Temas Selectos de Obstetricia 0

Instituto de Seguridad Social del
Estado de México y Municipios
Temas Selectos en Obstetricia
Coordinación de Servicios de Salud

Gobierno del Estado de México.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
Av. Miguel Hidalgo pte. núm. 600,
col. La Merced, Toluca, Estado de México. C. P. 50080.
Edición: Dirección de Educación e Investigación en Salud y

Hospital Regional Nezahualcóyotl
Producción: Coordinación de Servicios de Salud.
Diseño: Unidad de Comunicación Social.
Toluca, Estado de México, agosto de 2021.
Impreso en México.
La reproducción total o parcial de este documento podrá

efectuarse mediante autorización expresa de la fuente y
dándole el crédito correspondiente.
www.issemym.gob.mx
CE: 207/01/11/2021
Índice
Introducción 5
Anticoncepción como herramienta para disminuir 7

la mortalidad materna
Dra. Mercedes Álvarez Goris
Anticoncepción en la adolescencia 19
Dra. Martha Nelly Zamora López
Bioética en ginecología y obstetricia 29

Dr. Samuel Weingerz Mehl
Embarazo en la adolescencia 41
Dra. Cecilia Alderete Aguilar
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Sexualidad durante el embarazo 51

Dra. Guadalupe Hortensia Gutiérrez Ochoa
Dra. Mayra Aidee Pérez Ambriz
Violencia obstétrica, expresión de un vínculo roto 63

Parto humanizado: mujer protagonista de su parto
Dra. María Magali Rosas Rosales
Triage obstétrico, Código Mater y ERIO 79

Dr. Patricio Manuel Juárez Cruz
Dr. Francisco Xavier Valenzuela Olmos
Trauma y reanimación en el embarazo 89

Dr. Abel García Olivo
Dra. María Guadalupe Martínez León
Fibrilación y flutter auricular en el embarazo 107

Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris
ANEXO 121
Autores
Introducción
Durante la segunda mitad del siglo XX se generaron grandes avances en la medicina y hoy en día, que nos encontramos
finalizando la segunda década del siglo XXI, los avances en esta área han continuado, lo cual también genera cambios en la
práctica de la ginecología y la obstetricia, tomando en consideración el principio fundamental de la praxis médica: la medicina
basada en evidencia.
Este libro tiene su origen en la necesidad de difundir temas de vital importancia dentro del área de la ginecología y la obstetricia
a todo el personal de la salud, con el objetivo de generar una atención de calidad y calidez a las mujeres derechohabientes.
Tomando en cuenta esta premisa, consideramos como área de influencia a todo prestador de la salud, con énfasis en estudiantes
de medicina, médicos generales, residentes de la especialidad, así como especialistas en ginecología y obstetricia.
El presente libro está estructurado en dos partes, en la primera se abordan temas de actualidad de orden social, iniciando en
la adolescencia y hasta el climaterio, consideramos que estos son temas poco abordados desde la perspectiva que deseamos.
También se abordarán temas como los métodos de planificación familiar en la adolescencia y sus repercusiones; los dilemas
bioéticos que se presentan en la práctica diaria, así como el embarazo en la adolescente, problemática muy presente en la
población mexicana, sin pasar por alto la violencia obstétrica, situación que afecta no solamente a la población rural, sino
también a la población urbana de todos los estratos sociales.
Modificar la forma de otorgar una atención obstétrica digna y respetuosa es un gran reto, ya que debemos sensibilizar al
personal de la salud desde el momento en que inicia su formación académica dentro de las aulas, para que al tener contacto
con la paciente se logre crear un vínculo estrecho entre el prestador de la salud y la usuaria, a fin de que este proceso sea
beneficioso para el binomio. También hablaremos del código mater, un sistema de alerta para brindar atención a la paciente de
obstetricia en condiciones de gravedad; en la segunda parte hablaremos de temas muy específicos y necesarios de conocer,
para manejar pacientes obstétricas en situaciones especiales.
Finalmente, agradecemos a las autoridades de nuestro Instituto el apoyo brindado para que este trabajo viera la luz, en especial
a nuestra Sra. Directora Bertha Alicia Casado Medina; al Coordinador de los Servicios de Salud, Dr. Jorge Guerrero Aguirre; a la
Dra. Rosa Martha Medina Peñaloza, Directora de los Servicios de Salud, a la Dra. Martha Patricia Sámano Ortega, Subdirectora
de los Servicios de Salud; al Dr. Guillermo Victal Vázquez, Jefe de Enseñanza de nuestro Instituto y sobre todo a cada una
de nuestras pacientes derechohabientes por darnos la oportunidad de atenderlas. Esperamos que este libro cumpla con las
expectativas del lector y brinde un apoyo en su práctica diaria.
Dr. PATRICIO MANUEL JUÁREZ CRUZ
Temas Selectos en Obstetricia 9

ANTICONCEPCIÓN COMO HERRAMIENTA
PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA
Dra. Mercedes Álvarez Goris
Antecedentes
La mortalidad materna sigue siendo un problema importante de salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima
que en el mundo hay 536,000 muertes maternas al año.1, 2
Si bien es un problema global, los países más afectados son los de tercer mundo, con una relación de mortalidad de 1 por cada
150 mujeres vs 1 de cada 4900 mujeres en edad reproductiva, en el primer mundo.3 Debido al impacto de estas cifras, se han
desarrollado diversas políticas y planes para realizar una contención de la funesta numeraria dentro de las estrategias y lograr un
impacto en la disminución de la mortalidad. Se incluyen programas para mejorar el cuidado y la atención durante el embarazo, el
trabajo de parto y el puerperio, sin embargo, un punto particularmente clave es prevenir el embarazo en mujeres con alto riesgo de
morbilidad y mortalidad: para evitar, también, abortos en condiciones de riesgo.4
Existen 5 pilares fundamentales para la disminución de la mortalidad materna1

• Planificación familiar.
• Atención obstétrica con personal calificado.
• Disponibilidad de atención obstétrica de emergencia las 24 horas los 365 días del año.
• Implementación hospitalaria de protocolos de tratamiento basados en la evidencia.
• Campaña permanente de fortalecimiento del autocuidado de salud.
El primero y quinto pilar vuelven a converger en la importancia del autocuidado y el uso de un adecuado método anticonceptivo, la
planificación familiar contribuye significativamente a la reducción de la mortalidad materna y neonatal, sobre todo cuando se realiza
en poblaciones vulnerables.
En la actualidad, muchas mujeres aún no usan métodos anticonceptivos modernos y el número de embarazos no deseados, abortos
y muertes posteriores son altas.5 La planeación familiar forma parte del cuidado preconcepcional, ya que ayuda a disminuir el riesgo
reproductivo, sin embargo, a pesar de ser una estrategia eficaz muchas veces es subestimada.
Uno de los puntos de mejora en los programas de anticoncepción es que la asesoría se realice de manera reactiva, dando prioridad
a la atención de la paciente en cuanto a los puntos vulnerables que puedan ser detonadores en el abandono del método o falla de
este, como son: efectos secundarios asociados, apego u olvidos y sobre todo hacer consejería agresiva en pacientes que tengan
algún método anticonceptivo de poca efectividad, como el condón, en cuyo caso se debe fomentar el uso para disminuir el riesgo
de enfermedades de transmisión sexual, pero, agregando un método anticonceptivo con alta efectividad, ya que la tasa de falla del
condón es de hasta 18% en uso típico, y su efectividad depende del uso correcto y constante. Igualmente, la continuidad en el uso
a los doce meses posteriores es de entre un tercio y la mitad de los que inician.6
Los embarazos no planeados pueden representar una proporción significativa de embarazos que finalmente tienen una morbi-
mortalidad materna severa.7 Se estima que el 55% de los embarazos anuales son no planeados; en el estudio realizado por Juárez
et al, en el 2013, se hacia el subanálisis de que de estos embarazos no planificados, el 30% terminaban en abortos inducidos y el
19% terminan incluso partos no planeados y embarazos mal controlados.8
El tema de planificación familiar conlleva un desafío más allá de solo elevar la tasa de prescripción de anticonceptivos, esto es debido
a que las primeras en adoptar los métodos anticonceptivos más efectivos, en la mayoría de los países, son las mujeres más educadas
o de estratos socioeconómicos superiores; cuando la anticoncepción falla estas mujeres tienen acceso más fácil a condiciones de

aborto seguro, aun en países con leyes restrictivas.4, 9 Este fenómeno se ha observado por ejemplo en México, en donde a pesar del
aumento del uso de anticonceptivos, la tasa de embarazo en la población adolescente ha ido en aumento.9
En México se estima que hay cerca de 2 millones de mujeres con necesidades no satisfechas de anticoncepción, a las que les
gustaría posponer el nacimiento de su siguiente hijo o no tener otro pero que no están usando ningún método anticonceptivo.8
Conceptualizando el problema de mortalidad materna

El riesgo reproductivo es la probabilidad de que una mujer o su producto sufran un fenómeno adverso durante el proceso reproductivo,10 este
riesgo influye directamente en las tasas de mortalidad materna. Entendiéndose como muerte materna la ocurrida a una mujer mientras está
embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación de su embarazo, independientemente de la duración y sitio del mismo o el de
su atención, excluyendo las causas accidentales o incidentales.1, 2 de las causas de mortalidad materna el 8% son directas las que resultan de
complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una
cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas, la muerte materna por causa indirecta es la que resulta
de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante éste, no debida a causas obstétricas
directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.10
La mortalidad materna se considera un indicador del desarrollo social de los países, debido a que involucra aspectos relacionados con la
organización, la calidad de los servicios de salud, la posibilidad de recibir atención oportuna y el nivel educativo de las gestantes y sus familias.
Este indicador se expresa en muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.11
En septiembre del año 2000 se celebró en Nueva York, la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (ONU). En ese evento los jefes de estado
y de gobierno de 189 naciones se comprometieron con el contenido de la Declaración del Milenio, para alcanzar, a más tardar en 2015, los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que definían metas e indicadores, con el propósito de medir el grado de avance y cumplimiento de 8
objetivos establecidos y así dar puntual seguimiento a las mejoras en la calidad de vida de cientos de millones de personas en todo el mundo.
México se comprometió a trabajar en el desarrollo de esas metas, teniendo en el quinto punto el compromiso de mejorar la salud materna, no
obstante, el indicador de razón de mortalidad materna, con una meta de 22.2 para 2015, se encontró lejos de lograrse. En 2012, este indicador
tuvo una incidencia de 42.3, casi el doble de la meta propuesta.12
Aun hoy, a pesar de los avances en la materia, la muerte materna continúa como un punto prioritario de salud pública en el Programa Nacional
de Salud y al ser éste un indicador del grado de desarrollo nacional, es imperativa la adopción de medidas exitosas para su disminución. Es en
este punto donde cobra real importancia el cuidado preconcepcional, a través del conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo,
que tienen como propósito identificar y /o modificar factores de riesgo, para reducir daños o evitarlos en un próximo embarazo.
La asesoría sobre planificación familiar, el espaciamiento entre hijos, la prevención del embarazo no planeado y el control prenatal temprano, son
parte fundamental de este cuidado preconcepcional,13 sobre todo porque muchas mujeres aún no usan métodos anticonceptivos modernos,
escogiendo opciones con altas tasas de falla que impactan en el número de embarazos no deseados, abortos y muertes.5
En los términos del Artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la planificación familiar es el derecho de toda persona a
decidir, de manera libre, responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos.14 La consejería en Planificación Familiar debe
incluir un proceso de análisis y comunicación personal, entre los prestadores de servicios y los usuarios potenciales y activos, mediante el cual
se brinden a los solicitantes de métodos anticonceptivos, elementos para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas
acerca de su vida sexual y reproductiva, así como para efectuar la selección del método más adecuado a sus necesidades individuales y así
asegurar un uso correcto y satisfactorio, por el tiempo que se desea, la protección anticonceptiva,15 si bien, la decisión de qué anticonceptivo
usar es netamente de la paciente, con base en la información proporcionada por el personal de salud, hay que tener siempre en mente que es
el médico quien influye principalmente en esta toma de decisiones, por lo cual es de vital importancia derribar barreras preconcebidas sobre la
poca importancia de la anticoncepción, pero sobre todo el que cualquier anticonceptivo es adecuado. Es importante hacer una clasificación de
las necesidades anticonceptivas de la paciente, pero sobre todo de su riesgo de vulnerabilidad, teniendo siempre en mente que una paciente sin
un método anticonceptivo o con un método anticonceptivo inadecuado, debe ser considerada una bomba de tiempo para un desenlace adverso.
14 Temas Selectos en Obstetricia

Pacientes en situaciones especiales o de riesgo de vulnerabilidad
Dentro de las situaciones especiales, son consideradas las condiciones médicas que pueden hacer del embarazo un riesgo de salud inadmisible al
binomio. Dentro de estas situaciones especiales podemos encontrar pacientes con alguna enfermedad o en alguna condición clínica (transitoria)
que les contraindique un embarazo por el riesgo, otros aspectos como la edad en los extremos de la vida reproductiva pueden ser considerados
como situaciones especiales o riesgos de vulnerabilidad.
Estas pacientes muchas veces son vistas como un reto por los profesionales de la salud por dos desafíos importantes: primero el riesgo
reproductivo de un embarazo en un momento inadecuado y segundo, los riesgos inherentes que los anticonceptivos podrían producir. Estas dos
barreras influyen en que el profesional de salud tenga una tendencia a recomendar métodos menos efectivos a las mujeres con condiciones
médicas más graves, por temor a la interacción y efectos secundarios de los métodos más efectivos, por lo cual recomiendan los métodos
naturales o de barrera, los cuales se perciben como más inocuos, sin embargo, a mediano plazo esto puede ser altamente contraproducente
debido a la tasa de falla observada en este tipo de método.
Las mujeres con condiciones médicas, que pueden hacer del embarazo no planificado un riesgo de salud inadmisible, deben ser informadas
que, debido a su relativamente alto porcentaje de fallas en el uso exclusivo de los métodos de barrera para la anticoncepción y los métodos de
anticoncepción naturales, pueden no ser la elección más adecuada para ellas.
El médico por su parte, debe apoyarse en herramientas tales como los criterios de elegibilidad de la OMS para determinar, de acuerdo con las
características clínicas presentadas por la paciente, una opción anticonceptiva mejor, por ejemplo, una paciente diabética sin afectación renal,
puede optar por cualquier tipo de anticonceptivo hormonal ya sea de larga o corta duración.
Las pacientes que han abandonado su método anticonceptivo por algún motivo diferente al deseo de embarazarse, también deben considerarse
como pacientes en riesgo de embarazo no planeado, ya que las mujeres se embarazan pronto después de interrumpir la anticoncepción, con
tasas del 21.1% después del primer ciclo, 45.7% después de 3 ciclos y 60.1% después de 5 ciclos.30
Asesoría anticonceptiva en pacientes en situaciones especiales: la adolescente

El embarazo adolescente es aquel que ocurre en mujeres menores de 20 años.16 La psique del adolescente lo hace pensar “a mí nunca me va a
pasar” el resultado es una serie de conductas temerarias que le sirven de autoafirmación, sin embargo, pueden represent ar importantes riesgos
para su integridad personal, además de que tienden a engancharse más en actividades que aumentan el riesgo de un embarazo no deseado,
entre estos factores predisponentes podemos observar:
• Falta de educación sexual y conocimiento acerca de la prevención de embarazo17
• Demora en el acceso o falta de acceso a anticoncepción17, 18

• Uso incorrecto o irregular de anticoncepción18, 19
• Inhabilidad de iniciar una conversación con su pareja acerca del uso de anticoncepción20
• Preocupaciones de imagen corporal y desórdenes alimenticios21
Este razonar temerario los hace más propensos a tener relaciones sexuales no planificadas; se ha reportado que las adolescentes con menos de
14 años, que tienen relaciones sexuales, presentan una menor probabilidad de usar métodos anticonceptivos en la primera relación sexual y un
intervalo mucho más largo respecto a las otras para el inicio de ésta.22
Los reportes del Consejo Nacional de Población en México, en 2016 concluían una mediana de edad para el inicio de relaciones sexuales 17.7
años; de éstos solo 54.8% uso un método anticonceptivo en su primera relación sexual y el método más usado fue el condón. Sin embargo, la
mediana para el uso del primer anticonceptivo rondó los 21.9 años. Lo que quiere decir que el uso del método anticonceptivo es hasta casi 4

años después de haber iniciado las relaciones sexuales, y la elección del método sigue siendo por anticonceptivos usuario dependiente que son
propensos a una alta falla anticonceptiva, a pesar de que los métodos anticonceptivos reversibles, a largo plazo han sido enfatizados como una
opción anticonceptiva por profesionales, organizaciones y algunas autoridades de la salud, dificultades en cuanto asequibilidad y aceptabilidad
son evidentes.25
Existen mitos arraigados dentro de la población adolescente, pero sobre todo de los profesionales de la salud para aceptar y proporcionar
abiertamente cualquier método anticonceptivo hormonal o de larga duración en este grupo etario. Se debe buscar reactivamente la presencia de
esas barreras o desinformación de los métodos anticonceptivos para dar información práctica y precisa (figura 2).
En la encuesta del Consejo Nacional de Población (CONAPO) las causas relacionadas al no uso de métodos anticonceptivos en las usuarias que
no deseaban un embarazo, durante las primeras relaciones sexuales, fueron: No planeaba tener relaciones sexuales, No conocía, no sabía dónde
obtener o cómo usar los anticonceptivos y No creyó embarazarse, No la dejo su pareja (figura 1).23
Si a esto le sumamos dificultades para obtener información como prohibición de relaciones premaritales y/o uso de anticonceptivos, desconocimiento
del mecanismo de acción de los anticonceptivos (creencia de que son abortivos) o actitudes paternalistas, moralistas o acusatorias por parte de
los proveedores de salud, los adolescentes pueden no buscar información o cuando lo hacen dejar la clínica sin el tratamiento que necesitan, no
cumplir el tratamiento o se rehúsan u olvidan volver a los controles,26 pero no todo es negativo en este panorama, ya que los adolescentes ven
a profesionales de la salud como una fuente confiable de consejería sexual,25 por lo cual debemos garantizar una consejería enfocada en este
grupo para descartar mitos y brindar conocimiento e información adecuada y detallada.
Superando las barreras para una consejería anticonceptivaefectiva para adolescentes

Para llevar a buen fin esta asesoría anticonceptiva, debemos tener en mente tres cuestiones que hacen nuestro abordaje fundamental:
1. Los adolescentes tienen derecho a tener una vida sexual segura y tan placentera como sea posible.27, 28
2. Los adolescentes no necesitan ir acompañados de un adulto para recibir una asesoría anticonceptiva.29
3. Las mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de un embarazo no planeado y de contraer ETS,
que las mujeres mayores. 29, 30
Con estos tres conceptos básicos en mente, la consulta debe ser basada también en 3 pilares:
1. Acceso a servicios amigables, libres de juicio.

2. Asegurar la confidencialidad.
3. Programas dirigidos a las necesidades biológicas y psicosociales del adolescente.
La confidencialidad es la clave para contar con la participación de los adolescentes en los servicios de consejería anticonceptiva y sexual; de
acuerdo con la norma oficial mexicana, si el menor no viene acompañado de un padre o tutor, puede darse la consejería siempre que esté
acompañado de otro proveedor de Salud y se constate en el expediente correspondiente; estos detalles pueden variar según la normatividad de
cada país, pero en general los derechos universales de los adolescentes, a nivel global, amparan el que puedan recibir la información solicitada
sin repercusiones legales. El punto clave es recordar que, si bien, las jóvenes están más propensas a tener ETS, el condón no cubre todas las
necesidades requeridas, por lo cual se debe impulsar el uso de un condón acompañado de otro método anticonceptivo de larga duración. Y
recordar que la promiscuidad no está en relación con las probabilidades de quedar embarazada en este grupo etario, la mayoría de las jóvenes
con embarazos no planeados fueron con una sola pareja sexual o incluso durante la primera relación sexual.

Asesoría anticonceptiva de pacientes en situaciones especiales:
puerperio o el apeo (anticoncepción post evento obstétrico)
La anticoncepción post evento obstétrico es la estrategia que permite a la mujer en estado puerperal, posponer un nuevo embarazo o finalizar su
vida reproductiva, mediante un método anticonceptivo ya sea temporal o permanente. En este punto clínico de la paciente hay un punto álgido
para el acceso de la anticoncepción, ya que nos encontramos ante barreras tanto médicas, como técnicas y de la paciente.
Debiera ser inconcebible para cualquier médico, enfermera o prestador de salud que se encuentre en contacto con una mujer puérpera (post
parto, cesárea o aborto) dejarla abandonar la unidad sin un método anticonceptivo adecuado, más aún en aquellas pacientes que tuvieron una
cirugía o que presentaron alguna complicación durante el parto. La paciente que va a recibir una cirugía de urgencia o programada, debería ser
asesorada junto con la explicación de la cirugía a realizar, los riesgos y beneficios de optar por un método anticonceptivo inmediatamente después
del evento obstétrico y la realización de las cirugías de esterilización, en las pacientes que la han solicitado, deberían tener también un carácter
de prioridad, por su impacto positivo en disminuir complicaciones maternas.
La esperanza en que se reciba una asesoría anticonceptiva adecuada durante las visitas de control del puerperio, son ya una etapa tardía
para tener un impacto positivo en la disminución de los factores de riesgo y la tasa de mortalidad materna. En unidades de primer mundo a
recomendación es retrasar el siguiente parto de 18 a 24 meses, sin embargo, el 33% de los embarazos no planea dos se presentan en este
periodo, lo cual está asociado a factores de riesgo adversos como bajo peso, parto prematuro, óbito, o complicaciones maternas.31,32 Los
mitos de que la lactancia y la “cuarentena” son suficientes para proteger a la mujer hasta que acuda a su consulta de seguimiento, deben ser
abandonados; la anticoncepción posparto es importante y se debe iniciar antes de reanudar la actividad sexual. Aproximadamente el 50% de las
mujeres han reanudado las relaciones sexuales a las 6 semanas después del parto.33,34 Cuando se considera el momento de la anticoncepción
posparto, es importante tener en cuenta cuándo se reanuda la ovulación para la paciente posparto. Para las mujeres que están amamantando
completamente, la ovulación ocurre en un 20% a las 12 semanas, siempre que la lactancia sea exclusiva y con un horario estricto de cada 4
horas (incluyendo las noches); para aquellas que no están amamantando por completo, la ovulación se reanuda por alrededor del 50% a las 6
semanas; y para quienes no están amamantando, la ovulación se reanuda a las 4 semanas.33
Hay dos motivadores principales que son barreras para recibir un método anticonceptivo durante esta etapa: el miedo a los eventos adversos
y el miedo a la interacción con la lactancia. Con base en esto y en la necesidad de la comodidad de la paciente durante este periodo, los
anticonceptivos como opción adecuada, son los de larga duración, catalogados como anticonceptivos “inmediatos” para el puerperio (los que se
colocan antes de dejar el hospital), se estima que en Estados unidos el 40% de las pacientes no regresa a las visitas de control. El tiempo idóneo
para la colocación de sistemas intrauterinos liberadores de Levonorgestrel (SIU) o DIU de cobre es inmediatamente después del nacimiento del
bebé y alumbramiento de la placenta o la colocación del implante subdérmicos antes de ser dada de alta del hospital.
Ante el miedo de incrementar el riesgo de trombosis durante esta etapa por el uso temprano de hormonales durante el puerperio mediato, se
deben escoger anticonceptivos libres de estrógenos y tomar en cuenta que el DIU de cobre es libre de hormonales y que el SIU libera 20mcg de
hormonal local, del cual aproximadamente <0.1 % de la dosis de Levonorgestrel se ha detectado en la leche materna, pero no es probable que
exista un riesgo para el niño con la dosis liberada por Mirena cuando se encuentra insertado en la cavidad uterina.
En cuanto a la barrera de la expulsión del DIU o el SIU en APEO, solo del 7-15% de las usuarias reportaran una expulsión del anticonceptivo,35 lo cual
significa que por cada 100 pacientes a quienes coloquemos un anticonceptivo post alumbramiento, 85 quedarán protegidas permanentemente
hasta el retiro del método y solo 15 tendrán una pérdida del método, sin embargo, con la asesoría adecuada estas pacientes pueden regresar a
consulta para colocarles un nuevo dispositivo, con lo cual aumentamos la cobertura.

Pacientes críticas o con enfermedades crónicas
La clave son los criterios de elegibilidad de la OMS
Los criterios de elegibilidad de la OMS son una guía para valorar el riesgo asociado al uso de un anticonceptivo en ciertas situaciones clínicas,
siempre sopesando riesgo sobre beneficio. Está clasificado en 4 categorías:
Con criterio clínico Con criterio clínico limitado
Una condición para la que no hay restricción

1 Sí, use el método.
para el uso del método anticonceptivo.
En general, use el método.

Una condición donde las ventajas del uso del método
2
generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
El uso del método generalmente no se recomienda,

Una condición donde los riesgos generalmente
3 a menos que otros métodos más adecuados
superan las ventajas del uso del método.
no estén disponibles o no sean aceptados.
Una condición que representa un riesgo de salud

4 No use el método.
inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
Con esta guía de uso cotidiano, podríamos derrumbar barreras médicas sobre el uso de hormonales en ciertas condiciones clínicas, por ejemplo,
en una mujer postaborto, incluyendo su variedad de aborto séptico, no tiene contraindicación alguna para iniciar un anticonceptivo hormonal
de manera inmediata, evidencia limitada a reportado que no hay riesgo de eventos adversos con el uso de implantes o inyecciones hormonales
después de un aborto del primer trimestre, incluso en usuarias de anticoncepción oral hormonal combinada (AOC), no se asociaron cambios en
el patrón de sangrado o en los parámetros de coagulación, en comparación con placebo y DIU-C o en las usuarias que retrasaron el uso del AOC.
Lo mismo sucede cuando analizamos patologías de tipo hematológico como la presencia de varices, en las cuales encontramos una categoría
para los anticonceptivos hormonales en presentación oral, inyectable, parche o anillo.
En pacientes hipertensas, en donde se estima que el riesgo de un embarazo no planeado es un factor de riesgo mayor, los criterios de elegibilidad
de la OMS nos clasifican la etapa de la enfermedad en paciente con hipertensión no evaluable, cuando sí puede ser evaluada y niveles de presión
arterial sistólica > o < que 160mmHg o presión diastólica > o < que 100mmHg. Para términos generales en cualquiera de estas categorías, los
anticonceptivos LAC pueden ser considerados como categoría 1 ó 2, aún en presencia de enfermedad vascular.

AMPD IMPLANTES
Condición AOC AIC P/A AOPS DIU-CU DIU-LING
EN-NET LNG/ETG
I=inicio, C=continuación, LM= lactancia materna, NA= no aplica
Hipertensión
a). Historia de hipertensión,
Incluida la hipertensión
durante el embarazo, 3t 3t 3t 2t 2t 2t 1 2
cuando NO se puede
evaluar la presión arterial.
b). Hipertensión controlada
correctamente, cuando
la presión arterial PUEDE 3t 3t 3t 1t 2t 1t 1 1
evaluarse.
c). Niveles elevados
de presión arterial 3 3 3 1 2 1 1 1
(bien medidos)
(i). sistólica 140-159 o
diastólica 90-99 mm Hg
(ii). sistólica ≥ 160 o 4 4 4 2 3 2 1 2
diastólica mm Hg
d). Enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2

Historia de
presión arterial alta
durante el embarazo 2 2 2 1 1 1 1 1
(cuando la presión arterial
actual se puede medir y
es normal)
En este grupo de pacientes reviste mayor importancia el conocimiento sobre las diferencias entre las propiedades de las progestinas ya que
dependiendo de ciertas características (glucocorticoides, antimineralocorticoide, andrógenos o antiandrógenos) pueden dar un beneficio adicional
a la usuaria, por ejemplo, el uso de progestina antimineral o corticoide en pacientes hipertensas controladas, al inhibir el eje renina angiotensina
aldosterona puede tener un efecto coadyuvante.
Conclusiones
La mortalidad materna sigue siendo un problema importante que impacta tanto social como económicamente a una nación, es importante
voltear a ver estrategias más sencillas que han demostrado un impacto positivo en disminuir las tasas de embarazo no planificado y hacer
hincapié en las mujeres que muestran vulnerabilidad ya sea por edad o por patología.
El uso de anticonceptivos por perfil de usuaria y delimitando los beneficios de cada uno de ellos son herramientas poderosas para mejorar la
calidad de salud de las mujeres. No perdamos de vista que una mujer sin un método anticonceptivo o sin el método adecuado es una bomba de
tiempo en espera de detonarse. Es importante el espaciamiento entre hijos y que en la medida de lo posible los embarazos se tengan de forma
planeada.
Tengamos siempre en mente como primera opción los anticonceptivos de larga duración en el rubro de pacientes vulnerables y alejémonos de
mitos que impactan negativamente en la adherencia e inicio de los mismos tales como: pacientes sin pareja estable, miedo a contraer una ETS
(recordemos que el uso del condón debe seguir siendo fomentado para disminuir el contagio), la edad o los efectos secundarios.

La consejería anticonceptiva debe ir más allá del ginecólogo y permear a una necesidad médica global, una responsabilidad compartida de
cualquier médico que este en contacto con una mujer sin método anticonceptivo que sea portadora de un problema de salud o una situación
crítica (por ejemplo, edad) sensibilizar a la paciente de evaluar su riesgo de forma conjunta y multidisciplinaria para disminuir el riesgo del binomio.
Si las tasas de anticoncepción se incrementaran en un 0.68% anualmente, los embarazos no deseados, abortos y nacimientos disminuirían un
20%.
Figura 1
40 38.9
Rural Urbano
30.0
30 27.3
24.8 26.0
20
14.5 14.4
10 8.6
4.1 3.4 3.8 4.0
Mitos o percepciones erradas o de la mujeres que no

Método
están basadas en la evidencia
Pueden causar ganancia de peso.
Requieren de un examen pélvico antes de ser iniciados.
Anticonceptivos
No son más efectivos que un condón.
orales combinados
Requieren que dejes de tomar la píldora cada dos años.
Afectan la fertilidad en el futuro.
Anticonceptivos Solo puede ser usado en mujeres que han tenido hijos antes
intrauterina Requiere una cirugía mayor para poder ponerlo.
Si lo tienes no puedes usar tampones
Tienen efectos negativos a largo plazo que
Inyecciones
pueden durar el resto de la vida de una mujer.
hormonales
Causa infertilidad.
Pueden ser usados con cualquier lubricante

Preservativos
incluyendo vaselina.
Anillo vaginal Debe ser insertado por un médico cada mes.

Referencias
1. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
Lineamiento Técnico 2010: 9-11.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin. 2006; 108(4):1039-1047.
3. WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations
Population Division. World Health Organization; 2015.
4. Ganatra B, Faundes A.Role of birth spacing, family planning services, safe abortion services and post-abortion care in reducing
maternal mortality Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 Oct;36:145-155.
5. Chola, L., McGee, S., Tugendhaft, A., Buchmann, E., & Hofman, K. (2015). Scaling up family planning to reduce maternal and child
mortality: the potential costs and benefits of modern contraceptive use in South Africa. PLoS One, 10(6), e0130077.
6. CONAPO Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes. 2015.
7. Kilpatrick SJ. Next steps to reduce maternal morbidity and mortality in the USA. Womens Health (Lond). 2015 Mar;11(2):193-9.
doi: 10.2217/whe.14.80.
8. Juárez F et al., Unintended Pregnancy and Induced Abortion in Mexico: Causes and Consequences, New York: Guttmacher Institute,
2013.
9. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Mujeres Y Hombres En México. 2018.
10. Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud.
- 10ma. revisión. vol 3. Lista tabular. Washington, D.C.: OPS; 1995.
11. Vasco RM. Estrategias de manejo mediante competencias no técnicas para la disminución de la morbimortalidad materna y
perinatal. Rev. colomb anestesiol. 2013;41(1):20–23.
12. Organización de las Naciones Unidas: La Declaración del Milenio. Resolución A/RES/55/2. Nueva York, ONU, 2000. Disponible en:
www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf
13. (Publicación científica 554). Ministerio de salud y Protección social y Fondo de Población de las Naciones Unidas; Protocolo de
atención preconcepcional. Epidemiol Rev. 2014; 36:19-30.
14. Programa de Acción especifico. Planificación Familiar y Anticoncepción 2013-2018. Programa sectorial de Salud. SSA.
15. Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificación Familiar.
16. Stern, C. (1997). Pubertad y embarazo: Aspectos sociodemográficos y culturales. En Calzada, R. y Dorantes, L.M. (edit.).
Fisiopatología de la pubertad y embarazo-anticoncepción en adolescentes pp. 465-475). México: simposio Laboratorio Serono.
17. World Health Organization. Adolescent Pregnancy Fact Sheet no. 364, updated Sept 2014. Available at: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs364/en/.
18. Meyrick J. Repeat use of contraceptive crisis services among adolescent women. J Fam Planning Reprod Health Care 2001;
27:33–36.
19. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011; 83:397−404.
20. Manlove J, et al. Contraceptive use and consistency in US teenagers’ most recent sexual relationships. Perspect Sexual Reprod
Health 2004;36(6):265–275.
21. Bitzer J. Oral contraceptives in adolescent women. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27:77–89.
22. Leikko R, et al. Risk factors in sexual behavior of young women (In Finnish). J Social Med, In press 2016.
23. Consejo Nacional de Población (CONAPO). Situación de la salud sexual y reproductiva en la República Mexicana. 2016 México.
24. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2016.

25. Bitzer J, Abalos V, Apter D, Martin R, Black A, on behalf of the Global CARE (Contraception: Access, Resources, Education) Group.
Targeting factors for change: Contraceptive counseling and care of adolescent women. 2016 [In preparation].
26. Advocates for Youth. Best Practices for Youth Friendly Clinical Services. Available at: http://www.advocatesforyouth.org/
publications/publications-a-z/1347--best-practices-for-youth-friendly-clinical-services
27. Amu O, Appiah K. Teenage pregnancy in the United Kingdom: Are we doing enough? Eur J Contraception Reprod Health Care
2006;11(4):314–318.
28. Comisión Nacional de los derechos humanos. Cartilla de los derechos sexuales de adolescentes y jóvenes. Segunda edición
México. 2016.
29. Norma oficial mexicana NOM-047-SSA2—2015 para la atención del grupo etario de 10 a 19 años.
30. Cronin M, Schellschmidt I, Dinger J. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives.
Obstet Gynecol 2009; 114(3): 616–22.
31. R. Cohen, J. Sheeder, N. Arango, et al. Twelve-month contraceptive continuation and repeat pregnancy among young mothers
choosing postdelivery contraceptive implants or postplacental intrauterine devices Contraception, 93 (2016), pp. 179-183.
32. L.M. Goldthwaite, K.A. Shaw Immediate postpartum provision of long-acting reversible contraception Curr Opin Obstet Gynecol,
27 (2015), pp. 460-464.
33. L. Speroff, D.R. Mishell Jr. The postpartum visit: it’s time for a change in order to optimally initiate contraception Contraception,
78 (2008), pp. 90-98.
34. L.N. Lewis, D.A. Doherty, M. Hickey, et al. Implanon as a contraceptive choice for teenage mothers: a comparison of contraceptive
choices, acceptability, and repeat pregnancy Contraception, 81 (2010), pp. 421-426.
35. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2013; 53: 331–337.

ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA
Es importante conocer los conceptos existentes sobre anticoncepción en la adolescencia y su relación con los derechos sexuales
y reproductivos. Podemos definir la anticoncepción en la adolescencia como la prestación de un servicio de salud integral, ante la
solicitud espontánea de anticoncepción por un o una adolescente de 19 años o menos, o pareja de adolescentes con vida sexual
activa, permanente o esporádica o en riesgo de iniciarla. (Sandoval, 2003).
En general, la información disponible sobre el uso de anticonceptivos en adolescentes muestra que existen mayores tasas de fracaso,
menores tasas de continuidad y un menor cumplimiento en comparación con los adultos por lo que es necesario preguntarse:
¿existen anticonceptivos especiales para el uso en adolescentes? o ¿existen condiciones o características especiales de los/las
adolescentes para el uso de anticonceptivos?
La indicación de un método anticonceptivo a una adolescente o pareja de adolescentes no es igual que en los adultos, sino por el
contrario, no todos serán adecuados en la adolescencia, principalmente debido a las mayores tasas de fracaso, menor aceptabilidad
y mayores tasas de descontinuación; es prioritario frente a la indicación de anticoncepción, evaluar los aspectos biopsicosociales
involucrados.
Los factores más importantes asociados al perfil de uso de anticonceptivos en adolescentes son de índole biopsicosocial, relacionados
con las fases del desarrollo de la adolescencia y con el entorno psicosocial. En general, respecto a la elección del método, debemos
elegir el o los métodos anticonceptivos que puedan prevenir las principales consecuencias de la actividad sexual no protegida, como
embarazo e ITS/VIH. (Leyton, 2006).
En la práctica diaria, lamentablemente a menudo podemos comprobar que la información que los/las adolescentes consultantes
por Salud Sexual y Reproductiva (SSR) poseen sobre sexualidad, es insuficiente y en muchos casos errada, asociándose con gran
frecuencia a mitos y creencias existentes, dentro de los cuales tenemos los siguientes ejemplos: “los anticonceptivos hormonales
producen esterilidad femenina que se presenta muchos años después”; “los anticonceptivos hacen mal al organismo”; “los
anticonceptivos hacen engordar, salir pelos y producen cáncer”; “la abstinencia periódica afecta la salud mental de las personas”
(Lehrer, 2007).
Respecto a los principales fundamentos para la utilización y abandono de la anticoncepción, se encontró que en un estudio con 201
adolescentes embarazadas, las principales razones de no uso son: no pensó en riesgo de embarazo (37%); por deseo de embarazo
(22,8%); por falta de conocimientos en anticoncepción (15,3%); por “razones morales, como no está bien usarlos” (9,9%); porque la
pareja se opuso (5%); por coito ocasional (5%); por temor a posibles daños especialmente vinculados con la fertilidad (3,5%) y por
no saber dónde acudir (1,5%).
Dentro de las principales causas de abandono se mencionan: término de relación de pareja (27%); presencia de cefalea, náuseas y
aumento de peso (16,1%); presión de los padres (12,4%); deseo de embarazo (10,4%); viaje o estadía fuera de la ciudad (7,8%);
embarazo (5,2%); sin razón aparente (5,7 %); dificultad para consultar (4,1%); enfermedad (3,6%); incompatibilidad de horario (3,6
%) y olvido (3,1 %). (González, 1998).
En México, la media de edad para la primera relación sexual en mujeres, de 15 a 19 años, fue de 15.4 años de acuerdo con
lo reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut, 2012). La misma encuesta reveló que 23% de la población
mexicana de 12 a 19 años ya había iniciado su vida sexual, con una proporción mayor en hombres (25.5%), respecto a las mujeres
(20.3%); 90% mencionó conocer o haber escuchado hablar de algún método anticonceptivo, entre los métodos más utilizados se
ubicó el condón con 80.6% y cerca de 6.2% indicó el uso de hormonales. En las mujeres la utilización reportada fue menor, 61.5%
mencionó que su pareja usó condón y 7.3% empleó métodos hormonales.
La Organización Mundial de la Salud, da recomendaciones específicas para la población adolescente. Según la OMS, la mayoría de
las adolescentes son personas sanas cuyo cuerpo podría recibir la anticoncepción. Su consejo es que los medicamentos no sean
de uso diario para evitar olvidos, que el precio no sea una barrera y que las jóvenes no deban preocuparse por renovarlo cada poco
tiempo.

En la adolescencia, el método anticonceptivo que se utilice debe ser eficaz, seguro, reversible, de fácil uso, que no afecte a la calidad
de la relación percibida por el usuario y si es posible, de precio asequible. Teniendo en cuenta que el único método anticonceptivo
doblemente eficaz para la prevención del embarazo no deseado y para evitar la transmisión de cualquier infección de transmisión
sexual es el preservativo, se debería hablar de él siempre que se intuya que él o la adolescente vaya a iniciar o ya mantenga
relaciones sexuales con o sin coito. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por
los adolescentes. (Rodríguez, 2015)
Aunque no existen métodos anticonceptivos específicos, lo evidente es que la anticoncepción en la adolescencia debe reunir una
serie de requisitos por las circunstancias y características especiales de esta edad:
• Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural.
• Debe ser reversible, salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario.
• Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia, así como la existencia de compañero no monógamo
o cambios frecuentes de pareja.
• Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados
por los adolescentes.
• Puede plantear problemas de tipo ético-legal cuando el adolescente sea menor de edad.
Para realizar un adecuado consejo contraceptivo, es necesario tener en cuenta los tres factores que intervienen: prescriptor, método
y usuario. (García, 1992).
¿Cuáles son los métodos anticonceptivos?

Preservativo masculino
Es un método anticonceptivo especialmente recomendable en la adolescencia, dado que ofrece protección frente a las infecciones
de transmisión sexual (ITS) y carece de efectos secundarios sistémicos. El preservativo no tiene contraindicaciones, no precisa
supervisión médica y es relativamente barato y asequible.
La tasa de rotura oscila entre 0.5-3% por lo que hay que avisar de esta posibilidad e indicar que, si tiene lugar antes de la
eyaculación, sólo hay que cambiar el preservativo, y si después de la misma, utilizar la anticoncepción de urgencia. Si el preservativo
se utiliza correctamente, su efectividad es elevada. Su uso, asociado a la anticoncepción hormonal o al dispositivo intrauterino (doble
método), ofrece una elevada seguridad anticonceptiva y de protección frente a las ITS, lo que lo hace especialmente indicado en la
adolescencia. El doble método exige una importante motivación de ambos miembros de la pareja y su coste económico es elevado.
(Serrano, 2013).
Los adolescentes deben conocer que el uso correcto del preservativo reduce, en un porcentaje muy elevado, la incidencia de infección
del VIH en ambos sexos, y también de otras ITS, por lo que es muy importante motivarlos para utilizar el preservativo como método
anticonceptivo y de protección frente a infecciones. No se debe presuponer que lo sepan utilizar. Hay que instruirlos e instruirlas en
un uso correcto. En los adolescentes que ya lo utilizan hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos y su colocación adecuada
desde el inicio del coito. Se debe adiestrar en habilidades para la negociación de su uso desterrando falsas ideas como que se siente
menos placer o que solo debe ser usado con pareja no habitual. (Cabrera, 1996).
Otros métodos de barrera

Espermicidas: tienen una protección añadida sobre las ITS pero deben utilizarse asociados a otros métodos de barrera pues la
eficacia per se es escasa (15-20% fallos).
Diafragma: tiene la ventaja de ser reutilizable y la desventaja de que no protege frente a ITS y necesita un adiestramiento para su
inserción. La tasa de fallos es del 6 al 16%.

Preservativo femenino: su tasa de eficacia varía entre el 4% y el 27%. Ofrece protección anticonceptiva y, si se utiliza de forma
adecuada, proporciona una protección adicional de la vulva frente a ciertas ITS. Tiene un mayor coste que el preservativo masculino,
mayor tasa de fallos y peor cumplimiento por desplazamientos durante el coito. No precisa supervisión médica. (Olivia, 1993)
Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC)

Constituye un método de elección por su alta eficacia anticonceptiva y por tener una serie de efectos no anticonceptivos beneficiosos.
Las adolescentes, por su edad, suelen tener muy pocas contraindicaciones para la AHC, pero siempre se tendrán en cuenta los
criterios de elegibilidad de la OMS. Las diferentes presentaciones de la AHC solamente difieren en la pauta de empleo, hecho que
debemos valorar con la adolescente para que decida la que le resulte más cómoda: diaria en el caso de la píldora, semanal en el caso
del parche mensual en el caso del anillo. Su eficacia es 0,3% en uso perfecto y el 8% en uso típico durante el primer año.
Anticoncepción hormonal combinada oral

Tomar 1 comprimido diario a partir del primer día de la regla. Según la presentación del preparado la toma será de 21 días
(descansando 7) o 28 días (sin descanso) y reiniciar. En los preparados de 28 días que contienen píldoras sin medicación, éstas
pueden ser de 7, 4 y 2 días. La hemorragia por deprivación se inicia en los días de descanso o píldoras sin contenido hormonal. Hay
que tomar la píldora más o menos a la misma hora y no olvidar ninguna. Si hay olvidos que no superan las 48 horas se puede seguir
normalmente el tratamiento; si las superan, hay que seguir con la medicación y emplear medidas anticonceptivas complementarias
(preservativo) durante 7 días.
Anticoncepción hormonal combinada transdérmica

El parche se coloca pegado en la piel (salvo en las mamas) el primer día del sangrado menstrual y se cambia una vez por semana
durante tres semanas. Tras una semana sin parche en la que aparece la hemorragia por deprivación, se inicia un nuevo ciclo de
tres semanas. Se aconseja tomar la presión arterial antes de comenzar a usar el parche. No se debe negar el uso del parche a las
mujeres simplemente porque no se les puede tomar la presión arterial. Se recomienda una visita anual de seguimiento después de
comenzar a usar el parche.
Anticoncepción hormonal combinada vaginal

El anillo se coloca en el interior de la vagina el primer día del sangrado menstrual y se retira a los 22 días. Tras un periodo de 6 días
sin anillo en los que aparece la hemorragia por deprivación, se introduce un nuevo anillo (siempre se coloca y retira el mismo día
de la semana). Normalmente el anillo no se nota durante el coito ni causa molestias, pero, si lo hiciera, puede retirarse durante un
máximo de 3 horas, lavarlo con agua fría o tibia y volverlo a insertar.
Anticoncepción hormonal sólo con gestágeno (AHG)

La eficacia anticonceptiva de la AHG es muy alta y, además, disminuye la incidencia de dismenorrea; está especialmente indicada
en las adolescentes que presenten contraindicaciones a los estrógenos. Su principal inconveniente radica en los posibles cambios
del patrón de sangrado, porque el sangrado irregular es peor tolerado en las adolescentes en comparación con las adultas. Existen
3 presentaciones de AHG: oral (píldoras de levonorgestrel), inyección intramuscular depot (acetato de medroxiprogesterona depot
AMPD) e implante. La toma de la píldora con AHG es diaria, iniciándola el primer día de la regla, sin interrupciones. En el caso del
inyectable, la primera dosis se administrará entre el primer y el quinto día del ciclo de forma intramuscular y se repetirá cada 12
semanas.

El implante subcutáneo se coloca entre el primero y el quinto día del ciclo y dura 3 años, solo son un tipo de anticoncepción de acción
prolongada. Los diversos tipos de implantes son:
• Levonorgestrel (LNG): los implantes que contienen LNG son Norplant®, Jadelle® y Sino-implant (II)®1.
• Jadelle® es un implante de 2 varillas; cada varilla contiene 75 mg de LNG.
• Sino-implant (II)® es un implante de 2 varillas; cada varilla contiene 75 mg de LNG2.
Los implantes que contienen ETG son Implanon® y Nexplanon®. Ambos de una sola varilla que contiene 68 mg de ETG. Una
mujer puede comenzar a usar Sino-implant (II)®, o SI(II), en un plazo de 7 días desde el inicio del sangrado menstrual. Puede
empezar a usarlo en cualquier otro momento si se tiene la certeza razonable de que no está embarazada. También se proporcionan
recomendaciones para casos en los que se necesita protección adicional, para mujeres que tienen amenorrea, mujeres durante el
puerperio o después de un aborto y mujeres que estén cambiando de método.
Puerperio (con lactancia materna) con menos de seis semanas, por lo general puede colocarse un implante (CME, categoría 2). De
seis semanas a seis meses y con amenorrea: puede insertarse un implante. Si la mujer está amamantando total o casi totalmente,
no es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Más de seis semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse el implante tal como se recomienda para
otras mujeres que tienen ciclos menstruales.
Puerperio (sin lactancia materna). Menos de 21 días: puede insertarse un implante (CME, categoría 1). No es necesario proporcionar
protección anticonceptiva adicional. Es muy poco probable que una mujer ovule y esté en riesgo de embarazo durante los primeros 21
días del puerperio. No obstante, por razones programáticas (es decir, según los protocolos de los programas nacionales, regionales
o locales), algunos métodos anticonceptivos pueden proporcionarse durante este período. (OMS).
Hay que conocer qué les preocupa y qué creen que tiene de malo la AHC, para despejar dudas y favorecer la adhesión al tratamiento. Una
estrategia muy motivadora es informar a las usuarias sobre los beneficios no contraceptivos de la AHC, por ejemplo, la regularización
del ciclo o la mejora del acné. Hay que insistir en el tema del aumento de peso, que preocupa mucho a las adolescentes, explicando
que suele ser mínimo con los actuales métodos de baja dosis. A fin de mejorar y facilitar la cumplimentación de los tratamientos
anticonceptivos entre las adolescentes, se han diseñado una serie de estrategias:
• Pautas sin descanso con siete comprimidos sin sustancia activa, con el fin de crear hábitos de rutina para la toma diaria y evitar el
retraso en el inicio del siguiente envase.
• Pautas con un menor intervalo libre de hormonas con solo 4 comprimidos sin sustancia activa. Parece que la pauta 24+4 tiene mejor
índice de Pearl en las adolescentes que la convencional 21+7.
• Inicio rápido (quick start). Consiste en el inicio de la toma el mismo día de la consulta siempre que exista la seguridad de ausencia de
embarazo y recomendando anticoncepción de apoyo con preservativo durante los 7 días posteriores a la iniciación del método.
Otras vías de administración no diarias: semanal (parche), mensual (anillo) trimestral (gestágeno depot), trianual (implante). Uno de
los problemas en el uso de cualquier método anticonceptivo por parte de las adolescentes, es el mal cumplimiento debido a unas
tasas de abandonos elevadas, por lo que la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración como son el DIU-LNG, el
implante, e incluso el AMDP inyectable propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales al presentar menor tasa de
abandonos y evitarse errores en su uso.
Puede ser útil asociar la toma de la píldora a una actividad cotidiana, por ejemplo, después de lavarse los dientes. También puede
ser útil la utilización de sistemas de aviso para recordar la toma diaria de la píldora, como alarmas de recuerdo en el teléfono móvil;
implicar (si es posible) a los padres y madres o a la pareja. De esta manera, pueden ayudar a la joven a recordar el uso correcto del
método elegido. Realizar un control a los 3-6 meses del inicio de la toma, para comprobar el uso correcto y aclarar dudas. Actuar
frente a las administraciones públicas demandando la financiación de los métodos anticonceptivos. (Barella, 2002).

Dispositivo intrauterino (DIU)
El DIU ofrece a las adolescentes una elevada eficacia anticonceptiva y no precisa motivación para su cumplimiento. Se coloca
durante la regla y es un método de larga duración (5 años). Existen DIUs de cobre y hormonales con levonorgestrel (DIU-LNG) precisa
inserción por parte de un profesional y tolerancia al examen ginecológico por parte de la adolescente. El DIU de cobre puede producir
aumento del sangrado y de la dismenorrea. El DIU-LNG puede alterar el patrón de sangrado menstrual, hecho que debe advertirse
a la adolescente para que acepte la posibilidad de sangrado irregular o amenorrea. Recientemente ha aparecido en el mercado un
DIU-LNG más pequeño con una duración de 3 años, especialmente indicado para adolescentes por su mayor facilidad de inserción
y que según el fabricante no altera el patrón menstrual conservando una alta eficacia.
Los DIUs no protegen contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. Si existe riesgo de ITS/VIH se recomienda el
uso correcto y consistente de preservativos. Está comprobado que el preservativo es uno de los métodos de protección más eficaces
contra las ITS incluido el VIH; cuando se usa de manera correcta y consistente. Los preservativos femeninos son eficaces y seguros,
pero su uso no se encuentra tan extendido en los programas nacionales en comparación con los preservativos masculinos. (Connel,
1998).
Mujeres con ciclos menstruales. En un plazo de 12 días desde el inicio del sangrado menstrual, puede insertarse un DIU-Cu cuando
le resulte conveniente a la mujer, no solo durante la menstruación. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Más de 12 días desde el inicio del sangrado menstrual: Puede insertarse un DIU-Cu cuando le resulte conveniente a la mujer, si se
tiene la certeza razonable de que no está embarazada. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Mujeres en el puerperio (con y sin lactancia materna, incluido el parto por cesárea): En un lapso de 48 horas después del parto puede
insertarse un DIU-Cu, incluso inmediatamente después de la expulsión de la placenta. Si el parto es por cesárea, el DIU-Cu puede
insertarse después de la expulsión de la placenta, antes de cerrar el útero. De 48 horas a menos de cuatro semanas de puerperio:
el uso del DIU-Cu, generalmente, no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no resulten
aceptables (CME, categoría 3).
Cuatro o más semanas de puerperio y con amenorrea: Mujeres que están amamantando. puede insertarse un DIU-Cu si se tiene la
certeza razonable de que la mujer no está embarazada. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
• Mujeres que no están amamantando: puede insertarse un DIU-Cu si puede determinarse que la mujer no está embarazada. No es
necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Cuatro o más semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse un DIU-Cu tal como se recomienda
para otras mujeres que tienen ciclos menstruales.
No se les debe insertar un DIU-Cu a las mujeres que tienen sepsis puerperal (CME, categoría 4). (OMS)
Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE)

Los adolescentes deben conocer la existencia de los métodos de urgencia para poderlos utilizar en caso necesario, informándoles
que la eficacia de la AU no es absoluta, sólo protege frente al coito muy reciente. En las primeras 24 horas la eficacia es del 95%, de
24 a 48 horas 85%, y de 48 a 72 horas 58%. En el mercado español se dispone de AU con un comprimido de levonorgestrel para
su utilización hasta transcurridas las 72 horas del coito de riesgo, y con acetato de ulipristal hasta las 120 horas. La AU es de libre
dispensación sin receta médica, ya que se trata de un medicamento que no es tóxico o tiene riesgo de adicción; su dosificación es
muy fácil (un solo comprimido) no causa teratogenia y no tiene contraindicaciones; el principal mecanismo de acción de la AU es la
inhibición o el retraso de la ovulación, pero no impide la nidación de un huevo fecundado. (Pérez, 2005)

Una mujer debe tomar una dosis de una PAE lo antes posible después de tener relaciones sexuales, en un plazo de 120 horas. Si la
mujer vomita en un plazo de 3 horas después de tomar una dosis de una PAE-AUP, debe tomar otra dosis lo antes posible. Tras la
administración de PAE-LNG o PAE combinadas, una mujer puede reanudar el uso de su anticonceptivo o comenzar a usar cualquier
anticonceptivo de inmediato, incluido un dispositivo intrauterino con cobre (DIU-Cu).
Situaciones especiales en adolescentes

Obesidad: A pesar de que en la 4ª edición de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS no existe un límite para su utilización en
función del IMC, la Sociedad Española de Contracepción considera que cuando éste es superior a 35 Kg/m2 el incremento del riesgo
tromboembólico hace que el riesgo sea superior a los beneficios que se puedan obtener. Los métodos con solo gestágeno pueden
utilizarse sin limitación, excepto el acetato de medroxiprogesterona inyectable con el que existe una mayor tendencia a ganar peso.
Se ha comunicado una disminución de la eficacia anticonceptiva del parche en mujeres con peso superior a 90 Kg.
Diabetes: Los anticonceptivos hormonales a dosis bajas no alteran el control de la diabetes a largo plazo (ej. niveles de HbA1) ni
facilitan la progresión a vasculopatía y el impacto sobre la tolerancia a la glucosa, los requerimientos de insulina o el perfil lipídico es
mínimo o inexistente.
Alteraciones tiroideas: Se puede utilizar cualquier método anticonceptivo presentando la anticoncepción hormonal combinada
como efecto beneficioso, añadido el control de las alteraciones del ciclo que son frecuentes en estos casos.
Síndrome del ovario poliquístico: Los anticonceptivos hormonales, combinados con un gestágeno de efecto antiandrogénico,
son el tratamiento de elección para las irregularidades del ciclo. Si no se pudiera utilizar este anticonceptivo, se considerarán los
otros métodos considerando siempre la valoración conjunta con el endocrinólogo, la indicación de hábitos dietéticos adecuados y el
ejercicio físico.
Trastornos de la alimentación: Las adolescentes con trastorno de la alimentación, así como las deportistas profesionales,
desarrollan con frecuencia una amenorrea hipotalámica que va a dar lugar a una situación de hipoestronismo, por lo que la
anticoncepción hormonal combinada sería el método de elección. En el caso de las mujeres con trastorno de la alimentación, el
tratamiento hormonal no es suficiente para incrementar la masa ósea, son necesarias la normalización del peso y, sobre todo, la
recuperación espontánea de la menstruación.
Discapacitados: El asesoramiento anticonceptivo debe individualizarse, considerando el tipo de discapacidad (física o psíquica),
su grado, el deseo y la posibilidad de reproducción (métodos reversibles o irreversibles), así como el entorno familiar y social entre
otros factores.
Epilepsia: La principal limitación para el uso de anticonceptivos hormonales radica en su posible interacción con el tratamiento
antiepiléptico, que puede disminuir la eficacia anticonceptiva. Las adolescentes que presentan incremento de las crisis durante
la fase lútea o menstrual, se pueden beneficiar de los anticonceptivos hormonales al suprimir las fluctuaciones de las hormonas
endógenas. En el caso de que no se pueda cambiar el tratamiento y este sea inductor enzimático, los métodos anticonceptivos
hormonales que se pueden utilizar son el AMPD y la anticoncepción intrauterina, teniendo el primero un efecto beneficioso añadido,
ya que disminuye la frecuencia de las crisis epilépticas. (OMS, 2009)
Cuando se tienen en cuenta la edad y el número de partos de las jóvenes, casi todos los anticonceptivos modernos pueden usarse
sin restricción. No existen casos en los que, basándose solo en la edad de la joven, no pueda recomendarse un método determinado
o que un método entrañe un riesgo inaceptable.
En ausencia de un método anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposición del adolescente la gama más amplia posible
de métodos anticonceptivos, analizando detalladamente cada uno de ellos, en relación con las variables biológicas, psicoafectivas

y socioeconómicas, así como los valores del entorno en que se desenvuelven. Por tanto, la edad, la situación familiar, el entorno
social, el nivel educacional, las características de la actividad sexual y el grado de maduración psicológica, deben ser evaluados
sistemáticamente e individualizar la indicación anticonceptiva para tratar siempre que el adolescente se sienta partícipe de la elección.
Así, la anticoncepción para cada uno de los adolescentes y sus parejas, generalmente es el resultado de afrontar pequeños retos
impuestos por las condiciones de cada uno de ellos y de estas parejas. Es importante, en consecuencia, adaptar a los adolescentes
la asesoría en anticoncepción de acuerdo con su desarrollo cognitivo, conocimiento del riesgo de un embarazo a esta edad, actitudes
y aptitudes para enfrentarse a ese riesgo y opciones que prioriza por encima de las demás, de acuerdo con su contexto particular. Sin
embargo, es importante trascender más allá de la retórica en el interaccionar mismo del profesional de la salud con los adolescentes
y se impone, como necesidad, un “exquisito” actuar médico, si se quiere lograr disminuir la morbimortalidad asociada al embarazo y
las ITS, cuando se presentan a estas edades.

Referencias
1. A. Oliva, L. Serra, R. Vallejo. Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces. Estudio cuantitativo. Universidad de Sevilla. Servicio
Andaluz de Salud. Junta de Andalucía, Consejería de Salud, Sevilla (1993).
2. Connell EB. El dispositivo intrauterino: reevaluación de su papel como opción anticonceptiva. Rev Mundo Médico. 1998 (marzo):31-8.
3. García J, Figueroa JG. Práctica anticonceptiva en adolescentes y jóvenes del área metropolitana de la Ciudad de México. Salud
Pública Méx. 1992;34(4):413-26.
4. González E., Luengo X., Sandoval J., Molina T, Caba F. Estudio comparativo de factores familiares y personales en adolescentes
consultantes por embarazo y anticoncepción.
5. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados Nacionales, síntesis ejecutiva [Internet].
México: 2012, citado: 2019 junio.
6. J.L. Barella Balboa, I. Mesa Gallardo, M. Cobeña Manzorro. Conocimientos y actitudes sobre sexualidad de los adolescentes de
nuestro entorno. Medicina de Familia (And), 4 (2002), pp. 255-260.
7. Lehrer J., Pantell R., Tebb K., Shafer M. Forgone Health Care among US Adolescents: Associations between risk characteristics and
Confidentiality concern. Journal of Adolescent Health, 40 (2007), pp. 218-226.
8. Leyton C, Bardi L, González E., Molina T, Oneto C. Uso del preservativo en adolescentes nuligestas con uso de anticonceptivos
hormonales.
9. M.A. Cabrera del Castillo, J. Martín Díaz, A. Luquín Ajuria, R. Orueta Sánchez, F. López Castro. Conocimientos, actitudes y
comportamientos sobre sexualidad en dos colectivos de jóvenes adolescentes. Centro de Salud, 4 (1996), pp. 297-302.
10. M.J. Rodríguez Jiménez. ADOLESCERE. Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la
Adolescencia. Volumen III. Mayo 2015. Nº 2.
11. Molina R, Sandoval J, González E (Eds.), En Texto: Salud sexual y reproductiva en la adolescencia (2003), pp. 768-782.
12. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª Edición. Ginebra 2009.
13. Pérez I, Pérez EF, Plá E. Métodos de anticoncepción en adolescentes. Píldora de emergencia. Aspectos ético-legales. Rev Pediatr
Aten Primaria. 2005; 7(Supl 1):81-7. Rev SOGIA, 13 (1) (2006), pp. 16-24.
14. Serrano Fuster I. Anticoncepción en la adolescencia. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Grupo de
Trabajo de Ginecología en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid 2013.p.143-151.

BIOÉTICA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
En este capítulo solo se intentará introducir el tema de bioética y destacar la importancia de las decisiones que están en juego en
la práctica gineco obstétrica, pretendo dar una breve descripción histórica del concepto y a continuación la gran importancia que
cobró la bioética en los últimos años. Solo podré tocar algunos temas que han resultado complejos para la atención de la mujer, ya
que es el espacio de un capítulo. Algunos tópicos se han seleccionado con base en lo ya cuestionado y opinado por la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
La bioética es un término acuñado por primera vez por un pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán Fritz Jahr en la
revista Kosmos en 19271, mediante un artículo titulado: Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu
Tier und Pflanze (Bioética: una panorámica sobre la relación ética del hombre con los animales y las plantas).
Su mención a la bioética se fundamentaba en esta oración escrita por él: “Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en
sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual”.
Asumo que debido al momento histórico y político no se popularizó hasta 1970, cuando Van Ransselaer Potter, 1911-2001. Bioquímico
Profesor de Oncología de la Universidad de Wisconsin-Madison, invita a superar la ruptura entre la Ciencia y la Tecnología de una
parte y las Humanidades de otra, y publicó un artículo titulado “Bioética, la ciencia de la supervivencia” 2 y un año más tarde, en 1971,
su libro titulado: Bioética un puente hacia el futuro.3 (Bioethics: Bridge to the future).
Ese momento histórico y el idioma empleado, contribuyó enormemente a la difusión de la bioética donde ya existía un gran interés
por ésta y por el humanismo; de volver a valores éticos en el cuidado y la relación de todo el personal de salud con el paciente, este
interés de manera primaria se presentó en el ámbito de la medicina y posteriormente la bioética se utilizó para reflexionar cuestiones
del medio ambiente y el cuidado del planeta de una manera global.
Sin lugar a duda, la bioética como la conocemos hoy en día progresa a la par de los avances biotecnológicos, muy en especial en
el área de la salud genómica y las comunicaciones, como un parteaguas de la historia de la humanidad, intentando unir el mundo
técnico médico con el mundo de los valores y el humanismo, tan necesarios en nuestra profesión médica.
Sin pretender en este capítulo hacer una revisión exhaustiva entre los más nombrado con relación a la toma de decisiones por
comités, podemos describir en 1960 el descubrimiento del uso de un equipo de teflón para la diálisis renal en el hospital en Seattle:
el shunt de teflón de Scribner-Quinton. En este año, en el centro hospitalario de riñón artificial en Seattle, el Dr. Belding Scribner
creó un comité compuesto y plural, que decidía quien ingresaba a realizarse la hemodiálisis. Para el año 1962, el 9 de noviembre, la
periodista Shana Alexander publicó la historia en la revista Life. Como el comité de la vida y la muerte, ellos deciden quien vive y quién
muere: “Life and Death Committee They decides Who lives, who dies”4. Este primer comité debía tomar la decisión para determinar a
quién podían incluir en el programa de diálisis, debido a la gran demanda que obtuvieron al anunciarse, y por supuesto, este primer
comité defería de los actuales en cuanto a su profesionalización.
Pretendiendo marcar eventos y casos paradigmáticos, vinieron los avances en medicamentos, suturas, equipos de anestesia y
ventiladores mecánicos; técnicas mejoradas de trasplantes de órganos y tejidos y avances en reproducción humana asistida, lo
que provoca que inicien casos de muy difícil toma de decisión. Algunos de estos casos clínicos fueron muy mediatizados por una
parte, por otro lado se conocieron las transgresiones éticas en investigaciones con sujetos humanos, por ejemplo, los protocolos y
experimentos llevados a cabo durante la Segunda Guerra Mundial por los nazis en los campos de concentración.
Posteriormente, en los Estados Unidos de Norteamérica, el caso de los experimentos conducidos en el New York City Jewish Chronic
Disease Hospital en 1964, en donde se propuso la inyección de células cancerosas en pacientes. Los experimentos que se llevaron a
cabo en el Willowbrook State School de 1956 a 1970, en menores con discapacidad mental, infectándolos con hepatitis para conocer
el desarrollo natural de la enfermedad; y el caso de los experimentos llevados a cabo en Tuskegge, Alabama en sujetos de raza
afroamericana, a quienes se les infectó con sífilis para observar la historia natural de esta enfermedad, aun cuando ya se conocían
tratamientos eficaces. Así como los casos que se llevaron a cabo en Guatemala con infecciones de gonorrea y sífilis.

Debido a la mediatización de estos experimentos sin consideraciones éticas, el Congreso Estadounidense estableció en 1974 la
“Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento” (Nacional Commission
for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), cuyos trabajos culminaron en la redacción en 1979
del Informe Belmont, titulado: Principios y guías éticos para la protección de los sujetos humanos de investigación, en él se emiten
los principios modernos de la ética en biomedicina, que después fueron muy conocidos gracias al libro: Principios de Ética Biomédica
de Tom L. Beauchamp y James F. Childress, con la corriente principialista que tenía como objetivos utilizarlos de manera universal
aplicándolos a cualquier situación de conflicto o dilema en el acto médico, ellos son: Beneficencia, No maleficencia, Justicia y
Autonomía, este último debemos mencionar que causó un paradigma en la relación médico paciente en el modelo de atención, para
pasar de un modelo autoritario vertical a un modelo de diálogo democrático horizontal, para dar lugar a la autodeterminación del
paciente y la familia en la toma de decisiones médicas y quirúrgicas.5
Todos estos hechos ocasionaron que en 1997 y en el 2010, el gobierno de Estados Unidos pidiera perdón a los sujetos y familias
involucradas, incluyendo a los de Guatemala, por los “atroces” experimentos en los que se infectó con sífilis y gonorrea; todo esto, dio
como resultado la publicación de dos libros en septiembre y diciembre del 2011 por parte de la Comisión Presidencial para Asuntos
en Bioética de los Estados Unidos de Norteamérica; “éticamente imposible “ y el segundo “ciencia moral”.6-7
Continuando con alguno de los casos clínicos de estado vegetativo persistente muy mediatizado, en abril de 1975 Karen Ann Quinlan,
cae en paro cardiorrespiratorio en una fiesta y es atendida, pero queda en coma; en 1976, los padres de ella llevaron su caso a
la Corte Suprema de New Jersey, que finalmente acogió la petición de retirar el ventilador mecánico, sin embargo, Karen continuó
respirando de manera espontánea. Fue alimentada mediante sonda nasogástrica por nueve años más, hasta su muerte por neumonía
en 1985. Este caso fue relevante debido a que, a raíz de la sentencia judicial, se constituyeron por primera vez en la historia los
comités de ética hospitalaria en Estados Unidos de Norteamérica.
En nuestro país, la institucionalización de la bioética y su infraestructura se han traducido en la creación de instancias gubernamentales
y organizaciones académicas y de la sociedad civil, que buscan incidir en la toma de decisiones y en la creación de políticas públicas
en la materia. Tal es el caso de la creación de la Comisión Nacional de Bioética, institución responsable del impulso, el desarrollo y la
consolidación de la bioética en México.
La Comisión impulsó la adición al artículo 41 bis y la reforma del artículo 98, ambos de la Ley General de Salud, para introducir la
obligatoriedad por parte de las respectivas instituciones, de contar con Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y Comités de Ética en
Investigación (CEI), sujetándose a los criterios establecidos por la Comisión. En tal sentido, la CONBIOÉTICA emitió las disposiciones
necesarias para la integración y funcionamiento de esos Comités, las cuales han sido publicadas en el Diario Oficial de la Federación,
mediante Acuerdo del Secretario de Salud (octubre 31, de 2012). Con ello la Comisión fortalece su función normativa sobre la
actuación de estos cuerpos de trabajo.
El consejo de la CONBIOÉTICA (2012) define a la bioética como: La rama de la ética aplicada que reflexiona, delibera y hace
planteamientos normativos y de políticas públicas, para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en los campos
de la ciencia que se ocupan del estudio de los seres vivos, así como en la práctica y en la investigación médica que afectan la vida
en el planeta, tanto en la actualidad como en las futuras generaciones.
La práctica de la medicina lleva implícito al menos tres competencias o habilidades que las hacen particularmente importantes y
claramente las diferencia de otras profesiones; la primera, es buscar y tener el conocimiento verdadero último aceptado de manera
universal, basado en evidencias científicas, una segunda habilidad es la compasión y empatía, cualidad necesaria y obligada para
el encuentro de la relación médico paciente y finalmente la tercera habilidad es el considerar de manera importante ayudar a
proteger el respeto a la autonomía del paciente a través del proceso del consentimiento informado, considerando la salvaguarda de
su dignidad y de sus derechos humanos.
Hoy, las acciones de atención al paciente se llevan a cabo en escenarios activos y cambiantes, todo esto debido al conocimiento que
la especialización y subespecialización en ginecología y obstetricia trae consigo, aunado a los avances vertiginosos en la atención
médica y la investigación en el área de la salud.

Los problemas y dilemas en ginecología y obstetricia son especialmente significativos, por las nuevas posibilidades de tratamiento
a través de las técnicas de reproducción humana asistida principalmente, pero tenemos temas con difícil toma de decisión y que
mencionamos a continuación sin lograr agotar todos ellos.
Debemos aclarar que a todos estos y muchos más problemas y dilemas en la toma de decisión en temas de ginecología y obstetricia
habrá que agregar una metodología y la mayor cantidad de principios bioéticos, como serian el principio terapéutico, el principio
del doble efecto, el principio del mal menor, el principio de prevención y precaución, el de libertad y responsabilidad, el principio de
solidaridad y subsidiariedad, entre otros, que contribuyan a una buena recomendación del caso en particular.
Atención en salud reproductiva de adolescentes y jóvenes

y el aspecto de su confidencialidad
A la mujer se le engloba como un grupo vulnerable por motivos sociales, económicos, políticos y hasta culturales, el principio de
autonomía nos hace reflexionar que la propia mujer debería siempre desempeñar un papel importante en la toma de sus decisiones
relacionadas con la salud, además, bajo el principio de vulnerabilidad expresado en la Convención Europea de Barcelona 8 y en la
Declaración de Bioética y Derechos Humanos9 lo entendemos como que todas las mujeres en especial al estar enfermas podrían
requerir que se proteja precisamente como marca el principio de vulnerabilidad, su integridad, su dignidad y autonomía.
El ofrecerle la información necesaria y comprensible sobre su padecimiento y las alternativas de manejo, debiera ser un proceso
continuo y obligado. Debido a la naturaleza de la atención en ginecobstetricia existe la necesidad de proteger la confidencialidad,
en el caso de adolescentes y jóvenes adultos, este principio ayuda o evita que no den información completa, poniendo en peligro su
integridad y hasta la vida; el darles esta información y garantía de educación de manera confidencial es un imperativo para ofrecer
servicios de salud sexual y reproductiva adecuados.
Cuando se determina que un adolescente o joven es capaz de tomar por sí mismo decisiones relacionadas con su tratamiento u otras
decisiones relacionadas, se le debe otorgar la misma confidencialidad médica profesional que es otorgada a los pacientes adultos
y e informar que tal confidencialidad será protegida adecuadamente. En realidad, se aplica un criterio conocido como la doctrina
del menor maduro11 establecida en otros países para ayudar y garantizar a los adolescentes en la toma de decisión, sin embargo,
habrá que reconocer que la formación y educación en salud sexual y reproductiva hasta ahora no ha sido suficiente para aminorar el
embarazo en la adolescente y las enfermedades de transmisión sexual.
En nuestro país, la Ley General de niñas, niños y adolescentes, así como la NOM 047-SSA2-2015 para la atención a la salud del
grupo etario de 10 a 19 años, establece los criterios para su mejor atención en especial en lo referente a su salud sexual.
Es importante considerar que si bien debemos proteger su confidencialidad cuando exista un riesgo mayor en el tratamiento,
siempre deberá obtenerse el consentimiento informado de su tutor, madre o padre de la menor, y de manera adecuada obtener el
asentimiento de la paciente menor de edad.
Se debe ofrecer a los pacientes jóvenes información comprensible, en la que se expliquen las opciones de atención disponibles, los
principios de proteger los datos añaden otro nivel de seguridad a la información particular. El personal en instituciones médicas son
fideicomisarios de la información y están sometidos a deberes éticos y legales de gestión en pro de los pacientes en México, a través
de la Ley de protección de datos personales en manos del sector público y privado y la Ley general de protección de datos personales
en posesión de sujetos obligados.10

Selección del sexo para fines no médicos
Este tema en países en desarrollo como el nuestro no suele ser un problema, sin embargo, las consecuencias mundiales del deseo de
seleccionar el sexo de los bebés, ha resultado en abusos sistemáticos de derechos, tales como el aborto selectivo de fetos femeninos,
infanticidio femenino, descuido de las niñas y negativa de facilitar acceso o apoyo sanitario para las mismas. Pudiera ser que alguno
de estos aspectos se practique en nuestro país, por lo que debemos estar atentos a tener educación y políticas con orientación de
género. Esto ha repercutido en un desequilibrio mundial con resultados variables en la composición sexual de las poblaciones. Desde
el punto de vista ético, la elección de sexo causa especial preocupación cuando está guiada por diferencias de valor de cada sexo.
En vista de las directrices de las asociaciones médicas y científicas de todo el mundo, las cuestiones éticas que se han suscitado
comprenden preocupaciones por la selección del sexo de los niños, por atribución de ciertas supuestas características que desean
los padres, en lugar de considerar a los niños como un fin por sí mismos.10 En general se considera ético y clínicamente justificable
la selección del sexo, solo en casos que eviten discapacidades genéticas relacionadas con éste.
El derecho de las personas a la libertad reproductiva necesita equilibrarse con la necesidad de proteger la igualdad de mujeres y
niños en todos los países y la selección por fines no médicos no se justifica éticamente.
Directrices éticas relativas a la continuación del embarazo en caso

de fallecimiento materno
Una vez declarada fallecida la embarazada por muerte cerebral o cuando se estima inminente su fallecimiento por insuficiencia de
sus funciones circulatorias y respiratorias, la vida y bienestar del feto se convertirán en materia de urgente consideración. Hasta
tanto que no se llegue a una decisión sobre la actuación a seguir, deberá hacerse todo tipo de esfuerzos para mantenerla con apoyo
circulatorio y pulmonar, a excepción que hacerlo así sería contrario a sus deseos recientes y claramente explícitos (voluntades
anticipadas). He aquí las posibles opciones:
a) Operación cesárea inmediata.

b) Continuación de los esfuerzos para mantener las funciones circulatorias
y respiratorias de la madre, de forma que el feto pueda madurar.
c) Interrupción de asistencia a la circulación y respiración materna.
Entre las circunstancias a considerar, se encuentran las siguientes:
a) En qué medida es viable el feto.

b) El probable estado de salud del feto.
c) Todo deseo expresado por la madre.
d) La opinión de su compañero y/o familiares.
En caso de incapacidad de sostener las funciones de los órganos vitales de la mujer, deberá recurrirse de inmediato a la cesárea,
puesto que todo retraso aumenta las probabilidades de menoscabo del feto, pero a condición de que no concurran las siguientes
excepciones:
Que la intervención fuese contraria a los recientes y claramente explícitos deseos de la mujer.
Que el feto sea demasiado inmaduro o con un probable estado de salud malo.

La opción de preservación del embarazo para que el feto adquiera mayor madurez, requerirá labor de asesoramiento y consejería con
su pareja y/o familiares de la mujer para que puedan otorgar un consentimiento informado.13
De tal manera que estos escenarios son muy difíciles en la atención en un imaginario verdadero, donde podría en ocasiones tener
que tomarse la decisión en minutos, el problema ético es que, en ausencia de consentimiento informado o voluntades anticipadas, el
principio tutioristico de hacer todo por el máximo bien posible del feto será considerado como prioridad e imperativo. Este principio
se ha aplicado desde tiempos remotos como un principio de la esperanza, quién le dio nombre fue Bernard Welte, filósofo y teólogo
católico alemán, nacido en Messkirch (Baden) en 1906.
Aspectos éticos relativos a la cesárea practicada por razones no médicas

En todo el mundo y desde hace muchos años, la profesión médica viene preocupándose por el aumento del índice de partos por
cesárea. Hay muchos factores de índoles médica, legal, psicológica, social y económica que han contribuido a este aumento. Los
esfuerzos encaminados a reducir la excesiva práctica de este procedimiento han sido desalentadores.
La cesárea es una intervención quirúrgica que comporta posibles peligros para la madre y para el niño. También requiere mayores
recursos médicos que el alumbramiento vaginal normal y debe ser realizada por especialistas.
Los médicos tienen el deber profesional de abstenerse de realizar lo que pueda perjudicar a sus pacientes. También les cabe la
obligación ética ante la sociedad, de cuidar y adjudicar juiciosamente los recursos sanitarios limitados a métodos y tratamientos
para los que existan claras pruebas de que son netamente beneficiosos para la salud. Los médicos no están obligados a realizar
intervenciones que no conllevan ventajas desde el punto de vista médico.
En algunas sociedades los obstetras han experimentado recientemente un aumento de peticiones por parte de las pacientes para dar
a luz por cesárea, por razones que son más bien personales que médicas. En la actualidad no existe información suficiente respecto
de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesárea a término por razones de naturaleza no médica, La cirugía del útero también
tiene repercusiones para embarazos posteriores y los consiguientes alumbramientos. Por el momento, como no existen pruebas
de que se obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente.14
Habré de mencionar que es un tema reflexionado y estudiado por organismos internacionales como la propia Organización Mundial
de la Salud, en especial quisiera parafrasear que en los nuevos objetivos del milenio 2013-2016 para disminuir la muerte materna y
neonatal, dejan abierta esta posibilidad de hacer cesárea no basada en un porcentaje a alcanzar sino pensando en la no maleficencia
y beneficencia a la paciente y al producto de la concepción, como se menciona en el punto 4 de las conclusiones.
Sobre la base de estos datos con métodos internacionalmente aceptados y mediante las técnicas analíticas más adecuadas, la OMS
concluye lo siguiente:15
1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente por motivos médicos.
2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas
de mortalidad materna y neonatal.
3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte,
especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura y para
tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por
razones médicas.
4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar
una tasa determinada.
5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad
materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales
para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

Útero subrogado
Al iniciar esta temática me gustaría comentar, que sin lugar a dudas, el avance en técnicas de reproducción asistida es uno de los
programas que más han traído a la reflexión problemas y dilemas en obstetricia como nunca antes se había requerido. La subrogación
reproductiva describe un modelo en el imaginario médico ideal, en el cual una mujer se embaraza y da a luz un bebé a nombre
de una pareja en la que la mujer no está en condiciones de hacerlo, a causa de una enfermedad congénita o de una anormalidad
uterina adquirida, o a causa de una grave contraindicación médica para el embarazo. En todos los casos, la intención es que la madre
sustituta entregue el bebé a la pareja que lo encargó. Sin embargo, habría que agregar el tema de personas solteras o con diversas
preferencias sexuales, que aun sin tener patología descrita desean recurrir a este método por diversos motivos.
Muchos países tienen fuertes reservas éticas, legales y sociales sobre la práctica de la subrogación y la consideran ilegal. En otros
países el proceso cuenta con el apoyo de una legislación específica, lo que permite que la pareja solicitante obtenga la patria potestad
del bebé.
En la práctica existen diversas modalidades a la subrogación, puede implicar una mujer sin vínculo genético alguno con el futuro
niño, donde el embrión se concibe con los gametos de los padres solicitantes, inseminación artificial in vitro, FIV o subrogación plena
o propiamente subrogación de solo el útero, o el caso de una mujer que también proporciona sus ovocitos (o subrogación parcial), o
tiene parentesco con uno de los padres. Otras posibilidades incluyen la adición de gametos donados por cualquiera de ambos, estas
posibilidades de inmediato nos dan la reflexión para observar lo complicado de cada caso en cuanto a lo legal y consideraciones
éticas.
La mujer subrogada se somete a riesgos durante el embarazo, similares a los de cualquier otra mujer embarazada (aborto involuntario,
embarazo ectópico, u otras complicaciones del embarazo común), que podrán incrementarse en caso de embarazo múltiple cuando
se emplea la FIV para crear el(los) embrión(es). Las emociones y reacciones psicológicas pueden complicar esto aún más, causando
depresiones por la entrega, sufrimiento y dolor, e incluso la negativa a entregar al niño.
Los daños potenciales para la descendencia incluyen las secuelas y complicaciones de los embarazos múltiples por prematuros en
los niños sobrevivientes, así como las cuestiones relacionadas con la donación de gametos (anonimato y apertura) y su efecto sobre
el bienestar psicológico del niño. Aclarar la situación legal de la madre sustituta, también conocida como madre gestacional, así como
de los padres solicitantes, deben encararse cuidadosamente y con anterioridad a cualquier transferencia de embriones o gametos.
En particular, han existido casos muy desafortunados en donde ocurre el abandono del niño por los padres solicitantes y/o por la
portadora gestacional, en caso de complicaciones inesperadas o defectos congénitos, estas situaciones deben ser abordadas antes
de la concepción, a través de consentimientos informados y contratos claros y extensos.
La subrogación es un método de Técnicas de Reproducción Humana Asistida reservado para ser empleado únicamente por indicaciones
médicas y no por otras causas que ya mencioné, pero aun en este caso, las consideraciones económicas y de cosificación de la
madre gestante subrogada están siempre pendientes y son causa de reflexión ética.
Es inaceptable utilizarlo por razones sociales. La autonomía de la madre sustituta debe ser respetada en todas las etapas, incluida la
adopción de cualquier decisión sobre su embarazo que pudiera entrar en conflicto con los intereses de los padres solicitantes. Debe
prestarse especial atención a los acuerdos de reproducción transfronterizos, pues existe un mayor riesgo de influencia y coacción
desmedida sobre mujeres pobres por parte de ciudadanos de países ricos. Cuando la práctica se realice, se deberá observar un
respeto absoluto de las leyes del país y los participantes deberán ser plenamente informados de su situación jurídica. El tema es aún
complejo y el consentimiento informado y contrato deben ser amplios y pensar en todas las posibilidades.16

Directrices éticas relativas a mujeres en situación de enfermedad terminal
Los médicos ginecobstetras pueden verse en un escenario donde requieran atender a mujeres cuya muerte sea inevitable. El médico
debe conocer que los objetivos modernos de la medicina incluyen17 entre otras: Prevenir la enfermedad, Promover la salud, Aliviar el
dolor y el sufrimiento, Atender y cuidar de los enfermos que no tienen cura, Prevenir la muerte prematura e innecesaria y Ayudar al
bien morir. Estos objetivos cobran relevancia en especial cuando entendemos que nuestra paciente ya no tiene cura. El paso desde
las atenciones curativas a las paliativas requiere la participación de médicos con conocimientos especiales de los procedimientos
paliativos.
No obstante, el médico ginecobstetra deberá continuar realizando su labor de apoyo a la paciente y su familia. Deberán platicarse
con el máximo cuidado las preferencias de la mujer con relación a su soporte vital. La elección de no intentar la resucitación o
limitación del esfuerzo terapéutico se debe consultar con la paciente, a medida que cambien las circunstancias de la evolución
de la enfermedad, incluso cuando ya se haya registrado un parecer anterior, el consentimiento informado es revocable hasta el
último momento, en este punto es muy importante considerar los diagnósticos de certeza y criterios de terminalidad. Tal consulta
requerirá que los médicos eviten interponer sus propias tendencias sociales y culturales, recordar que todo esto se debe hacer bajo
consentimiento informado y redacción de voluntades anticipadas.
Las atenciones a la paciente deberán realizarse teniendo en cuenta la relación de desigualdad de poderes entre hombres y mujeres
para garantizar el respeto al derecho de la mujer a tomar sus propias decisiones al final de su vida. Deberá evitarse toda coacción o
discriminación provocados por la familia o los mismo médicos o personal de salud, que se basan en razones de género y pudiesen
disminuir la calidad del tratamiento y cuidado del respeto a la dignidad de la paciente.
Las moribundas embarazadas pueden verse enfrentadas a dilemas entre obtener las máximas atenciones paliativas para sí mismas
y lograr el mayor bienestar para el feto, teniendo en cuenta los deseos de la moribunda que han de preponderar, debe hacerse toda
clase de esfuerzos para no excluir a la familia del proceso del fallecimiento.
Las mujeres son especialmente vulnerables a padecer de un acceso insuficiente a una gestión óptima del dolor en virtud de la pobreza
y de su escasa categoría social. El empleo de medicamentos u otros medios, cuyo fin primario sea el de aliviar el sufrimiento y el
dolor, podrán considerarse éticos incluso cuando puedan acortar la vida. Su empleo deliberado para producir la muerte es éticamente
inaceptable, como lo marca claramente la prohibición de la eutanasia en México, en la Ley general de salud, en el artículo 166 bis.
Es de gran relevancia mencionar que hoy tenemos guías establecidas para la atención con cuidados paliativos en México y nos
permiten tener una referencia de las enfermedades y criterios de enfermedad terminal, como fueron promulgadas en el acuerdo del
Consejo de Salubridad en diciembre del 2014.
Diagnóstico preimplantacional y prenatal

Las pruebas genéticas están listas para desempeñar un papel cada vez más importante en la práctica de la obstetricia y la ginecología.
Para garantizar a los pacientes una atención de la más alta calidad, los médicos deben familiarizarse con la variedad de pruebas
genéticas actualmente disponibles y sus limitaciones. Los médicos deben ser capaces de identificar pacientes dentro de sus prácticas
que sean candidatos para pruebas genéticas. Los candidatos incluirán pacientes que están embarazadas o que están considerando
embarazarse y están en riesgo de dar a luz a niños afectados, así como a pacientes de ginecología que, por ejemplo, pueden tener o
estar predispuestos a ciertos tipos de cáncer. Es probable que se necesiten consultas y referencias de expertos cuando los obstetras
y ginecólogos se enfrentan a estos problemas.

Aunque las cuestiones éticas relacionadas con las pruebas genéticas se han reconocido durante algún tiempo, han ganado una
aceptación social y difusión, de tal manera que los propios pacientes pueden consultar estos temas en internet.
Es importante señalar desde el principio, dada la creciente complejidad de este campo y la rapidez con que avanza, que es probable
que se necesiten consultas y derivaciones de expertos cuando los obstetras y ginecólogos se enfrentan con muchos de los problemas
ya en la práctica diaria.
Por lo tanto, las obligaciones éticas de los médicos comienzan con la necesidad de mantener la competencia frente a esta ciencia
en evolución. Los médicos deben ser capaces de identificar pacientes dentro de sus prácticas, que sean candidatos para pruebas
genéticas. Los candidatos incluirán pacientes embarazadas o que están considerando embarazarse y tienen el riesgo de dar a luz a
niños afectados, así como a pacientes de ginecología que, por ejemplo, pueden tener o estar predispuestos a ciertos tipos de cáncer.
Se le debe ofrecer consejería y seguimiento con referencia, según corresponda, para garantizar la prestación de atención acorde
con los estándares actuales. De hecho, las pruebas genéticas para cualquier propósito clínico deben vincularse a la disponibilidad
de la intervención, incluido el diagnóstico prenatal, el asesoramiento, la toma de decisiones sobre la reproducción y los cambios en
el estilo de vida.
Los ginecobstetras también están en una posición ideal para educar a las mujeres. Cuando ellos, o expertos en genética a quienes
se refieren, deberían proporcionar información precisa y, de ser necesario, apoyo emocional para los pacientes agobiados por los
resultados o las consecuencias de los diagnósticos genéticos, ya sean relacionados con el cuidado prenatal, el cáncer, sobre los
riesgos u otras implicaciones para la salud.
Las pruebas genéticas pueden proporcionar información sobre el futuro médico de una persona. Como tal, algunos autores han
concluido que muchos resultados de pruebas genéticas “pueden causar estigmatización, discordia familiar y angustia psicológica,
las pruebas deben realizarse con especial precaución y los más altos estándares del consentimiento informado y la protección de la
privacidad deben aplicarse.16
Se debe informar a los pacientes que las pruebas genéticas podrían revelar que tienen, están en riesgo o son portadores de una
enfermedad específica. Los resultados de las pruebas pueden tener consecuencias importantes o requerir decisiones difíciles con
respecto a su salud actual o futura, cobertura de seguro, carrera, matrimonio u opciones reproductivas. Al final, el médico juega un
papel importante en el asesoramiento adecuado y neutral; asegurar el consentimiento informado y proporcionando seguimiento para
pruebas genéticas.
Se debe tener especial precaución al obtener el consentimiento para recolectar material genético, ya sea para estudio de un caso
clínico o para realizar estudios de un proyecto de investigación que se promueva lo que se conoce como consentimiento informado
gradual, esto es, si la muestra se podrá utilizar en un futuro o no, que pueda almacenarse y, por lo tanto, puede tener futuras
aplicaciones clínicas o de investigación, incluyendo si su uso será restringido en el propósito para el que fueron recolectadas y cuándo
serán destruidos.
Los médicos (obstetras y pediatras) también tienen la responsabilidad de proporcionar información a los pacientes con respecto a
la evaluación del recién nacido. En este caso, valorar la utilidad y consecuencias del diagnóstico genético posnatal es importante
reconsiderarlo.

Pruebas genéticas prenatales
Las pruebas genéticas realizadas durante el embarazo del feto ofrecen oportunidades y desafíos éticos. Se recomiendan evaluaciones
y pruebas genéticas prenatales para un número limitado de enfermedades graves de inicio infantil, porque tales exámenes y pruebas
brindan a los individuos la oportunidad de buscar tecnología de reproducción asistida para evitar la concepción de un niño afectado,
considerar la interrupción del embarazo o prepararse para el nacimiento de un niño crónicamente enfermo.
Sin embargo, con el avance de la tecnología genética, los médicos pueden enfrentar cada vez más solicitudes de pruebas de fetos
para afecciones de inicio infantil menos graves o afecciones de inicio en el adulto.
Sin embargo, también se debe tener en cuenta la preferencia personal, es decir, los intereses que las personas puedan tener para
terminar un embarazo que pueda dar como resultado una vida (como la vida que se verá afectada por corea de Huntington), que se
sienten moralmente obligados o prefieren no traerlo al mundo. Debido que a menudo estas decisiones son desgarradoras para los
padres, derivación a redes de apoyo para padres (por ejemplo, Sociedad Nacional de Síndrome de Down, si ese es el diagnóstico de
preocupación), consejeros, trabajadores sociales o clérigos pueden proporcionar información adicional y apoyo.
Un tema especialmente espinoso, relacionado con la propiedad de la información genética, podría ser resultado relacionado con
la paternidad. Es posible que las evaluaciones prenatales y las pruebas familiares revelen que el esposo o pareja no es el padre
biológico. En algunos casos, no se trata solo de actuar para proteger a las familias. Las discusiones con los pacientes sobre la
importancia de la información genética para sus familiares, así como la recomendación de que la información se comparta con los
miembros de la familia potencialmente afectados, según corresponda, debe ser una parte estándar de la asesoría genética.
Existe también el peligro potencial de estigmatización o discriminación contra los padres o el niño afectado por algún desorden o
potencial desorden. Antes de emprender procedimientos diagnósticos, la mujer debe ser ilustrada sobre los riesgos y beneficios de
la técnica a emplear. Tal información debe ser exacta, respetuosa de la perspectiva de la mujer y no coercitiva. Se debe obtener el
consentimiento para el empleo del procedimiento.
No se debe negar a la mujer la posibilidad del diagnóstico prenatal porque ella no quiera aceptar previamente la terminación de su
embarazo como una opción. Tampoco las técnicas deben ser descartadas por motivos sociales o económicos.
Las mujeres que acepten el empleo de procedimientos de diagnóstico prenatal, deben establecer de antemano que parte de la
información resultante desean ignorar durante el resto del embarazo. Esta información puede ser la relativa al sexo del feto. También
puede aplicarse al conocimiento de la existencia de enfermedad o malformación fetal en circunstancias legales o personales, que no
permitan o justifiquen la terminación del embarazo como una opción.19
Me gustaría concluir este capítulo, mencionando la importancia de la profesionalización de personal en Bioética que pueda estar
presente en la gestión hospitalaria, no solo para toma de decisión de casos, sino de manera proactiva, promoviendo con opiniones
y actividades la protección y respeto a la dignidad de nuestros pacientes, esto sin lugar a dudas redundará en una mejor relación
médico paciente que a su vez disminuirá las demandas de responsabilidad médica.

Referencias
1. Fritz., J. (1927). Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze Kosmos, 21, 2-4.
2. Potter, V. R., 14(1), 127-153. (1970). Bioética, la ciencia de la supervivencia. Biology and Medicine, 14(1), 127-153.
3. Potter V.R. (1971). Bioethics. Bridge to the Future. NJ, Prentice–Hall Pub: Englewood Cliffs.
4. Alexander, S. (1962). they decide who lives, who dies. life, 53(19), 102-125.
5. Beauchamp TL, C. J. (2013). Principies of Biomedical Ethics. (7 ed.). New York: Oxford University Press.
6. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. (2011). Moral science:Protecting participants in human subjects
research.
7. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. (2015). “ Ethically Impossible” STD Research in Guatemala from 1946
to 1948. BrainFeed Press.
8. Feito L. (2007). Vulnerabilidad. An. Sist. Sanit. Navar, 30(3), 5-10.
9. http://portal.unesco.org/es/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html. (2005). Declaración
universal sobre Bioética y Derechos Humanos
10. Dondorp. W., G. D. W., ,G. Pennings, F. Shenfield, P. Devroey, B. Tarlatzis, P. Barri, K. Diedrich., (2013). sex selection for non-medical
reasons, ESHRE Task Force on ethics and Law Human Reproduction, 28(6), 1448-1454.
11. Sánchez J M. (2005). Revisión el menor maduro bol pediatr, 45, 156-166.
12. Ley general de protección de datos personales en posesión de sujetos obligados enero (2017) acceso http://www.diputados.gob.
mx/leyesbiblio/pdf/lgpdppso.pdf
13. Esmaeilzadeh et al (2010). One life ends, another begins: Management of a brain-dead pregnant mother-A systematic review.
BMC Medicine, 8, 74-84.
14. Betran AP, T. M., Zhang J, Ye J, Mikolajczyk R, Deneux-Tharaux C et al. (2015). What is the optimal rate of caesarean section at
population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health., 12(1), 57.
15. OMS. (2011). Seguimiento de los servicios obstétricos de urgencia: Manual. manual. ginebra suiza: MS/ UNFPA/UNICEF/
AMDD2011.
16. Overall C. (2015). Reproductive ‘surrogacy’ and parental licensing Bioethics, 29(5), 353-361.
17. Calahan D. (1996). The goals of medicine. Setting new priorities. Hastings Cent Rep., 26(6), 1-27.
18. Gostin LO, H. J. (1999). La privacidad genética y la ley: el fin de la excepcionalidad genética. Jurimetrics, 40, 21-58.
19. Stoll K.A. (2017). Conflicts of interest in genetic counseling Genetics in Medicine, 19(8).

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Dra. Cecilia Alderete Aguilar
Panorama del embarazo en la adolescente
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia como “el periodo de crecimiento y desarrollo humano que se
produce después de la niñez y antes de la edad adulta entre los 10 y 19 años”.1 Se trata de una etapa de la vida en la cual el individuo
adquiere madurez reproductiva, transita patrones psicológicos de la niñez a la edad adulta y adquiere independencia socioeconómica;
es un periodo complejo del desarrollo, “donde se consolidan gran parte de las características personales y además, donde existe una
cierta vulnerabilidad para la aparición de trastornos psicológicos y problemas psicosociales”.2
La misma OMS explica que “un adolescente no es plenamente capaz de comprender conceptos complejos, ni de entender la relación
entre una conducta y sus consecuencias, ni tampoco de percibir el grado de control que tiene o puede tener respecto de la toma de
decisiones relacionadas con la salud, por ejemplo, decisiones referidas a su comportamiento sexual”.1
Así, el inicio de una actividad sexual sin una orientación adecuada y un conocimiento pleno de sus implicaciones, expone al adolescente
a una serie de riesgos asociados con su función coital y capacidad de procreación, tales como experiencias sexuales traumáticas,
enfermedades de transmisión sexual y embarazos no planeados.
Cada vez es más frecuente en nuestro medio que se solicite consulta para confirmar y atender un embarazo en mujeres adolescentes.
Es por ello necesario que el personal de salud que atiende a estas mujeres tenga la información adecuada sobre los factores que
inciden en este suceso, así como herramientas que le permitan ayudar a la menor y su familia para conducir la gestación a un
desenlace exitoso cuando se ha decidido llevarla a término.
Al hablar de embarazo durante la adolescencia se entiende como “aquella condición de gestación que ocurre en mujeres de hasta
19 años, independientemente de la edad ginecológica”,3 y ocurre regularmente en un momento donde la joven mantiene una total
dependencia socioeconómica del núcleo familiar. Suele ser un evento inesperado y sorpresivo, que afecta la salud, educación,
relaciones sociales, economía, entre otros aspectos, de las y los adolescentes.4 Cuando un embarazo ocurre en este período
“se presenta una doble exigencia dentro de la vida de la mujer, ya que además de enfrentar los cambios físicos, psicológicos y
sociales propios de la adolescencia, debe enfrentar el proceso de gestación y maternidad, lo que puede colocarla en situación de
vulnerabilidad”.5
En México, 20% de los nacimientos anuales ocurren en mujeres menores de 20 años de edad6 y ocupa el primer lugar en embarazos
adolescentes entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), presentando 77 nacimientos
por cada 1,000 adolescentes entre 15 y 19 años de edad.7 De acuerdo con los datos de la Estrategia Nacional para la Prevención del
Embarazo en Adolescentes (ENAPEA)7, el 23% de los adolescentes inician su vida sexual entre los 12 y 19 años de edad; de éstos, el
15% de los hombres y el 33% de las mujeres no utilizaron ningún método anticonceptivo en su primera relación sexual.7 Los datos
obtenidos en la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID)8 realizada en el 2014, reportan que sólo el 34.3% de las
mujeres encuestadas utilizaron algún método anticonceptivo en su primera relación sexual; el 17.8% no utilizó método anticonceptivo
porque “no creyó quedar embarazada”, mientras que el 18.3% sí buscaba embarazarse.
La alta incidencia de embarazos en adolescentes obedece a la interacción de múltiples factores que actúan básicamente en función
de la circunstancia particular de cada individuo y de la influencia sociocultural del contexto al que pertenece. Se ha encontrado
que diferentes eventos adversos pueden constituir un factor de riesgo para un embarazo en la adolescencia,9,10, como lo son:
violencia intrafamiliar, problemas de uso/abuso de sustancias, problemas de salud mental, situación de pobreza, bajo nivel educativo
e idealización de la maternidad. Se sabe también que “la búsqueda de identidad sexual, la necesidad de aceptación por parte del
grupo de compañeros, el desafío a la autoridad como signo de independencia, son todos aspectos inherentes a la adolescencia que
pueden propiciar un embarazo”.11 En países como el nuestro existe además una falta de educación integral en sexualidad, lo que
conlleva a un bajo uso de métodos anticonceptivos.
Se habla así de factores determinantes (como el hecho de tener relaciones sexuales sin usar un método anticonceptivo de manera
adecuada) y factores predisponentes (personales, familiares y sociales) que concurren en el embarazo en adolescentes.12 Sin
embargo, la relación entre todos estos factores es compleja y no ha sido elucidada por las investigaciones existentes.

Un embarazo en esta etapa de la vida presenta mayor riesgo de complicaciones biológicas (anemia grave, parto prematuro,
hipertensión, infecciones, bajo peso al nacer, cierre del tubo neural), así como consecuencias emocionales negativas (ansiedad,
depresión, baja autoestima), sociales (rechazo, aislamiento, deserción escolar) y consecuencias económicas que impactan en la salud
de la joven madre y su bebé.2,4,13, 14,15
Hay que recordar que la adolescente embarazada se comportará como corresponde al momento de la vida al que está transitando y
no alcanzará la madurez de la etapa adulta de manera inmediata por el simple hecho de estar embarazada. La actitud que presente
dependerá de “la etapa de la adolescencia que esté atravesando, del significado que ese/a hijo/a tenga para ella y de cuál era su
proyecto de vida antes de embarazarse”.13 (pág.3)
Se ha visto que las adolescentes embarazadas presentan bajos niveles de autoestima, mayores índices de depresión, sentimientos de
inseguridad, culpa, tienden a apartarse del grupo social y perciben menor apoyo.2, 4, 14, 15 Lo más común es que las chicas no cuenten
con estrategias de afrontamiento adecuadas ni habilidades para resolver los problemas que se presentan a partir de su embarazo y
el posterior cuidado de un hijo.14
Todo lo anterior deja ver que el embarazo en la adolescencia constituye un problema de salud pública con repercusiones biológicas,
psicológicas y sociales. No obstante, los riesgos a las que estas adolescentes se encuentran expuestas pueden disminuir de manera
significativa en la medida en que se inicie oportunamente el control prenatal, que éste sea adecuado y la atención continúe en el
posparto. Se requiere que la atención obstétrica forme parte de programas de intervención integral, con equipos especializados
y multidisciplinarios que apoyen en el desarrollo de estrategias y habilidades para disminuir las consecuencias biopsicosociales
negativas que se presentan en esta población.
Atención integral al embarazo en la adolescencia

Un embarazo en la adolescencia involucra no sólo a la mujer embarazada y a su bebé, sino también a su pareja (en caso de
que exista), a su familia y a su entorno en un contexto particular,5 por lo que es importante considerar todas estas variables para
poder implementar una intervención adecuada a las necesidades de cada adolescente. Así, la atención integral del embarazo en
la adolescencia debe incluir el abordaje de la situación a nivel individual, familiar y comunitario durante la gestación, el parto y el
posparto, abordando las dimensiones física, psicológica y social.
a) Diagnóstico de embarazo
En lo que respecta a los servicios de salud, la atención comprende acciones específicas de detección y captación temprana de
las adolescentes embarazadas para brindarles una atención prenatal en forma sistemática5, debido a la interacción de factores
individuales, sociales y culturales; el diagnóstico de embarazo en la adolescente regularmente no se establece en etapas tempranas
del mismo. La mayoría de las adolescentes, por miedo a enfrentar la realidad o las consecuencias en la relación familiar o con
su pareja, demoran la visita al médico para confirmar la posibilidad de un embarazo; se estima que alrededor del 40% de las
adolescentes acuden a su primera revisión médica en el tercer o cuarto mes de gestación.16
La sospecha de embarazo en una adolescente debe tenerse presente siempre que ésta deje de reglar después de haberse establecido
la menarca y se tenga el conocimiento que la adolescente ha iniciado prácticas sexuales coitales; esta sospecha aumenta de manera
considerable si la joven ha sido ya regular en el ritmo de sus ciclos menstruales. Dentro de los síntomas que obligan a pensar en un
embarazo son: fatiga, astenia, adinamia, náusea de predominio matutino, polaquiuria y tensión mamaria; con frecuencia se observan
lipotimias, cefaleas, calambres en muslos, irritabilidad y labilidad emocional.
La exploración física revela signos tales como pigmentación de la aréola, aparición de tubérculos de Montgomery en mamas, cloasma
leve, hiperpigmentación de la línea alba, así como ligera cianosis en los genitales externos y la vagina (signo de Chadwick). La
exploración del útero y el cérvix permite apreciar cambios caracterizados por reblandecimiento en su consistencia (Signos de Noble-
Budin y Hegar) y se percibe con la forma de un pequeño globo. Después de las 12 semanas de gestación, mediante exploración

bimanual abdominopélvica, el útero se puede palpar ligeramente arriba de la sínfisis púbica; una auscultación cuidadosa permite
escuchar el latido cardíaco fetal con una frecuencia de 120 a 180 latidos por minuto. A partir de las 16 a 20 semanas se pueden
evidenciar los primeros movimientos fetales activos.
Para fines diagnósticos confirmatorios se debe realizar la determinación sérica por radioinmunoensayo de la subunidad beta de
la hormona gonadotropina coriónica. Es recomendable la ecografía pélvica por vía transabdominal o, de ser posible, en el primer
trimestre con transductor endovaginal, para corroborar el embarazo y demostrar su ubicación anatómica (intra o extrauterino).
Se requiere realizar una historia clínica que incluya antecedentes personales y familiares, así como evaluar funcionamiento familiar
para definir el apoyo que podrá recibir esa adolescente. Es necesario indagar intencionadamente sobre antecedentes de enfermedades
de transmisión sexual e infectocontagiosas de interés al caso y relacionadas con la obstetricia. En los antecedentes personales incluir
desarrollo físico y emocional, hábitos y calidad de la alimentación, edad ginecológica, historia escolar y social. Deben explorarse
antecedentes de violencia intrafamiliar, uso/abuso de sustancias, así como problemas de salud mental y en caso necesario referir
con el especialista correspondiente.
Cuando se tiene el diagnóstico clínico y de laboratorio, si la adolescente decide continuar con el embarazo es necesario explicarle
la importancia de adoptar medidas de atención prenatal, con la finalidad de orientar y vigilar su salud y la de su producto durante
todo el curso de las 40 semanas de gestación. El personal médico y paramédico debe ser claro en hacer notar los beneficios de
que la paciente permanezca en un programa de atención institucional, así como orientar a la adolescente acerca de los recursos
hospitalarios y comunitarios que le pueden ayudar en la vigilancia y acompañamiento de este acontecimiento.
b) Atención prenatal
Desde la confirmación del embarazo es importante insistir en un control prenatal adecuado, llevado a cabo por profesionales
entrenados en la atención a adolescentes; es fundamental el trabajo integral que incluya la atención de personal de medicina,
psicología, nutrición y trabajo social. Los proveedores de salud deben ser sensibles a las necesidades que presentan las adolescentes
por la etapa de desarrollo en la que se encuentran, manejando la gestación a esta edad como un embarazo de alto riesgo.17
Las consulta subsecuentes estarán dirigidas a monitorear los cambios que transcurren durante el embarazo, así como prevenir o
detectar de manera oportuna complicaciones que pudieran aumentar el riesgo de morbimortalidad materno-infantil.19 Se sabe que
“las adolescentes captadas precozmente y que reciben cuidados prenatales de acuerdo con sus necesidades, no tienen mayor riesgo
que las adultas de igual medio sociocultural y económico e iguales factores de riesgo”.19 En la medida de lo posible, debe incluirse a
la pareja y a la familia de la adolescente en la educación sobre el cuidado prenatal y futuros cuidados del infante.18
Las medidas de atención prenatal en adolescentes que han sido indicadas en diferentes guías de práctica clínica17, 18,19 incluyen:
• Realizar un ultrasonido durante el primer trimestre, no sólo por las razones habituales, sino para detectar riesgos incrementados
de parto prematuro.
• Solicitar estudios de detección de infecciones de transmisión sexual y vaginosis bacteriana de manera rutinaria a la confirmación
de embarazo, al transcurrir el primer trimestre y durante el posparto.
• Exámenes de rutina y de manera repetida para evaluar uso/abuso de alcohol y otras sustancias, así como violencia intrafamiliar.
• Evaluaciones para detectar trastornos del estado de ánimo y referir con el especialista para recibir el tratamiento adecuado
(psicológico y/o psiquiátrico).
• Valoración del estado nutricional desde la confirmación del embarazo. Se requiere monitorear la ganancia de peso mensual;
en caso necesario, indicar vitaminas y suplementos alimenticios.
• La frecuencia de preeclampsia entre adolescentes embarazadas es diferente para cada población, por lo que se recomienda
establecer el diagnóstico situacional en cada clínica.
• Es importante consultar las guías sobre diabetes gestacional.
• Se recomienda una evaluación anatómica mediante ultrasonido entre la semana 16 y la 20 de gestación para descartar
anomalías congénitas.

• Se requiere realizar un ultrasonido en las semanas 32 a 34 para evaluar bienestar fetal y peso estimado.
• Las consultas durante el segundo y tercer trimestre deben ser más frecuentes para valorar el riesgo de parto prematuro
y monitorear el bienestar fetal.
Es recomendable que las adolescentes, junto con sus parejas y/o familiares, pueden asistir a cursos de preparación para la
maternidad/paternidad, con un abordaje interdisciplinario en donde se les brinde información sobre: embarazo, parto, postparto y
lactancia, características y cuidados del recién nacido.18 De igual manera, es importante que se les enseñen técnicas de relajación,
expresión corporal, expresión de emociones; estos programas requieren incorporar actividades físicas, así como técnicas lúdicas y
de reflexión, que les ayuden a desarrollar estrategias para enfrentar los cambios que se presentan en su vida a partir del embarazo.18
c) Parto y posparto
Al igual que la atención prenatal, la atención al parto en adolescentes debe llevarse a cabo de manera multidisciplinaria, incluyendo
servicios de atención médica, psicológica, social y nutricional. Se debe reconocer que los adolescentes tienen una mejor tasa de parto
vaginal y una tasa concomitantemente baja de cesárea en comparación con sus homólogas adultas.17 Las complicaciones, tanto para
la madre como para el feto, están directamente relacionadas con un deficiente control prenatal y asistencial del parto.
Es importante tener en cuenta que la respuesta de la adolescente ante el parto dependerá, entre otros factores, de la etapa de
la adolescencia en la que se encuentre. Las jóvenes de 10 a 13 años “suelen tener grandes temores frente al dolor y a los
procedimientos invasivos y generalmente el parto es muy difícil debido a que pierden el control con facilidad”,13 mientras que las
adolescentes entre 14 y 16 años se preocupan más por los cambios en su cuerpo y por lo que les pueda pasar.13
El equipo de salud que atiende la labor de parto es un elemento clave en el desarrollo del mismo. Si adopta una actitud punitiva,
recriminatoria o una expresión de lástima, puede obstaculizar una atención adecuada y el efecto puede ser muy negativo. Por lo tanto,
es necesario que todo el personal que atienda a estas adolescentes esté sensibilizado y capacitado para explicar de manera clara y
concreta todo el proceso, para que pueda acompañarlas, contenerlas y reducir el estrés que lleguen a experimentar.
Se recomienda tener programas que promuevan la lactancia materna exclusiva, que les brinden orientación a las jóvenes madres
para poder hacerlo de manera adecuada y ayuden a reducir el riesgo de interrupción de la lactancia que se presenta en esta
población.17 Igualmente importante será que la atención posparto incluya un enfoque en anticoncepción, especialmente en métodos
reversibles de acción prolongada para disminuir las altas tasas de embarazos repetidos en esta población.
Los programas de atención al posparto deben estar disponibles para monitorear el estado de salud de las jóvenes madres y sus
hijos, ayudar en el desarrollo y mejora de habilidades de crianza, incrementar las tasas de lactancia materna, detectar y manejar la
depresión posparto, e incrementar el intervalo entre nacimientos.17, 18, 19
Comunicación con la adolescente embarazada

Al tratar con una adolescente embarazada hay que tener en mente que la adolescencia es “un proceso creciente de maduración
física, psicológica y social”,20 donde ocurren grandes cambios de gran magnitud, pero que no se dan de manera simultánea. En
general, podemos hablar de un desarrollo psicosocial que se presenta en tres fases (adolescencia temprana, media y tardía) en donde
las tareas centrales consisten en consolidar la identidad y lograr la autonomía. 21
El estrés de ajustarse a las demandas de un embarazo y de criar a un bebé, además de navegar las tareas normales de desarrollo
de la adolescencia, pueden agravar o contribuir a un distrés psicológico.22, 23 Por ello resulta de vital importancia que el personal de
salud conozca las características que se presentan en cada fase de la adolescencia, y de esta manera pueda adaptar la forma de
comunicarse y abordar a las adolescentes durante el proceso de gestación.

La adolescencia temprana que ocurre aproximadamente entre los 10 y los 13 años de edad, se caracteriza por el egocentrismo,
en donde la adolescente se encuentra centrada en su propia conducta; considera que “sus pensamientos, sentimientos, creencias,
ideales y experiencias son muy especiales, incluso únicos, y que los demás son incapaces de llegar a entenderla”.20 Existe una
alta labilidad emocional, tendencia a magnificar la situación personal, falta de control de impulsos y una necesidad de gratificación
inmediata. A esta edad existen menores posibilidades de aceptar el embarazo y la crianza de un hijo, puesto que no dimensionan la
obligación que implica adquirir un papel de madre.13, 23
Durante la adolescencia media, entre los 14 y 16 años de edad, hay un distanciamiento afectivo de la familia y se busca un mayor
acercamiento al grupo de pares; la autoimagen es sumamente importante y depende en gran parte de la opinión de terceros; hay
un sentimiento de invulnerabilidad que las predispone a conductas de riesgo, además de que incrementa la inclinación hacia la
búsqueda de recompensas. Incrementan las habilidades de pensamiento abstracto y razonamiento, pero éstas pueden revertir a
un nivel concreto en situaciones de estrés.20 Las adolescentes que se embarazan en esta etapa “pueden adoptar una actitud de
omnipotencia y manifestar que no le temen a nada”13 y tomar la crianza inmediata como un juego.
En la adolescencia tardía, aproximadamente de los 17 años en adelante, se presenta una mayor tranquilidad y un aumento en la
integración de la personalidad (si es que ha existido una familia y un grupo de pares que apoyan). Sus intereses se vuelven más
estables, hay mayor conciencia de los límites, aumenta la habilidad para predecir consecuencias y la capacidad de resolución de
problemas.13, 23 El embarazo puede significar varias cosas, desde comprobar su fertilidad, expresar una condición no resuelta, tener
algo que le pertenezca y la quiera incondicionalmente, o un medio para salir de una situación que no tolera.13
Obtener información de las adolescentes embarazadas sobre sus capacidades y dificultades de acuerdo a la etapa de desarrollo en
la que se encuentren, proporciona las bases para identificar cómo es que su momento de vida puede impactar en el embarazo, y
generar un plan para el cuidado de la salud que fomente el desarrollo saludable.23 Se requiere valorar:
• Aspectos cognitivos: con qué clase de información cuenta, cómo es el proceso de toma de decisiones con relación a su embarazo,
cómo imagina que su vida va a cambiar.
• Imagen corporal: cómo es que los cambios físicos del embarazo afectan su autoimagen, preocupaciones sobre la ganancia de peso.
• Conducta sexual: si contempla el uso de anticonceptivos, naturaleza de la relación en la que se dio el embarazo.
• Autonomía: si asiste a la escuela, trabaja o tiene un proyecto de vida.
• Identidad: cómo se describe a ella misma, cómo el embarazo encaja en su autoconcepto.
• Apoyo social: con quién vive, si cuenta con el apoyo de pareja/familia/amigos.
Todos estos aspectos de desarrollo deben tomarse en cuenta para planear y proporcionar atención perinatal, adaptada a las
necesidades de cada adolescente. Al realizar la entrevista inicial y durante las consultas subsecuentes es importante escuchar las
necesidades de la adolescente, sin censurar ni moralizar, mirándole a la cara y mostrando una expresión amable; se requiere brindar
información basada en evidencia científica, sin incluir las creencias morales o religiosas del personal de salud.5 Para poder fortalecer
la relación con estas pacientes es importante validar sus sentimientos, mostrarse comprensivo y cálido, utilizar un lenguaje sencillo,
sin tecnicismos y asegurar que se le apoyará para enfrentar el proceso de embarazo.

Conclusión
El embarazo en la adolescencia responde a un contexto económico, social y cultural, donde interaccionan factores dinámicos y
complejos; se considera un problema de salud pública debido a las repercusiones biopsicosociales que puede tener en la joven
madre y en su hijo(a). Esto genera la necesidad de desarrollar modelos de intervención integral que permitan abordar aspectos
biológicos, psicológicos y sociales.
La adolescencia es un período de vida caracterizado por marcados cambios biológicos, intelectuales y psicosociales, por lo que
es importante evaluar el estado de desarrollo de las adolescentes para poder proporcionar un cuidado pre y post natal adecuado.
Identificar sus capacidades y dificultades permite al personal incorporar estrategias apropiadas para el cuidado de adolescentes
embarazadas.
La intervención del personal de salud juega un papel fundamental en esta situación, por lo que se requiere brindar atención de
calidad en el periodo prenatal, al momento del parto y en el posparto. Además del seguimiento médico oportuno que permita reducir
las complicaciones durante el embarazo, así como la morbimortalidad materno-infantil, es necesario identificar situaciones que
pudieran afectar la salud de la joven y de su bebé.
De aquí la importancia de establecer equipos multi e interdisciplinarios que ayuden a la adolescente a generar estrategias de
afrontamiento ante los cambios y consecuencias que se generan a partir de un embarazo a edades tempranas. Es menester de los
profesionales que brindan atención a estas jóvenes mujeres estar capacitados y sensibilizados antes las características propias de la
adolescencia, así como desarrollar estrategias que permitan identificar las necesidades que cada adolescente presenta para definir
intervenciones integrando diferentes disciplinas.
Se debe promover la participación activa de las adolescentes embarazadas en todas las etapas de su proceso de atención,
reconociéndolas como personas con derechos y responsabilidades que merecen ser tratadas con respeto y que requieren apoyo
para desarrollar procesos reflexivos que faciliten la toma de decisiones relacionadas con su salud.

Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Desarrollo en la adolescencia. 2018. Disponible en: http://www.who.int/maternal_child_

adolescent/topics/adolescence/dev/es/
2. Valdivia M, Molina M. Factores psicológicos asociados a la maternidad adolescente en menores de 15 años. Revista de Psicología
2003; 12(2): 85-109.
3. Guillén-Terán A.M. Nivel de conocimiento y percepción de los y las adolescentes de 14 a 18 años sobre el uso de métodos
anticonceptivos frente a la prevención del embarazo no deseado. (Tesis inédita de maestría). Ecuador (Quito): Universidad Central del
Ecuador; 2015.
4. Cogollo-Jiménez R. Aspectos biopsicosociales asociados al embarazo adolescente. Cuidarte 2012; 3(1): 385-393.
5. Caja Costarricense de Seguro Social. Manual de atención integral del embarazo, la maternidad y la paternidad en la adolescencia.
Costa Rica: Ministerio de Salud; 2002.
6. Mora-Cancino A.M., Hernández-Valencia M. Embarazo en la adolescencia. Ginecol Obstet Mex 2015; 83: 294-301.
7. Instituto Nacional de las Mujeres. Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes 2017. Disponible en: https://
www.gob.mx/inmujeres/acciones-y-programas/estrategia-nacional-para-la-prevencion-del-embarazo-en-adolescentes-33454
8. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014. Disponible en:
http://www.beta.inegi.org.mx/proyectos/enchogares/especiales/enadid/2014/
9. Centers for Disease Control and Prevention. About the CDC-Kaiser ACE Study 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/
violenceprevention/acestudy/about.html
10. Corcoran J. Teenage pregnancy and mental health. Societies 2016; 6(3):21
11. Chavarría-Lindo I, Pichardo-Velázquez MY. Factores que inciden en el incremento de embarazos en adolescentes de 12 a 18
años. (Tesis inédita de licenciatura). León: Nicaragua: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua; 2011.
12. Gómes-Mesa TA, Jaramillo-Toro PA, Lora-Osorio AM, Llamas-Toro MJ. Factores que influyen en las adolescentes entre 13 y 18
años para que queden embarazadas a temprana edad. (Tesis inédita de licenciatura). Medellín (Colombia): Corporación Universitaria,
Facultad de Ciencias Humanitarias y Sociales en Salud; 2010.
13. Blázquez-Morales MS. Embarazo adolescente. M S y S 2012; 3(1): 1-8.
14. Gederlini I. Ibacache B, Valderrama N. Embarazo adolescente: Promoción y prevención. Chile: Universidad de las Américas; 2009.
15. Menkes C, Suárez L. Sexualidad y embarazo adolescente en México. Papeles de Población 2003; 35: 1-31.
16. Mendoza-Tascón LA, Arias-Guatibonza MD, Peñaranda-Ospina CB, Mendoza-Tascón LI, Manzano-Penagos S, Varela-Bahena
AM. Influencia de la adolescencia y su entorno en la adherencia al control prenatal e impacto sobre la prematuridad, bajo peso al
nacer y mortalidad neonatal. Rev Chil Obstet Ginecol 2015; 80(4): 306 – 315.
17. Fleming N, O´Driscoll T, Becker G, Spitzer R. Adolescent pregnancy guidelines. JOGC 2015; 327: 740-756.
18. Pomata J, Fernández S, Malisani L, Palonsky C, Ledesma A, Fenucci C et al. Guías y recomendaciones para la atención de la
adolescente embarazada y su hijo. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2006; 25(2): 88-90.
19.Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Control prenatal en adolescentes: Evaluación del riesgo
materno infantil. Ginecol Obstet Mex 2009; 77(3): S47-S86.
20. Gaete V. Desarrollo psicosocial del adolescente. Rev Chil Pediatr 2015; 86(6): 436-443.
21. Sanders RA. Adolescent psychosocial, social and cognitive development. Pediatr Rev 2013; 34: 354-358.
22. Hodgkinson SC, Colantuoni E, Roberts D, Berg-Cross L, Belcher HE. Depressive symptoms and birth outcomes among pregnant
teenagers. J Pediatr Adol Gynecol 2010; 23: 16–22.
23. Sieiving R, Bush-Stevens A. Adolescent psychosocial development: Implications for pregnancy and prenatal care. En: Center
for Leadership, Education, and Training in Maternal and Child Nutrition. Nutrition and the pregnant adolescent: A practical reference
guide. University of Minnesota; 2000. p. 23-29.

SEXUALIDAD DURANTE EL EMBARAZO
Dra. Mayra Aidee Pérez Ambriz
La función sexual de la mujer es un fenómeno multifacético que refleja influencias psicológicas, fisiológicas, socioculturales, inter
e intrapersonales que incluyen la salud corporal en su totalidad. Las deficiencias en la función sexual de la mujer pueden tener
influencias negativas sobre la salud mental y la calidad de vida. Estos problemas también pueden ser una carga económica para la
familia y el sistema de salud, las cuales no se limitan a costos de diagnóstico y tratamiento “directos” como medicamentos, visitas
a una clínica u hospitalización, sino que van mucho más allá con “costos ocultos” de enfermedades que afectan el crecimiento a
nivel macroeconómico. Se ha informado que el efecto global acumulativo de los trastornos mentales, en términos de producción
económica quebrantada, podría aumentar a 16 billones de dólares en los próximos 20 años.
El embarazo y el parto son eventos potencialmente estresantes para muchas mujeres que traen considerables cambios en sus vidas;
en este sentido, la función sexual de la mujer es un aspecto que también puede verse dramáticamente afectado durante y después
del embarazo, por tal razón, los problemas sexuales en las mujeres tienen una prevalencia del 25.8%-91%. La amplia variación en
el rango y la prevalencia de los problemas sexuales se debe a una variedad de factores, como diferentes poblaciones de estudio y
metodologías de investigación. En una revisión sistemática de estudios previos, se informó que la prevalencia media de trastorno del
deseo sexual, trastorno de excitación, trastorno orgásmico y dispareunia fue del 64%, 31%, 35% y 26%, respectivamente.
Se ha sugerido que la sexualidad de las mujeres debe ser considerada durante el período perinatal, con énfasis en los factores que
afectan su función y satisfacción sexual. Estos factores incluyen, pero no se limitan a: dispareunia, lactancia materna, fatiga, imagen
corporal, depresión e insatisfacción con la relación.1
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 la sexualidad, como construcción multidimensional, puede ser entendida como
un aspecto de la propia identidad que abarca la fisiología reproductiva, identidad de género, relacionalidad y erotismo. La sexualidad
se experimenta como mínimo a través de las creencias sexuales y comportamientos y más ampliamente como una expresión
holística de uno a través de la identidad biológica, psicológica, espiritual y social. Debido a que la sexualidad integra múltiples
aspectos del yo, es necesario considerar todos estos factores para comprender las experiencias del desarrollo y bienestar sexual.
Toda intervención clínica de la sexualidad que desacredite u omita cualquiera de esas áreas, estará incompleta y puede limitar o
impedir una comprensión clara de quien consulta. Además, las influencias externas sobre la sexualidad, provenientes del entorno
social e incluyendo el contexto cultural más amplio, así como contextos religiosos específicos, pueden tener efectos significativos en
la comprensión personal y relacional de esta experiencia, por lo que es probable que estas influencias se conviertan en paradigmas
sexuales, que podrían ponerse en conflicto si las fuentes de las que parte el clínico tienen diferentes creencias y valores.3
En 1975 se estableció el primer concepto de salud sexual: “la integración de los aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y
sociales del ser humano sexual, en formas que sean enriquecedoras y realcen la personalidad, la comunicación y el amor”. Asimismo,
la OMS considera que se requieren de tres elementos básicos para conseguir una salud sexual a saber:
1. La posibilidad de disfrutar de una actividad sexual reproductiva en equilibrio con una ética personal y social.
2. El ejercicio de la sexualidad sin temores, vergüenzas, culpas, mitos ni falacias; en esencia, sin factores psicológicos
ni sociales que interfieran con las relaciones sexuales.
3. El desempeño de una actividad sexual libre de trastornos orgánicos, enfermedades o alteraciones que la entorpezcan.
La importancia de resaltar esta definición es porque plantea la necesidad de integrar al ser humano a la sexualidad, como por
desgracia no se hace, al reconocer que ésta es algo inherente a las personas, que es natural y no se limita a los órganos sexuales,
sino que también existen otros factores biológicos relacionados con los psicológicos (emociones, pensamientos, sentimientos
y conductas) y sociales (roles de género, estereotipos, discriminación, dominación, etc.). Esta definición, que incluye a la mujer
embarazada, señala la necesidad de realizar dicha integración a esta etapa específica de la vida de la mujer, de tal manera que le
haga crecer, sentirse bien consigo misma, comunicarse de modo más amplio y rico con otros seres humanos, principalmente su
pareja con quien, de común acuerdo, decidirá tener actividad sexual que puede o no incluir la penetración y la práctica de ciertos
comportamientos eróticos, previo acuerdo de ambos, buscando la posición sexual que, a medida que crece el abdomen, sea más
cómoda y satisfactoria para ambos y a su vez sean capaces de comunicarse con una real y verdadera empatía y respeto hacia los
demás.4

Por otro lado, la satisfacción sexual que suele modificarse con el embarazo5, es un derecho que constituye un factor clave para
las sexualidades humanas. Es una respuesta afectiva que surge de la evaluación subjetiva de dimensiones positivas y negativas
asociadas a las relaciones sexuales, esto es tanto a la salud sexual como al bienestar general de las personas. La satisfacción sexual
se asocia con:
a) Variables individuales, como ciertas características socio-demográficas, psicológicas, así también con el estado de
salud físico y psicológico;
b) Variables vinculadas con la relación de pareja y con la respuesta sexual;
c) Factores relacionados con el apoyo social y relaciones familiares; y
d) Creencias y valores culturales como aquellas asociadas a la religión.6
En un estudio que hicieron Álvarez-Gayou y cols. en 20054 ya señalaban que el amor y la comunicación eran igualmente relevantes
para ambos géneros, lo que nos habla de la importancia que las personas le otorgan a la dimensión afectiva en la relación sexual,
pues es notoria la importancia que se le da a diferentes aspectos emocionales vinculados con el afecto, cariño y ternura, siendo de
menor peso los aspectos físicos del placer erótico y el orgasmo.
La inteligencia sexual es un concepto que determina la capacidad que posee o desarrolla una persona para ejercer su vida sexual
en función de su nivel de conocimientos sobre el tema; del reconocimiento y expresión de sus propios límites, deseos, sentimientos
y necesidades; y del respeto a la expresión sexual ajena.7
Al desarrollar una escala para medir el coeficiente de inteligencia sexual (CIS) en la población mexicana en 2012, se encontró
que la inteligencia sexual de los mexicanos depende, en gran medida de su grado de religiosidad y de su escolaridad. En general,
las mujeres muestran niveles más altos de vergüenza y pudor, más necesidad de complacer (aún a costa del propio placer) y
más habilidad para darse cuenta cuando le son atractivas a otras personas. Los hombres muestran mayor intolerancia cuando no
pueden tener relaciones sexuales o cuando su pareja no las desea, aunque conocen mejor sus respuestas corporales ante estímulos
sexuales. A diferencia de otros tipos de habilidades, la inteligencia sexual se puede incrementar en la medida en la que una persona
tenga más información y se conozca mejor en el ámbito sexual.
La Asertividad Sexual es la habilidad que posee o desarrolla una persona para comunicar y negociar, de forma empática y auténtica,
las opiniones, intenciones, posturas, creencias, sentimientos, deseos y expectativas para el disfrute del goce sexual del individuo
y de la pareja, respetando y considerando positivamente al otro7. Estas herramientas serán muy útiles para actualizar y desarrollar
acuerdos en la relación de pareja en función de los cambios que se irán presentando durante la gestación.
Modificaciones anatómicas–fisiológicas durante el embarazo y la sexualidad

La sexualidad es una fuente de salud, de placer, de afecto, de intimidad, sensualidad y creatividad; está presente a lo largo de toda
nuestra vida, aunque se manifiesta de forma diferente según las etapas vitales por las que pasamos. La sexualidad cada vez adquiere
más importancia para las personas, tanto a nivel individual como en su relación de pareja.
Una de las etapas más importantes en la vida de la mujer y su pareja es el embarazo y aquí, como en otros momentos, la sexualidad
tiene una expresión propia. Hoy en día que tanto se habla de sexualidad y parece que todo esté dicho, el embarazo sigue siendo una
etapa en que la sexualidad parece que no existe, no se habla ni se informa y ello genera muchas veces incertidumbre y ansiedad,
también por no saber dónde preguntar e informarse.
Los factores que tienen que ver con la sexualidad de la mujer gestante y su pareja son múltiples, podemos destacar los factores
individuales como son la cultura, la educación, la situación socioeconómica, la situación sentimental actual, las historias sexuales
previas, la vivencia actual de la sexualidad, el impacto del embarazo en su salud y otros factores que dependen de cada pareja y de

la relación que tengan instituida, así como la comunicación, la vinculación afectiva, el compromiso, el proyecto de vida, la vida sexual
en pareja y, desde luego, la información que dispongan de la sexualidad y en concreto de lo que ocurre en la sexualidad durante el
embarazo.
No podemos obviar que todavía hay muchos miedos y muchos mitos que van a influir en este ámbito.8 La gestación trae consigo
cambios en todos los aspectos de la vida de la mujer y de su grupo familiar. Entre ellos, la sexualidad se ve modificada por
trasformaciones en la mujer, suscitadas por el desarrollo fetal y la adaptación biológica, social y espiritual al estado de gestación.
Con respecto a los eventos biológicos, que van desde cambios en el aspecto físico de la mujer, como son el progresivo aumento de
peso y de volumen, alteración en la coloración de la piel y en las mucosas genitales, hiperflexibilidad de las articulaciones, hasta
cambios fisiológicos mayores como son los ocurridos en el sistema cardiovascular, urinario, digestivo, respiratorio, de coagulación y
órganos reproductivos. Las hormonas sexuales aumentan su producción y la mujer está en desbalance inmunológico, lo que la hace
susceptible a agresiones a la salud, respecto de la mujer no grávida.9
Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas de la gestación son intensas. Muchos de esos cambios se inician poco
después de la fecundación y continúan durante el embarazo, la mayor parte ocurre en respuesta a estímulos fisiológicos provenientes
del feto. Es igualmente sorprendente que la mujer embarazada retorna casi por completo a su estado pregestacional después del
parto y la lactancia. La comprensión de esas adaptaciones al embarazo sigue siendo casi el principal propósito de la obstetricia y sin
tal conocimiento es casi imposible entender los procesos patológicos y modificaciones de la sexualidad que pueden amenazar a las
mujeres durante la gestación y el puerperio.12
Cambios anatómicos y fisiológicos

En la vagina se produce un aumento de lubricación y un aumento de sensibilidad, debido a una mayor vascularización y congestión,
una mucosa que cambia a una tonalidad más violácea y un cambio a nivel del flujo que puede variar en textura y cantidad con un pH
más ácido, posiblemente para protegerla de posibles infecciones.8,12
El útero pesa alrededor de 70 g. con una capacidad de 10 ml en la mujer no embarazada, durante el embarazo el útero se transforma
en un órgano con capacidad suficiente para alojar al feto, la placenta y el líquido amniótico. El volumen total del contenido uterino a
término alcanza una capacidad de 500 a 1000 veces mayor que fuera del embarazo.
Cuello uterino. Tan pronto como al mes postconcepcional, el cuello uterino empieza a presentar reblandecimiento y cianosis
pronunciados, cambios resultantes del aumento de vascularidad y edema de toda la estructura, junto con hipertrofia e hiperplasia de
sus glándulas, estos cambios representan una eversión de las glándulas endocervicales cilíndricas; producen cantidades copiosas de
un moco pegajoso que obstruye el canal endocervical después de la concepción. Las mamas también sufren cambios espectaculares,
que en algunas ocasiones empiezan de forma muy temprana. Se produce un aumento de tamaño y de firmeza, las areolas se
agrandan y oscurecen. La piel se estira y deja traslucir los vasos sanguíneos.
La capacidad eréctil de los pezones aumenta y en definitiva se muestran mucho más sensibles. (1) En las primeras semanas del
embarazo pueden presentar hipersensibilidad y punzadas. Después del 2do mes, las mamas aumentan de volumen y se hacen visibles
unas venas delicadas debajo de la piel. Los pezones se hacen mucho más grandes, más intensamente pigmentados y eréctiles. Las
areolas se hacer más anchas e intensamente pigmentadas, las glándulas de Montgomery se hipertrofian. La piel también cambia, la
tendencia es hacia una piel más grasa. Suelen oscurecerse áreas como la cara, cloasma o melasma del embarazo, también puede
aumentarse la pigmentación de las areolas y la piel genital. Estos cambios remiten después del parto y la línea media del ombligo
hacia abajo, antes línea alba, ahora línea negra. Al distenderse la piel, se pueden producir estrías por la pérdida de elasticidad, son
de color violáceo, pero en la multípara pueden ya existir estrías trasparentes de embarazos previos.12
La boca también sufre cambios. La principal alteración suele ser gingivitis generalizada con sangrado, debido a la acción de las
hormonas esteroideas sexuales y una mayor incidencia de caries. También pueden aparecer alteraciones en los labios que con mayor
frecuencia se pueden fisurar o resecar. Por ello son tan importantes los cuidados odontológicos preventivos en la gestante.

Modificaciones en el sistema circulatorio
El corazón y la circulación presentan adaptaciones fisiológicas importantes desde las primeras semanas del embarazo. El gasto
cardiaco se incrementa en 50% en la mujer gestante, atribuyéndose estas modificaciones a una elevación de la frecuencia cardiaca
(15 a 25% mayor que en la mujer no embarazada), al volumen latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del embarazo y,
finalmente, a una disminución de la resistencia vascular periférica, en 20% aprox. En la gestación múltiple, el gasto cardiaco materno
es mayor en 20% sobre el incremento normal; la volemia y el volumen plasmático se incrementan en 45% y 55%, respectivamente,
al final del embarazo.11
Sistema genitourinario. Se produce dilatación de la pelvis renal, cálices y uréteres, provocando aumento del espacio muerto
urinario. La hidronefrosis e hidrouréter se inician desde la 6ta semana de embarazo, el 90% de los embarazos presenta modificaciones
alrededor de las 28 semanas. El mecanismo sería el resultado de la combinación del factor mecánico, (posición del útero gestante)
y la relajación del músculo liso por efecto de la progesterona. Estas modificaciones actúan como factores que predisponen a las
infecciones urinarias.
Tracto gastrointestinal. El estómago se modifica por factores mecánicos y hormonales; el útero ocupado y el exceso de progesterona
disminuye el peristaltismo gástrico e intestinal, el factor hormonal produce retraso en el vaciamiento gástrico y, en el intestino, una
mayor absorción debido a la lentitud del tránsito intestinal. El hígado no modifica su morfología.
Modificaciones en el sistema nervioso central y periférico. Se ha demostrado por resonancia magnética que el riego sanguíneo
cerebral en las arterias cerebrales media y posterior disminuye progresivamente hasta el 3er trimestre; podría explicar la disminución
de la memoria durante el embarazo.
Modificaciones en el sistema respiratorio. Se produce, a partir de la 8va semana, modificaciones en las capacidades, volúmenes
y ventilaciones pulmonares, por efectos hormonales y mecánicos: Dilatación de la vía aérea, disminución de la resistencia pulmonar
hasta en 50% (por acción de la progesterona, cortisol y relaxina) además ingurgitación de la mucosa nasal, oro faríngea y laríngea,
proporcionando mayor vascularidad, razón por la cual habría una mayor absorción de medicamentos y riesgo de epistaxis. Se
encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilación pulmonar y el consumo de oxígeno; la capacidad residual funcional y el
volumen residual están disminuidos por la elevación del diafragma. Por modificaciones anatómicas, los diámetros: vertical, interno
y circunferencia de la caja torácica, muestran modificaciones importantes. El primero disminuye hasta 4 cm, por elevación del
diafragma por el útero ocupado; el eje trasversal y anteroposterior incrementan la circunferencia torácica en 6 cm.
Modificaciones en la piel. Bajo la influencia de las hormonas del embarazo, se observa: Prurito, en 3 a 20% de las embarazadas,
localizado o generalizado, se acentúa conforme avanza la gestación. Alteraciones pigmentarias: la más común y que preocupa a la
mujer es el cloasma o melasma; esto se debe a que en determinadas áreas de la piel hay mayor cantidad de melanocitos. Estrías
frecuentes en personas de piel clara, de localización abdominal, y en mamas, no solo se producen por la distensión de la piel, sino
por influencia de factores hormonales.
Durante el embarazo, la mujer puede tener una sintomatología que en el caso de que aparezca va a influir de forma negativa en
su actividad diaria e inevitablemente en su vida sexual. Esta sintomatología tiene que ver con la aparición de náuseas, vómitos,
somnolencia, fatiga y edemas.
De tal manera que con todas estas modificaciones físicas en la mujer embarazada, su autoconcepto de la Imagen corporal que
es “el constructo complejo que incluye tanto la percepción que tenemos de todo el cuerpo y de cada una de sus partes, como
del movimiento y límites de éste, la experiencia subjetiva de actitudes, pensamientos, sentimientos y valoraciones que hacemos y
sentimos y el modo de comportarnos derivado de las cogniciones y los sentimientos que experimentamos”, se vea alterado y no
siempre alcance una rápida adaptación de los mismos en la integración de su vida sexual. De tal manera que la forma en que se
percibe y se evalúa el cuerpo tiene una estrecha relación con las relaciones sexuales y con la frecuencia de las mismas, ya que el
miedo a ganar peso condiciona un menor nivel de experiencia sexual.12

Como hemos visto, la mujer que cursa con un embarazo normal sufre profundas modificaciones fisiológicas, algunas de éstas puede
que mejoren la vida sexual, me refiero al aumento de sensibilidad genital y mamaria, a la ilusión por haber creado una nueva vida y
la percepción de mayor unión con la pareja. La mujer debe acostumbrarse a su nueva estructura corporal, en ocasiones se puede
sentir insegura, con temor de que su pareja la vea poco atractiva con unos kilos de más. Para algunas personas esta transformación
corporal puede provocar una alteración desfavorable en la imagen erótica de la mujer, y hacer que olvide su rol de seductora y
seducida y su pareja deje de verla como una amante.8
Es evidente que estos factores pueden tener una influencia negativa en la actividad sexual de la pareja y en la respuesta sexual de sus
miembros, pero sobre todo las connotaciones que se les da a ciertos periodos de la vida, en donde se cree que no hay necesidades
erótico-sexuales y por lo mismo, práctica sexual es en los extremos de la vida, niñez ancianidad, pero también durante el embarazo.
La nueva etapa en la relación de pareja

Los problemas sexuales son comunes durante el embarazo, pero se desconoce la proporción de mujeres embarazadas que los
experimentan. En muestras de mujeres no embarazadas, la angustia relacionada con la sexualidad se asocia con una menor
satisfacción sexual y en la relación13. Poco se sabe sobre las actitudes actuales en México hacia las relaciones sexuales durante el
embarazo, sin embargo, es posible que las mujeres embarazadas y sus parejas sexuales tengan también creencias y sentimientos
relacionados a que el embarazo es un período dinámico para ambos y se sabe que los cambios relacionados con las experiencias
sexuales y los comportamientos que se llevan a cabo durante esta etapa son comunes. Se piensa que, debido a preocupaciones
infundadas, la frecuencia y el rango de actividades sexuales disminuye junto a la satisfacción sexual, el interés y el deseo.14
En el primero y segundo trimestre del embarazo, las mujeres informan una amplia gama de respuestas y patrones fluctuantes de
interés en la actividad sexual. Sin embargo, para el tercer trimestre tiende a haber una disminución significativa en el deseo y la
actividad sexual, que persiste en el período posparto. De hecho, un meta-análisis durante el embarazo hasta el sexto mes, después
del parto, encontró que el 86% de las mujeres y el 88% de los hombres informan problemas sexuales. Para las madres primerizas los
problemas sexuales pueden incluir una baja en el deseo sexual y la satisfacción sexual o dispareunia. Para su pareja, los problemas
sexuales pueden incluir miedo a herir a la nueva madre durante la actividad sexual y menor satisfacción sexual que antes del
embarazo.5
Interrogar, investigar, reconocer y acompañar los temas relacionados con la sexualidad durante el embarazo, por parte del profesional
de la salud, resultará beneficioso para una comprensión mucho más amplia de las experiencias subjetivas tanto de la mujer como
de su pareja, ya que, el ejercicio de la sexualidad y el conocimiento de aquellos factores ampliamente relacionados rara vez se
abordan en la clínica dejando un vacío en la atención de aspectos relevantes para las mujeres. Por tanto, el profesional de la salud
está obligado a brindar información que apoye a la mujer y a su pareja en todo lo que podrían esperar durante el embarazo, incluido
aquello relacionado a la actividad sexual.
Otras experiencias indican que tras la confirmación y aceptación del embarazo, la pareja suele relajarse con la noticia, propiciando
que se facilite el encuentro sexual gracias a una mayor sensibilidad sobre la vulva, secundaria al aumento de sangre en el área pélvica
que favorece una sensación placentera, que propicia en algunas mujeres un aumento en el deseo sexual, o se evite, ya sea por fatiga
y/o por las molestias comunes relacionadas con algunos cambios fisiológicos durante el primer trimestre como: mareo, vómito,
hipersensibilidad sobre las glándulas mamarias y la distensión de los músculos del piso pélvico. Al pasar al segundo trimestre del
embarazo la mayoría de los síntomas mencionados han casi desaparecido, lo que favorece las relaciones sexuales y suele denominarse
la etapa de mayor placer. Si existieran contraindicaciones para la penetración o cualquier estímulo que pueda desencadenar una
respuesta sexual, se deberán detallar otras prácticas eróticas que pueden llevarse a cabo. Hasta la fecha, la investigación ha indicado
consistentemente que, para hombres y mujeres, el deseo sexual y la frecuencia con la que mantienen relaciones sexuales durante
el tercer trimestre del embarazo disminuye considerablemente. Asimismo, los temores y las preocupaciones sobre el embarazo y la
posibilidad de lastimar al feto son comunes para ambos. No es sorprendente, por lo tanto, que estos temores sean los que mayor
prevalencia presentan para las alteraciones sexuales durante el embarazo, específicamente la baja frecuencia para mantener la
actividad sexual.15

Conforme el embarazo llega a término, algunas parejas también deciden no tener actividad sexual por miedo a que se adelante
el parto por las contracciones que genera el orgasmo, sin embargo, este temor carece de sustento científico. Se han examinado
los cambios en algunos aspectos de la sexualidad como el deseo sexual, la frecuencia y la satisfacción sexual durante el tercer
trimestre del embarazo en las parejas. Los hallazgos confirman que la mayoría de los hombres experimentan una disminución en la
frecuencia de actividad durante el embarazo. Sin embargo, la disminución en el deseo sexual es experimentada por menos de un
tercio de los participantes. A pesar de que existe disminución en la satisfacción sexual en casi la mitad de los hombres, generalmente
perciben una satisfacción sexual bastante alta gracias a la actividad sexual que se mantiene y la cercanía con su pareja, mencionan
que, aunque persiste el miedo de lastimar al feto, esto no es un determinante significativo de la satisfacción sexual. Sin embargo,
cuando se compara con etapas previas al embarazo, la mitad de los hombres informaron haber experimentado una disminución de
la satisfacción sexual en más del 70%.
La frecuencia en las relaciones sexuales suele ser un tema de mayor importancia para los hombres como determinante de la
satisfacción sexual, sin embargo, no es el único y no supone un cambio en el embarazo debido a otros factores como la falta de
voluntad para tener relaciones sexuales, la carga de trabajo para ellos, estar enamorado de la pareja y sentirse cercano a ella,
así como la satisfacción con otros aspectos de la relación. La cercanía se refiere a la intimidad, el entendimiento mutuo, sentirse
satisfecho y apoyado en la relación y la capacidad de confiar en el compañero en tiempos de necesidad. Estos resultados se suman
a la creciente cantidad de literaturas que sugieren que los aspectos no sexuales de una relación juegan el papel más importante
en la satisfacción sexual de los hombres. Asimismo, los hombres que acompañan a sus parejas embarazadas durante las visitas
prenatales de rutina se encuentran más involucrados en el embarazo de su pareja y están más comprometidos con su relación, que
aquellos que no las acompañaban.
Madres solteras y sexualidad

El concepto de soltería generalmente se refiere a quien no contrajo matrimonio o tiene un vínculo sentimental estable, sin embargo,
se debe tomar en cuenta que existen conceptos diferentes a los habituales de lo que significa tener una pareja, además, las
implicaciones de no tener pareja pueden incluir la elección, la cohabitación o deberse también a la separación, el divorcio, la viudez
o la orientación sexual diferente a la heterosexual.16
La cultura sexual adulta emergente ha sido influida predominantemente por el creciente número de individuos de entre 18 y 25
años, que están explorando su sexualidad, desarrollando creencias sexuales y permaneciendo solteros y sin hijos. Durante esta
etapa del desarrollo, los adultos emergentes tienden a desarrollar actitudes más liberales hacia la sexualidad, son más abiertos a
la informalidad y a menudo buscan la intimidad sexual. Además, debido a que la mayoría de las personas tienen la oportunidad de
mantener actividad sexual, aquellos que son abstinentes tienden a tener motivaciones fuertes para esta elección. Estas motivaciones
incluyen el miedo a consecuencias negativas relacionadas con la actividad sexual, el deseo de una relación a largo plazo y creencias
religiosas o morales.3
La monoparentalidad femenina se refiere a aquellas mujeres que por la razón que fuere han decidido tener un hijo sin contar con
la presencia del padre o una pareja que le acompañe, representa la emergencia de una nueva forma de ejercer la maternidad, ésta
puede ser elegida y asumida libremente o impuesta por constructos sociales y circunstancias especiales.17 La maternidad puede
planearse como un proyecto personal o puede tratarse de un embarazo no deseado. Pensamos que la reproducción y el ejercicio
de la sexualidad, deberían ser siempre actos deseados y planeados. Sin embargo, no es así. Prueba de ello son los embarazos no
deseados, definidos como aquellos que ocurren en un momento poco favorable, inoportuno, o que se dan en una persona que ya no
quiere reproducirse.18 Asimismo, en el escenario actual de las transformaciones familiares también se advierten proyectos de vida,
extendiendo el campo de actuación hacia nuevas situaciones que abren infinitas posibilidades, impactando fuertemente los modos
de determinación de la maternidad, en los que algunas mujeres acceden a ella sin contar, en ese momento, con una pareja estable
y/o figura paterna para su hijo/a vía reproducción asistida o mediante la adopción.19

Cada vez es mayor el número de madres solteras por elección, quienes planifican la maternidad a través de diversos modos éticos
y legales para conseguirlo como un proyecto personal, desvinculado de la filiación a la conyugalidad; así, presentan una serie
de características comunes: son mujeres que han obedecido a los mandatos sociales propios de su generación, calculando las
consecuencias y asumiendo con sus propios medios y recursos una decisión que adoptan unilateralmente y que sólo después, hacen
pública a sus familiares y amistades. La maternidad, lejos de perturbar sus vidas, las empodera aún más, pero este nuevo rol también
las obliga a reorganizar sus vidas y prioridades con ideas como las de previsión, independencia económica, libertad, responsabilidad,
elección o realización personal y observamos en nuestras consultas que las mujeres son madres a una edad más tardía con una
pérdida del concepto clásico de familia.17
También es cierto que algunas mujeres solteras que ejercen la maternidad se exponen a niveles socioeconómicos más pobres; cuentan
con una carga desproporcionada de educación, empleo y logro económico y reportan mayor desconexión social, menor bienestar
y estado de salud, cuyos efectos pueden afectar negativamente al infante. Los y las niñas que viven en familias homoparentales
divorciadas o aquellos nacidos de mujeres solteras, son más propensos a experimentar una variedad de habilidades cognitivas,
emocionales y sociales con efectos perjudiciales. Muchos niños de hogares monoparentales también experimentan una menor
atención y supervisión, lo que lleva a la desconexión emocional de sus padres, un aprendizaje reducido de habilidades sociales, y
pueden exhibir problemas de comportamiento con un menor sentido de bienestar en aspectos psicológicos, conductuales y educativos.
En las últimas tres décadas, la proporción de familias monoparentales ha aumentado en países de altos ingresos como los Estados
Unidos de América, con familias de madres solteras que representan la mayoría de este número creciente. Esta dinámica familiar
cambiante ha coincidido con un aumento significativo en la proporción de niños nacidos de mujeres solteras y una tasa de divorcio
persistentemente alta.20
En México, en 2014, 33 de cada 100 mujeres de 15 a 54 años no unidas, con al menos un hijo nacido vivo, son solteras En 2014,
del total de mujeres solteras con al menos un hijo nacido vivo, 53.0% no tienen instrucción o cuentan con un nivel escolar máximo
de secundaria, de acuerdo con cifras del primer trimestre de la encuesta nacional de ocupación y empleo (ENOE) en 2017, del total
de mujeres solteras de 15 años y más con al menos un hijo nacido vivo, 41.8% trabaja: el 31.2%, en el sector informal; 12.2% en
el doméstico y 6.6% no reciben pago por su trabajo.21
Recomendaciones generales para una vida sexual placentera

Langer18 señala que para que la mujer no sufra las consecuencias de la contradicción entre lo que quiere y necesita y lo que se
espera de ella, es fundamental amortiguar las presiones de la pareja, la familia y la sociedad. Para lograrlo es necesario que se
establezcan programas amplios de comunicación social en los que se resalten el derecho de las mujeres a un desarrollo personal
pleno y los beneficios para ellas mismas, la familia y la sociedad, resultan de una mejor educación e inserción en el trabajo. Al
mismo tiempo, es esencial introducir en los sectores educativo, de salud y laboral una perspectiva de género que asegure que las
mujeres reciban un trato justo, tengan oportunidades especiales que les permitan avanzar hacia una situación equitativa y cuenten
con programas y servicios que hagan compatibles la vida familiar con las exigencias de los estudios o el trabajo. La fragmentación
de la estructura familiar puede tener implicaciones de largo alcance en el desarrollo infantil y la progresión social, incluso en países
y entornos de bajos ingresos, por lo que se sugiere que existan políticas destinadas a apoyar a las madres solteras para ayudar a
aliviar los efectos perjudiciales asociados:
• Programas de apoyo especial para madres solteras y jefas de familia, para hacer compatibles sus tareas fuera y dentro
del hogar.
• Revisión de la legislación laboral vigente para eliminar la importante discriminación que aún sufren las mujeres,
caracterizada por la “doble jornada” con menores salarios.
• Oportunidades especiales para que adquieran autonomía económica, como subsidios y préstamos para el establecimiento
de microempresas.
• Apoyo a las adolescentes para que emprendan proyectos productivos.
• Becas de estudios para contribuir al desarrollo de las jóvenes y al cambio consecuente en sus expectativas reproductivas.

• Campañas para evitar la discriminación de las adolescentes embarazadas en las escuelas, para que no abandonen
sus estudios.
• Revisión de la legislación y de los procedimientos para la adopción, con el fin de facilitarla.
• Promoción del compromiso del hombre en la práctica anticonceptiva y en la salud reproductiva en general.
• Esfuerzos multisectoriales constantes para avanzar hacia una mayor equidad entre los géneros en todos los ámbitos.
Estos y otros conocimientos permiten al profesional de la medicina promover el ejercicio de una sexualidad saludable, interrogando,
reconociendo, comprendiendo y atendiendo las fuentes de placer y de ansiedad, así como de posibles conceptos erróneos. El
proveedor de atención médica a cada persona debe proporcionar asesoramiento específico relacionado con las sexualidades, sin
embargo, es bien sabido que en México aún es pobre la capacitación en esta área, por lo que deberá está atento para la referencia
oportuna al especialista. De acuerdo con diversos estudios,4,5,8,16,22,23,24,25,26 el profesional de la salud estará obligado a velar o
coadyuvar a:
• Reconocer los cambios psicológicos que trae el embarazo a la futura madre y su pareja desde etapas tempranas y durante
todo el proceso.
• Dar a conocer la definición de los conceptos básicos en sexualidad.
• Reconocer y hablar acerca de las actitudes y creencias con respecto a la vida sexual en esta etapa, específicamente la práctica
de las relaciones sexuales coitales, para poder elaborar acuerdos con respecto a sus sentires y posibilidades.
• Reconocer y hablar sobre los temores de dañar a la pareja o al bebé en las diferentes etapas del embarazo.
• Conocer el contexto de los aspectos socioculturales de las mujeres embarazadas, ayudará a conocer los mensajes
contradictorios, así como las presiones sociales a las que éstas se enfrentan para permanecer o no activas sexualmente.
• La discordancia en las actitudes sexuales entre los miembros de la pareja es una oportunidad para que el profesional de la
medicina facilite la comunicación, dando a conocer los malentendidos en los riesgos y la influencia que tiene la cultura para
las prácticas sexuales, centrándose en lo que es mejor para ambos y el embarazo, contribuyendo a que tomen decisiones
informadas y no basadas en la angustia, el miedo e información inexacta o falaz.
• El embarazo puede ser un buen momento para explorar nuevas posiciones sexuales, además, las parejas pueden estar más
dispuestas a probarlas y prestar atención a las nuevas necesidades sexuales, de hecho, cambiar la posición, puede aumentar la
satisfacción sexual y fortalecer el vínculo en pareja. Las posiciones sexuales más recomendables para las mujeres embarazadas,
conforme crece la circunferencia abdominal son: principalmente mujeres en cualquier posición superior, ya que, el movimiento y
control de la profundidad de la penetración, está en manos de ella. Otras posiciones son: lado a lado con penetración posterior,
penetración posterior o ella sentada a horcajadas sobre él dando la espalda y cara a cara, él en posición hincada o en bipedestación
en lugares donde ella pueda permanecer acostada.
• También puede ser una buena oportunidad para probar diferentes actividades sexuales que no incluyan la penetración y
favorezcan la exploración y descubrimiento de otras zonas erógenas, sin olvidar la práctica del sexo oral o anal y estimulación
manual de órganos sexuales a quienes consideren estas prácticas adecuadas para su vida sexual.
• La capacidad humana para erotizar o hacer de algo un estímulo sexual efectivo es inmensa dado que depende de su
potencialidad creativa y reactiva, la mejor recomendación siempre será seguir las necesidades y deseos de cada mujer y cada
pareja, respetando el consenso en cada acuerdo que elaboren.

Referencias
1. Khajehei, M., & Doherty, M. (2018). Women’s experience of their sexual function during pregnancy and after childbirth: a qualitative
survey. British Journal Of Midwifery, 26(5), 318-328. doi:10.12968/bjom.2018.26.5.318.
2. WHO (2006). Defining sexual health: Report of a technical consultation on sexual health. Geneva, Switzerland: 28–31 January 2002,
WHO. Retrived from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.pdf. [consulted 10-
07-2018]
3. Claney, C. J., Hall, M. L., Anderson, T. L., & Canada, A. L. (2018). Sexual without sex: A qualitative study of single emerging adult
evangelical women. Psychology Of Religion And Spirituality, doi:10.1037/rel0000191
4. Álvarez-Gayou Jurgenson, J. L., Honold Espinosa, J. A., & Millán Álvarez, P. (2005). ¿Qué hace buena una relación sexual?:
Percepción de un grupo de mujeres y hombres mexican@s y diseño de una escala autoaplicable para la evaluación de la satisfacción
sexual. Archivos Hispanoamericanos De Sexología, 11(1), 91-110.
5. Cappell, J., MacDonald, T. K., & Pukall, C. F. (2016). For new mothers, the relationship matters: Relationship characteristics and
postpartum sexuality. Canadian Journal Of Human Sexuality, 25(2), 126-137. doi:10.3138/cjhs.252-A5.
6. Sánchez-Fuentes, M.M, Santos-Iglesias, P., & Sierra, J. (2014) A systematic review of sexual satisfaction. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 14(1), 67-75.
7. Millán, P., Álvarez-Gayou, J.L., Pérez, M. Estrada, S. (2012, noviembre). Validación de una escala para medir inteligencia sexual
en una muestra de la población mexicana. Trabajo de investigación presentado en el 8º Congreso Nacional de Investigación en
Sexología. Ecatepec, México: IMESEX.
8. Molero, F. (2011). La Sexualidad en el embarazo y puerperio, 8. Retrieved from http://www.aeem.es/ampliar_informam.
asp?id=9%5Cnhttp://www.aeem.es/noticias/103.pdf.
9. Mildred Guarnizo, T. Myriam Patricia Pardo, T. (2011). El significado de la sexualidad durante la gestación. Avances En Enfermería,
(2), 294–306.
10. Purizaca, M. (2010). Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 56(1), 57–69.
https://doi.org/10.5944/educxx1.17.1.10708
11. Cunningham, F. G., Rivera Muñoz, B., & Williams, J. W. (2011). Obstetricia de Williams (23a ed., 1a ed. en español.). México D. F.:
McGraw-Hill Interamericana.
12. Paredes, J., & Pinto, B. (2009). Imagen Corporal Y Satisfacción Sexual. Ajayu. Órgano de Difusión Científica Del Departamento
de Psicología de La Universidad Católica Boliviana “San Pablo,” 7(1), 28–47. Retrieved from http://www.redalyc.org/articulo.
oa?id=461545467002
13. Vannier, S. A., & Rosen, N. O. (2017). Sexual Distress and Sexual Problems During Pregnancy: Associations With Sexual and
Relationship Satisfaction. The Journal Of Sexual Medicine, 14(3), 387-395. doi:10.1016/j.jsxm.2016.12.239
14. Jawed-Wessel, S., Herbenick, D., Schick, V., Fortenberry, J. D., Cattelona, G., & Reece, M. (2016). Development and Validation of
the Maternal and Partner Sex During Pregnancy Scales. Journal Of Sex & Marital Therapy, 42(8), 681-701.
15. Nakić Radoš, S., Soljačić Vraneš, H., & Šunjić, M. (2015). Sexuality during pregnancy: what is important for sexual satisfaction in
expectant fathers?. Journal Of Sex & Marital Therapy, 41(3), 282-293. doi:10.1080/0092623X.2014.889054
16. Cedeño Odalis. (2015). Estudio sobre la actitud de las Madres solteras frente al matrimonio. Presentación. Recuperado de:
https://www.gest iopolis.com/estudio-sobre-la-actitud-de-las-madres-solteras-frente-al-matrimonio-presentacion/ [consultado: 10-
07-2018]
17. Coll-Planas, L., Monteserín, R., Cobb, E. & Blancafort, S. (2017) Madres solteras por elección una realidad creciente y no reciente.

Carta al Editor. Elsevier, España. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.12.004 0212-6567/
18. Langer, A. (2002) El embarazo no deseado impacto sobre la salud y la sociedad en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud
Publica/Pan Am J Public Health 11(3): 192-205.
19. Salvo Agoglia, I. y Gonzálvez Torralbo, H. (2015). Monoparentalidades electivas en Chile: Emergencias, tensiones y perspectivas.
Psicoperspectivas, [en linea] 14(2), pp.40-50. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=171038536005 [consultado:
10-07-2018]
20. Muthuri, S. K., Oyolola, M., & Faye, C. (2017). Trends and correlates of single motherhood in Kenya: Results from the Demographic
and Health Survey. Health Care For Women International, 38(1), 38-54.
21. INEGI. Estadísticas a propósito del día de la madre.Comunicado de prensa Núm. 201/18, 08-05-18. Disponible en: http://www.
inegi.org.mx/saladeprensa/aproposito/2018/madre2018_Nal.pdf [consultado 10-07-2018]
22. Condon, J. T., Boyce, P., & Corkindale, C. J. (2004). The first-time fathers study: A prospective study of the mental health and
well-being of men during the transition to parenthood. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38, 56–64. Retrieved from:
http://onlinelibrary.wiley.com. doi:10.1111/j.1440-1614.2004.01298.x
23. Cowan, C., & Cowan, P. (1995). Interventions to ease the transition to parenthood: Why they are needed and what they can do.
Family Relations, 44, 412–423. doi:10.2307/584997
24. Khodabakhshi Koolaee, A., Zamani, M., Moslanejad, L., & Jamali, S. (2016). Comparison of sexual activity and life satisfaction
in women with intended and unintended pregnancies. International Journal Of Reproductive Biomedicine (Yazd, Iran), 14(1), 63-64.
25. Iliyasu, Z., Galadanci, H. S., Ahmed, Z., Gajida, A. U., & Aliyu, M. H. (2016). Prevalence and Patterns of Sexual Activity during
Pregnancy in Kano, Northern Nigeria. African Journal Of Reproductive Health, 20(4), 99-107.
26. Lee, J. T., Lin, C. L., Wan, G. H., & Liang, C. C. (2010). Sexual positions and sexual satisfaction of pregnant women. Journal Of Sex
& Marital Therapy, 36(5), 408-420. doi:10.1080/0092623X.2010.510776

VIOLENCIA OBSTÉTRICA,
EXPRESIÓN DE UN VÍNCULO ROTO
PARTO HUMANIZADO:
MUJER PROTAGONISTA DE SU PARTO
El marco normativo en México acerca de la atención del parto se encuentra contenido en los artículos 64 y 64 bis, 1 de la Ley General
de Salud y en la NOM-007SSA2-2016 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y la persona recién nacida.
Y cuando hablamos de parto humanizado la pregunta que surge por el personal de salud es ¿acaso somos deshumanizados? En
realidad, el contexto es que debemos visualizar de manera integral a la mujer, como un ser humano que tiene necesidades y está
viviendo un momento que puede significar la mejor experiencia ante el nacimiento de su hijo o puede tornarse en un evento que
recordará con terror y dolor no solo en el ámbito emocional, sino en complicaciones o secuelas que puede arrastrar durante toda la
vida.
María de 16 años de edad es rechazada de su unidad médica donde llevó a cabo su control prenatal, por no contar con gineco
obstetra en el turno nocturno, cuando presenta contracciones uterinas, solicita atención de hospital en hospital hasta que por fin es
aceptada en el mismo estado, pero lejos de su casa, a más de 2 horas de viaje en autobús. Ingresa con miedo, pero sabe que por
fin la van a atender, recuerda que un joven médico fue quien se hizo cargo del parto, se va a su casa al siguiente día y parece que
todo va bien, sin embargo, le duele cuando va al baño y sangra muy abundante, así que de urgencia ingresa a la unidad médica de
referencia que le corresponde. Durante tres días fue atendida con manejo a base de antibióticos, antiinflamatorios y escucha que una
enfermera avisa que ha evacuado a través de la vagina, ella no entiende qué tan grave puede ser la situación, se decide su traslado
a coloproctología por desgarro de cuarto grado y le confirman que verdaderamente es algo delicado y se la deben llevar a un hospital
más grande que cuente con lo necesario para su atención inmediata.
Al llegar nuevamente donde nació su bebé, el especialista que la recibe la trata de manera déspota diciendo: abre las piernas (ella
sentía dolor y mucho), repite el médico con voz enérgica: abre las piernas porque no te puedo revisar. Le mete la mano para revisarla,
así sin anestesia y sin saber ella qué hacer o qué decir, más que llorar y ceder a las órdenes…
En la NOM 007 se especifica “La atención que se brinda a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y a la persona recién
nacida debe ser proporcionada con calidad y respeto de sus derechos humanos principalmente a su dignidad y cultura, facilitando
en la medida de lo posible apoyo psicológico durante su atención.
Código Penal del Estado de México

Con fundamento en los artículos 51 fracción II y 61 fracción I de la Constitución Política del Estado Libre y soberano de México;
así como 28 fracción 1 y 81 fracciones I ll y III de la Ley Orgánica del Poder- Legislativo y 68 de su reglamento, la que suscribe,
Diputada María Gisela Alejandra Parra Flores, integrante del Grupo Parlamentario del Partido Acción Nacional, propone a su elevada
consideración, por tan digno conducto, un proyecto de decreto por el que se adicionan el Capítulo V Bis de la Violencia Obstétrica,
así como el artículo 27 Bis y 27 Ter y 27 Quater, al título Tercero de Modalidades de la Violencia, de la Ley de Acceso de las Mujeres
a una Vida Libre de Violencia en el Estado de México, con la finalidad de reconocer la Violencia Obstétrica como una modalidad de
Violencia en Contra de la Mujer, conforme a la siguiente:
Define violencia de Género y violencia obstétrica física y psíquica y expresa los testimonios de mujeres víctimas de tratos crueles,
inhumanos, vulneradas en su intimidad, en la toma de decisiones y falta de información por parte del personal médico y paramédico.

VIOLENCIA OBSTÉTRICA
GIRE (Grupo de Información en Reproducción Elegida)
Definición
En México la falta de personal capacitado, de instalaciones adecuadas y de equipo médico apto para proporcionar atención obstétrica
parecen ser la regla. Por ello, GIRE ha buscado visibilizar el concepto de violencia obstétrica como un tipo de violencia que se genera
en los servicios de salud públicos o privados, que consiste en cualquier acción u omisión por parte del personal de salud que cause
daño físico o psicológico a la mujer durante el embarazo, parto y posparto. Esta violencia puede expresarse en la falta de acceso
a servicios de salud reproductiva, en tratos crueles, inhumanos o degradantes por parte del personal de salud, o un abuso de
medicalización, menoscabando la capacidad de decidir de manera libre e informada sobre dichos procesos reproductivos.
RECOMENDACIÓN GENERAL No. 31/2017 SOBRE LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA

EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Ciudad de México, a 31 de julio de 2017.
COMISIÓN NACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS
Definición
El término violencia obstétrica implica visibilizar e identificar las causas que producen violencia contra la mujer ocurrida durante el
embarazo, por lo cual la CNDH propone que las autoridades de salud deben combatirla, erradicarla y que las mujeres conozcan sus
derechos y los ejerzan.
Las instancias públicas que otorgan servicios de salud a la mujer durante el embarazo parto y puerperio deberán diseñar y poner
en práctica una política pública para que sean atendidas bajo la perspectiva en derechos humanos y de género, tomando en cuenta
la capacitación y sensibilización del personal que brinda atención gineco obstétrica para dar cumplimiento a las Normas Oficiales
Mexicanas.
La recomendación está dirigida a los titulares de las Secretarías de Salud, de la Defensa Nacional y de Marina; Gobernadora y
Gobernadores de las entidades federativas; Jefe de Gobierno de la Ciudad de México y Directores Generales del Instituto Mexicano
del Seguro Social, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y de Petróleos Mexicanos.
Para la realización de esta Recomendación General, la CNDH analizó las diversas recomendaciones que se ha emitido sobre el
tema en los años 2015, 2016 y 2017, en las que concluyó que los derechos humanos que con mayor frecuencia se transgreden
son: protección a la salud, una vida libre de violencia, a la información y al libre consentimiento informado, a la libertad y autonomía
reproductiva, a la igualdad y no discriminación, a la integridad personal y a la vida.
Ante toda la problemática analizada en la recomendación general, la CNDH recomienda:
• Que las citadas instituciones realicen un diagnóstico o análisis para detectar necesidades materiales, de infraestructura y
de personal para satisfacer las demandas obstétricas de la población objetivo, con calidad y calidez y doten lo necesario para
solucionar las limitantes del sector salud.
• Dichas autoridades deberán asumir acuerdos sobre requerimientos técnicos y humanos y se programe el presupuesto
necesario para ampliar y mejorar la infraestructura hospitalaria; que urgencias cuente con médicos que atiendan de manera
digna y adecuada, respetuosa y con perspectiva de género; se implemente en todas las instituciones el “Modelo de Atención
a mujeres durante el embarazo, parto y puerperio con Enfoque Humanizado, Intercultural y Seguro” de la Secretaría de Salud.

• Fortalecer la difusión de los derechos humanos de las mujeres, durante la atención del embarazo, parto y puerperio, así como la
vinculación de la partería tradicional al Sistema Nacional de Salud. Además, la CNDH consideró que, además de las instituciones
a las que va dirigida la recomendación, es idóneo que, en las instituciones públicas de educación superior, formadoras de
médicos cirujanos, especialistas en ginecoobstetricia y enfermería, se imparta a alumnos del pregrado y posgrado, un taller de
sensibilización en materia de derechos humanos.
Es necesario establecer diálogos y puentes de comunicación entre las mujeres y el personal de salud para entender sus necesidades,
lo que viven, lo que sienten de su experiencia, de sus voces, es lo que debe contar y muy pocas veces se puede participar como
ciudadanos, llevándolo a otras escalas en la participación de la realización de políticas públicas. Otro punto muy importante que
hace complicado el proceso de la atención durante el periodo de trabajo de parto es el diseño de los hospitales donde no se puede
deambular, se han establecido rutinas de atención a pesar de los documentos emitidos por la OMS para una experiencia exitosa en
el parto de las mujeres en todo el mundo.
Se siguen indicando ayunos prolongados, tricotomía, posiciones forzadas al parir, sin acompañamiento, uso irracional de oxitocina y
abuso de medicalización, la maniobra proscrita de Kristeller cuando la mujer expresa su tristeza y preocupación por haber padecido
este tipo de eventos, el personal de salud se siente agredido, atacado; no hay tiempo para detenerse, pensar y reconocer que el
sistema de salud en México vulnera no sólo los derechos de la mujer en muchos casos, sino también al personal de salud que
impone sobrecarga de trabajo y horarios prolongados con un gran número de consultas y tiempos cortos para cada una de ellas. Sin
embargo, esto alimenta, denota molestia y descalifica que haya violencia en la atención obstétrica, se pone en un plano que no se
visibiliza, no se acepta el concepto, en pláticas con la Federación Mexicano de Obstetricia y Ginecología, Observatorio de Mortalidad
Materna y el Comité Promotor Por Una Maternidad Segura, lo que se acepta como máximo es el término de maltrato (término utilizado
por la OMS en el 2014) lo que se busca es que la condición de vulnerabilidad por la que pasa la embarazada no sea motivo de que
sufran aún más.
Observatorio de mortalidad materna en México

La mortalidad materna es un fenómeno social complejo que se origina por enormes fallas en el sistema de salud y patrones
estructurales de discriminación contra la mujer. La mayoría de las mujeres que mueren durante el embarazo o el parto son pobres y
tienen acceso limitado o nulo a servicios de salud adecuados. Casi todas estas muertes pueden prevenirse.
Esta organización no gubernamental ha implementado una nueva estrategia que se basa en la creación de alianzas multidisciplinarias,
interinstitucional e intersectoriales para realizar acciones coordinadas orientadas a reducir la mortalidad materna y estudia casos
donde se ha roto el eslabón de atención en pacientes gestantes; da a conocer por medio de su página la normatividad vigente para
la atención de la paciente obstétrica y la persona recién nacida, la partería en México como estrategia para la reducción de la muerte
materna.
Llevaron a cabo entrevistas a mujeres que contaron la experiencia de su parto, el cual había ocurrido en un lapso entre su participación,
relatando su testimonio y el nacimiento de su bebé de 24 meses aproximadamente, en al menos ocho estados en la república, el
objetivo era visibilizar esta información, las entrevistadas expresaron en común que durante el trabajo de parto no fueron escuchadas,
no se atendieron sus necesidades, es decir el personal de salud tiene una postura respecto a su formación, los signos y síntomas
son traducidos a aspectos biomédicos, allí es donde se rompe el vínculo de comunicación porque se habla diferente idioma, relatan
situaciones muy fuertes tal como la percepción de una mujer que ve que la doctora que la atiende tiene uñas postizas y ella cree que
al hacerle el tacto vaginal para conocer la dilatación no utilizó guantes, la percepción de la paciente es distinta de lo que ocurre en
realidad puesto que evidentemente la médica si utilizó guantes, sin embargo no se le explica, ella no entiende y al final del día eso
significa una mala experiencia, el personal de salud no toma en cuenta esos aspectos.
Las mujeres si buscan ayuda, hay dilación en los tiempos de atención, falla en la comunicación (el vínculo roto, no se cierra el círculo
de comunicación) ocasionando muertes a veces del producto de la gestación o de la madre y en el peor de los casos del binomio.

Comisión de los Derechos Humanos del Estado de México
De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH), del Instituto Nacional de
Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en 2016 el Estado de México ocupó el primer lugar en el país en la práctica de violencia
obstétrica en los servicios de salud pública y privada, seguido de la Ciudad de México.
La investigación reveló que, de 2011 a 2016, en el último parto 70.7% de las mujeres de 15 a 49 años sufrió regaños y gritos, fue
atendida deliberadamente tarde, ignorada cuando preguntaba sobre su bebé, presionada para que aceptara un dispositivo u operada
para ya no tener hijos, además de ser obligada a permanecer en una posición incómoda o molesta.
Al ser una forma de violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres, la Comisión de Derechos Humanos del
Estado de México (Codhem) emitió este año las recomendaciones 1/2019, a la secretaría de salud estatal y la 2/2019, al Instituto
de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM), en ambos casos, por negligencia médica que derivó en la muerte
de los hijos de las mujeres que fueron víctimas de violencia obstétrica. En años pasados la Codhem emitió dos recomendaciones
por el empleo de la maniobra Kristeller, la cual es extremadamente riesgosa para la integridad y la vida del binomio madre-feto, la
19/2016, dirigida a la Dirección General del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM) y la 7/2018 por su uso en un nosocomio
de la Secretaría de Salud Estatal.
Se necesitan muchas voces no sólo de las mujeres sino de aquellos que pueden transformar la formación del personal médico que
inicia su camino, la currícula informal de aprender sobre todo en el internado, se hace por paradigmas por repetición; cuando ingresa
la mujer a la sala de tococirugía se le realizan exploraciones repetidas, sin pedir su consentimiento, sin explicar y que además lo
harán personas diferentes no es una situación para culpar sino para reflexionar y poder construir un modelo que permita atender a
las mujeres desde otra perspectiva.
Parto humanizado. Recomendaciones de la OMS para los cuidados

durante el parto, para una experiencia de parto positiva +
«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades».
La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia
Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los
representantes de 61 Estados y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948. (Official
Records of the World Health Organization, No 2, p. 100).
El objetivo del desarrollo sostenible nos dice lo siguiente:
3.1 Reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos.
3.7 Garantizar el acceso universal a servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos la planificación familiar,
información y educación y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales.
Las bases de un cuidado prenatal son mejorar el acceso básico al paquete de salud y la atención del parto.
Las consultas técnicas de la OMS resultaron en 56 recomendaciones para los cuidados durante el parto: 26 son recomendaciones
nuevas y 30 son recomendaciones incorporadas a partir de las directrices existentes de la OMS. Las recomendaciones se presentan
de acuerdo con el contexto de cuidados durante el parto para el cual son relevantes, es decir, la atención durante todo el trabajo de

parto y el parto, durante el período de dilatación, durante el período expulsivo, durante el alumbramiento, la atención inmediata del
recién nacido y la atención inmediata de la mujer después del parto. De acuerdo a las evaluaciones de los criterios EtD de GRADE, los
cuales informaron la dirección y, en algunos casos, el contexto específico de la recomendación, el GDG clasificó cada recomendación.
Recomendado: esta categoría indica que la intervención u opción se deberían implementar.
No recomendado: esta categoría indica que la intervención u opción no se deberían implementar.
Recomendado solo en contextos específicos: esta categoría indica que la intervención u opción se aplica solo a la condición,
entorno o población que se especifican en la recomendación, y se deberían implementar en estos contextos únicamente.
Recomendado solo en el contexto de investigaciones rigurosas: esta categoría indica que existen dudas importantes con
respecto a la intervención u opción. En estos casos, la implementación se puede llevar a cabo a gran escala, siempre y cuando
adopte en forma de investigación capaz de abordar las preguntas y dudas sin respuesta relacionadas tanto con la efectividad de la
intervención u opción como con su aceptabilidad y viabilidad.
En este modelo nos explica que además de contar con recursos físicos esenciales sin personal competente y motivado, no será
posible esta atención durante el parto.
De estas 56 recomendaciones destacan el respeto con el que se debe atender a la mujer durante todo el proceso de trabajo de parto
y la atención durante el mismo, no medicalización irracional, la ingesta de líquidos, libre posición, acompañamiento, técnicas para el
alivio del dolor, no amniorexis de rutina, no hacer uso inadecuado de la oxitocina para acelerar el trabajo de parto cuando no tiene
indicación y lo que si se recomienda sin lugar a dudas es:
Manejo activo del alumbramiento

Medida que reducirá el riesgo de hemorragia postparto aplicando oxitocina (10 UI/, IM/IV) pinzamiento tardío del cordón umbilical,
tracción gentil y controlada del cordón umbilical.
Para el recién nacido es importante el apego inmediato a la madre piel con piel, el inicio de la lactancia inmediata y profilaxis de
vitamina K. Vigilar al binomio durante las primeras 24 horas posteriores al parto vaginal sin complicaciones.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante

el embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida
Establece el protocolo de atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, con el fin de garantizar que esta sea de calidad,
que se eviten prácticas que pongan en riesgo el embarazo y que cumpla con los más altos estándares de calidad. A partir del numeral
5.1 se establece la normativa para la atención del parto, incluye el uso adecuado del expediente clínico y es muy clara cuando dice que no se
permite de mera rutinaria la inducción del trabajo de parto normal, la episiotomía y la ruptura de membranas. Se establece, asimismo la tasa de
cesáreas, 15% para el segundo nivel de atención y 20% para el tercero.
5.3.1.16 El control prenatal debe ser realizado por personal calificado para la atención prenatal con pertinencia cultural, considerando las
diversas cosmovisiones en salud, especialmente de los pueblos indígenas, estar dirigido a la promoción de estilos de vida saludables, a la
prevención, detección y control de factores de riesgo obstétrico.
Sin embargo, es un enfoque planteado por un sistema biomédico, no se promueven los aspectos culturales y sociales de la atención
del parto, ni mencionan las posibles intervenciones para disminuir la mala práctica obstétrica y estimular la comunicación asertiva,
ética e informada que mejore la relación médico paciente.

A partir de que se promueve la necesidad del parto humanizado se llevan a cabo diferentes recomendaciones para estimular el parto
normal y es un proceso difícil, contrario a los que se enseña en los estudiantes de medicina durante su formación clínica. Dichas
recomendaciones son trato digno y humanizado de la paciente, promover el curso natural del trabajo de parto sin medicación, libre
posición, deambulación, acompañamiento, ejercicios de respiración y acompañamiento, sin embargo un componente básico es la
sensibilización del personal médico y autoridades de las instituciones de salud, capacitación del personal, cambio en los modelos de
formación en médicos estudiantes, reforzar áreas de socioantropología en sus programas académicos y humanidades en salud. Esto
daría pie a fomentar una práctica no invasiva y humanizada en el momento del parto.
Nacimiento humanizado. Aportes de la atención intercultural

a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio
En este documento en México, médicos que han aportado grandes elementos para la introducción de la interculturalidad y la atención
tradicional de la medicina en nuestro país, hacen referencia a aspectos que pueden transformar de manera positiva la experiencia
del parto. El Dr. José Alejandro Almaguer González, Dr. Hernán José García Ramírez y Vicente Vargas Vite publicaron en el año 2012
las características y elementos centrales que ya se aplican en algunas unidades médicas, pero que sigue generando polémica
y resistencia. Integra la parte intercultural, trato digno y con perspectiva de equidad de género. El objetivo es que las mujeres y
sus familias puedan disfrutar ese momento y que sea placentero. Así que mediante la evidencia científica se determinan factores
de riesgo para que aquellas mujeres que tengan bajo riesgo puedan parir lo más natural posible sin intervenciones innecesarias,
medicalización y tecnología que no sea útil en ese momento a menos que se presente una emergencia y se deba proceder a otros
métodos.
Existe consenso en considerar que el nacimiento humanizado debe incluir los siguientes elementos:
• Reconocer a la madre, el padre y su hija/o como los verdaderos protagonistas.

• No interferir rutinariamente este proceso natural; solo se debe intervenir ante una situación de riesgo evidente.
• Reconocer el derecho para la mujer y su pareja, a la educación para el embarazo y parto.
• Reconocer y respetar las necesidades individuales de cada mujer/pareja y el modo en que se desarrolle esta experiencia.
• Respetar la intimidad del entorno durante el parto y el posparto.
• Brindar atención personalizada y continua en el embarazo, parto y puerperio.
• Favorecer la libertad de movimiento y posición de la mujer durante todo el trabajo de parto (en cuclillas, hincada, sentada,
en el agua, o como desee).
• Promover la relación armónica y personalizada entre la pareja y el equipo de asistencia profesional.
• Respetar la decisión de la mujer sobre quién desea que la acompañe en el parto (familia, amistades).
• Privilegiar el vínculo inmediato de la madre con su hija/o, evitando someterle a exámenes o a cualquier maniobra de resucitación
que sean innecesarios.
Desde el año de 2008 la DGPLADES encabeza la elaboración e implantación del “Modelo de Atención a la Mujer durante el Embarazo,
Parto y Puerperio con Enfoque Humanizado, Intercultural y Seguro”.
Responde actualmente a la Línea de acción 4.2.8 del Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y no Discriminación
contra las Mujeres 2013–2018 y a la Línea de Acción 4.2.3. del Programa Sectorial de Salud 2013– 2018:
“Fortalecer la atención perinatal con enfoque de interculturalidad.”
Objetivo: que se viva la experiencia del nacimiento como un momento especial y placentero en condiciones de dignidad humana,
tanto para la mujer, su familia y el recién nacido/a, como para el personal de salud, de manera que sean tratados como personas con
distintas necesidades y no como objetos de un sistema de engranaje rutinario.
La interculturalidad propone un diálogo horizontal donde ambas partes hablan, se escuchan, proponen, hay respeto por las diferencias
entre cada uno y enriquecimiento mutuo (usuarios y personal médico). Porque parte de reconocer su diversidad cultural con sus

demandas y expectativas, así como por la propuesta de enriquecimiento de la atención del parto con elementos de la partería
tradicional indígena, como de otros modelos clínico terapéuticos y de fortalecimiento de la salud no convencional.
Proceso de la consulta intercultural

La paciente o usuaria es escuchada desde su cosmovisión y la atención debe ser con respeto a sus creencias, por medio de parteras,
mujeres indígenas si es el caso, personal perinatal y prestadores de servicios de salud.
Seguro
Porque parte de reconocer el derecho de la mujer de recibir y del personal de salud de otorgar una atención médica basada en
evidencias científicas.
Porque promueve la atención en espacios confortables (Unidad de Parto Humanizado), con lo mejor de la atención desmedicalizada y
en condiciones de seguridad, en coordinación y contigüidad con espacios resolutivos en caso de que se presente una complicación
de última hora.
Fundamentos del modelo

• Recomendaciones de la OMS.
• Evidencias científicas.
• Derechos humanos.
• Marco normativo mexicano.
Se consideran tres eslabones fundamentales que son: Científico, Cultural y Marco Legal;
El marco legal dicta, mediante medicina basada en evidencia, los procesos de seguridad que garantizan la atención de la mujer, la
cultura nos remite a conocimiento milenario y posiciones fisiológicas y el marco legal permite que la mujer tome el protagonismo de
su parto desde una perspectiva de género a la vez que se atienden sus demandas, y se consideran sus necedades de ser humano.
Recomendaciones de la OMS, medicina basada en evidencias

Acerca de la BSR
La Biblioteca de Salud Reproductiva (BSR) de la OMS es una revista electrónica de revisiones. La BSR selecciona la mejor evidencia
disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y la presenta como acciones prácticas para
médicos (y formuladores de políticas) con el fin de mejorar los resultados de salud, especialmente en los países en desarrollo.
Atención durante el trabajo de parto: período de dilatación:

• Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
• Posición y movilidad de la madre durante el período dilatación del trabajo de parto
Atención durante el trabajo de parto: período expulsivo:

• Episiotomía en el parto vaginal
• Posición en el período expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia peridural

Atención durante el trabajo de parto: alumbramiento:
• Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento
• Efecto del momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical de neonatos a término en los resultados
maternos y neonatales
• Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/es/
Promoción de la competencia cultural en los servicios de salud

El Programa Sectorial de Salud 2014 – 2018 en su Estrategia 2.1, se refiere en la Línea de Acción 2.1.5. “Adecuar los servicios de
salud a las necesidades demográficas, epidemiológicas y culturales de la población”.
Y en su estrategia 2.3.3, en la línea de acción 2.3.5: Fomentar una perspectiva intercultural, y de género en el diseño y operación
de programas y acciones de salud. Impulsar el Enfoque Intercultural de Salud en el diseño y operación de programas y acciones
dirigidos a la población.
En su Estrategia 4.2. Se refiere en sus líneas de acción, la siguiente:
4.2.3. “Fortalecer la atención perinatal con enfoque de interculturalidad.”
Los aportes del modelo tradicional de atención del parto han sido reconocidos a través de los encuentros de enriquecimiento mutuo
entre personal de salud y parteras tradicionales.
Marco normativo mexicano

• El Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Líneas de acción: 2.1.5, 2.3.5 y 4.2.3.
• La Ley General de Salud (LGS) Arts. 51, 51 Bis 1, 52 Bis 2. Art. 61 Bis.
• La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, “Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y de la
persona recién nacida”. Publicada en el DOF el 7 abril de 2016.
Derechos Humanos
Artículo 1º: En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozaran de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución
y en los tratados internacionales de los que el estado mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio
no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta constitución establece.
Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacionalidad, el género, la edad, las discapacidades, la condición
social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra
la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas.
Los acuerdos internacionales de carácter vinculante que debemos cumplir las instituciones y servidores públicos en el caso de la
atención a la mujer son:
• La Convención para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Mujeres (CEDAW), de 1979
(y que entró en vigor en 1981).
• La Convención de Belem do Pará: Convención Interamericana para Prevenir y Erradicar la Violencia contra la Mujer, de 1994.

Los acuerdos internacionales de carácter vinculante que debemos cumplir las instituciones y servidores públicos en el caso de
la atención a la mujer son: El Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo, realizado en 2013. Acuerdo 43: Asegurar el
acceso efectivo de todas las mujeres a la atención integral en salud en el proceso reproductivo, específicamente a atención obstétrica
humanizada, calificada, institucional y de calidad, y a servicios óptimos de salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
MEDIDA PRIORITARIA 43. Meta: Haber implementado en todos los centros de atención primaria protocolos actualizados de cuidados
obstétricos y neonatales esenciales con adecuación cultural.
Documento A/HRC/21/ de lo ONU del 2 de julio de 2012 titulado: “Orientaciones técnicas sobre la aplicación de un enfoque basado
en los derechos humanos a la ejecución de las políticas y los programas destinados a reducir la mortalidad y morbilidad prevenibles
asociadas a la maternidad”.
Un enfoque de los derechos humanos se ocupa de la salud en general y no de enfermedades aisladas, es necesario empoderar a
la mujer para que reivindique sus derechos y no simplemente evitar las defunciones o la morbilidad maternas. En este enfoque es
esencial el reconocimiento de la salud, con una comprensión completa de la salud sexual y reproductiva en las constituciones y/o
legislación, junto con el establecimiento de rendición de cuentas para la reivindicación de esos derechos.
La Secretaría de Salud tiene como Misión: “Establecer las Políticas de Estado para que la población ejerza su derecho a la protección
a la salud.”
La Ley General de Salud (LGS) Art. 61 Bis: “Toda Mujer embarazada tiene derecho a obtener servicios de salud en los términos a que
se refiere el Capítulo IV del Título Tercero de esta Ley y con estricto respeto de sus derechos humanos.”
El 31 de julio de 2017, la CNDH emitió la Recomendación General núm. 31/2017 sobre la Violencia Obstétrica en el Sistema Nacional
de Salud. Está dirigida a los Secretarios de Salud, de la Defensa Nacional y de Marina; Gobernadora y Gobernadores de las Entidades
Federativas; Jefe de Gobierno de la Ciudad de México y Directores Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y de Petróleos Mexicanos.
Con todos estos elementos, la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural elaboró el presente modelo, con una guía
para favorecer su implantación en los servicios de salud. El modelo pretende que el parto se pueda vivir en condiciones de dignidad y
gozo, por lo que incorpora la identificación de las causas del dolor durante el trabajo de parto, aportadas por la ciencia a nivel psico-
emotivo-cultural y fisiológico, para la promoción de estrategias de manejo natural desmedicalizado del dolor, elemento sustancial de
un parto placentero y humanizado.
Enfoque seguro
Atención del embarazo, parto y puerperio para su aplicación en condiciones de seguridad, en espacios contiguos a Hospitales en los
servicios de salud, permitiendo enfermeras obstetras o parteras profesionales atiendan los partos y facilitando su desmedicalización.
La Unidad de Parto Humanizado (anteriormente Posada de Nacimiento) es un anexo funcional de un hospital destinado a ofrecer
hospedaje a embarazadas y puérperas, la atención del parto normal y vigilancia del puerperio a las mujeres que lo requieran (con
camas no censables), así como albergue a sus hijos y/o acompañantes. Incorporada en el Modelo de Recursos para la Planeación
de Unidades Médicas que encabeza la DGPLADES. Ya fue aprobada por el área de certificado de necesidades. Lo cual facilitará la
gestión para su financiamiento.

Objetivo
Brindar a las mujeres en trabajo de parto o que requieran atención ambulatoria especializada durante el embarazo o el puerperio, una
alternativa de atención que conjugue el hospedaje con antelación, con la oportunidad de atender su parto y/o vigilar el puerperio en
condiciones de seguridad, amigabilidad cultural y confort.
Ya se cuenta con los códigos de puesto:
M02120 de la partera tradicional indígena,

M02117 de la partera asistencial y
M02030 de la enfermera con especialidad en obstetricia que facilita su contratación.
Tipos de Unidades de Parto Humanizado:
Tipo 1. Hospital Básico Comunitario con Posada de Nacimiento.

Para Hospitales con un promedio de 500 a 1,000 partos al año, con 4 camas no censables.
Tipo 2. Hospital General con Unidad de Parto Humanizado.
Para Hospitales de más de 1,000 partos al año con 10 camas no censables.
Implantación del modelo

Facilitación de condiciones operativas:
Propuestas de procesos y competencias

Competencias obstétricas con enfoque intercultural
Incorporadas en la Guía de implantación escuchando a mujeres y personal de salud.
Propuestas de indicadores de seguimiento con la DGIS

Aprobados por el CEMECE (Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México) para
incorporar en el catálogo de procedimientos médicos.
• Posición vertical.
• Acompañamiento continuo.
• Apego inmediato.
• Manejo activo de la 3ª etapa del trabajo de parto.
Incorporación de 4 indicadores en el SIS

Incorporación de nuevos códigos de la CIE-9MC para el registro del parto humanizado
Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades y Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de
la OMS en México (CEMECE).
73.A Procedimientos que reducen la morbilidad y la mortalidad materno-neonatal al nacimiento

73.A1 Atención del periodo expulsivo del parto en posición vertical
Incluye: posiciones de sentada, sentada acuclillada, en cuclillas, hincada y de pie.

73.A2 Acompañamiento psicoemocional continuo durante todo el trabajo de parto
Por personal de salud (incluye personal en formación, doullas, parteras profesionales)
Por parteras tradicionales
Por personal voluntario (madrinas obstétricas)
Por familiares
73.A3 Apego inmediato madre y neonato
73.A4 Manejo Activo de tercer periodo del trabajo de parto
Incluye: la aplicación inmediata de útero-tónico después del nacimiento del neonato, tracción controlada del cordón
umbilical y masaje uterino.
Incorporación de 4 indicadores en el SIS

Segundo nivel de atención SAEH 2016
Catálogo de la CIE-9MC:
73.7 Procedimientos que reducen la morbilidad y la mortalidad materno-neonatal al nacimiento

73.71 Atención del periodo expulsivo del parto en posición vertical
Incluye posiciones de sentada, sentada acuclillada, en cuclillas, hincada y de pie.
73.72 Acompañamiento psicoemocional continuo durante todo el trabajo de parto
Por personal de salud (incluye personal en formación, doullas, parteras profesionales)
Por parteras tradicionales
Por personal voluntario (madrinas obstétricas)
Por familiares
73.73 Apego inmediato madre y neonato
73.74 Incluye: la aplicación inmediata de útero-tónico después del nacimiento del neonato, tracción controlada del
cordón umbilical y masaje uterino.
Facilitación de condiciones operativas

Indicadores de proceso:
• Porcentaje del personal que ha sido sensibilizado y capacitado en el modelo.

• Porcentaje del personal de obstetricia que domina la GPC.
Indicadores de resultados:
• Aumento de satisfacción de mujeres y familiares.

• Aumento de satisfacción del personal de salud.
• Reducción en el índice de cesáreas.
• Reducción en el índice de complicaciones.
• Aumento de índice Apgar mayor a 7 a los cinco minutos.
• Reducción en la incidencia de hemorragias obstétricas.
• Reducción de la incidencia de partos distócicos.
• Reducción en la incidencia de aplicación de fórceps.
• Reducción en la incidencia de muerte materna.

La cesárea humanizada
Se ha logrado capacitar en esta aplicación a personal de salud de Oaxaca, Hidalgo, Estado de México, Coahuila y Jalisco. Consiste en
aplicar el enfoque de derechos y los principios del parto humanizado a la cesárea, cuando no es posible la atención por la vía vaginal.
Incorpora: Anestesia epidural, acompañamiento de un familiar, poca luz, música ambiental, retraso en el corte del cordón umbilical,
si el/la bebé viene bien, se pasa inmediatamente a la madre para el apego inmediato. Se separa sólo para la revisión por el pediatra
y se regresa con su madre, donde pasa inmediatamente con ella a recuperación y hospitalización, con alojamiento conjunto.
Humanización de otros procesos de atención perinatal
Acompañamiento a mujeres con óbito.
Acompañamiento y estimulación por familiares y personal de salud, a bebés de la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Las evidencias dan cuenta de que la estimulación a los prematuros (tacto, sonidos, afecto), es fundamental para su buen desarrollo
y resistencia a enfermedades.
Acompañamiento y estimulación por familiares y personal de salud, a bebés de la unidad de cuidados intensivos neonatales. Este
caso fue determinante para darse cuenta de la importancia de la estimulación y el afecto.
En 1995 dos gemelas de 900 gramos, Krie y Briele Jakson, fueron separadas y Briele comenzó a tener alternaciones en sus signos
vitales. A sugerencia del padre, la enfermera las colocó en la misma incubadora y Krie la abrazó. A partir de ese momento se
regularizaron los signos de Briele y mejoró notablemente.
Se le llamó el “abrazo rescate”.
Conclusiones
El modelo de atención de parto humanizado, seguro, con enfoque intercultural, posibilitó la reducción de la “violencia obstétrica”
(Violencia en los procesos de atención perinatal). Resulta como una estrategia para la reducción de la muerte materna en nuestro
país. Cuenta con la Validación de la CNDH y del Comité Nacional de Bioética. En 2016 la Comisión Nacional de los Derechos Humanos
designó un grupo de trabajo para estudiar la violencia obstétrica y emitir un pronunciamiento con la estrategia para transitar hacia
la implementación del modelo de atención a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio, con enfoque humanizado, intercultural
y seguro.
El Estado de México, por su magnitud de habitantes y la gran demanda de atención gineco obstétrica, representa un reto para el
personal de salud involucrarse en estrategias sólidas para generar compromiso con gente capacitada y comprometida en otorgar
servicios que verdaderamente sean de calidad y de paso con procesos seguros en la atención de la paciente durante el embarazo,
parto y puerperio, ya que además, ha resultado ser el que más alto índice de violencia obstétrica manifiesta.

Referencias
Periódico Oficial del Gobierno del Estado Libre y Soberano de México. (2016). 48th ed. [ebook] TOLUCA: GOBIERNO, pp.5-6.
Available at: http://www.secretariadeasuntosparlamentarios.gob.mx/mainstream/Actividad/Decretos/LIX/DECRETO%2069.pdf
Nacimiento humanizado. Aportes de la atención intercultural a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio. (2012). 2nd ed. [ebook]
CIUDAD DE MEXICO: Subdirector de Sistemas
Complementarios de Atención DMTyDI-DGPLADES-SS, pp.45-57. Available at: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/
file/245170/Nacimientohumanizado.
RECOMENDACIÓN GENERAL No. 31/2017 COMISION NACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS. (2017). [ebook] CIUDAD DE
MEXICO, pp.2-83. Available at: https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/documentos/2019-07/RecGral_031.pdf
LEY GENERAL DE SALUD. (2018). [ebook] CDMX, pp.31-33. Available at:
http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Federal/pdf/wo11037.pdf
(https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_9_mc.html, s.f.)
(http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LGAMVLV_130418.pdf, s.f.)
(http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016)
(http://www.omm.org.mx/index.php/indicadores-nacionales/boletines-de-mortalidad-materna/boletines-de-mortalidad-
materna-2019)

TRIAGE OBSTÉTRICO, CÓDIGO MATER Y ERIO
Dr. Francisco Xavier Valenzuela Olmos
La muerte materna es una situación verdaderamente grave en nuestro país, durante los últimos 15 años sigue presentándose de
forma habitual, independientemente del sistema de salud al cual pertenezca, en algunos estados de la República Mexicana es un
problema de salud ya que se destina recursos para subsanar esta problemática, obteniéndose resultados en forma parcial; de igual
forma independientemente del tipo de residencia, si es urbana o rural, se continúan presentando muertes maternas.
En la segunda mitad de la primera década de este siglo las muertes maternas sobrepasaban más de mil por año, con un acumulado
de 5531; posteriormente, en el primer quinquenio de la segunda década de este siglo observamos una discreta disminución,
presentando un acumulado de 4439 muertes maternas; finalmente en el presente quinquenio se han presentado hasta este 2019,
2813 fallecimientos.
De manera específica, el Estado de México ocupa los primeros lugares en muertes maternas desde hace ya varios años, las cuales
han continuado presentándose con una ligera tendencia a la diminución siendo 94 las muertes maternas en el 2015, 87 en el 2016,
72 en el 2017, 73 en el 2018 y hasta la semana 46 de 66, lo cual nos indica que a pesar de todos los programas diseñados y
recursos destinados para abatir este problema no han sido suficientes.
Entonces nos preguntamos: ¿Porque hay muertes maternas en el Estado de México?
Respondiendo a esta interrogante, se han detectado varios factores, recordemos que nuestro estado cuenta con una orografía muy
diversa, lo que condiciona que en algunos casos las pacientes tengan que trasladarse largas distancias para acudir a su control
prenatal, en algunos casos viajar varias horas por terracerías generan retrasos en la atención.
Asimismo, nuestro Estado es uno de los más poblados del país, con una población total hasta el último censo del 2010 de 16,
187,608 habitantes, población que ha ido creciendo durante los últimos 9 años.
Derivado de este análisis consideramos que existen tres retardos en la atención de la mujer embarazada:
1. Retardo en reconocer la emergencia.

El personal del área de la salud no cuenta con la capacitación y conocimiento adecuados para determinar el estado
clínico del binomio, generando diagnósticos erróneos y por ende no se toman decisiones correctas.
2. Retardo en acceso a la unidad resolutiva.
Al no contar con un diagnóstico claro, especifico, la paciente no se envía al área correspondiente para su manejo
integral, generando que la patología evolucione y se complique.
3. Retardo en resolución definitiva de la emergencia.
La falta de apego a Guías de Práctica Clínica, de medicina basado en evidencia y la práctica de la medicina basada en
paradigmas genera errores, por lo tanto, todo es una secuencia de errores médicos que culminan con el fallecimiento
de la mujer embarazada. Por consiguiente, debemos evitar retardo en la atención del binomio por una actitud
inadecuada.

Existen un modelo denominado Modelo de Demoras, el cual está diseñado para identificar el problema y encontrar una acción de
mejora, éste lo describimos en el cuadro siguiente:
Modelo de Demoras Problema Acción de mejora
Falta de MPF intervalo. Cobertura 100%.

Falta de evaluación de riesgo obstétrico. Uso de herramienta al 100% de consultas.
1a Demora Falta de identificación de Violencia. Aplicación de herramienta con signos en hoja posterior.
Falta de identificación de Depresión. Aplicación Cuestionario Edimburgo.
Falta identificación de embarazadas. Búsqueda activa en censos con TAPS.
Programa Rechazo Cero.

Establecer redes Whatts app por redes con
Rechazo
directores, jefes de ginecología y jefes de
2a Demora Falta de comunicación entre unidades
Jurisdicción.
Falta de plan de seguridad
Entrega de plan de seguridad al 100% de
embarazadas.
100% triage al ingreso.
Falta deTriage
Código Mater en todas las áreas.
3a Demora Código Mater tardío
Capacitación e integración de equipos.
Equipos de respuesta Inmediata no integrados
Disponibilidad 20% camas cunero.
Durante el control prenatal se debe de identificar y diferenciar a las pacientes de bajo riesgo y las de alto riesgo, con el objetivo de
dar un manejo especifico a las pacientes que presenten alguna patología que condicione una evolución tórpida del embarazo, así
detectando estos factores e implementando una estrategia, se logra disminuir el riesgo de muerte materna.
Estrategia Reduccion de muertes %
Antibióticos para RPM 1
Antibióticos en vaginosis bacteriana 2
Calcio y aspirina como profilaxis de EHIE 6
Uso de MgSO4 en preclampsia 8
Manejo activo del alumbramiento 10
Fármacos para prevenir malaria y otras enfermedades 3
Vacuna antitetánica 1
Mejorar el acceso para manejo obstétrico básico 40
Mejorar el acceso al aborto seguro 14
Tratamiento para la deficiencia de hierro 4

Debemos recordar que el médico cuenta con dos pacientes: la madre y el producto, por lo que la mejor forma de cuidar al producto
es cuidar a la madre, si la madre está mal, el producto estará mejor afuera, pero si el producto está mal estará mejor afuera después
de estabilizar a la madre.
Para lograr una atención adecuada, oportuna, eficiente y eficaz, se debe realizar una sistematización, esto incluye la implementación
del Triage Obstétrico, Código Mater y el ERIO (Equipo de Respuesta Inmediata en Obstetricia).
La Secretaría de Salud implementa en 2002 la estrategia SUMAR: Servicios de Urgencias con Mejoras en la Atención y Resolución).
A esto se agrega el programa de cero rechazo, consiste en garantizar la atención médica de urgencia a todo aquel que lo solicite en
los hospitales, independientemente de su derechohabiencia o no, siendo la atención a la mujer embarazada prioritaria.
Como resultado de esto es que en el Hospital de las Américas del ISEM se diseñó un programa que diera prioridad en la atención de la
paciente gestante, a fin de llevar a cabo un diagnóstico precoz e implementar un tratamiento oportuno y así abatir la morbimortalidad
perinatal.
Triage obstétrico
Este queda definido como un proceso de valoración técnico-medica rápida de las pacientes obstétricas, mediante la aplicación del
sistema de escalas que permite clasificarlas en función de su gravedad/emergencia, a fin de recibir inmediata atención médica o su
espera para recibir ésta.
Puede ser de tres tipos:
Elementos Criterios de valoración
La paciente se encuentra somnolienta, estuporosa o con pérdida de la conciencia, con

Observación datos visibles de hemorragia, crisis convulsiva en el momento de la llegada, respiración
alterada o cianosis.
Antecedente rediente de convulsiones, pérdida de la visión, sangrado transvaginal

Interrogatorio
abundante, cefalea, pulsátil, amaurosis, epigastralgia, acúfenos, fosfenos.
Con cambios graves en sus cifras:

En caso de hipertensión la TA igual o mayor a 160/110 mmHg
En caso de hipotensión la TA igual o menor a 89/50 mmHg
Correlacionar con la frecuencia cardiaca.
Índice de choque mayor a 0.8.
Signos vitales Frecuencia cardiaca menor de 45 o mayor de 125 latidos por minuto, siempre
correlacionar con cifras de tensión arterial.
Temperatura mayor a 39OC o menor a 35OC.
La frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 16 o por arriba de 20 respiraciones
por minuto.

Código rojo (emergencia) o mejor dicho CÓDIGO MATER. La atención se brinda de forma inmediata.
La paciente se encuentra consciente, sin datos visibles de hemorragia, sin crisis

Observación convulsiva en el momento de la llegada; no existen alteraciones en la ventilación, existe
palidez, puede estar ansiosa por su condición clínica.
Puede manifestar datos relacionados con actividad uterina regular, expulsión de líquido
transvaginal, puede referir hipomotilidad fetal, responde positivamente a uno o varios
Interrogatorio
datos de alarma de los siguientes: sangrado transvaginal escaso/moderado cefalea no
pulsátil, fiebre no cuantificada.
Con cambios leves en sus cifras:

TA está entre 159/109 mmHg y 140/90 mmHg, en caso de hipotensión la TA esta entre
90/51 mmHg y 99/59 mmHg, correlacionar con frecuencia cardiaca.
Frecuencia cardiaca con mínima entre 50-60 y máxima entre 80-100 latidos por minuto,
Signos vitales siempre correlacionar con cifras de tensión arterial.
Índice de Choque de 0.7-0.8
Temperatura mayor a 37.5OC a 38.9OC
Esto se trata como urgencia obstétrica, requerirá atención en un tiempo no mayor a 15 minutos.
La paciente se encuentra consciente, sin datos visibles de hemorragia, sin crisis

convulsiva en el momento de la llegada, no existen alteraciones en la ventilación, no
Observación
existe coloración cianótica de la piel. No existen datos visibles de alarma obstétrica
grave.
Puede manifestar datos relacionados con actividad uterina irregular, expulsión de moco,
producto con edad gestacional referida de término o cercana al término, motilidad
Interrogatorio
fetal normal. Responde negativamente durante el interrogatorio sobre datos de alarma
obstétrica.
Se encuentra dentro de la normalidad, no existen datos de hipertensión, hipotensión,

Signos vitales
taquicardia, ni fiebre.

Se clasifica como código verde (urgencia no calificada) requerirá de valoración en un tiempo no mayor a 30 minutos.
Triage Obstétrico de 3 Colores ISEM
Código Código Código Verde

Rojo Amarillo
Valoración INMEDIATA Valoración en

por médico 30 minutos
CÓDIGO MATER
Unidad TQX
Intervención de equipo
multidisciplinario Hospitalización
Terapia Intensiva
Si la paciente es código mater se implementa la estrategia de reacción inmediata que lleva a cabo el equipo multidisciplinario (ERIO),
en la atención de la paciente obstétrica en estado crítico y el producto de la concepción, por lo tanto, el CÓDIGO MATER es un sistema
de llamado para que acuda el ERIO y brinde atención inmediata a la madre.
En algunos hospitales se utiliza el sistema de voceo, en otros un sistema auditivo (timbre) que previa capacitación al personal para la
identificación de ese sistema de alerta, medios como watts app, etcétera, los cuales servirán para hacer de conocimiento al personal
de salud de la unidad hospitalaria.
El objetivo del código mater es priorizar la atención, diagnóstico y tratamiento de la mujer embarazada y deberá funcionar en todos
los turnos y en todas las áreas del hospital.
Las patologías que son consideradas como de muy alto riesgo y pueden desencadenar un daño irreversible e inclusive la muerte son:
• Preclampsia con datos de severidad.

• Sepsis y choque séptico en el embarazo.
Cuando alguna paciente curse con algunas de estas patologías se deberá de activar en forma inmediata el llamado CÓDIGO MATER
para que acuda el ERIO.
Es importante señalar que no solamente con estas patologías deberá activarse el código mater, deberá ser ante cualquier patología
que ponga en peligro inminente la vida de la paciente.
Los objetivos que se persiguen al contar con este sistema de emergencia obstétrica los podemos enlistar de la siguiente forma:
• Disminuir la tasa de mortalidad materna.

• Definir el proceso de atención de la paciente obstétrica en estado crítico.
• Asignar actividades específicas a los integrantes del equipo multidisciplinario,
de acuerdo con su área de responsabilidad.

• Implementar un sistema de evaluación de desempeño a través de estándares e indicadores previamente establecidos.
• De acuerdo con la evaluación de resultados obtenidos estar en condiciones de establecer retroalimentación con el
equipo multidisciplinario, medidas correctivas y estrategias de mejora.
De lo anteriormente descrito nos hacemos nuevamente una pregunta:

¿La emergencia obstétrica es una situación de caos?
No, si se tienen establecidos los equipos multidisciplinarios (ERIO), si se cuenta con protocolos en reanimación de la mujer embarazada.
Todo esto con base y fundamento en Guías de Práctica Clínica, Políticas Estatales, Federales y Normas Oficiales sobre la patología
a tratar.
Las acciones del ERIO deben estar dirigidas a la detección, control y tratamiento inmediato o concomitantes durante el embarazo,
parto y/o puerperio. Los ERIO deben estar disponibles, tener habilidades en cuidados críticos, actitud de servicio y participación en
equipo, siendo el objetivo primordial agilizar la estabilización de la paciente.
El proceso de atención consiste en tres apartados muy importantes:

1. Identificar (signos de alarma):
a. Signos y síntomas de choque (normalmente se identifican en el Triage obstétrico en caso de que el
código mater sea detectado en esta área, aunque puede presentarse en cualquier área del hospital y
activarse en ese lugar).
b. Hipertensión o hipotensión arterial.
c. Convulsiones tónico-clónicas.
d. Alteraciones del sensorio o estado de coma.
e. Sangrado transvaginal o de otra vía.
f. Taquicardia-taquipnea, cianosis, hipertermia mayora 38.5OC, hipotermia menor a 36OC.
2. Tratar (seguir Guías Clínicas y lineamientos establecidos) para el manejo de:

Preclampsia-Eclampsia
Hemorragia obstétrica
Sepsis
3. Trasladar:
De acuerdo al caso al servicio de Admisión de Tococirugia, Unidad de Choque o Unidad de Cuidados
Intensivos Obstétricos.
El ERIO está conformado por el personal médico, de enfermería, paramédico y administrativo, suficiente para brindar atención que
cuente con la capacitación. Es importante señalar que deberá acudir al llamado el personal capacitado y no todo el personal de los
servicios, ya que esto entorpecerá el actuar del equipo de respuesta inmediata.
El ERIO deberá identificar, tratar, trasladar y retroalimentar:
• Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia.

• Es valorada por personal de Triage obstétrico, quien activa el Código Mater mediante alarma sonora o voceo
(se sugiere que sea 3 veces consecutivas).
• Inicia tratamiento de acuerdo a Guías de Práctica Clínica.
• Traslado para manejo complementario, bien a quirófano o a la unidad de Toco-cirugía, unidad de Choque o
Cuidados Intensivos Obstétricos.
• Retroalimentación permanente del sistema, mediante capacitación continua, evaluación critica de resultados
y revisión periódica de la evidencia científica. En este punto se deberá hacer un análisis objetivo acerca del
actuar del equipo, con el fin de hacer las modificaciones pertinentes en caso de haber realizado una acción incorrecta.

Referencias
1. de Prevención, S., & de la Salud, P. (2016). Lineamiento Técnico 2016 “Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica”. Ciudad de México (México): Secretaría de Salud.
2 . Alvarado Berrueta, R. M., Arroyo Vázquez, M., Hernández Pérez, C., Vélez Calderón, M., & Márquez Torres, P. (2012). Manejo del
triage obstétrico y código mater en el Estado de México. Enfermería Universitaria, 9(2), 61-71.
3. Garduño, J. C. B., & de León Ponce, M. D. Equipo de respuesta rápida en obstetricia crítica.
4. García, C. R. A., & Torres, C. M. (2017). La realidad de la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina crítica, 31(3), 171-173.
5. Carreto Gómez, Carlos, & Téllez Becerril, G.E. Impacto del código mater en la disminución de la morbimortalidad materna en el
Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México, de noviembre 2013 a octubre 2016.
6. Aceves Pérez, Rodolfo, Hernández Valencia, Marcelino & Hernández Hernández, J.D., Factores que alteran la respuesta favorable
en la activación de Código Mater en pacientes del Hospital General Ecatepec las Américas, de marzo–abril 2016.
7. Campechano-López, J. M., Carranza-Bernal, M. D. L., Juanico-Morales, G., & del Rayo Reyes-Gild, M. (2017). Respuesta exitosa
del ERI en un caso de embarazo ectópico cervical. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 54(6), 787-792.
8. Hernández Higareda, S., Ruiz Rosas, R. A., Ojeda Mijares, R. I., Anaya Prado, R., & Pérez Ávila, C. E. (2018). Equipo de respuesta
inmediata (ERI): otra estrategia en la prevención de la muerte materna; experiencia en la UMAE HGO CMNO IMSS. Cirujano general,
40(1), 13-16.
9. Villalobos, J. E. H., Jaimes, P. A. S., Delgado, R. C., & Esquivel, M. A. L. (2016). Manejo del código SUMAR: De las 4 “T” al ABC en
la hemorragia postparto. Revista de la Escuela de Medicina Dr. José Sierra Flores Universidad del Noreste/Vol, 30(1).
10. Di Marco, I., Cuetos, M. J., Bermúdez, S., López, G., Nigri, C., & Peralta, V. Newsletter FASGO Capacitación en Servicio: Manejo de
Emergencias Obstétricas Mediante Simulación Clínica.

TRAUMA Y REANIMACIÓN EN EL EMBARAZO
Epidemiología
Antecedentes
El trauma definido por Robertson como el “daño intencional o no intencional causado al organismo por su brusca exposición a
fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia, o
a la ausencia del calor y el oxígeno” (1), ha sido parte de la vida del ser humano desde el inicio de la vida en la tierra, tan es así que
existe evidencia en pinturas rupestres de la era paleolítica que hacen referencia al modo de vida y alimentación a base de cacería,
lo que implicaba el arriesgarse a enfrentar animales más grandes y fuertes; por tanto, estaban expuestos a un sinnúmero de lesiones
como consecuencia a esta exposición.
En este contexto a través del paso del tiempo y la evolución humana, el avance de la tecnología, el trauma ha sido una constante
y ha llegado a considerarse un problema de salud real, una enfermedad, dado que tiene un agente etiológico, signos y síntomas
para cada tipo de trauma y una alteración anatómica constante (1), que debido a su alta incidencia, mortalidad y morbilidad, ha sido
considerado desde el siglo XX por la Organización Mundial de la Salud (2) como una epidemia que requiere una estrategia constante
para su atención.
El trauma genera aproximadamente 5 millones de defunciones al año, es la sexta causa de muerte a nivel mundial en personas de
edad productiva, menores de 35 años y es responsable del 9% de la mortalidad global (2), se estima que por cada muerte existen
docenas de hospitalizaciones, centenares de visitas a los servicios de emergencia y miles de citas para atención médica (WHO)
(World Health Organization, 2019).
Los accidentes de tráfico son los principales responsables del trauma en los países de ingresos medios-bajos. Las 2 primeras
causas de muerte después de un trauma son la pérdida de sangre y la lesión neurológica; (3) situación que no varía cuando ocurren
las lesiones traumáticas en el embarazo; de hecho, el 50% de las muertes en una etapa temprana (menos de 24 hrs) se deben a
hemorragias con choque hemorrágico, seguido de falla orgánica múltiple y mortalidad tardía.
Causas de trauma en el embarazo

Accidentes de vehículo de motor
Aproximadamente de un 6% a 8% de los embarazos se complican debido al trauma (4) (5) (6), de aquí que el trauma es la primera causa
de muerte materna de origen no obstétrico (7) (50% de las muertes maternas) siendo los accidentes automovilísticos la causa número
uno de trauma materno, estimándose un aproximado de 207 casos de accidentes de vehículo de motor por cada 100 000 pacientes
embarazadas, con una tasa de mortalidad materna de 1.4 por cada 100 000 y de muerte fetal de 3.4 por 100 000 embarazos siendo
la principal causa la muerte materna.
Tomando en cuenta esta información y el hecho de que la mortalidad fetal se encuentra elevada en un rango de 3:1 – 9:1 (muerte
fetal: muerte materna), (8) es de esperarse que a pesar de que se mencione de manera común, el hecho de que al reanimar
adecuadamente a la madre el producto se encontrará bien, pasamos por desapercibido el hecho de que la madre puede encontrarse
en buenas condiciones (por ejemplo un trauma leve) y el producto presentar una lesión que pueda llevarlo a la muerte, si no las
buscamos y advertimos de manera intencionada durante la exploración de nuestra paciente.
Siendo los accidentes de vehículo de motor una causa tan importante de mortalidad materna, diversas organizaciones han realizado
estudios para determinar qué aspectos son los más comúnmente encontrados en estos accidentes que llevaron a la muerte materna.
se identificó que una de las principales razones es el uso inadecuado o falta de uso del cinturón de seguridad al manejar o al
transportarse (copiloto), quizá por incomodidad, por falta de conocimiento o miedo del uso del mismo durante el embarazo. Es por
esto que diversas organizaciones como la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan el uso adecuado
y rutinario del cinturón de seguridad en todas las mujeres embarazadas de la siguiente manera:
• Usar el cinturón del hombro colocado entre las mamas.

• Usar el cinturón inferior colocado por debajo del útero por delante de la cresta iliaca antero superior. (8) (9)

Actualmente también se ha demostrado la seguridad de las bolsas de aire frontales durante el embarazo.(8) Por lo que no existe riesgo
del uso de vehículos con estos accesorios.
Otras causas de trauma en el embarazo

Posterior a los accidentes automovilísticos, las causas de trauma más frecuente son las agresiones, incluyendo la violencia doméstica
o de pareja (con una prevalencia de 8,307 por cada 100 000 embarazos), las caídas, el envenenamiento, el trauma penetrante, (8)
electrocuciones, quemaduras y otras lesiones menores (7).
Factores a tener en cuenta en estas causas comunes:
• Caídas:
Son la segunda causa más frecuente de trauma en el embarazo. Una de cada cuatro mujeres embarazadas sufre una
caída durante su embarazo, esto se debe en su mayoría a:
• Incremento de la laxitud de las articulaciones
• Aumento del peso
• Alteración en el balance para compensar el peso a nivel abdominal.
La mayoría de las caídas no generan lesiones de gravedad, pero son una causa frecuente de solicitud de atención de la paciente
embarazada en los servicios de urgencias y/o obstetricia. (8)
• Violencia doméstica o de pareja

• La incidencia aumenta en estatus socioeconómico bajo, mujeres jóvenes y multíparas.
• Debe sospecharse cuando encontramos lesiones que se presentan de manera frecuente que no coinciden con
el mecanismo de lesión al interrogatorio o al encontrar difícil explorar a la paciente de manera privada e
independiente de su pareja.
• Envenenamiento o sobredosis:
Es la tercera causa de hospitalización por lesiones relacionadas con el embarazo.(8)
En países desarrollados como Estados Unidos de Norteamérica, el uso y abuso de sustancias ilícitas ha permeado en
la población embarazada, teniendo las siguientes características:
• Es común el uso de opioides antes, durante el embarazo y en el puerperio; mostrando como droga de
uso común al Fentanil.
• En EUA la sobredosis de drogas es la causa número uno de muertes accidentales aún por encima de
los accidentes en vehículos de motor. (8)
• Los analgésicos y antidepresivos son los medicamentos que más se utilizan en abuso durante el embarazo.
• El uso de antídotos específicos para una determinada intoxicación debe de realizarse de manera
equivalente a su uso en pacientes no embarazadas ya que son igual de seguros y efectivos. (8)
• Trauma penetrante:
• La lesión abdominal materna varía con respecto a las semanas de gestación, debido al crecimiento proporcional
del útero.
• El crecimiento uterino desplaza a las vísceras abdominales de manera progresiva hasta el tercer trimestre
del embarazo.
• La lesión gastrointestinal es menos frecuente posterior al segundo trimestre del embarazo, debido a que el aumento
del volumen uterino genera cierta “protección” a estos órganos al absorber gran parte de la fuerza durante un trauma.
• El crecimiento uterino hace que, a través del desarrollo del embarazo, la lesión uterina sea cada vez más
susceptible de realizarse durante un evento de trauma, ya sea penetrante o no penetrante.
• La lesión directa al feto es debida a lesiones por arma blanca, objetos punzocortantes o armas de fuego. (8)

Lesiones traumáticas asociadas al embarazo
El trauma durante el embarazo puede llevar a lesiones como neumotórax, hemotórax, taponamiento cardiaco, hemorragias
abdominales, etc. Que son comunes en la población general a determinadas lesiones específicas de la población obstétrica y que
varían dependiendo de la edad gestacional, siendo las más comunes el estado de shock en la embarazada, desprendimiento de
placenta, ruptura uterina, hemorragia fetal a materna, ruptura de membranas o muerte fetal.(8) (7) Hablaremos a continuación algunas
de estas principales lesiones.
Estado de shock en la paciente embarazada

Es importante tener en cuenta en esta patología el hecho de que al verse afectado el estado de perfusión en la madre se ve reflejado
de manera inmediata sobre la perfusión útero-placentaria, llevando como consecuencia la disminución del flujo sanguíneo al producto
y generando una alteración inmediata o temprana de la frecuencia cardiaca fetal, lo cual puede ser detectado por el Monitoreo
Continuo de la Frecuencia Cardiaca Fetal (MCFCF), por lo que este parámetro debe tomarse en cuenta con especial atención en la
paciente embarazada, además de los datos comunes valorados de manera rutinaria en los pacientes de trauma no obstétricos como
la frecuencia cardiaca, el llenado capilar, la presión arterial sistémica, los pulsos periféricos, el índice de choque.
Desprendimiento de placenta
Esta lesión se presenta al haber una separación del lecho placentario sobre el útero secundario a fuerzas de cizallamiento, fuerzas de
tensión o fuerzas de corte y tiene múltiples factores de riesgo durante el embarazo (ej. hipertensión arterial crónica, pre eclampsia,
eclampsia, alcoholismo, tabaquismo, etc.); sin embargo, esta patología lleva a una mortalidad fetal del 50-70% posterior al trauma
siendo más frecuente con grado de trauma más severo, aunque no es exclusiva de este tipo de lesiones de alta energía, ya que se
ha observado que se llega a presentar también posterior a traumas menores. (8)
Al presentarse desprendimiento de placenta se libera factor tisular (abundante en los tejidos placentarios), que activa la formación de
trombina y actúa como un uterotónico o iniciador de la cascada de cambios químicos que inducen el trabajo de parto. La exposición
continua al factor tisular fuerza la cascada de coagulación, provocando hemorragias que ponen en riesgo la vida de la paciente y el
feto, al presentar una coagulopatía caracterizada por un INR elevado, hipofibrinogenemia y trombocitopenia y continuará hasta que
la placenta sea removida.
El desprendimiento de placenta continúa siendo un diagnóstico clínico más que ultrasonográfico, estudios refieren que el ultrasonido
falla en reconocer hasta el 50% de los desprendimientos de placenta, especialmente los de lesión parcial.(8) Es por eso importante
tomar en cuenta los datos clínicos que nos ayudan a sospechar esta lesión.
Dentro de los datos clínicos tenemos que es frecuente encontrar dolor abdominal intenso (sin datos de abdomen agudo a nivel
visceral, inclusive con peristalsis presente ya que no existe lesión visceral cuando se trata de desprendimiento puro de placenta)
secundario al trauma que puede, en la mayoría de los casos, estar asociado a sangrado transvaginal de intensidad variable (aunque
pudiera ocultarse el mismo dependiendo del grado y sitio del desprendimiento en el útero) y alteración en la Frecuencia Cardiaca
Fetal (FCF) como una constante.
El manejo varía dependiendo del grado de desprendimiento, de hecho, no se contraindica el parto vaginal, sin embargo, es importante
tomar en cuenta que, en los casos de compromiso hemodinámico o inestabilidad materna o fetal, el nacimiento vía abdominal
debe de ser la conducta a seguir. Aunque en los desprendimientos de grado bajo es posible continuar con el embarazo de manera
conservadora (monitorizando la FCF por 4 a 6 horas cuando no hay contracciones o hasta 24 horas en el caso de contracciones
presentes), este grado de lesión es poco común cuando su origen es el trauma y la decisión del manejo depende de la frecuencia
cardiaca fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. (8)

Ruptura uterina traumática
La ruptura uterina es una lesión con una mortalidad del 100% en la mayoría de los casos y afortunadamente es muy rara secundaria
al trauma. Se presenta principalmente posterior a una lesión no penetrante de alta energía sobre la pared abdominal o por una lesión
penetrante (por arma de fuego u objeto punzocortante) y la única forma de manejo es quirúrgica de manera urgente, para obtener al
producto y reparare el daño uterino requiriendo en ocasiones inclusive histerectomía. (8)
Hemorragia feto-materna
El trauma es una de las principales causas de este trastorno. Ocurre cuando los glóbulos rojos del feto se trasladan a la circulación
materna, con la consecuencia esperada de disminución de los niveles de eritrocitos a nivel fetal, lo que lleva a la alteración en la FCF
sin presencia de contracciones uterinas o sangrado transvaginal.
Si se encuentra dentro del MCFCF un trazo sinusoidal o no tranquilizador, se debe decidir la cesárea de emergencia con transfusión
sanguínea fetal inmediata.
Los estudios de Kleihauer Betke, así como la itometría de flujo, son útiles para determinar el porcentaje de hemoglobina fetal que
ha pasado a la circulación materna y tomar decisión de la dosis necesaria de Inmunoglobulina anti-D, a administrar a las pacientes
Rh negativas, para prevenir la aloinmunización materno-fetal, sin embargo, son de poca utilidad para tomar la decisión clínica de la
realización de cesárea y transfusión fetal.
Anatomía y fisiología de la paciente embarazada

Características de la anatomía y fisiología materna importantes durante el manejo del trauma y reanimación
La paciente embarazada tiene características especiales en su anatomía y fisiología que deben tomarse en cuenta durante una
reanimación para poder optimizar su manejo y aumentar la sobrevida de la paciente y el feto.
Los cambios presentes durante el embarazo, que pueden afectar el manejo posterior al trauma o durante la reanimación, se pueden
dividir por sistemas de la siguiente manera:
• Sistema respiratorio
El sistema respiratorio de la paciente embarazada se ve afectado en diferentes niveles, debido a circunstancias hormonales
y también mecánicas relacionadas con el crecimiento uterino.
En este contexto tenemos en cuenta que existe a nivel de la vía aérea lo siguiente:
• Presencia de edema en la vía aérea superior.

• Aumento en la fragilidad de la mucosa.
• Aumenta del volumen de la mama.
• Aumento de la grasa corporal.
• Aumento en los niveles de progesterona.
• Aumento del volumen corriente.
• Aumento de la frecuencia respiratoria, aumentando la cantidad de dióxido de carbono espirado.
• Disminución de la PaCO2 en un promedio de 30mmHg. (10)
• Elevación diafragmática (4 cm aproximadamente).(10)
• Aumento del consumo de oxígeno en un 20%. (11)

Esto trae como consecuencia:
• La disminución de la cantidad de dióxido de carbono en sangre.
• Hiperventilación crónica.
• Alcalosis respiratoria compensada mediante niveles de bicarbonato sérico disminuidos.
• Vía aérea friable y edematizada (Vía aérea difícil).
• Tórax restrictivo (por aumento de volumen de tejido torácico y mamario y disminución del volumen torácico
por elevación diafragmática).
• Capacidad residual disminuida.
• Disminución de tolerancia a hipoventilación por disminución de la capacidad funcional residual en un 25%. (11)
Es por esto que la vía aérea materna se deba manejar siempre como una vía aérea difícil con alto riesgo de edema y lesión en cada
intento de laringoscopia directa, debiendo ser manejada siempre por una persona experta y en la mayoría de las ocasiones con la
necesidad de utilizar un tubo traqueal de menor tamaño (de 6.0 - 6.5).(10) También es necesario tener en cuenta que se presenta un
aumento en la dificultad para la ventilación y resistencia durante las compresiones torácicas por el aumento de tejido a nivel torácico
y elevación diafragmática. Teniendo como consecuencia un rápido descenso de los niveles de oxígeno sanguíneo durante periodos de
apnea cortos, lo que se traduce en la necesidad de aporte suplementario de oxígeno mayor a una persona no embarazada, también
se genera un rápido descenso del pH y aumento de la PaCO2 arterial. (11)
Estos cambios producen una disminución de la capacidad amortiguadora, en comparación con el estado de no embarazada y hacen
a la paciente embarazada más susceptible a daño de órganos por hipoxia, debido a los consecuentes mayores niveles de acidosis
generada (situación importante como veremos durante la acidosis secundaria al trauma).
• Sistema cardiovascular
Dentro del sistema cardiovascular de la mujer embarazada, encontramos las siguientes condiciones especiales:
• Aumento de la frecuencia cardiaca entre 15 a 20 latidos por minuto.
• Alteración en la presión arterial (disminuye en el primer trimestre y llega a su punto máximo bajo en el
segundo trimestre y regresa a cerca de su basal durante el tercer trimestre) disminución de 10 – 15 mmHg
en diastólica y de 5 -10 mmHg en sistólica (9 trauma embarazo 2019 clinics north america).
• El volumen plasmático se expande un 40-50%.
• La cantidad de eritrocitos aumenta solo un 20%.
• El útero comprime la vena cava inferior (posterior a la semana 20 de gestación (10)) secuestrando hasta un 30%
del flujo sanguíneo en las extremidades inferiores.
• Disminución de la presión oncótica coloide.
• El flujo sanguíneo fetal es enteramente dependiente y altamente sensible al cambio de presiones de la
circulación placentaria.
Cabe mencionar que, el aumento en los niveles de estrógenos, hacen a las células miocardicas más susceptibles a arritmias
supraventriculares.11 (12) El sistema vascular es un sistema de bajas resistencias, es por esto que, a nivel cardiovascular, es importante
tomar en cuenta que:
• La presión arterial y la frecuencia cardiaca no deben de ser tomadas bajo la misma interpretación que en una paciente
no embarazada para la identificación del shock.
• Siempre debe sospecharse estado de shock temprano, aún con niveles de presión arterial normales.
• Para el momento de presentar un estado de choque franco asociado a hipotensión, la paciente embarazada puede
haber perdido entre 1200 a 1500 ml de volumen plasmático.(13)
• Existe un estado de hemodilución durante el embarazo.
• Cambios menores en el flujo sanguíneo materno pueden llevar a estado de shock al producto, inclusive con cifras de
presión arterial materna normales o cerca de lo normal.
• El retorno venoso procedente de la vena cava inferior se encuentra disminuido por presión directa uterina, lo que
disminuye la precarga y el gasto cardiaco. (10)
• Es preferible los accesos vasculares en miembros superiores para evitar la compresión de vena cava inferior.(14)

• Puede haber congestión venosa en pelvis y miembros inferiores, incrementando el riesgo de hemorragia retroperitoneal
con lesiones pélvicas.(10) (11)
Esto nos lleva, como veremos posteriormente en este capítulo, a realizar modificaciones especiales durante el manejo
del estado cardiovascular de la paciente embarazada posterior al trauma, tomando siempre en cuenta la premisa de que
puede estar en estado de shock aun sin cambios hemodinámicos significativos (descenso importante de cifras tensionales o
frecuencia cardiaca elevada), es importante la sospecha clínica para su temprano manejo y disminución de consecuencias
catastróficas.
• Sistema Búfer (acido-Base)

El sistema búfer o de equilibrio ácido base es el responsable de mantener un pH sanguíneo dentro de los parámetros
fisiológicos de 7.35 -7.45 mediante el equilibrio entre el sistema respiratorio y la capacidad amortiguadora o Búfer del
bicarbonato, esto a través del sistema renal principalmente.
Es así que niveles elevados de CO2 en sangre conllevan a la disminución del pH sanguíneo (acidosis respiratoria), con
el consecuente aumento de los niveles de bicarbonato para “amortiguar” estos cambios y el aumento de la frecuencia
respiratoria de manera refleja para eliminar estos niveles de PaCO2 a nivel respiratorio. Por otra parte, al encontrar niveles de
bicarbonato bajos durante el embarazo, debido a la pérdida aumentada de CO2 por el aumento en la frecuencia respiratoria
(19-20 mEq/L)),(10) tenemos que se presenta mayor dificultad para el control de la acidosis en estas condiciones.(11)
• Sistema gastrointestinal
A nivel gastrointestinal, encontramos situaciones clave a tener en cuenta durante la reanimación, que mencionamos a
continuación:
• Desplazamiento del intestino delgado hacia arriba en la cavidad abdominal.
• Disminución de la pared abdominal con desensibilización parcial del peritoneo.
• Disminución de la fuerza de esfínter esofágico inferior por acción de la progesterona.
• Disminución del tránsito intestinal por acción de la progesterona.
De aquí que sea más fácil la lesión de intestino delgado en el trauma abdominal superior, un aumento en las posibilidades de
reflujo y broncoaspiración, así como una disminución en los datos clínicos de lesión abdominal (hemorragia) correspondientes
a los datos comunes de irritación peritoneal. (10) (11)
• Sistema Genitourinario y Renal

A nivel de las vías urinarias podemos observar lo siguiente:
• Movimiento vesical hacia anterior y superior en el abdomen en el tercer trimestre. (10)
• Existe compresión ureteral fisiológica.
• El flujo sanguíneo plasmático renal aumenta y la tasa de filtración glomerular.
• Disminuyen los niveles séricos de creatinina y urea sérica.
• Aumenta la excreción renal de bicarbonato secundario a la alcalosis respiratoria.(10)
• Lo que lleva a una mayor facilidad de trauma vesical directo, así como a una probable errónea interpretación de
obstrucción de vías urinarias durante la realización de ecografía.(10)
• Músculo esquelético
• Laxitud de articulaciones.
• Aumento de peso.
• Laxitud de Ligamentos de la sínfisis del pubis y ligamentos sacroilíacos.
Lo que conlleva a una mayor inestabilidad con riesgo de caída aumentada, así como a una difícil recuperación.

• Sistema hemático
En este sentido tenemos:
• Disminución de niveles de plaquetas.
• Aumento del dímero D.
• Aumento del Fibrinógeno.
• Disminución de TP, TPT.
Esto hace propensa a la mujer embarazada para el desarrollo de una Coagulación Intravascular Diseminada.(10)
De estas bases partimos entonces para poder realizar el abordaje de la paciente embarazada posterior a un trauma.
Abordaje del trauma en la paciente embarazada

El manejo del trauma de manera sistemática es esencial para el abordaje óptimo de la paciente embarazada y se basa en los
protocolos estandarizados del trauma ya comprobados (ATLS), así como también por las nuevas condiciones del país, refiriéndonos
a violencia extrema y exposición a armas de fuego de alto calibre o de uso militar y por tanto el requerimiento de protocolos como
“MARCH” para la atención de pacientes, que es un acrónimo de pasos prioritarios para salvar la vida de un paciente en combate, que
tiene como parte primordial el uso de la hipotensión permisiva y control de hemorragias masivas.
Como revisamos previamente, la paciente embarazada tiene como punto clave para su reanimación cambios en la vía aérea que
hacen de la oxigenación y ventilación una prioridad y un “ajuste” fisiológico para lograr aminorar una lesión por pérdida de volumen,
por lo que nuestro primer objetivo en este contexto, podríamos inferir, es el correcto manejo de la vía aérea (no queriendo dar
a entender que el control del sangrado no sea prioritario, sino que la mujer embarazada se encuentra mejor adaptada para esa
situación).
Partimos entonces de una evaluación inicial que nos orientará sobre el estado general del paciente y la necesidad de intervenciones
inmediatas para su manejo, la evaluación primaria (ABCDE) y evaluación secundaria. (10)
Evaluación rápida de la paciente embarazada con trauma

Una evaluación rápida en urgencias es esencial para no retrasar la atención de cualquier paciente que ingresa al servicio y la
paciente embarazada no es la excepción, y con la finalidad de poder estandarizar esta primera impresión se toma en cuenta los
aspectos principales que pudieran orientarnos respecto a si estamos enfrentándonos a una situación grave o no, estos datos son
la respiración (ver si el paciente respira), la coloración (que nos orientada hacia el estado hemodinámico de manera indirecta), y el
estado de alerta (paciente despierta, somnolienta, inconsciente). Cualquier alteración a estos niveles nos debe llamar la atención
y por tanto tenemos que actuar de manera inmediata y/o evaluar de manera más juiciosa a nuestra paciente, para determinar
si es necesario el apoyo inmediato a la vía aérea o circulación (ventilación con presión positiva o compresiones torácicas) en
caso de paro respiratorio o cardiorrespiratorio siguiendo los protocolos de atención del paro cardiorrespiratorio (AHA Guidelines); o
continuar de manera inmediata la búsqueda intencionada de situaciones potencialmente mortales mediante la evaluación primaria
mencionada y ya estandarizada en protocolos de atención en emergencias como ATLS, MARCH, BLS, ACLS, haciendo mención a
estos protocolos ya que la paciente embarazada debemos atenderla basados en cualquier posibilidad de emergencia no solamente
las lesiones traumáticas, sino también cardiacas por su susceptibilidad miocárdica a esta excitabilidad eléctrica que puede llevarla a
una condición cardiaca que requiera manejo inmediato a la par de una lesión traumática.
Evaluación primaria
En esta publicación se sugiere de manera inicial en todo paciente de trauma valorar de forma inmediata y rápida (menos de 10
segundos) si la paciente tiene evidencia de alguna lesión hemorrágica masiva que aún no hubiera sido controlada de manera pre-
hospitalaria de acuerdo al protocolo MARCH (M. Massive Hemorrage, A. Airway, R. Respiratory, C. Circulation, H. Hypothermia).

Esta hemorragia puede y debe ser controlada mediante presión directa en sitios comprimibles, uso de torniquetes, vendajes
compresivos, fijadores externos en caso de lesión pélvica o mediante paso inmediato a quirófano en caso de hemorragia o lesión
abdominal que ponga en riesgo la vida. No se realiza sutura de heridas a este nivel ya que solo limitaremos el daño de manera
inmediata para su posterior resolución definitiva.
De no presentar datos de hemorragia masiva se procede al manejo de la vía aérea con valoración de la permeabilidad de la misma y
siempre en caso de trauma teniendo cuidado del manejo paralelo de la columna cervical controlada de manera manual, ya que como
se ha demostrado el collarín cervical no es un método confiable para esto. Es así como iniciamos nuestra “A” del manejo primario de
la paciente embarazada con control cervical, llevando a cabo y teniendo en cuenta lo siguiente:
• Aspiración gentil de secreciones que ocluyan la vía aérea.

• Permeabilidad de la vía aérea mediante subluxación mandibular (en caso de paciente inconsciente).
• Uso de dispositivo para mantener vía aérea permeable.
• Cánula oro-faríngea: En paciente inconsciente o sin reflejo nauseoso.
• Cánula naso-faríngea en paciente consciente o con reflejo nauseoso. Contraindicada en sospecha de fractura
de base de cráneo (“ojos de mapache” a la exploración física) o sangrado activo vía nasal.
• Control cervical manual (con dos manos a los lados de la cabeza de la paciente).
• Alta sospecha de riesgo de presentar emesis (aspirador preparado).
• Manejo avanzado de la vía aérea en caso de no lograr permeabilizar la vía aérea.
Una vez que tenemos controlado el sangrado masivo y asegurada la permeabilidad de nuestra vía aérea, continuamos con nuestra
evaluación de la adecuada respiración o letra “B”, de acuerdo con protocolo ATLS, ACLS, “R” de acuerdo al protocolo MARCH, para
asegurar una adecuada ventilación y oxigenación a nuestra paciente, buscando una meta mínima deseable de saturación de oxígeno
del 94% y hasta un 99%. Para esto tomaremos en cuenta las siguientes consideraciones:
Valorar eficiencia de movimientos torácicos respiratorios y ruidos respiratorios.

• Administrar apoyo con presión positiva en caso de respiración agónica, ineficiente, jadeos o alteración franca del patrón
respiratorio (movimientos torácicos anormales como en caso de tórax inestable).
Uso de bolsa-válvula-mascarilla-reservorio autoinflable.
Oxígeno conectado a un mínimo de 10 l/min e idealmente 15 l/min.
Colocación de cánula nasogástrica lo más pronto posible (interrumpiendo al mínimo las ventilaciones) para evitar
broncoaspiración por distención gástrica.
Realizar presión cricoidea para disminuir el riesgo de broncoaspiración.
• Oximetría de pulso continua.
• Administra oxígeno suplementario en caso de saturación de oxígeno menor a 94% con automatismo respiratorio.
• Puntas nasales.
• Mascarilla facial sin reservorio.
• Mascarilla facial con reservorio.
• Puntas nasales de alto flujo.
• Medición de Frecuencia respiratoria.
• Exploración torácica rápida.
• Palpación: buscando crepitaciones, deformidades o dolor.
• Percusión: En la búsqueda de submatidez, matidez (que nos haría pensar en líquido en cavidad torácica,
presumiblemente sangre) o hiper resonancia (que no sorientaría a aire en cavidad plerual secundario a neumotórax).
• Auscultación. En la búsqueda de entrada o ausencia de ruidos respiratorios.
• Manejo avanzado de la vía aérea en caso de no lograr una adecuada meta de oxigenación o movimientos paradójicos.
• Disminuir el tiempo de preoxigenación aportando FiO2 al 100%.
• Adecuada sedación y analgesia.
• Valorar uso de tubo orotraqueal de menor calibre o tener disponible al menos un tubo número 6, 6.5 y 7. (10)
• Contar con segunda opción en caso de fallo de intubación.

• Disminuir el tiempo de laringoscopía a menos de 10 segundos.
• Administrar oxígeno a flujo libre sobre la vía aérea a 15 l/min durante intento de laringoscopía.
• En caso de sospecha de Neumotórax:
• Realizar punción en 2do espacio intercostal línea media clavicular justo en borde superior de 3er arco costal
del lado afectado.
• Evitar presión positiva excesiva en caso de sospecha de neumotórax hasta lograr descompresión (por riesgo
de aumento del volumen del neumotórax).
• En caso de Neumotórax abierto,
• Colocar parche de tres lados (manejo inmediato).
Hasta el momento ya controlamos la hemorragia masiva, permeabilizamos una vía aérea, aseguramos una adecuada ventilación y
oxigenación, por lo que nuestro siguiente paso será la atención del sistema cardiovascular o letra “C” del ABC del ATLS y MARCH. Con
base en esto y los cambios fisiológicos maternos, tendremos en cuenta las siguientes observaciones y realizaremos las siguientes
acciones.
• Medición de la frecuencia Cardiaca.

• Medición del llenado capilar (> o = 3 segundos alta sospecha de shock).
• Medición de la presión arterial.
• Valorar el índice de Shock (Frecuencia cardiaca/presión sistólica).
• > o = a 0.9 alta sospecha de hemorragia masiva y necesidad de transfusión sanguínea. (15)
• Lateralización del útero a la izquierda de forma manual (a partir de la semana 20 de gestación.
• Obtener al menos una vía intravenosa (idealmente 2 líneas).
• De grueso calibre (14G) que nos permiten una infusión rápida de volumen por vía periférica.
• Acceso venoso por arriba del diafragma (extremidades superiores).
• Toma de estudios de laboratorio pensando en posibles complicaciones o causas de complicaciones posteriores.
• Gases venosos.
• Electrolítos (potasio, magnesio principalmente).
• Tubo seco para mantenerlo en vigilancia por alteraciones en la coagulación (formación o no de coágulo).
• Tubo para pruebas cruzadas.
• Uso de cristaloides de manera juiciosa (idealmente <30ml/kg).
• Evitar uso de cristaloides de manera masiva sin sitio de sangrado evidente o compresible.
• Evitar hipotensión permisiva por riesgo de muerte fetal por hipoperfusión.
• Valorar uso de acetato de sodio como sustituto de la solución salina 0.9%.
• Usar bolos de 500ml valorando respuesta hemodinámica de manera continua.
• Usar cristaloides tibios precalentados.
• Hemoderivados
• Solicitar concentrados eritrocitarios ante la sospecha de sangrado o índice de choque igual o mayor a 0.9 (15).
• Solicitar 1 PFC por cada concentrado eritrocitario.
• Solicitar 1 concentrado plaquetario por cada concentrado eritrocitario.
• Búsqueda intencionada de sangrados a cualquier nivel.
• Principalmente lugares de gran capacitancia como tórax, abdomen.
• Extremidades (amputaciones, hematomas).
• Útero (datos clínicos de ruptura uterina, desprendimiento de placenta).
• Monitoreo electrocardiográfico continuo.
• Vigilancia estrecha y manejo inmediato de arritmias letales.
• Dosis habituales de cardioversión en caso de taquicardias inestables.
Una vez asegurada nuestra vía aérea (A), manteniendo una adecuada ventilación (B o R) y oxigenación, asegurándonos de un estado
hemodinámico “estable” (C) procedemos al siguiente rubro que pone en riesgo la vida de la paciente y que simbolizamos con la letra
H del protocolo MARCH enfocada en el control de la hipotermia y medición de la glucosa capilar de la siguiente manera:

• Medición de la temperatura de la paciente.
• Temperatura ambiente de la sala de urgencias tibia.
• Uso de soluciones parenterales o hemoderivados tibios.
• Retirar objetos húmedos o mojados.
• Secar de manera rápida al paciente y cubrir de manera inmediata posterior a la revisión.
• Protocolo de recalentamiento de acuerdo con capacidades y habilidades de cada unidad médica.
• Medición de glucosa capilar.
Consideramos el manejo de la hipotermia y medición de la glucosa capilar previo a determinar el estado neurológico ya que el
identificar e intervenir en estos rubros es prioritario para disminuir lesiones secundarias.
Continuando con nuestra evaluación y manejo, pasamos al siguiente punto a valorar, el estado neurológico (D del ATLS) donde
llevaremos a cabo la determinación rápida mediante las evaluaciones siguientes:
AVDI: A(Alerta), V(responde a la Voz), D(responde al dolor), I(incosciente).

Escala de coma de Glasgow: 3-15 puntos.
Pupilas: revisión de pupilas (tamaño) y reflejo luminoso.
En este momento no realizamos una evaluación neurológica fina, solo evaluamos los puntos básicos para determinar el estado de
gravedad del paciente.
Casi hemos llegado al final de nuestra evaluación primaria, por lo que al llegar a la letra E de nuestra evaluación tendremos que
realizar las siguientes acciones:
• Exposición completa del paciente.
• Continuar con control de la temperatura evitando hipotermia.
• Medición de la temperatura.
Por paso final (F) durante la evaluación primaria realizamos una evaluación rápida ultrasonográfica mediante el protocolo FAST para
trauma, agregando de manera específica la valoración rápida del estado obstétrico, lo que denominamos FAST extendido, o para fines
de nuestro capítulo de la siguiente forma:
• Valoración abdominal en búsqueda de líquido libre (espacio hepatorenal, espacio espleno-renal, hueco pélvico).
• Ventana pericárdica.
• O: búsqueda de lesión obstétrica (desprendimiento de placenta, ruptura uterina, placenta previa).
• Ventana pulmonar en búsqueda de neumotórax.
Terminamos la evaluación primaria realizando nuestra evaluación MARCHDEF, por lo que podemos ahora llegar a nuestra evaluación
secundaria, donde realizaremos evaluaciones y estudios complementarios, con la finalidad de complementar el pronóstico y/o
acciones a seguir.
Evaluación secundaria
Esta evaluación la podemos dividir en dos rubros, ya que buscaremos obtener información de la paciente mediante interrogatorio y
una exploración física completa tanto, de la madre como del estado fisiológico del producto.

Interrogatorio
En este apartado obtenemos información de la paciente importante para su manejo que no haya sido obtenida hasta el momento y
que puede ser de manera directa (con la paciente) o indirecta (familiares y/o personal prehospitalario) como alergias, medicamentos,
enfermedades crónicas, así como antecedentes obstétricos concretos como fecha de última menstruación, dolor abdominal,
pérdidas transvaginales, datos de contracciones uterinas (dolor constante asociado a aumento del tono del abdomen), sensación de
movimientos fetales, fecha probable de parto, patologías en embarazos previos (hemorragias, preeclampsia-eclampsia).
Y datos del evento o cinemática del trauma acorde al tipo de lesión recibida por la paciente, como tipo de accidente en el caso de
vehículos de motor, velocidad a la que se viajaba, altura de donde sufre caída, objeto con el que es golpeada, etc.
La exploración física se basa en la reevaluación continua de los signos vitales de la paciente y el feto (frecuencia cardiaca fetal,
mediante monitoreo continuo y medición de contracciones uterinas en embarazos >20 SDG), así como manera detallada de cabeza a
pies de la paciente, tomando en cuenta de manera particular, la atención en dolor pélvico, contracciones uterinas, pérdida de fluidos
o sangre a nivel vaginal y en caso de encontrarse estos últimos, valorar la realización de especuloscopía del origen del sangrado o
estudios complementarios, por ejemplo en sospecha de ruptura prematura de membranas. Se recomienda no realizar especuloscopía
hasta no haber realizado previamente el rastreo ultrasonográfico y haber descartado datos de placenta previa. (10)
Durante esta evaluación secundaria realizaremos acciones complementarias a nuestras intervenciones de emergencia, como la
colocación de un tubo torácico 3 a 4 cm por encima de sitio habitual (3-4cm por arriba de 5to espacio intercostal línea axilar media
o anterior), en caso de haber realizado descompresión con aguja a nivel pulmonar, manejo avanzado de la vía aérea si aún no se ha
realizado, suturas de heridas menores, etc.
Estudios de laboratorio e imagen complementarios:
Laboratorio
• Bh.
• Química sanguínea.
• Tiempos de coagulación.
• Fibrinógeno.
• Dimero-D.
• Electrolitos séricos (NA, Cl, K, Mg, Ca).
• Grupo y Rh (por riesgo de aloinmunización en caso de madre Rh- (negativo) con feto Rh+(positivo).
• Kleihauer-Betke (KB). Debido a que la hemorragia feto materna ocurre en 30% de los casos y ayuda a determinar la dosis
correcta de inmunoglobulina en caso de aloinmunización.
Estudios radiológicos
Los estudios de imagen estrictamente necesarios para la atención de la paciente se deben realizar de manera segura y firme durante
esta evaluación, de acuerdo a la ACOG (Sociedad de Ginecólogos y Obstetras de Canadá y la EAST (Asociación de Cirugía y Trauma
del Este) una radiación de menos de 5 rad (50mGy) presenta un riesgo mínimo de teratogenicidad o pérdida fetal.
Teniendo en cuenta esto y que el nivel de radiación de una radiografía simple va desde los 0.001 mGy hasta los 3 mGy, consideramos
segura su realización con mínimo o prácticamente nulo riesgo fetal. Sugiriendo siempre la protección fetal (uso de protector de
radiación a nivel abdominal) de manera continua en estudios que no necesiten exposición abdomino-pélvica como cráneo, cervicales,
tórax, extremidades.
La tomografía se realizará solo si es estrictamente necesaria ante una alta sospecha de lesión abdominal o pélvica, independientemente
del riesgo fetal, poniendo en la balanza el bienestar materno y pudiendo utilizar contraste yodado (categoría B de riesgo).

Estudios de ultrasonido
Se recomienda realizar estos estudios de manera continua para valorar estado del paciente y el feto, evitando en la medida de lo
posible el uso continuo de transductor de alta intensidad como Doppler, por riesgo de teratogenicidad por aumento de la temperatura
secundario.
Resonancia magnética
A este respecto tomar en consideración lo siguiente:
• No utilizar gadolinio.
• Realizar como elección en pacientes con sospecha baja de lesión traumática aguda que ponga en riesgo la vida
de la paciente (es decir que pueda demorar en su atención) para evitar radiación innecesaria.
Manejo de líquidos y hemoderivados en la paciente embarazada con trauma

En la paciente embarazada es importante que al contar con un índice de choque igual o mayor a 0.9 debe iniciarse el manejo con
soluciones parenterales, preferentemente en bolos de 250 a 500 ml valorando respuesta clínica. Esta respuesta además de la
mejoría de los signos vitales maternos, como disminución de frecuencia cardiaca o mejoría de cifras tensionales, llenado capilar,
pulsos periféricos, etc., debe basarse en el monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y de encontrarse alterada valorar la
posibilidad de que la paciente continúe con sangrado y solicitar de manera inmediata la administración de hemoderivados de manera
inmediata.
En caso de no contar de manera inmediata con tipo específico de sangre de la paciente y presentar hemorragia activa o sospecha
de la misma (FCF alarmante) se realizará transfusión de hemoderivados Rh negativos con base en el protocolo de transfusión masiva
de cada unidad hospitalaria, mediante la relación 1:1:1. (1 paquete globular:1 Plasma Fresco Congelado (PFC): 1 concentrado
plaquetario (CP)). (10)
En caso de sospecha de alteración en la coagulación (coagulopatía), se iniciará transfusión de PFC, CP, fibrinógeno y crioprecipitados,
dando dosis adicionales de PFC (2 a 4 unidades) en caso de tener un INR (International Normalized Radio) arriba de 1,5. En el
caso de los crioprecipitados (10 unidades) se recomienda su uso si el fibrinógeno se encuentra por debajo de 2 g/L, o en caso de
contar específicamente con fibrinógeno, se recomienda la administración de 1-2 gr del mismo. Se recomienda la administración de
concentrados plaquetarios también, en caso de niveles de plaquetas menores de 50 x 109/L. (10)
Situaciones especiales
Vasopresores y ácido tranexámico.
• Se recomienda el uso de ácido tranexámico en caso de hemorragias que pongan en riesgo la vida de la paciente
(Categoría B).
Vasopresores: solo utilizarlos con base en protocolos de paro cardiorrespiratorio o durante episodios de hipotensión peri-intubación
o sedación y siempre que se usen procurar haber mejorado volemia con cristaloides previamente.
Tocólisis: considerar (siempre que la paciente esté hemodinámicamente estable) en embarazos de 23-34 SDG en trabajo de parto
con cambios cervicales, mediante el uso de terbutalina, sulfato de magnesio o calcio antagonistas (nifedipino).
Maduración fetal: considerar administración de B-metasona en embarazos de 24-37 SDG.

Rhogam: Administración profiláctica de Rho (D) inmunoglobulina (Rhogam). Debe administrarse en las primeras 72 horas posterior
a un trauma en paciente embarazada Rh negativo, a dosis de 300mg por cada 30ml de sangre fetal transfundida feto-materna.
Estimado mediante el estudio Kleihauer-Betke (KB).
Lo que hemos revisado hasta el momento es el abordaje ideal de una paciente embarazada posterior a un trauma y como se habrá
podido dar cuenta, esto conlleva la necesidad de habilidades, conocimientos, herramientas y tomas de decisión basadas en evidencia
y en las condiciones clínicas de la paciente por parte de personal experto en diferentes áreas, desde el personal prehospitalario y
específicamente hablando dentro del hospital, del personal médico y paramédico que atiende a la paciente.
De este modo sugerimos un abordaje paralelo de la paciente embarazada con trauma por parte de un equipo de reanimación del
trauma y un equipo obstétrico, enfocado específicamente en las condiciones o patologías de origen obstétrico, que pongan en riesgo
a la paciente o al feto que podrá intervenir al término de la evaluación y manejo primario de la paciente.
Los puntos específicos a buscar por parte del equipo obstétrico serán los siguientes:
Evaluación fetal:
• Edad gestacional.
• Frecuencia cardiaca fetal continua.
• Tocometría.
• Decisión de cesárea de emergencia en caso de desprendimiento de placenta, ruptura uterina, hemorragia materna.
• Ultrasonido: valorando al feto, placenta, líquido amniótico y posición fetal.
Monitoreo cardiotocográfico continuo:

• Duración mínima 6 horas.
• Monitoreo de FCF a partir de las 20 SDG.
• Monitoreo tocométrico a partir de las 23 SDG.
• En caso de distress fetal (FCF alterada) valorar cesárea de urgencia.
• En caso de contracciones regulares y dolor abdominal intenso 10 minutos posterior al trauma, considere
desprendimiento de placenta o trabajo de parto pretérmino.
• Mantener por 24 horas en caso de dolor abdominal, sangrado transvaginal, frecuencia de contracciones de más 1 cada
10 minutos, ruptura de membranas, FCF preocupante, fibrinógeno sérico menor de 200 g/L, mecanismo de alta energía.
Decisión de cesárea de emergencia:

• Datos francos de inestabilidad materna.
• Compromiso uteroplacentario.
• Detrimento del bienestar fetal.
• 4 minutos después del inicio de parada cardiorrespiratoria de la madre.
Patologías específicas del equipo obstétrico:

• Desprendimiento de placenta.
• Es la principal causa de muerte fetal posterior al trauma.
• Se detecta de 2 a 6 horas posterior al trauma y hasta 24 horas posterior.
• El diagnóstico es clínico y se sospecha si encontramos FCF alterada, sangrado transvaginal, dolor uterino
y contracciones.
• Ruptura uterina. Presencia de partes fetales a la palpación abdominal, contracciones uterinas irregulares y alteración
súbita de la FCF.
• Parto pretérmino. valorar utilidad de tocólisis vs condición clínica de la madre e indicación de esquema de
maduración pulmonar.

Cuando a pesar del esfuerzo realizado en el manejo inicial no ha sido posible la estabilización de la paciente o presentamos un
colapso súbito del estado hemodinámico del paciente, identificado como un paro cardiorrespiratorio, debemos optimizar nuestro
manejo e iniciar de manera inmediata la atención del mismo bajo los protocolos estandarizados de la American Heart Association e
ILLCOR, con los ajustes necesarios para las condiciones maternas especiales mencionadas en el presente capítulo y con el trabajo
conjunto del equipo de reanimación materna y el equipo obstétrico y preparación del equipo neonatal (3 equipos diferentes entran
en juego durante este episodio).
Reanimación materna (paro cardiaco materno)

El abordaje, mediante el esquema de paro, se realiza activando de manera inmediata (si es que no se ha hecho hasta el momento) el
sistema de emergencias o código de atención de paro, de acuerdo con cada protocolo hospitalario de manera particular.
Posterior a esta activación, llevamos a cabo lo siguiente:

1. Verificación del pulso central (carotídeo) por 5-10 segundos.
2. Inicio de compresiones torácicas en relación 30:2 (30 compresiones torácicas: 2 Ventilaciones a presión positiva).
3. Monitoreo inmediato mediante parches o palas de desfibrilador, para valorar ritmo desfibrilable (taquicardia ventricular
sin pulso/fibrilación ventricular) o no desfibrilable (actividad eléctrica sin pulso/asistolia).
4. Ritmo desfibrilable.
1. Descarga de desfibrilación en caso de ritmo desfibrilable de 120-200 Jouls en caso de desfibrilador bifásico y 360
joules en caso de monofásico.
2. Iniciar compresiones torácicas/ventilación positiva de manera inmediata, relación 30:2 por 2 minutos.
3. Administrar adrenalina 1 mg iv cada 3 a 5 minutos.
4. Administrar amiodarona 300mg iv en caso de FV refractaria (3 descargas sin lograr cambio de ritmo) como dosis
inicial y 150mg como segunda dosis en caso necesario.
5. Buscar y tratar la causa del paro. Obstétricas y no obstétricas.
5. Ritmo no desfibrilable (Asitolia y cualquier otro ritmo sin pulso diferente a FV y TV).
1. Iniciar compresiones torácicas/ventilación positiva de manera inmediata relación 30:2 por 2 minutos.
2. Administrar adrenalina 1 mg iv cada 3 a 5 minutos.
3. Buscar y tratar la causa del paro. Obstétricas y no obstétricas.
Con las modificaciones correspondientes en la mujer embarazada, realiza lo siguiente:
• Manejo avanzado de la vía aérea en cuanto sea posible con el uso de tubo orotraqueal 6-6.5.
• Administración de oxígeno suplementario a altos flujos (15 l/min).
• Presión cricoidea para disminuir riesgo de broncoaspiración.
• Compresiones torácicas en mitad inferior del esternón.
• Aumento discreto de la fuerza para adecuadas compresiones torácicas (profundidad de 5 a 6 cm).
• Desplazamiento manual uterino a la izquierda.
• Acceso vascular periférico por arriba del diafragma.
• Balance de líquidos y hemoderivados de manera inmediata.
• Preparar material y equipo para realizar cesárea perimortem a los 4 minutos de inicio el paro sin retorno a la
circulación espontánea.

Referencias
1. Robertson, L.S. Injuries. Causes, control strategies and public policy. Massachusetts: Lexington Books, 1983.
2. World Health Organization. World Health Organization. [Online] [Cited: Julio 15, 2019.]
3. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Harris, Tim, et al. 2018, Emerg Med Clin N Am , Vol. 36, pp. 85-106.
4. Trauma and Considerations Unique to Pregnancy . Pearce, Christy and Martin, Stephanie R. 2016, Obstet Gynecol Clin N Am , Vol.
43, pp. 791-808.
5. Trauma in Pregnancy: A Comprehensive Approach to the Mother and Fetus. MacArthur, Brian, et al. Mayo 2019, American Journal
of Obstetrics & Gynecology, pp. 465-468.
6. Trauma in pregnancy. Huls, Christopher Kevin and Detlefs, Corey. 1, febrero 2018, Seminars in Perinatology , Vol. 42, pp. 13-20.
7. David, S.S. Clinical Pathways in Emergency Medicine. Clinical Pathways in Emergency Medicine. Mtunzini: Springer, 2016, Vol. 2,
pp. 607-616.
8. Epidemiology of Trauma in Pregnancy. Talley, Cynthia L., et al. Mayo 11, 2018, Current Trauma Reports
9. Extent, Nature, and Consequences of Intimate Partner Violence. U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs. U.S.
Department of Justice, Office of Justice Programs. [Online] Julio 2000, 2000. [Cited: Julio 15, 2019.] https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/
nij/181867.pdf .
10. Trauma in Pregnancy. Jeffrey Sakamoto, MDa, Collin Michels, MDa, Bryn Eisfelder, MDa, Nikita Joshi, MD. 2019, Emerg Med Clin
N Am, pp. 317-338.
11. American Academy of Family Physicians. Reanimación materna y trauma (incluyendo embolismo de líquido amniótico). [book
auth.] American Academy of Family Physicians. ALSO (Soporte Vital Avanzado Obstétrico). Guanajuato: Programa de Actualización
Continua en Emergencias, 2017, pp. 279-309.
12. American College of Surgeons. Trauma in Pregnancy and Intimate Partner Violence. [book auth.] American College of Surgeons.
Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. Chicago: s.n., 2012.
13. Chronic heart disease and severe obstetricmorbidity among hospitalisations for pregnancyin the USA: 1995–2006. Kuklina, EV
and Callaghan, WM. 3, Nov 22, 2011, British Journal Of Gynecologist, Vol. 118, pp. 345-352.
14. Augustin S.M., Almenoff M., Sparks A. Trauma During Pregnancy. [book auth.] Peter Bogach Greenspan. The Diagnosis and
Management of the Acute Abdomen in Pregnancy. Kansas City : Springer, Cham, 2018, pp. 209-2016.
15. Utilidad del índice de choque como valor predictivo para el requerimiento de trasfusión en hemorragia obstétrica. Guerrero-De
León , Maria Cristina, et al. 10, Oct 2018, Vol. 86, pp. 665-674

FIBRILACIÓN Y FLUTTER
AURICULAR EN EL EMBARAZO
Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris
Introducción
El embarazo puede precipitar o exacerbar las arritmias cardiacas. En manejo de estas arritmias es un poco diferente en la embarazada
en comparación con la mujer no embarazada. La fibrilación auricular durante el embarazo requiere la exclusión de todas las etiologías
posibles, la cardioversión será siempre el tratamiento de elección y hay que considerar que mujeres con fibrilación persistente
requieren anticoagulación y control de la frecuencia cardiaca, así como control obstétrico fetal riguroso.
En esta revisión especificamos los factores de riesgo para presentar fibrilación auricular durante el embarazo y reportamos su manejo
específico. Realizamos una búsqueda con PubMed usando las palabras claves: embarazo y fibrilación auricular, (términos MESH:
“atrial fibrillation” and “pregnancy”) a 5 años en idiomas español e inglés.
Antecedentes
Las arritmias durante el embarazo son una patología poco común, sin embargo, la incidencia se irá incrementando debido a la
asociación de una edad materna avanzada y a la eficacia en el tratamiento de las enfermedades cardiacas, que ha permitido que las
mujeres cardiópatas logren un embarazo exitoso.1 Estos antecedentes sumados a los cambios cardiovasculares del embarazo son
pro-arrítmicos per se, nos obligan a estar capacitados para prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente los factores o comorbilidades
que puedan poner en peligro la integridad del binomio, así como conocer cuáles son los factores de riesgo desencadenantes de la
fibrilación auricular, los medicamentos y estrategias seguras para utilizar durante el embarazo con la mejor gradación de la evidencia.
La fibrilación auricular es una taquiarritmia supra ventricular, caracterizada por una activación auricular incoordinada de 400 a 700
ciclos por minuto, que propicia el deterioro de su función mecánica. En el Electrocardiograma (EKG) se muestran solamente patrones
RR irregulares que no siguen un patrón repetitivo. Hay ausencia de ondas P y en su lugar presenta oscilaciones rápidas u ondas
fibrilatorias (ondas f) que varían en forma, tamaño o intervalo asociada a una rápida respuesta ventricular cuando la conducción
aurícula-ventricular está intacta. Alguna actividad eléctrica auricular aparentemente normal se podrá ver en algunas derivaciones del
EKG, con mayor frecuencia en la derivación V1. 2, 3,5, 6
El flutter auricular es una taquiarritmia auricular producida por la recirculación de un impulso eléctrico alrededor de obstáculos
anatómicos normales o la frecuencia de la taquicardia es muy elevada (generalmente cercana a 300 lpm), aunque normalmente
la frecuencia cardiaca (ventricular) es menor porque el nodo auriculo-ventricular no suele tener capacidad para conducir todos
los impulsos eléctricos a los ventrículos a esas frecuencias tan elevadas. El flutter puede ocurrir en las mismas situaciones que
la fibrilación auricular, el cual es mucho más común. El flutter puede ser un ritmo estable a diferencia de la fibrilación o una
arritmia puente entre el ritmo sinusal y fibrilación auricular. También puede estar asociado con una variedad de otras arritmias
supraventriculares.4
Epidemiología
La prevalencia de fibrilación auricular en la población general es menor en mujeres que en hombres sin embargo el número absoluto
de mujeres con fibrilación auricular es mayor porque la prevalencia de esta patología aumenta con la edad y las mujeres son más
longevas.7
En Canadá solo corresponde al 1% de los internamientos por arritmia en embarazadas, con una tasa de eventos de 2/100 000.8 9
La incidencia durante el embarazo es baja, es muy raro que la fibrilación auricular aparezca por primera vez en ausencia de factores
de riesgo o cardiopatía preexistente.2 10 11
La información sobre la prevalencia y prognosis de la fibrilación y flutter auricular en el embarazo es muy limitada, por esta razón la
american heart association, realizó un estudio de diez años en 210 356 mujeres embarazadas, con el propósito de informar sobre la

prevalencia de la FA en embarazadas en un sistema de salud demográficamente diverso y determinar las características clínicas, las
estrategias de tratamiento, los resultados cardíacos maternos, los resultados obstétricos y los resultados fetales, encontraron que hay
una variabilidad significativa en la presentación de FA en los diferentes grupos étnicos y raciales, habiendo predominio en las mujeres
blancas, encontraron que la edad es un importante factor de riesgo para la FA; en las mujeres, la prevalencia de FA aumenta del 0,1%
entre los menores de 55 años al 9,1% entre los 85 años o más y se encontró que incluso dentro del grupo de mujeres embarazadas
a una edad relativamente joven (todas menores de 55 años), la edad seguía siendo un factor de riesgo importante, con la prevalencia
de FA aumentando significativamente después de los 30 años.
También reportaron que el riesgo de FA fue más alto durante el tercer trimestre. Esto puede estar relacionado con la expansión del
volumen plasmático y el aumento de la masa de glóbulos rojos que alcanza un máximo entre las 28 y 34 semanas de gestación, así
como el aumento asociado en la carga cardíaca.12
Clasificación
Clínicamente la Sociedad Europea de Cardiología clasifica la fibrilación auricular en 5 tipos basados en la presentación y la duración: 2.3
1. Diagnosticada por primera vez
2. Paroxística
3. Persistente
4. Persistente de larga evolución
5. Permanente
En 2001, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad de Estimulación y Electrofisiología norteamericano, propusieron una
clasificación anatómica y electrofisiológica para el flutter auricular:
• Flutter auricular tipo 1: fue clasificada como una taquicardia auricular macro reentrante
• Flutter auricular tipo 2: se consideró no clasificada, ya que los mecanismos no se entienden completamente4
Etiología
Para que aparezca la fibrilación auricular se necesitan múltiples factores, algunos actuarán como disparador y otros crearán el
sustrato necesario para la persistencia de la arritmia o dispondrán el ambiente adecuado para favorecer su aparición y persistencia,
estos factores podemos englobarlos en: auriculares (cualquier tipo de alteración estructural) y electrofisiológicos (como el incremento
del automatismo y la reentrada).2, 3, 5, 6. 9 Altun13, realizó un estudio que mostró que los intervalos de acoplamiento electromecánico
auricular y la onda P de dispersión, que son predictores de FA, fueron más largos en embarazadas y esto puede causar un mayor
riesgo de FA en el embarazo.
En toda embarazada que presente fibrilación o flutter auricular, deberá sospecharse de cardiopatía valvular o congénita o bien de
alteraciones metabólicas subyacentes como hipertiroidismo, tirotoxicosis o alteraciones electrolíticas, aunque estas arritmias pueden
presentarse en mujeres con corazones sanos, es más común que se presenten en quienes tienen alguna alteración estructural9 10
14
(CUADRO 1) en el registro de ROPAC, 17 de 1321 mujeres embarazadas (1,3%) desarrollaron FA durante el embarazo. Debido a
que la cardiopatía estructural es uno de los predictores más potentes para la FA,8 10 12 15 hasta 52% de estas pacientes conocidas
con antecedente de fibrilación auricular o alteraciones cardiacas estructurales se ha visto que presentaran un episodio durante la
gestación y que éstas estarán más asociadas a complicaciones fetales.2 Sin embargo, se pueden dar casos donde la fibrilación
auricular debute en gestantes de corazón sano, como un episodio aislado y benigno8, 11 14 e incluso hay algunos reportes de casos
sobre su presentación como efecto adverso al uso de medicamentos, incluyendo uteroinhibidores como el nifedipino o el atosiban o
drogas recreativas.16 17 18 19 (CUADRO 1)

Fisiopatología
Como hemos dicho, el embarazo se considera un estado pro arrítmico y esto es debido a que durante todo el periodo de la gestación
el organismo presenta cambios fisiológicos, encaminados a proveer al producto de un ambiente adecuado para su desarrollo y
crecimiento. Dentro de los cambios hemodinámicos y hormonales que ocurren durante el embarazo se encuentran un aumento
del volumen plasmático y del gasto cardiaco, secundario al incremento del volumen latido y en etapas avanzadas al aumento de
la frecuencia cardiaca y reducción de la presión arterial, secundaria a la disminución en las resistencias vasculares periféricas.10 20
El estradiol aumenta el período refractario efectivo del nodo (ERP) auricular y atenúa el acortamiento del ERP auricular después de la
estimulación auricular rápida al menos en caninos, que puede explicar parte de la prevalencia reducida de FA en las mujeres,7 pero,
durante el embarazo el estradiol disminuye y la progesterona aumenta, causando acortamiento del QT, enlentece la activación de K+
e inhibe los canales de calcio tipo L. Estos efectos de la progesterona sobre el K + y el calcio hacen que la duración potencial de la
acción (APD) sea más corta7 y la elongación del miocardio auricular y ventricular, contribuye a la arritmia, debido a que la elongación
activa los canales de iones produce despolarización de la membrana, alenta la conducción y altera la dispersión de la refracción y la
conducción.7 20
Esta teoría se sustenta en múltiples estudios que sugieren que la progesterona tiene un efecto pro arrítmico facilitador, al observar
una relación con la incidencia de taquiarritmias que coinciden con el acmé de progesterona durante el ciclo menstrual, lo que es
muy similar al acmé de progesterona observado durante el embarazo, sin embargo, no hay ningún estudio sobre los mecanismos
fisiológicos que lo expliquen.20
Al final todos estos cambios hemodinámicas y hormonales crean el sustrato idóneo para que la mujer gestante desarrolle cualquier
tipo de arritmia cardiaca.20, 21 Cabe señalar que el embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso, ya que
la hemostasis cambia para producir un estado de hipercoagulabilidad que ayuda a prevenir la hemorragia durante el parto. En él
están presentes los tres elementos de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad y daño o lesión vascular. Durante el
embarazo hay un aumento de los factores procoagulantes tales, como el factor de Von Willebrand, factor VIII, factor V y el fibrinógeno,
que se producen junto con una resistencia adquirida a la anticoagulación endógena, la proteína C activada y una reducción en la
proteína S.
La fibrilación auricular se asocia independientemente con un aumento de 4 a 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico y es responsable de 15% a 20% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos en la población general; todo
esto debe considerarse ya que en pacientes con fibrilación auricular, el riesgo de formar trombos en la orejuela izquierda y su
asociación con tromboembolismo periférico está correlacionado con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y es directamente
proporcional a los factores de riesgo asociados, tales como este estado de hipercoagulabilidad que persiste durante todo el embarazo
y hasta 8 semanas después del parto.1, 2, 3,5, 12 14, 22, 23, 24
Otra complicación que se puede presentar rápidamente es el edema agudo pulmonar si la fibrilación auricular se encuentra asociada
a estenosis mitral y la frecuencia ventricular es rápida, especialmente en etapas avanzadas del embarazo.20
Diagnóstico
La exploración física puede sugerir FA con la presencia de pulso irregular, pulsaciones venosas yugulares irregulares y variación
en la intensidad del primer sonido cardíaco o ausencia de un cuarto sonido escuchado previamente durante el ritmo sinusal; los
hallazgos son similares en el flutter auricular, excepto que el ritmo puede ser regular y las oscilaciones venosas rápidas pueden
ocasionalmente ser visibles en el pulso yugular.5 La sospecha clínica de fibrilación auricular necesita de un electrocardiograma (EKG)
para realizar el diagnóstico. Por lo que la sola presencia de síntomas clínicos como pulso irregular, disnea o palpitaciones deben ser
suficientes para una monitorización con EKG de 12 derivaciones. 2 3 5 10 La presentación clínica y las consecuencias hemodinámicas
del flutter; la fibrilación auricular dependerá de muchos factores, incluyendo las condiciones cardiacas subyacentes. En pacientes
con antecedentes de fibrilación auricular previo al embarazo, el monitoreo se realizará con Holter y/o con EKG de 12 derivaciones
realizados de manera regular.2 3 5 10

Ya que en las embarazadas estas taquiarritmias están asociadas a defectos estructurales del corazón, todas las pacientes deberán
tener un exhaustivo examen clínico encaminado a buscar factores desencadenantes, con examen cardiaco completo y ecocardiograma
Doppler bidimensional o transtorácico.2 3 5 25 Las indicaciones para realizar un ecocardiograma son: valorar la presencia de patología
cardiaca estructural y/o valorar la presencia de trombos intracavitarios. 2 19
Es importante que por lo menos, una vez durante la evaluación de la FA, se valoren la función tiroidea, renal y hepática, los electrolitos
séricos, el hemograma y el péptido natriurético5 y debe completarse una evaluación exhaustiva de los medicamentos que la paciente
esté ingiriendo, así como documentar el uso ilícito de drogas, ya que muchos agentes farmacológicos son arritmogénicos.19 26
(CUADRO 1)
Los estudios extras del diagnóstico de FA en población general, incluyen prueba de esfuerzo al ejercicio, estudios electrofisiológicos,
radiografía de tórax5 6. Los cuales deben ser individualizados a la necesidad de cada caso en la paciente embarazada.
Tratamiento
En general, el tratamiento de la fibrilación y el flutter auricular en las pacientes embarazadas, es similar que en las no embarazadas,
sin embargo, se debe tener especial atención en los efectos adversos que los medicamentos anti arrítmicos pueden tener sobre el
feto, dado que en la mayoría de los casos hay un factor detonante para estas arritmias, puesto que la FA en corazones sanos es rara,
la identificación correcta del factor causal y su tratamiento será prioritario en nuestras acciones a seguir.27
El Colegio Americano de Cardiólogos, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la European Society of Cardiology guidelines,
reportan que el manejo de la fibrilación auricular inicia con una fuerte evaluación de la paciente y el control de la frecuencia, seguido
por el control del ritmo, ya que el objetivo del tratamiento es la conversión a ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular19 28 si
al corregirse la causa detonante la fibrilación auricular no presenta conversión espontánea a un ritmo sinusal, se puede considerar el
manejo con medicamentos para el control del ritmo, control de velocidad u optar por la cardioversión eléctrica.2, 3, 5, 29
La cardioversión eléctrica estará indicada como primera línea, cuando haya inestabilidad hemodinámica en pacientes estables con
corazones estructuralmente normales, se optará por la cardioversión farmacológica.27 30
Cardioversión farmacológica
La cardioversión con fármacos anti arrítmicos de clase Ic, como fleicanida, se han utilizado en el embarazo, pero la experiencia es
muy limitada. Se ha utilizado para la conversión de arritmias fetales sin efectos negativos. Está contraindicada en pacientes con
historia de Infarto previo o enfermedad cardiaca estructural subyacente,11 13 30 31 hay que tomar en cuenta que es excretada por la
leche materna y que su seguridad en infantes es desconocida.4 La mayoría de la evidencia del uso de fleicanida en el embarazo
viene de reportes de su uso en arritmias fetales y su superioridad sobre la digoxina.4 23 31 32 La dosis inicial de la fleicanida es de 300
mg vía oral, seguidos por 100 mg c/12 horas.20 En cuanto a la proprafenona, otro anti arrítmico Ic, puesto que hay incluso menos
o ninguna experiencia en su uso al igual que el nuevo fármaco anti arrítmico clase III, vernacalant, en su uso durante el embarazo;
las guías de práctica clínica de la sociedad europea limitan su uso exclusivamente en los casos en donde todos los otros intentos de
cardioversión han fallado.30
Para terminar la arritmia y restablecer el ritmo sinusal, la quinidina y procainamida, anti arrítmico clase 1ª, deben ser considerados
como opciones para la cardioversión farmacológica en pacientes termodinámicamente estables (Nivel de Evidencia C).5 6 31 La
fleicanida y la proprafrenona deben combinarse con agentes bloqueadores del nodo AV.30 (CUADRO 2 y 3)
La quinidina se ha utilizado con éxito desde 1930 sin efectos adversos asociados a corto plazo, sin embargo, se recomienda
considerar primero el uso de medicamentos reguladores como los beta bloqueadores por el efecto vagolítico que tiene en el nodo
auriculo-ventricular. Su dosis de administración sugerida por las guías de práctica clínica mexicana son 200mgs cada 2-3 horas por

6 a 8 dosis vía oral, intravenoso 0.25mgs /kg peso/ minuto con un mantenimiento de 300 a 400mgs cada 8 horas vía oral,3 4 Gómez
sugiere 200mgs cada 8 horas vía oral.20 La quinidina continua siendo la droga de primera elección, porque tiene el récord más largo
de seguridad en embarazo4 23 33 entre los efectos secundarios que puede ocasionar, en raras ocasiones contracciones uterinas,
parto prematuro, trombocitopenia neonatal y, a dosis excesivas, daño al octavo nervio en el feto; por lo tanto, debe monitorearse las
concentraciones séricas.4
Por su lado, a la procainamida (Ia) no se le conocen efectos teratogénicos hasta la actualidad, sin embargo, por la alta incidencia
de anticuerpos antinucleares y el síndrome “lupus-like”, que se ha observado con su uso crónico; se sugiere reservar su uso para
pacientes refractario a los tratamientos o que no toleran bien la quinidina. 4 5 22 34 (CUADRO 2 y 3)
La amiodarona, anti arrítmico clase III, ha demostrado efectos fetales negativos cuando se utilizan en mujeres embarazadas, y
sólo debe ser utilizada en situaciones de urgencia. Entre sus potenciales efectos adversos se reportan: hipotiroidismo neonatal,
bradicardia, tamaño pequeño para la edad gestacional, prematuridad, prolongación del segmento QT y problemas de desarrollo
neurológico.2 4 19 30 31 32 Todas las drogas deben evitarse en lo posible durante el período de organogénesis, en el primer trimestre del
embarazo 2 (CUADRO 2 y 3) La dronedarona que es un nuevo antiarrítmico también está contraindicado durante el embarazo.
Control de la velocidad y el ritmo

En general se prefiere evitar el uso crónico de antiarrítmicos durante el embarazo, especialmente durante la etapa de embriogénesis
(primeras 8 semanas), incluso en etapas más tardías (segundo y tercer trimestre), tampoco son recomendables, ya que su uso
supone un riesgo tanto para la madre como para el feto.20
Para controlar la velocidad de la respuesta ventricular en pacientes embarazadas con Fibrilación auricular se recomienda: un
bloqueador beta, la digoxina o un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos y se debe valorar el potencial riesgo
beneficio en cada una de las opciones (Evidencia C).3 5 6 30 Para el control de la frecuencia cardiaca, los beta bloqueadores serán
considerados como primera opción.
Los b- bloqueadores se han usado ampliamente durante el embarazo, se sabe que pasan la placenta y los beta bloqueadores
no-cardioselectivos como el propanolol han demostrado estar asociados a varios efectos adversos que incluyen: restricción del
crecimiento intrauterino, depresión respiratoria neonatal, bradicardia, hipoglucemia, disminución del flujo sanguíneo umbilical,
especialmente cuando el tratamiento comienza en embarazos tempranos (12-24 semanas) 2 por este motivo se prefieren los agentes
cardio-selectivos como lo son el metoprolol y el atenolol, ya que tienen efectos reducidos sobre el sistema nervioso periférico.31
(CUADRO 2 y 3)
Como segunda línea de uso están a los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (no-DHP) que son: el verapamilo
y el diltiazem. Debe tenerse en mente que al usar Verapamilo intravenoso puede causar una posible caída de la presión materna con
hipoperfusión secundaria, lo cual podría ocasionar: bradicardia fetal, bloqueo AV de alto grado e hipotensión; todos estos posibles
efectos deben tenerse en consideración, para estar prevenidos en la necesidad de realizar maniobras de reanimación externa.4 10 27 El
diltiazem por su parte, ha sido asociado a posibles malformaciones neonatales si se usa durante el primer trimestre, ya que estudios
en animales han demostrado anomalías esqueléticas, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal. 27 31 (CUADRO 2 y 3)
Cuando no se puedan utilizar los betas bloqueadores o los calcios antagonistas no dihidropiridínicos, podemos usar digoxina cuya
administración debe estar vigilada estrechamente, porque la intoxicación de la madre se asocia a muerte fetal ya que atraviesa la
barrera placentaria (Evidencia C,) tomando en cuenta que los niveles séricos en sangre no son fiables en el embarazo, debido a
la interferencia con los componentes inmunológicos del suero sobre todo durante el tercer trimestre, donde las mediciones son
muy altas.2 30 32 (figura 1) A pesar de estas advertencias hay una amplia experiencia en el uso de digoxina durante el embarazo y
se considera dentro de los anti arrítmicos más seguros para su uso obstétrico. La Quinidina, procainamida, lidocaína, flecainida,
propranolol, amiodarona, verapamilo y digoxina no reducen el flujo sanguíneo placentario humano.4 (CUADRO 2 y 3)

Cardioversión eléctrica
La fibrilación auricular parece ser bien tolerada por la mayoría de las pacientes que no tienen una anormalidad congénita o valvular,2
normalmente es considerada una arritmia benigna y sus efectos hemodinámicas son debido a la pérdida de sincronía aurículo-
ventricular. Sin embargo, a finales del embarazo no se tolera bien por el binomio y la cardioversión eléctrica es una opción segura y
razonable.1 2 3 5 6 10 23 29
La cardioversión eléctrica se puede realizar de forma segura en cualquier periodo del embarazo en pacientes que presenten
inestabilidad hemodinámica (Nivel de evidencia: C), los requerimientos de energía son los mismos que en las mujeres no embarazadas1
2 3 5 29
y normalmente es exitosa con 50-100 joule.10 Se han reportado cardioversiones múltiples durante el mismo embarazo, así
como descargas hasta de 400 J sin efectos adversos para el feto, se recomienda el monitoreo fetal durante la misma y estar
preparado para un parto inmediato si se indica después del procedimiento.19 20 35 La cardioversión eléctrica siempre debe de llevarse
a cabo en modo sincronizado 10 y con la paciente con sedación tomando en cuenta que durante el tercer trimestre del embarazo
aumenta el riesgo de aspiración, edema de las vías respiratorias y disminución de la capacidad de reserva funcional, causando una
rápida hipoxia.29 Algunos anestesiólogos prefieren realizarla con anestesia general e intubación orofaríngea; la paciente también debe
situarse en decúbito lateral izquierdo o con una inclinación hacia la izquierda de 30º, maniobra para maximizar el flujo sanguíneo al
útero.19
Terapia antitrombótica
El rol de la anticoagulación para prevenir trombo embolismos en pacientes sanas que presentan fibrilación auricular, no está estudiado
sistemáticamente aún.22 La anticoagulación profiláctica no es necesaria si la cardioversión se realiza dentro de las primeras 48 horas
después de su aparición en mujeres sin cardiopatía estructural.5 11 22
El trombo profilaxis se recomienda durante el embarazo para todos los pacientes con antecedente de fibrilación auricular y con
alto riesgo (excepto aquellos con fibrilación auricular aislada y/o de bajo riesgo tromboembólico). El tipo de terapia (anticoagulante
o antiagregación plaquetaria con aspirina) debe ser elegido de acuerdo con la etapa del embarazo (Nivel de evidencia: C).2 3 5 6 22
Sin embargo, todas recibirán una dosis pericardioversión con heparina de bajo peso molecular, en dosis suficiente para prolongar
los tiempos parciales de tromboplastina 1.5- a 2.0-veces por arriba del límite normal, sin necesidad de continuar tratamiento
anticoagulante post cardioversión si no hay factores de riesgo o síntomas agravantes.19 30
La Aspirina tiene potenciales efectos perjudiciales como cierre temprano del ductus arterioso, riesgo de sangrado fetal y restricción
del crecimiento intrauterino, por lo cual la FDA lo considera un medicamento tipo D (CUADRO 3) y su terapéutica sola o combinada
(clopidogrel) no es tan efectiva como otros medicamentos ya probados en el embarazo.1 30 32
La heparina de bajo peso molecular no atraviesa la barrera placentaria y se ha utilizado con éxito sin observar efectos adversos
fetales, se recomienda su uso durante el primer y tercer trimestre en la dosis suficiente para prolongar el tiempo de tromboplastina
parcial activada a 1,5 a 2 veces el valor de control o por inyección intermitente por vía subcutánea, en una dosis de 10 000 a 20 000
unidades cada 12 horas (Evidencia B)1 2 3 5 6 19 30 32 34
Singh36, evaluó la eficacia y seguridad del uso de enoxaparina de bajo peso molecular durante el embarazo en 55 pacientes, de las
cuales el 60% lo recibían por fibrilación auricular o trombosis, en ninguna de las mujeres estudiadas se reportó eventos trombóticos o
fracturas. Los anticoagulantes orales deben ser considerados durante el segundo trimestre del embarazo para pacientes embarazadas
con fibrilación auricular y riesgo alto de tromboembolismo (Case IIb)6
La sociedad europea de cardiología recomienda que el tratamiento anticoagulante se elija de acuerdo con la edad gestacional; los
antagonistas de la vitamina k los recomiendan en la mayoría de los casos en el segundo trimestre y hasta un mes antes del parto y
la heparina de bajo peso molecular para el primer trimestre y el último mes del embarazo,30 sin embargo, hay que considerar que los
agonistas de la vitamina K (Warfarina o Acenocumarol) se suponen teratogénicos y se han asociado con embriopatía en un 6.4% de
los nacidos vivos,2 3 4 por lo cual es razonable sean sustituidos en medida de lo posible en el primer trimestre por heparina fraccionada
o de bajo peso molecular.1 2 5 34

En caso de ser estrictamente necesario su uso, se recomienda limitarlo a partir del segundo trimestre y hasta un mes antes del
nacimiento (Evidencia B),2 pero hay que considerar que la Warfarina atraviesa libremente la barrera placentaria y el feto podría
estar sobreexpuesto aun cuando la madre se encuentre en rangos terapéuticos de INR.2 Schaefer C37 en el 2006 realizó un estudio
multicéntrico prospectivo de las complicaciones asociadas al uso de antagonistas de vitamina k, concluyendo que su uso aumenta el
riesgo de defectos estructurales y otros resultados adversos del embarazo, sin embargo, el riesgo de embriopatía por acenocumarina
es muy pequeño, en particular cuando la terapia durante el 1er trimestre no se produce después de la semana 8, contabilizado a
partir del 1er día del último período menstrual. Por lo tanto, no recomienda la terminación electiva de un embarazo deseado si la
exposición (involuntaria) ocurre en el embarazo temprano y recomienda el seguimiento cercano del obstetra con ultrasonido en el
nivel II, en cualquier caso, de exposición a VKA durante el embarazo.
Los nuevos anticoagulantes (dabigatrán, andrivaroxaban) no están recomendados durante el embarazo o la lactancia,28 30 38 ya que
su seguridad no ha sido comprobada en el estudio abierto aleatorizado RE-LY el embarazo fue un criterio de exclusión.6 Bapat39
realizó un estudio en cotiledones humanos en el cual se evidenció la transferencia directa de Dabigatrán y su profármaco a través
de la placenta de término hacia el feto, estos datos sugieren que, en espera de más estudios, dabigatrán no debe ser utilizado para
la anticoagulación de las mujeres embarazadas, ya que el medicamento puede tener un efecto adverso sobre la coagulación de la
sangre fetal. Turpie40 en el consenso de manejo del rivaroxaban, coincide en contraindicar su administración en embarazadas, ya
que en los estudios preclínicos con animales demostraron que atraviesa la membrana placentaria y que es excretado en la leche.
Hoeltzenbein41 realizó un seguimiento a 63 embarazos expuestos a rivaxoraban durante el primer trimestre, los cuales fueron
identificados en el reporte del Centro Alemán de farmacovigilancia y embriotóxicidad (the German Embryotox Pharmacovigilance
Centre), sus resultados son alentadores para las madres que han sido expuestas inadvertidamente al anticoagulante durante el
primer trimestre, sin embargo el tamaño de la muestra es muy pequeño para poder descartar un riesgo mayor de malformaciones,
por lo cual estas pacientes deben seguir una evaluación ecográfica detallada para confirmar el desarrollo fetal normal. En términos
generales, si la fibrilación auricular dura más de 48 horas o si el tiempo de duración es desconocido, la terapia antitrombótica debe
mantenerse 3 semanas antes y 4 después de la cardioversión y se sugiere realizar ecocardiograma para descartar trombos en las
aurículas. 19 28
Ablación
En general se utiliza la misma terapéutica para la fibrilación auricular que para el flutter, además, en pacientes con episodios
recurrentes de flutter auricular se puede considerar la ablación por Radio Frecuencia antes del embarazo.27 La ablación del flutter
auricular y otras arritmias se suele evitar durante el embarazo debido a la necesidad de fluoroscopia.
Para aquellos que experimentan una nueva aparición de arritmias adecuados para la ablación por radiofrecuencia, o el empeoramiento
de las arritmias existentes durante el embarazo, la ablación generalmente se retrasa hasta después del parto. Sin embargo, en casos
raros, las mujeres con arritmias graves y resistentes a los medicamentos durante el embarazo pueden ser considerados para un
procedimiento de ablación. El riesgo de exposición a la radiación para el feto durante una ablación típico es pequeño (<1 muy
en todos los períodos de gestación)1 y hoy en día la mayoría de los procedimientos de ablación se realizan usando sistemas de
navegación electro anatómicos, evitando la necesidad de un uso significativo de la radiación.32
Conclusión
Es importante recalcar la necesidad de conocer los antecedentes patológicos de la paciente embarazada ya que se ha visto que
la fibrilación auricular preexistente o la cardiopatía congénita están asociadas a aparición temprana de ésta durante el embarazo,
a un mayor número de intervenciones clínicas y a un riesgo mayor de parto Pretérmino. El manejo inicial debe estar encausado
a documentar el ritmo antes del tratamiento, tratar prematuramente los ritmos con afectación hemodinámica, evaluar las causas
reversibles y tratarlas y en lo posible evitar el uso de medicamentos que tengan posibles efectos adversos para el producto, sin
embargo, estar en la disponibilidad de usarlos siempre que sean necesarios para la salud y bienestar de la madre y el feto. Considerar

la importancia de la anticoagulación y el manejo temprano, para prevenir las complicaciones más graves de la fibrilación auricular
crónica, tales como muerte y trombo embolismos y recordar que la cardioversión eléctrica es segura en cualquier momento del
embarazo. No porque la fibrilación auricular tenga una incidencia baja durante el embarazo debe tomar al médico desprevenido.
CUADRO 1: Diagnóstico diferencial para fibrilación auricular durante el embarazo
Medicamentos
Terbutalina, sulfato de magnesio, nifedipino, atosiban
Drogas
Cocaína
Hipertiroidismo
Tromboembolia pulmonar
Defectos cardiacos congénitos
Patrón de reentrada
Síndrome de Wolf-Parkinson-White
Desequilibrio hidroelectrolítico.
CUADRO 2. Medicamentos usados en la fibrilación auricular
FDA
Fármaco Embarazo Lactancia Teratogénico Recomendación
Riesgo fetal
Glucosidos
cardiacos
Atraviesa la barrera placentaria.
Con precaución se
Digoxina C Recomendado No Toxicidad se asocia a muerte fetal.
excreta en la leche+
Bajo peso fetal
Clase IA
Quinidina C Recomendado No recomendada No Trombocitopenia
Procainamida C Corto tiempo No recomendada No Síndrome lupus-like
Disopiramida C Pocos datos No recomendada No Contracciones uterinas
Clase IC
Flecainide C Recomendado No recomendada No Datos insuficientes

Efectos beta bloqueadores.
Proprafenona C Pocos datos Desconocido ¿?
Pocos datos.
Clase II
C Con precaución se
Bloqueadores Recomendado No
excreta en la leche. Pasan a la placenta, Restricción
b-adrenérgicos
C No recomendada. del crecimiento intrauterino,
Propanolol Recomendado No
Se excreta en leche Depresión respiratoria neonatal,
Metoprolol
C No recomendada. Bradicardia, Hipoglucemia.
Esmolol Recomendado No
Se desconoce

FDA
Fármaco Embarazo Lactancia Teratogénico Recomendación
Riesgo fetal
Clase III Recomendado No recomendada. Se Torsade de points, grandes

B excreta en leche No cantidades en leche materna.
Sotalol
Tiroidopatía, bradicardia,
No recomendada. restricción de crecimiento,
Amiodarona D No ¿?
Se excreta en leche. prematuridad, complicaciones del
desarrollo neurológico.
Clase IV
No recomendada.
C Recomendado Se excreta en leche. No Bloqueo cardiaco, hipotensión
Verapamil
No recomendada. No hay información.
C Recomendado Se excreta en leche. No Datos
Diltiazem
Categoría A: estudios controlados no muestran riesgo;

Categoría B: no hay evidencia de riesgo en embarazadas. Aunque estudios en animales muestran riesgo, pero estudios en
humanos no, o estudios en animales no muestran riesgo, pero no se han hecho estudios adecuados en humanos;
Categoría C: estudios en embarazadas no son concluyentes y estudios en animales son positivos a riesgo o no concluyentes;
Categoría D: evidencia positiva a riesgo.
CUADRO 3: Definición y categorías de la FDA

Categoría Definición
Estudios controlados no muestran riesgo. Adecuados y bien controlados estudios en embarazadas han
A
demostrado que no hay riesgo en el feto, en ningún trimestre del embarazo.
No hay evidencia de riesgo en el humano. Adecuados y estudios bien controlados en embarazadas no han
demostrado incremento en el riesgo de anormalidades fetales, a pesar de haberlos encontrado en animales
B
o en la ausencia de estudios apropiados en humanos no hay estudios que muestren riesgo en animales. La
probabilidad de riesgo fetal es baja, pero permanece posible.
El riesgo no puede ser descartado. Faltan adecuados estudios bien controlados en embarazadas y los estudios
C en animales han mostrado riesgo en el feto o no hay evidencia suficiente. Hay una posibilidad de daño fetal si se
administra el medicamento durante el embarazo, pero los potenciales beneficios superan el riesgo.
Hay evidencia positiva de riesgo. Estudios en humanos han mostrado riesgo de daño fetal, sin embargo, los
D
potenciales beneficios de su uso superan el riesgo.
Contraindicado en el embarazo x. estudios en animales o en humanos han demostrado riesgo fetal, que
X
claramente supera algún beneficio en el paciente.

Paciente
embarazada
con FA
¿PACIENTE
NO
SI ESTABLE?
Valorar para
cardioversión
¿Tiene más de 48
SI horas de NO
sintomatología?
Control farmacológico de la frecuencia cardiaca

y anticoagular por 3-4 semanas ya que la
cardioversión pueda ser realizada o se realice NO ¿Mejoría?
ecocardiograma a transesofágico, si este es
negativo cardiovertir
SI
Dar manejo prolongado con

beta bloqueadores o
¿Mejoría? NO bloqueadores de los canales
de calcio y anticoagulación
con heparina
Vigilancia
Figura 1. Abordaje de la paciente embarazada con fibrilación auricular

Referencias
1. Mcnulty JH. Arrhythmias in Pregnancy. Cardiol Clin 2012; 30(3): 425–434.

2. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U,
Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). Europace. 2010 Oct;12(10):1360-1420.
3. Secretaria de Salud. Guía de Práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. México; Catálogo maestro: SS-
014-08, 2011.
4. Saoudi N, Cosío F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according
to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of
Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001
Jul; 22(14):1162-1682.
5. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA Et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management
of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society. Europace. 2006 Sep; 8 (9):651-745.
6. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM et al 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on
the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 15; 57(11):1330-1337.
7. Gowd BM, Thompson PD. Effect of female sex on cardiac arrhythmias. Cardiol Rev. 2012 Nov-Dec;20(6):297-303
8. Sauvé N1, Rey É2, Cumyn A3; Groupe d’Étude en Médecine Obstétricale du Québec. Atrial Fibrillation in a Structurally Normal
Heart during Pregnancy: A Review of Cases from a Registry and From the Literature.J Obstet Gynaecol Can. 2017 Jan; 39(1):18-24.
9. Knotts RJ, Garan H. Cardiac arrhythmias in pregnancy. Semin Perinatol. 2014 Aug;38(5):285-288
10. Trappe HJ Emergency therapy of maternal and fetal arrhythmias during pregnancy. J Emerg Trauma Shock. 2010; 3(2): 153–159.
11. Sengheiser CJ, Channer KC. Rare disase Recurrent atrial ﬂutter and ﬁbrillation in pregnancy BMJ Case Rep. 2011 Jun 3;2011
12. Lee MS, Chen W, Zhang Z, Duan L, Ng A, Spencer HT et al. Atrial Fibrillation and Atrial Flutter in Pregnant Women-A Population-
Based Study. J Am Heart Assoc. 2016 Apr 13;5(4):e003182
13. Altun B, Tasolar H, Gazï E, Gungor AC, Uysal A, Temïz A et al. Atrial electromechanical coupling intervals in pregnant subjects.
Cardiovasc J Afr. 2014 Jan-Feb; 25(1):15-20.
14. Greer, IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet. 1999 Apr 10; 353(9160):1258-65.
15. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N
Engl J Med.1982; 306:1018–1022.
16. Cheung CS, Li TK, Lee CP. Maternal atrial fibrillation after sequential use of nifedipine and atosiban for treatment of preterm labor:
case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb; 166(2):229.
17. Parasuraman R, Gandhi MM, Liversedge NH. Nifedipine tocolysis associated atrial fibrillation responds to DC cardioversion. BJOG
2006; 113(7):844–845.
18. Ugwumadu A. Nifedipine-tocolysis-associated atrial fibrillation responds to DC cardioversion. BJOG. 2007 Mar; 114(3):381.
19. DiCarlo-Meacham, Dahlke J. Atrial Fibrillation in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 2):489-492
20. Gómez Flores, JR, Márquez, MF. Arritmias en el embarazo: ¿Cómo y cuándo tratar? Arch. Cardiol. Méx. 2007, 77(2); 24-31.
21. Bernal O, Moro C. Arritmias cardiacas en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59(6):609-18

22. Goland S, Elkayam U. Anticoagulation in Pregnancy. Cardiol Clin 2012, 30(3): 395–405.
23. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM et al Effectiveness-based guidelines for the prevention
of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar
22;57(12):1404-1423
24. Fennira S, Khaldi MH, Rejeb MA, Ellouze Y, Kraiem S, Slimane ML. Management of cardiac arrhythmias during pregnancy [La prise
en charge thérapeutique des troubles du rythme cardiaque au cours de la grossesse] Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2011 Apr;60(2):97-
101
25. Forfar JC, Miller HC, Toft AD. Occult thyrotoxicosis: a correctable cause of “idiopathic” atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1979 Jul;
44 (1):9-12.
26. White S, Welch J, Brown LH. The Unexpected Pitter Patter: New-Onset Atrial Fibrillation in Pregnancy. Case Rep Emerg Med.
2015;2015:318645
27. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation. Eur Heart J. 2001 Mar; 22 (6):458-64.
28. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Bärwolf C, Iung B, Pieper PG. Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl
Cardiol. 2014 Apr-May;39(4-5):85-151
29. Sommerkamp SK, Gibson A. Cardiovascular Disasters in Pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2012 Nov;30(4):949-959.
30. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender
Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R. et al. ESC Guidelines on the management of
cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-3197
31. Lewis G, Currie P. Atrial fibrillation during pregnancy: cardioversion with flecainide. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Dec; 76(12):720-
721.
32. Joglar JA1, Page RL.Management of arrhythmia syndromes during pregnancy Curr Opin Cardiol. 2014 Jan; 29(1):36-44.
33. VerNooy RA, Mounsey JP. Antiarrhythmic drug therapy of atrial fibrillation. Cardiol Clin. 2004 Feb; 22(1):21-34.
34. Frishman WH, Elkayam U, Aronow WS. Cardiovascular Drugs in Pregnancy. Cardiol Clin 2012; 30(3): 463–491
35. Barnes EJ, Eben F, Patterson D. Direct current cardioversion during pregnancy should be performed with facilities available for fetal
monitoring and emergency caesarean section. BJOG. 2002 Dec; 109(12):1406-1407.
36. Singh N, Varshney P, Tripathi R, Mala YM, Tyagi S. Safety and efficacy of low molecular weight heparin therapy during pregnancy:
three year experience at a tertiary care center. J Obstet Gynaecol India. 2013 Dec; 63(6):373-377.-
37. Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Eléfant E, Paulus W, Vial T, et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. A multi-
centre prospective study. Thromb Haemost. 2006 Jun; 95(6):949-957.
38. Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations.
Int J Cardiol. 2003 Apr; 88(2-3):129-133.
39. Bapat P, Kedar R, Lubetsky A, Matlow JN, Aleksa K, Berger H, Koren G. Transfer of dabigatran and dabigatran etexilate mesylate
across the dually perfused human placenta. Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1256-61.
40. Turpie AG, Kreutz R, Llau J, Norrving B, Haas S. Management consensus guidance for the use of rivaroxaban--an oral, direct factor
Xa inhibitor. Thromb Haemost. 2012 Nov; 108(5):876-886.

ANEXO
Autores
Director Médico, Hospital Regional ISSEMyM Nezahualcóyotl.

Médico Cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México.
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México.
Diplomado en patología del tracto genital inferior.
Maestría en administración de los servicios de salud.
Instructor del curso ALSO, (Advanced Life Support in Obstetrics), avalado por la AAFP (American Academy of Family Physicians).
Revisor del Manual en español del curso de proveedores ALSO, dic. 2017, quedando como Manual de referencia para Latinoamérica.
Profesor de Pregrado de la Carrera de Medicina UAEM Campus Chimalhuacán.
Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, A.C.
Revisor de Guías de Práctica Clínica CENETEC.
Capítulo: Código Mater.
Médico Cirujano Universidad Nacional Autónoma de México.

Maestría en Administración de Instituciones de Salud, por el Instituto de Estudios Universitarios, Campus Puebla.
Instructora del curso ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics), avalado por la AAFP (American Academy of Family Physicians).
Revisora del Manual en español del curso de proveedores ALSO, dic. 2017 quedando como Manual de referencia para Latinoamérica.
Trabajo en conjunto con GYNUITY HEALTH PROJECTS MÉXICO, sobre capacitaciones en Partería profesional en México a lo largo de
las diferentes Jurisdicciones del ISEM en el Estado de México
Normativa del Departamento de Salud Reproductiva en la Jurisdicción Jilotepec.
Directora del Centro de Atención primaria a la Salud “Chapa de Mota”.
Responsable del Programa de Salud Materna en Jurisdicción Jilotepec en el Estado de México.
Capítulo: Anticoncepción en la adolescencia.
Médico cirujano Universidad Nacional Autónoma de México.

Especialidad: Ginecología y Obstetricia UNAM.
Maestría en Bioética Universidad Anáhuac Norte.
Doctorado en Bioética Universidad Anáhuac Norte.
Profesor de la Maestría en Bioética Universidad Anáhuac Norte y del Doctorado en Bioética Universidad Anáhuac Norte.
Capítulo: Bioética en ginecología y obstetricia.

Médico cirujano y partero, Instituto Politécnico Nacional.

Subdirectora del Hospital Municipal Tepetlixpa Instituto de Salud del Estado de México.
Diplomado de Gerencia y calidad en instituciones de salud en Instituto de Administración Publica del Estado de México.
Medico Adscrito en SEDENA, forma parte del PLAN DN III-E en combate a la pandemia por el virus SARS COV-2.
Docente de la asignatura de embarazo de alto riesgo en la especialización en “Enfermería del Adulto En Estado Crítico” ENEO/UNAM.
Replicadora del modelo de “Parto con enfoque humanizado, intercultural y seguro”. Instructora Advanced life support in obstetrics
(also) basic life support in obstetrics (blso) helping brith baby (hbb) pace Mexico.
Revisora del Manual en español del curso de proveedores ALSO, dic. 2017 quedando como Manual de referencia para Latinoamérica.
Instructora Estatal de Emergencias obstétricas ISEM, Departamento de Salud Reproductiva y miembro del Comite de Moratlidad
Materna, Vocal del Grupo Aidem.
Instructora de Cruz Roja Mexicana en Emergencias Obstétricas Estado de México.
Autora en la Guía para la Práctica Clínica Cenetec Ruptura Uterina 2017.
Miembro de Observatorio de Mortalidad Materna de México (OMM).
Miembro de Global Doctor for Choice.
Capítulo: Violencia obstétrica expresión de un vínculo roto, parto humanizado, mujer protagonista de su parto.
Psicóloga Nancy Elizabeth Rangel Domínguez
Licenciada en Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México.

Diplomado en “Cuidados Paliativos en Oncología” Hospital Manuel Gea González SSA.
Maestría en Psicología con Residencia en Medicina Conductual, UNAM.
Doctorado en Psicología y Salud, UNAM.
Capítulo: Embarazo en la adolescencia.
Médico Cirujano Universidad Nacional Autónoma de México.

Especialista en Medicina General Familiar, UNAM.
Especialista en Ginecología y Obstetricia, UNAM.
Diplomado en Ultrasonido Gineco-Obstétrico y Diplomado en Cardiotocografía Instituto Nacional de Perinatología, INPer.
Diplomado en Ultrasonografía Médico Diagnóstica.
Asociación Mexicana de Ultrasonido en Medicina, A.C., AMUSEM.
Diplomado en Colposcopía Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA.
Médico Especialista Adscrito. División de Gineco-Obstetricia Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA.
Profesor Asociado del Curso Universitario de Especialización en Ginecología y Obstetricia y Coordinador de médicos internos de
pregrado en el área de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina,UNAM. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA.
Recertificado por Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, A.C.
Capítulo: Embarazo en la adolescencia.

Dra. Mercedes Del Pilar Álvarez Goris
Médico Cirujano. Universidad Veracruzana Facultad de Medicina “Miguel Alemán Valdés”.

Especialidad en Ginecología y obstetricia, Universidad La Salle.
Alta Especialidad en Medicina Crítica en Obstetricia. Hospital General de México. UNAM.
Diplomado “Fundamentos en infertilidad”, Hospital Ángeles Lomas, UNAM.
Diplomado en Colposcopía básica diagnóstica, Universidad Anáhuac.
Coordinadora de Guías de práctica clínica de ginecologia y obstetricia, Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud.
(CENETEC).
Revisora del Manual en español del curso de proveedores ALSO, dic. 2017, quedando como Manual de referencia para Latinoamérica.
Capítulo: Anticoncepción como herramienta para disminuir la mortalidad materna.
Fibrilación y flutter auricular en el embarazo.
Médico Cirujano Universidad Autónoma de Baja Calif. Zona Costa, Facultad de Medicina.
Especialidad Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud. México D.F.
Subespecialidad en Oncología Ginecológica y Patología de Mama. Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud. México D.F.
Maestría y Especialidad en Sexología Educativa, Sensibilización y Manejo de Grupos por el Instituto Mexicano de Sexología, A.C.
Maestría en Sexología Clínica por el Instituto Mexicano de Sexología, A.C.
Diplomado en Psicoterapia Corporal, Sensibilización y Manejo de Grupos.
Diplomado en Psicoterapia de Pareja.
Docente Titular de Asignatura, en La Universidad Autónoma de Baja California. (UABC)
Campus Valle de las Palmas.
Instructora ALSO.
Capítulo: Sexualidad durante el embarazo.
Mayra Aidee Pérez Ambriz
Licenciada en Medicina por la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.

Especialidad en Sexología Educativa por el Instituto Mexicano de Sexología A.C.
Diplomado Aplicación Mental. UNESCO.
Diplomado en Asesoramiento en Coach Existencial para la vida y el Desarrollo Humano por el Círculo de Estudios en Psicoterapia
Existencial.
Diplomado en Sexualidades Humanas por la Universidad Autónoma de Querétaro.
Maestría en Sexología Clínica por el Instituto Mexicano de Sexología, A.C.
Doctorante en Salud Mental por el Instituto Superior de Estudios de Occidente.
Capítulo: Sexualidad durante el embarazo.

Licenciatura: Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato, León, Guanajuato.

Estancia Formativa en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, con el proyecto: “Aplicación de la
herramienta detonadora global del Instituto para la Mejora en Salud, para la detección de eventos
adversos en el Servicio de Urgencias Médicas”. Barcelona, España.
Médico Especialista en Calidad de la Atención Clínica por el Programa Multicéntrico de Especialidades
Médicas del Tecnológico de Monterrey y Servicios de Salud de Nuevo León.
Maestría en Gestión de Servicios de Salud en la Universidad Autónoma del Noreste (UANE) Monterrey, N.L.
Capítulo: Trauma y reanimación durante el embarazo.
Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato, León, Guanajuato.

Máster en urgencias Posgrado en Urgencias, Emergencias y catástrofes. Formación continua en Ciencias de la Salud y Educación,
Alcalá, España.
Especialidad en Urgencias Médico-Quirúrgicas, IPN.
Maestría en Educación. ITESM.
Diplomado en Docencia IMSS.
Profesor adjunto residencia de urgencias HGZ 4 IMSS.
Profesor módulo de Urgencias, residencia Medicina Familiar UMF #3.
Médico de Urgencias IMSS HGZ 4.
Médico de Urgencias Hospital y Clínica NOVA.
Vicepresidente de la Asociación de Medicina de Emergencias de NL.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias.
Capítulo: Trauma y reanimación durante el embarazo.

Temas Selectos de Obstetricia 0

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Instituto de Seguridad Social del

Estado de México y Municipios

Temas Selectos en Obstetricia

Coordinación de Servicios de Salud

Edición: Dirección de Educación e Investigación en Salud y

Toluca, Estado de México, agosto de 2021.

La reproducción total o parcial de este documento podrá

Anticoncepción como herramienta para disminuir 7

Bioética en ginecología y obstetricia 29

Sexualidad durante el embarazo 51

Violencia obstétrica, expresión de un vínculo roto 63

Triage obstétrico, Código Mater y ERIO 79

Trauma y reanimación en el embarazo 89

Fibrilación y flutter auricular en el embarazo 107

Dr. PATRICIO MANUEL JUÁREZ CRUZ

Temas Selectos en Obstetricia 9

Existen 5 pilares fundamentales para la disminución de la mortalidad materna1

• Atención obstétrica con personal calificado.

• Implementación hospitalaria de protocolos de tratamiento basados en la evidencia.

• Campaña permanente de fortalecimiento del autocuidado de salud.

Temas Selectos en Obstetricia 13

Conceptualizando el problema de mortalidad materna

14 Temas Selectos en Obstetricia

Asesoría anticonceptiva en pacientes en situaciones especiales: la adolescente

• Falta de educación sexual y conocimiento acerca de la prevención de embarazo17

• Demora en el acceso o falta de acceso a anticoncepción17, 18

• Preocupaciones de imagen corporal y desórdenes alimenticios21

Temas Selectos en Obstetricia 15

Superando las barreras para una consejería anticonceptivaefectiva para adolescentes

1. Acceso a servicios amigables, libres de juicio.

16 Temas Selectos en Obstetricia

Temas Selectos en Obstetricia 17

Con criterio clínico Con criterio clínico limitado

Una condición para la que no hay restricción

En general, use el método.

El uso del método generalmente no se recomienda,

Una condición que representa un riesgo de salud

18 Temas Selectos en Obstetricia

I=inicio, C=continuación, LM= lactancia materna, NA= no aplica

d). Enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2

Temas Selectos en Obstetricia 19

4.1 3.4 3.8 4.0

Mitos o percepciones erradas o de la mujeres que no

Pueden ser usados con cualquier lubricante

Anillo vaginal Debe ser insertado por un médico cada mes.

20 Temas Selectos en Obstetricia

Temas Selectos en Obstetricia 21

22 Temas Selectos en Obstetricia

Temas Selectos en Obstetricia 25

¿Cuáles son los métodos anticonceptivos?

Otros métodos de barrera

26 Temas Selectos en Obstetricia

Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC)

Anticoncepción hormonal combinada oral

Anticoncepción hormonal combinada transdérmica

Anticoncepción hormonal combinada vaginal

Anticoncepción hormonal sólo con gestágeno (AHG)

Temas Selectos en Obstetricia 27

28 Temas Selectos en Obstetricia

Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE)

Temas Selectos en Obstetricia 29

Situaciones especiales en adolescentes

30 Temas Selectos en Obstetricia