Código: SS-HX-.

01-F01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA
Versión: 01

Fecha de aprob.: 04/01/2022

ÁREA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

SI N/A Observaciones

1 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en altura?

2 ¿El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)?

3 ¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la tarea?

4 ¿El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura (SSYMA-P15.01)?

¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de inspección
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trimestral?

6 ¿Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?

7 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?

¿Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la caída de
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materiales o herramientas?

9 ¿Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo?.

(NOMBRE Y APELLIDOS DEL SUPERVISOR)

¿El punto de anclaje ha sido evaluado por el Supervisor Operativo, para asegurar que tenga una resistencia DESCRIBIR EL PUNTO DE ANCLAJE:
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de 2270 kg. (5000 lb.) por persona?

¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para
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comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

FECHA Ex. FECHA DE

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
MEDICO ENTRENAMIENTO

(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes dieléctrico (Clase ____ ) Respirador Media Cara
Botas de jebe Guante anticorte Cartucho negro (vapor orgánico)
Zapatos dieléctricos Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Barbiquejo Línea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo/humos metálicos P100
Faja de posicionamiento con anillo en D Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
Correa de seguridad anti trauma Línea de anclaje regulable
Cinturón de restricción

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)

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 U.E.A. CAROLINA I
CERRO CORONA

Código: SSYMA-P15.01-F01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA
Versión: 08
Fecha de aprob.: 24/11/2016

7.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA

Punto de anclaje

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 m.

(a) o (a´)
(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . . . . . . . 1.0 m.
(c) Estiramiento del
0.3 m.
arnés . . . . .de
Factor . . seguridad
. . . . . . . . .. .. .. .. ..
. ....................................... . . . . . . . . . . . . . . .
0.3 m.
.
(d) Distancia de anillo de la espalda a los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m.

Distancia Total de Caída es:

(P1) P1 = a + b + c + d + factor de seguridad
m.
(P2) (b) (P1) o (P3)

(P2) Distancia desde el PUNTO DE ANCLAJE hasta el NIVEL DEL PISO. m.

(c)

Si (P2) > (P1) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es (No), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje
(d) regulable.

La nueva Distancia Total de Caída es:

(P3) P3 = a´ + b + c + d + factor de seguridad
m.

Nivel del piso

Si (P2) > (P3), puede iniciar el trabajo

OBSERVACIONES:

8.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor de la Empresa Ejecutora

Responsable de Área

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