Solicitud de Microcrédito para

Emprendedores
Persona Natural

Fecha Cód. Cliente

Cód. Del Ejecutivo Agencia Cód. Oficina

Datos Generales del Solicitante

Cliente del BNC Si No Nro. de Cuenta
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

Documento de Identidad Estado Civil Sexo País de Nacimiento 1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Tiempo en el País

Carga Familiar Nivel Académico Profesión Correo Electrónico

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior Reside en el Exterior Dirección en el Exterior

Si No

Datos de Contacto Vía Telefónica u otros Medios

Teléfono de Habitación Teléfono Celular Otro Teléfono en donde localizarlo

Correo Electrónico Principal Correo Electrónico Secundario Redes Sociales

Facebook Twitter Instagram Otra
Dirección de Habitación
Nombre del Edificio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanización / Barrio

Ciudad Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Condición del Inmueble Años de Residencia Cuota Mensual Acreedor Hipotecario o Arrendador

Datos del Cónyuge

Cliente en el BNC Si No Nro. de Cuenta
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento

Documento de Identidad Estado Civil Sexo País de Nacimiento 1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Tiempo en el País

Nivel Académico Profesión Si es Naturalizado, Nro. de D.I. anterior Reside en el Dirección en el Exterior
Exterior
Si No

Información sobre el Emprendimiento

Oficio o Actividad que Desempeña Tiempo de Trabajo Independiente Número de Registro Único

Principales Productos a la Venta (Descripción) % de Venta

Dirección
Nombre Edificio / Casa Piso Apto. Sector / Avenida / Calle Urbanización / Barrio

Ciudad Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Condición del Inmueble Años en el local Acreedor Hipotecario o Arrendador

Promedio de Operaciones (Bs.) Ventas Mensuales (%) Principales Clientes

Mensual Anual 1
Nacionales
Ventas 2

Costo 3
Importados
Utilidad 4
Principales Proveedores (Nombre o Razón Social) Costo (%) Total Proveedores Principales Competidores

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 Solicitud de Microcrédito para
Emprendedores
Persona Natural

Datos Financieros del Solicitante

Ingreso Mensual (Bs.) Egresos Mensuales (Bs.)
Concepto Bolívares Concepto Bolívares
Sueldo Gastos Familiares
Honorarios Profesionales Pago de Vivienda
Comisiones y Bonos Póliza de Seguros
Libre Ejercicio Préstamos
Ingreso y Rentas Tarjeta de Crédito
Otros Ingresos (especifique) Otros Gastos

Total Ingreso Total Egresos

Patrimonio
Referencias Bancarias
Operaciones Crediticias
Banco Monto Otorgado (Bs.) Valor de la Cuota Plazo Fecha de vencimiento Garantía

Manejo de Cuentas
Cuenta Saldo (Bs.)
Banco
Tipo Nro. Promedio Mensual A la Fecha

Datos de la Solicitud de Crédito

Plazo Destino de los Fondos

Distribución de los Fondos en Bs.

Garantías Ofrecidas
Plan de Inversión Aportes Propios Financiamiento

Formalización de la Solicitud
El Solicitante declara: (i) que todos los datos registrados en esta Solicitud y los documentos consignados son verídicos, exactos y verificables, asimismo, se compromete a notificar
inmediatamente al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal (BNC), cualquier modificación de los mismos; (ii) que exime a BNC de toda responsabilidad que se derive de cualquier
información o documentación errónea, falsa o inexacta que le hubiere proporcionado o le proporcione en el futuro; y, (iii) que BNC remita a su dirección de correo electrónico o cualquier
otro medio de notificación previamente informado, toda la información referida a esta solicitud, incluyendo la resolución sobre la aprobación o negativa; y, cualesquiera notificaciones o
comunicaciones relacionadas con la misma, en caso de ser aprobada.

Firmas Autorizadas
Solicitante Cónyuge Lugar y Fecha

Para uso Exclusivo del Banco

Ejecutivos del BNC
Código Nombre y Apellido Firma Lugar y Fecha

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