Psicopatología

del pensamiento (II):

los delirios 9
Rosa M.a Baños • Amparo Belloch

Sumario
I. Introducción
II. El problema de la definición
A. El concepto de delirio
B. Los delirios como creencias falsas
C. Las dimensiones de los delirios
D. Diferencias y semejanzas con otras creencias anómalas
III. La clasificación de los delirios
A. Las distinciones desde el punto de vista de la forma
B. Las clasificaciones en función del contenido
IV. El delirio y los trastornos mentales
V. Explicaciones psicológicas acerca de los delirios
A. Los planteamientos clásicos
B. Los planteamientos actuales
VI. Los factores de germinación y los factores de mantenimiento
A. Factores que influyen en la germinación del delirio
B. Factores que influyen en el mantenimiento del delirio
VII. Perspectivas futuras
VIII. Resumen de aspectos fundamentales
IX. Términos clave
X. Lecturas recomendadas
XI. Referencias bibliográficas
 226 Manual de psicopatología
I. INTRODUCCIÓN
El delirio ocupa un lugar de honor en el concepto que ha-
bitualmente manejamos de locura, como acertadamente
señaló Jaspers (1975). Y esto es así tanto para los psicopa-
tólogos como para la gente en general: si pidiéramos a una
persona cualquiera que describiera su imagen prototípica
de «un loco», es muy probable que nos dijera que es aquel
que se cree Napoleón, o que afi rma que le persiguen los
marcianos. Es decir, señalaría a una persona que tiene un
delirio. Pero esta confusión delirio-locura no sólo se pro-
duce en las ideas que la gente suele mantener, sino que
también puede observarse en la misma historia del concep-
to de enfermedad mental, pues durante el siglo xvii el con-
cepto de locura se basaba sobre todo en el de delirio, de tal
modo que «estar loco» era igual a «tener delirios», y vice-
versa.
A esta confusión contribuyó, además de lo extraño y
llamativo del fenómeno, el problema de las diferencias lin-
güísticas y el solapamiento entre «delirio» y «delirium».
Como ha dicho Berrios (1991), la noción novecentista de
los delirios conllevaba problemas complejos que provenían,
entre otras cosas, de matizaciones difíciles de traducir de
una lengua a otra. Así, por ejemplo, en el siglo xix, el tér-
mino francés (délire) se utilizaba tanto para denominar al
síntoma (delirio) como al estado orgánico en el que muy a
menudo éste se presentaba (delirium). Por su parte, el térmi-
no alemán (wahn) se refería a delirio y a locura en general.
Estas diferencias tuvieron importantes repercusiones histó-
ricas: por ejemplo, en la versión inglesa del texto de Pinel A
Treatise on Insanity, publicado en 1806, el délire se interpre-
taba y traducía como delirium. Esto ha supuesto, entre otras
cosas, que incluso actualmente existan diferencias semánti-
cas entre delirio, delusion, whan o délire (Berrios, 1991), de
tal manera que el término francés incluye connotaciones
ideativas, emocionales y volitivas, mientras que el término
inglés es un concepto esencialmente intelectualista.
Dejando al margen este tipo de problemas y sus impor-
tantes repercusiones conceptuales, lo cierto es que el tema
de los delirios tiene una larga historia dentro de la psicopato-
logía. Aunque la psicopatología de orientación anglosajona
afirma que la conceptualización sistemática de los delirios
comenzó con Jaspers y la escuela de Heidelberg, sin embar-
go, y como muy bien indica Berrios (1991), esta afirmación
no es del todo cierta. Esta visión del delirio, que hereda-
mos de la escuela de Heidelberg, se comenzó a formar dos
siglos antes, si bien es cierto que cristalizó durante el siglo
pa sado y desde entonces los cambios habidos han sido esca-
sos, al menos a un nivel conceptual.
Por ello no es de extrañar que, a pesar de tener una his-
toria de casi tres siglos, los psicopatólogos no hayan podido
responder por completo a los muy abundantes problemas
que entraña el concepto de delirio. Como afirmábamos en
otro lugar, a pesar de su larga historia nuestra comprensión
del fenómeno, tanto en términos de etiología como de tra-
tamiento, es por desgracia todavía muy escasa (Merino,
Pascual y Belloch, 1991). Entre los obstáculos que han afec-
tado a esta relativa ausencia de progreso habría que desta-
car, en primer lugar, los problemas asociados a su definición
que, aún actualmente, continúa presentando dificultades
importantes. Otro de los obstáculos ha sido, paradójica-
mente, la frecuencia de aparición de este trastorno, ya que
los delirios están asociados con diversas y numerosas for-
mas de psicopatología (Oltmanns y Maher, 1988). Esta si-
tuación, en vez de promover un estudio profundo de esta
alteración, ha llevado a muchos clínicos a mantener que los
delirios carecen de importancia desde el punto de vista
diagnóstico, ya que son fenómenos accesorios que se desa-
rrollarían como resultado de problemas más fundamenta-
les. Como Oltmanns y Maher (1988) señalan de un modo
muy ilustrativo, para estos clínicos el examen de las creen-
cias delirantes sería tan útil como el estudio y clasificación
de la fiebre. De hecho, tradicionalmente se ha enfatizado
más la forma que el contenido del discurso perturbado que
presentan los pacientes psicóticos (Winters y Neale, 1983).
A ello contribuyó probablemente la obra de Bleuler (1942),
pues al considerar que el trastorno formal del pensamiento
(la ruptura de asociaciones) constituía el rasgo fundamen-
tal de la esquizofrenia, encauzó las investigaciones subsi-
guientes sobre este aspecto y no en los delirios propiamente
dichos, puesto que para Bleuler eran secundarios y deriva-
ban de los síntomas fundamentales.
En este capítulo abordaremos, en primer lugar, el pro-
blema de la definición de los delirios, centrándonos sobre
todo en los criterios más utilizados para identificarlos y des-
cribirlos. También plantearemos el problema de la clasifica-
ción de los delirios y las diferencias y semejanzas con otras
creencias anómalas. Después examinaremos su aparición en
los diversos síndromes y trastornos. A continuación estudia-
remos los diferentes enfoques teóricos que intentan o han
intentado abordar este intrincado problema, para señalar,
por último, las variables que juegan un papel determinante
en el desarrollo y mantenimiento de una creencia delirante.
II. EL PROBLEMA DE LA DEFINICIÓN
A. EL CONCEPTO DE DELIRIO
Como antes apuntábamos, definir qué es un delirio ha sido, y
sigue siendo, uno de los temas fundamentales que ha tenido
planteados la psicopatología. Etimológicamente, la palabra
delirio deriva del término latino delirare, que significa salir-
se del surco labrado, lo que aplicado al pensamiento humano
sería algo así como «pensar saliéndose del surco normal» (Me-
rino, Pascual y Belloch, 1991). En sentido lego, tomando la
definición que nos ofrece el Diccionario de J. Casares, delirar
en la lengua española significa «desvariar, tener perturbada la
razón». Es decir, que en el lenguaje habitual delirar es prácti-
camente sinónimo de locura, sinrazón, desvarío.
Centrándonos en las definiciones psicopatológicas ten-
dríamos que empezar diciendo que ninguna se ha podido
proclamar como totalmente satisfactoria. Sin embargo, tam-
bién es cierto que existen algunas que son más aceptadas y
más citadas en la literatura. De entre éstas, la definición más
 Capítulo 9
conocida y más citada es la que ofrece Jaspers en su Psicopa-
tología General (1975). Para Jaspers, los delirios son juicios
falsos, que se caracterizan porque el individuo los mantiene
con gran convicción, que no son influenciables ni por la ex-
periencia ni por conclusiones irrefutables, y que además su
contenido es imposible. Esta, como ya hemos dicho, es pro-
bablemente la conceptualización más influyente y, de he-
cho, la mayoría de las definiciones más recientes son casi
siempre repeticiones, ampliaciones y matizaciones de ella.
Un ejemplo lo constituye la definición que propone Mullen
(1979), una de las más citadas en los textos actuales. Se-
gún este autor, este tipo de creencias anormales tienen las
siguientes características:
a) Se mantienen con absoluta convicción.
b) Se experimentan como una verdad evidente por sí
misma, con una gran trascendencia personal.
c) No se dejan modificar por la razón ni por la expe-
riencia.
d) Su contenido es a menudo fantástico o cuanto menos
intrínsecamente improbable.
e) Las creencias no son compartidas por los otros miem-
bros del grupo social o cultural (Mullen, 1979, p. 36).
Por su parte, la definición que nos ofrece la American
Psychiatric Association (APA, 1988) en su sistema diagnós-
tico DSM-III-R no presenta diferencias sustanciales con la
anterior de Mullen:
Es una creencia personal errónea que se basa en inferen-
cias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida
con firmeza a pesar de lo que los demás crean y en abier-
ta oposición a pruebas obvias o evidencias incontrover-
tibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por
otras personas del mismo grupo cultural o subcultural
(por ejemplo, no es un artículo de fe religiosa) (APA,
1988, p. 471).
Podríamos seguir enunciando otras muchas definiciones,
y probablemente cada una de ellas incidiría más en algún
aspecto que en otro. O señalaría como más central determi-
nada característica frente a otras. Oltmanns (1988) ha reali-
zado buena parte de este trabajo, y tras una amplia revisión
recoge un listado de las principales características que se
hallan contenidas en la mayor parte de las definiciones. A
partir de aquí, concluye que las características que se suelen
tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las si-
guientes:
1. El balance entre las evidencias a favor y en contra de
la creencia es tal que otras personas la consideran completa-
mente increíble.
2. La creencia no es compartida por otros.
3. La creencia se mantiene con una convicción firme.
Las manifestaciones o las conductas de la persona no cam-
bian ante la prestación de evidencias contrarias a la creencia.
4. La persona está preocupada (emocionalmente invo-
lucrada) con la creencia y le resulta difícil evitar pensar o
hablar sobre ella.
Psicopatología del pensamiento (II): los delirios 227
5. La creencia tiene referencias personales, más que
convicciones políticas, religiosas o científicas no convencio-
nales.
6. La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfie-
re con el funcionamiento social de la persona y con sus ocu-
paciones.
7. La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjeti-
vos para resistirse a la creencia (en comparación con los pa-
cientes que tienen ideas obsesivas).
Cuantas más de estas características posea una creencia
determinada, mayor será la probabilidad de que sea deliran-
te. Pero hay que tener en cuenta que ninguna de ellas es con-
dición suficiente ni necesaria para definir una creencia como
delirante; del mismo modo, no a todas se les concede la mis-
ma importancia, y en todo caso, la investigación rigurosa es
la que debe determinar cuál es el grado relativo de impor-
tancia y significación diagnóstica que tienen cada una de
ellas (Oltmanns, 1988).
En suma, los delirios se caracterizan por ser conceptual-
mente muy complejos, y quizá por ello resulta tan difícil
«encerrarlos» en una definición. De hecho, quien más y quien
menos se ha encontrado con ciertas contradicciones sobre la
conveniencia de una definición: por ejemplo, los fenomenó-
logos normalmente comienzan afirmando que los delirios
no pueden ser definidos fenomenológicamente, para pasar a
continuación a definirlos; por el contrario, los nosologistas
afirman que las definiciones son muy importantes, y luego
en sus clasificaciones no suelen definir qué es el delirio (Sims,
1991). Puede que uno de los problemas que hacen tan difí-
cil la definición de los delirios provenga de considerarlos
como «creencias falsas». Vamos a detenernos un poco en por
qué esta consideración tan profusamente mantenida por tan-
tos autores y durante tanto tiempo puede ser uno de los orí-
genes del problema conceptual que revisten los delirios.
B. LOS DELIRIOS COMO CREENCIAS FALSAS
Como acabamos de decir, una de las definiciones más amplia-
mente extendidas sobre los delirios es la que se centra en su
conceptualización como «creencias falsas». Esta visión del de-
lirio como un subtipo de creencia comenzó a hacerse popular
durante el siglo xix y fue una de las consecuencias del divorcio
conceptual entre «conocimiento» y «creencia», que se esta-
ba proponiendo en ese momento (Berrios, 1991). El cono-
cimiento se empezó a relacionar con la certeza científica y, por
tanto, requería de una redefinición en términos de las eviden-
cias que se iban encontrando. Por su parte, la creencia se fue
subjetivizando y fue redefinida en términos de conocimiento
probabilístico y actitudes mentales. Como los contenidos de-
lirantes difícilmente se ajustaban a los cánones epistemológi-
cos de la ciencia, los delirios se redefinieron entonces como
creencias, de manera que a finales del siglo xix se consolidó la
idea de que el núcleo conceptual del delirio era el de creencia
mórbida o enfermiza. Sin embargo, esta visión presenta pro-
blemas que provienen tanto del concepto de creencia como
del de falsedad. Comenzaremos por este último.
 228 Manual de psicopatología
Como señala Reed (1978, 1988), aplicar el criterio de
veracidad o falsedad a una creencia es bastante complicado.
Por ejemplo, si un vecino viniese un día a acusarnos de estar
implicados en una conspiración en contra suya es muy pro-
bable que la mayoría de nosotros dijera que lo que esa per-
sona cree es falso. Sin embargo, si un amigo nuestro cree
que existe vida en Venus, o que Dios existe, o que es una
persona más torpe que la mayoría, es asimismo muy proba-
ble que no catalogáramos ninguna de estas creencias como
verdaderas o falsas. Como máximo, hablaríamos de plausi-
bilidad, coherencia, probabilidad, consenso social, etc. En
este sentido, diversos autores han propuesto que el término
delirio sólo se aplique a aquellas creencias que sean total-
mente increíbles o completamente absurdas (recuérdese a
este respecto la definición propuesta por Jaspers). Pero sin
embargo, seguimos sin disponer de criterios objetivos sobre
lo absurdo o lo creíble de una creencia. Así, la implicación
de que toda creencia delirante conlleva, por definición, con-
tenidos fantásticos o increíbles cuenta con ciertas dificulta-
des. Un ejemplo claro de que los delirios pueden contener
«verdades» o, incluso, «volverse verdades» lo constituyen los
delirios celotípicos, que consisten en la convicción de que la
pareja sexual habitual es infiel. Además, la mayoría de los
clínicos que se han enfrentado a pacientes delirantes podría
narrar alguna experiencia en la que, lo que al principio pa-
recía absurdo, resultó ser finalmente cierto. Como señala
Maher (1988a), esto se denomina coloquialmente en Esta-
dos Unidos como el efecto Marta Mitchell: ésta era la esposa
de un general americano, que fue diagnosticada de sufrir
algún tipo de psicopatología debido a las acusaciones que
hacía sobre actividades ilegales en la Casa Blanca, hasta
que el caso Watergate desveló que estaba en lo correcto. Así
pues, parece que aplicar el concepto de falsedad (o de ve-
racidad) a una creencia entraña problemas importantes en
muchos más casos de los que ingenuamente pudiera pensar-
se a primera vista.
Por lo que se refiere al concepto de creencia, también
nos encontramos con dificultades. En primer lugar, la visión
del delirio como «creencia errónea» se formuló por primera
vez en el siglo xix, como antes señalábamos, y por tanto
depende en parte de las definiciones coetáneas de creencia
(Berrios, 1991). El cénit de esta visión intelectualista se
puede encontrar en el trabajo de Price (1934, citado en Be-
rrios, 1991), quien distinguía entre cuatro elementos en una
creencia, y alegaba que una creencia supone:
1. Admitir una creencia (P) junto con una o más propo-
siciones alternativas (Q o R).
2. Conocer un hecho o conjunto de hechos (E) que son
relevantes para P, Q o R.
3. Conocer que F hace que P sea más probable que Q o
R, es decir, tener más evidencias para P que para Q o R.
4. Asentir P, lo cual a su vez incluye: a) preferir P a Q
y R, y b) sentir cierto grado de confianza con respecto a P.
Si se admite esta definición criterial de creencia, lo cierto
es que los delirios no podrían ser conceptualizados como
una creencia. Siguiendo a Berrios (1991), las principales ob-
jeciones serían las siguientes. Primero, las observaciones clí-
nicas muestran que es raro el caso en que la admisión de una
creencia delirante (P) se acompañe de la admisión simultánea
de proposiciones alternativas (Q o R): es decir, no se cumple
el primer elemento. Segundo, el conjunto de hechos que
apoyan al delirio está normalmente ausente, particularmen-
te en los denominados delirios primarios; por tanto, tam-
poco se cumple el segundo elemento. Tercero, el paciente
delirante no hace ninguna búsqueda de evidencia respecto a
P, Q o R; es decir, no se cumple el tercer elemento. De he-
cho, el único criterio que se cumple es admitir P. Pero inclu-
so en este criterio, las observaciones clínicas demuestran que
la naturaleza de la admisión de P en el individuo «loco» es
diferente de la del individuo «normal». Esta diferencia, co-
nocida desde el siglo pasado, se relaciona con el llamado
coeficiente de realidad: es decir, el sujeto normal que cree P
lo hace dentro de ciertos límites de probabilidad, determi-
nados por la fuerza de la evidencia, la personalidad, implica-
ciones emocionales, etc. Ninguno de estos factores permite
individualmente elevar el valor de la probabilidad a uno. La
fuerza de la evidencia siempre se evalúa en términos de «du-
da razonable». Sin embargo, las observaciones clínicas de-
muestran que esta actitud probabilística puede estar alterada
en las personas que presentan delirios (más adelante revisa-
remos algunas teorías que intentan ofertar evidencia empí-
rica al respecto).
Por tanto, dadas las características de convicción extraor-
dinaria y resistencia a pesar de las evidencias y/o argumen-
tos en contra, que Jaspers atribuyó a los delirios, hablar de
creencia no parece adecuado. Una creencia puede ser modi-
ficada por la experiencia o por la presencia de claros argu-
mentos en su contra. Como señalan Merino y cols. (1991),
muchos niños hemos «creído» en los Reyes Magos... hasta
que nos dimos cuenta de su imposibilidad. Las creencias po-
líticas, religiosas, o incluso el tipo de creencias que mantene-
mos hacia nosotros mismos y los demás, están siempre
sujetas al cambio y la modificación. Sin embargo, el delirio
es, en principio, inmodificable por la experiencia. En este
sentido, autores como Oltmanns o Reed señalan que, en
todo caso, el delirio sería asimilable a una convicción, pero
nunca a una creencia.
C. LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS
Como acabamos de ver, el problema de definir qué es un
delirio es una cuestión cuanto menos difícil. Los hallazgos
empíricos han mostrado consistentemente desde el siglo xix
que los delirios son heterogéneos en términos tanto del con-
tenido como de la forma. Esto ha hecho que algunos autores
hayan propuesto enfoques alternativos a la descripción de
este fenómeno. Así, Strauss (por ejemplo, 1969), Kendler y
su grupo (Kendler, Galzer y Morgenster, 1983), Harrow (Ha-
rrow, Rattenbury y Stoll, 1988), Brockington (1991), Garety
y Hemsley (Garety, 1985; Garety y Hemsley, 1987; Gare-
ty, Everitt y Hemsley, 1988), entre otros, han propuesto una
serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama
de continuos que van desde las creencias normales hasta las
 Capítulo 9
patológicas. Estos planteamientos tendrían en común el
mantener que algunos aspectos problemáticos de la defini-
ción del delirio se podrían resolver sustituyendo la visión
ampliamente aceptada de los delirios como fenómenos dis-
cretos (esto es, se delira o no se delira) por otra que los con-
ciba como partes más o menos extremas a lo largo de las
muchas dimensiones en las que cabe estudiar el mundo de
las creencias y los juicios. En la Tabla 9.1 se resumen estos
continuos que explicamos a continuación.
Tabla 9.1 Dimensiones descriptivas de los delirios
1. Modificable versus Inmodificable
2. Convicción leve versus Intensa
3. Presencia versus Ausencia de apoyos culturales
4. No preocupación versus Preocupación
5. Plausible versus Implausible
1. La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza
Esta característica hace referencia al mantenimiento del de-
lirio a lo largo del tiempo, a pesar de las evidencias en con-
tra, y es sin duda uno de los aspectos centrales del concepto
de delirio desde que Jaspers la situara en su propia defini-
ción. No obstante, algunas investigaciones ponen de ma-
nifiesto que ésta no es una característica discreta, es decir,
que los delirios no son invariablemente fijos, que hay grados
de «fijeza». Por ejemplo, Sacks, Carpenter y Strauss (1974)
analizaron el curso de la recuperación de los delirios y ha-
llaron tres fases en los 20 pacientes esquizofrénicos que ob-
servaron: una primera fase delirante, en la que el paciente
está totalmente implicado en el delirio; una segunda fase de
«doble conciencia», en la que la evaluación de la realidad
coexistía con los delirios; y una última fase no delirante. De
ma nera que en el tránsito de un estado delirante a uno no
delirante el sujeto pasa por una fase intermedia de doble
conciencia, donde es capaz de cuestionar la validez de sus
creencias delirantes, aun sin abandonarlas totalmente. Unos
años después, Rudden, Gilmore y Frances (1982) también
encontraron que los delirios no siempre se mantienen con
tanta fijeza como se había supuesto, y que en diversas oca-
siones la confrontación terapéutica con la realidad puede
obtener resultados positivos.
Por otro lado, la inmodificabilidad se basa en la suposi-
ción de que el delirante se encuentra repetidamente con evi-
dencias contrarias a su creencia, pero que éstas no le afectan.
Como señalan Maher y Ross (1984), no es del todo cierto
que los pacientes realmente experimenten de un modo con-
tinuado una contradicción directa de sus creencias. De he-
cho, las observaciones clínicas informales sugieren que los
amigos, los parientes e incluso el personal sanitario general-
mente se muestran de acuerdo con los pacientes delirantes,
presumiblemente porque están convencidos de que contra-
decirlos puede ser inútil o incluso provocativo. Baste un
ejemplo: ¿qué haría cualquiera de nosotros si nos encontrá-
ramos sentados en el tren al lado de otro pasajero de aspecto
algo excéntrico que afirma que es el dueño de la RENFE?
Psicopatología del pensamiento (II): los delirios 229
Probablemente nos mostraríamos de acuerdo con semejante
creencia, o al menos no es probable que nos embarcáramos
en una discusión disuasoria ni se nos ocurriría animarlo a
aportar pruebas, y desearíamos que nuestra parada llegara
cuanto antes.
2. La intensidad o convicción
Esta dimensión se refiere al grado de convicción que mues-
tra el sujeto. Las visiones más aceptadas defienden que la
intensidad de la convicción es «extraordinaria», como diría
Jaspers, o «absoluta», según Mullen. Es decir, ambos coinci-
den en otorgar una «puntuación» máxima a la variable
«intensidad». Sin embargo, evaluar esta variable también es
problemático y difícil. Para empezar, este aspecto es com-
partido con algunas creencias políticas o religiosas. Además,
esta característica puede ser bastante variable, como pone de
manifiesto el trabajo de Strauss (1969), quien con una mues-
tra de 119 pacientes llegó a la conclusión de que la intensidad
de la convicción delirante es tremendamente variable, tanto
entre diferentes pacientes como en un mismo paciente. En
consecuencia, parece también aquí más oportuno pensar
que se trata de un concepto dimensional y que, por lo tanto,
admite una gradación continua.
Por otro lado, a pesar de ser una característica definito-
ria, como antes señalábamos, la mayoría de las veces su va-
loración en ambientes clínicos deja bastante que desear. Por
ejemplo, Brockington (1991) señala que algunos clínicos no
revisan con el paciente el grado de convicción, de tal modo
que este componente, en vez de comprobarse se tiende a asu-
mir, e incluso se tiende a sobreestimar su grado, debido al
«temor reverencial» (en terminología de Brockington) que
algunos clínicos tienen a la convicción delirante.
3. La ausencia de apoyos culturales
En la mayoría de las definiciones de los delirios se añade la
cautela de que la creencia no debe ser compartida por otros
miembros del grupo cultural del individuo, como ocurriría
con las creencias religiosas o políticas. El hecho de que esta
cautela sea necesaria significa, entre otras cosas, que la irra-
cionalidad de una idea viene definida en parte por el con-
senso social, y que los psicopatólogos no deberían entrar en
polémicas sobre cuestiones de ideología a la hora de diag-
nosticar (Maher, 1988a).
Sin embargo, también es cierto que en algunas ocasiones
este criterio del consenso se torna incómodo y un arma de
doble filo, pues si por un lado puede justificar ciertas prác-
ticas psiquiátricas criticadas desde otros grupos culturales
—baste recordar aquí los tan socorridos «delirios reformis-
tas» que se solían diagnosticar a los disidentes soviéticos—,
también existen otros peligros políticos asociados a la nece-
sidad de proteger la libertad individual de pensamiento, en
contra de la tiranía de las creencias colectivas (Brockington,
1991). Por otro lado, también nos encontramos con proble-
mas a la hora de aplicar este principio a la práctica clínica
 230 Manual de psicopatología
real, ya que en muchas ocasiones es realmente difícil estar al
tanto de las creencias de pequeños grupos alejados de nues-
tro entorno habitual.
4. La preocupación
Las creencias normales, aunque las mantengamos con vigor
y convicción, normalmente no nos preocupan; es más,
cuanto más establecidas están, menos probable es que estas
ideas inunden nuestra conciencia (Reed, 1978). Pero en lo
que concierne a los delirios se suele mantener que los pa-
cientes están continuamente rumiando sus ideas y emplean
buena parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Esto,
en parte, puede estar relacionado con el hecho de que las
creencias delirantes suelen implicar diversas áreas de las re-
laciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o indi-
viduos que tienen una conexión con el delirante, lo que las
convierte en ideas autorreferenciales. Es decir, dentro de los
delirios está siempre la implicación de que esa noción par-
ticular tiene relevancia «para mí» (Sims, 1991). Además,
también es cierto que el paciente delirante institucionaliza-
do a menudo poco más tiene que hacer que emplear su
tiempo rumiando sus propios síntomas (Reed, 1978). Y por
otro lado, esta característica no es específica ni exclusiva de
las ideas delirantes, sino que también está presente en otras
ideas inusuales, como las obsesivas o las sobrevaloradas.
5. La implausibilidad
Esta característica se refiere a la cualidad extravagante del
delirio, y está relacionada con la característica de falsedad,
especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y
con el grado en que el delirio se aparta de la realidad con-
sensualmente determinada, aspectos de los que ya hemos
hablado. Sólo resaltar que hay que tener en cuenta que mien-
tras algunos delirios son imposibles en cualquier circunstan-
cia —por ejemplo, los delirios de estar siendo controlado—,
otros delirios, como los de persecución, son plausibles en
ciertos ambientes. Por último, señalar que el grado de im-
plausibilidad no se correlaciona con otros aspectos del deli-
rio, como puede ser la desviación comportamental. Así, en
los estados oniroides y delirantes las ideas altamente extra-
vagantes pueden ser expresadas brevemente, sin preocupa-
ción, extensión, sistematización o convicción. Además, la
cualidad extravagante presenta algunos problemas de defini-
ción y medida, y existen dificultades para distinguir, por
ejemplo, los delirios de la innovación creativa.
Resumiendo, la definición de las dimensiones de los
delirios no es tan fácil como clínicamente se supone. Ade-
más, las investigaciones realizadas desde los planteamientos
dimensionalistas, aunque muy interesantes, adolecen de cier-
tas insuficiencias (Garety, 1985; Garety y Hemsley, 1987;
Garety y cols., 1988). Por ejemplo, no se utilizan grupos
control formados por sujetos con creencias no delirantes,
por lo que no es posible hablar de dimensiones que caracte-
ricen a las creencias en general, o que por el contrario sean
específicas de los delirios. Además, las creencias delirantes
no dan un perfil definido, lo que hace aún más necesario
compararlas con creencias de otros tipos, incluso con otras
creencias no delirantes que mantienen los propios pacien-
tes. Por otro lado, parece que las correlaciones entre estas
dimensiones no suelen ser significativas, lo que apunta hacia
una relativa independencia entre ellas, y las técnicas multi-
variadas han extraído supervariables más bien anodinas;
además, los clusters obtenidos parecen carecer de significado
clínico o neurobiológico.
Todo esto nos lleva a ratificar la afirmación con la que
comenzábamos este apartado: definir lo que es un delirio es
mucho más complicado de lo que a simple vista puede pare-
cer. Y aunque la mayoría de las veces sea relativamente fácil
poner de acuerdo a los clínicos sobre si un paciente delira o
no, existen muchos casos que navegan en un mar interme-
dio, para los cuales las definiciones al uso no tienen una
respuesta clara y objetiva. Por eso sigue siendo totalmente
necesario seguir avanzando en esta dirección y esperar que
los nuevos datos sobre las dimensiones y la medida de los
delirios aporten cada vez más luz en este campo.
D. DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS CON OTRAS
CREENCIAS ANÓMALAS
Cuando aludíamos a las dificultades de definir los delirios
veíamos cómo algunas de sus características, tomadas aisla-
damente, podían estar presentes en otras creencias no consi-
deradas como delirantes. El problema del solapamiento se
vuelve especialmente importante cuando consideramos
otras creencias «patológicas», ya que la identificación co-
rrecta de cada una de ellas tiene implicaciones diagnósticas
y terapéuticas trascendentales. Por eso mismo es importante
diferenciar entre los delirios y otras alteraciones del juicio y
las creencias: concretamente nos referimos aquí a las ideas
sobrevaloradas y las ideas obsesivas.
Por lo que respecta a las ideas sobrevaloradas, descritas
por Wernicke en 1900, se trata de creencias, con distintos
grados de plausibilidad, que están emocionalmente sobre-
cargadas y que tienden a preocupar al individuo y a domi-
nar su personalidad. Son similares a los delirios en que
ambas suponen una fuerte implicación emocional de las
personas que las mantienen (Reed, 1988). Pero difieren en
que las ideas sobrevaloradas poseen cierto grado de validación
consensual, y pueden ser psicológicamente comprensibles en
términos de la experiencia y personalidad del individuo.
Además, las ideas sobrevaloradas típicamente se centran en
cuestiones sociales, políticas o religiosas, mientras que los
delirios tienen un componente mucho más personal y son
esencialmente autorreferenciales. Dentro de los delirios está
siempre la implicación de que esa noción particular tiene
relevancia «para mí». Las creencias delirantes no suelen ser
sobre cosas o individuos que no tengan una conexión con el
«sí mismo» del individuo delirante (Sims, 1991). Por últi-
mo, mientras que los delirios remiten con el tratamiento, e
incluso un mismo paciente puede presentar varias ideas de-
lirantes simultáneamente con diversos contenidos, las ideas
 Capítulo 9
sobrevaloradas se centran en un solo tema que persiste inva-
riable durante meses o años. De todos modos, en algunos
casos puede resultar extraordinariamente complicado reali-
zar un diagnóstico diferencial con los delirios, especialmente
si la idea sobrevalorada interfiere gravemente con el funcio-
namiento cotidiano normal del individuo.
En cuanto a las ideas obsesivas, comparten con los delirios
la preocupación que generan en las personas que las mantie-
nen. Sin embargo, los individuos que presentan ideas obsesi-
vas suelen reconocer lo absurdo de sus creencias, y suelen
mantener una lucha permanente con ellas, a la vez que las
experimentan como una intrusión en su conciencia, y por
tanto como algo no deseado ni voluntario. En un capítulo
posterior, dedicado a los trastornos obsesivo-compulsivos, se
exponen con más detalle estas ideas patológicas.
III. LA CLASIFICACIÓN DE LOS DELIRIOS
Uno de los aspectos que más se ha trabajado en el tema de
los delirios es el de su clasificación. Las aportaciones más
relevantes en este sentido provienen, como era de esperar, de
autores como Jaspers, Schneider o Conrad, debido probable-
mente a que una de las vías más utilizadas clásicamente para
penetrar en la estructura psicopatológica del delirio ha sido
la fenomenológica (Merino y cols., 1991). Así, los delirios se
han distinguido en función de la forma que adquieren y del
contenido de la experiencia que contienen. Comenzaremos
por las distinciones desde el punto de vista de la forma.
A. LAS DISTINCIONES DESDE EL PUNTO
DE VISTA DE LA FORMA
Desde el punto de vista formal, la distinción que se realiza
clasifica a los delirios en delirios primarios o verdaderos y
delirios secundarios. Esta división se suele atribuir a Jaspers
(1913), quien a su vez recogió estas distinciones de autores
como Gruhle o Wernicke. Jaspers, desde una metodología
fenomenológica, planteó la existencia de dos tipos de ideas
morbosas: las auténticas ideas delirantes y las ideas deliroi-
des. La auténtica idea delirante es un fenómeno primario, y
como tal tiene un carácter original, inderivable y surge autóc-
tonamente. La idea delirante secundaria o idea deliroide surge
comprensiblemente de otros procesos psíquicos, tales como la
personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Es de-
cir, para Jaspers, y luego también para Schneider, la distinción
entre delirante y deliroide estaba en función de la incompren-
sibilidad o comprensibilidad, respectivamente, del delirio.
Esta diferencia implica, además, un intento de explica-
ción acerca de sus respectivos orígenes: decir que los delirios
secundarios son comprensibles psicológicamente alude a
que se producen como consecuencia del intento por parte
del paciente de explicarse una experiencia anormal o un es-
tado afectivo mórbido. Imaginemos que un paciente acaba
de experimentar una alucinación (por ejemplo, dice que ha
escuchado una voz muy profunda que le hablaba como si
fuera su padre); esta experiencia suele ser, como ya se vio en
Psicopatología del pensamiento (II): los delirios 231
el correspondiente capítulo, bastante extraña y anómala,
por lo que es muy probable que nadie se asombre demasiado
si la explicación que ese paciente nos da de ella resulta asi-
mismo extraña y anómala (por ejemplo, puede decir que ha
sido elegido por Dios para salvar al mundo). Es precisamen-
te a esto a lo que se alude cuando se afirma que los delirios
secundarios son comprensibles psicológicamente.
Por su parte, los delirios primarios (o «delirios verdade-
ros» o «delirios autóctonos») no tienen su origen en una
experiencia anómala previa. Es decir, que al examinar la his-
toria del paciente, su estado emocional actual y su entorno
cultural, no se puede delimitar claramente su origen. Como
Reed (1988) señala gráficamente, la experiencia de los de-
lirios primarios consiste básicamente en el ser inquietan-
temente consciente de que se ha producido un cambio en el
significado del mundo y de las cosas; todo parece cambiado,
diferente, y esto a su vez lleva a sentimientos terribles, difí-
ciles de describir y más aún de explicar. Por tanto, cuando
la persona intenta darle un significado, un contenido a esa
experiencia, la explicación no suele ser comprensible para
quienes le escuchan.
Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios (Jas-
pers, 1975): intuición delirante, percepción delirante, atmós-
fera delirante y recuerdo delirante. La intuición delirante
es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que
nos asalte repentinamente, que nos «venga a la cabeza». El
contenido de estas ideas delirantes suele ser autorreferencial
y, por lo general, de gran importancia para el paciente (por
ejemplo, un paciente cae en la cuenta de que las siglas de su
nombre, Emilio Elosúa Albéniz de Darco, significan «Eres
El Asesino de Dios»). La percepción delirante consiste en la
interpretación delirante de un percepto o una percepción
normal (por ejemplo, un paciente al mirar su nombre escri-
to en el buzón de su casa se «da cuenta» de que la policía se-
creta lo ha identificado como el enemigo público número
uno). La atmósfera delirante consiste en la experiencia subje-
tiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero
siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se sue-
le acompañar de un estado de humor delirante, ya que el
paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perple-
jo. Los recuerdos delirantes consisten en la reconstrucción de-
lirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el
paciente «recuerda» algo que es claramente delirante (por
ejemplo, de pronto «recuerda» que es el hijo de Dios).
A diferencia de lo que hemos dicho que sucede en los
delirios secundarios, esto es, que surgen como intentos (psi-
cológicamente comprensibles) por dar explicación a una
experiencia extraña, en este caso sucede lo contrario: los de-
lirios primarios se caracterizan porque una vez que irrum-
pen en la consciencia del individuo, éste va a explicar buena
parte de todo lo que le sucede desde el delirio. Por ejemplo,
de pronto «entiende» por qué su vecina le deja entrar siem-
pre antes en el ascensor (intuición delirante), o «recuerda» de
repente que hace un año vomitó después de una copiosa
comida, lo que significa que alguien estaba intentando en-
venenarle (recuerdo delirante).
Sin embargo, estas distinciones formales no han estado
libres de críticas, fundamentalmente porque no es fácil hacer
 232 Manual de psicopatología
tales distinciones (Merino y cols., 1991): ¿cuándo podemos
afirmar realmente que un delirio explica una alteración pre-
via y cuándo podemos decir que es autóctono? Y además tales
distinciones tampoco se han mostrado muy útiles en el diag-
nóstico clínico, a pesar de que para algunos autores el delirio
primario sería específico de la esquizofrenia, mientras que los
secundarios pueden aparecer en otras muchas condiciones.
B. LAS CLASIFICACIONES EN FUNCIÓN DEL CONTENIDO
La clasificación de los delirios se ha centrado casi siempre en
los temas o contenidos sobre los que pueden versar, aspecto
que además se utilizó en muchas ocasiones para definir sín-
dromes psicopatológicos, como el de Capgras, Clerembault
o Fregoli, por poner tres ejemplos ilustrativos. El contenido
de los delirios (que se suele denominar «tema») puede ser
bastante variado, y existe una amplia variedad de este tipo
de clasificaciones. Aquí hemos recogido la propuesta por el
DSM-III-R (APA, 1988, pp. 472-473).
1. Delirio de ser controlado: Idea delirante en la que los
sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son
vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos
por alguna fuerza externa. Delirios típicos de esta categoría
son la alienación del pensamiento, el robo del pensamiento
o la transmisión del pensamiento. Sin embargo, mientras que
el DSM-III-R opta por incluir bajo una misma categoría
todos estos fenómenos, Reed (1972) establece una distin-
ción atendiendo a sus distintos matices (alienación, robo,
transmisión) y las incluye bajo el rótulo «experiencias de
pasividad», categoría que incluye a su vez en el área de «psi-
copatología del sí mismo». Si el paciente no especifica la
naturaleza de la fuerza exterior que le manipula, Reed los
denomina experiencias de pasividad; pero si el paciente da
una explicación delirante y determina la naturaleza de esa
fuerza externa, los denomina delirios de pasividad.
2. Idea delirante corporal: Idea delirante cuyo contenido
principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo.
Ejemplos: el cerebro está podrido; una mujer está embaraza-
da a pesar de estar en la menopausia. También pueden ser
consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de
valor extremos acerca del propio cuerpo. Ejemplo: una per-
sona insiste en que su nariz está muy deformada a pesar del
desacuerdo de los observadores. Las ideas delirantes hipo-
condríacas son también ideas delirantes corporales cuando
implican cambios específicos en el funcionamiento o la es-
tructura del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de te-
ner una enfermedad.
3. Idea delirante de celos: Convicción delirante de que la
pareja sexual es infiel.
4. Idea delirante de grandeza: Idea delirante cuyo conte-
nido implica una exagerada valoración de la importancia, el
poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser
de naturaleza religiosa, corporal o de otra clase.
5. Idea delirante de pobreza: Idea delirante de que el su-
jeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones
materiales.
6. Idea delirante de referencia: Idea delirante consistente
en que los acontecimientos, los objetos o las personas próxi-
mas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y
no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la
idea delirante de referencia se articula en una temática perse-
cutoria, entonces puede hablarse también de delirio de per-
secución. Ejemplos: una mujer está convencida de que los
programas de radio van especialmente dirigidos a ella; cuan-
do radian recetas de cocina quiere decir que ha de preparar
algo para su hijo y que ha de dejar de comer bombones;
cuando se transmite música de baile quiere decir que ha de
dejarlo todo y ponerse a bailar, e incluso que ha de ir a cla-
ses de ballet. Un paciente se da cuenta de que el número de
despacho de su terapeuta coincide con el de la habitación del
hospital donde murió su padre y siente que todo es una
conspiración para matarle. Este tipo de delirios es básica-
mente igual a los que hemos catalogado, siguiendo a Jaspers,
como delirios primarios.
7. Idea delirante extravagante: Falsa creencia cuyo conte-
nido es claramente absurdo y sin base real posible. Ejemplo:
un hombre cree que cuando le extirparon las adenoides en
la infancia le colocaron un dispositivo en la cabeza con ca-
bles a través de los cuales puede oír la voz del gobernador.
8. Idea delirante nihilista: Idea delirante en torno a la no
existencia del yo (o de alguna de sus partes), de los demás y
del mundo. Ejemplo: «el mundo se ha terminado», «nunca
más tendré cerebro», «no necesito comer porque estoy hue-
co». Una idea delirante corporal puede ser nihilista si pone
énfasis en la no existencia del cuerpo o parte de él.
9. Idea delirante persecutoria: Idea delirante cuyo tema
central es la convicción de que una persona (o grupo) es ata-
cada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspi-
ración. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo
o de la institución está relacionada con el motivo de la per-
secución.
A esta clasificación habría que añadir: el delirio de culpa
(el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de
miserias), el delirio de Sosías o síndrome de Capgras (el pa-
ciente cree que personas importantes en su vida están siendo
usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la
misma apariencia) y el delirio de amor o síndrome de Clerem-
bault (el paciente cree que alguna otra persona está locamen-
te enamorada de él).
IV. EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES
Como decíamos al principio de este capítulo, los delirios
están presentes en una amplia variedad de trastornos psico-
lógicos, neurológicos y médicos. Por ejemplo, Manschreck
(1979) identificaba 75 trastornos que pueden presentar de-
lirios. Por tanto, la relevancia que tienen los delirios para el
diagnóstico es evidente. Prueba de ello es que las entrevistas
estructuradas —como el Present State Examination (PSE) de
Wing, Cooper y Sartorius (1974), el Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia (SADS) de Spitzer, Endicott y
Robins (1978), o la entrevista estructurada del DSM-III-R