CONFIPETROL Código: TH-PE3-F-4

Versión: 2
FORMATO DE EVALUACIÓN Fecha: 30/03/2022
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Fecha: Cargo a Ocupar:

Nombres y
Apellidos:
Cedula Ciudadanía: Campo/Área de
Trabajo:

1. ¿Cuál es una restricción?

a. Personal sin curso de Aislamiento y Permisos.

b. Herramientas inspeccionadas.
c. Equipos con las guardas correspondientes.
d. NA

2. Marque (V) Verdadero o (F) Falso según corresponda:

a. Se verificará las posibles fugas de aire con el manómetro. ( )

b. Los puntos de bloque lo realizan solo los electricistas. ( )
c. Se debe realizar la eliminación de energía residual en la tubería ( )
d. se debe trabajar con línea comprimida ( )

3. ¿Se puede realizar trabajos en la sala de compresores en alerta roja?

a. Si.
b. No.
c. N.A.
d. T.A.

4. ¿Cual es la presión de aire en las tuberías?:

a. 110 PSI
b. 30 PSI
c. 180 PSI
d. N.A.

5. ¿Cuáles son los 5 puntos que tiene un PETS?:

a. Personal, EPP, Procedimiento, Responsabilidades, Restricciones

b. Responsabilidades, Procedimiento, Herramientas / equipos, alcance.
c. Personal, EPP, Equipo/herramientas/materiales, Procedimiento, Restricciones.
d. N.A

Resultado de la evaluación: Aceptada: ___________Rechazada: _________

Nota: Esta evaluación se aceptará con una calificación ≥75%, Si la evaluación es rechazada el evaluador las aclarará con la
persona y se reprograma la evaluación.