Folio:

PERMISO DE IZAJE A CARGAS CRITICAS No- Aviso de coordinación

EHS- Planta PAG. 1/2

Descripción del trabajo a realizar: Fecha Inicio:

Fecha de termino:

Empresa o departamento que realizará la actividad Lugar del trabajo:

# Punto a inspeccionar Si No NA Comentario

El personal acudió al servicio medico y es apto en cuestiones de salud para realizar la

1 ( ) ( ) ( )
actividad de izaje?

El maniobrista y el operador cuentan con entrenamiento y están calificados para realizar la registra la fecha de entrenamiento:
2 ( ) ( ) ( )
actividad (revisar DC3 o licencia vigente) __________________________

El Equipo de Protección Personal mínimo requerido para Izaje es: Casco de seguridad,
3 ( ) ( ) ( )
lentes de seguridad, guantes y calzado de seguridad con casquillo.

PROTECCION DEL AREA DE TRABAJO

4 El responsable de la tarea debe delimitar el área de trabajo. ( ) ( ) ( )

5 Se realizo el análisis de riesgos de la tarea?, existe riesgo de daño a equipos adyacentes ( ) ( ) ( )

Existen líneas eléctricas cercanas?, estas líneas representan un riesgo en la maniobra de

6 ( ) ( ) ( )
izaje (si su respuesta es SI detenga el trabajo y analice la actividad)

7 Requiere des energizar líneas eléctricas para realizar la tarea de izaje? ( ) ( ) ( )

8 Requiere cerrar algún suministro de gas, aire, agua, etc. ( ) ( ) ( )

9 Existen obstáculos en la trayecto de la maniobra, verifique si el área esta despejada ( ) ( ) ( )

10 Requiere retirar algún equipo, maquinaría para realizar la maniobra de izaje? ( ) ( ) ( )

11 Si el procedimiento de carga se realizará al exterior verifique lo siguiente: ( ) ( ) ( )

12 Existen condiciones de lluvia? ( ) ( ) ( )

13 Se esperan condiciones de lluvia? ( ) ( ) ( )

14 Se esperan condiones de tormenta eléctrica? ( ) ( ) ( )

15 Existen condiciones de viento 40 Km/ Hr ( ) ( ) ( )

16 Se esperan condiciones de viento mayor a 40 Km/ Hr ( ) ( ) ( )

17 La iluminación es adecuada para realizar las actividades? ( ) ( ) ( )

PUNTOS DE VERIFICACIÓN DE EQUIPO DE IZAR COMO ESLINGAS, POLIPASTOS DE CADENA, MALACATES, HERRAJES, ETC

Se realizo el check list de la grúa previo al inicio de las actividades (adjuntar y mantener el
18 ( ) ( ) ( )
check list de grúa disponible)

19 ¿Se realizo el check list de inspección de eslingas? ( ) ( ) ( )

20 La capacidad de carga de la eslinga es adecuada para la actividad a realizar ( ) ( ) ( )

21 Especifique el peso de la carga ( ) ( ) ( )

F12-139-03 REV: A 10 DE AGOSTO 2018

# Punto a inspeccionar Si No NA Comentario

El personal acudió al servicio medico y es apto en cuestiones de salud para realizar la

22 Especifique
actividad de la longitud, ancho y alto de la carga
izaje? ( ) ( ) ( )

Verificar que los herrajes (ganchos, omegas, tensores, argollas, grilletes, etc.) no
23 muestren desgaste excesivo o daño físico (corrosión, fisuras, deformaciones, decoloración ( ) ( ) ( )
térmica, etc.).

24 Especifique capacidad máxima de eslingas:_______________________________ ( ) ( ) ( )

25 Especifique capacidad máxima de estribos _______________________________ ( ) ( ) ( )

26 Especifique capacidad máxima de grilletes _______________________________ ( ) ( ) ( )

27 Especifique capacidad máxima de balancín _______________________________ ( ) ( ) ( )

29 Especifique capacidad máxima de carga ( ) ( ) ( )

Todos los equipos suspendidos o para izar deben tener visible la capacidad de carga para
30 ( ) ( ) ( )
el cual fueron diseñados, misma que no deberá ser excedida.

Revisar que los polipastos, malacates, etc. funcionen correctamente sin atoramientos, y
31 que sus ganchos cuenten con aldaba de seguridad y se encuentren en buen estado ( ) ( ) ( )
(corrosión, fisuras, deformaciones, decoloración térmica, etc.).

32 En caso de encontrar algún daño en un equipo para izar, éste debe ser destruido. ( ) ( ) ( )

26 Verificar que la estructura o zona de anclaje soporta la carga a levantar. ( ) ( ) ( )

¿Cuenta con DC-

Nombres de trabajadores 3 para trabajos en
¿Se siente bien de salud para realizar el trabajo? Puesto Firma
DATOS GENERALES

asignados caliente y uso de

extintores?

Nombre y firma del supervisor de las actividades Nombre y firma del Representante de EHS

F12-139-03 REV: A 10 DE AGOSTO 2018