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Tarea 2- La entrevista

Neyfri Yaritza Ortiz Hernandez

GRUPO: 151014_11

Presentado a: Yojana Forbes Rangel

Universidad Abierta y a Distancia- UNAD

Escuela de Ciencias de la salud
Legislación y Sistemas de Salud
Administración en Salud
Ricaurte- Nariño
Marzo 2020
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Tabla de contenido

Introducción.............................................................................................................................................

Objetivos...................................................................................................................................................

General..................................................................................................................................................

Específicos............................................................................................................................................

Actividad individual...............................................................................................................................

Conclusiones…….…………………………………….…………………………………………………………………………..…..13

Referencia………………………………………………………………………………………………………………………….…….14
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INTRODUCCIÓN

La historia clínica es un informe esencial para los seres humanos, es una

herramienta significante que tiene toda aquella información del estado
salud de las personas, tratamientos, proceso evolutivo y recuperación, a
través de este documento se empieza una comunicación
medico/paciente.
Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e
investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad de vida,
gestión y administración, así como elementos medicolegales, 2 de donde
se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.

En el presente trabajo se da a conocer aspectos importantes sobre la

historia clínica y aquella normatividad vigente sobre historia clínica,
identificando los posibles errores que se encuentren y puedan afectar
legal o administrativamente las instituciones de salud.

A través de las lecturas de la unidad 1 se logró obtener información para

dar el respectivo desarrollo de la actividad.

El desarrollo del trabajo permite que como estudiantes podamos adquirir

conocimiento, logrando apropiarse y poderlas llevar acabo de la mejor
manera.
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Objetivo especifico
 El estudiante identificara los conceptos de la historia clínica

Objetivo general
 Comprender en cuantas partes se divide una historia clínica
 Identificar los datos demográficos de un caso clínico
 Identificar antecedentes, personales, familiares, y farmacológicos
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1.Describa 5 normas o leyes que en nuestro país hayan aportado

cambios significativos en la Historia Clínica, desde la
constitución política hasta la actualidad.

 Que conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de

Salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las
normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por
las entidades que integran el sistema de salud.

 Que la Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al

Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan
la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte
de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

 Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artículo 5,
estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el
desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que
facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y
control y contribuyera a una mayor información de los usuarios.

 Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para

la prestación de los servicios de atención en salud y para el
desarrollo científico y cultural del sector.
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 Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981,

corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados
con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema
Nacional de Salud.

2.Enuncie cuales son los componentes o las partes en que se

divide una Historia Clínica y explique cuáles son sus principales
características.

Anamnesis: la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos

definir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral,
gesticulaciones o apariencia del paciente, datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se establezca
una comunicación bidireccional entre el paciente y el médico, La
anamnesis, parte de la historia clínica, recoge datos como la filiación, el
motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc.,
aunque de algunos ya tendremos extensa noticia a través de la
entrevista realizada anteriormente. El interrogatorio sistemático permitir
conocer los síntomas más relevantes y su devenir en la biografía del
paciente. Se trata de realizar una hipótesis diagnóstica que permita
recoger los datos para confirmarla o no.
Examen físico: Los primeros datos a anotar serán los referidos a los:
Signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc.) y al estado de
conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden
topográfico, por órganos o por aparato. Así se comenzará a anotar los
datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el tórax
(ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)
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Diagnóstico: Una vez finalizado el examen físico se tendrá que estar

en condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico
deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado
de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y
Anatómico para concluir en el diagnóstico definitivo después de haber
evaluado todos los posibles diagnósticos, el propio médico extrae o de
documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir
el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad; Tratamiento instaurado.

Evolución: En la historia deberán estar registrados todos los datos

referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el
transcurrir del día. La terapéutica instituida, los cambios en los signos
vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos
síntomas y/o signos. En fin, todos los posibles cambios y los hubiera en
el día a día del paciente Epicrisis.
Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser
dado de alta. El paciente internado puede abandonar la institución Por
haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)

Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con

secuelas) por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta
temporaria) Tratamiento quimioterápico por haber solucionado el brote
agudo de una patología crónica crisis Hipertensiva

Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio por

fallecimiento Consignar si se efectuó necropsia estos datos deberán ser
adaptados al paciente ambulatorio según el caso.

Epicrisis: Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica

deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología
actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la
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misma constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los

resultados de los exámenes que resulten relevantes como así también la
posterior conducta a seguir este resumen, con el que se cierra la historia
clínica es la EPICRISIS.

3.Explique cuál es la importancia de solicitar en una historia

clínica, los datos demográficos del paciente e identifíquelos en el
caso clínico publicado en el anexo 1 y mencione cuales son los
datos que faltan para obtener la información demográfica
completa de dicho paciente.

Los datos demográficos es aquella información como la edad, sexo raza,

y origen étnico, lugar de residencia, así como las características sociales
en este caso seria la ocupación, la situación familiar etc.
Esta información permite que el equipo de atención medica tenga una
mejor comunicación con el paciente comprendiendo la cultura del
paciente, que puede afectar su salud, al conocer mejor al paciente se
pueden brindar mejores servicios en salud.
En el presente caso clínico se encuentran alguna información
demográfica como por ejemplo la edad del paciente la residencia, pero
su información faltante es: la raza. Sexo. origen étnico, escolaridad,
ocupación, estado civil, tipo de régimen en salud, antecedentes de
consumo de spa, antecedentes de enfermedad psiquiatra.
CASO CLINICO No. 1
N.N. paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación
oficios domésticos, religión católica, grupo sanguíneo O, factor RH
positiva.
Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea
en su pezón derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin
mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o
treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos,
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sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por

desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la
importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención en salud.
Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por
presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada
hacia región occipital de moderada intensidad 8/10, que se presenta de
2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral: Ibuprofeno 400mg
cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza.
Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con
antecedentes traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo. El
antecedente de colisiones laterales obligo a sospechar una alteración del
campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una
hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación.
Una campimetría computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia
magnética de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión
expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba,
ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico.
La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel
frontal e irradiado hacia región occipital que se presenta 1 a 2 veces por
día, acompañada de mareo, que ya no cede con analgésicos, amenorrea
de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin
mal olor, color claro transparente, obteniendo un turno para
Neurocirugía, donde es evaluada por Neurocirugía quien decide realizar
una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml
por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de
Endocrinología. La paciente acude al servicio de Consulta externa del
Hospital obteniendo el turno un mes después. Con motivo de consulta:
cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales
patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como
antecedentes Gineco-obstétricos refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos
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menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41 años.

Telarquia: A los 14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años.
Enfermedades de transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar:
método del ritmo y ligadura de trompas. Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas:
2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1 año.
En sus hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de
los medicamentos que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada
que presenta cefalea intensa. Como antecedentes patológicos
familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel
frontal e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta
con predominancia en la noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad
7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el cuadro
clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo
que cede. Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere
además presentar amenorrea hace 1 año y galactorrea de pezón
derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en
este último año.

4.Indique cuáles son las preguntas más importantes que se

deben realizar en un interrogatorio o anamnesis de una
entrevista Médico – Paciente (Mencione mínimo 5).
 de que quien se trata, (Nombre del paciente)
 cuál es la causa o motivo de su consulta?
 cuáles son los componentes de su enfermedad?
 cuáles son sus antecedentes?
 cuáles son sus costumbres o hábitos, etc

5.Explique cuál es la importancia de indagar en una historia

clínica sobre los antecedentes personales, familiares y
farmacológicos del paciente.
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Los antecedentes personales son de gran importancia en una historia

clínica, ya que estos pueden darle un seguimiento a la salud de cada
persona, ya que a través de estos antecedentes hay información de
alergias enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de
exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección. Asimismo,
contiene información sobre los medicamentos que se toman y sobre los
hábitos de salud, como régimen de alimentación y ejercicio. También se
llama antecedentes médicos personales, registro personal de salud y
RPS.

Por otra parte, están los antecedentes familiares es aquel registro de las
relaciones entre los miembros de una familia junto con sus antecedentes
médicos. Esto abarca las enfermedades actuales y pasadas. En los
antecedentes familiares a veces se observa la distribución de ciertas
enfermedades en una familia. También se llama historia médica familiar.
Por ejemplo, si un miembro de la familia ha tenido cáncer de mama es
importante que la persona se realice exámenes genéticos, por esta
situación puede que exista un gen por mutación que aumente el cáncer
de mama.

Si tres o más mujeres de una familia han tenido cáncer de mama o de

ovario, en especial si el cáncer de mama es diagnosticado a una edad
más temprana que en la que normalmente se desarrollan estos tipos de
cánceres (antes de los 50 años).

 Un pariente cercano ha tenido cáncer que afectó ambas mamas.

 Existen antecedentes de cáncer de mama y de ovario en tu
familia.
 Algún hombre de tu familia ha tenido cáncer de mama.
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Lo dicho anterior mente pueden ser ejemplos de aquellos antecedentes

familiares y que son importantes ya que se puede obtener aquella
patología del paciente.

En cuanto a los antecedentes farmacológicos se puede decir que el

paciente es interrogado por el medico preguntando que medicamentos
ha tomado, como se los ha tomado, si toma algún medicamento
alternativo y si se toma el medicamento adecuadamente, la importancia
de este antecedente es que el medio puede observar que medicamento
recomendar o no, por ejemplo, un diabético, no olvidar las inyecciones
de insulina etc.
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CONCLUSIÓN

El desarrollo del presente trabajo genero un mejor manejo adecuado de

la información sobre la historia clínica, ya que la elaboración de una
buena historia clínica permite es indispensable para los médicos de
cualquier nivel Jerárquico.

Se logro comprender que una buena historia clínica tiene una forma más
precisa para lograr entender aquellas patologías de los pacientes.

Los conceptos analizados y estudiados genero en nosotros como

estudiantes significantes conocimientos logrando entender cada término
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BIBLIOGRAFIA

Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas

para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de
agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado de
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737

Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución

1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección
Social, 23 de marzo de 2017. Recuperado de

http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No
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Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas
reformas constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso
de la República. Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa.
Editado por Corte Constitucional, Consejo Superior de la Judicatura

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http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica
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Moranti, G. (2017). Estructura historia clínica. Escuela de Ciencias de la

Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado
dehttp://hdl.handle.net/10596/12935

Moranti, G. (2019). Conceptos básicos de Semiología. Escuela de

Ciencias de la Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información].
Recuperado de http://hdl.handle.net/10596/23511
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