Correcto Rellenado de Fuas

CORRECTO LLENADO DEL
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
PRIMER NIVEL
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD

DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SEGUROS EN SALUD
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
SEXO COMPONENTE
ETAPA DE (A: ambos, HOSPITALIZ No (***):
Subsidiado =
COD. PRESTACIONES VIDA y/o EDAD F: ACION GESTANTE PUERPERA Gestante
EDAD MAXIMA "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) ni Puerpera Semisubsidiad
TIPO DE
(Referencia) M: N) (S/N) o/
Semicontributi
INTERVENCION
masculino)
vo (*)= "2
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas
002 0 días 12 meses A N N N S 1-2
al nacer 0-1 Año
029 Tamizaje Neonatal 0 días 12 meses A N N N S 1-2
001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 - 4 años 0-4Años 0 días 4a A N N N S 1-2
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años 5-9 Años 5a 9a A N N N S 1-2
119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años 10-11 Años 10 a 11 a A N N N S 1-2
016 Atención temprana para menores de 36 meses 0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias A N N N S 1-2
007 Suplemento de micronutrientes 0-4 Años 0 días 59 meses A N N N S 1-2
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición 0-11 Años 0 días 11 años A N N N S 1-2
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años 2a 14a A N N N S 1-2

019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años 0 días 17a A N S S S 1-2
017 Atención Integral del adolescente 12-17 Años 12a 17a A N S S S 1-2
Salud Bucal Todas las

020 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2
Detección de problemas en Salud Mental Todas las

022 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
PREVENTIVO
009 Atención prenatal Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
010 Atención del puerperio normal Gestante 9a 60a F N N S N 1-2
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45a 120a M N N N S 1-2
Adultos
025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) 20a 120a F N N S S 1-2
013 Exámenes de ecografía obstétrica 9a 60a F N S N N 1-2
015 Diagnóstico del embarazo Mujer 9a 60a F N S S S 1-2
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
adolescente,
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino joven y adulto 9a 65a F N S S S 1-2
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a A N N S S 1-2
Mujeres en
DIRESA JUNÍN
902 Atención Preconcepcional edad 18 a 45a F N N N S 1-2
reproductiva
Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a 120 a A N N N S 1-2
1
903 60 a màs años
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Atención inmediata del recién nacido normal 0 días 2d A N N N S 1-2
RN menor de
051 Internamiento del RN con patología no quirurgica 0 días 28d A S N N S 1-2 Habilita, de
29 días
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0 días 28d A S N N S 1-2 acuerdo a
los códigos
054 Atención de parto vaginal 9a 60a F S S N N 1-2
011 Gestante
Adultos
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION:
015 PRESTACIONES embarazo
Diagnóstico del SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA,Mujer 9a
SEXO, PRESTACIONES 60a
CON HOSPITALIZACIÓN, F N
REGIMEN/COMPONENTE S
Y LASCONSIDERACIÓN DE SI ESS GESTANTE1 -O2PUÉRPERA.
adolescente,
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino joven y adulto 9 a 65a F N S S S 1-2
2
REGIMEN/
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a SEXO
A N N S S COMPONENTE
1-2
ETAPA DE (A: ambos, HOSPITALIZ No (***):
Mujeres en Subsidiado =
COD.
902 Atención Preconcepcional PRESTACIONES VIDA
edady/o EDAD
18 a 45a F:
F ACION
N GESTANTE
N PUERPERA
N Gestante
S -2
1"1"
EDAD MAXIMA ACCIÓN
PREST. Grupo Etario.
reproductiva MINIMA femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) ni Puerpera Semisubsidiad
TIPO DE
(Referencia) M: N) (S/N) o/
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a màs años 60 a 120 a A N N N S 1-2
Semicontributi
INTERVENCION
masculino)
Atención Integral de Salud del Joven y Adulto vo (*)= "2
904 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Control inmediata
Atencióndel del recién
recién nacido con menos normal
nacido de 2,500 gr, prematuro, con secuelas 0 días 2d A N N N S 1-2
002 menor 0 días 12 meses A N N N S 1-2
al nacer
DIRESA JUNÍN
RN0-1 Año de
29 días
029
052 Tamizaje Neonatal
Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0
0 días
días meses
12 28d A
A N
S N
N N
N S
S 1
1 -- 2
2 acuerdo a
Control y desarrollo en menores entre 0 - 4 años 4a A N N N S 1 los códigos
001
054 Atencióndedecrecimiento
parto vaginal 0-4Años 0 9días
a 60a F S S N N 1 -- 2
2
09 a 60 años de
055
118 Control
Cesáreade crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años 5-9 Años 5
9a 9a
60a A
F N
S N
S N S
N 1-2 prestación,
Control crecimiento
Consultadeexterna y desarrollo en
por profesionales no entre de 10
médicos - 11 años
ni odontólogos los campos
906
119 10-11 Años días
010 a 120a
11 a A N S
N S
N S 1-2
para
016
056 Atención
Consulta temprana
externa para menores de 36 meses 0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias
120a A N N
S N
S S 1-2 registro de
007
057 Suplemento
Obturación yde micronutrientes
curación dental simple 0-4 Años 0
0 días
días meses
59120a A
A N
N N
S N
S S
S 1
1 -- 2
2 edad, sexo,
hospitalizac
058
005 Obturación
Consejería nutricional
y curación para compuesta
dentalniñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición 0-11 Años 0
0 días
días 11120a
años A
A N
N S
N S
N S
S 1
1 -- 2
2 ión,
059 Extracción dental (exodoncia) 0 días 120a A N S S S 1-2 gestante,
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años 2a 14a A N N N S 1-2
060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) 0 días 120a A N S S S 1-2 puérpera,
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años 0 días 17a A N S S S 1-2 no gestante
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 0 días 120a A N S S S 1-2
Atención Integral del adolescente 12a A N S S S 1-2 y no
017 12-17 Años 17a
061 Atención en tópico 0 días 120a A N S S S 1-2 puerpera,
Salud Bucal Todas
Todas las
las
020
062 Atención por emergencia 0
0 días
días 120a
120a A
A N
N S
S S
S S
S 1
1 -- 2
2 zona de
Edades
Edades afiliación y
021
063 Prevencion
Atención porde caries
emergencia con observación 2 Años a + 60meses
días 120a A N S S S 1-2 régimen/co
064 Intervención
Detección demedico-quirúrgica ambulatoria
problemas en Salud Mental Todas las mponente.
022 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades No permite
PREVENTIVO
065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica 29 días 120a A S S S S 1-2
009 Atención prenatal Gestante 9a 60a F N S N N 1-2 grabar si
066 Internamiento con intervención quirúrgica menor 29 días 120a A S S S S 1-2 sobrepasa
RECUPERATIVA
067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor 29 días 120a A S S S S 1-2 el rango de
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Gestante 9a 60a F N S N N 1-2 edad
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 0 días 120a A S S S S 1-2
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados Adultos 0 días 120a A N S S S 1-2
070 Atención odontológica especializada 0 días 120a A N S S S 1-2
Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH Menores de 12
027 Mujer 0 días 12 meses A N N N S 1-2
015 Diagnóstico del embarazo meses 9a 60a F N S S S 1-2
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) adolescente,
0-19 Años 0 días 19a A N S S S 1-2
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 10 años a más 10a 120a A N S S S 1-2
Complementario Todas las
S01 (****) Mujeres en 0 días 120a A N S S S 1
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
902 Atención Preconcepcional Edades 18 a 45a F N N N S 1-2

edad
026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH Gestante
reproductiva 9a 60a F N S S N 1-2
903
071 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor
Apoyo al diagnóstico 60Todas
a màs lasaños 060 a
días 120
120aa A
A N
N N
S N
S S
S 1
1 -- 2
2
Edades
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto - 59 años
18Todas las 18 a 59 a A N S S S 1-2
901 Apoyo al Tratamiento 0 días 120a A N S S S 1-2
050 Atención inmediata del recién nacido normal Edades 0 días 2d A N N N S 1-2
Atención por Telesalud RNTodas
menor lasde
907
051 Internamiento del RN con patología no quirurgica días
0 días
0 120a
28d A
A N
S S
N S
N S
S 2
1 -- 2
1
Edades
29 días Habilita, de
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN
Atención domiciliaria Todas las 0 días 28d A S N N S 1-2 acuerdo a
908 120a N S S
Edades los códigos
054 Atención de parto vaginal Todas las 9a 60a F S S N N 1-2
200 Atención de rehabilitación 09 a 60 años 0 días 120a A N S S S 1-2 de
REHABILI Cesárea Edades
055 9a 60a F S S N N 1-2 prestación,
TACION
Prótesis removible A partir de 60 los campos
900
906 Consulta dental
externa por profesionales no médicos ni odontólogos 0 60a
días 120a
120a A
A N
N S
S S
S S
S 1 1- 2
años a mas para
056
111 Consulta externa
Asignación por Alimentación Gestante días
0 9a 120a
60a A
F N
S S
S S
S S
N 1
1 -- 2
2 registro de
A
057 Obturación y curación dental simple Todas las 0 días 120a A N S S S 1-2 edad, sexo,
edad
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 0 días 120a A S S S S 1-2
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados 0 días 120a A N S S S 1-2
070 Atención odontológica especializada 0 días 120a A N S S S 1-2
Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH Menores de 12

027 0 días 12 meses A N N N S 1-2
meses
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) 0-19 Años 0 días 19a A N S S S 1-2
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
10 años a más 10a 120a A N S S S 1-2
TodasREGLA
las DE CONSISTENCIA Nº 01
S01 (****) Complementario 0 días 120a A N S S S 1
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
Edades
026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH Gestante 9a 60a F N S S N 1-2
REGIMEN/
Apoyo al diagnóstico Todas las SEXO COMPONENTE
071 0 días 120a A N S S S 1-2
ETAPA
EdadesDE (A: ambos, HOSPITALIZ No (***):
Apoyo al Tratamiento Todas las Subsidiado =
901
COD. PRESTACIONES VIDA y/o 0 días
EDAD 120a A
F: N
ACION S
GESTANTE S
PUERPERA S
Gestante 1-2
Edades EDAD MAXIMA "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) ni Puerpera Semisubsidiad
Todas las
TIPO DE
907 Atención por Telesalud (Referencia) 0 días 120a A
M: N
N) S S S
(S/N) 1o/- 2
Edades Semicontributi
INTERVENCION
Todas las masculino)
908 Atención domiciliaria 0 días 120a A N S S S vo1(*)=
- 2"2
Edades
Control
Atencióndel
derecién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas
rehabilitación Todas las
200
002 días
00 días 12120a
meses A
A N
N S
N S
N S
S 11 -- 22
REHABILI al nacer Edades
0-1 Año
TACION
Prótesis removible A partir de 60
900
029 Tamizaje dental
Neonatal 0 60a
días 12 120a
meses A
A N
N S
N S
N S
S 1 1- 2
años a mas
001
111 Control de crecimiento
Asignación y desarrollo en menores entre 0 - 4 años
por Alimentación 0-4Años
Gestante días
0 9a 4a
60a A
F N
S N
S N
S S
N 1-2
118 Control
Trasladodedecrecimiento
Emergenciay desarrollo en menores entre 5 - 9 años Todas 5-9 las
Años a 9a A N N N S
117 0 5días 120a A N S S S 11 -- 22
Edades
119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años 10-11 Años
Intrautero 10 a 11 a A N N N S 1-2
016 Atención temprana para menores de 36 meses (desde las 28
0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias A N N N S 1-2
112 Sepelio para Óbito fetal (Muerte Intraútero) semanas de 9a** 60 años** F N S S N 1-2
007 Suplemento de micronutrientes Años
0-4edad 0 días 59 meses A N N N S 1-2
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición gestacional) 0-11 Años 0 días 11 años A N N N S 1-2
RN
Profilaxis
Sepelio para antiparasitaria
Recién Nacidos (Nacimiento 2a A N N N S 1-2
008
116 2-14 años 0 días 2814a
días
hasta de 28
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años
días) 0 días 17a A N S S S 1-2
Sepelio para Niñas/os De 29 dias
113
017 Atención Integral del adolescente 12-17 Años 29d
12a 11a
17a A N S S S 1-2
hasta 11 Años
Salud De Todas
12 las
años a
020
114 SepelioBucal
para Adolescentes y Adultos días
012a 120a
120a A
A N
N S
S S
S S
S 11 -- 22
Edades
más
* SÍ: El campo DEBE021ser marcado/llenado;
Prevencion El campo
NO: de cariesNO debe ser marcado/llenado; OPCIONAL: El campo PUEDE ser marcado/llenado de
2 Años a + corresponder el caso
6 meses pero también puede ser
120a dejado en blanco de NO
A corresponder. N S S S 1-2
PARA EL CASO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS: Todas las
022 Detección de problemas en Salud Mental 0 días 120a A N S S S 1-2
EDAD = (FECHA DE INGRESO) - (FECHA DE NACIMIENTO). Edades
PREVENTIVO PRESTACION ADMINISTRATIVA

Ejm: Si un niño nació009 Atención
el 03 de febrero prenatal
del 2009 e ingresó el 05 de febrero del 2009, su edad será de 02 días. Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
POR TANTO; PARA HOSPITALIZADOS, LA EDAD ESTARÁ SUPEDITADA A LA EDAD AL INGRESO DEL PACIENTE DADO POR LA FÓRMULA ANTERIOR . TENER ESTO EN CUENTA AL MOMENTO DE USAR EL CÓDIGO PRESTACIONAL DE INTERNAMIENTO DE RECIÉN NACIDO C/ O s/ INTERV. QX (válido hasta los 28
días de vida) VS EL CÓDIGO PRESTACIONAL DE INTERNAMIENTO EN EESS C/ O S/ INTERV. QX. (válido a partir de los 29 días de vida).
Exámenes
DEL TÉRMINO
OPERATIVIZACIÓN 011 de laboratorio
"EDAD MÁXIMA": completo de la gestante Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
Para el caso de AÑOS,
023por ejemplo si edad maxima
Deteccion precoz años,
es 3de considerar
cancer de prostata
a todos los(PSA) se fija en años.
niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad 45a 120a M N N N S 1-2
Adultos
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL Exámenes
013 TÉRMINO de ecografía
"EDAD MINIMA" obstétrica
EN EL CASO DE RANGOS: 9a 60a F N S N N 1-2
Para el caso que una015 tenga un rango de

prestación Diagnóstico delEdad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera:
embarazo Mujersera desde mayor
9 ao igual a 5 años hasta menor
60a de 11 años. F N S S S 1-2
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado. adolescente,
(**) Cuando los datos que van en el formato son los de la madre (Caso de óbito fetal).
DIRESA JUNÍN
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2
La condición obstétrica de Gestante (G) o Puérpera (P), sólo se activa cuando el sexo es femenino para todos los servicios. Mujeres en
902 Atención Preconcepcional edad 18 a 45a F N N N S 1-2
3
reproductiva
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a màs años 60 a 120 a A N N N S 1-2
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Atención inmediata del recién nacido normal 0 días 2d A N N N S 1-2
RN menor de
29 días
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0 días 28d A S N N S 1-2 acuerdo a
4
REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACIÓN: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
DIRESA JUNÍN
SERVICIOS PREVENTIVOS ACCIÓN
AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, premaduro, con
002 x x x
secuelas al nacer
001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0-4 años x x x x x
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años x x x
119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años x x x

Habilita únicamente los
servicios preventivos
017 Atención integral del adolescente x x x x marcados
903 Atención integral de Salud del Adulto Mayor x x x
904 Atención integral de Salud del Joven y Adulto x x x x
009 Atención prenatal x x

010 Atención del puerperio normal x x x

SIN ANEMIA
ETAPA DE VIDA/ VALORES DE CON ANEMIA
EDAD
CONDICIÓN HEMOGLOBINA VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dL)
(g/dL)
1° Semana >13.0 <= 13.0

NIÑOS
Prematuros , Bajo 2° a 4° Semana >10.0 <= 10.0
Peso al Nacer
5° a 8° Semana >8.0 <= 8.0
Menor de 2 meses 13.5 - 18.5 < 13.5

NIÑOS
A Término 2 a 6 Meses 9.5 - 13.5 < 9.5
LEVE MODERADA SEVERA

6 Meses a 5 Años >= 11.0
NIÑOS 10.0 - 10.9 7.0 - 9.9 < 7.0
5 a 11 Años >= 11.5 11.0 -11.4 8.0 - 10.9 < 8.0
12 a 14 Años (Varones y Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9 8.0 - 10.9 < 8.0
ADOLESCENTES 15 años a más (Varones) >= 13.0 11.0 -12.9 8.0 -10.9 < 8.0
15 años a más (Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9 8.0 -10.9 < 8.0
LEVE MODERADA SEVERA

EG < 13 sem Ó EG > 28 sem >= 11
GESTANTES
10.0 - 10.99 7.0 - 9.9 < 7.0
EG 13 sem - 28 sem >= 10.5 10.0 - 10.49 7.0 - 9.9 < 7.0
DIRESA JUNÍN
5
6
ATENCIÓN DEL NIÑO
DIRESA JUNÍN
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNÓSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL, ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
GRUPOS DE
SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE
DIAGNÓSTICOS
Desnutrición proteico calórica severa, no especidicada E43X
Desnutrición proteico calórica moderada E440

Grupo A
Obesidad debida a exceso de calorías E660
Obesidad, no especificada E669
005
Grupo B Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica E45X
Grupo C Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte Z918
D538,
D539,
D649,
Grupo D Anemia
D500,
D508,
D509
ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNÓSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL,
ALTERACINOES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupo de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnóstico
017 Exámen del estado de desarrollo del Ado- Z003

Grupo A
lescente (Adolescente normal)
Desnutrición Proteíco calórica Severa, No E43X
Especificada (Delgadez severa).
Historia personal de otros factores de ries- Z91.8
Registrar
go, no clasificados en otra parte (Riesgo
Diagnóstico por lo No dejar
de desnutrición).
Grupo B mutuamente menos uno grabar las
Desnutrición Proteico calórica Moderada E440 de los diag- prestación si
excluyente.
(Delgadez) nósticos se incumplen
Obesidad debida a exceso de Calorías E660 descritos los criterios
(sobrepeso) (*)
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a E45X Diagnóstico
Grupo C Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) mutuamente

Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes
DIRESA JUNÍN
7
8
ATENCIÓN PRENATAL
DENOMINACIÓN: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNÓSTICOS
DIRESA JUNÍN
Condición
CIE10 Denominación Edad Mínima Edad Máxima Tipo
Materna
Z340 SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO NORMAL 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z348 SUPERIVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z349 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMA NO ESPECIFICADO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z350 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z351 SUPERVISIÓN DE EMBARAZON CON HISTORIA DE ABORTO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTÉTRICA O REPRODUCTIVA 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE Ingreso a Alta:
Presuntivo, o
Definitivo, o
Z353 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION PRENATAL 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE Repetido
Z354 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z355 SUPERIVISIÓN DE PRIMIGESTA AÑOSA 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z356 SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA MUY JOVEN 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z358 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
Z359 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
DOSIS
VACUNA DIAGNÓSTICO
MÍNIMA MÁXIMA
Vacuna BCG Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS [BCG] 1 1
Vacuna DPT Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS COMBINADOS [DPT] 1 2
Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS 1 3
Vacuna Antipolio Oral (APO) Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS 1 3
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA 1 1
Vacuna contra Sarampión, Paperas y Rubéola (SPR) Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA- [SPR] [MMR] 1 2
Vacuna contra la varicela Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 1
Vacuna contra la Hepatitis B en recien nacidos (HVB) Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL 1 1
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores de 5 años Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL 1 3
Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) Z251- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE] 1 2
Vacuna contra Rotavirus Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 2
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT Z238 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 2
Vacuna DT Adultos Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 3
Vacuna Pentavalente Z278 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1 3
Vacuna Anti Amarílica (AMA) Z243 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE AMARILLA 1 1
Vacuna contra Neumococo Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 3
Vacuna contra Influenza Z251 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE] 1 2
DIRESA JUNÍN
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH) Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 3
9
10
DIAGNÓSTICO PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRIORIZADAS CIE 10 EDADES
Hipertensión arterial sin
Hipertensión esencial (primaria) I10X -
complicaciones,
Diabetes mellitus no insulinodependiente, sin mención de complicación E119
Otras diabetes mellitus especificadas, sin mención de complicación. E139
DIRESA JUNÍN
Diabetes mellitus sin
Otras diabetes mellitus especificadas. E13X -
complicaciones
Diabetes mellitus, no especificada, sin mención de complicación. E149
Diabetes mellitus, no especificada. E14X
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias Centro de Salud

F10 A F19 8 A 60+
psicótropas. Mental Comunitarios
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F20 A F29 7a+ Psiquiatra
Medico de Familia
Depresión trastornos del humor (afectivos) F30 - F39 0a+ *RNE
*Egresado
Ansiedad trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somato-
F40 - F49 1a+
morfos.
Trastornos del desarrollo psicológico F80 - F89 0a+
Trastorno de las emociones y de ia conducta de las emociones de comienzo

F90 - F98 4 a 18 *RNE
habitual en la infancia y adolescencia.
*Egresado
Condiciones Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 - F69 16 a +
Mentales 1) DNI,
Retraso mental F70 - F79 0a+ 2) CMP,
3) Constancia de
G30 55 a + ingreso al Residen-
Alzheimer y otras demencias tado Médico
F00 - F09 51 a + 4) Constancia de
Egreso al Residen-
Síndromes de maltrato T74 tado Médico,
5) Declaración
Intoxicaciones voluntarias X60 - X84 0A+ Jurada acerca de
la veracidad de los
documentos
Agresiones varias X85 - Y09
Transtornos de la ingestión de alimentos (anorexia y bulimia) F50 12A +
Código de Servicio
908 Los diagnósticos y procedimientos, así como otras condiciones de Enfermedades x Ejemplo: Enfermedad pulmonar
Cuidados Paliativos No Transmisibles del MINSA en coordinación con el SIS. obstructiva crónica (EPOC)
Domiciliarios
REGLA DE CONSISTENCIA N° 61: REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS
OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiónes oportunas
SEXO
M=Masculino VALOR DE
N° EDAD F=Femenino ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
HEMOGLOBINA
A= Ambos
Generar aviso “El valor de hemoglobina reportado se encuen-

4.1 >=11 tra dentro los valores para la edad”
Generar aviso “El valor de hemoglobina reporta equivale a

4.2 10 - 10.99 Anemia Leve para la edad. Registre el diagnóstico asocial”.
6m-
4 A
4a11029d Generar aviso “El valor de hemoglobina reportado equivale No permite el ingreso si no
4.3 7 - 9.99 a Anemia Moderada para le edad. Registre el diagnóstico
asociado”.
registra algún diagnóstico
de “anemia”
Generar aviso “El valor de hemoglobina reportado equivale
4.4 <7 a Anemia Severa para la edad. Registre el diagnóstico asocia-
do”.
DIRESA JUNÍN
11
12 DIRESA JUNÍN
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
170 19 01712453 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DE 0 A 1 AÑO - RC 01 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPES (1D-5M-18A) - RC 13
FORMATO DE 24 HORAS DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 9 2 0 1 9 9 15 002
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 2,3 TALLA (cm) 43 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SEGÚN COMPLETAS SI NO
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°

NACER SI NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER
NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS CIE 10 A UTILIZAR - RC 27

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (NIÑO NORMAL) P X
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10600562 LISBETH DEL PILAR ARENALES DE LA CRUZ 45756
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 13
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
14 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
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R PER Ú
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0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 9
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DE 0 A 1 AÑO - RC 01 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPE 1D-5M-18A - RC 13
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 9 2 0 1 9 9 15 002
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

NACER SI NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE D R
2 ANEMIA POR DIFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P XD R D509 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 15

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 uL 1 1 2

23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA 1 1 2
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 1 1 2
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31 / RC 61

85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 10

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
16 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
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0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 3 0 3 2 0 1 9
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
FORMATO DE 24 HORAS DEDE

LA0ATENCIÓN
A 4 AÑO - RC 01 Nº DE PRESTACIONES - RV 11
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 10 15 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 8,52 TALLA (cm) 68,2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN EVALUACIÓN ESQUEMA DE
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 PAB (cm)
INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

NACER NO NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 3
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 17

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1
INSUMOS

11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 12,5
90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral) 2 2 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
18 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 3 0 3 2 0 1 9
FECHA DE

LA0ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 10 15 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


EDAD GEST RN EVALUACIÓN ESQUEMA DE
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 PAB (cm)
INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 3
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 19

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX

11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 10
90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral) 2 2 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
20 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
VERA TORRES
PERCY
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 7 2 0 1 4
FECHA DE

LA5ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 8 2 0 1 9 10 15 118
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 15 TALLA (cm) 102 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 21

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13,5

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
22 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 7 2 0 1 4
FECHA DE

LA5ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 8 2 0 1 9 10 15 118
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA

ENFER. CONGENITA /
NO INTEGRAL
SALUD
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 23

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 10,9

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
24 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 62303899 170 2 62303899 COD. SEGURO
VERA TORRES
PERCY
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 6 1 2 2 0 0 9
FECHA DE
FORMATO DE 24 HORAS DELA

DE 10ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 2 2 0 1 9 10 15 119
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO INTEGRAL
SALUD
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 25

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13,5

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
26 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO
PAUCAR GREGORIO
ROSMERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 7 2 0 0 9
FECHA DE
FORMATO DE 24 HORAS DELA

DE 10ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 2 2 0 1 9 10 15 119
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
APO ESQUEMA DE
(SEM) INTEGRAL
VACUNACIÓN
TAP/ EEDP o
APGAR 1° 5°
TEPSI
CORRESPONDA
PARA LA EDAD

SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
NO INTEGRAL
SALUD
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 27

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 10,9

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
28 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000724 C.S. SAN JERONIMO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
DEREK
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 5 0 3 2 0 1 9
FECHA DE
DE 0 A 11 AÑOS - RC 01
FORMATO DE 24 HORAS TOPES (1D/4M/12A) - RC 13
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 0 005
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
NACER NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
D R Z918 D R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 29

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

99252 CONCEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
30 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
DEREK
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 3 0 3 2 0 1 9
FECHA DE DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI /y/o
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer CNVbajo/ AFILIACIÓN
peso al nacer DEL
tienenRN 3
como
condición "SI", según regla de consistencia N° 5
FORMATO DE 24 HORAS (***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
deDE LA establecida.
la fecha ATENCIÓN (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 11 15 007
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
NO VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
NO INTEGRAL
SALUD
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 31

CÓDIGO REGISTRO DE MEDICAMENTO OBLIGATORIO - RC 35 CÓD.
SISMED SISMED
03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
32 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 91213628 170 2 91213628 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
DEREK
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 3 0 3 2 0 1 9
FECHA DE DE 0 A 4 AÑOS - RC 01 =======TOPES (1D/1M/12A) - RC 13
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI y/o
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer / CNV
bajo/ peso
AFILIACIÓN DEL RN
al nacer tienen 3
como
condición "SI", según regla de consistencia N ° 5
FORMATO DE 24 HORAS (***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes
deDE LA ATENCIÓN
la fecha establecida. (A efectos de registro excepcional de la IPRESS).

HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 11 15 007
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
NO VACAM SPR VPH
NO INTEGRAL
SALUD
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 33

SISMED SISMED
03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mg x 180ml 1 1 1
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
34 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
DEREK
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 2 2 0 1 6
FECHA DE DE 2 A 14 AÑOS - RC 01=======TOPES (1D/1M/2A) - RC 13
PUERPERA FALLECIMIENTO (**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses (No considerar los 30 dias primeros del intérvalo).

HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 8 2 0 1 9 11 52 008
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 35

SISMED SISMED
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg x 20 ml 1 1 1
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
36 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
GINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 1 2
FECHA DE
FORMATO DE 24 HORAS TOPES
DE (1D/1M/1A) - RC 13
LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 11 30 019
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P X
D R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 37

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

99173 TAMIZAJE EN AGUDEZA VISUAL 1 1 1 OI 20/30
OD 20/30
SE OBSERVA SI FALTA Ap. Dx/Proc - RC 12

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
38 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80453256 170 2 80453256 COD. SEGURO
CUBA BRUNO
GINA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 2 0 5 2 0 0 5
FECHA DE
DE 12 A 17 AÑOS - RC 01
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 5 2 0 1 9 11 30 017
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 80 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SI/NO SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20 RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P X
D R Z003 D R
(ADOLESCENTE NORMAL) P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 39

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03513 SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 600 mg fe 24 24 1
INSUMOS

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14,5
99384 ATE. INT DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 17 AÑOS 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
40 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000609 P.S. AZAPAMPA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
DE (1D/1M/2A) - RC 13
LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 9 11 30 020
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P X
D R Z012 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

89562417 EDUARDO PAREDEZ ZELADA 86542
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 41

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
36203 PASTA DENTRIFICA CON FLUOR 1 1 1

15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 1 1 1

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
D0120 EXAMEN ESTOMATOLOGICO 1 1 1
PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS - RV 19 COD OBS(19-020-01)

SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
42 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000609 P.S. AZAPAMPA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 9 11 30 021
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

89562417 EDUARDO PAREDEZ ZELADA 86542
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 43

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
44 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 9 8
FECHA DE
TODAS LAS EDADES - RC 01
DE (1D/2M/4A) - RC 13
LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 9 15 30 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y P X
D R Z133 D R
DEL COMPORTAMIENTO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

40234765 BLANCA ROSA ARIAS 70077
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 45

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

9940209 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
46 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE (1D/2M/4A) - RC 13
LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 9 15 30 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
X
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y P X
D R Z133 D R
2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO P XD R F99X D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 47

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
48 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO ROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
JHOSELIN
PARTO / FECHA DE 0 2 0 4 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA (1D/4M/13A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
CITADO - RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 64,7 TALLA (cm) 157 P.A. (mmHg) 110/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST 10 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
0 SI/NO VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
2
21 RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL P X
D R Z340 D R
P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

70344220 SHIRLEY FERNANDO ASTO 36270
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 49

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug 30 30 1
*A PARTIR DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO HASTA 13 SEMANAS DE LA GESTACION LE CORRESPONDE EL

MEDICAMENTO 0200 ACIIDO FOLICO 500 UG (0.5 MG) TAB (30)
*APARTIR DE LAS 14 SEMANAS HASTA LA FINAL DE LA GESTACION EL MEDICAMENTO

3513 SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO 400UG+60 MGFE (30)+ 20635 CALCIO CARBONATO (30)
NOTA: ESTOS MEDICAMENTOS SE ENTREGA SIEMPRE EN CUANDO NO TENGA ANEMIA LA GESTANTE

REGLA DE CONSISTENCIA N°35
INSUMOS
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1

21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO 1 1 1
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul 1 1 1
12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA 1 1 1
38027 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 1 1 1
22147 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) 1 1 1
22149 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 1 1 1
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA CON TAPA 100 mL 1 1 1

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13,5
86701 HIV-1, anticuerpos 1 1 1
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA(VDRL, RPR, ART) 1 1 1
86706 HEPATITIS B, ANTICUERPOS (HBsAb) 1 1 1

59401 ATENCION PRENATAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
50 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
JHOSELIN
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA (1D/4M/13A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
CITADO - RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
2
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN P X
D R Z359 D R
OTRA ESPECIFICACIONNORMAL
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO P XD R O990 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 51

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA 1 1 1
38027 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 1 1 1
22147 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) 1 1 1
22149 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 1 1 1
30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA CON TAPA 100 mL 1 1 1
REGISTRO DEL RESULTADO DE HB CON RANGO DE 1 a 30.00 (valor ajustado) - RC 31

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10,5

86706 HEPATITIS B, ANTICUERPOS (HBsAb) 1 1 1

59401 ATENCION PRENATAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
52 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72723087 170 2 72723087 COD. SEGURO
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
LEANDRA
PARTO / FECHA DE 2 9 0 8 2 0 1 9 72723087
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 8 1 9 8 6
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA (1D/2M/2A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 15 010
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P X
D R Z392 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 53

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 mg + 60 mg 30 30 1
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12,5
99211 CONSEJERIA AMBULATORIA (PUERPERIO) 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
54 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72723087 170 2 72723087 COD. SEGURO
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
LEANDRA
PARTO / FECHA DE 2 9 0 8 2 0 1 9 72723087
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 8 1 9 8 6
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA (1D/2M/2A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 15 010
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
CONTROL 1 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P XD R Z392 D R
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO P XD R O990 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 55

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10,5

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
56 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
JHOSELIN (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA (1D/1M/02A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

45090677 CARMEN CECILIA MALQUI HUAROC 12531
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 57

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12,5

82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1

86900 TIPIFICACION ABO (GRUPO SANGUINEO) 1 1 1
86901 EXAMEN DE FACTOR RH 1 1 1
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12 COD BOS (05B)

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ACCION 01 - RV 19

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
58 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
JHOSELIN
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA (1D/1M/02A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 59

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

86901 EXAMEN DE FACTOR RH 1 1 1
80055 PERFIL PRENATAL 1 1 1
SE OBSERVA SI FALTAN Ap. Dx/Proc - RC 12 COD BOS (05B)

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ACCION 02 - RV 19

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
60 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
609 P.S. AZAPAMPA 5654
IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
JHOSELIN (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA (1D/1M/03A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
0000000609 P.S. AZAPAMPA 9234

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
PREVENTIVAS Y OTROS
A MARCAR - RC 05 / RC 14 VACUNAS N° DE DOSIS

(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION P X
D R Z369 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

45090677 ARMANDO CASAS ROJAS 12531
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 61

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
62 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 72402214 170 2 72402214 COD. SEGURO
ARAUJO PEREZ
KATERINE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 2 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA (1D/1M/6A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 0 3 2 0 1 9 9 15 015
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P X
D R Z320 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 63

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 1 1 1

81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) ALL IN 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
64 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 40969161 170 2 40969161 COD. SEGURO
PELAYO PECHO
MERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 1
FECHA DE
DE LA (1D/1M/1A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 9 2 0 1 9 9 15 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X
D R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 65

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
25122 ESPECULO VAGINAL 1 1 1

32704 ACIDO ACETICO 1 1 1

8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
66 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 40969161 170 2 40969161 COD. SEGURO
PELAYO PECHO
MERY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 1
FECHA DE
DE LA (1D/1M/1A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 9 2 0 1 9 9 15 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X
D R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 67

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
25122 ESPECULO VAGINAL 1 1 1

32704 ACIDO ACETICO 1 1 1
10551 CEPILLO CITOLOGICO 1 1 1
22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 1 1 1

88141 PAPANICOLAO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
68 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE LA (1D/2M/12A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P X
D R Z300 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 69

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

99402 CONCEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
70 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE LA (1D/2M/12A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P XD R Z300 D R
2
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION P XD R Z308 D R
(ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES)

3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 71

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04390 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 1 1 2
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) Pche 66 mg 1 1 2
INSUMOS
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN N° 7 (PAR) 1 1 2

11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 1 1 2
12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd 1 1 2

11975 INSERCION DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVA IMPLANTABLE 1 1 2

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
72 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 170 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
FECHA DE
DE LA (1D/2M/12A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P XD R Z300 D R
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO) P XD R Z301 D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 73

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN N° 7 (PAR) 1 1 2

08068 DISPOSITIVO INTRAUTERNIO DE COBRE 1 1 2

58300 INSERCCION O REMOCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO )DIU 1 1 2

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
74 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000724 C.S. LA LIBERTAD

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
MALLQUI BELITO
GABRIELA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 8 7
FECHA DE
DE 18 A 45 AÑOS - RC 01
DE LA (1D/1M/3A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 902
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SI SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P X
D R Z008 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 75

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO TAB 400 ug + 60 mg fe 30 30 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 46
INSUMOS

99401 CONCEJERIA NUTRICIONAL / EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA 1 1 1
REGISTRO DEPROCEDIMIENTO - RC 46

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
76 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
MALLQUI BELITO
GABRIELA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 6 0 3 1 9 4 1
FECHA DE
DE 60 A 120 AÑOS - RC 01
DE LA (1D/2M/4A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 9 9 15 903
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SI SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SI SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
VALORACION CLINICA
N° FAMILIARES DE DEL ADULTO MAYOR GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 22 (VACAN) ANUAL - RC 05
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS REGISTRO DE DIAGNOSTICO - RC 27

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X
D R Z000 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

40234765 BLANCA ROSA ARIAS FLORES 40000
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 77

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RC 46

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
78 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 80246840 170 2 80246840 COD. SEGURO
MALLQUI BELITO
GABRIELA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 8 7
FECHA DE
DE 18 A 59 AÑOS - RC 01
DE LA (1D/2M/4A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 904
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SI SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X
D R Z000 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 79

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RC 46

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
80 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000609 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 170 E 29623196 COD. SEGURO
ZUÑIGA MENDOZA
IVANNA YATZIRY
PARTO / FECHA DE 1520-1 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 9 2 0 1 9
FECHA DE
DE 0 A 2 DIAS - RC 01
DE LA (1D/1M/1A) - RV 09
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 8 0 9 2 0 1 9
:
0 9 0 9 2 0 1 9 2 27 050
DE ALTA 0 9 0 9 2 0 1 9
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) 3,29 TALLA (cm) 48 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
41 CRED N° PAB (cm)
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9
NO VACAM SPR VPH
NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO P X
D R Z370 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 81
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03576 FITOMENADIONA INY 1ml 1 1 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 19
06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6g 1 1 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 35
INSUMOS
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1

11156 GASA ESTRIL 6 6 1
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 1 1 1
17016 SONDA Nª 8 1 1 1
18726 KET DE ENFERMERA 1 1 1
11200 GUANTE A GRANEL 6 6 1
15288 BRAZALETE DE NIÑA 1 1 1
15287 BAZALETE DE NIÑO

86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO SOLO EN

IPRESS DE CATEGORIA I3 Y I 4 - RV 19
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE INYECCIONES PERCUTÁNEAS, INTRADÉRMICAS, SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES 2 2 1
Y/O ADMINISTRACIÓN INTRANASAL U ORAL)
90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR 1 1 1

99403 CONCEJERIA NUTRICIONAL REGISTRO DE PROCEDIMIENTO - RV 19 1 1 1
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O EN EL CENTRO MATERNO
15878 CURACION DE HERIDAS PEQUEÑAS, MENOR DE 5 cms 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
82 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000609 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 170 2 48388746 COD. SEGURO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FECHA DE PARTO =< FECHA DE ALTA)
ELISABETH (FECHA DE PARTO >= FECHA DE INGRESO) - RC 30 DEBE DE REGISTRARSE POR LO
MENOS UN CODIGO DE
DNI/CNV/AFILIACION - RC 33
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 9 48388746 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E-24537854
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA (1D/1M/2A) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 9
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 9
REPORTE VINCULADO ADMIN FECHA DE ALTA DEBE DE COINCIDIR
CON LA FECHA DE ATENCION
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO, HOSPITALIZADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
32 VACAM SPR VPH
VERTICAL
SI/NO Cordón (2 a 3 min)
SI/NO SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MAT. DEPENDIENTES

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P X
D R O809 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

22685459 JUAN MATOS LOZANO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 83
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
05873 SODIO CLORURO 900 mg/100 ml (0.9
INY 1 1 1
%) & 1L
04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml 1 1 1
05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 2 2 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 12
INSUMOS
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 1 1 1

10929 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 1 1 1
16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE 1 1 1
18886 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDO 30 MM x 70 CM 1 1 1

96365 INFUSION IV 1 1 1
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE 1 1 1
99231 ATENCION PACIENTE -DIA HOSPITALIZADO CONTINUADA 2 2 1
99403 CONCEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR DE 10 CM 1 1 1
59300 EPISIOTOMIA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
84 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 43144090 170 2 43144090 COD. SEGURO
REYES LOZANO
ELISABETH
PARTO / FECHA DE 43144090 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
FECHA DE
FORMATO DE 24 HORAS DE LATOPES (SIN TOPE) - RC 13
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 906
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
X
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAME DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y P X
D R R456 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 85

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
86 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
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LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 56897425 170 2 56897425 COD. SEGURO
MANRIQUE FERNANDEZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 2 0 1 0
FECHA DE
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 906
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 120 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P X
D R D509 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
PEDRO MANRIQUE LOZANO
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 87

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS PEDRO MANRIQUE LOZANO
88 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000707 P.S. SAN MARTIN

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 43144090 170 2 43144090 COD. SEGURO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO OTROS NOMBRES
ELISABETH (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

PARTO / FECHA DE 2 0 1 1 2 0 1 9 43144090 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
FECHA DE
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 056
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO CONTRA CORTE
EMERGENCIA
EXTERNA X DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
0000000714 C.S. JUAN PARRA DEL RIEGO 25555


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 BRONQUITIS CRONICA SIMPLE P X
D R J410 D R
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO P X

D R O990 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 89
SE OBSERVA
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
AL DIAGNOSTICO
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 21 21 1
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 9 9 1
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO TAB 400 ug + 60 mg fe 60 60 2
INSUMOS

85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 9,8

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
90 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
PARTO / FECHA DE 2 0 0 4 2 0 2 0 41525846 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
FECHA DE
FORMATO DE 24 HORAS DE LA DE 0 A 120 AÑOS - RC 01

ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 057
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P X
D R K021 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

89562417 EDUARDO PELEZ SELADA 66654
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 91

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR(AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES) 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
92 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
FECHA DE

ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 058
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P X
D R K021 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 93

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR(AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES) 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
94 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 41525846 170 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 6 1 9 9 8
FECHA DE

ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 059
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NECROSIS DE LA PULPA P X
D R K041 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 95
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 2 2 1
INSUMOS
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 1 1 1


41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
96 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79179496 170 2 79179496 COD. SEGURO
LOZANO PEREZ
ANTONY
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 4 2 0 1 8
FECHA DE
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
FORMATO DE 24 HORAS TOPES (1D) - RC 13
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 9 2 0 1 9 10 15 060
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
SIN DESTINO - RC 04
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA P X
D R Z742 D R
DOMICILIARIA Y QUE NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOG

2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D X
R D509 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 97

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
98 DIRESA JUNÍN
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79179496 170 2 79179496 COD. SEGURO
LOZANO PEREZ
ANTONY
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 4 2 0 1 8
FECHA DE
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01 DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
DE LA ATENCIÓN TOPES (1D) - RC 13
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 9 2 0 1 9 10 15 060
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
SIN DESTINO - RC 04
REFERIDO CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA P X
D R Z742 D R
DOMICILIARIA Y QUE NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOG

D R Z298 D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 99

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
100 DIRESA JUNÍN

A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
PER Ú
d e S a lu d


0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90459406 170 2 90459406 COD. SEGURO
PAUCARCAJA VEGA
EMILY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 7 0 8 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 9 2 0 1 9 10 15 061
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA P D X
R J209 D R
2 P D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA VEGA PEREZ
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 101


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

Demostración y/o evaluación del paciente en cuanto al uso de de nebulizadores, generadores de aerosoles, inhaladores de dosis medidas o dispositivos para
94664 3 2 1
respiración con presión positiva intermitente (IPPB)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA VEGA PEREZ
102 DIRESA JUNÍN

A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 95687245 170 2 95687245 COD. SEGURO
REYES LOZANO
JOSE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 7 0 8 2 0 1 7
FECHA DE
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 9 2 0 1 9 10 15 062
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA P X
D R R509 D R
2 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA P X

D R J039 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA LOZANO ORIHUELA
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 103

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04024 IBUPRUFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 2 2 1
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (COMO SAL
SUSPOTASICA)
60 mL 2 2 2
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
104 DIRESA JUNÍN

A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 4578962 170 2 4578962 COD. SEGURO
REYES LOZANO
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
MARIA (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30

PARTO / FECHA DE 2 2 0 9 2 0 1 9 4578962 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 7 1 2 1 9 9 5
FECHA DE
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 3 0 8 2 0 1 9 10 15 063
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO P X
D R O234 D R
2 CANDIDIASIS DE LA VULVA VAGINAL (N77.1*) P X

D R B373 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 105

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1g 5 5 1
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 5 5 2
INSUMOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
106 DIRESA JUNÍN

A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 4578962 170 2 4578962 COD. SEGURO
REYES LOZANO
MARIA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 9 2 0 1 9 4578962 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 7 1 2 1 9 9 5
FECHA DE
DE 10 A 120 AÑOS - RC 01
ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 3 0 8 2 0 1 9 10 15 063
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) 90 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA P X
D R A64X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 107


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 4 4 1
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 1 1 1
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS - RC 12
INSUMOS
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL 20 20 1

9940205 CONSEJEREIA/ORIENTACION EN PREVENCION DE ITS, VIH, HEPATITIS B 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
108 DIRESA JUNÍN

A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d

0000000608 C.S. CHILCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 70163814 170 2 70163814 COD. SEGURO
RODRIGUEZ ESPEJO
JHOSELIN
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 4 1 9 9 1
FECHA DE
DE 0 A 120 AÑOS - RC 01
FORMATO DE 24 HORAS TOPES (SIN TOPE)
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 071
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

ENFER. CONGENITA /
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
PUERP (N°)
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 109


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INSUMOS

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12,5

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
110 DIRESA JUNÍN

Correcto Rellenado de Fuas

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CORRECTO LLENADO DEL

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD

008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años 2a 14a A N N N S 1-2

Salud Bucal Todas las

Detección de problemas en Salud Mental Todas las

902 Atención Preconcepcional Edades 18 a 45a F N N N S 1-2

Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH Menores de 12

PREVENTIVO PRESTACION ADMINISTRATIVA

Para el caso que una015 tenga un rango de

001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0-4 años x x x x x

118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años x x x

119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años x x x

903 Atención integral de Salud del Adulto Mayor x x x

904 Atención integral de Salud del Joven y Adulto x x x x

009 Atención prenatal x x

010 Atención del puerperio normal x x x

1° Semana >13.0 <= 13.0

Menor de 2 meses 13.5 - 18.5 < 13.5

LEVE MODERADA SEVERA

5 a 11 Años >= 11.5 11.0 -11.4 8.0 - 10.9 < 8.0

LEVE MODERADA SEVERA

Desnutrición proteico calórica severa, no especidicada E43X

Desnutrición proteico calórica moderada E440

Obesidad, no especificada E669

017 Exámen del estado de desarrollo del Ado- Z003

Grupo C Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) mutuamente

DENOMINACIÓN: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNÓSTICOS

Z340 SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO NORMAL 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z348 SUPERIVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z349 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMA NO ESPECIFICADO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z350 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z351 SUPERVISIÓN DE EMBARAZON CON HISTORIA DE ABORTO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z354 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z355 SUPERIVISIÓN DE PRIMIGESTA AÑOSA 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z356 SUPERVISIÓN DE PRIMIGESTA MUY JOVEN 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Z358 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE

Vacuna BCG Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS [BCG] 1 1

Vacuna DPT Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS COMBINADOS [DPT] 1 2

Vacuna Antipolio Oral (APO) Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS 1 3

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA 1 1

Vacuna contra Influenza Z251 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE] 1 2

Diabetes mellitus no insulinodependiente, sin mención de complicación E119

Otras diabetes mellitus especificadas, sin mención de complicación. E139

Diabetes mellitus, no especificada. E14X

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias Centro de Salud

Trastornos del desarrollo psicológico F80 - F89 0a+

Trastorno de las emociones y de ia conducta de las emociones de comienzo

Transtornos de la ingestión de alimentos (anorexia y bulimia) F50 12A +

Generar aviso “El valor de hemoglobina reportado se encuen-

Generar aviso “El valor de hemoglobina reporta equivale a

170 19 01712453 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

0000000608 C.S. CHILCA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 79459375 170 2 79459375 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°

DIAGNÓSTICOS CIE 10 A UTILIZAR - RC 27