FORMATO – Específico del Sitio (Minera Las Bambas)

CÁRDEX DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

GGO-H-F-0025
TRABAJADOR CÓDIGO / DNI OCUPACIÓN / PUESTO
SUPERVISOR CÓDIGO / DNI OCUPACIÓN / PUESTO
GERENCIA / AREA / PLANTA EMPRESA

TALLA DEL ENTREGA RENOVACIÓN O CAMBIO 1 RENOVACIÓN O CAMBIO 2 RENOVACIÓN O CAMBIO 3

ITEM EPP
EPP CANTIDAD FECHA FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA
1. Casco de seguridad
2. Barbiquejo
3. Lentes de seguridad claros
4. Lentes de seguridad oscuros
5. Zapatos de seguridad
6. Chaleco de seguridad
7. Respirador de silicona
8. Cartuchos 6003
9. Filtros 2091
10. Filtros 2097
11. Filtro N95 (5N11)
12. Tapones auditivos
13. Orejeras
14. Guantes anticorte
15. Guantes de nitrilo / jebe
16. Traje descartable
17. Chaleco de trabajo
18. Pantalón de trabajo
19. Casaca de trabajo
20. Camisa de trabajo
21. Zapatos de seguridad
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OBSERVACIONES / COMENTARIOS:

Se deja expresa constancia que el uso de este formulario de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional
en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

<Título de la posición del dueño del documento (no

Nº formulario: <Nº> Nº de Liberación: <1> Fecha de Liberación: <26.06.2022> Dueño del formulario: Page 1 of 1
nombres)>
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