FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA EVALUACIÓN

DEL COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN – CEI UST

 Check list para el Investigador Responsable - El CEI solicita que antes del envío a la Secretaria del CEI, el
investigador responsable verifique el check list que se entrega a continuación:
 Este documento debe completarse en forma digital, solo las firmas manuscritas.

Uso exclusivo del Investigador Responsable

a) Documentación en PDF: Sí ( ) No ( )
b) Documentos solicitados:
- Formulario de envío de proyectos al CEI UST: Sí ( ) No ( )
- Curriculum Vitae de los investigadores (resumen): Sí ( ) No ( )
- Proyecto de Investigación en el modelo solicitado (Incorporar Consentimiento Informado): Sí ( ) No ( )
c) Señalar la condición del proyecto:
( ) Investigación institucional – Concursos internos
( ) Tesis de Doctorado
( ) Tesis de Magíster
( ) Tesis de Pregrado
( ) Otros – describir: ___________________________________________________________________
( ) Enviado desde otra Institución – ¿Cuál? _________________________________________________

Nota:
- El proyecto y los documentos citados deberán ser completados en el computador y luego guardados en formato PDF
para envío.
- El proyecto sólo será evaluado después de la entrega de todos los documentos solicitados y en el plazo estipulado,
según el cronograma del CEI-UST

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Uso exclusivo del CEI UST - Protocolo de Recepción

Número del protocolo/registro CEI :
Enviado por:
Recibido por: _____/_____/20_____
Instruciones para recepción de informe final del CEC:
- Luego de la reunión de evaluación de los proyectos, en un plazo máximo de 7 días hábiles, los investigadores
responsables recibirán un e-mail de la secretaría del CEC UST con el informe final de evaluación. Si, en dicho plazo,
no ocurre la recepción del este e-mail, el investigador responsable debe contactarse con la secretaría del CEC UST a
través del correo cecmacrozonasur@santotomas.cl
- En caso de consultas con respecto a los informes emitidos, se debe solicitar, con antelación, revisión de los informes
a través del e-mail cecmacrozonasur@santotomas.cl (mismo medio a través del cual será contactado), debiendo el
investigador responsable informar sus inquietudes por las cuales solicita revisión. El plazo máximo para realizar esta
solicitud son 3 días a contar de la recepción del informe.
 FORMULARIO DE INFORMACIONES DEL PROYECTO

Debe ser completado por el Investigador Responsable:

1. Proyecto de Investigación:

2. Área del conocimiento (lista al final de la página) 3. Nivel: (lista al final de la página )

4. Palabras clave: ( 3 )
SUJETOS DE LA INVESTIGACIÓN
5. Número de sujetos 6. Grupos Especiales : <18 años ( ) Portador de necesidades especiales ( )
Total: Embrión /Feto ( ) Relación de dependencia ( ) Otros ( ) No aplica ( )
INVESTIGADOR RESPONSABLE
7. Nombre:

8. RUT: 9.Dirección (calle, número, villa o población)

10. Nacionalidad: 11. Profesión: 12. País/Región: 13. Comuna: 14. Ciudad/Localidad:

15. Email: 16. Cargo: 17. Teléfono:

18. Institución a la que pertenece: 19. Mayor Grado Académico

Compromiso: Me comprometo a utilizar los materiales y los datos recolectados exclusivamente para los objetivos
señalados en el proyecto y a publicar los resultados sean ellos favorables o no. Así mismo, acepto la responsabilidad de
conducir el presente proyecto

Fecha: _______/_______/_______ ______________________________________

Firma

Áreas del conocimiento Nivel (solamente área de conocimiento 4)

1- Ciencias Sociales E- Epidemiológico
2- Veterinaria y Recursos Naturales T- Terapéutico
3- Educación D- Diagnóstico
4- Salud EC- Ensayo Clínico
5- Administración
6- Otra
 FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA EVALUACIÓN
DEL COMITÉ DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN – CEI UST

1) Fecha de recolección de datos: (debe ser completado por el investigador responsable)

Inicio: _______/_______/20_______ Término: _______/_______/20_______

2) Autores del Proyecto (nombrar a TODOS los investigadores que participan del proyecto, incluyendo su vínculo y
sus respectivas firmas) - Nota: Se podrán incluir más cuadros si necesario.
2.1.Nombre del Investigador Responsable:
______________________________________
Firma del Investigador Responsable
Teléfono: Vínculo: ( ) Profesor ( ) Alumno ( ) otros
( ) UST ( ) Otra institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail:
2.2.Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto: Yohanna
Arancibia Vidal ______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Teléfono: 942606245 Vínculo: ( ) Profesor ( X) Alumno ( ) otros
( ) Participante ( ) Co-autor
( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail: 1313yovi@gmail.com
2.3. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:Carlos
Puentes Flores _______________________________________
Firma del colaborador del proyecto

Telefono: 967420758 Vínculo: ( ) Profesor ( X ) Alumno ( ) otros

( ) Participante ( ) Co-autor
( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail: puentescarlos.a@gmail.com

2.4. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto: María

Belén Llancamil Morales _______________________________________
Firma del colaborador del proyecto

Telefono: 973330887 Vínculo: ( ) Profesor ( X ) Alumno ( ) otros

( ) Participante ( ) Co-autor
( ) UST ( ) Otra Institución
¿Cuál?: __________________________________
E-mail: m.llancamilm@gmail.com

3) Unidad de Origen del proyecto (Carrera, Institución-Sede)

Nombre de la Unidad:
_______________________________________
 Firma del responsable (máximo directivo)
Nombre:
4) Unidad de Realización (Institución donde el proyecto será efectivamente realizado)
Nota: Si necesario, incluir cuadros para descripción de todas las Instituciones
Nombre de la Unidad:
_______________________________________
Firma del responsable (máximo directivo)
Nombre:
Cargo:
Teléfono de Contacto:
Compromiso del responsable de la institución:
Declaro que conozco los requisitos y condiciones de
esta institución para el desarrollo de este proyecto y
autorizo su realización.