FICHA DE EVALUACIÓN MÉDICA

Guatemala, octubre del 2,022

Nombre: Vanessa Elizabeth Pérez Zapata

Teléfono: 5644-4595 Puesto: Recepcionista

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR:

Nombre: Sandra Elizabeth Zapata Beltrán

Parentesco: Madre Teléfono casa: 4888-8800 Celular: 4881-2415
Dirección:Villa nueva, ciudad real, lote 365

HISTORIAL MÉDICO
1.- ¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI NO
En caso afirmativo, especifique
2.- ¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento con
pérdida temporal del conocimiento? SI NO
En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa
3.- ¿Hay algún motivo que le impida practicar ejercicio
físico o que le produzca alguna molestia al practicarlo? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
4.- ¿Es diabético? ¿Tiene azúcar en la sangre? SI NO
5.- ¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia? SI NO
6.- ¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (Asma,
Bronquitis etc…) SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
7.- ¿Tiene algún problema cardíaco o enfermedad del SI NO
corazón?
En caso afirmativo especifique cuál:
8.- ¿Le han operado alguna vez? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
9.- ¿Es alérgico a algo? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál Al polen
Que síntomas le provoca Conjuntivitis y dolor de cabeza
10.- ¿Toma algún medicamento de forma regular SI NO
En caso afirmativo especifique cuál

11.- ¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia? SI NO

En caso afirmativo especifique cuál:
OTROS DATOS QUE QUIERAN ESPECIFICAR

Somatometría
Estatura: ________ m.
Peso:________ Kg.
Cintura:_________ cm
Presión Arterial: _____/_____ mmHg
Pulso:________ Latidos/min
Edad:_______
 Hago constar que la información que se ha proporcionado es verídica y acepto las condiciones
que se han especificado

FIRMA DEL COLABORADOR

FICHA DE EVALUACIÓN MÉDICA

Fecha_____________________

Nombre: _________________________________

Teléfono: _______________ Puesto: ________________

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR:

Nombre: __________________________________
Parentesco:______________ Teléfono casa: ___________ Celular: _________
Dirección: ___________________________________________

HISTORIAL MÉDICO
1.- ¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI NO
En caso afirmativo, especifique
2.- ¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento con
pérdida temporal del conocimiento? SI NO
En caso afirmativo, especifique cuál ha sido la causa
3.- ¿Hay algún motivo que le impida practicar ejercicio
físico o que le produzca alguna molestia al practicarlo? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
4.- ¿Es diabético? ¿Tiene azúcar en la sangre? SI NO
5.- ¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia? SI NO
6.- ¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (Asma,
Bronquitis etc…) SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
7.- ¿Tiene algún problema cardíaco o enfermedad del
corazón? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
8.- ¿Le han operado alguna vez? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál:
9.- ¿Es alérgico a algo? SI NO
En caso afirmativo especifique cuál Al polen
Que síntomas le provoca Conjuntivitis y dolor de cabeza

10.- ¿Toma algún medicamento de forma regular SI NO

En caso afirmativo especifique cuál

11.- ¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia? SI NO

En caso afirmativo especifique cuál:
OTROS DATOS QUE QUIERAN ESPECIFICAR

Somatometría
Estatura: ________ m.
Peso:________ Kg.
Cintura:_________ cm
Presión Arterial: _____/_____ mmHg
Pulso:________ Latidos/min
Edad:_______
 Hago constar que la información que se ha proporcionado es verídica y acepto las condiciones
que se han especificado

FIRMA DEL COLABORADOR