Valido desde: 17/02/2020

DEPARTAMENTO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

Vence el dia: 17/06/2020

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA: 1 DE 1

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
NOMBRE CEDULA No. CARGO

CIUDAD PASTO DEPARTAMENTO NARIÑO AREA DE TRABAJO Obras

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO

1
CASCO DE SEGURIDAD Y BARBUQUEJO
2
ROPA DE PROTECCION
3
CALZADO DE PROTECCION
4
GUANTES DE PROTECCION CARNASA
5
GUANTES DE PROTECCION NITRILO
6
PROTECCION OCULAR O FACIAL
7
PROTECCION AUDITIVA
8
PROTECCION RESPIRATORIA
9
GAFA DE SEGURIDAD
10
PROTECCION CONTRA CAIDA DE ALTURAS ARNES
11
PROTECCION CONTRA CAIDA DE ALTURAS ESLINGA
12
ARRESTADOR
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE WILFRAN MANUEL HERNANDEZ BARRAGAN CEDULA No. 79,916,284

CARGO Coordinador de Montajes FIRMA

COMPROMISO DEL TRABAJADOR

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico,
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Nota: La dotación que a aquí se entrega es y será de la empresa en todo momento, en caso de terminación del contrato
de trabajo o entrega de una nueva dotación, me comprometo a hacer la devolución de forma inmediata.En caso de daño
de la dotación o parte de ella, el trabajador debe de volverla a la empresa en buen estado.
Autorizo expresamente a la empresa mediante este documento a descontar de los salarios y liquidación de prestaciones de
servicios, los valores de la dotación cuando en cualquiera de los casos anteriores no la devuelve al empleador sera
descontado automaticamente.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

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