Código: SSOMA-Fr-071

SISTEMA DE GESTIÓN DE SSOMA

Versión: 00
Fecha: 1/2/2023
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
Página: 1 de 1

TRABAJO : FECHA :

UBICACIÓN : HORA INICIO :

EMPRESA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Estándar para Trabajos en Caliente.
2. El permiso original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Este permiso es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE

RAZÓN DEL TRABAJO EN CALIENTE:

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

ÁREA DE TRABAJO

1 ¿Libre de materiales combustibles e inflamables?

2 ¿Ventilación adecuada?

3 ¿Equipos contra incendio en cantidad suficiente?

4 ¿Áreas cercanas seguras para trabajos en caliente?

5 ¿Orden y Limpieza?

EQUIPOS Y MAQUINAS

6 ¿Lavados y libres de sustancia combustibles e inflamables?

7 ¿Requiere aplicar bloqueo y señalización?

CONSIDERACIONES GENERALES

¿Cuenta con el procedimiento o AST?

8
Verificar la participación y entrenamiento del personal involucrado.

9 ¿Observador de fuego (Vigía)?

10 ¿Señalización, pantallas protectoras colocados?

11 ¿Entrada y/o circulación de vehículos controlada?

¿Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros auxilios,
12
teléfono de emergencia, otros.?

13 ¿Todos los trabajadores cuenten con el EPP requerido?

14 ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo

Página 1 de 2
 Código: SSOMA-Fr-071
SISTEMA DE GESTIÓN DE SSOMA
Versión: 00
Fecha: 1/2/2023
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
Página: 1 de 1
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

4.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Firma: Firma: Firma:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Residente de obra V°.B°. Jefe de SSOMA

Página 2 de 2