EVALUACION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Se usaran definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes

etapas del parto (1)

DEFINICIONES

PRIMERA ETAPA DEL PARTO (DILATACION)

Fase Latente: Inicio de la dinámica uterina perceptible por la paciente y

modificaciones cervicales antes de los 3 cm. en la primípara y 4 cm. en la
multípara.

Fase Activa: Dinámica Uterina 3-4 en 10 minutos, borramiento del cervix (100
% en primíparas, 80-90 % en multíparas) y dilatación cervical de 3cm en la
primípara, 4 cm. en la multípara).
Presenta una fase de aceleración (4-8 cm.) y una fase desaceleración (8-10
cm.).
En este periodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el
descenso progresivo de la presentación fetal.
En la fase Aceleración predomina la dilatación y en la fase de Desaceleración
ocurre el descenso.

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO (EXPULSIVO)

Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el
nacimiento del feto

TERCERA ETAPA DEL PARTO (ALUMBRAMIENTO)

Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta

TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto es continuo, se establecen tiempos en las etapas para su
mejor comprensión (1)

Primera Etapa Fase Latente Nulípara hasta 8.6 hrs.

Multípara Hasta 5.3 hrs.

Fase Activa Dilatación Nulípara (1.2 cm. /h) 6 hrs.

Dilatación Multípara (1.5 cm. /h) 4 hrs.

Descenso Nulípara 1 cm. /h

Descenso Multípara 2 cm. /h

Segunda Etapa Nulípara 90-120 min.

Multípara 60 min.

Tercera Etapa Nulípara 45 min.

Multípara 30 min.

CRITERIOS GENERALES

1
El objetivo es acortar la fase latente del trabajo de parto y desencadenar la fase
activa. No debe adoptarse la práctica clínica de las inducciones por
complacencia, dado que cada vez que se procede a una inducción, aumenta el
riesgo de cesárea en el trabajo de parto. (1)
En las Inducciones, se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como
instrumento para estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la
inducción:

Puntaje 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- blando blando -
Posición Posterior Semicentral Central -
Borramiento 0-30 % 30-50 % 50-80 % > 80 %
Dilatación Sin Dilatación 1 cm. 2 cm. 3 cm.
Altura -3 -2 a -1 0 +1

MANEJO DEL PARTO EN FASE ACTIVA

Es recomendable ingresar a la paciente a prepartos en fase activa (mínimo 4
cm. de dilatación y 100 % borramiento). En pacientes sin patología agregada.
La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos
establecidos previamente por Friedman y en la curva de Alerta del CLAP

Este instrumento grafica la percentil 10 de la curva de progresión de la

dilatación en el tiempo, para el 90 % de los partos Normales. Usa como líneas
de base los 4-5 cm. considerando paridad, estado de las membranas y posición
materna. Se describen 5 curvas.

REPRESENTACION GRAFICA DEL TRABAJO DE PARTO

2
La mayor parte de los conocimientos relativos al parto y sus anomalías se
basan en los trabajos de Emmanuel A. Friedman. Descubrió la posibilidad de
construir una representación grafica del parto, representando la dilatación
cervical y el descenso de la presentación en relación al tiempo.
Durante el parto normal, la dilatación cervical se ajusta a una curva sigmoide,
mientras que el descenso del punto guía se ajusta a una curva de forma
hiperbólica, que coincide con el comienzo de la fase de desaceleración. (2)

Curva de dilatación-descenso/tiempo
(nulípara).
fase latente fase activa 2a etapa

10

8
d i la ta ci ó n ce rvi ca l ( cm )

desaceleración
desaceleración
7

5 pendiente
pendiente
máxima
máxima
4

3
aceleración
aceleración
2

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

3
 Curva de dilatación-descenso/tiempo
(multípara).
fase latente fase activa 2a etapa

10

8
d ila ta ció n ce rvica l ( cm )

desaceleración
desaceleración
7

5
pendiente
pendiente
4 máxima
máxima

2
aceleración
aceleración
1

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Tipos de distocias

Tipos de distocia.

Prolongaciones Fase latente prolongada

Tipos de Retraso de la fase activa.

distocia Retrasos
Descenso retrasado.

Desaceleración prolongada.
Detenciones Detención de la dilatación.
Detención del descenso.

A. Fase Latente Prolongada

La fase latente es el intervalo que transcurre desde que comienza el parto,
hasta que se inicia la fase activa (2).
Se habla de fase latente prolongada cuando su duración excede de 20 hrs. en
la nulípara y de 14 hrs. en la multípara (2).
Diagnostico: Observación de la curva de Friedman (2)
Incidencia 0.3 y 4.2 %
Lo más importante es descartar un falso trabajo de parto
Etiología: En las multíparas es un falso trabajo de parto y en nulípara un inicio
de trabajo de parto con cuello inmaduro. (1) Si el borramiento es del 100 % lo
4
mas probable es que este en fase activa, y si es del 50 % o inferior, lo mas
probable es que este en fase latente (2)
Manejo: Hacer descansar a la paciente sin intervención o efectuar aceleración
oxitócica, el inconveniente es el agotamiento de la paciente. La amniotomia no
tiene un rol terapéutico.

Fase latente prolongada.

Curvas.
10

9
fase
fase latente
latente
normal
normal
8

d ila ta ció n ce rvica l ( cm )

7

5 fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada
4

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Fase Latente Prolongada

B. Fase Activa Prolongada o Retrazada

Se caracteriza por una velocidad de dilatación cervical, durante la fase activa
del parto inferior a 1.2 cm. /h en nulípara y 1.5 cm. /h en multíparas (2)
Frecuencia: 2-4 %
La mayoría de los casos combina una fase latente prolongada con detención
del descenso y dilatación.
Etiología: Contracciones uterinas de baja intensidad o baja frecuencia, distocia
de posición (Occipito transversa u occipito posterior), DCP, Anestesia Peridural.
Manejo: Evaluar dinámica uterina, amniotomia y aceleración oxitócica. Indicar
anestesia peridural.

Fase activa retrasada.

Curvas.
10

8
d ila ta ció n ce rvica l ( cm )

3
fase
fase activa
activa
2 retrasada
retrasada

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Línea A
(Fase Activa Prolongada o Retrazada)

5
C. Detención Secundaria de la Dilatación Cervical.
Frecuencia: Es la mas frecuente e todas
Se diagnostica cuando en la paciente en trabajo de parto activo, no ocurre
dilatación del cuello uterino durante dos horas.
Etiología. Combinación de etiologías. DCP (20-50 % de casos), contracciones
uterinas de baja intensidad, distocia de posición, anestesia peridural
Manejo: Descartada DCP, aceleración oxitócica. Reevaluación en tres horas,
de lo contrario cesárea.

Detención de la dilatación.
Curvas.
10

d i la ta ci ó n ce rvi ca l ( cm )
7

4
interrupción
interrupción
3 de
de la
la dilatación
dilatación

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Línea B
Detención Secundaria de Dilatación Cervical
D. Fase de Desaceleración Prolongada.
Frecuencia: Es el desorden menos frecuente, y es difícil de detectar (2) se
asocia a fase activa retardada (70 %) y/o una falla del descenso de la
presentación.
La duración es de 1 hr en la primigesta y 15 minutos en la multípara.
El diagnostico es cuando dura mas de tres horas en la primigesta y una hora
en la multigesta.
Etiología. DCP
Manejo: Valoración de fórceps

Desaceleración prolongada.
Curvas.
10

8
dila ta ción ce rvica l (cm )

7
desaceleración
desaceleración
prolongada
prolongada
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m p o e n tra b a jo d e p a rto ( hrs)

Línea C
Desaceleración Prolongada

6
 Resumen
Curvas de Dilatación Anormales

Curvas de dilatación anormales

(nulíparas).
10

8
d i la ta ci ó n ce rvi ca l ( cm )

desaceleración
desaceleración
7
prolongada
prolongada

5 fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada
4 interrupción
interrupción
fase
fase latente
latente de
de la
la dilatación
dilatación
3 prolongada
prolongada

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie mpo e n tra ba jo d e pa rto ( hrs)

Curvas de Descenso y Tiempo Normal

Curva de dilatación- Velocidades de dilatación y

descenso/tiempo. descenso.
10 9

8
8
d ila ta ció n ce rvica l ( cm )

D ila t. nulíp a ra
D e sc. nulípa ra
7
D ila t. m ultípa ra
dilatación cervical (cm)

7
D e sc. m ultíp a ra
6

5 6

4
v=d/t
5
3

2
4
1

0 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 6 7 8 9 10 11
tie m po e n tra ba jo d e pa rto ( hrs) tiempo en trabajo de parto (hrs)

. .

7
E. Falta del Descenso
Frecuencia 3.6 %
Por lo general el descenso comienza durante la fase de máxima dilatación
cervical (2). Se diagnostica cuando hay ausencia de descenso en la segunda
etapa del parto en dos valoraciones con intervalo de una hora, en ausencia de
hipodinamia.
Etiología. DCP
Manejo: Cesárea

F. Descenso Prolongado o Lento o Retrazado

Frecuencia: 4.7 %
Es el descenso a una velocidad anormalmente lenta en el avance del punto
guía a lo largo del canal del parto(2). Se diagnostica cuando la fase máxima del
descenso, éste es menor a 1 cm. /hr en la nulípara y menor de 2 cm. en la
multípara.
Etiología. DCP, Macrosomia fetal, hipodinamia, anestesia peridural, mal
posición de cabeza fetal.

Descenso retrasado.
Curvas.
10

8
d ila ta ción ce rvica l (cm )

7
retraso
retraso
del
del descenso
descenso
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m p o e n tra b a jo d e p a rto ( hrs)

8
G. Detención o Interrupción del Descenso (Síndrome de Schickelle)
Frecuencia: 5-6 %
Se refiere a que en 1 HR no ha habido descenso de la presentación en el
segundo periodo de trabajo de parto. Su evaluación se ve complicada por la
aparición del moldeo cefálico y de capuz succedaneum al término del parto (2)
Etiología: DCP, Hipodinamia, Anestesia de conducción, mal posiciones fetales
Manejo: Cesárea

Interrupción del descenso.

Curvas.
10

8
d ila ta ción ce rvica l (cm )

4
interrupción
interrupción
del
del descenso
descenso
3

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m p o e n tra b a jo d e p a rto ( hrs)

Detención o Interrupción del Descenso

Resumen
Curvas de Descenso Anormales

Curvas de descenso anormales

(nulíparas).
10

8
interrupción
interrupción
dila ta ción ce rvica l (cm )

del
del descenso
descenso

4
retraso
retraso
3 del
del descenso
descenso

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
tie m p o e n tra b a jo d e p a rto ( hrs)

.
9
H. Parto Precipitado.
Frecuencia: 10 %
Se caracteriza por unas velocidades de dilatación y descenso superiores a los
5 cm. /h en nulípara y a los 10 cm. /h en multíparas
Diagnostico en Retrospectiva
Etiología. Desconocida

DCP
Es importante su diagnostico, dado la necesidad de un parto por cesárea.
Su diagnostico basado en signos indirectos y pelvimetria.
Prueba de Hillis-Myller: En el momento de mayor intensidad de la contracción y
ejerciendo presión en el fondo del útero, el examinador evalúa si la cabeza fetal
desciende por el canal vaginal. Si la cabeza no se desplaza existe una alta
posibilidad de DCP.

TABLA
ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

Anormalidad Criterio Diagnóstico

Fase Latente Prolongada
Nulípara > 20 hrs.
Multípara > 14 hrs.

Fase Activa Retardada

Nulípara < 1.2 hrs.
Multípara < 1.5 hrs.

Cese Secundario de la Dilatación Cese de dilatación por 2 o más hrs.

Fase de Desaceleración Prolongada

Nulípara > 3 hrs.
Multípara > 1 hrs.

Falla del Descenso No hay descenso

Descenso retardado
Nulípara < 1 cm. /hr
Multípara < 2 cm. /hr

Cese del Descenso Detención del descenso por 1 o más hr

Parto Precipitado
Nulípara Dilatación o descenso > 5 cm. /h
Multípara Dilatación o descenso > 10 cm. /h

PARTOGRAMA

Son Tablas y gráficas sobre condiciones de la madre y el producto, están

basados en los cervicogramas de EA Friedman, y desarrollados y aplicados
clínicamente por philpott y Castle a principios de los 1970 (3,4,5).
El partograma modelo es el Estándar internacional de la OMS desde 1988, el
diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye (6)
- Gráfica de dilatación vs. Tiempo
10
 - Gráfica de descenso vs. Tiempo
- Frecuencia Cardiaca Fetal
- Signos Vitales Maternos
- Medicamentos utilizados.

Limitaciones del Partograma

La exploración cervical es variable entre observadores, si no se explora con
frecuencia, el trazo no es característico, en su forma original asume que, la
Fase Activa inicia a los 4 cm. de dilatación y la paciente debe seguir un parto
ideal (7, 8,9)
11
Requiere de un protocolo de manejo a seguir, el partograma es un instrumento
de registro, no dice que hacer, requiere de juicio clínico (10,11)
Ventajas del Partograma
Permite evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo, identificar
rápidamente los patrones de distocia y conservar un registro único de la
atención de la paciente, así como eliminar las notas clínicas en prosa.

Resultados del Uso del Partograma

La primera prueba clínica a gran escala en 1990 y aplicado en mas de 35,000
pacientes del tercer mundo. (12)
Disminuye el uso de oxitocina (59 %), de las pacientes, y en trabajo de partos
mayores a 18 hrs. (49%), sepsis posparto (73 %), uso de fórceps (30%) y de
cesáreas por sospecha de DCP (75 %) (12)

Manejo Activo del Trabajo de Parto

El llevar un partograma adecuado, señalando todos los parámetros permite
evaluar en una simple vista rápida la progresión de la dilatación y el descenso
de la presentación, No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y
conducción del trabajo de parto normal. Estos Procedimientos deben tener una
justificación por escrito y realizar bajo vigilancia estrecha del medico por el
medico que conozca a fondo la fisiología obstétrica y aplicando la norma
institucional (13) así como poner mayor atención a las posibles complicaciones
por la presentación de la distocias. Esto aunado a un adecuado manejo de la
oxitocina en caso de no tener la paciente Trabajo de Parto Efectivo.
Dentro de las ventajas del trabajo de parto activo, se encuentra la disminución
del trabajo de parto (< 12 hrs. en > 90 % de las pacientes), Reduce el tiempo
de estancia hospitalaria, reduce la fiebre posparto y disminuye ligeramente la
incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5 % menos) (18,19, 20)

Complicaciones de las distocias

Corioamnioitis:
Ruptura espontánea o artificial de membranas, infecciones de vagina-cervix, la
paciente con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.
Cesárea:
Pérdidas sanguíneas, lesiones en vísceras, infecciones, dehiscencia y hernia,
retención urinaria, complicaciones de la anestesia.
Sufrimiento Fetal:
Asociada 4 veces mas, cuando en el partograma cruza la línea de alerta, así
como la necesidad de resucitación fetal 4 veces mas (21)

Fallas Médico-Legales
No hacer el diagnostico de distocia a tiempo, no interrumpir el embarazo
cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia
de trabajo de parto falso. Realizar cesárea sin indicación, estimular con
oxitocina a pacientes con contraindicaciones (22)

12
Ejemplos: Aplicaciones Partogramas HMI

13
Hoja de Trabajo de Parto Actual
Hospital Materno Infantil

14
Partograma Actual

15
 Partograma Propuesto
A sustituir el Anterior en HMI

16
Partograma Propuesto

17
 PROTOCOLO DE MANEJO
Ingreso a sala de Labor

Durante el trabajo de parto normal, se propiciara la de ambulación alternada

con reposo en posición sentada para mejorar el trabajo de parto (13) esto con
el objetivo de llevar a la paciente a su ingreso en la fase latente del trabajo de
parto es decir desde 4 cm. de dilatación (1) De acuerdo a las Normas del INper
a su ingreso debe evacuarse el ampula rectal con enema o supositorio,
siempre que la presentación no este descendida y la dilatación no se encuentre
muy avanzada (13,14), En sala de labor, vigilancia de los signos vitales y la
exploración de la contractilidad uterina y frecuencia cardiaca a intervalos no
mayores de 30 minutos, cuando el trabajo de parto no este monitorizado (13),
La estimulación con oxitocina no se aplica de manera rutinaria, cuando el
trabajo de parto no es efectivo (3-4 contracciones en 10 min.) se aplicara vía
endovenosa y se administrara en dosis crecientes, hasta obtener la actividad
uterina adecuada (15, 16,17) Dosis Inicial 1-2 mU/min., e incrementar por 1-2
mU/min. Cada 15 o 30 minutos, No exceder de 20 mU/min. (15)
No debe llevarse el empleo rutinario de analgésicos, sedante y anestesia
durante el trabajo de parto, en casos excepcionales se aplicará según el criterio
médico (13), El criterio medico del INper es de aplicar analgesia Peridural
cuando el trabajo de parto este bien establecido (4-5 cm. de dilatación y cervix
en borramiento progresivo) y la amniorexis cuando la dilatación tenga 4 cm. y
presentación cefálica (14). Pasar a la paciente a sala de expulsión cuando se
encuentre el en tercer plano de Hodge en las multíparas y en las primiparas de
acuerdo al criterio del medico (13). No debe hacerse presión sobre el fondo
uterino (Maniobra de Kristeller) para acelerar la expulsión (12). El cateterismo
vesical con técnica de asepsia y solo si la paciente no puede realizarla de
manera espontánea (13). La episiotomía debe practicarse por profesional
medico calificado y con conocimiento de la técnica de reparación adecuada, su
indicación debe ser por escrito y informando a la paciente (12)

18
 Flujograma Parto Normal
Criterios en Urgencias, Labor y Expulsión
Hospital Materno Infantil, León

Embarazada a Término + Trabajo de Parto

Revaloración a Criterio Fase latente Fase latente

Médico < 4 cm. Dilatación 4 cm. o + Dilatación Cervical
(Cervix No Favorable) Historia Borramiento Cervical Progresivo
Clínica + Evaluación PSOAP (Cervix Favorable)

Historia Clínica + Evaluación

PSOAP + Partograma
Laboratorios Clínicos Básicos
. FR, Grupo y Rh
Pasar a Expulsión Acciones Enfermería
Multigestas III Plano Hodge . Signos Vitales
Primigestas IV plano Hodge . Enema Evacuante
No efectuar Kristeller . Tricotomìa
Evacuación Vesical
Valoración Episiotomía
Pasar a Labor

Registrar En el Partograma
Signos Vitales Maternos c/60 min.
Actividad Uterina Regular 3-4 /10 min./40 seg.
FCF c/ 30 min.
Dilatación Cervical c/60 min.
Valoración Oxitocina 2 mu/ml e Incrementar c/15 min. de acuerdo a T de P
Amniorexis (4 cm. Dilatación)
Analgesia Obstétrica (4-5 cm.) y su mantenimiento por Anestesiólogo .

19
 BIBLIOGRAFIA

1. Evaluación del trabajo de parto. www.cedip.cl/Guias/TrabajoParto.htm

2. Guía practica para el embarazo y el parto de Alto Riesgo. 2ª edición.
Fernando Arias. Edit Harcourt Brace 2003
3. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management
of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.
4. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet. 1992. 340,
8813.
5. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-
Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.
6. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for
Decision-Making during Labor. US Agency for International
Development. 2002.
7. Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
8. Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on
Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
9. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.
10. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of
labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.
11. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for
Decision-Making during Labor. US Agency for International
Development. 2002.
12. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of
labour. The Lancet. 1994. 343, 8910
13. Norma Oficial Mexicana para la atención de la Mujer durante el
Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido 1995. SSA
14. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología. INper 1990
15. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem
Pregnancies. 4th ed. 2002
16. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem
Pregnancies. 4th ed. 2002.
17.Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.
Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8
18. Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference?
Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).
19. Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.
N Engl J Med 1995. 333,745-50.
20. Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective
computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2),
438-43.
21. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.
22. U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive
Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical
Malpractice.1994.

20