COPA DE ORO 2022

HUÁNUCO
FOTO
FICHA DE INCRIPCIÓN

CLUB:
CATEGORÍA

DATOS DEL JUGADOR

APELLIDOS PATERNO: APELLIDOS MATERNO:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: / / LUGAR DE NACIMIENTO:
CENTRO DE ESTUDIOS: DISTRITO:
AÑO DE ESTUDIOS: DNI N°.:

DOMICILIO: __________________________________ TELÉFONOS O CEL.

____________________________________________ TALLA:
DISTRITO: PESO:

____________________ _______________________
FIRMA DEL JUGADOR FIRMA DEL DELEGADO
(RESPONSABLE-VERACIDAD DE DATOS)

AUTORIZACIÓN DEL PADRE, MADRE O APODERADO

Autorizo a mi menor hijo _____________________________________________________________

quien goza de perfectas condiciones físicas y de salud para practicar el fútbol, a participar en
representación del CLUB ____________________________________________________________
Nombre y Apellidos del Padre, Madre o Apoderado ________________________________________
DNI Nº____________________________

______________________
FIRMA DEL APODERADO