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Atención de neurocritos (2022) 36: 1071–1079

https://doi.org/10.1007/s12028-022-01493-4

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Una comparación entre la

nimodipina enteral e intravenosa en la subaracnoides
Hemorragia: una revisión sistemática y una red
Metanálisis
Federico Geraldini1* , Alejandro
De Cassai1 , Paolo Diana1, Christelle Correale1 , Annalisa Boscolo1 ,
Stefano Zampirollo2 , Laura Disarò2, Anna Carere2 , Nicola Cacco2 , Paolo Navalesi1,2 y Marina Munari1

© 2022 Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature and Neurocritical Care Society

Resumen
Nuestro objetivo fue comparar la efectividad de la nimodipina intravenosa y enteral en la prevención de un mal resultado de la
isquemia cerebral tardía en pacientes con hemorragia subaracnoidea. Realizamos una búsqueda sistemática y un metanálisis
en red utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y
Google Scholar. Se utilizó la herramienta Risk of Bias 2 para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se realizó una
clasificación entre los métodos sobre la base del análogo frecuentista de la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa.
Se incluyeron los estudios publicados que cumplieron con los siguientes criterios de población, intervención, comparación,
resultados y estudio (PICOS): pacientes con hemorragia subaracnoidea de 15 años o más (P); nimodipina, formulación
intravenosa y oral (I); placebo o ninguna intervención (C); mala evolución medida a los 3 meses (definida como muerte, estado
vegetativo o discapacidad grave), letalidad a los 3 meses, isquemia cerebral tardía, déficit neurológico isquémico tardío y
vasoespasmo medido con Doppler transcraneal o angiografía por sustracción digital (O); y ensayos controlados aleatorios (S).
No se aplicaron restricciones de idioma o fecha de publicación. Finalmente se incluyeron diez estudios, con un total de 1527
pacientes asignados al azar. Tanto la nimodipina oral como la intravenosa fueron eficaces para prevenir un mal resultado, la
isquemia cerebral tardía y el déficit neurológico isquémico tardío. Ninguno de los tratamientos fue eficaz para mejorar la
letalidad. Los protocolos clínicos en evolución durante un período de 30 años y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos
pueden limitar la solidez de nuestros resultados. La nimodipina enteral e intravenosa puede tener una eficacia similar en términos
de prevención de resultados desfavorables, isquemia cerebral tardía y déficit neurológico isquémico tardío. Es posible que se
necesite más investigación para establecer completamente el papel de la nimodipina intravenosa en la práctica clínica actual.
Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Nimodipino

Introducción estudios más pequeños y en comparación directa con la

La nimodipina enteral es ampliamente utilizada y recomendada
por las guías actuales para el tratamiento de pacientes con
hemorragia subaracnoidea (HSA) [1-3]. Comparativamente, la
nimodipina intravenosa ha sido analizada por menos,
*Correspondencia: federico.geraldini@aopd.veneto.it
1
Instituto de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Padua, Via
Giustiniani 1, Padua 35127, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
nimodipina enteral en solo tres estudios [4-6]. De acuerdo con
la evidencia actual, la nimodipina intravenosa solo se
recomienda como una alternativa para los pacientes que no
pueden recibir la formulación enteral como una “buena práctica
clínica”, como se ve en las Directrices más recientes para la
hemorragia subaracnoidea publicadas por la Sociedad Coreana
de Cirujanos Cerebrovasculares. en 2018 [3]. Sin embargo,
algunos autores defienden que la biodisponibilidad enteral puede ser menor
Machine Translated by Google
1072
de lo esperado en ciertos subgrupos de pacientes, con
concentraciones séricas insignificantes informadas en pacientes
con HSA de alto grado, lo que sugiere que en algunos casos la
administración parenteral puede ser superior [7]. Actualmente no
se dispone de evidencia concluyente sobre el beneficio de la
nimodipina intravenosa en comparación con la vía enteral en la
HSA. El objetivo de este metanálisis en red fue evaluar si las
diferentes vías de administración de nimodipino pueden influir en
el resultado a los 3 meses en pacientes con HSA. Los objetivos
secundarios fueron evaluar la letalidad a los 3 meses, la incidencia
de isquemia cerebral retardada (DCI), el déficit neurológico
isquémico retardado (DIND) y la incidencia de vasoespasmo.
Métodos
Este artículo fue preparado siguiendo las Directrices de Declaración
de Elementos Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-
Análisis (PRISMA) [8]. La lista de verificación PRISMA está
disponible como contenido complementario (SC) 1.
El protocolo de esta revisión sistemática y metanálisis se
escribió y registró en PROSPERO (CRD42021254447).
Criterio de elegibilidad
Se incluyeron los estudios publicados que cumplieron con los
siguientes criterios de población, intervención, comparación,
resultados y estudio (PICOS): pacientes con HSA de 15 años o
más (P); nimodipina, formulación intravenosa y oral (I); placebo o
ninguna intervención (C); mala evolución medida a los 3 meses
(definida como muerte, estado vegetativo o discapacidad grave),
letalidad a los 3 meses, incidencia de DCI, DIND y vasoespasmo
(O); y ensayos controlados aleatorios (ECA) (S).
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) literatura
descriptiva simple (revisiones); (2) estudios observacionales
prospectivos y retrospectivos; (3) literatura sin controles aleatorios;
(4) estudios con agrupamiento aleatorio después de que ocurriera
un vasoespasmo cerebral; (5) ECA sin al menos uno de los
siguientes criterios de valoración: resultado, letalidad, DCI, DIND;
y (6) artículos no revisados por pares.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura médica para
la identifcación, cribado e inclusión de artículos. La búsqueda se
realizó en las siguientes bases de datos (última actualización el 11
de mayo de 2021): PubMed, Sco pus, el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados y Google Scholar. También se verificaron
las listas de referencias de los estudios incluidos y de cualquier
resultado de búsqueda relacionado. Para obtener información
específca sobre nuestra estrategia de búsqueda, consulte SC
2. No aplicamos ninguna restricción en el idioma o el año de
publicación.
Selección de estudios
Dos investigadores (AC y LD) revisaron de forma independiente
los títulos y resúmenes de los artículos identificados para
seleccionar artículos relevantes e irrelevantes. Cada cita se revisó
en forma de texto completo si se consideró potencialmente
relevante.
Extracción de datos y recuperación de datos
Después de identificar los estudios que cumplían con los criterios
de inclusión, dos autores (CC y SZ) revisaron y evaluaron
manualmente cada uno de los estudios incluidos. Cualquier
desacuerdo sobre la selección de estudios y la extracción de datos
se resolvió mediante consulta con un cuarto autor (PD).
Para cada artículo se recolectó la siguiente información: primer
autor, año de publicación, número total de pacientes por grupo,
forma de intervención (nimodipino enteral o intravenoso), tipo de
control (placebo, nimodipino enteral o intravenoso), resultado
informado para pacientes con mala evolución (incapacidad grave,
estado vegetativo o muerte), mortalidad global, DCI, DIND e
incidencia de vasoespasmo.
Si faltaban datos y los datos de contacto estaban disponibles,
se envió una solicitud de información adicional por correo
electrónico al autor correspondiente del estudio. Si no recibimos
respuesta después de nuestra solicitud inicial, se envió un segundo
mensaje 7 días después, seguido de una tercera y última solicitud
1 semana después de la segunda.
Evaluación de la calidad y evaluación de la certeza de la evidencia
Dos investigadores (NC y ADC) evaluaron de forma independiente
la calidad de los ECA incluidos mediante el uso de la herramienta
Risk of Bias 2 [9]. Los desacuerdos se resolvieron mediante
discusión con un tercer investigador (AB).
El riesgo general de sesgo se expresó en una escala de tres
grados ("bajo riesgo de sesgo", "alto riesgo de sesgo" o "algunas
preocupaciones").
Utilizamos el enfoque Grados de recomendación, evaluación,
desarrollo y evaluación (GRADE) para evaluar la certeza de la
evidencia relacionada con cada uno de los resultados [10].
Métodos de estadística
El metanálisis de datos se realizó con el software estadístico R
versión 4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria)
con el paquete "netmeta".
El efecto del tratamiento para los resultados dicotómicos se
expresó como odds ratio (OR) con un 95 % de confianza
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intervalo (IC). Se realizó una clasificación entre los métodos sobre la base
del análogo frecuentista de la superficie bajo la curva de clasificación
acumulativa [11]. Los eventos cero se trataron aplicando una corrección de
continuidad sumando uno a cada valor.
Análisis de inconsistencia, heterogeneidad y sesgo de publicación
Para la evaluación de la heterogeneidad del estudio, la ÿ2
prueba y yo 2 se utilizaron estadísticos (considerando I 2 valores
como los siguientes: bajo < 25%, moderado 25-50% y alto > 50%) [12]. La
heterogeneidad dentro del diseño y la inconsistencia entre los diseños se
evaluó mediante la prueba Cochrane Q. El sesgo de publicación se evaluó
mediante una inspección visual de los gráficos en embudo (SC 6) y mediante
la
Fig. 1 Diagrama de flujo del estudio. ECA, ensayo controlado aleatorio
1073
Prueba de Egger para cualquier resultado con diez o más estudios (p
valor < 0,05 como índice de un posible sesgo de publicación).
Resultados
Selección de estudios y recuperación de datos
Los resultados de la búsqueda se muestran en el diagrama PRISMA (Fig. 1).
La búsqueda inicial encontró 2602 artículos, la evaluación de duplicados
excluyó 915 de estos artículos y los 1687 artículos restantes fueron
examinados. Los resultados de la búsqueda con detalles inadecuados en el
título o el resumen se excluyeron posteriormente y se recuperaron 100
artículos de texto completo.
Entre estos, se encontró que 14 artículos eran ECA que incluían nimodipina
intravenosa o enteral. Después de una revisión adicional, se excluyeron
cuatro estudios (las razones que llevaron a la exclusión se presentan en SC
5) y un total de diez estudios que evaluaron a pacientes que recibieron
tratamiento intravenoso y enteral.
C1,
comparador
1,
C2,
comparador
2,
DCI,
isquemia
cerebral
retardada,
DIND,
déficit
neurológico
isquémico
retardado,
GOS,
escala
de
resultados
de
Glasgow,
SAH,
hemorragia
subaracnoidea Sopi
(2012)
[4] Liu
(2010)
[6] Kronvall
(2009)
[5] Pickard
(1989)
[13] Ohmán
(1988)
[16] Petruk
(1988)
[14] Neil-
Dwyer
(1987)
[15]
Nimodipina
enteral
(C1) Messeter
(1987)
[19] Felipe
(1986)
[17] Allen
(1983)
[18] Autor
(año) Tabla
1Características
de
los
estudios
incluidos
Nimodipino
intravenoso Nimodipino
intravenoso Nimodipino
intravenoso Nimodipino
enteral
(C1) Nimodipino
intravenoso Nimodipino
enteral
(C1) Nimodipino
intravenoso Nimodipino
enteral
(C1) Nimodipino
enteral
(C1) Comparadores
(C2) (C1),
nimodipino
enteral (C2) (C1),
nimodipino
enteral (C2) (C1),
nimodipino
enteral yplacebo
(C2) (C1)
yplacebo
(C2) yplacebo
(C2) yplacebo
(C2) (C1)
yplacebo
(C2) yplacebo
(C2) yplacebo
(C2)
87,
84 36,
32 57,
49 278,
276 104,
109 91,
97 38,
37 13,
7,
0 39,
42 58,
63 Pacientes
(C1,
C2)
País
Finlandia Porcelana Suecia Reino
Unido
Federación
Mundial
de Finlandia Canadá Reino
Unido Suecia Francia Estados
Unidos
yCanadá
Hunt
and
Hess
I–
II
Hunt
yHess
I-
V
48
mg/
día Hunt
yHess
I-
V
24
mg/
día
por
vía
intravenosa Neurocirujanos
I–
V Hunt
yHess
I-
III Hunt
yHess
III-
V
540
mg/
día Grado
clínico
Hunt
yHess
I-
III
48
mg/
día Hunt
yHess
I-
III
360
mg/
día
Hunt
yHess
I-
V
48
mg/
día Hunt
yHess
I-
V
360
mg/
día
360
mg/
día 0,5
ÿg/
kg/
min 3
mg/
kg
divididos
en
seis Dosis
de
nimodipino
nimodipina,
90
mg/
d
nimodipina
enteral dosis
diarias
>10
días
(continuación
21
días 7–
10
días,
luego
convertido
21
días 21
días 21
días 21
días 21
días Duración
del
tratamiento
Indicadores
de
resultado
10
días,
luego
cambió
a
>9
días
nimodipino
enteral
hasta
el
día
16 si
hay
signos
de
vasoespasmo
o
déficit
neurológico
isquémico
tardío) a
nimodipino
enteral
hasta
el
día
21
Incidencia
de
DIND,
DCI, Muerte
ysalida
neurológica Incidencia
de
DIND,
DCI, DCI,
muerte,
GOS
a
los
3
meses Evaluación
de
GOS
en
el
día
Resultado
a
los
3
meses, Muerte,
DIND,
buena
o
mala DIND,
muerte,
funcional DIND,
muerte,
GOS
a
los
21
días DIND,
muerte,
gravedad
de
resultados
clínicos
a
los
3
y12
meses
después
de
la
HSA,
muerte Ven
a
los
21
días,
DIND resultado
clínico
basado
en
el
GOS
a
los
3
meses,
muerte fatalidad días
y3
meses
después
de
la
HSA.
21DCI,
DIND,
caso
de
muerte,
DCI,
DIND 3
meses resultado
funcional
en resultado
sin
indicación
de
tiempo después
de
la
HSA déficit
neurológico
después
de
21
días
tratamiento
1074
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fórmula de nimodipino finalmente se incluyeron en el análisis (Tabla 1).
Con respecto a los datos faltantes, solo dos de los autores correspondientes intravenoso fueron eficaces para prevenir un mal resultado, con un OR
respondieron: uno no pudo proporcionar más información [5], mientras
que el otro proporcionó datos sobre el resultado a los 3 meses [4].
Características del estudio
Los diez estudios incluidos asignaron al azar un total de 1527 pacientes.
Entre estos, 601 fueron asignados a un grupo de control que recibió
placebo o ninguna intervención, mientras que 926 recibieron nimodipina
(289 nimodipina intravenosa, 637 nimodipina enteral).
De acuerdo con la evaluación del riesgo de sesgo, cuatro estudios
tenían alto riesgo de sesgo, mientras que surgieron algunas inquietudes
para los seis restantes (Fig. 2). Las motivaciones que guían la asignación
de los juicios de riesgo de sesgo están disponibles como material
complementario (SC 3).
Resultados
El análisis general de la red se resume en la Tabla 2
y representado gráficamente en la Fig. 3 y la Fig. 4. Además, la evidencia
específica directa e indirecta está disponible como material complementario
(SC 4).
Resultado mediocre
El resultado deficiente (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave)
a los 3 meses se evaluó en seis estudios [4, 5,
Fig. 2 Evaluación del sesgo. Descripción general de la evaluación ROB2
1075
13–16]. Ambas modalidades de tratamiento con nimodipino enteral e
para nimodipino intravenoso de 0,60 (IC 95 % 0,38–0,98) en comparación
con 0,58 (IC 95 % 0,42–0,78) para nimodipino enteral. La nimodipina
enteral ocupó un lugar más alto con una puntuación P ligeramente superior
(puntuación P de 0,681 para nimodipina intravenosa y 0,809 para
nimodipina enteral).
La certeza general de la evidencia evaluada con GRADE se califica
como baja debido a que no se ocultó la asignación aleatoria y a los
amplios intervalos de confianza, aunque con baja heterogeneidad (I
2 0%).
Fatalidad de casos
Excluyendo los cuatro estudios que informaron el resultado antes de los
3 meses, ningún tratamiento fue efectivo para reducir la letalidad en
comparación con el placebo (Tabla 2).
La certeza general de la evidencia evaluada con GRADE es del 35,2 %
2
clasificado como bajo debido a la heterogeneidad moderada (yo
y no se ocultó la asignación aleatoria.
DCI
Cinco estudios evaluaron DCI [4, 5, 13, 14, 16]. El tratamiento con
nimodipino intravenoso y enteral fue igualmente efectivo en la prevención
de la ICD, ambos con un OR de 0,57: nimodipino intravenoso OR 0,57 (IC
95% 0,37-0,90), nimodipino enteral OR 0,57 (IC 95% 0,42-0,79). enteral
Machine Translated by Google

1076

Tabla 2 Resultados del metanálisis en red y el rango correspondiente

Parámetro Nimodipino enteral Nimodipino intravenoso Placebo

Pacientes (N=1527) 637 289 601

Resultado mediocre
–
O (95% IC) 0,58 (0,42–0,78) 0,60 (0,38–0,98)
<0.001* 0.040* –
valor p
–
Clasificación (puntuación P) 1 (0,809) 2 (0,681)

Fatalidad de casos
–
OR (95% CI) 0,77(0,47–1,28) 0,80 (0,39–1,62)
0.328 0.536 –
valor de p
–
Clasificación (puntuación P) 2 (0,685) 1 (0.599)
DCI
–
O (95% IC) 0,57 (0,42–0,79) 0,57 (0,37–0,90)
<0.001* 0.014* –
valor p
–
Clasificación (puntuación P) 1 (0.751) 2 (0.746)
DINERO

–
O (95% IC) 0,43 (0,28–0,65) 0,38 (0,23–0,62)
<0.001* <0.001* –
valor p
–
Clasificación (puntuación P) 2 (0,647) 1 (0,853)

IC, intervalo de confanza, DCI, isquemia cerebral tardía, DIND, déficit neurológico isquémico tardío, OR, razón de posibilidades
* Valores estadísticamente signifcativos

la nimodipina se clasificó más alta con una puntuación P marginalmente

superior (puntuación P de 0,751 para nimodipina enteral y 0,746 para
nimodipina intravenosa).
La certeza general de la evidencia evaluada con GRADE se califica
como moderada debido a que no se ocultó la asignación aleatoria,
2 0%).
aunque con baja heterogeneidad (I

Déficit neurológico isquémico tardío

Nueve estudios evaluaron DIND [4–6, 14–19] y ambos tratamientos
fueron efectivos para reducir su incidencia, con un OR de 0,43 (IC 95%
0,28–0,65) para nimodipino enteral y 0,38 (IC 95% 0,23–0,62) para
nimodipino intravenoso.
La nimodipina intravenosa ocupó un lugar más alto con una puntuación
P de 0,867 en comparación con 0,633 para la nimodipina enteral.

Fig. 3 Gráfico de red. Resumen de la red

Fig. 4 Diagramas de bosque del metanálisis de redes. IC, intervalo de confanza, OR, razón de probabilidades
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1077

La certeza general de la evidencia evaluada con GRADE se para la vía enteral, disponibilidad de acceso intravenoso
califica como moderada debido a que no se ocultó la asignación adecuado para la vía parenteral, tolerancia del paciente de la
2
aleatoria, aunque con baja heterogeneidad (I 0%). vía seleccionada) en lugar de recurrir siempre a una u otra. Es
de destacar que la administración enteral de nimodipino fue
Discusión muy consistente entre los diferentes estudios, que universalmente
El resultado principal de este metanálisis sugiere que la utilizaron una duración del tratamiento de 21 días [13–15, 17,
nimodipina enteral e intravenosa puede ser igualmente efectiva 18]. Por otro lado, solo un estudio evaluó el uso de nimodipino
para los pacientes con HSA. En particular, el resumen de las intravenoso durante los 21 días completos de terapia [6], y la
pruebas directas e indirectas disponibles muestra que la mayoría de los estudios iniciaron el tratamiento agudo con
nimodipina enteral e intravenosa son eficaces para reducir la nimodipino intravenoso y posteriormente se convirtieron a la
incidencia de resultados desfavorables, DCI y DIND, mientras formulación enteral después de 7 a 10 días [4, 16 ]. ] o
que ambas son ineficaces para reducir la mortalidad relacionada suspender el tratamiento después de 9-10 días si no había
con la HSA. Aunque la nimodipina enteral se ha utilizado evidencia de vasoespasmo [5, 19]. Sin embargo, dado el tamaño
durante más de 30 años para la prevención de complicaciones relativamente pequeño de los estudios involucrados, no se
relacionadas con el vasoespasmo, la evidencia actual sobre el realizó ningún análisis para comparar diferentes regímenes
uso de la nimodipina intravenosa en la prevención del intravenosos. Además, no fue posible comparar las dos vías de
vasoespasmo no es concluyente y las guías actuales solo lo administración con respecto a sus efectos adversos y la
recomiendan como “buena práctica clínica” para pacientes específcos [1–3]. de vasoespasmo medido angiográficamente o con
incidencia
Se ha recopilado evidencia limitada con respecto al uso de Doppler transcraneal porque los datos disponibles se
nimodipino intravenoso para la prevención de complicaciones consideraron insuficientes y demasiado diversos para elaborar
relacionadas con el vasoespasmo frente a placebo [16, 19–23], un análisis.
y las dos formulaciones se compararon directamente solo en Metanálisis previos confirmaron la utilidad de la nimodipina
unos pocos ensayos relativamente pequeños, que no informaron enteral en los malos resultados y de la nimodipina intravenosa
diferencias en resultado y ningún beneficio relativo para la en DCI y DIND, pero no pudieron hacer recomendaciones sobre
nimodipina intravenosa [4-6]. el beneficio de la vía intravenosa con respecto a los resultados
Este metanálisis en red se realizó para evaluar si el nimodipino [26, 27]. Se han publicado tres metanálisis de red recientes
intravenoso en pacientes con HSA podría ser una alternativa sobre el tratamiento de pacientes con HSA; sin embargo,
eficaz al nimodipino enteral en la práctica clínica actual. La ninguno de estos análisis comparó la nimodipina considerando
literatura reciente ha puesto en duda el uso exclusivo de la formulación enteral e intravenosa. Las conclusiones con
nimodipino enteral, sugiriendo que puede no ser adecuado para respecto a los mejores agentes para usar después de la HSA
todos los pacientes. Por ejemplo, en pacientes que no pueden difirieron entre los diversos estudios. En particular, el estudio
tragar, la administración de nimodipina a través de la sonda de Yu et al. [28] concluye que la nimodipina y el cilostazol son
nasogástrica se ha asociado con concentraciones séricas efectivos después de la HSA, mientras que Dayyani et al. [29]
reducidas o insignificantes. Este problema parece ocurrir con encontraron que la nimodipina, la nimodipina con magnesio y el
mayor frecuencia en pacientes con “HSA de alto grado” y, en clazosentán en dosis altas podrían ser potencialmente efectivos
este contexto específco, la administración intravenosa podría para prevenir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con
considerarse una alternativa razonable a la formulación enteral HSA [29]. Por último, Mishra et al. [30] concluyeron que los
[7]. implantes de liberación prolongada de nicardipina y cilostazol
Además, la evidencia reciente informa que la nimodipina podrían mejorar el resultado después de la HSA.
intravenosa puede estar asociada con concentraciones más
altas en suero y líquido cefalorraquídeo [24]. Por otro lado, la En nuestro estudio, que compara la nimodipina intravenosa
nimodipina intravenosa se ha asociado con una mayor incidencia y enteral, la inclusión de tres estudios adicionales que realizaron
de hipotensión, lo que requiere más ajustes de dosis para una comparación directa de las dos formulaciones nos permitió
mantener la presión arterial media [25]. realizar un metanálisis en red. Al agregar estas confrontaciones
En nuestro análisis, el uso de nimodipino enteral fue directas al cuerpo de evidencia existente proveniente de los
ligeramente superior en términos de incidencia de mal resultado ensayos controlados con placebo, se encontró que también la
y DCI, pero fue ligeramente menos efectivo cuando se consideró vía intravenosa puede potencialmente prevenir malos resultados.
DIND. Sin embargo, dada la gran superposición de IC como se Los resultados de este estudio sugieren que se justifica una
muestra en la Fig. 3, ningún tratamiento parece ser claramente reevaluación del papel de la nimodipina intravenosa en la
superior al otro. A partir de este análisis podemos resumir que práctica actual, considerando también que esta formulación
ambos tratamientos parecen ser efectivos y la formulación está actualmente disponible en Europa pero no en los EE. UU.
seleccionada puede elegirse principalmente sobre la base de Aunque nuestros resultados tal vez no brinden suficiente
factores relacionados con el paciente (p. ej., evaluación de la absorción
certeza de evidencia para recomendar universalmente
Machine Translated by Google
1078
su uso y no permiten una evaluación de qué subconjunto de
pacientes podría beneficiarse más de una formulación u otra,
sugieren fuertemente que la nimodipina intravenosa podría ser
una alternativa viable a su contraparte enteral y que se debe tener
cuidado con su uso futuro. consideración. Se necesitan más ECA
de alta calidad para evaluar adecuadamente este aspecto. Las
investigaciones futuras deben apuntar a confrmar el efecto positivo
sobre el resultado, analizar las diferencias en la efectividad en
pacientes con diferente gravedad de la HSA y comparar los efectos
adversos de las dos formulaciones.
Este estudio presenta algunas limitaciones que nos gustaría
discutir. En primer lugar, no se evaluaron estudios con bajo riesgo
de sesgo, seis estudios mostraron algunas preocupaciones y
cuatro estudios mostraron alto riesgo de sesgo. En segundo lugar,
la duración del tratamiento y la dosis de nimodipino intravenoso,
aunque similar entre los estudios, estaban menos estandarizados
que su equivalente enteral. Tercero, restringimos nuestra
investigación a cuatro bases de datos y no podemos excluir que
otros estudios podrían haber sido identificados al explorar
diferentes bases de datos. En cuarto lugar, los estudios incluidos
se publicaron durante un período de 30 años y los protocolos
clínicos en evolución y las definiciones de resultado pueden limitar
la confiabilidad de los hallazgos derivados. Quinto, este resultado
representa un resultado promedio entre pacientes con diferentes
características y presentaciones clínicas. Es posible que se
necesiten más estudios para defnir adecuadamente el uso de
nimodipino intravenoso en el contexto de la medicina de precisión.
Además, la mayoría de los artículos incluidos no presentaron
análisis complementarios que evaluaran la eficacia de la nimodipina
en pacientes con diferentes presentaciones clínicas o radiológicas
y, por lo tanto, no pudimos estratificar nuestros resultados según la gravedad de laeditor
Nota del
Conclusiones
Nuestro estudio muestra que la nimodipina intravenosa y enteral
puede ser igualmente efectiva en pacientes con HSA en términos
de prevención de malos resultados, DCI y déficits neurológicos
isquémicos. Sin embargo, se necesitan más ECA de alta calidad
para evaluar las diferencias potenciales en la efectividad en
términos de resultado y si ciertos subgrupos de pacientes podrían
beneficiarse más de una u otra formulación.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi.
org/10.1007/s12028-022-01493-4.
Detalles del autor
1
Instituto de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Padua, Via
2
Giustiniani 1, Padua 35127, Italia. Departamento de Medicina (DIMED), Universidad
Ciudad de Padua, Via Vincenzo Gallucci 13, Padua 35121, Italia.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer al Dr. Timo Koivisto y al Dr. Aku Kaipainen por proporcionar valiosos
datos adicionales para nuestra investigación. Nos gustaría agradecer al Dr. Tommaso
Pettenuzzo por su valioso aporte para perfeccionar nuestro artículo y por revisar el análisis
estadístico.
Contribuciones de autor
FG: concibió la idea con ADC, registró el ensayo en PROSPERO, se puso en
contacto con los autores correspondientes en busca de datos faltantes, ayudó con el análisis
estadístico y escribió y editó el artículo. ADC: concibió la idea con FG, realizó el análisis
estadístico, realizó la evaluación de Riesgo de sesgo 2 (ROB2), y revisó y editó el artículo.
PD: supervisó la fase de selección y resolvió las disputas relacionadas con los estudios
incluidos, examinó los duplicados y ayudó con la redacción del artículo. CC: realizó la
búsqueda inicial, revisó los artículos de texto completo para su posible inclusión, ayudó con la
extracción de datos y revisó y editó el artículo. AB: resolvió disputas con la evaluación ROB2,
realizó la evaluación Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación, supervisó
la extracción de datos y revisó y editó el artículo. SZ: revisó los artículos de texto completo para
su posible inclusión, ayudó con la extracción de datos y revisó y editó el artículo. LD: realizó la
selección inicial de resúmenes, recuperó los artículos de texto completo de los artículos
incluidos y revisó y editó el artículo. AC: realizó la selección inicial de los resúmenes, recuperó
los artículos de texto completo de los artículos incluidos y revisó y editó el artículo. NC: realizó
una verificación adicional en la fase de selección inicial para evaluar artículos, recuperó y
analizó revisiones sistemáticas anteriores potencialmente de interés, ayudó con la evaluación
de ROB2 y ayudó a editar el artículo.
PN: supervisó el proyecto, ayudó con la interpretación y contextualización en la literatura
actual de los resultados, y evaluó y editó el artículo finalizado. MM: ayudó a concebir y
planificar la idea, evaluó su mérito general, supervisó el proyecto, ayudó con la interpretación
y contextualización en la literatura actual de los resultados, y evaluó y editó el artículo
finalizado.
Todos los autores discutieron los resultados y aprobaron el manuscrito final.
Fuente de apoyo
Ninguna.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Aprobación ética/consentimiento informado
Debido a que esta fue una revisión sistemática y un metanálisis en red, no se requirió
la aprobación ética de nuestra junta de revisión institucional.
HSA.
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas
publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 27 de septiembre de 2021 Aceptado: 14 de marzo de 2022
Publicado: 13 abril 2022
Referencias
1. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Directrices para el tratamiento
de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma: una directriz para los profesionales
sanitarios de la American Heart Association/American Stroke Association. Carrera.
2012;43(6):1711–37.
2. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G. Pautas de la
organización europea de accidentes cerebrovasculares para el manejo de
aneurismas intracraneales y hemorragia subaracnoidea. Cerebrovasc Dis.
2013;35(2):93–112.
3. Cho WS, Kim JE, Park SQ, et al. Directrices de práctica clínica de Corea
para hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Sociedad de neurocirugía coreana
J. 2018;61(2):127–66.
4. Soppi V, Karamanakos PN, Koivisto T, et al. Un estudio aleatorizado de resultados
de nimodipino enteral versus intravenoso en 171 pacientes después de una
hemorragia subaracnoidea aneurismática aguda. Neurocirugía Mundial. 2012;78(1–
2):101–9.
5. Kronvall E, Undrén P, Romner B, Säveland H, Cronqvist M, Nilsson OG.
Nimodipino en hemorragia subaracnoidea aneurismática: un estudio aleatorizado
de administración intravenosa o peroral: artículo clínico. J Neurocirugía.
2009;110(1):58–63.
Machine Translated by Google
6. Xue-jie LX-WB-XA-M. Efectividad curativa de la nimodipina administrada por 2
diferentes vías en el tratamiento del vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea
por aneurisma. Farmacia China [Internet]. 2010. Disponible en: http://en.cnki.com.cn/
Article_en/CJFDTOTAL-ZGYA201016024.htm.
7. Abboud T, Andresen H, Koeppen J, et al. Niveles séricos de nimodipino en administración
enteral y parenteral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Acta
Neurochir (Viena). 2015;157(5):763–7.
8. Liberati A, Altman DG, Tetzlaf J, et al. La declaración PRISMA para informar revisiones
sistemáticas y metanálisis de estudios que evalúan intervenciones de atención médica:
explicación y elaboración. BMJ. 2009;339(1 de julio de 21):b2700.
9. Sterne JAC, Savoviÿ J, Page MJ, et al. RoB 2: una herramienta revisada para evaluar el
riesgo de sesgo en ensayos aleatorios. BMJ. 2019;l4898.
10. Puhan MA, Schünemann HJ, Murad MH, et al. Un enfoque del grupo de trabajo GRADE
para calificar la calidad de las estimaciones del efecto del tratamiento a partir del
metanálisis de red. BMJ 2014;349(24 de septiembre de 5):g5630.
11. Rücker G, Schwarzer G. Los tratamientos de clasificación en el metaanálisis de red
frecuentista funcionan sin métodos de remuestreo. Método BMC Med Res. 2015;15(1):58.
12. JPT de Higgins. Medición de la inconsistencia en los metanálisis. BMJ.
2003;327(7414):557–60.
13. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. Efecto de la nimodipina oral sobre
infarto cerebral y resultado después de la hemorragia subaracnoidea: ensayo británico de
nimodipina para aneurismas. BMJ. 1989;298(6674):636–42.
14. Petruk KC, West M, Mohr G, et al. Tratamiento con nimodipino en pacientes con
aneurisma de bajo grado: resultados de un ensayo controlado con placebo, doble
ciego, multicéntrico. J Neurocirugía. 1988;68(4):505–17.
15. Neil-Dwyer G, Mee E, Dorrance D, Lowe D. Intervención temprana con pino nimodi en
hemorragia subaracnoidea. Eur Heart J. 1987;8 Suplemento K:41–7.
16. Ohman J, Servo A, Heiskanen O. Efectos a largo plazo de la nimodipina en los infartos
cerebrales y el resultado después de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y la
cirugía. J Neurocirugía. 1991;74(1):8–13.
17. Philippon J, Grob R, Dagreou F, Guggiari M, Rivierez M, Viars P. Prevención del
vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea. Un estudio controlado con nimodipino.
Acta Neurochir (Viena). 1986;82(3–4):110–4.
18. Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, et al. Espasmo arterial cerebral: un ensayo controlado
de nimodipino en pacientes con hemorragia subaracnoidea. N Engl J Med.
1983;308(11):619–24.
19. Messeter K, Brandt L, Ljunggren B, et al. Predicción y prevención de la disfunción
isquémica tardía después de la hemorragia subaracnoidea aneurismática y la
operación temprana. Neurocirugía. 1987;20(4):548–53.
1079
20. Reif W, Gaab MR, Stolke D, Höllerhage HG, Dietz H. Tratamiento con nimodipino
parenteral después de una hemorragia subaracnoidea: un estudio clínico aleatorizado.
En: Estabilización de las operaciones craneocervicales Antagonistas del calcio en la
SAH Cuestiones legales actuales. Berlín, Heidelberg: Springer Berlín Heidelberg; 1990. pág. 222–6.
21. Jan M, Buchheit F, Tremoulet M. Ensayo terapéutico de pino nimodi intravenoso en
pacientes con vasoespasmo cerebral establecido después de la ruptura de aneurismas
intracraneales. Neurocirugía. 1988;23(2):154–7.
22. Al WBY. Efecto de la nimodipina en 120 pacientes con hemorragia subaracnoidea. Diario
médico de Jilin [Internet]. 2009. Disponible en: https://en.
cnki.com.cn/Article_en/CJFDTotal-JLYX200901010.htm.
23. Han DH, Lee SH, Lee SH. Efecto del tratamiento con nimodipino sobre el resultado en
casos quirúrgicos de SAH aneurismática. J Neurocirugía. 1993;78:346.
24. Wienke A, Wurm F, Vogel AS, et al. Tratamiento con nimodipina enteral o parenteral: un
estudio farmacocinético comparativo. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.
2013;75(02):084–90.
25. Porchet F, Chioléro R, de Tribolet N. Efecto hipotensor de la nimodipina durante el
tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Acta Neurochir (Viena).
1995;137(1–2):62–9.
26. Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, et al. Antagonistas del calcio para la
hemorragia subaracnoidea aneurismática. Sistema de base de datos Cochrane Rev.
2007;(3):CD000277.
27. Liu GJ, Luo J, Zhang LP, et al. Metanálisis de la efectividad y seguridad del uso
profiláctico de nimodipino en pacientes con hemorragia subaracnoidea
aneurismática. Objetivos de fármacos para trastornos neurológicos del SNC.
2011;10(7):834–44.
28. Yu W, Huang Y, Zhang X, et al. Comparaciones de eficacia de fármacos
terapias para pacientes postoperatorios con hemorragia subaracnoidea
aneurismática: metanálisis en red y revisión sistemática. BMC Neurol. 2021;21(1):294.
29. Dayyani M, Sadeghirad B, Zabihyan S, et al. Terapias profilácticas para
vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea aneurismática: una revisión
sistemática y metanálisis en red de ensayos aleatorios.
Neurocirugía [Internet] 2020;67(Suplemento_1). Disponible en: https://
academic.oup.com/neurosurgery/article/67/Supplement_1/nyaa447_
262/5982402.
30. Mishra S, Garg K, Gaonkar VB, et al. Efectos de diversos agentes terapéuticos sobre el
vasoespasmo y el resultado funcional después de una hemorragia subaracnoidea por
aneurisma: resultados de un metanálisis en red. Neurocirugía Mundial [Internet].
2021;155:41–53. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.wneu.
2021.07.104.