Hipolipemiantes

A las personas mayores de 30 años se les debe hacer perfil lipídico, como tamizaje para
las dislipidemias. Los valores normales son:
Colesterol Total: < 160 mg/dL.
Triglicéridos: < 200 mg/dL.
C- HDL: > 40 mg/dL en hombres y > 45 mg/dL en mujeres.
C-LDL: < 130 mg/dL. Este se debe calcular con la siguiente fórmula: LDL: Colesterol total-
HDL - ( triglicéridos/5). Si los triglicéridos están por encima de 400 mg/dL no se puede
hacer esta fórmula.
Las dislipidemias son el factor de riesgo primario para la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. Se clasifican en 3:
Hipercolesterolemia pura.
Hipertrigliceridemia pura.
Dislipidemia mixta.
En los pacientes con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 7.5% deben iniciar
tratamiento con hipolipemiantes.
Cuando las LDL se encuentran en exceso difunden por las uniones intercelulares del
endotelio y quedan retenidas en la matriz subendltelial donde son sometidas a procesos
de modificación para dar especies de LDL con actividad pro inflamatoria. La acumulación
de LDL oxidadas incita a las células a producir quimiotácticos, moléculas de adhesión y
mediadores de la inflamación, iniciando el ataque al endotelio, para después reclutar
monocitos y linfocitos en la capa íntima. Las LDL oxidadas tratan de ser deglutidas por
los macrófagos,pero estos se convierten en las células espumosas. Y así es como se va
formando la placa, que puede volverse inestable y formar un émbolo.,
Estatinas.
Disminuyen las LDL en un 25-55%, aumentan las HDL en un 4-12% y disminuyen los
triglicéridos en un 14_29%, siempre y cuando estos estén en menos de 250 mg/dL.
Inhiben la HMGCoA reductasa, que es la enzima que catabólica la reacción de HMBCoA a
ácido mevalónico, que es el paso limitante en la síntesis de colesterol. También reducen
los niveles de LDL mejorando la eliminación de los precursores de LDL y disminuyendo
la producción hepática de VLDL.
Es de primera elección en la hipercolesterolemia pura, dislipidemia mixta e
hipertrigliceridemia moderada. Son los más exitosos medicamentos que previenen el riesgo
cardiovascular asociado a enfermedades como la HTA, falla cardíaca, tabaquismo, diabetes
y síndrome metabólico.
Efectos antilipémicos: al inhibir la reductasa, enzima clave en la síntesis endógena de
colesterol, se reducen los niveles intracelulares de colesterol,lo que lleva a la
activación de la SREBP, un factor de transcripción que entra al núcleo y activa el gen
receptor de LDL. Así se aumenta la cantidad de receptores y captación de LDL y sus
precursores. También disminuye la producción hepática de VLDL.
Efectos no lipídicos: el síndrome coronario agudo resulta de una ruptura de una placa
aterosclerótica vulnerable, de ahí que la estabilización de las lesiones mediante el
control del proceso inflamatorio, mejora el diámetro luminal. Las estatinas son capaces
de inhibir la respuesta inflamatoria, estabilizar y revertir la placa ateromatosa,
disminuir los niveles de fibrinógeno y proteína C reactiva, aumentar la producción de
óxido nítrico y restaurar la función endotelial y plaquetaria.
Rosuvastatina: es la más potente, se une a las proteínas plasmáticas (>95%), tiene una
vida media de 20 h. Opción en pacientes con mialgias por otras estatinas.
Atorvastatina: es la segunda más potente, se une a las proteínas plasmáticas
(>95%),tiene una vida media de 20 h. Es mejor para pacientes con daño renal e ICC por
enfermedad coronaria que la rosuvastatina.
Fluvastatina: solo el 20% llega a la circulación sistémica, y se excreta por la bilis.
Lovastatina: es un profármaco que se absorbe solo en un 30% y es el hígado el que libera
el metabolito activo. Menos del 5% llega a la circulación, se une a las proteínas
plasmáticas (>95%), y tiene una vida media de 1-4h.
Pravastatina: durante su paso por el organismo está sometida a mecanismos de transporte
activo. Los metabolitos son producidos por degradación enzimática, se une menos a las
proteínas plasmáticas, no depende de CYP y se elimina por bilis y orina lo que reduce las
interacciones. Mejor tolerabilidad y se debe considerar en mialgias por estatinas.
Simvastatina: se absorbe bien por vía oral, pero sufre interferencia con los medicamentos.
Es un profármaco que se activa y se concentra en el hígado, tiene alto porcentaje de
unión a proteínas (95%) pero alcanza concentraciones mínimas en tejidos que no son el
hígado. Tiene una vida media de 12 h y no se debe combinar con ciclosporina, inhibidor de
la proteasa, eritromicina o gemfibrozilo.
La síntesis de colesterol es máxima entre las 12 am y las 2 am, por lo que las estatinas
de vida media corta se deben tomar en la noche. Pero la rosuvastatina, atorvastatina y
simvastatina se pueden tomar en otros momentos del día.
RAM: trastornos gastrointestinales (náuseas, diarreas, dispepsia, estreñimiento,
cólicos), cefalea, fatiga, insomnio, parestesias, elevación de las enzimas hepáticas
transitoriamente. El riego de insuficiencia renal aguda es mayor con atorvastatina y
rosuvastatina.
Aumentan el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, pero si el paciente ya la tiene no
pasa nada. El efecto más indeseable es la miopatía por estatinas, que van desde mialgias y
dolores articulares hasta rabdomiólisis.
La lovastatina y simvastatina potencian los efectos de la Warfarina. La combinación con
fibratos o ácido nicotínico también predispone al paciente a miopatía y rabdomiólisis. La
combinación con gemfibrozilo es la más peligrosa para la rabdomiólisis por eso no se
debe hacer.
Usos: se utilizan para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares
de pacientes con riesgo. Se indican en la hipercolesterolemia pura, dislipidemia mixta y
la hipertrigliceridemia moderada. Son útiles en el manejo del evento coronario agudo ya
que contribuyen a controlar el estado inflamatorio, que hace la placa vulnerable y a
corregir la disfunción endotelial. Disminuyen el riesgo de reestenosis después de
angioplastia o colocación de stent.
El objetivo terapéutico, consiste en dar la dosis suficiente para disminuir las LDL mínimo
el 30%. Para reducir el 40% de LDL: atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 5 mg, simvastatina
40 mg, lovastatina y pravastatina 80 mg.
Nombre Presentación Dosis.
Lovastatina (natural) Tab 10 y 20 mg 20-80 mg en la noche
Simvastatina (semisintética) Tab 10, 20, 40 y 80 mg 10-80 mg en la noche
Pravastatina (semisintética) Tab 10, 20 y 40 mg 10-80 mg en la noche
Atorvastatina (sintética) Tab o Cap 10, 20, 40 y 80 mg 10-80 mg/día
Rosuvastatina (sintética) Tab o Cap 5, 10, 20 y 40 mg 5-40 mg/día
Fluvastatina (sintética) Cap liberación regu: 80 mg 80 mg en la noche.
FIBRATOS.
Se le considera agentes de elección en la hipertrigliceridemia aislada severa y en la
dislipidemia mixta, cuando se acompaña de HDL baja o relación CT/HDL >4.5. Son útiles en
el riesgo cardiovascular por diabetes y síndrome metabólico. Disminuyen las LDL en un
4-21%. Incrementan las HDL en un 11-13% y disminuyen los triglicéridos en un 30%.
Efectos lipídicos: los fibratos son agonistas del receptor PPAR-alfa, que hace parte de
los receptores nucleares que actúan como factores de transcripción y regulan el
metabolismo de los lípidos, la homeostasis de la glucosa y median respuestas
antiinflamatorias y antioxidantes. La activación de PPAR-alfa estimula la beta oxidación
de ácidos grasos, la síntesis de APOI y APOII lo que incrementa la producción de HDL,
disminuyen la producción de APO CII que sirve como un inhibidor de la lipólisis e inhibe
la captación hepática de moléculas ricas en triglicéridos. Aumenta la lipoproteína lipasa
enzima que mejor la eliminación de las VLDL. Los fibratos potencian la expresión de
Acetil-CoA sintasa que convierte los ácidos grasos libren en Acetil-CoA, lo que reduce
la producción de triglicéridos y VLDL.
Efectos no lipídicos: en las dislipidemias se ha visto un estado trombogénico y de
endoteliopatía asociado con la baja actividad fibrinolítica. Los fibratos ayudan a corregir
esto por mecanismos profibrinolíticos. El PPAR-alfa inhibe la producción de mediadores
de la inflamación, así como de proteínas relacionadas con el ataque de monocitos al
endotelio. Esto controla la inflamación vascular, estabiliza la placa aterosclerótica y
mejora la actividad anti-trombótica.
El receptor PPAR-gamma participa en la homeostasis de la glucosa y mejora la
sensibilidad a la insulina. También aumentan la secreción de la adiponectina, una
hormona antidiabética y antiaterogénica.
RAM: los trastornos gastrointestinales (náuseas, cólicos, diarrea), reacciones
alérgicas, mialgias, cefalea, mareos, fatiga e impotencia. Los fibratos incrementan la
excreción biliar de colesterol por lo que aumenta el riesgo de litiasis. No se debe combinar
el gemfibrozilo con fibratos por el riesgo de rabdomiólisis.
Usos: los fibratos generalmente son los medicamentos de elección para tratar pacientes
con hipertrigliceridemia grave que están en riesgo de pancreatitis, pacientes con
síndrome de quilomicronemia. También se indican en pacientes con hiperlipoproteinemia
tipo III, en donde los niveles de triglicéridos y colesterol se reducen drásticamente.
Reducen la enfermedad cardiovascular en menor medida que las estatinas. Se utilizan para
la prevención primaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular con dislipidemia
aterogénica, en quienes la LDL o HDL fuera de metas tras el tratamiento con estatinas.

Nombre Presentación Dosis.

Gemfibrozilo Tab o Cap 300,600 y 900 mg 600-1200 mg en la noche
Fenofibrato Cap 100,200 y 250 mg 1 cap con cada comida
Ciprofibrato Tab 10, 20 y 40 mg 10-80 mg en la noche
EZETIMIBA.
Inhibe la absorción de colesterol total en los enterocitos, al unirse al transportador
de colesterol NPC1L1, lo que lleva a una reducción en la incorporación de colesterol en
quilomicrones, lo que disminuye la llegada de colesterol al hígado. Al bloquear la
absorción de colesterol se aumenta la síntesis endógena. Por eso la combinación con
estatinas es la mejor opción, ya que la estatina inhibe el aumento de síntesis endógena
inducida por ezetimiba y la ezetimiba evita el aumento compensatorio de la absorción de
colesterol producido por la estatina.
En pacientes con síndrome metabólico tiene efectos benéficos sobre la adiponectina y la
resistencia a la insulina y reduce la grasa visceral. Previene la enfermedad
cardiovascular en efectos similares a las estatinas.
Reduce las LDL en un 18-25%, aumenta las HDL en un 1% y disminuye los triglicéridos en
un 9%.
RAM: en raras ocasiones se ha relacionado con elevación de las transaminasas y
hepatotoxicidad. Se ha reportado miopatía que se debe tener en cuenta a la hora de hacer
la combinación con estatinas.
No se debe combinar con colestiramina ya que se bloquea su absorción.
Usos: se puede utilizar como monoterapia en pacientes con hipercolesterolemia que no
pueden recibir estatinas.

Nombre Presentación Dosis.

Ezetimiba Tab 10 mg 10 mg/día
ÁCIDO NICOTÍNICO-NIACINA.
Inhibe la lipólisis en el tejido adiposo, lo cual reduce los ácidos grasos libres que sirven
de sustrato para la formación de triglicéridos en el hígado. Inhibe la síntesis de
triglicéridos y la esterificación de ácidos grasos en el hígado. Inhibe la síntesis hepática
de CETP e incrementa las HDL. Bloquea la remoción de apoproteínas de HDL.
RAM: fogajes, trastornos gastrointestinales (náusea, vómito, dispepsia, diarrea,
cefalea), hipotensión, taquicardia, hepatotoxicidad, hiperglicemia e hiperuricemia.
Usos: se combina con las estatinas o fibratos, cuando no ha habido respuesta adecuada a
estos.
Nombre Presentación Dosis.
Tab 500, 750 y 1000 mg, 500-2000 mg/día antes de
Ácido nicotínico
liberación regulada. acostarse
COLESTIRAMINA.
Es una resina que intercambia aniones en la luz del intestino. Tras la administración
oral, libera iones cloruro y adsorbe ácidos biliares, con los cuales forma complejos no
absorbibles, bloqueando la circulación enterohepática de los ácidos biliares. EL hígado
queda forzado a oxidar más colesterol para reponer los ácidos, eso hace que se aumente
la densidad de receptores LDL con el consecuente descenso de LDL. El tratamiento
prolongado aumenta las HDL, pero también las VLDL por lo que se reserva solo para la
hipercolesterolemia aislada.
RAM: los efectos indeseados son estreñimiento, cólico y distensión. A dosis altas puede
causar esteatorrea y a sobredosis obstrucción intestinal. Antagoniza a la ezetimiba y puede
inhibir la absorción de muchos medicamentos, por lo que estos deben tomarse una hora
antes o 4-6 horas después.
Usos: hipercolesterolemia aislada. Combinación con estatinas cuando el paciente no
responde a monodosis. Prurito por colestasis.

Nombre Presentación Dosis.

Colestiramina Papeletas de 4 mg 3 sobres al día
INHIBIDORES DE LA PCSK9.
La PCSK9 se expresa en el SNC, hígado, intestino y riñón. La PCSK9 se une a los receptores
para LDL, impidiendo su reciclado y lo acompaña a su destrucción dentro de los lisosomas,
lo que disminuye la cantidad de receptores. Cuando se inhibe hay mayor número de
receptores LDL.
RAM: nasofaringitis, infección de tracto respiratorio superior, dolor de espalda.
Artralgia y reacciones en el lugar de aplicación.
Usos: terapia adjunta a dieta y estatinas en adultos con hipercolesterolemia homocigota
o heterocigota familiar.

Nombre Presentación Dosis.

140 SC cada dos semanas o
Evolucumab Inyec de 140 o 420 mg
420 mg al mes
Alirocumab Inyec de 75 o 150 mg 75 mg/cada 2 semanas