ESTADO DE SITUACIÓN

X Solicitante Avalista Al

Antecedentes Personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut

Fecha de Nacimiento Nacionalidad Estado Civil 1. Soltero 2.Casado Sexo 1. Masculino

3. Viudo 4.Divorciado 2. Femenino

Regimen 1. Sociedad Conyugal Nivel 1. Educación Básica 2. Educación Media

Patrimonial 2. Separación de bienes Educacional 3. Técnico 4. Técnico universitario
3. Participación en los Gananciales 5.Universitario Incompleto 6. Universitario
Profesión
Dirección Email
Email @
Dirección Particular
Avda / Calle N° Depto./Casa
Comuna Ciudad Teléfono Particular Celular
Tipo de Vivienda 1. Propia (sin deuda) 3. Arrendada 5.Otro N° de cargas familiares
2. Propia (con deuda) 4.Vive con familiares

Situación laboral
Dependiente Independiente
Fijo Indefinido Profesional Con Venta Jubilado Dueña de casa
(Sin giro) (Con giro)
Antecedentes Laborales Fecha ingreso a empresa
Empleador Giro
Dirección comercial N° Piso Oficina
Comuna Ciudad Teléfono Comercial
Renta líquida email @
Cargo Antigüedad en el cargo
Otros Ingresos
Empleador anterior Fecha ingreso (mm/aaaa)
Cargo anterior Fecha término (mm/aaaa)
Otra dirección
Avda / Calle N° Depto/Casa
Ciudad Comuna Teléfono Particular Celular

Antecedentes Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut

Fecha de Nacimiento Nacionalidad Sexo 1. Masculino

Chilena 2. Femenino

Profesión Teléfono particular Celular

Nombre empleador Fecha ingreso a empresa
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Dirección comercial N° Piso Oficina
Cargo que desempeña Teléfono comercial
Renta líquida email @
Grupo Familiar
Nombre Edad Parentesco Actividad Ingresos

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Referencias Bancarias
Banco Sucursal N° de cuenta Fecha apertura

Patrimonio
Activos
Institución Instrumento Monto Fecha vcto. Garantía Uso Banco
Depósitos a Si No
Plazo y otras Si No
Inversiones
(1) Si No
Si No
Sub-Total 0 0
Valor Bolsa Valor Total N° de
Título Garantía Uso Banco
($ por acción) Acciones $ acciones
Acciones de
Si No
S.A. Abiertas
(2) Si No
Si No
Si No
Sub-Total 0 0
Total Activo Circulante (1+2) 0 Total activo Circulante (1+2) 0

Marca y Modelo Año Valor Comercial Patente Garantía Uso Banco

Si No
Vehículos (3) Si No
Si No
Si No
Sub-Total 0 0

Destino Rol Avalúo Valor Comercial Comuna Ciudad Uso Banco

Bienes
Raíces (4)

Sub-Total 0 Sub-Total 0
Total Activo Fijo (3+4) 0 Total activo Fijo (3+4) 0

Descripción Valor Comercial Complemento Uso Banco

Otros
Activos (5)

Sub-Total 0 Sub-Total 0
Total Activos 0 Total Activos 0
Pasivos
Institución Pago Mensual Monto utilizado Monto aprobado Uso Banco
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Deudas
Líneas de
Crédito (6)
Sub-Total 0 Sub-Total 0

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 Institución Pago Mensual Monto utilizado Monto aprobado Uso Banco
Deudas
Tarjetas de
crédito (7)

Sub-Total 0 Sub-Total 0

Total Pasivo Circulante (6+7) 0 Total Pasivo Circulante (6+7) 0

Institución Tipo Deuda Monto deuda Fecha Vcto Pago Mensual Uso Banco
Otras
deudas
directas

Sub-Total 0 Total Pasivo Largo Plazo 0

Deudor directo Rut Monto Aval/Fianza Vencimiento Institución Uso Banco
Detalle
avales y
Fianzas
Otorgados

Sub-Total 0 Sub-Total 0
Total Pasivos 0 Total Pasivos 0

Patrimonio 0 Patrimonio 0
(Activos - Pasivos) (Activos - Pasivos)
Intereses Personales
Viajes
Chile Extranjero
Frecuencia Fracuencia 1. Semanal 2. Mensual 3. Anual
Hobbies y Deportes
Teatro Tenis
Lectura Golf
Pintura Fútbol
Cocina Ski
Otro Otro

Observaciones

Declaración

“Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de
Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al mismo, son expresión fiel de la verdad. Declaro conocer el
Artículo 160 de la Ley General de Bancos, que sanciona con pena de presidio menor en sus grados medio a máximo a
quién obtuviere créditos suministrando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividad,
domicilio o estado de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios al Banco”. “Asimismo declaro conocer y aceptar que
en caso de no cancelar en el plazo acordado mis obligaciones con Banco Internacional, existen recargos Página 5 de 6
de cobranza
conforme a la ley que serán de mi cargo y que éstos son aplicados por empresas externas a las cuales el banco
encomienda esta gestión”
 Fecha:
Firma Cliente
Uso Banco

Cliente Individual Cliente Grupal

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