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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted est invitado a participar del proyecto de .. (investigacin, tesis, otro) titulado
____________________________________________________________________. Este estudio ser realizado
por __________________________________________ (nombre de tesistas o investigador) de la carrera de
___________ de la Universidad Santo Toms (si Ud. pertenece a otra institucin deber indicarla) sede ________ y
ser guiado por el Acadmico_____________________________, el cual ser el Investigador Responsable de esta
investigacin.(solo se aplica la responsabilidad de un acadmico frente al proyecto cuando se trata de una tesis de
pregrado)

El objetivo principal de este estudio es:


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.

Su participacin en este estudio es voluntaria y si Ud. est de acuerdo se le realizarn los siguientes
procedimientos, ninguno de los cuales le implicar un gasto: (describir los procedimientos en lenguaje no tcnico,
incluir las condiciones como lugar, tiempo, si requiere traslado, quienes estarn presentes,
etc.)________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ La participacin en
estas actividades no involucra pago o compensaciones (en el caso que existan pagos o compensaciones,
detallarlos)

Es importante que sepa que Ud. no sufrir ningn riesgo, incomodidad o molestia con la realizacin de
estos procedimientos y si algo ocurriese los autores de este estudio estarn totalmente disponibles para ayudarle o
contestar cualquier inquietud. (en caso de existir algn riesgo o incomodidad, el investigador deber modificar este
prrafo, describirlos y explicar cules sern los mecanismos o estrategias para minimizarlos o resolverlos)

Su participacin es de gran importancia para el desarrollo de este estudio ya que estar contribuyendo
para (describir la importancia y justificacin en lenguaje no tcnico)
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________.

Se garantiza que sus datos personales se mantendrn en completa privacidad y anonimato. Todos los datos
y documentos de este estudio los mantendr archivados durante 5 aos el investigador responsable, periodo
despus del cual sern eliminados. Los resultados de esta investigacin pueden ser publicados, sin identificar a los
participantes, en medios de difusin con objetivos acadmicos.

Usted tiene la libertad para decidir si quiere participar del estudio y puede retirar su autorizacin en
cualquier momento, sin necesidad de justificarse.

COMIT DE TICA PARA LA INVESTIGACIN Pgina 1


Este Consentimiento Informado ser firmado en 2 copias, quedando una en su poder y otra en poder del
Investigador Responsable. A continuacin, se indican los datos de contacto del investigador responsable para
aclarar sus dudas e inquietudes siempre que Ud. lo encuentre necesario.

Nombre del Investigador Responsable: (Nombre completo)

Telfono: (informar el nmero de contacto profesional, no el celular personal)

Correo electrnico:

_______________________________

Firma del Investigador Responsable

Declaro que le este documento, estoy de acuerdo con lo expuesto y acepto participar de este
estudio.

Nombre del participante: ________________________________________

RUT: ______________

________________________________

Firma del participante del estudio

Ciudad y Fecha: _____________, _____ de ______________20_____

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