"Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO D2
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
DRE HUANUCO UGEL LAURICOCHA
NOMBRE WARIWAYIN
CÓDIGO TIPO DE
MODULAR 1321439 GESTIÓN PUBLICA
TELÉFONO ------------------------ MODALIDAD EBR
DIRECCIÓN CENTRO POBLADO WARIWAYIN
REGIÓN HUANUCO PROVINCIA LAURICOCHA
DISTRITO RONDOS CORREO
ELECTRÓNICO Juanchambil20@gmal.com
DATOS DEL CONCURSO
NOMBRE DEL “Elaboración y comercialización de yogurt nutricional a base de leche de vaca"
PROYECTO
TEMÁTICA
DATOS DEL ESTUDIANTE
TIPO DE NÚMERO DE
DOCUMENTO DNI DOCUMENTO
APELLIDO APELLIDO
PATERNO PINO MATERNO ALBORNOZ
NOMBRE RAUL TIMOTEO EDAD 15
NIVEL/CICLO SECUNDARIA GRADO 4°
CORREO -------------------------------- TELÉFONO ………………………..
ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN CENTRO POBLADO DE WARIWAYIN
DATOS DEL DOCENTE ASESOR
TIPO DE NÚMERO DE
DOCUMENTO DNI DOCUMENTO 01545285
APELLIDO APELLIDO
PATERNO CHAMBI MATERNO LUQUE
NOMBRE JUAN CARGO DOCENTE
CORREO Juanchambil20@gmal.com TELÉFONO
ELECTRÓNICO 972466888
DIRECCIÓN LAUNION - RACRI S/N

Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la directora(a) de la
IE/CEBA a la UGEL respectiva de su jurisdicción.

Director(a) de la IE
Firma y sello