Capítulo 3
EL OJO COMO SISTEMA OPTICO
Contenido
GENERALIDADES
EL 0)0 COMO SISTEMA OPTICO
AMETROPIAS
Miopía
Hipermetropía
Presbiopía
Astigmatismo
LENTES DE CONTACTO
CIRUGIA REFRACTIVA
HAY QUE RECORDAR QUE
CASOS CLINICOS
MITOS POPULARES
GENERALIDADES
Todo o casi todo lo que de este mundo se conoce
y de lo que de otros mundos se supone, se debe
a la luz. Es difícil imaginar el desarrollo del ser
humano si no hubiese captado con sus ojos la
experiencia visual. Luz hay por todas partes. Este
mundo es luz. Luz en dos formas: la emitida y la
reflejada. La emisión de luz depende del sol y de
los sistemas artificiales incandescentes o lumino­
sos; el resto de la luz es reflejada. Los rayos de
luz emitidos o reflejados llegan al ojo. El sistema
óptico del ojo, que se describe en este capítulo,
enfoca la luz en la retina; la luz se convierte
entonces en cambios químicos, y éstos en poten­
ciales eléctricos que llegan al sistema nervioso
central (SNC) para su interpretación.
La luz tiene tres características de importancia:
velocidad, longitud de onda y frecuencia. Veloci­
dad y longitud de onda se alteran cuando la
luz pasa por un sistema óptico y esto se cono­
ce como refracción. La frecuencia es alterada
cuando son interceptadas por las sustancias opa­
cas; ellas absorben algunas frecuencias y reflejan
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Dr. Enrique Graue Wiechers
otras dando origen al color. Por ejemplo, las hojas
absorben unas frecuencias y reflejan aquéllas del
espectro verde, entonces las hojas son verdes
o el ladrillo es de color ladrillo; las partículas o
sustancias blancas reflejan todas las frecuencias,
mientras que el negro las absorbe ávidamente. La
ausencia de reflexión es, por tanto, negra. Luz
es en consecuencia, todo lo que rodea al obser­
vador.
Los sistemas ópticos no alteran la frecuencia;
ésta es captada como tal por el ojo humano; los
colores pasan sin alteración y así el rojo que se
ve es el mismo rojo reflejado por la sustancia roja.
El que se capte como tal y se procese así depende
de los conos y bastones, así como de la integridad
neurológica de la vía visual. No sucede lo mismo
con la velocidad de la luz y la longitud de onda;
éstas al alcanzar la superficie ocular, sufren cam­
bios que las alteran. Estos cambios dependen del
índice de refracción del ojo, es decir, de su
capacidad de alterar estas dos características lu­
minosas.
En el ojo humano, los cambios en el índice de
refracción suceden en la interfase córnea-acuosa,
y en la del cristalino-vitreo. La córnea participa en
la refracción gracias a su curvatura y el cristalino
debido a sus curvaturas cambiantes. La combina­
ción de estos factores da lugar al enfoque correc­
to de la luz en la retina.
EL OJO COMO SISTEMA OPTICO
Para medir el cambio que inducen los sistemas
ópticos en la luz, se inventó una medida llamada
dioptría. Las dioptrías constituyen la capacidad
de un sistema óptico o de una lente para desviar
o concentrar la luz. Correspondió a un oftalmó­
logo francés, Félix Monoyer, inventarla y propo-
27
28 OFTALMOLOGIA

\
LENTE DIVERGENTE
Negativo

LENTE CONVERGENTE
Positivo

OJO EMETROPE
(Sistema convergente)

Fig. 3-1. Sistemas ópticos en oftalmología. La luz que incide (representada como rayos paralelos) al alcanzar un sistema
óptico, sufre modificaciones. Si el sistema diverge los rayos, será un sistema negativo; si los converge, será un sistema positivo.
El ojo converge los rayos en la retina, en consecuencia, es un sistema óptico convergente o positivo. (Cortesía de A. Graue.)

nerla en 1 872. La dioptría ya estaba ahí, él sólo la
definió y le dio nombre.
La dioptría es un concepto algebraico. Se
define como el inverso de la medida de la
longitud focal de una lente en el aire, expresa­
da en metros. Así una lente que tiene su distan­
cia focal (lugar donde enfoca) a 1 m, será una
lente de 1 dioptría. La fórmula algebraica será 1
dioptría = 1/1 m; de esta manera, una lente que
tenga su distancia focal a 50 cm, será 1/.5 = 2
dioptrías.
Los sistemas ópticos se comportan desviando
los rayos luminosos. Al desviarlos o los hacen
divergentes, o bien convergentes. Las lentes que
tornan divergentes a los rayos se conocen como
lentes negativas. Aquellas que hacen converger
la imagen se definen como lentes positivas. El
sistema óptico del ojo hace converger los rayos
en la retina; en consecuencia es un sistema ópti­
co positivo (fig. 3-1).
Si se recuerda el concepto de dioptría, es fácil
imaginar que una lente positiva de una dioptría,
hará converger ¡os rayos refractados a 1 m por
detrás de ella. Allí se formará la imagen. En cam­
bio, una lente negativa de 1 dioptría divergirá la
luz. ¿Dónde se formará la imagen en este caso?
Si se continúan los rayos de luz por detrás de la
refracción de la lente, los rayos nunca se juntan
y de hecho la imagen se perdería en el infinito.
Pero si se prolongan los rayos de manera imagi­
naria por delante de la lente, se observaría que se
unen a 1 m por delante de ella; por tanto, una

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 EL OJO COMO SISTEMA OPTICO 29

Fig. 3-2. Imágenes producidas por los sistemas ópticos. Las lentes convergentes forman una imagen real que puede ser captada
por detrás de la lente, mientras que en las lentes divergentes la imagen no se forma por detrás de la lente ya que la luz diverge.
En estas últimas, la imagen se formaría teóricamente por delante de la lente. (Cortesía de A. Graue.)

lente negativa de una dioptría, desvía divergien­
do los rayos a una distancia focal de 1 m por
delante de ella en donde formará una imagen
virtual, no real. Por ello, por formar imágenes
virtuales, inexistentes, a la lente divergente se la
designa internacionalmente como una lente ne­
gativa. Mientras que cuando constituye una ima­
gen, al converger los rayos, se la designa como
lente positiva. Lentes positivas y negativas se usan
en oftalmología y optometría para corregir las
deficiencias de convergencia de la imagen ocu­
lar; es decir, se emplean para corregir los defectos
de refracción ocular (fig. 3-2).
Todo lo que se ve es producto de la emisión
de luz o de su reflexión. La explosión del sol
genera un número infinito de rayos luminosos
que divergen en todas direcciones; algunos de
ellos llegan a los ojos a través de la reflexión con
las sustancias del entorno. Ya sea emitidos o
reflejados, los rayos luminosos divergen en todas
direcciones, aun aquellos que convergen, final­
mente vuelven a divergir. La naturaleza es plena
de rayos divergentes; sólo algunos medios ópti­
cos positivos pueden converger imágenes, y ellas
serán convergentes si se está dentro de los límites
de la distancia focal de esa lente.
Son tantos los rayos y casi siempre divergen­
tes, que la visión se limita a aquellos que pueden
pasar a través de la pupila. Mientras más se aleja
un objeto del observador, los rayos emitidos o
reflejados por él, se irán perdiendo y sólo se
percibirán a través de la pupila aquellos que
llegan casi paralelos a la superficie del ojo. Los
demás se pierden para la percepción.
Si se analiza así, se observará que lo que se ve
es luz emitida y percibida por el ojo, la cual llega
casi paralela a la superficie ocular. Al ser paralelos
los rayos distantes, éstos llegan con un valor
neutro o casi neutro (pues al ser levemente diver­
gentes tendrían un valor negativo), pero este
valor sería tan pequeño que no tendría importan­
cia dióptrica. Por conveniencia de cálculos se
acepta que todo rayo luminoso proveniente de
más de 6 m llega al observador de modo paralelo
(aunque los rayos son levemente negativos; re­
cuérdese que d = 1/distancia focal, a 6 m, sería
d = 1/6 = 0.16 dioptrías negativas, lo que se­
ría una desviación insignificante). Si el rayo estu­
viera a 20 m, sería 1 /20 = 0.05 dioptrías, y así para
cualquier distancia. Siempre será una fracción
negativa aunque muy pequeña y sin importancia
óptica. Por esto, todo aquello mas allá de 6 m no

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30 OFTALMOLOGIA

A 6 m los rayos de luz llegan paralelos

A 30 cm los rayos de luz llegan divergentes

Fig. 3-3. Comportamiento de los rayos de luz. La luz emitida o reflejada por un objeto está compuesta por infinidad de rayos
luminosos. A la distancia, la mayoría de ellos se pierde por ser divergentes y sólo alcanzan a llegar ai ojo aquellos que
divergen muy poco o que son casi paralelos. Entre más se acerca un objeto al ojo, más rayos divergentes se captan. (Cortesía
de A. Graue.)

influye en el sistema óptico del ojo; por ello
cuando se examina la agudeza visual (AV) de
lejos, se lleva a cabo, por convención, a una
distancia de 6 metros.
Entre más se acerca un objeto al observa­
dor, la luz reflejada por aquél comienza gra­
dualmente a hacerse divergente (es decir, con
un cierto valor negativo), más divergente en­
tre más se acerca, muy divergente y de gran
valor negativo si está muy cerca del observador
(fig. 3-3).
Por ejemplo, un objeto a 1 m tiene una
distancia focal de 1 m, es decir, D = 1/distancia
focal = D = 1/1 =1. Como los rayos son diver­
gentes, caerán sobre el ojo divergentes 1 diop­
tría, es decir, influyen en el sistema óptico con
una dioptría negativa. Y si estuvieran a 30 cm,
la distancia a la que habitualmente se lee, actua­
rían con D = 1/0.3 = 3D; como son divergentes
serían 3 dioptrías negativas. Si se imagina el
sistema óptico en reposo, esta influencia daría
como resultado una imagen borrosa por lo que
no sería posible ver bien de cerca. Para evitar
esto, la naturaleza creó un sistema que permite
al ojo, poniendo en juego ciertos mecanismos
llamados ACOMODACION, superar estas vicisitu­
des ópticas.
Dejando a un lado las consideraciones ópti­
cas, piense en un ojo esquemático, donde la
córnea aporta dos terceras partes de la conver­
gencia que, asociadas con la convergencia de un
cristalino en reposo, dan como resultado la fuerza
dióptrica necesaria para enfocar las imágenes en
la retina, siempre y cuando los rayos sean parale­
los (fig. 3-4).
De aquí se deduce la definición de un ojo
normal o EMETROPE. Un ojo emétrope es aquel
que en estado de reposo y percibiendo rayos
paralelos en su superficie, su longitud y curvatu­
ras son tales, que la luz converge exactamente en
la retina. Un ojo así ve 20/20.
Si a un ojo emétrope se acerca un objeto, por
ejemplo a 30 cm, la luz incidirá sobre la superficie
con -3D (tres dioptrías negativas) y los rayos de
luz, por tanto, caerían supuestamente por detrás
del ojo sin poder enfocarse en la retina ya que el
sistema óptico está organizado para enfocar ra­
yos paralelos. Por lo que un ojo EMETROPE tiene
que emplear el mecanismo de ACOMODACION para
enfocar esa imagen. ¿Cuánto? Tres dioptrías po­

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Fig. 3-4. Ojo emétrope. Este es aquel que cuando llegan rayos paralelos a su superficie, éstos convergen por efecto de
las curvaturas del ojo en la retina sin que se modifique la curvatura del cristalino, es decir, sin que se utilice la acomodación.
(Cortesía de A. Graue.)
sitivas para compensar las 3 dioptrías negativas y
así poder ver correctamente.
Como los índices de refracción no cambian
y la córnea no puede modificar su curvatura,
se requiere un mecanismo especial; éste es la
acomodación. Esta úitima la lleva a cabo el
cristalino. El cristalino es una lente elástica sus­
pendida en medio del espacio óptico, unida y
distendida por un ligamento que se llama zónu-
la, y que se ancla en la raíz del músculo ciliar. Si
el músculo se contrae, relaja la zónula y, al
relajarse, el cristalino deja de estar distendido;
por ser elástico se abomba, aumentando sus
curvaturas, lo cual hace que converja la imagen
(fig. 3-5).
Este mecanismo es tan fino y exacto que el
cristalino se relaja por acción del músculo ciliar
exactamente la cantidad necesaria para colo­
car la imagen en la retina; si se abombara más
de lo debido o lo hiciera de manera insuficiente,
la imagen cercana sería borrosa. El mecanismo
se inicia imperceptiblemente al poner un obje­
to cercano al observador. La acomodación se
aprende en los primeros meses de edad, se gra­
ba y maneja con toda precisión sin saberlo, pero
está allí cada vez que se ve un objeto a una
distancia menor de 6 m del observador.
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EL OJO COMO SISTEMA OPTICO 31
AMETROPIAS
Miopía
Un ojo MIOPE no es un ojo emétrope, sino que
sufre de una AMETROPIA; es decir, en estado de
reposo con los rayos de luz incidiendo paralelos
ai ojo miope, sus curvaturas o su diámetro ante-
roposterior son distintos a lo normal y, en conse­
cuencia, los rayos de luz no enfocan en la retina.
En el caso de un ojo miope, los rayos de luz
convergen en forma precisa en un punto anterior
a la retina, divergiendo después de su cruce; por
ello la imagen formada será borrosa (fig. 3-6).
¿Qué tan borrosa es la imagen? Esto depende
de qué tan miope sea el ojo. Uno miope de 1
dioptría es un ojo en el que los rayos convergen
antes de la retina, es decir, constituye un sistema
óptico demasiado positivo. ¿Qué hacer para que
esos rayos converjan en la retina? Para que lo
hagan no deben provenir paralelos, sino que han
de llegar con un efecto divergente, es decir, con
un valor negativo. De esa manera, el efecto posi­
tivo del ojo se neutralizará y la imagen se enfoca­
rá claramente en la retina.
Un ojo miope de una dioptría es uno en
que la imagen se enfoca de modo claro si los
32 OFTALMOLOGIA

OJO EN REPOSO

OJO EJERCIENDO LA ACOMODACION

Fig . 3-5. Acomodación. En un ojo emétrope en reposo, los rayos paralelos que llegan a él son enfocados directamente en la
retina, pero si los rayos de un objeto cercano llegan divergentes a la superficie, el ojo emétrope tiene que emplear la acomo­
dación, aumentando la curvatura del cristalino para enfocarlos en la retina. (Cortesía de A. Graue.)

rayos provienen de un punto que se encuentre a
1 m de distancia; todo lo que se halle más allá
de 1 m, el ojo miope no lo ve bien. Imagine a un
miope de 10 dioptrías cuya distancia focal está a
10 cm, todo lo que está más allá de 10 cm es
borroso para él. Ve horriblemente mal de lejos.
¿Pero qué tal de cerca? El miope necesita de
rayos divergentes (negativos) para ver bien, y lo
cercano, como ya se explicó, es negativo, por
lo que el miope de acuerdo con la cantidad de
miopía que tenga verá muy bien de cerca sin
necesidad de emplear la acomodación. Una cosa
por otra.
Claro que el miope no aprecia esta ventaja
porque el ojo emétrope ve bien de cerca usando
la acomodación; sin embargo, cuando ésta termi­
na en la época de la presbicia y todas las personas
comienzan a ver mal de cerca porque se ha
perdido el mecanismo de la acomodación, el
miope, ufanamente se quita los anteojos y ve de
manera perfecta de cerca. Cuando la hija "cin­
cuentona" refiere con orgullo que su mamá nun­
ca usó anteojos y podía ensartar el hilo en la aguja
a los 82 años de edad, se concluye que la señora
era miope y por ello nunca necesitó de anteojos
para insertar la aguja. Lo que pasa es que a esa
señora, jamás le importó ver bien de lejos y así
vivió feliz. A cada quien sus gustos.
La luz converge antes de la retina de un ojo
miope porque las curvaturas anteriores son muy
acentuadas para el tamaño del ojo, o bien porque
el tamaño del ojo es demasiado grande para
las curvaturas del mismo. Así se concluye que las
miopías existen por aumento de curvatura o
por incremento del eje axil; es decir, la miopía no
es una enfermedad sino una forma del globo
ocular.
¿Por qué entonces la mala fama de la miopía?
Sin duda hay ciertos fundamentos. Primero, el
miope ve mal de lejos en un mundo donde
ias cosas están cerca, pero también iejos, por lo
que necesita anteojos para desenvolverse ñor
malmente; éstos no siempre son bien aceptados
y culturalmente se interpretan como un signo de
debilidad. Un miope de tres dioptrías es ya una
persona dependiente de la graduación para llevar
una vida normal, dependencia que se torna ma­
yor en la medida que la graduación aumenta. La

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F ig. 3-6. Ojo miope. En éste, ni llegar los rayos paralelos a la superficie corneal convergen en un punto anterior a la retina.
(Cortesía de A. Graue.)
miopía es un ojo de diámetro axil mayor, es un
ojo más grande; en un niño de 1 2 años de edad,
con el crecimiento, cuando sobreviene un desa­
rrollo integral, el ojo también crece y al hacerlo
su diámetro axil aumenta, incrementándose la
miopía. El miope con frecuencia observa cómo
se incrementa gradual e inexorablemente su gra­
duación y dependencia. Estudios prospectivos
han demostrado que el aumento tiende a dete­
nerse en la misma medida en que el desarrollo
físico termina, siendo, si suceden, pequeños los
cambios durante el tercer decenio de edad.
Es raro, pero puede suceder, que este elonga-
miento continúe de modo gradual una vez termi­
nado el desarrollo; aun así los aumentos después
de esta edad son infrecuentes. Cuando esto su­
cede y el miope es muy alto, el crecimiento del
eje axil produce cambios tróficos en las capas
coriorretinianas, las cuales sujetas a una elonga­
ción gradual, dejan zonas de atrofia en la periferia
y el polo posterior que pueden producir dismi­
nuciones importantes de la visión. Aun en los
miopes medios y bajos, está demostrada una
incidencia mayor de desprendimientos de reti­
na al compararlos con la población general. Esta
mayor tendencia a presentar enfermedad retinia-
na se explica sobre la base de un polo posterior
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EL 0)0 COMO SISTEMA OPTICO 33
sujeto a crecimiento y distensión mayores que los
de un ojo normal.
Un ojo miope ve mal de lejos por enfocar los
rayos antes de la retina. La corrección óptica de
un ojo miope comprende colocar delante de él
una lente que neutralice el efecto positivo del ojo,
es decir, una lente negativa de igual poder dióp-
trico. Un ojo miope de 1 dioptría necesita una
lente divergente o negativa de 1 dioptría para ver
bien de lejos (fig. 3-7).
Un ojo miope corregido se comporta como
un ojo normal; de lejos ve bien porque los rayos
caerán exactamente en la retina; y de cerca, al
llegar a él los rayos divergentes, tendrá que utili­
zar la acomodación. Por ello con frecuencia, en
la edad de la presbicia, en lugar de tener que usar
un anteojo para ver de cerca, el miope se quita
las gafas de lejos y utiliza de manera natural su
miopía para poder leer.
Hipermetropía
El ojo emétrope por definición es un ojo que ve
bien de lejos cuando los rayos que llegan parale­
los a su superficie y sin que intervenga ningún
esfuerzo óptico convergen exactamente en la
34 OFTALMOLOGIA
OJO MIOPE CON CORRECCION DIVERGENTE
Fig. 3-7. La corrección de un ojo miope. Para compensar el exceso de convergencia de un ojo miope, una lente divergen­
te de igual cantidad al exceso de convergencia hará enfocar la imagen en la retina. (Cortesía de A. Graue.)
retina. Ya se definió que en el caso del ojo miope
hay un exceso de convergencia. En el caso de la
hipermetropía, sucede exactamente lo contrario.
El ojo HIPERMETROPE es uno al que, en estado de
reposo, los rayos de luz que llegan paralelos a su
superficie convergen de modo insuficiente, y la
imagen no se enfoca en la retina (fig. 3-8).
Si se observa la figura anterior, se concluye
que esta falta de convergencia sucede porque las
curvaturas son insuficientes o el diámetro axil
anteroposterior es demasiado corto para el siste­
ma óptico.
¿Por qué entonces el ojo hipermétrope no
tiene "mala fama"? ¿Por qué no se conocen
tantos hipermétropes como miopes? El ojo hiper­
métrope posee algunos recursos de los que echar
mano para ver mejor. Por ejemplo, supóngase un
ojo hipermétrope de una dioptría. En éste, la
imagen se formaría con precisión 1 m por detrás
de la retina y para ver bien necesita converger
aún más la imagen: requiere convergería +1D
(una dioptría positiva). ¿De dónde la saca? El ojo
hipermétrope tiene, como todos los ojos, un
cristalino dispuesto siempre para acomodar, es
decir, para relajar su zónula con el objeto de
aumentar su curvatura 1 dioptría y así ver bien
(fig. 3-9).
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¡El ojo hipermétrope ve bien! Lo logra supe­
rando sus deficiencias al acomodar constante­
mente. Es un ojo "trabajador". Se ufana de ver
muy bien; de hecho ni se da cuenta de que es
hipermétrope. Si normalmente es un ojo "traba­
jador", cuando ve de cerca es un héroe, pues ha
de acomodar lo que necesita para ver de lejos
más lo necesario para poner los rayos en la retina
cuando lee.
El ojo hipermétrope siempre está acomodan­
do, en un continuo esfuerzo para poder ver
bien. Como la acomodación es imperceptible,
el paciente no manifiesta síntoma alguno. ¿Qué
hipermétropes se detectan cuando son jóve­
nes? A quienes presentan una cifra muy alta
(más de +6) y a los niños estrábicos, en quie­
nes la acomodación es un estímulo para su
estrabismo y a quienes para reducirlo o eliminar­
lo se les aplica esa graduación. El resto pasa
inadvertido.
Pero el paso de tiempo es inexorable, el hiper­
métrope lenta e inevitablemente va perdiendo
elasticidad en el cristalino, y así más pronto que
otros siente esa dificultad, primero para ver de
cerca y luego para ver de lejos. Un paciente así
percibe que aumenta con el tiempo su dificultad
y su dependencia.
36 OFTALMOLOGIA
Desde el punto de vista óptico, el ojo hipermé-
trope es uno que por falta de poder en sus
curvaturas o por un diámetro anteroposterior
corto, su óptica resulta insuficiente para conver­
ger los rayos en la retina. Le falta poder positi­
vo. Las lentes positivas convergen, la corrección
será positiva. ¿Cuánto? Cuanto el ojo sea hiper-
métrope.
En el hipermétrope no importa cómo lleguen
los rayos a su superficie, éste siempre tendrá
que acomodar. El hipermétrope está condenado,
mientras pueda, a acomodar.
¿Esto lo daña? No. La naturaleza diseñó el
sistema de acomodación para usarlo. Utilizarlo
intensamente, como tantas otras cosas en la vida
no tiene resultados adversos. "Dejad que los hi-
permétropes acomoden mientras puedan." Este
enunciado pudiera ser el evangelio de la correc­
ción hipermetrópica. La adaptación de lentes
en ellos se debe hacer ante la insuficiencia de
acomodación. No antes. Adaptarles anteojos no
evitará que lleguen más tardíamente a la presbío-
pía. El hipermétrope que se quede hipermétrope
mientras no lo declare.
¿Cuándo lo va a declarar? Cuando se manifies­
ten dificultades para leer, que es donde más
tienen que acomodar. ¿Cuándo sucederá esto?
Cerca de los 40 años, o más tempranamente
según sea más intensa la hipermetropia.
Sólo hay una excepción a esta regla y son los
niños estrábicos con un componente hipermetró-
pico intenso. El tema se trata en el capítulo 6, pero
algunas palabras sobre esto no sientan mal a
manera de introducción.
Cada vez que se ve de cerca, se acomoda
y cada vez que se lee, es necesario cerrar la
distancia entre los ojos, es decir, hay que hacer­
los converger en el punto deseado. Acomodar y
converger es un solo tiempo. Por ello el desarro­
llo filogenético ha reducido el trabajo, creando
un circuito común, un reflejo de acomodación-
convergencia. Si un niño es hipermétrope intenso
y necesita acomodar mucho de lejos, el circuito
comienza a generar estímulos sobre los músculos
internos del ojo para converger y así, de manera
súbita, el niño hipermétrope intenso puede co­
menzar con un estrabismo convergente. A este
tipo de estrabismo se le conoce como estrabismo
acomodativo y su solución es fácil de imaginar:
se aplica al niño una corrección hipermetrópica
y deja de acomodar para ver de lejos y al ocurrir
esto se corrige su estrabismo. Es fácil decirlo, pero
no siempre es así; en ocasiones, los músculos se
tornan hipertróficos y entonces el resultado no es
tan evidente.
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¿Tiene mala fama la hipermetropia? No, a
pesar de lo que se ha explicado y de que el ojo
hipermétrope es sujeto de muchos más esfuer­
zos. Su fama no es ilustre. El hipermétrope joven
ve en general bien y desde el punto de vista
cultural se acepta que a cierta edad se usen
anteojos. Tal y como la miopía, la hipermetropia
no es una enfermedad, es una forma de ojo.
Es un ojo más pequeño, más compacto. Por
ello, tiene mayor tendencia a que el iris se
encuentre más cerca de la córnea y a que el
ángulo de la cámara anterior se estreche con
el paso del tiempo, y un día aparezca un glau-
coma agudo de ángulo estrecho. Ser hipermé­
trope no quiere decir que ha de desarrollarse
este tipo de glaucoma, sólo que se tiene una
tendencia a padecerlo (cap. 19).
Presbiopía
La presbiopía, presbicia o vista cansada son tér­
minos que se usan indistintamente para describir
un estado gradual y progresivo de incapacidad
para ver bien de cerca. Ya se han descrito los
mecanismos de acomodación; también se ha
señalado cómo gradualmente éstos se van per­
diendo. Cuando ello se manifiesta, aparece la
presbiopía o presbicia, que son los términos co­
rrectos. Eso de "VISTA CANSADA" es sin duda muy
descriptivo pero implica que, como que ya se ha
visto suficiente, el ojo entonces ya no puede ver
más. ¡Nada más equivocado! El ojo siempre está
listo para ver lo que se pueda y hasta lo que no
se deba. Déjese pues el término en presbiopía.
No importa cuánto se haya leído, cómo o lo
que se haya leído, de hecho pudo no haberse
leído nada. No importa si se usaron anteojos o
dejaron de usarse. Tampoco importa si se estuvo
en la selva o si se llevó una vida urbana; es
irrelevante si se hicieron ejercicios con los ojos,
o si se miró largamente el cielo. Lentamente, en
todas las personas, el cristalino por superposi­
ción de capas va creciendo y su núcleo, más
lejano a sus cápsulas, se va endureciendo y al
ocurrir esto último pierde paulatinamente elasti­
cidad. Así, cerca de ios 45 años, esa capacidad
de acomodar se va tornando insuficiente.
Lo que se lee, de modo habitual, se realiza a
40 cm de distancia de los ojos. Esto quiere decir
que la luz reflejada de los objetos cercanos llega
al ojo con rayos divergentes, es decir, con rayos
negativos que han de converger en la retina,
neutralizando su efecto con poder positivo y para
ello sirve la acomodación.

¿Cuánto poder de acomodación se necesita?
Recuérdese la fórmula D = 1/m = D = 1/0.40 =
D = 2.5; 2.5 dioptrías a 40 cm. Si se acercan los
objetos a 33 cm, serán 3 dioptrías. Se requerirá
más fuerza de acomodación entre más se acer­
que el observador a los objetos.
Piense en un ojo emétrope que hacia los 45
años ha perdido poco a poco acomodación y ya
desenfoca cuando quiere ver objetos de cerca;
los ve, pero no muy bien o se borran cuando está
leyendo. Quiere decir que es capaz de enfocar,
pero no continuamente; en otras palabras, posee
acomodación pero no es suficiente para man­
tener constantemente la imagen en la retina.
¿Solución? Habrá que colocar una lente positiva
convergente que le permita hacerlo; por ejemplo,
1 dioptría. Si quiere leer a 40 cm, necesita de
2.5 dioptrías para hacerlo; el anteojo ayudará con
+ 1 dioptría y él pondrá de su parte, con acomo­
dación, las 1.5 dioptrías que hacen falta para ver
bien. Con el tiempo, este mismo paciente seguirá
perdiendo fuerza de acomodación y el anteojo
le proporcionará gradualmente lo que haga falta.
¿Hasta dónde? Hasta las +2.5 dioptrías, a veces
3, depende dónde lea el individuo en cuestión.
¿Por qué no más si la acomodación se seguirá
perdiendo? Porque salvo algunas ocupaciones
excepcionales, la vista de cerca rara vez se em­
plea más cerca de ios 30 centímetros.
El síntoma capital de la presbiopía ocurre
cuando el paciente expresa que ya no pue­
de ver bien de cerca y que necesita alejarse
los objetos para verlos bien, usando la expre­
sión muy característica de que "me falta brazo
para leer".
Imagine un paciente de 48 años que aún tiene
1 dioptría o 1.5 dioptrías de acomodación y a
quien se le exige leer a 30 cm. En ese punto,
necesita 3 dioptrías de acomodación y sólo tiene
ya, por el paso del tiempo, 1.5 dioptrías de aco­
modación. Le faltan 1.5 dioptrías. No puede ver
bien de cerca. ¿Qué hacer si sólo tiene 1.5? Su
distancia focal será 1/1.5 = 66 cm. Rápidamente
se aleja lo que lee a esa distancia y ve bien. Esto
es incómodo y por eso se quejan, pero a esa
distancia ese sujeto puede leer. Habrá que darle
unos anteojos con 1.5 dioptrías para que pueda
hacerlo con comodidad a 30 centímetros.
No faltará el astuto que a los 45 años diga a
mí que me den los de 3 dioptrías, con ellos veo
bien de cerca y no gasto en cambios posteriores
de anteojos. Cierto, verá muy bien a 30 cm pero
¿qué sucederá cuando con los anteojos puestos
quiera ver el reloj que en su escritorio está a
80 cm? La distancia focal de la lente de 3 dioptrías
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EL OJO COMO SISTEMA OPTICO 37
es de 33 cm. Si presenta cierta acomodación,
podrá ver cosas más cercanas a los 30 cm pero
por más que acomode y ponga fuerza de volun­
tad para ver a 80 cm, no verá el reloj en cuestión.
¿Por qué? Porque el cristalino en reposo puede
engrosarse y dar más fuerza positiva, pero no
puede adelgazarse y dar poder negativo para
compensar ese exceso de graduación. Por ello,
las cosas a su tiempo. Una lente de 1 dioptría
tiene un foco de 1 m y ese paciente verá el reloj,
además, con su acomodación restante leerá a 50
cm; es decir, tendrá más variedad de focos. Con
el tiempo, también es cierto, esto se perderá y se
terminará "enjaulado'' en esas lentes que limitan
el foco a una distancia fija. ¿Para qué anticiparse?
Un miope de 3 dioptrías, a los 45 años, ve bien
a 30 cm sin emplear acomodación, pero con sus
lentes para miopía se transforma en una persona
normal, y si este miope de 3 dioptrías quiere leer
con sus lentes, su acomodación será insuficiente
y tendrá que quitárselos o bien emplear una lente
bifocal. Las lentes bifocales tienen la graduación
de cerca en el sector inferior y la de lejos en el
superior. Su indicación es para quienes requieran
usar anteojos de lejos para ver bien y necesita
además de un anteojo para ver de cerca. En ellos:
miopes, hipermétropes o astigmáticos, el uso de
una lente bifocal por razones laborales puede ser
útil. ¿Es mejor un par de anteojos bifocales que
dos pares de anteojos, uno para ver de cerca y
otro para ver de lejos? Es exactamente igual. Usar
un par bifocal o dos pares de lentes es una
decisión que corresponde al usuario, quien, por
comodidad o razones de trabajo, elige cuales­
quiera de las dos opciones.
Astigmatismo
Hasta aquí se han analizado los llamados defec­
tos esféricos, miopía e hipermetropía, defectos
en que la falta de precisión de enfoque se origi­
na en un sistema óptico donde las curvaturas de
las LENTES son normales, lo cual implica que esto
no siempre sucede. Por ejemplo, ¡a córnea, que
es la lente más poderosa del sistema óptico ocu­
lar (42 D promedio de poder convergente), si se
la imagina como un casquete de esfera, las cur­
vaturas a 90 grados, una de otra, son iguales y en
consecuencia los rayos de luz que inciden sobre
la curvatura vertical enfocarán en el mismo sitio
en que enfocan aquellos que incidieron en la
curvatura horizontal. Dicho de otra manera, esa
lente es esférica pues tiene el mismo poder de
refracción en su superficie.
38 OFTALMOLOGIA
Las cosas en la naturaleza por desgracia no
siempre son perfectas y la córnea con frecuencia
sufre de irregularidades en la formación de sus
curvaturas. Si al formarse embriológicamente, los
labios esclerales crecieron más de un lado que de
otro, si la córnea se hizo más gruesa o más curva
en un sitio que en otro, si la formación de la órbita
originó alguna rigidez palpebral, o si hubo posna-
talmente un traumatismo que indujera la forma­
ción de tensión de un sector, el resultado final
sería la transformación de la superficie esférica a
una donde los meridianos de sus curvaturas no
son iguales, es decir, a una lente aesferica o astig-
M ATICA.
Un sistema óptico astigmático es aquél en
donde una de las curvaturas enfoca en la retina
y la otra en cualquier otro sitio. En este caso,
una de las curvaturas enfocaría en la retina y la
otra por delante de ella. La curvatura anormal es
la que enfoca por delante de la retina, por lo que
esa curvatura tiene mayor poder que la otra y
debido a ello converge los rayos antes de la
retina, es decir, constituye una curvatura miópica,
o dicho correctamente, se trata de un ASTIGMA­
TISMO MIOP1CO.
Si la situación fuera distinta y una curvatura
enfocara los rayos en la retina y ¡a otra no pudie­
ra enfocarlos en ella por falta de poder conver­
gente y estuviera hipotéticamente enfocando por
detrás de la retina, esa curvatura sería hiperme-
trópica por lo que se trataría de un ASTIGMATISMO
HIPERMETROPICO.
Puede suceder también que una curvatura
fuera miópica y la otra hipermetrópica, en cuyo
caso sería un astigmatismo compuesto. O que
ambas curvaturas enfocaran antes de la retina
pero en diferentes sitios, en cuyo caso sería una
miopía con astigmatismo míópico, o el caso con­
trario, que las dos fueran insuficientes y enfocaran
por detrás de la retina constituyéndose en una
hipermetropía con astigmatismo hipermetrópico.
En cualquiera de estos casos, lo que sucede es
que las curvaturas excesivas o insuficientes de la
córnea hacen que la imagen final no se forme
exactamente en la retina y por esta razón el
paciente vea mal (fig. 3-10).
¿Cómo ve un paciente astigmático? No tan
mal, pero no bien ni de lejos ni de cerca. En las
figuras del astigmatismo miópico, del hipermetró­
pico y del astigmatismo compuesto se observa
que una parte de los rayos refractados llega a
la retina mientras que la otra cae cerca y por
fuera o por dentro de ella. Esto no significa que
el individuo vea las cosas a la mitad, sino que el
contorno general de la imagen no es perfecto. El
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astigmático ve, por tanto, algo borroso. Es muy
característico que para ver mejor, entrecierre los
ojos, modifique la curvatura aberrante, disminuya
su defecto y vea mejor.
La corrección de un paciente astigmático se
realiza con una lente que en el meridiano de la
curvatura normal no tenga poder refractivo algu­
no, mientras que en la otra posea el suficiente
poder positivo (convergente) o negativo (diver­
gente) para contrarrestar el efecto no deseado de
la refracción ocular. Tales lentes se llaman cilin­
dricas por contener poder dióptrico en uno solo
de los meridianos y se orientan de acuerdo con
el eje de la curvatura donde se halla el error de
refracción.
LENTES DE CONTACTO
Si se han entendido los defectos de refracción y
la manera de corregirlos con anteojos, resulta
fácil suponer que esta corrección se puede llevar
a cabo también con una lente que en contacto
con la superficie ocular, corrija con la graduación
deseada el defecto del individuo en cuestión.
La idea de adaptar lentes de contacto en los
pacientes amétropes (con defectos de refrac­
ción) surgió como una necesidad cosmética des­
de hace muchos años. Hay que decir que poseen
pocas ventajas verdaderas sobre las lentes de
armazón. Puede argumentarse que al estar en
contacto con la superficie, aumentan el campo
visual al eliminar los limites del armazón y la
aberración óptica que ocurre en las lentes aéreas
habituales. Esto es cierto, pero lo es también que
un individuo, en su vida diaria, emplea poco su
visión periférica extrema, por lo que esta ventaja
es más hipotética que práctica.
Hay ciertas condiciones en que las lentes de
contacto están indicadas. Si se observa un pa­
ciente que use una graduación miópica alta, se
notará que los ojos se ven más pequeños de lo
que en realidad son, y lo contrario en los sujetos
con grandes graduaciones positivas. Toda lente
altera, por razones que no se plantean aquí, el
tamaño de la imagen (recuérdese cómo el siste­
ma galileico de telescopios funciona magnifi­
cando la imagen a través de distancias focales
y una combinación de lentes, y como al revés
minimiza). Esta alteración en el tamaño se re­
duce al poner los sistemas ópticos en contac­
to, lo cual sería una ventaja en las lentes de
contacto.
Puede argumentarse entonces a favor del uso
de lentes de contacto, que la imagen final es más
 EL OJO COMO SISTEMA OPTICO 39

ASTIGMATISMO MIOPICO

ASTIGMATISMO HIPERMETROPICO

ASTIGMATISMO COMPUESTO

Fig. 3-10. Astigmatismo. En el astigmatismo miópico una de las curvaturas puede enfocar parcialmente la imagen en la retina,
mientras que la otra tiene un exceso de poder convergente. En el astigmatismo hipermetrópico, uno de los meridianos carece
de poder convergente, y en el astigmatismo compuesto, un meridiano presenta exceso de fuerza convergente mientras que
el otro posee una deficiencia de poder. (Cortesía de A. Graue.)

real. Esto en la práctica tiene pocas ventajas
porque el paciente, después de un tiempo, apren­
de a ver y a interpretar su campo de acuerdo con
estas imágenes espaciales. Hay, sin embargo, una
condición en la que la ventaja de tener una lente
de contacto, con una imagen más real a la nor­
mal, es verdaderamente una ventaja. Piense en
un sujeto que en el ojo derecho tiene 1 diop­
tría de miopía y en el ojo izquierdo presenta una
miopía de 14 dioptrías. Ponerse un anteojo así, a
más de desfigurar, produciría en la retina imáge­
nes de desigual tamaño que originarían confu­
sión y visión doble. En estos casos, sin duda, la
lente de contacto está indicada. Estos pacientes,
con grandes diferencias de graduación entre un
ojo y otro, que inducen con la corrección de
lentes aéreos imágenes de desigual tamaño en la
retina, se conocen como anisométropes.
La ANISOMETROPIA es una indicación absoluta
para el uso de lentes de contacto.
Los pacientes con queratocono debido a la
gran irregularidad de los curvaturas corneales,
son incapaces de obtener una visión aceptable
empleando lentes de armazón. La visión en ellos,
por más graduación que se les aplique, siempre
será insuficiente ya que los rayos de luz al pasar
por las curvaturas ectásicas e irregulares produ­
cen imágenes distorsionadas que no es posible
enfocar aceptablemente en la retina. La adapta­
ción de lentes de contacto en estos individuos es
imperiosa ya que el lente de contacto produce
una curvatura superficial homogénea.
Excepción hecha de aquellos pacientes con
queratocono, anisometropía y la relativa indica­
ción en sujetos con grandes graduaciones bilate­
rales, el uso de lentes de contacto es totalmente
innecesario.
En el resto de los casos, la adaptación de
ellos se realiza por razones estrictamente cos­
méticas.

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40 OFTALMOLOGIA
La mercadotecnia ha divulgado el argumento
de que la lente de contacto evita que el defecto
refractivo avance. La razón esgrimida es que en
contacto con la superficie, la presión sobre la cór­
nea evita que el eje axil o las curvaturas crezcan
y asf la graduación aumente.
Se ha demostrado que esto es totalmente fal­
so ya que al liberar la presión sobre la córnea, la
forma se recupera. No sólo eso, sino que también
se ha demostrado que una adaptación incorrec­
ta puede favorecer cambios importantes sobre la
curvatura corneal en sentido inverso, es decir, au­
mentando de manera transitoria la graduación; sin
embargo, también es cierto que este fenómeno es
reversible y que al suspender el uso de lentes de
contacto, la forma original regresa.
El avance tecnológico y los factores de merca­
do han generado un sinnúmero de lentes de con­
tacto. Los hay rígidos, semirrígidos, permeables al
gas, blandos, de uso prolongado, etcétera. Las di­
ferencias entre ellos son las moléculas que com­
ponen el plástico empleado. En la mayoría de
ellos, hay metilmetacrilato(PMMA), con algunos po­
límeros que en mayor o menor cantidad propor­
cionan a la lente características de mayor per­
meabilidad al oxígeno o de mayor concentración
de agua. Modificando estos componentes, las ca­
sas fabricantes producen mejor tolerancia y mayor
comodidad. No obstante, no hay una lente me­
jor que otra. Hay pacientes que se adaptan mejor
a un determinado material. Eso es todo.
El uso de lentes de contacto no es inocuo. Hay
cientos de complicaciones comunicadas en la li­
teratura especializada que comprenden desde la
simple intolerancia a problemas de oxigenación
y úlceras infecciosas que pueden poner en peli­
gro la visión. Su uso, por tanto, debe ser cuida­
doso y un paciente adaptado ha de vigilarse con
periodicidad.
CIRUGIA REFRACTIVA
Poder corregir los grandes y pequeños defectos
refractivos mediante alguna técnica quirúrgica
fue un sueño largamente anhelado en oftalmo­
logía. A fines del decenio de 1970 se comen­
zó a informar acerca de éxitos consistentes en
cuanto a las intervenciones quirúrgicas de las
miopías bajas. La finalidad de la cirugía refrac­
tiva es eliminar errores refractivos v/ se basa sus-
tancialmente en la modificación de la curvatura
de la córnea; al ser ésta la lente más importante
del sistema óptico ocular, al modificar su cur­
vatura se puede mejorar significativamente la
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graduación del paciente. Para el efecto se utili­
zaron al inicio cortes radiados del 80% del es­
pesor de la córnea, obteniéndose con ello un
abombamiento de la periferia corneal con un
aplanamiento del centro de la misma, dando
como resultado una pérdida del poder refrac­
tivo y en consecuencia una disminución de la
miopía. A esta técnica se le conoció como que-
ratotomía radiada y se practicó abundantemen­
te en los años de 1 970 y 1 980. Aunque no exen­
ta de complicaciones, la queratotomía radiada
fue ampliamente difundida y si bien era poco
predecible dio resultados satisfactorios.
En un afán de conseguir en estos casos una
corrección más precisa, más estable y con me­
nor índice de complicaciones, a principios del
decenio de 1990 hizo su aparición el excimer
láser para la corrección de defectos refrac­
tivos.
La palabra excimer proviene de la contrac­
ción de excited dimmer y se trata de un gas
raro y mezclado (argón fiuorinado) que emi­
te su radiación en el espectro de los 193 nm.
Este tipo de luz ultravioleta es absorbida en la
córnea. La emisión láser de esta luz y su ab­
sorción en el tejido corneal produce un efecto
fototérmico conocido como fotoablacion, que
rompe las uniones moleculares de la colágena
corneal y las evapora. Su absorción es al con­
tacto superficial de la luz. Estas cualidades per­
mitieron el diseño de equipos sofisticados que,
controlados por computadora, emiten la canti­
dad de energía justamente necesaria para eli­
minar una cierta cantidad de tejido sin dejar
cicatriz alguna.
La cantidad de tejido a ser eliminada de la
superficie central de la córnea se controla tam­
bién con computadora, obteniéndose así una
eliminación micrométrica y atraumática del te­
jido corneal, aplanando la superficie corneal y
por ende corrigiendo el defecto refractivo de­
seado.
La técnica de fotoablacion queratorrefractiva
para la corrección de errores de graduación tie­
ne diferentes modalidades que no es el espíritu
de estas notas explicar. Hoy en día se pueden
corregir con buenos y consistentes resultados
graduaciones miópicas hasta de 10 dioptrías,
astigmáticas hasta de 6 dioptrías e hipermetró-
picas hasta de 5 dioptrías. La cirugía querato-
refractiva por ablación, ya sea en la superficie
o intraestromal, es la técnica más comúnmen­
te empleada.
Sin embargo, los pacientes con grandes errores
de refracción (mayores de 10 dioptrías) continúan

sin que se cuente para ellos con una técnica to­
talmente predecible y con mínimas complicacio­
nes. Para ellos se intenta hoy
/ en día el uso de len-
tes intraoculares. Los resultados a corto plazo son
prometedores pero aún están sujetos a una eva­
luación a mediano plazo.
En cualquier caso, debe señalarse que la ci­
rugía refractiva no es una necesidad y se en­
cuentra lejos de constituir una indicación pre­
cisa. Se opera a quien no quiere usar anteojos y
no tolera o no quiere utilizar lentes de contacto.
Los sujetos miopes buscan la intervención quirúr­
gica por distintas razones, pero en general lo ha­
cen para disminuir la dependencia que sienten de
a corrección óptica.
HAY QUE RECORDAR QUE
- Entender las bases ópticas de la miopía, hiper­
metropía, presbiopía y astigmatismo es un ejer­
cicio mental útil en quien aspira a tener un
entendimiento científico del entorno. No es
necesario saberlas. No tiene ninguna utilidad
práctica para el ejercicio de la medicina ge­
neral.
- La miopía es un detecto de refracción carac­
terizado por un ojo que resulta demasiado fuer­
te ópticamente para el mundo que lo rodea.
- La miopía sucede porque el ojo es más gran­
de axilmente (diámetro anteroposterior), o
porque sus curvaturas son demasiado conver­
gentes para los rayos luminosos del medio.
- La hipermetropía es un defecto de refracción
caracterizado por un ojo que resulta ser de­
masiado débil ópticamente como para enfo­
car los rayos en la retina.
- La hipermetropía se presenta en ojos cuyo diá­
metro axil es menor o cuyas curvaturas son re­
lativamente débiles como para enfocar los ra­
yos de luz en la retina.
¡
- La presbiopía ocurre por pérdida gradual en
la acomodación y se manifiesta por dificultad
progresiva para ver de cerca. Esta dificultad se
presenta en los ojos normales hacia los 45 años
de edad, y es gradualmente progresiva durante
un decenio.
- El astigmatismo es un defecto de refracción ca­
racterizado por una diferencia entre las cur­
vaturas principales de la córnea en donde un
meridiano es más curvo o más plano que el
otro.
- En el astigmatismo, una de ias curvaturas en­
foca directamente en la retina mientras que la CASO i. Varón de 47 años de edad que ve muy bien
otra lo lleva a cabo por delante (astigmatismo de lejos. De cerca, cuando quiere leer, tiene que
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EL OJO COMO SISTEMA OPTICO 41
miópico) o por detrás de ella (astigmatismo hi-
permetrópico).
Los defectos astigmáticos pueden estar asocia­
dos con miopía o hipermetropía verdadera.
La miopía se corrige con lentes divergentes (ne­
gativas).
La hipermetropía se corrige con lentes con­
vergentes (positivas).
El astigmatismo se corrige con lentes cilin­
dricas.
La presbicia se corrige con lentes convergen­
tes (positivas); éstas sólo son útiles para ver de
cerca. Es posible usar bifocales, en las cuales
■
el segmento inferior se emplea para la visión
cercana.
La anisometropía es una diferencia importante
de graduación entre los ojos. Si se corrige esta
diferencia con graduación de lentes aéreos, en
los que uno sea más fuerte que el otro, se pro­
ducirá una formación de imágenes de desigual
tamaño en las retinas con la consecuente vi­
sión doble.
Las lentes de contacto constituyen una indi­
cación en la anisometropía, queratocono y
son recomendables en las graduaciones gran­
des. En el resto de los casos se usan por razo­
nes cosméticas.
La cirugía refractiva agrupa un número de pro­
cedimientos destinados a modificar las curva­
turas del ojo, mejorando así la visión. Los
procedimientos, unos más que otros, no están
exentos de complicaciones y no siempre son
tan predecibles como para corregir perfecta­
mente el defecto refractivo.
Las lentes de contacto no son mejores para so­
lucionar problemas de refracción medios o ba­
jos que los anteojos convencionales.
A la miopía se asocian con frecuencia anor­
malidades retinianas que pueden originar des­
prendimientos de retina. El desprendimiento de
retina es más frecuente en los pacientes mio­
pes. La presencia de miodesopsias y fotopsias
en ellos obliga a la exploración cuidadosa de
la retina.
A la hipermetropía se asocia ocasionalmente el
glaucoma de ángulo estrecho. La aparición de
dolor ocasional y halos alrededor de las luces
debe hacer sospechar la presencia de esta en­
tidad.
CASOS CLINICOS
42 OFTALMOLOGIA
alejar los objetos y si lee mucho tiempo, los ren­
glones se tornan borrosos y le duele la cabeza.
Diagnóstico probable: presbiopía.
Comentario: hacia los 45 años de edad se pier­
de la acomodación y con ella la capacidad para
ver bien de cerca.
CASO 2. Mujer de 2 7 años de edad que a la explo­
ración presenta una agudeza visual (AVj en ambos
ojos de 20/200. De cerca no tiene problemas para
leer. El resto de la exploración es normal.
Diagnóstico probable: miopía.
Comentario: el paciente miope ve bien de cerca
y mal de lejos.
CASO 3. Varón de 28 años de edad con AV en los
dos ojos de 20/30. Al explorarlo el paciente en­
trecierra los ojos. De cerca ve bien, pero se can­
sa al estar leyendo después de un tiempo. El res­
to de la exploración es normal.
Diagnóstico probable: astigmatismo.
Comentario: el paciente astigmático ve bastan­
te bien porque un meridiano de la imagen enfo­
ca directamente en la retina, mientras que el otro
meridiano está fuera de foco. Entrecerrando los
ojos, mejora su visión pues regulariza las curva­
turas corneales.
CASO 4. Varón de 39 años de edad, toda su vida
vio muy bien, tanto de lejos como de cerca, pero
desde hace dos años siente cansancio para leer y
desenfoque ocasional en la visión cercana.
Diagnóstico probable: hipermetropia.
Comentario: el hipermétrope usa su acomodación
para ver bien de lejos y de cerca. Como de cer­
ca tiene que acomodar más, comenzará primero
con dificultades para la visión cercana.
CASO 5. Varón de 50 años de edad. Desde joven
usa anteojos; con ellos ve bien de lejos. Desde
hace tiempo no puede leer con ellos el periódico
y para hacerlo tiene que quitárselos.
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Diagnóstico probable: miopía para ver de lejos y
presbiopía.
Comentario: el miope corregido ve bien de lejos;
de cerca con sus anteojos, presenta presbiopía.
De cerca, al quitarse los anteojos, ve bien porque
aprovecha su miopía.
MITOS POPULARES
La miopía es una enfermedad que tiende a agra­
varse hasta que el sujeto queda ciego.
La miopía es una forma, no una enfermedad,
y como forma que es, tiende a aumentar con el
crecimiento. Si un ojo miope es más largo de lo
normal, al crecer tiende a ser más grande y por
tanto, más miope.
Por haber leído mucho y con mala luz, un indi­
viduo a los 45 años de edad no puede ver bien
de cerca.
Hacia los 45 años, en un ojo normal, apare­
ce presbiopía.
El uso de lentes de contacto detiene la miopía.
Nada tiene que ver. La fama que poseen las
lentes de contacto de detener la miopía surgió de
que cuando sucede la adaptación, en la mayoría
de los casos en la adolescencia tardía, la miopía
deja de incrementarse espontáneamente de ma­
nera significativa.
Hay que operarse para evitar que la miopía
avance.
Hacia los 21 años de edad, si ha de aumentar,
poco se incrementa la miopía ya sea que se uti­
licen anteojos, lentes de contacto o se opere. La
razón para considerar una intervención quirúrgica
se basa exclusivamente en el deseo del paciente
de ver bien sin ellos, pero de ninguna manera afec­
ta en la historia natural de la miopía. De cualquier
modo, no se debe realizar cirugía refractiva antes
de los 18 años de edad; la razón de esto es que
los cambios refractivos por efecto del crecimien­
to son frecuentes antes de esta edad.