FICHA RENOVACIÓN DE LICENCIA ARBITRAL MENOR DE EDAD

Inscrita en el Registro de Asociaciones y Federaciones Deportivas de laJunta de Andalucía con el nº 99004 - CIF: G-14085674

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TEMPORADA 2023/24

OBLIGATORIO RELLENAR TODOS LOS DATOS

D/Dª. ____________________________, con D.N.I.: ___________________, y domiciliado en

________________, CORREO ELECTRÓNICO: ________________, en su propio nombre y derecho.

Solicita la licencia federativa para la temporada 2023-24 como:

(Señalar lo que corresponda con una X dentro de la casilla.)

ÁRBITRO OFICIAL DE MESA

ES OBLIGATORIO APORTAR EN SU DELEGACIÓN TERRITORIAL FAB EL CERTIFICADO DE DELITOS DE

NATURALEZA SEXUAL
DATOS PERSONALES:
DIRECCIÓN_________________________________________________________________
LOCALIDAD____________________ PROVINCIA: ____________________
C.P.: __________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________
TELEFONO FIJO: __________ TELEFONO MOVIL: __________
TALLA PANTALÓN___________ TALLA CAMISETA__________
DIRECCIÓN E-MAIL: ___________________________________________________

Pegar anverso DNI Pegar reverso DNI

 RECONOCIMIENTO MÉDICO:
Inscrita en el Registro de Asociaciones y Federaciones Deportivas de laJunta de Andalucía con el nº 99004 - CIF: G-14085674

El abajo firmante, Médico Colegiado con número _______ CERTIFICA haber reconocido a la persona
solicitante y lo declara APTO para la práctica deportiva de árbitro de Baloncesto, habiéndose realizado
un especial cuestionario de lo ocurrido en la salud del deportista en general a lo largo del año 2022,
orientado particularmente hacia la vacunación, identificación de signos, síntomas, efectos o secuelas del
virus COVID-19

Nombre, fecha y firma del médico:

Nº Colegiado médico:

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

EL ABAJO FIRMANTE HA LEIDO, ENTIENDE Y CONSIENTE EXPRESAMENTE la incorporación de todos sus

datos de carácter personal en un repositorio común de información, para que sean tratados por la
FEDERACION ANDALUZA DE BALONCESTO (en adelante FAB) con las siguientes finalidades que el
Firmante, también acepta expresamente.

INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES

El responsable del tratamiento (Federación Andaluza de Baloncesto -FAB-) recaba y usa sus datos
personales en las siguientes actividades de tratamiento:
Licencias deportivas y títulos habilitantes, cuya finalidad es la tramitación y concesión de la licencia
deportiva y en su caso del título habilitante. El tratamiento de sus datos es necesario. Eventos deportivos,
cuya finalidad es la celebración, desarrollo y gestión de las competiciones de baloncesto y actividades
vinculadas con las mismas en las que se participe. El tratamiento de sus datos es necesario. Difusión de
imágenes, cuya finalidad es la promoción de los eventos deportivos en nuestras redes sociales y nuestra
página web. Necesitamos su consentimiento expreso para captar y difundir su imagen.
Dispone de los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y portabilidad que puede ejercitar ante
nuestro Delegado de protección de datos dpd@baloncestoandalucia.org
Información extendida sobre finalidades, legitimación, conservación y destinatarios.
Información extendida sobre el responsable del tratamiento, información sobre sus derechos y su ejercicio, y
normativa.

(En el caso de menores de edad la ficha debe ir firmada OBLIGATORIAMENTE por el

padre/madre/tutor dando consentimiento a la renovación de licencia y deberá adjuntar el DNI del
firmante)

Firma Nombre padre/madre/tutor:

DNI:

Firma padre, madre o tutor