Folio No.

1881
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María Soledad Cabezud González.

Yo, (________________________________________________________________) mayor de

edad, de manera voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, acepto la capacitación en el

manejo del sistema FreeStyle Libre con el apoyo de un profesional de la salud.

Por este medio, relevo de responsabilidad a la empresa Servicios Farmacéuticos Especializados, S.A.

DE C.V y a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V., de cualquier daño o perjuicio sufrido por mi

participación voluntaria en la asesoría de FreeStyle Libre, con el apoyo del profesional de la salud,

sin costo para el beneficio de la comunidad.

Monterrey, Nuevo León.

__________________________, 08 Octubre
a __________de______________________________del 2020

María Soledad Cabezud González.

Firma y nombre de conformidad del Paciente

Jackeline Moreno Ruiz.

Nombre Profesional de la salud ________________________________
Consulte a su médico y lea las instrucciones de uso.
Para mayor información sobre el producto llame al 800 711 2208

Folio No. 1881

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María Soledad Cabezud González.
Nombre del paciente y firma: ________________________________________

Jackeline Moreno Ruiz.

Nombre Profesional de la salud: _______________________________ 08/10/20
Fecha: _______________

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