SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: SST-FOR-003

VERSION: 01
FORMATO DE INSPECCION DE EXTINTORES PORTATILES PAGINA : 01 de 01
FECHA INSPECCIÓN: Nº INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: Ivan Perez Torres EXTERNO INTERNO x AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo

PRUEBA HIDROSTÁTICA
TIPO REVISION ESTADO GENERAL

VENCIMIENTO
SOPORTE COLGAR O
MANIJA DE DISPARO
PQS

FECHA DE
CAPACIDAD
N° Extintor

RING O ARO DE

SEÑALIZACIÓN
ANOMALIAS

TRANSPORTE

MANÓMETRO

SEGURIDAD
MANGUERA
MANIJA DE

BOQUILLA

CORNETA
No.

UBICACIÓN OBSERVACIONES

RUEDAS
OTROS
AGUA
CO2
ABC
BC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

B BUENO
LISTADO DE ANOMALIAS
R REGULAR
M MALO 1. Mal Ubicado. 11. Manija de acarreo y/o palanca de activación de cabezal/pistola: Dañada/ausente.
NT NO TIENE 2. Acceso Obstruido. 12. Manguera dañada/ausente.
NA NO APLICA 3. Zona y/o Extintor no enumerados. 13. Tobera. Pitón o pistola: Dañada/ausente.
NR NO SE PUEDE REVISAR O NO VISIBLE
4. Pictograma de clase de fuego / NTP 350.021 Carece/ilegible. 14. Abrazadera o sujetador de manguera inadecuada/dañada/ausente.
5. Pictograma de forma de uso: Carece/ilegible. 15. Cilindro/botella/cartucho impulsador en mal estado.
6. Sticker de recarga: carece/ilegible. 16. Pintura deteriorada en cilindro/botella/cartucho impulsador.
7. Tipo de recarga/# parte/Contaminación de agente ignifugo activo NO IDENTIFICA. 17. Otros (indicar)…………………………………………
8. Colgador: Ausente/inadecuado.
9. Sin pasador y/o precinto de seguridad.
10. Manómetro con presión inadecuada y/o dañada.

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Nombre/Firma Responsable Seguridad Nombre/Firma Presidente CSST
Nombre/Firma Inspector