Oaxaca de Juárez, _____ de _________ del 2023

Yo, _____________________________________________, padre, madre o cuidador del menor

_____________________________________________ de ______ meses y _______ días de edad, acepto
de manera voluntaria para realizar un trabajo de “lineamientos de estimulación
temprana”, escala de desarrollo de 0 a 2 años, que se llevara a cabo por la alumna
Yaneri Michelle Navarro Delgado, estudiante de la facultad de Psicología de la
Universidad Golfo de México (UGMEX), la Escala se realizara como parte de la
asignatura “TALLER DE DESARROLLO MOTOR EN NIÑOS” y tiene como objetivo
realizar una evaluación del desarrollo para identificar tempranamente factores de
riesgos y alteraciones, de esta manera intervenir de forma oportuna y si es el caso
requiere referir al menor al nivel de atención correspondiente. La estudiante se
encuentra bajo la supervisión de la profesora Irais Elizabeth García Avendaño. Me
han informado que las áreas a evaluar son las siguientes: Motor grueso, Motor fino,
Social y lenguaje. De igual forma la estudiante responsable se compromete a no
revelar la identidad del evaluado, esta no perjudicara la integridad del participante.
La evaluación se llevará a cabo el día ____ de Junio del 2023, a las ________ horas.
Al término de esta evaluación se le entregará los resultados de la escala
correspondiente y algunas sugerencias para el menor.

AUTORIZACIÓN

___________________________________________ ______________________________________
Firma del padre, madre o cuidador Firma de la profesora

_________________________________________
Firma de la estudiante