CODIGO: 009

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL

FECHA: 25/01/2021

LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS VERSIÒN: 01

CONTROLADA

MARCA ARNES: LOTE SERIE REF N°

MARCA ESLINGA: LOTE SERIE REF N°
Se realizó permiso de trabajo? Escriba la fecha del permiso de alturas el cual debe estar actualizado y coincidir con la
FECHA:
fecha de este pre operacional.
SEMANA DEL ____ AL _____ MES _____ DEL _______ LUNES SI NO VIERNES SI NO
INSPECCIONADO POR: MARTES SI NO SABADO SI NO
UBICACIÓN: MIERCOLES SI NO DOMINGO SI NO
ARNÉS N° ESLINGA N° JUEVES SI NO SI NO
LUN. MAR. MIER. JUEV. VIER. SAB. DOM.
ÍTEM
B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Estado de fibras (deterioro, desgaste, corrosión, costuras rotas,

deshilachamiento, cortes o abrasiones)

El arnés Presenta deformaciones o desgaste excesivo.

La Banda principal, secundaria y de muslo están en buenas

condiciones. El Apoyo dorsal para sujeción se encuentra en buen
estado.

Los ganchos y argollas se encuentra contramarcada con la resistencia

de carga (5000 libras).

Tiene etiqueta y se encuentra legible, Tiene la fecha de fabricación (mes

y año)
Presenta deterioro general, oxidación y/o corrosión.?

El ancho de la reata cumple con el ancho mínimo de 41 mm (1 - 5/8 de

pulgada) y no presenta deshilachamientos, cortes o fibras rotas, tanto en
el arnés como en la eslinga?

Las reatas Presentan puntos de quemaduras o afectaciones en alguna

de sus partes ?

Las costuras presentan más de tres puntas sueltas o deshilachadas ?

El ancho de la reata cumple con el ancho mínimo de 41 mm (1 - 5/8 de

pulgada)

Presenta dobladura, golpes, fisuras y la argolla se encuentra

contramarcada con la resistencia de carga (5000 libras).

Se encuentra en buen estado el forro o protector que cubre el

absorbente de choque de la eslinga?
Funciona el doble seguro y cierre automático de los ganchos de la
eslinga y arnés?

La correa de la eslinga con absorvedor o de posicionamiento se

encuentra en perfecto estado, sin hilos sueltos o en mal estado?

Tiene el logo de la entidad certificadora del equipo y se pueden leer

claramente las recomendaciones del fabricante.

Se evidencia la etiqueta de inspecciones anuales diligenciada para

equipo mayor a 1 año?

Los equipos han sido revisados adecuadamente previo a las labores?

Los colaboradores están en perfectas condiciones físicas para realizar la

labor, y dan fe de haber revisado a consciencia los equipos, para
realizar sus actividades?

LAS PERSONAS AQUÍ RELACIONADAS CERTIFICAN QUE TODOS LOS EQUIPOS QUE VAN A SER UTILIZADOS FUERON INSPECCIONADOS PREVIAMENTE A LA LABOR Y QUE ES SEGURO REALIZAR LA
ACTIVIDAD CON ELLOS.
NOMBRE DEL OPERADOR
FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ

NOMBRE DE RESIDENTE Y/O SUPERVISOR

FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ

V° B° COORDINADOR Y/O INSPECTOR HSE

FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ FIRME AQUÍ

SI SE EVIDENCIAN ANOMALIAS EN ALGUNO DE LOS EQUIPOS AQUÍ DESCRITOS QUE IMPIDAN SU UTILIZACIÓN POR FAVOR DESCRIBALO, PONGA LAS OBSERVACIONES NECESARIAS Y NO LO UTILICE POR NINGUNA RAZÓN.
QUEDARÁ BAJO RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADO SI HACE CASO OMISO A LAS RECOMENDACIONES DADAS POR EL INSPECTOR HSE, SI UTILIZA UN EQUIPO NO APTO O SIN AUTORIZACIÓN Y ESTE ASUMIRÁ LAS
CONSECUENCIAS DE CUALQUIER EVENTO QUE SE PUEDA PRODUCIR.

OBSERVACIONES ADICIONALES: