Autocontrol Del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria Módulo 4

Autocontrol del Tratamiento
Anticoagulante Oral en Atención Primaria
Módulo 4
Autocontrol: educación, aprendizaje, control y seguimiento
OBJETIVOS DIDÁCTICOS
El objetivo de este módulo es conseguir que el profesional sanitario educador
sea capaz de formar al paciente en el autocontrol de su anticoagulación,
previa valoración por parte del profesional médico de que el paciente cumple
los requisitos médicos y las capacidades físicas y mentales adecuadas o
tiene un cuidador que las cumpla y acepte realizarle el autocontrol. Dicho
profesional deberá hacer seguimiento semestral del paciente y sus
autocontroles.
Para el cumplimiento de este objetivo se ha desarrollado este plan de
formación que incluye el conocimiento y dominio de:
• La correlación entre la hoja de dosis del anticoagulado del centro sanitario,
con el nuevo sistema de autocontrol identificando el nivel de inicio (mg-
nivel).
• El aparato medidor, las tarjetas de dosificación y la página web de registros.
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
Autocontrol: educación, aprendizaje, control
y seguimiento
Maria Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiaran
RESUMEN
El autocontrol de la coagulación es la realización de los test de control rutinarios
de la INR (del inglés International Normalized Ratio) y del autoajuste de
las dosis de anticoagulante por el propio paciente y/o cuidador en función
de dichos test. En la actualidad, la unidad de medida que se usa de forma
estandarizada es la INR.
Este sistema de autocontrol está basado:
• En el seguimiento de un proceso de formación para la adquisición de los
conocimientos y habilidades básicas.
• En un aparato de medición de la INR en sangre capilar.
• En unas tarjetas de dosificación aportadas por Roche Diagnostics que
sistematizan el cambio de dosis siguiendo su instrucción, en pacientes en
tratamiento con acenocumarol de 4 mg (podrían ser adaptadas por el
médico para otros casos).
• En un teléfono de contacto abierto 24 horas.
• En una página web diseñada al efecto (TAONet®) para el registro de los
datos y el seguimiento de los resultados por el profesional sanitario.
COAGULÓMETROS
Estos medidores están basados en la metodología de detección del coágulo utilizando
tromboplastina, aunque la técnica varía para cada tipo de medidor. Están suficientemente
contrastados como para ser utilizados con seguridad dentro de los márgenes de INR
(del inglés International Normalizad Ratio) admitidos por los fabricantes.
En la actualidad, en el mercado hay diferentes coagulómetros portátiles, cada vez más
seguros y fáciles de manejar.
1
2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Siempre que sea posible, el paciente podrá elegir el coagulómetro. A continuación detallamos
los más conocidos en el mercado español.
PROTIME®
Este aparato realiza la medición por medio de un conjunto fotóptico que detecta el tiempo
de formación del coágulo mientras se mueve la mezcla de sangre y reactivo a medida
que se desplaza por los microcanales de la célula (conservación refrigerada) que se
introduce en el medidor y succiona la sangre de la cubeta del dispositivo TENDERLETT.
Este dispositivo cuenta con una microlanceta que produce un pequeño corte en la piel
para obtener el volumen de sangre que es necesario (más de 27 µl) depositar en la
cubeta del mismo dispositivo.
MicroINR®
Este medidor utiliza una tecnología basada en la microfluídica, que permite almacenar,
dosificar, mover y/o mezclar volúmenes de líquidos pequeños para realizar una reacción
química. Este dispositivo de diagnóstico in vitro imita las condiciones de la hemostasia in
vivo. La recogida de sangre (como mínimo 3 µl) se hace a través del canal de entrada de
las tiras analíticas desechables (chips). La punción capilar se puede realizar con cualquier
sistema de pinchado y las tiras reactivas no precisan refrigeración.
CoaguChek® XS
El fundamento de la determinación con este medidor es la detección electroquímica de

la actividad de la trombina tras la activación de la coagulación por medio de tromboplastina
recombinante humana. La cantidad de muestra necesaria es, como mínimo, de 8 µl. La
punción capilar se puede realizar con cualquier sistema de pinchado y las tiras reactivas
no precisan refrigeración.
Cualquiera que sea el medidor que se utilice, su dominio por parte del profesional
es muy importante.
El coagulómetro CoaguChek® XS es el que se ha utilizado para la formación de los pacientes
del estudio «Proyecto de investigación sobre capacidad de utilización de un coagulómetro
portátil y de la realización de autocontrol en pacientes anticoagulados». Este estudio ha
servido de base para el desarrollo de un programa de formación de pacientes anticoagulados
en autocontrol, y por este motivo se describe a continuación más detalladamente.
AUTOCONTROL: EDUCACIÓN, APRENDIZAJE, CONTROL Y SEGUIMIENTO 3
PLAN DE FORMACIÓN PARA EL PROFESIONAL1

El plan de formación del profesional incluye el conocimiento y dominio de:
a) La correlación entre la hoja de dosis del anticoagulado del centro sanitario, con el
nuevo sistema de autocontrol identificando el nivel de inicio (mg-nivel).
b) El aparato medidor, las tarjetas de dosificación y la página web de registros.
CONFIGURACIÓN Y MANEJO DEL APARATO MEDIDOR Y DEL PINCHADOR
PREPARACIÓN DE CADA APARATO SEGÚN LAS INSTRUCCIONES

DEL FABRICANTE2
a) Configuración del aparato (fig. 1):

Los ajustes se realizan con la tecla SET de color azul situada en el lateral izquierdo y la
tecla M de la memoria situada en el frontal.
Con el aparato apagado, debe pulsarse el botón azul de la parte lateral izquierda
(tecla SET), tras lo cual aparece parpadeando la fecha, indicando 31-12-00.
Figura 1. Configuración del aparato.
Si se vuelve a pulsar el botón azul, parpadea la cifra correspondiente al año (31-12-

00). Pulsando las veces necesarias el botón M del frontal (tecla de la memoria) se
puede configurar el año.
A continuación, para configurar el mes, debe volver a pulsarse el botón azul, tras lo
cual parpadeará la cifra correspondiente al mes (31-12-00), y pulsar la tecla M hasta
que aparezca el mes que se desee.
Para el día (31-12-00) deberá repetirse la misma operación.
Para configurar las horas hay que volver a pulsar el botón azul lateral, tras lo cual
aparece en pantalla «24 h». Volviendo a pulsar el botón azul lateral parpadea la hora
(12:00), y pulsando la tecla M se configura la hora.
Si se vuelve a pulsar el botón azul lateral, parpadean los minutos (12:00), que se
pueden configurar pulsando la tecla M.
A continuación, si se vuelve a pulsar el botón azul lateral, parpadeará INR, y tras pulsar
otra vez este botón parpadeará ON (sonido activado).
Tras volver a pulsar el botón azul lateral, parpadea OFF, con dos flechas (una hacia
arriba y otra hacia abajo). Para ajustar unos rangos determinados debe pulsarse la
tecla M y aparece ON parpadeando.
Si se vuelve a pulsar el botón azul lateral, aparece parpandeando el límite inferior
(1,5). Pulsando la tecla M se puede personalizar el rango inferior. Es posible variar
este límite entre 1,5 y 3,5.
Si se vuelve a pulsar el botón azul lateral, aparece parpadeando el límite superior
(2,5). Es posible variar este nivel entre 2,5 y 4,5.
Finalmente, hay que pulsar el botón azul para finalizar el proceso, y desconectar o
apagar el medidor pulsando la tecla ON-OFF.
b) Introducción del chip codificador:
Debe colocarse el chip correspondiente al tubo de tiras con el que vamos a realizar el
test en el lado lateral izquierdo del aparato (fig. 2). Se introduce fácilmente sin necesidad
de forzar de ninguna forma. Hay que recordar que debe coincidir el código del tubo
con el código del chip colocado en el aparato.
c) Identificación del estuche de autocontrol:
Para finalizar, debe completarse el estuche de autocontrol (pegar el teléfono de contacto
al aparato y adjuntar las instrucciones breves plastificadas anteriormente, las tiras y el
diario) (fig. 3).
Figura 2. Introducción del chip codificador. Figura 3. Kit de autocontrol.
En todos los kits se incluyen las cuatro guías diseñadas ad hoc abreviadas y plastificadas
para facilitar las diferentes tareas en el proceso.
Estas cuatro guías se presentan en dos tarjetones:
• Cómo preparar el pinchador y realizar la punción.
• Guía rápida de instrucciones.
• Cómo valorar los resultados.
• Guía de códigos de errores.
FUNCIONAMIENTO DEL PINCHADOR
El dispositivo de punción tiene formato de bolígrafo y es muy sencillo de utilizar (fig. 4).
Debe retirarse la tapa, introducir una nueva lanceta en su sitio y presionarla hasta oír un
clic. A continuación, debe insertarse la tapa del pinchador, haciendo coincidir la ranura
de la tapa con la ranura marcada en el pinchador hasta escuchar un clic.
Posteriormente, debe ajustarse el nivel de punción del 1 al 5, de acuerdo al grosor de la
piel, presionar la parte superior como si fuera un bolígrafo hasta activar la señal amarilla,
presionar con suavidad contra el dedo y pulsar el botón amarillo.
Para extraer la lanceta (fig. 4) debe retirarse la tapa del pinchador y, sujetándolo de su
parte más distal, desplazar hacia delante la parte anterior del pinchador.
Figura 4. Pinchador y extracción segura de la lanceta.
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DEL TEST
a) Para el profesional sanitario:

Es necesaria la utilización de guantes para todas las maniobras de realización del test
de prueba, tener a mano todos los materiales de higiene y seguridad (fig. 5) y mantener
todas las medidas universales de asepsia.
b) Para el paciente:
Debe lavarse las manos con agua caliente (fig. 5) o, si no es posible, con toallitas
higienizantes, y a continuación secárselas de forma exhaustiva. El lavado con agua
caliente, además de la higiene, tiene la ventaja de calentar la mano y favorecer la
obtención de la gota de sangre.
Figura 5. Preparación del material e higiene de las manos.
REALIZACIÓN DEL TEST3 (fig. 6)
Para la realización del test deben seguirse las instrucciones de la guía rápida plastificada:
1. Colocar la tira en la ranura de la parte frontal del aparato con las flechas hacia arriba;
el aparato se encenderá solo.
2. Aparecerá el número del código de las tiras. Pulsar el botón M.
3. Mientras se espera a que suene un pitido y aparezca el número 179 s (intervalo de
tiempo para pinchar y depositar la gota en la tira), calentar la mano en caso de que
esté fría y masajear la zona de punción o dejarla que cuelgue.
4. Pinchar y formar una gota suficientemente grande (≥ 8 µl) de sangre.
Medio
Índice Anular
Meñique
Pulgar
Figura 6. Realización del test.
5. Depositar la gota en la zona trasparente de la tira desde arriba o desde los laterales
en los 15 s siguientes a la punción.
6. Mantener el dedo con la gota de sangre en contacto con la tira hasta que suene un
pitido y/o desaparezca el número contador de segundos de la pantalla. El resultado
se obtiene en menos de 1 minuto.
El resultado siempre sale reflejado con dos dígitos (por ejemplo, «3.0»).
Si la aplicación de sangre no es adecuada y con la primera gota no se obtiene un resultado,
no debe aplicarse más sangre en la misma tira, sino iniciar de nuevo el proceso con otra
tira y pinchando en otro dedo.
En caso de no obtener resultado, el aparato refleja un número sin decimales que indica
un error en la realización del test. Los códigos más frecuentes de error están recogidos
en una de las tarjetas plastificadas de instrucciones de manejo (por ejemplo, «error 5»
sería equivalente a error en la aplicación de la sangre, por lo que debería ponerse otra
tira y repetir el proceso).
En caso de que no hayamos llegado a poner sangre en la tira y se nos haya pasado el
tiempo estipulado para hacerlo, aparecerá el código de error «000», que indica que se
pasó el tiempo de poner la sangre. En este caso la tira está absolutamente limpia de
sangre y se puede reiniciar de nuevo el proceso con ella.
Podemos visualizar todos los test realizados pulsando la tecla M en orden cronológico
inverso.
Hay que tener en cuenta que los códigos de los errores no quedan grabados en la memoria.
TARJETAS DOSIFICADORAS Y MECÁNICA DE DOSIFICACIÓN1
Las tarjetas de dosificación son la herramienta para la autodosificación4 (anexo I).

El rango terapéutico es el intervalo óptimo en el cual debe estar la INR del paciente. Los
rangos más habituales se hallan entre 2 y 3 y entre 2,5 y 3,5.
Hay dos tipos de tarjetas estandarizadas de dosificación, una para el rango 2-3 y otra
para el rango 2,5-3,5. Las tarjetas llevan impresas este rango en la cara inicial de cada
color (fig. 7).
La mecánica de autodosificación con ambas tarjetas es igual.
Las tarjetas constan de tres cartulinas impresas por ambas caras, unidas las tres por un
remache que permite deslizarlas unas sobre otras a modo de abanico.
INR: 2,5-3,5 INR: 2-3
Figura 7. Tarjetas de dosificación.
Una de las caras de cada cartulina está impresa en color rojizo y la otra en color azul.
Las tres cartulinas unidas y agrupadas muestran al exterior la tapa o cara inicial, una en
color rojizo (disminuir) y otra en color azul (aumentar) (fig. 7).
Estas tapas o caras de inicio son las primeras que hay que consultar tras realizar el test
(fig. 7).
La primera fila indica el rango de la tarjeta en color rojo o azul y el medicamento
(acenocumarol 4 mg). En la siguiente fila se lee «Resultado», «Pauta a seguir» y «Control»,
en color rojo o azul según se trate de la cara azul o rojiza.
Debajo de cada una de estas palabras en las filas siguientes aparecen:
• Debajo de «Resultado»: los diferentes intervalos de resultados donde localizar la INR
de test que se haya realizado.
• Debajo de «Pauta a seguir»: se indica cómo modificar o mantener el nivel según el
intervalo en que se encuentre la determinación de INR (por ejemplo, «Mantener»
correspondería a seguir en el mismo nivel y sin cambiar el ritmo).
• Debajo de «Control»: aparece indicado en cuántos días se debe volver a realizar un
nuevo test.
Si se procede a realizar un cambio, siempre es aplicado al último nivel.
Cuando se abre la tarjeta a modo de abanico, se ven las caras interiores, que tienen
impresos todos los niveles con su ritmo de pastillas correspondiente (fig. 7).
Si el resultado o INR se encuentra en la tapa rojiza, se debe desplegar o abrir la tarjeta
por ese lado rojizo para mirar la modificación que corresponda.
Si el resultado o INR se encuentra en la tapa azul, se debe desplegar o abrir la tarjeta
por ese lado azul para mirar la modificación que corresponda, excepto cuando la pauta a
seguir indica «Mantener», en cuyo caso no es necesario cambiar el ritmo de toma del
acenocumarol (Sintrom®), ni siquiera sería necesario llegar a desplegar la tarjeta.
CORRELACIÓN ENTRE MILIGRAMOS SEMANALES Y NIVELES DEL

DOSIFICADOR
Habitualmente, los diferentes centros sanitarios dan a los anticoagulados una hoja de
anticoagulación, donde, además de otros datos personales, se reflejan el rango terapéutico,
el fármaco que toma, la INR, la dosificación semanal expresada en miligramos y un calendario
con la dosis diaria.
Partiendo de la última hoja de anticoagulado del paciente, se explica al participante cómo
se correlaciona la citada hoja con el nuevo sistema de autocontrol con la identificación
del nivel de inicio (fig. 8).
Esta última dosificación expresada en miligramos debe convertirse en niveles (un nivel
correspondería a un ritmo de toma de pastillas).
Las tarjetas de dosificación solo son utilizables para pacientes que están en tratamiento
con acenocumarol 4 miligramos, aunque podrían ser adaptadas para otros casos por el
médico responsable.
Figura 8. Ejemplo: el ritmo 1/2-1/4 o 1/4-1/2 se corresponde con el nivel 14 en ambos colores.
ENTENDIENDO LOS NIVELES
En las tarjetas de dosificación hay filas y columnas (fig. 9).
Figura 9. Filas y columnas.
La primera columna, con números rojos o azules, indica el nivel, y en las cuatro columnas
siguientes (con números negros) aparecen las fracciones de pastillas, es decir, el ritmo
de pastillas que se debe tomar.
• Hay filas en las que solo se han rellenado la primera columna (nivel) y la segunda; esta
pauta significa que todos los días se debe tomar la fracción indicada en esta segunda
columna, aunque la tercera, cuarta y quinta columnas estén vacías.
Por ejemplo, el nivel 17 es un ritmo de todos los días 1/2, indistintamente de si se está
subiendo o bajando, repitiendo esta cadencia (fig. 10).
17 1/2
17 1/2
Figura 10. Ritmo nivel 17.
• Hay filas en las que aparecen rellenas la primera columna (nivel), la segunda y tercera;
esto significa que se deben tomar las fracciones de pastillas repitiendo esta cadencia.
Por ejemplo, el nivel 14 es un ritmo de 1/4-1/2 comprimido de acenocumarol en la
cara roja, cuando estamos disminuyendo, y de 1/2-1/4 en la cara azul, cuando estamos
aumentando. Solo cambia el orden de las fracciones de pastillas (fig. 11).
Se deben tomar las fracciones de pastillas repitiendo esta cadencia.
14 1/4 1/2
14 1/2 1/4
Figura 11. Nivel 14.
• Hay filas en las que aparecen rellenas la primera columna (nivel), la segunda, la tercera
y la cuarta; esto significa que se deben tomar las fracciones de pastillas repitiendo
esta cadencia.
Por ejemplo, el nivel 19 es un ritmo de 3/4-1/2-1/2 de comprimido de acenocumarol
en la cara azul, cuando estamos aumentando, y 1/2-1/2-3/4 en la cara roja, cuando
estamos disminuyendo (fig. 12).
19 3/4 1/2 1/2
19 1/2 1/2 3/4
• Hay filas en las que aparecen rellenas la primera columna (nivel), la segunda, la tercera,
la cuarta y la quinta; esto significa que se deben tomar las fracciones de pastillas repitiendo
esta cadencia.
Por ejemplo, el nivel 18 es un ritmo de 3/4-1/2-1/2-1/2 en la cara azul, cuando estamos
aumentando, y de 1/2-1/2-1/2-3/4 en la cara roja, cuando estamos disminuyendo
(fig. 13).
18 3/4 1/2 1/2 1/2
18 1/2 1/2 1/2 3/4
Lo más importante es aprender que la dosificación consiste en repetir el

ritmo del nivel que corresponda seguir.
Las columnas y casillas vacías no quieren decir que ese día no haya que
tomar acenocumarol.
Cuando la pauta que debe seguirse es «mantener», significa seguir en el
mismo nivel y sin cambiar el ritmo.
CÓMO Y DÓNDE REGISTRAR LOS PROCESOS
• Lo más adecuado sería realizar un control único y que se reflejase en la historia clínica.
La ausencia de este sistema nos obliga a utilizar otros recursos.
• Ficha de datos personales del paciente (cumplimentado por el profesional en papel y
en la página web).
• Diario del anticoagulado a cumplimentar por el paciente (fig. 14).
• Página web de registro de resultados y autodosificación a cumplimentar por el paciente
tras cada determinación.
Figura 14. Diario de registros en papel.
METODOLOGÍA DE FORMACIÓN DEL PACIENTE

Se debe estructurar una serie de sesiones de formación a través de las cuales se realiza
el seguimiento de la adquisición de las habilidades necesarias para desarrollar de forma
autónoma el autocontrol.
Se pueden hacer sesiones grupales de dos o tres personas, dependiendo del número
de profesionales que imparten la formación.
Número y duración aproximada de las sesiones:
– Primera sesión: 1 hora y cuarto*.
– Segunda sesión: tres cuartos de hora*.
– Tercera y cuarta sesiones: media hora cada una**.
PRIMERA SESIÓN
ACTIVIDADES PREVIAS
• Preparación del PowerPoint® para la presentación como herramienta de introducción

del paciente en la anticoagulación.
• Preparar material de apoyo (varios folletos informativos, recomendaciones nutricionales
y de anticoagulación).
• Preparación de la ficha de datos personales de inicio del paciente en el centro formador.
DESARROLLO
1) Presentación del PowerPoint® (fig. 15): se puede hacer de forma grupal o individual,
dependiendo del número de docentes y de participantes. Si hay más de un docente
simultáneamente, se pueden hacer tiempos de formación grupal alternando con tiempos
de formación necesariamente individuales. Esta presentación hace una introducción
breve a los conocimientos básicos de anticoagulación, palabras claves (INR, rango,
nivel, dosis, etc.), recomendaciones sanitarias y dietéticas y abordaje de algunas
situaciones concretas que pudieran presentarse estando anticoagulado.
*Intervalo semanal entre las tres primeras sesiones.

**Intervalo de 2 semanas entre la tercera y la cuarta sesiones.
Figura 15. Presentación en PowerPoint®.
2) Recogida del documento de consentimiento informado con el que el paciente y/o el

cuidador se comprometen a seguir el protocolo establecido en el programa de autocontrol
y a asistir a las visitas de revisión del coagulómetro, de los test y de las autodosificaciones.
3) Cumplimentación de la ficha de registro individual de cada paciente rellenando los
datos (nombre, diagnóstico, número de aparato, fecha de nacimiento, número de
DNI) para posteriores controles por el profesional.
De forma individualizada debe presentarse el aparato de análisis y el material de apoyo
(fig. 16). Se ha de colocar todo el material necesario para la realización del test al alcance
del participante y de la enfermera.
Figura 16. Kit de autocontrol y material de apoyo.
1) Partiendo de la última hoja de anticoagulado del paciente se explica al participante

cómo se correlaciona la citada hoja con el nuevo sistema de autocontrol con la
identificación del nivel de inicio (fig. 8).
2) Realización del test de prueba como ejemplo práctico de la técnica, siguiendo las
guías de instrucciones breves, haciendo hincapié en no depositar la gota de sangre
en el reactivo si no es del tamaño suficiente (>8 µl) (fig. 6).
3) Iniciación en la valoración del resultado (INR) y explicación exhaustiva de la tabla
dosificadora y su manejo, insistiendo en seguir los pasos de la guía de valoración
de resultado.
4) Apuntar el resultado de INR en el diario.
5) Buscar la cifra en las tapas de la tarjeta de dosificación.
6) Si corresponde «Mantener» significa seguir en el mismo nivel y sin cambiar el ritmo.
No hace falta desplegar la tabla. Si hay que variar el nivel, deberemos buscarlo en el
color en el que hemos encontrado el resultado.
7) Si es necesario aumentar o disminuir la referencia debe ser el último nivel.
8) Ir al diario. Apuntar el nivel y la dosis hasta la fecha del siguiente control.
Realización de ejercicios prácticos de autodosificación con un diario de registro
simulado.
Si hay problemas con el autopinchazo en las primeras pruebas, detectar dónde están las
dificultades y corregir y aconsejar las mejores técnicas para el logro de un resultado con
un solo autopinchazo. No repetir el autopinchazo solo para practicar.
Animar al participante a realizar análisis o autoanálisis antes de acudir a la cita del día de
la segunda sesión.
Citación para la próxima sesión.
Información del número de teléfono de contacto para incidencias, anotado en el lateral
del aparato así como en el diario de registro.
SEGUNDA SESIÓN
De forma previa a la consulta, el personal administrativo debe preparar y cumplimentar la

ficha de la página web (TAONet®) mencionada anteriormente, con los datos personales
y clínicos del paciente (fig. 17).
Posteriormente, de forma individualizada y junto con el paciente deben realizarse los
siguientes pasos:
Figura 17. Registro en TAONet®.
• Revisar si el participante ha realizado el test antes de acudir e identificar si ha tenido

problemas o dudas. Revisar si la valoración y la gestión del resultado han sido correctas.
En caso de incorrección o dudas, detectar los aspectos que le generan más problemas,
para aclarar y mejorar su aprendizaje. Si el paciente ha realizado el test antes de acudir
a la sesión y no ha tenido problemas se le podría citar para la cuarta sesión y hacer
una llamada en este intervalo de tiempo como refuerzo, según aceptación y/o deseo
del paciente, recordándole la existencia del teléfono de contacto facilitado desde la
primera sesión.
• Según el nivel de aprendizaje alcanzado por el participante, proceder a la presentación
de la página web para introducir los resultados. Valoración del acceso a Internet y
habilidades en su manejo (su propio domicilio, familiares, acceso a Internet en casas
de cultura, bibliotecas municipales) proporcionándole un tutorial de entrada a la página
web con las claves personales de acceso a dicha página, haciendo una demostración
práctica individualizada.
• En caso de no haber realizado el test, identificar cuál ha sido el motivo y tratar de
solucionarlo. Realizar el test in situ de la forma más autónoma posible y transmitir al
paciente la importancia de hacerlo antes de acudir a la tercera sesión.
• En todos los casos, realizar nuevos ejercicios prácticos con un diario de registro simulado.
• Confirmar que todo (INR, nivel y dosis) ha quedado anotado en el diario.

• Citarle para la tercera sesión.
TERCERA SESIÓN
Antes de la consulta, el profesional revisará si el participante o familiar ha introducido el

resultado del test y su valoración en la página web.
Posteriormente, de forma individualizada y junto con el paciente, deberá realizar los
siguientes pasos:
• Revisar que haya realizado el test antes de acudir a la consulta y volver a preguntar
por los problemas y/o dudas para resolverlos.
• Revisar si la valoración y la gestión del resultado han sido correctas. En caso de
incorrección o dudas, detectar los aspectos que le plantean más problemas, para aclarar
y mejorar su aprendizaje.
• Confirmar que todo (INR, nivel y dosis) ha quedado anotado en el diario.
Si se detecta dificultad en el manejo se realizarán nuevos ejercicios prácticos con un
diario de registro simulado.
En aquellos casos en los que no fue explicada la página web con anterioridad, debe
realizarse su presentación para introducir los resultados tal y como ha quedado explicado
anteriormente.
Si el participante ha introducido los datos en la página web, hay que confirmar
que sean los registrados en el diario de papel y en la memoria del aparato.
En caso necesario, se ofertará una nueva explicación sobre el manejo de la página web.
Por último, hay que citarle para la cuarta sesión, recordándole la existencia del teléfono
de contacto facilitado desde la primera sesión.
CUARTA SESIÓN
De forma individualizada, deben seguirse los siguientes pasos:

• Repetir las actividades necesarias de la tercera sesión.
• Si el participante ha introducido los datos en la página web, confirmar que sean
los registrados en el diario de papel y en la memoria del aparato.
• Evaluar exhaustivamente con ejemplos prácticos en un diario simulado la competencia
del participante para asegurar que está en condiciones de realizar el autocontrol.
• Chequear a través del test de capacitación (anexo II) que han sido alcanzados todos
los objetivos requeridos en el programa de formación, y si no es así, ofertar más sesiones
hasta su consecución o el abandono del programa.
• Recordar a los pacientes el teléfono de contacto.
• Recordar a los pacientes que deben de llevar su kit de autocontrol y su medicación en
todos sus desplazamientos fuera de su domicilio habitual y/o ingresos en centros
hospitalarios. Además, es conveniente que lleven la documentación referente al
coagulómetro y a su condición de anticoagulado, especialmente en sus desplazamientos
en avión debido a las actuales medidas de seguridad en los aeropuertos.
ASPECTOS QUE DEBEN RECORDARSE AL PACIENTE

• Recordar al paciente que la variación de lo habitual en la toma de otros medicamentos
puede influir y acrecentar las desviaciones de INR, tanto para hacerlo aumentar como
disminuir.
• Recordar que el consumo «agudo» de alcohol puede ser causa de desviación del INR.
• Identificar situaciones en las que deben pedir ayuda médica y/o posibles motivos de
consulta.
• Recordar las condiciones de funcionamiento del medidor, especialmente a pacientes
viajeros y/o itinerantes (tabla 1).
Tabla 1. Condiciones de funcionamiento del medidor, que deben tenerse en cuenta especialmente
con pacientes viajeros y/o itinerantes
− Rango de temperatura en el funcionamiento: entre +15 °C y +32 °C
− Rango de conservación y transporte: entre -25 °C y +70 °C
− Altitud: hasta 4300 m
− Humedad relativa: entre el 10 % y el 85 % (sin condensación)
− Rango de medida INR: entre 0,8 y 8,0
− Memoria: 300 resultados con su fecha y hora
− Autoapagado del aparato en 3 minutos
− Duración aproximada de las pilas: 300 test o 2 años
− Cantidad necesaria de muestra ≥ 8 µl (una gota gruesa)
− Se requiere un rango de hematocrito de entre el 25 % y el 55 %
POSIBLES MOTIVOS DE CONSULTA MÉDICA

• Sangrados atípicos y/o hemorragias persistentes nasales, de encías, de esputos o
menstruales o de heridas.
• Hematomas espontáneos con hinchazón o traumatismo.
• Vómitos con sangre o vómitos de varios días de evolución.
• Dolores atípicos de abdomen o del tórax.
• Orina rosácea o roja. Deposiciones negras o rojas.
• Mareos, visión doble, con o sin desmayos.
• Color amarillo de la piel o los ojos.
• Dolores atípicos y/o intensos de cabeza asociados a otros síntomas, como mareos,
visión alterada y vómitos, pérdidas de fuerza, etc.
• Hinchazón dolorosa de los pies o las piernas.
• Dificultad especial en la respiración.
CONSEJOS PRÁCTICOS RELATIVOS AL MEDIDOR

• Cómo visualizar todos los test realizados: pulsando la tecla M en orden cronológico
inverso.
• Cómo limpiar el exterior del monitor: las medidas de higiene generales aconsejan limpiar
los restos de sangre o impurezas del exterior del medidor con un paño humedecido
en alcohol de 70° y posteriormente secarlo con un paño seco y sin pelusas. Esperar al
menos 10 minutos antes de realizar un nuevo test. Otros procedimientos de limpieza
más exhaustivos del monitor están explicados en las instrucciones propias de cada
modelo por el propio fabricante.
• Cómo cambiar las pilas del monitor cuando se agotan.
• Cómo cambiar el chip del código cuando se acaba el tubo de tiras.
FINALIZADA LA CUARTA SESIÓN
• Pasar un test al anticoagulado acerca de su autopercepción para valorar su capacidad

para utilizar el autocontrol como sistema de control de la anticoagulación, así como la
validez del proceso de formación y evaluar a los docentes (anexo III).
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

• Revisión por parte del profesional responsable (médico, personal de enfermería) de la
página web de registros de resultados diariamente, y según los resultados, llamada
telefónica a quien proceda.
• Evaluación a los 6 meses, con la valoración de los diferentes elementos que intervienen
en el autocontrol a través de un test.
• Descarga de resultados desde el aparato a la página web para su chequeo.
• Detección de posibles errores o dudas.
• Se recomienda el seguimiento semestral durante el primer año y/o semestral o anual
en los años posteriores, dependiendo de las características del paciente y de otras
situaciones circunstanciales variables.
Este plan de formación puede ser desarrollado en diferentes tipos de

pacientes anticoagulados, adaptando el número de sesiones y, por tanto,
es aplicable en otras poblaciones de pacientes anticoagulados de otros
sistemas de salud públicos o privados, así como con otros medidores de
coagulación.
CASOS PRÁCTICOS
CASO 1
• La Sra. C.P.T., de 34 años, tras pasar la consulta preinicio con el médico acude a la
consulta para iniciar las sesiones de aprendizaje, pues quiere aprender a autocontrolarse
la anticoagulación.
• El informe médico que adjunta refiere que es portadora de una prótesis valvular mecánica
desde hace 5 años y que está en tratamiento con acenocumarol de 4 mg.
• Trae la hoja de anticoagulado de su centro sanitario, donde consta que el rango que
tiene indicado es de 2,5-3,5 y que desde el último control está tomando 28 mg a la
semana con la siguiente cadencia semanal (tabla 2):
Tabla 2. Ejemplo de formato de dosificación en una hoja de anticoagulado emitido por un centro
sanitario
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1 comp 1 comp 1 comp 1 comp 1 comp 1 comp 1 comp
CASO 2
• El Sr. C.A.B., de 75 años, tras pasar la consulta preinicio con el médico, acude a la
consulta para iniciar las sesiones de aprendizaje, ya que quiere aprender a autocontrolarse
la anticoagulación.
• Acude acompañado por su mujer, de 67 años.
• Aporta un informe del médico para iniciar las sesiones de formación.
• En el informe, entre otros datos clínicos, consta que está diagnosticado de fibrilación
auricular. Está en tratamiento con acenocumarol de 4 mg.
• Trae la hoja de anticoagulado de su centro sanitario, donde consta que el rango que
tiene indicado es de 2-3 y que desde el último control está tomando 25 mg a la semana
con la siguiente cadencia semanal (tabla 3):
Tabla 3. Segundo ejemplo de formato de dosificación en una hoja de anticoagulado emitido por
un centro sanitario
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1 comp ¾ comp 1 comp ¾ comp 1 comp ¾ comp 1 comp
APLICACIÓN DEL PLAN EN ESTE SUPUESTO Y CON ESTOS DOS CASOS
• En el caso de contar con dos enfermeros: uno de los docentes hace la presentación en
PowerPoint® de forma grupal a todos los asistentes, mientras el otro revisa el informe
médico y la hoja de anticoagulado de cada paciente y prepara los kits de autocontrol.
• En el caso de sesiones con un solo enfermero: se aconseja realizar sesiones
individualizadas.
De forma grupal:
• Identificación y presentación del personal de enfermería que imparte la formación.
• Uno de los dos enfermeros hace la introducción breve a los conocimientos básicos de
anticoagulación, palabras clave (INR, rango, nivel, dosis, etc.), recomendaciones sanitarias
y dietéticas y abordaje de algunas situaciones concretas estando anticoagulado. Esta
introducción se realiza por medio de la presentación PowerPoint® anteriormente citada.
• Mientras dura la presentación, el segundo enfermero revisa los informes y hojas de los
anticoagulados y prepara el kit de autocontrol con la tarjeta de dosificación que
corresponda según el rango del paciente y determina el nivel de inicio según la última
dosis que esté tomando cada paciente anticoagulado.
De forma individualizada:
• Cada enfermero con un participante (paciente y/o cuidador) sigue el procedimiento
de este manual.
• Presentación del kit de autocontrol.
• Explicación muy breve de las dos fases del autocontrol:
– Realización del autoanálisis.
– Valoración del resultado obtenido y, en consecuencia, la determinación de la dosis a
seguir y en cuántos días volver a repetir el autoanálisis.
• Recordatorio de los tres conceptos básicos del autocontrol: INR, rango, nivel.
• Explicar a cada participante la correlación de la dosis en mg que tomaba hasta ese día
con el nivel (ritmo) que le corresponde en la tarjeta de dosificación, es decir, su nivel
de inicio en el autocontrol.
• Realización del test de prueba como ejemplo práctico de la técnica, ayudándose con
las instrucciones breves.
• Valoración del resultado y de la dosificación a seguir y del número de días hasta el
siguiente control, siguiendo la guía plastificada «Valoración del resultado» incluida en
el kit.
• Apuntar todos estos datos en el diario del anticoagulado (fig. 14).

• Si hay problemas con el autopinchazo en las primeras pruebas, detectar dónde están
las dificultades y corregir y aconsejar las mejores técnicas para el logro de un resultado
con un solo autopinchazo. No repetir el autopinchazo solo para practicar.
• Realizar prácticas con resultados supuestos en los diarios de pruebas.
• Citar para la siguiente sesión y animar al participante a realizar el control antes de
acudir a la sesión reforzándole según las características de cada persona.
• En la tercera y la cuarta sesiones, revisar lo realizado por el paciente de forma autónoma
y detectar los puntos débiles. Repetir todas las explicaciones y tareas que son detectadas
como no perfectamente dominadas.
• En la cuarta sesión realizar, además, los test de capacitación y recordar todos los aspectos
a tener en cuenta.
ANEXOS
Anexo I. Tarjetas dosificadoras4
Pautas de inicio para el rango de 2,5-3,5.
Pautas de inicio para el rango de 2-3.
Disminuyendo en la cara roja.
Anexo II. Test de capacitación

Test realizado por el profesional para CONSIDERAR capacitado AL ANTICOAGULADO O
CUIDADOR para el autocontrol
1. ¿El paciente logra la AUTONOMÍA en la realización del ANÁLISIS?

䡺 Lo realiza solo.
䡺 Lo realiza con ayuda de otra persona.
䡺 Es el cuidador quien realiza el análisis y lo hace de forma adecuada.
䡺 El cuidador tampoco es capaz de realizar el análisis de forma adecuada.
䡺 El paciente no es capaz y no cuenta con la ayuda y/o el apoyo suficiente de otra persona
que sea capaz de realizarlo.
2. ¿El paciente, la persona de apoyo y/o el cuidador manejan la TARJETA DOSIFICADORA

con suficiente AUTONOMÍA para una dosificación segura?
䡺 Sí.
䡺 No.
3. ¿El paciente, la persona de apoyo y/o el cuidador manejan bien el BOLÍGRAFO PINCHADOR?
䡺 Sí.
䡺 No.
4. ¿El paciente, la persona de apoyo y/o el cuidador manejan el DIARIO de controles (resultado,
nivel y dosis) con suficiente seguridad organizativa para el cumplimiento adecuado de las
dosis?
䡺 Sí.
䡺 No.
5. ¿El profesional formador tiene la percepción de que el paciente, la persona de apoyo y/o
el cuidador son capaces de discernir las posibles situaciones en las cuales se debe solicitar
ayuda profesional?
䡺 Sí.
䡺 No.
PARA CONSIDERAR AL PACIENTE APTO PARA EL AUTOCONTROL, DEBERÁ TENER

RESPUESTAS AFIRMATIVAS EN LAS PREGUNTAS 2, 4 Y 5, Y REALIZAR EL ANALISIS
SOLO, CON APOYO O REALIZARLO EL CUIDADOR.
Anexo III. Test de autopercepción de la capacidad para utilizar el autocontrol

como sistema de control de la anticoagulación y de la validez del proceso
de formación y evaluación de los docentes
ID MES
1. Usted cree que la información recibida acerca del motivo de la anticoagulación es:
Muy escasa Escasa Adecuada Muy Excesiva Ns/Nc
adecuada
2. Las explicaciones para el manejo del aparato de autoanálisis (coagulómetro) han sido:
Muy Confusas Adecuadas Muy Excelentes Ns/Nc
confusas adecuadas
3. Las explicaciones recibidas para manejar la tarjeta de dosificación han sido:
Muy escasas Escasas Adecuadas Muy Excesivas Ns/Nc
adecuadas
4. Aprender el manejo del aparato le ha resultado:
Muy difícil Difícil Fácil Bastante fácil Muy fácil Ns/Nc
5. Aprender el manejo de la tarjeta de dosificación ha sido:
6. Aprender a registrar en el diario (fecha, INR, nivel, dosis) le ha resultado:
7. Aprender el manejo del bolígrafo pinchador le ha resultado:
8. ¿Le ha ayudado la guía «Valoración resultado INR» para ponerse la dosis cada semana?:
Nada Muy poco Algo Bastante Mucho Ns/Nc
9. ¿Le ha ayudado la guía rápida de instrucciones en el manejo del aparato?:
Nada Muy poco Algo Bastante Mucho Ns/Nc
10. La accesibilidad al lugar donde se ha realizado el aprendizaje ha sido:
No adecuado Aceptable con Aceptable Bueno Excelente Ns/Nc
deficiencias
11. La sala donde se ha realizado el aprendizaje ha sido:
No adecuada Aceptable con Aceptable Buena Excelente Ns/Nc
deficiencias
12. ¿ A cuántas sesiones de aprendizaje ha acudido (incluyendo la de hoy)?:

1 2 3 4 5 Ns/Nc
13. ¿Cuál sería para usted el número de sesiones necesarias para iniciarse en el autocontrol?:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Más de 10 Ns/Nc
14. ¿Qué ha sido lo mas incómodo durante este periodo de aprendizaje?:
Horario Duración de cada sesión Número de Accesibilidad Nada
sesiones al centro
15. ¿Qué ha sido lo más cómodo durante este periodo de aprendizaje?:
Horario Duración de cada sesión Número de Accesibilidad Todo
sesiones al centro
16. ¿Suele leer libros o información relacionada con su enfermedad?:
Sí No Ns/Nc
17. ¿Accede usted a Internet?:
Sí No Ns/Nc
1. Si ha contestado que sí, ¿dónde accede? Señale todos los que utilice:
Domicilio Móvil Centros Casa Cafés, Ns/Nc
públicos de familiar locutorios
2. Si ha contestado que no, ¿le introduce el resultado en Internet otra persona?:
Sí No
18. De todo lo que haya podido aprender de anticoagulación en estas sesiones de
aprendizaje, ¿en qué aspectos ha descubierto cosas que no conocía? Señale todos los
que considere:
Dieta Diferentes Qué es el Vitamina K Clexane® y No he Ns/Nc
(comida, rangos INR y Sintrom® Sintrom® aprendido
bebida) y nada
Sintrom® nuevo
19. Otros: ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
Finalmente, agradeceríamos su opinión para continuar mejorando nuestro trabajo. Muchas

gracias.
SUGERENCIAS:
BIBLIOGRAFÍA
1. Estudio Anticoagulación Oral: Desarrollo de un Una manera inteligente de medir INR.
programa de Autoanálisis, Autocontrol y contacto Disponible en: www.coaguchek.net/es/index.
clínico telemático interactivo (2012-2014). php?target=/ es/professionals/
2. Roche Diagnostic. CoaguCheck XS. Manual 4. Roche Diagnostic.es (con permiso de la Unitat
del usuario. Barcelona: Roche Diagnostic; 2011. d’Hemostàsia i Trombosi del Hospital de la
3. Roche Diagnostic. Sistemas CoaguCheck®: Santa Creu i Sant Pau).
Bibliografía recomendada
• Gobierno de Aragón. Departamento de Salud 20Formaci%C3%B3n%20Pacientes%20en%20
y Consumo. Manual para la formación de Autocontrol.pdf
pacientes en autocontrol en el Sistema de • Salud informa [página web]. Tratamiento
Salud de Aragón. Disponible en: Anticoagulante Oral (T.A.O.) [acceso
http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/09/ 29/1/2015]. Disponible en: https://www.salud
docs/Ciudadano/InformacionEstadisticaSanitaria/ informa.es/portalsi/web/salud/temas-salud/
InformacionSanitaria/ANEXO%20IV_Manual% enfermedades-y-condiciones-de-salud/tao

Autocontrol Del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria Módulo 4

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Anticoagulante Oral en Atención Primaria

El fundamento de la determinación con este medidor es la detección electroquímica de

PLAN DE FORMACIÓN PARA EL PROFESIONAL1

CONFIGURACIÓN Y MANEJO DEL APARATO MEDIDOR Y DEL PINCHADOR

PREPARACIÓN DE CADA APARATO SEGÚN LAS INSTRUCCIONES

a) Configuración del aparato (fig. 1):

Figura 1. Configuración del aparato.

Si se vuelve a pulsar el botón azul, parpadea la cifra correspondiente al año (31-12-

Figura 2. Introducción del chip codificador. Figura 3. Kit de autocontrol.

FUNCIONAMIENTO DEL PINCHADOR

Figura 4. Pinchador y extracción segura de la lanceta.

RECOMENDACIONES PREVIAS A LA REALIZACIÓN DEL TEST

a) Para el profesional sanitario:

Figura 5. Preparación del material e higiene de las manos.

REALIZACIÓN DEL TEST3 (fig. 6)

Figura 6. Realización del test.

TARJETAS DOSIFICADORAS Y MECÁNICA DE DOSIFICACIÓN1

Las tarjetas de dosificación son la herramienta para la autodosificación4 (anexo I).

INR: 2,5-3,5 INR: 2-3

Figura 7. Tarjetas de dosificación.

CORRELACIÓN ENTRE MILIGRAMOS SEMANALES Y NIVELES DEL

ENTENDIENDO LOS NIVELES

En las tarjetas de dosificación hay filas y columnas (fig. 9).

Figura 9. Filas y columnas.

Figura 10. Ritmo nivel 17.

Figura 11. Nivel 14.

19 3/4 1/2 1/2

19 1/2 1/2 3/4

Figura 12. Nivel 19.

18 3/4 1/2 1/2 1/2

18 1/2 1/2 1/2 3/4

Figura 13. Nivel 18.

Lo más importante es aprender que la dosificación consiste en repetir el

CÓMO Y DÓNDE REGISTRAR LOS PROCESOS

Figura 14. Diario de registros en papel.

METODOLOGÍA DE FORMACIÓN DEL PACIENTE

• Preparación del PowerPoint® para la presentación como herramienta de introducción

*Intervalo semanal entre las tres primeras sesiones.

Figura 15. Presentación en PowerPoint®.

2) Recogida del documento de consentimiento informado con el que el paciente y/o el

Figura 16. Kit de autocontrol y material de apoyo.

1) Partiendo de la última hoja de anticoagulado del paciente se explica al participante

De forma previa a la consulta, el personal administrativo debe preparar y cumplimentar la

Figura 17. Registro en TAONet®.

• Revisar si el participante ha realizado el test antes de acudir e identificar si ha tenido

• Confirmar que todo (INR, nivel y dosis) ha quedado anotado en el diario.

Antes de la consulta, el profesional revisará si el participante o familiar ha introducido el

De forma individualizada, deben seguirse los siguientes pasos:

ASPECTOS QUE DEBEN RECORDARSE AL PACIENTE

POSIBLES MOTIVOS DE CONSULTA MÉDICA

CONSEJOS PRÁCTICOS RELATIVOS AL MEDIDOR

FINALIZADA LA CUARTA SESIÓN

• Pasar un test al anticoagulado acerca de su autopercepción para valorar su capacidad

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Este plan de formación puede ser desarrollado en diferentes tipos de

APLICACIÓN DEL PLAN EN ESTE SUPUESTO Y CON ESTOS DOS CASOS

• Apuntar todos estos datos en el diario del anticoagulado (fig. 14).

Anexo I. Tarjetas dosificadoras4

Pautas de inicio para el rango de 2,5-3,5.

Pautas de inicio para el rango de 2-3.

Disminuyendo en la cara roja.

Anexo II. Test de capacitación