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Visión general de la hipertensión en adultos

Autores: , Jan Basile, MD, Michael J Bloch, MD, FACP, FASH, FSVM, FNLA
Editores de sección: , George L Bakris, MD, William B White, MD
Editores Adjuntos: , John P Forman, MD, MSc, Lisa Kunins, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares.

Revisión de la literatura actualizada a través de: Mayo 2022. | Este tema se actualizó por última vez: 25 de mayo de 2022.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia global de la hipertensión es alta, y entre los adultos no embarazadas en los Estados Unidos, el tratamiento de la hipertensión es la razón más común para las visitas al consultorio y
para el uso de medicamentos recetados crónicos [1-3]. Además, aproximadamente la mitad de los individuos hipertensos no tienen un control adecuado de la presión arterial. La prevalencia y el
control de la hipertensión se discuten en otros temas. (Ver "La prevalencia y control de la hipertensión en adultos" y "Adherencia del paciente y el tratamiento de la hipertensión").

Este tema proporciona una visión general de las definiciones, patogénesis, complicaciones, diagnóstico, evaluación y manejo de la hipertensión. Las discusiones detalladas de todos estos temas se
encuentran por separado. El lector es dirigido, cuando es necesario, a discusiones más detalladas de estos temas en otros temas.

DEFINICIONES

Hipertensión: las siguientes definiciones y el sistema de estadificación, que se basan en la presión arterial medida adecuadamente ( cuadro 1), fueron sugeridos en 2017 por el Colegio Americano
de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) [4]; La técnica de medición adecuada, que se detalla a continuación, es de suma importancia al identificar a los pacientes con
hipertensión (consulte "Medición de la presión arterial" a continuación):

● Presión arterial normal – Sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg

● Presión arterial elevada: sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg

● Hipertensión:

• Etapa 1 – Sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg

• Etapa 2 : sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90 mmHg

Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la etapa.

La hipertensión sistólica aislada se define como una presión arterial sistólica ≥130 mmHg y diastólica <80 mmHg, y la hipertensión diastólica aislada se define como una presión arterial sistólica <130
mmHg y ≥80 mmHg diastólica. Se considera que los pacientes con una presión arterial sistólica ≥130 mmHg y diastólica ≥80 mmHg tienen hipertensión sistólica / diastólica mixta.

En la práctica clínica, los pacientes que toman medicamentos para la hipertensión generalmente se definen como hipertensión, específicamente "hipertensión tratada", independientemente de su
presión arterial observada.
La orientación europea sobre la definición de hipertensión contrasta con la del ACC/AHA. La Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH), la Sociedad
Internacional de Hipertensión (ISH), así como las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE), definen la hipertensión, utilizando la presión arterial en el consultorio,
como una presión sistólica ≥140 mmHg o presión diastólica ≥90 mmHg ( cuadro 2) [5-7].

En general, las definiciones de hipertensión se basan en la relación entre la presión arterial y la incidencia de eventos cardiovasculares en grandes poblaciones, derivada de numerosos estudios
observacionales y ensayos aleatorios, en los que la presión arterial se midió en varios tipos de entornos de oficina con equipos y técnicas variables [8]. (Ver 'Complicaciones de la hipertensión' a
continuación.)

Al evaluar a un paciente individual, hacer el diagnóstico de hipertensión es complejo y requiere la integración de mediciones repetidas de la presión arterial, utilizando la técnica adecuada, tanto
dentro como fuera de la oficina. El esquema para establecer el diagnóstico de hipertensión se presenta a continuación ( algoritmo 1 y cuadro 3). (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' a
continuación.)

Definiciones basadas en lecturas ambulatorias y domiciliarias: el diagnóstico de hipertensión requiere la integración de la monitorización de la presión arterial en el hogar o ambulatoria (MAPA),
mientras que las mediciones de rutina realizadas en el entorno clínico deben utilizarse principalmente con fines de detección. (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' a continuación.)

El uso de LA MAPA y el monitoreo de la presión arterial en el hogar en adultos se discute en detalle en otra parte. (Ver "Medición de la presión arterial fuera del consultorio: monitoreo ambulatorio y
automedido de la presión arterial" y "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos", sección sobre 'Monitoreo ambulatorio de la presión arterial').

Los siguientes criterios de diagnóstico fueron sugeridos por las directrices ACC / AHA de 2017; el cumplimiento de uno o más de estos criterios utilizando la MAPA califica como confirmación de
hipertensión ( cuadro 3) [4].

● Una media de 24 horas de ≥125 mmHg sistólica o diastólica de ≥75 mmHg

● Media diurna (despierta) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg

● Media nocturna (dormida) de ≥110 mmHg sistólica o diastólica de ≥65 mmHg

Encontramos que el promedio diurno (despierto) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg es la más útil de estas definiciones.

Las lecturas en el hogar se correlacionan más estrechamente con los resultados de las mediciones ambulatorias diurnas que con las presiones arteriales que generalmente se obtienen en el
consultorio del médico (es decir, usando un manguito y estetoscopio manuales o usando un dispositivo oscilométrico con el proveedor de atención presente en la habitación). Creemos que la
hipertensión puede confirmarse mediante lecturas repetidas de presión arterial en el hogar que promedian ≥130 / ≥80 mmHg.

Las directrices del ESC/ESH, ISH y NICE difieren un poco de las directrices del ACC/AHA; utilizando la presión arterial ambulatoria o domiciliaria, el ESC/ESH, el ISH y el NICE definen la hipertensión
como una media de 24 horas de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg o una media diurna (o un promedio de lecturas domiciliarias) que es ≥135 mmHg sistólica o diastólica ≥85 mmHg (
cuadro 2) [5-7].

Tanto la hipertensión de bata blanca como la hipertensión enmascarada son afecciones que solo se pueden definir en función de la comparación de las mediciones de presión arterial fuera de la
oficina (MAPA y hogar) con las mediciones de presión arterial en la oficina.

Hipertensión de bata blanca : la hipertensión de bata blanca se define como la presión arterial que se eleva constantemente por las lecturas de la oficina, pero que no cumple con los criterios de
diagnóstico para la hipertensión según las lecturas fuera de la oficina. La identificación de los pacientes que deben ser evaluados para la hipertensión de bata blanca, y el diagnóstico de hipertensión
de bata blanca, se presenta en otra parte ( cuadro 4). (Ver "White coat and masked hypertension" y "Out-of-office blood pressure measurement: Ambulatory and self-measured blood pressure
monitoring".)
 Hipertensión enmascarada: la hipertensión enmascarada se define como la presión arterial que se eleva constantemente mediante mediciones fuera de la oficina, pero que no cumple con los
criterios de hipertensión según las lecturas del consultorio. La identificación de los pacientes que deben ser evaluados para la hipertensión enmascarada, y el diagnóstico de la hipertensión
enmascarada, se discute por separado ( cuadro 4). (Ver "White coat and masked hypertension" y "Out-of-office blood pressure measurement: Ambulatory and self-measured blood pressure
monitoring".)

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La técnica apropiada y estandarizada para la medición de la presión arterial, como se describe a continuación, es de importancia crítica tanto en la oficina como en el hogar [9,10]. Las discusiones
detalladas sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), el monitoreo de la presión arterial en el hogar y la medición de la presión arterial en la oficina se pueden encontrar en otros
temas. (Ver "Medición de la presión arterial fuera del consultorio: monitoreo ambulatorio y automedido de la presión arterial" y "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la
hipertensión en adultos").

Medición de la presión arterial en el consultorio: la técnica adecuada y la interpretación de la presión arterial son esenciales en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. Idealmente, se
deben seguir una serie de pasos para lograr la máxima precisión ( cuadro 1) [5,9-11]. Deberá utilizarse un manguito de tamaño adecuado ( cuadro 5). (Ver "Medición de la presión arterial en el
diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos").

En lugar de un dispositivo auscultatorio (uno que requiere un estetoscopio), recomendamos usar un dispositivo oscilométrico de presión arterial diseñado específicamente para el entorno de la
oficina. Los dispositivos automatizados pueden tomar múltiples lecturas consecutivas en la oficina con el paciente sentado y descansando solo (es decir, medición desatendida) o con un observador
presente. La medición de la presión arterial en la oficina automatizada (AOBP) desatendida o asistida predice los resultados de la MAPA despierta mejor que la medición de la presión arterial en la
oficina tradicional y puede reducir el efecto de la bata blanca [12]. (Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos", sección sobre 'Medición
automatizada de la presión arterial en el consultorio').

Dada la importancia de obtener lecturas de presión arterial precisas y reproducibles, sugerimos que todos los proveedores trabajen para tener acceso a LA MAPA, al monitoreo automatizado de la
presión arterial en el consultorio (AOBPM) o a ambos.

Sin embargo, si la medición de AOBP no está disponible, las mediciones en el consultorio deben realizarse con el paciente colocado correctamente y se le debe permitir descansar cómodamente
durante al menos cinco minutos, y las mediciones deben repetirse al menos dos veces ( cuadro 1). El promedio de estas lecturas también debe proporcionarse al paciente.

Además de obtener múltiples mediciones de la presión arterial, la presión arterial debe medirse en ambos brazos, al menos en la visita inicial. En individuos mayores o aquellos con posibles síntomas
ortostáticos, también se deben tomar medidas posturales:

● Las lecturas de la presión arterial sistólica en los brazos izquierdo y derecho deben ser aproximadamente equivalentes. Una discrepancia de más de 15 mmHg puede indicar estenosis subclavia
y, por lo tanto, enfermedad arterial periférica. Si hay una diferencia significativa en la presión arterial entre los dos brazos, el más alto de los dos debe usarse para la medición en visitas
posteriores. (Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos").

● La hipotensión postural, definida como una caída de 20 mmHg o más en la presión sistólica al pasar de la posición supina a una posición erguida no asistida, debe perseguirse en pacientes
mayores de 65 años, aquellos que experimentan mareos o debilidad al ponerse de pie, o aquellos con diabetes o enfermedad de Parkinson. (Ver "Mecanismos, causas y evaluación de la
hipotensión ortostática").

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial: la MAPA de veinticuatro horas es el método preferido para confirmar el diagnóstico de hipertensión e hipertensión de bata blanca, pero tiene una
disponibilidad limitada en la práctica clínica de rutina. Los datos de alta calidad sugieren que la MAPA predice el daño a los órganos diana y los eventos cardiovasculares mejor que las lecturas de
presión arterial en el consultorio. La MAPA registra la presión arterial a intervalos preestablecidos (generalmente cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño). La
MAPA puede identificar o confirmar la bata blanca y la hipertensión enmascarada y también se puede utilizar para confirmar las lecturas normales de la presión arterial obtenidas mediante el
autocontrol en el hogar ( cuadro 3) [13]. También es el único método de medición de la presión arterial que puede obtener lecturas nocturnas de manera confiable. (Consulte "Medición de la
presión arterial fuera del consultorio: monitoreo ambulatorio y automedido de la presión arterial").

Además de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, se debe considerar la MAPA en las siguientes circunstancias:

● Sospecha de hipertensión episódica (por ejemplo, feocromocitoma)

● Determinar la respuesta terapéutica (es decir, el control de la presión arterial) en pacientes que se sabe que tienen un efecto sustancial de bata blanca)
● Síntomas hipotensores mientras toma medicamentos antihipertensivos
● Hipertensión resistente
● Disfunción autonómica
● Sospecha de hipertensión enmascarada

Monitoreo de la presión arterial en el hogar: la capacitación y el equipo adecuados son primordiales para obtener lecturas precisas de la presión arterial en el hogar. Se debe indicar a los pacientes
que utilicen un dispositivo oscilométrico validado y automatizado que mida la presión arterial en la arteria braquial (parte superior del brazo) y que realicen mediciones en una habitación tranquila
después de cinco minutos de descanso en la posición sentada con la espalda y el brazo apoyados y las piernas sin cruzar. Se deben obtener al menos de 12 a 14 mediciones, con mediciones tanto
matutinas como vespertinas, durante un período de una semana cada mes ( cuadro 6). Muchos pacientes requieren el uso de un manguito grande, que generalmente se vende por separado. La
media de todas las lecturas disponibles debe utilizarse para la toma de decisiones clínicas.

Los datos de calidad moderada sugieren que la presión arterial tomada en casa o en el trabajo por el paciente se correlaciona más estrechamente con los resultados de la monitorización ambulatoria
diurna o de 24 horas, con AOBPM y con daño en los órganos diana que la presión arterial habitual tomada en el consultorio [14,15]. (Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de
la hipertensión en adultos", sección sobre 'Monitoreo de la presión arterial en el hogar' y "Medición de la presión arterial fuera del consultorio: monitoreo ambulatorio y automedido de la presión
arterial").

Las lecturas en el hogar deben usarse para complementar las lecturas del consultorio para determinar si la presión arterial de un paciente está bajo control. Si hay una discrepancia entre la oficina y
la presión arterial en el hogar (es decir, bata blanca o hipertensión enmascarada), se debe obtener LA MAPA, si es posible, para confirmar la precisión de las mediciones de la presión arterial en el
hogar. Si ABPM no está disponible, se puede utilizar AOBPM. (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' a continuación.)

HIPERTENSIÓN PRIMARIA

Patogénesis: el mantenimiento de la presión arterial es necesario para la perfusión de órganos. En general, la presión arterial está determinada por la siguiente ecuación:

Presión arterial (PA) = Gasto cardíaco (CO) x Resistencia vascular sistémica (RVS)

La presión arterial reacciona a los cambios en el medio ambiente para mantener la perfusión de órganos en una amplia variedad de afecciones. Los principales factores que determinan la presión
arterial son el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el volumen plasmático (mediado en gran medida por los riñones).

La patogénesis de la hipertensión primaria (anteriormente llamada hipertensión "esencial") es poco conocida, pero es muy probable que sea el resultado de numerosos factores genéticos y
ambientales que tienen múltiples efectos compuestos sobre la estructura y función cardiovascular y renal. Algunos de estos factores se analizan en la sección siguiente.

Factores de riesgo para la hipertensión primaria (esencial): aunque la etiología exacta de la hipertensión primaria sigue sin estar clara, una serie de factores de riesgo están fuertemente e
independientemente asociados con su desarrollo, que incluyen:
 ● Edad: la edad avanzada se asocia con un aumento de la presión arterial, particularmente la presión arterial sistólica, y una mayor incidencia de hipertensión.

● Obesidad: la obesidad y el aumento de peso son los principales factores de riesgo para la hipertensión y también son determinantes del aumento de la presión arterial que se observa
comúnmente con el envejecimiento [16,17]. (Ver "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión").

● Antecedentes familiares: la hipertensión es aproximadamente el doble de común en sujetos que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios epidemiológicos sugieren que los
factores genéticos representan aproximadamente el 30 por ciento de la variación de la presión arterial en varias poblaciones [18,19]. (Ver "Factores genéticos en la patogénesis de la
hipertensión").

● Raza: la hipertensión tiende a ser más común, ser más grave, ocurrir más temprano en la vida y asociarse con un mayor daño a los órganos diana en pacientes negros. (Ver "Carga de
hipertensión en individuos negros").

● Reducción del número de nefronas: la reducción de la masa de nefronas en adultos puede predisponer a la hipertensión, que puede estar relacionada con factores genéticos, trastornos del
desarrollo intrauterino (por ejemplo, hipoxia, medicamentos, deficiencia nutricional), nacimiento prematuro y ambiente postnatal (por ejemplo, desnutrición, infecciones). (Ver "Posible papel del
bajo peso al nacer en la patogénesis de la hipertensión primaria (esencial)").

● Dieta alta en sodio: la ingesta excesiva de sodio (por ejemplo, > 3 g / día [cloruro de sodio]) aumenta el riesgo de hipertensión, y la restricción de sodio reduce la presión arterial en aquellos con
una ingesta alta de sodio. (Ver "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria (esencial)").

● Consumo excesivo de alcohol: el consumo excesivo de alcohol se asocia con el desarrollo de hipertensión, y la restricción de alcohol reduce la presión arterial en aquellos con una mayor ingesta.
(Ver "Beneficios cardiovasculares y riesgos del consumo moderado de alcohol", sección sobre 'Hipertensión'.)

● Inactividad física: la inactividad física aumenta el riesgo de hipertensión, y el ejercicio (aeróbico, resistencia dinámica y resistencia isométrica) es un medio eficaz para reducir la presión arterial
[16,20]. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión").

CAUSAS SECUNDARIAS O CONTRIBUYENTES DE HIPERTENSIÓN

Una serie de condiciones médicas comunes y poco comunes pueden aumentar la presión arterial y conducir a la hipertensión secundaria. En muchos casos, estas causas pueden coexistir con
factores de riesgo para la hipertensión primaria y son barreras significativas para lograr un control adecuado de la presión arterial. (Ver "Evaluación de la hipertensión secundaria" y "Definición,
factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre 'Causas secundarias de la hipertensión'.)

Las principales causas de hipertensión secundaria incluyen:

● Medicamentos recetados o de venta libre [4,5]:

• Anticonceptivos orales, particularmente aquellos que contienen dosis más altas de estrógeno (ver "Anticoncepción: Anticoncepción hormonal y presión arterial")

• Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), particularmente el uso crónico (ver "AINE y paracetamol: Efectos sobre la presión arterial y la hipertensión")

• Antidepresivos, incluidos antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa

• Corticosteroides, incluidos glucocorticoides y mineralocorticoides

• Descongestionantes, como fenilefrina y pseudoefedrina

 • Algunos medicamentos para bajar de peso

• Antiácidos que contienen sodio

• Eritropoyetina

• Ciclosporina o tacrolimus

• Estimulantes, incluyendo metilfenidato y anfetaminas

• Antipsicóticos atípicos, incluyendo clozapina y olanzapina

• Inhibidores de la angiogénesis, como bevacizumab

• Inhibidores de la tirosina cinasa, como sunitinib y sorafenib

● Consumo de drogas ilícitas: las drogas como las metanfetaminas y la cocaína pueden elevar la presión arterial.

● Enfermedad renal primaria: tanto la enfermedad renal aguda como la crónica pueden provocar hipertensión. (Ver "Visión general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica").

● Aldosteronismo primario: se debe sospechar la presencia de exceso de mineralocorticoides primarios, principalmente aldosterona, en cualquier paciente con la tríada de hipertensión,
hipopotasemia inexplicable y alcalosis metabólica. Sin embargo, hasta el 50 al 70 por ciento de los pacientes tendrán una concentración plasmática normal de potasio. Otros trastornos o
ingestiones pueden imitar el aldosteronismo primario (síndromes aparentes de exceso de mineralocorticoides), incluida la ingesta crónica de regaliz. (Ver "Fisiopatología y características clínicas
del aldosteronismo primario" y "Diagnóstico del aldosteronismo primario" y "Síndromes aparentes de exceso de mineralocorticoides (incluida la ingestión crónica de regaliz)").

● Hipertensión renovascular – La hipertensión renovascular a menudo se debe a la displasia fibromuscular en pacientes más jóvenes y a la aterosclerosis en pacientes mayores. (Ver
"Establecimiento del diagnóstico de hipertensión renovascular").

● Apnea obstructiva del sueño: la respiración desordenada durante el sueño parece ser un factor de riesgo independiente para la hipertensión sistémica. (Ver "Apnea obstructiva del sueño y
enfermedad cardiovascular en adultos").

● Feocromocitoma – Feocromocitoma es una causa rara de hipertensión secundaria. Aproximadamente la mitad de los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión paroxística; la mayoría
del resto tiene lo que parece ser hipertensión primaria. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico del feocromocitoma" y "Tratamiento del feocromocitoma en adultos").

● Síndrome de Cushing: el síndrome de Cushing es una causa rara de hipertensión secundaria, pero la hipertensión es una causa importante de morbilidad y muerte en pacientes con síndrome
de Cushing. (Ver "Epidemiología y manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing").

● Otros trastornos endocrinos: el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo también pueden inducir hipertensión. (Ver "Efectos cardiovasculares del hipotiroidismo" y "Efectos
cardiovasculares del hipertiroidismo" e "Hiperparatiroidismo primario: manifestaciones clínicas", sección sobre 'Cardiovascular'.)

● Coartación de la aorta: la coartación de la aorta es una de las principales causas de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero también puede diagnosticarse en la edad adulta [21]. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la coartación de la aorta").

COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión se asocia con un aumento significativo en el riesgo de resultados cardiovasculares y renales adversos. Cada una de las siguientes complicaciones está estrechamente asociada con la
presencia de hipertensión (ver "Riesgos cardiovasculares de la hipertensión"):

● Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ( Figura 1) [22,23]

● Insuficiencia cardíaca, tanto fracción de eyección reducida (sistólica) como fracción de eyección preservada (diastólica) [24] (ver "Epidemiología y causas de insuficiencia cardíaca")

● Accidente cerebrovascular isquémico [25,26] (ver "Diagnóstico clínico de subtipos de accidente cerebrovascular", sección sobre 'Ecología y factores de riesgo')

● Hemorragia intracerebral [25,27] (ver "Hemorragia intracerebral espontánea: patogénesis, características clínicas y diagnóstico")

● Cardiopatía isquémica, incluyendo infarto de miocardio e intervenciones coronarias [25,28] (ver "Visión general de los factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular")

● Enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal [29,30] (ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefrosclerosis hipertensiva" y "Terapia antihipertensiva y progresión
de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos")

Cuantitativamente, la hipertensión es el factor de riesgo modificable más prevalente para la enfermedad cardiovascular prematura, siendo más común que fumar cigarrillos, dislipidemia o diabetes,
que son los otros factores de riesgo principales [28]. La hipertensión a menudo coexiste con estos otros factores de riesgo, así como con el sobrepeso / obesidad, una dieta poco saludable y la
inactividad física. La presencia de más de un factor de riesgo aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares adversos [4].

La probabilidad de tener un evento cardiovascular aumenta a medida que aumenta la presión arterial. En un metanálisis de más de un millón de adultos, el riesgo comenzó a aumentar en todos los
grupos de edad con presiones arteriales >115 mmHg sistólica o >75 mmHg diastólica ( figura 2A-B) [8]. Por cada presión arterial sistólica 20 mmHg más alta y diastólica 10 mmHg más alta, el riesgo
de muerte por enfermedad cardíaca o accidentes cerebrovasculares se duplica.

Las directrices de 2017 del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) para el tratamiento de la hipertensión resumieron los metanálisis disponibles de los
datos observacionales comparando el riesgo cardiovascular de diferentes estratos de presión arterial con un grupo de referencia que tenía una presión arterial sistólica de <120 mmHg y diastólica de
<80 mmHg [4 ]. Una presión arterial de 120 a 129 mmHg sistólica y diastólica de 80 a 84 mmHg se asoció con un cociente de riesgos instantáneos de 1,1 a 1,5 para eventos cardiovasculares, y la
presión arterial de 130 a 139 mmHg sistólica y de 85 a 89 mmHg diastólica se asoció con una razón de riesgo de 1,5 a 2,0. Esta relación fue consistente en todos los subgrupos de sexo y raza/etnia,
pero fue algo atenuada entre los adultos mayores.

La importancia pronóstica de la presión arterial sistólica y diastólica como factor de riesgo cardiovascular parece depender de la edad. La presión sistólica y la presión del pulso son mayores
predictores de riesgo en pacientes mayores de 50 a 60 años [31]. Menores de 50 años, la presión arterial diastólica es un mejor predictor de mortalidad que las lecturas sistólicas [32]. Cuando la
presión arterial sistólica es <130 mmHg, la hipertensión diastólica aislada no predice un aumento del riesgo cardiovascular, independientemente de la edad [33]. La hipertensión sistólica y la presión
del pulso en individuos mayores se discuten en detalle por separado. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica aislada" y "Aumento de la
presión del pulso").

Si bien la hipertensión se asocia con un aumento relativo del riesgo cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, es importante destacar que el riesgo absoluto de
riesgo cardiovascular depende de la edad y otros factores de riesgo cardiovascular, además del nivel de presión arterial ( Figura 3) [34]. (Ver "Riesgos cardiovasculares de la hipertensión".)

HACER EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

Diferentes ensayos clínicos han utilizado diferentes definiciones de hipertensión y diferentes metodologías para medir la presión arterial. Además, la relación entre la presión arterial y el riesgo
cardiovascular es graduada y continua, sin un punto de inflexión evidente. Por lo tanto, creemos que los datos que respaldan cualquier umbral particular para la definición de hipertensión son
relativamente débiles.
En un paciente individual, creemos que hacer el diagnóstico de hipertensión requiere la integración de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de la técnica adecuada y también el uso de
mediciones realizadas fuera del entorno habitual de la oficina.

Detección: para los pacientes sin antecedentes de hipertensión, estamos de acuerdo con las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2021, las pautas
del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) de 2017 y las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC / ESH)
de 2018 de que todas las personas de 18 años o más deben ser evaluadas adecuadamente, con la técnica adecuada, para la presión arterial elevada en el consultorio u otro entorno clínico [4,5,35]. En
la práctica, la medición de la presión arterial es simple y rápida y debe realizarse en cada encuentro clínico.

Como mínimo, la frecuencia de la evaluación debe ser la siguiente:

● Los adultos con presión arterial normal deben tener una reevaluación de su presión arterial cada año.

● Los adultos deben ser evaluados al menos semestralmente si tienen factores de riesgo de hipertensión (por ejemplo, obesidad) o si su presión arterial sistólica medida previamente fue de 120 a
129.

Diagnóstico: nuestro enfoque es consistente, pero no idéntico a las recomendaciones del USPSTF, las pautas ACC / AHA 2017, las pautas ESC / ESH 2018, las pautas ISH 2020 y el Programa
Canadiense de Educación sobre Hipertensión (CHEP) ( algoritmo 1) [4-6,36,37]:

Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas confirmatorias, en los siguientes escenarios poco comunes:

● Un paciente que presenta urgencia o emergencia hipertensiva (es decir, pacientes con presión arterial ≥180 mmHg sistólica o ≥120 mmHg diastólica) (ver "Manejo de la hipertensión
asintomática grave (urgencias hipertensivas) en adultos" y "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos")

● Un paciente que presenta una presión arterial inicial ≥160 mmHg sistólica o diastólica de ≥100 mmHg y que también tiene daño conocido en el órgano final objetivo (por ejemplo, hipertrofia
ventricular izquierda [HVI], retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica)

En todos los demás pacientes que tienen una presión arterial elevada en el consultorio, el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse utilizando la medición de la presión arterial fuera del
consultorio siempre que sea posible. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se considera el "estándar de oro" para determinar la presión arterial fuera de la oficina. Sin embargo,
muchos pagadores requieren evidencia de lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca) para el reembolso de la MAPA. Como tal, sugerimos la medición de la
presión arterial en el hogar como la estrategia inicial para confirmar el diagnóstico de hipertensión en la mayoría de los pacientes [14,15,38]:

● La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se mide con la técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en el consultorio, es sistólica ≥130
mmHg o diastólica ≥80 mmHg.

● La MAPA es una alternativa a la monitorización de la presión arterial en el hogar en entornos donde la MAPA está fácilmente disponible, especialmente si no se pueden obtener presiones
arteriales adecuadas en el hogar, si hay dudas sobre la validez de las lecturas en el hogar o si hay una gran discrepancia entre las lecturas de la oficina y el hogar. Cuando se usa LA MAPA, la
hipertensión se diagnostica si la presión arterial media diurna es sistólica ≥130 mmHg o diastólica ≥80 mmHg.

● Ocasionalmente, la confirmación fuera de la oficina de la hipertensión no es posible debido a problemas con la disponibilidad de equipo, seguro y costo. En estas situaciones, un diagnóstico de
hipertensión se puede confirmar mediante mediciones seriadas (al menos tres) de la presión arterial en el consultorio espaciadas durante un período de semanas a meses con una media de
≥130 mmHg sistólica o ≥80 mmHg diastólica. Si bien el uso de la técnica adecuada es importante en todos los pacientes, es particularmente esencial en aquellos en quienes el diagnóstico de
hipertensión se basa únicamente en las lecturas del consultorio ( cuadro 1). En entornos donde la medición de la presión arterial fuera de la oficina no está fácilmente disponible, sugerimos
usar el monitoreo automatizado de la presión arterial en el consultorio (AOBPM).
Los pacientes que tienen una presión arterial en el consultorio de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg, pero una presión arterial fuera de la oficina (ya sea diurna media o media en el
hogar) de <130 mmHg sistólica y diastólica <80 mmHg tienen hipertensión de bata blanca en lugar de hipertensión verdadera [4]. En pacientes con lecturas domiciliarias sugestivas de hipertensión
de bata blanca, recomendamos la confirmación con MAPA ( algoritmo 1). Los pacientes con hipertensión de bata blanca deben someterse a una reevaluación con monitoreo de la presión arterial
fuera de la oficina al menos una vez al año, ya que estos pacientes pueden desarrollar hipertensión con el tiempo.

Los pacientes que tienen lecturas en el consultorio de 120 a 129 mmHg sistólicas o de 75 a 79 mmHg diastólicas y enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal conocida o riesgo
cardiovascular elevado también deben someterse a una medición de la presión arterial fuera de la oficina [4]. Los pacientes con presión arterial en el consultorio <130 mmHg sistólica y <80 mmHg
diastólica, pero una presión arterial fuera de la oficina (ya sea media diurna o doméstica media) ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg tienen hipertensión enmascarada. Aunque no hay
ensayos clínicos aleatorizados, basados en el riesgo, creemos que los pacientes con hipertensión enmascarada deben ser tratados de la misma manera que otros pacientes con el diagnóstico de
hipertensión.

EVALUACIÓN

Cuando se sospecha hipertensión basada en lecturas en el consultorio o se confirma en función de las lecturas de presión arterial fuera del consultorio, se debe realizar una evaluación para
determinar lo siguiente (ver "Evaluación inicial del adulto hipertenso"):

● El alcance del daño en el órgano diana, si lo hubiera.

● La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida

● La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular (ver "Visión general de los factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular")

● Factores del estilo de vida que podrían contribuir potencialmente a la hipertensión (ver 'Factores de riesgo para la hipertensión primaria (esencial)' más arriba)

● Posibles sustancias interferentes (por ejemplo, uso crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales que contienen estrógenos) (ver 'Causas secundarias
o contribuyentes de hipertensión' arriba)

Historia: la historia debe buscar aquellos hechos que ayudan a determinar la presencia de factores precipitantes o agravantes (incluidos los medicamentos recetados, los AINE sin receta y el
consumo de alcohol), la duración de la hipertensión, los intentos previos de tratamiento, el alcance del daño a los órganos diana y la presencia de otros factores de riesgo conocidos para la
enfermedad cardiovascular ( cuadro 7).

Examen físico: los objetivos principales del examen físico son evaluar los signos de daño en los órganos finales, la enfermedad cardiovascular establecida y la evidencia de posibles causas de
hipertensión secundaria. El examen físico debe incluir el examen funduscópico subutilizado pero importante para evaluar la retinopatía hipertensiva ( cuadro 8).

Pruebas de laboratorio: se deben realizar las siguientes pruebas en todos los pacientes con hipertensión recién diagnosticada [4,39,40] (consulte "Evaluación inicial del adulto hipertenso", sección
sobre "Pruebas de laboratorio"):

● Electrolitos (incluido el calcio) y creatinina sérica (para calcular la tasa de filtración glomerular estimada)
● Glucosa en ayunas
● Urinálisis
● Hemograma completo
● Hormona estimulante de la tiroides
● Perfil lipídico
 ● Electrocardiograma
● Calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (calculadora 1)

Pruebas adicionales: se pueden indicar pruebas adicionales en ciertos entornos:

● Relación albúmina urinaria/creatinina. El aumento de la albuminuria se reconoce como un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular; debe realizarse en todos los
pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica [41]. (Ver "Aumento moderado de la albuminuria (microalbuminuria) y enfermedad cardiovascular" y "Epidemiología de la enfermedad renal
crónica").

● La ecocardiografía es un medio más sensible para identificar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que un electrocardiograma, pero su uso está limitado por el gasto y la falta de
ensayos clínicos que definan las diferencias de tratamiento basadas en los resultados cuando se diagnostica HVI [42].

Pruebas de hipertensión secundaria: las causas secundarias de hipertensión son relativamente poco comunes, y las pruebas de hipertensión secundaria pueden producir resultados falsos
positivos. Por lo tanto, la evaluación de las causas secundarias no se recomienda para todos los pacientes con hipertensión primaria. En su lugar, se indica un enfoque dirigido por el cual la
evaluación de las causas secundarias debe realizarse solo en pacientes con una o más de las siguientes características (ver "Evaluación de la hipertensión secundaria"):

● Una presentación inusual de hipertensión (por ejemplo, nuevo inicio a una edad especialmente joven o especialmente avanzada, presentación con hipertensión en etapa 2, inicio abrupto de
hipertensión en un paciente con presión arterial previamente normal o elevación reciente significativa de la presión arterial en un paciente con hipertensión previamente bien controlada a pesar
de la adherencia a su régimen antihipertensivo)

● Hipertensión resistente a los medicamentos

● La presencia de una pista clínica para una causa específica de hipertensión, como un hematoma abdominal (sugestivo de hipertensión renovascular) o potasio sérico bajo (sugestivo de
aldosteronismo primario)

TRATAMIENTO

La modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con presión arterial elevada o hipertensión; sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con hipertensión requieren
terapia farmacológica.

Existen datos sólidos que respaldan las decisiones de tratamiento en algunas poblaciones de pacientes, como aquellos con presión arterial severamente elevada, aquellos con alto riesgo
cardiovascular y adultos mayores. Sin embargo, los datos son débiles y en gran medida indirectos para muchas otras poblaciones de pacientes. Como tal, el buen juicio clínico y la toma de decisiones
compartida entre el paciente y el proveedor son primordiales.

Terapia no farmacológica: el tratamiento de la hipertensión debe incluir terapia no farmacológica (también llamada modificación del estilo de vida) sola o en concierto con la terapia con
medicamentos antihipertensivos ( cuadro 9) [4,5,43]. Sugerimos que al menos un aspecto de la terapia no farmacológica debe abordarse en cada visita al consultorio.

● Restricción de sal en la dieta: en ensayos aleatorios bien controlados, el impacto general de la reducción moderada de sodio es una caída en la presión arterial en individuos hipertensos y
normotensos de 4.8 / 2.5 y 1.9 / 1.1 mmHg, respectivamente ( Figura 4) [44,45]. Los efectos de la restricción de sodio en la presión arterial, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad,
así como las recomendaciones específicas para la ingesta de sodio, se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria (esencial)").

● Suplementación con potasio, preferiblemente por modificación de la dieta, a menos que esté contraindicado por la presencia de enfermedad renal crónica o el uso de medicamentos que
reducen la excreción de potasio [4]. (Ver "Potasio e hipertensión")..
 ● Pérdida de peso: la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesas puede conducir a una caída significativa de la presión arterial independientemente del ejercicio. La disminución de la
presión arterial inducida por la pérdida de peso también puede ocurrir en ausencia de restricción de sodio en la dieta [46], pero incluso la restricción modesta de sodio puede producir un efecto
antihipertensivo aditivo [47]. La disminución de la presión arterial inducida por la pérdida de peso generalmente varía de 0.5 a 2 mmHg por cada 1 kg de peso perdido ( Figura 5) [48]. (Ver "La
dieta en el tratamiento y la prevención de la hipertensión" y "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión").

● Dieta DASH: el patrón dietético de Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) es alto en verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, aves de corral, pescado
y nueces y bajo en dulces, bebidas endulzadas con azúcar y carnes rojas. El patrón dietético DASH es, en consecuencia, rico en potasio, magnesio, calcio, proteínas y fibra, pero bajo en grasas
saturadas, grasa total y colesterol. Un ensayo en el que todos los alimentos se suministraron a adultos normotensos o ligeramente hipertensos encontró que el patrón dietético DASH redujo la
presión arterial en 6/4 mmHg en comparación con una dieta típica de estilo estadounidense que contenía la misma cantidad de sodio y el mismo número de calorías. La combinación del patrón
dietético DASH con una modesta restricción de sodio produjo un efecto antihipertensivo aditivo. Estos ensayos y una revisión de la dieta en el tratamiento de la hipertensión se discuten en
detalle en otra parte. (Ver "La dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión").

● Ejercicio: el ejercicio aeróbico, de resistencia dinámica y de resistencia isométrica puede disminuir la presión sistólica y diastólica en, en promedio, de 4 a 6 mmHg y 3 mmHg, respectivamente,
independientemente de la pérdida de peso. La mayoría de los estudios que demuestran una reducción en la presión arterial han empleado al menos tres a cuatro sesiones por semana de
ejercicio aeróbico de intensidad moderada que dura aproximadamente 40 minutos durante un período de 12 semanas. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión").

● Ingesta limitada de alcohol: las mujeres que consumen dos o más bebidas alcohólicas por día y los hombres que toman tres o más bebidas por día tienen una incidencia significativamente
mayor de hipertensión en comparación con los no bebedores [16,49]. Los hombres y mujeres adultos con hipertensión deben consumir, respectivamente, no más de dos y una bebidas
alcohólicas al día [4]. (Ver "Beneficios y riesgos cardiovasculares del consumo moderado de alcohol").

Los beneficios de la modificación integral del estilo de vida, incluida la dieta DASH y el aumento del ejercicio, se probaron en el ensayo PREMIER [50]. A los 18 meses, hubo una menor prevalencia de
hipertensión (22 versus 32 por ciento) y menos uso de medicamentos antihipertensivos (10 a 14 versus 19 por ciento), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. (Ver "Dieta en el
tratamiento y prevención de la hipertensión", sección sobre 'Ensayo PREMIER'.)

Terapia farmacológica: en ensayos aleatorios a gran escala, la terapia antihipertensiva farmacológica, en comparación con el placebo, produce una reducción del riesgo relativo de casi el 50 por
ciento en la incidencia de insuficiencia cardíaca, una reducción del riesgo relativo del 30 al 40 por ciento en el accidente cerebrovascular y una reducción del riesgo relativo del 20 al 25 por ciento en el
infarto de miocardio [51 ]. Estas reducciones relativas del riesgo corresponden a los siguientes beneficios absolutos: la terapia antihipertensiva durante cuatro a cinco años en pacientes cuya presión
arterial es de 140 a 159 mmHg sistólica o diastólica de 90 a 99 mmHg previene un evento coronario en el 0,7 por ciento de los pacientes y un evento cerebrovascular en el 1,3 por ciento de los
pacientes para un beneficio absoluto total de aproximadamente el 2 por ciento ( Figura 6) [52]. Por lo tanto, 100 pacientes deben ser tratados durante cuatro a cinco años para prevenir un evento
cardiovascular adverso en dos pacientes. Se presume que estas estadísticas subestiman el verdadero beneficio del tratamiento de la hipertensión, ya que estos datos se derivaron de ensayos de
duración relativamente corta (de cinco a siete años); esto puede ser insuficiente para determinar la eficacia de la terapia antihipertensiva en enfermedades a largo plazo como la aterosclerosis y la
insuficiencia cardíaca. (Ver "Objetivo de la presión arterial en adultos con hipertensión").

Se han demostrado reducciones del riesgo relativo iguales, si no mayores, con el tratamiento antihipertensivo de pacientes hipertensos mayores (mayores de 65 años), la mayoría de los cuales tienen
hipertensión sistólica aislada. Debido a que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo cardiovascular general, incluso las reducciones modestas y relativamente a corto plazo en la presión
arterial pueden proporcionar beneficios absolutos que son mayores que los observados en pacientes más jóvenes [53]. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente
hipertensión sistólica aislada").

Los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claros y más controvertidos en pacientes que tienen hipertensión en etapa 1 y ninguna enfermedad cardiovascular preexistente, en aquellos
con un riesgo cardiovascular estimado de 10 años <10%, y en aquellos >75 años de edad que no son ambulatorios o viven en hogares de ancianos. (Ver "Objetivo de la presión arterial en adultos con
hipertensión" y "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica aislada", sección sobre 'Problema de fragilidad').
 ¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica? — Los ensayos aleatorizados que demostraron el beneficio del tratamiento de la hipertensión con tratamiento farmacológico antihipertensivo
utilizaron una amplia variedad de criterios de inclusión y técnicas variables para medir la presión arterial. Como resultado, la decisión de iniciar la terapia antihipertensiva en pacientes individuales,
particularmente aquellos que no están bien representados en los ensayos clínicos, a veces es incierta.

La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe ser individualizada e implicar la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En general, sugerimos que la terapia con
medicamentos antihipertensivos se inicie en los siguientes pacientes hipertensos (nuestras sugerencias concuerdan ampliamente con las recomendaciones hechas por las pautas del Colegio
Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón [ACC / AHA] de 2017) [4]:

● Los pacientes con presión arterial diurna fuera del consultorio ≥135 mmHg sistólica o diastólica de ≥85 mmHg (o una presión arterial promedio en la oficina ≥stolica de 140 mmHg o diastólica de
≥90 mmHg si no hay lecturas disponibles fuera de la oficina)

● Los pacientes con una presión arterial fuera del consultorio (media en el hogar o ambulatorio diurno) ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg (o, si no se dispone de lecturas fuera del
consultorio, el promedio de lecturas en el consultorio medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg) que tienen una o más de las siguientes características:

• Enfermedad cardiovascular clínica establecida (por ejemplo, síndrome coronario crónico [cardiopatía isquémica estable], insuficiencia cardíaca, enfermedad carotídea, accidente
cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica)

• Diabetes mellitus tipo 2

• Enfermedad renal crónica

• Edad 65 años o más

• Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al menos el 10 por ciento (calculadora 1)

Sin embargo, los datos son limitados sobre los riesgos y beneficios de iniciar la terapia antihipertensiva en pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 (sistólica de 130 a 139 mmHg y diastólica de
80 a 89 mmHg) y que tienen más de 75 años o que tienen un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al menos el 10 por ciento (pero ninguna enfermedad
cardiovascular clínica, diabetes, o enfermedad renal crónica). Para estas poblaciones específicas de pacientes, sugerimos un enfoque individualizado con toma de decisiones compartida y
consideraríamos retener la terapia antihipertensiva entre aquellos con caídas recurrentes, demencia, comorbilidades múltiples, hipotensión ortostática, residencia en un hogar de ancianos o
esperanza de vida limitada.

Elección de los agentes antihipertensivos iniciales: múltiples guías y metanálisis concluyen que el grado de reducción de la presión arterial, no la elección de la medicación antihipertensiva, es el
principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión [51,54-56]. Las recomendaciones para el uso de clases específicas de medicamentos antihipertensivos
se basan en la evidencia de ensayos clínicos de disminución del riesgo cardiovascular, eficacia para reducir la presión arterial, seguridad y tolerabilidad. La mayoría de los pacientes con hipertensión
requerirán más de un medicamento para la presión arterial para alcanzar la presión arterial objetivo. Tener múltiples clases disponibles de medicamentos para la presión arterial permite a los
médicos individualizar la terapia en función de las características y preferencias individuales del paciente.

Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento o medicamentos específicos que no están relacionados con la hipertensión primaria ( cuadro 10). Si no hay
indicaciones específicas para un medicamento en particular basadas en comorbilidades, la mayoría de las pautas y recomendaciones, incluidas las pautas ACC / AHA de 2017, recomiendan que la
terapia inicial se elija entre las siguientes cuatro clases de medicamentos [4]. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria (esencial)").

● Diuréticos tipo tiazida o tiazida

● Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (con mayor frecuencia una dihidropiridina como amlodipino)
● Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
 ● Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)

Una revisión sistemática de los datos disponibles publicados junto con las guías ACC / AHA de 2017 no demostró diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular entre los pacientes tratados
con estas cuatro clases de medicamentos [57].

Consideraciones adicionales en la elección de la terapia inicial:

● Se debe usar un inhibidor de la ECA o un ARA para la monoterapia inicial en pacientes que tienen nefropatía diabética o enfermedad renal crónica no diabética, especialmente cuando se
complica con proteinuria. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en
adultos").

● Los betabloqueantes ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica (convincente) para su uso, como cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca
con disminución de la fracción de eyección [58,59]. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria (esencial)").

● Al elegir entre las principales clases de medicamentos que son apropiados para la monoterapia inicial, muchos expertos consideran la raza del paciente en la decisión. Este tema es
controvertido y se discute por separado. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria (esencial)", sección sobre 'Papel de la raza del paciente en la selección de la
monoterapia inicial'.

Terapia combinada: la terapia con un solo agente no controlará adecuadamente la presión arterial en la mayoría de los pacientes cuya presión arterial sistólica basal está 15 mmHg o más por
encima de su objetivo. La terapia combinada con medicamentos de diferentes clases tiene un efecto reductor de la presión arterial sustancialmente mayor que duplicar la dosis de un solo agente, a
menudo con una reducción en los efectos secundarios observados con una dosis más alta de monoterapia [60]. Cuando se necesita más de un agente para controlar la presión arterial, se recomienda
la terapia con un inhibidor de la ECA de acción prolongada o ARA en concierto con un bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada. También se puede usar la
combinación de un inhibidor de la ECA o ARA con un diurético tiazídico, pero puede ser menos beneficioso cuando se usa hidroclorotiazida. Los inhibidores de la ECA y los BRA no deben usarse
juntos. Los datos de apoyo para estas recomendaciones se presentan en otra parte. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria (esencial)").

Se sugiere la terapia antihipertensiva de combinación inicial con dos agentes de primera línea de diferentes clases en cualquier paciente cuya presión arterial sea sistólica de más de 20 mmHg o
diastólica de 10 mmHg por encima de su presión arterial objetivo [4,5]. (Consulte 'Objetivos de presión arterial (metas)' a continuación).

Si la presión arterial permanece sin control (consulte "Objetivos de presión arterial (objetivos)" a continuación) a pesar del uso de dos medicamentos antihipertensivos, recomendamos la terapia con
un inhibidor de la ECA o ARA junto con un bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada y un diurético similar a la tiazida (se prefiere la clortalidona). Si no se tolera un
bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada debido a la hinchazón de las piernas, se puede usar un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina (es decir,
verapamilo o diltiazem). Si un diurético similar a la tiazida no se tolera o está contraindicado, se puede usar un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona).

Si las clases de medicamentos anteriores no se pueden usar debido a intolerancia o contraindicación, un bloqueador beta, un bloqueador alfa o vasodilatadores arteriales directos presentan otras
opciones. En general, se debe evitar el uso concomitante de betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos. Se considera que los pacientes no controlados con una
combinación de tres medicamentos antihipertensivos que se toman a dosis razonables y que incluyen un diurético tienen hipertensión resistente a los medicamentos (una vez que se ha eliminado
como posibilidades la no adherencia y el efecto de bata blanca). El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión resistente a los medicamentos se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Definición,
factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" y "Tratamiento de la hipertensión resistente").

Los medicamentos combinados de dosis fija y una sola píldora deben usarse siempre que sea posible para reducir la carga de la píldora en los pacientes y mejorar la adherencia a la medicación. (Ver
"La prevalencia y el control de la hipertensión en adultos", sección sobre 'Métodos para mejorar las tasas de control'.)

Objetivos de presión arterial (metas): el objetivo final de la terapia antihipertensiva es una reducción de los eventos cardiovasculares. Cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular absoluto, más
probable es que un paciente se beneficie de un objetivo de presión arterial más agresivo. Sin embargo, aunque los eventos cardiovasculares generalmente disminuyen con una disminución más
intensiva de la presión arterial, el riesgo de efectos adversos, el costo y las molestias del paciente aumentan a medida que se agrega más medicamento. (Ver "Objetivo de presión arterial en adultos
con hipertensión" y "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos" y "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Terapia
antihipertensiva para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular" y "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica aislada" y "Descripción
general de la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico").

Las sugerencias de los autores para la presión arterial objetivo son las siguientes, y dependen del riesgo inicial del paciente de tener un evento cardiovascular; estas sugerencias concuerdan en
general con las recomendaciones hechas por las directrices ACC/AHA de 2017, pero contrastan con otras directrices (ver "Objetivo de presión arterial en adultos con hipertensión", sección sobre
'Recomendaciones de otros') [4]:

● Los autores sugieren una presión arterial objetivo de <130 mmHg sistólica y diastólica de <80 mmHg utilizando mediciones fuera de la oficina (o, si la presión arterial fuera de la oficina no está
disponible, entonces un promedio de lecturas de la oficina medidas adecuadamente) en la mayoría de los pacientes que califican para la terapia farmacológica antihipertensiva. La identificación
de los pacientes para el inicio de la terapia con medicamentos antihipertensivos se presenta anteriormente. (Ver '¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?' arriba.)

Sin embargo, existe cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate. Algunos creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para la terapia antihipertensiva
pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo, es apropiado un objetivo menos agresivo de presión arterial sistólica de <135 mmHg y diastólica de <85 mmHg (utilizando mediciones
fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y diastólica de <90 mmHg (utilizando un promedio de lecturas de oficina medidas adecuadamente).

● Sugerimos una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg sistólica y diastólica de <85 mmHg (mediante medición fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y diastólica de <90
mmHg (utilizando un promedio de lecturas de consultorio medidas adecuadamente) en los siguientes grupos de pacientes hipertensos:

• Pacientes con presión arterial lábil o hipotensión postural

• Pacientes con efectos secundarios de múltiples medicamentos antihipertensivos
• Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión arterial diastólica <55 mmHg

● En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y / o una esperanza de vida limitada, o en pacientes que no son ambulatorios o institucionalizados (por ejemplo, residen en un centro de
enfermería especializada), individualizamos los objetivos y compartimos la toma de decisiones con el paciente, los familiares y los cuidadores, en lugar de apuntar a uno de los objetivos de
presión arterial mencionados anteriormente.

Una vez que se determina el objetivo de presión arterial en un paciente individual, debe registrarse en el registro médico del paciente, explicarse explícitamente al paciente y comunicarse a otros
miembros del equipo de atención médica. En cada visita, se debe determinar si la presión arterial está o no en la meta.

Después de iniciar la terapia antihipertensiva, los pacientes deben ser reevaluados y la terapia debe aumentarse mensualmente hasta que se logre un control adecuado de la presión arterial [4]. Una
vez que se logra el control de la presión arterial, los pacientes deben ser reevaluados cada tres a seis meses para garantizar el mantenimiento del control [4].

Hipertensión resistente: la hipertensión resistente se define como la presión arterial que no se controla para el objetivo a pesar de la adherencia a un régimen apropiado de tres medicamentos
antihipertensivos de diferentes clases (incluido un diurético) en el que todos los medicamentos se prescriben a dosis antihipertensivas adecuadas y después de que se haya excluido el efecto de bata
blanca. La presión arterial que requiere al menos cuatro medicamentos para lograr el control se considera hipertensión resistente controlada [61]. La definición, evaluación y tratamiento de la
hipertensión resistente se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" y "Tratamiento de la hipertensión resistente").

Muchos pacientes que parecen tener hipertensión resistente en realidad tienen pseudoresistencia en lugar de resistencia verdadera. La pseudoresistencia es el resultado de algunos o todos los
siguientes problemas (ver "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre 'Hipertensión aparente, verdadera y pseudorresistente'):

● Medición inexacta de la presión arterial (por ejemplo, uso de un manguito de presión arterial inapropiadamente pequeño, que no permite que un paciente descanse en silencio antes de tomar
lecturas)
 ● Mala adherencia a los medicamentos para la presión arterial

● Mala adherencia al estilo de vida y los enfoques dietéticos para reducir la presión arterial

● Tratamiento antihipertensivo subóptimo, debido a dosis inadecuadas, una combinación inadecuada de fármacos o la exclusión de un diurético del régimen antihipertensivo

● Hipertensión de bata blanca

Uno o más de los siguientes problemas pueden contribuir a la verdadera hipertensión resistente (ver "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre 'Factores
de riesgo'):

● Expansión del volumen extracelular

● Aumento de la activación simpática
● Ingestión de sustancias que pueden elevar la presión arterial, como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o estimulantes
● Causas secundarias o contribuyentes de la hipertensión

La evaluación y el manejo de la hipertensión resistente se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Tratamiento de la hipertensión resistente").

Urgencia y emergencia hipertensiva: la hipertensión severa (generalmente una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg) con evidencia de daño agudo en los órganos finales se define como
una emergencia hipertensiva [4]. Las emergencias hipertensivas pueden ser potencialmente mortales y requerir tratamiento inmediato, generalmente con medicamentos parenterales en un entorno
monitoreado ( cuadro 11). Las causas y el tratamiento de la emergencia hipertensiva se presentan en otros lugares. (Ver "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos").

La hipertensión severa (generalmente una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg) en pacientes asintomáticos que no experimentan daño agudo en los órganos finales se conoce como
urgencia hipertensiva [4]. No hay ningún beneficio comprobado de la reducción rápida de la presión arterial en tales pacientes [4,62-64]. La urgencia hipertensiva es común en la práctica clínica,
especialmente entre los pacientes con hipertensión conocida que no son totalmente adherentes a sus medicamentos. La mayoría de los casos de elevaciones asintomáticas de la presión arterial se
pueden abordar en el consultorio sin derivar a un nivel más alto de atención. El manejo de la hipertensión asintomática grave se discute por separado. (Ver "Manejo de la hipertensión asintomática
grave (urgencias hipertensivas) en adultos").

Suspender la terapia: algunos pacientes con hipertensión en etapa 1 están bien controlados, a menudo con un solo medicamento. Después de un período de años, surge la pregunta de si la terapia
antihipertensiva puede disminuirse gradualmente o incluso suspenderse.

Después de la interrupción del tratamiento, una proporción sustancial de pacientes permanece normotenso durante al menos uno o dos años [65]; a una fracción mayor de pacientes les va bien con
una disminución en el número y /o la dosis de medicamentos tomados [66,67].

Se indica una disminución más gradual de la dosis del fármaco en pacientes bien controlados que toman múltiples fármacos [68]. (Ver "¿Se puede suspender la terapia farmacológica en la
hipertensión bien controlada?".)

El cese abrupto de algunos fármacos antihipertensivos, especialmente dosis más altas de betabloqueantes de acción corta (como el propranolol) o el agonista alfa-2 de acción corta (clonidina) puede
conducir a un síndrome de abstinencia potencialmente mortal. La interrupción gradual de estos agentes durante un período de semanas debería prevenir este problema. (Ver "Síndromes de
abstinencia con terapia farmacológica antihipertensiva").

Enfoque sistémico para el manejo de la presión arterial: múltiples ensayos clínicos han demostrado que las mejoras en la atención habitual pueden mejorar el control de la presión arterial.
Muchas de estas mejoras implican cambios en el enfoque general para el manejo de la hipertensión. Para mejorar las tasas de control de la presión arterial, recomendamos la adopción de una o más
de las siguientes estrategias basadas en equipos [4]:
 ● Transferencia electrónica o telefónica de lecturas de presión arterial en el hogar utilizando dispositivos validados

● Mayor disponibilidad de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (ABPM) y / o monitoreo de la presión arterial automatizado de la clínica (AOBPM)

● Mayor comunicación (en persona, por teléfono o electrónicamente) con asistentes médicos y / o enfermeras que pueden evaluar el control de la presión arterial y trabajar con los proveedores
para ajustar los medicamentos si no se controlan

● Integración de los farmacéuticos clínicos en el equipo de tratamiento

● Uso de algoritmos fijos de cuidado escalonado para la titulación de medicamentos

● Mayor disponibilidad de especialistas en hipertensión clínica para evaluar a pacientes con presión arterial difícil de controlar

Cada vez más, la adherencia incompleta se identifica como un contribuyente principal a la hipertensión mal controlada y resistente. (Ver "Adherencia del paciente y el tratamiento de la hipertensión").

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad:
Hipertensión en adultos").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación del paciente de Basics están escritas en un lenguaje sencillo, en el
5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo hasta 12ésimo grado de nivel de lectura y son los mejores para los pacientes que desean información en profundidad y se sienten cómodos con
alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Presión arterial alta en adultos (Lo básico)" y "Educación del paciente: Controlar su presión arterial a través del estilo de vida (Lo básico)" y "Educación
del paciente: Hacer frente a los altos precios de los medicamentos (Lo básico)" y "Educación del paciente: Medicamentos para la presión arterial alta (Lo básico)" y "Educación del paciente:
Emergencias de presión arterial alta (Lo básico)")

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: presión arterial alta en adultos (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: tratamiento de la presión arterial alta en adultos
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: presión arterial alta, dieta y peso (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Hacer frente a los altos precios de los medicamentos (más
allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Definición de hipertensión
 ● Las siguientes definiciones y sistema de estadificación, que se basan en la presión arterial medida adecuadamente ( cuadro 1), fueron sugeridos en 2017 por el Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) (ver 'Definiciones' arriba):

• Presión arterial normal – Sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg

• Presión arterial elevada: sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg

• Hipertensión:

- Etapa 1 – Sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg

- Etapa 2 : sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90 mmHg

Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica, el valor más alto determina la etapa.

● El diagnóstico de hipertensión requiere la integración de la monitorización domiciliaria o ambulatoria de la presión arterial (MAPA) además de las mediciones realizadas en el ámbito clínico (
cuadro 3). Cumplir con uno o más de estos criterios utilizando LA MAPA califica como hipertensión (ver 'Definiciones basadas en lecturas ambulatorias y domiciliarias' arriba):

• Una media de 24 horas de ≥125 mmHg sistólica o diastólica de ≥75 mmHg

• Media diurna (despierta) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg

• Media nocturna (dormida) de ≥110 mmHg sistólica o diastólica de ≥65 mmHg

Encontramos que el promedio diurno (despierto) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg es la más útil de estas definiciones.

Medición de la presión arterial

● La técnica adecuada y la interpretación de la presión arterial es esencial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión (ver 'Medición de la presión arterial' arriba):

• Idealmente, se deben seguir una serie de pasos para lograr la máxima precisión de la medición de la oficina ( cuadro 1). En lugar de un dispositivo auscultatorio (uno que requiere un
estetoscopio), recomendamos usar un dispositivo oscilométrico de presión arterial diseñado específicamente para el entorno de la oficina. Los dispositivos automatizados de presión arterial
en el consultorio (AOBP) pueden tomar múltiples lecturas consecutivas en la oficina con el paciente sentado y descansando solo (es decir, medición desatendida) o con un asistente presente.
La AOBP desatendida o atendida predice mejor los resultados de la MAPA despierta (diurna) que la medición tradicional de la presión arterial en la oficina y puede reducir el efecto de la bata
blanca. (Consulte 'Medición de la presión arterial en la oficina' más arriba).

• La MAPA es el método preferido para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Los datos de alta calidad sugieren que la MAPA predice el daño a los órganos diana y los eventos
cardiovasculares mejor que las lecturas de presión arterial en el consultorio. (Ver 'Monitoreo ambulatorio de la presión arterial' arriba.)

• Para medir la presión arterial en el hogar, se debe instruir a los pacientes para que utilicen un dispositivo oscilométrico validado y automatizado que mida la presión arterial en la arteria
braquial (parte superior del brazo) y para realizar mediciones en una habitación tranquila después de cinco minutos de descanso en la posición sentada con la espalda y el brazo apoyados y
las piernas sin cruzar. Se deben obtener al menos de 12 a 14 mediciones, con mediciones tanto matutinas como vespertinas, durante un período de una semana cada mes. (Consulte
'Monitoreo de la presión arterial en el hogar' más arriba).

Diagnóstico de la hipertensión
 ● En un paciente individual, creemos que hacer el diagnóstico de hipertensión requiere la integración de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de la técnica adecuada y también el uso de
mediciones realizadas fuera del entorno habitual de la oficina ( algoritmo 1). (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' arriba.)

● Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas confirmatorias, en los siguientes escenarios poco comunes:

• Paciente que presenta urgencia o urgencia hipertensiva (es decir, pacientes con presión arterial ≥180 mmHg sistólica o ≥120 mmHg diastólica).

• Un paciente que presenta una presión arterial inicial ≥160 mmHg sistólica o diastólica de ≥100 mmHg y que también tiene daño conocido en el órgano final objetivo (por ejemplo,
hipertensión ventricular izquierda [HVI], retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica).

En todos los demás pacientes que tienen una presión arterial elevada en el consultorio, el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse utilizando la medición de la presión arterial fuera del
consultorio siempre que sea posible. La MAPA se considera el "estándar de oro" para determinar la presión arterial fuera de la oficina. Sin embargo, muchos pagadores requieren evidencia de
lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca) para el reembolso de la MAPA. Como tal, sugerimos la medición de la presión arterial en el hogar como la
estrategia inicial para confirmar el diagnóstico de hipertensión en la mayoría de los pacientes:

• La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se mide con la técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en el consultorio, es sistólica ≥130
mmHg o diastólica ≥80 mmHg.

• La MAPA es una alternativa a la monitorización de la presión arterial en el hogar en entornos donde la MAPA está fácilmente disponible, especialmente si no se pueden obtener presiones
arteriales adecuadas en el hogar, si hay dudas sobre la validez de las lecturas en el hogar o si hay una gran discrepancia entre las lecturas de la oficina y el hogar. Cuando se usa LA MAPA, la
hipertensión se diagnostica si la presión arterial media diurna es sistólica ≥130 mmHg o diastólica ≥80 mmHg.

• Ocasionalmente, la confirmación fuera de la oficina de la hipertensión no es posible debido a problemas con la disponibilidad de equipo, seguro y costo. En estas situaciones, un diagnóstico
de hipertensión se puede confirmar mediante mediciones de presión arterial seriadas (al menos tres) en el consultorio espaciadas durante un período de semanas a meses con una media de
≥130 mmHg sistólica ≥80 mmHg diastólica. Si bien el uso de la técnica adecuada es importante en todos los pacientes, es particularmente esencial en aquellos en quienes el diagnóstico de
hipertensión se basa únicamente en las lecturas del consultorio ( cuadro 1). En entornos donde la medición de la presión arterial fuera del consultorio no está fácilmente disponible,
sugerimos usar AOBPM.

Evaluación de la hipertensión

● Cuando se sospecha hipertensión basada en lecturas de la oficina o se confirma en función de las lecturas de presión arterial fuera de la oficina, se debe realizar una evaluación para determinar
lo siguiente (consulte "Evaluación" anterior):

• El alcance del daño en el órgano diana, si lo hubiera.

• La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida
• La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular
• Factores del estilo de vida que podrían contribuir potencialmente a la hipertensión
• Posibles sustancias interferentes (por ejemplo, uso crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales)

Tratamiento de la hipertensión

● La modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con presión arterial elevada o hipertensión ( cuadro 9); sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con
hipertensión requieren terapia farmacológica. (Ver 'Terapia no farmacológica' arriba.)
● La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe ser individualizada e implicar la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En general, sugerimos que se inicie el
tratamiento farmacológico antihipertensivo en los siguientes pacientes hipertensos (ver "¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?" más arriba):

• Los pacientes con presión arterial diurna fuera del consultorio ≥sistólicos de 135 mmHg o diastólicos de ≥85 mmHg (o una presión arterial promedio en el consultorio ≥sistólica de 140 mmHg
o diastólica de ≥90 mmHg si no hay lecturas disponibles fuera del consultorio)

• Los pacientes con una presión arterial fuera del consultorio (media en el hogar o ambulatorio diurno) ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg (o, si no se dispone de lecturas fuera del
consultorio, el promedio de lecturas en el consultorio medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg) que tienen una o más de las siguientes características:

- Enfermedad cardiovascular clínica establecida (por ejemplo, síndrome coronario crónico [cardiopatía isquémica estable], insuficiencia cardíaca, enfermedad carotídea, accidente
cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica)
- Diabetes mellitus tipo 2
- Enfermedad renal crónica
- Edad 65 años o más
- Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al menos el 10 por ciento (calculadora 1)

• Sin embargo, en pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 (sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg), consideraríamos suspender la terapia antihipertensiva entre los
mayores de 75 años o aquellos que no tienen enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o enfermedad renal crónica si, además, tienen caídas recurrentes, demencia, comorbilidades
múltiples, hipotensión ortostática, residencia en un hogar de ancianos, o esperanza de vida limitada. (Ver '¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?' arriba.)

● Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento específico o medicamentos que no están relacionados con la hipertensión primaria ( cuadro 10). Si no hay
indicaciones específicas para un medicamento en particular basadas en comorbilidades, recomendamos que se elija la terapia inicial entre las siguientes cuatro clases de medicamentos
(consulte "Elección de agentes antihipertensivos iniciales" más arriba):

• Diuréticos tipo tiazida o tiazida

• Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (con mayor frecuencia una dihidropiridina como amlodipino)
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)

● Nuestras sugerencias para la presión arterial objetivo son las siguientes y dependen del riesgo inicial del paciente de tener un evento cardiovascular (ver 'Objetivos de presión arterial (objetivos)'
más arriba):

• Sugerimos una presión arterial objetivo de <130 mmHg sistólica y diastólica de <80 mmHg utilizando mediciones fuera de la oficina (o, si la presión arterial fuera de la oficina no está
disponible, entonces un promedio de lecturas de la oficina medidas adecuadamente) en la mayoría de los pacientes que califican para la terapia farmacológica antihipertensiva.

Sin embargo, existe cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate. Algunos creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para la terapia
antihipertensiva pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo, es apropiado un objetivo menos agresivo de presión arterial sistólica de <135 mmHg y diastólica de <85 mmHg
(utilizando mediciones fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y diastólica de <90 mmHg (utilizando un promedio de lecturas de oficina medidas adecuadamente).

• Sugerimos una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg sistólica y diastólica de <85 mmHg (mediante medición fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y diastólica de
<90 mmHg (utilizando un promedio de lecturas de consultorio medidas adecuadamente) en los siguientes grupos de pacientes hipertensos:

- Pacientes con presión arterial altamente variable (lábil) o hipotensión postural

- Pacientes con efectos secundarios de múltiples medicamentos antihipertensivos
 - Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión arterial diastólica <55 mmHg

• En adultos mayores con fragilidad severa, demencia y / o una esperanza de vida limitada, o en pacientes que no son ambulatorios o institucionalizados (por ejemplo, residen en un centro de
enfermería especializada), individualizamos los objetivos y compartimos la toma de decisiones con el paciente, los familiares y los cuidadores, en lugar de apuntar a uno de los objetivos de
presión arterial mencionados anteriormente.

RECONOCIMIENTO

Los autores y UpToDate agradecen al Dr. Frank Domino y al Dr. Norman Kaplan por ser autores y contribuir a versiones anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

Tema 3852 Versión 75.0

GRAFISMO

Lista de verificación para la medición precisa de la presión arterial

Pasos clave para mediciones adecuadas de la PA Instrucciones específicas

Paso 1: Preparar adecuadamente al paciente
1. Haga que el paciente se relaje, sentado en una silla (pies en el suelo, espalda apoyada) durante >5 minutos.
2. El paciente debe evitar la cafeína, el ejercicio y fumar durante al menos 30 minutos antes de la medición.
3. Asegúrese de que el paciente haya vaciado su vejiga.
4. Ni el paciente ni el observador deben hablar durante el período de descanso o durante la medición.
5. Quítese toda la ropa que cubra la ubicación de la colocación del manguito.
6. Las mediciones realizadas mientras el paciente está sentado o acostado en una mesa de examen no cumplen con estos criterios.

Paso 2: Utilice la técnica adecuada para las mediciones de la PA
1. Utilice un dispositivo de medición de PA que haya sido validado y asegúrese de que el dispositivo se calibre periódicamente.*
2. Apoye el brazo del paciente (por ejemplo, descansando sobre un escritorio).
3. Coloque la mitad del manguito en la parte superior del brazo del paciente al nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón).
4. Use el tamaño correcto del manguito, de modo que la vejiga rodee el 80% del brazo, y observe si se usa un tamaño de manguito más grande o más
pequeño de lo normal.
5. El diafragma del estetoscopio o la campana se pueden usar para lecturas auscultatorias.

Paso 3: Tome las medidas adecuadas necesarias para el
diagnóstico y el tratamiento de la PA/hipertensión elevada
1. En la primera visita, registre la PRESIÓN arterial en ambos brazos. Use el brazo que da la lectura más alta para lecturas posteriores.
2. Separe las mediciones repetidas de 1 a 2 minutos.
3. Para las determinaciones auscultatorias, utilice una estimación palpada de la presión de obliteración del pulso radial para estimar la PAS. Infle el
manguito de 20 a 30 mmHg por encima de este nivel para una determinación auscultatoria del nivel de PA.
4. Para lecturas auscultatorias, desinfle la presión del manguito 2 mmHg por segundo y escuche los sonidos de Korotkoff.

Paso 4: Documente correctamente las lecturas precisas de la PA 1. Registre SBP y DBP. Si utiliza la técnica auscultatoria, registre SBP y DBP como inicio del primer sonido de Korotkoff y desaparición de todos los
sonidos de Korotkoff, respectivamente, utilizando el número par más cercano.
2. Anote el tiempo del medicamento más reciente para la PA tomado antes de las mediciones.

Paso 5: Promedia las lecturas 1. Utilice un promedio de lecturas de ≥2 obtenidas en ≥2 ocasiones para estimar el nivel de PA del individuo.

Paso 6: Proporcionar lecturas de la PA al paciente 1. Proporcionar a los pacientes las lecturas de PAS/PAD tanto verbalmente como por escrito.

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Reproducido de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

115862 gráfica versión 3.0

Definición de hipertensión según los niveles de PA en el consultorio, ambulatorio y en el hogar según las declaraciones de la guía

PAS/PAD Clínica HBPM MAPA diurno ABPM nocturno MAPA de 24 horas

Directrices ACC/AHA 2017[1] ≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ≥110/65 ≥125/75

Directrices ESC/ESH 2018[2] ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥120/70 ≥130/80

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el hogar; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; ACC/AHA: Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón; ESC/ESH: Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión.

Datos de:
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/ AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA guía para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe del Grupo de Trabajo sobre Guías
de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. J Am Coll Cardiol 2018; 71:e127.
2. Williams B, Giuseppe M, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Corazón J 2018; 39:3021.

119219 gráfica versión 1.0

Diagnóstico de hipertensión en adultos
MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; AOBPM:
monitorización automatizada de la presión arterial en consultorio.

* La presión arterial en el hogar debe realizarse adecuadamente para

que las mediciones se utilicen para el diagnóstico y el manejo. Para
ser adecuado: La precisión del dispositivo doméstico debe verificarse
en el consultorio del médico; el paciente debe medir su presión
arterial mientras está sentado (con los pies apoyados en el suelo), con
el brazo apoyado (como en una mesa) y después de varios minutos
de descanso; la presión arterial debe medirse en diferentes
momentos del día y durante una serie de días múltiples. Una
estrategia común es hacer que el paciente mida su presión arterial
dos veces al día (una vez por la mañana y otra por la noche) durante 7
días. Las lecturas del primer día se descartan y se promedian las 12
mediciones restantes. La presión arterial en el hogar no debe usarse
para el diagnóstico y el tratamiento si no se puede realizar
adecuadamente. La presión arterial adecuada en el hogar debe ser
posible en la mayoría de los casos. Los dispositivos económicos para
medir la presión arterial en el hogar están disponibles sin receta.
Alternativamente, tales dispositivos pueden ser prestados (por
ejemplo, proporcionados por la clínica). Solo en raras ocasiones tales
dispositivos no están disponibles o son inasequibles.

¶ La MAPA se realiza haciendo que el paciente use, generalmente

durante 24 horas, un dispositivo electrónico de presión arterial que
mide automáticamente la presión arterial, generalmente cada media
hora durante el día y cada hora por la noche. Utilizamos el valor
medio diurno para determinar la presencia de hipertensión. La MAPA
es posible si está disponible en la clínica o a través de un proveedor
externo y si puede ser pagada por el seguro del paciente o por el
paciente.

Δ La presión arterial medida en el consultorio puede variar según la

forma en que se obtiene. Si la presión arterial en el consultorio se va
a utilizar para el diagnóstico de la hipertensión (en lugar de usar la
presión arterial fuera de la oficina), sugerimos realizar AOBPM
desatendida (utilizando un dispositivo que puede promediar
múltiples lecturas mientras el paciente se sienta solo en una
habitación). La AOBPM desatendida puede proporcionar una
medición que es de 5 a 10 mmHg menor que una medición manual
(es decir, con un estetoscopio). La presión arterial en la oficina debe
realizarse con la técnica adecuada (por ejemplo, paciente al que se le
da tiempo para descansar, sentado con los pies planos en el suelo,
uso de múltiples mediciones, manguito de tamaño adecuado
colocado en el brazo desnudo, etc.). La presión arterial en el
consultorio medida con una técnica inadecuada no debe usarse para
el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. Consulte los temas
de UpToDate sobre la medición de la presión arterial para obtener
detalles sobre la técnica adecuada.

105050 gráfica versión 7.0

Valores correspondientes de PAS/PAD para mediciones clínicas, HBPM, diurnas, nocturnas y de MAPA de 24 horas

Clínica HBPM MAPA diurno ABPM nocturno MAPA de 24 horas

120/80 120/80 120/80 100/65 115/75

130/80 130/80 130/80 110/65 125/75

140/90 135/85 135/85 120/70 130/80

160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el hogar; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.

Referencias:

1. Uhlig K, Balk EM, Patel K, et al. Self-Measured Blood Pressure Monitoring: Comparative Effectiveness. Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Rockville, MD 2012.
2. Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Efecto de la telemonitorización de la presión arterial en el hogar y el manejo farmacéutico en el control de la presión arterial: un ensayo clínico aleatorizado grupal. JAMA 2013; 310:46.
3. McManus RJ, Mant J, Haque MS, et al. Efecto de la automonitorización y la autotitulación de la medicación sobre la presión arterial sistólica en pacientes hipertensos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular: el ensayo clínico aleatorizado TASMIN-SR.
JAMA 2014; 312:799.
4. Siu AL. Detección de presión arterial alta en adultos: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Ann Intern Med 2015; 163:778.
5. Yi SS, Tabaei BP, Angell SY, et al. Autocontrol de la presión arterial en una población urbana y étnicamente diversa: un ensayo clínico aleatorizado que utiliza el registro electrónico de salud. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8:138.
6. Agarwal R, Bills JE, Hecht TJW, et al. Papel de la monitorización de la presión arterial domiciliaria en la superación de la inercia terapéutica y la mejora del control de la hipertensión: una revisión sistemática y un metanálisis. Hipertensión 2011; 57:29.
7. O'Brien E, Stergiou GS. La búsqueda de una medición precisa de la presión arterial: una tribulación de 35 años. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19:746.
8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Corazón J 2013; 34:2159.
9. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Llamado a la acción sobre el uso y el reembolso para el monitoreo de la presión arterial en el hogar: una declaración científica conjunta de la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Americana de
Hipertensión y la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas. Hipertensión 2008; 52:10.
10. Centro Nacional de Guías Clínicas. Hipertensión: El manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos: actualización de las guías clínicas 18 y 34. Roayl College of Physicians, Londres 2011.
Reproducido de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

116037 gráfica versión 1.0

Razones para evaluar a un paciente para la hipertensión enmascarada o de bata blanca

Razón Estado del tratamiento antihipertensivo Clasificación sospechosa

Presión arterial en el consultorio 10 mmHg o menos por debajo del objetivo del paciente (por ejemplo, No está en tratamiento Hipertensión enmascarada
presión sistólica de 120 a 129 mmHg)

Presión arterial basada en el consultorio por debajo del objetivo del paciente más cualquiera de los Sobre el tratamiento Hipertensión enmascarada no controlada
siguientes:
Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (por ejemplo, riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica a 10 años >10%)
Enfermedad renal crónica
Diabetes mellitus
Evidencia de daño nuevo o que empeora en los órganos finales (por ejemplo, evento cardiovascular
aterosclerótico previo, insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía
hipertensiva)

Presión arterial en el consultorio por encima del objetivo del paciente (pero <180/120 mmHg) a pesar de No está en tratamiento Hipertensión de bata blanca
un ensayo de 3 meses de modificaciones en el estilo de vida, y no hay evidencia de daño hipertensivo en
los órganos finales

Presión arterial en el consultorio por encima del objetivo del paciente Con un mínimo de 3 medicamentos Efecto de bata blanca

Presión arterial en el consultorio en o por encima del objetivo del paciente con síntomas de hipotensión Sobre el tratamiento Efecto de bata blanca
(por ejemplo, aturdimiento, caídas) en el hogar o el trabajo

Presión arterial lábil en el consultorio No está en tratamiento o en tratamiento Todo lo anterior

Adaptado de:
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hipertensión 2018; 71:e13.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Corazón J 2018; 39:3021.
3. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al. Hypertension Canada's 2018 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol 2018; 34:506.

126949 gráfica versión 1.0

Criterios de selección para el tamaño del manguito de presión arterial para la medición de la presión arterial en adultos[1,2]

Circunferencia del brazo Tamaño habitual del manguito

22 a 26 cm Adulto pequeño

27 a 34 cm Adulto

35 a 44 cm Adulto grande

45 a 52 cm Muslo adulto

Referencias:

1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recomendaciones para la medición de la presión arterial en humanos y animales de experimentación: parte 1: medición de la presión arterial en humanos: una declaración para profesionales del Subcomité de Educación
Profesional y Pública del Consejo de Investigación de la Presión Arterial Alta de la Asociación Americana del Corazón. Circulación 2005; 111:697.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hipertensión 2018; 71:e13.

115863 gráfica versión 2.0

Procedimientos para el uso de la monitorización de la presión arterial en el hogar

El entrenamiento del paciente debe ocurrir bajo supervisión médica, incluyendo:

Información sobre hipertensión.

Selección de equipos.

Reconocimiento de que las lecturas individuales de la PA pueden variar sustancialmente.

Interpretación de resultados.

Dispositivos:

Verifique el uso de dispositivos validados automatizados. El uso de dispositivos auscultatorios (mercurio, aneroide u otros) generalmente no es útil para hbPM porque los pacientes rara vez dominan la técnica
requerida para la medición de la PA con dispositivos auscultatorios.

Se prefieren los monitores con provisión para el almacenamiento de lecturas en la memoria.

Verifique el uso del tamaño adecuado del manguito para ajustarse al brazo.

Verifique que las diferencias entre brazos izquierdo / derecho sean insignificantes. Si las diferencias son significativas, indique al paciente que mida los BP en el brazo con lecturas más altas.

Instrucciones sobre los procedimientos de HBPM:

Quédate quieto:

Evite fumar, tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio dentro de los 30 minutos antes de las mediciones de pa.

Asegúrese de ≥5 minutos de reposo tranquilo antes de las mediciones de PA.

Siéntese correctamente:

Siéntese con la espalda recta y apoyada (en una silla de comedor de respaldo recto, por ejemplo, en lugar de un sofá).

Siéntese con los pies planos en el suelo y las piernas sin cruzar.

Mantenga el brazo apoyado en una superficie plana (como una mesa), con la parte superior del brazo a la altura del corazón.

La parte inferior del manguito debe colocarse directamente sobre la fosa antecubital (curva del codo).

Tome múltiples lecturas:

Tome al menos 2 lecturas con 1 minuto de diferencia por la mañana antes de tomar medicamentos y por la noche antes de la cena. De manera óptima, mida y registre la PA diariamente. Idealmente, obtenga
lecturas semanales de la PA a partir de 2 semanas después de un cambio en el régimen de tratamiento y durante la semana anterior a una visita a la clínica.

Registre todas las lecturas con precisión:

Los monitores con memoria incorporada deben llevarse a todas las citas clínicas.

La PA debe basarse en un promedio de lecturas en ocasiones ≥2 para la toma de decisiones clínicas.

La información anterior puede reforzarse con videos disponibles en línea:

https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/understanding-blood-pressure-readings/monitoring-your-blood-pressure-at-home
 https://targetbp.org/tools_downloads/self-measured-blood-pressure-video/

PA: presión arterial; HBPM: monitoreo de la presión arterial en el hogar.

Reproducido de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

115864 gráfica versión 5.0

Riesgo cardiovascular con HVI por ecocardiografía

Incidencia de eventos cardiovasculares ajustada por edad a cuatro

años en hombres y mujeres en el Estudio Framingham según la masa
ventricular izquierda determinada por ecocardiografía. Los sujetos
con aumento de la masa ventricular izquierda (panel extremo
derecho) tuvieron un marcado aumento en el riesgo cardiovascular.

HVI: hipertrofia ventricular izquierda; CV: cardiovascular.

Adaptado de: Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al. Implicaciones pronósticas de la
masa ventricular izquierda determinada ecocardiográficamente en el Framingham
Heart Study. N Engl J Med 1990; 322:1561.

52329 gráfica versión 4.0

Mortalidad por enfermedad coronaria relacionada con la presión
arterial y la edad

Tasa de mortalidad por enfermedad coronaria (CHD), representada en una escala

logarítmica con intervalos de confianza (IC) del 95%, en cada década de edad en
relación con la presión arterial sistólica y diastólica habitual estimada al comienzo de
esa década. La mortalidad por enfermedad coronaria aumenta tanto con las presiones
más altas como con las edades más avanzadas. Para la presión diastólica, cada línea
de regresión específica de la edad ignora el punto de la mano izquierda (es decir, a un
poco menos de 75 mmHg) para el cual el riesgo se encuentra significativamente por
encima de la línea de regresión ajustada (como lo indica la línea rota por debajo de 75
mmHg).

IHD: cardiopatía isquémica.

Reproducido de: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Relevancia específica por edad de la presión
arterial habitual para la mortalidad vascular: un metanálisis de datos individuales para un millón de
adultos en 61 estudios prospectivos. Lancet 2002; 360:1903. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier.
Todos los derechos reservados.

75106 gráfica versión 9.0

Mortalidad por accidente cerebrovascular relacionada con la
presión arterial y la edad

Tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular, representada en una escala

logarítmica con IC del 95%, en cada década de edad en relación con la presión
arterial sistólica y diastólica habitual estimada al comienzo de esa década. La
mortalidad por accidente cerebrovascular aumenta tanto con las presiones más
altas como con las edades más avanzadas. Para la presión diastólica, cada línea
de regresión específica de la edad ignora el punto de la mano izquierda (es
decir, a un poco menos de 75 mmHg) para el cual el riesgo se encuentra
significativamente por encima de la línea de regresión ajustada (como lo indica
la línea rota por debajo de 75 mmHg).

IC: intervalo de confianza.

Datos de Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360:1903.

66793 gráfica versión 5.0

Efectos aditivos de los factores de riesgo sobre la enfermedad
cardiovascular a los 5 años

Riesgo absoluto acumulado de ECV a los 5 años según la presión arterial sistólica y los niveles
especificados de otros factores de riesgo. La categoría de referencia es una mujer no diabética,
no fumadora de 50 años con un TC sérico de 154 mg/dL (4,0 mmol/L) y colesterol HDL de 62
mg/dL (1,6 mmol/L). Los riesgos de ECV se dan para los niveles de presión arterial sistólica de
110, 130, 150 y 170 mmHg. En las otras categorías, los factores de riesgo adicionales se
agregan consecutivamente. Como ejemplo, la categoría de diabetes es un hombre diabético de
50 años que es fumador y tiene un TC de 270 mg / dL (7 mmol / L) y colesterol HDL de 39 mg /
dL (1 mmol / L).

PA: presión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteína de alta densidad; TC:
colesterol total.

Adaptado de: Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Lancet 2005; 365:434.

55353 gráfica versión 12.0

Aspectos importantes de la historia en el paciente con hipertensión

Duración de la hipertensión Presencia de otros factores de riesgo

Última presión arterial normal conocida Tabaquismo

Curso de la presión arterial Diabetes

Tratamiento previo de la hipertensión Dislipidemia

Medicamentos: tipos, dosis, efectos secundarios Inactividad física

Ingesta de agentes que pueden causar hipertensión Antecedentes dietéticos

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Sodio

Estrógenos Alimentos procesados

Esteroides suprarrenales Alcohol

Cocaína Grasas saturadas

Simpaticomimética Factores psicosociales

Exceso de sodio Estructura familiar

Antecedentes familiares Estado del trabajo

Hipertensión Nivel educativo

Enfermedad cardiovascular prematura o muerte Función sexual

Enfermedades familiares: feocromocitoma, enfermedad renal, diabetes, gota Características de la apnea del sueño
Síntomas de causas secundarias Dolores de cabeza temprano en la mañana

Debilidad muscular Somnolencia diurna

Episodios de taquicardia, sudoración, temblor Ronquidos fuertes

Adelgazamiento de la piel Sueño errático

Dolor en el flanco

Síntomas de daño en el órgano diana

Cefaleas

Debilidad transitoria o ceguera

Pérdida de agudeza visual

Dolor en el pecho

Disnea

Claudicación

77599 gráfica versión 6.0

Aspectos importantes del examen físico en el paciente hipertenso

Medición precisa de la presión arterial

Aspecto general

Distribución de la grasa corporal

Lesiones cutáneas

Fuerza muscular

Vigilancia

Fundoscopia

Hemorragia

Papiledema

Manchas de algodón

Estrechamiento arteriolar y corte arteriovenoso

Cuello
Palpación y auscultación de carótidas

Tiroides

Corazón

Tamaño

Cadencia

Sonidos

Pulmones
Rhonchi

Estertores

Abdomen

Masas renales

Hematomas sobre la aorta o las arterias renales

Pulsos femorales

Extremidades
Pulsos periféricos

Edema

Evaluación neurológica

Alteración visual

Debilidad focal
 Confusión

69470 gráfica versión 4.0

Las mejores intervenciones no farmacológicas comprobadas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión*

Intervención no Impacto aproximado en la PAS

  Dosis
farmacológica Hipertensión Normotension Referencia

Pérdida de peso Peso/grasa corporal El mejor objetivo es el peso corporal ideal, pero apunta a una reducción -5 mmHg -3 mmHg [1]
de al menos 1 kg en el peso corporal para la mayoría de los adultos que
tienen sobrepeso. Espere aproximadamente 1 mmHg por cada
reducción de 1 kg en el peso corporal.

Dieta saludable Patrón dietético DASH Consuma una dieta rica en frutas, verduras, granos enteros y productos -11 mmHg -3 mmHg [2,3]
lácteos bajos en grasa, con un contenido reducido de grasas saturadas
y totales.

Reducción de la ingesta Sodio en la dieta El objetivo óptimo es <1500 mg / día, pero apuntar a una reducción de -5 a -6 mmHg -2 a -3 mmHg [4,5]
de sodio en la dieta al menos 1000 mg / día en la mayoría de los adultos.

Mayor ingesta de potasio Potasio dietético Trate de 3500 a 5000 mg / día, preferiblemente mediante el consumo -4 mmHg -2 mmHg [6]
en la dieta de una dieta rica en potasio.

Actividad física Aerobio 90 a 150 minutos/semana. -5 a -8 mmHg -2 a -4 mmHg [7,8]

65 a 75% de reserva de frecuencia cardíaca.

Resistencia dinámica 90 a 150 minutos/semana. -4 mmHg -2 mmHg [7]

50 a 80% del peso máximo de 1 repetición.
6 ejercicios, 3 series/ejercicio, 10 repeticiones/set.

Resistencia isométrica 4 × 2 minutos (agarre de la mano), 1 minuto de descanso entre -5 mmHg -4 mmHg [9,10]
ejercicios, 30 a 40% de contracción voluntaria máxima, 3
sesiones/semana.
8 a 10 semanas.

Moderación en la ingesta Consumo de alcohol En las personas que beben alcohol, reduzca el alcohol a:¶ -4 mmHg -3 mmHg [11-13]
de alcohol Hombres: ≤2 bebidas diarias.
Mujeres: ≤1 beber diariamente.

PAS: presión arterial sistólica; DASH: Enfoques dietéticos para detener la hipertensión.

* Tipo, dosis e impacto esperado en la PA en adultos con una PA normal y con hipertensión.

¶ En los Estados Unidos, una bebida "estándar" contiene aproximadamente 14 g de alcohol puro, que generalmente se encuentra en 12 onzas de cerveza regular (generalmente alrededor del 5% de alcohol), 5
onzas de vino (generalmente alrededor del 12% de alcohol) y 1.5 onzas de licores destilados (generalmente alrededor del 40% de alcohol).[14]

Recursos:
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Su guía para bajar su presión arterial con DASH. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/new_dash.pdf (Consultado el 16 de agosto de 2019).
Los 10 mejores consejos de dieta DASH. Disponible en: http://dashdiet.org/dash_diet_tips.asp (Consultado el 18 de septiembre de 2017).
Referencias:
1. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, et al. Influencia de la reducción de peso en la presión arterial: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Hipertensión 2003; 42:878.
2. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, et al. Efectos de la modificación integral del estilo de vida en el control de la presión arterial: principales resultados del ensayo clínico PREMIER. JAMA 2003; 289:2083.
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. Un ensayo clínico de los efectos de los patrones dietéticos sobre la presión arterial. Grupo de Investigación Colaborativa DASH. N Engl J Med 1997; 336:1117.
4. Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, et al. Efecto de una menor ingesta de sodio en la salud: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ 2013; 346:f1326.
 5. He FJ, Li J, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013; 346:f1325.
6. Whelton PK, He J, Cutler JA, et al. Efectos del potasio oral sobre la presión arterial. Metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorios. JAMA 1997; 277:1624.
7. Cornelissen VA, Smart NA. Entrenamiento con ejercicios para la presión arterial: una revisión sistemática y un metanálisis. J Am Heart Assoc 2013; 2:e004473.
8. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Efecto del ejercicio aeróbico sobre la presión arterial: un metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados. Ann Intern Med 2002; 136:493.
9. Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, et al. Entrenamiento con ejercicios isométricos para el manejo de la presión arterial: una revisión sistemática y un metanálisis. Mayo Clin Proc 2014; 89:327.
10. Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, et al. Entrenamiento con ejercicios isométricos para el manejo de la presión arterial: una revisión sistemática y un metanálisis para optimizar el beneficio. Hypertens Res 2016; 39:88.
11. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Efecto del ejercicio aeróbico sobre la presión arterial: un metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados. Ann Intern Med 2002; 136:493.
12. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Efectos de la reducción del alcohol en la presión arterial: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Hipertensión 2001; 38:1112.
13. Roerecke M, Kaczorowski J, Tobe SW, et al. El efecto de una reducción en el consumo de alcohol sobre la presión arterial: una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet Salud Pública 2017; 2:e108.
14. Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA). ¿Qué es una bebida estándar? Disponible en: https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink (Consultado el 16 de agosto de 2017).
Reproducido de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

116041 gráfica versión 3.0

Cambio de la presión arterial y reducción de sodio

Resultados agrupados de todos los ensayos de reducción de sodio con respecto al cambio
neto medio en la presión arterial debido a las restricciones en la ingesta de sodio entre
varios subgrupos de pacientes.

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

* El cambio medio se compara con los valores de control.

Datos de: Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Am J Clin Nutr 1997; 65:643S.

81634 gráfica versión 4.0

Reducción inducida por la pérdida de peso en la
presión arterial diastólica

Relación entre la cantidad de peso perdido y la caída de la presión

arterial diastólica en 308 pacientes moderadamente obesos que
recibieron un régimen de reducción de peso durante 18 meses. Los
pacientes comenzaron con una presión diastólica entre 80 y 89 mmHg;
los que perdieron más peso tuvieron la mayor reducción en la presión
diastólica. Las disminuciones en la presión sistólica fueron similares.

PA: presión arterial.

Datos de: Stevens VJ, Corrigan SA, Obarzanek E, et al. Intervención de pérdida de peso
en la fase 1 de los Ensayos de Prevención de la Hipertensión. El Grupo de Investigación
Colaborativa TOHP. Arch Intern Med 1993; 153:849.

60178 gráfica versión 6.0

Beneficio cardiovascular del tratamiento de la
hipertensión leve

Reducción de la incidencia de eventos y accidentes cerebrovasculares

fatales y totales de enfermedad coronaria (CHD) después de la terapia
antihipertensiva en 17 estudios controlados que involucraron a casi
48,000 pacientes con hipertensión leve a moderada. Se representa el
número de pacientes que tienen cada uno de estos eventos, con un
tratamiento activo que reduce la incidencia de eventos coronarios en un
16 por ciento y el accidente cerebrovascular en un 40 por ciento. Sin
embargo, el beneficio absoluto (como se muestra, en porcentaje, por los
números en la parte superior del gráfico) fue mucho menor. El
tratamiento durante aproximadamente cuatro a cinco años previno un
evento coronario o un accidente cerebrovascular en el 2 por ciento de los
pacientes (0.7 + 1.3), incluida la prevención de la muerte en el 0.8 por
ciento.

ACV: accidente cerebrovascular (ictus).

Datos de: Hebert PR, Moser M, Mayer J, et al. Evidencia reciente sobre el tratamiento
farmacológico de la hipertensión leve a moderada y la disminución del riesgo de
enfermedad coronaria. Arch Intern Med 1993; 153:578.

52231 gráfica versión 8.0

Consideraciones para individualizar la terapia antihipertensiva

Indicación o contraindicación Fármacos antihipertensivos

Indicaciones convincentes (mejoría importante en el resultado independiente de la presión arterial)

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida Inhibidor de la ECA o ARA, betabloqueante, diurético, antagonista de la aldosterona*

Infarto posmiocárdico Inhibidor de la ECA o ARA, betabloqueante, antagonista de la aldosterona

Enfermedad renal crónica proteinúrica Inhibidor de la ECA o ARA

Angina de pecho Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio

Control de la tasa de fibrilación auricular Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina

Control de la tasa de aleteo auricular Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina

Es probable que tenga un efecto favorable sobre los síntomas en condiciones comórbidas

Hiperplasia prostática benigna Bloqueador alfa

Temblor esencial Betabloqueante (no cardioselectivo)

Hipertiroidismo Bloqueador beta

Migraña Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio

Osteoporosis Diurético tiazídico

Fenómeno de Raynaud Bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina

Contraindicaciones

Angioedema No use un inhibidor de la ECA

Enfermedad broncoespástica No use un betabloqueante no selectivo

Enfermedad hepática No use metildopa

Embarazo (o en riesgo de) No use un inhibidor de la ECA, ARA o inhibidor de la renina (por ejemplo, aliskireno)

Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado No use un bloqueador beta, bloqueador de los canales de calcio no didispiridina a menos que sea un marcapasos ventricular funcional

Clases de medicamentos que pueden tener efectos adversos en afecciones comórbidas

Depresión Generalmente evite el betabloqueante, agonista central alfa-2

Gota En general, evite el diurético tiazídico o de asa

Hiperpotasemia En general, evite el antagonista de la aldosterona, el inhibidor de la ECA, el ARA, el inhibidor de la renina

Hiponatremia En general, evite el diurético tiazídico

Enfermedad renovascular En general, evite el inhibidor de la ECA, el ARA o el inhibidor de la renina

ECA: enzima convertidora de angiotensina; ARB: bloqueador del receptor de angiotensina.

* Se ha demostrado un beneficio de un antagonista de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III-IV de la NYHA o disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo después de
un infarto de miocardio.

Adaptado de: El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta. JAMA 2003; 289:2560.
63628 gráfica versión 15.0
Urgencias hipertensivas

Retinopatía hipertensiva de grado III a IV con presión arterial severamente elevada

Cerebrovascular

Encefalopatía hipertensiva

Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión severa

Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoidea

Cardiaco

Disección aórtica aguda

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Infarto de miocardio agudo o inminente

Después de la cirugía de bypass coronario

Renal

Glomerulonefritis aguda

Crisis renales por enfermedades vasculares del colágeno

Hipertensión severa después del trasplante de riñón

Anemia hemolítica microangiopática

Catecolaminas circulantes excesivas

Crisis del feocromocitoma

Interacciones alimentarias o medicamentosas con inhibidores de la monoaminooxidasa

Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)

Hipertensión de rebote después del cese repentino de los fármacos antihipertensivos

Eclampsia

Quirúrgico

Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata

Hipertensión postoperatoria

Sangrado postoperatorio de las líneas de sutura vascular

Quemaduras corporales graves

Epistaxis severa

54145 gráfica versión 5.0

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