INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO

MSP/HCU-form.003/2021 HOSPITALIZACIÓN – ANAMNESIS – EXAMEN FÍSICO Y

PRESCRIPCIONES

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de los datos de la anamnesis y examen físico en hospitalización.

Consideraciones generales para el registro de este formulario:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio

 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por profesionales médicos
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul
 No dejar espacios en blanco

INSTRUCTIVO:

Este formulario consta de 12 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida.

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO:

Contiene:

 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:

Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL
 Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
encuentra hospitalizado el paciente
 Número de Historia Clínica: se registrará el número de la cédula de ciudadanía, o en
caso de extranjeros el número de cedula de identidad, pasaporte o carnet de
refugiado. Cuando no se tiene estos documentos, estadística generará el código de 17
dígitos
 Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística en cada
establecimiento de salud
 Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente
 Segundo apellido: registrar el apellido de la madre
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre
 Sexo: registrar el sexo que corresponda que indique el paciente, H si es hombre y M si
es mujer
 Edad: registrar la edad en años
 Condición de la edad: registrar una X si la edad corresponde a horas, días, meses, años

MSP/HCU-form.003/2021 HOSPITALIZACIÓN – ANAMNESIS – EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES

B. MOTIVO DE CONSULTA
Se realizará el registro de la causa del problema de salud, cómo indique el informante. Existe
espacio para seis motivos.

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

En este bloque, registrar una X en el casillero correspondiente a la patología que indique el
paciente o el informante. Luego, en el espacio inferior registrar el número que corresponda y
hacer una breve descripción.

En antecedentes gineco-obstetricos y andrológicos

Registrar la parte gineco-obstétrica y andrológica, logrando obtener información del paciente lo
más cercana a la realidad, especialmente en lo que se refiere a fechas. Si no recuerda la fecha
exacta, solicitar que indique hace que tiempo sea en años, meses, días, ocurrió determinado
evento.

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

En este bloque se encuentran las posibles patologías familiares, las mismas que se encuentran
enumeradas, al hacer el interrogatorio al paciente, el profesional seleccionará el número que
corresponda y registrará en la parte inferior y realizará una breve descripción de la misma.

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

En este bloque se debe registrar en forma cronológica los signos y síntomas que presenta y
manifiesta el paciente, la localización de estos, características, entre otros.

F. REVISIÓN ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

En este bloque se encuentran los órganos que van a ser objeto de revisión, las mismas que se
encuentran enumeradas, al hacer el interrogatorio al paciente, el profesional seleccionará el
número que corresponda y registrará en la parte inferior y realizará una descripción.

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRIA

En este bloque se debe registrar el resultado de la toma de las constantes vitales y medidas
antropométricas que se indican en el presente formulario.

H. EXAMEN FISIC
En este bloque, se debe registrar los hallazgos del examen físico realizado al paciente, igualmente
el profesional seleccionará el número correspondiente y realizará una descripción en el espacio
inferior. Además, se pintará la región o sistema afectado en el gráfico.

I. ANÁLISIS
Realizar una descripción de lo encontrado en el paciente.

J. DIAGNÓSTICO
Registrar el nombre del diagnóstico o diagnósticos sean presuntivos o definitivos con su
respectivo código CIE. Existe espacio para seis diagnósticos.

K. PLAN DE TRATAMIENTO

MSP/HCU-form.003/2021 HOSPITALIZACIÓN – ANAMNESIS – EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES

 Registrar de forma detallada de los planes de diagnóstico: farmacológicos, rehabilitación y
psicorehabilitación y educacionales.

L. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

 Fecha de consulta: registrar la fecha en orden día, mes, año
 Hora de atención: registrar la hora de emisión del informe
 Nombres y apellidos del profesional responsable: registrar los dos nombres y dos
apellidos del profesional.
 Número de documento de identificación: registrar el número de cedula del
profesional
 Firma: el profesional registrará su firma
 Sello: Marcar el sello del profesional

MSP/HCU-form.003/2021 HOSPITALIZACIÓN – ANAMNESIS – EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES