Código:

PERMISO Y LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO Versión:0

PERMISO DE TAREAS ( marque con una X la tarea a realizar y las demás actividades que apliquen)

Fecha: DD/MM/AA: ________________________HORA:_________ ALTURAS ESPACIO CONFINADO

VALIDO DE HASTA: DD/MM/AA:______________ HORA:_________ CALIENTE ENERGIAS PELIGROSAS
CENTRO DE TRABAJO:_______________________________ALTURA APROXIMANDA:______________________
Lugar específico donde se realizara la actividad: ___________________________________________________________
Tipo de trabajo a realizar (descripción):___________________________________________________________________

Personas que ejecutaran el trabajo (nombre y apellidos completos (legibles) con # de cedula):
NOMBRE Y APELLIDO NO CEDULA NOMBRE Y APELLIDO No CEDULA
1. 4.
2. 5.
3. 6.
ITEMS A VERIFICAR (Marque SI o No, por cada 1 2 3 4 5 6
trabajador) OBSERVACIONES
1.¿El trabajador se encuentran apto para trabajo en alturas, cuenta con stiker
de autorizado en el casco?
2.¿La(s) persona(s), que están realizando el trabajo tienen los elementos de
protección requeridos?
3.¿La(s) persona(s), se encuentran en buenas condiciones de salud?

4.¿se requiere la presencia de un brigadista, durante la ejecución de la

actividad?
5.¿l trabajador se encuentra con la seguridad social vigente?

6.Se han instalado cintas de seguridad y señalización para asegurar el área?

7. Se verificaron que los puntos de anclaje cumplen con la capacidad de carga

requerida (5.000 lb)
8. Se cuenta con equipos, personal y procedimientos del rescate?

ESTADO GENERAL DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (MARQUE SI O NO, POR CADA TRABAJADOR)
1 2 3 4 5 6 ESTADO DE CUERDAD Y SI NO
CORDINOS Y CINTAS
ESTADO DEL ARNES INTEGRAL SI -NO
Se encuentra libre de grasa y/o suciedad? Se encuentra libre de grasa y(o
suciedad?
Costuras y cintas rasgadas y/o reventadas? ¿Se observan hilos o costuras
reventadas?
¿Argollas o hebillas fisura, óxidos están certificada (s)
deformaciones?
Esta certificado ¿la línea de vida se encuentra libre de
empates o añadiduras?
ESTADO DE EQUIPOS METALICOS 1 2 3 4 5 6

Mosquetones se encuentran libres de SI -NO El casco se encuentra en buen estado 1 2 3 4 5 6

fisuras, óxidos y/o deformaciones. y cuenta con el barbuquejo, anclado a
3 puntos
Eslingas ganchos abren, cierran y bloquean Se cuenta con calzado de seguridad
libremente antideslizante y/o dieléctrico,

Frenos se encuentran libres de fisuras oxido Se cuenta con guantes de seguridad y

limpios. otros EPI adecuados

Eslingas, libres de cortes. Se cuenta con lentes de seguridad

SISTEMAS DE ACCESO (Marque con una X)

ESCALERAS SI NO N/A ANDAMIOS Si N N/A

O
Las escaleras son certificadas El andamio es certificado
(multidireccional)
Presenta daños, golpes y/o deformaciones Las plataformas se encuentran en
buen estado
Cuenta con porta zapatas de seguridad Uniones de soldadura en buen estado

Se debe de ventear Se cuentra venteado cada 4.5 m (3

cuerpos)
Se cuenta con línea de vida vertical Andamio colgante rodamientos,
plataformas y poleas en buen estado
Mecanismos de extensión y bloqueo Uniones cuerpo-tijera son adecuadas y
funcionan libremente seguras (pines y no estén reventadas y
dobladas).
NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
FIRMA
1. 4.
 2. 5.

3. 6.

VERIFICADO POR: FIRMA CARGO

AUTORIZADO POR: FIRMA CARGO
ACTIVIDAD ASIGNADA POR: FIRMA CARGO

GENERALIDADES (VERIFICACIONES) (MARQUE CON UNA X) SI NO NA

1. ¿El responsable y los ejecutantes inspeccionaron el lugar de trabajo para verificar las condiciones d
seguridad y controlaron los peligros identificados?
2. ¿Se informó a los trabajadores involucrados sobre los peligros existentes en el espacio confinado, Altura,
energía peligrosa y trabajo en caliente y los generados durante la ejecución del trabajo?
3. ¿Todos los ejecutantes conocen las practicas, procedimientos, instructivos y estándares de seguridad
para la ejecución del trabajo, se cuenta con EPI adecuado?
4. ¿Se utiliza un sistema adecuado de comunicación para la coordinación de las maniobras?
5. ¿Se verifica de forma visual el buen estado de las herramientas, equipos, escaleras, y otros medios que se
van a utilizar en las tareas?
6. ¿Existe en el área, equipo de emergencia (camillas, botiquín, extintores, línea de vida) y conocen los
ejecutantes como utilizarlos y están en condiciones óptimas de operación?
7. ¿Se han instalado balizaje o cintas de seguridad para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de
personas ajenas a las tareas?
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS (MARQUE CON UNA X) SI NO NA
8. ¿Se ventilo el espacio confinado lo suficiente como para reemplazar todo el volumen del aire contenido
en el espacio?
9. ¿Se realizaron las mediciones correspondientes para garantizar una atmosfera de trabajo limpia y segura
_(CO, LEL, H2S,
10. ¿Existe una persona vigilando permanentemente la entrada del espacio confinado y verificado el estado
de la persona que se encuentra adentro?
11. ¿Existen medios de acceso seguros para realizar el trabajo al interior del espacio confinado?
12. ¿Se verifico que o existan equipos o maquinaria próximos, que puedan contaminar con humos, vapores,
o gases el interior del espacio confinado?
13. ¿Se utilizan sistemas de iluminación dentro del espacio que no generan peligros adicionales a los
trabajadores?
TRABAJOS CON ENERGÍAS PELIGROSAS (A) SI NO NA
14. ¿Se realizaron los aislamientos y bloqueos correspondientes a todas las fuentes de energía eléctrica que
tienen relación directa con la tarea y se colocó puesta a tierra cuando sea necesario?
15. ¿Se realizaron los aislamientos y bloqueos mecánicos correspondientes a otras fuentes de energía que
tengan relación directa con el trabajo a ejecutar.
16. ¿Se verifico la ausencia de tensión antes de intervenir el circuito?
17. ¿Se verifico físicamente, el candado del sitio donde se va a realizar la tarea?
TRABAJOS EN CALIENTE (MARQUE CON UNA X) SI NO NA
18. ¿Existen medios de acceso seguros para realizar un trabajo en caliente y se cuenta con extintor cerca?
19. ¿Los equipos de corte, soldadura y otros equipos utilizados, se encuentran completos, ,sin escapes, con
sus accesorios y en buen estado en genera?
20. ¿Cuenta con un sistema de ventilación o extracción el lugar donde se realiza el trabajo caliente?
21. ¿Se han instalado mamparas, lonas de cuero, para la protección de los enseres cerca del lugar o el piso se
encuentra mojado o cubierto con arena mojada?
22. ¿El sitio se encuentra libre de sustancias combustibles y sustancias químicas?
23 ¿Se cuenta con EPI apropiado para la labor?
24. ¿se necesita la presencia permanente de un brigadista para las acciones de contra incendio de ser
necesario?
RECOMENDACIONES ADICIONALES ( DE SER NECESARIO EMPLEE UNA HOJA EN BLANCO)

FINALIZACIÓN DE LA TAREA DE ALTO RIESGO

¿SE RECIBE A SATISFACCION Y EL AREA QUEDA, EN PERFECTO ESTADO DE ORDEN Y ASEO? SI NO
ENCARGADO DEL AREA (NOMBRE Y APELLIDO). FIRMA:
SST DEL AREA (NOMBRE Y APELLIDO): FIRMA:
OBSERVACIONES GENERALES: