PLANILLA DE FAMILIARES CALIFICADOS

FECHA: / /
Empleado Fijo JUBILADOS
Empleado
Obrero
Empleado Contratado Empleado
Médico Fijo PENSIONADOS Obrero

Médico Contratado
ACTIVO Obrero Fijo UBICACIÓN FÍSICA
Obrero Contratado DESPACHO:
Alto nivel VICEMINISTERIO:
DIRECCIÓN REGIONAL:
DIRECCIÓN EN LÍNEA:
COORDINACIÓN:

ESTADO: _________________ CIUDAD: _________________________

DATOS DEL FUNCIONARIO

Apellidos y Nombres: ___________________________________ Sexo: _____________

Cédula de Identidad: __________ Fecha de Nac: ___________ Estado Civil: __________

Cord. Nómina: ________________

Dirección Hab: ___________________________________________________________

**Número de teléfonos: (Ext) ______________(Ofic.)_______________(Cel)__________ **

“obligatorio”

DATOS DEL FAMILIAR CALIFICADO (MADRE/PADRE/CONYUGUE/HIJOS)

NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO PARENTESCO

MADRE
PADRE
CONYUGUE
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)

FIRMA DEL BENEFICIARIO FIRMA DEL SUPERVISOR INMEDIATO SELLO

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

C.I.: C.I.:

Solo se recibirá una (1) planilla por funcionario para los beneficios indicados arriba independientemente la cantidad de hijos que tengan