Langileak Kudeatzeko Zuzendaritza: Lan Arriskuen Prebentzioa

Dirección de Gestión de Personal: Prevención de Riesgos Laborales

INFORME: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL

ÍNDICE
1. DATOS DE LA INVESTIGACION
2. DATOS DEL TRABAJADOR, -A ACCIDENTADO ,-A
3. DATOS DE LA EMPRESA Y CENTRO
4. DATOS DEL ACCIDENTE
5. DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
6. ANÁLISIS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN RELACIÓN CON EL ACCIDENTE
7. ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
8. CONCLUSIONES
9. MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS
10.ANEXOS

1. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación se ha dirigido a fines exclusivamente preventivos y no a la

determinación de responsabilidades legales o de cualquier otra índole.

1.1.- Técnico, -a que la realiza:

1.2.- Fechas de la investigación:

1.3.- Personas entrevistadas:

1.4.-Técnicas y Aparatos utilizados en la investigación: (en caso de haber realizado

mediciones)

1.5.-Metodología:

2. DATOS DEL TRABAJADOR/ A ACCIDENTADO/ A

2.1.- Nombre y apellidos:

2.2.- Fecha de nacimiento:
2.3.- Ocupación:
2.4.- Régimen de la Seguridad Social:

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3. EMPRESA Y CENTRO DE TRABAJO DONDE HA OCURRIDO EL ACCIDENTE

EMPRESA : DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN, POLÍTICA LINGÜÍSTICA Y CULTURA

GOBIERNO VASCO
3.1.- Modelo de organización preventiva: SPRL PROPIO
3.2.- Mutua de A.T. y E.P. de la S.S.: MUTUALIA

CENTRO DE TRABAJO DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

3.3.- Nombre:
3.4.- Domicilio:
3.5.- Municipio - TH:
3.6.-Teléfono:

4. DATOS DEL ACCIDENTE

4.1.-Territorio Histórico donde ha sucedido el accidente:

4.2.-Fecha del accidente:
4.3.-Día de la semana:
4.4.-Hora del día:
4.5.-Hora de trabajo:
4.6.-Tipo de lugar:
4.7.-Tipo de trabajo:
4.8.-Actividad física específica:
4.9.-Agente material de la actividad física:
4.10.-Desviación:
4.11.-Agente material de la desviación:
4.12.-Contacto-modo de lesión:
4.13.-Agente material del contacto-modo lesión:
4.14.-Testigos presenciales:
4.15.-Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada:

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5. DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

5.1.- Actividad de la Empresa:

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………………………………………………………………………
5.2- Lugar o zona de trabajo:
....................................................................................................................
............................................ .............................................….................….....
5.3.- Proceso de trabajo:
....................................................................................................................
...............................................................................................

5.4.- Agentes materiales: Equipos de trabajo, materiales:

....................................................................................................................
................... ………………………………………………………………….
5.4.1.- Agente material de la actividad física específica:
5.4.2.- Agente material de la desviación:
5.4.3.- Agente material del contacto-modo de lesión:

5.5.- Equipos de protección individual:

....................................................................................................................
............................................
5.6.- Descripción del accidente:
....................................................................................................................
................................................................................................
5.7.- Evaluación de riesgos del puesto de trabajo en que ha ocurrido el
accidente:
5.7.1.- iExiste E.R. del puesto de trabajo o proceso de trabajo?: Sí-No
5.7.2.- iSe había identificado y evaluado el riesgo del accidente?: Sí-No-No procede
5.7.3.- iSe conocían los factores desencadenantes del accidente?:Sí-No-No procede
5.7.4.- iSe habían propuesto medidas preventivas?: Sí-No-No procede
5.7.5.- En caso afirmativo, indicar las medidas preventivas propuestas:
....................................................................................................................
................................................................................................

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5.7.6.- iSe habían adoptado ya las medidas preventivas propuestas?: Sí-No-No

procede
5.8.- Formación e Información:
....................................................................................................................
................................................................................................

6. ANÁLISIS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN RELACIÓN CON EL ACCIDENTE

6.1.- Lugar del accidente:

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……………………………………………………
6.2.- Proceso de trabajo:
....................................................................................................................
....................................................................................................…..............
6.3.- Agentes materiales: Equipos de trabajo y materiales:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
6.4.- Equipos de protección individual:
....................................................................................................................
..................................................................….................….....
6.5.- Organización del trabajo:
....................................................................................................................
.............

....................................................................................................................
7....A..N..A..L..I.S..I..S...D..E...L..A..S...C..A..U..S..A..S...D..E..L...A..C..C..I.D...E..N..T..E..............

Nota: Este análisis ha sido elaborado basándose en las informaciones facilitadas por
los entrevistados durante la investigación.

7.1.- Existencia de un peligro:

....................................................................................................................
............................................ ................... ...................
7.2.- Existencia de una situación de peligro:
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................................. .......................... .......................

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7.3.- Suceso que desencadena el accidente:

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............................................
7.4.- Árbol de Causas: (Opcional)

7.5.- Codificación de las causas detectadas (listado según niveles):

1) CAUSAS INMEDIATAS: NIVEL 1-1: Actos inseguros - NIVEL 1-2 condiciones

peligrosas
CAUSAS INMEDIATAS
Nivel Código Causa codificada Causa particularizada

2) CAUSAS BÁSICAS: NIVEL 2-1: Factores personales - NIVEL 2-2: Factores del
trabajo
CAUSAS BÁSICAS
Nivel Código Causa codificada Causa particularizada
2-1
2-2

3) FALLOS EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN: NIVEL 3: Elemento del sistema de

prevención

FALLOS EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN

Nivel Código Causa codificada Causa particularizada
3
3

8. CONCLUSIONES

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9. MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS

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10. ANEXOS

1.- NORMATIVA APLICABLE Y DOCUMENTACION CONSULTADA

2.- CROQUIS - FOTOGRAFÍAS - DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
3.- OBSERVACIONES del Técnico, -a1:

Fecha:
Fdo: Técnico, -a

1
Discrepancias entre los datos declarados y lo comprobado por el /la técnico, -a