HISTORIA CLINICA

Ectoscopia: Paciente de sexo masculino en aparente buen estado general, de

unos 45 a 50 años aprox. Facies Compuesta.

Datos de Filiación:
Nombre y Apellidos: Julio López Villacorta
Edad: 45 años
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Estudio Tecnológico Completo (SENATI)
Lugar de Nacimiento: Ucayali
Religión: Católico
Distrito: Retablo – Comas
Ocupación: Mecánico Industrial
N°Cama: 21

Enfermedad actual:
Tiempo de Enfermedad: 2 meses
Forma de Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad: Progresivo

Motivo de Consulta:
El paciente refirió que había llegado al hospital acompañado de su hermana,
porque sentía adormecimiento en sus extremidades superiores e inferiores,
sintiendo que el cuerpo no lo podía controlar y no podía caminar, por esa razón
se encuentra internado desde el mes de Julio hasta la actualidad recibiendo los
medicamentos necesarios
Funciones Biológicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: Normal
Deposición: Normal (2 a 3 veces al día)
Sueño: Normal

Antecedentes Fisiológicos:
Parto: Desconoce.
Enfermedades congénitas: Desconoce
Inmunizaciones: Desconoce.

Hábitos Nocivos:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Droga: Niega

Antecedentes Patológicos:
Enfermedades: Rinitis
Quirúrgicos: No refiere
Hospitalizaciones anteriores: No refiere
Alergias: No refiere
Traumatismos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere

Antecedentes Familiares:
Padre: En provincia, sin comunicación
Madre: Fallecida por Covid 19
Hermanos: 5 en provincia, 1 en Lima
Hijos: 3 en Lima, 1 en provincia
EXAMEN FISICO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
FC: 76 lpm
FR: 17 rpm
T°: 37 C°
Saturación: 98 %
PA: 105/78 mmHg
Talla: 1.69 mts
Peso: 76 kg

EXAMEN REGIONAL:
Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutáneo:
Aspecto: No presenta cambios de coloración de piel. Mucosas normales
Distribución Pilosa: Cantidad y distribución normal
Lesiones: No se aprecian maculas, nódulos, pápulas
Faneras: Uña encarnada en ambos pies
Tejido Celular Subcutáneo: No presenta edemas, enfisema

Cabeza:
Cráneo y Cara: Normocéfalo, tamaño normal, sin lesiones ni cicatrices. Facies
Compuesta
Cuero Cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices

Cuello:
Inspección: Cuello cilíndrico, sin lesiones dérmicas
Palpación: No se palpa ganglios, tiroides no palpable
Percusión: Sin particularidades
Auscultación: No se ausculta soplos
Respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, VV normales
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax,
frémito normal
Auscultación: MV normal, no se ausculta ruidos respiratorios

Cardiovascular:
Inspección: Latido de la punta no visible en el espacio intercostal. No se
observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles
Palpación: Choque de puntas no palpable en el espacio intercostal. No se
palpan frémitos ni roces
Percusión: Área cardiaca percutible dentro de limites normales
Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e
intensidad. No se ausculta ruidos accesorios, soplos ni roces

Diagnostico Sindromico:
Cuadriplejia con movimiento del brazo derecho