SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD: FECHA: HORA:

Razon Social: IPS UNIDAD PEDIATRICA INTEGRAL. Nit 900964080

Codigo 520010241401 Direccion Prestador CLL 18 # 38-10 B- PALERMO - PASTO (N)

Telefono 7374224(601)-304623467 Departamento Nariño Municipio PASTO

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador)

Nombre Codigo

INFORMAC 50 0
EFD EPS
DATOS PI12DEL
5LE
3SMFem Ad
DEL
GI8: 5
ION TC 2
PACIENTE
RC
CH
Na
no
Re
CO CRC1317
CH
no mis
PRESTADON
ee /AC N1A2SS
riñ /eo u SS
enin
086
431
AC 3 2
oINFORMACION tie
gi
MFA tien
ion
R RI
cp 0 T2ñ LY
0 o
xrn333EL1 2 DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
1er lb HA o
ne
me
MILI
461
eHANo:
Q
h
(Solicitante
Apellido2d 5
GUO7o 7 o 033
2- a. 4 Enfermedad General Servicios Electivos .
ae AR nOrigen ri GÜ 572de la Atencion Tipo de Servicios Solicitados Cama
)oarU fr /IDE Su N
s /ec 316 m0
I 05
Apellido1e E
d 2 2 2i 257
to . Prioritaria
t bsi Ubicacion
NAR o del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion Sevicio Prioridad
reZan 0 M0
u IÑO. dia .p755
Nombre2d m 1 e 2 i 5- .
ro do Manejo E
D Integral segun Guia de
oN ea 8 Nombre
s 0o314
- lo
C1
an e
Tot ce 611
cte 2Codigo s c 334CUPS Cantidad Descripcion
al u
l : tm9
io
m
u 0
er
il 0 o
n
ea : 890383 n 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
t
r0 o
n i
t0 c
oJUSTIFICACION
a o CLINICA
T
. paciente en controles periodicos se desparacita y se cita en 3 meses
e
Tm
l
.
e
i
f
IMPRESION DIAGNOSTICA
o
p
Z762-CONSULTA
n ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTR NIÑOS O LACTANTES SANO
o
o

INFORMACION DDE LA PERSONA QUE SOLICITA

d VILLALOBOS MARTINEZ JORGE LUIS SIN DATO

Nombre de quien Solicita Telefono
e PEDIATRIA 3008622662
Cargo o Actividad Telefono Celular

D Info Salud.Net

o
R

s
IPS UNIDAD PEDIATRICA INTEGRAL.
i
codigo de habilitacion 520010241401 nit: 900964080
d
Dir. CLL 18 # 38-10 B- PALERMO - PASTO (N) Tel. 7374224(601)-
e 3046234676.
n HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.
c Folio No: 170191 Admision No: 57205
i paciente: ENRIQUEZ PINTO LESSLY GISSEL e.civil Menor FECHA ATENCION: 03/07/2020 08:25 a. m.
:
identificaion
a RC1086333033 edad: 2 Años 2 Meses
: no historia
sexo
empresa: 1086333033 Femenino telefono: 3174314612-3162577555-3146113349
: fec.
EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO. 02/05/2018 municipio: CHACHAGÜI
nac::
direccion:
DX: Z762-CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTR NIÑOS O LACTANTES SANO CHACHAGUI

MOTIVO DE CONSULTA:
control

ENFERMEDAD ACTUAL:
Se atiende paciente bajo la modalidad telemedicina, si bien nunca la telemedicina va a remplazar la consulta presencial es una herramienta muy útil en
este caso y en población rural, teniendo en cuenta en riesgo de pandemia global ( COVID-19) que existe, se explica a la madre y acepta, ahora en
aceptables condiciones generales clinicamentr estable ahora asintomatica, tiene buen apetito

ANTECEDENTES PERSONALES:
GRUPO SANGINEO: . . o positivo
NEONATALES: . . . . producto de cesarea a las 39 semana, por pacentea previa, peso de nacimiento: 2835 talla 48
cm, se interna en ucin por ictericia que requeirio luminoterpia por 48 horas
ALERGICOS:. . . . . no refiere
NUTRICIONALES:. . . lactancia materna a libre
demanda VACUNACION: . . . . completa sin carnet
DESARROLLO: . . . . acorde a edad
CRECIMIENTO:. . . . acudia periodicamnte a crecimiento y desarrollo

EXAMEN FISICO
PESO:......................................................14.5
TALLA:..................................................98
IMC:.......................................................15.1
SINTOMATICO DE PIEL:.................no
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . no

DIAGNOSTICO INGRESO
Z762: CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTR NIÑOS O LACTANTES SANO

TIPO DE DIAGNOSTICO: Impresion Diagnostica

VILLALOBOS MARTINEZ JORGE LUIS

profesional:
PEDIATRIA
especialidad:
registro: 5202716
pagina no: 1 Fec Impresion: 15/02/2021 4:06:32 p. m. Usuario: STEPHANIA C Infosalud
Net

IPS UNIDAD PEDIATRICA INTEGRAL.

codigo de habilitacion 520010241401 Nit: 900964080
Dir. CLL 18 # 38-10 B- PALERMO - PASTO (N) Tel. 7374224(601)-3046234676.
ORDEN MEDICA CONSULTA EXTERNA.
PACIENTE: Folio No: 51127
ENRIQUEZ PINTO LESSLY GISSEL
No HISTORIA: EDAD: 2 Años 2 Meses Admision No: 57205
1086333033
IDENTIFICACION RC1086333033 TELEF 3174314612-3162577555-3146113349
SEXO:Femenino FEC. NAC:02/05/2018 ONO:
: EMPRESA: EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO. FECHA: 03/07/2020 08:31 a. m. CHACHAGÜI
MUNI
REGIMEN: Subsidiado CHACHAGUI
CIPIO:
DIREC
CION:

DIAGNOSTICOS:
Z762-CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTR NIÑOS O LACTANTES SANO

No Codigo Descripcion Cant Observaciones

1 890383 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 en 3 meses

ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

MEDICO:

5202716
REG MEDICO:

Pagina No:
 VILLALOBOS MARTINEZ JORGE LUIS

FIRMA DEL PACIENTE: Fecha Impresion: 15/02/2021 InfoSalud Net