Declaración de Salud del Viajero

página 1 / 12
Información Personal (2)

Nombre: (2)
Tipo: (S/text-short)

karla

Apellido: (3)
Tipo: (S/text-short)

rodriguez garcia

Género : (4)
Tipo: (G/gender)

Femenino

Fecha de nacimiento:
(5)
Tipo: (D/date)

02/12/2019

página 2 / 12
 Nacionalidad: (6)
Tipo: (!/list-dropdown)

A44 - Colombia

¿Residente en Brasil? (7)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Tipo de documento (8)

Tipo: (!/list-dropdown)

A2 - Documento de Identidad

Número del documento: (9)

Tipo: (S/text-short)

1104847391
página 3 / 12
página 4 / 12
Información de viaje (3)

Fecha de salida (11)

Tipo: (D/date)

16/01/2021

Fecha de llegada (10)

Tipo: (D/date)

16/01/2021

Ciudad de salida (12)

Tipo: (S/text-short)

cali

página 5 / 12
 Ciudad de llegada (13)
Tipo: (!/list-dropdown)

A4 - Brasília

Número de vuelo: (14)

Tipo: (S/text-short)

CM 247

Aerolínea: (24)
Tipo: (S/text-short)

copaAirlines

Número de asiento: (15)

Tipo: (S/text-short)

27a

página 6 / 12
Información del contacto (4)

Teléfono (País): (30)

Tipo: (!/list-dropdown)

A44 - Colombia: +57

Número de teléfono: (16)

Tipo: (S/text-short)

3158808506

Correo electrónico: (17)

Tipo: (S/text-short)

karitolmona_3@hotmail.com

página 7 / 12
Síntomas (5)

Fiebre? (18)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Tos? (19)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

Dificultad respiratoria? (20)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

página 8 / 12
 Dolor de garganta? (21)
Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

página 9 / 12
Historial de exposición (viaje y diagnóstico) (6)

Ultimo pais de origen: (25)

Tipo: (!/list-dropdown)

A44 - Colombia

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (26)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (29)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

página 10 / 12
 ¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (27)
Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (28)

Tipo: (!/list-dropdown)

Otro -

¿Tuvo COVID-19? (22)

Tipo: (Y/yes-no)

No [X]

página 11 / 12
página 12 / 12