TARJETA DE INSPECCIÓN DE EXTINTOR

TARJETA DE INSPECCIÓN DE EXTINTOR (NORMA NTP 833.034-2014)

Area:………………………………………………………………………………………………….… 1. Mal ubicado 9. Sin pasador / presinto

Ubicación:…………………………………………………...……………………………………… 2. Accesso obstruido 10. Presion interna indadecuada

Tipo:……………….……Agente:……..…………………………Peso……..………….……… 3. Extintor sin enumeración 11. Manija de acarreo dañada

N° Extintor:………………..............….……N° Serie:……..………………..............………….. 4. Sin pictograma de clases 12. Manguera dañada

5. Sin indicaciones de uso
6. Sin etiquetas de recarga
7. Sin tipo de carga/agente
8. Sin colgador y/o soporte
Dia/Mes
13. Tobera/pistola dañada
14. Sin abrazadera/sujetador
15. Cilindro/cartucho dañado
16. Pintura dañada
17. Otros (indicar)….....................
Inspeccionó: Observaciones

RESPONSABLES:

Jefe de SSO:
954 474 978
Ingeniera de SSO:
902 162 729

2022
Fecha próxima de prueba hidrostática:

Nota: En caso de alguna anomalia o desperfecto, marcar según la lista de la parte superior, considerar en
observaciones

TARJETA DE INSPECCIÓN DE EXTINTOR

TARJETA DE INSPECCIÓN DE EXTINTOR (NORMA NTP 833.034-2014)

Area:………………………………………………………………………………………………….… 1. Mal ubicado 9. Sin pasador / precinto

Ubicación:…………………………………………………...……………………………………… 2. Acceso obstruido 10. Presión interna inadecuada

Tipo:……………….……Agente:……..…………………………Peso……..………….……… 3. Extintor sin enumeración 11. Manija de acarreo dañada

N° Extintor:………………..............….……N° Serie:……..………………..............………….. 4. Sin pictograma de clases 12. Manguera dañada

5. Sin indicaciones de uso
6. Sin etiquetas de recarga
7. Sin tipo de carga/agente
8. Sin colgador y/o soporte
Dia/Mes
13. Tobera/pistola dañada
14. Sin abrazadera/sujetador
15. Cilindro/cartucho dañado
16. Pintura dañada
17. Otros (indicar)….....................
Inspeccionó: Observaciones

RESPONSABLES:

Jefe de SSO:
954 474 978
Ingeniera de SSO:
902 162 729

2022
Fecha próxima de prueba hidrostática:

Nota: En caso de alguna anomalia o desperfecto, marcar según la lista de la parte superior, considerar en
observaciones
 F-GSSO-45
GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
VERSIÓN: 00
FORMATO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES
PÁGINA 01

Área: Ubicación:
Tipo: Agente: Peso:
N° de Extintor: N° de serie:
Fecha de inspección: Unidad.
Empresa inspeccionada:

DESCRIPCIÓN BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES

1. Mal ubicado
2. Acceso obstruido
3. Extintor sin enumeración
4. Sin pictograma de clases
5. Sin indicaciones de uso
6. Sin etiquetas de recarga
7. Sin tipo de carga/agente
8. Sin colgador y/o soporte
9. Sin pasador / precinto
10. Presión interna inadecuada
11. Manija de acarreo dañada
12. Manguera dañada
13. Tobera/pistola dañada
14. Sin abrazadera/sujetador
15. Cilindro/cartucho dañado
2022 16. Pintura dañada
17. Otros (indicar)….....................
INSPECCIONADO POR:
RESPONSABLE CARGO EMPRESA FIRMA

PARTICIPANTES
NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA