Interpretacion Clinica de Las Pruebas de Laboratorio - 8th Ed WWW - Bmpdf.com Fb. BMPDF

Interpretación clínica de
pruebas diagnósticas
8 .ª E D I C I Ó N
Interpretación clínica de
pruebas diagnósticas
8 .ª E D I C I Ó N
Jacques Wallach, M.D.

Clinical Professor of Pathology,
State University of New York,
Health Science Center at Brooklyn;
Emeritus Attending Pathologist,
Kings County Hospital Center,
Brooklyn, New York
Av. Príncep d’Astúries, 61, 8.° 1.a
08012 Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción:
Silvia Matrai Boruzs
M.a Jesús del Sol Jaquotot
Licenciada en Medicina y Cirugía
Revisión:
Laura Costas Caudet; Sarah Lafuente van der Sluis; Anna Llupià i Garcia,
Beatriz Serrano Carro
Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Hospital Clínic de Barcelona
Se ha puesto especial esmero en certificar la exactitud de la información presentada y describir

las pautas clínicas más habituales. No obstante, el autor y el editor no son responsables de los
errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la
información que contiene. Esta publicación reproduce información general relacionada con
tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales
sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los
prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones,
contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta.
Algunos medicamentos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación tienen la

aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un
ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA
de cada medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se
reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea
posible.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte,
con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su
transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o
comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los
correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A.,
Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española: 978-84-96921-04-7
Edición española de la obra original en lengua inglesa Interpretation of diagnostic tests,
8th edition, de Jacques Wallach, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins

351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edición original: 978-0-7817-3055-6
Composición: Anglofort, S.A.

Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en: USA
Para Doris
y
Kim, Lisa y Tracy,
y
para Gabriel, Jonah, Zachary, Ariel
y
Anthony
A G R A D E C I M I E N T O S
Agradezco a los compañeros de diversas partes del mundo que siguen compartiendo sus
problemas clínicos y analíticos conmigo, y que me han animado a continuar con este libro.
La necesidad universal de convertir un número cada vez mayor de datos analíticos brutos
en información asequible, rentable y clínicamente utilizable sigue siendo un tema de
importancia creciente en la comunidad médica, y una de mis principales preocupaciones al
realizar este libro, y en otros esfuerzos en el campo de la enseñanza y la investigación. La
necesidad de una información rápida y sin trabas se ha confirmado repetidamente durante
la enseñanza de estudiantes de medicina y médicos residentes, en la práctica diaria de la
anatomopatología, por las conversaciones con médicos procedentes de muchos países que
he visitado o en los que he trabajado o enseñado, y por la traducción de esta obra a diver-
sos idiomas. Me siento premiado con los numerosos ejemplos de amistad, crítica, amabili-
dad y ayuda, así como por haber aprendido mucho más de lo que he podido incluir en este
pequeño volumen. Sigo sintiéndome gratificado y estimulado más allá de cualquier expec-
tativa.
Mi agradecimiento para Nancy Winter, Managing Editor, por su trabajo diligente e
incansable en este proyecto, y a las demás personas, tan atentas entre bastidores, en
Lippincott Williams & Wilkins, a Max Leckrone, Director de proyecto, y sus colaboradores
en Techbooks (The Content Transformation Company), por su cuidadosa corrección.
Agradezco especialmente al Dr. Anthony Auteri sus sugerencias sobre enfermedades
gastrointestinales y hepatobiliares; a Bennett J. Daidone, Jefe de Sección de virología, por
sus aportaciones sobre este tema; y al Dr. Martin J. Salwen, Distinguished Service
Profesor en SUNY Downstate, por sus consejos sobre endocrinología.
Nunca podré agradecer lo suficiente la amistad, el amor, el cariño y la generosidad de
Doris, mi mujer.
vi
P R E F A C I O
La anamnesis es importante en la selección de las pruebas diagnósticas apropiadas, así

como para calcular la prevalencia previa, y poder interpretar la sensibilidad y la especifici-
dad de la prueba. En muchas afecciones, las pruebas analíticas tienen mayor especificidad
y sensibilidad que la exploración física.
La selección de las pruebas depende, principalmente, del objetivo clínico de su realiza-
ción (p. ej., detección selectiva, búsqueda de casos, control de la evolución de la enferme-
dad, seguimiento de los efectos del tratamiento, determinación de los niveles y los efectos
de los fármacos), y depende también de la población de pacientes que se esté evaluando.
Mientras que antiguamente era una práctica común solicitar una gran variedad de prue-
bas bioquímicas y hematológicas, en la actualidad, esta práctica se desaconseja para poder
reducir costes y evitar el «síndrome de Ulises».
Las enfermedades adecuadas para realizar pruebas de detección selectiva deben ser sufi-
cientemente prevalentes, y suponer una amenaza vital, discapacidad o carga económica, ade-
más de ser detectables por pruebas de sensibilidad y especificidad suficientes, con elevado
valor predictivo, y poder responder a tratamientos disponibles que puedan evitar, mejorar o
retrasar la aparición de la enfermedad o prolongar la vida del paciente. Son ejemplos fre-
cuentes de enfermedades adecuadas para una detección selectiva y búsqueda de casos en per-
sonas asintomáticas: el cáncer cervical, la prueba del VIH y otras enfermedades transmisi-
bles en donantes de sangre, y la fenilcetonuria y el hipotiroidismo en los recién nacidos.
Las pruebas analíticas son cada vez más frecuentes en la mayor parte de las relaciones
entre paciente y médico, y contribuyen enormemente a la selección de procedimientos
diagnósticos adicionales y, finalmente, al diagnóstico y tratamiento. A menudo, preceden a
la anamnesis y la exploración física. El uso de laboratorios en consultas médicas y el
aumento de la consolidación de laboratorios de referencia a distancia disminuyen la opor-
tunidad de los médicos para consultar con los directores de laboratorios locales, a pesar de
las mayores limitaciones económicas y las críticas referentes al uso inapropiado de los
recursos sanitarios.
Desde la primera edición en inglés de esta obra, en 1970, se han producido muchos y
notables avances en esta disciplina. Un gran número de nuevas pruebas analíticas se han
convertido en algo esencial en la práctica moderna de la medicina, y cada edición de la obra
se ha mantenido al corriente de estos cambios, incluyendo las nuevas afecciones de des-
cripción reciente y las pruebas más modernas, lo que explica el tamaño cada vez mayor de
cada edición. El número, el coste, la complejidad, la sofisticación, la variedad, la utilidad y
la disponibilidad de las pruebas analíticas siguen en aumento, al igual que la dependencia
de ellas por parte de los médicos.
El establecimiento de muchos diagnósticos, la confirmación de su etiología, y la elección
del tratamiento apropiado sólo se puede realizar mediante estas pruebas. El tamaño de la
base de datos de estos conocimientos médicos desafía la capacidad de cualquier persona
para obtener el máximo beneficio de su uso.
Se ha intentado tratar estos temas del siguiente modo:
1. La octava edición de Interpretación clínica de pruebas diagnósticas ha pasado de ser un

manual de bolsillo a un texto de referencia, que mantiene, sin embargo, el formato
característico original, el estilo, la facilidad de uso, el coste teórico, la meticulosidad y la
utilidad práctica, todo ello combinado con una organización mejor.
2. Se han realizado mejoras significativas mediante una edición extensa, remodelación,
referencias cruzadas y diseño del libro, para facilitar la lectura de los datos y hacerlos
más accesibles.
3. Con la complejidad creciente de las enfermedades y el volumen de procedimientos de
pruebas, se han añadido definiciones breves a muchos temas, con lo que el libro será
más útil.
4. La información sobre pruebas y enfermedades se ha actualizado ampliamente, inclu-
yendo las más modernas tecnologías, como los anticuerpos monoclonales, las sondas de
vii
viii Prefacio
ADN, la reacción en cadena de la polimerasa, los análisis hormonales específicos, la tin-

ción inmunoquímica y citoquímica, la citometría de flujo, la cromatografía líquida de
alta resolución, los estudios citogénicos y cromosómicos, que han mejorado notable-
mente nuestra precisión y capacidad diagnóstica. Se han eliminado las pruebas en
desuso o muy poco utilizadas.
5. Los algoritmos y tablas adicionales aclaran y agilizan la secuencia diagnóstica del
paciente.
6. Se han incluido más datos sobre sensibilidad, especificidad, y valores predictivos posi-
tivos y negativos de las pruebas, para ayudar en la elección de éstas.
7. Las referencias más antiguas han sido sustituidas por otras más actuales, con el fin de
proporcionar la información más reciente.
8. Se ha mejorado la organización de las pruebas analíticas, que aparecen inmediata-
mente antes que las enfermedades de cada sistema orgánico, dentro de cada capítulo,
lo que ha permitido eliminar repeticiones que hubieran podido aparecer en años ante-
riores. Se proporciona un extenso índice alfabético de materias, que ya caracterizaba
las ediciones anteriores, con el que el lector puede encontrar respuestas rápidamente.
9. Se han seguido utilizando símbolos para marcar las pruebas que son diagnósticas para
una enfermedad (♦), y se utiliza un icono diferente (❍) para las que sugieren, respal-
dan o debieran hacer sospechar una enfermedad, aunque no sean diagnósticas, con lo
que se fomenta un diagnóstico más rentable e inmediato. Esto ha tenido una respuesta
muy positiva. Las pruebas que no llevan marca alguna sólo permiten al lector saber
que estos resultados pueden aparecer y que son inespecíficos, aunque, en ocasiones,
puedan proporcionar información colateral útil para el diagnóstico diferencial de un
problema concreto.
10. El efecto de los fármacos sobre las pruebas analíticas, que aparecía en un capítulo
aparte en ediciones anteriores, se ha incluido junto con las pruebas mismas, disminu-
yendo así la necesidad de que el lector tenga que realizar consultas cruzadas entre
capítulos, y evitando las posibles repeticiones.
11. Esta edición sigue utilizando principalmente las unidades convencionales frente a las
del Sistema Internacional (SI), porque muchas publicaciones utilizan las primeras y,
especialmente, porque la mayoría de médicos las conocen mejor; no obstante, se
incluye una tabla de conversión de unidades en el Apéndice B.
12. La consolidación informatizada de los resultados analíticos ayuda a los médicos a inte-
grar estos resultados y hallazgos clínicos con su interpretación, y representa una opor-
tunidad única y cada vez mayor en medicina.
Estas modificaciones deben permitir que el libro siga satisfaciendo las necesidades de
anatomopatólogos, personal de laboratorio y médicos, así como las de los residentes, estu-
diantes de medicina, odontología, enfermería, auxiliares de laboratorio y medicina veteri-
naria, además de una amplia variedad de profesionales sanitarios. El éxito de esta obra
está avalado por la cantidad de ejemplares vendidos en las distintas traducciones a diver-
sos idiomas en varios países durante más de 35 años, que han dado lugar a numerosos
comentarios favorables, y al número de autores que han intentado imitarlo. Se anima a los
lectores a seguir con sus sugerencias y críticas.
La perspectiva del autor como anatomopatólogo en ejercicio, director de laboratorio y
profesor que necesita personalmente datos actuales, concisos, y prácticos sin la distracción
de otro material como el referente a la metodología, tecnología, y los códigos del sistema
sanitario, ha documentado la preparación de esta edición, y sigue diferenciándola de otros
libros de pruebas analíticas.
J.W.
P R E F A C I O A L A P R I M E R A E D I C I Ó N
Los resultados de las pruebas analíticas pueden ayudar en

La identificación de una enfermedad oculta
La prevención de un daño irreparable (p. ej., fenilcetonuria)
El diagnóstico precoz tras la aparición de signos o síntomas
El diagnóstico diferencial de varias enfermedades posibles
La determinación de la fase de la enfermedad
El cálculo de la actividad de la enfermedad
La detección de la recidiva de la enfermedad
El control del efecto del tratamiento
El consejo genético en enfermedades familiares
Problemas médicos legales, como las demandas de paternidad
Este libro se ha escrito para ayudar a los médicos a alcanzar estos objetivos con la menor
cantidad de
Duplicación de pruebas
Pérdida del dinero por parte del paciente
Sobrecarga de las instalaciones y del personal de laboratorio
Pérdida de tiempo para el médico
Confusión debido al número, variedad y complejidad crecientes de pruebas disponi-
bles en la actualidad. Algunas de ellas, sin haber sido solicitadas, pueden realizarse
como parte de análisis sistemáticos o pruebas de detección selectiva en el momento
del ingreso hospitalario.
Para proporcionar referencias rápidas, y una disponibilidad y utilidad máximas, este
manual se caracteriza por
Un estilo de presentación conciso, con tablas y gráficas.
El énfasis en los cambios seriados en el tiempo de los datos analíticos en diferentes
fases de la enfermedad
La omisión de pruebas analíticas muy poco utilizadas, irrelevantes, esotéricas y en
desuso
La exclusión de la descripción de mecanismos fisiológicos, vías metabólicas, manifes-
taciones clínicas y aspectos no analíticos de las enfermedades
La descripción de tan sólo las enfermedades más importantes con que el médico se
encuentra y debe ser capaz de diagnosticar
Esta obra no es
Un compendio enciclopédico de anatomía patológica clínica
Un manual técnico
Un sustituto del buen juicio clínico y de los conocimientos básicos de medicina
Se han omitido deliberadamente
Los procedimientos y orientaciones técnicas
Fotografías e ilustraciones de cambios anatómicos (p. ej., células sanguíneas, carioti-
pos, gammagrafías con radioisótopos)
Las argumentaciones sobre control de calidad
La selección de un laboratorio de referencias
La realización de pruebas analíticas en la consulta del médico
Las referencias bibliográficas, exceptuando los textos de referencia más generales de
medicina, hematología y anatomía patológica clínica, así como algunas referencias
recientes sobre enfermedades específicas
La utilidad y la necesidad de un libro de este estilo, organización y contenido ha ido
aumentando por tendencias actuales, como
La ausencia frecuente de atención, consejo y consulta personalizada en los grandes
laboratorios comerciales y en los departamentos hospitalarios de anatomía patoló-
gica clínica, que, con frecuencia, son especializados y fragmentados, además de
impersonales
La mayor valoración del tiempo del médico
ix
x Prefacio a la primera edición
La aparición de muchas pruebas nuevas

El profesorado y los administradores siguen suponiendo que este área esencial de la
medicina se puede aprender de forma «intuitiva», igual que hace 20 años, y que, por
lo tanto, necesita poco entrenamiento formal. Esta actitud ignora los cambios en la
cantidad y variedad de las pruebas disponibles en la actualidad, así como el incre-
mento de su sofisticación y valor básico para establecer un diagnóstico.
El contenido de este libro se ha organizado para responder a las preguntas que plantean
con mayor frecuencia los médicos cuando necesitan la colaboración de anatomopatólogos.
No existe otra fuente apropiada de información que se presente de este modo, lo que se
deduce de los numerosos comentarios que he recibido con respecto al éxito que este libro
ha tenido a la hora de satisfacer las necesidades, no sólo de los médicos en ejercicio y de los
estudiantes de medicina, sino también de anatomopatólogos, auxiliares de laboratorio y
otro personal médico. Ha sido adoptado por muchas escuelas de enfermería y de auxiliares,
programas de formación de asistentes médicos y facultades de medicina. Esta amplia acep-
tación confirma mi finalidad original al escribir este libro, y resulta muy gratificante.
La lectura del índice de capítulos y del índice alfabético de materias muestra rápida-
mente la organización general de la obra por tipos de pruebas analíticas, por aparatos o sis-
temas orgánicos, o por otras categorías. Con el fin de mantener un formato conciso, los
capítulos aparte no se han organizado por categorías como períodos neonatal, pediátrico y
geriátrico, ni por las principales enfermedades psiquiátricas o dermatológicas. Un com-
pleto índice alfabético de materias proporciona un acceso perfecto a esta información.
Evidentemente, estos datos no son propios del autor, sino que se han adaptado de
muchas fuentes a lo largo de los años. Sólo la selección, la organización, la forma de pre-
sentación y el énfasis son originales. He propuesto este punto de vista durante los 40 años
como médico y anatomopatólogo, contemplando con orgullo el papel importante y cre-
ciente del laboratorio, y lamentando profundamente su uso inadecuado.
Esta obra fue escrita para mejorar el uso del laboratorio, facilitándole al médico la elec-
ción y la interpretación de las pruebas analíticas más útiles para sus problemas clínicos.
J.W.
Í N D I C E D E C A P Í T U L O S
Agradecimientos vi
Prefacio vii
Prefacio a la primera edición ix
I Valores normales
1 Introducción a los valores normales (intervalos de referencia) 3
2 Valores esenciales 26
II Estudios analíticos específicos

3 Parámetros sanguíneos esenciales: alteraciones por enfermedades 33
4 Orina 90
III Enfermedades de aparatos y sistemas

5 Enfermedades cardiovasculares 117
6 Enfermedades respiratorias 150
7 Enfermedades digestivas 179
8 Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas 231
9 Trastornos del sistema nervioso central y periférico 318
10 Enfermedades articulares y musculoesqueléticas 354
11 Hematología 386
12 Trastornos metabólicos y hereditarios 590
13 Enfermedades endocrinas 690
14 Enfermedades genitourinarias 847
15 Enfermedades infecciosas 934
16 Enfermedades autoinmunitarias y otras afecciones 1095
17 Trastornos debidos a agentes físicos y químicos 1129
18 Control terapéutico y efectos de los fármacos 1160
19 Sustancias corporales 1175
xi
xii Índice de capítulos
Apéndices
Apéndice A: Abreviaturas y acrónimos 1185
Apéndice B: Factores de conversión entre las unidades
convencionales y las del Sistema Internacional 1192
Apéndice C: Resumen de causas y de pruebas diagnósticas
para resultados analíticos falsos 1202
Índice alfabético de materias 1209

I
Valores normales
VALORES NOR.
Introducción a los valores normales
1 (intervalos de referencia)
Principios generales 3
Valores de referencia típicos 7
Valores hematológicos de referencia 7
Pruebas de coagulación sanguínea: valores de referencia 11
Bioquímica sanguínea: valores de referencia 13
Hormonas en sangre y orina: valores de referencia 18
Anticuerpos sanguíneos: valores de referencia 23
Valores normales en las enfermedades metabólicas 23
Principios generales
El objetivo de cualquier prueba (analítica, radiológica, electrocardiográfica, etc.) es reducir
la inseguridad clínica. El grado de reducción de esta inseguridad varía en función de las
características de la prueba y de la situación clínica. La medicina moderna ha superado
la máxima de Voltaire, según la cual: «El arte de la medicina consiste en entretener al
paciente, mientras la naturaleza cura la enfermedad».
Muchos médicos siguen sin ser conscientes del proceso de razonamiento que utilizan al
buscar un diagnóstico. Tienden a seguir una vía empírica que previamente dio resultado
o que aprendieron durante sus primeros períodos de formación, observando a sus men-
tores en los pases de visita clínicos, sin comprender las razones para seleccionar, solici-
tar e interpretar las pruebas analíticas. Esto se absorbe, a menudo, de un modo subli-
minal, informal o rutinario. La necesidad de controlar los costes sanitarios y muchos
estudios recientes sobre el uso de pruebas analíticas han destacado la necesidad de uti-
lizar un enfoque selectivo.
A continuación, se presentan algunos principios importantes sobre el uso de las pruebas
analíticas (y de cualquier otro tipo):
1. Incluso en las mejores circunstancias, ninguna prueba es perfecta (100 % de sensibili-

dad, especificidad, valor predictivo), y en algún caso específico, los resultados pueden
inducir a error. Para descartar una presunta enfermedad, lo mejor es utilizar las prue-
bas más sensibles, reduciendo así al mínimo el número de pruebas negativas falsas; de
esta forma, una prueba negativa tiende a excluir la enfermedad. Las pruebas más
específicas se utilizan para confirmar o excluir una enfermedad sospechada, y reducir
al mínimo el número de resultados positivos falsos. La sensibilidad y la especificidad
pueden sufrir alteraciones importantes por la coexistencia de otras enfermedades, o
por las complicaciones o secuelas de la enfermedad primaria (tabla 1-1).
2. La elección de las pruebas debe basarse en la probabilidad previa del diagnóstico que
se está buscando, lo que influye en el valor predictivo de la prueba. Esta probabilidad
previa viene determinada por la anamnesis, la exploración física y la prevalencia de
la presunta afección (en una comunidad y un momento determinado), por lo que la
anamnesis y la exploración física se deben realizar antes de solicitar las pruebas. El
médico no necesita conocer la probabilidad previa exacta de la enfermedad; suele ser
suficiente con calcular si la probabilidad es elevada, intermedia o baja. Los errores
moderados al calcular la probabilidad previa tan sólo tienen efectos relativamente
limitados sobre la interpretación de las pruebas. Si la prevalencia previa es elevada,
3
4 Capítulo 1. Introducción a los valores normales (intervalos de referencia)
Tabla 1-1. Definición de términos
Resultado de la prueba Enfermedad presente Enfermedad ausente
Positivo A (positivo verdadero) B (positivo falso)

Negativo C (negativo falso) D (negativo verdadero)
Total
Sensibilidad A/(A C).

Especificidad D/(B D).
Valor predictivo positivo (VPP) A/(A B).
Valor predictivo negativo (VPN) D/(C D).
Suponiendo una probabilidad previa baja (10 %) (en 1.000 pruebas, la enfermedad
Tabla 1-2.
está presente en 100, y ausente en 900)
Prevalencia (90 10)/(90 180 10 720) ó (100/1.000) 10 %
Positivo 90 (positivo verdadero) 180 (positivo falso)

Negativo 10 (negativo falso) 720 (negativo verdadero)
Total 100 900
Con una prueba de gran sensibilidad (p. ej., 90 %), el valor predictivo positivo (la probabilidad de que los
pacientes con un resultado positivo en la prueba tengan la enfermedad) sólo es del 33 % [90/(90 180)].
Por el contrario, el valor predictivo negativo (% de los pacientes con una prueba negativa que no tienen la
enfermedad) [720/(10 720)] 99 %. Por lo tanto, una prueba negativa indica una probabilidad del 99 %
de ausencia de enfermedad. La especificidad 720/(180 720) 80 %.
Suponiendo una probabilidad previa elevada (90 %) (en 1.000 pruebas,

Tabla 1-3.
la enfermedad está presente en 900 y ausente en 100)
Prevalencia (810 90)/(810 20 90 80) ó (90/1.000) 90 %
Positivo 810 (positivo verdadero) (A) 20 (positivo falso) (B)

Negativo 90 (negativo falso) (C) 80 (negativo verdadero) (D)
Total 900 100
Con una prueba de gran sensibilidad (p. ej., 90 %), el valor predictivo positivo (la probabilidad de que los
pacientes con un resultado positivo en la prueba tengan la enfermedad) es del 98 % [810/(810 20)], lo que
indica que la enfermedad está presente casi con toda seguridad. Por el contrario, el valor predictivo negativo
(% de los pacientes con una prueba negativa que no tienen la enfermedad) es [80/(90 80)] 47 %. Por lo
tanto, una prueba negativa (probabilidad de ausencia de enfermedad) indica que el paciente tiene una
probabilidad bastante elevada de presentar la enfermedad (47 %). La especificidad 80/(20 80) 80 %.
un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que un

resultado negativo inesperado no es muy útil para descartarla. A la inversa, cuando la
prevalencia previa es baja, un resultado normal tiende a descartar la enfermedad,
mientras que un resultado positivo inesperado no es muy útil para confirmarla. Si la
probabilidad previa de una enfermedad es alta, sólo un resultado negativo obtenido en
una prueba muy sensible puede disminuir la probabilidad lo suficiente como para des-
cartar esa enfermedad (tablas 1-2 y 1-3).
3. En la mayor parte de las determinaciones analíticas, la combinación de variación fisio-
lógica a corto plazo y error analítico es suficiente para dificultar la interpretación de
determinaciones únicas, cuando las concentraciones se encuentran en el intervalo limí-
trofe o dudoso. Por ejemplo, el coeficiente de variación (CV) de un paciente para la cor-
Principios generales 5
tisona a lo largo de 7 días es del 21 %, y para la proteína C reactiva (PCR) es del 57 %
VALORES NOR.
durante 1 a 6 meses, mientras que el CV para el sodio es del 0,6 %, y el CV para el cal-
cio es del 1,8 %. Cualquier resultado analítico puede ser incorrecto por muchos motivos,
independientemente de la alta calidad del laboratorio, por lo que todo resultado ines-
perado o sospechoso debe ser confirmado de nuevo. Si está indicado, debe utilizarse
una nueva muestra, y confirmarse cuidadosamente la identificación del paciente, la
entrega rápida al laboratorio y el procesamiento inmediato. En algunos casos, puede
que sea conveniente confirmar los resultados de la prueba en otro laboratorio.
4. Hay que intentar evitar los errores analíticos aleatorios, incluidos los cambios de tem-
peratura, de volumen de reactivo o de la muestra, etc.1. La falta de precisión se mide
calculando la media, la desviación estándar (DE) y el CV. La falta de precisión no
incluye las variables preanalíticas (p. ej., recogida de la muestra, transporte y recep-
ción en el laboratorio, así como la dieta; hora de comida; ritmos menstruales, circadia-
nos y estacionales; postura, ejercicio y movilización; transfusión reciente; temperatura
ambiental, altitud y geografía, etc.) ni las variables postanalíticas (p. ej., transcripción
e informes telefónicos, ausencia de intervalos de referencia, etc.). Los errores previos
al análisis constituyen el 31 al 75 % de todos los errores de laboratorio; los errores post-
analíticos constituyen el 9 al 30 %, y los errores analíticos (p. ej., interpretación subje-
tiva, contaminación, interferencias, reacciones cruzadas, metodología) representan el
13 al 31 %2.
Hay que recordar que la falta de precisión depende de la concentración del analito.
Las siguientes indicaciones pueden resultar útiles.
El colesterol sérico ha disminuido de 250 a 220 mg/dl en seis meses. Suponiendo un
sesgo analítico cero, un CV del 3 % y un intervalo de confianza del 95 %, a una concen-
tración de 250 mg/dl, la concentración de colesterol se encuentra entre 235 y 265 mg/dl.
A una concentración de 220 mg/dl, el intervalo de confianza del 95 % es de 207 a
233 mg/dl. Dado que los intervalos de confianza no se superponen, esto significa un
cambio analítico real. Sin embargo, la variación fisiológica es de, aproximadamente,
el 6 %. Utilizando la fórmula3, el intervalo de confianza del 95 % para estos valores de
250 mg/dl (216–284) y 220 mg/dl (186–254) produce valores superpuestos que no son
significativamente diferentes.
Se utiliza una prueba de sensibilidad elevada (pocos negativos falsos) cuando las con-
secuencias de no encontrar el diagnóstico son significativas. Se utiliza una prueba de
especificidad elevada (pocos positivos falsos) para evitar diagnosticar a un paciente que
no sufre la enfermedad. La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular en dife-
rentes puntos de corte para obtener una curva de eficacia diagnóstica (ROC, receiver-
operating-characteristic). En el caso óptimo, una prueba será muy sensible a lo largo de
todo el intervalo de especificidad. Las pruebas más útiles muestran la mayor área bajo
la curva ROC.
La razón de verosimilitud (RV) es independiente de la prevalencia (al contrario que
el valor predictivo), y ayuda a evaluar el beneficio diagnóstico de una prueba positiva
o negativa. Es un cociente entre la probabilidad de que el resultado de la prueba sea
positivo en un paciente que sufre la enfermedad y la probabilidad de que el resultado
de la prueba sea positivo en una persona que no la padece. RV 1 significa la misma
probabilidad de que la enfermedad esté presente o ausente; los valores más elevados
indican que la presencia de la enfermedad es mucho más probable que su ausencia,
mientras que los valores más bajos significan lo contrario.
La RV muestra la magnitud y la dirección de un cambio desde la probabilidad antes
de la prueba a la probabilidad después de la prueba, para lo que se puede utilizar un
nomograma o fórmula4:
Probabilidad después de la prueba probabilidad antes de la prueba
RV/[1 probabilidad preprueba (RV – 1)]
1 Grenache DG. Imprecision and physiological variation. Impact on uncertainty of clinical laboratory
results. Clin Lab News March 2004:12.
2 Matlow AG, Berte LM. Sources of error in laboratory medicine. Lab Med 2004;35:331.
3 Error estándar de la estimación de la media: N (1,96 [CV 2 × CV 2]0,5 dividido por D2) donde:
A 1
1,96 es el nivel de probabilidad del 95 %
CVA imprecisión analítica en el punto homeostático
CV1 variación biológica individual
D % de desviación con respecto al punto homeostático «aceptable»
4 http://bmj.com/cgi/eletters/324/7341/824#21308
Una variación de 1 a 2 entre las probabilidades antes y después de la prueba signi-

fica una diferencia escasa, mientras que un cambio 0,1 ó 10 de la RV entre la pro-
babilidad antes y después de la prueba puede tener valor diagnóstico.
5. Si la definición estadística de «lo normal» es un rango del 95 % de los valores, el 5 % de
las pruebas independientes estará fuera de este rango normal cuando no exista la
enfermedad. Si se realizan 12 pruebas, se obtendrá al menos un resultado anormal en
el 46 % de las personas normales; si se realizan 20 pruebas, el 64 % de las personas nor-
males tendrá, al menos, un resultado anormal. Cuanto mayor sea el grado de anorma-
lidad del resultado de la prueba, más probable será que una anormalidad confirmada
resulte significativa o represente un trastorno real. Los resultados menos anómalos se
deben a factores preanalíticos.
6. Las tablas de los valores de referencia representan datos estadísticos para el 95 % de la
población; los valores que no están dentro de estos intervalos no indican, necesaria-
mente, la presencia de enfermedad. Aunque los resultados estén dentro del intervalo de
referencia, pueden ser superiores a los valores basales del paciente, por lo que, en diver-
sas enfermedades, es importante realizar series de pruebas. Por ejemplo, en el infarto
agudo de miocardio, el aumento de la creatina cinasa (CK, creatine kinase) sérica total
puede ser anormal para un determinado paciente, aunque el valor se encuentre dentro
del intervalo «normal».
7. Los valores de una prueba realizada a una persona en un buen laboratorio suelen per-
manecer bastante constantes a lo largo de un período de años, cuando las pruebas se
realizan con tecnologías comparables. La comparación de los resultados con valores
previos obtenidos cuando el paciente no estaba enfermo (si se dispone de ellos) suele
proporcionar un valor de referencia mejor que los intervalos «normales».
8. Las alteraciones observadas en múltiples pruebas son, probablemente, más significa-
tivas que las obtenidas en una sola. Cuando se obtienen resultados positivos en dos o
más pruebas realizadas para la misma afección, los resultados refuerzan el diagnós-
tico; sin embargo, cuando sólo una prueba da resultado positivo y la otra no, la solidez
de la interpretación se diluye. De igual modo, a menudo son útiles los cocientes entre
varios parámetros (p. ej., BUN:creatinina, albúmina:globulina, cloruro:fosfato, prue-
bas de función hepática), y pueden proporcionar datos útiles al médico.
9. El grado de anormalidad (importancia de la señal) es un dato útil. Así, es mucho más
probable que un valor que multiplica por diez el valor superior del intervalo de refe-
rencia resulte clínicamente significativo que un valor que sólo aumenta ligeramente.
10. Los perfiles característicos de las pruebas analíticas descritas en la bibliografía y en
esta obra representan el cuadro auténtico de un caso bien desarrollado y muy avan-
zado, aunque sólo una pequeña parte (p. ej., un tercio) de los pacientes con esta enfer-
medad presentará alteraciones, simultáneamente, en todas las pruebas. Incluso
cuando un perfil de pruebas (combinación de pruebas) es característico de una afec-
ción concreta, hay otros trastornos o grupos de enfermedades que pueden producir,
exactamente, la misma combinación de cambios en las pruebas analíticas.
11. La repetición excesiva de las pruebas es un despilfarro, y el exceso de trabajo aumenta
la posibilidad de que se produzcan errores de laboratorio. Se deben establecer interva-
los adecuados entre la realización de las pruebas, en función del estado clínico del
paciente.
12. Las pruebas sólo deben realizarse si sus resultados van a influir en el diagnóstico, el pro-
nóstico y el tratamiento del paciente. Los valores incorrectos de las pruebas incorrectas
o la variación individual aislada de los resultados pueden producir un síndrome de
Ulises, y causar una pérdida de tiempo y dinero, así como alterar la tranquilidad mental.
13. Los errores administrativos tienen mucha más probabilidad de producir resultados
incorrectos que los errores técnicos. Hay que procurar etiquetar e identificar de forma
completa y apropiada cada muestra, que siempre debe ir acompañada de un volante de
solicitud de prueba. Los laboratorios de los hospitales reciben cada día innumerables
muestras sin etiquetar ni identificar, que resultan inútiles, gravosas y, a veces, peli-
grosas.
14. Los intervalos de referencia varían de un laboratorio a otro. Deberán conocerse los
intervalos de cada laboratorio utilizado, y también habrá que tener en cuenta las
variaciones debidas a la edad, el sexo, la raza, el tamaño y el estado fisiológico (p. ej.,
embarazo, lactancia, dieta, variación diurna) aplicables a cada paciente en cuestión.
Estos intervalos «normales» representan más los datos estadísticos recogidos que la
clasificación de pacientes en enfermos o sanos. Esto se ilustra mejor con el uso de per-
files bioquímicos de pruebas múltiples en la detección selectiva en personas que se sabe
Tabla 1-4 Intervalos de referencia para el hemograma completo en diferentes edades
VALORES NOR.
Hematíes Hb Hct VCM HCM RDW
Edad ( 106/cu mm) (g/dl) (%) (fl) (pg) (%)
Recién nacido 4,1–6,7 15,0–24,0 44–70 102–115 33–39 13,0–18,0

1–23 meses 3,8–5,4 10,5–14,0 32–42 72–88 24–30 11,5–16,0
2–9 años 4,0–5,3 11,5–14,5 33–43 76–90 25–31 11,5–15,0
10–17 años
Hombres 4,2–5,6 12,5–16,1 36–47 78–95 26–32 11,5–14,0
Mujeres 4,1–5,3 12,0–15,0 35–45 78–95 26–32 11,5–14,0
18 años
Hombres 4,7–6,0 13,5–18,0 42–52 78–100 27–31 11,5–14,0
Mujeres 4,2–5,4 12,5–16,0 37–47 78–100 27–31 11,5–14,0
Volumen plaquetario medio 6,0–9,5 fl para todos los grupos de edad. Plaquetas 150.000–450.000/cu mm
para todos los grupos de edad. Concentración de hemoglobina corpuscular media 32–36 g/dl para todos los
grupos de edad.
De: Clinical Laboratories of Children’s Hospital of Buffalo.
que están sanas. La probabilidad de que cualquier prueba concreta esté alterada es de
alrededor del 2 al 5 %, y la probabilidad de que exista enfermedad cuando una prueba
de detección selectiva es anormal es, generalmente, baja (del 0 al 15 %). La frecuencia
de pruebas únicas anormales es del 1,5 % (albúmina) al 5,9 % (glucosa), y hasta el
16,6 % para el sodio. Según las expectativas estadísticas, cuando se realiza un panel de
ocho pruebas en un programa de salud multifásico, el 25 % de los pacientes presenta
uno o más resultados anormales; cuando el panel incluye 20 pruebas, el 55 % presenta
una o más alteraciones en las pruebas5.
15. Debe tenerse siempre en cuenta el efecto que los fármacos pueden tener sobre los valo-
res analíticos. El médico debe considerar siempre los fármacos que ha estado tomando
el paciente, incluidos los medicamentos de libre dispensación, las vitaminas, el hierro,
etc. Estos efectos pueden producir resultados tanto negativos falsos como positivos fal-
sos; por ejemplo, la vitamina C puede causar un resultado negativo falso en una
prueba de detección de sangre oculta en heces. Los medicamentos complementarios y
alternativos pueden causar un aumento sérico de la bilirrubina y las enzimas hepáti-
cas (p. ej., kava-kava, chaparral, consuelda, camedrio). Los niveles elevados de digo-
xina inesperados pueden deberse a la interferencia causada por el Chan Su, el Dan
Shen o el jengibre. Se ha documentado una disminución de los niveles de ciclosporina
por el consumo de hipérico. La contaminación de muchos medicamentos chinos por
metales pesados (p. ej., arsénico, plomo, mercurio) puede causar efectos tóxicos.
16. El lector debe tener en cuenta el efecto de los artefactos que causan valores falsos y de
los trastornos ficticios, especialmente ante resultados analíticos discrepantes.
17. Los valores analíticos (o de cualquier otro tipo de prueba) negativos no descartan,
necesariamente, un diagnóstico clínico.
Valores de referencia típicos

Presentamos los valores de referencia típicos. El lector debe acudir a estas y otras fuentes,
y especialmente a su propio laboratorio, si desea datos más detallados6,7,8.
Valores hematológicos de referencia

Hemograma completo V. tablas 1-4, 1-5, 1-6 y 1-7
Ácido fólico (hematíes) 280 ng/ml
5 Friedman GD, Goldberg M, Ahuja JN, et al. Biochemical screening tests: effect of panel size on med-
ical care. Arch Int Med 1972;129:91.
6 Greer JP, et al., eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004.
7 McMillan JA, et al., eds. Oski’s Pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
8 Quest Diagnostics. Chantilly, VA: Nichols Institute Directory of Services; 2003.
8
Tabla 1-5. Intervalos de referencia para el recuento leucocitario en diversas edades (fórmula en números absolutos)
Edad Leucocitos (1,000/mm3) Neutrófilos totales* Seg Bandas Linf Mono Eos Baso
Recién nacido 9,1–34,0 6,0–23,5 6,0–20,0 3,5 2,5–10,5 3,5 2,0 0,4
1–23 meses 6,0–14,0 1,1–6,6 1,0–6,0 1,0 1,8–9,0 1,0 0,7 0,1
2–9 años 4,0–12,0 1,4–6,6 1,2–6,0 1,0 1,0–5,5 1,0 0,7 0,1
10–17 años 4,0–10,5 1,5–6,6 1,3–6,0 1,0 1,0–3,5 1,0 0,7 0,1
18 años 4,0–10,5 1,5–6,6 1,3–6,0 1,0 1,5–3,5 1,0 0,7 0,1
Seg, neutrófilos segmentados; Bandas, neutrófilos en banda; Linf, linfocitos; Mono, monocitos; Eos, eosinófilos; Baso, basófilos.
*Neutrófilos totales Segs Bandas.
De: Clinical Laboratories of Children’s Hospital of Buffalo.
Capítulo 1. Introducción a los valores normales (intervalos de referencia)
Tabla 1-6. Intervalos de referencia para el hemograma en diversas edades fetales
VALORES NOR.
Edad (semanas)
18–20 21–22 23–25 25–30
Hematíes (106/mm3) 2,35–2,95 2,70–3,22 2,80–3,32 3,20–3,84

Hb (g/dl) 10,7–12,3 11,4–13,2 12,1–12,7 12,2–14,5
Htc (%) 33–39 35–41 36–41 38–45
VCM (fl) 125–142 123–136 119–132 112–124
Leucocitos (1,000/mm3) 3,6–5,0 3,4–5,0 3,3–4,6 3,5–5,2
Plaquetas (1,000/mm3) 208–277 203–312 217–301 216–290
Hb, hemoglobina; Htc, hematócrito; VCM, volumen corpuscular medio.

De: Daffos F. Fetal blood sampling. In: Harrison WR, Globus MS, Filly RA, eds. The unborn patient, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1991:79.
Ácido fólico (S) 3–25 ng/ml

Capacidad de fijación de vitamina B12
no saturada 870–1.800 pg/ml
Carboxihemoglobina (SC)
Fumador 2,1–4,2 %
No fumador 2,3 %
Eritropoyetina (S) 3–20 mUI/l
Ferritina (S)
Recién nacidos 25–200 ng/ml
1 mes 200–600 ng/ml
2–5 meses 50–200 ng/ml
6 meses–15 años 7–140 ng/ml
Hombres adultos 30–300 ng/ml
Mujeres adultas 10–200 ng/ml
Límite (hombres o mujeres) 10–20 ng/ml
Exceso de hierro 400 ng/ml
Folato (hematíes) >280 ng/ml
Folato (S) 3–25 ng/ml
Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) 40–100
Fragilidad osmótica de los hematíes Aumentada si se produce hemólisis en
0,5 % NaCl
Disminuida si es incompleta en 0,30 %
pNaCl
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 6,1–9,3 UI/g Hb
(hematíes)
Haptoglobina (S) Ausencia genética en el 1 % de la
población
Recién nacidos Ausente en el 90 %; 10 mg/dl en el 10 %
Edad de 1–6 meses Aumento gradual hasta 30 mg/dl
6 meses–17 años 40–180 mg/dl
Adultos 16–199 mg/dl
Hematíes, tiempo de supervivencia (51Cr) Semivida: 25–35 días
Hematócrito (ST) 41–53 %
Hemoglobina (P) 1–5 mg/dl
Hemoglobina (ST) 13,5–17,5 g/dl
Hemoglobina (ST, electroforesis
HbA (α2β2)
0–30 días 10–40 %
6 meses hasta adulto 95–98 %
HbA2 (α2 δ2)
1 año 2 %
1 año hasta adulto 1,5 %–3,5 %
HbF (α2γ2) 2 %
Otras variantes de Hb Ninguno
10
Tabla 1-7. Intervalos de referencia pediátricos de los recuentos de linfocitos
Edad (meses)
Linfocitos 0–6 6–12 12–18 18–24 24–30 30–36 36
Total % 62–72 60–69 56–63 52–29 45–57 38–53 22–69

Total absoluto 5.395–7.211 5.284–6.714 4.943–5.943 4.431–5.508 3.855–5.248 3.315–5.058 1.622–5.370
CD4 % 5.057 4.955 4.651 4.248 3.846 3.344 2.757
CD4 absoluto 2.780–3.908 2.630–3.499 2.307–2.864 1.919–2.472 1.538–2.213 1.216–2.009 562–2.692
CD8 % 8–31 14–34
CD8 absoluto 351–2.479 331–1.445
CD2 % 55–88 65–84
CD2 absoluto 3.929–5.275 3.806–4.881 3.516–3.868 3.101–3.868 2.640–3.639 2.236–3.463 1.230–4.074
CD3 % 55–82 55–82
CD3 absoluto 3.505–5.009 3.409–4.575 3.156–3.899 2.766–3.508 2.324–3.295 1.923–3.141 1.072–3.890
CD19 % 11–45 9–29
CD19 absoluto 432–3.345 200–1.259
Cociente
colaboradores/ 1,2–6,2 0,98–3,24
supresores
De: Riley Hospital for Children, Indiana University Medical Center, 1992.
Hemoglobina reticulocitaria, contenido V. capítulo 11
VALORES NOR.
índice reticulocitario, volumen medio,
parámetro, hemoglobina.
Fracción reticulocitaria inmadura
Hierro (tejido hepático) 530–900 µg/g peso seco
Hierro (S)
Recién nacidos 100–250 µg/dl
Lactantes 40–100 µg/dl
Niños 50–120 µg/dl
Adultos
Hombres 65–175 µg/dl
Mujeres 50–170 µg/dl
Hierro, capacidad de fijación de (CFH) 224–428 µg/dl
% saturación 15–50 %
Lisozima (muraminidasa) (S) 7,0–15,0 µg/ml
Metahemoglobina (ST) 1 % de Hb total
Piruvato cinasa (hematíes) 3–17 UI/g Hb
Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) 16–36 µg/dl concentrado de hematíes
Recuento de reticulocitos (ST) 0,5–2,5 % de eritrocitos
Sideroblastos en anillo Ninguno
Sideroblastos medulares 30 % de normoblastos
TfR-F índice (sTfR:log ferritina sérica) Hombres Mujeres
0,45–1,88 0,46–13,29
Transferrina (S) 240–480 mg/dl
Receptor (S) 0,57–2,8 µg/l
Saturación Hombres Mujeres
14,2–58,4 % 15,2–49,3 %
Velocidad de sedimentación globular
(VSG) (ST)
Westergren
Hombres 0–15 mm/1 h
Mujeres 0–25 mm/1 h
Wintrobe
Hombres 0–10 mm/1 h
Mujeres 0–15 mm/1 h
Niños 3–13 mm/1 h
Recién nacidos 0–4 mm/1 h
Hematíes, tiempo de supervivencia (51Cr) Semivida: 25–35 días
Vitamina B12 (S) 190–900 ng/l
Volumen (ml/kg peso corporal) Hombres Mujeres
Sangre 75 67
Hematíe 30 24
Plasma 44 43
P, plasma; S, suero; ST, sangre total.
Pruebas de coagulación sanguínea: valores de referencia

Antifosfolípido, panel de anticuerpos
Tiempo de tromboplastina parcial; Negativo
detección del anticoagulante
lúpico (P)
Tiempo de dilución del veneno de Negativo
víbora (dRVVT) (P)
Neutralización plaquetaria (P) Negativo
Anticuerpo anticardiolipina IgG o 0–15 U
IgM (S)
α2-Antiplasmina (P) 80–130 %
Antitrombina III (P)
Inmunológica 22–39 mg/dl
Funcional 80–130 %
Anti-Xa, método (heparina) (P)
No fraccionada 0,3–0,7 UI/ml
Bajo peso molecular 0,5–1,0 UI/ml
Danaparoide 0,5–-0,8 UI/ml

Criofibrinógeno (P) Negativo
Dímero D (P) 0,5 µ/ml
Resistencia a la proteína C activada Cociente 2,1
(factor V de Leiden) (P)
Retracción del coágulo, cualitativa (ST) Se inicia en 0,5–1 h;
50–100 % en 2 h
Tiempo de coagulación activada (ST) 70–180 s
Tiempo de sangría (Simplate) 2–9,5 min
Análisis de factores de coagulación (P) Actividad Niveles plasmáticos

I (fibrinógeno) 150–400 mg/dl
II (protrombina) 60–140 %* 100 µg/ml
V 60–140 %** 10 µg/ml
VII 60–140 %** 0,5 µg/ml
VIII (AHG) 50–200 %* 0,1 µg/ml
IX 60–140 %** 5 µg/ml
X 60–140 %** 10 µg/ml
XI 60–140 %* 5 µg/ml
XII 60–140 %* 30 µg/ml
XIII, detección No se ha detectado déficit
Agregación plaquetaria 65 % agregación en respuesta a ADP,
epinefrina, colágeno, ristocetina,
ácido araquidónico
Anticuerpos plaquetarios (S) Negativo
Cofactor de ristocetina (vWF funcional) (P)
Grupo sanguíneo O 75 % media del normal
Grupo sanguíneo A 105 % media del normal
Grupo sanguíneo B 115 % media del normal
Grupo sanguíneo AB 125 % media del normal
Factor von Willebrand (factor VIII:R),
antígeno (P)
Grupo sanguíneo O 75 % media del normal
Grupo sanguíneo A 105 % media del normal
Grupo sanguíneo B 115 % media del normal
Grupo sanguíneo AB 125 % media del normal
Fibrina y productos de degradación del 2,5 µ/ml
fibrinógeno (P)
Fibrinolisinas (ST) Sin lisis del coágulo en 24 horas
Gen de la protrombina, mutación Ausente
G20210A
Lisis de euglobulina Sin lisis en 2 horas
Multímeros del factor von Willebrand (P) Distribución normal
Plasminógeno (P)
Antigénico 8–14 mg/dl
Funcional 80–130 %
Productos de degradación del fibrinógeno Negativo a dilución 1:4
Positivo a dilución 1:8
Proteína C, antígeno total o funcional (P) 70–140 %
Proteína S, total o antigénico libre o 70–140 %
funcional (P)
Recuento plaquetario 150.000–350.000/µl
Tiempo de coagulación (Lee-White) 6–17 min (tubos de cristal)
19–60 min (tubos siliconizados)
Tiempo de protrombina (P) 11–13 s
Tiempo de reptilasa (P) 16–24 s
Tiempo de trombina (P) 16–24 s
Tiempo de tromboplastina parcial 25–38 s
activada (TTPa) (P)
P, plasma; S, suero; ST, sangre total.
*Los lactantes pueden no alcanzar el nivel adulto hasta los 6 meses.
**Aumenta con la edad en las personas mayores.
Bioquímica sanguínea: valores de referencia
VALORES NOR.
Estos valores pueden variar en función del laboratorio, así como de los métodos, reactivos
e instrumentos utilizados. Cada médico debe comparar si estos datos son aplicables a su
situación.
Acetoacetato (P) 1 mg/dl

Acetona (S, P) 0,3–2,0 mg/dl
Ácido úrico (S) Hombres Mujeres
2,5–8,0 mg/dl 1,3–6,0 mg/dl
Aldolasa (S)
Neonatos 3 2 U/l
Niños 16 U/l
Adultos 1,0–8,0 U/l
Alfa1-antitripsina (S) 85–213 mg/dl
Alfafetoproteína (S) 15 ng/ml
Amilasa, total (S)
Amoníaco (P) 19–60 µg/dl
Recién nacido a término o prematuro 50 U/l
Antígeno prostático específico (PSA)
(S) Hombres. (Los valores son más altos en los hombres de raza negra que en los de
raza blanca. Aumenta con la edad.)
Normal 4,0 ng/ml
Límite 4–10 ng/ml
40–49 años 1,5 ng/ml
Antígeno prostático específico (PSA) 25 % asociado con BPH
libre, hombres
Antígeno prostático específico (PSA) (S) 0,5 ng/dl
mujeres
Apolipoproteína A-1 (S) 120–240 mg/dl
Apolipoproteína B (S) 50–160 mg/dl
Apolipoproteína B/apolipoproteína A1, 0,35–98
cociente
Bases, exceso
Recién nacidos –10 a –2 mEq/l
Lactantes –7 a –1 mEq/l
Niños –4 a 2 mEq/l
Adultos –3 a 3 mEq/l
Bicarbonato (ST arterial)
2 años 20–25 mEq/l
Adultos 22–28 mEq/l
Bilirrubina9 (S)
Total Término Pretérmino
Cordón 2,0 mg/dl 2,0 mg/dl
1 día 6 mg/dl 8,0 mg/dl
1–2 días 8,0 mg/dl 12,0 mg/dl
3–5 días 12,0 mg/dl 16,0 mg/dl
1 mes 1,0 mg/dl 2,0 mg/dl
Adultos 1,0 mg/dl
Directa 1 mes hasta adulto 0,1–0,3 mg/dl
Calcio, ionizado (ST) 3,0–4,5 mg/dl
Calcio, total (S)
1 semana 7,0–12,0 mg/dl
Niños 8,0–11,0 mg/dl
Adultos 9,0–10,5 mg/dl
9 Bock BJ, et al. The data warehouse as a foundation population-based reference intervals. Am J Clin
Pathol 2003;120:662.
Ceruloplasmina (S) 27–37 mg/dl

Cloruro (S) 98–106 (mEq/l)
Cobre (O) 3–35 µg/dl
Cobre (S) 70–140 µg/dl
Colesterol (P)
Colesterol total (adultos)
Deseable 200 mg/dl
Límite alto 200–239 mg/dl
Alto 240 mg/dl
Colesterol total (19 años)
Deseable 170 mg/dl
Alto 200 mg/dl
Colesterol de lipoproteínas de alta
densidad (HDL)
Alto 60 mg/dl
Bajo 40 mg/dl
Colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL)
Óptimo 100 mg/dl
Cerca del normal 100–129 mg/dl
Alto 160–189 mg/dl
Muy alto 190 mg/dl
Colinesterasa (S) 5–12 U/ml (cap. 17)
Complemento (S)
Complemento total, CH50 75–160 U/ml
C3, 3 meses 53–131 mg/dl
C3, 3 meses–1 año 62–180 mg/dl
C3, 1–10 años 77–195 mg/dl
C3, adultos 83–177 mg/dl
Factor B (proactivador C3) 17–42 mg/dl
C4, sangre del cordón 6,6–23 mg/dl
C4, 3 meses 7–28 mg/dl
C4, 3 meses–1 año 7–42 mg/dl
C4, 1–10 años 9,2–40 mg/dl
C4, adultos 15–45 mg/dl
Creatina cinasa (CK), total (S)
Hombres 60–400 U/l
Mujeres 40–150 U/l
Creatina cinasa, isoenzimas (S) CK-MB CK-BB CK-MM
(cap. 5) (5 % del total) (trazas) (94–96 %
o 5 ng/ml del total)
Hombres 24–195 UI/l
Mujeres 24–170 UI/l
Índice MB (CK-MB/total CK), calculado 2,5
Creatinina (S)
Recién nacidos 0,3–1,0 mg/dl
Lactantes 0,2–0,4 mg/dl
Niños 0,3–0,7 mg/dl
Adolescentes 0,5–1,0 mg/dl
Adultos 1,5 mg/dl
Crioglobulinas (P) Negativo
Dióxido de carbono
Contenido de CO2 (P) 21–30 mEq/l
pCO2 (presión parcial) 35–45 mm Hg
(SC arterial)
Enzima conversora de angiotensina 40 U/l
(ACE) (S)
Fenilalanina (S, P)
1 mes 38–137 µmol/l
1–24 meses 31–75 µmol/l
2–18 años 26–91 µmol/l

35–85 µmol/l
VALORES NOR.
18 años
Fosfatasa ácida prostática (FAP) 0–5,5 U/l
Fosfatasa alcalina (FA) (S)10
1–3 años 145–320 U/l
4–6 años 150–380 U/l
7–9 años 175–420 U/l
Hombres Mujeres
10–11 años 135–530 U/l 130–560 U/l
12–13 años 200–495 U/l 105–420 U/l
14–15 años 130–525 U/l 70–230 U/l
16–19 años 48–261 U/l 40–136 U/l
Adultos 30–120 U/l
Fosfolípidos (S) 150–264 mg/dl
Fósforo, inorgánico (S)
1–5 días 4,8–8,2 mg/dl
1–3 años 3,8–6,5 mg/dl
4–11 años 3,7–5,6 mg/dl
12–15 años 2,9–5,4 mg/dl
16–19 años 2,7–4,7 mg/dl
Glucosa (en ayunas) 60–100 mg/dl (dependiendo del método)
(cap. 13)
γ-Glutamiltransferasa (GGT) (S) 6–19 U/l
Hiato aniónico (calculado) 8–16 ó 10–20 mEq/l (cap.12)
β-Hidroxibutirato (P) 3 mg/dl
Homocisteína total (P) 4–12 µmol/l
Isocitratodeshidrogenasa (ICD) (S) 3–85 U/l
Lactato (P venoso) 5–15 mg/dl
Lactatodeshidrogenasa (LDH) (S)
Recién nacidos 160–1500 U/l
Lactantes 150–360 U/l
Niños 150–300 U/l
Adultos 100–190 U/l
Lactatodeshidrogenasa, isoenzimas (S)
(cap. 3)
LD-1 14–26 %
LD-2 29–39 %
LD-3 20–26 %
LD-4 8–16 %
LD-5 6–16 %
Leptina (15 % grasa corporal en 1–16 µg/l
hombres, 25 % en mujeres)
Leucina aminopeptidasa (LAP) (S) 1,1–3,4 U/ml
Lipasa (S) 0–160 U/l
Magnesio (S) 1,8–3,0 mg/dl
Mioglobina (S)
Hombres 19–92 µg/l
Mujeres 12–76 µg/l
Monóxido de carbono (ST) V. cap. 17
Nitrógeno ureico (BUN) (S) 10–20 mg/dl
5’-Nucleotidasa (S) 0–11 U/l
Osmolalidad (O) 300–900 mOsm/kg
Osmolalidad (P) 285–295 mOsm/kg
Oxígeno (ST)
Saturación arterial 96–100 %
Saturación venosa 60–85 %
Presión parcial (pO2) 80–100 mm Hg
10 BockBJ, et al. The data warehouse as a foundation for population-based reference intervals. Am J
Clin Pathol 2003;120:662.
Oxígeno, disociaciónl, P50 (hem) 26–30 mm Hg

Péptido natriurético cerebral (BNP) (S) BNP 80–100 pg/ml
pH (ST) 7,38–7,44
NT-proBNP 125 pg/ml para edad
75 años; 450 pg/ml para edad
75 años
Plomo (S) (cap. 17)
Adultos 10 µg/dl
15 años 9 µg/dl
Potasio (S) 3,5–5,0 mEq/l
Prealbúmina (transtiretina)
6 semanas 4–36 mg/dl
16 años 13–27 mg/dl
Proteínas (S) Totales (g/dl) Albúmina (g/dl)

Término 4,6–7,4 2,5–3,4
7–19 años 6,3–8,6 3,7–5,6
Adultos 5,5–8,0 3,5–5,5
Globulina (g/dl)
1 año 0,4–3,7
1–3 años 1,6–3,5
4–9 años 1,9–3,4
Adultos 2,0–3,5
Electroforesis (S)
Albúmina 3,5–5,5 g/dl (50-60 %)
Globulina
α1 0,2–0,4 g/dl (4,2–7,2 %)
α2 0,5–0,9 g/dl (6,8–12 % )
β 0,6–1,1 g/dl (9,3–15 %)
γ 0,7–1,7 g/dl (13–23 %)
Inmunoglobulinas
(intervalo de confianza
[IC] 95 %) (S) IgG (mg/dl) IgM (mg/dl) IgA (mg/dl)
Sangre del cordón 636–1.606 6,3–25 1,4–3,6
1 mes 251–906 20–87 1,3–53
2 meses 206–601 17–105 2,8–47
3 meses 176–581 24–89 4,6–46
4 meses 196–588 27–101 4,4–73
5 meses 172–814 33–108 8,1–84
6 meses 215–704 35–102 8,1–68
7–9 meses 217–904 34–126 11–90
10–12 meses 294–1.069 41–149 16–84
1 años 345–1.213 43–173 14–106
2 años 424–1.051 48–168 14–123
3 años 441–1.135 47–200 22–159
4–5 años 463–1.236 43–196 25–154
6–8 años 633–1.280 48–207 33–202
9–10 años 608–1.572 52–242 45–236
Adultos 639–1.349 56–152 70–312
Inmunoglobulina G,
subclases (IC 95 %) (S) IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
0–1 año 190–620 30–140 9–62 6–63
12 años 230–710 30–170 11–98 4–43
2–3 años 280–830 40–240 6–130 3–120
3–4 años 350–790 50–260 9–98 5–180
4–6 años 360–810 60–310 9–160 9–160
6–8 años 280–1.120 30–630 40–250 11–620
8–10 años 280–1.740 80–550 22–320 10–170
10–13 años 270–1.290 110–550 13–250 7–530
13 años–adultos 280–1.020 60–790 14–240 11–330
VALORES NOR.
IgD (S) 0–14 mg/dl
IgE (IC 95 %) (S)
0 días 0,04–1,28 UI/ml
6 semanas 0,08–6,12 UI/ml
3 meses 0,18–3,76 UI/ml
6 meses 0,44–16,3 UI/ml
9 meses 0,76–7,31 UI/ml
1 años 0,80–15,2 UI/ml
2 años 0,31–29,5 UI/ml
3 años 0,19–16,9 UI/ml
4 años 1,07–68,9 UI/ml
7 años 1,03–161,3 UI/ml
10 años 0,98–570,6 UI/ml
14 años 2,06–195,2 UI/ml
17–85 años 1,53–114,0 UI/ml
Proteína Bence Jones (S) 0
Cualitativo (O) 0 en 50 muestra concentrada
Cuantitativo (O)
Kappa (κ) 2,5 mg/dl
Lambda (λ) 5,0 mg/dl
β2-Microglobulina (S) 0,27 mg/dl
β2-Microglobulina (O) 120 µg/día
Sodio 135–145 mEq/l
Transaminasas
Aspartato aminotransferasa (AST;
transaminasa glutamicooxalacética
sérica [SGOT])11
1–3 años 20–60 U/l
4–6 años 15–50 U/l
7–9 años 15–40 U/l
10–11 años 10–60 U/l
16 años 0–35 U/l
Hombres Mujeres
12–15 años 15–40 U/l 10–30 U/l
16 años 0–35 U/l
Alanina aminotransferasa (ALT;
transaminasa glutamicopirúvica
sérica [SGPT])11
1–3 años Puede estar algo más elevada en niños
pequeños
10 años-adultos 0–35 U/l
Triglicéridos (S) 25–175 mg/dl
Troponina I (S) 1,6 ng/ml
Troponina T (S) 0,1 ng/ml
Urobilinógeno (O) 1–3,5 mg/24 h
Viscosidad (se relaciona con el 1,6–2,0 unidades relativas
fibrinógeno, colesterol-HDL) (S, P)
Vitamina A (S) 20–100 µg/dl
Vitamina B1 (tiamina) (S) 0–2 µg/dl
Vitamina B2 (riboflavina) (S) 4–24 µg/dl
Vitamina B6 (S) 5–30 ng/dl
Vitamina C (ácido ascórbico) (S) 0,4–1,0 mg/dl
Vitamina D3 (1,25-dihidroxivitamina D) (S) 25–45 pg/ml
Vitamina D3 (25-dihidroxivitamina D) (S) 10–68 ng/ml
Vitamina E (S) 5–18 µg/dl
Vitamina K (S) 0,13–1,19 ng/ml
O, orina; P, plasma; S, suero; ST, sangre total.
11 BockBJ, et al. The data warehouse as a foundation for population-based reference intervals. Am J
Clin Pathol 2003;120:662.
Hormonas en sangre y orina: valores de referencia

Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) (O) 6 mg/24 h
Actividad de la renina (vena periférica) 0,00–364 ng/ml/h
(ARP) (repleto de sodio, en
bipedestación) (P)
Aldosterona (S)
Dieta normosódica (decúbito supino) 1–16 ng/dl
Dieta normosódica (bipedestación) 4–31 ng/dl
Dieta hiposódica (decúbito supino) 2–5 valor en decúbito supino
Aldosterona (O)
Dieta normosódica 6,0–25 µg/24 h
Dieta hiposódica 17,0–44,0 µg/24 h
Dieta hipersódica 0,0–6,0 µg/24 h
Androstenodiona (S)
Niños 5–50 ng/dl
Adultos 50–250 ng/dl
Calcitonina (P)
Basal Hombres: 19 pg/ml; mujeres: 14 pg/ml
Infusión de calcio (2,4 mg calcio/kg) El aumento normal es 0,2 ng/ml por
encima del nivel basal (cap.13)
Infusión de pentagastrina (0,5 µg/kg)
Catecolaminas, fraccionamiento Supino Bipedestación
(libres) (P) (al menos 30 min)
Noradrenalina 100–400 pg/ml 300–900 pg/ml
Adrenalina 70 pg/ml 110 pg/ml
Dopamina 30 pg/ml (cualquier posición)
Catecolaminas, fraccionamiento (O)
Noradrenalina
1 año 0–10 µg/24 h
1–2 años 1–17 µg/24 h
2–3 años 4–29 µg/24 h
5–7 años 8–45 µg/24 h
8–10 años 13–65 µg/24 h
11 años 15–100 µg/24 h
Adrenalina
1 año 2,5 µg/24 h
2 años 3,5 µg/24 h
3–4 años 6,0 µg/24 h
5–7 años 10 µg/24 h
8 años 20 µg/24 h
Dopamina
1 año 85 µg/24 h
2 años 10–140 µg/24 h
3–4 años 40–260 µg/24 h
5 años 60–400 µg/24 h
Catecolaminas, fraccionamiento de metabolitos (O)

Ácido homovanílico (AHV) (aleatorio)
1 año 32,6 µg/mg creatinina
2–4 año 22 µg/mg creatinina
5–9 años 15,1 µg/mg creatinina
10–19 años 12,8 µg/mg creatinina
20 años 7,6 µg/mg creatinina
Orina 24 h 8 mg/24 h
Ácido vanililmandélico (AVM)
Aleatorio 4–11,8 µg/mg creatinina
Orina 24 h 2,6–7,7 mg/24 h
Metanefrinas (O) 1,3 mg/24 h
Metanefrinas (S) 0,50 nmol/l
Normetanefrinas (S) 0,50 nmol/l
Tabla 1-8. Comparación de los parámetros sanguíneos en la arteria y la vena umbilicales*
VALORES NOR.
Parámetro Arteria umbilical Vena umbilical
pH 7,33 0,07 7,38 0,06

Presión CO2 (mm Hg) 45 10 38 8
Bicarbonato (mEq/l) 23 5 23 ± 5
Contenido O2
Presión O2 (mm Hg) 35 15 41 20
Hb (g/dl) 13 13
*Henderson Z, Ecker JL. Fetal scalp blood sampling—limited role in contemporary obstetric practice: part 1.
Lab Med 2003;34:548.
17-Cetoesteroides (O)
Adultos, hombres 8–20 mg/24 h
mujeres 6–15 mg/24 h
Niños, 1 año 1 mg/24 h
1–4 años 2 mg/24 h
5–8 años 3 mg/24 h
9–12 años 3–10 mg/24 h
13–16 años 5–12 mg/24 h
17-Cetoesteroides, fracciones (O)
(tabla 1-9)
Corticotropina (ACTH) (P)
08:00 h 25–100 pg/ml
18:00 h 60 pg/ml
Cortisol (para análisis general) (S) 8 a 12 h: 5–25 µg/dl
12 a 20 h: 5–15 µg/dl
20 a 8 h: 0–10 µg/dl
Cortisol libre (O) 20–70 µg/24 h
Desoxicorticoesteroides (para la prueba Mañana: 0–5 µg/dl
de metirapona), plasma Tarde: 0–3 µg/dl
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (S) Hombres Mujeres
6 años 26–72 ng/dl 19–42 ng/dl
6–8 años 29–66 ng/dl 73–165 ng/dl
8–10 años 53–135 ng/dl 74–180 ng/dl
10–12 años 183–383 ng/dl 234–539 ng/dl
12–14 años 240–520 ng/dl 224–611 ng/dl
Adultos 180–1.250 ng/dl 130–980 ng/dl
Dehidroepiandrosterona, sulfato
(DHEA-S) (S) Hombres Mujeres
1–5 años 10 µg/ml
6–11 años 10–150 µg/ml
12–17 años 30–550 µg/ml
Adultos 10–619 µg/ml 12–535 µg/ml
(premenopáusicas)
30–160 µg/ml
(posmenopáusicas)
Enzima conversora de la angiotensina 40,0 U/l
(ACE) (S)
Esteroides, 17-cetogénicos
(corticoesteroides suprarrenales
totales) (O)
Adultos, hombres 5–23 mg/24 h
Mujeres 3–15 mg/24 h
Niños, 1 año 1 mg/24 h
1–10 años 2,3–3,8 mg/24 h
Estradiol (S, P)
Hombres adultos 20 pg/ml
Mujeres premenopáusicas
20
Tabla 1-9. 17–Cetoesteroides (fraccionamiento), en orina (mg/24 h)
Mujeres Hombres Hombres Mujeres

adultas adultos 10–15 años 10–15 años 6–9 años 3–5 años 1–2 años 0–1 año
Pregnandiol 0–4,5 0–1,9 0,1–1,2 0,1–0,7 0,5 0,3 0,1 0,1

Androsterona 0–3,1 0,9–6,1 0,2–2,0 0,5–2,5 0,1–1,0 0,3 0,3 0,1
Etiocolanolona 0,1–3,5 0,9–5,2 0,1–1,6 0,7–3,1 0,3–1,0 0,7 0,4 0,1
Dehidroepiandrosterona 0–1,5 0–3,1 0,4 0,4 0,2 0,1 0,1 0,1
Pregnantriol 0–1,4 0,2–2,0 0,2–0,6 0,1–0,6 0,3 0,1 0,1 0,1
∆5–Pregnantriol 0–0,4 0–0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1
11–Cetoandrosterona 0–0,3 0–0,5 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
11–Cetoetiocolanolona 0–1,0 0–1,6 0,3 0,1–0,5 0,1–0,5 0,4 0,1 0,1
11–Hidroxiandrosterona 0–1,1 0,2–1,6 0,1–1,1 0,2–1,0 0,4–1,0 0,4 0,3 0,3
11–Hidroxietiocolanolona 0,1–0,8 0,1–0,9 0,3 0,1–0,5 0,1–0,5 0,4 0,1 0,1
11–Cetopregnantriol 0–0,5 0–0,5 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2
De: Leavelle DE, ed. Mayo Medical Laboratories Handbook. Rochester, MN: Mayo Medical Laboratories, 1995.
Tabla 1-10. Indicadores de la función tiroidea según la edad (concentración sérica)
VALORES NOR.
Tirotropina (TSH) Tiroxina libre (fT4)
Intervalo de referencia Intervalo de referencia
Edad (mU/l) (ng/dl; pmol/l)
Feto a mitad de la gestación 0,7–11 0,15–0,34 (2–4)

Recién nacido a término 1,3–19 0,8–1.9 (10–22)
3 días 1,1–17 1,8–4,1 (22–49)
10 semanas 0,6–10 0,8–1,7 (9–21)
14 meses 0,4–7,0 0,6–1,4 (8–17)
5 años 0,4–6,0 0,8–1.7 (9–20)
14 años 0,3–5.0 0,6–1,4 (8–17)
Adulto 0.3–4,0 0,8–1,8 (9–22)
Embarazo
Primer trimestre 0,3–4,5 0,7–2,0 (9–26)
Segundo trimestre 0,5–4,6 0,5–1,6 (6,5–21)
Tercer trimestre 0.8–5,2 0.5–1,6 (6,5–21)
*National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489.
Fase folicular 145 pg/ml

Pico a mitad del ciclo 112–443 pg/ml
Fase lútea 241 pg/ml
Mujeres posmenopáusicas 59 pg/ml
Estrógenos y progesterona, pruebas de
receptores de (tejido)
Negativo 3 fmol/mg proteínas de citosol
Límite 3–9 fmol/mg proteínas de citosol
Positivo 10 fmol/mg proteínas de citosol
Estrona (S, P)
Mujeres
Fase folicular del ciclo menstrual 1,5–15,0 pg/ml
Fase lútea del ciclo menstrual 1,5–20,0 pg/ml
Posmenopausia 1,5–5,5 pg/ml
Hombres 1,5–6,5 pg/ml
Folitropina (FSH) (S/P)
Hombres adultos 1–12 mUI/l
Mujeres adultas con menstruación
Fase folicular 3,0–20,0 mUI/l
Ovulación 9,0–26,0 mUI/l
Fase lútea 1,0–12,0 mUI/l
Posmenopausia 18–153 mUI/l
Fructosamina (S) 1,61–2,68 mmol/l
Gastrina, en suero (S) 100 pg/ml
Globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) (S)
Hombres adultos 13–71 nmol/l
Mujeres adultas no embarazadas 18–114 nmol/l
Glucagón (P) 20–100 pg/ml
Gonadotropinas coriónicas, subunidad β(S)
Mujeres no embarazadas 5 UI/l
Mujeres posmenopáusicas 9 UI/l
Hombres 2,5 UI/l
Líquido cefalorraquídeo (LCR) 1,5 UI/l
17-Hidroxiprogesterona (O)
Hombres 5,0–250 ng/dl
Prepúberes 0–80 ng/dl
Mujeres
Fase folicular 20–100 ng/dl
Fase lútea 100–500 ng/dl
Posmenopausia 70 ng/dl
Prepubertad 0–90 ng/dl
Hormona del crecimiento (S) 0,5–17 ng/ml
Hormona paratiroidea (PTH) (S) 10–60 pg/ml
Insulina (S, P) 2–20 µU/ml
Lutropina (LH) (S)
Prepubertad 5,0 mUI/l
Hombres adultos 2,0–12 mUI/l
Mujeres adultas, fase folicular 2,0–15 mUI/l
Mujeres adultas, mitad del ciclo 22,0–105,0 mUI/l
Mujeres adultas, fase lútea 0,6–19,0 mUI/l
Mujeres posmenopáusicas 16,0–64,0 mUI/l
Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) (P) 75 µg/ml
Pregnantriol (O) Hombres Mujeres
0–5 años 0,1 mg/24 h 0,1 mg/24 h
6–9 años 0,3 mg/24 h 0,3 mg/24 h
10–15 años 0,2–0,6 mg/24 h 0,1–0,6 mg/24 h
16 años 0,2–2,0 mg/24 h 0,0–1,4 mg/24 h
Pregnenolona (S) 10–200 ng/dl 10–230 ng/dl
Progesterona (S)
Hombres 1,4 ng/ml
Mujeres
Fase folicular 0,2 ng/ml
A mitad de la fase lútea 3,0–20,0 ng/ml
Prolactina (S)
Hombres 0–15 ng/ml
Mujeres 0–20 ng/ml
Embarazo 9–200 ng/dl
Somatomedina-C (factor de crecimiento
afín a la insulina; IGF-I) (S, P)
Edad Hombres Mujeres
2 meses–5 años 17–248 ng/ml 17–248 ng/ml
6–8 años 88–474 ng/ml 88–474 ng/ml
9–11 años 110–565 ng/ml 117–771 ng/ml
12–15 años 202–597 ng/ml 261–1.096 ng/ml
Adultos
16–24 años 182–780 ng/ml
25–39 años 114–492 ng/ml
40–54 años 90–360 ng/ml
55 años 71–290 ng/ml
Testosterona (S) Total Libre
Hombres 270–1.070 ng/dl 12–40 ng/dl
Mujeres 6–86 ng/dl 0,2–3,1 ng/dl
Tiroglobulina (S) 0–60 ng/ml
Tiroglobulina, anticuerpos (S) 2,0 UI/ml
Tiroidea, anticuerpos antiperoxidasa (S) 2,0 UI/ml
Tiroidea, anticuerpos antitiroideos 1:100
microsomal (S)
Tiroidea, globulina fijadora de tiroxina 16–24 µg/ml
(TBG) (S)
Tirotropina 0,4–6,0 UI/ml
Tiroxina total (T4) (S) 4,5–10,9 µg/dl
Triyodotironina inversa (rT3) (S) 0,09–0,35 ng/ml
Triyodotironina libre (fT3) (S) 1,4–4,4 pg/dl
Triyodotironina total (T3) (S) 60–181 ng/dl
O, orina; P, plasma; S, suero.

Anticuerpos sanguíneos: valores de referencia
VALORES NOR.
Acetilcolina (Ach) (S)
Anticuerpos bloqueadores del receptor 25 % bloqueo de receptores de ACh
Anticuerpos de fijación al receptor 0,02 nmol/l
Anticuerpos moduladores del receptor 20 % pérdida de receptores de ACh
Anticuerpos antisuprarrenales (S) Negativo a dilución 1:10
Anticuerpos antinucleares (ANA) (S) Negativo a dilución 1:40
Anticuerpos antimitocondriales (S) Negativo
Anticuerpos contra la membrana basal
glomerular (S)
Cualitativo Negativo
Cuantitativo 5 U/ml
Anticuerpos frente al antígeno Scl 70 (S) Negativo
Anticuerpos frente al antígeno Jo 1 (S) Negativo
Anticuerpos anti-La (S) Negativo
Anticuerpos anti-ds-ADN (ADN de doble Negativo a dilución 1:10
cadena) (nativos) (S)
Antígenos nucleares antiextraíbles Negativo
(anti-RNP, anti-Sm, anti-SSB,
anti-SSA) (S)
Anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos,
citoplásmicos (c-ANCA) (S)
Cuantitativo 2,8 U/ml
Anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos,
perinucleares (p-ANCA) (S)
Cuantitativo 1,4 U/ml
Antígenos antigranulocitos (S) Negativo
HLA-B27 presente en: (S) Blancos: Negros: Asiáticos:
6-8 % 3-4 % 1%
Anticuerpo bloqueador del factor Negativo
intrínseco (S)
Anticuerpos de la célula parietal (S) Negativo a dilución 1:20
Anticuerpos antiplaquetarios (S) Negativo
Factor reumatoide (S, LA) 30 UI/ml
Anticuerpo anti músculo liso (S) Negativo a dilución 1:20
Anticuerpo anti músculo estriado (S) Negativo a 1:60
Anticuerpos antitiroglobulina (S) Negativo
Anticuerpos antitiroideos (S) 0,3 UI/ml
S, suero; LA, líquido articular.
Valores normales en las enfermedades metabólicas

α-N-Acetilglucosaminidasa (enfermedad (S) 0,09–0,58 U/l
de San Filippo tipo B) (F) 0,076–0,291 U/g proteína celular
Ácidos grasos libres (S) 239–843 µEq/l
Ácido homogentísico (O) Negativo
α1-Antitripsina (S) 85–213 mg/dl
Arilsulfatasa A (mucolipidosis, tipos II (F) 2,28–15,74 U/g proteína celular
y III) (L) 2,5 U/1010 células
(O) 1 U/l
Arilsulfatasa B (F) 1,6–14,9 U/g proteína celular
Carbohidratos (O) Negativo
Cistina (O)
1 mes 64–451 µmol/g de creatina
1–5 meses 66–375 µmol/g de creatina
6–11 meses 70–316 µmol/g de creatina
1–2 años 53–244 µmol/g de creatina
3–15 años 11–53 µmol/g de creatina
16 años 28–115 µmol/g de creatina
Linoleato 25 % de ácidos grasos en lípidos séricos

Araquidonato 6 % de ácidos grasos en lípidos séricos
Palmitato 18–26 % de ácidos grasos en lípidos séricos
Fitanato 0,3 % de ácidos grasos en lípidos séricos
(0,5 % sugiere enfermedad de Refsum;
0,3–0,5 % límite)
Esfingomielinasa (enfermedad de 1,53–7,18 U/g proteína celular
Niemann-Pick) (F)
Fitanato (ácido fitánico) (S) 0,3 % normal
0,3–0,5 % límite
0,5 % sugiere enfermedad de Refsum
α-Fucosidasa (F) Comparar con controles
(L) 0,49–1,76 U/g proteína celular
Galactosa (O) No detectable
Galactosa-1-fosfato (hem)
No galactosémico 5–49 µg/g de Hb
Galactosémico (dieta con restricción 80–125 µg/g de Hb
de galactosa)
Galactosémico (dieta sin restricción) 125 µg/g de Hb
Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa 18,5–28,5 U/g de Hb
(galactosemia) (ST)
2 años de edad 20–80 mU/g de Hb
2 años de edad 12–40 mU/g de Hb
α-Galactosidasa (enfermedad de Fabry) (S) 0,016–0,2 U/l
(F) 0,24–1,10 U/g proteína celular
(L) 0,60–3,63 U/1010 células
β-Galactosidasa (gangliosidosis Gm1, (F) 4,7–19,1 U/g proteína celular
síndrome de Morquio) (L) 1,01–6,52 U/1010 células
Galactosilceramida β
galactosidasa (F) 10,3–89,7 mU/g proteína celular
(enfermedad de Krabbe, leucodistrofia 21,5 mU/g proteína celular
de células globoides) (L) 4,6–13,5 U/g Hb
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) (ST)
Glucosa fosfato isomerasa (B) 49–81 U/g Hb
α-Glucosidasa (F) 0,13–1,84 U/g proteína
β-Glucosidasa (enfermedad de Gaucher) (F) 3,80–8,70 U/g proteína celular
(L) 0,08–0,35 U/1010 células
β-Glucuronidasa (MPS VII) (F) 0,34–1,24 U/g proteína celular
Hexosaminidasa (5 años de edad)
(enfermedad de Tay-Sachs,
gangliosidosis GM2)
Total (S) 10,4–23,8 U/l
Hexosaminidasa A
No portador 55 % del total
Indeterminado 51–54 % del total
Portador 55 % del total
Total (L) 16,4–36,2 U/g de proteína celular
Hexosaminidasa A 63–75 % del total
Total (F) 92–184,5 U/g de proteína celular
Hexosaminidasa A 41–65 % del total
Hidroxiprolina, libre (O) 1,3 mg/24 h
Hidroxiprolina, total (O)
5 años de edad 100–400 µg/mg de creatinina
5–12 años 100–150 µg/mg de creatinina
Mujeres 19 años 0,4–2,9 mg/muestra de 2 h
Hombres 19 años 0,4–5,0 mg/muestra de 2 h
α-L-Iduronidasa (enfermedad de Hurler, (F) 0,44–1,04 U/g proteína celular
síndrome de Scheie) (L) 0,17–0,54 U/1010 células
α-Manosidasa (manosidosis) (F) 0,71–5,92 U/g proteína celular
(L) 1,50–3,33 U/1010 células
Mucopolisacárido 35S (MPS I, II, III, Recambio normal o anómalo
VALORES NOR.
VI, VII) (F)
1 semana de vida 0,69–2,0 mg/dl (42–124 µmol/l)
16 años 0,43–1,4 mg/dl (26–86 µmol/l)
16 años 0,68–1,1 mg/dl (41–68 µmol/l)
Mucopolisacáridos ácidos (O)
14 años Dependiente de la edad
14 años 3,4 mg/mmol creatinina
Porfirinas, cualitativo (O) Ninguno
Porfirinas, cualitativo (He) Ninguno
Porfirinas, totales (hem) 16–60 µg/dl células empaquetadas
Uroporfirina (octacarboxílica) 2 µg/dl
Hepatocarboxílica 1 µg/dl
Hexacarboxílica 1 µg/dl
Pentacarboxílica 1 µg/dl
Coproporfirina (tetracarboxílica) 2 µg/dl
Porfirinas totales (P) 1 µg/dl
Fraccionamiento 1 µg/dl para cualquier fracción
Porfirinas (He)
Coproporfirina 200 µg/24 h
Protoporfirina 1.500 µg/24 h
Uroporfirina 1.000 µg/24 h
Porfirinas, fraccionamiento (O)
Uroporfirinas 45 µg/24 h
Hepatocarboxílica 13 µg/24 h
Hexacarboxil-porfirina 6 µg/24 h
Pentacarboxil-porfirina 5 µg/24 h
Porfobilinógeno 2,0 mg/24 h
Protoporfirinas, cinc (ST)
15 años 35 µg/dl
15 años 50 µg/dl
Tirosina (P)
1 mes 55–147 µmol/l
1–24 meses 22–108 µmol/l
2–18 años 24–115 µmol/l
18 años 34–112 µmol/l
Uroporfirinógeno-1-sintasa (ST) 9,2–19,1 nmol/s/l H
F, fibroblastos cutáneos; LA, líquido articular; L, leucocitos; P, plasma; hem, hematíes;

S, suero; He, heces; O, orina; ST, sangre total.
2 Valores esenciales
Análisis de orina 26
Bioquímica sanguínea 26
Fármacos 27
Hematología 27
Líquido amniótico 28
Líquido cefalorraquídeo (LCR) 28
Microbiología 28
Serología 29
Trastornos hereditarios o metabólicos 29
Los valores esenciales pueden indicar la necesidad de una intervención clínica rápida,
pudiendo también ser importante cualquier cambio brusco. Estos valores se denominan
también de aviso automático.
Los valores varían dependiendo del laboratorio que realiza las pruebas, así como de la edad
del paciente y otros factores1,2.
Análisis de orina
Resultado muy positivo para glucosa y cuerpos cetónicos
Azúcares disminuidos en lactantes
Presencia de cristales patológicos (urato, cisteína, leucina, tirosina)
Presencia de pus, sangre, o proteínas 2
Recuento de colonias en orina/urocultivo con 50.000 colonias/ml de un solo
microorganismo
Bioquímica sanguínea
Bajo Alto
Amilasa Ninguno 200 U/l
Amoníaco Ninguno 40 µmol/l
Bicarbonato 10 mEq/l 40 mEq/l
Bilirrubina, total (3 meses de edad) Ninguno 20 mg/dl
Calcio 6,5 mg/dl 14,0 mg/dl
Cloruro 80 mEq/l 115 mEq/l
Creatina cinasa (CK) Ninguno 3–5 LSN
Creatina cinasa, subunidades (CK-MB) Ninguno 5 % o 10 µg/l
Creatinina (excepto pacientes en diálisis) Ninguno 5,0 mg/dl
Dióxido de carbono 11 mEq/l 40 mEq/l
Fósforo 1,1 mg/dl Ninguno
Glucosa 45 mg/dl 500 mg/dl
1 Algunos datos de: Emmancipator K. Critical values. ASCP practice parameter. Am J Clin Path.
1997;108:247.
2 Dighe AS, et al. Analysis of laboratory critical value reporting at a large academic medical center. Am
J Clin Path 2006;125:758.
26
Hematología 27
Glucosa (recién nacidos) 30 mg/dl 300 mg/dl

Magnesio 1,0 mg/dl 4,7 mg/dl
Nitrógeno ureico (BUN) 2 mg/dl 80 mg/dl
(excepto pacientes en diálisis)
Osmolalidad 250 mOsmol/kg 600 mOsmol/kg
PCO2 arterial 20 mmHg 75 mmHg
pH arterial 7,10 unidades 7,59 unidades
PO2 arterial (adultos) 40 mm Hg Ninguno
PO2 arterial (recién nacidos) 37 mm Hg (DE7) 92 mm Hg (DE12)
Potasio 2,8 mEq/l 6,2 mEq/l
VALORES ESEN.
Potasio (recién nacidos) 2,5 mEq/l 8,0 mEq/l
Sodio 120 mEq/l 160 mEq/l
Troponina cardíaca
cTnI Ninguno 1,6 µg/l
cTnT Ninguno 0,1 µg/l
Fármacos
Niveles sanguíneos
Carbamazepina 20 µg/ml
Cloranfenicol 50 µg/ml (pico)
Digitoxina 35 ng/ml
Digoxina 2,5 ng/ml
Etosuximida 200 µg/ml
Fenitoína 40 µg/ml
Fenobarbital 60 µg/ml
Gentamicina 12 µg/ml
Imipramina 400 ng/ml
Lidocaína 9 µg/ml
Litio 2 mEq/ml
Paracetamol 150 µg/ml
Primidona 24 µg/ml
Quinidina 10 µg/ml
Salicilato 700 µg/ml
Tobramicina 12 µg/ml (pico)
Teofilina 25 µg/ml
En el capítulo 18, se presentan los niveles de toxicidad de diversos fármacos y sustancias

tóxicas.
Además, al médico se le notificará rápidamente:
Glucemia, en ayunas 130 mg/dl

Glucemia, aleatoria 250 mg/dl
Colesterol sérico 300 mg/dl
Proteínas séricas totales 9,0 mg/dl
Plomo en sangre 10 µg/dl o protoporfirina eritrocitaria
libre (PEL). Una PEL 190 µg/dl se
debe, casi siempre, a una intoxicación
por plomo (cap. 17).
Cultivo respiratorio Crecimiento importante de
patógenos
Frotis de sangre periférica Linfocitos atípicos, células plasmáticas,
microorganismos
Hematología
Bajo Alto
Diagnóstico reciente de leucemia,
drepanocitosis, crisis aplásica
Fibrinógeno 100 mg/dl 700 mg/dl
Hematócrito 20 vol % 60 vol %
28 Capítulo 2. Valores esenciales
Hemoglobina 7 g/dl 20 g/dl

Leucocitos 2.000/µl 30.000/µl
Presencia de blastos, células falciformes
Presencia de células tumorales
en la médula ósea
Prueba positiva para
productos de la degradación del
fibrinógeno, sulfato de protamina, nivel
alto de heparina
Recuento de plaquetas (adulto) 50.000/µl 1.000.000/µl
Recuento de plaquetas (pediátrico) 20.000/µl 1.000.000/µl
Tiempo de protombina Ninguno 30 segundos o
3× nivel de control
Tiempo de tromboplastina parcial activado Ninguno 100 segundos
Líquido amniótico
Anormalidad
Anomalías cromosómicas V. capítulo 12
Bilirrubina Aumentada en la enfermedad hemolítica
del recién nacido
Cociente lecitina/esfingomielina <2,0 (cap. 14)
Color Amarillo, rojo, verde, marrón (cap. 14)
Metabolitos anómalos V. capítulo 12
Líquido cefalorraquídeo (LCR)

Bajo Alto
Glucosa 80 % del nivel
sanguíneo
Leucocitos en LCR Ninguno 10/µl
Presencia de células malignas o blastos
en cualquier otro líquido corporal
Proteínas totales Ninguno 45 mg/dl
Tinción bacteriana positiva
(p. ej., Gram, acidorresistencia),
detección de antígenos,
cultivo o preparación con tinta china
Microbiología
Hemocultivo positivo
Tinción o cultivo grampositivo de cualquier líquido corporal (p. ej., pleural, peritoneal, ar-
ticular)
Tinción bacteriana (p. ej., Gram, acidorresistencia), detección de antígenos, cultivo o pre-
paración con tinta china a partir del LCR positivos.
Tinción o cultivo de acidorresistencia positivo de cualquier localización.
Cultivo o aislado positivo para Corynebacterium diphtheriae, Cryptococcus neoformans,
Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, hongos dimórficos (p. ej., Histoplasma,
Coccidioides, Blastomyces brasiliensis, Paracoccidioides).
Presencia de microorganismos en el frotis sanguíneo periférico o la médula ósea (p. ej.,
paludismo, Babesia, microfilaria), válvula cardíaca u otro tejido (p. ej., Helicobacter
pylori).
Detección de antígenos positiva (p. ej., Cryptococcus, estreptococo del grupo B, Haemophi-
lus influenzae B, Neisseria meningitidis, Streptococcus peumoniae).
Cultivo respiratorio que muestra un crecimiento importante de patógenos.
Pneumocystis, hongos o cambios citopáticos víricos en los lavados y raspados bronquiales,
o lavados broncoalveolares (BAL).
Cualquier microorganismo invasor en las muestras anatomopatológicas quirúrgicas.
Coprocultivo positivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio o Yersinia.
Trastornos hereditarios o metabólicos 29
Serología
Prueba cruzada incompatible.
Prueba de la antiglobulina directa e indirecta (Coombs) positiva en muestras habituales.
Prueba de la antiglobulina directa (Coombs) positiva en la sangre del cordón umbilical.
Títulos de aloanticuerpos eritrocitarios significativos durante el embarazo.
Estudio de reacción postransfusional que muestra una unidad incompatible de sangre
transfundida.
Fallo ante el requerimiento de IgRh dentro de las 72 horas siguientes a una exposición
posible o conocida a hematíes Rh positivos.
Prueba positiva confirmada para hepatitis, sífilis, SIDA.
VALORES ESEN.
Aumento de los niveles de anticuerpos en sangre para agentes infecciosos (cap. 15).
Trastornos hereditarios o metabólicos

Véase el capítulo 12.
Cualquier anomalía cromosómica.
Cualquier prueba prenatal anormal (p. ej., α-fetoproteínas [AFP] séricas maternas, estriol
no esterificado, gonadotropina coriónica humana [hCG], inhibina A sérica materna,
p-aminopropiofenona-A [PAPP-A], β-hCG) libre.
Cualquier prueba neonatal con resultado anómalo confirmado por espectrofotometría de
masa
II
Estudios analíticos
específicos
Parámetros sanguíneos esenciales:
3 alteraciones por enfermedades
Ácido úrico 34
Amoníaco 36
Anticuerpos antiestreptocócicos, títulos 36
Bilirrubina 37
Calcio 41
Calcio total 41
SANGRE
Calcio ionizado 43
Cloruro 44
Creatina 45
Creatina cinasa total 46
Isoenzimas de creatina cinasa 47
Creatinina 49
Crioautohemaglutinación 49
Embarazo, prueba 50
Fosfatasa ácida 50
Fosfatasa alcalina 50
Fósforo 52
Glucosa 54
γ-Glutamiltransferasa 56
Inmunológicas, pruebas 57
Lactato en sangre 57
Lactato deshidrogenasa 57
Isoenzimas de lactato deshidrogenasa 60
Leucina aminopeptidasa 61
Lípidos 62
Colesterol, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad,
triglicéridos 62
Lipoproteínas 62
Magnesio 64
Nitrógeno ureico 66
Cociente BUN:creatinina 67
5’-Nucleotidasa 67
33
34 Capítulo 3. Parámetros sanguíneos esenciales: alteraciones por enfermedades
Osmolalidad 68
Plasma, alteraciones del color 69
Potasio 70
Proteínas 76
Proteínas totales 76
Albúmina 76
Separación de proteínas (inmunodifusión, inmunofijación, electroforesis) 77
β2-Microglobulina 77
Reactantes inflamatorios agudos 77
Proteína C reactiva de alta sensibilidad 80
Complemento 81
Velocidad de sedimentación globular 84
Sodio 85
Transaminasas 86
Alanina aminotransferasa o transaminasa glutamicopirúvica sérica (SGPT) 86
Aspartato aminotransferasa o transaminasa glutamicooxalacética sérica (SGOT) 86
Cociente AST:ALT (SGOT:SGPT) 88
Vitamina D 88
Ácido úrico
La mayor parte del ácido úrico se sintetiza en el hígado y la mucosa intestinal. Dos
tercios son excretados por vía renal, y un tercio por el aparato digestivo. El ácido
úrico es el producto final del catabolismo de las purinas, y se libera a medida que el
ADN y el ARN son degradados por las células moribundas. Sus niveles son muy
inestables, mostrando una variación diaria y estacional en una misma persona;
aumentan por el estrés emocional, el ayuno completo y el aumento del peso cor-
poral. Los niveles normales son: 7,0 mg/dl en los hombres y 6,0 mg/dl en las
mujeres.
Uso
Seguimiento del tratamiento de la gota.
Seguimiento del tratamiento quimioterápico de las neoplasias, para evitar el depósito de
urato en los riñones, con posible insuficiencia renal.
Aumento en
Insuficiencia renal (no se relaciona con la gravedad de la afectación renal; para ello, deben
utilizarse la urea y la creatinina).
Gota
El 25 % de los familiares de los pacientes con gota.
Hiperuricemia asintomática (p. ej., hallazgo incidental sin signos de gota; aunque se des-
conoce su importancia clínica, en las personas afectadas, se debe controlar periódica-
mente la presencia de gota); cuanto más elevado es el nivel de ácido úrico sérico, mayor
es la probabilidad de que se produzca un ataque agudo de artritis gotosa.
Aumento de la destrucción de nucleoproteínas:
• Leucemia, mieloma múltiple
• Policitemia
• Linfoma, especialmente postirradiación; otras neoplasias diseminadas
• Quimioterapia antineoplásica (p. ej., mostazas nitrogenadas, vincristina, mercaptopu-
rina, prednisona)
• Anemia hemolítica
• Drepanocitosis
Ácido úrico 35
• Neumonía en remisión
• Toxemia del embarazo (determinaciones seriadas para el seguimiento de la respuesta
terapéutica y valorar el pronóstico)
• Psoriasis (un tercio de los pacientes)
Fármacos y sustancias tóxicas, por ejemplo:
• Tóxicos (p. ej., barbitúricos, alcohol metílico, amoníaco, monóxido de carbono); algunos
pacientes con alcoholismo.
• Disminución del aclaramiento o de la secreción tubular renal (p. ej., diversos diuréticos
[tiazidas, furosemida, ácido etacrínico], y todos los diuréticos, excepto la espironolac-
tona y el ticrinafeno)
• Efecto nefrotóxico (p. ej., mitomicina C)
• Dosis bajas de salicilatos (4 g/día)
• Otros efectos (p. ej., levodopa, fenitoína)
• Interferencia metodológica (p. ej., ácido ascórbico, levodopa, metildopa)
Acidosis metabólica
Dieta:
• Dieta hiperproteica para reducir peso
• El exceso de nucleoproteínas (p. ej., mollejas, hígado) puede aumentar el nivel 1 mg/dl
• Consumo de alcohol
SANGRE
Otros:
• Enfermedad de von Gierke
• Saturnismo crónico
• Síndrome de Lesch-Nyhan
• Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
• Síndrome de Down
• Poliquistosis renal
• Calcinosis general y circunscrita
• Hipoparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo primario
• Hipotiroidismo
• Sarcoidosis
• Beriliosis crónica
• Pacientes con arterioesclerosis e hipertensión (el ácido úrico sérico aumenta en el 80%
de los pacientes con niveles elevados de triglicéridos séricos)
• Algunos grupos de poblaciones (p. ej., indios pies negros y pima, filipinos, maoríes de
Nueva Zelanda)
Las causas más frecuentes en los hombres hospitalizados son: hiperazoemia, acidosis
metabólica, diuréticos, gota, trastornos mielo y linfoproliferativos, otros fármacos, cau-
sas desconocidas.
Según Duffy et al.: «Es difícil justificar el tratamiento en personas asintomáticas con hiper-
uricemia para prevenir la artritis gotosa, los cálculos de ácido úrico, la nefropatía por
urato o el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.»1
Disminución en
Fármacos:
• Corticotropina (ACTH)
• Fármacos uricosúricos (p. ej., dosis altas de salicilatos, probenecid, cortisona, alopurinol,
cumarina)
• Fármacos diversos (contrastes radiológicos, glicerilguayacolato, estrógenos, fenotiazi-
nas, indometacina)
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Fanconi
Acromegalia (algunos pacientes)
Enfermedad celíaca (levemente)
Anemia perniciosa en recidiva (algunos pacientes)
1 Duffy WB, Senekjian HO, Knight TF, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia. JAMA
1981;246:2215-2216.
Xantinuria
Neoplasias (casos ocasionales) (p. ej., carcinomas, linfoma de Hodgkin)
Adultos sanos con déficit aislado del transporte tubular de ácido úrico (mutación del perro
dálmata)
Disminuido en 5 % de los pacientes hospitalizados; las causas más frecuentes son el post-
operatorio (cirugía GI, derivación coronaria), diabetes mellitus, diversos fármacos y
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) asociado a
hiponatremia.
Sin cambios en
Administración de colchicina
Amoníaco
El amoníaco procede principalmente del metabolismo hepático de los aminoácidos,
a través del ciclo de la urea.
Uso
Debe determinarse en casos de letargo y vómitos de causa desconocida, encefalopatía, o en
cualquier recién nacido con deterioro neurológico no explicado.
No es útil evaluar el grado de disfunción (p. ej., en el síndrome de Reye, la función hepá-
tica mejora y el nivel de amoníaco disminuye, incluso en aquellos pacientes que final-
mente fallecen por estos trastornos).
Aumento en
Algunas anomalías metabólicas congénitas (p. ej., defectos en el ciclo de la urea, defectos
en ácidos orgánicos) (cap. 12).
Hiperamonemia transitoria en los recién nacidos: de etiología desconocida, a veces poten-
cialmente mortal durante las primeras 48 horas.
Puede aparecer en cualquier paciente con hepatopatía grave (p. ej., necrosis hepática
aguda o cirrosis terminal, y después de una anastomosis portocava). Aumenta en la
mayor parte de los casos de coma hepático, aunque su relación con el grado de encefalo-
patía es escasa. No es útil en la hepatopatía diagnosticada, aunque sí puede serlo en una
encefalopatía de causa desconocida.
Niños moribundos. Aumentos moderados (≤300 µmol/l) sin ser diagnósticos de una enfer-
medad específica
Infección del tracto genitourinario (GU) con distensión y estasis
Ureterosigmoidostomía
Algunos trastornos hematológicos, entre ellos la leucemia aguda, y después del trasplante
de médula ósea
Nutrición parenteral total.
Tabaquismo, ejercicio, tratamiento con ácido valproico.
Disminución en
Hiperornitinemia (déficit de la actividad de la ornitina aminotransaminasa) con atrofia
girada de la coroides y la retina.
Anticuerpos antiestreptocócicos, títulos

Uso
Las determinaciones seriadas constituyen la opción óptima; un aumento que multiplique
por cuatro el título confirma una respuesta inmunológica ante la presencia de microor-
ganismos estreptocócicos, cuando los cultivos dejan de ser positivos. Un título elevado o
creciente sólo indica una infección estreptocócica actual o reciente.
• Valor diagnóstico directo en:
Escarlatina
Erisipela
Faringitis y migdalitis estreptocócicas
• Valor diagnóstico indirecto en:
Fiebre reumática
Glomerulonefritis (GN)
Detección de una infección estreptocócica subclínica
Diagnóstico diferencial del dolor articular de la fiebre reumática y de la artritis reu-
matoide (AR)
Bilirrubina 37
Interferencias
El uso precoz de penicilina evita la elevación de los títulos.
Los resultados positivos falsos se asocian a tuberculosis (TB), hepatopatía (p. ej., hepatitis
vírica activa) y contaminación bacteriana.
El método de aglutinación en látex puede dar un resultado positivo falso en muestras muy
lipémicas o contaminadas.
Interpretación
♦ Título serológico elevado de anticuerpos antiestreptocócicos. En el 95 % de los pacientes
con fiebre reumática (FR) aguda, está elevado un título; si todos los títulos son norma-
les, el diagnóstico de FR es menos probable. Éste es su principal uso.
• La elevación del título de antiestreptolisina O (ASOT) indica una faringitis reciente por
estreptococos del grupo A en los últimos dos meses (tabla 3-1). El aumento del título
se produce 7–14 días después de la infección, se eleva rápidamente hasta un máximo en
4–6 semanas, y disminuye rápidamente a lo largo de los siguientes 4 a 6 meses. Un título
creciente es más significativo que una determinación única. El título suele ser 250 UI, y
resulta más significativo si se encuentra por encima de 400–500 UI. El hallazgo de un
título normal ayuda a descartar una FR clínicamente dudosa. En ocasiones, el título de
ASOT no está elevado, incluso aunque otros títulos sí lo estén. A pesar de existir una infec-
ción estreptocócica grave, el título de ASOT se elevará sólo en el 70–80 % de los pacientes.
La elevación del título no guarda relación con la gravedad, y la velocidad de la disminución
no se asocia a la evolución de la enfermedad. El ASOT está elevado sólo en el 30 al 40 % de
SANGRE
los pacientes con piodermia o piodermitis estreptocócica, en el 50 % de los pacientes con
GN postestreptocócica y en el 20 % de los casos de GN membranoproliferativa.
• Se debe realizar una prueba de anticuerpos anti-ADNasa B (normal 170 UI/ml, varía
con la edad y la estación) (título significativo 10 cuando se expresa en otras unidades),
dado que 15 % de los pacientes con FR aguda no mostrará un ASOT elevado. Esta
prueba es superior al ASOT para detectar anticuerpos tras infecciones cutáneas por
estreptococos del grupo A, y menos propensa a dar reacciones positivas falsas; su período
de actividad más prolongado (detectable durante varios meses) es útil en pacientes con
corea o carditis aisladas, que pueden presentar un largo período de latencia antes de
manifestar signos de FR, momento en que el ASOT podría haber regresado a su nivel nor-
mal. Los anticuerpos anti-ADNasa son los indicadores más sensibles de estas afecciones.
• Tras una infección por estreptococos del grupo A, se observa un título de antihialuroni-
dasa de 1.000 a 1.500; si es 4.000 (título significativo 128 unidades diferentes) acom-
paña a la FR. El título promedio es más elevado al inicio de la FR que en la enfermedad
en remisión o inactiva, en la infección estreptocócica no reumática o en infecciones no
estreptocócicas; aumenta con la misma frecuencia que lo hacen ASOT y el título de anti-
cuerpos antifibrinolisina.
• El título de antifibrinolisinas (antiestrep. tocinasa) está aumentado en FR y en infeccio-
nes estreptocócicas hemolíticas recientes.
Afecciones ASOT habitual (unidades Todd)

Personas sanas 12–166
Fiebre reumática activa 500–5.000
Fiebre reumática inactiva 12–250
Artritis reumatoide 12–250
Glomerulonefritis postestreptocócica aguda 500–5.000
Infección estreptocócica de las vías 100–333
respiratorias superiores
Colagenosis 12–250
Bilirrubina2,3
La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico. Alrededor del 70–80 % procede de la des-
composición de la hemoglobina (Hb) eritrocitaria senescente (300 mg/día), mien-
2 Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance cha-
racteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027-2049.

3 Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ. Reduction in hospital readmission rates for hyperbilirubinemia
is associated with use of transcutaneous bilirubin measurements [Editorial]. Clin Chem 2005;
51481-5482.
38
Table 3-1. Factores que afectan a diversas enzimas diferentes a las de lesión hepática
AST ALT FA GGT Bilirrubina NH3
Momento del día A por la tarde

B por la nochea
Diaria 5–10 %b 45 %b 5–10 %a,b 10–15 % 15–30 %
Raza/sexo 15 % A en hombres 15 % A en hombres de 2 A en personas 33 % B en hombres
de raza negra raza negra; 10 % A de raza negra de raza negra;
en mujeres de raza 15 % en mujeres
negra de raza negra
IMC 50 % H A con 25 % A con 25 % A en leve;
IMC Ac IMC A 50 % si IMC 30
Ingesta de alimento 0 0 I 30 U/Ld D después de las 2 I en ayuno
comidas hasta
48 horas
Ejercicio 3 He 20 % B o si no hace No significativo No significativo 30 % A en hombres 3 I
extenuante ejercicio
Embarazo 2–3 A en el tercer 25 % B en la fase D 33 % para el
trimestre debido a la temprana del segundo
isoenzima placentaria embarazo trimestre
Fármacos 20 % con anticonceptivos I por diversos 15 % B con
orales fármacos f anticonceptivos
Capítulo 3. Parámetros sanguíneos esenciales: alteraciones por enfermedades
orales
Tabaquismo 10 % A 1 paquete/día: 10 % A; I 10 mol/después
2 si más de 1 cigarrillo
Alcohol Relación directa
con la ingesta
Almacenamiento Suero estable a temperatura ambiente Suero estable Suero estable a I 20 % en 1 hora;
durante 3 días; mantener en frío durante 7 días en la nevera temperatura ambiente 100 % a las
3 semanas; 10 % D durante 7 días 2 horas
Hemólisis I significativo I moderado Inhibida por la I bilirrubina
hemoglobina indirecta
Lesiones musculares I significativo I moderado
Otros Macroenzimas A en osteopatía, 50 % después
algunos tumores; de 1 hora de
B en hipofosfatasia, exposición a la
enteritis grave en luz
niños
0, sin efecto; A, más alto/el más alto; B, más bajo/el más bajo; D, disminución; diaria, variación diaria; I, incremento; IMC, índice de masa corporal.
a Similar en la hepatopatía y en el hígado sano.
b Similar en personas mayores y jóvenes.
c Relación directa con el peso.
d Permanece I 12 horas en personas con grupos sanguíneos B y O, debido a la isoenzima intestinal.
e El ejercicio afecta principalmente a los hombres.
f Anticonceptivos orales, fenitoína, ácido valproico, fenobarbital, furosemida, heparina, otros.
Adaptado de: Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027-2049.
Bilirrubina
39
SANGRE
tras que el 20 al 30% deriva de células eritrocitarias de la médula y hemoproteínas

destruidas de forma prematura, y hemoproteínas en otros lugares (principalmente,
en el hígado). La rotura de los hematíes en las células reticuloendoteliales (RE)
libera bilirrubina, que se une a la albúmina para ser transportada al hígado, donde
se conjuga en ácido glucurónico (glucurónidos, actualmente llamados «de acción
directa»), que se transporta a los canalículos biliares, y después al duodeno. En el
intestino, la bilirrubina se hidroliza a bilirrubina no conjugada por la acción de bac-
terias (actualmente, llamados urobilinógenos); el 80 al 90% se excreta en las heces
sin cambios u oxidada (urobilinas); el 10 al 20% se reabsorbe, se devuelve al hígado
y se vuelve a excretar. Menos de 3 mg/dl se filtran, a través de los glomérulos, a la
orina como urobilinógeno.
Uso
Diagnóstico diferencial de enfermedades del sistema hepatobiliar y del páncreas, así como
otras causas de ictericia. Ésta es clínicamente observable con valores 2,5 mg/dl.
La medición transcutánea de la bilirrubina se ha utilizado como un sustituto en la hiper-
bilirrubinemia neonatal.
Interferencias
La exposición a la luz blanca o ultravioleta disminuye la bilirrubina total e indirecta en un
2 a 20 %.
El ayuno durante 48 horas produce un aumento medio del 240 % en las personas sanas, y
del 194 % en las personas con disfunción hepática.
Aumento de la bilirrubina conjugada (directa) en
Trastornos hereditarios (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor)
Lesión celular hepática (p. ej., vírica, tóxica, alcohol, fármacos). El aumento de la bilirru-
bina conjugada puede asociarse a niveles normales de bilirrubina total hasta en un ter-
cio de los pacientes con enfermedades hepáticas.
• Interferencia metodológica:
• Evelyn-Malloy (dextrano, novobiocina)
• Reacción diazo (etoxazeno, histidina, indicán, fenazopiridina, rifampicina, teofilina,
tirosina)
• Análisis secuencial múltiple 12/60 (aminofenol, ácido ascórbico, epinefrina, isoprena-
lina, levodopa, metildopa, fenelzina)
• Métodos espectrofotométricos (fármacos que causan lipidemia)
Otros efectos (p. ej., tóxico, colestasis)
Obstrucción del conducto biliar (extrahepática o intrahepática)
Infiltraciones, lesiones expansivas (p. ej., metástasis, abscesos, granulomas, amiloidosis)
Bilirrubina directa:
• Del 20 al 40 % del total: más sugestivo de ictericia hepática que posthepática
• Del 40 al 60 % de 1: aparece tanto en la ictericia hepática como en la posthepática
• 50 % del total: más sugestivo de ictericia posthepática que hepática
Un nivel de bilirrubina sérica total 40 mg/dl indica una obstrucción hepatocelular, más
que una obstrucción extrahepática.
Aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) en
(conjugada, 20 % del total)
Aumento de la producción de bilirrubina
Enfermedades hemolíticas (p. ej., hemoglobinopatías, déficit de enzimas eritrocitarias,
coagulación intravascular diseminada [CID], hemólisis autoinmunitaria)
Eritropoyesis ineficaz (p. ej., anemia perniciosa)
Transfusiones de sangre
Hematomas
Trastornos hereditarios (p. ej., enfermedad de Gilbert, síndrome Crigler-Najjar)
Fármacos (p. ej., causantes de hemólisis)
Disminución en
Fármacos (p. ej., barbitúricos)
Interferencias
Presencia de hemoglobina
Exposición a luz solar o luz fluorescente
Nota: El aumento de la bilirrubina sérica total (0,58 mg/dl o 10 µmol/l) se relaciona con un
menor riesgo de episodios cardiovasculares (p. ej., arteriopatía coronaria [AC], síndrome
Calcio 41
coronario agudo, infarto agudo de miocardio (IAM) en los hombres por razones que se
desconocen (cap. 5).
Calcio
El 99 % del calcio corporal se encuentra en los huesos. Del 1 % restante que se halla
en la sangre, aproximadamente el 50 % está ionizado (libre), alrededor del 10 % se
encuentra unido a aniones (p. ej., fosfato, bicarbonato) y, aproximadamente, el 40 %
(del 1 %) en sangre se encuentra unido a proteínas plasmáticas (y el 80 % de este
40 % a la albúmina).
Calcio total
Véase la figura 13-8 y la tabla 13-7; véase también «Hormona paratiroidea», en el capí-
tulo 13.
Uso
Diagnóstico de disfunción paratiroidea e hipercalcemia neoplásica. El 90% de los casos de
hipercalcemia se debe a hiperparatiroidismo, neoplasia o enfermedades granulomatosas.
La hipercalcemia de la sarcoidosis, la insuficiencia suprarrenal y el hipertiroidismo se
suelen observar cuando la enfermedad es clínicamente evidente.
Se debe controlar el nivel de calcio en sangre en caso de insuficiencia renal, como efecto de
diversos fármacos, en la pancreatitis aguda, y después de una tiroidectomía y paratiroi-
dectomía.
SANGRE
Interferencias
Aumentado por:
• Hiperalbuminemia (p. ej., mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström)
• Deshidratación
• Estasis venosa durante la extracción de sangre por aplicación prolongada del torniquete
• Uso de tubos de ensayo con tapón de corcho
• Hiponatremia (120 mEq/l), lo que aumenta la fracción de calcio fijada a proteínas,
aumentando ligeramente el calcio total (efecto opuesto en la hipernatremia)
Disminuido por:
• Hipomagnesemia (p. ej., quimioterapia con cisplatino)
• Hiperfosfatemia (p. ej., laxantes, enemas de fosfato, quimioterapia de la leucemia o el
linfoma, rabdomiólisis)
• Hipoalbuminemia
• Hemodilución
Siempre deben medirse simultáneamente las proteínas séricas totales y la albúmina para
hacer una interpretación correcta de los niveles séricos de calcio, ya que 0,8 mg de calcio
están unidos a 1,0 g de albúmina sérica; para corregir, se añadirá 0,8 mg/dl por cada
1,0 g/dl de descenso de la albúmina sérica por debajo de 4,0 g/dl; la unión a la globulina
sólo afecta al nivel de calcio total si la globulina es 6 g/dl.
Aumento en
Hiperparatiroidismo:
• Primario
• Secundario
Insuficiencia renal aguda y crónica
Después de un trasplante renal
Osteomalacia con malabsorción
Osteomalacia asociada a aluminio
Tumores malignos (especialmente, de mama, pulmón, riñón; el 2 % de los pacientes con
linfoma de Hodgkin o no hodgkiniano)
• Metástasis óseas directas (hasta el 30 % de estos pacientes) (p. ej., cáncer de mama, lin-
foma de Hodgkin o no hodgkiniano, leucemia, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón)
• Factor activador osteoclástico (p. ej., mieloma múltiple, linfoma de Burkitt; puede haber
un aumento acusado en el linfoma asociado al virus I de la leucemia de células T huma-
nas [cap. 11])
• Hipercalcemia humoral de las neoplasias (péptido relacionado con la hormona parati-
roidea [PTH, parathyroid hormone])
• Producción ectópica de 1,25-dihidroxivitamina D3 (p. ej., linfoma de Hodgkin o no hodg-
kiniano)
Enfermedad granulomatosa (p. ej., poco frecuente en la sarcoidosis, TB, lepra; aún menos
frecuente en las micosis, beriliosis, granulomas por silicona, enfermedad de Crohn, gra-
nuloma eosinófilo, fiebre por arañazo de gato).
Efecto de fármacos:
• Intoxicación por vitamina D y A
• Síndrome de leche y alcalinos (Burnett), raro
• Diuréticos (p. ej., tiazidas)
• Otros (estrógenos, andrógenos, progestágenos, tamoxifeno, litio, hormona tiroidea,
nutrición parenteral)
Insuficiencia renal aguda o crónica
Otras enfermedades endocrinas:
• Tirotoxicosis (en el 20–40 % de los pacientes; habitualmente 14 mg/dl)
• Menos frecuente: algunos pacientes con hipotiroidismo, síndrome de Cushing, insufi-
ciencia suprarrenal, acromegalia, feocromocitoma (raro), síndrome de VIPoma
• Neoplasia endocrina múltiple
Osteoporosis aguda (p. ej., inmovilización de pacientes jóvenes o en la enfermedad de
Paget)
Otros:
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Rabdomiólisis que causa insuficiencia renal aguda
• Porfiria
• Deshidratación con hiperproteinemia
• Hipofosfatasia
• Hipercalcemia idiopática del lactante
La hipopotasemia concomitante es frecuente en la hipercalcemia. Casi siempre existe des-
hidratación concomitante, ya que la hipercalcemia produce diabetes insípida nefro-
génica.
Disminución en
Hipoparatiroidismo:
• Quirúrgico
• Idiopático
• Infiltración de las glándulas paratiroideas (p. ej., sarcoidea, amiloide, hemocromatosis,
tumor)
• Hereditario (p. ej., síndrome de DiGeorge)
Seudohipoparatiroidismo
Enfermedad renal crónica con uremia y retención de fosfatos, síndromes de Fanconi, aci-
dosis tubular renal
Malabsorción de calcio y vitamina D, ictericia obstructiva
Aporte insuficiente de calcio, fósforo y vitamina D
• Osteopatía (osteomalacia, raquitismo)
• Inanición
• Últimos meses de embarazo.
Alteración del calcio unido a citrato cálcico:
• Múltiples transfusiones de sangre citratada
• Diálisis con anticoagulación con citrato
Hiperfosfatemia (p. ej., enema/inyección de fosfatos)
Rabdomiólisis
Síndrome de lisis tumoral
Enfermedad grave aguda (p. ej., pancreatitis con necrosis grasa extensa, sepsis, quemadu-
ras)
Alcalosis respiratoria
Algunos fármacos:
• Quimioterápicos antineoplásicos (p. ej., cisplatino, mitramicina, arabinósido de citosina)
• Intoxicación por fluoruro
• Antibióticos (p. ej., gentamicina, pentamidina, ketoconazol)
• Uso terapéutico crónico de anticonvulsivos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
Calcio 43
• Diuréticos del asa

• Calcitonina
Metástasis de tumor osteoblástico
Recién nacidos de embarazos complicados
• Hiperbilirrubinemia
• Disnea, asfixia
• Lesiones cerebrales
• Recién nacidos de madres diabéticas
• Prematuros
• Hipoparatiroidismo materno
Hipermagnesemia (p. ej., magnesio para el tratamiento de la toxemia del embarazo)
Déficit de magnesio
Síndrome del shock tóxico
Hipocalcemia temporal tras tiroidectomía subtotal en 40 % de los pacientes; 20 % pre-
senta síntomas
Trastornos hipocalcémicos PO4 sérico PTH 25(OH)D 1,25(OH)2D
Hipoparatiroidismo I D N D
Seudohipoparatiroidismo I I N D
Déficit de vitamina D D I D Bajo N
SANGRE
Déficit de 1α-hidroxilasa D I N D
Resistencia a 1,25(OH)2D D I N I
PO4, fosfato; N, normal; I, incrementado; D, disminuido.
Hipocalcemia
asociada a Aumentada Disminuida
PTH en suero Seudohipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda/crónica Pancreatitis aguda
Malabsorción Déficit de magnesio
Déficit de vitamina D
Administración de fosfato
Fósforo sérico Hipoparatiroidismo Déficit de vitamina D
Seudohipoparatiroidismo Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal aguda/ Insuficiencia renal
(fase oligúrica)/crónica aguda (fase diurética)
Administración de fosfatos Malabsorción
Bicarbonato sérico Hipoparatiroidismo
y pH
Mg sérico Insuficiencia renal aguda/crónica Déficit de magnesio
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal
aguda (fase diurética)
Calcio en orina Hipoparatiroidismo Otras causas de
hipocalcemia
Fosfato en orina Insuficiencia renal crónica Hipoparatiroidismo
Déficit de vitamina D Seudohipoparatiroidismo
Malabsorción Déficit magnesio
Administración de fosfato
AMPc en orina Insuficiencia renal crónica Hipoparatiroidismo
Déficit de vitamina D Seudohipoparatiroidismo
Malabsorción
AMPc, monofosfato de adenosina cíclico.
Calcio ionizado
La forma fisiológicamente activa del calcio es el calcio ionizado, cuya homeostasis
está regulada por las glándulas paratiroideas, los huesos, los riñones y el intestino.
Uso
En pacientes con hipocalcemia o hipercalcemia, con un nivel de calcio sérico en el límite y
alteración de las proteínas séricas.
Alrededor del 50 % del calcio está en forma ionizada; del 40 al 45 % está fijado a la albú-
mina; del 5 al 10 % se fija a otros aniones (p. ej., sulfato, fosfato, lactato, citrato); sólo la
fracción ionizada es fisiológicamente activa. Los valores del calcio total confunden a
veces, ya que pueden permanecer sin alteraciones incluso cuando cambian los valores
del calcio ionizado (p. ej., el incremento del pH sanguíneo aumenta el calcio unido a pro-
teínas y disminuye el calcio ionizado, mientras que la PTH tiene el efecto opuesto) (la
medición del pH sanguíneo siempre se debe realizar con calcio ionizado, que está aumen-
tado en la acidosis y disminido en la alcalosis). No obstante, en los pacientes en estado
grave, la elevación del calcio sérico total suele indicar hipercalcemia ionizada, mientras
que un nivel normal de calcio sérico total es una prueba frente a la presencia de hipo-
calcemia ionizada.
Se prefiere la medición del calcio ionizado a la del calcio total, ya que el primero es fisioló-
gicamente activo y puede determinarse rápidamente, lo que a veces es importante en
ciertas situaciones (p. ej., el trasplante hepático y la transfusión rápida o voluminosa de
sangre citratada prácticamente imposibilitan la interpretación del calcio total).
Con niveles de calcio sérico ionizado 2 mg/dl, son frecuentes las complicaciones poten-
cialmente mortales.
En caso de transfusiones de sangre múltiples, un nivel de calcio ionizado 3 mg/dl puede
ser una indicación para la administración de calcio.
Los intervalos de referencia para el calcio ionizado varían según el método de medición, y
deben ser determinados por cada laboratorio.
Interferencias
Hipomagnesemia o hipermagnesemia; los pacientes responden al magnesio sérico que se
vuelve normal, pero no al tratamiento con calcio. En todos los pacientes con hipocalce-
mia, se debe medir siempre el magnesio sérico.
Aumento de iones a los que se fija el calcio:
• Fosfato (p. ej., administración de fósforo en el tratamiento de la cetoacidosis diabética,
quimioterapia que produce síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis)
• Bicarbonato
• Citrato (p. ej., durante la transfusión de sangre)
• Medios de contraste radiológicos que contienen quelantes del calcio (edetato, citrato)
Aumento en
Un nivel normal de calcio sérico total asociado a hipoalbuminemia puede indicar una
hipercalcemia ionizada.
Alrededor del 25 % de los pacientes con hiperparatiroidismo presenta un nivel normal de
calcio total, pero tiene un aumento del nivel de calcio ionizado.
Acidosis
Disminución en
Alcalosis (p. ej., hiperventilación, para controlar el aumento de la presión intracraneal) (el
nivel de calcio sérico total puede ser normal), administración de bicarbonato para con-
trolar la acidosis metabólica
Aumento de los ácidos grasos libres en suero (aumento de la fijación del calcio a la albú-
mina) debido a:
• Algunos fármacos (p. ej., heparina, lípidos intravenosos, epinefrina, noraepinefrina, iso-
prenalina, alcohol)
• Estrés grave (p. ej., pancreatitis aguda, cetoacidosis diabética, sepsis, IAM)
• Hemodiálisis
Hipoparatiroidismo (primario, secundario)
Déficit de vitamina D
Síndrome de shock tóxico
Embolia grasa
La hipopotasemia protege al paciente frente a la tetania hipocalcémica; la corrección de la
hipopotasemia sin corregir la hipocalcemia puede provocar tetania.
Cloruro
El cloruro es el principal anión extracelular y, normalmente, no se regula de forma
activa. Refleja los cambios que se producen en el sodio; si cambia de manera inde-
pendiente de este último, este cambio suele deberse a un trastorno acidobásico.
Creatina 45
Uso
Junto con el sodio, el potasio y el CO2, para evaluar el equilibrio hidroelectrolítico y acido-
básico. El cloruro suele cambiar en la misma dirección que el sodio, excepto en la aci-
dosis metabólica con depleción de bicarbonato y en la alcalosis metabólica con exceso de
bicarbonato, en las que los niveles séricos de sodio pueden ser normales.
Interferencias
Hiperlipidemia (cambio por artefactos)
Aumento en
Acidosis metabólica asociada a diarrea prolongada con pérdida de bicarbonato sódico
(NaHCO3)
Enfermedades tubulares renales con disminución de la excreción de H y de la reabsorción
de HCO3– («acidosis metabólica hiperclorémica»)
Alcalosis respiratoria (p. ej., hiperventilación, afectación grave del sistema nervioso cen-
tral [SNC])
Fármacos
Administración excesiva de algunos fármacos (p. ej., cloruro de amonio [NH4Cl], suero
salino intravenoso [i.v.], intoxicación por salicilatos, tratamiento con acetazola-
mida)
Aumento falso (metodológico) debido a bromuros u otros halógenos
Retención de sal y agua (p. ej., corticoesteroides, guanetidina, fenilbutazona).
Algunos casos de hiperparatiroidismo
SANGRE
Diabetes insípida, deshidratación
Pérdida de sodio pérdida de cloruro (p. ej., diarrea, fístulas intestinales)
Ureterosigmoidostomía
Disminución en
Vómitos o succión prolongados (pérdida de ácido clorhídrico)
Acidosis metabólica con acumulación de aniones orgánicos
Acidosis respiratoria crónica
Enfermedades renales con pérdida de sal
Insuficiencia corticosuprarrenal
Aldosteronismo primario
Expansión del líquido extracelular (p. ej., SIADH, hiponatremia, intoxicación por agua,
insuficiencia cardíaca congestiva)
Quemaduras
Fármacos
Alcalosis (p. ej., bicarbonatos, aldosterona, corticoesteroides)
Efecto diurético (p. ej., ácido etacrínico, furosemida, tiazidas)
Otro tipo de pérdida (abuso crónico de laxantes)
Creatina
La creatina se sintetiza en el hígado, es captada por los músculos como energía alma-
cenada en formato de fosfato de creatina, y se degrada a creatinina; a continuación,
entra en la circulación y es excretada por los riñones.
Uso
Rara vez se utiliza en clínica
Aumento en
Ingesta elevada a través de la dieta (carne)
Destrucción muscular
Hipertiroidismo (este diagnóstico queda prácticamente excluido cuando el nivel sérico de
creatina es normal)
Artritis reumatoide activa
Tratamiento con testosterona
Disminución en
No es clínicamente significativo.
Fármacos (p. ej., trimetoprima-sulfametoxazol, cimetidina, cefoxitina).
Interferencias
Disminución por artefactos en la cetoacidosis diabética
Creatina cinasa total

La creatina cinasa (CK, creatine kinase) es una enzima que cataliza la interconversión
del trifosfato de adenosina y del fosfato de creatina, controlando el flujo de energía
dentro de las células, principalmente musculares.
Uso
Marcador para lesiones o enfermedades del músculo cardíaco, con una buena especificidad
Determinación de elección para los trastornos del músculo estriado (cap. 10)
Aumento en
Necrosis o inflamación del músculo cardíaco (cap. 5):
• Trastornos enumerados en la fracción CK-MB (índice de CK generalmente 2,5 %)
Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo estriado (cap. 10):
• Trastornos enumerados en CK-MB (índice de CK generalmente 2,5 %)
• Distrofia muscular
• Distrofia miotónica
• Esclerosis lateral amiotrófica (40 % de los casos)
• Polimiositis (70 % de los casos; media 20 veces el valor del límite superior de la normali-
dad [LSN])
• Quemaduras térmicas y eléctricas (valores habitualmente más altos que en el IAM)
• Rabdomiólisis (especialmente con traumatismo y ejercicio intenso); el aumento intenso
puede alcanzar un valor 1.000 veces superior al LSN
• Esfuerzo intenso o prolongado como en el maratón (empieza tres horas después del
inicio del ejercicio; alcanza su máximo tras 8–16 horas, y se suele normalizar a las
48 horas); aumentos menores en deportistas en buena forma física
• Estado epiléptico
• Parto y, con frecuencia, las últimas semanas del embarazo
• Hipertermia maligna
• Hipotermia
• Parálisis periódica hipopotasémica familiar
• Enfermedad de McArdle (cap. 12)
Drogas y sustancias químicas:
• Cocaína
• Alcohol
• Emetina (ipecacuana) (p. ej., bulimia)
• Toxicidad química; los compuestos con anillo de benceno (p. ej., xileno) despolarizan la
membrana de superficie arrastrando las enzimas de bajo peso molecular, produciendo
niveles muy elevados de CK total (100 % fracción muscular [MM]) con aumento de la lac-
tato deshidrogenasa (LDH) (tres a cinco veces por encima del nivel normal)
La mitad de los pacientes con infarto cerebral extenso. Los niveles máximos se alcanzan en
tres días; el aumento puede no aparecer antes de dos días; los niveles suelen ser me-
nores que en el IAM, y permanecen aumentados durante más tiempo; los niveles sue-
len volver a la normalidad en unos 14 días; se asocia una mortalidad elevada a niveles
300 UI. El elevado nivel sérico de CK en el infarto cerebral puede dificultar el diag-
nóstico de IAM concomitante.
Algunas personas con una gran masa muscular (2 veces lo normal) (p. ej., jugadores de
fútbol)
Aumento leve (ocasional) en
Inyecciones intramusculares (i.m.). Incremento variable después de una inyección i.m.
hasta dos a seis veces por encima del nivel normal. Vuelve a la normalidad 48 horas des-
pués de haber terminado las inyecciones. Rara vez afecta a CK-MB, LD-1 o aspartato
aminotransferasa (AST).
Espasmos musculares o convulsiones en niños
Hemólisis moderada
Normal en
Infarto pulmonar
Infarto renal
Hepatopatía
Obstrucción biliar
Creatina cinasa total 47
Algunos trastornos musculares:

• Miopatía en la tirotoxicosis
• Miopatía esteroidea
• Atrofia muscular de origen neurológico (p. ej., poliomielitis antigua, polineuritis)
Anemia perniciosa
La mayoría de las neoplasias
Esclerodermia
Acroesclerosis
Lupus eritematoso discoide
Disminución en
Disminución de la masa muscular (p. ej., personas mayores, malnutrición, alcoholismo)
Artritis reumatoide (aproximadamente, dos tercios de los pacientes)
Hipertiroidismo no tratado
Síndrome de Cushing
Enfermedad del tejido conjuntivo no asociada a disminución de la actividad física
Se considera que su nivel durante el embarazo (semanas 8 a 12) es de, aproximadamente,
el 75 % del nivel fuera del embarazo.
Diversos fármacos (p. ej., fenotiazina, prednisona, estrógenos, tamoxifeno, etanol), toxinas
e insecticidas (p. ej., aldrín, dieldrín).
Tumor metastásico hepático
Insuficiencia multiorgánica
SANGRE
Pacientes en cuidados intensivos con infección grave o septicemia
Isoenzimas de creatina cinasa

Isoenzima CK-MB
Uso
La CK-MB es un marcador muy utilizado para la lesión miocárdica.
Aumento de CK-MB en
Necrosis o inflamación del músculo cardíaco (índice de CK 2,5 %; en todas las demás cau-
sas, el índice de CK suele ser 2,5 %):
• IAM
• Contusión cardíaca
• Después de una intervención quirúrgica torácica, a corazón abierto, los valores vuelven
al nivel normal en 24 a 48 horas. Es difícil diagnosticar el IAM en las primeras 24 horas
del postoperatorio.
• La reanimación de una parada cardíaca puede aumentar la CK y la CK-MB en 50 % de
los pacientes, con un valor máximo a las 24 horas, debido a la desfibrilación (400 J) y
a la compresión torácica, aunque el cociente CK-MB/CK total puede no aumentar,
incluso en el caso de IAM.
• Angioplastia coronaria transluminal percutánea
• Miocarditis
• Taquicardia supraventricular prolongada
• Miocardiopatías (p. ej., hipotiroidea, alcohol)
• Enfermedades del colágeno que afectan al miocardio
• Angiografía coronaria (temporal)
Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo estriado (cap. 10):
• Miopatía por esfuerzo; aumentos leves a significativos en el 14 al 100 % de las personas
después de realizar un esfuerzo extremo (p. ej., maratones); aumentos menores en los
deportistas en buena forma física.
• Traumatismo del músculo esquelético con rabdomiólisis, mioglobinuria
• Trastornos del músculo esquelético (p. ej., miositis, distrofias musculares, polimiositis,
enfermedades del colágeno vascular, especialmente lupus eritematoso sistémico [LES]).
• Parálisis periódica hipopotasémica familiar
• Quemaduras eléctricas y térmicas y traumatismos (alrededor del 50 % de los pacientes;
no respaldado por LD-1 LD-2)
• Sustancias tóxicas (p. ej., alcohol, cocaína, halotano [hipertermia maligna], ipecacuana)
Trastornos endocrinos (p. ej., hipoparatiroidismo, acromegalia, cetoacidosis diabética; en el
hipotiroidismo, el nivel de CK total multiplica cuatro a ocho veces el LSN en el 60 al 80 %
de los casos; vuelve al nivel normal a las seis semanas del tratamiento de sustitución)
Algunas infecciones:
• Víricas (p. ej., VIH, Epstein-Barr, gripe, picornavirus, virus coxsackie, ecovirus, ade-
novirus)
• Bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, Borrelia)
• Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas
• Micóticas
• Parasitarias (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis, cisticercosis)
Otros:
• Hipertermia maligna; hipotermia
• Síndrome de Reye
• Período periparto durante el primer día, empezando en los primeros 30 min.
• Colecistitis aguda
• Hipertiroidismo e insuficiencia renal crónica, que puede producir un aumento persis-
tente, aunque la proporción de CK-MB permanezca baja
• Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva
• Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, tranquilizantes)
• Intoxicación por monóxido de carbono
Algunas neoplasias:
• Próstata, mama
• El 90 % de los pacientes tratados con crioterapia para el carcinoma de próstata con un
valor máximo de unas cinco veces el LSN a las 16 horas; aumento similar de la CK total
Distribución de la actividad de las isoenzimas

de CK en los tejidos (%)
CK-MM CK-MB CK-BB
Músculo esquelético 99 1 0
Miocardio 77 22 1
Cerebro 4 0 96
Un porcentaje de CK-MB superior al 15–20 % debe hacer pensar en la posibilidad de una

macro-CK-MB atípica.
CK-MB no aumentada en
El aumento en la angina de pecho, la insuficiencia coronaria, o la prueba de esfuerzo para
detectar AC o pericarditis implica algún grado de necrosis del músculo cardíaco, incluso
aunque no se identifique un infarto discreto.
Tras un injerto de derivación cardiopulmonar, cateterismo cardíaco (incluido Swan-Ganz),
marcapasos cardíaco y arteriografía coronaria, salvo que el miocardio haya sido lesio-
nado por un catéter
Inyecciones i.m. (el nivel de CK total puede aumentar levemente)
Convulsiones (el nivel de CK total puede mostrar un aumento acusado)
Infarto o lesion cerebral (el nivel de CK total puede incrementarse)
Isoenzima CK-BB
Uso
Rara vez se detecta en clínica
CK-BB puede aumentar en
Hipertermia maligna, uremia, infarto o anoxia cerebral, síndrome de Reye, necrosis intes-
tinal, diversas neoplasias metastásicas (especialmente de próstata), atresia biliar.
Macroisoenzima atípica
Esta isoenzima es un complejo de elevado peso molecular de una isoenzima de CK y una
inmunoglobulina, con mayor frecuencia CK-BB e IgG monoclonal y una cadena ligera
kappa.
Puede producir niveles de CK-MB falsamente elevados o bajos (según el tipo de análisis),
proporcionando un diagnóstico erróneo de infarto de miocardio o un retraso en la iden-
tificación de un infarto de miocardio real.
La macroisoenzima atípica se descubre en 2 % de todos los estudios de electroforesis de
isoenzimas de CK.
Crioautohemaglutinación 49
Tipo 1 Tipo 2
Localización electroforética Entre CK-MM y CK-MB Lado catódico de CK-MM
Prevalencia (%) 0,43 1,30
Trastornos asociados Miositis Neoplasia
Enfermedad autoinmunitaria
Creatinina
La creatinina se forma por la hidrólisis de la creatina y la fosfocreatina en el músculo,
y por el consumo de carne. Se filtra libremente en los glomérulos, y se secreta en el
túbulo proximal, siendo reabsorbida cierta cantidad.
Uso
Los niveles séricos de creatinina se pueden utilizar para el diagnóstico de la insuficiencia
renal. La creatinina sérica es un indicador más específico y sensible de las enfermedades
renales que el nitrógeno ureico en sangre (BUN). El uso de determinaciones simultáneas
de BUN y creatinina proporciona más información sobre las enfermedades.
La creatinina sérica y el BUN no son útiles para la identificación precoz de una insufi-
ciencia renal, ya que no se alteran hasta que se ha perdido el 50 % de la función renal.
La creatinina sérica muestra una sensibilidad baja y una especificidad muy alta.
El nivel sérico de creatinina aumenta en el 10 al 20 % de los pacientes en tratamiento con
aminoglucósidos, y en 20 % de los tratados con penicilinas (especialmente, con metici-
SANGRE
lina).
Los niveles séricos de creatinina son un sustituto para la disminución de la masa muscu-
loesquelética.
El aclaramiento de creatinina se utiliza para medir la filtración glomerular (FG).
Aumento en
Dieta: ingestión de creatinina (carne asada)
Enfermedad muscular: gigantismo, acromegalia
Hiperazoemia prerrenal (v. sección sobre BUN)
Hiperazoemia posrenal (v. sección sobre BUN)
Deterioro de la función renal; se necesita una pérdida del 50 % de la función renal para que
el nivel sérico de creatinina aumente de 1,0 a 2,0 mg/dl, por lo que esta prueba no es sen-
sible para lesiones renales de leves a moderadas.
Disminución en
Embarazo (el valor normal es de 0,4 a 0,6 mg/dl). Un valor superior a 0,8 mg/dl es anor-
mal, y debe alertar al médico para proseguir con la evaluación diagnóstica.
Algunos fármacos inhiben la secreción de creatinina (p. ej., cimetidina, trimetoprima).
Sustituto para la disminución de la masa muscular esquelética.
Interferencias
(Depende del método; se pueden evitar midiendo la velocidad de aparición de color.)
Disminución a causa de artefactos:
• Aumento notable del nivel sérico de bilirrubina
• Reacción enzimática (glucosa 100 mg/dl)
Incremento por artefactos:
• Reducción del picrato alcalino (p. ej., glucosa, ascorbato, ácido úrico). La cetoacidosis
puede causar un aumento importante de los resultados de la creatinina sérica con la
reacción del picrato alcalino.
• Formación de complejos coloreados (p. ej., acetoacetato, piruvato, otros cetoácidos, algu-
nas cefalosporinas)
• Reacción enzimática: la 5-fluorocitosina puede incrementar el nivel sérico de creatinina
0,6 mg/dl
• Otra interferencia metodológica (p. ej., ácido ascórbico, PSP, L-dopa, fenolsulfonfta-
leína).
Crioautohemaglutinación
Uso
Ayuda en el diagnóstico de la neumonía atípica primaria (Mycoplasma) (que se observa en
el 30–90 % de los pacientes al principio de la segunda semana); título 1:14 a 1:224. Un
título negativo no la descarta.
Aumento en
Anemia hemolítica atípica
Hemoglobinuria paroxística
Enfermedad de Raynaud
Cirrosis hepática
Tripanosomiasis
Paludismo
Mononucleosis infecciosa
Infecciones por adenovirus
Gripe
Psitacosis
Parotiditis
Sarampión
Escarlatina
Fiebre reumática
Algunos casos de linfoma
Embarazo, prueba del

Fosfatasa ácida
La fosfatasa ácida es una enzima hidrolítica, secretada por diversas células, que tiene
cinco isoenzimas. La mayor concentración se encuentra en el semen (próstata),
detectándose también en los huesos, el hígado, el bazo, los riñones, los hematíes y
las plaquetas.
Uso
Antes se utilizaba para el diagnóstico del cáncer de próstata; el aumento del nivel sérico
indica la extensión del cáncer de próstata más allá de la cápsula. En la actualidad, ha
sido sustituida por el antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen).
En ocasiones, es útil para controlar el tratamiento posquirúrgico, especialmente cuando el
PSA no es útil debido al tratamiento de privación de andrógenos, que no afecta a la fos-
fatasa ácida. Debe volverse indetectable en caso de resección completa del tumor.
Su detección en el líquido vaginal indica relación sexual (p. ej., violación), con un máximo
en las primeras 12 horas, permaneciendo aumentado su nivel durante 4 días.
Fosfatasa alcalina4
La fosfatasa alcalina (FA) cataliza la hidrólisis de los ésteres orgánicos de fosfato en
un pH alcalino. Existen, al menos, cinco isoenzimas derivadas del hígado (superficie
sinusoidal y canalicular biliar de los hepatocitos), huesos, intestino (vellosidades de
las células mucosas), placenta y tejidos asociados a tumores, separadas mediante
electroforesis.
La FA de la placenta y asociada a los tumores muestra la mayor resistencia térmica a
la inactivación. Más del 95 % de la actividad total de la FA proviene de los huesos y
el hígado (cociente aproximado 1:1). La semivida de la FA es de 7 a 10 días.
Uso
Diagnóstico de las causas de la colestasis y seguimiento de su evolución (p. ej., neoplasia,
fármacos)
Diagnóstico de diversos trastornos óseos (p. ej., enfermedad de Paget, sarcoma osteogénico)
Interferencias
Inyección intravenosa de albúmina; a veces, hay un incremento notable (p. ej., 10 veces el
nivel normal) que dura varios días (origen placentario); nutrición parenteral total
Disminuida por la recogida de sangre en ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), fluoruro
o el anticoagulante oxalato
Aumentada (hasta el 30 %) por estar a temperatura ambiente o en la nevera

Aumento en
Origen óseo (incremento del depósito de calcio)
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedad de Paget (osteítis deformante) (mayores valores observados: 10 a 20 veces
el normal). La elevación intensa en ausencia de hepatopatía sugiere más una enferme-
dad de Paget ósea o carcinoma metastásico de próstata
• Su aumento en caso de metástasis óseas sólo es importante en el carcinoma de próstata.
• Tumores óseos osteoblásticos (sarcoma osteogénico, carcinoma metastásico)
• Osteogénesis imperfecta (debido a fracturas en proceso de curación)
• Osteoectasia familiar
• Osteomalacia, raquitismo
• Displasia fibrosa poliostótica
• Osteomielitis
• Últimos meses del embarazo; vuelve al nivel normal unos 20 días después del parto
• Los niños 10 años, y de nuevo durante el estirón prepuberal, pueden presentar valo-
res 3 a 4 veces superiores a los valores de los adultos, que se establecen a la edad de
20 años
• Administración de ergosterol
• Hipertiroidismo
• Hiperfosfatasemia transitoria del lactante
• Enfermedad de Hodgkin
SANGRE
• Curación de fracturas extensas (ligeramente)
Hepatopatía (cap. 8): cualquier obstrucción del sistema biliar (p. ej., cálculos, carcinoma,
cirrosis biliar primaria); es un indicador sensible de colestasis intrahepática o extrahe-
pática. Siempre que el nivel de FA esté elevado, una elevación simultánea de la 5’-nucleo-
tidasa (5’-NT) establece que la causa de la elevación de la FA es una enfermedad biliar.
Si el nivel de la 5’-NT no está aumentado, se debe buscar otra causa para la elevación de
la FA (p. ej., osteopatía).
• Infiltrados hepáticos (p. ej., amiloide o leucemia)
• Obstrucción colangiolar en la hepatitis (p. ej., infecciosa, tóxica)
• Congestión hepática por una cardiopatía
• Reacción adversa a un fármaco (p. ej., clorpropamida) (la elevación progresiva del nivel
sérico de FA puede ser la primera indicación de que debe interrumpirse la farmacotera-
pia); puede ser 2 a 20 veces el nivel normal.
• Aumento de la síntesis de FA en el hígado
Diabetes mellitus (el 44 % de los pacientes diabéticos muestra un incremento del 40 %
del nivel de FA)
Hiperalimentación parenteral de glucosa.
• Hepatopatías con aumento de FA
Un incremento 3 a 4 veces carece de especificidad, y puede encontrarse en todas las
formas de hepatopatía.
Un aumento doble: hepatitis aguda (vírica, tóxica, alcohólica), esteatosis hepática
aguda, cirrosis.
Aumento de 2 a 10 veces: nódulos hepáticos (metástasis o tumor primario, absceso,
quiste, parásitos, tuberculosis, sarcoide); es un indicador sensible de la presencia de
infiltración hepática.
Un incremento superior al doble de los límites normales en pacientes con tumores de
mama o pulmón primarios con metástasis osteolíticas se debe, con mayor probabili-
dad, a las metástasis hepáticas que a las óseas.
Incremento 5 veces: mononucleosis infecciosa, cirrosis posnecrótica.
Aumento 10 veces: carcinoma de cabeza de páncreas, coledocolitiasis, hepatitis coles-
tásica por fármacos.
Incremento 10 a 20 veces: cirrosis biliar primaria, carcinoma metastásico o primario.
Un cociente γ-glutamiltransferasa (GGT)/FA 2,5 es muy indicativo de excesivo
abuso de alcohol.
Uso terapéutico crónico de anticonvulsivos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
Origen placentario: aparece entre la 16 y la 20 semanas del embarazo normal, aumenta
progresivamente, llegando a duplicar el nivel normal hasta el inicio del parto, y desapa-
rece 3 a 6 días después del alumbramiento. Puede aumentar durante las complicaciones
del embarazo (p. ej., hipertensión, preeclampsia, eclampsia, amenaza de aborto), aunque
su interpretación resulta difícil sin determinaciones seriadas. El nivel es menor en el

embarazo diabético que en el no diabético.
Origen intestinal: es un componente en el 25 %, aproximadamente, de los sueros norma-
les; aumenta dos horas después de comer en las personas con grupo sanguíneo B o 0 que
son secretoras del grupo sanguíneo H. Su aumento se ha observado en la cirrosis, diver-
sas enfermedades ulcerosas del tracto gastrointestinal, malabsorción grave, hemodiáli-
sis crónica e infarto intestinal agudo.
Hiperfosfatasemia benigna familiar
Producción ectópica por neoplasia (isoenzima de Regan), sin afectación hepática ni ósea
(p. ej., enfermedad de Hodgkin, cáncer de pulmón, mama, colon o páncreas; la inciden-
cia más alta se da en el cáncer de ovario y cervical)
Origen endotelial vascular: algunos pacientes con infarto de miocardio, pulmonar, renal
(un tercio de los casos) o esplénico, habitualmente después de siete días durante la fase
de organización.
Hiperfosfatasia (isoenzimas hepáticas y óseas)
Hipertiroidismo (isoenzimas hepáticas y óseas). Si en un perfil bioquímico sólo se incre-
menta la FA, especialmente con disminución del nivel del colesterol sérico y linfocitosis,
debe sugerir un exceso de medicación tiroidea o hipertiroidismo.
Hipofosfatemia primaria (aumento frecuente).
Las determinaciones de la isoenzima de la FA no se utilizan de forma amplia en clínica; la
inactivación por calor puede ser más útil para distinguir si el aumento de la FA procede
de una fuente ósea o hepática (90 % fracción termolábil: sistema óseo, endotelial vascu-
lar, reticuloendotelial; 90 % fracción termoestable: placenta, neoplasia; 60–80 % con
estabilidad intermedia: hígado, intestino). Diferenciar también mediante inhibición quí-
mica (p. ej., L-fenilalanina) o utilizar GGT sérica, leucina aminopeptidasa (LAP).
Niños: principalmente ósea; escasas o ninguna hepática o intestinal.
Adultos: hepática con escasas o ninguna ósea o intestinal; después de los 50 años, aumento
creciente de la cantidad de fuentes óseas.
Normal en
Metabolopatías hereditarias (síndromes de Dubin-Johnson, Rotor, Gilbert, Crigler-Najjar;
glucogenosis de los tipos I a V, mucopolisacaridosis; aumento en la enfermedad de
Wilson y en la hemocromatosis relacionada con la fibrosis hepática).
Consumo de alcohol en personas sanas (a diferencia de la GGT); puede ser normal incluso
en la hepatitis alcohólica.
En la hepatitis vírica ictérica aguda hay un incremento 2 veces el nivel normal en el 90 %
de los casos, aunque cuando el nivel de FA es alto y el de la bilirrubina sérica normal, hay
que descartar la mononucleosis infecciosa como causa de la hepatitis.
Disminución en
Ingesta excesiva de vitamina D
Síndrome de leche y alcalinos (Burnett)
Hipofosfatasia congénita (enzimopatía hepática, ósea, isoenzimas renales)
Acondroplasia
Hipotiroidismo, cretinismo
Anemia perniciosa (un tercio de los pacientes)
Enfermedad celíaca
Malnutrición
Escorbuto
Déficit de cinc
Déficit de magnesio
Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tratadas con estrógenos de sustitución
Agentes terapéuticos (p. ej., corticoesteroides, trifluoperazina, agentes hipolipemiantes,
cierta hiperalimentación)
Cirugía cardíaca con bomba de derivación cardiopulmonar
Fósforo
El fósforo se utiliza en la síntesis de compuestos fosforilados. Acompaña a la glucosa
al interior de las células. Aproximadamente, el 80 % del fósforo se encuentra en los
huesos.
Véase la figura 3-1.
Uso
Controlar el nivel de fósforo en sangre en los trastornos renales y GI, efecto de fármacos.
Fósforo 53
Fósforo sérico .5,5 mg/dl
Insuficiencia renal Sí Disminución de la

función renal
No
<1.000 mg/día Fósforo urinario >1.000 mg/día
Aumento de la
carga de fósforo
Aumento de la
reabsorción tubular renal
(p. ej., déficit de o
resistencia a PTH,
acromegalia, tirotoxicosis, Exógeno (p. ej., Endógeno (p. ej.,
SANGRE
drepanocitosis) enemas de fosfato, neoplasias,
laxantes) degradación tisular)
Fig. 3-1. Algoritmo para hiperfosfatemia.

PTH, hormona paratiroidea.
Aumento en
La mayor parte de las causas de hipocalcemia, excepto el déficit de vitamina D, en el que
habitualmente disminuye
Insuficiencia renal aguda o crónica (la causa más frecuente) con disminución de la FG
Aumento de la reabsorción tubular o disminución de la filtración glomerular de fósforo
• Hipoparatiroidismo (idiopático, quirúrgico, radiación)
• Hiperparatiroidismo secundario (raquitismo renal)
• Seudohipoparatiroidismo de los tipos I y II
• Otros trastornos endocrinos (enfermedad de Addison, acromegalia, hipertiroidismo)
• Drepanocitosis
Aumento de la liberación celular de fósforo.
• Neoplasias (p. ej., leucemia mieloide, linfomas)
• Degradación tisular excesiva (p. ej., quimioterapia para neoplasias, rabdomiólisis, hiper-
termia maligna, acidosis láctica, atrofia amarilla aguda, tirotoxicosis)
• Osteopatía (p. ej., fracturas en proceso de curación, mieloma múltiple [algunos pacien-
tes], enfermedad de Paget [algunos pacientes], tumor osteolítico metastásico en el hueso
[algunos pacientes]).
• Infancia
Aumento de la carga de fósforo.
• Fósforo exógeno (oral o i.v.) procedente de:
Enemas, laxantes o infusiones
Ingesta excesiva de vitamina D
Tratamiento i.v. para hipofosfatemia o hipercalcemia
Síndrome de leche y alcalinos (Burnett) (algunos pacientes)
Transfusiones sanguíneas masivas
Hemólisis sanguínea
Otros:
• Obstrucción intestinal alta
• Sarcoidosis (algunos pacientes)
Disminución en
Hipofosfatemia primaria
Disminución de la absorción GI:
• Disminución de la ingesta a través de la dieta
• Disminución de la absorción intestinal, por ejemplo, malabsorción, esteatorrea, dia-
rrea secretora, vómitos, déficit de vitamina D, fármacos (antiácidos, alcohol, glucocor-
ticoides)
Disminución de la reabsorción tubular renal (100 mg/día en orina durante la hipofosfa-
temia indica un exceso de pérdida renal).
• Primaria (p. ej., síndrome de Fanconi, raquitismo [por déficit de vitamina D o depen-
diente o familiar], hipercalciuria idiopática).
• Trastornos tubulares secundarios o adquiridos (p. ej., hipercalcemia, exceso de PTH,
hiperparatiroidismo primario, hipopotasemia, hipomagnesemia, diuresis, glucosuria, aci-
dosis metabólica o respiratoria, alcalosis metabólica, expansión de volumen, gota aguda,
diálisis, etc.).
Desviación intracelular de fósforo:
• Alcoholismo*
• Diabetes mellitus*
• Acidosis (especialmente cetoacidosis diabética)
• Hiperalimentación*
• Síndrome de recuperación nutricional* (realimentación rápida después de un ayuno
prolongado)
• Administración i.v. de glucosa* (p. ej., recuperación tras quemaduras graves, hiperali-
mentación)
• Alcalosis respiratoria* (p. ej., bacteriemia por gramnegativos) o metabólica
• Intoxicación por salicilato
• Administración de esteroides anabólicos, andrógenos, epinefrina, glucagón, insulina
• Síndrome de Cushing (algunos pacientes)
• Hipotermia prolongada (p. ej., cirugía a corazón abierto)
Sepsis
A menudo, actúa más de un mecanismo, asociado habitualmente a depleción previa de fós-
foro.
Glucosa
Uso
Diagnóstico de la diabetes mellitus (definida por la OMS como un aumento inequívoco
del nivel sérico [o plasmático] de glucosa 126 mg/dl en más de una ocasión, o cualquier
nivel de glucosa 200 mg/dl)
Control de la diabetes mellitus
Diagnóstico de hipoglucemia
Puede aumentar en
Diabetes mellitus, incluyendo:
• Hemocromatosis
• Síndrome de Cushing (con diabetes insulinorresistente)
• Acromegalia y gigantismo (con diabetes insulinorresistente en fases iniciales; hipopitui-
tarismo posteriormente)
Aumento de la adrenalina circulante:
• Inyección de adrenalina
• Feocromocitoma
• Estrés (p. ej., emoción, quemaduras, shock, anestesia)
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica (algunos pacientes)
Encefalopatía de Wernicke (déficit de vitamina B1)
Algunas lesiones del SNC (hemorragia subaracnoidea, estados convulsivos)
*Indica enfermedades que pueden estar asociadas a hipofosfatemia grave ( 1 mg/dl). Hipofosfatemia
moderada 1 a 2,5 mg/dl.
Glucosa 55
Efecto de fármacos (p. ej., corticoesteroides, estrógenos, alcohol, fenitoína, tiazidas, pro-
pranolol, hipervitaminosis A crónica)
Puede disminuir en
Trastornos pancreáticos:
• Tumor de las células de los islotes, hiperplasia
• Pancreatitis
• Déficit de glucagón
Tumores extrapancreáticos:
• Carcinoma de la glándula suprarrenal
• Carcinoma gástrico
• Fibrosarcoma
• Otros
Hepatopatía:
• Enfermedad difusa grave (p. ej., intoxicación, hepatitis, cirrosis, tumor primario o
metastásico)
Trastornos endocrinos:
• Hipopituitarismo*
• Enfermedad de Addison
• Hipotiroidismo
SANGRE
• Falta de respuesta de la médula suprarrenal
• Diabetes mellitus inicial
Alteraciones funcionales:
• Posgastrectomía
• Gastroenterostomía
• Trastornos del sistema nervioso autónomo (SNA)
Anomalías pediátricas:
• Prematuridad*
• Recién nacido de madre diabética*
• Hipoglucemia cetósica
• Síndrome de Zetterstrom
• Sensibilidad idiopática a la leucina
• Hipoglucemia espontánea de los recién nacidos
Trastornos enzimáticos:
• Enfermedad de von Gierke*
• Galactosemia*
• Intolerancia a la fructosa3
• Defectos de aminoácidos y ácidos orgánicos*
Aciduria metilmalónica*
Aciduria glutárica de tipo II*
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce*
Aciduria 3-hidroxi-3-metilglutárica*
• Defectos del metabolismo de los ácidos grasos*:
Defectos de la acil-CoA deshidrogenasa*
Déficit de carnitina*
Otros
• Insulina exógena (artificial)
• Hipoglucemiantes orales (artificial)
• Sensibilidad a la leucina
• Malnutrición
• Lesiones hipotalámicas
• Alcoholismo
*Puede causar hipoglucemia neonatal.
Interferencias
Las muestras sanguíneas en las que el suero no está separado de las células sanguíneas
presentarán valores de glucosa decrecientes a una velocidad del 3 al 5 % por hora a tem-
peratura ambiente.
La mayor parte de las tiras de glucosa y glucómetros cuantifica la glucosa en sangre, mien-
tras que la mayoría de los laboratorios utiliza plasma o suero, cuya lectura es del 10 al
15 % más alta.
La glucosa capilar posprandial es 36 mg/dl más elevada que la glucosa venosa en el
máximo de una hora posprandial; habitualmente vuelve a una diferencia insignificante
en ayunas en cuatro horas, aunque en el 15 %, aproximadamente, de los pacientes toda-
vía puede presentar una diferencia 20 mg/dl.
Existe una imprecisión importante entre glucómetros del mismo fabricante y entre los
diferentes tipos de glucómetros.
Con algunos medidores de reflectancia, sólo se debe utilizar sangre capilar reciente; un
contenido bajo de oxígeno (p. ej., sangre venosa, altitudes elevadas 3.000 m) propor-
ciona valores falsamente aumentados.
Un valor de unos 160 mg/dl obtenido en sangre capilar con un medidor de reflectancia
corresponde a un nivel plasmático de unos 135 mg/dl en la mayoría de los casos.
γ-Glutamiltransferasa5
La γ-glutamiltransferasa (GGT) es una enzima ligada a la membrana que se encuentra
(en orden decreciente de abundancia) en el hígado (en las células de revestimiento
de los conductos y canalículos biliares), los túbulos renales proximales, el cerebro,
la próstata y el páncreas (conductillos y células acinares). La GGT es responsable
del metabolismo extracelular del glutatión, el principal antioxidante celular. Su
semivida es de 7 a 10 días.
Véase también el capítulo 8.
Uso
En la hepatopatía, los cambios en los niveles de GGT se producen, generalmente, de forma
paralela a los cambios de la FA sérica.
La GGT es un indicador sensible del alcoholismo oculto; su semivida aumenta 28 días.
Ayuda en el diagnóstico de hepatopatía en presencia de osteopatía, durante el embarazo o
la infancia, que aumentan los niveles séricos de FA y LAP sin elevar la GGT.
Aumento en
Hepatopatía (en general, su nivel cambia paralelamente a los niveles séricos de FA, LAP y
5’-nucleotidasa, aunque es más sensible).
• Hepatitis aguda. Aunque su elevación es menos notable que la de otras enzimas hepáti-
cas, es la última en volver a su nivel normal, por lo que resulta útil para indicar recupe-
ración.
• Hepatitis crónica activa. Aumento mayor (7 veces el LSN) que en la hepatitis aguda.
Más elevada que la AST y la alanina aminotransferasa (ALT). En fase latente, puede ser
la única enzima que esté elevada.
• Hepatitis alcohólica. Incremento medio 3,5 veces el LSN.
• Consumo excesivo de alcohol. Un cociente GGT/FA 2,5 es muy sugerente.
• Cirrosis. En los casos inactivos, los valores medios son menores (4 veces el LSN) que en
la hepatitis crónica. En los pacientes con cirrosis, los aumentos que multiplican por 10 a
20 veces el nivel normal sugieren un carcinoma hepático primario añadido (incremento
medio 21 veces el LSN)
• Cirrosis biliar primaria. Elevación intensa: media 13 veces el LSN.
• Esteatosis hepática. Elevación paralela a la de AST y ALT, aunque superior.
• Ictericia obstructiva. Aumento más rápido y mayor que el de la FA y LAP séricas.
Incremento medio 5 veces el LSN.
• Metástasis hepáticas. Aumento paralelo al de la FA; su elevación antecede a la positivi-
dad de la gammagrafía hepática. Incremento medio 14 veces el LSN.
• Colestasis. En la colestasis mecánica y vírica, los niveles de GGT y LAP aumentan, apro-
ximadamente, por igual, mientras que en la colestasis inducida por fármacos, el
aumento de la GGT es muy superior al de la LAP. Incremento medio 6 veces el LSN.
• Niños. Aumento mucho mayor en la atresia biliar que en la hepatitis neonatal (300 UI/l
es un nivel adecuado para diferenciarlas). Los niños con déficit de α1-antitripsina pue-
den presentar niveles más altos que otros pacientes con atresia biliar.

Pancreatitis. El nivel de GGT siempre está elevado en la pancreatitis aguda. En la pan-

creatitis crónica, el nivel se eleva cuando existe afectación del tracto biliar o inflamación
activa.
IAM. Aumento en el 50 % de los pacientes. La elevación comienza el 4.°–5.° día, alcanzando
su nivel máximo a los 8–12 días. En caso de shock o insuficiencia cardíaca derecha
aguda, puede aparecer un máximo inicial en las primeras 48 horas, con un descenso
rápido, seguido de una elevación posterior.
Representa un mayor factor de riesgo de sufrir infarto de miocardio y muerte por afección
cardíaca.
Consumo importante de alcohol: es el indicador más sensible y una buena prueba de detec-
ción selectiva para el alcoholismo, ya que su elevación supera a la de otras enzimas hepá-
ticas habitualmente analizadas.
Diversos fármacos (p. ej., barbitúricos, fenitoína, antidepresivos tricíclicos, paracetamol)
Algunos casos de carcinoma de próstata
Neoplasias, incluso en ausencia de metástasis hepáticas, especialmente melanoma
maligno, carcinoma de mama y pulmón; los niveles más altos se observan en el hiperne-
froma
Otros (p. ej., obesidad mórbida [incremento leve], enfermedad renal, cardiopatía, estado
postoperatorio)
Normal en
Embarazo (a diferencia de la FA y LAP séricas) y niños mayores de tres meses de edad, por
SANGRE
lo que puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la enfermedad hepatobiliar que apa-
rece durante el embarazo y la infancia.
Osteopatía o pacientes con aumento del crecimiento óseo (niños y adolescentes), por lo que
resulta útil para distinguir una osteopatía de una hepatopatía como causa del aumento
de FA sérica.
Insuficiencia renal.
Ejercicio extenuante.
Inmunológicas, pruebas
Véase la tabla 3-2.
Lactato en sangre
El lactato en sangre es un producto final de la glucólisis anaeróbica como una alter-
nativa al piruvato que entra en el ciclo de Krebs, permitiendo el metabolismo de la
glucosa.
Aumento por
Hipoxia (p. ej., perfusión y oxigenación tisular inapropiada)
Cetoacidosis diabética
Tratamiento con solución de Ringer lactato
Deterioro del aclaramiento debido a disfunción hepática
Déficit de piruvato deshidrogenasa que controla la entrada de sustrato en el ciclo de Krebs
Lactato deshidrogenasa
La LDH se encuentra en el citoplasma de todas las células, y cuenta con cinco isoen-
zimas. Las concentraciones más elevadas se encuentran en el corazón, el hígado,
el músculo esquelético, el riñón y los hematíes, con cantidades inferiores en el pul-
món, el músculo liso y el cerebro. La LDH cataliza la interconversión de lactato y
piruvato.
Uso
Sustituida por la troponina cardíaca (cTn) como marcador tardío del IAM
Puede ser un marcador útil de la actividad de la enfermedad en la alveolitis fibrosante crip-
togénica y la alveolitis alérgica extrínseca
Marcador para la hemólisis, in vivo (p. ej., anemias hemolíticas) o in vitro (artefactos)
Es una prueba muy inespecífica
Interferencias
Hemólisis causada por artefactos (p. ej., punción venosa defectuosa, fallo al separar el coá-
gulo del suero, calentamiento de la sangre).
Tabla 3-2. Pruebas inmunológicas
Prueba de anticuerpos Interpretación
Antirreceptores Un resultado 1 UI establece el diagnóstico de miastenia

de acetilcolina grave.
Pueden ser negativos en la miastenia ocular, el síndrome de
Eaton-Lambert, y la miastenia grave en tratamiento o
inactiva
Antimúsculo estriado Se encuentran en 80 % de los casos de miastenia grave con
timoma; 25 % de los casos de timoma sin miastenia grave;
30 % de pacientes sólo con miastenia grave; en el 25 % de las
reacciones farmacológicas causadas por penicilamina
Antisuprarrenal Los títulos elevados son característicos del
hipoadrenocorticismo autoinmunitario (70 %); rara vez se
encuentran en la enfermedad de Addison producida por
tuberculosis
Antimembrana basal Véase «GN rápidamente progresiva» (cap. 14)
glomerular
Antifactor intrínseco La presencia de anticuerpos indica anemia perniciosa activa o
latente; presente en 75 % de los casos
Anticélulas parietales V. capítulo 11
Antimitocondriales Muy positivo en 90 % de los pacientes con cirrosis biliar
primaria, mientras que casi nunca lo son en la obstrucción
biliar extrahepática, por lo que son útiles para diferenciar
entre estas dos enfermedades. Se pueden encontrar también
en el 5 % de los casos de hepatitis crónica
Anticuerpos anti-IgA V. capítulo 7
endomisiales, anti-IgA
Ttg, antigliadina IgA
Antidérmicos, Una prueba positiva confirma el diagnóstico de pénfigo, y es
interepiteliales útil para evaluar la enfermedad ampollosa. Positivos en
90 % de los casos de pénfigo; su ausencia excluye
prácticamente este diagnóstico. La elevación, así como caída
del título puede indicar recaída inminente o un control
efectivo de la enfermedad. Alta sensibilidad; menor
especificidad
Antidérmicos, Positivos en 80 % de los casos de pénfigo ampolloso. Su
dermoepidérmicos ausencia no excluye este diagnóstico. Cierta relación entre el
título y la gravedad. Baja sensibilidad; alta especificidad
Antimúsculo liso (antiactina) Título 1:160 en el 95 % de los pacientes con hepatitis
autoinmunitaria crónica activa. Menos frecuente en otras
enfermedades hepáticas y víricas
Antitiroglobulina y La ausencia de ambos anticuerpos es una prueba sólida contra
antimicrosomas tiroideos la presencia de tiroiditis autoinmunitaria (cap. 13)
Inmunoglobulina La elevación de la TSI sólo se observa en la enfermedad de
tiroestimulante (TSI) Graves. Si el nivel de TSI no disminuye después del
tratamiento antitiroideo, anuncia una recaída. Un nivel
elevado de TSI en un paciente positivo para HLA-DR3
predice una mala respuesta al tratamiento antitiroideo,
y sugiere la necesidad de una forma alternativa de
tratamiento
Antifactor reumatoide V. «Artritis reumatoide» (cap. 10, y tabla 10-7)
Anticuerpos antineutrófilos Granulomatosis de Wegener
Citoplásmicos (c-ANCA) Vasculitis, síndrome de Churg-Strauss, poliarteritis nudosa
Perinucleares (p-ANCA) microscópica, colitis ulcerosa
ANCA, anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos.

De: Peter JP. The Use and Interpretation of Tests in Clinical Immunology, 8th ed. Santa Monica, CA: Clinical
Immunology Laboratories, 1991.
Aumento en
Cardiopatías
• IAM. Aumenta en 10 a 12 horas, alcanza su máximo en 48 a 72 horas (aproximada-
mente, tres veces el nivel normal). La elevación prolongada durante 10 a 14 días se uti-
lizaba antes para el diagnóstico tardío de IAM; en la actualidad, se ha sustituido por
la cTn. Un valor de LDH 2.000 UI sugiere un peor pronóstico. Un cociente LDH-1/
LDH-2 1 (LDH invertida) puede observarse también en el infarto renal agudo, la
hemólisis, algunos trastornos musculares, el embarazo y algunas neoplasias.
• Insuficiencia cardíaca congestiva. Las isoenzimas de la LDH tienen un nivel normal, o
la LDH-5 puede aumentar debido a congestión hepática.
• El injerto de prótesis valvulares produce constantemente hemólisis crónica, con un
aumento de la LDH total, la LDH-1 y la LDH-2. Este incremento se observa, a menudo,
antes de la cirugía en pacientes con alteraciones hemodinámicas graves de las válvulas
cardíacas.
• Cirugía cardiovascular. El nivel de LDH aumenta dos o más veces el nivel normal sin
derivación cardiopulmonar, y vuelve al valor normal en 3 a 4 días; con circulación extra-
corpórea, puede incrementarse 4 a 6 veces el nivel normal; este aumento es más acu-
sado cuando la sangre transfundida es más antigua.
• Se han descrito aumentos en la miocarditis aguda y en la fiebre reumática.
Hepatopatías
SANGRE
• En la cirrosis, la ictericia obstructiva y la hepatitis vírica aguda, se observan incremen-
tos moderados.
• Hepatitis: el nivel de LDH-5 muestra el aumento más acusado. Este incremento tiene
lugar durante la fase prodrómica, y alcanza su valor más elevado en el momento del ini-
cio de la ictericia. El nivel de LDH total también aumenta en el 50 % de los casos. El
incremento de LDH es isomórfico en la mononucleosis infecciosa. Un cociente ALT:LDH
o AST:LDH 1,5 en las 24 horas siguientes al ingreso sugiere el diagnóstico de hepati-
tis aguda frente a la lesión isquémica o por paracetamol.
• Necrosis hepática aguda y subaguda. El nivel de LDH-5 aumenta también por otras
causas de lesión hepática (p. ej., hepatitis inducida por clorpromazina, intoxicación por
tetracloruro de carbono, empeoramiento de la cirrosis u obstrucción biliar), incluso
cuando la LDH total es normal.
• El carcinoma que metastatiza en el hígado puede producir aumentos importantes. Se ha
observado que un cociente LDH-4/LDH-5 1,05 favorece el diagnóstico de carcinoma
hepatocelular, en comparación con un cociente superior a 1,05, que indica metástasis
hepáticas en 90 % de los casos6.
• Si se sospecha una hepatopatía, pero el nivel de LDH es muy elevado y el patrón isoenzi-
mático es isomórfico, hay que descartar cáncer.
• La hepatopatía, por sí misma, no produce un aumento importante de la LDH total ni de
la LDH-5.
• Diversos trastornos metabólicos congénitos que afectan al hígado (p. ej., hemocromato-
sis, síndrome de Dubin-Johnson, degeneración hepatolenticular, enfermedad de Gaucher,
enfermedad de McArdle)
Enfermedades hematológicas
• La anemia perniciosa y el déficit de ácido fólico sin tratamiento muestran algunos de los
mayores incrementos, principalmente de la LDH-1, que es LDH-2 («invertida»), espe-
cialmente con Hb 8 g/dl.
• Aumento en todas las anemias hemolíticas, que probablemente se pueden descartar si
los niveles de LDH-1 y LDH-2 no están aumentados en un paciente anémico. Normal en
la anemia aplásica y la anemia ferropénica, incluso cuando la anemia es muy grave.
Enfermedades pulmonares
• Embolia e infarto pulmonares: patrón de aumento moderado de LDH con incremento de
LDH-3 y nivel normal de AST 24 a 48 horas después del inicio del dolor torácico
(v. «Isoenzimas de lactato deshidrogenasa»)
• Sarcoidosis
6 Castaldo G, Oriani G, Cimino L, et al. Serum lactate dehydrogenase isoenzyme 4/5 ratio discriminates
between hepatocellular and secondary liver neoplasia. Clin Chem 1991;37:1419-1423.

Tumores malignos
• Aumento en el 50 %, aproximadamente, de los pacientes con diversos carcinomas sóli-
dos, especialmente en fases avanzadas.
• En pacientes con cáncer, un nivel de LDH más elevado indica, generalmente, un pro-
nóstico peor. Siempre que el nivel de LDH total esté aumentado y el patrón isoenzimá-
tico sea inespecífico o no se pueda explicar por pruebas analíticas evidentes (p. ej., infarto
de miocardio, anemia hemolítica), hay que descartar la presencia de cáncer. La LDH
aumenta de forma moderada en el 60 % de los pacientes con linfomas y leucemias linfo-
cíticas, y en el 90 % de los que presentan leucemia aguda; el grado de aumento no se rela-
ciona con los recuentos leucocitarios; los niveles son relativamente bajos en los tipos lin-
fáticos de leucemia. La LDH aumenta en el 95 % de los pacientes con leucemia mieloide
crónica, especialmente la LDH-3 (cap. 11).
Enfermedades musculares (cap. 10)

• Aumento notable de la LDH-5, debido probablemente a la lesión anóxica del músculo
estriado
• Quemaduras eléctricas y térmicas y traumatismo; aumento notable de la LDH total
(aproximadamente, igual que en el infarto de miocardio) y de la LDH-5
Enfermedades renales
• El infarto cortical renal puede mimetizar el patrón del IAM. Hay que descartar el infarto
renal si la LDH-1 (LDH-2) está aumentada en ausencia de infarto de miocardio o ane-
mia, o si el incremento de la LDH es desproporcionado con respecto a los niveles de AST
y FA.
• Puede aumentar levemente (LDH-4 y LDH-5) en el síndrome nefrótico. Los niveles de
LDH-1 y LDH-2 pueden elevarse en la nefritis.
Otras afecciones
Estas enfermedades pueden estar relacionadas con la hemólisis, la afectación hepática, del
músculo estriado, del corazón, etcétera.
• Diversas enfermedades infecciosas y parasitarias
• Hipotiroidismo, tiroiditis subaguda
• Enfermedades del colágeno vascular
• Pancreatitis aguda
• Obstrucción intestinal
• Sarcoidosis
• Diversas enfermedades del SNC (p. ej., meningitis bacteriana, hemorragia cerebral o
trombosis).
• Fármacos
Disminución en
Radiación
Isoenzimas de la lactato deshidrogenasa

Distribución de la actividad de las isoenzimas
de LDH en los tejidos (%)
LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5
Corazón 60 30 5 3 2
Hígado 0,2 0,8 1 4 94
Riñón 28 34 21 11 6
Cerebro 28 32 19 16 5
Músculo esquelético 3 4 8 9 76
Pulmón 10 18 28 23 21
Bazo 5 15 31 31 18
Hematíes 40 30 15 10 5
Piel 0 0 4 17 79
Uso
Establecer el origen tisular de la elevación del nivel sérico de LDH total.
La interpretación de esta prueba debe relacionarse con el estado clínico del paciente. Se
realizarán determinaciones seriadas para obtener el máximo de información.
Leucina aminopeptidasa 61
Afección Isoenzima(s) de LDH aumentada(s)

IAM 12
Infarto cortical renal agudo 12
Anemia perniciosa 1
Crisis falciforme 1y2
Quemadura eléctrica y térmica, traumatismo 5
Madre portadora de feto eritroblástico 4y5
IAM con congestión hepática aguda 1y5
Hepatitis inicial 5 (se puede normalizar, incluso cuando la
ALT sigue aumentándose)
Linfoma maligno 3 y 4 (la 2 también puede aumentar) (refleja
el efecto de la quimioterapia)
Leucemia granulocítica crónica activa 3 aumentada en 90 % de los casos,
aunque se normaliza durante la remisión
Cáncer de próstata 5; cociente 5:1 1
Dermatomiositis 5
LES 3y4
Trastornos del colágeno 2, 3 y 4
Embolia e infarto pulmonares 2, 3 y 4
Embolia pulmonar con cor pulmonale 3y5
agudo que produce congestión
SANGRE
hepática aguda
Insuficiencia cardíaca congestiva 2, 3 y 4
Infecciones víricas 2, 3 y 4
Diversas neoplasias 2, 3 y 4
Actividad física extenuante 4y5
Carcinomatosis leptomeníngea 5
En algunas enfermedades autoinmunitarias, el cáncer y algunas otras afecciones, se puede

encontrar una migración anómala de macroenzimas (complejos circulantes de LDH con
inmunoglobulinas IgA o IgG), aunque no en cantidad suficiente para que sean de utili-
dad para el diagnóstico.
Se puede observar un aumento de la LDH total con distribución normal de las isoenzimas
en el infarto de miocardio, la cardiopatía arterioesclerótica con insuficiencia cardíaca
crónica, y diversas combinaciones de enfermedades agudas y crónicas (esto puede repre-
sentar una reacción de estrés general).
Aproximadamente el 50 % de los pacientes con tumores malignos presenta patrones de LDH
alterados. Este cambio es, a menudo, inespecífico y carece de valor diagnóstico. Los
tumores sólidos, especialmente los que se originan en células embrionarias, pueden
aumentar la LDH-1.
En la anemia megaloblástica, la hemólisis, el infarto cortical renal y en algunos pacientes con
cáncer, el patrón isoenzimático puede mimetizar el del infarto de miocardio, aunque el
tiempo hasta alcanzar el valor máximo y el aumento ayudan a diferenciar estas afecciones.
Leucina aminopeptidasa
La LAP es una proteasa que se encuentra en todos los tejidos, especialmente en el
epitelio biliar del hígado.
Uso
Rara vez se utiliza.
Cambia de forma paralela a la FA sérica, con la excepción de que:
• La LAP suele tener un valor normal cuando existe una osteopatía o un síndrome de
malabsorción.
• La LAP es un indicador más sensible de coledocolitiasis y metástasis hepáticas en
pacientes sin ictericia.
Cuando aumenta el nivel sérico de LAP, casi siempre se eleva también el nivel en orina,
mientras que cuando el nivel de LAP en orina está aumentado, puede que su nivel sérico
ya se haya normalizado.
Aumento en
Lesiones hepáticas obstructivas, expansivas o infiltrantes
LES, en relación con la actividad de la enfermedad
Diversas neoplasias (incluso sin metástasis hepáticas) (p. ej., mama, endometrio y tumores
de células embrionarias)
Preeclampsia, entre las semanas 33 y 39 del embarazo
Lípidos
Colesterol, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad,
triglicéridos
Véase «Trastornos del metabolismo lipídico» (cap. 5)
Lipoproteínas
Apolipoproteína AI
Uso
La disminución de los niveles de apolipoproteína AI (apo AI) se asocia a un aumento del
riesgo de sufrir cardiopatía coronaria (CC).
Aumento en
Hiperalfalipoproteinemia familiar
Embarazo
Tratamiento con estrógenos
Consumo de alcohol
Esfuerzo
Disminución en
Enfermedad de Tangier
Enfermedad del «ojo de pescado»
Hiperalfalipoproteinemia familiar
Déficit de lecitin-colesterol-aciltransferasa (LCAT) familiar
Hiperlipoproteinemia de los tipos I y V
Diabetes mellitus
Colestasis
Hemodiálisis
Infección
Fármacos (p. ej., diuréticos, β-bloqueantes, esteroides androgénicos, glucocorticoides,
ciclosporina)
Apolipoproteína AII
Aumento en
Consumo de alcohol
Disminución en
Colestasis
Tabaquismo
Apolipoproteína AIV
Aumento en
Lipemia posprandial
Disminución en
Abetalipoproteinemia
Pancreatitis crónica
Malabsorción
Ictericia obstructiva
Hepatitis aguda
Nutrición parenteral total
Apolipoproteína (a)
Uso
Incremento del riesgo de CC con niveles séricos 0,03 g/l
Aumento en
Embarazo
Pacientes que han sufrido IAM
Lípidos 63
Disminución en
Fármacos (p. ej., ácido nicotínico, neomicina, esteroides anabolizantes)
Apolipoproteína B48
La Apo B48 suele faltar durante el ayuno.
Aumento en
Hiperlipoproteinemia (tipos I, V)
Déficit de apo E
Disminución en
Hepatopatía
Hipolipoproteinemia y abetalipoproteinemia
Malabsorción
Apolipoproteína B100
Uso
El aumento de los niveles se asocia a un incremento del riesgo de CC
Hiperlipoproteinemia (tipos IIa, IIb, IV, V)
Hiperapobetalipoproteinemia familiar
Síndrome nefrótico
Embarazo
Obstrucción biliar
SANGRE
Hemodiálisis
Tabaquismo
Fármacos (p. ej., diuréticos, β-bloqueantes, ciclosporina, glucocorticoides)
Disminución en
Hipolipoproteinemia y abetalipoproteinemia
Hiperlipoproteinemia de tipo I (hiperquilomicronemia)
Hepatopatía
Esfuerzo
Infecciones
Fármacos (p. ej., fármacos reductores del colesterol, estrógenos)
Apolipoproteína CI
Aumento en
Hiperlipoproteinemia (tipos I, III, IV, V)
Disminución en
Apolipoproteína CII
Aumento en
Disminución en
Hipoalfalipoproteinemia
Déficit de apo CII
Síndrome nefrótico.
Apolipoproteína CIII
Uso
En combinación con el déficit hereditario de apo AI y apo CIII, aumento del riesgo de CC
prematura
Aumento en
Hiperlipoproteinemia (tipos III, IV, V)
Disminución en
En combinación con déficit hereditario de apo AI
Apolipoproteína E
Aumento en
Embarazo
Colestasis
Esclerosis múltiple en remisión
Fármacos (p. ej., dexametasona)
Disminución en
Fármacos (p. ej., ACTH)
Magnesio7
El magnesio (Mg) es principalmente un ión intracelular asociado a la absorción GI y la
excreción renal.
Uso
Diagnóstico y monitorización de la hipomagnesemia y la hipermagnesemia, especialmente
en la insuficiencia renal y los trastornos GI.
Aumento en (2,4 mg/dl)
Iatrogénico (es causa habitual, a menudo, con deterioro de la función renal).
• Diuréticos (p. ej., furosemida 80 mg/día, tiazidas)
• Antiácidos o enemas que contienen Mg
• Abuso de laxantes y purgantes
• Nutrición parenteral
• Mg por eclampsia o parto prematuro
• Intoxicación por carbonato de litio
Insuficiencia renal (cuando la FG se acerca a 30 ml/min); en la insuficiencia renal crónica,
la hipermagnesemia guarda una relación inversa con la función renal residual. Rara vez
se observa un aumento con una función renal normal.
Deshidratación con coma diabético antes del tratamiento
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison y después de una suprarrenalectomía
Diabetes mellitus controlada en pacientes mayores
Ingestión accidental de gran cantidad de agua de mar
Signos Niveles séricos aproximados de Mg

en adultos (mg/dl)
Adulto normal 1,7–2,3
Depresión neuromuscular, hipotensión 4–6
Dificultad para orinar 5
Depresión del SNC 6–8
Náuseas, vómitos, eritema cutáneo 6
Hiperreflexia, somnolencia 8
Coma 12–17
Cambios electrocardiográficos 10
Bloqueo cardíaco completo 30
Parada cardíaca 34–40
Disminución en (1,8 mg/dl)

Causado casi siempre por una alteración GI o renal. El déficit crónico de magnesio
produce hipocalcemia secundaria a la disminución de la producción y la eficacia de
la PTH.
Enfermedad GI
• Malabsorción (p. ej., resección del intestino delgado, fístulas biliares e intestinales,
radiación abdominal, enfermedad celíaca y otras causas de esteatorrea, malabsorción
familiar de magnesio).
• Pérdida anormal de líquidos GI (colitis ulcerosa crónica, enfermedad de Crohn, ade-
noma velloso, carcinoma de colon, abuso de laxantes, aspiración prolongada del conte-
nido del tracto GI, vómitos, etc.)
7 Lum G. Clinical utility of magnesium measurement. Lab Med 2004;35:106.

Magnesio 65
Enfermedad renal
Un nivel superior a 2 mEq/día en orina durante la hipomagnesemia indica una pérdida
renal excesiva.
• GN crónica
• Pielonefritis crónica
• Acidosis tubular renal
• Fase diurética de la acidosis tubular renal
• Diuresis postobstructiva
• Lesión por fármacos:
Diuréticos (p. ej., mercuriales, cloruro de amonio, tiazidas, furosemida)
Antibióticos (p. ej., aminoglucósidos, gentamicina, tobramicina, carbenicilina, ticarci-
lina, amfotericina B)
Digitálicos (en el 20 % de los pacientes que los toman)
Antineoplásicos (p. ej., cisplatino)
Ciclosporina
• Pérdidas tubulares debidas a iones o nutrientes
Hipercalcemia
Diuresis causada por glucosa, urea o manitol
Disminución del fosfato
Expansión del volumen del líquido extracelular
SANGRE
Pérdida renal primaria de Mg
Nutricional
• Administración parenteral prolongada de líquidos sin magnesio (habitualmente 3 se-
manas)
• Alcoholismo agudo y crónico y cirrosis alcohólica
• Inanición con acidosis metabólica
• Kwashiorkor, malnutrición proteicocalórica
Endocrinológico
• Hipertiroidismo
• Aldosteronismo (primario y secundario)
• Hiperparatiroidismo y otras causas de hipercalcemia
• Hipoparatiroidismo
• Diabetes mellitus (en 39 % de los pacientes; causada por diuresis osmótica)
Metabólico
• Exceso de lactación
• Tercer trimestre de embarazo
• Tratamiento del coma diabético con insulina
Otros
• Toxemia del embarazo o eclampsia
• Tumores óseos líticos
• Enfermedad de Paget ósea activa, causada por el incremento de captación por el hueso
• Transfusión de sangre citratada
• Quemaduras graves
• Sudoración
• Sepsis
• Hipotermia
El déficit de magnesio coexiste frecuentemente con otras alteraciones electrolíticas; puede
causar hipocalcemia e hipopotasemia, aparentemente inexplicadas, en cuyo caso siempre
debe medirse. Aproximadamente, el 40 % de los casos presenta hipopotasemia coexistente.
Alrededor del 90 % de los pacientes con niveles séricos de Mg altos o bajos no se identifica
en clínica, por lo que se ha sugerido incluir de forma rutinaria la medición de magnesio
con los electrólitos.
Con frecuencia, aparece sensibilidad a los digitálicos y toxicidad en la hipomagnesemia
El magnesio ionizado disminuye sólo en el 70 %, aproximadamente, de los pacientes grave-

mente enfermos con disminución del nivel de Mg total.
Dado que el déficit puede darse con niveles séricos de magnesio normales o límite, puede
estar indicado realizar una prueba de orina de 24 horas por la presencia frecuente de
trastornos concomitantes (v. anteriormente).
Un nivel de orina de 24 horas 25 mg sugiere un déficit de Mg (en ausencia de enferme-
dades o agentes que promuevan la excreción de magnesio). Si la causa es la insuficiencia
renal, el nivel de magnesio en orina debe ser 3,65 a 6 mg/día.
Si el nivel es 2,4 mg/día, se recogerá la muestra de orina de 24 horas durante la admi-
nistración i.v. de 72 mg de MgCl. Los pacientes con depósitos normales de magnesio
excretan alrededor del 60 al 80 % de la carga. Una excreción 50 % sugiere pérdida no
renal de Mg.
Nitrógeno ureico
El nitrógeno ureico se sintetiza principalmente en el hígado. Es, fundamentalmente, el
producto final del metabolismo proteico.
Uso
Diagnóstico de insuficiencia renal. Se filtra libremente en los glomérulos; se reabsorbe
50 %.
Su relación con los síntomas urémicos es mejor que la de la creatinina sérica.
Un nivel bajo de BUN, de 6 a 8 mg/dl, se asocia frecuentemente con estados de hiperhidra-
tación o hepatopatía.
Un nivel de BUN de 10 a 20 mg/dl casi siempre significa una función glomerular normal.
Un nivel de BUN de 50 a 150 mg/dl implica un deterioro grave de la función renal.
Un aumento importante del BUN (de 150 a 250 mg/dl) es, prácticamente, una prueba con-
cluyente de que existe un deterioro grave de la función glomerular.
En las enfermedades renales crónicas, el BUN se relaciona mejor con los síntomas de ure-
mia que la creatinina sérica.
Proporciona una prueba de la presencia de hemorragia del tracto GI superior.
Evaluación de pacientes que necesitan soporte nutricional por exceso de catabolismo, por
ejemplo, quemaduras, cáncer.
Aumento en
Deterioro de la función renal (v. «Creatinina»)
Hiperazoemia prerrenal: cualquier causa de disminución del flujo sanguíneo renal
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Disminución de sal y agua (vómitos, diarrea, diuresis, sudoración)
• Shock.
Hiperazoemia posrenal: cualquier obstrucción del sistema urinario (aumento del cociente
BUN:creatinina)
Aumento del catabolismo proteico (el nivel sérico de creatinina permanece normal):
• Hemorragia del tracto GI
• IAM
• Estrés
Interferencia metodológica:
• Nesslerización (hidrato de cloral, cloranfenicol, sales de amonio)
• Berthelot (aminofenol, asparagina, sales de amonio)
• Fearon (acetohexamida, sulfonilureas)
Disminución en
Diuresis (p. ej., con hiperhidratación, a menudo asociada con catabolismo proteico bajo)
Lesión hepática grave (p. ej., fármacos, intoxicación, hepatitis, otros)
Aumento del uso de proteínas para síntesis (p. ej., final del embarazo, lactancia, acrome-
galia, malnutrición, hormonas anabolizantes)
Dieta (p. ej., baja en proteínas y rica en hidratos de carbono, sólo nutrición i.v., alteración
de la absorción [enfermedad celíaca], malnutrición)
Síndrome nefrótico (algunos pacientes)
SIADH
Hiperamonemias hereditarias (la urea está prácticamente ausente en sangre)
Interferencia metodológica (p. ej., Berthelot, cloranfenicol, estreptomicina)
5’-Nucleotidasa 67
Cociente BUN:creatinina
Véanse los capítulos 3 y 14.
Uso
Dada su importante variabilidad, el cociente BUN:creatinina sólo se debe utilizar como
una guía aproximativa. El intervalo habitual para la mayoría de las personas que si-
guen una dieta normal es de 12 a 16.
Diferenciar la hiperazoemia prerrenal y posrenal de la hiperazoemia renal.
10:1) con nivel normal de creatinina en

Aumento del cociente (
Hiperazoemia prerrenal (el BUN se eleva sin que aumente la la creatinina) (p. ej., insufi-
ciencia cardíaca, disminución de sal, deshidratación, pérdida de sangre) debida a la dis-
minución de la FG
Estados catabólicos con aumento de la degradación tisular
Hemorragia GI; se ha descrito que un cociente 36 distingue la hemorragia GI superior de
la inferior en pacientes con aspirado gástrico negativo
Consumo abundante de proteínas
Alteración de la función renal y:
• Exceso de ingesta o producción de proteínas o degradación tisular (p. ej., hemorragia GI,
tirotoxicosis, infección, síndrome de Cushing, dieta rica en proteínas, cirugía, quemadu-
ras, caquexia, fiebre elevada)
SANGRE
• Reabsorción urinaria (p. ej., ureterocolostomía)
• Pacientes con disminución de la masa muscular (producción de creatinina anormal)
Algunos fármacos (p. ej., tetraciclina, glucocorticoides)
Aumento selectivo de la urea plasmática (hiperazoemia inducida por diuréticos) durante el
uso de diuréticos del asa
10:1) con nivel elevado de creatinina en

Aumento del cociente (
Hiperazoemia posrenal (el BUN aumenta desproporcionadamente más que la creatinina)
(p. ej., uropatía obstructiva)
Hiperazoemia prerrenal superpuesta a una nefropatía
10:1) con disminución del BUN en

Disminución del cociente (
Necrosis tubular aguda
Dieta con escasas proteínas, ayuno, hepatopatía grave y otras causas de disminución de la
síntesis de urea
Diálisis repetida (la urea sale más del líquido extracelular que la creatinina)
Déficit hereditario de enzimas del ciclo de urea (p. ej., hiperamonemias: ausencia práctica-
mente total de urea en sangre)
SIADH (debido a secreción tubular de la urea)
Embarazo
10:1) con aumento de creatinina en

Disminución del cociente (
Tratamiento con fenacemida (acelera la conversión de creatina en creatinina)
Rabdomiólisis (libera creatinina del músculo)
Pacientes con afecciones musculares que presentan insuficiencia renal
Cociente inadecuado
Cetoacidosis diabética (el acetoacetato produce un aumento falso de la creatinina con algu-
nos métodos, dando como resultado un cociente normal o disminuido cuando la deshi-
dratación debe producir un incremento del cociente BUN:creatinina)
Tratamiento con cefalosporinas (interfiere en la medición de la creatinina)
5’-Nucleotidasa
La 5’-nucleotidasa se distribuye ampliamente en el organismo, fijada principalmente a
las membranas celulares; se origina, fundamentalmente, en el hígado, en los cana-
lículos y las membranas sinusoidales.
Uso
Se utiliza muy poco.
Puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad hepatobiliar que aparece

durante el embarazo
Aumento sólo en
Los tipos obstructivos de enfermedad hepatobiliar
Puede ser una indicación precoz de las metástasis hepáticas en los pacientes con cáncer,
especialmente si no hay ictericia.
Normal en
Embarazo y posparto (a diferencia de la leucina aminopeptidasa [LAP] sérica y la fosfatasa
alcalina [FA])
Osmolalidad
La osmolalidad es la concentración de una solución expresada en osmoles de par-
tículas de solutos por kilogramo de disolvente, o la propiedad de una solución que
depende de la concentración de soluto por unidad (masa) de disolvente. La osmo-
lalidad se mide con un osmómetro por técnicas de depresión del punto de con-
gelación o de elevación de la presión del vapor, o se puede calcular mediante una
fórmula.
Los osmoles se refieren al peso molecular de un soluto (en gramos), dividido entre el
número de iones o partículas en los que se disocia en la solución.
La osmolaridad es la concentración osmótica de una solución expresada en osmoles
por litro de solución, o la propiedad de la solución que depende de la concentración
de solutos por unidad de volumen total del disolvente.
Valores de referencia habituales:
• Osmolalidad sérica: 280 a 300 mOsm/kg de agua
• Osmolalidad en orina: 100 a 1.200 mOsm/kg de agua
• Densidad de la orina: 1,001 a 1,035
Uso
Diagnóstico del coma hiperglucémico no cetósico
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico
• Determinar la desviación del agua sérica del nivel normal para la evaluación de la hipo-
natremia (tabla 13-27).
• La osmolalidad en orina y en plasma son más útiles para el diagnóstico del estado de
hidratación que los cambios del hematócrito, las proteínas séricas y el BUN, que depen-
den más de otros factores diferentes de la hidratación.
Aumento en
Hiperglucemia
Cetoacidosis diabética (la osmolalidad debe determinarse de forma sistemática en pacien-
tes diabéticos que presentan un desequilibrio general)
Coma hiperglucémico no cetósico
Hipernatremia con deshidratación
• Diarrea, vómitos, fiebre, hiperventilación, ingesta de agua inadecuada
• Diabetes insípida (central)
• Diabetes insípida nefrogénica (congénita o adquirida) (p. ej., hipercalcemia, hipopotase-
mia, enfermedad renal crónica, drepanocitosis, efecto de algunos fármacos)
• Diuresis osmótica (hiperglucemia, administración de urea o manitol)
Hipernatremia con hidratación normal (causada por trastornos hipotalámicos)
• Insensibilidad de los osmorreceptores (hipernatremia esencial): la carga de agua no
vuelve la osmolalidad a su nivel normal; la clorpropamida puede disminuir los niveles
séricos de sodio cerca del valor normal
• Disminución de la sed (hipodipsia): la ingesta forzada de agua vuelve la osmolalidad
sérica a su nivel normal
Hipernatremia con sobrehidratación: iatrogénica o accidental (p. ej., lactantes alimenta-
dos con productos con concentraciones de sodio elevadas, o en tratamiento con NaHCO3
por disnea respiratoria o parada cardiopulmonar)
El consumo de alcohol es la causa más frecuente de los estados hiperosmolares y del coma
coexistente con el estado hiperosmolar
Plasma, alteraciones del color 69
Disminución en (equivalente a hiponatremia)

Hiponatremia con hipovolemia (el nivel de sodio en orina suele ser 20 mEq/l)
• Insuficiencia suprarrenal (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal,
hipoplasia suprarrenal congénita, hemorragia en las suprarrenales, sustitución inade-
cuada de corticoesteroides, pauta terapéutica decreciente de esteroides inadecuada)
• Pérdidas renales (p. ej., diuresis osmótica; acidosis tubular renal proximal; nefropatías
con pérdida de sal, generalmente trastornos tubulointersticiales como la obstrucción del
tracto GU; pielonefritis; enfermedad quística medular; poliquistosis renal)
• Pérdida por el tracto GI (p. ej., vómitos, diarrea)
• Otras pérdidas (p. ej., quemaduras, peritonitis, pancreatitis)
Hiponatremia con volumen normal o hipervolemia (hiperhidratación):
• Insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico
• SIADH
Fórmulas para el cálculo o la predicción de la osmolalidad sérica para uso en caso de urgen-
cia (no para suplantar la osmolalidad medida):
mOsm/l (1,86 Na sérico) (glucosa sérica ÷ 18) (BUN ÷ 28) 9 (en mg/dl)
o
en unidades SI (1,86 Na sérico) glucosa sérica (mmol/l) BUN (mmol/l) 9
Más sencillo: NA K (BUN ÷ 28) (glucosa ÷ 18). Dado que K es relativamente
SANGRE
pequeño y el BUN no influye en la distribución del agua, la fórmula se puede simplificar
a 2Na (glucosa ÷ 18)
Hiato osmolal
El hiato osmolal es la diferencia entre los valores medidos y calculados; en personas sanas
es 10.
Uso
El hiato osmolal se ha utilizado para calcular el alcohol en sangre. Dado que la osmolali-
dad sérica aumenta 22 mOsm/kg por cada 100 mg/dl de etanol, el nivel estimado de al-
cohol en sangre (mg/dl) hiato osmolal 100 ÷ 22.
Hiato osmolal 10 debido a
Disminución del contenido de agua en suero:
• Hiperlipidemia (el suero aparecerá lipémico)
• Hiperproteinemia (proteína total 10 g/dl)
Sustancias de bajo peso molecular adicionales en el suero (la osmolalidad medida será
300 mOsm/kg de agua)
• Etanol; un hiato osmolal especialmente grande con un nivel de etanol bajo o sólo mode-
radamente elevado debe hacer pensar en la posibilidad de otro tóxico de bajo peso mo-
lecular (p. ej., metanol)
• Metanol
• Alcohol isopropílico
• Manitol (el hiato osmolal se puede utilizar para detectar la acumulación de manitol
inyectado en suero)
• El etilenglicol, la acetona, la cetoacidosis y el paraldehído producen hiatos aniónicos
relativamente pequeños, incluso a niveles mortales
Pacientes con enfermedad grave, especialmente shock, acidosis (láctica, diabética, alcohó-
lica), insuficiencia renal
Error analítico del laboratorio:
• El error aleatorio procedente de todas las medidas puede añadir o restar 15 mOsm/kg.
• Uso de tubos inapropiados para la recogida de sangre.
Plasma, alteraciones del color

Las alteraciones plasmáticas del color se diferencian mediante el análisis espectrofo-
tométrico del plasma
A causa de
Bilirrubina total (causas de ictericia)
Lipemia
Hemoglobina libre (hemólisis) (color rosado)
Ceruloplasmina (color verde)

Exceso de fármacos, dieta (p. ej., agentes bronceadores [color naranja-rosa causado por
cantaxantina]), carotenoides
Contaminación bacteriana
Enfermedades
Potasio
2 % es extracelular). En la acidemia,
El potasio es un ión principalmente intracelular (
el potasio sale de las células, mientras que en la alcalemia el potasio entra en ellas.
La hipopotasemia inhibe la producción de aldosterona, mientras que la hiperpota-
semia estimula la producción de la misma. El sodio y el potasio plasmáticos con-
trolan la reabsorción de potasio.
Véanse la tabla 3-3 y las figuras 3-2 y 3-3.
Uso
Diagnóstico y monitorización de la hiperpotasemia y la hipopotasemia en diversas afeccio-
nes, por ejemplo, tratamiento del coma diabético, insuficiencia renal, pérdida impor-
tante de líquidos y electrólitos, efecto de algunos fármacos
Diagnóstico de la parálisis hiperpotasémica periódica familiar y la parálisis hipopotasé-
mica
Aumento en
Retención de potasio
FG 3–5 ml/min
• Oliguria causada por cualquier enfermedad (p. ej., insuficiencia renal)
• Insuficiencia renal crónica no oligúrica asociada a deshidratación, obstrucción, trauma-
tismo o exceso de potasio
• Fármacos
Toxicidad renal, por ejemplo amfotericina B, meticilina, tetraciclina
FG 20 ml/min
• Disminución de la actividad mineralocorticoide (aldosterona)
Enfermedad de Addison
Hipofunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hipoaldosteronismo hiporreninémico con insuficiencia renal (FG de 25 a 75 ml/min)
Diversos fármacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina, ciclosporina, pentamidina)
Disminución de la producción de aldosterona:
Seudohipoaldosteronismo
Fármacos antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, captopril, hepa-
rina)
• Inhibición de la secreción tubular de potasio:
Fármacos (p. ej., espironolactona, triamtereno, amilorida)
Tipo hiperpotasémico de la acidosis tubular renal distal (p. ej., drepanocitosis, uropa-
tía obstructiva).
• Síndromes de resistencia a los mineralocorticoides (el aumento de la renina y de la
aldosterona puede ser escaso en los marcados con un asterisco; v. a continuación).
Trastornos tubulares primarios
Hereditarios
Adquiridos (p. ej., LES, amiloidosis, nefropatía falciforme, uropatía obstructiva, tras-
plante de aloinjerto renal, desplazamiento de cloruro)
Redistribución del potasio

Parálisis hiperpotasémica periódica familiar (enfermedad de Gamstorp, adinamia episó-
dica hereditaria)
Acidosis aguda (especialmente, acidosis metabólica hiperclorémica; menor con la respira-
toria; escasa con la acidosis metabólica debida a ácidos orgánicos) (p. ej., cetoacidosis
diabética, acidosis láctica, insuficiencia renal aguda, acidosis respiratoria aguda)
• Disminución de la insulina
• Bloqueo β-adrenérgico
• Fármacos (p. ej., succinilcolina, exceso importante de digitálicos, infusión de arginina)
Potasio 71
Hiperpotasemia
(excluye diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda, degradación tisular
[p. ej., traumatismo], hemólisis, iatrogénicaa, seudohiperpotasemiab)
N HCO3– plasmático D
Creatinina
en plasma N Hiato aniónico
(<4,0) (<4,0)
I
Prueba de
estimulación de
Insuficiencia renal Acidosis diabética
ACTH
Aldosterona
N
SANGRE
Respuesta plasmática
contundente y ARP
Insuficiencia
asuprarrenal
ARP=N Ald=N ARP=I Ald=I ARP=I Ald=D ARP=D
Síndromes de Síndrome de
resistencia a Déficit de hipoaldosteronismo
Causas
mineralocorticoides corticosterona hiporreninémico
extrarrenales
Síndromes por metiloxidasa Inhibición de
diuréticos ahorradores prostaglandinas
de potasio
Fig. 3-2. Algoritmo para hiperpotasemia.

ACTH, corticotropina; Ald, aldosterona; D, disminuido; HCO3–, bicarbonato; I, incrementado; N, normal;
APR, actividad de la renina plasmática.
a Diuréticos ahorradores de potasio (K), administración de K (p. ej., transfusiones de sangre, sustitutos
de la sal, penicilina potásica).

b Seudohiperpotasemia leucocitos 100.000/µl o recuento plaquetario 1.000.000/µl (K sérico
K plasmático).
• Uso de soluciones hipertónicas (p. ej., suero fisiológico, manitol)

• Hemólisis intravascular (p. ej., reacción a la transfusión, anemia hemolítica), rabdomió-
lisis
• Liberación celular rápida (p. ej., lesión por aplastamiento, quimioterapia para la leuce-
mia o el linfoma, quemaduras, cirugía importante)
Aumento del aporte de potasio

Artefactos de laboratorio (p. ej., hemólisis durante la punción venosa, enfermedades aso-
ciadas a la trombocitosis [1.000.000/µl] o leucocitosis [100.000/µl], separación incom-
pleta de suero y coágulo).
El valor de potasio puede elevarse alrededor del 15 % en la hemólisis leve (Hb 50 mg/dl)
y un 30–50 % en la hemólisis moderada (Hb 100 mg/dl). Así, puede evaluarse el estado
de potasio en pacientes con hemólisis leve, pero no en casos de hemólisis moderada.
Table 3-3. Cambios urinarios y sanguíneos en electrólitos, pH y volumen en diversas enfermedades
Insuficiencia cardíaca congestiva
Intoxicación por salicilatos
Obstrucción pilórica
Sudoración excesiva
Enfisema pulmonar
Deshidratación
Malabsorción
Diarrea
Ayuno
Medida
Sangre
Sodio N N D D D I N D N I
o
D
Potasio N N N D D N D D N D
o
D
Bicarbonato I N N D I N D N D I
o o
D D
Cloruro D D D D D I N N I D
Volumen N I N D D D N D N N
o o
I D
Orina
Sodio D D D D D I N D I D
o
I
Potasio N N N N N I I D N I
o o o
D N I
pH D N N D I D D N I N
o o
D D
Volume N D N D D D I N N I
pH
Sodio
Sodio
Orina
Potasio
Potasio
Medida
Cloruro
Sangre
Volumen
Volumen
Bicarbonato
I
I
I
o
o
o
o
D
D
D
D
D
N
N
N
N
a Habitualmente incrementado.
I
I
I
o
N
N
N
N
N
Diabetes insípida
I
I
I
I
o
D
N
D
D
D
D
Acidosis diabética
I
I
I
I
D
D
D
D
D
Administración de diuréticos mercuriales
N, normal; D, disminuido; I, incrementado; V, variable.

I
I
I
I
o
D
D
D
D
D
N
Administración de diuréticos tiazidas
I
I
I
I
I
D
D
D Administración de cloruro amónico
I
I
I
I
D
D
D
D
Administración de acetazolamida
I
I
I
I
I
D
D
D
D
Acidosis tubular renal
I
I
I
o
o
V
D
D
D
N
D
Va
N
Insuficiencia renal crónica
I
I
I
I
o
Potasio
D
D
D
D
D
N
Insuficiencia renal aguda
73
SANGRE
CO2 >30 mmol/l

Alcalosis metabólica
Potasio en orina
>30 mEq/24 h
Cloruro en orina Cloruro en orina

<10 mEq/24 h <20 mEq/24 hr
Pérdida desde el tracto GI: p. ej., Exceso de mineralocorticoides con

Vómitos, pérdida de jugo gástrico hipertensión: p. ej.,
Diarrea congénita con pérdida de cloro Aldosterona y renina elevadas
Exceso de salivación (expectoración (p. ej., tumor secretor de renina,
mantenida de toda la saliva en hipertensión maligna, hipertensión
personas neuróticas y para inducir renovascular)
pérdida de peso en luchadores Aldosterona elevada y descenso de
profesionales) renina (p. ej., hiperaldosteronismo
Tratamiento diurético previo primario debido a tumor hiperplasia)
Posthipercapnia Nivel normal o bajo de aldosterona
Sudoración profusa Seudoaldosteronismo (síndrome de
Liddle; ingesta de regaliz)
Exceso de corticosterona o
desoxicorticosterona
Nefropatía (p. ej., acidosis tubular
renal, diuresis de necrosis
postobstructiva o tras necrosis
tubular aguda, postrasplante renal)
Otras causas (p. ej., diuréticos,
síndrome de Bartter, abuso de
laxantes, depleción grave de potasio)
Un cambio de pH del 0,1 produce un cambio recíproco de 0,6 mEq/l en el nivel sérico
de potasio en la acidosis hiperclorémica, y <0,4 mEq/l en otras alteraciones
acidobásicas.
CO2 <18 mmol/l

Hiato aniónico Incrementado V. acidosis

metabólica
No incrementado
Potasio en orina Potasio en orina
<10 mEq/l >20 mEq/l
Pérdida por el tracto GI (p. ej., diarrea Desplazamiento al compartimiento

aguda o crónica, adenoma velloso de intracelular (p. ej., tratamiento
colon, fístula pancreática, con insulina, tratamiento con
ureterosigmoidostomía, abuso de vitamina B12 para la anemia
laxantes) perniciosa, intoxicación por bario,
Ingesta inadecuada (p. ej., alcoholismo, fármacos [epinefrina, salbuterol])
anorexia nerviosa, geofagia, tratamiento Descartar pérdida renal
i. v. inadecuado)
Fig. 3-3. Algoritmo para la hipopotasemia.

Potasio 75
Uso prolongado del torniquete y ejercicio con la mano durante la extracción de sangre
Aporte excesivo a través de la dieta o infusión rápida de potasio
Fármacos con elevado contenido de potasio (p. ej., 1 millón de unidades de bencilpenicilina
potásica contienen 1,7 mEq de potasio)
Transfusión de sangre antigua
Desviación urinaria
Implantes ureterales en el yeyuno
En neonatos: deshidratación, hemólisis (p. ej., cefalohematoma, hemorragia intracraneal,
equimosis, exanguinotransfusión), insuficiencia renal aguda, hiperplasia suprarrenal
congénita, insuficiencia corticosuprarrenal
Disminución en
Véase la tabla 12-3 y la figura 3-3.
Cada descenso de 1 mEq/l de potasio sérico refleja un déficit total de 200–400 mEq; un
nivel de potasio sérico 2 mEq/l puede reflejar un déficit total de 1.000 mEq.
En los pacientes con hipopotasemia, un nivel de potasio en orina 25 mEq en 24 horas o
15 mEq/l indica, al menos, un componente renal.
Exceso de excreción renal
Diuresis osmótica de hiperglucemia (p. ej., diabetes no controlada)
Nefropatías:
SANGRE
• Acidosis tubular renal (proximal y especialmente distal)
• Síndrome de Bartter
• Síndrome de Liddle
• Disminución de Mg de cualquier etiología
• Enfermedad vascular renal, hipertensión maligna, vasculitis
• Tumores secretores de renina
Endocrino:
• Hiperaldosteronismo (primario, secundario)
• Síndrome de Cushing, especialmente a causa de la producción de ACTH ectópica
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Hipertiroidismo (especialmente en personas asiáticas)
Fármacos:
• Diuréticos (p. ej., tiazidas, ácido etacrínico, furosemida); se debe realizar una prueba de
diuréticos cuando el cloruro en orina es 40 mEq/l
• Mineralocorticoides (p. ej., fluorocortisona)
• Dosis altas de glucocorticoides
• Dosis altas de antibióticos (p. ej., penicilina, nafcilina, ampicilina, carbenicilina)
• Sustancias con efecto mineralocorticoide (p. ej., ácido glicirrízico [regaliz], carbenoxo-
lona, gosipol)
• Fármacos asociados a una disminución de Mg (p. ej., aminoglucósidos, cisplatino, amfo-
tericina B, foscarnet)
Leucemia mieloide, monomieloblástica o linfoblástica aguda
Causas no renales de pérdida excesiva de potasio

En los pacientes con hipopotasemia, un nivel de potasio en orina 25 mEq/24 h o
15 mEq/l indica una pérdida extrarrenal.
GI:
• Vómitos
• Diarrea (p. ej., infecciones, malabsorción, radiación)
• Fármacos (p. ej., laxantes [fenolftaleína], enemas, tratamiento antineoplásico)
• Neoplasias (p. ej., adenoma velloso de colon, VIPoma pancreático que produce un nivel
de polipéptido intestinal vasoactivo 200 pg/ml, síndrome de Zollinger-Ellison)
• Exceso de salivación (expectoración mantenida de toda la saliva en personas neuróticas
y con el fin de inducir pérdida de peso en luchadores profesionales)
Dermatológicas:
• Sudoración excesiva
• Fibrosis quística
• Quemaduras extensas
• Heridas supurantes
Desviaciones celulares:
• Alcalosis respiratoria
• Parálisis periódica clásica
• Insulina
• Fármacos (p. ej., broncodilatadores, descongestivos)
• Ingesta accidental de compuestos de bario
• Tratamiento de la anemia megaloblástica grave con vitamina B12 o ácido fólico
• Fisiológica (p. ej., deportistas muy entrenados)
Dieta:
• Trastornos graves de la conducta alimentaria (p. ej., anorexia nerviosa, bulimia)
• Déficit en la dieta
Delirium tremens.
En recién nacidos: asfixia, alcalosis, acidosis tubular renal, iatrogénica (glucosa e insu-
lina), diuréticos
Principales causas de hipopotasemia con hipertensión:
• Fármacos diuréticos (p. ej., tiazidas)
• Aldosteronismo primario
• Aldosteronismo secundario (enfermedad renovascular, tumores secretores de renina)
• Síndrome de Cushing
• Hipertensión maligna
Proteínas
Las proteínas constituyen un grupo de moléculas con múltiples funciones.
Proteínas totales (tabla 3-4)

Uso
Detección selectiva de déficit nutricionales y gammapatías
Aumento en
Hipergammaglobulinemias (monoclonal o policlonal; v. secciones siguientes)
Estados hipovolémicos
Disminución en
Déficit nutricional (p. ej., malabsorción, kwashiorkor, marasmo)
Disminución o ineficacia de la síntesis proteica (p. ej., hepatopatía grave, agammaglobuli-
nemia)
Pérdida aumentada
• Renal (p. ej., síndrome nefrótico)
• Enfermedad GI (p. ej., enteropatías con pérdida de proteínas, resección quirúrgica)
• Enfermedad cutánea grave (p. ej., quemadura, pénfigo vulgar, eccema)
• Pérdida de sangre, plasmaféresis
Aumento del catabolismo (p. ej., fiebre, inflamación, hipertiroidismo, neoplasia, enferme-
dades crónicas)
Por dilución (p. ej., líquidos i.v., SIADH, intoxicación por agua)
Albúmina
Los niveles de albúmina suelen variar en paralelo con los niveles de proteínas totales,
salvo cuando la alteración de éstas se debe a las gammaglobulinas.
Uso
Marcador de trastornos del metabolismo proteico (p. ej., nutricional, disminución de la sín-
tesis, aumento de la pérdida)
Aumento en
Deshidratación (incremento relativo)
Inyecciones i.v. de albúmina
Disminución en
Ingesta inadecuada (p. ej., malnutrición)
Absorción disminuida (p. ej., síndromes de malabsorción)
Aumento de necesidad (p. ej., hipertiroidismo, embarazo)
Alteración de la síntesis (p. ej., hepatopatías, infección crónica, analbuminemia heredita-
ria)
Aumento de la lisis (p. ej., neoplasias, infección, traumatismo)
Aumento de la pérdida (p. ej., edema, ascitis, quemaduras, hemorragia, síndrome nefró-
tico, enteropatía con pérdida de proteínas)
Por dilución (p. ej., líquidos i.v., SIADH, diabetes psicógena/hiperhidratación hipotónica)
Déficit congénito
Separación de proteínas (inmunodifusión, inmunofijación, electroforesis)

Uso
Diagnóstico de enfermedades específicas:
• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia de Waldenström
• Hipogammaglobulinemia
• Agammaglobulinemia
• Agamma-A-globulinemia
• Analbuminemia
SANGRE
• Bisalbuminemia
• Afibrinogenemia
• Atransferrinemia
• Variante de α1-antitripsina
• Cirrosis
• Reactante de fase aguda
Otros cambios
Cambios inespecíficos en las proteínas séricas
Cambios del patrón proteico en orina, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, etcétera.
β2-Microglobulina
La β2-microglobulina es un componente de cadena ligera de la molécula de clase I de
los antígenos leucocitarios humanos. Este polipéptido se encuentra en las mem-
branas de todas las células nucleadas, y se desconoce su función. Sus niveles
suelen medirse mediante inmunoanálisis, con un límite superior de referencia de
2,0 mg/l.
Uso
Índice de FG
Marcador pronóstico para algunas enfermedades linfoproliferativas (p. ej., leucemia linfo-
cítica aguda en adultos, SIDA). Como marcador tumoral, refleja la carga de células
tumorales en el mieloma múltiple.
Aumento en
Disminución del aclaramiento de creatinina
Trastornos inflamatorios
Algunas infecciones víricas (p. ej., SIDA, hepatitis)
Neoplasias (p. ej., linfomas, algunas leucemias, mieloma múltiple)
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., AR, LES)
Otros (p. ej., sarcoidosis)
Reactantes inflamatorios agudos

Aunque los reactantes séricos de fase aguda no se utilizan con esta finalidad (exceptuando
la proteína C reactiva [PCR], es importante identificar esta causa del aumento cuando
se utilizan en las pruebas para otras enfermedades (p. ej., ferritina, ceruloplasmina):
• El fibrinógeno suele aumentar en el 200–400 %, lo que se refleja en la velocidad de sedi-
mentación (VSG)
• La α1-antitripsina aumenta un 200 a un 400 %
• α2-Macroglobulina
78
Tabla 3-4. Patrones electroforéticos de las proteínas séricas en diversas enfermedadesa
Proteinas
Enfermedad totales Albúmina α1 globulina α2 globulina β-globulina γ-globulina Comentario
Mieloma múltiple I D Discresia de β2A o γ2 Ig Globulina total, I notable

Localización variable de la
globulina M
Macroglobulinemia I D Discresia de β2M I notable Electroforesis igual que
en el mieloma múltiple
Enfermedad de Hodgkin D D I I V
Leucemia linfática D D D
y linfoma
Leucemia mieloide D D D I γ-globulina para diferenciar
y monocítica los tipos de leucemia
aguda
Hipogamma- D N N N N D
globulinemia
Analbuminemia D notable D notable N I I I
Enfermedades GI
Úlcera péptica D D Puede ser I Puede ser I
Colitis ulcerosa D D Puede ser I Puede ser I D
Enteropatía con D notable I I D
pérdida de
proteinas
Colecistitis aguda D D N
Nefrosis D D D D, I (N) D (N, I) Patrón típico
GN crónica D D N I N N
Cirrosis de Laënnec D, N, I D N D Patrón característico de
«puenteo» β-γ
Hepatitis vírica aguda D, N D D D D V, I
Capítulo 3. Parámetros sanguíneos esenciales: alteraciones por enfermedades
D (indica daño
hepatocelular
agudo)
Estrés D I I Patrón «de tres dedos»
Hipersensibilidad I
Sarcoidosis I D Incremento paso a paso de α2, Las «huellas sarcoides» ayudan
β, y γ a diferenciarla de otras
enfermedades pulmonares
Enfermedades del Niveles de γ-globulina
colágeno con valor pronóstico
LES D I I
Poliarteritis nudosa D I N
AR D I I I
Esclerodermia V Cambios no significativos
Fiebre reumática D I Cambios no significativoss Albúmina D debido a la
aguda hemodilución
Hipertensión esencial (Hemodilución,
disminución de la
D D Cambios no significativoss síntesis hepática
Insuficiencia cardíaca } y posible exceso de
congestiva pérdida intestinal)
Carcinomatosis metastásica D I I D Patrones inespecíficos
Algunas infecciones D I
(meningitis,
neumonía,
osteomielitis)
Mixedema Cambios debidos a
hemodilución
Hipertiroidismo D N N N N
Diabetes mellitus D I I
I, incrementado o elevado; D, disminuido o reducido; V, variable; N, normal; blanco, sin cambio significativo.
a En muchas enfermedades (p. ej., infecciones, neoplasias, enfermedades metabólicas) aparecen cambios inespecíficos de descenso de albúmina e incremento de globulina.
De: Sunderman FW Jr. Recent advances in clinical interpretation of electrophoretic fractionations of the serum proteins. In Sunderman FW, Sunderman JC, eds. Serum Proteins and
the Dysproteinemias. Philadelphia: Lippincott, 1964. Harrison HH, Levitt MH. Serum protein electrophoresis: basic principles, interpretations, and practical considerations. ASCI
Check Sample. Core Chemistry NO. PTS 87-7 (PTS-25). Chicago: ASCP, 1987.
Reactantes inflamatorios agudos
79
SANGRE
• La haptoglobina aumenta en un 200–400 %

• La ferritina suele incrementarse en un 50 %
• Ceruloplasmina
• Glucoproteína ácida α1
• Amiloide A sérico
Reactantes séricos de fase aguda que son útiles:
• PCR: puede aumentar hasta un 1.000 %, en caso de lesión tisular grave
• Complemento sérico: suele aumentar un 50 %
• Recuento total de leucocitos, neutrófilos y bandas
• VSG
Proteína C reactiva de alta sensibilidad

La PCR de alta sensibilidad (PCR-as) es un reactante de fase aguda, producido por los
hepatocitos e inducido por la liberación de interleucina 1 y 6, que refleja una activación
de la inflamación sistémica.
Uso/aumento en
Trastornos debidos a inflamación aguda o infecciones. Los valores 1 mg/l pueden repre-
sentar también infección/inflamación subclínica, y su medición debe repetirse en 3 a
4 semanas.
♦ Factor de riesgo independiente y significativo de AC, ictus y enfermedad vascular peri-
férica en personas aparentemente sanas; se añade al valor predictivo de la tasa de coles-
terol total/HDL-C para futuros episodios. El riesgo aumenta progresivamente con la
cantidad: riesgo bajo 1,0 mg/l; riesgo medio 1,0 a 3,0 mg/l; riesgo alto 3,0 mg/l. El
riesgo aumenta en la vasculopatía periférica y el ictus.
Puede ser un criterio para el diagnóstico de síndrome metabólico.
♦ Trastornos inflamatorios:
Control de la evolución y el efecto del tratamiento:
• En caso de cualquier cambio inflamatorio agudo, la PCR muestra una elevación más
precoz (se inicia en 4 a 6 horas) y más intensa que la VSG; con la recuperación, la desa-
parición de la PCR precede la normalización de la VSG. La PCR desaparece cuando se
suprime el proceso inflamatorio con esteroides o salicilatos. Generalmente, esto discurre
de forma paralela a la variación de la VSG, aunque no se ve influenciada por la anemia
ni por otros trastornos que afectan a esta última.
• Indicador de actividad en las enfermedades reumáticas (p. ej., AR, fiebre reumática),
artritis seronegativa (p. ej., síndrome de Reiter), síndromes vasculíticos (p. ej., vasculi-
tis por hipersensibilidad)
• Enfermedad inflamatoria intestinal: están significativamente más elevadas en la enfer-
medad de Crohn que en la colitis ulcerosa, y se corresponde con la recidiva, remisión y
respuesta al tratamiento en la primera.
• Enfermedades inflamatorias crónicas: habitualmente 10 mg/l; si es 10 mg/l, hay que
descartar una infección superpuesta.
• Inflamación aguda: 40 a 200 mg/l; inflamación leve: 10 a 40 mg/l
♦ Lesión o necrosis tisular:
• IAM
• Se ha descrito como factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión.8
• Isquemia o infarto de otros tejidos
• El nivel de 150 mg/l distingue la pancreatitis aguda leve de la grave
• Rechazo del trasplante renal o medular, pero no del trasplante cardíaco
• Tumores malignos (pero no en los benignos), especialmente de mama, pulmón, tracto
GI; 10 mg/l en un tercio de los casos. Puede ser útil como marcador tumoral, ya que a
menudo existe un nivel elevado de PCR cuando el antígeno carcinoembrionario y otros
marcadores tumorales no están elevados.
• Tras una cirugía: el nivel de PCR aumenta a las 4–6 horas, y alcanza su máximo a las 48
a 72 horas (generalmente, a un nivel de 25 a 35 mg/l). Empieza a descender después del
8Sesso HD, Buring JE, Rifai N, et al. C-reactive protein and the risk of developing hypertension. JAMA
2003;290:2945-2951.
tercer día del postoperatorio, y se normaliza entre los días quinto y séptimo; la ausencia
de este descenso es un indicador más sensible de la presencia de complicaciones (p. ej.,
infección, infarto pulmonar) que el recuento de leucocitos, la VSG, la temperatura y la
frecuencia del pulso. Se debe obtener un nivel basal preoperatorio; el patrón seriado es
diferente si hay infección o necrosis tisular concomitante.
• Quemaduras, traumatismo (1.000 mg/l)
♦ Infección:
• Indica la presencia de infección (30 a 35 mg/l, en el 80 al 85 % de las infecciones bacte-
rianas agudas, y 20 mg/l, en las infecciones víricas; no obstante, no es útil para dife-
renciar las infecciones bacterianas de las víricas)
• Exclusión de infección (con un valor normal)
• Monitorización de la recuperación de una infección (espontánea o gracias al tratamiento)
• Diagnóstico de infección postoperatoria e intercurrente: tras la cirugía, el nivel de PCR
aumenta a las 4 a 6 horas, y alcanza su máximo a las 48 a 72 horas (generalmente, un
nivel de 25 a 35 mg/l); empieza a descender después del tercer día del postoperatorio,
hasta normalizarse entre los días quinto y séptimo. Se debe obtener un nivel basal preo-
peratorio; el patrón seriado es diferente si hay infección o necrosis tisular concomitante.
• Los niveles más elevados se observan en las infecciones bacterianas agudas (30 mg/dl;
habitualmente, 20 mg/dl en la mayor parte de las infecciones víricas agudas), aunque
el nivel puede ser muy alto en ambas.
• Infecciones en lugares diversos (p. ej., neonatal; tractos GU, GI y biliar; enfermedad
SANGRE
inflamatoria pélvica; SNC) o debidas a otros microorganismos (p. ej., parásitos, hongos)
En la rotura prematura de membranas, un nivel de PCR 12,5 mg/l en la sangre del
cordón umbilical es muy sugestivo de corioamnionitis
El aumento de la PCR en un recién nacido gravemente enfermo es una indicación
para instaurar un tratamiento antibiótico potente inmediato.
En los niños menores de seis años afectados de meningitis, un nivel de PCR 20 mg/l
al cabo de 12 horas (50 mg/l en pacientes de más edad) sugiere más una causa bac-
teriana que vírica. Se ha documentado que el nivel de PCR en el líquido cefalorra-
quídeo es específico para diferenciar la meningitis bacteriana de la vírica.
Leucemia: la fiebre, la crisis blástica o los fármacos citotóxicos sólo producen una elevación
modesta de la PCR, mientras que una infección intercurrente estimula unos niveles de
PCR significativamente más elevados, y es particularmente útil para monitorizar la res-
puesta al tratamiento antibiótico. No lo es para diferenciar la enfermedad del injerto
contra el huésped de la infección después de un trasplante de médula ósea.
Sin aumento
Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, der-
matomiositis, esclerodermia): escaso o ningún aumento, salvo que haya infección
Embarazo
Esfuerzo extenuante
Angina de pecho
Accidente vascular cerebral de etiología diferente a la aterosclerosis
Convulsiones
Asma
Resfriado común
Rechazo del trasplante cardíaco
Complemento
Son glucoproteínas circulantes que promueven la inflamación. Identifican y destruyen
células y microorganismos extraños mediante lisis, opsonización o atrayendo a los fago-
citos. Las tres vías principales de activación son la clásica (células sensibilizadas por
anticuerpos), la alternativa (defensa precoz contra microorganismos) y la lectina de fija-
ción a manosa (MB lectina) (reconoce los microorganismos).
Uso
Evaluación del papel del complemento en los trastornos inmunológicos
Determinar si el déficit es adquirido o genético
Normal en
Nefropatías
• Neuropatía por IgG-IgA (enfermedad de Berger)
• GN idiopática rápidamente progresiva
• Enfermedad de la membrana basal antiglomerular

• Enfermedad por inmunocomplejos
• Hallazgos de inmunofluorescencia negativos
Enfermedades sistémicas:
• Poliarteritis nudosa
• Vasculitis por hipersensibilidad
• Granulomatosis de Wegener
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Síndrome de Goodpasture
• Absceso visceral
Disminución en (adquirido)
Enfermedades habituales asociadas a Artritis
• LES activo, particularmente el asociado a una enfermedad renal
• Pródromos de hepatitis por VHB
• Crioglobulinemia mixta esencial
• Síndrome de Sjögren
• Enfermedad del suero
• Síndrome del intestino corto
Enfermedades habituales asociadas a Vasculitis

• Vasculitis reumatoide
• Crioglobulinemia mixta esencial
• Vasculitis hipocomplementémica
Enfermedades habituales asociadas a Nefritis

Casos en los que aparece (%)
GN postestreptocócica aguda Disminución transitoria (3–8 semanas) de C3
GN membranoproliferativa
Tipo I (MPGN «clásica») 50–80 %
Tipo II («enfermedad por depósito denso») 80–90 %; C3 a menudo sigue disminuido
LES
Focal 75 %
Difuso 90 %
Endocarditis bacteriana subaguda 90 %
Crioglobulinemia 85 %
Nefritis por «cortocircuito o shunt» 90 %
Enfermedad del suero —
Embolia ateromatosa —
Disminución en (hereditario) Déficit de complemento
LES C1qINH, C1q, C1r, C1s, C2, C4, C5, C8
Angioedema hereditario C1qINH
Fiebre mediterránea familiar C5aINH
Vasculitis urticariforme C3
GN C1r, C2
Inmunodeficiencia combinada grave C1q
Hipogammaglobulinemia ligada al C1q
cromosoma X
Infecciones recurrentes C3, C3bINH
Infecciones recurrentes por Neisseria C5, C6, C7, C8
Aumento en
Enfermedades inflamatorias que aumentan los reactantes de fase aguda
Uso de los niveles individuales del complemento

El CH50 detecta la activación de la vía clásica: mide la actividad funcional de C1 a través
de C9; es útil para la detección selectiva, ya que un resultado normal indica que la vía
clásica del complemento está funcionalmente intacta. Su descenso indica que ha dismi-
nuido el 50 al 80 % de las cantidades normales. Detecta todos los déficit de complemento

congénitos y la mayoría de los adquiridos.
El AH50 sólo mide la actividad de la vía alternativa.
El C3 es útil para la detección selectiva de la vía clásica y la activación de la vía alterna-
tiva del complemento. Puede aumentar en la inflamación subaguda, la obstrucción
biliar, el síndrome nefrótico y el tratamiento con corticoesteroides. Puede disminuir en
la enfermedad por inmunocomplejos (especialmente, en la nefritis lúpica), la GN pos-
testreptocócica aguda, el hipercatabolismo (especialmente, en el déficit del inactivador
de C3b), la necrosis masiva y la lesión tisular, la sepsis, la viremia, el déficit hereditario
y la lactancia.
El C3 ó el CH50 pueden ser útiles para monitorizar la actividad de la enfermedad en el
LES, aunque su utilidad puede variar de un caso a otro.
El C4 puede disminuir en la enfermedad por inmunocomplejos (especialmente, en la nefri-
tis lúpica), el edema angioneurótico hereditario, el déficit hereditario, la GN aguda, la
lactancia o al activarse la vía clásica.
La disminución de C3 y C4 indica el inicio de la vía de activación clásica y la activación de
la unidad funcional (p. ej., hepatitis vírica activa, formación de inmunocomplejos).
Un nivel normal de C3 con una disminución de C4 sugiere un déficit de este último (p. ej.,
angioedema hereditario, paludismo, algunos pacientes con LES).
Un nivel normal de C4 con descenso de C3 sugiere un déficit de C3 congénito, un déficit del
inactivador de C3b o la activación de la unidad funcional por la vía alternativa (p. ej.,
SANGRE
toxemia por gramnegativos).
Los niveles normales de C3 y C4 con disminución de C50 indican un déficit aislado de otro
componente del complemento, por lo que está indicada la realización de pruebas adicio-
nales.
El C2 puede disminuir en la enfermedad por inmunocomplejos (especialmente, en la nefri-
tis lúpica), el angioedema hereditario, el déficit hereditario o la lactancia.
El déficit del inhibidor de la esterasa de C1 es una característica del angioedema heredita-
rio. En los heterocigotos, el inhibidor de C1 muestra un descenso importante. Los
pacientes presentan niveles bajos de CH100, C4 y C2 durante los episodios.
El nivel de C1q puede ser muy bajo en el angioedema adquirido, la inmunodeficiencia com-
binada grave y la hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X; puede descender en
el LES y la lactancia.
Una ausencia o un descenso importante de cualquiera de los componentes del comple-
mento producirá una ausencia o una disminución importante en el estudio del com-
plemento hemolítico total, aunque un descenso leve a moderado de un componente indi-
vidual del complemento puede no alterar este total.
Déficit de los componentes iniciales de la vía clásica (C1q, C1r, C1s, C2, C4):
• El suero muestra ausencia de actividad del complemento hemolítico.
• El componente afectado falta o está disminuido en las pruebas inmunoquímicas.
• La actividad opsonizante y la generación de actividad quimiotáctica son defectuosas.
• Las infecciones no constituyen un problema (ya que la vía alternativa está intacta).
• Hay síntomas debidos a trastornos del colágeno vascular (p. ej., nefritis, artritis).
El déficit hereditario de C2 produce infecciones graves, a menudo repetidas (especialmente
septicemia, meningitis), por Streptococcus pneumoniae9.
Déficit de C3 y C5:
• C3 ó C5 faltan o están disminuidos en el suero.
• Presencia de capacidad opsonizante y actividad quimiotáctica defectuosa.
• Presencia de infecciones graves recurrentes (p. ej., neumonía, sepsis, otitis media, dia-
rrea crónica)
• A menudo, responden a la administración de plasma fresco.
Déficit de los componentes finales de la vía clásica (C6, C7, C8):
• Presencia de opsonización y generación del factor quimiotáctico normales.
• Ausencia total del componente individual.
9Jönsson G, Truedsson L, Sturfelt G, et al. Hereditary C2 deficiency in Sweden: Frequent occurrence

of invasive infection, atherosclerosis, and rheumatic disease. Medicine 2005;84:23-34
• Aparición de infecciones sistémicas recurrentes por Neisseria gonorrhoeae o Neisseria

meningitidis.
Velocidad de sedimentación globular

Uso
❍ Indica la presencia y la intensidad de un proceso inflamatorio; nunca tiene valor diag-
nóstico para una enfermedad específica. Los cambios son más significativos que una sola
aparición anormal.
Para descubrir una enfermedad oculta (p. ej., programa de detección selectiva), aunque
una VSG normal no excluye la neoplasia u otras enfermedades graves.
♦ Confirmar o excluir un diagnóstico (una VSG normal prácticamente excluye el diag-
nóstico de arteritis de la temporal o polimialgia reumática; 50 mm/h en el 90 % de
estos pacientes).
Para seguir la evolución o la respuesta al tratamiento de determinadas enfermedades
(p. ej., arteritis de la temporal, polimialgia reumática, fiebre reumática aguda, AR, LES,
enfermedad de Hodgkin, TB, endocarditis bacteriana). La VSG es normal en el 5 % de los
pacientes con AR o LES.
Tabla 3-5. Cambios en la velocidad de sedimentación globular
Enfermedad Aumentada en No aumentada en
Infecciosa Tuberculosis (especialmente) Fiebre tifoidea

Hepatitis aguda Fiebre recurrente
Muchas infecciones bacterianas Paroxismo palúdico
Enfermedades víricas sin
complicaciones
Cardíaca Infarto agudo de miocardio Angina de pecho
Fiebre reumática activa Insuficiencia renal activa con
Después de una cirugía cardíaca a insuficiencia cardíaca
corazón abierto
Abdominal Enfermedad inflamatoria pélvica Apendicitis aguda (primeras 24 h)
aguda Sin rotura de embarazo ectópico
Rotura de embarazo ectópico Estado precoz del embarazo
Embarazo (del tercer mes hasta
3.a semana posparto
Menstruación
Articular Artritis reumatoide Artritis degenerativa
Artritis bacteriana
Varias Necrosis hística significativa, Úlcera péptica
especialmente neoplasias (con Alergia aguda
mayor frecuencia linfoma
maligno, cáncer de colon y
mama)
Incremento de globulinas séricas
(p. ej. mieloma,
crioglobulinemia,
macroglobulinuria)
Disminución de la albúmina sérica
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hemorragia aguda
Nefrosis, enfermedad renal con
hiperazoemia
Intoxicación por arsénico y plomo
Dextrano y compuestos de
polivinilo en sangre
Arteritis de la temporal
Polimialgia reumática
Sodio 85
En raras ocasiones, puede ayudar en el diagnóstico diferencial (p. ej., IAM frente a angina
de pecho, apendicitis aguda inicial frente a rotura de embarazo ectópico o enfermedad
inflamatoria pélvica aguda, AR frente a artrosis, gota aguda frente a quiescente).
Se la considera útil para diferenciar entre la anemia ferropénica (VSG normal) y la anemia
de una enfermedad aguda o crónica, sola o en combinación con déficit de hierro, en la
que la VSG casi siempre aumenta.
En raras ocasiones (6 de 10.000), es útil para el proceso de detección selectiva en personas
asintomáticas tras la anamnesis y la exploración física. En 3 % de los casos, existe un
aumento inexplicado sin enfermedad detectable.
❍ Se debe sospechar la presencia del síndrome de hiperviscosidad en los pacientes
con hiperproteinemia (p. ej., mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström) con
formación de «pilas de monedas», pero sin aumento de la VSG.
❍ Se encuentra una elevación extrema de la VSG especialmente en casos de neoplasia (con
mayor frecuencia, linfoma maligno, carcinomas de colon y mama), enfermedades he-
matológicas (con mayor frecuencia, mieloma), enfermedades del colágeno (p. ej., AR,
LES), enfermedades renales (especialmente, con hiperazoemia), fiebre farmacológica y
otras enfermedades (p. ej., cirrosis). En los pacientes con cáncer, una VSG 100 mm/h
indica metástasis. Las otras causas de una VSG 100 mm/h son las infecciones graves
(osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda), la arteritis de células gigantes, la poli-
mialgia reumática y las nefropatías.
Interferencias que aumentan la VSG
SANGRE
Macrocitosis
Hipercolesterolemia
Aumento del fibrinógeno, γ-globulinas o β-globulinas
Factores técnicos (p. ej., tubo para medir la VSG inclinado, temperatura ambiente elevada)
Fármacos (p. ej., dextrano, metildopa, metisergida, penicilamina, teofilina, trifluperidol,
vitamina A)
Interferencias que disminuyen la VSG
Hematíes con formas anómalas, especialmente drepanocitos; esferocitosis hereditaria;
acantocitosis
Microcitosis (p. ej., enfermedad de la HbC)
Hipofibrinogenemia (p. ej., CID, necrosis hepática masiva)
Recuento leucocitario elevado
Factores técnicos (p. ej., tubo de VSG corto, temperatura ambiente baja, retraso de más de
dos horas en la realización de la prueba, muestra sanguínea coagulada, exceso de anti-
coagulación, burbujas en el tubo)
Fármacos (p. ej., quinina [terapéutica], salicilatos [terapéuticos], fármacos que producen
un alto nivel de glucosa, dosis altas de esteroides suprarrenales).
Aumento en
Enfermedades inflamatorias crónicas, especialmente enfermedades del colágeno y vascu-
lares
Postoperatorio (puede permanecer aumentada hasta durante un mes), posparto
Disminución en
Policitemia (vera o secundaria)
Caquexia
Dosis elevadas de esteroides suprarrenales
Factores que no afectan a la VSG
Temperatura corporal
Ingesta reciente de alimentos
Ácido acetilsalicílico
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Fórmula para la VSG de Westergren de intervalo normal: en hombres, VSG edad (años)
÷ 2; en mujeres; VSG [edad (años) 10] ÷ 2.
Sodio
El sodio es el principal catión extracelular, y ejerce una influencia importante sobre la
osmolalidad plasmática. Se ajusta por la ADH y los receptores de la sed, para man-
tener la osmolalidad y el volumen plasmáticos. La aldosterona produce la reabsor-
ción tubular del sodio; el péptido natriurético auricular la disminuye.
Véanse el capítulo 13 y la tabla 3-3.
Uso
Diagnóstico y tratamiento de la deshidratación y la hiperhidratación. Los cambios del
nivel sérico de sodio reflejan, la mayor parte de las veces, cambios en el equilibrio hídrico
más que en el de sodio. Si un paciente no ha recibido un aporte importante de sodio, la
hipernatremia sugiere la necesidad de administrar agua, mientras que los valores infe-
riores a 130 mEq/l sugieren hiperhidratación. La determinación de los niveles sanguí-
neos de sodio y potasio no es útil para el diagnóstico y el cálculo de pérdidas iónicas
netas, pero se realiza con el fin de controlar los cambios en los niveles de estos iones
durante el tratamiento.
Interferencia
Hiperglucemia: el nivel sérico de sodio disminuye 1,7 mEq/l por cada incremento de
100 mg/dl del nivel sérico de glucosa.
Hiperlipidemia e hiperproteinemia, que sólo producen resultados falsos con fotometría de
llama, pero no con técnicas específicas de electrodos de iones para medir el sodio.
Transaminasas10
Las transaminasas se distribuyen ampliamente en los tejidos, con la excepción del
cerebro y el músculo liso.
Alanina aminotransferasa o transaminasa glutamicopirúvica sérica (SGPT)

La ALT muestra una variación día a día 30 %. Su variación diurna es del 45%, siendo
los niveles más elevados por la tarde que a primera hora de la mañana.
Uso
Diagnóstico diferencial de las enfermedades del sistema hepatobiliar y del páncreas
Repetición de pruebas para establecer la cronicidad de la hepatitis vírica
Generalmente, cambia de forma paralela a la AST, pero su nivel es inferior, en las enfer-
medades relacionadas con el consumo de alcohol
Detección selectiva de hepatopatías
Aumento en
Véase AST (sección siguiente)
Obesidad (la AST no aumenta); ligero aumento de una a tres veces el LSN
Preeclampsia grave (ambas aumentan)
Leucemia linfoblástica aguda rápidamente progresiva (ambas aumentan)
Los niveles en las mujeres equivalen al 75 %, aproximadamente, de los niveles en los hom-
bres.
Disminución en
Infección del tracto GU
Neoplasia
Estados de déficit de fosfato de piridoxal (p. ej., malnutrición, embarazo, hepatopatía al-
cohólica)
Otros
Aspartato aminotransferasa o transaminasa glutamicooxaloacética

sérica (SGOT)
La AST muestra una variación día a día 10 %. Se distribuye ampliamente en los
tejidos, siendo sus concentraciones más elevadas en el corazón, el hígado y el
músculo esquelético, e inferiores en los riñones, el páncreas y los hematíes.
Uso
Diagnóstico diferencial de enfermedades del sistema hepatobiliar y del páncreas
Anteriormente, prueba sustitutiva en la detección selectiva de hepatitis en donantes de
sangre
Interferencias
Aumento debido a hemólisis, lipemia
Aumento por la presencia de polvo de calcio en el aire (p. ej., obras en el laboratorio)

Transaminasas 87
Aumento (debido a que las enzimas están activas durante la prueba) en:
• Tratamiento con oxacilina, ampicilina, opiáceos, eritromicina
Disminución (debido al aumento de enzimas consumidoras de lactato sérico durante la
prueba) en:
• Cetoacidosis diabética
• Beriberi
• Hepatopatía grave
• Hemodiálisis crónica (razón desconocida)
• Uremia: proporcional al nivel de BUN (razón desconocida)
Aumento en
Hepatopatías (cap. 8)
• Unos niveles extremadamente elevados sugieren necrosis activa de las células paren-
quimatosas. Se observan aumentos más elevados en la hepatitis vírica aguda; puede
aumentar hasta 20–100 veces.
• Una elevación y descenso rápidos sugieren la presencia de una enfermedad biliar extra-
hepática.
• La administración de opiáceos a pacientes con una afección del tracto biliar o una cole-
cistectomía previas produce un aumento de la LDH y, especialmente, de la AST, que se
incrementa a las 2–4 horas y alcanza su máximo en 5–8 horas; el aumento puede persis-
SANGRE
tir durante 24 horas, con una elevación que puede llegar hasta un nivel que multiplica
2,5–65 veces el valor normal.
• Congestión, por ejemplo, insuficiencia cardíaca, cirrosis, obstrucción biliar, cáncer pri-
mario o metastásico, granulomas, isquemia hepática
• Eclampsia
• Fármacos hepatotóxicos (p. ej., tetracloruro de carbono)
Enfermedades musculoesqueléticas (cap. 10), incluidos los traumatismos, la cirugía y las
inyecciones i.m.:
• Mioglobinuria
En el IAM, sustituida actualmente por CK-MB y cTn.
Interpretación
• La AST aumenta en 95 % de los pacientes si la sangre se extrae en el momento apro-
piado
• El aumento se observa en 6 a 8 horas, alcanza su máximo en 24 horas y suele normali-
zarse en 4 a 6 días.
• El nivel máximo suele ser de unas 200 unidades (5 veces el nivel normal); un nivel
300 unidades, junto con un incremento más prolongado, sugiere un peor pronóstico.
• Una elevación después de la normalización indica un reinfarto.
Otros:
• Lesión intestinal (p. ej., cirugía, infarto)
• Lesión por radiación local
• Infarto pulmonar (aumento relativamente pequeño)
• Infarto cerebral (aumento en la semana siguiente en el 50 % de los pacientes)
• Infarto renal (en ocasiones)
• Neoplasias cerebrales (en ocasiones)
• Fármacos (p. ej., tratamiento con heparina, salicilatos, opiáceos, tetraciclina, clorpro-
mazina, isoniazida)
• Quemaduras
• Agotamiento por calor
• Intoxicación por setas
• Intoxicación por plomo (no es útil para la detección selectiva)
3.000 UI/l)
Aumento importante (
Hipotensión aguda (p. ej., IAM, sepsis, tras cirugía cardíaca)
Lesión hepática tóxica (p. ej., fármacos)
Hepatitis vírica
Traumatismo hepático
Metástasis hepáticas
Rabdomiólisis
Disminución en
Hiperazoemia
Diálisis renal crónica
Estados de déficit de fosfato de piridoxal (p. ej., malnutrición, embarazo, hepatopatía al-
cohólica)
Normal en
Angina de pecho
Insuficiencia coronaria
Pericarditis
Insuficiencia cardíaca congestiva sin afectación hepática
Su nivel puede variar 10 unidades/día en la misma persona.
Cociente AST:ALT (SGOT:SGPT)

La AST se encuentra en los microsomas y las mitocondrias hepáticos; la ALT se
encuentra en los microsomas hepáticos. Con un grado importante de necrosis, la
AST supera a la ALT, mientras que, en caso de inflamación hepática con necrosis
escasa, la ALT supera a la AST. El cociente normal se sitúa entre 0,7 y 1,4, en función
del método utilizado.
Uso
Diagnóstico diferencial de enfermedades del sistema hepatobiliar y del páncreas
Aumento en
Hepatotoxicidad farmacológica (2,0)
Hepatitis alcohólica (2,0 es muy sugerente; puede ser 6).
Cirrosis (1,4 a 2)
Colestasis intrahepática (1,5)
Carcinoma hepatocelular
Hepatitis crónica (aumento leve, 1,3)
Disminución en
Hepatitis aguda por virus, fármacos, tóxicos (con un aumento de la AST de tres a diez
veces el LSN) (habitualmente 0,65; un cociente de 0,3–0,6 se considera signo de buen
pronóstico, mientras que un cociente superior a 1,2–1,6 es de mal pronóstico)
Colestasis extrahepática (normal o leve disminución leve, 0,8)
Vitamina D
Uso
Diagnóstico de raquitismo y toxicidad por vitamina D
Diagnóstico diferencial de las hipercalcemias
Nivel de calcio en suero/orina 1,25-(OH)2D* 25-(OH)D*
Aumentado
Hiperparatiroidismo N N, I
Enfermedades asociadas al péptido relacionado N D
con la PTH
Linfoma N D, I
Procesos granulomatosos (p. ej., sarcoidosis) N I
Hipercalciuria idiopática N N, I
Osteoporosis N N, I
Intoxicación por vitamina D y 25-(OH)D I N
Intoxicación por 1,25-(OH)2D y dihidrotaquisterol N I
Disminuido
Hipoparatiroidismo N D, N
Seudohiperparatiroidismo N D, N
Déficit de vitamina D D D, N, I
Raquitismo dependiente de la vitamina D
Tipo I N D
Tipo II N I
Hepatopatía grave D D, N
Síndrome nefrótico D D, N
Insuficiencia renal N D
Vitamina D 89
Hiperfosfatemia N D
Hipomagnesemia N D, N
Normal
Embarazo, lactancia N I
Niños en crecimiento N I
Personas mayores D, N D, N, I
Verano N N
Invierno D N
Aumento de latitud D N
I, incrementado; D, disminuido; N, normal.

*La 1,25-dihidroxivitamina D[1,25(OH)2D] se forma a partir de la 25-hidroxivitamina D[25(OH)D].
SANGRE
4 Orina
Valores normales 91
Bacteriuria 92
Bilirrubinuria 92
Calciuria 92
Hipercalciuria sin hipercalcemia 93
Cetonuria 93
Cilindros 93
Citología 93
Cloruro férrico, prueba 94
Cociente ácido úrico/creatinina 94
Color anormal 94
Creatina 96
Creatinina 97
Cristaluria 97
Densidad relativa 98
Electrólitos 98
Eosinofiluria 98
Excreción de enzimas renales 99
Glucosa, pruebas 99
Gonadotropinas coriónicas 99
Hematuria 99
Algunas causas de hematuria en los adultos 101
Hematuria en los niños 102
Hematuria familiar benigna o recurrente 102
Hemoglobinuria 102
Hemosiderinuria 103
Índices diagnósticos urinarios 103
Lipuria 103
Melanogenuria 103
Mioglobinuria 103
Olores (de orina y otros líquidos corporales) 104
Osmolalidad 104
90
Valores normales 91
Porfirinuria 105
Proteinuria 105
Microalbuminuria 108
Causas frecuentes de proteinuria leve (1 g/24 h) 109
Proteinuria de Bence-Jones 109
β2-Microglobulina 110
Quiluria 111
Sustancias reductoras 111
Urobilinogenuria 112
Volumen 112
Anuria 112
Oliguria aguda 113
Poliuria 113
Otros procedimientos 113
Valores normales
Recuento de Addis No se realiza
Hematíes 1.000.000/24 h
Cilindros 100.000/24 h
Leucocitos células epiteliales 2.000.000/24 h
Ácido deltaaminolevulínico 0–5,4 mg/24 h
ORINA
Ácido fenilpirúvico Cualitativo 0
Ácido úrico 250–800 mg/24 h
Amilasa 400 UI/l
Amoníaco 30–50 mEq/l
Calcio 300 mg/24 h
Cetonas Cualitativa 0
Cistina 10–100 mg/24 h
Cloruro 110–250 mEq/l
Creatina Mujeres: 100 mg/24 h (6 % de creatinina)
Hombres: 100 mg/24 h (6 % de creatinina)
Más elevada en niños 1 año: puede ser
igual a la creatinina
En niños mayores: 30 % de creatinina
Durante el embarazo: 12 % de creatinina
Creatinina 1,0–1,6 g/24 h
Densidad 1,001–1,035
Eosinófilos 100/ml
Examen microscópico 1–2 hematíes, leucocitos, células
epiteliales/campo de alta definición;
5 cilindros hialinos/campo de baja
definición. Otros cilindros 0
Fósforo 400–1.300 mg/24 h, en función de la dieta
Glucosa Cualitativa 0
0,5 g/24 h
Hemoglobina 0,0–1,0 mg/24 h
Hemosiderina Negativa
Hierro 100–300 ng/24 h
Lisozima (muramidasa) 2 µg/ml
Mioglobina 35 ng/ml
Nitrógeno ureico 66–17 g/24 h
Osmolalidad 300–1.090 mOsm/kg
92 Capítulo 4. Orina
Oxalato 2–60 mg/24 h

pH 5–8,0; 9 indica muestra no reciente
Plomo 0,08 µg/ml o 120 µg/24 h
Potasio 25–100 mEq/l en función de la dieta
Porfirinas, cualitativas 0
Porfirinas, fracciones
Uroporfirina Hombres: 45 µg/24 h; mujeres: 23 µg/24 h
Heptacarboxilporfirina 13 µg/24 h
Hexacarboxilporfirina 6 µg/24 h
Pentacarboxilporfirina 5 µg/24 h
Porfobilinógeno 0–2 mg/24 h
Proteínas Cualitativas 0; 150 mg/24 h
Microalbúmina 30–300 mg/24 h o albúmina:creatinina
30–300 mg/g
O tasa de excreción 20–200 µg/min
Sodio 100–260 mEq/l en función de la dieta
Sólidos totales 30–70 g/l (media 50)
Para calcular: multiplicar las dos últimas
cifras de la densidad por 2,66 (coeficiente
de Long)
Urobilinógeno 4 mg/24 h
Volumen Adultos 600–2.000 ml/24 h (media 1.200)
Volumen nocturno habitualmente ⬃400 ml
con una densidad 1,018 u osmolalidad
825 mOsm/kg del peso corporal en los
niños
Cociente volumen nocturno/diurno de 1:2 a 1:4
Lactantes
Prematuros 1–3 ml/kg/h
Nacidos a témino 15–60 ml/24 h
2 semanas 250–400 ml/24 h
8 semanas 250–400 ml/24 h
1 año 500–600 ml/24 h
Bacteriuria
Bilirrubinuria
Calciuria
Uso
Diagnóstico de la hipercalciuria causante de los cálculos renales.
Aumento en
Hiperparatiroidismo (cap. 13)
Hipercalciuria idiopática
Dieta rica en calcio
Ingesta excesiva de leche
Inmovilización (especialmente, en los niños)
Lesiones óseas líticas (p. ej., tumor metastásico, mieloma múltiple, osteoporosis [prima-
ria o secundaria a hipertiroidismo, síndrome de Cushing, acromegalia])
Fármacos:
• Diuréticos (p. ej., cloruro amónico, mercuriales)
• Andrógenos, esteroides anabolizantes
• Colestiramina
• Dihidrotaquisterol, vitamina D, inyecciones paratiroides
• Viomicina
Citología 93
Exceso de glucocorticoides debido a cualquier etiología
Enfermedad de Paget
Osteoporosis rápidamente progresiva
Sarcoidosis
Disminución en
Hipoparatiroidismo
Raquitismo, osteomalacia
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)
Esteatorrea
Insuficiencia renal
Carcinoma metastásico de próstata
Fármacos (p. ej., fitato de sodio, benzotiadiazidas)
Hipercalciuria sin hipercalcemia

A causa de
Sarcoidosis
Exceso de glucocorticoides debido a cualquier etiología
Hipertiroidismo
Enfermedades óseas de rápida progresión, enfermedad de Paget, inmovilización, tumores
malignos
Espongiosis medular renal
Administración de furosemida
Cetonuria
Se diagnostica cetonuria cuando aparecen cuerpos cetónicos (acetona, ácido
β-hidroxibutírico, ácido acetoacético) en la orina.
ORINA
Uso
Detección de cetoacidosis, especialmente en la diabetes mellitus cuando no se dispone
inmediatamente de sangre
Confirmación del ayuno en las pruebas del insulinoma
Interferencias (tiras reactivas)
Positivos falsos (p. ej., por fármacos como la levodopa)
Negativos falsos (p. ej., volatilización de acetona, degradación del ácido acetoacético)
Se produce en
Enfermedades metabólicas (p. ej., diabetes mellitus, glucosuria renal, glucogenosis)
Condiciones dietéticas (p. ej., inanición, dietas ricas en grasas)
Aumento de la demanda metabólica (p. ej., hipertiroidismo, fiebre, embarazo y lactan-
cia)
Cilindros
Tipo de cilindro Enfermedad
Hialinos No indica enfermedad renal
Hematíes Sangre de origen glomerular
Leucocitos Glomerulonefritis, nefritis intersticial, pielonefritis
Epitelial tubular renal Necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, enfermedad
tubulointersticial
Granular, céreo Elementos celulares degenerativos
Extenso Insuficiencia renal crónica
Citología
Uso
Detección de personas expuestas a carcinógenos uroteliales o vesicales
Detección de displasia y carcinomas uroteliales (cap. 14); escasa sensibilidad para el cán-
cer renal
Monitorizar los efectos de la radioterapia o la quimioterapia

Detección de infecciones no bacterianas (parasitarias, micóticas, víricas)
Caracterización de células con inclusiones virales
Caracterización de enfermedades inflamatorias
Confirmación de hallazgos anómalos en análisis de orina sistemáticos
La citometría de flujo y el análisis del ADN se utilizan con fines diagnósticos y pronósticos,
así como para controlar el tratamiento, pero no para la detección selectiva.
Cloruro férrico, prueba

La prueba de cloruro férrico se utilizaba antiguamente para la detección selectiva de la
fenilcetonuria; esta prueba se ha sustituido por otras más específicas para los tras-
tornos del metabolismo de los aminoácidos, otros metabolitos y fármacos. Cuando
el resultado de la prueba es positivo, siempre deben realizarse otras, como la cro-
matografía de sangre y orina, para descartar trastornos metabólicos genéticos.
Cociente ácido úrico/creatinina

El cociente ácido úrico/creatinina es superior a 1 en la mayoría de los pacientes con insufi-
ciencia renal aguda causada por hiperuricemia, y es menor en aquellos pacientes cuya
insuficiencia renal aguda se debe a otras causas.
Color anormal1
Rojizo (a menudo, incluye colores que oscilan desde el rosa hasta el rojo pardo)
• Sin prueba específica (clorzoxazona, etoxazeno, oxamniquina, fenotiazinas, rifampicina)
• Sólo en la orina ácida (fenolftaleína)
Rojo-anaranjado
• Sin prueba específica (butazopiridina, clorzoxazona, etoxazeno, manosa, oxamniquina,
fenotiazinas, rifampicina)
• Sólo en la orina alcalina (fenindiona)
• Sólo en la orina ácida (fenolftaleína)
Rojo o rosa
• Sin prueba específica (aminopirina, colorantes de anilina, antipirina, doxorubicina, fus-
cina, ibuprofeno, fenacetina, fenotiazinas, fensuximida, fenitoína)
• Sólo en la orina ácida (remolacha, zarzamora, anisindiona)
• Sólo en la orina alcalina (laxantes de tipo antraquinona, ruibarbo, santonina, fenolsul-
fonftaleína, sulfobromoftaleína sódica [bromosulfaleína]; la eosina produce fluorescencia
verde)
• Se oscurece en bipedestación (porfirina)
• Presencia de uratos y bilis
• Al entrar en contacto con lejía (hipoclorito sódico) (ácido aminosalicílico)
• La muestra centrifugada muestra hematíes en la base (sangre)
• Tiras para detectar sangre (hemoglobina [Hb], hematíes, mioglobina)
Púrpura
• Sólo en la orina alcalina (fenolftaleína)
• Se oscurece en bipedestación (porfirinas; es fluorescente con la luz ultravioleta)
• Sin prueba específica (clorzoxazona)
Rojizo-pardo
• Sólo en la orina ácida (metahemoglobina, metronidazol, anisindiona) (fig. 4-1)
• Sólo en la orina alcalina (laxantes tipo antraquinona, levodopa, metildopa, ácido parahi-
droxifenilpirúvico, fenazopiridina)
• Resultado positivo en la prueba de la o-toluidina en busca de sangre:
La orina centrifugada muestra hematíes en la base si hay sangre; la sangre centrifu-
gada muestra plasma sobrenadante rosado si hay Hb, mientras que muestra plas-
ma transparente si contiene mioglobina.
1 Raymond JR, Yarger WE. Abnormal urine color: differential diagnosis. South Med J 1988;81: 837-841.
Color anormal 95
Anamnesis: dieta, fármacos, enfermedades (p. ej., hemoglobinuria, mioglobinuria)

y análisis de orina
Cilindros
Presente de hematíes o Ausente
hemoglobina
Diagnóstico Diagnóstico diferencial

diferencial de una de una causa renal o del
causa renal tracto GU inferior
Fig. 4-1. Algoritmo para la orina de color rojizo o pardo.
• Verde en la luz reflejada (antipirina)

• Naranja al añadir ácido clorhídrico (HCl) (fenazopiridina)
• Sin prueba específica (cloroquina, deferoxamina, etoxazeno, ibuprofeno, hierro sorbitex,
pamaquina, fenacetina, fenotiazinas, fensuximida, fenitoína, trinitrofenol)
Pardo-negro
• Se oscurece en reposo (ácido homogentísico, melanina, melanógeno, nitrobenceno, ácido
parahidroxifenilpirúvico [sólo orina alcalina], fenol, cresol, naftol)
• No se oscurece en bipedestación
Prueba del cloruro férrico
El color desaparece (Argyrol)
Azul-verde (ácido homogentísico)
Negro (el resultado de la prueba del nitroprusiato es rojo con la melanina y negro con
ORINA
el melanógeno)
Amarillo-pardo
• Se oscurece en bipedestación en la orina ácida (laxantes de tipo antraquinona, ruibarbo)
• Prueba positiva para la bilis (bilirrubina, urobilina)
• Sin prueba específica (niridazol, nitrofurantoína, pamaquina, primaquina, sulfametoxa-
zol)
Amarillo
• Sólo en la orina ácida (quinacrina, santonina)
• Sólo en la orina alcalina (remolacha)
• Sin prueba específica (fluoresceína, fenacetina, riboflavina, trinitrofenol)
• Acriflavina (fluorescencia verde)
Amarillo-naranja
• Sólo en la orina alcalina (anisindiona, sulfasalazina)
• El color se intensifica con HCl (fenazopiridina)
• Soluble en éter (zanahoria, vitamina A)
• Densidad elevada (deshidratación)
• Sin prueba específica (aminopirina, warfarina)
Amarillo-verde o pardo-verde
• Se oscurece en bipedestación (cresol, fenol, metocarbamol, resorcinol)
• Prueba positiva para bilis (biliverdina)
Azul-verde
• Se oscurece en bipedestación (metocarbamol, resorcinol)
• Fluorescencia azul en la orina ácida (triamtereno)
• Bacteriuria, piuria (infección por Pseudomonas [rara])
• Palidece con un álcali (indigotin disulfonato sódico)
• Prueba de Obermayer positiva (indicán)

• Sin prueba específica (pastillas de clorofila para el aliento, azul de Evans, guayacol, sali-
cilato de magnesio, cloruro de metiltioninio, timol)
• Biliverdina debido a la oxidación de la bilirrubina en muestras mal conservadas
Condiciona pruebas diazonegativas para la bilirrubina, aunque las pruebas oxidativas
(prueba de la mancha de Harrison) pueden ser positivas
Lechoso
• Lipiduria (nefrosis), quiluria (obstrucción linfática) (soluble en éter)
• Muchos leucocitos polimorfonucleares (PMN) (examen microscópico; insoluble en ácido
acético diluido)
Una orina turbia blanquecina se produce por un exceso de ácido oxálico y ácido glucólico
en la misma; se observa en la oxalosis (hiperoxaluria primaria)
Turbio
• Fosfatos, carbonatos (se disuelve en ácido acético diluido)
• Ácido úrico, uratos (se disuelve en álcalis y a 60 oC)
• Bacterias, levadura, esperma (insoluble en ácido acético diluido)
Incoloro
Densidad
Elevada (diabetes mellitus con glucosuria; prueba positiva para la glucosa)
Baja (diabetes insípida, ingesta reciente de líquidos)
Variable (diuréticos, alcohol etílico, hipercalcemia)
Transparente a amarillo oscuro
• Normal (debido al pigmento urocromo)
El síndrome del pañal azul se produce por la presencia de indigotindisulfonato sódico en la
orina, debido a un defecto metabólico familiar en la absorción del triptófano asociado a
hipercalcemia idiopática y nefrocalcinosis.
El síndrome del pañal rojo se debe a una cromobacteria no patógena (Serratia marcescens),
que produce un pigmento rojizo al crecer de forma aerobia a 25–30 °C.
El oscurecimiento de la orina en bipedestación, la alcanilización o la oxigenación son ines-
pecíficos, y pueden estar causados por melanógeno, Hb, indicán, urobilinógeno, porfiri-
nas, fenoles, metabolitos del salicilato (p. ej., ácido gentísico), ácido homogentísico (por
alcaptonuria), o por la administración de metronidazol. En pH ácido, la orina puede no
oscurecerse durante horas (p. ej., tirosinosis).
• Las crisis drepanocíticas producen un color marrón oscuro característico, independien-
te del volumen o de la densidad, que se vuelve más oscuro en bipedestación o durante la
exposición a luz solar, debido al incremento de porfirinas.
Creatina
La creatina se sintetiza en el hígado. Es la principal fuente de la fosfocreatina de alta
energía para el metabolismo muscular. Pierde agua para convertirse en creatinina,
que será excretada en su totalidad.
Aumento en
Estados fisiológicos
• Crecimiento infantil
• Embarazo
• Puerperio (dos semanas)
• Inanición
• Dieta con carne cruda
Aumento de la formación
• Miopatía
Amiotonía congénita
Distrofia muscular
Poliomielitis
Cristaluria 97
Miastenia grave
Lesión por aplastamiento
Mioglobinuria paroxística aguda
• Endocrinopatías
Hipertiroidismo
Acromegalia
Diabetes mellitus
Eunucoidismo
Tratamiento con corticotropina (ACTH), cortisona o acetato de desoxicorticosterona
(DOCA)
Aumento de la degradación
• Infecciones
• Quemaduras
• Fracturas
• Leucemia
• Lupus eritematoso sistémico (LES)
Disminución en
Hipotiroidismo
Creatinina
La creatinina deriva de la creatina, que se sintetiza en el hígado.
Uso
Medición de la función renal (v. «Aclaramiento de creatinina», cap. 14).
Determinación de la concentración urinaria de varias sustancias cuando no es posible
obtener orina de 24 horas.
ORINA
Las tiras reactivas más recientes pueden medir, de forma semicuantitativa, el cociente pro-
teína:creatinina o albúmina:creatinina.
Detección de la dilución de la orina causada por artefactos en pruebas de detección de con-
sumo de drogas.
En hombres jóvenes sanos que siguen una dieta sin carne, se puede utilizar para calcular
la masa muscular2:
Masa muscular total (kg) excreción de creatinina (g)/24 h 21,8
Cristaluria
Trastorno Sustancia
Cistinuria, cistinosis Cistina (también se encuentran cristales en los leucocitos,
la córnea y la mucosa rectal)
Síndrome de Fanconi Leucina
Hiperoxaluria, oxalosis Oxalato cálcico
Síndrome de Lesch-Nyhan Ácido úrico
Aciduria orótica Ácido orótico
Xantinuria Xantina
Necrosis hepática masiva Tirosina (se encuentran cristales de cistina y tirosina
(atrofia amarilla aguda), también en la médula ósea)
tirosinemia, tirosinosis
La cristaluria es útil desde el punto de vista diagnóstico cuando hay cristales de cistina
(aparecen sólo en la cistinuria homocigota o heterocigota) o cristales de estruvita. El
oxalato cálcico, el fosfato y el ácido úrico deben levantar la sospecha acerca de la posible
causa de los cálculos, aunque pueden aparecer en la orina normal.
2 Wang Z-M, Gallagher D, Nelson ME, et al. Total-body skeletal muscle mass: evaluation of 24-h urinary
creatinine excretion by computerized axial tomography. Am J Clin Nutr 1996;63:863-869.
Densidad relativa
La densidad relativa refleja el grado de concentración de la orina.
Uso
Prueba de función renal (orina concentrada o diluida)
Aumento en
Proteinuria
Glucosuria
Sacarosuria
Medios de contraste radiológico (a menudo, 1,040–1,050)
Manitol
Dextrano
Diuréticos
Antibióticos
Detergente
Fiebre
Las lecturas del urinómetro se deben realizar a temperatura ambiente, o se deben corregir
añadiendo (o restando) 0,001 a la lectura de densidad relativa por cada 3 oC por encima
(o por debajo) de la temperatura de calibración (respectivamente). Se restará 0,003 por
cada 1 g/dl de proteína, y 0,004 por cada 1 g/dl de glucosa, para determinar la densidad
relativa compensada en caso de fiebre. Las tiras reactivas no se relacionan bien si la ori-
na es alcalina o contiene grandes cantidades de proteína.
El método de las tiras reactivas sólo detecta los solutos iónicos, y no mide la densidad; por
lo tanto, no mide ni colorantes radiológicos ni azúcares. Las lecturas están ligeramente
aumentadas cuando el pH de la orina es 7 ó el contenido proteico es 100 mg/dl.
Electrólitos
Uso
Diagnóstico de las causas de hiponatremia e hipopotasemia
Sospecha de trastornos de la corteza suprarrenal
Ayuda para el diagnóstico de las etiologías de la insuficiencia renal aguda (tabla 15-3)
Interferencias
Su valor puede verse limitado por la incapacidad de obtener niveles de excreción de
24 horas en lugar de muestras aleatorias o por la administración de diuréticos.
Eosinofiluria3
Indica que 1% de los leucocitos urinarios son eosinófilos.
Uso
Puede ser útil para distinguir la nefritis intersticial aguda de la necrosis tubular aguda, en
la que no se observa.
A causa de
Nefritis intersticial aguda (inducida por fármacos); sensibilidad/especificidad (S/E):
60–90 %/85 %; valor predictivo positivo: ⬃50 %; valor predictivo negativo: 98 %
Glomerulonefritis aguda (rápidamente progresiva; aguda incluye la postestreptocócica)
Nefropatía por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)
Pielonefritis crónica
Rechazo agudo de aloinjerto renal (números pequeños)
Uropatía obstructiva
Prostatitis
Cistitis eosinófila
Infestación por Schistosoma haematobium
Cáncer vesical
Embolización de colesterol en el riñón
3Corwin HL, Bray BA, Haber MH. The detection and interpretation of urinary eosinophils. Arch
Pathol Lab Med 1989;113:1256-1258.
Hematuria 99
Excreción de enzimas renales

La excreción de enzimas renales es un indicador inespecífico, aunque sensible, de la
existencia de lesión renal o de enfermedad activa.
Las enzimas derivadas de las células en cepillo de los túbulos proximales (p. ej., γ-gluta-
miltranspeptidasa y alanina aminopeptidasa) representan una lesión tisular mínima.
Las enzimas lisosómicas (arilsulfatasa A, β-glucuronidasa, N-acetilglucosaminadasa)
representan una lesión tisular más grave.
Las enzimas citosólicas (p. ej., ligandina) representan lesión grave o necrosis celular.
Glucosa, pruebas
Véase «Sustancias reductoras».
Gonadotropinas coriónicas
Véase también «Embarazo, prueba», en el capítulo 3.
Aumento en
Embarazo normal (secretadas primero por las células trofoblásticas del producto de la con-
cepción, y más tarde por la placenta). Se vuelven positivas ya cuatro días después de la
fecha esperada de la menstruación; su fiabilidad es 95 % a los 10–14 días. La gonado-
tropina coriónica humana (hCG) aumenta hasta alcanzar un máximo entre los días 60 y
70 y, posteriormente, disminuye de forma progresiva. Una elevación más lenta (dupli-
cando el título en 2 días o aumentando 66 %) sugiere un embarazo ectópico.
Mola hidatidiforme, coriocarcinoma: la prueba es negativa una o varias veces en 60 % de
las pacientes, y es negativa siempre en 20 % de ellas, en cuyo caso se deben utilizar
métodos más sensibles (p. ej., radioinmunoanálisis). Para el diagnóstico y el seguimien-
to de la evolución clínica de las pacientes con estas afecciones, se deben obtener títulos
cuantitativos, preferiblemente, en suero.
Positivos falsos debidos a:
Fármacos, por ejemplo, clorpromazina, fenotiazinas, prometazina, metadona
ORINA
Proteínas o sangre en orina
Negativos falsos debidos a:
Fármacos, por ejemplo, prometazina (prueba DAP)
Orina diluida
Aborto retenido
Síndrome de muerte fetal
Pruebas de embarazo en el domicilio o en el centro asistencial que no detectan hCG hiper-
glucosilada.
Con la prueba de la aglutinación del látex, sólo se debe utilizar orina si la paciente padece
artritis reumatoide.
Normal en
Ausencia de embarazo
Muerte fetal
Hematuria4
Uso
Detección y diagnóstico de los trastornos del tracto genitourinario (fig. 4-2)
Detección del exceso de medicación anticoagulante
Interpretación
Más del 3 % de las personas sanas tiene 3 hematíes/campo de alta definición o 1.000
hematíes/ml (la fórmula de conversión entre estos dos métodos no resulta fácil). El lími-
te de la anormalidad es 3 hematíes/campo de alta definición. Se detecta hematuria en
el 18 % de las personas tras un esfuerzo extenuante. Al medir con citometría de flujo, el
límite superior es de unos 25 hematíes/ml.
4 Froom P, Etzion R, Barak M. What is an abnormal urinary erythrocyte count as measured by test
strips? Clin Chem 2004;50:673-675.

Hematuria (prueba bioquímica)
Examen microscópico
Cilindros de hematíes o Hematíes y

Hematíes
cilindros de hemoglobina Hematíes cilindros de Negativo
y leucocitos
o hematíes dismórficos leucocitos
Coagulopatía Patología del Hemoglobinuria

Enfermedad Enfermedad
Enfermedad de los tracto GU Mioglobinuria
glomerular intersticial
uréteres o los cálices inferior Orina diluida
(1) (2) (3) (4)

(1) Hipertensión, diabetes mellitus, GN, enfermedad glomerular por inmunocomplejos o postinfecciosa,
reacción a fármacos, endocarditis, enfermedades embólicas. Pruebas: ASOT, ANA, C3, HBsAb, biopsia
renal.
(2) Cálculos, necrosis papilar, enfermedad poliquística, drepanocitosis; traumatismo del tracto GU,
neoplasia o parásitos. Pruebas: citología, TC, ecografía, PIV.
(3) Pielonefritis, tuberculosis, sarcoidosis, reacción a fármacos. Pruebas: cultivos de orina, biopsia de
ganglios linfáticos.
(4) Infección del tracto GU (p. ej., prostatitis, uretritis, vaginitis), reflujo, carcinoma del tracto GU.
Pruebas: cultivos de orina, citología, cistoscopia, ecografía.
ASOT, título de antiestreptolisina O; ANA, anticuerpos antinucleares; TC, tomografía computarizada;
PIV, pielografía intravenosa.
Fig. 4-2. Algoritmo para el diagnóstico de la microhematuria.
El sedimento urinario reciente centrifugado se debe examinar con un elevado aumento. La

orina no muestra color rojo si hay 5.000.000 hematíes/ml.
Las tiras reactivas (ortotoluidina o peroxidasa) detectan la actividad hemoperoxidasa en los
hematíes, la hemoglobina o la mioglobina, con una S/E observada del 91–100 %/65–99 %;
la prueba puede pasar por alto el 10 % de los pacientes con hematuria microscópica. Las
tiras de prueba de ortotolidina son sensibles a ⬃3–10 hematíes/campo de alta definición.
Es más fiable en la orina hipotónica (provoca la lisis de los hematíes) que en la hipertó-
nica. Para la detección de hematuria, la especificidad es del 65 al 99 %, en comparación
con la microscopía; el valor predictivo positivo (VPP) para las enfermedades significati-
vas es del 0 al 2 %, y del 6 al 58 % para las enfermedades posiblemente significativas. Las
tiras reactivas expuestas al aire (frascos destapados) durante una semana o más pueden
dar resultados negativos falsos para la presencia de sangre.
En la hematuria microscópica, el número de hematíes no se relaciona con la importancia de
la lesión causal. El origen de la hematuria microscópica permanece oculto en ⬃70 %
de los casos tras el análisis.
La microscopía de fase del sedimento urinario que muestra 5 % de acantocitos (células
parecidas a roscos con bulbos en la membrana) ha demostrado tener una S/E de
52–73 %/98–100 %. En la orina concentrada se forman equinocitos, que carecen de valor
diagnóstico. Se considera que los cambios dismórficos indican un origen glomerular.
Con un contador automático de hematíes que produce curvas de distribución de tamaño,
se ha descrito que la distribución de tamaño de los hematíes urinarios es menor que la
de hematíes venosos en la glomerulonefropatía, y mayor (no glomerular) o de ambos
tipos (mixto) en las lesiones del tracto GU inferior.
La tinción inmunocitoquímica (frente a la proteína humana de Tamm-Horsfall) es positiva
en 80 % de los hematíes de origen renal, y en 13,1 % de los hematíes de origen no renal.
Los cilindros de hematíes o de hemoglobina indican que la sangre es de origen glomerular,
aunque la ausencia de éstos no descarta la afectación glomerular. No es consistente con
el diagnóstico de nefropatía diabética.
La hematuria macroscópica inicial sugiere un origen uretral más allá del diafragma uro-
genital; la terminal sugiere origen en el cuello vesical o en la uretra prostática; la hema-
turia total sugiere un origen en la propia vejiga o en las vías urinarias superiores.
Hematuria 101
La presencia de coágulos descarta prácticamente el origen glomerular de la sangre. Los

coágulos gruesos y grandes sugieren un origen vesical; los coágulos finos y pequeños, un
origen en las vías superiores.
Puede aparecer proteinuria con la hematuria macroscópica. En la hematuria no glomeru-
lar, la proteinuria suficiente para producir 2 en una tira reactiva necesita el equiva-
lente de 25 ml de sangre/litro de orina (si el hematócrito es normal), lo que provocaría
una hematuria macroscópica; en la hematuria glomerular, las proteínas se filtran a tra-
vés del glomérulo de manera desproporcionada respecto a los hematíes. Por lo tanto, la
hematuria microscópica con 2 de proteínas en la tira reactiva está a favor de un origen
glomerular; una excepción es la necrosis papilar, que puede mostrar 2 de proteinuria
con un tipo no glomerular de hematíes.
La piuria o la presencia de cilindros de leucocitos sugiere inflamación o infección del trac-
to GU.
La hematuria persistente o intermitente se debe evaluar siempre; un episodio de hematu-
ria microscópica no suele necesitar una evaluación completa (puede deberse a una infec-
ción vírica, un traumatismo leve, esfuerzo, etc.).
No se recomienda la detección sistemática en todos los adultos.
Interferencias
Positivos falsos
• Hemorragia vaginal
• Artificial o simulada
• Bacteriuria (debida a la producción de catalasa por bacterias gramnegativas y especies
de Staphylococcus, cuya acción sobre las tiras reactivas es similar a la de la peroxidasa
de la hemoglobina)
• Síndrome del pañal rojo
• Fármacos (p. ej., rifampicina, fenolftaleína, yoduros, bromuros, cobre, agentes oxidan-
tes, permanganato)
• Alimentos (p. ej., remolacha, zarzamora, ruibarbo)
• Pigmenturia (porfiria, hemoglobinuria, mioglobinuria)
• Contaminantes oxidantes (p. ej., peroxidasas bacterianas, povidona, hipoclorito)
ORINA
Negativos falsos
• Agentes reductores (p. ej., dosis elevadas de ácido ascórbico [vitamina C])
• pH 5,1
Hematuria no glomerular causada por
Traumatismos
Hemoglobinopatías (especialmente rasgo drepanocítico y enfermedad de la hemoglobina
drepanocítica)
Hipercalciuria
Poliquistosis
Tumores e infecciones del tracto GU
Algunas causas de hematuria en los adultos5

Macroscópica (%) Microscópica (%)
Cáncer del tracto GU 22,5 5,1
Riñón 3,6 0,5
Próstata 2,4 0,5
Uréter 0,8 0,2
Vejiga 15,0 4,0
Otras lesiones
Infección del tracto GU 33,0 4,3
Cálculos 11,0 5,0
Hipertrofia prostática benigna 13,0 13,0
Renales — 2,2
Sistémica (p. ej., hemofilia, trombocitopenia, 1,0 —
sobredosis de dicumarol)
De origen desconocido 8,4 43,0
5 Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475-2480.

Hematuria en los niños

A causa de
Causas glomerulares
GN postinfecciosa aguda
Nefropatía por IgG-IgA (enfermedad de Berger)
Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
LES
Infarto renal
Púrpura de Schönlein-Henoch
Hematuria familiar benigna
Causas no glomerulares
Poliquistosis renal
Tumores renales
Tuberculosis renal
Anomalías vasculares (p. ej., hemangioma renal, hematuria esencial)
Enfermedades hematológicas (p. ej., rasgo drepanocítico, trastornos de la coagulación)
Hidronefrosis
Infección del tracto GU, cuerpo extraño, cálculos, etc. (habitualmente, sintomática)
Hematuria familiar benigna o recurrente

Hematuria familiar benigna o recurrente (puede ser lo mismo que la enfermedad por
membrana basal delgada).
Hematuria asintomática sin proteinuria.
El resto de los datos analíticos y clínicos son normales.
La biopsia renal es normal en la microscopía óptica, la microscopía electrónica y la inmu-
nofluorescencia.
Otros miembros de la familia también pueden presentar hematuria asintomática.
Debe desaparecer gradualmente de forma espontánea; se debe monitorizar la presencia de
otras anomalías hasta la desaparición del proceso.
Hemoglobinuria
El umbral renal para la hemoglobinuria es de 100 a 140 mg/dl de plasma.
Uso
Confirma la presencia de sangre hemolizada en la orina procedente del tracto GU o de ori-
gen intravascular.
A causa de
Hematuria (cualquier causa) con hemólisis en la orina
Infarto renal
Hemólisis intravascular causada, por ejemplo, por:
• Parásitos (p. ej., paludismo, fiebre de Oroya causada por Bartonella bacilliformis)
• Infección (p. ej., Clostridium, bacteriemia por E. coli debida a una transfusión de san-
gre)
• Anticuerpos (p. ej., reacciones a la transfusión, anemia hemolítica adquirida, criohemo-
globinuria paroxística, hemoglobinuria paroxística nocturna, púrpura trombocitopénica
trombótica/síndrome hemolítico urémico)
• Coagulación intravascular diseminada
• Trastornos hemolíticos hereditarios (p. ej., drepanocitosis, talasemias, déficit de glucosa-6-
PD, déficit de piruvatocinasa, esferocitosis hereditaria)
• Favismo
• Origen mecánico (p. ej., prótesis valvular cardíaca)
• Hipotonicidad (p. ej., prostatectomía transuretral con irrigación vesical con agua, acci-
dentes durante la hemodiálisis)
• Sustancias químicas (p. ej., naftaleno, sulfamidas) y fármacos.
• Quemaduras térmicas que lesionan los hematíes
• Hemoglobinuria por esfuerzo y marcha extenuantes
Mioglobinuria 103
Interferencias
Se pueden obtener resultados positivos falsos cuando hay pus, yoduros o bromuros.
El suero es de color rosa si existe Hb libre, y transparente cuando hay mioglobina.
Hemosiderinuria
Se diagnostica hemosiderinuria cuando una muestra centrifugada de orina al azar,
teñida con azul de Prusia, muestra gránulos azulados. Los gránulos se encuentran
en cilindros o en las células, pero si éstas se han desintegrado, los gránulos libres
pueden predominar. En situación normal, no se observan gránulos.
Uso
Se observa varios días después de una hemólisis intravascular, incluso cuando no hay
hemoglobinuria (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna)
Índices diagnósticos urinarios

Lipuria
Los lípidos en la orina incluyen todas las fracciones. Se pueden observar cuerpos
refractivos dobles (colesterol). El contenido proteico es elevado. Es una prueba que
se utiliza en muy pocas ocasiones.
Puede aparecer en
Hiperlipidemia debida a:
• Síndrome nefrótico
• Diabetes mellitus grave
• Eclampsia grave
Traumatismo amplio con fracturas óseas
Intoxicación por fósforo
ORINA
Intoxicación por monóxido de carbono
Melanogenuria
Uso
En algunos pacientes con melanoma metastásico, al exponer la orina al aire durante varias
horas, los melanógenos incoloros se oxidan a melanina, y la orina se vuelve de color par-
do oscuro y, más adelante, negra. La melanogenuria aparece en el 25 % de los pacientes
con melanoma maligno; se describe como más frecuente cuando hay metástasis hepáti-
cas extensas. No es útil para evaluar si la extirpación ha sido completa o si existe una
recurrencia temprana.
La melanogenuria también aparece en algunos pacientes con enfermedad de Addison o
hemocromatosis, así como en la obstrucción intestinal en personas de raza negra.
Pruebas de confirmación
• Prueba de cloruro férrico
• Prueba de Thormählen
• Prueba de Ehrlich
Ninguna de estas pruebas es más fidedigna que la observación del oscurecimiento de la orina.
Interferencias
Hay que tener en cuenta la posibilidad de una suspensión de color rojo-pardo o púrpura,
positiva falsa, causada por salicilatos.
Mioglobinuria
El umbral renal para la mioglobinuria es de 20 mg/dl de plasma.
A causa de
Hereditaria
• Déficit de fosforilasa (síndrome de McArdle)
• Defectos metabólicos, por ejemplo, asociados a distrofia muscular
Esporádica
• Isquemia (p. ej., oclusión arterial) (es el hallazgo más temprano en el infarto agudo de
miocardio [cap. 5]; al cabo de 1–2 horas aparecen niveles 5 mg/ml)
• Síndrome de aplastamiento
• Por esfuerzo (p. ej., ejercicio, algunos casos de hemoglobinuria tras la marcha, shock
eléctrico, convulsiones)
• Mioglobinuria metabólica (p. ej., enfermedad de Haff, alcoholismo, mordedura por ser-
piente marina, intoxicación por monóxido de carbono, acidosis diabética, hipopotasemia,
hipertermia maligna, infección sistémica, intoxicación por barbitúricos)
• Hasta el 50 % de los pacientes con enfermedad muscular progresiva (p. ej., dermatomio-
sitis, polimiositis, LES, etc.) en fase activa
• Diversos fármacos y sustancias químicas, especialmente ilegales (p. ej., cocaína, heroína,
metadona, anfetaminas, diazepam)
Uso
Indica necrosis reciente del músculo cardíaco o esquelético
Interpretación
Diagnóstico basado en
• Resultado positivo de la prueba de la bencidina u o-toluidina en una muestra de orina
que contiene pocos o ningún hematíe cuando la orina es rojiza (reciente) o parda (tras
bipedestación). Ésta es la prueba inicial más sencilla y práctica. Las pruebas pueden dar
resultado positivo incluso cuando el color de la orina es normal.
• El suero está claro (no de color rosa), salvo que exista insuficiencia renal, a diferencia de
la hemoglobinemia.
• La haptoglobina sérica es normal (a diferencia de lo que sucede en la hemoglobinemia).
• Aumento de las enzimas séricas de origen muscular (p. ej., creatina cinasa).
• Identificación de la presencia de mioglobina en la orina a través de diferentes métodos:
Las pruebas inmunoquímicas que utilizan antisuero para la mioglobina humana ofre-
cen la mejor relación S/E.
El ultracentrifugado y la electroforesis carecen de especificidad.
La espectrofotometría muestra máximos similares para mioglobina y hemoglobina.
La precipitación con sulfato amónico puede dar resultados negativos falsos.
Olores (de la orina y otros líquidos corporales)

Uso
Indicios de posibles enfermedades metabólicas
Enfermedad Olor
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Jarabe de arce, azúcar quemado
Síndrome de Smith-Strang (malabsorción de metionina) Cerveza, lúpulo
Acidemia metilmalónica, propiónica, isovalérica, Sudor de pies
glutárica y butírica/ hexanoica
Tirosinemia Col, pescado, rancio
Trimetilaminuria Pescado podrido
Hipermetioninemia Mantequilla rancia, col putrefacta
Fenilcetonuria Mohoso
Cetosis Dulce
Cistinuria, homocistinuria Azufre
Déficit de 3-oxotiolasa Dulce
Déficit de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa Orina de gato
Hawkinsinuria Piscina
Osmolalidad
La osmolalidad (mOsm/kg depresión del punto de congelación °C ÷ 0,00186) refleja
el grado de concentración de la orina.
Véase «Osmolalidad», capítulo 3.
La densidad relativa compara el peso de una solución con un volumen igual de agua des-
tilada, que depende del número total de partículas y su tamaño y densidad relativos. Así
pues, la osmolalidad de una solución de glucosa con PM 180 daltons es igual a la de
Proteinuria 105
una solución de urea con PM 60 daltons, pero la solución de glucosa tiene una densi-
dad relativa más elevada.
La osmolalidad mide el número de partículas de soluto, y es una relación constante
peso:peso. No se ve influenciada por la temperatura, la presencia de proteínas ni el medio
de contraste radiológico.
La osmolaridad es 1 mOsm de no electrólitos en 1 litro de agua, y varía con el efecto expan-
sor de volumen de la sustancia disuelta y el efecto proporcional de la temperatura sobre
el volumen de líquido. La osmolalidad es la unidad de medida preferida.
Una disminución del volumen de orina concentrada (densidad relativa 1,030 y osmolali-
dad 500 mOsm/kg) es diagnóstica de hiperazoemia prerrenal.
El cociente osmolalidad orina:plasma es más exacto que la osmolalidad o la densidad rela-
tiva de la orina para distinguir la hiperazoemia prerrenal (con un cociente aumentado)
de la necrosis tubular aguda (con un cociente disminuido, que no suele ser 1,5).
Osmolalidad urinaria de 50 mOsm/kg de agua densidad relativa de ⬃1,000 a 1,001.
Osmolalidad urinaria de 300 mOsm/kg de agua densidad relativa de ⬃1,010.
Osmolalidad urinaria de 800 mOsm/kg de agua densidad relativa de ⬃1,020.
Véase también «Pruebas de concentración y dilución de la orina», capítulo 14.
Porfirinuria
La principal causa de la porfirinuria es la coproporfirina.
Uso
Porfirias (cap. 12); intoxicación por plomo; cirrosis; hepatitis infecciosa; pasiva en el recién
nacido de una madre con porfiria; persiste durante varios días.
Proteinuria
Véanse tabla 14-2 y figuras 4-3 y 4-4.
Uso
Detección de diversas afecciones renales y de la proteinuria de Bence-Jones.
Interpretación
ORINA
Un nivel de excreción proteica 1.000 mg/día hace muy probable el diagnóstico de enfer-
medad parenquimatosa renal. Valores 2.000 mg/día, en los adultos, o 40 mg/m2, en
los niños, suelen indicar una etiología glomerular. Valores 3.500 mg/día o un cociente
proteína:creatinina 3,5 indican un síndrome nefrótico.
La prueba en orina de 24 horas es la prueba de referencia. Si la orina no se puede recoger
de manera fiable, una prueba realizada con unas gotas de orina para obtener el cocien-
te proteína:creatinina (especialmente, después de la primera muestra matutina y antes
de acostarse, y si la función renal no está muy alterada) ofrece, a menudo, una buena
correlación. Nivel normal: 0,2; proteinuria leve: 0,2 a 1,0; proteinuria moderada: 1,0 a
5,0; un nivel 5 es característico de nefrosis.
Siempre que se obtienen resultados positivos con las tiras reactivas, se debe realizar una
prueba con ácido sulfosalicílico.
• Para la detección de proteinuria, las tiras reactivas deben tener una relación S/E de
95–99 %. El VPP para la enfermedad renal es de 0–1,4 % (en poblaciones jóvenes).
• Cuando la prueba del ácido sulfosalicílico muestra una concentración significativamen-
te más elevada que la sugerida por la tira reactiva, en un adulto, se deberá descartar la
proteinuria de Bence-Jones.
• La asociación con hematuria indica una probabilidad elevada de que exista enfermedad.
Comparación e interferencias (resultados positivos falsos y negativos falsos)
Tira reactiva Ácido sulfosalicílico
Sensibilidad 10–30 mg/dl de 5–10 mg/dl de
proteína proteína
Hematuria macroscópica*
Orina muy concentrada falso falso
Orina diluida – falso – falso
Orina muy alcalina (pH 8) falso – falso
(p. ej., infección del tracto GU con
bacterias que desdoblan la urea)
*Una excreción de proteínas 500 mg/m2/día es significativa. En caso de hematuria microscópica, cual-
quier cantidad que sea superior a indicios proteicos ocasionales es anormal.
Tira reactiva
para proteínas 1
Prueba del ác.

sulfosalicílico
Negativa Confirmar con pruebas repetidas Desproporcionadamente

Descartar causas de positivos falsos positiva
Repetir Descartar en
No hacer Negativas adultos
más pruebas
proteína BJ
pruebas
Positivas
<150 mg/día Medida

cuantitativaa
Análisis
orina
(1) (2) (3) (4) (5) Eosinófilos

Sedimento Cilindros Cilindros Leucocitos,
Proteinuria Proteinuria Sedimento
«nefrítico» grasos, amplios, cil. de GB;
aisladab no aisladab «no nefrítico»
cuerpos esp. con puede haber o
grasos cil. sinuosos no hematíes
ovales, y granulares
grasa o celulares
libre No Bacteria Sí
Insuf. renal Cap. 1

crón. avanzada
Enfermedad ITU
intersticial
renal
Los estudios adicionales pueden incluir hemocultivos y cultivos faríngeos, bioquímica sanguínea, complemento sérico, ASOT, ANA,
crioglobulinas, proteína de BJ, biopsia renal, ecografía en busca de obstrucción o enfermedad quística renal, consulta con el nefrólogo.
(1) Proteinuria aislada: seguimiento para proteinuria ortostática, funcional o posible nefropatía inicial. PIV, pruebas periódicas de función
renal y análisis de orina.
(2) La proteinuria no aislada <2 g/día puede aparecer en algunas enfermedades glomerulares en las que existe una hipoalbuminemia notable
o un deterioro significativo de la filtración glomerular o proteinuria por rebosamiento (p. ej., proteinuria de Bence-Jones) o proteinuria
tubular (p. ej., hereditaria, metabólica, enfermedades inflamatorias). También necrosis tubular aguda.
(3) Sedimento «nefrítico» = hematíes o cilindros de hematíes. Puede haber o no presencia de otros cilindros y hematíes. Puede aparecer en
diversos tipos de GN, LES, E BS, crioglobulinemia mixta, nefritis hereditaria, nefropatía por IgA.
(4) Puede observarse una proteinuria >2 g/día sin sedimento «nefrítico» en la preeclampsia, algunas infecciones (VHB, sífilis, paludismo),
por fármacos y en las afecciones enumeradas en el punto.
(5) Puede observarse una proteinuria $3,5 g/día en enfermedades glomerulares primarias (enfermedad con cambios mínimos, glomeruloesclerosis
segmentaria focal, glomerulonefropatía membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa) o enfermedades multisistémicas
(glomeruloesclerosis diabética, amiloidosis, LES, crioglobulinemia).
a Comprobar la creatinina para asegurar la recogida de muestra de 24 horas.

b Proteinuriaaislada = sin hallazgos de anomalías del tracto GU, manifestaciones renales de una enfermedad sistémica, hipertensión,
disminución de la función renal o sedimento renal anormal.
BJ, Bence-Jones; ASOT, título de antiestreptolisina O; ANA, anticuerpos antinucleares; LES, lupus eritematoso sistémico; EBS, endocarditis
bacteriana subaguda; VHB, virus de la hepatitis B; IT U, infección del tracto urinario
Fig. 4-3. Algoritmo para el diagnóstico de proteinuria.
Predominio de proteínas de bajo peso molecular – falso

o proteínas distintas de la albúmina
Contaminación por antisépticos (p. ej., falso Sin efecto
benzalconio, clorhexidina)
Fenazopiridina –
Medios de contraste radioopacos Sin efecto falso
Metabolitos de la tolbutamida Sin efecto falso
Niveles elevados de cefalosporinas Sin efecto falso
o análogos de la penicilina
Metabolitos de las sulfamidas Sin efecto falso
Hematuria 107
Sin riesgo de nefropatía crónica
Tira reactiva de orina para proteínas totales* Negativo/trazas Volver a comprobar

en la próxima visita
$1+ Calcular el cociente proteína:creatinina
$200 mg/g o #200 mg/g
Realizar diagnóstico Volver a comprobar en

diferencial la próxima visita
Riesgo de enfermedad renal crónica

Prueba para microalbuminuria Negativo/trazas Volver a comprobar en
la próxima visita
$1+ Calcular el coeficiente de

albúmina: creatinina
$30 mg/g o #30 mg/g
Realizar diagnóstico Volver a comprobar en

diferencial la próxima visita
ORINA
*Usar albúmina en los adultos, y proteínas totales en los niños.
Fig. 4-4. Algoritmo para el diagnóstico de pacientes con riesgo de nefropatía crónica.
Electroforesis urinaria
Glomerular
Selectiva: principalmente albúmina (80 %) y proteinuria
No selectiva: el patrón se parece al suero. Glomerulonefropatías primarias y secundarias
(diabetes mellitus [DM], amiloidosis, enfermedades del colágeno, disglobulinemia)
Tubular: principalmente globulinas α1, α2, β, la no albúmina destaca.
• Se observa con mayor frecuencia en la pielonefritis crónica, la nefritis tubular intersti-
cial y la poliquistosis renal
• Genética (p. ej., poliquistosis renal, enfermedad quística medular)
• Anatómica (p. ej., obstrucción, espongiosis medular renal, reflujo ureterovesical)
• Metabólica (p. ej., diabetes mellitus, cristales [ácido úrico, oxalato de calcio, cistina])
• Infección (p. ej., pielonefritis, tuberculosis)
• Tóxica (p. ej., nefritis por radiación)
• Fármacos (p. ej., abuso de analgésicos, litio, proteinurias, cisplatino, aminoglucósidos)
• Inmunológica (p. ej., sarcoidosis, síndrome de Sjögren, rechazo del trasplante renal)
• Otras (p. ej., drepanocitosis, mieloma múltiple, amiloidosis, espongiosis medular)
Rebosamiento: disparidad entre una cantidad pequeña, con la tira reactiva, y una cantidad
mucho mayor, en la muestra de 24 horas. Se debe, principalmente, a las cadenas ligeras
monoclonales (p. ej., mieloma múltiple, amiloidosis, enfermedad linfoproliferativa), y
también a la hemoglobinuria y la mioglobinuria.
A causa de
Ortostática (postural)
• La primera orina de la mañana, antes de levantarse, muestra una densidad relativa ele-
vada, pero sin proteínas (cociente proteínas:creatinina 0,1). Las proteínas sólo apare-
cen después de levantarse; habitualmente 1,5 g/día (el cociente proteínas: creatinina
suele ser de 0,1–1,3).
• La microscopía urinaria es normal.
• Suele considerarse benigna, y desaparece lentamente con el tiempo, pero todavía se
observa en el 50 % de las personas después de 10 años.
• No aparece insuficiencia renal progresiva.
• Se describe en el 15 % de los hombres jóvenes aparentemente sanos, y en un 3 % de las
personas por lo demás sanas, así como en algunos pacientes con pielonefritis aguda o GN
en resolución.
• La biopsia renal, la microscopía electrónica y las tinciones inmunofluorescentes mues-
tran cambios anatomopatológicos en algunos pacientes.
Transitoria
• Observada en general, inicialmente, en análisis de orina sistemáticos de niños y adultos
jóvenes sanos y asintomáticos, pero no posteriormente.
• Ausencia de enfermedad renal progresiva
• En el 10 % de los pacientes ingresados, se observa una proteinuria funcional; se asocia a
fiebre alta, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, exposición al frío, esfuerzo
importante o convulsiones. Habitualmente, es 2 g/día; desaparece con la resolución de
la causa precipitante.
Persistente
• Glomerular (constituida por proteínas de gran tamaño [p. ej., albúmina, α1-antitripsina,
proteinuria])
Idiopática (p. ej., GN membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa, enferme-
dad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis segmentaria focal, amiloidosis)
Secundaria
Infección (p. ej., postestreptocócica, hepatitis B, endocarditis bacteriana, paludismo,
mononucleosis infecciosa, pielonefritis)
Vascular (p. ej., trombosis de la vena cava inferior o la vena renal, estenosis de la arte-
ria renal)
Fármacos y drogas (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, heroína, sales de oro, cap-
topril, penicilamina)
Autoinmunitaria (p. ej., LES, artritis reumatoide, dermatomiositis, poliarteritis, sín-
drome de Goodpasture, púrpura de Schönlein-Henoch, colitis ulcerosa)
Neoplasias
Hereditaria y metabólica (p. ej., poliquistosis renal, diabetes mellitus, enfermedad de
Fabry, síndrome de Alport de la nefritis intersticial progresiva, y sordera nerviosa)
• Disminución de la reabsorción tubular (constituida por proteínas de bajo peso molecu-
lar, por ejemplo, microglobulinas β y α, cadenas ligeras de Ig libres, proteína ligada al
retinol, lisozima, habitualmente 1,5 g/día)
Adquirida
Fármacos (p. ej., dosis elevadas de analgésicos, fenacetina, aminoglucósidos, cefalos-
porinas, ciclosporina, litio, meticilina)
Metales pesados (p. ej., plomo, mercurio, cadmio)
Sarcoidosis
Necrosis tubular aguda
Nefritis intersticial
Pielonefritis aguda y crónica
Rechazo de trasplante renal
Congénita (p. ej., síndrome de Fanconi, síndrome óculo-cerebral-renal)
Hereditaria (p. ej., enfermedad de Wilson, drepanocitosis, enfermedad quística medu-
lar, oxalosis, cistinosis)
• Aumento de los niveles plasmáticos de proteínas normales o anómalas (p. ej., proteínas
de Bence-Jones, mioglobina, lisozima en las leucemias monocíticas o mielocíticas)
Microalbuminuria
La microalbuminuria se define como una proteinuria persistente, inferior al nivel
detectado por la prueba de la tira reactiva, pero superior a lo normal.
Proteinuria 109
Uso
En los pacientes con diabetes mellitus (DM), se debe realizar una prueba de microalbúmi-
na, incluso si la tira reactiva habitual da un resultado negativo.
Interpretación
Un cociente albúmina:creatinina 30 mg/g predice una tasa de excreción nocturna
30 µg/min.
La albuminuria 0,3 g/día, que anteriormente sólo se detectaba mediante pruebas sensi-
bles (p. ej., nefelometría, electroforesis), puede detectarse en la actualidad mediante una
prueba realizada en el lugar de asistencia.
Es un factor predictor, independiente, de: diabetes, insuficiencia renal, accidente vascular
cerebral (AVC), infarto de miocardio y muerte. Indica estadio inicial y/o riesgo de enfer-
medades cardiovasculares o renales.
Excreción de albúmina Normal Microalbuminuria* Albuminuria clínica
Excreción de albúmina (mg/d) 20 30–300 300
Albúmina/g de creatinina 30 30–300 300
*American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):
S79.
Interferencias
No debe analizarse la orina obtenida durante períodos de esfuerzo o bipedestación prolon-
gada, en presencia de hematuria, contaminación por sangre o infección del tracto GU,
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hiperglucemia o hipertensión no controladas, o
si ha sido depositada en recipientes de cristal (la albúmina se adhiere al cristal).
Se pueden obtener resultados positivos falsos si el pH 8, la temperatura 25 oC, o si exis-
te proteína de Tamm-Horsfall.
Interpretación
La American Diabetes Association recomienda realizar tres pruebas de proteinuria a los
pacientes de alto riesgo en un período de 3 a 6 meses; si dos de tres medidas son 20 mg/l,
se debe iniciar un tratamiento6 (caps. 13 y 14).
• Se encuentra en el 25 %, aproximadamente, de los pacientes con diabetes de tipo 1, y en
ORINA
el 36 % de los pacientes con diabetes de tipo 2 cuya prueba con tira reactiva es negativa.
En la DM insulinodependiente (DMID), la microalbuminuria tiene una relación S/E de
82 %/96 %, respectivamente, y un VPP 75 % para nefropatía manifiesta posterior; los
valores son inferiores en la DM no insulinodependiente (DMNID). En comparación con
el nivel normal de albúmina, la microalbuminuria se asocia a una mayor duración de la
diabetes, un peor control glucémico, presión arterial más elevada, desarrollo de retino-
patía y neuropatía más avanzadas, nefropatía manifiesta, insuficiencia renal posterior,
y aumento de la lesión vascular y del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
1 g/24 h)
Causas frecuentes de proteinuria leve (
• Síndrome de Kimmelstiel-Wilson
• Proteinuria leve idiopática (anamnesis, exploración física, función renal y sedimento
urinario normales, sin hematuria)
• Nefroesclerosis
• Poliquistosis renal
• Enfermedad quística medular
• Obstrucción crónica del tracto urinario
• Nefritis intersticial crónica (p. ej., abuso de analgésicos, ácido úrico, oxalato, hipercalce-
mia, hipopotasemia, plomo, cadmio)
Proteinuria de Bence-Jones
Uso
Detección de diversas gammapatías
El 80 % de las pruebas son positivas verdaderas, debido a:
• Mieloma (el 70 % de todas las pruebas positivas)
• Crioglobulinemia
6 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004; 27
(suppl 1):S79.
• Macroglobulinemia de Waldenström
• Amiloidosis primaria
• Síndrome de Fanconi del adulto
• Gammapatía monoclonal benigna
Aproximadamente, un 20 % de los resultados serán positivos falsos (la electroforesis de la
orina no muestra un punto máximo, y la inmunoelectroforesis no demuestra una cade-
na monoclonal ligera), a causa de:
• Enfermedad del tejido conjuntivo (p. ej., artritis reumatoide, LES, esclerodermia, poli-
miositis, granulomatosis de Wegener)
• Insuficiencia renal crónica
• Linfoma y leucemia
• Carcinoma metastásico de pulmón, gastrointestinal o genitourinario
• Dosis altas de penicilina y ácido aminosalicílico
• Presencia de medios de contraste radiológico
Un resultado positivo para proteinuria de Bence-Jones obtenido mediante una prueba de
calor siempre debe ser confirmado con electroforesis e inmunoelectroforesis/inmunofil-
tración de orina concentrada. La prueba de calor no es fiable ni debe utilizarse para el
diagnóstico. Las tiras reactivas para la albúmina no detectan la proteína de Bence-Jones.
β2-Microglobulina
La lectura normal de β2-microglobulina es de 0,2 mg/l o 1 mg/día, mediante análisis
de inmunosorción ligado a enzimas (ELISA) o radioinmunoanálisis.
Uso
Detección de diversos trastornos renales
Aumento en
Afección tubulointersticial (50 mg/día):
• Intoxicación por metales pesados (p. ej., mercurio, cadmio, cisplatino)
• Toxicidad por fármacos (p. ej., aminoglucósidos, ciclosporina)
• Hereditaria (p. ej., síndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, cistinosis)
• Pielonefritis
• Rechazo de aloinjerto renal
• Otros (p. ej., nefrocalcinosis)
También habrá un aumento de su producción en la hepatitis, la sarcoidosis, la enfermedad
de Crohn, las vasculitis y algunas neoplasias, lo que le resta utilidad diagnóstica.
Interferencias
Se necesita la recogida precisa de orina de 24 horas
Es inestable a temperatura ambiente, en orina ácida, y cuando existe piuria
Diferenciación
Precipitada por ácido sulfosalicílico al 5 %

Con la ebullición, el precipitado Con la ebullición, el precipitado
permanece desaparece
Albúmina Proteína de Bence-Jones
Globulina Una «proteosa»
Seudoproteína de Bence-Jones
Precipitada a 40–60 ºC
Suspender de nuevo el precipitado en orina normal y un volumen igual de ácido sulfosali-
cílico al 5 % y hervir:
• El precipitado se disuelve: proteína de Bence-Jones
• El precipitado no se disuelve: seudoproteína de Bence-Jones
En la actualidad, este método ha sido sustituido por procedimientos electroforéticos e
inmunológicos.
Globulina (predominantemente) en lugar de albúmina
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia
Sustancias reductoras 111
Amiloidosis primaria
Síndrome de Fanconi en adultos (algunos pacientes)
Proteinuria posrenal
Asociada principalmente a tumores epiteliales de la vejiga o la pelvis renal
El grado de proteinuria se relaciona con el tamaño y la capacidad invasora del tumor, gene-
ralmente, 1 g/día (similar a la pielonefritis) e incluye IgM
Nefropatías que pueden cursar sin proteinuria
Anomalías congénitas
Estenosis de la arteria renal
Obstrucción del tracto GU
Pielonefritis
Cálculos
Tumor
Poliquistosis renal
Nefropatía hipopotasémica
Nefropatía hipercalcémica
Hiperazoemia prerrenal
Quiluria
Uso
Diagnóstico de la lesión u obstrucción del sistema linfoquiloso del tórax o abdomen.
A causa de
Obstrucción del sistema linfoquiloso, habitualmente por una filariasis. En la orina, apare-
cen microfilarias durante seis semanas tras una infección aguda, más adelante desapa-
recen, salvo que la infección sea endémica.
Traumatismo de tórax o abdomen.
Tumores abdominales o hipertrofia de los ganglios linfáticos
El aspecto lechoso de la orina se debe a los quilomicrones, identificados como glóbulos de
grasa mediante microscopía (es una grasa prácticamente neutra). El nivel de proteínas
es normal o bajo. Es frecuente la presencia de hematuria. La densidad relativa es baja,
ORINA
y la reacción ácida.
Una ingesta de leche y nata de prueba puede causar quiluria al cabo de 1 a 4 horas.
A menudo, se encuentran datos analíticos debidos a pielonefritis.
Sustancias reductoras
Uso
Detección selectiva de la DM; no obstante, no es recomendable como prueba principal en
el diagnóstico, debido a su escasa sensibilidad.
A causa de
Glucosuria
• Hiperglucemia.
Endocrina (p. ej., DM, patología hipofisaria, suprarrenal, tiroidea)
No endocrina (p. ej., enfermedades hepáticas, del sistema nervioso central)
Administración de hormonas (p. ej., ACTH, corticoesteroides, hormonas tiroideas,
epinefrina) o fármacos (p. ej., morfina, anestésicos, tranquilizantes)
• Renal
Origen tubular (glucosa sérica 180 mg/dl; las pruebas oral e intravenosa de toleran-
cia a la glucosa son normales; ausencia de cetosis)
Enfermedad tubular renal tóxica (p. ej., debida a plomo, mercurio, tetraciclina degra-
dada)
Nefropatías inflamatorias (p. ej., GN aguda, nefrosis)
Glomerular debida a un aumento de la filtración glomerular sin lesión tubular
• Idiopática
Melituria; el 5 % de los casos de melituria en la población general se deben a glucosu-
ria renal (incidencia 1:100.000), pentosuria (incidencia 1:50.000), fructosuria
esencial (incidencia 1:120.000).
• Hereditaria (p. ej., galactosa, fructosa, pentosa, lactosa)
Galactosa (formas clásicas y variantes de galactosemia, déficit de galactocinasa, hepa-
topatía grave con intolerancia secundaria a la galactosa)
Fructosa (fructosemia, fructosuria esencial, intolerancia hereditaria a la fructosa)

Lactosa (déficit de lactasa, intolerancia a la lactosa)
Compuestos fenólicos (fenilcetonuria, tirosinosis)
Xilulosa (pentosuria)
• Lactosuria (p. ej., durante la lactancia y en la fase avanzada del embarazo normal, neo-
natal, sepsis, gastroenteritis, hepatitis)
• Xilosa (ingesta excesiva de frutas)
La lactosa, galactosa, fructosa, maltosa, pentosa y sacarosa, y las sustancias fuertemen-
te reductoras (p. ej., ácido ascórbico, ácido gentísico) pueden ser positivas con pastillas
reductoras del cobre (p. ej., Clinitest), y negativas con tiras de glucosa oxidasa (p. ej.,
Clinistix y Tes-Tape).
Las sustancias que no reducen azúcares (p. ej., ácido ascórbico, ácido glucurónico, ácido
homogentísico en la alcaptonuria, salicilatos, compuestos fenólicos en la fenilcetonuria
y la tirosinemia) también pueden ser positivas con pastillas reductoras del cobre (p. ej.,
Clinitest), y negativas con tiras de glucosa oxidasa (p. ej., Clinistix y Tes-Tape).
Interferencias (tira reactiva de glucosa oxidasa)
Resultados positivos falsos
• Exposición al aire (frascos destapados) durante una semana o más
• Contaminación con peroxidasa
• Agentes oxidantes
Resultados negativos falsos (encontrados en 1 % de los análisis de orina sistemáticos hos-
pitalarios)
• Ácido ascórbico 25 mg/dl
• Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico)
• Densidad relativa 1,020
• pH elevado
Urobilinogenuria
Uso
La determinación cuantitativa no es tan útil como la simple prueba cualitativa; casi no se
realiza.
Rara vez resulta útil en lugar de medir la bilirrubina directa e indirecta en sangre o una
prueba simple de tiras reactivas, lo que detecta ⬃0,4 mg/dl.
Interferencias
Tira reactiva positiva falsa
pH aumentado
Algunos fármacos (p. ej., procaína, ácido 5-hidroxiindolacético, sulfamidas)
Aumento en
Aumento de la hemólisis (p. ej., anemias hemolíticas) con ausencia de bilirrubina
Hemorragia tisular (p. ej., infarto pulmonar, equimosis grave)
Lesión celular parenquimatosa hepática (p. ej., hepatitis aguda causada por virus, tóxicos,
fármacos)
Colangitis, ya que la bilirrubina está presente
Ausente en
Obstrucción biliar completa; asociada a heces pálidas.
Volumen
Anuria
La anuria se define como una excreción de orina inferior a 100 ml en 24 horas.
A causa de
Obstrucción bilateral completa del tracto urinario
Necrosis cortical aguda
Glomerulonefritis necrosante
Algunas causas de necrosis tubular aguda
Otros procedimientos 113
Oliguria aguda
La oliguria aguda se suele definir como una excreción de orina inferior a 400 ml en
24 horas, o ⬃20 ml/h; en los niños, se define como inferior a 15–20 ml/kg/24 h.
A causa de
Véase «Insuficiencia renal aguda», capítulo 8.
Causas prerrenales (p. ej., ICC, shock)
Causas posrenales (p. ej., obstrucción del tracto GU)
Causas renales
Glomerular: proteínas en orina 2 (1,5 g/24 h), hematíes, cilindros de hematíes
Tubulointersticial: proteína en orina ≤2 (≤1,5 g/24 h), leucocitos, cilindros de leucoci-
tos
Poliuria
La poliuria se define como un volumen de orina superior a los 2.000 ml/día.
A causa de
Diuresis osmótica, incluyendo la diabetes mellitus
Polidipsia, incluyendo la diabetes insípida (cap. 13)
Diuréticos, incluyendo el alcohol y la cafeína
Obstrucción parcial del tracto urinario con alteración del proceso de concentración de la
orina
Algunos tipos de necrosis tubular aguda (p. ej., los causados por aminoglucósidos)
Otros procedimientos
Para obtener más información sobre los hallazgos urinarios en diversas enfermedades,
véanse «Nefropatía», capítulo 14 y tabla 14-2.
Véanse también las pruebas de orina específicas en los capítulos 7, 11, 12 y 13.
ORINA
III
Enfermedades de
aparatos y sistemas
5 Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades que afectan principalmente al endocardio 118

Endocarditis fibroplásica parietal de Löffler 118
Fiebre reumática aguda 118
Mixoma de la aurícula izquierda 119
Rechazo agudo del trasplante cardíaco 119
Enfermedades que afectan principalmente al miocardio 120
Cardiopatía coronaria 120
Pruebas del metabolismo lipídico 120
Niveles lipídicos de decisión 120
Cor pulmonale 127
Hipertensión 127
Insuficiencia cardíaca congestiva 128
Péptido natriurético de tipo B en sangre 129
Miocarditis 130
Shock 131
Síndrome de extravasación capilar sistémica 131
CARDIOVASCULARES
Síndromes coronarios agudos 132
Infarto agudo de miocardio 132
Nuevos marcadores en estudio como predictores independientes
del riesgo cardíaco 138
Traumatismo miocárdico 140
Enfermedades que afectan principalmente al pericardio 140
Pericarditis aguda y derrame pericárdico 140
Valvulopatías 140
Aortitis sifilítica y regurgitación de la válvula aórtica 141
Cardiopatía reumática crónica 141
Endocarditis infecciosa 141
Prótesis valvulares 144
Vasculitis 144
Clasificación de las vasculitis 144
Arteritis de células gigantes (de la temporal) 145
Disección aórtica (aneurisma disecante) 146
117
118 Capítulo 5. Enfermedades cardiovasculares
Granulomatosis de Wegener 146

Anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos (ANCA) 146
Poliarteritis nudosa 147
Púrpura de Schönlein-Henoch 148
Síndrome de Behçet 148
Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis alérgica y angeítis) 148
Síndrome de Kawasaki (síndrome del ganglio linfático mucocutáneo) 148
Síndrome de Takayasu (arteritis) 149
Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) 149
Tromboflebitis séptica 149
Enfermedades que afectan principalmente

al endocardio
Endocarditis fibroplásica parietal de Löffler
La endocarditis fibroplásica parietal de Löffler puede representar una parte del espec-
tro del síndrome hipereosinófilo.
Eosinofilia 70 % (o 1.500/ml) sin otra causa; puede faltar al principio, pero aparece
antes o después
Leucocitosis frecuente
Datos analíticos debidos a frecuentes:
Trombos murales en el corazón, y embolización del bazo y pulmón
Regurgitación de las válvulas mitral y tricúspide
Fiebre reumática aguda1

La fiebre reumática (FR) aguda es una enfermedad inmunológica, inflamatoria y mul-
tisistémica, que aparece entre 10 días y 6 semanas después de una infección por
Streptococcus del grupo A.
♦ Criterios diagnósticos
Confirmación analítica de una infección anterior por Streptococcus del grupo A, mediante:
♦ Cultivo faríngeo positivo para Streptococcus del grupo A o escarlatina reciente (a
menudo, negativo) o
♦ Aumento del título serológico de anticuerpos antiestreptocócicos (p. ej., anti-ADNasa
B, otros) o antígenos estreptocócicos. En el 95 % de los pacientes con FR aguda, está
elevado un título; si todos son normales, el diagnóstico de FR es menos probable más
dos criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores
Criterios menores: velocidad de sedimentación o proteína C reactiva elevadas, intervalo
P-R prolongado, fiebre, artralgias
Criterios mayores: carditis, artritis, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos, eritema
marginado
♦ Reactantes de fase aguda (VSG, PCR, leucocitosis)

• El aumento de la VSG es una prueba sensible de actividad reumática.
—Regresa a la normalidad con un tratamiento apropiado con corticotropina (ACTH)
o salicilatos
1 Ferrieri P. Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation
2002;106:2521-2523.
Rechazo agudo del trasplante cardíaco 119
—Puede permanecer aumentada después de la normalización de los leucocitos

—Se considera que vuelve a la normalidad al iniciarse la ICC, incluso en presencia de
actividad reumática
—Es normal en la corea no complicada, cuando ésta se presenta sola.
• La PCR discurre paralela a la VSG.
• El nivel de leucocitos puede ser normal, aunque suele aumentar (10.000 a 16.000/µl)
con desviación a la izquierda; el incremento puede persistir durante semanas después
de la disminución de la fiebre. El recuento puede disminuir con el tratamiento con
salicilato y ACTH.
Para determinar la actividad clínica, se controlará la VSG, la PCR y los leucocitos. Debe
observarse un regreso a la normalidad en 6 a 12 semanas en el 80 al 90 % de los pacien-
tes, aunque puede tardar 6 meses. Los hallazgos normales no son prueba de inactivi-
dad cuando el paciente está recibiendo tratamiento hormonal. Al interrumpir el trata-
miento después de que los signos hayan desaparecido durante 6 a 8 semanas, puede
producirse un rebote leve durante 2–3 días, y después regresar a la normalidad. La re-
caída tras la finalización del tratamiento se produce en 1 a 8 semanas.
Las proteínas séricas están alteradas, con disminución de la albúmina sérica y aumento de
las globulinas α2 y γ. (Las infecciones por Streptococcus A no aumentan la α2-globulina.)
Aumenta el fibrinógeno.
Es frecuente la anemia (la hemoglobina [Hb] suele ser de 8 a 12 g/dl) de tipo microcítico;
mejora gradualmente a medida que la actividad remite.
Orina: existe una albuminuria febril leve. A menudo, la alteración leve de las proteínas,
cilindros, hematíes y leucocitos indica la presencia de una nefritis focal leve. Aparece
glomerulonefritis (GN) concomitante en 2,5 % de los casos.
Los hemocultivos suelen ser negativos. Se encuentran cultivos positivos ocasionales en el
5 % de los pacientes (las bacterias suelen crecer en medios líquidos, no en medios sóli-
dos), a diferencia de lo que sucede en la endocarditis bacteriana.
El aumento de la troponina cardíaca sérica (cTn) indica necrosis miocárdica debido a mio-
carditis.
La aspartato aminotransferasa (AST) sérica puede estar aumentada, aunque la alanina
aminotransferasa (ALT) es normal, salvo que el paciente tenga insuficiencia cardíaca
con afectación hepática.
Mixoma de la aurícula izquierda

❍ Puede aparecer anemia (mecánica, hemolítica), causada por turbulencia local del flujo
CARDIOVASCULARES
sanguíneo, que puede ser grave. A veces, se observan poiquilocitos extraños en el fro-
tis sanguíneo. Otros hallazgos pueden reflejar los efectos de la hemólisis o la hiperplasia
eritroide compensadora. Se detecta anemia en el 50 %, aproximadamente, de los pacien-
tes con este tumor. El aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica refleja hemó-
lisis.
Existe un aumento de γ-globulina sérica en ⬃50 % de los pacientes. El nivel de IgG puede
estar aumentado.
El incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) refleja la presencia de pro-
teínas séricas anormales.
El recuento plaquetario puede estar disminuido (posiblemente, por causa mecánica), con
signos de trombocitopenia.
Los hemocultivos negativos diferencian este tumor de la endocarditis infecciosa.
En ocasiones, puede haber un aumento de los leucocitos, y la proteína C reactiva (PCR)
puede ser positiva.
Se observan datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., embolias en varios órganos,
insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], obstrucción valvular).
Estos hallazgos se observan con mucha menor frecuencia en el mixoma de la aurícula dere-
cha, que es más probable que se acompañe de policitemia secundaria que de anemia.
♦ La ecocardiografía es definitiva.
Rechazo agudo del trasplante cardíaco

♦ La biopsia endocárdica, para determinar el rechazo agudo, y el seguimiento de los efec-
tos del tratamiento son las pruebas insustituibles.
Aumento de los leucocitos y la VSG.
Aumento de la isoenzima LDH-1 en cantidad (100 UI) y porcentaje (35 %) de la LDH

total durante las primeras cuatro semanas después de la cirugía.
Estos hallazgos regresan con un tratamiento inmunodepresor eficaz. La LDH total sigue
estando aumentada incluso cuando la LDH-1 vuelve a su valor normal.
El rechazo crónico se acelera por la aterosclerosis coronaria.

al miocardio
Cardiopatía coronaria
Marcadores analíticos de los factores de riesgo:
Metabólicos (p. ej., dislipidemias, homocisteína)
Isquemia, necrosis, por ejemplo, isoenzima MB de la creatina cinasa (CK-MB), cTn,
albúmina modificada por la isquemia
Inflamación (p. ej., PCR, mieloperoxidasa [MPO], fibrinógeno, amiloide A sérico)
Procoagulante (p. ej., factor de von Willebrand [vWF], resistencia a la proteína C ac-
tivada, déficit de proteína C, déficit de plasminógeno, síndrome antifosfolipídico
[cap. 11])
Alteración de la fibrinólisis (p. ej., disfibrinogenemia [cap. 11])
Cistatina C, ya que la disfunción renal se asocia a episodios cardiovasculares adversos y
muerte
Otros (p. ej., drepanocitosis, policitemia)
Pruebas del metabolismo lipídico

Las pruebas de lípidos en sangre no deben realizarse durante una situación de estrés o
enfermedad aguda (p. ej., infarto de miocardio reciente, ictus, embarazo, traumatismo,
pérdida de peso, uso de ciertos fármacos); tampoco se realizarán en pacientes hospitali-
zados hasta pasados 2 a 3 meses de la enfermedad.
Los resultados anormales de las pruebas lipídicas siempre deben confirmarse tomando
una nueva muestra, preferentemente con un intervalo de una semana, antes de iniciar
o cambiar el tratamiento.
Un torniquete colocado durante más de tres minutos puede causar una variación del 5 %
en los valores lipídicos.
Uso
Evaluar el riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopatía coronaria y de ictus
Clasificar las hiperlipidemias
Niveles lipídicos de decisión2

Véanse la figura 5-1 y las tablas 5-1 y 5-2.
Nota: Medir el colesterol total (CT), el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)
y los triglicéridos (TG) séricos tras un ayuno de 12 a 13 horas. Calcular la media de dos
o tres pruebas; si se observa una diferencia 30 mg/dl, se repetirán las pruebas, con un
intervalo de 1 a 8 semanas, y se calculará la media de los resultados de tres pruebas. Se
utilizará el CT para la búsqueda de caso inicial, la clasificación y la monitorización del
tratamiento dietético. No se utilizarán valores de colesterol específicos del sexo o la edad
como niveles de decisión.
Uso
Detección selectiva de hiperlipidemias primarias y secundarias; debe incluirse el CT, el
HDL-C, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y los TG
Controlar el aumento del riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopatía coronaria
(CC) y de ictus
Hacer seguimiento del tratamiento de las hiperlipidemias
Los valores deben considerarse junto con los factores de riesgo clínicos (p. ej., edad, sexo,
obesidad, tabaquismo, hipertensión arterial, antecedentes familiares) y los objetivos
terapéuticos, y han cambiado recientemente
2 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Execu-
tive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486-2496.
Colesterol en
sangre (mg/dl)
,200 (deseable) 200–239 (límite alto) $240 (alto)
,2 factores de .2 factores de
HDL <35 mg/dl riesgo y HDL riesgo o HDL
$35 mg/dl , 35 mg/dl
No Sí
Repetir cada Formar; pruebas

5 años; educar anuales de
sobre riesgo colesterol total
y dieta y HDL
Análisis de
lipoproteínas
Colesterol
LDL
(mg/dl)
,130 $160
130–159
(deseable) (límite de (riesgo alto)
riesgo alto)
Sí
Informar sobre dieta $2 factores ,2 factores

y riesgo; nuevas de riesgo de riesgo
pruebas de colesterol
total y HDL a los
5 años
Informar y
Factores de riesgo positivos pruebas anuales
Hombre $45 años de edad
CARDIOVASCULARES
Mujer $55 años de edad Identificar causas
Menopausia prematura sin secundarias de
tratamiento estrogénico de hiperlipidemia y
sustitución trastornos familiares;
Antecedentes familiares de monitorizar
cardiopatía coronaria prematura dieta/farmacoterapia
Tabaquismo mediante análisis
Hipertensión arterial de LDL
Diabetes mellitus
Colesterol HDL,35 mg/dl
Factores de riesgo negativos

Colesterol HDL $60 mg/dl
Fig. 5-1. Algoritmo de pruebas y tratamiento recomendados ante el aumento del colesterol total
(CT) y del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) séricos en adultos sin signos
de enfermedad coronaria. Medir el CT, el HDL-C y los triglicéridos séricos tras 12 a 14 horas de
ayuno. Calcular la media de dos o tres pruebas; si la diferencia es 30 mg/dl, repetir las pruebas
con una separación de 1 a 8 semanas, y calcular la media de las tres pruebas. Utilizar el CT
para la búsqueda del caso inicial y la clasificación, y para monitorizar el tratamiento dietético.
No utilizar los valores de colesterol específicos para edad o género como niveles de decisión.
Descartar siempre causas secundarias y familiares. (Adaptado de Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the
Third Report of the National Cholesterol Education Program [NCEP] Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults [Adult Treatment
Panel I]. JAMA 2001;285:2486-2496.)
Tabla 5-1. Categorías de riesgo para colesterol y triglicéridos séricos
Colesterol sérico
CT/ LDL/ LDL- VLDL- TG

Categoría de riesgo HDL-C CT HDL-C HDL Ca C Lp(a) séricosb
Nivel normal/deseable 50 200 3,3–4,4 0,5–3,0 100 30 30 150
o riesgo bajo
Superior al riesgo 4,4–7,1 130 150–199
óptimo o medio
Riesgo límite alto 200–239 7,1–11.0 3,0–6,0 160 200–499
o moderado (alto) (alto)
Nivel elevado 40 240 11,0 6,0 190 500
o riesgo alto (muy (muy
alto) alto)
Todos los valores en mg/dl.

C, colesterol; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; Lp(a), lipoproteína A;
CT, colesterol total; TG, triglicéridos; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.
a El National Heart, Lung, and Blood Institute of NIH ha sugerido una opción terapéutica (objetivo deseable)
de LDL-C 70 mg/dl para pacientes con el riesgo más elevado de cardiopatías.
b Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive
Summary of The Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA 2001;285:2486-2497.
Los cocientes se destinan a estudios poblacionales, y no se aplican al cuidado de los pacientes

Generalmente, el HDL-C presenta una relación inversa con los TG y el LDL-C
Colesterol sérico total

Interferencias
Hay que tener en cuenta el efecto de las enfermedades, la variación intraindividual, la posi-
ción, la estación, los fármacos, etc., al utilizar estos valores para diagnosticar y tratar las
hiperlipidemias.
La variación intraindividual puede situarse alrededor del 4 al 10 % para el CT sérico. Los
valores repetidos de CT deben estar dentro de los 30 mg/dl.
Tabla 5-2. National Cholesterol Education Programa
Iniciar
cambios de
estilo de vida Considerar
Categoría de riesgo Objetivo LDL-C terapéutico farmacoterapia
Riesgo menor 190 (si 160–189, fármaco

(0–1 factores de riesgo) 160 160 reductor de LDL opcional)
Riesgo moderado (2 factores 130 130 160
de riesgo; riesgo a 10 años
10 %)
Riesgo moderadamente alto 130 130 130 (si 100–129, fármaco
(2 factores de riesgo; reductor de LDL opcional)
riesgo a 10 años del
10–20 %)
Riesgo alto (equivalentes 100 (objetivo 100 100 (si 100, fármaco
al riesgo de CC e ICC; opcional 70) reductor de LDL opcional)
riesgo a 10 años 20 %)
Todos los valores en mg/dl.
a La guía de tratamiento del Adult Treatment Panel III ha sugerido una opción terapéutica (objetivo deseable)
de LDL-C 70 mg/dl para pacientes con el riesgo más elevado de cardiopatías.
Los valores del CT son hasta un 8 % más elevados en invierno que en verano, un 5 % más
bajos cuando la sangre ha sido extraída en posición sentada, en comparación con la bipe-
destación de pie, y de un 10 al 15 % diferentes al extraerla en decúbito, en comparación
con la bipedestación.
Los valores de CT del plasma con ácido etilendiaminotetraacético pueden multiplicarse
por 1,03 para que sean comparables con los valores séricos.
Pueden obtenerse valores de CT y HDL-C séricos que no sean en situación de ayunas.
Aumento en
Algunas hiperlipoproteinemias primarias (tabla 5-3).
Hiperlipoproteinemias secundarias (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc.) (cap. 12)
Siempre se deben descartar las causas secundarias.
Disminución en
Lesión grave de las células hepáticas, hipertiroidismo, malnutrición (p. ej., inanición, neo-
plasias, uremia, malabsorción), enfermedades mieloproliferativas, anemias crónicas,
infección, inflamación, fármacos
Lipoproteinemias primarias (p. ej., hipobetalipoproteinemia y abetalipoproteinemia),
enfermedad de Tangier
Colesterol sérico de las lipoproteínas de alta densidad

La variación intraindividual puede ser de, aproximadamente, 3,6–12,4 %.
Aumento en
(Un valor 60 mg/dl es un factor de riesgo negativo de CC)
Consumo moderado de alcohol, insulina, estrógenos
Trastornos lipídicos familiares con protección contra la aterosclerosis (es importante
medir el HDL-C para evaluar la hipercolesterolemia)
Hiperalfalipoproteinemia (exceso de HDL-C)
Hipobetalipoproteinemia (tabla 13-6)
Disminución en
(40 mg/dl)
Está en relación inversa con el riesgo de CC. Por cada 1 mg/dl de disminución del HDL-C,
el riesgo de CC aumenta un 2–3 %.
Causas secundarias: estrés y enfermedad reciente (como IAM, ictus, cirugía, trauma-
tismo), ayuno (la muestra obtenida sin ayuno es un 5–10 % menor), diabetes mellitus,
hipotiroidismo, hepatopatía, nefrosis, uremia, diversas anemias crónicas y trastornos
mieloproliferativos, algunos fármacos (cap. 12).
Trastornos genéticos (cap. 12).
CARDIOVASCULARES
Colesterol sérico de las lipoproteínas de baja densidad
(Relación directa con el riesgo de CC)
Aumento en
Primario (p. ej., hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia combinada familiar) (cap. 12)
Secundario (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrosis, insuficiencia renal crónica,
dieta, algunos fármacos)
Disminución en
Enfermedad grave, algunos fármacos, abetalipoproteinemia
El LDL-C se mide por ultracentrifugación y análisis tras la separación de anticuerpos del
HDL-C y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
El LDL-C puede calcularse mediante la ecuación de Friedewald:
LDL-C CT – (HDL-C – VLDL)
y VLDL TG/5
La fórmula infravalora el LDL-C (p. ej., alcoholismo crónico), no es apropiada para el

seguimiento, y clasifica erróneamente el 15 al 40 % de los pacientes cuando los TG 200
a 400 mg/dl, y falla si los TG obtenidos en ayunas son 400 mg/dl. No es fiable si se sos-
pecha una dislipidemia de tipo III o la presencia de quilomicrones.
Triglicéridos séricos
(El 80 % se encuentra en las VLDL, y el 15 % en las LDL.)
Interferencias
La muestra sérica para TG y para el cálculo del LDL-C se debe obtener tras un ayuno de
12 horas.
124
Tabla 5-3. Comparación de los tipos de hiperlipoproteinemia
I II-a II-b III IV V

Punto de comparación El más raro Frecuente Frecuente Raro El más frecuente Poco frecuente
Edad Habitualmente No se conoce más Sólo ocasionalmente en niños

10 años joven de 25 años
Etiología Déficit de Hipercolesterolemia familiar. Apo E2 homocigota. Hiperlipidemia familiar combinada.
lipoproteína Hiperlipidemia familiar combinada. Diabetes mellitus, Hipertrigliceridemia familiar. Fármacos,
lipasa Diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrosis. por ejemplo, andrógenos glucocorticoides,
nefrosis. hormona del crecimiento. Diabetes
Capítulo 5. Enfermedades cardiovasculares
mellitus, hipotiroidismo, nefrosis, síndrome

de Cushing.
Partícula aumentada Quilomicrones LDL LDL, VLDL IDL VLDL VLDL,
quilomicrón
Lípidos en sangre TG 1.000 LDL 130 TG 125 TG 125 TG 125 TG 1.000
(mg/dl) LDL 130 CT 200
HDL, lipoproteína de alta densidad (sintetizada por el hígado y el intestino (derivada también de la superficie de quilomicrones y de VLDL durante la lipólisis; el lípido principal es el
fosfolípido y el colesterol); IDL, lipoproteína de densidad intermedia-baja (derivada de la VLDL por la hidrólisis de TG por lipasas; precursor de la LDL; el lípido principal es TG y
colesterol); LDL, lipoproteína de baja densidad (derivada de la VLDL e IDL por la hidrólisis de TG por lipasas; el lípido principal es colesterol); CT, colesterol total; TG, triglicéridos (los
quilomicrones se sintetizan por el intestino delgado; el lípido principal es TG); VLDL, lipoproteína de muy baja densidad (se necesita la apo B-100 producida a partir del gen APOB para
la síntesis por el hígado; el lípido principal es TG; transporta los TG y el colesterol desde el hígado a diversos tejidos).
Debido a la variación diurna, el nivel de TG es menor por la mañana, y alcanza su valor

más elevado alrededor del mediodía.
Aumento en
Algunas hiperlipidemias genéticas (p. ej., hipertrigliceridemia familiar, enfermedad de von
Gierke)
Hiperlipidemias secundarias (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrosis, insuficien-
cia renal crónica, dieta, algunos fármacos)
Concentraciones asociadas a ciertos trastornos:
• 150 mg/dl no se asocia a ninguna situación de enfermedad
• 250 a 500 mg/dl se asocia a enfermedad vascular periférica; puede ser un marcador de
pacientes con formas genéticas de hiperlipoproteinemias que necesitan un tratamiento
específico
• 500 mg/dl se asocia a un riesgo elevado de pancreatitis
• 1.000 mg/dl se asocia a hiperlipidemia, especialmente de los tipos I o V; riesgo impor-
tante de pancreatitis
• 5.000 mg/dl se asocia a xantoma eruptivo, arco corneal, lipemia retiniana, hepatome-
galia y esplenomegalia
Disminución en
Algunas lipoproteinemias primarias, por ejemplo, abetalipoproteinemia, malnutrición,
dieta, pérdida de peso reciente, ejercicio enérgico (transitorio), ciertos fármacos.
Aunque los niveles de CT y de HDL-C son similares, tanto si se obtienen en ayunas como
sin ayuno, los TG se deben medir tras un ayuno de 12 a 14 horas. Los niveles séricos son
un 3–5 % más elevados que los niveles plasmáticos.
Los niveles de TG tienen una relación inversa con los niveles de HDL-C.
Factores de riesgo aumentados
♦ • Aumento de CT y LDL-C séricos (100 mg/dl; 2× si 160 mg/dl), disminución de
HDL-C (40 mg/dl en los hombres, 45 mg/dl en las mujeres), y varios cocientes,
especialmente el cociente CT/HDL-C
El índice aterogénico es una combinación del cociente LDL-C:HDL-C apo B con el
cociente apo B:apo AI:
(CT – HDL-C) apo B
Índice aterogénico ––––––––––––––––––––––
(apo AI HDL-C)
♦ • El aumento de la PCR de alta sensibilidad (PCRas) puede ser un factor de riesgo inde-
pendiente más importante (para episodios cardiovasculares y mayor mortalidad) que
CARDIOVASCULARES
todos los demás factores, exceptuando el cociente CT/HDL-C. Predice episodios cardio-
vasculares futuros, complicaciones agudas y reestenosis clínica en pacientes sometidos
a angioplastia. El riesgo se incrementa3 tanto para la vasculopatía periférica como para
el ictus. El aumento de otros reactantes inflamatorios agudos, especialmente fibrinó-
geno, también puede ser importante, aunque se disponde de menos datos (cap. 3).
Categorías de riesgo relativo:
PCR de riesgo bajo 1,0 mg/l
PCR de riesgo medio 1,0 a 3,0 mg/l
PCR de riesgo elevado 3,0 mg/l
❍ • El aumento de la bilirrubina sérica total (0,58 mg/dl ó 10 µmol/l) se relaciona con un
menor riesgo de episodios cardiovasculares (p. ej., arteriopatía [AC], síndrome coro-
nario agudo [SCA], IAM) en los hombres por razones desconocidas.
❍ • El aumento de la homocisteína sérica 15,9 µmol/l (el nivel normal es de 5 a 15 µmol/l)
triplica el riesgo de IAM. Cada 5 µmol/l de incremento aumenta el riesgo equivalente
a un aumento de 20 mg/dl del CT.
❍ • Aumentado en el déficit de vitamina B o el déficit genético de la enzima metilen-
tetrahidrofolato reductasa, en pacientes con nefropatía terminal en diálisis, hipotiroi-
dismo, fármacos (p. ej., metotrexato [transitorio], fenitoína y carbamazepina [leve],
teofilina, óxido nitroso) y tabaquismo.
3 Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease:
application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the
Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;
107:499-511.
❍ • Los niveles plasmáticos bajos de vitamina B12 y de folato son factores de riesgo inde-
pendientes para la CC.
❍ • Síndrome X: resistencia a la insulina, HDL-C bajo, VLDL y TG altos.
❍ • Diversas alteraciones procoagulantes de los mecanismos de coagulación sanguínea
(p. ej., fibrinógeno, factor VII, antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, proteí-
na C, proteína S, factor de von Willebrand [vWF]).
❍ • Factores clínicos que aumentan el riesgo: obesidad, hipertensión arterial, taba-
quismo, etcétera.
Apolipoproteínas séricas
Una apolipoproteína es un componente proteico de las lipoproteínas que regula su
metabolismo. Cada uno de los cuatro grupos principales consiste en una familia de
dos o más proteínas inmunológicamente diferentes.
La apolipoproteína A (apo A) es la proteína principal de las HDL; las apo AI y AII consti-
tuyen el 90 % de las proteínas totales HDL, en un cociente de 3:1. La apo A se compone
de HDL y quilomicrones.
La apo B es la proteína principal de las LDL; es importante en la regulación de la síntesis
y del metabolismo del colesterol. El nivel de apo B disminuye en caso de enfermedad
grave y en la abetalipoproteinemia.
Las apo CI, CII y CIII se asocian a todas las lipoproteínas, excepto la LDL; la apo CII es
importante en el metabolismo de los TG.
Los niveles séricos de apo AI y apo B tienen una relación más estrecha con la gravedad y el
alcance de la CC, en comparación con el CT y los TG.
El cociente apo AI:apo B mostró una mayor relación sensibilidad/especificidad (S/E) para
la CC que el cociente LDL-C:HDL-C, el cociente HDL-C:TG o cualquiera de los compo-
nentes individuales.
Dado que la apo B es la única proteína en el LDL-C y la apo AI es el principal constituyente
proteico del HDL-C y de las VLDL, el cociente apo B:apo AI refleja el cociente LDL-
C:HDL-C, y puede ser un discriminador mejor de CC que los componentes individuales,
aunque los datos sobre las apolipoproteínas todavía son limitados.
Quilomicrones séricos
La apo B-48, producida a partir del gen APOB, es necesaria para la producción de qui-
lomicrones en el intestino delgado.
Aumento en
Hiperlipoproteinemia tipo V
Déficit de lipoproteína lipasa (trastorno autosómico recesivo o debido al cofactor deficiente
para la lipoproteína lipasa), que se observa en los niños con pancreatitis, xantomas,
hepatoesplenomegalia
Déficit de apo CII (trastorno autosómico recesivo muy poco frecuente causado por la
ausencia o la presencia de apo CII defectuosa); se acumulan VLDL y quilomicrones,
incrementándose el riesgo de sufrir pancreatitis
Electroforesis de lipoproteínas
Las lipoproteínas son macromoléculas que transportan lípidos a través del plasma
acuoso. En 2 % de los estadounidenses muestran un patrón anormal específico
(habitualmente, tipos II, IV). Véase la tabla 5-3.
Uso
Identificar trastornos familiares poco frecuentes (p. ej., hiperlipidemias de los tipos I, III, V)
para anticipar problemas en niños
Puede estar indicado cuando:
• TG séricos 300 mg/dl
• El suero en ayunas es lipémico
• Hiperglucemia significativa, alteración de la tolerancia a la glucosa o presencia de glu-
cosuria
• Incremento del ácido úrico sérico 8,5 mg/dl
• Antecedentes familiares importantes de CC prematura
• Signos clínicos de CC o aterosclerosis en un paciente 40 años
Si la electroforesis de lipoproteínas es anormal, se deben realizar pruebas para descartar
hiperlipidemias secundarias (v. a continuación).
Hipertensión 127
Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína

La fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2) es producida por los macrófagos
y se libera en sangre cuando existe AC.
El aumento de Lp-PLA2 con un nivel bajo de LDL-C multiplica por dos el riesgo de car-
diopatía.
El aumento de Lp-PLA2 con un nivel elevado de PCR multiplica por tres el riesgo de
cardiopatía.
Cor pulmonale
Policitemia secundaria
Aumento de CO2 en sangre cuando el cor pulmonale es secundario a deformidades del
tórax o a enfisema pulmonar
Datos analíticos de enfermedad pulmonar primaria (p. ej., bronquitis crónica y enfisema,
múltiples miniembolias pulmonares, esquistosomiasis pulmonar)
Hipertensión
El 18 % de la población adulta de EE.UU. sufre hipertensión arterial.
Hipertensión sistólica
• Hipertiroidismo
• Anemia crónica con Hb 7 g/dl
• Fístulas arteriovenosas (osteopatía de Paget avanzada; varices arteriovenosas pulmonares)
• Beriberi
Hipertensión diastólica
• Hipotiroidismo
Hipertensión sistólica y diastólica
• Hipertensión esencial (primaria)
• Hipertensión secundaria
A causa de
La hipertensión primaria es la causa de 90 % de los casos de hipertensión arterial.
La hipertensión secundaria causa 10 % de los casos de hipertensión arterial.
CARDIOVASCULARES
• Enfermedades endocrinas
Suprarrenales, por ejemplo, feocromocitoma, aldosteronismo, síndrome de Cushing,
hiperplasia suprarrenal congénita
Enfermedad hipofisaria, como la acromegalia
Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, etcétera.
• Enfermedades renales (fig. 14-5)
Vasculares (el 4 % de los casos de hipertensión arterial), por ejemplo, estenosis arte-
rial renal, nefroesclerosis, embolia
Parenquimatosas, por ejemplo, glomerulonefritis, pielonefritis, riñones poliquísticos,
amiloidosis, síndrome de Kimmelstiel-Wilson, enfermedades del colágeno, tumor
renal secretor de renina, obstrucciones del tracto urinario
• Enfermedades del sistema nervioso central (SNC), por ejemplo, accidente vascular cere-
bral, tumores cerebrales, poliomielitis
• Otros, por ejemplo, toxemia del embarazo, policitemia, porfiria aguda
• Fármacos, por ejemplo, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, regaliz
• Sustancias tóxicas, por ejemplo, intoxicación por plomo o cadmio
En niños 18 años de edad, causada por:
Nefropatía 61–78 %
Enfermedad cardiovascular (p. ej., coartación de aorta) 13–15 %
Endocrina (p. ej., exceso de mineralocorticoides,
feocromocitoma, hipertiroidismo, hipercalcemia) 6–9 %
Otros (p. ej., inducida por tracción, tras cirugía del
tracto genitourinario, asociada a la apnea del sueño) 2–7 %
Esencial 1–16 %
Datos analíticos debidos a la enfermedad subyacente. Estas afecciones a menudo no se sos-

pechan, y siempre hay que descartarlas, ya que muchas de ellas representan causas
curables de hipertensión.
Pruebas analíticas que indican la situación de la función renal (p. ej., microalbuminuria,
BUN, creatinina, ácido úrico). Cuanto mayor es el nivel de ácido úrico en la hipertensión
esencial no complicada, menor es el flujo sanguíneo renal.
Datos analíticos debidos a complicaciones de la hipertensión (p. ej., ICC, uremia, ictus, IM).
Datos analíticos debidos a la administración de algunos fármacos antihipertensivos, por
ejemplo:
• Diuréticos orales (p. ej., benzotiadiazinas): hiperuricemia, hipopotasemia o hipergluce-
mia, o agravamiento de la diabetes mellitus preexistente; con menor frecuencia, depre-
sión de la médula ósea, agravamiento de la insuficiencia renal o hepática, hepatitis coles-
tásica o pancreatitis tóxica.
• Hidralazina: puede ser imposible distinguir del LES. Se pueden encontrar anticuerpos
antinucleares en 50 % de los pacientes asintomáticos.
• Metildopa: 20 % de los pacientes puede tener un resultado positivo en la prueba de
Coombs directa, aunque relativamente pocos presentarán anemia hemolítica. Cuando
se suspende el fármaco, la prueba de Coombs puede dar un resultado positivo durante
meses, aunque la anemia suele desaparecer rápidamente. La alteración de las pruebas
de función hepática indica lesión hepatocelular sin ictericia. Las pruebas de factor reu-
matoide y LES pueden ser positivas en ocasiones (cap. 17).
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (p. ej., clorhidrato de pargilina); amplia variedad
de reacciones tóxicas, siendo las más graves las discrasias sanguíneas y la necrosis hepa-
tocelular.
• Diazóxido: retención de sodio y líquidos, hiperglucemia.
Cuando la hipertensión arterial se asocia a una disminución del potasio sérico, hay que
descartar:
• Aldosteronismo primario
• Seudoaldosteronismo (causado por una ingesta excesiva de regaliz)
• Aldosteronismo secundario, por ejemplo, hipertensión maligna
• Hipopotasemia causada por la administración de diuréticos
• Pérdida de potasio a causa de una nefropatía
Insuficiencia cardíaca congestiva4,5,6,7

A causa de
Disfunción ventricular izquierda (el ECG es el procedimiento de referencia para este diag-
nóstico)
Disfunción ventricular derecha
Arritmias
• Antes de emprender un tratamiento antiarrítmico a largo plazo, hay que descartar siem-
pre la presencia de alteraciones metabólicas, como la hipopotasemia, la hipomagnese-
mia, la anemia, la hipoxemia, el hipotiroidismo o el hipertiroidismo.
• Datos analíticos debidos a embolias en varios órganos.
Valvulopatía
Insuficiencia cardíaca sistólica (el 60 al 75 % de los casos de disfunción ventricular
izquierda se debe a la pérdida de contractilidad eficaz)
A causa de
• Cardiopatía isquémica (69 %)
• Hipertensión arterial (7 %)
4 Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of cardíac
natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004;50:33-50.

5 Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular
events and death. N Engl J Med 2004;350:655-663.

6 Bhalla V, Lee S, Maisel AS. Biomarkers of CHF. Advance/Laboratory April 2004:64.
7 Winter WE, Elin RJ. The role and assessment of ventricular peptides in heart failure. Clin Lab Med
2004;24:235-274.
• Miocardiopatía (13 %), por ejemplo:

Fármacos, por ejemplo, alcohol, cocaína, anfetamina, trastuzumab, antraciclina,
agentes quimioterápicos
Tóxicos, por ejemplo, monóxido de carbono, arsénico, plomo
Infecciones, por ejemplo, vírica, bacteriana, por rickettsias, protozoaria
Inflamación, por ejemplo, enfermedades del colágeno, miocarditis de células gigantes,
rechazo de trasplante
Metabólicas, por ejemplo, déficit de calcio, fósforo, magnesio, tiamina
Endocrinopatías, por ejemplo, diabetes, enfermedad tiroidea, feocromocitoma
Enfermedades sistémicas, por ejemplo, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis
Defectos valvulares (adquirido, congénito)
Trastornos hereditarios, por ejemplo, distrofia muscular
Insuficiencia cardíaca diastólica con función sistólica conservada (el 25 al 40 % de los casos
de disfunción ventricular izquierda; debida a un miocardio rígido, no distensible)
A causa de
• Hipertrofia ventricular izquierda, por ejemplo hipertensión, estenosis aórtica
• Isquemia miocárdica
• Enfermedades infiltrantes, por ejemplo amiloidosis (el miocardio rígido no se llena
con normalidad)
♦ Péptido natriurético de tipo B en sangre8,9
El BNP es una hormona secretada por los miocitos, en los ventrículos, en respuesta a
la sobrecarga de presión/estiramiento de éstos, que tiene intensos efectos diuréti-
cos, natriuréticos y relajantes del músculo liso vascular. Se dispone de dos estudios
comerciales que muestran una gran relación: BNP y proBNP N-terminal (NT).
La forma C-terminal es la hormona activa, mientras que la forma N-terminal
(NT-proBNP) es el precursor inactivo; ambos derivan del proBNP; cada uno se
detecta por estudios comerciales diferentes.
Uso
Ayuda en la detección selectiva y el diagnóstico de la ICC; aumenta la precisión del diag-
nóstico clínico. Debido a su elevado VPN (95 %), es una prueba muy útil para descar-
tar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial de la disnea (p. ej., EPOC).
Determinación de la gravedad: los valores más elevados se relacionan estrechamente con
el aumento de las clases I a IV de la N.Y. Heart Association. Es una herramienta pro-
nóstica para las clases III y IV.
CARDIOVASCULARES
Estratificación del riesgo y pronóstico: los niveles elevados, incluso dentro del «intervalo
normal» (20 pg/ml en los hombres; 23 pg/ml en las mujeres), predice el riesgo de
muerte y episodios cardíacos (p. ej., ICC, fibrilación auricular, ictus), aunque no los epi-
sodios coronarios. Existe una relación significativa entre los niveles de BNP y el riesgo
bajo, intermedio o elevado.
Diagnóstico de disfunción ventricular izquierda.
Control de la eficacia del tratamiento farmacológico, por ejemplo, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina, β-bloqueantes.
Detección de pacientes con factores de riesgo, por ejemplo, cardiopatía isquémica.
Interpretación
Ambos estudios son dependientes de la edad y del género.
• Valores de corte recomendados (los valores no son intercambiables): BNP: de 80 a 100
pg/ml; NT-proBNP: 125 pg/ml para edades 75, 450 pg/ml para edades 75.
• Cuando se utilizan valores de corte adecuados, el BNP y el NT-proBNP tienen una rela-
ción S/E 70 %/70 % y un VPN 80 % similares.
• Una lectura 100 pg/ml descarta la ICC como causa de la disnea.
• Una lectura 400 pg/ml indica una probabilidad del 95 % de ICC.
• Una lectura entre 100 y 400 pg/ml necesita pruebas adicionales.
• Los incrementos mayores predicen peores efectos adversos en pacientes con ICC.
8 Blankenberg S, Rupprecht HJ, Bickel C, et al. Glutathione peroxidase 1 activity and cardiovascular
events in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2003;349:1605.

9 Apple FS, et al. Biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syn-
drome. Clin Chem 2005;51:810. CAP Today 2005;19:1

• El aumento de los valores tras un IAM predice un pronóstico peor.

• El aumento del BNP en la insuficiencia cardíaca derecha es menor que en la disfunción
ventricular izquierda.
• El BNP aumenta con arritmias menos llamativas.
• Los niveles de BNP y NT-proBNP pueden aumentar en la insuficiencia renal, especial-
mente cuando se necesita diálisis.
• Una lectura 480 pg/ml 51 % de probabilidad de episodios cardíacos/no cardíacos en
los próximos seis meses.
• Una lectura 230 pg/ml 2,5 % de probabilidad de episodios cardíacos/no cardíacos en
los próximos seis meses.
• Una lectura 130 pg/ml 19 % de probabilidad de muerte súbita.
• Una lectura 130 pg/ml 1 % de probabilidad de muerte súbita.
• Ecocardiograma anormal sin síntomas: valor medio ⬃ 300 pg/ml.
• Con una prueba rápida en urgencias, una lectura 100 pg/ml establece el diagnóstico de
ICC, independientemente de la edad, el sexo o la raza. Serán necesarios muchos más
datos.
Sin aumento en
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Cambios renales:
• La albuminuria leve (1 g/día) es frecuente.
• Hematíes y linfocitos aislados, cilindros hialinos y (a veces) granulares.
• Orina concentrada, con densidad relativa 1,020.
• La presencia de hiperazoemia moderada (nitrógeno ureico en sangre [BUN] habitual-
mente 60 mg/dl) es evidente si existe oliguria grave, y puede aumentar con la diuresis
importante. (La presencia de una nefropatía primaria está indicada por un aumento
proporcionado de la creatinina sérica y una baja densidad relativa de la orina, a pesar
de la oliguria.)
• La oliguria es una propiedad característica de la insuficiencia derecha.
La VSG puede disminuir por una reducción del fibrinógeno sérico.
La albúmina y las proteínas totales séricas están disminuidas.
Hay alteración de la función hepática.
Datos analíticos debidos a enfermedad subyacente, por ejemplo, fiebre reumática, miocar-
ditis vírica, endocarditis infecciosa, anemia grave crónica, hipertensión, hipertiroi-
dismo.
Miocarditis10
A causa de
Infecciones
Virus, por ejemplo, Coxsackie B (responsable de la mayor parte de los casos en
EE.UU.) y A, ecovirus, poliomielitis, influenza A y B, citomegalovirus, Epstein-Barr,
adenovirus, parotiditis, rubéola, viruela, varicela zoster, rabia, coriomeningitis lin-
focitaria, chikungunya, dengue, fiebre amarilla, virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
Chlamydia, por ejemplo, C. psittaci
Rickettsia, por ejemplo, R. typhi
Bacteria, por ejemplo, difteria, meningococo, enfermedad de Lyme
Hongos, por ejemplo, Candida
Protozoos (tripanosomiasis [enfermedad de Chagas], toxoplasmosis)
Helmintias, por ejemplo, triquinosis
Mediada inmunológicamente, por ejemplo, posvírica, fiebre reumática, LES, fármacos
(metildopa, sulfamidas), rechazo de trasplante
Desconocida, por ejemplo, sarcoidosis, miocarditis de células gigantes
♦ La biopsia endomiocárdica del músculo del ventrículo derecho sigue siendo el método de
10 Leeper NJ, Wener LS, Dhaliwal G, et al. Clinical problem-solving. One surprise after another. N Engl
J Med 2005;352:1474-1479.
Síndrome de extravasación capilar sistémica 131
referencia, a pesar de la S/E limitada, para establecer el diagnóstico de miocarditis

infecciosa y otras lesiones (p. ej., sarcoidosis).
♦ Pruebas serológicas para antígenos, anticuerpos IgM, o variaciones en el título de anti-
cuerpos utilizando sueros agudos y convalecientes emparejados.
❍ El aumento de los marcadores séricos de lesión miocárdica es frecuente sólo en las fases
iniciales.
• S/E de cTn 53 %/93 %
• CK-MB y CK-total 10 % de sensibilidad
Aumento de reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, PCR, leucocitosis leve a moderada)
Shock
El shock es un síndrome de insuficiencia circulatoria, que impide mantener la perfu-
sión y la función celulares, debido a causas cardíacas, hipovolémicas, tóxicas/
infecciosas u otras causas.
Es frecuente la leucocitosis, especialmente con hemorragia. Puede haber leucocitopenia en
caso de shock grave, como en la bacteriemia por gramnegativos. Disminuyen los eosinó-
filos circulantes.
Aparece hemoconcentración (p. ej., deshidratación, quemaduras) o hemodilución (p. ej.,
hemorragia, lesiones por aplastamiento y traumatismos óseos)
El pH de la sangre suele ser relativamente normal, aunque a veces está disminuido.
Puede haber un aumento del BUN y de la creatinina.
Aparece acidosis cuando el shock está en estado avanzado, con un aumento del lactato en
sangre, nivel bajo del sodio sérico, escasa capacidad de combinación del CO2 con dismi-
nución de la reserva alcalina.
Hipoxemia
Puede haber un aumento del potasio sérico.
Aparece hiperglucemia de forma temprana.
Examen de la orina:
Volumen: los pacientes normovolémicos tienen una diuresis 50 ml/hora; se debe inves-
tigar la causa si es 25 a 30 ml/hora. En la hipovolemia, los riñones sanos pueden
reducir la diuresis de 24 horas hasta 300 a 400 ml.
Una densidad relativa 1,020 con diuresis escasa sugiere que el paciente sufre una
depleción de fluidos. Una densidad relativa 1,010 con diuresis escasa sugiere insufi-
ciencia renal. La densidad relativa depende del peso más que de la concentración de
solutos, por lo que se afecta más que la osmolaridad por sustancias de elevado peso
CARDIOVASCULARES
molecular, como la urea, la albúmina y la glucosa.
Osmolaridad: una elevada osmolaridad urinaria y un cociente de osmolaridad
orina:plasma 1:2 sugieren hipovolemia. Una baja osmolaridad urinaria con oliguria y
cociente de osmolaridad orina:plasma 1:1 hacen pensar en insuficiencia renal.
Datos analíticos debidos a complicaciones o secuelas (p. ej., síndrome de disnea aguda,
coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda).
Síndrome de extravasación capilar sistémica11

El síndrome de extravasación capilar sistémica es un trastorno idiopático recurrente,
muy poco frecuente, que aparece en los adultos con una extravasación brusca y
transitoria de 70% del plasma. Presenta una morbilidad y mortalidad muy eleva-
das; la hipotensión forma parte de la tríada.
Hemoconcentración (p. ej., leucocitosis; la Hb puede ser ⬃25 g/dl).
Hipoalbuminemia.
A menudo, se observa gammapatía monoclonal (especialmente, IgG con cadenas ligeras κ
o λ) sin signos de mieloma múltiple. Algunos pacientes pueden progresar hacia un mie-
loma múltiple.
Datos analíticos debidos a complicaciones, por ejemplo, rabdomiólisis, necrosis tubular
aguda, derrame pleural/pericárdico.
11Tahirkheli NK, Greipp PR. Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and
theophylline. Ann Intern Med 1999;130:905-909.
Síndromes coronarios agudos

El concepto «síndromes coronarios agudos» abarca el espectro continuo desde la isquemia
silente, la angina estable, la angina inestable (dolor sin causa aparente), el infarto sin
elevación del segmento ST y «sin onda Q», hasta el IAM típico. Probablemente, la
angina inestable no es una entidad única, sino la combinación de síndromes clasificados
clínicamente en angina creciente, IM sin onda Q, angina de nueva aparición con sínto-
mas de aceleración y angina post-IM.
Véase «Cardiopatía coronaria».
Infarto agudo de miocardio

Véanse las figuras 5-2 y 5-3, y las tablas 5-4 a 5-6.
A causa de
La causa habitual es la aterosclerosis coronaria.
Embolización
Traumatismo
Arteritis
Estado de hipercoagulabilidad
Consumo de sustancias tóxicas (p. ej., cocaína)
Anomalías congénitas (p. ej., origen anómalo de la coronaria izquierda desde la arteria pul-
monar o seno de Valsalva)
Enfermedades metabólicas (p. ej., homocistinuria, síndrome de Hurler, enfermedad de
Fabry)
Otras (espasmo coronario, disección de la aorta, intoxicación por monóxido de carbono,
policitemia vera, trombocitosis, amiloidosis, anemia)
cTn/CK-MB stat y cada 6–9 horas,

Sin aumento
y de nuevo en 12–24 horas
Aumentado
No IAM
IAM Repetir a intervalos
independientemente de si el ECG apropiados junto
muestra o no cambios en ST o la onda Q con PCRas para
estratificación del
riesgo y pronóstico
Obtención de imágenes (p. ej., angiografía
coronaria), especialmente
si el ECG no es interpretable
cTn/CK-MB
para seguir el efecto de la
trombólisis o la angioplastia
Sospechar reinfarto en unos 7 días
Sin reinfarto Sin aumento CK-MB Aumento Reinfarto
Fig. 5-2. Algoritmo para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). (Adaptado de
Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus
document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-969.)
Síndromes caronarios agudos 133
50
Amplitud del aumento (× normal)

cTnl
15
cTnI
10 CK total
y AST
CK-MB
5 LDH-1
Mioglobina e
isoforma MB
Intervalo de referencia
0 1 2 3 4 5 6 7 10
Días tras el inicio del IAM
Fig. 5-3. Marcadores cardíacos séricos seriados después del infarto agudo de miocardio (IAM).
Resumen de los niveles aumentados de marcadores séricos tras el infarto agudo

Tabla 5-4.
de miocardio (IAM)
Aumento
más Duración del Amplitud del Especifi-
Marcador sérico temprano Máximo aumento aumento cidad Sensibilidad
(%)b (h)a (h)a (h)a ( normal) (%)b en el máximo
Troponina T 3–4 10–24 10–14 días 80 % 98 %

Troponina I 4–6 10–24 4–7 días 95 % 98 %
CK total 4–8 24–36 36–48 6–12 57–88 % 93–100 %
CK-MB 3–4 15–24 24–36 16 93–100 % 94–100 %
CARDIOVASCULARES
CK-MB-2/MB-1 2–4 4–6 16–24 94 % 95 %
Mioglobina 1–3 6–9 12–24 10 70 % 75–95 %
CK-MM-3/MM-1 6 10 ⬃2
Cadena ligera de
miosina 3–8 24–35 10–15
ECG 100 % 63–84 %
LDc 10–12 48–72 11 3 88 % 87 %
LD-1c 8–12 72–144 8–14 85 % 40–90 %
LD-1/LD-2c 6 3 94–99 % 61–90 %
ASTd 6–8 24–48 4–6 5 48–88 % 89–97 %
ALTd Habitualmente normal, salvo que exista lesión hepática (p. ej., insuficiencia
cardíaca congestiva)
El elevado grado de perfusión miocárdica en la cirugía cardíaca o los pacientes con contusión puede conducir
a máximos más tempranos y más elevados y a un lavado más rápido, produciendo una menor duración del
incremento de valores.
a Los períodos de tiempo representan valores medios observados.
b Depende del tiempo pasado después del inicio del IAM. La sensibilidad es menor en momentos más
tempranos o más tardíos después de la lesión miocárdica.

c Sustituido por la troponina cardíaca para el diagnóstico del IAM.
d No se utiliza para el diagnóstico del IAM.
Nota: El intervalo de valores observados se debe a que los diferentes estudios usan distintos períodos de
tiempo tras el inicio de los síntomas, el tamaño del infarto, las pruebas comparativas para establecer el
diagnóstico, las poblaciones de pacientes, la instrumentación, etcétera.
Interpretación de los marcadores para el diagnóstico de infarto agudo

Tabla 5-5.
de miocardio (IAM)
ECG cTn CK total CK-MB Mioglobina Interpretación
IAM.
+

IAM. Confirmar con cTn para
estratificar el riesgo y monitorizar
el tratamiento angioplástico/
trombolítico.
IAM o angina inestable con aumento del
riesgo de episodio coronario posterior.
IAM o angina inestable. Confirmar con
CK-MB, ECG y cTn seriadas

IAM o angina inestable.
Seguir cTn o CK-MB para descartar IAM
temprano. Véase en este capítulo otras
causas del incremento de mioglobina.
No IAM. Véanse en el capítulo 3 otras
causas del aumento de CK total.
indica «aumento»; indica «sin aumento».
♦ Redefinición del infarto de miocardio12

Criterios para IM agudo, en evolución o reciente
• Patrón típico de elevación y descenso gradual de la cTn, o elevación y disminución
más rápidas de la CK-MB, con 1 de los siguientes:
(a) síntomas isquémicos
(b) aparición de ondas Q patológicas en el electrocardiograma (ECG)
(c) cambios en el ECG indicativos de isquemia (elevación o depresión del ST) o
(d) intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria)
• Hallazgos anatomopatológicos de IAM
Criterios para IM establecido

• Cualquiera de los siguientes:
(a) aparición de ondas Q patológicas nuevas en el ECG seriado
(b) el paciente puede recordar o no síntomas previos
(c) los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden haberse normali-
zado, dependiendo del intervalo de tiempo, o
(d) hallazgos anatomopatológicos de IM curado o en proceso de curación
♦ Uso de las determinaciones analíticas

Para el diagnóstico diferencial y la clasificación del dolor torácico en urgencias, se obtiene
un ECG positivo falso en 10–20 % de los casos de IAM, por lo que carece de valor diag-
nóstico en el 50 %, aproximadamente.
Estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico: la cTn detectable es un marcador
sensible para la lesión miocárdica en los pacientes con angina de pecho inestable que
presentan dolor torácico, incluso con un nivel normal de CK-MB y un ECG no diagnós-
tico, y tienen un mayor riesgo de sufrir episodios cardiovasculares y de presentar una
mortalidad más elevada. Cualquier incremento de la cTn aumenta el riesgo de episodios
clínicos adversos. El grado de incremento de la cTn está relacionado con el pronóstico
del paciente.
12 Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of
The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefini-
tion of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-969.
Tabla 5-6. Características de los marcadores séricos de lesión miocárdica
Aparición precoz: mioglobina, isoformas de la CK, isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa,

proteína cardíaca de unión a ácidos grasos
Alta especificidad: cTnI, cTnT, CK-MB, isoformas de la CK
Amplia ventana diagnóstica: cTnT, cTnI, LDH, cadenas pesadas y ligeras de miosina
Estratificación del riesgo: cTnT, cTnI, CK-MB
Predice reperfusión: mioglobina, cTnI, cTnT, isoformas de la CK
Indica reinfarto tras 2–4 días: CK-MB
Tratamiento: identificar los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación
del segmento ST que se beneficiarían de una angiografía coronaria precoz e interven-
ción o tratamiento antitrombótico/antiplaquetario. Las mediciones seriadas pueden eva-
luar la reperfusión tras el tratamiento trombolítico. El máximo de la cTn tras la reper-
fusión se relaciona con el tamaño del infarto. Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca
o angioplastia coronaria pueden tener la cTn aumentada, lo que indica muerte celular
isquémica.
La utilidad de cada marcador depende del momento de obtención de la muestra tras el ini-
cio del IAM.
Las alteraciones seriadas y la combinación de marcadores (p. ej., cTn sérica, CK-MB, mio-
globina) pueden ser más eficaces, dada la incertidumbre en cuanto a la duración real de
la lesión miocárdica. No se debe usar una prueba única de un solo marcador para des-
cartar el IAM.
♦ Troponinas cardíacas plasmáticas T e I13

La troponina es una proteína que interviene en la contracción del músculo cardíaco.
Uso/interpretación
El aumento de la cTn establece el diagnóstico de una leve necrosis miocárdica irreversible
(p. ej., anoxia, contusión, inflamación), incluso cuando los cambios del ECG o de la CK-
MB no son diagnósticos (lo que sucede en 50 % de los pacientes con SCA). Si se obtie-
nen valores normales de cTN seriados, se descarta la necrosis miocárdica.
La cTN sustituye a la CK-MB como patrón de referencia, y sustituye a la LDH para el diag-
nóstico tardío de IAM. Presenta la misma sensibilidad que la CK-MB durante las pri-
meras 48 horas tras el IAM (concordancia 85 % con la CK-MB); la sensibilidad 33 %
a partir de 0 a 2 horas, 50 % a partir de 2 a 4 horas, 75 % a partir de 4 a 8 horas, y
CARDIOVASCULARES
se acerca al 100 % a partir de 8 horas tras el inicio del dolor torácico. Pueden pasar
12 horas hasta que todos los pacientes muestren un incremento. La especificidad se
acerca al 100 %. Hay una gran sensibilidad durante seis días. La cTnI puede permanecer
aumentada durante 9 días; la cTnT puede permanecer aumentada durante 14 días.
La cTnI es 13 veces más abundante en el miocardio que la CK-MB, proporcionando un
mejor cociente señal/ruido.
Aunque la larga duración del aumento de la cTn proporciona una ventana diagnóstica más
amplia que la CK-MB, puede dificultar el reconocimiento del reinfarto.
Los dispositivos para realizar una prueba rápida (20 min) que utilizan sangre total pueden
medir la cTn, la CK-MB, la CK total y mioglobina séricas en la misma sala de urgencias.
Estos resultados pueden no ser comparables con los valores analíticos esenciales, ya que
métodos de prueba diferentes pueden proporcionar valores diferentes.
Los valores de cTn seriados pueden ser indicadores de un rechazo de aloinjerto cardíaco.
Diagnóstico diferencial de una lesión del músculo esquelético.
Los valores normales de cTn excluyen la necrosis miocárdica en los pacientes con aumento
de CK cuyo origen es el músculo esquelético (p. ej., ejercicio físico intenso)
Es útil para el diagnóstico del IAM perioperatorio cuando la CK-MB puede estar aumen-
tada por la lesión del músculo esquelético.
Puede haber también un aumento en 50 % de los pacientes con pericarditis aguda.
13 Consultar valores de referencia para la troponina cardíaca y CK-MB para instrumentos diferentes en:
Apple F, Quist HE, Doyle PJ, et al. Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and
creatine kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology
consensus recommendations. Clin Chem 2003;49:1331-1336.
Un nivel 0,5 ng/ml indica ausencia de lesión miocárdica; un nivel 2,0 ng/ml indica
cierta necrosis miocárdica.
No aumenta por cardioversión eléctrica, ni por cirugía pulmonar u ortopédica.
Al seleccionar donantes de corazón, un nivel de cTnT 1,6 µg/l predice un fallo rápido del
injerto con un cociente S/E 73 %/94 %; un nivel de cTnT 0,1 µg/l predice un fallo
rápido del injerto con un cociente S/E 64 %/98 %.
Interferencias
Los anticuerpos heterófilos pueden producir resultados positivos falsos.
El nivel de cTnT puede estar aumentado en algunos pacientes con lesión del músculo
esquelético y distrofia miotónica, pero no en las pruebas de tercera generación.
El nivel de cTnI no aumenta por la lesión del músculo esquelético, lo que le hace muy espe-
cífico de la lesión miocárdica. Ambos son detectables en el 10 al 30 % de los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
La presencia de fibrina debida a una retracción incompleta del coágulo puede causar reac-
ciones positivas falsas.
♦ Isoenzima MB de la creatina cinasa sérica

Uso
Se la sustituye cada vez más por la cTn como patrón de referencia para el diagnóstico en
las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.
Detectar un nuevo infarto o la extensión del IM tras 72 horas.
Documentar la reperfusión tras el tratamiento trombolítico.
Interpretación
En el IAM, la CK-MB se suele demostrar a las 4–8 horas, alcanza su máximo a las 15–24 ho-
ras (máximo promedio 16 veces el valor normal), con S/E 97 % en las primeras
48 horas. A las 72 horas, dos tercios de los pacientes todavía muestran un leve aumento
de la CK-MB. Si se recoge una muestra cada seis horas, es más probable que se identifi-
que un valor máximo. La cronología inadecuada de la recogida de muestras puede pro-
ducir resultados negativos falsos (p. ej., una sola vez en 24 horas, o recogida de muestras
4 horas o 72 horas después del IAM).
El diagnóstico de IAM se suele confirmar en 8–12 horas, y no suele ser necesario recoger
muestras pasadas 24 horas, excepto para la detección precoz de un reinfarto (especial-
mente, en pacientes que reciben tratamiento trombolítico).
El diagnóstico de IAM no debe basarse sólo en un único valor enzimático. Uno de los cri-
terios del IAM consiste en las determinaciones seriadas de CM-MB recogidas con un
intervalo de cuatro horas, lo que muestra un incremento 50 %, con al menos una
muestra mayor que el valor de referencia más elevado.
En, aproximadamente, el 5 % de los pacientes con IAM (especialmente, en pacientes sedenta-
rios, encamados o de edad avanzada), la única alteración puede ser un máximo de CK-MB,
con CK total y CK-MB todavía dentro de los intervalos de referencia. Esto se debe a que los
valores normales de CK sérica total disminuyen con la reducción de la masa muscular.
Debido a la rápida normalización de su nivel, la CK-MB no es un buen marcador 72 horas
después del inicio de síntomas.
El aumento de la CK-MB con un nivel normal de CK total puede representar a pacientes
con IAM sin onda Q.
Se debe calcular el índice MB (CK-MB/CK total); el valor normal es 2,5. Por ejemplo, con
una lesión extrema del músculo esquelético (p. ej., traumatismo, perioperatorio), la CK
total puede ser 4.000 UI/l y la CK-MB puede ser 40 UI/l.
La CK-MB se debe expresar tanto en unidades como en porcentajes, ya que si existe una
lesión que afecta tanto al músculo cardíaco como al esquelético (p. ej., IAM perioperato-
rio), el porcentaje de CK-MB puede no estar aumentado.
Los inmunoanálisis de la CK-MB (método de elección) al cabo de 0, 3 y 6 horas pueden
medir cambios seriados pequeños, pero significativos, que podrían estar dentro de los
límites de normalidad. Una masa de CK-MB 10 µg/l indica IAM.
El tratamiento trombolítico se debe administrar en las 4 a 6 horas siguientes al episodio
agudo, cuando el nivel de CK-MB puede que no haya aumentado todavía. La CK-MB, la
cTn y la mioglobina, medidas inicialmente y a los 60 y/o 90 min tras el tratamiento trom-
bolítico, pueden documentar el fracaso de la reperfusión14.
14 Stewart JT, French JK, Theroux P, et al. Early noninvasive identification of failed reperfusion after
intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998;31:1499-1505.

La creatina cinasa y la isoenzima CK-MB también pueden estar aumentadas

El valor diagnóstico de la CK-MB y la CK total disminuye después de la cirugía cardíaca.
No se puede establecer un diagnóstico de IAM hasta 12–24 horas después de la cirugía
cardíaca; en estos casos, se debe utilizar la cTn. Habitualmente aumentada tras la
angioplastia coronaria, puede indicar reperfusión.
El traumatismo y las contusiones cardíacas, una lesión eléctrica y la miocarditis pueden
producir cambios enzimáticos que no se pueden distinguir del IAM. La CK-MB y la CK
total pueden aumentar con el esfuerzo y la enfermedad crónicos.
Sin incremento significativo tras la implantación de un marcapasos o la cardioversión eléc-
trica.
Si la CK-MB es 20 % o persiste 48–72 horas, habrá que considerar la CK-MB atípica.
En el capítulo 3, se comentan otras causas de alteración de la CK y la CK-MB.
La CK-MB en el líquido pericárdico puede ser útil para el diagnóstico postmórtem de IAM.
Creatina cinasa sérica total

Uso
Es sustituida por la cTn, la CK-MB y la mioglobina en diversas combinaciones
Puede permitir un diagnóstico precoz, ya que los niveles aumentados se observan 3 a
6 horas después del inicio, y persisten 48 horas.
Es un indicador sensible, debido a la gran amplitud del cambio (6 a 12 veces el valor nor-
mal)
Interpretación
Aunque la CK total seriada tiene una sensibilidad del 98 % en la fase inicial de la evolución
del IM, la tasa de positivos falsos es del 15 %, debido a la gran cantidad de causas que
aumentan la CK.
Regresa a su nivel normal al tercer día; el pronóstico es peor si el incremento dura más de
3 a 4 días. Si después del quinto día se observa un nivel aumentado, tras haber regresado
previamente a la normalidad, indica un nuevo infarto.
Es útil en el diagnóstico diferencial del dolor torácico causado por enfermedades a menudo
asociadas a IM o difíciles de distinguir de éste.
Isoformas de la creatina cinasa

No se dispone ampliamente de un método para tiempo de respuesta rápido.
Interpretación
Las isoformas CK-MM y CK-MB discurren paralelas a la CK-MB, aunque aumentan y
alcanzan su máximo con mayor rapidez.
CARDIOVASCULARES
Los cambios diagnósticos de la isoforma MM son independientes de la magnitud de la
lesión tisular. Los cocientes de las isoformas MB-2/MB-1 y MM-3/MM-1 parecen ser los
más útiles.
El cociente MM-3/MM-1 muestra un cambio importante, ya que la MM-1 se depura conti-
nuamente de la sangre. Un cociente 1,0 constituye un valor de corte útil (⬃1,3 en los
controles y 14 en el IAM). Dado que el nivel de la MM-3 sérica suele ser muy bajo, su
liberación desde el músculo cardíaco dañado es evidente enseguida.
Una MB-2 1,0 UI/l y un cociente MB-2/MB-1 1,5 (cociente normal 1) es específico del
IAM en las 4 a 8 horas siguientes al infarto. En 2 a 4 horas, el cociente es 1,5 en 50 %
de los pacientes; este cociente se alcanza en 4 a 6 horas en el 92 % de los pacientes, y a
las 8 horas en el 100 %. En 4 a 6 horas, un cociente MB-2/MB-1 1,0 (o un nivel normal
de CK-MB a las 10 horas) descarta el IAM en el 95 % de los casos.
La MM-3 y el cociente MM-3/MM-1 también aumentan dos horas después de un esfuerzo
intenso breve y en los corredores de maratón.
Las subformas de CK-MB también pueden aumentar por lesión grave del músculo esque-
lético (p. ej., rabdomiólisis) y distrofia muscular.
Los cocientes de isoformas vuelven a la normalidad en 24 horas, en la mayoría de los
pacientes.
Mioglobina sérica
La mioglobina es una proteína responsable del transporte de oxígeno, que se encuen-
tra en el músculo esquelético y el cardíaco.
Uso
Es el primer marcador del IAM.
Interpretación
Aumenta en 1 a 3 horas en 85 % de los pacientes con IAM, y alcanza su máximo, aproxi-
madamente, a las 8 a 12 horas (puede alcanzarlo en una hora), hasta unas diez veces por
encima del límite de referencia superior, y vuelve al nivel normal, aproximadamente, en
24 a 36 horas o menos; la reperfusión produce un máximo 4 a 6 horas antes.
Puede anteceder a la liberación de CK-MB en 2 a 5 horas.
Su sensibilidad es 95 % en las seis horas siguientes al inicio de los síntomas.
Se observa, con frecuencia, mioglobinuria.
El aumento simultáneo de la anhidrasa carbónica III muestra que el origen de la mioglo-
bina está en el músculo.
Inconvenientes
Deben extraerse dos o más muestras de sangre, con intervalos de, aproximadamente, una
hora (la mioglobina puede liberarse en múltiples descargas breves).
El intervalo de normalidad es amplio (6 a 90 ng/ml).
La prueba tiene una escasa especificidad para el IAM (podría estar aumentada también en
la insuficiencia renal, el shock, la cirugía a corazón abierto, la lesión del músculo esque-
lético o el ejercicio intenso, así como en pacientes y portadores de distrofia muscular pro-
gresiva, mientras que no aumenta por cardioversión, cateterismo cardíaco o ICC). En
comparación con el IAM, los valores suelen ser mucho más altos en los pacientes con
uremia y traumatismo muscular.
Péptido natriurético de tipo B para la estratificación del riesgo del

síndrome coronario agudo
Proteína C reactiva
Aparece en 24 a 48 horas, alcanza su máximo a las 72 horas y se vuelve negativa a los
siete días. Se relaciona con los niveles máximos de CK-MB, aunque el máximo de la
PCR se produce 1 a 3 días más tarde. Si el nivel de PCR no vuelve a la normalidad,
indica lesión tisular en el corazón o en otro lugar. La ausencia de aumento de la PCR
hace sospechar necrosis en los 2 a 10 días anteriores. El nivel de PCR suele ser normal
en los pacientes con angina inestable sin necrosis tisular que tienen un nivel normal de
cTnT (0,1 mg/l). El nivel de PCR puede permanecer aumentado durante, al menos,
tres meses tras el IAM, y su nivel máximo se relaciona con el máximo de la CK-MB en
el IAM.
También puede observarse un aumento en caso de infección, inflamación, y lesión o necro-
sis tisular.
Nuevos marcadores en estudio como predictores independientes del riesgo

cardíaco
Albúmina sérica modificada por la isquemia15
Mide la albúmina modificada por la isquemia (mediante unión con el cobalto) en sangre,
que aparece cuando la sangre fluye a través de un lecho vascular isquémico.
Aumenta 6–10 minutos después de la isquemia (en cualquier localización), y permanece
aumentada durante 2–4 horas; a las seis horas regresa a la línea basal. Se vuelve posi-
tiva antes que la cTn, la CK-MB o la mioglobina.
Debido a gran valor predictivo negativo (VPN) (99 %), es especialmente útil con una
medida de cTn y un ECG simultáneos como ayuda para descartar el SCA en pacientes
con dolor torácico; no está indicada como prueba única.
S/E (%/%) VPN (%) VPP (%)
A 80 UI/ml 100/20 100 16
A 85 UI/ml 93/23 93 17
A 100 UI/ml 64/66 82 24
Puede aumentar también en el ictus, la nefropatía terminal, algunos tumores, infecciones
agudas, cirrosis e intestino gangrenoso; no lo hace en las enfermedades autoinmunita-
rias, la hipoxia, los traumatismos ni la isquemia del músculo esquelético.
15 Anwaruddin S, Januzzi JL Jr, Baggish AL, et al. Ischemia-modified albumin improves the usefulness
of standard cardiac biomarkers for the diagnosis of myocardial ischemia in the emergency department
setting. Am J Clin Pathol 2005;123:140-145.
Glucógeno fosforilasa BB
La glucógeno fosforilasa BB (GPBB) es una enzima glucolítica que interviene en el
metabolismo de los hidratos de carbono.
Alcanza su máximo antes que la CK-MB o la cTn. Es un marcador precoz, más sensible
para el IAM y la angina inestable en las cuatro horas siguientes al inicio del dolor que la
CK-MB, la cTnT y la mioglobina. Vuelve a su nivel normal en 24 a 36 horas.
Es un marcador sensible para la lesión miocárdica irreversible.
Puede no ser fiable si existe alteración renal o lesión cerebral.
Su disponibilidad es escasa. Se necesitan más estudios.
Mieloperoxidasa plasmática16
La mieloperoxidasa (MPO) plasmática es una enzima que se almacena en gránulos de los
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y los macrófagos. Se libera de los gránulos de
los leucocitos, y es un marcador de la inflamación. Se considera que indica inestabilidad
de la placa ateromatosa.
Un único aumento inicial de la MPO plasmática predice, de forma independiente, el riesgo
de IM, episodios cardíacos adversos, muerte súbita en los 1 a 6 meses siguientes, incluso
en ausencia de necrosis isquémica (p. ej., incremento de cTn) o aumento de otros mar-
cadores inflamatorios (p. ej., PCR).
Un nivel bajo de MPO mejora notablemente el VPN de la troponina normal en la angina
inestable.
Actividad de la glutatión peroxidasa 1 en los hematíes

La disminución de la actividad de la glutatión peroxidasa 1 en los hematíes se asocia, de
forma independiente, al aumento del riesgo de sufrir episodios cardiovasculares adver-
sos.
Proteína A plasmática asociada al embarazo

La proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) es una metaloproteinasa de
matriz que se une al cinc, que es sintetizada por el sincitiotrofoblasto, y que se
muestra abundantemente en placas erosionadas o rotas en el SCA.
Se considera que una lectura 12,6 mUI/l indica un aumento del riesgo en los pacientes
con SCA.
Marcadores analíticos que indican los estadios del síndrome coronario
CARDIOVASCULARES
agudo
Citocinas proinflamatorias (p. ej., interleucina 6, factor de necrosis tumoral α) → desesta-
bilización de la placa (p. ej., MPO) → rotura de la placa (PAPP-A) → reactante de fase
aguda (p. ej., PCR) → isquemia (p. ej., AMI) → necrosis (cTn) → disfunción miocárdica
(péptido natriurético de tipo B [BNP])
Otros datos analíticos

Aumento de la AST y la LDH séricas; se dejó de utilizar para el diagnóstico de IAM.
La ALT sérica no suele aumentar, salvo que exista lesión hepática por ICC, farmacotera-
pia, etcétera.
La fosfatasa alcalina (FA) sérica (del endotelio vascular) aumenta durante la fase de repa-
ración (4 a 10 días después del inicio). La γ-glutamiltransferasa sérica también lo hace.
La leucocitosis es casi invariable, y suele detectarse al segundo día, aunque puede apare-
cer a las dos horas. El recuento leucocitario es, habitualmente, de 12.000 a 15.000; no es
raro observar un recuento 20.000 y, algunas veces, llega a ser muy elevado. Suele con-
tener un 75 a un 90 % de PMN, con sólo una leve desviación a la izquierda; es probable
que aparezca antes que la fiebre.
La VSG suele aumentar al segundo o tercer día (puede empezar en unas horas); el valor
máximo se observa a los 4-5 días, y persiste durante 2–6 meses. El aumento de la VSG
puede ser más sensible que el de los leucocitos, ya que puede producirse antes que la fie-
16Brennan M, Penn MS, Van Lente F, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest
pain. N Engl J Med 2003;349:1595-1604.
bre, y persiste después de que la temperatura y el recuento leucocitario hayan regresado

a sus niveles normales. El grado de aumento de la VSG no se relaciona con la gravedad
ni con el pronóstico.
En 50 % de los pacientes, se observa glucosuria e hiperglucemia. Disminuye la tolerancia
a la glucosa.
Datos analíticos debidos a secuelas (p. ej., el aumento del BNP predice ICC y un aumento
del riesgo de muerte por fallo de bombeo, rutura del músculo papilar o rotura miocár-
dica; existe tromboembolia en el 2 al 5 % de los casos).
Traumatismo miocárdico
A causa de
Puede ser penetrante (p. ej., herida por bala o puñalada) o no penetrante (habitualmente,
por accidente con vehículo motorizado). Puede ir asociado a disección coronaria, lacera-
ción, o trombosis o rotura de la aorta.
♦ En el 15 % de los casos, sólo se observa un aumento de la CK-MB sérica (3 %); en el
20 %, este aumento se combina con cambios en el ECG y, en el 65 % de los casos, sólo se
observan cambios en este último.
♦ El aumento de la cTnI indica cierta necrosis miocárdica, y diferencia el aumento de la
CK-MB causado por lesión del músculo esquelético. La relación S/E 90 %/30 %; el VPP
sólo es del 16 %. El nivel de cTnT puede aumentar por necrosis muscular (no se observa
en pruebas de tercera generación).

al pericardio
Pericarditis aguda y derrame pericárdico17
La pericarditis aguda y el derrame pericárdico pueden causar un llenado diastólico anormal.
Véase la tabla 6-2 sobre líquidos corporales.
Datos analíticos causados por una enfermedad subyacente
Fiebre reumática activa (40 % de los pacientes)
Infección bacteriana (20 % de los pacientes; p. ej., tuberculosis, Streptococcus pneumoniae,
estafilococos, bacilos gramnegativos)
Otras infecciones (p. ej., víricas [especialmente, Coxsackie B], por rickettsias, parasitarias,
por micobacterias, micóticas); las infecciones víricas son las más frecuentes.
Uremia (11 % de los pacientes)
Pericarditis benigna inespecífica (10 % de los pacientes)
Neoplasias (3,5 % de los pacientes)
Enfermedad del colágeno (p. ej., LES) (2 % de los pacientes)
IAM, síndrome de lesión poscardíaca
Traumatismo
Mixedema
Otros, por ejemplo, hipersensibilidad
Son causas poco frecuentes: anemia grave, esclerodermia, poliarteritis nudosa, granulo-
matosis de Wegener, artritis reumatoide, radiación, infecciones micóticas, fibrosis endo-
miocárdica africana, causas idiopáticas
La cifra de leucocitos suele aumentar en proporción a la fiebre; es normal o baja en las
enfermedades víricas y la pericarditis tuberculosa, y hay un incremento significativo en
la pericarditis bacteriana supurativa
Examen del líquido pericárdico aspirado: pruebas serológicas para agentes infecciosos,
enfermedades del colágeno, cultivos para agentes infecciosos, citología, etc. (tabla 6-1)
Valvulopatías
Datos analíticos debidos a una enfermedad asociada, o subyacente o predisponente, como
la sífilis, la fiebre reumática, el síndrome carcinoide, una enfermedad genética del meta-
bolismo de los mucopolisacáridos o defectos congénitos
17 Levy PY, Cory R, Berger P, et al. Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine 2003;82:
385-391.
Datos analíticos debidos a complicaciones, como insuficiencia cardíaca, endocarditis infec-

ciosa o fenómenos embólicos
Aortitis sifilítica y regurgitación de la válvula aórtica

La aortitis sifilítica es una endarteritis obliterante de los vasa vasorum de la aorta torá-
cica, que puede conducir a la formación de un aneurisma.
La aortitis es la manifestación más frecuente de la sífilis avanzada.
Los cambios se deben a la estenosis de los ostium coronarios (lo que sucede en 25 % de los
casos) y a IAM.
♦ Se obtiene un resultado positivo en la prueba treponémica en ⬃90 % de los casos.
Cardiopatía reumática crónica

Secuela tardía de la fiebre reumática aguda
Deformación valvular que produce estenosis o insuficiencia que, finalmente, puede causar
ICC
Válvula que puede sufrir una endocarditis trombótica no bacteriana, que produce émbolos
Válvula que puede sufrir una endocarditis infecciosa
Embolización por trombos en las aurículas o las orejuelas auriculares, especialmente si
hay fibrilación auricular:
El 70 % de las embolias se localiza en arterias de los miembros inferiores
El 13 % de las embolias se localiza en arterias de los miembros superiores
El 5 al 10 % de las embolias se localiza en arterias viscerales, por ejemplo, de riñones,
bazo, cerebro o intestino
Datos analíticos debidos a una ICC
Endocarditis infecciosa18, 19, 20, 21, 22, 23

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección no contagiosa de las válvulas o el
revestimiento cardíacos. Puede ser aguda o subaguda.
Véase la sección siguiente sobre «Prótesis valvulares».
CARDIOVASCULARES
Definitivo: (1) dos criterios mayores, (2) un criterio mayor y tres menores, (3) cinco cri-
terios menores, o (4) hallazgos anatomopatológicos (vegetaciones o abscesos intra-
cardíacos confirmados histológicamente que muestran endocarditis activa).
Posible: un criterio mayor y un criterio menor, o tres criterios menores.
Rechazado: diagnóstico alternativo o resolución de la EI con tratamiento antibiótico en
4 días o sin pruebas anatomopatológicas tras el tratamiento antibiótico.
Criterios mayores
• Microorganismo típico (Streptococcus viridans [⬃50 % de los casos], S. bovis, Staphy-
lococcus aureus, HACEK [Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella], enterococos) en 2 hemocultivos sin un foco primario, o hemocultivos per-
sistentemente positivos en muestras extraídas con una intervalo de más de una hora
• Afectación del endocardio en el ecocardiograma o regurgitación valvular
• Serología positiva para Coxiella burnetii (IgG 1:800)
• ADN bacteriano o micótico en sangre o en la válvula (incluyendo especies de Barto-
nella, Tropheryma whipplei, otros microorganismos nuevos o atípicos)
18 Mylonakis E, Calderwood, SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345:1318–1330.

19 Werner M, Andersson R, Oliason L, et al. Clinical study of culture-negative endocarditis. Medicine
2003;82:263–273.
20 Podglajen I, Bellery F, Poyart C, et al. Comparative molecular and microbiologic diagnosis of bacte-
rial endocarditis. Emerg Infect Dis 2003;9:1543–1547.

21 Moreillon P, Que Y-A. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139–149.
22 Millar BC, Moore JE. Emerging issues in infective endocarditis. Emerg Infect Dis 2004;10:1110–1116.
23 Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center. etiologic diagnosis
of 348 cases. Medicine 2005;84:162–173.

• Bacteriemia por S. aureus, incluso si existe una fuente de infección nosocomial o

extirpable
• Ecocardiograma positivo (p. ej., masa intracardíaca oscilante)
Criterios menores
• Factores de riesgo: cardiopatía predisponente o consumo de drogas por vía intrave-
nosa (i.v.)
• Fiebre 38 oC
• Fenómenos vasculares: infartos pulmonares sépticos, embolia de las arterias princi-
pales, lesiones de Janeway (sin petequias ni hemorragias subungueales)
• Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, FR, glomerulone-
fritis
• Pruebas microbiológicas: hemocultivo positivo diferente de los criterios mayores o
hallazgos serológicos positivos (especies de Bartonella o de Chlamydia)
• Clínico: diagnóstico reciente de acropaquia o hemorragias subungueales, o petequias,
o púrpura o hematuria microscópica (tras haber descartado bacteriuria, menstrua-
ción, sondas urinarias, nefropatía terminal), o presencia de vías venosas centrales
distintas a las de alimentación o una vía venosa periférica
• Bioquímico: PCR 100 mg/l o VSG 30 mm/h, en pacientes 60 años, o 50 mm/h,
en pacientes 60 años
• ECG compatible con EI, sin cumplir criterios mayores
Factores de riesgo
• Valvulopatía preexistente (p. ej., reumática) y cardiopatías congénitas
• Nosocomiales: la mayoría por enterococos y estafilococos. Mortalidad 50 %:
—Prótesis valvulares (5 % de EI)
—Catéteres, procedimientos medicoquirúrgicos
—Trasplantes de médula ósea (5 % de EI) y otros pacientes inmunodeprimidos
—Vías i.v.; Staphylococcus aureus es frecuente en pacientes con catéteres venosos cen-
trales, vías parenterales para alimentación o quimioterapia
—Pacientes en hemodiálisis: 50 % se debe a S. aureus
• S. bovis es la causa del 20 % de los casos en pacientes con cáncer de colon
• Enterococcus faecalis en pacientes con procedimientos genitourinarios, infecciones pél-
vicas, enfermedad prostática
♦ El hemocultivo es positivo en el 80 al 90 % de los pacientes:
• Streptococcus viridans es la causa del 40 al 50 % de los casos
• Staphylococcus aureus (de focos cutáneos) origina 30 % de los casos
• Streptococcus pneumoniae en el 5 % de los casos
• Enterococcus (del tracto gastrointestinal) en el 5 al 10 % de los casos
• Otras causas pueden ser bacterias gramnegativas (⬃10 % de los casos, p. ej, Escheri-
chia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) y hongos (p. ej., Candida,
Histoplasma, Cryptococcus)
• Se ha documentado que Bartonella es la causa del 3 % de los casos, y puede dar resul-
tado negativo en el cultivo.
• Los microorganismos HACEK son la causa de 10 % de los casos
♦ En los consumidores de drogas por vía i.v., S. aureus causa el 50 al 60 % de los casos y,
aproximadamente, el 80 % de las infecciones de la válvula tricúspide, sin valvulopatía
preexistente. Las bacterias gramnegativas son la causa del 10 al 15 % de los casos; las
infecciones polimicrobianas y por microorganismos atípicos parecen estar en aumento.
El 75 % o menos de los pacientes puede ser VIH positivo.
♦ Los hemocultivos adecuados exigen: un volumen de sangre adecuado, al menos cinco cul-
tivos realizados durante un período de varios días con temperatura de 38,3 °C o más ele-
vada (preferiblemente con la temperatura más elevada), crecimiento tanto anaerobio
como aerobio, variedad de medios enriquecidos, incubación inmediata y observación pro-
longada (suele observarse crecimiento al cabo de 1 a 4 días, aunque pueden necesitarse
2 a 3 semanas).
• Hay que tener precaución con los cultivos negativos por tratamiento antibiótico re-
ciente.
• Debe tenerse en cuenta la bacteriemia transitoria tras procedimientos dentales, amig-
dalectomía, etc., que no representa una endocarditis bacteriana (en estos casos, los
estreptococos suelen crecer sólo en medios líquidos; en la endocarditis bacteriana,

aparecen también muchas colonias en medios sólidos).
• Puede ser más difícil obtener cultivos positivos en la endocarditis del lado derecho, la
uremia, la endocarditis de larga evolución y la endocarditis sobre una prótesis valvu-
lar, o con la presencia de microorganismos atípicos.
• Un solo cultivo positivo debe ser interpretado con extrema precaución.
• Los hemocultivos permanecen negativos en ⬃10 % de los casos (tabla 5-7). Cuando los
hemocultivos sistemáticos son negativos, puede que sea necesario utilizar técnicas
especiales para identificar algunos microorganismos.
• Además de las excepciones indicadas, el diagnóstico debe basarse en la presencia de
2 hemocultivos positivos para el mismo microorganismo.
♦ ADN de microorganismos en sangre, vegetaciones extirpadas, o embolias sistémicas o
inmunohistología
La prueba bactericida sérica mide la capacidad de las diluciones seriadas del suero del
paciente para esterilizar un inóculo estandarizado de los microorganismos infectantes;
a veces, es útil para demostrar niveles inadecuados de antibióticos o para evitar una
toxicidad farmacológica innecesaria.
La anemia normocítica normocrómica progresiva es un rasgo característico; en el 10 % de
los pacientes, la Hb es 7 g/dl. En pocas ocasiones, existe anemia hemolítica con una
prueba de Coombs positiva. El nivel de hierro sérico está disminuido. La médula ósea
contiene hemosiderina en abundancia.
El recuento leucocitario es normal en, aproximadamente, el 50 % de los pacientes, y es ele-
vado (15.000/µl) en el resto, con el 65 al 86 % de neutrófilos. Un recuento leucocitario
más elevado indica la presencia de una complicación (p. ej., cerebral, pulmonar). En oca-
siones, existe leucocitopenia. La monocitosis puede ser importante. Pueden aparecer
macrófagos de gran tamaño en sangre periférica.
El recuento plaquetario suele ser normal, aunque en ocasiones puede estar disminuido; en
algunas ocasiones, hay púrpura.
Las proteínas séricas se alteran, con un incremento de la γ-globulina, por lo que se obser-
va un resultado positivo en la determinación de VSG, crioglobulinas, FR, etc. A me-
nudo, existe una relación directa entre la VSG y la evolución y la gravedad de la enfer-
medad.
En muchos pacientes, aparece hematuria (habitualmente microscópica) en alguna fase,
debido a glomerulitis, infarto renal, o GN embólica focal o difusa.
CARDIOVASCULARES
Procedimientos diagnósticos de microorganismos no habituales que pueden
Tabla 5-7.
producir hemocultivos negativos
Muestra extraída
Hemo- Inmuno-
cultivo Serología Antígeno Cultivo RCP histología Histología
Brucella sp.
Coxiella burnetii
Bartonella sp.
Chlamydia sp.
Mycoplasma sp.
Legionella sp.
Tropheryma
whippelii
Histoplasma En orina
capsulatum
Cryptococcus En suero
neoformans
Candida albicans
RCP, reacción en cadena de la polimerasa.

La albuminuria es casi invariable, incluso sin estas complicaciones. La insuficiencia renal

con hiperazoemia y densidad fija es poco frecuente en la actualidad. El síndrome nefró-
tico es poco habitual.
Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en diversas complicaciones, meningitis, abs-
ceso cerebral.
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes o predisponentes o complicaciones,
por ejemplo, prolapso de la válvula mitral, valvulopatía reumática, cardiopatía congé-
nita, infecciones nosocomiales (aparato digestivo o genitourinario, catéteres i.v. perma-
nentes a largo plazo, especialmente en pacientes con VIH), aneurismas micóticos.
Prótesis valvulares
Complicaciones
Hemólisis: es habitual el incremento del nivel sérico de LDH, la disminución de la hapto-
globina y la reticulocitosis. La anemia hemolítica grave es poco frecuente, y sugiere pér-
dida causada por dehiscencia parcial de la válvula o infección.
Se produce infección de la prótesis valvular en 4 % de los pacientes con estas prótesis.
Temprana (60 días tras la sustitución de la válvula). Suele estar causada por S. epider-
midis, S. aureus, y también por bacterias gramnegativas, difteroides y hongos; en oca-
siones, por Mycobacteria y Legionella. Tiene una mortalidad del 30 al 80 %.
Tardía (60 días tras la operación). Está causada habitualmente por estreptococos. S. epi-
dermidis es frecuente hasta 12 meses después de la cirugía.Tiene una mortalidad del 20
al 40 %.
♦ El hemocultivo es positivo en 90 % de los pacientes, salvo que hayan recibido trata-
miento antibiótico, exista un microorganismo con necesidades nutricionales complejas
(p. ej., HACEK, que son microorganismos gramnegativos no intestinales) o se necesite
una técnica especial (p. ej., rickettsias, hongos, micobacterias, legionelas). La cirugía
está indicada si el hemocultivo sigue siendo positivo tras cinco días de tratamiento anti-
microbiano apropiado o infección recurrente. Una infección causada por microorganis-
mos diferentes de los estreptococos suele necesitar la sustitución de la válvula.
Complicaciones del tratamiento anticoagulante.
Disfunción valvular
Vasculitis
Clasificación de las vasculitis
Clasificación por etiología
Primaria
Poliarteritis nudosa
Granulomatosis de Wegener
Arteritis de células gigantes
Vasculitis por hipersensibilidad
Secundaria
Infecciones: bacterias (p. ej., septicemia causada por Gonococcus o Staphylococcus),
micobacterias, virus (p. ej., citomegalovirus, hepatitis B), rickettsias (p. ej., fiebre
exantemática de las Montañas Rocosas), espiroquetas (p. ej., sífilis, enfermedad de
Lyme)
Asociada a neoplasias, como mieloma múltiple o linfomas
Enfermedades del tejido conjuntivo, como AR, LES, síndrome de Sjögren
Enfermedades que pueden simular vasculitis, por ejemplo, toxicidad por ergotamina,
embolización de colesterol o mixoma auricular
Clasificación de las vasculitis no infecciosas por tamaño y vaso afectado
Vasos grandes:
Disección de la aorta (aneurisma disecante)
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes (de la temporal)
Vasos de tamaño medio:
Arteritis de células gigantes (de la temporal) 145
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis granulomatosa primaria del sistema nervioso central
Vasos pequeños:
Vasculitis mediadas por anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos (ANCA) (granulomato-
sis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, inducida por fármacos, poliangeítis micros-
cópica)
Vasculitis mediada por inmunocomplejos (púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobuline-
mia, vasculitis reumatoide, LES, síndrome de Sjögren, síndrome de Goodpasture, sín-
drome de Behçet, inducida por fármacos, enfermedad del suero)
Vasculitis paraneoplásica (linfoproliferativa, mieloproliferativa, carcinoma)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Vasos de cualquier tamaño (seudovasculitis):
Síndrome antifosfolipídico
Émbolos, por ejemplo, mixomas, embolias de colesterol, endocarditis bacteriana o no bac-
teriana
Drogas, por ejemplo, anfetaminas
Arteritis de células gigantes (de la temporal)24, 25, 26

La arteritis de células gigantes (ACG) es una panarteritis de las arterias grandes y
medianas, especialmente de las arterias carótidas. Normalmente, afecta a las arte-
rias extracraneales, más que las intracraneales.
♦ La biopsia del segmento afectado de la arteria temporal es diagnóstica27, aunque una
biopsia negativa no excluye la ACG, ya que las lesiones aparecen salteadas. Por lo tanto,
el cirujano debe extraer, al menos, 20 mm de arteria, de la que deben examinarse cortes
en parafina a múltiples niveles. Los hallazgos de la biopsia permanecen positivos al
menos durante 7 a 14 días tras el inicio del tratamiento. La biopsia es negativa en el
50 %, aproximadamente, de los casos con ACG de las arterias subclavia y axilar.
❍ La tríada clásica de aumento de la VSG (50 mm/h), anemia y aumento de FA en suero
sugiere firmemente el diagnóstico de ACG.
Hay un incremento notable de la VSG en, aproximadamente, el 80 % de los pacientes;
la media de Westergren 107. Una VSG normal excluye el diagnóstico cuando hay
pocas pruebas clínicas de arteritis de la temporal.
La PCR es más sensible que la VSG.
En el 20 al 50 % de los casos, existe una anemia normocítica normocrómica leve
a moderada, lo que es un indicador aproximado del grado de inflamación.
El recuento leucocitario suele ser normal o estar ligeramente aumentado con desviación
CARDIOVASCULARES
a la izquierda.
Los recuentos plaquetarios pueden estar incrementados de manera inespecífica.
La electroforesis de proteínas séricas puede mostrar un aumento de las γ-globulinas. Pue-
den aparecer pilas de monedas.
El nivel de CK sérica es normal.
Datos analíticos que reflejan la afectación de un órgano específico:
Riñón (p. ej., GN)
SNC, por ejemplo, una afectación arterial intracerebral puede causar un aumento de
las proteínas en el LCR, ictus, mononeuritis del plexo braquial
Corazón y grandes vasos, por ejemplo, infarto de miocardio, disección aórtica, enfer-
medad de Raynaud
Aumento leve de AST y FA en el 20 al 35 % de los pacientes
Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH)
Anemia hemolítica microangiopática
El 40 % de los pacientes con ACG sufre polimialgia reumática, y el 10 % de los pacientes
con polimialgia reumática aislada muestra signos histológicos de vasculitis.
24 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J
Med 2002;347:261–271.
25 Weyand CM, Goronzy JJ. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med
2003;139:505–515.
26 Weyand CM, Goronzy JJ. Medium- and large-vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:160–169.
27 Incluido en Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al. American College of Rheumatology 1990
criteria for classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 1990;33:1065–1067.

Disección aórtica (aneurisma disecante)28

La disección aórtica se produce por degeneración quística de la media o por causas desco-
nocidas.
♦ Se ha documentado que el electroinmunoanálisis rápido de la proteína de la cadena
pesada de la miosina del músculo liso 2,5 µg/l tiene una relación S/E 90 %/98 %
durante las primeras tres horas, y después disminuye rápidamente. Los valores son más
elevados en la disección proximal que en la distal.
Datos analíticos debidos a complicaciones/secuelas (p. ej., rotura o infartos cerebrales,
renales, intestinales, de las extremidades) o a enfermedades predisponentes (p. ej., sín-
drome de Marfan, hipertensión, canulación arterial, desconocida).
Granulomatosis de Wegener29
La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis necrosante o granulomatosa
sistémica, autoinmunitaria y muy poco frecuente, que afecta más al tracto respira-
torio y los riñones.
♦ El diagnóstico se establece mediante la biopsia del tejido afectado, con cultivos y tincio-
nes especiales que excluyen la infección micobacteriana y fúngica, junto con los anti-
cuerpos antimieloperoxidasa.
Anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos (ANCA)

Uso
Ayuda en el diagnóstico y la clasificación de diversas afecciones autoinmunitarias asocia-
das a vasculitis.
Interpretación
♦ El c-ANCA (antiproteinasa 3; patrón citoplásmico difuso macroscópico) es muy especí-
fico (90 %) para la GW activa. La sensibilidad es 90 % en la fase de vasculitis sisté-
mica, ⬃65 % en la enfermedad predominantemente granulomatosa del tracto respirato-
rio y ⬃30 % durante la remisión completa. El nivel del título ELISA no se relaciona con
la actividad de la enfermedad; puede persistir un título elevado durante varios años en
la fase de remisión. En ocasiones, se encuentra c-ANCA en otras vasculitis (poliarteritis
nodosa, poliangeítis microscópica [p. ej., pulmones, GN en media luna pauciinmunitaria
idiopática], vasculitis de Churg-Strauss).
El p-ANCA (frente a diversas proteínas, p. ej. mieloperoxidasa, elastasa, lisozima, patrón
perinuclear) aparece sólo con fijación en alcohol, no en formol. Un resultado positivo
debe ser confirmado por ELISA. La prueba tiene escasa especificidad y una sensibilidad
del 20 al 60 % en varias enfermedades autoinmunitarias (poliangeítis microscópica,
vasculitis de Churg-Strauss, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de
Goodpasture, síndrome de Sjögren, GN idiopática, infección crónica). No obstante, la
vasculitis pulmonar de vasos pequeños está intensamente ligada a los anticuerpos anti-
mieloperoxidasa.
Tanto p-ANCA como c-ANCA se pueden encontrar en la poliarteritis sin mediación inmu-
nológica y en otras vasculitis.
El patrón atípico (ni c-ANCA ni p-ANCA; antígenos diana desconocidos) tiene escasa espe-
cificidad y sensibilidad desconocida en diversas enfermedades, como la infección por el
VIH, la endocarditis, la fibrosis quística, el síndrome de Felty, la enfermedad de Kawa-
saki, la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn).
Los dispositivos de electroinmunoanálisis proporcionan resultados similares a los obteni-
dos con el análisis de inmunofluorescencia.
Datos analíticos que reflejan la afectación de un órgano específico:
Nefropatía en, aproximadamente, el 80 % de los casos. Hematuria, proteinuria, hipera-
zoemia. Puede aparecer nefrosis o nefritis crónica. La mayoría de los pacientes pre-
senta insuficiencia renal. La biopsia es importante para definir la extensión de la
enfermedad.
28 Suzuki T, Katoh H, Tsuchio Y, et al. Diagnostic implications of elevated levels of smooth-muscle
myosin heavy-chain protein in acute aortic dissection. The smooth muscle myosin heavy chain study.
Ann Intern Med 2000;133:537–541.
29 Incluido en Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al. American College of Rheumatology 1990 Crite-
ria for Classification of Vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 1990;33:1065–1067.

Puede afectar también al SNC, las vías respiratorias y el corazón.

Datos analíticos inespecíficos:
• El 30 al 40 % de los pacientes presenta la anemia normocrómica de una afección crónica,
trombocitosis y leucocitosis leve; puede observarse eosinofilia, aunque no es una carac-
terística. La leucocitopenia o la trombocitopenia sólo se producen durante el trata-
miento citotóxico.
• En el 90 % de los casos, la VSG aumenta, a menudo hasta niveles muy altos; la PCR se
relaciona con la actividad de la enfermedad, incluso mejor que la VSG. Ambas son útiles
para seguir la evolución de la enfermedad y los efectos terapéuticos.
• Las globulinas séricas (IgG e IgA) están aumentadas en 50 % de los casos.
• Los niveles séricos de C3 y C4 pueden aumentar.
• Puede haber un título bajo de factor reumatoide en dos tercios de los casos.
• Anticuerpos antinucleares negativos
Datos analíticos debidos a una infección respiratoria secundaria (habitualmente, por esta-
filococos).
Datos analíticos debidos a tratamiento con ciclofosfamida, por ejemplo, cáncer de vejiga y
esterilidad.
La poliarteritis nudosa (PN) es una vasculitis necrosante sistémica de las arterias
pequeñas y medianas, que produce trombosis, infarto, aneurisma y rotura. No hay
vasculitis en las arteriolas, los capilares ni las vénulas. La PN causa afectación renal
y visceral, sin afectación pulmonar.
♦ El diagnóstico se basa en la biopsia tisular.
Los hallazgos se obtienen en la biopsia de una arteria pequeña o mediana.
Los hallazgos obtenidos en la biopsia cutánea o muscular aleatoria confirman el diag-
nóstico en el 25 % de los pacientes; son más útiles cuando se obtienen de un área dolo-
rosa; si no hay síntomas, el lugar de extracción más útil es el pectoral mayor.
La biopsia testicular es útil cuando hay síntomas locales.
La biopsia de un ganglio linfático y hepática no suele ser útil.
La biopsia renal es inespecífica; el 30 % presenta glomerulitis y el 70 % vasculitis.
Aumento del BUN y de la creatinina; el 15 % de los pacientes sufre uremia.
❍ El antígeno de superficie de la hepatitis B se encuentra en 20 % de los pacientes adul-
tos que presentan habitualmente una disminución del complemento sérico.
❍ El p-ANCA es positivo en el 70 % de los pacientes, lo que rara vez refleja actividad de la
CARDIOVASCULARES
enfermedad.
❍ Se observa un aumento del recuento leucocitario (40.000/µl) y de los PMN en 75 %
de los casos. Se encuentra un incremento, a veces muy acusado, de los eosinófilos en el
25 % de los pacientes; este aumento suele observarse en pacientes con manifestaciones
pulmonares.
La VSG y la PCR están aumentadas.
Es frecuente la anemia leve, que puede ser hemolítica con test de Coombs positivo.
El análisis de orina es, con frecuencia, anormal:
Albuminuria (60 % de los pacientes)
Hematuria (40 % de los pacientes)
«Sedimento telescopado» (diversidad de cilindros celulares y no celulares)
Pueden aparecer alteraciones de las proteínas séricas (p. ej., aumento de globulinas,
prueba biológica positiva falsa para sífilis, anticoagulantes circulantes, crioglobulinas,
macroglobulinas).
Puede haber datos analíticos de afectación orgánica por arteritis (p. ej., cardíaca, gastroin-
testinal, renal, neurológica en 75 % de los pacientes). Las arterias pulmonares no
están afectadas.
Púrpura de Schönlein-Henoch30
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis sistémica por hipersensibilidad de
30Calviño MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, et al. Henoch-Schönlein purpura in children from north-
western Spain. Medicine (Baltimore) 2001;80:279–290.
los vasos pequeños con depósito de IgA. Se denomina púrpura de Henoch cuando
predominan los síntomas abdominales, y púrpura de Schönlein cuando predominan
los síntomas articulares.
El diagnóstico se realiza clínicamente; no hay datos analíticos patognomónicos. Las prue-
bas de coagulación son normales.
♦ La biopsia renal o cutánea respalda el diagnóstico; mostrará GN necrosante focal seg-
mentaria, que se volverá más difusa y en forma de media luna, con depósito de IgA y C3.
La orina contiene hematíes y cilindros en el 25 al 50 % de los pacientes. La hematuria
macroscópica y la proteinuria son poco frecuentes.
El cuadro renal varía desde leves alteraciones urinarias durante años hasta una enferme-
dad renal terminal en unos meses.
El BUN y la creatinina pueden estar aumentados.
En la púrpura no trombocitopénica, las pruebas hematológicas son normales y el comple-
mento sérico suele ser normal.
Síndrome de Behçet
El síndrome de Behçet es una vasculitis sistémica que afecta a las arterias y las venas,
y se caracteriza por una tríada de úlceras aftosas recurrentes en la boca y los geni-
tales, y panuveítis recidivante.
No se dispone de pruebas analíticas definitivas.
Datos analíticos debidos a la afectación de varios sistemas orgánicos:
Oclusión de vasos grandes, como aneurismas, artritis, meningitis
Lesiones cutáneas
Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis alérgica y angeítis)

El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta
a las vías respiratorias. Se parece a la poliarteritis nudosa, pero con afectación de
las arterias pulmonares.
♦ Una biopsia que muestra granulocitos alrededor de una arteriola y vénula establece el
diagnóstico31.
Existe un aumento del recuento leucocitario y de la VSG en el 80 % de los casos.
❍ Se observa eosinofilia (10 % o 1.500/ml3) en el 90 % de los casos, y parece relacionarse
con la actividad de la enfermedad.
El análisis inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) de la especificidad antimieloperoxi-
dasa suele ser positivo.
La IgE sérica a menudo está aumentada.
Se encuentra p-ANCA en 60 % de los pacientes; es raro que aparezca c-ANCA.
Datos analíticos de asma asociada.
Síndrome de Kawasaki (síndrome del ganglio linfático

mucocutáneo)
El síndrome de Kawasaki es una variante de poliarteritis de la infancia de etiología
desconocida, con una elevada incidencia de complicaciones coronarias. El diag-
nóstico se basa en criterios clínicos.
♦ La afección se confirma mediante examen histológico de la arteria coronaria (igual que
la poliarteritis nudosa).
♦ Se observan cambios analíticos debidos a IAM.
Los reactantes de fase aguda aumentan (p. ej., VSG, PCR, α1-antitripsina); suelen volver a
sus valores normales en 6 a 8 semanas.
Durante la primera semana, se observa leucocitosis (20.000 a 30.000/µl) con desviación a
31 Incluido en Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al. American College of Rheumatology 1990 Crite-
ria for Classification of Vasculitis. Introduction: Arthritis Rheum 1990;33:1065-1067.

Tromboflebitis séptica 149
la izquierda; después aparece linfocitosis, que alcanza su máximo al final de la segunda

semana, siendo característico de esta enfermedad.
Alrededor del 50 % de los pacientes presenta anemia, que alcanza su punto más bajo al
final de la segunda semana, y mejora durante la recuperación.
El LCR muestra un aumento de células mononucleares, con niveles normales de proteínas
y glucosa.
Se incrementan las células mononucleares en la orina; tira reactiva negativa.
Hay un aumento de los leucocitos (predominantemente, PMN) en el líquido articular de
los pacientes con artritis.
Síndrome de Takayasu (arteritis)

Síndrome de Takayasu es como se denomina a la arteritis granulomatosa de la aorta.
♦ El diagnóstico se establece por los cambios arteriográficos característicos o el estudio
histológico.
Se observa un aumento de la VSG en, aproximadamnte, el 75 % de los casos durante la fase
activa de la enfermedad, que es normal sólo en el 50 % de los casos durante la remisión.
El recuento leucocitario suele ser normal.
Hay alteración de las proteínas séricas, con un aumento de las γ-globulinas (compuestas
principalmente por IgM).
Las mujeres con este síndrome tienen un nivel continuamente alto de estrógenos totales
en orina (en lugar de la elevación habitual durante la fase lútea después de una excre-
ción baja durante la fase folicular).
Hay datos analíticos debidos a la afectación de los vasos coronarios o renales.
Las pruebas analíticas no son útiles para el diagnóstico ni para orientar el tratamiento de
la enfermedad.
Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)

La tromboangeítis obliterante es la inflamación vascular y oclusión de las arterias
medianas y pequeñas, y las venas de las extremidades; se relaciona con el taba-
quismo.
Las pruebas analíticas son generalmente normales.
♦ La histología muestra lesiones inflamatorias y proliferativas características.
CARDIOVASCULARES
Tromboflebitis séptica
Datos analíticos debidos a septicemia asociada
• Aumento del recuento leucocitario (a menudo 20.000/µl), con desviación acusada a la
izquierda y cambios tóxicos en los neutrófilos.
• Puede haber coagulación intravascular diseminada.
• Aparece alcalosis respiratoria debido a las alteraciones de ventilación-perfusión con
hipoxia. La presencia de acidosis significativa indica shock.
• Hiperazoemia.
• Hemocultivo positivo (S. aureus es el microorganismo más frecuente; otros son: Kleb-
siella, Pseudomonas aeruginosa, enterococos, Candida).
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., infarto pulmonar séptico), o a una enfer-
medad subyacente
6 Enfermedades respiratorias
Enfermedades de las vías respiratorias superiores 151

Carcinoma nasofaríngeo 151
Crup (laringotraqueítis), epiglotitis 151
Enfermedades de la laringe 151
Nasofaringitis y rinitis aguda 151
Sinusitis aguda 151
Enfermedades del aparato respiratorio, pruebas analíticas 152
Biopsia de ganglio linfático (escaleno) 152
Biopsia pleural por punción y aspiración (tórax cerrado) 152
Broncoscopia, lavado broncoalveolar y biopsia endobronquial 152
Derrame pleural 154
Examen del esputo 166
Gasometría arterial 167
Toracoscopia/biopsia pulmonar abierta 168
Enfermedades pulmonares 168
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 168
Enfermedad pulmonar restrictiva 170
Infecciones pulmonares 172
Neoplasias pulmonares 174
Otras enfermedades 176
Embolia e infarto pulmonar, y flebotrombosis 176
Histiocitosis X 178
Neumonía lipoide 178
Proteinosis alveolar pulmonar 178
150
Enfermedades de las vías respiratorias superiores 151
Enfermedades de las vías respiratorias superiores

Carcinoma nasofaríngeo
Causado por el virus de Epstein-Barr (VEB).
Crup (laringotraqueítis), epiglotitis

El crup o laringotraqueítis es la inflamación de las vías respiratorias superiores por
debajo de la glotis.
A causa de
Haemophilus influenzae del grupo B causa más del 90 % de los casos de epiglotitis;
otras bacterias causantes son los estreptococos β-hemolíticos y los neumococos. El cua-
dro clínico de la mononucleosis infecciosa o la difteria puede parecerse al de la epiglo-
titis.
La laringotraqueítis suele ser de origen vírico (especialmente parainfluenza) y, rara vez, es
bacteriana.
La tuberculosis puede causar laringitis crónica.
Cultivos, frotis y pruebas para agentes etiológicos específicos.
Las muestras para hemocultivo se deben obtener al mismo tiempo que las de los cultivos
faríngeos.
El recuento leucocitario suele ser normal en la laringotraqueítis, y estar aumentado en la
epiglotitis.
Enfermedades de la laringe
♦ Biopsia para el diagnóstico de lesiones visibles (p. ej., leucoplasia, carcinoma)
♦ Cultivo y frotis para microorganismos específicos (p. ej., bacilo tuberculoso, hongos)
La infección puede estar causada por cualquier virus respiratorio.
Nasofaringitis y rinitis aguda

Debido a
Virus (p. ej., VEB, citomegalovirus [CMV], adenovirus, virus respiratorio sincitial [VRS],
virus del herpes simple [VHS], virus Coxsackie), en la mayor parte de los casos
• La rinitis aguda (resfriado común) suele ser vírica, especialmente por adenovirus
Bacterias
• Estreptococos β-hemolíticos del grupo A (causan el 10–30 % de los casos observados),
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. La
mera presencia de estafilococos, neumococos o estreptococos α y β-hemolíticos (diferen-
tes de los grupos A, C y G) en el cultivo faríngeo no asegura que sean los causantes de la
faringitis ni justifica el tratamiento antibiótico.
• Los estreptococos pueden dejar secuelas en forma de fiebre reumática o glomerulonefri-
tis.
• La infección bacteriana puede superponerse a la rinitis vírica o alérgica, y está causada
con mayor frecuencia por estreptococos, estafilococos o H. influenzae.
• Las infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se transmiten por
RESPIRATORIAS
vía sexual.
Alérgica: eosinófilos en las secreciones nasales y eosinofilia
Micótica, cuerpo extraño, traumatismo, neoplasia
Idiopática (no se identifica la causa en el 50 %, aproximadamente, de los casos)
Examen microscópico del frotis nasal teñido
❍ La presencia de grandes cantidades de eosinófilos sugiere alergia, y no se relaciona con
la eosinofilia sanguínea. Los eosinófilos y neutrófilos sugieren alergia crónica con infec-
ción superpuesta.
❍ La presencia de gran cantidad de neutrófilos sugiere infección.
❍ La tinción de Gram y el cultivo del exudado faríngeo pueden demostrar la presencia de
patógenos significativos.
Sinusitis aguda
A menudo, se precipita por una obstrucción debida a una infección vírica de las vías
respiratorias superiores, alergia, pólipos o un cuerpo extraño.
152 Capítulo 6. Enfermedades respiratorias
Debida a
Streptococcus pneumoniae y H. influenzae causan ⬎50 % de los casos; también anaerobios,
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes (grupo A).
Moraxella (Branhamella) catarrhalis causa alrededor del 20 % de los casos en los niños.
Los pacientes inmunocomprometidos y las infecciones nosocomiales tienen una mayor
incidencia de infecciones por bacterias aerobias gramnegativas.
Un 10 a un 20 % de los casos es de origen vírico.
Pseudomonas aeruginosa y H. influenzae son los microorganismos predominantes en los
pacientes con fibrosis quística.
Deben descartarse especies de Mucor y Aspergillus en los pacientes con diabetes o leuce-
mia aguda, así como en los receptores de trasplantes renales.
La combinación de estreptococos anaerobios y especies de Bacteroides se produce en el
50 %, aproximadamente, de los casos de sinusitis crónica (ⱖ12 semanas), lo que sugiere
un origen dental.
Es necesario realizar la punción y aspiración del seno para determinar el microorganismo
causante de la infección. Los cultivos de nariz, faringe y nasofaringe no se relacionan
bien.
Puede estar indicada la biopsia de la mucosa si el aspirado no es diagnóstico en un paciente
con infección aguda que no responde al tratamiento.
Enfermedades del aparato respiratorio, pruebas analíticas

Las pruebas funcionales respiratorias y los procedimientos radiológicos son, a menudo,
esenciales para el diagnóstico.
Biopsia de ganglio linfático (escaleno)

La biopsia de la almohadilla adiposa del escaleno, incluso sin que existan ganglios lin-
fáticos palpables, a menudo resulta útil.
Es positiva en el 15 % de los carcinomas broncogénicos. La biopsia de un ganglio linfático
puede ser también positiva en diversas enfermedades granulomatosas (p. ej., TB, sar-
coidosis, neumoconiosis), otras metástasis y linfomas.
Biopsia pleural por punción y aspiración (tórax cerrado)

Se realiza una biopsia pleural por punción y aspiración siempre que el médico no
puede establecer el diagnóstico por otros medios.
Uso
Evaluar un derrame pleural con predominio linfocitario.
Diagnosticar un derrame pleural exudativo que no se diagnostica tras el estudio citológico
(diagnóstico en el 40–75 % de los casos)
La prueba evidencia el tumor en ⬃6 % de los mesoteliomas malignos y en el 60 %, aproxi-
madamente, de otras neoplasias.
La prueba pone de manifiesto la presencia de tubérculos en dos tercios de los casos en la
primera biopsia, con un aumento del rendimiento en la segunda y tercera biopsias, por
lo que se debe repetir la prueba, cuando existe sospecha clínica. Se puede observar una
tinción acidorresistente o granulomas en el 50 al 80 % de los casos, y el cultivo del mate-
rial de la biopsia para TB es positivo en ⱕ75 % de los casos. Un cultivo aislado del líquido
establece el diagnóstico de TB en el 25 % de los casos.
Broncoscopia, lavado broncoalveolar y biopsia endobronquial

Estos procedimientos conllevan el lavado con solución salina de los subsegmentos
del pulmón, mediante un fibrobroncoscopio.
Uso
Biopsiar el tumor endobronquial en el que la obstrucción puede causar una neumonía
secundaria con derrame, pero que todavía puede extirparse
Realizar lavados bronquiales para:
• Diagnóstico de tumores que no se pueden extirpar y que son tratables con radiación
(p. ej., carcinoma bronquial microcelular, enfermedad de Hodgkin), tumores metastási-
cos, lesiones periféricas a las que no se puede llegar con el broncoscopio.
• Diagnóstico de infección pulmonar, particularmente en pacientes inmunocomprometi-

dos, en especial cuando el examen del esputo no es diagnóstico. El cultivo bacteriano
cuantitativo y el citocentrifugado para tinción proporcionan una precisión diagnóstica
global del 79 % para la infección pulmonar. El valor predictivo negativo es del 94 %.
• Evaluación de diversas enfermedades intersticiales, especialmente sarcoidosis, neumo-
nitis por hipersensibilidad y fibrosis pulmonar idiopática (tabla 6-1).
Tinción de Giemsa
• Las personas sanas muestran ⬍3 % de neutrófilos, un 8 a un 18 % de linfocitos y un
80 a un 89 % de macrófagos alveolares.
• ⬎10 % de neutrófilos: inflamación aguda (p. ej., infección bacteriana [incluyendo Legio-
nella, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)], reacción farmacológica).
• ⬎1 % de células epidermoides: indica que un cultivo positivo puede reflejar contamina-
ción por saliva.
• ⬎80 % de macrófagos: frecuente en la hemorragia pulmonar. La aspergilosis es la única
infección asociada a hemorragia alveolar significativa que se puede encontrar también
en ⬎10 % de los pacientes con neoplasias hematológicas.
• ⬎30 % de linfocitos: puede indicar neumonitis por hipersensibilidad (a menudo,
ⱕ50–60 % con más citoplasma y un gran núcleo irregular).
• ⬎10 % de neutrófilos y ⬎3 % de eosinófilos: es característico de la fibrosis pulmonar idio-
pática; predominan los macrófagos alveolares. El porcentaje de linfocitos puede estar
aumentado.
• ⬎105 bacterias formadoras de colonias/ml: indica infección bacteriana si hay ⬍1 % de
células epidermoides en la tinción de Giemsa.
• Para infecciones micóticas y parasitarias.
Tinción de Gram
• La presencia abundante de bacterias sugiere infección bacteriana si hay ⬍1 % de células
epidermoides, especialmente si el cultivo muestra ⬎104 bacterias/ml.
• La ausencia de bacterias indica que es improbable la infección bacteriana, aunque se
debe descartar la presencia de Legionella, con la prueba de inmunofluorescencia directa,
si la tinción de Giemsa muestra un aumento de los neutrófilos.
• En combinación con plata metenamina o tinción de Papanicolaou, muestra una sensibi-
lidad del 94 % para el diagnóstico de infección por Pneumocystis; esto aumenta hasta el
100 % cuando el lavado broncoalveolar (BAL) se combina con la biopsia transbronquial.
Tinción acidorresistente: el resultado positivo puede indicar infección por Mycobacterium
tuberculosis o M. avium-intracellulare.
Fórmula leucocitaria del lavado broncoalveolar (BAL) en las enfermedades

Tabla 6-1.
pulmonares intersticialesa
BAL Macrófagos
anormal alveolares Neutrófilos Eosinófilos Linfocitos
Normal ⬎90 % Fumadores 1–5 % ⬍1 % 5–10 %

No fumadores 1 %
Sarcoidosis ⬎60 % Aumento normal 1–5 % 20–60 %
RESPIRATORIAS
a leve
Neumonitis por ⬎80 % 1–10 % 1–5 % 40–80 %b
hipersensibilidad
Fibrosis ⬎60 % 10–20 % 1–10 % 5–20 %
pulmonar
idiopática
Neumonía ⬎95 % 1–5 % ⬎20 % 10–20 %
eosinófila
Enfermedades ⬎50 % 1–20 % 1–5 % 5–30 %
del tejido
conjuntivo
a Robinson-Smith TM, et al. Interpretation of the Wright-Giemsa stained bronchoalveolar lavage specimens.
Lab Med 2004;35:553.

b Prácticamente todos son CD3⫹ con un incremento relativo de CD8⫹; cociente CD4⫹:CD8⫹ ⱕ1.
Plata metenamina: para infecciones micóticas (p. ej., especies de Candida, aspergilosis,
criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis) y neumonía bacteriana
filamentosa.
La tinción con azul de toluidina puede mostrar la presencia de quistes de Pneumocystis
jiroveci (carinii), en la neumonía por Pneumocystis, o hifas de Aspergillus en un hués-
ped inmunocomprometido con aspergilosis invasiva.
Un resultado muy positivo en la tinción con azul de Prusia-rojo nuclear indica una hemo-
rragia alveolar grave; un resultado moderadamente positivo indica hemorragia leve; la
ausencia indica que no hay signos de hemorragia alveolar.
La tinción de inmunofluorescencia directa para Legionella, VHS I y II (tiñe células del epi-
telio bronquial y los macrófagos), y CMV (tiñe células mononucleares) puede indicar
infección por el microorganismo correspondiente.
Tinción de Papanicolaou: una citología atípica puede deberse a fármacos citotóxicos, radio-
terapia, infección vírica (inclusiones intranucleares del herpes o CMV) o tumor; también
actinomicosis o nocardiosis.
La tinción con rojo aceite O muestra muchas gotitas de grasa intracelulares de gran
tamaño, en uno a dos tercios de las células, en algunos pacientes con embolia grasa
debido a fracturas óseas, y en menos del 3 % de los pacientes sin embolia.
Derrame pleural1
Véase la figura 6-1 y las tablas 6-2 y 6-3.
Valores normales
Proteínas totales
Albúmina 0,3–4,1 g/dl
Globulina 50–70 %
Fibrinógeno 30–45 %
pH 6,8–7,6
Densidad relativa (ya no se solicita) 1,010–1,026
La causa subyacente de un derrame se suele determinar clasificando primero el líquido

como exudado o trasudado; este último no suele necesitar pruebas adicionales, mientras
que los exudados siempre las necesitan.
El análisis del líquido pleural (LP) proporciona un diagnóstico definitivo en alrededor del
25 % de los pacientes, y un diagnóstico probable en otro 50 %; puede ayudar a descartar
un presunto diagnóstico en el 30 %. No se establece diagnóstico en el 15 %, aproximada-
mente, de los exudados.
Trasudado
Debido a
Insuficiencia cardíaca congestiva (causa el 15 % de los casos), la diuresis aguda puede pro-
ducir un seudoexudado.
Cirrosis con ascitis (derrame pleural en ⬃5 % de estos casos): no es frecuente sin ascitis
Atelectasia aguda (temprana)
Embolia pulmonar (algunos casos)
Obstrucción de la vena cava superior
Hipoalbuminemia
Diálisis peritoneal: aparece en las 48 horas siguientes al inicio de la diálisis
Neoplasia mediastínica inicial
Desplazamiento del catéter de la subclavia
Mixedema (causa poco frecuente)
Pericarditis constrictiva: el derrame es bilateral
Urinotórax (debido a la obstrucción del tracto genitourinario homolateral)
Exudado
A causa de
La neumonía, las neoplasias, la embolia pulmonar y las afecciones gastrointestinales
(especialmente, la pancreatitis y la cirugía abdominal) son la causa del 90 % de todos los
exudados, desconociéndose la etiología en el 10 al 15 % de todos ellos.
1 Light RW. Pleural Diseases. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Aspecto macroscópico
>100,000
Con sangre Sí Sí Citología/biopsia
hem/ μL
Positivo Negativo
No
Consider traumatismo
Derrame maligno
No o infarto pulmonar
Amarillo, Derrame lipídico (analítica

verde, o Purulento No de lípidos, cristales de
marrón colesterol); derrame
reumatoide (tabla 6-2)
No
Sí Empiema
Lechoso o
Purulento No Derrame quiloso
blanco
LDH y proteínas
en el líquido pleural y
suero; densidad pH,
glucosa, recuentos celulares
(tabla 6-3)
Exudado
Empiema o
derrame
paraneumónico
Trasudado
Sí
No
Estudios morfológicos
expeditivos (frotis, bloqueo celular,
biopsia pleural)
Confirmar diagnóstico de la enf.

primaria (p. ej. insuficiencia Negativo
cardiaca, cirrosis, nefrosis)
Neoplasia, TB, hongos,
enf. reumatoide, etc.
Positivo Negativo
Plan; pruebas serológicas Diagnóstico Amilasa,

microbiológicas establecido etc.
RESPIRATORIAS
Fig. 6-1. Algoritmo para el derrame pleural.

LDH, lactato deshidrogenasa; TB, tuberculosis; hem, hematíes.
Infección (causa el 25 % de los casos)

• Neumonía bacteriana
• Derrame paraneumónico (empiema)
• TB
• Absceso (subfrénico, hepático, esplénico)
• Vírica, por micoplasmas, por rickettsias
• Parasitaria (amebas, quiste hidatídico, filarias)
• Derrame micótico (Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Aspergillus;
en huésped inmunocomprometido, Aspergillus, Candida, Mucor)
Tabla 6-2. Hallazgos en el líquido pleural en diversas enfermedades clínicas
156
Leucocitos Tipo de Hematíes Glucosa Proteínas LDH Amilasa

totales leucocito totales
Enfermedad Aspecto (1.000/µl) predominante (1.000/µl) pH mg/dl LP:S LP:S LP:S UI/l LP:S Comentarios
Trasudados
Insuficiencia Claro, paja ⬍1 M 0–1 ⬎7,4 ⬎60 1 ⬍0,5 ⬍0,6 ⬍200 ⱕ1 Sin afectación del lado
cardíaca derecho, descartar
congestiva infarto pulmonar.
Cirrosis Claro, paja ⬍0,5 M ⬍1 ⬎7,4 ⬎60 1 ⬍0,5 ⬍0,6 ⬍200 ⱕ1 Aparece en el 5 % de
cirróticos con ascitis
clínica
Embolia Claro, paja 5–15 M ⬍5 ⬎7,3 ⬎60 1 ⬍0,5 ⬍0,6 ⱕ1
pulmonar;
atelectasia
Exudados
Embolia Turbio a 5–15 P Con sangre en ⬎7,3 ⬎60 1 ⬎0,5 ⬎0,6 ⱕ1 Aparece en el 15 % de
Capítulo 6. Enfermedades respiratorias
pulmonar; hemo- Puede mostrar un tercio pacientes; a menudo sin

infarto rrágico muchas a dos hallazgos característicos.
Volumen células tercios de
pequeño mesoteliales pacientes
Neumoníaa Turbio 5–40 P ⬍5 ⱖ7,3 ⬎60 1 ⬎0,5 ⬎0,6 ⱕ1 Aparece en el 50 % de
neumonías bacterianas
y enfermedades por
Legionella, el 5–20 %
neumonías víricas
y por micoplasmas.
Empiemab Turbio a 25–100 P ⬍5 5,50– ⬍60 ⬍0,5 ⬎0,5 ⬎0,6 Puede ser ⱕ1 Causas más frecuentes:
prulento 7,29 ⬎1,000/l bacterias anaerobias,
Staphylococcus aureus
bacterias aerobias
gramnegativas.
TB Paja; seroso 5–10 M ⬍10 ⬍7,3 30–60 1 ⬎0,5 ⬎0,6 ⱕ1 Tinción AFB positiva
sanguino- en el en el en el 15–20 % y cultivo
lento en 15 % 20 % 20 % de líquido positivo
en el 30 % de casos.
La biopsia para examen
histológico y el cultivo
de pleura son
diagnósticados en el
75–85 % de casos.
A menudo se presenta
como derrame.
Puede haber ausencia de
enfermedad pulmonar.
Neoplasiac Paja a ⬍10 M 1a ⬍7,3 ⬍60 1 ⬎0,5 ⬎0,6 ⱕ1
turbio a ⬎100 en el en el
sanguino- 30 % 30 %
lento
Derrame Turbio o 1–20 P en agudo ⬍1 ⬍7,3; ⬍30 ⬎0,5 ⬎0,6 A menudo ⱕ1 La biopsia es útil,
por ARd verde o M en crónico habitual- en el ⬎1,000/l especialmente en
amarillo mente 95 % hombres con nódulos
~7.0 reumatoides y título
de FR elevado.
LES Paja a P en agudo ⬍7,3 ⬍60 ⬎0,5 ⬎0,6 ⬎2 El LP puede mostrar
turbio M en crónico en el en el células LE, título de
30 % 30 % AAA, complemento bajo.
Se suele encontrar sólo
cuando el lupus está
activo.
Rotura del Purulento P 6,0 NoD ⬎0,5 ⬎0,6 tipo
esófago salival
(Continúa)
Enfermedades del aparato respiratorio, pruebas analíticas
157
RESPIRATORIAS
Tabla 6-2. (Continuación)
158
Leucocitos Tipo de Hematíes Glucosa Proteinas LDH Amilasa

totales leucocito totales
Enfermedad Aspecto (1.000/µl) predominante (1.000/µl) pH mg/dl LP:S LP:S LP:S UI/l LP:S Comentarios
Pancreatitis Seroso a 5–20 P 1–10 ⬎7,3 ⬎60 1 ⬎0,5 ⬎0,6 ⬎2 Aparece en el 15 % de

turbio o casos agudos.
seroso- Del lado izquierdo en el
sanguinolento 70 % de casos.
Nota: Las muestras de sangre se deben extraer al mismo tiempo que el líquido seroso para la determinación de glucosa, proteínas, LDH, amilasa, pH, etc. El líquido pleural para pH se
debe obtener de la misma manera que las muestras sanguíneas arteriales (jeringa heparinizada, mantener anaeróbicamente en hielo, analizar con prontitud). El pH del líquido pleural
normalmente debe ser al menos 0,15 mayor que el pH de la sangre arterial. El pH normal es alcalino y se acerca a 7,6.
LP:S, cociente líquido pleural:suero; M, células mononucleares; P, leucocitos polinucleares; LP, líquido pleural; TB, tuberculosis; LDH, lactato deshidrogenasa; AR, artritis reumatoide;
LES, lupus eritematoso sistémico; FR, factor reumatoide, ANA, anticuerpos antinucleares.
a Derrames paraneumónicos (el tipo exudado de derrame se asocia con absceso pulmonar, bronquiectasia; ~5 % de las neumonías bacterianas).
Los microorganismos aerobios gramnegativos (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas) se asocian a una alta incidencia de exudados (con 5.000-40.000/µl, nivel alto de proteínas, y
Capítulo 6. Enfermedades respiratorias
glucosa y pH normales), y se resuelven con tratamiento antibiótico.

Un líquido no purulento con tinción de Gram positiva, hemocultivo positivo o pH bajo sugiere que el derrame se convertirá en o se comportará como un empiema.
Streptococcus pneumoniae causa derrames paraneumónicos en el 50 % de los casos, especialmente con hemocultivo positivo.
Staphylococcus aureus presenta derrame en el 90 % de lactantes, 50 % de adultos.
Streptococcus pyogenes en el 90 % de casos. Derrame masivo, color verdoso.
Haemophilus influenzae presenta derrame en el 50–75 % de los casos.
b Un pH inferior a 7,0 y un nivel de glucosa inferior a 40 mg/dl indica la necesidad de realizar un drenaje torácico con tubo, incluso sin un líquido muy purulento.
Un pH de 7,0–7,2 es una indicación cuestionable, y se debe repetir en 24 horas, mientras que se favorece el drenaje con tubo si el nivel de LDH en el líquido pleural es >1.000 UI/l.
El drenaje con tubo también está indicado en presencia de un líquido muy purulento o cultivo o tinción de Gram positivos.
En el empiema por Proteus mirabilis, el nivel alto de amoníaco puede producir un pH ~8,0.
c Suele ser extensa. Con frecuencia hemorrágica (el 50 % tiene leucocitos ⬎10.000/µl).
La citología establece el diagnóstico aproximadamente en el 50 % de los pacientes. La combinación de la citología y la biopsia es diagnóstica aproximadamente en el 90 % de los casos.
El cáncer de mama y de pulmón y el linfoma causan el 75 % de los derrames malignos. En el 6 % no se encuentra tumor primario. El 20–30 % de los pacientes con linfoma maligno
sufre derrame pleural o ascítico.
En algunos casos de sospecha de linfoma con resultados negativos en pruebas convencionales, una citometría de flujo del líquido pleural que muestra una población de linfocitos
monoclonales puede establecer el diagnóstico.
El nivel de mucopolisacáridos puede incrementarse en el mesotelioma.
d La disminución de la glucosa es el hallazgo clínicamente más útil. El nivel puede ser 0.
Se pueden encontrar células de AR. El FR puede estar presente, aunque, a veces, se le encuentra también en otros derrames (p. ej., TB, cáncer, neumonía bacteriana).
La biopsia por punción y aspiración, habitualmente, puede mostrar nódulos reumatoides característicos.
El nivel de proteínas es ⬎3 g/dl.
Tabla 6-3. Comparación de los hallazgos «típicos»a en trasudados y exudadosb
Hallazgos Trasudados Exudados
Densidadc ⬍1,016 ⬎1,016

Proteínasd ⬍3,0 ⬎3,0
Cociente LP:sueroe ⬍0,5 ⬎0,5
LDHf
UI ⬍200 ⬎200
Cociente LP:suero ⬍0,6 ⬎0,6
Cociente LP:LSN sueroe ⬍2:3 ⬎2:3
Recuento leucocitario (/µl) ⬍1.000 en 80 %; ⬎10.000 es raro ⬎1.000
Principalmente linfocitos Puede ser muy purulento
Hematíes (/µl) Pocos Variable; pocos o puede ser
muy sanguinolento
Glucosa Equivalente al suero Puede disminuir debido a
bacterias o muchos
leucocitos
Colesterol (mg/dl) ⬍45 Habitualmente ⬎45
Cociente LP:suero ⬍0,32 ⬎0,32
pH Habitualmente 7,4–7,5 Habitualmente 7,35–7,45
Aspecto Claro Habitualmente turbio
Color Amarillo pálido Variable
LP, líquido pleural; LDH, lactato deshidrogenasa; LSN, límite superior del nivel normal.
a Típico significa el 67–75 % de los pacientes.
b Las isoenzimas no son útiles para diferenciar.
c Los trasudados de larga duración pueden producir una densidad relativa alta. El único valor de ésta es para
el cálculo rápido del nivel proteico a la cabecera del paciente; por lo demás, es superfluo.
d Un nivel proteico de 3,0 g/dl clasifica erróneamente alrededor del 10 % de los derrames si se utiliza como
criterio único.
El uso de d y e diferenciará correctamente el 99 % de los exudados y trasudados. Los trasudados no cumplen
con ninguno de estos criterios, y los exudados cumplen al menos con un criterio. Los criterios inequívocos
para el trasudado excluyen la necesidad de la biopsia pleural en la mayoría de los casos, salvo que se sospeche
de la presencia de dos mecanismos (p. ej., síndrome nefrítico con tuberculosis miliar, insuficiencia cardíaca
congestiva con neoplasia). Sería infrecuente que el uso de diuréticos en la insuficiencia cardíaca congestiva
cambiara las características del trasudado a las del exudado. Los líquidos límites deben clasificarse como
exudados.
f En caso de derrame no hemolizado, sin sangre.
Embolia/infarto pulmonar
Neoplasias (carcinoma metastásico, especialmente de mama, ovario y pulmón; linfoma;
leucemia; mesotelioma; endometriosis pleural) (causan el 42 % de los casos)
RESPIRATORIAS
Traumatismo (penetrante o contuso)

• Hemotórax, quilotórax, empiema, asociado a rotura del diafragma
Mecanismos inmunológicos
• Pleuritis reumática (5 % de los casos)
• Lupus eritematoso sistémico (LES)
• Otras enfermedades del colágeno vascular causan, a veces, derrames (p. ej., granuloma-
tosis de Wegener, síndrome de Sjögren, fiebre mediterránea familiar, síndrome de
Churg-Strauss, enfermedad mixta del tejido conjuntivo)
• Después de un infarto de miocardio o de cirugía cardíaca
• Vasculitis
• Hepatitis
• Sarcoidosis (causa muy poco frecuente; puede ser también un trasudado)
• Poliserositis recurrente familiar
• Reacción farmacológica (p. ej., hipersensibilidad a la nitrofurantoína, metisergida)
Mecanismos químicos
• Urémico
• Pancreático (aparece derrame pleural en un 10 % de estos casos)
• Rotura esofágica (nivel elevado de amilasa en saliva y pH ⬍7,30, que se acerca a 6,00 en
48–72 horas)
• Absceso subfrénico
Alteración linfática (p. ej., radiación, enfermedad de Milroy)
Lesión (p. ej., asbestosis)
Alteración de los mecanismos pleurales (p. ej., atelectasia tardía [crónica])
Endocrino (p. ej., hipotiroidismo)
Desplazamiento de líquido desde el abdomen al espacio pleural
• Síndrome de Meigs (las proteínas y la densidad están, a menudo, en el límite trasudado-
exudado, aunque no suele ser trasudado)
• Urinotórax
• Cáncer
• Pancreatitis, seudoquiste pancreático
La cirrosis, el infarto pulmonar, el traumatismo y las enfermedades del tejido conjuntivo
son responsables del 9%, aproximadamente, de todos los casos.
Exudados que pueden presentarse como trasudados
Debido a
Embolia pulmonar (⬎20 % de los casos): causado por atelectasia
Hipotiroidismo: causado por cardiopatía mixedematosa
Neoplasia: a causa de complicaciones (p. ej., atelectasia, obstrucción linfática)
Sarcoidosis: estadios II y III
Localización
Típicamente del lado izquierdo: rotura esofágica, pancreatitis aguda, artritis reumatoide.
La enfermedad pericárdica es del lado izquierdo o bilateral; rara vez es exclusiva del lado
derecho.
Especialmente del lado derecho o bilateral: insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (si se
localiza sólo en el lado izquierdo, hay que tener en cuenta que el espacio pleural dere-
cho puede estar obliterado o que el paciente puede sufrir otro proceso [p. ej., infarto pul-
monar]).
Típicamente del lado derecho: rotura de absceso hepático amebiano.
Un líquido claro y de color pajizo es típico del trasudado.
El líquido turbio y opaco puede deberse a la presencia de lípidos o a un aumento de los leu-
cocitos; tras el centrifugado, un sobrenadante claro indica como causa los leucocitos o
residuos; la aparición de un sobrenadante claro o blanco se debe a la presencia de quilo-
micrones.
El color rojo indica la presencia de sangre; si es marrón, significa que la sangre ha perma-
necido allí durante largo tiempo.
Un líquido sanguinolento sugiere neoplasia, infarto pulmonar, traumatismo, síndrome
poscardiotomía, y también uremia, amianto o endometriosis pleural. El líquido sangui-
nolento procedente de una toracocentesis traumática debe coagular en unos minutos;
pero la sangre que lleva allí más de unas horas se desfibrinará y no formará un buen coá-
gulo. Un color no uniforme durante el aspirado y la ausencia de macrófagos cargados
con hemosiderina también sugieren un aspirado traumático. La ausencia de plaquetas
apunta a que la causa de la afección no es una toracocentesis traumática.
Un recuento de hematíes de 5.000 a 10.000/µl produce un color sanguinolento. Si el color
es muy intenso, un hematócrito (Hct) ⬎50 % indica un hemotórax.
El líquido blanco sugiere quilotórax, derrame por colesterol o empiema.
El líquido lechoso se debe, habitualmente, a un traumatismo (p. ej., accidente de tráfico,
postoperatorio), aunque puede ser por obstrucción del conducto (especialmente, lin-
foma, carcinoma metastásico, granulomas) o por nutrición parenteral a través de una
vía central con perforación de la vena cava superior.
Tras el centrifugado, el sobrenadante es claro en el empiema, y turbio en el derrame qui-
loso producido por quilomicrones, que también se tiñen con Sudán III.
Un nivel de triglicéridos (TG) en LP de ⬎110 mg/dl o un cociente TG LP:suero ⬎2 sólo se
observa en el derrame quiloso (especialmente, unas pocas horas después de la ingesta). Un
nivel de TG ⬍50 mg/dl excluye el quilotórax. Los niveles ambiguos de TG (50–10 mg/dl)
pueden necesitar una electroforesis de las lipoproteínas del líquido para demostrar la pre-
sencia de quilomicrones, que resultan diagnósticos para el quilotórax.
El aspecto seudoquiloso (puede tener un brillo lustroso) en afecciones inflamatorias cróni-
cas (p. ej., pleuritis reumática, TB, tratamiento del neumotórax crónico) se debe a la pre-
sencia de cristales de colesterol (con forma romboide) en el sedimento, o a inclusiones
con contenido lipídico en los leucocitos. Hay ue diferenciarlo de los derrames quilosos
mediante microscopía. En los derrames seudoquilosos, se observa un nivel de quilomi-
crones ⱕ50 mg/dl, con colesterol ⬎250 mg/dl.
El líquido de color negro sugiere infección por Aspergillus niger.
El líquido verdoso sugiere fístula biliopleural.
El líquido purulento indica infección.
El líquido de color de anchoa (rojo-marrón oscuro) se observa en la amebiasis, y en la san-
gre antigua.
Tiene un aspecto de pasta de anchoa el absceso hepático amebiano roto; se encuentran
amebas en ⬍10 %.
El líquido turbio y de color verdoso-amarillo es clásico del derrame reumático.
Un líquido muy viscoso (claro o sanguinolento) es característico del mesotelioma; también
se observa en el piotórax.
La presencia de residuos en el líquido sugiere pleuritis reumatoide; si hay partículas de ali-
mentos, indica rotura esofágica.
Puede tener el color del tubo para alimentación enteral o inyección por vía venosa central,
debido a que el tubo o catéter entra en el espacio pleural.
Olor
Pútrido, debido a empiema por anaerobios.
Amoníaco, debido a urinotórax.
Proteínas, albúmina, lactato deshidrogenasa
Cuando el nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) cumple con los criterios del exudado, pero
no así el nivel de proteínas, hay que pensar en neoplasias o derrames paraneumónicos.
Un nivel muy elevado de LDH en el LP (⬎1.000 UI/l) se observa en el empiema, la pleuri-
tis reumatoide y la paragonimiasis; a veces, en neoplasias y, rara vez, en la TB. El nivel
indica el grado de inflamación pleural; los valores crecientes sugieren la necesidad de un
tratamiento más agresivo. Se considera que la medición de las isoenzimas de LDH tiene
un valor limitado.
Glucosa
El trasudado tiene la misma concentración que el suero.
Suele ser normal, aunque se puede encontrar un nivel de 30 a 55 mg/dl o un cociente
LP:suero ⬍0,5 y un pH⬍7,30 en la TB, neoplasias, el LES y también en la rotura esofá-
gica; los niveles más bajos pueden observarse en el empiema y la artritis reumatoide
(AR). Por lo tanto, sólo un nivel muy bajo (⬍30) resulta útil. Un nivel de 0 a 10 mg/dl es
muy indicativo de AR. Es un signo de mal pronóstico en la neumonía. En las neoplasias,
un menor nivel de glucosa indica una mayor carga tumoral. Rara vez se observa en:
LES, Churg-Strauss, urinotórax, hemotórax, paragonimiasis.
pH
♦Un pH bajo (⬍7,30) siempre indica exudado, especialmente empiema, neoplasia, pleuri-
RESPIRATORIAS
tis reumatoide, LES, TB o rotura esofágica; puede producirse también por acidosis sis-
témica, urinotórax, hemotórax y paragonimiasis.
Un pH ⬍6,0 es compatible con la rotura esofágica, aunque carece de valor diagnóstico.
La enfermedad del colágeno vascular es la única otra causa de un pH ⬍7,0.
En el derrame paraneumónico, un pH ⬍7,20 indica la necesidad de drenaje con un tubo;
un pH ⬎7,30 sugiere que la resolución es posible sólo con tratamiento médico. Un pH
⬍7,0 indica la presencia de un derrame paraneumónico complicado.
El pH puede disminuir antes de que lo haga el nivel de glucosa.
La infección por Proteus puede aumentar el pH debido a la escisión de la urea.
En el derrame maligno, un pH ⬍7,30 se asocia a un tiempo de supervivencia corto, peor
pronóstico, y un aumento de rendimiento positivo en la citología y la biopsia pleural;
tiende a relacionar con un nivel de glucosa en el LP ⬍60 mg/dl.
Generalmente, un pH bajo se asocia a un nivel de glucosa bajo y un nivel de LDH elevado;
si existe un pH bajo con un nivel de glucosa normal y de LDH bajo, el valor del pH es,
probablemente, un error de laboratorio.
Amilasa
Aumento del cociente LP:suero ⬎1,0, y puede ser ⬎5 ó LP ⬎límite superior del normal
para el suero. Sólo se debe determinar en caso de derrames pleurales del lado izquierdo.
• Pancreatitis aguda: puede ser normal al principio, con aumento a lo largo del tiempo
• Seudoquiste pancreático: siempre aumentada, puede ser ⬎1.000 UI/l
• También rotura esofágica perforada, úlcera péptica, necrosis del intestino delgado
(p. ej., oclusión vascular mesentérica): el 10 % de los casos de cáncer metastásico.
Estudios de isoenzimas
• Amilasa de tipo pancreático en la pancreatitis aguda y el seudoquiste pancreático
• Amilasa de tipo salival en la rotura esofágica y, en ocasiones, en el carcinoma de ovario
o pulmón, o en tumores de las glándulas salivales.
Otras determinaciones bioquímicas
♦ En un estudio pequeño, se observó que el nivel de proteína C reactiva varíaba entre 10
y 20 mg/dl en los trasudados, en comparación con los 30 a 40 mg/dl de los exudados. El
nivel más alto (89 ⫾ 16 mg/dl) se observó en los derrames paraneumónicos. El cociente
LP:suero era de 0,8 ⫾ 0,5 mg/dl en los trasudados, y 2,8 ⫾ 0,7 mg/dl en los exudados.
♦ Colesterol y TG (v. «Aspecto macroscópico»)
♦ Por lo general, no suelen recomendarse los marcadores tumorales habituales (p. ej.,
antígeno carcinoembrionario [CEA], antígeno 125 del cáncer, fosfatasa ácida en el cáncer
de próstata, ácido hialurónico en el mesotelioma) (tabla 6-4). Un nivel de CEA ⬎10 ng/ml
sugiere un LP maligno, aunque no es diagnóstico; suele ser ⬍10 mg/ml en los linfomas,
los sarcomas y los mesoteliomas.
En los exudados, a menudo se encuentran inmunocomplejos (medidos por células de Raji,
componente C1q, radioinmunoanálisis, etc.), debido a enfermedades del colágeno vascu-
lar (LES, AR). Las pruebas de aglutinación en látex muestran, con frecuencia, resulta-
dos positivos falsos, y no deben solicitarse. En ocasiones, es útil la aglutinación con látex
para detectar antígenos bacterianos.
Recuento celular
El recuento leucocitario total casi nunca es diagnóstico.
• ⬎10.000/µl indica inflamación, con mayor frecuencia neumonía, infarto pulmonar, pan-
creatitis, síndrome poscardiotomía
• ⬎50.000/µl es típico sólo en derrames paraneumónicos, generalmente empiema
• En los exudados crónicos (p. ej., neoplasia y TB), suele ser ⬍5.000/µl
• Los trasudados suelen mostrar una cifra ⬍1.000/µl
Se necesitan 5.000 a 6.000 hematíes/µl para que el LP tenga un aspecto rojizo
• Puede deberse a un traumatismo causado por la aguja, al producir 2 ml de sangre en
1.000 ml de LP.
⬎100.000 hematíes/µl da un aspecto muy hemorrágico, y sugiere neoplasia, infarto pul-
monar o traumatismo, aunque en ocasiones se observa aisladamente en la ICC.
El hemotórax (un cociente del Hct LP:venosa ⬎2) sugiere traumatismo, sangrado proce-
dente de un vaso, trastorno hemorrágico o neoplasia, aunque se puede observar en las
mismas afecciones anteriores.
Frotis
La tinción de Wright diferencia los leucocitos polimorfonucleares (PMN) de las células
mononucleares; no puede diferenciar los linfocitos de los monocitos.
En un tercio, aproximadamente, de los trasudados y en los exudados crónicos (linfoma,
TB, víricos, infecciones micóticas, neoplasias, reumatoide, uremia), se observan recuen-
tos de células mononucleares ⬎50 %; se observan recuentos ⬎50 % en dos tercios de los
casos causados por cáncer. Los recuentos superiores a un 85–90 % sugieren TB, linfoma,
sarcoidosis, pleuritis reumatoide o quilotórax. Se observan también después de la ciru-
gía de derivación coronaria.
Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) predominan en los derrames inflamatorios ini-
ciales (p. ej., neumonía, infarto pulmonar, pancreatitis, absceso subfrénico).
La presencia de eosinófilos en el LP (⬎10 % del total de leucocitos) no es significativa para
el diagnóstico.
• Habitualmente, no se acompaña de una eosinofilia sanguínea importante
• Puede significar presencia de sangre o aire en el espacio pleural (p. ej., neumotórax [el
más frecuente], toracocentesis repetidas, hemotórax traumático)
Tabla 6-4. Comparación de marcadores tumorales en diversos derrames pleurales
CA-125 CEAa
Derrame benigno – –
Mesotelioma – –
Melanoma – –
Linfoma – –
Carcinosarcoma – –
Mama – ⫹
Pulmón – ⫹
Tubo digestivo – ⫹
Ovario (mucinoso) – ⫹
Ovario (seroso)b ⫹ –
Trompa de Falopiob ⫹ –
Endometriob ⫹ –
CA-125, antígeno tumoral C-125; CEA, antígeno carcinoembrionario; ⫹ indica valor aumentado; ⫺ indica
valor disminuido.
a CEA no aumentado ⬍5 mg/ml.
b CA-125 ⬍1.000 unidades/ml tiene una sensiblidad del 85 % y una especificidad del 96 %.
De: Pinto MM, Bernstein LH, Brogan DA, et al. Immunoradiometric assay of CA-125 in effusions:
comparison with carcinoembryonic antigen. Cancer 1987;59:218
• Se considera también que se asocia a asbestosis, infarto pulmonar, poliarteritis nudosa,

síndrome de Churg-Strauss
• Puede tener un origen parasitario, micótico o farmacológico (p. ej., nitrofurantoína, bro-
mocriptina, dantroleno)
• Derrame idiopático (en, aproximadamente, un tercio de los casos; puede deberse a embo-
lia pulmonar oculta o amianto)
• Es poco frecuente en los derrames malignos; raro con TB
• Causa no establecida en alrededor del 25 % de los casos
Los basófilos suponen más del 10 % sólo en la afectación pleural leucémica.
Después de varios días, pueden predominar las células mesoteliales, los macrófagos y los
linfocitos.
Se considera que un nivel de grandes células mesoteliales ⬎5 % descarta la TB (se deben
diferenciar de los macrófagos) excepto en el SIDA. También faltan cuando la pleura está
cubierta de fibrina.
En ocasiones, las células LE establecen el diagnóstico de LES.
Tinciones bacterianas: tinción de Gram para el diagnóstico precoz de infecciones
RESPIRATORIAS
bacterianas. Los frotis acidorresistentes sólo son positivos en ⬍20 % de las pleuritis
por TB.
♦ Cultivo
A menudo, positivo en el empiema, pero no en los derrames paraneumónicos. La sensibili-
dad es ⬎50 % en la TB. Los cultivos procedentes de tubos torácicos pueden no ser preci-
sos, en comparación con los aspirados directos.
♦ Antígenos bacterianos
Puede detectar H. influenzae de tipo b, S. pneumoniae, varios tipos de N. meningitidis y
Legionella. Es útil cuando no se pueden recuperar microorganismos viables (p. ej., tra-
tamiento antibiótico previo).
♦ Citología
♦ Neoplasias
❍ Derrames reumatoides: la tríada citológica de macrófagos multinucleados alargados y
finos, macrófagos gigantes redondos y el material de fondo necrótico con un nivel de glu-
cosa característicamente bajo se considera patognomónico. Las células mesoteliales casi
siempre faltan.
♦ ADN sin células2

Aumento importante en los exudados, con un cociente sensibilidad/especificidad (S/E)
ⱖ90 %/⬃67 %. Se relaciona con los niveles de LDH y proteínas en el LP.
Hallazgos en el líquido pleural en diversas afecciones clínicas
Tuberculosis
Aparecen derrames pleurales en ⱕ5 % de todos los pacientes con TB, ⬎15 % de los pacien-
tes con TB extrapulmonar y ⬎20 % de los pacientes con frotis de esputo negativo.
El líquido es un exudado con elevado contenido proteico, casi siempre ⬎4,0 g/dl.
♦ Los frotis con tinción acidorresistente son positivos sólo en ⬍20 %, y el cultivo es posi-
tivo en el 67 % de los casos, aproximadamente; la combinación del cultivo con el estudio
histológico establece el diagnóstico en el 95 % de los casos.
El cultivo del esputo es positivo en alrededor del 25 % de los pacientes. El cultivo de LP es
positivo en el 25 % de los casos. Los cultivos BACTEC tienen mayor sensibilidad, y se
obtienen antes los resultados.
♦ Las técnicas moleculares tienen un cociente S/E elevado. La reacción en cadena de la
polimerasa tiene un cociente S/E ⬎80 %/⬎86 %.
♦ Se puede realizar una biopsia por punción y aspiración sin reparos; la histología y el cul-
tivo pueden ser necesarios para el diagnóstico. El cultivo de la muestra de biopsia es
positivo en el 33 %, aproximadamente, cuando el cultivo del LP es negativo.
Aumento de los linfocitos, especialmente con un cociente linfocitos:neutrófilos ⬎0,75.
Un nivel de adenosina desaminasa ⬎70 UI/l sin empiema ni AR se considera diagnóstico
de TB; un nivel ⬎40 UI/l sugiere TB, y los valores más altos la señalan con mayor pro-
babilidad.
Se considera que una concentración de grandes células mesoteliales ⬎5 % descarta la TB
(se deben diferenciar de los macrófagos).
La TB se manifiesta, a menudo, como un derrame, especialmente en las personas jóvenes;
puede no haber enfermedad pulmonar; el riesgo de TB pulmonar activa en cinco años es
del 60 %.
Neoplasia (tabla 6-5)
Puede causar exudado, por metástasis pleural, y trasudado, por metástasis en los ganglios
linfáticos, lo que obstruye el drenaje linfático, produciendo un líquido de tipo exudado.
Un pH y un nivel de glucosa bajos indican un peor pronóstico, con un tiempo de super-
vivencia corto.
El derrame «característico» es moderado a masivo, con frecuencia hemorrágico, y con un
recuento leucocitario moderado con predominio de células mononucleares; no obstante,
sólo la mitad de los derrames malignos presenta un recuento de hematíes ⬎10.000/µl.
♦ La citología es positiva en el 60 % de las neoplasias en la primera punción, y en el 80 %
en la tercera. Es más sensible que la biopsia por punción y aspiración. En combinación
con esta última, su sensibilidad aumenta ⬍10 %. Sensibilidad: adenocarcinoma ⬎70 %,
carcinoma de células escamosas ⫽ 20 %, sarcoma ⫽ 25 %, mesotelioma ⫽ 10 %, enfer-
medad de Hodgkin ⬃25 %, linfoma histiocítico difuso ⫽ 75 %. El 75 % de los derrames
malignos se debe a cáncer de pulmón y mama, y a linfomas; en el 6 %, no se encuentra el
tumor primario. El 20 al 30 % de los pacientes con linfoma maligno presenta derrames
pleurales o ascíticos.
♦ La combinación de la citología con la biopsia pleural proporciona resultados positivos en
el 90 % de los casos.
♦ V. «Toracoscopia/biopsia abierta». Es diagnóstico en ⬎90 % de los pacientes con citología
negativa.
❍ La microscopia electrónica es la más útil para diferenciar un adenocarcinoma metastá-
sico de un mesotelioma.
❍ Tinción de las células del mesotelioma con azul alciano. Los adenocarcinomas se tiñen
con ácido peryódico de Schiff (PAS) tras la digestión con diastasas. El nivel de mucopo-
lisacáridos puede estar aumentado (normal ⬍17 mg/dl) en el mesotelioma.
Infarto pulmonar
El 50 % de los pacientes con infarto pulmonar sufre derrame, que es sanguinolento en uno
a dos tercios de estos pacientes. A menudo, no se observan hallazgos diagnósticos carac-
terísticos.
2 Chan MH, Chow KM, Chan AT, et al. Quantitative analysis of pleural fluid cell-free DNA as a tool for
the classification of pleural effusions. Clin Chem 2003;49:740–745.

Tabla 6-5. Algunos métodos para la detección de neoplasias en los derrames
Método Ventajas/inconvenientes
Morfología microscópica Bajo coste. La sensibilidad es menor

Tinción inmunocitoquímica con Mejora de la sensibilidad/especificidad
antígenos tumorales específicos
Ploidía del ADN Una citometría de flujo que muestra una
población monoclonal puede establecer el
diagnóstico de linfoma en derrames linfocíticos
Puede tener elevadas tasas de negativos falsos
Citogenética e hibridación Detecta el número de cromosomas, deleciones,
in situ fluorescente translocaciones.
Reacción en cadena de la polimerasa y Detecta los oncógenos y mutaciones del gen
secuenciación para mutaciones de genes supresor tumoral.
Microarray genómico para genes Uso limitado para detección temprana.
específicos o asociados al cáncer, y Puede ser útil para farmacogenómica
vías de expresión y clasificación
Todavía no completado.
Proteómica para proteínas y péptidos Todavía no se aplica a los derrames.
específicos o asociados al cáncer Uso reciente en diagnóstico serológico (p. ej.,
cáncer de ovario)
Demasiado pronto para predecir su utilidad
De: Ross JS. Emerging cancer diagnostics. Am J Clin Pathol 2003;120:822–824.
El «patrón típico», consistente en un volumen pequeño, seroso o sanguinolento, y con pre-

dominio de PMN, y la posible presencia de células mesoteliales, se observa sólo en el
25 % de los casos.
La ICC es la causa más frecuente de derrame pleural. Aparece en ⱕ70 % de los casos; es
típicamente bilateral. Un 20 % o menos es del lado derecho, y ⱕ9 % del lado izquierdo. Si
el derrame es unilateral o izquierdo en los pacientes con ICC, hay que descartar un
infarto pulmonar.
♦ Aumento del péptido natriurético de tipo B (BNP) sérico
Neumonías
Los derrames paraneumónicos son derrames de tipo exudado asociados a un absceso pul-
monar, bronquiectasias y a un 5 % de las neumonías bacterianas.
Los microorganismos aerobios gramnegativos (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas)
se asocian a una gran incidencia de exudados (con 5.000 a 40.000/l, nivel proteico ele-
vado, glucosa normal y pH normal), y se resuelven con tratamiento antibiótico. Los
líquidos no purulentos con tinción de Gram positiva, hemocultivo positivo o pH bajo
sugieren que el derrame se convertirá o se comportará como un empiema.
RESPIRATORIAS
S. pneumoniae causa derrames paraneumónicos en el 50 % de los casos, especialmente con

hemocultivo positivo.
S. aureus causa derrame en el 90 % de los lactantes, y en el 50 % de los adultos; suele pro-
ducir una bronconeumonía extensa.
S. pyogenes produce derrame en el 90 % de los casos; es masivo y de color verdoso.
H. influenzae causa derrame en el 50 al 75 % de los casos.
Neumonía vírica o por micoplasmas: en el 20 % de los casos, se produce derrame pleural.
Legionelosis: hasta el 50 % de los pacientes sufre derrame pleural, que puede ser bilateral.
Las neumonías por Pneumocystis jiroveci (carinii) presentan, a menudo, un cociente
LP:suero de LDH ⬎1,0, y un cociente proteico LP:suero ⬍0,5.
Un pH ⬍7,0 y un nivel de glucosa <40 mg/dl indican la necesidad de un drenaje torácico
con tubo, incluso sin líquido macroscópicamente purulento.
Un pH de 7,0 a 7,2 es una indicación cuestionable, y debe repetirse la determinación en
24 horas, aunque es preferible el drenaje por tubo si la LD en LP ⬎1.000 UI/l. El drenaje
por tubo también está indicado en caso de líquido microscópicamente purulento o tin-
ción o cultivo grampositivos. El pH normal es alcalino, y puede acercarse a 7,6.
Comparación del líquido pleural en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso

Tabla 6-6.
sistémico
Prueba Artritis reumatoide LES
pH ⱕ7,2 ⬎7,2
Glucosa ⬍30 mg/dl Normal
Lactato deshidrogenasa ⬎700 IU/l ⬍700 IU/l
Factor reumatoide Muy positivo Negativo o levemente positivo
Cociente líquido pleural:suero ⬎1,0 ⬍1,0
Células de artritis reumatoide Pueden estar presentes Ausentes
(ragocitos)
Células epitelioides Presentes Ausentes
C4 Descenso notable Descenso moderado
(⬍10 ⫻105 g/g de (⬍30 ⫻106 g/g de
proteína) proteína)
Análisis de unión de Clq Moderadamente positivo Levemente positivo
Cociente líquido pleural:suero ⬎1,0 ⬍1,0
La cromatografía gas-líquido puede identificar los productos de infecciones aerobias y bac-

terianas anaerobias agudas.
Empiema
Habitualmente, presenta una cifra de leucocitos ⬎50.000/µl, un nivel de glucosa bajo y un
pH bajo. Se sospechará clínicamente cuando aparezca un derrame durante un trata-
miento antibótico adecuado.
En el empiema por Proteus mirabilis, un nivel elevado de amoníaco puede causar un pH
de, aproximadamente, 8,0.
Derrame reumatoide
Se encuentra en el 70 %, aproximadamente, de los pacientes con AR en la necropsia.
❍ El exudado es, a menudo, turbio y puede ser lechoso. El «cuadro clásico» consiste en un
líquido verdoso y turbio, con un nivel 0 de glucosa. Es ⬍ 50 mg/dl en el 80 % de los
pacientes, y ⬍25 % en el 66 %; es el dato analítico sistemático más útil. La falta de
aumento durante la infusión intravenosa de glucosa diferencia la AR de las otras causas.
Los derrames no purulentos, no malignos, y que no están causados por TB o AR casi
siempre muestran unos niveles de glucosa >60 mg/dl.
♦ La combinación de un pH bajo (habitualmente, 7,00), una concentración de glucosa baja
y un nivel de C4 bajo es muy indicativo de derrame reumatoide.
❍ Un título de FR ⱖ1:320 ó ⱖ título inclina el diagnóstico hacia la pleuritis reumatoide.
❍ Se pueden encontrar células de AR (véase «Citología» anteriormente, en este capítulo).
♦ La biopsia por punción y aspiración suele mostrar inflamación crónica inespecífica, aun-
que pueden observarse nódulos reumatoides característicos mediante microscopía. Un
tercio de los casos tiene neumopatía parenquimatosa (p. ej., fibrosis intersticial).
Se encuentran otros datos analíticos de AR (cap. 10).
El nivel de proteínas es ⬎3 g/dl.
El aumento de la LDH (habitualmente, más elevada que en el suero) se encuentra, gene-
ralmente, en otros derrames pleurales crónicos, y no es útil para el diagnóstico diferen-
cial.
Examen del esputo

Color del esputo Enfermedad
Herrumbroso Neumonía lobular
Pasta de anchoa (marrón oscuro) Rotura de absceso hepático amebiano en los
bronquios
Material caseoso TB
Jalea de grosella Klebsiella pneumoniae
Rojo (pigmento, no sangre) Serratia marcescens; sobredosis de rifampicina
Negro Neumonía por Bacteroides melaninogenicus;

antracosilicosis
Verde (con leucocitos, olor dulce) Infección por pseudomonas
Lechoso Carcinoma bronquioalveolar
Amarillo (sin leucocitos) Ictericia
Los frotis y los cultivos para detectar infecciones (p. ej., neumonías, TB, hongos) deben uti-
lizar muestras adecuadas de esputo que presenten células ciliadas, macrófagos, neutró-
filos (habitualmente ⬎25/campo de baja definición [CBD] en muestras adecuadas) en
presencia de inflamación aguda, salvo que el paciente esté neutropénico; población
monobacteriana si está causado por una infección bacteriana; la inflamación aguda sin
un patrón bacteriano definido puede deberse a Legionella o VSR, o virus de la gripe. Se
deben refrigerar inmediatamente. La contaminación con saliva puede mostrar células
epiteliales escamosas (⬎19/CBD ⫽ muestra inadecuada; 11–19/CBD ⫽ muestra acepta-
ble; ⬍10/CBD ⫽ muestra adecuada), filamentos extracelulares de estreptococos, grupos
de Actinomyces anaerobios, levaduras en gemación con pseudohifas. Por el posible aspi-
rado anaerobio, se necesita un aspirado con aguja fina o un lavado alveolar.
Citología para carcinoma.
Gasometría arterial
Véase «Trastornos del equilibrio acidobásico», en el capítulo 12.
Grado de Edad
hipoxemia <60 años 70–79 años >79 años
Presión O2 arterial Leve ⬍80 ⬍70 ⬍60
(mm Hg) (respirando Moderada ⬍60 ⬍50
aire ambiente) Grave ⬍40 ⬍40 ⬍40
Presión O2 arterial No corregida ⬍80 ⬍70 ⬍60
(mm Hg) (respirando Corregida 80–100 70–100 60–100
O2 suplementario) Corregida ⬎100 para todas las edades
en exceso
Uso
Evaluación de pacientes con alteraciones pulmonares o del equilibrio acidobásico.
Monitorización de los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono, metahemoglo-
binemia o variante de hemoglobina para la saturación de O2.
Tratamiento de los pacientes conectados a respiradores mecánicos.
Anterior a la cirugía torácica o general.
Disminución de la presión de oxígeno (hipoxemia) a causa de
Hipoventilación (p. ej., obstrucción crónica del flujo aéreo): causada por el aumento del
CO2 alveolar que desplaza al O2.
Hipoxia alveolar (p. ej., altitud elevada, inhalación de gases).
Alteraciones de la difusión pulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial): el O2
suplementario suele mejorar la presión parcial de O2 (PO2).
Cortocircuito de derecha a izquierda: el O2 suplementario no tiene efecto; necesita presión
teleespiratoria positiva.
• Anomalías congénitas del corazón y los grandes vasos
RESPIRATORIAS
• Adquirida (p. ej., SDRA)

Desequilibrio ventilación-perfusión: el O2 suplementario suele mejorar la pO2
• Obstrucción del flujo aéreo (p. ej., EPOC, asma)
• Inflamación intersticial (p. ej., neumonía, sarcoidosis)
• Obstrucción vascular (p. ej., embolia pulmonar)
Disminución de la oxigenación venosa (p. ej., anemia)
La cianosis es claramente visible con una PO2 ⬍40 mm Hg; se puede observar con 50 mm
Hg, dependiendo de la pigmentación cutánea.
Aumento de la presión de CO2 (hipercapnia) a causa de
Disminución de la ventilación
• Obstrucción de las vías respiratorias
• Sobredosis farmacológica
• Trastornos metabólicos (p. ej., mixedema, hipopotasemia)
• Trastornos neurológicos (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple)

• Trastornos musculares (p. ej., distrofia muscular, polimiositis)
• Alteraciones de la pared torácica (p. ej. escoliosis)
Aumento del espacio muerto pulmonar (la perfusión disminuye más que la ventilación)
• Enfermedades pulmonares (p. ej., EPOC, asma, fibrosis pulmonar, mucoviscidosis)
• Cambios en la pared torácica que afectan al parénquima pulmonar (p. ej., escoliosis)
Aumento de la producción (p. ej., sepsis, fiebre, convulsiones, exceso de cargas de hidratos
de carbono)
Toracoscopia/biopsia pulmonar abierta

Una toracoscopia o biopsia pulmonar abierta permite la inspección visual de la super-
ficie pleural y del pulmón, y facilita la visualización de múltiples biopsias grandes.
Uso
Complementa la biopsia ciega por punción y aspiración, especialmente en los sitios inacce-
sibles.
Complementa la broncoscopia que tiene un rendimiento diagnóstico mínimo en la enfer-
medad pleural.
Permite la evaluación del derrame exudativo de etiología desconocida. El rendimiento
diagnóstico es de más del 90 %; en caso de neoplasia, es ⱕ95 %.
En combinación con la citología líquida y la biopsia por punción y aspiración, la sensibili-
dad diagnóstica es del 97 %.
Diagnóstico y estadificación del mesotelioma maligno y otros cánceres, y diagnóstico de la
TB, cuando no se ha podido establecer el diagnóstico mediante la realización de pruebas
menos cruentas. Tiene una precisión del 90 %, un cociente S/E de 91 %/100 % y un valor
predictivo negativo (VPN) del 93 %.
Diagnóstico de enfermedades laborales (asbestosis, silicosis).
Análisis semicuantitativo del contenido de polvo (amianto).
Cada vez sustituye más a la biopsia pleural por punción y aspiración.
Rara vez establece el diagnóstico de una enfermedad benigna.
Tratamiento del empiema loculado o drenado de forma incompleta.
Tratamiento de algunos casos de neumotórax, hemotórax y quilotórax.
Tratamiento de derrames recurrentes o malignos con pleurodesis con talco.
Enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica3
La espirometría se utiliza para estudiar la obstrucción de las vías respiratorias.
Cociente volumen
espiratorio forzado
en 1 s :capacidad Volumen espiratorio
vital forzada forzado en 1 s previsto
Gravedad
En riesgo (p. ej., tabaquismo, 0,7 ⱖ80 %
contaminantes)
Leve ⱕ0,7 ⱖ80 %
Moderado ⱕ0,7 50–80 %
Grave ⱕ0,7 30–50 %
Muy grave ⱕ0,7 ⬍30 %
Asma bronquial
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, que
causa hiperreactividad, obstrucción de las vías respiratorias con sibilancias, tos y
disnea.
El primer cambio es la disminución de la PCO2, con alcalosis respiratoria con PO2 normal.
Posteriormente, la PO2 disminuye antes de que aumente la PCO2.
3 De: Physicians Information and Education Resource. ACP Observer Jan–Feb 2006.
En caso de un episodio grave:

• La hiperventilación causa una disminución de la PCO2 en las fases iniciales (puede ser
⬍35 mm Hg).
• El deterioro rápido del estado del paciente puede estar asociado a la disminución preci-
pitada de la PO2 y la elevación de la PCO2 (⬎40 mm Hg).
• Una PO2 ⬍60 mm Hg puede indicar una crisis grave o la presencia de complicaciones.
• Una PCO2 normal sugiere que el paciente se está cansando.
• La acidemia y el aumento de la PCO2 sugieren una insuficiencia respiratoria inminente.
Aparece acidosis metabólica y respiratoria mixta.
Cuando un paciente tiene que ser hospitalizado, debe determinarse con frecuencia la gaso-
metría arterial, para evaluar su estado.
❍ Puede haber eosinofilia y aumento de la IgE sérica.
El esputo es blanco y viscoso, sin sangre ni pus (salvo que haya infección).
❍ Se pueden encontrar eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden (proteínas catiónicas cris-
talizadas derivadas de los eosinófilos), y espirales de Curschmann (cilindros de moco y
restos celulares) en el esputo.
Debe teñirse el esputo para descartar una infección bacteriana subyacente o una coloniza-
ción por Aspergillus.
Datos analíticos causados por enfermedades subyacentes, que pueden ser primarias y deben
descartarse, especialmente la poliarteritis nudosa, la infestación parasitaria, el carcinoide
bronquial, la reacción farmacológica (especialmente, ácido acetilsalicílico), una intoxica-
ción (especialmente, fármacos colinérgicos y pesticidas) y la hipogammaglobulinemia.
Bronquiectasias
La bronquiectasia es una dilatación permanente de las vías respiratorias cuyo diáme-
tro normal es <2 mm. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución es el
método de referencia no cruento para el diagnóstico.
Causada por
Alteraciones primarias de la estructura bronquial (p. ej., defectos del cartílago)
Alteraciones del aclaramiento del moco (⬃3 %, p. ej., fibrosis quística, trastornos de la fun-
ción ciliar)
Infecciones (⬎29 %, p. ej., neumonía grave, especialmente por S. aureus, Klebsiella pneu-
moniae, M. pneumoniae, Bordetella pertussis, virus de la gripe, adenovirus, sarampión o
tos ferina graves, micobacterias, déficit de inmunoglobulinas)
Inflamatoria (p. ej., colitis ulcerosa)
Idiopática (⬎50 % de los casos)
El recuento leucocitario suele ser normal, salvo que haya neumonitis.
Anemia normocrómica normocítica leve a moderada sin infección crónica grave.
Esputo abundante y mucopurulento (a menudo, contiene sangre); olor dulzón.
Frotis y cultivos de esputo para detectar bacterias.
Datos analíticos debidos a complicaciones (neumonía, hemorragia pulmonar, absceso cere-
bral, sepsis, cor pulmonale; se produce en ⬍29 % de los pacientes con EPOC).
Hay que descartar la fibrosis quística pancreática, y la hipogammaglobulinemia o agam-
maglobulinemia.
Bronquitis aguda/crónica
Debida a
RESPIRATORIAS
Virus (p. ej., VSR, rinovirus, ecovirus, coronavirus, adenovirus, parainfluenza, gripe) en la
mayoría de los casos
Bacterias (p. ej., S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, B. pertussis,
especies de Legionella, H. influenzae)
Hongos (p. ej., especies de Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis)
Irritantes (especialmente, tabaquismo)
Nivel normal o aumentado de leucocitos y de la velocidad de sedimentación (VSG).
Aumento del recuento de eosinófilos, si hay una base o componente alérgico.
Frotis y cultivos del esputo y de las secreciones broncoscópicas.
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas o coexistentes (p. ej., enfisema, bron-
quiectasias).
Las causas más frecuentes de los empeoramientos agudos son:
• Virus
• M. pneumoniae
• H. influenzae
• S. pneumoniae
• Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Enfisema obstructivo
El enfisema obstructivo presenta un aumento de tamaño permanente de los espacios
aéreos.
Datos analíticos de enfermedades subyacentes que pueden ser primarias (p. ej., neumoco-
niosis, TB, sarcoidosis, cifoescoliosis, enfermedad fibroquística del páncreas, déficit de
α1-antitripsina)
Datos analíticos de enfermedades asociadas, especialmente la úlcera duodenal.
Datos analíticos debidos a la disminución de la ventilación pulmonar.
• Disminución de la PO2 y aumento de la PCO2; aparición final de acidosis respiratoria
• Policitemia secundaria
❍ • Cor pulmonale
Enfermedad pulmonar restrictiva

La enfermedad pulmonar restrictiva se caracteriza por la disminución de la expansión
pulmonar con disminución de la capacidad pulmonar total.
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)4,5
El SDRA es un síndrome clínico característico de lesión pulmonar aguda, que causa
una hipoxemia grave que no responde, e infiltraciones pulmonares en tres o más
regiones pulmonares que no se deben a sobrecarga de volumen ni a enfermedad
cardiovascular.
Debido a
Edema pulmonar no cardiogénico e insuficiencia respiratoria en presencia de los siguien-
tes acontecimientos asociados (a menudo, existe más de una causa):
• Pancreatitis, una complicación muy grave que aparece en el 20 al 50 % de los casos
• Sepsis: lo más frecuente; causada, con mayor probabilidad, por microorganismos gram-
negativos que por grampositivos; aparece en el 23 % de los casos de bacteriemia por
gramnegativos.
• Otros (p. ej., neumonía, aspiración, shock, embolia grasa, traumatismo, coagulación
intravascular diseminada [CID], varias trasfusiones de sangre, inhalación de humo o
gas tóxico, algunos tipos de toxicidad farmacológica)
Inicialmente, existe alcalosis respiratoria y grados variables de hipoxemia resistente a la
administración de O2 complementario; posteriormente, aparece una anoxemia pro-
funda, con una PO2 ⬍50 mm Hg con aire ambiente.
El lavado broncoalveolar muestra un aumento de los PMN (ⱕ80 %), apareciendo, en oca-
siones, eosinofilia.
Se pueden encontrar microorganismos oportunistas si la enfermedad se manifiesta como
SDRA.
Inicio agudo de infiltraciones pulmonares bilaterales en las radiografías.
Pruebas funcionales respiratorias.
Síndrome de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture se caracteriza por hemorragia alveolar y glomerulonefri-
tis (GN) (habitualmente, rápidamente progresiva) asociadas a anticuerpos contra
las membranas alveolar pulmonar y basal glomerular. Alrededor del 60 al 80% de los
casos presenta afectación pulmonar y renal; el 20 al 40% sólo enfermedad renal, y
menos del 10 % sólo presenta enfermedad pulmonar.
Proteinuria, y hematíes y cilindros hemáticos en la orina.
La función renal puede deteriorarse rápidamente o las manifestaciones renales pueden ser
leves.
♦ La biopsia renal puede mostrar depósitos lineales inmunofluorescentes de IgG y, a
menudo, complemento, y GN proliferativa focal o difusa.
4 Esteban A, Fernandez-Segoviano P, Frutos-Vivar F, et al. Comparison of clinical criteria for the acute
respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med 2004;141:440–445.
5 Piantadosi CA, Schwartz DA. The acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med 2004;141:
460–470.
♦ Pueden encontrarse anticuerpos IgG anti membrana basal glomerular séricos,

mediante el análisis de inmunosorbencia ligado a enzimas (ELISA) (S/E ⱖ95 %). Aun-
que el título no se relaciona con la gravedad de la enfermedad pulmonar o renal, puede
indicar la eficacia del tratamiento.
Ausencia de eosinofilia; se observa anemia ferropénica más acusada que en la hemosidero-
sis pulmonar idiopática.
El esputo o el lavado broncoalveolar que muestra macrófagos cargados de hemosiderina,
puede indicar una hemorragia pulmonar oculta.
Otras causas de combinación de hemorragia pulmonar y GN son la granulomatosis de
Wegener, la vasculitis por hipersensibilidad, el LES, la poliarteritis nudosa, la endocar-
ditis, la crioglobulinemia mixta, la angeítis alérgica y la granulomatosis (síndrome de
Churg-Strauss), el síndrome de Behçet, la púrpura de Henoch-Schönlein y las reaccio-
nes pulmonares-renales a fármacos (p. ej., penicilamina).
Cambios analíticos debidos a la GN (p. ej., proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos en
la orina). En el 30 %, o menos, de los casos, se observan anticuerpos citoplásmicos anti-
neutrófilos perinucleares y citoplásmicos en algún momento del curso de la enfermedad.
Enfermedad de las membranas hialinas (síndrome de dificultad respiratoria
en el neonato)
Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad se produce por exposición laboral o durante la
práctica de una afición (p. ej., agricultores, criadores de palomas, etc.)
♦ Se observa la presencia del anticuerpos (típicamente, IgG, IgM, IgA) frente a materiales
ofensivos en el suero y, a menudo, en el BAL, mediante diversas técnicas (p. ej., difusión
en agar, ELISA, inmmunofluorescencia IFA, CF, LA).
Otros (p. ej., granuloma eosinófilo [cap. 11], sarcoidosis [cap. 16], LES [cap. 16], granulo-
matosis de Wegener [cap. 5]).
Neumoconiosis
♦ Biopsia pulmonar, del ganglio linfático del escaleno: estudios histológicos, bioquímicos,
espectrográficos y por difracción de rayos X; microscopía electrónica (p. ej., silicosis,
beriliosis).
Frotis y cultivos bacterianos del esputo (especialmente, para bacilos tuberculosos).
Examen citológico del esputo y de las secreciones broncoscópicas para detectar células
malignas.
A veces, se encuentran cuerpos de amianto en el esputo después de una exposición al polvo
de amianto, incluso sin que exista enfermedad clínica.
Leucocitosis, si existe una infección asociada.
Policitemia o anemia secundarias.
La enfermedad aguda por berilio puede presentar una hipergammaglobulinemia transito-
ria ocasional.
La enfermedad crónica por berilio puede presentar:
• Policitemia secundaria
• Aumento de la γ-globulina sérica
• Aumento del calcio en orina
• Aumento del berilio en orina mucho tiempo después de la finalización de la exposición al
mismo.
RESPIRATORIAS
Enfermedades asociadas a la silicosis:

• Silicosis aguda que causa una insuficiencia respiratoria hipoxémica inexorable
• En el 25 % o menos de los casos, existen infecciones por micobacterias, la mitad de las
cuales no son tuberculosas
• Aumento de la incidencia de nocardiosis, criptococosis, esporotricosis
• El 10 % tiene enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., esclerosis sistémica progresiva,
AR, LES)
• Aumento de la incidencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide e hipergam-
maglobulinemia. Aumento de la enzima conversora de la angiotensina en un tercio de
los pacientes.
Granulomas de cuerpo extraño por cristales de talco con material silicato birrefrigente
observados con microscopía polarizante.
Los cambios pulmonares producidos por arcilla de bentonita muestran macrófagos espu-
mosos que contienen material positivo para la tinción del PAS.
Infecciones pulmonares
Absceso pulmonar
Un absceso pulmonar se define como un área necrótica y supurante, de más de 2 cm
de diámetro, localizada en el parénquima pulmonar.
Está causado por bacterias (incluidos los bacilos tuberculosos): bacterias anaerobias en
ⱕ90 % de los casos, habitualmente polimicrobianas; bacterias aerobias en el 50 % de los
casos (habitualmente, con anaerobias); sólo bacterias aerobias en el 10 % de los casos.
También: Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani, hongos, etcétera.
Es menos probable que un absceso agudo (duración de los síntomas inferior a dos sema-
nas) tenga una neoplasia subyacente o una infección por un microorganismo más viru-
lento (p. ej., S. aureus).
Es más probable que un absceso crónico (duración superior a cuatro semanas) tenga una
neoplasia subyacente o una infección por un microorganismo menos virulento.
♦ Esputo: aumento importante; abundante, purulento, puede contener sangre; contiene
fibras elásticas.
Un esputo pútrido es patognomónico de una infección por anaerobios.
• La tinción de Gram es diagnóstica: láminas de PMN con una enorme variedad de micro-
organismos grampositivos y gramnegativos.
• Examen citológico para detectar células malignas.
Hemocultivo: puede ser positivo en la fase aguda.
Leucocitosis en las fases agudas (15.000–30.000/µl).
Aumento de la VSG.
Anemia normocítica normocrómica en la fase crónica.
Albuminuria frecuente.
Hallazgos de una enfermedad subyacente, especialmente, un carcinoma broncogénico en
ⱕ12 % de los casos; también neumonía por aspiración, alcoholismo, drogodependencia,
émbolo séptico, estado postaborto, coccidioidomicosis, absceso amebiano, TB.
Asociado a empiema en el 30 % de los casos.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Es un trastorno por hipersensibilidad, causado por la colonización del árbol bronquial
por Aspergillus fumigatus.
♦ Demostración del microorganismo en el esputo o el BAL
Pruebas serológicas
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas (p. ej., asma bronquial, bronquiecta-
sias, fibrosis quística)
Neumonía
Véase la tabla 6-7. Véanse los microorganismos en el capítulo 15.
A causa de
Bacterias
S. pneumoniae causa el 60 al 70 % de las neumonías bacterianas en pacientes que necesi-
tan hospitalización. Puede causar alrededor del 25 % de los casos de neumonía intra-
hospitalaria. El hemocultivo es positivo en el 25 % de los casos no tratados durante los
primeros 3 a 4 días.
Staphylococcus causa el 1 % de todas las neumonías bacterianas agudas de inicio extrahos-
pitalario, siendo más frecuentes después de los brotes de gripe; puede ser secundaria a
sarampión, mucoviscidosis, tratamiento antibiótico prolongado, enfermedades debili-
tantes (p. ej., leucemia, enfermedades del colágeno). Es una causa frecuente de neumo-
nía nosocomial. Hay bacteriemia en menos del 20 % de los pacientes.
H. influenzae es importante en el grupo de edad de 6 a 24 meses; es raro en adultos,
excepto en los hombres de mediana edad con enfermedad pulmonar crónica y/o alco-
holismo, y en los pacientes con inmunodeficiencia (VIH, mieloma múltiple, leucemia
linfocítica crónica). Puede parecer una neumonía por neumococos; puede aislarse con
S. pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae causa el 1 % de las neumonías bacterianas primarias, especial-
mente en pacientes alcohólicos y neumonía del lóbulo superior; es típica la presencia de
esputo persistente, viscoso y de color rojo-marrón («gelatina de grosella»). El hemocul-
tivo es positivo en el 25 % de los casos. El nivel de leucocitos es variable.
Otros bacilos gramnegativos (p. ej., Enterobacter, E. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa, y Acinetobacter) son causas frecuentes de neumonía intrahospitalaria,
siendo su adquisición poco probable fuera del hospital.
Tabla 6-7. Causas de neumonía
Enfermedad subyacente
y otras claves Microorganismo
Cáncer obstructivo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis, anaerobios
Alcoholismo S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella sp., Legionella
sp., anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, neumonía
por aspiración
Enfermedades con Bacterias: Las habituales son S. pneumoniae, H. influenzae,
inmunodepresión (SIDA Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos,
trasplante de órganos, M. tuberculosis, M. avian-intracellulare, Legionella sp.
drepanocitosis) Hongos: Aspergillus, Mucor, Candida sp., Pneumocystis
jiroveci (carinii), Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis,
Nocardia sp.
Parásitos: Strongyloides stercoralis
Protozoos: Toxoplasma gondii
Virus: herpesvirus (especialmente CMV); virus del herpes
simple, virus respiratorio sincitial, adenovirus, virus de la gripe
Neumonía atípica Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, muchos
virus
Otros pacientes usan las Legionella pneumophila
mismas instalaciones de
refrigeración por agua
Exposición a animales Tularemia, peste
salvajes
Exposición a animales Carbunco, fiebre Q, síndrome respiratorio grave agudo
de granja
Exposición a pájaros Psitacosis
Exposición a tuberculosis M. tuberculosis
Viajes EEUU: sudoeste y desiertos (coccidioidomicosis), región central
(histoplasmosis), África (fiebres hemorrágicas)
Epidemias Tifus
Bronconeumonía Causada por una amplia variedad de microorganismos, incluidos
S. aureus, H. influenzae, Klebsiella sp. Streptococcus pyogenes
Neumonía intersticial Las causas más frecuentes son los virus o M. pneumoniae
Bacilos tuberculosos
RESPIRATORIAS
Otros (p. ej., estreptococos, tularemia, peste)

Legionella pneumophila (cap. 15)
Mycoplasma pneumoniae es el más frecuente en la población de adultos varones jóvenes
(p. ej., campamentos militares).
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci
Virus (p. ej., gripe, parainfluenza, adenovirus, VSR, ecovirus, Coxsackievirus, reovirus,
CMV, virus exantemáticos, herpes simple, hantavirus)
Rickettsias: la fiebre Q es muy frecuente en áreas endémicas; tifus
Hongos (p. ej., Pneumocystis jiroveci [carinii], Histoplasma y Coccidioides, en particular;
blastomicosis, aspergilosis)
Protozoos (p. ej., Toxoplasma)
Datos analíticos
♦ El esputo muestra leucocitos abundantes en las neumonías bacterianas. La tinción de
Gram muestra microorganismos abundantes en las neumonías bacterianas (p. ej., neu-
mocócica, estafilocócica). Se hará cultivo del esputo para la bacteria apropiada. Un
esputo cuyo frotis contiene muchos microorganismos y leucocitos, aunque no muestre
patógenos en el cultivo aerobio, puede indicar una neumonía por aspiración. El esputo no
es adecuado para el cultivo anaerobio.
Se calcula que la sensibilidad del cultivo de esputo es del 25 al 50 %.
♦ En todos los casos de neumonía, se debe realizar un hemocultivo, un cultivo de esputo y
frotis para tinción de Gram antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Una muestra de
esputo óptima presenta ⬎25 PMN y ⱕ5 células epiteliales escamosas/CBD (aumento
×10), aunque ⬎10 PMN y ⬍25 células epiteliales se pueden considerar aceptables para
la muestra de esputo. Una muestra con ⬎25 células epiteliales indica que es una muestra
inadecuada, procedente de la bucofaringe, que no debe usarse para cultivo. Si se obtiene
una muestra idónea de esputo, no suelen realizarse pruebas microbiológicas adicionales.
El aspirado nasofaríngeo puede identificar S. pneumoniae con pocos resultados positivos
falsos, mientras que para S. aureus y los bacilos gramnegativos, a menudo se obtienen
resultados positivos falsos.
En la neumonía por H. influenzae, el cultivo de esputo es negativo en más del 50 % de los
pacientes con cultivos positivos de sangre, LP o tejido pulmonar, y puede encontrarse en
el esputo sin que exista enfermedad.
♦ El aspirado transtraqueal (punción de la membrana cricotiroidea) suele proporcionar
un diagnóstico más rápido y preciso.
♦ La broncoscopia protegida con cepillo y el BAL tienen una sensibilidad elevada.
♦ La punción pulmonar diagnóstica, para determinar el agente etiológico específico y
poder guiar el tratamiento antibiótico, puede estar indicada en los niños gravemente
enfermos.
♦ La biopsia pulmonar abierta es el procedimiento de referencia, y ofrece una precisión del
97 %, aunque presenta una tasa de complicaciones del 10 %. En los derrames pleurales
aspirados, también se debe realizar una tinción de Gram y un cultivo.
♦ Los patógenos respiratorios aislados de la sangre, el LP o el aspirado transtraqueal
(excepto en el caso de los pacientes con bronquitis crónica), o identificados mediante el
antígeno bacteriano polisacárido en la orina, pueden considerarse agentes etiológicos
definitivos.
♦ Pueden ser útiles los antígenos para S. pneumoniae, H. influenzae tipo B o Legionella
pneumophila en la orina.
Positivo en alrededor del 90 % de las neumonías neumocócicas bacteriémicas y el 40 % de
las no bacteriémicas. Puede ser especialmente útil cuando ya se ha iniciado el trata-
miento antibiótico.
Al inicio de la enfermedad, se debe guardar una muestra de suero de la fase aguda. Si no
se establece un diagnóstico etiológico, debe recogerse una muestra de suero en la fase de
convalecencia. La multiplicación por cuatro del título de anticuerpos establece el diag-
nóstico etiológico (p. ej., L. pneumophila, especies de Chlamydia, virus respiratorios
[incluidos la gripe y el VSR], M. pneumoniae). Se realizarán pruebas serológicas para
determinar si la neumonía se debe a Histoplasma, Coccidioides, etcétera.
El recuento leucocitario es, con frecuencia, normal o está ligeramente aumentado en las
neumonías no bacterianas; un aumento considerable de este recuento es más frecuente
en la neumonía bacteriana. En la neumonía bacteriana grave, el recuento leucocitario
puede ser muy alto o bajo o normal. Debido a la gran variabilidad individual, tiene un
valor limitado para diferenciar la neumonía bacteriana de la no bacteriana.
Es frecuente la presencia de pequeñas cantidades de proteínas, leucocitos, y cilindros hia-
linos y granulares en la orina. Pueden aparecer cuerpos cetónicos en caso de infección
grave. Hay que controlar el nivel de glucosa, para descartar diabetes mellitus subyacente.
Neoplasias pulmonares
Carcinoide bronquial
Carcinoma broncogénico
Clasificado como:
Carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) en el 70 al 75 % de los casos
• Carcinoma epidermoide (25–30 %)
• Adenocarcinoma (30–35 %)
• Carcinoma macrocítico o de células grandes (10–15 %)
Carcinoma pulmonar microcítico (CPM) en el 20 al 25 % de los casos
Se observa un patrón combinado en el 5 al 10 % de los casos
♦ Examen citológico del esputo para detectar células malignas: positivo en el 40 % de los
pacientes en la primera muestra, en el 70 % con tres muestras y en el 85 % en cinco

muestras. Las pruebas positivas falsas constituyen < 1 %.
♦ La citología de esputo es positiva en el 67 al 85 % de los carcinomas epidermoides, en el
64 al 70 % de los carcinomas microcíticos indiferenciados y en el 55 % de los adenocarci-
nomas.
♦ Biopsia de los ganglios linfáticos del escaleno en busca de metástasis, para determinar
los estados inoperables: positiva en el 15 % de los pacientes.
♦ Biopsia bronquial, pleural, pulmonar, de los puntos metastásicos en los casos apropia-
dos.
♦ Citología del derrame pleural (v. «Derrame pleural»).
♦ La biopsia pleural por punción y aspiración es positiva en el 58 % de los casos con
derrame maligno.
♦ El aspirado con punción transtorácica proporciona un diagnóstico citológico definitivo
de cáncer en el 80 al 90 % de los casos; es útil cuando los otros métodos no consiguen pro-
porcionar un diagnóstico microscópico.
♦ Toracoscopia.
♦ Células cancerosas en la médula ósea y, rara vez, en la sangre periférica.
❍ Marcadores tumorales bioquímicos, utilizados para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento, y para la relación con la estadificación.
• El CEA sérico aumenta en uno a dos tercios de los pacientes con los cuatro tipos de
cáncer.
–– Los valores inferiores a 5 ng/ml se relacionan con una supervivencia superior a los
tres años, en comparación con los niveles superiores a 5 ng/ml.
–– Los valores superiores a 0 ng/ml se relacionan con una mayor incidencia de enfer-
medad extendida y metástasis extratorácicas.
–– El retorno al nivel normal sugiere la extirpación completa del tumor.
–– El retorno a valores todavía elevados puede indicar tumor residual.
–– Un valor elevado sin cambios sugiere enfermedad residual progresiva.
–– Un valor que disminuye y posteriormente aumenta durante la quimioterapia
sugiere la aparición de farmacorresistencia.
• El nivel sérico de enolasa neuronal específica (NSE) puede aumentar en el 79 al 87 %
de los pacientes con carcinoma pulmonar microcítico, y en el 10 % de los no microcíti-
cos y enfermedades pulmonares no malignas (cap. 16). El nivel previo al tratamiento
se relaciona con el estadio del carcinoma pulmonar microcítico. Se puede utilizar para
la monitorización del progreso de la enfermedad; puede disminuir en respuesta al tra-
tamiento, y volver al nivel normal en la remisión completa. La NSE no es útil para la
detección selectiva inicial ni la detección precoz de recaídas. Es el marcador de elec-
ción en el CPM.
• El CEA, el antígeno del carcinoma de células epidermoides y la NSE aumentan en el
25 % de los carcinomas de células epidermoides, y el CYFRA 21-1 aumenta en el 67 %
de ellos. El CYFRA 21-1 es un factor pronóstico independiente en los estadios inicia-
les, mientras que la NSE lo es en los estadios avanzados del carcinoma de células esca-
mosas6.
Síndromes paraneoplásicos
• Endocrinos y metabólicos (causados principlamente por CPM):
RESPIRATORIAS
La hormona adrenocorticotropa (síndrome de Cushing) es la hormona ectópica de pro-

ducción más frecuente (el 50 % de los pacientes con CPM).
En más del 12 % de los pacientes (principalmente, con carcinoma epidermoide), aparece
hipercalcemia que se relaciona con una extensa masa tumoral a menudo incurable o
rápidamente mortal (cap. 13).
Producción de serotonina por el tumor bronquial carcinoide (v. «Serotonina», cap. 13).
El 11 % de los pacientes con CPM presenta un síndrome de secreción inapropiada de la
hormona antidiurética.
Prolactina, debido habitualmente a tumores anaplásicos.
Producción de gonadotropina predominantemente con carcinomas macrocíticos.
Disfunción tubular renal con glucosuria y aminoaciduria.
6 Kulpa J, Wojcik E, Reinfuss M, et al. Carcinoembryonic antigen, squamous cell carcinoma antigen,
CYFRA 21-1, and neuron-specific enolase in squamous cell lung cancer patients. Clin Chem 2002;48:
1931–1937.
Hiponatremia, debido a broncorrea masiva en el carcinoma de células broncoalveolares.

Otros (p. ej., melanotropina, péptidos intestinales vasoactivos).
• Coagulopatías (p. ej., CID, tromboflebitis migratoria, diatesis hemorrágica crónica).
• Síndromes neuromusculares (mayor frecuencia con CPM) (p. ej., miastenia, encefalo-
mielitis: anticuerpos antineuronales y CPM asociados a encefalitis límbica).
• Cutáneos (p. ej., dermatomiositis, acantosis nigricans).
Síndromes debidos a metástasis (p. ej. cambios hepáticos funcionales, enfermedad de Addi-
son, diabetes insípida)
Hallazgos de enfermedades que suponen una complicación (p. ej., neumonitis, atelectasia,
absceso pulmonar).
Anemia normocrómica normocítica en menos del 10 % de los pacientes.
Mesotelioma7,8,9
La causa más frecuente del mesotelioma es la exposición al amianto.
♦ Citología del derrame pleural o de la ascitis.
♦ Histología mediante biopsia por punción y aspiración, toracoscopia, microscopía electró-
nica, tinción inmunohistoquímica (p. ej., citoqueratina, osteopontina, calretinina, meso-
telina).
♦ El nivel de la proteína relacionada con la mesotelina (forma soluble de la mesotelina)
aumenta en el 84 % de los pacientes con mesotelioma maligno, y en menos del 2 % de
otras enfermedades pulmonares o pleurales. Puede ser útil para monitorizar el trata-
miento y, posiblemente, para la detección selectiva.
♦ La osteopontina sérica (ELISA) aumenta y se relaciona con la duración de la exposición
y los cambios radiográficos. Los niveles pueden aumentar también en otras neoplasias
(p. ej., mama, páncreas).
♦ El patrón restrictivo de las pruebas funcionales respiratorias es típico.
Son frecuentes la anemia por neoplasia, el aumento de la VSG, del recuento plaquetario, de
la γ-globulina, la hipoalbuminemia y las alteraciones de las pruebas de función hepática.
Datos analíticos debidos a taponamiento cardíaco, síndrome de la vena cava superior, dise-
minación miliar, etcétera.
Otras enfermedades
Embolia e infarto pulmonar, y flebotrombosis
Ninguna prueba analítica es diagnóstica de embolia pulmonar (EP), de infarto pulmonar o
de trombosis venosa profunda (TVP). Sólo la venografía y la angiografía pulmonar son
concluyentes. Menos del 10 % de las embolias causa un infarto pulmonar.
Pruebas que indican coagulación extensa reciente de cualquier origen (p. ej., postopera-
torio):
• Prueba del dímero D.
• La prueba de aglutinación estafilocócica mide los productos de degradación de la fibrina
en suero, que indican la presencia de un coágulo que ha empezado a disolverse. El
cociente S/E es de 88 %/66 % utilizando la venografía como prueba de referencia.
• La prueba de dilución seriada del sulfato de protamina determina la presencia de un
monómero de fibrina, que es uno de los productos de la polimerización del fibrinógeno.
Aunque es menos sensible que la prueba de aglutinación estafilocócica, indica antes la
coagulación.
• Pruebas para las coagulopatías; véase el capítulo 11.
♦ Dímero D plasmático (cuantitativo)10,11
El dímero D plasmático es un producto de la fibrina, generado por la acción de la plas-
mina sobre las moléculas entrecruzadas de fibrina, que indica que se ha formado un
7 Pass HI, Lott D, Lonardo F, et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin
levels. N Engl J Med 2005;353:1564–1573.

8 Robinson BWS, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591–1603.
9 Cullen MR. Serum osteopontin levels: Is it time to screen asbestos-exposed workers for pleural
mesothelioma? N Engl J Med 2005;353:1617–1618.

10 Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA
2003;290:2849–2858.
11 Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:
1247–1256.
Otras enfermedades 177
coágulo. Es un marcador directo de la fibrinólisis (producción de plasmina), y un

marcador indirecto de la coagulación (producción de trombina). Los resultados de
la prueba y los valores de corte no son intercambiables entre los fabricantes, y
varían en cuanto a sensibilidad y especificidad.
Uso
Detecta los productos de la degradación de la fibrina procedentes de la lisis del coágulo de
fibrina y del fibrinógeno.
♦ A un nivel de corte de 500 µg/l, las pruebas ELISA modernas tienen un cociente S/E
mayor de 90 %/⬃30 %. El VPN se acerca al 100 %, por lo que el resultado más útil es un
valor normal que excluye la TVP y la EP en los pacientes con una probabilidad baja a
moderada anterior a la prueba. Los valores inferiores al punto de corte descartan este
diagnóstico, y evitan la necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., angiografía pulmonar)
Se usará sólo la prueba cuantitativa de ELISA para el diagnóstico de TVP/EP. La prueba
semincuantitativa (aglutinación en látex) se utiliza sólo para el diagnóstico de CID, no
para la TVP ni la EP (cap. 11).
Aumentado en (puede permanecer aumentado durante unos siete días; la utilidad decrece
con el tiempo)
• Trombosis venosa profunda (TVP)
• CID con fibrinólisis
• Insuficiencia renal, hepática o cardíaca
• Inflamación (p. ej., artritis), infección (p. ej., neumonía)
• Tratamiento trombolítico
• Lesión o cirugía importantes
• Neoplasias
• Gammapatía monoclonal
❍ Gasometría arterial (realizada cuando el paciente está respirando aire ambiente):
Aunque la PO2 es ⬍80 mm Hg en el 88 % de los casos, una PO2 normal no descarta la EP.
En el contexto clínico apropiado, una PO2 ⬍80 mm Hg (incluso con una radiografía de
tórax normal) es una indicación para la realización de una gammagrafía pulmonar y
la búsqueda de TVP. Una PO2 ⬎90 mm Hg con una radiografía de tórax normal
sugiere un diagnóstico diferente. Las gammagrafías pulmonares completas normales
excluyen el diagnóstico. La PCO2 puede disminuir a causa de la hiperventilación y la
ligera elevación del pH.
La determinación de las enzimas séricas sólo está indicada para realizar el diagnóstico
diferencial del infarto agudo de miocardio.
• Aumento del nivel sérico de la LDH (debido a las isoenzimas 2 y 3 de la LDH) en el
80 % de los pacientes, que se eleva el primer día, alcanza su máximo el segundo, y se
normaliza hacia el décimo día.
• Aumento del nivel sérico de la fosfatasa alcalina (termolábil derivada del endotelio
vascular) durante la fase de reparación el 4.o al 10.o día tras el inicio. El nivel sérico de
la γ-glutamiltransferasa puede mostrar un aumento similar.
• El nivel sérico de la aspartato aminotransferasa suele ser normal.
• La troponina cardíaca no aumenta.
♦ El aumento del BNP en sangre representa, probablemente, la presencia de ICC conco-
RESPIRATORIAS
mitante, que causa o se debe a la embolia pulmonar. Un incremento predice una evolu-
ción adversa de la EP; el valor bajo tiene un VPN elevado.
El aumento de los leucocitos en el 50 % de los pacientes rara vez es superior a 15.000/µl. La
VSG aumenta.
La «tríada» formada por el aumento de la LDh y la bilirrubina con un nivel normal de la
aspartato aminotransferasa se encuentra sólo en el 15 % de los casos.
El nivel de la bilirrubina sérica indirecta aumenta (ya hacia el cuarto día) hasta unos
5 mg/dl en ⱕ20 % de los casos.
La mitad de los pacientes presenta derrame pleural, que es sanguinolento en uno a dos ter-
cios de los casos; el patrón típico se observa sólo en una cuarta parte de los casos.
Estos datos analíticos dependen del tamaño y la duración del infarto, y las pruebas se
deben realizar en el momento apropiado para detectar alteraciones.
Datos analíticos debidos a enfermedades predisponentes:
• Tumores malignos
• Embarazo
• Uso de estrógenos
• Estados hipercoagulables (policitemia vera, esplenectomía con trombocitosis, disfibri-
nogenemias, déficit de proteína C o S, o de antitrombina III, anticuerpos anticardioli-
pina, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia, otros [cap. 11]).
• Embolia grasa (v. «Enfermedades del sistema esquelético», cap. 10)
♦ La venografía (en gran parte sustituida por la ecografía dúplex en la actualidad) y las TC
espiral están sustituyendo rápidamente a las gammagrafías de ventilación-perfusión,
que fueron métodos de referencia para el diagnóstico de TVP y EP, respectivamente.
Histiocitosis X
♦ El diagnóstico se establece mediante biopsia pulmonar abierta.
La manifestación principal de esta enfermedad es un trastorno pulmonar; se observa afec-
tación ósea en una minoría de casos con neumopatía. El derrame pleural es muy poco
frecuente.
El BAL muestra un aumento del número total de células; el 2 al 20 % está formado por
células de Langerhans, cantidades pequeñas de eosinófilos, neutrófilos y linfocitos, y el
70 % son macrófagos.
La mayoría de los adultos no presenta un resultado positivo en la gammagrafía con galio-67.
Se observa una disminución leve de la PO2, que desciende con el ejercicio.
Neumonía lipoide
❍ El esputo muestra macrófagos con contenido graso, que se tiñen con Sudán. Pueden
observarse sólo de forma intermitente, por lo que el esputo debe examinarse en más de
una ocasión.
♦ La biopsia es diagnóstica (se realiza porque puede parecer una neoplasia pulmonar o
una enfermedad infecciosa).
Proteinosis alveolar pulmonar

La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad poco frecuente, de causa des-
conocida, que se caracteriza por la presencia, en los alvéolos, de apoproteínas
amorfas, ricas en lípidos y parecidas al agente tensioactivo (surfactante), que inter-
fieren con el intercambio de gases. Es una complicación idiopática o secundaria del
SIDA, las infecciones oportunistas y las neoplasias hematológicas.
❍ Aparece material PAS positivo en el esputo; es negativo con azul alciano
❍ El colorante PSP inyectado por vía intravenosa se excreta en el esputo durante largos
períodos de tiempo.
♦ Se ha observado que las tinciones inmunohistoquímicas positivas para las proteínas A y
D del agente tensioactivo en esputo y el BAL son muy específicos.
El líquido del BAL muestra un nivel aumentado de proteínas totales, albúmina, fosfolípi-
dos y CEA.
❍ El nivel sérico del CEA está aumentado y se relaciona con el BAL. Refleja la gravedad de
la enfermedad, y disminuye con la respuesta al tratamiento.
❍ Los hallazgos en las pruebas analíticas sistemáticas son inespecíficos.
• El nivel sérico de LDH aumenta en el 80 % de los casos, cuando hay una acumulación
de proteínas en los pulmones, y se normaliza con la resolución del infiltrado. Se rela-
ciona con el nivel sérico de CEA.
• Disminución del O2 arterial.
• Puede aparecer policitemia secundaria.
♦ El diagnóstico suele necesitar una biopsia pulmonar abierta.
♦ La microscopía electrónica muestra cuerpos lamelares patognomónicos en los espacios
alveolares o el BAL.
Datos analíticos debidos a sobreinfección.
ENF. DIG.
7 Enfermedades digestivas
Pruebas analíticas de la función gastrointestinal 181

Análisis gástrico 181
Bentiromida 182
Biopsia de colon 183
Biopsia del intestino delgado 183
Gastrina sérica 184
Aumento del nivel sérico de gastrina sin hipersecreción de ácido gástrico 185
Aumento del nivel sérico de gastrina con hipersecreción de ácido gástrico 185
Aumento del nivel sérico de gastrina con nivel normal de ácido gástrico
o hipersecreción leve 185
Heces, análisis 186
Prueba de la insulina 189
Prueba de tolerancia a la D-xilosa 189
Trastornos del aparato digestivo 190
TRASTORNOS DEL ESÓFAGO 190
Carcinoma de esófago 190
Enfermedades sistémicas primarias, afectación del esófago 190
Hernia diafragmática 190
Infecciones del esófago 190
Perforación espontánea del esófago 191
Síndrome de Mallory-Weiss 191
Síndrome de Plummer-Vinson 191
Varices esofágicas 191
TRASTORNOS GÁSTRICOS 191
Gastritis crónica 191
Gastritis hipertrófica benigna de células gigantes (enfermedad
de Ménétrier) 192
Neoplasias gástricas 192
Pólipos adenomatosos 193
Carcinoma 193
Leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma 193
Carcinoide 193
179
180 Capítulo 7. Enfermedades digestivas
Síndrome de evacuación gástrica rápida 193

Úlcera péptica 194
Úlcera duodenal y úlcera péptica gástrica 194
ENFERMEDADES INTESTINALES 194
Apendicitis aguda 194
Cloridorrea congénita 195
Colitis colagenosa 195
Colitis seudomembranosa 195
Diarrea aguda 196
Diarrea osmótica (por malabsorción) 196
Diarrea secretora (transporte anormal de electrólitos) 197
Diarrea exudativa 198
Alteraciones de la motilidad 198
Malabsorción 198
Diarrea crónica 198
Divertículo de Meckel 199
Diverticulosis de colon 199
Enfermedad celíaca (enteropatía por sensibilidad al gluten, esprue no tropical,
esteatorrea idiopática) 199
Enfermedad de Hirschsprung (megacolon agangliónico) 201
Enfermedad inflamatoria intestinal 202
Enteritis regional (enfermedad de Crohn) 202
Colitis ulcerosa crónica inespecífica 203
Enterocolitis necrosante del lactante 203
Enteropatía con pérdida de proteínas 203
Esprue tropical 204
Estenosis pilórica 204
Gastroenteritis eosinófila 204
Íleo biliar 205
Infarto intestinal 205
Linfangiectasia intestinal 205
Malabsorción 205
Megacolon tóxico 214
Neoplasias causadas por enfermedades primarias del intestino delgado 215
Neoplasias de colon 215
Tumores carcinoides 216
Síndromes de cáncer de colon 216
Síndromes no polipósicos 216
Síndromes de poliposis 216
Análisis gástrico 181
Adenoma velloso del recto 216
ENF. DIG.
Oclusión vascular mesentérica 216
Sobrecrecimiento bacteriano 217
Trastornos inflamatorios intestinales 218
TRASTORNOS DEL PERITONEO 219
Ascitis 219
Ascitis en fetos o recién nacidos 224
Peritonitis aguda 224
TRASTORNOS SISTÉMICOS 225
Enfermedades del aparato digestivo sin datos analíticos útiles 225
Enfermedades gastrointestinales genéticas 225
Enfermedades gastrointestinales con manifestaciones sistémicas 225
Hemorragia digestiva 225
Sangrado oculto 226
Comparación de las pruebas de sangre oculta en heces 226
Infecciones del aparato digestivo 227
SIDA, afectación gastrointestinal 229
Manifestaciones gastrointestinales de algunas enfermedades sistémicas 229
Manifestaciones bucales de las enfermedades sistémicas 230
Pruebas analíticas de la función gastrointestinal

Análisis gástrico
Uso
Determinar el estado de la secreción ácida en los pacientes con hipergastrinemia en los que
se sospecha un gastrinoma o ya están en tratamiento por ello
Rara vez, se usa para evaluar la úlcera gástrica que no responde al tratamiento (p. ej.,
determinar si los pacientes que han sido sometidos a cirugía por un trastorno ulceroso y
presentan complicaciones, están secretando ácido).
Interpretación
Secreción basal de ácido de una hora
⬍2 mEq Normal, úlcera gástrica o carcinoma
2–5 mEq Normal, úlcera gástrica o duodenal
⬎5 mEq Úlcera duodenal
⬎20 mEq Síndrome Z-E
Una hora después de la estimulación con pentagastrina
0 mEq Aclorhidria, gastritis, carcinoma gástrico
1–20 mEq Normal, úlcera gástrica o carcinoma
20–35 mEq Úlcera duodenal
35–60 mEq Úlcera duodenal, normal alto, síndrome Z-E
⬎60 mEq Síndrome Z-E
Cociente secreción basal:secreción tras la estimulación
20 % Normal, úlcera gástrica o carcinoma
20–40 % Úlcera gástrica o duodenal
40–60 % Úlcera duodenal, síndrome Z-E
⬎60 % Síndrome Z-E
Z-E, síndrome de Zollinger-Ellison.
Aclorhidria
Gastritis atrófica crónica (la gastrina sérica está, con frecuencia, aumentada)
Anemia perniciosa 100 % de los pacientes
Vitíligo 20–25 %
Alopecia areata 6%
Artritis reumatoide 10–20 %
Tirotoxicosis 10 %
Carcinoma gástrico (50 % de los pacientes), incluso después de la estimulación con penta-
gastrina.
El 25 % presenta hipoclorhidria, el nivel de ácido clorhídrico es normal en el 25 %, y la
hiperclorhidria es muy poco frecuente en los pacientes con carcinoma gástrico.
Úlcera gástrica Frecuente
Pólipos adenomatosos gástricos 85 % de los pacientes
Enfermedad de Ménétrier 75 %
Insuficiencia renal crónica 13 % (habitualmente normal; aumento
ocasional)
Iatrogénica
Posvagotomía, postantrectomía ⬎90 %
Medir la secreción de ácido tras la
administración intravenosa (i.v.)
de insulina para demostrar la
conveniencia de la vagotomía
(v. «Insulina y comida de
prueba»)
Médica (p. ej., antagonistas potentes
de los receptores 2 de histamina,
benzimidazoles sustituidos) ⬎80 %
Aparece en personas sanas: 4 % de los niños, aumentando hasta el 30 % de los adultos
mayores de 60 años.
La aclorhidria verdadera excluye la úlcera duodenal.
Hiperclorhidria e hipersecreción1
Úlcera duodenal 40–45 %
Síndrome Z-E (cap. 13) 100 %
La secreción nocturna de 12 horas
muestra un nivel de ácido ⬎100 mEq/l
y un volumen ⬎1.500 ml.
La secreción basal es mayor del 60 % de la secreción producida por la estimulación con his-
tamina o betazol.
Hiperplasia/hiperfunción de las células del antro secretoras de gastrina en ⬎90 % (afección
poco habitual con intensa hiperclorhidria, ulceración péptica grave, aumento moderado
del nivel sérico de gastrina en ayunas con incremento posprandial exagerado [⬎200 %
por encima de los niveles en ayunas], ausencia de tumores secretores de gastrina).
Gastropatía hipertrófica hipersecretora 100 %
Resección masiva del intestino delgado 50 %
(transitoria)
Mastocitosis sistémica Rara
Cuando el nivel sérico basal de la gastrina es dudoso, se debe medir la gastrina sérica tras
la estimulación con inyección de secretina o calcio.
Z-E, Zollinger-Ellison.
Bentiromida
La bentiromida es un tripéptido sintético. Una dosis de 500 mg, administrada por vía
oral tras un ayuno nocturno, es degradada por la quimotripsina pancreática, libe-
rando ácido paraaminobenzoico (PABA) en el intestino delgado, que se mide en una
muestra de orina de 6 horas (el valor normal es ⬎60 %).
1 Rosenfeld L. Gastric tubes, meals, acid and analysis: rise and decline. Clin Chem 1997;43:837–842.
Biopsia del intestino delgado 183
Uso
Prueba inicial que mide la actividad exocrina del páncreas (quimiotripsina) para descartar
la afectación del páncreas en pacientes que sufren diarrea crónica, pérdida de peso o
ENF. DIG.
esteatorrea. La sensibilidad de la prueba de seis horas es ⱕ100 %, en la pancreatitis cró-
nica grave (con esteatorrea), y del 40 al 50 %, en la pancreatitis crónica leve a moderada
(sin esteatorrea).
Se puede aumentar la precisión con una prueba de tolerancia a la D-xilosa o PABA marcado
con carbono-14, para diferenciar la insuficiencia pancreática exocrina de un resultado
positivo falso (enfermedad de la mucosa intestinal).
Interferencia
Se pueden obtener resultados negativos falsos a causa de determinados fármacos (p. ej.,
tiazidas, cloranfenicol, sulfamidas, paracetamol, fenacetina, filtros solares, anestésicos
procaínicos) y alimentos (ciruelas, arándanos)
Disminución en
Resultados positivos falsos: insuficiencia renal, vaciado gástrico en diabetes mellitus,
hepatopatía grave o enfermedad difusa de la mucosa intestinal (malabsorción, como el
esprue celíaco)
Biopsia de colon
La biopsia rectal es especialmente útil en el diagnóstico de
• Cáncer de colon
• Pólipos de colon
• Amiloidosis secundaria
• Ulceración amebiana
• Esquistosomiasis (incluso cuando no hay lesiones visibles)
• Enfermedad de Hirschsprung
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Biopsia del intestino delgado

Uso
Verifica las lesiones de la mucosa o establece el diagnóstico de diversas causas de malab-
sorción
Confirma el déficit de diversas enzimas en las células de la mucosa intestinal (p. ej., déficit
de lactasa)
Diagnóstico de neoplasias del intestino delgado
Diagnóstico diferencial de algunas causas de diarrea
Diagnóstico diferencial de algunos déficit nutricionales
Monitorización de los aloinjertos intestinales
La biopsia es diagnóstica (lesión difusa, histología diagnóstica):
• Enfermedad de Whipple
• Abetalipoproteinemia (cap. 12: acantocitos, fallo en la producción de β-lipoproteína,
hallazgos neurológicos)
• Esprue celíaco (se vuelve normal tras la retirada del gluten de la dieta, y anormal tras la
estimulación de prueba)
• Infección por Mycobacterium avium-intracellulare (microorganismos observados en las
tinciones para bacilos acidorresistentes [AFB])
La biopsia puede tener o no un valor diagnóstico específico (lesiones en placas,
histología diagnóstica):
• Amiloidosis
• Linfangiectasia intestinal
• Linfoma maligno del intestino delgado
• Gastroenteritis eosinófila
• Enteritis regional
• Mastocitosis sistémica
• Hipogammaglobulinemia y disgammaglobulinemia
• Infestaciones parasitarias (giardiasis, coccidiosis, estrongiloidiasis, capilariasis)
La biopsia puede ser anormal, pero no diagnóstica (lesiones difusas, histología

no diagnóstica):
• Esprue celíaco
• Esprue tropical
• Déficit grave prolongado de folato y vitamina B12
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Lesiones inducidas por fármacos (neomicina, antimetabolitos)
• Malnutrición
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
• Reacción injerto contra huésped
• Enteritis vírica
La biopsia puede ser anormal, pero no diagnóstica (lesiones en placas, histolo-
gía anormal, pero no diagnóstica):
• Enteritis aguda por radiación
• Enteropatía en la dermatitis herpetiforme
La biopsia es normal:
• Cirrosis
• Insuficiencia exocrina del páncreas
• Malabsorción posgastrectomía sin enfermedad de la mucosa intestinal
• Enfermedad intestinal funcional (colon irritable, diarrea inespecífica)
Para la interpretación adecuada, es necesario asegurar la localización, por radiografía, la
fijación inmediata del tejido, y la orientación adecuada para el corte histológico, y el
corte seriado de muestras durante la biopsia. En caso de lesiones en placas, puede ser
necesario realizar biopsias múltiples.
Gastrina sérica
Niveles normales: 0 a ⱕ200 pg/ml en suero
Niveles elevados: ⬎500 pg/ml
Gastrina sérica
tras la administración
Enfermedad Gastrina sérica intragástrica de HCL 0,1 N
Úlcera péptica sin Intervalo normal —
síndrome Z-E
Síndrome Z-E Muy elevado Sin cambios
Anemia perniciosa Nivel elevado Descenso acusado
que puede acercarse
al observado en el
síndrome Z-E
Z-E, Zollinger-Ellison.
Infusión de secretina (i.v. de 2 UI/kg de peso corporal) con muestras sanguíneas extraídas
antes de la inyección y a intervalos.
• La prueba de la secretina es la preferida, por su mayor sensibilidad y sencillez.
• Las personas sanas y los pacientes con úlcera duodenal no presentan aumento del nivel
sérico de gastrina.
• Los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison muestran un aumento del nivel sérico de
gastrina que suele alcanzar su máximo en 45 a 60 minutos (habitualmente, ⬎400 pg/ml).
Con un nivel de gastrina en ayunas ⬍1.000 pg/ml, la sensibilidad es del 85 % para un
aumento del nivel sérico de gastrina mayor de 200 pg/ml.
• Con otras causas de hipergastrinemia asociada a hiperclorhidria (p. ej., síndrome de
retención antral, obstrucción de la salida gástrica, resección del intestino delgado, insu-
ficiencia renal), el nivel sérico de gastrina permanece sin cambios o disminuye.
Infusión de calcio (gluconato cálcico i.v., 5 mg/kg de peso corporal/h durante tres horas),
con una muestra sanguínea obtenida antes de la infusión, y comparada con muestras
obtenidas cada 30 minutos hasta durante cuatro horas.
Gastrina sérica 185
• Recomendada cuando la prueba de secretina da resultado negativo en pacientes con un

presunto síndrome Z-E.
• Los pacientes sanos y los que presentan una úlcera duodenal ordinaria muestran una
ENF. DIG.
respuesta mínima de gastrina sérica al calcio.
• Los pacientes con hiperfunción de las células G del antro pueden mostrar o no un
aumento del nivel de gastrina sérica ⬎400 pg/ml.
• Los pacientes con síndrome Z-E muestran un aumento del nivel sérico de gastrina
⬎400 pg/ml en 2 a 3 horas (sensibilidad del 43 % para un incremento de 395 pg/ml de
la gastrina sérica). El resultado es positivo en un tercio de los pacientes con una
prueba de secretina negativa2.
Las indicaciones para la medición de la gastrina sérica y el análisis gástrico son:
• Úlcera péptica atípica del estómago, duodeno o yeyuno proximal, especialmente cuando
la úlcera es múltiple, tiene una localización inusual, responde mal al tratamiento, es de
inicio rápido, o muestra una recidiva grave tras el tratamiento adecuado
• Diarrea crónica o esteatorrea crónica inexplicada, con o sin úlcera péptica
• Úlcera péptica asociada a afecciones endocrinas (v. «Neoplasia endocrina múltiple»,
cap. 13)
La medición de los niveles séricos de gastrina está indicada en cualquiera de los siguientes
casos:
• Secreción basal de ácido ⬎10 mEq/h en pacientes sin afección gástrica
• Cociente secreción basal:secreción tras la estimulación ⬎40 % en pacientes sin afección
gástrica
• Todos los pacientes con ulceración recurrente tras la cirugía por úlcera duodenal
• Todos los pacientes con úlcera duodenal con cirugía gástrica electiva planificada
• Pacientes con úlcera péptica asociada a esofagitis grave o pliegues gástricos o duodena-
les prominentes. o hipercalcemia o antecedentes familiares importantes de úlcera pép-
tica
• La medición para una detección selectiva de todos los pacientes con úlcera péptica no
sería práctica ni rentable.
Aumento del nivel sérico de gastrina sin hipersecreción de ácido gástrico

Gastritis atrófica, especialmente, cuando se asociada a anemia perniciosa (AP) con anti-
cuerpos anticélulas parietales en el 75 %, aproximadamente, de los pacientes
Algunos casos de carcinoma del cuerpo gástrico, reflejo de la presencia de gastritis atrófica
Tratamiento con inhibidores del ácido gástrico
Después de una vagotomía
Aumento del nivel sérico de gastrina con hipersecreción de ácido gástrico

Síndrome Z-E
Hiperplasia de las células del antro secretoras de gastrina
Retención antral aislada (una afección consistente en hipersecreción de ácido gástrico y
ulceración recurrente después de una antrectomía y gastroyeyunostomía, que aparece
cuando el muñón duodenal contiene mucosa del antro)
Aumento del nivel sérico de gastrina con nivel normal de ácido gástrico
o hipersecreción leve
Artritis reumatoide (AR)
Diabetes mellitus
Feocromocitoma
Vitíligo
Insuficiencia renal crónica con creatinina sérica mayor de 3 mg/dl; se observa en el 50 % de
los pacientes
Obstrucción pilórica con distensión gástrica
Síndrome del intestino corto, debido a resección masiva o enteritis regional extensa
Vagotomía incompleta
2 Frucht H, Howard JM, Slaff JI, et al. Secretin and calcium provocative tests in the Zollinger-Ellison
syndrome. Ann Intern Med 1989;111:713–722.

Heces, análisis
Valores normales
Volumen 100–200 g; 500 g con una dieta con suplemento de fibra;
⬎250 g se considera anormal
Agua Hasta el 75 %
Osmolalidad total 200–250 mOsm
pH 7,0–7,5 (puede ser ácido, si hay una ingesta abundante de lactosa)
Nitrógeno ⬍2,5 g/día
Potasio 5–20 mEq/kg
Sodio 10–20 mEq/kg
Magnesio ⬍200 mEq/kg
Coproporfirina 400–1.000 mg/24 h
Tripsina 20–950 unidades/g
Urobilinógeno 50–300 mg/24 h
Ausencia de hematíes
Presencia de células epiteliales (aumenta con la irritación del aparato digestivo); la ausen-
cia de células epiteliales en el meconio del recién nacido puede ayudar a diagnosticar una
obstrucción intestinal del mismo
Escasa presencia de leucocitos (aumenta si hay inflamación del aparato digestivo)
Presencia frecuente de cristales de oxalato de calcio, ácidos grasos y fosfato triple
A veces, hay cristales de hematoidina tras la hemorragia del aparato digestivo
En ocasiones, se encuentran cristales de Charcot-Leyden cuando existe una infestación
parasitaria (especialmente, amebiasis)
A veces, se encuentran normalmente fibras vegetales y fibras musculares no digeridas
Glóbulos de grasa neutra (teñidos con sudán); normal 0 a 2⫹
Cambios de color
Normalmente: marrón
Color barro (blanco grisáceo): obstrucción biliar
Alquitrán: cuando hay ⬎100 ml de sangre en el aparato digestivo superior
Rojo: sangre en el intestino grueso, o remolacha o tomate no digerido
Negro: sangre
Plateado: combinación de la ictericia con sangre (cáncer de la ampolla de Vater)
Colores diversos: dependiendo de la dieta
Debido a fármacos Color resultante
Antiácidos alcalinos y sales de aluminino Decoloración o manchado blanco
Anticoagulantes (exceso) Causado por sangrado
Antraquinonas Tinción marrón
Sales de bismuto Negro
Carbón Negro
Diatiazina Verde a azul
Indometacina Verde (debido a la biliverdina)
Sales de hierro Negro
Cloruro de mercurio Verde
Fenazopiridina Rojo anaranjado
Fenolftaleína Rojo
Fenilbutazona y oxifenbutazona Negro (por sangrado)
Pamoato de pirvinio Rojo
Ruibarbo Amarillo
Salicilatos Causado por sangrado
Santonina Amarillo
Sen (senósidos) Amarillo a marrón
Tetraciclinas en jarabe Rojo
(debido a la glucosamina)
Sangre oculta
Véase a continuación, en este capítulo.
Heces, análisis 187
Prueba del cromo-51 para la hemorragia digestiva

Marcar 10 ml de la sangre del paciente con 7,4 MBq (200 µCi) de cromo-51 (51Cr), y admi-
ENF. DIG.
nistrarla por vía i.v. Recoger las heces diariamente para la medición de radioactividad, y
medir también muestras sanguíneas simultáneas.
Uso
Medir la pérdida de sangre GI en las enfermedades ulcerosas (p. ej., colitis ulcerosa, ente-
ritis regional, úlcera péptica).
Interpretación
La radioactividad en las heces establece la pérdida de sangre GI. La comparación con medi-
ciones de radioactividad de 1 ml de sangre indica la cantidad de la pérdida de sangre.
Electrólitos
Sodio Cloruro Potasio
(mEq/24 h) (mEq/24 h) (mEq/24 h)
Normala 7,8 ⫾ 2,0 3,2 ⫾ 0,7 18,2 ⫾ 2,5
Proctocolitis idiopática 22,3 19,8 Normal
Ileostomía 30 19,0 4,1
Cólera Aumentado Aumentado
aValorespromedio para ocho personas sanas. Variable, aunque considerablemente menor que las con-
centraciones séricas simultáneas.
Nivel normal de calcio ⬵ 0,6 g/24 h.
Grasa
Véase «Malabsorción».
Hiato osmótico
Hiato osmótico (HO) ⫽ osmolalidad medida ⫺ 2 ⫻ (Na ⫹ K) ó 290 mOsm/kg H2O ⫺ 2 ⫻
(Na ⫹ K)
Aumento en
Diarrea osmótica.
Véase «Trastornos facticios», en el capítulo 16.
Hallazgos en heces Posible diagnóstico
Hiato osmótico ⬍50 mOsm/kg H2O Diarrea secretora o diarrea osmótica debido a
y Na ⬎90 mEq/l Na2SO4 o Na2PO4a
Hiato osmótico ⬎100 mOsm/kg H2O Diarrea osmótica; si el ayuno no normaliza el
y Na ⬍60 mEq/l volumen de heces, considerar una ingesta
facticia de Mgb
Osmolalidad ⬎375 mOsm/kg H2O Posible contaminación con orina concentrada
y Na ⬍60 mEq/l
Osmolalidad ⬍200⫺250 mOsm/kg H2O Posible contaminación con orina diluida o agua.
La osmolalidad de las heces es
considerablemente menor que la osmolalidad
plasmática; sólo es útil si es ⬍250 mOsm/kg
a Aumento del sulfato y fosfato en heces; cloruro ⬍20 mEq/l.
b Mg habitualmente ⬎50, y a menudo ⬎100 mmol/l; normal durante el ayuno ⬍10 mmol/l; normal con
dieta habitual ⫽ 10-45 mmol/l.
Otros procedimientos
La alcalinización de las heces a un pH de 10 las vuelve azules, debido a la fenolftaleína que
contienen algunos laxantes. Es útil en los casos de abuso de laxantes.
Examen de huevos y parásitos.
Digestión de la tripsina (v. «Fibrosis quística del páncreas», cap. 8).
Véase «Diagnóstico analítico de la malabsorción».
Urobilinógeno
Normal ⫽ 50–300 mg/24 h; 100–400 unidades Ehrlich/100 g.
Aumento en
Anemias hemolíticas
Disminución en
Obstrucción biliar completa
Hepatopatía grave
Tratamiento antibiótico por vía oral que altera la microflora bacteriana intestinal
Disminución del ciclo metabólico de la hemoglobina (p. ej., anemia aplásica, caquexia)
Equipo de la prueba de aglutinación en látex para detectar leucocitos

Detecta lactoferrina fecal, una proteína marcadora de leucocitos fecales; utiliza heces con-
geladas o recientes.
Uso
Detección de la inflamación intestinal no identificada por endoscopia ni por estudios radio-
gráficos.
Interpretación
En un estudio, una dilución de heces de 1:50 presentaba un valor predictivo negativo
(VPN) del 94 % para la presencia de enteropatógenos invasivos. El valor predictivo posi-
tivo (VPP) observado era del 93 %, y el VPN, del 88 %, en comparación con el estudio
microscópico de las heces para detectar leucocitos. A una dilución de 1:200, la sensibili-
dad es mayor del 70 %; por lo tanto, si el resultado de la prueba es negativo cuando hay
que descartar agentes infecciosos con una seguridad considerable (p. ej., paciente inmu-
nodeprimido), se debe realizar un coprocultivo.
En laboratorios de investigación, se han utilizado leucocitos marcados con indio-111 como
índice cuantitativo de la pérdida fecal de leucocitos.
Examen microscópico de las heces diarreicas para detectar leucocitos

Principalmente, leucocitos polimorfonucleares (PMN): cualquier cantidad de PMN encon-
trados en menos de dos tercios de los casos
• Shigelosis: el 70 % tenía ⬎5 PMN/campo de inmersión en aceite
• Salmonelosis: el 30 % tenía ⬎5 PMN/campo de inmersión en aceite
• Campylobacter: el 30 % tenía ⬎5 PMN/campo de inmersión en aceite
• Rotavirus: el 11 % tenía ⬎5 PMN/campo de inmersión en aceite
• Colitis invasiva por Escherichia coli
• Infección por Yersinia
• Colitis ulcerosa
• Clostridium difficile (v. «Colitis seudomembranosa»)
Principalmente, leucocitos mononucleares
• Tifoidea
Ausencia de leucocitos
• Cólera
• Diarrea no invasiva por E. coli
• Otras toxinas bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Clostridium perfringens)
• Diarreas víricas
• Infestaciones parasitarias (p. ej., G. lamblia, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragi-
lis)
• Relacionada con fármacos
Calprotectina fecal3
La calprotectina constituye el 60%, aproximadamente, de las proteínas solubles del
citosol en los neutrófilos, y se relaciona con la intensidad de la infiltración neutrófila
y, por lo tanto, con la gravedad de la inflamación.
Se ha observado que las concentraciones (medidas con anticuerpos del análisis de inmu-
nosorbencia ligada a enzimas [ELISA]) en pacientes con diarrea crónica, identifican los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con estas características.
3 Carroccio A, Iacono G, Cottone M, et al. Diagnostic accuracy of fecal calprotectin assay in distin-
guishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome. Clin Chem 2003;49:
861–867.
Prueba de tolerancia a la D-xilosa 189
Sensibilidada Especificidada VPPa VPNa

Punto de corte ⫽ 50 µg/g de heces 55–77 % 77–91 % 76–90 % 58–78 %
Punto de corte ⫽ 100 µg/g de heces 33–59 % 88–100 % 84–96 % 47–71 %
ENF. DIG.
VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo.
a Límites de confianza del 95 %.
Aumenta también por: fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, AINE), infección por el virus
de la hepatitis C y cirrosis.
En los niños, aumenta en la alergia a la leche de vaca y en otras alergias alimentarias.
Prueba de la insulina
Aspirar el jugo gástrico y medir el nivel de ácido gástrico cada 15 min durante dos horas,
tras la administración i.v. de insulina suficiente (generalmente, 15–20 UI) para producir
una glucemia ⬍50 mg/dl.
Uso
Diferenciar las causas de la hipergastrinemia (tabla 13-14)
Ha sido sustituida por otras pruebas; anteriormente se utilizaba para
Ayudar a distinguir entre las úlceras gástricas benignas y malignas
Ayudar en el diagnóstico de la AP
Evaluar a los pacientes con dispepsia ulcerosa y radiografías normales
Interpretación
Normal: aumento del HCl libre debido a hipoglucemia.
Cuando la vagotomía se realiza con éxito, produce aclorhidria.
Prueba de tolerancia a la D-xilosa

La D-xilosa es un azúcar de cinco carbonos que permanece intacto al ser absorbido a
través de la mucosa intestinal; su absorción es incompleta, y se metaboliza por las
bacterias intestinales. Tras una noche de ayuno, se administran 5 ó 25 g de D-xilosa
por vía oral. Hasta la edad de nueve años, se utilizará una dosis de 5 g y una mues-
tra sérica a la hora. La recogida de orina puede no ser fiable.
Normal:
⬎25 mg/dl en sangre al cabo de una hora, o ⬎20 mg/dl una hora después de la dosis de 5g.
Con una función renal normal, se excretan ⬎4 mg/dl tras una dosis de 25 g.
Los intervalos de referencia pueden variar según el laboratorio.
Uso
Prueba de detección selectiva para la enfermedad difusa de la mucosa del intestino delgado
o del sobrecrecimiento bacteriano.
Seguimiento de la respuesta a la dieta sin gluten en la enfermedad celíaca.
Sustituida por la biopsia, excepto en las enfermedades con una distribución en placas de
las lesiones.
Detección selectiva de la malabsorción intestinal. Se utiliza, principalmente, para distin-
guir la malabsorción en la parte proximal del intestino delgado causada por la alteración
del transporte a través de la mucosa afectada, que muestra valores disminuidos, de la
esteatorrea pancreática (alteración de la digestión en la luz), que muestra valores nor-
males.
La prueba de orina tiene escasa sensibilidad en la afectación leve de la mucosa.
El porcentaje de resultados positivos falsos y negativos falsos es del 20 al 30 %.
Disminución en
Esteatorrea causada por malabsorción en el intestino delgado proximal (p. ej., esprue,
algunos pacientes con infestación por Giardia lamblia, sobrecrecimiento bacteriano,
gastroenteritis vírica; puede no ser útil en la enfermedad celíaca en los adultos)
Disminución de la filtración glomerular, por ejemplo:
• Personas de edad
• Mixedema
• Ascitis
• Aumento de la presión portal
• Insuficiencia renal
• Retraso del vaciado gástrico
• Vómitos
• Deshidratación
• Fármacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroides [AINE]), que pueden alterar la absor-
ción o las excreciones urinarias
Normal en
Esteatorrea causada por enfermedad pancreática
Tras una gastrectomía
Malnutrición
Trastornos del aparato digestivo

Trastornos del esófago
Carcinoma de esófago
♦ En el examen citológico del material extraído del lavado esofágico, se encuentran célu-
las malignas en el 75 % de los pacientes. Se obtiene un resultado positivo falso en ⬍2 %
de los pacientes.
♦ El diagnóstico se confirma mediante la biopsia del tumor.
Enfermedades sistémicas primarias, afectación del esófago

Esclerodermia (afectación del esófago en >50 % de los pacientes con esclerodermia)
Varices esofágicas (cirrosis hepática)
Linfoma maligno
Carcinoma broncogénico
Infecciones (v. «Infecciones del esófago», más adelante)
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn (EC)
Enfermedad de Behçet
Enfermedad de injerto contra huésped
Pénfigo vulgar
Penfigoide ampolloso
Penfigoide benigno de la mucosa
Epidermólisis ampollosa distrófica
Hernia diafragmática
Puede haber anemia microcítica (debido a la pérdida de sangre).
Puede detectarse sangre en heces.
Infecciones del esófago

A causa de
Hongos
• El más frecuente es Candida albicans; otras especies de Candida
• Torulopsis glabrata
• Especies de Aspergillus
• Histoplasma capsulatum
• Blastomyces dermatitidis
Virus
• Virus del herpes simple (especialmente, en pacientes con SIDA)
• Citomegalovirus (CMV) (especialmente, en pacientes con SIDA)
• VIH-1
• Epstein-Barr
• Varicela zoster
Bacterias
• Grampositivas, habituales en la microflora bucal (p. ej., Streptococcus viridans, Staphy-
lococcus)
Gastritis crónica 191
• Cocos y bacilos gramnegativos, bacilos intestinales

• Bacilos tuberculosos (poco frecuente; habitualmente, sin signos de enfermedad pulmo-
nar activa)
ENF. DIG.
• Actinomyces israelii
• Treponema pallidum
Factores predisponentes
• Inmunodepresión (p. ej., VIH)
• Fármacos (p. ej., corticoesteroides, quimioterapia antineoplásica, radiación, antibióticos
de amplio espectro)
• Enfermedades debilitantes (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, quema-
duras, personas mayores)
• Traumatismo (p. ej., sondas nasogástricas, intubación traqueal)
♦ Diagnóstico mediante endoscopia: cepillados citológicos, biopsia, frotis bacterianos y
cultivos
Perforación espontánea del esófago

♦ En la perforación espontánea del esófago, se encontrará contenido gástrico en el líquido
obtenido por toracocentesis.
Síndrome de Mallory-Weiss
Se caracteriza por la laceración cardioesofágica espontánea causada, habitualmente, por
arcadas.
Datos analíticos debidos a la hemorragia por la laceración cardioesofágica.
Síndrome de Plummer-Vinson
El síndrome de Plummer-Vinson es una anemia ferropénica asociada a disfagia, gas-
tritis atrófica, glositis, etc. Conlleva un aumento del riesgo de sufrir cáncer de esó-
fago y de hipofaringe.
Varices esofágicas4
Las varices son venas colaterales portosistémicas formadas después de la dilatación de
canales vasculares preexistentes, a causa de una hipertensión portal. No se forman
salvo que el gradiente de la presión venosa hepática sea, al menos, de 12 mm Hg.
El 40 al 60 % de los pacientes con cirrosis tiene varices, que producen hemorragia en el 25
al 35 % de los casos. Las hemorragias iniciales son mortales en ⱕ30 % de los casos. La
tasa de supervivencia al cabo de un año varía del 32 al 80 %.
Las varices son la causa del 80 al 90 % de los episodios de hemorragia digestiva en los
pacientes con cirrosis.
A medida que la cirrosis se agrava, hay un aumento del riesgo de hemorragia (cap. 8).
Trastornos gástricos
Gastritis crónica
♦ El diagnóstico de gastritis crónica se basa en la biopsia de la mucosa gástrica.
Atrófica (gastritis de tipo A; de tipo autoinmunitaria; sin afectación del

antro gástrico)
Los anticuerpos frente a las células parietales y los anticuerpos anti factor intrínseco ayu-
dan a identificar a los pacientes propensos a sufrir anemia perniciosa (AP).
Aclorhidria
Megaloblastosis por déficit de vitamina B12
Hipergastrinemia (debida a hiperplasia de las células productoras de gastrina)
4 Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med 2001;345:669–681.
Carcinoides gástricos
Bajas concentraciones séricas de pepsinógeno I
Datos analíticos debidos a otros trastornos autoinmunitarios (p. ej., tiroiditis de Hashi-
moto, enfermedad de Addison, enfermedad de Graves, miastenia grave, hipoparatiroi-
dismo, diabetes mellitus insulinodependiente)
No atrófica (gastritis de tipo B; con afectación del antro gástrico)

Puede aparecer anemia causada por déficit de hierro y malabsorción.
Infección por Helicobacter pylori, detectable en alrededor del 80 % de los pacientes con
úlcera péptica y gastritis crónica. El diagnóstico se realiza mediante biopsia, cultivo, tin-
ción de Gram directa, prueba de la ureasa, pruebas serológicas (cap. 15).
Hipogastrinemia (causada por la destrucción de células productoras de gastrina en el antro).
En los pacientes con úlcera gástrica benigna, se encuentra, de manera constante, una gas-
tritis antral crónica.
Los estudios del ácido gástrico tienen un valor limitado. La presencia de aclorhidria o hipo-
clorhidria grave tras la estimulación máxima suele indicar atrofia de la mucosa.
Otras
Infecciones (otras bacterias [sífilis], víricas [p. ej., CMV], parasitarias [p. ej., anisakiasis],
micóticas)
Química (p. ej., AINE, reflujo biliar, fármacos)
Gastritis linfocítica
Gastroenteritis eosinófila
Proceso granulomatoso no infeccioso (p. ej., sarcoidosis, EC)
Enfermedad de Ménétrier
Radiación
Gastritis hipertrófica benigna de células gigantes (enfermedad

de Ménétrier)
La enfermedad de Ménétrier es una patología poco frecuente, que consiste en la hipertro-
fia difusa idiopática de los pliegues del antro gástrico.
❍ Enteropatía con pérdida de proteínas, que produce una disminución del nivel sérico de
proteínas y albúmina, debido a la pérdida de proteínas plasmáticas a través de la mucosa
gástrica; puede haber una disminución de γ-globulinas. La pérdida de proteínas no es
selectiva, al contrario de lo que sucede en la pérdida a través de la membrana glomeru-
lar, en la que existe una mayor pérdida de proteínas de bajo peso molecular frente a las
de peso molecular elevado.
♦ El diagnóstico se confirma mediante una biopsia gástrica de espesor completo; la biop-
sia superficial puede ser normal.
❍ El nivel de calcio sérico puede ser bajo, debido a la disminución de la albúmina sérica.
Se diagnostica hipoclorhidria, mediante análisis gástrico, en el 75 % de los casos. El jugo
gástrico extraído durante la endoscopia muestra un aumento de la concentración de pro-
teínas (normal ⫽ 0,8–2,5 g/l), y la electroforesis de proteínas se parece al patrón de la
electroforesis sérica. Aumento del pH del jugo gástrico (normal ⬍2).
La pérdida de proteínas se puede determinar también mediante la inyección de albúmina
marcada con 51Cr y la medición de la radioactividad en las heces. Se puede utilizar tam-
bién el aclaramiento de α1-antitripsina (calculado mediante la determinación del nivel
de tripsina en sangre y heces; el nivel normal es inferior a 13) para medir la pérdida de
proteínas, ya que es resistente a la digestión por la tripsina; sólo se puede utilizar si
existe hiposecreción ácida, ya que se destruye a pH ⬍3.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., anemia ferropénica causada por hemo-
rragia GI crónica, edema causado por hipoalbuminemia).
Las pruebas de función hepática son normales.
Ausencia de proteinuria.
Neoplasias gástricas
♦ El diagnóstico se confirma mediante la biopsia del tumor.
♦ Se realiza la biopsia de ganglios linfáticos en busca de metástasis; biopsia hepática por
punción y aspiración; biopsia de médula ósea, etcétera.
Síndrome de evacuación gástrica rápida 193
Pólipos adenomatosos
Representan el 10 al 20 % de los pólipos premalignos; la mayor parte son hiperplásicos (no
ENF. DIG.
premalignos).
Pueden aparecer en la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Gardner y la enfer-
medad de Ménétrier.
El análisis gástrico revela la presencia de aclorhidria en el 85 % de los pacientes.
A veces, hay signos de hemorragia.
El 5% de los pacientes con anemia perniciosa (AP) y el 2 % de los pacientes con aclorhidria
presentan pólipos.
Carcinoma
♦ La citología exfoliativa es positiva en el 80 % de los pacientes. Se obtiene un resultado
positivo falso en ⬍2 %.
Los marcadores tumorales no sirven para la detección precoz.
• Aumento del nivel sérico del antígeno carcinoembrionario (CEA) (⬎5 ng/dl) en el 40 al
50 % de los pacientes con metástasis, y en el 10 al 20 % de los pacientes con enfermedad
que puede tratarse quirúrgicamente. Puede ser útil para el control postoperatorio de la
recidiva, o para calcular la carga tumoral metastásica.
• Aumento de la concentración sérica de α-fetoproteína y del antígeno del cáncer (CA)
19–9 en el 30 % de los pacientes, generalmente incurables.
Análisis gástrico
• Aclorhidria tras la administración de histamina o betazol en el 50 % de los pacientes
• Hipoclorhidria en el 25 % de los pacientes
• Normal en el 25 % de los pacientes
• La hiperclorhidria es muy poco frecuente
Anemia debida a la pérdida crónica de sangre
Sangre oculta en heces
❍ El carcinoma gástrico siempre debe buscarse, mediante detección selectiva preventiva
periódica, en los pacientes con riesgo elevado, especialmente en los que sufren AP, atrofia
gástrica o pólipos gástricos.
Leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma

Estas neoplasias pueden presentar signos de hemorragia.
Carcinoide
Síndrome de evacuación gástrica rápida

El síndrome de evacuación gástrica rápida es el término que se utiliza para describir
las manifestaciones clínicas del vaciado gástrico anormalmente rápido. Aparece en
algunos pacientes con síndrome Z-E, pacientes con insuficiencia pancreática, y
hasta en el 15 % de los pacientes vagotomizados o sometidos a otras cirugías gás-
tricas.
No hay datos analíticos específicos. Durante el período sintomático, los pacientes pueden
presentar:
• Hiperglucemia alimentaria prolongada rápida
• Disminución del volumen plasmático
• Disminución del potasio sérico
• Aumento de la serotonina en sangre y orina
• Síndrome hipoglucémico (aparece en ⬍5 % de los pacientes sometidos a una gastrecto-
mía subtotal)
Hiperglucemia alimentaria prolongada seguida de hipoglucemia brusca después de dos
horas
Hipoglucemia tardía demostrada por la prueba de tolerancia a la glucosa de 6 horas
Datos analíticos debidos a complicaciones de la úlcera gástrica o duodenal, o de la cirugía,
p. ej., hemorragia, perforación, obstrucción:
• Gastritis del muñón gástrico: anemia por hemorragia crónica

• Malabsorción posgastrectomía
• Anemia posgastrectomía (debida a pérdida crónica de sangre, malabsorción, déficit de
vitamina B12, etc.)
• Obstrucción del asa aferente: aumento importante del nivel sérico de la amilasa
Úlcera péptica
Úlcera duodenal y úlcera péptica gástrica
♦ Existe gastritis asociada a H. pylori en, aproximadamente, el 95 % de todos los pacientes
con úlcera duodenal, excepto en los que sufren síndrome Z-E (cap. 15).
Datos analíticos causados por afecciones asociadas

• Síndrome de Z-E, neoplasia endocrina múltiple (MEN) de tipo I, hiperparatiroidismo
• Diversos fármacos (p. ej., corticotrofina y corticoesteroides, AINE)
• Cálculos renales
• Déficit de α-antitripsina
• Pancreatitis crónica
• Mucoviscidosis
• AR
• Enfermedad pulmonar crónica (p. ej., enfisema pulmonar)
• Cirrosis
• EC
• Policitemia vera
Datos analíticos causados por el tratamiento

• Síndrome de leche y alcalinos (Burnett): alcalosis, hipercalcemia, hiperazoemia, cálculos
renales o nefrocalcinosis
• Vagotomía (síndrome de evacuación rápida)
Datos analíticos causados por enfermedades subyacentes

• Úlcera de Curling: hemorragia 8 a 10 días y perforación 30 días después de la quema-
dura; causa la muerte en el 15% de los casos de quemaduras extensas.
• Accidente vascular cerebral, y traumatismo e inflamación (úlcera de Cushing)
Datos analíticos debidos a complicaciones

Retención gástrica: deshidratación, alcalosis hipopotasémica.
Perforación: aumento del recuento leucocitario con desviación a la izquierda, deshidrata-
ción, aumento del nivel sérico de amilasa y aumento de ésta en el líquido peritoneal.
Hemorragia.
La úlcera recurrente tras una gastrectomía parcial (ⱕ3 % de los pacientes) se puede pro-
ducir por la conveniencia de la operación, aunque se debe considerar el síndrome de
secreción ácida (p. ej., gastrinoma, síndrome de retención antral), y se debe comprobar
el nivel sérico de gastrina.
No se encuentra úlcera péptica en los pacientes con colitis ulcerosa (salvo que reciban tra-
tamiento con esteroides), carcinoma gástrico o anemia perniciosa, y en el embarazo.
Enfermedades intestinales
Apendicitis aguda
El 20 % de los pacientes con apendicitis aguda presenta signos clínicos atípicos.
Leucocitosis (12.000 a 14.000/µl) con desviación a la izquierda en la fase catarral aguda;
aumento más elevado y rápido en caso de supuración o perforación.
La velocidad de sedimentación (VSG) puede ser normal durante las primeras 24 horas.
Se considera que un nivel de proteína C reactiva (PCR) mayor de 2,5 mg/dl 12 horas des-
pués del inicio de los síntomas excluye la apendicitis aguda.
Posteriormente: datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., deshidratación, forma-
ción de abscesos, perforación con peritonitis)
❍ La orina puede contener leucocitos, hematíes o bacterias hasta en el 40 % de los pacien-

tes atendidos en salas de urgencia por dolor abdominal agudo. Más de 30 hema-
tíes/campo de alta definición (cbd) o ⬎20 leucocitos/cbd sugiere una afección del tracto
ENF. DIG.
genitourinario (GU).
♦ La radiografía, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son muy útiles, espe-
cialmente en pacientes obesos, de edad, inmunodeprimidos o con una masa en la fosa
ilíaca derecha.
Cloridorrea congénita
La cloridorrea congénita es una afección autosómica recesiva poco frecuente, que
consiste en diarrea acuosa importante que se inicia al nacer, a causa de un defecto
del transporte de Cl–/HCO3– en el íleon y el colon.
♦ Existe hipocloremia, hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica y deshidrata-
ción.
♦ La diarrea es ácida y abundante, con elevado contenido de cloruro (⬎100 mEq/l).
La histología de la mucosa intestinal presenta un resultado normal.
Existe otra enfermedad autosómica recesiva similar, aunque todavía más infrecuente, que
consiste en diarrea alcalina con elevado contenido de sodio (sodio ⬎ cloruro), aumento
del HCO3⫺ fecal y acidosis metabólica.
Colitis colagenosa
La colitis colagenosa es un síndrome de diarrea crónica no sanguinolenta, que pre-
senta una incidencia de 3/1.000, aproximadamente, en este tipo de pacientes.
♦ El diagnóstico se establece mediante la biopsia de colon en pacientes con presunto sín-
drome del intestino irritable.
En algunos pacientes, se observa un aumento de la VSG, anemia e hipoalbuminemia.
El recuento de eosinófilos aumenta en algunos casos.
Colitis seudomembranosa
La colitis seudomembranosa es una diarrea relacionada con antibióticos y colitis cau-
sada por C. difficile.
♦ El cultivo tisular es la prueba de referencia (S/E ⬎94 %/99 %). El nivel de toxinas no está
relacionado con la gravedad clínica.
♦ El diagnóstico depende de la detección de citotoxina en las heces. La demostración de la
presencia de la toxina A o antígenos mediante inmunoanálisis rápidos muestra un buen
cociente S/E de 64–87 %/99 %. Estos análisis son útiles en la detección selectiva, por la
obtención rápida de resultados.
La aglutinación en látex tiene una sensibilidad variable y escasa, por lo que no se reco-
mienda como prueba única.
La detección de la enzima glutamato deshidrogenasa mediante aglutinación en látex o
inmunoanálisis no es muy específica (la enzima se encuentra en otros microorganis-
mos). Una prueba más útil consiste en la combinación del análisis de heces para detec-
tar la enzima de glutamato deshidrogenasa y la prueba de toxina A.
En caso de diarrea asociada a C. difficile, se debe realizar tanto el cultivo como la prueba
de citotoxina.
La contrainmunoelectroforesis, la cromatografía gas-líquido y la tinción de Gram de las
heces producen un número elevado de resultados negativos falsos y positivos falsos.
El coprocultivo es menos eficaz, ya que algunas cepas no son toxigénicas; más del 50 % de
los recién nacidos sanos, el 2 al 5 % de los adultos sanos, y hasta el 25 % de los adultos
recientemente tratados con antibióticos son portadores.
Se pueden encontrar cepas no toxigénicas en el 10 al 20 % de los pacientes hospitalizados.
Con sólo la prueba para toxinas, no se detectará el 20 al 30 % de los casos de diarrea aso-
ciada a C. difficile.
Se puede disponer de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en heces
para la detección de las toxinas A y B.
Leucocitos fecales en heces (v. «Heces, análisis»); gran cantidad en el 50 % de los casos; dia-
rrea sanguinolenta hasta en el 10 % de los casos.
Recuento leucocitario ⬎15.000/µl en ⬍50 % de los casos.

Hipoalbuminemia hasta en el 24 % de los casos.
Datos analíticos debidos a deshidratación y desequilibrio electrolítico en casos graves.
Diarrea aguda
Véanse la tabla 7-1 y la figura 7-1.
Diarrea osmótica (por malabsorción)

La diarrea osmótica se define como una diarrea con una duración inferior a tres sema-
nas (límite superior: 6–8 semanas). Los solutos osmóticamente activos en el intes-
tino están aumentados; la diarrea suele cesar durante el ayuno.
Debido a
Causas exógenas
• Laxantes (p. ej., sulfato de magnesio, leche de magnesia, sulfato de sodio [sal de Glau-
ber], fosfato sódico, polietilenglicol/suero salino)
• Fármacos (p. ej., lactulosa, colchicina, colestiramina, neomicina, PAS)
• Alimentos (p. ej., manitol, sorbitol [en azúcar dietético, chicle, soda])
Tabla 7-1. Comparación de diferentes tipos de diarrea infecciosa aguda
Nosocomial
Adquirida en con inicio
la comunidad/Diarrea 3 días después de Diarrea Inmunodeprimido
del viajero la hospitalización persistente (⬎7 d) especialmente si VIH+
Salmonella,a,b Yersinia,a Clostridium Considerar: Considerar:

Cyclosporaa difficile toxinas protozoos, p. ej. Microsporidia
Shigellab,c A/B Cyclosporaa,b Mycobacterium
Campylobacter b,d Salmonella Cryptosporidiumb,g avium-
E. coli O157:H7 Shigella Giardiab,i intracellulare
productora de toxinasb,e Campylobacter Isospora belli Cultivo a partir de la
C. difficile toxinas A/Bf E. coli productora biopsia de colon
E. histolytica de toxinas
Vibriob,h
Virus de Norwalkb,j
(antígeno vírico en heces)
Rotavirus (EIA fecal para
antígenos)
Adenovirus (EIA fecal)
Citomegalovirus
Staphylococcus aureusk
Bacillus cereusk,l
EIA, electroinmunoanálisis.
a Considerar si transmitido por alimentos, adquirido en la comunidad.
b Considerar si se inicia en 16-72 horas.
c Considerar si transmitido de persona a persona, adquirido en la comunidad.
d Considerar carnes de ave poco cocidas, adquirida en la comunidad.
e Considerar si transmitido por alimentos, especialmente hamburguesas poco cocinadas; adquirido en la
comunidad.
f Considerar uso reciente de antibióticos.
g Considerar si transmitido por agua, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
h Considerar ingesta de mariscos.
i Considerar si transmitido por agua, especialmente en paciente con déficit de IgA, residencias de día.
j Considerar en cruceros, guarderías, colegios, familias, ingesta de crustáceos poco cocidos.
k Considerar si se inicia dentro de 6 horas.
l Considerar si se inicia en 6-24 horas.
Adaptado de: Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med
2004;350:38–47.
Diarrea aguda 197
Infecciones nosocomiales del aparato digestivo
ENF. DIG.
En hospital <3 d En hospital >3 d
Descartartoxina A y B
Cultivo bacteriano ? Inmunocomprometido C. difficile
Prueba para Giardia ? Síntomas persistentes
? Antecedentes de viaje
H y P en heces
Fig. 7-1. Secuencia abreviada de pruebas en caso de diarrea en pacientes adultos hospitalizados.
H y P, huevos y parásitos.
Causas endógenas
Malabsorción congénita
• Específica (p. ej., déficit de lactasa, malabsorción de la fructosa)
• General (p. ej., abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia, linfangiectasia congé-
nita, fibrosis quística)
Malabsorción adquirida
• Específica (p. ej., enfermedad pancreática, esprue celíaco, infestación parasitaria, ente-
ritis por rotavirus, trastornos metabólicos [tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal],
derivación yeyunoileal, sobrecrecimiento bacteriano, síndrome del intestino corto,
enfermedad inflamatoria [p. ej., mastocitosis, enteritis eosinófila])
Diarrea secretora (transporte anormal de electrólitos)

La diarrea secretora se produce por el aumento de la secreción de agua y cloruro; la
absorción normal de agua y sodio puede estar inhibida.
A causa de
Causas exógenas
Fármacos
• Laxantes (p. ej., aloe, antraquinonas, bisacodilo, aceite de ricino, dioctil sulfosuccinato
de sodio, fenolftaleína, senósidos)
• Diuréticos (p. ej., furosemida, tiazidas), asma (teofilina), fármacos tiroideos
• Fármacos colinérgicos, por ejemplo
Miastenia grave (inhibidores de la colinesterasa)
Cardíacos (quinidina) y antihipertensivos (inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina)
Antidepresivos (clozapina)
Gota (colchicina)
Tóxicos (p. ej., arsénico, setas, organofosforados, alcohol)
Toxinas víricas o bacterianas (p. ej., S. aureus, E. coli, Vibrio cholerae, Bacillus cereus,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, C. botulinum, C. perfringens)
Causas endógenas
Hormonas
• Serotonina (carcinoide)
• Calcitonina (carcinoma medular de tiroides)
• Adenoma velloso
• VIPoma
Hipersecreción gástrica
• Síndrome Z-E
• Leucemia basófila
• Síndrome del intestino corto
Sales biliares (p. ej., enfermedad o resección del íleon terminal)
Ácidos grasos (p. ej., enfermedad de la mucosa del intestino delgado, insuficiencia pancre-
ática)
Congénita (p. ej., cloridorrea congénita, diarrea sódica congénita)
Heces acuosas
Volumen ⬎1 litro/día
Ausencia de sangre y pus
Osmolalidad de las heces próxima a la osmolalidad plasmática sin hiato aniónico
La diarrea suele continuar durante 24-48 horas de ayuno, excepto en caso de malabsorción
de ácidos grasos
Diarrea exudativa
Inflamación activa de la mucosa intestinal.
A causa de
Inflamación
• Infecciosa (p. ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, TB, amebas)
• Idiopática (p. ej., colitis ulcerosa, EC)
• Lesión (p. ej., radiación)
• Isquemia (p. ej., trombosis mesentérica)
• Vasculitis
• Absceso (p. ej., diverticulitis)
Las heces contienen sangre y pus.
Puede presentar algunas características de la diarrea osmótica.
El 20 al 40 % de los casos de diarrea infecciosa aguda permanece sin diagnosticar.
Alteraciones de la motilidad
A causa de
Disminución de la motilidad del intestino delgado (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus,
amiloidosis, esclerodermia, posvagotomía)
Aumento de la motilidad del intestino delgado (p. ej., hipertiroidismo, síndrome carci-
noide)
Aumento de la motilidad del colon (p. ej., síndrome del intestino irritable)
Malabsorción
A causa de
Digestión o absorción defectuosas
Infección (p. ej., G. lamblia, que altera la absorción)
Disminución del área de la superficie del intestino delgado (p. ej., cirugía)
Obstrucción linfática
Diarrea crónica
La diarrea se considera crónica cuando su duración es de, al menos, cuatro semanas y, posi-
blemente, de 6 a 8 semanas.
A causa de
Infección (p. ej., giardiasis, amebiasis, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides, C. diffi-
cile)
EII (p. ej., EC, colitis ulcerosa, colitis colagenosa)
Malabsorción de hidratos de carbono (p. ej., déficit de lactasa o sacarasa)
Alimentos (p. ej., etanol, cafeína, edulcorantes como el sorbitol, fructosa)
Fármacos (p. ej., antibióticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antineoplásicos, colchi-
cina, colestiramina; véase el apartado anterior sobre la diarrea aguda)
Abuso de laxantes (cap. 16); facticia
Endocrina (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, hipotiroi-
dismo)
Tumores secretores de hormonas (p. ej., gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma
medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuroma, tumor carcinoide, mastocitosis,
somatostatinoma, producción ectópica de hormonas por carcinoma de pulmón o páncreas)
Enfermedad celíaca 199
Lesión causada por radiación, isquemia, etcétera

Infiltraciones (p. ej., esclerodermia, amiloidosis, linfoma)
Carcinoma de colon
ENF. DIG.
Cirugía previa (p. ej., gastrectomía, vagotomía, resección intestinal)
Trastornos del sistema inmunológico (p. ej., mastocitosis sistémica, gastroenteritis eosinó-
fila)
Maldigestión intraluminal
Obstrucción del conducto biliar, cirrosis
Sobrecrecimiento bacteriano
Insuficiencia pancreática exocrina
Esprue celíaco
Enfermedad de Whipple
Abetalipoproteinemia
Dermatitis herpetiforme
Linfangiectasia intestinal
Alergia
Idiopática
Divertículo de Meckel
Datos analíticos debidos únicamente a complicaciones:
• Hemorragia digestiva
• Obstrucción intestinal
• Perforación o invaginación intestinal (alrededor del 20 % de los pacientes; el restante
80 % no presenta síntomas)
❍ Debe sospecharse cuando la hemorragia digestiva y los síntomas de apendicitis se pre-
sentan juntos.
Diverticulosis de colon
Datos analíticos debidos a complicaciones, por ejemplo:
• El 5 % de los pacientes sufre hemorragia (anemia hipocrómica microcítica, sangre oculta
en heces)
• Infección, incluidas la diverticulitis, formación de abscesos, peritonitis (leucocitosis y
aumento de la VSG)
• Obstrucción
Enfermedad celíaca (enteropatía por sensibilidad al gluten, esprue

no tropical, esteatorrea idiopática)5,6
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmunitario multisistémico (que se mani-
fiesta principalmente en el tubo digestivo), en personas genéticamente suscepti-
bles, que se puede producir por lesión de la mucosa por un complejo de gliadina
(una proteína derivada del gluten procedente de la dieta por la ingesta de trigo, cen-
teno, cebada o avena) con la transglutaminasa tisular (tTG), una enzima de enlace
cruzado. Los hallazgos se deben a la malabsorción y la autoinmunidad.
Véase la figura 7-2.GI
Criterios diagnósticos
Presunción
• Prueba serológica positiva
• Biopsia diagnóstica de enfermedad celíaca
Definitivo
• Si se administra una dieta sin gluten, se resuelven los síntomas, desaparece el título
serológico y se revierten los hallazgos de la biopsia (opcional)
5Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:180–188.

6Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N
Engl J Med 2003;348:2517–2524.
Los síntomas sugieren posible esprue celíaco
Esteatorrea
Presente Alto índice de

Ausente sospecha;
(incremento de la grasa fecal)
esteatorrea presente o
ausente
Tolerancia a
xilosa positiva
Pruebas
serológicas
Biopsia intestinal
compatible con
esprue celíaco
Diagnóstico
ambiguo
Respuesta inequívoca
a dieta libre de gluten
Biopsia tras prueba
con gluten
Diagnóstico confirmado
Fig. 7-2. Algoritmo para el diagnóstico del esprue celíaco.
♦ Pruebas serológicas (no se realizan si se administra una dieta sin gluten)7,8 :

• Prueba de anticuerpos antiendomisio anti-IgA (EMA) mediante ELISA o cuando la S/E
⬎85 %/⬎95 %, y es la prueba inmunológica de elección para respaldar el diagnóstico y
realizar la detección selectiva de las poblaciones de riesgo. (El endomisio es una vaina de
fibrillas reticulares que rodean las fibras musculares.)
• La prueba de anticuerpos anti-IgA tTG (mediante ELISA) tiene un cociente S/E ⫽
⬎90 %/⬎95 %. Se pueden obtener resultados negativos falsos en pacientes con déficit de
IgA (presente en el 2,5 % de los pacientes con enfermedad celíaca, en cuyo caso pueden
ser útiles las pruebas de anticuerpos anti-IgG correspondientes). Es más reproducible
que la prueba de EMA.
7 Alaedini A, Green PHR. Narrative review: celiac disease: understanding a complex autoimmune dis-
order. Ann Intern Med 2005;142:289–298.

8 Van Meensel B, Hiele M, Hoffman I, et al. Diagnostic accuracy of ten second-generation (human) tis-
sue transglutaminase antibody assays in celiac disease. Clin Chem 2004;50:2125–2135.

Enfermedad de Hirschsprung 201
• La prueba de anticuerpos antigliadina IgA (mediante ELISA) ha sido sustituida por

pruebas más sensibles. Tiene un cociente S/E de 80 %/80–90 %. Los anticuerpos anti-
gliadina IgA no se pueden detectar después de 3 a 6 meses de abstinencia del gluten; se
ENF. DIG.
puede utilizar para controlar el cumplimiento de la dieta. Puede ser el marcador más efi-
caz en los niños menores de tres años. La gliadina es un componente del gluten.
• Se pueden obtener resultados negativos falos en pacientes en tratamiento inmunode-
presor.
• Si el paciente presenta déficit de IgA, se deben utilizar las pruebas serológicas de IgG-
tTG o IgG-EMA.
♦ La biopsia yeyunal es el método diagnóstico de referencia; muestra lesiones caracterís-
ticas, aunque no específicas de la mucosa. Resulta esencial establecer el diagnóstico; no
se debe perpetuar la dieta sin gluten durante toda la vida sin haber evaluado antes la
histología de la mucosa intestinal. Se pueden obtener resultados negativos falsos debido
a la distribución en placas de la afección.
♦ El diagnóstico firme necesita una respuesta clínica definitiva a la dieta sin gluten en 3 a
9 meses, preferiblemente con documentación histológica sobre la normalización de la
mucosa mediante la repetición de la biopsia. Si el paciente no responde al control dieté-
tico estricto, se debe repetir la biopsia para descartar linfoma GI, giardiasis, hipogam-
maglobulinemia y otras causas de atrofia vellosa; además, se debe volver a controlar la
dieta.
♦ La provocación con gluten ya no se considera esencial para establecer el diagnóstico.
Se realiza en caso de diagnóstico dudoso y no documentado mediante biopsia antes de
la retirada del gluten, con el fin de determinar si aparecen síntomas y cambios en la
mucosa.
❍ Esteatorrea demostrada mediante tinción de sudán positiva en dos o más muestras de
heces, o determinación cuantitativa del contenido de grasa en una muestra de heces
guardadas durante 72 horas.
❍ La prueba de tolerancia a la xilosa distingue la malabsorción causada por la alteración
del transporte a través de la mucosa afectada de la malabsorción causada por la altera-
ción de la digestión en la luz intestinal. El resultado es normal en muchos pacientes con
afectación leve a moderada.
❍ La malabsorción puede causar déficit de folato con médula ósea megaloblástica, y
ferropenia con anemia hipocrómica macrocítica leve. Se debe considerar la presencia
de enfermedad celíaca en todos los casos de ferropenia o anemia macrocítica. Puede
haber también una coagulopatía a causa del déficit de vitamina K, e hipocalcemia y
déficit de vitamina D que causan osteomalacia. En los pacientes con diarrea o malab-
sorción no explicada, se debe descartar el esprue celíaco mediante la biopsia del intes-
tino delgado.
❍ Datos analíticos debidos a trastornos autoinmunitarios frecuentemente asociados
([p. ej., tiroides, hígado], diabetes mellitus tipo 1, dermatitis herpetiforme [hasta el 20 %
de los pacientes con enfermedad celíaca], enfermedad de Addison, artritis) y otras enfer-
medades (p. ej., déficit selectivo de IgA; hipoesplenismo, linfoma de células T del intes-
tino delgado; también síndrome de Down, nefropatía por IgA, enfermedad inflamatoria
intestinal). Los pacientes en los que debe realizarse una detección selectiva son los que
presentan esteatorrea, malabsorción o enfermedades autoinmunitarias.
La variación DQ2 del antígeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen) se
expresa en el 95 %, aproximadamente, de los pacientes. En alrededor del 5 % de los
pacientes, se expresa HLA-DQ8; la ausencia de ambas excluye prácticamente el diag-
nóstico de enfermedad celíaca.
Enfermedad de Hirschsprung (megacolon agangliónico)

La enfermedad de Hirschsprung, o megacolon agangliónico, se produce por el fallo
genético de las células de la cresta neural para completar la migración caudal hacia
el ano, por lo que el segmento agangliónico no se relaja. Afecta al recto y colon sig-
moide hasta en el 80 % de los casos, y a todo el colon y partes del intestino delgado
hasta en el 10 % de los casos.
♦ La biopsia rectal que incluye las capas musculares muestra ausencia de ganglios en el
plexo mientérico en estas capas. Esto sólo es diagnóstico si existen ganglios para descar-
tar este diagnóstico.
Síntomas o biopsia del intestino delgado que sugieren enfermedad

celíaca (sin seguir dieta libre de gluten)
Negativo para anticuerpos tTG Realizar prueba de Positivo para

Nivel bajo de IgA anticuerpos anticuerpos tTG
IgA y tTG totales
Biopsia del intestino delgado Biopsia del intestino delgado
Normal
Sospechosa Positiva Enfermedad Desafío con gluten Positiva

celíaca y repetir biopsia
improbable Enf.
Biopsia tras Enf.
desafío celíaca celíaca
Negativa Positiva
con gluten
Enf. Enf.
Positiva
celíaca celíaca
improbable
Enf.
celíaca
Fig. 7-3. Síntomas o biopsia del intestino delgado que sugieren enfermedad celíaca. tTG,
transglutaminasa.
❍ Hasta el 15% de todos los recién nacidos con retraso en la expulsión del meconio sufrirá
la enfermedad de Hirschsprung.
Enfermedad inflamatoria intestinal9

La EII engloba un espectro de trastornos crónicos recurrentes de causa desconocida,
con reacción inmunitaria destructora de la mucosa en un huésped genéticamente
susceptible. Se produce por una respuesta inmunitaria anómala, y la pérdida de
tolerancia a la microflora intestinal normal, lo que causa una inflamación crónica del
intestino.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn)

La EC es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente al aparato
digestivo.
No existen hallazgos patognomónicos para la EC ni para diferenciarla de la colitis ulcerosa
(CU).
❍ La biopsia endoscópica puede mostrar granulomas en más del 60 % de los casos de EC,
mientras que sólo en el 6 % de los casos de CU.
❍ Se encuentran anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (levadura de panadería o de
cerveza) (ASCA) en alrededor del 60 % de los casos de EC, mientras que sólo en ⬃10 %
de los casos de CU.
Se encuentran anticuerpos antineutrófilos citoplásmico con tinción perinuclear (p-ANCA)
en menos del 15 % de los casos de EC, y hasta en el 70 % de los pacientes con CU.
El aumento de leucocitos, VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda se relaciona con la
actividad de la enfermedad. Una leucocitosis leve indica actividad, mientras que un
incremento acusado sugiere supuración (p. ej., absceso). La VSG tiende a ser mayor en
la afectación del colon que en la del íleon.
Anemia por déficit de hierro, déficit de folato o vitamina B12, o enfermedad crónica.
Descenso del nivel sérico de albúmina, aumento de γ-globulinas.
9 Bossuyt X. Serologic markers in inflammatory bowel disease. Clin Chem 2006;52:171–181.

Enteropatía con pérdida de proteínas 203
La diarrea puede causar acidosis metabólica hiperclorémica, deshidratación, disminución

del sodio, potasio y magnesio.
Alteración leve de las pruebas de función hepática, debido a pericolangitis (especialmente,
ENF. DIG.
aumento del nivel sérico de fosfatasas alcalinas [FA]).
Alteraciones analíticas debidas a complicaciones o secuelas (p. ej., malabsorción, perfora-
ción y formación de fístulas, formación de abscesos, artritis, colangitis esclerosante, iri-
tis, uveítis, etc.).
Colitis ulcerosa crónica inespecífica

No existen hallazgos patognomónicos para esta enfermedad, ni tampoco para diferenciarla
de la EC.
❍ ASCA en, aproximadamente, el 10 % de los casos de CU, y en ⬃60 % de los casos de EC.
Se encuentran p-ANCA en el 70 % de los pacientes con CU, mientras que sólo en ocasiones
en los casos de EC.
Los datos analíticos discurren paralelos a la gravedad de la enfermedad. Con diarrea y fie-
bre, un nivel de hemoglobina (Hb) ⬍7,5 g/dl, un aumento del recuento de neutrófilos
y una VSG ⬎30 mm/h indican que la enfermedad es grave.
El examen de las heces da resultado positivo para sangre, y negativo para patógenos
y parásitos intestinales habituales.
Hay alteraciones en la función hepática: el nivel sérico FA aumenta, a menudo, levemente.
Las demás pruebas de función hepática suelen ser normales.
Se observan alteraciones analíticas debidas a complicaciones o secuelas (p. ej., hemorragia,
carcinoma, trastornos electrolíticos, megacolon tóxico con perforación).
Aunque la menor sensibilidad de las pruebas serológicas combinadas ejerce sólo una
influencia modesta sobre la probabilidad antes y después de la prueba en la CII, es muy
útil para distinguir la EC de la CU. Las mediciones seriadas no son útiles, y no se rela-
cionan con la actividad de la enfermedad; los títulos son estables a lo largo del tiempo.
Los estudios carecen de normalización.
• ASCA⫹/p-ANCA⫺ predice EC en el 80 % de los casos con un cociente S/E de 67 %/78 %.
• ASCA⫺/p-ANCA⫹ predice CU en el 64 % de los casos con un cociente S/E de78 %/67 %.
• ASCA⫺/p-ANCA⫺ predice enfermedad indeterminada. Se observa hasta en el 50 % de los
pacientes con EII.
• ASCA⫹ se asocia a EC con penetración, estenosis, afectación del íleon más que del colon,
y CU del lado derecho que no responde al tratamiento.
• ASCA⫹ hasta en el 25 % de los familiares de primer grado.
• Aunque los anticuerpos pancreáticos exocrinos son específicos para la EII, tienen una
sensibilidad baja (30 %).
Enterocolitis necrosante del lactante

La enterocolitis necrosante es un síndrome de necrosis intestinal aguda de etiología
desconocida; se asocia, de manera especial, a la prematuridad y las exanguino-
transfusiones.
No se dispone de pruebas analíticas específicas.
Las heces con sangre no indican microorganismos característicos; los microorganismos
significativos se encuentran, a menudo, mediante cultivos repetidos de sangre, orina y
heces.
Puede haber oliguria, neutropenia y anemia.
La acidosis metabólica persistente, la hiponatremia grave y la coagulación intravascular
diseminada constituyen una tríada frecuente en los lactantes.
Enteropatía con pérdida de proteínas

La enteropatía con pérdida de proteínas consiste en la pérdida GI de proteínas plas-
máticas en cantidades anormales.
Secundaria (es decir, estados patológicos en los que puede aparecer enteropatía con pér-
dida de proteínas clínicamente significativa como una manifestación)
• Hipertrofia gigante de los pliegues gástricos (enfermedad de Ménétrier; véase «Gastritis
hipertrófica benigna de células gigantes»)
• Gastroenteritis eosinófila
• Neoplasias gástricas
• Infecciones (p. ej., enfermedad de Whipple, sobrecrecimiento bacteriano, enterocolitis,
shigelosis, infestación parasitaria, infecciones víricas, infección por C. difficile)
• Esprue no tropical
• Enfermedades inflamatorias y neoplásicas de los intestinos delgado y grueso, entre ellas
la colitis ulcerosa o la enteritis regional
• Pericarditis constrictiva
• Enfermedades inmunológicas (p. ej., LES)
• Obstrucción linfática (p. ej., linfoma, sarcoidosis, TB mesentérica)
Primaria (es decir, la hipoproteinemia es la principal manifestación clínica)

• Linfangiectasia intestinal
• Enfermedad inflamatoria o granulomatosa inespecífica del intestino delgado
Ausencia de proteinuria
Disminución de los niveles séricos de proteínas totales, albúmina, γ-globulina y calcio
Los niveles séricos de globulinas α y β son normales
El nivel sérico de colesterol suele ser normal
Anemia leve
Eosinofilia (en ocasiones)
Esteatorrea con pruebas de absorción de lípidos normales
Aumento de la permeabilidad del aparato digestivo a sustancias moleculares grandes,
demostrado por la prueba del yodo-131-polivinilpirrolidona (131I-PVP) i.v. (v. «Malab-
sorción»)
Esprue tropical
El esprue tropical es una enfermedad que afecta a todo el intestino delgado, y que se
observa en personas que visitan o residen en diferentes regiones tropicales. Es,
probablemente, una enfermedad infecciosa causada por bacterias coliformes toxi-
génicas persistentes en el intestino delgado (p. ej., Klebsiella pneumoniae, Entero-
bacter cloacae, E. coli), que responde al tratamiento antibiótico.
Se caracteriza por un episodio inicial de diarrea acuosa aguda, seguido de una evolución
persistente y progresiva, en caso de no recibir tratamiento.
Malabsorción (v. «Malabsorción»), por ejemplo.:
• Esteatorrea en el 50 al 90 % de los casos
• Déficit de folato y vitamina B12 después de seis meses (no corregido mediante la adición
de factor intrínseco)
• Tolerancia anormal a la xilosa en la mayor parte de los casos
• Resultado anormal en la prueba oral de tolerancia a la glucosa en ⬃50 % de los casos
Se pueden observar cambios histológicos en la biopsia yeyunal.
Estenosis pilórica
Un nivel sérico de HCO3⫺ ⱖ29 mmol/l o de cloruro ⱕ98 mmol/l tiene un cociente S/E ele-
vado en los vómitos al principio de la lactancia.
Gastroenteritis eosinófila
♦ El diagnóstico necesita pruebas histológicas de la presencia de infiltración eosinófila
predominante (⬎20 eosinófilos/cad) del tubo digestivo sin que exista infección parasita-
ria ni enfermedad extraintestinal.
Datos analíticos debidos a:
• Diarrea, malabsorción, enteropatía con pérdida de proteínas u obstrucción del tubo
digestivo con afectación predominante de la capa muscular
• Ascitis eosinófila con afectación predominante de la capa serosa
Eosinofilia en el 80 % de los casos. Puede haber un aumento de la IgE, especialmente en los
niños.
Malabsorción 205
Íleo biliar
Datos analíticos debidos a colecistitis y colelitiasis crónica previas
ENF. DIG.
Datos analíticos debidos a la obstrucción aguda del íleon terminal (representa el 1 al 2 % de
los pacientes).
Infarto intestinal
Debido a
Primario (idiopático)
Secundario (⬃75 % de los casos) a:
Embolia (p. ej., procedente de endocarditis bacteriana subaguda (EBS), vegetaciones val-
vulares no bacterianas, aurícula o ventrículo izquierdos, vasculopatía aterosclerótica) o
Trombosis venosa (aguda, subaguda, o crónica)
• Estados protrombóticos (entre ellos, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales
[⬍18 % de los casos], neoplasias); véase el capítulo 11.
• Trastornos hematológicos (entre ellos, la policitemia vera, la trombocitemia esencial, la
hemoglobinuria paroxística nocturna); véase el capítulo 11.
• Cirrosis e hipertensión portal
• Afecciones inflamatorias (p. ej., pancreatitis, peritonitis y sepsis abdominal, EII)
• Postoperatorio (p. ej., cirugía abdominal, esplenectomía)
• Otros (p. ej., traumatismo abdominal cerrado)
Las pruebas hematológicas habituales no suelen ser útiles.
Alrededor del 15 % de los casos presenta hematemesis, hematoquecia o melena, y menos
del 50 % presenta sangre oculta.
La ascitis es serosanguinolenta.
La acidosis metabólica con aumento de la concentración de lactato sérico es un hallazgo
tardío.
TC, resonancia magnética y angiografía.
Linfangiectasia intestinal
♦ La biopsia del intestino delgado o la linfangiografía confirmarán el diagnóstico de lin-
fangiectasia intestinal.
Hay disminución del nivel sérico de proteínas.
La inyección i.v. de albúmina marcada con 51Cr demuestra un exceso de pérdida de proteí-
nas en las heces.
Se puede manifestar con alteración de los ganglios linfáticos (inguinales, pélvicos, retrope-
ritoneales) y linfedema entre la lactancia y la niñez.
Pruebas analíticas de esteatorrea y malabsorción.
Malabsorción
Véanse la figura 7-4 y la tabla 7-2.
A causa de
Mezcla inadecuada de alimentos con sales biliares y lipasa (p. ej., piloroplastia, gastrecto-
mía subtotal o total, gastroyeyunostomía)
Lipólisis inadecuada por falta de lipasa (p. ej., fibrosis quística pancreática, pancreatitis
crónica, cáncer de páncreas o de la ampolla de Vater, fístula pancreática, vagotomía)
Emulsificación inadecuada de las grasas por falta de sales biliares (p. ej., ictericia obstruc-
tiva, hepatopatía grave, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, trastornos
del íleon terminal)
Alteración primaria de la absorción en el intestino delgado
Superficie de absorción inadecuada, por una enfermedad extensa de la mucosa (p. ej., ente-
ritis regional, tumores, enfermedad amiloide, esclerodermia, radiación)
Disfunción bioquímica de las células de la mucosa (p. ej., síndrome de esprue celíaco, ina-
nición, o administración de fármacos como sulfato de neomicina, colchicina o PAS)
Obstrucción de los linfáticos mesentéricos (p. ej., por linfoma, carcinoma, TB intestinal)
Longitud inadecuada de la superficie de absorción normal (p. ej., resección quirúrgica, fís-
tula, derivación)
Detección cualitativa para

grasa fecal (tinción de sudán)
Anormal o sospechosa
Determinación cuantitativa
Normal
de la grasa fecal
Prueba de defectos
de absorción específicos Anormal
(p. ej., disacaridasa,
diarrea biliar
inducida por sal)
Prueba de D-xilosa + radiografías GI
Enfermedad Normal Anormal

pancreática
Enfermedad del
intestino delgado
Pruebas de
bentiromida o
secretina-colecistocinina
Biopsia del intestino

delgado y líquido aspirado
Si anormal para cultivo, para buscar
sobrecrecimiento bacteriano
y parásitos (p. ej.,
Giardia lamblia)
Tripsinógeno
en suero
No específico o normal
Posible necesidad de
pruebas de absorción de B12
y pruebas de aliento para
sobrecrecimiento
bacteriano
Fig. 7-4. Algoritmo del estudio de la malabsorción. (Adaptado de Roberts IM. Workup of the
patient with malabsorption. Postgrad Med 1987;8:32–33, 37–42.)
Otras causas (p. ej., «asas intestinales ciegas», divertículos, síndrome Z-E, agammaglobu-
linemia, trastornos endocrinos y metabólicos)
Infección (p. ej., enteritis aguda, esprue tropical, enfermedad de Whipple [Tropheryma
whippelii]; en la hipogammaglobulinemia variable común, el 50 al 55 % de los pacientes
presenta diarrea crónica y malabsorción, producidas por un patógeno específico como G.
lamblia o por sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado)
Facticia (cap. 16).
♦ Índices de absorción de grasa (esteatorrea)

Examen cualitativo directo de las heces
Se recogen dos o más muestras de heces mientras se sigue una dieta con un contenido
graso diario de más de 80 g.
Malabsorción 207
Tabla 7-2. Comparación de los tipos de malabsorción
ENF. DIG.
Alteración de la digestión en la luz
Enfermedad Enfermedad Sobrecrecimiento Obstrucción

Prueba mucosa pancreática bacteriano linfática
Biopsia intestinal A N Le A Habitualmente A

Grasa fecal I Notablemente I Le I I
Pruebas sanguíneas de detección
Protrombina N/I N/I N/I N/I
Caroteno D D N/D D
Colesterol D D D D
Albúmina D N N/D D
Hierro D N N N
Folato D N N N
Vitamina B12 N N N/D N
Pruebas específicas para malabsorción
14C trioleína aliento D D D D
Absorción D-xilosa D N D/N N
Schilling N D D N
Otras pruebas de N/A N A N
aliento H2
14C-xilosa o
14C-coliglicina
Bentiromida N/D N/D N

Radiografía intestino A N N A
delgado
A, anormal; D, disminuido; I, incrementado; Le, levemente; N, normal.
Interpretación
• Macroscópica: gotitas de aceite, partículas de huevo, materiales mantecosos.
• Examen microscópico después de la tinción para grasa (p. ej., rojo aceite O, sudán).
La sensibilidad es ⬎94 % con malabsorción de grasa moderada/grave (⬎10 % de la grasa
ingerida se excreta); ⬃75 % en la malabsorción de grasa leve/moderada (6–10 % de la
grasa ingerida se excreta); y positiva en ⬃14 % de las personas sanas.
• Un nivel de grasa en heces de 4⫹ significa una pérdida excesiva de grasa.
Interferencia
Grasa neutral
Ingesta de aceite mineral y de ricino
Ingesta de mayonesa dietética baja en calorías
Uso de supositorios rectales
La determinación cuantitativa de la grasa fecal es la prueba de referencia para establecer
el diagnóstico de malabsorción de grasas.
Interpretación
Lo normal es ⬍7 g/24 h, cuando se recoge una muestra de heces almacenada tres días, y se
sigue una dieta con 80 a 100 g de grasa/día, o ⬍6g/24 h (o ⬍4 % de la ingesta de grasa
medida), si se sigue una dieta con ⬍50 g de grasa/día durante un período de tres días.
La determinación es comparable con la prueba de trioleína marcada con 131I en la enfer-
medad pancreática crónica, aunque es más sensible.
Aumento en
Enfermedad pancreática crónica (⬎9,5 g/24 h)
Puede estar aumentada también en:
• Dieta rica en fibra (⬎100 g/día)
• Al ingerir la grasa procedente de la dieta en forma sólida (p. ej., cacahuetes enteros)
• Período neonatal
• Cuando el peso es mucho más elevado de lo normal (⬎300 g/24 h; el peso normal es de
hasta 200 g/24 h o sólidos fecales normales de 25–30 g/24 h).
Nivel sérico de tripsinógeno ⬍10 ng/ml en el 75 al 85 % de los pacientes con pancreatitis cró-
nica grave (con esteatorrea), y en el 15 al 20 % de los que presentan enfermedad de grado
leve a moderado; en ocasiones, bajo en el cáncer de páncreas; normal (10–75 ng/ml) en
causas de malabsorción de origen no pancreático.
La bentiromida se utiliza para diferenciar la insuficiencia pancreática exocrina (resultado
anormal) de la enfermedad de la mucosa intestinal (resultado normal) (v. «Bentiromida»).
♦ La prueba de la secretina-colecistocinina es la más sensible y fiable de la enfermedad
pancreática crónica.
Los índices indirectos de la absorción de grasas son los siguientes, y carecen de sensibili-
dad y especificidad para la detección selectiva habitual.
• El nivel sérico de colesterol puede estar disminuido.
• El tiempo de protrombina (TP) se puede prolongar debido a malabsorción de la vitamina K.
• El nivel sérico de caroteno siempre está alterado en la esteatorrea, salvo que el trata-
miento tenga éxito. No se recomienda para la detección, por su escasa precisión en el
límite inferior del intervalo de referencia. Puede ser también bajo en caso de hepatopa-
tía, fiebre elevada, hipertiroidismo, enfermedad crónica y disminución de la ingesta a
través de la dieta (el nivel sanguíneo desciende en una semana, mientras que el nivel de
vitamina A no se ve afectado por el cambio en la dieta durante seis meses, debido a los
mayores depósitos corporales). Puede estar aumentado en la hiperlipidemia y el hipoti-
roidismo. El nivel normal es de 70 a 290 µg/dl. Un valor de 30 a 70 µg/dl indica depleción
leve; un nivel ⬍30 indica depleción grave.
• La prueba de tolerancia al caroteno mide el nivel sérico de éste tras una carga oral dia-
ria de caroteno durante 3 a 7 días. Los niveles séricos de caroteno bajos se suelen asociar
a esteatorrea. Un incremento del nivel sérico de caroteno de ⬎35 µg/dl indica un escaso
aporte dietético previo de caroteno, grasa o ambos.
• Los pacientes con esprue en remisión y excreción fecal normal de grasa pueden seguir
mostrando una baja absorción de caroteno.
Interferencia
El aceite mineral interfiere con la absorción de caroteno. Si se sigue una dieta sin grasa,
sólo se absorbe el 10 %.
• Prueba de tolerancia a la vitamina A (para la detección selectiva de la esteatorrea)
Mide el nivel plasmático de vitamina A cinco horas después de la ingestión.
La elevación normal es de nueve veces el nivel en ayunas
Curva aplanada en caso de hepatopatía
No es útil después de la gastrectomía
Si se utiliza vitamina A como éster de ácidos grasos de cadena larga, aparece una
curva aplanada, tanto en la enfermedad pancreática como en las alteraciones de
la mucosa intestinal; cuando se utilizan las formas hidrosolubles de vitamina A, la
curva se vuelve normal en pacientes con enfermedad pancreática, y permanece
aplanada en caso de alteraciones de la mucosa intestinal.
• Absorción de trioleína y ácido oleico marcados con 131I, con medición de la radioactividad
en sangre, aliento o heces; es sensible y específica para la detección selectiva, aunque
puede no estar disponible de forma habitual.
La prueba de absorción de trioleína marcada con 131I se utiliza para la detección selectiva
de pacientes con esteatorrea.
• Normal: ⭓10 % de la radioactividad administrada aparece en la sangre al cabo de seis
horas; ⬍ 5 % aparece en las heces. Indica que la digestión y la absorción de grasas en el
intestino delgado son normales.
• Anormal: realizar una prueba de absorción de ácido oleico marcado con 131I.
Prueba de aliento con trioleína 14C
Se administra trioleína marcada con 14C, y se mide el 14CO2 en el aliento. Se considera que
tiene una S/E ⬎85 % para la malabsorción de grasa.
Interferencias
Resultados positivos falsos con:
• Vaciado gástrico escaso (p. ej., cirugía gástrica, diabetes mellitus)
• Retención de CO2 (p. ej., enfermedad pulmonar crónica)
Malabsorción 209
• Alteración del metabolismo (p. ej., hepatopatía grave)

• Dilución de 14CO2 (p. ej., hiperlipidemia, ascitis, obesidad)
• Personas aparentemente sanas
ENF. DIG.
Resultados negativos falsos con:
• Aumento de la producción de CO2 (p. ej., hipertiroidismo, fiebre)
• Grado leve de malabsorción de grasas
Prueba de absorción del ácido oleico marcado con 131I: los valores normales son iguales que
los de la prueba de absorción de trioleína.
Interpretación
Un resultado anormal indica un defecto de la función de absorción de la mucosa del intes-
tino delgado (p. ej., esprue, enfermedad de Whipple, enteritis regional, y tuberculosa,
enfermedades del colágeno que afectan al intestino delgado, resección extensa). La fun-
ción pancreática anormal no afecta a la prueba.
Las alteraciones analíticas más frecuentes son el descenso del nivel sérico de caroteno,
albúmina y hierro, el aumento de la VSG, el aumento del peso de las heces (⬎300 g/24 h)
y de la grasa en heces (⬎7 g/24 h), y la anemia.
Un resultado normal en la prueba de la D-xilosa, un nivel bajo de tripsinógeno sérico y la
presencia de calcificación pancreática en la radiografía de abdomen establecen el diag-
nóstico de pancreatitis crónica. Si no hay calcificación (como ocurre en el 70–80 % de los
casos), los contenidos anormales de la secreción pancreática tras la estimulación con
secretina-colecistocinina o las pruebas de la bentiromida anormales establecen el diag-
nóstico de pancreatitis crónica.
La anemia se debe al déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B12, o diversas combinaciones,
en función de la disminución de su absorción.
Índices de absorción de los hidratos de carbono

• La prueba oral de tolerancia a la glucosa tiene un valor limitado; aparece una curva
aplanada o un retraso en el máximo en la enfermedad celíaca y el esprue no tropical. La
curva es normal en la insuficiencia pancreática.
• Prueba de tolerancia a la D-xilosa de la absorción de los hidratos de carbono:
Mide la excreción total en la orina durante cinco horas; puede medir también los niveles
séricos a las dos horas.
La precisión es del 90 % para distinguir los niveles normales, en la enfermedad pan-
creática, de los niveles disminuidos, en la enfermedad de la mucosa intestinal y el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal; no obstante, las opiniones son diferentes en
cuanto a su utilidad. Disminuida también en la enfermedad renal, el mixedema y
en las personas mayores, aunque la absorción sea normal.
• Malabsorción de disacáridos
Debido a
Malabsorción primaria (congénita o adquirida) debida a la ausencia de disacaridasas espe-
cíficas en las microvellosidades de la mucosa del intestino delgado
• Déficit aislado de lactasa (llamado también alergia a la leche, intolerancia a la leche,
intolerancia congénita familiar a la lactosa, déficit de lactasa) (es el más frecuente de
estos defectos; aparece en, aproximadamente, el 10 % de las personas de raza blanca y en
el 60 % de las de raza negra; el tipo neonatal presenta diarrea, vómitos, falta de creci-
miento, malabsorción, etc.; a menudo, aparece por primera vez en los adultos, y deja de
manifestar síntomas si se retira la lactosa de la dieta).
• Malabsorción de sacarosa-isomaltosa (defecto hereditario recesivo):
La curva de tolerancia a la sacarosa oral es aplanada, aunque la prueba de tolerancia
a la glucosa más fructosa es normal. En ocasiones, existe malabsorción asociada al
aumento de la grasa en heces y resultados anormales de la prueba de tolerancia a la
D-xilosa, aunque la biopsia intestinal sea normal.
Prueba del hidrógeno en aliento después de la prueba de provocación con sacarosa.
Biopsia intestinal con medición de las actividades de la disacaridasa.
La introducción de una dieta sin sacarosa hace que cese la diarrea.
• Malabsorción de glucosa-galactosa (déficit hereditario, autosómico recesivo, que afecta a
los riñones y al intestino)
La curva de tolerancia a la glucosa o galactosa oral es aplanada, mientras que las cur-
vas de tolerancia por vía i.v. son normales.
Es frecuente la glucosuria. La prueba de tolerancia a la fructosa es normal.

Malabsorción secundaria:
• Resección de más del 50 % de la actividad de la disacaridasa
La lactosa es la más notable, aunque puede haber también sacarosa. La tolerancia a
los disacáridos orales (especialmente a la lactosa) es anormal, aunque la histología
intestinal y la actividad enzimática sean normales.
• Enfermedad intestinal difusa, especialmente la enfermedad celíaca en la que puede
haber una disminución de la actividad de todas las disacaridasas, con un aumento pos-
terior, a medida que el intestino se normaliza al seguir una dieta sin gluten; también, la
fibrosis quística pancreática, la malnutrición grave, la colitis ulcerosa, la infestación
grave por Giardia, el síndrome del asa ciega, el déficit de β-lipoproteína y el efecto de
fármacos (p. ej., colchicina, neomicina, anticonceptivos orales).
Las pruebas de tolerancia orales (especialmente, a la lactosa) están alteradas con fre-
cuencia, y se normalizan posteriormente con una dieta sin gluten. Las pruebas de
tolerancia a los monosacáridos también pueden ser anormales, debido al defecto
de la absorción y la digestión.
• Sobrecrecimiento bacteriano: véanse la figura 7-6 y la tabla 7-3.
Un cultivo del aspirado duodenal que muestre ⬎105 unidades formadoras de colonias
de microorganismos anaerobios se considera diagnóstico.
La prueba de 14C-D-xilosa en aliento tiene una buena especificidad.
No se recomiendan las pruebas del aliento para hidrógeno (glucosa-H2, lactulosa-H2),
a causa de su sensibilidad y especificidad limitadas.
Pruebas analíticas para el déficit de lactasa

(Se pueden realizar pruebas similares para otros déficit de disacáridos.)
• La curva de tolerancia oral a la lactosa es aplanada (sangre extraída 15, 30, 60 y
90 minutos después de una dosis de 50 g de lactosa), mientras que la prueba de toleran-
cia es normal al utilizar monosacáridos constituyentes (25 g de glucosa y 25 g de galac-
tosa), lo que indica déficit aislado de lactasa, más que un defecto general de absorción a
nivel de la mucosa.
Normal: la glucemia aumenta más de 20 mg/dl por encima del nivel en ayunas. Puede
aumentar ⬎20 a 25 mg/dl en los pacientes diabéticos, a pesar de la alteración de la
absorción de lactosa.
Anormal: el nivel de glucosa aumenta más de 20 mg/dl por encima del nivel en ayu-
nas. Se puede obtener un resultado anormal falso en la prueba, debido al retraso del
vaciado gástrico o del tránsito en el intestino delgado, o al retraso en la extracción
de sangre. Su sensibilidad es escasa, y ha sido sustituida ampliamente por la prueba
de lactosa/hidrógeno en aliento.
• La prueba de hidrógeno espirado mide (mediante cromatografía de gases; basada en la
producción de H2 por bacterias del colon a partir de la lactosa no absorbida) la cantidad
de H2 espirado dos horas después de la ingestión de 50 g de lactosa en ayunas. El valor
normal es de 0 a 0,11 ml/min.
Déficit de lactasa: elevación del contenido de hidrógeno en el aliento, de 0,31 a
2,50 ml/min (⬎20 ppm). Los valores máximo y acumulativo a las cuatro horas tam-
bién diferencian estos pacientes. Resultados negativos falsos por la ausencia de bac-
terias productoras de H2 en el colon o por un tratamiento antibiótico previo en el
20 % de los pacientes.
Resultados positivos falsos por sobrecrecimiento bacteriano. Se puede utilizar una
prueba similar para detectar el déficit de disacáridos.
• Examen de heces
Tras la ingestión de 50 g de lactosa, las heces diarreicas espumosas suelen mostrar un
pH bajo (de 4,5 a 6,0; normal ⬎7,0), osmolalidad elevada, resultado positivo para
sustancias reductoras (p. ej., pastillas Clinitest; ⬎0,5 % es anormal; 0,25–0,5 % es
sospechoso; 0,25 % es normal); se observa en niños, y es muy poco frecuente en los
adultos.
La cromatografía detecta hidratos de carbono específicos.
Los estudios fecales tienen un valor limitado.
• La biopsia endoscópica intestinal para el examen histológico y el análisis de la actividad
de la lactasa se considera obsoleta en la actualidad.
Malabsorción 211
Tabla 7-3. Enfermedades infecciosas trasmitidas por alimentos
ENF. DIG.
Casos de gastroenteritis
trasmitida por
Microorganismo Identificación alimentos (%)
Bacterianoa 88,6
Gastroenteritis por Aislamiento de ⬎ 105 B. cereus/g de 0,03
Bacillus cereus alimento sospechoso
Aislamiento de B. cereus del mismo
serotipo de otros pacientes enfermos,
pero no de personas de control
Detección de enterotoxina mediante
pruebas específicas (p. ej., difusión
en inmunogel)
Botulismo Aislamiento de Clostridium 0,4
botulinum en las heces de los
pacientes
Detección de toxina en heces, suero,
o alimento mediante la prueba
de ratón
Brucelosis Aislamiento de Brucella en sangre 0,1
Campilobacteriosis Incremento del título de aglutinación
en sangre cuatro o más veces al
inicio y 3–6 semanas más tarde
Aislamiento de un microorganismo
de la misma cepa en las heces de
los pacientes
Aislamiento del microorganismo
en el alimento sospechoso
Incremento del título de aglutinación
en sangre cuatro o más veces al
inicio y 2–4 semanas más tarde
Cólera Aislamiento del microorganismo en
vómitos o heces
Aislamiento del microorganismo en
alimento sospechoso
Demostración del carácter
enterotoxigénico del
microorganismo, mediante pruebas
biológicas específicas
Enteritis por Aislamiento de C. perfringens 18,5

Clostridium del mismo serotipo en alimentos
perfringens o en los pacientes, pero no
en personas de control
Aislamiento de ⱖ105
microorganismos en el alimento
sospechoso
Recuento de esporas fecales ⬎106/g
en la mayoría de pacientes a los
pocos días del inicio
Demostración de toxina en heces
(prueba de anticuerpos fluorescente)
Escherichia coli Aislamiento del mismo tipo de E. coli
en el alimento sospechoso y en los
pacientes, pero no en personas de
control
Demostración del carácter
enteropatógeno de la cepa
(Continúa)
trasmitida por
Listeriosis Aislamiento del microorganismo en

el tejido de un caso mortal
Aislamiento del mismo fagotipo y
serogrupo en el paciente y el
alimento
Demostración de la virulencia
mediante pruebas biológicas
Salmonelosis Aislamiento del microorganismo en 31,9
heces o muestra rectal, orina,
o sangre
Aislamiento del mismo
microorganismo en sangre
sospechosa
Shigelosis Aislamiento del microorganismo 18,0
en heces o muestra rectal
Aislamiento del mismo
microorganismo en sangre
sospechosa
Envenenamiento o Detección de enterotoxina en 16,5
intoxicación sangre sospechosa (prueba
estafilocócica serológica)
Aislamiento del mismo fagotipo de
microorganismo en el paciente
y el alimento sospechoso
Aislamiento de ⱖ105
microorganismos/g de alimento
sospechoso
Estreptococo, grupo A V. capítulo 15 3,2
Vibrio parahaemolyticus V. capítulo 15 0,03
Yersiniosis Aislamiento de Yersinia enterocolítica 5,5
o Y. pseudotuberculosis en heces o
sangre o en alimento sospechoso
Víricob
Hepatitis A y E V. tablas 8-6, 8-7
Tipo Norwalk y parvo Incremento por cuatro o más veces del
título de anticuerpos en sangre
desde la fase aguda a la fase
convaleciente
Microscopía inmunoelectrónica
Rotavirus
Químico (escombroide) V. nota al pie
Amebas (p. ej., Entamoeba Identificación de quistes o 5,1
histolytica, Blastocystis trofozoítos en heces, biopsia,
hominis) aspirado. Serología
Parásito 0,8
Criptosporidiosis Demostración de microorganismos
en heces o alimento sospechoso
Detección de antígenos en heces
Giardiasis Reconocimiento del microorganimso
en heces, contenidos duodenales,
o intestino delgado
(Continúa)
Malabsorción 213
ENF. DIG.
trasmitida por
Infestación por Reconocimiento del microorganismo

Balantidium coli en heces, biopsia tisular
Rara vez recuperado en EE.UU.
Helmíntico
Cestodiasis (p. ej. causada Huevos y proglótides en heces
por Diphyllobothrium
latum, Taenia saginata,
Taenia solium)
Triquinosis Reconocimiento de quistes en la
biopsia muscular
Demostración de larvas en el
alimento sospechoso
Demostración de adultos y larvas en
heces sólo durante las primeras
1–2 semanas
Pruebas serológicas para anticuerpos
Trematodiasis (p. ej., causada Huevos en heces
por Clonorchis sinensis,
Fasciola hepatica,
Paragonimus westermani)
Micótico
Intoxicación por setas Demostración de toxina en orina y las
setas recogidas sospechosas
a Confirmar mediante el cultivo del alimento, heces del paciente o heces del manipulador de alimentos.
b Sospechado mediante exclusión por pruebas negativas para otras causas de los síntomas (p. ej., ausencia de
Entamoeba histolytica, Shigella, Salmonella). Leucocitos fecales en el 20 % de casos por rotavirus. Ausentes
en los casos debidos a Norwalk, tipo Norwalk y adenovirus.
Detección de antígenos: los equipos comerciales de anticuerpos monoclonales para rotavirus (inmunoanálisis
enzimático [EIA], aglutinación en látex, prueba de inmunosorbencia ligada a enzimas) son económicos,
permiten un diagnóstico rápido, y requieren sólo pequeñas cantidades de heces que se pueden congelar hasta
la realización de la prueba. La detección de antígenos víricos en heces puede ser negativa debido al período
corto de excreción. Se han observado valores de sensibilidad del 70–100 % y especificidad del 50–100 %.
Las tasas de valores positivos falsos son altas en recién nacidos y lactantes. Menos útil en adultos fuera
de la temporada de rotavirus, cuando se deben realizar pruebas confirmadoras. Se dispone también
de equipos para adenovirus. Se están desarrollando pruebas rápidas para otros virus.
La detección de anticuerpos (p. ej., virus de Norwalk, especialmente cuando la causa es la ingestión de ostras
crudas) se puede diagnosticar mediante la presencia de IgM en suero o un incremento ⫻ 4 de los títulos de
anticuerpos IgG específicos (EIA) extraídos la primera semana (suero de fase aguda) y después de la segunda
semana (suero convaleciente). El paciente tardará en recuperarse de la enfermedad autolimitada. El uso
principal es la identificación de la causa de un brote. Las pruebas de antígenos en heces y anticuerpos en
suero para el virus de Norwalk en la actualidad sólo están disponibles en laboratorios de investigación.
Anticuerpos monoclonales para adenovirus 40 y 41.
La microscopía electrónica directa de las heces puede detectar (ⱕ90 % sensibilidad) e identificar todos los
tipos morfológicos de virus intestinales (p. ej., rotavirus, adenovirus, astrovirus, calicivirus, virus de Norwalk)
por la morfología característica. La detección requiere ⱖ1 millón de virus/ml de heces. Habitualmente sólo
están presentes durante las primeras 48 horas de la diarrea vírica. Necesaria para el diagnóstico concluyente
del virus de Norwalk. La microscopía electrónica inmunológica mejora la sensibilidad por 10 a 100 veces, pero
la tecnología se limita a unos pocos laboratorios.
Cultivo: los cultivos para rotavirus, adenovirus, astrovirus están disponibles en centros de investigación. No
son útiles para el diagnóstico habitual. Los otros virus no pueden ser cultivados.
Electroferotipificación: la detección del ARN del rotavirus en heces mediante el patrón de electroforesis en gel
es 100 % específica y ⬎ 90 % sensible en los primeros días de enfermedad. Herramienta de investigación
principal en EE.UU.
Las pruebas de hibridación para rotavirus son más sensibles y específicas que la detección de antígenos, pero
sólo están disponibles en centros de investigación.
Se están desarrollando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa. Véanse los apartados
correspondientes del capítulo 15.
De: Steele JCH Jr, ed. Food-borne diseases. Clin Lab Med 1999;19:469–703.
Índices de absorción proteica

• El nivel fecal normal de nitrógeno es ⬍2 g/día. Hay un incremento notable en el esprue
y la insuficiencia pancreática grave.
• Hay que medir el nivel plasmático de glicina o la excreción de hidroxiprolina tras la
ingesta de gelatina. El nivel plasmático de glicina aumenta cinco veces en dos horas en
las personas sanas; en los pacientes con fibrosis quística pancreática, el aumento es infe-
rior a 2,5 veces.
• El nivel sérico de albúmina puede descender.
Prueba de la 131I-PVP: administrar 0,55 a 0,925 MBq (15 a 25 µCi) de 131I-PVP por vía i.v.,
y recoger todas las heces durante 4 a 5 días.
Interpretación
Normalmente, se excreta menos del 2 % en las heces, cuando la mucosa del aparato diges-
tivo está intacta. En la enteropatía con pérdida de proteínas, aparece en las heces más
del 2 % de la radioactividad administrada.
Índices de absorción electrolítica

• Los niveles séricos de calcio, magnesio, potasio y vitamina D pueden estar disminuidos.
La prueba de la albúmina marcada con 51Cr (dosis i.v. de 1,11 a 1,85 MBq [30 a 50 µCi])
muestra un aumento de la excreción en las heces recogidas durante cuatro días, debido
a la enteropatía con pérdida de proteínas.
♦ La biopsia de la mucosa del intestino delgado es una verificación excelente para el
esprue, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Whipple.
Se debe considerar la realización de un cultivo para sobrecrecimiento bacteriano cuando la
malabsorción se asocia a alteración de la motilidad intestinal (p. ej., esclerodermia) o a
alteraciones anatómicas (p. ej., divertículos). El resultado es positivo si hay ⬎105 a 106
microorganismos/ml procedentes del contenido intestinal superior, aunque puede variar
de un sitio a otro; se debe recoger muestra para cultivo anaerobio y aerobio. Se realiza-
rá con una biopsia intestinal peroral. Si se dispone de pruebas de aliento que utilizan
14C-ácido biliar o 14C-D-xilosa o hidrógeno, son más sensibles y específicas para el sobre-
crecimiento bacteriano.
Prueba de aliento para la malabsorción de ácidos biliares: el 14C-glucocolato oral radio-
marcado sufre una desconjugación bacteriana en el colon. El 14CO2 derivado de la glicina
se absorbe en el intestino, se excreta por los pulmones y se mide en el aliento. Esto esti-
mula la secreción de ácidos biliares al duodeno y una reabsorción del 95 % en el íleon ter-
minal. Identifica el sobrecrecimiento bacteriano o la alteración de la absorción de ácidos
biliares en el íleon.
Interpretación
Normal: alrededor del 5 % entra en el colon.
Aumentado:
• El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado permite una desconjugación bac-
teriana más temprana, por lo que aparece mayor cantidad de 14CO2 en el aliento.
• La enfermedad o la resección del íleon terminal permite que entren más ácidos biliares
en el colon, donde sufren conjugación bacteriana.
Prueba de Schilling: si se realiza antes y después de la administración de antibióticos, es
un complemento útil del cultivo intestinal para detectar sobrecrecimiento bacteriano.
Megacolon tóxico
El megacolon tóxico es una complicación potencialmente mortal de la EII. Se carac-
teriza por la dilatación atónica del colon a causa de una inflamación transmural.
A causa de
La causa más frecuente es la CU grave
EC
Colitis isquémica
Colitis bacteriana
Amebiasis
Datos analíticos debidos a sepsis (p. ej., aumento de leucocitos y PMN), deshidratación.
Diarrea sanguinolenta
Neoplasias de colon 215
Neoplasias causadas por enfermedades primarias del intestino

delgado
ENF. DIG.
♦ La biopsia de las lesiones confirma el diagnóstico.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., hemorragia, obstrucción, invaginación,
malabsorción).
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (p. ej., síndrome de Peutz-Jeghers,
síndrome carcinoide)
Datos analíticos causados por enfermedades que aumentan el riesgo de tumor del intestino
delgado.
Enfermedad GI Tumor
Esprue celíaco Linfoma no hodgkiniano, adenocarcinoma
EC Adenocarcinoma
Poliposis adenomatosa familiar Adenocarcinoma, adenoma
Ileostomía poscolectomía Adenocarcinoma
Neurofibromatosis Adenocarcinoma, leiomioma
SIDA Linfoma no hodgkiniano
Hiperplasia nodular linfoide Linfoma no hodgkiniano
Enfermedad inmunoproliferativa del Linfoma no hodgkiniano
intestino delgado
GI, gastrointestinal; EC, enfermedad de Crohn.
Neoplasias de colon10,11
Sangre en heces (oculta o evidente). El estudio anual de la presencia de sangre oculta
detecta más del 50 % de los casos de cáncer y el 10 % de los adenomas.
Comparación del ADN fecal y Hemoccult II

Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Especificidad Coste/
para la para la para la para la años de
detección de detección detección de detección de vida
neoplasia de adenoma adenoma neoplasia Coste/ ganados
avanzada avanzada prueba (US$)
Hemoc- 13 % 11 % 95 % $3–40 $5.700–
cult II $17.800
ADN 35–68 % 15 % (mucho † 94 % $400–800 $47.700
fecal más alta
con displasia
de grado
elevado)
Tabla 7-4. Comparación de los dos tipos principales de linfoma
Tipo occidental Enfermedades de cadena α
Población Mundo occidental Oriente Medio

Distribución por sexo Igual Predomina en hombres
Edad <10 ó >50 años 10–30 años
Localización Íleon Duodeno, yeyuno
Tratamiento Extirpación, radiación, Antibióticos, quimioterapia
quimioterapia
Datos analíticos Anemia, obstrucción, Paraproteinemia, anemia,
invaginación, perforación esteatorrea
10 Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-
cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704–2714.

11 Woolf SH. A smarter strategy? Reflections on fecal DNA screening for colorectal cancer. N Engl J
Med 2004;351:2755–2758.
Signos de inflamación (p. ej., leucocitosis y aumento de la VSG)

Anemia: habitualmente, hipocrómica
• Puede ser el único síntoma del carcinoma del lado derecho del colon (presente en más
del 50 % de estos pacientes)
• En ocasiones, se obtiene un resultado negativo para sangre oculta en heces
Datos analíticos de metástasis hepáticas (cap. 8)
Nivel sérico del CEA (cap. 16)
Datos analíticos debidos a enfermedad subyacente (p. ej., poliposis hereditaria, colitis ulce-
rosa crónica inespecífica)
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., hemorragia, perforación, obstrucción,
invaginación intestinal)
♦ La biopsia de la lesión establece el diagnóstico
Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides pueden causar un aumento del ácido 5-hidroxiindolacético en
orina (cap 13).
Síndromes de cáncer de colon12

Síndromes no polipósicos
Cáncer de colon hereditario no polipósico (síndrome de Lynch)
Síndrome de Muir-Torre
Síndrome de Turcot asociado a glioblastoma
Síndrome Z-E con neoplasia endocrina múltiple de tipo I (MEN-I)
Síndromes de poliposis
• Síndromes de poliposis adenomatosa:
Síndrome de Gardner
Síndrome de Turcot asociado a meduloblastoma
Poliposis adenomatosa familiar atenuada
Pólipos discretos ocasionales del colon y del recto
• Síndromes de poliposis hamartomatosa:
Síndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Síndrome de Cowden
Datos analíticos debidos a pólipos intestinales y lesiones asociadas
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., hemorragia, obstrucción, neoplasia)
Adenoma velloso del recto

❍ El tumor velloso del recto puede causar diarrea secretora con pérdida de potasio y des-
censo del nivel sérico de potasio.
Oclusión vascular mesentérica

Crónica (insuficiencia arterial mesentérica)
• Datos analíticos causados por malabsorción e inanición
Aguda
• Leucocitosis importante (ⱖ15.000–25.000/µl) con desviación a la izquierda.
• El infarto intestinal puede producir un aumento de los niveles séricos de LDH, aspar-
tato aminotransferasa, FA, creatina cinasa, BUN, amilasa y fósforo.
12Baudhuin LM, Donner WH. Hereditary colorectal cancer. Diagnostic strategies for the clinical labo-
ratory. Clin Lab News July 2004:14.
Sobrecrecimiento bacteriano 217
Tabla 7-5. Comparación de algunos pólipos gastrointestinales hereditarios
ENF. DIG.
Predisposición al
cáncer y modo Anomalías
Síndrome Tipo Localización de herencia asociadas
Poliposis familiar Adenoma Colon; también Sí (~100 %) Osteomas

estómago, AD mandibulares
intestino
delgado
Síndrome de Adenoma Colon; también Sí (~100 %) Múltiples osteomas
Gardner estómago, AD mandibulares y
intestino craneales,
delgado. Se tumores cutáneos
puede y mesentéricos
desarrollar fibrosos y grasos,
antes de la quistes cutáneos
pubertad. epidermoides
El 100 % se de inclusión
vuelve
maligno.
Síndrome de Adenoma Colon Sí Tumores cerebrales
Turcot AR habitualmente en
las primeras dos
décadas de vida
Síndrome de Hamartoma Intestino Sí (riesgo ⬍3–6 %, Focos pigmentados
Peutz-Jeghers delgado; especialmente en la mucosa
también estómago, bucal y perianal,
estómago, duodeno manos y pies
colon AD característicos;
pólipos vesicales
y nasales
Pólipos juveniles Hamartoma,
Colon; también Rara
adenoma estómago, AD
intestino
delgado
Neurofibromatosis Neurofibroma Estómago, No Piel
intestino
delgado
Síndrome de Inflamatorio Intestino ⬃15 % riesgo Alopecia, uñas
Cronkhite- delgado; esporádico distróficas,
Canada también hiperpigmen-
estómago, tación,
colon enteropatía
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo.

De: Eastwood GL, Avunduk C. Manual of Gastroenterology. 2nd ed. Boston: Little, Brown; 1994.
• Se ha sugerido que el aumento del nivel plasmático de lactato con acidosis metabólica es
un indicador para la cirugía en pacientes con abdomen agudo.
• Datos analíticos causados por hemorragia intestinal, obstrucción, shock.
• Datos analíticos debidos a cardiopatía preexistente, aterosclerosis o coagulopatía.
Sobrecrecimiento bacteriano
Debido a
Disminución del ácido gástrico (p. ej., AP, gastritis atrófica, cirugía gástrica, fármacos como
los inhibidores de la bomba de protones)
Cambios estructurales (p. ej., adherencias, divertículos, fístulas, anastomosis quirúrgica)
Síndromes de motilidad (p. ej., diabetes mellitus, infecciones agudas, esclerodermia)

Déficit de defensas del huésped
La anemia puede ser megaloblástica o macrocítica, debido al déficit de cobalamina.
Disminución de cobalamina (las bacterias consumen cobalamina) e incremento de folato
(que es un producto de la fermentación bacteriana).
Déficit de vitaminas hidrosolubles (tiamina, nicotinamida) y liposolubles (A, D, E, K)
Aumento de la grasa fecal
Disminución de la prueba de Schilling con factor intrínseco.
Las pruebas de aliento con marcado radioactivo utilizan D-xilosa (catabolizada por aero-
bios gramnegativos y absorbida en el intestino delgado proximal) o ácidos biliares des-
conjugados por bacterias del ácido glicólico.
El resultado de la prueba de H2 espirado en ayunas está aumentado, con un incremento
inicial, tras la provocación con glucosa, que refleja el aumento de la fermentación bacte-
riana. Sensibilidad/especificidad (S/E) insuficiente.
El aspirado yeyunal para el recuento y la identificación bacteriana puede mostrar ⬎105/ml
microorganismos en el colon.
Recuentos bacterianos habituales
• Estómago: ⬍104/ml
• Íleon: ⬍106/ml
• Yeyuno: ⬍105/ml
• Colon: ⬍1010/ml
Trastornos inflamatorios intestinales

Infecciosos
Idiopáticos (p. ej., colitis ulcerosa, enteritis regional, colitis de tipo indeterminado [p. ej.,
colitis colagenosa])
Trastornos de la motilidad (p. ej., diverticulitis, síndrome de úlcera rectal solitaria)
Trastornos de la circulación (p. ej., colitis isquémica, asociados a la obstrucción del
colon)
Iatrogénicos
• Enemas, laxantes, fármacos
• Radiación
• Tras la derivación del intestino delgado y desviación del flujo fecal
• Enfermedad injerto contra huésped
Asociación a enfermedades específicas
• Enfermedad granulomatosa crónica en la infancia
• Síndromes de inmunodeficiencia
• Síndrome hemolítico urémico
• Enfermedad de Behçet
Otros
• Colitis colagenosa
• Colitis eosinófila y proctitis alérgica
• Enterocolitis necrosante
• Úlcera de colon idiopática
El recuento leucocitario inicial es normal. Más adelante, tiende a elevarse, con aumento de
los PMN. Un recuento de 15.000 a 25.000/µl sugiere estrangulación; un nivel ⬎30.000/µl
sugiere trombosis mesentérica.
La concentración de Hb y el hematócrito son, inicialmente, normales, y más adelante
aumentan, con deshidratación.
La densidad de la orina aumenta, con déficit de agua y electrólitos, salvo que haya una
nefropatía preexistente. El análisis de orina ayuda a descartar el cólico renal, la acidosis
diabética, etc.
Contenido gástrico
• El resultado positivo de la prueba del guayaco sugiere estrangulación; puede haber san-
gre evidente si el segmento estrangulado se encuentra en la parte alta del yeyuno.
Contenido rectal: la presencia de sangre evidente en el recto sugiere carcinoma de colon o
invaginación intestinal.
Ascitis 219
El descenso de los niveles séricos de sodio, potasio y cloruro, y del pH, así como el aumento
del CO2 son indicaciones útiles para seguir la evolución del paciente y para orientar el
tratamiento.
ENF. DIG.
El incremento del BUN sugiere la presencia de sangre en el intestino o lesión renal.
El nivel sérico de amilasa puede estar levemente aumentado en ausencia de pancrea-
titis.
El aumento de los niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato aminotrans-
ferasa, creatina cinasa y fósforo puede indicar infarto del intestino delgado.
En recién nacidos
A causa de
Causas mecánicas congénitas
• Intrínsecas (p. ej., estenosis pilórica, íleo meconial, atresia, ano imperforado)
• Extrínsecas (p. ej., vólvulo, malrotación, bridas congénitas, hernia)
Causas mecánicas adquiridas (p. ej., invaginación intestinal, enterocolitis necrosante,
tapón meconial, adherencias, trombosis mesentérica)
Causas funcionales
• Enfermedad de Hirschsprung
• Íleo paralítico (p. ej., sepsis, enteritis por pseudomonas, drogas maternas como la heroí-
na, hipermagnesemia)
• Endocrinas (p. ej., hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal)
• Otras (p. ej., sepsis, enfermedad del SNC, síndrome del tapón meconial)
Datos analíticos en recién nacidos

El aspirado gástrico es ⬎15 ml o está teñido de bilis.
El vómito es incoloro cuando la obstrucción es proximal con respecto a la ampolla de Vater
(p. ej., atresia pilórica), mientras que aparece teñido de bilis y es alcalino en caso de obs-
trucción más allá de la ampolla. El vómito teñido de bilis en un recién nacido siempre es
anormal, y debe considerarse como un problema quirúrgico hasta que se demuestre lo
contrario.
Hallazgos debidos a complicaciones (p. ej. perforación, infarto, enterocolitis, peritonitis,
alteraciones hidroelectrolíticas)
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas:
• La atresia duodenal se asocia a:

Síndrome de Down (30 % de los casos)
Malrotación intestinal (20 % de los casos)
Cardiopatía congénita (17 % de los casos)
Páncreas anular (20 % de los casos)
Anomalías renales (5 % de los casos)
Anomalías traqueoesofágicas (7 % de los casos)
• Polihidramnios en el 50 % de los casos de obstrucción duodenal; el 40 % presenta hiper-
bilirrubinemia.
• La fibrosis quística se asocia a:
Íleo meconial
Aumento de la incidencia de atresia intestinal
Trastornos del peritoneo

Ascitis
Véase también «Derrame pleural» (cap. 6), para el diagnóstico diferencial de los derrames.
Debido a
Hepatopatía parenquimatosa crónica 81,0 %
Neoplasia 10,0 %
Insuficiencia cardíaca 3,0 %
TB 1,7 %
Diálisis 1,0 %
Otras (p. ej., pancreática, hepatopatía ⬍1,0 % cada una
fulminante, origen biliar, lesión linfática,
infección por Chlamydia, síndrome nefrótico,
síndrome de Meigs, mixedema, LES)
TB, tuberculosis; LES, lupus eritematoso sistémico.
La hepatopatía crónica difiere de la ascitis causada por neoplasia:

♦ • El gradiente de albúmina (albúmina sérica menos albúmina en el líquido ascítico
([LA]) refleja la presión portal.
Casi siempre, es ⱖ1,1 en la cirrosis (la causa más frecuente), hepatitis alcohólica, metás-
tasis hepática masiva, insuficiencia hepática fulminante, trombosis de la vena porta,
síndrome de Budd-Chiari, ascitis cardíaca, esteatosis hepática aguda del embarazo,
mixedema, mixta (p. ej., cirrosis con TB peritoneal). Puede ser falsamente bajo si la
albúmina sérica es ⬍1,1 g/dl o el paciente se encuentra en estado de shock. Puede estar
falsamente elevado en caso de ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la prueba de la
albúmina).
Es ⬍1,1 g/dl en más del 90 % de los casos de carcinomatosis peritoneal (la causa más fre-
cuente) o TB, ascitis pancreática o biliar, síndrome nefrótico, infarto u obstrucción del
intestino, serositis en pacientes sin cirrosis.
• El cociente albúmina en LA/suero es ⬍0,5 en la cirrosis (precisión ⬎90 %).
• Un nivel de proteínas totales en el LA ⬎2,5 mg/dl en el cáncer sólo tiene una precisión
del 56 %, debido al alto contenido proteico en el 12 al 19 % de estas ascitis, así como a los
cambios por la inyección de albúmina y el tratamiento diurético.
• Los cocientes de LDH o proteínas en LA/suero (⬎0,6 y ⬎0,5, respectivamente) no son
más precisos (⬃56 %) que el nivel de proteínas totales para el diagnóstico del exudado.
• El colesterol en LA es ⬍55 mg/dl en la cirrosis (precisión del 94 %).
• El recuento total de leucocitos suele ser ⬍300/µl (50 % de los casos), y el de PMN es
⬍25 % (50 % de los casos).
• Los hallazgos bioquímicos no distinguen la neoplasia de la etiología TB.
• Las pruebas de función hepática son normales.
• Los hallazgos de cirrosis son similares con o sin carcinoma hepatocelular.
♦ La ascitis cardíaca se asocia a un gradiente de albúmina en sangre-LA ⬎1,1 g/dl,

aunque el LA neoplásico muestra un gradiente de albúmina en sangre-LA ⬍1,1 g/dl en el
93 % de los casos.
LA infectado
♦ • Un recuento leucocitario ⬎250/µl (sensibilidad del 85 %, especificidad del 93 %) y de
neutrófilos ⬎50 % indican una presunta peritonitis bacteriana.
♦ • pH ⬍7,35 y diferencia entre pH arterial y pH en el LA ⬎0,10; ambos hallazgos son
prácticamente diagnósticos de peritonitis bacteriana, y su ausencia prácticamente
descarta esta afección.
• A menudo, el nivel de lactato en LA es ⬎25 mg/dl, y la diferencia entre su nivel arterial
y el del LA es ⬎20 mg/dl.
• El nivel de LDH en el LA está notablemente aumentado.
• El nivel de glucosa en el LA no es un dato fiable para el diagnóstico.
• Los niveles de fosfato, potasio, y γ-glutamiltransferasa en el LA también pueden estar
aumentados.
♦ • La tinción de Gram muestra pocas bacterias en la peritonitis bacteriana espontánea
(PBE), y muchas en la peritonitis causada por perforación intestinal. La sensibilidad
del cultivo es del 50 %, para la PBE, y del 80 %, aproximadamente, para la peritonitis
secundaria.
♦ • La sensibilidad del LA en frascos para hemocultivo es del 85 %.
♦ • La sensibilidad de la tinción acidorresistente para TB es del 20 al 30 %, y la sensibili-
dad del cultivo para TB es del 50 al 70 %.
• Un nivel de proteínas totales ⬍1,0 g/dl indica riesgo elevado de PBE.
La peritonitis secundaria muestra infección polimicrobiana, nivel de proteínas totales
Ascitis 221
ⱖ1,0 g/dl, LDH en el LA mayor que el límite superior del nivel sérico normal y glucosa
⬍50 mg/dl, en comparación con la PBE. Esta última tiene una prevalencia del 15 %; se
debe a E. coli (⬃50 %), Klebsiella y otras bacterias gramnegativas, grampositivas
ENF. DIG.
(⬃25 %) (especialmente, estreptococos).
Diálisis peritoneal ambulatoria continua: se controlará el dializado para (figs. 7-5

y 7-6):
♦ • Infección: la peritonitis se define como un recuento leucocitario ⬎100/µl, habitual-
mente con ⬎50 % de PMN (lo normal es ⬍50 leucocitos/µl, habitualmente con células
mononucleares), o un resultado positivo en la tinción de Gram o el cultivo (los más
prevalentes son los estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y especies de Strepto-
coccus; aparecen múltiples microorganismos, especialmente aerobios y anaerobios, si
existe perforación intestinal). Si el tratamiento tiene éxito, el recuento leucocitario
desciende en los dos primeros días, y vuelve a un nivel ⬍100/µl en 4 a 5 días; la fór-
mula leucocitaria vuelve al predominio de los monocitos en 4 a 7 días con un aumento
de los eosinófilos en el 10 % de los casos. Los pacientes deben comprobar la presencia
de líquido turbio en las bolsas. En ocasiones, puede aparecer un dializado turbio sin
peritonitis, durante unos meses, después de la colocación del catéter (debido a la
hipersensibilidad a éste), con un recuento leucocitario de 100 a 8.000/µl, un 10 a un
95 % de eosinófilos, a veces un aumento de PMN, y cultivos negativos. Se pueden
observar hematíes ocasionales durante la menstruación o la ovulación a mitad del
ciclo. Dado el bajo nivel de decisión de los leucocitos, es preferible utilizar un recuento
con un hemocitómetro manual que con un instrumento automático.
• Alteraciones metabólicas: comprobar la creatinina y la glucosa en el dializado; calcular
el volumen del ultrafiltrado midiendo el líquido dializado al cabo de cuatro horas, y res-
tarlo del peso de preinfusión utilizando una densidad relativa de 1,0.
♦ Enfermedad pancreática: Un nivel de amilasa en LA ⬎ amilasa sérica es práctica-

mente específico para la enfermedad pancreática, aunque ambos niveles son normales en
el 10 % de los casos. El nivel de metahemalbúmina sérica o en el LA, y unas proteínas tota-
les de más de 4,5 g/dl indican un mal pronóstico.
♦ Ascitis quilosa: El nivel de triglicéridos es dos a ocho veces el nivel sérico, y las pro-
teínas de 2 a 3 g/dl. Debida a obstrucción linfática (p. ej., linfoma o carcinoma [60 % de los
casos]), inflamación u obstrucción del intestino delgado, traumatismo torácico o abdomi-
nal, filariasis. En los pacientes pediátricos, a menudo se debe a defectos linfáticos congé-
nitos.
♦ Ascitis maligna: el aumento del colesterol en el líquido (⬎45 mg/dl) y la fibronectina

(⬎10 mg/dl) tiene un cociente S/E de 90 %/82 %. La citología positiva tiene un cociente S/E
de 70 %/100 %. El aumento del CEA en el LA (⬎2,5 mg/dl) tiene un cociente S/E de
45 %/100 %.
Traumatismo abdominal
GI
♦ Criterios para el diagnóstico de heridas abdominales penetrantes mediante lavado

peritoneal:
• ⬎10.000 hematíes/µl (⬎5.000 hematíes/µl en heridas de bala)
• ⬎500 leucocitos/µl o
• Bacterias, material fecal o vegetal en la tinción de Gram o bilis (Ictotest)
• Detección de endotoxina mediante el análisis del lisado de amebocitos del límulus
para la perforación ileocólica
• Se ha utilizado la amilasa o la FA para detectar lesiones del intestino delgado o del
páncreas
• El aumento de leucocitos, amilasa y FA a menudo se retrasa más de tres horas
• Los recuentos de hematíes y leucocitos en el líquido de lavado tienen la mayor uti-
lidad clínica
Valor del bicarbonato del líquido peritoneal para diferenciar el lugar de las heridas
Recuento
PMN en LA >250/cu
mm
Teñido Total proteína >1,0 g/dl

de bilis No Glucosa <50 mg/dl
LDH > LSN en suero
(2 de estos criterios)
Sí
Sí
Bilirrubina en Disminución de
Aire libre o leucocitos tras
LA >6 mg/dl y ratio
medio de contraste 48 h de trat.
de bilirrubina
en LA/suero >1,0 antibiótico
No
Sí PBE
no perforante Sí
Perforación del árbol biliar o
la segunda parte del duodeno
Con varios
lóculos No PBE
Sí
Continuar
antibióticos
Cirugía
Fig. 7-5. Algoritmo para diferenciar la peritonitis secundaria de la peritonitis bacteriana

espontánea.
LA, líquido ascítico; PMN, leucocitos polimorfonucleares; LDH, lactato deshidrogenasa; LSN, límite superior
del valor normal; PBE, peritonitis bacteriana espontánea.
penetrantes en el tubo digestivo

Lugar de la herida Efecto sobre el valor de bicarbonato
Estómago o duodeno proximal Disminuye
al conducto pancreático
Duodeno inmediatamente distal al conducto Aumenta
pancreático
Tercera parte del duodeno, yeyuno o íleon Probablemente, sin efecto
Origen del líquido Valores de bicarbonato (mEq/l) (valores de referencia)
Peritoneal 24,0–29,0
Pancreático 66,0–127,0
Duodenal 4,0–21,0
Yeyunal 2,0–32,0
Ileal 2,3
Gástrico –
Plasma/sangre venosa 20,0–30,0
Ascitis 223
Recuento de PMN
ENF. DIG.
en líquido ascítico
>250/µl <250/µl
mm mm
Cultivo Cultivo
positivo negativo
Tratamiento para
peritonitis bacteriana
Sin tratamiento
Fig. 7-6. Algoritmo para la peritonitis bacteriana espontánea.

PMN, leucocitos polimorfonucleares.
♦ Criterios para el diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado mediante lavado

peritoneal con 10.000 ml de suero salino normal; recuento de hematíes falsamente
bajo si se recupera ⬍600–800 ml de líquido:
• Líquido con sangre evidente o
• ⬎100.000 hematíes/µl (la impresión de periódico es ilegible a través del tubo de
lavado si el recuento de hematíes es tan elevado); prueba negativa si ⬍50.000
hematíes/µl; resultados dudosos si la cifra es 50.000–100.000 hematíes/µl; o
• ⬎500 leucocitos/µl o
• Amilasa ⬎2,5 veces el valor normal
♦ Criterios para el diagnóstico de lesión intestinal en el traumatismo abdominal
cerrado, mediante lavado peritoneal con 10.000 ml de suero salino normal, espe-
cialmente, 3 a 18 horas después de la lesión:
• La ausencia de ascitis con sangre puede indicar una lesión de un órgano sólido
• ⬎10.000 leucocitos/µl, y leucocitos/µl ⱖ (hematíes/µl dividido por 150)
♦ Para diferenciar la orina del líquido ascítico o pleural (en casos de una posible fís-
tula del aparato digestivo o aspirado accidental de la vejiga):
• El nivel de creatinina en orina es ⬎2 veces el nivel sérico
• El nivel de creatinina en el líquido ascítico o pleural no contaminado suele ser el
mismo que el nivel sérico, y siempre ⬍2 veces el nivel sérico
• El nivel de nitrógeno ureico también es mayor en la orina
Nivel sérico de fosfato inorgánico aumentado en el 25 % de los casos de enfermedad
intestinal isquémica; ⬎5,5 mg/dl indica lesión intestinal extensa, insuficiencia
renal aguda, o acidosis metabólica, y el pronóstico es peor.
Ascitis en fetos o recién nacidos

A causa de
Causa no inmunitara (en 1 de cada 3.000 embarazos)
Alteraciones cardiovasculares que producen insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej.,
estructural, arritmias) (40 % de los casos)
Cromosómica (p. ej., los síndromes de Turner y de Down son los más frecuentes; trisomías
13, 15, 16, 18) (10–15 % de los casos)
Trastornos hematológicos (cualquier anemia grave) (10 % de los casos)
Hereditaria (p. ej., α-talasemia, hemoglobinopatías, déficit de glucosa-6-fosfato deshidro-
genasa)
Adquirida (p. ej., hemorragia fetomaterna, transfusión entre gemelos, infección congénita
[parvovirus B19], metahemoglobinemia)
Defectos congénitos del tórax y del abdomen
Estructural (p. ej., hernia diafragmática, atresia yeyunal, vólvulo, malrotación intes-
tinal)
Peritonitis causada por la perforación del aparato digestivo, infección congénita (p. ej., sífi-
lis, TORCH [toxoplasmosis, otros, rubéola, citomegalovirus, herpes simple], hepatitis),
peritonitis meconial
Obstrucción del conducto linfático
Atresia biliar
No estructural (p. ej., síndrome nefrótico congénito, cirrosis, colestasis, necrosis hepática,
obstrucción del aparato digestivo)
La obstrucción del aparato genitourinario (GU) inferior (p. ej., válvulas uretrales poste-
riores, atresia uretral, ureterocele) es la causa más frecuente
Displasias esqueléticas hereditarias (hígado hipertrófico que produce hematopoyesis
extramedular)
Tumores fetales, con mayor frecuencia teratomas y neuroblastomas
Alteraciones placentarias vasculares
Trastornos metabólicos genéticos (p. ej., síndrome de Hurler, enfermedad de Gaucher,
enfermedad de Niemann-Pick, gangliosidosis GM1 de tipo I, enfermedad de células I,
déficit de β-glucuronidasa)
Causa inmunitaria (anticuerpos maternos que reaccionan frente a los antígenos fetales
[p. ej., Rh, C, E, Kell])
Peritonitis aguda
Véanse las figuras 7-5 y 7-6.
Primaria
♦ La tinción de Gram directa del frotis y el cultivo del líquido peritoneal suele mostrar
estreptococos en los niños. En los adultos, se produce por E. coli (40–60 %) o S. pneu-
moniae (15 %), y otros bacilos gramnegativos y enterococos; habitualmente se encuentra
un microorganismo. Puede producirse por M. tuberculosis.
♦ El líquido del lavado peritoneal muestra un recuento leucocitario ⬎200/µl en el 99 % de
los casos.
Aumento importante de leucocitos (ⱕ50.000/µl) y PMN (80–90 %).
Datos analíticos debidos a un síndrome nefrótico y a cirrosis posnecrótica y, en ocasiones,
bacteriemia en niños, y cirrosis con ascitis en adultos.
Secundaria
Datos analíticos debidos a perforación de víscera hueca (p. ej., apendicitis, úlcera perfo-
rada, vólvulo). Habitualmente, se encuentra más de un microorganismo.
♦ Aparece y recidiva con mucha frecuencia en la diálisis peritoneal ambulatoria conti-
nuada. Lo sugiere la presencia de un dializado turbio (indica ⬎300 leucocitos/µl); tinción
de Gram, cultivo, y posible ausencia de leucocitos. Causada por bacterias grampositivas
(⬃70 %), bacilos gramnegativos y Pseudomonas aeruginosa (20 a 30 %) u otros microor-
ganismos (10–20 %); es estéril en el 10–20 %. Si se encuentra más de un patógeno, hay
que descartar una perforación visceral.
Hemorragia digestiva 225
Trastornos sistémicos
Enfermedades del aparato digestivo sin datos analíticos útiles
ENF. DIG.
Esofagitis crónica
Divertículos de esófago y estómago
Espasmo esofágico
Prolapso de la mucosa gástrica
Cuerpos extraños en el estómago
Enfermedades gastrointestinales genéticas

Enfermedad Forma de herencia
Gastritis atrófica (AP)
MEN tipos I y II AD
Cáncer gástrico
Cáncer de colon
Síndrome neoplásico familiar (cáncer de colon, mama, endometrio) AD
Poliposis familiar (v. «Poliposis hereditaria»)
Enfermedad celíaca
Fibrosis quística AR
Síndrome de Shwachman AR
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de AD
Osler-Weber-Rendu)
Pancreatitis hereditaria AD
Ehlers-Danlos de tipo IV (rotura intestinal) AD
Tilosis (cáncer de esófago; hiperqueratosis de palmas y plantas) AD
Miopatía hereditaria de vísceras huecas (seudoobstrucción AD
intestinal)
Fiebre mediterránea familiar (poliserositis recurrente) AR
Síndrome de Hermansky-Pudlak (EII, disfunción plaquetaria, AR
albinismo oculocutáneo, fibrosis pulmonar)
Déficit de lactasa AR
Déficit de sacarasa-isomaltasa AR
Enfermedad de Hartnup AR
Cistinuria AR
Déficit de lipasa pancreática AR
AP congénita AR
Síndrome de Imerslünd-Grasbeck AR
Cloridorrea congénita AR
Megacolon de Hirschsprung
Acrodermatitis enteropática AR
AP, anemia perniciosa; MEN, neoplasia endocrina múltiple; EII, enfermedad inflamatoria intestinal;
AR, autosómica recesiva; AD, autosómica dominante.
Enfermedades gastrointestinales con manifestaciones sistémicas

Anemia (p. ej., causada por neoplasia hemorrágica oculta)
Artritis, uveítis, etc., en la colitis ulcerosa
Síndrome carcinoide
Manifestaciones endocrinas debido a sustitución por tumores metastásicos del tubo diges-
tivo
Déficit vitamínico (p. ej., esprue, malabsorción)
Hemorragia digestiva
A causa de
Úlcera duodenal (25 % de los pacientes)
Varices esofágicas (18 % de los pacientes)
Úlcera gástrica (12 % de los pacientes)
Gastritis (12 % de los pacientes)
Esofagitis (6 % de los pacientes)

Síndrome de Mallory-Weiss (5 % de los pacientes)
Otros (22 % de los pacientes)
Tratamiento anticoagulante: el 3 al 4 % de los pacientes en tratamiento anticoagulante
sufre hemorragia digestiva, que puede ser espontánea o secundaria a una enfermedad
no sospechada (p. ej., úlcera péptica, carcinoma, divertículos, hemorroides). En ocasio-
nes, existe hemorragia de la pared intestinal con íleo secundario. El TP puede estar en
el intervalo terapéutico o, con mayor frecuencia, está aumentado. La acción farmacoló-
gica de los cumarínicos se ve potenciada por la administración de ácido acetilsalicílico,
antibióticos, fenilbutazona y tiroxina, así como por el drenaje con tubo en T del conducto
biliar común, especialmente si existe una afección pancreática.
Además de la causa principal de hemorragia, el 50 % de los pacientes sufre una lesión adi-
cional que podría causar hemorragia (especialmente, una úlcera duodenal, varices eso-
fágicas, hernia de hiato). En caso de lesiones conocidas del aparato digestivo, la hemo-
rragia procede de una lesión diferente en el 40 % de los pacientes.
Sangrado oculto13
A causa de
Masa (p. ej., carcinoma, adenoma)
Inflamación (p. ej., EII, EC, esofagitis erosiva)
Trastornos vasculares (p. ej., varices, hemangioma)
Infecciones (p. ej., TB, amebiasis, uncinariasis, tricocefalosis, estrongiloidiasis, ascariasis)
Otros lugares (p. ej., hemoptisis, epistaxis, orofaringe)
Otros (p. ej., facticio, coagulopatías, corredores de larga distancia)
Uso
En la actualidad, suele recomendarse la detección selectiva de lesiones GI ulceradas asin-
tomáticas, especialmente de carcinoma de colon y adenomas de gran tamaño.
Interpretación
Los dispositivos (p. ej., tarjetas Hemoccult) utilizan guayaco (que usa la actividad seudo-
peroxidasa de la Hb); detectará pérdidas de sangre de unos 20 ml/día. La cantidad nor-
mal de sangre que se pierde en heces es de 0,5 a 1,5 ml/día, o 2 mg Hb/g de heces (no
detectada por las pruebas de sangre oculta). La Hb fecal tiene que ser ⬎10 mg/g de heces
(10 ml de pérdida de sangre al día) para obtener un resultado positivo en el Hemoccult
el 50 % de las veces. Sólo un 50 %, aproximadamente, de los casos de cáncer de colon
pierde suficiente sangre como para que el resultado de la prueba sea positivo.
Se necesitan dos frotis de tres muestras de heces consecutivas.
El Hemoccult proporcionará del 1–3 % de resultados positivos falsos, incluso con un proto-
colo estricto de recogida de heces.
La sensibilidad de Hemoccult y HemoQuant es sólo de un 20 a un 30 %, para el cáncer colo-
rrectal, y de un 13 %, para los pólipos. La mayor parte de estas lesiones no se identifica-
rán.
La reacción de la bencidina es muy sensible y proporciona demasiados resultados positivos
falsos; la prueba de guayaco produce demasiados resultados negativos falsos.
Comparación de las pruebas de sangre oculta en heces

Prueba
Guayaco (Hemoccult II Hemoporfirina Inmunoquímica
Característica Hemoccult II Sensa) (HemoQuant) (HemeSelect,
FlexSure)
Lugar de asistencia ⫹⫹⫹⫹ 0 0 a ⫹⫹
Tiempo de prueba 1 min 1h 5 min a 1 día
Resultados positivos falsos causados por:
Hb no humana ⫹⫹⫹⫹ ⫹⫹⫹⫹ 0
Peroxidasa en ⫹⫹⫹ 0 0
la dieta
Rehidratación ⫹⫹⫹ 0 0
Hierro 0 0 0
Resultados negativos falsos causados por:
13 Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999;341:38–46.

Infecciones del aparato digestivo 227
Degradación de Hb ⫹⫹⫹ 0 ⫹⫹⫹

Almacenamiento ⫹⫹ 0 ⫹⫹
Vitamina C ⫹⫹ 0 0
ENF. DIG.
Hb, hemoglobina.
En diversos programas de detección selectiva, el 2 al 6 % de los participantes obtenía

resultados positivos en las pruebas; de éstos, se encontró un carcinoma en el 5 al 10 %, y
un adenoma en el 20 al 40 %. La sensibilidad es del 81 %, para el cáncer de colon
izquierdo, del 47 %, para el cáncer de colon y ciego, y del 45 %, para el cáncer rectal.
Aproximadamente, el 90 % de los resultados positivos son positivos falsos.
Recomendaciones para la prueba de guayaco
• Realizar la prueba de dos zonas de cada una de las tres muestras de heces consecutivas.
• Realizar la prueba de todas las muestras durante los siete días siguientes a la recogida.
• La rehidratación del portaobjetos antes del revelado es controvertida.
• No se recomienda el uso de una muestra fecal obtenida por tacto rectal.
• Durante los tres días anteriores a la prueba, se evitará tomar dosis elevadas de ácido
acetilsalicílico (⬎325 mg/día) y otros AINE o ácido ascórbico (puede producir un resul-
tado negativo falso con dosis ⬎500 mg/día), carne roja, carne de ave, pescado, y algunas
frutas y verduras que pueden contener catalasas y peroxidasas (p. ej., pepino, rábano
picante, coliflor), especialmente si se rehidratan los portaobjetos.
• Incluso un solo resultado positivo se considera una prueba positiva sin restricción ali-
mentaria.
Otras pruebas para detectar sangre oculta:
• El dispositivo de prueba cuantitativa HemoQuant (utiliza fluorescencia para las porfiri-
nas derivadas de las heces) duplica la sensibilidad de las pruebas de guayaco; puede
verse afectada por la carne roja y el ácido acetilsalicílico (hasta durante cuatro días),
pero no por las otras sustancias mencionadas. La prueba manual se realiza en un labo-
ratorio, y necesita 90 minutos; el resultado normal es ⬍2 mg/g; está aumentado si es
⬎4 mg/g, y en el límite si es de 2 a 4 mg/g.
• Las pruebas inmunoquímicas (p. ej., HemeSelect) detectan específicamente la Hb
humana, no necesitan restricciones alimentarias ni químicas (no reaccionan con el
hemo de origen animal ni con los alimentos), son estables hasta durante 30 días y pue-
den detectar unos 0,3 mg de Hb/g de heces, en comparación con la cantidad 5 a 10 veces
mayor que se necesita para obtener un resultado positivo en la prueba de guayaco.
• Las muestras procedentes del tubo digestivo superior no deben utilizarse para la detec-
ción de sangre mediante tiras reactivas de orina o equipos para la prueba de sangre
oculta (el pH bajo puede producir resultados negativos falsos, y los fármacos orales pue-
den producir positivos falsos).
Es menos probable que los adenomas de tamaño inferior a 2 cm sangren. Es menos proba-
ble que la hemorragia digestiva alta produzca un resultado positivo a que lo haga la
hemorragia digestiva baja.
Correr largas distancias se asocia a un resultado positivo en la prueba de guayaco hasta en
un 23 % de los corredores
Las heces pueden tener un aspecto macroscópico normal con una hemorragia digestiva de
100 ml/día.
La melena consistente necesita de 150 a 200 ml de sangre en el estómago.
Infecciones del aparato digestivo14

Véanse la figura 7-7 y el capítulo 15.
Bacterias (p. ej., E. coli O157:H7, especies de Shigella, de Salmonella y de Campylobacter,
Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus, C.
difficile [las colitis nosocomiales graves tras tratamientos antibióticos alteran la micro-
flora intestinal], C. perfringens de tipo A, S. aureus, B. cereus)
14 Acheson D, Fiore A. Preventing foodborne disease—what clinicians can do. N Engl J Med 2004;
350:437–440.
Diarrea de >1 día o deshidratación grave, pérdida de peso, fiebre, sangre en heces
Comprobar antecedentes de:

Fiebre, tenesmo (1) Viajes (6)
Diarrea sanguinolenta (2) Epidemia (7)
Ingesta de mariscos (3) Contacto sexual (8)
Uso de antibióticos (4) Dolor abdominal (9)
Pérdida de peso (5) Inmunodepresión (10)
Diarrea acuosa (13)
Frotis fecal directo (11)
Huevos y parásitos Presencia de PMN

(12) o enfermedad continua Ausencia de PMN
Examen en fresco Prueba para: Prueba para:

(Giardia lamblia, Shigella ?Salmonella
Entamoeba histolytica) Campylobacter ?Yersinia
Concentración Escherichia coli —EIEC, E. coli —ETEC, EPECa
(Strongyloides) EHECa ?Aeromonas
Tinciones acidorresistentes Salmonellab ?C. difficile
(Cryptosporidium, Yersiniab Vibrio
Isopora belli, Chlorella) Aeromonasb Clostridium perfringens
Microscopía electrónica, Plesiomonasb Staphylococcus aureus
tinción tricrómica Clostridium Bacillus cereus
(microsporidios) difficile Giardia
citotóxico Cryptosporidium
E. histolytica Rotavirus
Virus de Norwalk
(1) La fiebre o el tenesmo sugieren proctocolitis inflamatoria.

(2) La diarrea sanguinolenta, especialmente sin leucocitos fecales, sugiere E. coli O157 EHEC
o amebiasis en la que el parásito destruye los leucocitos.
(3) El consumo de marisco poco cocinado sugiere Vibrio o virus de tipo Norwalk.
(4) Suspender los antibióticos, si es posible; considerar C. difficile citotoxigénico; puede predisponer
también a otras infecciones (p. ej., salmonelosis).
(5) Una diarrea de >10 días con pérdida de peso sugiere giardiasis o criptosporidiosis.
(6) Viaje a zonas tropicales: considerar la infección por E. coli ETEC, vírica (tipo Norwalk o rotavirus),
parasitaria (Giardia, Entamoeba, Strongyloides, Cryptosporidium) o infecciones bacterianas
invasivas.
(7) Las epidemias sugieren anisaquiasis, infección por S. aureus, B. cereus (período de incubación
<6 horas), C. perfringens, ETEC, E. coli EIEC.
(8) La sigmoidoscopia en hombres homosexuales sintomáticos distingue la proctitis en los 15 cm
distales (debida a VHS, gonocócica, Chlamydia, infecciones sifilíticas) de la colitis (infecciones
por Campylobacter, Shigella, C. difficile, Chlamydia) o la diarrea no inflamatoria (giardiasis).
(9) Un síndrome parecido a apendicitis o dolor abdominal persistente y fiebre sugieren el cultivo para
Yersinia enterocolitica con enriquecimiento frío.
(10) En huéspedes inmunodeprimidos, considerar varias causas víricas (CM V, VHS, Coxsackievirus,
rotavirus), bacterianas (Salmonella, Mycobacterium avium-intracellulare) o parasitarias
(Cryptosporidium isopora, Strongyloides, Entamoeba, Giardia).
(11) Algunos patógenos inflamatorios (p. ej., C. difficile citotoxigénico, E. histolytica) pueden destruir
la morfología leucocitaria fecal.
(12) Especialmente en caso de diarrea de >10 días o recurrente.
(13) Considerar virus (p. ej., rotavirus, Norwalk y tipo Norwalk, adenovirus), protozoos (p. ej., Giardia
lamblia, Cryptosporidium), bacterias (p. ej., Vibrio cholerae, los enumerados [2]).
a
Pruebas especiales (muestras de E. coli para serotipificación y pruebas para toxinas termolábiles
y termorresistentes, capacidad de invadir, adherencia). Heces y muestras séricas emparejadas
para virus del tipo Norwalk o pruebas para toxinas.
b Raro.
Fig. 7-7. Algoritmo para la etiología de la diarrea infecciosa. Las bacterias son la causa de las
formas más graves de diarrea infecciosa. Los virus (p. ej., rotavirus, virus Norwalk) son las
causas más frecuentes. (Adaptado de Guerrant RL, Bobak DA. Bacterial and protozoal
gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325:327–340.)
CMV, citomegalovirus; EHEC, enterohemorrágico; EIEC, enteroinvasivo; EPEC, enteropatogénico;
ETEC, enterotoxigénico; HSV, virus del herpes simple; PMN, leucocitos neutrófilos polimorfonucleares.
Manifestaciones gastroinestinales de algunas enfermedades sistémicas 229
Virus (p. ej., adenovirus, CMV, Norwalk, rotavirus [suele presentar síntomas en personas
muy jóvenes y niños], astrovirus, VIH)
Protozoos (p. ej., Microsporidia, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium
ENF. DIG.
coli, especies de Cryptosporidium, Isospora belli)
Helmintos (p. ej., Diphyllobothrium latum, Echinococcus granulosus y multilocularis,
Taenia saginata, Taenia solium, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis)
SIDA, afectación gastrointestinal

Boca: Candida
Esófago: CMV, Candida, herpes simple
Intestino delgado: CMV, Cryptosporidia, Giardia, Isospora belli, Microsporidia, M. avium-
intracellulare
Colon: Candida, amebas, Campylobacter, Chlamydia trachomatis, C. difficile, CMV, Histo-
plasma, M. avium-intracellulare, Salmonella, Shigella
Proctitis aguda
♦ La tinción de Gram rectal muestra 1 PMN/hpf (1.000×)
En los hombres homosexuales, se puede encontrar una etiología específica en el 80 % de los
casos completamente estudiados. Las causas más frecuentes son C. trachomatis (cepas
diferentes a las del linfogranuloma venéreo) en más del 75 %, Neisseria gonorrhoeae, lin-
fogranuloma venéreo, virus del herpes simple de tipo 2, Treponema pallidum.
• La histopatología de la biopsia rectal en la proctocolitis aguda causada por C. tracho-
matis es indistinguible de la EC; en estos casos, se deben realizar cultivos y pruebas sero-
lógicas para C. trachomatis, y para cepas del linfogranuloma venéreo.
• La proctitis sifilítica primaria o secundaria puede ser muy grave, y su aspecto es varia-
ble; se debe realizar la prueba serológica para sífilis.
Hígado y vías biliares: hepatitis por CMV, estenosis ampular, criptosporidiosis, M. avium-
intracellulare.
Manifestaciones gastrointestinales de algunas enfermedades

sistémicas
Accidentes embólicos (p. ej., cardiopatía reumática, endocarditis bacteriana)
Alergia
Amiloidosis
Angioedema hereditario
Carcinoma metastásico
Cirrosis (varices esofágicas, hemorroides, úlcera péptica)
Endocrinopatías (p. ej. hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison,
etc.)
Enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu (hemorragia digestiva en el 10–40 % de los pacientes)
Enfermedad de Tangier (placas de color amarillo anaranjado en la mucosa del colon)
Enfermedad vascular isquémica
Enfermedades autoinmunitarias/del tejido conjuntivo (p. ej. LES, AR, escleroderma, sín-
drome de Sjögren, AP, enfermedad de Addison)
Enfermedades del colágeno (p. ej., esclerodermia, poliarteritis nudosa, LES)
Fibrosis quística del páncreas
Infección bacteriana (linfogranuloma venéreo)
Infecciones (p. ej., SIDA y otros trastornos por inmunodeficiencia; véase apartado anterior)
Infestación parasitaria
Metales pesados (p. ej., arsénico, oro, plomo)
Neurofibromatosis (afecta al aparato digestivo en el 25 % de los casos)
Porfirias (p. ej., porfiria intermitente aguda)
Síndrome de Down (anomalías diversas, atresias, malrotación)
Síndrome de Turner (hemorragia GI causada por malformaciones vasculares)
Trastornos hematológicos (p. ej., crisis drepanocíticas, púrpura de Henoch, linfomas y leu-
cemias, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombótica)
Úlcera péptica asociada a otras enfermedades (en el 8–22 % de los pacientes con hiperpa-
ratiroidismo, 10 % de los pacientes con tumor hipofisario, síndrome Z-E)
Uremia
Manifestaciones bucales de las enfermedades sistémicas

Enfermedades hematológicas
• Leucemia aguda: edema y hemorragia
• Granulocitopenia: ulceración e inflamación
• Anemia ferropénica: atrofia
• AP: glositis
• Policitemia: erosiones
Infecciones
• Bacterianas (p. ej., difteria, escarlatina, sífilis, angina de Vincent)
• Micóticas (p. ej., actinomicosis, histoplasmosis, mucormicosis, moniliasis)
• Víricas (p. ej., herpes simple, herpangina, sarampión, mononucleosis infecciosa)
Enfermedades sistémicas (p. ej., LES, amiloidosis primaria, telangiectasia hemorrágica
hereditaria [enfermedad de Osler-Weber-Rendu])
Carencias nutricionales (p. ej., pelagra, déficit de riboflavina, escorbuto, AP)
Enfermedades hepatobiliares
8 y pancreáticas
ENF. HEP. Y PANC.

Pruebas analíticas para hepatopatías 234
Pruebas de función hepática y patrones de pruebas habituales 234
Bilirrubina sérica total 234
Bilirrubina sérica (conjugada:total) 234
AST y ALT 236
Cociente AST/ALT 237
Pruebas enzimáticas que detectan colestasis (FA, 5’-nucleotidasa, GGT, LAP) 237
Pruebas metabólicas y de biosíntesis 241
Pruebas para detectar inflamación crónica o autoinmunidad 241
Biopsia hepática 241
Enfermedades hepáticas 242
ENFERMEDAD HEPATOCELULAR 242
Cirrosis hepática 242
Esteatosis hepática 247
Esteatosis hepática aguda en el embarazo 248
Enfermedad obstructiva 249
Cirrosis biliar primaria (cirrosis colangiolítica, cirrosis hipertrófica de Hanot,
colangitis destructiva no supurativa crónica, etc.) 249
Colestasis 250
Colestasis intrahepática recurrente benigna 252
Infecciones 252
Absceso hepático piógeno 252
Hepatitis 255
No vírica 255
Vírica aguda 255
Hepatitis alcohólica 260
Hepatitis crónica activa 261
Hepatitis A 262
Pruebas serológicas para la hepatitis vírica A (VHA) 262
Hepatitis B 262
Pruebas serológicas para el VHB 263
Otros datos analíticos 270
231
232 Capítulo 8. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas
Hepatitis C (antiguamente, hepatitis no A-no B; NANB) 271

Hepatitis D (Delta) (VHD) 276
Pruebas serológicas para VHD 276
Hepatitis E 278
Hepatitis G (VHG) 279
Pileflebitis séptica 279
Lesiones expansivas 279
Neoplasias hepáticas 280
Carcinoma hepatocelular (hepatoma) 280
Metabólicas (hereditarias) 281
Colestasis del recién nacido 281
Déficit de α1-antitripsina (AAT) 281
Enfermedad de Gilbert 282
Enfermedad de Wilson 282
Errores congénitos del metabolismo causantes de trastornos hepáticos 287
Errores congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono 287
Errores congénitos del metabolismo de las proteínas 287
Errores congénitos del metabolismo de los lípidos 287
Otros 287
Asociados a la enfermedad hemolítica del recién nacido 287
Hallazgos clínicos y analíticos 287
Hemocromatosis 288
Hiperbilirrubinemia en niños mayores 291
Hiperbilirrubinemia del recién nacido 291
Fisiológica 291
No fisiológica 293
No conjugada 293
Conjugada 294
Ictericia por lactancia materna 296
Síndrome de Crigler-Najjar (déficit hereditario de glucuroniltransferasa) 296
Tipo I 297
Tipo II 297
Síndrome de Dubin-Johnson (enfermedad de Sprinz-Nelson) 297
Síndrome de Lucey-Driscoll (hiperbilirrubinemia familiar transitoria
del recién nacido) 298
Síndrome de Rotor 298
Otras afecciones 298
Trasplante hepático 298
Indicaciones 298
Capítulo 8. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas 233
Contraindicaciones 299
Complicaciones postoperatorias 299
Rechazo 299
Traumatismo 300
Trastornos vasculares hepáticos 301
Hepatitis isquémica 301
ENF. HEP. Y PANC.

Hepatopatía venooclusiva 301
Hipertensión portal 301
Infarto hepático 301
Síndrome de Budd-Chiari 302
Enfermedades de la vesícula biliar y del árbol biliar 302
Cáncer de vesícula biliar y conductos biliares 302
Colangitis aguda 303
Colangitis esclerosante primaria 303
Colecistitis aguda 304
Colecistitis crónica 304
Coledocolitiasis 304
Colelitiasis 304
Obstrucción biliar completa (intrahepática o extrahepática) 305
Obstrucción del conducto biliar (uno) 305
Pruebas analíticas en las enfermedades pancreáticas 305
Amilasa sérica 305
Lipasa sérica 307
Glucoproteína 2 sérica 308
Enfermedades del páncreas 308
Carcinoma de páncreas 308
Cuerpo o cola 308
Cabeza 309
Fibrosis quística pancreática (mucoviscidosis) 309
Prueba de sudor por iontoforesis cuantitativa con pilocarpina (correctamente
realizada) 309
Concentración de cloruro en sudor 310
Macroamilasemia 312
Pancreatitis aguda 313
Pancreatitis crónica 315
Seudoquiste pancreático 317
Pruebas analíticas para hepatopatías

Pruebas de función hepática y patrones de pruebas habituales
Véanse las figuras 8-1 a 8-3.
A pesar de que su sensibilidad es sólo del 65 % en algunos casos, los patrones de las altera-
ciones son más útiles que los cambios en una sola prueba.
Se pueden obtener resultados anormales en enfermedades sistémicas que no son princi-
palmente hepáticas (p. ej., insuficiencia cardíaca, lupus eritematosos sistémico, sarcoi-
dosis, tuberculosis, drepanocitosis, sepsis, infecciones como la brucelosis, endocarditis
bacteriana aguda). Las pruebas individuales son normales en gran parte de los pacien-
tes con hepatopatías específicas diagnosticadas, pero lo valores normales no necesaria-
mente descartan la hepatopatía.
Puede aparecer un patrón confuso en las formas mixtas de ictericia (p. ej., drepanocitosis
que produce hemólisis y está complicada por la presencia de cálculos pigmentarios que
obstruyen el conducto).
1. Bilirrubina, en suero y orina
2. Cociente bilirrubina conjugada:bilirrubina total
3. Pruebas enzimáticas que detectan lesión de los hepatocitos (AST, ALT)
4. Cociente de enzimas
5. Pruebas enzimáticas que denotan colestasis (FA, 5’-nucleotidasa, γ-glutamil trans-
peptidasa [GGT], leucina aminopeptidasa [LAP])
6. Pruebas metabólicas y de biosíntesis (proteínas totales, albúmina, tiempo de pro-
trombina, colesterol)
7. Pruebas para detectar inflamación crónica (inmunoglobulinas)
Bilirrubina sérica total

• No es un indicador sensible de disfunción hepática. Es posible que no refleje el grado de
lesión hepática.
• Para producir ictericia clínica, debe ser superior a 2,5 mg/dl.
• Su nivel rara vez es 5 mg/dl en caso de hemólisis no complicada, salvo que también
exista enfermedad hepatobiliar.
• Por lo general, su aumento es menos importante en la ictericia hepatocelular (10 mg/dl)
que en las obstrucciones neoplásicas (20 mg/dl) o la colestasis intrahepática.
• En caso de obstrucción biliar extrahepática, el nivel de bilirrubina puede aumentar pro-
gresivamente hasta una meseta de 30 a 40 mg/dl (debido, en parte, al equilibrio entre la
excreción renal y la derivación de la bilirrubina a otros metabolitos). Este tipo de meseta
no suele aparecer en la ictericia hepatocelular, en la que el nivel de bilirrubina puede supe-
rar los 50 mg/dl (debido, en parte, a la insuficiencia renal concomitante y la hemólisis).
• Las concentraciones suelen estar más elevadas en caso de obstrucción por un carcinoma
que en la causada por cálculos.
• En la hepatitis vírica, un nivel sérico de bilirrubina más elevado sugiere mayor afecta-
ción hepática y una evolución clínica más prolongada.
• En la hepatitis alcohólica aguda, una concentración de más de 5 mg/dl sugiere un mal
pronóstico.
• El aumento de la concentración sérica de bilirrubina con un nivel de FA normal sugiere
hiperbilirrubinemias constitucionales o estados hemolíticos.
• Debido a la excreción renal, la concentración máxima de bilirrubina es de 10 a 35 mg/dl;
en caso de neuropatía, puede alcanzar 75 mg/dl.
• Una concentración de bilirrubina conjugada 1,0 mg/dl en un recién nacido siempre
indica enfermedad.
Bilirrubina sérica (conjugada:total)

• 20 % conjugada:
Constitucional (p. ej., enfermedad de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar)
Estados hemolíticos
• 20 a 40 % conjugada:
A favor de enfermedad hepatocelular en lugar de obstrucción extrahepática
Trastornos del metabolismo de la bilirrubina (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson, sín-
drome de Rotor)
Tabla 8-1. Aumento de los niveles enzimáticos séricos en las enfermedades hepáticas
Obstrucción
Hepatitis vírica aguda biliar completa Cirrosis Metástasis hepáticas
Enzima sérica Frecuenciaa Amplitudb Frecuencia Amplitud Frecuencia Amplitud Frecuencia Amplitud
AST 95 % 14 95 % 3 75 % 2 50 % 1–2

ALT 95 % 17 95 % 4 50 % 1 25 % 1–2
FA 60 % 1–2 95 % 4–14 55 % 1–2 50 % 1–10 (TB)
40 % 1–3 (sarcoidosis)
80 % 1–14 (carcinoma)
Frecuentemente 1–20 (amiloidosis)
Leucina 80 % 1–2 85 % 3 30 % 1 70 % 2–3
aminopeptidasa
Isocitrato 95 % 6 10 % 1 20 % 1 40 % 2
deshidrogenasa
5-Nucleotidasa 70 % 1–2 95 % 6 50 % 1–2 65 % 3–4
a Frecuencia, porcentaje promedio de pacientes con nivel enzimático sérico aumentado cuando la sangre se extrae en el momento óptimo.
b Amplitud, número promedio de veces que se incrementa el nivel sérico.
Pruebas de función hepática y patrones de pruebas habituales
235
ENF. HEP. Y PANC.

Aumento de la bilirrubina sérica fraccionada
>80% indirecta >50% directa
Hb >12 g/dl Pruebas de

Hb >12 g/dl
Reticulocitosis función hepática
Considerar: Déficit de glucuronil-

Anemia hemolítica transferasa hereditario Anormal Normal
Eritropoyesis Síndrome de Gilbert
ineficaz Síndrome de
Talasemia Crigler-Najjar V. fig. 8-2 Síndrome de
Anemia perniciosa Alteración de la Dubin-Johnson
captación hepática Síndrome de
Novobiocina Rotor
Sepsis
Fig. 8-1. Algoritmo ilustrativo de las pruebas diagnósticas de la ictericia.
• 40 a 60 % conjugada: tanto en el tipo hepatocelular como en el extrahepático

• 50 % conjugada: a favor de una obstrucción extrahepática en lugar de una enfermedad
hepatocelular
AST y ALT
En el citoplasma de las células hepáticas hay 1,5–2 veces más AST que ALT. La semi-
vida de la AST es de unas 18 horas, mientras que la de la ALT es de 48 horas. Así, al
principio de la hepatitis aguda, el nivel de AST suele ser más elevado inicialmente,
pero a las 48 horas la concentración de ALT ya suele ser superior. La AST se
encuentra también en las mitocondrias.
• Son las pruebas más sensibles de lesión hepatocelular aguda (p. ej., vírica, fármacos); su
aumento precede al del nivel sérico de bilirrubina en una semana, aproximadamente.
• Una concentración 500 U/l sugiere lesión hepatocelular aguda; rara vez es 500 U/l en
la ictericia obstructiva, la cirrosis, la hepatitis vírica, el SIDA o la hepatopatía alcohólica.
• El aumento más acusado (miles de U/l) se produce en caso de lesión hepatocelular
extensa (p. ej., hepatitis vírica, insuficiencia cardíaca aguda, exposición a tetracloruro de
carbono, lesión farmacológica [p. ej., paracetamol]).
• Cuando el nivel de AST se eleva hasta máximos de 1.000 a 9.000 U/l, y desciende un 50 %
en tres días y hasta 100 U/l en una semana, hay que pensar en un shock hepático con
necrosis centrolobulillar (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, sep-
sis, hemorragia digestiva). Los niveles séricos de bilirrubina y FA reflejan la enfermedad
subyacente.
• Se considera que la elevación rápida de AST y ALT hasta niveles muy altos (p. ej.,
600 U/l y, a menudo, 2.000 U/l), seguida de un descenso brusco en 12 a 72 horas, es
típica de la obstrucción aguda del conducto biliar debido a un cálculo.
• Se observa también una elevación brusca de AST en la hepatitis vírica aguda fulminante
(rara vez 4.000 U/l, y desciende más lentamente; pruebas serológicas positivas) y en
caso de lesión química aguda.
• Los pacientes rara vez son asintomáticos con una concentración 1.000 U/l.
• Un nivel de AST más de diez veces por encima del nivel normal indica lesión hepatoce-
lular aguda, mientras que los aumentos menores son inespecíficos, y pueden aparecer
prácticamente en cualquier forma de lesión hepática.
• Los aumentos de hasta ocho veces por encima del límite superior normal son inespecífi-
cos, y pueden encontrarse en cualquie trastorno hepático.
• Raras veces está por encima de 500 U/l (generalmente, 200 U/l) en la ictericia posthe-
pática, el SIDA, la cirrosis y la hepatitis vírica.
• Habitualmente 50 U/l en la esteatosis hepática.
• 100 U/l en la cirrosis alcohólica; la concentración de ALT es normal en el 50 %, y la de
AST en el 25 % de estos casos.
• 150 U/l en la hepatitis alcohólica (puede ser más alta si el paciente presenta delírium
trémens)
• 200 U/l en, aproximadamente, el 50 % de los pacientes con cirrosis, hepatopatía metas-
ENF. HEP. Y PANC.

tásica, linfoma y leucemia
• Los valores normales no descartan, necesariamente, la hepatopatía: la concentración de
ALT es normal en el 50 %, y la de AST lo es en el 25 %, de los casos de cirrosis hepática.
• El valor pronóstico del grado de aumento es escaso.
• Las determinaciones seriadas reflejan la actividad clínica de la hepatopatía. Un
aumento persistente puede indicar hepatitis crónica.
• Un ligero aumento de AST y ALT (habitualmente, 500 U/l) con un nivel de FA aumen-
tado más de tres veces por encima del nivel normal, indica ictericia colestásica, mientras
que un incremento más acusado de AST y ALT (especialmente, 1.000 U/l) con un nivel
de FA tres veces por encima del nivel normal, indica ictericia hepatocelular.
• El descenso rápido de las concentraciones de AST y ALT es una señal de recuperación de
la enfermedad, aunque en la hepatitis aguda fulminante puede representar una pérdida
de hepatocitos y un mal pronóstico.
• Existe una escasa relación entre el aumento de la concentración y la extensión de la
necrosis celular hepática, y su valor pronóstico también es escaso.
• Aunque la AST, la ALT y la bilirrubina son muy características de la hepatitis aguda, no
son marcadores fiables de la gravedad de la lesión.
Cociente AST/ALT
Suele tener escaso valor, excepto si el cociente es 2, con un nivel de ALT 300 U/l, lo que
sugiere hepatitis alcohólica; un cociente 3 es muy sugerente de hepatitis alcohólica.
También se observa un aumento de AST ALT en la cirrosis y la hepatopatía metastá-
sica. En los pacientes con cirrosis o hipertensión portal, un cociente AST/ALT 3
sugiere cirrosis biliar primaria. El aumento de AST ALT apunta hacia la hepatitis
vírica, la ictericia posthepática y la colestasis intrahepática. La concentración de AST
aumenta en el infarto agudo de miocardio y en las enfermedades musculares (300 U/l),
mientras que el nivel de ALT suele ser normal, salvo que exista congestión hepática. La
ALT es más específica de hepatopatía que la AST.
Pruebas enzimáticas que detectan colestasis (FA, 5’-nucleotidasa,

GGT, LAP)
• El aumento de FA en las hepatopatías (debido al aumento de la síntesis desde el epitelio
del conducto biliar proliferante) es el mejor indicador de obstrucción biliar, aunque no
diferencia la colestasis intrahepática de la obstrucción extrahepática. En la colestasis,
aumenta desproporcionadamente con respecto a otras pruebas de función hepática.
• Aumenta antes de la aparición de la ictericia
• Los valores altos (5 veces el nivel normal) están a favor de una obstrucción, mientras
que los niveles normales prácticamente excluyen este diagnóstico.
• Aumento acusado en los lactantes con atresia intrahepática congénita del conducto
biliar, aunque el nivel es mucho menor en la atresia extrahepática
• Incremento diez veces por encima del nivel normal: carcinoma de la cabeza del páncreas,
coledocolitiasis, hepatitis colestásica inducida por fármacos
• Incremento de 15 a 20 veces: cirrosis biliar primaria, carcinoma primario o metastásico
• Se puede observar una elevación (3–10 veces el nivel normal) con sólo un ligero aumento
de las transaminasas en la obstrucción biliar, y lo contrario en la enfermedad del parén-
quima hepático (p. ej., cirrosis, hepatitis); aumento de más de tres veces por encima del
nivel normal en 5 % de los casos de hepatitis aguda.
• Incremento (2–10 veces el nivel normal; habitualmente, de1,5 a 3 veces) del nivel sérico
de FA y LDH en las fases iniciales de las hepatopatías infiltrantes (p. ej., por amiloide) y
expansivas (p. ej., tumor, granuloma, absceso).
• Un aumento menor de 3 a 4 veces por encima del nivel normal es inespecífico, y puede
AST > FA
FA I/N
Bil I/N
Sí
Alb D
Glob I
Sí No
LDH >2N LDH >2N

o o
LDH:AST >2 LDH:AST >2
Sí No No Sí
Necrosis
Necrosis aguda
crónica o inflamación
activa crónica
persistente
GGT:FA >5:1 GGT:FA >5:1
Sí No No Sí
Hepatopatía Hepatopatía Hepatopatía Hepatopatía

crónica crónica no hipóxica alcohólica
alcohólica alcohólica aguda aguda
Fig. 8-2. Algoritmo ilustrativo de la interpretación secuencial de las pruebas de función

hepática anormales. (Adaptado de JB Henry, Clinical diagnosis and management
by laboratory methods, 16th ed. Philadelphia: Saunders, 1979.)
N, normal; I, incrementado; AST, aspartato aminotransferasa; Bil, bilirrubina; Alb, albúmina;
Glob, globulina; FA, fosfatasa alcalina; LDH, lactato deshidrogenasa; GGT, γ-glutamiltransferasa;
ICC, insuficiencia cardíaca congestiva. Las enzimas se expresan todas en la misma U/l
No
ENF. HEP. Y PANC.

FA > AST
AST I/N
Bil I
Bil I
No
Sí
LDH:AST >2
No Sí
Signos de
colangitis aguda
GGT I GGT:FA >5:1
Sí No
No Sí Sí No
Obstrucción
Hepatopatía extrahepática
alcohólica aguda
Sin No maligna
hepatopatía infiltrante
probable
ICC
Fármacos colestásicos
No Sí No Sí
Tumor Enfermedad Colestasis

metastásico hipóxica intrahepática
GGT:FA >5:1
Sí No
Colestasis Colestasis
alcohólica de causa
aguda desconocida
Concentración relativa Virus en heces

Síntomas
IgM anti-VHA IgG anti-VHA
–3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Semanas
Fig. 8-3. Marcadores anticuerpos en la infección por el virus de la hepatitis A (VHA).

(Reproducido con autorización de Abbott Laboratories, Pasadena, CA.)
IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
observarse en todos los tipos de hepatopatías (p. ej., insuficienca cardíaca congestiva,
hepatopatías infiltrantes, cirrosis, hepatitis aguda [vírica, tóxica, alcohólica] o crónica,
esteatosis hepática aguda).
• Aumento de cinco veces por encima del nivel normal: mononucleosis infecciosa, cirrosis
posnecrótica
• Un incremento de FA (de origen hepático) y LDH, con nivel sérico normal de bilirrubina,
AST y ALT, sugiere obstrucción de uno de los conductos hepáticos, o hepatopatía metas-
tásica o infiltrante.
Un cociente GGT/FA 5 sugiere hepatopatía alcohólica.
El aumento aislado de GGT es una prueba sensible de detección selectiva y control del
alcoholismo. El aumento de GGT debido al alcohol o fármacos anticonvulsivos no va
acompañado de un aumento de FA.
Los niveles séricos de 5’-nucleotidasa (5’-N) y LAP aumentan en paralelo con el incre-
mento de FA en el tipo obstructivo de enfermedad hepatobiliar, aunque el nivel de 5’-N
aumenta sólo en esta segunda afección, y es normal en el embarazo y las enfermedades
óseas, mientras que el nivel de LAP aumenta en el embarazo y suele ser normal en las
enfermedades óseas. La concentración de GGT es normal en las enfermedades óseas y el
embarazo. Por lo tanto, estas enzimas son útiles para determinar el origen del incre-
mento de la concentración sérica de FA. Aunque el nivel sérico de 5’-N suele seguir
de forma paralela los cambios de la FA en la hepatopatía, es posible que no aumente de
manera proporcional en todos los pacientes.
Enzima sérica Obstrucción biliar Embarazo Infancia; enfermedad ósea
FA Aumentada Aumentada Aumentada
GGT Aumentada Normal Normal
5’-N Aumentada Normal Normal
LAP Aumentada Aumentada Normal
La bilirrubina («bilis») en orina implica el aumento del nivel sérico de bilirrubina conju-
gada, y excluye la hemólisis como causa; a menudo, precede a la ictericia clínica. Puede
aparecer sin ictericia en la hepatitis anictérica o inicial, al principio de una obstrucción
o en caso de metástasis hepáticas. (Los comprimidos detectan 0,05–0,1 mg/dl; las tiras
reactivas son menos sensibles; la prueba es negativa en las personas sanas.)
La ausencia completa de urobilinógeno en orina es muy sugestivo de obstrucción completa
del conducto biliar; es normal en la obstrucción incompleta. Está disminuido en algunas
fases de la ictericia hepática, y aumenta en la ictericia hemolítica y en la hepatitis en
fase de remisión. Su aumento puede evidenciar lesión hepática, incluso sin ictericia clí-
nica (p. ej., algunos pacientes con cirrosis, hepatopatía metastásica, insuficiencia car-
díaca congestiva). Su presencia en la hepatitis vírica depende de la fase de enfermedad
(el nivel normal es 1 mg ó 1 unidad Ehrlich/muestra de 2 horas).
Biopsia hepática 241
Pruebas metabólicas y de biosíntesis

El nivel sérico de albúmina refleja la afectación hepática más lentamente.
• Suele ser normal en la hepatitis y la colestasis.
• Su aumento hacia el nivel normal de 2 a 3 g/dl durante el tratamiento de la cirrosis
implica una mejoría y un pronóstico más favorable que si no no se observa este incre-
mento.
Tiempo de protrombina
• Puede estar prolongado debido a la falta de absorción de la vitamina K, en la obstruc-
ENF. HEP. Y PANC.

ción, o a la falta de síntesis, en la enfermedad hepatocelular. No es útil si sólo está lige-
ramente prolongado.
• Se corrige en 24 a 48 horas mediante la administración parenteral de vitamina K
(10 mg/día durante tres días) en caso de obstrucción, pero no así en la enfermedad hepa-
tocelular. Si no se corrige, indica mal pronóstico; debe considerarse la presencia de
necrosis hepática extensa.
• Un tiempo de protrombina (TP) muy prolongado es un buen índice de la presencia de
lesión celular hepática en la hepatitis, y puede anunciar el inicio de una necrosis hepá-
tica fulminante.
Colesterol sérico
• Puede tener un valor normal o estar levemente disminuido en la hepatitis
• Disminuye notablemente en la hepatitis grave o la cirrosis
• Está aumentado en la ictericia posthepática o en la colestasis intrahepática
• El aumento es importante en la cirrosis biliar primaria
Pruebas para detectar inflamación crónica o autoinmunidad

Gammaglobulina sérica
• Tiende a aumentar en la mayor parte de las formas de hepatopatía crónica
• Los aumentos son inespecíficos; se observan en otras enfermedades inflamatorias y neo-
plásicas crónicas.
• Los aumentos moderados (p. ej., 3 g/dl) sugieren hepatitis crónica activa; los aumen-
tos acusados sugieren hepatitis crónica autoinmunitaria.
• Se encuentran aumentos policlonales inespecíficos de IgG e IgM en la mayoría de los
tipos de cirrosis.
• Si sólo aumenta la IgM, puede indicar cirrosis biliar primaria.
• La IgA puede aumentar en la cirrosis alcohólica.
• Los niveles de Ig suelen ser normales en la ictericia obstructiva.
Se realizará una prueba para anticuerpos antimitocondriales para descartar la cirrosis
biliar primaria en las mujeres (presente en 90 % de los casos), y estudios radiológicos
para descartar colangitis esclerosante primaria (tabla 8-19).
Biopsia hepática1
Uso
Establecer el diagnóstico, el grado y el estadio de las enfermedades hepáticas alcohólicas,
no alcohólicas y autoinmunitarias.
Establecer el diagnóstico, el grado y el estadio de la hepatitis crónica (VHB, VHC). Evaluar
la progresión de la enfermedad y la indicación del tratamiento antiviral. No existe una
relación consistente entre la concentración sérica de ALT y la gravedad de la hepatopa-
tía; puede haber lesión hepática significativa con unos niveles normales de ALT.
Evaluar las pruebas bioquímicas o serológicas anormales o no concluyentes; colestasis en
la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria
Diagnosticar la hemocromatosis y cuantificar la cantidad de hierro presente
Diagnosticar la enfermedad de Wilson y cuantificar la cantidad de cobre presente
Excluir enfermedades coexistentes o alternativas
Diagnosticar una masa en el hígado
1 Bravo AA, et al. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344:495.

En el trasplante hepático, evaluar el hígado del donante antes del procedimiento, o al

receptor después del trasplante
Evaluar el efecto del tratamiento sobre la morfología del hígado
Cultivo tisular en pacientes con fiebre de origen desconocido
Contraindicaciones
Tendencia a la hemorragia (p. ej., hemofilia*, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] en
los diez días previos, recuento plaquetario 50.000/µl, tiempo de sangría [TS] 10 mi-
nutos, tiempo de protrombina [TP] 3–5 segundos por encima del control, posible
tumor vascular, como el hemangioma)† o sangre no disponible para una posible transfu-
sión
Posibles quistes equinocócicos
Infección en el espacio pleural derecho o en el abdomen
Paciente que no colabora
Obesidad o ascitis importante*†
Enfermedades hepáticas
Enfermedad hepatocelular
Cirrosis hepática
LIVER/PANCR
♦ Criterios para el diagnóstico mediante biopsia hepática o de los siguientes:
• Hiperglobulinemia, especialmente con hipoalbuminemia
• Ascitis con escasas proteínas (2,5 g/dl)
• Signos de hiperesplenismo (habitualmente trombocitopenia, a menudo con leucoci-
topenia y, con menor frecuencia, anemia hemolítica con prueba de Coombs nega-
tiva)
• Signos de hipertensión portal (p. ej., varices)
• Arteriolas hepáticas características en forma de «sacacorchos» en la arteriografía
celíaca
• Desviación de la sangre hacia la médula ósea en la gammagrafía
• A menudo, no existe alteración de las concentraciones séricas de bilirrubina, tran-
saminasas o FA, y no se necesitan, por lo tanto, para el diagnóstico.
❍ El nivel sérico de bilirrubina está, a menudo, aumentado, pudiendo estar presente así
durante años. Sus fluctuaciones pueden reflejar el estado hepático a causa de agresiones
sobre el órgano (p. ej., abuso de alcohol). La mayor parte de la bilirrubina es del tipo con-
jugado, salvo que la cirrosis sea del tipo colangiolítico. Se observan valores mayores y
más estables en la cirrosis posnecrótica, y menores y más fluctuantes en la cirrosis de
Laennec. La ictericia terminal puede ser constante y grave.
❍ El nivel sérico de AST aumenta (300 U) en el 65 al 75 % de los pacientes, y el nivel
sérico de ALT aumenta (200 U) en el 50 % de los pacientes. El nivel de las transami-
nasas varía ampliamente, y refleja la actividad o la evolución del proceso (p. ej., necrosis
celular hepática parenquimatosa).
El nivel sérico de FA aumenta en el 40 al 50 % de los pacientes.
❍ El nivel sérico de las proteínas totales suele ser normal o estar disminuido; el de la albú-
mina sérica cambia, a la par que el estado funcional de las células parenquimatosas, y
puede ser útil para el seguimiento de la evolución de la enfermedad hepática, aunque
puede ser normal en presencia de lesión celular hepática considerable. La disminución
de la albúmina sérica puede reflejar la aparición de ascitis o hemorragia. El nivel séri-
co de globulina suele estar aumentado, lo que indica inflamación, y varía en paralelo con
la gravedad de ésta. El aumento de globulinas séricas (habitualmente, gammaglobulina)
puede hacer que aumente el nivel de proteínas totales, especialmente en la hepatitis
vírica crónica y en la cirrosis posthepatítica.
El colesterol sérico total es normal o está disminuido. Hay una disminución progresiva de
los niveles de colesterol, y de lipoproteínas de alta y baja densidad (HDL, LDL) al
aumentar la gravedad; esta disminución es más acusada que en la hepatitis crónica
activa. El nivel de LDL puede ser útil para el pronóstico y la selección de pacientes can-
*Contraindicación relativa
†Se puede realizar una biopsia hepática transyugular
Tabla 8-2. Clasificación de las enfermedades hepáticas según el mecanismo de la ictericia

Mecanismo Ejemplos de Otra
principal1 Causas enfermedades Enzimas bioquímica Orina
Hepato- Necrosis de Fármacos Hepatitis c cBilirrubina: cBilis y

celular células Toxinas Conjugada urobilinógeno
hepáticas Virus no conjugada
Alcohol V V, dependiendo
ENF. HEP. Y PANC.

de la duración
Cirrosis cAST cPT, globulina

(300 Talbúmina
3/4 de
casos)
ALT
(200 U
en 1/2 de
los casos)
Bacterias Absceso cFA cBilirrubina

Amebas cglobulina
Talbúmina
Infiltración Alcohol Esteatosis Leve cferritina (5)

grasa Fármacos hepática cALT y saturación
Nutricional AST de transferrina
Metabólica N FA en ~60 %
Infección de los casos
Obstruc- Obstrucción Neoplasias Conductos cFA cLa bilirrubi- 0 bilis o uro–

tiva2 o alteración biliares, na es mayo- bilinógeno,
de la excre- cabeza del ritariamente dependiendo
ción de bilis páncreas conjugada del grado de
Estenosis Colangitis V, cColesterol obstrucción
esclero- dependiendo
sante de la Anticuerpos
Cirrosis duración antimito-
biliar condriales
primaria para
Cálculos Cálculos cirrosis biliar
Atresia Congénita primaria en
biliar mujeres
Colestasis Fármacos cFA, GGT (presente en
Lesiones 90 %
focales de los casos)
(p. ej., Estudios
metás- radiológicos
tasis, gra- para
nulomas, colangitis
amiloide, esclerosante
absceso, primaria
etc.)
Metabólica Síndrome Fallo de la — N cBilirrubina Bilirrubina no

(heredi- de Crigler- conjuga- no conjugada
taria) Najjar ción de bili- conjugada
rrubina Bilirrubina no
glucurónido conjugada
Enfermedad Alteración de — N Transitorio N Bilis y

de Gilbert la excreción cBilirrubina urobilinó-
de bilirru- no geno
bina conjugada
conjugada
(Continúa)

Mecanismo Ejemplos de Otra
principal1 Causas enfermedade Enzimas bioquímica Orina
Síndrome de Incapacidad — N cBilirrubina N Bilis y

Dubin para conjugada urobilinó-
Johnson transportar- geno
bilirrubina
glucurónido
a través de
los hepato-
citos a los
canalículos
Síndrome Alteración de
de Rotor la excreción — N cBilirrubina
de bilirrubina conjugada
conjugada
Ictericia por La leche — N cBilirrubina
lactancia materna no conjugada
contiene
pregnano-
diol que
inhibe la
actividad de-
la glucuronil
transferasa
Hemocro- V. fig. 8-15. —
matosis
Enfermedad —
de Wilson
Déficit de
α1-antitrip-
sina
Vascular Budd-Chiari Estados pro- — c
trombóticos;
cap. 11
Trombosis de Estados pro- — c
la vena porta trombóticos;
cap. 11
Insuficiencia — No conjugada
cardíaca conjugada
congestiva,
pericarditis,
constrictiva
derrame, etc
Hepatopatía Quimiote- — AST 4
veno- rapia en normal
oclusiva dosis altas
y trasplante
de células
madre
Hemolítica Incremento de Hemólisis Anemias N o debido a cBilirrubina cUrobilinó-
la producción Eritro- hemolíti- enfermedad no geno
de bilirrubina poyesis cas, AP, subyacente conjugada THb,
ineficaz talasemias, cLDH N PT, Thapto-
etc. albúmina globina
«Bilirrubina indirecta» es sinónimo de bilirrubina no conjugada, así como «bilirrubina directa» de bilirrubina
conjugada. La bilirrubina no conjugada no es soluble en agua, por lo que no aparece en la orina.
c, aumentado; T, disminuido; N, normal; V, variable
1 A menudo hay más de un mecanismo presente (p. ej., cálculos debido a una enfermedad hemolítica subyacente,
enfermedad obstructiva que de forma secundaria desarrolla también necrosis hepática).

2 La obstrucción puede ser incompleta al principio, y volverse completa más adelante (p. ej., neoplasias).
Tabla 8-3. Comparación de los diferentes mecanismos de ictericia
Colestasis Hepatocelular Infiltración
Ejemplo de enfermedad Coledocolitiasis Hepatitis vírica Tumor metastásico,

Fármacos aguda granulomas, amiloide
Bilirrubina sérica 6–20 mg/dl* 4–8 mg/dl Habitualmente 4 mg/dl,
a menudo normal
AST, ALT (U/ml) Puede estar leve- Notablemente I, a Puede estar levemente I,
ENF. HEP. Y PANC.

mente I, 200 menudo 500–1.000 100
FA sérica 3–5 N† 1–2 N 2–4 N
Tiempo de protrombina I en casos crónicos I en enfermedad
grave N
Respuesta a vitamina K Sí No
parenteral
N, normal; I, incrementado.
* Rara vez se observa un nivel sérico de bilirrubina 10 mg/dl en caso de coledocolitiasis, y suele indicar
carcinoma.
† Incremento del nivel sérico de FA de menos de 3 nivel normal en el 15 % de los pacientes con obstrucción
biliar extrahepática, especialmente si la obstrucción es incompleta o se debe a enfermedades benignas. En

ocasiones, incremento notable de los niveles de AST y LDH en caso de obstrucción biliar o cáncer de hígado.
didatos a trasplante. La disminución de los ésteres refleja una lesión celular parenqui-
matosa más grave.
La bilirrubina en orina está aumentada, y el nivel de urobilinógeno es normal o está incre-
mentado.
A menudo, desciende el nitrógeno ureico en sangre (BUN) (10 mg/dl); aumenta en caso
de hemorragia digestiva.
También puede incrementarse el nivel sérico de ácido úrico.
Tabla 8-4. Comparación de los tres tipos principales de hepatopatías debidas a fármacos
Predominantemente Predominantemente Patrón

colestásico hepatocelular bioquímico mixto
Ejemplo de Esteroides anabolizantes* Cincofeno Fenilbutazona

fármacos estrógenos* Hidrazida del Fenitoína
Arsenicales orgánicos, ácido isonicotínico PAS y otros fármacos
antitiroideos (p. ej., Inhibidores de la antituberculosos
metimazol), monoaminooxidasa
clorpromazina, PAS, (especialmente
eritromicina, iproniazida)
derivados de sulfonilurea,
(entre ellos sulfamidas,
fenotiazina,
tranquilizantes, diuréticos
orales, fármacos
antidiabéticos)
Bilirrubina séricas Puede ser 30 mg/dl
AST, ALT, LDH Incremento leve a moderado Incremento más
(U/ml) notable
FA, LAP séricas Incremento más notable. Incremento menos
Puede seguir notable
incrementado durante
años tras la desaparición
de la ictericia
*Los niveles de FA, AST, ALT no se incrementan tanto, en comparación con otros fármacos.
Los electrólitos y el equilibrio acidobásico están, a menudo, alterados, y reflejan diversas

combinaciones de circunstancias al mismo tiempo, como malnutrición, deshidratación,
hemorragia, acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. En la cirrosis con ascitis, los
riñones retienen mayor cantidad de sodio y un exceso de agua, lo que causa una hipona-
tremia dilucional.
El nivel de amoníaco en sangre aumenta en la cirrosis y el coma hepático, así como con la
derivación portocava de la sangre.
La anemia refleja un aumento del volumen plasmático y un aumento de la destrucción de
hematíes. Si es más grave, se descartará la hemorragia digestiva, el déficit de ácido
fólico, un exceso de hemólisis, etcétera.
El recuento leucocitario suele ser normal en caso de cirrosis activa, aumenta (50.000/µl)
en caso de necrosis masiva, hemorragia, etc, y disminuye en el hiperesplenismo.
Datos analíticos debidos a complicaciones o secuelas, a menudo en combinación:
• Hipertensión portal
Ascitis
Varices esofágicas
Trombosis de la vena porta
• Insuficiencia hepática
• Hepatocarcinoma
• Alteraciones de los mecanismos de coagulación (cap. 11), por ejemplo:
Prolongación del TP (no responde a la administración parenteral de vitamina K con
tanta frecuencia como en los pacientes con ictericia obstructiva)
Prolongación del tiempo de sangría en el 40 % de los casos, debido a la disminución de
plaquetas, fibrinógeno o ambos
• Encefalopatía hepática (alteraciones neurológicas y mentales en algunos pacientes con
insuficiencia hepática o derivación portosistémica)
♦ El diagnóstico es clínico; los hallazgos analíticos característicos lo respaldan, pero
no son específicos.
❍ El líquido cefalorraquídeo es normal, excepto cuando los niveles de glutamina están
aumentados, lo que refleja la concentración de amoníaco en el cerebro (debido a su
conversión a partir del amoníaco). Un nivel de glutamina 35 mg/dl siempre va
asociado a encefalopatía hepática (nivel normal 20 mg/dl); se relaciona con la pro-
fundidad del coma, y es más sensible que el amoníaco arterial.
❍ Aunque el nivel de amoníaco en sangre está aumentado en el 90 % de los pacientes,
no refleja el grado del coma. Un nivel normal en un paciente en coma sugiere que
éste se debe a otra causa. No es fiable para el diagnóstico, pero puede ser útil para
el seguimiento de algunos. Se prefiere el uso de muestras arteriales, que se deben
poner en hielo y analizarse en un plazo no superior a 20 minutos.
Es frecuente la alcalosis respiratoria debida a hiperventilación.
La hiponatremia y la hipernatremia iatrogénica son complicaciones frecuentes aso-
ciadas a un mayor índice de mortalidad.
Puede aparecer alcalosis metabólica hipopotasémica debido a un exceso de diuréti-
cos.
El perfil de aminoácidos séricos es anormal. Todos los aminoácidos séricos aumen-
tan de forma importante en el coma, debido a una insuficiencia hepática aguda.
• Peritonitis bacteriana espontánea: en el 10 al 30 % de los casos de cirrosis con ascitis. En
el 70 %, el hemocultivo es positivo; suele haber un único microorganismo, especialmente
E. coli, Pneumococcus, Klebsiella. Un nivel de PMN 250/µl es diagnóstico. Puede pre-
cipitar un síndrome hepatorrenal.
• Síndrome hepatorrenal (cap. 14)
• Las causas más frecuentes de muerte son la insuficiencia hepática, la hemorragia y las
infecciones
Datos analíticos debidos a enfermedades o Frecuencia
afecciones causantes/asociadas en EE.UU.
Alcoholismo 60–70 %
Enfermedad biliar (p. ej., cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) 5–10 %
Criptogénica 0–15 %
Hepatitis vírica crónica (VHB con o sin VHD; VHC) 10 %
Hemocromatosis 5%
Enfermedad de Wilson Rara
Déficit de α1-antitripsina Rara
Esteatosis hepática 247
Hepatitis autoinmunitaria crónica activa

Mucoviscidosis
Glucogenosis
Galactosemia
Porfiria
Intolerancia a la fructosa
Tirosinosis
Infecciones (p. ej., sífilis congénita, esquistosomiasis)
Enfermedad de Gaucher
Colitis ulcerosa
ENF. HEP. Y PANC.

Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
Obstrucción del flujo venoso de salida (p. ej., síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-
oclusiva, insuficiencia cardíaca congestiva)
Marcadores que pueden indicar el progreso de la cirrosis
• Descenso de la albúmina
• Cociente AST/ALT 1
• Aumento de la bilirrubina, principalmente la no conjugada
• Aumento de globulinas
• Disminución del recuento plaquetario
• Aumento del TP
Esteatosis hepática
Debida a2
• Causa nutricional* (p. ej., alcoholismo, malnutrición, inanición, pérdida de peso rápida)
• Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico†, glucocorticoides*, estrógenos sintéticos*, algunos
antivirales*†, bloqueantes de los canales del calcio†, cocaína†, metotrexato*, ácido val-
proico†)
• Causa metabólica/genética (p. ej., esteatosis hepática aguda en el embarazo†, disbetali-
poproteinemia*, enfermedad de Weber-Christian*, depósito de ésteres de colesterol‡,
enfermedad de Wolman‡)
• Otras causas (p. ej., infección por el VIH*, toxinas de Bacillus cereus†, toxinas hepáticas
[p. ej., disolventes orgánicos, fósforo†], enfermedad del intestino delgado [inflamatoria,
sobrecrecimiento bacteriano]*, esteatosis hepática del embarazo [v. a continuación])
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (la más frecuente es el alcoholismo;
la esteatosis hepática no alcohólica [EHNA] se asocia con frecuencia [75 %] a diabetes
mellitus no insulinodependiente [DMNID], obesidad [69–100 %] e hiperlipidemia
[20–81 %]; malnutrición y agentes químicos tóxicos).
♦ La biopsia hepática establece el diagnóstico.
La EHNA se distingue por la ausencia de antecedentes de consumo de alcohol y por prue-
bas aleatorias de alcohol en sangre negativas.
Pruebas de función hepática
Con mayor frecuencia, los niveles séricos de AST y ALT aumentan 2 a 3 veces, habi-
tualmente, ALT AST en la EHNA.
El nivel sérico de ALP es normal o está levemente aumentado en 50 % de los pacientes.
El nivel sérico de ferritina aumenta (hasta 5 veces), y se observa saturación de transfe-
rrina en ⬃60 % de los casos.
Otras pruebas de función hepática suelen ser normales.
Las pruebas serológicas para la hepatitis vírica son negativas.
Se observa cirrosis hasta en el 50 % de los pacientes alcohólicos, y hasta en el 17 % de los
no alcohólicos.
En la esteatosis hepática aguda del embarazo, el síndrome de Reye y la administración de
tetraciclinas, aparece una forma bioquímicamente diferente.
La esteatosis hepática puede ser el único hallazgo posmórtem en casos de muerte súbita
inesperada.
2 Datos de: P Angulo. Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N Engl J Med 2002;346:1221.
* Puede causar, principalmente, esteatosis macrovesicular, debido al desequilibrio de la síntesis hepá-
tica y la exportación de lípidos.
† Puede causar, principalmente, esteatosis microvesicular, por una función mitocondrial defectuosa.
‡ Puede causar, principalmente, acumulación de fosfolípidos en los lisosomas.
248
Probable Antecedentes de
lesión Sí AST Sí AST/ALT No AST >2 abuso de alcohol, No
tóxica o >3.000 U/L >300 U/L × ALT aumento del
isquémica VCM, GGT
No
Sí
No FA >3 × Sí
LSR Hepatitis Hepatitis
alcohólica no aguda
Prueba para Pruebas Probablemente
fármacos serológicas fármacos
tóxicos para tóxicos
hepatitis
Capítulo 8. Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas
vírica aguda
Descartar otras causas (p. ej., obstrucción, autoinmunitaria)
LSR, límite superior del intervalo de referencia
Fig. 8-4. Algoritmo de una presunta lesión hepática aguda.

Cirrosis biliar primaria 249
Esteatosis hepática aguda en el embarazo

Su incidencia es de hasta 1 por cada 15.000 partos, y suele aparecer después de la
semana 35 del embarazo. Se considera una urgencia médica, debido a la alta mor-
talidad materna y fetal, que mejora significativamente con la terminación del emba-
razo.
A menudo, se asocia a preeclampsia (cap. 15).
El aumento de AST y ALT hasta ⬃300 U (rara vez 500 U) se utiliza para la detección pre-
coz en casos de sospecha; el cociente no es útil para el diagnóstico diferencial.
Leucocitosis en 80 % de los casos (a menudo, 15.000/µl)
ENF. HEP. Y PANC.

Signos de coagulación intravascular diseminada (CID) en 75 % de los pacientes
(fig. 11-19)
El nivel sérico de ácido úrico aumenta desproporcionadamente con respecto al BUN y la
creatinina, que también pueden aumentar.
La bilirrubina sérica puede ser normal al principio, pero aumentará, salvo que se finalice
el embarazo.
El nivel de amoníaco en sangre suele estar aumentado.
La glucemia disminuye a menudo, a veces de forma acusada.
Las pruebas de función hepática en los recién nacidos suelen ser normales, aunque puede
aparecer hipoglucemia.
♦ La biopsia hepática confirma el diagnóstico.
Enfermedad obstructiva
Cirrosis biliar primaria (CBP)3 (cirrosis colangiolítica, cirrosis
hipertrófica de Hanot, colangitis destructiva no supurativa
crónica, etc.)
Enfermedad multisistémica autoimmunitaria de evolución lenta. Inflamación crónica
no supurativa, y destrucción asimétrica de los conductos biliares intrahepáticos
pequeños, que produce colestasis crónica, cirrosis y, finalmente, insuficiencia
hepática
(El diagnóstico definitivo necesita la presencia de los tres criterios.)
• Presencia de autoanticuerpos antimitocondriales
• Patrón colestásico (aumento de FA) de larga duración (6 meses), que no se deba a
una causa conocida (p. ej., drogas)
• Hallazgos histológicos compatibles en la biopsia hepática
El diagnóstico probable necesita la presencia de dos de los tres criterios.
♦ Aumento importante del nivel sérico de FA, que es de origen hepático. Alcanza una
meseta al principio del curso de la enfermedad y, posteriormente, fluctúa en un 20 %; los
cambios del nivel sérico no tienen valor pronóstico. Los niveles de 5’-N y GGT cambian
en paralelo con el de FA. Ésta es una de las pocas afecciones que elevarán tanto el nivel
sérico de FA como el de GGT a niveles alarmantes.
♦ El título de anticuerpos mitocondriales en suero es muy positivo en ⬃95 % de los pacien-
tes (1:40 a 1:50), lo que es una característica distintiva de la enfermedad (especificidad
del 98 %). Un valor 1:160 es muy predictivo de CBP, incluso en ausencia de otros
hallazgos. No se relaciona con la gravedad ni con la velocidad de avance de la enferme-
dad. Los valores difieren mucho entre los pacientes. El 5 % de los que presentan hepati-
tis crónica tiene títulos similares; el 10 % de los pacientes con otra enfermedad hepática
presenta índices bajos; rara vez se encuentra en personas normales. El valor puede des-
cender tras el trasplante hepático, aunque suele seguir siendo detectable.
♦ El nivel sérico de bilirrubina es normal en la fase inicial, y aumenta en el 60 % de los
pacientes que presentan avance de la enfermedad, siendo un indicador de pronóstico fia-
3 Datos de: P Angulo. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221.
ble; un nivel elevado es un signo de mal pronóstico. El nivel sérico de bilirrubina conju-
gada aumenta en el 80 % de los pacientes; valores 5 mg/dl sólo en el 20 %; valores
10 mg/dl sólo en el 6 % de los pacientes. El nivel de bilirrubina no conjugada es normal
o está ligeramente aumentado.
♦ Los datos analíticos muestran relativamente pocos signos de lesión parenquimatosa.
• Los niveles de AST y ALT pueden ser normales o estar ligeramente incrementados
(hasta 1–5 veces el nivel normal), fluctúan en un intervalo pequeño y carecen de signifi-
cado pronóstico.
• Los niveles séricos de albúmina y globulina, y el TP son normales al principio; unos valo-
res anormales indican que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada, con mal
pronóstico. No se corrigen con el tratamiento.
♦ Aumento importante del nivel de colesterol total y fosfolípidos, con un nivel normal de
triglicéridos; el suero no es lipémico. El nivel sérico de triglicéridos se eleva en etapas
avanzadas. Se asocia a xantomas y xantelasmas. En fases iniciales, los niveles de LDL y
VLDL están levemente aumentados, con una elevación importante de HDL (la ateros-
clerosis es rara). En la fase avanzada, el nivel de LDL está sensiblemente aumentado,
con disminución de HDL y presencia de lipoproteína X (una lipoproteína anormal ines-
pecífica observada en la hepatopatía colestásica).
❍ El nivel sérico de IgM está aumentado en ⬃75 % de los pacientes; los niveles pueden ser
muy altos (4–5 veces el nivel normal). Otras inmunoglobulinas séricas también aumen-
tan.
Hipocomplementemia
Hipergammaglobulinemia policlonal. El nivel sérico de IgM está aumentado en ⬃75 % de
los pacientes en los que no puede convertirse en anticuerpos IgG; los niveles pueden ser
muy altos (4–5 veces el nivel normal). Las demás inmunoglobulinas séricas también
aumentan.
♦ La biopsia hepática categoriza los cuatro estadios, y ayuda a evaluar el pronóstico, mien-
tras que la biopsia por punción y aspiración está sujeta a error de muestreo, ya que las
lesiones pueden ser en placas; en una misma muestra, se pueden encontrar signos com-
patibles con los cuatro estadios.
❍ El nivel de ceruloplasmina sérica muestra una elevación característica (a diferencia de
la enfermedad de Wilson).
La concentración de cobre en el hígado puede aumentar 10 a 100 veces el valor normal; se
relaciona con el nivel sérico de bilirrubina y la enfermedad avanzada.
La VSG está aumentada 1 a 5 veces el valor normal en el 80 % de los pacientes.
La orina contiene urobilinógeno y bilirrubina.
Datos analíticos de esteatorrea
• Los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D y vitamina A suelen ser bajos.
• El TP es normal o se normaliza por la administración parenteral de vitamina K.
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas
• Más del 80 % tiene uno, más del 40 % tiene al menos dos, otros anticuerpos circulantes
para una enfermedad autoinmunitaria (p. ej., AR, tiroiditis autoinmunitaria [hipotiroi-
dismo en el 20 % de los pacientes], síndrome de Sjögren, esclerodermia) sin que tengan
utilidad diagnóstica.
Datos analíticos debidos a secuelas y complicaciones
• Hipertensión portal, hiperesplenismo
• Osteopenia resistente al tratamiento
• Encefalopatía hepática, insuficiencia hepática
• Es frecuente la acidosis tubular renal (debido al depósito de cobre en los riñones), aun-
que suele ser subclínica.
• El aumento de la susceptibilidad a infecciones de las vías urinarias se asocia a una fase
avanzada de la enfermedad.
Debe descartarse en una mujer asintomática con un nivel elevado de FA sin obesidad, dia-
betes mellitus, abuso de alcohol y algunos fármacos.
Colestasis
Tabla 8-5. Comparación de los diversos tipos de enfermedad colestásica
Valores séricos*
Bilirrubina
Trastorno (mg/dl) FA AST ALT Albúmina
Obstrucción del C N
Cálculo 0–10 N–10 N–10 N–10 N
Cáncer 5–20 2–10 N N N
ENF. HEP. Y PANC.

Intrahepático
Inducido por fármaco 5–10 2–10 N–5 10–50
Hepatitis vírica aguda 0–20 N–3 10–50 10–50 N
Hepatopatía alcohólica 0–20 5 10 50 % de AST N/leve D
C, colédoco; N, normal; leve D, levemente disminuido.

*Valor sérico, tiempos normales.
❍ Aumento del nivel sérico de FA

❍ Aumento de GGT; 5′-N y LAP cambian en paralelo con la FA y confirman la fuente hepá-
tica de FA
❍ Aumento del nivel sérico de colesterol y fosfolípidos, sin incremento de los triglicé-
ridos
❍ Aumento del nivel sérico de ácidos biliares en ayunas (1,5 µg/ml) con un cociente ácido
cólico:ácido quenodesoxicólico 1 en la cirrosis biliar primaria y en muchas enfermeda-
des colestásicas intrahepáticas, mientras que es 1 en la mayoría de las enfermedades
hepatocelulares crónicas (p. ej., cirrosis de Laennec, hepatitis crónica activa). (La expe-
riencia es escasa con esta prueba.)
La colestasis puede presentarse sin hiperbilirrubinemia.
Debido a
Obstrucción intrahepática
Lesiones expansivas (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, metástasis; linfoma no hodgkiano, con
mayor frecuencia que enfermedad de Hodgkin)
Fármacos (p. ej., estrógenos, esteroides anabolizantes): la causa más frecuente (tabla 8-5)
Embarazo normal
Hepatitis alcohólica
Infecciones, p. ej.,
• Hepatitis vírica aguda
• Sepsis por gramnegativos
• Síndrome de shock tóxico
• SIDA
• Parasitaria, micótica
Crisis falciforme
Postoperatorio, tras un procedimiento largo y transfusiones múltiples
Colestasis intrahepática familiar recurrente benigna: enfermedad poco frecuente
Hepatocelular
Pericolangitis esclerosante (asociada a enfermedad inflamatoria intestinal)
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis posnecrótica (20 % de los casos)
Atresia biliar intrahepática congénita
Lesiones multifocales (p. ej., metástasis, linfomas, granulomas)
Colangitis esclerosante
Cálculos intraductales
Papilomatosis intraductal
Colangiocarcinoma
Enfermedad de Caroli (ectasia biliar congénita)
Conductos extrahepáticos
Carcinoma (p. ej., páncreas, ampolla, conductos biliares, vesícula), linfomas
Estenosis (p. ej., colangitis esclerosante primaria), cálculo, quiste, atresia, etc., de los con-
ductos
Pancreatitis (aguda, crónica), seudoquistes

Parásitos
SIDA
Aumento del riesgo de colangiocarcinoma en enfermedades colestásicas progresivas
Colestasis intrahepática recurrente benigna

Afección autosómica recesiva; los episodios comienzan después de los 8 años de
edad, y duran varias semanas a meses, con resolución completa entre los episo-
dios. Puede recidivar después de meses o años, y empeora con estrógenos.
El nivel sérico de FA está aumentado, mientras que el nivel de GGT suele ser normal
El nivel de las transaminasas suele ser 100 U
El nivel sérico de bilirrubina directa puede ser normal o 10 mg/dl.
La biopsia hepática muestra colestasis centrolobulillar, sin inflamación ni pigmento biliar
en los hepatocitos y los canalículos; fibrosis escasa o ausente.
Infecciones
Absceso hepático piógeno
Debido a
Infección de las vías biliares secundaria a obstrucción, sobre todo neoplásica
Extensión directa
Traumatismo
Vía arterial hepática
Bacteriemia
Pieloflebitis de la vena porta (debido, sobre todo, a apendicitis)
Causa desconocida
♦ Tinción de Gram y cultivo de sangre o bilis
• Bacilos gramnegativos (p. ej., E. coli, especies de Klebsiella)
• Anaerobios (p. ej. Bacteroides fragilis)
• Se encuentran Staphylococcus aureus o estreptococos en los niños con bacteriemia.
• Pseudomonas, especies de estreptococos y hongos, debido al aumento del uso de endo-
prótesis biliares y antibióticos de amplio espectro
• Amebiano
Tabla 8-6. Comparación de los tipos de hepatitis aguda
Vírica Debida a fármacos Tóxica/isquemia Alcohólica
Máximo de ALT ( LSR) 8–40 3–40 10–100 o más 3–5

AST/ALT 1 1 1 durante los 1os AST ALT
40 LSR 1-2 días, después 2
ALT >AST; 8 LSR
habitualmente
40 LSR
Duración del aumento 5 2 si suspende 1–2 3–5
fármaco
FA ( LSR) 3 en 3 en el 50 % 2 3 en el 25 %
95 %
TP (s LSR) 3 3 4 3
Incidencia de ictericia 10–70 % 20–30 % 10 % 50–70 %
Bilirrubina sérica Incremento Habitualmente 5 mg/dl
variable 5 mg/dl (2 mg/dl sugiere
en el 80 %) mal pronóstico
Serología vírica
LSR, límite superior del intervalo de referencia. Un TP incrementado de 4 s sugiere mal pronóstico.
Tabla 8-7. Comparación de los diferentes tipos de hepatitis vírica
A B C D E
Genoma ssARN dsADN ssARN ssARN ssARN

Clasificación Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Sin clasificar Calicivirdae?
Causa de hepatitis (% en ⬃30 ⬃40 ⬃20 Siempre asociado a Raro; en viajeros que visitan
EE.UU.) VHB. El 4 % de los casos áreas endémicas
de VHB presentan
coinfección por VHD
Período de incubación (días) 15–60 45–160 14–180 42–180 15–64
Transmisión
Intestinal Sí No No No Sí
Sexual No Sí Posible Posible No
Perinatal No Sí Posible Posible No
Parenteral Raro Sí Sí Sí No
Incidencia Ninguna 0,002 1–4 Ninguna
postransfusión (%)
Viremia Transitoria Prolongada Prolongada Prolongada Transitoria?
Excreción fecal del virus
Inicio Súbito Insidioso Insidioso Súbito Súbito
Curso Leve, a menudo Véase texto Leve, autolimitadoa
subclínico
Asintomático Mayoría de niños Mayoría de niños; ⬃75 % Raro A menudo
50 % de adultosb
Absceso hepático piógeno
253
ENF. HEP. Y PANC.

254
A B C D E
Ictericia Niños: 10 % 15–40 %c 10–25 % Varía 25–50 %

Adultos: 70–80 %
Fulminante 1%
Causa el 5 % de 0,2–2,0 % ⬃0,5 % Alto Puede causar un tercio,
los casos casos fulminantes con una
fulminantes mortalidad del 90 %
Estado portador No Adultos: 6–10 % 50–70 % 10–15 % No
Niños: 25–50 %
Lactantes: 70–90 %
1 % de los 1 % de los donantes 1–10 % de fármaco
donantes en EE.UU; adictos y
en EE.UU. hemofílicos
Hepatitis crónica No 5–10 % de las 50 % 5 % de coinfección; 80 % No
infecciones agudas de sobreinfección
Hepatocelular No Sí Sí Sí Desconocido, improbable
Mortalidad 1–2 % 1–2 % 1–2 % 30 % en casos crónicos 1–2 %; 20 % en el embarazo
a Separece a la hepatitis A. Mortalidad del 1–2 %, excepto en el embarazo 20 %. La infección y las anomalías bioquímicas suelen ser más leves que en la infección por VHB o VHA.
b 20 % presenta pródromo del tipo enfermedad del suero.

c Lospacientes no ictéricos tienen mayor probabilidad de progresar a hepatitis crónica. El 1 % de los casos ictéricos se vuelve fulminante (en menos de 8 semanas), y el 90 % fallece
en 2-4 semanas. Asociada a encefalopatía, desequilibrios renales, electrolíticos, acidobásicos; hipoglucemia; alteraciones de coagulación.
Hepatitis 255
Alteraciones de las pruebas de función hepática

• Descenso del nivel sérico de albúmina en el 50 % de los casos; aumento de globulina sérica
• Aumento del nivel sérico de FA en el 75 % de los casos
• Aumento de la bilirrubina sérica en el 20 al 25 % de los casos; un nivel 10 mg/dl suele
indicar tipo piógeno más que amebiano, y sugiere un peor pronóstico, debido a la mayor
destrucción tisular
• Véase «Lesiones expansivas»
La mayoría de los pacientes presenta leucocitosis, debido al incremento de granulocitos, y
anemia.
ENF. HEP. Y PANC.

La ascitis es poco habitual, en comparación con otras causas de lesiones expansivas.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., derrame pleural derecho en el 20 % de los
casos, absceso subfrénico, neumonía, empiema, fístula broncopleural)
♦ Los pacientes con absceso hepático amebiano debido a Entamoeba histolytica presentan
también pruebas serológicas positivas para amebas.
El examen de las heces puede ser negativo para quistes y trofozoítos.
El aspirado por punción del absceso puede mostrar Entamoeba histolytica en el 50 % de los
pacientes.
El color marrón o de salsa de anchoas característico puede faltar; a veces se superpone
una infección bacteriana secundaria.
Véase «Quiste por Echinococcus granulosus».
♦ Los abscesos se pueden visualizar mediante ecografía, TC, RM, etcétera.
Hepatitis
No vírica
Debida a (p. ej., TB miliar, bacteriemia estafilocócica, salmonelosis, amebiasis, leisma-
niasis, paludismo, candidasis, fármacos, etc.)
Vírica aguda
Véase la tabla 8-7 y la figura 8-5.
No se pueden distinguir los diferentes tipos de hepatitis vírica mediante las manifestacio-
nes clínicas o analíticas habituales; es necesario realizar pruebas serológicas.
Debida a
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)
Hepatitis A, B, C, D, E y G
CMV o infección por herpesvirus, sobre todo en pacientes con inmunodepresión o en recién nacidos
Fiebre amarilla
Tabla 8-8. Marcadores serológicos de la hepatitis vírica
Fase de
infección VHA VHB VHC VHD VHE
Enfermedad IgM anti-VHM HBcAb-IgM Anti-VHC HDAg Anti-VHEa

aguda
Enfermedad NA HBsMg Anti-VHC Anti-VHD NA
crónica
Infectividad VHA-ARNb HBeAg, HBsAg, Anti-VHC, Anti-VHD, VHE-ARNb
VHB-ADNc VHC-ARN VHD-ARNb
Recuperación Ninguno HBeAb, Ninguno Ninguno Ninguno
HBeAb
Estado NA HBeAg Ninguno Anti-VHD, NA
portador HDAg
Inmunidad Anti-VHA-total HBsAb, Ninguno Ninguno Anti-VHEa
(incluye IgG HBcAb-total
anti-VHA)
a No está disponible en EE.UU.
b Disponible sólo en laboratorios de investigación.
c Sólo para uso en investigación.
256
Posible hepatitis vírica aguda

(p. ej., antecedentes, síntomas, aumento de transaminasas o bilirrubina)
HbsAg, Anti-HBc-Total, Anti-HBc-IgM, Anti-VHA-IgM, Anti-VHC
HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg

Anti-HBc-Total Anti-HBc-Total Anti-HBc-Total Anti-HBc-Total Anti-HBc-Total Anti-HBc-Total
Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgM
Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgM
Anti-VHC Anti-VHC Anti-VHC Anti-VHC Anti-VHC Anti-VHC
VHB aguda inicial Prueba para D Portador crónico Infección Infección aguda o Descartar CMV,
o VHB crónica Anti-HBsAg para de VHB reciente crónica por VHC VEB, VHZ, tóxico,
determinar resolución. Prueba de anti-VHD por VHA hepatitis vírica
temprana antes
de la aparición
Confirmar con de antígenos.
HBsAg Anti-HBsAg + = Si anti-VHD + = RIBA-3, V. cap. 15.
Anti-HBc-Total Recuperación e Sobreinfección VHC-ARN,
Anti-HBc-IgM inmunidad. o coinfección biopsia hepática
Confirmar Anti-HBsAg – =
infección Posible ventana
aguda inicial común. Pruebas
mensuales para
resolución
HBsAg + HBsAg + HBsAg –
HBeAg + HBeAg – HBeAg –
Anti-HBeAg – Anti-HBeAg + Anti-HBeAg +
Anti-HBcAg – Anti-HBcAg – Anti-HBcAg –
Si persiste Probable Infección en

≤10 semanas, resolución resolución
sugiere
portador crónico
de VHB
Pruebas mensuales para Pruebas mensuales Pruebas mensuales

HBsAg, HBeAg, hasta que HBsAg hasta que Anti-HBsA
Anti-HBe hasta que se vuelve – se vuelve +
HBsAg se vuelve – Si >6 meses, el
y Anti-HBeAg y/o paciente es portador
Anti-HBsAg se crónico de VHB
vuelve +
Fig. 8-5. Algoritmo ilustrativo del uso de pruebas serológicas para el diagnóstico de la hepatitis aguda. (Anticuerpos totales = IgM + IgG. Subrayado = prueba
positiva. Sin subrayar prueba negativa. Negrita = diagnóstico serológico. prueba positiva. prueba negativa)
Hepatitis
257
ENF. HEP. Y PANC.

La rubéola, los adenovirus y los enterovirus aparecen con poca frecuencia en pacientes
inmunodeprimidos o en los niños.
Período prodrómico
♦ Los marcadores serológicos aparecen en el suero (tabla 8-8).
Se observa bilirrubinuria antes de que aumente el nivel sérico de bilirrubina.
Aumenta el nivel de urobilinógeno urinario y el nivel sérico de bilirrubina total, justo antes
de la manifestación clínica de la ictericia
❍ Tanto el nivel sérico de AST como el de ALT aumentan durante la fase preictérica,
y muestran máximos muy elevados (500 U) cuando aparece la ictericia.
La VSG es normal.
Se observa leucocitopenia (linfocitopenia y neutropenia) con el inicio de la fiebre, seguida
de una linfocitosis y monocitosis relativas; se pueden encontrar células plasmáticas y
10 % de linfocitos atípicos (en la mononucleosis infecciosa, 10 %).
Hepatitis asintomática: las pruebas bioquímicas de hepatitis aguda son escasas y a
menudo faltan.
Período ictérico agudo

Las pruebas muestran lesión celular parenquimatosa
El nivel sérico de bilirrubina conjugada es del 50 al 75 % en la fase inicial; más adelante, el
nivel de bilirrubina no conjugada es proporcionalmente mayor.
Los niveles séricos de AST y ALT descienden rápidamente en los días siguientes a la apa-
rición de la ictericia, y se normalizan 2 a 5 semanas más tarde.
• En la hepatitis asociada a mononucleosis infecciosa, los niveles máximos suelen ser
200 U, y el máximo aparece 2 a 3 semanas después del inicio, normalizándose en la
quinta semana.
• En la hepatitis tóxica, los niveles dependen de la gravedad; las elevaciones leves pueden
estar asociadas a tratamientos anticoagulantes, fármacos anovulatorios, etc. La intoxi-
cación (p. ej., tetracloruro de carbono) puede producir niveles de hasta 300 unidades.
• En la hepatitis tóxica grave (especialmente por intoxicación con tetracloruro de carbono
[CCl4]), las enzimas séricas pueden tener valores 10 a 20 veces superiores a los de la
hepatitis aguda, y muestran un patrón diferente, es decir, un incremento de LDH AST
ALT.
• En la hepatitis aguda, ALT AST LDH.
Las demás pruebas de función hepática están, a menudo, alteradas, en función de la grave-
dad de la enfermedad: bilirrubinuria, electroforesis de proteínas séricas anormal, FA, etc.
El cociente colesterol:éster séricos suele estar disminuido al inicio; el nivel sérico de coles-
terol total sólo está disminuido cuando la enfermedad es grave.
En la hepatitis grave, los fosfolípidos séricos están aumentados, pero disminuyen en la
grave. La vitamina A plasmática disminuye en la hepatitis grave.
El urobilinógeno en orina está aumentado al principio del período ictérico temprano. Desa-
parece en el momento culminante de la enfermedad durante días o semanas, y desapa-
rece de manera simultánea de las heces.
La VSG está aumentada, y desciende durante la convalecencia.
A menudo, está aumentado el hierro en suero.
Orina: es frecuente la cilindruria; en ocasiones aparece albuminuria. La capacidad de con-
centración está disminuida a veces.
Período de declinación
La diuresis aparece al inicio de la convalecencia.
La bilirrubinuria desaparece aunque el nivel de bilirrubina sérica sigue estando aumen-
tado.
Aumenta el urobilinógeno en orina.
El nivel sérico de bilirrubina se normaliza después de 3 a 6 semanas.
Disminuye la VSG.
Hepatitis anictérica
Los datos analíticos son los mismos que en el tipo ictérico, aunque las alteraciones suelen
ser menos acusadas, y el incremento de la bilirrubina sérica es escaso o inexistente.
Hepatitis 259
Hepatitis aguda fulminante con insuficiencia hepática

Debido a
Infección
• Hepatitis vírica (p. ej., hepatitis A, B, C, D, E; VHS 1, 2, 6; virus de Epstein-Barr, CMV)
La insuficiencia hepática aguda relacionada con el VHS suele estar asociada a trata-
miento inmunodepresor.
Aparece, aproximadamente, en el 1 al 3 % de los adultos con hepatitis B de tipo ictérico
con resultado de muerte.
• Otras causas poco frecuentes (p. ej., abscesos amebianos, TB diseminada)
ENF. HEP. Y PANC.

Fármacos (p. ej., paracetamol, metilltestosterona, isoniazida, halotano, reacción idiosin-
crásica)
Tóxicos (p. ej., fósforo, Amanita phalloides)
Esteatosis hepática aguda
• Embarazo
• Síndrome de Reye
• Fármacos (p. ej., tetraciclina)
Autoinmunitaria
Necrosis hepática isquémica
• Shock
• Síndrome de Budd-Chiari (agudo)
• Enfermedad de Wilson con hemólisis intravascular
• Circulación extracorpórea durante la cirugía a corazón abierto
Infiltración tumoral importante
• Leucemia aguda, linfomas, histiocitosis maligna
❍ El nivel sérico de bilirrubina aumenta progresivamente, pudiendo ser muy elevado.
Los niveles séricos de AST y ALT aumentados pueden sufrir un descenso brusco en la fase
terminal; los niveles séricos de FA y GGT pueden estar aumentados.
Los niveles séricos de colesterol y ésteres descienden de manera acusada.
Descenso de la albúmina y las proteínas totales
Alteraciones electrolíticas, como:
• Hipopotasemia (al inicio)
• Alcalosis metabólica debido a hipopotasemia
• Alcalosis respiratoria
• Acidosis láctica
• Hiponatremia, hipofosfatemia
Hipoglucemia en ⬃5 % de los pacientes
❍ Datos analíticos asociados a:
• Encefalopatía hepática
• Síndrome hepatorrenal (cap. 14)
• Coagulopatía
El descenso de los factores II, V, VII, IX y X produce la prolongación del TP y del tiempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa) (el TP nunca es normal en la insuficiencia
hepática aguda) (cap. 11)
Disminución de la antitrombina III
Recuento plaquetario 100.000 en dos tercios de los pacientes
• Hemorragia, especialmente en el aparato digestivo
• Infecciones bacterianas y micóticas, sobre todo por estreptococos y S. aureus
• Ascitis
A medida que el paciente se deteriora, los valores del antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y del antígeno de la hepatitis B (HBeAg) a menudo disminuyen y desaparecen.
Hepatitis colangiolítica
Igual que la hepatitis aguda, pero los signos de obstrucción son más llamativos (p. ej.,
aumento de los niveles séricos de FA y bilirrubina conjugada), y las pruebas de lesión
parenquimatosa están menos alteradas (p. ej., el aumento de AST puede ser 3–6 veces el
nivel normal).
♦ El diagnóstico se establece mediante biopsia hepática y los antecedentes de consumo de
alcohol. Se debe realizar una biopsia hepática en cualquier paciente alcohólico con hepa-
tomegalia, pues es la única forma de establecer el diagnóstico definitivo de hepatitis
alcohólica. Las biopsias hepáticas de muchos alcohólicos son normales.
❍ El aumento del nivel sérico de GGT y del volumen corpuscular medio (VCM), juntos o de
forma separada, son claves útiles para el alcoholismo oculto.
Se ha informado recientemente que el cociente transferrina desialilada:transferrina total
0,013 tiene una S/E de 81 %/98 % para el consumo de alcohol continuo.
El nivel sérico de AST aumenta (rara vez 300 U/l), aunque el de ALT es normal o está
ligeramente elevado.
La AST y ALT son más específicas, pero menos sensibles, que la GGT. Los niveles de AST
y ALT no están relacionados con la gravedad de la enfermedad hepática. Un cociente
AST:ALT 1 asociada a una concentración de AST 300 U/l identificará al 90 % de los
pacientes con hepatopatía alcohólica; es especialmente útil para diferenciarla de la hepa-
titis vírica, en la que los niveles de AST y ALT aumentan de modo similar.
Hay colestasis hasta en el 35 % de los pacientes.
En la hepatitis alcohólica aguda, el nivel de GGT suele ser más elevado que el de AST, y a
menudo es anormal en los pacientes alcohólicos, incluso con histología hepática normal.
Es más útil como índice de alcoholismo oculto (sobre todo con un VCM aumentado), o
para indicar si el aumento del nivel sérico de FA es de origen óseo o hepático, que para
seguir la evolución del paciente, para la que resultan muy útiles los niveles de AST y ALT.
El nivel sérico de FA puede ser normal o estar moderadamente aumentado en el 50 % de
los pacientes, y no es útil como prueba diagnóstica.
La bilirrubina sérica puede estar levemente aumentada, excepto en la colestasis; no es útil
como prueba diagnóstica. Sin embargo, si el nivel de bilirrubina sigue aumentando
durante una semana de tratamiento en el hospital, indica mal pronóstico.
Es frecuente que disminuya el nivel sérico de albúmina y que aumente el de globulina poli-
clonal, con un aumento desproporcionado de la IgA. La disminución de la albúmina sig-
nifica que la enfermedad es de larga evolución o relativamente grave.
Un aumento del TP que no se corrige mediante la administración de 10 mg/día de vitami-
na K durante tres días es el mejor indicador de mal pronóstico.
Función discriminadora (FD) para evaluar la gravedad de la hepatitis alcohólica 4,6 ×
(TP [segundos] menos TP control) nivel sérico de bilirrubina. Una FD 32 se consi-
dera equivalente a enfermedad grave.
Leucocitosis (15.000) hasta en un tercio de los pacientes con desviación a la izquierda (el
recuento leucocitario está disminuido en la hepatitis vírica); un nivel normal de leucoci-
tos puede indicar una disminución del ácido fólico.
La anemia en 50 % de los pacientes puede ser macrocítica (déficit de ácido fólico o vita-
mina B12), microcítica (déficit de hierro o piridoxina), mixta o hemolítica.
Puede aparecer alcalosis metabólica debido a la pérdida de K con pH normal o aumen-
tado; un pH 7,2 a menudo indica que la enfermedad se está convirtiendo en terminal.
En la fase terminal (última semana antes de la muerte) de la hepatopatía alcohólica cró-
nica, a menudo descienden los niveles séricos de sodio y albúmina, y aumenta el TP y la
bilirrubina sérica; los niveles de AST y LDH descienden desde los previamente elevados.
La tinción con verde indocianina (50 mg/kg) es anormal en el 90 % de los pacientes.
En comparación con los pacientes no alcohólicos, los alcohólicos, como grupo, muestran un
aumento de varios parámetros sanguíneos (p. ej., AST, fósforo, FA, GGT, VCM, hemo-
globina corpuscular media [HCM], Hb, leucocitos) y una disminución de otros (p. ej.,
proteínas totales, BUN); no obstante, estas variaciones suelen permanecer dentro de los
valores de referencia. Estos cambios pueden durar más de seis semanas tras la absti-
nencia del alcohol.
Datos analíticos debidos a secuelas o complicaciones
• Esteatosis hepática
• Cirrosis
• Infecciones (p. ej., aparato genitourinario, neumonía, peritonitis)
• CID
Hepatitis crónica activa 261
• Síndrome hepatorrenal
• Encefalopatía
Hepatitis crónica activa

Hepatitis progresiva de causa desconocida y de más de seis meses de duración, que
afecta a pacientes de todas las edades debido, posiblemente, a un agente externo
[p. ej., virus, fármacos] y a una susceptibilidad genética que desencadena una cas-
cada de acontecimientos mediados por células T frente a antígenos hepáticos.
Debido a
ENF. HEP. Y PANC.

Virus
• VHB (con o sin VHD)
• VHC (con o sin VHG)
• CMV, otros
Causas metabólicas
• Enfermedad de Wilson
• Déficit de α1-antitripsina
• Hemocromatosis
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante
Fármacos (p. ej., metildopa, nitrofurantoína, isoniazida, oxifenacetina) y sustancias químicas
Esteatosis hepática no alcohólica
Causas inmunitarias
• Tipo I (lúpica) (antimúsculo liso; antiactina)
• Tipo II (antirrenal, antihepático, antimicrosomal)
• Tipo III (antiantígeno hepático soluble)
Aparece en el 5–10 % de adultos con infección aguda por VHB.
♦ Criterios para el diagnóstico Probable Definitivo

(todos deben estar presentes para el diagnóstico definitivo)*
Aumento de las concentraciones séricas de AST1 o ALT X X
Aumento de FA sérica 3 veces la concentración normal X
Aumento sérico de gammaglobulina total o IgG
1,5 veces el límite superior normal X
1,0–1,5 veces el límite superior normal X
Valores de anticuerpos antinúcleo, antimúsculo liso o X
antimicrosoma de tipo 1 hepático/renal 1:80 (adultos)
o 1:20 (niños)
Valores inferiores o presencia de otros autoanticuerpos X
Ausencia de marcadores para la hepatitis vírica X X
(p. ej., VHA, VHB, VHC, CMV, VEB)
Ausencia de consumo excesivo de alcohol
25 g/día (mujeres) o 35 g/día (hombres) X
40 g/día (mujeres) o 50 g/día (hombres) X
Exposición a productos sanguíneos
No X
Sí, pero no relacionada con la enfermedad X
Exposición a fármacos hepatotóxicos
No X
Sí, pero no relacionada con la enfermedad X
Hallazgos histológicos compatibles y ausencia de lesiones X X
biliares, depósitos de cobre u otros cambios que
sugieren otras causas de hepatitis lobulillar
1 Elaumento de AST es más notable que el de FA o bilirrubina.

* Czaja AJ. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Int Med 1996;125:588.
Hepatitis A
Debida a un picornavirus no encapsulado de ARN monocatenario
El nivel de bilirrubina sérica suele ser 5–10 veces el nivel normal. La ictericia dura desde
unos días a 12 semanas. No suele ser infecciosa tras el inicio de la ictericia.
Los niveles séricos de AST y ALT aumentan a varios cientos durante 1 a 3 semanas.
Es frecuente la linfocitosis relativa.
Pruebas serológicas para la hepatitis vírica A (VHA)4

Véanse las tablas 8-7 y 8-8, y las figuras 8-3, 8-5 y 8-6.
♦ La IgM anti-VHA aparece al mismo tiempo que los síntomas en 99 % de los casos,
alcanza su máximo en el primer mes y se vuelve indetectable en 12 (generalmente, 6)
meses. Su presencia confirma el diagnóstico de una infección aguda reciente.
♦ El anti-VHA total es predominantemente IgG, salvo inmediatamente después de la
infección aguda por VHA, cuando es principalmente IgM e IgA. Casi siempre es positivo
al inicio de la hepatitis aguda, y suele ser detectable a lo largo de la vida; se encuentra
en ⬃50 % de la población adulta de EE.UU.; indica exposición previa al VHA, recupera-
ción e inmunidad frente a la hepatitis de tipo A. El anti-VHA total negativo excluye efi-
cazmente la infección aguda por VHA. El anti-VHA total positivo no distingue la infec-
ción reciente de la ocurrida en el pasado, por lo que es necesario realizar la prueba de
IgM anti-VHA. La determinación de anti-VHA total es relativamente insensible (canti-
dad mínima detectada 100 mU/ml), y puede no detectar la respuesta de anticuerpos
protectora tras una dosis de vacuna de VHA inactivados (el nivel mínimo de anticuerpos
protectores es 10 mU/ml).
La realización de pruebas seriadas no suele estar indicada.
Las pruebas para anti-VHA total e IgM anti-VHA no están influidas por dosis normales de
inmunoglobulina.
El Ag VHA y el ARN VHA sólo están disponibles como instrumentos de investigación.
No hay ni fase portadora, ni crónica, de la hepatitis. La hepatitis fulminante es 0,4 %.
Hepatitis B
Debida a un hepadnavirus encapsulado de ADN bicatenario
La hepatitis por VHB generalmente se divide en tres estadios:
• Estadio de hepatitis aguda: suele durar 1–6 meses con síntomas leves o ausentes.
Las concentraciones de AST y ALT aumentan más de diez veces.
El nivel sérico de bilirrubina suele ser normal o estar sólo ligeramente aumentado.
El HBsAg se eleva gradualmente hasta valores altos y persiste; aparece también
HBeAg.
Se fusiona gradualmente con el estadio siguiente.
• Estadio de hepatitis crónica: las transaminasas aumentan 50 % durante 6 meses;
puede durar sólo un año o varias décadas, con síntomas leves o graves. La mayoría de los
casos se resuelve, pero algunos presentan cirrosis e insuficiencia hepática.
Los niveles de AST y ALT descienden 2 a 10 veces el intervalo normal.
El HBsAg suele permanecer elevado, y el HBeAg sigue presente.
• Fase de portador crónico: los pacientes suelen estar, aunque no siempre, sanos y asinto-
máticos.
Las concentraciones de AST y ALT descienden al nivel normal o 2 veces el normal.
El HBeAg desaparece, y aparece el anti-HBe.
El valor de HBsAg disminuye, aunque puede seguir siendo detectable; posterior-
mente, aparece anti-HBs, marcando el final de la fase de portador.
El anti-HBc suele estar presente en valores altos (1:512).
Datos analíticos debidos a secuelas
• Glomerulonefritis (GN) o síndrome nefrótico debidos al depósito de HBeAg o HBcAg en
los glomérulos, lo que a menudo progresa hacia una insuficiencia renal crónica.
4 Lemon SM. Type A Viral Hepatitis: Epidemiology, Diagnosis, and Prevention. Clin Chem 1997;43:
1494.
Hepatitis B 263
Tabla 8-9. Comparación entre el tipo 1 y el tipo 2 de la hepatitis autoinmunitaria*
Hepatitis autoinmunitaria tipo 1 Hepatitis autoinmunitaria tipo 2
Ausencia de Título de anticuerpos antinucleares Microsoma hepático-renal

autoanticuerpos (ANA) y anticuerpos anti 1 (LKM-1
característicos en músculo liso 1:80
~10 % de los Los anticuerpos antiactina Citosol hepático
pacientes son más específicos
ENF. HEP. Y PANC.

Anticuerpos antineutrófilos
citoplasmáticos (pANCA)
perinucleares atípicos
La presencia de otras Se encuentran autoanticuerpos
enfermedades contra el antígeno hepático
autoinmunitarias soluble y el antígeno hepático-
(p. ej., tiroiditis, pancreático (SLA/LP)
diabetes tipo I, AR, en el 10–30 % de los pacientes,
colitis ulcerosa, que son los más específicos
enfermedad celíaca) es para el tipo 1.
una clave importante
*Krawitt, EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54. Czaja AJ. The variant forms of
autoimmune hepatitis. Ann Int Med 1996; 125:588.
Pruebas serológicas para el VHB

Véanse las tablas 8-8 y 8-11 a 8-15.
Uso
Diagnóstico diferencial de la hepatitis
Detección de donantes de sangre y órganos
Determinación del estado inmunitario para posible vacunación
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)

♦ Es el primer indicador de la infección por VHB activa; suele aparecer en 27 a 41 días
(incluso a los 14 días). Aparece 7 a 26 días antes de las alteraciones bioquímicas. Alcanza
su máximo a medida que se eleva la ALT; persiste durante la fase aguda de la enferme-
dad, y suele desaparecer 12 a 20 semanas después del inicio de síntomas o las alteracio-
nes analíticas en el 90 % de los casos. Es el marcador serológico más fiable de la infección
por VHB. Una persistencia de más de seis meses define el estado de portador. Se puede
encontrar también en la infección crónica. La vacuna contra la HB no produce HBsAg
positivo. Los títulos no tienen valor clínico. Las pruebas sensibles actuales detectan
valores 1,0 ng/ml de antígeno circulante, que es el nivel necesario para encontrar el 10
al 15 % de los donantes de sangre reactivos, portadores del antígeno, pero que expresan
Tabla 8-10. Comparación de las hepatitis víricas
Virus Familia Genoma Fuente Transmisión
VHA Picornaviridae ARN Heces Fecal-oral

VHB Hepadnavirus ADN Sangre, líquidos Parenteral, sexual,
corporales excepto heces perinatal
VHC Flaviviridae ARN Sangre, líquidos Parenteral; sexual:
corporales raro, si es que ocurre
VHD Satellite ARN Sangre, líquidos corporales Parenteral; sexual ?
defectuoso excepto heces
VHE Calciviridae ARN Heces Fecal-oral
VHG Flaviviridae ARN Sangre, líquidos corporales Parenteral
Virus en heces
Concentración relativa Síntomas
Anti-VHA–total
IgM anti-VHA
–3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Semanas
A
Incubación Infección aguda Infección aguda Recuperación
(4-12 semanas) (2-12 semanas) reciente (años)
Concentración relativa
Síntomas (2-16 semanas)
Ventana "común" HBcAb-total
HBeAg
HBeAb HBsAb
HBcAb-IgM
HBsAg
Tiempo
B
Incubación Infección aguda Infección crónica
(4-12 semanas) (6 meses) (años)
HBcAb-total
HBeAg
HBsAg
HBcAb-IgM
Tiempo
C
Incubación Infección aguda Infección crónica
(4-12 semanas) (6 meses) (años)
HBcAb-total
HBeAg
HBsAg HBcAb-IgM HBeAb
Tiempo
D
Fig. 8-6. Perfiles serológicos de la hepatitis. (Reproducido con autorización del Hepatitis
Information Center, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL.)
A: Respuesta de anticuerpos a la hepatitis A.
B: Identificación de ventana común de la hepatitis B.
C, D: Perfiles de portador crónico de la hepatitis B: sin seroconversión (C); seroconversión tardía (D).
Hepatitis B 265
VHA 20% Hepatitis aguda 20%
≤99% remisión 60% NANB

1–2% fallece VHB (principalmente
VHC)
V. fig. 8–8 V. fig. 8–9

Desenlace Desenlace
ENF. HEP. Y PANC.

de VHB de VHC
aguda aguda
Fig. 8-7. Desenlace de la hepatitis aguda en adultos en EE.UU.
sólo niveles bajos. En algunos pacientes, nunca se detecta, y el diagnóstico se basa en la

presencia del HBc-IgM.
HBsAg y transfusiones de sangre

Una transfusión de sangre que contiene HBsAg causa hepatitis o la aparición del HBsAg
en la sangre de 70 % de los receptores; los pinchazos con una aguja contaminada con
esta sangre producen hepatitis en el 45 % de los casos.
Incidencia Síntomas Curso/desenlace
≤65% Enfermedad subclínica. Infección temporal. Se recupera el 100%.

Se recupera el 99%
Hepatitis por
≤25%
VHB aguda El 1% de los pacientes con
hepatitis aguda progresa a
hepatitis fulminante y fallece
El 10% de los El 70%

adultos, tiene
Infección el 30% de hepatitis
aguda los niños, y crónica
en adultos el 90% de las 25% persistente
≤10% infecciones Hepatitis
perinatales crónica 30% tiene
se vuelve El 10-30%
hepatitis
portador tiene
crónica
crónico cirrosis
activa
asintomático
≤90% de los pacientes con

infección persistente se
recupera, aunque recae el 20%
Infección
4%
persistente
≤35% de ≤50% de los ≤10% de los
los pacientes pacientes con pacientes con
con infección hepatitis cirrosis tiene
persistente crónica carcinoma
tiene tiene hepatocelular
hepatitis cirrosis y fallece
crónica y fallece
Fig. 8-8. Curso/desenlace de la infección aguda por VHB en adultos.

Infección aguda por

VHC en adultos
El 15% se recupera 85% de hepatitis Raro

espontáneamente crónica
Hepatitis
20% de cirrosis 80% de fulminante
enfermedad
estable
Muerte
El 50% desarrolla cirrosis
estable. El 50% fallece por
hemorragia, infección,
insuficiencia hepática
†El 50-75% de todos los cánceres de hígado se asocia a VHC. A un nivel de AFP de 20 μg/l, se observó una
S/E = 41-65%/80-94% para la detección del carcinoma hepatocelular (cap. 16).
Podría aparecer carcinoma hepatocelular en ~20% de los pacientes con cirrosis (tiempo promedio = 30 años)
y en el 1-5% de las infecciones por VHC.
Fig. 8-9. Curso/desenlace de la infección aguda por VHC en adultos con o sin valores de ALT
anormales. De: Gupta S, Bent S, Kohlwe J. Ann Int Med 2003;139:46.
El 60 al 80 % de los portadores de HBsAg detectados (p. ej., en un programa de detección

selectiva) muestra algunos signos de lesión hepática.
Las personas con una prueba positiva para HBsAg nunca deben donar sangre o plasma.
El HBsAg se encuentra en:
Hepatitis crónica persistente 50 %
Hepatitis crónica activa 25 %
Cirrosis 3%
Prevalencia en EE.UU. 0,25 %
Pacientes sometidos a transfusiones múltiples 3,8 %
Pacientes drogodependientes 4,2 %
Población de donantes de sangre 0,1 %
♦ Anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBsAg)

La presencia del anticuerpo (valor 10 mU/ml) sin HBsAg detectable indica la recupera-
ción de la infección por el VHB, ausencia de infectividad, inmunidad frente a una infec-
ción por VHB en el futuro, y la no necesidad de administrar gammaglobulina en caso de
exposición a la infección. Esta sangre se puede transfundir.
• Puede aparecer también tras una transfusión por transferencia pasiva.
Coinfección por VHB/VHD Sobreinfección por VHD

en personas sanas en portadores de VHB
<5% de El 90% se ~3% 7–10% 10–15% 80%

hepatitis recupera hepatitis
crónica por con fulminante Hepatitis crónica
Hepatitis Enfermedad
VHB/VHD inmunidad por VHB/VHD
fulminante grave aguda
Cirrosis Muerte Muerte Se recupera Cirrosis
Fig. 8-10. Curso/desenlace de la infección por hepatitis B y D en adultos.

Hepatitis B 267
Tabla 8-11. Pruebas serológicas para la infección por el virus de la hepatitis B
HBcAb- HBcAb-
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb Total IgM Interpretación
Incubación tardía o infección

aguda inicial por VHB
Infección aguda inicial por VHB
muy contagiosa.
ENF. HEP. Y PANC.

Infección aguda por VHB
«Ventana/intervalo serológico»,
infección aguda por VHB
«Intervalo serológico»
Convalecencia
Recuperación (inicios)
Recuperacióna

Infección crónica (portador
crónico)a
Puede tener también aumento
de ALT y VHB-ADN
Infección previa antigua por
VHB con recuperación e
inmunidad, o vacunación
contra VHB o transmisión
pasiva de anticuerposb
Sin infección por VHB
Susceptible
positivo; negativo;
positivo o negativo.
a Los portadores crónicos de VHB pueden presentar hepatitis clínica debido a otras causas (p. ej., hepatitis no
A, no B), en lugar de sólo infección por VHB. Por definición, los portadores de sólo VHB presentan HbsAg
durante 6 meses y un nivel de ALT normal.
b Puede haber diversos patrones serológicos después de una transfusión de sangre o inyección de
inmuno(gamma)globulina por transmisión pasiva. Se puede encontrar anti-HBs hasta durante 6-8 meses tras
la inyección de inmunoglobulina HB de título elevado, debido a su semivida de 25 días.
Tabla 8-12. Pruebas serológicas para el seguimiento de la infección por el virus de la hepatitis B
Prueba
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb Interpretación Seguimiento
Infección aguda por VHB Repetir serología para

resolución o cronicidad.
ALT sérica para monitorizar la
actividad de la enfermedad
Infección aguda inicial Repetir serología para
por VHB. Muy resolución o cronicidad.
contagiosa ALT sérica para monitorizar
la actividad de la enfermedad
Infectividad decreciente Repetir serología para resolución.
ALT sérica para monitorizar
la actividad de la enfermedad
Seroconversión temprana. Repetir prueba para presencia de
HBsAb no detectado HBsAb y desaparición de
todavía HBsAg
Recuperación. Inmunidad No es necesario para VHB
Sin pruebas de infección Pruebas para determinar
previa por VHB otras causas de hepatitis
, positivo; , negativo.
Tabla 8-13. Pruebas serológicas para la detección prenatal del virus de la hepatitis B
Prueba
HBsAg HBeAg HBsAb Interpretación Seguimiento
Madre inmune al VHB No es necesario
Sin pruebas de la presencia de No es necesario salvo que haya
infección por VHB otras pruebas de la
presencia de hepatitis
Madre portadora de VHB El recién nacido debe ser
El recién nacido tiene un alto vacunado en las 12 horas
riesgo de contraer infección siguientes al nacimiento
por VHB durante el parto y
desarrollar hepatitis crónica
Madre portadora de VHB El recién nacido debe ser
El recién nacido tiene un alto vacunado en las 12 horas
riesgo de contraer infección siguientes al nacimiento
por VHB durante el parto y
desarrollar hepatitis crónica
• Se encuentra en el 80 % de los pacientes después de la curación clínica. Puede aparecer

varias semanas o meses después de la desaparición del HBsAg y la normalización del
valor de ALT, produciendo un intervalo sexológico durante el cual (habitualmente un
período de 2–6 semanas) sólo la presencia de IgM-anti-HBsAg puede identificar a los
pacientes que se están recuperando, aunque todavía pueden ser infecciosos.
• Es el único anticuerpo producido en respuesta a la vacuna. Su presencia se puede utili-
zar para mostrar la eficacia del programa de vacunación. Aparece en ⬃90 % de los adul-
tos sanos después de una vacunación de tres dosis administradas en el músculo deltoi-
des; el 30 al 50 % de los vacunados pierde los anticuerpos en siete años, y necesitan dosis
de recuerdo.
• La revacunación de las personas que no han respondido a la primera vacuna produce
anticuerpos adecuados en 50 % después de tres dosis adicionales.
• Algunas personas adquieren la infección por VHB después de haber desarrollado valo-
res altos de anti-HBsAg debido a un virus de HB mutante.
En la hepatitis fulminante, el anticuerpo se produce pronto y puede coexistir con un título
antigénico bajo.
En los portadores crónicos, no hay anticuerpos IgM presentes, aunque los títulos antigé-
nicos son muy altos.
♦ Antígeno e de la hepatitis B (HBeAg)

Es una subpartícula del antígeno central
Indica un estado muy infeccioso. Aparece durante laprimera semana tras la aparición del
HBsAg; en los casos agudos, desaparece antes de que lo haga el HBsAg; se encuentra
Tabla 8-14. Pruebas serológicas para candidatos a vacunación contra el virus de la hepatitis B
Prueba
HBsAg HBsAb HBcAb Interpretación Seguimiento
Infección aguda por VHB V. tabla 8-13.
Infección aguda por Infección previa por VHB.
VHB o portador Vacunar
Inmune; infección previa Ninguno
por VHB o vacunación
Infección previa por VHB. Vacunar
Puede no ser inmune
No inmune Vacunar
Hepatitis B 269
Tabla 8-15. Pruebas serológicas para el seguimiento de la vacunación contra el virus

de la hepatitis B
HBsAb Interpretación Seguimiento
Inmunización eficaz Repetir en los próximos años para asegurar la

inmunidad
Sin signos de inmunidad Esperar la aparición de HBsAb o repetir
vacunación
ENF. HEP. Y PANC.

sólo cuando aparece HBsAg. Se manifiesta al principio de la enfermedad, antes de los

cambios bioquímicos, y desaparece tras el máximo del nivel sérico de ALT. Suele durar
de 3 a 6 semanas. Es un marcador de la replicación activa del VHB en el hígado; con
pocas excepciones, se encuentra sólo en las personas que tienen ADN-VHB circulante, y
se utiliza como marcador alternativo o sustituto de la prueba de ADN-VHB.
Es el mejor predictor del contagio materno (90 %) a los recién necidos no tratados en el
momento del parto.
Es útil para determinar la resolución de la infección. Una persistencia de más de 20 sema-
nas sugiere la evolución hacia un estado de portador crónico y una posible hepatitis cró-
nica. Su presencia en madres HBsAg positivas indica un 90 % de probabilidad de que el
recién nacido adquiera la infección por VHB.
La pérdida de HBeAg se asocia a hepatitis fulminante.
15 % en EE.UU. y 50 % en Asia, África y sur de Europa puede ser HBeAg negativo y
ADN-VHB positivo en pacientes infectados por un mutante del VHB.
♦ Anticuerpo contra el HBe (anti-HBe): Aparece tras la desaparición del HBeAg y

permanece detectable durante años. Indica un descenso de la capacidad de contagio, lo que
sugiere un buen pronóstico para la resolución de la infección aguda. La asociación con anti-
HBc en ausencia del HBsAg y del anti-HBs confirma la infección aguda reciente (2–16
semanas).
♦ Anticuerpo contra el antígeno central total (anti-HBc-total): Es el primer anti-

cuerpo que aparece 4 a 10 semanas después del HBsAg; al mismo tiempo que la enferme-
dad clínica, y persiste durante años o a lo largo de la vida.
El anti-HBc-total y el HBsAg siempre están presentes, y el anti-HBsAg falta en la infección
por VHB crónica.
♦ La IgM anti-HBc es el primer anticuerpo específico, y suele aparecer en las dos sema-
nas siguientes a la aparición del HBsAg. Se encuentra con un valor elevado durante un
período, en la fase aguda de la enfermedad que cubre el intervalo serológico y, posterior-
mente, desciende a niveles bajos durante la recuperación (fig. 8-6); puede detectarse hasta
durante seis meses, y ser el único marcador serológico presente tras la disminución de
HBsAg y HBeAg, pero antes de que estos anticuerpos hayan aparecido (intervalo o período
serológico). Dado que es la única prueba exclusiva para la infección reciente, puede dife-
renciar la VHB aguda de la crónica, y es la única que diferencia la infección reciente de la
remota con una sola muestra. No obstante, dado que algunos pacientes con infección por
VHB crónica pueden volverse positivos para IgM anti-HBc durante las exacerbaciones, no
es un marcador completamente fiable para la enfermedad aguda. Antes de que desapa-
rezca la IgM anti-HBc, aparece la IgG anti-HBc, y permanece indefinidamente.
El anti-HBc detecta prácticamente todas las personas que se han infectado previamente
por el VHB y, por lo tanto, puede servir como prueba sustitutiva para otros agentes
infecciosos (p. ej., VHC). La exclusión de donantes anti-HBc positivos reduce la inciden-
cia de la hepatitis postransfusión y, posiblemente, la de otras infecciones víricas (p. ej.,
SIDA) debido a la frecuencia de infecciones dobles. Se encuentra sin otros marcadores
serológicos y con un nivel normal de AST en ⬃2 % de donantes de sangre habituales; el
70 % de ellos se debe a la recuperación de una infección por VHB sublínica (y pueden ser
contagiosos), y el resto se consideran positivos falsos. Los resultados positivos falsos para
anti-HBc se pueden confirmar mediante el patrón de respuesta inmunitaria a la vacuna
contra la hepatitis B. El anti-HBc no protege (a diferencia del anti-HBs) y, por lo tanto,

no se puede utilizar para distinguir la infección aguda de la crónica.
♦ El ADN-VHB (mediante RCP) indica infección activa. Es la prueba más sensible y espe-
cífica para el diagnóstico precoz de la hepatitis por VHB, y puede detectarse cuando todos
los marcadores dan resultado negativo (p. ej., pacientes inmunodeprimidos). Puede vol-
verse negativo antes de que lo haga el HBeAg. Mide la replicación del VHB incluso cuando
el HBeAg no es detectable. Disminuye notablemente en pacientes que responden al trata-
miento; las concentraciones 200 ng/l responderán al tratamiento con mayor probabili-
dad. Si hay 10.000 copias/ml, aumenta el riesgo de sufrir un carcinoma hepatocelular.
En un portador crónico típico de VHB, hay 1.000.000 de viriones por cada virión de VHC,
lo que explica por qué el VHB es mucho más contagioso que el VHC.
La partícula de Dane (virión completo) se detecta sólo en el tejido hepático, no en la
sangre.
Otros datos analíticos

❍ Los niveles séricos de ALT y bilirrubina muy elevados no son indicadores fiables del
curso clínico del paciente, mientras que la prolongación del TP, sobre todo 20 segun-
dos, indica la probable aparición de una insuficiencia hepática aguda; por lo tanto, se
debe realizar una prueba del TP cuando se atiende al paciente por primera vez.
• La hepatitis aguda fulminante puede estar indicada por la tríada de TP prolongado,
aumento de PMN e hígado no palpable, con el desarrollo probable de coma.
• La hepatitis vírica aguda B se resuelve completamente en el 90 % de los pacientes en
12 semanas, con la desaparición del HBsAg y la aparición de anti-HBs.
• La recidiva, habitualmente en el siguiente año, se ha identificado en el 20 % de los
pacientes por algún grado de elevación de ALT y cambios en la biopsia hepática.
• Hepatitis crónica (enfermedad durante 6 meses y valor de ALT 50 % por encima del
nivel normal)
Actividad hepática
(índice de Knodell)
(0–22 combinación
Término actual Término anterior Grado/estadio de grado y estadio)
Hepatopatía leve Hepatitis benigna Grado 0–2 de 3–6
crónica persistente inflamación
en el 70 % y estadio
cicatrizal 1
Hepatopatía Hepatitis crónica Grado 3 de 7–8
moderada activa en el 30 % inflamación y
estadio cicatrizal 2
Hepatopatía Hepatitis crónica Grado 3–4 de 9–11
grave grave activa inflamación y
estadio cicatrizal 3
Hepatopatía Cualquier grado del 12
avanzada estadio 4
(cirrosis)
• El tratamiento eficaz de la hepatitis crónica por VHB normaliza los niveles de ALT,
HBeAg y ADN-VHB.
• Las biopsias hepáticas de los pacientes con VHB y niveles normales de ALT son norma-
les, y no es necesario iniciar tratamiento, aunque el nivel de ALT debe ser controlado
cada 6 a 12 meses para incrementos de más de 1,5 veces, y su concentración de HBsAg
también debe ser controlada cada 1 a 2 años.
• Se ha definido también el «portador crónico» como: HBsAg positivo en dos ocasiones,
con una separación de más de seis meses, o bien una muestra HBsAg positiva, IgM anti-
HBc negativa, pero anti-HBc positiva.
• El 10 % de los adultos y el 90 % de los niños de hasta cuatro años se convierten en por-
tadores crónicos, de los que el 25 % desarrolla cirrosis, y tiene un mayor riesgo de sufrir
hepatoma. Los portadores de VHB deben controlarse periódicamente con alfafetoprote-
ína sérica y ecografía o TC hepáticos, para detectar la presencia de hepatoma.
• Un recuento plaquetario 150.000/µl sugiere la aparición de fibrosis.
Hepatitis C 271
Indicadores analíticos de la respuesta favorable al interferón

• Nivel sérico de ALT 100 U/l antes del tratamiento (un valor de ALT alto puede indicar
una mejor respuesta inmunitaria del huésped al VHB)
• ADN-VHB 200 ng/l (pg/ml)
• Ausencia del VIH
• Una duración menor de cuatro años e infección adquirida después de los 6 años
Efectos analíticos del tratamiento con interferón
• El nivel sérico de ALT puede aumentar a 1.000 U/l.
ENF. HEP. Y PANC.

• El 10 % de los pacientes muestra desaparición mantenida del ADN-VHB y aclaramiento
del HBeAg.
• El aumento persistente del nivel sérico de ALT, a pesar del HBeAg, sugiere la posible
aparición de un mutante HBeAg negativo durante el tratamiento.
• El 5 al 10 % de los pacientes con seroconversión, debido al tratamiento, presentará una
reactivación en los próximos 10 años, que suele ser transitoria.
Contraindicaciones analíticas para el tratamiento de la HB crónica con interferón
• Descompensación hepática
Albúmina sérica 3,0 g/l
Bilirrubina sérica 3,0 mg/dl
Aumento del TP 3 veces
• Hipertensión portal (p. ej., ascitis, hemorragia por varices esofágicas, encefalopatía)
• Hiperesplenismo
Leucocitos 2.000/µl
Recuento plaquetario 70.000
• Enfermedad autoinmunitaria (p. ej., artritis reumatoide, poliarteritis nudosa)
• Deterioro general importante
• Otras (p. ej., embarazo, consumo actual de drogas por vía i.v., trastorno psiquiátrico)
Hepatitis C (antiguamente hepatitis no A-no B; NANB)5

Debida a un flavivirus encapsulado de ARN monocatenario
Véanse la figura 8-11, y las tablas 8-7 y 8-8.
Aguda
Criterios clínicos y
• Enfermedad aguda con inicio discreto de los síntomas
• Ictericia o aumento de ALT
Criterios analíticos
• ALT 7 veces el nivel normal
• IgM anti-VHA negativa o HBsAg negativo, y anti-VHC positivo determinado con
enzimoinmunoanálisis (EIA), confirmado por una prueba más específica (p. ej.,
RIBA, RCP) o anti-VHC positivo determinado con EIA con señal para un cociente
de corte 3,8
Crónica
Criterios clínicos y
• Suele ser asintomática
Criterios analíticos
• Anti-VHC positivo determinado con EIA, confirmado por una prueba más especí-
fica (p. ej., RIBA, RCP) o anti-VHC positivo determinado con EIA con señal para un
cociente de corte 3,8
5Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR. Feb 7,
2003/52/#RR-3. Consensus Statement of Management of Hepatitis C. NIH. 2002;19(#3), June 10–12.
Anti-VHC
1.200 25.000
Anti-VHC RIA (CTS/M)

800
20.000
400 ALT
ALT (U/L)
200 15.000
100 RIA-LSN 10.000
50 5.000
ALT-LSN
0 5 10 15 20 25 30 60 120
Semanas después de la infección
Fig. 8-11. Comparación del nivel sérico de ALT y los hallazgos anti-virus de la hepatitis C
en la hepatitis C aguda. La infección crónica se indica por las líneas discontinuas.
CTS/M, recuentos/minuto; RIA, radioinmunoanálisis; LSN, límite superior del intervalo normal.
Puede permanecer contagiosa durante años. Hasta el 80 % se convertirá en crónica con

viremia.
Se debe realizar una detección selectiva sistemática para VHC, y debe descartarse el VHC
en las siguientes personas:
• Antecedentes de consumo de drogas por vía i.v., tatuajes, piercing corporales, varias
parejas sexuales, contacto con portadores de VHC en el hogar
• Transfusiones de productos hematológicos realizadas antes de 1990 (70 % de los
pacientes con hemofilia grave están infectados por VHC)
• Cualquier antecedente de hemodiálisis prolongada
• Cualquier antecedente de haber recibido sangre procedente de un donante que poste-
riormente dio un resultado positivo para VHC (el 2 al 7 % de los donantes de sangre en
EE.UU. son portadores asintomáticos)
• Nivel sérico de ALT persistentemente alterado
VHC EIA
Positivo Negativo
Señal para cociente No VHC

Señal para cociente
umbral de <3,8 umbral de >3,8
RCP RCP y genotipo

VHC si
candidato para
Positivo Negativo tratamiento
Genotipo positivo RIBA negativo Positivo
Infección aguda por VCH Sin infección Infección por

Evaluar para tratamiento por VHC VHC activa
Falso +
Fig. 8-12. Secuencia de pruebas para el diagnóstico de la infección por VHC.

Hepatitis C 273
Causa hasta el 25 % de los casos esporádicos de hepatitis vírica aguda en los adultos, el
90 % de los cuales es una hepatitis postransfusión.
Fuente de la infección: consumo de drogas inyectables (42 %); exposición laboral (⬃5 %);
transfusión (1 %); diálisis (0,6 %); contacto en el hogar (3 %); transmisión heterosexual
(6 %); el riesgo acumulado puede ser del 18 %; no identificada (42 %).
El 5 % de los recién nacidos de madres infectadas por VHC contrae la infección perinatal
en el momento del nacimiento.
Se obtienen datos bioquímicos e histológicos de alteraciones en el 7 % de los casos esporá-
dicos, hasta en el 60 % de los casos postransfusión y hasta en el 80 % de los pacientes
inmunodeprimidos.
ENF. HEP. Y PANC.

El análisis de ADN-VHB de la biopsia hepática detecta infección por VHB oculta en, apro-
ximadamente, un tercio de los pacientes con hepatopatía por VHC crónica6.
❍ Puede estar asociada a crioglobulinemia mixta con vasculitis (cap. 11), tiroiditis, sín-
drome de Sjögren, GN membranoproliferativa y porfiria cutánea tarda, que deben des-
cartarse en los casos de hepatitis C; la infección por VHC debe ser descartada en aque-
llos pacientes que presentan estos trastornos. Los pacientes con hepatopatía alcohólica
tienen un progreso más rápido de la enfermedad, con valores de ALT más altos y cam-
bios histológicos más graves. Aproximadamente, el 40 % de los trasplantes hepáticos en
EE.UU. se realiza por hepatitis C crónica con cirrosis.
Aumento del nivel sérico de transaminasas

❍ Aumenta 2 a 8 semanas después de la infección. Suele mostrar un patrón creciente y
decreciente impredecible, que regresa a los niveles casi normales (antiguamente, deno-
minada hepatitis aguda «recidivante»). Es muy sugestivo, aunque aparece sólo en el
25 % de los casos. El nivel de ALT es un predictor histológico peor en la VHC que en la
VHB.
Los pacientes que presentan una respuesta de ALT monofásica suelen recuperarse com-
pletamente sin signos de enfermedad residual en la biopsia.
Pueden alcanzar valores extremos (10 veces los valores normales).
El valor de ALT suele ser 800 U. La decisión de realizar una biopsia hepática no puede
basarse en éste en la hepatitis C crónica; es necesario realizar la biopsia para determi-
nar la gravedad. Es el principal marcador para controlar el tratamiento. En la VHC cró-
nica, un cociente AST:ALT 1 tiene una relación S/E de 52 %/100 %, y un VPP del 100 %
para la cirrosis. El cociente no tiene ninguna relación con los niveles séricos de FA, bili-
rrubina y albúmina, ni con el TP. Un nivel continuamente normal sugiere una menor
probabilidad de fibrosis.
Los pacientes anictéricos con ALT 300 U/l tienen un gran riesgo de evolucionar hacia
una hepatitis crónica.
❍ Biopsia hepática
Véase más adelante, en este capítulo.
♦ Anticuerpo frente al virus de la hepatitis C (anti-VHC) (mediante EIA)

Uso
Detección selectiva de poblaciones de baja y alta prevalencia, incluidos los donantes de
sangre
Evaluación inicial de los pacientes con hepatopatía, incluido el aumento de la concentra-
ción sérica de ALT
Interpretación
Indica infección antigua o reciente, pero no diferencia entre infección aguda, crónica o
resuelta. La sensibilidad es 97 %, pero sólo ⬃80 % en portadores crónicos. El VPP es
bajo en poblaciones de escasa prevalencia.
Seroconversión: tiempo promedio tras la exposición 2–3 semanas, con EIA-3. Se detecta
en el 80 % de los pacientes en unas 15 semanas, en 90 % en 5 meses, en 97 % a los
6 meses tras la exposición, o 2 a 3 meses después del incremento de ALT. Por lo tanto,
puede ser necesario realizar mediciones seriadas de anti-VHC y ALT hasta durante un
año después de la sospecha de hepatitis aguda. Un EIA negativo descarta la infección
por VHC en grupos de bajo riesgo. En el 30 % de los casos, desciende gradualmente y se
vuelve negativo, desapareciendo por completo en 10 a 20 años.
6 Cacciola I, et al. Occult hepatitis B virus infections in patients with chronic hepatitis C liver disease.
New Engl J Med 1999;341:22.

Un EIA positivo debe ser confirmado mediante inmunotransferencia recombinante (RIBA-2).

Un resultado negativo mediante esta técnica indica un EIA positivo falso; no se determina
en 10 % de los casos. En pacientes de alto riesgo, se puede confirmar mediante una
prueba del ácido nucleico para el VHC (p. ej., RCP-TI (reacción en cadena de la polime-
rasa-transcriptasa inversa) y ADNb que determinan una infección por VHC activa).
Se encuentra en el 70 al 85 % de los casos de hepatitis C postransfusión crónica, aunque es
relativamente infrecuente en casos agudos. Presente en el 70 % de los drogadictos por
vía i.v., el 20 % de los pacientes en hemodiálisis, y sólo el 8 % de hombres homosexuales
VIH positivos.
La prevalencia en los donantes de sangre sanos es del 0,5 al 2,0 %. En la detección selectiva
habitual de donantes de sangre, se calcula que el 40 al 70 % de los que reaccionan ini-
cialmente no será positivo verdadero. Los marcadores sustitutos no detectarán un ter-
cio a la mitad de las unidades sanguíneas positivas para anti-VHC. Se encuentra en el
7 al 10 % de los receptores de transfusión. Sólo un tercio de los donantes con anti-VHC
mostró un aumento de ALT, y el 57 % era positivo para anti-HBc.
En un estudio, el 75 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular, el 56 % de aquellos
con cirrosis y el 7 % de los controles dio positivo para anti-VHC.
Puede encontrarse aún en diversos sueros de control de calidad y calibración, y muestras
de competencia
Debido a su resolución lenta, se considera crónica sólo con pruebas de actividad de más de
12 meses
Interferencias
Positivo falso
• Enfermedades autoinmunitarias ( 80 % de los casos de hepatitis autoinmunitaria cró-
nica activa)
• El EIA y el RIBA se encuentran también en la poliarteritis nudosa (⬃10 %) y el LES
(⬃2 %).
• Factor reumatoide
• Hipergammaglobulinemia
• Paraproteinemia
• Transferencia pasiva de anticuerpos
• Antiidiotipos
• Antisuperóxido dismutasa (enzima humana utilizada en el proceso de clonación)
• Congelación y descongelación repetida o almacenamiento prolongado de las muestras de
sangre
Negativo falso
• Infección aguda inicial
• Inmunodepresión
• Inmunoincompetencia
• Congelación y descongelación repetida o almacenamiento prolongado de las muestras de
sangre
Análisis de inmunotransferencia recombinante (RIBA)

Uso
Confirma el EIA positivo en 50 % de los casos; en poblaciones de alto riesgo, el RIBA con-
firma el diagnóstico en 88 % de los casos.
Interpretación
Un RIBA positivo indica una exposición previa u ocurrida en el pasado, aunque no distin-
gue entre ellas.
Cada vez se sustituye más por la prueba de ARN-VHC.
Prueba de ARN-VHC (carga vírica) (mediante RCP-TI)

Tras el período de incubación, su concentración aumenta rápidamente hasta 108 U/ml. Se
despeja en 50 % en la fase aguda; nunca se observa en el 30 %.
Pruebas cualitativas
Es una prueba muy sensible. El límite inferior de detección es de 50 U/ml (100 copias de
ARN/ml); se ha observado como positiva o negativa para ARN-VHC.
Uso
Diagnóstico de una infección aguda por VHC, antes de la seroconversión; detecta la pre-
sencia del virus 1 ó 2 semanas tras la exposición
Hepatitis C 275
La detección puede ser intermitente, por lo que una RCP-TI negativa no es concluyente.
Control de la respuesta de los pacientes en tratamiento antiviral
Confirmar una prueba cuantitativa inicial o evaluar un RIBA indeterminado
Pueden producirse resultados positivos falsos y negativos falsos.
Pruebas cuantitativas
El límite inferior de detección es de 200 U/ml (500 copias de ARN/ml). Determina la con-
centración de ARN-VHC. Las pruebas cuantitativas procedentes de fabricantes diferen-
tes no proporcionarán resultados idénticos.
Puede haber amplias fluctuaciones espontáneas en el nivel de ARN, por lo que se debe
medir dos o más veces para evaluar los cambios debidos al tratamiento.
ENF. HEP. Y PANC.

La RCP-TI es positiva en el 75 al 85 % de las personas positivas para el anti-VHC, y en más
del 95 % de quienes sufren hepatitis por VHC aguda o crónica.
Las pruebas de ácido nucleico más sensibles pueden detectar niveles bajos de ARN-VHC en
el suero, linfocitos y tejido hepático.
Uso
Puede utilizarse para evaluar la probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral, así
como esta respuesta. Los pacientes con valores previos al tratamiento de 2 millones de
copias/ml (mediante RCP o ADNb cuantitativa) tienen mayor probabilidad de responder
al tratamiento con interferón. Una prueba positiva tras 12 semanas de tratamiento pre-
dice la falta de respuesta; una prueba negativa tiene un valor predictivo de alrededor del
30 % para la respuesta mantenida. Un resultado negativo seis meses después del trata-
miento indica la curación en 99 % de los casos. No se utiliza para determinar el final
del tratamiento.
Es menos sensible que la prueba cualitativa de RCP-TI.
Se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de infección crónica por VHC con prueba
de detección selectiva de anticuerpos positiva.
Puede usarse para el diagnóstico de la infección aguda, y en pacientes inmunodeficientes
con prueba de detección de anticuerpos negativa pero de quienes se sospecha una infec-
ción por VHC
No se utiliza para descartar el diagnóstico de infección por VHC.
Es el primer marcador para el diagnóstico de la hepatitis C fulminante. Una prueba nega-
tiva en un paciente con hepatitis fulminante descarta la infección por VHC.
Confirma la infección persistente por VHC después del trasplante hepático cuando la
prueba de anti-VHC es positiva y el nivel sérico de ALT es normal. Ayuda a distinguir
la enfermedad recurrente de otras causas de inflamación (p. ej., rechazo).
Diagnosticar pacientes con hepatitis crónica que presentan:
Prueba de anti-VHC negativa
Resultados positivos falsos en las pruebas sexológicas, debido a la presencia de autoan-
ticuerpos
Genotipificación del VHC

Utilizando RCP y posterior secuenciación del ácido nucleico
Existen, al menos, seis genotipos y 90 subtipos. Puede haber una relación entre el geno-
tipo y la enfermedad. A menudo, aparecen infecciones mixtas.
Genotipo del VHC en EE.UU.* Frecuencia (%)
1a 37 Índice mayor de hepatitis
crónica; peor respuesta al
tratamiento con interferón, y
mayor probabilidad de recidiva
1b 30 Enfermedad hepática más
grave; mayor riesgo de
carcinoma hepatocelular
2a, 2b ó 3 Mayor probabilidad de
respuesta; necesidad de
tratamiento durante 24
semanas más que durante 48
*Otros genotipos tienen una distribución geográfica diversa.
Uso
Evaluación del paciente antes de iniciar el tratamiento. Puede que no sea posible si la carga
viral es baja (1.000 copias de ARN/ml), o debido a la presencia de genotipos mixtos.
Determinar la dosis, el fármaco y la duración del tratamiento.

Evaluar la probabilidad de respuesta al tratamiento.
Puede ayudar a identificar la fuente de infección.
Se recomienda el tratamiento antiviral para los pacientes con mayor riesgo de progresar
hacia una cirrosis.
• Prueba anti-VHC positiva en caso de
Aumento persistente de ALT
ARN-VHC detectable
Biopsia hepática que muestra, al menos, inflamación moderada, y necrosis o fibrosis
La respuesta al tratamiento antiviral indica:
• Alrededor del 50 % muestra un nivel sérico de ALT normal
• En el 33 %, desaparece el ARN-VHC detectable en suero; se asocia a la remisión. La pre-
sencia tras una respuesta mantenida al interferón indica recidiva tardía.
• El 50 % recidiva tras la finalización del tratamiento
La disminución de la respuesta al interferón en 15 % de los pacientes indica:
• Títulos séricos de ARN-VHC más altos
• Genotipo 1 del VHC
Contraindicaciones analíticas del tratamiento con interferón
• Aumento persistente del nivel sérico de ALT
• Citopenias
• Hipertiroidismo
• Trasplante renal
• Signos de enfermedad autoinmunitaria
No se dispone habitualmente de pruebas para otros virus NANB.
Hepatitis D (Delta) (VHD)

Debida a un virus encapsulado de ARN monocatenario
Véanse las tablas 8-6, 8-7 y 8-8.
La expresión y la replicación del virus de la hepatitis D dependen del VHB. Se puede encon-
trar en el suero entre 7 a 14 días durante la infección aguda. Puede causar hepatitis aguda
o crónica, y su evolución depende de la presencia de infección por VHB. A menudo es
grave, con una mortalidad relativamente alta en la enfermedad aguda, y desarrollo fre-
cuente de cirrosis en la enfermedad crónica. La infección crónica por VHG es más grave,
con una mortalidad más elevada que otros tipos de hepatitis víricas. Su prevalencia en
EE.UU. es del 1 al 10 % entre los portadores de HBsAg, principalmente en los grupos de
alto riesgo constituidos por pacientes consumidores de drogas por vía i.v., y pacientes
sometidos a transfusiones múltiples, mientras que es poco frecuente en otros grupos con
riesgo de infección por VHB (p. ej., profesionales sanitarios, hombres homosexuales).
Pruebas serológicas para VHD

Véanse las tablas 8-7, 8-8, 8-16 y 8-17.
El antígeno del virus de la hepatitis D (VHDAg) y el ARN-VHD aparecen en el suero durante
el período de incubación después del HBsAg, y antes del aumento de la ALT, lo que, a
menudo, muestra una elevación bifásica. La presencia del HBsAg y del VHDAg es transi-
toria; el VHDAg desaparece con el aclaramiento del HBsAg. El anti-VHD aparece poco
después de los síntomas clínicos, aunque el valor es, a menudo, bajo y de escasa duración.
♦El diagnóstico de la hepatitis por el VHD se establece por la presencia de anti-VHD en
un paciente con hepatitis HBsAg positiva. La prueba de anti-VHD no se debe realizar,
salvo que exista un diagnóstico confirmado de VHB.
La coinfección significa una infección aguda simultánea por VHB y VHD; suele causar
enfermedad aguda autolimitada, con lesión hepática adicional debida a cada virus,
seguida de recuperación. Menos del 5 % llega a ser crónico, y alrededor del 3 % tiene un
curso fulminante.
La sobreinfección significa la aparición de una infección aguda por VHD en un portador
crónico de VHB. La mortalidad es del 2 al 20 %; más del 80 % presenta hepatitis crónica.
Hepatitis D 277
Factores de riesgo de la hepatitis por VHC
Título de A LT sérica y anticuerpos EIS Negativo Repetir/controlar
Positivo
ENF. HEP. Y PANC.

Confirmar con VHC-ARN cualitativo Negativo Repetir/controlar
VHC-ARN cuantitativo, genotipo, biopsia hepática
Tras el tratamiento apropiado,

VHC-ARN cualitativo para seguimiento
Positivo Negativo
Considerar otros tratamientos Continuar monitorización
Fig. 8-13. Diagnóstico analítico de la infección por VHC.
Aparece anti-VHD en el suero, y aumenta hasta títulos elevados mantenidos, lo que

indica la replicación continuada del VHD; se observa HDAg intrahepático. El ARN-VHD
se mantiene en valores bajos.
♦ La coinfección aguda se distingue de la sobreinfección por la presencia de HBsAg e IgM
anti-HBc séricos, lo que indica una infección aguda por VHB.
♦ Hasta el 80 % de los casos agudos presenta infección crónica por VHD, donde se observa
la presencia de HBsAg y un valor elevado de IgM-VHD e IgG-VHD (un título 1:100
sugiere hepatitis por VHD crónica) y ausencia de IgM anti-HBc en suero. Hay que con-
firmar mediante biopsia hepática, que muestra VHDAg por inmunofluorescencia.
Tabla 8-16. Comparación de los tipos de infecciones por el virus de la hepatitis D (VHD)
Infección crónica
Coinfección Sobreinfección por VHD
Infección por VHB Aguda Crónica Crónica

Infección por VHD Aguda Aguda a crónica Crónica
Tasa de cronicidad 5 % 75 % Cirrosis en >70 %
Serología
HBsAg + Habitualmente persistente Persistente
HBcAb-IgM + Negativo Negativo
Anti-VHD-total Negativo o título bajo + +
Anti-VHD-IgM* Transitoria + Transitoria Título elevado
ARN-VHD (HDAg) Transitoria + Habitualmente persistente Persistente
HDAg hepático Transitoria + Habitualmente persistente Persistente
, positivo.
*El descenso de IgM anti-VHD suele predecir la resolución de la infección aguda por VHD. La persistencia de
IgM anti-VHD predice el progreso a una infección crónica por VHD. La elevación del título se relaciona con la
inflamación hepática aguda.
Diagnóstico serológico del virus de la hepatitis B (VHB) y del virus de la hepatitis

Tabla 8-17.
D (VHD)
Prueba
HBsAg HBcAb-IgM IgM anti-VHD IgG anti-VHD Interpretación

Transitorio Título Transitorio Título bajo VHB aguda y
elevado transitorio VHD agudaa
Descenso transitorio Títulos bajos Primero título Títulos crecientes VHD aguda y
debido al efecto o negativos elevado, VHB
inhibidor del VHD título bajo crónicab
sobre la síntesis más adelante
de VHB
Puede seguir en Sustituido se relaciona Los títulos elevados VHD crónica y
la VHB crónica por IgG con HDAg en se relacionan con VHB crónicac
anti-HBc hepatocitos infección activa.
en la VHB Puede seguir
crónica positivo durante
años tras la
resolución de
la infección
, positivo.
a Clínicamente se parece a la hepatitis vírica aguda. La hepatitis fulminante es muy poco frecuente, y es
improbable su progreso a hepatitis crónica. Si no se resuelve el VHB, el VHD puede replicarse de manera
indefinida.
b Clínicamente se parece a la exacerbación de una hepatopatía crónica o a la hepatitis fulminante con
insuficiencia hepática.
c Clínicamente se parece a una hepatopatía crónica en progreso a cirrosis.
La IgA-VHD se asocia casi exclusivamente a infección crónica por VHD, y se relaciona con
cambios histológicos graves.
♦ La presencia de IgM anti-VHD documenta la infección aguda por VHD; una disminución
suele predecir la resolución de la infección aguda; los niveles se mantendrán bajos en
caso de infección persistente.
El método Western puede demostrar la presencia de VHDAg en el suero cuando el
radioinmunoanálisis (RIA) es negativo. Su persistencia se relaciona con la aparición
de hepatitis crónica por VHD y el antígeno viral en la biopsia hepática.
El ARN-VHD sérico se utiliza para el diagnóstico y para controlar la respuesta al trata-
miento. La RCP-TI puede detectar a partir de 10 copias de genoma/muestra.
Se puede buscar anti-VHD sérico en pacientes con hepatitis HBsAg positiva crónica o
aguda en un grupo de riesgo elevado, o con enfermedad grave, hepatitis aguda bifásica
o inicio agudo de la hepatitis crónica.
El nivel sérico de ALT es significativamente superior en los portadores de VHB que en los
pacientes sin infección por VHD concomitante.
Hepatitis E
Debida a un virus de la familia Caliciviridae, no encapsulado, de ARN monocatenario.
El ARN-VHG se encuentra en el 1 al 2%, aproximadamente, de los donantes de san-
gre en EE.UU.
Véanse las tablas 8-7 y 8-8.
♦ La presencia de anticuerpos de la hepatitis E establece el diagnóstico. Los anticuerpos
IgM indican infección reciente.
♦ Ausencia de marcadores serológicos para VHA, VHB, VHC y otras causas de hepatitis
aguda (p. ej., EMB, CMV).
Viaje reciente a áreas endémicas (p. ej., México, India, África, Myanmar, Rusia)
Hepatitis G 279
Hepatitis G (VHG)7,8,9
Debida a un virus de la familia Flaviviridae, de ARN monocatenario. El ARN-VHG se
encuentra en el 1 al 2%, aproximadamente, de los donantes de sangre estadouni-
denses; este porcentaje es más alto en personas sometidas a transfusiones múlti-
ples, pacientes con hepatitis B o C, o drogadictos. Su evolución es benigna; no se
sabe que cause hepatitis aguda, crónica o fulminante.
♦ Se detecta mediante la prueba de RCP-TI para ADN-VHG.
❍ El nivel sérico de ALT es persistentemente normal; su aumento se debe a una infección
por VHC concomitante. Se están desarrollando pruebas serológicas.
ENF. HEP. Y PANC.

En los pacientes con hemodiálisis
• 5 % es VHG positivo
• ⬃25 % tiene anti-VHC y ⬃15 % da un resultado positivo en la prueba de RCP para VHC
• ⬃5 % es HBsAg positivo
• 50 % tenía anti-HBs o anti-HBc (lo que representa una infección por VHB resuelta)
La infección tiende a persistir durante muchos años.
Tiene un efecto protector frente a la coinfección por VIH.
Pileflebitis séptica
Inflamación de la vena porta o cualquiera de sus ramas
Aumento de leucocitos y PMN en 90 % de los pacientes, habitualmente 20.000/µl
Anemia de gravedad variable
Aumento moderado de la bilirrubina sérica en ⬃33 % de los pacientes
Resultado positivo en otras pruebas de función hepática en ⬃25 % de los pacientes
La biopsia hepática por punción y aspiración no es útil, y está contraindicada
El hemocultivo puede ser positivo
Datos analíticos debidos a una enfermedad previa (p. ej., apendicitis aguda, diverticulitis,
colitis ulcerosa)
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., oclusión de la vena porta)
Lesiones expansivas
Debido a
Neoplasias (p. ej., carcinoma hepatocelular primario, metastásica)
Quistes
• Echinococcus
• Hasta el 40 % de los pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante
Abscesos (amebiano, piógeno)
Granulomas
• Sarcoidosis
• Infecciones (p. ej., TB, enfermedad por arañazo de gato, fiebre Q, enfermedad de Lyme,
sífilis secundaria)
• Fármacos (p. ej., oro, quinidina, diltiazem, hidralazina, metimazol, tocainida)
❍ El aumento del nivel sérico de FA es el índice más útil de obstrucción parcial del árbol
biliar, en la que el nivel sérico de bilirrubina suele ser normal y aumenta el de bilirru-
bina en orina.
• Aumentado en el 80 % de los pacientes con carcinoma metastásico
• Aumentado en el 50 % de los pacientes con TB
• Aumentado en el 40 % de los pacientes con sarcoidosis
• Aumentado en 85 % de los pacientes con amiloidosis
7 Masuko K, et al. Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance hemodialysis. New
Eng J Med 1996;334:1485.

8 Alter HJ. The cloning and clinical implications of HGV and HGBV-C. New Eng J Med 1996;334:1536.
9 De Lamballerie X, Charrel RN, Dussol B. Hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis.
New Eng J Med 1996;334:1549.

El aumento del nivel sérico de LAP discurre a la par con el de FA, aunque no se ve afectado
por la enfermedad ósea.
Siempre que esté aumentado el nivel de FA, un incremento simultáneo de 5’-N establece
que la causa del aumento de FA es una enfermedad biliar.
El nivel de AST está elevado en el 50 % de los pacientes ( 300 unidades)
La ALT aumenta con menos frecuencia ( 150 unidades)
❍ La detección de metástasis mediante una analítica sanguínea (FA, LDH, transaminasas,
bilirrubina) tiene una sensibilidad del 85 %. La FA o la GGT en solitario tienen una S/E
de 25 a 33 %/75 %. El nivel sérico de LDH aumenta, a menudo, en caso de neoplasia,
incluso sin metástasis hepáticas.
La gammagrafía hepática tiene una sensibilidad del 65 %.
♦ La biopsia hepática por punción y aspiración, realizada a ciegas, es positiva en el 65 al
❍ Datos analíticos debidos a una enfermedad primaria (p. ej., aumento del antígeno carcino-
embrionario [CEA] en el carcinoma de colon, síndrome carcinoide, absceso hepático piógeno)
Neoplasias hepáticas
Carcinoma hepatocelular (hepatoma)
♦ El nivel sérico de alfafetoproteína (AFP) (cap. 16) puede aumentar hasta 18 meses antes
de la aparición de los síntomas; es un indicador sensible de recidiva en los pacientes tra-
tados, aunque un nivel postoperatorio normal no asegura la ausencia de metástasis. Los
valores 500 ng/dl en los adultos denotan firmemente la presencia de hematoma.
Los niveles de más de 100 veces el límite de referencia superior (LRS) presentan un
cociente S/E de 60 %/100 %. Hasta en el 30 % de los casos de hepatoma, el nivel de AFP
es menos de cuatro veces el LRS. Este tipo de aumentos son frecuentes en las hepatitis
crónicas por VHB y VHC.
♦ La banda específica del hepatoma de la GGT sérica (HSBs I’, II, II’) mediante actividad
de electroforesis 5,5 U/l tiene un cociente S/E de 85 %/97 % y una precisión del 92 %.
No se relaciona con la AFP, ni con el tamaño del tumor10.
♦ Hemoperitoneo: ascitis en ⬃50 % de los pacientes, aunque las células tumorales se
encuentran de manera irregular.
El hepatoma aparece casi siempre en pacientes con cirrosis, y puede no ser reconocido.
Datos analíticos asociados a una enfermedad subyacente
• Hemocromatosis (hasta un 20 % de los pacientes muere a causa de hepatoma)
• VHB, VHC; buscar ADN viral
• Más frecuente en la cirrosis posnecrótica que en la alcohólica
• Cirrosis asociada a deficit de α1-antitripsina y otros errores congénitos del metabolismo
(p. ej., tirosinemia)
• La infección por Clonarchis sinensis se asocia a colangiosarcoma.
• Ausencia relativa de hepatoma asociada a cirrosis de la enfermedad de Wilson
Empeoramiento progresivo repentino de los datos analíticos de la enfermedad subyacente
(p. ej., incremento de los niveles séricos de FA, LDH, AST, bilirrubina)
Pueden aparecer datos analíticos debidos a obstrucción de las venas hepáticas (síndrome
de Budd-Chiari) o portales, o de la vena cava inferior
Hipoglucemia acusada ocasional, sin respuesta a la inyección de epinefrina; hipercalcemia
ocasional
A veces, aumento de la VSG y leucocitosis
Es frecuente la anemia; la policitemia aparece de forma ocasional.
Presencia frecuente de marcadores serológicos de hepatitis vírica
El nivel de CEA en la bilis aumenta en los pacientes con colangiocarcinoma y cálculos
intrahepáticos, pero no en los pacientes con estenosis benigna, quistes del colédoco y
colangitis esclerosante. Aumenta con el avance de la enfermedad, y disminuye con la
extirpación del tumor. No se relaciona ni con la bilirrubina ni con la FA séricas.
La concentración sérica de CEA suele ser normal.
Tras la resección, a menudo se desarrollan tumores adicionales, que necesitan una super-
visión continua.
Benigno (p. ej., hemangioma, adenoma, hiperplasia nodular focal, hamartoma, otros)
10 Yao DF, et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma by quantitative detection of hepatoma-specific
bands of serum α-glutamyltransferase. AJCP 1998;110:743.

Déficit de α1-antitripsina 281
Metabólicas (hereditarias)
Colestasis del recién nacido
Debida a
Hepatitis neonatal idiopática 50–60 %
Atresia biliar extrahepática 20 %
Enfermedad metabólica
Déficit de α1-antitripsina 15 %
ENF. HEP. Y PANC.

Fibrosis quística
Tirosinemia
Galactosemia
Enfermedad de Nieman-Pick
Defecto de la síntesis de ácidos biliares
Infección (p. ej., CMV, sífilis, sepsis, infección del aparato GU)
Causa tóxica (p. ej., fármacos, nutrición parenteral)
Otras afecciones, como
Escasez de conductos biliares (síndrome de Alagile)
Cirrosis de la infancia, de India
Hipoperfusión/shock
Déficit de α1-antitripsina (AAT)

Déficit autosómico recesivo (cromosoma 14) de AAT, un inhibidor de la proteasa de
serina, cuyo sustrato principal es la elastasa neutrófila. Cuando no se controla, se
asocia a enfisema pulmonar familiar y hepatopatía. El estado heterocigótico apa-
rece en el 10 al 15% de la población general que presenta niveles séricos de AAT de
⬃60% del nivel normal; el estado homocigótico se observa en 1:2.000 personas que
presentan niveles séricos de alrededor del 10% del nivel normal. Existen más de
70 variantes genéticas de AAT.
♦ Ausencia del máximo de la α1 en la electroforesis de proteínas séricas. Debe confirmarse
mediante la prueba de AAT en suero (electroinmunoanálisis) y fenotipificación del Pi
(focalización isoeléctrica en gel de poliacrilamida). Se denomina M (normal), S (riesgo de
enfisema en homocigotos) y Z (riesgo de hepatopatía crónica en homocigotos)
El análisis del ADN permite también el diagnóstico prenatal y el análisis funcional de la
capacidad inhibidora total de la tripsina (el 90 % se debe a la actividad de AAT).
La AAT puede estar disminuida en
Típicamente, es 50 mg/dl
Prematuridad
Hepatopatía grave
Malnutrición
Pérdidas renales (p. ej, nefrosis)
Pérdidas GI (p. ej., pancreatitis, enfermedades con pérdida de proteínas)
Dermopatías exudativas
Debe descartarse un déficit de AAT en niños con hepatitis neonatal, hepatitis de células
gigantes, analíticas hepáticas crónicamente alteradas o cirrosis juvenil, y en los adultos
con hepatitis crónica sin marcadores serológicos, cirrosis criptogénica, hepatoma.
El nivel de AAT aumenta en (es un reactante de fase aguda)
Infecciones agudas o crónicas
Neoplasias (sobre todo, cáncer de cuello uterino y linfomas)
Embarazo
Uso de anticonceptivos orales
❍ La biopsia hepática apoya el diagnóstico, y ayuda a establecer la extensión de la lesión
hepática. Muestra inclusiones intracitoplásmicas características (tanto en heterocigotos
como en homocigotos), que se pueden encontrar en pacientes con enfisema sin enferme-
dad hepática, y en familiares heterocigotos asintomáticos, aunque se deben buscar y
teñir de manera específica, ya que el resto de la patología hepática es inespecífica. Alre-
dedor del 9 % de los adultos con cirrosis no alcohólica es del fenotipo MZ. En el hígado
cirrótico, puede aparecer hepatoma.
El gen Z mutante de la AAT codifica una proteína mutante que se acumula en el retículo
endoplásmico de los hepatocitos.
El 10–20 % de los niños con este déficit presenta hepatopatía. El cuadro clínico puede con-
sistir en hepatitis neonatal (en el 15 % de los que tienen el fenotipo ZZ), ictericia obs-
tructiva prolongada durante la lactancia, cirrosis o ser asintomático. El 5 al 10 % de los
lactantes con colestasis no definida tiene déficit de AAT. En el 25 %, aproximadamente,
de estos pacientes, las alteraciones clínicas y bioquímicas se normalizan a la edad de 3 a
10 años; alrededor del 25 % tiene resultados anormales en las pruebas de función hepá-
tica con o sin cirrosis clínica; alrededor del 25 % sobrevive la primera década sin cirrosis
confirmada; y el 25 % muere de cirrosis entre los 6 meses y los 17 años de edad. El 5 %
presenta carcinoma hepatocelular.
❍ Aparece enfisema pulmonar, asociado a los fenotipos Pi ZZ y, probablemente, Pi SZ, pero
no al Pi MZ. Véase el capítulo 6.
Enfermedad de Gilbert
Hiperbilirrubinemia no conjugada, no hemolítica, crónica, benigna, intermitente y
familiar (autosómica dominante con penetración incompleta), con aumentos efíme-
ros del nivel sérico de bilirrubina no conjugada, que suele descubrirse en pruebas
analíticas habituales. Se debe al defecto del transporte y de la conjugación de la
bilirrubina no conjugada. La ictericia se suele acentuar por el embarazo, la fiebre, el
ejercicio, y diversos fármacos y sustancias, entre ellos el alcohol y los anticoncep-
tivos orales. Rara vez se identifica antes de la pubertad. Puede ser ligeramente sin-
tomática. La prevalencia es del 3 al 7% en la población total.
♦ Criterios para el diagnóstico de presunción
Exclusión de otras enfermedades
Hiperbilirrubinemia no conjugada en varias ocasiones
Las analíticas hepáticas y los parámetros hematológicos son normales.
♦ El nivel sérico de bilirrubina no conjugada aumenta de forma transitoria, y ha sido nor-
mal, previamente, al menos en una ocasión hasta en el 33 % de los pacientes. Puede ele-
varse a 18 mg/dl, aunque suele ser 4 mg/dl. Hay una fluctuación diaria y estacional
considerable. El ayuno (400 calorías/día) durante 72 horas produce un aumento de
100 % del nivel elevado de bilirrubina no conjugada en la enfermedad de Gilbert, mien-
tras que este aumento no se produce en las personas sanas (aumento 0,5 mg/dl) o en
los pacientes con hepatopatía o anemia hemolítica. Los niveles de bilirrubina en ayunas
vuelven al valor inicial 12 a 24 horas después de la reanudación de la dieta normal.
La combinación de un valor inicial de bilirrubina total 1,2 mg/dl y el aumento en ayunas
del nivel de bilirrubina no conjugada 1 mg/dl tiene un cociente S/E de 84 %/78 %, un
VPP del 85 % y un VPN del 76 %. Rara vez es necesario recurrir a pruebas de estimula-
ción. El nivel sérico de bilirrubina conjugada es normal, aunque se pueden obtener
resultados elevados utilizando métodos de diazo líquido, pero no mediante métodos
secos o cromatografía. Los inductores enzimáticos (p. ej., fenobarbital) normalizan la
bilirrubina no conjugada en 1–2 semanas. La administración de prednisona reduce
la concentración de bilirrubina.
Las pruebas de función hepática suelen ser normales.
El nivel de urobilinógeno fecal suele ser normal, aunque puede estar disminuido.
No hay aumento de la bilirrubina en orina.
La biopsia hepática es normal.
Enfermedad de Wilson11
Defecto autosómico recesivo que altera la excreción del cobre por el hígado, lo que
puede causar la acumulación de éste en el hígado y el cerebro, produciendo cirro-
sis, enfermedad neuropsiquiátrica o pigmentación corneal.
El gen heterocigoto de la enfermedad de Wilson se encuentra en 1 de cada 200 personas en
la población general; el 10 % de estas personas presenta una disminución de la cerulo-
11Ferenci, P. Diagnosis and current therapy of Wilson’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;
19:157.
Tabla 8-18. Diagnóstico diferencial de la ictericia hereditaria con bioquímica hepática normal y sin signos ni síntomas de hepatopatía
Hiperbilirrubinemias conjugadas Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de
Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Enfermedad de Gilbert Tipo I Tipo II
Incidencia Infrecuente Raro 7 % de la población Muy raro Poco frecuente
Forma de herencia AR AR AD AR AD
Bilirrubina sérica total 2–7; 25 2–7; 20 3; 6 20 20
habitual (mg/dl) Directa ~60 % Directa ~60 % Principalmente indirecta. Toda indirecta Toda indirecta
Aumento con ayuno.
Defecto del metabolismo Alteración de la excreción biliar de aniones Actividad de la UDP-glucuronil Descenso notable
de bilirrubina orgánicos biliares y bilirrubina conjugados transferasa hepática
Disminuida
Alteración de la excreción de Sí. Descenso inicial Sí. Aclaramiento lento. Puede haber un deterioro Ausente
colorantes que requieren rápido seguido Sin incremento leve en <40 % de los
conjugación (p. ej., BSP) de una elevación posterior pacientes
Efecto de fenobarbital en 45–90 minutos Descenso a nivel normal Ninguno Descenso notable
Coproporfirina en orina
Total Normal Aumentada
I/III* 80 % 80 %
Edad al inicio de la ictericia Infancia, adolescencia Adolescencia, edad Adolescencia Lactancia Infancia,
adulta temprana adolescencia
Características clínicas Ictericia asintomática Ictericia Aparece en la edad adulta Ictericia, Ictericia
habituales en adultos jóvenes asintomática temprana. A menudo se ictericia nuclear asintomática;
identifica primero en recién nacidos, rara vez ictericia
con ayuno. Hemólisis adultos jóvenes nuclear
muy leve en 40 %
de los pacientes
Colecistograma oral Vesícula biliar habitual- Normal Normal Normal Normal
mente no visualizada Trasplante de hígado; Fenobarbital
Biopsia hepática Pigmento Sin pigmento Normal sin respuesta a
característico fenobarbital
Tratamiento No es necesario Ninguno No es necesario Rata Gunn
Modelo animal Cordero Corriedale
AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; BSP, bromosulftaleína; UDP-glucuroniltransferasa, uridina-difosfato glucuronosiltransferasa.
*Nivel normal de coproporfirina III, 75 % del total.
283
ENF. HEP. Y PANC.

Tabla 8-19. Pruebas para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson
Puede estar aumentado Puede estar disminuido

Prueba también en también en Comentario
Descenso de cerulo- • Reacciones • Enfermedad de Un nivel sérico de cerulo-

plasmina sérica1 inflamatorias Wilson. (Es normal plasmina (⬍20 mg/dl)
(rango agudas (p. ej., en 5% de los pacientes con aumento del cobre
normal infección, artritis homocigotos con hepático (⬎250 µg/g)
20–50 mg/dl) reumatoide) enfermedad de Wilson.) ocurre sólo en
• Embarazo, uso de • Puede no haber la enfermedad de
estrógenos o descenso en la Wilson o lactantes
anticonceptivos enfermedad de Wilson normales de⬍6 meses
orales con una afectación de edad.
• Tirotoxicosis hepática aguda
• Cirrosis o fulminante
• Cáncer • Homocigotos raros
Puede producir color 30 mg/dl
verde del plasma. • El 10–20 % de las
personas heterocigotas
para la enfermedad
de Wilson
• Lactantes normales
(por lo que no se puede
utilizar esta prueba
para la enfermedad de
Wilson durante el
primer año de vida)
• Hipoproteinemia
(p. ej., pérdida
proteica renal [p. ej.,
nefrosis],
malabsorción [p. ej.,
esprue], malnutrición,
hepatopatía grave
descompensada
• Aceruloplasminemia
(rara)
• Enfermedad de Menkes
Cobre en orina de Incremento del • Positivo falso con
24 horas cobre en orina proteinemia
(normal (100 µg /24 h); significativa
50 µg/24 puede ser normal • Otras hepatopatías
horas) en pacientes con necrosis
presintomáticos hepatocelular extensa
Total de cobre No es un buen indicador
sérico a causa de los cambios
disminuido durante el curso
generalmente de la enfermedad
en paralelo con
el nivel sérico de
ceruloplasmina
(normal
80–120 µg/dl )
Incremento del Habitualmente Calculado a partir de
nivel sérico 25 µg/dl la diferencia entre
de cobre libre S/E prácticamente el cobre sérico total
(no cerulo- 100 % y el cobre ligado
plasmina) a ceruloplasmina.
(normal Cobre libre (µg/dl)
10 µg/dl) cobre sérico total
(µg/dl) menos
ceruloplasmina
(mg/dl) 3
(Continúa)
Enfermedad de Wilson 285
Puede estar aumentado Puede estar disminuido

Prueba también en también en Comentario
Cobre hepático • Incrementado en • Las concentraciones

(normal 50) 80 % de los casos de cobre pueden
• Habitualmente variar entre
250 µg/g de hígado nódulos, por lo que
seco es necesario recoger
ENF. HEP. Y PANC.

• Puede estar elevado muestras de varios
también en los sitios para confirmar
síndromes colestásicos el diagnóstico.
crónicos (p. ej.,
cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante
primaria, cirrosis
biliar extrahepática,
cirrosis de la
infancia de India)
que se diferencian
fácilmente de la
enfermedad de Wilson
por el incremento del
nivel sérico de
ceruloplasmina
• Recién nacidos, niños
pequeños
• Un punto umbral
inferior a 75 µg/g tiene
un VPN 97 %
Tinción Puede estar presente en Puede ser negativo en • Los depósitos de cobre
histoquímica de otros trastornos la enfermedad de focales mediante
muestras hepáticos Wilson tinción con rodanina
hepáticas se consideran
en parafina patognomónicos,
para el nivel de y aparecen en el 10 %
cobre y cobre de los pacientes.
asociado a
proteínas.
Microscopía Muestra cambios
electrónica mitocondriales
patognomónicos
que distinguen a
los homocigotos.
Anillos de Presentes en el 95 % de los casos con enfermedad neurológica, y 60 %
Kayser-Fleischer de los casos sin ella, aunque pueden estar ausentes en pacientes con
(lámpara de sólo manifestaciones hepáticas. Presentes en el 10 % de hermanos
hendidura) asintomáticos.
1Es una glucoproteína sérica que contiene seis átomos de cobre/molécula, que se sintetiza principalmente en
el hígado. Es un reactante de fase aguda.

Todas las muestras deben ser recogidas en recipientes libres de cobre.
plasmina sérica; la concentración de cobre en el hígado no está incrementada (250 µg/g

de hígado seco). Los niveles séricos de cobre y ceruloplasmina, así como el nivel de cobre
en orina no son adecuados para detectar el estado heterocigoto.
El gen homocigoto (enfermedad de Wilson clínica) se encuentra en 1 de cada 200.000 per-
sonas en la población general.
❍ La biopsia hepática puede mostrar ausencia de alteraciones, cambios grasos moderados
a importantes, con o sin fibrosis, o cirrosis micronodular-macronodular mixta activa o
inactiva.
♦ Los datos de las pruebas de función hepática pueden no estar alterados, dependiendo del
tipo y la gravedad de la enfermedad. En los pacientes que acuden con hepatitis aguda
Incremento del nivel de cobre en orina de 24 horas (>100 μg/dl).

Biopsia hepática para histología y aumento del cobre hepático (>250 μg/dl)
Microscopía electrónica de células hepáticas.

Incorporación del cobre marcado en la ceruloplasmina.
Estudios familiares/genéticos
Fig. 8-14. Secuencia de pruebas para la enfermedad de Wilson.
fulminante, un nivel sérico de FA desproporcionadamente bajo, y un aumento relativa-

mente leve de AST y ALT sugieren la presencia de enfermedad de Wilson. Con frecuen-
cia, el nivel de FA está disminuido; se considera que un cociente FA/bilirrubina 2,0
apunta hacia la enfermedad de Wilson como causa de la insuficiencia hepática fulmi-
nante con un cociente S/E de 100 %/100 %.
❍ Debe descartarse también en cualquier paciente con hepatitis y serología negativa para
hepatitis vírica, hemólisis Coombs negativa (debido al cobre liberado de las células hepá-
ticas necróticas), o síntomas neurológicos, con el fin de permitir el diagnóstico precoz y
el tratamiento de la enfermedad de Wilson.
♦ La incorporación del cobre radioactivo a la ceruloplasmina disminuye de forma signifi-
cativa, en comparación con las personas heterocigotas o sanas. Se administra 64Cu por
vía i.v. o por v.o., y se representa la concentración sérica en función del tiempo. El 64Cu
desaparece del suero en las primeras 4 a 6 horas, y luego reaparece en las personas sin
enfermedad de Wilson, debido a la disminución de la incorporación de 64Cu en la cerulo-
plasmina. Aunque es útil cuando la biopsia hepática está contraindicada, rara vez se uti-
liza desde la aparición de la biopsia hepática transyugular. Se puede utilizar la espec-
troscopia de masas en lugar del Cu radioactivo.
Un agente quelante (p. ej., D-penicilamina) produce una excreción de Cu en orina de
2–4 mg/día.
Otras pruebas que se han utilizado para el diagnóstico de los heterocigotos pueden no
estar disponibles a nivel local
• La administración de D-penicilamina induce un aumento de la excreción de cobre en
orina.
• Contenido de cobre de fibroblastos cultivados.
• Detección sistemática familiar: la probabilidad de que se encuentren homocigotos entre
los hermanos de un paciente diagnosticado es del 25 %, y del 0,5 % en los niños. El aná-
lisis de mutaciones sólo es fiable para la detección selectiva familiar.
• Estudios de genética molecular, aunque la mutación más frecuente se encuentre en
30 % de las poblaciones, y muchos son heterocigotos compuestos.
Datos analíticos debidos a complicaciones y secuelas
• Cirrosis (p. ej., ascitis, varices esofágicas, insuficiencia hepática).
• Hiperesplenismo (p. ej., anemia, leucocitopenia, trombocitopenia). Puede haber anemia
hemolítica no esferocítica Coombs negativa.
• La disfunción tubular renal proximal puede producir aminoaciduria (especialmente, cis-
tina y treonina) y glucosuria; la acidosis tubular renal distal es menos frecuente; nefro-
calcinosis (hipercalciuria, hiperfosfaturia) y uricosuria con descenso del nivel sérico de
ácido úrico.
Datos analíticos debidos a efectos de los agentes terapéuticos
• El tratamiento prolongado con agentes que disminuyen la concentración de cobre, a
veces, puede causar una anemia sideroblástica leve y leucocitopenia, debido al déficit de
cobre.
• Toxicidad por penicilamina (p. ej., síndrome nefrótico, trombocitopenia, lupus, etc.).
Todos los receptores de trasplante presentan una regresión completa de los defectos sub-
yacentes del metabolismo del cobre.
Errores congénitos de metabolismo causantes de trastornos hepáticos 287
Errores congénitos de metabolismo causantes de trastornos

hepáticos
Errores congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono
Glucogenosis, de tipo IV
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa y fructosemia
Errores congénitos del metabolismo de las proteínas

Tirosinemia
ENF. HEP. Y PANC.

Defectos enzimáticos en el ciclo de la urea
Errores congénitos del metabolismo de los lípidos

Gangliosidosis
Enfermedad por depósito de ésteres de colesterol
Enfermedad de Neimann-Pick
Lipodistrofia
Enfermedad de Wolman
Otros
Déficit de α1-antitripsina: causa el 20 al 35 % de los casos de hepatopatía neonatal
Enfermedad de Byler
La fibrosis quística rara vez se manifiesta como ictericia neonatal prolongada.
Hemocromatosis
Porfiria hepática
Histiocitosis X
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Leprechaunismo
Mucopolisacaridosis
Síndrome de Zellweger
Ictericia en los recién nacidos alimentados por vía parenteral: muchos son prematuros y
presentan diversas complicaciones (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria, septice-
mia, acidosis, cardiopatía congénita)
• Aumento de AST, ALT y FA
• Niveles séricos de proteínas normales
• Incremento del nivel de ácidos biliares séricos
• Aumento del nivel sérico de amoníaco
• Patrones anormales de aminoácidos plasmáticos (aumento de treonina, serina, metio-
nina)
Asociados a la enfermedad hemolítica del recién nacido

Aparecía en el 10 % de los casos (síndrome de «bilis espesa») antes de la prevención
moderna de la enfermedad por incompatibilidad Rh
• Un nivel de bilirrubina conjugada en el cordón umbilical 2 mg/dl indica que el sín-
drome aparecerá.
• La ictericia puede persistir durante 3–4 semanas.
• La mayoría de los casos ha necesitado exanguinotransfusión.
Hallazgos clínicos y analíticos

Ictericia al nacer, o días o semanas después. Tanto el nivel de la bilirrubina conjugada
como el de la no conjugada están aumentados en proporciones variables.
Es típica la presencia de anemia hemolítica leve.
El incremento de AST, ALT, etc. puede ser importante, y suele ser mayor que en la atresia
biliar, aunque los aumentos no son útiles para diferenciar entre estas dos enfermedades.
Mismos datos analíticos que en la hepatitis vírica aguda (tabla 8-10)
La biopsia hepática, para diferenciarla de la atresia biliar y evitar cirugía innecesaria, es

útil en ⬃65 % de los pacientes, aunque puede confundir.
La prueba de excreción del rosa bengala marcado con 131I indica obstrucción biliar com-
pleta, si se excreta 10 % de la radioactividad en heces durante 48–72 horas, y obstruc-
ción incompleta, si 10 %. Se encuentra obstrucción completa en todos los recién naci-
dos con atresia biliar y en ⬃20 % de los recién nacidos con hepatitis neonatal y colestasis
grave. La administración de fenobarbital y colestiramina aumenta la excreción del rosa
bengala marcado con 131I en la hepatitis neonatal, pero no en la atresia extrahepática.
Algunos autores han sugerido que se repita la prueba en 3 a 4 semanas antes de la ciru-
gía exploradora si la prueba del rosa bengala indica una obstrucción completa.
Pruebas analíticas para diversos agentes etiológicos.
Datos analíticos de hepatopatía crónica, que aparece en el 30 al 50 % de estos recién naci-
dos.
Siempre que la madre tenga hepatitis durante el embarazo, o sea HBsAg positiva, debe
comprobarse la sangre del cordón umbilical y la del recién nacido cada seis meses. Si éste
presenta HBsAg o anti-HBs, se realizarán analíticas hepáticas a intervalos periódicos.
Los recién nacidos que adquieren hepatitis en el útero o en el momento del nacimiento
pueden presentar hepatitis aguda clínica con analíticas hepáticas anormales, curso
benigno o aparición de HBsAb. Los recién nacidos asintomáticos que presentan HBsAg,
a menudo, se convierten en portadores crónicos con pruebas bioquímicas y procedentes
de la biopsia hepática de presencia de hepatitis crónica, así como un aumento de la pro-
babilidad de sufrir hepatoma (v. «Pruebas serológicas para hepatitis»)
Hemocromatosis12,13,14
Aumento de los depósitos de hierro asociado a lesión tisular (cirrosis, diabetes, mio-
cardiopatía)
Debido a
La hemocromatosis hereditaria (HH) es un defecto autosómico recesivo ligado al antígeno
de histocompatibilidad (HLA), que produce un aumento de la absorción de hierro en el
duodeno (2–4 mg/día, en comparación con la cantidad normal de 1 mg/día en los hom-
bres), lo que causa un exceso de depósito de hierro (⬃1 g/año) en diversos órganos. El
gen anómalo está presente en el 10 % de los estadounidenses blancos; la frecuencia de
homocigosidad es de 5:1.000 de origen del Norte de Europa. El 1 al 3 % de los heteroci-
gotos presenta sobrecarga de hierro, debido a una enfermedad que coincide con la alte-
ración de la absorción o el metabolismo del hierro. Causa hasta el 90 % de las HH. Puede
ser por la homocigosidad del C282Y o la heterocigosidad compuesta de C282y/H63D.
Otras causas primarias de sobrecarga de hierro (puede tener un alelo de la hemocromatosis)
• Hemocromatosis neonatal (trastorno grave por sobrecarga de hierro con inicio en el
útero). El fallecimiento suele producirse, generalmente, poco después del nacimiento.
Siderosis hepática y extrahepática importante (p. ej., corazón, páncreas, suprarrenales;
no afecta al bazo) con una falta relativa en las células RE. Insuficiencia hepática fulmi-
nante, incluido el incremento de alfafetoproteína. Consumo variable de fibrinógeno,
trombocitopenia, anemia, acantocitosis. El oligohidramnios o, con menor frecuencia, el
polihidramnios pueden indicar retraso del crecimiento intrauterino o hidropesía fetal.
El análisis del hierro hepático no es útil, dado que su nivel es alto en los recién nacidos
normales.
• Hemocromatosis hereditaria juvenil.
• Aceruloplasminemia (pérdida de la actividad de la ferroxidasa plasmática, que altera la
salida del hierro de las células) que puede causar anemia microcítica hipocrómica.
• Otras causas (p. ej., mutaciones en el receptor 22 o ferroportina 1, y sobrecarga de hie-
rro africana).
12 Biasiotto G, et al. Identification of new mutations of the HFE, hepcidin, and transferrin receptor
2 genes by denaturing HPLC analysis of individuals with biochemical indications of iron overload. Clin
Chem 2003;49:1981.
13 Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: a new look at an old disease. N Engl J Med 2004;350:
2383.
14 Swinkels DW, et al. Hereditary hemochromatosis: genetic complexity and new diagnostic approaches.
Clin Chem 2006;52:950.

Hemocromatosis 289
Secundaria a
• Aumento de la ingesta (p. ej., exceso de ingesta de hierro terapéutico, transfusiones fre-
cuentes a largo plazo)
• Anemias con eritropoyesis ineficaz (especialmente, síndromes de talasemia, anemias
sideroblásticas, etc.) o aumento de la eritropoyesis (anemias hemolíticas crónicas)
Otras causas
• Hemodiálisis crónica
• Porfiria cutánea tarda
• Hepatopatía alcohólica (leve; depositado en las células de Kupfer, no en los hepatocitos)
ENF. HEP. Y PANC.

y otras hepatopatías crónicas
• Después de una derivación portosistémica
• Atransferrinemia congénita
♦ El aumento de la saturación de la transferrina (ST) ( hierro sérico/TIBC ×100) es la
primera alteración detectable en la HH. Suele ser 70 % y, con frecuencia, se acerca al
100 %; una ST en ayunas repetida 60 % en los hombres y 50 % en las mujeres, sin
otras causas conocidas, detecta 90 % de los casos y probablemente representa hemo-
cromatosis. Un valor entre el 50 y el 62 % suele indicar un estado heterocigótico, aunque
se encuentra a veces en personas homocigotas. La mayoría de los heterocigotos no pre-
sentan cambios detectables, salvo que haya una causa secundaria (p. ej., talasemia). Una
ST del 50 % tiene una S/E 52 %/91 %. Si se obtiene un valor aumentado, la medición
debe repetirse (en ayunas) dos veces con un intervalo semanal. La detección selectiva
encontrará hemocromatosis en 2–3/1.000 personas; debe buscarse de forma específica
en pacientes con diabetes mellitus, piel de color bronce («insuficiencia corticosuprarre-
nal»), insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía idiopática, artritis, cirrosis,
hipogonadismo. Un valor 45 % es una indicación para realizar la prueba genética. Se
utiliza un marcador sustituto, ya que la medición de la transferrina para la ST es un pro-
cedimiento inmunológico demasiado costoso, y que requiere mucho tiempo, para la
mayoría de los laboratorios.
♦ Aumento de la ferritina sérica (habitualmente, 1.000 µg/l); está aumentada, aproxi-
madamente, en dos tercios de los pacientes con hemocromatosis. Los niveles crecientes
indican acumulación de hierro en los tejidos. Es un buen indicador de la concentración
de hierro corporal total, aunque tiene un valor limitado para la detección, ya que puede
estar aumentada en enfermedades inflamatorias agudas, y es menos sensible que la ST
en los casos iniciales.
• Para la detección selectiva, se recomiendan valores en ayunas 350 µg/l en los hombres,
y 250 µg/l en las mujeres.
• Un nivel de 200 µg/l en las mujeres y de 250 µg/l en los hombres tiene un cociente S/E de
70 %/80 %. Puede no estar aumentada en aquellos pacientes que todavía no han acumu-
lado cantidades excesivas de hierro (p. ej., niños, adultos jóvenes, mujeres premenopáu-
sicas).
• Es improbable que un paciente de menos de 40 años y con una ferritina sérica 1.000 µg/l
en la HH tenga fibrosis hepática. Se puede omitir la biopsia hepática antes de iniciar el
tratamiento.
• Un valor 1.000 µg/l indica cirrosis en los homocigotos C282Y.
• Un valor 5.000 µg/l indica lesión tisular (p. ej., degeneración hepática) con liberación
de ferritina a la circulación.
Se desconoce el umbral crítico asociado a la cirrosis. La biopsia hepática probablemente no
está indicada si el nivel sérico de ferritina es normal.
♦ Aunque esté aumentado el hierro sérico (habitualmente 200 µg/dl en las mujeres y
300 µg/dl en los hombres, y típicamente 1.000 µg/dl), no debe utilizarse como prueba
de detección selectiva, dado que el aumento se observa en otras muchas enfermedades.
Se confirmará mediante muestra repetida en ayunas al menos dos veces o más. El nivel
de hierro sérico puede tener una variación diurna importante, con los valores más bajos
por la noche, y los más elevados entre las 7 de la mañana y el mediodía.
♦ La capacidad total de fijación del hierro (TIBC) está disminuida (⬃200 µg/dl; a menudo,
se aproxima a cero. Suele estar más elevada en el tipo secundario que en el primario).
♦ Se necesita una biopsia hepática para confirmar o rechazar el diagnóstico, determinar la
cantidad de hierro y evaluar la lesión tisular (presencia de fibrosis/cirrosis, otras enfer-
medades hepáticas). La biopsia está indicada cuando los niveles séricos de ferritina en
ayunas repetidos (750 mg/l) y la ST están aumentados tras 4 a 6 semanas de absti-
nencia del alcohol. El estudio histológico confirma el incremento del hierro tingible (tin-
ción especial) en los hepatocitos perilobulillares y el epitelio biliar en la HH, con poca
cantidad en las células de Kupffer (al contrario que con la sobrecarga de hierro secun-
daria) o la médula ósea, con o sin cirrosis inactiva. En fases más tardías, la biopsia hepá-
tica realizada en solitario no distingue la HH de la hemocromatosis secundaria. El hierro
hepático está aumentado (nivel normal: 200–2.000 µg/g en los hombres, y 200–1.600 µg/g
en las mujeres). Un valor 1.000 µg/100 g de hígado seco es compatible con el estado
homocigótico, aunque puede alcanzar un valor de 5.000. Algunos heterocigotos pueden
llegar a un nivel de 1.000 µg/100 g, pero no más allá de este valor. No suele aparecer fibro-
sis ni cirrosis con valores 2.000 µg/100 g de hígado seco, salvo en caso de alcoholismo.
Para el análisis bioquímico del hierro, se debe utilizar una aguja lavada en ácido, y colo-
car la muestra en un recipiente sin hierro. El hierro hepático y la ferritina sérica pueden
estar también aumentados en la cirrosis alcohólica, aunque los valores no son tan anor-
males (2 veces el nivel normal) como en la hemocromatosis. La cantidad de hierro en el
hígado se debe relacionar con la edad del paciente: el índice de hierro hepático (µg/g divi-
dido por 55,8 × edad) en homocigotos 1,9, habitualmente 1,5 en heterocigotos. Un
resultado negativo falso puede deberse al tratamiento de flebotomía; un resultado posi-
tivo falso puede deberse a hemosiderosis secundaria. Otro cálculo consiste en dividir la
cantidad de hierro hepático (µmoles/g de peso seco) por la edad del paciente: 2 en homo-
cigotos, 2 en heterocigotos, personas sanas y pacientes con hepatopatía alcohólica.
❍ La presencia de exceso de hierro en otros sitios de biopsia tisular (p. ej., sinovial, tubo
digestivo) debe levantar la sospecha de HH; se debe realizar tinción para hierro.
La biopsia de la médula ósea con tinción para hierro no es útil para el diagnóstico de HH.
Otras pruebas para evaluar los depósitos de hierro (cuando no es posible realizar una biop-
sia hepática)
• El agente quelante (0,5 g de mesilato de deferoxamina i.m.) produce una excreción uri-
naria 5 mg/24 h en la HH, mientras que la excreción es 2 mg/24 h en las personas
sanas. Mide sólo el hierro que se puede quelar, más que el hierro total, por lo que puede
infradiagnosticar la HH. No es una prueba diagnóstica útil.
• Una flebotomía semanal (5 a 10 veces) produce déficit de hierro en la hepatopatía al-
cohólica, mientras que se requieren 50 flebotomías semanales en la HH.
❍ El aumento leve de los valores séricos de ALT puede ser una pista para la hemocroma-
tosis no sospechada. Las pruebas de función hepática dependen de la presencia y el
grado de lesión hepática (p. ej., cirrosis).
Como promedio, las mujeres muestran concentraciones séricas de ferritina 1.000 µg/l infe-
riores a las de los hombres; éstos tienen una incidencia de cirrosis (25 %) y diabetes
(15 %) dos veces superior, en comparación con las mujeres.
Se deben descartar los datos analíticos debidos a la afectación de varios órganos y a hemo-
cromatosis en pacientes que presentan los siguientes hallazgos no explicados:
• Diabetes mellitus (DMID) en el 40 al 75 % de los casos; intolerancia a la glucosa
• Artrosis y condrocalcinosis (seudogota) en el 50 % de los casos
• Hipogonadismo/disfunción hipofisaria en ⬃50 % de los casos
• Pigmentación cutánea
• Miocardiopatía en el 33 % de los casos (insuficiencia cardíaca congestiva)
• Cirrosis en el 69 % de los casos; no se resuelve con flebotomía; alcoholismo asociado
• Aparece carcinoma hepatocelular hasta en un 30 % de los casos, convirtiéndose en la
causa principal de muerte en la HH.
❍ Datos analíticos debidos a complicaciones y secuelas
• Aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas, especialmente Yersinia, Liste-
ria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhimurium, Klebsiella pneu-
moniae, E. coli (aparece también en otras enfermedades con sobrecarga de hierro)
• Recientemente, se ha observado macrocitosis15 y aumento del VCM (no debido a cirrosis)
en la HH, que se resuelve cuando las flebotomías semanales reducen la Hb y la ferritina.
❍ Una vez que se establece el diagnóstico de HH, se debe realizar la detección en otros
miembros de la familia. Una cuarta parte de los hermanos tendrá la enfermedad. El 5 %
15 Amidon P, Jankovich R. Letter to editor. Ann Intern Med 2001;135:1091.

de los hijos de estos pacientes será homocigoto para el gen de la hemocromatosis. Los
parientes con un resultado negativo deben ser evaluados cada cinco años.
❍ La genotipificación no se utiliza para la detección selectiva con el fin de descubrir casos
esporádicos, pero puede resultar útil para identificar a los hermanos con riesgo, ya que
los hermanos HLA idénticos casi siempre serán también homocigotos para el gen de la
hemocromatosis, y tendrán un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad clínica.
Puede ser útil para distinguir la HH primaria de los pacientes cirróticos con sobrecarga
de hierro secundaria y siderosis. La cromatografía líquida es una técnica suficiente-
mente rápida como para utilizarla en la detección selectiva de poblaciones de gran
tamaño. Las pruebas genéticas con análisis de la mutación del HFE han sustituido a la
ENF. HEP. Y PANC.

tipificación del HLA; se prefiere para pruebas familiares.
♦ Prueba de ADN para genes de HH mediante secuenciación exónica directa o cromato-
grafía líquida. Las mutaciones C282Y o H63D se encuentran en el 69 al 97 % de los
pacientes afectados; no identificaría a 31 % de los pacientes clínicamente afectados.
Las mutaciones genéticas más la sobrecarga de hierro establecen el diagnóstico.
Lo ideal es empezar el tratamiento cuando el nivel sérico de ferritina es 200 µg/dl. Un
nivel sérico de ferritina 50 ng/dl y una ST 30 % indican el tratamiento apropiado con
flebotomía (1–2 unidades/semana), que se puede alargar durante 2 a 3 años, y se man-
tiene a un nivel sérico de ferritina 100 ng/dl y ST 50 %. La necesidad de insulina dis-
minuye en más de un tercio de los pacientes con diabetes; las pruebas de función hepá-
tica a menudo mejoran, aunque la artritis, la impotencia y la esterilidad no. La
extracción de 500 ml de sangre produce una pérdida de hierro de 200 a 250 mg.
Se puede realizar la flebotomía sin biopsia hepática si el nivel de ferritina es 1.000 ng/dl,
y con valores normales de enzimas hepáticas hasta que no se recupere el nivel de hemo-
globina o el hematócrito de la próxima flebotomía.
Evaluar enfermedades cardíacas antes del trasplante hepático por cirrosis descompensada.
Hiperbilirrubinemia en niños mayores

Debido a
Conjugada
Todos los casos de hiperbilirrubinemia conjugada muestran también algún aumento del
nivel sérico de bilirrubina no conjugada.
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
La hepatitis vírica aguda es la causa de la mayoría de los casos en niños
Colestasis debido a sustancias químicas o fármacos, o asociada a otras enfermedades (p. ej.,
enfermedad de Hodgkin, drepanocitosis)
No conjugada
Administración de fármacos (p. ej., novobiocina)
En ocasiones, en otras enfermedades (p. ej., tirotoxicosis, después de una derivación por-
tocava en la cirrosis)
Hiperbilirrubinemia del recién nacido16

La ictericia esclerótica/facial es visible con un nivel sérico de bilirrubina de 6–8 mg/dl.
La ictericia del hombro/tronco es visible con un nivel sérico de bilirrubina de 8–10 mg/dl.
La ictericia de la parte inferior del cuerpo es visible con un nivel sérico de bilirrubina de
10–12 mg/dl.
La ictericia general es visible con un nivel sérico de bilirrubina de 12–15 mg/dl.
A continuación, se ilustran diversas clasificaciones (p. ej., fisiológica o no fisiológica, no
conjugada o conjugada, infecciosa, genética, etc.)
Fisiológica
Hiperbilirrubinemia no conjugada transitoria («ictericia fisiológica») que aparece en
casi todos los recién nacidos
El promedio del nivel sérico máximo de bilirrubina de un recién nacido sano a término es
de 6 mg/dl ( 12 mg/dl está en el intervalo fisiológico), que aparece durante el segundo
16 Wood A. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001;344:581.

Estudiar a todas las personas >18 años de edad, todos los miembros
de la familia de los pacientes con hemocromatosis, y los que presentan
afectación orgánica sugerente
<45% ST en suero >45% Repetir ST 2 45%, cualquier

No en ayunas, nivel de
más <45%, ferritina sérica tras ferritina
Repetir ST si
pruebas cualquier abstinencia al
antecedentes
nivel de alcohol durante
familiares o
ferritina 4–6 semanas
afectación orgánica
sugerente
Repetir
ST 45–54% Descartar sobrecarga
cada 2 años
de hierro secundaria
Tratamiento (trastornos. hepáticos,
Ausente hematológicos)
adecuado
Pruebas genéticas
Hemocromatosis de 1.a línea para
Presente
hereditaria C 2824 y H63D
HFE Mutaciones
Incremento Nivel normal

Ausente
consistente de la consistente de la
ferritina sérica ferritina sérica
Controlar
ferritina
sérica
anualmente
Pruebas genéticas
de 2.a línea para
Ausente
TfR2,HAM P,
HJV, HFE
Presente
Considerar
biopsia hepática
para el diagnóstico Hemocromatosis
y el índice de hereditaria
hierro hepático
ST, saturación de transferrina.

En caso de heterocigotos, descartar enfermedades asociadas (p. ej., porfiria, hepatitis vírica y otros
tipos de hepatitis).
En caso de homocigotos con ST y ferritina sérica normales, medir ferritina sérica con frecuencia anual.
El umbral de ST puede ser más bajo para personas afroamericanas que para personas de raza blanca.
Fig. 8-15. Secuencia de pruebas para la detección selectiva y el tratamiento de la

hemocromatosis.
al cuarto día, y después desciende rápidamente a ⬃2,0 mg/dl al quinto día (fase I de la
ictericia fisiológica). Desciende lentamente a 1,0 mg/dl durante el quinto al décimo día,
aunque puede tardar un mes en descender a 2,0 mg/dl (fase II de la ictericia fisioló-
gica). La fase I se debe al déficit de la actividad de la bilirrubinaglucuronil transferasa
hepática, y la multiplicación por seis de la carga de bilirrubina para el hígado. En los
recién nacidos asiáticos o indios americanos, el promedio de los niveles séricos máximos
es, aproximadamente, el doble (10–14 mg/dl) de los niveles de los no asiáticos, y es más
frecuente la ictericia nuclear. Un nivel sérico de bilirrubina 5 mg/dl durante las pri-
meras 24 horas de vida es una indicación para realizar pruebas adicionales, debido al
riesgo de ictericia nuclear.
ENF. HEP. Y PANC.

En los niños mayores (y adultos) la ictericia aparece clínicamente cuando el nivel de bili-
rrubina sérica es >2 mg/dl, mientras que en los recién nacidos la ictericia no es visible
hasta que el nivel de bilirrubina sérica es >5–7 mg/dl. Por lo tanto, sólo un tercio de los
recién nacidos a término muestra ictericia clínica durante los primeros tres días de vida.
En los recién nacidos prematuros, el promedio de bilirrubina sérica máxima es de
10–15 mg/dl, y aparece durante el quinto al séptimo día. El nivel sérico de bilirrubina puede
no descender hasta el trigésimo día. Está indicado realizar pruebas adicionales en todos los
recién nacidos prematuros con ictericia clínica, debido al riesgo de ictericia nuclear en algu-
nos recién nacidos con bajo peso al nacer con niveles séricos de 10–12 mg/dl.
En los recién nacidos tardíos y en la mitad de los recién nacidos pequeños para su edad ges-
tacional, el nivel sérico de bilirrubina es 2,5 mg/dl y no se observa ictericia fisiológica.
Cuando las madres han sido tratadas con fenobarbital o han consumido heroína, la icte-
ricia fisiológica es menos grave.
Cuando una mujer embarazada tiene hiperbilirrubinemia no conjugada, aparecen niveles
similares en la sangre del cordón umbilical, mientras que si la madre tiene hiperbilirru-
binemia conjugada (p. ej., hepatitis), no se presentan niveles similares en la sangre del
cordón umbilical.
No fisiológica
Se debe buscar la causa de la ictericia patológica subyacente si:
• El nivel sérico de bilirrubina total es 7 mg/dl durante las primeras 24 horas, o aumenta
5 mg/dl/día, o en caso de ictericia visible
• El nivel sérico máximo de bilirrubina es 12,5 mg/dl en recién nacidos caucásicos o de
raza negra nacidos a término, o 15 mg/dl en recién nacidos hispanos o prematuros
• El nivel sérico de bilirrubina conjugada es 1,5 mg/dl
• Ictericia clínica con una duración superior a siete días en recién nacidos a término, o
14 días en recién nacidos prematuros o antes de las 36 horas tras el nacimiento o con
orina oscura (con contenido de bilis)
Pruebas iniciales en la hiperbilirrubinemia no conjugada
• Determinaciones seriadas de los niveles de bilirrubina total y conjugada
• Hemograma que incluya la morfología de los hematíes, el recuento plaquetario, y el
recuento de normoblastos y reticulocitos
• Grupo sanguíneo de madre e hijo, prueba de Coombs, detección de anticuerpos en la
sangre materna
• Hemocultivos
• Microscopía y urocultivo
• Pruebas serológicas para detectar infección
• Niveles séricos de TSH y T4
• Orina para sustancias no reductoras de glucosa
No conjugada
Aumento de la destrucción de hematíes
• Isoinmunización (p. ej., incompatibilidad Rh, ABO, otros grupos sanguíneos)
• Defectos bioquímicos de los hematíes (p. ej., déficit de glucosa 6-PD, déficit de piruvato,
déficit de hexocinasa, porfiria eritropoyética congénita, talasemias alfa y gamma)
• Defectos estructurales de los hematíes (p. ej., esferocitosis hereditaria, eliptocitosis
hereditaria, picnocitosis del lactante)
• Infección
Vírica (p. ej., adenovirus, CMV, Coxsackie B, VHA, VHB, VSH, rubéola, varicela zoster)
Bacteriana (p. ej., sífilis, listeria)

Por protozoos (p. ej., toxoplasmosis)
• Sangre extravascular (p. ej., hematoma subdural, equimosis, hemangiomas)
• Eritrocitosis (p. ej., transfusión maternofetal o gemelo a gemelo, retraso en el pinza-
miento del cordón umbilical)
Aumento de la circulación enterohepática
• Cualquier causa del retraso de la motilidad intestinal
Estenosis pilórica: el 10 al 25 % de los recién nacidos presenta hiperbilirrubinemia no
conjugada 12 mg/dl, generalmente durante la segunda a tercera semana, cuando
empiezan los vómitos cíclicos. La ictericia se debe a la disminución de la actividad
de la glucuroniltransferasa hepática por un mecanismo desconocido.
La obstrucción duodenal y yeyunal puede estar asociada a hiperbilirrubinemia no con-
jugada exagerada, que se normaliza 2 a 3 días después de la resolución quirúrgica.
En la enfermedad de Hirschsprung, la hiperbilirrubinemia no conjugada suele ser
más leve.
Íleo meconial, síndrome de tapón meconial
Hipoperistaltismo (p. ej., inducido por fármacos, ayuno)
Causas endocrinas y metabólicas
• Hipotiroidismo neonatal: asociado a hiperbilirrubinemia prolongada y exagerada en el
10 % de los casos, se alivia rápidamente mediante tratamiento con hormonas tiroideas.
Hay que descartar siempre el hipotiroidismo congénito en casos de hiperbilirrubinemia
no conjugada persistente o excesiva; puede ser la única manifestación del hipotiroi-
dismo.
• Recién nacidos de madres diabéticas: asociado a una incidencia más elevada de hiperbi-
lirrubinemia no conjugada prolongada y exagerada, debido a un mecanismo descono-
cido; no se relaciona con la gravedad ni con la duración de la diabetes.
• Fármacos y hormonas (p. ej., ictericia por lactancia materna, síndrome de Lucey-Dris-
coll, novobiocina)
• Galactosemia
• Tirosinosis
• Hipermetionemia
• Insuficiencia cardíaca
• Déficit hereditario de glucuroniltransferasa (síndrome de Crigler-Najjar)
• Enfermedad de Gilbert
• Ictericia por lactancia materna
Interferencia de la fijación de bilirrubina por albúmina
• Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, sulfamidas)
• Acidosis grave
• Hematina
• Ácidos grasos libres (p. ej., períodos de estrés, ingesta calórica inapropiada)
• Prematuridad (el nivel sérico de albúmina puede ser 1–2 g/dl inferior que en los recién
nacidos a término)
Hiperbilirrubinemia fisiológica neonatal
Conjugada
Los recién nacidos prematuros con estas afecciones tendrán una hiperbilirrubinemia más
grave que los recién nacidos a término.
La obstrucción biliar suele deberse a la atresia biliar extrahepática, aunque también a un
quiste de colédoco, tapones biliares espesos obstructivos o ascitis biliar; atresia biliar
congénita
Hepatitis neonatal
Sepsis, especialmente por E. coli pyelonephritis (hiperazoemia moderada, acidosis,
aumento del nivel sérico de bilirrubina, hemólisis leve, nivel de AST normal o ligera-
mente aumentado)
Enfermedades hereditarias (p. ej., galactosemia, déficit de α1-antitripsina, fibrosis quís-
tica, intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia, enfermedad de Gaucher infantil,
colestasis intrahepática familiar [enfermedad de Byler], hemosiderosis neonatal)
En el curso de la enfermedad hemolítica del recién nacido: debido a lesión hepática de ori-
gen desconocido
Ictericia neonatal
Anemia neonatal
Bilirrubina
sérica
Aumento de bilirrubina indirecta Aumento de bilirrubina directa
Prueba de Prueba de
Coombs Coombs
Negativo Positivo Positivo
Enfermedad hemolítica
Negativo
Recuento
reticulocitos Fibrosis quística
Sepsis
Trastornos metabólicos
Normal Disminuido Incrementado
Hb, Hct, Hem
Frotis sanguíneo
Atresia biliar vs. hepatitis
Disminuido Normal Aplasia

Incrementado Anormal Normal
eritrocitaria pura
Hemorragia Obstrucción Esferocitosis Infección
Policitemia
obstétrica GI Ovalocitosis Hematoma (p.ej. cuero cabelludo)
Fetomaterna Trastornos Estomatocitosis Defecto enzimático eritrocitario
Gemelo a gemelo metabólicos Examinar médula ósea Picnocitosis
Defecto de Esquistocitos
conjugación
Hiperbilirrubinemia del recién nacido
295
Fig. 8-16. Algoritmo para las pruebas diagnósticas de la ictericia y la anemia neonatales.
ENF. HEP. Y PANC.

Diagnóstico diferencial
En la hiperbilirrubinemia no conjugada, el nivel sérico es 1,5 mg/dl. En la hiperbilirru-
binemia conjugada, el nivel sérico es 1,5 mg/dl, siendo esta fracción 10 % de la bili-
rrubina total en suero (puesto que en un recién nacido con una elevación importante del
nivel de bilirrubina no conjugada, 10 % de la bilirrubina no conjugada actuará como
bilirrubina directa en la reacción de van den Bergh).
En la hiperbilirrubinemia mixta, la bilirrubina conjugada corresponde al 20–70 % de la
bilirrubina total, y suele representar un trastorno de la excreción celular hepática o del
transporte biliar.
La ictericia visible antes de las 36 horas de vida indica un trastorno hemolítico.
Se deben realizar estudios diagnósticos, siempre que el nivel de bilirrubina sérica sea
12 mg/dl.
Después del trastorno hemolítico y la hepatitis, la causa más frecuente de la hiperbilirru-
binemia es la circulación enterohepática de bilirrubina.
La ictericia visible que persiste después del séptimo día suele deberse a la alteración de la
excreción hepática, debido fundamentalmente a la lactancia materna o al hipotiroidismo
congénito.
El incremento de la bilirrubina conjugada suele indicar infección o inflamación hepática,
aunque también se observa en la galactosemia y la tirosinosis.
Atresia biliar extrahepática congénita

❍ El nivel sérico de bilirrubina conjugada aumenta en los primeros días de vida en algunos
recién nacidos, pero en otros no aumenta hasta la segunda semana de vida. El nivel es, a
menudo, 12 mg/dl durante los primeros meses, con una elevación posterior.
❍ Mismos datos analíticos que en la obstrucción biliar completa
♦ La biopsia hepática la diferenciará de la hepatitis neonatal
Datos analíticos debidos a secuelas (p. ej., cirrosis biliar, hipertensión portal, infecciones
frecuentes, raquitismo, insuficiencia hepática)
Prueba de excreción del rosa bengala marcado con 131I
Es muy importante diferenciar esta enfermedad de la hepatitis neonatal, para la que la
cirugía puede ser nociva.
Menos del 90 % de los casos de obstrucción biliar extrahepática en los recién nacidos se
debe a atresia biliar. En ocasiones, puede deberse a un quiste de colédoco (que produce
ictericia intermitente en el lactante), síndrome del tapón biliar o ascitis biliar (asociada
a la perforación espontánea del colédoco).
Ictericia por lactancia materna

Debido a la presencia de pregnandiol en la leche materna, que inhibe la actividad de
la glucuroniltransferasa.
Hiperbilirrubinemia no conjugada grave. Aparece, en el 1 % de los recién nacidos alimen-
tados con leche materna, entre el cuarto y el séptimo día. Puede alcanzar un máximo de
15 a 25 mg/dl a la segunda o la tercera semana; a continuación, desaparece gradual-
mente en 3 a 10 semanas en todos los casos. Si se interrumpe la lactancia, la bilirrubina
sérica desciende rápidamente, de 2 a 6 mg/dl en 2–6 días, y puede aumentar de nuevo si
se reanuda la lactancia materna; si se interrumpe durante 6–9 días, el nivel sérico de
bilirrubina se normaliza.
No hay otras alteraciones presentes.
No aparece ictericia nuclear.
Síndrome de Crigler-Najjar (déficit hereditario de

glucuroniltransferasa)
Enfermedad familiar autosómica recesiva, poco frecuente y grave, debida a un impor-
tante déficit o ausencia congénita de glucuroniltransferasa, que conjuga la bilirru-
bina a glucurónido de bilirrubina en las células hepáticas (su homólogo es la rata
Gunn homocigota).
Síndrome de Dubin-Johnson (enfermedad de Sprinz-Nelson) 297
Tipo I
La bilirrubina sérica no conjugada está aumentada; aparece el primer o segundo día de
vida, aumenta en una semana hasta alcanzar un máximo de 12 a 45 mg/dl, y persiste
toda la vida. Se observa bilirrubina no conjugada en suero u orina.
El urobilinógeno fecal es muy bajo.
Las pruebas de función hepática son normales; el valor bromosulfoftaleína (BSP) es
normal.
La biopsia hepática es normal.
No hay signos de hemólisis.
Los pacientes no tratados, a menudo, mueren por ictericia nuclear (encefalopatía bilirru-
ENF. HEP. Y PANC.

bínica) a los 18 meses de edad.
Los padres sin ictericia tienen una disminución de su capacidad para formar conjugados
glucorónidos con mentol, salicilatos y tetrahidrocortisona.
El tipo I debe descartarse siempre cuando los niveles de bilirrubina no conjugada se man-
tienen persistentemente a 20 mg/dl tras una semana de vida, sin hemólisis evidente y,
especialmente, tras haber descartado la ictericia por lactancia materna.
Este síndrome se ha dividido en dos grupos:
Tipo I Tipo II
Transmisión Autosómica recesiva Autosómica dominante
Hiperbilirrubinemia Más grave (habitualmente Menos grave y más variable
20 mg/dl) (habitualmente 20 mg/dl)
Ictericia nuclear Frecuente Ausente
Bilis Fundamentalmente incolora Color normal
Bilirrubina-glucurónido Totalmente ausente Presente
Concentración de Muy baja (10 mg/dl) Casi normal (50–100 mg/dl)
bilirrubina Sólo trazas de bilirrubina
conjugada
Color de las heces Amarillo pálido Normal
Padres Bilirrubina sérica normal Uno de los padres suele
en ambos padres tener ictericia mínima a grave
Defecto parcial (⬃50 %) El defecto de la conjugación
de la conjugación de de glucurónido puede
glucurónido en ambos presentarse sólo en uno de
padres los padres
Tipo II
Los pacientes presentan un déficit parcial de la glucuroniltransferasa (autosómico domi-
nante con penetración incompleta). No está relacionado con el síndrome de tipo I; puede
ser la forma homocigótica de la enfermedad de Gilbert. Puede no aparecer ictericia
hasta la adolescencia. Las complicaciones neurológicas son poco frecuentes.
El nivel sérico de bilirrubina no conjugada es de 6–25 mg/dl. Aumenta con el ayuno o la
retirada de los lípidos de la dieta. Puede descender a 5 mg/dl con tratamiento con feno-
barbital.
Síndrome de Dubin-Johnson (enfermedad de Sprinz-Nelson)

Enfermedad autosómica recesiva (gen localizado en el cromosoma 10q24), debida a la
incapacidad de transportar glucurónido de bilirrubina, a través de los hepatocitos,
a los canalículos, aunque la conjugación de bilirrubina-glucurónido es normal. Se
caracteriza por ictericia leve, crónica y recurrente. Puede haber hepatomegalia y
dolor en el hipocondrio derecho. Suele estar compensada, salvo en períodos de
estrés. La ictericia (inocua y reversible) puede deberse a estrógenos, anticoncepti-
vos orales o el último trimestre del embarazo. Puede parecer una hepatitis vírica
leve.
❍ El nivel sérico de bilirrubina total está aumentado (1,5–6,0 mg/dl); rara vez es 25 mg/dl
durante una enfermedad intercurrente; una cantidad significativa está conjugada. Es
normal en los heterocigotos.
La orina contiene bilis y urobilinógeno.
❍ Otras pruebas de función hepática son normales. No hay signos de hemólisis.
♦ El nivel de coproporfirina total en orina suele ser normal, aunque ⬃80 % es coproporfi-
rina I (normalmente, el 25 % es coproporfirina I, y el 75 %, coproporfirina III); diagnós-
tico de síndrome de Dubin-Johnson. No es útil para detectar pacientes heterocigotos.
Las coproporfirinas fecales son normales.
❍ La biopsia hepática muestra grandes cantidades de pigmento de color amarillo-marrón
o negro-pizarra en las células hepáticas centrolobulillares (lisosomas) y pequeñas canti-
dades en las células de Kupffer.
♦ La excreción de BSP está alterada (normal a los 45 minutos; aumentada a los 90 y
120 minutos); es prácticamente patognomónica, pero ya no se realiza.
Síndrome de Lucey-Driscoll (hiperbilirrubinemia neonatal familiar

transitoria)
Este síndrome se debe a algún factor presente en el suero de la madre sólo durante el
último trimestre del embarazo, que inhibe la actividad de la glucuroniltransferasa;
desaparece alrededor de la segunda semana de posparto.
Los recién nacidos tienen hiperbilirrubinemia no conjugada no hemolítica grave, general-
mente de hasta 20 mg/dl durante las primeras 48 horas, y riesgo elevado de sufrir icte-
ricia nuclear.
Síndrome de Rotor
Síndrome autosómico recesivo, familiar, asintomático y benigno, que consiste en un
defecto de la captación y almacenamiento de la bilirrubina conjugada y, posible-
mente, del transporte de la bilirrubina desde el hígado a la bilis, o de la fijación intra-
hepática. Suele detectarse en adolescentes y adultos. La ictericia se puede produ-
cir o acentuar por el embarazo, los anticonceptivos orales, el alcohol, una infección
o la cirugía.
❍ Hiperbilirrubinemia conjugada no hemolítica, crónica, leve y fluctuante (generalmente
10 mg/dl)
❍ Aumento importante de las coproporfirinas en orina, sobre todo la coproporfirina I
(incrementada III).
Otras pruebas de función hepática son normales.
La biopsia hepática es normal; no se observan pigmentos.
Alteración de la excreción de BSP.
Otras afecciones
Trasplante hepático
Indicaciones
Insuficiencia hepática debida a
Trombosis arterial
Hepatopatía autoinmunitaria
Colestasis crónica, por ejemplo, atresia biliar (recién nacidos), colangitis esclerosante con
bilirrubina sérica 8–10 mg/dl o colangitis bacteriana recurrente
Enfermedad venooclusiva, como el síndrome de Budd-Chiari
Cirrosis (p. ej., alcohólica, postnecrótica, biliar primaria o secundaria) con 2 signos de
insuficiencia hepática
Hepatitis
Insuficiencia hepática fulminante con coma de grado 2
Algunos errores congénitos del metabolismo
• Déficit de proteína C
• Síndrome de Crigler-Najjar de tipo I
• Fibrosis quística
• Protoporfiria eritropoyética
• Glucogenosis, tipos I y IV
• Hemofilia A y B
Trasplante hepático 299
• Hiperlipoproteinemia homocigótica de tipo II

• Hiperoxaluria de tipo I
• Enfermedad de Niemann-Pick
• Tirosinemia
• Déficit enzimáticos del ciclo de la urea
• Enfermedad de Wilson
Traumatismo hepático
Hepatopatía poliquística
Rechazo del trasplante hepático (causa del 20 % de los nuevos trasplantes)
ENF. HEP. Y PANC.

Síndrome de Reye
Neoplasias hepáticas no resecables, limitadas al hígado y con un tamaño superior a 5 cm
Indicaciones analíticas
• Mala función de síntesis (p. ej., albúmina 3,5 g/dl, fibrinógeno, TP prolongado 3 se-
gundos por encima del control o INR 1,3)
• Hiperbilirrubinemia progresiva 2 mg/dl
• Signos de hiperesplenismo y/o hemorragia por varices esofágicas, hipertensión portal
con ascitis no tratable, encefalopatía, síndrome hepatorrenal, peritonitis bacteriana
espontánea
Contraindicaciones
Serología positiva para HBsAg, HBcAb, VIH
Sepsis en sitios diferentes del sistema hepatobiliar
Coma hepático de estadio 4
Insuficiencia no relacionada o enfermedad avanzada de otros sistemas orgánicos
Neoplasias extrahepáticas (diferentes del cáncer cutáneo)
Abuso activo de alcohol o sustancias tóxicas
Lesión cerebral irreversible
Complicaciones postoperatorias
Incidencia observada
Tempranas
Fracaso primario de la función debido a la isquemia del injerto 5–10 %
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la arteria hepática 5–10 %
Rechazo hiperagudo
Rechazo agudo inicial
Toxicidad por tratamiento inmunodepresor
Síndrome hepatorrenal 9,8 %
Síndrome hepatopulmonar 13,2 %
Infección/sepsis
Tardías
Rechazo agudo y crónico
Efectos secundarios del tratamiento inmunodepresor
Estenosis biliar
Recidiva de la enfermedad (especialmente, hepatitis B,
hepatitis C, trastornos linfoproliferativos asociados al VEB)
Síndrome del conducto biliar evanescente
Rechazo
Puede deberse a trombosis de la arteria hepática y la vena porta, lesión por repercusión
isquémica, infección y sepsis, estenosis de las vías biliares, recidiva de VHC y VHB
Las enzimas hepáticas y el TP suelen empezar a mejorar en 48 horas. La hipoglucemia, la
coagulopatía progresiva, la acidosis láctica progresiva grave, y la ausencia de recupera-
ción de AST y ALT son indicadores tempranos de rechazo.
La mayor parte de los episodios se producen en los primeros tres meses; los pacientes sue-
len estar asintomáticos.
Se debe controlar rápidamente el nivel de electrólitos, con el fin de evitar la parada car-
díaca por la liberación repentina de grandes cantidades de potasio del hígado prefun-
dido, y para controlar la reposición de líquidos i.v. Se pierde calcio ionizado, debido a la
quelación mediante citrato en la sangre transfundida; puede producirse una disfunción
del ventrículo izquierdo con niveles séricos de 1,2 mEq/l. Se debe controlar el nivel de
sodio sérico para evitar las complicaciones neurológicas postoperatorias debidas al
aumento rápido durante el trasplante y los períodos postoperatorios (p. ej., mielinólisis
central pontina). La normalización del nivel sérico de HCO3– y del hiato aniónico significa
el funcionamiento temprano del trasplante hepático y de los riñones.
❍ El nivel sérico de GGT es el marcador de rechazo más sensible. Se eleva al principio del
rechazo, antes del aumento del nivel sérico de FA y bilirrubina. Es más específico que
otros marcadores, ya que otras complicaciones (p. ej., infección por CMV) producen nive-
les relativamente bajos, en comparación con los de AST y ALT.
❍ El nivel sérico de FA queda detrás de los niveles séricos de GGT y bilirrubina como indi-
cador de rechazo.
En casos no complicados, los niveles séricos de FA y GGT permanecen dentro del intervalo
de referencia.
❍ Los niveles de AST y ALT se elevan tras la reperfusión del aloinjerto; el aumento es
4–5 veces el límite superior del intervalo de referencia, incluso en casos no complica-
dos. Los aumentos persistentes o tardíos pueden deberse al rechazo o a otras causas,
como infecciones víricas (p. ej., CMV, VHS, adenovirus), oclusión de la arteria hepática,
absceso hepático.
❍ Los niveles séricos de bilirrubina total y conjugada se controlan con las enzimas, y son
útiles para diferenciar entre la obstrucción biliar (que sugiere rechazo) y la enfermedad
hepatocelular. Su aumento puede ser un signo inicial del rechazo, aunque es menos útil
que las enzimas.
Es importante controlar el nivel sérico de ciclosporina, ya que se metaboliza en el hígado,
y la proporción de ciclosporina y sus metabolitos puede estar alterada cuando no se man-
tiene la función hepática postoperatoria.
El TP y el TTPa reflejan la síntesis de factores de coagulación; no se necesitan mediciones
específicas de estos factores.
Cultivos de sitios apropiados para detectar la presencia de infección
♦ La biopsia hepática es el método de referencia para el diagnóstico
• Distinguir las causas del rechazo que carecen de un patrón bioquímico específico (p. ej.,
rechazo agudo, rechazo crónico, infección vírica oportunista, recidiva de la infección por
VHB, CMV, cambios en la perfusión sanguínea hepática, enfermedad no identificada del
donante)
• Diferenciar de la colangitis, hepatitis, lesión isquémica, que puede imitar el rechazo
• Aparece un número importante de positivos falsos.
Datos analíticos debidos al tratamiento inmunodepresor:
• Nefrotoxicidad
• Toxicidad hepática (p. ej., concentración de ciclosporina sérica 1.200 ng/dl)
• Infección (p. ej., bacteriana, micótica, VHB, CMV, VHS, VEB)
• Neoplasia (p. ej., linfoma no hodgkiano, sarcoma de Kaposi, carcinoma de cuello uterino,
periné, labio)
• Complicaciones de la hipertensión arterial
En casos raros, los defectos genéticos (p .ej., déficit de factor XI) pueden transmitirse al
receptor, y causar complicaciones postoperatorias.
Traumatismo
Puede ser por laceración, hematoma o vascular
El nivel sérico de LDH aumenta con frecuencia (1.400 unidades) 8 a 12 horas después de
una lesión importante. El shock debido a cualquier lesión también puede aumentar el
nivel de LDH.
Las otras pruebas de función hepática y de enzimas séricas no suelen ser útiles.
Hallazgos de la paracentesis abdominal
• El líquido hemático (en ⬃75 % de los pacientes) confirma el hemoperitoneo traumático,
y es indicación para una laparotomía exploradora
• Líquido sin sangre (especialmente si la lesión ocurrió 24 horas antes)
Estudio microscópico: algunos hematíes y leucocitos
Determinación de amilasa, proteínas, pH y presencia de bilis.
Infarto hepático 301
Trastornos vasculares hepáticos

Hepatitis isquémica
Lesión hepática difusa, debida al descenso agudo de la irrigación hepática; también
se denomina shock hepático. Suele formar parte de la insuficiencia cardíaca con-
gestiva. Habitualmente, es benigna, y se resuelve espontáneamente.
El TP puede estar ligeramente aumentado, 3 segundos.
El aumento leve del nivel sérico de AST suele resolverse en menos de 10 días si no hay
ENF. HEP. Y PANC.

otros factores presentes.
Hepatopatía venooclusiva17
Síndrome de hepatomegalia dolorosa, ictericia, aumento de peso >5% y avidez por los
líquidos
Debido a
Lesión de las células endoteliales sinusoidales y los hepatocitos, más frecuentemente a
causa de:
• Dosis altas de quimioterapia, con o sin radiación
• Trasplante de células madre, especialmente con disparidad HLA entre donante y
receptor
• Beber infusión de té de Jamaica
♦ La biopsia hepática transvenosa y el gradiente de presión venosa hepática obtenida
mediante enclavamiento 10 mmHg es el método de referencia para el diagnóstico.
♦ Aumento del nivel sérico de AST más de 4 veces el nivel normal y de la bilirrubina
Exclusión de otras causas (p. ej., derrame pericárdico, pericarditis obstructiva, lesiones
hepáticas expansivas, síndrome de Budd-Chiari)
Hipertensión portal
Debida a
Causa prehepática (p. ej., trombosis de la vena porta, fistula arteriovenosa esplénica)
Causas intrahepáticas
• Presinusoidal (p. ej., tumor metastásico, granulomas como sarcoide, esquistosomiasis)
• Sinusoidal (p. ej., cirrosis)
• Postsinusoidal (p. ej., trombosis de la vena hepática, hepatitis alcohólica)
Causa posthepática (p. ej., pericarditis, insuficiencia de la tricúspide, retículo de la vena
cava inferior)
Infarto hepático
Rara vez se debe a un doble suministro sanguíneo
Debido a
Estados de hipercoagulación
Embolia
Enfermedad vascular (p. ej., poliarteritis nudosa, disección de la aorta)
Trastornos hematológicos (p. ej., drepanocitosis, policitemia vera)
Otras causas (p. ej., cirugía, fármacos, toxemia del embarazo)
La leucocitosis puede ser notable.
A menudo, se observa un aumento del nivel sérico de AST.

El patrón de alteración de las pruebas de función hepática es variable en función de la gra-
vedad de la insuficiencia cardíaca; los casos más leves muestran sólo un leve incremento
17 Wadleigh M, et al. Hepatic veno-occlusive disease: pathogenesis, diagnosis and treatment. Curr Opin
Hematol 2003;10:451.
de FA y un ligero descenso del nivel sérico de albúmina. Los moderadamente graves

muestran también un aumento leve de la bilirrubina y la GGT séricas. De una a tres
cuartas partes de los más casos graves mostrarán también un aumento de AST y ALT
(200 U/l) y de LDH (400 U/l). Todos se normalizan cuando la insuficiencia cardíaca
responde al tratamiento. El nivel sérico de FA suele ser el último en normalizarse,
incluso con semanas o meses de retraso.
El nivel sérico de bilirrubina está aumentado hasta en un 70 % de los casos (más la no con-
jugada que la conjugada); suele ser 3 mg/dl, pero puede alcanzar 20 mg/dl. Suele
representar una insuficiencia combinada de los lados derecho e izquierdo, con conges-
tión hepática e infartos pulmonares. El nivel sérico de bilirrubina puede aumentar de
manera repentina y rápida, si se produce un infarto de miocardio superpuesto.
Los niveles de AST y ALT pueden aumentar 2 a 3 veces el nivel normal en más de la ter-
cera parte de los casos, aunque esta cifra es mucho más alta en la insuficiencia cardíaca
aguda grave.
El TP puede estar levemente aumentado en el 80 % de los casos, con sensibilidad aumen-
tada a los fármacos anticoagulantes.
No se corrige con la administración de vitamina K.
El nivel sérico de albúmina está levemente disminuido en 50 % de los pacientes, pero
rara vez es 2,5 mg/dl.
Los niveles séricos de colesterol y ésteres pueden estar disminuidos.
El nivel de amoníaco sérico puede estar aumentado.
Aumenta el nivel de urobilinógeno en orina. La bilirrubina en orina está aumentada
cuando hay ictericia.
Estos hallazgos pueden aparecer con una congestión hepática importante debida a otras
afecciones (p. ej., síndrome de Chiari [oclusión de las venas hepáticas] y pericarditis
constrictiva).
La pericarditis constrictiva produce cambios similares a los observados en el síndrome de
Budd-Chiari.
Síndrome de Budd-Chiari18
Grupo heterogéneo de trastornos debidos a la obstrucción del flujo de salida venoso
hepático
Debido a
Trombosis debida a estados de hipercoagulación (p. ej., policitemia vera [10–40 % de los
casos], trombocitemia esencial, mielofibrosis, síndrome antifosfolípido; déficit de pro-
teína C, proteína S, antitrombina III, etc.) Véase el capítulo 11, «Hemoglobinuria paro-
xismal nocturna».
Membranas y retículos
Otras causas (p. ej., neoplasias, enfermedades del colágeno vascular, cirrosis, hígado poli-
quístico, etc.)
❍ Datos analíticos de necrosis y alteración de la función de las células parenquimatosas,
como aumento del nivel sérico de AST. El nivel de ALT puede aumentar 5 veces en las
formas aguda y fulminante. Los niveles de FA y bilirrubina pueden aumentar, y el nivel
sérico de albúmina puede descender. El nivel de proteínas totales en el líquido ascítico
suele ser 2,5 g/dl.
❍ Datos analíticos de hipertensión portal
♦ Visualización radiológica (p. ej., ecografía, TC, RM, angiografía hepática)
♦ Biopsia hepática
Enfermedades de la vesícula y del árbol biliar

Cáncer de vesícula biliar y conductos biliares
Los datos analíticos reflejan la localización y la extensión variable de la infiltración tumo-
ral, que puede causar la obstrucción parcial del conducto intrahepático, o la obstrucción
18 Menon KVN, et al. The Budd-Chiari syndrome. N Engl J Med 2004;350:578.

Colangitis esclerosante primaria 303
del conducto hepático o del colédoco, metástasis hepática o colangitis asociada. El 50 %

de los pacientes presenta ictericia en el momento de la hospitalización.
Los datos analíticos de la obstrucción del conducto reflejan una gravedad progresivamente
creciente, a diferencia de los cambios intermitentes o fluctuantes debidos a la obstruc-
ción del conducto producida por cálculos. Un carcinoma papilar intraluminal del con-
ducto puede pasar por períodos de necrosis, produciendo los hallazgos correspondientes
a una obstrucción intermitente del conducto.
Existe anemia.
♦ El examen citológico del líquido duodenal aspirado puede mostrar células malignas.
❍ Se puede observar un color plateado de las heces, debido a la ictericia combinada con
ENF. HEP. Y PANC.

hemorragia digestiva, en el carcinoma del conducto o de la ampolla de Vater.
Colangitis aguda
Infección de los conductos biliares debido, habitualmente, a microorganismos gram-
negativos (p. ej., E. coli, especies de Klebsiella), grampositivos y anaerobios (Strep-
tococcus fecalis, enterococos, Bacteroides fragilis), que suele asociarse a obstruc-
ción
❍ Leucocitosis importante ( 30.000/µl) con aumento de granulocitos
❍ Hemocultivo positivo en ⬃30 % de los casos, el 25 % de los cuales son polimicrobianos.
❍ Datos analíticos de obstrucción incompleta del conducto, debida a inflamación, o de obs-
trucción completa previa del conducto (p. ej., cálculo, tumor, cicatriz). V. «Coledocolitia-
sis».
❍ Datos analíticos de necrosis y alteración de la función de las células parenquimatosas
Aumento del nivel sérico de AST, ALT, etcétera.
Aumento del urobilinógeno en orina
Colangitis esclerosante primaria

Inflamación colestásica fibrosante crónica de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos, predominantemente en hombres menores de 45 años, y poco
frecuente en pacientes pediátricos. El 75 % se asocia a enfermedad inflamatoria
intestinal, sobre todo colitis ulcerosa. Evolución lenta, incesante y progresivo de la
colestasis crónica hasta la muerte (habitualmente, a causa de insuficiencia hepá-
tica). El 25 % de los pacientes no presenta síntomas en el momento del diagnóstico.
1. Perfil bioquímico colestásico durante 6 meses
• El nivel sérico de FA puede fluctuar, pero siempre está aumentado (habitual-
mente 3 veces el límite superior del nivel normal).
• Aumento del nivel sérico de GGT.
• Incremento leve del nivel sérico de AST, 90 %. ALT AST en 3/4 de los casos.
• Aumento del nivel sérico de bilirrubina en el 50 % de los pacientes. En ocasiones,
alcanza niveles muy altos; puede mostrar una fluctuación importante; aumenta
gradualmente, a medida que progresa la enfermedad. Un valor persistente
1,5 mg/dl es un signo de mal pronóstico que puede indicar que la enfermedad es
irreversible, sin posibilidad de tratamiento médico.
2. Antecedentes clínicos compatibles (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal) y
exclusión de otras causas de colangitis esclerosante (p. ej., cirugía previa del con-
ducto biliar, cálculos biliares, colangitis supurativa, tumor del conducto biliar o
lesión debida a floxuridina, SIDA, anomalías congénitas del conducto).
3. Colangiograma característico, para distinguirla de la cirrosis biliar primaria.
Aumento de gammaglobulina en el 30 % de los casos, y de IgM en el 40–50 %.

Presencia de anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos (ANCA) en ⬃65 % de los casos, y
antinucleares en 35 %, con niveles más altos que en otras hepatopatías, aunque sigue
sin conocerse su significado diagnóstico.
A diferencia de la cirrosis biliar primaria, 90 % de los pacientes son negativos para anti-
cuerpos antimitocondriales, anticuerpos antimúsculo liso, factor reumatoide, ANA.
El HBsAg es negativo.
❍ La biopsia hepática proporciona pruebas confirmatorias sólo en pacientes con antece-
dentes, datos analíticos y radiografías compatibles. La concentración de cobre en el
hígado suele estar aumentada, y también el nivel sérico de ceruloplasmina.
Datos analíticos debidos a secuelas
❍ El colangiocarcinoma presente en el 10 al 15 % de los pacientes puede causar un
aumento de CA 19-9 sérico
❍ Hipertensión portal, cirrosis biliar, colangitis bacteriana secundaria, esteatorrea y
malabsorción, colelitiasis, insuficiencia hepática
Datos analíticos debidos a una enfermedad subyacente
• Hasta el 7,5 % de los pacientes con colitis ulcerosa sufre esta enfermedad; mucho menos
frecuente con la enfermedad de Crohn. Se asocia al síndrome de fibrosis retroperitoneal
y mediastínica.
Colecistitis aguda
Aumento de la VSG, leucocitosis (promedio de 12.000/µl; si es 15.000, sospechar
empiema o perforación) y otros datos de un proceso inflamatorio agudo
El nivel sérico de AST está aumentado en el 75 % de los pacientes.
Aumento del nivel sérico de bilirrubina en el 20 % de los pacientes (habitualmente
4 mg/dl; si es más alto, sospechar una coledocolitiasis asociada)
Aumento del nivel sérico de FA (algunos pacientes), incluso cuando el nivel sérico de bi-
lirrubina es normal
Aumento del nivel sérico de amilasa y lipasa en algunos pacientes
Datos analíticos de obstrucción biliar asociada, si existe este tipo de obstrucción
Datos analíticos de colelitiasis preexistente (algunos pacientes)
Datos analíticos de complicaciones (p. ej., empiema de la vesícula biliar, perforación, colan-
gitis, absceso, pieloflebitis, pancreatitis, íleo biliar)
Colecistitis crónica
Puede haber datos analíticos leves de colecistitis aguda o datos no alterados
Puede haber datos analíticos de colelitiasis asociada
Datos analíticos de secuelas (p. ej., carcinoma de la vesícula biliar)
Coledocolitiasis
Presencia de cálculos biliares en los conductos biliares, debido a su entrada desde la
vesícula biliar o a defectos anatómicos (p. ej., quistes, estenosis).
Durante un episodio de cólico biliar o poco después
• Leucocitosis
• Aumento del nivel sérico de bilirrubina, aproximadamente, en un tercio de los pacientes
• Aumento de la bilirrubina en orina, aproximadamente, en un tercio de los pacientes
• Aumento de amilasa en suero y orina
• Aumento del nivel sérico de FA
❍ Pruebas analíticas de colestasis fluctuante o transitoria. El aumento persistente de leu-
cocitos, AST y ALT sugiere colangitis.
Datos analíticos debidos a colangitis secundaria, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva,
formación de estenosis, etcétera.
En el drenaje duodenal, cristales de bilirrubinato cálcico y colesterol (algunos pacientes);
precisión del 50 % (útil sólo en pacientes sin ictericia)
Colelitiasis
Datos analíticos de enfermedades subyacentes que causan:
• Hipercolesterolemia (p. ej., diabetes mellitus, malabsorción)
• Enfermedad hemolítica crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria)
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., colecistitis, coledocolitiasis, íleo biliar)
Amilasa sérica 305
Obstrucción biliar completa (intrahepática o extrahepática)

❍ El patrón típico de la obstrucción extrahepática incluye el aumento del nivel sérico de
FA (2 a 3 veces el nivel normal), AST 300 U/l y bilirrubina conjugada.
En el tipo extrahepático, el aumento de FA se relaciona con la totalidad de la obstrucción.
Encontrar un nivel normal de FA es extremadamente raro en la obstrucción extrahepá-
tica. Pueden aparecer niveles muy elevados en casos de colestasis intrahepática. El nivel
sérico de LAP discurre en paralelo con el de FA.
Aumentan los niveles de AST ( 300 U) y ALT ( 200 U); suelen normalizarse durante la
semana siguiente a la resolución de la obstrucción. En la obstrucción aguda del con-
ENF. HEP. Y PANC.

ducto biliar (p. ej., debido a cálculos en el colédoco o a pancreatitis aguda), aumentan los
niveles de AST y ALT 300 U (a menudo 2.000 U) y descienden un 58–76 % en
72 horas sin tratamiento. El cambio simultáneo del nivel sérico de bilirrubina total
muestra una elevación y un descenso menos acusados, y los cambios de las FA son incon-
sistentes e impredecibles.
El nivel sérico de bilirrubina conjugada está aumentado; el de bilirrubina no conjugada es
normal o está ligeramente incrementado.
Eleva el colesterol sérico (aguda, 300–400 mg/dl; crónica 1.000 mg/dl).
Eleva el nivel sérico de fosfolípidos.
Se prolonga el TP, con una mayor frecuencia de respuesta a la administración parenteral
de vitamina K que en la enfermedad hepática de células parenquimatosas.
La bilirrubina en orina está aumentada, y desciende el urobilinógeno en orina.
Disminuye la concentración de bilirrubina y urobilinógeno en las heces (de color arcilla).
Se observan datos analíticos debidos a una enfermedad subyacente causante (p. ej., cál-
culos, carcinoma del conducto, carcinoma metastásico a ganglios linfáticos periduc-
tales).
Obstrucción del conducto biliar (uno)

❍ El patrón característico consiste en un nivel sérico de bilirrubina normal en presencia
de un aumento importante del nivel sérico de FA.
Pruebas analíticas en las enfermedades

pancreáticas
Amilasa sérica
Compuesto de los tipos pancreático y salival de isoamilasas, distinguidas por diver-
sos métodos. Las causas no pancreáticas casi siempre son salivales; ambos tipos
pueden estar aumentados en la insuficiencia renal.
Aumento en
Pancreatitis aguda (p. ej., alcohólica, autoinmunitaria). Los niveles en orina reflejan cam-
bios séricos con un retraso de 6–10 horas.
Exacerbación aguda de pancreatitis crónica
Pancreatitis aguda inducida por fármacos (p. ej., ácido aminosalicílico, azatioprina, corti-
coesteroides, dexametasona, ácido etacrínico, etanol, furosemida, tiazidas, mercaptopu-
rina, fenformina, triamcinolona)
Interferencia metodológica inducida por fármacos (p. ej., pancreozimina [contiene ami-
lasa], sales de cloruro y fluoruro [aumentan la actividad de amilasa], suero lipémico
[métodos turbidimétricos]
Obstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo o carcinoma
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., opiáceos, codeína, metilco-
lina, colinérgicos, clorotiazida) a niveles 2–15 veces el nivel normal
• Obstrucción parcial estimulación farmacológica (v. «Prueba de colecistocinina-secre-
tina»)
Enfermedad de las vías biliares
• Obstrucción del colédoco
• Colecistitis aguda
Amilasa >2 × LSN
<LSN Lipasa LSN
>5 × LSN <5 × LSN
Electroforesis
de isoamilasa Pancreatitis
aguda Creatinina
sérica
<2 × LSN >2 × LSN

Macroamilasemia
Patrón
salival Pancreatitis aguda Insuficiencia
tardía u otros renal
trastornos abdominales
Fuente
extrapancreática
Fig. 8-17. Algoritmo para el aumento del nivel sérico de amilasa y lipasa.
LSN, límite superior del intervalo normal
Complicaciones de la pancreatitis (seudoquiste, ascitis, absceso)

Traumatismo pancreático (lesión abdominal; después de colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica [CPRE])
Alteración de la permeabilidad del aparato diestivo
• Enfermedad isquémica intestinal o perforación franca
• Rotura esofágica
• Úlcera péptica perforada o penetrante
• Postoperatorio de cirugía abdominal superior, especialmente gastrectomía parcial
(hasta dos veces el nivel normal en un tercio de los pacientes)
Ingesta aguda de alcohol o intoxicación
Enfermedad de las glándulas salivales (parotiditis, inflamación supurante, obstrucción del
conducto por cálculos, radiación)
Tumores malignos (especialmente de páncreas, pulmón, ovario, esófago, y también de
mama, colon). Suele ser 25 veces el LRS (límite de referencia superior), lo que rara vez
se observa en la pancreatitis
Insuficiencia renal avanzada; a menudo, aumenta incluso sin pancreatitis
Macroamilasemia
Otras causas, como hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis, hasta dos veces el nivel normal),
quemaduras, embarazo (incluido la rotura de embarazo ectópico), quiste ovárico, cetoa-
cidosis diabética, cirugía torácica reciente, mioglobinuria, presencia de proteínas de
mieloma, algunos casos de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido), rotura
esplénica, aneurisma disecante
Se ha sugerido que un nivel 1.000 unidades de Somogyi suele deberse a lesiones corregi-
bles quirúrgicamente (con mucha frecuencia, cálculos en el árbol biliar), siendo negativo
el páncreas o mostrando sólo edema; mientras que un nivel de 200–500 unidades se
suele asociar a lesiones pancreáticas no corregibles quirúrgicamente (p. ej., pancreatitis
hemorrágica, necrosis pancreática).
El aumento del nivel sérico de amilasa con nivel de amilasa bajo en orina puede observarse
en la insuficiencia renal y la macroamilasemia. Una amilasa sérica de hasta cuatro veces
el nivel normal, en caso de enfermedad renal, sólo cuando el aclaramiento de creatinina
es 50 ml/min, debido a una isoamilasa pancreática o salival. Rara vez es 4 veces el
nivel normal en ausencia de pancreatitis aguda.
Lipasa sérica 307
Disminución en
Destrucción pancreática extensa e importante (p. ej., pancreatitis aguda fulminante, pan-
creatitis crónica avanzada, fibrosis quística avanzada). La disminución de los niveles es
clínicamente significativa sólo en algunos casos de pancreatitis fulminante.
Lesión hepática grave (p. ej., hepatitis, intoxicación, toxemia del embarazo, tirotoxicosis
grave, quemaduras graves)
Interferencia metodológica por fármacos (p. ej., el citrato y el oxalato disminuyen la acti-
vidad mediante la fijación de iones de calcio)
• Normal: 1 a 5 %
ENF. HEP. Y PANC.

• Macroamilasemia: 1 %; muy útil para este diagnóstico
• Pancreatitis aguda: 5 %; actualmente, se desaconseja su uso para este diagnóstico
Cociente amilasa:aclaramiento de creatinina
(amilasa en orina/amilasa sérica) × (creatinina sérica/creatinina en orina) × 100
Puede ser normal en
Pancreatitis crónica recidivante
Pacientes con hipertrigliceridemia (interferencia técnica con esta prueba)
Con frecuencia es normal en la pancreatitis alcohólica aguda
Lipasa sérica
Enzima glucoproteína filtrada por los glomérulos y reabsorbida completamente por
los túbulos proximales; el método debe incluir siempre la colipasa en el reactivo.
Aumento en
Pancreatitis aguda
Úlcera péptica perforada o penetrante, especialmente, con afectación del páncreas
Obstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., codeína, morfina, petidina,
metacolina, colinérgicos) a niveles 2 a 15 veces el normal
• Obstrucción parcial estimulación farmacológica
Colecistitis aguda
Obstrucción del intestino delgado
Infarto intestinal
Insuficiencia renal aguda y crónica (incremento de dos a tres veces en el 80 % de los pacien-
tes, y de cinco veces en el 5 % de los pacientes)
Trasplante de órganos (riñón, hígado, corazón), especialmente con complicaciones (p. ej.,
rechazo del órgano, infección por CMV, toxicidad por ciclosporina)
Alcoholismo
Cetoacidosis diabética
Después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Algunos casos de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido)
Macroformas en linfoma, cirrosis
Fármacos
• Pancreatitis aguda inducida (v. apartado anterior sobre la amilasa sérica)
• Efecto colestásico (p. ej., indometacina)
• Interferencia metodológica (p. ej., pancreozimina [contiene lipasa], desoxicolato, gluco-
colato, taurocolato [evita la inactivación de la enzima], bilirrubina [métodos turbidimé-
tricos])
Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis) (habitualmente, hasta dos veces el nivel normal)
Disminución en
Interferencia metodológica (p. ej., presencia de Hb, quinina, metales pesados, iones de
calcio)
Suele ser normal en
Parotiditis
Macroamilasemia
(Los valores son menores en los recién nacidos.)
Glucoproteína 2 sérica19
Proteína que se encuentra en la secreción exocrina del zimógeno por células acina-
res; ELISA
Aumento en
Pancreatitis aguda: con un valor de corte de 4,5 pmol/l, la S/E era superior a la de la ami-
lasa y lipasa séricas
Pancreatitis crónica o carcinoma de páncreas; su aumento puede deberse a la obstrucción
del conducto o a la destrucción de células acinares
Enfermedades del páncreas

Carcinoma de páncreas
Cuerpo o cola
Las pruebas analíticas son, a menudo, normales.
❍ Marcadores tumorales séricos CA 19-9, CEA, etc. (cap. 16)
• En el carcinoma de páncreas, el CA 19-9 tiene una S/E de 70 %/87 %, un VPP de 59 % y
un VPN de 92 %. No hay diferencia en la sensibilidad entre la enfermedad local y la
metastásica. A menudo, es normal en las fases iniciales, por lo que no es útil para la
detección selectiva. Un valor aumentado puede ayudar a diferenciar la enfermedad
benigna del cáncer. Desciende al nivel normal en 3 a 6 meses si el cáncer se extirpa com-
pletamente, por lo que puede ser útil para el pronóstico y el seguimiento. Detecta la reci-
diva del tumor 2 a 20 semanas antes de la evidencia clínica. No es específivo para el pán-
creas, ya que puede haber niveles elevados en otras neoplasias GI, especialmente las que
afectan al colón y al conducto biliar.
• Cociente testosterona:dihidrotestosterona 5 (normal ⬃10) en 70 % de los hombres
con cáncer de páncreas (debido al aumento de la conversión por el tumor). Es menos
sensible, pero más específico que el CA 19-9, y se encuentra en proporción más elevada
en los tumores de estadio I.
♦ Las pruebas diagnósticas más útiles son la ecografía y la TC, seguidas de la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (en la que se obtiene líquido también
para los estudios citológicos y de función pancreática). Esta combinación diagnosticará
o descartará correctamente el cáncer de páncreas hasta en el 90 % de los casos. La CPRE
con citología con cepillo tiene una relación S/E de 25 %/ 100 %.
Se ha observado que el nivel biliar de CEA (obtenido mediante drenaje percutáneo trans-
hepático) aumentaba en el 76 % de un grupo pequeño de casos.
Los niveles séricos de amilasa y lipasa pueden estar levemente aumentados en las fases ini-
ciales (10 % de los casos); con la destrucción posterior del páncreas, se normalizan o
descienden. Pueden incrementarse tras la estimulación con secretina-pancreozimina
antes de que se extienda la destrucción; por lo tanto, el aumento es menos acusado con
una curva diabética de tolerancia a la glucosa. La respuesta de la amilasa sérica es
menos fiable. Véase «Glucoproteína 2 sérica».
❍ La curva de tolerancia a la glucosa es de tipo diabético, con diabetes manifiesta en el
20 % de los pacientes con cáncer de páncreas. Una curva de glucemia aplanada con la
prueba i.v. de tolerancia a la tolbutamida indica destrucción del tejido celular de los islo-
tes. Una diabetes inestable, sensible a la insulina, que aparece en un hombre mayor, debe
levantar la sospecha de un posible carcinoma de páncreas.
El nivel sérico de LAP está aumentado (300 unidades) en el 60 % de los pacientes con car-
cinoma de páncreas, debido a metástasis hepática u obstrucción del conducto biliar.
Puede aumentar también en la hepatopatía crónica.
♦ La prueba de trioleína marcada con 131I demuestra la obstrucción del conducto pancre-
ático con ausencia de lipasa en el intestino, lo que produce curvas sanguíneas aplanadas
y un aumento de la excreción en heces.
La gammagrafía pancreática se puede realizar (75Se) en caso de lesiones 2 cm.
♦ La biopsia por punción y aspiración guiada por ecografía tiene una sensibilidad del 80 al
96 %; son raros los resultados positivos falsos.
19 Ying Hao, et al. Determination of plasma glycoprotein 2 levels in patients with pancreatic disease.
Arch Pathol Lab Med 2004;128:668.

Fibrosis quística (FQ) pancreática (mucoviscidosis) 309
Cabeza
Las pruebas de función pancreática anormales y el aumento de los marcadores tumorales
pueden ser evidentes en el carcinoma de la cabeza del páncreas.
♦ Datos analíticos debidos a la obstrucción completa del colédoco
• Aumento del nivel sérico de bilirrubina (12–25 mg/dl), sobre todo de la bilirrubina con-
jugada (aumento persistente y no fluctuante)
• Aumento del nivel sérico de FA
• Ausencia de urobilinógeno en orina y heces
• Aumento del TP; se normaliza tras la administración i.v. de vitamina K
ENF. HEP. Y PANC.

• Aumento del nivel sérico de colesterol (habitualmente 300 mg/dl) sin disminución de
los ésteres
♦ La estimulación con secretina-colecistocinina confirma la obstrucción de conducto
cuando la intubación duodenal muestra una disminución del volumen del contenido
duodenal (10 ml/período de recogida de 10 min), habitualmente con niveles normales
de bicarbonato y enzimáticos en el contenido duodenal. La destrucción acinar (como en
la pancreatitis) muestra un volumen normal (20 a 30 ml/período de recogida de 10 min),
mientras que los niveles de bicarbonato y los niveles enzimáticos pueden estar dismi-
nuidos. Se encuentra un volumen anormal, nivel de bicarbonato anormal, o ambos, en
el 60 al 80 % de los pacientes con pancreatitis o cáncer. En el carcinoma, el resultado de
la prueba depende de la extensión relativa y la combinación de la destrucción acinar y
de la obstrucción de conducto. El examen citológico de los contenidos duodenales mues-
tra células malignas en el 40 % de los pacientes. Se pueden encontrar células malignas
hasta en un 80 % de los casos con cáncer periampular.
Las demás pruebas de función hepática suelen ser normales.
Véase «Glucoproteína 2 sérica».
Fibrosis quística (FQ) pancreática (mucoviscidosis)20,21

Trastorno autosómico recesivo con transporte iónico anormal (>1.000), debido a
mutaciones del cromosoma 7 del gen regulador de la conductancia de transmem-
brana (gen CFTR) que controla la entrada/salida de sales, especialmente de cloruro,
en las células. Tiene una incidencia de 1:2.500 en los blancos no hispanos de
EE.UU., con una frecuencia de portadores de 1:20; la incidencia es de 1:17.000 en
los afroamericanos. Existe una heterogeneidad importante entre pacientes.
Al menos, una de las manifestaciones clínicas característica (respiratoria, sudor, GI,
GU) o
hermano con FQ o
detección neonatal positiva
y cloruro en sudor 60 mEq/l o
presencia de 2 genes CFTR o
diferencia positiva del potencial transmembrana nasal.
♦ Prueba del sudor por iontoforesis cuantitativa con pilocarpina

(correctamente realizada)
Un aumento alarmante de la concentración de cloruro en el sudor (60 mEq/l) es com-
patible con la presencia de FQ. Se observa un aumento del nivel de sodio en el sudor
(60 mEq/l) y, en menor medida, del potasio prácticamente en todos los pacientes homo-
cigotos; su valor es 3 a 5 veces mayor que en las personas sanas o en pacientes con otras
enfermedades. Su presencia es constante a lo largo de la vida desde el momento del naci-
miento, y el grado de alteración no se relaciona con la gravedad de la enfermedad ni con
la afectación orgánica. S/E de 98 %/83 %, VPP de 93 %. No aumenta el volumen del
sudor.
20Richards CS, Haddow JE. Prenatal screening for cystic fibrosis. Clin Lab Med 2003;23:503.
21Lyon E, Miller C. Current challenges in cystic fibrosis screening. Arch Pathol Lab Med 2003;127:
1133.
Una concentración de cloruro en sudor de 40–59 mEq/l se considera límite, y necesitará

pruebas adicionales; una concentración 40 mEq/l se considera normal. Puede ser nor-
mal en la forma de FQ no clásica. El 2 % de los pacientes con FQ presenta valores de
hasta 60 mEq/l.
Algunos pacientes con valores límite presentan sólo un grado leve de enfermedad.
La concentración de potasio en sudor no tiene valor diagnóstico, debido a que se superpone
con los controles normales.
El aumento de cloruro y sodio en sudor no es útil para la detección de heterocigotos (que
tienen valores normales) ni para el consejo genético.
Se observa un intervalo amplio de concentraciones en sudor en la FQ y en las personas
sanas, pero la superposición es mínima.
Valores en sudor (mEq/l)
Cloruro Sodio Potasio

Media Intervalo Media Intervalo Media Intervalo
Fibrosis quística 115 79–148 111 75–145 23 14–30
Normal 28 8–43 28 16–46 10 6–17
Hay que tener en cuenta que algunos instrumentos miden la conductividad del sudor, y no
la concentración de cloruro, que no son equivalentes. La conductividad del sudor se
considera sólo una prueba de detección selectiva. Unos valores 50 mEq/l deben tener
una concentración cuantitativa de cloruro en sudor. Los valores de conductividad son
⬃15 mEq/l más elevados que las concentraciones en sudor.
Concentración de cloruro en sudor

Un valor 60 mEq/l obtenido en dos o más ocasiones tiene una sensibilidad del 90 %; si hay
manifestaciones clínicas características o antecedentes familiares, se confirmará el diag-
nóstico de FQ
Interferencias
Las pruebas de sudor están llenas de problemas, con una gran frecuencia de errores técni-
cos y analíticos; se deben realizar por duplicado, y repetirse al menos una vez en días
separados con muestras de más de 100 mg de sudor.
Los valores pueden estar elevados hasta el intervalo de FQ en las personas sanas cuando
la tasa de sudor es rápida (p. ej., ejercicio, altas temperaturas), mientras que la prueba
con pilocarpina no aumenta la tasa de sudoración.
Los mineralocorticoides reducen la concentración de sodio en sudor en ⬃50 % en las per-
sonas sanas, y con un 10 a un 20 % en aquellos pacientes con FQ cuya concentración
final de sodio permanece anormalmente elevada.
Aumento en
Trastornos endocrinos (p. ej., insuficiencia suprarrenal no tratada, hipotiroidismo, diabe-
tes insípida resistente a la vasopresina, hipoparatiroidismo familiar, seudohipoaldoste-
ronismo)
Trastornos metabólicos (p. ej., malnutrición, glucogenosis de tipo I, mucopolisacaridosis de
los tipos IH e IS, fucosidosis)
Trastornos genitourinarios (p. ej., síndrome de Klinefelter, nefrosis)
Trastornos alérgicos/inmunológicos (p. ej., hipogammaglobulinemia, infusión prolongada
de prostaglandina E1, dermatitis atópica)
Trastornos neuropsicológicos (p. ej., anorexia nervosa)
Otros trastornos (p. ej., displasia ectodérmica, déficit de G6PD)
❍ Cambios analíticos secundarios a complicaciones que también deben sugerir el diagnós-
tico de FQ
Alteraciones respiratorias
• Enfermedad pulmonar crónica (especialmente de los lóbulos superiores) con cambios
analíticos de disminución de la PO2, acumulación de CO2, alcalosis metabólica, infección
grave recurrente, cor pulmonale secundario, etc; pólipos nasales, pansinusitis. Las
radiografías sinusales normales constituyen una prueba sólida en contra de la FQ.
• El lavado broncoalveolar suele mostrar un aumento de PMN (50 % en la FQ; ⬃3 % en
personas sanas) con un recuento absoluto de neutrófilos elevado. Constituye una prueba
sólida de la presencia de FQ incluso en ausencia de patógenos.
• Bacteriología: deben utilizarse técnicas de cultivo especiales en estos pacientes. Antes
del año de edad, se encuentra Staphylococcus aureus en el 25 % y Pseudomonas en el
Fibrosis quística (FQ) pancreática (mucoviscidosis) 311
20 % de los cultivos de las vías respiratorias. Pseudomonas crece en el 80 % y S. aureus

en el 20 % de adultos. Se encuentra H. influenzae en el 3,4 % de los cultivos. Se encuen-
tra Pseudomonas aeruginosa cada vez más frecuentemente después del tratamiento
antiestafilocócico, y hay que realizar una identificación especial y pruebas de suscepti-
bilidad a P. aeruginosa. P. cepacia se está haciendo más importante en niños mayores. El
aumento de anticuerpos séricos anti-P. aeruginosa puede documentar una probable
infección cuando los cultivos son negativos.
Alteraciones gastrointestinales
• Pancreatitis crónica o aguda y recidivante
• Frecuencia de la insuficiencia pancreática a la edad de un año 90 %, y 95 % en los
ENF. HEP. Y PANC.

adultos. Malnutrición proteicocalórica, hipoproteinemia, malabsorción de grasas con
déficit vitamínico. Las heces y el líquido duodenal muestran que la tripsina no digiere la
gelatina de la película radiográfica. La prueba de detección selectiva es útil hasta la edad
de cuatro años. Hay una disminución de la producción de quimotripsina (v. «Prueba de
la bentiromida»). (V. «Malabsorción».)
• Alteración de la tolerancia a la glucosa en ⬃40 % de los pacientes con glucosuria, y la
hiperglucemia en el 8 % precede a la diabetes mellitus.
• Hepatopatía manifiesta, como cirrosis, esteatosis hepática, estenosis del conducto biliar,
colelitiasis, etc., hasta en el 5 % de los casos. La colestasis neonatal puede persistir
durante meses en 20 % de los recién nacidos afectados.
• Íleo meconial durante el período neonatal; causa el 20 al 30 % de los casos de obstrucción
intestinal neonatal, y está presente al nacer en el 8 % de estos niños. Casi todos ellos
desarrollarán el cuadro clínico de FQ.
• Aumento de la incidencia de neoplasias del tubo digestivo
Síndromes de pérdida de sal
• Alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica, debido a la pérdida excesiva de
electrólitos en sudor y heces
• Disminución aguda de sal
Alteraciones del aparato GU
• Aspermia en el 98 %, debido a cambios obstructivos en el conducto deferente, y confir-
mación de la epididimis mediante biopsia testicular.
Las concentraciones séricas de cloruro, sodio, potasio, calcio y fósforo son normales, salvo
que surjan complicaciones (p. ej., enfermedad pulmonar crónica con acumulación de CO2;
una pérdida masiva de sal debido a sudoración puede causar hiponatremia). El nivel de
electrólitos en orina es normal. El nivel de cloruro y sodio aumenta levemente en la saliva
submaxilar, mientras que el de potasio no muestra este aumento. Su considerable super-
posición con los resultados normales impide emplearlo con fines diagnósticos.
La saliva submaxilar es más turbia, con un aumento de calcio, proteínas totales y amilasa.
Estos cambios, por lo general, no se encuentran en la saliva parotídea.
La electroforesis de proteínas séricas muestra un nivel creciente de IgG e IgA, con enferme-
dad pulmonar progresiva. El incremento de los niveles de IgM e IgD no es perceptible.
A menudo, desciende el nivel sérico de albúmina (debido a la hemodilución por cor pulmonale;
el descenso se puede observar antes de la manifestación clínica de la afectación cardíaca).
♦ La genotipificación del ADN (utilizando sangre; se puede emplear el raspado bucal) para
confirmar el diagnóstico basado en dos mutaciones es muy específica, aunque no muy
sensible. Respalda el diagnóstico de fibrosis quítica (FQ), aunque el hecho de no haber
detectado mutaciones genéticas no excluye la FQ debido al gran número de alelos. Un
número importante de pacientes con FQ tiene mutaciones genéticas no identificadas.
Debe realizarse cuando la prueba de sudor da un resultado límite o negativo. Se puede
utilizar también para la detección de portadores.
Los genotipos idénticos pueden asociarse a diferentes grados de gravedad de la enferme-
dad. No se debe utilizar el genotipo como único criterio diagnóstico de la FQ.
La prevalencia de los 25 genes más frecuentes depende del grupo poblacional:
Tasa de detección (%) Frecuencia de portadores
Judío asquenazí 97 1/25
Europeo del Norte 90 1/25
Europeo del Sur 68–70 1/29
Raza negra 69 1/60
Hispano 55–57 1/45
Asiático 30 1/90
Tripsina inmunorreactiva de síntomas clínicos
Positivo Pruebas genéticas No FQ Negativo
Positivo Negativo
No FQ Prueba del sudor
Positiva Negativa
FQ Portador FQ
Fig. 8-18. Algoritmo para el diagnóstico prenatal de la fibrosis quística.
♦ La detección selectiva neonatal con sangre secada con papel de filtro, que mide la trip-
sina inmunorreactiva, se ha acompañado de la prueba de sudor y la genotipificación. Es
normal en ⬃15 % de los recién nacidos con FQ. Tasa de negativos falsos aumentada en
el íleo meconial. Los médicos no pueden diagnosticar FQ en el 30 % de los niños afecta-
dos hasta que tienen 1 año.
♦ Detección selectiva prenatal mediante muestras de vellosidades coriónicas, en el primer
trimestre, o amniocentesis, en el segundo o tercer trimestre: 1.000 mutaciones del gen
CFTR (regulador de la conductancia de transmembrana de la fibrosis quística), aunque
las 25 más frecuentes representan ⬃90 % de los portadores. El 52 % es homocigoto para
∆F508, y el 36 % es heterocigoto para ∆F508/otra mutación de FQ.
♦ Las mediciones de la diferencia de potencial eléctrico nasal pueden ser más fiables que
las pruebas de sudor, pero son mucho más complejas. Media −46 mV en las personas
afectadas, pero es −19 mV en las personas no afectadas.
Macroamilasemia
Complejo de amilasa con IgA, IgG u otra proteína plasmática de elevado peso mole-
cular, incapaz de filtrarse por los glomérulos a causa de su gran tamaño.
Tabla 8-20. Comparación de las formas clásica y no clásica de FQ*
FQ clásica FQ no clásica
(proteína CFTR no funcional) (alguna proteína CFTR funcional)
El nivel de cloruro en sudor suele ser El nivel de cloruro en sudor suele ser
de 90–110 mEq/l 60–90 mEq/l
Puede ser de 60–90 mEq/l Puede ser normal
Insuficiencia pancreática exocrina La función pancreática exocrina suele ser
adecuada. Pancreatitis en el 5–20 % de los casos
Infección bacteriana crónica grave Infección bacteriana crónica variable de las vías
de las vías respiratorias respiratorias con inicio más tardío
Enfermedad hepatobiliar grave en —
5–10 % de los casos
Íleo meconial al nacer en el 15–20 % —
de los casos
Sinusitis crónica Sinusitis crónica
Azoospermia obstructiva Azoospermia obstructiva
*Knowles MR, Durie PR. N Eng J Med 2002;347:439.

Pancreatitis aguda 313
♦ Aumento persistente del nivel sérico de amilasa (a menudo 1–4 veces el nivel normal) sin
causa aparente
El nivel sérico de lipasa es normal; el cociente amilasa pancreática:salival es normal
Nivel normal o bajo de amilasa en orina
❍ Un cociente aclaramiento de amilasa:creatinina 1 % con una función renal normal es
muy útil para este diagnóstico, y debe hacer que el médico lo sospeche.
♦ La macroamilasa se identifica en suero mediante una técnica específica de filtración en
gel o ultracentrifugado.
Se puede encontrar en ⬃1 % de los pacientes seleccionados aleatoriamente y el 2,5 % de las
personas con aumento del nivel sérico de amilasa. Los mismos hallazgos se pueden encon-
ENF. HEP. Y PANC.

trar en pacientes con hiperamilasemia de peso molecular normal, en la que el exceso de
amilasa es, principalmente, de los tipos 2 y 3 de la isoamilasa de la glándula salival.
Pancreatitis aguda22,23,24
♦ Lipasa sérica
• Aumenta en 3 a 6 horas, con un máximo a las 24 horas, y suele normalizarse a lo largo
de un período de 8 a 14 días. Su aumento es superior al de la amilasa, lo hace en mayor
medida, y puede permanecer elevada hasta durante 14 días después de la normalización
del nivel de amilasa.
• En los pacientes con signos de pancreatitis aguda, la presencia de pancreatitis es muy
probable (especificidad clínica del 85 %) cuando el nivel de lipasa es de hasta cinco veces
el límite superior del intervalo de referencia (LSR), si los valores cambian significativa-
mente con el tiempo, y si los cambios en la amilasa y la lipasa concuerdan. (Se debe deter-
minar el nivel de lipasa, siempre que se determine el de amilasa.) Los nuevos métodos
mejoran la utilidad clínica.
• El nivel de lipasa en orina no es clínicamente útil.
• Se ha sugerido que un cociente lipasa:amilasa 3 (y especialmente si es 5) indica más
una pancreatitis alcohólica, que una no alcohólica.
• Si el nivel de lipasa es 5 veces el LSR, es muy probable la presencia de pancreatitis
aguda o el rechazo de órgano, mientras que es improbable cuando es 3 veces el LSR
(fig. 8-17).
♦ Amilasa sérica
• El aumento se inicia en 3–6 horas, se eleva rápidamente en 8 horas en el 75 % de los
pacientes, alcanza su nivel máximo en 20 a 30 horas, y puede persistir durante 48 a
72 horas. La sensibilidad es 95 % durante las primeras 12–24 horas. El aumento puede
ser de hasta 40 veces el nivel normal, aunque el alcance del aumento y la velocidad de
descenso no se relacionan con la gravedad de la enfermedad, ni con el pronóstico o la
velocidad de la resolución.
• En pacientes con signos de pancreatitis aguda, un nivel de amilasa 3 veces el LSN o
600 unidades Somogyi/dl es muy sugerente de pancreatitis aguda.
• Un aumento durante 7–10 días sugiere un cáncer o pseudoquiste de páncreas aso-
ciado, ascitis pancreática, etiología no pancreática. Se pueden obtener valores altos simi-
lares en la obstrucción del conducto pancreático; tienden a descender tras varios días.
Hasta el 19 % de los pacientes con pancreatitis aguda (sobre todo cuando son atendidos
más de dos días después del inicio de síntomas) puede tener valores normales, especial-
mente con una etiología alcohólica y una duración más larga de síntomas, incluso
cuando se está muriendo de pancreatitis aguda.
• Puede también ser normal en la pancreatitis crónica recidivante y en pacientes con
hipertrigliceridemia (interferencia técnica con la prueba)
• Con frecuencia, es normal en la pancreatitis alcohólica aguda
• Un aumento sólo moderado del nivel sérico de amilasa y lipasa (3 veces el LSR) y evi-
dencia de bacteremia sugieren más la presencia de abdomen agudo, debido a infarto o
perforación GI que la de una pancreatitis aguda.
22 Ranson JHC. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gas-
troenterol 1982;77:633.
23 Papachristou GI, Whitcomb DC. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin
Lab Med 2005;25:17.

24 Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142.
• El 10 al 40 % de los pacientes con intoxicación alcohólica aguda presenta un nivel sérico de

amilasa elevado (aproximadamente, la mitad del tipo salival); a menudo, presentan dolor
abdominal, aunque el aumento del nivel sérico de amilasa suele ser 3 veces el LSR. Los
niveles 25 veces el LSR indican más un tumor metástásico que una pancreatitis.
♦ La isoamilasa pancreática sérica puede distinguir las elevaciones debidas a la amilasa
salival, que representan el 25 % de los valores elevados. (En las personas sanas, el 40 %
de la amilasa sérica total es del tipo pancreático, y el 60 % es del tipo salival.)
Sólo un aumento leve de los valores séricos de amilasa y lipasa sugiere un diagnóstico dife-
rente de la pancreatitis aguda. Muchos fármacos aumentan tanto el nivel sérico de ami-
lasa como el de lipasa.
El nivel sérico de calcio está disminuido en los casos graves 1 a 9 días después del inicio
(debido a la fijación a jabones en la necrosis grasa). El descenso suele producirse después
de la normalización de los niveles de amilasa y lipasa. Puede aparecer tetania. (Descar-
tar el hiperparatiroidismo si el nivel sérico de calcio es alto o no desciende en la hipera-
milasemia de la pancreatitis aguda.)
El aumento de amilasa en orina tiende a reflejar cambios séricos con una diferencia tem-
poral de 6–10 horas, aunque a veces el aumento de los niveles en orina es más alto y de
mayor duración que el de los niveles séricos. El nivel de 24 horas puede ser normal
incluso cuando algunas de las muestras de una hora presentan valores aumentados. Los
niveles de amilasa en muestras de orina recogidas cada hora pueden ser de utilidad. El
cociente aclaramiento de amilasa:aclaramiento de creatinina está aumentado (5 %), y
evita el problema de las muestras de orina programadas; aumenta también en cualquier
enfermedad que disminuye la reabsorción tubular de amilasa (p. ej., quemaduras gra-
ves, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple, perforación
duodenal aguda). Se considera inuespecífica, y en la actualidad algunos la desaconsejan,
mientras que otros siguen recomendándola.
El nivel sérico de bilirrubina puede aumentar cuando la pancreatitis se origina en el tracto
biliar, mientras que suele ser normal en la pancreatitis alcohólica. Los niveles séricos de
FA, ALT y AST pueden estar aumentados, y cambiar paralelamente con el nivel sérico
de bilirrubina, más que con los niveles de amilasa, lipasa o calcio. Un aumento acusado
de la amilasa (p. ej., 2.000 U/l) también indica que su origen se encuentra en el tracto
biliar. Una fluctuación del nivel sérico de bilirrubina, FA, ALT y AST 50 % en 24 horas
sugiere una obstrucción biliar intermitente.
❍ El nivel sérico de tripsina está aumentado. Debido a su alta sensibilidad, un valor nor-
mal es útil para excluir la pancreatitis aguda, mientras que su baja especificidad (nivel
incrementado en un gran porcentaje de pacientes con enfermedades hepatobiliares,
intestinales y otras enfermedades e insuficiencia renal; aumentado en el 13 % de los
pacientes con pancreatitis crónica y el 50 % de los pacientes con carcinoma pancreático)
y la tecnología de RIA limitan su utilidad.
❍ El nivel sérico de PCR alcanza su máximo tres días después del inicio del dolor. A las
48 horas, su sensibilidad es del 65 al 100 % y su VPP es del 37 al 77 %. Un nivel de 150 mg/l
diferencia el grado leve del grave de la enfermedad.
♦ Criterios analíticos de la enfermedad grave o predictores de mortalidad
• PaO2 60
• Creatinina 2 mg/dl después de la rehidratación
• Glucemia 250 mg/dl
• Hemoconcentración (hematócrito 47 %, o ausencia de disminución 24 horas después
del ingreso), mientras que el hematócrito puede disminuir en la pancreatitis hemorrá-
gica grave
• Hemorragia digestiva 500 ml/24 horas
• Presencia, volumen y color del líquido peritoneal
El nivel de metahemalbúmina puede aumentar en el suero y el líquido ascítico en la pancre-
atitis hemorrágica (grave), pero no en la pancreatitis no edematosa (leve). Aunque puede
distinguir estas dos enfermedades, no es útil en el diagnóstico de la pancreatitis aguda.
Leucocitosis leve a moderada(10.000–20.000/µl).
Aparece glucosuria en el 25 % de los pacientes.
Puede aparece hipopotasemia, alcalosis metabólica o acidosis láctica.
Datos analíticos debidos a enfermedades predisponentes (pueden ser múltiples)
• El abuso de alcohol representa ⬃36 % de los casos.
• La enfermedad de las vías biliares representa el 17 % de los casos.
Pancreatitis crónica 315
• La enfermedad idiopática representa 36 % de los casos.

• Infecciones (especialmente víricas, como parotiditis y coxsackie, CMV, SIDA)
• El traumatismo y los estados postoperatorios representan 8 % de los casos
• Los fármacos (p. ej., esteroides, tiazidas, azatioprina, estrógenos, sulfamidas, niños en
tratamiento con ácido valproico) representan 5 % de los casos.
• La hipertrigliceridemia (hiperlipidemia de tipos V, I, IV) representa el 7 % de los casos
• Hipercalcemia debido a cualquier etiología
• Tumores (páncreas, ampolla)
• Alteraciones anatómicas de la región ampular que causan obstrucción (p. ej., páncreas
anular, enfermedad de Crohn, divertículo duodenal)
ENF. HEP. Y PANC.

• Hereditario
• Insuficiencia renal, trasplante renal
• Otras causas (p. ej., enfermedad del colágeno vascular, embarazo, isquemia, picaduras
de escorpión, parásitos que obstruyen el conducto pancreático [Ascaris, gusano trema-
todo], síndrome de Reye, hepatitis fulminante, hipotensión grave, embolización por
colesterol)
• Seudoquistes de páncreas
• Infección o absceso pancreático diagnosticado por leucocitosis, tinción de Gram y cultivo
del aspirado
• Poliserositis (peritoneal, pleural, pericárdica, superficies sinoviales). La ascitis puede
presentar un líquido turbio o con sangre o «jugo de ciruela», con un volumen de 0,5 a
2,0 l, que contiene un nivel aumentado de amilasa más elevado que el nivel sérico de
ésta. No hay bilis evidente (a diferencia de la úlcera perforada). La tinción de Gram no
muestra la presencia de bacterias (a diferencia del infarto intestinal). Nivel de proteínas
3 g/dl y aumento acusado de la amilasa.
• Puede aparecer síndrome de dificultad respiratoria del adulto (con derrame pleural,
exudado alveolar, o ambos) en, aproximadamente, el 40 % de los pacientes; hay hipoxe-
mia arterial.
• CID
• Shock hipovolémico
• Otras causas
Datos analíticos con valor pronóstico
• En el momento del ingreso
Leucocitos 16.000/µl
Glucemia 200 mg/dl
LDH sérica 350 U/l
AST en suero 250 unidades/l
Edad 55 años
• A las 48 horas
Aumento del hematócrito de 10 %
Calcio sérico 8,0 mg/dl
Disminución del hematócrito 10 puntos
Aumento del BUN de 5 mg/dl
PO2 arterial 60 mm Hg
Acidosis metabólica con déficit de bases 4 mEq/l
• Mortalidad
1 % si 3 signos son positivos
15 % si 3–4 signos son positivos
40 % si 5–6 signos son positivos
100 % si 7 signos son positivos
• El grado de elevación de la amilasa carece de valor pronóstico
♦ La TC, la RM o la ecografía son útiles para confirmar el diagnóstico o identificar causas
u otras enfermedades.
Véase también «Malabsorción».
Los datos analíticos son, a menudo, normales.
♦ La prueba de secretina-colecistocinina mide el efecto de la administración i.v. de colecis-

tocinina y secretina con respecto al volumen, la concentración de bicarbonato y la secre-
ción de amilasa de los contenidos duodenales, y el aumento de los niveles séricos de
lipasa y amilasa. Ésta es la prueba más sensible y fiable (de referencia) para la pancrea-
titis crónica, especialmente en las fases iniciales. Resulta técnicamente difícil y, a
menudo, no se realiza con precisión; se debe evitar la contaminación gástrica. Más del
85 % de los pacientes con pancreatitis crónica presenta alguna alteración. La secreción
de amilasa es la alteración más frecuente. Cuando los tres son anormales, hay una
mayor frecuencia de anormalidad en las pruebas enumeradas a continuación.
Contenidos duodenales normales
• Volumen: 95–235 ml/h
• Concentración de bicarbonato: 74–121 mEq/l
• Secreción de amilasa: 87.000 a 267.000 mg
Los niveles séricos de amilasa y lipasa aumentan tras la administración de colecistocinina
y secretina en ⬃20 % de los pacientes con pancreatitis crónica. Están alterados con
mayor frecuencia cuando los contenidos duodenales son normales. Generalmente, los
niveles séricos de lipasa y amilasa no se elevan por encima de los límites normales.
El nivel sérico de amilasa y lipasa en ayunas está aumentado en el 10 % de los pacientes
con pancreatitis crónica.
Prueba de pancreolauril sérico: una fluoresceína específica que libera colesterol éster
hidrolasa actúa sobre el dilaurato de fluoresceína administrado con el desayuno, que se
absorbe del intestino y se mide en suero; va precedida de la administración de secretina,
y seguida de la administración de metoclopramida. Cociente S/E observado 82 %/
91 %25.
La prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) oral indica diabetes en el 65 % de los pacientes
con pancreatitis crónica, y diabetes manifiesta en 10 % de los pacientes con pancreati-
tis crónica recidivante. Cuando el resultado de la PTG es normal en presencia de estea-
torrea, se debe buscar la causa en un lugar diferente del páncreas.
♦ Datos analíticos debidos a malabsorción (se producen cuando se pierde 90 % de la fun-
ción exocrina) y esteatorrea
• La prueba de la bentiromida suele ser anormal en caso de insuficiencia pancreática
moderada a grave, aunque a menudo es normal en los casos iniciales.
• La prueba de Schilling puede mostrar malabsorción leve de la vitamina B12.
• No se suele realizar la prueba de tolerancia a la xilosa, ni la biopsia del intestino delgado,
pero cuando se hacen, suelen ser normales.
La determinación química de la grasa fecal demuestra que existe esteatorrea. Es más sen-
sible que las pruebas que utilizan trioleína marcada con 131I.
• La prueba de trioleína marcada con 131I está alterada en un tercio de los pacientes con
pancreatitis crónica.
• La prueba de tolerancia al almidón es anormal en el 25 % de los pacientes con pancrea-
titis crónica.
Datos analíticos debidos a causas de pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exo-
crina
• Alcohol, en el 60 al 70 %
• Idiomática, en el 30 al 40 %
• Obstrucción del conducto pancreático (p. ej., traumatismo, seudoquiste, páncreas divi-
sum, neoplasia, u obstrucción del conducto o la ampolla)
• En ocasiones, otras causas (p. ej., fibrosis quística, hiperparatiroidismo primario, heren-
cia, malnutrición, diversas [síndrome Z-E, síndrome de Schwachman, déficit de α1-anti-
tripsina, déficit de tripsinógeno, déficit de enterocinasa, hemocromatosis, hiperalimen-
tación parenteral]).
La gammagrafía (selenio) pancreática produce hallazgos variables en las diferentes clínicas.
♦ La TC, la ecografía y la pancreatografía retrógrada endoscópica son más exactas para el
diagnóstico y la estadificación de la pancreatitis crónica.
25Dominguez-Muñoz JE, Malfertheiner P. Optimized serum pancreolauryl test for differentiating

patients with and without chronic pancreatitis. Clin Chem 1998;44:869.
Seudoquiste pancreático 317
Seudoquiste pancreático
El nivel sérico de bilirrubina conjugada está aumentado (2 mg/dl) en el 10 % de los
pacientes.
El nivel sérico de FA está aumentado en el 10 % de los pacientes.
La glucemia en ayunas está aumentada en 10 % de los pacientes.
Los contenidos duodenales tras la estimulación con secretina-pancreocimina suelen mos-
trar una disminución del contenido de bicarbonato (70 mEq/l), y un volumen y conte-
nido normales de amilasa, lipasa y tripsina.
♦ Hallazgos del aspirado del quiste pancreático26
ENF. HEP. Y PANC.

• Lo mejor es utilizar un panel de pruebas
• Una gran viscosidad de líquido y el CEA indican diferenciación mucinosa, y excluyen el
seudoquiste, el cistadenoma seroso, y otros quistes no mucinosos o tumores quísticos.
• Los aumentos de CA 72-4, CA 15-3, y del antígeno polipéptido tisular son marcadores de
neoplasia. Si todos presentan niveles bajos, lo más probable es un seudoquiste o un cis-
tadenoma seroso.
• El nivel de CA 125 está aumentado en el cistadenoma seroso.
• Las concentraciones de las enzimas pancreáticas, de la leucocitoesterasa y del NB/70K
están aumentadas en el líquido del seudoquiste.
• Examen citológico
Existen datos analíticos de pancreatitis aguda previa (leve y no diagnosticada en un tercio
de los pacientes). El aumento persistente del nivel sérico de amilasa y lipasa tras un epi-
sodio de pancreatitis aguda puede indicar la formación de un seudoquiste.
Se observan datos analíticos debidos a afecciones previas a la pancreatitis aguda (p. ej.,
alcoholismo, traumatismo, úlcera duodenal, colelitiasis). Aparecen en el 10 % de los pa-
cientes con pancreatitis aguda.
• Infección
• Perforación
• Hemorragia por erosión de un vaso sanguíneo o visceral
Detectado por ecografía o TC
26 Centeno BA. Fine needle aspiration biopsy of the pancreas. Clin Lab Med 1998;18:401.
Enfermedades del sistema nervioso
9 central y periférico
Pruebas analíticas para los trastornos del sistema nervioso 320

Valores normales del LCR 320
Afecciones en las que se observa un LCR normal 321
Utilidad de la punción lumbar en diversas afecciones 321
Líquido cefalorraquídeo alterado 321
Prueba de supresión con dexametasona (PSD) 333
Enfermedades del sistema nervioso 333
Enfermedades hereditarias 333
Ataxia cerebelosa progresiva con telangiectasia cutánea 333
Enfermedad de Refsum 334
Enfermedad de von Hippel-Lindau (hemangioblastomas de la retina y el cerebelo) 334
Enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromas múltiples) 334
Leucodistrofia metacromática 334
Síndrome de Bassen-Kornzweig 334
Infecciones 334
Absceso cerebral 334
Absceso epidural de la médula espinal 335
Empiema subdural cerebral 335
Encefalitis 335
Meningitis aséptica 336
Meningitis bacteriana aguda (MBA) 336
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, manifestaciones neurológicas 339
Lesiones neoplásicas 340
Afectación leucémica del SNC 340
Tumor cerebral 340
Tumor glómico yugular 340
Tumor de la médula espinal 340
Meningitis química 341
Enfermedades por priones 341
Meningitis crónica 341
Meningitis/encefalomielitis vírica aguda 341
Meningitis de Mollaret 342
318
Enfermedades del sistema nervioso central y periférico 319
Meningoencefalitis amebiana 342

Mielitis 343
Tuberculoma cerebral 343
Coma y estupor 343
Convulsiones que pueden presentar alteraciones analíticas 344
Enfermedad de Alzheimer (demencia senil) 344
Neuritis de un nervio o plexo 344
Neuritis/neuropatía múltiple 345
Parálisis múltiple de pares craneales 346
Retraso mental 346
Seudotumor cerebral 347
Síndrome de Reye 347
Trastornos autoinmunitarios 347
SNC
Esclerosis múltiple 347
Insuficiencia autónoma autoinmunitaria primaria 349
Síndrome de Guillain-Barré 349
Trastornos vasculares 350
Accidente cerebrovascular (ictus no traumático) 350
Trombosis de las venas y senos cerebrales 351
Arteritis craneal 352
Encefalopatía hipertensiva 352
Infarto de la médula espinal 352
Tromboflebitis del seno cavernoso 352
Traumatismos del SNC 352
Hematoma subdural 352
Hemorragia epidural aguda 353
320 Capítulo 9. Enfermedades del sistema nervioso central y periférico
Pruebas analíticas para los trastornos del sistema

nervioso
Valores normales del LCR

La medición de estos componentes debe realizarse siempre con muestras de sangre
obtenidas simultáneamente.
Aspecto Claro, incoloro: sin coágulos

Recuento celular total
Adultos, niños 0–6/µl (todo células mononucleares)
Niños pequeños ⬍19/ml
Recién nacidos ⬍30 µl
Glucosa
Líquido lumbar 45–80 mg/dl (20 mg/dl ⬍ nivel sanguíneo)
Líquido ventricular 5–10 mg/dl ⬎ líquido lumbar
Proteínas totales
Cisternal 15–25 mg/dl
Ventricular 5–15 mg/dl
Lumbar
Recién nacidos ⱕ150 mg/dl
2–3 semanas 20–80 mg/dl
3 meses – 60 años 15–45 mg/dl
⬎60 años 15–60 mg/dl
Electroforesis de proteínas
Transtiretina (prealbúmina) 2–7 %
Albúmina 56–76 %
Globulina α1 2–7 %
Globulina α2 4–12 %
Betaglobulina 8–18 %
Gammaglobulina 3–12 %
IgG ⬍4,0 mg/dl
⬍10 % del total de proteínas del LCR
Índice (cociente) de albúmina ⬍9,0
Tasa de síntesis de IgG 0,0–8,0 mg/día
Índice (cociente) de IgG 0,28–0,66
Cociente IgG-albúmina en LCR 0,09–0,25
Bandas oligoclonales Negativas
Proteína básica de la mielina 0,0–4,0 ng/ml
Cloruro 120–130 mEq/l (20 mEq/l ⬎ valores séricos)
Sodio 142–150 mEq/l
Potasio 2,2–3,3 mEq/l
Dióxido de carbono 25 mEq/l
pH 7,35–7,40
Transaminasa (AST) 7–9 unidades
Lactato deshidrogenasa (LDH) ~10 % del nivel sérico
LDH-1 38–58 % (LDH-1 ⬎ LDH-2)
LDH-2 26–36 %
LDH-3 12–24 %
LDH-4 1–7 %
LDH-5 0–5 %
Creatina cinasa (CK) 0–5 UI/l
Bilirrubina 0
Nitrógeno ureico 5–25 mg/dl
Aminoácidos 30 % del nivel sanguíneo
Xantocromía 0
Volumen total
Adultos 90–150 ml
Recién nacidos 10–60 ml
Velocidad de generación 0,35 ml/min ⫽ 500 ml/d
Afecciones en las que se observa un LCR normal

Hallado en
Síndrome de Korsakoff
Encefalopatía de Wernicke
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Esclerosis tuberosa (las proteínas rara vez están aumentadas)
Epilepsia idiopática (si las proteínas están aumentadas, descartar neoplasias; si el
recuento celular está aumentado, descartar neoplasia o inflamación)
Narcolepsia, cataplejía, etcétera
Enfermedad de Parkinson
Degeneraciones cerebelosas hereditarias
Migraña
Síndrome de Ménière
Enfermedades psiquiátricas (p. ej., astenia neurocirculatoria, histeria, depresión, ansie-
dad, esquizofrenia). (Descartar la enfermedad psiquiátrica como manifestación de una
enfermedad primaria, p. ej., drogas, porfiria, enfermedades endocrinas primarias.)
Isquemia cerebral transitoria
Esclerosis lateral amiotrófica
Distrofia muscular
Atrofia muscular progresiva
Siringomielia
Enfermedades por déficit (p. ej., déficit de vitamina B12 con degeneración combinada suba-
SNC
guda de la médula espinal, pelagra, beriberi)
Neuropatía mieloóptica subaguda
Disfunción cerebral mínima de la infancia
Parálisis cerebrales
Convulsiones febriles de la infancia
Véase, en el capítulo 12, enfermedades metabólicas y hereditarias que afectan al sistema
nervioso (p. ej., gangliosidosis, mucopolisacaridosis, glucogenosis).
Utilidad de la punción lumbar en diversas afecciones

Especificidad alta Especificidad moderada
Sensibilidad Meningitis bacteriana, Meningitis vírica, hemorragia subaracnoidea,
alta TB, micótica EM, afectación sifilítica del SNC,
polineuritis infecciosa, absceso paraespinal
Sensibilidad Tumor meníngeo Encefalitis vírica, hemorragia intracraneal,
moderada hematoma subdural
Líquido cefalorraquídeo alterado

Puede observarse un LCR viscoso en el adenocarcinoma mucinoso metastásico (p. ej.,
colon), grandes cantidades de criptococos, infección meníngea grave o, rara vez, lesiones
en el anillo fibroso con liberación de líquido del núcleo pulposo.
La turbidez puede deberse a un aumento de los leucocitos (⬎200/µl), hematíes (⬎400/µl),
a la presencia de bacterias (⬎105/ml) o de otros microorganismos (hongos, amebas),
medios de contraste o grasa epidural aspirada durante la punción lumbar.
La presencia de coágulos o telillas indica unas proteínas ⬎150 mg/dl.
Las proteínas ⬎100 mg/dl suelen dar una tonalidad amarillenta al LCR.
Un LCR con una concentración de hematíes ⬎6.000/µl será claramente sanguinolento; con
cifras de hematíes de 500 a 6.000/µl, el aspecto será turbio, xantocrómico o rosado (a la
luz brillante y en un tubo de cristal transparente que contenga ⬎1 ml de LCR). Un
recuento de hematíes que disminuye entre el primer y el último tubo indica punción
traumática (sucede hasta en el 20 % de los casos). Debe considerarse una infección por
VHS si los hematíes del LCR son ⬎500/µl.
La xantocromía causada por la bilirrubina, producida por descomposición de la hemoglo-
bina, oxihemoglobina, metahemoglobina, puede deberse a:
Hemorragia entre las 2 y las 36 horas siguientes. Se detecta a simple vista o mediante
espectrómetro.
Puede detectarse, a menudo, en menos de seis horas.
Tabla 9-1. Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en distintas enfermedades
322
Proteínas Glucosa
Aspecto (mg/dl) (mg/dl) Leucocitos/µl Microbiología/Serología/Otros
Normal
Ventricular C, incoloro 5–15 0–10; ⱕ32 en neonatos
Cisternal sin coágulo 10–25 45–80 a término; ⬍10 a
Lumbar 10–45 1 mes
Meningitis TB O, sl amarillo, 45–500; normal- ⬍45 en el 75 % de Normalmente 25–100; Tinción acidorresistente: 25 % sensible
coágulo delicado mente 100–200 casos; N en raramente ⬎500; Cultivo: 75 % sensible
ⱕ20 % principalmente L RCP: 100 % específica
Tuberculoma I N Recuento bajo de células
Meningitis O a Pu, sl 50–1.500; Suele ser 0–45 Suele ser 1.000–5.000, Tinción Gram 60–90 % sensible
piógena aguda amarillo; coágulo normalmente principalmente P; Cultivo: S/E ⫽ 80 %/100 %
delicado; si hay 100–500 rango 100–⬎10.000 Antígeno directo/RCP:
sangre, descartar S/E ⫽ 50–90 %/100 %
carbunco
Meningitis C, T, o X 20 a ⬎200 N ⱕ500, ocas. 2.000; Técnicas de identificación (p. ej.
asépticaa primero PMN; después cultivos bacterianos, RCP)
células mononucleares negativas
Meningitis vírica Suele ser claro NoI N 10–1.000; principalmente L Antígenos IgM específicos de RCP
Cultivo: 40–70 % sensible
Seroconversión
SIDA N 50–100 N ⱕ300 Cultivo: 40–70 % sensible
Anticuerpos VIH, antígenos
Poliomielitis C o sl O, puede ser sl 20–350 N 10 a ⬎500, Análisis serológicos
Capítulo 9. Enfermedades del sistema nervioso central y periférico
anterior aguda amarillo, puede ser primero P, luego L Cultivo de heces

coágulo delicado AST en LCR es siempre I
Parotiditis NuO 20–125 N 0 a ⬎2,000 IgM e IgG en sangre y LCR
Cultivo del LCR
Sarampión NuO sl I N ⱕ500 Serología sanguínea
Herpes zoster N 20–110 N ⱕ300 en 40 % de pacientes RCP
Encefalitis equina N o sl T 20 a ⬎200 N 10–200; ocas. a 3,000 Análisis serológicos sanguíneos
de St. Louis,
choriomeningitis
Herpes simple I N 10–1.000, principalmente La RCP del LCR tiene una S/E ⫽ 98 %/
L; presencia habitual ⬎94 %; sustituye a la biopsia
de hematíes encefálica
Cultivo del LCR en infección
congénita
Análisis serológicos del LCR
Rabia N o sl I N N o ⱕ100 Cultivo, detección de antígenos, RCP
células mononucleares de saliva, de LCR, lágrimas, cerebro,
o exploración de tejido cerebral
animal
Meningoencefalitis N N ⱕ525; media 40 IgM en suero y en LCR–RCP del
del Nilo LCR (sens. ⫽ 57 %) y
Occidental suero (sens. ⫽ 15 %). Antígeno
detectado en todas las autopsias
cerebrales
Postinfectioso N 15–75 N 5–200, rara vez ⱕ1.000 Análisis serológicos para virus
específicos
Rickettsias
Fiebre exantemática N A menudo N N I en 20–50 % DFA de biopsia cutánea
de las Montañas Serología: suero emparejado
Rocosas para IgM e IgG
RCP
Coccidioido-
micosis micótica I N al principio; ⱕ200 al inicio; puede Cultivo 50 % sensible FC en
después D aumentar después; LCR ⫽ 75–90 % sensible
I eosinófilos Preparación fresco en el 20 %
KOH
Análisis de antígenos
Meningitis N ⱕ500 en 90 %; D en 55 %; ⱕ800; media ⫽ 50 Tinta china ⱕ50 % sensible
criptocócica media ⫽ 100 media ⫽ 30 (L ⬎ P) Análisis de antígenos criptocócicos
⬃90 % sensible
Cultivo ⬃90 % sensible
Histoplasmosis V. capítulo 15
323
(Continúa)
SNC
324
Proteínas Glucosa
Toxoplasmosis X ⱕ2.000 N 50–500; principalmente Análisis serológicos en suero

monocitos RCP
Microorganismo identificado en
frotis de sedimento
Sífilis Análisis serológico en sangre positivo
VDRL y RCP del LCR para
ADN treponémico tienen una alta
S/E ⫽ 40–60 %
Tabes dorsal N 25–100; IgG N 10–80 Temprano: titulación VDRL puede
menos marcado ser baja
que en general Tarde: 25 % de los pacientes pueden
presentar un LCR normal y VDRL
negativo en sangre y LCR
Parálisis generalb N ⱕ100; marcado N ⱕ175, mononuclear Titulación en VDRL normalmente alta
I en gamma-
globulina
Sífilis N ⱕ260 66 %; N 10–100;
meningovascular IgG en el 75 % N en 60 %
de casos
Meningitis ⱕ2.000 L
sifilítica
Lúes asintomática El I de proteínas y El análisis serológico puede ser
del SNC el recuento negativo en sangre, pero positivo

celular indican en LCR
actividad
Leptospirosis I ⱕ80 N ⱕ500 monos
Enfermedad de Lyme I IgG y bandas 450 L; normalmente ⬃100 Anticuerpos de B. burgdorferi
oligoclonales LCR ⬎ RCP sérica para ADN
Meningitis Sanguino–Pu, I Normalmente D 400–21.000; la mayoría Se observan amebas en tinción de
amebiana primaria puede ser T o P; también Wright
(Naegleria, Pu hematíes Cultivo
Acanthamoeba)
Cisticercosis Normalmente D en el 20 % I P and L ⱕ7 %
(Taenia 50–200 de los casos eosinófilos en el 50 %
soleum) de los casos
Meningitis Moderada a I D 100–400, principalmente L
crónicac marcado
Síntomas durante
l–4 semanas
Tromboflebitis Normalmente N; Normalmente N o I Normalmente N Normalmente N o I N excepto en meningitis o
del seno puede ser S empiema
cavernoso
Absceso cerebrald Puede ser ⱕ75–300 N 25–300; PMN, L, hematíes Cultivos estériles de LCR
Hemocultivos positivos
en un l0 %
Puede estar causada por casi
cualquier microorganismo
incluyendo hongos, Nocardia
Absceso 100–400 N Relativamente pocos PMN
extradural yL
Empiema I N ⱕAlgunos cientos; Frotis y cultivos negativos
subdural principalmente PMN Recuento de leucocitos periféricos I
(ⱕ25,000/␮l)
Tumor medular C, ocas. X ⱕ3.500 en el 85 %; N ⱕ100, generalmente L; N
N en el 15 % en el 60 %
Tumor cerebral C, ocas. X; S si ⱕ500e Puede ser D si ⱕ150; N en el 75 % Células tumorales en 20–40 % de
hay hemorragia hay células de los tumores sólidos; la
en el tumor presentes ausencia no excluye tumor
Leucemia I D al 50 % de Células tumorales identificadas por
la sangre métodos moleculares especiales
Seudotumor N N N N Mayor presión
cerebral
325
(Continúa)
SNC
326
Proteínas Glucosa
Trombosis N ⱕ100, N en el 60 % N ⱕ50; N en el 75 %;

cerebral rara vez ⱕ2.000
Embolia cerebralf
Trombo blando sl X en l/3 de los Puede haber l0.000
casos en pocos días; hematíes
puede ser S
Séptico sl X I N ⱕ200 con varios Cultivo negativo
L y PMN;
ⱕ1,000 hematíes
Hemorragia N en el l5 %, Normalmente N Igual que en la sangre;
cerebral X en el l0 %, ⱕ2.000 N en el l0 %
S en el 75 %
Hemorragia S; X en un plazo de Normalmente N Igual que en la sangre
subaracnoidea 12 h; sin coágulo ⱕ1.000
Encefalopatía I presión ⱕ100 N N
hipertensiva
Postoperatorio de I ⬍40 1.000–2.000; LCR estéril a menos que
neurocirugía principalmente PMN haya infección postoperatoria
(especialmente
en la fosa
posterior)
Punción traumática S I por la sangre N Igual que en la sangre
Traumatismo craneal N, S, o X I si hay sangre N Igual que en la sangre

Hemorragia C a menos que N N N
epidural aguda haya lesiones
asociadas
Hematoma C, S o X, N o sl I Lactantes, a menudo, anémicos
subdural, según las
agudo lesiones
asociadas
Hematoma Normalmente X 300–2.000
subdural crónico
Esclerosis múltiple N N Siempre ⬎50
Polineuritis
Poliarteritis; N; X si las proteínas Normalmente N N N, pero puede darse
porfiria; están muy I una disociación
beriberi; albuminocitológica
efectos del alcohol; en el síndrome de
intoxicación Guillain-Barré
por arsénico por intoxicación por
metales pesados
infección, etc.
Diabetes Igual que en la A menudo ⱕ300 I Igual que en la
mellitus poliarteritis, etc. poliarteritis, etc.
Infección aguda Igual que en la ⱕ1.500 N Igual que en la
poliarteritis, etc. poliarteritis, etc.
Encefalopatía N o sl amarillo ⱕ100 N 0–100
por plomo
Sarcoidosis sl I; puede haber D en el 50 % I en un 40 % ECA I en suero o LCR en
(hallazgos en bandas Típicamente el 50–70 %
ⱕ50 %) oligoclonales 10–100 pero ⱕ6,000
Enfermedad de I N I
(Behçet (25 %
sufre
meningoencefalitis
Alcoholismo N N N Normalmente N
Coma diabético N N I Normalmente N
Uremia N No I en ⬃50 % No I N o 1 en ⬃50 %
Epilepsia N N N N
Eclampsia Puede ser B Normalmente ⱕ200 N Puede haber hematíes Acido úrico I ⱕ3⫻ N que refleja
marcado I en el suero
327
(Continúa)
SNC
328
Proteínas Glucosa
Síndrome de Promedio de 50–l00; N

Guillain-Barré disociación
albumino-
citológica
S, con sangre; C, claro; D, disminuido; I, incrementado; L, linfocitos; N, normal; O, opalescente; ocas, occasionalmente; Pu, purulento; sl, sólo ligeramente; T, turbio; X, xantocrómico.
a Posibles trastornos subyacentes: infecciones (p. ej., víricas, bacterianas [p. ej., meningitis bacteriana en fase muy temprana o incompletamente tratada], espiroquetas
[p. ej. leptospirosis], sífilis, enfermedad de Lyme], TB, fúngico, amebiano, micoplasma, rickettsia, helmintos); meningitis química o inducida por fármacos; trastornos sistémicos
(p. ej. vasculitis, enfermedad del colágeno vascular, LES, sarcoidosis); neoplasia (p. ej. leucemia, carcinoma metastásico)
b El LCR siempre muestra anomalías en una parálisis general no tratada.
c Posibles trastornos subyacentes: Infecciones (TB [causa más frecuente], bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos, amebas, micoplasma, rickettsia, helmintos); trastornos sistémicos
(p. ej. vasculitis, enfermedad del colágeno vascular, sarcoidosis, neoplasia)

d Los hallazgos dependen de la fase y la duración del absceso.
e Las proteínas se muestran especialmente elevadas en el meningioma de la cavidad nasal y en el neurinoma del acústico. Normalmente N en gliomas del tronco encefálico y en el
«síndrome diencefálico» de niños pequeños por glioma del hipotálamo.

f Normalmente igual que en la trombosis cerebral.
Recién nacidos, ancianos, inmnocomprometidos y alcohólicos, más propensos a desarrollar meningitis por Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae,
estreptococos del grupo B; bacilos gramnegativos (p. ej., E. coli, especies de Klebsiella, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, especies de Salmonella)
Postraumático, postoperatorio neuroquirúrgico, derivaciones del LCR: especies de Staphylococcus
Lactantes, niños: enterovirus (p. ej., ecovirus, virus Coxsackie).
• Punción lumbar traumática más de 1 a 2 horas antes

• Hemorragia hacia el LCR (p. ej., hemorragia subaracnoidea o intracerebral); se encuen-
tra en todos los pacientes hasta durante 2 semanas, y en el 70 % de los pacientes a las
tres semanas
Bilirrubina ⬎6 mg/dl
Leucocitos
Los leucocitos del LCR pueden corregirse ante la presencia de sangre (p. ej., por una pun-
ción traumática, por una hemorragia subaracnoidea), restando un leucocito por cada
700 hematíes/µl en el LCR, si el recuento sanguíneo completo es normal.
Si existe una anemia o una leucocitosis significativas:
[leuc. (sangre)⫻hem (LCR)]
Leuc. corregidos ⫽ leuc. en un LCR con sangre – ——————————————
[hem (sangre)]
(leuc. y hem. se expresan en células/µl)
Si el LCR es normal, el cociente entre leucocitos y hematíes es ⬍1:500. Una mínima con-
taminación con sangre puede causar hasta 2 PMN/25 hematíes, o hasta 10 PMN/25–100
hematíes.
El recuento leucocitario del LCR (⬎3.000/µl) con predominio de polimorfonucleares
(PMN) es muy sugerente de una causa bacteriana y ⬎2.000/µl en el 38 % de los casos. Si
la cifra de leucocitos es ⬍1.000/µl en una meningitis bacteriana, un tercio de los casos
SNC
posee ⬎50 % de linfocitos o células mononucleares. Sin embargo, los leucocitos suelen
ser PMN en las primeras fases de todos los tipos de meningitis; las células mononuclea-
res sólo aparecen en una segunda muestra 18 a 24 horas después, en los casos no bacte-
rianos. Principalmente, los linfocitos se presentan hasta en el 10 % de los casos de
meningitis bacteriana aguda (MBA); puede deberse a que el proceso se encuentra en sus
primeras fases, al tratamiento antibiótico o a una meningitis por Listeria.
Puede ser falsamente bajo por un retraso en la operación de recuento.
Se encuentran leucocitos neutrófilos en:
• Bacterias (p. ej., Nocardia, Actinomyces, Arachnia, Brucella)
• Infecciones micóticas (Blastomyces, Coccidioides, Candida, Aspergillus, Zygomycetes,
Cladosporium, Allescheria)
• Meningitis química
• Otras enfermedades (como LES)
• La semivida de los neutrófilos en el LCR es de unas 2 horas
Se encuentran células linfocíticas en:
• Infecciones bacterianas (p. ej., Treponema pallidum, Leptospira, Actinomyces israelii,
Arachnia propionica, el 90 % de los casos de Brucella, Borrelia burgdorferi [enfermedad
de Lyme], M. tuberculosis)
• Infecciones micóticas (p. ej., Cryptococcus neoformans, especies de Candida, Coccidioi-
des immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides, S. schenckii, Allesche-
ria boydii, Cladosporium trichoides)
• Enfermedades parasitarias (p. ej., toxoplasmosis, cisticercosis)
• Infecciones víricas (p. ej., parotiditis, coriomeningitis linfocitaria, HTLV-III, ecovirus).
Pueden observarse linfocitos atípicos en infecciones por virus de Epstein-Barr (VEB) y,
con menor frecuencia, en infecciones por CMV o por VHS.
• Alteraciones parameníngeas (p. ej., absceso cerebral)
• Trastornos no infecciosos (p. ej., neoplasias, sarcoidosis, esclerosis múltiple, arteritis
granulomatosa)
Pueden encontrarse eosinófilos en:
• Linfoma
• Infección por helmintos (p. ej., angiostrongliasis, cisticercosis)
• Raras veces, otras infecciones (p. ej., TB, sífilis, fiebre exantemática de las Montañas
Rocosas, coccidioidomicosis)
• ⬎5 % (o ⬎10 % de neutrófilos o pleocitosis significativa) podría indicar una disfunción,
una infección o una derivación ventriculoperitoneal1
1 Novak R. Cerebrospinal fluid shunts. CAP Today 2004:93.

Bioquímica del LCR

Glucosa del LCR
Disminuye por el uso por parte de las bacterias (piógenos o bacilos tuberculosos), los leu-
cocitos o, en ocasiones, las células neoplásicas presentes en el LCR.
Varía después de la glucosa sanguínea (alrededor de una hora).
Puede recuperarse rápidamente tras iniciar tratamiento antibiótico.
Está disminuida sólo en el 50 %, aproximadamente, de los casos de meningitis bacte-
riana.
Una cifra ⬍45 mg/dl es casi siempre anormal; un valor inferior a 40 mg/dl es siempre
anormal.
Su nivel es, normalmente, el 50 al 65 % del valor de la glucemia, que siempre debe deter-
minarse inmediatamente antes
El cociente normal de glucosa en LCR: sérica es de 0,6. En la meningitis bacteriana
aguda (MBA), suele ser ⬍0,5; un cociente ⬍0,4 suele tener una relación S/E de
80 %/96 % para distinguir la MBA de una meningitis vírica aguda (MVA); se observa
un cociente ⬍0,25 en menos de un 1 % de los casos de MVA, y en un 44 % de las MBA,
incluso cuando la glucosa del LCR es normal. Un cociente ⬍8,0 es significativo en los
lactantes.
Es ⬍40 mg/dl en el 50–60 % de los casos de MBA; ⬍15 mg/dl en el 30 % de los casos de
MBA.
También puede estar disminuida en la infección aguda por sífilis, en la enfermedad de
Lyme, en el 10–20 % de los casos de coriomeningitis linfocítica y en la encefalitis por
parotiditis o herpes simple, aunque generalmente es infrecuente en infecciones víri-
cas o en procesos parameníngeos. También puede estar disminuida en la meningitis
reumatoide, en la mielopatía asociada al lupus y en otras causas de meningitis cró-
nica, como bacterias (p. ej., Brucella, Mycobacterium tuberculosis), sífilis, hongos
(Cryptococcus, Coccidioides), parásitos (p. ej., cisticercosis), meningitis granuloma-
tosa (p. ej., sarcoide), meningitis química, meningitis carcinomatosa, hipoglucemia y
hemorragia subaracnoidea.
Las proteínas del LCR constituyen un parámetro menos específico
Las proteínas totales pueden corregirse ante la presencia de sangre (p. ej., por punción
traumática o hemorragia intracerebral), restando 1 mg/dl de proteína por cada 1.000 he-
matíes/µl si las proteínas séricas y el hemograma completo son normales, y las pro-
teínas y el recuento celular del LCR se determinan en el mismo tubo de LCR. Los
niveles de proteínas séricas deben ser normales para poder interpretar cualquier valor
de proteínas del LCR y, por tanto, estos valores deben medirse simultáneamente.
Pueden no aumentar en las primeras fases de numerosos tipos de meningitis.
Su cifra es normal en un 10 % de los pacientes con MBA (20 % de los casos de meningi-
tis meningocócica).
En la MBA, suele ser de ⬎150 mg/dl; el aumento se produce especialmente con S. pneu-
moniae.
Es habitual una cifra ⬍100 mg/dl en la meningitis no bacterianas (S/E ⫽ 82 %/98 %)
Se detectan ⬎172 mg/dl en el 1 % de las MVA, y en el 50 % de los casos de MBA.
Es poco frecuente observar un nivel de ⬎500 mg/dl, que puede producirse, principal-
mente, en la meningitis bacteriana, en un LCR con sangre o cuando hay un tumor
medular con bloqueo espinal, y en ocasiones en polineuritis y tumores cerebrales.
Un nivel ⬎1.000 mg/dl sugiere bloqueo subaracnoideo; con bloqueo espinal completo,
cuanto menor sea el nivel del tumor medular, mayor será la concentración de proteínas.
Si se instaura un tratamiento antibiótico de la meningitis bacteriana antes de obtenerse
el LCR, las proteínas pueden estar tan sólo ligeramente aumentadas.
Pueden presentar una elevación leve a moderada en el mixedema (25 % de los casos), la
uremia, los trastornos del tejido conjuntivo y el síndrome de Cushing.
Puede detectarse una disminución de las proteínas del LCR (3–20 mg/dl) en el hiperti-
roidismo, en un tercio de los pacientes con hipertensión intracraneal benigna, des-
pués de la extracción de un gran volumen de LCR (p. ej., durante una neumoencefa-
lografía, por pérdidas traumáticas) y en niños de 6 a 24 meses.
La combinación de las proteínas, la glucosa y los leucocitos del LCR es más útil que cada
parámetro por sí solo.
Los niveles de proteínas, glucosa y leucocitos del LCR pueden no normalizarse, aproxima-
damente, en el 50 % de los pacientes con meningitis bacteriana clínicamente curada y, por
lo tanto, no se recomienda como prueba confirmadora de una curación.
Se ha documentado la utilidad del lactato del LCR para diferenciar la meningitis bacte-
riana de la vírica; es independiente de las concentraciones séricas. Se debe a las secuelas
del aumento de leucocitos.
Si el nivel es ⬍3 mmol/l (valor normal), lo más probable será la meningitis vírica.
Si es ⬎4,2 mmol/l, seguramente será meningitis bacteriana (incluyendo TB) o micó-
tica.
Si el nivel está entre 3 y 6 mmol/l, con tinción de Gram negativa y tratamiento antibió-
tico previo, lo más probable será una meningitis bacteriana parcialmente tratada. En
la meningitis bacteriana, el nivel sigue siendo elevado tras uno o dos días de trata-
miento antibiótico.
Síntomas leves con tinción de Gram negativa y pocos PMN: el lactato del LCR puede
diferenciar una meningitis bacteriana leve de una meningitis vírica muy temprana.
También puede estar elevado en el linfoma no hodgkiniano con afectación meníngea, en
el paludismo cerebral grave, tras un traumatismo craneoencefálico y en situación de
anoxia.
La enzima conversora de la angiotensina (ECA) sérica y la del LCR están aumentadas en
el 50 al 70 % de los casos de neurosarcoidosis; la ECA del LCR se duplica.
Se ha confirmado su aumento en la meningitis y en la enfermedad de Behçet, y su dis-
minución en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad de Parkinson y en otras
afecciones.
El cloruro del LCR solamente refleja el nivel de cloruro en sangre, pero en la meningitis
tuberculosa, una disminución del 25 % puede superar a la disminución del cloruro sérico
SNC
a causa de la deshidratación o pérdida electrolítica. Carece de utilidad en el diagnóstico
de una meningitis tuberculosa.
Un nivel de glutamina en el LCR ⬎35 mg/dl se asocia a una encefalopatía hepática (por
conversión a partir del amoníaco).
La IL-6 del LCR (marcador de inflamación) está aumentada en la meningitis bacteriana,
pero no en la meningitis vírica o aséptica, ni en los pacientes sin meningitis.
Se ha comunicado que el ácido tuberculoesteárico (componente de la pared celular del
Mycobacterium tuberculosis) en el LCR por cromatografía gas-líquido posee una buena
relación S/E.
Enzimas del LCR

El LCR no es permeable a las enzimas séricas. Los cambios en la transaminasa AST son
irregulares y, generalmente, de valor diagnóstico limitado. Si se realizan determinacio-
nes de AST, LDH y CK en el LCR, al menos uno de los valores presentará un notable
aumento en el 80 % de los pacientes con ictus corticales (generalmente, de origen embó-
lico), pero no en los casos de ictus lacunares (normalmente, por enfermedad hiperten-
siva de vasos de pequeño diámetro). En general, estas mediciones no son útiles en las
enfermedades del SNC.
Transaminasa (AST)
Aumento en
Infartos cerebrales de gran tamaño durante los primeros 10 días. En casos graves, la AST
sérica puede estar también aumentada; se observa en el 40 %, aproximadamente, de los
pacientes.
Alrededor del 40 % de los tumores del SNC (benignos, malignos y metastásicos), en función
de la localización, velocidad de crecimiento, etc.; especialmente útil como indicador de
enfermedad neurológica orgánica.
Otras afecciones (p. ej., traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea).
Lactato deshidrogenasa (LDH)
Aumento en
Accidentes cerebrovasculares: el aumento se produce con frecuencia, alcanza el nivel
máximo entre uno y tres días y, aparentemente, no está relacionado con la xantocromía
ni con los niveles de hematíes, leucocitos, proteínas, glucosa o cloruro. La hemorragia
subaracnoidea y la subdural causan un aumento de todas las isoenzimas de la LDH,
especialmente, las LDH-3, 4 y 5 (no solamente a causa de la hemólisis).
Tumores del SNC: una LDH-5 ⬎9 % y un cociente LDH-1:LD-5 disminuido, de ⬍2,5 en
ausencia de infección o hemorragia, sugieren tumor en las meninges. Una LDH-5 ⬎10 %
sugiere una neoplasia de grado elevado. Puede observarse un aumento de la LDH-3, de
la LDH-4 y, en ocasiones, de la LDH-5 en los infiltrados leucémicos y linfomatosos.
Meningitis: es un indicador sensible de meningitis (en muestras sin sangre); el nivel es

normal o está levemente aumentado en la meningitis vírica; el incremento es más mar-
cado en la meningitis bacteriana. La meningitis bacteriana muestra un aumento de la
LDH-4 y de la LDH-5; la meningitis vírica presenta aumentos de la LDH-1 y de la LDH-2;
la meningitis tuberculosa presenta niveles elevados de la LDH-1, de la LDH-2 y, espe-
cialmente, de la LDH-3; el VIH por sí solo no altera el patrón de las isoenzimas de LDH;
los cambios en las isoenzimas pueden aparecer sólo en fases tardías, y tienen escasa sen-
sibilidad.
Creatina cinasa (CK total): carece de utilidad.
Asociación de los niveles de CK-BB del LCR con lesiones neurológicas
En las agresiones cerebrales anóxicas globales o isquémicas por parada respiratoria o car-
díaca, pueden emplearse los niveles de CK-BB entre 24 y 72 horas después de la lesión,
para calcular la extensión global de los daños cerebrales; existe una buena relación con
el pronóstico neurológico después de la reanimación. La relación es menos estrecha
con el pronóstico en los casos de traumatismo creneoencefálico e ictus. No se reco-
mienda para valorar el alcance del ictus.
• ⬎40 U/l: asociado a un pronóstico desfavorable
• ⬍5 UI/l: lesión solamente leve; la mayoría de pacientes despertará, algunos con un défi-
cit mínimo
• ⬎10 UI/l: lesión cerebral importante; pronóstico reservado
• 5 a 20 UI/l: leve a moderada; a menudo, discapacidad moderada a grave; pronóstico
reservado
• 21 a 50 UI/l: discapacidad grave; pronóstico desfavorable; pocos pacientes llegan a des-
pertar; la mayoría fallece en el hospital
• ⬎50 UI/l: rara vez se recuperan unos mínimos reflejos o sensibilidad; pronóstico desfa-
vorable; normalmente, los pacientes fallecen en el hospital
CK-MM del LCR: suele faltar; su presencia indicaría contaminación con sangre por pun-
ción traumática o hemorragia subaracnoidea.
CK mitocondrial: se observa junto con unos niveles elevados de CK-BB; no se utiliza
para evaluar el pronóstico ni los daños cerebrales.
Adenosina desaminasa (enzima elaborada por linfocitos T activados): está aumentada
(⬎30 U/l); puede ayudar en el diagnóstico precoz de la meningitis TB.
Marcadores tumorales
Se ha documentado la utilidad de un nivel elevado de antígeno carcinoembrionario (CEA)
en el diagnóstico de un presunto carcinoma metastásico (de mama, pulmón, intestino)
con una citología negativa.
También se ha demostrado que la betaglucuronidasa aumenta en el 75 % de los pacientes
de adenocarcinoma leptomeníngeo metastático, y en el 60 % de los casos de leucemia
mieloblástica aguda que afecta al SNC. Es normal a ⬍49 mU/l, indeterminado entre 49
y 70 mU/l, y sospechoso a ⬎70 mU/l.
La lisozima (muramidasa) está elevada en varios tumores del SNC, especialmente en las
leucemias mieloide y monocítica, aunque también aumenta cuando los neutrófilos están
elevados (p. ej., MBA).
Una afectación leucémica residual mínima se detecta por citometría de flujo, ya que los
leucocitos inmaduros con estos marcadores (células CD10⫹, TdT⫹ o CD34⫹) no suelen
encontrarse en el LCR.
El nivel de ácido gammaaminobutírico está disminuido en el LCR en los casos de enferme-
dad de Huntington.
La prueba con oro coloidal está en desuso; en su lugar se realiza una electrofore-
sis/inmunofijación del LCR. La IgG del LCR aumenta un 14 a un 35 % en dos tercios de
los pacientes con neurosífilis. En ésta y en la esclerosis múltiple, pueden detectarse ban-
das oligoclonales de IgG.
En la eclampsia, el LCR muestra sangre a simple vista o microscópica, y un aumento de las
proteínas (ⱕ200 mg/dl) en la mayor parte de los casos. La glucosa es normal. El ácido
úrico está aumentado (hasta tres veces el nivel normal) en todos los casos, lo que refleja
el notable incremento del nivel sérico. En un embarazo normal, los valores del LCR
poseen el mismo intervalo de referencia que en las mujeres no embarazadas.
Enfermedades hereditarias 333
Prueba de supresión con dexametasona (PSD)

Se extrae sangre a las 23.00 horas, a las 8.00, a las 12.00, a las 16.00 y, de nuevo, a las
23.00, para evaluar los niveles de cortisol plasmático. Se administra un miligramo de
dexametasona inmediatamente después de obtener la primera muestra. Un resultado
anómalo de la prueba significa el fallo en la supresión del cortisol plasmático a un nivel
de hasta 5 µg/dl en cualquier muestra después de la primera. Debe medirse también la
dexametasona plasmática, para evitar valores falsos por una eliminación inadecuada de
la dexametasona.
Uso
Una PSD positiva irá a favor del diagnóstico de depresión endógena pero, si es negativa, no
lo descartará, ya que puede ser positiva sólo en un 40–50 % de esos pacientes.
Ante una PSD positiva, si el tratamiento farmacológico apropiado (p. ej., antidepresivos
tricíclicos) produce una normalización de la PSD con recuperación clínica, se conside-
rará el pronóstico como favorable, mientras que el fracaso de la prueba en la normaliza-
ción sugiere un pronóstico desfavorable, así como la necesidad de proseguir con el trata-
miento antidepresivo. A pesar de la mejoría clínica, debe continuarse el tratamiento
hasta que la PSD dé un resultado negativo (normalmente, en un plazo de 10 días). En
caso de recidiva, la PSD puede alterarse cuando los síntomas son todavía leves, antes de
que se desarrolle el síndrome por completo. La necesidad de seguir con el tratamiento
está indicada si una PSD positiva que pasó a ser negativa con tratamiento vuelve a ser
positiva tras abandonar el fármaco prescrito o reducir la dosis.
Interferencia
SNC
Algunos fármacos o sustancias que causan la ausencia de supresión en la PSD, especial-
mente, la fenitoína, los barbitúricos, el meprobamato, la carbamazepina y el alcohol
(dosis elevadas crónicas o abandono en un plazo inferior a tres semanas), pueden inter-
ferir con la PSD.
Puede potenciarse la supresión con benzodiazepinas (dosis elevadas), corticosteroides
(espironolactona, cortisona, glucocorticoides artificiales como la prednisona [en formas
nasal y tópica]) y dexanfetamina.
Entre otros fármacos que presuntamente interfieren, se encuentran los estrógenos (pero
no los anticonceptivos orales), la reserpina, los narcóticos y la indometacina.
Las afecciones médicas como estar un 20 % por debajo del peso ideal, el embarazo o el
aborto hace menos de un mes, las enfermedades endocrinas, las infecciones sistémicas,
las enfermedades hepáticas graves, el cáncer y otras patologías físicas importantes pue-
den causar también positivos falsos en la prueba.
El tratamiento de mantenimiento con litio no interfiere en la PSD.
Con un 50 % de prevalencia de la depresión en la población estudiada, y cumpliendo con
determinados criterios médicos, se observó que la PSD tiene una S/E de 67/96 % y un
intervalo de confianza del 94 %, para determinar un diagnóstico. Usando solamente la
extracción de las 16.00 horas, la sensibilidad fue del 50 %, aproximadamente. Sin
embargo, todavía no existen unas indicaciones claras para el uso sistemático de la PSD
en psiquiatría clínica, y muchos de los métodos habituales no son suficientemente pre-
cisos como para decantar una decisión.
La respuesta de la tirotropina (TSH) a la administración de hormona liberadora de tiro-
tropina (TRH) se ha sugerido también como útil en el diagnóstico de la depresión uni-
polar y en la predicción de posibles recidivas. Estos pacientes presentan un aumento
máximo en el nivel sérico de TSH ⬍7 µU/ml (normal ⫽ 17 ± 9). Se ha sugerido que el
uso de esta prueba junto con la PSD añade confianza al diagnóstico de depresión unipo-
lar mayor; una respuesta anómala a cualquiera de las dos pruebas antes del tratamiento
indica que el paciente es especialmente propenso a sufrir una recidiva temprana, salvo
que existan pruebas analíticas y signos clínicos de recuperación tras el tratamiento.
Enfermedades del sistema nervioso

Enfermedades hereditarias
Ataxia cerebelosa progresiva con telangiectasia cutánea
Enfermedad de Refsum
Lipidosis autosómica recesiva, poco frecuente, del sistema nervioso, causada por un
déficit de fitanoil-coenzima A hidroxilasa con retinitis pigmentaria, neuropatía peri-
férica, ataxia cerebelosa, sordera nerviosa e ictiosis. Los lípidos almacenados
(ácido fitánico) no se sintetizan en el cuerpo, sino que se obtienen exclusivamente
de la dieta.
El LCR presenta disociación albuminocitológica (recuento celular normal con proteínas
normalmente elevadas a 100–700 mg/dl).
♦ Aumento del ácido fitánico plasmático ⱖ800 µmol/l (valor normal: ⬍19 µmol/l).
Enfermedad de von Hippel-Lindau (hemangioblastomas de la retina

y el cerebelo)
Datos analíticos debidos a afecciones asociadas (p. ej., policitemia, feocromocitomas, carci-
noma de células renales, quistes renales y epididimitis, quistes benignos y tumores neu-
roendocrinos no funcionales del páncreas).
Enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromas múltiples)

Hallazgos en el LCR de un tumor cerebral si existe un neurinoma del acústico.
Leucodistrofia metacromática
Véase la tabla 12-13, y capítulo 12, para otras patologías que afectan al SNC.
Síndrome de Bassen-Kornzweig
Infecciones
Absceso cerebral
Acumulación localizada de pus. La aspiración debe incluir la realización de una tinción
de Gram, cultivos para microorganismos aerobios y anaerobios, tinciones y cultivos
para hongos y acidorresistentes, e IgG sérica para detectar toxoplasmosis.
Debido a
Origen Localización habitual Microorganismo habitual
Traumatismo Lugar de la lesión o Staphylococcus aureus, coagulasa
penetrante, cirugía negativa; especies de Staphylococcus;
postoperatorio especies de Clostridium;
microorganismos gramnegativos*
Dientes, senos Lóbulo frontal Estreptococos aerobios/anaerobios†;
paranasales Staphylococcus aureus; anaerobios;
organismos gramnegativos*
Otitis media, Lóbulo temporal, Estreptococos aerobios/anaerobios;
mastoiditis cerebelo otros anaerobios; microorganismos
gramnegativos*
Hematógena (p. ej., Distribución de la Especies de Streptococcus; en ocasiones,
cardiopatía arteria cerebral con otros microorganismos
congénita/ media
adquirida;
enfermedad
pulmonar)
*Especies gramnegativas (p. ej., Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
†Microorganismos anaerobios mixtos (p. ej., Streptococcus o Bacteroides) y aerobios (p. ej., Streptococ-
cus, Staphylococcus o S. pneumoniae). Toxoplasma y Nocardia pueden deberse a un SIDA subyacente.

Puede estar causada por prácticamente cualquier microorganismo, como hongos y Nocardia. Un 20 %
de los cultivos es estéril.
❍ El LCR muestra un recuento de leucocitos de entre 25 y 300/µl, así como un aumento de

los neutrófilos, de los linfocitos y de los hematíes.
• La punción lumbar conlleva el riesgo de hernia cerebral
• Las proteínas pueden estar aumentadas (75–300 mg/dl)
• La glucosa es normal
Infecciones 335
• Los cultivos bacterianos son negativos

• Los hallazgos dependen de la fase y de la duración del absceso
• ♦ La rotura desencadena una meningitis aguda y purulenta con numerosos microorga-
nismos
❍ Hemocultivos positivos en un ~10 % de los pacientes.
❍ Datos analíticos debidos a una enfermedad primaria asociada.
• Un 10 % de los casos se debe a traumatismo craneal penetrante.
• Un 50 % de los casos se debe a la diseminación contigua desde los senos a la mastoides y
el oído medio.
• Un 20 % de los casos es criptogenético.
• Un 20 % de los casos se debe a diseminación hematógena de:
Infecciones dentales
Enfermedad pulmonar séptica primaria (p. ej., absceso pulmonar, bronquiectasia,
empiema)
Cardiopatía congénita cianótica (p. ej., defectos del tabique)
Otras causas
Absceso epidural de la médula espinal

Las proteínas del LCR están elevadas (normalmente, 100–400 mg/dl), y hay relativamente
pocos leucocitos (linfocitos y neutrófilos).
El microorganismo más habitual es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus y
SNC
bacilos gramnegativos.
Datos analíticos debidos a enfermedad previa (p. ej., osteomielitis, bacteremia por infec-
ciones dentales, respiratorias o cutáneas).
Empiema subdural cerebral

Debido a
Origen Microorganismo habitual
Traumatismo penetrante†, Staphylococcus aureus, coagulasa-negativo; especies de
postoperatorio de cirugía Staphylococcus; especies de Clostridium;
intracraneal microorganismos gramnegativos*
Sinusitis aguda Estreptococos aerobios/anaerobios†; microorganismos
anaerobios; microoorganismos gramnegativos*
Otitis media Estreptococos aerobios/anaerobios; otros anaerobios;
microorganismos gramnegativos*
Hematógeno Varía en función de la localización de la infección
primaria
*Especie gramnegativa, p. ej., Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.
†Microorganismos anaerobios mixtos (p. ej., Streptococcus o Bacteroides) y aerobios (p. ej., Streptococ-
cus, Staphylococcus o S. pneumoniae). Toxoplasma y Nocardia pueden deberse a un SIDA subyacente.

Puede estar causada por, prácticamente, cualquier microorganismo, entre ellos hongos y Nocardia.
LCR
• Recuento celular elevado a algunos cientos, con predominio de PMN
• Proteínas elevadas
• Glucosa normal
• Los frotis y cultivos bacterianos son negativos
Suele haber leucocitosis (ⱕ25.000/µl).
Datos analíticos debidos a enfermedades anteriores.
Encefalitis
Inflamación del encéfalo de varias etiologías
Debida a
Virus
• Flavivirus (p. ej., encefalitis del Nilo Occidental, japonesa, de St. Louis)
• Togavirus (p. ej., encefalitis equina oriental, occidental y venezolana)
• Bunyavirus (p. ej., fiebre del Valle del Rift)
• Herpesvirus (p. ej., VHS, CMV, virus de la varicela zoster [VVZ])

• Otros (p. ej., retrovirus [como el VIH], adenovirus, gripe, rabia, parotiditis, enterovirus
[p. ej., coxsackievirus, ecovirus, poliovirus])
Bacterias (p. ej., listeria, micoplasma, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, ric-
kettsias, sífilis, TB) (tabla 15-2).
Hongos (p. ej., Cryptococcus, coccidioidomicosis)
Amebas (p. ej., Naegleria, Acanthamoeba)
Protozoos (p. ej., paludismo, toxoplasmosis)
Priones
♦ Hallazgos en el LCR (tabla 9-1)
♦ Existen pruebas serológicas y cultivos apropiados para la identificación de microorga-
nismos específicos, así como pruebas analíticas adicionales. Véanse las secciones corres-
pondientes a cada agente
Meningitis aséptica
Inflamación de las meninges sin una causa identificable; suele ser vírica
Debida a
Infecciones
• Víricas (especialmente poliomielitis, coxsackievirus A y B, VIH, VEB y coriomeningitis
linfocítica, y otras muchas); cultivo positivo en alrededor del 40 % de los casos, especial-
mente con enterovirus (cap. 15)
• Bacterianas (p. ej., meningitis bacteriana incompletamente tratada o en fase muy tem-
prana, endocarditis bacteriana, infecciones parameníngeas como abscesos cerebrales,
abscesos epidurales, sinusitis paranasal)
• Espiroquetas (p. ej., leptospirosis, sífilis, enfermedad de Lyme)
• Tuberculosas (los niveles de glucosa en el LCR pueden no estar disminuidos hasta fases
más tardías)
• Micóticas (p. ej., Candida, Coccidioides, Cryptococcus)
• Protozoarias (p. ej., Toxoplasma gondii)
• Amebianas (p. ej., Naegleria, Acanthamoeba)
• Micoplasmas
• Rickettsias (p. ej., fiebre exantemática de las Montañas Rocosas)
• Helmintos
Meningitis química.
Meningitis inducida por fármacos (p. ej., ibuprofeno, trimetoprima, inmunoglobulina, sul-
fadiazina, azatioprina, antineoplásicos), cuyo inicio tiene lugar durante las 24 horas pos-
teriores a la ingestión del medicamento.
Trastornos sistémicos.
• Vasculitis, enfermedad del colágeno vascular (p. ej., LES)
• Sarcoidosis
• Síndrome de Behçet
• Síndrome de Vogt-Koyanagi
• Síndrome de Harada
• Neoplasias (p. ej., leucemia, carcinoma metastásico)
LCR
• Proteínas normales o ligeramente elevadas
• El recuento celular elevado presenta predominantemente PMN, al principio, y células
mononucleares, más adelante
• Glucosa normal
• Los cultivos y las tinciones bacterianas son negativos
Si los niveles de glucosa están disminuidos, se descartará TB, criptococosis, leucemia, lin-
foma, carcinoma metastásico, sarcoidosis e inducción por fármacos.
Meningitis bacteriana aguda (MBA)

Véanse las tablas 9-1 y 9-2, y el capítulo 15.
♦ La tinción de Gram es positiva en alrededor del 70 % de los pacientes; la sensibilidad está
aumentada por citocentrifugado de la muestra (sensible a 104 microorganismos/ml). Los
Tabla 9-2. Etiología de la meningitis bacteriana, por edad
Recién nacidos <1 año 1–5 años 5–14 años ⬎15 años Ancianos
Lo más frecuente Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides S. pneumoniae S. pneumoniae
N. meningitidis
Frecuente Enterobacter aerogenes/ N. meningitidis H. influenzae N. meningitidis Bacilos gramnegativos
Klebsiella pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae S. aureus L. monocytogenes
Estreptococo ␤-hemolíticos
Listeria monocytogenes
lnfrecuente Bacilos paracolon Pseudomonas spp. Estreptococo ␤-hemolítico E. coli
Especies de S. aureus Especies de.
Pseudomonas . Estreptococo ␤-hemolítico Pseudomas spp.
H. influenzae E. coli
Raro N. meningitides Enterobacter aerogenes/ H. influenzae
Klebsiella pneumoniae
varios microoorganismos
paracolon gramnegativos
La frecuencia de los distintos microorganismos puede variar de un año a otro, por presencia de una epidemia o por localización geográfica. Ocasionalmente se recupera más de un
microorganismo.
H. influenzae causaba antiguamente la mayoría de casos entre 6 meses y 3 años (pero era extraña antes de los dos meses). No obstante, la incidencia ha bajado notablemente por las
vacunas.
Es tan raro hallar bacterias intestinales en niños más mayores que, al encontrar su presencia, debería descartarse un defecto inmunológico o seno dérmico congénito. Si no se ha
practicado cirugía y hay presencia de S. aureus, deberá descartarse el seno dérmico congénito.
Debe realizarse siempre una tinción Gram del LCR además del cultivo, ya que proporciona un indicio más inmediato del agente causante y del tratamiento a seguir, y porque el cultivo
puede ser negativo si el paciente ha recibido antibióticos poco antes de la punción lumbar. También pueden obtenerse hemocultivos y de lesiones petequiales de la piel, si existen.
La tinción Gram de la capa leucocitaria de la sangre suele ser de ayuda.
La glucosa del LCR es también muy útil para diferenciar la meningitis bacteriana de la vírica, y es un buen índice de gravedad de la infección, con un nivel inferior en infecciones más
graves.
Los recién nacidos con infecciones graves por neumococos pueden no experimentar un descenso del nivel de glucosa ni un aumento de la cantidad de células.
Debe reanalizarse el LCR a las 24 h como guía de la respuesta terapéutica; una buena respuesta muestra frotis y cultivo gramnegativos, un aumento de la glucosa y un cambio en el
recuento celular de predominio de PMN a mononucleares; el recuento celular total y las proteínas puede presentar un aumento inicial. Debe reanalizarse el LCR antes de
terminar el tratamiento; no debe abandonarse éste, a menos que el LCR se muestre normal o solamente se aprecie una cantidad de células ligeramente elevada (ⱕ 20 linfocitos).
Infecciones
337
SNC
frotis para tinciones de Gram y acidorresistente deben centrifugarse sistemáticamente

en todas las muestras de LCR, dado que otros hallazgos pueden ser normales en la
meningitis. Si la tinción de Gram es positiva, es más probable que el LCR muestre una
disminución de la glucosa, unas proteínas elevadas y un recuento elevado de leucocitos.
El 75 % de los casos se debe a N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae.
En casos adquiridos en la comunidad en los adultos, el 51 % se debe a S. pneumoniae, un
37 % a H. influenzae y un 4 % a Listeria monocytogenes. Pasados los 50 años de edad, los
bacilos gramnegativos aerobios también son frecuentes.
La tinción de Gram de raspados de lesiones cutáneas petequiales demuestra el patógeno en
el 70 %, aproximadamente, de los pacientes con menincococemia; la tinción de Gram de
la capa leucocitaria de sangre periférica y, con menor frecuencia, de un frotis de sangre
periférica, pueden demostrar la presencia de este microorganismo.
La tinción de Gram del sedimento del LCR es negativa en casos de MBA porque se necesi-
tan, al menos, 105 bacterias/ml de LCR para demostrar 1 ó 2 bacterias/100 campos
microscópicos. La tinción de Gram es positiva en el 90 % de los casos debidos a neumo-
cocos, en el 85 % de los casos debidos a H. influezae y en el 75 % de los casos debidos a
meningococos. Sin embargo, sólo es positiva en el 30–50 % de los casos debidos a bacilos
intestinales gramnegativos. Si se hubiesen administrado antibióticos antes de obtener la
muestra de LCR, la tinción de Gram habría resultado negativa.
En el 50 % de los casos debidos a Listeria monocytogenes, la tinción de Gram puede ser
negativa, y la respuesta celular suele ser monocítica, lo que puede hacer que esta menin-
gitis se diagnostique erróneamente como vírica, sífilis, TB, enfermedad de Lyme, etc. Se
identifica mediante RCP.
Las tinciones son positivas en ⬍60 % de los casos de MBA tratada, en ⬍5 % de los casos de
meningitis tuberculosa, en el 20 al 70 % de los casos de meningitis fúngica y en ⬍2 %
de los abscesos cerebrales. La sensibilidad de la tinción de Gram aumenta si se emplean
técnicas fluorescentes con naranja de acridina.
♦ Un cultivo bacteriano positivo de LCR tiene una relación S/E de 92 %/95 %, un índice de
negativos falsos del 8 % y un índice de positivos falsos del 5 %. El cultivo es más fiable
que la tinción Gram, a pesar de que los resultados de la tinción ofrecen una orientación
más inmediata para el tratamiento.
♦ El hemocultivo suele ser positivo si el paciente no ha recibido antibióticos.
El análisis de lisado de amebocitos de limulus es un indicador específico rápido de endoto-
xina producida por bacterias gramnegativas (N. meningitidis, Haemophilus influenzae
de tipo B, E. coli, Pseudomonas). No se ve afectado por el tratamiento antibiótico previo;
es más rápido y más sensible que la contrainmunoelectroforesis (CIE). Normalmente,
no se encuentra disponible como análisis sistemático.
A menudo, se prefieren los métodos serológicos (p. ej., positivo en el 85 % de los casos de
coccidioides, en comparación con el cultivo, que es positivo en el 37 % de los casos), espe-
cialmente en la sífilis, la brucelosis y la enfermedad de Lyme. Un valor más elevado en
el LCR que en la sangre indica síntesis de anticuerpos en el LCR. La serología de sangre
y LCR es positiva en la sífilis del SNC (tabla 9-1); positivo en un 7–10 % de los casos acti-
vos de mononucleosis infecciosa.
Detección de antígenos bacterianos (la prueba de aglutinación rápida en látex ha reempla-
zado ampliamente a la CIE) en el LCR para S. pneumoniae, estreptococos del grupo B
(Streptococcus agalactiae), H. influenzae y algunas cepas de Neisseria meningitidis. La
RCP para S. agalactiae tiene un VPP y un VPN de ⬎98 %.
• No se ve afectada por un tratamiento antimicrobiano previo que pudiera inhibir el cre-
cimiento en un cultivo.
• En la actualidad, H. influenzae es un microorganismo raro, gracias a las vacunas infantiles.
• Tiende a ser de poca utilidad si la bioquímica del LCR y el recuento celular son norma-
les, salvo que el paciente esté inmunodeprimido.
• Puede obtenerse un positivo falso para H. influenzae a causa de una vacunación
reciente; no debe realizarse la prueba si se ha administrado una vacuna recientemente.
• Es frecuente que aparezcan positivos falsos por estreptococos del grupo B en la orina, a
causa de su colonización del periné.
• Por estas razones y por el coste, esta prueba se realiza actualmente con mucha menor
frecuencia.
La presión de apertura es elevada (normal ⫽ 100–200 mm Hg).
Datos analíticos debidos a la presencia de infección (p. ej., mayor número de bandas, gra-
nulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle, vacuolización de los PMN).
Infecciones 339
Datos analíticos debidos a enfermedades previas, p. ej.:

• Neumonía, otitis media, sinusitis, fractura de cráneo previa a meningitis neumocócica
• Epidemia de Neisseria previa a la meningitis
• Endocarditis bacteriana, septicemia, etcétera.
• Streptococcus pneumoniae en alcoholismo, mieloma, drepanocitosis, esplenectomía,
estado de inmunodepresión
• Cryptococcus y M. tuberculosis en tratamiento con esteroides y estado de inmunodepre-
sión
• Bacilos gramnegativos en situación de inmunodepresión
• H. influenzae en una esplenectomía
• Enfermedad de Lyme
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
derrame subdural).
♦ El diagnóstico diferencial más frecuente e importante está entre la meningitis bacte-
riana aguda (MBA) y la meningitis vírica aguda (MVA). Los resultados más útiles son:
• Identificación de microorganismos en el LCR por tinción o por cultivo, ácido nucleico
específico o antígeno por RCP.
• Disminución de la concentración de glucosa en el LCR, y cociente glucosa en LCR:sérica
bajo, incluso si la glucosa en el LCR es normal.
• Aumento de proteínas en el LCR ⬎1,72 mg/l (1 % de los casos de MVA y 50 % de los casos
de MBA).
SNC
• Leucocitos en LCR ⬎2.000/µl en un 38 % de los casos de MBA, y PMN ⬎1.180/µl. No obs-
tante, los recuentos bajos no son excluyentes de una MBA.
• El recuento de leucocitos periféricos sólo es útil si éstos (⬎27.000/µl) y los PMN totales
(⬎21.000/µl) están muy elevados, lo que sucede en relativamente pocos pacientes; la leu-
cocitopenia es frecuente en los lactantes y los ancianos.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, manifestaciones

neurológicas
Véase SIDA (cap. 15).
La demencia (también llamada encefalitis subaguda) es el síndrome neurológico más fre-
cuente del SIDA, y aparece en ⬎50 % de los casos; puede ser una manifestación inicial o
tardía.
Alteraciones del LCR en el 85 %:
• Proteínas elevadas (50–100 mg/dl) en el 60 % de los pacientes
• Pleocitosis mononuclear leve (5–50 células/µl) en un 20 % de los pacientes
• Anticuerpos VIH
Meningitis aséptica: puede aparecer en una etapa temprana, tardía o de forma recurrente
crónica.
El LCR puede presentar:
• 20 a 300 células/µl
• Nivel aumentado de proteínas (puede ser de 50–100 mg/dl).
• ♦ Cultivo del VIH habitualmente positivo
• ♦ Cociente anticuerpos en LCR:en suero elevado, lo que indica producción local de anti-
cuerpos
Mielopatía: inicio gradual; normalmente asociada a demencia.
La polimiositis es el tipo más frecuente.
Neuropatías periféricas, algunas de las cuales pueden parecer un síndrome de Guillain-
Barré.
El LCR puede mostrar un nivel de proteínas aumentado (50–100 mg/dl) y pleocitosis de
10 a 50 células/µl.
Infecciones oportunistas del SNC.
• Víricas (p. ej., CMV, VHS I y II, papovavirus, VEB)
• No víricas (p. ej., criptocócicas, toxoplasmosis, Aspergillus fumigatus, Candida albicans,
Coccidioides immitis, Mycobacterium avium-intracellulare y M. tuberculosis, Nocardia
asteroides, Listeria)
Neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma no hodgkiniano)
Vasculares (p. ej.; infarto, hemorragia, vasculitis)

Enfermedades asociadas (p. ej., neurosífilis)
Lesiones neoplásicas
Afectación leucémica del SNC
La hemorragia intracraneal es la principal causa de muerte en la leucemia (puede ser
intracerebral, subaracnoidea, subdural).
Es más frecuente cuando el recuento leucocitario es ⬎100.000/µl y con incrementos rápi-
dos, especialmente en las crisis blásticas
Recuento plaquetario con frecuencia bajo
Signos de hemorragia en otras localizaciones
Signos de hemorragia intracraneal en el LCR.
♦ Infiltración meníngea de células leucémicas:
• El SNC está afectado en un 5 % de los pacientes con leucemia linfocítica aguda (LLA)
diagnosticada, y es la principal localización de recidiva.
• Se usa la RCP para detectar mínimas células residuales no reconocidas morfológicamente.
• Las meninges están afectadas en ⬍30 % de los pacientes con linfoma maligno; su mayor
prevalencia es en las leucemias de células grandes («histiocítica»), linfoblástica e inmu-
noblástica; se produce en un tercio a la mitad de los pacientes con linfoma de Burkitt, así
como en el 15 al 20 % de los pacientes con linfoma no hodgkiniano.
• La enfermedad de Hodgkin rara vez afecta al SNC.
• La afectación por parte de la leucemia línfocítica crónica, del linfoma linfocítico bien
diferenciado y de los linfomas plasmocitoides es muy infrecuente.
El LCR puede presentar
Un aumento de la presión y las proteínas
Una disminución de la glucosa a ⬍50 % del nivel sanguíneo
♦ Un mayor número de células generalmente no reconocidas como blastocitos por su
mala conservación, y que pueden identificarse por técnicas citoquímicas, inmunoen-
zimáticas e inmunofluorescentes, así como por citometría de flujo.
♦ Células malignas halladas en el 60 al 80 % de los pacientes con afectación meníngea
Infección meníngea complicada (p. ej., distintas bacterias, hongos oportunistas)
Tumor cerebral
LCR
El LCR es claro, aunque en ocasiones es xantocrómico o sanguinolento si se produce una
hemorragia en el tumor.
Los leucocitos pueden estar aumentados hasta 150 células/µl en el 75 % de los pacientes;
en otros casos, pueden presentar niveles normales.
Las proteínas suelen estar elevadas. Las proteínas están especialmente elevadas en el
meningioma del surco olfatorio y en el neurinoma del acústico.
♦ Pueden detectarse células tumorales en el 20–40 % de los pacientes con todo tipo de
tumores sólidos, aunque la no detección de células malignas no excluye una neoplasia
meníngea.
Leucocitos atípicos en la leucemia o el linfoma.
Los antígenos/marcadores tumorales pueden indicar un origen de algunos tumores
metastásicos.
La glucosa puede estar disminuida si hay presencia de células.
Los gliomas del tronco encefálico, encontrados típicamente en la infancia, suelen aso-
ciarse a un LCR normal.
Generalmente, normal en el «síndrome diencefálico» del recién nacido, debido a un
glioma del hipotálamo.
Tumor glómico yugular

Las proteínas del LCR pueden estar aumentadas.
Tumor de la médula espinal

♦ Aumentan las proteínas del LCR. El nivel puede ser muy elevado y se asocia a xanto-
cromía cuando se produce un bloqueo del espacio subaracnoideo.
Meningitis química 341
Con un bloqueo completo, para los tumores medulares localizados en niveles más bajos, la
concentración de proteínas es superior.
Puede demostrarse la presencia de células tumorales.
Meningitis química
Causada por la inyección de anestesia, antibiótico, contraste radiopaco, etc., o a la
intrusión en el LCR de contenidos de un tumor epidermoide o craneofaringioma
LCR
La pleocitosis es leve a moderada, ampliamente linfocítica.
Las proteínas muestran un incremento variable.
La glucosa suele ser normal.
Enfermedades por priones

Meningitis crónica
(Síntomas durante >4 semanas)
Debida a
Varias infecciones
SNC
TB (causa más frecuente)
Bacteriana (p. ej., Brucella).
Espiroquetas (p. ej., leptospirosis, sífilis, enfermedad de Lyme)
Micóticas (p. ej., Candida, Coccidioides, Cryptococcus)
Protozoarias (p. ej., Toxoplasma gondii)
Amebianas (p. ej., Naegleria, Acanthamoeba)
Micoplasmas
Rickettsias
Helmintos
Vasculitis, enfermedad del colágeno vascular
Sarcoidosis
Neoplasias (p. ej., leucemia, linfoma, carcinoma metastásico).
LCR
Leucocitos 100 y 400/µl, con predominio de linfocitos.
La glucosa suele estar disminuida
Las proteínas suelen estar moderadamente o notablemente elevadas.
Meningitis/encefalomielitis vírica aguda

Para otras meningitis infecciosas, posvacunales, postexantemáticas y postinfecciosas (cap. 15).
El LCR muestra niveles aumentados de proteínas y de linfocitos (tabla 9-1).
No debe confundirse con meningitis TB, parasitaria, química, bacteriana incompleta-
mente tratada, etcétera.
Los pacientes con encefalomielitis postinfecciosa presentan un invariable e irreversible
síndrome desmielinizante; se asocia fundamentalmente a la varicela, a infecciones de las
vías respiratorias superiores (especialmente la gripe) y al sarampión.
Las vacunas han reducido la incidencia de encefalitis aguda y postinfecciosa, así como de
la poliomielitis. No obstante, todavía se producen algunos casos de infección asociada a
la vacuna.
El virus Coxsackie y el ecovirus suelen causar meningitis aséptica benigna.
Se observan datos analíticos debidos a enfermedad previa (p. ej., sarampión).
♦ El cultivo vírico (cap. 15) varía con el microorganismo; es mejor para la parotiditis, el
ecovirus y el virus Coxsackie que para los herpesvirus. El VHS puede cultivarse a partir
del LCR en el 50–75 % de los pacientes con meningitis, sólo durante el primer episodio,
y en ⬍5 % de los que sufren encefalitis; rara vez es positivo con las recidivas. En la fie-
bre por garrapatas del Colorado, la detección vírica se realiza por cultivo, inmunofluo-
rescencia y RCP-TI (reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa) de toda
la sangre (el virus se encuentra en los hematíes).
♦ La RCP para detectar el VHS (S/E ⬎95 %), los enterovirus humanos y un creciente
número de microorganismos presentes en el LCR es cada vez más importante que la
detección tisular, donde puede representar una infección latente irrelevante. Puede con-
firmarse mediante transferencia Southern (S/E ⫽ 98 %/97 %). La biopsia cerebral ha
sido la prueba de referencia para numerosas encefalitis víricas usando ME, IHC y cul-
tivo. La RCP tiene un gran VPP en los pacientes con SIDA y linfoma en el SNC por VEB.
La RCP cuantitativa para determinar la carga vírica es útil en el CMV, para determinar
la relevancia clínica y controlar el tratamiento. La detección por RCP del ADN del VHS
en el LCR es positiva durante las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas,
y permanece positiva en la primera semana de tratamiento. Ha sustituido a la biopsia
cerebral, al cultivo y a la inmunohistoquímica como prueba de elección.
♦ La RCP del LCR de tejido cerebral reciente para la detección de VHS, varicela-zoster,
enterovirus, encefalitis equina oriental, encefalitis de St. Louis, CMV, VEB, virus del
serogrupo California y rabia (en la saliva) posibilita el diagnóstico en 72 horas con una
sola muestra, y debe sustituir al cultivo, a la inoculación en ratones, al inmunoanálisis,
a la serología y a la biopsia cerebral.
♦ Los anticuerpos IgM de la parotiditis en el LCR y en el suero indican la existencia de
encefalitis por parotiditis.
♦ La prueba de ELISA para detectar IgM en el LCR es sensible y específica para la ence-
falitis japonesa B; suele observarse en la hospitalización y, casi siempre, al tercer día de
la enfermedad.
♦ Muestras de suero emparejadas durante los períodos agudo y de convalecencia pueden
revelar seroconversión o la multiplicación por cuatro del valor del anticuerpo específico.
♦ La biopsia cerebral se reserva actualmente para los pacientes que no responden al tra-
tamiento con aciclovir, y muestran una alteración desconocida en la TC o la RM.
♦ También se necesita la biopsia cerebral para el diagnóstico de la leucoencefalopatía mul-
tifocal progresiva.
Meningoencefalitis del Nilo Occidental2
Se encuentra IgM en el LCR y en el suero.
La RCP-TI detecta virus en el LCR y en el suero.
El tejido cerebral (necropsia) es positivo para el antígeno por análisis inmunohistoquí-
mico y por RCP-TI.
Meningitis de Mollaret
Trastorno poco frecuente de episodios recurrentes (2–7 días cada uno) de meningitis
aséptica, que suceden con varios años de intervalos asintomáticos, y que no afec-
tan a otros sistemas del organismo. Suele deberse a una infección por VHS-2, y
también se ha documentado como debida a un quiste epidermoide o defectos ana-
tómicos descubiertos posteriormente por imágenes de RM o por TC.
LCR
♦ Durante las primeras 12 a 24, horas puede contener hasta varios miles de células/µl,
principalmente PMN y un 66 % de un tipo de células mononucleares de grandes
dimensiones (originalmente, «células endoteliales») de origen y significado desconoci-
dos, caracterizadas por un contorno nuclear y citoplásmico borroso, con lisis rápida,
incluso cuando se cuentan en la cámara del hemocitómetro; pueden aparecer sola-
mente como «fantasmas», y no suelen ser detectables después del primer día de enfer-
medad. Tras las primeras 24 horas, los PMN desaparecen y son sustituidos por linfo-
citos, que, a su vez, desaparecen rápidamente cuando el episodio remite.
Las proteínas pueden estar aumentadas hasta 100 mg/dl.
La glucosa es normal o está ligeramente reducida.
Se observa una leve leucocitopenia y eosinofilia.
Meningoencefalitis amebiana
Causada por amebas, Naegleria o Acanthamoeba, que se encuentran en aguas con-
taminadas introducidas por la cavidad nasal. Rápida progresión a la muerte en 7 a
10 días.
Leucocitosis, con predominio de neutrófilos.
Hallazgos en el LCR
2 Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. and the 1999 West Nile Outbreak Response Working Group.The
outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med 2001;344:
1807–1814.
El líquido puede ser turbio, purulento o sanguinopurulento.

Niveles de proteínas elevados.
Glucosa habitualmente baja; puede ser también normal
El aumento del número de leucocitos se debe, principalmente, a PMN. También hay pre-
sencia frecuente de hematíes. Pueden llegar a observarse amebas móviles en la cámara
del hemocitómetro, o en preparación microscópica húmeda con fase o luz disminuida.
♦ Las amebas se distinguen con tinciones de Wright, Giemsa y hematoxilina-eosina. La
tinción de Gram y los cultivos son negativos para bacterias y hongos.
♦ El cultivo de tejido o de LCR en agar o tisular revela la presencia de microorganismos.
♦ El microscopio electrónico permite la clasificación precisa de las amebas.
♦ Los análisis de inmunofluorescencia y de inmunoperoxidasa son métodos fiables de
identificación de las amebas en cortes titulares.
Mielitis
El LCR puede ser normal o presentar unos niveles elevados de proteínas y de células
(20–1.000/µl: linfocitos y células mononucleares), con niveles normales de glucosa.
Datos analíticos debidos a la afección causal (p. ej., poliomielitis, herpes zoster, TB, sífilis,
parásitos, abscesos, EM, mielitis posvacunal, paraneoplasia).
Tuberculoma cerebral
El LCR presenta un aumento de las proteínas con un reducido número de células. El
tuberculoma puede transformarse en meningitis TB con un aumento de las proteínas y
SNC
de las células (50–300/µl), y una disminución de la glucosa y del cloruro.
Datos analíticos debidos a TB en cualquier otra localización.
Meningitis tuberculosa (cap. 15).
Otras afecciones
Coma y estupor
Debido a
Venenos, fármacos o tóxicos
Sedantes (especialmente, alcohol y barbitúricos)
Inhibidores enzimáticos (especialmente, salicilatos, metales pesados, fosfatos orgánicos,
cianuro)
Otros (p. ej., paraldehído, metanol, etilenglicol)
Trastornos cerebrales
Contusión cerebral, hemorragia, infarto, convulsiones o aneurisma.
Masa encefálica (p. ej., tumor, hematoma, absceso, parásitos)
Hematoma subdural o epidural
Oclusión del seno venoso
Hidrocefalia
Hipoxia
Disminución del contenido de O2 sanguíneo y de la tensión arterial (p. ej., enfermedad
pulmonar, gran altitud)
Disminución del contenido de O2 con la tensión normal (p. ej., anemia, intoxicación
por monóxido de carbono, metahemoglobinemia)
Infección (p. ej., meningitis, encfalitis)
Alteraciones vasculares (p. ej., hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva,
shock, infarto agudo de miocardio, estenosis aórtica, síndrome de Adams-Stokes, taqui-
cardias)
Alteraciones metabólicas
Desequilibrio acidobásico (acidosis, alcalosis)
Desequilibrio electrolítico (aumento o disminución de sodio, potasio, calcio, magnesio)
Porfirias
Aminoacidurias
Uremia
Encefalopatía hepática
Otros trastornos (p. ej., leucodistrofias, enfermedades por depósito de lípidos, síndrome
de Bassen-Kornzweig)
Carencias nutricionales (p. ej., vitamina B12, tiamina, niacina, piridoxina)
Alteraciones endocrinas
Pancreáticas (coma diabético, hipoglucemia)

Tiroideas (mixedema, tirotoxicosis)
Suprarrenales (enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, feocromocitoma)
Panhipopituitarismo
Paratiroideas (hipofunción o hiperfunción)
Afecciones psicógenas que pueden imitar un coma
Depresión, catatonia
Simulación
Histeria, trastorno de conversión
Convulsiones que pueden presentar alteraciones analíticas

Afecciones asociadas
Tumores cerebrales, abscesos, etcétera.
Trastornos circulatorios (p. ej., trombosis, hemorragia, embolia, encefalopatía hiperten-
siva, malformaciones vasculares, angeítis)
Trastornos hematológicos (p. ej., drepanocitosis, leucemia, PTT)
Metabolismo de los hidratos de carbono (p. ej., hipoglucemia [⬍40 mg/dl], hiperglucemia
[⬎400 mg/dl], glucogenosis)
Metabolismo de los aminoácidos (p. ej., fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce)
Metabolismo de los lípidos (p. ej., leucodistrofias, lipidosis)
Electrolíticas (p. ej., sodio [⬍120 ó ⬎145 mEq/l], calcio [⬍7 mg/dl], magnesio)
Hiperosmolalidad (⬎300 mOsm/l)
Otros trastornos (p. ej., porfiria, eclampsia, insuficiencia renal)
Drogas (crack, anfetaminas, efedrina, etc.)
Trastornos alérgicos (p. ej., reacción a fármacos, posvacunal)
Infecciones
Meningitis, encefalitis
Encefalitis postinfecciosa (p. ej., sarampión, parotiditis)
Fetales (p. ej., rubéola, sarampión, parotiditis)
Otras
Enfermedades cerebrales degenerativas
Enfermedad de Alzheimer (demencia senil)

Es la causa más frecuente de demencia. La principal patología es la acumulación de
β de amiloide, que se escinde de una proteína mayor, cuyo gen
la forma peptídica Aβ
reside en el cromosoma 21.
No existen datos analíticos anómalos, aunque las pruebas analíticas son útiles para des-
cartar otras enfermedades que pueden asemejarse a estos síndromes, y que tienen tra-
tamiento.
♦ La prueba de referencia del diagnóstico es la histología cerebral (biopsia o necropsia).
Pruebas en desarrollo:
El aumento de la proteína Tau y la disminución del betaamiloide(1-42) en el LCR de
pacientes con demencia puede descartar otras causas (p. ej., vascular, tumoral, endo-
crina), con lo que quedaría la enfermedad de Alzheimer como la más probable.
Proteína de cadena neural detectada en la primera orina de la mañana y en el LCR.
Las pruebas recomendadas en todos los pacientes con primera manifestación de demencia
deben incluir: hemograma completo, análisis de orina, perfil bioquímico de electrólitos
y sangre, perfil metabólico, determinación sérica de vitamina B12 y folatos, pruebas
tiroideas y para otros trastornos endocrinos, y análisis serológico para la sífilis.
En los pacientes de más de 60 años con demencia, las causas más frecuentes son del tipo
Alzheimer (75 %), drogas y alcohol (13 %), endocrinas (4 %), nivel bajo de hierro, folatos
o cobalamina séricos (8 %), e infección del aparato GU (2,5 %).
Neuritis de un nervio o plexo

Datos analíticos debidos a la enfermedad causal
Diabetes mellitus
Infecciones (p. ej., VIH, difteria, herpes zoster, lepra)
Sarcoidosis
Otras infecciones 345
Tumor (leucemia, linfoma, carcinomas): pueden hallarse células tumorales en el LCR
Traumatismo
Enfermedad del suero
Parálisis de Bell
Idiopática
Drogas, sustancias tóxicas
Parálisis facial periférica aguda

Idiopática (parálisis de Bell): leve aumento ocasional de células en el LCR
Infección
• Vírica (p. ej., varicela zoster, VHS, VIH, VEB, poliomielitis, parotiditis, rubéola)
• Bacteriana (p. ej, enfermedad de Lyme, sífilis, lepra, difteria, enfermedad por arañazo
de gato, Mycoplasma pneumoniae)
• Parasitaria (p. ej., paludismo)
• Meningitis
• Encefalitis
• Inflamación local (otitis media, mastoiditis, osteomielitis, petrositis)
Traumatismo
Tumor (neurinoma del acústico, tumores que invaden el hueso temporal)
SNC
Granulomatosas (p. ej., sarcoidosis) y enfermedades del tejido conjuntivo
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Uremia
Reacción a fármacos
Efecto posvacunal
Enfermedad de Paget ósea
Síndrome de Melkerson-Rosenthal
La enfermedad de Lyme y el síndrome de Guillain-Barré pueden producir parálisis bila-
teral.
Hemianopsia bitemporal
Normalmente, adenoma hipofisario
También tumor metastásico, sarcoidosis, enfermedad de Hand-Shuller-Christian,
meningioma de la silla turca y aneurisma del polígono de Willis
Oftalmoplejía
Diabetes mellitus
Miastenia grave
Bocio exoftálmico
Neuralgia del trigémino
Normalmente, idiopática
Puede también aparecer por esclerosis múltiple o por herpes zoster
Neuropatía retrobulbar
El LCR muestra normalidad o un aumento de proteínas y hasta 200 linfocitos/µl.
❍ Finalmente, aparece esclerosis múltiple en el 75 % de estos pacientes.
Neuropatía autónoma
La diabetes mellitus es la más frecuente
Amiloidosis
Porfiria aguda
Síndrome de Guillain-Barré
Intoxicación por talio
Neuritis/neuropatía múltiple
Infecciones:
• Epstein-Barr (asociada a mononucleosis: el LCR presenta aumento de las proteínas y

hasta varios cientos de células mononucleares)
• Difteria: las proteínas en el LCR son de 50 a 200 mg/dl
• Enfermedad de Lyme
• VIH
• Asociada a hepatitis
• Lepra
Efecto posvacunal
Enfermedades metabólicas (p. ej., pelagra, beriberi, enfermedad sistémica combinada,
embarazo, porfiria, diabetes mellitus). El LCR es, habitualmente, normal. En alrededor
del 70 % de los pacientes con neuropatía diabética, las proteínas del LCR aumentan a
⬎200 mg/dl.
Uremia: las proteínas del LCR son de 50 a 200 mg/dl; aparece en algunos casos de ure-
mia crónica
Enfermedad del colágeno
Poliarteritis nudosa: el LCR suele ser normal; afectación nerviosa en un 10 % de los
pacientes con LES
Neoplasias (leucemia, mieloma múltiple, carcinoma): las proteínas del LCR suelen estar
aumentadas; puede estar asociada a una lesión neoplásica primaria oculta fuera del
SNC
Amiloidosis
Sarcoidosis
Afecciones tóxicas por drogas y sustancias químicas (especialmente, plomo, arsénico,
etc.)
Alcoholismo: LCR habitualmente normal
Síndrome de Bassen-Kornzweig
Síndrome de Chédiak-Higashi
Mediada por el sistema inmunológico (p. ej., síndrome de Guillain-Barré)
Parálisis múltiple de pares craneales
Datos analíticos debidos a las enfermedades causales
Metabólicas (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, mixe-
dema, porfiria)
Traumatismo
Aneurismas
Tumores (p. ej., meningioma, neurofibroma, carcinoma, colesteatoma, cordoma)
Infecciones (p. ej., herpes zoster)
Polineuritis benigna asociada a tuberculosis de ganglios linfáticos cervicales o sarcoi-
dosis
Retraso mental
Datos analíticos debidos a una enfermedad causal subyacente (véanse las secciones apro-
piadas)
Debido a
Prenatal
Infecciones (p. ej., sífilis, rubéola, toxoplasmosis, CMV)
Alteraciones metabólicas (p. ej., diabetes mellitus, eclampsia, disfunción placentaria)
Trastornos cromosómicos (p. ej., síndrome de Down, trisomía 18, síndrome del maullido,
síndrome de Klinefelter)
Metabolismo de los aminoácidos (p. ej., fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce, hemocistinuria, cistationinuria, hiperglucemia, aciduria arginino-
succinica, citrulinemia, histidinemia, hiperprolinemia, síndrome de malabsorción de
metionina, enfermedad de Hartnup, síndrome de Joseph, iminoglicinuria familiar)
Metabolismo lipídico (p. ej., enfermedad de Batten, enfermedad de Tay-Sachs, enferme-
dad de Niemann-Pick, abetalipoproteinemia, enfermedad de Refsum, leucodistrofia
metacromática)
Metabolismo de los hidratos de carbono (p. ej., galactosemia, mucopolisacaridosis)
Metabolismo de las purinas (p. ej., síndrome de Lesch-Nyhan, aciduria orótica heredi-
taria)
Metabolismo mineral (p. ej., hipercalcemia idiopática, seudo y seudohipoparatiroidismo)
Otros síndromes (p. ej., esclerosis tuberosa, síndrome de Louis-Bar)
Trastornos autoinmunitarios 347
Perinatal
Infecciones (p. ej., sífilis, rubéola, toxoplasmosis, CMV, VIH, VHS)
Ictericia nuclear
Prematuridad
Anoxia
Traumatismo
Posnatal
Intoxicación (p. ej., plomo, arsénico, monóxido de carbono)
Infecciones (p. ej., meningitis, encefalitis)
Alteraciones metabólicas (p. ej., hipoglucemia, malnutrición)
Encefalitis posvacunal
Accidentes cerebrovasculares
Traumatismos
Seudotumor cerebral
Aumento de la presión intracraneal de etiología desconocida con complejo neuroló-
gico de cefalea y papiledema, sin lesión expansiva ni obstrucción ventricular.
El LCR es normal, salvo por un aumento de la presión.
Datos analíticos debidos a afecciones asociadas (sólo la obesidad se ha notificado de forma
consistente)
SNC
Infección
Metabólicas (hipocalcemia aguda y otros «trastornos electrolíticos», síndrome de la silla
turca vacía, embarazo)
Farmacológicas (p. ej., psicofármacos, hormonas sexuales y anticonceptivos orales,
administración de corticoesteroides, normalmente después de la reducción de la dosis
o de un cambio a un preparado distinto)
Inmunológicas (p. ej., LES, poliarteritis nudosa, enfermedad del suero)
Otras afecciones (p. ej., sarcoidosis, síndrome de Guillain-Barré, traumatismo craneo-
encefálico, diversos tipos de anemia, insuficiencia renal crónica)
Síndrome de Reye
Encefalopatía no inflamatoria aguda con modificaciones lipídicas en el hígado y en los
riñones, y rara vez en el corazón y en el páncreas. Afecta típicamente a los niños
que se están recuperando de una gripe, varicela o enfermedades víricas inespecífi-
cas, y está asociado al consumo de ácido acetilsalicílico.
Presión del LCR notablemente elevada, sin otras alteraciones
AST, ALT o amoníaco séricos ⱖ3 veces el LSN
Histológicamente, se observa esteatosis hepática panlobulillar no inflamatoria
(v. «Insuficiencia hepática aguda»).
Trastornos autoinmunitarios
Esclerosis múltiple (EM)
♦ No debe realizarse el diagnóstico partiendo únicamente del análisis del LCR, salvo que
existan múltiples lesiones en el tiempo (por historia clínica) y localización anatómica
(por RM, potenciales evocados o exploración física).
♦ Se observan cambios en el LCR en más del 90 % de los pacientes con EM. Las bandas oli-
goclonales de IgG o un índice de IgG elevado son los dos hallazgos en el LCR reconoci-
dos como positivos3.
♦ La prueba cualitativa de IgG en LCR no concentrado es la única prueba más informa-
tiva4.
3 McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclero-
sis:guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol
2001;50:121–127.
4 Barclay L. New guidelines for standards for CSF analysis in MS. Arch Neurol 2005;62:865–870. Avai-
lable at: http://wwwmedscape.com. Accessed May 2005.

El mejor método es la electroforesis de alto voltaje o enfoque isoeléctrico del LCR con
inmunodetección por transferencia o fijación, con muestras séricas simultáneas sobre
trayectos adyacentes con controles positivos y negativos. Debe mostrarse uno de cinco
patrones de tinción reconocidos de bandas oligoclonales.
El análisis cuantitativo de IgG es una prueba complementaria informativa que no debe
considerarse como un sustituto de la prueba cualitativa, que es la que posee la mayor
sensibilidad y especificidad.
El 90 % de los pacientes de EM presentan bandas oligoclonales en el LCR, al menos dos de
las cuales no están presentes en el suero examinado simultáneamente. Algunos pacien-
tes con EM definida pueden tener inmunoglobulinas normales en el LCR, y ausencia de
bandas oligoclonales.
Se encuentran en el 85–95 % de los pacientes con EM definida y en el 30–40 % de los
pacientes con posible EM (especificidad del 79 %); es el marcador más sensible de EM.
También se producen resultados positivos hasta en el 10 % de los pacientes con enferme-
dad neurológica no inflamatoria (p. ej., carcinomatosis meníngea, infarto cerebral), así
como hasta en el 40 % de los pacientes con trastornos inflamatorios del SNC (p. ej., neu-
rosífilis, encefalitis vírica, encefalitis progresiva por rubéola, panencefalitis esclerosante
subaguda, meningitis bacteriana, toxoplasmosis, meningitis criptocócica, neuropatías
inflamatorias, tripanosomiasis).
Pueden aparecer bandas oligoclonales séricas en leucemias, linfomas, algunas infecciones
y enfermedades inflamatorias, y trastornos inmunológicos.
Su relación con la gravedad, la duración o el curso de la EM se desconoce.
Persiste durante la remisión.
Durante el tratamiento con esteroides, la prevalencia de bandas oligoclonales y de otras
alteraciones de la gammaglobulina puede verse reducida entre un 30 y un 50 %.
La evaluación de las cadenas ligeras puede ser de ayuda en casos de patrones oligoclonales
de IgG dudosos.
❍ El índice de IgG indica síntesis de IgG en el SNC. En el 90 % de los pacientes con EM es
⬎0,7; también puede observarse en otras enfermedades neurológicas, como la meningi-
tis. Asimismo, a veces, se experimenta un aumento de la IgM y de la IgA en el LCR, aun-
que esos valores no son de utilidad para el diagnóstico.
❍ Proteína básica de mielina
Indica destrucción reciente de la mielina; está elevada en el 70 al 90 % de los pacientes con
EM durante una exacerbación aguda, y suele regresar a valores normales en un plazo de
dos semanas. Una reacción débil (4–8 ng/ml) indica lesión activa de más de una semana.
El valor normal es ⬍1 ng/ml.
Útil para seguir la evolución de la EM, pero no para programas de detección selectiva.
Puede resultar de ayuda en fases muy tempranas de la EM, antes de que aparezcan las
bandas oligoclonales, o en el 10 %, aproximadamente, de los pacientes que no presentan
tales bandas.
Con frecuencia, está elevada en otras causas de desmielinización y de destrucción tisular
(p. ej., meningoencefalitis, leucodistrofias, encefalopatías metabólicas, LES del SNC,
tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, esclerosis lateral amiotrófica, radiación
craneal y quimioterapia intratecal, 45 % de los pacientes con ictus reciente), así como en
otras afecciones (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, vasculitis, carci-
noma de vasculitis, enfermedades inmunológicas complejas, páncreas).
Falsamente elevada por contaminación con sangre.
Asociación aumentada a ciertos antígenos de histocompatibilidad (p. ej., blancos con B7 y
antígeno Dw2).
❍ El índice de albúmina (cociente albúmina sérica/LCR) es una medida de integridad de la
barrera sangre/LCR. Evita la mala interpretación de concentraciones de IgG en el LCR
falsamente elevadas. Un aumento indica la contaminación del LCR con sangre (p. ej.,
por una punción traumática) o una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica
(p. ej., ancianos, obstrucción de la circulación del LCR, diabetes mellitus, LES del SNC,
síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía, espondilosis cervical).
Proteínas totales del LCR
Normales o ligeramente elevadas en un 25 %, aproximadamente, de los pacientes; por sí
sola, es una prueba poco útil.
Valores reducidos o superiores a 100 mg/dl deberían generar dudas acerca del diagnós-
tico.
La gammaglobulina del LCR está aumentada en un 60–75 % de los pacientes, indepen-
dientemente de si las proteínas totales del LCR están elevadas. Una gammaglobulina
Trastornos autoinmuniarios 349
ⱖ12 % de las proteínas totales del LCR es anormal si no existe un aumento corres-
pondiente en la gammaglobulina sérica; este valor puede incrementarse también en
otras alteraciones del SNC (p. ej., sífilis, panencefalitis subaguda, carcinomatosis
meníngea), así como en los casos en que la electroforesis sérica es anormal por enfer-
medades que no afectan al SNC (p. ej., artritis reumatoide, sarcoidosis, cirrosis, mixe-
dema, mieloma múltiple).
Concentración de IgG en el LCR
♦ Aumentada (valores de referencia ⬍4,0 mg/dl) en el 70 %, aproximadamente, de los
casos, a menudo cuando las proteínas totales son normales
♦ El aumento en la producción de IgG se expresa como cociente albúmina LCR:sérica
para descartar un nivel elevado de IgG por interrupción de la barrera hematoencefá-
lica
La IgG no se relaciona con la duración, la actividad ni la evolución de la EM.
Puede estar aumentada en otras enfermedades desmielinizantes inflamatorias (p. ej.,
neurosífilis, síndrome de Guillain-Barré agudo), en un 5–15 % de los pacientes con
distintas enfermedades neurológicas, e incluso en una pequeña proporción de perso-
nas sanas; se ha sugerido que una mielografía reciente invalida la prueba.
❍ El cociente IgG:albúmina en el LCR indica la producción in situ de IgG. Es anormal en
el 90 % de los pacientes con EM, y en el 18 % de los pacientes neurológicos sin EM.
❍ La velocidad de síntesis de IgG en el LCR (3,3 mg/día) está aumentada en el 90 % de los
pacientes con EM, así como en el 4 % de los pacientes sin EM.
❍ Una prueba de RCP demuestra la expansión de clones de células B.
SNC
Los estudios de la sangre periférica y las pruebas sistemáticas del LCR no presentan cam-
bios de valor diagnóstico.
Los leucocitos del LCR están ligeramente elevados en un 25 %, aproximadamente, de los
pacientes, pero normalmente con ⬍20 células mononucleares/µl; ⬎24 células/µl en el
⬍1 % de los casos. Un valor de >50 células/µl debe suscitar dudas acerca del diagnós-
tico. La albúmina, la glucosa y la presión son normales.
Insuficiencia autónoma autoinmunitaria primaria5

Trastorno autoinmunitario debido, probablemente, a la acción de los anticuerpos anti
receptores de acetilcolina ganglionares, que provocan la disfunción de las vías efe-
rentes simpáticas y parasimpáticas, lo que causa hipotensión ortostática, anhidro-
sis, disminución de la producción de saliva y lágrimas, disfunción eréctil, alteración
del vaciado de la vejiga y sensibilidad al intercambio plasmático.
Debida a
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Causas idiopáticas
♦ Detección, por radioinmunoprecipitación, de anticuerpos que se fijan a receptores de
acetilcolina ganglionares neuronales
Niveles bajos de noradrenalina plasmática
Síndrome de Guillain-Barré6
Polineuropatía desmielinizante, simétrica y paralizante, aguda (<2 meses de dura-
ción), causada por autoanticuerpos (es reversible en el 70 % de los casos, mortal en
un 10%, y deja secuelas en un 20 %).
♦ El LCR muestra una disociación albuminocitológica con el recuento celular normal y un
aumento del nivel de proteínas (promedio de 50 a 100 mg/dl). Las proteínas se incre-
mentan en paralelo con la gravedad clínica; el aumento puede ser prolongado. El LCR
puede ser normal al principio.
♦ La biopsia del nervio presenta signos de desmielinización y remielinización.
♦ Los cambios electrofisiológicos, a veces, son negativos durante las primeras
1–2 semanas.
Puede haber datos analíticos debidos a enfermedad asociada (p. ej., signos de infección
5 Schroeder C, et al. Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N Engl J Med
2005;353:1585.
6 Köller H, Kieseier BC, Jander S, Hartung HP. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.
N Engl J Med 2005;352:1343–1356. Revisado.

reciente por Campylobacter jejuni en el 15–40 %, y CMV en el 5–20 % de los casos; VEB
y Mycoplasma pneumoniae en ⬍2 % de los casos en países occidentales, otras infecciones
víricas y por rickettsias, trastornos inmunológicos, diabetes mellitus, exposición a tóxi-
cos [p. ej. plomo, alcohol], neoplasias). No se identificó ningún agente hasta en el 70 %
de los casos7.
Trastornos vasculares
Accidente cerebrovascular (ictus no traumático)
Análisis de sangre en los accidentes cerebrovasculares
Está documentado que la concentración de ADN plasmático medida por RCP para el gen
β-globina, presente en todas las células nucleadas del cuerpo, se corresponde con la gra-
vedad del ictus, y predice la morbimortalidad en el servicio de urgencias8.
Estudios preliminares indican que el S-100b (marcador de activación astrocítica) y el fac-
tor de crecimiento neurotrófico de tipo B pueden ser un complemento útil para la TC9.
Los autoanticuerpos frente al receptor del antígeno N-metil-D-aspartato, específico del
cerebro, pueden ayudar en el diagnóstico del ictus para evaluar el riesgo de AIT10.
Debido a
Hemorragia
Rotura de aneurisma sacciforme (45 % de los pacientes)
Hipertensión (15 % de los pacientes)
Malformaciones angiomatosas (8 % de los pacientes)
Otras causas (p. ej., tumor cerebral, discrasia sanguínea): infrecuentes
Causa no determinada (resto de pacientes)
Oclusión (p. ej., trombosis, embolia, etc.) en el 80 % de los pacientes
Especialmente, si la tensión arterial es normal, se descartará siempre la rotura de un aneu-
risma sacciforme, la hemorragia en el tumor, el angioma y las coagulopatías (cap. 11).
Aneurisma sacciforme
En la fase inicial de la hemorragia subaracnoidea (⬍8 horas después del inicio de los sín-
tomas), la prueba de detección de sangre oculta puede resultar positiva antes de que
aparezca xantocromía. Después de que la sangre invada el LCR, el cociente leucoci-
tos:hematíes puede ser superior en el LCR que en la sangre periférica.
El LCR con sangre se limpia hacia el 10.o día en el 40 % de los pacientes. El LCR es persis-
tentemente anormal al cabo de 21 días en un 15 % de los pacientes. Un 5 %, aproxima-
damente, de los episodios cerebrovasculares causados por hemorragia se encuentran
totalmente dentro del parénquima, y los hallazgos en el LCR son normales.
Datos analíticos debidos a otras enfermedades que se producen con mayor frecuencia aso-
ciadas a aneurismas sacciformes (p. ej., coartación de la aorta, poliquistosis renal, hiper-
tensión).
Hemorragia cerebral
Leucocitosis (15.000–20.000/µl); más que en un infarto cerebral (p. ej., embolia, trombosis)
Aumento de la VSG
Orina
Glucosuria transitoria
Datos analíticos de enfermedad renal concomitante
Datos analíticos debidos a otras causas de hemorragia intracerebral (p. ej., leucemia, ane-
mia aplásica, poliarteritis nudosa, LES y otras coagulopatías)
♦ LCR: véase las tablas 9-1 y 9-3.
Trombosis cerebral
♦ LCR
Las proteínas pueden ser normales o estar elevadas hasta 100 mg/dl.
El recuento celular puede ser normal o ⱖ10 leucocitos/µl durante las primeras 48 horas, y
rara vez ⱖ2.000 leucocitos/µl transitoriamente en el tercer día.
7 Sivadon-Tardy V, et al. Guillain-Barré syndrome, greater Paris area. Emerg Infect Dis 2006;12:990.
8 Rainer TH, Wong LK, Lam W, et al. Prognostic use of circulating plasma nucleic acid concentrations
in patients with acute stroke. Clin Chem 2003;49:562–569.
9 Reynolds MA, Kirchick HJ, Dahlen JR, et al. Early biomarkers of stroke. Clin Chem 2003;49:
1733–1739.
10 Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA, et al. Blood test detecting autoantibodies to N-met-
hyl-D-aspartate neuroreceptors for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke.
Clin Chem 2003;49:1752–1762.
Trombosis de las venas y senos cerebrales 351
Diferenciación entre líquido cefalorraquídeo sanguinolento por

Tabla 9-3.
hemorragia subaracnoidea y por punción lumbar traumática
Hemorragia Punción lumbar

Hallazgo en LCR subaracnoidea traumática
Presión del LCR A menudo elevada Baja o normal

Sangre en tubos de LCR y sangre mezclados Los primeros tubos con más sangre que los
recogida de LCR uniformemente en últimos; el recuento de hematíes
todos los tubos disminuye en los últimos tubos
Coágulos en LCR Sin coágulos Coágulos frecuentes
Xantocromía en Presente si ⬎2 h desde Ausente a menos que el paciente sufra
sobrenadante la hemorragia ictericia; puede aparecer si el análisis se
retrasa ⬎2 h
Repetición inmediata LCR igual que en laLCR claro
de la punción punción inicial
lumbar a un nivel
superior
El aumento de la proteína C reactiva y de la VSG son factores de riesgo de aparición de
SNC
ictus.
El aumento de la proteína C reactiva está asociado a un pronóstico más desfavorable a
corto plazo.
Datos analíticos debidos a algunas enfermedades que podrían ser causantes
Trastornos hematológicos (p. ej., policitemia, drepanocitosis, trombocitopenia trombó-
tica, macroglobulinemia) (cap. 11)
Vasculitis (p. ej., poliarteritis nudosa, síndrome de Takayasu, aneurisma disecante de la
aorta, sífilis, meningitis) (cap. 5)
Hipotensión (p. ej., infarto de miocardio, shock)
Embolia cerebral
♦ LCR
A menudo, los hallazgos son los mismos que en la trombosis cerebral.
Se produce infarto hemorrágico en un tercio de los pacientes, lo que causa una ligera
xantocromía; algunos de estos pacientes pueden presentar un LCR sanguinolento
apreciable a simple vista (10.000 hematíes/µl).
Una embolia séptica (p. ej., endocarditis bacteriana) puede causar un aumento de los
leucocitos (ⱕ200/µl con linfocitos variables y PMN) y de los hematíes (ⱕ1.000/µl), una
ligera xantocromía, un aumento de las proteínas, un nivel normal de glucosa y un cul-
tivo negativo.
Datos analíticos debidos a una enfermedad causante subyacente
Endocarditis bacteriana
Vegetaciones trombóticas no bacterianas en las válvulas cardíacas
Estenosis mitral reumática crónica con trombos auriculares
Trombo mural por infarto de miocardio subyacente
Mixoma de la aurícula izquierda
Embolia grasa en fractura de huesos largos
Embolia gaseosa en el cuello, tórax o por cirugía cardíaca
Trombosis de las venas y senos cerebrales11

Produce infartos hemorrágicos en alrededor del 40 % de los casos
Debido a
El 85 % tiene una causa protrombótica o factores de riesgo genéticos (cap. 11) o adquiridos
(p. ej., embarazo, síndrome nefrótico)
Infecciones (p. ej., otitis, mastoiditis, sinusitis, meningitis)
Traumatismo (p. ej., lesión craneal, neurocirugía)
Inflamación (p. ej., LES, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener)
11 Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. Revisado. N Engl J Med 2005;352:1791–1798.
Causas hematológicas (p. ej., policitemia, trombocitemia)

Fármacos (p. ej., anticonceptivos orales)
Otras causas (p. ej., neoplasia)
Arteritis craneal
V. «Vasculitis», capítulo 5.
Encefalopatía hipertensiva
Datos analíticos debidos a cambios en otros sistemas del organismo, así como a otras enfer-
medades (p. ej., cardíacas, renales, endocrinas, toxemia del embarazo)
Datos analíticos debidos a cambios progresivos que puedan ocurrir (p. ej., hemorragia
intracerebral focal)
El LCR presenta frecuentemente una presión elevada y un nivel de proteínas de hasta
100 mg/dl.
Infarto de la médula espinal

Se observan los mismos cambios en el LCR que en una hemorragia o en un infarto cerebral
Datos analíticos debidos a una enfermedad causante
Aneurisma disecante de la aorta
Arterioesclerosis de la aorta con formación de trombo
Iatrogénica (p. ej., arteriografía de la aorta, pinzamiento de la aorta durante cirugía car-
díaca)
Datos analíticos debidos a una enfermedad causal subyacente
Tumores cerebrales primarios, tumores metastásicos, leucemias y linfomas
Adenomas hipofisarios (proteínas y presión del LCR generalmente normales)
Infecciones (p. ej., tuberculoma)
Parásitos que forman abscesos, granulomas, quistes o lesiones migratorias (p. ej., Tae-
nia solium, Echinococcus, esquistosomiasis, toxoplasmosis, amebiasis, triquinosis,
criptococosis)
Datos analíticos debidos a enfermedades genéticas asociadas (p. ej., esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis)
Tromboflebitis del seno cavernoso

El LCR suele ser normal, salvo que exista un empiema subdural o una meningitis asociada,
o puede presentar un nivel elevado de proteínas y de leucocitos, con unos valores de glu-
cosa normales, o a veces es hemorrágico. La mucormicosis puede causar este aspecto clí-
nico en los pacientes con diabetes.
Datos analíticos debidos a infecciones previas, complicaciones (p. ej., meningitis, absceso
cerebral) u otras causas de trombosis venosa (p. ej., drepanocitosis, policitemia, deshi-
dratación)
Datos analíticos debidos a la afectación de los pares craneales.
Traumatismos del SNC

Datos analíticos a causa de una o varias lesiones cerebrales (p. ej., contusión, laceración,
hemorragia subdural, hemorragia extradural, hemorragia subaracnoidea)
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., neumonía, meningitis)
En posibles fracturas de cráneo
♦ Se realiza electroforesis e inmunofijación con anticuerpos precipitantes antitrans-
ferrina para diferenciar la transferrina (desialilada) en el LCR, presente sólo en el
LCR, la perilinfa, y el humor acuoso y vítreo del ojo, de las secreciones nasales.
♦ La IgM, la prealbúmina (transtiretina) y la transferrina están más elevadas en el LCR
que en el suero. Se ha indicado que las secreciones nasales pueden diferenciarse del
LCR por la ausencia de glucosa (usando tiras o reactivos) en las secreciones nasales,
aunque éste no es un método fiable, porque no es extraño encontrar glucosa en las
secreciones nasales. Las lágrimas pueden tener un cierto sabor salado para el paciente.
Hematoma subdural
Los hallazgos en el LCR son variables: claro, sanguinolento o xantocrómico, dependiendo
de si las lesiones asociadas son recientes o antiguas (p. ej., contusión, laceración).
Traumaismos del SNC 353
El líquido de un hematoma subdural crónico suele ser xantocrómico; su contenido en pro-

teínas es de 300 a 2.000 mg/dl.
Los lactantes presentan anemia con frecuencia.
Hemorragia epidural aguda

El LCR se encuentra habitualmente bajo una presión elevada; es un líquido claro, salvo
que haya asociada una contusión cerebral, laceración o hemorragia subaracnoidea.
SNC
Enfermedades articulares
10 y musculoesqueléticas
Pruebas analíticas de las enfermedades musculoesqueléticas 355

Creatina y creatinina 355
Enzimas séricas en las enfermedades musculares 356
Trastornos musculoesqueléticos que pueden causar un aumento sérico de CK-MB 356
Biopsia muscular 356
Mioglobinemia y mioglobinuria 356
Enfermedades musculoesqueléticas 356
Clasificación 356
Enfermedades metabólicas del músculo 358
Hipertermia maligna 358
Parálisis periódica familiar 359
Distrofias musculares 359
Diagnóstico clínico 362
Identificación de las mujeres portadoras 362
Distrofia facioescapulohumeral 363
Distrofia de cinturas 363
Distrofia miotónica 363
Miopatías 363
Miastenia grave (MG) 363
Miopatía asociada al alcoholismo 364
Miopatía miotubular, mitocondrial y nemalínica 364
Polimiositis 364
Pruebas analíticas de las osteopatías 365
Calcio sérico 366
Fosfatasa ácida resistente al tartrato (FART) sérica 366
Fosfatasa alcalina (FA) específica del hueso sérica 366
Hidroxiprolina urinaria 366
Osteocalcina (sérica, urinaria) 366
Enlaces cruzados de piridinio y desoxipiridinolina (urinario o sérico) 367
Telopéptidos, N-terminal o C-terminal (urinario o sérico) 367
Enfermedades óseas 367
Embolia grasa 367
354
Creatina y creatinina 355
Enfermedad de Paget ósea (osteítis deformante) 367

Neoplasias 368
Sarcoma osteogénico 368
Carcinoma metastásico óseo 368
Osteomielitis 369
Osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schonberg; enfermedad de los huesos
de mármol) 370
Osteoporosis (osteopenia) 370
Raquitismo y osteomalacia 371
1,25-Dihidroxi-vitamina D (calcitriol) 371
25-Hidroxi-vitamina D 371
Hipofosfatemia primaria (raquitismo familiar resistente a la vitamina D) 372
Raquitismo dependiente de la vitamina D 372
Pruebas analíticas de las enfermedades articulares 372
Enfermedades articulares 373
Artropatías autoinmunitarias 373
Artritis reumatoide 373
Espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Strümpell) 379
ENF. ART. Y MUS.

Ocronosis 380
Artritis infecciosa 380
Artropatía por cristales 381
Condrocalcinosis («seudogota») 381
Gota 381
Artrosis 383
Artritis asociadas a enfermedades sistémicas 383
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa/enteritis
regional) 383
Artritis asociada a la hemocromatosis 383
Otras 383
Polimialgia reumática 383
Pruebas analíticas de las enfermedades

musculoesqueléticas
Creatina y creatinina
La creatina se sintetiza en el hígado, y se almacena como energía en las células
musculares en forma de creatina fosfato. La creatinina se forma a partir de la hidró-
lisis de creatina y fosfocreatina en el músculo, y por la ingestión de carne.
El aumento de creatinuria con incremento del cociente creatina/creatinina se produce en la
enfermedad muscular activa y en procesos neurológicos, así como otros trastornos con atro-
fia muscular (p. ej., enfermedad de Addison, hipertiroidismo, eunucoidismo masculino).
356 Capítulo 10. Enfermedades articulares y musculoesqueléticas
Enzimas séricas en las enfermedades musculares

Véanse el capítulo 3 y la tabla 10-1
La creatina cinasa (CK) es la prueba de elección. Es más específica y sensible que la
AST y la LDH, y discrimina mejor que la aldolasa (ALD), aunque la AST se asocia más
significativamente a miopatía inflamatoria, y es más útil en estos casos (cap. 3).
Aumento en
Polimiositis
Distrofia muscular
Distrofia miotónica
Algunas alteraciones metabólicas
Hipertermia maligna
Ejercicio prolongado; máximo 24 horas después de un ejercicio extremo (p. ej., maratón);
menores aumentos en deportistas entrenados
Tumor de Wilms con características rabdomiomatosas (la CK-MB también puede estar
aumentada)
Normal en
Esclerodermia
Acroesclerosis
Lupus eritematoso discoide
Atrofia muscular de origen neurológico (p. ej., poliomielitis antigua, polineuritis)
Miopatía hipertiroidea
Disminución en
Artritis reumatoide (AR) (⬃2/3 de los pacientes)
Trastornos musculoesqueléticos que pueden causar un aumento sérico

de CK-MB
Drogas (p. ej., alcohol, cocaína, halotano [hipertermia maligna], ipecacuana)
Dermatomiositis/polimiositis
Distrofia muscular (Duchenne, Becker)
Miopatía tras ejercicio; aumento leve a significativo en el 14 al 100 % de las personas tras
el ejercicio extremo (p. ej., maratón); aumentos menores en deportistas entrenados
Parálisis periódica hipopotasémica familiar
Endocrinos (p. ej., hipoparatiroidismo, acromegalia; en el hipotiroidismo, rara vez aumen-
ta la CK-MB hasta en 6 % del total)
Rabdomiólisis
Infecciones
• Víricas (p. ej, VIH, VEB, gripe, picornavirus, coxsackievirus, echovirus, adenovirus)
• Bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, Borrelia)
• Micóticas
• Parasitarias (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis, cisticercosis)
Traumatismo musculoesquelético (grave)
Biopsia muscular
Puede examinarse mediante
Microscopio óptico, incluyendo tinciones especiales
Microscopio electrónico
Inmunohistoquímica
Análisis de contenidos tisulares (laboratorios de referencia especiales), p. ej., glucógeno,
carnitina, varias enzimas (p. ej., deshidrogenasas, maltasas, reductasas, etc.)
Mioglobinemia y mioglobinuria
Enfermedades musculoesqueléticas
Clasificación
Miopatía congénita (heredada) (nemalínica, centronuclear)
Distrofias, entre ellas Duchenne, Becker, facioescapulohumeral, cinturas, miotónica
Tabla 10-1. Incremento de los niveles de enzimas séricas en las enfermedades musculares
Distrofia muscular
Distrofia
Duchenne Cinturas Facioescapulohumeral miotónica Polimiositis
Enzima Frecuencia (%) Amplitud Frecuencia (%) Amplitud Frecuencia (%) Amplitud Frecuencia (%) Frecuencia (%)
CK ⬎95 65 75 25 80 5 50 70
ALD 90 9 25 3 30 2 20 75
AST 90 4 25 2 25 1.5 15 25
LD 90 4 15 1.5 10 1 10 25
Frecuencia ⫽ porcentaje promedio de pacientes con incremento del nivel enzimático sérico cuando se obtiene la muestra de sangre en el momento óptimo. Amplitud ⫽ promedio del
número de veces en que se aumenta el nivel sérico normal
Clasificación
357
ENF. ART. Y MUS.

Inflamatorias, entre ellas infecciosas (p. ej., triquinosis), granulomatosas (p. ej., sarcoido-
sis) y autoinmunitarias (p. ej., dermatomiositis)
Metabólicas, entre ellas
Endocrinas
• Hipotiroidismo (casi nunca asociado a miotonía)
Aumento sérico de CK en el 60 al 80 % de los pacientes, hasta un promedio de 4 a
8 veces el LSN. La CK-MB rara vez aumenta hasta el 6 % del total. El resto de nive-
les enzimáticos séricos son normales
Disminución de la creatina en orina; aumento de la tolerancia a la creatina
• Hipertiroidismo
Niveles enzimáticos séricos normales
Aumento de la creatina en orina; disminución de la tolerancia a la creatina
Hallazgos de la biopsia muscular normales
Causa algunos casos de parálisis periódica hipopotasémica
• Acromegalia
La CK sérica puede estar aumentada hasta un promedio de 2 veces el LSN
• Síndrome de Cushing y tratamiento con corticoesteroides suprarrenales
Enzimas séricas aumentadas: poco frecuente, y puede deberse a la enfermedad pri-
maria
Biopsia muscular: cambios degenerativos y regenerativos en fibras musculares dis-
persas; sin infiltración celular inflamatoria
Aumento de la creatina en orina
• Otras endocrinopatías (p. ej., insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo)
Miopatías metabólicas hereditarias (cap. 12)
• Glucogenosis (tipos II, III, V, VII)
• Trastornos del metabolismo lipídico (déficit de carnitina muscular)
Traumatismo
Enfermedades metabólicas del músculo

Hipertermia maligna1
Síndrome hipermetabólico autosómico dominante, poco frecuente, que causa un
aumento anormal de la liberación de calcio desde la membrana del retículo sarco-
plásmico; se desencadena por varios agentes anestésicos locales e inhalados
(éter), relajantes musculares (p. ej., succinilcolina, tubocurarina) y, rara vez, varios
tipos de estrés por calor excesivo o intolerencia al ejercicio. Causa hipertermia y
rigidez muscular y, en el 70 % de los casos, el desenlace es mortal.
♦ La combinación de acidosis metabólica y respiratoria es la alteración más frecuente,
y se diagnostica ante la presencia de rigidez muscular o aumento de la temperatura.
El pH suele ser inferior a 7,2, el exceso de bases (EB) ⬎ –10, hay hipoxia y una PCO2
arterial de 70 a 120 mm Hg. Debe realizarse de forma inmediata una gasometría arte-
rial.
La afectación muscular se refleja por:
♦ Aumento del potasio (⬎ 7 mEq/l) y del calcio séricos iniciales, con valores inferiores-nor-
males posteriormente.
♦ CK, LDH y AST séricas notablemente aumentadas, con máximos 24 a 48 después de la
cirugía; la CK suele ser de 20.000 hasta 100.000 unidades/l.
♦ La mioglobinemia y mioglobinuria debidas a rabdomiólisis pueden aparecer al principio;
más adelante, puede producirse oliguria con insuficiencia renal aguda.
Puede aparecer coagulopatía, incluyendo CID, más adelante, pero es infrecuente.
La CK sérica restante puede estar elevada en familiares. No obstante, la sensibilidad y la
especificidad de la CK sérica son demasiado bajas para justificar su uso en el diagnóstico
o la detección selectiva, y no deben utilizarse para diagnosticar susceptibilidad de sufrir
hipertermia maligna.
♦ Es la prueba de referencia para el diagnóstico, mediante la exposición in vitro de una
biopsia de músculo esquelético a la prueba de contractura por cafeína-halotano; el
1 Litman RS, Rosenberg H. Malignant Hyperthermia. Update on susceptibility testing. JAMA 2005;
293:2918.
cociente S/E es de 99 %/94 %; la prueba se realiza en pocos laboratorios, ya que es muy

cara.
♦ Gen del receptor de rianodina en el cromosoma 19q13.1 y otros; se hallan mutaciones en
⬎ 50 % de las personas susceptibles. La detección selectiva del ADN para las 17 muta-
ciones 19q13.1 más frecuentes detectan hasta el 25 % de los pacientes (sensibilidad
escasa).
Parálisis periódica familiar

Hipopotasémica
♦ El potasio sérico disminuye durante el episodio. Puede contribuir a la rabdomiólisis y a
la mioglobinuria.
♦ Cambios ECG:
• El potasio sérico ⬍ 2,0 a 2,5 mEq/l causa prolongación del segmento ST, debido princi-
palmente a la elevación de la onda U y el aplanamiento de las ondas T
Disminución de la excreción urinaria de potasio al mismo tiempo
Las enzimas séricas son normales
Hiperpotasémica
Trastorno autosómico dominante en el que rápidos aumentos del potasio sérico cau-
san parálisis muscular. Puede estar provocado por el ejercicio o por excesos en la
dieta. La miotonía precede o aparece entre los episodios.
♦ Cambios ECG:
• El potasio sérico ⬎⬃ 6,5 mEq/l causa ondas T picudas
• El potasio sérico ⬎⬃ 7 a 8 mEq/l causa pérdida de ondas P y prolongación del interva-
lo PR
ENF. ART. Y MUS.

• El potasio sérico ⬎⬃ 8 a 10 mEq/l causa un patrón de ondas sinusales, ondas T picudas,
pérdida de ondas P; puede producirse una parada cardíaca
Distrofias musculares
Miopatías ligadas al cromosoma X secundarias al déficit de la proteína citoesquelé-
tica distrofina. La distrofia de Becker es la variante alélica más leve de la distrofia de
Duchenne.
♦ Las enzimas séricas (la CK es el más útil) están aumentadas, especialmente en
• Pacientes jóvenes: los niveles más elevados (hasta 50 veces el valor normal) se hallan al
inicio de la enfermedad, en la primera o segunda infancia, con retorno gradual a la nor-
malidad.
Tabla 10-2. Tipos de parálisis periódicas
Hiperpotasémica
Hipopotasémica (familiar, (adinámica
esporádica, asociada a episódica
hipertiroidismo) hereditaria) Normopotasémica
Inducida por Glucosa e insulina, KCl KCl

ACTH, DOCA,
epinefrina
Potasio sérico Disminuido Transitoriamente Normal o
durante el episodio aumentado ligeramente
disminuido
Excreción urinaria Disminuido Normal Disminuida
de potasio
ACTH, corticotropina; DOCA, acetato de desoxicorticosterona; KCl, cloruro potásico.

360
Tabla 10-3. Datos analíticos en el diagnóstico diferencial de algunas enfermedadades musculares
Porcentaje de pacientes
Pruebas con aumento de los
Hemograma de función niveles séricos de
Enfermedad completo VSG tiroidea varias enzimas Biopsia muscular Comentario
Miastenia N N N N Linforragias El cáncer de pulmón debe

grave descartarse siempre;
alta frecuencia de diabetes
mellitus asociada,
especialmente en pacientes
de edad avanzada
Electrólitos séricos N
Polimiositis Recuento total Moderadamente a N CK en el 65 %; los Necrosis del músculo Cáncer asociado en ⱕ17 %
de eosinófilos notablemente A; niveles pueden con fagocitosis de casos (especialmente
frecuentemente A ocasionalmente N variar enormemente de fibras musculares; pulmón; también de mama)
y llegar a ser infiltración de células Las globulinas α2 y γ pueden
normales con inflamatorias pueden estar A
el tratamiento
esteroideo; puede
producirse un
Capítulo 10. Enfermedades articulares y musculoesqueléticas
aumento marcado
en los niños
LDH en el 25 %, AST
en el 25 %
Distrofia N N N En la fase activa, CK Varios cambios
muscular en el 50 %, LDH en degenerativos en el
el 10 %, AST músculo; atrofia
en el 15 % muscular tardía; sin
infiltración celular
N, normal; A, aumentado.
CK >14.100 U/l
y AST >38 U/l
Sí Duchenne
No
Sin anomalía; Valores
atrofia enzimáticos No Duchenne
neurogénica normales
Aldolasa >3,9 U/l

y
CK/AST >0,7
No Atrófica
Sí
Miopática
AST >50 U/l

y CK/AST <40
y CK-MB >2%
ENF. ART. Y MUS.

Sí Polimiositis
No
CK/AST >44 ó
CK/Aldolasa >124
Miopatía Miopatía, no especificada

Sí No
inclasificable de otra manera
Fig. 10-1. Algoritmo para el diagnóstico enzimático sérico de la enfermedad muscular crónica.
Las enzimas séricas no son de utilidad diagnóstica en los pacientes que reciben tratamiento
inmunodepresor, en los que la causa de la debilidad muscular es incierta y se requiere biopsia
muscular. (De Hood D, Van Lente F, and Estes M. Serum enzyme alterations in chronic muscle
disease: a biopsy-based diagnostic assessment. Am J Clin Pathol 1991;95:402.)
• Las distrofias que progresan más rápidamente (como las de tipo Duchenne): puede
haber un aumento ligero o inconsistente en los tipos de cinturas y facioescapulo-
humeral.
• La fase temprana activa: los niveles incrementados no son constantes, y están afectados
por la edad del paciente y la duración de la enfermedad. Las enzimas pueden estar
aumentadas antes de que la enfermedad sea clínicamente evidente.
Los niveles enzimáticos séricos elevados no se ven afectados por el tratamiento esteroide.
Diagnóstico preclínico de las distrofias de Duchenne y Becker en familias con antece-
dentes de la enfermedad o por pruebas de detección selectiva.
♦ La CK sérica está siempre aumentada en los niños afectados (5–100 veces el LSN en adul-
tos) observándose un máximo a los dos años de edad; posteriormente, empieza a descen-
der a medida que la enfermedad se manifiesta. La persistencia de una CK normal prácti-
camente descarta este diagnóstico. Se iniciarán las pruebas a los 2 ó 3 meses de edad
(Nota: Los niños sanos presentan niveles muy elevados de CK durante los primeros días,
que disminuyen 3 veces el LSN al cuarto día, y a 2–3 veces el nivel del adulto durante el
primer mes de vida; los niveles permanecen más altos que los de los adultos durante los
dos primeros años.) La detección selectiva neonatal que es positiva con sangre total debe
confirmarse con el suero. Una CK ⬎3 veces el LSN por edad en todos los niños con dis-
trofia de Duchenne y ⬎2 veces en aquellos con distrofia de Becker. La distrofia ligada al
sexo es prácticamente la única causa de valores elevados en recién nacidos normales. Los
valores elevados persisten en la distrofia, pero no en los positivos falsos. La detección
selectiva en las niñas ha dejado de practicarse. Las pruebas de detección prenatal, entre
las 18 y las 20 semanas de gestación, mediante aspiración placentaria de sangre fetal, ha
sido abandonada debido a los resultados negativos falsos y positivos falsos.
Diagnóstico clínico
La CK está aumentada en casi todos los pacientes con distrofia de Duchenne (promedio de
30 veces el LSN) y de Becker (generalmente ⬎10 veces el LSN). El diagnóstico es dudoso
si la CK es normal. Los niveles mayores aparecen en pacientes jóvenes, y disminuyen
con la edad, por lo que los niveles son un 50 % menores a los 7 años de edad; suelen exce-
der consistentemente 5 veces el LSN, pero en casos terminales pueden declinar más.
Excepto en la polimiositis, la CK es normal o ⬍5 veces el LSN en otras miopatías y en la
atrofia neurogénica. En ocasiones, se observa una CK-MB en las distrofias de Becker y
de cinturas de hasta un 10 % del total.
Distrofia de Duchenne: CK-MB aumentada (10–15 % del total) en el 60 al 90 % de los
pacientes; la CK-BB puede estar ligeramente aumentada; la CK-MM es la fracción prin-
cipal. La CK-MB puede estar ligeramente aumentada (generalmente, ⬍4 %) en portado-
res con un aumento de la CK total.
La aldolasa sérica está aumentada en, aproximadamente, el 20 % de los pacientes.
La LDH sérica está aumentada en, aproximadamente, el 10 % de los pacientes. La AST
está aumentada en ⬃ el 15 % de los pacientes.
Identificación de las mujeres portadoras

La CK está aumentada en mujeres portadoras con dos hijos afectados, o un hijo y un fami-
liar del sexo masculino afectados, en el 70 %, aproximadamente, de los casos de distrofia
de Duchenne, y en el 50 % de los casos de distrofia de Becker. Los mayores niveles y la
mayor frecuencia se observan en las portadoras más jóvenes; puede presentarse única-
mente en la infancia y no en los años posteriores. Los niveles pueden ser de hasta 10 ve-
ces el LSN, pero generalmente son ⬍3 veces y, como promedio, de 1,5 veces el LSN; los
valores se solapan con los de las mujeres normales. Por consiguiente, se necesita una
especial precaución: tomar la muestra de sangre tras la actividad normal durante la
tarde o al anochecer, pero no después de un ejercicio enérgico o prolongado, ni de inyec-
ciones IM ni durante el embarazo; se comprobará de nuevo, a intervalos semanales, tres
veces; los valores son superiores en las personas de raza negra con respecto a la blanca.
♦ La proteína distrofina cuantificada mediante inmunotransferencia Western en la biop-
sia muscular es ⬍3 % en la distrofia de Duchenne, y entre el 3 y el 20 % o anormalmente
formada en la distrofia de Becker.
♦ La inmunofluorescencia en la biopsia muscular se utiliza para confirmar los resultados
del método Western en pacientes del sexo masculino, o para el diagnóstico en pacien-
tes del sexo femenino con sospecha de distrofinopatía.
♦ Los estudios del ADN muestran una mutación específica en el 60 %, aproximadamente,
de los pacientes.
• Diagnóstico prenatal mediante una muestra de vellosidades coriónicas obtenida en la
semana 12 de gestación.
• Diagnóstico de portadoras
• Diagnóstico y diagnóstico diferencial (p. ej., de la distrofia de cinturas).
La muestra de biopsia muscular presenta atrofia muscular, pero no infiltración celular.
La creatina urinaria está aumentada; la creatinina urinaria está disminuida. Estos cam-
bios son menos intensos en las distrofias de cinturas y facioescapulohumeral con res-
pecto a la distrofia de Duchenne.
Miopatías 363
La VSG suele ser normal.

Las pruebas de función tiroidea son normales.
Datos analíticos debidos a lesión miocárdica en la mayoría de las mujeres portadoras des-
pués de los 16 años de edad.
Distrofia facioescapulohumeral
Distrofia autosómica dominante, de progresión lenta, debida a una alteración en 4q35.
Se inicia al final de la adolescencia; la esperanza de vida es normal.
La CK sérica puede estar ligeramente aumentada en el 75 % de los pacientes, hasta un pro-
medio de 3 veces el LSN; frecuentemente, es normal a los 50 años de edad.
Distrofia de cinturas
Grupo heterogéneo de trastornos en ambos sexos; trastorno autosómico recesivo
que se inicia en el segundo decenio de vida, y progresa hacia la discapacidad, sobre
los 30 años de edad, y la muerte, a los 50 años.
La CK sérica está aumentada en el 70 % de los pacientes, hasta un promedio de 10 veces el
LSN; no es útil para detectar portadores.
No es útil para distinguirla de otras formas autosómicas recesivas de distrofia, miopatía o
trastornos neurológicos (p. ej., atrofia muscular espinal proximal hereditaria)
La histología muscular es inespecífica.
Distrofia miotónica
Trastorno autosómico dominante debido a una alteración en el cromosoma 19. Se ini-
cia hacia el final de la adolescencia, y la esperanza de vida es normal. La miotonía
es la alteración de la relajación del músculo.
La CK sérica es normal o está levemente aumentada en el 50 % de los pacientes, hasta un
ENF. ART. Y MUS.

promedio de 3 veces el LSN.
De forma irregular, puede producirse un aumento de la creatina urinaria.
Destacan los hallazgos secundarios a atrofia testicular y déficit androgénico.
Los 17-cetoesteroides urinarios están disminuidos.
La función tiroidea puede estar disminuida.
Miopatías
Miastenia grave (MG)2
♦ Los anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AchR) constituyen el análisis de
referencia, y debe ser lo primero que se realice:
• Negativo hasta en el 34 % de los pacientes con MG
• Negativo hasta en el 50 % de los pacientes con MG ocular
• Puede ser negativo durante los primeros 6 a 12 meses
• Es mucho más probable que sea positivo en los casos graves de MG que en los leves
• Se relaciona con la reducción de la gravedad por el tratamiento
• Tiene una especificidad ⬎99 %. Los positivos falsos pueden producirse en pacientes con
timoma sin MG, cáncer de pulmón, síndrome de Lambert-Eaton, pacientes tratados con
penicilamina o sometidos a trasplante de médula ósea, cirrosis biliar primaria o perso-
nas de edad avanzada.
♦ Anticuerpos bloqueadores del AChR
• Presentes en ⬎50 % de los pacientes con MG generalizada
• Presentes en el 30 % de los pacientes con MG ocular
• Presentes en el 19 % de los pacientes en remisión
• Presentes en tan sólo el 1 % de los pacientes con MG sin anticuerpos anti AchR
• No se detectan mediante el análisis de anticuerpos moduladores de AchR
• Con mayor frecuencia, se asocian a las formas más graves de la enfermedad
2 Case Records of Mass. General Hospital. NEJM 2000;342:508.

♦ Anticuerpos moduladores de AChR

• La mayor actividad (⬎90 %) en los pacientes con MG y timoma
• Presentes en ⬎70 % de los pacientes con MG ocular
• No se distinguen entre anticuerpos anti AChR y anticuerpos bloqueadores del AChR
• Positivos en el 7 % de los pacientes con MG cuando no se detectan anticuerpos anti AChR
Los anticuerpos contra estriaciones transversales del músculo esquelético se hallan en
• El 30 % de los pacientes adultos con MG
• Alrededor del 90 % de los pacientes con MG y timoma; su ausencia es un argumento en
contra del timoma
• Hasta en el 25 % de los pacientes con timoma sin MG; puede ser útil para predecir el
riesgo de MG en pacientes con timoma, y para predecir la recurrencia de timoma
• Alrededor del 5 % de los pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton
• Menos frecuente durante el primer año de MG
• Menos frecuente en pacientes que reciben tratamiento farmacológico inmunodepresor
• Raros en los pacientes con MG y edad inferior a 20 años; mayor frecuencia con cada
década de enfermedad desde su inicio
• Ausentes en la MG congénita
• El 25 % de los pacientes tratados con D-penicilamina
• La enfermedad injerto contra huésped en receptores de trasplantes de médula ósea; pue-
den utilizarse para la monitorización de las complicaciones autoinmunitarias del tras-
plante de médula ósea
• Las enfermedades hepáticas autoinmunitarias ⬎90 % de los pacientes seropositivos pre-
sentan más de un tipo de autoanticuerpo.
Otras alteraciones inmunológicas son frecuentes (p. ej., tirotoxicosis, AR, AP, LES).
Pueden hallarse anticuerpos anti-ADN (en el 40 % de los casos), ANA anti-células parieta-
les, antimúsculo liso, antimitocondriales, antitiroideos, factor reumatoide (FR), etc.
Aparece un tumor tímico en el 15 al 20 % de los pacientes con MG generalizada; el 70 % de
los pacientes presenta hiperplasia tímica con centros germinales en la médula.
El hemograma, la VSG, las pruebas de función tiroidea, las enzimas y los electrólitos séri-
cos son normales.
Se observa una mayor frecuencia de diabetes mellitus asociada, especialmente en los
pacientes de edad avanzada; por consiguiente, debe realizarse una prueba de tolerancia
a la glucosa con o sin cortisona.
Descartar siempre el cáncer de pulmón.
Miopatía asociada al alcoholismo

Aguda (necrosante)
• Aumento sérico de CK, AST y otras enzimas. La CK sérica está incrementada en el 80 %
de los pacientes; aumenta en 1 ó 2 días, alcanza un máximo en 4 ó 5 días, y dura unas dos
semanas. La CK en el LCR es normal, incluso cuando los niveles séricos están elevados.
• Mioglobinuria macroscópica
• Insuficiencia renal aguda (algunos pacientes)
Crónica: puede mostrar algunos o todos de los siguientes cambios:
• Aumento sérico de CK en el 60 % de los pacientes hasta un promedio de dos veces el LSN
• Aumento de la AST y otras enzimas, debido a cambios tanto hepáticos como musculares
• Aumento urinario de la creatina urinaria
• Menor capacidad para aumentar el ácido láctico en sangre con el ejercicio isquémico
• Anomalías en la biopsia muscular (apoya el diagnóstico)
• Mioglobinuria
Miopatía miotubular, mitocondrial y nemalínica

Miopatías congénitas, ligadas al cromosoma X y morfológicamente distintas. Los aná-
lisis sistemáticos, incluyendo las enzimas séricas, son normales.
♦ La biopsia muscular con tinción histoquímica establece el diagnóstico.
Polimiositis
Miopatía inflamatoria primaria no genética; puede ser idiopática o debida a infección,
o puede estar asociada a enfermedades cutáneas (dermatomiositis) o del colágeno,
Miopatías 365
o a neoplasias; el 10 al 20 % de los pacientes mayores de 50 años presenta una neo-

plasia. El síndrome puede incluir fibrosis pulmonar, síndrome de Raynaud, piel seca
y agrietada de las manos («manos de mecánico»).
❍ Enzimas séricas
• La CK sérica es la más útil. Está aumentada en el 70 % de los pacientes. Los niveles pue-
den variar enormemente (hasta 50 veces lo normal). El grado de aumento es mayor en
los niños, y suele reflejar la actividad de la enfermedad, aunque puede ser normal en la
enfermedad activa; la disminución suele producirse durante 3 ó 4 semanas antes de la
mejora de la resistencia muscular, y aumenta en las 5 ó 6 semanas anteriores a la recaí-
da clínica; el nivel suele normalizarse con el tratamiento esteroideo (en unos 3 meses) o
en la miositis crónica.
• La aldolasa sérica está aumentada en el 75 % de los pacientes.
• La LDH sérica está elevada en el 25 % de los pacientes.
• La AST sérica está incrementada en el 25 %, aproximadamente, de los pacientes.
• La α-hidroxibutírico deshidrogenasa puede ir paralela al aumento de la LDH.
♦ Los hallazgos de la biopsia muscular son definitivos; también para la dermatomiositis y
la miositis por cuerpos de inclusión. Pueden también contribuir a descartar otros tipos
de miositis.
El recuento total de eosinófilos suele estar aumentado; los leucocitos pueden estarlo en la
enfermedad fulminante.
Puede haber anemia leve.
La VSG puede ser normal o estar moderada a notablemente aumentada; no tiene utilidad
clínica.
Las pruebas de función tiroidea son normales.
La orina muestra un aumento moderado de creatina y una disminución de la creatinina.
En ocasiones, se observa mioglobinuria en los casos graves.
ENF. ART. Y MUS.

En el 20 % de los pacientes, se hallan valores umentados de ANA. Las pruebas del FR pue-
den ser positivas en el 50 % de los pacientes.
Anti-Jo-1 (PM-1; anticuerpo histidil-transfer ARN sintetasa) hasta en el 50 % de los
pacientes con polimiositis, y en el 10 % de los pacientes con dermatomiositis; intensa
asociación con la neumopatía intersticial.
Rara vez se detecta en otras enfermedades
Las globulinas γ séricas pueden estar aumentadas
La asociación a un carcinoma se observa hasta en el 20 % de los pacientes y en el 5 % de los
pacientes de más de 40 años (especialmente, los que sufren cáncer de pulmón o mama).
La polimiositis puede anteceder a la neoplasia en unos dos años.
Otros tipos de miositis inflamatorias
♦ La miositis por cuerpos de inclusión muestra hallagos característicos en la biopsia con el
microscopio electrónico. La CK sérica es normal o sólo está ligeramente aumentada.
Pruebas analíticas de las osteopatías3,4

Uso
Identificar a los pacientes adecuados para recibir tratamiento
Calcular la respuesta al tratamiento para la osteoporosis durante un período de meses a
años, junto con la densidad mineral ósea
Marcadores de formación ósea de la actividad de los osteoblastos: fosfatasas alcalinas espe-
cíficas del hueso, osteocalcina, procolágeno de tipo I
Marcadores de resorción ósea de la actividad de los osteoclastos: fosfatasa ácida resis-
tente al tartrato (FART), hidroxiprolina, piridinolina, deoxipiridinolina, N-telopéptido,
C-telopéptido, calcio urinario
Debido al ritmo diurno, las muestras deben obtenerse a la misma hora del día, preferente-
mente antes del mediodía.
3 Caulfield MP, Reitz RE. Biochemical markers of bone turnover and their utility in osteoporosis. MLO
Med Lab Obs 2004;36:34–37.

4 Hammett-Stabler C. The use of biochemical markers in osteoporosis. Clin Lab Med 2004;24:175.
Calcio sérico
Fosfatasa ácida resistente al tartrato (FART) sérica

Sintetizada por los osteoclastos, a diferencia de la fosfatasa ácida prostática, que
es sensible al tartrato; también se halla en las células de Kupfer y en los macró-
fagos
Uso
Marcador de resorción ósea
Fosfatasa alcalina (FA) específica del hueso sérica

Sintetizada por los osteoblastos, interviene en la calcificación de la matriz ósea. Sólo
cerca del 80 % de la FA total se destruye por el calor junto con alguna FA no espe-
cífica del hueso.
Uso
Marcador de formación ósea
Aumento en
Enfermedad de Paget; puede ser más sensible que la FA total, especialmente cuando la
actividad es baja
Hiperparatiroidismo primario
Osteomalacia
Osteoporosis
Embarazo
Hidroxiprolina urinaria
Producto de la hidrólisis del colágeno que no se encuentra en proteínas distintas a las
del tejido conjuntivo
Uso
Marcador del recambio del colágeno (incluyendo la resorción ósea)
Valor diagnóstico limitado; en buena parte sustituida por las siguientes pruebas
Aumento en
Aumento del catabolismo del colágeno (p. ej., especialmente la enfermedad de Paget; hiper-
paratiroidismo, acromegalia, psoriasis, quemaduras)
Algunos errores congénitos del metabolismo (p. ej., hidroxiprolinemia, aminoglicinuria
familiar)
Osteocalcina (sérica, urinaria)

Proteína citosólica ligada al calcio, sintetizada por los osteoblastos durante la forma-
ción ósea. Es la principal proteína no colágena del hueso. Excretada en la orina por
filtración glomerular. Los valores analíticos no son intercambiables entre laborato-
rios.
Uso
Marcador del recambio óseo, en lugar de sólo la resorción o la formación
Valoración de pacientes en riesgo de osteoporosis
Clasificación de pacientes con osteoporosis establecida
Determinación de la eficacia del tratamiento para la osteoporosis o en las metástasis óseas
Aumento en
Formación ósea aumentada (p. ej., enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo primario,
curación de las fracturas, sarcoma osteogénico, hipertiroidismo, tratamiento eficaz de la
osteoporosis)
Disminución en
Hipoparatiroidismo
Enfermedad de Paget ósea (osteítis deformante) 367
Enlaces cruzados de piridinio y desoxipiridinolina (urinario o sérico)

Factores estabilizantes del colágeno óseo de tipo I dentro de la matriz orgánica de
hueso mineralizado; liberados a la circulación; medidos por inmunoanálisis; <10 %
de otras fuentes: aorta, tejido conjuntivo, tendón, dentina.
Uso
Marcador del aumento de la actividad osteoclástica (resorción ósea y desmineralización)
Control de la respuesta del tratamiento para la osteoporosis
Telopéptidos, N-terminal o C-terminal (urinario o sérico)

Análisis mediante anticuerpos de los enlaces cruzados intermoleculares del colágeno
óseo de tipo I, que es una proteína principal de matriz
Uso
Marcadores de la resorción y depósito del colágeno de tipo I
Los cambios en serie deciden el curso del tratamiento, y controlan la respuesta al trata-
miento para la osteoporosis
El fallo para cambiar ⬎30 % tras 4 a 8 semanas de tratamiento puede sugerir la necesidad
de modificar éste
Más específico del hueso que la piridinolina, la hidroxiprolina o el calcio
No son útiles para el diagnóstico de osteoporosis
Aumento en (indica resorción ósea)
Enfermedad de Paget
Osteoporosis
Hiperparatiroidismo primario
Cáncer óseo metastásico
ENF. ART. Y MUS.

Enfermedades óseas
Embolia grasa
Se produce tras un traumatismo, p. ej., fracturas, inserción de la prótesis de la cabeza
femoral; también se produce en la drepanocitosis
❍ La gasometría arterial está siempre alterada en el síndrome de la embolia grasa clínica-
mente significativo, y son los datos analíticos más útiles e importantes. Los pacientes
muestran una disminución de la distensibilidad pulmonar, cocientes ventilación-perfu-
sión alterados y un aumento del efecto de shunt (cortocircuito) pulmonar. Hay una dis-
minución de la PO2 arterial, con PCO2 normal o disminuida.
Disminución inexplicable de la hemoglobina en el 30 al 60 % de los pacientes
Descenso del recuento de plaquetas en el 80 % de los pacientes, con rebote en 5 a 7 días
❍ Grasa libre en orina en el 50 % de los pacientes y en un frotis de sangre teñida
❍ Glóbulos de grasa en el esputo (algunos pacientes) y en el líquido de lavado broncoal-
veolar (BAL)
❍ Globulinemia grasa en el 42 al 67 % de los pacientes, y en el 17 al 33 % de los controles
Aumento de la lipasa sérica en el 30 al 50 % de los pacientes 3 ó 4 días después de la lesión;
aumento de los ácidos grasos libres, que carece de valor diagnóstico
Aumento de los triglicéridos séricos
LCR normal
La hipocalcemia es un hallazgo inespecífico habitual (secundario a la unión a ácidos grasos
libres)
Hiperuricemia
♦ Los datos analíticos aislados no son adecuados para el díagnóstico, el pronóstico ni el
tratamiento.
Enfermedad de Paget ósea (osteítis deformante)

Afección ósea focal con aumento del índice de recambio óseo, que causa desorgani-
zación localizada, aumento de tamaño y reblandecimiento del hueso.
♦ El aumento importante de la FA sérica total (en el 90 % de los casos) está directamente
relacionado con la gravedad y la extensión de la enfermedad; el aumento adicional
súbito con desarrollo de un sarcoma osteogénico ocurre en el 1 %, aproximadamente, de

los pacientes. Puede ser normal en pacientes con enfermedad monostótica (cerca del
15 % de los pacientes sintomáticos). La FA sérica (isoenzima específica del hueso) es el
marcador más sensible de la formación ósea, y está aumentada en el 60 % de los pacien-
tes con FA total normal.
El calcio sérico está aumentado durante la inmovilización (p. ej., debido a enfermedad
intercurrente o fractura).
Fosfato sérico normal o ligeramente aumentado
Calcio urinario frecuentemente aumentado; los cálculos renales son comunes.
El aumento de los enlaces cruzados de piridinio y piridinolina es un indicador de resorción
ósea mejor que el aumento de hidroxiprolina urinaria, que puede ser notable.
La osteocalcina suele ser normal.
Respuesta bioquímica al tratamiento con calcitonina
• Disminución inicial de la FA sérica y de la hidroxiprolina urinaria, seguido de un retorno
a los valores anteriores, a pesar de la continuación del tratamiento; se observa en el 20 %
de los casos, aproximadamente.
• La FA sérica y la hidroxiprolina urinaria disminuyen entre el 30 y el 50 % en 3 a 6 meses,
y mantienen estos valores mientras dura el tratamiento; se observa en ⬎50 % de los
casos.
• La FA sérica y la hidroxiprolina uinaria llegan a ser normales únicamente en pacientes
no tratados previamente, y con sólo un pequeño aumento en el recambio óseo; su obser-
vación es inusual.
♦ La gammagrafía muestra áreas de fuerte recaptación en los huesos afectados.
Neoplasias
Sarcoma osteogénico
Cáncer óseo primario
Aumento importante de la FA sérica (hasta 40 veces el valor normal); refleja nueva forma-
ción de hueso, y discurre en paralelo con la evolución clínica (p. ej., metástasis, respuesta
al tratamiento); se dice que ocurre únicamente en el 50 % de los pacientes
Datos analíticos debidos a mestástasis: el 80 % de los pacientes presenta metástasis pul-
monares en el momento del diagnóstico
Datos analíticos debidos a enfermedades preexistentes (p. ej., enfermedad de Paget)
♦ El examen histológico de la lesión establece el diagnóstico.
Carcinoma metastásico óseo5

♦ El examen histológico de la lesión establece el diagnóstico.
Los pacientes pueden presentar: metástasis osteolíticas y osteoblásticas, o una mezcla de
lesiones que contienen ambas.
Únicamente el mieloma muestra lesiones puramente líticas. Las metástasis del cáncer
de próstata son predominantemente osteoblásticas.
Metástasis osteolíticas (especialmente del tumor primario de bronquio, mama, riñón o
tiroides)
• El calcio urinario suele estar aumentado; el incremento importante puede reflejar un
aumento de la velocidad de crecimiento tumoral.
• El calcio y fósforo séricos pueden ser normales o estar elevados.
• La FA sérica suele ser normal o estar ligeramente a moderadamente aumentada.
• La fosfatasa ácida sérica suele estar ligeramente aumentada, especialmente en las
metástasis prostáticas.
Metástasis osteoblásticas (especialmente de tumor primario de próstata)
• El calcio sérico es normal; rara vez está aumentado.
• El calcio urinario es bajo
• La FA sérica suele estar aumentada.
5 Roodman CD. Mechanisms of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655.

Osteomielitis 369
• La fosfatasa ácida sérica está aumentada en el carcinoma prostático (cap. 14).

• El fósforo sérico es variable.
❍ Concentraciones aumentadas de marcadores de recambio óseo (piridinolina y desoxipi-
ridinolina y N-telopéptidos asociados, FA ósea sérica), que pueden predecir metástasis
en cánceres de mama, próstata y pulmón
Osteomielitis
♦ El microorganismo se identifica mediante el cultivo de material de biopsia ósea en el 50
al 70 % de los pacientes; el hemocultivo es positivo en el 50 %, aproximadamente, de los
pacientes; los resultados de los cultivos del drenaje de los senos en la osteomielitis cró-
nica no se relacionan con el microorganismo causal, salvo si se cultiva Staphylococcus
aureus a partir del seno.
❍ Microbiología
• S. aureus causa casi todas las infecciones de cadera y dos tercios de las infecciones cra-
neales, de vértebras y huesos largos. Simultáneamente, puede haber otras bacterias y
contribuir a la infección.
• S. aureus causa el 90 % de los casos de osteomielitis hematógena, que se produce princi-
palmente en los niños, pero sólo el 50 % de los hemocultivos es positivo.
• Los estreptococos del grupo B, S. aureus y E. coli son los principales microorganismos
en los recién nacidos. H. influenzae de tipo B, S. aureus del grupo A, Estreptococcus y
Salmonella son los principales microorganismos en niños mayores. S. aureus, estafilo-
cocos coagulasa-negativos y bacilos gramnegativos (especialmente, Pseudomonas aeru-
ginosa, Serratia marcescens, E. coli) son los microorganismos más frecuentes.
• Staphylococcus epidermidis es el microorganimo implicado con mayor frecuencia en la
infección de la artroplastia total de cadera.
ENF. ART. Y MUS.

• Las bacterias gramnegativas causan la mayor parte de las infecciones de mandíbula, pel-
vis y huesos pequeños.
• Salmonella se encuentra más frecuentemente en pacientes con drepanocitosis y algunas
otras hemoglobinopatías.
• Los pacientes diabéticos con úlceras en el pie e infecciones quirúrgicas que se extienden
al hueso suelen presentar infección polimicrobiana, incluyendo con frecuencia a anae-
robios.
• La mayor parte de las infecciones por Candida, Aspergillus y otros hongos se producen
en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos. La infección por Candida también se pro-
duce en pacientes con catéteres centrales y de hiperalimentación. Los pacientes suelen
recibir tratamiento esteroide y antibiótico.
• La infección por Mucor se observa en diabéticos mal controlados.
• Los drogadictos por vía i.v. presentan con frecuencia osteomielitis de las articulaciones
esternoclaviculares, debidas principalmente a P. aeruginosa y S. aureus.
• En las heridas por punción del calcáneo, suelen intervenir microorganismos pseudomo-
nales.
• Tras la monitorización fetal a través del cuero cabelludo durante el parto, la afectación
craneal en los recién nacidos se asocia principalmente a estreptococos del grupo B,
E. coli y estafilococos.
• La histoplasmosis se describe en pacientes con SIDA. El VHS y el virus vacunal han sido
descritos en pacientes inmunocomprometidos.
• Coccidioides immitis puede producirse en áreas endémicas.
Puede haber leucocitosis, especialmente en los casos agudos.
La VSG está aumentada en ⬍50 % de los pacientes, pero puede ser un dato importante en
casos ocultos (p. ej., infección del espacio del disco intertervertebral).
Datos analíticos debidos a procesos subyacentes (p. ej., postoperatorio, radioterapia,
cuerpo extraño, gangrena tisular, infección contigua)
❍ Osteomielitis vertebral
• Puede deberse a microorganismos inusuales (p. ej., M. tuberculosis, hongos, Brucella)
• Leucocitosis en ⬍50 % de los pacientes
• VSG aumentada en ⬎80 % de los pacientes
• El hemocultivo puede ser positivo
• Aspiración del lugar afectado, con tinciones, cultivos y examen histológico
Los cocos grampositivos, especialmente S. aureus, son los más habituales.

Los bacilos intestinales gramnegativos, especialmente E. coli y Salmonella, son la causa
en el 30 %, aproximadamente, de los casos, especialmente en la drepanocitosis
Pseudomonas aeruginosa se asocia al consumo por vía i.v.
La infección por Brucella se produce en ciertas partes del mundo.
Datos analíticos debidos a factores predisponentes (p. ej., diabetes, consumo de drogas i.v.,
infección del aparato GU) o a complicaciones (p. ej., absceso epidural o subdural, afecta-
ción aórtica)
Osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schonberg; enfermedad de

los huesos de mármol)6
Grupo heterogéneo de trastornos hereditarios con defecto en la resorción ósea por
los osteoclastos que produce hueso anormalmente denso, con aumento de la masa
esquelética; cuatro tipos de herencia autosómica recesiva y uno autosómico domi-
nante.
Calcio, fósforo y FA séricos normales.
La fosfatasa ácida y la CK-MB (de los osteoclastos) séricas pueden estar aumentadas.
En la forma grave, puede haber hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario,
aumento sérico de calcitriol y raquitismo.
Datos analíticos debidos a
• Mieloptisis causante de anemia, trombocitopenia; las infecciones suelen causar la
muerte en la primera década de la vida.
• Hiperesplenismo
• Hematopoyesis extramedular
• Fracturas de huesos frágiles (especialmente en el tipo autosómico dominante)
• Osteomielitis
Osteoporosis (osteopenia)7,8
Osteopenia es el término genérico de la disminución del hueso mineralizado (masa
ósea). Osteoporosis indica el deterioro de la microarquitectura del hueso. La osteo-
malacia coexiste con la osteoporosis en el 20 % de los pacientes.
Debida a
Trastornos endocrinos y metabólicos (p. ej., hipogonadismo, síndrome de Cushing, hiper-
paratiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia, otros)
Déficit nutricional (p. ej., dieta, malaabsorción)
Trastornos de la médula ósea (p. ej., mieloma múltiple, trastornos linfoproliferativos)
Trastornos renales (p. ej., insuficiencia renal, osteodistrofia renal, acidosis tubular renal)
Trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos,
osteogénesis imperfecta, homocistinuria)
Fármacos (p. ej., glucocorticoides, ciclosporina, diuréticos, etanol, antiácidos de unión a
fosfatos, anticonvulsivos, litio, colestiramina, otros)
Otras causas (p. ej., ingravidez, inmovilización, vuelos espaciales, embarazo, lactancia)
♦ El diagnóstico se establece a través de los estudios radiológicos de la densidad mineral
ósea o mediante la biopsia ósea que puede combinarse con el marcado con tetraci-
clinas.
Las pruebas analíticas se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento, mediante la
tasa de recambio óseo, y para evaluar la gravedad de la enfermedad y el riesgo de frac-
tura.
Todos los valores bioquímicos séricos suelen ser normales en cualquier forma de osteope-
nia, permitiendo descartar otras afecciones (p. ej., metástasis óseas, hiperparatiroi-
dismo). Una pista para el diagnóstico del déficit nutricional de vitamina D es la obten-
ción de una cifra muy baja de calcio en orina de 24 h (⬍50 mg/día).
6 Tolar J, et al. Osteopetrosis. N Engl J Med 2004;351:2839.

7 Hammett-Stabler C. The use of biochemical markers in osteoporosis. Clin Lab Med 2004;24:175.
8 Roodman CD. Mechanisms of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655.
Raquitismo y osteomalacia 371
La vitamina D sérica con un valor por debajo de lo normal (p. ej., 15 ng/ml de 25-hidroxi-
vitamina D) sugiere osteomalacia.
Durante el ensayo terapéutico con calcio y vitamina D, el calcio sérico y urinario de-
ben controlarse mensualmente para evitar toxicidad. El calcio urinario se mantiene
⬍300 mg/g de creatinina, y el calcio sérico ⬍10,2 mg/dl mediante la reducción de la dosis
de vitamina D.
Raquitismo y osteomalacia
Mineralización defectuosa del hueso y el cartílago en los niños, y del hueso en los
adultos, con retraso de la maduración del cartílago y desorganización de la dispo-
sición de las células en la epífisis.
Debido a
Niveles séricos de los productos calcio-fósforo bajos
• Déficit de vitamina D (p. ej., secundaria a la inadecuada exposición solar o dieta; ma-
labsorción, fármacos)
• Hipofosfatemia, p. ej.,
Raquitismo resistente a la vitamina D
Ingesta excesiva de antiácidos de fijación al fosfato
Enfermedad ósea no raquítica hipofosfatémica
Osteomalacia inducida por el tumor
Niveles séricos normales o elevados de los productos calcio-fósforo
• Osteomalacia renal
• Hipofosfatasia
ENF. ART. Y MUS.

1,25-Dihidroxi-vitamina D (calcitriol)
Formada a partir de la 25-hidroxi-vitamina D, principalmente en los túbulos renales;
causa un aumento de la absorción intestinal de calcio y fosfato.
Uso
Diagnóstico diferencial de los trastornos hipocalcémicos
Control de los pacientes con osteodistrofia renal
Aumento en
Hiperparatiroidismo
Trastornos granulomatosos crónicos
Hipercalcemia asociada a linfoma
Disminución en
Déficit grave de vitamina D
Hipercalcemia por neoplasia (excepto linfoma)
Osteomalacia inducida por el tumor
Hipoparatiroidismo
Osteodistrofia renal
Raquitismo resistente a la vitamina D, tipo I
25-Hidroxi-vitamina D
Formada en el hígado a partir de la vitamina D
Uso
Evaluación de la intoxicación o el déficit de vitamina D
Aumento en
Intoxicación por vitamina D (se distingue de otras causas de hipercalcemia); no se produce
hasta ⬎125 ng/ml
Disminución en
♦ La hipovitaminosis, definida como nivel sérico ⬍37,5 nmol/l, indica déficit grave en los
adultos. Los lactantes y niños pequeños deben tener ⬎25–30 nmol/l; intervalo deseable
⫽ 75 a 160 nmol/l.
Raquitismo, osteomalacia
Hiperparatiroidismo secundario
Malabsorción de vitamina D (p. ej., hepatopatía grave, colestasis)
Enfermedades que aumentan el metabolismo de la vitamina D (p. ej., TB, sarcoidosis,
hiperparatiroidismo primario)
Hipofosfatemia primaria (raquitismo familiar resistente a la vitamina D)

Defecto metabólico hereditario en el transporte de fosfato en los túbulos renales y,
posiblemente, en el intestino.
❍ El fósforo sérico está notablemente disminuido.
El calcio sérico es relativamente normal.
La FA sérica está moderadamente aumentada.
El calcio en heces está elevado, y el calcio urinario está disminuido.
♦ La administración de vitamina D no provoca aumento del fósforo sérico (al contrario
que en el raquitismo ordinario), pero el calcio sérico y urinario puede aumentar con
dosis suficientemente grandes.
No hay aminoaciduria renal, a diferencia del raquitismo ordinario.
El tratamiento se controla mediante la elección de dosis de vitamina D que no incremen-
tarán el calcio sérico a ⬎11 mg/dl, ni el calcio urinario a ⬎200 mg/día.
El fósforo sérico suele permanecer bajo; incrementos ⬎4 mg/dl pueden indicar lesión renal
debida a toxicidad por vitamina D.
Raquitismo dependiente de la vitamina D

♦ El nivel sanguíneo de 1,25-(OH)2D es muy bajo en el tipo I (déficit autosómico recesi-
vo de la enzima 1-α-hidroxilasa en el riñón) y está aumentado en el tipo II (grupo de
trastornos genéticos que causan un aumento de la resistencia del órgano diana a la
1,25-(OH)2D).
❍ La FA sérica está aumentada. Es la alteración bioquímica más temprana y fiable, y dis-
curre en paralelo con la gravedad del raquitismo. Puede permanecer elevada hasta la
curación completa del hueso. El calcio sérico suele estar disminuido, causando a veces
tetania, pero suele ser normal. El calcio urinario está disminuido.
El fósforo sérico suele estar disminuido, pero no tanto ni de forma consistente como en el
raquitismo hipofosfatémico.
En algunas personas, el calcio y el fósforo séricos pueden ser normales.
Aumento sérico de la PTH (secundario al calcio sérico bajo) y urinario de AMPc.
♦ La 25-hidroxi-vitamina D sérica es baja (generalmente, ⬍5 ng/ml; normal,
10–20 ng/ml).
♦ Los hallazgos suelen normalizarse rápidamente tras la administración adecuada de vita-
mina D (pueden necesitarse dosis elevadas).
Presencia de aminoaciduria renal generalizada; desaparece cuando se administra la vita-
mina D adecuada.
El estado de déficit de vitamina D viene sugerido por:
• Fósforo sérico bajo
• Malabsorción
• Tratamiento anticonvulsivo
Pruebas analíticas de las enfermedades articulares

Reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, PCR en cap. 13)
Anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi (cap. 15)
Antígenos anticardiolipina
Antígenos anticitoplásmicos (cap. 3)
Anticuerpos antinucleares (tabla 17-1)
Complemento (C3, C4, CH50)
Crioglobulinas
Inmunocomplejos (fijación a C1q, análisis de células Raji)
FR
Examen de líquido sinovial (tablas 10-5 a 10-7)
Artropatías autoinmunitarias 373
Tabla 10-4. Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de raquitismo y osteomalacia
Raquitismo Raquitismo
Raquitismo dependiente dependiente
con déficit de la de la Insuficiencia Seudo-
de vitamina D vitamina D renal Hipopara- hipopara-
vitamina D Tipo I Tipo II crónica tiroidismo tiroidismo
Sangre
Calcio D D D D D D
Fósforo N/D N/D N/D I I I
FA I I I I N/I N/I
PTH I I I I D I
25(OH)D D N N N/D N N
1–25(OH)2D I D I D D D
Orina
Fósforo I I I D D D
Calcio D D D D D D
La absorción de calcio y fósforo está disminuida en todos estos procesos.

N, normal; D, disminuido; I, incrementado
Enfermedades articulares
Artropatías autoinmunitarias
ENF. ART. Y MUS.

Artritis reumatoide (AR)9
Enfermedad autoinmunitaria sistémica progresiva, con inflamación crónica de los teji-
dos sinoviales de etiología desconocida
♦ Criterios diagnósticos: la American Rheumatism Association tiene 11 criterios

para el diagnóstico de la AR; se requieren 7 para el diagnóstico de la AR clásica,
5 para la AR clara y 3 para la AR probable. Los cuatro datos analíticos en estos cri-
terios son: prueba sérica positiva para FR (por cualquier método; positivo en ⬍5 %
de las personas sanas de control), escasa coagulación de la mucina en el líquido
sinovial, cambios histológicos característicos en la sinovia, y cambios histológicos
característicos en los nódulos reumatoides.
♦ El péptido citrulinado anticíclico (anti-CCP; anticuerpo citrulina) es una proteína inmu-

nológica recientemente descubierta. El cociente S/E es de 41 % a 80 %/⬎89 %10. Se con-
vierte en positivo antes que el FR.
♦ IgM FR en el 50 al 90 % de los pacientes con AR. S/E de 72 %/80 %, aunque en los pri-
meros seis meses de la enfermead, es únicamente positivo en el 40 %, aproximadamente,
de los pacientes. A menudo, positivo en otros trastornos autoinmunitarios, hepatitis, TB
y hasta el 5 % de las personas sanas (cap.16). Incidencia de AR seronegativa ⬍0,5 %.
♦ Las pruebas serológicas para el FR (autoanticuerpos para inmunoglobulinas) utilizan
nefelometría, látex, bentonita, o hematíes ovinos o humanos.
• Usar la prueba del portaobjetos únicamente para el detección selectiva; confirmar el
resultado positivo con dilución en tubo (nefelometría, ELISA). El título es significativo
si es ⬎1:80. En la AR, los valores suelen situarse entre 1:640 y 1:5120 y, en ocasiones,
son de hasta 1:320.000. Los valores en afecciones distintas a la AR suelen ser ⬍1:80.
9www.rheumatology.org/publications/classification/index.asp?aud⫽mem
10Hoffman IEA, et al. Diagnostic performance and predictive value of rheumatoid factor, anticitrulli-
nated peptide antibodies and the HLA shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem
2004;50:261.
Tabla 10-5. Valores normales: líquido sinovial
Volumen 1,0–3,5 ml
pH Paralelo al suero
Aspecto Claro, pálido, amarillo, viscoso, no coagulado
Coágulo de fibrina 0
Coágulo de mucina La prueba de coagulación de la mucina aporta escasa información
adicional al recuento de leucocitos; casi nunca se usa.
Leucocitos/µl ⬍200 incluso en presencia de leucocitosis en sangre
Neutrófilos ⬍25 %
Cristales Véase la tabla 10-9.
Ácido úrico, bilirrubina Aproximadamente igual que en suero
en ayunas
Proteínas totales Alrededor del 25–30 % de proteínas séricas. Promedio ⫽ 1,8 gm/dl
Anormal si ⬎2,5 gm/dl; inflamación moderadamente grave si
⬎4,5 gm/dl
Glucosa La concentración de glucosa puede dar falsos resultados, salvo que
se obtenga tras el ayuno prolongado; las diferencias entre las
muestras articular y sanguínea pueden no ser significativas
excepto ⬎50 mg/dl
Cultivo Sin crecimiento
• Confiere evidencia objetiva útil de AR, pero un resultado negativo no la descarta. Es

negativo en un tercio de los pacientes con AR clara. El resultado es positivo en ⬍50 %
durante los primeros seis meses de la enfermedad. Varios métodos muestran una relación
S/E de 50–75 %/75–90 %. Es positivo en el 80 % de casos «típicos»; títulos mayores en
pacientes con esplenomegalia, vasculitis, nódulos subcutáneos o neuropatía. Los valores
pueden disminuir durante la remisión, pero rara vez llegan a ser negativos. El progresivo
aumento de los títulos durante los dos primeros años indica una evolución más grave.
• Positivas en el 5 al 10 % de la población sana; aumento progresivo con la edad en ⬍25 al
30 % de las personas mayores de 70 años.
• Positivas en el 5 % de las variantes reumatoides (artritis asociada a enfermedad infla-
matoria intestinal, síndrome de Reiter, AR juvenil, espondilitis reumatoide, gota tofá-
cea, seudogota).
• Positivas en el 5 % de los casos de esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjun-
tivo, polimiositis y polimialgia reumática.
• Positivas en el 10 al 15 % de los pacientes con LES.
• Positivas en el 90 % de los pacientes con síndrome de Sjögren primario o púrpura crio-
globulinémica.
• Positivas en el 10 al 40 % de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenström, infec-
ciones crónicas (p. ej., sífilis, lepra, brucelosis, TB, EBS), infecciones víricas (p. ej., hepa-
titis, infección por VEB, gripe, vacunaciones [positivo en ⱕ10 % de los casos de artritis
asociada a parvovirus B19], enfermedades parasitarias (p. ej., paludismo, esquistoso-
miasis, tripanosomiasis, filariasis), hepatopatía crónica, fibrosis intersticial pulmonar
crónica, etcétera.
• Positivas hasta en el 20 % de los pacientes con artritis psoriásica.
• Positivas en el 25 % de los pacientes con artritis sarcoidótica.
• Negativas en artrosis, espondilitis anquilosante, fiebre reumática, artritis supurativa;
ANA presentes hasta en el 28 % de los pacientes; pueden observarse títulos bajos de
ADN anti-nativo.
♦ Perfil de ANA: el antígeno nuclear de la AR se halla en el 85 al 95 % de los pacientes.
♦ El FR se encuentra en el 80 %, aproximadamente, de los pacientes. Está con frecuencia
presente en el síndrome de Sjögren; con menos frecuencia, en otras enfermedades del
tejido conectivo; en ocasiones, en infecciones crónicas (p. ej., EBS, gammapatías).
Se hallan histonas en el 20 % de los pacientes.
El complemento sérico suele ser normal, excepto en pacientes con vasculitis; los nive-
les disminuidos suelen asociarse a niveles muy elevados de FR y de inmunocomplejos
(cap. 3 y tabla 16-1).
Artropatías antoinmunitarias 375
Inmunocomplejos: los análisis de unión a FR monoclonal y C1q son positivos con mayor
frecuencia en la AR que otros análisis, pero se relacionan poco con la actividad de la
enfermedad. La prueba positiva para crioglobulinas mixtas indica la presencia de inmu-
nocomplejos, y se asocia a una mayor incidencia de manifestaciones extraarticulares,
especialmente vasculitis. Sin utilidad clínica.
Aumento de la VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda. La VSG y la PCR suelen uti-
lizarse como orientación de la actividad y del tratamiento, pero pueden ser normales en
el 5 % de los pacientes. Una VSG muy alta (⬎100 mm/h) es claramente excepcional
en casos iniciales.
El recuento leucocitario suele ser normal; puede existir un ligero aumento inicial en la
enfermedad activa.
La trombocitosis leve aparece frecuentemente como un reactante de fase aguda.
La electroforesis de proteínas séricas muestra aumento de las globulinas, especialmente de
globulinas γ y α2, y disminución de la albúmina.
Anemia hipocrómica normocítica moderada de enfermedad crónica (cap. 11) con disminu-
ción del hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro (TIBC) normal, y depósitos
de hierro normales (ferritina sérica y hierro de la médula ósea); sin respuesta al hierro,
ácido fólico, vitamina B12 o esplenectomía. Si el hematócrito es ⬍26 %, se buscará otra
causa de anemia (p. ej., hemorragia digestiva). La anemia disminuye a medida que el
paciente entra en remisión o responde al tratamiento.
La CK sérica está por debajo de los valores normales en ⬎60 % de los pacientes; no se aso-
cia a disminución sérica de la aldolasa y de la miosina, lo que indica que no se debe al
deterioro general de la función muscular.
Los niveles séricos de calcio, fósforo, FA, ácido úrico y ASOT son normales.
La biospia sinovial es especialmente útil en la forma monoarticular, para descartar TB,
gota, etcétera.
La glucosa del líquido sinovial puede estar muy disminuida (⬍10 mg/dl), y la coagulación
de la mucina es considerablemente escasa (tabla 10-6).
ENF. ART. Y MUS.

Datos analíticos debidos a afectación extraarticular (suelen aparecer tarde en la enferme-
dad grave) (p. ej., derrame pleural o pericárdico, fibrosis pulmonar intersticial)
Datos analíticos debidos a fármacos terapéuticos (p. ej., salicilatos, AINE, oro, penicila-
mina) (v. «Amiloidosis»).
Artritis reumatoide juvenil
Grupo de artropatías inflamatorias que afectan a pacientes menores de 16 años
durante ⱖ6 semanas, habiéndose excluido otras causas; hay cuatro tipos, en fun-
ción de los síntomas clínicos
Ninguna prueba analítica es diagnóstica.
La incidencia comunicada de FR y ANA varía en función del tipo clínico y de la técnica ana-
lítica: pueden ser negativos.
Datos analíticos debidos a procesos asociados (p. ej., psoriasis).
Síndrome de Felty
Se produce en el 1% de los pacientes con AR avanzada asociada a esplenomegalia y
leucocitopenia.
♦ Las pruebas serológicas para el FR son positivas a títulos elevados.
Los ANA suelen estra presentes. Los títulos de inmunocomplejos son elevados, y los nive-
les del complemento son menores que en los pacientes con AR.
Hay leucocitopenia (⬍2.500/µl) y granulocitopenia.
Puede producirse anemia y trombocitopenia, secundarias a hiperesplenismo, que respon-
den a la esplenectomía.
Artritis asociada a psoriasis
Artropatía inflamatoria que se observa en menos del 2 % de los pacientes con pso-
riasis (enfermedad cutánea crónica autoinmunitaria). No existe relación entre
la actividad cutánea y las manifestaciones articulares; una puede preceder a la
otra.
El aumento sérico del ácido úrico se debe al aumento del recambio celular de la piel en la
psoriasis.
Las pruebas serológicas para el FR son negativas; no debe clasificarse como AR.
♦ Sin datos analíticos característicos.
376
Tabla 10-6. Hallazgos en el líquido sinovial en diferentes enfermedades articulares
No infla-
Propiedad Normal matoriaa Hemorrágicab Inflamatoria agudac Séptica
Volumen 3,5 ml I I I I
Aspecto Claro, Claro, Sangre o Amarillo turbio Amarillo turbio

incoloro pajizo xanto-
crómico
Viscosidad Alta Alta V D D
Coágulo de 0 Suele Suele ser 0 ⫹ ⫹

fibrina ser 0
Coágulo de Bueno Bueno V Justo a escaso Escaso

mucinad
Artritis
gotosa Artritis Artritis Artritis
aguda FR AR TB gonorreica sépticae, f
Leucocitos ⬍200 ⬍5.000 ⬍10.000 Rango 750–45.000 300–98.000 300–75.000 2.500–105.000 1.500–108.000 15.600–213.000
(no./mm3)g Promedio 13.500 17.800 15.500 23.500 14.000 65.400
Neutrófilos <25 <25 <50 Rango 48–94 8–98 5–96 29–96 2–96 75–100
(%) Promedio 83 46 65 67 64 95
Sangre- <10 <10 <25 Rango 0–41 0–88 0–108 0–97 40–122
sinovialh Promedio 12 6 31 57 25 71
glucosa
diferencia
(mg/dl)i
Artritis
No infla- gotosa Artritis Artritis Artritis
Propiedad Normal matoriaa Hemorrágicab aguda FR AR TB gonorreica sépticae,f
Cultivo j Neg Neg Neg Neg Neg Neg Ver artritis infecciosa.
I, incrementado; D, disminuído; Neg, negativo; V, variable; ⫹, positivo.

a Por ejemplo, enfermedad articular degenerativa, artritis traumática, algunos casos de sinovitis villonodular pigmentada.
b Por ejemplo, tumor, hemofilia, neuroartropatía, traumatismo, algunos casos de sinovitis villonodular pigmentada.
c Por ejemplo, AR, síndrome de Reiter, artritis gotosa aguda, seudogota aguda, LES.
d La prueba del coágulo de mucina añade escasa información adicional al recuento leucocitario.
e Por ejemplo, neumocócica.
f En la artropatía purulenta de causa indeterminada, un lactato muy elevado en el líquido sinovial (⬎2.000 mg/dl) indica artritis séptica no gonocócica (bacilos gramnegativos, cocos
grampositivos, hongos). El lactato es ⬍100 mg/dl en la gota infecciosa gonocócica, AR, artrosis, traumatismo.
g Usar solución salina en lugar de ácido acético, que confiere una consistencia pegajosa al líquido articular.
h La concentración de glucosa puede dar resultados falsos, salvo si se obtiene tras un ayuno prolongado, y las diferencias entre las muestras sanguíneas y articulares pueden no ser
significativas excepto ⬎50 mg/dl.

i Debe pincharse la articulación, preferiblemente tras un ayuno del paciente ⬎4 horas y con una determinación simultánea de la glucemia.
j El material debe cultivarse de forma aerobia y anaerobia. Debe realizarse el cultivo para el bacilo tuberculoso.
El análisis del líquido sinovial es especialmente útil para diagnosticar o para descartar artritis infecciosa, gota o seudogota.
Para distinguir los procesos inflamatorios de los no inflamatorios, el recuento de leucocitos en el líquido sinovial ⬎ 2.000/cu mm y ⬎ 75 % PMN tiene sensibilidades del 84 y el 75 %,
y especificidades del 84 y el 92 %, respectivamente.
Artropatías antoinmunitarias
377
ENF. ART. Y MUS.

378
Tabla 10-7. Hallazgos en el líquido sinovial en artritis inflamatorias agudas de varias etiologíasa
Actividad del Factor

Enfermedad Leucocitos complemento reumatoide Cristalesb Otros hallazgos
Artritis gotosa aguda I I 0 Urato monosódico; dentro de

PMN durante la fase aguda
Condrocalcinosis aguda I I 0 Pirofosfato cálcico
Sindrome de Reiter Notablemente I Notablemente I 0 Macrófagos con ingestión de leucocitos
Artritis reumatoide I Baja Generalmente ⫹
Artritis reumatoide I Baja 0 Abundantes linfocitos (en ocasiones
juvenil ⬎50 %); puede haber monocitos
y linfocitos inmaduros
Lupus eritematoso Generalmente Baja o 0 V 0 Puede haber células de LE
sistémico muy bajos
Artritis asociada a psoriasis, I I
colitis ulcerosa,
espondilitis anquilosante
0, ausente; ⫹, positivo; I, incrementado; LE, lupus eritematoso; V, variable.

a La medición del factor reumatoide y del complemento en el líquido sinovial casi nunca es útil; la determinación de anticuerpos antinucleares no es útil.
b Los cristales de gota y seudogota deben identificarse dentro de neutrófilos polimorfonucleares usando el microscopio de luz polarizada. El hallazgo de cristales característicos es
diagnóstico de gota y de condrocalcinosis. Deben diferenciarse de los cristales de ésteres de corticoesteroides y colesterol o talco (tras infecciones articulares recientes). Los cristales son
engullidos por los leucocitos durante el ataque agudo, pero entre los episodios pueden permanecer libremente en el líquido.
Espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Strümpell) 379
Tabla 10-8. Pruebas serológicas en varias enfermedades reumatoides
Enfermedada ANAb FRc Complemento sérico Coágulo LEd
LES 100 (H) 30–40 D 70–80

Artritis reumatoide
Adulta 50 B-M) 80–90 NoI 5–15
Juvenil ⬍5 (B-M) 15 N ⬍5
Enfermedades mixtas 100 (M–A) 50 NoI 20
del tejido conjuntivo
Dermatomiositis 25 10–15 N ⬍5
Esclerodermia 25–40 33 N ⬍5
Poliarteritis nudosa ⬍5 (L) 5–10 NoD ⬍5
Síndrome de Sjögren 95 (M–A) 75 NoD 20
Espondilitis anquilosante 5–10 ⬍5 N ⬍5
Números = porcentaje de casos positivos por cada prueba. D, disminuido; I, incrementado; N, normal.
a VSG normal en pacientes con síntomas reumáticos inespecíficos sugiere fibromiositis más que cualquiera de
los trastornos citados anteriormente.

b ANA, anticuerpo antinuclear fluorescente; A, título >1:200; M-A, título 1:100-1:200; B-M, título 1:20-1:100;
título ANA ⱖ1:160 con patrón y cuadro clínico sugestivos, es muy útil para el diagnóstico; pero cuando
el título es negativo, otras pruebas analíticas no son eficaces. Los anticuerpos anti-ADN se relacionan mejor
con un diagnóstico de LES; son positivos en ⬍5 % de pacientes con otras enfermedades inmunológicas.
El diagnóstico de LES es apenas creíble sin un resultado de ANA positivo.
c El factor reumatoide (FR) positivo muestra un título significativamente más elevado en la AR que en otras
enfermedades del colágeno, pero el diagnóstico es principalmente clínico más que serológico. Los títulos en
serie no son útiles para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, dado que las antiglobulinas
ENF. ART. Y MUS.

permanecen a niveles constantes a pesar de la situación clínica. Frecuentemente positivo a títulos bajos a
moderados en la hipergammaglobulinemia policlonal (p. ej., LES, sarcoidosis, cirrosis, hepatitis vírica activa,
algunas infecciones víricas agudas).
Las mediciones del FR y del complemento en el líquido sinovial rara vez son útiles, la determinación de ANA
no es útil.
Los cristales de gota y seudogota deben identificarse dentro de los PMN.
d Células de lupus eritematoso (LE) en preparación de sangre periférica coagulada. Actualmente, casi nunca
se utiliza.
Síndrome de Reiter
Tríada de artritis inflamatoria aguda, uretritis y conjuntivitis, que se encuentra hasta en
el 33 % de los pacientes; como manifestaciones adicionales, pueden hallarse der-
matitis, úlceras bucales, balanitis circinada, queratosis blenorrágica y manifesta-
ciones oculares.
Aumento de reactantes de fase aguda
• Aumento de la VSG en paralelo a la evolución clínica
• Aumento de la PCR
• Aumento del recuento leucocitario (10.000–20.000/µl), así como de los granulocitos.
Anemia normocrómica moderada
Las globulinas séricas están aumentadas en la enfermedad de larga duración.
Se asocian pruebas serológicas o de cultivo de infecciones anteriores (p. ej., Chlamydia,
Campylobacter, Salmonella, Shigella) hasta en el 10 % de dichas infecciones. Se produ-
cen cistitis no bacterianas, prostatitis, vesiculitis seminal, e infección subclínica de íleon
y colon.
El líquido sinovial presenta 1.000 a 8.000 leucocitos; el cultivo es negativo.
Se halla HLA-B27 hasta en el 90 % de los pacientes de raza blanca; carece de utilidad diag-
nóstica.
Espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Strümpell)

Trastorno inflamatorio del esqueleto axial de etiología desconocida, con afectación
ocular hasta en el 40 % de los casos.
♦ No existen pruebas analíticas diagnósticas para este trastorno.

La VSG está aumentada hasta en el 80 % de los pacientes.
Aparece anemia hipocrómica leve a moderada hasta en el 30 % de los pacientes.
Las pruebas serológicas para el FR son positivas en ⬍15 % de los pacientes con artritis
solamente de la región vertebral.
Las proteínas del LCR están moderadamente aumentadas hasta en el 50 % de los pacientes.
Aparece amiloidosis secundaria en el 6 % de los pacientes.
En el 1 al 4 % de los pacientes se observan datos analíticos debidos a carditis y aortitis con
insuficiencia aórtica.
Destacan los datos analíticos de enfermedades frecuentemente asociadas (p. ej., colitis
ulcerosa crónica, ileítis regional, psoriasis).
El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 se encuentra en el 95 % de estos pacientes de
raza blanca y, en menor número, con variantes de esta afección. Alrededor del 20 %
de los portadores de HLA-B27 sufre espondilitis anquilosante, aunque no sirve de ayuda
para establecer el diagnóstico.
Ocronosis
Véase «Alcaptonuria» (cap. 12).
Artritis infecciosa
♦ Líquido articular (tabla 10-6).
• Bacteriana
En las artritis purulentas, el microorganismo se obtiene de la articulación en el 90 %
de los pacientes y de la sangre en el 50 %. La mayor parte se debe a S. aureus (60 %)
y a especies de Streptococcus.
La tinción de Gram es positiva en cerca del 50 % de los pacientes, siendo particular-
mente útil para establecer el diagnóstico precoz y en los casos en los que los culti-
vos son negativos.
Los cultivos pueden ser negativos por la administración previa de antibióticos.
En la artritis tuberculosa, la tinción de Gram y los cultivos bacterianos son negativos,
pero la tinción acidorresistente, los cultivos y la biopsia sinovial confirman el diag-
nóstico.
En los niños, los microorganismos más habituales son H. influenzae de tipo b; S.
aureus, varios estreptococos y bacilos gramnegativos.
En los adultos jóvenes, ⬎50 % de los casos se debe a Neisseria gonorrhoeae; el resto, a
S. aureus, estreptococos o bacilos gramnegativos.
• Vírica (p. ej., parotiditis, rubéola, VHB, parvovirus B-19).
• Micótica (p. ej., Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis, Candida, Blastomyces der-
matidis)
• Si se cultivan cinco biopsias, el crecimiento bacteriano en ⱕ2 o únicamente en caldo
indica contaminación, pero el crecimiento de las cinco en caldo y en medios sólidos
sugiere infección.
Datos analíticos debidos a infecciones preexistentes (p. ej., endocarditis bacteriana suba-
guda, meningitis meningocócica, neumonía neumocócica, tifus, gonorrea, enfermedad
de Lyme, TB, fiebre por mordedura de rata, sífilis).
Infección de prótesis articulares
• Inicio precoz (en los tres primeros meses)
• Inicio tardío (en los dos primeros años: dos tercios de los pacientes)
Debida a microorganismos introducidos durante la cirugía, o a microorganismos
nosocomiales, con multiplicación lenta (en el 50 % de los casos, ocurre más de un
año después). Los más comunes son la microflora cutánea (p. ej., Staph. epidermi-
dis, otros estafilococos coagulasa negativos, especies de Corynebacterium)
• Inicio tardío (pasados dos años: un tercio de los casos)
Debido a la diseminación hematógena a partir de un foco infectado (p. ej., aparato GU,
dental)
• El aumento de los leucocitos y de la VSG apoya el diagnóstico de infección más que de
relajación aséptica de la prótesis.
La prueba de coagulación de la mucina aporta escasa información adicional al recuento
leucocitario; actualmente, se utiliza en raras ocasiones.
Artropatía por cristales 381
La concentración de glucosa puede aportar falsos resultados, excepto si se obtiene tras el

ayuno prolongado, y las diferencias entre las muestras articulares y sanguíneas pueden
no ser significativas, salvo que sean ⬎50 mg/dl.
Los cristales son engullidos por los leucocitos durante el ataque agudo, pero entre los epi-
sodios agudos pueden permanecer libres en el líquido.
Artropatía por cristales

Condrocalcinosis («seudogota»)
Artritis inflamatoria, monoarticular o poliarticular, debida al depósito de cristales de
pirofosfato cálcico dihidrato en las articulaciones.
♦ El líquido articular contiene cristales identificados como de pirofosfato cálcico dihidrato,
dentro y fuera de los leucocitos y macrófagos que se diferencian de los cristales de urato
bajo la luz polarizada, lo que los distingue de los de la gota. Véanse las tablas 10-6, 10-7
y 10-9. Los cristales pueden también identificarse por otros métodos (p. ej., químico,
difracción de rayos x).
Los hallazgos en sangre y orina son normales.
Datos analíticos debidos a procesos asociados (p. ej., hiperparatiroidismo, hipotiroidismo,
acromegalia, hemocromatosis, gota, hipomagnesemia, artritis degenerativa)
Gota
Grupo de trastornos del metabolismo de las purinas caracterizado por el depósito de
cristales de urato monosódico en las articulaciones y en los tejidos blandos, episo-
dios de artritis inflamatoria aguda (respuesta a los depósitos de cristales) e hiperu-
ricemia. La mayor parte del ácido úrico se sintetiza en el hígado y en la mucosa
intestinal. Dos terceras partes se excreta a través del riñón, y el tercio restante se
excreta por el intestino.
ENF. ART. Y MUS.

Debida a
Primaria (congénita) (30 % de los pacientes)
Idiopática
Aumento de la biosíntesis de las purinas
Síndrome de Lesch-Nyhan
Secundaria (70 % de los pacientes)
Hiperproducción (10 % de los casos secundarios); exceso de excreción: ⬎750 a 1.000 mg/día
de ácido úrico.
• Procesos neoplásicos y hemolíticos (p. ej., leucemia, policitemia vera, policitemia
secundaria, linfomas malignos). Se hallan discrasias sanguíneas en el 10 %, aproxi-
madamente, de los pacientes con gota clínica.
• Psoriasis
Aumento de la escisión de trifosfato de adenosina
• Glucogenosis (I, III, V, VII)
• Consumo de alcohol
• Infarto de miocardio
Descenso de la función renal (el 90 % de los casos secundarios); déficit de excreción:
⬍700 mg/día de ácido úrico.
• Disminución del aclaramiento renal
Nefropatía crónica
Intoxicación por plomo crónica
Aumento de ácidos orgánicos (p. ej., lactato, β-hidroxibutirato en cetoacidosis diabética,
intoxicación aguda por etanol, toxemia del embarazo, inanición)
También asociada a la hipertensión arterial (en un tercio de los pacientes con gota), hiper-
colesterolemia familiar, obesidad, porfiria intermitente aguda, sarcoidosis, disfunción
paratiroidea, mixedema.
• Fármacos (p. ej., diuréticos, ácido acetilsalicílico, ciclosporina) (ⱕ20 % de casos).
Pueden ser la causa de hasta el 50 % de todos los nuevos casos de artritis gotosa;
esto sucede en etapas avanzadas de la vida, y en las mujeres es más común que la
gota primaria.
♦ Criterios diagnósticos: Presencia de cristales de urato monosódico procedentes de

tofos o de líquido articular, y visualizados microscópicamente bajo luz polarizada:
cristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia negativa, tanto fuera como
dentro de PMN o macrófagos; se diferencian de los de la seudogota. Se encuentran
en el 90 % de los pacientes durante el ataque agudo. Están en el líquido sinovial en
el 75 % de los pacientes entre las crisis.
❍ Aumento de ácido úrico sérico

• No establece el diagnóstico de gota.
• Es normal en el 30 % de las crisis agudas. Pueden necesitarse varias determinaciones
para establecer valores aumentados; hay que tener cuidado ante valores séricos reduci-
dos hasta límites normales como resultado del consumo reciente de ácido acetilsalicílico.
Los cambios en el tratamiento pueden causar amplias fluctuaciones de los niveles de
ácido úrico sérico. Se observó que la incidencia de gota para diferentes niveles de ácido
úrico en los hombres se encuentra en: 1,1 %, a ⬍6 mg/dl; 7,3 % entre 6 y 6,9 mg/dl;
14,2 % entre 7 y 7,9 mg/dl; 18,7 % entre 8 y 8,9 mg/dl; 83 % a ⱖ9 mg/dl; 90 % a 10 mg/dl.
Muchos pacientes con gota presentan niveles ⬍8 mg/dl, y más de una tercera parte
nunca ha presentado niveles elevados. Dado que el intervalo medio entre el primero y el
segundo ataque de gota es de 11,4 años, y únicamente el 25 % presenta un segundo ata-
que en 12 años, el tratamiento farmacológico para este grupo puede no ser rentable.
• Los niveles séricos de ácido úrico están aumentados en el 25 %, aproximadamente, de los
familiares asintomáticos.
• Cerca del 10 % de los adultos del sexo masculino presentan niveles aumentados de ácido
úrico sérico.
• Solamente entre el 1 y el 3 % de los pacientes con hiperuricemia tiene gota.
• La hiperuricemia secundaria suele producir mucho más ácido úrico sérico que el tipo
primario. Si el ácido úrico sérico es ⬎10 mg/dl, deberá considerarse un proceso maligno
subyacente tras descartarse la insuficiencia renal.
❍ Los cálculos de ácido úrico aparecen con una frecuencia 3 a 10 veces mayor en los pacien-
tes gotosos que en la población general, aunque el 75 % de estos pacientes presenta una
excreción normal de ácido úrico de 24 horas. Cuando el ácido úrico sérico es ⬍9 mg/dl o
los niveles urinarios son ⬍700 mg/24 horas, el riesgo de cálculos renales es ⬍21 %;
cuando el ácido úrico sérico es ⬎13 mg/dl, o los niveles urinarios son ⬎1.100 mg/24 horas,
el riesgo es ⬎50 %. Con la gota primaria, el 10 al 25 % de los pacientes presenta cálculos
de ácido úrico; en el 40 % de los mismos, los cálculos aparecen ⬎5 años antes de un epi-
sodio de gota.
Excreción de ácido úrico en orina de 24 horas:
• Si es ⬎600 mg/24 horas, debe repetirse tras cinco días de una dieta sin purinas.
• Si es ⬍600 mg/24 horas, o el cociente ácido úrico:creatinina urinarios es ⬍0,6 y no hay
antecedentes de enfermedad renal o del aparato GU, la hiperuricemia se trata con pro-
benecid.
• Si es ⬎600 mg/24 horas, o el cociente ácido úrico:creatinina urinarios es ⬎0,8 o existen
antecedentes de enfermedad renal o del aparato GU, el alopurinol es el fármaco de elec-
ción.
• Los cocientes ácido úrico:creatinina urinarios de 0,6 a 0,8 son indeterminados; los
cocientes de 0,2 a 0,6 se consideran normales o indican escasa excreción.
• 700 a 1.000 mg/24 horas se considera limítrofe.
⬎1.000 mg/24 horas es un valor anormal, y es una indicación para el tratamiento en
pacientes con hiperuricemia asintomática.
Los cristales de ácido úrico y los uratos amorfos son hallazgos normales en el sedimento
urinario.
Aparece proteinuria leve en el 20 al 80 % de los personas con gota muchos años antes de la
aparición de más datos de enfermedad renal.
♦ El examen histológico del nódulo gotoso es característico.
La leucocitosis moderada y el aumento de la VSG se observa durante los ataques agudos;
son normales en otros momentos.
El FR es detectable con títulos bajos en el 10 % de los pacientes con gota o seudogota; pero
la AR rara vez coexite con estas afecciones.
Los triglicéridos séricos están frecuentemente aumentados, dando lugar a una mayor fre-
cuencia de patrones de lipoproteínas tipos IIb y IV; los niveles de colesterol-HDL suelen
estar disminuidos.
Véanse las tablas 10-6, 10-7 y 10-9, así como las secciones sobre nefropatías (cap. 14) y
ácido úrico sérico (cap. 3).
Artrosis
Artritis degenerativa no inflamatoria, con pérdida del cartílago y los consiguientes
cambios hipertróficos en el hueso adyacente. Puede ser primaria (idiopática) o
secundaria a procesos metabólicos, traumatismos, inflamaciones, etcétera.
Las pruebas analíticas son normales y carecen de utilidad.
El líquido sinovial es de color amarillo claro, no inflamatorio (⬍2.000 leucocitos/µl) y con
viscosidad normal.
Artritis asociada a enfermedades sistémicas

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
ulcerosa/enteritis regional)
Caracterizada por sacroileítis con o sin espondilitis (hasta en el 20 % de los pacientes
con enfermedad de Crohn), o sinovitis aguda (monoarticular o poliarticular), con
ausencia de FR.
Véase el capítulo 7
El líquido articular es estéril, considerando los hallazgos tanto bacteriológicos como
microscópicos. Es similar al líquido de la AR y de la enfermedad de Whipple (recuento
celular, fórmula, densidad, viscosidad, proteínas, glucosa, escasa formación del coágulo
mucinoso). El examen del líquido articular es principalmente útil en la evaluación de la
ENF. ART. Y MUS.

afectación monoarticular, para descartar la artritis supurativa.
Los hallagos de la biopsia sinovial son similares a los hallazgos de la biopsia de la AR.
FR y ANA ausentes
Datos analíticos debidos a la enfermedad intestinal (p. ej., PCR, VSG, leucocitos aumenta-
dos, aumento de plaquetas).
Artritis asociada a la hemocromatosis

Artropatía degenerativa que se produce en ⬎20 % de estos pacientes.
Datos analíticos de hemocromatosis (cap. 8)
FR negativo
Sin nódulos subcutáneos
La biopsia de la sinovial muestra intensos depósitos de hierro en el epitelio sinovial, pero no
en las células más profundas ni en los macrófagos, diferenciándose de la hemartrosis, AR
El líquido sinovial suele ser de color amarillo pálido, no inflamatorio, de viscosidad ade-
cuada, con recuento leucocitario bajo (la mayor parte, células mononucleares). Los nive-
les de hierro son comparables a los séricos.
Puede asociarse a condrocalcinosis.
Otras
Hay otras muchas enfermedades sistémicas, que no son trastornos primarios del músculo,
el hueso o la sinovial, y que están asociadas a artritis/artralgias, aunque son demasiado
numerosas para mencionarlas aquí. Algunos ejemplos son infecciones, enfermedades
autoinmunitarias/tejido conjuntivo, inmunodeficiencias, vasculitis, etcétera.
Polimialgia reumática
Ausencia de lesiones anatomopatológicas bien definidas; puede ser una sinovitis leve.
❍ La VSG está aumentada (generalmente, ⬎60 mm/h durante ⬎1 mes, lo que constituye
un criterio para el diagnóstico).
El recuento leucocitario puede estar aumentado en algunos pacientes.
Las alteraciones de las proteínas séricas son frecuentes, aunque no son consistentes o no
tienen un patrón diagnóstico. Lo más frecuente es un descenso de la albúmina con un
aumento de las globulinas α1 y α2, y del fibrinógeno.
Tabla 10-9. Materiales birrefringentes en el líquido sinovial
Localización
dentro o
Forma, tamaño fuera de PMN,
Material habituales Birrefringencia Causa macrófagos
Cristales
Urato monosódico Aguja, varilla, Fuertemente ⫺ Gota Dentro o
bordes paralelos; fuera
8–10 µm long
Pirofosfato Romboide; Débilmente ⫹ Seudogota Sólo dentro
cálcico puede ser varilla,
dihidrato diamante,
cuadrado, aguja;
⬍10 µm long
Oxalato cálcico Bipiramidal Fuerte; 0 Diálisis renal a Dentro o
largo plazo fuera
Hidroxiapatita, Agregados solos; Débil; 0 Degenerativa,
otros fosfatos pequeño, (⬍1 µm), articulación
cálcicos redonda, irregular calcificante
básicos (p. ej., artritis
aguda o
crónica)
Colesterol Plano, plato, Variable
muesca en esquina;
puede ser en aguja,
rectangular, suele
ser ⬎100 µm
Cartílago, colágeno Irregular, tipo varilla Fuerte; ⫹
Charcot-Leyden Huso; Variable Sinovitis
cristaloide de eosinófila
proteína de
membrana de
esosinófilos
Esteroides Inyección
intraarticular
Acetato de Varillas; extremos Fuerte; ⫺
betametasona romos;
10–20 µm
Acetato de cortisona Grandes varillas Fuerte; ⫹
Acetato de Pequeño, Fuerte; 0
metilprednisona pleomorfo;
tendencia a grupo
Tebutato de Pequeño, Fuerte; ⫹
prednisona pleomorfo,
ramificada,
irregular
Acetonida de Pequeño, Fuerte; 0
triamcinolona pleomorfo
fragmentado;
tendencia a grupo
Hexacetonida de Grandes varillas, Fuerte; 0
triamcinolona extremos romos;
15–60 µm
(Continúa)
Localización
dentro o
Forma, tamaño fuera de PMN,
Material habituales Birrefringencia Causa macrófagos
Anticoagulantes Inyección
intraarticular
EDTA (seco) Pequeño, Débil
amorfa
Heparina lítica Puede parecer Débil ; ⫹
(no sódica) seudogota
Otros materiales
Residuos Pequeño, irregular, Variable
bordes no
paralelos
Grasa (ésteres de Glóbulos Fuerte
colesterol) Cruzado maltés
Gránulos de almidón Redonda; tamaño Fuerte
variable Cruzado maltés
⫹, birrefringencia positiva; ⫺, birrefringencia negativa; 0, sin eje

EDTA, ácido etilenodiaminotetraacético
Los cristales se ven mejor en fresco, preparaciones examinadas con luz polarizada.
Los complejos de hidroxiapatita [diagnósticos de enfermedad de apatita] y los complejos de fosfato cálcico
básicos pueden ser identificados solamente por ME y EM; la mayor parte de los casos son clínicamente
ENF. ART. Y MUS.

sospechosos pero nunca confirmados.
(De Judkins SW, Cornbleet PJ. Synovial fluid crystal analysis. Lab Med. 1997;28:774.)
En ocasiones, se observan crioglobulinas.

El FR suele ser negativo; presente en el suero del 5 al 10 % de los pacientes de más de 60
años sin artritis.
Los enzimas séricas (como AST y ALP) pueden estar aumentadas en un tercio de los
pacientes.
❍ Las muestras de biopsia muscular suelen ser normales o pueden mostrar cambios
moderados inespecíficos.
❍ Los hallazgos de la biopsia de la arteria temporal suelen ser positivos, dado que un ter-
cio de los pacientes con arteritis de células gigantes acude con polimialgia reumática,
que finalmente se desarrolla en el 50 al 90 % de los mismos (v. «Arteritis de la tempo-
ral»).
11 Hematología
Análisis hematológicos generales 394

Análisis de médula ósea 394
Hierro tingible en médula ósea 395
Celularidad de la médula ósea 396
Inmunoanálisis enzimático 396
Citometría de flujo 396
Diagnóstico molecular de los trastornos hematológicos 397
Pruebas de la función y morfología de los eritrocitos 398
Frotis o extensión sanguínea 398
Inclusiones eritrocitarias 398
Eritrocitos con forma anormal 400
Otros hallazgos relacionados con los eritrocitos 402
Protoporfirina eritrocitaria libre 402
Pruebas para las anemias 402
PRUEBAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
(ÍNDICES ERITROCITARIOS) 403
Hemoglobina corpuscular media 403
Concentración de hemoglobina corpuscular media 403
Volumen corpuscular medio 403
Distribución de los eritrocitos según su tamaño 405
MEDICIONES DEL HIERRO 405
Ferritina sérica 405
Hierro sérico 408
Capacidad total de fijación de hierro, sérica 411
Transferrina sérica 411
Saturación de transferrina sérica 412
Receptor de transferrina soluble en suero 412
Anemias 412
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS POR SU PATOGENIA 412
Anemias principalmente microcíticas hipocrómicas 413
Hemorragia neonatal 414
Anemias principalmente normocíticas normocrómicas 415
386
Capítulo 11. Hematología 387
Anemia ferropénica 415

Anemias de las enfermedades crónicas (AEC) 417
Enfermedad renal crónica 422
Hipotiroidismo 422
Hipogonadismo 422
Insuficiencia suprarrenal 422
Hepatopatía crónica 422
Anemias principalmente macrocíticas/megaloblásticas 423
Anemia megaloblástica (anemia perniciosa [PA]; déficit de vitamina B12 y déficit
de folato) 423
Atransferrinemia 431
Trastornos de la hemoglobina 431
Drepanocitosis 431
Transformación falciforme de los eritrocitos 431
Prueba de solubilidad falciforme 432
Rasgo drepanocítico 433
Anemia drepanocítica 433
Hemoglobinopatía con HbS/HbC 435
Alfatalasemia de células falciformes 435
Betatalasemia drepanocítica 436
Drepanocitosis con concentración de hemoglobina fetal persistentemente
elevada 436
Drepanocitosis con HbD 436
Hemoglobinopatía C 436
HEMATOLOGÍA
Rasgo de HbC 436
Hemoglobinopatía HbC 436
Betatalasemia HbC 437
Hemoglobinopatía HbSC 437
Hemoglobinopatía D 437
Forma homocigota de la enfermedad 437
Rasgo de HbD heterocigoto 437
Hemoglobinopatía E 437
Forma homocigota de la hemoglobinopatía E 437
Rasgo heterocigoto de HbE 437
Betatalasemia HbE 438
Alfatalasemia HbE 438
Hemoglobina F 438
Talasemias 439
Betatalasemia mínima 440
388 Capítulo 11. Hematología
Rasgo de betatalasemia 440

Betatalasemia menor 442
Talasemia intermedia 442
Talasemia mayor (anemia de Cooley, anemia mediterránea) 442
Alfatalasemias 444
Hemoglobinopatía con HbH 446
Hb Bart 446
Aplasias y pancitopenias 446
Anemia aplásica 446
Pancitopenia 447
Anemia de Fanconi 448
Aplasia eritrocitaria pura congénita (anemia de Diamond-Blackfan) 448
Efectos hematológicos de la radiación 448
Pruebas para la hemólisis 449
Pruebas analíticas de hemólisis 449
Haptoglobinas séricas 450
Hemoglobina sérica 450
Supervivencia de los hematíes (cromo-51) 451
Prueba de Coombs (antiglobulina) 451
Autoanticuerpos calientes 453
Fragilidad osmótica 453
Anemias hemolíticas 454
Anemias hemolíticas, clasificación 454
Trastornos de la hemoglobina 454
Trastornos de membrana 454
Trastornos metabólicos 455
Anemias hemolíticas adquiridas o hereditarias 455
Anemias hemolíticas microangiopáticas 456
Anemia del corredor (hemoglobinuria de la marcha) 457
Síndrome de HELLP 457
Criohemoglobinuria paroxística 457
Enfermedad por crioaglutininas 457
Hemoglobinuria paroxística nocturna 458
Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal) 459
Anemias hemolíticas no esferocíticas hereditarias 464
Déficit eritrocitario de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 464
Déficit eritrocitario de piruvato cinasa 465
Eliptocitosis hereditaria 466
Estomatocitosis hereditaria 466

Esferocitosis hereditaria 467
Piropoiquilocitosis hereditaria 468
Fenotipo nulo del factor Rhesus 468
Trastornos de la eritrocitosis 468
Clasificación de las eritrocitosis 468
Policitemia vera 469
Policitemia secundaria 475
Policitemia relativa (eritrocitosis de estrés) 475
Policitemia facticia 476
Síndrome de hiperviscosidad sanguínea neonatal 476
Pruebas para trastornos leucocitarios 476
Recuento leucocitario 476
Causas de neutropenia/leucocitopenia 477
Causas de neutropenia/leucopenia en recién nacidos y lactantes 478
Causas de neutrofilia 478
Causas de linfocitosis 479
Causas de linfocitopenia 479
Linfocitos CD4 480
Causas de la presencia de linfocitos atípicos 480
Leucocitos basófilos 480
Causas de monocitosis 481
Células plasmáticas 481
Causas de eosinofilia 481
HEMATOLOGÍA
Pruebas de la función de los neutrófilos 482
Reducción del nitroazul de tetrazolio en los neutrófilos 483
Reacción de tinción de la fosfatasa alcalina leucocitaria 483
Inclusiones leucocitarias 484
Trastornos leucocitarios 484
Agranulocitosis 484
Anomalía de Alder-Reilly 485
Anomalía de Jordan 486
Histiocitosis de células de Langerhans 486
Granuloma eosinófilo 486
Enfermedad de Letterer-Siwe 486
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian 486
Linfocitosis (infecciosa) aguda 486
Neutropenia periódica (cíclica) 486
Neutrofilia gigante hereditaria 487
Hipersegmentación hereditaria de los neutrófilos 487

Anomalía de Pelger-Huët 487
Trastornos del bazo y del timo 487
Disminución de la función del bazo (hipoesplenismo) 487
Aumento de la función del bazo (hiperesplenismo) 488
Hipoplasia del timo (síndrome de Digeorge) 489
Tumores del timo 489
Trastornos mieloproliferativos (leucemias/linfomas) 490
Clasificación de las neoplasias linfoides según las células de origen 490
Prueba de reordenamiento génico (bcr) 490
RCP o FISH 490
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas malignos 491
Enfermedad de Hodgkin 491
Linfoma no hodgkiniano 492
Reordenamiento génico 492
Linfoma cutáneo de células T 493
Micosis fungoides 493
Síndrome de Sézary 493
Afectación leucémica 494
Linfadenopatía angioinmunoblástica 494
Síndromes mielodisplásicos (preleucémicos) 494
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los síndromes
mielodisplásicos 494
Clasificación del grupo Franco Americano Británico (FAB) de los síndromes
mielodisplásicos 495
Leucemias 497
Aguda 497
Leucemia linfoblástica aguda 500
Leucemia linfocítica crónica 501
Leucemia mieloide crónica 502
Leucemias no linfocíticas agudas 505
Leucemia aguda no diferenciada 507
Leucemia aguda de linaje mixto 507
Leucemia relacionada con un tratamiento 507
Tricoleucemia (antiguamente reticuloendoteliosis leucémica) 508
Síndrome leucemia/linfoma de células T humanas del adulto 508
Síndrome hipereosinófilo 509
Detección de la enfermedad residual mínima 509
Leucemia mieloide crónica juvenil 511
Metaplasia mieloide primaria (mielofibrosis idiopática) 511

Trastornos de células plasmáticas y proteínas plasmáticas 512
Gammapatías monoclonales, clasificación 512
Mieloma múltiple 513
Estadios clínicos 513
Gammapatía monoclonal de significado incierto 518
Plasmacitoma solitario 518
Leucemia de células plasmáticas 520
Macroglobulinemia (primaria, de Waldenström) 520
Otros trastornos de las proteínas plasmáticas 521
Analbuminemia congénita 522
Bisalbuminemia 522
Criofibrinogenemia 522
Crioglobulinemia 523
Tipo I 523
Tipo II 523
Tipo III 523
Hipoalbuminemia hipoanabólica 524
Síndrome linfoproliferativo (autoimmunitario) 524
Pruebas para los trastornos por inmunodeficiencia 524
Pruebas de detección selectiva de inmunodeficiencia 524
Función de las inmunoglobulinas 528
Gammapatías proteicas 528
HEMATOLOGÍA
Inmunoglobulinas A, D, E, G, M 529
Inmunoglobulina A 529
Inmunoglobulina D 529
Inmunoglobulina E 529
Inmunoglobulina G 530
Inmunoglobulina M 530
Trastornos por inmunodeficiencia 531
Clasificación de las inmunodeficiencias 531
Primaria 531
Secundaria 531
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 531
Ataxia-telangiectasia 531
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X 532
Síndrome de Chédiak-Higashi 533
Síndrome de Shwachman-Diamond 533
Síndrome de hiperinmunoglobulina E 533

Síndrome de hiperinmunoglobulina M 533
Enfermedad del injerto contra el huésped 537
Aguda 537
Crónica 537
Enfermedad granulomatosa crónica 538
Inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas normales
(síndrome de Nezelof) 538
Trastornos de inmunodeficiencia combinada grave 539
TICG autosómico recesivo 539
Expresión defectuosa de los antígenos del complejo principal de
histocompatibilidad 539
TICG con leucocitopenia 539
Hipogammaglobulinemia variable común 539
Déficit selectivo de inmunoglobulina A 540
Pruebas de coagulación 540
Anticoagulantes circulantes 540
Asociación a trastornos clínicos 540
Anticuerpos anticardiolipina 541
Anticoagulante lúpico 541
Tiempo del veneno diluido de víbora de Russell 543
Antitrombina 546
Tiempo de sangría 546
Retracción del coágulo 549
Tiempo de coagulación (tiempo de coagulación de Lee-White) 550
Productos de degradación del fibrinógeno 550
Heparina plasmática 550
Uso del análisis de la heparina en plasma 550
Tiempo de tromboplastina parcial activada 551
Tiempo de protrombina 556
Plasminógeno y activador del plasminógeno tipo tisular 557
Proteína C plasmática 557
Resistencia a la proteína C activada 558
Proteína S plasmática 558
Homocisteína 559
Consumo de protrombina 559
Actividad del cofactor ristocetina 559
Tiempo de trombina 559
Tiempo de reptilasa 560
Prueba del torniquete 560

Vitamina K 560
Trastornos de los factores de la coagulación 560
Fibrinógeno (Factor I) 560
Afibrinogenemia congénita 561
Hipofibrinogenemia congénita 561
Disfibrinogenemia 561
Factor II (protrombina) 561
Factor IIa (trombina) 561
Factor III (tromboplastina tisular) 561
Factor IV (iones de calcio) 561
Factor V (proacelerina o factor lábil) 561
Factor VI 562
Factor VII (proconvertina) 562
Factor VIII (globulina o factor antihemofílico) 562
Incidencia de los factores de coagulación hereditarios congénitos 563
Factor IX 563
Factor X (factor de Stuart-Prower) 563
Factor XI (antecedente de tromboplastina plasmática) 564
Factor XII (factor de Hageman), déficit 564
Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina), déficit 564
Trastornos de la coagulación 564
Etapas de la coagulación 564
Clasificación de los trastornos hemorrágicos 565
HEMATOLOGÍA
Trastornos de la coagulación en el recién nacido 565
Coagulopatía debido a una hepatopatía 566
Coagulación intravascular diseminada 566
Pruebas de la función plaquetaria 570
Estudios de agregación plaquetaria 570
Agregación plaquetaria inducida por ristocetina 571
Recuento de plaquetas 571
Defectos de la función plaquetaria 576
Causas hereditarias 576
Causas adquiridas 576
Volumen plaquetario medio 577
Trastornos de las plaquetas 577
Síndrome de Bernard-Soulier 578
Trombastenia de Glanzmann 578
Síndrome plaquetario gris 578
Trombocitopenia inducida por heparina 578

Anomalía de May-Hegglin 579
Púrpura de Schoenlein-Henoch 579
Púrpura trombocitopénica idiopática inmunitaria (enfermedad de Werlhof) 579
Púrpura no trombocitopénica 580
Púrpura trombótica trombocitopénica; síndrome hemolítico urémico 581
Síndrome de la plaqueta pegajosa 582
Trastornos del pool de almacenamiento 582
Trombocitosis primaria (trombocitemia esencial) 582
Enfermedad de von Willebrand 583
Comparación entre hemofilia A y enfermedad de von Willebrand 584
Transfusión de sangre y productos tisulares 585
Efectos adversos 585
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión 588
Efectos adversos del trasplante de médula 588
Indicaciones para la transfusión de hematíes 588
Indicaciones para la transfusión de crioprecipitado (AHF crioprecipitado) 588
Indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado 588
Indicaciones para la transfusión de plaquetas 589
Análisis hematológicos generales

Análisis de médula ósea1
Cociente celularidad:grasa: 100 % al nacer; desciende un 10 %, aproximadamente,
cada década. Niños pequeños
9:1; adultos jóvenes
2:1; personas de mediana
edad
1:1; en las personas mayores, disminuye gradualmente a 1:9.
Uso
Diagnóstico de algunas neoplasias (p. ej., leucemias, linfomas, mieloma múltiple, metásta-
sis)
Neoplasias no hematopoyéticas (p. ej., neuroblastoma, otros tumores de la infancia)
Estadificación de la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no hodgkinianos (LNH)
Disproteinemias y trastornos de las células plasmáticas
Tumor con afectación de la médula ósea (puede mostrar un cuadro «leucoeritroblástico»
en sangre periférica)
Anemia aplásica, agranulocitosis, citopenia
Anemias megaloblásticas, ferropenia
Púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica trombótica
Mielofibrosis debida a, p. ej., metaplasia mieloide agnogénica y otras mielodisplasias; car-
cinoma metastásico, tuberculosis (TB) miliar, enfermedades granulomatosas, exposición
a fármacos, sustancias químicas (p. ej., benceno) o radiación (p. ej., por linfoma), enfer-
medad de Paget, enfermedad paratiroidea
Control de la recuperación tras quimioterapia ablativa de médula o trasplante de médula
ósea
Enfermedades infecciosas y fiebre de origen desconocido (cultivo, identificar los microor-
ganismos)
1 Cotelingam JD. Bone marrow interpretation: the science and the art. Pathol Case Revs 2000; 5:239.
Análisis de médula ósea 395
Enfermedades por depósito lisosómico

Amiloidosis
Anemia inexplicada, esplenomegalia, limfadenopatía, hepatomegalia
Las pruebas pueden incluir
Frotis (extensión) (Wright-Giemsa, azul de prusia para el hierro, citoquímica, microorga-
nismos)
Citología por impronta (Wright-Giemsa)
Cortes en parafina (hematoxilina-eosina [H-E], ácido peryódico de Schiff [PAS], reticulina
y tejido fibroso, microorganismos, inmunohistoquímica, diagnósticos moleculares)
Citometría de flujo
Citogenética (p. ej., pronóstico en leucemias y linfomas; distinguir los procesos reactivos de
los neoplásicos; identificar diversas translocaciones, deleciones, fusiones)
Genética molecular (p. ej., detección de ADN y ARN víricos mediante reacción en cadena
de la polimerasa [RCP]; detección de anomalías cromosómicas en extensión de sangre o
médula, mediante hibridación in situ con fluorescencia [FISH, fluorescence in situ
hybridization])
Cultivos microbianos
Citoquímica (p. ej., fosfatasa ácida en la tricoleucemia)
Microscopía electrónica
Cultivo tisular
Hierro tingible en la médula ósea (hemosiderina)

El hierro tingible en médula ósea se encuentra en las células reticuloendoteliales (RE)
y en los normoblastos (sideroblastos) en desarrollo
Uso
Es el método de referencia para el diagnóstico de la ferropenia. Su presencia descarta, de
manera casi invariable, la anemia ferropénica (AF). El hierro de la médula ósea desapa-
rece antes que la sangre periférica cambie. Sólo los pacientes con disminución del nivel
de hierro en la médula es posible que se beneficien del tratamiento con hierro.
Diagnóstico de sobrecarga de hierro.
Interferencias
Su nivel puede ser normal o estar aumentado por inyecciones de hierro dextrano (que se
administra muy despacio), a pesar de otros signos de AF
Aumento en
Anemias por enfermedad crónica (p. ej., uremia, infecciones crónicas, cirrosis, neoplasias,
artritis reumatoide [AR])
Anemias megaloblásticas en recidiva
HEMATOLOGÍA
Hemocromatosis idiopática y hemocromatosis secundaria a
• Aumento de la ingesta de hierro (p. ej., siderosis Bantú, exceso de ingesta de fármacos,
transfusiones repetidas)
• Anemias con aumento de la eritopoyesis (especialmente, talasemia mayor, también tala-
semia menor, algunas otras hemoglobinopatías, hemoglobinuria paroxística nocturna,
anemias refractarias con médula ósea hipercelular, etc.). En las anemias hemolíticas, la
disminución o la ausencia puede significar crisis hemolítica aguda.
• Lesión hepática (p. ej., tras una cirugía de derivación portal)
• Atransferrinemia
Anemia sideroblástica
Disminución en
Déficit de hierro (p. ej., ingesta inadecuada a través de la dieta, hemorragia crónica, neo-
plasia, pérdida aguda de sangre)
Desaparece rápidamente después de la hemorragia
Policitemia vera (afección ésta en la que suele faltar, aunque habitualmente es normal o
esté aumentado en la policitemia secundaria)
Anemia perniciosa (AP) en la fase inicial del tratamiento
Enfermedades mieloproliferativas: los depósitos de hierro pueden faltar sin otros signos de
ferropenia
Atransferrinemia congénita
Enfermedades del colágeno (especialmente, lupus eritematoso sistémico)
Infiltración de la médula ósea (p. ej., linfomas malignos, carcinoma metastásico, mielofi-
brosis, granulomas miliares)
Infección crónica (p. ej., TB pulmonar, bronquiectasia, pielonefritis crónica)

Otras afecciones (p. ej., vejez, diabetes mellitus, recién nacidos)
El nivel de hierro sérico y la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) pueden ser nor-
males en la AF, especialmente si la concentración de hemoglobina (Hb) es 9 g/dl.
Celularidad de la médula ósea

Disminución en
Envejecimiento normal
Anemias aplásicas (p. ej., fármacos, tóxicos, radiación)
Infecciones (p. ej., vírica)
Estados preleucémicos (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna [HPN])
Congénita (p. ej., anemia de Fanconi)
Idiopática
Aumento en
Recién nacidos
Enfermedades mieloproliferativas (p. ej., leucemias y preleucemias)
Enfermedades linfoproliferativas
Reacciones leucemoides
Algunas anemias (p. ej., AP, anemia hemolítica, algunas anemias refractarias)
Otros (p. ej., hiperesplenismo)
Inmunoanálisis enzimático
El inmunoanálisis enzimático (EIA) es un inmunoanálisis no isotópico que utiliza enzi-
mas (generalmente, peroxidasa de rábano picante), coenzimas, inhibidores enzimá-
ticos o sustratos fluorogénicos como marcadores para antígenos y anticuerpos. El
análisis de inmunosorbencia ligado a enzimas (ELISA) es el tipo de EIA más utili-
zado.
Uso
Clasificación de la mayoría de factores de coagulación, componentes fibrinolíticos, sustan-
cias reguladoras; puede detectar cantidades a nivel de atomol.
Pruebas serológica para enfermedades infecciosas
Citometría de flujo2,3
La citometría de flujo identifica y cuenta las células individuales marcadas con anti-
cuerpos monoclonales fluorocromo para antígenos de superficie o intracelulares
específicos asociados a un linaje celular (p. ej., linfocitos T frente a linfocitos B), la
función celular (presencia de citocinas u otros receptores) y el grado de maduración
(p. ej., células pre-B o células B maduras).
Uso
Las muestras adecuadas son la sangre periférica, los aspirados de médula ósea y biopsias
nucleares, aspirados con aguja fina, biopsia de tejido fresco, todos los líquidos corpora-
les.
Diagnóstico, caracterización y control de neoplasias hematológicas.
• Distingue entre el linaje mieloide y el linfoide en la leucemia aguda y mínimamente dife-
renciada
• Diagnóstico de trastornos de inmunodeficiencia mediante inmunofenotipificación. Pro-
nóstico
• Diagnóstico de HPN
• Control del efecto del tratamiento
• Detección de enfermedad mínima residual en líquido cefalorraquídeo (LCR) o médula
ósea
Enumeración de poblaciones linfocitarias, p. ej., células T CD4 como marcador sustituto
para el progreso de enfermedad en el SIDA.
2 Davis BH. Diagnostic utility of red cell flow cytometric analysis. Clin Lab Med 2001;21:829–840.
3 Dunphy CH. Applications of flow cytometry and immunohistochemistry to diagnostic hematopatho-
logy. Arch Pathol Lab Med 2004;1128:1004–1022.
Diagnóstico molecular de los trastornos hematológicos 397
Uso de anticuerpos monoclonales anti-HbF para detectar HbF (puede detectar 0,05 % de
hematíes fetales):
• Más preciso que la tinción de Kleihauer-Betke para la cuantificación de la hemorragia
maternofetal.
• Detecta el número aumentado de hematíes que contienen una concentración disminuida
de HbF (células «F») en las hemoglobinopatías, algunos pacientes con mielodisplasia.
Diagnóstico de HPN, mielodisplasia y mastocitosis sistémica.
Diagnóstico del contenido de ADN (aneuploidía) y la actividad de síntesis de ADN en
tumores (evaluar el grado de malignidad, p. ej., cáncer de mama).
Medición de la apoptosis
Detección de la resistencia farmacológica múltiple en la quimioterapia neoplásica (p. ej.,
debido a la sobreexpresión de la glucoproteína P y otras proteínas).
Pruebas cruzadas de histocompatibilidad para el trasplante de órganos y de células madre.
El recuento de células madre CD34 en sangre periférica o en injerto de médula ósea se
relaciona con el éxito del injerto y la duración de la recuperación hematopoyética des-
pués del trasplante de células madre.
Mide los anticuerpos ligados a células, y clasifica subpoblaciones que difieren en la canti-
dad de anticuerpos ligados.
Recuento reticulocitario (p. ej., anemias, carencias vitamínicas, actividad regeneradora en
el trasplante de médula ósea). También, para la determinación del índice de maduración
reticulocitario y la fracción de reticulocitos inmaduros (p. ej., monitorización de las ane-
mias).
Determinación del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27).
Detección de anticuerpos antineutrófilos ligados a granulocitos o libres en plasma.
Estudios de la función de los neutrófilos en la inmunodeficiencia (p. ej., fagocitosis, des-
carga oxidativa, inmunofenotipificación), como en la enfermedad granulomatosa cró-
nica.
Evaluación de la estimulación de células T con mitógeno.
En medicina transfusional:
• Detectar y cuantificar niveles bajos de inmunoglobulinas ligadas a los hematíes, no
detectados por la prueba de antiglobulina directa (Coombs) en pacientes con hemólisis
• Detectar quimerismos eritrocitarios
• Fenotipificación precisa de los hematíes después de transfusiones múltiples
• Pruebas cruzadas plaquetarias
• Evaluar la contaminación leucocitaria de los productos hematológicos
En el trasplante
HEMATOLOGÍA
• Trasplante de células madre: idoneidad de los recuentos de CD34 en donantes o féresis
• Detección de aloanticuerpos del HLA en el trasplante de órganos sólidos
Función plaquetaria, p. ej., medición y distribución de receptores de superficie en el diag-
nóstico de trastornos congénitos de la función plaquetaria (gpIIb/IIIa en la trombaste-
nia de Glanzmann; gpIb en la enfermedad de Bernard-Soulier), y mide la concentración
de IgG asociada a plaquetas en la trombocitopenia inmunitaria, otros.
Estudios de supervivencia eritrocitaria, utilizando eritrocitos marcados con biotina en
lugar de con cromo-51 (51Cr).
Detección de parásitos intracelulares (p. ej., Babesia, Plasmodium, Trypanosoma), utili-
zando fluorocromos de fijación al ARN y ADN, que se unen a los parásitos.
En microbiología, detección de anticuerpos específicos; detección de la presencia de pobla-
ciones heterogéneas con respuestas diferentes a los tratamientos antibióticos.
No se recomienda para el diagnóstico de linfoma de Hodgkin, leucemia mieloide crónica
(LMC) o síndrome mielodisplásico, aunque se puede utilizar como control en los dos últi-
mos trastornos.
Diagnóstico molecular de los trastornos hematológicos

Uso
Alteraciones de los hematíes
• Esferocitosis y piropoiquilocitosis hereditaria
• Anemia hemolítica no esferocítica hereditaria: déficit de piruvato cinasa
• Anemia hemolítica: déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

• Porfirias
Hemoglobinopatías, p. ej.:
• Anemia drepanocítica y hemoglobinopatías con hemoglobinas C, SC, E, D; talasemias β
y α.
• Hemoglobinopatías con hemoglobinas inestables
• Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (HbF)
Alteraciones de los neutrófilos, p. ej.:
• Enfermedad granulomatosa crónica
• Déficit de mieloperoxidasa
• Déficit de glutatión reductasa y sintetasa
Trastornos de la coagulación (p. ej., hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, resis-
tencia hereditaria a la proteína C activada)
Neoplasias
• Establecer o confirmar el diagnóstico
• Determinar el estadio de la enfermedad
• Detectar enfermedad mínima residual
• Predecir el resultado
Pruebas de la función y morfología

de los hematíes
Frotis o extensión sanguínea4
La extensión también puede confirmar los índices eritrocitarios, o indicar la existencia de
leucemia u otras enfermedades.
Inclusiones eritrocitarias
Macrocitos basófilos o policromatófilos Hasta 15 en personas sanas. Aumento de
(hematíes ricos en ARN) a eritropoyesis en caso de hemorragia o
hemólisis.
Se denominan reticulocitos cuando se
observan con la tinción supravital.
Debido a polirribosomas que producen
Hb. Aumento del VCM
Punteado basófilo (compuesto de ribosomas Anemias (especialmente, déficit de
y restos de mitocondrias distribuidos pirimidina 5’-nucleotidasa;
homogéneamente) megaloblástica), alcoholismo,
intoxicación con plomo o arsénico.
Artefacto secante
Microcitos con punteado Talasemia. Intoxicación con plomo o
metales pesados
Anillos de Cabot (restos de husos mitóticos) Presencia ocasional en anemias
hemolíticas y megaloblásticas graves,
infección importante, tras una
esplenectomía.
Cuerpos de Howell-Jolly (uno o dos cuerpos Anemia megaloblástica, talasemia,
esféricos de color púrpura oscuro) (restos mielodisplasia, intoxicación con plomo,
nucleares del ADN) tras la esplenectomía.
Cuerpos de Pappenheimer (gránulos Anemias con defecto de la incorporación
sideróticos) hierro no hemo en la periferia del hierro en la Hb (p. ej., anemias
de los hematíes, observado mediante sideroblásticas, talasemia, intoxicación
tinción con azul de prusia con plomo, tras la esplenectomía).
Sobrecarga de hierro.
4 Pierre RV. Red cell morphology and the peripheral blood film. Clin Lab Med 2002;22:25–61.
Hemograma, índices eritrocíticos,
frotis sanguíneo
Frotis
Esferocitos Esquistocitos Acantocitos normal/índices
eritrocíticos
Esferocitosis Hepatopatía
hereditaria Hemólisis Enfermedad renal Coombs directa
Anemia mecánica Acantocitosis
hemolítica hereditaria
inmunitaria
Negativo Positivo
Coombs indirecta
Panel eritrocitario
Elución eritrocitaria
Prueba de detección Disminución de

Fragilidad para déficit de enzimas Cuerpos de Heinz Prueba de G6PD Prueba de Ham la supervivencia
osmótica eritrocitarias de hem (51Cr)
Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo
Déficit congénito Déficit de Hemoglobinuria Hiperesplenismo/secuestro

Esferocitosis
de enzimas Hb inestable paroxística
hereditaria G6PD Otros
eritrocitarias nocturna
Frotis o extensión sanguínea
Fig. 11-1. Secuencia de pruebas analíticas para la anemia hemolítica con electroforesis normal.
Hb, hemoglobina; 51Cr, cromo-51; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; hem, hematíes.
399
HEMATOLOGÍA
Cuerpos de Heinz (precipitados de Hb Descenso de enzimas eritrocitarias (p. ej.,

desnaturalizada ligados a la membrana de déficit de G6PD, metHb reductasa, a
los hematíes) (no se observan mediante menudo, en 50 % de los hematíes).
tinción de Wright, requiere tinción Anemias hemolíticas inducidas por
supravital, p. ej., cloruro de fármacos (p. ej., dapsona, fenacetina).
metilrosanilina) Hb inestable (p. ej., Zurich).
Después de la esplenectomía.
Por artefactos (p. ej., exposición de la
sangre a oxidantes como la
fenilhidrazina, incubación de la sangre
a temperatura ambiente durante varias
horas)
Trofozoítos de Plasmodium, Babesia microti, Véase el capítulo 15.
Babesia divergens, otros microorganismos.
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa En frotis. No dentro de los hematíes
loa; Trypanosoma brucei gambiense,
Trypanosoma cruzi, y Trypanosoma
rhodesiense; Borrelia recurrentis.
Reticulocitos (no se observan mediante
tinción de Wright, requiere tinción
supravital, p. ej., cloruro de
metilrosanilina)
VCM, volumen corpuscular medio; Hb, hemoglobina; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa;
metHb, metahemoglobina.
Eritrocitos con forma anormal

Afección en la que aparece
Forma Características con frecuencia
Redonda
Macrocitos Aumento del VCM (100 fl) Aumento de la eritropoyesis
(reticulocitosis)
Macrocitos redondos Aumento del VCM Hepatopatía, alcoholismo,
postesplenectomía,
hipotiroidismo, después de la
esplenectomía
Ovales Aumento del VCM. Los Anemia megaloblástica,
(macroovalocitos) hematíes carecen de quimioterapia antineoplásica,
palidez central. síndromes mielodisplásicos
Microcitos Disminución del VCM Anemias hipocrómicas. Defecto
(80 fl) del aporte, absorción,
liberación o utilización del
hierro
Microesferocitos Artefactos causados por la
fuerza de cizalla en las
preparaciones de médula
ósea. También en caso de
congelación grave.
Esferocitos (pérdida Aumento de la CHCM Esferocitosis hereditaria,
de membrana) (36 %), habitualmente anemia hemolítica
disminución del VCM. autoinmunitaria, transfusión
Sin palidez central reciente.
Estomatocitos Palidez central parecida a Estomatocitosis hereditaria.
una hendidura Síndrome del factor Rhesus
nulo. Alcoholismo agudo
(transitorio). Algunos
fármacos (p. ej., fenotiazinas).
Enfermedades neoplásicas,
cardiovasculares,
hepatobiliares. Por artefactos.
Dianocitos (podocitos) Disminución de la fragilidad Anemia hemolítica, talasemias y
(aumento del cociente osmótica hemoglobinopatías (p. ej.,
Frotis o extensión sanguínea 401
área de superficie/ enfermedad o rasgo HbC,

volumen de hematíes) HbD, HbE, HbS). Anemia
ferropénica. Hepatopatía.
Tras esplenectomía. Por
artefactos
Torocitos Artefactos en forma de rosco
causados por secado lento
Anisocitosis Notable en las anemias
graves
Alargada
Eliptocitos Hereditario (25 % en frotis).
Anemias microcíticas (25 % en
la extensión) (p. ej.,
ferropenia, neoplasias). Rasgo
drepanocítico, talasemia, AP,
hemoglobinopatía con HbC.
Ovalocitos Forma de huevo Anemia megaloblástica
Lágrima (dacriocito) Mielofibrosis idiopática crónica
Mieloptisis producida por el
reemplazo de la médula por
un tumor. En ocasiones, en
otras mielodisplasias o
trastornos mieloproliferativos
(p. ej., policitemia en fase
quemada [spent]). También,
talasemia (especialmente el
tipo β homocigoto),
ferropenia, enfermedades con
cuerpos de Heinz
Drepanocitos Células falciformes Trastornos drepanocíticos (no
(polimerización de en el rasgo drepanocítico)
HbS) Normal en el ciervo de cola
blanca.
Cristaloides de HbC Rasgo o enfermedad de HbC.
Espiculada
Acantocitos (cociente Espículas de membrana Hereditaria: acantocitosis
anormal de lípidos puntiagudas de longitud caracterizada por
de membrana) irregular abetalipoproteinemia
HEMATOLOGÍA
(presencia numerosa) (cap. 12)
Adquirida: tras esplenectomía
(presencia de número
insignificante)
Hepatopatía fulminante
(número variable) con nivel
bajo de colesterol sérico
Malabsorción
Equinocitos Espículas romas uniformes Difícil de distinguirlas de las
células erizadas. Causados
por un artefacto
Células erizadas Hematíes dentados Clínicamente inespecífico.
Hemorragia digestiva alta.
Uremia. Hepatopatía. Células
factor Rhesus nulo. Déficit de
PK. Anorexia nerviosa.
Hipofosfatemia;
hipomagnesemia.
Hipoesplenismo
Esquistocitos Forma de casco o triángulo Anemia hemolítica
(destrucción microangiopática (p. ej., CID,
traumática de la PTT); válvulas cardíacas
membrana protésicas o valvulopatía
eritrocitaria) grave; quemaduras graves.
Rechazo del trasplante renal;

mordedura de serpiente
Células dentadas Hemólisis, p. ej., debido a
(Hb precipitada ciertos fármacos con o sin
[cuerpos de Heinz]) déficit de G6PD, Hb inestable.
Fragmentación de los Observada en la extensión Quimioterapia citotóxica
hematíes de sangre periférica antineoplásica; anemia
(10/1.000 hematíes) y en hemolítica autoinmunitaria;
el histograma del tamaño ferropenia grave; anemia
eritrocitario con recuentos megaloblástica; leucemia
celulares automáticos aguda; mielodisplasia;
anomalía estructural
hereditaria de la espectrina,
una proteína de la membrana
de los hematíes
VCM, volumen corpuscular medio; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; AP, ane-
mia perniciosa; Hb, hemoglobina; PK, piruvato cinasa; CID, coagulación intravascular diseminada;
PTT, púrpura trombocitopénica trombótica.
Otros hallazgos relacionados con los eritrocitos

Formación de «pilas de monedas» Aumento anormal de proteínas (p. ej., mieloma
multiple).
Reversible mediante dilución salina; no afecta
a los recuentos eritrocitarios automáticos.
Aglutinación eritrocitaria (debido a Crioaglutininas (p. ej., Mycoplasma pneumoniae,
la presencia de anticuerpos IgM) mononucleosis infecciosa). Causada por la
reacción antígeno-anticuerpo.
No es reversible por dilución salina; afecta a los
recuentos eritrocitarios automáticos.
Se pueden observar histiocitos circulantes en sangre periférica en la sepsis grave

(20 % de los casos de endocarditis bacteriana subaguda).
Rara vez pueden aparecer células endoteliales en sangre periférica en la infección por
citomegalovirus en el borde terminal de la extensión sanguínea.
Protoporfirina eritrocitaria libre

Un recuento normal de la protoporfirina eritrocitaria libre es 100 g/dl de hematíes
concentrados.
Uso
Detección selectiva de la intoxicación con plomo o la ferropenia. Se utiliza el hematofluo-
rímetro para la detección simultánea de poblaciones tanto para la ferropenia como para
la intoxicación con plomo.
Aumento en
Ferropenia (incluso antes de la anemia, siendo un signo sensible y útil para la detección).
Intervalo
100–1.000 µg/dl; promedio de ⬃200 µg/dl.
Intoxicación crónica con plomo.
La mayor parte de las anemias sideroblásticas (p. ej., idiopática adquirida).
Anemia de las enfermedades crónicas.
Normal o disminución en
Alteraciones primarias de la síntesis de globina:
• Talasemia menor (por lo que es útil para diferenciar de la ferropenia)
Anemia sensible a la piridoxina
Una forma de anemia sideroblástica, debido al bloqueo proximal a la síntesis de protopor-
firina.
Volumen corpuscular medio 403
Pruebas para las anemias

Pruebas para la clasificación de anemias (índices
eritrocitarios)
Hemoglobina corpuscular media
La hemoglobina corpuscular media (HCM) se obtiene dividiendo la concentración de
Hb por el recuento de hematíes. Representa la cantidad media de Hb por hematíe
(26–34 pg).
Uso
Valor limitado en el diagnóstico diferencial de las anemias
Calibración de instrumentos
Interferencias (aumento en)
Leucocitosis importante (50.000/µl)
Crioaglutininas
Hemólisis in vivo
Proteínas monoclonales en sangre
Concentración elevada de heparina
Lipemia
Disminución en
Anemias microcíticas y normocíticas
Aumento en
Anemias macrocíticas
Lactantes y recién nacidos
Concentración de hemoglobina corpuscular media

La concentración de HCM (CHCM) se obtiene dividiendo el hematócrito (Hct) por la
Hb. Representa la concentración media de Hb por hematíe (33–37 g/dl).
Uso
Calibración de instrumentos y control de calidad en el laboratorio, principalmente porque
los cambios se producen muy tarde en el curso de la ferropenia cuando la anemia es
grave.
Suele ser mejor que la HCM para identificar hipocromasia.
Interferencias
HEMATOLOGÍA
(Con contadores celulares automáticos)
Disminución
Leucocitosis importante (50.000/µl)
Aumento
Hemólisis (p. ej., anemia drepanocítica, esferocitosis hereditaria, algunos casos de ane-
mia hemolítica autoinmunitaria) con encogimiento de los hematíes, que les vuelve
hiperdensos.
Afecciones con crioaglutininas o lipemia grave en suero
Formación de pilas de monedas o aglutinados eritrocitarios
Concentración elevada de heparina
Disminución en
(La disminución se define como 30,1 g/dl)
Anemias microcíticas hipocrómicas. Los valores normales no descartan ninguna de estas
anemias. Puede que no se obtenga una CHCM baja en la AF cuando se realiza con ins-
trumentos automáticos.
Aumento en
Sólo en la esferocitosis hereditaria; se debe sospechar su presencia siempre que la CHCM
sea 36 g/dl.
Lactantes y recién nacidos.
No aumenta en la AP.
Volumen corpuscular medio

El volumen corpuscular medio (VCM) se calcula dividiendo el hematócrito por el
recuento de hematíes, mediante métodos manuales; se mide directamente me-
diante instrumentos automáticos. Representa la medida promedio del volumen eri-

µm3]).
trocitario (82–98 fl [µ
Uso
Clasificación y diagnóstico diferencial de las anemias
Prueba de detección selectiva útil para el alcoholismo oculto
Interferencias
Leucocitosis importante (50.000/µl) (valores aumentados)
Hemólisis o fragmentación in vitro de los hematíes (valores disminuidos)
Autoanticuerpos calientes
Crioaglutininas (valores aumentados)
Intoxicación por metanol (valores aumentados)
Hiperglucemia importante (600 mg/dl) (aumenta el VCM)
Reticulocitosis importante (50 %), debido a cualquier causa (aumenta el VCM)
La presencia de células microcíticas y macrocíticas en la misma muestra puede producir
un valor de VCM normal.
Aumento en
• Anemias macrocíticas (VCM 95 fl y, a menudo, 110 fl; CHCM 30 g/dl)
Anemias megaloblásticas
AP (déficit de vitamina B12 o folato)
Esprue (p. ej., esteatorrea, enfermedad celíaca, resección o fístula intestinal)
Anemia macrocítica del embarazo
Anemia megaloblástica del lactante
Infección por especies de Diphyllobothrium
Carcinoma gástrico, tras una gastrectomía total
Fármacos:
Anticonceptivos orales
Anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, primidona, fenobarbital)
Antitumorales (p. ej., metotrexato, hidroxiurea, ciclofosfamida)
Antimicrobianos (p. ej., sulfametoxazol, sulfasalazina, trimetoprima, zidovudina,
pirimetamina)
Aciduria orótica
Trastornos megaloblásticos
Enfermedad de Di Guglielmo
Anemias macrocíticas no megaloblástica; suelen ser normocíticas (VCM habitual-
mente 110 fl)
Alcoholismo
Hepatopatía
Anemia del hipotiroidismo
Eritropoyesis acelerada (algunas anemias hemolíticas, tras hemorragia)
Síndromes mielodisplásicos (anemia aplásica, anemia sideroblástica adquirida)
Anemia mieloptísica
Tras esplenectomía
Lactantes y recién nacidos
Normal en
Anemias normocíticas (VCM
80–94 fl; CHCM 30 g/dl)
• Tras una hemorragia aguda
• Algunas anemias hemolíticas
• Algunas hemoglobinopatías
• Anemias, debido a una inadecuada formación de sangre
Mieloptísica
Hipoplásica
Aplásica
• Endocrinopatías (hipopituitarismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipogo-
nadismo)
• Anemia de las enfermedades crónicas (infecciones crónicas, neoplasias, uremia)
Disminución en
Anemias microcíticas (VCM 80 fl; CHCM 30 g/dl)
• Habitualmente, hipocrómicas
Anemia ferropénica, p. ej.,
Ferritina sérica 405
Ingesta inadecuada
Malabsorción
Exceso de necesidad de hierro
Pérdida crónica de sangre
Anemia que responde a la piridoxina
Talasemia (mayor o combinada con hemoglobinopatía)
Anemia sideroblástica (hereditaria)
Intoxicación por plomo (saturnismo)
Anemia de las enfermedades crónicas (1/3 de los pacientes)
Trastornos de la síntesis de porfirina
• Habitualmente normocítica
Anemia de las enfermedades crónicas
Hemoglobinopatías
Un VCM bajo se produce (en orden decreciente de frecuencia) por déficit de hierro, talase-
mia α, talasemias β heterocigóticas, enfermedad crónica, HbC y HbE anormales. Un
VCM 72 fl tiene un cociente sensibilidad/especificidad (S/E) de 88 %/84 % como factor
predictor de rasgo talasémico5
Distribución de los hematíes según su tamaño

La distribución de los hematíes según su tamaño (RDW, red cell distribution width) es
una medida cuantitativa de la anisocitosis. Es un coeficiente de variación de la dis-
tribución del volumen eritrocitario individual, determinado mediante instrumentos
automáticos de recuento celular. El RDW normal se sitúa entre 11,5 y 14,5 %. No se
han observado valores por debajo de lo normal.
Uso
Clasificación de las anemias según el VCM y RDW (tabla 11-1).
Es muy útil para distinguir la AF de la anemia de las enfermedades crónicas o la talasemia
heterocigótica, y para mejorar la detección precoz del déficit de hierro o folato.
El RDW es más sensible en las enfermedades eritrocitarias microcíticas que en las macro-
cíticas. No es útil en pacientes sin anemia.
La distribución de la concentración de hemoglobina y la distribución celular de la concen-
tración de hemoglobina son otros índices de la heterogeneidad eritrocitaria, que se pue-
den obtener mediante analizadores hematológicos más modernos; pueden ser útiles
para una segregación adicional de los rasgos talasémicos.
Mediciones del hierro
HEMATOLOGÍA
Ferritina sérica
La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro en el cuerpo.
Véanse las tablas 11-2 a 11-4.
Uso
Diagnóstico de déficit o exceso de hierro; se relaciona con el total de depósitos corporales
de hierro.
• Predice y controla la ferropenia
• Determina la respuesta al tratamiento con hierro o el cumplimiento del mismo
• Diferencia el déficit de hierro de las enfermedades crónicas como causa de anemia
• Controla el estado del hierro en pacientes con nefropatía crónica con o sin diálisis
• Detecta estados de sobrecarga de hierro, y controla la tasa de acumulación de hierro y la
respuesta al tratamiento de eliminación
• Estudios poblacionales de los niveles de hierro y respuesta al suplemento de hierro
Disminución en
Ferropenia (v. «Anemia ferropénica»).
Aumento en
La ferritina es un reactante de fase aguda que está aumentado en muchos pacientes con
diversas hepatopatías agudas y crónicas, alcoholismo (desciende durante la abstinen-
5 Kiss TL, Ali MA, Levine M, et al. An algorithm to aid in the investigation of thalassemia trait in mul-
ticultural populations. Arch Pathol Lab Med 2000;124:1320–1323.

406
Anemia
VCM >94, VCM = 82–92, VCM <80,

CHCM >30 CHCM <31
Capítulo 11. Hematología
CHCM >31
Normocrómica Hipocrómica
Macrocítica
Normocítica Microcítica
Aumento de Aumento de Hierro sérico

reticulocitos reticulocitos bajo/ausente
Sí Sí Sí
No Prueba de No No
Coombs
Positivo Negativo
Médula ósea
megaloblástica
Anemia
Frotis de sangre
Sí No hemolítica
periférica
autoinmunitaria
Déficit de vitamina Hipotiroidismo

Normal Anormal
B12 o folato Médula hipoplásica
Trastornos de la Varios, p. ej.,
síntesis de ADN Mieloptísica Hemorragia previa
Hereditario Enfermedad hepática Electroforesis
Hemólisis previa
Inducido por fármacos Sideroblástica adquirida de Hb Anormal
Déficit de B12 o
folato tratado
Talasemia
Normal Hemoglobinopatías
Sideroblástica
Intoxicación por
plomo
Anemia en
enfermedad crónica
Anemia
ferropénica
Anemia en
enfermedad
crónica
Médula ósea
Normal, p. ej., Anormal, p. ej.,

Ferropenia precoz Infiltración, p. ej.,
Anemia en enfermedad crónica Leucemia
Insuficiencia renal Mieloma
Enfermedad hepática Metástasis
Anemias hemolíticas microangiopáticas, p. ej.,

Síndrome hemolítico-urémico
CID
Válvula cardíaca protésica
Defectos de membrana, p. ej.,
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Estomatocitosis
Enzimática, p. ej., déficit de G6PD
Fig. 11-2. Secuencia de pruebas analíticas en el estudio diagnóstico de la anemia. Este algoritmo sólo sirve para ilustrar el uso de índices para la clasificación
preliminar de las anemias. No se incluyen muchos de los pasos siguientes del examen diagnóstico. Obsérvese también que algunas enfermedades pueden
Ferritina sérica
aparecer en más de una categoría. (Adaptado de Wintrobe M, et al.,Clinical Hematology. 7th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1974.)
VCM, volumen corpuscular medio; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; Hb, hemoglobina; CID, coagulación intravascular diseminada; G6PD,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
407
HEMATOLOGÍA
Clasificación de los trastornos eritrocitarios por el volumen corpuscular medio

Tabla 11-1.
(VCM) y el índice de distribución eritrocitaria (RDW)
VCM
Bajo Normal Elevado
Bajo Talasemia menor Normal Anemia aplásica

Normal Anemia de Anemia de enfermedad Síndrome
enfermedad crónica mielodisplásico
crónica Esferocitosis hereditaria
(puede tener también
un RDW alto)
Algunos rasgos de
hemoglobinopatía
(p. ej., AS)
Elevado Ferropenia Déficit precoz de hierro, Déficit de vitamina
Enfermedad de HbH vitamina B12, o folato B12 o folato
RDW S-␤-talasemia Anemia drepanocítica Anemia hemolítica
Fragmentación de Enfermedad de HbSC inmunitaria
hematíes Crioaglutininas
Rasgos de Alcoholismo
hemoglobinopatía
(AC)
Algunos pacientes con
anemia de
enfermedad crónica
Déficit de G6PD
G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; HbH, hemoglobina H; HbSC, hemoglobina SC.
cia), neoplasias (p. ej., leucemia, enfermedad de Hodgkin), infección e inflamación (p. ej.,
artritis), hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, infarto agudo de miocardio, etc. El
nivel sérico de ferritina puede no estar disminuido cuando el déficit de hierro coexiste con
estas afecciones; en estos casos, la tinción del hierro de la médula ósea puede ser la única
manera de detectar la ferropenia.
Sobrecarga de hierro (p. ej., hemosiderosis, hemocromatosis idiopática). Se puede utilizar
para controlar la retirada terapéutica del exceso de reservas de hierro. La saturación de
la transferrina es más sensible para la detección precoz de la sobrecarga de hierro en la
hemocromatosis. La ferritina sérica se utiliza para confirmar el diagnóstico, y como indi-
cación para proceder con la biopsia hepática. El cociente ferritina sérica (en ng/ml): ala-
nina aminotransferasa (ALT) (en UI/l) es 10 en pacientes talasémicos con sobrecarga
de hierro, pero como promedio es 2 en la hepatitis vírica; el cociente disminuye con el
éxito del tratamiento de quelación del hierro.
Anemias que no se producen por déficit de hierro (p. ej., megaloblástica, hemolítica, side-
roblástica, talasemia mayor y menor, esferocitosis, porfiria cutánea tardía)
Carcinoma de células renales, debido a hemorragia dentro del tumor
Enfermedad renal en fase terminal; los valores 1.000 µg/l son frecuentes. Los valores
200 µg/l son específicos de déficit de hierro en estos pacientes.
Aumenta con la edad. Es más elevada en los hombres que en las mujeres, en las que utili-
zan anticonceptivos orales, y en las personas que consumen carne roja en comparación
con las vegetarianas.
Hierro sérico
unido a la transferrina, no la concentración de
El nivel de hierro sérico refleja el Fe3
Hb libre en suero.
Uso
Diagnóstico diferencial de las anemias
Diagnóstico de la hemocromatosis y la hemosiderosis
Tabla 11-2. Comparación de la anemia ferropénica sola y en combinación con talasemia menor o anemia en enfermedad crónica
Combinación de anemia Combinación de anemias

Anemia ferropénica Anemia de enfermedad ferropénica y anemia de Talasemia ferropénicas y
sola crónica sola enfermedad crónica menor sola talasemia menor
VCM D NoD D Muy D Muy D

RDW I IoN I IoN I
Recuento de hematíes D D D NoI NoD
Hierro sérico D D D N D
Ferritina sérica D IoN NoI N D
Tinción de médula ósea Da0 NoI Da0 N Do0
TIBC I D IoN N I
Electroforesis de Hb N N N Ana Ana
sTfR I N I I I
0, ausente; An, anormal; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; VCM, volumen corpuscular medio; RDW, indice de distribución eritrocitaria; TIBC, capacidad total
de fijación de hierro; Hb, hemoglobina; sTfR, receptor de transferrina sérica. El formato negrita indica diferencias muy útiles.
a La electroforesis de Hb es anormal en la betatalasemia, pero no en la alfatalasemia.
Hierro sérico
409
HEMATOLOGÍA
Tabla 11-3. Índices eritrocitarios
Tipo de anemia VCMb (fl) HCMc (pg) CHCM (g/dl)
Normal 82–92 27–31 32–36

Normocítica 82–92 25–30 32–36
Macrocítica 95–150 30–50 32–36
Microcítica (habitualmente hipocrómica) 50–80 12–25 25–30
Uso: clasificación y diagnóstico diferencial de las anemias.

VCM, volumen corpuscular medio; HCM, hemoglobina corpuscular media; CHCM, concentración de HCM;
Hct, hematócrito; Hb, hemoglobina.
VCM (fl)
Hct/hematíes.
HCM (pg)
Hb/recuento eritrocitario, representa una cantidad media de Hb por hematíe.
CHCM (gm/dl)
Hb/Hct, representa una concentración media de Hb por hematíe
VCM (fL [␮m3]) Hct/Recuento eritrocitario con métodos manuales. Se mide directamente con instrumentos
automáticos. Medición media del volumen eritrocitario.
Fórmula para calcular Hct a partir de Hb:
Hct
Hb (gm/dl) 2,8 0,8 o Hct
3 Hb
Siempre debe medirse con la TIBC para la evaluación de la ferropenia

Diagnóstico de toxicidad aguda por hierro, especialmente en los niños
Interferencias
Aumento falso por hemólisis o contaminación por hierro del instrumental de cristal
Descenso falso en muestras lipémicas
La variación diurna causa aumentos al final del día
La administración de hierro dextrano causa un aumento durante varias semanas (puede
ser 1.000 µg/dl)
Aumento en
Hemocromatosis idiopática
Hemosiderosis por exceso de aporte de hierro (p. ej., transfusiones de sangre repetidas,
tratamiento con hierro, vitaminas con contenido de hierro) (puede ser 300 µg/dl)
Disminución de la formación de hematíes (p. ej., talasemia, anemia por déficit de pirido-
xina, recidiva de una AP)
Tabla 11-4. Causas frecuentes de reacción leucemoide
Causa Mielocítica Linfocítica Monocítica
Infecciones Endocarditis Mononucleosis infecciosa Tuberculosis

Neumonía Linfocitosis infecciosa
Septicemia Tos ferina
Leptospirosis Varicela
Otras Tuberculosis
Afecciones tóxicas Quemaduras
Eclampsia
Intoxicación (p. ej., mercurio)
Neoplasias Carcinoma de colon Carcinoma de estómago
Carcinoma embrionario Carcinoma de mama
de riñón
Varias Tratamiento de la anemia Dermatitis herpetiforme
megaloblástica (del
embarazo,
anemia perniciosa)
Hemorragia aguda
Hemólisis aguda
Recuperación de
agranulocitosis
Enfermedades
mieloproliferativas
Transferina sérica 411
Aumento de la destrucción de los hematíes (p. ej., anemias hemolíticas)

Lesión hepática aguda (el grado de aumento es paralelo a la magnitud de la necrosis hepá-
tica) (puede ser 1.000 µg/dl); algunos casos de hepatopatía crónica
Anticonceptivos orales con progesterona (puede ser 200 µg/dl) y embarazo
Elevación premenstrual del 10 al 30 %
Toxicidad aguda por hierro; el cociente hierro sérico:TIBC no es útil para este diagnóstico.
Disminución en
Anemia ferropénica
Anemias normocrómicas (normocítica o microcítica) en infecciones y enfermedades cróni-
cas (p. ej., neoplasias, enfermedades del colágeno activas)
Nefrosis (debido a la pérdida de proteínas de fijación de hierro en la orina)
AP al inicio de la remisión
Menstruación (disminución de un 10–30 %)
Variación diurna: valores normales a media mañana, valores bajos a media tarde, valores
muy bajos (⬃10 µg/dl) cerca de la medianoche. La variación diurna desaparece con nive-
les 45 µg/dl.
Capacidad total sérica de fijación de hierro

La TIBC (en µmol/l) se obtiene mediante la siguiente ecuación: transferrina (mg/l)
0,025
Capacidad de fijación de hierro no saturada
TIBC menos hierro sérico (µg/dl).
Uso
Se debe realizar siempre que se mida el nivel de hierro sérico para calcular el porcentaje de
saturación (fig. 11-2) para el diagnóstico de ferropenia
Detección selectiva de sobrecarga de hierro
Aumento en
Ferropenia
Pérdida aguda o crónica de sangre
Lesión hepática aguda
Embarazo avanzado
Anticonceptivos orales con progesterona
Disminución en
Hemocromatosis
Cirrosis hepática
Talasemia
HEMATOLOGÍA
Anemias de las infecciones o las enfermedades crónicas (p. ej., uremia, AR, algunas neo-
plasias)
Nefrosis
Hipertiroidismo
Transferrina sérica
circulantes. Normalmente, sólo alre-
La transferrina transporta las moléculas de Fe3
dedor de un tercio de los sitios de fijación del hierro están ocupados; el resto se
denomina capacidad de fijación de hierro no saturada.
Uso
Aumento en
Anemia ferropénica; su concentración es inversamente proporcional a los depósitos de
hierro.
Embarazo, tratamiento con estrógenos, hiperestrogenismo
Disminución en
Anemia hipocrómica microcítica de las enfermedades crónicas
Inflamación aguda
Déficit o pérdida de proteínas (p. ej., quemaduras, infecciones crónicas, enfermedades cró-
nicas [p. ej., diversas enfermedades hepáticas y renales, neoplasias], nefrosis, malnutri-
ción)
Déficit genético
Saturación de transferrina sérica

La saturación de transferrina en suero se obtiene dividiendo la concentración sérica
de hierro por la TIBC. Valor normal
20–50 %. Esta cifra representa la cantidad de
sitios de fijación de hierro ocupados.
Uso
Detección selectiva de la hemocromatosis hereditaria
Aumento en
Hemocromatosis
Hemosiderosis
Talasemia
Utilización de anticonceptivos orales (75 %)
Aporte de hierro (100 %)
La administración de hierro dextrano produce un aumento durante varias semanas (puede
ser 100 %)
Disminución en
Anemia ferropénica (habitualmente 10 % en la ferropenia establecida)
Anemias de las infecciones y las enfermedades crónicas (p. ej., uremia, AR, algunas neo-
plasias)
Receptor de transferrina soluble en suero

Los receptores de transferrina soluble son proteínas transmembrana que se encuen-
tran en la superficie de la mayor parte de las células. El 80 % se origina a partir de
los progenitores eritrocitarios inmaduros, incluidos los reticulocitos, y el 20 % lo
hace a partir de tejidos no eritroides. Esta prueba refleja el grado de déficit de hie-
rro en los precursores eritroides en la médula ósea. El intervalo de referencia se
sitúa entre 0,57 y 2,8 µg/l; varía según el sistema de análisis. Las lecturas son más
altas en las personas de raza negra.
Uso
Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas (aumentado en las anemias ferropéni-
cas, mientras que no se incrementa en la anemia de la enfermedad crónica [AEC])
Diagnóstico de ferropenia en pacientes con enfermedad crónica.
Distinguir la eritropoyesis con déficit de hierro (AF) de la depleción fisiológica de los depó-
sitos de hierro (p. ej., embarazo, infancia, adolescencia).
Un aumento de 20 % con respecto a la línea basal en las dos semanas siguientes al inicio
o al incremento del tratamiento con eritropoyetina predice la respuesta a la dosis apli-
cada, e indica que es probable que se siga de una respuesta de la Hb.
Controlar la recuperación de la actividad eritropoyética tras el trasplante de médula ósea
Evaluación de las anemias, cuando los valores de ferritina pudieran aumentarse hasta
situarse en el intervalo normal, debido a una reacción de fase aguda, si se han descar-
tado otras causas del aumento de la eritropoyesis.
Aumento en
Trastornos con eritropoyesis hiperplásica (p. ej., AF, anemias hemolíticas)
Trastornos con eritropoyesis ineficaz (p. ej., síndromes mielodisplásicos, anemias megalo-
blásticas)
Residentes de altitudes elevadas
Tratamiento con eritropoyetina
Disminución en
Trastornos con eritropoyesis disminuida (p. ej., anemia aplásica, tras la ablación de la
médula ósea para el trasplante de células madre)
Trastornos por sobrecarga de hierro en los que la lectura de receptores de transferrina
soluble (sTfR) no es útil.
Anemias
Clasificación de las anemias por su patogenia
Las anemias se pueden clasificar según su patogenia, lo que resulta conveniente para
entender su mecanismo, o según los índices eritrocitarios, la extensión de sangre perifé-
Anemias principalmente microcíticas hipocrómicas 413
rica y el recuento reticulocitario (fig. 11-2), lo que resulta conveniente para la evaluación
del problema clínico.
Hipofunción medular con descenso de la producción eritrocitaria
• Sustitución de la médula (anemias mieloptísicas, debidas a tumor o granulomas [p. ej.,
TB]). Si no hay anemia grave o reacción leucemoide, la presencia de eritrocitos nuclea-
dos en la extensión de sangre periférica sugiere TB miliar o metástasis medular.
• Lesión de la médula ósea (anemia hipoplásica y aplásica)
• Déficit nutricional (p. ej., anemias megaloblásticas causada por déficit de vitamina B12 o
ácido fólico)
• Hipofunción endocrina (p. ej., hipofisaria, suprarrenal, tiroidea; anemia de la insufi-
ciencia renal crónica)
• Hipofunción medular, debido a la disminución de la producción de Hb (anemias hipo-
crómicas microcíticas)
Síntesis del hemo deficiente (anemia ferropénica, anemias que responden a la piridoxina)
Síntesis de la globina deficiente (talasemias, hemoglobinopatías)
Pérdida excesiva de hematíes
• Anemias hemolíticas causadas por hematíes genéticamente defectuosos
Forma anómala (p. ej., esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria)
Hb anómala (p. ej., anemia drepanocítica, talasemias, hemoglobinopatía con HbC)
Enzimas eritrocitarias anómalas (p. ej., anemias hemolíticas no esferocíticas, déficit de
G6PD)
• Hemólisis con defectos eritrocitarios adquiridos y prueba de Coombs positiva
Autoanticuerpos (p. ej., calientes o fríos autoinmunitarios) en reacciones a transfusión,
anemia hemolítica microangiopática, como en el LES, linfoma maligno, púrpura trom-
bocitopénica idiopática (PTI)
Alérgenos exógenos, como en la alergia a penicilina
• Pérdida excesiva de hematíes normales
Hemorragia
Hiperesplenismo
Sustancias químicas (p. ej., plomo)
Agentes infecciosos (p. ej., Clostridium welchii, Bartonella, paludismo)
Otras enfermedades (p. ej., uremia, hepatopatía, neoplasias)
Agentes físicos (p. ej., quemaduras)
Traumatismos mecánicos (p. ej., válvulas cardíacas artificiales, microembolias tumorales).
HEMATOLOGÍA
La extensión de sangre muestra hematíes fragmentados de forma extraña en los pacien-
tes con válvulas cardíacas artificiales.
Las anemias son, a menudo, multifactoriales; las características resultantes dependen del
factor que predomina. El diagnóstico debe evaluarse de nuevo tras el tratamiento de las
causas aparentes.
Anemias principalmente microcíticas hipocrómicas

El primer cambio consiste en un descenso transitorio de las plaquetas, seguido de un
aumento (hasta 1 millón/µl) en unas horas; el tiempo de coagulación está disminuido.
Los niveles de hematíes, hemoglobina y hematócrito no son fiables inicialmente, debido a
la vasoconstricción compensadora y la hemodilución; descienden 1 a 3 días después del
cese de la hemorragia. La concentración de hematíes vuelve a su nivel normal en 4 a
6 semanas. El nivel de Hb se normaliza en 6 a 8 semanas si no hay más hemorragia.
La anemia es normocrómica, normocítica (VCM, CHCM normales). (Si la anemia es hipo-
crómica o microcítica, se descartará ferropenia producida por hemorragias previas.)
El recuento reticulocitario aumenta a los 3–5 días, y alcanza su máximo en 7–10 días
(15 %). Un aumento persistente sugiere que la hemorragia continúa.
La extensión sanguínea no muestra poiquilocitos. Se puede observar policromasia y
aumento del número de hematíes nucleados (hasta 5:100 leucocitos).
Aumento del recuento leucocitario (habitualmente 20.000/µl), alcanzando su máximo en
2–5 horas y normalizándose en 2–4 días. Un aumento persistente sugiere que la hemo-
rragia continúa, la presencia de hemorragia en una cavidad corporal o una infección. La
fórmula muestra desviación a la izquierda.
Aumenta el nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) si se produce hemorragia en la luz

del tracto gastrointestinal (GI).
La bilirrubina sérica indirecta aumenta si aparece hemorragia en una cavidad corporal o
estructura quística.
Datos analíticos debidos a una enfermedad causal (p. ej., úlcera péptica, varices esofágicas,
leucemia).
Hemorragia neonatal
Hemorragia interna
(P. ej., intracraneal, cefalohematoma de gran tamaño, rotura hepática o esplénica, hemor-
ragia retroperitoneal)
Anemia sin ictericia asociada en los primeros 1–3 días.
Aparece hiperbilirrubinemia indirecta tras el tercer día.
Transfusión gemelo-gemelo
La transfusión gemelo-gemelo se produce en alrededor del 15 % de las gestaciones
gemelares monocoriónicas.
♦ Diferencia de Hb 5 g/dl en gemelos idénticos
♦ El gemelo receptor muestra:
• Eritrocitosis con Hb 30 g/dl y hematocrito de hasta el 82 %
• Aumento del nivel de bilirrubina indirecta
• Datos analíticos debidos a insuficiencia cardíaca congestiva, trombosis venosa, dificul-
tad respiratoria, ictericia nuclear
♦ El gemelo donante muestra anemia con niveles de Hb de tan sólo 4 g/dl, aumento del
recuento reticulocitario y del número de hematíes nucleados.
Hemorragia fetomaterna
La gravedad de la anemia varía de leve a grave.
Policromatofilia, aumento del recuento reticulocitario y del número de hematíes nu-
cleados
No aumenta el nivel de bilirrubina sérica.
La prueba de Coombs es negativa.
Si es crónica, puede haber signos de ferropenia.
♦ El diagnóstico sólo se establece mediante la demostración de la presencia de hematíes
fetales en la sangre materna (p. ej., prueba de Kleihauer-Betke, citometría de flujo)
Se puede encontrar en el 50 %, aproximadamente, de las madres, pero, sólo en el 1 % de los
embarazos, el recién nacido está anémico.
Es posible que no se observe una incompatibilidad del grupo sanguíneo entre la madre y el
feto, en cuyo caso las extensiones de la capa leucocitaria de la sangre materna muestran
eritrofagocitosis. Se realizarán mediciones seriadas de los títulos anti-A o anti-B en la
sangre materna durante varias semanas tras el nacimiento.
Comparación de la pérdida de sangre neonatal aguda y crónica en la hemorragia

Tabla 11-5.
fetomaterna
Aguda Crónica
Hemoglobina Puede ser normal en un primer Baja al nacer

momento, y luego descenso
rápido en 24 h
Morfología eritrocitaria Normocrómica, normocítica Hipocrómica, microcítica
Anisocitosis, poiquilocitosis
Hierro sérico Normal al nacer Bajo al nacer
Ambos tipos muestran resultado negativo en la prueba de Coombs directa, niveles séricos de bilirrubina bajos,
hematíes fetales demostrables en sangre materna.
Anemias principalmente normocíticas normocrómicas 415
Se debe descartar también la presencia de enfermedad hemolítica en el recién nacido y la

hemorragia intraplacentaria.
En la transfusión madre-feto, el recién nacido puede mostrar signos similares a los del
gemelo receptor.
Anemias principalmente normocíticas normocrómicas

Anemia ferropénica
Véanse las tablas 11-2 a 11-4, y las figuras 11-2 y 11-3.
Debida a
Habitualmente, una combinación de factores:
Pérdida crónica de sangre (p. ej., menometrorragia, hemorragia digestiva, especialmente
por carcinoma de colon, hernia de hiato, úlcera péptica, parásitos intestinales, corredo-
res de maratón).
Anamnesis, exploración
fisica, hemograma, RDW,
frotis de sangre periférica
sugieren causas especificas
No Sí
Sí Posible ferropenia
Estudios de hierro
(hierro sérico, TIBC,
transferrina, ferritina, PEL,
respuesta al trat. con hierro)
No
Anormal Normal Posible anemia de enfermedad crónica
HEMATOLOGÍA
Ferropenia
Plomo Electroforesis V. tabla 11-3.
en sangre de Hb
Descubrir causa
Anormal Anormal
Toxicidad
por plomo Hemoglobinopatía
Detección Detección
en la familia en la familia
Comprobar Estudios analíticos

el ambiente específicos
Fig. 11-3. Algoritmo para el examen diagnóstico de la anemia microcítica hipocrómica.

RDW, índice de distribución eritrocitaria; TIBC, capacidad total de fijación de hierro; PEL, protoporfirina
eritrocitaria libre.
Disminución del aporte a través de la dieta (p. ej., pobreza, factores emocionales)
Disminución de la absorción (p. ej., esteatorrea, gastrectomía, aclorhidria)
Anticuerpos para el receptor de transferrina
Atransferrinemia
Aumento de las necesidades (p. ej., embarazo, lactancia)
Intoxicación por aluminio
Se debe indagar siempre sobre la causa del déficit hierro, para evitar pasar por alto una
neoplasia oculta. En los adultos, este déficit suele significar pérdida de sangre. Si no hay
una causa digestiva o ginecológica aparente, se debe realizar una endoscopia.
Disminución de la Hb (10,5 g/dl, en los niños o mujeres; 13,5 g/dl, en los hombres) y
VCM 80 fl y ferritina sérica 15 ng/ml o
sTfR en suero 28 nM o
Ausencia de hierro tingible en médula ósea
Datos analíticos
♦ La disminución del nivel sérico de ferritina es la prueba más sensible y específica si el
VCM no está aumentado (p. ej., embarazo, lactantes, policitemia) o no existe déficit de
vitamina C. La ferritina sérica es la primera prueba que refleja el déficit de hierro; su
nivel desciende antes que la anemia, aunque puede aumentar en presencia de una hepa-
topatía, inflamación u otras enfermedades coexistentes que aumentan el nivel de ferri-
tina, que es un reactante de fase aguda. No hay otra enfermedad que produzca un nivel
bajo. Regresa a los valores normales pocos días después del inicio del tratamiento con
hierro por vía oral. El hecho de que el nivel sérico de ferritina no se eleve 50 ng/ml,
sugiere que no se sigue bien el tratamiento, o que existe malabsorción o pérdida de hierro
continuada.
Suele distinguir la ferropenia de la talasemia en casos no complicados.
• Un nivel 15 ng/ml siempre indica déficit de hierro, y ya no se corresponde con la gra-
vedad del déficit, pues las reservas de hierro están prácticamente agotadas.
• Un nivel 18 ng/ml se asocia a la ausencia de hierro tingible en la médula.
• Un nivel 25 ng/ml en un paciente con inflamación sugiere déficit de hierro.
• Un nivel 30 ng/ml tiene un valor predictivo positivo (VPP) 92 % para la anemia
ferropénica.
• Un nivel 50 ng/ml en un paciente con transferrina sugiere déficit de hierro.
• Un nivel 100 ng/ml en presencia de hepatopatía sugiere déficit de hierro.
• Un nivel 80 ng/ml excluye prácticamente la ferropenia.
• Un nivel 200 ng/ml indica, generalmente, una reserva de hierro adecuada, indepen-
dientemente de las enfermedades subyacentes.
♦ La concentración de Hb disminuye (habitualmente, 6–10 g/dl) de manera desproporcio-
nada con respecto a la disminución de hematíes (3,5 a 5,0 millones/µl). Así, el descenso
del VCM (80 fl) es un indicador sensible. La HCM está disminuida (30 pg). La CHCM
(25–30 g/dl) no es un buen indicador, ya que suele ser normal hasta que la anemia es
grave.
♦ El aumento del RDW es la primera indicación del déficit de hierro. El cociente S/E es de
89 %/45 %. Valor predictivo negativo del RDW normal
93 %. VPP
45 %. Ayuda a dis-
tinguir la ferropenia de la talasemia heterocigótica.
♦ La hipocromía y la microcitosis discurren paralelas a la gravedad de la anemia. La poli-
cromatofilia y la presencia de hematíes nucleados es menos frecuente que en la AP o la
talasemia. El diagnóstico a partir de una extensión de sangre periférica es difícil y no fia-
ble. Puede haber células diana, aunque su presencia es más frecuente en las talasemias;
el punteado basófilo y la policromasia también están a favor de la talasemia, aunque fal-
tan en el 50 % de los casos. La anisocitosis es más acusada en la talasemia.
♦ El cociente de hematíes microcíticos:hipocrómicos (determinado por un analizador
automático de hematología) es 0,9 en la ferropenia, mientras que es 0,9 en la talase-
mia β.
♦ Disminuye el nivel de hierro sérico (habitualmente, 40 µg/dl), aumenta la TIBC (habi-
tualmente 350–460 µg/dl) y disminuye la saturación de transferrina (15 %). La TIBC
puede ser normal o estar moderadamente aumentada en muchos pacientes con ferrope-
nia no complicada. El nivel sérico de transferrina puede ser normal o estar aumentado
(transferrina calculada
TIBC × 0,7). Estos niveles tienen un valor limitado en el diag-
nóstico diferencial, ya que a menudo son normales en la ferropenia, y anormales en la
anemia de las enfermedades crónicas, y pueden verse afectados por un tratamiento
reciente con hierro.
♦ A medida que la ferropenia progresa, el descenso del nivel sérico de ferritina va seguido,
por orden, de anisocitosis, microcitosis, eliptocitosis, hipocromía, descensos de la Hb, des-
censos del nivel sérico de hierro, descensos en la saturación de transferrina (tabla 11-6).
♦ La concentración del receptor de transferrina (sTfR) aumenta sólo después de la depleción
de los depósitos de hierro (es decir, descenso del nivel sérico de ferritina por debajo del
intervalo de referencia e inicio de eritropoyesis compensadora), pero antes de que se pro-
duzcan cambios en otros marcadores del déficit de hierro (p. ej., saturación de transfe-
rrina, VCM, protoporfirina eritrocitaria). Puede ser útil para diferenciar la AF (aumento
de sTfR) de la anemia de enfermedades crónicas (AEC) (sTfR normal), y para el diagnós-
tico de AF en pacientes con enfermedades crónicas. Aumenta el cociente S/E cuando se
combina con ferritina. El índice sTfR-F (sTfR/log ferritina sérica) ha sido útil para distin-
guir la AF coexistente con AEC (2) de la AEC sola (1) en algunos informes (fig. 11-4).
♦ La médula ósea muestra hiperplasia normoblástica con disminución de la hemosiderina,
más adelante ausente, y disminución del porcentaje de sideroblastos. El descenso o la
ausencia de hierro es la prueba de referencia para el diagnóstico de la ferropenia.
♦ Aumenta el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre, y es una prueba de detección útil,
ya que se puede realizar en una muestra obtenida del pulpejo del dedo. Aumenta antes
que la anemia. También está aumentado en la intoxicación por plomo, la AEC y la mayor
parte de las anemias sideroblásticas, mientras que es normal en las talasemias.
La cifra de leucocitos es normal o puede estar levemente disminuida en el 10 % de los casos.
En caso de hemorragia reciente, aumenta a veces.
No aumentan los niveles séricos de bilirrubina y lactato deshidrogenasa (LDH).
El recuento de plaquetas suele ser normal, aunque puede aumentar o disminuir leve-
mente; a menudo, aumenta en los niños.
Las pruebas de coagulación son normales.
La fragilidad eritrocitaria es normal o (a menudo) aumenta hasta 0,21 %.
El tiempo de vida de los hematíes es normal.
El recuento reticulocitario es normal o está disminuido, salvo que haya una hemorragia o
se haya administrado hierro recientemente.
♦ La respuesta al tratamiento con hierro por vía oral es la prueba final para el diagnóstico
de ferropenia, aunque, en primer lugar, se debe determinar la causa de la anemia. La
respuesta al tratamiento con hierro no descarta causas subyacentes.
• Aumento de los reticulocitos en 3 a 7 días, con un máximo del 8 al 10 % (2–4 veces por
HEMATOLOGÍA
encima de la línea basal) a los 5–10 días. Es proporcional al grado de anemia.
• Seguido del aumento de la Hb (media de 0,25–0,4 g/dl/día) y del hematócrito (media
1 %/día) durante los primeros 7–10 días. Más adelante, la concentración de Hb aumenta
0,1 g/dl/día hasta un nivel 11 g/dl (ó 2 g/dl) en 3–4 semanas. Debe presentar una
corrección parcial a las tres semanas, y una corrección completa a las ocho. En los ancia-
nos, alcanzar un aumento de 1 g/dl puede necesitar un mes, mientras que en los pacien-
tes más jóvenes, los aumentos serán 3 g/dl de Hb y 10 % de Hct.
• La incapacidad de respuesta sugiere un diagnóstico erróneo, déficit coexistentes (ácido
fólico, vitamina B12, tiroideo), enfermedades asociadas (p. ej., intoxicación por plomo,
hemorragia, transferrina, enfermedad hepática o renal).
La utilidad clínica de la ferritina eritrocitaria (también disminuida en la AEC) no se ha
establecido.
Diagnóstico diferencial más difícil de establecer con talasemias y AEC. Véanse, en las
tablas 11-7 a 11-8, datos analíticos adicionales.
En EE.UU., el valor medio de la hemoglobina es de 1 g/dl, aproximadamente, más bajo en
las personas de raza negra, sin déficit de hierro, que en las personas de raza blanca.
Los datos analíticos pueden descubrir factores causantes (p. ej., hemorragia digestiva).
Anemias de las enfermedades crónicas (AEC)6

Debidas, posiblemente, a una respuesta deficiente de la eritropoyetina (Ep) por parte
de los precursores eritrocitarios, disminución de la supervivencia de los hematíes,
6 Weiss G, Goodnough LT. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011.
418
Tabla 11-6. Comparación de los valores de muestra en los estados ferropénicos
Anemia moderada
Normal Déficit precoz Anemia precoz Anemia moderada a grave Anemia grave
VCM (fl) 82–92 N N D D D

Decrece gradualmente (95→80 fl)
HCM (pg) 27–31 N N D D D
Hb (g/dl) 12–14 H N Decrece gradualmente Habitualmente 7–10
14–16 M a ~10
RDW 11,5–14,5 N Se incrementa gradualmente
Extensión sanguínea N N Microcitosis Microcitosis moderada; Poiquilocitos, microcitosis Esquistocitos
sólo leve ovalocitos, células grave, ovalocitos
diana, leptocitos eliptocitos
% Células hipocrómicas N N Aumenta gradualmente
Hierro sérico (µg/dl) 65–165 N (115) D (60) D (40) D (40) D (40)
TIBC (µg/dl) 250–450 Se incrementa a ⬃480
Saturación de transferrina 20–50 % N (30 %) D (15 %) D (10 %) D (10 %) D (10 %)
Ferritina sérica (µg/l) 40–160 40–160; decrece D 10 10 10
a 20
Hierro medular RE 2–3 0–l 0–1 0 0 0
sTfR a N/I I I I I
Hematíes libres 100 (␮g/dl) N I I I I
Protoporfirina Conc. hematíes 100 µg/dl Aumenta gradualmente ⬃200 µg/dl
Duración de vida de hem N N N Decrece gradualmente
D, disminuido; M, mujeres; I, incrementado; H, hombres; N, normal; VCM, volumen corpuscular medio; HCM, hemoglobina corpuscular media; Hb, hemoglobina; hem, hematíes;
TIBC, capacidad total de fijación de hierro; RDW, índice de distribución eritrocitaria; RE, reticuioendotelial; sTfR, receptor de transferrina sérica.
a Depende del método.
De: Algunos datos de Crosby WH. Iron deficiency anemia: signpost to blood loss. Emerg Med Sep 30, 1991:73–83.
Saturación de transferrina <16 Descartadas otras

causas de anemia
Ferritina <30 ng/ml Ferritina 30–100 ng/ml Ferritina >100 ng/ml
AF sola sTfR/log ferritina sTfR/log ferritina

cociente >2 cociente <1
AEC combinada con AF AEC sola
Fig. 11-4. Secuencia de pruebas analíticas para distinguir la anemia ferropénica (AF) de la
anemia en las enfermedades crónicas (AEC), y la AEC combinada con AF.
sTfR, receptor de transferrina soluble.
absorción deficiente del hierro o bloqueo de la liberación de hierro por parte de las
citocinas desde el sistema RE a los hematíes en desarrollo.
Véanse las tablas 11-7, 11-8 y 11-9, y la figura 11-3.
Debido a
Enfermedad renal crónica (BUN 70 mg/dl) e inflamación
Trastornos autoinmunitarios
• AR (la anemia discurre paralela a la actividad de la artritis)
• LES, enfermedades del tejido conjuntivo
• Sarcoidosis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Vasculitis
Neoplasias (tumores sólidos, leucemias)
Infecciones subagudas y crónicas
• Bacterianas (especialmente, tuberculosis, bronquiectasia, absceso pulmonar, empiema,
HEMATOLOGÍA
endocarditis bacteriana, brucelosis, osteomielitis)
• Víricas
• Parasitarias
• Micóticas
Otras causas (p. ej., hepatopatías crónicas, insuficiencia suprarrenal crónica, hipotiroi-
dismo, fiebre reumática)
Datos analíticos
♦ La anemia suele ser leve (Hb 8–9 g/dl), aunque su concentración puede ser de tan sólo
5 g/dl en la uremia cuando hay otros factores presentes. Es insidiosa durante un período
de 3–4 semanas, y después no es progresiva. Puede producirse por mecanismos múltiples
(p. ej., fallo de la eritropoyesis, disminución de la supervivencia de los hematíes, déficit
de hierro, etc).
♦ La anemia es normocítica, normocrómica en el 60 al 70 % de los casos. El RDW y los índi-
ces suelen ser normales. La anemia es hipocrómica y/o microcítica en el 30–40 % de estos
pacientes, en cuyo caso siempre es menos acusada que en la AF.
Presencia de anisocitosis moderada y poiquilocitosis leve.
Recuento reticulocitario bajo.
Policromatofilia, y ausencia de hematíes nucleados (pueden estar presentes en caso de ane-
mia o uremia grave).
♦ Disminución del nivel de hierro sérico. La TIBC disminuye o es normal. En caso de que
la TIBC se eleve, se debe descartar la presencia de déficit de hierro, aunque la TIBC no
es suficientemente sensible ni específica para distinguir la AEC de la AF. La saturación
de la transferrina suele ser normal; es 10 % si está disminuida; si es 10 %, indica défi-
Tabla 11-7. Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas (VCM 80/fl) e hipocrómicas (CHCM 30 g/dl)
420
Hemo- Recuen-
Saturación Ferritina siderina Sidero- Tipo to eritro-
Tipo de anemia Hierro sérico TIBC de transferina sérica PELa medular blastos de Hb Anemia citario RDW
Valores normales 80–160 µg/dl 250–410 20–55 % 20–150 30–50 % AA 11,5–

en hombres µg/dl ng/dl 14,5
50–150 µg/dl
en mujeres
Ferropenia D I D D I 0 D AA Hipocrómica, D I
normocítica o
microcítica
Normocrómica, D DoN DoN N leve- I NoI D AA Normocrómica, D N
normocítica, o mente normocítica o
microcítica, en I microcítica
enfermedad crónica
Talasemia
Mayor I D I I N I I 20–90 % F Hipocrómica I N
Menor NoI N NoI I N NoI I 2–8 % F; Microcítica
A2 is I
Sideroblástica NoI DoN I I D I I AA Hipocrómica y/ D I
o microcítica
con cambios
normocíticos o
macrocíticos,
población eritro-
citaria dimórfica
0, ausente; F, disminuido; FEP, protoporfirina eritrocitaria libre; I, incrementado; N, normal.

VCM, volumen corpuscular medio; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; TIBC, capacidad total de fijación de hierro; RDW, índice de distribución eritrocitaria.
Notas: (1) Determinar hierro sérico y TIBC (y quizás también tinción para hierro en frotis de médula ósea: el índice más fiable de la ferropenia). (2) Si tanto el nivel de hierro sérico
como la TIBC son normales, la electroforesis de Hb establecerá el diagnóstico de talasemia. Si el nivel de hierro sérico no es normal, la causa puede ser ferropenia (p. ej., pérdida de
sangre, déficit en la dieta), o anemia normocrómica microcítica en enfermedad crónica.
a PEL es útil para distinguir entre ferropenia y betatalasemia.
Descenso de hierro: Al principio, nivel sérico de hierro normal. TIBC puede aumentar. Más adelante, descenso del hierro sérico. La anemia a menudo es normocítica cuando el inicio es
leve o rápido.
La anemia se vuelve primero microcítica, y luego hipocrómica.
Fuede haber ferropenia sin anemia (saturación de transferrina 15 %. Descenso del nivel de hierro y sideroblastos en médula).
Comparación de la anemia ferropénica (AF) sola y en combinación con talasemia

Tabla 11-8.
menor, o anemia en la enfermedad crónica (AEC)
Talasemia AF Talas.
AF sola AEC sola AF AEC menor sola Menor
VCM D NoD D Muy D Muy D

RDW I IoN I D I
Recuento eritrocitario V D D NoI NoD
Hierro sérico D D D N D
Ferritina sérica D NoI NoD N D
Hierro en médula Da0 NaI Da0 N Da0
TIBC I D IoN N I
sTfR I N I N I
Electroforesis Hb N N N An An
0, ausente; An, anormal; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; V, varía.

VCM, volumen corpuscular medio; RDW, índice de distribución eritrocitaria; TIBC, capacidad total de fijación
de hierro; sTfR, receptor de transferrina sérica soluble. El formato negrita y el tamaño de letra más grande
indican diferencias muy útiles.
La electroforesis de Hb es anormal en la betatalasemia, pero no así en la alfatalasemia. Medición de los
cocientes de sintesis de cadenas de globina para confirmar alfa y betatalasemias.
El análisis de ADN puede detectar deleciones génicas y mutaciones puntuales, lo que detecta la mayoría de
los tipos de alfa y betatalasemia.
cit de hierro. La AF se puede producir por pérdida de sangre GI debido al tratamiento de

la AR con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
♦ El nivel sérico de ferritina está aumentado o es normal, en contraste con la ferropenia.
En la AR, la hepatopatía o las neoplasias, un nivel de ferritina sérica normal no excluye
una ferropenia concomitante, mientras que un nivel de ferritina sérica 40 ng/ml indica
déficit de hierro.
♦ La concentración de sTfR es normal. Se utiliza para diferenciar de la AF.
La concentración de protoporfirina eritrocitaria libre está aumentada.
♦ La hemosiderina está aumentada o es normal; disminuye el número de sideroblastos en
HEMATOLOGÍA
Comparación de la anemia en la enfermedad crónica (AEC) sola, la anemia
Tabla 11-9.
ferropénica (AF) sola y la combinación de AF AEC
AEC sola AF sola AF AEC
VCM NoD D D (tiende a ser más bajo

RDW IoN I I
Recuento eritrocitario D V D (tiende a ser más bajo)
Hierro sérico D D D
Ferritina sérica NoI D NoD
Transferrina I DoN D
Saturación de transferrina D D D
Hierro en médula NaI Da0 Da0
TIBC D I IoN
sTfR N I IoN
Cociente sTfR a log ferritina 1 2 2
0, ausente; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; V, varía.

VCM, volumen corpuscular medio; RDW, índice de distribución eritrocitaria; TIBC, capacidad total de fijación
de hierro; sTfR, receptor de transferrina sérica soluble. El formato negrita y el tamaño de letra más grande
indican diferencias muy útiles.
la médula ósea; los elementos celulares son, por lo general, morfológicamente normales.
El cociente mieloide:eritroide suele ser normal.
El recuento de plaquetas es normal.
El aumento de los leucocitos, la proteína C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentación
(VSG) y otros reactantes de fase aguda (p .ej., fibrinógeno, ceruloplasmina) es despropor-
cionado con respecto a la anemia, y puede ser una pista útil para distinguir ésto de la AF.
La supervivencia de los eritrocitos disminuye levemente en el paciente (80–90 días), mien-
tras que esta disminución no se produce en el receptor normal.
Enfermedad renal crónica

La extensión de sangre periférica muestra, con frecuencia, equinocitos o esquistocitos.
La anemia es, habitualmente, normocrómica, normocítica; la microcitosis hipocrómica
puede deberse a la enfermedad crónica.
La gravedad de la anemia es, aproximadamente, paralela a la gravedad de la enfermedad
renal, aunque cuando se necesita diálisis, la anemia casi siempre es grave.
Disminución del hierro y la transferrina séricos. El hierro sérico, la TIBC y la ferritina a
menudo no son útiles, y el diagnóstico de ferropenia puede requerir la tinción del hierro
de la médula ósea para el diagnóstico de la ferropenia.
Puede haber un déficit de hierro concurrente, por la pérdida de sangre en el tracto GI.
La médula ósea suele mostrar hipoplasia eritroide.
Disminución del nivel sérico de eritropoyetina. La anemia responde al tratamiento con eri-
tropoyetina.
Disminución de la supervivencia de los hematíes, mediante estudios con 59Cr.
Hipotiroidismo
♦ Aparece en un 1/3 a 2/3 de los pacientes con hipotiroidismo, y suele ser leve (hematócrito
35 %). Puede ser secundario a hipopituitarismo.
Anemia normocrómica normocítica o macrocítica (si es hipocrómica, se descartará ferro-
penia asociada). Sin anisocitosis ni poiquilocitosis.
No aumenta el recuento reticulocitario.
El hierro sérico suele estar disminuido, y responde sólo al tratamiento del hipotiroidismo,
salvo que haya un déficit de hierro concomitante.
Disminución del volumen sanguíneo y del volumen plasmático total.
Supervivencia normal de los hematíes.
Puede haber ferropenia o AP concurrente.
Hipogonadismo
La anemia es normocrómica y normocítica; sólo se observa en hombres.
Insuficiencia suprarrenal
El hematócrito es seudonormal al principio, debido a la depleción de volumen plasmático;
el tratamiento con corticoesteroides desenmascara la anemia. Se corrige en 1–2 meses
de tratamiento.
Hepatopatía crónica
❍ Aumento del VCM (100–125 fl) en un 1/3–2/3 de los pacientes. Los índices se parecen a
los observados en otras anemias megaloblásticas. Una CHCM baja puede indicar ferro-
penia asociada.
♦ La macrocitosis redonda uniforme es el hallazgo esencial. Puede haber células diana y
estomatocitos. La presencia de macrocitos o microcitos hipocrómicos puede sugerir un
diagnóstico erróneo de déficit de hierro. La hemólisis por acantocitos puede deberse a un
metabolismo lipídico anormal.
Es frecuente la anemia hemolítica o el déficit real de ácido fólico en la hepatopatía alcohó-
lica. El recuento de reticulocitos suele estar aumentado.
El hierro, la TIBC y la ferritina séricos, a menudo, no son útiles, y el diagnóstico de ferro-
penia puede requerir la tinción de hierro de la médula ósea para la determinación de
hierro.
Disminución de la supervivencia de los hematíes mediante los estudios con 59Cr.
Anemias principalmente macrocíticas/megaloblásticas

Anemia megaloblástica (anemia perniciosa [AP];
déficit de vitamina B12 y déficit de folato)7
Maduración nuclear y citoplásmica asincrónica en todas las líneas celulares eritroides
y mieloides, debido a la síntesis aberrante de ADN causada por déficit de folato o
vitamina B12.
Véanse las tablas 11-10 y 11-11, y las figuras 11-5 y 11-6.
Aunque el cuadro hematológico es idéntico en el déficit de folato al observado en el déficit
de vitamina B12, los hallazgos neurológicos faltan en el primero. El tratamiento de la AP
con folato revierte los datos hematológicos, pero puede acentuar los neurológicos.
La anemia normocrómica macrocítica es un acontecimiento relativamente tardío; la con-
centración de hematíes puede descender hasta un nivel de 500.000/µl. El grado de ane-
mia no se relaciona con la gravedad de los signos y síntomas neurológicos que pueden
preceder a las alteraciones hematológicas.
La anemia hemolítica sin reticulocitosis (2–3 %) es característica de la AP, ya que la asin-
cronía nuclear-citoplásmica produce una pérdida de ARN antes de la extrusión nuclear,
y también sucede en el déficit de ácido fólico o la anemia ferropénica con enfermedad
hemolítica superpuesta.
♦ Índices eritrocitarios
• Aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (95–110 fl, con anemia leve a mode-
rada, aunque puede deberse también a la presencia de macrocitos redondos por cau-
sas no megaloblásticas. Valores de 110–150 fl en caso de anemia más grave).
El VCM aumenta muchos meses antes del inicio de la anemia o de los síntomas clíni-
cos en casi todos los pacientes. Valores de VCM 95 fl requieren pruebas adiciona-
les. Un valor de VCM 120 fl se debe, con mayor probabilidad, a anemia megalo-
blástica. El VCM puede ser normal en caso de ferropenia, rasgo talasémico,
enfermedad inflamatoria o insuficiencia renal coexistente. El VCM es normal en
⬃9 % de los pacientes megaloblásticos.
• La distribución de los hematíes según su tamaño suele aumentar mucho, debido a la
aniso-poiquilocitosis acentuada, aunque puede ser normal.
• Aumenta la hemoglobina corpuscular media (HCM) (33–38 pg, en caso de anemia mode-
rada; 56 pg, en caso de anemia grave).
• La concentration de la hemoglobina corpuscular media (CHCM) es normal.
♦ La presencia de neutrófilos hipersegmentados grandes (5 lóbulos) es el signo morfoló-
gico más precoz de la anemia megaloblástica (descartar hipersegmentación congénita
en el 1 % de las personas de raza blanca y en la uremia); un número de neutrófilos
HEMATOLOGÍA
de 5 lóbulos inferior a dos es muy sugerente, y se considera diagnóstico cualquiera con
6 lóbulos.
En ocasiones, hay eosinofilia moderada. La extensión sanguínea puede mostrar macrocitos
ovales, esquistocitos, policromatofilia, hematíes punteados, cuerpos de Howell Jolly, ani-
llos de Cabot, etcétera.
Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial entre déficit de

Tabla 11-10.
vitamina B12 y déficit de ácido fólico
Déficit de Déficit de Déficit de vitamina B12

vitamina B12 folato y folato
Folato sérico NoI D D

Vitamina B12 sérica D NoD D
Folato eritrocitario NoD D D
Ácido metilmalónico I N I
Homocisteína I I I
D, disminuido; I, incrementado; N, normal.
7 Ward P. Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency. Clin Lab Med 2002;22:435.
Comparación entre la anemia perniciosa (déficit de vitamina B12)

Tabla 11-11.
y el déficit de folato
Con mucha frecuencia

debido a Déficit de vitamina B12 Déficit de folato
Déficit de absorción Descenso del factor intrínseco Malabsorción

(p. ej., AP, déficit congénito del
factor intrínseco, 4 años después
de la gastrectomía)
Síndrome de Zollinger-Ellison
Pancreatitis
Enfermedad de la mucosa ileal Enfermedad de la mucosa
(p. ej., esprue, enteritis regional, yeyunal (p. ej., amiloidosis,
cirugía) esprue, linfoma, cirugía)
Infestación por tenia,
sobrecrecimiento bacteriano
en el asa ciega
Fármacos (p. ej., colchicina, PAS, Fármacos (p. ej.,
alcoholismo) anticonvulsivos,
antituberculosos,
anticonceptivos orales)
Ingesta inadecuada Dieta vegetariana estricta (rara) Desnutrición, alcoholismo
Aumento de necesidad Embarazo, lactancia Embarazo, lactancia, infancia
Se pueden encontrar hematíes nucleados con un hematócrito 20 %. La presencia de

macroovalocitos es una buena pista, aunque se pueden observar también en la mielodis-
plasia, a diferencia de los macrocitos redondos de las anemias no megaloblásticas.
♦ La presencia de grandes neutrófilos hipersegmentados con una concentración baja de
Hb, un aumento del VCM (95–110 fl) y la presencia de macroovalocitos se consideran
diagnósticos.
El grado de poiquilocitosis y anisocitosis puede ser moderado a importante; siempre están
presentes en caso de recaída.
El recuento reticulocitario suele estar disminuido.
Presencia de trombocitopenia (150.000/µl) en el 12 % de los casos; se pueden observar
formas anormales y gigantes.
Leucocitopenia (4.000/µl) en el 9 % de los casos.
♦ La médula ósea muestra hiperplasia megaloblástica y eritroide, así como anormalidades
de los elementos mieloides y megacariocíticos. La megaloblastosis eritroide podría estar
enmascarada por la ferropenia concomitante, pero persisten los cambios granulocíticos
megaloblásticos. No está indicada la punción de la médula ósea si el diagnóstico es ine-
quívoco o se ha iniciado el tratamiento.
♦ En la AP, la concentración sérica de vitamina B12 es muy baja, generalmente
100 pg/ml; una concentración de 100–150 pg/ml suele significar el inicio de un déficit
de vitamina B12, incluso sin neuropatía ni macrocitosis.
Puede aparecer con signos neurológicos, pero sin anemia hasta en un tercio de los pacien-
tes con déficit de vitamina B12, especialmente en las personas mayores. El folato eritro-
citario es bajo en muchos pacientes con déficit de vitamina B12.
El factor intrínseco es una glucoproteína que se encuentra en las secreciones gástricas, y
que es esencial para la absorción de la vitamina B12 en el íleon terminal.
La concentración sérica de vitamina B12 también puede estar disminuida en

Intervalo de referencia 3,5 ng/ml
Dieta pobre en ácido fólico (baja en el 10–30 % de los pacientes con déficit de folato simple;
se corrige sólo con tratamiento con folato). Hasta el 50 % de los pacientes con déficit
puro de vitamina B12 presenta valores de folato eritrocitario falsamente bajos.
Malabsorción
Anemia macrocítica
Embarazo Recién nacido Megaloblástica V. fig. 11-1 Tratamiento

P. ej., hepatopatía farmacológico
B12 sérica
Folato sérico
Descenso Folato eritrocitario Descenso de
de folato AMM sérico B12 sérica
Homocisteína
Normal
Anticuerpo
Descartar trastornos
anti-factor
de la síntesis del ADN
intrínseco
inducidos por fármacos*
o tóxicos, trastornos
hereditarios,
eritroleucemia
Prueba de
Schilling
Excreción Normal
baja
Déficit en
Prueba de Schilling
la dieta
con factor
intrínseco
Carencia de folato Normal Bajo
Anemia Malabsorción, p. ej.,

perniciosa Parásitos
Gastrectomía
HEMATOLOGÍA
Asa ciega
Respuesta a tratamiento
vitamínico específico
Fig. 11-5. Secuencia de pruebas analíticas en la anemia macrocítica.

*P. ej., ácido valproico, carbamazepina, fenitoína.
AMM, ácido metilmalónico.
• Pérdida de mucosa gástrica, p. ej., gastrectomía parcial o completa, gastritis atrófica,

radiación gástrica. Se debe realizar una prueba anual de la concentración de vitamina
B12, ya que el 100 % de los pacientes con resección total y el 10 % con resección parcial
tendrán déficit en cinco años.
• Enfermedades del intestino delgado (p. ej., enfermedad de Crohn, esclerodermia, lin-
foma, resección ileal, esprue tropical, enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática cró-
nica, sobrecrecimiento bacteriano)
• Hipotiroidismo primario. (Casi el 50 % de los pacientes presenta aclorhidria sérica con
fallo del factor intrínseco y concentración baja de vitamina B12; en raras ocasiones, apa-
rece anemia megaloblástica.)
• Parásitos (el 5 % de las personas infestadas con Diphyllobothrium latum)
Vitamina B12
>300 pg/ml 15–300 pg/ml <150 pg/ml
Sin pruebas AMM

adicionales
para AP
<0,4 μmol/l >0,4 μmol/l Factor

intrínseco
Prueba de
anticuerpos
bloqueantes
El resultado Negativo
positivo es
compatible
conA P.
Gastrina sérica
.200 ng/l #200 ng/l
Compatible
No AP
con AP
Fig. 11-6. Algoritmo en caso de sospecha de anemia perniciosa (AP).
• Síndrome del asa ciega diagnosticado mediante prueba de Schilling positiva, que se nor-
maliza después de dos semanas de tratamiento con tetraciclina
Fármacos (p. ej., uso crónico de PAS o colchicina, anticonceptivos orales, ácido acetilsalicí-
lico, alcohol)
Embarazo: disminución progresiva durante el embarazo (concentración sérica de vitami-
na B12 normal en la anemia megaloblástica del embarazo)
Alteración de la utilización celular
• Proteína portadora de vitamina B12 anormal (déficit de transcobalamina II, proteína
anormal)
• Déficit enzimático (p. ej., metilmalonicoacidemias congénitas)
• Exposición prolongada a óxido nitroso
Un tercio de los pacientes con mieloma múltiple
Otros (p. ej., el 15–30 % de los ancianos, déficit de hierro, dieta vegetariana, tabaquismo,
neoplasias, anemia aplásica, déficit de folato, hemodiálisis, embarazo, dosis altas de vita-
mina C)
Por artefactos (p. ej., antibióticos con pruebas microbiológicas, isótopos radioactivos para
otras pruebas [con RIA])
La concentración sérica de vitamina B12 puede estar aumentada en

Enfermedades mieloproliferativas
• Leucemia: LMA y LMC; aproximadamente, un tercio de todos los casos de LLC; algunos
casos de leucemia monocítica. Normal en la leucemia de células madre, el mieloma múl-
tiple y la enfermedad de Hodgkin.
• Policitemia vera
Leucocitosis
Algunos casos de carcinoma (especialmente, con metástasis hepáticas)
Hepatopatía (hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis, coma hepático)
Ingesta de vitamina A, vitamina C, estrógenos, anticonvulsivos
Uremia
La concentración sérica de folato es normal o está aumentada. Disminución de la concen-
tración sérica de folato en el déficit de folato. Disminución del folato eritrocitario tanto
en el déficit de folato como en el de vitamina B12 (tabla 11-10)
La concentración sérica de ácido fólico puede estar disminuida en
Nutricional (puede descender de forma relativamente rápida)
• El alcoholismo es la causa más frecuente
• Lactancia, prematuridad, ancianos
• Enfermedad crónica
• Hemodiálisis
• Anorexia nerviosa
Aumento de las necesidades por proliferación celular significativa
• Embarazo
• Hipertiroidismo
• Neoplasia (p. ej., leucemia aguda, carcinoma metastásico)
• Anemias hemolíticas (p. ej., drepanocitosis, talasemias, esferocitosis hereditaria, hemo-
globinuria paroxística nocturna)
• Eritropoyesis ineficaz (AP, anemia sideroblástica)
• Dermatitis exfoliativa (p. ej., psoriasis)
Malabsorción
• Enfermedades del intestino delgado (p. ej., enfermedad celíaca, esprue tropical, enfer-
medad de Crohn, linfoma, amiloidosis, resección del intestino delgado, etc.)
Defecto de utilización, debido a ciertos déficit enzimáticos
HEMATOLOGÍA
Fármacos: antagonistas del ácido fólico (p. ej., metotrexato, trimetoprima, pirimetamina);
anticonvulsivos, anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico
Disminución de los depósitos hepáticos (p. ej., cirrosis, hepatoma)
Casos idiopáticos
Por artefactos
• Muestra inadecuada del depósito (el folato es lábil)
• Radioactividad en sangre (afecta a los radioanálisis)
• Tratamiento antibiótico (afecta a las pruebas microbiológicas)
La concentración sérica de folato sirve para distinguir el déficit combinado del déficit úni-
camente de vitamina B12. Una baja concentración sérica de folato indica sólo un balance
negativo del mismo, no indica déficit tisular de folato, por lo que se debería hacer la
prueba de folato eritrocitario.
Folato eritrocitario
Refleja el estado del folato en el momento en que se produjeron los hematíes; por lo tanto,
es un indicador más fiable del déficit tisular de folato, ya que no está sujeto a la varia-
ción diurna debido a la dieta, etc. Está disminuido en el déficit de folato o de vitami-
na B12. El nivel de folato eritrocitario no desciende por debajo de lo normal hasta que no
se han reducido todos los depósitos corporales. Así, los tres parámetros deben medirse de
forma simultánea en los casos de sospecha de anemia megaloblástica. El nivel de folato
eritrocitario siempre se debe medir en los casos de sospecha de anemia megaloblástica
cuando se miden las concentraciones de folato y vitamina B12 (tabla 11-10).
El intervalo normal habitual es de 5–15 ng/ml; se asocia a datos hematológicos normales.
El intervalo limítrofe es de 3–5 ng/ml; se asocia a datos hematológicos variables.

Un valor inferior a 3 ng/ml se asocia a datos hematológicos positivos.
El nivel sérico de ácido fólico puede estar aumentado en
AP (o puede ser normal)
Período siguiente a la administración de ácido fólico o ingesta de alimentos
Vegetarianos
Transfusión de sangre
Algunos casos de síndrome del asa ciega (debido a la síntesis de folato por bacterias en el
intestino)
Elevación falsa en muestras hemolizadas (debido a la presencia de folato en los hematíes)
Aumento falso o nivel normal en algunos pacientes con ferropenia grave (por causa desco-
nocida)
♦ La ferropenia está presente en la mitad de los pacientes con déficit de folato y en un ter-
cio de los pacientes con déficit de vitamina B12. Si la ferropenia es más grave que el défi-
cit de folato, los resultados de las pruebas de folato sérico y eritrocitario son normales, y
no se puede establecer el diagnóstico a partir de estas pruebas; la hipersegmentación de
PMN en la extensión de sangre periférica es la única pista.
♦ La elevación de los niveles séricos de ácido metilmalónico (AMM) y homocisteína es la
prueba más sensible para la detección precoz del déficit de vitamina B12, ya que se ele-
van antes de que haya pruebas hematológicas de déficit de vitamina B12. Estos niveles
deben medirse en los pacientes con niveles límite de vitamina B12 (100–300 pg/ml)8. El
nivel de AMM en orina también aumenta.
• Los pacientes con déficit de folato suelen presentar sólo un aumento de homocisteína,
aunque algunos pueden presentar un aumento leve de AMM.
• Debe ser positivo en caso de enfermedades neurológicas agudas debido a deficiencia de
vitamina B12, incluso en ausencia de cambios hematológicos. Permanece positivo
durante, al menos, las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento con vitamina B12 en
los casos en los que el tratamiento se inició antes de que se hubiera extraído sangre para
la determinación de los niveles de vitamina B12.
• El nivel de AMM en orina puede ser útil cuando el nivel sérico de AMM está falsamente
elevado en la insuficiencia renal o estados hipovolémicos.
• Se deben solicitar pruebas en todos los casos de alteraciones hematológicas o neuropsi-
quiátricas no explicadas, con niveles séricos de vitamina B12 bajos o limítrofes. (Interva-
los de referencia: AMM
70–279 nmol/l; homocisteína
5–15 µmol/l. El nivel de homo-
cisteína puede estar aumentado en caso de insuficiencia renal o tabaquismo.)9
♦ Anticuerpos séricos:
Anticuerpos antifactor intrínseco (FI)

• Los autoanticuerpos de tipo I bloquean la fijación de la vitamina B12 al factor intrínseco;
se encuentran en el suero del 40–50 % de los pacientes con AP.
• Los autoanticuerpos de tipo II se fijan a un sitio separado del lugar de fijación de la vita-
mina B12; se encuentran en ⬃40 % de los pacientes con AP; rara vez aparecen en ausen-
cia de anticuerpos de tipo I. Se debe realizar la prueba correspondiente en los pacientes
con bajo nivel sérico de B12; la presencia de anticuerpos bloqueantes de tipo I combinada
con un bajo nivel sérico de B12 respalda intensamente el diagnóstico de AP, y elimina
la necesidad de realizar la prueba de Schilling. No obstante, una prueba negativa no
descarta la AP. Se encuentran con mayor frecuencia en el jugo gástrico que en el suero.
Los resultados positivos falsos son poco frecuentes (un nivel sérico alto de B12 puede
causar resultados positivos falsos).
Anticuerpos contra células parietales

• Dirigidos contra la bomba ATPasa en las células parietales, son específicos para la gas-
tritis de tipo A, y no para la AP.
• Se encuentran en el 90 % de los pacientes con AP, aunque su frecuencia disminuye con
la duración de la AP.
8 Elin RJ, Winter WE. Methylmalonic acid. A test whose time has come. Arch Pathol Lab Med 2001;
1125:824.
9 En niños, ver Monsen AB, et al. Cobalamin status and its biochemical markers methylmalonic acid
and homocysteine in different age groups from 4 days to 19 years. Clin Chem 2003;49:2067.
• Se encuentran en ⬃30 % de los familiares de primer grado no anémicos, y en pacientes

con endocrinopatías autoinmunitarias. Aparecen con frecuencia en la gastritis crónica.
• Se encuentran en el 2 % de la población normal (tercer decenio), aumentando a 9 % en
el octavo decenio. Los anticuerpos intrínsecos son más específicos, pero menos sensibles.
♦ La prueba de Schilling es diagnóstica para la AP (muestra una absorción muy dismi-
nuida de la vitamina B12 marcada, que sólo se corrige mediante la administración simul-
tánea del factor intrínseco gástrico junto con B12).
• En la actualidad, se realiza con muy poca frecuencia.
Diferencia la AP de otras causas del déficit de vitamina B12 (la inyección normal de vita-
mina B12 puede normalizar el nivel sérico de forma temporal durante muchas semanas),
y puede establecer la ausencia funcional del factor intrínseco antes de la aparición del
déficit de B12 en suero o la anemia, o después de que el paciente haya recibido trata-
miento con vitamina B12 (tabla 11-12).
• El paciente en ayunas recibe, por vía oral. 58Co B12 y 57Co B12 fijada al factor intrínseco.
En 1–2 horas, se inyecta una dosis de 1 mg de B12 no radioactiva para saturar los sitios
de fijación de B12, y se recoge una muestra de orina de 24 horas.
• En la AP, la concentración de 58Co en orina es baja (habitualmente, 5 % de la dosis
administrada), mientras que la 57Co B12 fijada al FI es, normalmente, absorbida y excre-
tada (10 % de la dosis administrada). Si el FI no corrige la malabsorción, significa que
hay lesión del intestino delgado (p. ej., de la mucosa primaria, sobrecrecimiento bacte-
riano, infestación por tenia).
• En caso de malabsorción intestinal, las concentraciones de 57Co y de 58Co en orina son
igualmente bajas (5 %). Ambas se normalizan si se trata la causa subyacente (p. ej.,
tratamiento antibiótico en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano, administración
de enzima pancreática exógena en pacientes con insuficiencia pancreática).
• Para que la prueba sea válida, el paciente debe presentar: función renal normal, absor-
ción normal a través de la mucosa intestinal, y recogida de orina de 24 horas completa.
• Algunos pacientes (p. ej., después de una gastrectomía parcial o vagotomía) no pueden
absorber la vitamina B12 procedente de la dieta, pero sí la vitamina B12 cristalina utili-
zada en la prueba, lo que produce un resultado normal falso.
❍ Aumento de la gastrina sérica (puede ser muy elevado) en 80 % de los pacientes, aun-
que con escasa especificidad. Con un nivel sérico bajo de vitamina B12, sugiere AP. El
nivel de vitamina B12 no predice el grado de la anemia ni el VCM.
El nivel sérico de pepsinógeno (derivado de la mucosa fúndica) es bajo, pero su especifici-
dad es escasa.
♦ Aparece aclorhidria incluso después de la administración de pentagastrina, lo que es
HEMATOLOGÍA
prácticamante esencial para el diagnóstico de AP; la presencia de ácido gástrico descarta
la AP. Se encuentra también una disminución del volumen del jugo gástrico, un pH alto
(3,5), y una disminución o ausencia de pepsina y renina. La aclorhidria y los cambios
gástricos rara vez se observan en los niños.
♦ El nivel sérico de holotranscobalamina (la proteína circulante lleva el 30 % de vitamina
B12, y entra en todas las células corporales) desciende antes que los niveles de vitami-
na B12. En la actualidad, está disponible en laboratorios de investigación.
Tabla 11-12. Interpretación de la prueba de Schilling
Trastorno Sin factor intrínseco Con factor intrínseco
Anemia perniciosa No Sí
Déficit congénito del factor intrínseco No Sí
Gastrectomía No Sí
Malabsorción intestinal (p. ej., enfermedades No No
del íleon, sobrecrecimiento bacteriano,
enfermedad pancreática, tenia del pescado)
Insuficiencia renal No No
Recogida de orina incompleta No No
Déficit de folato Sí Sí
Niveles 50 pmol/l: déficit de vitamina B12 improbable. 25 pmol/l: déficit de vita-
mina B12 probable. Los niveles entre 25 y 50 pmol/l requieren una evaluación adi-
cional.
♦ Prueba de supresión de la desoxiuridina (dU): las células de la médula ósea del paciente
se cultivan con timidina marcada con isótopos radioactivos. En la médula normal, se
suprime la captación de la timidina marcada además de la dU no marcada, ya que la dU
puede convertirse en desoxitimidina; en cambio, esta supresión no ocurre en los pacien-
tes con déficit de folato o vitamina B12, debido a la incapacidad para convertir la deso-
xiuridina. La adición de folato o B12 al medio indica la causa específica. Puede ser útil
cuando los resultados de otras pruebas se ven enmascaradas por el tratamiento reciente
o son dudosos. Disponibilidad limitada.
El hierro sérico, la TIBC, la ferritina y el hierro en la médula ósea casi siempre están
aumentados durante las recidivas, salvo que exista una complicación de ferropenia.
Descenso del nivel sérico de fosfatasa alcalina (FA); aumenta después del tratamiento.
Descenso moderado del nivel sérico de colesterol.
Disminuye la actividad de la colinesterasa en los hematíes, el plasma y la sangre.
Datos analíticos debidos a la hemólisis
• Disminución de la supervivencia de los hematíes.
• Aumento notable del nivel sérico de LDH (principalmente, LDH-1 y LDH-2 con 1 2).
• Aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta (4 mg/dl).
• Aumento de los niveles de urobilinógeno y coproporfirina I en orina.
• Aumento del nivel de urobilinógeno en heces.
El 50 % de los pacientes con AP presenta anticuerpos antitiroideos.
Aumento de la frecuencia de adenocarcinoma gástrico y tumores carcinoides gástricos.
♦ Respuesta característica de las pruebas analíticas al tratamiento especí-

fico de la AP o el déficit de folato
El recuento eritrocitario se normaliza entre las semanas 8 y 12, independientemente de la
gravedad de la anemia; la Hb podría aumentar a un ritmo más lento, produciendo hipo-
cromía con microcitosis.
La sangre periférica se normaliza en 1–2 meses.
La respuesta de los reticulocitos característica es proporcional a la gravedad de la anemia.
El recuento reticulocitario comienza a elevarse al cuarto día del tratamiento, y alcanza
su máximo el octavo o noveno día; se normaliza hacia el 14.o día. La inyección diaria de
200 µg de ácido folínico o factor citrovórum produce una respuesta reticulocitaria en los
pacientes con déficit de folato, pero no así en los que presentan déficit de B12.
Los megaloblastos desaparecen de la médula ósea en 24–48 horas, seguido de la inversión
de los cambios megaloblásticos en las células mieloides pocos días más tarde.
Desciende el folato sérico (en la AP) al mismo tiempo que aparece la reticulocitosis.
El hierro sérico disminuye a un nivel normal o inferior, al mismo tiempo que aparece la
reticulocitosis.
Aumento del ácido úrico sérico; su nivel máximo precede al recuento máximo de reticulo-
citos en unas 24 horas; permanece aumentado mientras continúa la regeneración eri-
trocitaria rápida.
Descenso del nivel sérico de LDH, que sigue sin normalizarse el octavo día.
Normalización del nivel sérico de bilirrubina.
El nivel sérico de FA aumenta al nivel normal.
El nivel sérico de colesterol aumenta a niveles superiores al normal; más significativo en
el momento culminante de la respuesta de los reticulocitos.
Los niveles aumentados de urobilinógeno y coproporfirina I en orina vuelven inmediata-
mente a su valor normal, precediendo a la respuesta reticulocitaria.
Persiste la aclorhidria.
Aumenta la actividad de la colinesterasa eritrocitaria.
En los niños
AP de tipo adulto (una enfermedad muy rara consistente en atrofia gástrica con ausencia
de producción de FI al nacer; presencia de anticuerpos anti-FI; presencia de anticuerpos
anti células parietales en el 50 % de los casos; se corrige mediante la administración de
FI y, con frecuencia, presencia de disfunción endocrina como hipoparatiroidismo e insu-
ficiencia suprarrenal)
Drepanocitosis 431
Ausencia congénita de FI (aparece AP a los 12–18 meses de edad); se corrige mediante la

administración de FI gástrico exógeno).
Mucosa gástrica y secreción ácida normales (sin anticuerpos anti-FI o células parietales;
no se asocia a déficit endocrino).
Síndrome de Imerslund-Gräsbeck (defecto autosómico recesivo poco frecuente del receptor
ileal de la vitamina B12, que impide la absorción. El íleon es histológicamente normal; la
función gástrica y endocrina son normales. Hay proteinuria y disfunción tubular renal,
así como disminución de la concentración de folato y concentración de B12 normal. Res-
ponde al tratamiento con B12 por vía parenteral.)
Atransferrinemia
La atransferrinemia es una afección congénita autosómica recesiva, muy poco fre-
cuente, que consiste en la ausencia aislada de transferrina.
Se puede diagnosticar cuando la anemia ferropénica hipocrómica microcítica grave no res-
ponde al tratamiento con hierro. La TIBC es baja (85 µg/dl).
♦ La médula ósea muestra hiperplasia eritroide, que la distingue de la AF.
♦ La ausencia de transferrina (nivel normal de 200–400 mg/dl) se demuestra mediante
nefelometría o inmunoelectroforesis (v. «Transferrina sérica»).
♦ La electroforesis de proteínas séricas muestra un descenso notable de globulinas β y
ausencia de la banda de transferrina.
Aumento de los depósitos de hierro con hemosiderosis de los tejidos no hematopoyéticos
con afectación de las glándulas suprarrenales, el corazón, etcétera.
Trastornos de la hemoglobina
Existen más de 800 variantes de Hb10. No obstante, sólo nueve variantes de Hb y sín-
dromes de talasemia tienen importancia clínica.
Drepanocitosis11
La drepanocitosis aparece con la herencia autosómica recesiva de la alteración de la
cadena β de la Hb (sustitución del ácido glutámico por valina). Esto causa la preci-
pitación y la polimerización de la Hb en situaciones de desoxigenación e hipertoni-
cidad, produciendo cristales rígidos que deforman los hematíes (transformación
falciforme o drepanocítica), dando lugar a oclusiones microvasculares y hemólisis.
HEMATOLOGÍA
Transformación falciforme de los hematíes

Prueba en tubo (Sickledex) y prueba de metabisulfito en portaobjetos. La transformación
falciforme debe confirmarse mediante electroforesis de Hb o prueba equivalente (p. ej.,
cromatografía líquida de alta presión [HPLC, high-pressure liquid chromatography],
enfoque isoeléctrico, análisis del ADN) y estudios genéticos.
Se produce en
• Drepanocitosis
• Rasgo drepanocítico
• Hemoglobina no S con transformación falciforme (p. ej., HbCHarlem, HbCGeorgetown, HbI)
• Doble heterocigosidad de algunas variantes (p. ej., HbS/HbDLos Angeles, HbMontgomery/HbS,
que también aparece en las mismas poblaciones)
Resultados positivos falsos en

• Cuatro primeros meses tras una transfusión de hematíes con rasgo drepanocítico
• Mezcla en el portaobjetos con fibrinógeno, trombina, gelatina (goma)
• Concentración excesiva del metabisulfito sódico (p. ej., 4 %, en lugar de 2 %)
• Secado de la preparación húmeda del cubreobjetos
• Poiquilocitosis
10 Hardison RC, Chui DH, Riemer C, et al. Databases of human hemoglobin variants and thalassemia
mutations at the globin gene server. Hum Mutat 2002;19:225–233.

11 Steinberg MH. Management of sickle cell disease. New Engl J Med 1999;340:1021–1030.
Tabla 11-13. Valores analíticos representativos de hemoglobinopatías frecuentes
Hemoglobinopatía
Prueba analítica AS SS SC a S-beta+ S-beta0
Hb (g/dl) N 7,5 11 11 8
Intervalo (6–9) (9–14) (8–13) (7–10)
Hct (%) N 22 30 32 25
Intervalo (18–30) (26–40) (25–40) (20–36)
VCM (fl) N 93 80 76 69
Recuento de reticulocitos (%) N 11 3 3 8
Intervalo (4–30) (1,5–6,0) (1,5–6,0) (3–18)
Morfología eritrocitaria N
Drepanocitos Muchas Raras Raras Varía
Células diana Muchas Muchas Muchas
Microcitosis Leve Notable
Hipocromía Leve Notable
Hematíes nucleados Muchas
Electroforesis Hb (%) N
S 38–45 80–95 45–55 55–75 50–85
F N 2–20 8 1–20 2–30
A2 1–3 3,6 3,6 3–6 3–6
A 55–60 0 0 15–30 0
C 0 0 45–55 0 0
Gravedad clínica Sin sín- Moderada/ Leve/ Leve/ Leve/
tomas grave moderada moderada grave
Presencia raza negra EE.UU. 10 % 1:625 1:833 1:1667 1:1667
VCM, volumen corpuscular medio; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; N, normal.
a La extensión sanguínea muestra cristales tetragonales en los hematíes en el 70 % de los pacientes. Los
eritrocitos tienden a ser microcíticos con VCM bajo o bajo/normal con CHCM alta. Eritrocitos deformados
típicos en los que la Hb se concentra más en una área celular que en otra.
Resultados negativos falsos en

• Cuatro primeros meses tras una transfusión con hematíes normales
• Calentamiento, contaminación bacteriana o lavado prolongado con solución salina de los
hematíes
• Recién nacidos, ya que la concentración de HbF es alta durante los primeros meses de
vida
• Porcentaje bajo de HbS
• Reactivos caducados
Prueba de solubilidad falciforme

Esta prueba no es adecuada, ya que no detecta los portadores de HbC y betatalasemia, y
no diferencia entre la anemia drepanocítica, el rasgo drepanocítico y otras variantes
genéticas de la HbS. Se añade ditionito sódico a los hematíes lisados para reducir la Hb.
La solución es turbia cuando hay HbS, mientras que permanece clara con otra Hb. Es
útil para la detección selectiva de grandes cantidades de personas.
Se pueden obtener resultados negativos falsos en caso de
• Concentración de Hb del pacientes 7 g/dl.
• Fármacos fenotiazínicos
• No es fiable para la detección selectiva de recién nacidos, dada la elevada concentración
de HbF.
• Porcentaje bajo de HbS (p. ej., lactantes muy pequeños)
Se pueden obtener resultados positivos falsos en caso de
• Aumento de la turbidez (p. ej., muestras lipémicas)
• Gammaglobulinas anormales
Drepanocitosis 433
Tabla 11-14. Porcentaje de Hb en diversas hemoglobinopatías
B1 B2 Fracciones de Hb
Normal βA βA HbA
97 % HbA2
3 %
Rasgo de betatalasemia β0/β βA HbA
95 % HbA2
5 %a
Rasgo de HbS βS βA HbA
60 % HbS
36 % HbA2
4 %
HBS homocigoto βS βS HbS
89 % HbA2
6 % HbF
5 %
HbS/β–talasemiab,c βS β HbA
30 % HbS
62 % HbA2
5 % HbF
3 %
HbS/β0–talasemiad βS β0 HbS
88 % HbA2
7 % HbF
5 %
a HbA
2 puede estar aumentada en presencia de HbS sin presencia de betatalasemia.
b Disminución de la producción de HbA en el gen de globina β afectado
c Ausencia de producción de HbA en el gen de globina β afectado.
d Sólo en aquellas situaciones en las que HbS HbA, excepto transfusión reciente de HbS/S o paciente con
HbS/β0–talasemia. Es falso, ya que parte de la HbS es arrastrada con la HbA2.
• Policitemia
• Aumento del número de cuerpos de Heinz (p. ej., tras esplenectomía)
• Aumento del número de hematíes nucleados
Rasgo drepanocítico
El rasgo drepanocítico es una drepanocitosis heterocigótica (HbAS) que se produce
hasta en el 10 % de las personas afroamericanas; es asintomático.
♦ Electroforesis de Hb: la HbS alcanza el 20 al 40 %, y la HbA supone el 60 al 80 %; puede
haber cantidades normales de HbA2 y HbF (2 %)
♦ El preparado de células falciformes es positivo.
La extensión de sangre periférica muestra sólo algunas células diana; no se observan
hematíes falciformes, aunque hasta el 4 % puede tener una forma anormal.
El hemograma completo y los índices hemáticos son normales; no hay anemia, hemólisis ni
ictericia.
La anoxia puede causar transformación falciforme de los hematíes (v. «Anemia drepanocí-
tica»). Aunque la concentración de HbS es demasiado baja para que se produzca trans-
formación falciforme en la mayoría de condiciones, se debe tener cuidado con la aneste-
sia, los viajes en avión, etcétera.
Es posible encontrar hematuria sin otra causa demostrable.
HEMATOLOGÍA
Puede haber hipostenuria.
Se encuentran células falciformes posmórtem independientemente de la causa de la
muerte.
Anemia drepanocítica12
En la anemia drepanocítica, la HbS aglutina en situación de desoxigenación e hiperto-
nicidad. En la enfermedad homocigótica (HbSS), la transformación falciforme se
produce con PO2 fisiológicas. Aparece en 1 de cada 625 afroamericanos.
♦ Electroforesis de Hb: la HbS es del 80 al 100 %, y la HbF abarca el resto (v. «Hemoglo-
bina fetal»); falta la HbA. Dado que otras variantes de Hb migran con la HbS en la elec-
troforesis, es importante confirmar si la Hb es del tipo falciforme.
♦ La preparación de drepanocitos es positiva. Aunque la prueba de solubilidad falciforme
es positiva, no diferencia la anemia de otras variantes genéticas de la HbS, y puede dar
un resultado negativo falso si la concentración de Hb es 5 g/dl.
♦ La extensión de sangre periférica muestra un número variable de hematíes con dianoci-
tos (especialmente en la hemoglobinopatía con HbS/HbC), formas anormales, hematíes
nucleados, cuerpos de Howell-Jolly, células esféricas, policromasia. Presencia de drepa-
nocitos en la extensión cuando los hematíes contienen 60 % de HbS (excepto en HbS-
HbF persistente). Después de una autoesplenectomía, se observa también la presencia
de punteado basófilo, cuerpos de Pappenheimer y hematíes nucleados.
12 Hardison RC, Chui DH, Riemer C, et al. Databases of human hemoglobin variants and thalassemia
mutations at the globin gene server. Hum Mutat 2002;19:225–233.

Anemia hemolítica normocítica normocrómica crónica (Hb

5–10 g/dl; VCM normal).
Aumenta el recuento reticulocitario (5–30 %); puede causar un aumento leve del VCM. El
recuento reticulocitario y los índices no muestran respuesta.
Aumento del recuento de leucocitos (10.000–30.000/µl) durante una crisis de transfor-
mación falciforme, con fórmula normal o desviación a la izquierda. La presencia de
infección puede estar indicada por bacterias intracelulares (que se observan mejor en
los preparados de capa leucocitaria), cuerpos de Döhle, gránulos tóxicos y vacuolas de los
leucocitos, VSG Westergren 20 mm/h.
El recuento de plaquetas está aumentado (300.000–500.000/µl), con formas anormales.
La médula ósea muestra hiperplasia de todos los elementos, produciendo cambios óseos en
las radiografías.
❍ La VSG disminuida se normaliza después de la aireación de la sangre. Si la VSG se sitúa
dentro del intervalo normal, puede indicar una enfermedad recurrente o una crisis.
Disminuye la fragilidad osmótica (hematíes más resistentes).
Aumenta la fragilidad mecánica de los hematíes.
Disminuye el tiempo de supervivencia de los hematíes (17 días en la HbSS, y 28 días en la
HbS/HbC).
Datos analíticos de hemólisis (p. ej., aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta
[6 mg/dl], aumento del nivel de urobilinógeno en orina y heces, aunque la orina es
negativa para bilis).
• Aparece hemosiderina en el sedimento urinario.
• Es frecuente la hematuria.
• El nivel sérico de ácido úrico puede estar aumentado.
• Durante la crisis, aumenta el nivel sérico de la fosfatasa alcalina (FA), lo que representa
lesión ósea vasooclusiva, así como lesión hepática.
• Disminuye la actividad de la FA leucocitaria.
• Infecciones a causa del estado de inmunodepresión (asplenia funcional); por ejemplo, la
osteomielitis por Salmonella prácticamente sólo aparece en los síndromes drepanocíti-
cos. Hay un aumento importante de la susceptibilidad a la sepsis y meningitis por neu-
mococos y Haemophilus influenzae, las infecciones por Escherichia coli y meningococos,
la osteomielitis estafilocócica y las infecciones por Mycoplasma pneumoniae.
• Crisis vasooclusiva, p. ej., infarto pulmonar, cerebral, intestinal; el bazo está completa-
mente infartado hacia la mitad de la vida, lo que produce cuerpos de Howell-Jolly y dia-
nocitos. Necrosis de la médula ósea, que produce síndromes por embolia grasa, y tras-
tornos óseos (p. ej., necrosis avascular del fémur, dactilitis).
• Crisis hiperhemolítica: hemólisis adicional superpuesta debida a infecciones bacterianas
o víricas. La concentración de Hb desciende del nivel habitual de 6–10 g/dl a 5 g/dl en
unos días, con aumento del recuento reticulocitario. Cuando hay hemólisis, se debe des-
cartar el déficit de G6PD, ya que también es frecuente encontrarlo en personas de raza
negra.
• Crisis aplásica: episodio agudo y autolimitado de aplasia eritroide que dura 5–10 días,
debido al parvovirus B19; la disminución del hematócrito y el recuento reticulocitario
puede necesitar una transfusión inmediata. La recuperación se caracteriza por el retor-
no de la reticulocitosis, habitualmente con la resolución de la infección.
• Crisis hipoplásica: una infección o inflamación produce la supresión breve de la médula
ósea con un descenso acentuado breve del hematócrito, así como también del recuento
reticulocitario.
• Crisis de secuestro esplénico: se observa principalmente en los niños de 5 meses a 5 años
(antes de que que se produzca la fibrosis del bazo). Hay una gran esplenomegalia aso-
ciada a una disminución brusca del hematócrito y shock hipovolémico. En edades supe-
riores a los dos años, se observa más a menudo con otros síndromes de HbS.
• Crisis megaloblástica: incidencia poco frecuente de una interrupción súbita de la eritro-
poyesis a causa de la disminución de folato en persona con niveles de folato inadecuados
(p. ej., embarazo, alcoholismo, dieta deficiente).
• Disminuye la capacidad de concentración renal, dando como resultado una densidad fija
prácticamente en todos los pacientes después de los primeros años de vida. La presencia
de microalbuminuria es un indicador preclínico de lesión glomerular, y un factor de pre-
dicción de insuficiencia renal. (V. «Nefropatía drepanocítica», cap. 14.)
• Estasis y necrosis hepática: aumento del nivel sérico de bilirrubina directa de hasta
40 mg/dl, presencia de bilis en la orina y otros signos de ictericia del tipo obstructivo.
Drepanocitosis 435
• La presencia de cálculos biliares de bilirrubina en el 30 % de los pacientes de 18 años, y

en el 70 % de los de 30, puede causar colecistitis u obstrucción biliar.
♦ • La anemia y la ictericia hemolítica están presentes a lo largo de la vida después de la
edad de 3–6 meses; la hemólisis y la anemia sólo aumentan durante las crisis hema-
tológicas.
♦ Detección selectiva de recién nacidos mediante electroforesis de Hb en la sangre del cor-
dón umbilical o mancha en papel de filtro.
• La presencia de anemia es rara en recién nacidos con HbSS. Puede producir ictericia pro-
longada no filiada. A veces, es difícil distinguir la HbSS de la HbAS en recién nacidos
debido a la gran cantidad de HbF, que puede enmascarar la HbA. La HbA tampoco se pro-
duce en la talasemia HbS-β0, por lo que un patrón FS en la electroforesis puede indicar
cualquiera de las dos. La talasemia HbS-β suele presentar un fenotipo FSA, lo que
requiere una diferenciación cuidadosa del rasgo drepanocítico (fenotipos FAS). El porcen-
taje de hematíes que sufrirá transformación falciforme es mucho menor en los recién naci-
dos (0,5 %) que en los niños mayores. El diagnóstico de HbSS se excluye por la presencia
de HbA en la electroforesis de Hb de la sangre del lactante, o por una preparación de dre-
panocitos negativa obtenida en la madre. En el recién nacido, la electroforesis en agar de
celulosa no es útil para la detección de HbS, dada la pequeña cantidad presente; se nece-
sita gel de agar citrato ácido. Para la exanguinotransfusión, se debe realizar una prueba de
drepanocitos en la sangre de donantes de raza negra, ya que estos hematíes pueden sufrir
transformación falciforme en presencia de hipoxia, como en el síndrome de dificultad res-
piratoria. Las pruebas de solubilidad de la Hb (p. ej., Sickledex) no suelen ser adecuadas
en la sangre del cordón umbilical, ya que un resultado positivo puede ser fácilmente
enmascarado por una gran cantidad de HbF. La mayoría de los niños presentan anemia
sintomática al año de nacer; la anemia y la hemólisis permanecen a lo largo de la vida.
♦ El diagnóstico antenatal ya es posible a las 7–10 semanas de gestación, mediante el aná-
lisis génico del ADN fetal de las células del líquido amniótico o de las vellosidades corió-
nicas, y detecta incluso la hemoglobinopatía con HbS/HbC. El diagnóstico se puede rea-
lizar también a partir de muestras sanguíneas fetales.
El tratamiento con hidroxiurea produce los siguientes cambios a los 6–8 años de adminis-
tración:
• La concentración de Hb aumenta 1,2 g/dl.
• El VCM aumenta 23 fl
• La concentración de HbF aumenta 11 %
• El recuento reticulocitario disminuye 158.000/µl
• El recuento leucocitario disminuye 5.000/µl
• El recuento plaquetario disminuye 83.000/µl
HEMATOLOGÍA
• El nivel de bilirrubina total desciende 2 mg/dl
Hemoglobinopatía con HbS/HbC

La enfermedad HbS/HbC se produce en 1 de cada 833 afroamericanos. Es una enfer-
medad grave de transformación falciforme, intermedia entre la drepanocitosis y el
rasgo drepanocítico.
♦ Electroforesis de Hb: ausencia de HbA; presencia de HbS y HbC en cantidades aproxi-
madamente iguales (30–60 %). La concentración de HbF es 7 %.
♦ La extensión de sangre periférica muestra cristales tetragonales dentro de los hematíes
en el 70 % de los pacientes. El VCM suele ser bajo o bajo/normal, mientras que la CHCM
es elevada; en lugar de su aspecto típico, las células falciformes son esféricas y angula-
das, y la Hb se concentra más en una de las áreas celulares que en otras; hay hasta un
85 % de dianocitos.
La prueba de transformación falciforme es positiva.
Anemia normocrómica normocítica variable, de grado leve a moderado.
❍ Una ayuda diagnóstica valiosa es la presencia de dianocito con VCM normal.
♦ Los otros hallazgos coinciden con los observados en la anemia drepanocítica, aunque es
menos acusada la destrucción de hematíes, la anemia, etc., y la enfermedad presenta
una menor gravedad clínica. Las crisis hematológicas pueden producir un descenso más
acusado de la concentración de hematíes en comparación con la enfermedad de HbSS.
Alfatalasemia de células falciformes

La alfatalasemia drepanocítica modifica la gravedad de la drepanocitosis. Suele ser clíni-
camente insignificante.
Betatalasemia drepanocítica
La betatalasemia drepanocítica se observa en 1 de cada 1.667 afroamericanos.
♦ Electroforesis de Hb: la concentración de HbS es del 20 al 90 %, y la de HbF es del 2 al
20 %.
En un tipo de síndrome, la HbS puede ser muy elevada, y se suprime la síntesis de HbA,
produciendo una enfermedad más grave. En el otro tipo (más leve) de síndrome, la con-
centración de HbA es del 25–50 %, y la HbA2 está aumentada.
La anemia es hipocrómica y microcítica, con un VCM disminuido; los dianocitos son pro-
minentes. El nivel de hierro sérico es normal.
Los demás hallazgos son similares a los observados en la anemia drepanocítica.
♦ Otras ayudas diagnósticas valiosas: presencia de dianocitos con VCM normal, microci-
tosis o esplenomegalia en pacientes con síndrome drepanocítico leve a moderado,
aumento aparente de la concentración de HbA2 (la HbC migra en la posición de HbA2 en
la electroforesis en gel), microcitosis en uno de los progenitores.
Drepanocitosis con concentración de hemoglobina fetal persistentemente

elevada
Este tipo de drepanocitosis se observa en 1 de cada 25.000 afroamericanos.
Electroforesis de Hb: concentración de HbF de 20–40 %; ausencia de HbA y A2; concentra-
ción de HbS de un 65 %.
Los hallazgos son intermedios entre los observados en la anemia drepanocítica y el rasgo
drepanocítico, aunque no se forman drepanocitos.
Normalmente, la HbF se distribuye de manera uniforme entre los hematíes en la tinción de
Kleihauer. En contraste, las personas que sufren talasemia drepanocítica pueden pre-
sentar valores elevados de HbF, aunque la HbF se observe sólo en relativamente pocos
hematíes.
Drepanocitosis con HbD

La drepanocitosis con HbS/HbD se produce en 1 de cada 20.000 estadounidenses de
raza negra. Se parece a la enfermedad de HbSC, y es menos grave que la anemia
drepanocítica.
Los hallazgos son intermedios entre los observados en la anemia drepanocítica y el rasgo
drepanocítico.
Síndrome clínicamente leve.
♦ La electroforesis de Hb no puede distinguir entre la HbS y la HbD a un pH alcalino. La
HbS y la HbD se pueden separar a un pH ácido de 6,2 y distinguir mediante estudios de
solubilidad (la HbD es más soluble).
❍ Uno de los padres puede tener una prueba de transformación falciforme negativa con
Hb anormal, mostrando movilidad de la HbS.
Hemoglobinopatía C
En la hemoglobinopatía C (HbC), la HbC se aglutina y se cristaliza con desoxigena-
ción.
Rasgo de HbC
La HbC puede observarse en el 2 % de los afroamericanos y, con menor frecuencia, en
otros estadounidenses; es prevalente en África occidental. Es una enfermedad asin-
tomática.
♦ Electroforesis de Hb: concentración de HbA
50–60 %; HbC
30–40 %. La presencia
de cantidades menores de HbC con microcitosis indican a menudo talasemia α coexis-
tente.
❍ La extensión de sangre muestra números variables (40 %) de dianocitos e hipocromía.
No se observan otras anomalías.
Hemoglobinopatía con HbC

♦ La HPLC y la electroforesis de Hb demuestran la presencia de una hemoglobina anor-
mal.
Hemoglobinopatía E 437
Presencia de anemia hemolítica normocrómica, normocítica o microcítica, leve.

La extensión de sangre periférica muestra muchos dianocitos, un número variable de
microesferoctios, eritrocitos nucleados ocasionales, y algunos cristales tetragonales den-
tro de los eritrocitos cuyo número aumenta tras la esplenectomía.
El recuento reticulocitario está levemente aumentado (2–10 %).
Disminuye la fragilidad osmótica.
Aumenta la fragilidad mecánica.
Disminuye el tiempo de supervivencia de los eritrocitos.
Aumenta levemente la concentración de HbF.
Aumento mínimo del nivel sérico de bilirrubina.
Presencia de hiperplasia normoblástica de la médula ósea.
Betatalasemia con HbC

La betatalasemia con HbC se parece a la HbC/HbC, aunque la concentración de HbC pre-
sente en la electroforesis y la HPLC es diferente.
Suele ser asintomática, aunque puede haber hemólisis moderada si la HbA está ausente,
en cuyo caso puede ser necesario realizar estudios familiares para diferenciarla de la
HbC/HbC.
Hemoglobinopatía con HbSC

Véase más adelante, en este capítulo.
Hemoglobinopatía D
Forma homocigota de la enfermedad
♦ La HPLC y la electroforesis de Hb demuestran la presencia de una Hb anormal a un pH
ácido.
Anemia microcítica leve.
Dianocitos y esferocitos.
Disminución del tiempo de supervivencia de los eritrocitos.
Rasgo HbD heterocigoto

♦ La HPLC y la electroforesis de Hb muestran la presencia de una Hb anormal a un pH
ácido.
No hay otros datos analíticos.
HEMATOLOGÍA
Hemoglobinopatía E
La hemoglobinopatía E se observa casi exclusivamente en el sudeste asiático. Se
encuentra en el 3 % de la población en Vietnam y hasta en el 35 % de la de Laos;
migra como la HbA2 en la electroforesis.
Forma homocigota de la hemoglobinopatía E

Anemia hemolítica hipocrómica leve o ausencia de anemia
❍ Microcitosis (VCM de 55–70 fl) y eritrocitosis (⬃5.500.000/µl) acusada
❍ La extensión de sangre periférica muestra dianocitos predominantes (25–60 %), que la
diferencia del rasgo de la HbE y microcitos.
♦ La HPLC y la electroforesis muestra un 95–97 % de HbE, y el resto es HbF. La movili-
dad electroforética es la misma que la de la HbA2, aunque la concentración es más ele-
vada (15–30 %).
Rasgo heterocigoto de HbE

Se encuentran personas asintomáticas durante los estudios de familia o los programas de
detección selectiva.
Fenotipo similar a la forma leve de la betatalasemia.
Hb normal
Microcitosis leve a moderada (VCM 65–80 fl)
Eritrocitosis (hematíes
5,0–5,34 millones/µl)
♦ La HPLC y la electroforesis muestra una concentración de HbE del 30 al 35 %.
Betatalasemia HbE
La betatalasemia HbE es la talasemia sintomática más frecuente en el Sudeste asiático.
❍ La gravedad de la anemia hemolítica varía de moderada a intensa (talasemia mayor o
fenotipo intermedio).
❍ La extenión de sangre periférica muestra hipocromía y microcitosis grave, anisopoiqui-
locitosis con muchas formas de lágrima y diana. Puede haber hematíes nucleados y pun-
teado basófilo.
Alfatalasemia HbE
Análoga a las talasemias α1 y α2, y a la HbH
El 28 % de los afroamericanos presenta alfatalasemia leve sin microcitosis, el 3 % alfatala-
semia homocigota con microcitosis, y el 1 % microcitosis debida a betatalasemia. La
mediana de Hb es ⬃1 g/dl menor en las personas de raza negra sin anemia ferropénica
que en las personas de raza blanca.
Las talasemias α o β, o la HbE se observan en ⬃50 % de los asiáticos surorientales, y pro-
ducen microcitosis.
Hemoglobina F
La HbF tiene dos cadenas alfa y dos gamma. La concentración normal es 50 % al
nacer; hay un descenso gradual hasta ⬃5 % a la edad de 5 meses. La concentración
es 2 % en edades superiores a los dos años.
Detectada por
• Citometría de flujo.
• Electroforesis de Hb.
• Tinción de Kleihauer-Betke en la extensión de sangre periférica. En la actualidad su
determinación es más precisa mediante la citometría de flujo con anticuerpos anti-HbF.
Uso
Cuantifica la cantidad de hematíes fetales (mililitros) en la circulación materna. La con-
centración normal es 1 %. En las mujeres con factor Rhesus (Rh) negativo con fetos Rh
positivos, sirve para determinar la necesidad/dosis de IgRh, especialmente en presencia
de traumatismo abdominal contuso, procedimientos cruentos (p. ej., biopsia de vellosi-
dad coriónica), placenta previa, y desprendimiento prematuro de la placenta. (V. «Enfer-
medades hemolíticas del recién nacido».) La concentración de HbF aumenta en el emba-
razo hasta en el 25 % de las mujeres.
Interferencias
Resultado positivo falso en hemoglobinopatías (SS, SA, persistencia hereditaria de la HbF)
Aumento en
Diversas hemoglobinopatías (tablas 11-13 y 11-15). Alrededor del 50 % de los pacientes con
betatalasemia menor tiene niveles elevados de HbF; se encuentran niveles incluso más
altos prácticamente en todos los pacientes con betatalasemia mayor. En la anemia dre-
panocítica, una concentración de HbF 30 % protege las células de la transformación
falciforme, por lo que incluso los recién nacidos con S homocigoto, tienen pocos proble-
mas antes de los tres meses de edad.
Persistencia hereditaria de HbF: persistencia heredada de una concentración de HbF
aumentada en el adulto sin manifestaciones clínicas, debido a muchas lesiones genéticas
diferentes (probablemente, autosómicas dominantes). Su incidencia es 0,2 %. La elec-
troforesis de Hb muestra una concentración de HbF de hasta el 30 %, y una concentra-
ción de HbA del 60 al 70 %. Puede ser pancelular o heterocelular (la concentración
de HbF está aumentada sólo en algunos hematíes) como se observa en la tinción de
Kleihauer-Betke o la extensión de sangre periférica. Disminución del VCM y de la
CHCM.
Anemia normoblástica refractaria no hereditaria (un tercio de los pacientes).
AP (el 50 % de los pacientes no tratados); aumenta tras el tratamiento y, a continuación,
disminuye gradualmente durante los siguientes seis meses, después de los cuales algu-
nos pacientes todavía presentan una elevación leve. Se produce una elevación mínima
en ⬃5 % de los pacientes con otros tipos de anemia megaloblástica.
Algunos pacientes con leucemia, especialmente leucemia mieloide juvenil con concentra-
ciones de HbF del 30–60 %, ausencia de cromosoma Philadelphia, curso rápido mortal,
trombocitopenia más pronunciada y un recuento leucocitario total menor.
Talasemias 439
Tabla 11-15. Clasificación de los sindromes de betatalasemia
Genotipo Anemia Microcitosis Electroforesis Hb
Normal
β/β Ninguna Ninguna HbA2 3,5 %, HbF 1 %
Talasemia mínima
β/β (leve) Ninguna Ninguna HbA2
N o levemente I
HbF
I
Talasemia menor
β/β (grave) Leve Leve a moderada HbA2
3,5–7,5 %
HbF
N o levemente I
β/β0 Leve Leve a moderada HbA2
3,5–7,5 %
HbF
N o levemente I
β/δ β0 Leve Leve a moderada HbA2
N o D
HbF
5–20 %
β/β Lepore Leve Leve a moderada HbA2
N o D
HbF
I
Hb Lepore hasta 8 %
Talasemia intermedia
β (leve)/β (grave) Moderada Moderada HbA2
6–8 %
a grave a grave HbF
20–50 %
HbA
resto
δ β0/δ β0 Moderada Moderada HbF sólo
a grave a grave
Talasemia mayor
β0/β0 Grave Grave HbA2
3–11 %
HbA
0
HbF
resto
β grave)/β (grave) Grave Grave HbA2
3–11 %
HbF
10–90 %
HbA
resto
β0/β (grave) Grave Grave HbA2
3–11 %
HEMATOLOGÍA
HbF
10–90 %
HbA
resto
β0/β Lepore Grave Grave HbF 80 %
Hb Lepore
resto
Mieloma múltiple
Mola hidatidiforme
Pacientes con trisomía 13 o trisomía 21 (síndrome de Down).
Anemia aplásica adquirida (debida a fármacos, agentes químicos tóxicos o infecciones, o de
tipo idiopático). Sólo se normaliza después de la remisión completa, por lo que es un
indicador fiable de la recuperación completa. Mejor pronóstico en pacientes con un nivel
inicial más alto.
Algunas infecciones víricas crónicas (p. ej., citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr
[VEB].
Disminución en
Un caso raro de anomalías cromosómicas múltiples (probablemente translocación C/D)
Talasemias
Las talasemias forman un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios consistentes
en la alteración de la tasa de síntesis de la cadena polipeptídica de la Hb, aunque
Tabla 11-16. Comparación de las betatalasemias
Electroforesis Hb
Fenotipo Genotipo Al nacer Edad adulta Extensión sanguínea
β-Talasemia (β0/β0β0/β0), No HbA HbF = 70–100 % Anemia hipocrómica

mayor (β0/β) microcítica grave.
Cuadro importante de
talasemia. Dependiente
de transfusión.
β-Talasemia (β/β), Normal HbA = 0–80 % Anemia hipocrómica
intermedia (β/β0) (β/β) HbA2 = 2–7 % microcítica grave.
(–/αα) 4–10 % HbF = 20–100 % Hematíes nucleados,
Bart en lágrima, y diana.
(--/αα) Sintomas graves.
Necesita transfusiones
ocasionales.
β-Talasemia (β0β0/β), Normal HbA2 = 3,5 % Cuadro de talasemia, pocos
menor (β/β) (β/β) HbF = 2–5 % eliptocitos. Leve
↑RDW. Asintomático.
HbE/β0- (HbE/β0β0) No HbA HbE = 50–70 % Anemia grave. Hematíes
talasemia HbF = 30–50 % nucleados. Dependiente
de transfusión.
α-Globina (β0/β) Normal HbA2 = 3,5 % Anemia moderada. Hipo-
triplicada (ααα/αα) HbF = 2–5 % cromía. ↑RDW.
Hematíes nucleados,
punteado prominente.
Gravedad intermedia.
↑ aumentado; ↓ disminuido.
habitualmente se conserva su estructura normal. Aparecen de forma predominante

en las personas de la zona del Mediterráneo, África, y Asia. La betatalasemia se pro-
duce por mutaciones en uno o ambos genes que codifican las cadenas β de globina.
Muestra precipitación de las cadenas α de globina, que produce la apoptosis pre-
matura de los precursores eritroides y un aumento de la población de cadenas δ de
globina, que se unen con las cadenas α de globina formando HbA2.
Véanse las tablas 11-2, 11-7 y 11-15 a 11-17. En las talasemias α, las cadenas β y γ de glo-
bina se producen en exceso. En las talasemias β, las cadenas α de globina se producen en
exceso. β4
HbH. γ4
HbBart.
La betatalasemia se confirma mediante electroforesis de Hb. La alfatalasemia se confirma
mediante transferencia Southern que detecta uno o ambos genes de la globina α en el
cromosoma 16. La HPLC es el método de elección.
La síntesis de cadenas β es normalmente baja al nacer, ya que la HbA se vuelve predomi-
nante, sólo después de los primeros meses de vida. Los datos clínicos y analíticos corres-
ponden a este hecho. Por lo tanto, la anemia neonatal aparece sólo con talasemia α, y no
con talasemia β.
Betatalasemia mínima
Portador silente del rasgo de betatalasemia
Morfología eritrocitaria y electroforesis de Hb normales
♦ Demostrada por la disminución de la tasa de síntesis de globina β con aumento del
cociente de las cadenas de globina α:β.
Rasgo de betatalasemia
♦ En casos no complicados, la concentración de Hb es normal o está sólo levemente redu-
cida (11–12 g/dl), mientras que el recuento de hematíes está aumentado (5–7 millo-
nes/µl). La mayoría de pacientes no anémicos con microcitosis tiene talasemia menor.
Talasemias 441
Tabla 11-17. Comparación de las talasemias δ–β
Electroforesis Hb
Fenotipo Genotipoa Al nacer Edad adulta Extensión sanguínea
Rasgo δ-β (γ--/γδβ) Normal HbA2 es N Cuadro de talasemia.

HbF = 5–20 % Asintomático.
Rasgo Hb (γx/γδβ)a Normal HbF = 1–6 % Cuadro de talasemia.
Lepore Hb Lepore = 10 % Asintomático.
Hemocigota (γx/γx)a Normal HbF = 75 % Anemia hipocrómica
Lepore Hb Lepore = 25 % microcítica grave.
Hematíes diana,
en lágrima, nucleados.
Síntomas graves. Necesita
transfusiones ocasionales.
Rasgo γ-δ-β (---/γδβ) Normal Normal Cuadro de talasemia en
adultos. Anemia
hipocrómica microcítica en
neonatos con hemólisis que
se resuelve
espontáneamente.
γ-Talasemia (γ-/γγ), HbF = Normal Anemia hipocrómica
menor (--/γγ) ↓/N microcítica leve en
neonatos con hemólisis que
se resuelve
espontáneamente.
N, normal; ↓ disminuido.
a x = β-δ indica gen de fusión delta-beta.
♦ Es improbable que la anemia microcítica con una concentración de Hb 9,3 g/dl sea
talasemia menor. El VCM es 75 fl, mientras que el hematócrito es 30; puede ser de
tan sólo 55 fl. A veces, es difícil detectar la microcitosis morfológicamente.
♦ El cociente de hematíes microcíticos:hipocrómicos es 0,9, mientras que es 0,9 en caso
de anemia ferropénica. La CHCM es 31 %.
HEMATOLOGÍA
Los cambios observados en la extensión sanguínea son menores que en la talasemia mayor.
La anisocitosis es menos acusada que en la AF.
La poiquilocitosis es leve a moderada; es más alarmante que la AF, con una concentración
de Hb de 10–12 g/dl. Puede haber un número elevado de dianocitos y formas ovaladas.
Algunos hematíes muestran punteado basófilo en la betatalasemia menor (raro en perso-
nas de raza negra, y frecuente en pacientes de la zona del Mediterráneo).
Aumenta el recuento reticulocitario (2–10 %).
El nivel de hierro sérico es normal o está levemente aumentado; puede estar aumentada la
saturación de transferrina.
La TIBC y la ferritina sérica son normales.
La médula ósea celular contiene hierro tingible.
♦ La electroforesis de Hb muestra un aumento de la HbA2 (4 %). Un valor normal no
descarta este diagnóstico.
Definiciones:
• La HbA2 tiene dos cadenas α y dos cadenas δ.
• La HbF tiene dos cadenas α y dos cadenas γ.
• La HbH tiene cuatro cadenas β.
• La Hb de Bart tiene cuatro cadenas γ.
• La Hb Lepore tiene dos cadenas α y dos cadenas β-δ fusionadas
• La HbE es una Hb anormal con alteración de la cadena β. La hemoglobinopatía E imita
la talasemia.
• β0
Hb ausente.
• β
Hb defectuosa.
Betatalasemia menor
Se han identificado más de 50 formas de betatalasemia menor, mediante clonación
génica.
❍ Anemia escasa o leve. El diagnóstico diferencial más importante es el déficit de hierro
(v. «Anemia ferropénica»).
El VCM suele ser 75, y el hematócrito 30; a menudo, está aumentado el recuento eri-
trocitario. Se considera que la microcitosis con un recuento eritrocitario 4,5 millo-
nes/ml3 es diagnóstico de talasemia, y descarta la ferropenia.
♦ Niveles normales de hierro, TIBC y ferritina sérica.
♦ Aumento de la HbA2 (3–6 %) en la electroforesis de Hb y un aumento escaso de la HbF
(2–10 %). La HbA2 desciende, a menudo, en la ferropenia; así, el nivel de A2 puede ser
normal en la ferropenia concomitante y la betatalasemia menor, y no se puede estable-
cer el diagnóstico de rasgo de betatalasemia, hasta que no se haya tratado el déficit de
hierro. La HbA2 y la F faltan en la talasemia α. De este modo, una electroforesis de Hb
normal y una England-Fraser –6 sin ferropenia sugiere betatalasemia menor.
Talasemia intermedia
El 2–10 % de los pacientes con talasemia sufre talasemia intermedia. Pueden ser
homocigotos δ–ββ, β0, o β, con o sin un gen α, o heterocigotos dobles con una Hb
anormal, como S o E.
Los datos clínicos y analíticos son menos graves que en la talasemia mayor, que aparece a
una edad más avanzada.
La concentración de Hb suele ser 6,5 g/dl.
La combinación de HbE y betatalasemia produce un espectro amplio de trastornos clínicos
que varían desde la talasemia a formas muchos más leves que no requieren transfusiones.
Talasemia mayor (anemia de Cooley, anemia mediterránea)

Hay varios patrones electroforéticos de Hb característicos (tabla 11-15).
♦ Clasificación de los síndromes betatalasémicos:
• Homocigótico β0: ausencia de HbA, presencia de HbF y HbA2.
• Homocigótico β: se detecta HbA, HbA2 y HbF.
• HbF
10–90 %; disminución de la HbA. La concentración de HbA2 puede ser normal,
baja o alta.
♦ Existe una notable anemia hemolítica regenerativa, microcítica e hipocrómica. A
menudo, la Hb es de 2,0–6,5 g/dl, el hematócrito del 10 al 24 %, el recuento eritrocitario
es de 2–3 millones y hay una disminución de los índices.
♦ La extensión de sangre periférica muestra anisocitosis notable, poiquilocitosis, dianoci-
tos, esferocitos, y hematíes hipocrómicos, fragmentados y extraños; también, muchos
hematíes nucleados: punteado basófilo, anillos de Cabot, siderocitos.
Aumenta el recuento eritrocitario.
A menudo, aumenta la cifra de leucocitos, con fórmula normal o desviación a la izquierda.
El recuento plaquetario es normal.
La médula ósea es celular, y muestra hiperplasia eritroide y aumento del hierro.
El nivel de hierro sérico y la TIBC están aumentados. Después de los cinco años de edad,
la capacidad de fijación de hierro suele estar saturada.
Datos analíticos compatibles con hemólisis y disfunción hepática (p. ej., aumento del nivel
sérico de LDH, AST, ALT, bilirrubina indirecta [1–3 mg/dl], urobilinógeno en orina y
heces. Los niveles séricos de haptoglobina y hemopexina [nivel normal
0,5–2 mg/dl]
disminuyen mucho o están ausentes.)
• Disfunción hepática que causa alteración de los factores V, VII, IX, XI, protrombina.
Disminuye el tiempo de supervivencia de los hematíes.
Aumenta la fragilidad mecánica.
Datos analíticos debidos a complicaciones, p. ej.,
• Hiperesplenismo secundario (suele aparecer entre los 5 y 10 años de edad, detectado
cuando la necesidad de transfusión es 200–500 mg/kg de peso corporal, y en este
momento está indicada la esplenectomía).
Tabla 11-18. Diferenciación de las anemias microcíticas ferropénicas y la talasemia menor
Ferropenia No diferenciación Talasemia menor Sensibilidad (%)a Precisión (%)a
Hb (g/l) 9,3 M o F 9,3–13,5 H 13,5 M

9,3–12,5 M 12,5 F
VCM (fl) 68 68 100 65
CHCM (g/dl) 30 30
Eritrocitos (por ␮l) 4,2 4,2–5,5 5,5
Eritrocitosis 68 90
Fórmula de Mentzerb (VCM/eritrocito) 13 13 95 65
Fórmula de England-Fraserb Número positivo Número negativo 69 77
(VCM [5 Hb Eritrocito K, si K
3,4])
Fórmula de Shine-Lalb 1.530 100 86
(VCM2 HCM)
VCM de un progenitor 79 100 86
Protoporfirina eritrocitaria libre
25 60 67
HbA2 3,5 % 85 90
Cociente microcítico/hipocrómicoc 0,9 0,9
M, mujeres; H, hombres; VCM, volumen corpuscular medio; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media.
aPrecisión en distinguir anemias de talasemia menor y las ferropénicas (%).
bEn pacientes con policitemia vera que desarrollan ferropenia con microcitosis, se obtiene un número negativo. Estas fórmulas no explican la zona indeterminada de la «no-
diferenciación».
cUtilizando el analizador hematológico Technicon H-1. (Technicon, Tarrytown, NY.)
De: d’Onofrio G, et al. Arch Pathol Lab Med 1992;116:84.

Talasemias
443
HEMATOLOGÍA
❍• Hemosiderosis (fibrosis y cirrosis hepática; endocrinopatías con hipofunción de la

hipófisis, la glándula tiroidea, etc.)
❍• Enfermedad ósea (p. ej., cambios óseos craneales, raquitismo, osteoporosis)
• Cardíaca
Posible presencia de proteinuria, hipoestenuria, incapacidad para acidificar la orina,
aumento de la urobilina y del urobilinógeno con color oscuro de la orina.
Rasgo de betatalasemia demostrado en ambos padres.
♦ En el 85 % de los casos, es posible establecer un diagnóstico prenatal a las 16 semanas de
gestación, mediante el análisis del ADN de las células amnióticas. El resto de los casos
se pueden diagnosticar mediante los cocientes de cadenas α:β de la sangre fetal (obte-
nida mediante fetoscopia).
Alfatalasemias
Las alfatalasemias se producen por mutaciones en uno o más de los cuatro genes que
codifican las cadenas α de globina. Las alfatalasemias se caracterizan por una sín-
tesis disminuida o ausente de las cadenas α de globina. Es el rasgo genético más
prevalente en el mundo, siendo muy frecuente en poblaciones asiáticas, africanas,
y mediterráneas.
♦ El enfoque isoeléctrico es más sensible que la electroforesis de Hb en gel para las varian-
tes presentes en pequeñas cantidades. La HPLC es el método de elección en la actuali-
dad.
♦ Se puede realizar una detección selectiva del ADN para las deleciones más frecuentes de
la alfatalasemia.
La deleción de un alelo α produce un rasgo asintomático, pero transmisible. Aparece hasta
en el 30 % de las poblaciones de raza negra. Cuando coincide con el rasgo drepanocítico
o de HbC, reduce la proporción de HbS o HbC por debajo del nivel habitual del 35 al 45 %
(disminuyendo también levemente la gravedad clínica); así, una concentración 35 % de
la variante de la Hb es una buena prueba de la la presencia de alfatalasemia coexistente
en este tipo de pacientes. No hay datos clínicos ni hematológicos.
Existen dos genes de globina α funcionales diferentes: α-1 y α-2.
Tabla 11-19. Clasificación de los síndromes de alfatalasemia
Número de Electroforesis Hb
deleciones
génicas Anemia Microcitosis Al nacer Edad adulta
α-tal rasgo 2 1 0 0 1–2 % N

(portador silencioso) Bart
α-tal rasgo 1 2 Leve Leve 5–10 % N HbA2 no I
(heterocigoto; Bart
u homocigoto)
Enfermedad HbH 3 Moderada Notable 20–40 % HbH
(α-tal 2 Bart Cantidad
α-tal 1) pequeña
de HbA
Hidropesía fetal 4 Mortal al/antes de nacer 50 % Bart Hb Bart
(homocigoto)
α-tal, α–talasemia; I, incrementado; N, normal.

α-talasemias: se caracterizan por la disminución y la ausencia de síntesis de cadenas de globina. Muy
frecuente en poblaciones africanas, asiáticas y mediterráneas. El rasgo genético más prevalente en el mundo.
Hb Bart desaparece a la edad de 3-6 meses. La Hb Bart actúa como una Hb de muy alta afinidad con un
importante desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de oxígeno, parecido a la intoxicación
por CO.
Una electroforesis de Hb normal y England-Fraser <6 en ausencia de ferropenia significa α-talasemia
menor. Se puede realizar una detección selectiva de las deleciones más frecuentes de alfatalasemia,
utilizando la amplificación por RCP de secuencias de ADN específicas.
Tabla 11-20. Comparación de las alfatalasemias
Electroforesis Hb
Número de
Fenotipo genes de globina Al nacer Adulto Extensión sanguínea VCM (fl) HCM (pg)
Normal 4 N N Asintomático Normal 85–95 28–32

α-Talasemia menor 3 (-α/αα) Bart Hb = 1–3 % N Asintomático Normal o leve 74–88 24–28
(leve) (portador silencioso) cuadro de talasemia
α-Talasemia menor (grave) 2 (-α/αα) Bart Hb = 4–10 % HbA2 = ↓/N Anemia hipocrómica 65–73 20–24
(-α/-α) (--/αα) microcítica leve
Hemoglobinopatía H 1 (--/-α) Bart Hb = 10–25 % HbH = 10–25 % Anemia hipocrómica 59–72 17–21
Trazas de HbH microcítica moderada
a grave
α-Talasemia mayor, mortal 0 (--/–) Bart Hb = 75 %. 110–120 Muy
hidropesía fetal Feto nacido muerto disminuida
HCM, hemoglobina corpuscular media; VCM, volumen corpuscular medio; N, normal; ↓ disminuido.
Alfatalasemias
445
HEMATOLOGÍA
Ambos genes de globina α pueden ser suprimidos del mismo cromosoma, o un gen de glo-
bina α puede ser suprimido de cada uno de los cromosomas, con riesgos de heredabilidad
diferentes. La mayor parte de los casos se produce por supresiones génicas.
• Puede haber o no anemia (hipocrómica, microcítica, mínima); puede haber aumento de
dianocitos, anisocitosis y eritrocitosis. Se puede parecer al rasgo betatalasémico, aunque
sin el aumento de HbA2.
Anemia hemolítica hipocrómica microcítica de grado moderado a leve (Hb
7–11 g/dl) con
muchos hematíes en diana o deformados, que se acentúa por infecciones, fármacos,
embarazo, etcétera.
♦ Aparecen patrones característicos en los histogramas de los hematíes y de las plaquetas
debido al tamaño muy pequeño de los eritrocitos. Puede causar un recuento plaquetario
impreciso.
❍ La tinción supravital muestra inclusiones granulares (cadenas β precipitadas), que se
vuelven muy numerosas después de la esplenectomía.
Hemoglobinopatía H
La hemoglobinopatía H aparece cuando faltan tres de los cuatro alelos de globina α y
hay un exceso de globinas β.
Alfatalasemia 1 heredada de uno de los progenitores y alfatalasemia 2 del otro. Puede
deberse también a la supresión de dos genes de globina α y a la presencia de una
variante de cadena α de la Hb Constant Spring. Puede presentarse con ictericia neona-
tal. La forma adquirida puede aparecer durante trastornos mieloproliferativos debido a
la supresión relativa del gen de cadena α.
Datos analíticos de anemia, ictericia, cálculos biliares, sobrecarga de hierro.
Hb Bart
La Hb Bart aparece cuando los cuatro genes de globina α están suprimidos (cuatro
cadenas γ de globina están sustituidas) sin Hb normal. Puede producir muerte fetal
o muerte posnatal inmediata, debido a la hipoxemia grave y la hidropesía fetal.
La Hb Bart desaparece hacia los 3–6 meses de edad.
La Hb Bart actúa como una Hb de afinidad muy alta, con una curva de disociación del O2
muy desviada a la izquierda, que se parece a la de la intoxicación por CO.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza mediante transferencia Southern del ADN del líquido
amniótico o de las vellosidades coriónicas, o utilizando técnicas de RCP o HPLC.
Aplasias y pancitopenias
Anemia aplásica13
♦ La anemia aplásica se caracteriza por una pancitopenia en sangre periférica con hipoce-
lularidad variable de la médula ósea, en ausencia de enfermedad mieloproliferativa o
maligna subyacente.
• Siempre existe neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos 1.500/µl); a menudo,
existe monocitopenia.
• El recuento linfocitario es normal; hay una disminución del cociente colaborado-
res/inductores:citotóxicos/supresores.
• Recuento plaquetario 150.000/µl; gravedad variable.
• La anemia suele ser normocrómica y normocítica, aunque puede ser ligeramente macro-
cítica. Puede ser 7,0 g/l con hematócrito del 20 al 25 %. RDW normal. No se observan
poiquilocitos en la extensión de sangre periférica.
• La médula ósea es hipocelular. Se debe realizar tanto aspiración como biopsia para des-
cartar leucemia, síndrome mielodisplásico, granulomas, tumor.
El recuento reticulocitario corregido para el hematócrito está disminuido; suele ser 25 ×
109/l.
Aumenta el nivel de hierro sérico.
13 Young NS. Acquired aplastic anemia. New Engl J Med 1999;282:271–278.

Anemia aplásica 447
La fenotipificación con citometría de flujo muestra una ausencia prácticamente total de las
células madre CD34 en sangre y médula ósea.
Los datos analíticos representan el espectro completo, desde la afección más grave del tipo
clásico, con leucocitopenia, trombocitopenia y anemia importantes, y médula ósea ace-
lular, a los casos con afectación limitada a los elementos eritroides. En ocasiones, la
médula puede ser celular o hiperplásica. Relacionada con la aplasia eritrocitaria pura,
la agranulocitosis y la trombocitopenia amegacariocítica.
Criterios de la anemia aplásica grave (International Aplastic Anemia Study Group)

Dos o más criterios en sangre periférica más cualquier criterio en médula ósea
• Criterios en sangre periférica:
Neutrófilos 500/µl; 200/µl en la anemia aplásica muy grave
Plaquetas 20.000/µl
Recuento reticulocitario 40 × 103/µl o 60 × 103/µl (para reflejar cambios en la
instrumentación) o 1 % (corregido para el hematócrito) (para reflejar cam-
bios en la instrumentación)
• Criterios en médula ósea:
Hipocelularidad grave
Hipocelularidad moderada con 30 % de células residuales hematopoyéticas
Debido a
Idiopática en el 50 % de los casos
Los agentes químicos (p. ej., familia del benceno, insecticidas) producen grados variables
de gravedad hasta la anemia aplásica. A veces, se produce anemia hemolítica. Las sus-
tancias químicas causan, en orden de frecuencia decreciente, anemia, macrocitosis,
trombocitopenia, leucocitopenia, descenso de linfocitos, aumento de eosinófilos.
Fármacos citotóxicos y antimetabolitos
Otros fármacos, p. ej.,
Antimicrobianos (especialmente, cloranfenicol, quinacrina), anticonvulsivos (especial-
mente hidantoína), analgésicos (especialmente fenilbutazona), antihistamínicos,
antidiabéticos, sedantes, otros (especialmente, el oro, los AINE, las sulfamidas, los
fármacos antitiroideos)
Trastornos inmunológicos (p. ej., enfermedad injerto contra huésped, timoma y carcinoma
tímico)
Radiación ionizante (radiografías, isótopos radioactivos)
Malnutrición (p. ej., kwashiorkor)
HEMATOLOGÍA
Infecciones víricas en el 10 % de los casos (especialmente hepatitis no A no B, VEB, CMV,
VIH, parvovirus)
Constitucional, hereditaria (p. ej., anemia de Fanconi [véase el apartado siguiente], sín-
drome de Down)
La leucemia es la enfermedad subyacente en el 1 al 5 % de los pacientes que presentan ane-
mia aplásica, el 15 % de estos pacientes presenta mielodisplasia y leucemia.
El 5–10 % de los pacientes con anemia aplásica presenta hemoglobinuria paroxística noc-
turna (HPN), y el 25 % de los pacientes con HPN presenta anemia aplásica.
Pancitopenia
La pancitopenia es un término descriptivo que se refiere a la reducción del número de
las tres líneas sanguíneas: anemia más leucocitopenia (la disminución mieloide
absoluta puede estar asociada a linfocitosis relativa o a linfocitopenia) más trombo-
citopenia.
Debida a
Hiperesplenismo
Enfermedades medulares (p. ej., carcinoma metastásico, mieloma múltiple, osteopetrosis
por leucemia aleucémica, mieloesclerosis, mielofibrosis, etc.)
Anemias aplásicas (véase el apartado anterior)
Infecciones
Enfermedades autoinmunitarias
Anemias megaloblásticas (p. ej., AP)
Anemia de Fanconi
La anemia de Fanconi es un sencillo síndrome autosómico recesivo de pancitopenia y
alteraciones congénitas características de: pulgares rudimentarios, radios hipoplá-
sicos, talla baja, anomalías renales, hiperpigmentación cutánea y roturas cromosó-
micas aleatorias.
La pancitopenia suele observarse a la edad de 4–10 años, aunque puede estar presente
desde la lactancia hasta los 20 años. No necesariamente coexisten anemia, leucocitope-
nia y trombocitopenia al principio.
• La anemia intensa puede ser macrocítica e hipercrómica o normocrómica.
• Hay un aumento de la HbF (28 %).
• Disminución de los granulocitos.
• Médula ósea atrófica.
Causa 20 % de los casos infantiles de anemia aplásica.
Hay un aumento de la incidencia de leucemia en pacientes y familiares.
Los estudios citogenéticos muestran cifras de cromosoma normales, aunque con inestabi-
lidad estructural, que produce roturas, aberturas y reordenamientos.
Datos analíticos debidos a anemia, hemorragia, infección, alteraciones renales.
Aplasia eritrocitaria pura congénita (anemia de Diamond-Blackfan)

La aplasia eritrocitaria pura congénita es una anemia poco frecuente (habitualmente
esporádica, aunque puede ser autosómica dominante familiar), asociada a ano-
malías congénitas renales, oculares, esqueléticas y cardíacas. Suele iniciarse
antes de los 12 meses de edad, y existe ya al nacer en el 25 % de los pacientes. Se
producen remisiones espontáneas en ⬃20 % de los casos, después de meses o
años. Puede estar relacionada con la infección por el virus del papiloma humano
(VPH) B19.
❍ Anemia normocrómica, a menudo macrocítica, grave que no responde a ningún trata-
miento, excepto la transfusión y, a veces, la prednisona. La concentración de reticuloci-
tos es 1 %.
El recuento leucocitario y la fórmula leucocitaria son normales; los recuentos plaquetarios
son normales.
❍ La médual ósea suele mostrar un descenso notable de precursores eritroides. Las célu-
las mieloides y los megacariocitos son normales.
❍ Aumento del nivel de eritropoyetina.
❍ Incremento del nivel de Hb fetal; aumento característico de la actividad de la adenosina
desaminasa en los hematíes.
No hay signos de hemólisis.
Nivel sérico de ácido fólico, vitamina B12, pruebas de función hepática y duración de vida
de los hematíes normales; prueba de Coombs negativa.
Nivel de hierro sérico normal con aumento del nivel de saturación.
Cambios analíticos causados por los efectos del tratamiento, p. ej.:
• Hemosiderosis
• Efectos de los esteroides (p. ej., infecciones, diabetes mellitus, úlcera gástrica)
Efectos hematológicos de la radiación

Los efectos hematológicos de la radiación dependen de la cantidad de radiación reci-
bida.
Graves
• Leucocitopenia grave con infección
• Trombocitopenia y aumento de la fragilidad vascular, que causan hemorragia; se inicia
en 4–7 días, con un máximo de gravedad en 16–22 días.
• Anemia aplásica si el paciente sobrevive 3–6 semanas; datos analíticos debidos a com-
plicaciones, como hemorragia, infección o deshidratación
Leves (300 R)
• Aumento de neutrófilos en unas horas, con inicio de la enfermedad por radiación
Pruebas analíticas para la hemólisis 449
• Disminución de los linfocitos tras 24 horas, que causan un descenso en el recuento leu-
cocitario total.
• Sin anemia, salvo que la dosis de radiación sea mayor; puede observarse en 4–8 semanas
(la aparición precoz de anemia con radiación más elevada se debe a hemorragia y cam-
bios en la homeostasis de líquidos, más que a lesión medular.)
• Ligero descenso de las plaquetas (algunos pacientes)
Crónicos (laborales)
• Descenso de los granulocitos
• Aumento absoluto o relativo de los linfocitos
• Grados variables de leucocitosis y reacciones leucemoides
• Grados variables de anemia normocítica o macrocítica; eritrocitosis.
• Trombocitopenia
Tardíos
• Aumento de la incidencia de leucemia (p. ej., en supervivientes de explosiones de bomba
atómica)
• Aumento de la incidencia de neoplasias viscerales (p. ej., cáncer de hígado causado por
Thorotrast, cáncer óseo causado por radio)
Pruebas para la hemólisis

Pruebas analíticas para la hemólisis
♦ Signos de hemólisis, p. ej. (aunque pueden estar alterados también en otras enfermeda-
des):
(1) Los niveles séricos de haptoglobina 6 mg/dl (es muy sensible) y de hemopexina dis-
minuyen o están ausentes durante un episodio.
(2) Aumento del nivel sérico de LDH 220 U/l (el mejor parámetro para la cuantificación)
Aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta 1,5 mg/dl; carece de sensibilidad. No
supera los 4 mg/dl, salvo que exista hepatopatía, excepto en los recién nacidos. Es nor-
mal en el 25 % de los pacientes con esferocitosis hereditaria, y en 50 % de los pacientes
con anemia inmunohemolítica. Aumento del nivel sérico de potasio.
(3) Existe hemoglobinemia; aumenta durante el sueño.
Inspección visual del suero14
Rojo: moderada (100 mg/dl) o grave (100 mg/dl)
HEMATOLOGÍA
Rosa: leve (20–30 mg/dl)
(4) Hemoglobinuria (orina de color de cola)
• La orina puede contener hemosiderina (en los leucocitos y las células epiteliales del sedi-
mento); ya que puede alargarse durante meses, es especialmente útil en casos de hemó-
lisis intermitente (p. ej., HPN). Se oberva también en la hemosiderosis y la hemocroma-
tosis.
• Aumento del nivel de urobilinógeno en orina.
• El nivel de urobilinógeno en las heces suele aumentar; se usa muy poco.
(5) La disminución de la duración máxima del 51Cr eritrocitario es la prueba de referencia,
aunque es cara y requiere mucho tiempo. Se necesita en muy pocas ocasiones.
• La creatina eritrocitaria se relaciona estrechamente con la duración máxima del 51Cr
eritrocitario, incluso en caso de hemólisis leve.

❍ Pruebas de anticuerpos
(6) Prueba de Coombs
❍ Signos de aumento de la producción de hematíes
• Aumento del recuento reticulocitario 2,06 %, y posiblemente de los hematíes nu-
cleados
• Se puede observar hiperplasia eritroide en la médula ósea.
14 Alter D, et al. Q&A: Does the CAP have definitions for marked, moderate, and slight hemolysis? CAP
Today 2000;7:111.
Haptoglobinas séricas
La haptoglobina es una glucoproteína que se sintetiza principalmente en el hígado.
Secuestra la Hb libre liberada desde los hematíes hemolizados, que es transportada
por los macrófagos al hígado donde el grupo hemo se degrada a bilirrubina. El valor
normal en los adultos se sitúa entre 40 y 180 mg/dl. La hemopexina y, sobre todo, la
albúmina realizan la misma función.
Uso
Es la prueba más sensible de la destrucción de hematíes; falta cuando la tasa de destruc-
ción duplica el valor normal.
Indicador de hemólisis crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria, déficit de piruvato cinasa
[PK], drepanocitosis, talasemia mayor, AP no tratada). Estos pacientes no deben some-
terse a una esplenectomía si el nivel sérico de haptoglobina es 40 mg/dl, una vez que
se haya descartado la presencia de infección e inflamación. Después de la esplenectomía,
el aumento del nivel de haptoglobina indica el éxito de la cirugía para estas enfermeda-
des (p. ej., la haptoglobina reaparece a las 24 horas, y se normaliza en 4–6 días en la esfe-
rocitosis hereditaria tratada con esplenectomía).
En el diagnóstico de la reacción transfusional mediante la comparación de las concentra-
ciones en las muestras extraídas antes y después de la transfusión. En una reacción pos-
transfusión, el nivel sérico de haptoglobina desciende en 6–8 horas. A las 24 horas es
40 mg/dl o 40 % del nivel previo a la transfusión.
En los estudios sobre paternidad, puede ayudar mediante la determinación de los fenoti-
pos de haptoglobina.
Aumento en
Afecciones asociadas al aumento de la VSG y la globulina α-2 (la haptoglobina es también
un reactante de fase aguda) (infecciones, inflamación, traumatismo, necrosis tisular,
hepatitis, escorbuto, amiloidosis, síndrome nefrótico, neoplasias diseminadas como lin-
fomas y leucemias, enfermedades del colágeno como fiebre reumática, AR y dermato-
miositis). De este modo, estas afecciones pueden enmascarar la presencia de hemólisis
concomitante.
Un tercio de los pacientes con enfermedad biliar obstructiva
Tratamiento con esteroides o andrógenos
Anemia aplásica (normal a muy elevada)
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Envejecimiento
Disminución o ausencia en
Hemoglobinemia (relacionada con la duración y la gravedad de la hemólisis) debida a:
Hemólisis intravascular (p. ej., esferocitosis hereditaria con hemólisis importante, déficit
de PK, anemia hemolítica autoinmunitaria, algunas reacciones transfusionales)
Hemólisis extravascular (p. ej., gran hemorragia retroperitoneal)
Hemólisis intramedular (p. ej., talasemia, anemias megaloblásticas, anemias sideroblás-
ticas)
Genéticamente ausente en el 1 % de la población de raza blanca, y en el 4 al 10 % de los
afroamericanos.
Hepatopatía parenquimatosa (especialmente cirrosis)
Pérdida de proteínas a través de los riñones, tubo digestivo, piel
Lactantes, embarazo,
Desnutrición
Lactato deshidrogenasa
Hemoglobina sérica
El nivel de hemoglobina es, normalmente, 5 mg/dl. Es fácilmente visible a un nivel de
⬃50 mg/dl. Los niveles de unos 100–150 mg/dl producen hemoglobinuria; un nivel
200 mg/dl proporciona un color rojo cereza al suero.
Uso
Su aumento indica hemólisis intravascular.
Supervivencia de los hematíes (cromo-51) 451
Aumento leve en
Talasemia drepanocítica
Hemoglobinopatía con HbC
Aumento moderado en
Drepanocitosis con HbC
Anemia drepanocítica
Talasemia mayor
Anemia hemolítica adquirida (autoimmunitaria)
Aumento notable en
Cualquier hemólisis intravascular rápida
Supervivencia de los hematíes (cromo-51)

La supervivencia normal de los hematíes es de 28–38 días, no 60 días, ya que el 51Cr
se arrastra dsde la Hb a una velocidad de ⬃1%/día.

Uso
Confirmar la disminución de la supervivencia de los hematíes cuando les afectan diversos
trastornos.
Si la producción de hematíes es igual a su destrucción, también es una medida de la eri-
tropoyesis eficaz.
Aumento en
Talasemia menor
En la anemia eritrocitaria pura, la mitad de la radioactividad plasmática puede no desapa-
recer durante 7–8 horas. En una persona sana, la mitad de la radioactividad plasmática
desaparece en 1–2 horas.
Disminución en
Anemia hemolítica idiopática adquirida
HPN
Asociación a leucemia linfática crónica
Asociación a uremia
Anemia hemolítica no esferocítica congénita
Eliptocitosis con hemólisis
Hemoglobinopatía C
Drepanocitosis con HbC
Anemia perniciosa
HEMATOLOGÍA
Anemia megaloblástica en el embarazo
Normal en
Rasgo drepanocítico
Rasgo de HbC
Eliptocitosis sin hemólisis ni anemia
Prueba de Coombs (antiglobulina)

Prueba de Coombs directa positiva (antiglobulina)
Uso
Detecta anticuerpos anti-inmunoglobulina y/o complemento (C3) en la membrana eritro-
citaria del paciente (p. ej., hemólisis autoinmunitaria, enfermedad hemolítica del recién
nacido, hemólisis inducida por fármacos, reacciones transfusionales)
Interferencias
Puede haber resultados positivos falsos en el mieloma múltiple y en la macroglobulinemia
de Waldenström
Positivo en
Eritroblastosis fetal
La mayoría de los casos de anemia hemolítica autoinmunitaria, incluyendo hasta el 15 %
de algunas enfermedades sistémicas, especialmente leucemias agudas y crónicas, linfo-
mas malignos, y enfermedades del colágeno.
La potencia de reacción puede tener un valor pronóstico en los pacientes con trastornos
linfoproliferativos.
Anemia hemolítica (LDH sérica, bilirrubina indirecta, haptoglobina;

Hb en orina, hemosiderina; urobilinogeno fecal, tiempo de supervivencia de los hem)
Giobulina
antihumana
Negativo Positivo
Defectos corpusculares Tipo inmunitario
Extra Intra Anemia Transfusión Enfermedad

hemolítica incompatible hemolítica
autoinmunitaria del neonato
Hiperesplenismo adquirida
Infeccion
Trastornos metabólicos Esferocitosis
Extensión Anormal
Agentes químicos, fármacos Eliptocitosis
sanguínea
Acantocitosis
Fragilidad Esferocitosis
Incrementada
osmótica hereditaria
Normal o disminuida
Hemogiobinopatía
Electroforesis
Anormal (p. ej., HbS, HbC,
de Hb
HbD)
Normal
Pruebas
Prueba de Ham+ Cuerpos Heinz+ Donath-
enzimáticas
G6PD+ Landsteiner+
específicas
Positivo Positivo Positivo Positivo
Hemoglobinuria p. ej., déficit de p. ej., déficit de Criohemoglobinuria

paroxística piruvato cinasa G6PD, piruvato paroxística
nocturna cinasa
Fig. 11-7. Secuencia de pruebas analíticas en la anemia macrocítica.

LDH, lactato deshidrogenasa; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Fragilidad osmótica 453
Reacción transfusional hemolítica retardada

Reacciones inducidas por fármacos, p. ej.:
• Alfametildopa (se produce hasta en el 30 % de los pacientes en tratamiento crónico, aun-
que 1 % muestra hemólisis); rara vez en los primeros seis meses de tratamiento. Si no
se observa en 12 meses, su aparición es improbable. Está relacionada con la dosis, siendo
la incidencia menor en los pacientes tratados con 1 g diario. Su inversión puede tardar
de semanas a meses después de interrumpir el tratamiento.
• L-Dopa
• Otros (p. ej., acetofenitidina, etosuximida, cefalosporinas [muy frecuente con cefalotina;
menos frecuente con cefazolina y cefapirina; observado en el 3 al 50 % de los pacientes],
ácido mefenámico, penicilina [con dosis i.v. diaria de 20 millones de unidades/día
durante varias semanas], procainamida, quinidina, quinina, otros)
Donantes de sangre sanos (1:4.000–1:8.000 personas)
Puede ser débilmente positiva en enfermedades renales, neoplasias epiteliales, AR, enfer-
medad inflamatoria intestinal. Las reacciones débilmente positivas no suelen ser clíni-
camente significativas.
Negativa en
Anemias hemolíticas debidas a un defecto intrínseco de los hematíes (p. ej., déficit de
G6PD, hemoglobinopatías)
El 2–9 % de los pacientes con anemia hemolítica (debido a la cantidad más pequeña de IgG
fijada a los hematíes, pero con respuesta similar a la esplenectomía o tratamiento este-
roide o a la IgM, IgA o IgD, más que a la IgG). Es un diagnóstico de exclusión.
Prueba de Coombs indirecta positiva

La prueba de Coombs indirecta positiva utiliza el suero del paciente, que contiene
anticuerpos.
Uso
Pruebas cruzadas para las transfusiones de sangre
Detectar e identificar anticuerpos
• Anticuerpo específico: habitualmente, isoinmunización a partir de una transfusión
previa
• Autoanticuerpo «inespecífico» en una anemia hemolítica adquirida
Fenotipificación eritrocitaria
• En medicina genética y forense
HEMATOLOGÍA
• Identificar gemelos singénicos para trasplante de médula ósea
Interferencias
Hay que tener precaución con los resultados positivos falsos y negativos falsos causados por
la baja calidad de la muestra de suero, por no utilizar sangre fresca (debe tener comple-
mento), etcétera.
Autoanticuerpos calientes
La prueba de autoanticuerpos calientes detecta las respuestas inmunitarias que
muestran la mayor reactividad a 37 ºC. Los autoanticuerpos reaccionan con los
hematíes propios del paciente, así como con los del donante o reactivo, aunque a
veces son específicos para un antígeno (especialmente Rh). Se suelen utilizar anti-
cuerpos IgG policlonales, aunque en ocasiones se utiliza IgA o IgM; pueden acom-
pañarse de C3.
♦ Demostrados mediante prueba DAT (Coombs) positiva.
Véase también «Crioglobulinemia».
Fragilidad osmótica
Las pruebas de fragilidad osmótica utilizan hematíes suspendidos en soluciones
amortiguadas de diversas concentraciones de NaCl. Los esferocitos y los estoma-
tocitos hemolizan a una concentración de NaCl menor que los hematíes normales.
Uso
Diagnóstico de la esferocitosis hereditaria
Aumento en
Esferocitosis hereditaria (se puede descartar si hay una fragilidad normal tras una incu-
bación estéril de 24 horas)
Anemia hemolítica no esferocítica hereditaria
Anemia hemolítica adquirida (habitualmente normal en la HPN)
Enfermedad hemolítica del recién nacido debido a incompatibilidad ABO
Algunos casos de anemia hemolítica secundaria (habitualmente normal)
Después de una lesión térmica
Anemia hemolítica sintomática en algunos casos de:
• Linfoma maligno
• Leucemia
• Carcinoma
• Embarazo
• Cirrosis
• Infección (p. ej., TB, paludismo, sífilis)
Disminución en
Primeros meses de vida
AF
Talasemia
Hemoglobinopatía C, forma homocigota
Anemia megaloblástica nutricional
Tras la esplenectomía
Hepatopatía
Ictericia
Anemias hemolíticas
Anemias hemolíticas, clasificación
Véanse las figuras 11-1 y 11-7.
Trastornos de la hemoglobina
Intrínseco
Autosómico
Drepanocitosis Frecuente
Talasemias Frecuente
Hemoglobinopatías con HbC, HbD, HbE Frecuente
Hemoglobinas inestables Muy rara
Trastornos de membrana
Intrínsecos
Congénito o familiar (habitualmente autosómico dominante)
Esferocitosis hereditaria Frecuente (⬃0,02 % de
la población del Norte
de Europa
Eliptocitosis hereditaria 1:1.000–1:5.000
Piropoiquilocitosis hereditaria Muy rara
Estomatocitosis hereditaria Muy rara
Acantocitosis (abetalipoproteinemia) Muy rara
Enfermedad de Rhnulo Extremadamente rara
Adquirido: HPN (trastorno clonal de célula madre) Raro
Extrínsecos
Adquirido
Isoinmunitario (reacción transfusional, EHRN)
Autoinmunitario (AHAI) (la prueba de Coombs suele Rara
ser positiva; posible presencia de esferocitos)
Anticuerpos calientes 70 % de los casos de AHAI
Idiopático
Secundario a una enfermedad (p. ej., linfomas, leucemia
mononucleosis infecciosa, LES)
Anemias hemolíticas adquiridas o hereditarias 455
Síndrome de crioaglutininas
Secundario (p. ej., infección por Mycoplasma pneumoniae,
mononucleosis infecciosa, infección vírica,
neoplasias linforreticulares)
Hemoglobinuria paroxística por frío Rara
Idiopático
AHIA atípica
Prueba de Coombs negativa
AHAI fría y caliente combinada
Inducida por fármacos (p. ej., penicilina, metildopa) Frecuente
No inmunitaria (habitualmente prueba de Coombs negativa
y cambios morfológicos en la extensión sanguínea)
Físico o mecánico (p. ej., válvulas cardíacas protésicas)
Enfermedad hemolítica microangiopática, incluidos
CID, PTT, SHU, etc.
Hemoglobinuria de la marcha
Quemaduras graves
Mordeduras de serpiente Véase el capítulo 17.
Osmótico: agua destilada utilizada en la resección de próstata
Infecciosa Véase el capítulo 15.
Protozoaria (p. ej., paludismo, toxoplasmosis, leismaniosis)
Bacteriana (p. ej., sepsis, toxinas de clostridios, bartonelosis)
Vírica (p. ej., ecovirus)
HPN, hemoglobinuria paroxística noctura; EHRN, enfermedad hemolítica del recién nacido; AHIA,
anemia hemolítica inmunitaria adquirida; LES, lupus eritematoso sistémico; CID, coagulación intra-
vascular diseminada; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SHU, síndrome hemolítico urémico.
Intrínsecos
Déficit de G6PD Frecuente
Déficit de piruvato cinasa Poco frecuente
Déficit de fosfofructocinasa
Déficit de hexocinasa
Déficit de aldolasa
Defectos del metabolismo de los nucleótidos
Pirimidina 5′-nucleotidasa
Porfiria eritropoyética
HEMATOLOGÍA
Extrínsecos
Fármacos en hematíes normales o en el déficit de G6PD
Una hipofosfatemia importante (1 mg/dl) puede predisponer a la hemólisis
Otros (p. ej., intoxicación con plomo, enfermedad de Wilson)
G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Un enfoque útil del diagnóstico de las anemias hemolíticas puede basarse en:
• Lugar de destrucción de los hematíes (intravascular o extravascular)
• Lugar del defecto etiológico (eritrocitario intracelular, o extracelular)
• Naturaleza del defecto (adquirido o hereditario)
Anemias hemolíticas adquiridas o hereditarias

♦ El 15–20 % de las anemias hemolíticas inmunitarias adquiridas (AHIA) se relaciona con
el tratamiento farmacológico.
• Alrededor del 3 % de los pacientes tratados con penicilina y cefalosporinas presenta una
prueba de Coombs directa positiva; la hemólisis es poco frecuente y habitualmente
extravascular.
• Alrededor del 10 % de los pacientes tratados con metildopa presenta una prueba de
Coombs directa positiva a los 3–6 meses, aunque 1 % sufre hemólisis.
• Los hallazgos serológicos no se pueden distinguir de la AHIA idiopática por anticuerpos
calientes.
Datos analíticos debidos al aumento de la destrucción de hematíes:

• El tiempo de supervivencia de los hematíes diferencia el defecto intrínseco de los facto-
res externos a los mismos.
• La extensión de sangre periférica muestra, a menudo, esferocitosis importante. Se
observa anisocitosis, poiquilocitosis y policromasia.
• Aparece una alteración leve de la fragilidad osmótica.
• Aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta (6 mg/dl debido a la capacidad excre-
tora compensadora del hígado).
• Aumenta la concentración de urobilinógeno en orina (puede variar con la función hepá-
tica; a veces, se enmascara por el tratamiento antibiótico que altera la microflora intes-
tinal). Ausencia de bilis.
• Se observa hemoglobinemia y hemoglobinuria cuando la hemólisis es muy rápida.
• Descenso o ausencia de haptoglobinas en las enfermedades hemolíticas crónicas (elimi-
nadas tras su combinación con la Hb libre en el suero).
• El recuento leucocitario suele estar elevado.
Datos analíticos debidos al aumento compensador de la producción de hematíes:
• Anemia normocítica normocrómica. El VCM refleja la inmadurez de los hematíes circu-
lantes.
• Presencia de policromatofilia.
• Aumento del recuento reticulocitario.
• Hiperplasia eritroide evidente de la médula ósea.
Datos analíticos debidos al mecanismo de destrucción de hematíes, p. ej.:
• Prueba de Coombs directa positiva
• Se encuentran anticuerpos calientes
• Se encuentran crioaglutininas
• Puede haber pruebas biológicas para sífilis con resultado positivo falso.
Datos analíticos producidos por enfermedades subyacentes:
• Linfoma maligno
• Enfermedades del colágeno (p. ej., LES)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Hemosiderosis pulmonar idiopática
• Infecciones, especialmente infección por Mycoplasma, mononucleosis infecciosa, cólera
• Parásitos eritrocitarios (p. ej., paludismo, babesiosis)
• HPN
• Causas físicas/agentes químicos (p. ej., quemaduras, fármacos, tóxicos [p. ej., fenilhidra-
zina, benzeno])
Inducida por anticuerpos:
• Inducida por fármacos (p. ej., quinidina, quinina, penicilinas, cefalotina, alfametildopa)
• Autoanticuerpos (calientes, fríos)
• Aloanticuerpos (eritroblastosis fetal, transfusión incompatible)
• Criohemoglobinuria paroxística
Anemias hemolíticas microangiopáticas

Las anemias hemolíticas microangiopáticas se caracterizan por hemólisis intravascu-
lar traumática, debida a hebras de fibrina en las luces vasculares.
♦ La extensión de sangre periférica establece el diagnóstico por los equinocitos, esquisto-
citos, células en casquete y microesferocitos característicos.
La gravedad de la anemia hemolítica no inmune varía en función de la enfermedad subya-
cente.
Datos analíticos de hemólisis, p. ej., aumento del nivel sérico de LDH, descenso de la hap-
toglobina, hemisiderinuria; la hemoglobinemia y la hemoglobinuria son menos frecuen-
tes.
Ferropenia debido a la pérdida de hierro a través de la orina
La prueba de Coombs directa suele ser negativa.
Datos analíticos debidos a la enfermedad causante.
Enfermedad por crioaglutininas 457
A causa de
Enfermedad renal (p. ej., hipertensión maligna, rechazo del injerto renal)
Valvulopatía cardíaca (p. ej., prótesis valvulares intracardíacas, endocarditis bacteriana,
valvulopatía grave)
Hepatopatía grave (p. ej., cirrosis, eclampsia)
CID
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., periarteritis nudosa, LES)
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT, síndrome hemolítico urémico (SHU)
Mordedura de serpiente (cap. 17)
Algunas neoplasias diseminadas
Anemia del corredor (hemoglobinuria de la marcha)

La anemia del corredor se produce por hemólisis traumática a causa del golpeteo de
los pies contra el suelo. En corredores de larga distancia, la pérdida de sangre GI
también puede contribuir.
Signos de hemólisis intravascular aguda (v. «Pruebas de hemólisis»).
La presencia de anemia significativa es poco frecuente.
El nivel de bilirrubina indirecta rara vez supera los 2 mg/dl.
Síndrome de HELLP
El síndrome de HELLP se caracteriza por: H
hemólisis, EL
elevación de las enzi-
mas hepáticas, LP
descenso de plaquetas (low platelets). Es una complicación
similar a la CID en la toxemia del embarazo o en las 48 horas siguientes al parto.
• Hemólisis (aumento de la bilirrubina sérica 1,2 mg/dl, LDH 600 UI/l, exten-
sión de sangre periférica anormal, descenso de la haptoglobina)
• Enzimas hepáticas anormales (ALT sérica 79 UI/l)
• Recuento plaquetario 100.000/µl
La hemólisis y la trombocitopenia son típicamente más leves que en el síndrome

PTT/SHU. La médula ósea muestra un exceso de megacariocitos.
Valores normales de tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial
HEMATOLOGÍA
activada (TTPa), fibrinógeno y productos de la degradación de la fibrina (PDF).
Criohemoglobinuria paroxística
En la criohemoglobinuria paroxística, los antígenos de microorganismos inducen anti-
cuerpos (Donath-Landsteiner) que reaccionan de forma cruzada con el grupo san-
guíneo P en la membrana eritrocitaria, causando lisis osmótica.
Debido a
Puede estar asociada con la convalecencia de una enfermedad vírica aguda (p. ej., paroti-
ditis, sarampión, mononucleosis infecciosa), puede ser idiopática, o producida por sífilis.
♦ Datos analíticos de anemia hemolítica aguda, transitoria y no recidivante tras la expo-
sición a un ambiente frío, con hemoglobinuria súbita, hemoglobinemia, esferocitosis,
anisocitosis, poiquilocitosis, hematíes nucleados u otros datos analíticos indicativos de
hemólisis.
❍ La presencia de eritrofagocitosis es sugerente; raramente se observa en otras AHIA.
♦ Presencia de crioautohemolisina (anticuerpos IgG policlonales frente al grupo sanguí-
neo P) (prueba de Donath-Landsteiner: sólo si se enfría la sangre y, a continuación, su
temperatura se eleva a 37 oC en presencia de complemento y hematíes del tipo O).
La prueba de Coombs directa puede ser sólo débilmente positiva durante el episodio debido
sólo al complemento, ya que la IgG se elimina fácilmente de los hematíes.
Enfermedad por crioaglutininas

Consiste en un grupo de trastornos causados por autoanticuerpos IgM antieritrocita-
rios (crioaglutininas).
Debido a
Causa crónica
Muchos casos presentan neoplasia de linfocitos B subyacentes (p. ej., leucemia linfocítica
crónica [LLC], linfoma, macroglobulinemia)
Causa aguda
Complicación autolimitada rara de enfermedades infecciosas (especialmente Mycoplasma
pneumoniae [anti-I], mononucleosis infecciosa [anti-I]).
Datos analíticos de anemia hemolítica leve estable.
♦ La prueba de crioaglutininas confirma el diagnóstico y determina el título de autoanti-
cuerpos.
❍ La prueba de Coombs es positiva sólo para C3.
Datos analíticos debidos a enfermedad subyacente.
Hemoglobinuria paroxística nocturna15

La HPN es un trastorno adquirido de un clon de células madres, debido a la síntesis
deficiente, en los hematíes, de las proteínas de anclaje a glucosilfosfatidilinositol
(GPI), lo que produce un aumento de la sensibilidad a la lisis mediada por el com-
plemento. El gen se localiza en el brazo corto del cromosoma X (Xp22.1) con
muchas mutaciones somáticas. La HPN se caracteriza por una tríada clínica con-
sistente en hemólisis intravascular, trombosis venosa e insuficiencia de la médula
ósea. Los hematíes del tipo II de HPN presentan una ausencia parcial o déficit
de GPI, mientras que los hematíes del tipo III de HPN carecen completamente de
GPI.
❍ Anemia hemolítica insidiosa de progreso lento (leve a moderada, a menudo macrocítica)
y citopenia.
❍ Signos de hemólisis, p.ej.:
• La hemoglobinuria (orina negra) es evidente al levantarse.
• La orina contiene Hb, hemosiderina (en leucocitos y células epiteliales del sedimento) y
un aumento del urobilinógeno.
• Presencia de hemoglobinemia; aumenta durante el sueño.
• Metahemalbuminemia.
• Aumento de los niveles séricos de LDH y bilirrubina indirecta.
• Ausencia de haptoglobina sérica durante un episodio.
• Suele estar aumentado el nivel de urobilinógeno en heces.
La gravedad de la hemólisis depende el tamaño del clon (número de hematíes afectados),
que puede variar con el tiempo, y coexiste con células normales:
• Hemólisis leve con 20 % de hematíes sensibles al complemento
• Hemólisis relacionada con el sueño con 20–50 % de hematíes afectados
• Hemólisis continua con 50 % de hematíes afectados
♦ La citometría de flujo es el método de referencia para el diagnóstico. Ha sustituido la
prueba de Ham y la de lisis de sacarosa.
• Demuestra el déficit de proteínas ancladas por GPI en los hematíes (CD59), granuloci-
tos (CD55 y CD59) y monocitos.
• Permite el diagnóstico concomitante de HPN en ⬃20 % de los pacientes con mielodis-
plasia.
♦ Resistencia de los hematíes, linfocitos, y granulocitos de la HPN a aerolisina (una toxina
secretada por la bacteria Aeromonas hydrophila) en comparación con células normales.
Demostración del aumento de la sensibilidad de los hematíes al complemento:
• Prueba de Ham (la fragilidad de los hematíes está aumentada en medio ácido y en peró-
xido de hidrógeno); la magnitud del cambio se relaciona con la gravedad clínica.
• La prueba de hemólisis en sacarosa se considera más sensible pero menos específica que
la prueba de Ham.
Aumenta la autohemólisis.
15 Brodsky RA, Mukhina GL, Li S, et al. Improved detection and characterization of paroxysmal noc-
turnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin. Am J Clin Pathol 2000;114:459–466.

Enfermead hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal) 459
Prueba de Coombs directa negativa

Fragilidad osmótica normal.
El nivel de hierro sérico puede estar disminuido
El recuento plaquetario suele mostrar un descenso leve a moderado.
El recuento leucocitario suele estar disminuido.
La extensión de sangre periférica no es característica y, a menudo, muestra hipocromasia
y macrocitos policromatofílicos (reticulocitos).
La médula ósea no es diagnóstica. A menudo muestra hiperplasia normoblástica con célu-
las mieloides y megacariocíticas adecuadas, aunque puede haber una disminución de la
celularidad o presencia de aplasia. El hierro tingible a menudo está ausente.
Disminuye la actividad de la FA leucocitaria (como en otros trastornos medulares de célu-
las madre, p. ej., leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos).
Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria.
Aparece en el 5 al 10 % de los pacientes con anemia aplásica, y ésta aparece en el 25 % de
los pacientes con HPN.
❍ • Trombosis arterial y venosa recurrentes en sitios no habituales, especialmente en el
tubo digestivo, en ⬃30 % de los pacientes (p. ej., hepática, portal, esplénica). La trom-
bosis cerebral, la cutánea y la resistencia al tratamiento son las causas principales de
muerte en los pacientes occidentales.
• La pancitopenia es la manifestación principal en pacientes más jóvenes y asiáticos.
• Hemorragia.
• Infección: causa la muerte en ⬃10 % de los pacientes.
❍ • Hallazgos renales similares a los observados en la drepanocitosis (p. ej., necrosis papi-
lar, infartos múltiples).
• Remisión clínica espontánea en ⬃15 %, incluyendo prueba de Ham negativa.
❍ Se debe considerar este diagnóstico en cualquier paciente con una prueba de Coombs
negativa: hemólisis crónica adquirida, especialmente en presencia de hemoglobinuria,
pancitopenia o trombosis.
El tratamiento definitivo es el trasplante de médula ósea.
Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal)

La probabilidad de isoinmunización de una mujer Rh negativa por un embarazo único con
incompatibilidad Rh es ⬃17 %. Si la madre y el feto son ABO incompatibles, aparece un
efecto protector sobre la isoinmunización por Rh (debido a la destrucción inmediata de
los hematíes fetales por los anticuerpos anti-AB maternos. La frecuencia de un recién
HEMATOLOGÍA
nacido Rh positivo es ⬃10 % en las mujeres de raza blanca Rh negativo, el 5 % en las de
raza negra, y el 1 % en las mujeres asiáticas.
La prevalencia se ha reducido notablemente, debido al tratamiento inmediato con inmu-
noglobulina Rh tras el aborto o el parto.
Detección selectiva y diagnóstico prenatal

♦ Se debe realizar una tipificación materna ABO y Rh en la primera visita prenatal
durante el embarazo. También se ha de hacer siempre la prueba de Coombs indirec-
ta, independientemente del tipo de Rh, dado el grupo sanguíneo ABO o antígenos irre-
gulares.
♦ La genotipificación del RhD fetal se puede determinar en el ADN y mediante la RCP-TI,
a partir del suero de las mujeres embarazadas RhD negativas; se ha observado un
cociente S/E del 100 %16.
Las mujeres Rh negativas deben recibir inmunoglobulina anti-D (IgRh) al final del
segundo trimestre, y de nuevo en las 72 horas siguientes al parto de un recién nacido Rh
positivo. Se administra IgRh también cuando los hematíes fetales pueden entrar en la
circulación materna. La prevalencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido ha
disminuido notablemente por el tratamiento inmediato con IgRh.
♦ Se controlará periódicamente el título anti-D en el suero materno para detectar una sen-
sibilización (título 1:8). La gravedad de la anemia se relaciona típicamente con el título
16 Lo YMD, Hjelm NM, Fidler C, et al. Prenatal diagnosis of fetal RhD status by molecular analysis of
maternal plasma. New Engl J Med 1998;339:1734–1738.

de anticuerpos. Si el título es 1:32, se realizan mediciones del nivel de bilirrubina indi-

recta en el líquido amniótico cada 2–3 semanas para determinar el riesgo del feto en los
casos graves; la madurez pulmonar se determina mediante el cociente lecitina: esfingo-
mielina (L/S) y otros estudios.
♦ En las madres sensibilizadas, la amniocentesis es más fiable que el título de anti-D para
evaluar la gravedad de la enfermedad. Se medirá la bilirrubina indirecta (que refleja
hemólisis), utilizando un espectrofotómetro a ∆OD450; se repetirá la amniocentesis a
intervalos apropiados de acuerdo con los valores en el gráfico de Lilly, y se provocará el
parto cuando el cociente L/S indique que existe madurez pulmonar. El análisis del ADN
del líquido amniótico mediante RCP también puede determinar el estado de antígeno D
del feto.
♦ Se puede monitorizar también el grado de anemia fetal mediante cordocentesis umbili-
cal. Si el hematócrito es 18 %, se realizará una transfusión de hematíes Rh negativos
del tipo O intraútero (provoca la tipificación del feto como Rh negativo). Se realizará
una transfusión al recién nacido con hematíes negativos para CMV, radiados y negativos
para antígenos (para cualquier anticuerpo fetal) cada 7–21 días. Se pueden utilizar
hematíes maternos si son ABO compatibles.
♦ Al nacer, se determinará la concentración sanguínea de Hb y bilirrubina en el cordón
umbilical, y se realizará la prueba de Coombs (prueba de antiglobulina directa [PAD]) en
los hematíes del recién nacido. Una PAD positiva significa, probablemente, exanguino-
transfusiones posteriores. Si los resultados de la prueba indican hemorragia fetoma-
terna 30 ml de la sangre fetal completa (v. «HbF»), se debe administrar una IgRh adi-
cional.
♦ La hemorragia fetomaterna puede estar indicada por:
♦ La citometría de flujo detecta el 0,1 % de hematíes Rh positivos equivalente a una hemo-
rragia fetomaterna de 15 ml de sangre completa.
• La prueba de Kleihauer-Betke detecta la HbF; es menos sensible.
• La prueba de antiglobulina ligada a enzimas (ELAT) detecta 12,5 ml (y hasta tan sólo
3 ml) de sangre completa Rh positiva.
• Prueba de roseta: el anticuerpo se une a los hematíes fetales Rh positivos formando
una roseta. Detecta 5 ml de hematíes fetales Rh positivos (10 ml de sangre completa Rh
positiva); da un resultado negativo si el volumen de hematíes fetales Rh positivos es
2,5 ml.
Diagnóstico y tratamiento posnatales

♦ El nivel sérico de bilirrubina indirecta se eleva hasta niveles altos. Puede subir de
0,3–1,0 mg/h hasta un nivel de 30 mg/dl en recién nacidos no tratados, hasta alcanzar su
máximo en 3 a 5 días, salvo que los recién nacidos mueran. El aumento de urobilinógeno
en orina y heces es paralelo al cambio de los niveles séricos.
♦ La prueba de Coombs directa es muy positiva en los hematíes de la sangre del cordón
umbilical, cuando se debe a anticuerpos anti-Rh, Kell, Kidd, o Duffy, mientras que suele
ser negativa cuando se debe a anticuerpos anti-A. Se vuelve negativa en unos días tras
una exanguinotransfusión eficaz, mientras que puede permanecer positiva durante
semanas en los recién nacidos no tratados. La prueba de Coombs indirecta en cordón
umbilical puede ser positiva debido al anticuerpo inmunitario «libre».
Al nacer, la anemia es escasa o falta; a veces, aparece de forma rápida (la concentración de
hematíes puede descender 1 millón/µl/día) en los casos graves alcanzando su máximo al
tercer o cuarto día.
Aumenta el VCM y la HCM.
❍ Los hematíes nucleados en sangre periférica aumentan notablemente (10.000 a
100.000/µl) durante los primeros dos días (nivel normal
200–2.000/µl) y son muy gran-
des. Tienden a disminuir, y pueden faltar al tercer o cuarto día. La normoblastosis es
leve, o falta cuando se debe a antígenos diferentes del antígeno Rh0.
La extensión periférica muestra policromatofilia y anisocitosis acusadas, macrocitosis,
aumento del recuento reticulocitario (6 % y hasta 30–40 %). En la incompatibilidad
ABO, la esferocitosis puede ser importante con el aumento asociado de la fragilidad
osmótica. La esferocitosis es leve, o falta en la incompatibilidad Rh.
Descenso de la HbF y aumento de la Hb adulta.
Aumento del recuento leucocitario (habitualmente 15.000–30.000/µl).
El recuento plaquetario suele ser normal; puede estar disminuido en casos graves, aunque
se normaliza en una semana. Con el descenso de plaquetas, se puede observar la pro-
longación del tiempo de sangría, mala retracción del coágulo y púrpura. Puede haber
déficit de protrombina y fibrinógeno.
La enfermedad termina en 3–6 semanas tras la eliminación de los anticuerpos maternos
del suero del lactante.
Aparece anemia tardía durante la segunda a cuarta semana de vida en el 5 % de los recién
nacidos que reciben exanguinotransfusión. El recuento reticulocitario es bajo, y es posi-
ble que la médula no muestre hiperplasia eritroide.
Aparece hipoglucemia en 15 % de los recién nacidos con una concentración de Hb en cor-
dón umbilical 10 g/dl, a menudo, es asintomática.
Exanguinotransfusión
Utilizar el suero de la madre para determinar la compatibilidad.
Utilizar la prueba de Coombs indirecta para determinar la compatibilidad.
Utilizar un donante Rh negativo, salvo que la madre y el recién nacidos sean Rh positivos.
Para transfusiones posteriores, utilizar sangre compatible con la de la madre y la del
recién nacido.
Controlar el nivel de glucosa del recién nacido durante la exanguinotransfusión con san-
gre heparinizada y después de la exanguinotransfusión con sangre citratada, ya que el
elevado contenido de glucosa de esta sangre puede producir hipoglucemia en el recién
nacido 1–2 horas más tarde.
Controlar el pH sanguíneo del recién nacido, ya que el pH del donante es bajo, por lo que
es preferible utilizar sangre fresca heparinizada.
En los recién nacidos, una Hb de 15 g/dl corresponde a un volumen eritrocitario de
30 ml/kg de peso corporal. Una transfusión de 6 ml de sangre total equivale a 2 ml
de concentrado de hematíes. La destrucción de 1 g de Hb produce 35 mg de bilirrubina.
Un lactante con un volumen sanguíneo de 300 ml puede tener un descenso de Hb de
1 g/dl que puede no ser detectado, aunque produce 105 mg de bilirrubina.
♦ Indicaciones para exanguinotransfusión
Si el peso al nacer es (g) El nivel sérico de bilirrubina es (mg/dl)
1.000 10,0
1.001–1.250 13,0
1.251–1.500 15,0
1.501–2.000 17,0
2.001–2.500 18,0
2.500 20,0
HEMATOLOGÍA
Tabla 11-21. Criterios para la realización de exanguinotransfusión
Continuar con el
seguimiento del Considerar
Criterios paciente intercambio Realizar intercambio
Título de anticuerpos 1:64 1:64

Rh en la madre
Homoglobina en cordón u. 14 g/dl 12–14 g/dl 12 g/dl
Bilirrubina en cordón u. 4 mg/dl 4–5 mg/dl 5 mg/dl
Hemoglobina en 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl y decreciente en
sangre capilar las primeras 24 h.
Bilirrubina en suero 18 mg/dl 18–20 mg/dl 20 mg/dl en las primeras
24; después de 48 h,
22 mg/dl en dos pruebas
realizadas con 6-8 horas de
diferencia. En lactantes
prematuros enfermos,
15 mg/dl es el límite superior
del valor normal
para indicar
exanguinotransfusión.
Realizar la transfusión un paso antes si:

• Proteínas séricas 5 g/dl
• Acidosis metabólica (pH 7,25)
• Dificultad respiratoria (con O2 50 mmHg)
• Algunos signos clínicos (p. ej., hipotermia, alteración del SNC u otra alteración clínica,
sepsis, hemólisis)
Otros criterios para la exanguinotransfusión son el aumento inesperado y rápido de la bili-
rrubina y cuándo sucede; por ejemplo, un aumento de 3 mg/dl en 12 horas, especial-
mente después de que el nivel de bilirrubina se haya desestabilizado, debe ser seguido de
determinaciones seriadas frecuentes, sobre todo si aparece el primer o el séptimo día,
más que si aparece el tercer día.
Hay que tener precaución con la velocidad del aumento de la bilirrubina 1 mg/dl durante
el primer día. Un nivel de bilirrubina sérica de 10 mg/dl, después de 24 horas, o de
15 mg/dl, después de 48 horas, a pesar de la fototerapia suele indicar que la bilirrubina
sérica alcanzará los 20 mg/dl. En la enfermedad hemolítica ABO, la velocidad del
aumento de la bilirrubina no es tan elevada como en la enfermedad Rh. Si al tercer día
no se llega a un nivel peligroso para una exanguinotransfusión, es poco probable que se
alcance.
Complicaciones analíticas de la exanguinotransfusión

Electrólitos: hiperpotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis
Coagulación: heparinización excesiva, trombocitopenia
Infección: bacteriemia, hepatitis sérica
Otras: hipoglucemia
La fototerapia de los lactantes con prueba de Coombs positiva disminuye las exanguino-
transfusiones (del 25 al 10 %). Se realizará un seguimiento del efecto de la terapia con el
nivel de bilirrubina sérica cada 4–8 horas.
No se suele iniciar la fototerapia hasta que el nivel sérico de bilirrubina no alcanza los
10 mg/dl. El color de la piel está enmascarado por la fototerapia, por lo que la determi-
nación del nivel de bilirrubina sérica es todavía más importante.
Hay que tener precaución con la anemia no tratada en estos recién nacidos, que aparece en
1–8 semanas, debido al breve tiempo de supervivencia de los hematíes Coombs positivos.
♦ La fototerapia está contraindicada en la porfiria eritropoyética congénita, y cuando existe
bilirrubinemia directa significativa, para evitar el síndrome del lactante bronceado.
• El suero, la orina y la piel se vuelven de color bronce (negro-bronce), debido a algún pig-
mento desconocido.
• Se inicia varias horas o más después de la fototerapia, con una recuperación habitual-
mente sin secuelas.
• La mayoría de los pacientes sufre alguna enfermedad hepática preexistente.
Indicaciones de la amniocentesis
Embarazo previo inmunizado con título de anticuerpos maternos 1:8 en albúmina. Ante-
cedentes de enfermedad hemolítica del recién nacido.
Después de la primera amniocentesis en la semana 24, se repetirá cada 2–3 semanas para
medir la presencia y el aumento de pigmentos de bilirrubina. La elevación de estos pig-
mentos de acuerdo con la edad del feto se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y
es una indicación para la transfusión intrauterina, la repetición de la exploración o el
parto inmediato. El cociente L:S debe medirse también para determinar la madurez pul-
monar (cap. 14).
La enfermedad hemolítica ABO sola no causa la pérdida del feto, por lo que no es una indi-
cación para la amniocentesis.
Indicaciones para la selección de pacientes para inmunodepresión de la

sensibilización Rh17
Inmunización pasiva utilizando IgRh anti-D, que debe administrarse en unas horas.
Menos protección para 13 días.
17Hartwell EA. Use of RH immune globulin. ASCP practice parameter. Am J Clin Pathol 1998;
1210:281–292.
La madre no inmunizada debe ser Rho (D) negativo y con expresión débil de antígeno D
(anteriormente Du), independientemente del grupo sanguíneo ABO. En las fases avan-
zadas del embarazo, el 1,8 % de las madres Rh negativa se vuelve sensible.
Las mujeres con expresión débil del antígeno D se clasifican como Rh positivas, y no se con-
sidera que corran riesgo de inmunización Rh.
Otras indicaciones (salvo que se conozca y se haya documentado la condición de Rh nega-
tivo del padre o del feto, debido a errores de tipificación prenatal 3 %) son:
• Aborto (espontáneo, terapéutico o amenaza)
• Desprendimiento de placenta
• Traumatismo abdominal durante el embarazo
• Administración de sangre total, hematíes, granulocitos o concentrados de plaquetas pro-
cedentes de donantes Rh positivos a pacientes Rh negativas en edad fértil
• Amniocentesis
• Embarazo ectópico
• Versión cefálica externa
• Obtención de muestras de vellosidades coriónicas
• Muerte intrauterina
• Extracción manual de la placenta
• Obtención percutánea de muestras de sangre umbilical
• Placenta previa
• Enfermedad o neoplasia trofoblástica (mola hidatidiforme incompleta)
• Ligadura tubárica
• Púrpura trombocitopénica inmunitaria
Siempre que se obtenga una prueba DW positiva en una mujer DW negativa diagnos-
ticada antes del parto, se debe analizar la sangre en el posparto para confirmar la pre-
sencia de hemorragia fetomaterna, y para cuantificar el volumen de células fetales en la
circulación materna.
El suero materno no debe contener anticuerpos Rh. Si se ha administrado IgRh antes del
nacimiento, el suero de la madre contendrá anti-D en el posparto (habitualmente, título
bajo de anticuerpos débilmente reactivos [DAT]), lo que no indica inmunización, por lo
que la madre debe recibir inmunoprofilaxis en el posparto.
El recién nacido debe ser Rho (D) positivo o DW positivo, con prueba de Coombs directa
negativa (sangre del cordón umbilical).
Protocolo para determinar si la paciente debe recibir IgRh en el posparto:
• Prueba para determinar si la madre es Rh negativa, no realizar prueba DW.
• Si la madre es Rh negativa, analizar los hematíes del cordón umbilical. Si son Rh positi-
HEMATOLOGÍA
vos o DW positivos, la madre es candidata. Incluso cuando el recién nacido (hematíes
del cordón umbilical) es Rh negativo, sigue siendo necesaria la tipificación DW, ya que
los hematíes del cordón umbilical DW positivos pueden producir sensibilización Rh.
• Cuantificar la hemorragia fetomaterna para determinar la dosis de RhIg. Se debe reali-
zar la prueba microscópica de DW para la detección selectiva sistemática para encon-
trar células fetales Rh positivas; detectará la hemorragia fetomaterna de ⬃35 ml de san-
gre completa en una mujer de tamaño promedio. A menudo se omite, debido a la
dificultad para la lectura de la prueba y al escaso valor predictivo de una prueba con
resultado positivo.
La semivida de la IgRh es de 21 a 30 días (dosis estándar). Así, la mayoría de las mujeres
presentará resultado positivo para la detección de anticuerpos. La administración ante-
natal de IgRh se debe anotar en la historia clínica, para evitar clasificar esto como una
inmunización activa.
Eritroblastosis ABO
La incompatibilidad ABO es la causa de, aproximadamente, 2/3 de los casos, y la incompa-
tibilidad Rh es la causa de 1/3 de los casos, siendo esta última la más grave. Los facto-
res sanguíneos menores (p. ej., c, E, Kell) causan el 2 % de los casos.
♦ La madre es del grupo O, con un recién nacido del grupo A1 o B; rara vez una madre del
grupo A2 tiene un recién nacido del grupo A1 o B.
♦ El suero del recién nacido muestra una prueba de Coombs indirecta positiva con hema-
tíes adultos del mismo grupo, variando hasta moderadamente positiva, aunque una
prueba positiva no es fiable.
Los hematíes del recién nacido muestran una prueba de Coombs directa negativa
(mediante métodos estándares) debido a la presencia de anticuerpos procedentes de la
madre, que han atravesado la placenta.
Ambas reacciones de Coombs habrán desaparecido después del cuarto día.
La presencia de microesferocitosis es notable.
Hay un aumento de la fragilidad osmótica.
El título anti-A o anti-B en el suero materno no es útil, ya que no existe relación entre la
aparición de la enfermedad hemolítica y la presencia o la elevación del título. Si el suero
de la madre no hemoliza hematíes del mismo tipo que los del recién nacido, se debe cues-
tionar el diagnóstico.
Es rara la anemia de progreso rápido. Las determinaciones seriadas de bilirrubina son
indicadores en la exanguinotransfusión para evitar un nivel de 20 mg/dl. Los recién
nacidos pueden presentar ictericia durante las primeras 24 horas de vida, aunque rara
vez necesitan exanguinotransfusión por anemia o hiperbilirrubinemia.
Para la exanguinotransfusión, se utilizará sangre del grupo O, específica para el tipo Rh, o
sangre del grupo O Rh negativa.
Los lactantes nacidos posteriormente de los mismos padres no presentan una mayor gra-
vedad de la enfermedad, incluso ésta podría ser menor.
Anemias hemolíticas no esferocíticas hereditarias

Este grupo heterogéneo de anemias puede producirse por déficit de piruvatocinasa
(PK), variantes del déficit de G6PD, Hb Zurich u otros defectos enzimáticos congé-
nitos poco frecuentes (p. ej., glutatión).
♦ Las anemias hemolíticas no esferocíticas hereditarias se caracterizan por hemólisis per-
sistente sin autoanticuerpos demostrables, hemoglobinas anormales, alteración de la
morfología eritrocitaria, u otros hallazgos obvios que indican su etiología. La anemia
hemolítica puede ser grave; puede iniciarse en el recién nacido, y precipitarse por algu-
nos fármacos.
Los hematíes muestran cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Pappenheimer, cuerpos de
Heinz y punteado basófilo; puede haber una ligera macrocitosis.
Presencia de autohemólisis en algunos casos, y ausencia en otros; la disminución de ésta
por glucosa es menor que en la sangre normal.
Déficit eritrocitario de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

El déficit de G6PD es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X. Es el trastorno
enzimático eritrocitario hereditario más frecuente. Existen más de 400 variantes.
Puede estar asociado a diversos síndromes clínicos diferentes. Las clases 2 y 3 representan
el 90 % de los casos. Las clases 4 y 5 no presentan datos clínicos.
• Clase 1 (5 % de la actividad enzimática eritrocitaria normal): anemia hemolítica no
esferocítica, crónica, congénita y poco frecuente, que empeora por fármacos oxidantes o
enfermedades febriles. No mejora mediante esplenectomía.
• Clase 2 (10 % de la actividad enzimática eritrocitaria normal): crisis hemolíticas agu-
das episódicas, inducidas por algunos fármacos antioxidantes (p. ej., primaquina, sulfa-
midas, acetanilida) o acidosis. La esplenectomía no es útil.
• Clase 3 (10–60 % de la actividad enzimática eritrocitaria normal): hemólisis aguda auto-
limitada (2–3 días), inducida por fármacos oxidantes o infección (p. ej., neumonía, hepa-
titis infecciosa) en personas sin enfermedad hematológica previamente identificada.
Observada también en el coma hepático, el hipertiroidismo, el infarto de miocardio (des-
pués de la primera semana), anemias megaloblásticas y pérdida de sangre crónica.
• Muchas otras variantes genéticas y clínicas.
♦ Después de una dosis estándar de primaquina en el adulto, la hemólisis intravascular se
evidencia por:
• Hematócrito en descenso, que suele iniciarse en 2–4 días; alcanza el punto más bajo a los
8–12 días.
• Aparecen cuerpos de Heinz y aumento de la bilirrubina sérica durante los primeros días
de la hemólisis.
• La reticulocitosis se inicia alrededor del quinto día, alcanzando su máximo en 10 a
20 días.
Déficit eritrocitario de piruvato cinasa (PK) 465
• La hemólisis remite de forma espontánea, incluso si se continúa administrando prima-

quina.
♦ Pruebas in vitro de la formación de cuerpos Heinz cuando los hematíes del paciente se
exponen a acetilfenilhidrazina.
La concentración de Hb varía desde los 7 g/dl al valor normal; es menor cuando se debe a
un agente exógeno. Suele ser normocítica y normocrómica.
La extensión periférica muestra un grado variable de hematíes nucleados, esferocitos, poi-
quilocitos, hematíes dentados y fragmentados, y cuerpos de Heinz, aunque no es patog-
nomónico.
♦ El diagnóstico se establece mediante análisis de G6PD eritrocitaria (utilizando fluores-
cencia). Los heterocigotos tienen dos poblaciones eritrocitarias, y la proporción de cada
una determina el grado de déficit detectado.
❍ Se dispone de pruebas de detección selectiva.
En el recién nacido
El 5 % presenta ictericia neonatal después de las primeras 24 horas (a diferencia de la eri-
troblastosis fetal). El nivel sérico de bilirrubina indirecta suele alcanzar un máximo
entre el tercero y el quinto día (a menudo 20 mg/dl). Cuando la ictericia aparece al
final de la primera semana, el máximo del nivel sérico puede aparecer durante la
segunda semana de vida.
• En los recién nacidos asiáticos y mediterráneos, la ictericia neonatal y la ictericia
nuclear son más frecuentes. Puede haber porciones significativas de bilirrubina conju-
gada.
• En los lactantes afroamericanos nacidos a término, la incidencia de ictericia neonatal no
está aumentada. Aparece tras la exposición a ciertos fármacos (p. ej., vitamina K sinté-
tica, naftaleno).
Disminución de G6PD en
Hombres afroamericanos (13 %)
Mujeres afroamericanas (3 %; el 20 % es portador)
Otros grupos étnicos (p. ej., griegos, originarios de Cerdeña, judíos sefardíes)
Todas las personas con favismo (aunque no todas las personas con descenso del nivel de
G6PD tienen favismo).
Aumento de G6PD en
AP, hasta tres veces el nivel normal; permanece elevado durante varios meses, incluso des-
pués de la administración de vitamina B12.
HEMATOLOGÍA
PTI (enfermedad de Werlhof); se normaliza poco después de la esplenectomía.
Déficit eritrocitario de piruvato cinasa (PK)

El déficit eritrocitario de PK es una anemia hemolítica congénita, no esferocítica,
autosómica recesiva con esplenomegalia, que muestra una amplia variedad de
datos clínicos y analíticos, desde la anemia neonatal grave, que requiere transfu-
sión, hasta un proceso hemolítico completamente compensado en adultos sanos,
debido a un déficit de PK (10–25 % del nivel normal) en los hematíes.
♦ La prueba de la actividad eritrocitaria de PK demostrará un estado de portador hetero-
cigoto en personas hematológicamente sanas.
❍ Datos analíticos debidos a la hemólisis crónica leve a grave que se puede exacerbar por
el embarazo o infecciones víricas.
• Más allá de la primera infancia, la concentración de Hb suele ser de 7–10 g/dl.
• La extensión de sangre periférica no muestra cambios característicos (es decir, escasez o
ausencia de esferocitos, poiquilocitos con cola ocasionales, macrocitosis, reticulocitosis).
La prueba de autohemólisis anormal se corrige, en grado variable, mediante la adminis-
tración de glucosa.
La fragilidad osmótica es normal.
Si un recién nacido ha recibido transfusión, la prueba debe realizarse 3 a 4 meses más
tarde.
❍ Es difícil establecer el diagnóstico. Puede venir sugerido por el aumento de P50 debido a
la elevación de 2,3-difosfoglicerato (DPG).
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., colelitiasis, hemosiderosis).

Puede haber otros déficit enzimáticos eritrocitarios poco frecuentes.
Eliptocitosis hereditaria18
La eliptocitosis hereditaria es un trastorno congénito, autosómico dominante, de la
membrana eritrocitaria, que afecta a 1:2.500 personas en EE.UU. Se conocen más
de 10 variantes. Más del 90 % de la proteína citoesquelética eritrocitaria espectrina
se encuentra en forma dimérica. Esta enfermedad también puede ser adquirida o
autosómica recesiva.
♦ La extensión de sangre periférica muestra un 25–100 % de hematíes elípticos; en las per-
sonas sanas, 10 % de ellos son elípticos. Se observa también con frecuencia en talase-
mias, hemoglobinopatías, ferropenia, anemias mieloptísicas y anemia megaloblástica;
estas patologías deben ser descartadas para establecer el diagnóstico de una anemia
hemolítica congénita con eliptocitosis notable. Sólo algunos hematíes anormales están
presentes al nacer, con un aumento gradual hasta alcanzar un valor estable después de
los tres meses de edad. La hemólisis es rara en los recién nacidos. La esplenectomía no
alivia la eliptocitosis, a pesar de la mejoría clínica.
♦ Se encuentran eliptocitos en, al menos, uno de los padres, y pueden observarse en her-
manos.
La gravedad de la enfermedad varía desde la enfermedad hemolítica grave hasta el estado
de portador asintomático.
El grado de hemólisis no se relaciona con la proporción de hematíes anormales.
• Los eliptocitos constituyen la única anormalidad hematológica observada en ⬃85 % de
los pacientes, no presentan síntomas con hemólisis completamente compensada, sin
anemia ni esplenomegalia. Presencia de algunas formas de esferocitos.
• El 10 al 20 % de los pacientes presenta anemia normocítica normocrómica leve (Hb de
10 a 12 g/dl).
• Alrededor del 12 % de los pacientes muestra una anemia hemolítica congénita crónica
(Hb 9 g/dl), con disminución del tiempo de supervivencia de los hematíes, anemia
moderada, aumento de la bilirrubina sérica, aumento del recuento reticulocitario,
aumento de la fragilidad osmótica y autohemólisis.
• Es grave en ⬃5 % de los pacientes (homocigotos): anemia dependiente de transfusión,
con hematíes deformados, similar a la piropoiquilocitosis hereditaria.
Anemia leve y reticulocitosis.
Disminución del VCM, la HCM, la CHCM; aumento del RDW.
Incremento de la fragilidad mecánica.
La fragilidad osmótica y la autohemólisis son normales en los pacientes sin anemia hemo-
lítica.
La electroforesis de Hb es normal.
Datos analíticos debidos a crisis (precipitadas, habitualmente, por infección o estrés) o
complicaciones (p. ej., cálculos biliares, hiperesplenismo).
Estomatocitosis hereditaria
La estomatocitosis hereditaria es una enfermedad autosómica dominante, poco fre-
cuente, que muestra un defecto de la permeabilidad eritrocitaria ante los iones
sodio y potasio, especialmente a temperatura ambiente o inferior.
Alteración morfológica de 35 % de los hematíes, en los que una o más áreas de palidez
central parecidas a aberturas producen un aspecto similar a una boca.
• Normalmente, 5 % de los hematíes son estomatocíticos.
• Hasta un 20 % de los eritrocitos son estomacíticos en muchos trastornos adquiridos
(p. ej., alcoholismo, anemia hemolítica inducida por fármacos, neoplasias diversas,
enfermedad hepatobiliar).
Los datos analíticos se parecen a los observados en la esferocitosis hereditaria con un
grado variable de anemia hemolítica, aunque la esplenectomía puede producir remisión
parcial o no observarse remisión.
18 Kakkar N, et al. Abnormal red blood cell morphology in an elderly male. Lab Med 2004;35:534.
Esferocitosis hereditaria 467
La esferocitosis hereditaria es una alteración hereditaria autosómica, poco frecuente,
de la morfología eritrocitaria. El defecto de la membrana eritrocitaria se produce
por el déficit de una proteína citoesquelética (p. ej., espectrina o anquirina), y varía
desde el 30 % del nivel normal, en casos graves, hasta el 80 % del nivel normal, en
los casos más leves. La forma autosómica dominante en ⬃70 % de los casos mues-
tra una hemólisis moderadamente grave, con la afectación de uno de los padres y
la mitad de los hermanos. Alrededor del 20 % de los casos presenta hemólisis leve
compensada. Aproximadamente el 10 % presenta una enfermedad grave debilitante
con anemia grave que causa una dependencia de la transfusión, cálculos biliares en
la infancia y cambios óseos. Esta enfermedad se puede heredar también de forma
recesiva, y puede aparecer sin antecedentes familiares o ser esporádica.
♦ Más del 35 % de los hematíes en los que una o más áreas con palidez central parecidas a
aperturas producen un aspecto similar a una boca.
• Normalmente 5 % de los hematíes son estomacíticos.
• Hasta un 20 % de los hematíes son estomacíticos en muchos trastornos adquiridos (p. ej.,
alcoholismo, anemia hemolítica inducida por fármacos, neoplasias diversas, enfermedad
hepatobiliar).
• Los heterocigotos muestran hasta un 25 % de estomatocitos eritrocitarios sin anemia.
• Los homocigotos muestran ⬃1/3 de estomatocitos eritrocitarios con anemia hemolítica
leve a moderada.
• Hematíes macrocíticos con VCM de hasta 150.
• Aumento de la fragilidad osmótica y la autohemólisis, debido a un defecto desconocido
de la membrana.
♦ La extensión de sangre periférica anormal es el hallazgo más sugerente. Se observan
muchos microesferocitos. La anisocitosis puede ser intensa; la poiquilocitosis es leve.
Los eritrocitos muestran cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Pappenheimer, y cuerpos
de Heinz. Hay reticulocitos y microesferocitos policromatófilos.
♦ La anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa es moderada (recuento eritroci-
tario
3–4 millones/µl), microcítica (VCM
70–80 fl) e hipercrómica (CHCM aumen-
tada
36–40 g/dl). Una CHCM 36 % indica anemia esferocítica congénita si se han
excluido las crioaglutininas y la hipertrigliceridemia. Un aumento aislado de la CHCM
o la presencia de hipercromasia puede indicar enfermedad recesiva.
♦ Signos de hemólisis:
• El grado de reticulocitosis (habitualmente, 5–15 %) es mayor que en otras anemias
HEMATOLOGÍA
hemolíticas con grados similares de anemia.
• La médula ósea muestra hiperplasia eritroide importante, excepto durante las crisis
aplásicas; presencia de cantidades moderadas de hemosiderina.
• Aumento de los niveles séricos de LDH y bilirrubina indirecta.
• Descenso o ausencia de haptoglobinas.
• Las crisis hemolíticas, precipitadas habitualmente por una infección (en especial, por
parvovirus), agravan la anemia, a pesar de la reticulocitosis y el aumento de ictericia y
esplenomegalia.
• Hemoglobinemia y hemoglobinuria sólo durante las crisis hemolíticas.
• El nivel de urobilinógeno en heces suele estar aumentado.
♦ Aumento de la fragilidad osmótica, que refleja generalmente la gravedad clínica de la
enfermedad. Cuando es normal en algunos pacientes, la prueba de incubación de la fra-
gilidad muestra un aumento de la hemólisis. El diagnóstico no se establece sin una fra-
gilidad osmótica anormal. El incremento de la fragilidad osmótica no distingue la esfe-
rocitosis hereditaria de la enfermedad hemolítica autoinmunitaria con esferocitosis,
aunque esta última enfermedad muestra un incremento mucho menor de la fragilidad
con la incubación.
Aumento de la autohemólisis (10 a 50 % de las células, en comparación con el valor normal
de 4 %); es muy inespecífica. A veces, se puede encontrar incluso en anemias hemolíti-
cas no esferocíticas.
La anormalidad de la fragilidad osmótica y la autohemólisis se reducen mediante la admi-
nistración de glucosa al 10 %; se puede obtener un resultado negativo falso en caso de
diabetes mellitus concomitante.
♦ La prueba de Coombs directa debe ser negativa (a diferencia de las enfermedades hemo-
líticas inmunitarias, en las que es frecuente la esferocitosis y la prueba de Coombs

directa es positiva).
La fragilidad mecánica está aumentada.
Los recuentos leucocitario y plaquetario suelen ser normales, pudiendo aumentar durante
la hemólisis.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., cálculos biliares, crisis aplásicas).
Los hallazgos se parecen a la esferocitosis hereditaria, aunque la esplenectomía puede pro-
ducir remisión parcial o ausencia de remisión.
La esplenectomía debe producir una respuesta completa en la hemólisis, pero no así en la
esferocitosis.
La edad en el momento del diagnóstico se relaciona con la gravedad de la hemólisis; en
edades más jóvenes, se diagnostican formas más graves.
En los recién nacidos, se asocia a ictericia en, aproximadamente, el 50 % de los casos. El
nivel de bilirrubina sérica indirecta puede ser 20 mg/dl. La anemia suele ser leve (con-
centración de Hb 10 g/dl) durante la primera semana de vida.
Presencia de esferocitos en el lactante y en uno de los padres, y posible presencia en her-
manos.
El recuento reticulocitario suele ser del 5 al 15 %.
Puede interferir en la medición de la Hb glucosilada.
Piropoiquilocitosis hereditaria
La piropoiquilocitosis hereditaria es un subgrupo autosómico recesivo homocigoto,
poco frecuente, de eliptocitosis hereditarias que se inician a una edad temprana.
Aparece principalmente en personas de raza negra.
Anemia hemolítica congénita grave, prácticamente con todos los hematíes notablemente
deformados (especialmente, fragmentos, microesferocitos, eliptocitos, formas picnóti-
cas).
VCM bajo (55–74 fl).
El aumento de la fragilidad de las células es particularmente intenso al incubarlas a
37–48 oC.
Aumento de la autohemólisis con o sin glucosa.
La médula ósea muestra una intensa hiperplasia eritroide ineficaz.
La esplenectomía reduce en gran medida la hemólisis.
Fenotipo nulo del factor Rhesus

El fenotipo Rhnulo es una enfermedad extremadamente poco frecuente, en la que los
hematíes carecen de todos los antígenos Rh, debido a la ausencia de las proteínas
RhD y RhCcEe. La Fy5 y la LW también faltan, y los pacientes pueden presentar un
descenso notable de los antígenos S/s y U.
Anemia hemolítica crónica leve a moderada, con estomatocitos y esferocitos característi-
cos.
♦ Ausencia de todos los antígenos eritrocitarios Rh.
Disminución de la duración de vida de los hematíes.
Aumento de la fragilidad osmótica.
Se puede volver sensibilizado a múltiples antígenos Rh.
Trastornos de la eritrocitosis
Clasificación de las eritrocitosis
Policitemia vera
Eritrocitosis hereditaria (enfermedades poco frecuentes)
• Hemoglobinopatías de alta afinidad
• Disminución del 2,3-DPG eritrocitario (debido al nivel alto de trifosfato de adenosina
eritrocitario o al déficit autosómico recesivo de la mutasa de DPG)
• Aumento de la producción de eritropoyetina (autosómico recesivo)
• Mutación del receptor de eritropoyetina (autosómico dominante)
• Causas desconocidas
Policitemia relativa
Síndrome de hiperviscosidad sanguínea neonatal
Policitemia facticia (debido al dopaje sanguíneo o la ingestión de esteroides en deportistas)
Policitemia vera
La policitemia vera (PV) es un trastorno clonal de las células eritroides.
♦ Criterios diagnósticos19
A1 A2 A3; si A3 falta, dos de los cuatro criterios del apartado B deben estar pre-
sentes.
A1: aumento de la masa eritrocitaria (25 % por encima del valor normal predicho) o
de la Hb 18,5 g/dl en hombres, y 16,5 g/dl en mujeres.
A2: ausencia de causas de la eritrocitosis secundaria incluyendo
Ausencia de eritrocitosis familiar
Ausencia de aumento de eritropoyetina (Ep) debido a
Hipoxia (PO2 arterial 92 %)
Hemoglobina con elevada actividad del oxígeno
Receptor de Ep truncado
Ep inapropiada por tumor
A3: esplenomegalia (aparece en ⬃75 % de los casos)
A4: anomalía genética clonal diferente de Ph1 o del gen BCR-ABL en células medula-
res
A5: formación de colonias eritroides endógenas in vitro
B1: recuento leucocitario 12.000/µl (aparece en ⬃60 % de los casos), sin fiebre ni
infección
B2: recuento plaquetario 400.000/µl (aparece en 60 % de los casos)
B3: panmielosis en la biopsia de médula ósea, proliferación principalmente eritroide y
megacariocítica
B4: nivel sérico de Ep bajo
Aumento del recuento eritrocitario, a menudo

7–12 millones. Puede aumentar hasta
15 millones/µl. Aumento de la Hb
18–24 g/dl en hombres y 16 g/dl en mujeres resi-
HEMATOLOGÍA
dentes en altitudes 600 metros, en el 71 % de los casos.
Aumento del hematócrito 55 % en el 83 % de los casos. Un aumento de 60 % indica
incremento de la masa eritrocitaria, mientras que un aumento de 60 % puede estar
asociado con masa eritrocitaria normal.
El VCM, la HCM y la CHCM son normales o están disminuidos.
Se ha observado que el incremento de la masa eritrocitaria determinada con 51Cr es fun-
damental para el diagnóstico. Aumenta el volumen sanguíneo (utilizando albúmina
marcada con yodo-125 o 131I). El volumen plasmático es normal o ligeramente incre-
mentado. La evaluación fiable de la masa eritrocitaria puede ser difícil si no se realiza
con frecuencia, y algunos expertos omiten esta prueba cuando hay otros criterios pre-
sentes, especialmente si el nivel sérico de Ep está disminuido, y se observa crecimiento
de colonias eritroides en médula ósea en ausencia de Ep exógena.
Cuando hay una hemorragia activa, el isótopo se pierde a través del lugar de sangrado, y
se obtendrán valores falsos. No se deben administrar isótopos radioactivos a niños ni a
mujeres embarazadas.
Aumento del recuento plaquetario 400.000/µl en el 62 % de los casos. A menudo 1
millón/µl.
Aumento de la concentración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) 12.000/µl en
⬃60 % de los casos; habitualmente 15.000/µl. A veces, existe una reacción leucemoide.
Basofilia leve en ⬃60 % de los casos.
19 Jaffe ES, ed. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. World
Health Organisation Classification of Tumors, vol. 3. Lyon: IARC Press; 2001:32.

Comparación de la policitemia vera, la policitemia secundaria,

Tabla 11-22.
y la policitemia relativa
Policitemia Policitemia Policitemia

Prueba vera secundariaa relativab
Hct I I I
Volumen sanguíneo I I DoN
Masa eritrocitaria I I DoN
Volumen plasmático IoN NoI D
Recuento plaquetario I N N
Leucocitos con desviación a
la izquierda I N N
Hematíes nucleados, hematíes
anormales I N N
Ácido úrico sérico I I N
Vitamina B12 en suero I N N
Fosfatasa alcalina leucocitaria I N N
Saturación de oxígeno en sangre
arterial N D N
Médula osea Hiperplasia de Hiperplasia N
todos los elementos eritroide
Nivel de eritropoyetina D I N

a El diagnóstico de policitemia secundaria viene sugerido por eritrocitosis sin aumento de leucocitos,
plaquetas o esplenomegalia. Se deben buscar las causas.

b La policitemia relativa no es secundaria a hipoxia, pero se produce por la disminución de volumen debido a
un mecanismo desconocido o disminucion de la ingesta de líquidos y/o exceso de pérdida de líquidos

corporales (p. ej., diuréticos, deshidratación, quemaduras) con masa eritrocitaria normal.
La saturación de oxígeno de la sangre arterial es normal en el 84 % de los casos.

Aumento de la FA leucocitaria de 100 (en ⬃70 % de los casos), sin fiebre ni infección.
Aumento del nivel sérico de vitamina B12 900 pg/ml en ⬃30 % de los casos.
Aumento de la capacidad de fijación de vitamina B12 insaturada 2.000 pg/ml en ⬃75 % de
los casos (intervalo normal
870–1800 ng/l). Aumentada también en las enfermedades
mieloproliferativas (p. ej., LMC), el embarazo y durante la administración de fármacos
anticonceptivos orales, y disminuida en la hepatitis y la cirrosis.
♦ El nivel plasmático o sérico de Ep suele estar disminuido (aunque, en ocasiones, es nor-
mal). Un nivel normal (3,7–16,0 UI/l) no es útil, mientras que los niveles aumentados
descartan la PV, y requieren la búsqueda de la causa de la eritrocitosis secundaria. Suele
estar aumentada (aunque puede ser normal) en la policitemia secundaria; hay una
superposición entre estas dos enfermedades. Los aumentos pueden ser intermitentes,
por lo que un único nivel normal no es fiable. Suele ser normal en la policitemia relativa.
Suele permanecer normal durante el tratamiento con flebotomía.
Uso
• Diagnóstico diferencial de la PV.
• Indicador de la necesidad de tratamiento con Ep en pacientes con insuficiencia renal.
• Detección del uso prohibido de Ep para el aumento del rendimiento en el deporte.
Interferencias
• Disminuida por viscosidad plasmática elevada, estrógenos, bloqueantes betaadrenérgi-
cos, agentes que aumentan el flujo sanguíneo renal (p. ej., enalapril, un inhibidor de la
enzima conversora de la angiotensina).
• Ritmo circadiano en adultos hospitalizados con los valores más bajos entre las 8 y las
12 de la mañana, y valores un 40 % más elevados a última hora de la tarde.
Aumento apropiado de Ep*

• Extremadamente alto: habitualmente en caso de anemia dependiente de transfusión
con un hematócrito del 10 al 25 % y Hb de 3–7 g/dl (p. ej., anemia aplásica, anemia hemo-
lítica grave, neoplasias hematológicas).
• Muy alto: pacientes con anemia leve a moderada con un hematócrito del 25 al 40 % o una
Hb de 7–12 g/dl
• Alto: pacientes con mayor grado de anemia (p. ej., anemia hemolítica, mielodisplasia,
exposición a fármacos quimioterápicos o inmunodepresores, SIDA)
Aumento inapropiado de Ep*

• Algunos trastornos renales (p. ej., quistes renales, tras el transplante renal)
• Neoplasias malignas (p. ej., adenocarcinoma renal [1–5 % de los casos], tumor celular
yuxtaglomerular, tumor de Wilms, carcinoma hepatocelular o hemangiosarcoma, carci-
noma testicular, feofromocitoma maligno, carcinoma de mama)
• Neoplasias no malignas (p. ej., meningioma, hemangioblastoma cerebral [20 % de los
casos], hepático o suprarrenal, leiomioma uterino)
Disminución inapropiada de Ep*

• PV
• Neuropatía autónoma
• SIDA antes del tratamiento con zidovudina
• Tercera y cuarta semana después del trasplante de médula ósea
Disminución apropiada de Ep*

• Insuficiencia renal, AR, mieloma múltiple, neoplasia
Disminución de la VSG.
Aumento de la viscosidad sanguínea.
Disminución de la fragilidad osmótica (aumento de la resistencia).
La extensión de sangre periférica puede mostrar macrocitos, microcitos, hematíes policro-
matófilos, normoblastos, grandes masas plaquetarias, desviación a la izquierda.
Recuento reticulocitario 1,5 % en el 44 % de los casos.
❍ La médula ósea muestra hiperplasia general de todos los elementos. Una celularidad
75 %, especialmente con hiperplasia megacariocítica en presencia de eritrocitosis, es
una prueba sólida de la presencia de PV.
HEMATOLOGÍA
(La celularidad media es 48 % en las personas sanas, y del 48 al 88 % en casos secunda-
rios.) Puede haber mielofibrosis leve. El nivel de hierro puede estar disminuido o faltar.
♦ Se produce formación espontánea de colonias eritroides en el cultivo in vitro de proge-
nitores eritroides medulares en la PV sin añadir Ep exógena (observado con menor fre-
cuencia en otros trastornos mieloproliferativos), pero no así en la policitemia secunda-
ria o en las personas sanas. Sólo está disponible en laboratorios especiales.
Aumento del nivel sérico de ácido úrico en ⬃50 % de los casos.
El nivel sérico de bilirrubina total puede aumentar levemente en ⬃50 % de los casos.
El hierro sérico puede descender en ⬃50 % de los casos.
El nivel de potasio sérico puede aumentar (aumento por artefactos, debido a trombocito-
sis).
El tiempo de sangría y el de coagulación son normales, mientras que la retracción del coá-
gulo puede ser deficiente.
La orina puede contener una concentración aumentada de urobilinógeno, con presencia
ocasional de albúmina.
❍ Datos analíticos de enfermedades asociadas (p. ej., gota, ulcus duodenal, cirrosis, hiper-
tensión arterial)
❍ Datos analíticos debidos a complicaciones como trombosis (p. ej., cerebral, portal,
venosa), infección intercurrente, úlcera péptica, hemorragia, mielofibrosis, metaplasia
mieloide (aparece en el 3 al 10 % de los pacientes), LMC (en el 20 %), leucemia aguda (en
el 1 %).
* (El nivel de Ep está inversamente relacionado con el volumen eritrocitario, la concentración de Hb,
o Hct.)
472
Eritrocitosis
Neonato Sí Neonatal
No
Masa
eritrocitaria
Aumentada
Policitemia Disminución (>36 ml/kg en
relativa Sí del volumen hombres, <32 ml/kg
(sin esplenomegalia) plasmático en mujeres)
Sí
No Esplenomegalia Sí (75% de casos)
No
Criterios menores Probabilidad

Sí alta de policitemia
($2 de 4 presentes)
vera
No
CO Hb
Fumador Sí
en sangre
No Aumentada >5% Hb normal

No aumentada tras 1 semana después de
de abstinencia abstenerse
4 meses
No se debe Probabilidad
a CO Hb alta debido a
Saturación CO Hb CO Hb
arterial O2
Secundaria:
Pielografía i.v. o Determinar la causa
TC abdominal o ≥92% <92% (p. ej., enfermedad
ecografia renal cardiopulmonar, obesidad)
Continúa en la pág. siguiente

Policitemia vera
Fig. 11-8. Secuencia de pruebas analíticas en el diagnóstico de la eritrocitosis. 2,3 DPG, 2,3-difosfoglicerato.
473
HEMATOLOGÍA
474
Anormal Normal
Secundaria; P50 O2
Determinar causa
(p. ej., quiste
renal, tumor)
Anormal Normal
Policitemia vera,
Hemoglobinopatia Eritropoyetina Disminuida facticia causada

(p. ej., 2,3-DPG, por dopaje
P50 O2, sanguíneo
electroforesis Hb)
Normal o aumentada
Secundaria
Determinar causa No se encuentra causa secundaria

(p. ej., tumor,
enfermedad renal,
facticia, debido a la
administración de
Cultivo in vitro
eritropoyetina
de médula osea para
formación espontánea
de colonia eritroide
Ausente Presente
Policitemia secundaria Policitemia

(determinar causa) vera
Fig. 11-8. (Continuación)

Policitemia relativa (eritrocitosis de estrés) 475
❍ La presencia de eritrocitosis sin el aumento del recuento leucocitario o plaquetario o
esplenomegalia sugiere este diagnóstico. Se deben buscar las causas enumeradas a con-
tinuación.
Aumento leve del hematócrito
FA leucocitaria normal o ligeramente aumentada.
El nivel Ep sérica suele estar aumentado o es normal.
Es frecuente el aumento del nivel plasmático de colesterol.
Debido a
Fisiológicamente adecuado
Hipoxemia arterial, p. ej.,
• Descenso de la presión atmosférica (p. ej., altitudes elevadas)
• Cardiopatía crónica
Causa congénita (p. ej., estenosis pulmonar, defecto septal, conducto arterial permeable)
• Adquirida (p. ej., enfermedad mitral reumática crónica)
• Aneurisma arteriovenoso
• Alteración de la ventilación pulmonar
• Bloqueo alveolocapilar (p. ej., síndrome de Hamman-Rich, sarcoidosis, linfangitis)
• Hipoventilación alveolar (p. ej., asma bronquial, cifoescoliosis)
• Restricción del lecho vascular pulmonar (p. ej., hipertensión pulmonar primaria, este-
nosis mitral, embolia pulmonar crónica, enfisema)
Hipoxemia debida a cambios eritrocitarios intrínsecos
• Pigmentos de hemoglobina anormales (metahemoglobinemia o sulfahemoglobinemia
causada por agentes químicos, como la anilina y los derivados de alquitrán mineral)
• Hemoglobinopatías con elevada afinidad por el oxígeno
• La carboxihemoglobinemia («eritrocitosis del fumador») se puede detectar mediante
oximetría, pero no a partir de la P50.
Fisiológicamente inadecuado
Aumento de la secreción de Ep
• Asociado a tumores y diversas enfermedades (puede ser el primer signo de un tumor
oculto curable).
• Enfermedad renal (hipernefroma, tumores benignos, hidronefrosis, quistes, estenosis
arterial renal, hemodiálisis crónica. Aparece hasta en el 5 % de los carcinomas celulares
renales, y hasta en el 17 % de los receptores de un trasplante renal).
HEMATOLOGÍA
• Hemangioblastoma del cerebelo (en el 15–20 % de los casos)
• Fibromioma uterino
• Carcinoma hepatocelular (5–10 % de los casos)
• Anormalidad del receptor de Ep
Aumento de andrógenos
• Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing (hiperplasia o tumor corticosuprarrenal)
• Tumor de ovario masculinizante (p. ej., arrenoblastoma)
• Facticia (consumo de andrógenos en deportistas)
Policitemia relativa (eritrocitosis de estrés)

La bibliografía reciente cuestiona la existencia de esta entidad20
La policitemia relativa no es secundaria a la hipoxia, sino que se produce por la disminu-
ción del volumen plasmático, debido a un mecanismo desconocido o a la disminución de
la ingesta de líquidos y/o pérdida excesiva de líquidos corporales (p. ej., diuréticos, des-
hidratación, quemaduras) con una masa eritrocitaria normal.
Aumento del recuento eritrocitario (habitualmente 6.000.000/µl), de la Hb y del hemató-
crito.
20Fairbanks VF, Klee GG, Wiseman GA, et al. Measurement of blood volume and red cell mass: re-
examination of 51Cr and 125I methods. Blood Cells Mol Dis 1996;22:169–186.
Recuentos leucocitario, plaquetario y reticulocitario normales.

Ausencia de hallazgos de policitemia secundaria (p. ej., disminución de la saturación de
oxígeno).
Nivel sérico de Ep normal.
El valor de FA leucocitaria es normal o está levemente aumentado.
La médula ósea muestra celularidad y recuento megacariocítico normales; ausencia
de mielofibrosis. Puede haber ausencia de hierro.
Es frecuente la hipercolesterolemia.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., tromboembolia)
Policitemia facticia
Debido a
Consumo de andrógenos en deportistas, para aumentar la masa y la fuerza musculares.
Dopaje sanguíneo intencionado (el deportista se somete a flebotomía y, más adelante,
recibe una transfusión con su sangre almacenada, antes del acontecimiento competitivo,
para mejorar su rendimiento).
Administración de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO). Varias semanas des-
pués, aumenta la Hb y se suprime el recuento reticulocitario21.
Saturación de oxígeno normal.
El nivel sérico de Ep es bajo en la autotransfusión, mientras que aumenta por la adminis-
tración de rHuEPO exógena.
♦ Recuento reticulocitario absoluto y porcentaje. Se puede detectar la presencia de
rHuEPO en orina22.
♦ El uso of Hemopure (una hemoglobina de glutaraldehído polimerizado portadora
de oxígeno de origen bovino) se detecta mediante electroforesis.
Síndrome de hiperviscosidad sanguínea neonatal

A causa de
Transfusión (p. ej., maternofetal, gemelo-gemelo)
Hipoxemia (p. ej., posmadurez, recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional)
Disminución de la deformabilidad de las membranas eritrocitarias (p. ej., anemia drepa-
nocítica, esferocitosis)
♦ Hematócrito 64 %, en una muestra heparinizada, o 67 %, en una muestra no hepari-
nizada.
♦ Cuando el hematócrito se sitúa entre 60 y 64 %, el diagnóstico se debe establecer con un
microviscosímetro. Si es 60 %, no se encuentra hiperviscosidad.
Se observa hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, un recuento plaquetario 130.000/µl o una
extensión periférica anormal (acantocitosis, hematíes fragmentados, aumento de ele-
mentos eritroides) en ⬃50 % de los casos.
La sustitución terapéutica de la sangre con exanguinotransfusión con plasma tiene como
objetivo reducir el hematócrito al intervalo de 50–60 %.
Pruebas para trastornos leucocitarios

Recuento leucocitario
Uso
Diagnóstico de trastornos mieloproliferativos, mielodisplasia, otros trastornos hematoló-
gicos
Diagnóstico de apoyo de varias infecciones e inflamaciones.
A menudo, se solicita de forma inadecuada, y casi no tiene valor como prueba de detección
selectiva. El recuento de neutrófilos y bandas puede ser útil en la apendicitis aguda y la
sepsis neonatal, con una sensibilidad y especificidad moderadas.
21 Ashenden MJ, Sharpe K, Damsgaard R, et al. Standardization of reticulocyte values in an antidoping
context. Am J Clin Pathol 2004;121:816–825.

22 Lasne F, Crepin N, Ashenden M, et al. Detection of hemoglobin-based oxygen carriers in human
serum for doping analysis: screening by electrophoresis. Clin Chem 2004;50:410–415.

Interferencias
Asociadas a los contadores automáticos de leucocitos (los artefactos se corrigen realizando
recuentos leucocitarios manuales)
• Fragilidad leucocitaria debida a fármacos inmunodepresores y antineoplásicos
• Fragilidad linfocítica en leucemia linfocítica
• Aglutinación leucocitaria excesiva en gammapatías monoclonales, criofibrinogenemia,
crioaglutininas
• La aglutinación plaquetaria (p. ej., debido al ácido etilenodiaminotetraacético [EDTA])
puede causar aglutinaciones plaquetarias que se cuentan como leucocitos.
Causas de neutropenia/leucocitopenia (fig. 11-9)

Se diagnostica neutropenia/leucocitopenia cuando el recuento absoluto de neutrófi-
los (recuento total de leucocitos ⴛ % de neutrófilos segmentados y bandas) es
1.800/µµl o 1.000 en personas de raza negra.
Disminución/producción ineficaz
• Infecciones, especialmente:
Bacterianas (infección bacteriana fulminante, septicemia, TB miliar, tifoidea, paratifoidea,
brucelosis, tularemia)
Víricas (p. ej., mononucleosis infecciosa, hepatitis, gripe, sarampión, rubéola, psitacosis)
Rickettsiosis (p. ej., sutsugamutsi, fiebre estival)
Otras (p. ej., paludismo, kala-azar)
• Fármacos y sustancias químicas (especialmente, sulfamidas, antibióticos, analgésicos,
depresores de la médula ósea, fármacos antitiroideos, muchos otros)
• Radiación ionizante
• Enfermedades hematopoyéticas (p. ej., déficit de ácido fólico y vitamina B12, leucemia
aleucémica, anemia aplásica, mieloptisis)
Disminución de la supervivencia de los neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty, LES, neutro-
penias autoinmunitarias e isoinmunitarias, secuestro esplénico, fármacos)
Distribución anormal, p. ej., hiperesplenismo
Otras causas, p. ej., lesión renal grave
Neutropenia
Médula ósea HEMATOLOGÍA
Aumento de la Disminución de la
granulopoyesis granulopoyesis
Aumento de la
celularidad de Disminución de la
Destrucción inmunológica la médula ósea celularidad en
Enfermedad autoinmunitaria la médula ósea
(p. ej., síndrome de Felty)
Fármacos (p. ej.,
fenilbutazona, sulfamidas, Leucemia Fármacos (p. ej.,
clorpromazina, Otras filtraciones (p. ej., tumor, antineoplásicos,
clorpropamida) tuberculosis, enfermedad de antitiroideo, etc.)
Gaucher) Hematológica Agentes químicos
(p. ej., anemia perniciosa) Radiación
Infecciones
Hematológica (p. ej.,
anemia aplásica)
Fig. 11-9. Algoritmo para el estudio de la neutropenia.

LMC, leucemia mielogenosa crónica.
Causas de neutropenia/leucocitopenia en recién nacidos y lactantes

Se diagnostica neutropenia/leucocitopenia cuando el recuento de neutrófilos es
5.000/µ µl al final de
µl durante los primeros días de vida del recién nacido o 1.000/µ
la primera semana de vida.
Causas maternas
• Asociadas a neutropenia materna (p. ej., LES)
• Ingesta de fármacos por parte de la madre y, a menudo, asociada a trombocitopenia
(p. ej., sulfamidas, tiazidas, propiltiouracilo, fenotiazinas, trimetadiona, amidopirina)
• Asociadas a la isoinmunización materna de los leucocitos fetales
Errores congénitos del metabolismo (p. ej., tirosinosis crónica, enfermedad

de la orina con olor a jarabe de arce, hiperglucinemia cetósica, acidemia
metilmalónica, acidemia isovalérica, acidemia propiónica)
Defectos inmunitarios (p. ej., agammaglobulinemia ligada al cromosoma X,
disgammaglobulinemia)
• Asociados a alteraciones fenotípicas (p. ej., displasia del cartílago piloso, disqueratosis
congénita, síndrome de Shwachman-Diamond [neutropenia hipoplástica crónica aso-
ciada a insuficiencia pancreática])
• Agranulocitosis genética infantil
• Trastornos de la proliferación de células madre no comprometidas
• Neutropenia cíclica
• Disgenesia reticular (los granulocitos y los linfocitos no se desarrollan de manera nor-
mal, ausencia del timo, bajas concentraciones de inmunoglobulina, sin afectación de pla-
quetas o hematíes)
Trastornos de la proliferación de células madre mieloides

• Agranulocitosis de Kostmann (neutropenia de grado moderado a grave que puede estar
asociada a disgammaglobulinemia, anomalías cromosómicas frecuentes, maduración
granulocítica normal hasta el estadio de promielocito o mielocito)
• Granulocitopenia benigna crónica en la infancia
• En los niños:
Anemia perniciosa del tipo adulto
Defecto de la secreción o del tipo de factor gástrico intrínseco (mucosa gástrica y
secreción de ácidos normal, sin anticuerpos anti factor intrínseco o células parieta-
les, sin déficit endocrino asociado)
Síndrome de Imerslund-Gräsbeck
• Embarazo: disminución progresiva del recuento de granulocitos durante el mismo. El
nivel sérico de vitamina B12 es normal en la anemia megaloblástica del embarazo.
Causas de neutrofilia
µl.
La neutrofilia se define como un recuento absoluto de neutrófilos 8.000/µ
Infecciones agudas
• Localizadas (p. ej., neumonía, meningitis, amigdalitis, absceso)
• Generalizadas (p. ej., fiebre reumática aguda, septicemia, cólera)
Inflamación (p. ej., vasculitis)
Intoxicaciones
• Metabólicas (uremia, acidosis, eclampsia, gota aguda)
• Intoxicación con sustancias químicas, fármacos, venenos, etc. (p. ej., mercurio, adrena-
lina, veneno de la araña viuda negra)
• Parenterales (proteína extraña y vacunas)
Hemorragia aguda
Hemólisis eritrocitaria aguda
Enfermedades mieloproliferativas
Necrosis tisular, p. ej.,
• Infarto agudo de miocardio

• Necrosis tumorales
• Quemaduras
• Gangrena
• Necrosis bacteriana
Estados fisiológicos (p. ej., ejercicio, estrés emocional, menstruación, parto obstétrico)
La administración de esteroides (p. ej., 40 mg de prednisona por vía oral) produce un
aumento del número de neutrófilos de 1.700–7.500 (alcanza su máximo en 4 a 6 horas,
y se normaliza en 24 horas); sin desviación clara a la izquierda. El número de linfocitos
desciende un 70 % y el de monocitos un 90 %.
Puede ir acompañada de una desviación a la izquierda de los granulocitos, granulación
tóxica, cuerpos de Döhle y vacuolización citoplásmica.
Causas de linfocitosis
La linfocitosis se define como recuentos 4.000/µ µl en los adultos, 7.200/µ
µl en los
adolescentes, y 9.000/µ µl en los niños pequeños y lactantes.
Infecciones (p. ej., tos ferina, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa, hepatitis
infecciosa, CMV, parotiditis, rubéola, varicela, toxoplasmosis, TB crónica, fiebre ondu-
lante, convalecencia de una infección aguda)
Tirotoxicosis (relativa)
Neutropenia con linfocitosis relativa
Leucemia linfática
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Hipersensibilidad a fármacos
Vasculitis
Causas de linfocitopenia
La linfocitopenia se define como un recuento de 1.500 en los adultos, y 3.000 en los
niños.
Aumento de la destrucción
HEMATOLOGÍA
• Quimioterapia o radioterapia
• Corticoesteroides (síndrome de Cushing, estrés)
Linfocitosis
Madura Extensión sanguínea Inmadura

(blastos)
No
atípica Médula ósea
Atípica
(p. ej., MI, hepatitis
infecciosa, CMV,
toxoplasmosis) Leucemia
Leucemia linfocítica linfoblástica aguda
Fármacos crónica (adulto)
(p. ej., fenitoína) Tos ferina
Infecciones víricas
Fig. 11-10. Algoritmo para el estudio diagnóstico de la linfocitosis.

MI, mononucleosis infecciosa; CMV, citomegalovirus.
Aumento de la pérdida a través del tubo digestivo

• Linfectasia intestinal
• Drenaje del conducto torácico
• Obstrucción del drenaje linfático intestinal (p. ej., tumor, enfermedad de Whipple, lin-
fangiectasia intestinal)
Disminución de la producción
• Anemia aplásica
• Neoplasias, especialmente la enfermedad de Hodgkin
• Trastornos hereditarios de las inmunoglobulinas (p. ej., Wiskott-Aldrich, inmunodefi-
ciencia combinada, ataxia-telangiectasia)
• Infecciones (p. ej., SIDA)
Otras causas (p. ej., LES, insuficiencia renal, tuberculosis miliar, miastenia
grave, anemia aplásica)
Linfocitos CD4
El recuento de linfocitos CD4 se determina mediante citometría de flujo. Se calcula
como sigue: recuento total de leucocitos ⴛ % de linfocitos ⴛ % de linfocitos mar-
cados con CD4.
Uso
Diagnóstico de alteraciones inmunológicas, especialmente el SIDA, en las que un recuento
muy disminuido es el único factor de predicción de una infección oportunista inminente,
y un aumento se asocia al efecto terapéutico de los fármacos. Se puede expresar también
como el cociente linfocitos CD4:CD8, aunque el recuento de CD8 es más inestable, y
puede disminuir el valor de los recuentos de CD4.
Disminución en
Infecciones víricas leves agudas. Se debe evaluar de nuevo a los tres meses.
Variación diurna, con valores máximos nocturnos que pueden duplicar los de la mañana.
La imprecisión del recuento total y de la fórmula puede causar una variabilidad del 25 %
en los valores de CD4.
Causas de la presencia de linfocitos atípicos

Leucemia linfática
Infecciones víricas (p. ej., linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa, hepatitis infec-
ciosa, neumonía vírica y otros exantemas de la infancia, parotiditis, varicela, CMV)
Tos ferina
Brucelosis
Sífilis (en algunas fases)
Toxoplasmosis
Reacciones farmacológicas y enfermedad del suero
Las personas sanas pueden presentar hasta un 6 % de linfocitos atípicos.
El síndrome de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos se observa
muy a menudo en:
• Estadio inicial de la mononucleosis infecciosa
• Toxoplasmosis
• CMV
• Hepatitis infecciosa
Leucocitos basófilos
Uso
Su presencia puede ser el primer signo de una crisis blástica o la fase acelerada de la leu-
cemia mieloide crónica (LMC).
La basofilia persistente puede indicar una enfermedad mieloproliferativa no sospechada.
Diagnóstico de leucemia basófila.
Aumento (50/µ l o 1%) en
Trastornos linfoproliferativos (p. ej., macroglobulinemia de Waldenström, LMC, leucemia
basófila, PV, metaplasia mieloide, enfermedad de Hodgkin)
Tras una esplenectomía

Anemia hemolítica crónica (algunos pacientes)
Sinusitis crónica
Varicela
Viruela
Mixedema
Nefrosis (algunos pacientes)
Inyección de proteína extraña
Radiación ionizante
Disminución en
Hipertiroidismo
Embarazo
Período posterior a radiación, quimioterapia y administración de glucocorticoides
Fase aguda de una infección
Causas de monocitosis
La monocitosis se define como una cifra 10 % de la fórmula leucocitaria o un
µl.
recuento absoluto de 500/µ
Leucemia monocítica, otras leucemias
Otros trastornos mieloproliferativos (metaplasia mieloide, PV)
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas malignos, mieloma múltiple, carcinomas
Lipidosis (p. ej., enfermedad de Gaucher)
Tras una esplenectomía
Intoxicación con tetracloruroetano
Recuperación de la agranulocitosis y remisión de una infección aguda
Muchas infecciones protozoarias (p. ej., paludismo, kala-azar, tripanosomiasis)
Algunas infecciones por rickettsias (p. ej., fiebre exantemática de las Montañas Rocosas,
tifus)
Algunas infecciones bacterianas (p. ej., endocarditis bacteriana subaguda, TB, brucelosis)
Colitis ulcerosa crónica, enteritis regional y esprue
Sarcoidosis
Enfermedades del colágeno (p. ej., AR, LES)
Las causas más frecuentes son infecciones tórpidas (p. ej., por micobacterias, endocarditis
bacteriana subaguda) y la fase de recuperación de la neutropenia
Se considera que la fagocitosis monocítica de hematíes en la extensión de sangre periférica pro-
cedentes del lóbulo auricular se produce, a menudo, en la endocarditis bacteriana sugaguda.
Descenso de monocitos en
HEMATOLOGÍA
Tricoleucemia
Células plasmáticas
Aumento en
Neoplasias hematológicas (p. ej., leucemia de células plasmáticas, mieloma multiple, enfer-
medad de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica [LLC])
Otras neoplasias (cáncer de hígado, riñón, mama, próstata)
Cirrosis
Enfermedades del colágeno (p. ej., AR, LES)
Reacción sérica
Infecciones bacterianas (p. ej., sífilis, TB)
Infecciones parasitarias (p. ej., paludismo, triquinosis)
Infecciones víricas (p. ej., mononucleosis infecciosa, rubéola, parotiditis, varicela, menin-
gitis linfocítica benigna)
Disminución en
Disminución clínicamente no significativa
Causas de eosinofilia
µl; existe una variación
La eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos 250/µ
diurna con los niveles más altos detectados por la mañana. Valor normal
1 eosi-
nófilo circulante por cada 100 en tejidos.
Enfermedades atópicas/alérgicas (p. ej., asma, rinitis alérgica, urticaria, tratamiento far-
macológico, rinitis alérgica, eccema)
Infecciones parasitarias, especialmente con invasión tisular (p. ej., triquinosis, anquilos-
toma, Ascaris lumbricoides, esquistosomiasis, filariasis, fascioliasis)
Micosis (p. ej., coccidioidomicosis posterior a una infección primaria, aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica)
Algunas enfermedades infecciosas (p. ej., escarlatina, eritema multiforme, infección por
Chlamydia, enfermedad por arañazo de gato, brucelosis)
Enfermedades del colágeno vascular (p. ej., periarteritis nudosa, LES, AR, síndrome de
Churg-Strauss)
Algunas enfermedades cutáneas difusas (p. ej., pénfigo, sarna, dermatitis herpetiforme)
Algunas enfermedades hematopoyéticas (p. ej., AP, LMC, leucemia mielomonocítica aguda,
policitemia, enfermedad de Hodgkin, linfomas de células T, leucemia eosinófila); postes-
plenectomía
Algunos trastornos de inmunodeficiencia (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad
de injerto contra huésped [GVHD], neutropenia cíclica, déficit de IgA)
Algunas enfermedades GI (p. ej., gastroenteritis eosinófila, enfermedades inflamatorias
intestinales)
Tras radiación
Enfermedades diversas
• Algunos tumores (ovario, afectación ósea o superficies serosas)
• Sarcoidosis
• Endocarditis fibroplástica parietal de Löffler
• Enfermedades familiares
• Intoxicación (p. ej., fósforo, picadura de la araña viuda negra)
Fármacos (p. ej., sensibilidad al ácido acetilsalicílico)
Síndrome hipereosinófilo idiopático
Leucemia eosinófila
Síndrome de eosinofilia-mialgia (cap. 10)
Fascitis eosinófila
Síndrome del aceite tóxico (debido, posiblemente, al aceite de semilla de colza): eosinofilia,
derrame pleural, hipoxia, neuritis, vasculitis.
Los niveles más altos aparecen en la triquinosis, la infección por Clonorchis sinensis y la
dermatitis herpetiforme.
Pruebas de función de los neutrófilos

Morfología: microscopía óptica, de contraste de fases y electrónica
(P. ej., Chédiak-Higashi)
Adherencia
• Al cristal o extensión
• Agregómetro
• Citometría de flujo: positiva para anti-CD18 y antisialil-Lewis X
Locomoción
• Aleatoria
• Quimiotaxis
Déficit séricos (p. ej., complemento, inmunoglobulinas)
Defectos celulares (p. ej., hiperinmunoglobulinemia E, síndrome de Chédiak-Higashi, sín-
drome de Kartagener, fármacos, diabetes mellitus, uremia, etc.)
Fagocitosis
• Captación de bolitas de látex, microorganismos
• Prueba de derivación de monofosfato de hexosa
Secreción: Prueba de enzimas lisosómicas, lactoferrina proteína de unión a vitamina B12

Actividad bactericida
• Prueba con nitroazul de tetrazolio (véase a continuación)
• Aniquilación de bacterias (p. ej., Staphylococcus aureus)
Reacción de tinción de la fosfatasa alcalina leucocitaria 483
• Producción de radicales de oxígeno (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica, déficit de

G6PD)
Reducción del nitroazul de tetrazolio en los neutrófilos

Los valores normales habitualmente observados con 10 %, aunque hay una varia-
ción considerable, y cada laboratorio debe establecer su propio intervalo normal.
Uso
Diagnóstico de una función neutrófila deficiente (fallo de la reducción del nitroazul de
tetrazolio [NBT]), especialmente en la enfermedad granulomatosa crónica. En la actua-
lidad, ha sido sustituida por la citometría de flujo.
Diferenciar una infección bacteriana no tratada de otras enfermedades; se usa muy poco.
Aumento en
Infecciones bacterianas, entre ellas la TB miliar y la meningitis tuberculosa
Nocardia y otras infecciones micóticas sistémicas
Diversas infecciones parasitarias (p. ej., paludismo)
Mielofibrosis idiopática
Normal en lactantes hasta la edad de 2 meses
Embarazo
Pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales
Algunos pacientes con linfoma suprimido por quimioterapia
Disminución o normal (sin infección bacteriana)
Enfermedad granulomatosa crónica
Personas sanas
Posparto
Postoperatorio (después de 7–10 días)
Neoplasia
Trasplantes de tejido
Otras enfermedades que cursan con fiebre o leucocitosis no causada por infección bacte-
riana (p. ej., AR)
Disminución o normal (en presencia de infección bacteriana)
Tratamiento antibiótico: la eficacia del tratamiento se indica por la reducción de la eleva-
ción previa, a veces en menos de seis horas
Infección localizada
Administración de corticoesteroides y fármacos inmunodepresores (aunque se han obser-
vado hallazgos contrarios con el uso de corticosteroides)
HEMATOLOGÍA
Otras enfermedades que implican probables efectos metabólicos de la función de los neu-
trófilos:
• Enfermedad granulomatosa crónica
• Déficit neutrófilo de G6PD o mieloperoxidasa
• LES
• Drepanocitosis
• LMC
• Histiocitosis lipocrómica
• Agammaglobulinemia congénita y adquirida
• Otras
Aumento (con respecto al nivel normal previamente determinado) en
Se ha utilizado para controlar el desarrollo de infección en pacientes con enfermedades
crónicas; puede aparecer antes que otros parámetros clínicos
• Desarrollo de sepsis de las heridas en pacientes quemados
• Desarrollo de infección en pacientes urémicos en hemodiálisis crónica
Reacción de tinción de la fosfatasa alcalina leucocitaria

La reacción de tinción de la FA leucocitaria es una tinción de la enzima que se encuen-
tra en los gránulos de los mielocitos y células mieloides más maduras.
Uso
Diferenciación de la LMC de la reacción leucemoide; sustituida por RCP en la actualidad.
Evaluación de la HPN; sustituida por la citometría de flujo en la actualidad.
Habitualmente aumentada en
Reacción leucemoide
PV
Trombocitemia esencial (puede ser normal)
Linfoma (incluido el de Hodgkin, reticulosarcoma)
Leucemia linfocítica aguda y crónica
Mieloma múltiple
Metaplasia mieloide
Anemia aplásica
Agranulocitosis
Infecciones bacterianas
Cirrosis
Ictericia obstructiva
Embarazo y posparto inmediato
Administración de Enovid
Trisomía 21
Síndrome de Klinefelter (XXY)
Habitualmente disminuida en
LMC
HPN
Hipofosfatasia hereditaria
Distrofia muscular progresiva
Anemia refractaria (siderótica)
Habitualmente normal en
Anemia hemolítica
Hepatitis vírica
Linfosarcoma
Variable en
AP
PTI
Anemia ferropénica
Leucemia mieloide aguda y mielofibrosis idiopática
Leucemia aguda indiferenciada
Inclusiones leucocitarias
Trastornos leucocitarios
Agranulocitosis
La agranulocitosis se caracteriza por el descenso del número de granulocitos en la
sangre y la médula ósea.
Véase «Anemia aplásica».
♦ En su forma aguda fulminante, el recuento leucocitario desciende a 2.000/µl, algunas
veces hasta 50/µl. El nivel de granulocitos se sitúa entre 0 y 2 %. Los granulocitos pue-
den mostrar picnosis o vacuolización.
♦ En su forma crónica o recurrente, el recuento leucocitario desciende a 2.000/µl, con
granulocitopenia menos notable.
Existe linfocitosis relativa y, a veces, monocitosis.
♦ La médula ósea muestra ausencia de células en las series granulocíticas, mientras que
es normal en las series eritroides y megacariocíticas.
La VSG está aumentada.
El nivel de Hb, el recuento y la morfología de los hematíes, el recuento plaquetario y las
pruebas de coagulación son normales.
Anomalías de Alder-Reilly 485
Tabla 11-23. Inclusiones leucocitarias en sangre periférica
Microorganismos (especialmente en Neisseria Suele significar sepsis fulminante, con

meningitidis, Staphylococcus aureus) pronóstico grave.
Mórulas de Ehrlichia chaffeensis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum, Candida En los histiocitos.
Cytomegalovirus En las células endoteliales circulantes.
Bastones de Auer (gránulos azurófilos lineales) Patognomónicos para origen mieloide.
Aparecen en blastos y promielocitos.
Cuerpos de Howell-Jolly Se observan fragmentos nucleares en series
de células de granulocitos (neutrófilos),
bandas, mielocitos, metamielocitos) en
inmunodepresión (p. ej., fármacos, SIDA,
infección por Mycobacterium avium-
intracellulare)
Cuerpos de Döhle Restos de ribosomas o retículo endoplásmico
(ARN). Se observan en muchas
enfermedades infecciosas, quemaduras,
anemia aplásica, después de la
administración de agentes tóxicos.
Pueden parecerse a las inclusiones de la
anomalía de May-Hegglin.
Cuerpos de Alder-Reilly Granulación azurófila densa en todos los
leucocitos y macrófagos medulares.
Aparecen en la mucopolisacaridosis
genética.
Síndrome de Chédiak-Higashi Los neutrófilos contienen grandes
granulaciones toscas, con alto poder de
tinción, y positivas para peroxidasa en el
citoplasma, y su presencia es menor que
en otros leucocitos.
Enfermedad de Batten (Batten-Spielmeyer-Vogt) Los pacientes y sus familiares heterocigotos
(tipo autosómico recesivo de idiocia y homocigotos muestran hipergranulación
amaurótica juvenil) azurófila de los leucocitos. En frotis
HEMATOLOGÍA
teñidos con Giemsa y Wright, se parece a
una granulación tóxica, pero se diferencia
por la ausencia de tinción supravital en la
enfermedad de Batten, y por la actividad
normal de la fosfatasa alcalina
leucocitaria (aumento notable en caso de
granulación tóxica). Esta granulación
aparece en 15 % de los neutrófilos.
Datos analíticos debidos a infección.

Debido a
Destrucción periférica de los PMN (a menudo, relacionada con fármacos)
Sepsis aplastante
Insuficiencia más generalizada de la médula ósea (v. «Anemia aplásica»)
Anomalía de Alder-Reilly
♦ En la anomalía de Alder-Reilly, se observan gránulos citoplásmicos azurófilos (mucopo-
lisacáridos en los lisosomas) densos en los neutrófilos, y algunos linfocitos y monocitos.
Inconstante en sangre, pero siempre presente en las células de la médula ósea. Asociada
a mucopolisacaridosis (cap. 12). Se pueden observar también en personas, por lo demás,
sanas.
Anomalía de Jordan
♦ Se trata de una anomalía poco frecuente y benigna, que consiste en la presencia de inclu-
siones grasas en el citoplasma de todos los neutrófilos, la mayoría monocitos, algunos
basófilos y eosinófilos, y linfocitos ocasionales.
♦ Hasta 3–10 vacuolas por tinción neutrófila con Sudán III. Se encuentran menos vacuo-
las en las células mieloides de la médula, empezando por los promielocitos.
Histiocitosis de células de Langerhans

Este trastorno se denominaba antiguamente histiocitosis X. Muestra anomalías proli-
ferativas raras de los macrófagos.
Granuloma eosinófilo
El granuloma eosinófilo se manifiesta en una o múltiples lesiones óseas.
♦ La biopsia ósea es diagnóstica.
Puede haber un aumento de la VSG y leucocitosis leve. Sin datos analíticos específicos.
Enfermedad de Letterer-Siwe
Es una enfermedad rápidamente progresiva y con frecuencia mortal, que afecta prin-
cipalmente a niños.
• Datos analíticos debidos a infiltración cutánea y en órganos diversos
• Médula ósea: anemia normocítica normocrómica progresiva. Manifestaciones hemorrá-
gicas, debido a trombocitopenia.
• Hiperesplenismo, infecciones, afectación hepática
• La biopsia diagnóstica (p. ej., ósea, cutánea, de nódulos linfáticos) muestra lesiones
características.
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian
La enfermedad de Hand-Schüller-Christian consiste en la proliferación reactiva de
macrófagos de etiología dudosa, lo que produce una tríada consistente en defectos
craneales, exoftalmos y diabetes insípida.
♦ El diagnóstico se establece mediante el examen histológico de los tejidos afectados (espe-
cialmente, el hueso).
Puede haber anemia, leucocitopenia y trombocitopenia.
Hasta un 50 % de los pacientes puede presentar diabetes insípida.
Linfocitosis (infecciosa) aguda

La linfocitosis infecciosa aguda puede asociarse a las infecciones por virus coxsac-
kie, ecovirus y adenovirus.
El aumento notable de la cifra de leucocitos (habitualmente, 20.000–50.000/µl se debe a
linfocitosis (60–90 %); los linfocitos son pequeños y de aspecto normal. Es frecuente la
eosinofilia.
La aglutinación heterófila es negativa.
Neutropenia periódica (cíclica)

Esta enfermedad autosómica dominante rara se produce por la aceleración de la
apoptosis de los neutrófilos en desarrollo. La neutropenia periódica aparece tam-
bién como un trastorno adquirido con proliferación clonal de grandes linfocitos gra-
nulares.
♦ Aparición periódica regular de neutropenia cada 10–35 días, que dura 3–6 días. La cifra
de leucocitos se sitúa entre 1.000 y 1.500/µl, y el nivel de granulocitos es hasta del 0 %.
El diagnóstico se establece mediante recuentos seriados 2 a 3 veces por semana, al
menos durante seis semanas.
Puede haber oscilaciones de los monocitos, las plaquetas y los reticulocitos.
Datos analíticos debidos a bacteremias (habitualmente, especies de Clostridium) durante
los períodos neutropénicos.
Disminución de la función del bazo (hipoesplenismo) 487
Neutrofilia gigante hereditaria

La neutrofilia gigante hereditaria es una anomalía autosómica dominante benigna,
muy poco frecuente
♦ El tamaño del 1 al 2 % de los neutrófilos es de hasta dos veces el tamaño normal, y con-
tienen 6 a 10 lóbulos nucleares. En las mujeres, los apéndices en baqueta a menudo
están duplicados. No hay anomalías asociadas.
La forma adquirida puede aparecer en la enfermedad mieloproliferativa, la leucemia mie-
loide aguda (LMA) o el tratamiento con agentes alquilantes.
Hipersegmentación hereditaria de los neutrófilos

La hipersegmentación hereditaria de los neutrófilos es una afección autosómica
dominante, inofensiva y muy poco frecuente. Debe diferenciarse del déficit de folato
y de vitamina B12.
♦ La hipersegmentación de los neutrófilos se parece a la observada en la AP, pero es una
anormalidad permanente. La mayoría de neutrófilos tienen cuatro o más lóbulos. Hay
cinco o más lóbulos en 10 % de los heterocigotos, y en el 30 % de los homocigotos. El
número de baquetas puede estar aumentado en las mujeres.
Existe una afección inofensiva similar que afecta sólo a los granulocitos eosinófilos (hiper-
segmentación hereditaria de los eosinófilos).
Se encuentra hipersegmentación también en casi todos los pacientes con enfermedad renal
crónica con BUN30 mg/dl durante más de tres meses.
Anomalía de Pelger-Huët
La causa de la anomalía de Pelger-Huët es una mutación autosómica dominante en el
cromosoma 1q42.1. Esta anomalía, habitualmente heterocigótica, de los leucocitos
carece de importancia clínica.
♦ Los núcleos de 80 % de los granulocitos muestran hiposegmentación; su forma se
parece a unas gafas redondas, varillas, mancuernas o cacahuetes, y se encuentran en la
sangre periférica o la médula ósea. Es evidente la presencia de cromatina picnótica con-
densada (madura) en los núcleos de los granulocitos, linfocitos, eosinófilos, basófilos y
monolitos, así como en los metamielocitos y bandas medulares. Los heterocigotos tienen
uno o dos núcleos lobulados; los homocigotos presentan una falta de segmentación uni-
forme.
La maduración citoplásmica es normal.
HEMATOLOGÍA
En estas mujeres, no se encuentra el cuerpo de la cromatina sexual.
La seudoanomalía Pelger-Huët consiste en la maduración displásica del núcleo y del cito-
plasma. Los cambios son menos predominantes, y la cromatina nuclear es inmadura.
Puede aparecer en:
• Trastornos mieloproliferativos agudos y crónicos (puede ser una característica predic-
tora), linfoma no hodgkiniano, síndrome mielodisplásico (predice mal pronóstico),
enfermedad de Hodgkin y otros. No se encuentra en la leucemia linfocítica aguda (LLA)
y rara vez se observa en la leucemia linfocítica crónica (LLC).
• Puede ser transitoria en diversas infecciones agudas (p. ej., reacciones leucemoides, gra-
nulocitosis, TB, VIH, neumonía por Mycoplasma, gripe, paludismo).
• Debido a ciertos fármacos (p. ej., colchicina, sulfamidas, ibuprofeno, ácido valproico,
agentes alquilantes).
• Trastornos no hematológicos (p. ej., LES, mixedema)
Trastornos del bazo y del timo

Disminución de la función del bazo (hipoesplenismo)
A causa de
Ausencia congénita
Esplenectomía o autoinfarto (p. ej., anemia drepanocítica)
La infiltración (p. ej., amiloidosis, linfoma) es una causa rara.
Esprúe no tropical, dermatitis herpetiforme, colitis ulcerosa, ileítis regional (30 % de los
pacientes); es rara la sepsis aplastante.
Radiación
Enfermedad injerto contra huésped
♦ Se observan cuerpos de Howell-Jolly (la anomalía más constante; buen indicador del
estado asplénico), células encapsuladas y dianocitos en las extensiones de sangre perifé-
rica. Se observan también cuerpos de Pappenheimer, anillos de Cabot, algunos acantoci-
tos y hematíes nucleados. Se pueden ver algunos cuerpos de Heinz con tinciones espe-
ciales.
Puede haber un descenso en la fragilidad osmótica.
Aumento del riesgo de infección masiva por bacterias encapsuladas (el 50 % se debe a
Streptococcus pneumoniae; otro 25 % se produce por Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis y estreptococos del grupo A. Staphylococcus, Pseudomonas y otros micro-
organismos gramnegativos son más raros). Mortalidad elevada con bacteremia masiva.
El riesgo de infección es mayor en niños menores de 2 años, en los dos años siguientes a
la esplenectomía, o si el trastorno subyacente es una enfermedad hematológica o esplé-
nica primaria.
Tras esplenectomía
La ausencia de cambios eritrocitarios puede sugerir un bazo accesorio en pacientes esple-
nectomizados.
Aumento del recuento leucocitario (granulocitosis) durante varias semanas en el 74 % de
los pacientes, y aumento indefinido en el 25 %. Aparece linfocitosis y monocitosis en
varias semanas en el 50 % de los pacientes, algunos de los cuales pueden presentar un
aumento de eosinófilos o basófilos. Los recuentos plaquetario, leucocitario y reticuloci-
tario pueden aumentar hasta alcanzar su máximo en 5–14 días en el período postopera-
torio y, a continuación, volverse elevados-normales.
Aumento de la función del bazo (hiperesplenismo)

♦ El diagnóstico se establece por exclusión.
♦ Existen diversas combinaciones de anemia, leucocitopenia y trombocitopenia asociadas
a la médula ósea, que muestran una celularidad normal o aumentada de los elementos
afectados (incluidas la pancitopenia esplénica primaria y la neutropenia esplénica pri-
maria).
• La disminución del recuento plaquetario es moderada a grave (100.000–300.000/µl).
• Puede aparecer anemia normocrómica (Hb
9,0–11,0 g/dl).
• Puede haber un descenso de los leucocitos con una fórmula normal.
• La médula ósea es normal o muestra un aumento de la celularidad de todas las líneas
con maduración normal.
La extensión de sangre periférica puede reflejar la causa subyacente:
• Esferocitos en la esferocitosis hereditaria
• Dianocitos en caso de hepatopatía
• Linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa o infección crónica
• Leucoeritroblastosis, hematíes nucleados y granulocitos inmaduros en la metaplasia
mieloide con hematopoyesis extramedular
• Hematíes en lágrima (dacriocitos) y en espejo en la mielofibrosis
La prueba de Coombs directa es negativa.
Los hematíes marcados con 51Cr de una persona sana o del paciente se destruyen rápida-
mente tras la transfusión, y la radioactividad se acumula en el bazo. (Cociente normal
bazo:hígado
1,0; en el hiperesplenismo es de 1,5–2,0; en caso de hemólisis, el cociente
es 3,0.)
Datos analíticos debidos a una enfermedad subyacente que puede causar esplenome-
galia:
• Congestión (p. ej., cirrosis con hipertensión portal)
• Trastornos hematológicos (p. ej., linfoma/leucemia)
• Infiltración (p. ej., histiocitosis, lipoidosis)
• Inflamación e infecciones (p. ej., endocarditis bacteriana subaguda, TB, kala-azar, sar-
coidosis, enfermedades del colágeno, síndrome de Felty)
Tumores del timo 489
• Tumores y quistes esplénicos

• Pancitopenia esplénica primaria
Hipoplasia del timo (síndrome de Digeorge)

La hipoplasia o aplasia del timo y de las glándulas paratiroideas, y las anomalías de
otras estructuras formadas al mismo tiempo (p. ej., defectos cardíacos, anomalías
renales, alteraciones faciales como la fisura palatina, etc.) se producen por delecio-
nes del cromosoma 22q11.
Afectación de dos o más de los siguientes sistemas orgánicos:
• Timo
• Glándulas paratiroideas
• Cardiovascular
La hipocalcemia puede ser transitoria; puede causar convulsiones neonatales.

Las inmunoglobulinas séricas suelen ser casi normales para la edad, aunque, a veces,
puede haber un descenso de su nivel, especialmente de IgA. El nivel de IgE puede estar
aumentado.
Disminución de las células T y aumento relativo en el porcentaje de células B. Cociente
normal de los tipos colaborador y supresor.
En caso de presentar el síndrome completo, el paciente puede verse afectado por infeccio-
nes oportunistas (Pneumocystis carinii, hongos, virus) y sufrir una enfermedad injerto
contra huésped mortal, a partir de una transfusión sanguínea. En caso de presentar un
síndrome parcial (con cantidad variable de hipoplasia), el crecimiento y la respuesta a
las infecciones pueden ser normales.
A menudo, falta el timo. Cuando se encuentra un timo ectópico, la histología parece ser
normal.
Los folículos linfáticos parecen ser normales, aunque las áreas paracorticales y las áreas
del bazo dependientes del timo muestran una cantidad variable de depleción. No
aumenta la incidencia de las neoplasias ni de las enfermedades autoinmunitarias.
HEMATOLOGÍA
Tumores del timo
Más del 40 % de los tumores del timo presenta síndromes paratímicos (comentados a
continuación), que son múltiples en un tercio de los casos.
❍ Asociados a
Miastenia grave en, aproximadamente, el 35 % de los casos. Puede aparecer hasta seis años
después de la extirpación del timoma en el 5 % de los casos. El 15 % de los pacientes con
miastenia grave sufrirá timoma.
Hipogammaglobulinemia adquirida. El 7 al 13 % de los adultos con esta enfermedad pre-
senta un timoma asociado, que no responde a la timectomía.
Aproximadamente, el 5 % de los pacientes con timoma presenta aplasia eritrocitaria pura
(AEP).
El 50 % de los casos de AEP sufre timoma, el 25 % de los cuales se beneficia de la timecto-
mía; inicio tras la timectomía en el 10 % de los casos. Puede ir acompañada o seguida,
pero no precedida, de granulocitopenia o trombocitopenia, o ambas, en un tercio de los
casos. La timectomía no es un tratamiento útil. Un tercio de los pacientes con hipogam-
maglobulinemia y timoma presenta AEP.
Anemia hemolítica autoinmunitaria con prueba de Coombs positiva y aumento del
recuento reticulocitario
Neoplasia endocrina múltiple (habitualmente del tipo 1)
LES
Otros trastornos (p. ej., miocarditis de células gigantes, síndrome nefrótico)
Trastornos cutáneos (p. ej., candidosis mucocutánea, pénfigo)
Trastornos mieloproliferativos
(leucemias/linfomas)23,24
Clasificación de las neoplasias linfoides según las células de origen
El 85 %, o menos, de las neoplasias linfoides se origina a partir de células B, rara vez
a partir de células citolíticas naturales (NK, natural killer). El resto se origina a par-
tir de células T.
Neoplasias de células B precursoras inmaduras (leucemia/linfoma linfoblástica aguda de
células B precursoras).
Neoplasias de células B maduras (p. ej., linfoma linfocítico crónico, linfoma folicular, lin-
foma de Burkitt, mieloma múltiple, tricoleucemia)
Neoplasias de células T precursoras (linfoma linfoblástico agudo de células T precursoras)
Neoplasias de células T precursoras maduras y células NK (p. ej., micosis fungoi-
des/síndrome de Sézary, leucemia/linfoma de células T en el adulto, linfoma angioinmu-
noblástica de células T)
Linfoma de Hodgkin
Prueba de reordenamiento génico (bcr)

♦ La RCP o la FISH han reemplazado la técnica Southern como métodos preferidos para
demostrar el cromosoma Ph1. Para el diagnóstico de casos Ph1 negativos (mediante cito-
genética, el 5 % de los pacientes con LMC) o para confirmar una LMC positiva para Ph1.
Diagnóstico de pacientes con LMC, que acuden con crisis blástica o se encuentran en pe-
ríodo de transformación blástica.
Detección de LMC en trastornos mieloproliferativos con características morfológicas simi-
lares.
Control de pacientes con LMC tratados con trasplante de médula ósea, quimioterapia o
interferón.
Detección de enfermedad residual mínima o confirmación de la remisión completa.
Control para la detección precoz de recaídas.
Purga de células bcr positivas de la médula ósea autóloga antes de la infusión.
El reordenamiento del gen bcr positivo en la leucemia aguda indica mal pronóstico, espe-
cialmente en la leucemia linfocítica aguda (LLA).
El hallazgo del mismo reordenamiento génico en los linfocitos en la biopsia de un sitio dis-
tante es una prueba de metástasis.
Se utiliza también para el diagnóstico de muchos otros trastornos genéticos (p. ej., HbS,
HbC, β-talasemia).
Interferencias
Se puede obtener una prueba de RCP negativa falsa en pacientes Ph1 positivos debido al
tratamiento con interferón α o, con menor frecuencia, hidroxiurea.
Contaminación del material de la RCP.
Interpretación
♦ El cromosoma Philadelphia t(9;22) (q34q11.2) (Ph1) debido al gen quimérico de fusión
BCR-ABL se encuentra en el cromosoma 22 en el 95 % de los casos en fase crónica ini-
cial; persiste en la fase crónica estable cuando la médula y la sangre parecen ser norma-
les. Produce un aumento y la alteración de la actividad de la tirosina cinasa que regula
la apoptosis y la maduración (inhibida específicamente por STI-571, un análogo del tri-
fosfato de adenosina que se utiliza actualmente para el tratamiento).
La presencia de Ph1 afecta la respuesta al tratamiento y la supervivencia. Persiste durante
la fase blástica cuando pueden aparecer anomalías adicionales hasta en el 8 % de los
casos (p. ej., leucemias mielomonocíticas crónicas). Aparecen otras anormalidades cito-
génicas en un tercio del 5 % de los casos que son Ph1 negativos. El cromosoma Ph1 se
encuentra también hasta en el 30 % de los adultos con LLA, el 2 % de los adultos con leu-
cemia mieloide aguda (LMA) y el 5 % de los niños con LLA. La presencia del cromosoma
Ph1 en la leucemia aguda indica mal pronóstico. El Ph1 se encuentra en las líneas gra-
nulomonocíticas, eritroides y megacariocíticas, así como en algunos linfocitos B. Si el
23 Crisan D, ed. Acute leukemias. Clin Lab Med 2000;20:1–227.

24 Schumacher HR, Alvares CJ, Blough RI, et al. Acute leukemia. Clin Lab Med 2002;22:153–192.
cariotipo es negativo, el Ph1 puede ser descubierto por las técnicas FISH o RCP-TI, que
son más sensibles. El tratamiento con imatinib (inhibidor de la tirosina cinasa) produce
una remisión hematológica citogenética en 75 % de los casos, en fase crónica inicial, y
en 40 % de los casos, en fase avanzada; en el 50 % de estos casos, el Ph1 deja de ser
detectable, aunque lo sigue siendo mediante RCP-TI en 95 % de los pacientes.
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas malignos

♦ El diagnóstico se establece por los hallazgos histológicos del ganglio linfático biopsiado.
Los hallazgos hematológicos pueden variar desde valores completamente normales a valo-
res notablemente anormales.
Aparece anemia normocrómica normocítica moderada, en ocasiones del tipo hemolítico,
que puede volverse grave.
♦ Con frecuencia, aparecen citopenias debido al hiperesplenismo, al efecto immunitario, o
al efecto del linfoma sobre la médula.
♦ Se observa afectación de la médula ósea en el momento del diagnóstico en más del 10 %
de los pacientes con enfermedad de Hodgkin, en el 50 % de los pacientes con linfoma de
células segmentadas pequeñas y tipo celular mixto, y en el 70 al 80 % de los pacientes
con linfoma folicular de células segmentadas pequeñas. Es menos frecuente en los linfo-
mas de células grandes.
El linfoma de células grandes de grado intermedio con un nivel de LD sérica 500 UI/l
tiene menor probabilidad de curación.
Electroforesis de proteínas séricas: frecuente disminución del nivel de albúmina. El
aumento del nivel de globulinas α-1 y α-2 sugiere actividad de la enfermedad. El des-
censo del nivel de gammaglobulinas es menos frecuente en la enfermedad de Hodgkin
que en el linfosarcoma. El nivel de gammaglobulinas puede estar aumentado, con pre-
sencia de macroglobulinas y pruebas para el proceso autoinmunitario (p. ej., anemia
hemolítica, crioaglutininas). Existe gammapatía monoclonal en ⬃20 % de los linfomas
linfocíticos de células pequeñas.
Aumento de la VSG y la PCR durante las fases activas en ⬃50 % de los casos. Pueden ser
normales durante la remisión. Un valor de VSG 30 después de la radioterapia puede
predecir recaídas.
Posible presencia hipercalcemia.
Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es una neoplasia de linfocitos B del centro germinal trans-
formados. El genoma del VEB se identifica en las células de Reed-Sternberg hasta
HEMATOLOGÍA
en el 70 % de los casos.
• Los cambios en sangre periférica son frecuentes (⬃25 % de los casos en el momento del
diagnóstico), aunque son inespecíficos. La cifra de leucocitos puede ser normal, estar
disminuido, o levemente o notablemente aumentado (25.000/µl). La leucocitopenia, la
importante leucocitosis y la anemia son signos de mal pronóstico. Aparece eosinofilia en
⬃20 % de los pacientes. Puede aparece linfocitopenia relativa o absoluta. Si existe linfo-
citosis, se buscará otra enfermedad. Se puede encontrar neutrofilia, así como monocito-
sis. Todos estos cambios podrían estar ausentes o presentes de forma simultánea o en
diversas combinaciones. Rara vez se encuentran células de Reed-Sternberg en la médula
y en la extensión de sangre periférica en caso de enfermedad avanzada. El número de
plaquetas puede descender o aumentar.
• Los pacientes suelen presentar una función anormal de las células T con deficiencias
de la inmunidad mediada por células, con aumento de la susceptibilidad a infecciones
bacterianas, micóticas y víricas (especialmente, herpes zoster y varicela), que persis-
ten incluso después de la curación. El nivel de inmunoglobulinas séricas suele ser nor-
mal.
• Más del 50 % de los casos presenta pruebas de la presencia del VEB en las células de
Reed-Sternberg.
• Sin anomalías cromosómicas específicas
Subtipo* ⬃% Comentario
Predominio 7% Mayor frecuencia en hombres jóvenes.
de linfocitos Tiende a localizarse en los ganglios linfáticos
cervicales. Es el mejor pronóstico, indolente.
No asociado al VEB. El abundante en linfocitos

se asocia al VEB en un 40 %.
Esclerosis nodular 68 % Mayor frecuencia en mujeres jóvenes; se presenta
como masa mediastínica. Rara vez se asocia al VEB.
Celularidad mixta 23 % Se asocia al VEB en un 70 %.
Depleción linfocitaria 2 % Mayor frecuencia en ancianos y pacientes VIH
positivos. Poca frecuencia de linfadenopatía
periférica. Es frecuente la afectación de la médula
ósea. Asociado al VEB en más del 70 %.
VEB, virus de Epstein-Barr.
*La clasificación se basa en hallazgos histológicos, procedentes habitualmente de un ganglio linfático.
Linfoma no hodgkiniano (LNH)

• Hasta el 90 % de los casos de LNH deriva de las células B. Sus anomalías inmunofenotí-
picas se pueden utilizar para distinguirlos de las reacciones benignas en los ganglios lin-
fáticos.
• Los pacientes, a menudo, presentan alteraciones de la inmunidad humoral. El 50 % de
los casos presenta hipogammaglobulinemia, y ⬃10 % de linfomas linfocíticos de células
pequeñas presenta gammapatía monoclonal.
• Puede observarse anemia hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia.
• El aumento del antígeno cancerígeno CA125 en suero en ⬃40 % de los casos indica afec-
tación pleuropericárdica o peritoneal; puede ser útil para la estadificación. La normali-
zación del valor aumentado indica respuesta terapéutica, con una S/E del 100 %/87 %.
• Datos analíticos debidos a la afectación de otros sistemas orgánicos (p. ej., hígado, riño-
nes, SNC).
• El LNH testicular es, a menudo, agresivo, y se asocia a enfermedades del SNC y de la
médula ósea.
• Datos analíticos debidos a efectos del tratamiento (p. ej., radiación, quimioterapia, esple-
nectomía), incluidas la toxicidad aguda y crónica, la disfunción gonadal, la neuropatía
periférica y las segundas neoplasias (especialmente, LMA).
• Aparece con frecuencia en pacientes con SIDA, y muestra un curso rápido, mal pronós-
tico, y frecuente afectación extraganglionar y del SNC.
Aparecen linfomas malignos después de un trasplante de órganos en ⬃2 % de los casos. El
tiempo medio hasta la recaída es de unos 6 meses, y dos tercios de los casos recidivan en
10 meses. Aparece en el 0,8 % de los receptores de aloinjertos renales, el 1,6 % de aloin-
jertos hepáticos y el 5,9 % de aloinjertos cardíacos. En comparación con los linfomas
espontáneos, estos tienden a ser más agresivos, con frecuencia del tipo de células gran-
des en los sitios extraganglionares, especialmente el SNC. Muchos son negativos para
inmunoglobulina.
♦ Reordenamiento génico
Uso
Control del linfoma residual durante la quimioterapia, confirmar la remisión, detectar la
enfermedad residual mínima, detectar la afectación de la médula o de un sitio distante,
controlar pacientes sometidos a trasplante de médula, diagnóstico precoz de recidivas.
En el linfoma difuso de células B, los pacientes positivos para bcl-2 tienen menor probabi-
lidad de alcanzar una remisión completa. La detección por RCP tras la purga de la
médula ósea antes del trasplante de médula es un indicador que predice las recidivas.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es un tipo singular de linfoma no hodgkiniano, agresivo y con una
morfología característica. Suele ser extraganglionar.
Las células blásticas neoplásicas características de la médula son células B maduras que
expresan antígenos de células B (CD10) e inmunoglobulinas monotípicas de superficie.
La fase leucémica presenta, de forma predominante, afectación de la sangre periférica y de
la médula ósea.
Los estudios citogénicos y moleculares muestran una de las tres siguientes translocaciones
características: t(8:14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11), o t(2;8)(p11;q24).
Relacionado con infección por el VEB.
Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes aparece en el 20 % de los casos de linfoma no
hodgkiniano con patogenia heterogénea, y localización uniganglionar o extragan-
glionar (p. ej., aparato digestivo, cerebro, hueso, piel, víscera) típica.
Diversas anomalías cromosómicas (p. ej., t(14;18) o linfoma folicular)
Linfoma folicular
El linfoma folicular es el tipo de linfoma no hodgkiniano más frecuente en EE.UU.
Sigue un curso lento de crecimiento y decrecimiento.
Hasta un 50 % se transforma, especialmente en linfoma difuso de células B grandes.
El reordenamiento del gen bcl-2 es la contrapartida molecular de la translocación recí-
proca de t(14;18)(q32:q21); se encuentra en más del 80 % de los análisis citogénicos y,
prácticamente, en todas las pruebas moleculares, y lo diferencia de los ganglios linfáti-
cos reactivos.
Linfoma de células del manto

El linfoma de células del manto comprende el 3 %, aproximadamente, de linfomas no
hodgkinianos debido a la translocación del locus de BCL1 en el cromosoma 11 a un
locus de cadena pesada de Ig en el cromosoma 14, lo que produce una sobreex-
presión de la proteína ciclina D1, que da como resultado la proliferación no regulada
de las células B afectadas.
♦ Examen microscópico del tumor.
♦ Inmunohistoquímica para detectar la sobreexpresión de la ciclina D1.
♦ La técnica FISH detecta t(11;14)(q13;q32).
♦ La RCP es positiva sólo en el 30 al 40 % de estos linfomas.
Linfoma cutáneo de células T25

El linfoma cutáneo de células T se caracteriza por tumores de las células T colabora-
doras CD4.
Micosis fungoides
♦ La biopsia de la lesión (habitualmente cutánea) muestra hallazgos microscópicos que
discurren paralelamente a los hallazgos clínicos. Puede ser necesario realizar biopsias
periódicas repetidas antes de establecer el diagnóstico.
♦ La presencia de células de micosis fungoide en la sangre periférica o la médula sugiere
HEMATOLOGÍA
enfermedad diseminada.
Los datos analíticos no son, por lo general, útiles.
La sangre periférica puede mostrar, en ocasiones, un aumento de los eosinófilos, monoci-
tos y linfocitos.
La médula ósea puede mostrar un aumento de las células reticuloendoteliales, monoblas-
tos, linfocitos y células plasmáticas.
Datos analíticos debidos a la afectación de, prácticamente, cualquier otro órgano.
Síndrome de Sézary
♦ El síndrome de Sézary es una de las formas más agresivas de lesiones cutáneas causadas
por la infiltración de células Sézary asociadas a más de 1.000/µl de estas células en la
sangre periférica.
♦ Aumento del recuento de linfocitos en sangre periférica, 15 % de los cuales con linfoci-
tos atípicos (células de Sézary).
Aumento frecuente del recuento leucocitario total
La VSG, la Hb y el recuento de plaquetas suelen ser normales.
La biopsia de la médula ósea, de los ganglios linfáticos y hepática suelen ser normales.
Aumento de los niveles séricos de IgA e IgE y eosinofilia en los casos avanzados.
25Girardi M, Heald PW, Wilson LD. The pathogenesis of mycosis fungoides. N Engl J Med 2004;
350:1978–1988.
Afectación leucémica
Células tumorales monoclonales circulantes que suponen más del 5 al 10 % del total de leu-
cocitos o más del 20 % del total de linfocitos o recuento celular absoluto 1.000/mm3.
Cociente CD4/CD8 10
Linfadenopatía angioinmunoblástica
La linfadenopatía angioinmunoblástica es un trastorno linfoproliferativo poco fre-
cuente, que se origina a partir de linfocitos T maduros postímicos, y que presenta
un inicio súbito de síntomas constitucionales y linfadenopatía. Conlleva muy mal
pronóstico.
♦ El diagnóstico necesita una biopsia de ganglios linfáticos que muestre cambios caracte-
rísticos, aunque éstos por sí solos no permiten el diagnóstico, y se requieren los datos clí-
nicos.
Hipergammaglobulinemia policlonal inespecífica en el 75 % de los casos.
Anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva en el 50 % de los casos.
Leucocitosis con linfocitopenia.
Trombocitopenia.
Frecuencia elevada de autoanticuerpos, y asociación a otros síndromes autoinmunitarios,
especialmente LES.
La causa de la muerte suele ser una infección asociada al déficit inmunológico de células T
(p. ej., CMV, VEB, herpes simple, Pneumocystis carinii, micobacterias, hongos oportu-
nistas).
Aparecen linfomas (del tipo de células B o T o, rara vez, enfermedad de Hodgkin) en el 5 al
20 % de los casos.
Las pruebas serológicas para VIH son negativas.
Síndromes mielodisplásicos (preleucémicos)

♦ Los síndromes mielodisplásicos son trastornos proliferativos clonales de la médula ósea
que muestran citopenias en sangre periférica, mielopoyesis ineficaz y mieloblastos
20 %. El 30 al 40 % progresa a leucemia no linfocítica aguda, el 60 al 80 % de los pacien-
tes fallece a causa de complicaciones (p. ej., infección aguda, hemorragia) o enfermeda-
des asociadas, y el 10 al 20 % permanece estable y fallece por causas no relacionadas. No
existen causas detectables, aunque la quimioterapia (especialmente con agentes alqui-
lantes) o la radioterapia previas pueden contribuir, en algunos casos. Se observa una
pérdida parcial o completa de los cromosomas 5 y/o 7, y trisomía 8 hasta en el 70 % de los
casos. Aparece en algunos pacientes con anemia aplásica.
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los síndromes

mielodisplásicos
♦ Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) (igual que la anemia sideroblás-
tica idiopática adquirida):
• Anemia refractaria (v. anteriormente). Los hematíes pueden ser dimórficos: macrocitos
ovales y microcitos hipocrómicos; muchos siderocitos.
• 15 % de sideroblastos en anillo
• Megacariocitos y granulocitos normales
• 1 % de blastos en sangre periférica
• 5 % de blastos en médula ósea
• hasta el 10 % presenta leucemia mielocítica aguda
♦ Anemia refractaria sin sideroblastos en anillo:
• Anemia persistente que no responde al tratamiento con vitamina B12, folato, o pirido-
xina, con descenso de reticulocitos y diseritropoyesis variable. La anemia puede ser
macrocítica, normocítica o dimórfica con hipocromasia, con cambios en el tamaño y la
forma de los hematíes.
• 1 % de blastos en sangre periférica
• 5 % de blastos en médula ósea
• 15 % de sideroblastos en médula ósea (normoblastos de la médula ósea)
• Médula hipercelular con hiperplasia eritroide, diseritropoyesis o ambas
Síndromes mielodisplásicos (preleucémicos) 495
• Megacariocitos y granulocitos normales

• Es infrecuente la disgranulopoyesis.
• El 5 % de los pacientes presenta estos hallazgos sin anemia.
♦ Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) (mal pronóstico; suele progresar a leu-
cemia aguda en un año):
• Citopenia que afecta a dos o más líneas celulares
• 5 % de blastos en sangre periférica, y 5–20 % de blastos en la médula ósea. Presencia
de maduración granulocítica.
• Dividida en AREB-1 (5–10 % de blastos en sangre periférica y médula) y AREB-2
(11–19 % de blastos en médula y sangre periférica, o blastos con bastones de Auer)
• 1 % de sideroblastos medulares
• Médula celular variable con hiperplasia granulocítica o eritroide
• Disgranulopoyesis, diseritropoyesis y/o dismegacariocitopoyesis
♦ Citopenia refractaria con displasia multilineal (CRDM):
• Citopenia que afecta a dos o más líneas celulares
• Ausencia de aumento o aumento escaso de blastos (5 %) en médula; sin aumento de
monocitos.
• Habitualmente, ausencia de blastos en sangre periférica. Sin bastones de Auer.
• Displasia de dos o más líneas mieloides. El tipo y el grado de displasia muestran una
variación importante.
♦ Síndrome mielodisplásico no clasificado (SMD-NC):
• Habitualmente, ausencia de blastos en sangre periférica
• Ausencia de aumento o aumento escaso de blastos en la médula
• La displasia sólo afecta a una única línea, de forma leve o notable
• No encaja en otras categorías
♦ Síndrome 5q–:
• Anemia macrocítica, grave a moderada.
• Recuento leucocitario y plaquetario normal o levemente aumentado.
• Sangre periférica y médula ósea como en la anemia refractaria, la AREB o la CRDM.
Gran número de megacariocitos pequeños con núcleos hipolobulados (3 lóbulos).
• Curso prolongado. Puede convertirse en leucemia aguda con anomalías cromosómicas
adicionales.
Enfermedades mielodisplásicas/mieloproliferativas
HEMATOLOGÍA
• Leucemia mielomonocítica crónica
• LMC atípica
• Leucemia mielomonocítica juvenil
Clasificación del grupo Franco Americano Británico (FAB) de los síndromes

mielodisplásicos
Blastos
Síndromes Sangre Médula
mielodisplásicos periférica ósea Otras características
Anemia refractaria 1 % 5 % Las mismas que en la
clasificación de la OMS
Anemia refractaria 1 % 5 % Las mismas que en la
con sideroblastos clasificación de la OMS.
en anillo (ARSA) Las mismas que en la
anemia sideroblástica
idiopática adquirida.
Anemia refractaria 5 % 5–20 % Mal pronóstico. Suele
con exceso de • Presencia de progresar a leucemia aguda
blastos (AREB) maduración en un año.
granulocítica. • Citopenia que afecta a dos
• 1 % de o más líneas celulares.
sideroblastos • Dividida en AREB-1 y
medulares. AREB-2 según el porcentaje
de blastos en sangre
periférica y médula.
• Médula celular variable con
hiperplasia granulocítica o
eritroide.
• Disgranulopoyesis,
disertropoyesis y/o
dismegacariocitopoyesis.
Anemia refractaria 5 % 21–30 %. • 1 % de sideroblastos
con exceso de (30 % de medulares.
blastos en blastos • Presencia de bastones de
transformación constituye Auer en los precursores
(AREB-T) (a leucemia mieloides.
partir de aguda no • No encaja en las categorías
mielodisplasia a linfocítica) M1-M7 del FAB.
leucemia no • El 75 % presenta leucemia
linfocítica aguda mielocítica aguda.
manifiesta)
Leucemia 5 % 20 % Las mismas que en la anemia
mielomonocítica • 1 % de refractaria con exceso de
crónica sideroblastos blastos, pero con:
medulares. • Aumento de monocitos
100/µl (10 %) en sangre
periférica.
• Neutrofilia en el 50 % de los
casos. Posible aumento de
los granulocitos maduros.
• Aumento de los precursores
de monocitos en médula
(puede requerir tinciones
especiales).
• Ausencia de la fusión BCR-
ABL y aumento de
basófilos.
OMS, Organización Mundial de la Salud; FAB, Franco Americano Británico.
La maduración anormal y asincrónica de las diferentes series celulares se define como:

♦ • Diseritropoyesis
La anisocitosis, la poiquilocitosis, los macrocitos ovales, los hematíes nucleados y la
normocromía son los cambios más frecuentes en los hematíes en la extensión
periférica. La población eritrocitaria puede ser dimórfica.
Defectos en la maduración eritroide con formas extrañas (p. ej., multinucleadas) y
características megaloblásticas que no responden a la administración de ácido
fólico, vitamina B12 y hierro.
♦ • Disgranulomonopoyesis
Aumento o disminución del número, o anomalías de los núcleos o las granulaciones
en sangre, anomalía adquirida de Pelger-Huët.
Aumento variable de precursores de granulocitos maduros (habitualmente, mielo-
citos) y monocitosis documentada frecuentemente en la médula ósea.
♦ • Dismegacariocitopoyesis
Cifras aumentadas o disminuidas.
Se observan plaquetas atípicas, extrañas o gigantes, a menudo con gránulos gigan-
tes anormales, en la mayor parte de los casos. Los megacariocitos medulares son,
a menudo, atípicos o extraños.
Son muy frecuentes los defectos de la función plaquetaria con tiempo de sangría
prolongado y anomalías de la agregación.
Otras formas clinicoanatomopatológicas son las anemias refractarias de diversos
tipos, la aplasia eritrocitaria pura, la HPN, la neutropenia idiopática crónica, la
trombocitopenia idiopática crónica, etcétera.
Un recuento bajo de granulocitos o plaquetas, o un recuento elevado de blastos en
la médula ósea son indicadores independientes de mala evolución. En la anemia
refractaria, a menudo se encuentra el cariotipo 5q–, que conlleva un pronóstico
Leucemias 497
relativamente bueno. En otras subclases de mielodisplasia, se encuentra con fre-

cuencia la monosomía 7 y la trisomía 8, que se asocian a un mal pronóstico.
Los siguientes hallazgos indican mal pronóstico (en orden de importancia decre-
ciente): 5 % de blastos en médula ósea, blastos circulantes, cariotipos anormales,
granulocitopenia (1.000/µl), monocitopenia, trombocitopenia (140.000/µl), eri-
tropoyesis ineficaz, un nivel de Hb 9,0 g/dl, hemólisis, 20 % de sideroblastos
en anillo en médula ósea, localización anómala de los blastos en el centro de la
médula, en lugar de que en áreas subendostales, y células CD34 circulantes.
Leucemias
Aguda
Factores de riesgo
Radiación ionizante, tabaquismo
Sustancias químicas (p. ej., compuestos de benceno, pesticidas) y fármacos (p. ej., cloram-
bucilo, ciclofosfamida)
Trastornos genéticos (p. ej., trisomía 21, síndrome de Fanconi, síndrome de Klinefelter,
anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia-telangiectasia, xerodermia pigmentosa)
Virus oncogénicos (p. ej., virus linfotropo de células T humanas, VEB)
♦ El diagnóstico y el pronóstico se basan en una combinación de métodos diagnósticos:
(1) Examen microscópico de la sangre, la médula ósea y/o los ganglios linfáticos; microsco-
pía electrónica (ME) (p. ej., para mieloperoxidasa, peroxidasa plaquetaria)
(2) Tinción citoquímica (p. ej., mieloperoxidasa, esterasa cloracética [específica], ácido per-
yódico de Schiff [PAS]) e inmunohistoquímica
(3) La inmunofenotipificación mediante citometría de flujo es indispensable para distin-
guir los tipos de células T, células B, células no T, no B de la leucemia linfocítica aguda
(LLA). Esto es importante ya que el pronóstico y los patrones de recidivas son diferen-
tes en los tres tipos.
(4) Citogenética (v. «Anomalías cromosómicas», en la sección siguiente)
(5) Métodos moleculares
(6) Manifestaciones clínicas
♦ (1) (2) (3) Examen microscópico de la sangre y la médula ósea:
• El recuento eritrocitario rara vez es 100.000/µl. Puede ser normal, y suele ser inferior
al normal.
• La extensión de sangre periférica muestra muchas células que parecen linfocitos; puede
que no sea posible diferenciar las formas muy jóvenes como los linfoblastos o mieloblas-
HEMATOLOGÍA
tos, por lo que se pueden utilizar tinciones citoquímicas especiales (las células blásticas
son positivas para peroxidasa, sudán negro B y estereasa inespecífica, y son positivos en
la LMA, mientras que son negativos en la LLA; la fosfatasa ácida citoplásmica puede ser
positiva en la LLA de células T).
• Los bastones de Auer son diagnósticos de la LMA; se observan en el 10 al 20 % de los
casos.
• El pronóstico es peor en: niños mayores y adultos de 35 años; pacientes con recuento
leucocitario inicial elevado y pacientes con translocaciones cromosómicas (p. ej., 9,22 en
el cromosoma Ph1, y LLA 4,11 positiva). Es más probable obtener una respuesta favora-
ble al tratamiento si los linfoblastos de las células B son positivos para el antígeno
común de la LLA (ALLAC), pero negativos para la cadena µ-citoplásmica. La presencia
de linfoblastos leucémicos que expresan antígenos mieloides se asocia a un pronóstico
desfavorable.
En el inicio clínico, la anemia casi siempre está presente. Suele ser normocítica, a veces
macrocítica, es progresiva y puede llegar a ser grave. Es frecuente la presencia de nor-
moblastos y policromatofilia.
El recuento plaquetario suele estar disminuido en el inicio clínico, y este descenso se
vuelve grave de manera progresiva.
Puede presentar una mala retracción del coágulo, aumento del tiempo de sangría, prueba
del torniquete positiva, etcétera.
♦ Médula ósea:
• Hay células blásticas, incluso cuando no se encuentra ninguna en la sangre periférica.
(Este hallazgo es útil para diferenciarla de otras causas de pancitopenia.) Hay una infil-
tración progresivamente creciente con tipos celulares más precoces (p. ej., blastos, mie-
locitos).
• Aumento del cociente mieloide:eritroide.
• Se reemplazan los elementos eritroides y megacariocíticos.
• Se deben realizar cultivos (bacteriano, micótico, vírico) de manera sistemática, ya que
podría ser la primera clave para una infección oculta.
(4) Anomalías cromosómicas (tabla 11-24)
En el diagnóstico inicial, los estudios citogenéticos sistemáticos muestran anomalías cro-
mosómicas en 50 % de los casos.
(A) Anomalías estructurales, incluidas translocaciones, deleciones, isocromosomas, inver-
siones, duplicaciones, y
(B) Anomalías numéricas (p. ej., trisomías, monosomías).
En contraste, las pruebas moleculares podrían detectar sólo una o alguna de las transloca-
ciones específicas.
Si no se observa un clon cromosómico anormal, el análisis no se considera diagnóstico.
Evaluación del riesgo en pacientes con LLA:
• Entre niños de menores de un año de edad con mal pronóstico, el 70 al 80 % presenta
reordenamiento del gen MLL. En los adolescentes y pacientes adultos, la frecuencia
elevada de reordenamientos de MLL y la fusión BCR-ABL se asocian a un mal pro-
nóstico.
• Las anomalías genéticas favorables son la hiperdiploidía (50 cromosomas/célula), que
se asocia también a un recuento leucocitario bajo, y la fusión ETV6-CBFA2 (TEL-
AML1), que tiene lugar principalmente a la edad de 1–9 años.
• La presencia de células leucémicas muy hipodiploides o casi haploides suele indicar mal
pronóstico, independientemente de la edad o del recuento leucocitario.
• La presencia de células leucémicas con fusión BCR-ABL suele indicar riesgo elevado. En
los adultos, el 20 % de las leucemias agudas es linfocítico (LLA) y el 80 % es no linfocítico
(LMA).
♦ En los niños, el 75 % de los casos son LLA, y el 25 % son LMA o crónica; más del 80 %
presenta anomalías cromosómicas clonales. En caso de anomalías genéticas específicas,
la RCP puede identificar hasta una célula maligna por cada 106 células normales, y leu-
cemia residual mínima en 90 % de la LLA infantil.
♦ Las pruebas de reordenamiento génico permiten la clasificación de casi todos los casos
de LLA como tipo, T, B o pre-B. Confirmar los diagnósticos anatomopatológicos-inmu-
nológicos de linfomas de células T y células B que pueden ser difíciles de clasificar. Prác-
ticamente todos los casos de leucemias no T, no B se identifican como tipos pre-B.
♦ (5) Cuantificación molecular de las células leucémicas (p. ej., RCP o detección de
anticuerpos) en la enfermedad residual mínima de la LLA26,27,28.
• Las combinaciones de antígenos de superficie semiespecíficos para el clon leucémico
detectan un número de células de 10–4.
• Diversas técnicas de RCP tienen un límite de detección de 10–2 – 10– 6 células leucémicas.
• Tras la finalización de la quimioterapia de inducción, el nivel de enfermedad residual
mínima es útil para el pronóstico. Un número de células 10–2 (que está por debajo del
límite de detección con el examen microscópico convencional de la médula ósea) o 10–3
en un momento posterior se asocia con una probabilidad de recidiva muy alta. Un
número 10–5 (0,1 % de células nucleadas) se asocia a una probabilidad de recidiva
muy baja.
• Si el número de células es 10–3 en la médula ósea, el error de muestreo puede ser sig-
nificativo debido a clones multifocales. Por lo tanto, se utilizarán muestras de sangre
periférica o múltiples muestras de médula ósea.
• Considerada en remisión después del tratamiento citotóxico, un número de células y
células leucémicas 1010 no se puede identificar mediante técnicas convencionales.
26 Cave H, van der Werff ten Bosch J, Suciu S, et al. Clinical significance of minimal residual disease in
childhood acute lymphoblastic leukemia. European Organization for Research and Treatment of Can-
cer—Childhood Leukemia Cooperative Group. N Engl J Med 1998;339:591–598.
27 Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1998;339:605–615.
28 Morley A. Quantifying leukemia. N Engl J Med 1998;339:627–629.
Leucemias 499
Tabla 11-24. Translocaciones cromosómicas en las neoplasias hematológicas
Trastorno Translocación Reordenamiento génico

hematológico cromosómica (puntos de rotura) Utilidad clinica
LMC Ph1 t(9;22) y variantes BCR/ABL (bcr punto D, P, M

de rotura)
LLA de células B Ph1 t(9;22) BCR/ABL (bcr y BCR D, P, M
puntos de rotura
t(8;14), t(2;8) IgH, Ig ␬ Ig ␭, y MYC D, M
t(8;22)
t(1;19) PBX/TCF (E2A) D, P
t(4;11), t(11;19) y MLL/loci diferentes D, P
variantes
t(5;14) IL3/IgH Bajo evaluación
LLA de células T t(1;14) y variantes TAL1/TCR ␦, ␣, SIL D
LLA de células B o T t(7q35), t(14q11), Genes del receptor D
t(14q32) antigénico
LMA-M2 t(8;21) LMA1/ETO D, P, M
LMA-M3 t(15;17) PML/RARA D, P, M
LMA-M4 Eo inv(16), t(16;16) CBFB/MYHII D, P
LMA-M5 t(11q23), diversos MLL/loci diferentes D, P
alelos
LMA con t(6;9) DEK/CAN D, P
basofilia
LMA con t(3;3), inv(3) EVII/? P
trombocitosis
Linfomas foliculares t(14;18) BCL-2/IgH D, M
y subconjunto
de linfomas difusos
Linfoma de Burkitt t(8;14), t(2;8), t(8;22) IgH, Ig ␬, Ig ␭, y MYC D, M
Linfoma de t(11;14) BCL-1 (ciclina D o D, M
células del manto, PRAD1)/IgH
casos raros de LLC
HEMATOLOGÍA
D, diagnóstico; M, monitorizar tratamiento; P, pronóstico; LMC, leucemia mieloide crónica,
LLA, leucemia linfocítica aguda; LMA, leucemia mieloide aguda; LLC, leucemia linfocítica crónica.
De: Crisan D. Molecular diagnostics in hematology.Advance/Laboratory. Nov 1997:45–48. Adaptado de Crisan
D, et al. Hematology. Oncol Clin North Am 1994;8(9):725–750.
• Con un número de células leucémicas de 1011 – 1012, se manifiestan síntomas clínicos.

• Con un número de células leucémicas de 1013, se produce la muerte.
(6) Manifestaciones clínicas
• Posible presencia de CID (especialmente con M3; también M4 y M5; con menor fre-
cuencia. con otras formas) al inicio.
• El síndrome de lisis tumoral puede causar hiperfosfatemia, hipopotasemia, hipocalce-
mia, hipomagnesemia, etc. (cap. 17).
• El aumento de la creatinina sérica y el BUN refleja infiltración renal que deteriora la
función renal.
• En la LMA, el nivel sérico de LDH aumenta con frecuencia, pero de forma no constante.
Los niveles séricos de AST y ALT se mantienen normales o aumentan levemente. Un
nivel de LDH 400 UI/l predice una menor supervivencia en los pacientes ancianos.
• Puede aumentar el nivel lisozima en orina en la leucemia no linfocítica aguda (M4 y M5).
♦ Datos analíticos debidos a complicaciones:
• El 25 al 50 % de los niños y el 10–20 % de los adultos con leucemia aguda presentan leu-
cemia meníngea; el LCR muestra pleocitosis, aumento de presión y de LD. Debe exami-
narse el LCR de forma sistemática como el «santuario» de células leucémicas durante la

quimioterapia, y descartar infección oculta. Puede estar indicado el uso de radiación cra-
neal si el LCR contiene células leucémicas, el recuento leucocitario es 100.000/µl o si
se detecta cromosoma Ph1.
• El nivel de ácido úrico sérico aumenta con frecuencia. En caso de una carga importante
de células leucémicas, es frecuente la presencia de hiperuricemia (puede haber nefropa-
tía por uratos), hiperpotasemia e hiperfosfatemia con hipocalcemia secundaria.
• La infección es la causa del 90 % de los fallecimientos. Los patógenos más importantes
son los bacilos intestinales gramnegativos (especialmente Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli) y Staphylococcus aureus. En caso de inmunodepresión acumulativa,
son frecuentes los hongos (especialmente, Candida albicans), virus (especialmente el
virus de la varicela zoster y otros herpesvirus) y Pneumocystis carinii.
• Anemia hemolítica.
Datos analíticos producidos por enfermedades predisponentes:
• Genéticos (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Bloom, síndrome de Klinefelter, ane-
mia de Fanconi)
• Inmunodeficiencia (p. ej., ataxia telangiectasia, inmunodeficiencia variable común,
immunodeficiencia combinada grave, síndrome de Wiskott-Aldrich)
• Radiación ionizante (terapéutica o accidental)
• Fármacos quimioterápicos (p. ej., agentes alquilantes)
• Tóxicos (p. ej., benceno)
La remisión completa es posible con tratamiento farmacológico (p. ej., prednisona en la LLA).
• El recuento leucocitario disminuye (o aumenta) hasta el nivel normal en 1–2 semanas,
con sustitución de los linfoblastos por PMN normales, y normalización de los recuentos
eritrocitario y plaquetario. La médula ósea puede normalizarse. La mejoría máxima se
observa en 6 a 8 semanas.
Datos analíticos producidos por el efecto tóxico de agentes terapéuticos:
• La toxicidad por ametopterina produce un tipo macrocítico de anemia, con megaloblas-
tos en la médula, en comparación con la anemia normocítica leucémica, con células blás-
ticas en la médula.
• La ciclofosfamida puede causar hematuria.
• La L-asparaginasa puede causar coagulopatías, hiperglucemia, etcétera.
• La daunorubicina puede causar toxicidad cardíaca con fibrosis.
• En la LLA infantil, los agentes terapéuticos multiplican por siete todas las neoplasias, y
por 22, los tumores del SNC.
Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

La LLA afecta principalmente a los niños, y abarca más del 85 % de las leucemias
infantiles. Aproximadamente, el 90 % de los pacientes presenta cambios cromosó-
micos. Los niños con síndrome de Down tienen una incidencia 15 veces mayor de
leucemia (especialmente LLA). Se ha observado también una mayor incidencia en
los síndromes de inmunodeficiencia (p. ej., ataxia-telangiectasia), la osteogénesis
imperfecta, el síndrome de Poland y entre los hermanos de los pacientes con LLA.
El índice de recidivas es alto. En los adultos, el 80 % de las LLA pertenece al linaje
de células B, y el 20 %, al linaje de células T.
♦ El diagnóstico se basa en la morfología, la citoquímica, la inmunofenotipificación y el
análisis genético. Los términos L-1, L-2, L-3 del FAB ya no se utilizan.
♦ Existe leucocitosis, que puede ser 100.000/µl, aunque la cifra de leucocitos puede ser
normal o baja en algunos pacientes. Hay trombocitopenia moderada a grave.
Grado variable de anemia.
♦ La médula ósea suele mostrar 50 % de linfoblastos.
♦ Existe una incidencia elevada de afectación meníngea; el LCR puede mostrar un
aumento del nivel de proteínas y células (algunas identificadas como leucémicas), donde
encuentran su santuario.
♦ El cromosoma Ph1 se encuentra hasta en el 25 % de los adultos y en el 3 % de los niños,
siendo un signo de mal pronóstico. Con mayor frecuencia, en la LLA de células no T, no
B; nunca en la LLA de células T.
El nivel sérico de LDU y ácido úrico, y la VSG aumentan a menudo.
Leucemias 501
Signos de mal pronóstico: recuento plaquetario 50.000/µl; recuento leucocitario

100.000/µl; serotipo CD10 negativo; anormalidades citogénicas; fenotipo pre-B.
Las leucemias linfoblásticas agudas se categorizan según patrones de inmunofenotipifica-
ción (p. ej., CD19, CD20, CD10, TdT)*
Leucemia linfocítica crónica (LLC)

La LLC constituye el 30 % de todas las leucemias en EE.UU. Menos del 5 % es del tipo
de células T; la mayor parte es del tipo de células B. Progresa hacia neoplasias más
agresivas en el 10 %, aproximadamente, de los casos (p. ej., linfoma de células B
grandes, leucemia prolinfocítica, LLA, mieloma múltiple).
♦ Recuento de linfocitos 15.000/µl sin otras causas, e infiltración medular de 30 %
durante más de seis meses. Presenta un inmunofenotipo característico.
♦ La demostración de la monoclonalidad en el contexto clínico adecuado confirma el
diagnóstico, independientemente del recuento absoluto de linfocitos. La monoclo-
nalidad se determina mediante la demostración de la restricción de cadenas ligeras
en la linfocitosis de células B y el reordenamiento de los genes de receptores de célu-
las T en la linfocitosis de células T. Las células citolíticas (NK) no reordenan los
genes del receptor de células T.
♦ Sangre periférica:
• Leucocitosis (habitualmente, 50.000–250.000/µl) con un 90 % de linfocitos, que son simi-
lares de manera uniforme, produciendo un cuadro sanguíneo monótono de linfocitos
pequeños de aspecto maduro con citoplasma mínimo, indistinguibles de los normales.
Presencia frecuente de fragmentos de linfocitos. Las células blásticas son poco frecuen-
tes. Hay granulocitopenia; la neutropenia es de aparición tardía.
• Se observa anemia hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia en el 25 % de los
pacientes. Un nivel de Hb 11 g/dl y/o trombocitopenia (100.000/µl), infiltración
medular difusa y un tiempo de duplicación linfocitaria 1 año se relacionan con una dis-
minución importante del tiempo de supervivencia. La progresión se produce con un
recuento leucocitario creciente, aunque puede estar ausente con un recuento leucocita-
rio 50.000/µl.
HEMATOLOGÍA
• El aumento del recuento de plaquetas es menos probable con tratamiento que en la leu-
cemia mieloide.
♦ Médula ósea
• Aumento progresivo de la infiltración con tipos de células linfocíticas más precoces.
• Sustitución de las series eritroides, mieloides y megacariocíticas que muestran una mor-
fología y maduración normales.
♦ La biopsia de los ganglios linfáticos muestra un patrón de linfoma difuso con células
pequeñas bien diferenciadas sin hendiduras nucleares. El aspirado o la impresión mues-
tra un aumento del número de leucocitos inmaduros, predominantemente, células blás-
ticas.
Los niveles enzimáticos séricos aumentan con menos frecuencia y muestran un aumento
menor que en la LMC. Incluso el nivel sérico de LDH es, con frecuencia, normal.
La prueba de Coombs directa es positiva hasta en un tercio de los pacientes.
Aparece hipogammaglobulinemia en dos tercios de los casos, dependiendo de la duración
de la enfermedad, se encuentra gammapatía monoclonal (con mayor frecuencia, IgM) en
1 % de los casos.
No aumentan los niveles de ácido úrico, aunque lo pueden hacer durante el tratamiento.
Aparecen anomalías cromosómicas en ⬃50 % de los pacientes, con mayor frecuencia, de los
cromosomas 12 (especialmente, trisomía 12) y 14 (especialmente, 14q). No se encuen-
tra el cromosoma Ph1. Las translocaciones son poco frecuentes.
*Tdt
desoxinucleotidiltransferasa terminal, una ADN polimerasa especializada, expresada sólo por
los linfoblastos pre-T y pre-B positivos en 95 % de los casos.
Tabla 11-25. Comparación de las leucemias linfocíticas crónicas (LLC)
Linfocitos-B
LLC Anemia hemolítica autoinmunitaria, hipogammaglobulinemia
Leucemia prolinfocítica Los linfocitos tipo B derivados del cordón medular de los ganglios
(no es una variante linfáticos muestran formas menos maduras que en la
sino una entidad leucocitosis extrema de la LLC con 54 % de prolinfocitos con
aparte) un fenotipo atípico, recuentos de blastos muy altos,
esplenomegalia prominente a menudo sin linfoadenopatía
Macroglobulinemia Incremento de la concentracion sérica de IgM
de Waldenström
Fase leucémica de un Suele ser la fase leucémica del linfoma, aunque 50 % presenta
linfoma mal un linfoma con afectacion medular cuando se observa por
diferenciado primera vez.
En ocasiones, puede presentarse sin afectación ganglionar.
Tricoleucemia Pancitopenia y esplenomegalia prominente. Habitualmente existe
leucopenia con muchas células pilosas que muestran una
fosfatasa ácida característica resistente al tartrato
Linfocitos T
LLC Causa5 % de los casos de LLC
Leucemia/linfoma de Hipercalcemia, lesiones osteolíticas. Recuento leucocitario
células T del adulto habitualmente 50.000/l; debido a una infección por HTLV-1
Prolinfocítica Morfológicamente idéntico al tipo de células B, aunque la
linfadenopatia es más frecuente en la leucemia de células T
T-γ-enfermedad linfo- Granulocitopenia grave. Aumento moderado de leucocitos.
proliferativa crónica Son frecuentes las infecciones recurrentes. No suele haber
linfadenopatía ni afectación cutánea
Linfoma cutáneo de El síndrome de Sézary se refiere tanto a la afectación cutánea
células T como a la sistémica. La micosis fungoides es la forma cutánea,
que puede estar presente durante años antes de la afectación
sistémica clínica
Los pacientes con un cariotipo normal o con alteraciones simples tienen un pronóstico más
favorable, en comparación con los que presentan anomalías complejas o deleciones
13q14. El pronóstico es peor con trisomía 12, deleciones 11q o deleciones 17p. Con el
tiempo, aparecen anomalías cromosómicas.
Inmunofenotipo característico de las células tumorales (CD19, CD20, CD23, CD5)
❍ Las células B leucémicas que expresan genes de IgVH (región variable de la cadena
pesada de inmunoglobulina) con mutaciones somáticas confieren mejor pronóstico
(supervivencia media de 24 años en comparación con los 6–8 años en los pacientes sin
este tipo de mutaciones)29. La expresión de ZAP-70 mediante citometría de flujo (20 %)
es un sustituto de estas mutaciones génicas.
Datos analíticos debidos a infección secundaria (p. ej., bacterias encapsuladas, herpes zos-
ter, microorganismos oportunistas).
Leucemia mieloide crónica (LMC)

La LMC es un trastorno clonal maligno de las células madre, y representa el 20 % de
todas las leucemias en EE.UU. El 90 % de los casos se observa en adultos, y el 10 %,
en niños.
Véanse la tabla 11-26, y las figuras 11-11 y 11-12.
Tipos de leucemia mieloide crónica
• LMC
• Leucemia mielomonocítica crónica
• Leucemia de mastocitos (rara)
29Shah J, et al. Clinical significance of cytogenetics in multiple myeloma and chronic lymphocytic
leukemia. Lab Med 2004;35:685.
Leucemias 503
Tabla 11-26. Diagnóstico diferencial de la leucemia mieloide crónica
Leucemia Leucemia Reacción

mieloide mieloblástica granulocítica Mielo-
crónica aguda leucemoide fibrosis
Leucocitos 100,000/␮l Sí Rara No No

Espectro completo de Sí No (hiato No Sí
granulocitos inmaduros leucémico)
Mieloblastos y promielocitos 30 % 30 % 0 30 %
en sangre o médula
Valores de FA leucocitaria Habitualmente 10 30–150 150 Variable
Médula osea Hiperplasia 30 % mielo- Hiperplasia Fibrosis
granulocítica blastos granulocítica
Cromosoma Filadelfia Sí No No No
FA, fosfatasa alcalina
• Leucemia monocítica crónica (rara)

• Leucemia eosinófila crónica (rara)
• Las fases se clasifican en crónica, acelerada y de crisis blástica.
Fase crónica
♦ Cuando se descubre la enfermedad, el recuento leucocitario suele ser de 50.000 a
300.000/µl, con predominio de neutrófilos y mielocitos sin intervalo leucémico. En esta-
dios más tempranos predominan las formas más maduras con, secuencialmente, menos
formas más jóvenes, y sólo se pueden observar células blásticas aisladas; más adelante,
predominan las células más jóvenes. El recuento leucocitario corresponde al tamaño del
bazo.
• Presencia constante de basofilia absoluta; puede preceder a los síntomas clínicos en
varios años.
Leucemia mieloide crónica 90%
Policitemia vera 18% Leucemia mieloblástica aguda
HEMATOLOGÍA
Trombocitemia esencial 5%
12%
(metaplasia mieloide agnogénica)
LMC
5% 5%
5%
Policitemia vera 5% Trombocitemia esencial
14% 5%
8%
Fig. 11-11. Transformación de los síndromes mieloproliferativos.

LMC, leucemia mieloide crónica.
504
Trastornos mieloides crónicos

LMC Síndrome Trastornos mieloides crónicos atípicos, Enfermedad mieloproliferativa

mielodisplásico p. ej., leucemias eosinofílicas /neutrofílicas crónica
crónicas, mastocitosis
Mielofibrosis con Policitemia Trombocitemia

metaplasia mieloide vera esencial
Metaplasia mieloide agnogénica. Metaplasia mieloide pospolicitémica

Metaplasia mieloide postrombocitémica
Fig. 11-12. Clasificación de los trastornos mieloides crónicos.

LMC, leucemia mieloide crónica.
Leucemias 505
• Posible presencia de eosinofilia, aunque su utilidad diagnóstica es menor que la de la

basofilia.
• Monocitosis absoluta, aunque es típica la monocitopenia relativa.
• El número absoluto de linfocitos es normal, aunque existe una disminución relativa.
• Disminución de la FA leucocitaria en el 95 % de los casos no tratados. El valor de la FA
leucocitaria puede elevarse hasta niveles normales o altos en caso de infección, inflama-
ción o enfermedad maligna secundaria, después de la esplenectomía, en remisión por la
quimioterapia o al inicio de la crisis blástica.
❍ La anemia suele ser normocrómica y normocítica; falta en la fase inicial, y es grave en la
fase tardía. La extensión periférica muestra pocos normoblastos, policromatofilia leve y
punteado ocasional.
El recuento reticulocitario suele ser 3 %. La anemia se debe a mieloptisis; también a san-
grado (cutáneo y del aparato digestivo), hemólisis y hematopoyesis compensadora insu-
ficiente. El grado de la anemia es un buen índice de la extensión del proceso leucémico
y, por lo tanto, del pronóstico.
❍ El recuento de plaquetas está aumentado hasta en el 50 % de los casos; disminuye en
fases terminales, con signos de púrpura trombocitopénica. Un recuento bajo puede
aumentar con el tratamiento. Las manifestaciones hemorrágicas suelen deberse a la
trombocitopenia. Presencia de megacariocitos en sangre en ⬃25 % de los casos.
♦ Médula ósea
• Aparece hiperplasia de los elementos granulocíticos, con aumento del cociente mie-
loide:eritroide. Mieloblastos 5 % de todas las células inicialmente.
• Los granulocitos son más inmaduros que en la sangre periférica.
• Aumento del número de eosinófilos y basófilos.
• Posible aumento de megacariocitos.
• Aumentan los depósitos de hemosiderina.
• Fibrosis reticulínica focal o difusa en ⬃1/3 de los casos.
• Macrófagos (seudocélulas de Gaucher) en ⬃1/3 de los casos.
Leucemias no linfocíticas agudas30

♦ Clasificación FAB (French, American, British Clasiffication)
Tiene una concordancia del 85 %. Se basa en la morfología y la citoquímica. La inmunofe-
notipificación y la citogenética proporcionan información adicional esencial. La OMS
utiliza el criterio de 20 % de blastos.
Las leucemias M-1, M-2 y M-3 son predominantemente granulocíticas.
M0: leucemia mieloblástica aguda con diferenciación mínima
La médula contiene 30 % de blastos que no cumplen los criterios de clasificación morfo-
HEMATOLOGÍA
lógica y citoquímica del FAB. No se incluye en la clasificación actual del FAB. Se requie-
ren marcadores inmunológicos o microscopía electrónica (ME) para el diagnóstico.
M1: leucemia mieloblástica aguda sin maduración
Incidencia: 20 % de los casos de LMA.
Más del 90 % de las células nucleadas no eritroides son blastos, predominantemente del
tipo 1.
Menos del 10 % de las células nucleadas no eritroides son del linaje granulocítico en madu-
ración. En ocasiones, puede haber bastones de Auer.
M2: leucemia no linfocítica aguda con maduración
Incidencia: 25–30 % de todos los casos de LMA.
Edad del paciente: joven (media
28 años).
Hallazgos clínicos: esplenomegalia en el 28 %; cloromas, especialmente en el área facial, en
el 20 %.
Morfología: la médula contiene 30 % de blastos. Los mieloblastos con bastones de Auer
en el 60 al 70 % de las células son heterogéneos e hipogranulares, y con frecuencia mues-
tran anomalías seudo-Pelger-Huët. La suma de los tipos I y II de células blásticas es del
30 al 89 % de las células no eritroides (difiere de la M1 en la que la suma de los tipos I y
II de células blásticas es del 90 % de las células no eritroides, y 3 % de éstas son positi-
vas para peroxidasa o negro Sudán); células monocíticas 20 %, los granulocitos de los
tipos promielocíticos a polinucleares son 10 %. La maduración hacia los granulocitos
30Lauglin WR, Bick RL. Acute leukemias: FAB classification and clinical correlates. Lab Med 1994;
25:11.
es a menudo anormal; con frecuencia, aumentan los precursores eosinófilos, y pueden

contener bastones de Auer.
Histoquímica: las células contienen granulocitos, pero no enzimas monocíticas. Las tin-
ciones con negro Sudán y mieloperoxidasa son anormales (punteada en lugar de di-
fusa).
Cariotipo: t(8;21)(q22;q22); región crítica 21q translocada a 8q; pérdida frecuente del cro-
mosoma sexual. Aumento de la predilección por la leucemia M2 en el síndrome de Down
(trisomía 21).
Oncogenes: c-ets-2 sufre translocación desde 21q a 8q, aunque se desconocen los datos de
expresión para el gen; c-mos permanece en 8q y c-myc se transloca a 21q, aunque pro-
bablemente ninguno de ellos tiene importancia.
Pronóstico: tasa de remisión completa del 75–85 % después de la quimioterapia, aunque la
supervivencia media (9,5 meses) es la media de duración.
M3: leucemia promielocítica aguda
Edad del paciente: mediana de 31 años.
Hallazgos clínicos: presentación típica con diátesis hemorrágica; hasta el 47 % fallece a
causa de una hemorragia precoz mortal. CID hasta en el 80 % de los casos.
Morfología: 30 % de blastos en la mayor parte de los casos. Predominantemente promie-
locitos neoplásicos con gránulos azurofílicos y bastones de Auer múltiples. Una variante
(M3v es ⬃30 % de los casos de M3) muestra promielocitos hipogranulares/microgra-
nulares en la ME. El recuento de células leucémicas en sangre periférica no suele estar
elevado (5.000–15.000/µl).
Característica inusual: las células blásticas pueden ser inducidas, en ocasiones, para dife-
renciarse en granulocitos o macrófagos maduros mediante diversos agentes.
Cariotipo: t(15;17)(q22;q12) aparece con frecuencia; es diagnóstico para M3.
Oncogén: no se conoce ninguno.
M3v: variante microgranular
Incidencia: 20 % de todos los casos de LMA.
Leucocitosis (50.000–200.000/µl) con gránulos azurófilos pequeños, difíciles de ver. La
morfología puede variar entre la médula (más parecida a la LMA M3) y la sangre peri-
férica.
M4: leucemia mielomonocítica aguda
Morfología medular: el 30 % o más de las células nucleadas no eritroides son blastos mie-
lomonocíticos. El 2–80 % de ellas son del linaje granulocítico, y el 20–80 % son del linaje
monocítico (demostrado con tinción combinada con esterasa). La sangre periférica
muestra típicamente blastos mielomonocíticos y 500/µl monocitos. El nivel de lisozima
sérica está, a menudo, elevado.
• La variante M4Eo muestra un 5–30 % de eosinófilos anormales en la médula ósea. El
pronóstico es mejor, y la remisión más prolongada que en la M4.
Se necesita la citoquímica para establecer un diagnóstico fiable. Tinción muy débil para
esterasa inespecífica. Se puede distinguir de los tipos granulocíticos mediante anticuer-
pos monoclonales que demuestren antígenos específicos.
Cariotipo: casi todos los pacientes muestran inversión o deleción del cromosoma 16
[inv(16)(p13;q22)]. Menos del 10 % muestra una translocación equilibrada entre el
brazo corto de uno de los cromosomas 16 y el brazo largo del otro cromosoma 16
[t(16;16)(p13.1;q22)].
Oncogén: desconocido.
Oncología molecular: alteración de los genes de metalotioneína por la anomalía cromosó-
mica.
Pronóstico: índice de remisión completa del 70 al 90 %, probablemente con una duración
mediana prolongada (18 meses). Más de la tercera parte sufre recaída en el SNC, p. ej.,
mieloblastomas (en comparación con el 5 % de todos los pacientes con leucemia no linfo-
cítica aguda, que rara vez muestran mieloblastomas del SNC).
M5: leucemia monocítica aguda con t(9;11)
Incidencia: 10 % de los pacientes con LMA.
Edad del paciente: a menudo, niños o adultos jóvenes.
Hallazgos clínicos: las células leucémicas pueden infiltrar la piel o las encías, y afecta al
SNC. Elevación frecuente del nivel de lisozima sérica. CID frecuente. Índices bajos de
supervivencia y remisiones más cortas.
Leucemias 507
Morfología: más del 30 % de las células nucleadas no eritroides son blastos; más del 80 %
pertenece al linaje monocítico.
Se le puede distinguir de los tipos granulocíticos mediante anticuerpos monoclonales que
demuestren antígenos específicos.
M-5a: leucemia monoblástica aguda: es una variante mal diferenciada que representa
el 4 % de los casos de LMA; más del 80 % de las células monocíticas son blastos.
M-5b: leucemia monocítica aguda: una variante bien diferenciada que representa el
6 % de los casos de LMA; más del 80 % de las células monocíticas son blastos.
Cariotipo: t(9;11)(p22;q23).
Oncogén: c-ets-1 translocado a 9p22 en la región del gen del interferón α. Se desconocen los
datos de expresión.
M6: leucemia eritroide
Incidencia: 4–5 % de los casos de LMA.
Morfología medular: el 50 % o más de todas las células nucleadas son eritroblastos. El 30 %
o más de las células nucleadas no eritroides son mieloblastos (si 30 %, el diagnóstico es
síndrome mielodisplásico). Son frecuentes la hiperplasia eritroide y la diseritropoyesis
importante (p. ej., megaloblastos, sideroblastos en anillo, cuerpos de Howell-Jolly).
Es frecuente la presencia de hematíes nucleados en sangre periférica y la anemia.
Las alteraciones inmunológicas son más frecuentes en esta forma (p. ej., prueba de
Coombs positiva, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide (FR) positivo, aumento
del nivel sérico de gammaglobulinas, anemia hemolítica).
En la actualidad, se ha dividido en M6a (leucemia eritroide aguda; edad 50 años), M6b
(síndrome de Di Guglielmo) y M6c, que se comporta de forma diferente y necesita un
tratamiento diferente.
M7: leucemia megacariocítica aguda
Incidencia: 1–2 % de los casos de LMA.
Clínica: es el tipo más frecuente en el síndrome de Down entre la lactancia y los tres años
de edad.
Morfología medular: mielofibrosis en casi todos los pacientes; el 20 al 40 % presenta mie-
lofibrosis aguda, lo que imposibilita el recuento de blastos. Las células blásticas son muy
polimorfas, y a menudo se clasifican como indiferenciadas. Megacarioblastos en el 30 %
o más de todas las células.
Puede haber un aumento del número de megacariocitos en maduración. Presencia fre-
cuente de fragmentos megacariocíticos, micromegacariocitos y blastos en sangre perifé-
rica.
La citoquímica es inespecífica. Ausencia de reacción a mieloperoxidasa o esterasa inespe-
cífica. A diferencia de todos los demás subtipos del FAB, excepto el M0, el diagnóstico se
basa en la identificación de peroxidasa plaquetaria mediante ME, o en los anticuerpos
HEMATOLOGÍA
monoclonales específicos contra antígenos megacariocíticos.
Cariotipo: se han documentado anomalías del cromosoma 21, aunque la especificidad sigue
siendo dudosa.
Nivel sérico de LDH elevado.
Pronóstico: informes preliminares de mala respuesta al tratamiento convencional basado
en traciclina-citarabina.
Leucemia aguda no diferenciada

Sin pruebas de linaje mieloide, ni linfoide. Representa menos del 1 % de todos los casos de
leucemia aguda. No se incluye en la clasificación actual del FAB.
Leucemia aguda de linaje mixto

Linajes mieloide y linfoide en el mismo clon. Representa el 10 al 15 % de todos los casos de
leucemia aguda.
El 5–10 % de las leucemias agudas se convierte de un linaje a otro.
No se incluye en la clasificación actual del FAB.
Leucemia relacionada con un tratamiento

Hallazgos clínicos: más del 70 % presenta una fase preleucémia que dura unos 11 meses.
Aparece varios años (mediana
4 años) después de la quimioterapia (más frecuente-
mente, con un agente alquilante, especialmente melfalán, clorambucilo o ciclofosfa-
mida) o radioterapia por otra enfermedad como la enfermedad de Hodgkin (en compa-
ración con ⬃20 % de todas las leucemias no linfocíticas agudas que presentan una fase
preleucémica). El riesgo es del 3 al 10 % diez años después del tratamiento, aunque

puede ser mayor después de los 40 años.
La situación de mayor riesgo es después de la combinación de radioterapia y tratamiento
con alquilantes; aparece LMA. El riesgo aumenta 5 a 20 veces después de la exposición
a compuestos no terapéuticos (p. ej., benceno).
Pancitopenia no filiada; infección y hemorragia.
Cariotipo: más del 75 % muestra deleción del cromosoma 5/5q– y/o 7/7q–.
Pronóstico: menor supervivencia, en comparación con leucemias de novo. A menudo, no
responde al tratamiento.
Tricoleucemia (antiguamente, reticuloendoteliosis leucémica)

La tricoleucemia es una enfermedad poco frecuente, consistente en esplenomegalia
y linfadenopatía infrecuente, con cambios anatomopatológicos característicos en
la médula ósea y el bazo.
♦ El diagnóstico se establece por el hallazgo de células mononucleares características (que
muestran proyecciones citoplásmicas largas y delicadas) en la sangre periférica (varía
entre 0 y 90 %) o en la médula ósea, que muestran una característica reacción histoquí-
mica difusa intensa de la actividad de la fosfatasa ácida resistente al tartrato (isoenzi-
ma-5) (la tinción leve a moderada de los leucocitos se puede ver en el síndrome de Sézary,
la LLC, la mononucleosis infecciosa y en diversos histiocitos). Las células llevan marca-
dores de linfocitos B. El nivel sérico de la isoenzima-5 puede estar aumentado. Las célu-
las pilosas aumentan a niveles claramente leucémicos hasta en el 20 % de los casos.
Se observa hiperesplenismo con pancitopenia en 50 % de los casos.
• Trombocitopenia (en el 75 % de los casos), habitualmente 80.000/µl
• Anemia (por lo general, normocrómica), habitualmente 7–10 g/dl
• Leucocitopenia (en 60 % de los casos), habitualmente 4.000/µl
Se puede observar una función plaquetaria anormal.
Posible aumento de la VSG.
♦ La fibrosis reticulínica en la médula ósea produce punción seca, necesitándose una biop-
sia nuclear. Las células pilosas se observan con facilidad.
La actividad de la FA leucocitaria aumenta de manera notable en algunos pacientes.
Datos analíticos debidos a infección (p. ej., bacterias piógenas, microorganismos oportu-
nistas).
Síndrome leucemia/linfoma de células T humanas del adulto31

por un retrovirus
Esta enfermedad se produce por la infección de las células T CD4
(virus linfotropo de células T humanas [HTLV-1] endémico en Japón, el Caribe y la
zona sureste de EE.UU (tabla 11-27).
♦ Aumento de los títulos de anticuerpos frente HTLV-1 (cap. 15).
En Japón, ⬃25 % de las personas sanas es positivo para el anticuerpo. El HTLV-1 se puede
aislar desde las células del linfoma maligno o de la leucemia.
♦ Es característica (aunque no patognomónica) la fase leucémica con un recuento leucoci-
tario 190.000/µl.
Hay células T con núcleos parecidos a una flor en la sangre periférica. Es infrecuente la
anemia y la trombocitopenia. La afectación de la médula ósea en el 50 % de los pacientes
se relaciona poco con la extensión de la afectación de la sangre periférica.
♦ Es característica la presencia de hipercalcemia en, aproximadamente, el 75 % de los
pacientes; puede producirse sin afectación ósea. Puede ser muy elevada.
♦ La biopsia muestra la afectación linfomatosa de los sitios afectados (p. ej., ganglios lin-
fáticos, hígado, bazo, hueso, piel, etc.)
Datos analíticos debidos a la afectación de diversos órganos (p. ej., hígado, SNC)
Inmunodepresión notable con infecciones oportunistas (p. ej., meningitis criptococócica,
neumonía por Pneumocystis carinii)
31 Foss FM, Aquino SL, Ferry JA. Case records of the Massachusetts General Hospital. Casa 10-2003. A
72-year-old man with rapidly progressive leukemia, rash, and multiorgan failure. N Engl J Med
2003;348:1267-1275.
Síndrome hipereosinófilo 509
Tabla 11-27. Comparación de los tipos de leucemia de células T humanas en adultos
% de Supervivencia Afectacion
Tipo casos Linfocitos Hipercalcemia (mediana) orgánica
Agudo 60 Número alto Frecuente 6 meses GL, hueso

lítico, SNC
Linfomatoso 20 1 % anormal Menos frecuente 6 meses-
2 años GL
Crónicoa 15 4.000/ l. Ausente 2 años GL, piel,
10 % anormal ↑LDH higado, bazo,
2 LSN pulmón en
algunos casos
Latentea 5 ~5 % anormal Ausente 5 años No GL, piel,
pulmón en
algunos casos
GL, ganglio linfático; SNC, sistema nervioso central; LDH, lactato deshidrogenasa; ↑, incrementado;
LSN, límite superior del intervalo normal.
a Las formas crónicas y latentes se pueden convertir en tipo agudo.
Síndrome hipereosinófilo
• Eosinofilia 1.500/µl durante 6 meses
• Sin otra causa para la eosinofilia
• Disfunción orgánica:
Cardiovascular en ⬃50–75 % de los casos (p. ej., insuficiencia valvular, insuficien-
cia cardíaca, los trombos murales producen embolización en el 5 % de los casos)
Pulmonar en 1/3 de los casos (p. ej., derrame pleural, infiltrados intersticiales
difusos)
Neurológica en el 35–75 % de los pacientes
Cutánea en el 50 % de los pacientes
Alteraciones de la función hepática en el 15 % de los casos
Sedimento urinario anormal en el 20 % de los pacientes
El 50 %, aproximadamente, de los casos presenta el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA
HEMATOLOGÍA
generado por una deleción cromosómica críptica intersticial, del(4)(q12q12), lo que
indica que se trata de neoplasias hematológicas clonales (leucemia eosinófila)32
La cifra total de leucocitos suele ser 25.000/µl, aunque puede ser 90.000/µl con un
30–70 % de eosinófilos. Formas inmaduras raras. Son frecuentes las anomalías morfoló-
gicas leucocitarias.
Anemia leve en ⬃50 % de los casos.
Trombocitopenia en un tercio de los casos.
Médula ósea hipercelular con un 25–75 % de eosinófilos.
La ausencia del Ph1, el gen de fusión BCR-ABL, la proliferación clonal, y un nivel de blas-
tos de más del 2 % lo distinguen de la leucemia eosinofílica.
Detección de la enfermedad residual mínima

Método Objetivo Sensibilidad de la detección
Morfología Células sanguíneas/medulares
Citogenética Cromosoma Ph1 1:20
FISH Gen de fusión BCR-ABL 1:200–1:500
RCP-TI Cuantificar ARN del BCR-ABL 1:100.000–1:1.000.000
FISH, hibridación in situ con fluorescencia; RCP-TI, reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa
inversa.
32Cools J, Stover EH, Wlodarska I, et al. The FIP1L1-PDGFR␣ kinase in hypereosinophilic syndrome
and chronic eosinophilic leukemia. Curr Opin Hematol 2003;11:51–57.
La punción y aspiración del bazo revela:

• Aumento del número de leucocitos inmaduros.
• Presencia de normoblastosis.
• Aumento de la megacariopoyesis.
El nivel de ácido úrico en suero y orina está aumentado, especialmente con un recuento
leucocitario alto y tratamiento antileucémico.
Puede producirse obstrucción urinaria, por la cristalización intrarrenal y extrarrenal del
ácido úrico.
Aumento del nivel sérico de LDH, que se eleva varias semanas antes de la recidiva y des-
ciende varias semanas antes de la remisión. El nivel de LDH es útil para el seguimiento
de la evolución del tratamiento.
El aumento de los niveles séricos de AST, ALT y aldolasa es menor que en la leucemia
aguda. Estos niveles son normales en la mitad de los pacientes.
La electroforesis de proteínas séricas muestra un descenso de la albúmina con un aumento
de las globulinas α y γ.
La prueba de Coombs directa es positiva hasta en el 20 % de los pacientes en algún
momento durante el curso de la enfermedad. Hay hemólisis manifiesta en ⬃25 % de
estos pacientes.
Datos analíticos debidos a la infiltración leucémica de órganos (p. ej., riñón [es frecuente
la hematuria, y poco frecuente la uremia], corazón, hígado). Con el aumento de la super-
vivencia en las crisis blásticas, ha aumentado la frecuencia de la leucemia meníngea
(hasta un 40 %), con presencia de células leucémicas en el LCR, que indican la necesidad
de quimioterapia intratecal.
Aumento del nivel sérico de vitamina B12 (a menudo 1.000 µg/ml); la capacidad de unión
con B12 está aumentada.
Remisión parcial en sangre periférica debido a fármacos: disminución del recuento leuco-
citario a niveles casi normales (la disminución del tamaño del bazo suele ser paralela)
sólo con células inmaduras poco frecuentes, corrección de la anemia, recuento plaqueta-
rio 450.000/µl, y nivel de FA leucocitaria que, en ocasiones, puede elevarse al nivel nor-
mal; se observa cromosoma Ph1. Puede aparecer hasta en el 90 % de los casos. Respuesta
citogenética completa en 60 % de los casos. Respuesta molecular completa en 5 % de
los casos.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes presenta una fase acelerada

antes de una crisis blástica
♦ Combinación de diversos criterios descritos en la bibliografía:
• Aumento rápido del recuento leucocitario (50.000/µl) (tiempo de duplicación 5 días),
que muestra cada vez más inmadurez y un aumento del número de blastos (5–15 % en
la médula ósea, 15 % en sangre), basofilia (10 % en médula, 20 % en sangre)
• Anemia progresiva (Hb 7,0 g/dl, no a causa del tratamiento) y trombocitopenia (pla-
quetas 100.000/µl no producido por el tratamiento, o 1.000.000/µl a pesar del trata-
miento)
• Aumento del nivel de FA leucocitaria
• Anomalías cariotípicas nuevas (p. ej., trisomía 8, trisomía 18, cromosomas Ph1 adicionales)
• Mielofibrosis en algunos casos
• Asociada a síntomas clínicos
• Se necesitan dosis de fármacos cada vez mayores para disminuir el recuento de neutró-
filos
En el 50 % de los casos, la crisis blástica aparece de forma brusca, sin una

fase acelerada
♦ Se diagnostica por una concentración de 20 % de blastos en médula o sangre periférica,
o una proliferación extramedular de blastos (cloroma) o grandes focos de blastos en la
biopsia de médula ósea. Alrededor de un tercio de los pacientes con LMC en crisis blás-
tica presenta transformación linfoide (las células muestran características morfológicas,
antigénicas, enzimáticas [TdT], y otras características linfoides). Esta enfermedad es
cada vez más resistente al tratamiento en la fase blástica, y muchos pacientes fallecen
por leucemia aguda o complicaciones en 3–6 meses.
Un recuento plaquetario 15.000 o 1.000.000/µl, la presencia de blastos en sangre pe-
riférica, la ausencia de Ph1, y la mielofibrosis moderada a intensa en el momento del
Metaplasia mieloide primaria (mielofibrosis idiopática) 511
diagnóstico son signos de mal pronóstico. Un recuento leucocitario 25.000/µl o una

Hb14 g/dl son signos de buen pronóstico.
Leucemia mieloide crónica juvenil33

La LMC juvenil (LMCJ) difiere de la del adulto en diversos aspectos:
• Enfermedad agresiva
• El 95 % de los pacientes tiene menos de cuatro años de edad
• Leucocitosis (habitualmente 100.000/µl) con monocitosis absoluta (450/µl)
• Presencia de células mieloides inmaduras en sangre periférica en 70 % de los casos
• 25 % blastos en médula
• Ausencia de Ph1
• Aumento de la HbF (típicamente, 20–80 %); la LMCJ es la única leucemia con este
aumento.
• Linfadenopatía en el 20 % de los casos
• Es muy frecuente la afectación cutánea con infiltrado monolítico; puede ir precedida por
neurofibromatosis
• Los estudios víricos (CMV, VEB, rubéola) suelen ser negativos
• La FA leucocitaria no es útil, ya que puede ser normal, baja o estar aumentada
Metaplasia mieloide primaria (mielofibrosis idiopática)34

La metaplasia mieloide primaria es una enfermedad mieloproliferativa clonal de célu-
las madre, que estimula los fibroblastos de la médula ósea. Se denomina idiopática
(agnogénica) si se han excluido otras causas clonales/no clonales de fibrosis
medular.
La extensión de sangre periférica muestra anisocitosis característica y poiquilocitosis
intensa, con hematíes en forma de lágrima (dacriocitos). Se observa policromatofi-
lia y hematíes nucleados aislados. Rara vez se observan en otras enfermedades
hematológicas. Leucoeritroblastosis (presencia de precursores granulocíticos y de
los hematés).
La médula ósea muestra fibrosis sin causa aparente. Los aspirados medulares repeti-
dos, a menudo, no producen elementos medulares. La biopsia ósea para examen
HEMATOLOGÍA
histológico muestra fibrosis medular, habitualmente hipocelular.
Esplenomegalia progresiva producida por una hematopoyesis extramedular desorde-
nada e ineficaz, y osteoesclerosis.
Anemia normocrómica normocítica producida por hemólisis y producción disminuida.

Aumenta el recuento reticulocitario (10 %) con leucoeritroblastosis.
El hiperesplenismo puede causar trombocitopenia y leucocitopenia.
El recuento leucocitario puede ser normal (50 % de los pacientes) o estar aumentado (habi-
tualmente 30.000/µl), y pueden aparecer formas anómalas. Es habitual la presencia de
células inmaduras (15 %). Se observa 5 % de células blásticas. Posible aumento de
basófilos y eosinófilos.
El recuento de plaquetas puede ser normal, aumentado, disminuido o anormal, y puede
haber formas grandes. Puede producirse agregación plaquetaria deficiente en respuesta
al colágeno o la epinefrina.
♦ La punción-aspiración del bazo y de un ganglio linfático muestra hematopoyesis extra-
medular que afecta a las tres líneas celulares.
Se observa prolongación del TP en el 75 % de los pacientes.
El ácido úrico sérico está, a menudo, aumentado.
33Hess JL, Zutter MM, Castleberry RP, et al. Juvenile chronic myelogenous leukemia. Am J Clin Pathol
1996;105:238–248.
34Tefferi A. Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 2000;342:1255–1265.
El nivel de FA leucocitaria suele aumentar (a diferencia de la LMC). Este aumento puede

ser notable.
El nivel sérico de vitamina B12 está, a menudo, aumentado.
Algunos pacientes presentan trisomías 8, 9 y 21 (su aparición durante el tratamiento es un
signo de mal pronóstico), mientras que el Ph1 es poco frecuente.
Datos analíticos debidos a complicaciones (hemorragia, anemia hemolítica, infección):
• Aparece CID en el 20 % de los pacientes.
Se descartarán otras enfermedades mieloproliferativas, especialmente la LMC.
Trastornos de las células plasmáticas

y las proteínas plasmáticas
Gammapatías monoclonales, clasificación
Las gammapatías monoclonales son trastornos clonales de células atípicas de linfo-
citos B. Cada una es un producto homogéneo de un único clon de células prolife-
rantes que secretan una única Ig homogénea o su fragmento; se expresa como una
gammapatía monoclonal.
Cada una de las proteínas monoclonales consta de dos cadenas polipeptídicas pesadas de
la misma clase (p. ej., γ, α, µ) y subclase, y dos cadenas polipeptídicas ligeras del mismo
tipo (κ o λ); pueden encontrarse en suero, orina y LCR. La enfermedad de cadenas
pesadas es producto de la presencia de cadenas pesadas sin cadenas ligeras acompa-
ñantes; la enfermedad de cadenas ligeras es lo opuesto. Se identifica mediante elec-
troforesis de proteínas, inmunoelectroforesis, inmunofijación, electroforesis capilar de
zona, etcétera.
Gammapatía monoclonal idiopática de significado incierto
• Benigna (IgG, IgA, IgD, IgM; rara vez cadenas ligeras libres)
• Asociada a neoplasias de células de las que en la actualidad se conoce que son producto-
ras de proteínas M
• Gammapatías biclonales
• Sólo dos tercios de los pacientes con gammapatía monoclonal presentan síntomas
Maligna
• Mieloma múltiple (las gammapatías de IgG, IgA, IgD y Bence-Jones [BJ] se asocian a un
cuadro clásico)
Sintomática
Quiescente (asintomática e indolente)
Leucemia de células plasmáticas
No secretora (1–5 % de los casos)
Osteoesclerótica
• Plasmacitoma (óseo aislado, extramedular)
• Enfermedades linfoproliferativas malignas
Macroglobulinemia de Waldenström
Linfoma maligno
• Enfermedades de cadenas pesadas (γ, α, µ, δ [muy rara])
• Amiloidosis
Secundaria a mieloma múltiple (proteína no monoclonal en otros tipos secundarios)
Primaria
• De significado incierto
Idiopática
Otras (p. ej., aproximadamente el 10 % de los pacientes con enfermedad hepática crónica
por el virus de la hepatitis C)
♦ Criterios diagnósticos de la gammapatía monoclonal35

Células plasmáticas de la médula ósea 10 % del total de células o biopsia tisular
con células plasmáticas monoclonales
Presencia de proteínas monoclonales (inmunoglobulina) en suero u orina
Signo de lesión de órganos diana:
Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Anemia
Lesiones óseas
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es una neoplasia de células B caracterizada por lesiones óseas,
insuficiencia renal, anemia e hipercalcemia, que secreta una IgG homogénea o sus
fragmentos. Secreta un exceso de cadenas ligeras o pesadas junto con IgG com-
pleta.
♦ Criterios diagnósticos del mieloma múltiple36

Criterios mayores:
Células plasmáticas en la médula ósea 30 %
Plasmacitoma en la biopsia
Presencia de proteínas monoclonales en
Suero: IgG 3,5 g/dl, IgA 2 g/dl
Orina: 1 g/24 h de proteínas BJ
Criterios menores:
Plasmacitosis medular (10–30 %)
Presencia de proteínas monoclonales, aunque en menor medida que en el criterio
mayor
Lesiones osteolíticas
Descenso de los niveles de inmunoglobulinas normales (50 % del nivel normal)
IgG 600 mg/dl
IgA 100 mg/dl
IgM 50 mg/dl
HEMATOLOGÍA
♦ Estadios clínicos
Parámetro Estadio clínico
IA IB II A II B III A III B
Creatinina sérica (mg/dl) 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0
Hb (g/dl) 10,0 8,5–10,0 8,5
Calcio sérico total (mg/dl) 12 12 12
Proteína M sérica
IgG (g/dl) 5 5-7 7
IgA (g/dl) 3 3-5 5
Cadenas ligeras en orina 4 4–12 12
(g/24 h)
Células plasmáticas en 20 % 20–50 % 50 %
médula ósea
Alcance de las lesiones Pocas, pequeñas Muchas, variables Extenso; fracturas
osteolíticas
35 International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies,
multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J
Haematol 2003;121:749–757.
36 Richardson PG, Kassarjian A, Jing W. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 38-
2004: A 40-year-old man with a large tumor of the skull. N Engl J Med 2004;351:2637–2745.
514
Tabla 11-28. Comparación de las enfermedades con inmunoglobulinas monoclonales
Enfermedades de cadenas pesadas

Mieloma Gammapatía
múltiple Macroglobulinemia benigna monoclonal Gamma Alfa Mu
Clínica Lesiones óseas Hipertrofia Ausente Hipertrofia Malabsorción Hipertrofia de

Anemia de GL, H, B de GL, H, B intestinal GL, H, B
Infecciones
Médula ósea Láminas de Linfocitosis o Hasta un 10 % de Células — Linfocitosis

células células células plasmáticas o células
plasmáticas plasmáticas plásmaticas o células plasmáticas
plasmáticas linfocitoides
linfocitoides con vacuolas
Ig monoclonal en 80 % Presente Presente Presente Presente Presente
suero
(electroforesis)
Proteína Bence-Jones 70–80 % 80–95 % Rara Frecuente Rara Frecuente
en orina
(electroforesis)
Suero (inmuno- Tipo 1 de la cadena Ma Cadena ␮ Tipo 1 de la cadena Ma Cadena ␥ Cadena ␣ Cadena ␮
electroforesis) Tipo 1 de la cadena Lb Tipo 1 de la cadena La Tipo 1 de la cadena Lb No L No L ␬ o ␭ libre en
dos tercios
Orina (immuno- ␬o␭ ␬o␭ Rara ␬ o ␭ Cadena ␥ — ␬ o ␭ en dos
electroforesis) tercios
Ig, inmunoglobulina; GL, ganglios linfáticos; H, hígado; B, bazo.

aLa cadena M es ␥, ␣, ␮, delta o épsilon.
bLa cadena L es kappa o lambda.
La paraproteinemia se produce por gammapatía monoclonal de significado desconocido (63 %), mieloma múltiple (14 %), amiloidosis primaria (9 %), linfoma no hodgkiano indolente
(5 %), plasmacitoma extramedular o solitario óseo (4 %), leucemia linfocítica crónica (3 %), o macroglobulinemia de Waldenström (2 %).
Tabla 11-29. Frecuencia inmunoquímica de las gammapatías monoclonales
IgG (con/sin BJ) 60 %

IgA (con/sin BJ) 15 %
IgM (con/sin BJ) 10–15 %
Cadenas ligeras (sólo BJ) 15 %
Rara
IgD (con/sin BJ) 1%
Cadenas pesadas 1%
enfermedad de cadenas pesadas␥
enfermedad de cadenas pesadas ␣
enfermedad de cadenas pesadas ␮
IgE (con/sin BJ) 0,1 %
Biclonal (IgG IgM)
Triclonal
Ig, inmunoglobulina; BJ, Bence-Jones.
Tabla 11-30. Comparación de los trastornos inmunoproliferativos
Ig
Complicaciones/
Frecuencia Cadena Cadena BJ en enfermedades
Enfermedad relativa (%) pesada ligera orina (%) asociadas
Mielomas
IgG 75 ␥ ␬o␭ 60 Infección
HEMATOLOGÍA
IgA 15 ␣ ␬o␭ 70 Infección
IgD 1 ␦ Habitual-
mente ␭ 100 Amiloidosis
IgE Muy rara ␧ ␬o␭ ? Leucemia de células
plasmáticas
Mielomas 10 Ninguna ␬ o ␭ 100 Amiloide renal,
de cadenas hipercalcemia
ligeras
Macroglo- ␮ ␬o␭ 30–40 Hiperviscosidad
bulinemia Anemia hemolítica
(crioaglutininas)
Hemorragia
Enfermedad
de cadenas
pesadas
␥ Ninguna Cadena ␥
␣ Ninguna Ninguna Linfoma del
aparato GI
Malabsorción
␮ Ninguna Cadena ␬ Amiloidosis
BJ Leucemia linfocítica
crónica
Ig, immunoglobulin; BJ, Bence-Jones.

N.o estimado de células 0,6 × 1012 0,6-1,2 × 1012 1,2 × 1012

tumorales/ m2 de área
de superficie corporal
Carga tumoral Baja, 0,6 Intermedia, Elevada, 1,2
(× 1012/m2) 0,6-1,2
Promedio de tiempo de 61 55 30 15
supervivencia (meses)
% de pacientes La inmunoelectroforesis o inmunofijación muestra:
99 % Proteínas monoclonales en suero u orina
90 % Máximo monoclonal en suero
20 % Proteínas monoclonales, tanto en suero como en orina
20 % Cadenas ligeras monoclonales sólo en orina
2 % Hipogammaglobulinemia aislada sin paraproteínas en suero u orina
60 % Proteínas de mieloma IgG
20 % Proteínas de mieloma IgA
10 % Sólo cadenas ligeras (proteinemia BJ)a
Muy raro Proteínas de mieloma IgEb
1 % Proteínas de mieloma IgDa,c
BJ, Bence-Jones.
a Peor pronóstico, debido a nefropatía importante por mieloma.
b Peor pronóstico, debido a la elevada incidencia de leucemia de células plasmáticas.
c El mieloma IgD es difícil de detectar, ya que los niveles séricos son relativamente bajos, y se requiere el
uso de un antisuero específico para demostrar la IgD. En la electroforesis, la IgD a menudo se incluye
en el máximo de globulina β, y las características clínicas son iguales que en otros tipos de mieloma.
La proteinuria BJ casi siempre está presente, y el nivel de proteínas totales es, a menudo, normal.
Se produce un aumento importante de las proteínas séricas totales por el aumento de glo-
bulinas (con disminución del cociente A/G) en el 50 al 66 % de los pacientes.
En la inmunoelectroforesis o inmunofijación de proteínas séricas, se caracteriza a la pro-
teína como monoclonal (es decir, tipo de una cadena ligera) y se clasifica la enfermedad
identificando una cadena pesada específica. Revela la presencia de inmunoglobulinas
anormales en el 80 % de los pacientes. Se puede identificar una paraproteína monoclo-
nal en el suero o la orina de hasta el 99 % de los pacientes con mieloma múltiple.
♦ La proteinuria BJ aparece en un 35–50 % de los pacientes. Más del 50 % de los casos de
mieloma IgG o IgA, y el 100 % de los casos de mieloma de cadenas ligeras presenta pro-
teinuria de BJ. La prueba con tira reactiva no detecta la proteína BJ, y la precipitación
mediante calor no es una prueba fiable.
♦ El resultado de la electroforesis/inmunofijación del suero así como de la orina es anor-
mal en casi todos los pacientes. Si sólo se realiza la electroforesis en suero, no se detec-
tarán los mielomas de cadenas ligeras κ y algunas λ. La inmunofijación determina el
tipo de inmunoglobulina. El 10 % de los pacientes presenta hipogammaglobulinemia
(0,6 g/dl). Las cadenas ligeras de Ig libres se filtran rápidamente por el glomérulo, y
se encuentran sólo en la orina. La Ig monoclonal intacta se identifica sólo en el suero.
♦ El aspirado de médula ósea muestra 10 % de células plasmáticas (normal 5 %) o
células de mieloma, habitualmente en láminas. Se pueden encontrar células plasmáticas
anaplásicas y anormales (células en llama, morulares, células de Mott, tesaurocitos).
Puede ser necesaria la investigación de sitios múltiples.
Hallazgos hematológicos
• La presencia de anemia (normocítica, normocrómica, rara vez macrocítica) en un 60 %
de los pacientes sugiere una masa tumoral de 1012 células. Una Hb 8 g/dl sugiere mal
pronóstico.
• Recuentos leucocitarios y plaquetarios habitualmente normales. Con frecuencia, se
presenta una concentración de linfocitos del 40 al 55 % en la fórmula, con un número
variable de formas linfocíticas y plasmacíticas inmaduras. Se observa un descenso de
los recuentos leucocitarios y plaquetarios, aproximadamente, en el 20 % de los pacien-
tes, habitualmente con una sustitución medular extensa. Se puede encontrar eosi-
nofilia.
❍ • Hematíes en pilas de monedas (debido a cambios de las proteínas séricas) en el 85 %
de los pacientes, que en ocasiones causa dificultad en la determinación de la compatibi-
lidad sanguínea.
❍ • Aumento de la VSG en el 90 % de los pacientes, y otras anomalías por cambios de las

proteínas séricas. Puede ser normal en el mieloma de cadenas ligeras. Una VSG
100/hora es rara en cualquier otra enfermedad diferente del mieloma.
❍ • Crioaglutininas o crioglobulinas.
❍ El síndrome de hiperviscosidad es característico de la IgM, y aparece en un 4 % de los
mielomas IgG y en un 10 % de los IgA, pudiendo ser la característica de presentación.
Suele haber síntomas cuando la viscosidad sérica relativa es de 6–7 centipoises (normal
1,8).
❍ Aparece amiloidosis clínica hasta en el 10 % de los casos de mieloma múltiple, aunque
los máximos monoclonales se encuentran en la orina de la mayoría o de todos los casos
de amiloidosis primaria. El mieloma IgD y la enfermedad de cadenas ligeras se asocian
a amiloidosis y a insuficiencia renal inicial con mayor frecuencia que otros tipos de mie-
loma (cap. 16).
El nivel sérico de microglobulina β2 aumenta en los trastornos proliferativos que conllevan
una multiplicación celular rápida o una carga tumoral aumentada. Un nivel 6 µg/ml
indica mal pronóstico (nivel normal 2 µg/ml). Puede aumentar también por insufi-
ciencia renal.
El análisis cromosómico con frecuencia muestra translocación t(11;14)(q13;q32).
Datos analíticos de infecciones bacterianas repetidas, especialmente las causadas por
Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Escherichia coli.
Véase «Enfermedad óseas relacionadas con calcio y fósforo», tabla 13-6.
• El calcio sérico aumenta de manera notable en el 25 al 50 % de los casos.
• Calcio corregido (mg/dl) calcio sérico (mg/dl) – albúmina sérica (g/dl) 4,0
• El nivel sérico de fósforo suele ser normal.
• El nivel sérico de FA suele ser normal o estar levemente aumentado, lo que puede refle-
jar amiloidosis en enfermedad hepática u ósea.
• Hipercalciuria que causa deshidratación y disfunción tubular.
Véase «Riñón en el mieloma múltiple» (cap. 14).
❍ La fase presintomática (puede durar muchos años) puede mostrar sólo:
• Proteinuria persistente inexplicada
• Aumento de la VSG
• Proteína de mieloma en suero u orina
• Infecciones bacterianas repetidas, especialmente neumonías (incidencia seis veces
mayor)
• Amiloidosis
HEMATOLOGÍA
Las mediciones seriadas de globulinas séricas y/o proteinuria de BJ son indicaciones exce-
lentes de la eficacia de la quimioterapia. El descenso de la proteinuira de BJ aparece
antes que el descenso del máximo de globulina sérica anormal.
Reducción del hiato aniónico sólo en el mieloma de IgG (debido a las paraproteínas de IgG
catiónicas que causan retención del exceso de cloruro)
Aumento de la incidencia de otras neoplasias (se desconoce si se relaciona con la quimio-
terapia)
• Cada vez más, se observa leucemia mielomonocítica aguda, a menudo precedida por ane-
mia sideroblástica refractaria.
• El 20 % de los pacientes presenta adenocarcinoma del aparato GI, del árbol biliar o de
mama.
Marcadores de mal pronóstico:
Células plasmáticas en sangre periférica
Niveles séricos de albúmina bajos
Aumento de la β2-microglobulina sérica
Las células plasmáticas muestran características blásticas en la médula ósea
Aumento de la densidad de los microvasos de la médula ósea
La hipodiploidía responde mal a la quimioterapia (12,5 meses frente a 44,5 meses de super-
vivencia)
Deleción completa del cromosoma 13 o su brazo largo (cariotipificación)
Translocación de t(4;14) o t(4;16) o t(14;16)
Aumento del índice del marcado de células plasmáticas
Mejor pronóstico con t(11;14)(q13;32)
Comparación del mieloma múltiple y la gammapatía monoclonal

Tabla 11-31.
de significado incierto (GMSI)
Mieloma múltiple GMSI
Nivel de paraproteínas Más alto Más bajo (rara vez 3 g/dl)

Supresión de inmunoglobulinas no 96 % de los casos 12 % de los casos
paraproteínas
Proteinuria de Bence-Jones 57 % de los casos 17 % de los casos
Plasmacitosis de médula ósea 20 % 100 % de los casos 4 % de los casos
Índice de marcado de células plasmáticas 1 % 1 %
(usando el anticuerpo monoclonal
5-bromo-2 desoxiuridina )
Insuficiencia renal Puede estar No está relacionada si está
relacionada presente
Hipercalcemia Puede estar No está relacionada si está
relacionada presente
Anemia, cambios osteolíticos Presente Ausente
Progresión Sí No
Gammapatía monoclonal de significado incierto37,38

La GMSI se conoce también como discrasia de células plasmáticas idiopática
(«benigna» o «asintomática»). Es asintomática, sin signos de lesión en órganos
diana. Se encuentra en el 0,5 % de las personas normales mayores de 30 años, el
3 % de las mayores de 70 años y hasta el 10 % de las mayores de 80 años.
• Estos cambios se encuentran durante un período de 5 años.
• Componente M: IgG sérica 3,0 g/dl, IgA sérica 2 g/dl; 1 g/24 h de proteína de
BJ en orina.
• Plasmacitosis medular 10 %.
• Ausencia de lesiones osteolíticas.
• Ausencia de síntomas relacionados con el mieloma (p. ej., anemia, hipercalcemia,
insuficiencia renal).
• Puede haber un descenso de las inmunoglobulinas normales. En contraste, el mie-
loma múltiple siempre muestra descenso de las inmunoglobulinas de fondo.
• Puede estar asociada con el envejecimiento, colecistitis, neoplasias, muchas enfer-
medades crónicas (muy a menudo AR) e infecciones (p. ej., TB).
♦ Es esencial repetir la exploración periódicamente, ya que existe un riesgo anual del
1 % de que progrese hacia mieloma o neoplasia relacionada.
⬃50 % tienen traslocaciones que afectan el locus de la cadena pesada de inmunoglo-
bulina en el cromosoma 14q32 y uno de los cinco cromosomas partner.
Plasmacitoma solitario
Se considera que el plasmacitoma solitario representa el estadio más temprano del
mieloma múltiple, y el 50–60 % de los casos progresa a mieloma múltiple en cinco
años. El 15 % sigue siendo plasmacitoma solitario; en el 12 % se produce recurren-
cia local; el 15 % presenta nuevas lesiones distantes. Aproximadamente el 30 % de
los pacientes permanece libre de enfermedad durante 10 años; otros pacientes
37 Kyle RA, Thernau TM, Rajkumar SV, et al. A long term study of prognosis in monoclonal gammopa-
thy of undetermined significance. N Engl J Med 2002;346:564–569.

38 Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004;351:1860–1873.
Tabla 11-32. Comparación de los diversos mielomas
Mieloma Mieloma múltiple Mieloma Mieloma Mieloma Leucemia

múltiple no secretor latente indolente osteoesclerótico de células plasmáticas
% de pacientes – 1–5 % ~15 % 3 % 2%

Proteína M Ausente. Se puede 3 g/dl Componente M: IgG Igual que el MM Los casos primarios
identificar proteína 7 g/dl, IgA presentan un pico más
M monoclonal en células 5 g/dl. bajo de proteína M
plasmáticas mediante en suero
inmunofluorescencia
Células Igual que el MM Igual que el MM 10–30 % Igual que el MM 20 % de células
plasmáticas plasmáticas
medulares 2.000/␮l in
sangre periférica
Lesiones óseas Presente Igual que el MM Ausente 3; Ausencia de Lesiones escleróticas, Aparece
fracturas no líticas
↑Creatinina Aparece Con menor frecuencia N N Igual que el MM Aparece
(cap. 14)
Anemia Aparece Igual que el MM N N Igual que el mieloma Presente
↑Calcio Aparece Igual que el MM N N Igual que el mieloma
Infección Aparece Igual que el MM Ausente N Igual que el mieloma
Otros La enfermedad Con frecuencia se ~60 % de los casos son
permanece asocia a POEMS primarios. Presentan un
estable recuento plaquetario más
alto, edad más joven,
y supervivencia
más larga
N, normal; MM, mieloma múltiple; POEMS, polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos.
Plasmacitoma solitario
519
HEMATOLOGÍA
desarrollan mieloma múltiple después de una media de tres años. Tras la radiotera-
pia local, se reduce el nivel de cualquier proteína del mieloma.
♦ El diagnóstico se basa en el hallazgo histológico de un único tumor de células plasmáti-
cas, que son idénticas a las del mieloma múltiple, cuyos criterios están ausentes.
♦ La médula ósea no muestra signos de mieloma múltiple.
♦ Las radiografías y gammagrafías óseas son negativas para otras lesiones óseas de mie-
loma.
El nivel de proteínas de mieloma es bajo, o se detecta una concentración normal en suero
u orina concentrada mediante inmunofijación.
La concentración sérica de inmunoglobulinas no producidas por mieloma es, general-
mente, normal.
Se detecta paraproteína en el 80 al 90 % de los casos de plasmacitoma óseo solitario, a menudo
a concentraciones muy bajas. Es muy frecuente la IgG κ. Se han descrito IgA y la BJ.
Los niveles de proteínas totales, albúmina e IgG en LCR pueden estar aumentados si una
lesión vertebral se extiende al conducto raquídeo.
Puede aparecer plasmacitoma extramedular, principalmente (80 %) en las vías respirato-
rias superiores. Aproximadamente, un 20 % presenta un nivel bajo de inmunoglobulina
monoclonal (no IgM) en orina o en el tracto. El diagnóstico se basa en el examen histo-
lógico del tumor y los mismos criterios enumerados anteriormente. Es infrecuente la
aparición de mieloma múltiple.
Leucemia de células plasmáticas

La leucemia de células plasmáticas es una complicación terminal poco frecuente del
mieloma múltiple.
♦ El recuento leucocitario suele ser 15.000, con 20 % de células plasmáticas o
2.000/µl en sangre periférica, variando desde plasmacitos típicos a formas inmaduras
y atípicas. En ocasiones, es necesario realizar pruebas especiales (tinciones citoquími-
cas, marcadores de superficie celular o citoplásmicos, microscopía electrónica) para con-
firmar la identidad de las células plasmáticas.
♦ Monoclonalidad de las células plasmáticas.
Complicación frecuente del mieloma IgE e IgD.
Aproximadamente, un 60 % de los casos son primarios, y el resto aparece en el 2 % de los
casos de mieloma múltiple previamente diagnosticados. Los casos primarios presentan
un máximo de proteína M menor en suero, un recuento de plaquetas más elevado, edad
más joven y mayor supervivencia.
Macroglobulinemia (primaria, de Waldenström)

La macroglobulinemia de Waldenström es un síndrome de hiperviscosidad causado
por un linfoma de células pequeñas de grado bajo, que produce un exceso de IgM
monoclonal.
♦ La electroforesis/inmunofijación del suero muestra un máximo súbito intenso de la frac-
ción globulínica, habitualmente en la zona gamma, identificado como IgM mediante
inmunofijación (el 75 % es κ). El patrón puede ser indistinguible del observado en el mie-
loma múltiple. La proteína IgM es 3,0 g/dl. Hay un descenso asociado de las inmuno-
globulinas normales.
♦ El nivel sérico de proteínas y globulinas totales está notablemente aumentado.
❍ La VSG está muy elevada.
❍ Importante formación de pilas de monedas. Reacción de Coombs positiva. Dificultad
para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea.
❍ Anemia grave, habitualmente normocrómica normocítica, que suele deberse a hemodi-
lución, en ocasiones, hemolítica. El incremento del volumen plasmático puede contri-
buir como componente accidental (artefacto).
Descenso del recuento leucocitario, con linfocitosis relativa, aunque sin signos de leucemia
linfocítica. Puede haber un aumento de monocitos o eosinófilos.
♦ La biopsia de la médula ósea siempre es hipercelular, y muestra una afectación de 30 %
por infiltración linfoplasmacitoide con «linfocitos» atípicos y también células plasmáti-
cas. Aumento del número de mastocitos. Se observa una afectación similar del bazo y del
hígado en ⬃50 % de los pacientes. El aspirado medular es a menudo hipocelular.
♦ Los ganglios linfáticos pueden mostrar infiltrado linfoplasmacitoide.
❍ La citometría de flujo muestra una población de linfocitos B monoclonales circulantes

hasta en el 50 % de los pacientes.
❍ El 50 % de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenström sufre síndrome de
hiperviscosidad, debido a la molécula de IgM grande que causa alteraciones de la coagu-
lación. (Viscosidad sérica normal 1,8 centipoises). Produce hemorragia buconasal per-
sistente en ⬃75 % de los pacientes, alteraciones neurológicas y visuales, hipervolemia e
insuficiencia cardíaca congestiva.
La IgM puede causar también crioglobulinemia de tipo I o II, que produce anemia hemolí-
tica por crioaglutininas.
La proteinuira de BJ (cadena ligera) se encuentra en un 10 % de los casos. La proteinuria
monoclonal de cadenas ligeras se encuentra en el 70 al 80 % de los casos.
Alteraciones de la coagulación: puede haber un descenso de plaquetas, y tiempo de sangría,
tiempo de coagulación, TP y consumo de protrombina anormales, etcétera.
El ácido úrico sérico puede estar aumentado.
El deterioro de la función renal es mucho menos frecuente que en el mieloma.
Aparece amiloidosis AL (cadena ligera) en ⬃5 % de los pacientes (cap. 16)
♦ Se diferencia del mieloma múltiple por la ausencia de lesiones osteolíticas y de hipercal-
cemia. La macroglobulinemia puede estar asociada también con neoplasias, enfermeda-
des del colágeno, cirrosis, e infecciones crónicas.
Otros trastornos de las proteínas plasmáticas

Déficit de α1-antitripsina
Es un déficit autosómico recesivo de AAT (cromosoma 14), un inhibidor de las protea-
sas de serina, cuyo sustrato principal es la elastasa neutrófila, que, en estado no
comprobado, se asocia a enfisema pulmonar familiar y enfermedad hepática. El
estado heterocigoto se observa en el 10–15 % de la población general que presenta
niveles séricos de AAT de ⬃60 % del nivel normal. El estado homocigótico se da en
1:2.000 personas que presenta niveles séricos de ⬃10 % del nivel normal. Existen
muchos alelos del gen de AAT.
♦ Ausencia del máximo de α1 en la electroforesis de proteínas séricas. Debe confirmarse
por el análisis de AAT en suero (electroinmunoanálisis) y fenotipificación Pi (focaliza-
ción isoeléctrica en poliacrilamida; el análisis del ADN permite también el diagnóstico
prenatal) y análisis funcional de la capacidad total de inhibición de la tripsina (el 90 % se
HEMATOLOGÍA
debe a la actividad de AAT).
El nivel de AAT puede estar disminuido en
(Típicamente 50 mg/dl)
Prematuridad
Hepatopatía grave
Malnutrición
Pérdidas renales (p. ej., nefrosis)
Tabla 11-33. Alelos del gen AAT
AAT en suero Función del AAT Fenotipo
Normal Normal (150–350 mg/dl) Normal Pi MM

Deficiente grave 50 mg/dl Normal Pi ZZ (95 % de los casos)
Pi SZ (raro)
Pi SS
Pi MZ
Nulo Indetectable Pi nulo–nulo
Pi Z–nulo
Disfuncional Normal Anormal
Los alelos Z son raros en personas de origen asiático o de raza negra.

El nivel umbral de protección contra el enfisema es de 80 mg/dl.
Pérdidas GI (p. ej., pancreatitis, enfermedades con pérdida de proteínas)

Dermopatías exudativas
El déficit de AAT debe descartarse en los niños con hepatitis neonatal, hepatitis de células
gigantes, bioquímica hepática crónicamente anormal o cirrosis juvenil, y en los adultos
con hepatitis crónica con marcadores serológicos, cirrosis criptogenética y hepatoma.
El nivel de AAT está aumentado en
(La AAT es un reactante de fase aguda)
Infecciones agudas o crónicas
Neoplasia (especialmente, neoplasia cervical y linfomas)
Embarazo
Anticonceptivos orales
❍ La biopsia hepática respalda el diagnóstico y ayuda a establecer el estadio de la lesión
hepática. Muestra inclusiones intracitoplásmicas características (tanto en heterocigotos
como en homocigotos), que se pueden encontrar en pacientes con enfisema sin enferme-
dad hepática, y en familiares heterocigotos asintomáticos, aunque deben ser buscadas y
teñidas específicamente, ya que el resto de la patología hepática es inespecífica. Alrede-
dor del 9 % de los adultos con cirrosis no alcohólica pertenece al fenotipo MZ. Puede apa-
recer hepatoma en hígados cirróticos.
El 10 al 20 % de los niños con este déficit presenta hepatopatía. El cuadro clínico puede
consistir en hepatitis neonatal (en el 15 % de los que son del fenotipo ZZ), ictericia obs-
tructiva prolongada durante la lactancia, cirrosis o ausencia de síntomas. El 5 al 10 % de
los lactantes con colestasis indefinida tiene déficit de AAT. En ⬃25 % de estos pacientes,
las anomalías clínicas y bioquímicas se normalizan a la edad de 3–10 años. Aproximada-
mente, un 25 % presenta alteraciones en las pruebas de función hepática, con o sin cirro-
sis clínica. Alrededor del 25 % sobrevive la primera década sin cirrosis confirmada. El
25 % fallece de cirrosis entre los 6 meses y los 17 años de edad.
❍ Aparece enfisema pulmonar en heterocigotos y homocigotos; se observa en la familia del
25 % de los pacientes. Causa el 2 % de los casos de enfisema. Puede aparecer bronquitis
secundaria y bronquiectasis. Se asocia al fenotipo Pi ZZ y, probablemente, al Pi SZ, pero
no al Pi MZ.
Actualmente, se dispone de AAT purificada para tratamiento de aumento:
• Indicado en caso de déficit grave de AAT; los resultados anormales de las pruebas fun-
cionales respiratorias muestran un deterioro.
• No está indicado cuando la función pulmonar es normal, incluso cuando el déficit de
AAT coexiste con hepatopatía, o cuando el enfisema pulmonar se asocia a fenotipos nor-
males o heterocigotos.
Analbuminemia congénita39
La analbuminemia congénita es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente,
con sorprendentemente pocos síntomas.
♦ La electroforesis en suero muestra la ausencia completa de una banda de albúmina.
El análisis bioquímico sistemático muestra un aumento falso de la albúmina de hasta 1,8 g/dl.
Puede afectar el análisis de otros parámetros que se unen a proteínas.
Bisalbuminemia
La bisalbuminemia consiste en variaciones hereditarias de la albúmina que producen
una migración electroforética más lenta o más rápida.
♦ Presencia de dos bandas (picos) de albúmina en la electroforesis de las proteínas séricas
en homocigotos o portadores clínicamente sanos.
Criofibrinogenemia40
♦ Precipitados plasmáticos (en comparación con la crioglobulinemia en la que aparecen en
el suero) cuando la sangre oxalatada se enfría a 4 oC durante la noche. Debido a com-
39Newstead J, et al. Low serum albumin and abnormal body shape. . . Lab Med 2004;35:350.
40 Nash JW, Ross P Jr, Neil Crowson A, et al. The histopathologic spectrum of cryofibrinogenemia in
four anatomic sites. Skin, lung, muscle, and kidney. Am J Clin Pathol 2003;119:114–122.
Crioglobulinemia 523
plejos de fibrinógeno-fibrina que muestran precipitabilidad por frío reversible en sangre

anticoagulada.
Puede producir un recuento leucocitario erróneo cuando se realiza con un contador celu-
lar electrónico.
Puede asociarse a un aumento de la α1-antitripsina, la haptoglobina, la α2- macroglobulina
(mediante la técnica de inmunodifusión), y a un aumento del fibrinógeno en plasma. No
se asocia a crioglobulinas.
Se ha observado asociada a muchas enfermedades, especialmente:
• Neoplasias hematológicas y de órganos sólidos
• Enfermedades tromboembólicas
• Idiopática
• Enfermedad benigna transitoria asociada a infección
Crioglobulinemia41,42
Aparece crioglobulinemia cuando las proteínas precipitan de forma espontánea y
reversible en el suero (en comparación con la criofibrinogenemia, en la que precipi-
tan en el plasma) a una temperatura inferior a la temperatura corporal en 3 días; son
insolubles a 4 ºC y pueden agregarse hasta a 30 ºC. Pueden fijar el complemento e
iniciar una reacción inflamatoria. 500–5.000 mg/dl en suero. Concentración normal
80 mg/dl.
Tipo I (inmunoglobulina monoclonal, especialmente el tipo κ de IgM)
• Causa el 25 % de los casos.
• Se asocia, con mucha frecuencia, a mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldens-
tröm. Otras enfermedades linfoproliferativas con componentes M. Puede ser idiopática.
• Presente, a menudo, en grandes cantidades (5 mg/dl de suero). La sangre puede gelifi-
carse en la extracción.
• Síntomas graves (p. ej., síndrome de Raynaud, gangrena sin otras causas).
Tipo II (inmunoglobulina monoclonal mezclada, al menos, con algún otro tipo de inmuno-
globulina policlonal, con frecuencia IgM e IgG policlonal; siempre con FR).
• Causa hasta un 25 % de los casos.
• Se asocia, con mayor frecuencia, a infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC);
menos frecuentemente, a infecciones por el VHB, VEB, bacterianas y parasitarias, tras-
tornos autoinmunitarios, síndrome de Sjögren, síndrome de crioglobulinemia mixta
esencial, nefritis por inmunocomplejos (p. ej., glomerulonefritis membranoproliferativa,
HEMATOLOGÍA
vasculitis).
• Título elevado de FR sin enfermedad reumática concreta.
• Descenso de los niveles de C4.
Tipo III (inmunoglobulina policlonal mixta, con mayor frecuencia combinaciones IgM-
IgG, habitualmente, con FR)
• Causa ⬃50 % de los casos.
• Suele encontrarse en cantidades pequeñas (1 mg/dl de suero) en personas sanas.
• Se asocia, con mayor frecuencia, a trastornos linfoproliferativos, enfermedades del
tejido conjuntivo (p. ej., LES), infecciones persistentes (p. ej., VHC)
Puede aparecer púrpura recidivante.
♦ Es probable el síndrome de hiperviscosidad con una concentración de IgM 4,0 g/dl; no
es predecible clínicamente con concentraciones de 2,0–4,0 g/dl, por lo que se debe medir
la viscosidad sérica. La viscosidad aumenta exponencialmente con la concentración de
IgM.
❍ Se puede observar crioprecipitado en suero.
❍ Puede producir un recuento leucocitario erróneo cuando se realiza con un contador celu-
lar electrónico.
41Kallemuchikkal U, Gorevic PD. Evaluation of cryoglobulins. Arch Pathol Lab Med 1999;123:
119–125.
42 Coblyn JS, McCluskey RT. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopatho-
logical exercises. Case 3-2003: A 36-year-old man with renal failure, hypertension and neurologic
abnormalities. N Engl J Med 2003;348:333–342.
❍ Puede aparecer formación de pilas de monedas.

La VSG puede estar aumentada a 37 oC, mientras que es normal a temperatura ambiente.
Datos analíticos de enfermedades asociadas:
• Hepatopatía (p. ej., pruebas serológicas de hepatitis vírica).
• Enfermedad renal (p. ej., enfermedad glomerular inmunológica). Aparece insuficiencia
renal en ⬃50 %, y proteinuria notable en ⬃25 %.
• La biopsia cutánea muestra vasculitis cutánea.
Hipoalbuminemia hipoanabólica
La hipoalbuminemia hipoanabólica es un trastorno hereditario presente desde el naci-
miento, sin enfermedad renal ni hepática. El crecimiento y el desarrollo son norma-
les. El paciente no se ve afectado, excepto por edemas periféricos periódicos.
♦ El nivel de albúmina sérica es 0,3 g/dl. El nivel de globulinas totales es de 4,5–5,5 g/dl.
La síntesis de albúmina está disminuida, con descenso del catabolismo de la albúmina
inyectada por vía i.v.
El colesterol sérico está aumentado.
Síndrome linfoproliferativo (autoimmunitario)43,44

El síndrome linfoproliferativo es un trastorno hereditario, recientemente definido, que
surge en la primera infancia. Consiste en linfadenopatía masiva persistente, esple-
nomegalia y manifestaciones autoinmunitarias, causadas por un fallo en la apopto-
sis linfocitaria.
♦ Aumento absoluto de los recuentos de células B y células T, con expansión policlonal de
las células T.
♦ Enfermedad autoinmunitaria
• Trombocitopenia
• Neutropenia autoinmunitaria
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Otras (p. ej., glomerulonefritis, cirrosis biliar primaria, síndrome de Guillain-Barré)
♦ Autoanticuerpos circulantes
• Prueba de Coombs directa positiva
• Anticuerpo anticardiolipina
• Otros (p. ej., anticuerpos antinucleares, FR)
♦ La biopsia de los ganglios linfáticos o del bazo muestra una hiperplasia linfoide benigna
característica y plasmacitosis.
Datos analíticos debidos a una infección después de la esplenectomía por hiperesplenismo,
y aumento del riesgo de linfoma.
Pruebas para los trastornos por inmunodeficiencia

Pruebas de detección selectiva de inmunodeficiencia
Mediadas por células

• Recuento leucocitario absoluto, fórmula, morfología
• Función de los neutrófilos
• La citometría de flujo diferencia las células por linaje o fase de desarrollo a partir de la
43 Straus SE, Sneller M, Lenardo MJ, et al. An inherited disorder of lymphocyte apoptosis: the autoim-
mune lymphoproliferative syndrome. Ann Intern Med 1999;130:591–601.

44 Holzelova E, Vonarbourg C, Stolzenburg MC, et al. Autoimmune lymphoproliferative syndrome with
somatic Fas mutations. N Engl J Med 2004;351:1409–1418.

Pruebas de detección selectiva de inmunodeficiencia 525
Tabla 11-34. Agentes infecciosos en diversos trastornos por déficit inmunitario
Defecto de Defecto de células B Defecto de

Patógeno células T (humoral) Neutrófilo complemento
Bacterias Mycobacterium Bacterias Infecciones C3: infección

avium- encapsuladas recurrentes sino-
intracellulare (H. influenzae, /profundas pulmonar
S. pneumoniae, (p.ej. abscesos, C6–C9: infección
estafilococos) periodontitis, sistémica
producen osteomielitis, recurrente o
infecciones neumonía) meningitis
recurrentes de con Neisseria
pulmón y senos
Virus CMV, VEB, Encefalitis N/A N/A
virus vacunal, enterovírica
respiratorios e
intestinales
crónicos
Hongos Candida, Giardiasis grave Candida, N/A
parásitos Pneumocystis Nocardia,
jiroveci (carinii) Aspergillus
Comentario Infección Infecciones sino- — —
agresiva con pulmonares
microorganismos recurrentes,
oportunistas. La sepsis
infección no meningitis
se resuelve. crónica
CMV, citomegalovirus; VEB, virus Epstein-Barr.
expresión de proteínas de superficie y citoplásmicas, que se denomina «CD» (cluster of

diferentiation, grupo de diferenciación) (p. ej., para la expresión de integrinas β). Por
ejemplo, los antígenos CD11 y CD18 están reducidos/ausentes en el déficit de adhesión
leucocitaria 1 (LAD-1).
HEMATOLOGÍA
• Estallido oxidativo de neutrófilos (ambos son anormales en la enfermedad granuloma-
tosa crónica).
Tabla 11-35. Evaluación de la inmunidad adquirida
Pruebas de detección selectiva Pruebas secundarias
Función de células B Función de células T Función de células B Función de células T
IgG cuantitativa Pruebas de VIH. Recuento de células B Recuento de células T

Anticuerpo específico: Recuento linfocitario. por citometría por citometría
Anticuerpos circulantes Tipo demorado de de flujo. de flujo.
específicos. pruebas cutáneas Pruebas de función de Proliferación de
Anticuerpos pre y de hipersensibilidad. células B in vitro. células T (mitógeno,
postinmuniza- antígeno).
ción (antígenos Producción de
proteínas y citocinas de células T.
carbohidratos: Citotoxicidad de
aumento de título células T.
4 veces )
Subclases de IgG.
Pruebas de VIH.
526
Antecedentes
Antecedentes familiares
Hemograma, cultivos
Neutrófilos Gránulos Anemia Cuerpos de Trombo- Obstrucción

<1.500/μl anormales hemolítica Howell-Jolly citopenia anatómica
Examen Examen diagnóstico Examen Examen Examen diagnóstico No inmunológica

diagnóstico para síndromes de diagnóstico para diagnóstico del síndrome de
para neutropenia Chédiak-Higashi, déficit de G6PD para asplenia Wiskott-Aldrich
Pelger-Huët neutrofílica
Normal
Niveles séricos de Ig
y complemento
Recuento de células T
Serología VIH Prueba NBT
Disminución Disminución Disminución IgE >2.500 Serología VIH
NBT complemento Ig UI/ml positiva
Enfermedad Síndromes de Síndromes de Síndrome SIDA

granulomatosa complemento bajo hipogamma- hiper-IgE
crónica globulinemia
Normal
Pruebas para el déficit de mieloperoxidasa

(CD11/CD18 ausente), déficit de glucoproteína,
disfunción de la actina neutrofílica,
defecto de opsonina.
Pruebas de detección selectiva de inmunodeficiencia
Fig. 11-13. Algoritmo para el examen diagnóstico de infecciones recurrentes.

G6PD, glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; hiper-IgE, hiperinmunoglobulinemia E; Ig, inmunoglobulina; NBT, nitroazul de tetrazolio.
527
HEMATOLOGÍA
• Quimiotaxia, utilizando la ventana cutánea de Rebuck y la cámara de Boyden o sistema

de agar blando. Pruebas principalmente de investigación.
• Recuento de células citolíticas naturales (NK) mediante citometría de flujo. Análisis
estándar para actividad in vitro.
• Serología VIH
• Recuento linfocitario total (la linfocitopenia suele indicar disfunción de las células T, ya
que la mayoría de los linfocitos circulantes son células T).
• Poblaciones de linfocitos T. Los pacientes con déficit de células T tienden a sufrir infec-
ción del cuero cabelludo, las uñas y las mucosas por Candida.
• Pruebas cutáneas de anergia (PPD, Candida)
• Se debe sospechar un déficit de células B en caso de infecciones piógenas recurrentes,
complicadas o graves.
Inmunidad humoral
• Defectos de anticuerpos
IgG, IgM, IgA, isohemaglutininas anti-A, anti-B séricas
Títulos de anticuerpos IgG séricos antes y después de las vacunas (p. ej., difteria, tétano,
Pneumococcus, Haemophilus influenzae de tipo b)
• Defectos del complemento
CH50
Déficit de C1 a C4 asociados a infecciones piógenas y autoinmunidad
Déficit de C3, C5 a C9 asociados a infecciones por Neisseria
• Defectos en el sistema fagocitario
Recuento leucocitario y fórmula
IgE sérica
La prueba de NBT se sustituye, en la actualidad, por el análisis del estallido respiratorio
mediante citometría de flujo
Función de las inmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas están compuestas por cuatro cadenas polipeptídicas (dos
pesadas y dos ligeras) unidas por enlaces disulfuro. Difieren en su secuencia de
aminoácidos y en la estructura de sus cadenas pesadas.
La IgG constituye el 80 % de Ig en sangre. Activa el complemento. Lucha contra la infec-
ción.
La IgA constituye el 10–15 % de Ig en sangre. Es la primera línea de defensa en las super-
ficies mucosas.
La IgM constituye el 5–10 % de Ig en sangre. Es el primer anticuerpo que responde al reto
antigénico.
La IgD se encuentra en pequeña cantidad en la sangre. Activa algunos linfocitos.
La IgE interviene en las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.
Gammapatías proteicas
Uso
Identificar inmunodeficiencias hereditarias y adquiridas.
Identificar gammapatías monoclonales (aumentos) y trastornos asociados (la hiperprotei-
nemia concomitante es muy frecuente; tablas 3-4 y 3-5.)
Aumento monoclonal en
Clasificación de las gammapatías monoclonales
Puede aumentar de manera accidental (artefactos) el nivel de bilirrubina sérica total, y
disminuir la concentración de lipoproteína de alta densidad.
Gammapatía policlonal con hiperproteinemia
Enfermedades del colágeno (p. ej., LES, AR, esclerodermia)
Hepatopatía (p. ej., hepatitis crónica, cirrosis)
Infección crónica (p. ej., bronquitis crónica y bronquiectasis, absceso pulmonar, TB, osteo-
mielitis, endocarditis bacteriana subaguda, mononucleosis infecciosa, paludismo, leis-
maniosis, tripanosomiasis)
Inmunoglobulinas A, D, E, G, M 529
Enfermedades diversas (p. ej., sarcoidosis, linfoma maligno, leucemia mieloide y monocí-
tica aguda, diabetes mellitus)
Idiopática (familia de pacientes con LES)
Inmunoglobulinas A, D, E, G, M
Inmunoglobulina A
La IgA proporciona la primera línea de defensa en las superficies mucosas.
Aumento en (en relación con otras inmunoglobulinas)
Mieloma γ-A (componente M)
Cirrosis hepática
Infecciones crónicas
AR con títulos de FR elevados
LES (algunos pacientes)
Sarcoidosis (algunos pacientes)
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Otros
Disminución en (sola) (7 mg/dl)
Personas sanas (1:700)
Telangiectasia hereditaria (80 % de los pacientes)
Disgammaglobulinemia de tipo III
Malabsorción (algunos pacientes)
LES (en ocasiones)
Cirrosis hepática (en ocasiones)
Enfermedad de Still (en ocasiones)
Otitis media recurrente (en ocasiones)
Mieloma no IgA
Inmunodeficiencia adquirida
Inmunoglobulina D
La función de la IgD es activar algunos linfocitos.
Uso
Diagnóstico de mielomas IgD raros (gran aumento)
Aumento en
Infección crónica (aumento moderado)
HEMATOLOGÍA
Enfermedad autoinmunitaria
Disminución en
Déficit hereditarios
Mieloma no IgD
Lactancia, primera Infancia
Inmunoglobulina E
La IgE interviene en las reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.
Uso
Para las pruebas de alergia, los anticuerpos de IgE y las pruebas cutáneas son básicamente
intercambiables45.
Indica diversas enfermedades parasitarias
Diagnóstico de mieloma E
♦ Un nivel sérico de IgE normal excluye el diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar.
Aumento en
Enfermedades atópicas
• Asma exógeno en ⬃60 % de los pacientes
• Rinitis alérgica en ⬃30 % de los pacientes
• Eccema atópico
45 Homburger HA. Diagnosing allergic diseases in children. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1028–1031.
Influida por el tipo de alérgeno, la duración de la estimulación, la presencia de los sínto-

mas y el tratamiento de hiposensibilización
Enfermedades parasitarias (p. ej., ascariasis, larva migratoria visceral, uncinariasis, esquis-
tosomiasis, infestación por Echinococcus)
Nivel normal o bajo en
Asma
Disminución en
Déficit hereditarios
Ataxia-telangiectasia
Mieloma no IgE
Inmunoglobulina G
La IgG activa el complemento y lucha contra la infección.
Uso
Diagnóstico de mieloma IgG
Diagnóstico de inmunodeficiencias IgG hereditarias y adquiridas
Diagnóstico serológico de enfermedades infecciosas e inmunidad
Aumento en
Sarcoidosis
Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis)
Enfermedades parasitarias
Infección crónica
Disminución en
Síndromes con pérdida de proteínas
Embarazo
Mieloma no IgG
Disminución en (en combinación con el descenso de otras
inmunoglobulinas)
Agammaglobulinemia
• Adquirida
Primaria
Secundaria (p. ej., mieloma múltiple, leucemia, síndrome nefrótico, enteropatía con pér-
dida de proteínas)
• Congénita
Aplasia tímica hereditaria
Disgammaglobulinemia de tipo I (descenso de IgG e IgA, y aumento de IgM)
Disgammaglobulinemia de tipo II (ausencia de IgA e IgM, y niveles normales de IgG)
Lactantes, primera infancia
Inmunoglobulina M
La IgM es el primer anticuerpo que aparece en respuesta al antígeno.
Uso
Diagnóstico de inmunodeficiencias IgM hereditarias y adquiridas
Diagnóstico de la macroglobulinemia de Waldenström
El diagnóstico serológico de Ig más precoz para enfermedades infecciosas
Aumento en
Hepatopatía
Infecciones crónicas
Disminución en
Síndromes con pérdida de proteínas
Mieloma no IgG
Lactantes, primera infancia
Véase «Pruebas de función de los neutrófilos» en el apartado «Pruebas para los trastornos
leucocitarios».
Ataxia-telangiectasia 531
Trastornos por inmunodeficiencia46

Clasificación de las inmunodeficiencias
Primaria (tablas 11-34, 11-36 y 11-37)
Trastornos por déficit primario de células B (anticuerpos)
• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (bloqueo de la maduración de las células
pre-B)
• Inmunodeficiencia variable común (bloqueo de la diferenciación de células B en células
plasmáticas)
• Déficit selectivo de IgA (bloqueo de la diferenciación en un isotipo específico)
• Déficit selectivo de subclase IgG (bloqueo de la diferenciación en un isotipo específico)
• Síndrome de hiper-IgM
Déficit primario de células T

• Síndrome de DiGeorge (la falta de desarrollo del timo provoca el bloqueo de la madura-
ción de células T)
• Candidosis mucocutánea crónica (ausencia probable de clones de células T que respon-
dan a las infecciones por Candida)
• Síndrome de hiper-IgE
Déficit combinado de células T/B

• Enfermedad por inmunodeficiencia combinada grave (EICG) (defecto en las enzimas
adenosina desaminasa [ADA] o purina nucleósido fosforilasa [PNF])
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Ataxia-telangiectasia
Secundaria
Asociada a
Infecciones víricas (p. ej., VIH, CMV, VEB, sarampión, rubéola)
Trastornos metabólicos (p. ej., uremia, malnutrición, diabetes mellitus)
Déficit de proteínas (p. ej., síndrome nefrótico)
Inmunodepresión (p. ej., fármacos, neoplasias, esplenectomía)
Trastornos de las vías respiratorias
• Anatómico (p. ej., fístula traqueoesofágica, fisura palatina, reflujo gastroesofágico)
• Otros (p. ej., fibrosis quística, cilios inmóviles, alergia)
HEMATOLOGÍA
Prematuridad
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

La ataxia-telangiectasia se produce por un gen defectuoso, autosómico recesivo, en
el cromosoma 11. Es un trastorno multisistémico progresivo de defectos humorales
y celulares. La ataxia cerebelosa se manifiesta cuando el niño comienza a caminar.
Las telangiectasias oculocutáneas aparecen entre los 3 y 6 años de edad.
♦ La concentración sérica de alfafetoproteína casi siempre está aumentada.
♦ Hay ausencia selectiva de IgA en el 50–80 % de los pacientes. El nivel de IgE suele ser
bajo. El nivel de otras inmunoglobulinas puede ser anormal.
Descenso del total de células T (CD3) y células colaboradoras (CD4), con nivel normal o
aumentado de células supresoras (CD8).
❍ Infecciones recurrentes en el 80 % de los casos, generalmente sinopulmonares bacteria-
nas, pero no víricas.
46 Illoh OC. Current applications of flow cytometry in the diagnosis of primary immunodeficiency dis-
eases. Arch Pathol Lab Med 2004;128:23–31.

Tabla 11-36. Comparación de algunas enfermedades por inmunodeficiencia primaria
Nombre Células T Células B Ig
Defectos linfocitarios Síndrome de DiGeorge N/D N/D N/D

combinados TICG ligado a X D N/I D
Síndrome hiper-IgM N N N/I IgM
ligado a X D IgA, IgG
Déficit de anticuerpos Agammaglobulinemia ligada a X N D/0 D/0
Inmunodeficiencia N N D 1
variable común subtipos
Déficit de Ig (p. ej., N N D 1
IgA, IgG) subtipos
Déficit de cadenas pesadas ␮ N 0 0
Trastornos fagocitarios Enfermedad granulomatosa crónica N N N
Síndrome de Chédiak-Higashi N N N
Déficit de adhesión leucocitaria N N N
Déficit de Déficit de complemento N N N
complemento individual
(cap. 3)
Otros síndromes Síndrome de Wiskott-Aldrich N N/D N (algo
D IgM)
Ataxia-telangiectasia N N N
Síndrome hiper-lgE N N I IgE
Síndrome de Bloom N N N
Síndrome linfoproliferativo N N N
ligado a X N/I I I
Síndrome linfoproliferativo I CD4/
autoinmunitario CD8
0, ausente; D, disminuido; hiper-IgE, hiperinmunoglobulinemia E; hiper-IgM, hiperinmunoglobulinemia M;

I, incrementado; Ig, inmunoglobulina; N, normal; TICG, trastorno de inmunodeficiencia combinada grave.
El retraso de la anergia cutánea indica alteración de la inmunidad mediada por células.

Las causas más frecuentes de fallecimiento son las neoplasias linfoides y las enfermedades
neurológicas progresivas.
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X

Este tipo de agammaglobulinemia es un rasgo recesivo, ligado al cromosoma X,
debido al déficit de tirosina cinasa de Bruton, que causa inmunodeficiencia.
Los pacientes varones sufren infecciones piógenas extracelulares recurrentes (p. ej.,
estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae) después de los 4–6 meses de edad.
A menudo, tienen infecciones víricas (p. ej., infección progresiva, crónica y mortal del
SNC por ecovirus) o parasitarias persistentes. La infección por Giardia lamblia produce
diarrea crónica. Artritis de las grandes articulaciones causada, probablemente, por Ure-
aplasma urealyticum. No es inusual la susceptibilidad a infecciones víricas, exceptuando
la hepatitis fulminante.
♦ La característica distintiva es la incapacidad para preparar anticuerpos funcionales. Las
respuestas de los anticuerpos a la inmunización suelen faltar. La vacunación con virus
vivos puede producir una enfermedad grave (p. ej., poliomielitis paralítica).
♦ Los niveles séricos de IgG, IgA e IgM son muy bajos (100 mg/dl).
♦ Ausencia o cifra muy baja de células B en sangre periférica.
♦ La cantidad y la función de las células T permanecen intactas.
Ausencia de los anticuerpos de los grupos sanguíneos naturales. Los pacientes no produ-
cen anticuerpos durante las inmunizaciones.
Ausencia o número muy bajo de células plasmáticas en los ganglios linfáticos y en el apa-
rato digestivo.
Síndrome de hiperinmonoglobulina M 533
No existen marcadores para la detección de heterocigotos.

Hipoplasia de amígdalas y adenoides, ganglios linfáticos con ausencia de centros germina-
les. El timo es normal, con corpúsculos de Hassall y células linfoides abundantes.
Aumento de la incidencia de neoplasias linforreticulares (6 %).
Propensión a presentar enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., dermatomiositis, tras-
torno parecido a la AR) y trastornos alérgicos (p. ej., rinitis, asma, eccema, erupción far-
macológica).
Las portadoras se pueden identificar mediante el examen de células B.
El síndrome de Chédiak-Higashi es una mutación autosómica recesiva en el cromo-
soma 1q42, que produce la fusión de los gránulos citoplásmicos en una gran vesí-
cula, causando inmunodeficiencia grave (fagocitosis defectuosa con infecciones
bacterianas recurrentes). Produce también hipopigmentación cutánea, capilar y
uveal. El síndrome puede tratarse mediante trasplante de médula ósea.
♦ El citoplasma de los neutrófilos contiene grandes y toscas granulaciones fusionadas y
deformadas, que se tiñen profundamente, y positivas para peroxidasa, que se encuen-
tran en los linfocitos, monocitos, plaquetas, megacariocitos, células de Langerhans,
hígado, bazo y células de Schwann. Más prominentes en las células medulares.
♦ Datos analíticos debidos a infecciones piógenas graves y hemorragia (que causa la
muerte para la edad de 5 años) o neoplasias linforreticulares en adolescentes.
Déficit importante de la función de las células NK.
♦ Los portadores heterocigotos se identifican por la alteración de la granulación en los
PMN.
Aparece pancitopenia durante la fase «parecida a linfoma» (acelerada).
Se debe distinguir de la seudoanomalía de Chédiak-Higashi que aparece en muy pocos
casos de LMA.
Síndrome de Shwachman-Diamond
El síndrome de Shwachman-Diamond es un trastorno autosómico recesivo, poco fre-
cuente, de insuficiencia medular asociada a insuficiencia pancreática exocrina,
alteraciones esqueléticas, disfunción de la médula ósea e infecciones recurrentes
debido a una fagocitosis defectuosa.
Neutropenia, cíclica o intermitente; el 10 al 25 % presenta también pancitopenia.
HEMATOLOGÍA
Aumento del riesgo de aplasia medular, mielodisplasia, leucemia.
Síndrome de hiperinmunoglobulina E
Esta enfermedad autosómica dominante, muy poco frecuente, presenta infecciones
estafilocócicas graves y recurrentes, candidiosis crónica, y anomalías esqueléticas
y dentales.
♦ Aumento de los eosinófilos en sangre (en 90 % de los casos), esputo y secciones tisula-
res.
No se relaciona con la concentración sérica de IgE.
♦ Concentración sérica de IgE muy elevada con fluctuaciones importantes a lo largo del
tiempo. La concentración de las demás inmunoglobulinas suele ser normal.
Recuento linfocitario, población y función fagocitaria normales.
Síndrome de hiperinmunoglobulina M47

El síndrome de hiperinmunoglobulina M comprende un grupo heterogéneo de trastor-
nos. Los pacientes varones (ligado al cromosoma X) tienen antecedentes de infec-
ciones piógenas que se parecen a las observadas en la agammaglobulinemia ligada
47Winkelstein JA, Marino MC, Ochs H, et al. The X-linked hyper-IgM Syndrome. Clinical and immuno-
logic features of 79 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:373–384.
534
Tabla 11-37. Clasificación de los defectos inmunológicos primarios
Ganglio linfático
Número de Número de
linfocitos células Centro Zona Otros hallazgos
Síndrome circulantes plasmáticas Cambios Ig Timo germinal paracortical analíticos
Agammaglobulinemia N O Notablemente N O N X; incremento de la frecuencia

ligada a X D en todas del linfoma maligno
(enfermedad de
Bruton)
Incapacidad selectiva N Células IgA está O; N N N Puede presentar síndrome de
para producir IgA plasmáticas las demás malabsorción, esteatorrea,

productoras suelen bronquitis
de IgA, estar N
especialmente
en lámina
propia
Hipogammaglobulinemia N D IgG está D O o raro X

transitoria
del lactante
Déficit primarios de N V (habitual- Presente, N Habitualmente O A menudo D X, Z; incremento de la frecuencia
inmunoglobulina mente D) aunque Hiperplasia reticular de linfoma maligno
no ligados al sexo el tipo y y enfermedades
(p. ej., disgamma- la cantidad autoinmunitarias
globulinemia son V
adquirida, congénita)
Agammaglobulinemia Progresiva- DuO Notablemente Hiperplasia DuO Puede estar D X, Z; timoma; puede aparecer
con timoma mente D, a D en todas (tipo de células: aplasia eritrocitaria pura;
(síndrome de Good) menudo huso eosinófilos O o
a niveles estroma notablemente D
muy bajos epitelial)
Síndrome de Habitualmente N Suele estar N Puede estar D Progresiva- X, Z; eccema y trombo-
Wiskott-Aldrich progresiva- presente, mente D en citopenia; aumento de la
(déficit inmunitario mente D aunque el linfocitos frecuencia del linfoma
recesivo ligado a tipo y la maligno; ausencia de
X con trombopenia cantidad son V isohemaglutininas séricas;
y eccema) (con frecuencia el tamaño de las
la IgM está D y plaquetas es la mitad del
la IgA está I); normal.
la IgG
suele ser N
Ataxia-telangiectasia V (habitual- V (habitual- Habitualmente Tipo Puede estar D Linfocitos D Ataxia cerebelosa progresiva;
(síndrome de mente mente presente, embrionario telangiectasia en tejidos;
Louis-Bar), levemente D) presente) aunque (ausencia de disgenesia ovárica;
autosómico el tipo y la corpúsculos aumento de la frecuencia
recesivo cantidad son V de Hassall, de linfoma maligno;
(con frecuencia ni organiza- infecciones pulmonares
IgA e IgE están ción medular frecuentes cuando IgA
D u O, y cortical)) está D
D IgG)
Déficit linfopénico V–D V Siempre Hipoplásico Notablemente Z
inmunológico presente, (corpúsculos D en linfocitos
primario aunque el tipo de Hassall y tisulares; los
(síndrome de Gitlin) y la cantidad células D focos de linfocitos
son V linfoides) pueden estar
presentes en el
bazo y los ganglios
linfáticos
Agammaglobulinemia Notable- O Notablemente Hipoplásico Linfocitos O o X, Z; aumento de la frecuencia
alinfocítica mente D D en todas (corpúsculos notablemente D del linfoma maligno
autosómica recesiva de Hassall y
(agammaglobulinemia células O
tipo suizo; linfoides)
linfocitoftisis
de Glanzmann
y Riniker)
Síndrome de hiperinmonoglobulina M
535
(Continúa)
HEMATOLOGÍA
536
Ganglio linfático
Número de Número de
linfocitos células Centro Zona Otros hallazgos
Síndrome circulantes plasmáticas Cambios Ig Timo germinal paracortical analíticos
Linfopenia autosómica D Presente N Hipoplásico Puede estar Linfocitos Z

recesiva con (corpúsculos presente notable-
inmunoglobulinas de Hassall y mente D
normales (síndrome células O
de Neselof) linfoides)
Síndrome de diGeorge V (habitual- Presente N Ausente Presente Presencia de Z; ausencia de paratiroides

(aplasia tímica) mente N) linfocitos (tetania del recién nacido);
paracor- malformaciones
ticales raros cardiovasculares frecuentes
N, normal; O, ausente; D, disminuido; Ig, inmunoglobulina; X, infecciones recurrentes con organismos piógenos; Z, infecciones frecuentes por virus, hongos o Pneumocystis
Adaptado de Seligmann M, Fudenberg HH, Good RA. A proposed classification of primary immunologic deficiencies. Am J Med 1968;45:8l8.
Enfermedad del inferto contra el huésped 537
al cromosoma X. La enfermedad produce un aumento de la propensión a contraer

infecciones, especialmente por Pneumocystis carinii.
♦ La concentración sérica de IgG suele estar disminuida (150 mg/dl), y no se detectan los
niveles de IgA e IgE. Aumenta la concentración de la IgM policlonal, que puede ser
1.000 mg/dl.
♦ El número de linfocitos B es normal, pero sólo presentan IgM e IgD de superficie, mien-
tras que la IgG y la IgA de superficie prácticamente faltan.
Aumento de la frecuencia de trastornos autoinmunitarios; la neutropenia es muy impor-
tante, pudiendo ser recurrente, grave y de curso prolongado. Anemia hemolítica autoin-
munitaria, trombocitopenia. En la segunda década de la vida, las células plasmáticas
policlonales que producen IgM pueden mostrar una proliferación notable con invasión
extensa del aparato digestivo, el hígado y la vesícula, que puede ser mortal.
Aumento del riesgo de neoplasias abdominales.
Enfermedad del injerto contra el huésped

La EICH se produce por linfocitos T inmunocompetentes en el trasplante de órganos
o tejidos de donante a un huésped gravemente inmunodeprimido (p. ej., receptores
de trasplante de médula ósea, síndromes de inmunodeficiencia congénita en lac-
tantes, pero no en pacientes con SIDA). Los linfocitos T trasfundidos se vuelven fun-
cionales e identifican las células del huésped como extrañas.
Aguda
La EICH aguda aparece en unos días, aunque en menos de 1–2 meses después del
trasplante. Hay una respuesta celular citotóxica contra el huésped en pacientes en
tratamiento con células hematopoyéticas (hasta el 70 % de los trasplantes de
médula ósea). La mayor parte de los casos son leves, aunque la mortalidad es de
hasta el 20 %.
♦ Datos analíticos debidos a lesión selectiva del epitelio que afecta:
• Confirma el diagnóstico una biopsia positiva de piel, hígado, colon, tubo digestivo supe-
rior.
• Hígado: aumento de la bilirrubina sérica, FA, ALT y AST. Puede progresar a insuficien-
cia hepática con encefalopatía, ascitis, trastornos de la coagulación.
• Intestino: diarrea sanguinolenta, íleo paralítico
• La forma aguda produce inmunoincompetencia grave persistente con inmunodeficien-
HEMATOLOGÍA
cia profunda y propensión a contraer infecciones.
• EICH asociada a transfusión en pacientes gravemente inmunodeprimidos que reciben
sangre no radiada. Inicio rápido en menos de 30 días, con hipoplasia de la médula ósea
con pancitopenia; suele ser grave, a diferencia de la EICH después de un trasplante de
médula ósea. Se confirma mediante los linfocitos de sangre periférica, utilizando estu-
dios citogenéticos o HLA, injerto de linfocitos de donante.
Crónica
La EICH crónica aparece 100 días, aunque en ocasiones ya lo hace 40–50 días, des-
pués del trasplante hasta en el 40 % de los supervivientes a largo plazo. Se debe a
una respuesta celular y humoral combinada de las células trasplantadas contra el
huésped.
• La biopsia muestra cambios en los órganos afectados.
• Hígado: los cambios de colestasis crónica (en el 80 % de los casos), a menudo se parecen
a la EICH. Rara vez progresa a cirrosis.
• Alteraciones de la inmunidad celular (p. ej., disminución de células B, defectos en el
número y la función de las células T CD4, aumento del número de células supresoras
inespecíficas, alteración de la producción de anticuerpos contra antígenos específicos).
• Trombocitopenia y/o leucocitopenia, anemia
• Los cambios cutáneos se parecen a los observados en el síndrome de Sjögren y la escle-
rodermia.
En un informe, la catalasa sérica mostró un cociente S/E de 100 %/88 %, en comparación
con el cociente S/E de 88 %/28 % de la 5’-nucleotidasa.
Enfermedad granulomatosa crónica48,49

La enfermedad granulomatosa crónica es un trastorno heterogéneo poco frecuente,
que se caracteriza por infecciones supurantes crónicas recurrentes, ocasionadas
por microorganismos catalasa positivos (p. ej., especies de Aspergillus, Staphylo-
coccus aureus; con frecuencia se observan también Burkholderia cepacia, Serratia
marcescens, Pseudomonas cepacia, especies de Klebsiella, E. coli, Nocardia, Chro-
mobacterium violaceum), que suelen tener escasa virulencia (p. ej., Salmonella,
Candida albicans). Debido a la alteración del sistema de la nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa, responsable de la producción de superóxido,
los PMN y los monocitos engloban de forma normal, pero no consiguen destruir,
ciertas bacterias y hongos. En el 60 %, aproximadamente, se trata de anomalías de
membrana ligadas al cromosoma X, el 40 % se debe a una herencia autosómica
recesiva (la mayoría de los casos son anomalías del citosol), el 5 % consiste en ano-
malías de membrana, y menos del 1 % se debe a una herencia autosómica domi-
nante.
♦ El fallo de estas células para reducir el nitroazul de tetrazolio (NBT) a formazán púr-
pura en las pruebas sobre portaobjetos proporciona un diagnóstico simple y rápido en
los pacientes y en los heterocigotos para la forma ligada al cromosoma X (portadores).
La prueba de NBT ha sido sustituida en la actualidad por la citometría de flujo.
♦ Entre las otras pruebas confirmadoras, en un laboratorio de referencia, de la ausencia o
la reducción grave de la producción de radicales de oxígeno, se incluyen la medición del
consumo de oxígeno, la producción de peróxido de hidrógeno o superóxido, y la quemi-
luminiscencia de fagocitos.
♦ El diagnóstico prenatal se ha establecido utilizando la prueba de NBT en leucocitos de
sangre fetal. Se puede analizar también el ADN fetal procedente del vellosidades corió-
nicas o amniocitos para una mutación específica.
Los leucocitos presentan un aspecto morfológicamente normal, y gránulos en los extensio-
nes habituales con tinción de Wright-Giemsa.
Los niveles séricos de complemento e inmunoglobulinas son normales.
Se observan datos analíticos debidos a infección (leucocitosis, anemia, aumento de la VSG,
elevación de los niveles de globulina).
Datos analíticos debidos a abscesos del tejido subcutáneo, pulmón, hígado, área perirrec-
tal, ganglios linfáticos, hueso, cerebro, otros.
Datos analíticos debidos a granulomas que causan obstrucción (p. ej., tubo digestivo, apa-
rato genitourinario).
Inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas normales

(síndrome de Nezelof)
En el síndrome de Nezelof, el timo hipoplásico muestra una arquitectura anormal sin
corpúsculos de Hassall, escasos linfocitos y una mala distinción corticomedular.
Hay un aumento del tejido linfoide con depleción de linfocitos paracorticales. Los
lactantes pueden mostrar infección pulmonar recurrente o crónica, retraso del cre-
cimiento, candidosis, sepsis por gramnegativos, infección del aparato genitourina-
rio, varicela progresiva, etcétera.
♦ Linfocitopenia, neutropenia, eosinofilia.
♦ Déficit importante del total de células T y de las poblaciones de células T; cociente cola-
boradores:supresores (CD4:CD8) normal (a diferencia de los pacientes con SIDA, que
muestran un déficit notable de CD4 con la inversión del cociente).
Niveles séricos de inmunoglobulinas normales o aumentados. Algunos pacientes muestran
déficit selectivo de IgA, aumento de IgD y un incremento notable de IgE.
Algunos pacientes presentan un déficit enzimático asociado que produce un nivel bajo o
ausencia de ácido úrico sérico.
48Winkelstein JA, Marino MC, Johnston RB Jr, et al. Chronic granulomatous disease. Report on a
national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000;75:155–169.
49 SegalBH, Leto TL, Gallin JI, et al. Genetic, biochemical, and clinical features of chronic granuloma-
tous disease. Medicine (Baltimore) 2000;75:170–200.
Hipogammaglobulinemia variable común 539
Trastornos por inmunodeficiencia combinada grave50

Los TICG son trastornos poco frecuentes, de diversas causas genéticas, que mues-
tran una ausencia congénita de todas las funciones inmunológicas, y muerte por
infección antes de los dos años de edad. Se observa retraso del crecimiento. La
enfermedad presenta diversas características inmunológicas, hematológicas, enzi-
máticas y genéticas. Se puede curar mediante trasplante de médula ósea.
TICG autosómico recesivo

♦ Linfocitopenia importante (1.000 linfocitos/µl) con ausencia de la función de células T
y B. Recuento de células T muy bajo, mientras que el cociente CD4:CD8 rara vez se
invierte como en el SIDA. Los recuentos de células T y B son muy bajos en la mayoría de
formas autosómicas recesivas.
La eosinofilia y la monocitosis son características destacadas.
❍ Disminución de las concentraciones séricas de inmunoglobulinas; ausencia de forma-
ción de anticuerpos después de la inmunización.
❍ Anergia cutánea retardada; no puede rechazar trasplantes.
❍ Las infecciones recurrentes ocasionadas por microorganismos oportunistas (afta persis-
tente, dermatitis del pañal o neumonía por Pneumocystis carinii, infección vírica por
varicela, herpes, adenovirus, VMC, rubéola, virus vacunal) producen, finalmente, con-
sunción y muerte. Puede aparecer EICH.
El timo es muy pequeño (1 g), y no consigue descender del cuello; muestra escasos linfo-
citos, ausencia de distinción corticomedular y, habitualmente, ausencia de corpúsculos
de Hassall, aunque el epitelio tímico parezca normal.
Los ganglios linfáticos muestran depleción linfocítica, tanto en las áreas foliculares como
en las paracorticales; ausencia o desarrollo muy escaso de las amígdalas, adenoides y
placas de Peyer.
♦ En ⬃40 % de los pacientes con TICG autosómico recesivo, aparece déficit enzimático
(p. ej., adenosina desaminasa [ADA], purina nucleósido fosforilasa [PNP]). El déficit de
ADA produce una disminución grave de las células T y B, y ausencia de la inmunidad
mediada por células, así como la inmunidad humoral. El déficit de PNP afecta princi-
palmente a las células T, causando un defecto grave de la inmunidad mediada por célu-
las, dejando intacta la inmunidad humoral. Los hematíes muestran déficit de ADA y
aumento del trifosfato de desoxiadenosina (desoxi-ATP) y del difosfato de desoxiadeno-
sina (desoxi-ADP).
El TICG está ligado al cromosoma X con mucha frecuencia.
Expresión defectuosa de los antígenos del complejo principal de
HEMATOLOGÍA
histocompatibilidad
Diarrea persistente en la primera infancia, a menudo con criptoesporidiosis
Malabsorción
Susceptibilidad a infecciones oportunistas
Hipogammaglobulinemia con disminución de IgM e IgA
Escasez o ausencia de producción de anticuerpos
Linfocitopenia moderada; disminución de la función de las células T y el porcentaje de
células B.
Ausencia de células plasmáticas en los tejidos
Hipoplasia grave del timo y de los tejidos linfoides
TICG con leucocitopenia

El TICG con leucocitopenia es una enfermedad muy poco frecuente en los lactantes.
Ausencia completa de linfocitos.
Timo minúsculo (1 g), con ausencia de corpúsculos de Hassall o linfocitos.
Hipogammaglobulinemia variable común

La hipogammaglobulinemia variable común se conocía antiguamente como hipogam-
maglobulinemia adquirida. Es un síndrome heterogéneo de inmunodeficiencia, que
50 McCormack MP, Rabbitts TH. Activation of the T-cell oncogene LMO2 after gene therapy for
X-linked severe combined immunodeficiency. N Engl J Med 2004;350:91–922.

puede producirse por tres causas inmunológicas diferentes: defectos intrínsecos

de las células B, desequilibrios inmunorreguladores de las células T, o autoanti-
cuerpos anti células T o B.
Clínicamente, se puede parecer a la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, aunque
las infecciones son menos graves, y se distribuye igual entre ambos sexos. Los pacientes
pueden tener infecciones poco habituales (p. ej., P. carinii, hongos diversos); alrededor
de un 20 % de los pacientes presenta infecciones recurrentes por los virus del herpes
simple y zoster. Los casos no tratados llegan con enfermedad pulmonar crónica y bron-
quiectasias, e infecciones en otras partes del cuerpo debido a otros microorganismos.
Muchos presentan un síndrome de tipo esprúe, debido a Giardia lamblia.
♦ El diagnóstico se establece por la exclusión de las otras causas de defectos de la inmuni-
dad humoral.
La concentración sérica de IgG está disminuida (250 µg/µl); las concentraciones de IgA e
IgM suelen descender.
Se asocia a un aumento de la incidencia (⬃20 %) de enfermedades autoinmunitarias (p. ej.,
aparece AP en ⬃10 % de los pacientes; LES; AR) y neoplasias (especialmente, linfomas
y adenocarcinoma gástrico).
Hiperplasia folicular reactiva de los ganglios linfáticos, amígdalas, bazo, e intestino del-
gado (puede causar malabsorción), aunque con ausencia de células plasmáticas.
Pueden aparecer granulomas estériles no caseificantes en el hígado, bazo, pulmones y piel.
La función de los linfocitos T puede estar alterada.
El número de células B en sangre periférica puede ser bajo o elevado, y no consiguen dife-
renciarse en células secretoras de anticuerpos de tipo inmunoglobulinas.
Déficit selectivo de inmunoglobulina A

La IgA constituye la primera línea de defensa en las superficies mucosas. El déficit
selectivo de IgA es un síndrome de inmunodeficiencia con ausencia de células pro-
ductoras de IgA en la lámina propia del intestino.
♦ La concentración sérica de IgA es muy baja (5 mg/dl).
♦ Las concentraciones séricas de IgM e IgG suelen ser normales.
Más del 40 % de los pacientes presenta anticuerpos anti-IgA séricos, por lo que están con-
traindicados los hemoderivados i.v. o i.m. que contengan IgA (p. ej., inmunoglobulina
sérica)
Los linfocitos de la sangre periférica portadores de IgA, IgM e IgG son normales.
Ausencia de células plasmáticas productoras de IgA en el epitelio GI y respiratorio.
Manifestaciones clínicas: infecciones respiratorias piógenas asintomáticas o recurrentes;
aumento de la incidencia de enfermedades alérgicas (p. ej., asma, eccema), enfermeda-
des autoinmunitarias (p. ej., AR, LES) y complicaciones GI (p. ej., enfermedad celíaca,
malabsorción, giardiasis crónica). Se observa en 1:400 personas en la población ge-
neral.
Pruebas de coagulación
Anticoagulantes circulantes
Los anticoagulantes circulantes suelen ser anticuerpos que inhiben la función de fac-
tores de coagulación específicos, especialmente el VIII o el IX; en ocasiones, el V, XI,
XIII, y el factor de von Willebrand (vWF). Los anticuerpos pueden ser adquiridos
(p. ej., transfusiones múltiples por déficit congénito de un factor de la coagulación)
o espontáneos.
Asociación a trastornos clínicos

Factor Trastorno
VIII y IX Tras el tratamiento de sustitución por déficit hereditario
XI LES; muy poco frecuente
Anticoagulantes circulantes 541
Comparación de los trastornos de coagulación con los trastornos plaquetarios

Tabla 11-38.
y vasculares
Trastorno de coagulación Trastorno plaquetario o vascular
Hemartrosis y hematomas Característico Raras

musculares profundos
Sangrado demorado Característico Raro
Sangrado de cortes Poco común Persistente. Puede ser profuso.
superficiales
Petequias Raras Características
Equimosis Común, suele ser única Característica, suele ser múltiple
y grande y grande
Epistaxis, melena Rara vez predominante A menudo, causa sangrado
significativo.
Hematuria Común Poco común
IX LES; poco frecuente

VIII LES, AR, reacción farmacológica, asma, pénfigo, enfermedad inflamatoria
intestinal, posparto, edad avanzada
X Amiloidosis (fijación tisular, en lugar de circulante)
V Asociación a la administración de estreptomicina, idiopático
X, V LES; frecuente
II Mieloma, LES
XIII Asociado a la administración de isoniazida, idiopático
Asociados también al embarazo, enfermedades linfoproliferativas y algunos fármacos
(p. ej., penicilina, sulfamidas, fenitoína)
♦ El síndrome trombosis-antifosfolipídico51 se define como uno o más autoanti-

cuerpos (anticuerpos anticardiolipina [ACA], anticoagulante lúpico [AL]) y/o un resul-
tado biológico positivo falso para sífilis, obtenido en dos o más ocasiones con una sepa-
ración de, al menos, 12 semanas, asociado a trombocitopenia, pérdida fetal recurrente, o
trombosis venosa o arterial no inflamatoria. La mayoría de los pacientes presenta resul-
HEMATOLOGÍA
tado positivo, tanto para LA como para ACA. Puede ser secundario al LES (en ⬃50 % de
los pacientes con LES) o primario (es decir, sin signos de enfermedad autoinmunitaria).
El síndrome clínico aparece sólo en pacientes con enfermedades autoinmunitarias. Diri-
gido contra los fosfolípidos más que contra un factor específico (fig. 11-14).
Anticuerpos anticardiolipina
♦ Los ACA se pueden detectar mediante ELISA frente a IgG, IgM e IgA. Requiere cofac-
tores proteicos de glucoproteína β2 (B2GPI) para detectar anticuerpos relevantes para la
trombosis. Los pacientes con síndrome antifosfolípido son dependientes de B2GPI. Los
pacientes con enfermedades infecciosas y reacciones farmacológicas son independientes
de B2GPI.
Puede detectar también anticuerpos anti-B2GPI humanos, en lugar de los anticuerpos
anti-B2GPI bovinos.
Frecuente en el LES: se relaciona con alteraciones analíticas (p. ej., trombocitopenia,
TTPa prolongado, prueba de Coombs directa e indirecta positiva); puede no relacionarse
con las manifestaciones clínicas, a diferencia del síndrome primario.
Los ACA son cinco veces más frecuentes que AL.
Anticoagulante lúpico
El 60 % de los pacientes positivos para AL presenta ACA.
51 Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346: 752–763.
542
Tabla 11-39. Pruebas de detección para el diagnóstico de presunción de los trastornos hemorrágicos comunesa
Causas más frecuentes
Recuento
plaquetario TS TP TTPab Localización del defecto Adquiridos Hereditarios
N N I N Vía extrínsecac Enfermedad hepática, tratamiento Déficit del factor VII (muy raro)
con cumarina, déficit de vitamina K,

(muy raro)
N N N I Vía intrínsecad Tratamiento con heparina, inhibidores Hemofilia A o B, déficit del factor XI, XII,
precalicreína, cininógeno de alto
peso molecular, factor Passavoy
Ne N I I Vías común o Tratamiento con heparina, enfermedad Déficit del factor V, X, protrombina;
múltiples hepática, déficit de vitamina K, CID, disfibrinogenemias (muy raras)
fibrinogenólisis (muy frecuente)
D I N N Trombocitopenia PTI, secundario (p. ej., fármacos) Síndrome de Wiskott-Aldrich, etc.
NoI I N N Trastorno de la función Trombocitemia, fármacos, uremia, Trombastenia, reacción de liberación
plaquetaria disproteinemias deficiente
N I N I Enfermedad de
von Willebrand
N N N N Anomalía vascular Púrpura alérgica, fármacos, Déficit del factor XIII, telangiectasia
escorbuto, etc.
TS, tiempo de sangría; TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; CID, coagulación intravascular
diseminada; PTI, púrpura trombocitopénica idiopática.
a Los resultados de las pruebas de detección pueden ser normales en la enfermedad de Willebrand de grado leve, que presenta un TS limítrofe o intermitente normal, en la hemofilia
leve, y en el déficit del factor XIII.

b La concentración de los factores debe descender 30 % del valor normal para que los resultados de estas pruebas se consideren anormales.
c La función de la vía extrínseca depende de los factores VII, X, V, II (protrombina), I (fibrinógeno). Se evalúa mediante el TP.
d La vía intrínseca depende de los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I. Se evalúa mediante el TTPa.
e Puede estar aumentado en los trastornos adquiridos que producen anomalías de las plaquetas y múltiples factores de coagulación.
Tiempo del veneno diluido de víbora de Russell 543
Síndromes antifosfolipídicos clínicamente sospechados

(p. ej., trombosis no filiada o prematura, pérdida fetal, etc.)
TTPa → N → dRVVT → N → No AL
Aumentado
Corrección Estudios de mezcla
Sin corrección
Pruebas de factor Negativo dRVVT Positivo ACA (ELISA)
Positivo ACA (ELISA) Positivo Normal
Negativo No ACA
Déficit
de facto r, o APAS APAS APAS APAS es
inhibidor ACA y AL sólo AL sólo ACA improbable
Fig. 11-14. Diagnóstico mediante pruebas analíticas de los síndromes antifosfolipídicos.

APAS, síndromes de anticuerpos antifosfolipídicos; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; AL,
anticoagulante lúpico; ACA, anticuerpo anticardiolipina, dRVVT, tiempo del veneno diluido de víbora de
Russell; N, normal; ELISA, inmunoanálisis de adsorción enzimática.
1. Coagulación prolongada en 1 en el test de coagulación dependiente de fosfolípi-
dos, que usan plasma con pocas plaquetas procedente de dos partes diferentes de la
HEMATOLOGÍA
cascada de la coagulación (p. ej., vía intrínseca: TTPa, tiempo de coagulación con
caolín [TC]; vía extrínseca: TP diluida; vía común final: dRVVT).
2. El fallo en la corrección del TC mezclando el plasma del paciente con plasma normal
demuestra que la causa de la alteración es un inhibidor, y no un déficit de factor
• Un índice de Rosner 15 indica presencia de un inhibidor:
(TC de la mezcla del plasma del paciente plasma normal) – (TC plasma normal)
(TC plasma normal)
• La incubación prolongada con plasma normal no aumenta el efecto del inhibidor.
3. Confirmación de la especificidad del inhibidor para fosfolípidos. Acortar/corregir
TC añadiendo un exceso de fosfolípidos.
4. Sin signos de otra coagulopatía que explicara la reacción de coagulación anormal.
Si la prueba confirmadora es negativa, se descartarán otras coagulopatías con prue-
bas de factor.
TC, tiempo de coagulación.
Tiempo del veneno diluido de víbora de Russell

El veneno diluido de víbora de Russell (dRVV) es una proteasa de serina que activa
, evitando las vías intrínseca y extrín-
directamente el factor X en presencia de Ca2
seca.
544
Tabla 11-40. Resumen de los estudios de coagulación en las enfermedades hemorrágicas
Pruebas accesorias
Pruebas de detección
Fragilidad Tiempo de
Recuento capilar (prueba Tiempo de Retracción consumo de Prueba
Enfermedad plaquetario TS TP TTPa de torniquete) coagulación del coágulo protrombina de factor
Púrpura D I N N N Escasa I
trombocitopénica
Púrpura N N N N V N N N
no trombocitopénica
Trombastenia Na NoI N oN N Escasa I
de Glanzmann Se corrige
por sustituto
de plaquetas
Enfermedad de N IoN N NoI N, en casos graves V N I
von Willebrand
AHF (hemofilia por N N N I N I N I
déficit del N en casos leves
factor VIII)
PTC (hemofilia por N N N Ic N I N I
déficit del factor IX; N en casos leves
enfermedad
de Christmas)
Déficit del N N Ib Ib N N levemente I N I
factor X (Stuart)
PTA (déficit del N N N Ic N I N I
factor XI) I en casos graves
Déficit del N N N Ic N I N I
factor XII (Hageman)
Déficit del factor XIII N N N N N N N N
Déficit de fibrinógeno N N I I N I N N
I en casos graves
Hipoprotrombinemia N NoI I I N I N N
Tratamiento excesivo N N I I N I N N
con dicumarol I en casos graves en casos graves N en casos leves
Tratamiento con N NaI Puede I N I N
heparina estar I
Púrpura vascular (p. ej., N N N N N N N N
enfermedad de
Schönlein-Henoch,
telangiectasia
hemorrágica
hereditaria)
Aumento de N I I I
antitromboplastina
Aumento de N N I N N N Nd
antitrombina
Puede estar I
en casos
graves
Aumento de fibrinólisis N NoI N N NoI Lisis del Nd
coágulo
TS, tiempo de sangría; TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; , positivo; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; AHF, factor antihemofílico;
PTC, componentes de la tromboplastina plasmática; PTA, antecedente de la tromboplastina plasmática; V, variable.
a Las plaquetas tienen aspecto anormal.
b Se corrige mediante suero.
c Se corrige mediante suero o plasma.
d No es útil. Puede ser difícil de realizar.
Tiempo del veneno diluido de víbora de Russell
545
HEMATOLOGÍA
Uso
Detección del AL (autoanticuerpos IgG e IgM que interfieren con la función de fosfolípidos
aniónicos, y prolongan las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos [p. ej.,
TTPa, dRVVT]).
El dRVVT es más específico que el TTPa, ya que no se ve influido por los factores de la vía
intrínseca o anticuerpos para los factores VIII, IX u XI.
Antitrombina52
La antitrombina se sintetiza en el hígado y circula en el plasma. Inactiva la trombina,
la plasmina, y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, ayudando a regular la cascada de la
coagulación. El nivel de actividad suele ser del 35 al 70 %.
Uso
Evaluar la respuesta al tratamiento con heparina.
Detectar un estado de hipercoagulabilidad asociado a episodios de trombosis venosa; está
disminuida en el 4,5 %, aproximadamente, de los pacientes con trombosis venosa idio-
pática.
Se necesitan pruebas funcionales, ya que el nivel de antígeno puede ser normal en ⬃10 %
de los casos de déficit cualitativo hereditario mediante el método inmunológico.
Disminución en
Déficit familiar hereditario (típicamente el 40–60 % del nivel normal); hay más de 80
mutaciones; el rasgo es autosómico dominante.
Hepatopatía crónica (80 % de los casos de cirrosis)
Síndrome nefrótico, otras enfermedades con pérdida de proteínas
Tratamiento con heparina durante 3 días
Tratamiento con L-asparaginasa
Reacción de fase aguda (p. ej., trombótica, inflamatoria, quirúrgica)
CID (no es útil para el diagnóstico)
Último trimestre del embarazo (rara vez 75 % del nivel normal)
Recién nacidos (⬃50 % de los niveles del adulto, que se alcanzan a los seis meses de vida)
Otros (p. ej., leucemia aguda, carcinoma, septicemia por gramnegativos)
Aumento en
Pacientes con VSG aumentada, hiperglobulinemia
Anticoagulación con cumarínicos
Tiempo de sangría
Para determinar el tiempo de sangría (TS), se utilizará la modificación de Mielke del
método de Ivy. Se debe utilizar una técnica estandarizada: el manguito para medir
la presión sanguínea colocado en el brazo superior, inflado a 40 mm Hg; se hacen
dos incisiones cutáneas pequeñas estandarizadas en la superficie volar del ante-
brazo utilizando una plantilla calibrada. Valor normal 4–7 minutos. Es más prolon-
gado en las mujeres que en los hombres. Precisión, exactitud y reproducibilidad
limitadas.
Uso
El TS es la prueba funcional para la hemostasis primaria. Mide la respuesta plaquetaria a
la lesión del vaso.
El TS es la mejor y única prueba de detección selectiva para los trastornos plaquetarios
adquiridos (p. ej., uremia) o congénitos, funcionales o estructurales. Un TS normal sin
antecedentes sugerentes suele excluir la disfunción plaquetaria. No obstante, un TS
normal no descarta un defecto significativo; en caso de sospecha clínica, se debe realizar
una prueba de agregación plaquetaria. Depende también del fibrinógeno.
Es útil como parte del estudio para los trastornos de coagulación en pacientes con antece-
52 Kottke-Marchant K, Duncan A. Antithrombin deficiency: issues in laboratory diagnosis. Arch Pathol
Lab Med 2002;126:1326–1336.

Tiempo de sangría 547
Vía intrínseca Vía extrínseca

(monitorizada por TT Pa) (monitorizada por TP)
(factor tisular; tromboplastina)

(colágeno) III
Factor XIII XIIa VIIa VII
Hageman Ca++
XI XIa
IX IXa
Ca++
X X
VIIIa
más (IIa) Ca++
Fosfolípido
Xa
Va
más Ca++
Fosfolípido
Vía común
(controlada por TT Pa, Protrombina Trombina
TP, tiempo de trombina) (II) (IIa)
Fibrinógeno (I) Fibrina (Ia)
Fig. 11-15. Cascada de la coagulación sanguínea. Área sombreada: monitorizada por tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPa). Incluye las reacciones de coagulación intrínsecas
que tienen lugar en la membrana de superficie de las plaquetas. La hemostasia empieza cuando
el factor tisular expuesto del vaso lesionado activa al factor VII. Las plaquetas se reúnen en el
HEMATOLOGÍA
sitio de la lesión vascular, y el factor VIIa y el factor tisular actúa sobre ellas en presencia de
calcio, lo que induce la activación de los factores X y IX, produciendo la generación de trombina.
Área de líneas diagonales: monitorizada por tiempo de protrombina (TP). Área de líneas
verticales: incluye la vía común. Monitorizada por TTPa, TP y tiempo de trombina. La
trombina degrada el fibrinógeno en fibrina y activa al XIIIa para entrecruzarla. La trombina
media también en la formación de la proteína C activada, que se úne a la proteína S libre. Este
complejo inhibe los factores VIIIa y Va. La antitrombina controla también la producción y la
actividad de la trombina actúando en niveles diferentes de la cascada.
dentes de hemorragias excesivas (p. ej. asociado a una extracción dental, parto, circun-
cisión, amigdalectomía), incluso cuando el recuento plaquetario es normal.
Es normal en todos los demás trastornos de la coagulación, excepto en el déficit de vWF, y
en algunos casos con nivel de fibrinógeno plasmático muy bajo (ya que las plaquetas con-
tienen fibrinógeno).
Puede ser útil para controlar el tratamiento de una hemorragia activa en pacientes con un
TS prolongado debido a uremia, enfermedad de von Willebrand (EvW), anomalías con-
génitas de la función plaquetaria o anemia grave.
El TS carece de valor si los recuentos de plaquetas son inferiores a 100.000/µl, ya que el TS
suele estar prolongado.
Un TS prolongado con recuento plaquetario 100.000/µl suele indicar la alteración de la
función plaquetaria (p. ej., debido a ácido acetilsalicílico) o EvW.
No se recomienda su uso para la predicción de hemorragias en enfermedades mieloprolife-
rativas o recién nacidos en tratamiento con AINE.
TS prolongado
Realización de prueba técnica comprobada
Recuento plaquetario No
V. fig. 11-21
normal
Sí
Antecedentes de fármacos y dieta
Negativo Positivo
Antecedentes familiares
Negativo Positivo
Otras pruebas Examen diagnóstico de Repetir la prueba 10

(tablas 11-39 familiares (v. «Trastornos días después sin fármaco
y 11-40) congénitos de la función
plaquetaria»,
tablas 11-48 y 11-50)
Fig. 11-16. Algoritmo para tiempo de sangría (TS) prolongado.
Se desconocen el cociente S/E y el valor predictivo del TS en la hemorragia perioperatoria.

Su uso no se recomienda para la detección selectiva preoperatoria sistemática por las
siguientes razones:
• Los pacientes de cirugía general sin factores de riesgo hemorrágico rara vez presentan
un aumento clínicamente significativo del TS.
• Incluso con un TS prolongado, la pérdida de sangre no supera la de los pacientes con un
TS normal.
• La prolongación del TS no produce necesariamente un aumento de las hemorragias.
• No es probable que se cambien las decisiones terapéuticas por los resultados del TS.
• La anamnesis es el mejor método de detección preoperatorio.
• Su uso no se recomienda para la evaluación preoperatoria de pacientes en tratamiento
con ácido acetilsalicílico o AINE, pacientes con hepatopatía y pacientes con derivación
coronaria.
• Puede ser útil en la detección selectiva preoperatoria de pacientes que serán sometidos
a cirugía ocular, de oído medio, cerebro o rodilla.
Suele estar prolongado en
Trombocitopenia
• Recuento plaquetario 100.000/µl, y habitualmente 80.000/µl antes de que se altere el
TS, y 40.000/µl antes de que la anomalía se vuelva acusada. El TS casi siempre está
alterado con recuentos plaquetarios 60.000/µl, excepto en aquellas enfermedades con
plaquetas jóvenes supereficaces. El TS puede ser normal en algunos pacientes con púr-
pura trombocitopénica inmunitaria con un descenso notable del recuento plaquetario.
Un recuento plaquetario de 80.000/µl debe tener un TS de unos 10 minutos, mientras
que un recuento plaquetario de 40.000/µl debe tener un TS de ⬃20 minutos, y un
recuento de 10.000/µl siempre tendrá un TS 30 minutos, si la función plaquetaria es
Retracción del coágulo 549
normal. Por debajo de estos valores, el paciente puede tener también una alteración pla-
quetaria cualitativa.
Trastornos de la función plaquetaria
• Hereditarios
Defecto de proteínas plasmáticas
EvW (especialmente, dos horas después de la ingestión de 300 mg de ácido acetilsa-
licílico)
Liberación deficiente de glucoproteínas plaquetarias
Trombastenia de Glanzmann (glucoproteína [GP] iib/iiia deficiente o defectuosa)
Síndrome de Bernard-Soulier (glucoproteína [GPibIX] deficiente)
Defecto de los mecanismos de liberación
Síndrome plaquetario gris
Defecto del tipo del ácido acetilsalicílico
Déficit de los depósitos
Otros
Albinismo oculocutáneo (síndrome de Hermansky-Pudlak)
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Síndrome de Ehlers-Danlos
• Adquiridos
Factores plasmáticos anormales
Fármacos
Ácido acetilsalicílico, AINE (indometacina, ibuprofeno, fenilbutazona, etc.). El
consumo durante 7 días es la causa más frecuente de la prolongación del TS.
El ácido acetilsalicílico puede duplicar el TS basal, que puede seguir dentro del
intervalo normal; una dosis de 325 mg aumentará el TS en la mayoría de la
personas.
Antimicrobianos (especialmente, dosis alta de betalactámicos [p. ej., carbenici-
lina, cefalosporinas, nitrofurantoína, hidroxcloroquina])
Anticoagulantes (p. ej., heparina, prostaciclina, estreptocinasa-estreptodornasa)
Antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina, amitriptilina, nortriptilina)
Fenotiazinas (p. ej., clorpromazina, prometazina, trifluoperazina)
Anestésicos (p. ej., halotano, local)
Metilxantinas (p. ej., cafeína, teofilina, aminofilina)
Otros (p. ej., dextranos, bloqueadores de los canales del calcio, medios de contraste
radiológico, bloqueadores adrenérgicos β, alcohol, ácido aminocaproico, nitrogli-
HEMATOLOGÍA
cerina)
Uremia (puede corregirse con vasopresina o crioprecipitado)
Productos de degradación de la fibrina (p. ej., CID, hepatopatía, tratamiento
fibrinolítico)
Macromoléculas (p. ej., dextrano, paraproteínas [p. ej., mielomas, macroglobuline-
mia de Waldenström]
Otras trombocitopenias inmunitarias
Enfermedades mieloproliferativas, incluido el síndrome mielodisplásico, preleucemia,
leucemia aguda, tricoleucemia)
Vasculitis
Otros (p. ej., amiloidosis, infecciones víricas, escorbuto, después de circular a través
de un oxigenador durante la cirugía de derivación cardíaca)
Vasculopatías
Aumento del TS, o del TS desproporcionado con respecto al recuento plaquetario sugiere
EvW o defecto plaquetario cualitativo.
Suele ser normal en
Hemofilia
Hipoprotrombinemia hereditaria grave
Hipofibrinogenemia hereditaria grave
Retracción del coágulo

La retracción del coágulo es una prueba en desuso que refleja el número y la función
de plaquetas. No es una buena prueba de la función de coagulación. Tiene un valor
escaso para la detección de trastornos hemorrágicos leves a moderados. Puede

estar alterado en diversas trombocitopenias y en la trombastenia.
Tiempo de coagulación («tiempo de coagulación de Lee-White»)

El tiempo de coagulación fue antiguamente un método habitual para controlar el trata-
miento con heparina, que en la actualidad ha sido sustituido por el tiempo de trombo-
plastina parcial activada (TTPa). No es una prueba de detección selectiva fiable para los
trastornos hemorrágicos, ya que no es lo suficientemente sensible para detectar enfer-
medades leves, sólo detectará las graves. Un tiempo de coagulación normal no descarta
un defecto de la coagulación. Hay muchas variables en la técnica de realización de la
prueba. El TS y el tiempo de coagulación preoperatorio rutinario tienen un valor escaso
para la detección selectiva preoperatoria sistemática.
Productos de degradación del fibrinógeno

El equipo para la prueba rápida de aglutinación en látex detecta un nivel aumentado
(10 µg/ml) de los productos de degradación del fibrinógeno séricos, y proporciona
resultados paralelos con el método de inhibición de la hemaglutinación (IHA).
Detecta los productos principales de degradación de la fibrina o del fibrinógeno. Sin
embargo, no distingue entre fibrinólisis y fibrinogenólisis.
Uso
Ayuda en el diagnóstico de la CID
Aumento sérico
CID
Asociado al tratamiento fibrinolítico
Episodios tromboembólicos
• Embolia pulmonar: los valores máximos pueden ser temporales
• Trombosis venosa profunda postoperatoria
• Infarto agudo del miocardio durante las primeras 24-48 horas
• Algunos trastornos del embarazo
• Aumentos pequeños con el ejercicio, ansiedad, estrés, hepatopatía grave
Aumento en orina
Nefropatías
• Infección del sistema urinario: aumentados en la infección de las vías urinarias superio-
res, pero no en las de la vejiga
• GN proliferativa: su nivel desciende durante la respuesta al tratamiento farmacológico
• Rechazo del trasplante renal
Afecciones que producen un aumento del nivel sérico (v. apartado anterior)
Interferencias
El FR puede causar un resultado positivo falso.
Heparina plasmática
Uso del análisis de la heparina en plasma
Monitorizar el tratamiento con heparina en determinadas situaciones:
• Tratamiento combinado con heparina y warfarina
• Tratamiento combinado con heparina y activador del plasminógeno tisular recombi-
nante
• Resistencia a la heparina en presencia de un anticoagulante circulante
• Alteración de las proteínas plasmáticas de la coagulación (p. ej., aumento del factor I u
VIII, o del factor plaquetario 4, o disminución de la antitrombina)
• En caso de que el TTPa no parezca satisfactorio para el control del tratamiento con
heparina (p. ej., infecciones fulminantes, infarto de miocardio, hepatopatía grave)
• Uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Para confirmar la administración no identificada de heparina (p. ej., catéter perma-
nente)
Tiempo de tromboplastina parcial activada 551
Tiempo de tromboplastina parcial activada

Véanse la tabla 11-41, y las figuras 11-17 a 11-20.
Uso
Control del tratamiento con heparina. A menudo, no se relaciona con los niveles sanguí-
neos de ésta. No se puede utilizar para monitorizar la HBPM ni danaparoide, y no puede
usarse en presencia de AL y algunos déficit de factores (p. ej., XII); en su lugar, contro-
lar mediante la inhibición del factor Xa o la neutralización con protamina.
Detección selectiva de la hemofilia A y B.
Detectar inhibidores de coagulación.
El TTPa es la mejor prueba individual de detección para los trastornos de coagulación. Es
anormal en el 90 % de los pacientes con trastornos de la coagulación cuando se realiza de
manera correcta. Sirve para la detección selectiva de todos los factores de la coagulación
que contribuyen a la formación de trombina, excepto el VII y XIII.
La prueba podría no detectar defectos leves de coagulación (25–40 % de los niveles norma-
les) que casi nunca causan hemorragia significativa.
El TTPa no se recomienda para la detección preoperatoria de un adulto asintomático, salvo
que éste tenga una indicación clínica específica (p. ej., hemorragia activa, trastornos
hemorrágicos diagnosticados o presuntos [incluido el uso de anticoagulantes], hepato-
patía, malabsorción, malnutrición, enfermedades asociadas a coagulopatías adquiridas,
en las que el procedimiento puede interferir con la coagulación normal).
Prolongado por (36 segundos)
Defecto de factores (evalúa 30 % del normal; vía intrínseca)
• I (fibrinógeno)
• II (protrombina)
• V (factor lábil)
• VIII*
• IX*
• X (factor de Stuart-Prower)
• XI*
• XII (factor de Hageman)
Estudios de mezcla: presencia de inhibidores específicos de los factores de coagulación*
(muy frecuentemente anticuerpo anti-factor VIII que aparece en ⬃15 % de los pacientes
con hemofilia A sometidos a transfusiones múltiples y, con menor frecuencia, en la
hemofilia A leve/moderada, y AL circulante). Mezclando partes iguales del plasma del
paciente con plasma normal, se corrige el TTPa (o el TP), si la causa es un déficit de fac-
tor de coagulación, pero no cuando la causa es un inhibidor.
HEMATOLOGÍA
Heparina
Warfarina
Anticoagulante lúpico*
Una venopunción traumática puede prolongar (si el TTPa basal es normal) o acortar el
TTPa (si el TTPa basal está prolongado).
Corto (24 segundos)
El acortamiento se produce por el aumento de la generación de trombina, produciendo un
aumento del riesgo de trombosis53.
Normal en
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria
EvW (puede estar prolongado en algunos pacientes)
Defectos aislados del factor VII
Interferencias
Aumento o disminución importante del hematócrito (p. ej., policitemia) que altera la con-
centración de citrato, o citrato inadecuado en el tubo de recogida
Contaminación de las muestras con EDTA
Coágulos en las muestras
Tubo de recogida semilleno
*Puede producir una prolongación aislada del TTPa.

53 Korte W, Clarke S, Lefkowitz JB. Short activated partial thromboplastin times are related to
increased thrombin generation and an increased risk for thromboembolism. Am J Clin Pathol
2000;113:123–127.
Tabla 11-41. Efecto de los fármacos anticoagulantes sobre las pruebas de coagulación
Ácido
acetilsa- Dipiridamol/ Urocinasa/
Prueba Heparina Warfarina licílico Sulfinpirazona Estreptocinasa
Recuento plaquetario Na N N N N
Inhibición de la agregación NoI N I N I
plaquetaria
Tiempo de sangría NoI Nb I N I
Tiempo de coagulación I Nb N N I
Tiempo de trombina I N N N I
Tiempo protrombina I I Nb N I
Tiempo de tromboplastina I Nb N N I
parcial
Fibrinógeno N N N N D
D, disminuido; I, incrementado; N, sin cambios.

a Disminuido en un 25 % de los casos.
b Aumentado con dosis altas del fármaco.
Los valores pueden ser falsamente muy altos si el plasma es muy turbio o ictérico cuando
se utilizan máquinas fotoeléctricas.
Fármacos diferentes a la heparina
Análogos de hirudina y argatrobán, warfarina
Con menor frecuencia (p. ej., hematina, almidón hidroxietílico, suramina)
Fármacos que pueden inhibir la acción de la heparina (p. ej., antihistamínicos,
digitálicos, nicotina, penicilina IV, protamina, tetraciclina, fenotiazinas)
TTPa prolongado
Aumento del Fibrinógeno

tiempo de trombina >100 mg/dl
TTPa corregido No
Sí por mezcla 1:1 de
plasma normal
Descartar
y plasma del paciente
hipofibrinogenemia
No Sí
Descartar Sí No
que se debe
a heparina
Prueba de factores Descartar anticoagulante/
(p. ej., VIII, IX, XII) inhibidor circulante con la
prueba de inhibición de
tromboplastina tisular
y otras pruebas
confirmadoras (p. ej., dRVVT,
neutralización de plaquetas)
Positivo Negativo
Anticoagulante Otro anticoagulante/inhibidor (p. ej.,

lúpico inhibidor anti-VIII o anti-IX)
Fig. 11-17. Algoritmo para tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongado.
dRVVT, tiempo del veneno diluido de víbora de Russell.
TTPa = I TP = N TTPa = N TP = I TTPa = I TP = I
Vía intrínseca Vía extrínseca Vías común o múltiples

(muy rara)
Heparina Inhibidor del Anticoagulante Enfermedad

Cumarínicos
factor VIII lúpico hepática Tiempo de trombina
Nivel de fibrinógeno
Anormal Normal
Heparina Cumarínicos
Enfermedad Enfermedad hepática
hepática; Déficit de vitamina K
CID
Tiempo de reptilasa
Anormal Normal
Otras causas Heparina
Fig. 11-18. Algoritmo de los trastornos de la coagulación adquiridos.

TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; TP, tiempo de protrombina; I, incrementado; N, normal; CID, coagulación intravascular diseminada.
553
HEMATOLOGÍA
554
TTPa = N TP = N TTPa = N TP = I TTPa = I TP = N TTPa = I TP = I

Vía extrínseca Vía intrínseca Vías común o múltiples
Descartar: Hemofilia leve Prueba factor VII Pruebas: factores V, X, protrombina,

Enfermedad de von Willebrand fibrinógeno
Hemorragia
Déficit del factor XIII (la Prueba de disfibrinogenemia
solubilidad del coágulo en urea
es anormal) Sí No
Prueba: Prueba:
Factores VIII, IX, XI Factor XII
Cininógeno de alto
peso molecular
Precalicreína
Fig. 11-19. Algoritmo para los trastornos hereditarios de la coagulación.

TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; I, incrementado, N, normal; TP, tiempo de protrombina.
TP/TTPa normal
Recuento plaquetario normal Incremento del recuento plaquetario Disminución del recuento plaquetario
(se ha descartado seudotrombocitopenia)
TS, examen de función plaquetaria Hemograma, médula

ósea, agregación plaquetaria Plaquetas pequeñas Macrotrombocitos
N An
N An Síndrome de Inclusiones en
Wiskott-Aldrich neutrófilos
Descartar EvW, Examen diagnóstico
déficit del factor XIII, para EvW
Plaquetas Plaquetas
trastorno de la
<1.000.000/μl >1.000.000/μl No Sí
fibrinólisis,
hemofilia leve
An N
Estudios de agregación Estudios
Trombocitosis Descartar trastornos plaquetaria, análisis de PG por ME
EvW Estudios de reactiva mieloproliferativos,
agregación disfunción May-Hegglin
Síndrome de Bernard-Soulier,
plaquetaria plaquetaria
síndrome de la plaqueta gris
Fig. 11-20. Algoritmo para los trastornos de coagulación hereditarios.

TS, tiempo de sangría; TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; N, normal; An, anormal; EvW, enfermedad de von Willebrand; ME, microscopio
electrónico.
555
HEMATOLOGÍA
Tiempo de protrombina (TP)

Uso
Se utiliza principalmente para tres objetivos:
• Controlar el tratamiento anticoagulante oral crónico con cumarínicos y derivados de
indanodiona.
• Evaluación de la función hepática: el TP es la prueba más útil de la alteración de la sín-
tesis hepática de factores del complejo de la protrombina (factores II, VII, X; proteínas
C y S).
• Evaluación de los trastornos de la coagulación; detección de la alteración de los factores
implicados en las vías extrínseca (factores V, VII, X; protrombina; fibrinógeno) y común
(producción de fibrina o formación de fibrina). Se debe utilizar con el TTPa.
Prolongado por defecto en
(Evalúa 30 % del normal; vía extrínseca)
Factor I (fibrinógeno)
Factor II (protrombina)
Factor V (factor lábil)
Factor VII (factor estable)
Factor X (factor de Stuart-Prower)
Prolongado en
Ingesta inapropiada de vitamina K a través de la dieta
Lactantes prematuros
Recién nacidos de madres con déficit de vitamina K (enfermedad hemorrágica del recién
nacido)
Absorción deficiente de grasas (p. ej., ictericia obstructiva, fístulas, esprue, esteatorrea,
enfermedad celíaca, colitis, diarrea crónica)
Hepatopatía grave (p. ej., intoxicación, hepatitis, cirrosis)
Fármacos (p. ej., fármacos del tipo cumarina para el tratamiento anticoagulante, salicila-
tos)
Ingesta facticia de warfarina
Hipoprotrombinemia familiar idiopática
Anticoagulantes circulantes
Hipofibrinogenemia (adquirida o hereditaria)
Heparina
AL
Presentación de datos
El TP debe presentarse como una proporción del TP del paciente con respecto al control,
más que como porcentaje.
El TP se puede presentar también como un índice normalizado internacional (INR) sólo en
Tabla 11-42. Interacción entre el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
Tiempo de tromboplastina parcial
Normal Prolongado
Tiempo de Normal fXIII, disfibrinogenemia, Vía intrínseca:

protrombina EvW; fVIII, fIX, fXI leve Anticoagulante lúpico, fVII,
fVIII, fIX, fXI, fXIII
Prolongado Vía extrínseca; Vías comunes o múltiples:
Enfermedad hepática, Enfermedad hepática, déficit
cumarinas, de vitamina K, cumarina,
fVII, disfibrinogenemia, heparina, fV, fVIII, fX,
CID protrombina, disfibrinogenemia,
fibrinógeno
f, déficit de factor o inhibidores; cumarina/heparina, efecto de la administración del fármaco;

EvW, enfermedad de von Willebrand; CID, coagulación intravascular diseminada.
Proteína C plasmática 557
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales durante dos o más semanas, que
tengan TP estables y respondan adecuadamente al fármaco.
INR (TP del paciente)ISI* ÷ (media del intervalo de referencia del TP para el
laboratorio en cuestión)
El fabricante de la tromboplastina proporciona el *índice de sensibilidad internacional
(ISI). Se pretende tener en cuenta las diferencias causadas por los distintos métodos o
combinaciones de tromboplastina-instrumento en la interpretación de resultados.
Intervalo de INR sugerido 2,0–3,0 para un tratamiento con dosis habitual, para el tra-
tamiento o la profilaxis de la trombosis venosa o las embolias pulmonares o sistémicas.
Intervalo de INR sugerido 2,5–3,5 para pacientes de alto riesgo con prótesis valvulares
mecánicas.
Intervalo de INR sugerido 3,0–3,5 para pacientes con AL.
El INR es sensible a los niveles de los factores II, VII y X.
NOTA: El INR depende del instrumento. Una tromboplastina sensible (ISI bajo) conduce a
un tratamiento inadecuado, mientras que una tromboplastina insensible (ISI alto) con-
duce a un tratamiento excesivo.
Plasminógeno y activador del plasminógeno tipo tisular54

El activador del plasminógeno tipo tisular (tAP) es un precursor inactivo de la plasmina
liberado del endotelio, los leucocitos y otros tejidos, que forma la plasmina que
degrada la fibrina, produciendo la lisis de los coágulos de fibrina. Intervalos de refe-
rencia: hombres 76–124 %; mujeres 65–153 %; lactantes 27–59 %.
Uso
Es un indicador de la actividad fibrinolítica
Monitorización del tratamiento fibrinolítico con estreptocinasa o urocinasa
No es necesario para el análisis sistemático de plasminógeno y tAP en pacientes con trom-
bofilia
Puede estar disminuido en
Presencia de inhibidor del activador del plasminógeno
Algunos casos familiares o aislados de trombosis venosa profunda idiopática; déficit auto-
sómico o displasminogenemia
Pacientes diabéticos con trombosis
CID y fibrinólisis sistémica
Enfermedad de Behçet
Cirrosis hepática
HEMATOLOGÍA
Proteína C plasmática55
La proteína C es una proteasa dependiente de la vitamina K, que se produce princi-
palmente en el hígado. Actúa como un anticoagulante que inactiva los factores Va y
VIIIa, y aumenta la actividad fibrinolítica en plasma. El intervalo normal es de, apro-
ximadamente, 70–140 %.
Uso
Detecta estados hipercoagulables asociados a trombosis venosa, especialmente en sitios
poco habituales (p. ej., cerebral, portal, retinianol).
Disminución en
Déficit hereditario (autosómico con penetración variable) (los niveles heterocigóticos sue-
len situarse en 30–65 %. Se observa en la detección selectiva en 1/500 personas. La trom-
bosis no es habitual, si su nivel es 50 %.) La púrpura fulminante en lactantes homoci-
gotos (habitualmente 1 % del nivel normal) establece el diagnóstico. Existen más de
160 mutaciones únicas. Déficit de tipo I (muy frecuente): descenso del antígeno y la acti-
vidad de la proteína C. Déficit de tipo II: descenso de la actividad funcional con niveles,
habitualmente, normales de antígeno.
54 Brandt JT. Plasminogen and tissue-type plasminogen activator deficiency as risk factors for throm-
boembolic disease. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1376–1381.

55 Kottke-Marchant K, Comp P. Laboratory issues in diagnosing abnormalities of protein C, thrombo-
modulin, and endothelial cell protein C receptor. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1337–1348.
Adquirido
• La necrosis cutánea inducida por warfarina es casi patognomónica del déficit de pro-
teína C.
Una dosis de carga elevada de warfarina produce una caída rápida y transitoria de los nive-
les de proteína C.
• Hepatopatía
• Déficit de vitamina K
• Tratamiento con L-asparaginasa
• CID
• Reacción de fase aguda (p. ej., trombótica, inflamatoria, quirúrgica)
Disminuye con la edad (⬃4 % por década)
Aumento en
Cardiopatía isquémica
Embarazo, uso de anticonceptivos orales o sustitución de hormonas
Resistencia a la proteína C activada56

La prueba de resistencia a la proteína C activada (RPCA) es una versión modificada
del TTPa. Causada por la mutación del factor V de Leiden en más del 95 % de los
casos, se encuentra en el 5 % de las personas de EE.UU. Es la trombofilia familiar
reconocida más frecuente. La resistencia a la PCA interfiere con la vía que inhibe la
formación de fibrina.
Uso
Factor de riesgo frecuente para la trombosis venosa
Interferencias
Invalidada por anticoagulantes orales en 7–14 días, otras causas de prolongación de los
tiempos de coagulación (p. ej., déficit de factor, autoanticuerpos o inhibidores), aumento
del factor VIII, presencia de plaquetas en el plasma utilizado en la prueba.
La proteína C activada añadida al plasma normal prolonga el TTP en una persona sana,
pero no lo hace en pacientes con RPCA que tienen un cociente 2,0 (cociente normal
2,0). S/E 50–86 %/75–98 %. Interferencias debidas a cualquier causa del acorta-
miento (aumento del factor VIII) o la prolongación del TTP (p. ej., déficit de los factores
VIII, IX, XI, XII).
La versión modificada de la prueba utiliza plasma del paciente diluido con plasma defi-
ciente en factor V (pero normal en otros aspectos). El cociente S/E se acerca a 100 %.
El AL afecta al TTP.
♦ La prueba del ADN, habitualmente con RCP es elmétodo de referencia.
Proteína S plasmática57
La proteína S se produce principalmente en el hígado. Actúa como cofactor de la pro-
teína C. Existen formas adquiridas y hereditarias del déficit de proteína S (gen locali-
zado en el cromosoma 3); la prevalencia del déficit es de 1:500. El tipo homocigótico
raro puede producir púrpura fulminante neonatal grave. El déficit de proteína S puede
ser responsable de la trombosis venosa, pero rara vez lo es de trombosis arterial.
Uso
Detectar estados de hipercoagulabilidad asociados a episodios de trombosis venosa.
Se debe realizar la prueba siempre que se realiza la de la proteína C; ambas son inhibido-
res de la coagulación dependientes de la vitamina K. Los heterocigotos con niveles del 30
al 60 % pueden presentar episodios de trombosis recurrente. Medida por análisis funcio-
nal (elevada tasa de resultados positivos falsos debido a varias interferencias) o ELISA
(que es el método preferido). El método de referencia consistente en precipitación es
difícil de reproducir.
56 Van Cott EM, Soderberg BL, Laposata M. Activated protein C resistance, the Factor V Leiden muta-
tion, and a laboratory testing algorithm. Arch Pathol Lab Med 2002;126:577–582.
57 Goodwin AJ, Rosendaal FR, Kottke-Marchant K, et al. A review of the technical, diagnostic, and epi-
demiologic considerations for protein S assays. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1349–1366.
Tiempo de trombina 559
Disminución en
Embarazo, tratamiento de sustitución hormonal, anticonceptivos orales
Primer año de vida (los niveles adultos se alcanzan a la edad de un año)
Los valores son más bajos en las mujeres que en los hombres; aumenta con la edad en las
mujeres, pero no en los hombres.
Anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K)
Reacción de fase aguda (p. ej., trombótica, inflamatoria, quirúrgica). Un valor normal
durante este tipo de reacciones excluye el déficit.
Proteinuria
El 1 al 3 % de los pacientes con trombosis venosa profunda
Otros
Homocisteína58
Uso
Excluir o confirmar los déficit de cobalamina o folato (v. «Anemias principalmente macro-
cíticas/megaloblásticas»)
Insuficiencia renal: una concentración 30 µmol/l es un factor pronóstico de mortalidad y
de episodios cardiovasculares.
Confirmar o excluir el diagnóstico de homocistinuria, controlar la respuesta y el cumpli-
miento del tratamiento
Aumento en
Algunos fármacos (p. ej., metotrexato, fenitoína, teofilina)
Embarazo, detección selectiva del déficit de folato
Hipotiroidismo
Consumo de protrombina
Alteración por
Cualquier defecto en la fase I o fase II de la coagulación sanguínea (p. ej., trombocitopatías,
trombocitopenia, hipoprotrombinemia, hemofilias, anticoagulantes circulantes, etc).
Actividad del cofactor ristocetina

Uso
Diagnóstico diferencial de la enfermedad de vW (tabla 11-52)
Tiempo de trombina59
HEMATOLOGÍA
Uso
Detecta la disminución o el nivel anormal de fibrinógeno
Detecta heparina terapéutica no comunicada
Detecta otras antitrombinas
Aumento en
Niveles de fibrinógeno muy bajos (80 mg/dl) o altos (400 mg/dl)
Interferencia con la polimerización de fibrina
• Productos de degradación de la fibrina, especialmente CID
• Concentraciones altas de inmunoglobulinas monoclonales (p. ej., mieloma, macroglobu-
linemia, amiloidosis del tipo AL), que interfieren con la polimerización del monómero de
fibrina
• Uremia
• Disfibrinogenemia (presencia de fibrinógeno anormal)
La contaminación de la muestra con heparina es una causa frecuente en pacientes hospi-
talarios; la prueba de reptilasa es normal en presencia de heparina, pero se prolonga por
las otras causas enumeradas previamente.
Diversos medios de contraste radiológicos (p. ej., metrizamida, diatrizoato)
58 Refsum H, Smith AD, Ueland PM, et al. Facts and recommendations about total homocysteine deter-
minations: an expert opinion. Clin Chem 2004;50:3–32.

59 Cunningham MT, Brandt JT, Laposata M, et al. Laboratory diagnosis of dysfibrinogenemia. Arch
Pathol Lab Med 2002;126:499–505.

Tiempo de reptilasa
La reptilasa es una enzima parecida a la trombina, derivada del veneno de la serpiente
Bothrops atrox; mide la conversión del fibrinógeno en fibrina.
Uso
Evaluar la prolongación del TTPa
Excluir la disfibrinogenemia
Aumento en
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Productos de degradación de la fibrina (aumento leve)
Prueba del torniquete

Uso
Diagnóstico diferencial de la púrpura
Positiva en
Púrpuras trombocitopénicas
Púrpuras no trombocitopénicas
Trombocitopatías
Escorbuto
Vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble, necesaria para la síntesis de varios facto-
res de coagulación. Evaluada por el TP.
Uso
Es útil como prueba en las alteraciones graves de la función hepática mediante la medición
del TP antes y después de la administración de vitamina K.
Control de la anticoagulación con cumarina (p. ej., pacientes con infarto de miocardio). La
cumarina es un antagonista de la vitamina K, e induce un déficit relativo de ésta.
Disminución en
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Malabsorción de lípidos
Consumo de fármacos que interfieren con el metabolismo de la vitamina K (p. ej., cuma-
rina, fenitoína, algunos antibióticos de espectro amplio)
Trastornos de los factores de coagulación60

Fibrinógeno (factor I)
El factor I, o fibrinógeno, es un reactante de fase aguda. Es una glucoproteína que se
sintetiza en el hígado. Se modifica por la trombina, para producir fibrinógeno. Los
niveles normales se sitúan entre 200 y 400 mg/dl.
Aumento en (puede contribuir a la trombofilia)
Respuesta de fase aguda
Embarazo
Edad avanzada
Aterosclerosis
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca
Disminución en (puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se detecta mediante el TT)
CID
Hepatopatía grave
60 Chandler WL, Rodgers GL, Sprouse JT, et al. Elevated hemostatic factor levels as potential risk fac-
tors for thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1405–1414.

Factor V (proacelerina o factor lábil) 561
Afibrinogenemia congénita (ausencia congénita, autosómica recesiva, poco frecuente)

♦ Ausencia de fibrinógeno en plasma
Aumento del TS en 1/3 de los pacientes.
TP, TTPa y TT anormales.
La adhesividad de las plaquetas al vidrio es anormal, salvo que se añada fibrinógeno.
Hipofibrinogenemia congénita (hereditaria, autosómica dominante)
♦ Descenso moderado del fibrinógeno en plasma (habitualmente 80 mg/dl)
Los tiempos de sangría y de coagulación son normales.
Los coágulos sanguíneos son blandos y pequeños.
Disfibrinogenemia61,62
La disfibrinogenemia es un grupo heterogéneo de trastornos poco frecuentes heredados
(autosómicos dominantes) o adquiridos, causados por la síntesis de moléculas anor-
males de fibrinógeno. Más del 50 % de los casos no presenta diátesis hemorrágica. El
20 al 25 % de los casos presenta hemorragia leve a moderada o trombosis, o ambas.
♦ La formación de fibrina es anormalmente lenta, con prolongación del TT y del tiempo de
reptilasa utilizados para la detección selectiva. Se desconoce el cociente S/E.
♦ La prueba de confirmación consiste en determinar el cociente de actividad de coagula-
ción del fibrinógeno/antígeno. Se desconoce la relación S/E. Se excluye cuando el TT y el
nivel de fibrinógeno son normales. La prolongación del TT y el descenso de fibrinógeno
pueden aparecer también en la CID, hepatopatías, nacimiento reciente.
♦ La forma heredada presenta pruebas de función hepática normales, y mutación de uno
de los tres genes del fibrinógeno.
♦ La forma adquirida se distingue por la alteración de las pruebas de función hepática y la
ausencia del trastorno en familiares.
Factor II (protrombina)
El factor II se sintetiza en el hígado en presencia de vitamina K. Se convierte en trom-
bina durante la coagulación.
Factor IIa (trombina)

El factor IIa convierte el fibrinógeno en coágulo de fibrina.
Se une también a la trombomodulina en la superficie celular endotelial para activarse; en
HEMATOLOGÍA
esta forma, convierte la proteína C en su forma activada.
Factor III (tromboplastina tisular)

El factor III se libera del tejido tañado en la primera fase de la cascada de coagulación
extrínseca. Activa el factor IV.
Factor IV (iones de calcio)

El factor IV activa la tromboplastina y la conversión de protrombina a trombina.
Factor V (proacelerina o factor lábil)

El factor V es una proteína sintetizada en el hígado. El 20 % procede de las plaquetas.
Ayuda a acelerar la conversión de protrombina a trombina.
Disminución en
Déficit congénito
Parahemofilia: síndrome deficitario hereditario, autosómico recesivo. Hemorragias infre-
cuentes sólo en los homocigotos.
61 Cunningham MT, Brandt JT, Laposata M, et al. Laboratory diagnosis of dysfibrinogenemia. Arch
Pathol Lab Med 2002;126:499–505.

62 Le Groupe de Etudes sur l’Hemostase et la Thromboise (GEHT) website (http://www.geht.org/
pages/database_ang.html).
Déficit adquirido asociado a una hepatopatía grave o CID.

El TP y el TTPa están prolongados, pero se corrigen añadiendo plasma absorbido.
El aumento variable del TP, el consumo de protrombina y el tiempo de coagulación no se
corrigen mediante la administración de vitamina K.
♦ Prueba del factor
Factor VI
Este factor ya no se utiliza. Puede ser idéntico al factor V.
Factor VII (proconvertina)

El factor VII se denomina también factor estable, proconvertina y acelerador de la
conversión de la protrombina sérica. Se sintetiza en el hígado, y es una parte esen-
cial de la vía extrínseca de la coagulación.
Disminución en
Déficit congénito (rasgo autosómico recesivo poco frecuente; los homocigotos presentan
hemorragias; los heterocigotos, escasas manifestaciones o carecen de ellas).
El tipo adquirido puede deberse a una enfermedad hepática, un déficit de vitamina K o al
tratamiento con dicumarol.
Sólo se prolonga el TP (normal cuando se utiliza veneno de víbora como tromboplastina;
no corrige el TP en caso de déficit de factor X), y no se corrige mediante la administra-
ción de vitamina K. Se corrige mediante suero almacenado.
El TS, el tiempo de coagulación, el TTPa, la retracción del coágulo y el consumo de pro-
trombina están alterados.
♦ Prueba del factor VII
Aumento en
Embarazo, anticonceptivos orales, hiperlipidemia, envejecimiento, obesidad
Sin enlaces decisivos con enfermedades
Factor VIII (globulina o factor antihemofílico)

El factor VIII es un reactante de fase aguda. Se sintetiza en el hígado, y es necesario
en la primera fase del sistema intrínseco.
Disminción en
Hemofilia (déficit recesivo ligado al cromosoma X o síntesis anormal del factor VIII)
♦ La hemofilia clásica (grave) (prueba del factor VIII 1 %) muestra un aumento del
tiempo de coagulación, del tiempo de consumo de protrombina y del TTPA; hay prolon-
gación del TS en ⬃20 % de los pacientes.
♦ La hemofilia moderada (prueba del factor VIII 1–5 %) muestra un tiempo de coagulación
y de consumo de protrombina normales, pero un aumento del TTPa.
♦ En la hemofilia leve (prueba del factor VIII 16 %) y la «subhemofilia» (prueba del fac-
tor VIII 20 a 30 %), estas pruebas analíticas pueden ser normales; los pacientes casi
nunca presentan una hemorragia excesiva, excepto después de una intervención qui-
rúrgica.
Pruebas de detección selectiva para el déficit de factor VIII: TP y recuento plaquetario nor-
males, prolongación del TTPa, tiempo de trombina, TS
Pruebas secundarias: factor VIII:C, factor VIIIR:Ag, agregación plaquetaria, aglutinación
plaquetaria, cofactor ristocetina.
♦ Se necesita la prueba del factor específico para diferenciarlo del déficit de factor IX
(hemofilia B).
Datos analíticos producidos por hemorragia y anemia.
La hemofilia «adquirida» puede aparecer cuando un inhibidor (autoanticuerpo) se pre-
senta habitualmente de forma espontánea, aunque puede estar asociada a trastornos
autoinmunitarios o linfoproliferativos, embarazo, posparto, alergia a fármacos, espe-
cialmente a la penicilina. Los estudios de mezcla del TTPa distinguen el déficit de factor
del anticuerpo: el plasma normal almacenado proporciona el factor ausente y corrige el
tiempo de coagulación en caso de déficit, mientras que el anticuerpo inhibe el plasma
normal, produciendo una corrección incompleta del TTPa.
Aproximadamente, un 20 % de los pacientes que reciben transfusiones repetidas de pro-
ductos de factor VIII desarrolla anticuerpos, lo que prolonga el TTPa y disminuye la
actividad VIII del plasma normal.
Factor X (factor de Stuart-Prower) 563
♦ Diagnóstico prenatal durante las semanas 8–10 del embarazo mediante análisis del
ADN de amniocitos o de vellosidades coriónicas, o mediante el análisis de la sangre fetal
en las semanas 12–14 para VIII:C y VIII:Ag.
El estado portador se determina con una precisión del 95 % en ⬃80 % de las mujeres
mediante los antecedentes y estudios analíticos.
Más del 75 % de los pacientes con hemofilia grave que recibieron dosis múltiples del con-
centrado del factor antes de 1985, son VIH positivos; muchos de ellos tienen SIDA. Inci-
dencia elevada de seropositividad para hepatitis vírica.
Aumento en
Actividad de coagulación 150 % en más de una ocasión, en ausencia de respuesta de fase
aguda. El embarazo y el ejercicio aeróbico son factores de riesgo para la trombosis
venosa o arterial.
El aumento es un 15 %, aproximadamente, más elevado en personas de los grupos sanguí-
neos A o B que en las del grupo 0.
Incidencia de los factores de coagulación hereditarios congénitos63

Autosómicos recesivos, excepto los factores IX y VIII que son recesivos ligados al cro-
mosoma X, y el II.
VIII 1:10.000
IX 1:60.000
VII 1:500.000
X 1:1.000.000
V 1:1.000.000
I (fibrinógeno) 1:1.000.000
XI 1:1.000.000
XIII 1:1.000.000
II (protrombina) 1:2.000.000
Factor IX
El factor IX se conoce también como componente de la tromboplastina plasmática. Es
una proteína dependiente de la vitamina K, producida en el hígado. Se activa por los
factores III y VII.
Disminución en
Enfermedades hereditarias (déficit de tipo recesivo ligado al cromosoma X; enfermedad de
Christmas, hemofilia B)
HEMATOLOGÍA
Adquirido, debido al déficit de vitamina K, hepatopatía, tratamiento con warfarina, sín-
drome nefrítico, inhibidores Ig del factor IX
En los casos graves, aumenta el tiempo de coagulación, el TS, el tiempo de consumo de pro-
trombina y el TTPa.
El defecto se corrige con plasma congelado, casi tan bien como con sangre procedente del
banco de sangre.
♦ Prueba del factor IX
Aumento en
Aumenta con la edad
Hay un riesgo de trombosis venosa si su actividad es 129 %
Factor X (factor de Stuart-Prower)

El factor X se conoce también como factor de Stuart-Prower. Es una proteína sinteti-
zada por el hígado en presencia de vitamina K. Se activa por el factor VII, en la vía
extrínseca, y por el factor IX, en las vías intrínsecas de coagulación.
Aumento en
Embarazo
63 Mannucci P, Tuddenham E. The hemophilias—from royal genes to gene therapy. N Engl J Med
2001;344:1773–1779.
Disminución en
Déficit hereditario: defecto autosómico recesivo poco frecuente que se parece al déficit de
factor VII; los heterocigotos pesentan manifestaciones clínicas leves o no muestran nin-
guna.
Puede estar asociado a amiloidosis, tratamiento anticoagulante con cumarina, déficit de
vitamina K (p. ej., desnutrición, hepatopatía).
El aumento del TP (no corregido por el uso de veneno de víbora como tromboplastina) no
se corrige mediante la administración de vitamina K. Los heterocigotos pueden presen-
tar sólo un ligero aumento del TP.
♦ Prueba del factor X
Factor XI (antecedente de tromboplastina plasmática)

El factor XI se denomina también antecedente de tromboplastina plasmática. Es una
proteína que se sintetiza en el hígado y los megacariocitos. Activa el factor IX en la
vía intrínseca.
Disminución en
El déficit hereditario, autosómico recesivo, suele ser leve; se identifican formas adquiridas.
En la forma leve, el tiempo de coagulación puede ser normal, mientras que el tiempo de
consumo de protrombina está levemente aumentado.
Los casos graves presentan un aumento del tiempo de coagulación y del tiempo de con-
sumo de protrombina.
Los pacientes no suelen sangrar espontáneamente, aunque pueden presentar hemorragia
postoperatoria.
♦ Prueba del factor XI
Factor XII (factor de Hageman), déficit

El factor XII es una proteína sintetizada por el hígado. Circula en forma inactiva
hasta ser activado por el colágeno, la membrana basal o plaquetas activadas; a
continuación, con un cofactor, se convierte en factor XIIa para finalmente formar
fibrina.
El tiempo de coagulación y el de consumo de protrombina están aumentados.
Se necesita una prueba de factor específico para diferenciarlo del déficit de factor XI.
No se producen síntomas hemorrágicos, aunque existe una tendencia a la trombosis.
Factor XIII (factor estabilizador de la fibrina), déficit

En presencia de calcio, el factor XIII estabiliza un coágulo de fibrina polimerizada en
coágulo inicial. No circula en el plasma.
El déficit de factor XIII es un déficit hereditario, autosómico recesivo, con un defecto grave
de coagulación.
El tipo adquirido puede aparecer en
• LMA
• Hepatopatía
• Asociación a hipofibrinogenemia en complicaciones obstétricas
• Presencia de inhibidores circulantes
Todas las pruebas de coagulación habituales parecen normales.
El coágulo de fibrina del paciente es soluble en urea 5M.
El coágulo de sangre total es friable desde un punto de vista cualitativo.
Trastornos de la coagulación
Estapas de la coagulación
1. Vasoconstricción
2. Formación del tapón plaquetario (hemostasia primaria)
3. Coagulación y generación de fibrina
4. Fibrinolisis, cicatrización, reparación (tabla 11-48)
Trastornos de la coagulación en el recién nacido 565
Clasificación de los trastornos hemorrágicos

Alteraciones vasculares
• Congénitas (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria [enfermedad de Osler-Weber-
Rendu]), síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta)
• Adquiridas (v. «Púrpura no trombocitopénica»)
Infección (p. ej., endocarditis bacteriana, infección por rickettsias)
Inmunológicas (p. ej., Schönlein-Henoch, púrpura alérgica, sensibilidad farmacoló-
gica)
Metabólicas (p. ej., escorbuto, uremia, diabetes mellitus)
Otras (p. ej., neoplasias, amiloidosis, angioma serpiginoso)
Alteraciones del tejido conjuntivo
• Congénitas (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos)
• Adquiridas (p. ej., síndrome de Cushing)
Alteraciones plaquetarias (v. los apartados sobre púrpura trombocitopénica, trombocite-
mia, trombocitopatías)
Defectos de la coagulación plasmática
• Causan formación de tromboplastina defectuosa (déficit de factores VIII, IX, XI), enfer-
medad de vW
• Causan un déficit en la formación de trombina
Déficit de vitamina K (debido a hepatopatía, obstrucción prolongada del conducto
biliar, malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido, anticoagulantes)
Déficit congénito de los factores II, V, VII, X
• Disminución de fibrinógeno debido a coagulación intravascular y/o fibrinólisis (p. ej.,
CID)
Déficit congénito de factor XIII, afibrinogenemia e hipofibrinogenemia congénita,
etcétera.
Neoplasias (leucemia, carcinoma de próstata, etc.)
Reacciones a la transfusión
• Anticoagulantes circulantes
Tratamiento con heparina
Disproteinemias, LES, posparto, algunos casos de hemofilia, etcétera.
Trastornos de la coagulación en el recién nacido

Las formas graves del déficit de los factores VIII y IX producen la mayoría de los proble-
HEMATOLOGÍA
mas hemorrágicos congénitos de la coagulación en los recién nacidos. La hemorragia se
produce durante la primera semana en el 50 % de los casos, especialmente después de la
circuncisión.
Déficit congénito de factor XIII
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (debida al déficit de vitamina K) puede aso-
ciarse al tratamiento de la madre con fármacos anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, feno-
barbital), una enfermedad hepática grave del recién nacido o diversos defectos tempora-
les de la coagulación. Se observa con mayor frecuencia en los recién nacidos prematuros
con bajo peso al nacer, y en neonatos anóxicos o sépticos (tabla 11-43). Las formas hidro-
solubles de la vitamina K pueden provocar hemólisis en los recién nacidos, especialmente
en presencia de G6PD.
• Aumento notable del TP.
• Aumento del TTP y del tiempo de coagulación.
• TS normal o ligeramente aumentado.
• La fragilidad capilar, el consumo de protrombina y el recuento plaquetario son norma-
les.
• Datos analíticos debidos a pérdida de sangre.
CID
La hemostasia anormal es rara en los lactantes sanos nacidos a término. La mayor parte
de los trastornos hemorrágicos detectados por los médicos de atención primaria es adqui-
rida, más que anomalías hereditarias de la coagulación, y son la expresión de una enfer-
medad subyacente.
En los recién nacidos enfermos, la trombocitopenia es la causa más frecuente de alteración
Tabla 11-43. Comparación de las enfermedades hemorrágicas del recién nacido
Enfermedad hemorrágica del

recién nacido causada por Enfermedad hemorrágica
Prueba déficit de vitamina K secundaria del recién nacido
Fragilidad capilar Normal Suele ser anormal

Tiempo de sangría Normal A menudo aumenta
Tiempo de coagulación Aumentado Variable
Protrombina de un Aumento notable (5 %) Aumento moderado (suele ser
estadio 5–25 %)
Factor V Normal A menudo disminuido (50 %)
Fibrinógeno Normal Descenso notable en ocasiones
Recuento plaquetario Normal Descenso en ocasiones
Respuesta a vitamina K La mejoría de los factores Respuesta escasa o ausente
de coagulación aparece en
2-4 horas. Corrección casi
completa en 24 horas.
de la hemostasia. Las causas menos frecuentes son la CID, el déficit de vitamina K y una
función hepática inapropiada. La causa de la trombocitopenia neonatal (p. ej., sepsis,
CID) sólo se identifica en un 40 % de los casos.
Coagulopatía debido a una hepatopatía

Las pruebas de detección selectiva pueden incluir cualquier combinación de TTP, TTPa,
TT, tiempos de lisis del coágulo de sangre total o con euglobulina anormales, o aumento
de los productos de degradación de la fibrina. Estas anomalías se corrigen con una mez-
cla del plasma del paciente con plasma normal en partes iguales, excepto el TT en pre-
sencia de grandes cantidades de productos de degradación de la fibrina, debido a hiper-
plasminemia, o en caso de polimerización defectuosa de la fibrina. Las pruebas
especiales pueden mostrar un descenso de antitrombina, disminución de cualquier fac-
tor de la coagulación (excepto VIII:C, cuya concentración es normal o está aumentada en
caso de enfermedad hepática, mientras que disminuye en la CID), descenso de α2-anti-
plasmina. El TP se corrige mediante la administración parenteral de vitamina K.
Alteración de las pruebas de función hepática.
Coagulación intravascular diseminada64

La CID es un trastorno adquirido de la coagulación, causado por un exceso de la acti-
vación sistémica del sistema de coagulación, que muestra trombos de fibrina dise-
minados en la microcirculación con una rápida disminución simultánea de las pla-
quetas y proteínas de la coagulación (que causa hemorragia) y activación de
trombina, lo que produce trombosis de los vasos pequeños y de tamaño medio.
A menudo, hay más de un mecanismo presente.
Véase las tablas 11-44 a 11-47.
Ocurre en %
Causas de casos
• Infecciones
Las sepsis es la causa más frecuente (grampositivos y negativos) 30–50 %
Meningococemia
Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas
• Embarazo y complicaciones obstétricas, p. ej.: 50 %
Síndrome de retención del feto muerto (en el 50 % de los casos con
feto retenido durante 5 semanas)
64 Levi M, ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341:586–592.

Tabla 11-44. Coagulación intravascular diseminada (coagulopatía de consumo)
% de casos Nivel anormal Valores medios Respuesta al

Determinación anormales para CID para CID tratamiento con heparina Pruebas
Descenso del recuento 93 150.000 52.000 Ausente, o puede tardar Recuento plaquetario, TP y el nivel
plaquetario (por µl) semanasa de fibrinógeno como pruebas de
Aumento del TP (s) 90 15 18,0 Se normaliza o desciende detección. Si se obtiene resultado
positivo en todas ellas, el diagnóstico

5 s en pocas horas a 1 día
Descenso del nivel de 71 160 137 Se eleva significativamente se considera establecido. Si sólo dos
fibrinógeno (mg/dl) (40 mg) en 1–3 días de ellas dan resultado positivo, el
diagnóstico debe ser confirmado

mediante al menos una de las
pruebas de fibrinólisis.

Prueba de látex para los 92 1:16 1:52 Empieza a descender en 1 día, si
productos de la degradación es muy elevada, puede tardar
del fibrinógeno (título) semana en normalizarse

Tiempo de trombina 59 25 27 Pruebas de fibrinólisis
prolongado (s)

Tiempo de lisis del coágulo
de euglobulina (min) 42 120 Vuelve al valor normal 
ClD, coagulación intravascular diseminada; TP, tiempo de protrombina.
a El recuento plaquetario no es un indicador satisfactorio de la respuesta al tratamiento con heparina.
Adaptado de Colman RW, Robboy SJ, Minna JD. Disseminated intravascular coagulation (DIC): an approach. Am J Med 1972;52:679.
Coagulación intravascular diseminada
567
HEMATOLOGÍA
Comparación de la coagulación intravascular diseminada (ClD) aguda y la

Tabla 11-45.
fibrinogenólisis primaria
CID aguda Fibrinogenolisis
Recuento plaquetario D Suele ser N

Fibrinógeno D D
Productos de la degradación de fibrina O a muy notablemente I Muy notablemente I
Prueba de sulfato de protamina Positivo Negativo
Tiempo de lisis del coágulo de euglobulina N D
Factor V D D
Factor VIII D N a moderadamente D
O, ausente; D, disminuido; I, incrementado, N, normal.
Eclampsia (fulminante en el 10 al 15 % de las pacientes)

Embolia del líquido amniótico
Desprendimiento prematuro de placenta
Aborto inducido por solución salina
• Traumatismo con lesión tisular extensa (p. ej., lesiones por
aplastamiento, quemaduras, cirugía extensa, shock, embolia grasa) 50-70 %
• Neoplasias metastásicas, especialmente de próstata 10–15 %
Necrosis debida a quimioterapia o radiación
Leucemia aguda, especialmente la promielocítica aguda 15 %
• Trastornos vasculares
Hemangioma gigante 25 %
Aneurisma de la aorta abdominal 1 %
Cardíaco, periférico
• Enfermedades del tejido conjuntivo
• Tóxicos (p. ej., mordeduras de serpiente, picaduras de araña
Loxosceles recluse, fármacos)
• Lesiones de plaquetas o hematíes (p. ej., anemias hemolíticas
inmunológicas)
• Aparatos protésicos (p. ej., globo aórtico, cortocircuito de LeVeen)
• Lesión del sistema reticuloendotelial: hepatopatía (p. ej., insuficiencia
hepática aguda, ictericia obstructiva, cirrosis, hepatitis), tras
esplenectomía
♦ Los criterios para el diagnóstico específico no están bien definidos. No existe una única
prueba diagnóstica, y el diagnóstico suele depender de una combinación de hallazgos.
Un nivel normal obtenido en una medición única no descarta la CID, y se debe realizar
una prueba de detección selectiva repetida unas horas después, para detectar cambios en
el recuento de plaquetas y fibrinógeno. Algunos han definido la CID como: hemorragia
Tabla 11-46. Comparación de la coagulación intravascular diseminada (CID) aguda y crónica
CID aguda CID crónica
Recuento plaquetario D (moderado/notable) D (leve/notable)

Tiempo de protrombina I N o levemente I
Tiempo de tromboplastina parcial activada I NoD
Tiempo de trombina I N o moderadamente I
Fibrinógeno D I, N, o moderadamente D
Productos de la degradación de fibrina Presentes Presentes
Prueba de sulfato de protamina Positivo Positivo
Factores V y VIII D N

Coagulación intravascular diseminada 569
Tabla 11-47. Diagnóstico diferencial de la coagulación intravascular diseminada (ClD)
Enfermedad Síndrome
hepática Fibrinólisis hemolítico Transfusión
CID crónica primaria PTT urémico múltiple
Recuento plaquetario D D N N–D D D

TP I I N N N I
TTPa I N–I I N N I
PDF I N–I I N–I N–I N
Prueba del dímero D I N I N N N
Fibrinógeno D V D N N I
Esquistocitos O O
BUN I N N I I N
Pruebas de función N I N N N N
hepática
Sulfato de protamina I N–I I N-I N N
Lisis del coágulo de N N D N N N
euglobulina
I, incrementado; N, normal; , presente; TP, tiempo de protrombina, TTPa, tiempo de tromboplastina parcial
activada; D, disminuido; PDF, productos de la degradación de fibrina; BUN, nitrógeno ureico en sangre;
O, ausente; V, variable; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica.
sistémica, TP 3 segundos por encima del límite superior del intervalo normal, fibrinó-
geno 150 mg/dl y recuento de plaquetas 100.000/µl.
♦ En los casos agudos, las medidas repetidas del TTPa y TP (si inicialmente estaba prolon-
gado), la disminución del recuento plaquetario y el descenso de los niveles de fibrinógeno
son especialmente útiles para la detección. Todos estos parámetros pueden ser normales
en el 25 % de los casos agudos de CID. Si cualquiera de ellos es anormal, se seguirá con la
medición de los productos de degradación de la fibrina (PDF) y del dímero D.
♦ Pruebas muy sensibles y específicas:
• Prueba de PDF séricos 20 µg/ml (puede ser 100 µg/ml, intervalo normal 0–10 µg/ml).
S/E 85–100 %/⬃50 %.
HEMATOLOGÍA
• Una prueba positiva de dímero D es específica para fibrina, y es un indicador más fiable
de la CID (especificidad de ⬃100 %) que la prueba de PDF, ya que la prueba de dímero D
es negativa en los casos de fibrinolisis primaria. Así, las combinación de PDF y díme-
ro D tiene una S/E 100 %.
• Niveles seriados de fibrinógeno que descienen a 150 µg/dl. S/E ⬃25 %/95 %.
• El nivel de antitrombina es útil para el diagnóstico y la monitorización del tratamiento,
mientras que no se debe utilizar la prueba inmunológica.
• Aumento del nivel de fibrinopéptido A.
• Pruebas de sulfato de protamina y de gelación con etanol (reflejan los PDF, aunque son
menos específicas). Una prueba negativa para protamina contradice la presencia actual
de CID. La prueba en etanol es menos sensible, y puede producir resultados negativos
falsos.
• TP (se debe medir de manera seriada, si está prolongado. Está aumentado en ⬃70 % de
los casos agudos de CID)
• TTPa (aumentado en ⬃50 % de los casos agudos de CID)
• Disminución del recuento de plaquetas (en ⬃90 % de los casos agudos) y alteraciones en
las pruebas de función plaquetaria (p. ej., TS, agregación plaquetaria)
• Posible aumento del tiempo de trombina
♦ Pruebas muy poco sensibles y específicas
• Lisis del coágulo de euglobulina, que mide la actividad fibrinolítica en plasma
• Examen de la extensión de sangre periférica
Además, a menudo, aparecen las siguientes alteraciones:
• Posible presencia de esquistocitos en la extensión de sangre periférica, y otros signos de
anemia hemolítica microangiopática (p. ej., aumento del nivel sérico de LDH, disminu-
ción de la haptoglobina sérica).
• Posible presencia de criofibrinógeno.
• La observación del coágulo sanguíneo puede mostrar que el coágulo que se está for-
mando es pequeño, friable y, a menudo, debido a hipofibrinogenemia.
• El nivel de los factores plasmáticos V, VIII y XIII suele estar disminuido de manera sig-
nificativa, aunque los resultados no son útiles para el diagnóstico.
• El tiempo de supervivencia del fibrinógeno marcado con yodo radioactivo y la tasa de
incorporación del etil éster de glicina marcado con 14C en la «fibrina circulante» soluble
son indicadores sensibles de la CID.
Las determinaciones del tiempo de coagulación se utilizan para monitorizar el tratamiento
con heparina.
Datos analíticos debidos a insuficiencia multiorgánica producida por trombos microvascu-
lares e isquemia
La CID crónica se debe, con mayor frecuencia, a una neoplasia que causa una ligera acti-
vación crónica del sistema de la coagulación. El TP y el TTPa pueden estar acortados,
debido al aumento de los factores de coagulación activados. En caso de neoplasia, puede
producirse trombosis de vasos grandes (signo de Trousseau).
❍ Sospechar clínicamente en pacientes con enfermedades subyacentes que presentan hemo-
rragia (con frecuencia aguda y espectacular), púrpura o petequias, acrocianosis, trombo-
sis arterial o venosa.
Pruebas de la función plaquetaria

Estudios de la agregación plaquetaria
La agregación plaquetaria, estimulada por algunos fármacos agonistas, se mide in
vitro mediante un turbidímetro, y se representa gráficamente mediante patrones de
onda.
Trastorno Resultados de agregación
EvW Prueba de cofactor de ristocetina
Síndrome de Bernard-Soulier Ristocetina; ADP y colágeno son normales
Trombastenia Disminución de todos los agentes, excepto
ristocetina
Defectos de liberación
Tesaurismosis ADP, epinefrina, ristocetina: sin onda
secundaria; la ristocetina puede ser
normal.
Idiopático ADP, epinefrina, colágeno
Síntesis anormal de Ácido araquidónico, ADP, epinefrina,
tromboxano A2 colágeno
Afibrinogenemia Sin episodios primarios o secundarios a ADP
Uso
Clasificación de las alteraciones funcionales plaquetarias cualitativas congénitas, que afec-
tan a la adhesión, liberación o agregación (p. ej., tesaurismosis, trombastenia de Glanz-
mann, síndrome de Bernard-Soulier)
Rara vez es útil para evaluar trastornos hemorrágicos adquiridos
Interferencias
Ácido acetilsalicílico y un defecto poco frecuente parecido a éste bloquean el ácido araqui-
dónico y reducen la agregación de colágeno.
Enfermedades mieloproliferativas y uremia: agregación anormal a adrenalina, ADP y colá-
geno.
La agregación puede ser anormal, debido también a disproteinemia, lipemia, hemólisis,
diversos fármacos (p. ej., AINE) y derivación cardiopulmonar.
Interpretación
El ADP y la epinefrina producen episodios primarios y secundarios de agregación. El colá-
geno, el ácido araquidónico y la ristocetina producen sólo episodios primarios.
Tabla 11-48. Trastornos plaquetarios funcionales congénitos
Agregación plaquetaria
Retención ADP o epinefrina
de plaquetas
en cuentas Primera Segunda
Trastorno de cristal fase fase Ristocetina Colágeno
Síndrome de D N N D N
Bernard-Soulier
Trombastenia de D D D N D
Glanzmann
Defecto de liberación NoD N D N D
Afectación de los depósitos NoD N D N D
Enfermedad de von Willebrand D N N D N
D, deprimido; N, normal; ADP, difosfato de adenosina.

De: Bowie DJW. Recognition of easily missed bleeding mistakes. Mayo Clin Proc 1982;57:263.
Agregación plaquetaria inducida por ristocetina

La agregación plaquetaria inducida por ristocetina no equivale a la prueba del cofac-
tor de ristocetina.
Aumento en
EvW (tipo IIB)
EvW tipo plaquetario
EvW de Nueva York de tipo I
Disminución en
EvW (tipo I, IIA, IIC, III)
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
Tesaurismosis
Síndrome de Bernard-Soulier
Leucemia mieloblástica aguda
Ingesta de ácido acetilsalicílico
Cirrosis
HEMATOLOGÍA
Recuento de plaquetas
La duración de la vida de las plaquetas es de 8 a 10 días. Un megacariocito tarda
5 días en desprender una plaqueta. El 70 % de ellas se encuentra en la sangre, y el
30 % en el bazo. Se mide mediante analizadores automáticos, utilizando impedan-
µl. Mide
cia eléctrica o dispersión de luz. Precisión de ±5 % entre 1.000 y 3.000.000/µ
el volumen plaquetario medio (VPM) y la curva de distribución del volumen plaque-
tario al mismo tiempo.
Véanse las tablas 11-48 a 11-50, y la figura 11-21.
Aumento en
(400.000/µµl; 1.000.000/µ µl en un 97 % de los pacientes. Los niveles plasmáticos
de trombopoyetina son altos.)
Trombocitosis esencial y otras enfermedades mieloproliferativas clonales (p. ej., PV, LMC,
metaplasia mieloide agnogénica)
Reactivo
• La neoplasia (especialmente de tipo diseminado, avanzado o inoperable) representa
⬃13 % de los casos en pacientes hospitalizados. Alrededor del 50 % de los pacientes con
un aumento «no esperado» del recuento plaquetario presenta una neoplasia (especial-
mente visceral).
• Pacientes sometidos a cirugía reciente, especialmente esplenectomía (representan
⬃19 % de los casos en pacientes hospitalizados); traumatismo grave; hemorragia masiva
aguda o episodios trombóticos.
Enfermedades hemorrágicas congénitas causadas por trastornos

Tabla 11-49.
plaquetarios y de la pared de los vasos sanguíneos
Defectos plaquetarios
Síndrome de Bernard-Soulier Trombocitopenia moderada
Aumento notable del tiempo de sangría
Plaquetas grandes
Disminución de la aglutinación inducida por
ristocetina, no corregida por el vWF
Trombastenia de Glanzmann Recuento y morfología plaquetaria normales
Aumento del tiempo de sangría
Ausencia o disminución importante de la retracción
del coágulo
Ausencia de agregación plaquetaria con agonistas
Enfermedad seudo-von Willebrand Trombocitopenia variable leve
Aumento de la aglutinación inducida por ristocetina
vWF plasmática inmunorreactiva variable
Síndrome plaquetario gris Trombocitopenia moderada
Plaquetas grandes
Aumento leve del tiempo de sangría
Plaquetas agranulares en frotis sanguíneo
Agregación plaquetaria anormal con colágeno
o trombina
Síndrome de déficit de gránulos densos Recuento plaquetario normal
Morfología plaquetaria normal en la extensión
sanguínea
Incremento variable del tiempo de sangría
Agregación anormal con ADP y colágeno
o trombina
Déficit de enzimas plaquetarias Recuento y morfología plaquetaria normales
(ciclooxigenasa o tromboxano Agregación anormal con ADP, colágeno y ácido
sintetasa) araquidónico
Anomalía de May-Hegglin Rasgo autosómico dominante
Trombocitopenia moderada con plaquetas enormes;
función plaquetaria normal
Cuerpos de Döhle en los granulocitos
Defectos plasmáticos
Enfermedad de von Willebrand Recuento y morfología plaquetaria normales
La aglutinación inducida por ristocetina es anormal
vWF plasmático anormal
Afibrinogenemia Morfología plaquetaria normal
Trombocitopenia leve en ocasiones
Aumento variable del tiempo de sangría
Anomalías de la coagulación plasmática
Defectos de las paredes de los vasos
sanguíneos
Trastornos genéticos del tejido Las plaquetas pueden ser grandes
conjuntivo
La agregación inducida por colágeno puede ser
anormal
ADP, difosfato de adenosina; vWF, factor de von Willebrand.

Tabla 11-50. Comparación de los trastornos congénitos de la función plaquetaria

Agregación
Recuento Tiempo de
Trastorno plaquetario plaquetario sangría TP/TTPa Fibrinógeno Ristocetina ADP
Inducido por ácido N A N N N A

acetilsalicílico
Síndrome de A A N N A N
Bernard-Soulier
Afibrinogenemia N A A A N A
congénita
Trombastenia de N A N N N A
Glanzmann
Déficit de N A N N N A
reservas
Enfermedad de N A N/A N A N
von Willebrand
N, normal; A, anormal; TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada;
ADP, difosfato de adenosina.
• Las infecciones representan ⬃31 % de los casos en los pacientes hospitalizados.

• Inflamación crónica (p. ej., TB, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades del
colágeno, AR)
• Anemia ferropénica
• Diversas afecciones (p. ej., cardiopatía, cirrosis, pancreatitis crónica, recién nacidos con
síndrome de dificultad respiratoria aguda, quemaduras, hipotermia, preeclampsia,
desintoxicación alcohólica, insuficiencia renal, esplenectomía) y otras muchas causas
• Reacciones farmacológicas (p. ej., vincristina)
Disminución en
µl)
(púrpura trombocitopénica; 150.000/µ
Adquirida:
• Disminución de la producción de plaquetas (p. ej., anemia aplásica, mieloptisis, radia-
ción ionizante, déficit nutricionales [p. ej., folato, vitamina B12], fármacos [alcohol, qui-
HEMATOLOGÍA
mioterápicos])
• Las infecciones (p. ej., SIDA; CMV, endocarditis bacteriana subaguda, septicemia, ru-
béola, mononuclesosis infecciosa, infecciones por rickettsias) pueden tener diversos
mecanismos
• Hiperesplenismo
• Aumento de la destrucción plaquetaria:
♦ Los anticuerpos antiplaquetarios (IgG e IgM) se pueden encontrar en el plasma, y se
pueden detectar, mediante citometría de flujo, en las plaquetas de la mayoría de los
pacientes con trombocitopenia inducida por fármacos (sensibilidad del 90 %). El 15–29 %
de los pacientes con trombocitopenia autoinmunitaria tienen sólo IgM asociada a las
plaquetas. Los resultados negativos obtenidos en plasma y en las plaquetas están clara-
mente en contra de una posible etiología inmunitaria de la trombocitopenia. Se puede
observar la presencia de IgG asociada a las plaquetas en la PTI, sepsis, anemia aplásica,
leucemia aguda, LES (cap. 17), vasculitis inmunitaria y fármacos.
Trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos (p. ej., heparina, quinidina, quinina,
oro, sulfamidas, penicilinas. Causa trombocitopenia hasta en el 10 % de los pacientes,
habitualmente en 5–10 días).
La trombocitopenia aloinmunitaria neonatal es una enfermedad poco frecuente que puede
causar hemorragia intracraneal en el útero o al nacer, con muerte o alteración neuroló-
gica. Se produce por la acción de un anticuerpo materno específico de las plaquetas que
reacciona con un antígeno de las plaquetas del feto/recién nacido heredado del padre,
pero que falta en la madre. Petequias/púrpura no filiada al nacer, recuento de plaquetas
100.000/µl)
Trastornos linfoproliferativos
Recuento plaquetario
Aumentado/disminuido Normal Disminuido
Examinar
médula ósea TS
Anormal Normal Normal Incrementado
Enfermedades Consumo Vascular Trombastenia

mieloproliferativas CID Tejidos conectivos Trombocitopatía
Aplasia PTI (déficit de Enfermedad de
Neoplasia Neoplasia vitamina C) von Willebrand
Enfermedades Prótesis vascular Déficit de Fármacos
granulomatosas Destrucción factor Xlll (ácido
inmunitaria Déficit de alfa2- acetilsalicílico)
Fármacos antiplasmina Uremia
Infección
Isoinmunidad
Autoinmunidad
Secuestro
Esplenomegalia
(hipersplenismo)
Hemangioma
Traumatismo
Anormal Extensión Normal

sanguínea
Hemólisis
presente
Aglutinación Pruebas de
No
coagulación
Sí normales
Seudotrombocitopenia
No Sí
Esferocitos Esquistocitos
DAT positivo
ClD PTI
Alcohol
No Sí
Síndrome de Evans
(anemia hemolítica
autoinmunitaria Pruebas de
combinada y coagulación
trombocitopenia) normales
No Sí
CID PTT
SHU
Fig. 11-21. Evaluación de las alteraciones hemostáticas. (V. algoritmos del tiempo de
protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada en las figuras 11-18 y 11-19.)
TS, tiempo de sangría; ClD, coagulación intravascular diseminada; PTl, púrpura trombocitopénica idiopática;
DAT, prueba de antiglobulina directa (Coombs); PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SHU, síndrome
hemolítico urémico.
Tras una transfusión (aparece en 5–10 días. La presencia de anticuerpos de fijación del
complemento para el antígeno plaquetario PIA1 establece el diagnóstico).
Circulación extracorpórea
• Aumento del consumo de plaquetas
PTT/SHU
CID
Septicemia
Toxemia del embarazo (20 % de los casos)
Hemorragia masiva
Hiperesplenismo (p. ej., cirrosis)
• Por dilución (p. ej., tras una transfusión masiva)
• HPN
Causa hereditaria
• Síndrome de Allport
• Síndrome de Bernard-Soulier
• Síndrome de Chédiak-Higashi
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Anomalía de May-Hegglin
• Enfermedad de vW (EvW) de tipo IIB, seudo-EvW
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Trombastenia de Glanzmann
• Síndrome de Hermansky-Pudlak
• Síndrome de trombocitopenia y ausencia de ambos radios
Cuando se asocia a anemia y microangiopatía en la extensión de sangre periférica, hay que
descartar CID, PTT/SHU, disfunción de la prótesis valvular, hipertensión maligna,
eclampsia, vasculitis, extravasación de un aneurisma aórtico, cáncer metastático dise-
minado.
Interferencias
Diagnóstico de seudotrombocitopenia mediante el examen de la extensión sanguínea
teñida
• La aglutinación plaquetaria inducida por los tubos para recogida de sangre con EDTA es
la causa más frecuente. Debido a autoanticuerpos IgG.
• Satelitosis plaquetaria (rosetas de plaquetas alrededor de los leucocitos; rara)
HEMATOLOGÍA
• Crioaglutininas plaquetarias
• Plaquetas gigantes
• Recuentos de hematíes 6.500.000/µl
Artefactos (p. ej., llenado excesivo de los tubos de vacío, formación de coágulos)
Seudotrombocitosis (falsa)
• Crioaglutininas
• Parásitos palúdicos
• Fragmentos de hematíes o leucocitos, u otras partículas de residuos
• Microesferocitos
• Cuerpos de Howell-Jolly, hematíes nucleados, cuerpos de Heinz, cuerpos de Pappen-
heimer aglutinados
El intervalo habitual es de 150.000–400.000/µl.
Entre 50.000 y 150.000/µl, no suele haber hemorragia.
Entre 20.000 y 50.000/µl, presencia de hemorragia espontánea leve; hemorragia postope-
ratoria.
Los niveles por debajo de 20.000/µl conllevan un aumento del riesgo de sufrir hemorragias
más graves.
Los pacientes con recuentos inferiores a 5.000/µl presentan hemorragias graves frecuen-
tes.
No se utilizan transfusiones de plaquetas si el recuento es 20.000/µl, excepto en la fase
preoperatoria, o en caso de una lesión hemorrágica específica (p. ej., úlcera péptica).
Una unidad de concentrado de plaquetas aumentará el recuento plaquetario en 15.000/µl
en un adulto medio de 70 kg. Por lo tanto, se debe administrar una dosis mínima de seis
unidades. La ausencia de aumento en 60 minutos sugiere aloinmunización (se deben

usar plaquetas de un solo donante). Un aumento de 5.000/µl sugiere ausencia de aloin-
munización.
Si el recuento es atípico, siempre se debe examinar, en la extensión de sangre periférica, el
tamaño, la morfología, las granulaciones de las plaquetas, así como las anomalías aso-
ciadas de hematíes y leucocitos.
Cálculo del recuento plaquetario a partir de la extensión de sangre periférica: número de
plaquetas/100 × campo de inmersión en aceite × 10.000.
Defectos de la función plaquetaria

Causas hereditarias:
• Defecto en las proteínas plasmáticas
• EvWD (especialmente, dos horas después de la ingesta de 300 mg de ácido acetilsali-
cílico)
• Liberación deficiente de glucoproteínas plaquetarias
• Trombastenia de Glanzmann (glucoproteína IIb/IIIa deficiente o defectuosa)
• Síndrome de Bernard-Soulier (glucoproteína Ib deficiente)
• Mecanismos de liberación defectuosos
• Síndrome plaquetario gris (gránulos α deficientes)
• Defecto parecido a ácido acetilsalicílico
• Cuerpos densos deficientes (p. ej., síndromes de Wiskott-Aldrich, Chédiak-Higashi, Her-
mansky-Pudlak [albinismo oculocutáneo])
• Otros (p. ej., Ehlers-Danlos, telangiectasia hemorrágica hereditaria)
• Otros (p. ej., hallazgo concomitante: anomalía de May-Hegglin, síndrome de Down, car-
diopatía congénita)
Causas adquiridas:
• Factores plasmáticos anormales
• Fármacos
• Ácido acetilsalicílico, AINE (indometacina, ibuprofeno, fenilbutazona, etc.) por inhi-
bición de las vías de las prostaglandinas. La ingesta de ácido acetilsalicílico durante
7 días es la causa más frecuente de la prolongación del TS. Este fármaco puede
duplicar el TS basal, que puede seguir estando dentro del intervalo normal. Una dosis
de 325 mg de ácido acetilsalicílico aumentará el TS de la mayoría de las personas.
• Los fármacos antiplaquetarios terapéuticos para la cardiopatía isquémica (p. ej., clopi-
dogrel) inhiben la activación plaquetaria mediada por el receptor ADP. Abciximab, epti-
fibatida y tirofibán inhiben la glucoproteína IIb/IIIa.
• Antimicrobianos (especialmente, dosis altas de betalactámicos, p. ej., carbenicilina,
cefalosporinas, nitrofurantoína, hidroxicloroquina)
• Anticoagulantes (p. ej., heparina, dicumarol, estreptocinasa-estreptodornasa)
• Antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina, amitriptilina, nortriptilina) por interfe-
rencia con los receptores de membrana plaquetarios
• Fenotiazinas (p. ej., clorpromazina, prometazina, trifluoperazina)
• Anestésicos (p. ej., halotano, cocaína local, xilocaína) por interferencia con los recep-
tores de membrana plaquetarios
• Metilxantinas (p. ej., cafeína, teofilina, aminofilina) por inhibición de la actividad de
la fosfodiesterasa plaquetaria
• Otros (p. ej., dextranos, bloqueadores de los canales del calcio, medios de contraste
radiológico, bloqueadores betaadrenérgicos, alcohol, ácido aminocaproico, nitroglice-
rina)
• Uremia (se puede corregir con vasopresina o crioprecipitado)
• Productos de degradación de la fibrina (p. ej., CID, hepatopatía, tratamiento fibrinolí-
tico)
• Macromoléculas (p. ej., dextrano, paraproteínas [p. ej., mielomas, macroglobulinemia de
Waldenström, gammapatía monoclonal], que recubren las membranas)
• Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., enfermedad del colágeno vascular, anticuerpos
antiplaquetarios, trombocitopenias inmunitarias)
• Las enfermedades mieloproliferativas, entre ellas el síndrome mielodisplásico, la pre-
leucemia, las leucemias agudas y los linfomas, pueden mostrar cualquier combinación
de defectos de la agregación plaquetaria que no son característicos.
Trastornos de las plaquetas 577
Lesión Vasoespasmo, El subendotelio expuesto Se adhieren las plaquetas,

de vaso constricción, libera vWF, GP Ib, cambian su forma
lesión receptor, colágeno
Trombina ADP, tromboxano, Plaquetas activadas,

colágeno, calcio, secretan factores
serotonina plaquetarios
3, 4, etc.
Coágulo de Formación Agregación plaquetaria

fibrina de trombos (ATP, GPIIb, IIIa,
fibrinógeno)
Fibrinólisis (plasmina, otros)

con recanalización (cicatrización)
Fig. 11-22. Pasos de la hemostasia normal.

vWF, factor de von Willebrand; GPlb, llb, lla, glucoproteínas; ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de
adenosina.
• Vasculitis
• Otros (p. ej., amiloidosis, infecciones víricas, escorbuto, después de circular a través de
un oxigenador durante la cirugía de derivación cardíaca)
• Anemias (p. ej., déficit grave de hierro, B12 o folato)
Volumen plaquetario medio

La medición del volumen plaquetario medio posee un valor limitado cuando se mide
mediante instrumentos hematológicos automáticos habituales. El intervalo normal
es de, aproximadamente, 7–10 fl.
Uso
Las plaquetas más jóvenes tienden a ser más grandes. En el estudio de pacientes trombo-
citopénicos:
HEMATOLOGÍA
• El aumento del VPM con trombocitopenia indica que se ha estimulado la trombopoyesis
y se ha aumentado la producción de plaquetas.
• Un VPM normal con trombocitopenia indica una alteración de la trombopoyesis.
Aumento en
Púrpura trombocitopénica inmunitaria
Trombocitopenia debido a sepsis (fase de recuperación)
Trastornos mieloproliferativos
Hemorragia masiva
Prótesis valvular
Esplenectomía
Vasculitis
Disminución en
Trastornos de las plaquetas65,66

65 Kottke-Marchant K, Corcoran G. Chasing after the causes of platelet disorders. CAP Today
2002;6:20.
66 Kottke-Marchant K. The laboratory diagnosis of platelet disorders. Arch Pathol Lab Med 2002;
126:133–146.
El síndrome de Bernard-Soulier es una afección autosómica recesiva, heterogénea y
poco frecuente, que se caracteriza por la ausencia o la disfunción de las glucopro-
teínas de la membrana plaquetaria que permiten que las plaquetas se unan al FvW.
Se ha descrito una variante autosómica dominante.
❍ Trombocitopenia leve o moderada, habitualmente con recuentos plaquetarios de 50.000
a 80.000/µl. La hemorragia y el aumento del TS son excesivamente graves para el grado
de trombocitopenia.
❍ Plaquetas gigantes redondas en la extensión de sangre periférica. Aumento del VPM.
La médula ósea muestra un número aumentado de megacariocitos con trastorno de la
maduración y un aumento de las granulaciones citoplásmicas.
♦ Fallo de la agregación del FvW y la ristocetina; las demás agregaciones son normales.
♦ La citometría de flujo permite establecer un diagnóstico definitivo, mediante la demos-
tración de la anomalía de la expresión de GPIb/IX/V.
Retracción del coágulo normal.
Trombastenia de Glanzmann
La trombastenia de Glanzmann es una ausencia o disfunción autosómica recesi-
va poco frecuente de los receptores de glucoproteína (GPIIb/IIIa), que permiten que
las plaquetas se unan a una familia de integrinas (para generar grandes agregados
plaquetarios), de los que el fibrinógeno es el más importante. Existen formas varian-
tes.
Prolongación del TS.
Alteración de la retracción del coágulo. Normal en la atrombia esencial que muestra las
mismas alteraciones analíticas.
Recuento y morfología plaquetaria normales, aunque las plaquetas aparecen muy disper-
sas en la extensión sin aglutinación.
Tiempo de coagulación normal.
♦ La citometría de flujo muestra una expresión anormal de GPIIb/IIIa.
♦ Ausencia completa de agregación plaquetaria primaria con todos los agonistas, excepto
la ristocetina y el FvW.
♦ Alteración en las pruebas de consumo de protrombina, aunque se corrigen añadiendo un
sustituto plaquetario.
Síndrome plaquetario gris

Es un trastorno congénito, autosómico recesivo o dominante, extremadamente poco
frecuente. Se caracteriza por hemorragia leve-moderada que se inicia durante la
infancia.
❍ Recuento de plaquetas de 20.000/µl hasta un nivel normal. Mediana del VPM 13 fl.
Reducción de la duración de vida. Prolongación del TS (10 a 30 minutos) relacionada
con el grado de trombocitopenia, aunque está aumentada, incluso aunque el recuento de
plaquetas es normal.
♦ Grandes plaquetas sin granulaciones, de color gris o gris azulado (tinción de Wright-
Giemsa). La biopsia medular puede mostrar un número normal de megacariocitos y
fibrosis reticulínica no progresiva. Los neutrófilos pueden ser hipogranulares.
♦ Gránulos α ausentes o muy deficientes, mediante ME, ELISA para los constituyentes de
gránulos α o mediante citometría de flujo. Número normal de cuerpos densos.
La agregación de plaquetas a ristocetina está disminuida o permanece normal; hay déficit
de colágeno o trombina; normal frente a ADP y ácido araquidónico.
Trombocitopenia inducida por heparina

El tipo 1 de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (no inmunitaria)
aparece hasta en el 10 % de los pacientes tratados con heparina. El recuento plaquetario
desciende rápidamente en los primeros dos días. Habitualmente, es 100.000/µl; se nor-
maliza sin tratamiento.
El tipo 2 de la TIH (inmunitaria) aparece hasta en el 10 % de los pacientes tratados con
Púrpura trombocitopénica idiopática inmunitaria (enfermedad de Werlhof) 579
heparina. El recuento plaquetario desciende rápidamente en 5–14 días. Suele ser

100.000/µl o 30 % desde la línea basal (intervalo 20–150/µl). Se normaliza 4 a 7 días
después de la interrupción del tratamiento con heparina. Los anticuerpos desaparecen
en tres meses. Puede producir trombosis venosa (especialmente en pacientes postopera-
dos), trombosis arterial (especialmente en pacientes cardíacos), a menudo de los vasos
grandes (p. ej., aorta, femoral), necrosis cutánea, infarto suprarrenal. La hemorragia es
poco frecuente.
La agregación plaquetaria tiene escasa sensibilidad.
♦ La prueba de liberación de serotonina plaquetaria tiene un cociente S/E de 85 %/99 %.
No se dispone ampliamente de ella. Prueba de aglutinación plaquetaria inducida por
heparina, citometría de flujo, anticuerpos frente a heparina.
Anomalía de May-Hegglin
La anomalía de May-Hegglin es una alteración autosómica dominante, poco fre-
cuente, de los granulocitos y las plaquetas con síntomas hemorrágicos leves a gra-
ves. Se asocia a nefropatía crónica e inclusiones neutrófilas, pero no a sordera ni a
hallazgos relacionados con los ojos.
♦ Las grandes plaquetas mal granuladas se asocian a grandes cuerpos de inclusión de tipo
Döhle anormales en el citoplasma de los granulocitos en ausencia de infección (los cuer-
pos de Döhle se pueden encontrar también en la respuesta de los neutrófilos a una infec-
ción). Si no hay infección, estos cuerpos son patognomónicos.
♦ El diagnóstico se confirma al encontrar cuerpos de tipo Döhle en un progenitor o her-
mano del paciente.
Puede aparecer trombocitopenia de 60.000–100.000/µl, con una duración de vida normal y
retracción del coágulo. Mediana del VPM 12,5 fl. Prolongación del TS.
Agregación plaquetaria, ultraestructura plaquetaria y función granulocitaria normales.
Púrpura de Schöenlein-Henoch67
Véase «Vasculitis» (cap. 5).
Púrpura trombocitopénica idiopática inmunitaria (enfermedad

de Werlhof)68
♦ Diagnóstico por
HEMATOLOGÍA
• Puede ser primaria o secundaria a otras causas de trombocitopenia (p. ej., LES; leuce-
mias, infecciones por el VIH o el VHC, trastornos tiroideos, etc.) que deben descartarse.
• Recuento plaquetario bajo aislado, con concentraciones cuantitativa y cualitativamente
normales de hematíes y leucocitos.
• Médula ósea: número y volumen normales o aumentados de megacariocitos, aunque sin
plaquetas marginales.
Disminución del recuento de plaquetas (100.000/µl), debido a la notable disminución de
su semivida. Sin hemorragia hasta 50.000/µl. Puede aparecer hemorragia postopera-
toria y hemorragia espontánea leve con valores de 20.000–50.000/µl. No suele haber
hemorragia significativa hasta que los recuentos son 5.000/µl, e incluso por debajo de
este valor la mayoría de los adultos no sufre hemorragia. Los recuentos plaquetarios sis-
temáticos han identificado muchos pacientes asintomáticos.
Hemograma y extensión de sangre periférica normales, exceptuando el descenso del
número de plaquetas. Éstas pueden ser anormales (pequeñas o grandes inmaduras, o
profundamente teñidas). El VPM es normal o está aumentado.
Prueba de torniquete positiva
Aumento del TS
Retracción deficiente del coágulo
67Triplett D. Coagulation and bleeding disorders: review and update. Clin Chem 2000;46:1260–1269.
68Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2002;346:
995–1008.
TP, TTPa y tiempo de coagulación normales

Datos analíticos debidos a hemorragia:
• Leucocitosis con desviación a la izquierda
• Anemia proporcional a la hemorragia, con aumento compensador de reticulocitos, poli-
cromatofilia, etcétera.
La IgG y los autoanticuerpos plaquetarios (en ⬃33 % de los pacientes con PTI) frente a
glucoproteínas específicas de la membrana plaquetaria no son importantes ni para el
diagnóstico, ni para el tratamiento. Se encuentra IgG plaquetaria hasta en el 75 % de los
pacientes con otras trombocitopenias de causa inmunitaria.
No está aumentado el nivel de trombopoyetina, lo que refleja una masa megacariocítica
normal.
♦ Un bazo palpable es una prueba en contra de la PTI.
En los niños, el 80 al 90 % de los casos agudos remite de forma espontánea en 6–12 meses,
mientras que el resto de los casos se vuelve crónico. En los adultos, casi todos los casos son
crónicos (tabla 11-51). Hasta el 80 % de los niños ha tenido una infección vírica previa.
Dos tercios de los niños y el 85 % de los adultos con PTI crónica normalizan el recuento
plaquetario después de la esplenectomía.
Las transfusiones plaquetarias están indicadas en la PTI en caso de:
• Recuento plaquetario 5.000/µl, incluso en ausencia de síntomas
• Hemorragia de mucosas grave con cualquier valor del recuento plaquetario
• Hemorragia después de la esplenectomía
• Hemorragia inminente/real en el SNC con cualquier valor del recuento plaquetario
• Antes de una cirugía importante (diferente de la esplenectomía) que necesita un
recuento plaquetario 50.000/µl.
Púrpura no trombocitopénica
Debida a
Plaquetas anormales (p. ej., trombocitopatías, trombastenia, trombocitemia)
Globulinas séricas anormales (p. ej., mieloma múltiple, macroglobulinemia, crioglobuline-
mia, hiperglobulinemia)
Infecciones (p. ej., meningococemia, endocarditis bacteriana subaguda, tifus, fiebre exan-
temática de las Montañas Rocosas)
Otras enfermedades (p. ej., amiloidosis, síndrome de Cushing, PV, hemocromatosis, diabe-
tes mellitus, uremia)
Fármacos y sustancias químicas (p. ej., mercurio, fenacetina, ácido salicílico, hidrato de
cloral)
Reacción alérgica (p. ej., púrpura de Schoenlein-Henoch, enfermedad del suero)
Enfermedades cutáneas (p. ej., enfermedad de Osler-Weber-Rendu, síndrome de Ehlers-
Danlos)
EvW
Avitaminosis (p. ej., escorbuto)
Otras causas (p. ej., mecánica, ortostática)
Factores de la coagulación sanguínea (p. ej., hemofilia)
Tabla 11-51. Comparación de las formas agudas y crónicas de la trombocitopenia inmunitaria
Aguda Crónica
Población Niños de de 2–9 años Adultos. Principalmente mujeres

de 20–40 años
Inicio Suele seguir a una enfermedad Insidioso
infecciosa reciente
Recuento plaquetario A menudo 20.000 Habitualmente 30.000–70.000
(por µl)
Hemograma Anemia leve, eosinofilia, y Normal
linfocitosis
Megacariocitos Número aumentado Número y volumen aumentados
Púrpura trombótica trombocitopénica; síndrome hemolítico urémico 581
Púrpura trombótica trombocitopénica; síndrome hemolítico

urémico69,70,71
La PTT y el SHU se producen por el déficit de una metaloproteasa plasmática (cono-
cida como ADAMTS-13), que escinde la subunidad del FvW en un enlace peptídico
específico, reduciendo de ese modo el tamaño y la actividad biológica del multí-
mero. La ADAMTS-13 evita la agregación plaquetaria inadecuada.
PTT debida a
Causa congénita (trastorno hereditario)
Causa adquirida
• La forma no asociada a diarrea está asociada a:
Complicaciones del embarazo (p. ej., eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta,
embolia del líquido amniótico)
Fármacos (p. ej. anticonceptivos orales, fenilbutazona, ciclosporina, 5-fluorouracilo, mito-
micina C, quinina)
Enfermedades sistémicas subyacentes (p. ej., glomerulopatías primarias, rechazo del tras-
plante renal, vasculitis, crioglobulinemia, septicemia, hipertensión, adenocarcinoma)
Patógenos no intestinales
Causa idiopática debida a autoanticuerpos
El SHU estrechamente relacionado que muestra insuficiencia renal aguda, se asocia
a otras enfermedades:
• Forma asociada a diarrea: relacionada habitualmente con la cepa de E. coli O157:H7 y
con Shigella, con gastroenteritis y diarrea sanguinolenta
• El 10 % de los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea
• Embarazo normal (habitualmente posparto)
• Fármacos (p. ej., anticonceptivos orales, mitomicina, inmunodepresores)
• Carcinoma (p. ej., próstata, páncreas)
• Trastornos autoinmunitarios
• Trastornos de inmunodeficiencia
♦ Péntada clásica: trombocitopenia consuntiva, anemia hemolítica microangiopática,
afectación neurológica, fiebre y afectación renal leve; tríada de trombocitopenia, esquis-
tocitosis y aumento de LDH. La característica diagnóstica de la PTT es el des-
censo/ausencia (0–10 %) de la actividad de la metaloproteasa que escinde el factor von
Willebrand (vWF-CP) y la exclusión de las otras causas conocidas de estas característi-
cas. La actividad de la vWF-CP es, a menudo, normal o está sólo moderadamente dismi-
HEMATOLOGÍA
nuida en el SHU. La actividad de la vWF-CP desciende al 40–50 % del nivel normal en
caso de cirrosis descompensada e inflamación aguda.
♦ Púrpura trombocitopénica consuntiva grave, debido a trombos plaquetarios con un
número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea. El recuento plaque-
tario suele ser inferior a 20.000/µl. Causada por el descenso/ausencia de vWf-CP o la pre-
sencia de anticuerpos anti-vWf-CP.
♦ La presencia de trombos plaquetarios microvasculares multiorgánicos en diversos siste-
mas del organismo produce manifestaciones clínicas (p. ej., cerebro, corazón, riñones,
bazo, GI, suprarrenales) en ⬃90 % de los casos. Su presencia en la biopsia gingival res-
palda el diagnóstico, aunque se encuentran presentes en 50 % de los casos. Los otros
sitios (piel, hígado, ganglios linfático, médula ósea) rara vez son útiles.
♦ La anemia hemolítica microangiopática con prueba de Coombs negativa (normocrómica,
normocítica) se observa al inicio o en pocos días, produciendo:
• Hb habitualmente 10 g/dl; a menudo 6 g/dl. Puede descender un 50 % en dos días.
• La presencia de numerosos hematíes fragmentados y deformes (esquistocitos, equinoci-
tos) en la extensión periférica prácticamente se requiere para este diagnóstico.
69 PTT y SHU pueden ser dos síndromes diferentes. Véase Hosler GA, Cusumano AM, Hutchins GM.
Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome are distinct pathologic enti-
ties. Review of 56 Autopsy Cases. Arch Pathol Lab Med 2003;127:834–839.
70 Noake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589.
71 Wyrick-Glatzel J. Thrombotic thrombocytopenic purpura and ADAMTS-13: new insights into patho-
genesis, diagnosis and therapy. Lab Med 2004;35:733.

• Aumento de reticulocitos, hematíes nucleados, punteado basófilo y policromatofilia.

• Aumento de las concentraciones séricas de Hb, bilirrubina indirecta y LDH, y descenso
de la concentración sérica de haptoglobina.
♦ En el SHU, el BUN puede elevarse hasta 50 mg/dl/día. A menudo supera a los 100 mg/dl.
La orina puede mostrar sangre, proteínas, cilindros o anuria. Se produce una enferme-
dad renal progresiva o la recuperación. Son poco frecuentes la oliguria y la insuficiencia
renal aguda. La biopsia renal muestra trombos de fibrina que dañan principalmente al
endotelio glomerular (habitualmente, en los niños, asociados a gastroenteritis, diarrea
sanguinolenta) o principalmente cambios arteriales (asociados a esclerodermia, hiper-
tensión maligna, tras el tratamiento con mitomicina).
Concentración aumentada o normal de leucocitos y neutrófilos.
A diferencia de la coagulación intravascular diseminada, el TP y el TTPa suelen ser nor-
males o estar levemente aumentados. La coagulación y el nivel de fibrinógeno son nor-
males o están ligeramente aumentados; los productos de degradación de la fibrina sue-
len encontrarse en concentraciones bajas.
La médula ósea es hipercelular, con hiperplasia eritroide y megacariocítica en respuesta a
la hemólisis y la trombocitopenia consuntiva.
Los niveles séricos de AST y ALT pueden aumentar levemente.
Una elevada concentración inicial de BUN y creatinina, la disminución de la Hb y la ausen-
cia del aumento del recuento plaquetario son signos de mal pronóstico.
El nivel del complemento sérico es normal.
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas (p. ej., adenocarcinoma gástrico).
Síndrome de la plaqueta pegajosa72
Criterios diagnósticos:
Antecedentes de trombosis más agregación excesiva para una concentración de ADP
y epinefrina, o para dos concentraciones diferentes de ADP o epinefrina en 1 oca-
sión.
Síndrome de la plaqueta pegajosa (SPP) tipo I: hiperagregabilidad en respuesta tanto
a epinefrina como a ADP.
SPP tipo II: hiperagregabilidad sólo en respuesta a epinefrina.
SPP tipo III: hiperagregabilidad sólo en respuesta a ADP.
Trastornos del pool de almacenamiento

Son anomalías congénitas o adquiridas de la secreción plaquetaria, producidas por el
déficit o la liberación deficitaria de gránulos α, o densos o ambos. Pueden aparecer
solos, o formando parte de trastornos hereditarios (p. ej., síndrome de Chédiak-
Higashi, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de trombocitopenia y ausencia de
ambos radios, otros).
El TP suele ser anormal.
Diversas alteraciones de la agregación plaquetaria.
♦ La ME muestra ausencia de gránulos densos o la presencia de éstos con forma inade-
cuada.
Los gránulos densos contienen serotonina, ADP y ATP.
Los gránulos α contiene fibrinógeno, los factores V y VIII, etcétera.
Trombocitosis primaria (trombocitemia esencial)

La trombocitosis primaria se clasifica como un trastorno mieloproliferativo clonal que
afecta principalmente a los megacariocitos.
72 Bick RL, Goeddecke C. Limitations, challenges of SPS testing. ADVANCE/Laboratory. June
2002:100.
Enfermedad de von Willebrand 583
Recuento plaquetario 600.000/µl en dos ocasiones (1.000.000/µl en el 90 % de los
casos)
Es un diagnóstico de exclusión. Ausencia de causa de trombocitosis reactiva.
• Ausencia de ferropenia (la médula contiene hierro tingible o 1 g de aumento de
Hb después de un mes de tratamiento con hierro)
• Ausencia de signos de leucemia en sangre periférica o médula ósea (ausencia de
cromosoma Ph1; no se encuentra reordenamiento ablbcr)
• Ausencia de signos de policitemia (Hb y serie eritrocitaria normales)
• Médula ósea
La fibrosis es mínima o falta para descartar la metaplasia mieloide agnogénica, o en
ausencia tanto de esplenomegalia como de leucoeritroblastosis, debe ser 1/3 del
área de la muestra de la biopsia.
Hipercelular con hiperplasia de todos los elementos, con megacariocitos gigantes
displásicos con aumento de la ploidía, asociado a grandes masas de residuos pla-
quetarios. Eosinofilia, basofilia. No hay datos PV enmascarada, ni sideroblastos
en anillo del síndrome mielodisplásico. Morfología de los megacariocitos normal
en la trombocitosis reactiva.
Las plaquetas parecen normales al inicio de la enfermedad. Más adelante, el tamaño y la

forma se vuelven anormales, y aparecen cambios estructurales. La agregación puede ser
anormal en respuesta a la epinefrina, el ADP o la trombina.
Anemia leve (10–13 g/dl) en un tercio de los pacientes debido a pérdida de sangre.
El recuento leucocitario suele ser 12.000/µl sin células más precoces a las formas mielo-
cíticas hasta en el 40 % de los pacientes. La FA leucocitaria suele ser normal o estar
aumentada.
Aumento de los niveles séricos de LDH y ácido úrico.
Aumento de los niveles séricos de potasio, calcio y oxígeno, causado por artefactos.
Enfermedad trombohemorrágica (hemorragia: cutánea, tracto GI, nasal, gingivorragia en
el 35 % de los pacientes, aunque con TS normal) y trombosis de grandes vasos (arterial
o venosa). La trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari) y la trombosis de
la vena porta son características de las enfermedades mieloproliferativas.
Finalmente, puede mostrar fibrosis medular o transformarse en LMA.
Véase «Recuento de plaquetas».
HEMATOLOGÍA
Enfermedad de von Willebrand73,74
La EvW es un grupo heterogéneo de trastornos autosómicos (20 subtipos) y adqui-
ridos del FvW con hemorragia mucocutánea debido a una cantidad o calidad anor-
mal del FvW. Es la alteración hemostática hereditaria más frecuente. No hay una
única prueba analítica para detectar todas las formas de esta enfermedad, que
forma parte de un complejo mayor de cambios hemostáticos asociados a inflama-
ción, aterosclerosis y trombosis arterial, en lugar de ser un solo factor de riesgo.
Véase las tablas 11-50 y 11-52.
Se han descrito diversas variantes clínicas.
La dificultad para establecer el diagnóstico surge de la variación temporal de los hallazgos
clínicos y analíticos en un paciente concreto, así como entre pacientes.
Todas las pruebas tienen un cociente S/E y una reproducibilidad limitados, por lo que nin-
guna es suficiente por sí misma para establecer el diagnóstico.
La EvW suele poder diagnosticarse mediante el TS, los niveles del factor VIII, FvW:Ag y la
actividad del cofactor ristocetina (RCoF). Para el tratamiento adecuado, se debe distin-
guir entre los subtipos, por lo que es necesario realizar un análisis multimérico y la
prueba de fijación del factor VIII.
73 Kujovich J. Approach to a bleeding patient. Lab Med 2001;32:250.

74 Mannucci PM. Treatment of von Willebrand’s disease. N Engl J Med 2004;351:683–694.
Tabla 11-52. Tipos de la enfermedad de von Willebranda
Transmisión
Antígeno Actividad Factor genética bb
Tipo Defecto del vWF del vWF Vlll Multímero (% de casos))
1 vWF cualitativo normal. D D D N AD

Déficit cuantitativo (60–80 %)
parcial (5–30 % del
normal) de vWf y fVIII.
2 Defectos cualitativos del vWF AD.
2A Defecto de la adhesión D DD D 0 Rara vez AR.
plaquetaria debido a (10–30 %)
la pérdida de HMWM.
2B El aumento de la afinidad D DD D 0
del vWF produce una
fijación espontánea del
HMWM a la Gp 1b.
Asociado a la falta de
multímeros grandes.
2M Defecto de las funciones
del vWF dependientes de
plaquetas. No se asocia a
defectos de multímeros.
2N Adhesión plaquetaria N N DD N
normal, pero defecto del
sitio de unión del fVIII.
3 Ausencia completa N N DD 0 AR
(1 % del normal) del (1–10 %)
vWF. Déficit secundario
(1–10 % del normal) del fVIII.
D, disminuido; DD, notablemente disminuido; N, normal; I, incrementado; 0, ausente; vWF, factor de von
Willebrand; fVIII, factor VIII; HMWM, multímero de elevado peso molecular; AD, autosómico dominante;
AR, autosómico recesivo.
a Kuiovich I. Approach to a bleeding patient. Lab Med 2001;32:250; Mannucci PM. Treatment of von
Willebrand disease. N Engl I Med 2004;351:683–694.

b www.sheffield.ac.uk/vwf.
Debido a
Déficit hereditario (tipos 1 y 3) o defecto cualitativo (tipo 2) del FvW75. Todos los tipos mues-
tran hemorragia leve a moderada, excepto el tipo 3, en el que la hemorragia es grave.
• Tipo 1 (representa el 60–80 % de los casos): disminución de la cantidad de FvW, sin
anomalía cualitativa.
• Tipo 2: anomalías cualitativas del FvW debido a la pérdida de diversos multímeros.
• Tipo 3: ausencia completa o casi completa del FvW en el plasma y las plaquetas.
• La seudo-EvW es un trastorno plaquetario raro en el que los receptores plaquetarios
presentan una avidez notable por el FvW, que produce una aglutinación espontánea,
depleción del factor del plasma, y puede causar trombocitopenia leve a moderada.
• El tipo plaquetario de la EvW se distingue del tipo 2B por estudios de mezcla con pla-
quetas y plasma normales.
EvW adquirida, debido a la formación de autoanticuerpos (asociación a trastornos linfo-
proliferativos autoinmunitarios o paraproteinemias monoclonales), disminución de la
síntesis u otros mecanismos (p. ej., en enfermedades mieloproliferativas, vasculares,
cardiopatía congénita) o causa idiopática.
75 El factor von Willebrand (vWF) es una glucoproteína de elevado peso molecular sintetizada en los
megacariocitos y las células endoteliales, almacenado en los cuerpos Weibel-Palade y secretado por célu-
las endoteliales a la matriz extrecelular, para facilitar la adhesión plaquetaria al endotelio dañado, fiján-
dose al complejo GPIB/IX/V en la superficie plaqueteria. El vWF circula formando un complejo (trans-
portado por) con el factor VIII:C, que también responde como una proteína de fase aguda.
Transfusión de sangre y productos tisulares 585
❍ Prolongación del TS; en algunos pacientes, el TS sólo se prolongaría después de la admi-

nistración de 300 mg de ácido acetilsalicílico. Cociente S/E bajo en el déficit leve de FvW.
Prolongación del TTPa.
Disminuye la adhesividad plaquetaria a las cuentas de vidrio. La agregación plaquetaria
inducida por ristocetina es anormal si la actividad del RCoF es 30 %. Así, puede ser
normal en casos leves de EvW. Puede que no identifique algunos casos leves de EvW en
los que la actividad es 30 %, pero menor que el nivel normal de 50–150 %.
El recuento plaquetario suele ser normal, aunque puede estar levemente disminuido en el
tipo IIB o tipo plaquetario de la EvW.
El TP y la retracción del coágulo son normales.
La prueba del torniquete puede ser positiva.
La actividad coagulante del factor VIII (VIII:C) puede oscilar desde el nivel normal a nive-
les muy reducidos (se evalúa directamente o mediante las pruebas del tiempo de gene-
ración de tromboplastina o TTPa).
♦ Descenso del nivel de antígeno relacionado con el factor VIII (vWF:Ag) medido mediante
electroinmunoanálisis especial.
Puede aumentar en caso de lesión celular endotelial (p. ej., traumatismo, cirugía, insufi-
ciencia del injerto quirúrgico, aglutinación).
♦ La transfusión de plasma normal (o de plasma hemofílico, crioprecipitado o suero) pro-
duce un aumento de la actividad del factor VIII mayor que la cantidad de factor VIII
inyectado, que no alcanza su máximo hasta pasadas 8–10 horas y desciende lentamente
durante días. Por el contrario, en caso de hemofilia, muestra un máximo y una caída rápi-
dos después de la inyección de plasma normal o crioprecipitado. Esta respuesta a la trans-
fusión es una buena prueba diagnóstica en aquellos pacientes en cuyo caso el diagnóstico
es dudoso. Los niveles de factor VIII pueden aumentar hasta el nivel normal durante el
embarazo o el uso de anticonceptivos orales, con la disminución de los episodios hemo-
rrágicos, aunque el tiempo de sangría a menudo no se ve afectado; por lo tanto, no se debe
realizar una evaluación diagnóstica en presencia de estas dos circunstancias.
Pruebas de detección selectiva: TTPa, TS, recuento plaquetario.
Pruebas confirmadoras
♦ Prueba de RCoF que mide la aglutinación plaquetaria mediada por FvW en presencia de
ristocetina.
♦ Análisis de fijación del colágeno (ELISA), que mide la interacción entre el FvW y el colágeno.
La detección selectiva de los miembros de la familia puede ser útil en casos de diagnóstico difí-
cil, incluso cuando están asintomáticos y carecen de antecedentes de hemorragia inusual.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., infecciones víricas, desarrollo de anti-
cuerpos contra el FvW [en casos graves del tipo 3], aterotrombosis).
HEMATOLOGÍA
Comparación entre hemofilia A y enfermedad de von Willebrand
Enfermedad de
Hemofilia A von Willebrand
Tiempo de sangría Normal Prolongado
Factor VIIIR:Ag Normal Bajo
Factor VIII:C Bajo Prolongado/normal
Adhesión plaquetaria Normal Retrasada
Agregación plaquetaria (RIPA) Normal Disminuida
Cofactor ristocetina Normal Deficiente
TTPa Prolongado Prolongado/normal
De: Triplett D. Coagulation and bleeding disorders: review and update. Clin Chem 2000;46:1260.
Transfusión de sangre y productos tisulares

Efectos adversos76
Aparecen efectos adversos en 1 de cada 1.000 componentes transfundidos en EE.UU.
1 de cada 12.000 transfusiones se realiza a la persona errónea. Estos errores son mortales
76 Simon TI, Alverson DC, AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfu-
sions. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130–138.

en 1:600.000 transfusiones, siendo casi siempre la causa de la muerte la incompatibili-

dad ABO (habitualmente debido a un error administrativo)77,78.
Las causas más frecuentes son la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
(LPART), la incompatibilidad ABO y la contaminación bacteriana.
Afección
Inmunitaria Frecuencia o riesgo/unidad
Aguda transfundida
Hemolisis aguda mortal (ABO) mortalidad ⬃3,3 %) 1:633.000 (mortal); 1:33.000
(isoinmunitaria). Datos analíticos debidos a (no mortal)
complicaciones de la hemólisis (p. ej., CID,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia
cardiovascular).
Reacciones aloinmunitarias leves a la transfusión,
debido a la sensibilización de los hematíes frente
a anticuerpos extraños menores, no ABO. El retraso
(3–10 días) de la reacción de hemolisis extravascular
produce signos clínicos y analíticos más leves.
Reacción no hemolítica febril (inducida por leucocitos 1:200
o citocinas), incluida especialmente la LPART
Reacción alérgica a la transfusión 1:333
Anafilaxia aguda 1:20.000–1:50.000
Lesión pulmonar aguda 1:5.000
Reacción hemolítica a la transfusión 1:200
Crónica
Aloinmunización
Hemólisis eritrocitaria 1:1.500
Refractariedad plaquetaria 1:3.300–1:10.000
Hemólisis retardada 1:4.000
Enf. injerto contra huésped (asociada a la transfusión) Desconocido
Púrpura postransfusional Rara a muy poco frecuente

No inmunitaria
Aguda (inmediata)
Sobrecarga de volumen 1:100-1:200
Hemólisis no inmunitaria (p. ej., calor, frío, osmótica, Infrecuente
mecánica)
Desequilibrio electrolítico (K, Mg2, Ca2) Poco frecuente
Efectos químicos (p. ej., citrato) Poco frecuente
Coagulopatía (p. ej., CID; habitualmente en caso de Poco frecuente
transfusiones masivas)
Contaminación bacteriana V. a continuación
Crónica (demorada)
Aloinmunización
Hemólisis eritrocitaria 1:1.500
Refractariedad plaquetaria 1:3.300–1:10.000
Hemólisis retardada 1:4.000
Enf. injerto contra huésped (asociada a la transfusión) 1:400.000
Púrpura postransfusional Rara a muy poco frecuente
Hemosiderosis transfusional Poco frecuente
Infecciones a
Virus
Virus de la hepatitis A Desconocido, se supone que 1:
1 millón
Virus de la hepatitis B 1:63.000-1:200.000
Virus de la hepatitis Cb 1:1.667.000
77Parámetro para el reconocimiento, tratamiento y prevención de las consecuencias adversas de la

transfusión de sangre. College of American Pathologists.
78Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, et al. Transfusion medicine. First of two parts—blood
transfusion. N Engl J Med 1999;340:438–447.
Efectos adversos 587
VIH I b y VIH II 1:2.000.000

Virus linfotropos de las células T humanas de tipo I y II 1:641.000
Citomegalovirus 3–12:100; infrecuente con
componentes con contenido
reducido de leucocitos
Parvovirus B19. Más frecuente con productos derivados Desconocido. se supone que
del plasma. 1:1.000.000
Virus de Epstein-Barr Raro
Virus del herpes humano 8 3,2 % de seroprevalencia
Síndrome respiratorio agudo grave Se desconoce, aunque se ha
aislado a partir de la sangre
Arbovirus del Nilo Occidental, otros arbovirus Riesgo regional/estacional.
Incidencia de transmisión
durante 2003 ⬃1:1 millón
de receptores.
Priones
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) clásica Un probable caso detectado en
y variantes el Reino Unido. Ha
eliminado hasta 5 de los
donantes. Causó ECJ en
receptores de injertos de
duramadre procedentes de
cadáverc.
Bacterias
Sífilis No se ha observado desde
1958. 1.000.000
Paludismo 1.000.000
Contaminación bacteriana: unidades de plaquetas Contaminación encontrada en
(p. ej., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, 1:500–1:2.500 unidades en
Serratia marcescens, S. epidermidis) EE.UU. Tasas de mortalidad
1:20.000–1:85.000
Contaminación bacteriana: hematíes 7:12.000.000
Chlamydia pneumoniae Es probable, pero no se dispone
de pruebas definitivas.
(Rickettsia rickettsii), Rickettsias (reclasificada
como bacteria)
Parásitos
HEMATOLOGÍA
Especies de Plasmodium 1:4.000.000
Especies de Babesia. 1:1.000.000; 20 casos
detectados.
Trypanosoma cruzi (v. «Enfermedad de Chagas») Desconocido. Se supone que
1:1.000.000.
Seroprevalencia de 1:7.500
en Los Angeles. Nueve casos
detectados.
Especies de Leishmania 1:20.000.000
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) No hay casos detectados
Anaplasma phagocytophilum (erliquiosis Un caso detectado
granulocitaria humana) y Ehrlichia chaffeensis
(erliquiosis)
Toxoplasma gondii Escasez o ausencia de casos
Wuchereria bancrofti (filariasis linfática) Escasez o ausencia de casos
LPART: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.

a Algunos datos de Pomper GJ. Risks of transfusion-transmitted infections. Curr Opin Hematol
2003;10:405; Fiebig EW, Busch MP. Emerging infections in transfusion medicine. Clin Lab Med
2004;24:797; Stramer SL, et al. N Engl J Med 2004;35 1:760; and Transfusion Medicine. The ACP
Guide for Hospitalists. March 2006.
b Las nuevas pruebas de ácido nucleico pueden detectar 5 unidades infectadas por VIH-1 y 100
unidades infectadas por VHC/año que fueron seronegativas en el pasado.

c Morbid Mortal Weekly Rep Dec. 2003;48:1179.
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

Es una causa recientemente reconocida de reacciones inmediatas a la transfusión (disnea,
hipoxemia, fiebre y posible hipotensión), debida probablemente a la presencia de anti-
cuerpos leucocitarios o lípidos del donante (p. ej., endotoxina y factor de activación pla-
quetaria), especialmente de mujeres multíparas transfundidas a pacientes que habían
sufrido una intervención quirúrgica reciente, infección o transfusión masiva. Mortali-
dad 5–10 %. El 80 % se resuelve en cuatro días.
Efectos adversos del trasplante de médula

El 25 al 30 % de los receptores sufre EICH aguda, siendo mortal el 8 %.
El 20 al 30 % de los pacientes que sobrevive más de seis meses sufre EICH crónica.
La mayoría de las infecciones aparece en seis meses. Aparece neumonía intersticial en el
16 % de los pacientes tratados con ciclofosfamida, y hasta en el 50 % de los tratados con
radiación de todo el cuerpo. La mortalidad es del 40 al 50 %. La mitad de los casos se
debe a CMV y se desconoce la causa de la otra mitad. Córnea, duramadre, hormona hipo-
fisaria, de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica.
Indicaciones para la transfusión de hematíes

Hb 8 g/dl (Hct 26 %) y VCM dentro de los límites normales (81–100 fl; 70–125 fl a eda-
des de 14 años o menos)
Hb 8 g/dl (Hct 26 %) en pacientes con hemorragia aguda o riesgo elevado.
Hb 11 g/dl (Hct 36 %) y clínicamente sintomático
Hb 11 g/dl (Hct 36 %) o hemorragia de 1 unidad/24 horas
Cualquier nivel de Hb en pacientes de riesgo elevado* con hemorragia aguda
Cualquier nivel de Hb en pacientes sintomáticos*† con hemorragia aguda
Cualquier nivel de Hb en pacientes con hemorragia de 2 unidades/24 horas o 15 % del
volumen de sangre/24 horas
La muerte es improbable mientras el nivel de Hb no descienda a 3 g/dl o el Hct al 10 %.
Una vez que la hemorragia se ha parado, una unidad de concentrado de hematíes suele
aumentar el Hct del receptor un 2–3 %, y el nivel de Hb, 1 g/dl. Dos unidades aumentan
el Hct ⬃6,4 %, y la Hb, ⬃2 g/dl.
Indicaciones para la transfusión de crioprecipitado

(AHF crioprecipitado)
El paciente recibió transfusiones masivas de 8 unidades/24 horas
El paciente recibió transfusión de 6 unidades de hematíes/caso (p. ej., cirugía a corazón
abierto)
Hemorragia o procedimiento cruento en pacientes con hipofibrinogenemia o CID.
Factor VIII defectuoso o EvW (si el acetato de desmopresina o el factor VIII no son efica-
ces o no están disponibles), o alteración o descenso acusado del fibrinógeno en pacientes
con hemorragia o antes de una intervención quirúrgica o un procedimiento cruento.
La bolsa típica de crioprecipitado contiene 100 unidades de factor VIII (la cantidad que
normalmente se encuentra en 100 ml de plasma).
El riesgo de transmisión vírica es el mismo que para una unidad de concentrado de hema-
tíes.
Indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado

En pacientes con hemorragia activa o antes de una intervención quirúrgica o un procedi-
miento cruento documentados por: (1) aumento del TP 1,5 veces el valor medio del
intervalo normal (habitualmente 18 segundos); o (2) aumento del TTPa 1,5 veces
el intervalo normal superior (habitualmente 55–60 segundos) (fibrinógeno normal y
ausencia de heparina en la muestra), y (3) prueba de coagulación 25 % de actividad:
*Riesgo elevado: cardiopatía coronaria, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cerebrovascular, o

anemia conocida.
†Asintomático: pacientes con signos o síntomas de anemia (como taquicardia, angina de pecho; cambios
electrocardiográficos) o de dificultad respiratoria; hemoglobinopatía conocida, etcétera.

Indicaciones para la transfusión de plaquetas 589
• Después de una transfusión de sangre masiva (1 volumen sanguíneo en varias horas
con signos de déficit de coagulación)
• Varios factores de la coagulación defectuosos o EvW (si el acetato de desmopresina o el
factor VIII no son eficaces o no están disponibles)
• Efecto inverso de la warfarina para la hemostasia inmediata cuando el TP 18 segun-
dos. INR 1,6
• Déficit de antitrombina (cuando el concentrado no está disponible), proteína C, proteína
S, cofactor II de la heparina
Hipoglobulinemia (rara vez).
Intercambio de plasma para PTT y SHU
Contraindicada como expansor del volumen
Cada unidad aumenta cualquier factor de la coagulación en un 2 a un 3 % en un adulto
medio
Indicaciones para la transfusión de plaquetas

Unidad de plaquetas 5,5 × 1010/µl.
Recuento de plaquetas 50.000/µl: necesidad improbable; es improbable que la hemorra-
gia se deba a un recuento bajo.
Recuento de plaquetas 5.000/µl
• Es probable que aparezca hemorragia espontánea, excepto en caso de trastornos de des-
trucción de plaquetas. Se indica el uso profiláctico.
• Uso profiláctico en caso de hemorragia leve; fiebre
Recuento de plaquetas 20.000/µl en pacientes
• Sin PTT, PTI, púrpura postransfusional o SHU
• Uso profiláctico en la leucemia, en presencia de trastornos de la coagulación, durante el
tratamiento de inducción
• Antes de procedimientos quirúrgicos leves
Recuento de plaquetas 50.000/µl en pacientes con
• Hemorragia leve
• En la fase preoperatoria de un procedimiento leve
• Prematuros
• Recuento de blastos elevado
HEMATOLOGÍA
Recuento de plaquetas 90.000/µl en pacientes con
• Hemorragia que necesita transfusión de hematíes
• En la fase preoperatoria de un procedimiento importante
Recibió transfusión masiva de hematíes (8 unidades/24 horas)
TS 10 minutos.
Recibió transfusión de 6 unidades de hematíes/caso (p. ej., cirugía a corazón abierto).
Las plaquetas sólo se utilizan en los primeros cinco días, a causa de la contaminación.
Incidencia de contaminación bacteriana: ⬃1:500 a 1:2.000
Cada transfusión de plaquetas se acompaña de 200–400 ml de plasma de donante.
12 y hereditarios
Trastornos del equilibrio acidobásico 595

(1) Alcalosis respiratoria 599
(2) Acidosis respiratoria 601
(2a) Aguda 601
(2b) Crónica 601
(3) Alcalosis metabólica 601
Clasificación de los hiatos aniónicos 602
(4) Acidosis metabólica 604
(4a) Con un hiato aniónico aumentado (HA >15 mEq/l) 604
(4b) Con un hiato aniónico (HA) normal 604
Acidosis láctica 605
(5) Trastornos aciobásicos mixtos 606
(5a) Acidosis respiratoria con acidosis metabólica 606
(5b) Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica 606
(5c) Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria 606
(5d) Alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria 606
(5e) Acidosis respiratoria aguda y crónica 606
(5f) Coexistencia de acidosis metabólicas de tipo hiperclorémico
y un HA aumentado 606
(5g) Coexistencia de alcalosis metabólica y acidosis metabólica 607
Conceptos 607
Déficit nutricionales 610
Déficit de cobre 610
Déficit nutricional de cobre 610
Síndrome del «pelo ensortijado» de Menkes 610
Déficit de cinc o toxicidad 611
Retraso del crecimiento 611
Retraso del crecimiento intrauterino 611
Retraso del crecimiento posnatal 612
Desnutrición del adulto y kwashiorkor 613
Marasmo 614
Controlar el tratamiento nutricional 614
590
Capítulo 12. Trastornos metabólicos y hereditarios 591
Factores nutricionales en niños pequeños, indicadores analíticos 614

Nutrición parenteral total, complicaciones metabólicas 614
Algunas recomendaciones para el control de los pacientes con NPT 615
VITAMINAS 615
Déficit de vitamina A 615
Déficit de vitamina B1 (tiamina) (beriberi) 615
Déficit de vitamina B2 (riboflavina) 616
Déficit de vitamina B3 (niacina) 616
Déficit de vitamina B6 (piridoxina) 616
Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico 616
Déficit de vitamina C (escorbuto) 616
Déficit o exceso de vitamina D 616
Déficit de vitamina E 616
Déficit de vitamina K 617
Vitaminas, intervalos de referencia (sangre) 617
Trastornos metabólicos hereditarios 617
PRUEBAS ANALÍTICAS PARA LA DETECCIÓN Y EL DIAGNÓSTICO
PRENATAL 617
Recogida de muestras del suero materno 618
Amniocentesis 618
Muestras de vellosidades coriónicas 618
Muestras de sangre fetal 620
Biopsia fetal 621
Orina fetal 621
Líquido de higroma quístico 621
Análisis genético 621
Ecografía y ecocardiografía 621
Análisis del cariotipo 621
Diagnóstico molecular 621
Aislamiento de células fetales en sangre materna o en ADN fetal 622
METAB./HERED.
PRUEBAS ANALÍTICAS PARA DETECCIÓN SELECTIVA EN EL RECIÉN

NACIDO 622
Determinación nuclear del sexo (cromatina sexual, corpúsculos de Barr) 622
Análisis cromosómico (cariotipificación) 622
Detección selectiva en el recién nacido 623
Detección de trastornos e incidencia en el recién nacido 623
Indicios analíticos para la detección de enfermedades metabólicas
en lactantes y niños 624
Hipoglucemia 624
Cetosis 624
Acidosis 624
592 Capítulo 12. Trastornos metabólicos y hereditarios
Aumento de la bilirrubina indirecta sérica 625

Aumento de la bilirrubina directa sérica 625
Hepatomegalia prominente en 625
Las dificultades en la alimentación o vómitos 626
Convulsiones 626
Indicios analíticos para detectar enfermedad neonatal aguda 626
Clasificación de las enfermedades metabólicas hereditarias (abreviada) 626
Análisis del metabolismo lipídico 630
Trastornos del metabolismo lipídico 631
Déficit de lipasa ácida 631
Enfermedad de Wolman 631
Enfermedad por depósito de ésteres del colesterol 631
Síndrome metabólico (síndrome X) 631
Hiperlipidemias primarias 631
Hiperalfalipoproteinemia (exceso de HDL-C) 634
Hipertrigliceridemia grave (tipo I) (síndrome de hiperquilomicronemia familiar) 634
Hipercolesterolemia familiar (tipo II) 635
Hipercolesterolemia poligénica (tipo IIA) 636
Hiperlipidemia combinada familiar (tipos IIB, IV, V) 636
Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III) 636
Hipertrigliceridemia familiar (tipo IV) 636
Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig) 636
Hipobetalipoproteinemia 637
Enfermedad de Tangier 637
Déficit de lecitina-colesterol aciltransferasa (familiar) 637
Lipidemias aisladas 638
Hiperlipidemias secundarias 638
Trastornos del metabolismo de los aminoácidos 639
Alcaptonuria 639
Aminoaciduria secundaria 642
Aciduria argininosuccínica 642
Betaaminoisobutiricoaciduria 642
Déficit de carnitina 643
Citrulinemia 644
Cistationinuria 644
Acidemia glutárica (tipo I) 644
Histidinemia 644
Homocistinuria/homocistinemia 645
Hidroxiprolinemia 646
Capítulo 12. Trastornos metabólicos y hereditarios 593
Hiperglicinemia 646
Hiperoxaluria 646
Hiperprolinemia 646
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce 646
Acidemia metilmalónica 647
Defectos del transporte en las nefronas y su clasificación 647
Túbulo proximal 647
Asa de Henle 648
Túbulo distal 648
Conductos colectores medulares 648
Malabsorción de metionina 648
Déficit de ornitina transcarbamilasa 648
Fenilcetonuria 649
Comparación entre fenilcetonuria y tirosinemia transitoria 650
Acidemia propiónica 650
Trastornos del transporte renal de los aminoácidos 650
Cistinuria 650
Enfermedad de Hartnup 651
Iminoglicinuria 651
Tirosinemia 651
Forma hereditaria persistente de tirosinemia I (hepatorrenal) (tirosinosis) 651
Tirosinemia II (oculocutánea) 651
Tirosinemia III 652
Tirosinemia transitoria 652
Xantinuria 652
Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 652
Fructosuria esencial 652
Intolerancia hereditaria a la fructosa 653
Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa 653
METAB./HERED.
Galactosemia clásica 653

Déficit de lactasa; déficit intestinal de enzimas metabolizadoras de la lactosa
(alergia a la leche; intolerancia a la leche; intolerancia familiar congénita
a la lactosa; déficit de disacaridasa) 654
Pentosuria 655
Sacarosuria 655
Glucogenosis 655
Glucogenosis de tipo IA (déficit de glucosa-6-fosfatasa, enfermedad
de von Gierke) 655
Glucogenosis de tipo IB 659
Glucogenosis de tipo II (enfermedad de Pompe, glucogenosis generalizada,

déficit de α-glucosidasa) 659
Glucogenosis de tipo III (enfermedad de Cori-Forbes, déficit de enzima
desramificante, dextrinosis límite) 660
Glucogenosis de tipo IV (enfermedad de Andersen, déficit de enzima
ramificante, amilopectinosis) 660
Glucogenosis de tipo V (enfermedad de McArdle, déficit de miofosforilasa) 661
Glucogenosis de tipo VI (enfermedad de Hers, déficit de fosforilasa
hepática) 661
Glucogenosis de tipo VII (déficit de fosfofructocinasa muscular, enfermedad
de Tarui) 661
Glucogenosis de tipo VIII 661
Glucogenosis de tipo IX 661
Porfirias 662
(1) Porfiria por déficit de ALA deshidratasa (déficit de porfobilinógeno
sintasa) 663
(2) Porfiria aguda intermitente 665
(3) Porfiria eritropoyética congénita 668
(4) Porfiria cutánea tardía 668
(5) Porfiria hepatoeritropoyética 668
(6) Coproporfiria hereditaria 669
(7) Porfiria variegata 669
(8) Protoporfiria eritropoyética 669
Enfermedades por depósito lisosómico 670
Cistinosis 674
ESFINGOLIPIDOSIS 674
Enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM2, tipo I) 674
Enfermedad de Fabry (déficit de α-galactosidasa A) 675
Enfermedad de Gaucher 675
Enfermedad de Niemann-Pick 678
Gangliosidosis GM1 (enfermedad de Landing, lipidosis infantil tardía
sistémica) 679
MUCOLIPIDOSIS 679
Enfermedad de células I (mucolipidosis II) 679
Mucolipidosis III (déficit de N-acetilglucosaminilfosfotransferasa, distrofia
seudo-Hurler) 680
Mucopolisacaridosis genéticas 680
Síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis IH) 680
Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II) 680
Síndrome de Sanfilippo de tipo A (mucopolisacaridosis III) 681
Síndrome de Morquio (mucopolisacaridosis IV) 681
Trastornos del equilibrio acidobásico 595
Síndrome de Maroteaux-Lamy (mucopolisacaridosis VI) 681

Leucodistrofias 681
Leucodistrofia metacromática 681
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globoides) 681
Otros trastornos genéticos 682
Enfermedad de Batten (enfermedad de Batten-Spielmeyer-Vogt) 682
Síndrome de Down (trisomía 21; mongolismo) 682
Detección y diagnóstico prenatal 682
AFP en el suero materno 684
Gonadotropina coriónica humana en suero materno 685
Estriol no conjugado en suero materno 685
Proteína plasmática A asociada al embarazo 686
Análisis cromosómico del líquido amniótico 686
Trisomía 18 (síndrome de Edward) 686
Trisomía 13 (trisomía D1, síndrome de Patau) 686
Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day) 687
Síndrome del cromosoma X frágil con retraso mental 687
Síndrome de Lesch-Nyhan 687
Síndromes de fiebre periódica 687
Fiebre mediterránea familiar (peritonitis paroxística familiar) 688
Síndrome de hiper-IgD 689
Síndrome periódico asociado a los receptores del factor de necrosis tumoral 689
Otros síndromes periódicos 689
Trastornos del equilibrio acidobásico

El pH representa el logaritmo negativo de la concentración de H; cambia de una forma no
lineal, enmascarando la magnitud de los trastornos acidobásicos.
METAB/HERED
Al analizar los trastornos acidobásicos, hay que tener en cuenta varios aspectos:
• La determinación del pH y de los gases sanguíneos debería efectuarse, preferentemente,
en sangre arterial. La sangre venosa carece de utilidad para juzgar la oxigenación, o si
la perfusión es adecuada o no, pero ofrece información sobre el estado del equilibrio aci-
dobásico. El pH venoso es ⬃0,03 a 0,04 inferior que en la sangre arterial, y la presión de
CO2 (PCO2) es normalmente 3–4 mm superior.
• Las muestras de sangre deben conservarse rápidamente en hielo; un retraso de tan sólo
unos minutos podría provocar resultados erróneos, especialmente, si el recuento de leu-
cocitos es elevado.
• Los electrólitos, el pH y los gases sanguíneos deben determinarse en muestras de sangre
obtenidas simultáneamente, dado que la situación acidobásica puede ser muy lábil.
• A menudo, está indicado realizar repetidas mediciones, a causa de la aparición de com-
plicaciones, el efecto del tratamiento y otros factores.
• Los trastornos del equilibrio acidobásico son, con frecuencia, mixtos, en lugar de puros.
Estos trastornos mixtos pueden representar la presencia simultánea de enfermedades,
Tabla 12-1. Alteraciones acidobásicas metabólicas y respiratorias en la sangre
pH PCO2 HCO3
Acidosis
Metabólica aguda R N R
Metabólica compensada N R R
Respiratoria aguda R E N
Respiratoria compensada N E E
Alcalosis
Metabólica aguda E N E
Metabólica crónica E E E
Respiratoria aguda E R N
Respiratoria compensada N R R
R
reducida; E
elevada; N
normal.
complicaciones superpuestas a la patología primaria o, simplemente, el efecto del trata-

miento.
• Los cambios en las formas crónicas pueden ser muy distintos a los de las formas agudas.
• Para juzgar la hipoxemia, también es necesario determinar la hemoglobina (Hb) o el
hematócrito (Hct) del paciente, y saber si éste respiraba el aire del ambiente u oxígeno
cuando se extrajo la muestra.
• La gasometría arterial no puede interpretarse sin la información clínica sobre el paciente.
La compensación renal para un trastorno respiratorio es más lenta (3 a 7 días), pero más
eficaz, que la compensación respiratoria para un trastorno metabólico, aunque es inca-
paz de compensar por completo una presión de CO2 arterial (PaCO2) superior a 65 mm
Hg, salvo que exista otro estímulo para la retención de HCO3. El mecanismo respirato-
rio responde rápidamente, pero sólo puede eliminar suficiente CO2 para equilibrar la
acidosis metabólica más leve.
Véanse las figuras 12-1 y 12-2, y la tabla 12-5.
La mayor parte de los laboratorios miden el pH y la PCO2 directamente, y calculan el
HCO3 por medio de la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
pH arterial
6,1 log[(HCO3) (0,03 PCO2)]
donde 6,1 es la disociación constante para el CO2 en solución acuosa, y 0,03 es una cons-
tante para la solubilidad del CO2 en plasma a 37 °C.
Tabla 12-2. Valores ilustrativos de los electrólitos séricos en distintas situaciones
Situación pH HCO3 Potasio Sodio Cloruro
Normal 7,35–7,45 24–26 3,5–5,0 136–145 100–106

Acidosis diabética 7,2 10 5,6 122 80
Ayuno 7,2 16 5,2 142 100
Diarrea grave 7,2 12 3,2 128 96
Acidosis hiperclorémica 7,2 12 5,2 142 116
Enfermedad de Addison 7,2 22 6,5 111 72
Nefritis 7,2 8 4,0 129 90
Nefrosis 7,2 20 5,5 138 113
Vómitos 7,6 38 3,2 150 94
Obstrucción pilórica 7,6 58 3,2 132 42
Obstrucción duodenal 7,6 42 3,2 138 49
Acidosis respiratoria 7,1 30 5,5 142 80
Alcalosis respiratoria 7,6 14 5,5 136 112
Capítulo 12. Trastornos del equilibrio acidobásico 597
Límites superiores de pH y de concentración de HCO3– en la sangre arterial

Tabla 12-3.
(esperadas para los valores sanguíneos de PCO2)
Sangre arterial
PCO2 (mm Hg) pH HCO3 (mEq/l)
20 7,66 22,8
30 7,53 25,6
40 7,57 27,3
60 7,29 27,9
80 7,18 28,9
Valores expresados como los umbrales superiores de los intervalos de confianza del 95 %.
De: Coe FL. Metabolic alkalosis. JAMA 1977;238:2288.
Un pH normal no asegura la ausencia de un trastorno del equilibrio acidobásico si se des-

conoce la PCO2.
La alteración del HCO3– indica un problema metabólico, más que respiratorio;
• Un HCO3– disminuido indica acidosis metabólica.
• Un HCO3– aumentado indica alcalosis metabólica.
• La acidosis respiratoria se asocia a una PCO2 45 mm Hg.
• La alcalosis respiratoria se asocia a una PCO2 35 mm Hg.
• Así, la acidosis mixta metabólica y respiratoria se caracteriza por un pH bajo, un HCO3–
también bajo y una PCO2 elevada.
• La alcalosis mixta metabólica y respiratoria se caracteriza por un elevado pH, un HCO3–
alto y una PCO2 baja.
En la acidosis metabólica grave, la compensación respiratoria se ve limitada por la inca-
pacidad de la PCO2 para hiperventilar a <15 mm Hg; más allá de este valor, pequeños
aumentos de los hidrogeniones provocan cambios desastrosos, tanto en el pH como en el
pronóstico; por lo tanto, los pacientes con enfermedades pulmonares (p. ej., EPOC, debi-
lidad neuromuscular) son muy vulnerables, porque no pueden compensar por hiperven-
tilación. En la alcalosis metabólica, la compensación respiratoria está limitada por la
Tabla 12-4. Resumen de alteraciones acidobásicas puras y mixtas
pH reducido pH normal pH elevado
PCO2 Acidosis respiratoria Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica

elevada con o sin alcalosis y alcalosis metabólica con acidosis
metabólica compensada respiratoria
incompletamente incompletamente
compensada o acidosis compensada o
METAB./HERED.
metabólica coexistente acidosis respiratoria

coexistente
PO2 normal Acidosis metabólica Normal Alcalosis metabólica
PCO2 reducida Acidosis metabólica con Alcalosis respiratoria Alcalosis
alcalosis respiratoria y acidosis metabólica respiratoria con
incompletamente compensada o sin acidosis
compensada o alcalosis metabólica
respiratoria coexistente incompletamente
compensada
o alcalosis
metabólica
coexistente
De: Adaptada de Friedman HH. Problem-oriented medical diagnosis, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 1983.
598
Sospecha de desequilibrio acidobásico
pH de la sangre arterial
pH
Acidemia Alcalemia
Normal
<7,38 >7,44
= 7,38–7,44
Respiratorio o metabólico
Cambios respiratorios Cambios metabólicos

en PaCO2 arterial en HCO3– sérico
(normal = 35–45) (normal = 21–30)
Capítulo 12. Trastornos metabólicos y hereditarios
Agudo Crónico
(2) (5e) HCO3– HCO3–
<21 >30
Acidosis metabólica Alcalosis

metabólica
HA presente HA no presente (3)
(4a) (4b)
Fig. 12-1. Algoritmo de los desequilibrios acidobásicos y de los hiatos aniónicos.

(1) Alcalosis respiratoria 599
pH
Elevado (>7,44) Reducido (<7,38)
PCO2 HCO3– PCO2 HCO3–

<35 mEq/l >30 mEq/l >45 mm Hg <21 mEq/l
Alcalosis Alcalosis Acidosis Acidosis

respiratoria (1) metabólica (3) respiratoria (2) metabólica (4)
PCO2 <35 mm Hg y PCO2 >45 mm Hg y

HCO3– >30 mEq/l HCO3– <21 mEq/l
Alcalosis respiratoria primaria Acidosis respiratoria primaria

con acidosis metabólica con acidosis metabólica
Fig. 12-2. Algoritmo que ilustra los efectos de los cambios acidobásicos respiratorios y
metabólicos en la sangre.
retención de CO2, que rara vez hace que la PCO2 se sitúe a >50–60 mm Hg (debido a que
el aumento del CO2 y la hipoxemia estimulan la respiración muy intensamente); así, el
pH no regresa a valores normales.
El exceso de bases (EB) es un número que, hipotéticamente, «corrige» el pH a 7,40, «ajus-
tando» primero la PCO2 a 40 mm Hg, con lo que se permite la comparación del HCO3–
resultante con el valor normal para ese pH (24 mEq/l). Normal
2 a 2 mEq/l.
El EB puede calcularse a partir de determinados valores de pH y HCO3– mediante la
siguiente fórmula:
EB (mEq/l)
HCO3– 10(7,40 pH) 24
Un EB negativo indica depleción de HCO3–. No distingue entre trastornos primarios y
compensadores.
(1) Alcalosis respiratoria

La alcalosis respiratoria se define como una disminución de la PCO2 a <38 mm Hg.
Respuestas compensadoras inmediatas y retardadas a los trastornos

METAB./HERED.
Tabla 12-5.
acidobásicos
Respuesta inmediata Respuesta retardada

Anomalía acidobásica (por parte de los pulmones) (por parte de los riñones)
Alcalosis respiratoria (1) ↑PCO2 disminuyendo ↓excreción de HCO3

la ventilación ↓excreción de ácido
Acidosis respiratoria (2) ↓PCO2 aumentando ↑retención de HCO3
la ventilación ↑excreción de ácido
Alcalosis metabólica (3) ↑PCO2 disminuyendo ↓excreción de HCO3
la ventilación ↓excreción de ácido
Acidosis metabólica (4) ↓PCO2 aumentando ↑retención de HCO3
la ventilación ↑excreción de ácido
↑, aumenta; ↓, disminuye.
Cambios primarios y mecanismos compensadores en la respuesta retardada

Tabla 12-6.
y en el nivel de cloruro de los desequilibrios acidobásicos
Cambio Mecanismo Respuesta retardada

primario compensador (por parte de los riñones) Cl
Alcalosis ↓PCO2 Ninguno ↓HCO3– 3–5 mmol/l ↑

respiratoria (1) por cada 10 mm
Hg de ↑PCO2
Acidosis ↑PCO2 ↑HCO3 1 mmol/l ↑HCO3 3–5 mmol/l ↓
respiratoria (2) por cada 10 mm Hg por cada 10 mm
de ↑PCO2 Hg de ↑PCO2.
Alcalosis ↑HCO3 ↑PCO2 35 mm Hg ↓Excreción del HCO3 ↓
metabólica (3) por cada 10 mmol/l ↓Excreción de ácido
de ↑HCO3
Acidosis ↓HCO3 ↓PCO2 1,0–1,3 mm Hg ↑Retención del HCO3 Sin
metabólica con mmol/l por ↑Excreción de ácido cambios
mayor hiato cada 1 mmol/l de
aniónico (4a) ↑HCO3
Acidosis ↓HCO3 PCO2 cambia 2 por ↑
metabólica con cada cambio del pH
hiato aniónico tras el decimal (p. ej.,
normal (4b) si el pH es
7,25,
la PCO2
25 2)
Alcalosis ↓PCO2 Aguda: ninguno ↑
respiratoria (1) Crónica: ↓HCO3
3–5 mmol/l por
cada 10 mm Hg de
↑PCO2.
Acidosis ↑PCO2 Aguda: ↑HCO3 ↓
respiratoria (2) 1 mmol/l por cada
10 mm Hg de ↑PCO2
Crónica: ↑HCO3
3–5 mmol/l por cada
10 mm Hg de ↑PCO2
Alcalosis ↑HCO3 ↑PCO2 3 a 5 mm Hg ↓
metabólica (3) por cada 10 mmol/l
de ↑HCO3
Acidosis ↓HCO3 ↓PCO2 1,0–1,3 mmHg Sin
metabólica con por cada 1 mmol/l cambios
mayor hiato de ↓HCO3
aniónico (4a)
Acidosis ↓HCO3 PCO2 cambio 2 por Acidosis metabólica ↑
metabólica con cada cambio del pH hiperclorémica
hiato aniónico tras el decimal
normal (4b) (p. ej., si el pH
7,25, la PCO2
25 2)
↑, aumenta; ↓, disminuye.
A causa de
Hiperventilación
• Trastornos del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., infección, tumor, traumatismo,
ictus, ansiedad-hiperventilación)
• Hipoxia (p. ej., grandes altitudes, desequilibrio ventilación-perfusión)
• Cardiovascular (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión)
• Enfermedad pulmonar (p. ej., neumonía, embolia pulmonar, asma, neumotórax)
(3) Alcalosis metabólica 601
• Fármacos (p. ej., intoxicación por salicilatos, metilxantinas, agonistas betaadrenérgicos)

• Metabólica (p. ej., acidosis [diabética, renal, láctica], insuficiencia hepática)
• Otros (p. ej., fiebre, embarazo, sepsis por gramnegativos, dolor)
• Hiperventilación mecánica, derivación cardiopulmonar
Datos analíticos
Hipocapnia aguda: generalmente, sólo es una ligera disminución de la concentración de
HCO3– plasmático y una intensa alcalosis
Hipocapnia crónica: generalmente, es sólo un ligero pH alcalino (que no suele ser mayor
de 7,55)
(2) Acidosis respiratoria

Los datos analíticos difieren en las enfermedades agudas y crónicas.
(2a) Aguda
Causada por la disminución de la ventilación alveolar que altera la excreción de CO2:
• Cardiopulmonar (p. ej., neumonía, neumotórax, edema pulmonar, aspiración de cuerpo
extraño, laringoespasmo, broncoespasmo, ventilación mecánica, parada cardíaca)
• Depresión del SNC (p. ej., anestesia general, drogas, lesión cerebral, infección)
• Neuromuscular (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, hipopotasemia, crisis miasténica)
La acidosis es grave (pH de 7,05–7,10), pero la concentración de HCO3– es sólo de
29–30 mEq/l.
La acidosis mixta grave es frecuente en la parada cardíaca, cuando la insuficiencia cardía-
ca y respiratoria causan una intensa acidosis respiratoria y una acidosis láctica grave.
(2b) Crónica
Debida a enfermedades crónicas obstructivas o restrictivas
• Enfermedad neurológica (p. ej., poliomielitis)
• Enfermedad muscular (p. ej., miopatía)
• Trastorno del SNC (p. ej., tumor cerebral)
• Restricción torácica (p. ej., musculoesquelética, esclerodermia, síndrome de Pickwick)
• Enfermedad pulmonar (p. ej., neumonía prolongada, hipoventilación alveolar primaria)
La acidosis no suele ser grave.
Debe mantenerse cautela ante los frecuentes trastornos acidobásicos mixtos (p. ej., acido-
sis respiratoria crónica con hipercapnia aguda superpuesta, debida a una infección
aguda, como bronquitis o neumonía).
La alcalosis metabólica superpuesta (p. ej., por diuréticos o vómitos) puede exacerbar la
hipercapnia.
(3) Alcalosis metabólica

A causa de
Pérdida de ácido:
METAB./HERED.
• Vómitos, succión gástrica, fístula gastrocólica

• Diarrea en la mucoviscidosis (rara vez)
• Adenoma velloso del colon
• Aciduria secundaria a depleción de potasio
Exceso de bases causado por la administración de:
• Antiácidos absorbibles (p. ej., bicarbonato sódico; síndrome de leche y alcalinos)
• Sales de ácidos débiles (p. ej., lactato sódico, citrato sódico o potásico)
• Algunas dietas vegetarianas
• Citratos, por transfusiones sanguíneas masivas
Depleción de potasio (que causa la entrada de sodio e hidrogeniones en las células):
• Pérdida gastrointestinal (p. ej., diarrea crónica)
• Ingesta insuficiente de potasio (p. ej., anorexia nerviosa, administración de líquidos intra-
venosos sin suplemento de potasio para el tratamiento de vómitos o en el postoperatorio)
• Diuresis (p. ej., mercuriales, tiazidas, diuresis osmótica)

• Depleción del volumen extracelular y depleción de cloruro
• Deshidratación que reduce el volumen intracelular, con lo que se estimula la aldoste-
rona, y se produce la excreción de potasio y H
• Todas las formas de excesos mineralocorticoides (p. ej., aldosteronismo primario, sín-
drome de Cushing, administración de esteroides, grandes cantidades de regaliz), que
provocan la excreción de potasio y de H
• Depósitos de glucógeno
• Alcalosis crónica
• Nefropatía hipopotasémica
La hipoproteinemia en sí puede causar alcalosis no respiratoria. Un nivel reducido de albú-
mina (1 g/dl) causa un aumento medio de 3,4 mmol/l en el nivel del bicarbonato estándar,
un evidente exceso de bases de 3,7 mEq/l, y un hiato aniónico reducido de ⬃3 mEq/l.
Datos analíticos
pH sérico aumentado (7,60 en alcalemia grave).
CO2 plasmático total elevado (bicarbonato 30 mEq/l).
La PCO2 es normal o está ligeramente elevada.
El pH y el bicarbonato séricos están por encima de los niveles predichos por la PCO2 (por
nomograma o tabla 12-3).
La hipopotasemia es una característica casi constante, y es el principal peligro en la alca-
losis metabólica.
El cloruro sérico reducido está relativamente más bajo que el sodio.
El nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) puede estar aumentado.
El pH de la orina es 7,0 (7,9) si la depleción de potasio no es grave y no existe défi-
cit concomitante de sodio (p. ej., en los casos de vómitos). Con hipopotasemia grave
(2,0 mEq/l), la orina puede ser ácida en presencia de alcalosis sistémica.
❍ Los pacientes con alcalosis metabólica pueden sufrir depleción de volumen y sensibili-
dad o respuesta al cloruro, o pueden presentar una expansión de volumen, y convertirse
en resistentes al cloruro. Cuando el cloruro urinario es bajo (10 mEq/l) y el paciente
responde al tratamiento con cloruro, lo más probable es que la causa sea una pérdida de
jugo gástrico, un tratamiento diurético o una hipercapnia crónica resuelta rápidamente.
La reposición del cloruro se completa cuando el cloruro urinario permanece por encima
de 40 mEq/l. Si el cloruro urinario está elevado (20 mEq/l), y el paciente no responde
al tratamiento con NaCl, la causa más probable será hipercorticismo o déficit potásico
grave.
Los mapas acidobásicos (fig. 12-3) son una solución gráfica de la ecuación de Henderson-
Hasselbalch, que predice el valor de HCO3– para cada par de coordenadas pH/PCO2.
También permiten comprobar la coherencia de la gasometría arterial y la determinación
de los analizadores automáticos, ya que son capaces de determinar el contenido total de
CO2, del que un 95 % es HCO3–. Estos mapas contienen bandas que muestran el inter-
valo del 95 % de probabilidad de los valores para cada trastorno. Si la coordenada
pH/PCO2 se encuentra fuera de la banda de confianza del 95 %, el paciente tendrá, al
menos, dos trastornos del equilibrio acidobásico. Estos mapas son de especial ayuda
cuando no hay sospecha clínica de uno de los trastornos acidobásicos. No obstante, que
las coordenadas se encuentren dentro del intervalo de confianza no es garantía de que
solamente exista un trastorno acidobásico simple.
Clasificación de los hiatos aniónicos

El hiato aniónico (HA) es una aproximación aritmética de la diferencia entre los anio-
nes y los cationes séricos, medidos de forma sistemática: 23 mEq/l menos 11 mEq/l
12 mEq/l.
Los iones no medidos son las proteínas (principalmente albúmina)
15 mEq/l, los ácidos
orgánicos
5 mEq/l, los fosfatos
2 mEq/l y los sulfatos
1 mEq/l; total
23 mEq/l.
Los cationes no medidos son: el calcio
5 mEq/l, el potasio
4,5 mEq/l y el magnesio
1,5 mEq/l; total

11 mEq/l.
Se calcula como Na Cl– HCO3–); valores normales típicos
8 a 16 mEq/l; si se incluye
el K, normal
10 a 20 mEq/l; el intervalo de referencia varía considerablemente en
función del instrumento y de cada persona. Un HA elevado refleja la cantidad de ácidos
orgánicos (p. ej., ácido láctico, cetoácidos) fijos presentes.
El HA comenzó inicialmente a evaluarse como medida de certificación de calidad.
Clasificación de los hiatos aniónicos 603
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
7,0 7,0
7,1 7,1
a
g ud 30
riaa
to 33
7,2 p ira 7,2
es
sr 36
Ac abó
si
me
ido pH
ido lica
39
t
A c
sis
n ic a 42
ró
7,3 ria c 7,3
irato 45
is resp 48
id o s
Ac 51
7,4 N 7,4
57
ica
sis rón 63
alo ia c Alcalosis
7,5 Alc iraor a 69 7,5
p metabólica
res ud
i s ag 75
7,6 i a 7,6
los or
ca at
Al spir 7,7
7,7 re
7,8 7,8
H
8,0 m CO 8,0
Eq 3 –
/L
8,5 8,5
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PCO2 (mm Hg)
Fig. 12-3. Mapa acidobásico. Los valores indicados para cada trastorno representan un intervalo
de probabilidad del 95 % para cada trastorno puro. Las coordenadas por fuera de tales zonas son
indicadoras de trastornos acidobásicos mixtos. N, normal. (Adaptada de Goldberg M, Green SB,
Moss ML, et al. Computer-based instruction and diagnosis of acid-base disorders. JAMA
1973;223:269.)
Uso
Identificación de la causa de una acidosis metabólica
Complemento en el control de calidad de un laboratorio, junto con sus componentes
HA elevado en
METAB./HERED.
❍ Aniones «no medidos» elevados

• Orgánicos (p. ej., acidosis láctica, cetoacidosis)
• Inorgánicos (p. ej., administración de fosfato, sulfato)
• Proteínas (p. ej., hiperalbuminemia, transitoria)
• Exógenos (p. ej., salicilato, formato, paraldehído, nitrato, penicilina, carbenicilina)
• No identificados completamente (p. ej., coma hiperglucémico hiperosmolar no cetó-
sico, uremia, intoxicación por etilenglicol, metanol)
• Por artefactos
Sodio sérico falsamente elevado
Cloruro o bicarbonato sérico falsamente disminuido
❍ Cuando el HA >12 a 14 mEq/l, la causa más probable es la cetoacidosis diabética,
seguida de la acidosis urémica y de la ingestión de sustancias tóxicas (p. ej., salicilatos,
alcohol metílico, etilenglicol, alcohol etílico); si se descartan estas posibilidades, deberá
considerarse siempre la acidosis láctica. En los niños pequeños, deberán descartarse los
errores congénitos del metabolismo.
6 mEq/l) en
HA disminuido (
❍ Aniones no medidos bajos (p. ej., la hipoalbuminemia es, probablemente, la causa más
frecuente de disminución del HA); también, la hipocalcemia y la hipomagnesemia.
❍ Por artefactos
• «Hipercloremia» en la intoxicación por bromuro (si hay determinación del cloruro por
método colorimétrico)
• Falso aumento del cloruro sérico o el HCO3–
• Falsa disminución del sodio sérico (p. ej., hiperlipidemia, hiperviscosidad)
❍ Cationes no medidos elevados
• Hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia
• Proteínas elevadas en mieloma múltiple, paraproteinemias, gammapatías policlona-
les (estas proteínas anormales están cargadas positivamente y reducen el HA)
• Aumento del litio, trometanol
❍ Un HA >30 mEq/l casi siempre indica acidosis orgánica, incluso en presencia de ure-
mia. Un HA = 20 a 29 mEq/l se observa en ausencia de una acidosis orgánica identifi-
cada en un 25% de los pacientes. El HA rara vez supera los 23 mEq/l en la insuficiencia
renal crónica.
Cambios simultáneos en los iones pueden anularse entre ellos, dejando el HA inalterado
(p. ej., aumento del Cl y diminución del HCO3–).
El cambio en el HA debe ser igual al cambio en el HCO3–; de lo contrario, lo más probable
es que exista un trastorno acidobásico mixto, en lugar de uno simple.
(4) Acidosis metabólica

(4a) Con un hiato aniónico aumentado (HA 15 mEq/l)
La acidosis láctica es la causa más frecuente de acidosis metabólica con un HA aumentado
(habitualmente 25 mEq/l) (v. sección siguiente)
Insuficiencia renal (HA 25 mEq/l)
Cetoacidosis
• Diabetes mellitus (HA frecuentemente 25 mEq/l)
• Asociado a abuso de alcohol (HA frecuentemente entre 20 y 25 mEq/l)
• Inanición (HA frecuentemente entre 5 y 10 mEq/l)
Sustancias tóxicas
• Intoxicación por salicilatos (HA frecuentemente entre 5 y 10 mEq/l; mayor en los niños)
• Intoxicación por metanol (HA frecuentemente 20 mEq/l)
• Intoxicación por etilenglicol (HA frecuentemente 20 mEq/l)
• Paraldehído (HA frecuentemente 20 mEq/l)
(4b) Con un hiato aniónico (HA) normal

Acidosis metabólica hiperclorémica
Potasio sérico disminuido
• Acidosis tubular renal (ATR)
Adquirida (p. ej., sustancias tóxicas, hipercalcemia)
Hereditaria (p. ej., cistinosis, enfermedad de Wilson)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida, mafenida)
• Mayor pérdida de líquidos corporales alcalinos (p. ej., diarrea, pérdida de líquidos pan-
creáticos o biliares)
• Derivación ureteral (p. ej., vejiga o uréter ileal, ureterosigmoidostomía)
Potasio sérico normal o elevado
• Hidronefrosis
• Insuficiencia renal inicial
• Administración de HCI (p. ej., cloruro amónico)
• Insuficiencia suprarrenal (difuso, zona glomerular o hiporeninemia)
• Resistencia a la aldosterona renal
• Toxicidad por azufre
En la acidosis láctica, el aumento del HA suele ser mayor que la disminución del HCO3–, a
diferencia de la cetoacidosis diabética, donde el aumento del HA es idéntico al del HCO3–.
Acidosis láctica 605
Datos analíticos
Reducción del pH sérico (7.3).
Disminución del contenido plasmático total de CO2; una cifra inferior a 15 mEq/l casi des-
carta por completo la alcalosis respiratoria.
El potasio sérico suele estar elevado; está disminuido en la ATR, en la diarrea o en la inhi-
bición de la anhidrasa carbónica. Aumenta el cloruro sérico.
La hiperazoemia sugiere acidosis metabólica por insuficiencia renal.
La orina es muy ácida (pH
4,5–5,2) si la función renal es normal.
Al evaluar los trastornos del equilibrio acidobásico, debe calcularse el HA (v. anterior-
mente).
Acidosis láctica
Indica hipoperfusión aguda e hipoxia tisular.
Debe considerarse en cualquier acidosis metabólica con un HA elevado (15 mEq/l).
El diagnóstico se confirma por exclusión de otras causas de acidosis metabólica y por un
lactato sérico 5 mEq/l (límite superior de la normalidad
1,6 para el plasma y 1,4 para
la sangre total). Existen considerables discrepancias en la bibliografía con respecto a los
límites del lactato sérico y del pH que definen la acidosis láctica.
Exclusión de otras causas por
• Creatinina sérica y BUN normales (un nivel elevado del ácido acetoacético [pero no del
ácido betahidroxibutírico] causará un falso aumento de la creatinina en un análisis colo-
rimétrico)
• Hiato osmolar 10 mOsm/l
• Reacción del nitroprusiato negativa (la prueba del nitroprusiato para la cetoacidosis
mide el ácido acetoacético pero no el betahidroxibutírico, con lo que la determinación de
cetonas en sangre puede ser negativa en la cetoacidosis diabética)
• Orina negativa para cristales de oxalato cálcico
• La ingestión no conocida de sustancias tóxicas
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (p. ej., diabetes mellitus, insuficien-
cia renal, etc.)
Datos analíticos para controlar el tratamiento:
• pH, pCO2, HCO3– y electrólitos séricos arteriales cada 1 ó 2 horas hasta que el paciente
se estabilice
• Electrólitos en orina cada seis horas
Trastornos metabólicos o respiratorios asociados o compensadores (p. ej., una hiperventi-
lación o una alcalosis respiratoria pueden normalizar el pH).
A causa de
Tipo A debido a hipoxia tisular (p. ej., hemorragia aguda, anemia grave, shock, asfixia),
competición atlética de resistencia, convulsiones
Tipo B sin hipoxia causada por:
• Trastornos frecuentes (p. ej., diabetes mellitus, uremia, hepatopatía, infecciones, neo-
plasias, alcalosis)
• Fármacos y tóxicos (p. ej., etanol, metanol, etilenglicol, salicilatos, metformina)
• Defectos enzimáticos hereditarios (p. ej., acidemia metilmalónica, aciduria propiónica,
METAB./HERED.
defectos de la oxidación de ácidos grasos, déficit de piruvato deshidrogenasa, déficit de

piruvato carboxilasa, déficit múltiple de carboxilasa, glucogenosis de tipo I)
• Otros (p. ej., inanición, síndrome del intestino corto)
Con un cuadro clínico típico (inicio agudo tras náuseas y vómitos, estado de consciencia
alterado, hiperventilación, alta mortalidad)
• Disminución del bicarbonato sérico
• pH sérico bajo, normalmente entre 6,98 y 7,25
• Potasio sérico elevado, frecuentemente entre 6 y 7 mEq/l
• Cloruro sérico normal o bajo, con un HA aumentado
❍ • Fósforo sérico elevado. Un cociente fósforo:creatinina 3 indica acidosis láctica sola o
como componente de otra acidosis metabólica
• Leucocitosis (en ocasiones, a niveles leucemoides)
• Es frecuente encontrar un nivel elevado de ácido úrico sérico (hasta 35 mg/dl en la aci-
dosis láctica)
• Aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) sérica, de la lactato deshidrogenasa

(LDH) y del fósforo
(5) Trastornos acidobásicos mixtos

Los trastornos acidobásicos mixtos deben interpretarse siempre con datos clínicos y
analíticos.
(5a) Acidosis respiratoria con acidosis metabólica

Ejemplos: edema pulmonar agudo, parada cardiorrespiratoria (acidosis láctica por anoxia
tisular y retención de CO2 por hipoventilación alveolar)
La acidemia puede ser extrema con
• pH 7,0 (H 100 mEq/l)
• HCO3– 26 mEq/l. El fracaso del HCO3– en el aumento de 3 mEq/l por cada 10 mm Hg
de aumento de la pCO2 sugiere acidosis metabólica con acidosis respiratoria.
Una acidosis metabólica leve superpuesta a una hipercapnia crónica que cause la supresión
parcial del HCO3– puede ser indistinguible de la adaptación a la hipercapnia sola.
(5b) Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica

Ejemplos: enfermedad pulmonar crónica con retención de CO2 que presenta alcalosis
metabólica por administración de diuréticos, vómitos intensos o mejora repentina de la
ventilación (alcalosis metabólica «posthipercápnica»)
❍ Un nivel bajo o ausente de cloruro en la orina indica que la alcalosis metabólica que res-
ponde al cloruro es parte del cuadro clínico.
❍ En el cuadro clínico de la acidosis respiratoria, pero con pH sanguíneo normal y/o un
HCO3– superior al previsto, puede haber presencia de alcalosis metabólica que compli-
que el proceso.
(5c) Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria

Ejemplos: rápida corrección de una acidosis metabólica grave, de una intoxicación por sali-
cilatos, de una septicemia por gramnegativos o de una alcalosis respiratoria inicial con
posterior desarrollo de acidosis metabólica. La acidosis metabólica primaria con alcalo-
sis respiratoria primaria y un HA aumentado es característica de la intoxicación por
salicilatos en ausencia de uremia y de cetoacidosis diabética.
El pH puede ser normal o bajo.
La hipocapnia permanece inadecuada para un HCO3– disminuido durante varias horas o
más.
(5d) Alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria

Ejemplos: insuficiencia hepática con hiperventilación, y administración de diuréticos o
vómitos intensos; alcalosis metabólica con estimulación de la ventilación (p. ej., sepsis,
embolia pulmonar, ventilación mecánica), lo que provoca alcalosis respiratoria.
Una alcalemia acentuada con una PCO2 disminuida y un HCO3– elevado es diagnóstica.
(5e) Acidosis respiratoria aguda y crónica

Ejemplos: hipercapnia crónica con deterioro agudo de la función pulmonar que causa un
aumento aún mayor de la PCO2.
Puede comenzar a sospecharse cuando el HCO3– se encuentra en un valor intermedio
entre la acidosis respiratoria aguda y la crónica (hallazgos similares a los de la acidosis
respiratoria crónica con acidosis metabólica superpuesta o acidosis respiratoria aguda
con alcalosis metabólica superpuesta).
(5f) Coexistencia de acidosis metabólica de tipo hiperclorémico

y un HA aumentado
Ejemplos: uremia y ATR proximal, acidosis láctica con diarrea, administración excesiva de
NaCl a pacientes con acidosis orgánica.
Conceptos 607
Puede sospecharse por el HCO3– plasmático, que es inferior a lo explicable por el aumento
aniónico (p. ej., HA
16 mEq/l y HCO3–
5 mEq/l).
(5g) Coexistencia de alcalosis metabólica y acidosis metabólica

Ejemplos: vómitos que causan alcalosis más diarrea con pérdida de bicarbonato, que causa
acidosis. Puede sospecharse si se observan unos valores acidobásicos demasiado norma-
les para el cuadro clínico manifestado.
Conceptos
Embolia pulmonar: presencia de alcalosis leve a moderada, salvo que se produzca una
muerte súbita. El grado de hipoxia suele corresponderse con el tamaño y la extensión del
émbolo pulmonar. Una pO2 de 90 mm Hg al respirar aire ambiental excluye, práctica-
mente, un problema pulmonar.
Edema pulmonar agudo: la hipoxemia es habitual. El CO2 no está aumentado salvo

que la situación sea grave.
Asma: la hipoxia aparece incluso en los episodios leves, y aumenta a medida que la cri-
sis empeora. Al producirse la hiperventilación, la PCO2 disminuye (normalmente a
35 mm Hg); una PCO2 normal (40 mm Hg) implica una inminente insuficiencia res-
piratoria; una PCO2 aumentada en un paciente con asma real (no bronquitis ni enfi-
sema) indica un inminente desastre, y la necesidad de considerar la intubación y la ven-
tilación asistida.
EPOC (bronquitis y enfisema): puede presentar dos patrones, los sopladores rosados
(pink puffers), con hipoxia leve, y pH y CO2 normales, y los blue bloaters (hinchados y
cianóticos), con hipoxia y PCO2 elevada; un pH normal sugiere compensación y un pH
disminuido indica descompensación.
Trastornos neurológicos y neuromusculares (p. ej., sobredosis de drogas, síndrome

de Guillain-Barré, miastenia grave, traumatismo, succinilcolina): la hipoventilación
alveolar aguda causa una acidosis respiratoria no compensada, con una PCO2 elevada,
un pH bajo y un HCO3– normal. La acidosis aparece antes de que se produzca una hipo-
xemia significativa, y el aumento del CO2 indica deterioro rápido y necesidad de asis-
tencia mecánica.
Sepsis: una alcalosis respiratoria inexplicable puede ser el signo más temprano de una
sepsis. A veces, progresa hasta causar acidosis metabólica, y el cuadro mixto puede pro-
ducir un pH normal; un HCO3– bajo es útil para reconocer esta circunstancia. El pH dis-
minuye con el deterioro y empeoramiento de la acidosis metabólica.
La intoxicación por salicilatos presenta típicamente escasa relación entre el nivel

sérico de salicilato y la presencia o grado de acidemia (dado que al bajar el pH de 7,4 a
7,2, la proporción entre salicilato no ionizado y salicilato ionizado se duplica, y la forma
no ionizada abandona el suero y queda secuestrada en el cerebro y otros órganos, donde
METAB./HERED.
interfiere con la función al nivel celular, sin alterar los niveles sanguíneos de glucosa,
etc.). La intoxicación por salicilatos en los adultos suele causar alcalosis respiratoria; sin
embargo, en los niños, progresa rápidamente a alcalosis respiratoria mezclada con aci-
dosis metabólica, para terminar en acidosis metabólica (en los adultos, la acidosis meta-
bólica es muy poco frecuente, aunque resulta casi terminal).
La intoxicación por alcohol isopropílico frotado produce suficiente acetona circu-

lante como para dar positivo en una prueba de nitroprusiato (lo que podría dar lugar a
confusión con una cetoacidosis diabética; así pues, no debe administrarse insulina hasta
conocer el nivel de glucemia). Si no hay antecedentes, la prueba de la cetona sérica posi-
tiva asociada a un hiato aniónico normal, un HCO3– sérico normal y una glucemia nor-
mal sugieren intoxicación por frotamiento con alcohol.
Un cambio en la concentración de cloruro independiente de, o desproporcionada

con, respecto a los cambios en el sodio suele indicar una alteración acidobásica.
608
Tabla 12-7. Valores séricos ilustrativos en los trastornos acidobásicos
Trastorno Sodio (mEq/l) Cloruro (mEq/l) HCO3– (mEq/l) PCO2 (mm Hg) pH
Normal 140 105 25 40 7,40

Acidosis metabólica 140 115 15 31 7,30
Alcalosis respiratoria crónica 136 102 25 40 7,44
Acidosis metabólica y 136 108 14 24 7,39
alcalosis respiratoria crónica mixta
(p. ej., sepsis: la adición de alcalosis
respiratoria a una acidosis metabólica
reduce aún más el HCO3–, pero el pH puede
mantenerse normal; acidosis láctica

más alcalosis respiratoria por enfermedad
hepática grave, embolia pulmonar o sepsis)
Alcalosis metabólica 140 92 36 48 7,49
Acidosis respiratoria crónica 140 100–102 28 50 7,37
Alcalosis metabólica y 140 90 40 67 7,40
acidosis respiratoria crónica mixta
(p. ej., un paciente con EPOC que recibe
glucocorticoides o diuréticos; la PCO2
y el HCO3– aumentan por ambos trastornos,
pero el pH se neutraliza)
Alcalosis metabólica 139 89 35 47 7,49
Alcalosis respiratoria 136 102 20 30 7,44
Alcalosis mixta leve 139 92 32 39 7,53
Alcalosis mixta grave 139 92 32 30 7,63
(p. ej., paciente postoperado con hemorragia
abundante que estimula la
hiperventilación [alcalosis respiratoria]
más una transfusión masiva
y drenaje nasogástrico
[alcalosis metabólica])
Acidosis respiratoria crónica 136 102 22 55 7,22
y acidosis metabólica aguda mixta
(p. ej., EPOC [acidosis respiratoria
crónica] con diarrea abundante
[acidosis metabólica]. El pH es demasiado
bajo para la PCO2 de 55 mm Hg
en la acidosis respiratoria crónica,
lo que indica un pH bajo por acidosis
mixta, pero el efecto del HCO3–
queda contrarrestado)
Acidosis metabólica y 140 103 25 40 7,40
alcalosis metabólica mixta (p. ej.,
gastroenteritis con vómitos
[alcalosis metabólica] y diarrea
[acidosis metabólica por pérdida de
HCO3–]; hallazgos sorprendentemente
normales con una intensa depleción de
volumen)
Conceptos
609
METAB./HERED.
Déficit nutricionales
Déficit de cobre
El cobre es un componente metálico que se encuentra en varias enzimas (p. ej., ci-
tocromo oxidasa, superóxido dismutasa, tirosinasa), y que interviene en la sín-
tesis de la Hb, en el desarrollo de los huesos y del tejido elástico, y en la función
del SNC.
Déficit nutricional de cobre

Se observa en pacientes con nutrición parenteral, y en recién nacidos y lactantes prema-
turos que se están recuperando de una desnutrición proteicocalórica grave, mediante
una fórmula de leche reforzada con hierro con azúcar de caña y aceite de semilla de algo-
dón.
Anemia que no responde al hierro ni a las vitaminas
Leucocitopenia (5.000/µl) y neutropenia (1.500/µl)
♦ La administración de cobre corrige la neutropenia en tres semanas, y la anemia res-
ponde con reticulocitosis.
Unos niveles bajos de cobre y ceruloplasmina en el plasma y una cantidad reducida de
cobre en el hígado confirmarán el diagnóstico.
Síndrome del «pelo ensortijado» de Menkes

El síndrome de Menkes es un error recesivo, ligado al cromosoma X, del metabolismo
del cobre, causado por mutaciones génicas que bloquean el transporte del cobre
desde las células de la mucosa intestinal a la sangre, lo que provoca un déficit de
cobre. Es un síndrome caracterizado por hipotermia neonatal, dificultad en la ali-
mentación y, en ocasiones, ictericia prolongada; a los dos o tres meses, aparecen
convulsiones y una despigmentación y ondulado progresivo del pelo. El síndrome
incluye también un aspecto facial impactante, deterioro mental progresivo, infec-
ciones, retraso del crecimiento, muerte al inicio de la lactancia y cambios en la elas-
ticidad interna de las arterias.
♦ Nivel bajo de cobre en el suero y en el hígado; normal en los hematíes.
Cobre elevado en el líquido amniótico, en cultivo de fibroblastos y en células amnióticas.
Ceruloplasmina sérica baja
Cobre sérico disminuido también en
Enfermedad de Wilson (cobre total bajo; cap. 8): la mutación interfiere en el transporte del
cobre desde el citoplasma de las células de la mucosa intestinal al aparato de Golgi,
donde se une a las proteínas.
Nefrosis (pérdida de ceruloplasmina en la orina)
Leucemia aguda en remisión
Algunas anemias ferropénicas de la infancia (que necesitan cobre, además del tratamiento
con hierro)
Kwashiorkor, diarrea crónica
Corticotropina y corticoesteroides
Cobre sérico aumentado en
Enfermedad de Wilson (aumento del cobre libre; cap. 8)
Anemias
• Anemia perniciosa
• Anemia megaloblástica del embarazo
• Anemia ferropénica
• Anemia aplásica
Leucemia y linfoma
Infección, aguda y crónica
Cirrosis biliar
Hemocromatosis
Enfermedades del colágeno (entre ellas, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reu-
matoide, fiebre reumática aguda, glomerulonefritis)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Retraso del crecimiento intrauterino 611
Frecuentemente asociado a un aumento de la proteína C reactiva (PCR)

Ingestión de anticonceptivos orales y estrógenos
Embarazo
Déficit de cinc o toxicidad

El cinc es imprescindible para la producción de células T maduras y para la activación
de las células T. Es un componente de numerosas enzimas, entre ellas, polimerasas
del ADN y del ARN.
Déficit causado por
Acrodermatitis enteropática (enfermedad autosómica recesiva, poco frecuente, del lac-
tante, causada por un bloqueo de la absorción intestinal de cinc)
Nutrición inadecuada (p. ej., alimentación parenteral)
Demanda excesiva
Disminución de la absorción o la disponibilidad
Aumento de la pérdida
Iatrogenia
Concentraciones plasmáticas
• Intervalo normal
70–20 µg/dl
• Depleción moderada
40–60 µg/dl
• Depleción grave
20 µg/dl
No hay indicadores precisos de la situación del cinc; los niveles plasmáticos en los hema-
tíes y en el cabello suelen dar lugar a confusión.
Una excreción urinaria reducida o muy excesiva puede ser de ayuda.
Toxicidad causada por
Aguda: ingestión de 200 mg/d
Crónica: la ingestión de 25 mg/d puede causar déficit de cobre. La ingestión de 150 mg/d
puede reducir el colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Retraso del crecimiento1

En evaluaciones del retraso del crecimiento, deben diferenciarse los lactantes prema-
turos (de un período de gestación más corto de lo normal) de los niños con un peso
por debajo de lo esperado para su edad gestacional.
Retraso del crecimiento intrauterino

El retraso del crecimiento intrauterino hace referencia a los lactantes de bajo peso al
nacer que son maduros para su edad gestacional.
Debido a
Factores maternos
• Hipertensión crónica, especialmente, con afectación renal y proteinuria
• Nefropatía crónica
•
METAB./HERED.
Diabetes mellitus prolongada y grave

• Preeclampsia y eclampsia con enfermedad cardiovascular crónica subyacente
• Desnutrición proteica y calórica materna
• Hipoxia, p. ej., cardiopatía cianótica, embarazo a altitudes elevadas, hemoglobinopatías,
especialmente la drepanocitosis
• Consumo de alcohol y otras drogas
Patologías placentarias
• Infarto extendido
• Síndrome de transfusión parabiótica
• Hemangioma de la placenta o del cordón umbilical
• Inserción anormal del cordón umbilical
1 Stoler JM, Leach NT, Donahoe PK. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 36-
2004: A 23-day-old infant with hypospadias and failure to thrive. N Engl J Med 2004;351:2319–2326.
Factores fetales
• Anomalías cromosómicas, especialmente las trisomías del grupo D y del cromosoma 18
• Malformaciones del aparato digestivo que interfieren en la deglución
• Infecciones intrauterinas crónicas (p. ej., rubéola, citomegalovirus, virus del herpes sim-
ple, sífilis, toxoplasmosis)
Factores inexplicables
Retraso del crecimiento postnatal

Debido a
Causa % de casos
Ingesta calórica inadecuada 87
Materna (p. ej., restricción calórica, abuso infantil, trastornos
emocionales)
Anomalías congénitas (p. ej., labio leporino y fisura palatina, fístula
traqueoesofágica, membranas esofágicas, macroglosia, acalasia)
Anomalías adquiridas (p. ej., estenosis esofágica, hematoma subdural,
hipoxia, diabetes insípida)
Función intestinal reducida
Digestión anormal, p. ej.:
Fibrosis quística 3,0
Déficit de tripsina
Déficit de monosacaridasa y de disacaridasa
Absorción anormal, p. ej.:
Síndrome celíaco 0,5
Gastroenteritis
Atresia biliar
Megacolon
Giardiasis
Enteropatía con pérdida de proteína
Gasto excesivo de calorías
Lactante de madre adicta a los narcóticos
Fiebre prolongada (p. ej., infecciones crónicas)
Llanto excesivo
Cardiopatía congénita
Pérdida renal de calorías
Aminoaciduria, p. ej.,:
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce 0,5
Acidemia metilmalónica 0,5
Nefropatía crónica, p. ej.: acidosis tubular renal, pielonefritis,
poliquistosis renal, nefritis congénita/adquirida, nefrosis
congénita, diabetes insípida nefrogénica
Otras
Anemias, p. ej., transfusión fetomaterna, hemoglobinopatías,
ferropenia
Hipercalcemia, p. ej., hiperparatiroidismo, intoxicación
por vitamina A o D, idiopática
Endocrinas
Hipotiroidismo 2,5
Hiposomatotropismo
Hipertiroidismo congénito
Metabólicas
Glucogenosis 0,5
Galactosemia
Hipofosfatasia
Mucopolisacaridosis
Raquitismo
Lesiones del SNC 2,5
Hematoma subdural
Hemorragia intracerebral
Tumores
Desconocidas
Retraso del crecimiento posnatal 613
Evaluación analítica
Inicial
• Examen anatomopatológico de la placenta
• Hemograma completo (anemia, hemoglobinopatía)
• Orina: sustancias reductoras, prueba del cloruro férrico, pH, densidad relativa, estudio
microscópico, recuento y cultivo de colonias
• Heces: sangre oculta, huevos y parásitos, pH
• Suero: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, creatinina, calcio, albúmina, proteínas
• Pruebas de detección selectiva en el recién nacido
Análisis más detallados
• Cloruro y sodio en el sudor (v. sección sobre la fibrosis quística)
• Tirotropina y T4 séricas (hipotiroidismo)
• Aminoácidos en suero y orina (aminoacidurias) y ácidos orgánicos
• Biopsia rectal
• Pruebas serológicas para infección congénita (VIH, rubéola, CMV, toxoplasmosis, sífilis)
• Mediciones de las enzimas duodenales
• Estudios cromosómicos (trisomía D y E)
Estudios por imagen (p. ej., series GI, ecografía renal, RM o TC cerebral, ecocardiografía)
Desnutrición del adulto y kwashiorkor

La desnutrición del adulto y el kwashiorkor se producen en pacientes con una ingesta
proteica inadecuada, al tiempo de una ingesta calórica baja o normal, y un aumento
del catabolismo (p. ej., traumatismo, quemaduras graves, insuficiencia respiratoria
o renal, enfermedad del aparato digestivo no maligna); pueden desarrollarse con
rapidez. Una pérdida importante de proteínas de los compartimientos viscerales
puede deteriorar la función orgánica.
❍ Estas pruebas analíticas tienen un cociente sensibilidad/especificidad (S/E) bajo, o
puede que no se disponga fácilmente de ellas.
Disminución de proteínas séricas
• La albúmina, con una semivida de 21 días (2,8–3,4 mg/dl en las deficiencias leves,
2,1–3,0 mg/dl en las deficiencias moderadas, 2,1 mg/dl en las deficiencias graves), es un
marcador poco fiable de desnutrición inicial.
• La prealbúmina (transtiretina) es más sensible que la albúmina, dada su semivida más
breve (1,9) días. Valores normales
18 a 36 mg/dl; desnutrición grave 10,7 mg/dl; des-
nutrición moderada
10,7 a 16 mg/dl; tiende a beneficiarse de un tratamiento tem-
prano. Con tratamiento, aumenta 1 mg/dl al día. Nivel reducido en los casos de insufi-
ciencia renal.
• La proteína de fijación de retinol (transportadora de vitamina A) tiene una semivida de
12 horas; es eficaz para controlar la tasa de crecimiento en los lactantes prematuros.
También está reducida si hay alteración de la función hepática (p. ej., hepatitis, cirrosis,
ictericia obstructiva), déficit de vitamina A, hipertiroidismo y determinados tipos de
amiloidosis. Está elevada en los casos de insuficiencia renal.
• Transferrina (150–200 mg/dl, en déficit leves, 100–150 mg/dl en los moderados, 100 mg/dl
METAB./HERED.
en los graves) o capacidad total de fijación de hierro. El aumento de la transferrina cau-

sado por la inflamación disminuye la utilidad diagnóstica. Se prefiere la medición
directa porque el cálculo se ve afectado por el metabolismo del hierro y la variabilidad de
los laboratorios. Tiene poca sensibilidad en esta patología.
• La proteína C reactiva aumenta rápidamente durante el catabolismo, y disminuye
durante el anabolismo.
• Se han sugerido otros marcadores proteicos de vida corta, como la fibronectina.
Otros valores bioquímicos
• El BUN está disminuido
• Son frecuentes los trastornos hidroelectrolíticos, como la acidosis metabólica hiperclo-
rémica, la disminución del potasio y del fosfato.
Valores hematológicos
• Disminución del recuento total de linfocitos que evidencia una reducción de la resisten-
cia inmunológica (normal
2.000–3.500/µl; 1.500/µl es indicación para realizar una
evaluación con mayor profundidad; moderado

800–1.200/µl; grave
800/µl); debe
interpretarse siempre con el recuento total de leucocitos.
• Es frecuente la anemia normocrómica y normocítica.
• Todos los componentes del complemento sérico están disminuidos, excepto C4 y, en oca-
siones, C5.
Marasmo
El marasmo es un déficit crónico del aporte total de energía, como en las enfermeda-
des consuntivas (p. ej., neoplasias), con pérdida de proteínas de los compartimien-
tos somáticos sin pérdidas necesarias en el componente visceral.
Los niveles de proteínas séricas suelen ser normales.
La anemia leve es frecuente.
La función inmunológica está alterada.
Clínicamente, presenta daños importantes en el músculo esquelético y en la grasa; hay una
ausencia característica de edema. Puede progresar hacia el kwashiorkor marásmico.
Datos analíticos por enfermedades subyacentes (p. ej., neoplasia) o complicaciones (p. ej.,
infección).
Controlar el tratamiento nutricional

La excreción de nitrógeno en orina de 24 horas semanales, 1 vez/semana, refleja el grado
de hipermetabolismo y de corrección de déficit.
El aumento de la prealbúmina sérica y de las proteínas que fijan el retinol en 1 mg/dl/día
indica una buena respuesta. Estos valores deberán medirse dos o tres veces por semana.
Puede preceder a una mejora de los niveles de albúmina en 7 a 10 días.
También se ha sugerido la somatomedina C como valor de control.
Deben corregirse los niveles de líquidos y electrólitos.
Factores nutricionales en niños pequeños, indicadores analíticos

Un BUN 6 mg/dl o 8 mg/g de creatinina en la orina sugieren una ingesta reciente de pro-
teínas baja. Un nivel de albúmina sérica 3,2 g/dl también indica una ingesta baja
de proteínas, aunque es, más bien, un indicador inespecífico y poco sensible del estado de
las proteínas.
Hierro (cap. 11).
Vitamina A: un nivel sérico de carotenos inferior a 40 µg/dl sugiere una ingesta baja de
carotenos. Una vitamina A sérica 20 µg/dl indica que las reservas de vitamina A están
bajas, o puede indicar un fallo en el transporte del retinol del hígado a la circulación.
Ácido ascórbico: un nivel sérico de ascorbato inferior a 0,3 mg/dl sugiere una ingesta
reciente baja. Un nivel de ascorbato sanguíneo 0,3 mg/dl indica una ingesta baja y una
reducción de la reserva corporal de ácido ascórbico. Un nivel de ácido ascórbico leucoci-
tario 20 mg/dl sugiere un mal estado nutricional.
Riboflavina: una cifra inferior a 250 µg/g de creatinina en la orina sugiere una ingesta
reciente baja de riboflavina. El efecto glutatión reductasa-flavina adenina dinucleótido,
expresado como cociente 1,2:1, denota un mal estado nutricional.
Tiamina: una cifra inferior a 125 µg/g de creatinina en la orina sugiere una ingesta baja de
tiamina. El efecto transcetolasa-tiamina pirofosfato, expresado como cociente 1,5:1,
significa un mal estado nutricional pobre.
Folato: un nivel sérico de folato 6 µg/dl sugiere una ingesta insuficiente. Un folato eritro-
citario inferior a 20 µg/dl, o un aumento de la excreción de ácido formiminoglutámico
(FIGLU) en la orina, después de una carga de histidina, indica un mal estado nutricional.
Yodo: una cifra inferior a 50 µg/dl de creatinina en la orina sugiere una ingesta reciente
baja de yodo.
Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina (FA): raquitismo (cap. 10).
Nutrición parenteral total, complicaciones metabólicas

Una reducción del nivel de prealbúmina sérica (transtiretina) tras dos semanas de nutri-
ción parenteral total (NPT) indica un pronóstico desfavorable, sin embargo, un
aumento o la ausencia de variación del nivel es un indicador de anabolismo y de reposi-
ción proteica, lo que sugiere una probable supervivencia.
El colesterol sérico disminuye rápidamente durante los dos primeros días, para permane-
Déficit de vitamina B1 (tinamina) (beriberi) 615
cer después a un nivel bajo. La apolipoproteína A (Apo A) disminuye un 30–50 % después

de una NPT prolongada, pero la Apo B suele permanecer sin cambios.
Hiperglucemia (que puede causar diuresis osmótica e hiperosmolalidad) o hipoglucemia.
Los electrólitos séricos no suelen alterarse, aunque el sodio puede disminuir ligeramente,
y el potasio experimentar un leve aumento después del quinto día. Los cambios depen-
den de la composición de la solución y de la velocidad de infusión. Está indicado un
seguimiento frecuente.
Aparece cetosis si las calorías o la concentración de glucosa son bajas; puede indicar el
principio de una infección.
Hiperosmolalidad por infusión de NPT.
Algunos pacientes presentan acidosis metabólica hiperclorémica o láctica.
La creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina no sufren cambios significativos.
El ácido úrico sérico disminuye de forma importante entre el 2.° y el 17.° día de NPT, para
regresar a los valores anteriores al tratamiento entre 3 y 7 días después del cese de la
NPT.
Aumento sérico transitorio de la AST (3 a 4 veces), de la alanina aminotransferasa (ALT)
(3 a 7 veces), de la FA (2 veces) y de la γ-glutamiltransferasa (GGT). La bilirrubina
directa y la LDH permanecen normales o están ligeramente elevadas. Los niveles mejo-
ran una semana después del cese de la NPT y regresan a valores normales en 1–4 meses.
El folato sérico disminuye al 50 % si no se administran suplementos.
El 67 % de los niños presentan eosinofilia (140/µl) tras nueve días de NPT.
Niveles plasmáticos anormales de aminoácidos.
Déficit de ácidos grasos esenciales (en NPT libre de grasas), cinc o cobre.
Datos analíticos de sepsis (p. ej., Candida) por infección del catéter.
Algunas recomendaciones para el control de los pacientes con NPT

Dos veces a la semana: perfil bioquímico, electrólitos, transtiretina
Semanalmente: hemograma completo, análisis de orina, perfiles bioquímicos y del equili-
brio acidobásico, hierro, cinc, cobre, magnesio, triglicéridos (TG) y amoníaco
Cada dos semanas: folato, vitamina B12
Al inicio, todos los análisis anteriormente mencionados
Los pacientes con una afección clínica inestable pueden necesitar analíticas diarias o
incluso más frecuentes. Si aparece fiebre, debe encontrarse siempre su origen.
Vitaminas
Las vitaminas son micronutrientes esenciales que no pueden sintetizarse. Las vitaminas
liposolubles son: A, D, E y K; las vitaminas hidrosolubles son: C (ácido ascórbico) y las
del grupo B (v. a continuación).
Déficit de vitamina A
♦ Nivel plasmático reducido de vitamina A retinol
Un nivel alto de carotenoides puede provocar un valor falsamente bajo de vitamina A.
Datos analíticos debidos a afecciones previas (p. ej., malabsorción, alcoholismo, dieta res-
tringida).
METAB./HERED.
La toxicidad causada por la ingestión diaria de 33.000 UI (crónica) o 500.000 UI

(aguda) puede causar necrosis hepatocelular e hipertensión intracraneal.
Déficit de vitamina B1 (tiamina) (beriberi)

El déficit de tiamina produce una síntesis inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP)
y un metabolismo anormal de los hidratos de carbono.
Nivel de ácido pirúvico elevado
♦ ❍ Niveles reducidos de tiamina en sangre y orina; se normalizan en 24 horas tras ins-
taurar el tratamiento (por lo tanto, deben establecerse primero los valores basales).
Un nivel de transcetolasa eritrocitaria inferior a 8 UI (basal) y la adición de pirofosfato de
tiamina causa un aumento de 20 %.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., insuficiencia cardíaca)
❍ Datos analíticos, debidos a enfermedades subyacentes (p. ej., diálisis renal, diarrea cró-
nica, ingesta inadecuada [arroz refinado], alcoholismo)
Déficit de vitamina B2 (riboflavina)

La riboflavina es una coenzima que interviene en varias reacciones bioquímicas.
♦ Nivel plasmático bajo de riboflavina, hematíes y leucocitos
❍ Disminución de la actividad de la glutationina reductasa eritrocitaria; carece de utilidad
en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Déficit de vitamina B3 (niacina)

El déficit de niacina causa pelagra: dermatitis, demencia y diarrea («las tres D»).
❍ Excreción reducida de metabolitos de niacina (nicotinamida) en la orina.
❍ Un nivel sanguíneo de niacina de 24 µmol/l carece de fiabilidad.
❍ Nivel muy disminuido de triptófano plasmático; también se observa en el síndrome car-
cinoide.
Déficit de vitamina B6 (piridoxina)

♦ Niveles de vitamina B6 reducidos en el plasma o en los hematíes.
♦ Disminución de ácido piridóxico en la orina.
♦ Debe medirse el ácido xanturénico después de una carga de triptófano oral.
Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico

Déficit de vitamina C (escorbuto)

El nivel de vitamina C se mide como la suma de las concentraciones de los ácidos
ascórbico y dehidroascórbico.
♦ El nivel plasmático de ácido ascórbico está disminuido; 0,2 mg/dl sugiere déficit de
vitamina C; normalmente 0 en el escorbuto manifiesto. Refleja la ingesta dietética dia-
ria. (Normal
0,5–1,5 mg/dl, aunque un nivel inferior no prueba el diagnóstico). Dis-
minuye con el tabaquismo. Los niveles son un 20 % superiores en las mujeres.
♦ El ácido ascórbico en la capa leucocitaria que refleja depósitos tisulares está reducido;
generalmente, ausente en el escorbuto clínico. (El nivel normal es de 30 mg/dl). Se
reduce con el tabaquismo.
El ácido ascórbico se mide en dos muestras de orina de 24 horas; una al inicio y la otra dos
días después de haber administrado ácido ascórbico oral. El déficit de vitamina C viene
indicado por un nivel de 50 mg/dl en la segunda muestra.
Tras una comida rica en proteínas o después de la administración de tirosina, se detectan
compuestos de tirosil en la orina (mediante reactivo de Millon) en pacientes con escor-
buto, que no se encuentran en los pacientes sanos.
Nivel bajo de FA sérica; el calcio y el fósforo séricos son normales.
Prueba de Rumpel-Leede positiva.
Presencia de hematuria microscópica en un tercio de los pacientes.
Puede haber presencia de sangre oculta en las heces.
Datos analíticos debidos a déficit asociados (p. ej., anemia causada por déficit de ácido
fólico).
Déficit o exceso de vitamina D

Véase «Raquitismo» (cap. 10), y la explicación sobre el exceso de vitamina D en el capítulo 13.
Déficit de vitamina E
La vitamina E actúa como antioxidante y eliminador de radicales libres, especialmente
en la membrana celular.
♦ α-Tocoferol plasmático 0,4 mg/dl en los adultos; 0,15 mg/dl en lactantes de un mes de
edad
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (p. ej., malabsorción en los adultos;
dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados en lactantes prematuros)
Viaminas, intervalos de referencia (sangre) 617
Déficit de vitamina K
Vitaminas, intervalos de referencia (sangre)

Los intervalos de referencia para las vitaminas* tienen una utilidad limitada, pues los
niveles sanguíneos pueden no reflejar los depósitos tisulares.
Vitamina A
Retinol 360–1.200 µg/dl
20 µg/dl indica ingesta reducida y
depósitos tisulares
20–36 µg/dl es indeterminado
Ésteres retinil 1,0 µg/dl
Caroteno 48–200 µg/dl
Vitamina C (ácido ascórbico) 0,2–2,0 µg/dl
0,2 µg/dl representa déficit
Vitamina D Estimación indirecta midiendo la FA, el
calcio y el fósforo séricos
25-hidroxi vitamina D total 14–42 ng/ml (invierno)
15–80 ng/ml (verano)
1,25-dihidroxi vitamina D 15–60 pg/ml
Vitamina E (α-tocoferol)
Niños 3,0–15,0 µg/dl
Adultos 5,5–17,0 µg/dl
Déficit 3,0 µg/dl
Exceso 40 µg/dl
Vitamina B1 (tiamina) 5,3–7,9 µg/dl
Vitamina B2 (riboflavina) 3,7–13,7 µg/dl
Vitamina B12 (cobalamina)
Baja 150 pg/ml
Normal 190–900 pg/ml
Capacidad de fijación de vitamina B12 870–1.800 pg/ml
insaturada
Folato
Suero El rango normal habitual es de 5–15 ng/ml;
se asocia a hallazgos hematológicos
normales.
Umbral, 3–5 ng/ml; está asociado a hallazgos
hematológicos variables.
3 ng/ml está asociado a hallazgos
hematológicos positivos.
Hematíes
1 año 74–995 ng/ml
1–11 años 96–362 ng/ml
12 años 180–600 ng/ml
METAB./HERED.
FA, fosfatasa alcalina

*Valores expresados para el suero, salvo que se indique lo contrario
Trastornos metabólicos hereditarios

Pruebas analíticas para la detección y el diagnóstico prenatal2
Véase también «Monitorización obstétrica del feto y la placenta» (cap. 14).
2Donnenfeld AE, Lamb AN. Cytogenetics and molecular cytogenetics in prenatal diagnosis. Clin Lab
Med 2003;23:457–480.
Uso
Factores de riesgo generales:
• Edad materna 35 años en el momento del parto
• Niveles séricos maternos anormales de alfafetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica
humana (hCG) o estriol conjugado
Factores de riesgo étnicos:
• Anemia drepanocítica (presencia de falciformación; confirmada por electroforesis de
Hb)
• Enfermedad de Tay-Sachs (hexosaminidasa A sérica disminuida)
• Talasemia α y β (volumen corpuscular medio disminuido; confirmado por electroforesis
de Hb)
Factores de riesgo específicos:
• Rubéola, toxoplasmosis o infección por CMV
• Trastorno materno (p. ej., diabetes mellitus, fenilcetonuria)
• Exposición a teratógenos (p. ej., radiación, alcohol, isotretinoína, anticonvulsivos, litio)
• Mortinato o muerte neonatal
• Hijo previo con anomalía cromosómica o defecto estructural
• Trastornos hereditarios (p. ej., fibrosis quística, trastornos metabólicos, trastornos rece-
sivos ligados al sexo)
• Uno de los padres con translocación equilibrada o anomalía estructural
Recogida de muestras del suero materno

Véase AFP en el tubo medular abierto, anencefalia, defectos de la pared ventral, etcétera.
Véase trisomía 21 (síndrome de Down) y trisomía 18.
Se ha documentado la utilidad del ADN fetal en el suero materno en el diagnóstico del
estado del Rh(D) del feto, la betatalasemia, la distrofia miotónica, la acondrodisplasia, la
trisomía 21 y la preeclampsia3
Amniocentesis
En general, no se realiza antes de la semana 14 de gestación. El riesgo de pérdida fetal es
del 0,5 %, aproximadamente.
El cultivo celular tarda entre cinco y siete días; la actividad es similar a la de los fibro-
blastos.
Uso
En las mujeres de más de 35 años, para detectar varias anomalías cromosómicas.
Puede detectar metabolitos intermediarios de ciertos errores congénitos, especialmente
trastornos de ácidos orgánicos.
Confirmar hallazgos anómalos en el suero materno, como AFP, hCG.
Muestras de vellosidades coriónicas4

Tomadas generalmente entre las semanas 10 y 13 del embarazo; excepcionalmente, pue-
den llegar a obtenerse a las 6–7 semanas. El riesgo de pérdida fetal es de hasta el 2 %.
Fracaso en la obtención de resultados
2 %.
Debe evitarse la contaminación con decidua materna, para obtener un diagnóstico preciso
basado en los cromosomas fetales, análisis enzimático o análisis de ADN.
En algunas poblaciones de pacientes, puede llegar a necesitarse un cultivo negativo para
Neisseria gonorrhoeae o virus del herpes simple.
Se asocia a un 7 %, aproximadamente, de pérdida fetal, similar a la de la amniocentesis
(índice espontáneo: ⬃4,5 %).
3 Lo YM, Tein MS, Lau TK, et al. Quantitative analysis of fetal DNA in maternal plasma and serum:
implications for noninvasive prenatal diagnosis. Am J Hum Genet 1998;62:768–775.

4 Cole HM (Ed.) Chorionic villus sampling: a reassessment. Diagnostic and therapeutic technology
assessment. JAMA 1990;263:305.

Muestras de vellosidades coriónicas 619
Tabla 12-8. Marcadores séricos en la detección de diversas enfermedades prenatales
Estriol Índice de
Afección AFP hCG no conjugado detección
Anencefalia 4 — — 95 %
Espina bífida abierta 3 — — 80 %
Defectos en pared abdominal 3 — — 75 %
Trisomía 21 (síndrome R I R 60 %
de Down)
Trisomía 18 RR RR RR 60 %
Otras anomalías I/R I/R I/R 50 %
cromosómicas
R, reducido; RR, muy reducido; I, incrementado; I/R, incrementado o reducido.

De: Wasserman ER. Preventing problem pregnancies. Advance/Laboratory Nov 1997:53.
Se obtiene un resultado positivo falso en un 2 % de los casos, en comparación con el 0,3 %

de los casos en los que se practica la amniocentesis.
La mayoría de diagnósticos prenatales de defectos enzimáticos se realizan actualmente
mediante esta técnica.
No incluye el análisis bioquímico del líquido amniótico (LA) (p. ej., AFP, otros). Por tanto,
no sirve como análisis de detección de defectos del tubo neural.
Su principal ventaja es que proporciona resultados más tempranos que el LA, lo que per-
mite una interrupción del embarazo durante el primer trimestre, o aliviar la ansiedad de
la madre.
Ambos padres son portadores de un gen recesivo (p. ej., anemia drepanocítica, fibrosis
quística, Tay-Sachs).
Gen recesivo ligado al cromosoma X (p. ej., hemofilia, distrofia muscular de Duchenne).
No es fiable para el diagnóstico del síndrome del cromosoma X frágil.
Indicaciones
Análisis cromosómico:
• 80 % para las trisomías 21, 18 y 13; aneuploidías o mosaicismo que afecta a los cromoso-
mas sexuales
• 20 % de translocaciones desequilibradas o deleciones, otros.
• Hijo anterior con trisomía cromosómica
• Madre portadora de un trastorno ligado al cromosoma X (para determinar el sexo del
feto)
• Uno de los padres portador de una translocación cromosómica
• Edad materna 35 años
Análisis enzimático de restricción:
• Hemoglobinopatía (p. ej., talasemia)
METAB./HERED.
• Fenilcetonuria
Análisis metabólico:
• Acidemia metilmalónica
• Aciduria argininosucciónica
• Adrenoleucodistrofia
• Anemia de Fanconi
• Cistinosis
• Citrulinemia
• Déficit de adenosina desaminasa
• Déficit múltiple de sulfatasas
• Enfermedad de Fabry
• Enfermedad de Farber
• Enfermedad de Gaucher
• Enfermedad de Krabbe
Medir la AFP del suero materno durante la semana 16 de embarazo
Elevada
(50 de cada 100 mujeres [3–5 %] presentan valores .95.° percentil del normal)
Repetir medición: 30 de estas mujeres todavía presentan valores elevados

(otras tienen la edad gestacional mal calculada)
La ecografía descarta embarazo de gemelos, muerte fetal o edad gestacional

incorrecta en 15 de estos casos.
1–2 casos de defecto del tubo neural
Practicar amniocentesis en los otros 15 casos: medir la acetilcolinesterasa (normal

#4,5 mU/ml) y la AFP en el líquido amniótico. 1 ó 2 de estos 15 casos presentarán
valores elevados por defecto del tubo neural.
Cuando la AFP y la acetilcolinesterasa son normales, la precisión al descartar defecto
del tubo neural es del 98 %; si ambos son anómalos, la probabilidad de feto afectado es .98 %.
Fig. 12-4. Algoritmo de la prueba de la α-fetoproteína (AFP) en el embarazo (detecta

prácticamente todos los casos de anencefalia y el 80 % de los casos de espina bífida abierta, con
escasos positivos falsos).
• Enfermedad de Niemann-Pick
• Enfermedad de Pompe
• Enfermedad de Wolman
• Gangliosidosis Gm1
• Gangliosidosis Gm2 (enfermedad de Tay-Sachs)
• Homocistinuria
• Leucodistrofia metacromática
• Mucolipidosis II (enfermedad de células I)
• Mucopolisacaridosis (Ia, II, III, IV)
• Síndrome de Menkes
• Síndrome de Zellweger
Muestras de sangre fetal

Se obtienen, generalmente, alrededor de la semana 15, aunque también es posible entre
las semanas 18 y 23. Hay que comprobar la contaminación del suero materno determi-
nando la concentración de hCG. Riesgo adicional para el feto del 2 %.
Uso
Diagnóstico prenatal de
• Isoinmunización de los hematíes, p. ej., factor Rhesus, antígenos menores
• Trombocitopenia aloinmunitaria o autoinmunitaria
• Hemoglobinopatías (p. ej., talasemias, trastornos drepanocíticos, esferocitoris, déficit
enzimáticos [p. ej., G6PD])
• Defectos de la coagulación (p. ej., hemofilias de los factores VIII y IX y sexo del feto,
otros déficit de factores, enfermedad de von Willebrand)
• Trastornos por inmunodeficiencia (p. ej., inmunodeficiencia combinada grave, síndrome
de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, enfermedad granulomatosa crónica, déficit
homocigoto de C3, síndrome de Chédiak-Higashi)
• Infecciones intrauterinas (p. ej., rubéola, toxoplasmosis, varicela, CMV, parvovirus B19)
para determinar la IgM específica, y el aumento de la IgM total, el incremento de leuco-
citos y de eosinófilos, y la disminución del recuento plaquetario, así como varios valores
de la bioquímica sanguínea
Diagnóstico molecular 621
• Trastornos cromosómicos (p. ej., mosaicismo, síndrome del cromosoma X frágil)

• Trastornos metabólicos y citogenéticos (p. ej., fenilcetonuria, déficit de α1-antitripsina,
fibrosis quística, distrofia muscular de Duchenne)
• Otros procesos (p. ej., hipercolesterolemia familiar, hiperfenilalaninemia, adrenoleuco-
distrofia)
• Equilibrio acidobásico y estado metabólico fetal
• Administración farmacológica fetal
Biopsia fetal
Uso
Biopsia hepática para el diagnóstico del déficit de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de
cadena larga, déficit de ornitina transcarbamilasa, fenilcetonuria atípica por déficit de
glutamil transpeptidasa ciclohidrolasa I, hiperoxaluria de tipo I, glocugenosis de tipo I.
Biopsia cutánea, p. ej., determinados trastornos genéticos graves, como la epidermólisis
ampollosa
Biopsia muscular para la distrofia muscular de Duchenne
Orina fetal
Uso
En casos de oligohidramnios, cuando no puede obtenerse LA.
Para diagnosticar y tratar la uropatía obstructiva fetal.
Líquido de higroma quístico

Uso
En el diagnóstico de anomalías cromosómicas asociadas (p. ej., 45X, trisomía 21, trisomía 18).
Análisis genético
Uso
Identificación de portadores (p. ej., enfermedad de Tay-Sachs, rasgo drepanocítico)
Diagnóstico prenatal (p. ej., síndrome de Down)
Detección selectiva en el recién nacido (p. ej, fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito)
Ecografía y ecocardiografía
Uso
Para guiar la obtención de muestras.
Para verificar la edad gestacional.
Se realiza la determinación del cariotipo si se hallan malformaciones, ya que un tercio de
estos fetos tendrá un trastorno cromosómico.
Rigidez de nuca y ausencia de hueso nasal para el diagnóstico prenatal de la trisomía 21.
Puede resultar anormal en las trisomías 13, 18 y 21, así como en la 45X y en la triploidía.
Detección del ⬃50 % de importantes anomalías cardíacas, renales y vesicales, no detecta-
METAB./HERED.
das mediante el análisis de AFP sérico materno.
Análisis del cariotipo

Uso
Determinar el estado de los cromosomas X, Y, 21, 18 y 13.
Diagnóstico molecular
Uso
La detección directa de deleciones y mutaciones génicas, así como el análisis de ligamiento
mediante cultivo de amniocitos o vellosidades coriónicas, puede determinar algunos
diagnósticos, incluso cuando no hay productos génicos (p. ej., poliquistosis renal del
adulto, drepanocitosis, talasemia α, fibrosis quística, enfermedad de Gaucher, distrofia
muscular de Duchenne, síndrome del cromosoma X frágil, déficit de factores).
Aislamiento de células fetales en sangre materna o ADN fetal

Cociente habitual células fetales:células maternas de 1:1.000 a 1:5.000
Uso
Permite el diagnóstico por citometría de flujo y por reacción en cadena de la polimerasa
(RCP); esta última puede demostrar el cromosoma Y en mujeres embarazadas de fetos
varones.
Pruebas analíticas de detección selectiva en el recién nacido5

Determinación nuclear del sexo (cromatina sexual, corpúsculos
de Barr)
En la determinación nuclear del sexo, las células epiteliales de un frotis bucal (o vagi-
nal, etc.) se tiñen con cresil violeta, y se examinan con el microscopio. Un cuerpo
denso (corpúsculo de Barr) en la membrana nuclear representa uno de los cromo-
somas X, y se observa en el 30 al 60 % de las células somáticas femeninas. El
número máximo de corpúsculos de Barr es uno menos que el de cromosomas X.
Ampliamente reemplazado por el análisis cromosómico. Un recuento normal no descarta
la presencia de anomalías cromosómicas.
Si una paciente con genitales femeninos tiene menos del 10 % de células con corpúsculos
de Barr, deberá efectuarse una determinación del cariotipo para delimitar probables
anomalías cromosómicas.
No se encuentran corpúsculos de Barr en:
• Varones normales
• Síndrome de Turner (disgenesia ovárica)
Pueden encontrarse dos corpúsculo de Barr en:
• Mujer 47 XXX
• Hombre 48 XXXY (síndrome de Klinefelter)
• Hombre 49 XXXYY (síndrome de Klinefelter)
Pueden encontrarse tres corpúsculos de Barr en:
• Hombre 49 XXXXY (síndrome de Klinefelter)
Son lo mismo que los apéndices nucleares en «palillo de tambor» que se encuentran en el
2–3 % de los leucocitos de las mujeres normales, e indican la presencia de dos cromo-
somas X en el cariotipo. No se encuentra en los hombres. En el síndrome de Klinefel-
ter, se observa una menor incidencia de «palillos de tambor» (XXY), a diferencia del
corpúsculo de Barr adicional. (El número medio de lóbulos en los neutrófilos también
disminuye.)
La incidencia de «palillos de tambor» y el número medio de lóbulos también son menores
en la trisomía 21.
Los «palillos» dobles son extremadamente infrecuentes y carecen de valor diagnóstico.
Análisis cromosómico (cariotipificación)

Cada célula nucleada humana contiene un genoma completo de 6 109 pares de
bases de ADN contenidos en 46 cromosomas, consistentes en 22 pares de autoso-
mas y un par de cromosomas sexuales (XX en las mujeres y XY en los hombres). Se
producen trastornos citogénicos hasta en el 1% de los nacimientos vivos, y en
menos del 50% de las pérdidas fetales espontáneas.
Uso
Síndromes autosómicos sospechados:
Down (trisomía 21), trisomía 18, trisomía 13, síndrome del maullido
Síndromes de los cromosomas sexuales sospechados:
Klinefelter XXY, XXXY
5 Waisbren SE. Newborn screening for metabolic disorders. JAMA 2006;296:993.

Detección selectiva en el recién nacido 623
Turner XO
«Superhembra» XXX, XXXX
«Superhombre» XYY
Síndromes del «niño de aspecto divertido», especialmente con anomalías múltiples,
entre ellas retraso mental y bajo peso al nacer
Posible leucemia mieloide que demuestra el cromosoma de Filadelfia
Genitales ambiguos
Infertilidad (algunos pacientes)
Abortos repetidos
Amenorrea primaria u oligomenorrea
Retraso mental con anomalías sexuales
Hipogonadismo
Retraso de la pubertad o desarrollo anormal en la misma
Trastornos del crecimiento somático
Detección selectiva en el recién nacido6,7,8

Uso
Existen análisis genéticos disponibles para la detección de más de 940 enfermedades, de
las cuales 400 son sólo pruebas de investigación.
La metodología más actual es la espectrometría de masa en tándem (MS/MS), que puede
detectar más de 50 trastornos genéticos.
Entre los aminoácidos que pueden medirse se encuentran la glicina, la alanina, la histi-
dina, el ácido glutámico, la glutamina, la arginina y la ornitina.
También puede detectar la carnitina, las acilcarnitinas, los ácidos grasos, la acidemia
metilmalónica, la acidemia propiónica, varios defectos de la cobalamina y el déficit de
vitamina B12.
Es más significativo encontrar patrones que metabolitos únicos.
Es ideal para detectar trastornos asintomáticos, que pueden causar daños irreversibles y
para los que existe un tratamiento eficaz
Prevalencia en la población suficiente para limitar resultados positivos falsos y negativos
falsos.
Elevado cociente coste:beneficio.
Seguimiento adecuado para asegurar el tratamiento apropiado.
Detección de trastornos e incidencia en el recién nacido

Trastorno Incidencia
Fenilcetonuria y sus variaciones más leves En caucásicos, entre 1:10.000
y 1:25.000; una de cada
50 personas es portador
Iminoglicinuria 1:10.000
Cistinuria 1:7.000
Histidinemia 1:14.000–1:20.000 nacimientos
vivos en EE.UU. y 1:8.000 en
Japón
Enfermedad de Hartnup 1:30.000
METAB./HERED.
Mucopolisacaridosis genéticas 1:25.000

Galactosemia
Déficit de galactocinasa 1:150.000
Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa clásica 1:60.000
Uridinadifosfato-galactosa-4-epimerasa 1:50.000
Acidemia argininosuccínica1: 100.000
Cistationinemia 1:100.000
Hiperglicinemia (no cetósica) 1:150.000
Síndrome de Fanconi (renal) 1:150.000
Acidemia propiónica 1:50.000
6 Chace DH, Kalas TA, Naylor EW. Use of tandem mass spectrometry for multianalyte screening of
dried blood specimens from newborns. Clin Chem 2003;49:1797–1817.

7 www.cdc.gov/nceh/dls/newborn_screening.htm; www.savebabies.org.
8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.
Hiperlisinemia 1:300.000
Hiperornitinemia 1:300.000
Hiperprolinemia 1:300.000
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce 1:250.000-1:400.000
Homocistinuria 1:50.000-1:150.000
Tirosinemia 1:40.000-1:50.000
Hipotiroidismo 1:3.600-1:4.800
Fibrosis quística del páncreas 1:2.400 en EEUU y Europa
Occidental; 1:90.000 en
nativos hawaianos
Hiperplasia suprarrenal congénita (90 % es del 1:67.000 en Maryland;
tipo 21-hidroxilasa) 1:490 en los esquimales Ypik
de Alaska
Indicios analíticos para la detección de enfermedades metabólicas

en lactantes y niños
Algunas enfermedades metabólicas genéticas se asocian con tanta frecuencia a determina-
dos datos analíticos, que esas pistas podrían ayudar al médico a descartarlas.
Hipoglucemia:
• Galactosemia
• Glucogenosis (IA, IB, III, VI, IX A, B, C)
• Intolerancia hereditaria a la fructosa
• Acidemias orgánicas (p. ej., enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, acidemia
propiónica, acidemia metilmalónica, acidemia isovalérica, acidemia glutárica, etc.)
• Tirosinemia
• Déficit de biotinidasa
• Trastornos endocrinos (p. ej., insuficiencia suprarrenal, madre diabética, hipopituita-
rismo)
• Otros (p. ej., síndrome de Reye, sepsis, hepatopatía, drogas)
Cetosis (cetosis masiva, en especial vómitos intensos, es infrecuente

en los recién nacidos, incluso en pacientes con diabetes juvenil):
• Galactosemia
• Acidemias orgánicas
Acidosis
Trastornos de los aminoácidos:
• Hipervalinemia
• Hiperleucina-isoleucinemia
Defectos de los ácidos orgánicos:

• Acidemia isovalérica
• Acidemia propiónica
• Acidemia glutárica
• Déficit de carboxilasa combinada
• Acidemia 3-hidroxi-3-metilglutárica
• Acidemia 2-metil-3-hidroxibutírica
• Deficiencias de acil CoA deshidrogenasa
Glucogenosis:
• Tipo Ia
• Tipo III
Hiperamoniemia
(Puede estar asociada a un retraso del crecimiento, a un peso bajo al nacer, a un intenso
Indicios analíticos para la detección de enfermeades metabólicas en lactanes y niños 625
olor corporal, a unos niveles bajos de albúmina y calcio, etc.) (Debe determinarse el amo-
níaco plasmático en cualquier recién nacido con deterioro neurológico inexplicable, o en
cualquier paciente con encefalopatía inexplicable o letargia episódica y vómitos.) Una
intensa hiperamoniemia sin acidosis significativa sugiere un trastorno del ciclo de la
urea; debe realizarse un análisis de aminoácidos séricos mediante cromatografía líquida
de alto rendimiento (HPLC) y un análisis de ácidos orgánicos en la orina por cromato-
grafía gaseosa y espectrografía de masas (GC/MS).
Defectos en el ciclo de la urea: hiperamoniemia grave con alcalosis

respiratoria
• Déficit de arginosuccinato sintetasa
• Déficit de arginosuccinato liasa
• Déficit de arginasa
• Déficit de ornitina transcarbamilasa
• Déficit de N-acetilglutamato sintetasa
• Déficit de carbamil fosfato sintetasa
Defectos en los ácidos orgánicos: hiperamoniemia leve a moderada

500 mg/dl)
(
• Acidemia isovalérica*
• Déficit de carboxilasa múltiple*
• Acidemia propiónica*
• Acidemia glutárica tipo I y II
• Déficit de cetotiolasa
Trastornos del transporte de los aminoácidos dibásicos

(p. ej., hiperornitinemia)
Defectos de la oxidación de los ácidos grasos
Hiperamoniemia transitoria del recién nacido
Síndrome de Reye
Insuficiencia hepática
Fármacos (p. ej., valproato)
Aumento de la bilirrubina indirecta sérica:
• Errores congénitos del metabolismo de los hematíes (p. ej., déficit de piruvato cinasa o
déficit de G6PD)
• Síndrome de Crigler-Najjar
• Síndrome de Gilbert
• Hipotiroidismo
Aumento de la bilirrubina directa sérica:

• Síndrome de Rotor
• Síndrome de Dubin-Johnson
•
METAB./HERED.
Galactosemia
Hepatomegalia prominente en:

• Enfermedades por depósito lisosómico (p. ej., mucopolisacaridosis, mucolipidosis, enfer-
medades por depósito de glucoproteínas, gangliosidosis)
• Lipidosis (p. ej., enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de
Wolman)
• Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (p. ej., galactosemia, intoleran-
cia hereditaria a la fructosa, glucogenosis)
• Tirosinemia
*También caracterizada por acidosis láctica.

Las dificultades en la alimentación o los vómitos se asocian a varias

enfermedades metabólicas, principalmente se observan en:
• Intolerancia a las proteínas (p. ej., acidemias orgánicas o síndromes de hiperamoniemia)
• Intolerancia a los hidratos de carbono (p. ej., intolerancia hereditaria a la fructosa)
• Síndrome adrenogenital
Convulsiones:
• Glucogenosis (hipoglucemia)
• Galactosemia
• Intolerancia a la fructosa
• Acidosis láctica congénita
• Raquitismo que no responde a la vitamina D
• Acidemias orgánicas
• Trastornos del ciclo de la urea
• Hiperglucemia
• Dependencia de la piridoxina
Indicios analíticos para detectar enfermedad neonatal aguda

Trombocitopenia
Anemia
Hipoglucemia
Hiperamoniemia
Clasificación de las enfermedades metabólicas hereditarias

(abreviada)
Las enfermedades metabólicas hereditarias se clasifican según la vía metabólica implicada
(p. ej., hidratos de carbono, aminoácidos, ácidos grasos), los orgánulos celulares implica-
dos (p. ej., lisosomas, mitocondrias) y/o los fenotipos.
Trastorno Déficit Sustancias detectadas

Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
Diabetes mellitus V. capítulo 13 Glucosa
Pentosuria L-Xilulosa
Fructosa Fructosa
Fructosuria Déficit de fructosa 1–6 fosfato
aldolasa B (intolerancia
hereditaria a la fructosa)
Déficit de fructosa 1–6
difosfatasa
Fructosuria esencial (déficit
de fructocinasa hepática)
Lactosa Intolerancia familiar a la Lactosa
lactosa
Galactosa Galactosa
Galactosemia Galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa
Déficit de galactocinasa
Déficit de galactosa-4-
epimasa
Glucogenosis
Trastornos del metabolismo de los aminoácidos y de los ácidos orgánicosa

Hiperfenilalaninemia Fenilalanina hidroxilasa Fenilalanina (S) y sus
metabolitos (ácido
fenilpirúvico, ácido
Clasificación de las enfermedades metabólicas herediarias (abreviada) 627
ortohidroxifenilacético) en
sangre, orina y LCR; déficit
de tirosina y de las
catecolaminas derivadas.
Tipo I (fenilcetonuria) Retraso mental
Tipo II Forma más leve del tipo I
Tipo III Transitorio
Tirosinemia I Fumarilacetoacetato y Succinilacetona, tirosina (O)
maleilacetoacetato hidrolasas
Tirosinemia II Tirosina aminotransferasa Tirosina (S, O)
Alcaptonuria Ácido homogentísico oxidasa Ácido homogentísico (O)
Histidinemia Histidasa
Homocistinuria Cistationa sintasa Homocistina y metionina
(S, O); cisteína D (S)
Metabolismo de la cobalamina Homocistina y ácido
(v. «Anemia megaloblástica», metilmalónico (S, O),
cap. 11) cistationina (O)
Metilenotetrahidrofolato Homocistina (S, O), cistationa
reductasa (O)
Hiperlisinemia
Persistente Lisina cetoglutarato reductasa Lisina (S, O)
Periódica Lisina deshidrogenasa Lisina (S) amoníaco (S)
Citrulinemia Argininosuccinato sintetasa Ácido argininosuccínico
Hiperargininemia Arginasa
Aciduria Argininosuccinato (S, O) Citrulina
argininosuccínica
Hiperamoniemias
Déficit de ornitina Amoníaco (S), ácido orótico
carbamoilsintasa (O), citrulina (S)
Déficit de Amoníaco (S), ácido orótico
carbamilfosfato (O), citrulina (S)
sintetasa
Déficit de Amoníaco (S)
N-acetilglutamato
sintetasa
Enfermedad de la orina Cetoácidos de cadenas Leucina, isoleucina, valina,
con olor a jarabe de ramificadas deshidrogenasa cetoácidos de cadenas
arce (cetoaciduria de ramificadas (S, O)
cadenas ramificadas)
Academia isovalérica Isovaleril-CoA deshidrogenasa Ácido isovalérico (S), ácido
hidroxiisovalérico (O),
isovalericilglicina (O)
Aciduria glutárica Glutaril-CoA deshidrogenasa Acumulación de ácido
glutárico y sus metabolitos
(ácido glutacónico y ácido
METAB./HERED.
3-hidroxiglutárico)
Hiperglicinemia no Sistema de escisión de glicina Glicina (S, O, LCR)
cetósica
Acidemia propiónica Propionil-CoA carboxilasa
Acidemia metilmalónica Metilmalonil-CoA mutasa,
síntesis de
adenosilcobalamina
Aminoácidos
Hiperprolinemia Prolina oxidasa Prolina (S, O), glicina (O),
hidroxiprolina (O)
Hiperhidroxiprolinemia Pirrolina-5-carboxilato Prolina (S, O), glicina (O),
deshidrogenasa hidroxiprolina (O),
pirrolina-5-carboxilato (O)
Hiperimidodipeptiduria Prolidasa (peptidasa) Imidodipéptidos (O)
Trastornos del ciclo de la urea

Fenilcetonuria Fenilalanina hidroxilasa Fenilalanina y sus
metabolitos (ácido
fenilpirúvico, ácido
ortohidroxifenilacético) en
S, O, LCR; déficit de
tirosina y sus
catecolaminas derivadas
Citrulinemia Ácido argininosuccínico Ácido argininosuccínico
sintetasa
Argininemia Arginasa
Aciduria Argininosuccinato liasa Citrulina
argininosuccínica Déficit de ornitina
carbamoiltransferasa
Déficit de N-acetilglutamato
sintetasa
Déficit de carbamilfosfato
sintetasa
Trastornos del metabolismo de la prolina y de la hidroxiprolina

Hiperprolinemia I Prolina oxidasa Prolina
Hiperprolinemia II Pirrolina-5-carboxilato Prolina
deshidrogenasa
Hiperimidodipeptiduria Prolidasa
Síndrome HHH Hiperornitinemia,
Hiperamoniemia,
Homocitrulinuria
Trastornos de ácidos orgánicos/acidurias orgánicas

Déficit de biotinidasa
(una causa de déficit
de carboxilasa
múltiple)
Defecto de cobalamina C
Metabolismo del Déficit de lactato
piruvato y del lactato deshidrogenasa
Déficit de piruvato
deshidrogenasa
Déficit de piruvato carboxilasa
Déficit de fosfoenolpiruvato
carboxicinasa
Acidemias orgánicas de cadenas ramificadas

Acidemia isovalérica Isovaleril-CoA deshidrogenasa Ácido isovalérico (S), ácido
hidroxiisovalérico (O),
isovalerilglicina (O)
Acidemia mevalónica Mevalonato Leucina, isoleucina, valina,
Enfermedad de la Cetoácidos de cadenas cetoácidos de cadenas
orina con olor a ramificadas deshidrogenada ramificadas (S, O)
jarabe de arce
(cetoaciduria de
cadenas ramificadas)
Trastornos de ácidos orgánicos

Metabolismo del propionato y del metilmalonato
Acidemia propiónica Propionil-CoA carboxilasa
Acidemia metilmalónica Metilmalonil-CoA mutasa,
síntesis de la
adenosilcobalamina
Déficit de carboxilasa Holocarboxilasa sintetasa,
múltiple biotinidasa
Clasificación de las enfermedades metabólicas herediarias (abreviada) 629
Otros trastornos de ácidos orgánicos

Alcaptonuria (cap. 8) Ácido homogentísico oxidasa
Hiperoxaluria tipo I Alanina:glioxilato Ácidos glicólico y oxálico
(aciduria glicólica) aminotransferasa
Hiperoxaluria tipo II Glicérico deshidrogenasa
(aciduria glicérica) Déficit de glicerol cinasa
Enfermedad de Aspartoacilasa
Canavan

Leucodistrofia Arilsulfatasa A
metacromática
Déficit de sulfatasa Sulfatasas lisosómicas
múltiple múltiples
Enfermedad de Esfingomielinasa
Niemann-Pick
Enfermedad de Farber Ceramidasa
Enfermedad de Gaucher Glucocerebrosidasa
Enfermedad de Pompe Déficit de α-1,4-glucosidasa
(EAG II)
Enfermedad de Krabbe Galactocerebrosidasa
Enfermedad de Fabry α-Galactosidasa
Gangliosidosis Gm1 β-Galactosidasa
Enfermedad de Wolman Lipasa ácida
Enfermedad por Lipasa ácida
depósito de ésteres
de colesterol
Mucolipidosis tipo IV
Trastornos de la acilcarnitina
Trastornos de la P. ej., defectos de Varias
oxidación de ácidos transportadores de carnitina;
grasos déficit de Acil-CoA
deshidrogenasa de cadena
corta, media, larga y muy
larga; otros
Trastornos de los peroxisomas

Acatalasia Catalasa
Enfermedad de Refsum Ácido fitánico hidroxilasa Varias, p. ej., ácidos grasos de
cadena larga
Síndrome de Zellweger Biogénesis de peroxisomas
Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas

Síndrome de Hipoxantina Ácido úrico elevado (S)
METAB./HERED.
Lesch-Nyhan fosforribosiltransferasa
Aciduria orótica (cap. 11) Uridina-5’-monofosfato sintasa Ácido orótico elevado (B)
Xantinuria Xantina oxidasa Ácido úrico reducido (S, O)
Trastornos del metabolismo de los metales

Enfermedad de Wilson (cap. 8)
Hemocromatosis
Síndrome de Menkes
Trastornos del metabolismo lipídico (tabla 12-9)

Trastornos de las proteínas hemo
Porfirinurias V. capítulo 8
Metabolismo de la
bilirrubina
Síndromes de Crigler-
Najjar I, II
Síndrome de Dubin-
Johnson
Síndrome de Rotor
Trastornos del transporte de membrana

Cistinuria
Enfermedad de Hartnup
Iminoglicinuria Prolina, hidroxiprolina,
glicina (todas N o R)
Trastornos de enzimas séricas

Hipofosfatasia Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina (R)
Hiperfosfatasia
Déficit de α1-antitripsina
Trastornos de las proteínas plasmáticas

Analbuminemia
Agammaglobulinemia
Atransferrinemia
Trastornos hematológicos
Coagulopatías (p. ej., V. capítulo 11
hemofilias)
Déficit de G6PD en los V. capítulo 11
hematíes
Hemoglobinopatías V. capítulo 11
(entre ellas,
drepanocitosis y
talasemias α y β)
Esferocitosis hereditaria V. capítulo 11
Anemia hemolítica no V. capítulo 11
esferocítica hereditaria
Trastornos endocrinos
Hipotiroidismo neonatal V. figura 13-7
Hiperplasia suprarrenal V. capítulo 13
congénita
Enfermedades infecciosas (transmitidas), p. ej.:

VIH, toxoplasmosis V. capítulo 15
Hepatitis B, C V. capítulo 8
Otras
Fibrosis quística V. capítulo 8
Distrofia muscular de V. capítulo 10
Duchenne
R, reducida; E, elevada; N, normal; S, sangre; O, orina; LCR, líquido cefalorraquídeo; G6PD, glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa.
α Stern HJ, Finkelstein JD. Heritable diseases of amino-acid metabolism. In: Becker KL, ed. Principles
and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001; también Wapner RS. In McMillan J, Feigin RD, DeAngelis C, Jones DJ, eds.Inborn Errors of
Metabolism; Oski’s Pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Análisis del metabolismo lipídico

Trastornos del metabolismo lipídico
Déficit de lipasa ácida

Los déficit de lipasa ácida se caracterizan por la incapacidad de hidrolizar los TG y los
ésteres de colesterol.
♦ Disminución de la lipasa ácida en linfocitos o en fibroblastos. Nivel sérico elevado de TG,
colesterol de las LDL (LDL-C) y ésteres de colesterol.
Enfermedad de Wolman
La enfermedad de Wolman es una infrecuente ausencia autosómica recesiva de la
enzima A de la actividad de lipasa ácida lisosómica, que causa la acumulación del
colesterol total (CT) y de los TG por todos los tejidos del cuerpo; la muerte se pro-
duce durante los seis primeros meses de vida.
Aparece una anemia llamativa alrededor de las seis semanas de edad.
La extensión de sangre periférica presenta una importante vacuolización (tanto en el
núcleo como en el citoplasma) de los leucocitos.
❍ Las células espumosas características de la médula ósea se asemejan a las de la enfer-
medad de Niemann-Pick
♦ La acumulación anormal de ésteres de colesterol y TG en la biopsia tisular (p. ej., hepá-
tica) establece el diagnóstico.
♦ Los análisis revelan la ausencia de actividad de lipasa ácida en numerosos tejidos, entre
ellos leucocitos y fibroblastos cultivados. Los heterocigotos poseen una actividad enzi-
mática del 50 %, aproximadamente, de la tasa normal en los leucocitos o en fibroblastos
cultivados.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza demostrando el déficit enzimático en amniocitos cul-
tivados.
Datos analíticos debidos a la afectación de órganos:
• Alteración de las pruebas de función hepática (a causa de la acumulación de lípidos)
• Malabsorción
• Disminución de la función de la corteza suprarrenal (calcificación difusa en la TC).
Enfermedad por depósito de ésteres del colesterol

Se trata de un infrecuente y notable déficit hereditario de la isoenzima A de la activi-
dad de la lipasa ácida lisosómica, que causa la acumulación de ésteres de coles-
terol.
Es similar a la enfermedad de Colman, pero menos grave, sin malabsorción intestinal y con
depósitos, fundamentalmente, de ésteres del colesterol en los lisosomas.
Síndrome metabólico (síndrome X)9

El síndrome metabólico es una constelación de hallazgos, recientemente identificada,
causada posiblemente por resistencia a la insulina, y que consiste en hipertensión,
METAB./HERED.
obesidad abdominal, y estados protrombótico y proinflamatorio.

Existe una intolerancia a la glucosa con una glucemia en ayunas de 110 a 125 mg/dl
Dislipidemia aterogénica (TG 150 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl en los hombres, y 50 mg/dl
en las mujeres, y pequeñas partículas densas de LDL)
Alteraciones en la fibrinólisis y en la coagulación
Exclusión de otras causas de dislipidemia (p. ej., colestasis, hipotiroidismo, insuficiencia
renal crónica, síndrome nefrótico)
Hiperlipidemias primarias
Véase la tabla 12-9. Véase también el capítulo 5.
9 Reaven GM. The metabolic syndrome: requiescat in pace. Clin Chem 2005;51:931.
Tabla 12-9. Comparación de tipos clásicos de hiperlipoproteinemia
Punto de Tipo I Tipo II-A

comparación (menos frecuente) (relativamente frecuente)
Origen Hiperlipidemia exógena

por déficit de lipoproteína
lipasa
Definición Hipergliceridemia familiar Hiperbetalipoproteinemia

inducida por lípidos (hipercolesterolemia)
Edad Normalmente menores de
10 años
Aspecto del plasma a Al levantarse: sobrenadante Claro (sin capa cremosa

simple vista cremoso, infranadante limpio encima)
Colesterol sérico N o ligeramente I Muy I (300-600 mg/dl)
Colesterol LDL N I
Colesterol HDL NaR NaR
Apolipoproteína I (B-48) I (B-100)
(apo) I (A-IV)
V (C-II)
Lipoproteína elevada Quilomicrones LDL
Triglicéridos séricos Muy I

(normalmente 2.000 mg/dl)
Aspecto de los componentes
de la lipoproteína visualizados
por electroforesis
Quilomicróna Muy I 0
Betalipoproteínab NoR I
Prebetalipoproteínac NoR N
Alfalipoproteínad
Otras anomalías Normalmente, tolerancia N
analíticas a la glucosa
Cociente 8 1
triglicéridos: colesterol
Cambios lipídicos parecidos
a hiperlipidemias primarias
Dieta Fármacos reductores de
Fármacos triglicéridos en los
tipos III y IV
Hiperlipedemias primarias 633
Tipo III
Tipo II-B (relativamente Tipo IV Tipo V
(relativamente frecuente) infrecuente) (el más frecuente) (infrecuente)
Lipidemia por Hiperlipidemia Hiperlipidemia

exceso endógena mixta endógena
y exógena (tipos I
y IV combinados)
Hiperlipidemia Hipergliceridemia Hipergliceridemia Hipergliceridemia
combinada inducida por inducida por combinada
(hiperlipidemia carbohidratos, carbohidratos, sin inducida por
mixta) con hipercoles- hipercoles- grasas y carbo-
terolemia terolemia hidratos
Se desconoce Sólo ocasionalmente
a una edad menor observado en
de 25 años niños
Sin capa cremosa en Claro, turbio o Ligeramente turbio Muy turbio
la parte superior; lechoso a borroso Al levantarse:
infranadante Al levantarse: sin sobrenadante
entre claro y cambios cremoso,
turbio infranadante
lechoso
Muy I Muy I N o ligeramente I I (250–500 mg/dl)
(300-600 mg/dl) (300-600 mg/dl)
I I N N
NaR NaR NaR NaR
I(B-100) I(E-II) V(C-II) V(C-II)
R(E-III) I(B-100) I(B-48)
R(E-IV) I(B-100)
LDL, VLDL IDL VLDL VLDL,
quilomicrones
1 400 mg/dl Muy I Muy I Muy I
(200–1.000 mg/dl) (500–1.500 mg/dl) (500–1.500 mg/dl)
0 0 0
I I, beta flotante NoI I
I I I NoI
I
Hyperglucemia; Tolerancia a la Tolerancia a la
METAB./HERED.
tolerancia a la glucosa a menudo glucosa a menudo

glucosa a menudo anormal; ácido anormal; ácido
anormal; ácido úrico sérico a úrico sérico a
úrico sérico I menudo I menudo I
Variable 2 1–5 5
Dieta muy rica en Igual que para el Cafeína o alcohol

colesterol tipo II-A antes de la prueba
Igual que para el Fármacos Fármacos
tipo II-A reductores de hipolipemiantes,
triglicéridos en el clorotiazida,
tipo IV anticonceptivos
orales o
estrógenos
(Continúa)
Punto de Tipo I Tipo II-A

comparación (el más infrecuente) (relativamente frecuente)
Enfermedad primaria Mixedema, nefrosis, enfermedad

hepática obstructiva, estrés,
porfiria, anorexia nerviosa,
hipercalcemia idiopática
Quilomicrones VLDL
Origen Intestino Hígado
Función Transporte de triglicéridos Transporte de triglicéridos

dietéticos endógenos
Movilidad electroforética Origen Pre-beta
Apolipoproteínas principales B-48, A-1, C, E B-100, C, E
Proteínas 1% 10 %
Triglicéridos 90 % 60 %
Colesterol 5% 15 %
Fosfolípidos 4% 15 %
0, ausente; R, reducido; I, incrementado; N, normal; HDL, lipoproteína de alta densidad; IDL, lipoproteína de
densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad.
Dado que la Apo B es la única proteína de LDL y que la apo A-I es el principal constituyente proteico de HDL
y de VLDL, el cociente de Apo B a Apo A-I refleja el cociente de LDL a HDL, y puede ser un mejor
discriminador de arteriopatía coronaria que los componentes individuales; sin embargo, los datos sobre las
apolipoproteínas siguen siendo limitados. Obténgase sangre solamente después de al menos 12-14 horas de
ayuno, y cuando el paciente haya mantenido su dieta habitual durante al menos dos semanas.
Descartar diabetes, pancreatitis e hipotiroidismo en todos los grupos. Los tipos II, III y IV tienen mayor
susceptibilidad a arteriopatía coronaria; el tipo III acelera la enfermedad vascular periférica.
Hiperalfalipoproteinemia (exceso de HDL-C)

La hiperalfalipoproteinemia se hereda como un rasgo autosómico dominante en fami-
lias longevas, o se debe a alcohol, a una exposición prolongada a pesticidas deri-
vados de hidrocarburos clorados o a un complemento de estrógenos exógenos.
Se observa en uno de cada 20 adultos con ligero aumento de los niveles de CT (240
–300 mg/dl), secundario a un aumento de HDL-C (70 mg/dl). El colesterol de las LDL
(LDL-C) no está aumentado y los TG permanecen normales.
• Hiperalfalipoproteinemia (exceso de HDL-C)
Uno de cada 20 adultos con niveles de CT ligeramente elevados (240–300 mg/dl), secun-
dario a un aumento del HDL-C (70 mg/dl)
Sin aumento del LDL-C
Los TG son normales
• Hipobetalipoproteinemia (tabla 13-6)
Hipertrigliceridemia grave (tipo I) (síndrome de hiperquilomicronemia familiar)

La hipertrigliceridemia es un rasgo autosómico recesivo, poco frecuente, debido a un
déficit de lipoproteína lipasa (LPL), o de Apo C-II o de inhibidor circulante de LPL.
Existe una gran heterogeneidad en los defectos moleculares causantes.
Los TG están persistentemente elevados (1.000 mg/dl) con un importante aumento de
las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de los quilomicrones.
Responde a una intensa restricción de la grasa dietética.
Los pacientes con déficit de Apo C-II no pueden activar la LPL in vitro. El déficit de Apo
C-II se demuestra por focalización isoeléctrica o por electroforesis bidimensional en gel
del plasma.
Tipo II-B Tipo III

(relativamente (relativamente Tipo IV Tipo V
frecuente) infrecuente) (frecuente) (infrecuente)
Igual que para Mixedema, disgam- Síndrome nefrótico, Mieloma, macro

el tipo II-A maglobulinemia, hipotiroidismo, globulinemia
enfermedad embarazo, nefrosis
hepática glucogenosis
IDL LDL HDL

VLDL VLDL e IDL Metabolismo intravascular,
hígado, intestino
Transporte de ésteres del Transporte de ésteres Transporte inverso
colesterol; precursor LDL del colesterol del colesterol
Beta, prebeta Beta Alfa
B-100, E B-100 A-I, A-II, C, E
15 % 20 % 50 %
5% 5%
35 % 50 % 20 %
25 % 25 %
Aparecen xantomas en los tipos I, II y III.

Se produce dolor abdominal en los tipos I y V.
Si se ha iniciado tratamiento dietético o farmacológico, podría no ser posible clasificar la lipoproteinemia, o la
clasificación podría ser errónea.
El tipo II-b es hiperlipidemia por exceso; presenta aumento de colesterol y de triglicéridos, con mayor beta y
prebeta; puede distinguirse del tipo III sólo por detección de lipoproteína migrante anormal en la fracción
sérica con densidad 1.006.
De: Office of Medical Application of Research. National Institutes of Health. Treatment of
hypertriglyceridemia. JAMA 1984;251:1196.
Se asocia a pancreatitis recurrente más que a coronariopatía.

Cambios analíticos debidos a esteatosis hepática (transaminasa sérica elevada).
Hipercolesterolemia familiar (tipo II)

La hipercolesterolemia familiar se hereda como un trastorno autosómico dominante.
♦ Los receptores LDL de los fibroblastos o de las células sanguíneas mononucleares repre-
sentan 25 %, en los pacientes homocigotos, y el 50 % de los valores normales, en los
heterocigotos (mediante pruebas realizadas en laboratorios especializados).
Homocigotos: enfermedad muy poco frecuente (uno entre un millón), en la que el CT
sérico es muy elevado (600–1.000 mg/dl), con el correspondiente aumento del LDL-C.
METAB./HERED.
Ambos padres son heterocigotos. Se observan manifestaciones clínicas de aumento del

CT (xantomas, arco corneal, coronariopatía que suele causar la muerte antes de los
30 años de edad).
♦ • El diagnóstico neonatal requiere la detección de un nivel elevado de LDL-C en la
sangre del cordón umbilical; el CT sérico no es un valor fiable. Dada la gran varia-
ción de los niveles de CT sérico durante el primer año de vida, debe retrasarse el
diagnóstico hasta que el niño cumpla un año.
♦ • Puede establecerse el diagnóstico prenatal de un feto homocigoto por estimación de
los lugares de unión de los fibroblastos cultivados del líquido amniótico; es útil
cuando ambos padres son heterocigotos.
Heterocigoto: aumento del CT sérico (300–500 mg/dl) y de las LDL (el doble o el triple del
nivel normal), con cambios similares en uno de los padres o en un familiar de primer
grado; los TG y las VLDL séricos son normales en el 90 % de los casos, y están lige-
ramente elevados en un 10 % de los pacientes. La frecuencia genética es de uno de cada
500 individuos de la población general, aunque se observa en un 5 % de los supervivien-
tes de un infarto agudo de miocardio (IAM) de menos de 60 años. A menudo, existe coro-
nariopatía prematura, xantomas tendinosos y arco corneal.
Los TG plasmáticos son normales en el tipo II-A y están elevados en el tipo II-B. Ésta no
es la causa más frecuente del fenotipo II-A.
Hipercolesterolemia poligénica (tipo IIA)

La hipercolesterolemia poligénica sólo puede diagnosticarse después de excluir cau-
sas secundarias de hipercolesterolemia y rasgos autosómicos dominantes.
Aumento persistente del CT (240 mg/dl) y aumento del LDL-C sin hipercolesterolemia
familiar ni hipercolesterolemia familiar combinada. En el tipo IIB, tanto las LDL como
las VLDL presentan niveles elevados.
Aparece coronariopatía prematura en una etapa de la vida más avanzada que en la hiper-
lipidemia combinada familiar.
Los xantomas son poco frecuentes.
Hiperlipidemia combinada familiar (tipos IIB, IV, V)

La hipirlipidemia combinada familiar se observa en el 0,5 % de la población general, y
en el 15 % de los supervivientes de un IAM menores de 60 años.
Puede haber cualquier combinación de aumento de LDL-C y VLDL y quilimicrones; el
HDL-C es, con frecuencia, bajo. Diferentes miembros de la familia pueden presentar
aumento del CT, de los TG o de ambos.
Aparece una coronariopatía prematura en una etapa de la vida más avanzada (después de
los 30 años) que la hipercolesterolemia familiar.
Los xantomas son infrecuentes.
Los pacientes suelen sufrir sobrepeso.
Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III)

La disbetahiperlipoproteinemia familiar se observa en una de cada 5.000–10.000 per-
sonas.
Hay una anomalía de la apoproteína E, con exceso de lipoproteína anormal (VLDL con
movilidad beta); un CT 300 mg/dl más unos TG 400 mg/dl debe sugerir este diag-
nóstico.
Cociente VLDL-C:TG
0,3 (cociente normal
0,2).
Diagnóstico por combinación de ultracentrifugado y focalización isoeléctrica que muestra
un patrón anómalo de apoproteína E.
Presencia de xantomas tuberosos y tendinosos, así como de estrías xantomatosas palmares
y plantares.
La aterosclerosis es más frecuente en las arterias periféricas que en las coronarias.
Hipertrigliceridemia familiar (tipo IV)

La hipertrigliceridemia familiar es una afección autosómica dominante, que se
observa en un 1% de la población general y en un 5% de los supervivientes de un
IAM menores de 60 años de edad.
Nivel elevado de TG (generalmente, 200–500 mg/dl) y de VLDL, con un nivel normal de
LDL–C y disminución de HDL–C.
La distinción de la hiperlipidemia combinada familiar solamente se consigue sometiendo a
pruebas de detección selectiva a los miembros de la familia.
Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig)

La abetalipoproteinemia es un trastorno autosómico recesivo, poco frecuente, en el
que el hígado y el intestino son incapaces de secretar Apo B; debe descartarse en
niños con malabsorción lipídica, esteatorrea, retraso del crecimiento, síntomas
neurológicos, retinopatía pigmentada o acantocitosis.
❍ Presencia de hematíes (acantocitos) en la extensión de sangre periférica; pueden llegar
a representar el 50–90 % de los hematíes, y son característicos (cap. 11).
La vida reducida de los hematíes puede variar desde la anemia hemolítica grave a la ane-
mia compensada leve.
Déficit de lecitina-colesterol aciltransferasa (familiar) 637
❍ La velocidad de sedimentación (VSG) está notablemente disminuida (p. ej., 1 mm/h).

❍ Puede producirse
• Un marcado descenso de la betalipoproteína y del colesterol séricos.
• Un importante descenso de los TG séricos (30 mg/dl) con un escaso aumento tras la
ingestión de grasa, así como del nivel de CT (20–50 mg/dl).
• Ausencia de quilomicrones, LDL-C, VLDL, Apo B-48 y Apo B-100; el HDL-C puede
ser más bajo que en las personas sanas.
• Notable alteración de la absorción GI de grasa.
• Niveles bajos de caroteno sérico.
• Patrón anormal de los fosfolípidos en los hematíes.
Los lípidos plasmáticos son normales en los heterocigotos.
La malabsorción causa la disminución de los niveles séricos de vitaminas liposolubles
(A, K, E).
❍ La biopsia del intestino delgado muestra una vacuolización lipídica característica, aun-
que esto no es patognomónico (se observa, en ocasiones, en la enfermedad celíaca, en el
esprue tropical y en la anemia megaloblástica nutricional juvenil).
La prueba del sudor negativa la distingue de la fibrosis quística.
Ausencia de arterioesclerosis.
Una variante es la abetalipoproteinemia normotrigliceridémica, en la que el paciente
puede secretar Apo B-48, pero no Apo B-100, lo que produce unos valores de TG pos-
prandiales normales, pero una importante hipocolesterolemia; se asocia a retraso men-
tal y a déficit de vitamina E.
Hipobetalipoproteinemia
La hipobetalipoproteinemia es un trastorno autosómico dominante que goza de
mayor longevidad y menor incidencia de aterosclerosis; al menos uno de los padres
debe presentar un nivel reducido de ß-lipoproteína.
Importante aumento de LDL-C y del cociente LDL-C/HDL-C.
Los pacientes homocigotos presentan una disminución del CT sérico (50 mg/dl) y de los
TG, así como cantidades indetectables o mínimas de quilomicrones, VLDL y LDL.
Los heterocigotos están asintomáticos, y presentan unos valores de CT, LDL-C y Apo B del
50 % de los niveles normales (lo que se corresponde con un trastorno codominante).
También puede deberse a malabsorción lipídica, infección, anemia, necrosis hepática,
hipertiroidismo, IAM o traumatismo agudo.
La enfermedad de Tangier es un trastorno autosómico recesivo, poco frecuente, cau-
sado por mutaciones en el cromosoma 9q31, que causan un defecto en el metabo-
lismo de la Apo A, y provocan una importante disminución (heterocigotos) o la
ausencia (homocigotos) de HDL-C.
♦ Los niveles plasmáticos de Apo A-I y A-II son extremadamente bajos. En los homocigo-
tos, el HDL-C suele ser inferior a 10 mg/dl, y la Apo A-I suele ser 5 mg/dl. En los hete-
rocigotos, los niveles de HDL-C y de Apo A-I están al 50 % de lo normal.
Ausencia de prebetalipoproteína.
METAB./HERED.
Nivel sérico bajo de CT (100 mg/dl), LDL-C y fosfolípidos; TG

100–250 mg/dl.
Los depósitos de ésteres de colesterol en las células reticuloendoteliales producen hepato-
megalia, esplenomegalia y linfadenopatías; inflamación de las amígdalas, y pequeñas man-
chas de color marrón anaranjado en la mucosa rectal. Los pacientes pueden sufrir coro-
nariopatía prematura, leve opacificación de la córnea, y neuropatía en pacientes homo-
cigotos.
Déficit de lecitina-colesterol aciltransferasa (familiar)

El déficit de lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) es un trastorno autosómico
recesivo, muy poco frecuente, que afecta a los adultos. Se asocia a coronariopatía
prematura, opacidades corneales y glomeruloesclerosis.
El CT sérico es normal, pero los ésteres de colesterol son prácticamente inexistentes. El
colesterol plasmático libre está extremadamente elevado. El nivel de HDL-C es bajo.
Se observa anemia normocrómica con grandes hematíes, que a menudo son dianocitos.
Proteinuria.
Lipidemias aisladas
HDL-C elevado
El nivel alto de HDL-C es un trastorno autosómico recesivo, poco frecuente, que
causa defectos en el gen de la proteína transportadora de ésteres de colesteril.
Debido a
Un estilo de vida activo (ejercicio físico)
Drogas y fármacos (p. ej., estrógenos, alcohol, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, griseo-
fulvina)
HDL-C bajo
Debido a
Estilo de vida sedentario (inactividad física)
Fármacos (isotretinoína, esteroides anabolizantes)
Hipoalfalipoproteinemia familiar (trastorno autosómico dominante con HDL-C)
Déficit de Apo A-I y de Apo C-III
Abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia (30 mg/dl, en las mujeres, y 40 mg/dl,
en lo hombres)
Hiperlipidemias secundarias
Debidas a
(Muchas de ellas son hiperlipidemias combinadas)
• Diabetes mellitus*
Aumento de VLDL, con aumento sérico de TG, y HDL-C bajo; el LDL-C puede ser nor-
mal o estar ligeramente elevado.
• Hipotiroidismo†
Aumento del LDL-C y del CT. Debe realizarse una prueba de detección del hipotiroidismo
siempre que el LDL-C sea superior a 190 mg/dl.
El tratamiento lo devuelve rápidamente a valores normales.
El CT sérico no siempre está aumentado.
• Síndrome nefrótico*
Es normal detectar un aumento sérico del CT y del LDL-C.
Aumento de VLDL y, por tanto, también pueden aumentar los TG séricos.
• Otros trastornos renales (uremia crónica, hemodiálisis, después de un trasplante)†
Pueden aumentar los TG y el CT, y disminuir el HDL-C.
• Glucogenosis hepáticas
En cualquiera de sus formas, es frecuente observar un nivel elevado de lipoproteína
sérica, aunque no puede usarse este patrón para diferenciar el tipo de glucogenosis.
Aumento predominante de VLDL en el déficit de G6PD.
Aumento predominante del LDL-C en los déficit de la enzima desramificante y la fosfo-
rilasa.
• Hepatopatía obstructiva*
El aumento del CT sérico es habitual hasta que se produce insuficiencia hepática.
Resistente a la farmacoterapia convencional. El tipo de lipoproteinemia es variable.
En la atresia biliar intrahepática existe, a menudo, un aumento de la lipoproteína X, con
un notable aumento del CT sérico, e incluso todavía más acentuado de los fosfolípidos
séricos.
• Alcoholismo crónico†
Importante aumento de VLDL, que produce los patrones de los tipos IV o V.
• Hiperlipoproteinemia de «afluencia» (dietética)*
• Embarazo*
• Fármacos (p. ej., estrógenos*, esteroides*, betabloqueantes*, diuréticos†, ciclospo-
rina†)
*Predominantemente hipertrigliceridemia
†Predominantemente hipercolesterolemia
Alcaptonuria 639
Trastornos del metabolismo de los aminoácidos

Los trastornos genéticos del metabolismo de los aminoácidos pueden deberse a:
• Defectos enzimáticos
• Defectos del transporte de membrana
• Otras causas (entre ellas, enfermedades por depósito o tesaurismosis)
Los déficit enzimáticos pueden deberse a:
• Un índice de síntesis defectuoso
• Síntesis de una proteína anormal
• Múltiples alelos anormales pueden afectar a la misma enzima
Los hallazgos clínicos dependen de:
• La localización del bloqueo (déficit distal al bloqueo o aumento tóxico proximal al blo-
queo)
• Grado de la anomalía
• Relaciones entre las distintas vías
• Producción de metabolitos anormales
Alcaptonuria
La alcaptonuria es un déficit autosómico recesivo, extremadamente poco frecuente,
oxidasa hepática del ácido homogentísico (gen localizado en el cromosoma 3q21-
q231), que causa acumulación de ácido homogentísico, ocronosis y destrucción del
tejido conjuntivo. Son rasgos cardinales de la enfermedad: cambios en la orina, pig-
mentación de la esclerótica y del cartílago de la oreja, y espondilitis lumbosacra
(ocronosis). También puede causar la deformación de las cúspides de la válvula aór-
tica.
♦ Puede sospecharse el diagnóstico si se observa una orina que adquiere un color marrón-
negro en bipedestación, y reduce las soluciones de Benedict (la orina se vuelve marrón)
Hiperamoniemia
Primer día
Sí de dificultad No
respiratoria
Hiperamoniemia
transitoria
Sí Acidosis metabólica
Trombocitopenia
METAB./HERED.
Déficit enzimático
específico en
fibroblastos cultivados No
Déficit enzimático
Acidurias orgánicas específico en
fibroblastos cultivados
Defecto del ciclo

de la urea
Fig. 12-5. Algoritmo de la hiperamoniemia neonatal.

Tabla 12-10. Resumen de aminoacidurias primarias por desbordamiento (aumento de la concentración sanguínea con desbordamiento hacia la orina)
640
Enfermedad Aumento de los aminoácidos sanguíneos Anomalías en la orina* Otros hallazgos de laboratorio
Fenilcetonuria Fenilalanina Ácido ortohidroxifenilacético; ácidos La tirosina sanguínea no aumenta
fenilpirúvico, acético y láctico tras una carga de fenilalanina
Enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce
Forma infantil grave Valina, leucina, isoleucina, aloisoleucina Cetoácidos de cadena ramificada en gran
exceso: la orina huele a jarabe de arce
Forma intermitente Ídem Cetoaciduria y olor de la orina presentes
sólo durante los episodios
Hipervalinemia Valina
Homocistinuria Metionina; homocistina Homocistina en gran exceso en la orina Accidentes vasculares, síndrome
Triptofanemia Triptófano Excreción reducida de cinurenina tras tipo Marfan, osteoporosis
una carga de triptófano
Hiperlisinemia Lisina Ornitina, ácido gammaaminobutírico y
etanolamina en exceso
Intolerancia congénita a la lisina Lisina, arginina Intoxicación por amoníaco
Tirosinosis Tirosina; la metionina puede estar Puede haber abundancia de ácidos Aminoaciduria generalizada,
marcadamente reducida p-hidroxifenilpirúvico, acético y láctico; glucosuria renal, raquitismo

y de metionina renal, cirrosis, síndrome de
Fanconi
Cistationinuria Cistationina ligeramente elevada Cistationina (puede ser 1 mg/día) Acidosis congénita,
trombocitopenia, anomalías de la
hipófisis
Hiperglicinemia, infantil grave Glicina (otros aminoácidos pueden Acetona Puede ocurrir intoxicación por
estar elevados) amoníaco, cetosis, neutropenia y
osteoporosis
Con hipooxaluria Glicina Disminución de la excreción de oxalato
(Continúa)
Argininosuccinicaciduria Ácido argininosuccínico (~4 mg/dl); Ácido argininosuccínico (2,5–9,0 mg/día); Intoxicación por amoníaco
citrulina citrulina
Citrulinemia Citrulina; alanina Citrulina; glutamina Enfermedad hepática, intoxicación
por amoníaco; el BUN puede ser
bajo
Ornitinemia Ornitina La ornitina puede ser normal Intoxicación por amoníaco
Histidinemia Histidina (la alanina puede verse también Puede aumentar la alanina; también los Ácido urocánico ausente en el
elevada) ácidos imidazolpirúvico, acético y sudor y en la orina tras una
láctico carga de histidina oral
Carnosinuria Carnosina (20–100 mg/día)
Hiperbetaalaninemia Betaalanina, GABA Ácido betaaminoisobutírico, GABA y Aumento de betaalanina y GABA
taurina en exceso en el LCR
Hiperprolinemia
Tipo I Prolina El paciente puede sufrir nefritis
Aumento de hidroxiprolina y glicina hereditaria
Tipo II Prolina Sin nefritis
Delta1-pirrolina 5-carboxilato,
Hidroxiprolinemia Hidroxiprolina hidroxiprolina y glicina elevados
Sin excreción de delta1-pirrolina
3-hidroxi-5-carboxilato ni ácido
gammahidroxiglutámico tras una carga
Hipofosfatasia Fosfoetanolamina ligeramente elevada de hidroxiprolina Enfermedad ósea
(0,4 mg/dl) Fosfoetanolamina (150 mg/día)
GABA, ácido γ-aminobutírico.
*Además de aminoaciduria por desbordamiento:
Suele haber retraso mental en estos pacientes.
Para una adecuada interpretación de la aminoaciduria, evitar cualquier fármaco o medicación en 3-4 días (a menos que se necesite un diagnóstico inmediato), ya que pueden dañarse los
túbulos renales con aminoaciduria, o pueden producir manchas en cromatogramas que lleven a confusión. Usar muestras de orina fresca sin infección del aparato urinario, o el patrón
de aminoácidos puede resultar anormal. Dado que la aminoaciduria puede aparecer con varias enfermedades agudas, debe repetirse la cromatografía de aminoácidos tras la
recuperación de una enfermedad aguda, para evitar el diagnóstico erróneo. Algunas aminoacidurias pueden no ser clínicamente significativas (p. ej., aminoaciduria del recién nacido,
glicinuria, aciduria betaaminoisobutírica).
De: Efron MD, Ampola MG. The aminoacidurias Pediatr Clin North Am 1967;14:881.
Alcaptonuria
641
METAB./HERED.
y de Fehling, pero las tiras reactivas para glucosa oxidasa son negativas. La prueba del
cloruro férrico es positiva (la orina se vuelve de color púrpura-negro).
♦ La cromatografía de capa fina y el análisis espectrofotométrico identifican un conside-
rable aumento del ácido homogentísico urinario (que normalmente es indetectable),
aunque este hallazgo no es necesariamente diagnóstico.
♦ Una dosis oral de ácido homogentísico se recupera en gran medida en la orina de los
pacientes afectados, pero no en las personas sanas.
Aumenta la frecuencia de formación de cálculos renales.
La orina puede contener un mayor nivel de osteocalcina (por la formación de hueso nuevo)
y de N-telopéptido del colágeno (por la resorción ósea).
Aminoaciduria secundaria
Se produce en
• Lesión tubular renal causada por:
Lisol
Metales pesados
Ácido maleico
Quemaduras
Galactosemia
Escorbuto
Raquitismo
Síndrome de Fanconi (p. ej., tetraciclina caducada, mieloma múltiple, hereditario)
• Neoplasias:
Excreción de cistationina en neuroblastoma de la glándula suprarrenal
Excreción de etanolamina en hepatoma primario
Aciduria argininosuccínica
La aciduria argininosuccínica es un déficit autosómico recesivo de argininosucci-
nasa, que puede causar fragilidad del cabello, cambios neurológicos y ausencia
de acidosis metabólica. Se localizan más de 12 mutaciones en el cromosoma
7cen-q11.2.
❍ El amoníaco sanguíneo en ayunas es normal, pero puede sufrir un notable aumento des-
pués de comer.
♦ Niveles notablemente elevados de ácido argininosuccínico en el plasma y en la orina;
también puede estar aumentado en el LCR.
Debido al bloqueo del ciclo de la urea, la arginina plasmática sufre un importante des-
censo, mientras que la glutamina y la alanina aumentan.
El ácido orótico urinario también está aumentado, así como la FA sérica.
♦ Los portadores heterocigotos presentan un nivel urinario elevado de ácido argininosuc-
cínico, y una disminución de la argininosuccinasa en los hematíes, en la biopsia hepá-
tica, y en el cultivo de fibroblastos cutáneos.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza por análisis enzimático de amniocitos cultivados (una
contaminación por Mycoplasma puede causar un negativo falso) o por análisis del
líquido amniótico en busca de ácido argininosuccínico.
El tipo neonatal de este trastorno suele ser mortal en el lactante. La variante de inicio tar-
dío puede aparecer a cualquier edad, desencadenada por una infección intercurrente o
por estrés.
Betaaminoisobutiricoaciduria
La betaaminoisobutiricoaciduria es un trastorno familiar del metabolismo de la timina.
Es un rasgo polimorfo metabólico benigno.
♦ El ácido betaaminoisobutírico está aumentado en la orina (50–200 mg/24 h)
También puede aparecer en la leucemia, a causa de la mayor desfragmentación de los áci-
dos nucleicos.
Déficit de carnitina 643
Resumen de aminoacidurias de transporte renal o intestinal

Tabla 12-11.
(los aminoácidos sanguíneos son normales o bajos)
Enfermedad Aumento de los aminoácidos en la orina
Malabsorción de metionina Metionina (puede no aumentar mucho con dieta

normal, pero sí en dietas ricas en metionina);
pequeñas cantidades de valina, leucina,
isoleucina, triosina y fenilalanina
Enfermedad de Hartnup Aminoácidos neutros (monoamina, ácido
monocarboxílico) y aminoácidos básicos
(metionina, prolina, hidroxiprolina y glicina)
normales o sólo ligeramente elevados
Glicinuria (puede no ser dañina; Glicina
el paciente puede ser heterocigótico
para prolinuria benigna; puede estar
asociada a numerosas enfermedades)
Prolinuria grave (síndrome de Joseph) Prolina, hidroxiprolina y glicina en gran exceso
(3 g/día de prolina)
Prolinuria benigna Prolina, hidroxiprolina y glicina
(600 mg/día de prolina)
Cistina-lisinuria Cistina y aminoácidos dibásicos
Tipo I (cálculos renales)
Tipo II
Tipo III
Cistinuria aislada (hipoparatiroidismo Cistina
familiar, incidental ?)
De: Efron MD, Ampola MG. The aminoacidurias. Pediatr Clin North Am 1967;14:881.
Déficit de carnitina
El déficit de carnitina es un trastorno autosómico recesivo del metabolismo de los áci-
dos grasos mitocondriales, muy poco frecuente, y causado por una alteración del
transporte de carnitina en los músculos, el corazón, los fibroblastos, y los epitelios
renal e intestinal.
Dos tipos
• Miopático: déficit limitado a los músculos; niveles normales en el plasma y en otros teji-
dos. Mioglobinuria en niños mayores o en adultos jóvenes. La biopsia presenta depósitos
de grasa. Los homogeneizados tisulares no soportan los niveles normales de betaoxida-
ción de los ácidos grasos de cadena larga, salvo que se añada carnitina. El nivel de car-
nitina sérica es normal o está ligeramente elevado.
• Sistémico: presenta un cuadro clínico más agudo, y se manifiesta en una etapa más tem-
METAB./HERED.
prana de la vida; puede parecer un síndrome de Reye.

Depleción de carnitina en la sangre y en todos los tejidos.
Se observa en el tejido una actividad muy reducida de la acil coenzima A (CoA) deshidro-
genasa de cadena media.
Encefalopatía hepática
Hipoglucemia sin cetosis
Puede haber hiperamoniemia
Puede producirse un aumento del ácido úrico sérico
Datos analíticos debidos a miocardiopatía
Debido a
• Déficit dietético
• Baja reabsorción renal (p. ej., síndrome de Fanconi)
• Déficit congénito de acil CoA deshidrogenasa de cadena media
• Tratamiento con ácido valproico (que induce la excreción de valproilcarnitina a través
de la orina)
• Pérdida excesiva de carnitina libre en la orina por fallo del transporte de carnitina a tra-
vés de las células de túbulo renal, musculares y fibroblastos
• Acidurias orgánicas (p. ej., aciduria metilmalónica, acidemia propiónica)
• Otras causas (p. ej., déficit materno, prematuridad)
Citrulinemia
La citrulinemia es un déficit autosómico recesivo, muy poco frecuente, de la arginino-
succinato sintetasa, con bloqueo metabólico del uso de la citrulina y retraso mental
asociado. Es genéticamente heterogénea (como otros trastornos del ciclo de la urea),
con distintos cuadros clínicos, y comienzo desde el período neonatal hasta el adulto.
Se han identificado numerosas mutaciones, localizadas en el cromosoma 9q34.
❍ Hiperamoniemia masiva (1.000 mg/dl) en su forma neonatal.
♦ Niveles muy elevados de citrulina en sangre, LCR y orina, en la citrulinemia neonatal
aguda. También puede estar leve a moderadamente elevada en la aciduria argininosuc-
cínica.
♦ Ausencia de ácido argininosuccínico en la sangre.
❍ Los niveles séricos de glutamina y alanina suelen ser elevados.
❍ Aumento del ácido orótico en la orina.
Datos analíticos debidos a la enfermedad hepática.
♦ Puede demostrarse la actividad enzimática deficiente, mediante biopsia hepática y cul-
tivo de fibroblastos cutáneos.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza por análisis de la citrulina en el líquido amniótico o de
la enzima en amniocitos cultivados. Se pueden detectar los portadores.
Cistationinuria
La cistationinuria es un déficit autosómico recesivo, poco frecuente, de la cistationa
γ-liasa, probablemente un rasgo benigno, que se corrige con vitamina B6.
Aumento de cistationa en la orina.
Acidemia glutárica (tipo 1)10

La acidemia glutárica es un error congénito autosómico recesivo del metabolismo,
causado por un déficit de glutaril-CoA deshidrogenasa, que produce una enferme-
dad neurodegenerativa progresiva. La glutaril-CoA deshidrogenasa es una enzima
de la matriz mitocondrial codificada por un gen nuclear en el cromosoma 19p13.2.
♦ El déficit de esta enzima causa la acumulación de ácido glutárico y sus metabolitos
(ácido glutacónico y ácido 3-hidroxiglutárico), que pueden detectarse en la orina por cro-
matografía de gases (GC)/espectrometría de masas, y determina el diagnóstico.
♦ Un cultivo de fibroblastos cutáneos refleja el déficit de esta enzima.
♦ Se puede realizar el diagnóstico prenatal y de portadores.
❍ También pueden usarse manchas de sangre seca para efectuar una prueba de detección
selectiva en recién nacidos (aumento de glutarilcarnitina) por espectrometría de masas
en tándem. Puede ser negativa en personas asintomáticas.
Histidinemia
La histidinemia es un infrecuente déficit autosómico recesivo de histidasa en el
hígado y la piel (convierte la histidina en ácido urocánico). Se debe a mutaciones en
12q22-q23.
♦ La histidina plasmática está aumentada a 500–1.000 µmol/l (normal
85–120 µmol/l).
♦ La histidina urinaria está aumentada a 0,5–4,0 g/d (normal 0,5 g/d). Los metabolitos
de la histidina (los ácidos imidazol acético, imidazol láctico e imidazol pirúvico) también
están elevados en la orina; puede haber aumento de alanina.
La orina puede presentar un color verdoso al realizar la prueba de Phenistic o de cloruro
férrico, a causa del ácido imidazol pirúvico.
10 Rakheja D, et al. Lab Med 2005;36:174.

Homocistinuria/homocistinemia 645
Con una carga oral de histidina, no aparece ácido formiminoglutámico (FIGLU) en la

orina.
La mayoría de niños no presentan secuelas, por lo que no se realizan pruebas de detección
selectiva en recién nacidos.
Todavía no se ha establecido la detección de heterocigotos.
Homocistinuria/homocistinemia
La homocistinuria y la homocistinemia están causadas por un déficit genético de
metionina sintasa en el cromosoma 1q43. La homocisteína es la forma reducida
(sulfhidrilo) y la homocistina es la forma oxidada (disulfuro) de los homólogos cis-
teína y cistina. El término hace referencia a la reserva combinada de homocistina y
homocisteína y sus disulfuros mezclados. También pueden deberse a trastornos
hereditarios del metabolismo del folato o la cobalamina.
Uso
Enfermedad tromboembólica inexplicable. La homocistinemia es un factor de riesgo inde-
pendiente de arterioesclerosis prematura (p. ej., en los vasos coronarios, cerebrales y
periféricos) y de enfermedad tromboembólica venosa. Gradiente de respuesta al riesgo
de trombosis: 7,0 µmol/l
sin riesgo; 9,0 µmol/l
riesgo bajo; 14,0 µmol/l
riesgo
moderado; 14,0 µmol/l
riesgo elevado.
Diagnóstico precoz de déficit de cobalamina.
Debidos a
Error autosómico recesivo del metabolismo de la metionina con déficit de metionina sin-
tasa en el hígado y en el cerebro, con incapacidad de catalizar la homocisteína en metio-
nina. Incidencia de la forma leve
5–7 % de la población general; la forma grave es poco
frecuente.
También pueden deberse a otros trastornos genéticos raros, como la enfermedad de la
cobalamina C.
Aumento en
Trastornos del metabolismo de la vitamina B12, bloqueo del metabolismo de los folatos o
déficit de vitamina B12, folatos o vitamina B6
Insuficiencia crónica renal o hepática, estado posmenopáusico, drogas y fármacos (p. ej.,
metotrexato, fenitoína, teofilina, tabaquismo)
Diversas enfermedades neoplásicas (p. ej., leucemia linfoblástica aguda, neoplasias de
mama, ovario y páncreas)
Factores preanalíticos, como recogida de muestras sin estar el paciente en ayunas, retraso
al separar el plasma de las células
♦ Aumento de la excreción urinaria de homocisteína (prueba de detección de nitroprusiato
positiva). También puede presentar un aumento de metionina y otros aminoácidos.
♦ Aumento de la homocisteína sérica (hasta 250 mg/d; normal
cantidad mínima o inde-
tectable) y de la metionina (hasta 2.000 mg/d; normal
hasta 30 mg/d); niveles eleva-
dos también en el LCR.
♦ Sólo puede demostrarse un metabolismo anómalo de la homocisteína tras efectuar una
prueba de carga de metionina. Deben extraerse muestras de sangre antes, y a intervalos
de 4 a 8 horas después de la administración de una carga de 100 mg/kg de metionina
oral. Normal
aumento transitorio de la homocisteína libre y de la ligada a proteínas,
METAB./HERED.
con máximo entre las 4 y las 8 horas. Anormal

homocisteína plasmática 2 DE más
que los controles normales.
En su forma homocigota, los datos analíticos se deben a enfermedades clínicas asociadas:
• Disfunción hepatocelular variable leve
• Retraso mental, síndrome de Marfan, orteoporosis, etcétera.
Los niveles de metionina sérica deben mantenerse entre 20 y 150 µmol/l mediante una
dieta pobre en metionina y tratamiento con piridoxina.
♦ Los pacientes presentan unos niveles de actividad enzimática del 0 al 10 % en los fibro-
blastos y en los linfocitos; los heterocigotos (sus padres) presentan unos niveles de
50 % de los valores normales.
♦ Para la detección neonatal, debe medirse la metionina en una muestra de sangre sobre
papel filtro; confírmese midiendo los aminoácidos en sangre y orina. La metionina
tiende a ser muy baja en los recién nacidos.
♦ También pueden medirse enzimas específicas en fibroblastos cultivados.
Hidroxiprolinemia
La hidroxiprolinemia es un rasgo benigno, autosómico recesivo, muy poco frecuente.
♦ Aumento de la hidroxiprolina sanguínea
Hiperglicinemia
La hiperglicinemia es una enfermedad autosómica recesiva poco frecuente, con for-
mas cetósica y cetósica de cadena larga (sin hipoglucemia), y cetonuria acentuada
por ingestión de leucina.
Pueden observarse los mismos hallazgos (neutropenia, trombocitopenia, hipogammaglo-
bulinemia, aumento de la glicina en sangre y orina, osteoporosis, hipoglucemia) en la
acidemia propiónica, la acidemia metilmalónica, la acidemia isovalérica y el déficit de
3-cetotiolasa.
Hiperoxaluria
La hiperoxaluria es un infrecuente trastorno autosómico recesivo de los ácidos orgá-
nicos.
La de tipo I (aciduria glicólica) se debe a un déficit de alanina:glicoxilato aminotransferasa
(convierte el ácido glicólico en glicina). En su ausencia, el ácido glicólico se convierte en
ácido oxálico.
♦ Al inicio de la infancia, se producen cálculos renales de oxalato cálcico y nefrocalcinosis,
con depósito extrarrenal de oxalato cálcico en los ojos, el corazón, la piel y otros lugares.
La uremia provoca la muerte.
♦ Gran aumento de los ácidos glicólico y oxálico en la orina.
La de tipo II (aciduria glicérica), causada por el déficit de deshidrogenasa glicérica o de gli-
cerol cinasa, es más leve y puede ser asintomática.
♦ Aumento del ácido oxálico urinario y sérico.
Nivel urinario elevado de ácido glicólico y glicoxílico.
Debe distinguirse del aumento secundario de la absorción intestinal (p. ej., enfermedad
inflamatoria intestinal, malabsorción lipídica).
Hiperprolinemia
Existen dos tipos de hiperprolinemia, causadas por rasgos autosómicos recesivos
poco frecuentes. El tipo I es benigno y e debe a una disminución de la actividad de
la prolina oxidasa codificada en el cromosoma 22q11.2. El tipo II puede ir acompa-
ñado de convulsiones; se debe a una actividad deficiente de la delta-1-pirrolina-5-
carboxilato deshidrogenasa, codificada en el cromosoma 1p36.
El tipo II presenta las siguientes manifestaciones:
♦ Aumento de la prolina en sangre y orina
Aumento de la glicina y de la hidroxiprolina en orina
Prolinuria grave (síndrome de Joseph)
♦ La orina presenta un notable aumento de prolina, hidroxiprolina y glicina.
Los heterocigotos pueden presentar prolinuria leve.
El tipo II presenta las mismas manifestaciones que el tipo I, junto con:
♦ Niveles sanguíneos y urinarios elevados de pirrolina-5-carboxilato, y nivel urinario
aumentado de pirrolina-3-hidroxi-5-carboxilato.
♦ Actividad enzimática reducida en los leucocitos y en fibroblastos cutáneos cultivados.
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce11

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce se debe a un déficit autosómico
recesivo del complejo multienzimático mitocondrial α-cetoácido deshidrogenasa
de cadenas ramificadas; la incidencia es de alrededor de un caso por cada 200.000
nacimientos vivos. La orina, el sudor, el cabello y el cerumen emiten un caracterís-
11 www.msud-support.org.
Defectos del transporte en las nefronas y su clasificación 647
tico olor a jarabe de arce. Los genes están codificados en los cromosomas 19q13.1-
q13.2, 6p22-p21 y 1p31.
♦ La sangre presenta un nivel considerablemente elevado de aminoácidos de cadenas
ramificadas (leucina, isoleucina y valina) y sus cetoácidos. Es característica la presencia
de aloisoleucina (metabolito estereoisomérico de la leucina.
❍ Aparec cetoacidosis metabólica, a menudo con hiperamoniemia e hipoglucemia.
❍ La prueba del cloruro férrico en la orina produce un color gris verdoso.
❍ Se dispone de pruebas de detección selectiva de la leucina en los recién nacidos.
♦ La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce se clasifica en seis grados, según su
gravedad (Ia, Ib, II, III, IV y V), dependiendo de qué enzima ha mutado y la identifica-
ción de esa enzima.
Pueden realizarse pruebas de carga con isoleucina y la medición del nivel elevado de aloi-
soleucina en la sangre para identificar la variante de la enfermedad de la orina con olor
a jarabe de arce12.
Debe controlarse al paciente para evitar la cetoacidosis.
♦ Puede realizarse el diagnóstico prenatal midiendo la concentración de enzimas en célu-
las cultivadas a partir del líquido amniótico.
Acidemia metilmalónica
La acidemia metilmalónica es un error autosómico recesivo del metabolismo, muy
poco frecuente, con acidosis metabólica neonatal y retraso mental somático. Exis-
ten al menos cuatro formas distintas; la incidencia en las pruebas de detección es
de un caso por cada 48.000, en lactantes de entre tres y cuatro semanas de edad.
❍ Acidosis metabólica
❍ Aumento del ácido metilmalónico en la orina y en el plasma
Cetonuria de cadena larga
Hiperglicinemia intermitente
❍ Todos los hallazgos se ven acentuados por una dieta rica en proteínas o por la ingestión
complementaria de valina o isoleucina
Puede producirse hipoglucemia, neutropenia o trombocitopenia
La detección en heterocigotos no es fiable
♦ Puede realizarse el diagnóstico prenatal por análisis de la metilmalonil CoA mutasa en
amniocitos cultivados, de los niveles elevados de los ácidos metilcítrico o metilmalónico
en el líquido amniótico, o (en un estado avanzado de la gestación) del nivel elevado de
ácido metilmalónico en la orina materna
♦ Se identifica por espectrometría de masas en tándem
La acidemia y la aciduria metilmalónicas son las medidas directas del déficit de vitamina
B12 en los tejidos (cap. 11).
Defectos del transporte en las nefronas y su clasificación

Túbulo proximal
Defectos de transporte selectivos
(A) Glucosuria renal (primaria combinada)
METAB./HERED.
(B) Aminoaciduria renal

• 1. Aminoacidurias básicas
❍ (a) Cistinuria general (cistina, lisina, arginina, ornitina)
❍ (b) Hipercistinuria específica, aminoaciduria dibásica, lisinuria
• 2. Aminoacidurias neutras
❍ (a) General (enfermedad de Hartnup)
❍ (b) Específica (metioninuria, triptofanuria, histidinuria)
• 3. Aminoaciduria dicarboxílica
❍ (a) General (ácidos aspártico, glutámico)
• 4. Iminoglicinuria
❍ (a) General (prolina, hidroxiprolina, glicina)
❍ (b) Específica (glicinuria)
12 Schadewaldt P, Bodner-Leidecker A, Hammen HW, Wendel U. Significance of L-alloisoleucine in
plasma for diagnosis of maple syrup urine disease. Clin Chem 1999;45:1734–1740.
(C) Acidosis tubular renal (ATR) proximal (primaria o causada por cambios en la anhi-
drasa carbónica)
(D) Trastornos del ácido úrico
(E) Trastornos del calcio y del fosfato
No selectivos (síndrome de Fanconi)

(A) Genéticos (p. ej., cistinosis, tirosinemia, enfermedad de Wilson)
(B) Tubulointersticiales (p. ej., síndrome de Sjögren, enfermedad quística medular, tras-
plante renal)
(C) Metales pesados (plomo, cadmio, mercurio)
(D) Fármacos, tóxicos (p. ej., tetraciclina caducada, gentamicina)
(E) Gammapatías monoclonales (cap. 11)
(F) Hiperparatiroidismo secundario
(G) Otros factores (p. ej., síndrome nefrótico, amiloidosis, hemoglobinuria paroxística
nocturna)
Asa de Henle
Síndrome de Bartter
Fármacos (p. ej., ácido etacrínico, furosemida)
Túbulo distal
I. Defectos del transporte selectivo
(A) ATR distal
• 1. Trastornos genéticos (p. ej., enfermedad quística medular [cap. 14], anemia drepano-
cítica, eliptocitosis [cap. 11])
• 2. Nefrocalcinosis (p. ej., hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, riñón esponjoso, enfer-
medad de Wilson, enfermedad de Fabry)
• 3. Tubulointersticial (p. ej., pielonefritis crónica, uropatía obstructiva, trasplante renal)
(cap. 14)
• 4. Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., síndrome de Sjögren, LES, cirrosis biliar pri-
maria)
• 5. Fármacos (p. ej., analgésicos, anfotericina B)
(B) Acidosis tubular renal de insuficiencia glomerular (cap. 14)
(C) Trastornos de la secreción del potasio
II. Defectos del transporte no selectivo (ATR distal, hiperpotasemia, nefritis

con pérdida de sales) (cap. 13)
(A) Déficit primario de mineralocorticoides
(B) Fármacos para la hipoangiotensinemia (p. ej., captopril, bloqueantes de los receptores
de angiotensina)
(C) Hipoaldosteronismo hiporreninémico (p. ej., nefropatía diabética, nefropatías tubu-
lointersticiales, nefrosclerosis, SIDA, antiinflamatorios no esteroideos)
(D) Hiperpotasemia resistente a los mineralocorticoides, con o sin pérdida de sales
Conductos colectores medulares (cap. 13)

Trastornos de la concentración y de la dilución (p. ej., diabetes insípida, síndrome de excre-
ción inapropiada de hormona antidiurética, otros)
Malabsorción de metionina
La malabsorción de metionina es un trastorno autosómico recesivo de la absorción de
la metionina en el tubo digestivo, con diarrea, retraso del crecimiento, retraso men-
tal y pelo cano.
♦ Olor característico de la orina
Aumento de varios aminoácidos en la sangre y en la orina (p. ej., fenilalanina, tirosina,
metionina, valina, leucina, isoleucina)
Déficit de ornitina transcarbamilasa

Se debe a un déficit recesivo, ligado al cromosoma X, de la ornitina transcarbamilasa
(OTC), una enzima mitocondrial del ciclo de la urea que convierte la ornitina en
Fenilcetonuria 649
citrulina. Puede causar convulsiones, parálisis cerebral, retraso mental, encefalo-

patía hiperamoniémica e incluso la muerte.
❍ Aumento del amoníaco en sangre, normalmente entre 2 y 10 veces el nivel normal;
aumento de glutamina, glicina y alanina.
❍ Reducción notable de la citrulina y reducción de la arginina en sangre.
❍ Importante aumento del ácido orótico, tanto en la sangre como en la orina. También
puede estar aumentado en la intolerancia a la proteína con lisinuria.
♦ Disminución de la OTC en la biopsia hepática.
♦ Para detectar portadores asintomáticos, puede que sea necesario medir, en mujeres
heterocigotos, el ácido orótico urinario antes y seis horas después de la prueba de carga
de proteínas orales. También puede detectarse mediante una sonda de ADNc para el
gen de la ornitina transcarbamilasa, usando el análisis del polimorfismo de longitud de
los fragmentos de restricción (PLFR).
♦ Puede establecerse el diagnóstico prenatal mediante PLFR para el análisis del ADN de
las vellosidades coriónicas.
Puede producirse un déficit de OTC después de una infección vírica o bacteriana, lo que, a
veces, puede causar confusión con el síndrome de Reye.
Fenilcetonuria
La fenilcetonuria es un trastorno hereditario, autosómico recesivo, causado por
varias mutaciones en el cromosoma 12. La ausencia de actividad de la fenilalanina
hidroxilasa en el hígado provoca un aumento de la fenilalanina y sus metabolitos
(ácido fenilpirúvico, ácido ortohidroxifenilacético) en la sangre, en la orina y en el
LCR; hay déficit de tirosina y de las catecolaminas derivadas. La enfermedad causa
retraso mental. Entre la población de raza caucásica, una de cada 50 personas es
portadora y, aproximadamente, uno de cada 12.000 habitantes de EE. UU. sufre
fenilcetonuria. Véase la figura 12-6.
Dieta proteica no restringida:

• Fenilalanina sanguínea normal
2 mg/dl
♦ • Pacientes con fenilcetonuria clásica: fenilalanina sanguínea elevada (normalmente
30 mg/dl y siempre 20 mg/dl en el lactante), con fenilalanina y sus metabolitos en
la orina; concentración de tirosina normal o baja.
♦ • Variantes de fenilcetonuria menos graves: niveles sanguíneos de fenilalanina entre
15 y 30 mg/dl; pueden aparecer los metabolitos en la orina (incidencia 1:15.000).
♦ • Hiperfenilalaninemia leve persistente: nivel sanguíneo de fenilalaninemia entre 2 y
12 mg/dl; no se encuentran sus metabolitos en la orina (incidencia 1:30.000).
♦ En los recién nacidos, las cantidades urinarias de ácido fenilpirúvico pueden ser insufi-
cientes para la detección por métodos colorimétricos cuando el nivel sanguíneo es infe-
rior a 15 mg/dl. Puede no aparecer en la orina hasta las dos o tres semanas de edad.
También pueden darse negativos falsos en la prueba de inhibición del crecimiento bac-
teriano de Guthrie, si se utilizan tubos capilares y muestras de venopunción para la
recogida de muestras de sangre, en lugar de la aplicación directa del papel filtro, espe-
cialmente si el nivel se encuentra a menos de 0,2 mg del valor de corte. El análisis san-
METAB./HERED.
guíneo preliminar detecta 0,4 mg/dl. La prueba debe realizarse después de haber ini-
ciado la alimentación con proteínas.
♦ Si al repetir la prueba de detección selectiva se obtiene un resultado positivo, deberán
realizarse análisis cuantitativos de fenilalanina y tirosina sanguíneas, a fin de confirmar
la fenilalaninemia y excluir la tirosinemia transitoria del recién nacido. Una fluorome-
Feniletilamina Ácido fenilacético Fenilacetilglutamina
Fenilalanina Bloqueada Tirosina Epinefrina, melanina, tiroxina
Ácido fenilpirúvico Ácido ortohidroxifenilacético Ácido fenilacético
Fig. 12.6. Vías del metabolismo de la fenilalanina.

tría o espectrometría de masas en tándem confirmará el nivel elevado y también medirá

los niveles de tirosina.
♦ Deben realizarse determinaciones en serie en casos limítrofes que no reciben trata-
miento, dado que los niveles sanguíneos pueden variar considerablemente con el tiempo,
por estrés o por infección.
♦ Puede confirmarse el diagnóstico de fenilcetonuria administrando 100 mg de ácido
ascórbico, y recogiendo muestras de sangre y orina 24 horas después.
Ajustar la dieta a lo largo de la vida controlando la fenilalanina sanguínea:

• Hasta los 12 años: 2 a 6 mg/dl.
• Mayores de 12 años: 2 a 10 mg/dl.
• Tras la adolescencia: 2 a 15 mg/dl.
• Durante el embarazo: 2 a 5 mg/dl, ya que con un nivel elevado de fenilalanina sérica hay
una frecuencia considerablemente elevada de retraso mental, microcefalia y cardiopatía
congénita en el recién nacido.
Recomendaciones de frecuencia de los análisis de control:

• Uno a la semana durante el primer año de vida
• Dos al mes entre uno y 12 años de edad
• Uno al mes en los mayores de 12 años
• Dos a la semana durante el embarazo en mujeres con fenilcetonuria
♦ Es posible la detección de heterocigotos en el 75 % de las familias, así como el diagnós-
tico prenatal, mediante una sonda de ADNc.
Datos analíticos debidos a cardiopatía congénita hasta en un 15 % de los pacientes con
fenilcetonuria.
El análisis de FeCl3 en la orina es positivo debido al ácido fenilpirúvico.
Comparación entre fenilcetonuria y tirosinemia transitoria

Sustancia Fenilcetonuria Tirosinemia transitoria
Fenilalanina sérica 15 mg/dl 4 mg/dl (15–20 mg/dl)
Tirosina sérica 5 mg/dl (nunca está 4 mg/dl (5–20 mg/dl)
aumentada)
Ácido o-hidroxifenilacético Presente Ausente
urinario
Orina Nivel de fenilalanina Grandes cantidades de
100 µg/ml tirosina y sus metabolitos
Acidemia propiónica
La acidemia propiónica se caracteriza por un déficit autosómico recesivo de propionil
CoA carboxilasa, que evita la degradación y, por lo tanto, produce una intolerancia
a la isoleucina, la valina, la treonina y la metionina. Su incidencia en EE.UU. es de,
aproximadamente, un caso por cada 50.000 nacimientos vivos.
❍ Episodios recurrentes (a menudo, después de infecciones) de cetosis masiva, acidosis
metabólica, vómitos y deshidratación, con progresión hacia el coma.
Presenta el mismo cuadro clínico que la hiperglucemia (v. anteriormente).
❍ Aumento de la glicina en plasma y orina.
Para controlar el tratamiento, se analiza la orina (a diario en los lactantes), en busca de
cetonas (p. ej., con tiras o comprimidos de reactivo Acetest), y la sangre, para detectar
ácido propiónico.
Datos analíticos de complicaciones (p. ej., sepsis, hemorragia ventricular)
♦ Puede realizarse el diagnóstico prenatal.
♦ El análisis positivo de la enzima en fibroblastos cultivados puede indicar heterocigosi-
dad, pero el resultado negativo no es fiable para indicar la ausencia.
Trastornos del transporte renal de aminoácidos

Cistinuria
La cistinuria es un fallo autosómico recesivo del transporte de aminoácidos, que pro-
duce reabsorción tubular renal y captación intestinal de cistina, ornitina, lisina y
arginina.
Tirosinemia 651
♦ Cistina urinaria notablemente elevada (20–30 veces el nivel normal). También puede
estar aumentado en acidemias orgánicas, hiperuricemia, trisomía 21, pancreatitis here-
ditaria, distrofia muscular y retinitis pigmentosa.
♦ La presencia de cristales hexagonales característicos en la orina es diagnóstica.
♦ Puede confirmarse el diagnóstico identificando un nivel urinario elevado de argini-
na, lisina y ornitina. Los pacientes homocigotos excretan 800 mg de cistina cada
24 horas.
♦ Los cálculos renales y vesicales de cistina suponen hasta un 8 % del total de cálculos en
los niños, y un 1 % en los adultos.
Datos analíticos debidos a infecciones del aparato genitourinario (GU). Las bacterias pue-
den degradar la cistina.
Enfermedad de Hartnup
La enfermedad de Hartnup es un defecto autosómico recesivo, poco frecuente, del
transporte de aminoácidos «neutros» en el aparato digestivo y en los túbulos rena-
les, lo que produce un déficit de nicotinamida (por un metabolismo defectuoso del
triptófano) y puede inducir pelagra. Incidencia
1:26.000 nacimientos.
♦ La orina contiene cantidades elevadas (5–1 veces) de alanina, treonina, valina, leucina,
isoleucina, fenilalanina, tirosina, triptamina e histidina.
Iminoglicinuria
La iminoglicinuria es un defecto autosómico recesivo, poco frecuente, del transporte
de aminoácidos en los túbulos renales.
♦ Nivel aumentado de glicina urinaria e iminoácidos (prolina, hidroxiprolina) pero normal
o bajo en sangre.
Tirosinemia
Puede manifestarse de forma hereditaria persistente o de forma transitoria.
Forma hereditaria persistente de tirosinemia I (hepatorrenal) (tirosinosis)

La tirosinemia de tipo I es una enfermedad autosómica recesiva poco frecuente, cau-
sada por un déficit de fumaril acetoacetasa, con una incidencia de un caso por cada
50.000 nacimientos vivos; suele ser mortal en el primer año de vida.
♦ Aumento de la tirosina sanguínea y urinaria; la metionina puede también estar nota-
blemente aumentada; un nivel elevado de fenilalanina puede causar un positivo falso al
intentar detectar fenilcetonuria.
❍ Aumento de la excreción urinaria de los ácidos p-hidroxifenilpirúvico y p-hidroxifenila-
cético (metabolitos de la tirosina). También puede estar aumentado en la miastenia
grave, en las hepatopatías, en el déficit de ácido ascórbico y en las neoplasias.
♦ La detección de succinilacetona en orina es prácticamente diagnóstica.
Pueden encontrarse niveles elevados de ácido acético y de ácido láctico en la orina.
Son manifestaciones frecuentes la anemia, la trombocitopenia y la leucocitopenia.
El ácido δ-aminolevunílico (δ-ALA) puede estar aumentado en la orina.
METAB./HERED.
Se observan datos analíticos debidos a síndrome de Fanconi, cirrosis hepática y carcinoma

hepático.
La restricción dietética de tirosina, de fenilalanina y de metionina puede corregir las ano-
malías bioquímicas y renales, pero no revierte ni evita la progresión de la enfermedad
hepática. Un trasplante de hígado puede corregir las alteraciones bioquímicas.
♦ Se ha llegado a obtener el diagnóstico prenatal midiendo la succinilacetona en el líquido
amniótico.
Tirosinemia II (oculocutánea)
La tirosinemia de tipo II es una enfermedad poco frecuente, causada por el déficit de
tirosina aminotransferasa.
♦ Significativo aumento de la tirosina plasmática (30–50 mg/dl)
Se detecta tirosina en la orina.
No se observan indicadores de enfermedad renal o hepática.
Tirosinemia III
La tirosinemia de tipo III está causada por un déficit de ácido 4-hidroxifenilpirúvico
oxidasa.
Tirosinemia transitoria
La tirosinemia transitoria puede producirse por el desarrollo incompleto del sistema
de la oxidación de la tirosina, especialmente en lactantes prematuros o de bajo
peso al nacer.
♦ Nivel de fenilalanina sérica 4 mg/dl (5–20 mg/dl).
♦ Nivel de tirosina sérica entre 10 y 75 mg/dl.
♦ Metabolitos de la tirosina en la orina 1 mg/ml (los ácidos parahidroxifenil-láctico y
parahidroxifenilacético pueden distinguirse del ácido o-hidroxifenilacético por cromato-
grafía en papel).
♦ Ausencia de ácido o-hidroxifenilacético en la orina.
Sin la administración de ácido ascórbico, un 25 % de los lactantes prematuros pueden
tener los niveles séricos de fenilalanina y tirosina aumentados durante varias semanas
(regresan en 24 horas, tras la administración de ácido ascórbico), así como de tirosina y
los derivados de ésta en la orina.
Pueden aparecer hallazgos similares en la orina y en la sangre que no revierten por la
administración de ácido ascórbico, en los casos no tratados de galactosemia, tirosinemia,
cirrosis congénita y hepatitis de células gigantes; es habitual la aparición de ictericia.
Reducción de la serotonina (5-hidroxitriptófano) sérica.
Reducción de la excreción urinaria de ácido 5’-hidroxindoleacético.
Durante el tratamiento, deben controlarse frecuentemente los niveles sanguíneos del défi-
cit de fenilalanina (p. ej., dos veces por semana durante los primeros seis meses, una vez
a la semana durante los seis meses siguientes, dos veces al mes hasta los 18 meses y una
vez al mes a partir de entonces).
Debe ajustarse la dieta a partir de las mediciones de la fenilalanina sanguínea (p. ej.,
10 mg/dl con pruebas de FeCl3 consistentemente negativas).
En mujeres con fenilcetonuria no tratada y un nivel elevado de fenilalanina sérica, existe
una mayor frecuencia de retraso mental, microcefalia y cardiopatía congénita en la des-
cendencia.
♦ Actualmente, es posible la detección de heterocigotos en el 75 % de las familias, así como
el diagnóstico prenatal mediante sonda de ADNc.
Xantinuria
La xantinuria es un déficit autosómico recesivo, poco frecuente, de xantina oxidasa en
los tejidos, que cataliza la conversión de hipoxantina a xantina, y de xantina a ácido
úrico.
♦ Actividad enzimática 10 % de lo normal en la biopsia hepática y de mucosa yeyunal.
♦ Disminución del ácido úrico sérico; una cifra inferior a 1 mg/dl es muy indicativa de este
diagnóstico.
Disminución del ácido úrico urinario (habitualmente 30 mg/24h; normal hasta 500 mg/24h).
Amento de los niveles séricos y urinarios de xantina y de hipoxantina.
❍ Datos analíticos debidos a cálculos de xantina urinaria.
Trastornos del metabolismo de los hidratos

de carbono
Fructosuria esencial
La fructosuria es un trastorno autosómico recesivo benigno, asintomático y causado
por un déficit de fructocinasa hepática, que metaboliza la fructosa en fructosa-1-
fosfato. El gen está codificado en el cromosoma 2p23.3-p23.2.
❍ Grandes cantidades de fructosa en la orina dan un resultado positivo en la prueba de
sustancias reductoras (reactivo de Benedict, Clinitest), pero no con métodos de glucosa-
oxidasa (Clinistix, Tes-Tape).
Galactosemia clásica 653
♦ La fructosa se identifica mediante cromatografía en papel.

♦ La prueba de intolerancia a la fructosa demuestra que la fructosa sanguínea aumenta
hasta cuadruplicar el nivel de las personas sanas. La glucosa sanguínea sólo asciende
levemente y el fósforo sérico no varía.
Intolerancia hereditaria a la fructosa

La intolerancia hereditaria a la fructosa es una grave enfermedad autosómica recesiva
del lactante, causada por la práctica ausencia de fructosa-1-fosfato aldolasa, una
circunstancia que produce la acumulación de fructosa-1-fosfato en el hígado;
desde el punto de vista clínico, se asemeja a la galactosemia.
❍ Un nivel de fructosa urinaria entre 100 y 300 mg/dl proporciona un resultado positivo
en la prueba para sustancias reductoras (reactivo de Benedict, Clinitest) pero no con
métodos de glucosa oxidasa (Clinistix, Tes-Tape).
♦ La fructosa se identifica por cromatografía en papel.
♦ La prueba de tolerancia a la fructosa muestra un prolongado aumento de la fructosa
sanguínea y una notable disminución de la glucosa sérica, lo que puede causar convul-
siones y coma. El fósforo sérico presenta una rápida y prolongada disminución. Durante
la realización de la prueba puede aparecer aminoaciduria y proteinuria.
❍ Se observa fructosemia, fructosuria, hipoglucemia y acidosis láctica, con un aumento
sanguíneo de potasio, magnesio y ácido úrico, y una disminución del fosfato.
Aumento sérico de ALT, AST y bilirrubina; puede producirse cirrosis.
♦ El diagnóstico prenatal y de portadores se realiza mediante técnicas de genética mo-
lecular.
♦ El análisis de la aldolasa B en la biopsia hepática confirma el diagnóstico.
Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa
El déficit de fructosa-1,6-difosfatasa es un infrecuente y grave trastorno autosómico
recesivo del lactante, debido al déficit de la enzima en el hígado, los riñones y el
yeyuno. Se debe a una mutación en el cromosoma 9q22.2-q22.3.
Episodios de hipoglucemia, acidosis láctica, aumento del piruvato, de la alanina y del ácido
úrico, a menudo con fructosuria.
♦ Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa en los hematíes, así como en biopsias hepáticas y
yeyunales.
♦ Se dispone de pruebas diagnósticas prenatales y de portadores.
Galactosemia clásica
La galactosemia clásica es un defecto hereditario autosómico recesivo, en el hígado
y en los hematíes, de la enzima galactosa-1-fosfato uridiltransferasa, que convierte
la galactosa en glucosa; el déficit causa la acumulación de galactosa-1-fosfato y se
localiza en el cromosoma 9p13. Existen variantes más raras, causadas por déficit
de galactocinasa y de uridinadifosfato-galactosa-4-epimerasa.
♦ Aumento de la galactosa sanguínea de 300 mg/dl (normal: 5 mg/dl).
♦ Aumento de la galactosa urinaria de 500–2.000 mg/dl (normal: 5 mg/dl). La reacción
METAB./HERED.
urinaria positiva con Clinitest pero negativa con Clinistix y Tes-Tape, puede ser útil
para la detección selectiva pediátrica hasta el primer año de edad.
♦ Un nivel reducido de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa en los hematíes establece el
diagnóstico.
La glucemia puede estar elevada en ayunas, pero disminuye al aumentar la galactosa; la
hipoglucemia es habitual.
La prueba de tolerancia a la galactosa es positiva, aunque innecesaria para el diagnóstico;
además, puede resultar peligrosa a causa de la inducción de hipoglucemia e hipopota-
semia.
• Se usa una dosis oral de 35 g de galactosa/m2 de área corporal.
• Normal: la galactosa sérica aumenta de 30–50 mg/dl y regresa a su valor normal en tres
horas.
• Galactosemia: el aumento sérico es mayor, y el retorno al nivel basal se retrasa.
• Portador heterocigoto: respuesta intermedia.
• La prueba no es lo suficientemente específica ni sensible para estudios genéticos.
Albuminuria
La aminoaciduria general se identifica por cromatografía.
Datos analíticos debidos a complicaciones:
• Ictericia (inicio a los 4–10 días de edad)
• Biopsia hepática: canalículos dilatados y llenos de pigmento biliar con roseta circun-
dante de células hepáticas, que conduce a cirrosis
• Hemólisis grave
• Alteraciones de la coagulación
• Vómitos, diarrea, retraso del crecimiento
• Acidosis metabólica hiperclorémica
• Cataratas
• Retraso mental y físico
• Disminución de la inmunidad (alrededor del 25 % de los lactantes presenta sepsis por
gramnegativos [principalmente, por Escherichia coli], que puede causar la muerte). Los
recién nacidos con detección positiva deben recibir tratamiento para sepsis.
Las manifestaciones desaparecen (pero no revierten) al eliminar la galactosa de la dieta
(p. ej., la leche). La eficacia de la dieta se controla a través del nivel de galactosa-1-fos-
fato en los hematíes (valores deseados 4 mg/dl o 180 µg/g Hb).
Incidencia en las pruebas de detección
1:7.500 nacimientos vivos. Es preferible realizar
el análisis con sangre del cordón umbilical, aunque esto impide la detección selectiva
simultánea de fenilcetonuria, que es normal en el cordón umbilical neonatal. La sangre
en papel filtro puede dar un positivo falso para fenilcetonuria, tirosinemia y homocisti-
nuria. La prueba queda invalidada si el paciente ha recibido una exanguinotransfusión.
Una de cada 40 personas es portadora.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza midiendo la galactosa-1-fosfato uridiltransferasa en
cultivo de células a partir del líquido amniótico. Los progenitores presentan una activi-
dad enzimática 50 % en los hematíes.
En el déficit de galactocinasa (gen localizado en el cromosoma 17q21-q25), la acumulación
de galactosa está disminuida por la vía alternativa del galactitol, lo que causa daños
osmóticos a las fibras del cristalino ocular (catarata infantil).
♦ • Los hematíes muestran ausencia de galactocinasa y presencia de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa.
• No quedan secuelas hepáticas, renales ni en el SNC.
Déficit de lactasa; déficit intestinal de enzimas metabolizadoras

de la lactosa (alergia a la leche; intolerancia a la leche; intolerancia
familiar congénita a la lactosa; déficit de disacaridasa)
El déficit de lactasa es una enfermedad familiar, caracterizada por la incapacidad de
hidrolizar la lactosa en glucosa y galactosa. Suele comenzar en el lactante con dia-
rrea, malabsorción, etc. Los pacientes dejan de presentar síntomas cuando se eli-
mina la lactosa de la dieta.
La prueba de tolerancia oral a la lactosa muestra un aumento de la glucemia inferior a
20 mg/dl de sangre extraída, a los 15, 30, 60 y 90 minutos (dosis habitual
50 g). En los
pacientes diabéticos, la glucemia puede aumentar >20 mg/dl, a pesar de la alteración en
la absorción de la lactosa. La prueba puede sufrir también la influencia de la alteración
del vaciado gástrico o del tránsito del intestino delgado.
Si la prueba es positiva, debe repetirse utilizando glucosa y galactosa (normalmente, 25 g
de cada una) en lugar de lactosa; un aumento por debajo de lo normal indica un pro-
blema de absorción de la mucosa; un aumento normal (25 g/dl) indica solamente un
déficit de lactasa.
♦ La biopsia de la mucosa del intestino delgado muestra un nivel bajo de lactasa en tejido
homogeneizado. Se emplea para evaluar otras pruebas diagnósticas, aunque pocas veces
se necesita, salvo en los casos en que debe excluirse un déficit de lactasa secundario con
estudios histológicos.
♦ La prueba de respiración de hidrógeno (medida por cromatografía de gases) es rápida,
incruenta, sensible y cuantitativa. El paciente espira en un aparato que recoge el aire;
una absorción completa hace que no aumente en el aire exhalado el H2 formado en el
colon. Una mala absorción causa una producción de H2 por fermentación en el colon que
Glucogenosis de tipo IA 655
es proporcional a la cantidad de la dosis de prueba no absorbida. Se producen negativos

falsos en el 20 %, aproximadamente, de los pacientes, por ausencia de bacterias produc-
toras de H2 en el colon o por tratamiento antibiótico previo.
❍ Las cantidades de lactosa en la orina alcanzan los 100–2.000 mg/dl. Produce un resul-
tado positivo en la prueba de reducción de azúcares (reactivo de Benedict, Clinitest),
pero negativo en las pruebas con métodos de glucosa oxidasa (Tes-Tape, Clinistix).
Tras la ingestión de leche o 50–1000 g de lactosa, las heces presentan un pH de 4,5 a 6 (el
pH normal es 7,0), y tienen un aspecto agrio y espumoso. Los estudios fecales poseen
un valor muy limitado en los adultos.
Pentosuria
La pentosuria es un déficit autosómico recesivo de la L-xilitol deshidrogenasa, una
enzima que cataliza la reducción de L-xilulosa en xilitol en el metabolismo del ácido
glucurónico.
♦ La excreción urinaria de L-xilulosa está aumentada (1–4 g/d), y el aumento se acentúa
con la administración de ácido glucurónico y de fármacos glucuronigénicos (p. ej., ami-
nopirina, antipirina, mentol).
❍ Positividad de la orina para sustancias reductoras, pero negativa para glucosa, mediante
tiras enzimáticas de glucosa-oxidasa.
♦ Los heterocigotos pueden detectarse por carga de ácido glucurónico, seguida de la me-
dición de la xilulosa sérica o del análisis de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
L-xilulosa deshidrogenasa en los hematíes.
Diagnóstico diferencial
Pentosuria alimentaria: arabinosa o xilosa excretadas tras la ingesta de gran cantidad de
determinadas frutas (p. ej., ciruelas, cerezas, uva)
Personas sanas normales: pequeñas cantidades de d-ribosa, o mínima presencia de ribu-
losa en la orina
Distrofia muscular: pequeñas cantidades de d-ribosa en la orina (algunos pacientes)
Sacarosuria
La sacarosuria se debe a un déficit de sacarosa.
La densidad relativa de la orina es muy elevada (1,07).
Los análisis de orina para sustancias reductoras son negativos.
Puede aparecer sacarosuria tras la administración intravenosa de sacarosa o la adición fac-
ticia de azúcar de caña a la orina.
Glucogenosis
Las glucogenosis son unos trastornos hereditarios, de carácter autosómico recesivo
(excepto el tipo IXb, que está ligado al cromosoma X), que presentan concentracio-
nes o estructura anormales de la molécula de glucógeno por una actividad defi-
ciente de varias enzimas en distintos órganos. Las glucogenosis se caracterizan
METAB./HERED.
por una concentración anormalmente elevada de glucógeno en el hígado (>70 mg/g

de hígado) o en el músculo (>15 mg/g de músculo), o por una estructura anómala de
la molécula de glucógeno. Véase la tabla 12-12.
Glucogenosis de tipo IA (déficit de glucosa-6-fosfatasa,

enfermedad de von Gierke)
La glucogenosis de tipo IA se debe a la falta de glucosa-6-fosfatasa (G6P) en el
hígado, los riñones y el intestino, con una incidencia de 1:200.000 nacimientos.
Puede aparecer en los primeros días o semanas de vida.
❍ La glucemia está muy disminuida.
❍ Tras el ayuno nocturno, se observa una importante hipoglucemia, un aumento del lac-
tato en sangre y, en ocasiones, del piruvato, con acidosis metabólica, cetonemia y ceto-
nuria graves. (La acidosis recurrente es la causa más frecuente de hospitalización.)
656
Tabla 12-12. Comparación de las glucogenosis
Localización Frecuencia Enzima Principal órgano Edad habitual Datos

Tipo génica (%) deficitaria implicado al inicio analíticos
O 12p12.2 Glucógeno Sin síntesis de glucógeno Primer año Hipoglucemia, cetosis

sintetasa en el hígado
I 20 Neonato o
Enferm. 3–4 meses
de von
Gierke
Ia 17q21 Glucosa-6- Glucógeno normal T T T Tglucosa, c ácido
fosfatasa se acumula en el úrico, c lípidos, acidosis
hígado, en el riñón láctica, disfunción
plaquetaria
Ib 11q23 Transporte Hígado, leucocitos Similar a Ia pero menos
microsómico grave. T T T Tleucocitos.
de glucosa-6- Infecciones bacterianas
fosfatasa recurrentes, enfermedad
de Crohn
Ic 11q23 Rara Transporte Hígado, riñón Similar a Ia

microsómico
de fosfatos
deficiente
II 12q25.2-q25.3 20 -Glucosidasa
Enferm. de lisosómica
Pompe
IIa 4Corazón, ME Lactante Glucógeno normal en los
lisosomas de todos
los órganos
IIb Corazón, ME Juvenil Glucógeno normal en los
lisosomas del ME
IIc ME Adulta Escasez o ausencia de
glucógeno
IIIa a IIIf 1p21 20 Amilo-1,6- Acumulación de Lactancia TT Glucosa
Enferm. glucosidasa glucógeno anormal,
de Forbes (enzima muy ramificado y de
o Cori desramificante) cadena corta en el hígado.
En algunos subtipos,
también en ME y corazón
IV 3p12 1 Amilo-1,4S1,6 Acumulación de glucógeno Grave; muerte Cirrosis, miopatía de inicio
Síndr. de transglucosidasa de estructura anormal en 48 meses tardío
Andersen (enzima en hígado, ME
ramificante)
V 11q13 5 Fosforilasa Acumulación moderada de Calambres con el ejercicio
Síndr. de muscular estructura normal en ME S no clactato sanguíneo;
McArdle mioglobinuria
VI
Enferm. 14q21-q22 Rara Fosforilasa Acumulación de glucógeno TGlucosa; puede ser
de Hers hepática normal en el hígado asintomático
VII
Enferm. 12q13.3 25 para VI Fosfofructocinasa Enzimas T T T T en el ME; Adulta Hemólisis; calambres con el
de Tarui y VII T50 % en los hematíes ejercicio; no causa
Acumulación de cdel lactato sanguíneo
glucógeno normal en ME
VIII
Hug, ? Muy Fosforilasa hepática Acumulación de glucógeno Muerte en
Huijing rara inactiva en hígado, SNC la infancia
IXa Xp22.2-p22.1 25 Fosforilasa cinasa El glucógeno se acumula
deficiente en en el hígado, hematíes,
el hígado leucocitos
IXb 16q12-q13 El glucógeno se acumula
en el hígado, ME,
hematíes, leucocitos
Glucogenosis de tipo IA
657
(Continúa)
METAB./HERED.
658
Localización Enzima Principal órgano Edad habitual Datos

Tipo génica Frecuencia (%) deficitaria implicado al inicio analíticos
IXc 16p12.1-p11.2 Déficit de El glucógeno se acumula

fosforilasa cinasa en el hígado, hematíes,
en el hígado, leucocitos
testículos
IXd Xq12-q13 Déficit de El glucógeno se acumula
fosforilasa cinasa en el ME
en el músculo
X ? Cinasa dependiente El glucógeno se acumula Hipoglucemia leve
de AMPc en el hígado, ME
XI 3q26.1-26.3 Transporte El glucógeno se acumula Intolerancia a Pérdida tubular
Síndrome de microsómico en el hígado, túbulos la galactosa, renal proximal de
Fanconi- de glucosa renales proximales hipoglucemia PO4, HCO3
Bickel leve en ayunas
AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; ME, músculo esquelético; SNC, sistema nervioso central; 4, variable; T a T T T T, , grado de disminución.
Glucogenosis de tipo II 659
Los TG sanguíneos están muy elevados, el colesterol moderadamente aumentado y los áci-
dos grasos libres séricos elevados, lo que produce xantomas y células cargadas de lípidos
en la médula ósea.
Existe anemia leve.
La alteración de la adhesividad de las plaquetas puede causar una tendencia a la hemo-
rragia.
El aumento del ácido úrico sérico puede causar gota clínica, nefrocalcinosis y proteinuria.
El fósforo y la FA séricos están disminuidos.
Aumentan los aminoácidos inespecíficos en la orina, sin elevación de los aminoácidos san-
guíneos. Es normal la realización de otras pruebas de función renal, a pesar del aumento
de tamaño de los riñones; el síndrome de Fanconi es poco frecuente.
Las pruebas de función hepática (aparte de las relacionadas con el metabolismo de los
hidratos de carbono) son relativamente normales, pero la GGT, la AST y la ALT pueden
estar ligeramente aumentadas.
La tolerancia a la glucosa puede ser normal o de tipo diabético; esta última es la más fre-
cuente en niños mayores y en adultos.
❍ Pruebas funcionales
• Administrar 1 mg de glucagón por vía intravenosa o intramuscular después de ocho
horas de ayuno. La glucemia aumenta un 50–60 % en 10–20 minutos en una persona
sana. En lactantes o niños pequeños con la enfermedad, no hay cambios (o el que se
observa es muy sutil); puede producirse una respuesta retardada en niños mayores y
adultos.
• La administración intravenosa de precursores de la glucosa (p. ej., galactosa o fruc-
tosa) no causa aumento alguno de la glucemia en la enfermedad de von Gierke (lo que
demuestra un bloqueo de la glucogénesis), aunque sí se observa un incremento nor-
mal en la dextrinosis límite (glucogenosis de tipo III).
♦ Si la biopsia hepática revela una ausencia o una notable disminución de la G6P en aná-
lisis de tejido hepático congelado, el diagnóstico es definitivo. Otras enzimas se encuen-
tran en cantidades normales. El contenido de glucógeno es alto (4 % del peso), pero su
estructura y su bioquímica son normales. Los hallazgos histológicos no son diagnósticos;
muestran la vacuolización de las células hepáticas y la abundancia de gránulos de glu-
cógeno, confirmadas por tinción de Best.
♦ La biopsia del yeyuno muestra la disminución o incluso la ausencia de glucosa-6-fosfa-
tasa intestinal.
La biopsia muscular no presenta ninguna alteración de la actividad enzimática ni del con-
tenido de glucógeno.
Puede curarse con un trasplante de hígado.
Entre las complicaciones tardías, se encuentran los adenomas hepáticos, que tienden a
malignizarse, y la glomeruloesclerosis progresiva con insuficiencia renal.
Glucogenosis de tipo IB
La glucogenosis de tipo IB presenta todas las características clínicas y bioquímicas
de la enfermedad de von Gierke, con la diferencia de que la biopsia hepática no
muestra déficit de G6P. Se debe a un transporte defectuoso de la G6P en la mem-
brana microsómica de las células hepáticas y de los granulocitos.
METAB./HERED.
❍ Puede haber neutropenia que detenga su maduración; varía de leve a agranulocitosis; a

veces es constante, aunque también puede ser cíclica. Incremento asociado de la fre-
cuencia de infecciones estafilocócicas y por Candida, así como de la enfermedad de
Crohn.
♦ El diagnóstico puede establecerse mediante la alteración de la función de la actividad de
la G6P en los granulocitos, y por la alteración del transporte de proteínas en la biopsia
hepática.
Glucogenosis de tipo II (enfermedad de Pompe, glucogenosis

generalizada, déficit de α-glucosidasa)
La glucogenosis de tipo II es una enfermedad autosómica recesiva, que muestra
ausencia, en el inicio infantil, o drástica reducción, en el inicio juvenil/adulto, de la
actividad de la α-glucosidasa lisosómica (maltasa ácida). La forma clásica del lac-
tante (tipo IIA) presenta afectación neurológica, cardíaca y muscular, frecuen-
te hepatomegalia y muerte en el primer año. La forma juvenil (tipo IIB) presenta
enfermedad muscular parecida a la distrofia seudohipertrófica, y en la forma adulta

(tipo IIC) existe una miopatía progresiva.
La glucemia en ayunas, la prueba de tolerancia a la glucosa, las respuestas al glucagón y
los aumentos de la glucemia tras la infusión de frutosa son normales. No se observa ace-
tonuria.
Los datos hematológicos generales son normales.
♦ La tinción de leucocitos circulantes en busca de glucógeno muestra un depósito ma-
sivo.
♦ El diagnóstico se confirma por ausencia de α-glucosidasa en la biopsia hepática o muscu-
lar, o en cultivo de fibroblastos o leucocitos. El análisis de células amnióticas o la biopsia
de vellosidades coriónicas permite el diagnóstico prenatal. El diagnóstico neonatal tam-
bién puede realizarse con muestras de sangre seca.
Glucogenosis de tipo III (enfermedad de Cori-Forbes, déficit

de enzima desramificante, dextrinosis límite)
La glucogenosis de tipo III es una enfermedad autosómica recesiva (gen localizado en
el cromosoma 1p21), que presenta hepatomegalia, retraso del crecimiento, altera-
ciones bioquímicas y evolución benigna, y que está causada por un déficit de amilo-
1,6-glucosidasa (enzima desramificante). Alrededor del 80 % de los afectados
carece de la enzima en el hígado y en los músculos (IIIa), y un 15%, aproximada-
mente, carece de ella sólo en el hígado (IIIb); el tipo IIIc carece sólo de la enzima glu-
cosidasa, y el tipo IIId, sólo de la enzima transferasa.
La creatinina cinasa (CK) sérica puede estar notablemente aumentada.
Leves aumentos del colesterol y de los TG, menos importantes que en el tipo I.
Intensa acetonuria en ayunas (y en situación de inanición).
La hipoglucemia en ayunas es menos grave que en el tipo I.
Lactato en sangre normal; el ácido úrico suele ser normal.
La AST y la ALT séricas están elevadas en los niños, pero son normales en los adultos.
Curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabético, con glucosuria asociada.
La infusión de precursores gluconeogénicos (p. ej., galactosa, fructosa) causa una res-
puesta hiperglucémica normal, a diferencia de lo que ocurre en el tipo I.
❍ El bajo nivel de glucemia en ayunas no muestra el aumento esperado tras la adminis-
tración de epinefrina o glucagón por vía subcutánea, pero sí aumenta dos horas después
de una comida rica en hidratos de carbono.
♦ El diagnóstico se confirma por la deficiente actividad desramificante en la biopsia hepá-
tica y muscular, en leucocitos, en los hematíes y en fibroblastos cutáneos cultivados.
Hallazgos bioquímicos de glucógeno elevado y estructura anormal del glucógeno. La
actividad de la fosforilasa y de la G6P es normal.
♦ El diagnóstico prenatal puede efectuarse por análisis de células amnióticas o por biopsia
de vellosidades coriónicas.
♦ Existe disponibilidad de diagnóstico basado en el ADN.
Glucogenosis de tipo IV (enfermedad de Andersen, déficit de

enzima ramificante, amilopectinosis)
La glucogenosis de tipo IV es una enfermedad mortal, extraordinariamente poco fre-
cuente, causada por la ausencia de amilo-(1,4-1,6)-transglucosilasa.
No se aprecia hipoglucemia.
Las pruebas de función hepática pueden estar alteradas como en otros tipos de cirrosis
(p. ej., ligero aumento de la bilirrubina sérica, inversión del cociente albúmina/globu-
lina, aumento de la AST, disminución del colesterol). Puede producirse una respuesta
plana de la glucemia a la epinefrina y al glucagón.
♦ Una biopsia hepática puede revelar una reacción cirrótica ante la presencia de glucó-
geno de estructura anormal, que se tiñe con carmín de Best y ácido peryódico Schiff,
pero permanece normal en cuanto a concentración de glucógeno.
♦ Se observa un defecto enzimático en el hígado, en los leucocitos y en fibroblastos culti-
vados.
♦ Puede realizarse el diagnóstico prenatal mediante el análisis de células amnióticas o por
biopsia de vellosidades coriónicas.
Glucogenosis de tipo IX 661
Glucogenosis de tipo V (enfermedad de McArdle, déficit

de miofosforilasa)
La glucogenosis de tipo V está causada por la ausencia de miofosforilasa en el
músculo esquelético; las personas afectadas presentan una tolerancia al ejerci-
cio muscular isquémico muy limitada, con un músculo de aspecto normal.
La epinefrina o el glucagón causan una respuesta hiperglucémica normal.
La biopsia muscular es microscópicamente normal en los pacientes jóvenes; en años pos-
teriores, es habitual observar vacuolación y necrosis. El glucógeno está aumentado.
♦ La ausencia de fosforilasa confirma el diagnóstico.
❍ Tras un esfuerzo que rápidamente causa calambres musculares y debilidad, el lactato y
el piruvato sanguíneos de esa región no aumentan (en una persona normal, aumentan
dos a cinco veces). Se observa una respuesta anómala similar en el tipo III que afecta al
músculo, así como en los tipos VII, VIII y X.
Puede aparecer mioglubulinuria después de un esfuerzo extenuante.
❍ Tras un esfuerzo intenso, aumentan las enzimas musculares séricas (p. ej., LDH, CK,
aldolasa) durante varias horas.
Glucogenosis de tipo VI (enfermedad de Hers, déficit de fosforilasa

hepática)
La glucogenosis de tipo VI es un trastorno poco frecuente, causado por un déficit de
fosforilasa hepática.
La hepatomegalia, presente desde el nacimiento, se asocia a hipoglucemia.
El colesterol sérico y los triglicéridos están ligeramente aumentados.
Nivel sérico normal de ácido úrico y de ácido láctico.
Resultados normales en las pruebas de función hepática.
Tolerancia a la fructosa normal.
La respuesta al glucagón y a la epinefrina es variable, pero tiende a ser mala.
♦ El diagnóstico se basa en la actividad reducida de la fosforilasa en el hígado, aunque la
fosforilasa es normal en el músculo.
Glucogenosis de tipo VII (déficit de fosfofructocinasa muscular,

enfermedad de Tarui)
La glucogenosis de tipo VII está causada por un déficit de fosfofructocinasa muscu-
lar, que regula la glucólisis en el músculo.
Intensa hipoglucemia en ayunas.
Otros miembros de la familia pueden presentar una disminución de tolerancia a la glucosa.
♦ Los hematíes presentan una reducción del 50 % en la actividad de la fosfofructocinasa.
♦ La biopsia muscular muestra una importante reducción (1–3 % de lo normal) de la acti-
vidad de la fosfofructocinasa, así como un aumento del glucógeno, el cual presenta ade-
más una morfología anómala. El aumento del glucógeno se localiza en el cerebro. Desde
el punto de vista clínico, es idéntica al tipo V.
METAB./HERED.
Glucogenosis de tipo VIII

La glucogenosis de tipo VIII es un déficit recesivo, ligado al cromosoma X, de fosfori-
lasa cinasa; es muy poco frecuente, y presenta degeneración progresiva del SNC y
hepatomegalia.
La glucemia está muy disminuida, lo que causa convulsiones hipoglucémicas y retraso
mental.
La administración de glucagón no produce aumento alguno de la glucemia (v. «Enfermedad
de von Gierke»), pero la ingestión de alimentos causa un aumento en dos o tres horas.
♦ La biopsia hepática revela una importante reducción de la glucógeno sintetasa.
Glucogenosis de tipo IX
La glucogenosis de tipo IX suele ser leve, y se debe a un déficit de fosforilasa cinasa
hepática.
Presenta esporádicamente hipoglucemia en ayunas.

Puede observarse un ligero aumento del nivel sérico de AST, ALT, colesterol o TG.
Nivel normal de ácido úrico y de lactato en sangre.
Las pruebas funcionales no suelen ser de utilidad.
Con el paso de los años, el déficit enzimático persiste, pero las alteraciones químicas y clí-
nicas desaparecen gradualmente.
Porfirias13
Las porfirias constituyen un grupo de trastornos metabólicos hereditarios causados
por defectos enzimáticos en la síntesis del hemo (no obstante, la porfiria cutánea
tardía es, fundamentalmente, adquirida). El diagnóstico se realiza por patrones de
porfirinas y sus metabolitos en la orina, las heces, los hematíes y el plasma; por
estudios de fluorescencia en plasma; por medición de la enzima deficiente; y
por pruebas genéticas. Más del 80% de los heterocigotos no presenta síntomas.
Véanse las figuras 12-7 y 12-8, y la tabla 12-13.
Los episodios agudos (pueden incluir dolor abdominal y síntomas psiquiátricos; hiperten-
sión, parestesias, fiebre y convulsiones con menor frecuencia; debilidad neuromuscular
e hiponatremia) son característicos de la porfiria intermitente aguda, de la coproporfiria
y de la porfiria variegata; puede precipitarse por ciertas sustancias (especialmente bar-
bitúricos, alcohol y sulfamidas; también, por difenilhidantoína, clordiazepóxido, deriva-
dos del cornezuelo del centeno, algunos esteroides, etc.), infección o inanición. Puede
confirmarse rápidamente por un importante aumento del porfobilinógeno (PBG) urina-
rio en una única muestra.
Los portadores asintomáticos de porfirias agudas pueden presentar ataques agudos
durante toda su vida, aunque la mayoría presentan niveles normales de ALA de PBG y
de porfirinas en la orina, en el suero y en las heces.
♦ La confirmación analítica puede incluir: orina de 24 horas para análisis cuantitativo de
ácido 5-aminolevulínico, PBG, uroporfirina y coproporfirina (la orina debe mantenerse
refrigerada, ya que las porfirinas se deterioran muy rápidamente, en especial a tempe-
ratura ambiente); porfirina plasmática; protoporfirina libre en los hematíes; análisis
cuantitativo en heces de coproporfirina y protoporfirina; la prueba de Watson-Schwartz
para demostrar precursores de la porfirina en la orina (reactivo de Ehlrich y acetato
sódico añadido a la orina; si es positivo, se tiñe de rojo cereza al añadirle cloroformo) es
cualitativa y carece de sensibilidad; signos de anemia hemolítica o de hepatopatía; fluo-
rescencia de los tejidos adecuados; y análisis de actividad enzimática en los hematíes,
tejido hepático o cultivo de fibroblastos. La δ-ALA y el PBG en orina deben medirse por
episodios. Algunas sustancias pueden precipitar una porfiria aguda (estimulando la sín-
tesis del hemo por inducción de la δ-ALA sintasa), como el alcohol, los antipiréticos, los
barbitúricos, los estrógenos, la fenilhidrazina, la fenitoína y las sulfamidas.
♦ La medición de la actividad enzimática y los análisis del ADN contribuirán a confirmar
el tipo de porfiria. Véase la tabla 12-13.
Pruebas de porfirinas en la orina (métodos fluorométricos)
Algunos fármacos que producen fluorescencia, como acriflavina, etoxazeno, fenazopiri-
dina, sulfametoxazol y tetraciclina.
Clasificación
Eritropoyéticas
• Porfiria eritropoyética congénita (PEC)
• Protoporfiria eritropoyética
• Coproporfiria eritropoyética
Hepáticas
• Porfiria aguda intermitente (PAI)
• Porfiria variegata (PV)
• Coproporfiria hereditaria (CH)
• Porfiria por déficit de ALA deshidrasa
13 Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment
of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005;142:439–450 [erratum 2005; 143(4): 316].
(1) Porfiria por déficit de ALA deshidratasa (déficit de porfobilinógeno sintasa) 663
Glicina + succinil coenzima A

Ácido deltaaminolevulínico sintetasa
Ácido deltaaminolevulínico (δ-ALA)

Ácido deltaaminolevulínico deshidratasa*
(deficitaria en la porfiria intermitente aguda)
Porfobilinógeno (PBG)
PBG desaminasa
(deficitaria en la porfiria aguda intermitente)
(espontáneo, no enzimático)
Uroporfirinógeno I Uroporfirinógeno III sintasa

Uroporfirinógeno descarboxilasa (deficitario en la porfiria eritropoyética)
(deficitaria en la porfiria
eritropoyética congénita)
Uroporfirinógeno III
Coproporfirinógeno I Uroporfirinógeno descarboxilasa
(deficitaria en la porfiria cutánea tardía
y en la porfiria eritropoyética)
Coproporfirinógeno III
Coproporfirinógeno oxidasa
(deficitaria en la coproporfiria hereditaria)
Protoporfirinógeno IX
Protoporfirinógeno oxidasa
(deficitaria en la porfiria variegata)
Protoporfirina IX
Ferroquelatasa (deficitaria en la
Fe2+ porfiria eritropoyética)
Hemo
Fig. 12-7. Vía de la biosíntesis del hemo que muestra la localización de la acción enzimática y la
enfermedad causada por el déficit enzimático. La acumulación de porfirinas y sus precursores
que precede al bloqueo enzimático es responsable de los hallazgos clínicos y analíticos de cada
síndrome. El PBG y el ALA sufren un aumento en todas las porfirias hepáticas. El ALA y el
PBG causan dolor abdominal y síntomas neuropsiquiátricos. El aumento de las porfirinas (con
o sin aumento de PBG o de ALA) causa fotosensibilidad. Así pues, las carencias cercanas al fin
de la vía metabólica causan más fotosensibilidad y menos manifestaciones neuropsiquiátricas.
METAB./HERED.
• Porfiria cutánea tardía (PCT)

Hepatoeritropoyéticas
• Porfiria hepatoeritropoyética
(1) Porfiria por déficit de ALA deshidratasa (déficit

de porfobilinógeno sintasa)
La porfiria por déficit de ALA deshidrasa es una afección muy poco frecuente de
carácter autosómico recesivo, con un déficit enzimático del 98%; los padres mues-
tran un 50 % de la actividad normal. Manifiesta síntomas del tipo de la porfiria
aguda.
♦ Orina: importante aumento de ALA, aumento de la coproporfirina III (se asemeja a la
intoxicación por plomo) y de la uroporfirina; PBG normal.
Dolor abdominal
Comprobar un
posible aumento del
Elevado PBG en la orina No elevado
Confirmar por PBG y ALA cuantitativo en la orina Excluye porfiria aguda

Si no se define clínicamente, medir PBG desaminasa Si el paciente está entre
en hematíes y copro y protoporfirina fecales para episodios, actuar como
descartar PAI y diferenciar la PV de la CH si fuera elevado
Urticaria o eritema
inducidos por el sol
Medir
protoporfirina
en hematíes
Elevado Normal
Descarta protoporfiria
Confirma protoporfiria si Descartar otras porfirias
excluye protoporfirina de cinc cutáneas por análisis de orina
y heces si existe sospecha
clínica
Lesiones cutáneas sospechosas
Medir porfirinas
en la orina
Elevado Negativo
Medir porfirinas en la orina y Analizar hematíes y heces en

en las heces para diferenciar busca de exceso de porfirinas;
PC T, PV y CH si son normales, la porfiria es
Medir porfirinas en los hematíes improbable
si hay sospecha de PEC
Fig. 12-8. Estrategia diagnóstica (algoritmo) para la sospecha de porfiria según los síntomas.
La producción excesiva de porfirinas está asociada a fotosensibilidad cutánea. La producción
excesiva solamente de precursores de las porfirinas está asociada a síntomas neurológicos.
La producción excesiva de ambos elementos se asocia a ambos tipos de síntomas clínicos.
PBG, porfobilinógenos; ALA, ácido aminolevulínico; PAI, porfiria aguda intermitente;
PV, porfiria variegata; CH, coproporfiria hereditaria; PCT, porfiria cutánea tardía; PEC porfiria
eritropoyética congénita.
Tabla 12-13a. Comparación de las porfirias
Herencia, Edad habitual

Déficit enzimático Localizacióna al inicio Frecuencia
1. Porfiria ALA deshidratasa, AR Variable Extremadamente

por déficit ~5 % de lo normal 9q34 rara; pocos
de ALA 7 mutaciones casos
deshidratasa reportados
2. Porfiria aguda Porfobilinógeno AD Rara antes de Laponia,
intermitente desaminasa, 50 % 11q23.3 la pubertad 1:1.000;
de lo normal 227 resto,
mutaciones 1.5:100.000
3. Porfiria Uroporfirinógeno AR Vida fetal Muy rara;
eritropoyética III cosintasa 10q25.2–26.3 Al nacer 200
congénita casos
reportados
4. Porfiria Uroporfirinógeno Principalmente 30–40 Tipo más
cutánea tardía descarboxilasa adquirida frecuente en
También Estados
AD 1p34 Unidos y
Europa
5. Porfiria Uroporfirinógeno AR Antes de los Extremadamente
hepato- descarboxilasa 2 años rara; 20
eritropoyética casos reportados
6. Coproporfiria Coproporfirinógeno AD Cualquiera Muy rara; 50
hereditaria oxidasa, 50 % de 3q12 casos
lo normal 36 mutaciones reportados
7. Porfiria Protoporfirinógeno AD Normalmente Sudáfrica,
variegata oxidasa, 50 % de 1q22 15–30 años 3:1,000; rara
lo normal 120 mutaciones en el resto
8. Protoporfiria Ferroquelatasa AD 1–4 años Muy rara; 50
eritropoyética 18q21.3 casos
reportados
AD, autosómica dominante; ALA, ácido aminolevulínico; AR, autosómica recesiva; PBG, porfobilinógeno;
a Número de mutaciones conocidas.
♦ Hematíes: ALA deshidrasa a un 5 % de lo normal. Aumento de las protoporfirinas.

Las protoporfirinas en los hematíes, pero no en el plasma, también aumentan en la ane-
mia ferropénica y en la intoxicación por plomo. Las pruebas de detección selectiva
mediante microscopía de fluorescencia de los hematíes o la visualización con lámpara
de Wood de sangre total tratada pueden también dar un resultado positivo en la anemia
ferropénica, la intoxicación por plomo y otros estados diseritropoyéticos. En la porfiria
eritropoyética congénita, un 5–20 % de los hematíes muestra una fluorescencia que dura
hasta un minuto o más, a diferencia de los casos de protoporfiria eritropoyética, donde
la fluorescencia es la mitad y dura unos 30 segundos, y de la intoxicación por plomo,
donde casi todos los hematíes presentan fluorescencia durante sólo unos segundos. Se
METAB./HERED.
observa fluorescencia de los hepatocitos en la protoporfiria eritropoyética, en la PCT, en

la PV y en la CH.
(2) Porfiria aguda intermitente14

La porfiria aguda intermitente es la forma más frecuente y grave de porfiria que se
observa en EE.UU. Consiste en un déficit autosómico dominante (más de 200 muta-
ciones) de PBG desaminasa. El comienzo en la edad adulta es habitual, con episo-
dios agudos de varios síntomas neuropsiquiátricos y abdominales. Los pacientes no
presentan fotosensibilidad; a menudo, se precipita por fármacos u hormonas.
14 von und zu Fraunberg N, Pischik E, Udd L, et al. Clinical and biochemical characteristics and geno-
type-phenotype correlation in 143 Finnish and Russian patients with acute intermittent porphyria.
Medicine (Baltimore) 2005;84:35–47.
Tabla 12-13b. Comparación de porfirias (Continuación)
Principal
lugar de
hiper-
producción
de Principales datos analíticos
porfirinas Orina Heces Hematíes Plasma
1. Porfiria por Hígado cALA, 0 ALA 5 % de

déficit de ccopropor- normal;
ALA firina, cprotopor-
deshidratasa curoporfirina firina
2. Porfiria Hígado Watson- Porfirinas Porfirinas Normal o
intermitente Schwartz normales normales; ligeramente
aguda positivo; o ligeramente c Tactividad de c; c
se oscurece la porfobili- porfirinas
al exponerse nógeno durante los
a la luz solar; desaminasa episodios
cALA ,b al 50 % en
curopor- el 90 % de
firina I, los casos
cPBG
constante
3. Porfiria Médula Watson- cCoproporfirina cUropor- cUroporfirina I,
eritropoyética ósea Schwartz firina I coproporfirina I
congénita negativoa y/o
cUropor- porfirina
firina I de cinc
Copropor-
firina
4. Porfiria Hígado cUropor- cCoproporfirina Porfirinas cCarboxil-
cutánea firina I normales porfirinas
tardía ⬎III; fluores-
cencia rosa;
5. Porfiria Médula Orina rosa; cCoproporfirina cProtopor- Hierro
hepato- ósea; ccarboxil- cUroporfirinógeno firina, sérico
eritropoyética hígado porfirinas, (cinc) normal
cporfobili-
nógeno
6. Coproporfiria Hígado cCopropor- Marcado Normal Generalmente
hereditaria firina ccopropo- normal
III; ririna
cPBG y III, ⬎cproto-
cALA porfirina;
durante cPBG y
los episodios cALA durante
los episodios
7. Porfiria Hígado cCopropor- cProtopor- Normal Un análisis de
variegata firina cPBG firina, fluorescencia
y cALA ccopropor- plasmática
durante los firina la distingue
episodios; constante de otras
normal cuando porfirias
no lo hay
8. Protoporfiria Médula Porfirinas cProtopor- cProtopor- cProtoporfirina
eritropoyética ósea; normales firina firina,
hígado Fluorescencia
variable roja
0, ausente; c, elevado; c, reducido; , mayor que.

a Presente durante un episodio agudo; puede estar ausente durante la remisión.
b El ALA puede aumentar todavía más en la intoxicación crónica por plomo. La letra en negrita indica el
material corporal empleado para el diagnóstico.

Tabla 12-13c. Comparación de porfirias (Continuación)
Manifestaciones clínicas
Piel Neuro Hígado Hematíes Precipitadas por Comentario
1. Porfiria por 0 4 Alcohol,

déficit de estrés
ALA
deshidratasa
2. Porfiria aguda 0 4 0 Fármacos,
intermitente hormonas
3. Porfiria 4 0 0 Hematíes y Eritrodoncia,
eritro- normoblastos anemia
poyética fluorescentes hemolítica
congénita
4. Porfiria 1 0 Cirrosis, Productos Diabetes
cutánea hepatitis; químicos, hierro, mellitus;
tardía c hierro alcohol, el 50 % tiene
estrógenos. VHC,
Fotosensibilidad hepatoma,
a la luz solar. cirrosis
5. Porfiria 4 0 1 Fotosensibilidad Eritrodoncia,
hepato- a la luz solar anemia
eritropoyética normocrómica
6. Coproporfiria 1 1 cALA Fármacos,
hereditaria sintasa especialmente
barbitúricos.
Fotosensibilidad
a la luz solar.
7. Porfiria 3 4 0 Estrógenos,
variegata barbitúricos.
Fotosensibilidad
a la luz solar.
8. Protoporfiria 3 0 1 1 La anemia
eritropoyética es inusual
0, ausente; 1 a 4 , nivel de gravedad; VHC, virus de la hepatitis C.
♦ Se diagnostica en estados agudos o latentes, detectando una disminución de la actividad

(⬃50 % del normal) de la δ-ALA deshidratrasa PBG desaminasa en los hematíes y en
muestras de tejido hepático, fibroblastos y linfocitos; en otras porfirias, es normal. Pue-
den utilizarse los hematíes para confirmar el diagnóstico, ya que suelen producirse
hallazgos en la orina durante episodios agudos de PV o de CH.
❍ La orina puede ser de color normal, cuando es reciente, pero va adquiriendo un color
METAB./HERED.
marrón/rojo al exponerla a la luz solar.

♦ Orina: el hallazgo diagnóstico es un importante aumento del PBG y, en menor medida,
de la δ-ALA; estos componentes disminuyen durante la remisión, pero pocas veces son
normales; no están aumentados en los portadores silentes; nivel elevado también en el
plasma. La prueba de Watson-Schwartz para PBG debe confirmarse mediante análisis
cuantitativo. La coproporfirina y la uroporfirina pueden estar aumentadas.
Heces: la protoporfirina y la coproporfirina suelen ser normales; pueden estar ligeramente
elevadas.
Durante un episodio agudo, pueden disminuir los niveles de sodio sérico (a veces, notable-
mente), de cloruro y de magnesio, puede aumentar el BUN y aparecer una ligera leuco-
citosis.
Las pruebas de función hepática son normales.
Otras alteraciones analíticas frecuentes son: aumento del colesterol sérico, hiperbetalipo-
proteinemia (tipo IIa), aumento del hierro sérico, tolerancia no normal a la glucosa, y
aumento de la T4 y de la globulina de fijación a la tiroxina sin hipertiroidismo.
(3) Porfiria eritropoyética congénita

La porfiria eritropoyética congénita es un trastorno extremadamente poco frecuente,
de carácter autosómico recesivo, causado por la disminución de la actividad de la
uroporfirinógeno III cosintasa en los hematíes, lo que causa una hiperproducción de
uroporfirinógeno I y de coproporfirinógeno, componentes que no intervienen en la
síntesis del hemo, pero que al oxidarse producen unos hallazgos que se describen
a continuación. El comienzo habitual de la PEC tiene lugar en el lactante; los pacien-
tes muestran una extrema fotosensibilidad cutánea, con mutilación y color rojo en
la orina y en los dientes.
♦ Fluorescencia ultravioleta de un número variable de hematíes y normoblastos; también
de la orina, los dientes y los huesos.
Anemia hemolítica normocítica, normocrómica y anictérica, que tiende a ser leve; puede
estar asociada a hiperesplenismo, y a un aumento de reticulocitos y de normoblastos.
♦ Orina: es característico observar un importante aumento de la uroporfirina I; la copro-
porfirina presenta un incremento menos marcado. La excreción de PBG y de δ-ALA es
normal. La prueba de Watson-Schwartz es negativa.
♦ Hematíes: aumento de la uroporfirina I y/o protoporfirina de cinc.
♦ Plasma: notable elevación de las uroporfirinas; aumento de las coproporfirina.
♦ Heces: importante incremento de las coproporfirinas.
(4) Porfiria cutánea tardía

La PCT es el trastorno más frecuente de las porfirinas. Está causado por un déficit
⬃50 %) de la uroporfirinógeno decarboxilasa. Es, básicamente, un trastorno adqui-
(⬃
rido (el inhibidor de la uroporfirinógeno decarboxilasa puede generarse en el hígado),
a veces se debe a hepatoma, cirrosis o sustancias químicas (p. ej., una epidemia en
Turquía se debió a una contaminación del trigo con hexaclorobenceno). La enferme-
dad puede activarse por una elevada ingestión de hierro, alcohol o estrógenos.
La forma autosómica dominante se expresa, aproximadamente, en un 20 % de los
pacientes con este gen, y está causada por déficit de uroporfirinógeno decarboxi-
lasa hepática en formas tóxica/esporádica (tipo I), y en todos los tejidos en la forma
familiar (tipo II). Se asocia a hepatopatía alcohólica y a la siderosis hepática.
♦ Orina: notable aumento de la uroporfirina (generalmente, hasta 1.000–3.000 µg/24 h
[normal 300 µg]) con sólo un ligero aumento de la coproporfirina, así como del cociente
uroporfirina/coproporfirina 7,5 (cociente 1 en la PV). En la remisión bioquímica, la
uroporfirina de 24 horas es de 400 µg.
Heces: presencia de isocoproporfirinas.
Plasma: aumento de la protoporfirina.
Las porfirinas en los hematíes son normales.
♦ Se distingue de la PV en que existe un aumento de las protoporfirinas fecales, y las uri-
narias superan en cantidad a las uroporfirinas durante los síntomas cutáneos.
Los niveles séricos de ferritina y de hierro, y de saturación de transferrina aumentan en el
50 % de los casos.
Datos analíticos de hepatopatía subyacente; el 50 %, aproximadamente, sufre hepatitis C.
Una biopsia hepática muestra cambios morfológicos propios de la enfermedad subya-
cente, y fluorescencia con luz ultravioleta; suele presentar sobrecarga de hierro.
Diabetes mellitus hasta en el 33 % de los pacientes, debida a hemocromatosis asociada.
El tratamiento con flebotomía, para eliminar el hierro, se controla mediante la disminu-
ción de la excreción urinaria de uroporfirinas.
(5) Porfiria hepatoeritropoyética

La porfiria hepatoeritropoyética es un déficit, extremadamente infrecuente (se han
reportado muy pocos casos) pero grave, de uroporfirinógeno decarboxilasa, que se
hereda con carácter autosómico recesivo. Su comienzo tiene lugar antes de cum-
plir los dos años de vida.
♦ Importante déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa (5–10 % del nivel normal; 50 % de
lo normal en los padres).
♦ Orina de color rosa, aumento de uroporfirinógenos I y III.
♦ Los hematíes contienen una cantidad elevada de protoporfirina de cinc.
(8) Protoporfiria eritropoyética 669
El plasma presenta un nivel aumentado de uroporfirina.

♦ Las anomalías de la porfirina se asemejan a las de la porfiria cutánea tardía, pero aña-
diéndole un aumento de la protoporfirina de cinc en los hematíes.
Se observa anemia normocrómica leve; hay normoblastos fluorescentes en la médula ósea.
El hierro sérico es normal. Puede aumentar el nivel sérico de la GGT y de la transami-
nasa. La hepatopatía puede progresar a cirrosis.
Afectación cutánea grave. Dientes de color rosa.
(6) Coproporfiria hereditaria

La coproporfiria hereditaria es un déficit muy poco frecuente de coproporfirinógeno
oxidasa, de carácter autosómico dominante. Dos tercios de los pacientes son laten-
tes. Se precipita por los mismos factores que la PIA.
♦ Heces: la coproporfirina III siempre está aumentada, intensamente durante un episodio
agudo; su nivel también está aumentado en el plasma. La protoporfirina es normal o
está sólo ligeramente elevada.
Orina: la coproporfirina III puede estar aumentada o no; suele mantenerse normal
durante la remisión. Un aumento aislado puede ser secundario a una enfermedad he-
pática, hematológica, neoplásica o tóxica. Aumento del PBG y, en menor medida, de la
ALA, durante los episodios agudos.
♦ Hematíes: la disminución de la coproporfirinógeno oxidasa es muy indicativa.
♦ Hígado: una disminución de coproporfirinógeno oxidasa es diagnóstico; aumento de la
ALA sintasa.
(7) Porfiria variegata15

La PV es una afección autosómica dominante causada por un déficit de protoporfiri-
nógeno oxidasa (de un 50 %, aproximadamente), que también puede encontrarse en
fibroblastos cultivados, tejido hepático y linfocitos de la sangre periférica. Pueden
producirse manifestaciones cutáneas o neurológicas. La PV se desencadena por
los mismos factores que la PIA.
♦ Una emisión de fluorescencia plasmática a 625 nm distingue muy bien la PV de otras
porfirias. Esta prueba es más sensible y específica que el análisis fecal, aunque ninguno
de los dos es sensible en los niños, y pierden sensibilidad en portadores asintomáticos.
♦ Cromatografía de heces: el cambio más característico es el considerable aumento de la
protoporfirina, que se detecta durante el episodio, la remisión o sólo manifestaciones
cutáneas. Cuando las heces son normales o en un nivel limítrofe, o en pacientes asinto-
máticos, puede demostrarse el aumento de las porfirinas en la bilis.
Orina: notable aumento de la δ-ALA y del PBG durante un episodio agudo; los niveles sue-
len ser normales después de un episodio agudo, a diferencia de los casos de PIA y de
coproporfiria hereditaria.
Sangre: los niveles de porfirina no aumentan.
♦ Es preferible realizar un análisis del ADN para encontrar la mutación genética apro-
piada e identificar a los portadores, especialmente en los niños.
METAB./HERED.
(8) Protoporfiria eritropoyética

La protoporfiria eritropoyética es un tipo de porfiria relativamente frecuente, causado
por un déficit autosómico dominante de la actividad de la ferroquelatasa en la
médula ósea, los reticulocitos, el hígado y otras células.
Se observa anemia hipocrómica microcítica leve en un 20–30 % de los pacientes.
Datos analíticos debidos a hepatopatía (grave en un 10 % de los casos), con aumento sérico
de bilirrubina directa, AST y FA (por colestasis intrahepática), y posibilidad de forma-
ción de cálculos vesiculares que contengan porfirinas.
Orina: las porfirinas permanecen dentro de los límites normales.
15 Hift RJ, Davidson BP, van der Hooft C, et al. Plasma fluorescence scanning and fecal porphyrin analy-
sis for the diagnosis of variegate porphyria: precise determination of sensitivity and specificity with
detection of protoporphyrinogen oxidase mutations as a reference standard. Clin Chem 2004;50:
915–923.
♦ Hematíes: notable aumento de la protoporfirina libre en los pacientes con síntomas (la
forma quelada también puede estar aumentada en la anemia ferropénica y en la intoxi-
cación por plomo, sin embargo, la forma no quelada está presente en la protoporfiria).
Puede ser normal o estar ligeramente elevada en los portadores asintomáticos. El análi-
sis de sangre diluida por microscopía de fluorescencia puede mostrar una fluorescencia
que se desvanece rápidamente en una parte variable de los hematíes.
♦ Heces: la protoporfirina suele estar aumentada en los pacientes con síntomas y en algu-
nos portadores, incluso cuando las porfirinas en los hematíes del portador son normales.
♦ Tres patrones químicos consisten en un aumento de la protoporfirina en los hematíes,
en las heces o en ambos ámbitos.

Los lisosomas son orgánulos que contienen hidrolasas que normalmente degradan
moléculas de mayor tamaño. Las enfermedades por depósito lisosómico constitu-
yen un grupo de más de 50 enfermedades hereditarias causadas por una actividad
deficiente de estas enzimas, lo que provoca una acumulación anormal de sustratos.
Los síndromes clínicos dependen de las acumulaciones en distintos órganos, así
como de los comienzos neonatal, juvenil, adulto y por proteínas asociadas a los
lisosomas.
Enfermedad Principales
por depósito Enzima Material localizaciones
lisosómico deficitaria acumulado afectadas
Esfingolipidosis
GM1 y GM2 β-Galactosidasa Gangliósido GM1 SNC
Tay-Sachs Hexosaminidasa A Gangliósido GM2, SNC
otros metabolitos
Sandhoff Hexosaminidasa B Gangliósido GM2, SNC
otros metabolitos
Tipos de Gaucher Glucocerebrosidasa Glucocerebrósido SNC, bazo, hígado,
(cerebrósido huesos
β-glucosidasa )
Niemann-Pick, Esfingomielinasa Esfingomielina SNC, hígado, bazo,
tipos A y B pulmones; el tipo A
no afecta al SNC
Niemann-Pick, Proteína mutante ? SNC, hígado, bazo
tipos C y D que induce un
bloqueo de la
esterificación del
colesterol. Sin
déficit de
esfingomielinasa.
Krabbe β-galactosil- SNC, SN periférico
(leucodistrofia ceramidasa
globoide)
Leucodistrofia Arilsulfatasa A Cerebrósido sulfato SNC, SN periférico
metacromática
Déficit de sulfatasa Varias sulfatasas Glucolípidos que SNC, bazo, hígado,
múltiple contienen huesos
sulfatos, MPS,
esteroides
Enfermedad de α-Galactosidasa A Trihexosiceramida Piel, SN periférico,
Fabry riñones, ojos, corazón
y vasos cerebrales
Mucopolisacaridosis (tabla 12-14)
MPS IH (síndrome α-L-iduronidasa Dermatán sulfato, SNC, huesos, hígado,
de Hurler) heparán sulfato corazón
Enfermedades por depósito lisosómico 671
MPS IS (síndrome α-L-iduronidasa Dermatán sulfato, Ojos, huesos, corazón

de Scheie) heparán sulfato
MPS IH/IS α-L-iduronidasa
(Hurler/Scheie)
MPS II (síndrome Iduronato sulfatasa Dermatán sulfato, SNC, huesos, hígado,
de Hunter) heparán sulfato corazón
MPS III, Sanfilippo Heparán N-sulfatasa Heparán sulfato SNC, huesos
tipo A
MPS III, Sanfilippo N-Acetil-α-D-
tipo B glucosaminidasa
MPS III, Sanfilippo Acetil CoA:
tipo C α-glucosaminida-N-
acetiltransferasa
MPS III, San Filippo N-Acetilglucosamina-
tipo D 6-sulfatasa
MPS IV, tipos A y B Tipo A: N-acetil- Queratán sulfato Huesos
(síndrome de galactosamina-6-
Morquio) sulfato sulfatasa.
Tipo B:
β-galactosidasa
(específica para el
queratán sulfato)
MPS VI Arilsulfatasa B Dermatán sulfato Huesos
(Maroteaux-
Lamy)
MPS VII (síndrome β-Glucuronidasa Dermatán sulfato, Huesos, hígado, SNC
de Sly) heparán sulfato
MPS IX, déficit de Hialuronidasa
hialuronidasa
Esfingolipidosis
Mucopolisacaridosis
Mucolipidosis
(oligosacaridosis)
Sialidosis tipos I α-Neuroaminidasa Sialooligosacáridos SNC, SN periférico,
y II ojos, piel
Manosidosis Manosidasa Oligosacáridos SNC, cambios óseos
leves, hepato-
esplenomegalia
Fucosidosis, Fucosidasa Oligosacáridos, SNC, electrólitos en
tipos I y II esfingolípidos sudor elevados
Aspartilglucosa- Aspartil Glucoasparaginas
minuria glucosaminidasa
Mucolipidosis II N-Acetilglucosamina- SNC, huesos, tejido
(enfermedad de 1-P-transferasa conjuntivo
células I)
(antiguamente
METAB./HERED.
MPS VII)
Mucolipidosis III N-Acetilglucosamina- Principalmente
(polidistrofia 1-P-transferasa articulaciones y
seudo-Hurler) tejido conjuntivo
Mucolipidosis IV Gangliósidos, SNC, ojos
(ML IV) glucosa-
minoglicanos
Salida lisosómica
Cistinosis ? Riñones
Enfermedad de ? SNC
Salla
Síndrome de
Chédiak-Higashi
(cap. 11)
GM1, GM2, gangliósidos 1 y 2; SNC, sistema nervioso central; MPS, mucopolisacaridosis.
672
Tabla 12-14. Clasificación de las mucopolisacaridosis
Tipo de mucopolisacaridosis Mucopolisacárido

(nombre clínico) Enzima deficitaria excretado en la orina Signos/Síntomas
IH (síndrome de Hurler) α-L-iduronidasa Dermatán sulfato y Discapacidad mental/física progresiva desde

heparán sulfato en 1 año de edad; encías hiperplásicas; rostro
un cociente 7:3 tosco; articulaciones rígidas (manos en garra);
organomegalia; enanismo; disóstosis múltiple
IS (síndrome de Scheie) α-L-iduronidasa Dermatán sulfato y Forma leve de MPS I; leve o ningún retraso mental;
heparán sulfato manos en garra; estenosis aórtica
IH/S (síndrome de Hurler-Scheie) α-L-iduronidasa Características intermedias entre los síndromes
de Hurler y de Scheie
II (síndrome de Hunter) Iduronato sulfatasa Dermatán sulfato y Disóstosis múltiple; retraso mental leve a grave;
heparán sulfato sin opacidad corneal; mayor longevidad en
comparación con la MPS I
IIIA (síndrome de Sanfilippo, tipo A) Heparán N-sulfatasa Heparán sulfato Leve o ninguna anomalía del tejido conjuntivo;
(sulfamidasa) hirsutismo prominente; progreso conductual

a retraso mental grave; sin opacidad corneal
IIIB (síndrome de Sanfilippo, tipo B) α-N-Acetilglu- Heparán sulfato Igual que en la MPS IIIa
glucosaminidasa
(alfahexosaminidasa)
IIIC (síndrome de Sanfilippo, tipo C) Acetil CoA: Heparán sulfato Igual que en la MPS IIIa
α-glucosaminida
N-Acetiltransferasa
IIID (síndrome de Sanfilippo, tipo D) N-Acetilglucosamina- Heparán sulfato Igual que en la MPS IIIa
6-sulfatasa
IVA (síndrome de Morquio, tipo A) N-Acetilgalactosamina- Queratán sulfato Notables anomalías esqueléticas; baja estatura;
6-sulfatasa cuello corto; costillas inferiores prominentes;
intelecto normal; coma
IVB (síndrome de Morquio, tipo B) β-Galactosidasa Queratán sulfato
V Esta clase está actualmente
vacía (antes era el
síndrome de Scheie)
VI (síndrome de Maroteaux-Lamy) N-Acetilgalactosamina- Dermatán sulfato Disóstosis múltiple grave y opacidad de la córnea;
4-sulfatasa retraso del crecimiento; intelecto normal;
(arilsulfatasa B) anomalías cardíacas; también ocurre en forma leve
VII (síndrome de Sly) β-Glucuronidasa Dermatán sulfato, Leve retraso mental; organomegalia;
heparán sulfato, puede haber opacidad de la córnea;
4,6-sulfato de rostro tosco; gingivitis; aspecto clínico muy
condroitina heterogéneo
CoA, coenzima A; MPS, mucopolisacaridosis.

La herencia del síndrome de Hunter es recesiva ligada al cromosoma X; el resto son autosómicas recesivas.
Velamiento corneal en IH, IS, IVA, IVB, VI, VII.
Retraso mental en IH, II, IIIA, IIIB, IIIC, IIID, VII.
Hepatoesplenomegalia en IH, II, IIIA, IIIB, IIIC. IIID, IVB, VI, VII.
Defectos esqueléticos en todas las mucopolisacaridosis.
673
METAB./HERED.
Cistinosis16
La cistinosis es una enfermedad por depósito lisosómico de carácter autosómico
recesivo, causada por alteraciones en el transporte de cistina de los lisosomas al
citoplasma; esto causa la acumulación anómala de cistina soluble y cristalina en
varios órganos. Genéticamente, está localizada en el cromosoma 17p13, con más
de 50 mutaciones.
Infantil (forma nefropática aguda)

El síndrome de Fanconi renal (aminoaciduria, glucosuria, proteinuria, acidosis tubular
renal, fosfaturia, raquitismo hipofosfatémico), así como la enfermedad glomerular, con-
ducen a una afección renal terminal alrededor de los 10 años de edad.
Poliuria: una diuresis de 2 a 6 litros diarios (300 mOsm/l) puede causar deshidratación
con pérdida de electrólitos.
♦ El diagnóstico prenatal puede realizarse analizando amniocitos cultivados o vellosidades
coriónicas.
♦ El diagnóstico neonatal se realiza midiendo la concentración de cistina en los leucocitos
o en la placenta.
Inclusiones cristalinas en la conjuntiva y en la córnea (la exploración con lámpara de hendi-
dura confirma el diagnóstico en lactantes de más de un año), así como en los leucocitos, en
la médula ósea y en la mucosa rectal. No es necesaria la biopsia para el diagnóstico.
Manifestaciones tardías: diabetes mellitus de tipo I, insuficiencia pancreática, insuficien-
cia testicular primaria, hipotiroidismo, miopatía, etcétera.
La juvenil (de comienzo tardío) presenta una progresión de la afección

nefropática mucho menor.
La enfermedad benigna/en adultos puede manifestar
Solamente cristales de cistina en la córnea
Cálculos en las vías urinarias
Cistinuria (cristales de cistina en la orina; 200 mg de cistina en orina de 24 horas)
Ausencia de síntomas
Esfingolipidosis
Enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM2, tipo I)

La enfermedad de Tay-Sachs es una enfermedad por depósito lisosómico de carácter
autosómico recesivo (cromosoma 15), detectada principalmente en los judíos Ash-
kenazí, en los canadienses francófonos y en los cajunes. Puede presentarse en
forma infantil, caracterizada por deterioro psicomotor, ceguera, mancha roja en
la mácula y una respuesta exagerada al sonido, con fallecimiento alrededor de
los cuatro años de edad; en la forma juvenil (con fallecimiento alrededor de los
15 años), y en forma crónica en los adultos. Las manchas maculares aparecen sólo
en la forma infantil.
♦ El diagnóstico se establece por la ausencia de actividad de la hexosaminidasa A en el
suero, el plasma, los leucocitos y fibroblastos cutáneos cultivados (también falta en
todos los tejidos del cuerpo y en las lágrimas). La acumulación de gangliósido 2 (GM2) en
el cerebro está causada por déficit o ausencia de hexosaminidasa A.
♦ Los heterocigotos pueden identificarse mediante análisis del plasma, que muestra una
reducción del 50 % de la actividad de la hexosaminidasa A; debe efectuarse una detec-
ción selectiva antes del embarazo, ya que la gestación puede causar un resultado posi-
tivo falso, así como los anticonceptivos orales, la diabetes mellitus y la hepatopatía; en
estos casos, se usan los leucocitos para analizar la hexosaminidasa A.
♦ El diagnóstico prenatal con células amnióticas cultivadas es superior al realizado con
líquido amniótico o con células amnióticas no cultivadas; pueden producirse negativos
falsos por contaminación con sangre materna, tejidos o bacterias.
16 Gahl WA, Thoene JG, Schneider JA. Cystinosis. N Engl J Med 2002;347:111–121.
Enfermedad de Gaucher 675
♦ Una RCP para la detección de mutaciones concretas del ADN en leucocitos o fibroblas-
tos es más específica que el análisis enzimático, puede detectar varias mutaciones y pre-
decir la gravedad de la enfermedad en un niño afectado.
Se produce un importante aumento inicial de la LDH y de la AST séricas, que vuelven a
valores normales si el paciente sobrevive tres o cuatro años.
Disminución de la fructosa-1-fosfatasa aldolasa sérica; nivel también disminuido en los
heterocigotos.
La AST en el LCR varía en paralelo con la AST sérica.
Pueden observarse linfocitos vacuolados ocasionales.
Las pruebas funcionales hepáticas son normales.
Nivel normal de fosfatasa ácida sérica.
♦ La microscopía electrónica muestra característicos cuerpos citoplásmicos en el cerebro.
(En la enfermedad de Sandhoff, parecida a la de Tay-Sachs, hay un déficit total de
β-hexosaminidasa, de glucolípidos y de otras sustancias, que se acumulan en el cerebro,
así como en otros tejidos).
Enfermedad de Fabry (déficit de α-galactosidasa A)17

La enfermedad de Fabry es una rara dolencia por depósito lisosómico de carácter
recesivo ligado al cromosoma X, causada por un déficit de α-galactosidasa A
α-gal A), que produce una acumulación progresiva de globotriaosilceramida (Gb2)
(α
y glucoesfingolípidos derivados en el plasma y en el endotelio vascular, lo que
causa isquemia e infarto en varios órganos (p. ej., riñones, corazón, cerebro, ojos,
nervios) y angioqueratomas característicos en la piel. Las mujeres portadoras pue-
den sufrir la enfermedad de intensidad leve o grave. El gen de esta afección se
encuentra en el cromosoma Xq22.
♦ En su forma clásica, hay una ausencia (1 %) de α-gal A en el plasma y en los leucocitos,
y 10 % de lo normal en la variante cardíaca de pacientes varones. En las mujeres por-
tadoras, puede ser muy baja o normal; por lo tanto, deberá demostrarse la mutación
genética familiar específica (entre más de 300 mutaciones).
♦ La detección de heterocigotos se consigue por análisis enzimático de células cultivadas o
por análisis del contenido de Gb2 en sedimento de orina de 24 horas.
♦ Los perfiles lipídicos en orina, obtenidos por espectrografía de masas en tándem (inclu-
yendo varias ceramidas), pueden ser de utilidad para identificar hemicigotos y heteroci-
gotos18.
♦ El diagnóstico prenatal se obtiene por demostración del cariotipo XY y del déficit enzi-
mático en células cultivadas del líquido amniótico o de vellosidades coriónicas. Si se
conoce la mutación familiar, los estudios moleculares pueden reemplazar o confirmar el
diagnóstico enzimático.
❍ Datos analíticos debidos a la acumulación de Gb2 en el endotelio vascular y en los órga-
nos, especialmente en los riñones (p. ej., insuficiencia renal), en el corazón (p. ej., valvu-
lopatía mitral, hipertrofia ventricular izquierda) y en el cerebro (p. ej., ictus).
Los pacientes con el antígeno del grupo sanguíneo B (un glucoesfingolípido) pueden tener
un pronóstico más grave.
METAB./HERED.
La enfermedad de Gaucher es un déficit autosómic recesivo de glucosidasa (glucosil-

ceramidasa), que produce un depósito de glucocerebrósido en las células del sis-
tema macrofágico. Es la lipoidosis más frecuente, y puede encontrarse en 10.000 a
20.000 estadounidenses, con la mayor prevalencia para el tipo I en los judíos Ash-
kenazí. El gen se localiza en el cromosoma 1q21.
♦ La disminución de la actividad de la β-glucosidasa en leucocitos o fibroblastos es un
método diagnóstico fiable; hay una notable superposisión entre los heterocigotos y las
personas normales. Se confirma por análisis de ADN.
17 Desnick RJ, Brady R, Barranger J, et al. Fabry disease, an under-recognized multisystemic disorder:
expert recommendations for diagnosis, management, and enzyme replacement therapy. Ann Intern
Med 2003;138:338.
18 Fuller M, Sharp PC, Rozaklis T, et al. Urinary lipid profiling for the identification of Fabry hemizy-
gotes and heterozygotes. Clin Chem 2005;51:688–694.

676
Tabla 12-15. Clasificación de las esfingolipidosis
Muestra del déficit enzimático

Nombre clínico para el análisis Mayor acumulación lipídica Signos/Síntomas
Enfermedad de Gaucher Cerebrósido betaglucosidasa en L, F Glucosil ceramida Hepatoesplenomegalia; erosión de los huesos largos
y de la pelvis; retraso mental solamente en la forma
infantil
Enfermedad de Esfingomielinasa en F, O, S Esfingomielina Hepatoesplenomegalia; retraso mental; ⬃30 % tiene
Niemann-Pick una mancha en la retina de color rojo cereza
Enfermedad de Krabbe Cerebrósido betaglucosidasa Galactosil ceramida Ligado al X; retraso mental; ausencia casi total
(leucodistrofia en F, L, A, S de mielina; cuerpos globoides en la sustancia blanca
de células globoides) cerebral; aumento de las proteínas del LCR

Leucodistrofia Arilsulfatasa A en L, O, F, S Sulfátido Retraso mental; trastornos psicológicos en la forma
metacromática adulta
Déficit múltiple Arilsulfatasa A, B, C en F, L Sulfátido Parecido a la leucodistrofia metacromática; dermatán
de sulfatasas sulfato y heparán sulfato elevados en la orina
Lipoidosis por lactósido Betagalactosidasa en L, S Lactósido de ceramida Lesión cerebral de progresión lenta;
de ceramida hepatoesplenomegalia
Enfermedad de Fabry Alfagalactosidasa en S, L, F, O, T Trihexosil ceramida Lesiones cutáneas; pérdida de la función renal;
(angioqueratoma corporal afectación del corazón y vasos cerebrales; dolor
difuso universal) en extremidades inferiores; mancha rojo cereza
en la retina
Gangliosidosis GM2
Enfermedad de Tay-Sachs Hexosaminidasa A en S, L, A, F, O, T Gangliósido GM2 Retraso mental; mancha rojo cereza en la retina:
ceguera; debilidad muscular
Enfermedad de Sandhoff Hexosaminidasa A, B en S, Gangliósido GM3 y Mismo cuadro clínico que en la enfermedad de
T, A, F, O, T globósido Tay-Sachs pero con neuropatía periférica leve y
organomegalia
Enfermedad de Landing Ácido-betagalactosidasa lisosómica Gangliósido GM1 Deterioro psicomotor; mancha rojo cereza en la retina;
(gangliosidosis GM1) en L, F, O hepatoesplenomegalia; disostosis múltiple
Lipogranulomatosis Ácido ceramidasa en L, F Ceramida Granulomas en la dermis y en las vísceras; arteriopatía
de Farber* en la infancia
Fucosidosis Alfafucosidasa en L H-isoantígeno
Lactosil ceramidosis Betagalactosidasa neutral en F Lactosil ceramida
A, amniocitos; F, fibroblastos; L, leucocitos; LCR, líquido cefalorraquídeo; S, suero; O, orina; T, lágrimas.

Nota: Actualmente se dispone de técnicas moleculares para diagnosticar las enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick, Tay-Sachs, Sandhoff, Fabry y Wolman, así como para la
gangliosidosis generalizada.
*El diagnóstico se confirma por biopsia de nódulos subcutáneos, más que por determinación de la actividad enzimática.
677
METAB./HERED.
♦ Se observan células de Gaucher diagnósticas en el aspirado de médula ósea, o en la biop-

sia por punción y aspiración del bazo, hígado o ganglios linfáticos analizados para detec-
tar trombocitopenia o un trastorno no relacionado, y causan las manifestaciones neuro-
lógicas.
❍ En la mayoría de pacientes, se observa un aumento de la fosfatasa ácida sérica (el sus-
trato para la prueba es distinto al de la fosfatasa ácida prostática; es decir, utiliza fenil-
fosfato o p-nitrofenilfosfato en lugar de glicerofosfato). Puede regresar a niveles norma-
les tras una esplenectomía.
La enzima conversora de la angiotensina sérica está aumentada en la mayoría de pacientes.
El colesterol sérico y las grasas totales son normales.
Datos analíticos debidos a la afectación de órganos específicos.
• Bazo: se produce hiperesplenismo con anemia (normocítica normocrómica), leucocito-
penia (con relativa linfocitosis; puede haber aumento de los monocitos), trombocitope-
nia sin hemorragia.
• Huesos: puede aumentar la FA; osteopenia.
• Hígado: puede aumentar la AST.
• Infiltrados pulmonares.
• Afectación del SNC sólo en los tipos 2 y 3; puede aumentar la AST en el LCR.
Datos analíticos debidos a una mayor incidencia de trastornos linfoproliferativos (p. ej.,
mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica).
♦ El diagnóstico prenatal se realiza por determinación enzimática de células del líquido
amniótico cultivadas. Si se han identificado mutaciones de ambos padres por ADN,
puede obtenerse una muestra de vellosidades coriónicas para analizar el ADN fetal.
♦ La identificación de portadores por métodos enzimáticos puede confirmarse por el ADN.
♦ No puede predecirse el fenotipo a partir del genotipo. Pueden detectarse mutaciones
habituales mediante RCP, y ayudar en el consejo genético sobre el riesgo general de
transmitir el gen, pero no se puede establecer un pronóstico específico para futuros
niños afectados.
Tipo I (el 99 % de los pacientes): adulto; sin implicación neurológica.
Tipo II: trastorno fulminante con grave afectación neurológica y muerte en los primeros
18 meses de vida.
Tipo III: forma juvenil de inicio más tardío de los síntomas neurológicos y un curso más
leve, que causa la muerte al principio de la infancia.
El trasplante de médula ósea es un tratamiento eficaz, pero conlleva una morbimortalidad
asociada. El tratamiento de sustitución enzimática suele hacer innecesaria la esplenec-
tomía.
Enfermedad de Niemann-Pick
La enfermedad de Niemann-Pick es un síndrome de rasgos autosómicos recesivos,
que causa la acumulación de esfingomielina y de colesterol en los lisosomas del
sistema macrofágico. Se divide en cuatro subtipos principales.
♦ Se obtiene el diagnóstico demostrando el déficit de esfingomielinasa en fibroblastos cul-
tivados o en leucocitos circulantes: 1–10 % del nivel normal en los tipos A y B; 50–75 %
del nivel normal en los tipos C y D.
♦ El diagnóstico de los tipos C y D se obtiene demostrando un defecto bioquímico en el
transporte del colesterol en fibroblastos cultivados.
♦ La identificación de los heterocigotos de los tipos A y B se realiza por análisis del ADN.
No se dispone de prueba específica para la identificación de los heterocigotos de los tipos
C y D.
❍ Pueden encontrarse histiocitos espumosos (células de Niemann-Pick [NP]) en el aspi-
rado de médula ósea, así como en el hígado, el bazo, la piel, el músculo esquelético y el
ojo; pueden aparecer en la sangre finalmente; no es un signo patognomónico.
Puede haber vacuolación de los linfocitos y monocitos de sangre periférica (2–20 % de las
células).
Recuento variable de leucocitos.
Una biopsia rectal puede reflejar cambios en las células ganglionares del plexo mientérico.
Datos analíticos debidos a la afectación de órganos concretos:
• La anemia se debe a hiperesplenismo, o puede ser una anemia microcítica asociada a
anisocitosis, poiquilocitosis y eliptocitosis.
Mucolipidosis 679
• Puede aumentar la AST en el suero y en el LCR.

• Los cambios enzimáticos del LCR son los mismos que en la enfermedad de Tay-Sachs,
salvo que la LDH es normal.
Aumento de la fosfatasa ácida (igual que en la enfermedad de Gaucher).
La LDH es normal en el suero y en el LCR.
Las distintas actividades enzimáticas producen diferentes formas clínicas.
• Tipo A: pérdida neuropática progresiva aguda de la función motora e intelectual al prin-
cipio de la vida, frecuentemente acompañada de muerte en la infancia. Presencia habi-
tual de una mancha de color rojo cereza en la mácula. Hepatoesplenomegalia.
• Tipo B: parecido al tipo A, pero con un inicio más tardío y no neuropático.
• Tipo C: puede presentar ictericia neonatal prolongada; SNC variable; menor hepatoes-
plenomegalia.
• Tipo D: no neuropático; de inicio más tardío.
♦ El diagnóstico prenatal de los tipos A y B se obtiene midiendo la actividad de la esfingo-
mielinasa ácida en amniocitos cultivados o en vellosidades coriónicas.
Gangliosidosis GM1 (enfermedad de Landing, lipidosis infantil tardía

sistémica)
La gangliosidosis GM1 es un infrecuente déficit autosómic recesivo de ß-galactosi-
dasa ácida, sin predilección racial, caracterizado por un deterioro psicomotor,
hepatomegalia y/o esplenomegalia, mancha rojo cereza en la mácula y disóstosis
múltiple. Existen las formas infantil, juvenil y adulta.
♦ El diagnóstico se obtiene por la ausencia de la enzima ß-galactosidasa ácida lisosómica
en leucocitos, fibroblastos cultivados o cerebro. Una biopsia tisular, o el cultivo de médu-
la ósea o de fibroblastos cutáneos muestra la acumulación del gangliósido GM1; tam-
bién puede detectarse GM1 en el cerebro y en las vísceras, y mucopolisacáridos en las
vísceras.
♦ Los portadores heterocigotos se detecta a veces por análisis enzimático en los leuco-
citos.
❍ Puede haber gránulos leucocíticos anormales (cuerpos de Alder-Reilly). También pue-
den encontrarse linfocitos vacuolados.
❍ Pueden observarse histiocitos espumosos (parecidos a las células de Niemann-Pick) en
la biopsia de médula ósea, hepática o rectal.
♦ Puede realizarse un diagnóstico prenatal por análisis enzimático de células amnióticas
cultivadas o por análisis con cromatografía líquida de alto rendimiento de galactosiloli-
gosacáridos en el líquido amniótico.
Los niveles séricos de LDH, AST y fructosa-1-fosfato aldolasa son normales.
Mucolipidosis
Enfermedad de células I (mucolipidosis II)
La enfermedad de células I es un déficit autosómico recesivo de la actividad de la
N-acetilglucosamina-1-fosfotransferasa, que causa un déficit de múltiples enzimas
METAB./HERED.
lisosómicas. Por sus manifestaciones clínicas, se asemeja al síndrome de Hurler,

pero sin cambios en la córnea ni aumento de mucopolisacáridos en la orina.
♦ El déficit de N-acetilglucosaminilfosfotransferasa en fibroblastos cultivados establece el
diagnóstico.
♦ Vacuolación (inclusiones citoplásmicas en microscopía de contraste de fases) en linfoci-
tos, fibroblastos, células hepáticas y células renales, que dan resultado positivo para tin-
ción de sudán y fosfatasa ácida. La actividad enzimática lisosómica (hexosaminidasa A y
B, y α-galactosidasa) es baja en estas células, pero alta en el suero o en medio de cultivo.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza por niveles elevados de múltiples hidrolasas ácidas en
el líquido amniótico, o déficit de éstas en amniocitos cultivados.
Algunos heterocigotos presentan inclusiones anormales en los fibroblastos, y pueden mos-
trar unos niveles enzimáticos intermedios en los leucocitos y en fibroblastos cultivados.
No aumenta el nivel de mucopolisacáridos en la orina.
Mucolipidosis III (déficit de N-acetilglucosaminilfosfotransferasa,

distrofia seudo-Hurler)
Las manifestaciones clínicas de la mucolipidosis tipo III se parecen a las del síndrome
de Hurler, pero sin aumento de mucopolisacáridos en la orina.
♦ Transmisión autosómica recesiva de un defecto fundamental en el reconocimiento
o catálisis y absorción de determinadas enzimas lisosómicas por actividad deficiente de
N-acetilglucosamina-1-transferasa.
♦ Los heterocigotos pueden presentar unos niveles enzimáticos intermedios en los leuco-
citos y en fibroblastos cultivados.
Mucopolisacaridosis genéticas
Las mucopolisacaridosis (MPS) son enfermedades crónicamente progresivas y clíni-
camente heterogéneas, que se deben a defectos en la degradación gradual de los
mucopolisacáridos, por bloqueos enzimáticos en el catabolismo de la queratina, la
heparina o el dermatán. Véase la tabla 12-14.
♦ Todas las MPS presentan inclusiones de tinción metacromática de mucopolisacáridos en
los leucocitos polinucleares circulantes (gránulos de Reilly) o linfocitos, células de exu-
dado inflamatorio y células de médula ósea (la mayoría clasmatocitos). Los mucopolisa-
cáridos se depositan también en varias células parenquimatosas. La detección de un défi-
cit de enzima lisosómica en fibroblastos cultivados establece el diagnóstico y posibilita el
diagnóstico prenatal. Puede emplearse el suero para el diagnóstico en las MPS II, IIIB y
IV. Pueden utilizarse los leucocitos para el diagnóstico en las MPS IH, IS, IIIA y IIIC.
Pueden emplearse los hematíes para el diagnóstico en la III, en la IV y en la VI. El défi-
cit enzimático es demostrable en el hígado en todos los tipos, salvo el V y el VII; es demos-
trable en el músculo en todos, salvo en el IH y en el II. El glucógeno está aumentado en
los órganos afectados, excepto en el tipo IV; la estructura del glucógeno es normal, salvo
en el III y en el IV. La detección del estado de portador de los tipos IH, III, IV y VI no es
fiable, debido a la superposición con las personas de actividad enzimática normal.
La herencia en el síndrome de Hunter es recesiva y ligada al cromosoma X; el resto son de
carácter autosómico recesivo.
Velamiento corneal en los tipos IH, IS, IVA, IVB, VI y VII.
Retraso mental en los tipos IH, II, IIIA, IIIB, IIIC, IIID y VII.
Hepatoesplenomegalia en los tipos IH, II, IIIA, IIIB, IIIC, IIID, IVB, VI y VII.
Defectos esqueléticos en todas las variantes.
Síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis IH)

El síndrome de Hurler es un trastorno lisosómico causado por una actividad deficiente
de la α-L-iduronidasa. La mayoría de los pacientes mueren hacia los 10 años.
♦ El diagnóstico inicial se realiza por aumento cuantitativo de mucopolisacáridos en la

orina; se confirma por análisis de α-L-iduronidasa en fibroblastos cultivados o en leuco-
citos.
Un análisis enzimático similar detecta portadores que tienen alrededor de un 50 % de la
actividad, pero el amplio margen con superposición entre las personas normales y los
portadores dificulta el diagnóstico en determinados casos.
♦ El diagnóstico prenatal se realiza por análisis de enzimas o de mucopolisacáridos en
amniocitos o en muestras de vellosidades coriónicas.
Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II)

El síndrome de Hunter es clínicamente similar al de Hurler, pero más leve y sin opaci-
dad corneal.
♦ El diagnóstico inicial por cuantificación de los glucosaminoglicanos en la orina y por
acumulación de queratán sulfato en los tejidos se confirma por análisis enzimático en los
fibroblastos.
♦ Las mujeres portadoras heterocigotas se reconocen por MPS en los fibroblastos o por
análisis enzimático en raíces capilares individuales.
♦ El diagnóstico prenatal realizado por análisis enzimático del líquido amniótico debe con-
firmarse por análisis de células cultivadas.
Enfermedad de Krabbe 681
♦ El suero materno presenta un aumento de la actividad de la iduronato sulfato sulfatasa,

si el feto es normal o heterocigoto, y no aumenta si el feto sufre el síndrome de Hunter.
Existen subtipos leves y graves.
Síndrome de Sanfilippo de tipo A (mucopolisacaridosis III)

Los cuatro tipos del síndrome de Sanfilippo son indistinguibles clínicamente.
♦ Es la única MPS en que se detecta heparán sulfato en la orina, lo que confirma el diag-
nóstico.
♦ Un análisis de fibroblastos refleja un déficit enzimático en el paciente, así como la dis-
minución de la actividad normal en portadores que también presentan acumulación de
mucopolisacáridos.
♦ Los cuerpos de inclusión metacromáticos en los linfocitos son más gruesos y escasos que
en el síndrome de Hurler, y pueden detectarse en células de médula ósea. Cambios cere-
brales graves, con cambios relativamente leves en otros tejidos corporales.
Síndrome de Morquio (mucopolisacaridosis IV)

♦ Aumento del queratán sulfato en la orina (a menudo, el doble o el triple de lo normal).
❍ Pueden observarse gránulos metacromáticos en leucocitos polimorfonucleares.
♦ El diagnóstico se obtiene mediante el análisis enzimático en fibroblastos y leucocitos.
♦ El diagnóstico prenatal se obtiene por análisis enzimático en amniocitos cultivados.
Síndrome de Maroteaux-Lamy (mucopolisacaridosis VI)

♦ Las inclusiones citoplásmicas metacromáticas (gránulos de Alder) pueden observarse en
el 50 % de los linfocitos y en el 100 % de los granulocitos son más marcadas que en otras
MPS.
♦ Grandes cantidades de dermatán sulfato en la orina.
♦ El diagnóstico se establece por déficit de la enzima específica en fibroblastos cultivados.
♦ El análisis enzimático también permite el diagnóstico prenatal y en heterocigotos.
Otras enfermedades poco frecuentes, debidas a déficit enzimáticos que se parecen a éstas
son la enfermedad de células I (mucolipidosis I), y la mucolipidosis III y trastornos rela-
cionados.
Leucodistrofias
Las leucodistrofias son trastornos de la mielinización hereditarios, autosómicos o
ligados al cromosoma X, que causan la destrucción o la formación anormal de la
materia blanca del sistema nervioso. Esta categoría incluye también la enfermedad
de Canavan y la adrenoleucodistrofia, entre otras.
La leucodistrofia metacromática es una lipoidosis autosómica recesiva, poco fre-
cuente, causada por déficit de arilsulfatasa A. Existe en sus formas infantil y adulta,
con incapacidad, en ambos casos, para degradar los esfingolípidos, el sulfátido o
galactosilceramida, lo que causa la acumulación de sulfátido.
METAB./HERED.
♦ El sedimento urinario puede contener lípidos metacromáticos (por la descomposición de

productos de mielina).
Las proteínas en el LCR pueden ser normales o estar aumentadas 200 mg/dl.
♦ Una biopsia del nervio dental o sural teñida con violeta de cresilo que revele la acumu-
lación de sulfátido metacromático podrá considerarse diagnóstica. También aumenta en
cerebro, hígado y riñones.
♦ La biopsia conjuntival muestra inclusiones metacromáticas dentro de las células de
Schwann.
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globoides)

La enfermedad de Krabbe es un déficit autosómico recesivo de galactosilceramidasa
localizada en el cromosoma 14, que causa una enfermedad progresiva de mieliniza-
ción del SNC desde los 3 meses de edad, aproximadamente, y que provoca la
muerte alrededor de los dos años.
♦ El diagnóstico se realiza por el déficit de la enzima (5–10 % del nivel normal) en los leu-
cocitos o en fibroblastos cultivados.
♦ Una biopsia conjuntival revelará características células globoides de Schwann.
♦ Biopsia cerebral (infiltración masiva de células globoides que contienen una sola inclu-
sión multinucleada en la sustancia blanca, debida a la acumulación de galactosilcera-
mida; también se produce una pérdida difusa de mielina y gliosis astrocítica grave).
Una electroforesis de proteínas del LCR mostrará un aumento de la albúmina y de la α-glo-
bulina, y una disminución de globulina β y γ (igual que en la leucodistrofia metacromá-
tica)
♦ El diagnóstico prenatal se realiza midiendo la actividad de la enzima en células cultiva-
das del líquido amniótico.
Otros trastornos genéticos

Véanse la tabla 12-16 y el capítulo 13.
Enfermedad de Batten (enfermedad de Batten-Spielmeyer-Vogt)

Síndrome de Down (trisomía 21, mongolismo)

El síndrome de Down es la trisomía autosómica más frecuente.
♦ La determinación del cartiotipo muestra 47 cromosomas con trisomía 21 en la mayoría
de los pacientes; está causada por translocación, generalmente al cromosoma 14 u otro
cromosoma del grupo D en 5 % de los casos. Un 2 % de los pacientes presenta mosai-
cismo, con una población celular trisómica.
Los leucocitos muestran una disminución de la incidencia de palillos de tambor (cap. 4).
Aumento de la reacción a la tinción de la fosfatasa alcalina leucocitaria.
Posible disminución de la fosfatasa ácida sérica.
Aumento del riesgo de presentar leucemia aguda, tanto linfocítica como no. La incidencia
es 10 a 20 veces mayor que en la población general.
Puede producirse una leucemia mieloide aguda congénita durante los primeros meses de
vida del niño; el desenlace es siempre mortal.
Reacción leucemoide transitoria (recuento de leucocitos de hasta 400.000/µl) con nume-
rosos blastos sin anemia, trombocitopenia ni neutropenia; se normaliza en unos
tres meses. Sólo se observa con la trisomía 21; se diferencia de la leucemia congénita por
la biopsia de médula ósea, incluyendo estudios citogenéticos e inmunohistoquímicos.
Un 25 % o menos de los lactantes con este síndrome presenta leucemia aguda durante
los primeros tres años de vida.
Mayor susceptibilidad a las infecciones (p. ej., hepatitis).
Datos clínicos debidos a anomalías congénitas asociadas (p. ej., GI, GU, sistemas cardio-
vasculares).
Detección y diagnóstico prenatal19,20

Véanse la tabla 12-8 y la figura 12-4
La detección óptima durante el primer trimestre (10–13 semanas) combina una edad
materna de más de 35 años con dos parámetros: la β-hCG libre (aumento del nivel medio
de hasta dos veces) y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) (reduc-
ción del nivel promedio medio en 2,5 veces), todo ello combinado con ecografía nucal.
Detecta, aproximadamente, el 85 % de los casos, con un índice de positivos falsos del 5 %.
Debe transcurrir un intervalo de dos a seis semanas entre la primera prueba de detec-
ción y la segunda.
La detección óptima durante el segundo trimestre (15–22 semanas) combina una edad
19Canick JA, Saller DN Jr, Lambert-Messerlian GM. Prenatal screening for Down syndrome. Current
and future methods. Clin Lab Med 2003;23:395–411.
20Wapner R, Thom E, Simpson JL, et al. First-trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J
Med 2003;349:1405–1413.
Síndrome de Down (trisomía 21, mongolismo) 683
Tabla 12-16. Número de cromosomas y cariotipo de varias afecciones clínicas
Número de cromosoma
y cariotipo Incidencia
Hombre normal 46 XY
Mujer normal 46 XX
Sospecha de síndromes
autosómicos
Síndrome de Down 47 XX, G, o 47 XY, G 1 de cada 700 nacimientos
(mongolismo; trisomía 21) vivos (un 2 % se cuenta
como 46, por translocación, y
tienen un riesgo del 10 % de
síndrome de Down en embarazos
posteriores; un 2 % son
mosaicos 46/47)
Trisomía D 1 47 XX, D, o 47 XY, D 1 de cada 5.000 nacimientos vivos
Translocaciones Rara
Mosaicos Rara
Trisomía E 18 47 XX, E, o 47 XY, E 1 de cada 3.000 nacimientos vivos
Translocaciones Rara
Mosaicos Rara
Trisomía D 13
Trisomía 8, 9, 4p, 9p Rara
Síndrome de maullido 46 con deleción 1 de cada 30.000 nacimientos vivos
Otros (p. ej., 4p-, 5p-, 9p-, 13q-) parcial de B
Sospecha de síndromes
de los cromosomas
sexuales
Síndrome de Klinefelter 47 XXY 1 de cada 600 nacimientos vivos de
varones
48 XXXY Rara
48 XXYY Rara
49 XXXXY Rara
49 XXXYY Rara
Mosaicos Infrecuente
Síndrome de Turner 45 XO 1 de cada 3.000 nacimientos vivos
de niñas
46 XX Rara
Mosaicos Infrecuente
«Supermujer» 47 XXX 1 de cada 1.000-2.000 nacimientos
vivos de niñas
48 XXXX Rara
49 XXXXX Rara
METAB./HERED.
Mosaicos Rara
«Superhombre» 47 XXY 1 de cada 1.000 nacimientos vivos
de varones
materna de más de 35 años con cuatro parámetros en el suero materno: β-hCG

(aumento de dos veces el nivel promedio), AFP, niveles de estriol no conjugado (dismi-
nución del nivel promedio en un 30 %) e inhibina A (duplicación del nivel promedio).
Detecta hasta el 80 % de los casos, con un 5 % de positivos falsos, utilizando la ecografía
para determinar la edad fetal.
La ecografía también puede detectar las principales malformaciones asociadas al síndrome
de Down fetal, como la hidropesía no inmunitara, el engrosamiento del pliegue nucal, el
higroma quístico y, especialmente, la ausencia del hueso nasal).
La combinación de las pruebas de detección del primer y del segundo trimestre detectan,
aproximadamente, el 90 % de los casos, con menos de un 2 % de positivos falsos. En el
primer trimestre, se analiza el grosor de la translucencia nucal y PAPP-A sérica; esperar

a las pruebas del segundo trimestre; en el segundo trimestre, la AFP, la hCG y el estriol
urinario.
Cambio del valor Cambio del valor

Cambio promedio promedio en el promedio en la
normal síndrome de Down trisomía 18
AFP en el suero 15 % semanal Reducción del Reducción del 40 %
maternoa durante el segundo 25–30 %
trimestre
Estriol no conjugadoa 25 % semanal Reducción del 25–30 % Reducción del 60 %
hCGa Aumento de 2 veces Reducción del 70 %
Inhibina A en el Aumento de 2 veces
suero maternoa
PAPP-Ab 50 % semanal Reducción de 2,5 veces Reducción
β-hCG libreb Aumento Aumento Reducción
Grosor de la 20 % semanal Aumento de 2 veces Aumento
translucidez
nucalb
(típicamente
0,5–1,5 mm)
PAPP-A, proteína plasmática A asociada al embarazo; β-hCG, β-gonadotropina coriónica humana.

a Momento óptimo para realizar la prueba
semanas 15 a 22 de gestación.
b Momento óptimo para realizar la prueba
semanas 10 a 13 de gestación.
El uso de la inhibina es discutible. La interpretación del grosor de la translucidez nucal a través de

ecografía requiere una formación especializada.
AFP en el suero materno

La AFP es una glucoproteína producida primero por el saco vitelino, y después por el
hígado fetal. Alcanza su máximo nivel entre las semanas 10 y 13 de embarazo, para
luego decaer a 100 µg/l al llegar a término. Alrededor de los dos años de edad, la
AFP alcanza los niveles del adulto de 5 µg/l.
V. «Monitorización obstétrica del feto y del neonato» (cap. 14).
Interpretación
• El uso de la AFP del suero materno en solitario detecta hasta un 25 % de los casos, aun-
que debe combinarse con otras pruebas (v. anteriormente). La ecografía se utiliza para
verificar la edad gestacional, dato que tiene un importante efecto en el cálculo del riesgo
de síndrome de Down.
♦ • Un nivel reducido de AFP en la sangre de una mujer embarazada es un factor de detec-
ción muy valioso, aunque el diagnóstico debe confirmarse hallando niveles elevados en el
líquido amniótico y por ecografía (para descartar un aborto, un embarazo molar o una
ausencia de embarazo que hayan podido pasar por alto). Estudios cromosómicos serán
de gran utilidad para confirmar o descartar el diagnóstico. El nivel promedio de AFP es
un 25–30 % inferior en el síndrome de Down.
• En el segundo trimestre, el intervalo habitual es de 10 a 150 ng/ml; suele comunicarse
como múltiplo de la mediana (MoM) (normal 0,4–2,5 MoM) para reducir al mínimo la
variabilidad entre laboratorios, y ajustar a la raza del paciente, la edad gestacional,
la diabetes mellitus, el embarazo gemelar y el peso del paciente. El MoM establece la
relación entre un paciente específico y toda la población sometida a pruebas de detec-
ción. 1,0 MoM es el valor central de un embarazo normal. 2,0 MoM es dos 2 veces el valor
central; 0,5 MoM es la mitad del valor central.
• MoM
medición de la AFP (µg/l) mediana de AFP para la edad gestacional (µg/l)
ajustes (especialmente para la edad gestacional y la raza).
Disminución en
Síndrome de Down (trisomía 21; el valor promedio es dos veces superior) y trisomía 18
Muerte fetal prolongada
Sobreestimación de la edad gestacional (infravaloración de la edad en muestra de líquido
amniótico)
Coriocarcinoma, mole hidatidiforme
Peso materno elevado (no afecta a la concentración de líquido amniótico)
Seudoembarazo, ausencia de embarazo
Síndrome de Down (trisomía 21, mongolismo) 685
Varios fármacos (por tanto, sin medicamentos durante al menos las 12 horas previas a la
prueba)
Otros factores desconocidos
Las mujeres con diabetes mellitus presentan unos valores del 20 al 40 % menores que los
de las mujeres sin diabetes.
Aumento en
(Debe confirmarse por el aumento en el líquido amniótico)
Embarazo múltiple (4,5 MoM)
Edad gestacional (para la que deben ajustarse los valores)
Raza (10–15 % mayor en la población negra) (para la que deben ajustarse los valores)
Defectos del tubo neural (p. ej., espina bífida abierta, anencefalia, encefalocele, mielocele);
el 80 % de los casos graves se detectará por análisis de la AFP; hidrocefalia y microce-
falia
Defectos de la pared ventral asociados a exposición de la membrana fetal y de las superfi-
cies de los vasos sanguíneos (p. ej., onfalocele, gastrosquisis)
Hidropesía fetal
Muerte intrauterina
Hemorragia fetomaterna
Atresia esofágica o duodenal
Higroma quístico
Trastornos renales (p. ej., poliquistosis renal, agenesia renal, obstrucción uretral)
Aplasia cutánea
Teratoma sacrococcígeo
Tetralogía de Fallot
Síndrome de Turner
Oligohidramnios
Causas maternas (p. ej., neoplasia que produce AFP, hepatitis)
Causas placentarias (p. ej., infarto, trombosis, inflamación, cambios quísticos, placenta de
gran tamaño)
Elevación de la AFP sérica familiar hereditaria benigna (muy poco frecuente)
Gonadotropina coriónica humana en suero materno

La hCG aparece en el suero materno poco después del inicio del embarazo, y alcanza
un máximo a las 8–10 semanas de gestación, para descender al punto más bajo a
las 18 semanas. Desde ese momento, permanece constante hasta el final del em-
barazo.
Uso
Es el mejor marcador individual en una prueba de detección selectiva de síndrome de
Down, aunque suele obtenerse como parte de una prueba de tres o cuatro parámetros.
El valor promedio es el doble del normal en el síndrome de Down.
Diagnóstico temprano de un embarazo (v. «Embarazo, prueba de»)
Diagnóstico y prueba de eficacia del tratamiento de tumores de células germinales (cap. 14)
Estriol no conjugado en suero materno

El estriol procede de las suprarrenales, el hígado y la placenta. Comienza a aparecer
METAB./HERED.
entre la séptima y la novena semana de gestación.

Disminución en
El valor promedio es un 25–30 % inferior en el síndrome de Down.
Unos valores bajos a las 35–36 semanas de gestación identificarán un tercio o menos de los
niños de peso bajo para su edad gestacional.
Interpretación
Un nivel de 12 ng/ml descarta la postmadurez en los casos de gestación prolongada si no
existen otras enfermedades (como diabetes mellitus o isoinmunización).
Hasta 0,6 MoM en un 5 % de los embarazos no afectados y en un 26 % de los casos de sín-
drome de Down.
Unos niveles seguros indican bienestar fetal.
El aumento de los valores en serie descarta un embarazo prolongado y posmadurez.
Unos valores constantemente normales se corresponden con las semanas 40 a 41 de emba-
razo.
El descenso de los valores se corresponde con una gestación prolongada.

Se observan valores bajos o en significativo descenso en los casos de sufrimiento fetal y
posmadurez.
Proteína plasmática A asociada al embarazo

La PAPP-A es una glucoproteína de elevado peso molecular cuya función es todavía
dudosa. Los niveles suelen aumentar un 50% semanal durante el primer trimestre
Hasta 2,5 veces menor en el segundo trimestre de los embarazos con síndrome de Down.
Tras 14 semanas, la PAPP pierde su eficacia; es similar en los embarazos afectados y no
afectados.
Análisis cromosómico del líquido amniótico

Puede detectar alrededor de un 20 % de los casos.
Trisomía 18 (síndrome de Edward)

La trisomía 18 es la segunda trisomía autosómica más frecuente. Su aparición es nor-
malmente esporádica, está causada por la ausencia de disyunción, y la edad ma-
terna es elevada. El 70% de los embarazos termina en aborto. El 90 % de los recién
nacidos muere durante el primer año de vida.
♦ Prueba de detección selectiva en el segundo trimestre: una edad materna de más de
35 años, combinada con un nivel disminuido de AFP (nivel promedio, 40 %), hCG (nivel
medio, 70 %) y estriol no conjugado (nivel medio, 60 %) en el suero materno detecta el
70 %, aproximadamente, de los casos, con un índice de positivos falsos del 0,4 %.
♦ Detección selectiva en el primer trimestre: una edad materna de más de 35 años, un nivel
bajo de PAPP-A y de β-hCG libre con ecografía. El uso de la inhibina A es discutible.
La triple detección de AFP, hCG total y estriol no conjugado ha comunicado un índice de
detección del 60 %, con menos del 0,7 % de positivos falsos.
♦ El cariotipo refleja 47 cromosomas, con trisomía 18 en la mayoría de los pacientes, o
mosaicismo o translocaciones.
Datos analíticos debidos a anomalías congénitas (p. ej., cardiovascular, GU y GI).
Trisomía 13 (trisomía D1, síndrome de Patau)21

La trisomía 13 es la tercera trisomía autosómica más frecuente, y suele deberse a
la falta de disyunción cromosómica ( 75 % de los casos). También puede estar
causada por translocación (10% de los casos; padre portador) o por mosaicismo
(5% de los casos). Más del 80% de los pacientes muere durante el primer mes de
vida; el índice de supervivencia al sexto mes es del 5%).
❍ En muestras de sangre periférica, hasta el 80 % de los leucocitos polimorfonucleares
(neutrófilos y eosinófilos) presenta un elevado número de proyecciones nucleares anó-
malas (en forma de apéndices, de filamentos, de palillos de tambor, de palos de golf); la
lobulación nuclear puede parecer anormal (el núcleo puede parecer retorcido sin una
separación clara de los lóbulos individuales, cromatina grumosa tosca, etc.). Presente en
casi todos los casos trisómicos completos. Se observan espirales nucleares de cromatina
por microscopía electrónica.
Las hemoglobinas fetales pueden persistir durante más tiempo de lo normal (es decir, pue-
den estar aumentadas); entre ellas, figura la HbF, la Bart y la Gower 2.
❍ Nivel bajo de AFP en el suero materno y en el líquido amniótico. No tiene patrón de mar-
cadores diagnósticos para la detección prenatal.
Datos analíticos debidos a múltiples anomalías congénitas (incluyendo la tétrada casi
patognómica de hendiduras palpebrales estrechas, microftalmos, fisura palatina,
defecto craneal parietooccipital y polidactilia).
♦ La determinación del cariotipo muestra una anomalía numérica en el 80 % de los casos:
47 XX, 13 ó 47 XY, 13. El mosaicismo es poco frecuente.
21 Baty BJ, Blackburn BL, Carey JC. Natural history of trisomy 18 and trisomy 13. I. Growth, physical
assessment, medical histories, survival, and recurrence risk. Am J Med Genet. 1994;49:175–188.
Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)

Es un trastorno autosómico recesivo (localizado en el cromosoma 9, en 9q31-q33)
caracterizado por una disfunción autónoma en los judíos ashkenazí; los pacientes
presentan dificultad para deglutir, ulceraciones corneales, insensibilidad al dolor,
incoordinación motora, sudoración excesiva, disminución del reflejo nauseoso,
ausencia de papilas linguales, cifoscoliosis progresiva, infecciones pulmonares, etc.
El ácido vanililmandélico (AVM, ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico) urinario puede ser
bajo, mientras que el ácido homovanílico aumenta.
En portadores asintomáticos, el AVM urinario puede ser menor que en adultos sanos.
Disminución de la dopamina β-hidroxilasa plasmática (convierte la dopamina en norepi-
nefrina).
Síndrome del cromosoma X frágil con retraso mental

El síndrome del cromosoma X frágil es la forma más frecuente de retraso mental here-
ditario. Se debe a mutaciones que aumentan el tamaño de un fragmento concreto
del ADN en el cromosoma X (en Xq27.3).
♦ El diagnóstico directo se obtiene por análisis de ADN, mediante el método Southern y
RCP. También puede usarse para el diagnóstico prenatal y para detectar portadores
asintomáticos. Permite distinguir entre una mutación completa, en la que el 100 % de
los hombres y el 50 % de las mujeres sufrirán retraso mental, y la permutación, en la que
sólo alrededor del 3 % se verá afectado.
Síndrome de Lesch-Nyhan
El síndrome de Lesch-Nyhan es un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, caracteri-
zado por la total ausencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT),
que cataliza la hipoxantina y la guanina en sus nucleótidos, que provoca una acu-
mulación de purinas. El síndrome aparece en niños varones, con coreoatetosis,
retraso mental y tendencia a la automutilación, a morder y a arañar.
♦ Aumento de los niveles séricos de ácido úrico (9–12 mg/dl).
♦ Hiperuricuria
• 3–4 mg de ácido úrico/mg de creatinina
• 40–70 mg de ácido úrico/kg de masa corporal
• 600–1.000 mg/24 h en pacientes que pesen 15 ó más kilogramos
• Una intensa variación de las purinas en la dieta induce un cambio ínfimo
• Cristales de color naranja, o arena en los pañales de los lactantes
♦ Déficit de la actividad de la HGPRT detectada en fibroblastos cultivados (1,2 % de lo
normal), hemolizados de hematíes (0 %) establecen el diagnóstico; en las células amnió-
ticas, permite el diagnóstico intrauterino. Las sondas de ADN permiten obtener el diag-
nóstico prenatal.
♦ Pueden detectarse los heterocigotos por el estudio de folículos pilosos individuales.
♦ Las variantes con déficit parcial de HGPRT muestran desde un 0 hasta un 50 % de acti-
vidad normal en hemolizados de hematíes, y 1,2 % en fibroblastos; acumula purinas,
METAB./HERED.
pero no arena naranja en los pañales; sin alteraciones en el SNC ni en la conducta.

Datos analíticos debidos a gota secundaria (tofos al cabo de 10 años, cristaluria, hematu-
ria, cálculos urinarios, infección del aparato urinario, artritis gotosa, respuesta a la col-
chicina); los pacientes mueren por insuficiencia renal, alrededor de los 10 años de edad,
salvo que reciban tratamiento.
Síndromes de fiebre periódica22

Los síndromes de fiebre periódica son trastornos hereditarios con períodos limitados
de fiebre y serositis, que reaparecen durante años en personas sin otra patología; la
fiebre se acompaña de un aumento de los reactantes inflamatorios agudos (p. ej.,
VSG, proteína C reactiva, leucocitos, fibrinógeno, amiloide A, etc.), así como de dis-
tintos patrones febriles. (Tabla 12-17.)
22 Drenth JPH, van der Meer JWM. Hereditary periodic fever. N Engl J Med 2001;345:1748.
Tabla 12-17. Comparación de algunos síndromes febriles periódicos
Fiebre Síndrome periódico

mediterránea Síndrome asociado a receptores
familiar hiper-IgD del TNF
Etnia Judíos sefardíes, Europeos occidentales Escoceses, irlandeses;

árabes, turcos, (60 % holandeses hoy documentada
armenios y franceses) en otras
Edad habitual al inicio 20 años 1 año 20 años
Duración habitual 2 días 4–6 días 14 días
del episodio
Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva
Cromosoma 16 brazo corto 12 brazo largo 12 brazo corto
Gen MEFV codifica la Gen de la mevalonato Gen del receptor del
proteína pirina o cinasa; mutación TNF de tipo 1
marenostrina; cinco V377I en >80 %
mutaciones son las de los pacientes
más frecuentes
Amiloidosis AA Se desarrolla No informado En un 25 % de las
nefropatía en 60 % familias afectadas
de los pacientes
Datos Reducción del Aumento de la IgD El receptor del TNF
analíticos inhibidor C5a en sérica (100 UI/ml); soluble tipo 1 suele
líquidos serosos aumento asociado ser 1 ng/ml y la
de IgA en el 80 % actividad de la
de los casos mevalonato cinasa
es del 5–15 % de lo
normal en el suero
Síntomas clínicos de dolor abdominal, lesiones cutáneas, artralgia
Otros hallazgos Mialgia infrecuente Linfadenopatía Variable;
cervical, conjuntivitis,
hepatoespleno- mialgia localizada
megalia
TNF, factor de necrosis tumoral.
Fiebre mediterránea familiar (peritonitis paroxística familiar)23

La fiebre mediterránea familiar es un trastorno autosómico recesivo causado por un
defecto en el cromosoma 16. Se debe a la falta de una proteasa específica en líqui-
dos de serosas, con poliserositis recurrente (peritonitis 93 %, artritis 47%, pleuritis
31 %), fiebre (92%) y mialgia (39 %), que dura hasta 96 horas, y que predomina en los
judíos sefardíes, en los árabes, en los turcos y en los armenios.
Mayores
Amiloidosis AA sin enfermedad predisponente
Episodios febriles recurrentes de peritonitis, pleuritis, sinovitis
Respuesta favorable a la colchicina
Menores
Episodios febriles recurrentes
Eritema tipo erisipelas
Antecedentes en familiar de primer grado
Declarada: dos criterios mayores o uno mayor y dos menores
Probable: un criterio mayor y uno menor
23 Tunca M, Akar S, Onen F, Turkish FMV Study Group, et al. Familial Mediterranean fever (FMF) in
Turkey. Medicine (Baltimore) 2005;84(1):1–11.

❍ Aparece nefropatía por amiloidosis AA hasta en el 60 % de los pacientes (puede dete-

nerse mediante profilaxis con colchicina); suele ser mortal. No está relacionada con la
frecuencia ni con la gravedad de los episodios clínicos; también afecta al aparato diges-
tivo, al hígado, al bazo, a la piel y a otras partes del organismo.
♦ Los laboratorios de genética suelen buscar las cinco mutaciones más frecuentes, res-
ponsables de más del 70 % de los alelos deletéreos.
Síndrome hiper-IgD
♦ Aumento constante de la IgD (100 UI/ml en más de una ocasión). Asociado a un
aumento de la IgA en el 80 % de los casos.
Actividad de la mevalonato cinasa del 5–15 % de lo normal; déficit completo en menos del
1 % de los pacientes, que causa aciduria mevalónica.
Se ha reconocido también una forma variante.
Síndrome periódico asociado a los receptores del factor de necrosis

tumoral (TNF)
♦ El nivel sérico del receptor del factor de necrosis tumoral tipo 1 soluble es bajo (habi-
tualmente 1 ng/ml; elevado en la insuficiencia renal, como en los casos de amiloidosis).
♦ La secuenciación génica del ADN detecta mutaciones.
Otros síndromes periódicos son la urticaria familiar al frío, el síndrome de Muckle-

Wells y la estomatitis aftosa.
METAB./HERED.
13 Enfermedades endocrinas
Principios generales del diagnóstico de las enfermedades endocrinas 697

Pruebas de función tiroidea 697
Calcitonina 697
Tirotropina (TSH) 698
Tiroglobulina (Tg) 700
Hormona estimulante de la glándula tiroidea, tirotropina sensible (sTSH) 702
Pruebas de autoanticuerpos tiroideos 702
Captación de yodo radioactivo por la glándula tiroidea 704
Triyodotironina (T3) 705
T3 inversa 705
Tiroxina (T4) total 706
Tiroxina libre 706
Globulina transportadora de tiroxina (TBG) 707
Prueba de estimulación con tiroliberina (TRH) 707
Captación de triyodotironina (T3) por resinas (T3RU) 709
Índice de tiroxina libre 710
Índice de triyodotironina libre 710
Trastornos de la glándula tiroidea 710
Masas tiroideas (bocio, carcinoma) 710
Bocio 710
Carcinoma medular (CMT) 710
Carcinoma papilar/folicular 711
Síndrome del eutiroideo enfermo (enfermedad no tiroidea) 711
Hipertiroidismo 713
Tirotoxicosis con hipertiroidismo 714
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo 715
Hipertiroidismo subclínico 718
La toxicosis por T3 causa el 5% de los casos de hipertiroidismo 718
Hipertiroidismo facticio 718
Tormenta tiroidea 718
690
Capítulo 13. Enfermedades endocrinas 691
ENF. ENDOCRINAS
Hipotiroidismo 718
Coma mixedematoso 722
Hipotiroidismo del recién nacido 722
Embarazo y pruebas de función tiroidea 723
Resistencia tisular a las hormonas tiroideas 723
Tiroiditis 723
Tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria, linfocítica crónica) 723
Tiroiditis silenciosa (indolora), tiroiditis linfocítica 724
Tiroiditis subaguda (dolorosa), tiroiditis granulomatosa (De Quervain) 724
Tiroiditis supurativa aguda 725
Tiroiditis crónica de Riedel (fibrosa) 725
Pruebas de función paratiroidea y del metabolismo del calcio/fosfato 725
Fosfatasa alcalina (FA) 725
Calcitonina 726
Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) sérico 726
Calcio sérico total y calcio ionizado 726
Fósforo sérico 726
Hormona paratiroidea (PTH) sérica 726
Vitamina D 728
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del metabolismo del calcio,
el fósforo y la fosfatasa alcalina 728
Hipercalcemia humoral neoplásica 728
Hiperparatiroidismo (HPT) primario 732
Hiperparatiroidismo secundario 735
Hiperfosfatasemia 735
Familiar benigna 735
Transitoria benigna 735
Hiperfosfatasia 735
Hipervitaminosis D 736
Hipocalcemia del recién nacido 736
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (hipercalcemia hipocalciúrica benigna
familiar) 737
Hipoparatiroidismo 737
Seudohipoparatiroidismo 738
Seudoseudohipoparatiroidismo 738
Hipofosfatasia 738
Seudohipofosfatasia 739
Hipofosfatemia primaria 739
Síndrome de leche y alcalinos (Burnett) 739
692 Capítulo 13. Enfermedades endocrinas
Síndrome de tetania debido a déficit de magnesio 739

Tetania con disminución de la concentración tisular de calcio 739
Pruebas para el diagnóstico de diabetes mellitus e hipoglucemia 739
Autoanticuerpos contra los islotes 739
Péptido C sérico 740
Fructosamina sérica 740
Glucoalbúmina 740
Glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada [GHb]) 741
1,5 Anhidroglucitol (1,5 AG) 742
Insulina plasmática 742
Cociente insulina/péptido C 742
Proinsulina 743
Prueba de tolerancia a la insulina 743
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) 743
Diabetes mellitus y otros trastornos hiperglucémicos
e hipoglucémicos 745
Diabetes mellitus 745
Diabetes mellitus gravídica 746
Lactantes de madres diabéticas 747
Diabetes mellitus del recién nacido 747
Cetoacidosis diabética (CAD) 748
Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico 750
Hipoglucemia, clasificación 751
Hipoglucemia facticia 753
Hipoglucemia en lactantes y niños 753
Síndrome insulínico autoinmunitario 755
Tumores endocrinos secretores del páncreas (células de los islotes) 757
Insulinoma 757
Glucagonoma 759
Somatostatinoma 760
VIPoma (tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo) 760
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) 760
Insulina y comida de prueba 762
Aumento del nivel sérico de gastrina sin hipersecreción de ácido gástrico 763
Aumento del nivel sérico de gastrina con hipersecreción de ácido gástrico 763
Aumento del nivel sérico de gastrina con secreción normal de ácido gástrico
o hipersecreción leve 763
Pruebas analíticas para la evaluación de la función
suprarrenal-hipofisaria-hipotalámica 764
ENF. ENDOCRINAS
Prueba de estimulación con ACTH (cosintropina) 764
Aldosterona en plasma/suero 765
Androstenodiona sérica 766
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) sérico 766
Enfermedades de las glándulas suprarrenales 766
Adenoma suprarrenal no funcional («incidentaloma») 766
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 767
Déficit de 21-hidroxilasa (P450c21) 767
Déficit de 11-β-hidroxilasa 772
Déficit de 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3-β-HSD) 772
Déficit de 17-β-hidroxilasa 772
Déficit de colesterol desmolasa (P450 scc) 772
Déficit de corticosterona metiloxidasa (P450 c18) 773
Déficit de 17-β-HSD (P450c11) 773
Insuficiencia corticosuprarrenal 773
Aguda 773
Crónica (enfermedad de Addison) 773
Neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma 776
Feocromocitoma 776
Enfermedades de la hipófisis y el hipotálamo 779
Síndromes de Cushing (hipercortisolismo) 779
Síndrome de Cushing debido a enfermedad suprarrenal 782
Síndrome de Cushing debido a producción de ACTH ectópica 783
Síndrome de Cushing debido a producción de CRH ectópica 783
Síndrome de Cushing facticio 783
Síndrome seudo-Cushing 783
Prueba de supresión con dexametasona de la secreción de ACTH hipofisaria 785
11-Desoxicortisol (compuesto S) sérico 786
Prueba con metirapona 787
Prueba de estimulación con corticorrelina (CRH) 787
Síndromes de resistencia a glucocorticoides 788
Pruebas analíticas para el diagnóstico de los trastornos de la hipófisis
y el hipotálamo 788
Hormona del crecimiento humana (GH) o somatotropina 788
Hormona de liberación de la hormona del crecimiento (GHRH)
o somatoliberina 789
Somatomedina-C 789
Trastornos de la hipófisis y del hipotálamo 789
Exceso de hormonas hipofisarias 790
Déficit de hormonas hipofisarias 790

Efecto de las masas selares 790
Acromegalia y gigantismo 790
Déficit de hormona del crecimiento 791
Anorexia nerviosa 792
Hipopituitarismo 793
Tumores hipofisarios 794
Prolactinomas 794
Valores de referencia del nivel sérico de prolactina 794
Adenomas hipofisarios secretores de tirotropina (TSH) 796
Trastornos de la aldosterona, la actividad de la renina plasmática (ARP)
y la angiotensina 796
Hipertensión renovascular 796
Aldosteronismo 797
Primario 797
ARP 802
Aldosteronismo secundario 804
Hiperaldosteronismo normotenso secundario (síndrome de Bartter) 804
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides 804
Seudoaldosteronismo (síndrome de Liddle) 805
Seudoaldosteronismo debido a la ingesta de regaliz (glizirrizato amónico) 805
Hipoaldosteronismo 805
Seudohipoaldosteronismo 805
Pruebas hidroelectrolíticas 806
Vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) 806
Osmolalidad plasmática 806
Osmolalidad de la orina 806
Prueba de privación de agua 806
Trastornos hidroelectrolíticos 806
Diabetes insípida 806
DI central 807
DI nefrogénica 807
DI debida a un umbral alto del osmorreceptor 809
Hipernatremia 810
Hiponatremia 810
Deshidratación hipertónica 813
Deshidratación hipotónica 813
Osmostato con umbral bajo 813
Síndrome de secreción inapropiada de hormona diurética (SIADH) 813
ENF. ENDOCRINAS
Polidipsia psicógena 815
Pruebas de la función gonadal 815
Análisis cromosómico 815
Examen citológico del frotis vaginal (frotis de Papanicolaou) para la evaluación
de la función ovárica 815
Estrógenos (total) séricos 816
Folitropina (FSH) y lutropina (LH) séricas 816
Inhibinas A y B séricas 817
Sustancia inhibidora mülleriana sérica 817
Progesterona sérica 818
Biopsia testicular 818
Testosterona libre sérica 818
Trastornos gonadales 819
Genitales ambiguos 819
Diagnóstico diferencial mediante pruebas analíticas 820
Gónadas palpables 820
Gónadas no palpables 820
Precauciones en el estudio diagnóstico de un recién nacido con genitales
ambiguos 820
Amenorrea/menarquia demorada (primaria) 821
Perfiles hormonales 821
Abuso de andrógenos 823
Hipogonadismo (déficit de andrógenos) 823
Virilización femenina 825
Feminización masculina 826
Hombre climatérico 826
Insuficiencia lútea 826
Aplasia germinal 826
Ginecomastia 826
Hirsutismo 828
Infertilidad 828
Análisis de semen 832
Síndrome de Klinefelter 833
Menopausia (mujer climatérica) 834
Insuficiencia ovárica secundaria 834
Tumores ováricos 834
Tumores ováricos feminizantes 834
Tumores ováricos masculinizantes 834
Estruma ovárico 835
Corioepitelioma ovárico primario 835

Tumores ováricos no funcionales 835
Tumores de células granulosas 835
Marcadores tumorales 835
CA-125 sérico 835
Tumores ováricos de células germinales 837
Poliquistosis ovárica (síndrome de Stein-Leventhal) 837
Tumores testiculares 839
Síndrome de Turner (disgenesia ovárica) 839
Otras enfermedades endocrinológicas 840
Síndrome carcinoide 840
Cromogranina A plasmática 842
Neoplasias neuroendocrinas que producen síndromes endocrinos 842
Síndrome de Cushing 843
Hipoglucemia 843
Tirotoxicosis 843
Acromegalia 843
Eritrocitosis 843
Neoplasia endocrina múltiple (síndrome MEN) 844
MEN I (síndrome de Wermer) 843
Men II (o IIa) (síndrome de Sipple) 844
Men III (o IIb) (síndrome de William) 844
Secreción endocrina del tejido adiposo 845
Secreción endocrina cardíaca 845
Síndromes poliglandulares (poliendocrinos) autoinmunitarios 845
Tipo I 845
Tipo II (síndrome de Schmidt) 845
Tipo III 845
Tumores pineales 845
696
Calcitonina 697
ENF. ENDOCRINAS
Principios generales del diagnóstico
de las enfermedades endocrinas
Se realizarán pruebas de estimulación, si se sospecha hipofunción, y pruebas de supresión,
si se sospecha hiperfunción.
Las pruebas de supresión inhibirán las glándulas normales, pero no la secreción autónoma
(p. ej., neoplasia funcional).
Para obtener muestras óptimas, a menudo, se necesitan muestras múltiples o un conjunto
de muestras basales y la extracción de muestras de vías permanentes.
La preparación del paciente es especialmente importante para los estudios hormonales,
cuyos resultados pueden verse muy afectados por muchos factores, como el estrés, la
posición, el ayuno, el momento del día, la dieta previa y el tratamiento farmacológico,
todos los cuales deben ser anotados en el formulario de solicitud de pruebas analíticas,
y comentados con el laboratorio antes de la solicitud de las mismas.
Transporte apropiado (p. ej., congelado) y oportuno al laboratorio, preparación adecuada
de la muestra (p. ej., la separación del suero puede ser vital para algunas pruebas).
Ninguna prueba refleja de manera apropiada la situación endocrina en todas las enferme-
dades.
En la hipofunción glandular múltiple, se debe evaluar la hipófisis.
Pruebas de función tiroidea

Las pruebas hormonales de la función tiroidea no están indicadas para los programas de
detección selectiva sin sospecha de enfermedad tiroidea (eficacia global de 0,5 %, aproxi-
madamente, que varía del 0 %, en hombres jóvenes, al 1 %, en mujeres de más de 40 años).
Puede ser útil para la detección selectiva en ciertas poblaciones, como recién nacidos
(obligatorio), antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, ancianos, mujeres a las
4–8 semanas del posparto, pacientes con enfermedades autoinmunitarias (p. ej., enfer-
medad de Addison, diabetes mellitus de tipo 1).
Pueden ser útiles en algunas mujeres de más de 40 años con manifestaciones inespecíficas.
Calcitonina
Secretada por las células C parafoliculares de la glándula tiroidea. Actúa directamente
sobre los osteoclastos para disminuir la actividad de resorción ósea, y disminu-
yendo el nivel sérico de calcio.
Uso
Diagnosticar la reaparición de carcinoma medular o metástasis después de la extirpación
del tumor primario, o confirmar la extirpación completa del tumor si el nivel basal de
calcitonina ha aumentado previamente.
El nivel basal en ayunas puede estar aumentado en pacientes con carcinoma medular de la
glándula tiroidea, incluso cuando no hay masa palpable en la glándula. El nivel basal es
normal, aproximadamente, en un tercio de los casos de carcinoma medular.
Niveles basales de calcitonina normales: hombres, 12 pg/ml; mujeres, 5 pg/ml; niños de
6 meses, 40 pg/ml; niños de 3 meses a 6 años, 15 pg/ml1:
• Los niveles 2.000 pg/ml casi siempre se asocian a carcinoma medular de la glándula
tiroidea, siendo pocos los casos que se deben a una insuficiencia renal evidente o a una
producción ectópica de calcitonina.
• Los niveles de 500–2000 pg/ml indican, generalmente, carcinoma medular, insuficiencia
renal o producción ectópica de calcitonina.
• Los niveles de 100–500 pg/ml se deben interpretar con precaución con análisis repetidos
y pruebas de provocación. Si las pruebas repetidas en 1–2 meses siguen siendo anorma-
les, algunos autores recomiendan una tiroidectomía total.
Se utiliza la infusión de calcio y/o la inyección de pentagastrina como pruebas de provoca-
ción en pacientes con niveles basales de calcio normales, en los que haya un alto índice
1Basuyau JP, et al. Reference intervals for serum calcitonin in men, women, and children. Clin Chem
2004;50:1828.
de sospecha, p. ej., antecedentes familiares de carcinoma tiroideo, masa tiroidea calcifi-

cada, feocromocitoma, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, carcinoma metastático de
origen incierto con contenido amiloide o características faciales del síndrome de neuri-
noma de mucosas. Normalmente no debe superar los 0,2 ng/ml. Unos valores máximos
de más de 1 ng/ml son indicativos de neoplasia de células C.
La pentagastrina es más sensible que la estimulación con calcio.
Aumentada en algunos pacientes
Carcinoma de pulmón, mama, células de los islotes pancreáticos u ovario, y carcinoide
debido a producción ectópica y en trastornos mieloproliferativos.
Hipercalcemia de cualquier etiología que estimula la producción de calcitonina
Síndrome de Zollinger-Ellison
Hiperplasia de células C
Anemia perniciosa
Tiroiditis aguda o crónica
Tirotropina (TSH)
Secretada por la hipófisis anterior (adenohipófisis)
Uso
Evaluar el estado metabólico real.
Detección selectiva del eutiroidismo: un nivel normal en un paciente ambulatorio estable
que no recibe fármacos interferentes, excluye el exceso o el déficit de hormona tiroidea.
Se recomienda como prueba inicial, en lugar de la T4.
No se recomienda la detección selectiva en personas asintomáticas sin sospecha de enfer-
medad tiroidea, ni en pacientes hospitalizados médicos o psiquiátricos agudos.
Detección y diagnóstico inicial del hipertiroidismo (niveles disminuidos a indetectables,
excepto en el adenoma hipofisario secretor de TSH) y del hipotiroidismo.
Especialmente útil en el hipotiroidismo precoz o subclínico antes de que el paciente pre-
sente signos clínicos, bocio o alteraciones de otras pruebas tiroideas.
En los casos muy precoces con elevación sólo marginal, puede ser preferible utilizar la
prueba de estimulación de TRH.
Diferenciación entre hipotiroidismo primario (niveles aumentados) y central [hipofisario o
hipotalámico] (niveles disminuidos).
Monitorizar el tratamiento sustitutivo de hormona tiroidea adecuado en el hipotiroidismo
primario, aunque el nivel de T4 puede estar levemente aumentado; se normaliza hasta
6 a 8 semanas antes que la TSH.
El nivel sérico de TSH suprimido a un nivel normal es el mejor indicador de una dosifica-
ción adecuada de la hormona tiroidea en el tratamiento del hipotiroidismo.
Controlar el tratamiento con hormona tiroidea para la supresión del carcinoma de tiroides
(debe suprimir a 0,1 mU/l), bocio o nódulos (debe suprimir a niveles normales) con
análisis de tercera o cuarta generación.
Reemplazar la prueba de estimulación con TRH en el hipertiroidismo, ya que la mayoría
de los pacientes con un nivel de TSH eutiroideo presentarán una respuesta de TSH nor-
mal, mientras que los pacientes con un nivel de TSH indetectable casi nunca responde-
rán a la estimulación con TRH.
Puede no resultar útil
Para evaluar el estado tiroideo de pacientes hospitalizados (v. «Enfermedad no tiroidea»)
Aproximadamente, los primeros tres meses de tratamiento del hipotiroidismo o el hiperti-
roidismo; la T4 libre es la prueba de elección.
Se necesita un tiempo de latencia de 6 a 8 semanas para la normalización de la TSH des-
pués de iniciar el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.
Interferencias
La dopamina o dosis altas de glucocorticoides puede producir valores normales falsos en el
hipotiroidismo primario, y pueden suprimir la TSH en la enfermedad no tiroidea.
El factor reumatoide, los anticuerpos humanos contra el ratón, y los autoanticuerpos tiroi-
deos pueden producir resultados falsos, especialmente en pacientes con trastornos
autoinmunitarios (10 %).
Anticuerpos heterófilos
Amiodarona
No afectada por la variación de las proteínas de fijación de la hormona tiroidea
Tirotropina (TSH) 699
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-1. Niveles de tiroxina (T4) libre y de tirotropina (TSH) en diversas enfermedades
TSH sensible
Normal Bajo Alto
Normal Eutiroideo Hipertiroidismo Hipotiroidismo

subclínico/prcoz* subclínico/precoz†
ENT ENT
Efectos de fármacos Efectos de fármacos
(p. ej., L-dopa, (p. ej., yodo, litio,
glucocorticoides) fármacos
Tratamiento antitiroideos,
sustitutivo o exceso amiodarona,
de trat. con T4 por interferón a)
hipotiroidismo Trat. insuficiente con
Descartar T4 por hipotiroidismo
tirotoxicosis Primeras 4-6 semanas
de tratamiento por
hipotiroidismo
Bajo Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo
secundario secundario primario
Efectos de fármacos ENT Efectos de fármacos
(p. ej., T3, fenitoína, Efectos de fármacos (p. ej., yodo, litio,
andrógenos, (p. ej., dopamina, T3, fármacos
salicilatos, corticoesteroides) antitiroideos,
carbamazepina, Hipertiroidismo por T3 amiodarona)
T4 rifampicina) (p. ej., enfermedad Tratamiento
de Graves, bocio insuficiente con T4
tóxico, tiroiditis por hipotiroidismo
facticia/iatrogénica,
hipertiroidismo,
estruma ovárico,
carcinoma tiroideo)
Alto ENT (enfermedad ENT (p. ej., Tumor secretor
psiquiátrica y enfermedad de TSH
aguda) psiquiátrica Resistencia a la
Fijación anormal o aguda) hormona tiroidea
(exceso de TBG, Hipertiroidismo
hipertiroxemia primario‡
disalbuminémica
familiar,
algunas proteínas
monoclonales)
Resistencia a la
hormona tiroidea
Efectos de fármacos
(p. ej., estrógenos,
fármacos con yodo
o medio de
contraste, tiroxina
[facticio])
T3, triyodotironina; T4, tiroxina; ENT, enfermedad no tiroidea.
*TSH baja con T4 normal.
† TSH alta con T normal.
4
‡ En el 95 % de los casos de tirotoxicosis. El nivel sérico de T es necesario para el diagnóstico de la
3
tirotoxicosis por T3 en el restante 5 % de los casos de tirotoxicosis.
Aumento en
Hipotiroidismo primario no tratado. El aumento es proporcional al grado de hipofunción,
variando desde tres veces el nivel normal, en casos leves, a 100 veces el nivel normal, en
caso de mixedema grave. Una única determinación suele ser suficiente para establecer
el diagnóstico.
Pacientes con hipotiroidismo que reciben tratamiento sustitutivo de la hormona tiroidea

insuficiente
Pacientes con tiroiditis de Hashimoto, entre ellos los que presentan hipotiroidismo clínico
y, aproximadamente, un tercio de los pacientes clínicamente eutiroideos
Uso de diversos fármacos
• Abuso de anfetamina
• Fármacos que contienen yodo (p. ej., ácido yopanoico, ipodato, amiodarona)
• Antagonistas de la dopamina (p. ej., metoclopramida, domperidona, clorpromazina,
haloperidol)
Otras afecciones (la prueba no es clínicamente útil)
• Bocio por déficit de yodo
• Bocio inducido por yodo o tratamiento con litio
• Radiación externa en el cuello
• Tras tiroidectomía subtotal
• Período neonatal
Tirotoxicosis debida a adenoma hipofisario tirotrófico o resistencia hipofisaria a la hor-
mona tiroidea
Síndrome del enfermo eutiroideo, fase de recuperación
Anticuerpos anti-TSH
Aumentada durante los primeros 2–3 días de vida, debido al aumento repentino de TSH.
Disminución en
Hipertiroidismo debido a
• Bocio multinodular tóxico
• Adenoma tiroideo funcional autónomo
• Oftalmopatía de la enfermedad de Graves eutiroidea
• Enfermedad de Graves en tratamiento
• Tiroiditis
• Fuente extratiroidea de la hormona tiroidea
• Facticio
Exceso de sustitución de la hormona tiroidea en el tratamiento del hipotiroidismo
Hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico secundario (p. ej., tumor, infiltraciones)
Pacientes eutiroideos enfermos (algunos)
Enfermedad psiquiátrica aguda
Deshidratación grave
Efecto farmacológico, especialmente dosis elevadas: utilizar T4 libre para la evaluación
• Glucocorticoides, dopamina, agonistas de la dopamina (bromocriptina), levodopa, trata-
miento sustitutivo de T4, apomorfina, piridoxina; la T4 puede ser normal o baja.
• Fármacos antitiroideos para tirotoxicosis, especialmente en la fase inicial del trata-
miento; la T4 puede ser normal o baja.
• Interferencia en la prueba, p. ej., anticuerpos anti-IgG de ratón, enfermedad autoinmu-
nitaria
Primer trimestre del embarazo
Déficit aislado (muy raro)
Puede ser normal en
Hipotiroidismo central
Corrección rápida reciente del hipertiroidismo o hipotiroidismo
Embarazo
Tratamiento con fenitoína
Si no hay una enfermedad hipotalámica o hipofisaria, un nivel normal de TSH excluye el
hipotiroidismo primario.
Tiroglobulina (Tg)
Glucoproteína secretada sólo por las células foliculares tiroideas. Interviene en la
yodación y la síntesis de hormonas tiroideas. Proporcional a la masa tiroidea.
Uso
Evaluar la presencia y, posiblemente, la extensión de un carcinoma folicular o papilar resi-
Tiroglobulina (Tg) 701
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-2. Pruebas de función tiroidea en diversas enfermedades
Enfermedad TSH TT4 FT4 T3 Tg RAIU Comentario
Hipotiroidismo
Primario I D D D N/I D Respuesta aumentada a
Clínico la administración de TRH

Subclínico I N N N N NA

Secundario N/D D D D Ausencia de respuesta a la

Terciario N/D D D D administración de TRH
Enfermedad V N/D N/D D D
no tiroidea*
Hipertiroidismo
Primario
Clínico D I I I N I
Subclínico D N N N N NA
Tirotoxicosis por T3 D N N I N NA
Tumor secretor I I I I N NA
de TSH
Tumor secretor
de TRH

Ingesta

facticia de T4 D I I I D/N D Respuesta aumentada
en RA1U a la
 administración de TSH
Ingesta
facticia de T3 D N N I D/N
Embarazo N I N I I X
Con N I I I I X
hipertiroidismo
Con I I D I I X T4 y T3 I al intervalo
hipotiroidismo normal
Aumento I
hereditario de TBG
Descenso N D N D
hereditario de TBG
Tiroiditis V V V V V Anticuerpos tiroideos;
de Hashimoto biopsia
Bocio N N N N N A Biopsia
Carcinoma tiroideo N N N N I N I calcitonina sérica en
CA medular; I de Tg
en la forma diferenciada
Nefrosis N D D D VI
Efectos de fármacos
Tiroxina D I
Yodo inorgánico I
Medio de contraste I I
radioopaco
Estrógenos; I N I
anticonceptivos
orales
Testosterona N D N D D D TBH
ACTH y N D N D D D TBH
corticoesteroides
Fenitoína V/I D N N D Resistencia tisular a la T4
La administración de T4 no
Sólo hipófisis I I I suprime la TSH
Tejido generalizado V/I V/I V/I
0, ausente; A, anormal; D, disminuido; I, incrementado; N, normal; NA, no útil; TT4, tiroxina total; V, variable;
DV, descenso variable; V1, incremento variable; X, contraindicado; FT4, tiroxina libre.
La prueba subrayada indica un cambio diagnóstico muy útil.
* Formas de enfermedad no tiroidea (síndrome del eutiroideo enfermo).
dual o recurrente o metastásico después del tratamiento. En pacientes con estos car-
cinomas tratados con tiroidectomía total o yodo radioactivo, y en tratamiento con
hormona tiroidea, la Tg no es detectable si no hay tumor funcional, pero se detecta
mediante un inmunoanálisis sensible si el tumor funcional está presente. La Tg se rela-
ciona con la masa tumoral, obteniéndose los valores más altos en pacientes con metás-
tasis óseas o pulmonares.
Diagnóstico del hipertiroidismo facticio: el nivel de Tg es muy bajo o indetectable en el
hipertiroidismo facticio, mientras que es elevado en todos los demás tipos de hipertiroi-
dismo (p. ej., tiroiditis, enfermedad de Graves).
No se recomienda para el diagnóstico inicial de carcinoma de tiroides. No es un marcador
tumoral.
No debe utilizarse en pacientes con trastornos tiroideos preexistentes.
Predice el resultado del tratamiento del hipertiroidismo; índices de remisión más elevados
en pacientes con valores de Tg más bajos. El hecho de que no se normalice después de
una remisión inducida por fármacos sugiere una recaída después de la suspensión de los
fármacos.
Diagnóstico de agenesia tiroidea en el recién nacido.
Su presencia en un derrame pleural indica cáncer tiroideo diferenciado metastásico.
Interferencias
Autoanticuerpos contra Tg: siempre se debe evaluar en primer lugar la presencia de estos
anticuerpos en el suero de los pacientes (presentes en 10 % de las personas). En es-
tos casos, el nivel de ARNm-Tg se puede medir utilizando RCP-TI (reacción en cadena
de la polimerasa-transcriptasa inversa).
Aumento en
La mayoría de los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado, pero no en carcinomas
tiroideos medulares o no diferenciados.
Pacientes con hipertiroidismo: descenso rápido después del tratamiento quirúrgico; des-
censo gradual tras el tratamiento con yodo radioactivo.
Tiroiditis silenciosa (indolora)
Algunos pacientes con bocio endémico
Insuficiencia hepática grave
Disminución en
Agenesia tiroidea en el recién nacido
Tiroidectomía o destrucción total por radiación
Hormona estimulante de la glándula tiroidea, tirotropina

sensible (sTSH)
Hormona secretada por la adenohipófisis; los límites de detección en análisis de ter-
cera y cuarta generación son de 0,01/mIU/l y 0,001/mIU/l, respectivamente.
Véanse las tablas 13-1, 13-2, y la figura 13-1.
Eutiroideo: 0,3–5,0 mIU/l
Posible hipotiroideo: 5,0 mIU/l
Posible hipertiroideo: 0,10 mIU/l
Límite: 0,10–0,29 mIU/l
Pruebas de autoanticuerpos tiroideos

Los anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa están sustituyendo a los anticuerpos
antimicrosómicos y los anticuerpos antitiroglobulínicos.
Uso
Positivas en el 95 %, aproximadamente, de los casos de enfermedad de Hashimoto y en
alrededor del 85 % de los de enfermedad de Graves. Un título muy elevado sugiere tiroi-
ditis de Hashimoto, aunque su ausencia no la excluye. Un título 1:1.000 aparece prác-
ticamente sólo en la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto.
Un título significativo de anticuerpos antimicrosómicos indica tiroiditis de Hashimoto o
tiroiditis del posparto.
Distinguir la tiroiditis subaguda de la tiroiditis de Hashimoto, ya que los anticuerpos son
más frecuentes en la segunda.
Es muy poco probable que la tiroiditis de Hashimoto sea la causa del hipotiroidismo si no
hay anticuerpos.
Descenso TSH Aumento
confirmado sensible confirmado
Normal
FT4, FTI
FT4, FTI
Eutiroideo
TSH = D TSH = D Eutiroideo enfermo TSH = I TSH = I
FT4 = I FT4 = N FT4 = N FT4 = D
Resultados
ambiguos
Tirotoxicosis Tirotoxicosis Descartar Hipotiroideo

subclínica Tiroiditis Hipotiroideo
subclínico
Toxicosis por T3
Disfunción hipofisaria/hipotalámica
Tirotoxicosis facticia
Tiroglobulina
sérica
RAIU, T3
Aumento de T3, FTI Toxicosis por T3

Descenso de TSH, FT4 Hipotiroidismo secundario/terciario
Aumento de TSH, FT4 Tumor hipofisario secretor de
Secreción ectópica de TSH o TRH
Descenso de tiroglobulina y RAIU Tirotoxicosis facticia
Aumento de anticuerpos tiroideos Tiroiditis
Pruebas de autoanticuerpos tiroideos
Fig. 13-1. Algoritmo para las pruebas de función tiroidea.

703
(D, disminuido; I, incremento; N, normal; FT4, tiroxina libre; FTI, índice de tiroxina libre.)
ENF. ENDOCRINAS
Un título significativo de anticuerpos en un paciente eutiroideo con exoftalmos unilateral

sugiere el diagnóstico de enfermedad de Graves eutiroidea.
En ocasiones, es útil para distinguir la enfermedad de Graves del bocio multinodular
tóxico, cuando los hallazgos físicos no son diagnósticos.
La presencia de enfermedad de Graves con un título de anticuerpos elevado debe dirigir al
cirujano a realizar una tiroidectomía más limitada, para evitar el hipotiroidismo posti-
roidectomía tardío.
Los anticuerpos anti-Tg pueden interferir en la prueba de Tg sérica.
Anticuerpos contra los receptores tiroideos utilizados principalmente en la enfermedad de
Graves, especialmente como factor de predicción de recaída del hipotiroidismo.
Aumento en
En ocasiones, se obtiene un valor positivo en el carcinoma papilar-folicular de la glándula
tiroidea, la tiroiditis subaguda (brevemente), la tiroiditis linfocítica (indolora) (en, apro-
ximadamente, el 60 % de los pacientes)
El linfoma primario tiroideo muestra, a menudo, títulos muy elevados; debe sugerir la
necesidad de realizar una biopsia en pacientes ancianos con una glándula tiroidea
agrandada y firme.
Se detectan títulos bajos en 10 % de la población normal, cifra que aumenta con la edad.
Otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., AP, AR, LES, miastenia grave)
Captación de yodo radioactivo por la glándula tiroidea

Se administra una dosis trazadora de yodo radioactivo (131I ó 123I) por vía oral, y se mide la
radioactividad a lo largo de la glándula a intervalos de tiempo específicos. La captación
normal es del 10 al 35 % en 24 horas, dependiendo de las variaciones locales de la capta-
ción de yodo.
Uso
Evaluación del hipertiroidismo asociado a una baja captación del yodo radioactivo, p. ej.,
hipertiroidismo facticio, tiroiditis subaguda
Distingue la enfermedad de Graves del bocio nodular tóxico
Evalúa la función de los nódulos («caliente» o «frío»)
Determina la localización y el tamaño del tejido tiroideo funcional
Detecta metástasis procedentes de cánceres de tiroides diferenciados
Evaúa el uso del tratamiento con yodo radioactivo
Determina la presencia de un defecto de organificación en la producción de hormona ti-
roidea
Prueba de supresión con T3. La administración de trioyodotironina suprime la captación
del yodo radioactivo en 50 % en una persona sana, pero no en pacientes con enferme-
dad de Graves o nódulos tóxicos; muestra la autonomía de la secreción de TSH. Actual-
mente, casi no se usa.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, infancia
Interferencias
No es válida durante 2–4 semanas después de la administración de fármacos antitiroideos,
tiroideos o yoduros; el efecto del yodo orgánico (p. ej., medio de contraste radiológico)
puede persistir durante mucho más tiempo.
Dado el uso amplio del yodo en la dieta en EE.UU., la captación del yodo radioactivo no se
debe utilizar para evaluar el estado eutiroideo.
Aumento por
• Efecto rebote de la retirada (hormonas tiroideas, propiltiouracilo)
• Aumento de la excreción de yodo (p. ej., diuréticos, síndrome nefrótico, diarrea crónica)
• Disminución de la ingesta de yodo (restricción de la sal, déficit de yodo)
Aumento (12%) en
Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso)
Enfermedad de Plummer (bocio tóxico multinodular)
Adenoma tóxico (bocio uninodular)
Tiroiditis (Hashimoto temprana; fase de recuperación de la tiroiditis subaguda)
Exceso de TSH
• Administración de TSH
• Producción de TSH por un tumor hipofisario (TSH 4 µU/ml) u otra neoplasia
T3 inversa 705
• Defecto de la síntesis de hormona tiroidea
ENF. ENDOCRINAS
• Neoplasias productoras de tirotropina (p. ej., coriocarcinoma, mola hidatidiforme, carci-
noma embrionario de los testículos)
Disminución ( 3%) en
Hipotiroidismo (terciario, secundario, primario tardío)
Tiroiditis (Hashimoto tardía; estadio activo de la tiroiditis subaguda; la captación del yodo
radioactivo no suele responder a la administración de TSH)
Administración de hormona tiroidea (T3 o T4)
• Terapéutico
• Facticio (la captación de yodo radioactivo aumenta tras la administración de TSH*)
Fármacos antitiroideos
Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow)†‡
• Medio de contraste radiolóico; fármacos que contienen yodo, sal yodada
Enfermedad de Graves con exceso de yodo
Tejido tiroideo ectópico hipersecretor
Carcinoma de tiroides funcional metastásico*
Estroma ovárico*
Fármacos (p. ej., calcitonina, tiroglobulina, corticoesteroides, dopamina)
Triyodotironina (T3)
La T4 (tiroxina) se convierte en T3 en los tejidos periféricos; alrededor del 20% se sin-
tetiza por células foliculares. La mayor parte de la T3 se transporta fijada a proteí-
nas, sólo el 0,3% se encuentra libre en estado no fijado.
Uso
Diagnóstico de tirotoxicosis por T3 (cuando se suprime la TSH, pero la T4 es normal) o en
casos en los que la concentración de T4 libre es normal en presencia de síntomas de
hipertiroidismo
Evaluar los casos en los que la concentración de T4 libre se eleva hasta el valor límite
Evaluar aquellos casos en los que es muy inconveniente pasar por alto el diagnóstico de
hipertiroidismo (p. ej., fibrilación auricular no afiliada)
Controlar la evolución del hipertiroidismo
Controlar el tratamiento sustitutivo con T4: es mejor que la T4 o la T4 libre, aunque la TSH
es preferible a ambas
Predecir el resultado del tratamiento con fármacos antitiroideos en pacientes con enfer-
medad de Graves
Evaluación de la tirotoxicosis inducida por amiodarona
La concentración sérica de T3 cambia en paralelo con la de T4 libre; es un indicador precoz
de hipertiroidismo, aunque la TSH es mejor.
Es un buen indicador bioquímico de la gravedad de tirotoxicidad en el hipertiroidismo.
No se recomienda para el diagnóstico de hipotiroidismo; los valores disminuidos tienen un
significado clínico mínimo.
Puede descender hasta en un 25 % en personas mayores sanas, mientras que la concentra-
ción de T4 libre permanece normal.
La T3 libre proporciona valores corregidos en los pacientes en los que la T3 total está alte-
rada a causa de los cambios en las proteínas séricas o en los sitios de unión, p. ej., emba-
razo, fármacos (p. ej., andrógenos, estrógenos, anticonceptivos orales, fenitoína), altera-
ción de los niveles de las proteínas séricas (p. ej., nefrosis)
T3 inversa
Isómero de la T3 hormonalmente inactivo
∗ La inyección de TSH produce un aumento de ≥ 50 % de la captación de yodo radioactivo en personas
normales.
† La inyección de TSH no produce un aumento normal de ≥ 50 % de la captación de yodo radioactivo.
‡ Yodo en orina >2.000 g/24 horas.
Uso
Distinguir los pacientes «tiroideos» con nivel bajo de T3 (la T3 inversa [rT3] suele estar
aumentada) del hipertiroidismo verdadero
Se incrementa en la enfermedad no tiroidea grave, salvo en algunos trastornos hepáticos,
VIH, insuficiencia renal
Suele aumentar en el hipertiroidismo y la elevación del nivel sérico de TBG. A menudo,
desciende en el hipotiroidismo, aunque se superpone con el intervalo normal.
Tiroxina (T4) total

La T4 es una secreción importante de la glándula tiroidea. Se encuentra fijada a TBG,
prealbúmina y albúmina en sangre. En los tejidos sufre desyodación para dar T3,
que causa la acción hormonal. Es responsable de la acción hormonal.
Uso
Refleja la actividad secretora. Diagnóstico del hipertiroidismo y del hipotiroidismo, espe-
cialmente cuando son manifiestos, o se deben a una enfermedad hipofisaria o hipotalá-
mica
Aumento en
Hipertiroidismo
Embarazo
Fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, D-tiroxina, extracto de tiroides, TSH,
amiodarona, heroína, metadona, anfetaminas, algunas sustancias radiopacas para estu-
dios radiológicos [ipodato, ácido yopanoico])
Síndrome del eutiroideo enfermo
Aumento de la TBG o anormalidad de la prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA) anormal
• Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar: la albúmina se fija a la T4, pero no a T3, con
mayor avidez de lo normal, produciendo cambios similares a la tirotoxicosis (T4 total de
unos 20 µg/dl, índice de fijación de la hormona tiroidea normal, aumento del índice de T4
libre), aunque el paciente no esté clínicamente tirotóxico.
• Un nivel sérico de T4 20 µg/dl suele indicar hipertiroidismo verdadero, más que el
aumento de la TBG.
• Se puede encontrar en pacientes eutiroideos con aumento del nivel sérico de TBG.
• Nivel mucho más elevado en los primeros dos meses de vida que en los adultos normales.
Disminución en
Hipotiroidismo
Hipoproteinemia (p. ej., nefrosis, cirrosis)
Algunos fármacos (fenitoína, trioyodotironina, testosterona, ACTH, corticoesteroides)
Disminución de la TBG
Se pueden encontrar niveles normales en pacientes hipertiroideos con
Tirotoxicosis por T3
Hipertiroidismo facticio a causa de T3
Disminución de la capacidad de fijación debido a hipoproteinemia o ingesta de algunos fár-
macos (p. ej., fenitoína, salicilatos)
Interferencias
Diversos fármacos.
No se ve afectada por
Diuréticos mercuriales
Yodo no tiroideo
Tiroxina libre
Uso
Proporciona valores corregidos en los pacientes con alteración de la T4 total a causa de
cambios en las proteínas séricas o sitios de fijación, p. ej., embarazo, fármacos (como
andrógenos, estrógenos, anticonceptivos orales, fenitoína), alteración de los niveles séri-
cos de proteínas (p. ej., nefrosis)
Prueba de estimulación con tiroliberina (TRH) 707
La monitorización del retorno al intervalo normal es sólo un criterio analítico para calcu-
ENF. ENDOCRINAS
lar la dosis adecuada de sustitución de levotiroxina, ya que se requieren de 6 a 8 sema-
nas antes de que el nivel de TSH refleje estos cambios.
En general no es útil, salvo que se sospeche la presencia de una enfermedad hipofisa-
ria/hipotalámica.
Aumento en
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo tratado con tiroxina
Síndrome del enfermo eutiroideo
Algunos pacientes con mola hidatidiforme o coriocarcinoma con importantes elevaciones
de hCG pueden presentar un aumento de la T4 libre, supresión de la TSH y una dismi-
nución de la respuesta de TSH a la estimulación con TRH. Vuelve al nivel normal con el
tratamiento eficaz de la enfermedad trofoblástica.
Deshidratación grave (puede ser 6,0 ng/dl)
Disminución en
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo tratado con trioyodotironina
Globulina transportadora de tiroxina (TBG)

Fija y transporta la mayor parte de T4 y T3.
Uso
Diagnóstico del exceso genético o idiopático de TBG (thyroxine-binding globuline)
A veces, se utiliza para detectar carcinomas diferenciados de tiroides metastásicos o recu-
rrentes, especialmente del tipo folicular, y cuando el paciente ha tenido un aumento de
nivel debido a un carcinoma.
Distinguir el aumento/descenso de las concentraciones de T3 total o T4 total, debido a cam-
bios en la TBG. El mismo propósito que el de la captación de T3 por resinas o del índice
de tiroxina libre (v. más adelante).
Aumento en
Embarazo
Algunos fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, perfenazina, clofibrato, he-
roína, metadona)
Tumores productores de estrógenos
Aumenta en la fase inicial de las enfermedades sistémicas
Porfiria aguda intermitente
Hepatitis aguda o crónica activa
Tiroiditis linfocítica subaguda indolora.
Recién nacidos
Causa hereditaria
Causa idiopática
El aumento de la TBG se asocia al aumento del nivel sérico de T4 y la disminución de la
captación de T3 por resinas. Existe una asociación inversa para el descenso de la TBG.
Disminución en
Nefrosis y otras causas de hipoproteinemia notable, como hepatopatía, enfermedad grave
(avanzada), estrés (desciende también el nivel de la prealbúmina fijadora de tiroxina
[TBPA])
Déficit genético o idiopático de TBG
Acromegalia (disminuye también el nivel de TBPA)
Acidosis grave
Algunos fármacos (p. ej., andrógenos, esteroides anabolizantes, glucocorticoides [des-
ciende también el nivel de TBPA])
Tumores productores de testosterona
Descenso de la fijación de T3 y T4 debido a fármacos
Salicilatos, fenitoína, tolbutamida, clorpropamida, penicilina, heparina, barbital
Prueba de estimulación con tiroliberina (TRH)

Una gran sensibilidad de la TSH 0,1 mU/l evita la necesidad de la prueba de TRH,
500
Hipotiroidismo
primario
150
50
Nivel sérico de TSH
Hipotiroidismo
20 hipotalámico
Normal
10
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo hipofisario
–10 0 10 30 60
Minutos después de la administración intravenosa de TRH en el momento 0
Fig. 13-2. Curvas de muestra de la respuesta de la tirotropina (TSH) sérica a la administración

de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) en diversas enfermedades.
excepto en caso de tumores secretores de TSH y resistencia a la hormona tiroidea (en

cuyo caso, la producción de tiroxina estimulada por TSH está elevada.)
Contraindicada durante el embarazo. Sin T4 ó T3 durante las tres semanas previas a la
prueba.
La TRH puede producir espasmos del músculo liso; se usará con precaución en el asma y
la cardiopatía isquémica.
El nivel sérico de TSH se mide antes, y 15 y 30 minutos después de la administración i.v.
de TRH (200–500 µg).
Respuesta normal: elevación significativa con respecto al nivel basal de 2–3 µU/ml, que se
normaliza a los 120 minutos. La respuesta suele ser mayor en las mujeres que en los
hombres.
Un aumento normal de 2–3 µU/ml tras la administración de TRH descarta el hipertiroi-
dismo. Una respuesta contundente indica hipertiroidismo, aunque puede ocurrir en
otras enfermedades (p. ej., uremia, síndrome de Cushing, inanición, niveles elevados de
glucocorticoides, depresión, pacientes ancianos). Se ha sustituido ampliamente por las
pruebas de TSH sensibles.
Hipotiroidismo primario: una elevación exagerada prolongada de un nivel de TSH ya
aumentado
Hipotiroidismo secundario (hipofisario): ausencia de elevación del nivel de TSH dismi-
nuido
Hipotiroidismo hipotalámico: niveles séricos de T3, T4, y TSH bajos, con una respuesta de
TRH que puede ser exagerada o normal o (de manera más característica) con un retraso
del máximo de 45 a 60 minutos.
Uso
Su interpretación debe basarse en los estudios clínicos que excluyen la hipófisis como foco
de la enfermedad.
La falta de respuesta muestra que el tratamiento es adecuado en los pacientes que reciben
hormonas tiroideas para encoger los nódulos tiroideos y los bocios, y durante el trata-
miento a largo plazo del carcinoma de tiroides.
Diferenciar las dos formas de hipertiroidismo inducido por tirotropina (causado o no por
tumor)
Puede ser particularmente útil en la toxicosis por T3, en la que las otras pruebas son nor-
males o en aquellos pacientes con sospecha clínica de hipertiroidismo y niveles séricos
Captación de triyodotirina (T3) por resinas (T3RU) 709
límites de T3. La prueba de estimulación con TRH es superior a la prueba de supresión
ENF. ENDOCRINAS
de captación del yodo radioactivo por la glándula tiroides con T3. Una respuesta anormal
de TSH a la administración de TRH no establece de forma definitiva el diagnóstico de
hipertiroidismo (ya que la producción autónoma de cantidades normales o ligeramente
aumentadas de hormonas tiroideas produce supresión hipofisaria). La prueba de TRH
puede seguir siendo anormal incluso después del tratamiento eficaz de la enfermedad de
Graves.
Pacientes hipertiroideos que presentan sólo una elevación escasa de los niveles séricos de
T4 y T3 producida por enfermedades no tiroideas asociadas.
Enfermedad de Graves eutiroidea que se presenta sólo con exoftalmos (unilateral o bilate-
ral). La prueba de estimulación con TRH puede ser, a veces, normal en estos pacientes, y
que sea necesario realizar la prueba de supresión con T3.
Los niveles séricos de T4 y T3 en pacientes ancianos con o sin síntomas de hipertiroidismo
pueden situarse en los valores superiores del intervalo normal.
Síndrome del eutiroideo enfermo: el nivel sérico de TSH es, por lo general, normal con una
respuesta de TSH relativamente normal a la administración de TRH.
Puede ayudar a diferenciar el hipotiroidismo hipotalámico del hipofisario (v. anterior-
mente).
Interferencia
La respuesta de TSH a la TRH se modifica por: tiroxina, fármacos antitiroideos, corticoes-
teroides, estrógenos, grandes cantidades de salicilatos y levodopa. La respuesta
aumenta durante el embarazo.
Captación de triyodotironina (T3) por resinas (T3RU)

Mide los sitios de fijación desocupados en la TBG. Sustituida actualmente por la T4
libre. No es una medida de la concentración de T3, que se evalúa mediante otros
métodos en el diagnóstico de la tirotoxicosis por T3.
Uso
Sólo con la medida simultánea del nivel sérico de T4 para calcular T7 con el fin de excluir
la posibilidad de que un aumento de T4 total se deba a una elevación de la TBG.
• La T3RU es inversamente proporcional a los sitios de fijación de hormonas no saturadas.
• La T3RU disminuye cuando aumenta el nivel de proteínas de fijación (embarazo).
• La T3RU aumenta cuando desciende el nivel de proteínas de fijación (hipertiroidismo).
• En algunos casos de enfermedad no tiroidea grave, la T3RU no compensa por completo
y no regula el nivel de T4 al intervalo normal.
• T4 total T3RU es proporcional a T4 libre, e inversamente proporcional a TSH.
Aumento en
Véanse las causas de disminución del nivel sérico de TBG.
Disminución en
Véanse las causas de aumento del nivel sérico de TBG.
Normal en
Embarazo con hipertiroidismo
Tabla 13-3. Índice de tiroxina libre en diversas afecciones

Afección T3 T4 Índice de tiroxina libre (T7) (T3 captación T4)
Normal
Intervalo 24–36 4–11 96–396
Media 31 7 217
Hipotiroideo 22 3 66
Hipertiroideo 38 12 456
Embarazo, consumo de 20 12 240*
estrógenos (especialmente
anticonceptivos orales)
*Normal, aunque T3 y T4 solas son anormales.

Bocio no tóxico
Uso de algunos fármacos (p. ej., mercuriales, yodo)
Índice de tiroxina libre

En la actualidad, la American Thyroid Association recomienda el término cociente de
fijación de la hormona tiroidea (THBR) captación de T3 por resinas dividida por la
media de una población de referencia. Índice de T4 libre THBR T4 total)
Uso
Este producto calculado permite la corrección de los resultados de T3 y determinaciones de
T4 erróneos causados por afecciones que alteran la concentración de proteínas de fija-
ción de tiroxina (p. ej., embarazo, estrógenos, anticonceptivos orales).
Índice de triyodotironina libre

Índice de T3 libre T3 total captación de T3. Proporciona un cálculo de la concentración
sérica de T3 libre. Puede ayudar en el diagnóstico de toxicosis por T3 cuando el nivel sé-
rico de T4 es normal.
Trastornos de la glándula tiroidea

Masas tiroideas (bocio, carcinoma)

Bocio2
Tóxico difuso: enfermedad de Graves; causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno
Adenoma tóxico (bocio uninodular)
No tóxico difuso (simple) (coloide): déficit relativo de la hormona tiroidea
Endémico: área deficiente en yodo
Esporádico: incidencia elevada en la pubertad
Bocio multinodular: a menudo, inducido por alimentos o fármacos (bociógeno: col, coliflor,
coles de Bruselas, nabos); la enfermedad de Plummer es un bocio tóxico multinodular.
Nódulo hiperplásico de un bocio multinodular (más frecuente)
Lesión folicular clínica «solitaria», imita un adenoma
Neonatal, debido a
• Ingesta materna de yodo (p. ej., por enfermedad tiroidea, asma), propiltiouracilo
• Hipotiroidismo hereditario (disminución de la capacidad para sintetizar hormona tiroi-
dea)
• Hipertiroidismo neonatal
• Dishormonogénesis
• Hemangioma, linfangioma
Carcinoma medular (CMT)

Surge a partir de las células C secretoras de calcitonina
• Esporádico (no hereditario): representa el 80 % de los casos; suele ser unilateral.
• Familiar: representa el 20 % de los casos; suele ser bilateral, multicéntrico (neoplasia
endocrina múltiple [MEN] tipos 1 y 2, y MEN no familiar)
♦ El nivel sérico basal de calcitonina puede aumentar en pacientes con hiperplasia de célu-
las C y CMT, y se relaciona con la masa tumoral. La estimulación con calcio y pentagas-
trina lo aumentará 3 a 5 veces en la hiperplasia de células C y el CMT, pero no en otras
enfermedades.
♦ Los niveles séricos de Tg están aumentados en la mayoría de los pacientes con carci-
noma de tiroides diferenciado, pero no en el tipo no diferenciado o el CMT. Puede
aumentar en caso de carcinoma pequeño oculto diferenciado. Puede ser útil para detec-
2 Hegedüs L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004;351:1764.

Síndrome del eutiroideo enfermo (enfermedad no tiroidea) 711
tar la presencia y, posiblemente, la extensión de carcinomas residuales, recurrentes, o
ENF. ENDOCRINAS
metastásicos diferenciados. Se pueden encontrar niveles elevados en pacientes con bocio
nodular no tóxico; la presencia de autoanticuerpos interfiere con la prueba.
♦ Los niveles séricos de T3, T4, y TSH casi siempre son normales en los pacientes no tra-
tados. En raras ocasiones, se pueden encontrar signos de hipertiroidismo con grandes
masas de carcinoma folicular.
♦ La detección genética permite el diagnóstico de casos familiares antes de la aparición de
cambios clínicos o el aumento de calcitonina.
El nivel sérico de CEA (antígeno carcinoembrionario) puede aumentar en el CMT, y rela-
cionare con el tamaño del tumor o la extensión de la enfermedad.
Datos analíticos debidos a lesiones asociadas (p. ej., feocromocitoma y tumores paratiroi-
deos) (el 10–20 % de los casos de CMT aparece como parte de una MEN), y debido a la
producción de sustancias adicionales (p. ej., ACTH, serotonina) por el CMT
La captación del yodo radioactivo casi siempre es normal.
Carcinoma papilar/folicular
Los niveles séricos de LDH, CEA y Tg pueden estar aumentados en el carcinoma folicular
avanzado.
♦ La biopsia por punción y aspiración proporcionará un diagnóstico definitivo en el 80 %
de los casos de nódulos tiroideos. Gammagrafía tiroidea con yodo radioactivo. Un nódulo
funcional casi siempre es benigno, mientras que un nódulo no funcional es maligno en
el 5 % de los casos.
♦ La gammagrafía isotópica de la glándula tiroidea puede mostrar una disminución
(«fría») o un incremento («caliente») de la captación. El 10 % de los adenomas funciona-
les solitarios presenta supresión de la TSH, lo que indica hiperfunción.
Se debe realizar la prueba de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea para detectar tiroiditis
de Hashimoto.
En el bocio multinodular, la concentración de TSH suele situarse en el intervalo normal o
en los valores inferiores del mismo; es raro su aumento. Las concentraciones de T4, T3,
TBG, y Tg no difieren en el líquido quístico benigno y maligno.
Síndrome del eutiroideo enfermo (enfermedad no tiroidea)

Una amplia variedad de enfermedades no tiroideas agudas y crónicas, como infeccio-
nes, enfermedades hepáticas, neoplasias, inanición, insuficiencia renal, insuficien-
cia cardíaca, quemaduras graves, traumatismo y cirugía, puede estar asociada a
resultados anómalos en las pruebas de función tiroidea en pacientes eutiroideos,
especialmente en ancianos. Los cambios en las pruebas tiroideas producidos por
artefactos no se incluyen en el síndrome del eutiroideo enfermo.
T4 T3 rT3 TSH
Enfermedad moderada N D A N
Enfermedad grave D D A D
N, normal; D, disminuida; A, aumentada.
El cambio inicial en todos los pacientes con enfermedad no tiroidea es el descenso de T3 con
aumento de rT3. Al aumentar la gravedad, desciende el nivel sérico de T4 produciendo
un estado de baja concentración de T3 y baja concentración de T4.
El síndrome de T3 baja es la enfermedad no tiroidea más frecuente. Se observa en
muchas enfermedades, en caso de inanición, después de una cirugía o un traumatismo.
El nivel de T3 desciende en el 70 %, aproximadamente, de los pacientes hospitalizados
sin enfermedad tiroidea intrínseca y es normal en el 20 al 30 % de los pacientes hipoti-
roideos. Por lo tanto, no se debe solicitar la prueba de T3. En el IAM el nivel de T3 des-
ciende un 20 %, el de T3 libre un 40 % hasta el punto más bajo el 4.o día.
• Aumento de la rT3.
• El nivel sérico de TSH suele ser normal o estar levemente aumentado. La respuesta de
TSH a TRH suele ser normal.
El síndrome de T4 elevada es el más frecuente (20 %) en los ingresos psiquiátricos
agudos, especialmente en presencia de algunos fármacos (p. ej., anfetaminas, fencicli-
712
Imagen* y aspirado con aguja fina

†
Sospecha Inadecuado Maligno Benigno Quiste
TSH1 Repetir Realizar cirugía Tratamiento Líquido claro

Citología benigna Líquido sanguinolento o
biopsia de supresión
Desaparece la masa citologia maligna/sospechosa
(L-tiroxina)
o masa >4 cm de diámetro
durante 1 año
o masa residual sólida
(biopsia no posible)
Nódulo Otro
‡
autónomo Se vuelve a a
acumular el líquido
Imagen con
Realizar cirugía Incremento radioisótopos o
de tamaño ecografía
Observar. Cirugía
Capítulo 13. Enfermedades endocrinas
tratar si
hipertiroideo
Repetir
biopsia
Desaparece,
disminuye el
tamaño, o sin
cambios Se vuelve a
a acumular el líquido
repetidamente
Continuar
tratamiento
supresivo
Considerar cirugía
Fig. 13-3. Algoritmo para las pruebas del nódulo tiroideo solitario. (Modificado de RH Caplan, et al. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Postgrad
Med 1991;90:183.)
1SH, tirotropina.
*Imagen se refiere a ecografia, TC y RM, que pueden identificar los nódulos asociados al aumento del riesgo de cáncer, pero no pueden distinguir de forma fiable entre lesiones benignas
y cáncer.
†Al contrario de la creencia común, las lesiones quísticas pueden ser malignas.
‡ Los nódulos autónomos rara vez son malignos, por lo que un nódulo «caliente» podría no requerir cirugía.
Hipertiroidismo 713
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-4. Diagnóstico diferencial del síndrome del eutiroideo enfermo
Hipotirodismo
Síndrome del Hipotiroidismo primario con
eutiroideo enfermo primario enfermedad concomitante
T4 sérica NoD D D
Captación de T3 sérica I D
T3 sérica D NoD D
T7 (FTI) I, N, o D D D
T3 inversa I D D, N, o I
TSH sérica N I I, en ocasiones, N
Respuesta de TSH a TRH NoD I I
D, disminuida; I, incrementada; N, normal.

Un aumento claro de la captación de T3 asociado al descenso del nivel sérico de T4 indica firmemente
síndrome del eutiroideo enfermo, mientras que en el hipotiroidismo la captación de T3 tiende a disminuir.
En el hipotirodismo con enfermedad concomitante, la captación de T3 tiende a aumentar hasta el intervalo
normal, pero no por encima del valor normal.
El nivel sérico de TSH aumenta en el hipotiroidismo primario, siendo ésta la prueba más temprana y más
específica. En contraste, el nivel basal de TSH y la respuesta de TSH a la TRH suelen ser normales en el
síndrome del eutiroideo enfermo.
La T3 inversa puede ser un discriminante útil en muchos pacientes eutiroideos enfermos sin insuficiencia
renal, aunque no es tan útil como el nivel de sérico de TSH.
Puede ser difícil distinguir el hipotiroidismo hipofisario, ya que el nivel sérico de TSH es bajo y no responde a
la TRH, lo que es un patrón común en los pacientes eutiroideos enfermos.
dina) y en edades avanzadas (15 % de los pacientes ancianos); los valores aumentados
tienden a descender durante las primeras dos semanas siguientes al ingreso, a medida
que el paciente mejora. Rara vez se produce en pacientes con una enfermedad médica
aguda (p. ej., hepatitis aguda).
• Aumento de los niveles séricos de T4 y T3
• El nivel de TSH suele ser normal en caso de enfermedad leve a moderada.
• La prueba de TRH, a menudo, no es útil debido al aplanamiento de la respuesta de TSH.
• El 50 % de los pacientes con hiperemesis gravídica muestra una elevación de T4 total
y, a veces, de T4 libre que persiste hasta que se alivia la hiperemesis. Los pacientes
con hiponatremia sintomática presentan un aumento transitorio, hasta que se corrige
el nivel bajo de sodio.
Síndrome de T4 baja
• Se produce en 50 % de la enfermedad grave o crónica.
• Desciende el nivel de T4 total. El nivel de T4 libre puede ser normal o bajo.
• El nivel de TSH es normal; aumenta de forma transitoria (unos días o semanas) durante
la recuperación.
Ninguna prueba es claramente diagnóstica, especialmente en pacientes ancianos y en los
que presentan enfermedad aguda o grave.
Lo ideal es retrasar la evaluación del estado tiroideo hasta la resolución de la enfermedad.
Se utilizará TSH con valores de referencia más amplios (p. ej., 0,05–10 mUI/l) y T4 libre. Si
el valor de T4 libre es anómalo, se confirmará con T4 total. Si los resultados son discor-
dantes, es improbable que se trate de una enfermedad tiroidea, si los valores anómalos
son concordantes, puede que haya una enfermedad tiroidea. El valor de T4 libre obte-
nido mediante diálisis en equilibrio puede ser útil.
Se repetirán las pruebas en unas 8 semanas. Un nivel de TSH normal o aumentado sugiere
recuperación de la enfermedad no tiroidea o fase hipotiroidea de la tiroiditis.
Hipertiroidismo
Estado hipermetabólico debido al exceso de hormona tiroidea circulante.
Posible hipertiroidismo
TSH sensible,
T4
No
T4 límite
o TSH
disminuida
Normal
T3
Aumentada Normal
Aumentada límite
Prueba de
estimulación
con TRH
Anormal Normal
Toxicosis por T3
Facticio debido a
liotironina Eutiroideo
sódica
Fig. 13-4. Algoritmo para el diagnóstico de hipertiroidismo.
Tirotoxicosis con hipertiroidismo

Muchos autores, especialmente clínicos, consideran el hipertiroidismo y la tirotoxicosis
como sinónimos.
Debido a
Inmunoglobulinas estimulantes de la glándula tiroidea
Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves: trastorno autoinmunitario debido a anticuerpos
contra el receptor de TSH que estimulan un exceso de secreción de T4, T3 o ambas; ausen-
tes en el 5 al 20 % de los pacientes en función de la prueba utilizada).
Nódulos tiroideos autónomos (el nivel sérico de TSH es bajo)
Adenoma tóxico
Bocio multinodular tóxico
Hipertiroidismo 715
ENF. ENDOCRINAS
TSH Aumento de
disminuida o T4 TSH y T4
aumentada
Adenoma
RAIU hipofisario
secretor de
tirotropina,
resistencia a
Aumento Disminución la hormona
tiroidea
RAI Disminución
Difuso Nodular
Enfermedad Adenoma tóxico

de Graves Bocio multinodular
Tiroglobulina
Aumento Disminución
Inducido por yodo Hipertiroidismo

No aumenta No
(Jod-Basedow) facticio
el yodo plasmático
Positivo para
anticuerpos Tiroiditis
antitiroideos indolora
Sí
Tiroiditis
granulomatosa
Tirotoxicosis neonatal asociada a enfermedad de Graves materna

Hipertiroidismo inducido por tirotropina (TRH) (el nivel sérico de TSH está aumen-
tado)
• Con tumor hipofisario
• Sin tumor hipofisario
Secreción de TSH no hipofisaria
Tejidos trofoblásticos (neoplasia que secretan hCG que se fija a los receptores de TSH),
p. ej., coriocarcinoma, mola hidatidiforme, carcinoma embrionario del testículo
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

El aumento de la liberación de hormona tiroidea tras la lesión celular es temprano y
transitorio.
716
Detección o sospecha de enfermedad tiroidea
D(<0,3–0,4 mU/l) sTSH I(>10 mU/l)
FT4 D FT4 D
Eutiroideo
Hipertiroideo Fármacos, eutiroideo N

N enfermo Resistencia a la Hipotiroidismo
hormona tiroidea, primario
RAIU para tumor hipofisario
distinguir secretor de TSH
el nódulo tóxico del
hipertiroidismo Hipotiroidismo
difuso subclínico
FT3 N Hipertiroidismo subclínico Anticuerpos
antiperoxidasa
tiroidea
(para descartar
I Tirotoxicosis por T3, facticio Confirmar con tiroiditis)
debido a a liotironina Tg y RAIU
Fig. 13-5. Algoritmo para el diagnóstico de la enfermedad tiroidea.

N, normal; I, incrementado; D, disminuido; FT3 , T3 libre; FT4, T4 libre.
Hipertiroidismo 717
Tiroiditis
ENF. ENDOCRINAS
• Hashimoto
• Linfocítica (indolora)
• Granulomatosa subaguda
Inducida por yodo (Jod-Basedow)
Carcinoma de tiroides funcional metastásico
Estruma ovárico con hipertiroidismo
Tejido tiroideo ectópico
Facticia
Fármacos (p. ej., hasta un 23 % de las personas en tratamiento con amiodarona)
En recién nacidos, suele deberse a la presencia de anticuerpos transplacentarios maternos
estimulantes del receptor de TSH que imitan la acción de TSH. Puede persistir durante
varios meses.
El 2 % de los pacientes ancianos hospitalizados sufre hipertiroidismo no sospechado.
♦ El descenso del nivel sérico de TSH detectará prácticamente a todos los pacientes hi-
pertiroideos excepto los casos muy raros de neoplasia hipofisaria secretora de TSH,
secreción ectópica de TSH, o TRH, resistencia a la hormona tiroidea (hipofisaria, gene-
ralizada), por artefactos (p. ej., autoanticuerpos anti-TSH, anticuerpos humanos anti-
ratón).
♦ Aumentan los niveles séricos de T4 total y T4 libre. En caso de un cuadro clínico atípico
de hipertiroidismo, un nivel sérico de T416 µg/dl confirma el diagnóstico. Un nivel de
T4 normal (habitualmente en los valores superiores del intervalo) con un nivel de TSH
bajo sugiere hipertiroidismo subclínico. La gravedad del hipertiroidismo no se relaciona
con los niveles de T4.
♦ La concentración sérica de T3 y la captación de T3 por resinas están aumentadas hasta en
el 85 % de los pacientes. El nivel de T3 suele elevarse en mayor medida que el de T4.
Cocientes T3:T4 20:1 se obtienen en el tipo de enfermedad de Graves dependiente de T3.
Prueba de estimulación con TRH
El nivel sérico de TBG es normal.
Aumenta la captación del yodo radioactivo. Muestra una afectación relativamente mayor
al cabo de 1, 2 ó 6 horas que a las 24 horas. Puede ser normal en caso de ingesta reciente
de yodo. Se suele utilizar para diferenciar esto de la tiroiditis o tirotoxicosis facticia.
Aunque ya no se usa para el diagnóstico del hipertiroidismo, se debe realizar antes de la
administración de una dosis terapéutica de 131I.
❍ La captación de pertecnetato de tecnecio-99m cambia de forma paralela a la producción
hormonal, y puede ser útil cuando los resultados de T4 y TSH son discordantes.
❍ Aumenta la secreción de yoduro en orina de 24 horas en el hipertiroidismo con baja cap-
tación del yodo radioactivo, debido a la ingesta exógena de yoduro.
❍ Se encuentran títulos moderados-altos de anticuerpos microsómicos en la mayoría de los
pacientes con enfermedad de Graves. Pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de
un paciente hipertiroideo sin alteraciones oculares o de un paciente eutiroideo con ellas.
❍ Otros autoanticuerpos tiroideos son las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides
(TSI) y las inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), que se encuen-
tran sólo en la enfermedad de Graves. A veces, pueden ser útiles en el diagnóstico y el
tratamiento. El anticuerpo contra los receptores de TSH (denominado antiguamente
estimulante tiroideo de acción prolongada) se encuentra en el 80 al 100 % de los pacien-
tes con enfermedad de Graves no tratados.
Prueba de supresión tiroidea: la administración de T3 disminuye la captación del yodo
radioactivo en personas sanas, pero no en personas hipertiroideas. Sustituida actual-
mente por la prueba de estimulación con TRH.
Desciende el nivel sérico de colesterol, y el contenido de lípidos totales suele estar dismi-
nuido.
Presencia de hiperglucemia y glucosuria.
Las pruebas de función hepática están alteradas.
Un nivel sérico de creatina normal casi excluye el hipertiroidismo.
La concentración sérica del calcio total y del calcio ionizado está aumentada en el 5 al 10 %
de los pacientes. El nivel sérico de fósforo está normal-elevado o aumentado. Desciende
el nivel sérico de PTH y 1,25-dihidroxivitamina D. El nivel sérico de FA aumenta en el
75 % de los pacientes (origen hepático y óseo; sólo FA hepática en el 7 %; sólo FA ósea en
el 15 %). Después de un tratamiento eficaz, puede seguir aumentado sin normalizarse
hasta durante 18 meses. Más frecuente en niños y adultos jóvenes.
Aumenta el nivel sérico de ferritina.

Anemia normocrómica en la enfermedad de Graves de larga evolución
Las manifestaciones inusuales de hipertiroidismo en las pruebas analíticas son la hipopro-
teinemia y la malabsorción.
Aumenta el nivel sérico de enzima conversora de angiotensina.
Datos analíticos debidos a complicaciones del tratamiento
• Cirugía: hipotiroidismo (30–50 % de los casos), hipoparatiroidismo (3 % de los casos)
• Fármacos: agranulocitosis, hepatitis, vasculitis, lupus inducido por fármacos
Datos analíticos debidos a enfermedades autoinmunitarias asociadas, p. ej., diabetes melli-
tus de tipo 1, anemia perniciosa, miastenia grave, enfermedad de Addison
Hipertiroidismo subclínico
♦ Aumento de TSH con nivel normal de FT4.
La toxicosis por T3 causa el 5% de los casos de hipertiroidismo

♦ Se debe sospechar de toxicosis por T3 en pacientes con tirotoxicosis clínica con pruebas
analíticas normales (nivel sérico de T4, captación del yodo radioactivo en 24 horas, TBG,
y albúmina fijadora de tiroxina [TBPA]), pero con aumento del nivel sérico de T3
La captación del yodo radioactivo es autónoma (no se suprime por la administración de T3)
El nivel de TSH puede estar aumentado.
Prueba con TRH anormal (ausencia de respuesta de TSH a la estimulación con TRH)
Hipertiroidismo facticio
Hipertirodismo autoinducido por la ingesta de tiroxina (T4) o triyodotironina (T3).
♦ Aumento del nivel sérico de T4 o T3 total y libre, dependiendo del fármaco que se haya
ingerido. La T4 puede faltar en caso de ingesta de T3.
♦ Desciende el nivel sérico de tiroglobulina a un nivel normal-bajo o indetectable, salvo
que el paciente esté tomando extracto tiroideo desecado de tiroglobulina.
♦ La captación del yodo radioactivo es baja, mientras que todas las demás pruebas de fun-
ción tiroidea indican hipertiroidismo. La captación del yodo radioactivo aumenta des-
pués de la administración de TSH, mientras que los pacientes con tiroiditis subaguda e
indolora no suelen responder a la administración de TSH.
Tormenta tiroidea
Se produce en el período operatorio/perioperatorio; aparece fiebre, síntomas del SNC,
del aparato digestivo y cardiovasculares.
Aunque los valores de la prueba de función tiroidea pueden estar algo más elevados que en
la tirotoxicosis no complicada, no son útiles para la diferenciación.
Es frecuente una hiperglucemia transitoria.
Suelen obtenerse valores anormales en las pruebas de función hepática.
Son frecuentes las alteraciones de los electrólitos séricos (especialmente, descenso del
potasio, hipercalcemia leve a moderada) y la disminución de la PCO2 arterial.
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas, especialmente infecciones bacterianas
(leucocitosis, desviación a la izquierda; bacteriuria, presencia de bacterias en esputo,
etc.), embolia pulmonar o arterial
Hipotiroidismo
Véanse la tabla 13-6, y las figuras 13-1, 13-4, 13-5.
Debido a
Tratamiento de hipertiroidismo previo (cirugía, fármacos, yodo radioactivo)
Radiación (p. ej., tratamiento del cáncer de cabeza y cuello)
Enfermedad autoinmunitaria, tiroiditis
Hipotiroidismo central (el nivel de TSH puede ser normal, pero biológicamente no es tan
activa)
Enfermedad hipofisaria (p. ej., tumores, granulomas, quistes, vascular)
Enfermedad hipotalámica (p.ej., granulomas, déficit de TRH, sección del tallo hipofisario)
Déficit de yodo
Tabla 13-5. Comparación entre las causas de tirotoxicosis
Trastorno FT4 T3 TSH TBG RAIU Imagen con RAI Comentario
Enfermedad de Graves I I <85 % de D I Otros trastornos inmunitarios

los casos presentes
Nódulo multinodular tóxico o I D I
autónomo solitario
Tiroiditis I/D I/D 1/D I/D Imagen Título de anticuerpos elevado
irregular
Tumores hipofisarios IoN I La TSH responde escasamente a
secretores de TSH la estimulación con TRH o la
(raro) supresión con T4. Otras
secreciones hipofisarias
TC/TRM de la silla turca
Síndrome del eutiroideo I I N Fármacos, ingresos psiquiátricos
enfermo (aumento T4) agudos, ancianos
Facticia/iatrogénica
Tiroxina (T4) I D D D
Liotironina sódica (T3) I D D D
Yoduro/amiodarona I, N, D D I D D D I yodo urinario
Resistencia a la hormona Antecedentes
tiroidea I I Inadecuadamente N Ausencia de hallazgos clínicos
de hiper o hipotiroidismo
Estruma ovárico I D D en cuello ⴙ RAIU pélvica o abdominal
Tumores trofoblásticos I D hCG está I
Metástasis de cáncer tiroideo I D I ⴙ imagen de las metástasis
En letra negrita, las pruebas diagnósticas más útiles.

I, incrementado; D, disminuido; N, normal; , positivo.
Hipotiroidismo
719
ENF. ENDOCRINAS
Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo primario

Tabla 13-6.
y secundario
Prueba Panhipopituitarismo Mixedema primario
TSH sérica Disminuida Aumentada

Respuesta de la TSH sérica Ausente Normal o exagerada
a la administración de TRH
Respuesta a la administración Responde con aumento Ausencia de respuesta
de tirotropina en RAIU
17-Cetoesteroides en orina Ausente Bajo
Respuesta a la insulina Descenso rápido de la Suele haber retraso del
glucemia. No vuelve descenso de la glucemia
al nivel normal. y, a veces, en el regreso
al nivel normal.
Fármacos (p. ej., yoduros, propiltiouracilo, metimazol, fenilbutazona, litio; el 5–25 % de las
personas en tratamiento con amiodarona)
Defectos congénitos del desarrollo
Defectos de formación de órganos (diagnóstico con la prueba con perclorato)
El 4,6 % de la población estadounidense tiene hipotiroidismo; el 90 % es subclínico, espe-
cialmente en pacientes ancianos y en los ingresados en salas de psiquiatría.
♦ El nivel sérico de TSH aumenta en proporción al grado de hipofunción; es, al menos, dos
y, a menudo, diez veces superior al valor normal. Es la mejor prueba y la primera que se
debe solicitar. Suele ser suficiente una única determinación para establecer el diagnós-
tico. Siempre se debe medir el nivel sérico de TSH antes del tratamiento de todos los
pacientes con hipotiroidismo clínico con el fin de distinguir el tipo primario del tipo
secundario (hipofisario) o terciario (hipotalámico), ya que los dos últimos, a menudo, se
asocian a insuficiencia suprarrenal secundaria, que podría ser mortal en caso de que no
se detectara.
• El aumento del nivel sérico de TSH es el primer signo de hipotiroidismo. El aumento del
nivel de TSH (habitualmente 5–10 mU/l) y un nivel de T4 libre normal indican hipoti-
roidismo subclínico.
• Si el nivel de TSH 10 mU/l, se repetirá la prueba de TSH con T4 libre, antes de iniciar
un tratamiento de por vida.
• El incremento del nivel de TSH, y un descenso del nivel de T4 libre establecen el diag-
nóstico del hipotiroidismo primario.
• Un nivel de TSH normal o disminuido, y un descenso del nivel de T4 libre sugieren hipo-
tiroidismo secundario a la disminución de la secreción de TSH (hipopituitarismo).
• El nivel de TSH es indetectable o inadecuadamente bajo en relación con el grado de défi-
cit de la hormona tiroidea en el hipotiroidismo secundario o terciario.
♦ El nivel sérico de T4 y la concentración de T4 libre disminuyen; un nivel de T47 µg/dl
excluye el hipotiroidismo casi con toda seguridad.
La concentración sérica de T3 está disminuida (puede ser normal en el 20–30 % de los
pacientes con hipotiroidismo). Los niveles séricos de T3 total y T4 libre podrían no des-
cender hasta fases muy avanzadas de la enfermedad, ya que el aumento de TSH esti-
mula al tiroides a liberar T3. Los hallazgos clásicos del hipotiroidismo aparecen cuando
el nivel de T3 desciende por debajo del nivel normal.
El nivel sérico de T3 desempeña un papel escaso en este diagnóstico.
Disminuye la captación de T3 sérica por resinas (puede ser normal hasta en el 50 % de los
pacientes con hipotiroidismo).
El cociente T3:T4 sérica está aumentado.
La captación del yodo radioactivo suele disminuir; no es útil para el diagnóstico. Dismi-
nuye la excreción del yodo radioactivo en saliva y orina.
La estimulación con TSH (20 unidades/día durante tres días) aumenta la captación del
yodo radioactivo a un nivel, aproximadamente, normal (20 %) en el hipotiroidismo
secundario, pero no en el primario. El diagnóstico de hipotiroidismo primario es impro-
bable si la captación de yodo radioactivo aumenta sustancialmente después de la admi-
nistración de TSH. Ha sido sustituida por la TSH sérica.
Hipotiroidismo 721
Una prueba de estimulación con TRH muestra una respuesta de TSH normal o retrasada
ENF. ENDOCRINAS
en el hipotiroidismo terciario, ninguna respuesta en el secundario, y una respuesta exa-
gerada o prolongada en el primario (fig. 13-2).
El nivel sérico de TBG es normal.
Aumenta el nivel sérico de colesterol (puede ser útil para el seguimiento del efecto del tra-
tamiento, especialmente en los niños).
El nivel sérico de mioglobina aumenta de manera significativa en el 90 % de los pacientes
con hipotiroidismo de larga evolución no tratados; es inversamente proporcional a los
niveles séricos de T3 y T4. Disminuye gradualmente después del inicio del tratamiento
con T4, con normalización antes de que lo haga la TSH.
Aumentan los niveles séricos de CK (10–15 veces), CK-MM, AST (2–6 veces), LDH (2–3 ve-
ces) por encima del límite superior de referencia en el 40 al 90 % de los casos debido a la
miopatía del hipotiroidismo.
A veces aumenta el nivel sérico de calcio.
Disminuye el nivel sérico de FA.
Aumenta el nivel sérico de caroteno.
Existe anemia normocítica normocrómica.
El nivel de hierro sérico y la capacidad total de fijación del hierro (TIBC) pueden disminuir.
El nivel sérico de sodio desciende aproximadamente en un 50 % de los casos.
La concentración de proteínas en el LCR es elevada (100–340 mg/dl) en el 25 % de los casos
de mixedema.
Hay proteinuria en el 8 %, aproximadamente, de los casos.
El tratamiento adecuado con levotiroxina reestablece los niveles séricos normales de T4 y
TSH. Cuando el hipotiroidismo se debe a insuficiencia tiroidea, se aumenta la dosis de
manera gradual, y el tratamiento adecuado está indicado cuando el nivel sérico de T4 se
incrementa hasta un valor normal y el nivel de TSH desciende a un valor normal (puede
tardar varios meses). La respuesta de TSH a la TRH también se normaliza si original-
mente era anómala, aunque esta prueba no suele ser necesaria. Cuando el hipotiroi-
dismo es secundario o terciario, la TSH no es útil, y se utiliza el nivel sérico de T4 para
valorar si el tratamiento es adecuado. Cuando se utiliza levotiroxina para la supresión
de TSH en pacientes con cáncer de tiroides, enfermedad nodular o tiroiditis crónica, el
descenso de la TSH no se puede distinguir de los niveles normales; por lo tanto, se
aumenta la dosis de levotiroxina hasta que se alcanza un nivel sérico de T4 normal y la
TSH se vuelve indetectable, o se realiza una prueba abreviada con TRH con una única
medición de TSH 15 minutos después de la inyección de TRH: si la TSH es indetectable,
la secreción de TSH se considera adecuadamente suprimida.
Datos analíticos indicativos de otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., la anemia per-
niciosa y la insuficiencia corticosuprarrenal primaria aparecen con mayor frecuencia en
el hipotiroidismo primario).
Se debe evaluar de nuevo el estado de la hormona tiroidea al menos una vez al año en el
tratamiento del hipotiroidismo.
Datos analíticos debidos a la afectación de otros órganos, p. ej., músculo, corazón, íleon,
SNC, etcétera.
Tabla 13-7. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de función tiroidea
Sensibilidad Especificidad
Pacientes Todos Hipertiroideos Hipotiroideos Todos Enfermedad no tiroidea
T4 76 89 61 90 83
T4 libre 82 96 65 94 94
T3 80 85 74 87 72
T3 libre 73 93 48 90 80
TSH 89–95 86–95 92–94 92–95 85–90
T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TSH, tirotropina.

De: de los Santos ET, Starich GH, Mazzaferri EL. Sensitiyity, specificity and cost-effectiyeness of the
sensitive thyrotropin assay in the diagnosis of thyroid diseases in ambulatory patients. Arch Intern Med
1989;149:526.
Coma mixedematoso
Se pueden encontrar hipoglucemia, hiponatremia y cambios debidos a insuficiencia corti-
cosuprarrenal.
El nivel sérico de creatinina puede estar aumentado.
La PCO2 puede aumentar, mientras que la PO2 disminuye.
Puede haber leucocitosis y desviación a la izquierda.
Hipotiroidismo del recién nacido

Aproximadamente el 2–4 % de los casos de hipotiroidismo infantil no se detecta en la
detección sistemática neonatal, que se suele realizar en la misma muestra de san-
gre en papel de filtro que se utiliza para la detección de fenilcetonuria el tercer a
quinto día de vida. El cretinismo con retraso mental y retraso del crecimiento no
suele ser clínicamente evidente al nacer.
No se debe realizar la prueba de T4 ni la de TSH durante los primeros días de vida, cuando
los niveles pueden aumentar repentinamente (tabla 13-7). El nivel de T3 aumenta más
rápidamente. El nivel de TSH alcanza su máximo 30 minutos después del nacimiento.
Los cambios en los niveles de T4, T3, y TSH son menos acusados en lactantes prematu-
ros.
♦ Se debe realizar gammagrafía con captación de yodo radioactivo (123I) en lactantes con
hipotiroidismo confirmado, para diferenciar la agenesia/disgenesia tiroidea de la dishor-
monogénesis.
Si la madre sufre una enfermedad tiroidea autoinmunitaria, se debe comprobar la presen-
cia de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH en el lactante, ya que este tipo de
hipotiroidismo no se puede distinguir clínicamente de la agenesia/disgenesia tiroidea, y
la captación del yodo radioactivo puede faltar. El hipotiroidismo es transitorio.
Debido a
Hipotiroidismo primario (incidencia 1:3.600 a 1:4.800)
Aplasia e hipoplasia 63 %
Glándula ectópica 23 %
Errores congénitos de la síntesis o el metabolismo de las hormonas tiroideas 14 %
• El aumento del nivel sérico de TSH es la prueba más sensible para el hipotiroidismo pri-
mario.
• Descenso del nivel sérico de T4
• Nivel sérico de T3 normal o disminuido
• Nivel sérico de TBG normal
• Aumento del nivel sérico de CK
Déficit de TBG (incidencia 1:8.000 a 1:12.000)
Hereditario
Efecto de fármacos
Hipoproteinemia
• Descenso del nivel sérico de T4 (p. ej., 3,2 µg/dl), y nivel sérico de TSH normal
Hipotiroidismo secundario (incidencia 1:50.000 a 1:70.000)
Aplasia hipofisaria, displasia septoóptica
Hipopituitarismo idiopático
Enfermedad hipotalámica
El nivel sérico de TSH es bajo o indetectable
Descenso del nivel sérico de T4
La respuesta de la TSH a la TRH diferencia el hipotiroidismo hipofisario del hipotalámico
Nivel sérico de TBG normal
Transitorio
Prematuridad
Bajo peso para la edad gestacional
Ingesta materna de yoduros o fármacos antitiroideos
Idiopático
El tratamiento del hipotiroidismo neonatal se basa en pruebas de T4 y TSH frecuentes.
Tiroiditis 723
Embarazo y pruebas de función tiroidea
ENF. ENDOCRINAS
Véanse las tablas 13-2, 13-7.
Los valores de las pruebas de función tiroidea son muy diferentes en el embarazo normal.
• El nivel sérico de TBG aumenta gradualmente, duplicando o triplicando los valores pre-
vios al embarazo, produciendo la elevación del nivel sérico de T4 total desde un nivel
previo al embarazo de 4–8 µg/dl a 10–12 µg/dl, a partir de la semana 12 de la gestación
hasta las 6 semanas de posparto.
• Los niveles séricos de T4 libre y T3 libres son normales.
• Disminuye la captación de T3.
• Aumento de los niveles séricos de T3, rT3.
• La concentración de TSH aumenta ligeramente a la semana 16.
• Aumenta la captación de yodo radioactivo, pero está contraindicada.
La concentración de T3 disminuye gradualmente (ya a las 3–6 semanas siguientes a la con-
cepción) hasta el final del primer trimestre, y a partir de entonces permanece relativa-
mente constante. Se normaliza a las semanas 12–13 después del parto. Si no disminuye
a la semana 8–10 de la gestación, podría indicar amenaza de aborto (se debe establecer
el nivel normal de la paciente antes del embarazo).
El hipotiroidismo materno tiene efectos adversos sobre el feto, que se pueden evitar con
tratamiento.
Detección selectiva mediante el uso de sTSH. Si aumenta, se tratará a la paciente y
se evaluará durante cada trimestre (tabla 13-7). El aumento de anticuerpos antipe-
roxidasa en el primer trimestre es un factor de riesgo para la tiroiditis en el pos-
parto.
Hipertiroidismo materno: el nivel sérico de T4 aumenta por encima del valor normal para
el embarazo (12 µg/dl) con el aumento de la captación de T3 hasta el intervalo normal
fuera del embarazo. En el hipertiroidismo, aumenta tanto la captación de T3 sérica como
la de T4, aunque en una paciente eutiroidea embarazada o en una paciente eutiroidea en
tratamiento con anticonceptivos orales o estrógenos, aumenta la T4, y disminuye la cap-
tación de T3. El hipertiroidismo puede estar indicado por la ausencia de la disminución
de la captación de T3 durante el embarazo.
Resistencia tisular a las hormonas tiroideas

Síndromes genéticos con fenotipos diferentes.
♦ La concentración de TSH es inadecuadamente normal (no suprimida) con aumento de
la T4 libre y la T3 libre.
• En caso de resistencia generalizada, el paciente no presenta signos ni síntomas clínicos
de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
• En caso de resistencia hipofisaria selectiva, el paciente presenta signos y síntomas
de hipertiroidismo.
• En caso de resistencia periférica selectiva, el paciente presenta signos y síntomas de
hipotiroidismo.
Tiroiditis
Tiroidits de Hashimoto (autoinmunitaria, linfocítica crónica)
La función tiroidea puede ser normal; en ocasiones, algún paciente pasa por un estadio
hipertiroideo. Aunque el 15 al 20 % de los pacientes presenta hipotiroidismo, la enfer-
medad de Hashimoto es una causa poco probable de hipotiroidismo en ausencia de anti-
cuerpos microsómicos y antitiroglobulina.
♦ La prueba de anticuerpos antimicrosómicos tiene un cociente S/E 90 %. La prueba de
anticuerpos antitiroglobulina tiene un cociente S/E de 36 %/98 %, y rara vez es positiva
si la prueba de anticuerpos microsómicos es negativa. Así, la prueba de anticuerpos anti-
microsómicos es, por sí misma, suficiente para el diagnóstico. Los títulos elevados son
patognomónicos.
♦ La concentración sérica de TSH es el primer indicador de hipotiroidismo. Aumenta en
un tercio de las personas clínicamente eutiroideas y en las personas con hipotiroidismo
clínico, muchas de las cuales tienen niveles de T4 y T3 normales.
Tabla 13-8. Comparación de los datos analíticos en los tipos de tiroiditis
Indolora
Tiroiditis de esporádica/ Dolorosa
Hashimoto Posparto subaguda Supurativa Riedel
Función D V V Habitualmente Habitualmente

tiroidea N N
Anticuerpos Título alto Título alto Transitoria O Suele estar
antiperoxidasa persistente persistente baja u O presente
tiroidea en 50 %
Captación de 123I V 5 % 5 % N D/N
24 horas
VSG N N I I N
N, normal; I, incrementado; D, disminuido; V, varía; O, ausente.
♦ La biopsia de la glándula tiroidea puede ser diagnóstica.

♦ la gammagrafía con yodo radioactivo puede mostrar la afectación de un solo lóbulo (más
frecuente en pacientes más jóvenes); el patrón en «sal y pimienta» es clásico.
La captación del yodo radioactivo suele ser normal o baja.
Tiroiditis silenciosa (indolora), tiroiditis linfocítica

Esta forma de hipertiroidismo constituye hasta el 25 % de todos los casos de hipertiroi-
dismo que se resuelven de forma espontánea en unas semanas a meses, y va seguido, a
menudo, de un hipotiroidismo transitorio durante el período de recuperación. Es fre-
cuente en el posparto. Pueden producirse múltiples episodios. Los cambios anatomopa-
tológicos son menos graves que en la tiroiditis de Hashimoto, aunque esta última no se
puede descartar en las muestras de biopsia.
La fase hipertiroidea es más corta en el tipo posparto (3 meses) que en el tipo espo-
rádico (12 meses)
♦ • Aumento de las concentraciones séricas de T4, T3, y concentración sérica baja de TSH
con una captación de yodo radioactivo muy baja (5 %)
• Se encuentran anticuerpos antitiroglobulina en la mayoría de los pacientes con títulos
bajos. Es raro encontrar títulos en los intervalos muy altos de la tiroiditis de Hashimoto.
• Los marcadores de inflamación inespecíficos son, por lo general, normales, a diferencia de
la tiroiditis granulomatosa. Aumenta la VSG en el 50 % de los pacientes, hasta un inter-
valo de 20–40 mm/hora. El recuento de leucocitos y las proteínas séricas son normales.
La fase de recuperación es completa en ⬃50 %; hay un hipotiroidismo de larga evolu-
ción en ⬃50 %.
• Los niveles séricos de T4 y T3 se sitúan dentro del intervalo normal, mientras que la cap-
tación de yodo radioactivo sigue suprimida.
La fase hipotiroidea aparece en el 20 al 30 % de los pacientes, y dura entre 1 y 8 meses.
La mayoría de pacientes se recupera por completo, mientras que algunos sufren hipoti-
roidismo permanente. Se repite en 10 % del tipo esporádico, y más a menudo en el tipo
posparto. Hipotiroidismo permanente en ⬃25 % del tipo posparto.
• Los títulos de anticuerpos antitiroideos son los más altos durante esta fase (especial-
mente, en pacientes después del parto). Descenso gradual con el tiempo; el 50 % se
vuelve negativo en seis meses.
• Las concentraciones séricas de TSH, T4, y T3 se normalizan gradualmente.
• Las pruebas de captación de yodo radioactivo y TRH comienzan a normalizarse hacia el
final de esta fase, y el nivel de yodo en orina desciende a niveles normales (50–200 µg/día).
Tiroiditis subaguda (dolorosa), tiroiditis granulomatosa (De Quervain)

Probablemente, de origen vírico.
♦ La biopsia de la glándula tiroidea confirma el diagnóstico.
♦ La disminución de la captación de yodo radioactivo es el hallazgo característico que la
ENF. ENDOCRINAS
diferencia de la tiroiditis aguda; puede ser 5 % durante la fase tirotóxica y eutiroidea.
♦ La concentración sérica de tiroglobulina aumenta, a menudo, de forma acusada, en con-
traste con el hipertiroidismo facticio.
Los anticuerpos antitiroglobulina pueden encontrarse durante varios meses a título bajo.
❍ Aumenta la VSG; a menudo 55 mm/hora.
Recuento leucocitario normal o disminuido.
Se pueden identificar cuatro fases secuenciales: hipertiroidea, eutiroidea, hipotiroidea,
recuperación.
La fase hipertiroidea dura 1–2 meses.

• Aumento de la T4 total y la T4 libre. El nivel de T3 puede presentar sólo un aumento leve.
Cociente T3:T4 20:1.
• La concentración sérica de TSH es muy baja y no responde a la TRH.
• Aumento acusado de la VSG.
La fase eutiroidea dura 1–2 semanas.

• La captación del yodo radioactivo sigue baja.
• La concentración de TSH es normal.
La fase hipotiroidea dura 2–6 meses.

• Aumento de la TSH.
Recuperación
• La reaparición de la retención de yodo radioactivo es la primera indicación.
• La captación de yodo radioactivo en 24 horas puede superar el valor normal.
• Los niveles de hormonas tiroideas suben hasta el nivel normal.
• La concentración de TSH desciende al nivel normal.
Hasta un 47 % de los pacientes presenta recidivas, habitualmente en el primer año.
Tiroiditis supurativa aguda

Aumento de leucocitos y PMN en el 75 % de los casos; su ausencia puede indicar infección
por anaerobios.
Aumenta la VSG.
La captación de yodo radioactivo en 24 horas disminuye en 50 % de los casos.
Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales.
Staphylococcus causa un tercio de los casos. Otros microorganismos son: Streptococcus
pyogenes, S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
anaerobios. Los hongos son raros, y aparecen principalmente en pacientes inmunode-
primidos. Puede estar causada también por micobacterias o parásitos.
Tiroiditis crónica de Riedel (fibrosa)

♦ La biopsia de la glándula tiroidea confirma el diagnóstico.
Las pruebas de función tiroidea, la VSG y los anticuerpos antitiroideos pueden ser norma-
les.
El escáner con yodo radioactivo puede estar disminuido en las áreas afectadas.
Hipotiroidismo en ⬃30 % de los casos cuando aparece afectación tiroidea completa.
Pruebas de función paratiroidea y del metabolismo

del calcio/fosfato
Fosfatasa alcalina (FA)
La enzima fosfatasa alcalina se encuentra en muchos tejidos corporales. Las isoenzi-
mas óseas difieren de las isoenzimas tisulares en que el calor y la urea las desnatu-
ralizan.
Véanse los capítulos 3, 8 y 9.
Calcitonina
La calcitonina tiene un papel menor en la homeostasis de calcio. Su acción es opuesta
a la de la PTH, inhibe la resorción ósea por parte de los osteoclastos, y disminuye la
reabsorción tubular del calcio.
Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) sérico

Secretado por los riñones.
Interpretación
Suprimido durante la hipercalcemia, salvo que haya una fuente autónoma de PTH, como
en el hiperparatiroidismo (HPT). (Intervalo normal 42 pg/ml en pacientes con hiper-
calcemia, y 76 pg/ml en pacientes con nivel normal de calcio.) Si no se suprime, esto
indica que se produce de forma extrarrenal, ya que normalmente se secreta sólo por los
riñones.
Aumento en
Sarcoidosis (sintetizado por los macrófagos dentro de los granulomas)
Linfoma no hodgkiniano ( ⬃15 % de los casos). Se normaliza después del tratamiento.
No aumenta en
HPT
Hipercalcemia humoral de origen tumoral
Calcio sérico total y calcio ionizado

El 98% de calcio se encuentra en los huesos en forma de hidroxiapatita. En el plasma,
el calcio existe en tres formas: el calcio ionizado (libre) es fisiológicamente acti-
vo; el 45–50% del calcio plasmático total se fija a proteínas plasmáticas, principal-
mente a la albúmina; el 10–15% forma complejos con diferentes aniones, p. ej., fos-
fato cálcico, citrato cálcico. Por lo general, se ve afectado por los cambios en la
concentración de las proteínas plasmáticas y el pH del líquido extracelular. El nivel
de calcio ionizado aumenta en la acidosis, y disminuye en la alcalosis. El aumento
de las proteínas plasmáticas produce una elevación del calcio sérico total, mientras
que el descenso de proteínas plasmáticas produce un descenso del calcio sérico
total. Se debe utilizar heparina como anticoagulante, ya que el EDTA y los quelantes
del calcio (p. ej., citrato) disminuyen el calcio total y el ionizado. Los niveles séricos
o plasmáticos de calcio >10,3 mg/dl o los niveles de calcio ionizado >1,30 mmol/l
son característicos de la hipercalcemia.
Fósforo sérico
Su metabolismo se relaciona con el calcio. Aproximadamente, un 85% se encuentra
en los huesos, parte de la hidroxiapatita. El nivel de fosfato orgánico (p. ej., fosfolí-
pidos, proteínas, hidratos de carbono, ácidos nucleicos) no se mide en la prueba de
fosfato inorgánico.
Hormona paratiroidea (PTH) sérica

Hormona peptídica secretada por las células principales de la glándula paratiroidea,
que controla los niveles de calcio ionizado en sangre y líquidos corporales, aumen-
tando el nivel de 1,25-dihidroxivitamina D3 (por los riñones), movilizando calcio de
los huesos (debido al aumento de la actividad de los osteoclastos), aumentando la
reabsorción tubular renal de calcio y disminuyendo el aclaramiento renal de calcio,
incrementado la absorción intestinal de éste. Su semivida es inferior a cinco minu-
tos. Intervalo de referencia = 8–74 pg/ml (0,8–7,8 pmol/l). El calcio ionizado en san-
gre inhibe la secreción de PTH. La actividad biológica reside en los primeros 34 ami-
noácidos terminales. La hormona intacta tiene 84 aminoácidos, pero la proteólisis
puede escindirla rápidamente en fragmentos más pequeños y menos activos. La
prueba de PTH intacta ha suplantado en gran medida las pruebas de diversos frag-
Hormona paratiroidea (PTH) sérica 727
ENF. ENDOCRINAS
Hipercalcemia VSG, proteínas Descartar mieloma,
(corregida) sarcoidosis, otras
Sí séricas, y Anormal
en pruebas electroforesis causas del incremento
repetidas de proteínas séricas
Antecedentes
de drogas,
medicamentos, Suprimir
Debido a
o sustancias Sí y repetir calcio Normal
fármacos, etc.
nutricionales sérico
que producen
hipercalcemia
Hipercalcemia
Ca sérico >14,5 mg/dl

Cl sérico <99 mEq/l
Cociente Cl/P sérico <30
FA sérica >2 3 normal Descartar
PTH sérica normal o <23 normal Sí neoplasia oculta
Anemia, antecedentes, explor. física,
signos analíticos o radiológicos
indicativos de neoplasia
Ca sérico
<14,5 mg/dl
de larga duración
Cl sérico >102 mEq/l
Cociente Cl/P sérico >33
FA sérica normal
o sólo levemente aumentada Hiperparatiroidismo
Sí
PTH sérica aumentada primario
inadecuadamente con respecto
al nivel sérico de Ca.
Sin pruebas indicativas de
neoplasia, ni antecedentes,
ni signos físicos, analíticos
ni radiológicos
Función Descartar
renal hiperparatiroidismo,
Sí
normal debido a insuficiencia
renal crónica
Descartar
Prueba de
hipertiroidismo
función tiroidea Sí
como causa de la
normal
hipercalcemia
Fig. 13-6. Algoritmo para el diagnóstico de hipercalcemia. (Datos de ET Wong, EF Freier. The
differential diagnosis of hypercalcemia: an algorithm for more effective use of laboratory tests.
JAMA 1982;247:75, y KR Johnson, AT Howarth. Differential laboratory diagnosis of
hypercalcemia. CRC Crit Rev Clin La Sci 1984;21:51.)
VSG, velocidad de sedimentación globular; PTH, hormona paratiroidea.
mentos de PTH. Es importante mencionar que la prueba de PTH no muestra reac-

ción cruzada con la PTH (7–84) carente del 6 N-terminal que ha demostrado ser un
antagonista débil de la actividad de PTH, y puede disminuir los niveles séricos y
plasmáticos de calcio.
Uso
Diagnóstico diferencial entre hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
Dado que es muy sensible en la detección de la supresión de PTH por la 1,25-dihidroxivi-
tamina D, se utiliza para el control del tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
La prueba de PTH intraoperatoria se utiliza para determinar la extirpación del tejido que
secreta de forma anómala. Puede sustituir la exploración de las cuatro glándulas para-
tiroideas, y distingue la enfermedad uniglandular de la multiglandular.
El cateterismo venoso preoperatorio del cuello puede localizar un adenoma si la explora-
ción o la gammagrafía previa del cuello no lo han conseguido.
♦ La prueba de PTH preoperatoria y la realizada 10 a 20 minutos después de la resección
produce una reducción del 50 al 75 %, lo que indica que la resección del adenoma para-
tiroideo se ha realizado con éxito.
Interferencias
El propofol, un fármaco sedante-hipnótico, puede producir valores de PTH falsamente
bajos.
Evitar altas concentraciones de hemólisis, lipemia, bilirrubina.
Interpretación
El calcio sérico siempre se debe medir al mismo tiempo que el de PTH.
La prueba de elección detecta un nivel de PTH intacto.
• Disitingue el hiperparatiroidismo (HPT) de la hipercalcemia humoral de origen tumo-
ral. La PTH se suprime (1 pmol/l) en el 95 % de los casos de hipercalcemia humoral de
origen tumoral, salvo que haya un adenoma paratiroideo coexistente, lo que sucede en
el 4 % de los casos de hipercalcemia humoral de origen tumoral.
• La determinación de PTH rápida intraoperatoria que desciende 50 % con respecto al
nivel de línea basal más elevada en 10 minutos tras la resección, indica una extirpación
total eficaz3.
Vitamina D
Grupo de vitaminas liposolubles que afectan al metabolismo del calcio y el fósforo.
Vitamina D2 = ergosterol. Vitamina D3 = colecalciferol procedente de la dieta, y se sin-
tetiza en la piel bajo radiación UV del 7-dihidrocolesterol. El colecalciferol se hidro-
xila a 25-hidroxicolecalciferol (25-[OH]D3) en el hígado. En los riñones, se hidroxila al
metabolito dihidroxi. La PTH aumenta la producción de 1,25-(OH)2 D3 en el túbulo
renal proximal, y produce un aumento de la absorción intestinal de calcio.
Véase el capítulo 12 e Índice alfabético de materias.
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del

metabolismo del calcio, el fósforo y la fosfatasa
alcalina
Hipercalcemia humoral neoplásica
Debida a la producción de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea
(PTHrP) que media la resorción ósea, aumenta la reabsorción tubular de calcio, dis-
minuye la reabsorción tubular de fosfato con fosfaturia e hipofosfatemia, y aumenta
el AMPc.
Véanse las tablas 13-9, 13-10 y 13-11, y las figuras 13-6 y 13-7.
♦ La hipercalcemia aparece en pacientes con cáncer (típicamente en neoplasias epider-
moides, de células transicionales, renales, ováricas), el 5 al 20 % de los cuales no tiene
metástasis óseas, en comparación con los pacientes con metástasis óseas diseminadas
(mieloma, linfoma, cáncer de mama).
3Guarda LA. Rapid intraoperative parathyroid hormone testing with surgical pathology correlations.
Am J Clin Pathol 2004;122:704.
Hipercalcemia humoral de origen tumoral 729
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-9. Calcio sérico y PTH en diversas afecciones
PTH aumentada PTH no aumentada
Calcio sérico Hiperparatiroidismo secundario Hipoparatiroidismo (quirúrgico,

disminuido* (enfermedad renal crónica) autoinmunidad, resistencia a la
hormona, déficit de magnesio)
Calcio sérico Hiperparatiroidismo primario HHN, síndrome de leche y
aumentado† Hipercalcemia hipocalciúrica alcalinos, diuréticos tiazídicos,
familiar intoxicación por vitamina D o A,
Hipercalcemia inducida por litio enfermedades granulomatosas
Hiperparatiroidismo terciario (sarcoidosis, TB), mieloma
múltiple, tirotoxicosis,
inmovilización
Calcio sérico Embarazo Normal
normal Nefrolitiasis
(enfermedad renal crónica)
HHN, Hipercalcemia humoral neoplásica; PTH, hormona paratiroidea.

*PTH es normal o está aumentada en los pacientes hipocalcémicos por insuficiencia renal, pancreatitis aguda
o déficit de vitamina D.
† PTH puede ser normal o estar aumentada en pacientes hipercalcémicos por acromegalia, intoxicación por
vitamina A, MEN tipo IIA, acidosis tubular renal o insuficiencia renal crónica.
• Aparece en el 20–35 %, aproximadamente, de las pacientes con cáncer de mama,

⬃10–15 % de los casos de cáncer de pulmón, y ⬃70 % de los casos de mieloma múltiple.
Rara vez aparece en caso de linfoma y leucemia.
• Los pacientes muestran un aumento del calcio total e ionizado, y una baja concentración
de PTH (lo que excluye el HPT primario y secundario) y un nivel bajo o normal de 1,25
(OH)2 Vit D3.
• Rara vez puede aparecer asociada a tumores benignos («hipercalcemia humoral de ori-
gen benigno»), p. ej., feocromocitoma, quiste dermoide ovárico.
❍ • Un nivel de calcio sérico muy alto (p. ej. 14,5 mg/dl) sugiere mucho más una hiper-
calcemia humoral de origen tumoral que un HPT primario. El aumento es menos nota-
ble en tumores renales. Hasta un 5 % de los pacientes con hipercalcemia presentan HPT
e hipercalcemia humoral de origen tumoral de forma simultánea.
♦ El aumento de PTHrP sérica (2,6 pmol/l) puede establecer un diagnóstico positivo en
la mayoría de estos pacientes. Aproximadamente, un 20 % de las neoplasias con hiper-
calcemia tiene sólo cambios osteolíticos locales sin aumento de la PTHrP.
2,6 pmol/l)
La concentración de PTHrP aumenta también en (
Más del 80 % de los pacientes con hipercalcemia con tumores sólidos con o sin metástasis
óseas
Algunos pacientes con hipercalcemia y neoplasias hematológicas
Alrededor del 10 % de los casos de neoplasias sin hipercalcemia
Se normaliza cuando el tratamiento del cáncer corrige la hipercalcemia
Puede estar aumentada en caso de feocromocitoma no maligno
La concentración de PTHrP no aumenta en
La mayoría de las personas sanas muestran valores 1,0 pmol/l.
Otras causas de hipercalcemia (p. ej., sarcoidosis, intoxicación por vitamina D)
♦ Una concentración baja-normal o PTH intacta suprimida (20 pg/ml) excluye el HPT.
❍ La concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D suele estar disminuida o mostrar
valores bajos a normales en caso de hipercalcemia humoral de origen tumoral, mientras
que aumenta en caso de HPT.
La concentración de AMPc en orina está aumentada en el 90 % de los casos de hipercalce-
mia humoral de origen tumoral y de HPT primario; no aumenta en caso de hipercal-
cemia debido a metástasis óseas.
Hipercalciuria mucho mayor que en caso de HPT con cualquier nivel de calcio sérico.
Descenso del fósforo sérico en 50 % de los pacientes.
Descenso del cloruro sérico.
Presencia de alcalosis.
Hiperparatiroidismo
secundario
500
400 Hiperparatiroidismo
300 primario
200
180
Hormona paratiroidea intacta (pg/ml)
160
140
120
100
80
60
40
Normal
20
Hipercalcemia
10 neoplásica
5
1
4 68 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hipoparatiroidismo
Calcio total (mg/dl)
Fig. 13-7. Ilustración esquemática de la distribución de pacientes según los niveles séricos de
calcio y P1H. Los valores de algunos pacientes pueden situarse fuera de los límites exactos
indicados, y algunas enfermedades pueden superponerse. (De Mayo Laboratories Test Catalog.
Rochester, MN: Mayo Medical Laboratories, 1995.)
Con frecuencia aumenta el nivel sérico de FA.

Descenso del nivel sérico de albúmina; las proteínas séricas no son consistentemente anor-
males.
❍ Se debe descartar la neoplasia oculta como causa de hipercalcemia en presencia de
• Hipercalcemia sin aumento de la concentración sérica de PTH, junto con un aumento de
la concentración de AMPc en orina
• Concentración sérica de FA más de dos veces el límite superior del valor normal
• Aumento del fósforo sérico
• Cociente cloruro:fósforo sérico 30
• Concentración de calcio sérico 14,5 mg/dl sin HPT florido
• Concentración de calcio en orina 500 mg/24 horas. La concentración de calcio y fósforo
en orina, y la reabsorción tubular renal no son útiles para el diagnóstico diferencial.
• Anemia, aumento de la VSG
El diagnóstico diferencial de algunos casos de hipercalcemia puede necesitar pruebas múl-
tiples y repetidas.
El HPT primario aparece hasta en el 10 % de los pacientes con hipercalcemia humoral de
origen tumoral, así como en los que están siendo tratados con tiazidas o presentan otras
causas de hipercalcemia.
Tabla 13-10. Datos analíticos en los diversos trastornos del metabolismo de calcio y fósforo
Calcio Fósforo Calcio Fósforo PTH 1,25-dihidroxi-
Enfermedad séricoa sérico FA sérica urinariob urinario sérica vitamina D sérica
Hiperparatiroidismo primario I D (3 mg/dl I levemente en un I en dos I I I

en un 50 %) 50 % (N si no hay tercios
enfermedad ósea)
Hipercalcemia humoral I; frecuentemente D en un 50 % Frecuentemente I I I D D
neoplásica neoplásica
Hipercalcemia hipocalciúrica I leve N o levemente N D o N bajo I o inadecuada- Proporcional
familiar D mente N a la PTH
Hipoparatiroidismo D I N D Dc D D
Seudohipoparatiroidismo D I N; en ocasiones D D Dc NoI D
Seudoseudohipoparatiroidismo N N N N N N
Hiperparatiroidismo secundario DoN I IoN DoI D I D
(raquitismo renal)
Exceso de vitamina D I N D I I D I
Raquitismo y osteomalacia DoN DoN I D D D
Osteoporosis N N N NoI N
Displasia fibrosa poliostótica N N NoI N N
Enfermedad de Paget N NoI I NoI I
Neoplasia metastásica ósea NoI V NoI V I
Mieloma múltiple NoI V NoI NoI NoI I
Sarcoidosis NoI NoI NoI I N
Síndrome de Fanconi o pérdida DoN D NoI I I
renal de bases fijas
Histiocitosis X (enfermedad de N N NoI NoI N
Letterer-Siwe, Hand-Schüller-
Christian, granuloma eosinófilo)
Hipercalcemia y exceso de ingesta I IoN N N N
de álcalis (síndrome de Burnett)
Quiste óseo solitario N N N N N N
D, disminuido; I, incrementado; N, normal; V, variable.
Hipercalcemia humoral de origen tumoral
a Calcio sérico. Puede ser necesario realizar determinaciones repetidas para demostrar alteraciones. Siempre se debe conocer el nivel sérico de proteínas totales. Véase también la
respuesta a cortisona.
b Calcio urinario. El paciente debe seguir una dieta pobre en calcio (p. ej., Bauer-Aub).
731
c Ver prueba de Ellsworth-Howard.
ENF. ENDOCRINAS
Comparación del hiperparatiroidismo primario (HPT) y la hipercalcemia humoral

Tabla 13-11.
neoplásica (HHN)
HHN HPT
Etiología Carcinoma bronquial escamoso o de Hiperplasia primaria, adenoma,

células grandes, hipernefroma carcinoma de paratiroides
renal, cáncer de ovario, colon, otros
Calcio sérico Muy alto: 14 mg/dl en el 75 % de Moderadamente alto: 14 mg/dl
los pacientes en el 25 % de los pacientes
Suprimido por cortisona en el Suprimido por cortisona en el 50 %
25–50 % de pacientes de los casos con un 23 % sin
osteítis fibrosa
PTH sérica Disminuido Incrementado
PTHRP sérica Aumentado No incrementado
Cloruro sérico Bajo: 99 mEq/l Alto 102 mEq/l
Cloruro:fósforo 30 33
en suero
Bicarbonato sérico Aumentado o normal Normal o bajo
pH Alcalosis Acidosis
FA sérica Aumentado en un 50 % de los Rara vez aumentado, salvo que
pacientes, incluso sin enfermedad haya enfermedad ósea
ósea
Fósforo sérico Aumentado, normal, o bajo Normal o bajo
Calcio urinario A menudo 400 mg/24 horas Habitualmente 400 mg/24 horas
1,25-dihidroxi- Disminuido Aumentado
vitamina D
sérica
AMPc urinario Aumentado en la HHN pero no Aumentado en el 90 % de los casos
sólo debido a metástasis ósea
VSG Habitualmente aumentada Normal
Anemia Puede estar presente Ausente
Albúmina sérica A menudo disminuido Habitualmente normal
Cálculos renales Ausentes Frecuentes
Pancreatitis Rara Aparece
Cambios Ausentes Puede estar presente
radiográficos
en los huesos
de las manos
Hiperparatiroidismo (HPT) primario

Debido a la secreción inapropiada de PTH, que causa la salida de calcio de los huesos
y la reabsorción del calcio en orina, y promueve la absorción del calcio procedente
de la dieta mediante la activación de la vitamina D. Inicialmente, se describió como
la «enfermedad de los huesos, cálculos y gemidos». Su prevalencia aumenta con la
edad.
Véanse las figuras 13-6 y 13-7, y las tablas 13-9 a 13-11.
Debido a
• Adenoma paratiroideo (peso 40 mg) en 90 % de los casos. Se observan adenomas
dobles en un 3–12 % de los casos.
• Hiperplasia de las cuatro glándulas en 15 % de los casos, a veces con síndromes here-
ditarios (p. ej., MEN-1)
• Es raro el carcinoma paratiroideo (1 % de los casos) o los adenomas múltiples
• Ninguna prueba analítica puede diferenciar entre ellos.
• Un 15 %, aproximadamente, de estas lesiones puede ser ectópico. Se debe buscar este tipo
de lesiones si la cirugía no revierte los cambios bioquímicos.
Hiperparatiroidismo (HPT) primaria 733
♦ El aumento de la concentración de calcio sérico es un sello distintivo del HPT y el pri-
ENF. ENDOCRINAS
mer paso del diagnóstico.
• La concentración de calcio ionizado es más sensible que el nivel de calcio total, y se debe
determinar siempre, cuando los niveles de proteínas y albúmina son anormales.
• Los niveles séricos de proteínas totales y de albúmina se deben determinar siempre de
forma simultánea, ya que un descenso notable puede producir una disminución de la
concentración de calcio. (Añadir 0,8 mg/dl a la concentración de calcio total por cada
1,0 g/dl de albúmina sérica por debajo de 3,5 g/dl.)
• Cualquier aumento del calcio sérico debe confirmarse mediante la repetición de la
prueba en ayunas y tras haber suspendido, durante 2 a 3 meses, los fármacos que pue-
den causar un aumento de la concentración sérica de calcio (p. ej., tiazidas, diuréticos).
La suspensión de tiazidas puede desenmascarar un HPT primario. 5 % de los pacien-
tes con hipercalcemia presentan HPT e hipercalcemia humoral de origen tumoral de
forma simultánea.
• El carcinoma paratiroideo se presenta con hipercalcemia progresiva grave.
• El nivel de calcio puede ser normal en el HPT, cuando al mismo tiempo existen enfer-
medades que disminuyen el nivel de calcio sérico (p. ej., malabsorción, pancreatitis
aguda, nefrosis, infarto de adenoma paratiroideo). Una dieta rica en fosfato puede supri-
mir el aumento de los niveles de calcio en suero y orina, y el descenso del nivel sérico de
fósforo. Una dieta pobre en fosfato desenmascara estos cambios. En estos casos, siempre
se debe determinar la concentración de calcio ionizado.
♦ El nivel sérico de PTH intacta está aumentado. Algunos pacientes muestran niveles de
PTH sólo altos-normales. Siempre se debe determinar el nivel de calcio sérico de forma
simultánea, ya que el nivel de PTH es inadecuadamente alto en relación con un nivel de
calcio claramente aumentado, lo que concuerda con el HPT.
La sangre debe ser extraída siempre después de las 10 horas de la mañana, debido al ritmo
circadiano. Un nivel de PTH mayor de dos veces el límite superior del intervalo normal
casi siempre se debe a HPT primario. Una enfermedad no paratiroidea que causa hiper-
calcemia (p. ej., sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, hipertiroidismo, síndrome de
leche y alcalinos, la mayoría de las neoplasias) presentará un valor normal o bajo (supri-
mido) de PTH (v. «PTH sérica»).
Una prueba de PTH interoperatoria rápida (RI-PTH) en sangre periférica que desciende
50 % en los 10 minutos siguientes a la resección glandular, predice la normalización
postoperatoria del nivel de calcio con una precisión del 97 %. Si la prueba no muestra
descenso, sugiere enfermedad multiglandular4,5. Los valores de RI-PTH se pueden
observar en 30 minutos. Después de 20 minutos, puede haber un descenso del 70 % en
la RI-PTH. La gammagrafía preoperatoria con 99mTc proporciona una localización apro-
ximada de las glándulas paratiroideas anormales con una sensibilidad observada del
90 %. Si no resulta, se puede realizar un muestreo venoso selectivo por cateterismo del
cuello y del mediastino.
Los estudios indirectos de la función paratiroidea (p. ej., prueba de supresión de cortisona,
disminución de la reabsorción tubular de fosfato, privación de fosfato, cociente clo-
ruro:fósforo, infusión de calcio, AMPc en orina) ya no se utilizan para el diagnóstico de
HPT.
Aumenta la concentración sérica de cloruro (102 mEq/l; 99 mEq/l en otros tipos de
hipercalcemia). Los pacientes con HPT muestran una tendencia a la acidosis hiperclo-
rémica (hiato no aniónica), mientras que los pacientes con hipercalcemia muestran una
tendencia a la alcalosis.
Un cociente cloruro:fósforo de 33 respalda el diagnóstico de HPT, mientras que un
cociente 30 contradice este diagnóstico.
❍ El nivel sérico de fósforo desciende (3 mg/dl) en ⬃50 % de los casos. Puede ser anormal
en presencia de una dieta rica en fósforo o lesión renal con retención secundaria de fosfato.
Puede ser normal en la mitad de los pacientes, incluso sin uremia. Un nivel de fósforo
sérico bajo en pacientes con hipercalcemia sugiere el diagnóstico de HPT primario; su
aumento respalda el diagnóstico de hipercalcemia no paratiroidea, mientras que un
nivel normal no resulta útil.
4 Sokoll LJ. Measurement of parathyroid hormone and application of parathyroid hormone in intra-
operative monitoring. Clin Lab Med 2004;24:199.

5 Strewler GJ. A 64-year-old woman with primary hyperparathyroidism. JAMA 2005;293:1772.
La concentración sérica de FA tiene un valor limitado. Es normal en un 50 % de los pacien-

tes con HPT primario, y aumenta sólo levemente en el resto.
La concentración de calcio en orina (400 mg en caso de seguir una dieta normal; 180
mg en caso de seguir una dieta pobre en calcio) aumenta sólo en un 70 % de los pacien-
tes con HPT (cap. 4).
• La excreción de calcio en orina a menudo es 500 mg/24 horas en neoplasias, sarcoido-
sis, hipertiroidismo.
• Es 200 mg/24 h en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna.
• La hipercalcemia inducida por litio se parece a la hipercalcemia hipocalciúrica familiar
en que ambas muestran un aumento de los niveles de PTH y concentraciones bajas de
calcio en orina.
Aumenta la concentración de fósforo en orina, salvo que exista insuficiencia renal o deple-
ción del fosfato (debido, especialmente, a los antiácidos de uso común con contenido de
aluminio). La carga de fosfato desenmascara el aumento de la concentración de fósforo
en orina del HPT.
Presencia de poliuria, con densidad relativa baja.
Aumentan levemente los niveles séricos de globulinas α2 y β1. En caso de HPT, se debe reali-
zar una electroforesis de proteínas séricas para descartar mieloma múltiple o sarcoidosis.
La concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D puede estar aumentada en el HPT
primario y la sarcoidosis (y otras enfermedades granulomatosas), pero no en la hiper-
calcemia humoral de origen tumoral. La concentración sérica de 25-hidroxivitamina D
puede ser útil para establecer una intoxicación por vitamina D, especialmente en casos
facticios.
El nivel de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) en orina puede ser elevado
(4,0 mmol/l) en el 90 % de los casos de HPT primario y de hipercalcemia humoral de
origen tumoral, pero puede ser bajo en la intoxicación por vitamina D y la sarcoidosis.
No suele aumentar en el mieloma múltiple u otras neoplasias hematológicas. No
aumenta en la hipercalcemia debido a metástasis osteolíticas.
El nivel de ácido úrico aumenta en 15 % de los paciente. El nivel de ácido úrico no se ve
afectado por el tratamiento del HPT, y puede producirse un ataque de gota postoperato-
rio. El aumento del nivel de ácido úrico se inclina hacia la hipercalcemia debida a tiazi-
das, neoplasia o insuficiencia renal, más que hacia el HPT.
En caso de enfermedad ósea, puede haber un aumento de los niveles de hidroxiprolina en
suero y orina.
❍ El aumento de la VSG es poco frecuente en el HPT (puede deberse a una infección o a
insuficiencia renal moderada).
Aparece un aumento notable en el mieloma múltiple.
❍ Siempre se debe descartar el HPT en presencia de:
• la mayoría de los pacientes con HPT se descubren en la actualidad casualmente
mediante pruebas de sangre sistemáticas (concentración sanguínea de calcio 1 mg/dl
del límite superior del intervalo normal). El nivel de PTH suele situarse 2 veces el
límite superior del intervalo normal.
• Cálculos renales o calcificación (un 2–3 % tiene HPT) (tabla 15-7)
• Úlcera péptica (aparece en un 15 % de los pacientes con HPT)
• Queratitis calcificada
• Cambios óseos (presente en un 20 % de los pacientes con HPT)
• Tumores mandibulares
• Síndrome clínico de hipercalcemia (nicturia, hipostenuria, poliuria, dolor abdominal,
íleo adinámico, estreñimiento, náuseas, vómitos) (presente en un 20 % de los pacientes
con HPT. Es la única pista para el diagnóstico en un 10 % de los pacientes con HPT)
• MEN (p. ej., tumor de células de los islotes pancreáticos, tumor hipofisario, feocromoci-
toma)
• Familiares de pacientes con HPT o hipercalcemia «asintomática»
• Aberraciones mentales
Algunos pacientes con HPT primario asintomático se pueden controlar médicamente, aun-
que la cirugía puede estar indicada en presencia de concentraciones séricas de calcio
1 mg/dl por encima del intervalo normal, un nivel de calcio en orina de 24 horas
400 mg/24 horas, presencia de cálculos renales, disminución de la función renal, dis-
minución de la densidad ósea, 50 años de edad o antecedentes de cualquier episodio de
hipercalcemia potencialmente mortal.
Hiperfosfatasia 735
Se asocia a un aumento de la incidencia de seudogota (incluso después de la extirpación efi-
ENF. ENDOCRINAS
caz del adenoma paratiroideo) y gota.
Cambios analíticos en el HPT
• Los niveles de calcio sérico y PTH son estables en la mayoría de pacientes.
• Un 4 % muestra un empeoramiento significativo del calcio sérico.
• Un 15 % presenta hipercalciuria notable (400 mg/24 horas).
• Un 12 % muestra un descenso progresivo de la densidad ósea.
• La mayoría de los pacientes con HPT permanecen estables.
La enfermedad renal crónica avanzada produce retención de fosfato, activación ina-
decuada de la vitamina D y concentración de calcio sérico crónicamente baja y, por
todo ello, hiperplasia compensadora de las glándulas paratiroideas con secreción
compensadora de la PTH.
Se debe controlar la concentración sérica de PTH para identificar un hiperparatiroidismo
autónomo (terciario).
Se observan datos analíticos debidos a enfermedades causantes subyacentes (p. ej., insufi-
ciencia renal).
♦ Los hallazgos clásicos en la osteodistrofia renal son
• Aumento de la concentración sérica de fósforo.
• La concentración de calcio sérico es baja o normal.
• Aumenta la concentración sérica de FA.
• Estos niveles se pueden utilizar también para monitorizar la respuesta al tratamiento
con calcitriol o alfacalcidiol.
• El aumento de la PTH sérica se suprime por la 1,25-dihidroxivitamina D que se puede
utilizar para monitorizar este tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Hiperfosfatasemia
Familiar benigna
Aumento persistente, benigno, familiar y poco frecuente, de la concentración sérica
de FA en ausencia de cualquier enfermedad conocida. Se encuentra en la hipervita-
minosis por vitamina D, el hipoparatiroidismo y la insuficiencia renal.
Concentración sérica de FA (habitualmente menos de cinco veces el límite superior del
intervalo normal). El aumento suele ser de origen intestinal u óseo (aunque, en ocasio-
nes, es de origen hepático).
El aumento leve de la concentración sérica de fosfatasa ácida en algunos miembros de la
familia no se relaciona con el aumento ni el tipo de FA.
Transitoria benigna
Descubrimiento casual en niños sanos, habitualmente de menos de 5 años de edad,
especialmente después de los meses de verano y tras una pérdida de peso reciente.
❍ Aumento súbito y transitorio de la concentración sérica de FA, alcanzando, a menudo,
niveles muy altos, que suele normalizarse en cuatro meses. Las isoenzimas de origen
óseo y hepático están aumentadas, sin signos de la presencia de enfermedad hepática
u ósea.
El nivel plasmático de 25-hidroxivitamina D2 es de dos veces el nivel normal correspon-
diente a la edad y la estación del año.
Aumento leve ocasional de los niveles de AST, ALT, y gamma-glutamiltransferasa (GGT).
FA sérica normal en miembros de la familia.
Hiperfosfatasia
Síndrome autosómico recesivo que se inicia de forma precoz en la vida, que consiste
en fragilidad ósea, con fracturas y deformidades múltiples, cambios esqueléticos
en las radiografías, aumento de la concentración sérica de FA; se denomina tam-
bién osteoectasia y osteocalasia desmalis familiaris.
♦ La concentración sérica de FA suele aumentar de forma crónica, a veces notablemente.

La electroforesis indica un origen óseo. Aumenta también la concentración sérica de fos-
fatasa ácida. Indica el aumento de la actividad de osteoblastos y osteoclastos.
La concentración sérica de LAP también puede aumentar.
La concentración de calcio sérico es normal o disminuye levemente.
El fósforo sérico es normal o está aumentado.
El magnesio sérico, las proteínas y los electrólitos suelen tener valores normales.
Aumenta el nivel de ácido úrico en sangre y orina.
Hipervitaminosis D
La vitamina D se origina en la piel por la acción de la radiación UV. Mantiene las con-
centraciones de calcio y fosfato, aumentando la absorción intestinal y la moviliza-
ción ósea. Exceso debido a la ingesta de 500 µg/día en adultos o 50 µg/día en
niños.
El calcio sérico puede estar aumentado. Va precedido de hipercalciuria.
Puede estar aumentada la concentración sérica de fósforo.
Disminuye la concentración sérica de FA.
La concentración sérica de PTH es baja o normal.
Aumenta la excreción de calcio en orina.
La calcinosis renal puede desembocar en insuficiencia renal y uremia.
♦ Aumenta el nivel sérico de 25-hidroxivitamina D. No aparece hasta alcanzar un nivel
125 ng/ml.
Hipocalcemia del recién nacido

Dado que el pH afecta los valores de calcio ionizado, se obtendrá una muestra de flujo libre
de forma anaerobia, y se guardará herméticamente en un tubo capilar hasta el análisis.
Se define como: un calcio sérico 7 mg/dl o un calcio ionizado 4 mg/dl, entre las semanas
1 a 4 de edad.
Debido a
Precoz (edad de 1–3 días): asociada a
• Prematuridad y bajo peso al nacer (aparece en 30 % de los recién nacidos)
• Diabetes materna (aparece en 25 % de los recién nacidos)
• Asfixia al nacer (aparece en 30 % de los recién nacidos)
• Preeclampsia
Tardía (edad de 5–10 días): asociada a
• Alimentación con leche de vaca (el incremento de la cantidad de fosfato procedente de la
dieta produce un aumento de la concentración sérica de fosfato y un descenso de la con-
centración de calcio sérico)
• Insuficiencia leve de vitamina D
• Hipomagnesiumia (1,4 mg/dl)
«Tardía-tardía» (en los primeros 3–4 meses): rara vez asociada a
• Hipercalcemia o HPT materno
• Síndromes congénitos de hipoparatiroidismo (p. ej., síndrome de DiGeorge)
• Hipoproteinemia (p. ej., nefrosis, hepatopatía)
• Osteomalacia materna
• Enfermedad renal (defecto tubular renal primario, descenso de la tasa de filtración glo-
merular que produce retención de fosfato)
• Trastornos iatrogénicos (p. ej., administración de citrato durante la exanguinotransfu-
sión, infusiones de lípidos)
❍ Cuando el síndrome de tetania se asocia a una concentración sérica de calcio normal o
no se ve aliviado por la administración de calcio, descartar un descenso de la concentra-
ción sérica de magnesio. La hipocalcemia asociada a hipomagnesemia no responderá,
salvo que se trate la hipomagnesemia.
❍ La concentración sérica de fósforo es >8 mg/dl cuando la hipocalcemia neonatal se debe
a una alimentación rica en fosfato. Aumenta el BUN cuando la hipocalcemia neonatal se
debe a una enfermedad renal grave.
Hipoparatiroidismo 737
Comprobar si los valores de calcio sérico total se sitúan 5–6 mg/dl o el nivel de calcio ioni-
ENF. ENDOCRINAS
zado 2,5 mg/dl a los intervalos siguientes:
• Recién nacidos de madres diabéticas: 6, 12, 24, 48 horas
• Recién nacidos con asfixia intraparto: 1, 3, 6, 12 horas
• Recién nacidos prematuros: 12, 24, 48 horas
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (hipercalcemia

hipocalciúrica benigna familiar)
Trastorno autosómico dominante familiar poco frecuente, que suele deberse a las
mutaciones inactivadoras del gen del receptor sensible al calcio, que producen una
secreción inapropiada de PTH. Hipercalcemia leve crónica, asintomática, no pro-
gresiva durante toda la vida. Se inicia antes de los 10 años, sin cálculos renales,
lesión renal ni úlcera péptica. No responde a la paratiroidectomía. Las glándulas
paratiroideas son histológicamente normales.
♦ Presenta muchos de los hallazgos bioquímicos observados en el HPT primario, inclu-
yendo
• Aumento leve de las concentraciones séricas de calcio total y calcio ionizado.
• La concentración de PTH se encuentra dentro del intervalo normal, aunque está
aumentada de forma inapropiada para el nivel de hipercalcemia.
• La concentración de fósforo sérico disminuye levemente o es normal.
• El AMPc está aumentado, aproximadamente, en un tercio de los pacientes.
♦ Disminuye la excreción de calcio en orina o se mantiene a un nivel bajo-normal a pesar
de la hipercalcemia.
• 200 mg/24 horas en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar. El cociente aclaramiento
calcio/creatinina suele ser 0,01 (generalmente 0,02 en el HPT primario).
• 300 mg/24 h en hombres adultos normales.
• Aumenta (a menudo 250 mg/24 h) en dos tercios de los pacientes con HPT.
• Aumenta (a menudo 500 mg/24 h) en pacientes con neoplasias.
El magnesio sérico aumenta levemente en un 50 % de los pacientes. Ésta es la única afec-
ción en la que aumenta tanto la concentración sérica de magnesio como la de calcio. La
excreción de magnesio en orina también disminuye.
Se mantiene la función renal con aclaramiento normal de creatinina.
La concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es normal, y la 1,25-dihidroxivitamina D
es proporcional al nivel de PTH.
La concentración sérica de FA es normal.
No existe disfunción de las otras glándulas endocrinas.
El 50 % de los familiares de primer grado tiene hipercalcemia.
Se puede adquirir también debido a anticuerpos contra el receptor sensible al calcio6.
Hipoparatiroidismo
Trastorno poco frecuente que, a menudo, se detecta en la infancia; puede ser un tras-
torno autoinmunitario asociado a la enfermedad de Addison, diabetes mellitus,
hipotiroidismo, anemia perniciosa, hepatitis crónica, candidosis, malabsorción o
hipogonadismo. A veces se debe también a una cirugía tiroidea, o puede ser idio-
pático o familiar.
♦ La concentración sérica de calcio disminuye (hasta 5 mg/dl) en presencia de una con-
centración baja o inapropiadamente baja de PTH, y una concentración sérica normal de
Mg que afecta la secreción y la acción de la PTH. La hipocalcemia estimula la secreción
de PTH en el seudohipoparatiroidismo, pero no así en el hipoparatiroidismo.
❍ Aumenta la concentración sérica de fósforo (suele ser 5–6 mg/dl, pero puede alcanzar
niveles de 12 mg/dl).
La FA sérica es normal o desciende levemente.
6 Pallais JC, et al. Acquired hypocalciuric hypercalcemia due to autoantibodies against calciumsensing
receptor. N Engl J Med 2004;351:362.

Disminuye la concentración de calcio en orina.

Desciende la concentración de fósforo en orina. Disminuye el aclaramiento de fosfatos.
Desciende la concentración sérica de PTH.
El nivel sérico de PTHrP es indetectable.
El nivel sérico de 1,25(OH)2 D3 es bajo.
♦ La prueba de Ellsworth-Howard muestra resistencia renal a la PTH.
• La prueba de provocación con PTH (administración i.v. de 200 UI de PTH sintética) pro-
duce un aumento del nivel de fosfato (10 veces) y AMPc en orina en personas norma-
les y en caso de hipoparatiroidismo primario, mientras que el aumento del nivel de fós-
foro en orina es pequeño o inexistente.
• Aumento del nivel de fosfato (2 veces) y AMPc en orina en el seudohipoparatiroidismo
clásico de tipo I o seudoseudohipoparatiroidismo.
• En el seudohipoparatiroidismo de tipo II, el nivel de AMPc se aumenta sin fosfaturia.
• Puede haber respuesta de disminución en el síndrome del nevo basocelular.
Existe alcalosis.
Aumenta la concentración sérica de ácido úrico.
El LCR es normal, incluso con síntomas mentales o emocionales, o con calcificación de los
ganglios basales.
❍ Se debe descartar el hipoparatiroidismo cuando hay cambios mentales y emocionales,
cataratas, dentición defectuosa en los niños, cambios asociados en piel y uñas (p. ej., es
frecuente la candidosis). Un tercio de los pacientes puede acudir como si fueran «epilép-
ticos».
La ausencia congénita puede estar asociada a aplasia tímica (síndrome de DiGeorge).
Grupo heterogéneo de trastornos hereditarios poco frecuentes, con resistencia renal
a la acción de la PTH. Los pacientes pueden ser de estatura baja, con cara redonda
achaparrada, metacarpianos y metatarsianos cortos, engrosamiento de la bóveda
craneal y retraso mental.
♦ Los niveles séricos de calcio, fósforo y FA son los mismos que en el hipoparatiroidismo,
pero no se pueden corregir (o responden de forma escasa) con la administración de PTH.
La prueba de Ellsworth-Howard muestra la falta de respuesta a las infusiones de PTH y la
resistencia renal a la PTH.
♦ El nivel sérico de PTH es normal o está aumentado en presencia de una baja concentra-
ción de calcio sérico, en pacientes con signos y síntomas de hipoparatiroidismo.
Seudoseudohipoparatiroidismo
Las anomalías clínicas son las mismas que en el seudohipoparatiroidismo.
Los niveles de calcio, fósforo y FA en suero y orina son normales.
Prueba de Ellsworth-Howard (v. «Hipoparatiroidismo», anteriormente).
Hipofosfatasia
Enfermedad autosómica recesiva poco frecuente consistente en la alteración de la
mineralización ósea con cambios radiológicos. Se encuentran al menos tres sín-
dromes clínicos diferentes (raquitismo, hiperparatiroidismo y síndrome de Fanconi)
en los lactantes (el más grave), los niños y los adultos (el menos grave).
♦ El nivel sérico de FA disminuye hasta ⬃25 % del nivel normal (puede variar de 0 a 40 %
del nivel normal); no se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Enzimopatía ósea,
renal y de isoenzimas hepáticas; isoenzimas intestinales y placentarias normales. Aun-
que su nivel está disminuido en los heterocigotos, no puede distinguir entre pacientes y
portadores.
El nivel de calcio sérico puede aumentar en los casos graves con hipercalciuria o nefrocal-
cinosis.
El nivel sérico de fósforo es normal.
♦ Aumentan los niveles séricos y urinarios de fosfoetanolamina; puede aumentar también
en heterocigotos asintomáticos, y resulta útil para la detección.
Autoanticuerpos contra los islotes 739
♦ El tratamiento con corticosteroides suele producir un aumento del nivel sérico de FA
ENF. ENDOCRINAS
(pero nunca alcanza el nivel normal) con un descenso notable del nivel de calcio sérico.
La excreción de fosfoetanolamina en orina sigue siendo elevada.
♦ Diagnóstico prenatal mediante prueba de FA en células del líquido amniótico, aunque la
actividad en el líquido amniótico no es fiable. Diagnóstico en el primer trimestre
mediante análisis de FA en muestras del vellosidades coriónicas.
El nivel de hidroxiprolina en orina es bajo; por el contrario, el nivel está elevado en casos
de raquitismo resistente a vitamina D o hiperfosfatasia.
Seudohipofosfatasia
Síndrome clínico y hallazgos radiológicos parecidos a la hipofosfatasia del lactante.
El nivel sérico de FA es normal.
Hipofosfatemia primaria
Afección familiar, aunque en ocasiones esporádica, consistente en un defecto tubular
renal en la reabsorción de fosfato.
♦ El nivel de fósforo sérico siempre está disminuido en los pacientes no tratados.
El nivel de calcio sérico suele ser normal.
A menudo, aumenta el nivel sérico de FA.
El nivel sérico de PTH es normal.
♦ La biopsia ósea muestra un patrón característico de desmineralización alrededor de las
lagunas osteocíticas.

Debido al consumo de grandes cantidades de productos lácteos y, habitualmente,
5.000 mg/día de antiácidos por úlcera péptica o tratamiento de la osteoporosis.
❍ Aumento de los niveles séricos de calcio (sin hipercalciuria) y fósforo, y la alcalosis leve
deben sugerir el diagnóstico en un paciente con úlcera péptica.
❍ Insuficiencia renal con aumento del BUN
El nivel sérico de FA es normal.
Calcinosis metastásica
Síndrome de tetania debido a un déficit de magnesio

♦ Desciende el nivel sérico de magnesio (habitualmente 1 mEq/l).
El calcio sérico es normal (descenso leve en algunos pacientes).
El pH sanguíneo es normal.
♦ La tetania responde a la administración de magnesio, pero no a la de calcio.
Tetania con disminución de la concentración tisular de calcio

♦ La tetania asociada a niveles séricos normales de calcio, magnesio, potasio y CO2 res-
ponde al tratamiento con vitamina D.
♦ Los estudios especiales con calcio radioactivo muestran una disminución de la reserva
tisular de calcio, que se normaliza con el tratamiento.
Pruebas para el diagnóstico de diabetes mellitus

e hipoglucemia
Autoanticuerpos contra los islotes
Uso
Marcador para la DM de tipo 1. Hasta 1 de 4 es positivo en un 95 % de los casos de DM de
tipo 1 de nueva aparición.
Anticuerpos contra los islotes Frecuencia al inicio de la DM tipo 1
Autoanticuerpos antidescarboxilasa de ácido 70–80 %
glutámico*
Autoanticuerpos citoplásmicos contra células 70–80 %

de los islotes
Autoanticuerpos antiinsulina Adultos 10 %; niños ⬃50 %
Autoanticuerpos asociados al insulinoma-2 ⬃60 %
(1A-2A)
*Recomendado, ya que es el autoanticuerpo contra los islotes más persistente después del inicio de la
DM autoinmunitaria. La descarboxilasa de ácido glutámico se encuentra en las células β de los islotes
pancreáticos.
Péptido C sérico
Se forma durante la conversión de proinsulina en insulina; el péptido se libera a la cir-
culación en cantidades equimolares a la insulina, después de la conversión de
proinsulina en insulina. Los niveles séricos de péptido C se relacionan con los nive-
les sanguíneos de insulina, excepto en caso de tumores de las células de los islotes
y, posiblemente, en pacientes obesos.
Uso
Para calcular los niveles de insulina en presencia de anticuerpos contra la insulina exó-
gena.
Diagnóstico de hipoglucemia facticia, debido a la administración clandestina de insulina
en la que se obtienen niveles séricos altos de insulina con niveles bajos de péptido C.
Aumento en
Insulinoma
DM de tipo 2
Disminución en
Administración de insulina exógena (p. ej., hipoglucemia facticia)
DM de tipo 1
Fructosamina sérica
Mide la concentración de proteínas séricas glicosiladas no lábiles. Ya no se fabrica en
la actualidad.
Uso
Se considera que proporciona una estimación fiable de los niveles sanguíneos medios de
glucemia durante 1 a 3 semanas anteriores.
Permite un margen de tiempo más corto que la glucohemoglobina (GHb).
Cuando no se puede utilizar GHb debido a interferencias (p. ej., Hb anormal [v. GHb, a
continuación] que invalidan la HbA1c.
Interpretación
Se relaciona con la HbA1c, pero no se ve afectada por hemoglobinas anormales, la hemo-
globina fetal (HbF) ni el aumento del recambio eritrocitario; muestra cambios en los
niveles de glucosa antes que la HbA1c.
Un aumento de 180 µmol/l del nivel de fructosamina se relaciona con un aumento de
⬃30 mg/dl del nivel de glucosa.
Intervalo de referencia en las personas sin diabetes: fructosamina 2,4–3,4 µmol/l;
cociente fructosamina:albúmina 54–86 µmol/g). Debe compararse con valores previos
obtenidos en el mismo paciente, más que con el intervalo de referencia.
Intervalo de referencia 205–285 µmol/l para la prueba de segunda generación.
Interferencias
Los cambios en los valores de fructosamina se relacionan con cambios significativos en las
concentraciones de proteínas séricas (p. ej., hepatopaía, enfermedad sistémica aguda). Se
obtienen valores anormales también durante un recambio proteico anormal (p. ej., enfer-
medad tiroidea), incluso aunque los pacientes presenten valores normales de glucemia.
Se puede eliminar utilizando el cociente fructosa:albúmina.
Glucoalbúmina
Semivida de unos 14 días.
Uso
Controlar el grado de hiperglucemia durante las 1–2 semanas anteriores cuando no se
Glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada [GHb]) 741
puede utilizar la GHb. Todavía no se ha mostrado su relación con el riesgo de progresión
ENF. ENDOCRINAS
de las complicaciones diabéticas. Su uso es el mismo que en el caso de la fructosamina.
Glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada [GHb])

La glucosa se combina con la Hb de forma continua y casi irreversiblemente, durante
la duración de vida de los hematíes (120 días); por lo que el nivel de GHb será pro-
porcional al nivel plasmático medio de glucosa durante las 6–12 semanas anteriores.
Se puede presentar como HbA1c, o como total de A1b, A1a, A1c.
Los valores obtenidos con métodos diferentes pueden no ser comparables, al igual que los
valores obtenidos con el mismo método en laboratorios diferentes.
Uso
Controlar el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes diabéticos y, a largo
plazo, el nivel de glucemia.
Índice del control diabético (relación directa entre un mal control y la aparición de com-
plicaciones).
Predice el desarrollo y el progreso de complicaciones microvasculares diabéticas.
Sigue sin determinarse su utilidad para el diagnóstico de DM.
Interpretación
No se necesita preparación mediante dieta, ni ayuno.
♦ Su aumento significa presencia de DM casi con toda seguridad, si otros factores (v. a con-
tinuación) faltan (3 DE por encima de la media tiene un cociente S/E 99 %/48 %),
aunque un valor normal no descarta la alteración de la tolerancia a la glucosa. No se
observan valores inferiores a la media normal en casos de DM no tratada.
Puede elevarse en la semana siguiente a la subida del nivel glucémico, debido al cese del
tratamiento, aunque podría no descender durante 2–4 semanas después del descenso de
la glucemia cuando se reanuda el mismo.
La glucemia en los primeros 30 días (días 0–30) antes de la recogida de la muestra de GHb
contribuye con un 50 % al valor final de GHb, mientras que los días 90–120 contribuyen
sólo con ⬃10 %. El tiempo para alcanzar una nueva situación estacionaria es de unos
30 a 35 días.
Cuando la glucemia en ayunas es 110 mg/dl, el valor de HbA1c es normal en 96 % de los
casos.
Cuando la glucemia en ayunas es de 110–125 mg/dl, el valor de HbA1c es normal en 80 %
de los casos.
Cuando la glucemia en ayunas es 126 mg/dl, el valor de HbA1c es normal en 60 % de los
casos.
Normal (A1a, A1b, A1c) 4–8%
Para niveles de 4–20 %, la siguiente fórmula puede calcular el valor diario promedio del
nivel de glucosa plasmática:
Media diaria de glucosa plasmática (mg/dl) 10 (nivel de GHb 4)
Un aumento del 1 % en el valor de GHb se relaciona con un aumento de ⬃30 % mg/dl en el
nivel de glucosa.
En pacientes con diabetes diagnosticada:
• 7 % indica buen control diabético
• 10 % indica control diabético aceptable
• 13–20 % indica mal control diabético
• Cuando la media anual del valor de HbA1c es 1,1 LSN, las complicaciones renales y
retinianas son poco frecuentes, mientras que aparecen complicaciones en 70 % de los
casos cuando HbA1c es 1,7 LSN.
Aumento en
HbF normal o 0,5 % (p. ej., persistencia heterocigota u homocigota de la HbF, transfu-
sión fetomaterna durante el embarazo)
Insuficiencia renal crónica con o sin hemodiálisis
Anemia ferropénica
Esplenectomía
Aumento de los triglicéridos séricos
Alcohol
Toxicidad del plomo y de los opiáceos

Tratamiento con salicilatos
Disminución en
Acortamiento de la vida eritrocitaria (p. ej., anemias hemolíticas, pérdida de sangre)
Después de transfusiones
Embarazo
Ingesta de grandes cantidades (1 g/día) de vitamina C o E
Las hemoglobinopatías (p. ej., esferocitos) producen un aumento o descenso variable en
función del método de análisis.
1,5 Anhidroglucitol (1,5 AG)

Forma 1-desoxi de la glucosa. Dado que la glucosa inhibe de manera competitiva la
reabsorción renal, su concentración está inversamente relacionada con la glucosa.
Aprobado recientemente por la FDA.
Uso
Controlar el grado de hiperglucemia durante el período previo de 1–14 días. Su utilidad se
sigue evaluando.
Intervalo de referencia: 6,8–29,3 µg/ml, en las mujeres; 10,7–32,0 µg/ml en los hombres.
Insulina plasmática
Hormona peptídica procesada enzimáticamente a partir de la proinsulina en los grá-
nulos secretores pancreáticos de las células beta. Aproximadamente, un 50 %
se elimina de la sangre durante su paso inicial a través del hígado; semivida
4–9 minutos. Dado que su secreción se regula principalmente por los niveles de
glucemia, siempre se debe medir junto con el nivel de glucemia concomitante. El
déficit de insulina es el factor decisivo en la patogenia de la DM de tipo 1.
Uso
Diagnóstico de insulinoma
No es clínicamente útil para el diagnóstico de DM
Aumento en
Insulinoma. Nivel sanguíneo de insulina en ayunas 50 µU/ml cuando hay una glucemia
baja o normal. La administración i.v. de tolbutamida o la administración de leucina pro-
duce una elevación rápida del nivel sanguíneo de insulina hasta alcanzar niveles muy
altos en pocos minutos con una normalización rápida.
Hipoglucemia facticia en presencia de glucemia normal
Síndrome insulínico autoinmunitario
DM leve no tratada de la obesidad. El nivel en ayunas a menudo está aumentado.
Cirrosis debido al aclaramiento insuficiente de la sangre
Acromegalia (especialmente en caso de enfermedad activa) tras la ingesta de glucosa
Hipoglucemia reactiva tras ingerir glucosa, especialmente en presencia de una curva de
tolerancia a la glucosa de tipo diabético
Ausente en
DM grave con cetosis y pérdida de peso. En los casos menos graves, la insulina se encuen-
tra con frecuencia, pero sólo con concentraciones de glucosa más bajas.
Normal en
Hipoglucemia asociada a tumores no pancreáticos
Hipoglucemia idiopática en la infancia, excepto después de la administración de leucina
Cociente insulina/péptido C
Aunque la insulina y el péptido C se secretan en cantidades equimolares a la vena
porta, su cociente sérico es 1:5 a 1:15, debido a la eliminación de ⬃50% de la
insulina durante el paso inicial a través del hígado. La semivida media del péptido C
es de unos 30 minutos.
Uso
Diferenciar el insulinoma de la hipoglucemia facticia debido a insulina.
Interpretación
Cociente molar péptido C:insulina normal en ayunas 5.
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) 743
Más de 1,0 en unidades de molaridad (o 47,17 µg/ng en unidades convencionales)
ENF. ENDOCRINAS
• Aumento de la secreción de insulina endógena (p. ej., insulinoma, administración de sul-
fonilurea)
Más de 1,0 en unidades de molalidad (o 47,17 µg/ng en unidades convencionales)
• Administración de insulina exógena
• Cirrosis
Proinsulina
Un proceso enzimático forma insulina en los gránulos secretores pancreáticos de las
células beta. El nivel de proinsulina es, normalmente, 20 % de la insulina total. La
proinsulina se incluye en el inmunoanálisis de la insulina total y su separación
requiere una técnica especial.
Aumento en
El insulinoma puede secretar de manera predominante insulina o proinsulina.
Un nivel de proinsulina 30 % del nivel sérico de insulina después de un ayuno nocturno
sugiere insulinoma.
Hipoglucemia facticia debida a sulfonilurea (tabla 13-16)
Hiperproinsulinemia familiar: mutación heterocigota que afecta a la escisión de la proin-
sulina, y conduce a la secreción de proinsulina en cantidades excesivas
DM no insulinodependiente
Interferencias
Se puede aumentar también en enfermedades renales
Prueba de tolerancia a la insulina

Administrar por vía i.v. 0,1 unidad de insulina/kg de peso corporal.
Usar una dosis más pequeña si se sospecha de hipopituitarismo. Hay que tener
siempre a mano glucosa i.v. para evitar reacciones graves
Uso
Evaluar síndromes de resistencia extrema a la insulina
Clasificación simple de la sensibilidad a la insulina
Evaluar el déficit de la hormona del crecimiento
Normal
La glucemia desciende al 50 % del nivel en ayunas en 20–30 minutos. Vuelve al nivel en
ayunas en 90–120 minutos.
Tolerancia aumentada
La glucemia desciende 25 %, y vuelve rápidamente al nivel en ayunas.
• Hipotiroidismo
• Acromegalia
• Síndrome de Cushing (una respuesta máxima de cortisol de 18–20 µg/dl y un cambio
de 7 µg/dl con respecto a la línea basal indica déficit de glucocorticoides)
• DM (algunos pacientes, especialmente pacientes mayores, obesos)
Tolerancia disminuida
Aumento de la sensibilidad a la insulina (descenso excesivo de la glucemia)
Falta de respuesta hipoglucémica (falta de respuesta por glucogenólisis)
• Tumor de células de los islotes pancreáticos
• Insuficiencia corticosuprarrenal
• Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria a hipopituitarismo
• Hipotiroidismo
• Enfermedad de von Gierke (algunos pacientes)
• Inanición (disminución del glucógeno hepático)
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)7

7 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2005;28:S37–S42.
350
300 Diabetes grave
Glucosa en sangre venosa (mg/dl)

250
200 Diabetes leve
150
Hipertiroidismo
100
Normal
50
Lesión hepática
30 60 90 120 150 180

Minutos después de la dosis oral de 100 g de glucosa
Fig. 13-8. Curvas de muestra de la tolerancia a la glucosa oral en diversas afecciones.
Estándares para la POTG: dieta previa de 150 g de hidratos de carbono al día, sin al-
cohol, y actividad no restringida durante los tres días previos a la prueba, que se reali-
zará por la mañana, después de 10 a 16 horas de ayuno. No ingerir medicamentos, no
fumar y no realizar esfuerzo (permanecer sentado) durante la prueba, que no se debe
realizar durante el período de recuperación de una enfermedad aguda, ni en caso de
estrés emocional, cirugía, traumatismo, embarazo o inactividad debida a una enferme-
dad crónica. Por lo tanto, tiene un valor limitado o carece de valor en los pacientes hos-
pitalizados. Se debe interrumpir la ingesta de algunos fármacos varias semanas antes
de la prueba (p. ej., diuréticos orales, anticonceptivos orales, fenitoína). Dosis de carga de
glucosa consumida en 5 minutos: en los adultos 75 g; en los niños 1,75 g/kg (del peso
corporal ideal en niños obesos, pero nunca 75 g); en mujeres embarazadas 100 g. Se
extraerá la muestra de sangre en ayunas, a los 30, 60, 90, y 120 minutos. Aunque la
muestra extraída a los 30 minutos ofrece escasa información adicional, puede confirmar
que se ha producido una absorción gástrica adecuada en pacientes con náuseas.
Uso
La POTG debe reservarse principalmente para los pacientes con niveles plasmáticos «lími-
tes» de glucosa en ayunas (p. ej., intervalo de 110–140 mg/dl). Es necesaria para el diag-
nóstico de la alteración del nivel de glucosa en ayunas y de la alteración de la tolerancia
a la glucosa.
Se debe realizar la prueba de DM gravídica a todas las mujeres embarazadas con una dosis
de 50 g en las semanas 24–28 del embarazo. Si el resultado es anormal, se debe realizar
la POTG para confirmarlo. Es una prueba de referencia. En la actualidad se utiliza prin-
cipalmente para el diagnóstico de la DM gravídica.
La POTG no está indicada en
• Hiperglucemia persistente en ayunas (140 mg/dl)
• Normoglucemia persistente en ayunas (110 mg/dl)
• Pacientes con signos clínicos típicos de DM y niveles plasmáticos aleatorios de glucosa
200 mg/dl
• Diabetes secundaria (p. ej., síndromes hiperglucémicos genéticos, después de la admi-
nistración de algunas hormonas)
• Nunca se debe realizar para evaluar la hipoglucemia reactiva
• La prueba tiene un valor limitado para el diagnóstico de DM en los niños, y rara vez se
indica con esta finalidad.
Diabetes mellitus 745
Interpretación
ENF. ENDOCRINAS
Para establecer el diagnóstico de DM en las mujeres adultas no embarazadas, deben estar
aumentados, al menos, dos valores obtenidos en la POTG (o el nivel sérico de glucosa en
ayunas es 140 mg/dl en más de una ocasión), y se deben descartar otras causas de la
intolerancia transitoria a la glucosa.
Diabetes mellitus y otros trastornos

hiperglucémicos e hipoglucémicos
Diabetes mellitus
Enfermedades metabólicas crónicas asociadas a un aumento de los niveles de gluce-
mia, en las que el organismo no produce insulina o la utiliza de forma inapropiada.
Se asocian a complicaciones vasculares y neuropáticas.
Tipos 1 y 2 (tabla 13-12)
Otros tipos específicos (representan el 1–2 % de los pacientes diabéticos), p. ej.,
A. Defectos genéticos de la función de las células beta (p. ej., cromosoma 12, 7, 20). Ante-
riormente se denominaba diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY, maturity-
onset diabetes of the young). La hiperglucemia leve suele iniciarse antes de los 25 años,
con alteración de la secreción de insulina. La herencia es autosómica dominante.
B. Defectos genéticos de la resistencia a la insulina (p. ej., leprechaunismo, resistencia a la
insulina de tipo A, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica)
C. Enfermedades del páncreas exocrino (p. ej., pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia,
fibrosis quística, hemocromatosis)
D. Trastornos endocrinos (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma,
aldosteronoma, hipertiroidismo, glucagonoma)
E. Inducido por fármacos/sustancias químicos (p. ej., glucocorticoides, fenitoína, agonistas
betaadrenérgicos, pentamidina, tiazidas, interferón α)
F. Infecciones (p. ej., CMV, rubéola congénita)
Tabla 13-12. Clasificación de la diabetes mellitus y otros trastornos hiperglucémicos
DM tipo 1 DM tipo 2
Antiguamente llamada DM Antiguamente llamada DM no
insulinodependiente (DMID), de inicio insulinodependiente (DMNID), o de inicio
juvenil o lábil en la edad adulta
Representa el 5–10 % de los pacientes con Representa el 90–95 % de los pacientes con
diabetes diabetes
Enfermedad autoinmunitaria en la que las Varía desde el predominio de la resistencia a la
células beta de los islotes pancreáticos son insulina en músculo y grasa con déficit
los objetivos de la destrucción relativo, al predominio del defecto de
secreción de insulina con resistencia a la
insulina
Presencia de autoanticuerpos en el 85–90 % de Déficit relativo de insulina, más que déficit
los casos absoluto
Puede haber otros trastornos Asociada a dislipemia, obesidad (en el
autoinmunitarios (p. ej., enfermedad de 80–90 % de los casos), aumento de la edad,
Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad hipertensión, antecedentes familiares
de Addison, anemia perniciosa)
La secreción de insulina está prácticamente El nivel plasmático de insulina puede ser
ausente normal o aumentado, pero se espera que sea
El nivel plasmático de péptido C es bajo o más alto en relación con la glucemia
indetectable, a diferencia del tipo 2
Propensa a la cetosis Aparece cetosis en caso de estrés (p. ej.,
infección), rara vez de forma espontánea
G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada inmunológicamente (p. ej., anticuerpos

contra el receptor de insulina, síndrome del «hombre rígido»)
H. Otros síndromes genéticos que pueden estar asociados con DM (p. ej., síndrome de
Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, ataxia de Friedreich, corea
de Huntington, porfiria)
I. Diabetes mellitus gravídica (presente en el 2–5 % de todos los embarazos; v. a continua-
ción).
♦ Criterios para el diagnóstico en las personas adultas no embarazadas

Diabetes mellitus
• Glucemia aleatoria 200 mg/dl con síntomas clásicos o
• Glucemia en ayunas (8 horas) 126 mg/dl o
• Glucemia 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa de 75 g.
• Cualquiera de los hallazgos arriba indicados debe ser confirmado al día siguiente.
• La «descompensación metabólica aguda con hiperglucemia» no necesita confir-
marse al día siguiente.
Un criterio alternativo sugerido:*
• Glucemia aleatoria 200 mg/dl con síntomas clásicos o
• Glucemia en ayunas 126 mg/dl confirmada al día siguiente o
• Un valor de HbA1c 2 DE por encima de la media correspondiente al laboratorio
o 1 % por encima del límite superior del intervalo normal debe confirmarse por
cualquiera de los criterios arriba indicados.
La POTG no se recomienda para uso sistemático. Es necesaria para el diagnóstico de
glucosa alterada en ayunas y de intolerancia a los hidratos de carbono.
Glucosa alterada en ayunas
• Nivel de glucosa en ayunas 110 mg/dl, pero 126 mg/dl o
Si no hay embarazo, la intolerancia a los hidratos de carbono y la glucosa alterada
en ayunas son factores de riesgo para DM y enfermedades cardiovasculares en el
futuro. No son entidades clínicas.
Intolerancia a los hidratos de carbono
• Valor de la POTG 140 y 200 mg/dl a las dos horas en personas adultas no
embarazadas
Sustituye los términos de diabetes latente o química.
Se deben descartar otras causas de la intolerancia transitoria a la glucosa
antes de establecer un diagnóstico inequívoco de DM.
*Barr RG, et al. Tests of glycemia for the diagnosis of type 2 diabetes mellitus. Ann Int Med 2002;
137:263.
Se realizarán pruebas en personas asintomáticas no diagnosticadas de más de 45 años cada

tres.
Realizar pruebas a edades más jóvenes si:
• El nivel de HDL-C es 35 mg/dl o el nivel de triglicéridos es 250 mg/dl
• Anterior intolerancia a los hidratos de carbono o glucosa alterada en ayunas
• Obesidad
• Familiar de primer grado con DM
• Población étnica de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, americanos nativos, hispanos)
• Recién nacidos con peso 4 kg
La detección sistemática de los pacientes con DM debe incluir: albuminuria (si el resul-
tado es negativo, microalbuminuria), perfil lipídico, función renal (creatinina, aclara-
miento de la creatinina), nefropatía de Kimmelstiel-Wilson, infección del aparato GU,
etc. (cap. 14).
Diabetes mellitus gravídica

Hiperglucemia que aparece por primera vez durante el embarazo; afecta, aproxima-
damente, al 4 % de las mujeres embarazadas.
Diabetes mellitus del recién nacido 747
El diagnóstico es necesario para la identificación a corto plazo del aumento del riesgo de
ENF. ENDOCRINAS
morbilidad fetal.
La detección selectiva de todas las mujeres embarazadas debe incluir:
• Nivel aleatorio de glucosa en sangre venosa (no tiene que ser en ayunas) obtenido una
hora después de la ingesta de 50 g de glucosa en las semanas 24–28 de la gestación. Si
se obtienen valores 140 mg/dl, está indicada la prueba de tolerancia a la glucosa con
una carga de 100 g con medición a las 3 horas. El valor de la prueba con carga de 50 g
con medición al cabo de una hora es anormal en ⬃15 % de las mujeres embarazadas,
⬃14 % de las cuales tiene un valor anormal en la POTG con medición a las 3 horas.
S/E ⬃79 %/ ⬃87 %.
Se obtienen al menos dos de los siguientes niveles plasmáticos de glucosa en la POTG
con dosis de 100 g de glucosa. Es la prueba de referencia para el diagnóstico de la
diabetes gravídica.
En ayunas 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl
Si los resultados son anormales durante el embarazo, se repetirá la POTG en la primera

visita del posparto; si la prueba de tolerancia a la glucosa es normal, se diagnosticará
como DM sólo durante el embarazo, aunque el nivel de glucemia debe medirse en cada
una de las visitas siguientes, debido al aumento del riesgo de sufrir diabetes mellitus
(30 % durante los próximos 5–10 años). Si la prueba de tolerancia a la glucosa realizada
en el posparto es anormal, se clasificará como intolerancia a los hidratos de carbono o
glucosa alterada en ayunas (⬃5–10 %), o DM (10 %) utilizando los criterios anterior-
mente indicados. El resto aparecerá normal, aunque un 30 % sufrirá DM en 5–10 años.
No se recomienda la medición de GHb y fructosamina para la detección de DM gravídica.
El objetivo del tratamiento de la DM durante el embarazo es alcanzar niveles de glucemia
en ayunas de 60–110 mg/dl, y niveles posprandiales inferiores a 150 mg/dl. Medir el nivel
de estriol en suero u orina en 24 horas para la vigilancia del feto.
Se analizará el líquido amniótico para evaluar la madurez pulmonar del feto.
Durante el parto, se mantendrá el nivel de glucosa de la madre en 80–100 mg/dl. Hay que
tener cuidado con el aumento notable de la sensibilidad a la insulina en el posparto
inmediato.
Al menos a las seis semanas de posparto, se reclasificará como DM, glucosa alterada en
ayunas, intolerancia a hidratos de carbono o normoglucemia.
Evaluación del feto con pruebas analíticas

Durante el tercer trimester, se utiliza el nivel de estriol en orina como indicador de la inte-
gridad fetoplacentaria.
Los niveles de hCG, lactógeno placentario humano, estradiol, y progesterona también son
indicadores de la función placentaria. El cociente lecitina:esfingomielina (L:E) en el
líquido amniótico se utiliza para predecir la madurez pulmonar.
En el momento de la cesárea, antes de abrir el saco amniótico, se obtendrá una muestra
estéril del líquido amniótico para cultivo, tinción de Gram y determinación del cociente
L:S.
Lactantes de madres diabéticas

La glucemia suele ser 30 mg/dl en 50 % de los recién nacidos de madres diabéticas en
las primeras horas siguientes al nacimiento; suelen estar asintomáticos. Se deben com-
probar los niveles de glucosa cada hora durante las primeras horas.
Es frecuente la hipocalcemia, que ocurre a las 24–36 horas tras el nacimiento.
Diabetes mellitus del recién nacido

La glucemia se sitúa, a menudo, entre 245 y 2.300 mg/dl
Suele haber algún grado de acidosis metabólica
Cetonuria variable
Datos analíticos debidos a deshidratación

Datos analíticos debidos a infección o lesiones del SNC, presentes en un tercio de los
pacientes.
Se ha detectado ya al cuarto día; suele ser transitoria.
Cetoacidosis diabética (CAD)

Acidosis metabólica aguda potencialmente mortal, debida a una DM no controlada
(habitualmente, de tipo 1; rara vez, de tipo 2) al descompensarse por una enferme-
dad concurrente. Se debe a un déficit grave de insulina y un exceso de glucosa pro-
ductora de hormonas.
♦ Aumenta la glucemia (250 mg/dl); varía entre niveles levemente aumentados hasta
niveles muy altos. Un aumento muy importante del nivel de glucosa (500–800 mg/dl)
sugiere hiperglucemia hiperosmolar no cetósica (ya que una elevación muy importante
de los niveles de glucosa sólo se produce cuando el volumen del líquido extracelular des-
ciende de forma notable). Puede haber niveles de glucosa 200 mg/dl, especialmente en
pacientes alcohólicos, o en embarazadas con diabetes insulinodependiente. La concen-
tración de glucosa no se relaciona con la gravedad de la CAD.
♦ Aumenta el nivel plasmático de acetona (reacción 4 cuando el plasma se diluye 1:1
con agua). (Aunque el nivel de acetona suele ser de 3 a 4 veces la concentración de ace-
toacetato, no contribuye a la acidosis.) Las pruebas reactivas con nitroprusiato (p. ej.,
Acetest, Ketostix, Chemstrip) reaccionan con acetoacetato, no reaccionan con β-hidro-
xibutirato, y lo hacen débilmente con acetona, por lo que una reacción positiva débil
con cetona no descarta la cetoacidosis. El cociente β-hidroxibutirato:acetoacetato varía
de 3:1, en la CAD leve, a 15:1, en la CAD grave. Con la corrección de la CAD, la con-
versión de β-hidroxibutirato en acetoacetato proporciona una reacción más potente en
la prueba con nitroprusiato, lo que no debe confundirse con el empeoramiento de la
CAD.
Las pruebas de cetona en orina no son fiables para el diagnóstico o el control de la CAD.
• Puede ser positiva en 30 % de las primeras muestras de la mañana en el embarazo.
• Se observan resultados positivos falsos en presencia de algunos fármacos sulfhidrilo
(p. ej., captopril).
• Puede haber resultados negativos falsos en orina muy ácida, después de grandes dosis
de ácido ascórbico, con tiras de prueba expuestas al aire durante mucho tiempo.
♦ La acidosis metabólica (pH 7,3 y/o bicarbonato 15 mEq/l) se debe, principalmente, al
betahidroxibutirato y al acetoacetato. Puede haber algún grado de acidosis láctica, espe-
cialmente si hay shock, sepsis o necrosis tisular; se sospechará si el valor de pH y el hiato
aniónico no responden al tratamiento con insulina. Espectro completo de patrones,
desde la acidosis hiperclorémica a la acidosis con hiato aniónico amplio. Puede estar
enmascarada por una complicación de alcalosis metabólica.
♦ Descenso de volumen y de electrólitos (debido a la diuresis osmótica inducida por la glu-
cosa)
• La ausencia de depleción de volumen debe hacer pensar en otras posibilidades (p. ej.,
coma hipoglucémico, otras causas de coma).
• Un nivel muy bajo de sodio (120 mEq/l) suele deberse a la hipertrigliceridemia y la hipe-
rosmolalidad, aunque en ocasiones puede ser por dilución, debido a vómitos o ingesta de
agua. El nivel es bajo en un 67 % de los casos, es normal en un 26 % y aumenta en un 7 %.
La disminución de las reservas corporales no se refleja en estos valores iniciales, que sí
reflejan pérdida de agua y el nivel de glucemia.
• El nivel sérico de potasio es normal en un 43 %, aumenta en un 39 % debido a la salida
de potasio desde las células secundario a la acidosis. Un nivel inicial de potasio bajo en
un 18 % de los casos indica disminución grave.
• El nivel sérico de fosfato desciende en un 10 % de los casos, es normal en un 18 % y
aumenta en un 71 %. Desciende con el inicio del tratamiento, debido a la pérdida produ-
cida por la diuresis osmótica y la captación celular. Un descenso grave (0,5 mg/dl)
puede producir debilidad muscular, rabdomiólisis, alteración de la función cardíaca, etc.
La reposición excesiva puede producir hipocalcemia e hipomagnesemia.
• El nivel sérico de magnesio puede descender en un 7 % (en caso de cetoacidosis prolon-
gada), es normal en un 25 % y aumenta en un 68 % de los casos.
Cetoacidosis diabética (CAD) 749
ENF. ENDOCRINAS
Comparación entre la cetoacidosis diabética y el coma hiperglucémico
Tabla 13-13.
hiperosmolar no cetósico
Coma
Cetoacidosis diabética hiperglucémico hiperosmolar
(CAD) no cetósico (CHHNC)
Datos analíticos*
Glucosa plasmática (mg/dl) 250–600 600; a menudo 1.000
Acetona plasmática en plasma diluido Menos + en plasma diluido+
Sodio sérico (mEq/l) ‡ Suele ser bajo N, I o bajo
Potasio sérico (mEq/l) N, I o bajo NoI
Fósforo sérico (mEq/l) NoI NoI
Magnesio sérico NoI NoI
Bicarbonato sérico (mEq/l) Suele ser <15 Suele ser 20
pH sanguíneo 7,30 7,30
Hiato aniónico (mEq/l) 12 10–12
Osmolalidad sérica (mOsm/l) 320 330; puede alcanzar 380
BUN (mg/dl) Incremento menor Incremento mayor
Lactato sérico (mmol/l) 2–3 1–2
Insulina plasmática Bajo a 0 Alguno
Hallazgos clínicos
Edad Más joven Suelen ser ancianos o de
mediana edad
Tipo de diabetes Suele ser tipo 1 Suele ser tipo 2
Antecedentes de diabetes Suele haber 50 % de los casos
Inicio Agudo/subagudo Insidioso
Factores precipitantes Infección (30 %), Muy frecuentes: infección,
falta de cumplimiento IM, AVC, inicio
(20 %), diagnóstico nuevo nuevo (35 %), fármacos (p. ej.,
(25 %), desconocido (25 %) diuréticos, glucocorticoides)
Pródromo 1 día Varios días
Deshidratación Menos Más
Aliento de cetona Sí No
Respiración de Kussmaul Sí No
Dolor abdominal Sí No
Temperatura N o baja NoI
Cambio en el estado mental Moderado Grave (coma, convulsiones)
Hallazgos neurológicos Raros Muy frecuentes
Enfermedad cardiovascular
o renal 15 % 85 %
Trombosis Rara Frecuente
Mortalidad 10 % 20–50 %
AVC, accidente vascular cerebral (ictus); IM, infarto de miocardio; N, normal; I, incrementado.
*En función del estadio del coma del paciente, el tratamiento, el grado de deshidratación, la enfermedad
desencadenante y las complicaciones (p. ej., vómitos, etc.)
‡Principalmente betahidroxibutirato que no se detecta mediante reacción con nitroprusiato.
‡El nivel de sodio desciende 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl de aumento del nivel de glucosa.
Datos de Jabbour SA, Miller JL. Uncontrolled diabetes mellitus. 2001;21:99.
Presencia de hiperazoemia (el BUN suele ser de 25–30 mg/dl). El nivel de creatinina puede
aumentar de manera proporcional más que el BUN, debido a la interferencia metodoló-
gica causada por el acetoacetato.
Aumenta levemente la osmolalidad sérica (340 mOsm/l).
Hay leucocitosis (a menudo 20.000/cu mm), incluso sin que haya infección; se asocia a un
descenso de linfocitos y eosinófilos.
La Hb, el Hct y las proteínas totales pueden estar aumentados, debido a la disminución del
volumen intravascular.
La concentración sérica de amilasa puede aumentar (puede originarse a partir de las glán-
dulas salivales, más que del páncreas) en 36 % de los pacientes o a partir de ambas
fuentes en un 16 % de los casos.
Las concentraciones séricas de AST, ALT, LDH y CK están aumentadas en un 20–65 % de
los casos, debido, en parte, a la interferencia metodológica del acetoacetato en los méto-
dos colorimétricos. La concentración de CK puede aumentar debido al descenso del nivel
de fosfato y a rabdomiólisis.
Datos analíticos debidos a un problema médico precipitante (p. ej., infección, infarto de
miocardio, vascular, traumatismo, embarazo, emocional, endocrino; no se encuentran
en un 25 % de los casos). Siempre hay que buscar la presencia de estos problemas.
Se realizarán pruebas analíticas de seguimiento cada 2–4 horas inicialmente, y con menor
frecuencia en caso de mejoría clínica. El nivel de glucosa medida en una muestra obte-
nida por punción del dedo junto al paciente se puede determinar inicialmente cada
30–60 minutos para establecer la velocidad de descenso de la glucosa y el momento de
añadir glucosa a los líquidos i.v.
La VSG puede aumentar en pacientes diabéticos incluso sin que haya infección, y con una
concentración sérica normal de proteínas, especialmente en caso de mal control glucé-
mico. No necesariamente indica una infección subyacente.
Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico

Síndrome agudo debido a hiperglucemia, hiperosmolalidad, y la combinación de des-
hidratación grave causada por un aporte de líquidos inadecuado y déficit de insu-
lina. Aparece en la diabetes mellitus tipo 2. Los factores precipitantes son las infec-
ciones y el infarto de miocardio, y ambos pueden verse complicados por acidosis
láctica. Se ha considerado el uso de corticoesteroides y diuréticos tiazídicos como
parte integrante de la etiología del estado hiperglucémico hiperosmolar. Como en la
CAD, existe un déficit relativo de insulina, en presencia de un exceso de concentra-
ciones de hormonas catabólicas.
♦ La glucemia está muy elevada, alcanzando, a menudo, valores de 600 a 1.200 mg/dl,
pero, al contrario de lo que se espera en el coma diabético, la acidosis y la cetosis son
mínimas, y no se encuentran cetonas en el plasma.
♦ La osmolalidad sérica es muy elevada (normal 280–300 mOsm/l).
• En pacientes ligeramente somnolientos, el valor medio es de 320 mOsm/l.
• Con un valor de 350 mOsm/l, existirá cierta confusión o estupor.
• Con valores superiores a 350 mOsm/l, muchos pacientes están en coma.
• Con un valor de 400 mOsm/l, la mayoría de pacientes están obnubilados.
El estado de conciencia no se relaciona con la elevación de la acidemia.
❍ La concentración sérica de sodio puede estar umentada, ser normal o estar disminuida.
Su descenso no es proporcional al grado de deshidratación debido a la hiperglucemia
notable (descenso de 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl de incremento de la concentración
sérica de glucosa, por artefactos).
• El aumento del sodio con hiperglucemia notable indica deshidratación grave.
La concentración sérica de potasio puede estar aumentada (debido a la hiperosmolalidad),
puede ser baja (a causa de la diuresis osmótica con pérdida urinaria) o puede ser normal,
en función del equilibrio de los factores.
El BUN está más aumentado (70–90 mg/dl) que en la cetoacidosis diabética.
Datos analíticos debidos a complicaciones o factores precipitantes
• Insuficiencia renal en un 90 % de los casos
• Infección (p. ej., neumonía)
• Fármacos (p. ej., esteroides, fenitoína, diuréticos no ahorradores de potasio como tiazi-
das y furosemida, otros [propranolol, diazóxido, azatioprina])
• Otras enfermedades médicas (p. ej., ictus o accidente cardiovascular, hematoma subdu-
ral, quemaduras graves, pancreatitis aguda, tirotoxicosis, síndrome de Cushing)
Hipoglucemia, clasificación 751
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-14. Diagnóstico diferencial del coma diabético
Glucosa Cetonas Osmolalidad Lactato

sérica séricas pH sérica sérico Insulina
Afección (mg/dl) (no diluido) sanguíneo (mOsm/kg) (mmol/l) plasmática
Cetoacidosis 300–1.000 D 300–350 2–3 0–B

diabética
Acidosis láctica 100–200 0 D N–300 7 B
Cetoacidosis 40–200 D 290–310 2–6 B
alcohólica
Coma hiperosmolar 500–2.000 0/ N 320–400 1–2 Alguna
Hipoglucemia 10–40 0 N 285
6 Bajo I
0, ninguno; , poco; hasta , gran cantidad; D, disminuido; I, incrementado; B, bajo;

N, normal.
Lactato sérico normal 0,6–1,1 mmol/l.
En un tercio de pacientes con cetoacidosis diabética, aparece acidosis láctica.
En la cetoacidosis diabética, puede aparecer coma hiperosmolar y cetoacidosis alcohólica.
• La sobrecarga de glucosa o el uso de soluciones concentradas de glucosa (p. ej., hiperali-

mentación, diálisis, infusiones i.v. en el tratamiento de quemaduras)
• Espontáneo en un 5–7 % de los casos
• DM de tipo 2 leve preexistente
• Deshidratación
Cuadro clínico: persona de mediana edad o mayor con diabetes de inicio reciente o diabe-
tes no detectada, que muestra síntomas neurológicos (p. ej., convulsiones o hemiplejía)
y, a continuación, se muestra estuporoso o entra en coma.
Un tercio de los pacientes ingresados por hiperglucemia presenta signos tanto de CAD
como de estado hiperosmolar hiperglucémico.
Hipoglucemia, clasificación
La menor concentración de glucosa en sangre capilar en las personas normales se ha
fijado, de forma arbitraria, en el valor de ⬃2,2 mmol/l (40 mg/dl) en sangre capilar o
venosa, por debajo del cual se considera hipoglucemia. Los estudios sistemáticos
han mostrado que la menor concentración de glucosa en sangre capilar es, aproxi-
madamente, de 2,8 mmol/l en los pacientes ancianos sanos ( 65 años). Las meno-
res glucemias aleatorias que se han observado son de ⬃2,5 mmol/l.
♦ El diagnóstico necesita la tríada de glucemia baja en el momento de presentar sín-

tomas hipoglucémicos espontáneos, y el alivio de los síntomas mediante la admi-
nistración de glucosa, que corrige la hipoglucemia.
(La concentración de glucosa es un 15 % más baja en sangre que en suero o plasma.)
Reactiva (es decir, después de comer)
• Alimentaria (vaciado gástrico rápido, p. ej., después de una gastrectomía subtotal, vago-
tomía)
• Intolerancia a los hidratos de carbono como en la DM (leve, de inicio en la madurez)
• Funcional (idiopática)
• Enfermedades poco frecuentes (p. ej., intolerancia hereditaria a la fructosa, galactose-
mia, intolerancia familiar a la fructosa y galactosa)
De ayuno (espontánea): casi siempre indica enfermedad orgánica
• Hepática: enfermedad parenquimatosa (incluidos la sepsis, la insuficiencia cardíaca con-
gestiva, el síndrome de Reye) o defecto enzimático (p. ej., glucogenosis, galactosemia)
• Pancreática
752
Tabla 13-15. Interpretación de los resultados analíticos para hipoglucemia, obtenidos en ayunas de 72 horas
Betahidroxibutirato Cambio en glucosa
Glucosa (mg/dl) Insulina (µU/ml) Péptido C (mmol/l) Proinsulina (pmol/l) (mmol/l) (mgd/l)
Normala 40 6 0,2 5 2,7 25

Insulinoma 45 6 0,2 5 2,7 25
Facticia
Insulina 45 6 0,2 5 2,7 25
Sulfonilureab 45 6 0,2 5 2,7 25
Factor de crecimiento 45 6 0,2 5 2,7 25
afín a la insulina
Hipoglucemia no 45 6 0,2 5 2,7 25
mediada por insulina

Comer durante el 45 6 0,2 5 2,7 25
«ayuno» de 72 horasa
Síndrome no 40 6 0,2 5 2,7 25
hipoglucémico
a No sintomático; todos los demás tienen signos y síntomas.
b Sulfonilureaen plasma sólo si el paciente ha tomado este fármaco. La detección de tolbutamida es un análisis separado.
Todas las mediciones sanguíneas deben ser realizadas en la misma muestra obtenida al inicio y al final del ayuno y cada 6 horas, hasta que el nivel plasmático de glucosa es 60 mg/dl;
luego cada 1–2 horas.
Terminar cuando el paciente presenta signos o síntomas hipoglucémicos y el nivel plasmático de glucosa es 45 mg/dl.
Extraer muestras para determinación de cortisol, hormona de crecimiento, glucagón al inicio y final del ayuno si se sospecha el déficit de éstos.
El diagnóstico de hipoglucemia reactiva se basa en el descenso de la glucemia al tiempo que los signos y síntomas con mejoría con la ingesta de alimentos, y un patrón repetitivo de
aparición.
El diagnóstico no debe basarse en la prueba de tolerancia a la glucosa, ya que el 25 % de los hombres jóvenes sanos puede tener un nivel de glucosa posprandial 50 mg/dl y el 2–3 % de
las personas puede tener un nivel 40 mg/dl.
Diagnóstico del «síndrome no hipoglucémico»: nivel de glucemia normal asociado a síntomas similares a los observados en la hipoglucemia.
De: Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332:1144.
Hipoglucemia en lactantes y niños 753
Insulinoma (tumor de las células de los islotes pancreáticos)
ENF. ENDOCRINAS
MEN-I
Hiperplasia pancreática
• Déficit de hormonas que se oponen a la insulina (p. ej., disminución de la función de la
glándula tiroidea, de la adenohipófisis o la corteza suprarrenal)
• Extirpación postoperatoria de feocromocitoma
• Grandes tumores extrapancreáticos (un 65 % son fibromas intra o retroperitoneales o
sarcomas)
• Algunos tumores epiteliales (p. ej., hepatoma, carcinoide, tumor de Wilms)
• Fármacos (incluida la hipoglucemia facticia, p. ej., insulina, sulfonilureas, alcohol, sali-
cilatos, quinina); otros fármacos puede potenciar el efecto de las sulfonilureas (p. ej., sul-
fonamidas, butazonas, cumarinas, clofibrato)
• Por artefactos (recuento leucocitario o eritrocitario alto, p. ej., leucemia o policitemia)
• Inanición, anorexia nerviosa, acidosis láctica, ejercicio intenso
• Anticuerpos antiinsulina o anticuerpos contra el receptor de la insulina
Combinación del tipo reactivo y del tipo en ayunas
• Insulinoma
• Insuficiencia suprarrenal
• Anticuerpos antiinsulina o anticuerpos contra el receptor de la insulina
Hipoglucemia facticia
Véanse las tablas 13-12 y 13-13, y la figura 13-9.
Debido a la insulina
♦ Durante un episodio hipoglucémico, los niveles altos de insulina y los niveles bajos de
péptido C séricos confirman el diagnóstico de la administración de insulina exógena
(tríada diagnóstica). (El aumento de la secreción de insulina endógena siempre se asocia
al aumento de la secreción de péptido C, que forma parte de la molécula de proinsulina
que se escinde cuando se secreta insulina, por lo que se produce en cantidades equimo-
lares con esta última.)
Cociente insulina:glucosa 0,3 en suero (el valor normal es 0,3). Se observa un aumento
de este cociente también en la producción autónoma debida a insulinoma.
♦ Las elevaciones extremas del nivel de insulina sérica (p. ej. 1.000 µU/ml) sugieren
hipoglucemia facticia (los niveles obtenidos en ayunas en pacientes con insulinoma
pocas veces son 200 µU/ml).
Aparecen anticuerpos antiinsulina en un 90 % de las personas que reciben inyecciones de
insulina bovina o insulina porcina, y en un 50 % de las personas que reciben inyecciones
de insulina durante más tiempo que unas pocas semanas, mientras que casi nunca se
encuentran en personas que no toman insulina (rara vez ocurre con una base autoin-
munitaria), aunque esto puede ser menos útil cuando en el futuro se utilice insulina más
purificada e insulina humana.
Debido a sulfonilureas
Bioquímicamente indistinguible del insulinoma (aumento de los niveles séricos de pépti-
do C e insulina con un cociente molar insulina:péptido C 1,0).
♦ Una prueba química específica puede identificar el agente en suero u orina.
Debido a tolbutamida
La acidificación de la orina produce un precipitado blanco debido a la formación de carbo-
xitolbutamida.
Hipoglucemia en lactantes y niños
Concentración plasmática de glucosa 25 mg/dl en lactantes con bajo peso al nacer
Concentración plasmática de glucosa 35 mg/dl en lactantes con peso normal al nacer
durante las primeras 72 horas.
Concentración plasmática de glucosa 45 mg/dl en lactantes con peso normal al nacer
después de las 72 horas.
Se establecerá el diagnóstico basándose en dos valores anormales de glucosa, p. ej.,
2 niveles sanguíneos, 1 nivel plasmático y 1 nivel en LCR.
• Los valores de glucosa en plasma son un 14 % más altos que los valores en sangre.
• Extraer muestras de sangre capilar del talón caliente, llevarlas al laboratorio meti-
das en hielo (el nivel de glucosa desciende 18 mg/dl/h a temperatura ambiente).
• No utilizar controladores de glucosa en la cabecera del paciente, ya que no son fia-
bles en intervalos bajos de glucosa. Utilizar técnicas que miden la glucosa de
manera específica (p. ej., glucosa oxidasa).
Debido a
Transitoria (14 días) (sintomática o asintomática); aparece en 1–3 de cada 1.000 lac-
tantes nacidos a término
• Materna (p. ej., diabetes, toxemia, parto complicado)
Hipoglucemia documentada
(puede requerir ayuno de 72 horas)
Hipoglucemia
No
reactiva
Sí
Medir cociente
insulina/glucosa
en sangre
No diagnóstica
Aumento Realizar
de insulina, Aumento de insulina, pruebas especiales,
descenso de glucosa, glucosa >50 mg/dl. p. ej., tolerancia a
cociente incrementado Cociente aumentado tolbutamida, tolerancia
>0,3 >0,3 a insulina
Hiperinsulinismo
inapropiado.
Descartar
hipoglucemia
facticia
Descenso del péptido C

Insulinoma No sérico <0,9 ng/ml o
prueba con sulfonilurea
positiva
Sí
Pruebas de localización
(p. ej., TC, angiografía, Insulinoma o hipoglucemia
arteriografía, muestras Hipoglucemia facticia reactiva o facticia
de insulina de sangre (v. «Insulinoma»)
venosa local
Fig. 13-9. Algoritmo para el diagnóstico de un presunto insulinoma.

TC, tomografía computarizada.
Síndrome insulínico autoinmunitario 755
• Lactante, p. ej., síndrome de Beckwith-Wiedemann (pérdida del cromosoma materno
ENF. ENDOCRINAS
11p15) (los niños también tienen tumores de Wilms y otros tumores embrionarios,
macroglosia, hernia umbilical, gigantismo que puede ser unilateral, cambios faciales,
etc.). Hay hipoglucemia sintomática en 50 % de los pacientes en 1–3 días. Puede ser
grave, difícil de controlar y puede durar durante varios meses.
Prematuridad, tamaño pequeño para la edad gestacional
Desnutrición intrauterina
Eritroblastosis
Secundaria, p. ej., sepsis, asfixia, anoxia, hemorragia cerebral o subdural
Anomalías congénitas
Yatrogénica, p. ej., cese brusco de la infusión de glucosa, después de una exanguino-
transfusión
Inducida por leucina (síntomas en los 30 minutos siguientes a una ingesta con gran con-
tenido proteico o después de un ayuno prolongado). Puede ser neonatal o aparecer
más adelante, durante el primer año. Los síntomas se vuelven cada vez más graves.
Tiende a mejorar de forma espontánea a los 4–6 años de edad. La glucemia desciende
50 % 20 a 45 minutos después de la administración oral de L-leucina. Ocurre lo
mismo en un 70 % de los pacientes con insulinoma.
Persistente
Hiperinsulinismo
• Hiperplasia focal de las células beta
• Hiperplasia difusa de las células beta (nesidioblastosis)
• Adenoma de las células de los islotes
• Teratoma
Trastornos endocrinos
• Hipotiroidismo
• Hipofunción de la adenohipófisis
• Descenso de glucagón
Trastornos metabólicos hereditarios
• Glucogenosis de los tipos I, III, VI, 0
• Fructosemia
• Déficit de galactosa-1-fosfato
• Galactosemia
• Propionicacidemia
• Trastornos de los aminoácidos (p. ej., tirosinemia de tipo I)
• Trastornos de los ácidos orgánicos (p. ej., acidemia metilmalónica, acidemia propiónica)
• Trastornos por déficit de carnitina (p. ej., déficit de transferasa de palmitil carnitina)
• Trastornos de la oxidación de las grasas (p. ej., déficit de acil-CoA-deshidrogenasa)
• Trastornos de la gluconeogénesis (p. ej., déficit de piruvato carboxilasa)
Otros
Síndrome insulínico autoinmunitario

Aunque se desconoce la causa, los pacientes pueden estar recibiendo fármacos con
un grupo sulfhidrilo (p. ej., metimazol, piritinol). Es frecuente en Japón. Parece ser
una enfermedad que suele resolverse espontáneamente y que suele durar menos
de un año.
Hipoglucemia espontánea, con frecuencia posprandial.
Títulos altos de anticuerpos antiinsulina de baja afinidad, sin administración previa de
insulina.
Unos niveles séricos elevados de insulina y péptido C discordantes (cociente molar insu-
lina:péptido C 1,0), indican la posible presencia de estos anticuerpos. Estas elevacio-
nes se deben a artefactos, por el efecto del anticuerpo en el método de prueba.
Puede resultar difícil distinguirlo de la hipoglucemia facticia.
Tabla 13-16. Comparación de los datos analíticos en las causas de hipoglucemia

Facticia
Síndrome
Insulina insulínico
Insulinoma exógena Sulfonilurea autoinmunitario
Insulina Alto, suele ser 200 Muy alto; a menudo Alto Alto
sérica µU/ml 2,000 µU/ml
En ocasiones
muy bajo, ya que
el suero tiene un
nivel de proinsulina
muy alto que
interfiere con la
prueba de insulina
Péptido C El aumento de la Durante un episodio NoB
sérico secreción endógena hipoglucémico, los
de insulina siempre niveles alto de
se asocia al aumento insulina y bajo de
del péptido C péptido C en suero
Cociente confirman la Ausente Niveles muy
insulina/ administración altos, descienden
péptido C de insulina rápidamente
en suero exógena
Anticuerpos Ausentes Presentes en el 90 %
antiinsulina de las personas que
se inyectan insulina
bovina o porcina, y
el 50 % de los que se
inyectan insulina
humana durante más
de unas semanas,
mientras que casi
nunca están presentes
en personas que no
reciben insulina (rara
vez aparecen por causa
autoinmunitaria),
aunque esto puede
ser menos útil con
el uso futuro de
insulina más
purificada y humana
Proinsulina I en 95 % de los casos NoB I
sérica*
Cociente 0,3 en suero
insulina/ (lo normal es 0,3)
glucosa El aumento del cociente
se observa también
en la producción
autónoma debida
a insulinoma
Otro El ayuno produce Demostración Otros
hipoglucemia de sulfonilurea síndromes
La infusión de insulina o tolbutamida autoin-
de pescado (no medida en orina munitarios
por la prueba para la pueden estar
insulina humana) presentes.
no suprime la Pueden
insulina sérica en recibir
pacientes con fármacos que
insulinoma, y sí la contienen
suprime en personas grupos
sanas sulfhidrilo
N, normal; I, incrementado; B, bajo.
*El nivel sérico de proinsulina es 20 % de la insulina total en personas sanas.
Insulinoma 757
Tumores endocrinos secretores del páncreas (células de los islotes)
ENF. ENDOCRINAS
% de
tumores % parte
Tipo de Hormona endocrinos Malignos de MEN 1 Localización
célula secretada Tumor pancreáticos % familiar habitual
Célula B Insulina Insulinoma 75 % 10 % 5 % Páncreas,
99 %
Célula D Gastrina Gastrinoma 25 % 50 % 25 % Páncreas,
(síndrome 25 %;
Z-E) duodeno,
75 %
Célula A Glucagón Glucagonoma 2 % 70 % 20 % Páncreas,
100 %
Célula H Péptido VIPoma 5 % 50 % 6% Páncreas,
intestinal 90 %
vasoactivo
(VIP)
Célula D Somatos- Somatosta- 1 % 50 % 45 % Páncreas,
tatina tinoma 55 %;
duodeno,
yeyuno,
44 %
Célula Polipéptido Tumor 1 %
HPP pancreá- secretor
tico de HPP
humano
(HPP)
Células Carcinoide 1 % 90 % Raro Intestino

argenta- anterior,
fines 33 %;
intestino
medio,
87 %;
intestino
grueso,
8 %;
desconocido,
15 %
Se han identificado otros tumores endocrinos secretores poco frecuentes (1 % de inci-
dencia) que causan síndrome de ACTH ectópica, síndrome carcinoide atípico, SIADH, sín-
drome de hipercalcemia ectópica, etcétera.
Insulinoma
Tumor secretor de insulina de las células beta de los islotes pancreáticos; aunque se
trata, con mayor frecuencia, de un tumor solitario benigno, alrededor del 5 % es
maligno, y un 5–10 % puede tener MEN I.
♦ En pacientes con hipoglucemia en ayunas, el insulinoma debe ser considerado la causa,
hasta que se pueda probar un diagnóstico diferente. Ninguna prueba es segura por sí
misma, puede ser necesario realizar pruebas múltiples.
♦ El ayuno durante 24 a 36 horas provocará hipoglucemia en el 80 al 90 % de estos pacien-
tes. El ayuno durante 72 horas provocará hipoglucemia en 95 % de estos pacientes,
especialmente si se mezcla con ejercicio. La ausencia de cetonuria implica la ingesta
clandestina de comida o un exceso del efecto de la insulina (diferenciar por el nivel san-
guíneo de glucosa). Un nivel sérico bajo de glucosa y un nivel sérico alto de insulina esta-
blecen el diagnóstico, es decir, la elevación del nivel de insulina es inapropiada para el
grado de hipoglucemia (en personas sanas, el nivel de insulina desciende 5 U/ml o es
indetectable). El nivel sérico de insulina rara vez alcanza estos niveles tan altos en
pacientes con hipoglucemia reactiva. El péptido C está elevado, a diferencia de la
Tabla 13-17. Comparación de los datos analíticos en las causas de hipoglucemia
758
Facticia
Insulinoma Insulina exógena Sulfonilurea Síndrome insulínico autoinmunitario
Insulina sérica Alto. Suele ser 200 pU/ml Muy alto; a menudo hasta Alto Alto
En ocasiones muy bajo, ya que el suero 2.000 pU/ml
tiene un nivel de proinsulina muy
alto que interfiere con el
inmunoanálisis de la insulina
Péptido C sérico I inadecuado; paralelo a la insulina sérica No I; no es paralelo a la NoB Si su nivel es desproporcionalmente
La infusión de insulina suprime los insulina sérica no tan alto como el nivel sérico de
niveles de péptido C en casos normales, insulina, indica la posible
pero no así en el insulinoma presencia de estos anticuerpos
1,0 en unidades molares
Cociente insulina/ 1,0 en unidades molares (o 47,17 1.0 en unidades molares
péptido C durante µU/ng en unidades convencionales)

la hipoglucemia
Anticuerpos Ausentes Presentes después del uso de Ausentes Niveles muy altos, descienden
antiinsulina insulina bovina o porcina rápidamente
durante más de unas
pocas semanas
Específicos de especie
para la bovina y porcina
Presentes en un 50 % tras
usar insulina humana
Proinsulina sérica I en ⬃95 % de los casos NoL I
(es 20 % de la
insulina total en
personas sanas)
Otras El ayuno produce hipoglucemia Demostración de Otros síndromes autoinmunitarios
La infusión de insulina de pescado suflonilurea o pueden estar presentes
(no determinada por la prueba de tolbutamida Pueden recibir fármacos que
insulina humana) no suprime la en orina contienen grupos sulfhidrilo
insulina sérica en el insulinoma,
pero sí en personas normales
Glucagonoma 759
hipoglucemia facticia. En las mujeres, el nivel sérico de glucosa puede descender hasta
ENF. ENDOCRINAS
20–30 mg/dl durante el ayuno, y normalizarse sin tratamiento. En los hombres, un des-
censo del nivel sérico de glucosa por debajo de 50 mg/dl se considera anormal.
♦ Cociente insulina:péptido C en suero 1,0 en unidades molares
♦ El nivel de proinsulina es normalmente 20 % de la insulina total. Aumenta en el insu-
linoma.
♦ Un nivel de proinsulina 30 % del nivel sérico de insulina después de un ayuno noc-
turno sugiere insulinoma. (Puede aumentar también en caso de enfermedad renal.) (La
proinsulina se incluye en el inmunoanálisis de la insulina total, y su separación requiere
una técnica especial.)
♦ Un cociente insulina:glucosa en suero 0,3 con un nivel sérico de glucosa 50 mg/dl
indica hiperinsulinismo inapropiado, lo que suele indicar insulinoma si se descarta la
hipoglucemia facticia. Este cociente puede estar algo más elevado (p. ej., 0,35 en per-
sonas obesas). No tiene valor diagnóstico en el insulinoma. El análisis de inmunoqui-
mioluminiscencia intraoperatoria para la medición de insulina puede dar resultados en
15 minutos. Es útil para determinar si la extirpación es completa, ya que 24 % de las
veces los insulinomas son múltiples, y en la MEN I 40 % es maligno. Un cociente insu-
lina:glucosa 0,4 con un nivel normal de insulina predice la extirpación con éxito con
una precisión de 89 %8.
♦ La hipoglucemia con un aumento notable de los niveles de insulina, péptido C y proin-
sulina indican firmemente un insulinoma secretor de insulina.
Aunque los valores séricos de insulina no son útiles en caso de hipoglucemia reactiva, se
deben medir siempre en casos de hipoglucemia en ayunas.
Algunos pacientes con insulinoma tienen niveles séricos de insulina muy bajos; el nivel de
proinsulina sérica es muy elevado, lo que interfiere con la medición de insulina por
inmunoanálisis, produciendo valores bajos falsos.
No suele ser necesario realizar pruebas de estimulación, que pueden ser peligrosas si el
nivel de glucosa sérica es 50 mg/dl. Demasiados resultados positivos falsos y negativos
falsos comprometen la fiabilidad de estas pruebas.
• Prueba de tolerancia a tolbutamida
• Prueba de estimulación con glucagón: administrar 1 mg de glucagón i.v. durante 1–2 mi-
nutos. Medir el nivel sérico de insulina tres veces a intervalos de 5 minutos, y luego dos
veces a intervalos de 15 minutos. Los pacientes con insulinoma muestran una respuesta
exagerada de la insulina sérica inmunorreactiva. Un nivel de insulina sérica 100
µU/ml después de la estimulación con glucagón en un paciente con hipoglucemia de
ayuno y secreción inapropiada de insulina sugiere firmemente insulinoma.
• La infusión de insulina exógena para reducir el nivel de glucosa sérica también supri-
mirá la secreción de insulina y de péptido C en personas sanas, pero no en persona con
insulinoma. El nivel de péptido C suele permanecer elevado en presencia de insulinoma
(el péptido C tampoco se suprime en la hiperplasia de las células de los islotes y la nesi-
dioblastosis), mientras que desciende a un nivel muy bajo cuando la función de las célu-
las beta es normal.
La POTG no es útil para el diagnóstico. Puede ser normal, aplanada (en ⬃20 % de las per-
sonas sanas) o muestra alteración de la tolerancia.
Tras un ayuno nocturno, los intervalos de referencia son
• Nivel de insulina sérica: 1–25 µU/ml
• Nivel de proinsulina sérica: 20 % del total de insulina que se puede medir
• Nivel de péptido C sérico: 1–2 ng/ml
• Cociente insulina:glucosa: 0,3 (hasta 0,35 en personas obesas). Durante el ayuno, el
cociente disminuye en personas sanas y aumenta en pacientes con insulinoma.
Glucagonoma
Tumores poco frecuentes que surgen de las células alfa de los islotes pancreáticos. El
60% es maligno. El proglucagón se sintetiza normalmente por las células alfa de los
islotes pancreáticos y las células L del intestino delgado distal. El glucagón pan-
creático estimula la producción de glucosa; el péptido intestinal similar al glucagón
estimula la producción de insulina en respuesta a una comida.
8 Carneiro DM, et al. Rapid insulin assay for intraoperative confirmation of complete resection of
insulinomas. Surgery 2002;132:937.
DM leve
Anemia
♦ Es característico el aumento del nivel de insulina sérica.
♦ Aumenta el nivel de glucagón sérico; rara vez se mide clínicamente. En ocasiones tam-
bién aumenta el nivel sérico de proglucagón.
❍ El indicio clínico es la asociación de dermatitis (eritema migratorio necrolítico) con dia-
betes insulinodependiente.
El nivel de glucagón aumenta en
Glucagonoma: suele ser 120 pg/ml, aunque puede ser de 900–7.800 pg/ml.
Aumento leve en DM, síndrome de Cushing, acromegalia, diversos tumores neuroendocri-
nos, cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal, hiperglucagonemia familiar (trastorno
autosómico dominante con aumento del glucagón que no se debe a un tumor)
Somatostatinoma
Tumores poco frecuentes que secretan niveles altos de somatostatina, que normal-
mente se secreta por las células delta del páncreas e inhibe la secreción hormonal
por la hipófisisa (GH y tirotropina), el páncreas (insulina, glucagón), GI (gastrina,
secretina, VIP). También inhibe el vaciado gástrico, la secreción de ácidos y la libe-
ración de enzimas pancreáticas.
DM que mejora después de la resección del tumor
Hipoclorhidria
Esteatorrea
En ocasiones, existe anemia.
El nivel de somatostatina aumenta en
Somatostatinoma
Cáncer medular de la glándula tiroidea
Feocromocitoma
Cáncer microcítico de pulmón
VIPoma (tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo)

Secretado por tumores poco frecuentes de células endocrinas especializadas en la
captación del precursor amino y del sistema de descarboxilación (ADUP), que inhi-
ben la producción de ácido gástrico y estimulan la secreción gastrointestinal de
agua y electrólitos. La mayor parte de los tumores se localiza en el páncreas, aun-
que alrededor del 30% es extrapancreático (p. ej., carcinoma broncogénico, feo-
cromocitoma, ganglioneuroblastoma [20%]). El 60% es maligno.
♦ Aumento del nivel plasmático del polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) 75 pg/ml. El
RIA puede mostrar reactividad cruzada con otras hormonas gastrointestinales. (Se debe
recoger en una jeringa refrigerada especial que contiene un inhibidor de la proteasa
plasmática, y se debe congelar inmediatamente después del centrifugado.) Especificidad
88 % y valor predictivo positivo ⬃86 % (varía entre laboratorios). El aumento de valo-
res puede verse también en pacientes con mastocitoma cutáneo, insuficiencia hepática
grave o derivación portocava.
♦ Diarrea acuosa voluminosa (700 ml/día; un 70 % secreta 3 l/día) con deshidratación
La hipocalemia puede estar asociada a nefropatía hipopotasémica
Hipercalcemia en un 50 % de los casos
Aclorhidria o hipoclorhidria
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)9

Trastorno consistente en hipersecreción autónoma de ácido gástrico producida por
un tumor secretor de gastrina (tumores no relacionados con las células beta, a
menudo con origen en el páncreas).
9 Jensen RT, Fraker DL. Zollinger-Ellison syndrome. Advances in treatment of gastric hypersecretion
and the gastrinoma. JAMA 1994;271:1429.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) 761
ENF. ENDOCRINAS
Respuesta de la gastrina sérica a las pruebas de provocación en la
Tabla 13-18.
hipergastrinemia
Causa Inyección de secretina Infusión de calcio Comida de prueba
Gastrinoma I 200 pg/ml (95 pM) I 400 pg/ml (190 pM) I 50 % por encima
(síndrome de por encima del nivel por encima del nivel del nivel basal o
Z-E) basal basal SC
Estados de I 200 pg/ml, D, o SC I pequeño o SC I 50 % por encima
hipoclorhidria del nivel basal o
SC
Hiperplasia de I 200 pg/ml I pequeño o SC I 100 % por
células G encima del nivel
antrales basal
Cáncer duodenal I 200 pg/ml I pequeño I moderado
común
Otras (p. ej., antro 1 200 pg/ml, D o SC I pequeño o SC I 50 % por encima
gástrico excluido, del nivel basal
obstrucción de la
salida gástrica,
resección del
intestino delgado,
tirotoxicosis
D, descenso; I, incremento; SC, sin cambios.
Debido a
• Los tumores son múltiples en un 28 % de los pacientes y pueden ser ectópicos (p. ej.,
40 % se localiza en la pared duodenal, un 9 % es extrapancreático y extraintestinal
[hueso, hígado, ovario, estómago, ganglios linfáticos]. La obtención de muestras selecti-
vas para medición de gastrina puede ser útil en la localización del tumor.)
• Los tumores son malignos en un 50 % de los pacientes; un 34 % de ellos tiene metásta-
sis.
• Aparece hiperplasia difusa en un 10 % de los pacientes.
Gastrina sérica después
Nivel sérico de la administración
Enfermedad de gastrina intragástrica de HCl 0,1N
Úlcera péptica sin Intervalo normal –
síndrome de Z-E
Síndrome de Z-E Muy alto Sin cambios
Anemia perniciosa Nivel alto que puede acercarse al Descenso notable
observado en el síndrome de Z-E
♦ Aumento del nivel sérico basal de gastrina. Niveles séricos normales 0–200 pg/ml.
• Un nivel de gastrina sérica en ayunas 1.000 pg/ml y una secreción basal 15 mEq/h
sin úlcera péptica recurrente tienen un valor prácticamente diagnóstico,
• El aumento de los niveles por encima de 500 pg/ml sugiere firmemente la presencia de
gastrinoma en ausencia de aclorhidria o insuficiencia renal.
• Aparecen niveles de 100–500 pg/ml en ⬃40 % de los pacientes con gastrinoma y ⬃10 %
de los pacientes con úlcera sin gastrinoma. Si aumenta el nivel de gastrina sérica en ayu-
nas, pero permanece 1.000 pg/ml, se debe realizar una prueba de provocación con
secretina y ha de determinarse la tasa de secreción ácida.
• Es improbable la presencia de gastrinoma con niveles 100 pg/ml.
Pruebas de provocación:
♦ Secretina (2 mg/kg de peso corporal i.v.) con muestras de sangre extraídas antes y a
intervalos.
• Es la primera prueba de provocación preferida, dada su mayor sensibilidad y sencillez.
Es una prueba de provocación muy precisa.
• Los pacientes con síndrome de Z-E muestran un aumento a 200 pg/ml del nivel de gas-
trina sérica en 15 minutos en el 90 % de los casos. El nivel alcanza su valor máximo
en 45–60 minutos (habitualmente 400 pg/ml). Con niveles de gastrina en ayunas
1.000 pg/ml, la sensibilidad es del 85 % para un aumento del nivel sérico de gastrina
200 pg/ml.
• Las personas sanas y los pacientes con úlcera duodenal no muestran aumento del nivel
sérico de gastrina. Éste disminuye en muchos pacientes sin gastrinoma. Algunos pacien-
tes con úlcera pueden alcanzar un aumento del nivel sérico de gastrina de hasta
200 pg/ml.
• En caso de otras causas de la hipergastrinemia asociada a hiperclorhidria (p. ej., sín-
drome de retención antral, obstrucción del vaciamiento gástrico, resección del intestino
delgado, insuficiencia renal), el nivel sérico de gastrina permanece sin cambios o des-
ciende.
• La inyección selectiva de secretina en la arteria gastroduodenal produce un aumento del
nivel de gastrina sérica de 50 % en 30 segundos en la sangre de la vena hepática o la
vena porta (se deben obtener muestras de ambas).
• Es necesario obtener los valores postoperatorios, tanto de los niveles de gastrina como
los de secretina en ayunas, para determinar el tratamiento.
• El valor de gluconato de calcio o una comida de prueba estándar no son tan sensibles ni
específicos como la prueba con secretina.
Gluconato cálcico (5 mg/kg de peso corporal i.v. durante 3 horas) con muestra de sangre
obtenida antes de la infusión, comparado con muestras obtenidas cada 30 minutos
durante cuatro horas.
• Prueba reservada para aquellos casos en los que la prueba con secretina es negativa en
pacientes con un presunto síndrome de Z-E.
• Los pacientes sanos y los que sufren úlcera duodenal común muestran una respuesta
mínima del nivel sérico de gastrina a la administración de calcio.
• Los pacientes con síndrome de Z-E muestran aumentos del nivel sérico de gastrina
400 pg/ml en tres horas, en un 80 % de los casos. Se obtienen muchos resultados posi-
tivos falsos. Se observan efectos adversos debidos a hipercalcemia sistémica. El resul-
tado es positivo en un tercio de los pacientes con resultado negativo en la prueba con
secretina10.
• Los pacientes con hiperfunción de las células G antrales pueden mostrar un aumento
del nivel sérico de gastrina 400 pg/ml, o pueden no mostrar aumento.
Insulina y comida de prueba

Aspirar el jugo gástrico y medir el ácido gástrico cada 15 minutos durante 2 horas
después de la administración i.v. de insulina suficiente (habitualmente 15–20 unida-
des) para producir un nivel de glucemia de <50 mg/dl.
Uso
Diferenciar las causas de hipergastrinemia (tabla 13-17)
Sustituida por otras pruebas; antiguamente se utilizaba como
Ayuda para distinguir entre úlceras gástricas benignas y malignas
Ayuda en el diagnóstico de la anemia perniciosa
Evaluación de los pacientes con dispepsia ulcerosa, pero con radiografías normales
Interpretación
Normal: aumento del HCl libre debido a hipoglucemia
La vagotomía eficaz produce aclorhidria.
Las indicaciones para la medición del nivel sérico de gastrina y el análisis gástrico son:
• Úlcera péptica atípica gástrica, duodenal o del yeyuno proximal, especialmente en caso
de localización múltiple inusual, respuesta escasa al tratamiento, o recidiva múltiple,
rápida, o grave después de un tratamiento apropiado
• Diarrea crónica no filiada o esteatorrea con o sin úlcera péptica
• Enfermedad ulcerosa péptica con enfermedades endocrinas asociadas, especialmente
hipertiroidismo (v. «MEN»)
10 Frucht H, et al. Secretin and calcium provocative tests in the Zollinger-Ellison syndrome. Ann Int
Med 1989;111:713.
Insulina y comida de prueba 763
Está indicada la medición de los niveles séricos de gastrina, con cualquiera de las siguien-
ENF. ENDOCRINAS
tes situaciones:
• Secreción basal de ácido 10 mEq/h en pacientes con estómago intacto
• Cociente secreción basal:secreción tras estimulación 40 % en pacientes con estómago
intacto
• Todos los pacientes con ulceración recurrente después de haberse sometido a cirugía por
úlcera duodenal
• Todos los pacientes con úlcera duodenal, para los que se planifica cirugía gástrica elec-
tiva
• Pacientes con úlcera péptica asociada a esofagitis grave, o pliegues gástricos o duodena-
les prominentes, o hipercalcemia o antecedentes familiares importantes de enfermedad
ulcerosa péptica
La medición con fines de detección selectiva en todos los pacientes con úlcera péptica no
será ni práctica ni rentable.
Aumento del nivel sérico de gastrina sin hipersecreción de ácido gástrico

Gastritis atrófica, especialmente cuando se asocia a anticuerpos contra células parietales
circulantes
Aclorhidria e hipoclorhidria con o sin anemia perniciosa
Algunos pacientes con carcinoma del cuerpo del estómago, un reflejo de la gastritis atró-
fica presente
Tratamiento inhibidor del ácido gástrico
Después de una vagotomía
Aumento del nivel sérico de gastrina con hipersecreción de ácido gástrico

Síndrome de Z-E
Hiperplasia de las células antrales secretoras de gastrina
Antro retenido aislado: afección consistente en hipersecreción del ácido gástrico y ulcera-
ción recurrente después de una antrectomía y gastroyeyunostomía, que aparece cuando
el muñón duodenal contiene mucosa antral
Aumento del nivel sérico de gastrina con secreción normal de ácido

gástrico o hipersecreción leve
Artritis reumatoide
DM
Feocromocitoma
Vitíligo
Insuficiencia renal crónica con nivel de creatinina sérica 3 mg/dl; aparece en un 50 % de
los pacientes
Obstrucción pilórica con distensión gástrica
Síndrome del intestino corto, debido a resección masiva o enteritis regional extensa
Vagotomía incompleta
♦ Hay un gran volumen de jugo gástrico muy ácido sin que exista obstrucción pilórica. (La
secreción nocturna de 12 horas muestra un valor de ácido 100 mEq/l, y un volumen de
1.500 ml; la secreción basal es 60 % de la secreción producida por histamina o esti-
mulación con betazol.) Es refractario a la vagotomía y a la gastrectomía subtotal. La pre-
sencia de hipoclorhidria (pH basal 3) o aclorhidria excluye el diagnóstico de síndrome
de Z-E (v. «Análisis gástrico»)
♦ Se obtienen valores de secreción de ácido basal de más de 15 mEq/h (valor normal
10 mEq/h) en un 90 % de los casos si no se ha realizado cirugía gástrica previamente,
o 5 mEq/h si se ha realizado vagotomía o resección gástrica anteriormente. Valores del
cociente secreción basal de ácido:secreción máxima 0,6 respalda firmemente la pre-
sencia de gastrinoma, aunque es frecuente obtener resultados falso positivos y falso
negativos. Si la determinación de la secreción de ácido basal no es posible, los valores de
pH2,5 excluyen el síndrome de Z-E si el paciente no está en tratamiento con fármacos
antisecretores. Unos niveles séricos de gastrina en ayunas 1.000 pg/ml y valores de pH
gástrico 2,5 indican la presencia del síndrome de Z-E con casi toda seguridad. Se deben
medir ambos, ya que puede haber una relación escasa entre ellos en pacientes concretos.
La hipopotasemia se asocia, con frecuencia, a diarrea grave crónica, que puede ser una
pista para este diagnóstico.
El nivel sérico de albúmina puede descender.

En raras ocasiones, aparece esteatorrea, debido a un pH bajo producido en el intestino.
Existe diarrea secretora de gran volumen en ⬃50 % de los pacientes.
Se observan datos analíticos debidos a úlcera péptica (presente en un 70 % de los pacien-
tes) de estómago, duodeno o yeyuno proximal (p. ej., perforación, pérdida de jugo, hemo-
rragia)
♦ Los indicios para el síndrome de Z-E son la presencia de úlceras en localizaciones inu-
suales, o las ulceraciones gigantes o múltiples (25 % de estos pacientes), la recurrencia
rápida o grave de la úlcera después de un tratamiento adecuado, la úlcera recurrente
después de la cirugía, unos pliegues gástricos prominentes, la hipersecreción de ácido
gástrico con hipergastrinemia, los antecedentes familiares de úlcera péptica o úlceras con
otros trastornos endocrinos, las úlceras duodenales sin H. pylori. Se incluye también la
diarrea secretora de gran volumen.
♦ Se debe descartar la MEN-I en todos los pacientes con síndrome de Z-E, que puede ser la
manifestación inicial de la MEN-I. El 25 % de los casos de síndrome de Z-E se asocia a
MEN-I. El 40 al 60 % de los casos de MEN-I sufre síndrome de Z-E. El 13 % de los
pacientes con síndrome de Z-E y MEN-I presentará tumores gástricos carcinoides.
Los gastrinomas pueden producir otros péptidos (p. ej., somatoestatina, polipéptido pan-
creático, ACTH, VIP).
Los resultados de la ecografía, angiografía, TC y RM son normales en un 50 % de los
pacientes.
Pruebas analíticas para la evaluación de la función

suprarrenal-hipofisaria-hipotalámica
En algunos pacientes, puede ser difícil obtener muestras de orina de 24 horas completas.
Aunque es sencillo obtener muestras plasmáticas, éstas se alteran por la variación diurna,
la secreción pulsátil episódica, el aclaramiento renal y metabólico, el estrés, la fijación de
proteínas, y el efecto de fármacos. Por lo tanto, los resultados anormales obtenidos en
pruebas de detección selectiva deben confirmarse con pruebas que estimulan o supri-
men el eje hipófisis-suprarrenal.
El aumento de la función se evalúa mediante pruebas de supresión, mientras que la dis-
minución de la función se evalúa con pruebas de estimulación.
Las mediciones de cortisol han sustituido, en gran medida, las demás determinaciones de
esteroides en el diagnóstico del síndrome de Cushing.
Prueba de estimulación con ACTH (cosintropina)11

La cosintropina es un estimulante sintético, rápido y potente, de la secreción de cor-
tisol y aldosterona.
Uso
Prueba inicial para distinguir entre la insuficiencia suprarrenal primaria y la secundaria.
No resulta útil en el diagnóstico del síndrome de Cushing.
Prueba de detección rápida

Administrar 0,25 mg de ACTH sintética (cosintropina) por vía i.m. o i.v., y medir los nive-
les plasmáticos de cortisol basales, a los 30 y a los 60 minutos. Si la respuesta es normal,
se realizará una prueba prolongada (v. a continuación).
Interpretación
Normal: un nivel plasmático de cortisol basal 5,0 µg/dl con un aumento de dos veces el
nivel basal 20 µg/dl es un criterio único suficiente de función suprarrenal normal, y
para excluir la necesidad de pruebas adicionales. El nivel 60 se puede omitir. Un nivel de
menos de 0,5 µg/dl indica insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.
Enfermedad de Addison: se descarta por una respuesta positiva
Hipopituitarismo: se muestra un aumento leve el primer día y otro mayor al día siguiente
Carcinoma suprarrenal: respuesta escasa o ausencia de respuesta. Aumento importante
del valor de 17-cetoesteroides en orina
En caso de hiperplasia suprarrenal, aumenta hasta valores de 3 a 5 veces el nivel basal.
11 Dorin RI, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Int Med 2003;139:194.
Aldosterona en plasma/suero 765
Prueba prolongada
ENF. ENDOCRINAS
Infusión diaria de ACTH durante cinco días, con medición del nivel sérico de cortisol antes
y después de la administración, y la concentración de cortisol en muestra de orina de
24 horas. (Proteger a los pacientes con posible enfermedad de Addison frente a una cri-
sis suprarrenal con 1 mg de dexametasona.)
Interpretación
La prueba prolongada de estimulación con ACTH es necesaria para el diagnóstico de la
insuficiencia suprarrenal secundaria.
Normal: aumento de, al menos, tres veces, con valor máximo por encima del valor de refe-
rencia más alto
Insuficiencia suprarrenal primaria completa (enfermedad de Addison): ausencia de
aumento en el nivel de esteroides en orina o aumento de 2 mg/día
Insuficiencia suprarrenal primaria incompleta: aumentos inferiores al normal en los 5 días, o
aumento leve en los primeros 3 días, que puede ir seguido de un descenso en los días 4 y 5.
Insuficiencia suprarrenal secundaria (debido a la hipofunción hipofisaria): respuesta en
«escalera», consistente en valores progresivamente más altos cada día (respuesta demo-
rada pero normal)
♦ La prueba de inhibición con metirapona se realiza cuando la prueba con ACTH produce
algún aumento del nivel sanguíneo de cortisol
El tratamiento con cortisol interfiere con todas las pruebas antes mencionadas, y se debe
suspender con una antelación de 24–48 horas. La dexametasona interferirá con la
prueba de la metirapona y los niveles plasmáticos de ACTH.
♦ Se encuentran anticuerpos antisuprarrenales en la mayoría de los casos de enfermedad
de Addison, y se considera que su presencia descarta la adrenoleucodistrofia y la insufi-
ciencia suprarrenal secundaria. Se considera que tiene un cociente S/E muy alto, y es un
factor de predicción de una insuficiencia corticosuprarrenal inminente o compensada.
Para diagnosticar enfermedad de Addison idiomática, se debe descartar la presencia de un
tumor, TB y otras enfermedades granulomatosas de las glándulas suprarrenales.
Aumenta el nivel sérico de potasio; puede ser bajo en la insuficiencia suprarrenal secun-
daria.
Descienden los niveles séricos de sodio y cloruro; el cociente sodio:potasio es 30:1.
Los niveles de BUN y creatinina pueden aumentar de forma moderada; pueden descender
en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
Presencia de hipoglucemia de ayunas.
La neutropenia y la linfocitosis relativa son frecuentes.
Hay eosinofilia (300/cu mm). (Un recuento total de eosinófilos <50 constituye una prueba
frente a la hipofunción corticosuprarrenal grave.)
La anemia normocítica es de grado leve o moderado, pero es difícil de calcular debido a la
disminución del volumen sanguíneo.
El hematócrito está aumentado debido a la pérdida de agua.
Aldosterona en plasma/suero
Mineralocorticoide primario secretado por la zona glomerulosa suprarrenal.
Uso
Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
Diagnóstico diferencial de los trastornos hidroelectrolíticos
Evaluación de la producción suprarrenal de aldosterona
Aumento en
Aldosteronismo secundario
Embarazo
Dieta muy hiposódica
El nivel de aldosterona en orina aumenta también en la nefrosis.
Disminución en
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Hiperplasia suprarrrenal congénita (HSC)
Déficit congénito de la aldosterona sintetasa
Dieta muy hiposódica
Androstenodiona sérica
Andrógeno suprarrenal principal en el suero; se produce también por los testículos y
los ovarios.
Uso
Diagnóstico del virilismo e hirsutismo
Aumento en
HSC debida al déficit de 21-hidroxilasa; el aumento notable se suprime hasta alcanzar
niveles normales con un tratamiento adecuado con glucocorticoides. La supresión de su
nivel refleja que el control terapéutico es adecuado. Puede ser mejor que la 17-hidroxi-
progesterona para el control del tratamiento, ya que muestra una variación diurna
mínima, una mejor relación con la excreción urinaria de 17-cetoesteroides, y los niveles
plasmáticos no se ven inmediatamente afectados por una dosis de glucocorticoides.
Tumores suprarrenales
Enfermedad de Cushing
Poliquistosis ovárica
Disminución en
Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) sérico

Producida por la zona androgénica de la corteza suprarrenal.
Uso
Indicador de la función de la corteza suprarrenal, especialmente para el diagnóstico dife-
rencial de la virilización.
Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing.
Reemplaza la excreción urinaria de 17-cetoesteroides con la que se relaciona; no muestra
una variación diurna significativa, por lo que proporciona una prueba rápida de la secre-
ción anormal de andrógenos.
Aumento en
HSC: el aumento notable de sus valores se puede suprimir mediante dexametasona. Los
valores más altos se obtienen en la HSC debida al déficit de 3β-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa.
Carcinoma suprarrenal: el aumento notable de sus niveles no se puede suprimir con dexa-
metasona
Cuando el síndrome de Cushing se debe a hiperplasia suprarrenal bilateral, muestra valo-
res más altos que cuando se debe a un adenoma cortical benigno, en el que los valores
pueden ser normales o bajos.
Enfermedad de Cushing (etiología hipofisaria): aumento moderado
En el hipogonadismo hipogonadotropo, el valor de la DHEA-S suele ser normal para la
edad cronológica y elevado para la edad ósea, a diferencia del tipo idiopático retrasado de
la pubertad, en el que el valor de DHEA-S es relativamente bajo para la edad cronológica
y normal para la edad ósea.
Primeros días de vida, especialmente, en lactantes enfermos o prematuros
Disminución en
Hipoplasia suprarrenal
Enfermedades de las glándulas suprarrenales

Adenoma suprarrenal no funcional («incidentaloma»)
La prevalencia en la necropsia de adenomas que no se han manifestado clínicamente es
de ⬃2,1 %. La prevalencia en la ecografía es del 0,1 %, en personas asintomáticas, del
0,42 %, en pacientes no endocrinológicos, y del 4,3 %, en pacientes con neoplasia.
Para descartar un tumor funcional, se medirán los niveles plasmáticos de potasio y el
cociente aldosterona:actividad de renina plasmática (ARP) en personas hipertensas, y se
determinarán las metanefrinas libres, y se realizará la prueba de supresión con 1 mg de
dexametasona en todos los pacientes. Se debe descartar el déficit de 21-hidroxilasas en
estos pacientes.
Cirugía si el tamaño del tumor es 4–6 cm
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)12
ENF. ENDOCRINAS
Familia de errores hereditarios, autosómicos recesivos, del metabolismo, debido a un
defecto enzimático en 1 de las 5 enzimas responsables de la síntesis de cortisol.
Produce déficit de cortisol y aumento compensador de la secreción de CRH y
ACTH, que causa una hiperplasia corticosuprarrenal e hipersecreción de otras vías:
mineralocorticoides (vía 17-desoxi), glucocorticoides (vía 17-hidroxi) y esteroides
sexuales. El patrón clínico de la HSC depende de la gravedad y la localización del
defecto enzimático. En EE.UU., se produce un caso por cada 80.000–100.000 naci-
mientos vivos.
La tabla 13-19 resume las formas más frecuentes. Las vías de síntesis se muestran de
forma esquemática en la figura 13-10 para ilustrar los niveles hormonales alterados.
♦ Establecer diagnósticos por el aumento de los esteroides precursores específicos en san-
gre u orina, que pueden suprimirse mediante la administración de glucocorticoides.
♦ El hallazgo del aumento de 17-hidroprogesterona (17-OHP) o androstenodiona en el
líquido amniótico permite un diagnóstico prenatal.
Aumento de la aparición de «incidentalomas» suprarrenales y del síndrome de poliquisto-
sis ovárica
Siempre se debe descartar la HSC en lactantes con:
• Genitales ambiguos y presencia de cromatina sexual nuclear
• Vómitos continuados después de una piloroplastia
• Hermanos afectados de HSC
• Pérdida de sal
Déficit de 21-hidroxilasa (P450c21)

Más del 90 % de los casos de HSC se debe al déficit de la enzima P450 (déficit de
21-hidroxilasa) atribuible a mutaciones en el gen CYP21 y el pseudogén CYP21P en
el brazo corto del cromosoma 6. Con menor frecuencia, se debe a los déficit enzi-
máticos indicados en la figura 13-11.
Tipo clásico de déficit grave

Reducción completa de la actividad de la 21-hidroxilasa.
♦ Déficit enzimático grave no compensado por el aumento de la secreción de ACTH; des-
censo de los niveles de cortisol.
♦ Una muestra aleatoria que presenta un aumento notable (20 veces) de 17-OHP es un
indicador diagnóstico (habitualmente 10.000 ng/dl).
♦ El exceso de producción de esteroides que pierden sal, más la incapacidad de secretar
aldosterona produce una crisis suprarrenal aguda característica.
♦ Crisis con pérdida de sal en ⬃75 % de los pacientes, debido a la incapacidad de sintetizar
aldosterona. Suele aparecer 1–2 semanas después del nacimiento, con hiponatremia,
hiperpotasemia, acidosis, deshidratación grave y shock.
♦ El aumento de ACTH produce hipersecreción de andrógenos y virilización de los genita-
les femeninos externos (ambiguos), mientras que los genitales internos suelen ser nor-
males. Los varones no muestran genitales anormales al nacer, pero pueden mostrar una
pubertad precoz a los 2–4 años de edad. En ambos casos se produce un crecimiento ini-
cial rápido, pero el cierre prematuro de las epífisis causa una estatura más baja.
Deterioro de la función de la médula suprarrenal. Los valores de adrenalina y metanefrina
en plasma y de epinefrina en orina son un 40 a un 80 % más bajos.
♦ El análisis de ADN de células fetales procedentes del líquido amniótico o de vellosidades
coriónicas detecta un 95 % de todos los genes anormales de la HSC, y algunos con HSC
no clásica.
♦ El análisis de muestras de manchas de sangre secas para la determinación de 17-OHP
obtenidas a las 48–72 horas de vida, es un método habitual para la detección selectiva
neonatal (recién nacidos normales 100 ng/dl). Resultados negativos falsos debidos a la
recogida temprana de muestras. Resultados positivos falsos en lactantes enfermos o pre-
maturos. Una prueba positiva necesita la confirmación con esteroides urinarios o análi-
sis mutacional del gen CYP21.
12 Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:776.
Tabla 13-19. Comparación de las diferentes formas de hiperplasia suprarrenal congénita
768
Concentraciones hormonales urinarias Concentraciones hormonales sanguíneas

Ambigüedad Ambigüedad
sexual en sexual en Preg-
Déficit neonato neonato Virilización Hiper- Pérdida nan- Aldos- Testos-
enzimático mujer varón posnatal tensión de sal 17-KS 17-OH triol terona 17-OHP Delta-4 DHEA terona Renina
21-Hidroxi-
lasa
Pérdida 0 0 II D II D II II N/I I II
de sal
Virilización 0 0 0 II N/D II N/I II II N/I I N/I
simple
Inicio 0 0 0 0 I N I N/I I I N/I N/I N
tardío
11-β- 0 0 II II I D I II I I DD
hydroxi-
lasaa
3-β-HSD
Pérdida de 0 I DD N/D D N/I N/I III b I
sal
Sin pérdida 0 0 I DD N/D N N/I N/I III b N
de sal
Inicio 0 ? 0 0 N/I N N N N/I N/I I N/I N
tardío
17-α- 0 0 0 DD DD DD D D D D D D
hidroxi-
lasaa
Colesterol 0 0 0 DD DD DD DD D D D D I
desmolasa
17-KS, 17-cetoesteroides; 17-OH, 17-hidroxilasa; 17-OHP, 17-hidroxiprogesterona; DHEA, deshidroepiandrosterona; I, II, grados de incremento; D, DD, grados de descenso;
O, ninguno, presente.
a Incremento de 17-desoxicortisol (corticosterona) y 11-desoxicortisol (compuesto B).
b N/D en hombres; N/I en mujeres.
La zona glomerular La zona fascicular La zona reticular
produce produce produce
Mineralocorticoide Glucocorticoides Andrógenos y estrógenos

Colesterol (hormonas sexuales)
P45O scc
Pregnenolona P450 c17 17-OH-pregnenolona P450 c17 DHEA
3β-HDS 3β-HDS 3β-HDS
Progesterona P450 c17 17-OH-progesterona P450 c17 Androstenodiona 17β-HDS Testosterona
P450 c21 P450 c21 P450 arom. P450 arom.
Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol Estrona 17β-HDS Estradiol
P450 c11 P450 c11
Corticosterona Cortisol
P450 c11 3β-Hds
18-OH-corticosterona Cortisol
P450 c11
Aldosterona
Fig. 13-10. Vía de síntesis de las hormonas suprarrenales. Las hormonas por encima del nivel de la enzima deficitaria están en cantidades aumentadas. Las que
están por debajo, están en cantidad disminuida. Puede haber un desvío a otras vías. Los hallazgos dependen del alcance del déficit enzimático, el grado de déficit
hormonal o la acumulación excesiva.
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
DHEA, deshidroepiandrosterona; 3β-HDS, 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; 17β-HDS, 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. P450 scc se denomina también CYP11A,
20,22-desmolasa, 17,20-colesterol-desmolasa. P450 c11 se denomina también 18-hidroxilasa (CYP11B2). P450 c21 se denomina también CYP21, CYP21A2, y 21-hidroxilasa; se localiza
769
en el retículo endoplásmico.
ENF. ENDOCRINAS
Table 13-20. Resumen de las características de la HSC
Hormonas esteroideas. Respuesta a ACTH.

Enzima deficitaria Fenotipo Respuesta a hCG.
Colesterol Crisis por pérdida de sal cACTH y ARP

desmolasa Seudohermafroditismo T todas las hormonas esteroideas; T/0
(P450scc) masculino respuesta a ACTH
(HSC lipoide) T/0 respuesta a hCG en el seudo-
hermafroditismo masculino
3␤-HSD Crisis por pérdida de sal cACTH y ARP
Clásica. Seudohermafroditismo ccpregnenolona basal y
masculino y femenino estimulada por ACTH
Pubertad precoz 17-OH-pregnenolona, DHEA
y metabolitos
Esteroides suprimidos por
glucocorticoides
3␤–HSD Pubertad precoz cpregnenolona basal y
No clásica. Acné estimulada por ACTH
Hirsutismo 17-OH pregnenolona, DHEA
Menstruación irregular y metabolitos
Infertilidad cesteroides suprimidos por
glucocorticoides
21-OH (P450c21) Crisis por pérdida de sal cACTH y ARP
Clásica. Seudohermafroditismo cc17-OH-progesterona basal y
femenino estimulada por ACTH, pregnantriol
Virilización posnatal ccandrógenos y metabolitos
suprimidos por glucocorticoides
21-OH (P450c21) Pubertad precoz c17-OH-progesterona basal y
No clásica. Acné estimulada por ACTH, pregnantriol
Hirsutismo candrógenos y metabolitos
Menstruación irregular suprimidos por glucocorticoides
Infertilidad
11␤-OH (P450c11) Seudohermafroditismo Hipocalemia. cACTH. TPRA.
Clásica. femenino cccompuesto S basal y
Virilización posnatal en estimulado por ACTH, DOC, y metabolitos.
hombres y mujeres ccandrógenos y metabolitos
Hipertensión suprimidos por glucocorticoides
11␤-OH (P450c11) Pubertad precoz ccompuesto S basal y
No clásica. Acné estimulado por ACTH, DOC y metabolitos.
Hirsutismo candrógenos y metabolitos
Menstruación irregular suprimidos por glucocorticoides.
Infertilidad
17␣-OH/17,20 Seudohermafroditismo Hipopotasemia
lisasa masculino cACTH
D ARP
Infantilismo sexual ccDOC, 18-OH DOC, corticosterona,
Hipertensión y 18-OH corticosterona
Talgunos-17-␣ esteroides y Trespuesta
a ACTH
T/0 respuesta a hCG en el seudo-
hermafroditismo masculino
c, incrementado; cc, más incrementado; T, disminuido; 0, ausente. HSC, hiperplasia adrenal congénita;
ARP, actividad de renina plasmática; DOC, desoxicorticosterona.
Los heterocigotos para CYP21 pueden mostrar sólo un incremento leve de los niveles de
17-OHP después de la estimulación suprarrenal.
Tipo de déficit moderado (virilización simple)

Reducción, aproximadamente, del 2 % de la actividad de la 21-hidroxilasa.
ENF. ENDOCRINAS
< percentil 95 para Medir 17-OHP en sangre > percentil 95 para
el peso al nacer capilar del recién nacido el peso al nacer
Repetir 17-OHP Normal Detección del

ADN
No más acciones
Anormal Prueba de estimulación con corticotropina Anormal
17-OHP 17-OHP 17-OHP

<1.500 ng/dl 1.500–10.000 ng/dl >10.000 ng/dl
17-OHP
<300 ng/dl
HSC no clásica HSC clásica
o
No afectada 17-OHP = 300–1.500 ng/dl
Heterocigota
Fig. 13-11. Algoritmo para la detección selectiva de la HSC en recién nacidos.
La pérdida de sal es leve o no existe.

♦ Déficit enzimático moderado, compensado por el aumento de secreción de ACTH, que
produce una secreción casi normal de cortisol y un aumento notable de andrógenos
(aumento característico de androstenediona y, en menor medida, de testosterona) y pre-
cursores de cortisol, algunos de los cuales (progesterona, 17-OHP) producen pérdida de
sal. Esta pérdida produce un aumento compensador de la ARP y el aumento de la secre-
ción de aldosterona.
♦ El cociente de andrógenos 11-desoxi:11-oxi-17-cetoesteroides en orina es ⬃1:1 (ratio
normal en adultos 1:4).
La secreción urinaria de 17-cetoesteroides y la secreción sanguínea de esteroides se pueden
suprimir con dexametasona (1,25 mg/m2/día durante siete días), lo que diferencia la
HSC de los tumores suprarrenales virilizantes.
Los niveles de cortisol normales o bajos muestran escasa respuesta o ausencia de ésta a la
administración de ACTH.
Se debe determinar el cariotipo para establecer el sexo genético siempre que los genitales
externos parezcan ambiguos.
Tipo de déficit leve (atenuado, de inicio tardío) (no clásico)

En la pubertad, las mujeres muestran hirsutismo y oligomenorrea. Debe diferenciarse del
síndrome de poliquistosis ovárica.
♦ Aumento de 17-OHP: un aumento extremo en el tipo de déficit de 21-hidroxilasa con
pérdida de sal (20–500 veces el valor normal, a menudo 25.000 ng/dl) suele ser diag-
nóstico. También aumenta la concentración de metabolitos (pregnantriol) en orina de
24 horas. No aumenta tanto como en el tipo de virilización simple. En el déficit leve, el
bloqueo enzimático se evidencia sólo después de la estimulación con ACTH: elevación
excesiva (5 a 10 veces) de 17-OHP 30–60 minutos después de la administración i.v.
de 0,25–1,0 mg de ACTH (cosintropina), o 6 horas después de la administración i.v. de
0,40 mg (valor normal 900 ng/dl; tipo de inicio tardío 2.000 ng/dl; tipo grave
16.000 ng/dl). La respuesta consistente en un aumento exagerado de 17-OHP se uti-
liza para identificar a los portadores.
♦ Los niveles de cortisol suelen ser fijos y no muestran respuesta.
♦ Exceso de producción de andrógenos suprarrenales (p. ej., androstendiona, DHEA, tes-
tosterona, 17-cetoesteroides urinarios) que se suprime con glucocorticoides
Tabla 13-21. Diferentes fenotipos del déficit de 21-hidroxilasa (P450c21)
Pérdida de sal Virilización simple Forma no clásica
Edad al inicio Lactantes Lactantes (mujeres) Niños o

o niños (hombres) adultos
Aldosterona Bajo Normal Normal
Virilización a a 0a
a , grado de gravedad.
El déficit de aldosterona se encuentra también en el tipo con pérdida de sal, pero no en el

tipo de virilización simple. Aumenta en ambos tipos.
En los tipos no clásicos (reducción del 10 al 75 % de la actividad de la 21-hidroxilasa) aparece
el mismo patrón bioquímico (con niveles más bajos), mientras que los síntomas de virili-
zación, crecimiento y pubertad anormal, infertilidad, etc. pueden ser leves o ausentes.
Los niveles de 17-OHP y ∆4 se utilizan para controlar el tratamiento con glucocorticoides
para la normalización de niveles.
♦ Se dispone de pruebas genéticas y de diagnóstico prenatal.
♦ La detección selectiva neonatal muestra un aumento de 17-OHP en manchas de sangre
en papel de filtro. Puede haber resultados positivos falsos debido a la prematuridad y al
bajo peso al nacer, enfermedad, y con más de 24 horas de vida.
Déficit de 11-β-hidroxilasa
Es la causa de <3 % de los casos de HSC. El exceso de mineralocorticoides produce
hipertensión, que puede no aparecer hasta la edad adulta. El exceso de andrógenos
produce seudohermafroditismo femenino al nacer, virilismo posnatal en varones y
mujeres. Los varones con el tipo leve pueden presentar sólo hipertensión o gineco-
mastia.
♦ Aumento del nivel sérico de desoxicorticosterona (DOC) que produce hipopotasemia, y
supresión de renina y aldosterona.
♦ Aumento de 11-desoxicortisol y 17-OHP, y de sus metabolitos en orina: tetrahidrodeso-
xicorticosterona y tetrahidro-11-desoxicortisol.
Los niveles de ARP se pueden utilizar para controlar el tratamiento.
El tratamiento con glucocorticoides normaliza el nivel de DOC.
Déficit de 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3-β-HSD)

Déficit autosómico recesivo poco frecuente. El déficit completo causa la muerte.
♦ Alteración de la secreción con descenso de los niveles de cortisol, aldosterona, andros-
tendiona y esteroides sexuales.
♦ Aumento de los niveles plasmáticos de 17-hidroxipregnenolona, pregnenolona, deshi-
droepiandrosterona (DHEA), aumento del cociente ∆5 (pregnenolona, 17-hidroxipregne-
nolona, DHEA):∆4 (progesterona, 17-OHP, ∆4-androstendiona), lo que produce viriliza-
ción leve
Déficit de 17-β-hidroxilasa
♦ Descenso de los niveles séricos de esteroides 17-hidroxilados y andrógenos
♦ Aumento de los niveles séricos de corticosterona y desoxicorticosterona y sus metaboli-
tos urinarios, lo que produce hipertensión e hipopotasemia
♦ Descenso de los niveles de aldosterona y ARP. Los niveles de ARP se pueden utilizar para
el control del tratamiento.
Déficit de colesterol desmolasa (P450 scc)

Se debe al defecto de la proteína reguladora. El déficit completo es incompatible con
la vida. La enfermedad leve en las mujeres puede causar estatura baja, virilización,
menstruación irregular e infertilidad. Los hombres pueden mostrar estatura baja e
infertilidad. El diagnóstico y tratamiento precoces evitan estos síntomas. Los geni-
tales son ambiguos o femeninos en los niños varones.
♦ Prácticamente, no se producen esteroides (cortisol, aldosterona, andrógenos).
Insuficiencia carticosuprarrenal 773
♦ La estimulación con ACTH no aumenta el nivel de cortisol muy bajo en orina.

♦ Los niveles de aldosterona son muy bajos en plasma y orina.
ENF. ENDOCRINAS
♦ Se produce hiponatremia, hiperpotasemia, deshidratación rápida, shock y muerte pre-
coz, si no se detecta al nacer.
Déficit de corticosterona metiloxidasa (P450 c18)

Tipo I
• Hiponatremia e hiperpotasemia
• Descenso de los niveles de aldosterona y 18-hidroxicorticosterona (18-OHB)
• Aumento del nivel de corticosterona
Tipo II
• El cociente metabolitos urinarios de 18-OHB:aldosterona aumenta de forma notable (el
valor normal es 3,0); es mejor marcador que los niveles de 18-OHB.
Déficit de 17-β-HSD (P450c11)

♦ El aumento de los cocientes ∆4-testosterona en sangre periférica y espermática es diag-
nóstico.
Durante la primera semana de vida
• El valor total de los 17-cetoesteroides en lactantes normales puede estar igual de alto
que en la HSC, debido a los esteroides maternos. Normalmente, desciende a 1 mg/24 ho-
ras durante la segunda semana de vida; por lo tanto, se deben realizar determinaciones
seriadas en casos sospechosos. Un nivel de 1 mg/24 h descarta la presencia de HSC.
Aunque un nivel creciente sugiere HSC, un nivel decreciente no la descarta. Aumenta
en todos los tipos virilizantes, excepto el tipo lipoide.
• La determinación de 17-OHP es la prueba de mayor valor en el déficit de 21-hidroxilasa
y 11-hidroxilasa.
• Las cantidades detectables de pregnantriol en orina o plasma después de la primera
semana de vida suelen ser diagnósticas de HSC, aunque en algunos pacientes podrían no
aparecer hasta edades de 1 mes.
Aguda
• Primaria (p. ej., síndrome de Waterhouse-Friderichsen [necrosis hemorrágica] debido a
tratamiento anticoagulante, coagulopatía, síndrome antifosfolipídico, sepsis [especial-
mente meningococemia], postoperatorio)
• Secundaria a alteraciones hipofisarias o hipotalámicas
• Después del cese de un tratamiento prolongado con esteroides
♦ Descenso notable del nivel sanguíneo de cortisol (5 µg/dl)
Deshidratación
La hiperazoemia se debe a deshidratación y al shock que afecta a la función renal.
Descienden los niveles séricos de sodio y cloruro, y aumenta el nivel de potasio en algunos
pacientes.
Aparece hipoglucemia de forma regular.
El recuento directo de eosinófilos es 50/cu mm (50/cu mm en otros tipos de shock).
Crónica (enfermedad de Addison)

Debida a la destrucción de >90% de la corteza secretora de esteroides de ambas
glándulas suprarrenales.
Debido a
Crónica
• La insuficiencia corticosuprarrenal primaria puede estar causada por HSC o asociada a
hipoaldosteronismo.
• Primaria
La adrenalitis autoinmunitaria es una causa muy frecuente. Se diagnostica por la presen-
cia de anticuerpos suprarrenales circulantes en 70 % de los pacientes. Suele asociarse
Tabla 13-22. Diferenciación analitica entre la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria
Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal secundaria a

Prueba primaria hipopituitarismo
Nivel sanguíneo de Aumentado Disminuido

ACTH
17-KS y 17-OHKS Sin aumento en respuesta Respuesta «en escalera» notable
en orina tras a la estimulación
estimulación
con ACTH
a otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, anemia perni-

ciosa)
Granulomas (p. ej., TB [segunda causa más frecuente], sarcoidosis)
Carcinoma metastásico (pulmón, mama, riñón, aparato digestivo, ovarios), linfoma
Infiltrados (p. ej., amiloidosis, hemocromatosis)
Infecciones micóticas sistémicas (p. ej., histoplasmosis, criptococosis, blastomicosis)
SIDA (p. ej., infecciones oportunistas con CMV, bacterias, protozoos)
Hipoplasia suprarrenal (recién nacidos)
Adrenoleucodistrofia
• Secundaria a enfermedad hipofisaria
Enfermedad de Simmonds (atrofia idiopática de la hipófisis)
Destrucción de la hipófisis o del hipotálamo por granulomas, tumor, etcétera.
Puede ir asociada a datos analíticos indicativos de hipotiroidismo, hipogonadismo, diabe-
tes insípida (DI), etcétera.
♦ Los bajos niveles obtenidos en decúbito supino a las 8 de la mañana son sugerentes, pero
no resultan fiables. Los niveles aleatorios de cortisol sólo son útiles para excluir el diag-
nóstico de insuficiencia suprarrenal cuando muestran un aumento (20 µg/dl).
♦ Los niveles séricos bajos de cortisol (10 µg/dl) y un aumento notable de ACTH son
10.000
Cushing
1.000 Insuficiencia ectópico
primaria
ACTH (pg/ml)
400
Posible Cushing
100 ectópico o hipofisario
57
Normal
10
Insuficiencia Cushing suprarrenal
secundaria
1
0,1 1 10 100 1.000
Cortisol (μg/dl)
Fig. 13-12. Límites de la hormona adrenocorticotropa (ACTH o corticotropina) y del cortisol

que son útiles en el diagnóstico del síndrome de Cushing. Esta figura muestra el área de
corticotropina frente al área de cortisol ambigua para el diagnóstico diferencial entre el
síndrome de Cushing dependiente de la hipófisis y el ectópico, y el área diagnóstica para
el síndrome de Cushing ectópico. (De K Snow, et al. Biochemical evaluation of adrenal
dysfunction. Mayo Clinic Proc 1992;67:1055, autorizada la reproducción.)
Insuficiencia corticosuprarrenal 775
ENF. ENDOCRINAS
Prueba con
cosintropina
Respuesta normal Respuesta inferior a la normalidad
Función Función
suprarrenal-hipofisaria suprarrenal-hipofisaria
normal anormal
Medir el
nivel sanguíneo
de ACTH
Aumentado Disminuido
Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal

primaria secundaria
Prueba prolongada
con infusión de
ACTH
Respuesta escasa el primer día
Respuesta mayor el segundo día

Sin respuesta
Realizar prueba
con metirapona para evaluar Tumor autónomo
la reserva hipofisaria de ACTH de la corteza suprarrenal
Hipopituitarismo en pacientes que han mostrado (adenoma, carcinoma)
respuesta de las glándulas
suprarrenales a la ACTH
Fig. 13-13. Algoritmo para el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal.

ACTH, corticotropina.
diagnósticos de la insuficiencia suprarrenal primaria. En el déficit primario, tanto los

niveles de cortisol como los de aldosterona son deficitarios con pérdida de sal, produ-
ciendo un aumento de ARP. En el déficit secundario, se mantiene la producción de aldos-
terona, aunque pueden aparecer otros déficit endocrinos secundarios (p. ej., hipotiroi-
dismo, hipogonadismo).
♦ Aumento de la concentración sanguínea de ACTH (150 pg/ml) con una variación
amplia entre los niveles matinales y nocturnos en la hipofunción suprarrenal primaria,
mientras que hay un descenso o ausencia de ACTH en el hipoadrenalismo hipofisario
(secundario). El valor normal descarta la insuficiencia primaria, pero no la insuficiencia
leve secundaria. El aumento del nivel de ACTH se suprime rápidamente con trata-
miento de sustitución.
♦ El descenso de ACTH con nivel bajo de cortisol indica déficit de ACTH.
♦ El descenso del nivel sanguíneo de cortisol (5 µg/dl en muestra recogida entre las 8 y
10 horas de la mañana) es una prueba de detección selectiva útil.
Un resultado alto o alto-normal excluye la insuficiencia corticosuprarrenal tanto primaria
como secundaria. Un nivel 3 µg/dl se considera indicador de insuficiencia suprarrenal
y hace innecesaria la realización de pruebas adicionales.
Un resultado límite es una indicación para realizar la prueba de estimulación con
ACTH.
❍ Aparece hiponatremia (88 % de los casos), hiperpotasemia (64 % de los casos) y anemia
(40 % de los casos).
Controlar si el tratamiento sustitutivo con esteroides es adecuado, mediante el nivel sérico

de sodio y la determinación de ACTH en plasma por la mañana (para la sustitución con
glucocorticoides); se contolarán los niveles séricos de potasio y ARP (para la reposición
con corticoides minerales).
Neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma

Tumor maligno que se origina en la médula suprarrenal o la cadena simpática. El 70 %
presenta metástasis en el momento del diagnóstico. Es el segundo tumor maligno
más frecuente en edades inferiores a tres años.
♦ Aumentan las concentraciones urinarias de catecolaminas (noradrenalina, normetane-
frina, dopamina, AVM [ácido vanililmandélico], y AHV [ácido homovanílico]). No aumenta
la excreción de adrenalina debido al catabolismo rápido. Si sólo se mide una de estas sus-
tancias, sólo se diagnostica ⬃75 % de los casos. Si se mide el AVM y el AHV, o el AVM y las
catecolaminas totales, se diagnostica el 95 al 100 % de los casos. El 90 % presenta aumento
de AHV y ⬃75 % presenta aumento de AVM en el momento del diagnóstico.
Se considera que la detección de catecolaminas a la edad de 6 meses detecta el neuroblas-
toma.
♦ Estas pruebas son útiles también para diferenciar entre el tumor de Ewing y el neuro-
blastoma óseo metastásico, y mostrar la respuesta al tratamiento (cirugía, radiación o
quimioterapia), ya que deben normalizarse en 1–4 meses. El incremento continuado
indica la necesidad de seguir con el tratamiento.
♦ El aumento del nivel plasmático de cromogranina A tiene un cociente S/E de 91 %/100 %.
Se relaciona con la masa tumoral, la respuesta al tratamiento, y la supervivencia13.
La presencia de cistationina en la orina sugiere enfermedad activa, mientras que su ausen-
cia no es significativa, ya que normalmente no está presente.
El nivel sérico de enolasa específica neuronal puede aumentar en el neuroblastoma; un
nivel alto se asocia a mal pronóstico. Se ha observado que el cociente enolasa específica
neuronal:enolasa no neuronal mejora la especificidad a 85 % para el neuroblastoma.
Datos analíticos debidos a metástasis (p. ej., anemia, tumor en la biopsia medular, hígado,
etc.)
Feocromocitoma
Tumor de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Puede secretar cate-
colaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) y, rara vez, ACTH y somatostatina.
Aparece en el 0,5 % de la población con hipertensión de EE.UU. El 5 % de los
pacientes con feocromocitoma tiene una tensión arterial dentro de la normalidad
siempre o casi siempre. Hipertensión arterial sostenida en un 50 % de los casos.
Véanse las figuras 13-14, 13-15, y las tablas 13-23, 13-24.
Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial del feocromocitoma benigno

Tabla 13-23.
y los tumores de la cresta neural (neuroblastoma, ganglioneuroma)
Tumor de la cresta neural

Niveles urinarios de Feocromocitoma (neuroblastoma, ganglioneuroma)
Catecolaminas I I
Ácido vanililmandélico I I
Metanefrinas I I
Dopamina N* I
Ácido homovanílico N* I
I, incremento; N, normal.
*I en feocromocitoma maligno.
13Taupenot L, Harper KL, O’Connor DT. The Chromogranin-secretogranin Family. N Engl J Med
2003; 349:1134.
Feocromocitoma 777
ENF. ENDOCRINAS
(1) Indicaciones para la detección analítica en el feocromocitoma:
• Síntomas característicos
Sospecha clínica (1) • Enfermedades familiares/hereditarias:
Cualquiera de los componentes de la MEN tipo II, IIa, III en los pacientes o sus fami-
liares
Neurofibromatosis
Catecolaminas Enfermedad de von Hippel-Lindau
o metabolitos en Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma cavernoso del quinto nervio craneal)
• Todos los niños o pacientes menores de 30 años con hipertensión. El feocromocitoma
plasma u orina
es más probable en pacientes jóvenes.
(2,3) • Pacientes cuya hipertensión empeora en tratamiento con betabloqueantes, guaneti-
dina o bloqueantes ganglionares
• Hipertensión grave, especialmente si es resistente al tratamiento
• Episodios hipertensivos durante la anestesia, parto o procedimientos radiológicos.
• Cualquier paciente con hipertensión que presenta síntomas no habituales.
Pruebas de • Sólo un 20 % de los pacientes con feocromocitoma tiene hipertensión intermitente.
supresión (4) (2) Debido a su alta sensibilidad, las metanefrinas normales en orina prácticamente des-
cartan el feocromocitoma si no hay sospecha de MEN tipo II. Dada la baja prevalencia
del feocromocitoma, incluso menos de un 5 % de valores positivos falsos dan un valor
predictivo <10 %. El nivel urinario de metanefrinas se puede disminuir mediante
diversos fármacos, y aumentar debido al estrés (p. ej., IAM, LM, traumatismo del SNC)
y algunos fármacos. Si el nivel urinario de metanefrinas está aumentado, se debe medir
Pruebas de
el AVM debido a su alta especificidad. La combinación del incremento de metanefrinas
provocación (5) y AVM en orina es una supuesta prueba para la presencia de feocromocitoma, y debe ir
seguido por pruebas de localización.
(3) La medición del nivel plasmático de catecolaminas se debe realizar junto con las prue-
bas de localización, cuando hay sospecha de MEN tipo II. Aunque las determinaciones
de catecolaminas en orina con frecuencia muestran resultados negativos falsos y posi-
Localización tivos falsos, pueden ser especialmente útiles en una posible MEN tipo I. No obstante,
y toma de imágenes hay que tener cuidado con los factores interferentes (p. ej., aumenta por ejercicio,
(TC, RM,131 I-MIBG) estrés, emoción, hipoglucemia, algunos fármacos).
(4) Pruebas de supresión
• Feocromocitomas (que secretan de forma autónoma): las altas concentraciones plas-
máticas de catecolaminas no se suprimen con pentolinio (agente bloqueante pregan-
glionar) ni con clonidina.
• En los pacientes sin tumor, la alta concentración basal desciende al nivel normal.
Muestreo (5) Pruebas de provocación: la inyección i.v. de glucagón o histamina produce una eleva-
venoso selectivo ción notable del nivel plasmático de catecolaminas. En >90 % de los casos puede haber
(6) resultados positivos falsos y negativos falsos. Un aumento al triple o una concentración
absoluta >2.000 pg/m en 3 minutos se considera un resultado positivo.
(6) Se realiza cateterismo venoso selectivo para medir las concentraciones plasmáticas de
catecolaminas en raras ocasiones cuando la TC o la RM no consiguen localizar el tumor
bioquímicamente confirmado.
Fig. 13-14. Algoritmo para el diagnóstico de feocromocitoma.

MEN, neoplasia endocrina múltiple; IM, infarto de miocardio; MAO, monoaminooxidasa; AVM, ácido
vanililmandélico.
♦ La mejor forma de diagnóstico se basa en los niveles plasmáticos de metanefrinas libres (no
conjugadas) y normetanefrinas determinados por HPLC como prueba inicial. Si ambos
metabolitos presentan niveles normales (61 ng/l; 0,31 nmol/l), la presencia del tumor
es muy improbable. La metanefrina es la más sensible entre los metabolitos para el diag-
nóstico, ya que es independiente de la secreción episódica, es menos probable que sufra
interferencias y se acerca suficientemente al 100 % de probabilidad como para no requerir
pruebas bioquímicas confirmadoras. La magnitud del aumento por encima del nivel nor-
mal se relaciona con la carga tumoral. La sangre se extrae con el paciente tranquilo, en
decúbito supino, después de un ayuno nocturno, sin sustancias que interfieran (p. ej., cafeí-
na, nicotina, paracetamol, antidepresivos tricíclicos). Para un valor de 0,31 nmol/l, la S/E
es 99 %/89 %. Para un valor de 1,20 nmol/l (ajustado para una especificidad del 100 %),
la sensibilidad es 79 %.14,15,16,17. Un valor que cuadriplica el límite superior del interva-
lo de referencia de cualquier metabolito es diagnóstico. Con mayor frecuencia, los resulta-
dos de las pruebas son dudosos y requieren una prueba de confirmación.
14 Singh RJ. Advances in metanephrine testing for the diagnosis of pheochromocytoma. Clin Lab Med
2004;24:85. Incluye S/E y valores de referencia de metanefrinas y catecolaminas.

15 Pacak K, et al. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of
pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001;134:315–329.

16 Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. JAMA
2002;287:1427–1434.
17 Eisenhofer GE, Sullivan P, Csako G. Pheochromocytoma. Improving diagnosis with plasma free
metanephrines. Clin Lab News Feb 2001:6–8.

DOPA Dopamina Noradrenalina Adrenalina
Ácido homovanílico (AHV) Normetanefrina Metanefrina
Ácido vanililmandélico (AVM) y

3-metoxifenil-etilenglicol (MHPG)
Fig. 13-15. Síntesis y desintegración de catecolaminas. Dado que las hormonas se desintegran
antes de la liberación, los metabolitos están presentes en cantidades mucho más grandes.
Cuando la excreción de catecolaminas libres es mayor en comparación con los metabolitos, se
considera que el tumor probablemente es muy pequeño y difícil de localizar.
♦ Si los aumentos son menores, la prueba de supresión con clonidina proporcionará un

diagnóstico definitivo. Aunque un descenso 50 % en el nivel plasmático de noradrena-
lina o por debajo de 2,96 nmol/l es normal, el aumento de las concentraciones antes y
después de la administración de clonidina indica la presencia de feocromocitoma. Se
pueden obtener resultados dudosos en las pruebas en caso de tumores que secretan de
forma intermitente. Se pueden obtener resultados positivos falsos debido al uso de diu-
réticos o antidepresivos tricíclicos.
♦ Se puede utilizar una prueba de estimulación con glucagón si los niveles plasmáticos de
normetanefrina o metanefrinas son altos, y los niveles plasmáticos de catecolaminas son
normales o están moderadamente aumentados. Un aumento de más de tres veces el
nivel de noradrenalina dos minutos después de la administración i.v. de glucagón indica
la presencia de feocromocitoma con una especificidad alta, pero su presencia no se des-
carta si el resultado de la prueba es negativo. Hay que tomar precauciones para evitar un
aumento grave de la tensión arterial.
♦ Para la confirmación y la localización, se puede utilizar la TC, la RM y la PET (tomo-
grafía con emisión de positrones) con productos radiofarmacéuticos.
❍ Suele ser esporádico. La herencia familiar en un 10–20 % de los pacientes se asocia a la
enfermedad de Hippel-Lindau en ⬃20 % de los casos (v. cap. 9), la enfermedad de von
Recklinghausen, el tumor del cuerpo carotídeo y la MEN II. En todos los pacientes con
feocromocitoma se debe evaluar la presencia de otros componentes de la MEN II, que se
encuantran ~4 % de los casos. Los tumores asociados a síndromes familiares tienen
mayor probabilidad de ser asintomáticos. El 15 % de los feocromocitomas es extrasu-
prarrrenal; el 10 % es múltiple; el 70 % es bilateral, un 10 % se observa en niños, de los
cuales dos tercios son varones. El 2 al 10 % de los feocromocitomas suprarrenales y el 20
al 40 % de los extrasuprarrenales son malignos.
♦ El aumento de cromogranina A en plasma tiene un cociente S/E 83 %/96 %. (La cro-
Tabla 13-24. Intervalo de referencia para catecolaminas y metabolitos
Orina
Ácido homovanílico 2–12 mg/24 h
Ácido vanililmandélico 2–7 mg/24 h
3-Metoxifeni-etilenglicol 1,3–4,3 mg/24 h
Metanefrinas 1,6 mg/24 h
Dopamina 25–525 µg/24 h
Noradrenalina 10–64 µg/24 h
Adrenalina 0–36 µg/24 h
Noradrenalina adrenalina 100 µg/24 h
Plasma
Dopamina 100 pg/ml
Noradrenalina 65–400 pg/ml
Adrenalina 15–55 pg/ml
Estos datos difieren en función de la fuente.

De: Feldman JM. Diagnosis and management of pheochromocytoma. Hosp Pract 1989; (Jan 15): 175–198.
Síndromes de Cushing 779
mogranina A es una proteína que se almacena y se secreta con las catecolaminas por la
ENF. ENDOCRINAS
médula suprarrenal y la cadena simpática.) Aunque aumenta en un 80 % de los feocro-
mocitomas, este aumento es inespecífico, ya que se secreta por otros tejidos cromafines,
y aumenta incluso con un deterioro leve de la función renal. Se relaciona con la masa
tumoral. No se ve afectada por los fármacos utilizados en el tratamiento18. Distingue
entre tumores malignos (niveles 10 veces más altos) y benignos. Es útil para controlar
la recidiva. Los niveles son normales en el feocromocitoma facticio.
Enfermedades de la hipófisis y el hipotálamo

Síndromes de Cushing (hipercortisolismo)19-21
El hipercortisolismo causa hipertensión, obesidad troncal, diabetes, hirsutismo, acné,
estrías moradas y manifestaciones psiquiátricas.
Véanse la tabla 13-25, las figuras 13-12 y 13-16
Debido a (exceso crónico de glucocorticoides)
Dependiente de ACTH (la ACTH plasmática está aumentada): 80 %
Hipofisario (enfermedad de Cushing): 85 %
• Tumor hipofisario: 70 a 90 % (puede ser parte de MEN I)
• Hiperplasia de células adrenocorticotropas hipofisarias: poco frecuente
• Síndrome de CRH ectópica (secreción no hipotalámica): 1 %
Producción ectópica de ACTH: 15 %
• Neoplasias (p. ej., carcinoma microcítico de pulmón; carcinoides)
Carcinoma de células en avena: 50 %
Tumores con origen en el intestino anterior embrionario: 35 % (carcinoide bronquial o
tímico, carcinoma medular tiroideo, tumores de células de los islotes)
Feocromocitoma: 5 %
Otros: 10 %
Independiente de ACTH (la ACTH plasmática está suprimida): 20 %
Suprarrenal (la causa suprarrenal predomina en los niños)
• Adenoma: 50 %
• Carcinoma: 50 %; el 65 % de pacientes de menos de 15 años
• Hiperplasia micronodular: ⬃1 %
• Hiperplasia macronodular: 1 %
Iatrogénico
• Iatrogénico (glucocorticoides o ACTH)
• Uso ilegal en deportistas
• Facticio
Síndrome seudo-Cushing
• Depresión mayor: 1 %
• Alcoholismo crónico: 1 %
♦ Diagnóstico definitivo o exclusión:

1. Establecer hipercortisolismo autónomo y pérdida de ritmo diurno. Puede incluir un
aumento de cortisol plasmático, cortisol libre en saliva, cortisol libre en orina de
24 horas, prueba de supresión nocturna con dexametasona.
2. Determinar la etiología (fig. 13-16) mediante el nivel de ACTH, la prueba de supre-
sión con dosis elevadas de dexametasona, prueba de la metirapona.
3. Localización mediante técnicas de imagen (suprarrenales, hipófisis) y muestras de san-
gre venosa (venas suprarrenales, yugular o senos petrosos con estimulación de CRH)
18 Taupenot L, Harper KL, O’Connor DT. The chromogranin-secretogranin family. N Engl J Med 2003;
349:1134.
19 Orth DN. Cushing syndrome. New Eng J Med 1995;332:791.
20 Freda PU. Differential diagnosis in Cushing syndrome. Use of CRH. Medicine 1995;74:74.
21 Raff H, Findling JW. A physiologic approach to diagnosis of the Cushing syndrome. Ann Intern Med
2003;138:980.
780
Tabla 13-25. Comparación entre las diferentes causas del síndrome de Cushing
Suprarrenal
Cushing Producción
Normal hipofisario Adenoma Carcinoma Hiperplasia ectópica de ACTH Otra enfermedad
Frecuencia 70 % 9% 8% Rara 15 %
Cortisol libre
Orina (µg/24 h) 100 300 establece el diagnóstico de Cushing si aumentado
Plasma (µg/dl) 7–25 a las 8 de la mañana 30 a las 8 de al mañana 15 de las 4 de la tarde
2–14 a las 4 de la tarde
Supresión con dosis baja Puede haber positivos
de dexametasona No suprimido falsos en alcoholismo,
Cortisol libre en orina Cae a 25 µg/24 h No desciende a 25 µg/24 h en el síndrome de Cushing debido depresión, drogadicción,
a cualquier causa etc.
Cortisol plasmático Cae a 5 µg/dl No suprimido
Supresión con dosis alta Suprimido en 90 % No suprimido pero no No suprimido en el 80 % de los casos
de dexametasona de los casos reproducible
ACTH plasmática (pg/mL) 60 I o intervalo Disminuido o no 200 en 2⁄3
normal detectable de los casos;
alto 100–200 en
1
No 200 ⁄3 de los casos
Estimulación con CRH Rápida en plasma ACTH
ACTH con cortisol aumenta Respuesta aplanada de ACTH plasmática a CRH
Cociente ACTH en seno Alta; Cociente 1
petroso inferior:sangre aumentada
periférica por CRH
ACTH, corticotropina; CRH, hormona liberadora de corticotropina.

ENF. ENDOCRINAS
Sospecha clínica de síndrome de Cushing
Medir el
<5 μg/dl cortisol plasmático >5 μg/dl
por la mañana
y
Pérdida
de la variación
No diurna del cortisol Sí
plasmático
O cortisol
Sin pruebas para No libre en orina
síndrome de >80 μg/24 horas
Cushing
Concentraciones
de cortisol
dudosas
Sí
Supresión con
Normal dosis baja de Anormal
dexametasona
Sí
Confirma el diagnóstico
de síndrome de Cushing
Supresión con
Cortisol plasmático y dosis alta de Cortisol plasmático
urinario suprimido dexametasona y urinario no suprimido
Hiperplasia
suprarrenal debido a
disfunción hipofisaria)
Medir ACTH
plasmática
Normal o aumentada Incrementado
(aumento inadecuado para Normal o
nivel de corstisol plasmático) incrementado Disminuido
Producción ectópica de
ACTH (p. ej., carcinoma Facticio
Hiperplasia suprarrenal broncogénico) Tumor suprarrenal* (confirmar por
prueba plasmática
Respuesta dudosa a la de análogos
supresión con dexametasona esteroides
Silla turca normal o anormal sintéticos)
DHEA/17-KS
Incrementado No incrementado
Muestras de ACTH del
seno petroso inferior Carcinoma Adenoma
(vena yugular); prueba suprarrenal suprarrenal
de estimulación
con CRH
Ausencia de
ACTH hipofisaria Gradiente de ACTH hipofisaria
Sin respuesta (sin incremento Respuesta exagerada (incremento
de ACTH y cortisol a CRH) de ACTH y cortisol) a CRH
Producción ectópica de ACTH Enfermedad de Cushing
Fig. 13-16. Secuencia de pruebas analíticas en el diagnóstico del síndrome de Cushing (90 %
de los pacientes con síndrome de Cushing puede ser clasificado utilizando este esquema.)
17-KS, 17-cetoesteroides; CRH, hormona liberadora de corticotropina; TC, tomografía computarizada;
DHEA, deshidroepiandrosterona; RM, imágenes por resonancia magnética; N, normal.)
*La toma de imágenes suprarrenales (p. ej., TC, RM, gammagrafía y muestras de vena suprarrenal para
detectar y localizar el tumor) puede distinguir entre adenoma y carcinoma.
La ARP está aumentada; la supresión de la actvidad sugiere síndrome de ACTh ectópica o

adenoma o carcinoma suprarrenal (que causa un aumento de la secreción de DOC o
aldosterona).
En el 75 % de los casos está disminuida la tolerancia a la glucosa.
• Glucosuria en el 50 % de los pacientes
• DM en el 20 % de los casos
• El sodio sérico suele estar moderadamente aumentado.
❍ Es característica la acidosis hipopotasémica debida a pérdida tubular renal de cloruro
potásico, aunque aparece alcalosis metabólica compensadora en alrededor del 10 % de
los pacientes, debido al intento por conservar potasio con intercambio de hidrogeniones.
La alcalosis hipopotasémica puede indicar una producción ectópica de ACTH (p. ej., car-
cinoma broncogénico). El aumento de sodio y bicarbonato séricos, y la disminución de
cloruro y potasio, se deben al aumento de la producción de aldosterona. Está aumentado
el potasio en orina; el sodio está disminuido.
Cambios hematológicos:
• La cifra de leucocitos es normal o está aumentada
• Es frecuente la linfocitopenia relativa (la fórmula suele mostrar 15 % de células)
• Es frecuente la eosinopenia (generalmente 100/cu mm)
• El hematócrito suele ser normal; si está aumentado, indica un componente androgénico.
Cambios debidos a afecciones asociadas
• Cambios debidos a osteoporosis en casos crónicos. Puede estar aumentado el calcio
sérico y urinario.
• En el 15 % de los casos, se produce litiasis renal.
• Es frecuente la poliquistosis ovárica; debe descartarse el síndrome de Cushing en estas
pacientes.
El ácido úrico sérico puede estar disminuido por el efecto uricosúrico de los esteroides
suprarrenales.
La creatina urinaria está aumentada por pérdidas musculares, lo que puede hacer que
también aumente el BUN.
Las gammaglobulinas séricas pueden estar disminuidas, y la globulina α2 puede estar
moderadamente aumentada.
El 80 % de los pacientes con síndrome de Cushing presenta remisión, tras la extirpación
del adenoma hipofisario; las pruebas del eje hipofisario-suprarrenal pueden tardar
semanas a meses en normalizarse. La eficacia de la cirugía se evalúa mediante el corti-
col plasmático y el cortisol en orina de 24 horas, una semana después de la intervención.
Las pruebas de imagen hipofisarias producen negativos falsos a causa de muchos tumores
funcionales que son demasiado pequeños (2 a 3 mm), y positivos falsos, porque el 10 al
15 % de las personas normales tiene tumores no funcionales.
Síndrome de Cushing debido a enfermedad suprarrenal

♦ Viene sugerido por:
• Fracaso en la supresión con dosis elevadas de dexametasona
• ACTH plasmática muy baja
• Prueba de la metirapona positiva
Debido a
El adenoma lo sugiere un nivel bajo o normal de 17-cetoesteroides con un aumento del cor-
tisol.
El carcinoma suprarrenal lo sugiere un nivel muy elevado de 17-cetoesteroides. Los casos
de carcinoma muestran hipercortisolismo (50 %), virilismo (20 %) o ambas cosas (10 a
15 %); son no funcionales (10–15 %). La presencia de virilismo apunta hacia el diagnós-
tico de carcinoma en lugar de adenoma.
Hiperplasia suprarrenal nodular: los niveles de ACTH son variables, la respuesta a la
supresión con dexametasona, impredecible; por lo tanto, es difícil distinguir de otras
causas suprarrenales.
• El 50 % de los casos de hiperplasia micronodular bilateral se produce antes de los
30 años.
• El 50 % aparece como trastorno autonómico dominante asociado a nevo azul, lentigo pig-
ENF. ENDOCRINAS
mentado, mixomas (auricular, cutáneo, mamario), adenomas hipofisarios somatotropos,
tumores testiculares y otros tumores.
Puede encontrarse un adenoma suprarrenal no funcional en el 5 al 10 % de las personas
sanas.
Síndrome de Cushing debido a producción ectópica de ACTH

Debido a neoplasias secretoras de ACTH, p. ej., carcinoma microcítico de pulmón
5 %
(50 % de los casos), timoma, tumores de células de los islotes pancreáticos (
de los casos), carcinoma medular tiroideo, carcinoide bronquial, feocromocitoma y
otros. Aparece en el 2 % de los pacientes con cáncer de pulmón. El tumor primario
está, con frecuencia, radiológicamente oculto.
♦ La ACTH plasmática está notablemente aumentada (500–1.000 pg/ml), comparado (5 a
10 veces mayor) con la enfermeda de Cushing hipofisaria (200 pg/ml), aunque se
superponen en el 20 % de los casos de ACTH ectópica. El nivel basal matinal en las per-
sonas sanas es de 20 a 100 pg/ml. Un aumento extremo sugiere producción ectópica en
lugar de hipofisaria.
♦ El cortisol libre plasmático y en orina está aumentado, lo que puede indicar una impor-
tante variación espontánea; no hay variación diurna.
♦ Aumento de la ACTH plasmática del seno pretoso inferior identifica adenomas hipofisa-
rios productores de ACTH en ⬃88 % de los casos; la combinación con estimulación con
CRH mejora la diferenciación de la producción de ACTH hipofisaria de la ectópica.
♦ En la producción de ACTH ectópica, no se produce la supresión con dosis altas de dexa-
metasona, que sí se produce en 90 % de los casos de enfermedad de Cushing.
♦ El uso de la estimulación con CRH y la supresión con dexametasona tiene una precisión
diagnóstica del 98 % en la diferenciación entre enfermedad de Cushing y producción de
ACTH ectópica.
La prueba de la metirapona puede no ser exacta en la diferenciación de esta afección de la
enfermedad de Cushing.
❍ Una alcalosis hipopotasémica intensa (debida al aumento de desoxicorticosterona y cor-
ticosterona que se produce hasta en 60 % de estos pacientes), en lugar de una acidosis
metabólica, puede sugerir este diagnóstico.
Síndrome de Cushing debido a producción ectópica de CRH

Debido habitualmente a carcinoides bronquiales; también puede deberse a cáncer
medular tiroideo y carcinoma metastático de próstata. Es indistinguible, desde el
punto de vista clínico, de la producción ectópica de ACTH, porque la mayor parte de
estos tumores también secretan ACTH.
♦ La ACTH plasmática está aumentada; Rara vez se mide la CRH.
La secreción de ACTH estimulada por CRH se suprime por dosis elevadas de dexameta-
sona; puede no estar presente en muchos casos.
Síndrome de Cushing facticio

♦ Aumento del cortisol plasmático y urinario
♦ La ACTH plasmática es baja o indetectable
♦ Estos hallazgos pueden aparecer también en el síndrome de Cushing suprarrenal. Hay
que diferenciar, por la anamnesis, de la ingestión o, en algunos casos, de la determina-
ción de análogos esteroideos sintéticos por análisis plasmáticos específicos
Síndrome seudo-Cusging
Debido a
Trastornos de depresión mayor: la secreción de cortisoles anormal en el 80 % de estos
pacientes, pero la hipersecreción suele ser mínima y transitoria; desaparece con la remi-
sión de la depresión.
• Se conserva el momento más bajo de cortisol plasmático; 5 µg/dl descarta y 7,5 µg/dl
indica síndrome de Cushing.
• El cortisol plasmático es bajo tras la administración de dexametasona, y permanece bajo
cuando se administra CRH poco después, mientras que en el síndrome de Cushing, el

cortisol plasmático no es tan bajo tras la dexametasona y aumenta tras la CRH.
• La hipoglucemia inducida por la insulina causa un aumento en el cortisol plasmático,
pero no en el síndrome de Cushing crónico.
Alcoholismo crónico: pruebas funcionales hepáticas alteradas; se resuelve durante la abs-
tinencia, a medida que la función hepática regresa a la normalidad.
Obesidad
Pruebas en el síndrome de Cushing

Interferencias
Puede necesitarse más de una prueba porque éstas son engañosas en un tercio de los
pacientes o más.
• Las determinaciones basales aumentan por estrés
• Las determinaciones basales pueden variar diariamente y hacer que la prueba de supre-
sión con dexametasona sea difícil de interpretar.
• Algunos fármacos alteran la producción de ACTH o interfieren con los análisis
• Hay alteración de la función renal
• La producción de cortisol es algo proporcional a la obesidad o a la gran masa muscular
• La producción de cortisol es pulsátil en lugar de uniforme, incluso en la producción ectó-
pica de ACTH o en el síndrome de Cushing
• La secreción de cortisol puede no estar muy aumentada en cada determinación
♦ Cortisol libre en orina de 24 horas

Uso
Detección selectiva de
• Síndrome de Cushing (aumentado) e
• Insuficiencia suprarrenal (disminuido)
Interpretación
El aumento es la prueba de detección más útil (se expresa mejor como creatinina por
gramo, que debe variar 10 % diariamente; si la variación es 10 %, se deben recoger
dos o más muestras de 24 horas. Debe medirse en tres muestras consecutivas de
24 horas, para asegurarse una recogida adecuada, y explicar la variabilidad diaria
incluso en el síndrome de Cushing. Se encuentra en el 95 % de este síndrome. Una cifra
inferior a 100 µg/24 h descarta, y una superior a 300 µg/24 h establece, el diagnóstico de
síndrome de Cushing. Si los valores son intermedios, está indicada la prueba de supre-
sión con dexametasona.
Interferencias
Se decía que los resultados positivos falsos o negativos falsos eran poco frecuentes, y algu-
nos consideraban el cortisol en orina de 24 horas la prueba preferida.
Pueden encontrarse valores aumentados en la depresión, el alcoholismo crónico y los tras-
tornos de la alimentación, pero no superan los 300 µg/24 h.
Varios fármacos (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona)
Enfermedades crónicas y agudas
Función renal y aporte de líquidos
No se afecta por el peso corporal
♦ Cortisol plasmático libre

Secretado por la zona fasciculada suprarrenal
Uso
Pérdida de la variación diurna normal para detección de síndrome de Cushing; esta varia-
ción diurna desaparece pronto, y puede perderse en casi todo el síndrome de Cusing y en
el 18 % de los pacientes sin él (debido a depresión, alcoholismo, estrés, etc.)
Interpretación
Los niveles sanguíneos varían a lolargo del día, necesitan una recogida normalizada y se
secretan de forma pulsátil. Son frecuentes los negativos falsos si la sangre se extrae
antes de las 8 de la tarde (la sangre de la tarde suele extraerse a las cuatro).
Debido a que se producen elevaciones y descensos episódicos en la enfermedad de Cushing,
la producción ectópica de ACTH y en personas normales, debe medirse, al menos, en dos
días separados.
Se obtienen muestras cada 30 minutos desde las diez de la noche hasta medianoche:
2 µg/dl descarta el síndrome de Cushing, 5 µg/dl es probable que represente un sín-
ENF. ENDOCRINAS
drome de Cushing y 7,5 µg/dl indica intensamente un síndrome de Cushing.
Las personas sanas tienen la mayor concentración a las 8 de la mañana, y disminuye un
50 a un 80 % entre las diez y las doce de la noche.
Un cortisol urinario libre normal y una variación diurna normal del cortisol plasmático
descartan, prácticamente, el síndrome de Cushing.
Un cortisol de medianoche 7,5 µg/dl indica síndrome de Cushing, mientras que 5 µg/dl
prácticamente lo descarta.
♦ Cortisol salival
Una cifra 5 veces la del cortisol salival de un día es una detección simple de hipercortiso-
lismo. Se dice que 7 nmol/l a las 11 de la noche tiene un cociente S/E 90 % para el sín-
drome de Cushing; 3 a 7 nmol/l necesita confirmación adicional.
♦ Concentración de ACTH plasmática basal

Interpretación
Síndrome de Cushing debido a producción autónoma de cortisol (p. ej., tumor suprarrenal
o esteroides exógenos): bajo o indetectable (5 µg/ml)
Enfermedad de Cushing hipofisaria: elevada o intervalo elevada a normal, pero rara vez
200 µg/ml. Hiperrespuesta a insuficiencia renal crónica (IRC). Muestra de seno
petroso inferior (v. párrafo siguiente).
Síndrome de ACTH ectópica (p. ej., carcinoma de pulmón): concentraciones muy eleva-
das sin variación diurna. Dos tercios de los pacientes tienen concentraciones elevadas
(200 pg/ml); el otro tercio suele tener valores moderadamente elevados (100–200 pg/ml);
no hay respuesta a la CRH. En estos casos, la diferencia de concentraciones de ACTH se
mide en sangre obtenida simultáneamente del seno petroso inferior y de una vena peri-
férica antes y después de la estimulación con CRH. Un cociente seno petroso infe-
rior:vena periférica 2 indica origen ectópico de la ACTH; tiene un cociente S/E de
95 %/100 %. Un cociente 3 tiene un cociente S/E de 100 %/100 % para el tumor hipofi-
sario.
Aumento en
Insuficiencia suprarrenal primaria
Disminución en
Síndrome de Cushing facticio
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Interferencias
La ACTH tiene variación diurna, secreción episódica y una corta semivida plasmática
Prueba de supresión con dexametasona de la secreción de ACTH

hipofisaria
La dexametasona es un glucocorticoide sintético que no se detecta en los análisis de
cortisol. No debe suprimir completamente la ACTH y, por lo tanto, no debe disminuir
la secreción suprarrenal de cortisol.
Prueba con dosis baja

Se administra, por vía oral, 0,5 mg de dexametasona cada seis horas, hasta un total de ocho
dosis; la obtención de muestras es igual que en el caso de la prueba con dosis elevada.
Una rápida variación nocturna para detección usa una sola dosis de 1 mg a las 11 de la
noche, con obtención del cortisol plasmático a las 8 de la mañana siguiente. Seguida en
dos horas por la estimulción con CRH mejora la precisión diagnóstica. Cociente S/E para
⬃100 % en el diagnóstico del síndrome de Cushing.
Uso
Es una buena prueba de detección selectiva para descartar el síndrome de Cushing y para
identificar casos para pruebas adicionales porque hay pocos (1–2 %) resultados negati-
vos falsos. Debe reservarse, fundamentalmente, para casos con cortisol urinario leve-
mente aumentado o síndrome seudo-Cushing.
Interferencia
Pueden producirse resultados positivos falsos en enfermedades agudas y crónicas, alcoho-
lismo, depresión y por algunos fármacos (p. ej., fenitoína, fenobarbital, primidona); los
estrógenos pueden causar una prueba positiva falsa con dexametasona nocturna.
Interpretación
La respuesta normal es un descenso del cortisol libre en orina a 25 µg/24 h, y del cortisol
plasmático a 5 µg/dl. Un descenso del cortisol libre en orina 90 % ha mostrado una
especificidad del 100 %, es decir, el resultado normal descarta el hipercortisolismo.
Los pacientes con Cushing de cualquier etiología casi siempre presentan una ausencia
anormal de capacidad de supresión.
Puede necesitarse una prueba con dosis elevada a causa de las interferencias.
Prueba con dosis elevada

Se administran, por vía oral, 2 mg de dexametasona cada 6 horas, hasta un total de ocho
dosis, y se mide el cortisol plasmático seis horas después de la última dosis, y el cortisol
libre en orina se mide al segundo día; se obtendrán muestras basales durante dos días
antes de la prueba.
Uso
La prueba con dosis elevada es la prueba básica para diferenciar la enfermedad de Cushing
(en la que existe sólo relativa resistencia a la retroacción negativa de los glucocorticoi-
des) de tumores suprarrenales o de la producción ectópica de ACTH (generalmente, con
resistencia completa).
Interpretación
Enfermedad de Cushing (tumor hipofisario). S/E y precisión 80 % con probabilidad, pre-
via a la prueba, de síndrome de Cushing de más del 90 %.
• La supresión de cortisol plasmático a las 8 de la mañana a 5 µg/dl excluye el síndrome
de Cushing; de 5,0 a 9,9 µg/dl no es concluyente; 10 µg/dl es anormal.
• Se dice que la supresión del cortisol libre en orina a 90 % del valor basal diferencia la
enfermedad de Cushing de la producción ectópica de ACTH, pero no todos los pacientes
con tumores hipofisarios muestran una supresión tan importante. En niños obesos,
debe basarse en el peso o en el área de superficie corporal (p. ej., máximo normal
25–75 µg/m2/24 h).
Algunos pacientes con grandes adenomas hipofisarios productores de ACTH presentan
una notable resistencia a la supresión con dosis elevadas de dexametasona. En casos cró-
nicos, puede aparecer hiperprasia nodular de las suprarrenales, que causa una produc-
ción de cortisol autónoma y resistencia a la prueba con dexametasona.
Síndrome de secreción ectópica de ACTH o hiperplasia nodular suprarrenal
• No hay supresión en el 80 % de los casos
Adenoma o carcinoma suprarrenal, o síndrome de secreción ectópica de ACTH
• El cortisol plasmático y urinario no disminuye tras dosis elevadas o bajas de dexameta-
sona.
Los pacientes con enfermedad psiquiátrica pueden ser resistentes.
Interferencias
Pueden aparecer respuestas atípicas o positivas falsas a causa de fármacos (p. ej., alcohol,
estrógenos, anticonceptivos orales, fenitoína, barbitúricos, espironolactona), embarazo,
obesidad, enfermedad aguda y estrés, depresión mayor.
11-Desoxicortisol (compuesto S) sérico

Se encuentra en la sangre como producto intermedio en la síntesis de cortisol a par-
tir de 17-hidroxiprogesterona; la excreción en orina se incluye en las determinacio-
nes de esteroides 17-cetogénicos y de 17-hidroxicetoesteroides de Porter-Silber.
Usado anteriormente para proporcionar una medida de la producción de cortisol.
Los 17 cetoesteroides y los 17 hidroxicetoesteroides han sido sustituidos por la
medición directa del cortisol.
Uso
En la prueba de la metirapona (v. a continuación)
Aumento en
HSC (déficit de P450cII)
Tras la administración de metirapona a personas sanas
Disminución en
Prueba con metirapona
ENF. ENDOCRINAS
La metirapona inhibe la supresión suprarrenal de la secreción hipofisaria de ACTH, ya
que bloquea la producción de cortisol, con lo que produce un aumento de la secre-
ción de ACTH y, por lo tanto, de 11-desoxicortisol.
Se administran 750 mg de metirapona cada 4 a 6 horas, empezando a medianoche; se
obtienen niveles plasmáticos basales a las 8 de la mañana y la misma hora del día
siguiente. No se realizará la prueba de la metirapona hasta que la prueba de ACTH
demuestre que las suprarrenales son sensibles a esta última.
Uso/interpretación
Distinguir la enfermedad de Cushing de la producción ectópica de ACTH.
Evaluar si la insuficiencia suprarrenales secundaria a una afección hipofisaria. Un
aumento del 11-desoxicortisol indica que existe alguna reserva hipofisaria; en la insufi-
ciencia suprarrenal primaria, no se observa elevación alguna.
Déficit de ACTH (enfermedad de Addison secundaria)
Personas sanas y enfermedad de Cushing hipofisaria: el 11-desoxicortisol plasmático basal
aumenta hasta 400 ó más, o 10 µg/dl si el cortisol desciende a menos de 7 µg/dl y la
ACTH plasmática aumenta a 100 ng/l.
Nivel sanguíneo de 11-desoxicortisol.
• El sistema hipófisis-suprarrenal funcional muestra un aumento desde 200 ng/dl basal
a 7.000 ng/dl, ocho horas después de una dosis elevada de metirapona, mientras que en
el sistema no funcional el nivel sanguíneo aumenta muy poco.
Tumor suprarrenal con producción excesiva de cortisol: no hay aumento ni disminución de
los 17-cetoesteroides. La prueba es positiva en el 100 % de hiperplasias suprarrenales sin
tumor, el 50 % de adenomas suprarrenales y en el 25 % de los carcinomas suprarrenales.
Síndrome de ACTH ectópica: en esta afección, puede carecer de precisión.
Prueba de estimulación con corticorrelina (CRH)22,23,24

Se administra, por vía i.v., 1 µg/kg de peso corporal de CRH; se extre sangre a intervalos de
2, 5 y 10 minutos para determinar la ACTH. Las concentraciones de ACTH se comparan
con las de los senos petrosos inferiores y la vena periférica tras la estimulación con CRH.
El uso de determinaciones de cortisol y ACTH plasmáticas periféricas sólo tiene escaso
valor.
Uso/interpretación
Confirmar el diagnóstico de enfermedad de Cushing cuando hay respuesta positiva a la
supresión con dexametasona, administración de CRH o estimulación con metirapona.
Diferenciar causas hipofisarias y no hipofisarias del síndrome de Cushing, especialmente
la producción de ACTH ectópica. El cociente de ACTH en la yugular y en venas perifé-
ricas 2 antes, y 3 después, de la administración i.v. de CRH es diagnóstica de enfer-
medad de Cushing. La obtenión de muestras bilaterales en senos petrosos y vena peri-
férica tiene un cociente S/E y una precisión que se aproxima al 100 %. Valores diferentes
entre los senos petrosos derecho e izquierdo sugieren el lado en el que se localiza el
tumor. Es especialmente útil cuando la prueba de supresión con dosis elevadas de dexa-
metaxona es dudosa, o cuando hay datos bioquímicos que apuntan hacia una fuente
hipofisaria, aunque la exploración radiológica es normal.
Síndrome de Cushing debido a adenoma hipofisario: la respuesta positiva es un aumento
exagerado por encima del nivel basal de 50 % en la ACTH plasmática y de 20 % en la
concentración de cortisol. Tras la extirpación quirúrgica del adenoma, las concentracio-
nes basales de cortisol y ACTH son indetectables, aunque la respuesta a la CRH es nor-
mal.
Hipercortisolismo de origen suprarrenal: la ACTH plasmática está baja (30 pg/ml) o es
indetectable antes y después de la CRH, sin respuesta alguna del cortisol.
22 Chrousos GP, et al. NIH conference. Clinical applications of corticotropin-releasing factor. Ann Int
Med 1985;102:344.
23 Kaye TB, Crapo L. The Cushing syndrome: an update on diagnostic tests. Ann Int Med 1990;112:434.
24 Doppman JL, Oldfield EH, Nieman LK. Bilateral sampling of the internal jugular vein to distinguish
between mechanisms of adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing syndrome. Ann Int Med

1998;128:33.
Síndrome de ACTH ectópica: ausencia de respuesta de la ACTH y el cortisol en ⬃92 % de

los pacientes; respuesta positiva en ⬃8 % de los pacientes.
Estados psiquiátricos asociados a hipercortisolismo (p. ej., depresión, anorexia nerviosa,
bulimia): en la depresión uni o bipolar, está disminuida tanto la respuesta máxima como
la respuesta total de la ACTH; sólo se produce una pequeña disminución normal del cor-
tisol; tras la recuperación, la respuesta es indistinguible de la de las personas sanas.
Pueden observarse hallazgos similares en el alcoholismo y en trastornos obsesivos com-
pulsivos. Los pacientes maníacos tiene una respuesta similar a los controles.
♦ Datos de esteroides urinarios en diferentes etiologías del síndrome

de Cushing
Las determinaciones urinarias aisladas de 17-cetoesteroides no se recomiendan como pruebas
de detección selectiva en el síndrome de Cushing. En general, el cortisol libre es una prueba
de detección mejor; cortisol libre en pruebas de supresión con dexametasona. Los 17-cetoes-
teroides pueden usarse para la detección de posibles carcinomas suprarrenales o para ayu-
dar a diferenciar el adenoma suprarrenal del síndrome hipofisario o de ACTH ectópica.
Síndromes de resistencia a glucocorticoides

Rasgo autonómico recesivo muy poco frecuente, que hace que los tejidos diana no
puedan responder a los glucocorticoides.
El aumento compensador resultante de la corticotropina hipofisaria sin signos clínicos de
síndrome de Cushing puede causar cualquier combinación de secreción excesiva de:
• Andrógenos suprarrenales (puede causar masculinización femenina, con hirsutismo,
acné, oligomenorrea, infertilidad; pubertad precoz; alteración de la espermatogénesis)
• Exceso de mineralocorticoides (puede causar alcalosis hipopotasémica, hipertensión)
• Función glucocorticoide aparentemente normal (puede ser asintomática o presentar
fatiga crónica)
♦ No hay signos de síndrome de Cushing, pero sí índices elevados de cortisol normal plas-
mático y urinario, sin pérdida del patrón diurno
♦ Alteración de las características de fijación de los receptores de glucocorticoides en los
leucocitos mononucleares.
Pruebas analíticas para el diagnóstico de los

trastornos de la hipófisis y el hipotálamo
Hormona del crecimiento humana (GH) o somatotropina
Producida y secretada por células somatotropas hipofisarias en respuesta a la secre-
ción hipotalámica de la somatoliberina (GHRH), e inhibida por la somatostatina. Los
efectos están mediados por factores de crecimiento afines a la insulina
Uso
Disgnóstico diferencial de la corta estaura, el crecimiento lento
Evaluación de la función hipofisaria
Generalmente, carece de uso clínico, por la secreción pulsátil, la variación en los pulsos, la
semivida corta, la variación con la edad y los valores que se superponen. Buena sensibi-
lidad con cifras de 3 µg/l, pero tan sólo un 60 % de especificidad.
Aumento en
Acromegalia y gigantismo debidos a determinados adenomas hipofisarios
Enanismo de Laron (la falta de receptores de GH causa resistencia a esta hormona; no
puede detectarse proteína de fijación a la hormona del crecimiento)
Insuficiencia renal
DM no controlada
Fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, tranquilizantes, antidepresivos)
Inanición
Dos horas después del sueño
Disminución en
Un defecto hipotalámico causa la mayor parte de los casos (p. ej., tumores, infección, enfer-
medades como la hemocromatosis, agresión perinatal, como un traumatismo en el parto)
Trastornos de la hipófisis y del hipotálamo 789
Hipopituitarismo (p. ej., déficit familiar de GH aislado, infección, granulomas, trauma-
ENF. ENDOCRINAS
tismo, radiación)
Enanismo
Tratamiento con corticoesteroides
Obesidad
Deben medirse los niveles bajos tras la estimulación (p. ej., insulina, arginina)
Hormona de liberación de la hormona del crecimiento (GHRH)

o somatoliberina
La secreción hipotalámica estimula la hipófisis para liberar somatotropina.
Aumento en
Un 1 % de los casos de acromegalia debida a GHRH procedente del hipotálamo o de secre-
ción ectópica por neoplasias (p. ej., islotes pancreáticos, carcinoide del timo o bronquios,
tumores neuroendocrinos)
Normal en
La mayor parte de los casos debidos a tumores hipofisarios
Somatomedina-C25
Denominada también factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1, insulin growth factor-1).
Secretada por el hipotálamo; la liberación está mediada por la GH en muchos tejidos,
especialmente los hepatocitos. Los valores varían ampliamente con la edad y el
sexo.
Véase también «Somatostatina».
Uso
Diagnóstico de la acromegalia y la insuficiencia hipofisaria; es preferible a la GH porque es
constante tras las comidas y durante el día.
Ayuda a determinar la dosis óptima de GH
Detección selectiva de otros trastornos del crecimiento
Evaluación del estado nutricional
Controlar la eficacia de la reposición nutricional. Es un indicador más sensible que la pre-
albúmina, el índice de transferrina o la proteína de fijación al retinol.
Aumento en
Acromegalia y gigantismo
Embarazo (2 a 3 veces los valores normales sin embarazo)
Disminución en
Insuficiencia hipofisaria
Enanismo de Laron
Anorexia y desnutrición
Enfermedad aguda
Hipotiroidismo
DM
Envejecimiento normal
Trastornos de la hipófisis y del hipotálamo

La hipófisis anterior (adenohipófisis) contiene células que sintetizan y secretan cinco
hormonas diferentes, entre ellas la hormona del crecimiento (GH), la prolactina, la
tirotropina (TSH), las subunidades alfa y beta de la folitropina (FSH), la lutropina (LH),
la proopiomelanocortina, que se degrada en la hipófisis para formar ACTH, y la alfa-
lipoproteína. El hipotálamo secreta hormonas tróficas para cada una de ellas. La
hipófisis posterior (neurohipófisis) no sintetiza hormonas; las hormonas que secreta
se forman en el hipotálamo: hormona antidiurética (ADH, arginina vasopresina) y
oxitocina.
25 Pandian R, Nakamoto JM. Rational use of the laboratory for childhood and adult growth hormone
deficiency. Clin Lab Med 2004;24:141.

Exceso de hormonas hipofisarias

Prolactinomas
Adenomas secretores de TSH
Déficit de hormonas hipofisarias

Hipotiroidismo
Hipogonadismo
Diabetes insípida
Déficit de somatomedina
Efecto de las masas selares

Hipopituitarismo
Síndromes hipotalámicos
Otros (p. ej., rinorrea de LCR, hidrocefalia, neuropatías, cambios en el campo visual)
Debido a
Exceso de secreción de GH
• Adenomas, hiperplasia o carcinoma hipofisarios
• Tumor hipofisario ectópico (senos esfenoidales o parafaríngeos)
• Producción de hormona ectópica (p. ej., tumor de páncreas, pulmón, ovario, mama)
Exceso de secreción de GHRH
• Tumor hipotalámico (p. ej., hamartoma, ganglioneuroma)
• Producción ectópica de la hormona (p. ej., carcinoide bronquial, del aparato digestivo,
páncreas; tumor de las células de los islotes pancreáticos, carcinoma microcítico de pul-
món, adenoma suprarrenal, feocromocitoma)
♦ El nivel sérico de somatomedina C (factor de crecimiento afín a la insulina I, IGF-I)
aumenta en los casos no tratados; es una prueba de detección selectiva más precisa y
más rentable que el nivel sérico de GH, ya que los niveles de GH fluctúan y tienen una
semivida sérica corta (22 minutos).
♦ El nivel sérico autónomo de GH está aumentado. (Evitar el estrés antes y durante la
punción venosa, ya que estimula la secreción de la GH; se deben realizar varias medi-
ciones aleatorias.) Los niveles sanguíneos aleatorios anuales de GH y ACTH se utilizan
para el seguimiento del tratamiento.
• Los niveles en ayunas 5 ng/ml, en los hombres, o 10 ng/ml, en las mujeres, sugieren
la presencia de acromegalia, aunque no establecen el diagnóstico.
♦ La mayoría de los pacientes muestra un descenso de más del 50 %, o incluso un aumento
60–90 minutos después de la administración de 50–100 g de glucosa por vía oral, mientras
que las personas normales muestran una supresión casi completa de la GH (o hasta
5 ng/ml) inducida por hiperglucemia. Ésta es la prueba más fiable. La ausencia de supre-
sión de la GH 2 ng/ml después de una carga oral de glucosa es esencial para el diagnóstico.
♦ En caso de obtener una respuesta límite a la hiperglucemia, se realizará una prueba con
TRH. (La administración de 500 µg de TRH i.v. produce un aumento transitorio [50 %
por encima de los niveles basales] de la GH en 15–30 minutos en los pacientes con acro-
megalia, mientras que tiene un efecto escaso en las personas normales.)
• Exceso de secreción de GHRH (p. ej., una fuente ectópica, como un tumor pancreático o
carcinoide produce 1 % de los casos de acromegalia, por lo que el nivel de GHRH debe
medirse en todos los pacientes con acromegalia)
♦ Se debe medir el nivel sérico basal de prolactina en todos los pacientes con acromegalia,
ya que hasta el 40 % de estos adenomas puede secretar tanto prolactina como GH.
La administración i.v. de ACTH puede producir un aumento excesivo de la excreción de
17-cetoesteroides en orina.
Déficit de hormona del crecimiento 791
La tolerancia a la glucosa está alterada en la mayoría de pacientes. Se encuentra una DM
ENF. ENDOCRINAS
resistente a la insulina en 15 % de los pacientes.
El virilismo suprarrenal y el aumento de la concentración de 17-cetoesteroides en orina
son frecuentes en mujeres.
Las concentraciones de 17-cetoesteroides, 17-KGS y gonadotropinas suelen ser normales o
estar levemente alterados, pero carecen de utilidad diagnóstica.
Aparece hipogonadismo hasta en el 50 %.
Las endocrinopatías poco frecuentes asociadas son: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
feocromocitoma e insulinoma.
En los casos inactivos, todos los datos analíticos secundarios pueden ser normales.
En estadio avanzado, puede aparecer panhipopituitarismo.
El nivel sérico de fósforo está aumentado para la edad del paciente en un 40 % de los casos.
El nivel sérico de FA puede estar aumentado.
Aumenta la concentración de calcio en orina.
Aumenta la concentración de hidroxiprolina en orina.
La biopsia de la unión costocondral muestra crecimiento óseo activo.
El hemograma completo y la VSG son normales.
♦ Después de una cirugía eficaz, el nivel plasmático basal de GH es 5 ng/ml, debe des-
cender a 2 ng/ml después de la administración de glucosa, y el nivel del factor de cre-
cimiento afín a la insulina I debe normalizarse.
Otras causas de estatura baja en los niños

Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Marfan (trastorno hereditario con miembros delgados, malformación de ojos
y orejas, necrosis de la media aórtica, deformaciones de las válvulas cardíacas, hipotonía,
cifoescoliosis)
Síndrome de Beckwith-Wiedemann (hipoglucemia, onfalocele, macrosomía, macroglosia)
HSC no tratada
Secreción precoz de andrógenos o estrógenos
Obesidad
Déficit de hormona del crecimiento26

Incluye estos analitos: GH (habitualmente por prueba de estimulación), IGF-1 y pro-
teína 3 de fijación del IGF.
Puede haber un déficit aislado con enanismo, o asociado a déficit de TSH (debe descartarse
primero), con déficit de ACTH, o con déficit de TSH y ACTH. El déficit de GH suele
deberse al déficit de GHRH hipotalámica.
♦ Descienden los niveles séricos basales de GH (1,0 ng/ml). Utilizar un conjunto de
muestras o la media de tres muestras. Es menos sensible que las pruebas de estimula-
ción. El aumento del nivel sérico basal o aleatorio excluye este diagnóstico, mientras que
los niveles bajos no distinguen las personas sanas de los pacientes con déficit de GH.
♦ Pruebas de estimulación (funcionales)
• Extraer suero a intervalos adecuados para cada prueba.
• La hipoglucemia inducida por insulina (40 mg/dl) (cristalina regular, i.v. 0,05–0,3 uni-
dad/kg de peso corporal) normalmente produce, al menos, la duplicación del nivel sérico
de GH y triplica el nivel sérico de prolactina en el máximo de 60 minutos. Ésta es la
prueba de provocación más fiable para la secreción de GH. Aunque es la prueba de elec-
ción, se debe tener precaución con las complicaciones graves.
• La administración de arginina (0,5 g/kg de peso corporal como solución i.v. al 5 % i.v.
durante 30 minutos) normalmente debe producir, al menos, un aumento de tres veces el
nivel sérico de GH y, al menos, un aumento de dos veces el nivel sérico de prolactina en
el máximo de 30–60 minutos. Se puede combinar la arginina con GHRH (el valor de
corte de 9 ug/l es el más específico).
• La administración de L-dopa (500 mg vía oral), normalmente, debe producir al menos
una duplicación del nivel sérico de GH en el máximo de los 60 minutos.
• Se utilizan también las pruebas de estimulación con clonidina y glucagón
26 Pandian R, Nakamoto JM. Rational use of the laboratory for childhood and adult growth hormone
deficiency. Clin Lab Med 2004;24:141.

• La ausencia de estas respuestas mínimas indica una lesión de la hipófisis o del hipotá-
lamo, sin diferenciar entre ellos.
• La respuesta normal es, al menos, un valor máximo de 7 a 10 ng/ml. Los valores de 5 a
7 ng/ml son indeterminados, y 5 ng/ml son inferiores a los normales. (Los valores nor-
males descartan el déficit de GH. Algunos laboratorios consideran que el nivel normal
es 7 ng/ml, y otros consideran que 3 ng/ml es un valor inferior al normal.)
• Se deben utilizar al menos dos de estas pruebas para confirmar el diagnóstico de déficit
de GH, ya que aproximadamente un 25 % de los pacientes con capacidad secretora nor-
mal de GH muestra incapacidad para secretar GH en respuesta a las pruebas de provo-
cación antes mencionadas, en cualquier momento.
• Los factores no hipofisarios que alteran la respuesta de la GH son: la obesidad, el hipoti-
roidismo primario, la tirotoxicosis, el hipogonadismo primario, el síndrome de Kallman,
el síndrome de Cushing, el consumo de diversos fármacos (p. ej., antagonistas alfaadre-
nérgicos, antagonistas betaadrenérgicos, antagonistas de la serotonina, antagonistas de
la dopamina). Puede haber una alteración de la respuesta de la GH, incluso en presencia
de niveles basales de GH elevados.
• Los pacientes con déficit parcial pueden mostrar una respuesta normal.
• La respuesta de la GH es normal o exagerada en caso de crecimiento insuficiente, debido
a la ausencia de receptores de GH (enanismo de Laron) o resistencia a las somatomedi-
nas (pigmeos africanos).
• El ejercicio y el sueño se han utilizado con fines de detección selectiva.
Es frecuente el descenso de la glucemia en ayunas (50 mg/dl); responde al tratamiento
con GH.
Los niveles séricos de fósforo y FA están disminuidos en los niños en la prepubertad, pero
son normales en los casos de inicio en la edad adulta.
♦ El nivel sérico basal de prolactina es bajo, y no se eleva de forma apropiada después de
la estimulación con TRH u otra estimulación. En la enfermedad hipotalámica, aumenta
el nivel basal de prolactina, y la respuesta puede ser normal o mitigada.
Datos analíticos debidos a la afectación de otras glándulas endocrinas
• Déficit de TSH (v. «TSH sérica»; «Prueba de estimulación con TRH»; «Hipotiroidismo»,
y tabla 14-3)
• Déficit de ACTH (v. las pruebas de la función suprarrenal)
• Descenso de la concentración de gonadotropinas o ausencia de las mismas en la orina de
pacientes pospúberes (aunque aparecen niveles incrementados en el hipogonadismo pri-
mario).
Para el déficit de hormona de crecimiento en la infancia, el IGF-1 y la proteína 3 de fijación
al IGF-I son pruebas clave.
Anorexia nerviosa
Trastorno de la alimentación y de la conducta, dirigido a producir pérdida de peso.
No existe un perfil analítico diagnóstico o típico; el diagnóstico se establece por exclusión.
Los hallazgos pueden ser cambios compensadores secundarios a la privación nutricional
(vómitos, purgas, consumo de diuréticos), más que estar relacionados con una disfun-
ción hipotalámica primaria.
Los vómitos pueden producir alcalosis hipoclorémica (pérdida de H y Cl–; 10 mEq/día en
orina, y más elevado en caso de abuso de diuréticos).
La hipopotasemia puede deberse tanto al abuso de laxantes y diuréticos como a los vó-
mitos.
Datos analíticos de síndrome del eutiroideo enfermo
Es infrecuente la anemia; leucocitopenia; trombocitopenia. Son raras las carencias vitamí-
nicas.
Puede haber signos debidos a cambios hormonales secundarios
• Niveles de gonadotropina persistentemente bajos (pueden ser indetectables)
• Los niveles basales de GH pueden estar aumentados como en otras formas de desnutri-
ción proteicocalórica. La respuesta a las pruebas de estimulación suele ser normal.
• Aumento del nivel plasmático de somatomedina C.
• El nivel plasmático de prolactina es normal.
• Los niveles plasmáticos de LH y FSH pueden ser bajos, con alteración de la respuesta a
la hormona liberadora de LH.
Hipopituitarismo 793
• Descenso del nivel sérico de estradiol; citología vaginal atrófica
ENF. ENDOCRINAS
• Descenso del nivel sérico de testosterona
• Puede haber alteraciones de la función suprarrenal (p. ej., nivel normal o aumentado de
corticoesteroides en plasma; ausencia de la variación diurna de los glucocorticoides;
prueba de ACTH con hiperrespuesta; supresión incompleta con dexametasona; la res-
puesta a la metirapona puede ser intacta o excesiva; concentraciones bajas de 17-cetoes-
teroides y 17-KGS en orina; ausencia de insuficiencia suprarrenal)
• Hiperaldosteronismo secundario
• Las concentraciones de TSH y T4 son normales. Concentración baja de T3 y concentra-
ción alta de rT3.
Puede haber signos de deshidratación
• VSG baja
• Puede haber hiperazoemia prerrenal con aumento del BUN y de la creatinina sérica.
• Pueden descender los niveles séricos de glucosa, sodio y magnesio.
• Cálculos renales
Puede haber signos debidos a desnutrición: pérdida importante de peso corporal, posible
descenso de los niveles séricos de proteínas, potasio y fósforo.
Hipopituitarismo
Debido a
Enfermedad hipofisaria
• Neoplasias (p. ej., craneofaringioma, adenoma cromófobo, adenoma eosinófilo, menin-
gioma, tumor metástasico [especialmente de mama, y pulmón]). El tumor secretor de
prolactina es la neoplasia hipofisaria más frecuente.
• Enfermedades infiltrantes
Lesiones granulomatosas (p. ej., sarcoidosis, síndrome de Hand-Schuller-Christian, his-
tiocitosis X)
Infección (TB, micosis)
Hemocromatosis
Inflamación autoinmunitaria
• Hemorragia
Necrosis hipofisaria secundaria a hemorragia posparto (síndrome de Sheehan)
Hemorragia en el tumor hipofisario
• Infarto (p. ej., drepanocitosis, trombosis del seno cavernoso)
• Otras causas
Traumatismo craneoencefálico
Aneurisma de la arteria carótida interna
Síndrome de la silla turca vacía
• Idiopático
Déficit hormonal aislado (p. ej., GH, ACTH, TSH, gonadotropina)
Déficit hormonal múltiple
• Iatrogénico (p. ej., hipofisectomía, radiación, sección del tallo)
• Déficit hipofisario familiar (producción hormonal deficitaria o anormal).
• Déficit parcial de GH (algunas formas de «estatura baja constitucional» con retraso del
inicio la adolescencia)
Resistencia del órgano diana a la GH (nivel sérico de GH normal o aumentado, con nivel
bajo de somatomedina)
• Enanismo de Laron (ausencia de receptores de GH: los niveles de somatomedina a
menudo son indetectables y no se elevan en respuesta a la administración de GH).
Disfunción hipotalámica
Debido a
• Neoplasias (cáncer primario o metastásico, craneofaringioma) (causa más frecuente)
• Inflamación (p. ej., TB, encefalitis)
• Traumatismo craneoencefálico (p. ej., fracturas craneales basales, heridas por arma de
fuego)
• Granulomas (p. ej., histiocitosis X, sarcoidosis)
• Déficit genético o idiopático de la hormona liberadora
• Radiación por cáncer en la infancia
Manifestaciones de la disfunción hipotalámica

Las anomalías sexuales son las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad hipota-
lámica, p. ej., pubertad precoz, hipogonadismo [frecuentemente, como parte del sín-
drome de Froehlich]. La diabetes insípida es una manifestación frecuente aunque no ini-
cial de la enfermedad hipotalámica.
Diferenciar el hipopituitarismo primario de esta forma secundaria debido a enfermedad
hipotalámica mediante pruebas de estimulación apropiadas.
♦ Los niveles séricos de somatomedina C son el 5 al 15 % del nivel normal en la mayoría de
enanos con hipopituitarismo, y de 4 a 12 veces el nivel normal en todos los pacientes con
acromegalia activa.
♦ Hallazgos endocrinológicos: el diagnóstico se basa en los bajos niveles séricos de la hor-
mona en el órgano diana y de la hormona estimulante hipofisaria correspondiente, p. ej.,
• Hipogonadismo
Hombres: recuento de espermatozoides bajo, nivel sérico bajo de testosterona, niveles
séricos inadecuadamente bajos de LH y FSH
Mujeres: bajo nivel sérico de estradiol, niveles séricos inadecuadamente bajos de LH y FSH
• Hipotiroidismo
Bajo nivel sérico de T4, nivel sérico inadecuadamente bajo de tirotropina
• Hipocortisolismo:
Bajos niveles séricos de cortisol y ACTH.
Bajo nivel sérico de GH con ausencia de respuesta a las pruebas de provocación.
Bajo nivel sérico de prolactina con ausencia de respuesta a las pruebas de provocación.
Suele aparecer en la etapa avanzada del hipopituitarismo, excepto en el síndrome de
Sheehan, en el que puede ser la primera manifestación. Rara vez o nunca se debe a
enfermedad hipotalámica.
Véanse las secciones sobre la insuficiencia secundaria de gónadas, glándula tiroidea y
glándulas suprarrenales. Puede estar afectada sólo una (habitualmente primero las
gónadas) o todas ellas.
♦ Suele ser necesario realizar pruebas dinámicas para detectar déficit parciales.
Véase «Diabetes insípida (central)».
Tumores hipofisarios
Pueden ser secretores o no secretores, microadenomaa ( 1 cm) o macroadenomas
1 cm). El crecimiento produce presión en el quiasma óptico, causando defectos
(
característicos del campo visual, compresión de los nervios craneales o hidrocefalia;
puede afectar a la producción de hormonas hipofisarias, causando déficit hormonales.
♦ Hallazgos debidos al aumento de la producción de hormonas o al efecto de la masa que
se expande. La mayoría de los tumores son:
• Tumores secretores de prolactina: 25–40 % de los tumores hipofisarios (v. «Prolactino-
mas», a continuación)
• Tumores secretores de GH: 10–15 % de los tumores hipofisarios (v. «Acromegalia y
gigantismo»)
• Tumores secretores de ACTH: 10–15 % de los tumores hipofisarios (v. «Síndrome de
Cushing»)
• Adenomas no funcionales, que pueden producir signos de masa intracraneal, especial-
mente cambios visuales, hipopituitarismo (algunas veces, con alteración de la función
hipotalámica): 10–25 % de los tumores hipofisarios
• Tumores secretores de TSH (3 % de los tumores hipofisarios)
La necropsia y los estudios radiológicos detectan microadenomas (10 mm) en el 10 al
20 % de la población, mientras que los macroadenomas (10 mm) son bastante raros.
Prolactinomas
El tumor hipofisario funcional más frecuente. Secreción circadiana y pulsátil con
máximo durante el sueño.
Valores de referencia del nivel sérico de prolactina

Normal 25 ng/ml en las mujeres, menor en los hombres y niños
Aumento gradual desde el nacimiento hasta la adolescencia
Prolactinomas 795
Niños de 13 a 15 años: 2,5 veces los niveles de los adultos
ENF. ENDOCRINAS
Niñas de 13 a 15 años: 3 veces los niveles de los adultos
Las muestras séricas deben recogerse en condiciones basales de estrés mínimo y reuniendo
tres muestras sanguíneas obtenidas a intervalos de 20 minutos para una prueba. Se
deben suspender todos los fármacos al menos dos semanas antes de hacer la prueba.
Interpretación
40–85 ng/ml: observados en el craniefaringioma, hipotiroidismo, efecto de fármacos
50 ng/ml: probabilidad del 25 % de un tumor hipofisario
100 ng/ml: probabilidad del 50 % de un tumor hipofisario
150 ng/ml: suele indicar prolactinoma. El grado de elevación se relaciona con el tamaño
del tumor. Un nivel 200 ng/ml con un macroadenoma, especialmente con extensión
extraselar, se debe más a la compresión del tallo hipofisario que a un prolactinoma.
200 a 300 ng/ml: probabilidad casi del 100 % de un tumor hipofisario. Los niveles 200
ng/ml pueden indicar macroadenoma, más que microadenoma, y suele poder verse en la
TC o la RM, aunque ambas son normales en 20 de los microadenomas.
Pueden observarse niveles elevados con factores aditivos múltiples simultáneos que suelen
producir aumentos (p. ej., insuficiencia renal crónica más metildopa)
♦ Un nivel postoperatorio inmediato 7,0 ng/ml indica curación a largo plazo, mientras
que los niveles más altos se asocian a recurrencia.
♦ Los niveles séricos repetidos a última hora de la mañana o a primera hora de la tarde con
un aumento de 3 a 5 veces el nivel normal en hombres o mujeres no lactantes, suelen
considerarse diagnósticos de adenoma hipofisario o, rara vez, de enfermedad hipotalá-
mica, sección del tallo hipofisario o hipotiroidismo. Un solo nivel elevado no es suficiente
para el diagnóstico. Suele aumentar notablemente durante el sueño; es más elevado por
la mañana que por la tarde.
Aumento del nivel sérico de prolactina en
Amenorrea/galactorrea
• 10–25 % de las mujeres con galactorrea y menstruación normal

• 10–15 % de las mujeres sin galactorrea
• 75 % de las mujeres con galactorrea y amenorrea/oligomenorrea
• Causa un 15 a un 30 % de los casos de amenorrea en mujeres jóvenes
Lesiones hipofisarias (p. ej., prolactinoma, sección del tallo hipofisario, síndrome de la silla
turca vacía, 20–40 % de los pacientes con acromegalia, 80 % de los pacientes con ade-
nomas cromófobos). Las concentraciones suelen ser 200 ng/ml.
Otras enfermedades endocrinológicas
• ⬃20 % de los casos de hipotiroidismo (segunda causa más frecuente de la hiperprolacti-

nemia). Siempre se deben medir las concentraciones séricas de TSH y T4.
• Poliquistosis ovárica
• Exceso de glucocorticoides: nivel de prolactina normal o moderadamente elevado
Producción ectópica de prolactina (p. ej., carcinoma broncogénico, carcinoma de células
renales, teratomas ováricos, leucemia mieloide aguda)
Niños con precocidad sexual: puede aumentar al intervalo correspondiente a la pubertad
Causas neurogénicas (p. ej., lactancia y estimulación mamaria, lesiones de la médula espi-
nal, lesiones de la pared torácica como herpes zoster)
Estrés (p. ej., cirugía, hipoglucemia, ejercicio enérgico, convulsiones)
Embarazo (aumenta a un valor 8 a 20 veces superior al normal en el momento del parto, y
se normaliza a las 2–4 semanas del posparto, a menos que haya lactancia)
Lactancia
Insuficiencia renal crónica (20–40 % de los casos; se normaliza después del trasplante renal
con éxito, pero no después de la hemodiálisis)
Insuficiencia hepática (debido a la disminución del aclaramiento de prolactina)
Causas idiopáticas (en algunos pacientes, probablemente representan casos iniciales de
microadenomas demasiado pequeños para detectarse en la TC)
Fármacos: es la causa más frecuente; suele disminuir pocas semanas después de haber sus-
pendido el consumo del fármaco. Las concentraciones suelen ser de 20 a 100 ng/ml.
• Neurolépticos (p. ej., fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas)
• Fármacos antipsicóticos
• Antagonistas de la dopamina (p. ej., metoclopramida, sulpirida)
• Opiáceos (morfina, metadona)

• Reserpina
• Alfametildopa
• Estrógenos y anticonceptivos orales
• Tiroliberina
• Anfetaminas
• Isoniazida
El nivel sérico de prolactina puede disminuir en
Hipopituitarismo
• Necrosis hipofisaria en el posparto (síndrome de Sheehan)
• Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático
Fármacos
• Agonistas de la dopamina
• Derivados del cornezuelo o ergóticos (mesilato de bromocriptina, maleato de lisurida)
• Levodopa, apomorfina, clonidina
Interpretación
El valor normal en un niño con retraso del crecimiento prácticamente descarta el hipopi-
tuitarismo, mientras que un valor bajo no es diagnóstico. Un único valor sanguíneo
puede ser más fiable que las mediciones múltiples de GH en el diagnóstico de la acro-
megalia activa.
La estimulación con TRH de los pacientes con niveles aumentados de prolactina no debi-
dos a tumores hipofisarios suele duplicar el nivel sérico de prolactina hasta un máximo
12 ng/ml en 15–30 minutos, mientras que la mayoría de los pacientes con prolactino-
mas no responden a la estimulación con TRH (menos del doble del nivel basal). Res-
puesta aumentada en el hipotirodismo y elevación mitigada de prolactina en la insufi-
ciencia renal crónica. La falta de respuesta a la TRH (menos del doble del nivel basal) se
produce también en el panhipopituitarismo. Los niveles basales múltiples de prolactina
han sustituido las pruebas de estimulación en el diagnóstico del prolactinoma.
El examen microscópico de la secreción mamaria muestra un gran número de glóbulos gra-
sos. Si no se observan, se descartará un carcinoma intraductal de mama o una infección.
Puede haber niveles séricos normales o disminuidos de FSH, LH y testosterona en los
hombres.
Las mujeres pueden presentar también hirsutismo e infertilidad. Los hombres pueden pre-
sentar disminución de la libido, impotencia, oligoespermia, bajos niveles séricos de tes-
tosterona y, algunas veces, galactorrea.
Hipotiroidismo
Ayuno agudo y privación proteicocalórica crónica (en los que la hormona del crecimiento
aumenta a menudo)
Adenomas hipofisarios secretores de tirotropina (TSH)

Tipo poco frecuente de adenoma hipofisario que secreta TSH, causando hipertiroi-
dismo.
♦ Aumentan los datos analíticos correspondientes al hipertiroidismo, excepto el nivel
sérico de TSH, y no aumentan en respuesta a la estimulación de TRH o no disminuyen
en respuesta a las dosis supresoras de hormona tiroidea.
♦ Aumento del cociente molar de subunidad alfa de TSH:TSH total
❍ Secreción de otras hormonas (p. ej., prolactina, hormona del crecimiento) aproximada-
mente en 1/3 de estos casos.
Trastornos de la aldosterona, la actividad de la

renina plasmática (ARP) y la angiotensina
Hipertensión renovascular
Aumento súbito de la creatinina sérica y el BUN, especialmente después del inicio del tra-
tamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ACE). Menos fre-
cuente con otro tratamiento antihipertensivo.
Hipopotasemia (3,4 mEq/l) en ⬃15 % de los pacientes
Aldosteronismo 797
La proteinuria 500 mg/24 h suele significar oclusión completa de una arteria renal en un
ENF. ENDOCRINAS
paciente con hipertensión renovascular.
La prueba con captopril produce
ARP periférica estimulada de 12 µg/l(ng/ml)/h y
Aumento de la ARP periférica de 10 µg/l/h y
Aumento de la ARP periférica de 150 %, o 400 % si el valor basal es 3 µg/l/h
No diferencia entre la enfermedad unilateral y la bilateral. Menos fiable en pacientes
con hiperazoemia.
S/E observada 72 %.
♦ Aunque la ARP periférica (paciente sentado, muestra matinal, indexada contra la excre-
ción de sodio) tiene sólo una S/E 75 %/66 %, una ARP baja en pacientes no tratados,
prácticamente descarta la hipertensión renovascular.
♦ La ARP se determina en sangre procedente de cada una de las venas renales, la vena
cava inferior, y la aorta o las arterias renales.
La prueba se considera diagnóstica cuando la concentración en el riñón isquémico es, al
menos, 1,5 veces mayor que la concentración en el riñón normal (que es igual o inferior
a la concentración en la vena cava que sirve de estándar) o como el aumento de la ARP
entre cada una de las arterias y venas renales. S/E observada 62–80 %/80–100 %; puede
aumentar mediante la repetición de la prueba después de la administración de captopril.
Esto se debe a la elevada ARP en sangre periférica, el aumento de la ARP en la vena renal
en comparación con la arteria renal del riñón afectado y la supresión de la ARP en el otro
riñón. La estimulación máxima de renina acentúa la diferencia entre los dos riñones, y
siempre se debe obtener en condiciones preprueba (evitar fármacos antihipertensivos,
diuréticos y anticonceptivos orales durante, al menos, un mes, si es posible; dieta hiposó-
dica durante siete días; administrar diurético tiazídico durante 1–3 días; postura vertical
al menos durante 2 horas).
Es la prueba diagnóstica más útil en la hipertensión renovascular juzgada por los resulta-
dos quirúrgicos, pero no es una guía suficientemente fiable para la nefrectomía en
pacientes con hipertensión debida a enfermedad parenquimatosa renal. En la hiperten-
sión renovascular, cuando el flujo plasmático renal se deteriora en el riñón «normal», la
cirugía, a menudo, no consigue resolver la hipertensión. En caso de estenosis bilateral de
las arterias renales, el cambio es más intenso en el lado con mayor grado de estenosis.
Por lo tanto, tiene un valor escaso en pacientes con enfermedad bilateral. Las pruebas
de función renal relativa pueden mostrar disparidad entre los riñones.
Aldosteronismo
Primario27,28
El exceso de secreción de hormonas mineralocorticoides produce retención de sodio
y excreción de potasio en los túbulos renales.
Véanse las figuras 13-17, 13-18 y 13-19, y las tablas 13-26 y 13-27.
Debido a
Adenoma suprarrenal cortical solitario (64 % de los pacientes)
Hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática (32 % de los pacientes)
Carcinoma suprarrenal (5 % de los pacientes)
Producción ectópica de aldosterona por un resto embriológico suprarrenal en el riñón o el
ovario (poco frecuente)
Producción ectópica de ACTH o aldosterona por neoplasia no suprarrenal (poco frecuente)
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (1 % de los pacientes)
♦ Las alteraciones bioquímicas clásicas son:
• Descenso del nivel sérico de potasio (tabla 13-22)
• Aumento de la producción de aldosterona que no puede ser suprimido por expansión de
volumen o aumento de la ingesta de sodio (carga de sodio)
• ARP suprimida
27 Blumenfeld JD, Sealey JE, Schlussel Y, et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldostero-
nism. Ann Int Med 1994;121:877.

28 Bornstein SR, et al. Adrenocortical tumors: recent advances in basic concepts and clinical manage-
ment. Ann Int Med 1999;130:759.

Hipertensión (especialmente con hipopotasemia espontánea o notable)
Aldosteronismo
primario >3,5 mEq/l K sérico ≤3,5 mEq/l ARP >1,0
improbable
Pérdida Sí
renal (p. ej.,
diuréticos) No K urinario Sí No
Pérdida GI >30 mEq/día Aldosteronismo
(p. ej., enemas, primario
laxantes) improbable
Reponer
Na y K
I aldosterona D aldosterona
plasmática; plasmática;
No D cociente ARP D cociente ARP
>30 en posición <30 en posición
vertical vertical
Sí Sí
Confirmar Confirmar:
hiperaldosteronismo Exceso de ingesta de regaliz
Síndrome de Liddle.
Exceso de DOC, otros
mineralocorticoides
Aldosterona plasmática después

de 2 l de NaCl i.v. en 4 h o
aldosterona en orina de 24 h
después de carga oral de NaCl
durante 3 días
(comprimidos de 12 g)
Aldosterona plasmática Aldosterona plasmática Aldosterona plasmática

>10 ng/dl o 5–10 ng/dl <10 ng/dl o
aldosterona aldosterona
en orina de 24 h en orina de 24 h
>10–14 μg/día y sodio <8 μg/día
>250 nmol/día
Hiperaldosteronismo Límite Excluye

hiperaldosteronismo
Localizar primario
Toma de
imágenes, p. ej., T C, RM,
gammagrafía
Prueba de estimulación postural
18-hidroxicorticosterona en
Sí No
plasma >100/dl,
I 18-oxocortisol en orina,
18-hidroxicortisol en orina
D aldosterona
Dudoso
Muestras de
aldosterona en
vena suprarrenal
Lateralizado Un cociente de No lateralizado
aldosterona/cortisol
de 5:1 o 10:1
Adenoma unilateral ha sido recomendada Hiperplasia bilateral
Suprarrenalectomía Tratamiento médico
Fig. 13-17. Algoritmo para el diagnóstico de aldosteronismo.

D, disminuido; DOC, desoxicorticosterona; I, incrementado; ARP, actividad de la renina plasmática.
Aldosteronismo 799
ENF. ENDOCRINAS
Aldosteronismo
primario
Ausencia de Hiperaldos-
Cociente de Déficit de enfermedad teronismo
aldosterona aldos- suprarrenal secundario
plasmáticaa: terona
ARPb secundario
Déficit de
aldosterona
primario
Concentración plasmática de aldosteronaa
Fig. 13-18. Relación entre la concentración plasmática de aldosterona y cociente de aldosterona

plasmática: actividad de la renina plasmática (ARP) en los trastornos por déficit o exceso de
mineralocorticoides.
a pmol/l
b ng/ml/hora
♦ La hipopotasemia (habitualmente 3,0 mEq/l) no relacionada con el uso de diuréticos o

laxantes en un paciente hipertenso es un indicador sólido.
• Se encuentra en un 80–90 % de los casos; a menudo es leve (3,0–3,5 mEq/l). Se debe sos-
pechar aldosteronismo en cualquier paciente hipertenso con hipopotasemia espontánea
o fácilmente provocada. Puede ser normal en casos de menor duración, antes de que se
desarrolle el cuadro clínico clásico ( ⬃20 % de los casos inicialmente).
• La hipopotasemia es más grave en caso de adenoma que en caso de hiperplasia (normal
en ⬃20 % de los casos de hiperplasia), aunque existe una superposición considerable.
• Una hipopotasemia 2,7 mEq/l en un paciente hipertenso suele deberse a aldostero-
nismo primario, especialmente adenoma.
• Puede haber hipopotasemia intermitente o normopotasemia, especialmente en etiolo-
gías de hiperplasia suprarrenal.
• En pacientes con hipertensión esencial con tratamiento diurético, la concentración de
potasio en orina desciende a 30 mEq/l dos a tres días después de suspender los diuré-
ticos, mientras que continúa en los pacientes con aldosteronismo primario. (Debe com-
probarse varias veces después de suspender los diuréticos.)
• La hipopotasemia mejora con la administración de espironolactona y la restricción de la
ingesta de sodio, pero no con tratamiento sustitutivo con potasio. La administración de
espironolactona durante tres días aumenta el nivel sérico de potasio 1,2 mEq/l. Incre-
menta también la concentración de sodio en orina, y disminuye la de potasio en orina.
En cinco días reaparece el equilibrio negativo del potasio. Aumenta la concentración de
aldosterona en orina (esto es variable en personas hipertensas y normales).
• La infusión de solución salina produce un descenso significativo del nivel sérico de pota-
sio. Esta hipopotasemia es una prueba de detección selectiva fiable.
• Hay hiperpotasuria incluso con escaso aporte de potasio. Un valor de 30 mEq/24 h des-
carta, básicamente, el aldosteronismo primario. Disminuye la eliminación de sodio.
Betabloqueantes
Riñón # Renina
† Sustrato de renina
Angiotensina I
Retroacción negativa a los riñones

ECA procedente Inhibidores
†#
de células de la ECA
endoteliales
Angiotensina II
Descenso de la
excreción de sodio
en orina y aumento Saralasina
#
del volumen
extracelular
Aumento de la tensión
arterial Aldosterona # Corteza suprarrenal
Espironolactona
Incremento de la vasoconstricción y de la resistencia vascular sistémica
#Sitios de acción de los agentes bloqueantes.

†Sitios donde otras sustancias reaccionan.
Fig. 13-19. Sistema de renina-angiotensina y sitios de bloqueo. La enzima conversora de

angiotensina (ECA) se produce principalmente en las células endoteliales y epiteliales. Puede
ser sintetizada también por los macrófagos activados en los granulomas. Los valores varían
entre los laboratorios, incluso utilizando el mismo método. V. «Sarcoidosis».
Tabla 13-26. Diagnóstico diferencial de las causas de hipertensión e hipopotasemia
Enfermedad ARP Aldosterona
Hiperaldosteronismo primario D I
Síndrome de Cushing D D
Hipertensión maligna I I
Hipertensión renovascular I I
Ingesta de regaliz D D
Mineralocorticoides exógenos (p. ej., en aerosol nasal D D
o por hipotensión ortostática)
Síndrome de Liddle D D
Hiperplasia suprarrenal congénita (déficit de 11-β D D
o 17-α-hidroxilasa)
D, disminuido; I, incrementado; ARP, actividad de la renina plasmática.

Aldosteronismo 801
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-27. Diagnóstico diferencial del aldosteronismo
Hiperaldosteronis-
Hiperplasia Carcinoma mo reparable con
Prueba Adenoma idiopática suprarrnal glucocorticoides
Hipopotasemia Más notable Menos notable A menudo Normal

profunda
ARP Suprimida. Menos suprimida Suprimida; Suprimida
Muy baja muy baja
Aldosterona I I menos notable Habitualmente A menudo
plasmática o muy I levemente I
urinaria
Respuesta de D o no I I en casi A menudo sin D
aldosterona en 70–80 % todos los casos cambios
a la prueba o I aleatorio
postural
Exceso de I 18-oxocor- Sólo aldosterona y Andrógeno, Aldosterona,
producción tisol y 18- corticoesteroides estrógeno, o 18-oxocortisol,
de hormona hidroxi- relacionados a menudo 18-hidroxi-
cortisol cortisol cortisol
en orina; en
ocasiones
cortisol
I, incrementado; D, disminuido; ARP, actividad de renina plasmática.
❍ Concentración sérica de sodio elevada-normal o aumentada, hipocloremia y alcalosis

metabólica (contenido de CO2 25 mEq/l; el pH sanguíneo tiende a aumentar 7,42). Se
relaciona con la gravedad de la disminución de potasio. Son claves en todas las etiologías
del aldosteronismo primario.
♦ Las pruebas de detección selectiva propuestas son la caliuresis inapropiada, ARP baja
(3,0 ng/ml/hora), elevada concentración plasmática de aldosterona y cociente aldoste-
rona:ARP (30) (muestra matinal, posición erecta).
♦ Confirmar el diagnóstico mediante la respuesta de aldosterona y la excreción de ARP a
la carga y depleción de sodio. Suspender fármacos interferentes (durante 2 semanas).
• Aumento de la concentración de aldosterona en plasma y/o orina, relativamente no
suprimible mediante carga de sal o expansión de volumen. Puede ser normal en un 30 %
de los casos (debido a secreción episódica o déficit crónico de potasio, que puede suspen-
der la secreción de aldosterona; por lo tanto, debe reponerse potasio antes de la medi-
ción si el nivel sérico es 3,0 mEq/l). Una concentración plasmática de aldosterona es
8,5 ng/dl después de la infusión matinal de solución salina descarta el aldosteronis-
mo primario. Los valores de referencia descienden un 30 a un 50 % con el aumento de
la edad. La concentración plasmática de aldosterona es normal en personas con hiper-
tensión en decúbito y normotensas sin aldosteronismo, y aumenta 2 a 4 veces después
de cuatro horas en postura vertical; aumenta 33 % en el aldosteronismo debido a
hiperplasia suprarrenal, mientras que no hay aumento cuando se debe a adenoma
suprarrenal.
• El aumento de la concentración de aldosterona en orina es el mejor procedimiento ini-
cial de detección (ingesta normal de sal, sin fármacos; no detectable todos los días). No
se puede reducir mediante ingesta abundante de sodio ni administración de DOC. Por lo
tanto, la ingesta abundante de NaCl (10–12 g/día) producirá una concentración de aldos-
terona en orina de 24 horas 14 µg/24 h, y Na 250 mEq/24 h. Unos valores de aldos-
terona en orina 14 µg/24 h descartan el aldosteronismo primario, excepto el tipo que
puede solucionarse con glucocorticoides; S/E 96 %/93 %.
• La expansión de volumen (por ingesta abundante de sal, infusión de 2 litros de NaCl en
cuatro horas, o DOC) suprime el nivel de aldosterona 50–80 % del nivel basal en
pacientes con hipertensión sin aldosteronismo primario, pero no en pacientes con aldos-
teronismo primario. (El nivel plasmático de aldosterona aumenta primero teniendo al
paciente en posición vertical durante 2 horas.) Dado que los niveles plasmáticos de
aldosterona varían cada momento, una muestra única no puede reflejar adecuadamente
la secreción suprarrenal.
• La ARP no puede a 4 ng/ml 90 minutos después del estímulo de dieta hiposódica, con-
tracción de volumen inducida por furosemida y postura vertical.
• Se considera que un cociente aldosterona plasmática:ARP 50 a las 8 de la mañana o en
una muestra sanguínea aleatoria después de hacer caminar dos horas a un paciente sin
medicación, indica aldosteronismo primario, excepto en caso de insuficiencia renal cró-
nica. No distingue el adenoma de la hiperplasia.
♦ La administración i.v. de 25 mg captopril (inhibidor de la ECA, que bloquea la produc-
ción de angiotensina II) a las 8 de la mañana disminuye el nivel de aldosterona en
plasma dos horas después en las personas sanas y en personas con hipertensión esencial,
mientras permanece elevado en caso de aldosteronismo primario (fig. 13-19).
Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Potasio 4,0 mEq/l 100 64
Renina estimulada 2,5 ng/ml/3 h 100 88
Aldosterona suprimida 10 ng/dl 98 92
Secuencial 1, 2 y 3 98 99
❍ Un nivel plasmático basal de 18-hidroxicorticosterona 100 ng/dl a las 8 de la mañana

respalda el diagnóstico de aldosteronoma.
La orina es neutra o alcalina (pH 7,0), y no suele responder a la carga de cloruro amó-
nico. Su gran volumen y baja densidad relativa no responden a la vasopresina ni a la res-
tricción de agua (disminución de la función tubular, especialmente la reabsorción de
agua).
Los niveles plasmáticos de cortisol y ACTH son normales.
Desciende el nivel de magnesio sérico.
♦ Después de haber establecido el diagnóstico de aldosteronismo, los casos debidos a ade-
noma (tratados quirúrgicamente) deben distinguirse de la hiperplasia idiopática (tra-
tada médicamente) (tabla 13-27, fig. 13-16). La concentración de aldosterona en el
plasma de las venas suprarrenales es más elevada en el lado del adenoma, preferente-
mente con estimulación con corticotropina (precisión diagnóstica del 90–95 %). Se debe
medir también el nivel de cortisol para evaluar la precisión de las muestras procedentes
de las venas suprarrenales. Los adenomas se pueden localizar también mediante TC,
RM o gammagrafía con yodocolesterol marcado con 131I después de la supresión con
dexametasona (aumento de la captación en el adenoma; ausente en el tipo idiopático, y
habitualmente también en el carcinoma). En raras ocasiones, existe hiperplasia supra-
rrenal nodular unilateral similar en su función a un adenoma. Los pacientes con adeno-
mas tienen concentración plasmática más elevada de 18-oxocortisol (15 µg/día) y 18-
hidroxicorticosterona (60 µg/día), que descienden en reposo. El nivel plasmático de
aldosterona también desciende o no aumenta 30 % en reposo. En pacientes con hiper-
plasia suprarrenal bilateral y en personas sanas, el nivel plasmático de aldosterona
aumenta en posición vertical. Un subgrupo pequeño de hiperplasias mimetiza un ade-
noma, ya que se asocia a hiperproducción de aldosterona independiente de angiotensina,
y se resuelve mediante suprarrenalectomía unilateral.
ARP
Uso
Especialmente útil para el diagnóstico de la hipertensión curable (p. ej., aldosteronismo
primario, estenosis unilateral de la arteria renal).
Puede ayudar a diferenciar a los pacientes con exceso de volumen (p. ej., aldosteronismo
primario) y baja ARP de los que tienen una ARP media a alta. Si el segundo grupo de
pacientes muestra un aumento importante de la ARP durante la prueba con captopril,
se debe realizar un estudio diagnóstico para hipertensión renovascular, mientras que los
pacientes con un aumento escaso o ausente tienen poca probabilidad de sufrir hiperten-
sión renovascular curable.
• Criterios de la prueba con captopril para hipertensión renovascular: ARP estimulada
12 µg/l/h; incremento absoluto de la ARP 10 µg/l/h; incremento de la ARP 150 %
(o 400 % si la ARP basal es 3 µg/l/h)
Aldosteronismo 803
En niños con hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal debido al déficit de 21-
ENF. ENDOCRINAS
hidroxilasa, la gravedad de la enfermedad se relaciona con el grado del aumento. El
nivel de la ARP puede servir de guía para un adecuado tratamiento de sustitución con
mineralocorticoides.
1,5 mg/l/3 h) en
La ARP disminuye (
El 98 % de los casos de aldosteronismo primario. Suele estar ausente o baja, y la disminu-
ción de sodio y la ambulación pueden aumentarla en menor grado o no la aumentan, a
diferencia del aldosteronismo secundario. La ARP no siempre se suprime en el aldoste-
ronismo primario; puede ser necesario realizar pruebas repetidas para establecer el
diagnóstico. Un nivel normal de ARP no excluye necesariamente este diagnóstico. No es
una prueba de detección fiable.
Hipertensión debida a estenosis unilateral de la arteria renal o a enfermedad parenqui-
matosa renal unilateral
Aumento del volumen plasmático debido a una dieta rica en sodio, administración de este-
roides que retienen sal
El 18 al 25 % de las personas con hipertensión esencial (hipertensión esencial con renina
baja) y el 6 % de los controles normales
Aumento de la edad, tanto en pacientes normales como en pacientes con hipertensión (des-
censo del 35 % entre la tercera y la octava década)
Puede descender también en la HSC secundaria al déficit de 11-hidroxilasa o 17-hidroxi-
lasa con hipersecreción de otros mineralocorticoides.
Rara vez, en el síndrome de Liddle, y en la ingesta excesiva de regaliz.
Uso de diversos fármacos (propranolol, clonidina, reserpina; levemente con metildopa)
Habitualmente, no se puede estimular mediante restricción de sal, diuréticos y postura
vertical que disminuyen el volumen plasmático. Por lo tanto, hay que medirla antes y
después de la administración de furosemida, y tras 3-4 horas de ambulación.
Se debe suspender la toma de fármacos antihipertensivos e hipotensores durante, al menos,
dos semanas antes de la medición de la ARP; la espironolactona puede producir un
aumento hasta durante seis semanas. Los estrógenos pueden producir un incremento
hasta durante seis meses. La sangre debe ser extraída en tubo refrigerado, y el plasma
debe separarse inmediatamente en una centrífuga refrigerada. El nivel de renina debe
ser indexado contra el nivel de sodio en orina de 24 horas.
La ARP puede aumentar en
Aldosteronismo secundario (habitualmente, niveles muy altos), especialmente en la hiper-
tensión maligna o grave, y en un 50–80 % de los pacientes con hipertensión renovascu-
lar. Un valor normal o elevado de ARP tiene un valor limitado para diagnosticar o des-
cartar la hipertensión vascular renal. Un valor de ARP muy alto tiene un elevado valor
predictivo, pero una sensibilidad escasa. Un valor bajo de ARP utilizando nomograma de
renina-sodio en un paciente no tratado y con nivel sérico de creatinina normal es un
dato sólido contra este diagnóstico29.
El 15 % de los pacientes con hipertensión esencial (hipertensión con renina alta)
Tumores renales productores de renina (cap. 14)
Volumen plasmático reducido debido a una dieta hiposódica, diuréticos, hemorragia, enfer-
medad de Addison
Algunos estados edematosos normotensos (p. ej., cirrosis, nefrosis, insuficiencia cardíaca
congestiva)
Pérdida de sodio o potasio debido a una enfermedad digestiva, o en el 10 % de los pacientes
con insuficiencia renal crónica
Embarazo normal
Feocromocitoma
Segunda mitad del ciclo menstrual (se duplica)
Postura erecta durante cuatro horas (se duplica)
Pacientes ambulatorios en comparación con pacientes encamados
Diversos fármacos (diuréticos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores; algunas veces anta-
gonistas del calcio y alfabloqueantes, p. ej., diazóxido, estrógenos, furosemida, guaneti-
dina, hidralazina, minoxidil, espironolactona, tiazidas)
29 Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art. Ann Int Med
1992;117:845.
Aldosteronismo primario Aldosteronismo secundario

Adenoma Hiperplasia Hipertensión Edema
Aldosterona ↑ ↑ ↑↑ ↑
ARP ↓↓ N/↑ ↑↑ ↑
Sodio sérico N/↑ N N/↓ N/↓
Potasio sérico ↓ N/↓ ↓ N/↓
Edema 0 0 0 Presente
Hipertensión ↑↑ ↑ ↑↑↑↑ N/↑
↑, incrementado; ↓, disminuido; N, normal.
Aldosteronismo secundario
Debido a
Disminución del volumen sanguíneo efectivo
• Cirrosis con ascitis (aldosteronismo 2.000–3.000 mg/día)
• Nefrosis
• Disminución de sodio
Hiperactividad del sistema renina-angiotensina
• Tumor renal productor de renina (cap. 14)
• Síndrome de Bartter
• Toxemia del embarazo
• Hipertensión maligna
• Hipertensión renovascular
• Anticonceptivos orales
Hiperaldosteronismo normotenso secundario (síndrome de Bartter)

Tres trastornos tubulares renales hereditarios poco frecuentes, asociados a hiperpla-
sia yuxtaglomerular.
♦ La hipopotasemia con pérdida renal de potasio es resistente a la ADH. Es casi imposible
mantener unos niveles plasmáticos de potasio normales, a pesar del tratamiento (suple-
mento dietario de potasio, limitar el aporte de sodio, fármacos como indometacina o ibu-
profeno).
♦ La hiponatremia no se corrige mediante la restricción de líquidos.
♦ El Aumento de la ARP es una característica típica.
♦ Aumento de los niveles de aldosterona en plasma y orina, en ausencia de edema, hiper-
tensión o hipovolemia
❍ Alcalosis metabólica resistente a cloruro
Insensible a los efectos presores de la angiotensia II (puede aparece en pacientes con hipo-
potasemia prolongada de cualquier etiología)
Es frecuente la hipercalciuria, que a menudo produce nefrocalcinosis. Es poco frecuente el
descenso del nivel sérico de magnesio, a diferencia del síndrome de Gitelman (una
variante del síndrome de Bartter).
Excreción de grandes cantidades de sodio y cloruro en orina
No se debe al uso de laxantes, diuréticos, ni a la pérdida GI de potasio y cloruro
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides

Defecto autosómico dominante poco frecuente de la zona glomerulosa, en la que la
betametiloxidasa produce aldosterona a partir del precursor procedente de la zona
fasciculada.
♦ Hallazgos habituales del aldosteronismo con hipopotasemia, aumento del nivel de aldos-
terona y supresión de la ARP.
♦ La inversión de los datos clínicos y analíticos (supresión de la secreción de aldosterona)
mediante la administración de dexametasona durante 48 horas, distingue este tipo de
hiperaldosteronismo del primario.
♦ Un hallazgo característico es la presencia de grandes cantidades de metabolitos del
18-oxocortisol en orina.
Seudohipoaldosteronismo 805
Descenso anómalo de la respuesta del nivel plasmático de aldosterona a la postura.
ENF. ENDOCRINAS
Hallazgos normales en la TC y la RM de las glándulas suprarrenales.
Seudoaldosteronismo (síndrome de Liddle)

Trastorno autosómico dominante poco frecuente del túbulo colector, con manifesta-
ciones clínicas que se parecen mucho a las producidas por el adenoma suprarrenal
productor de aldosterona.
♦ Secreción de aldosterona muy reducida, y falta de respuesta en la excreción a la estimu-
lación por ACTH, angiotensina II o dieta hiposódica, que produce:
Retención de sodio
ARP baja
Hipopotasemia debida a la pérdida renal de potasio, alcalosis metabólica e hipertensión
❍ Todas las manifestaciones se corrigen mediante la administración de diuréticos a largo
plazo que actúan como túbulo distal para producir natriuresis y retención renal de pota-
sio (p. ej., triamtereno o amilorida), y mediante la restricción de sodio.
Seudoaldosteronismo debido a la ingesta de regaliz (glizirrizato

amónico)
La ingesta excesiva produce hipertensión debido a la retención de sodio.
♦ La concentración de ácido glicirretínico en orina se puede medir mediante cromatogra-
fía de gases y espectrometría de masas.
El sistema renina-aldosterona no estimulado puede suprimirse hasta durante cuatro
meses después del abandono de la ingesta crónica de regaliz. El efecto sobre el equilibrio
electrolítico puede persistir durante 1 semana después del abandono.
Descenso del nivel sérico de potasio
Disminución de la excreción de aldosterona en orina
Disminución de la ARP
Hipoaldosteronismo
Hipofunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Enfermedad poco frecuente que puede deberse a
• HSC
• Déficit autosómico recesivo de aldosterona sintasa
• Administración prolongada de heparina
• Extirpación de un tumor secretor de aldosterona unilateral (suele ser transitorio)
• Disfunción del sistema nervioso autónomo; el déficit de aldosterona produce una altera-
ción de la conservación renal de sodio, pero sin hiperpotasemia
• Hiporreninismo idiopático
• Asociado a insuficiencia renal leve (especialmente nefropatía diabética, algunas nefro-
patías intersticiales)
Hiperpotasemia, hiponatremia, pérdida de sodio en orina e hipovolemia corregidas
mediante la administración de mineralocorticoides
Acidosis metabólica hiperclorémica leve
♦ La disminución de aldosterona y de ARP, que no aumenta por la combinación de diuré-
ticos y postura, establece el diagnóstico.
Respuesta glucorticoidea suprarrenal normal a la prueba de estimulación con ACTH
Datos analíticos de enfermedades asociadas (p. ej., DM, gota, pielonefritis)
Seudohipoaldosteronismo
Grupo heterogéneo de trastornos autosómicos recesivos debidos a la resistencia a la
acción de la aldosterona, con signos y síntomas de déficit de aldosterona, aunque
los niveles de aldosterona y ARP estén notablemente aumentados.
♦ Nivel sérico de aldosterona muy alto, aumento de la ARP asociado a pérdida renal de sal;
los aumentos son resistentes al tratamiento con mineralocorticoides.
Hiponatremia, hiperpotasemia
Elevada concentración de sodio en sudor, heces y saliva
Pruebas hidroelectrolíticas
Vasopresina (hormona antidiurética [ADH])
Hormona secretada por la hipófisis posterior. Regula la permeabilidad al agua de los
tubos colectores renales y la capacidad de concentración de orina, aumentando la
reabsorción de agua que está mediada por los canales de agua transcelulares
(acuaporinas). Intervalo de referencia = 0,32–1,80 pmol/l (0,35–1,94 ng/l). Se realiza
en laboratorios de referencia. Debe relacionarse con la osmolalidad plasmática.
Uso
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de DI y poliuria psicógena
Diagnóstico del SIADH
Diagnóstico diferencial de las hiponatremias.
Aumento en plasma
DI nefrogénica (parcial o completa): nivel alto de ADH y osmolalidad baja
Polidipsia psicógena primaria
SIADH aumentado de forma inadecuada con respecto al grado de osmolalidad plasmática,
es decir, ADH normal en relación con la osmolalidad
Síndrome de ADH ectópica
Algunos fármacos (p. ej., clorpropamida, fenotiazina)
Disminución en plasma
DI central (parcial o completa): disminuida con respecto al nivel de osmolalidad plasmática
Osmolalidad plasmática (cap. 3)

Osmolalidad de la orina (cap. 14)
Prueba de privación de agua
Pasos:
1. Restringir la ingesta de agua después de la cena (salvo que produzca 10 l/día).
2. Micción aislada hasta que tres muestras de orina sucesivas sean de 50–100 mmol/kg
cada una.
3. Administrar ADH.
4. Medir la osmolalidad sérica y el nivel plasmático de ADH.
5. Medir la osmolalidad de la orina cada 30 minutos durante las tres horas siguientes (para
tener en cuenta vejigas de gran capacidad y/o demora).
Normal: la privación de agua hace que los riñones aumenten la osmolalidad de orina a
1.000–1.200 mmol/kg. La ADH no produce aumento adicional de la osmolalidad de la
orina, ya que el nivel de ADH endógena ya es máximo.
DI completa: la privación de agua aumenta la osmolalidad plasmática, mientras que la
osmolalidad de la orina permanece 290 mmol/kg y no aumenta.
DI parcial: la privación de agua produce algún aumento de la osmolalidad de la orina a
valores de 400–500 mmol/kg (inferior al normal).
DI nefrogénica completa o parcial, o polidipsia psicógena: niveles de ADH aumentados. La
administración de ADH no aumenta la osmolalidad de la orina en la DI nefrogénica com-
pleta.
DI central completa o parcial: nivel bajo de ADH en relación con la osmolalidad plasmá-
tica. La administración de ADH aumenta la osmolalidad de la orina a ⬃200 mmol/kg,
pero no en la DI nefrogénica parcial.
No distingue la DI nefrogénica parcial de la polidipsia psicógena.
Trastornos hidroelectrolíticos
Diabetes insípida
Se caracteriza por la excreción de volúmenes anormalmente grandes ( 30 ml/kg/día
250 mmol/kg), en respuesta a la dis-
en los adultos) de orina hipoosmótica diluida (
minución de la producción, secreción o efecto de la ADH.
ENF. ENDOCRINAS
Debido a
Central (hipotalámica o hipofisaria): puede ser parcial o completa. Suele ser adquirida, con
menor frecuencia, es hereditaria dominante de aparición en la infancia.
Nefrogénica: insensibilidad renal al efecto antidiurético de la arginina vasopresina (ADH)
debido a enfermedad renal, fármacos, estado metabólico, envejecimiento, etcétera.
Polidipsia primaria: puede ser psicógena o por una alteración en el mecanismo de sed
Osmorreceptor con umbral alto
DI central
Debida al fallo de la hipófisis para producir o secretar vasopresina, por lesiones del eje
hipotálamo/hipófisis que alteran la regulación osmótica, pero mantienen la regula-
ción del volumen de la secreción de hormona antidiurética.
Debido a
Primaria
• Idiopática (actualmente causa 50 % de los casos)
• Hereditaria (causa ⬃1 % de los casos)
Secundaria
• Tumores supraselares e intraselares
Neoplasias (supraselar e intraselar)
Primaria (p. ej., craneofaringioma, quiste)
Metastásica (p. ej., carcinoma de mama, pulmón; leucemias)
• Histiocitosis (el granuloma eosinófilo es lo más frecuente), enfermedad de Hand-Schu-
ller-Christian
• Lesiones granulomatosas (p. ej., sarcoidosis, TB, sífilis, granulomatosis de Wegener)
• Traumatismos, con o sin fractura craneal basal; procedimientos neuroquirúrgicos
• Lesiones vasculares (p. ej., aneurismas, trombosis, drepanocitosis, síndrome de Shee-
han)
• Infecciones (p. ej., meningitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, CMV)
• Autoinmunitaria
• Otros (p. ej., encefalopatía hipoxémica)
♦ Orina inadecuadamente diluida (densidad relativa baja [habitualmente 1,005] y osmo-
lalidad [50–200 mOsm/kg]) en presencia de aumento de la osmolalidad sérica (295
mOsm/kg) y nivel sérico de sodio aumentado o normal.
♦ Es característico un gran volumen urinario (4–15/l/24 h).
♦ Disminuye el nivel plasmático de ADH en relación con la osmolalidad plasmática. Por el
contrario, la DI nefrogénica completa o parcial, o la polidipsia psicógena muestran un
aumento del nivel plasmático de ADH.
La prueba de deshidratación no consigue aumentar la densidad relativa específica ni la
osmolalidad de la orina, y la osmolalidad plasmática permanece elevada. Después de la
administración de vasopresina (ADH), la osmolalidad de la orina aumentará un 50 %.
La DI central parcial muestra valores intermedios entre los correspondientes al tipo cen-
tral completo y los normales.
DI nefrogénica30
Debido a
Insuficiencia renal crónica (p. ej., GN, pielonefritis, gota, neuropatía por analgésico, nefro-
esclerosis)
Otras enfermedades tubulointersticiales (p. ej., poliquistosis renal, enfermedad esponjosa
medular, drepanocitosis o rasgo drepanocítico, amiloidosis)
Fase diurética de la necrosis tubular aguda
Después del trasplante renal o la resolución de la obstrucción del aparato urinario
Hipergammaglobulinemia (p. ej., mieloma múltiple, amiloidosis, síndrome de Sjögren)
Fármacos y sustancias tóxicas (p. ej., alcohol, algunos diuréticos, litio [55 % de los pacien-
30 Sands JM, Bichet DC. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 2006;144:186.
Tabla 13-28. Comparación de los diferentes tipos de diabetes insípida
Después de la deshidratacióna
Densidad Osmolalidad Osmolalidad Osmolalidad Vasopresina

relativa urinaria plasmática urinariab después de plasmática
urinaria (mOsm/kg) (mOsm/kg) pitresina (% de cambio) (pg/ml)
Normal 1,015 700–1400 288–291 Sin cambio (5 %) 1,3–4,1

Diabetes insípida 1,010 50–200 310–320 Se duplica (100 %)a 1,1
central
(completa)
Diabetes insípida 1,010– 250–500 296–305 Aumenta (9–67 %)c
central 1,015
(parcial)
Diabetes 1,010 100–200 310–320 Sin cambiod 12–13 (2,7
insípida en el tipo
nefrogénica Ca alto/K bajo)
Diabetes insípida 1,015 700–1400 300–305 Sin cambio
con receptor
con umbral
alto
Polidipsia Baja 700–1200 Baja Sin cambio después 3,0–7,5
primaria del lavado medular.
(psicógena) Aumento normal
después de una
dieta rica en sodio
a Prueba de deshidratación: sin ingesta de líquidos durante 4–18 horas, medir la osmolalidad y/o la densidad
relativa urinaria cada hora, pesar al paciente (o la orina) frecuentemente para evitar una pérdida de 3 % del
peso corporal (si la pérdida es 3 % del peso corporal, medir la osmolalidad plasmática y urinaria, y terminar
la prueba para evitar hipotensión). Si tres determinaciones sucesivas de la osmolalidad urinaria separadas por
un intervalo de 1 hora no indican cambio adicional (es decir, se ha alcanzado la meseta), administrar 5 U de
vasopresina vía subcutánea (pitresina), y 60 minutos más tarde medir la osmolalidad urinaria.
b Una hora después de la inyección subcutánea de 5 U de pitresina acuosa.
c Útil para distinguir la diabetes insípida central parcial de la completa.
d Por tanto difiere de la diabetes insípida central.
Los niveles plasmáticos de vasopresina se interpreta en relación con la osmolalidad plasmática.
tes en tratamiento crónico], demeclociclina, anfotericina, propoxifeno, metoxiflurano,

vincristina)
Disminución prolongada de potasio e hipopotasemia (se revierte mediante el restableci-
miento del nivel de potasio a valores normales).
Hipercalciuria prolongada, habitualmente con hipercalcemia (se revierte mediante el res-
tablecimiento del nivel de calcio a valores normales).
Enfermedad tubular renal hereditaria que no responde a vasopresina, debido a un defecto
genético ligado al cromosoma X; la forma grave aparece en los hombres, son frecuentes
los antecedentes familiares de esta enfermedad.
Hiperaldosteronismo primario
Embarazo
♦ Los datos analíticos son los mismos que en la DI central, con la excepción de que el tipo
nefrogénico muestra:
• Aumento del nivel plasmático de vasopresina
• La prueba de privación de agua no produce un aumento de la osmolalidad de la orina por
encima de la osmolalidad plasmática.
• La administración de ADH produce un aumento de la osmolalidad de la orina en la DI
central, pero no en la DI nefrogénica.
• La prueba de deshidratación produce un aumento del nivel plasmático de vasopresina.
• La osmolalidad de la orina no aumenta con la inyección posterior de vasopresina.
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-29. Comparación de la hiponatremia debida a varias causas
Causa Sodio urinario Osmolaridad urinaria BUN
Hipervolémica
(p. ej., insuficiencia
cardíaca congestiva,
cirrosis, síndrome
nefrótico)
Inicial D (habitualmente I (habitualmente N
10–15 mEq/l) 350–400 mOsm/l)
Tardía D con orina (200 mmol/kg) I desproporcionado
isotónica es un con respecto a la
hallazgo ominoso creatinina
Hipovolémica
Extrarrenal D (10 mEq/l) I (400 mOsm/l) N
Gastrointestinal
Cutánea
(quemaduras, sudor)
Tercer espacio
Renal
Diurético (lo más I (20 mEq/l) Isotónica con Habitualmente I
común) respecto al plasma
Enfermedad renal Si contracción de
crónica (especial- volumen grave,
mente intersticial) 300–450 mOsm/kg
Déficit de
mineralocorticoides
Normovolémica
S1ADH (casi I (20 mmol/l) I (200 mmol/kg) A menudo D
siempre) (8–10 mg/dl)
Osmostato con umbral V V NoD
D, disminuido; I, incrementado; SIADH, síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética;

V, variable.
DI debida a un umbral alto del osmorreceptor

Entidad rara en la que el umbral para la estimulación de la liberación de ADH es 300
mOsm/kg, en lugar del nivel normal de 285 mOsm/kg.
A medida que aumenta la osmolalidad plasmática, el paciente tiene cada vez más sed y
bebe líquidos, diluyendo así el plasma antes de que alcance el umbral más alto para esti-
mular la liberación de ADH, iniciando un ciclo de poliuria y polidipsia. Si el centro de sed
también está alterado, el paciente presenta hipernatremia esencial.
Tabla 13-30. Comparación entre la diabetes insípida (DI) y el SIADH
Normal DI SIADH
Sodio sérico (mmo1/1) 135–145 145 130

Osmolalidad plasmática (mmol/1) 278–298 295 (alto-normal 275
a incremento leve)
Osmolalidad urinaria (mmol/1) 50–1.200 300 1,200
Varía con la ingesta 300–800*
de líquidos
Habitualmente 800
Cociente osmolalidad U/P 1–3 1 3–4
Diuresis ⬃2,5 l/día 2,5 l/día Disminuida
*DI central parcial

♦ La osmolalidad plasmática después de la deshidratación es significativamente mayor

que en el estado normal.
♦ La osmolalidad en orina no aumenta después de la administración de vasopresina.
Hipernatremia
Siempre indica hiperosmolalidad hipertónica.
Debido a
Pérdida de agua
Renal (p. ej., diuréticos, enfermedad renal)
Pérdida GI (p. ej., vómitos, diarrea, sonda nasogástrica, fístula intestinal, catárticos
osmóticos)
Piel (exceso de sudoración, quemaduras)
Pulmones
DI (v. anteriormente)
Ganancia de sodio
Infusión hipertónica o ingesta de sodio
Ingesta de agua salada
Enemas salinos o inyección intrauterina
Hiperaldosteronismo primario
♦ Aumenta el sodio sérico y la osmolalidad.
Aumento del BUN, creatinina, cociente BUN:creatinina; la albúmina y el hematócrito sue-
len aumentar.
La osmolalidad de la orina aumenta al máximo, a menudo 600 mOsmol/kg.
La concentración de FeNa suele ser 1 %. Puede ser normal si existe alcalosis metabólica.
Con frecuencia, hay alcalosis metabólica con nivel bajo de Cl– y nivel alto de bicarbonato.
Hiponatremia
Debido a
Isotónica (falsa o «seudohiponatremia») cuando el sodio se mide con fotómetro de llama,
en lugar de con electrodo selectivo de iones. La osmolalidad plasmática es normal. La
retención anormal de agua es responsable del bajo nivel sérico de sodio.
Tabla 13-31. Patrones en las hipernatremias
Tonicidad Sodio urinario

Causa urinaria (mmol/l)
Agua y sodio corporal Pérdida renal N/D 20

total disminuidos Cutánea (p. ej. quemaduras, I 10
sudor), GI (p. ej. diarrea,
fístulas) I 10
Nivel normal de agua Pérdida renal (p. ej. DI) D/I/N V
y sodio corporal total Hipodipsia
Pérdida extrarrenal (cutánea, I V
respiratoria)
Aumento del agua Hiperaldosteronismo 1o I/N 20
y sodio corporal total Síndrome de Cushing
Infusión o ingesta de sodio
hipertónica (p. ej., agua de mar,
enemas salinos o inyección
intrauterina)
El agua corporal total varía en función del tamaño y la grasa: ⬃60 % del peso corporal en hombres jóvenes,
⬃50 % del peso corporal en hombres mayores y mujeres jóvenes, ⬃40 % del peso corporal en mujeres mayores.
Líquido extracelular 60 % del agua corporal. Líquido intracelular 40 % del agua corporal.
N, normal; I, incrementado; D, disminuido; V, variable.
Hiponatremía 811
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-32. Patrones electrolíticos en las hiponatremias
Sodio Sodio urinario Osmolalidad Potasio

Afección Antecedentes urinario de 24 horas urinaria sérico
Exceso de Exceso ingesta D D D N/D

hidratación de agua BUN está D
Uso/abuso de Fármacos D I D D
diuréticos
SIADH I I I (300 mOsm), N/D
pero osmolalidad
sérica D
Insuficiencia Leve- I N (300 mOsm) I
suprarrenal mente I
Síndrome de D I D D
Bartter
Coma diabético El nivel N N N. I
hiperosmolar de glucemia
está muy I
N, normal; I, incrementado; D, disminuido; V, variable.
• La hiperlipidemia disminuye «falsamente» el sodio sérico. La osmolalidad plasmática

medida excede la osmolalidad plasmática calculada
[Osmolalidad plasmática calculada 2 Na (glucosa plasmática ÷ 18) (BUN ÷ 2,8)]
• Hiperproteinemia (p. ej., mieloma, macroglobulinemia)
• Hiperglucemia (cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia disminuye el nivel de sodio
sérico en 1,7 mEq/l). Se observa también en caso de hiperazoemia y después de la ingesta
de etanol.
• Causada habitualmente por hemólisis intravascular con aumento del potasio sérico, lo
que produce un descenso recíproco del nivel sérico de sodio. Puede aparecer con fotome-
tría de llama o electrodo selectivo de iones.
Hipertónica
• Tratamiento excesivo con manitol
Hipotónica
• Hipervolémica habitualmente con edema clínico.
Con baja concentración de sodio en orina (10 mEq/l), puede deberse a insuficiencia
cardíaca congestiva, cirrosis con ascitis, síndrome nefrótico. Con alta concentración de
sodio en orina (20 mEq/l) puede deberse a necrosis tubular aguda o insuficiencia renal
crónica terminal, en la que el aporte de Na y H2O excede a la excreción. El ácido úrico
sérico y el BUN tienden a aumentar.
• Hipovolémica
Nivel de sodio en orina 10 mEq/l. Debido a la pérdida extrarrenal de sodio (p. ej., apa-
rato digestivo, fístulas, pancreatitis, ejercicio, sudoración, quemaduras).
Nivel de sodio en orina 20 mEq/l. Debido a la pérdida renal de sodio (p. ej., diuréticos,
como furosemida, o diuresis osmótica debida a glucosa o urea, cetoacidosis diabética, aci-
dosis tubular renal, nefritis con pérdida de sal, insuficiencia suprarrenal, hiporrenine-
mia, hipoaldosteronismo).
• Normovolémica: no suele haber edema.
Aparecen grandes cantidades de sodio en orina (20 mEq/l). Puede deberse a SIADH,
hipotiroidismo, hipopituitarismo, síndrome de osmostato con umbral bajo, estrés físico
o emocional, disminución de potasio, insuficiencia renal, intoxicación del agua, algunos
fármacos (p. ej., análogos de la ADH, amitriptilina, carbamazepina, clorpropamida,
ciclofosfamida, diuréticos, haloperidol, tioridazina, vincristina).
Los pacientes con hiponatremia y con un BUN <10 mg/dl y ácido úrico <3,0 mg/dl, deben
considerarse afectados por un SIADH o un osmostato con umbral bajo, hasta que no se
demuestre otra cosa.
812
Descenso del sodio sérico (<135 mEq/l)

(dilucional o por depleción)
Prueba de la osmolalidad
sérica y sodio urinario
Sodio urinario >20 mEq/l Sodio urinario <10 mEq/l (dilucional, es decir, Falso
(p. ej., insuficiencia renal aguda y crónica) disminución del volumen del líquido extracelular La osmolalidad sérica es normal
Sodio urinario <10 mEq/l menor que la disminución del sodio corporal total) Hiperlipidemia (produce también
(p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome Pérdida extrarrenal (p. ej., vómitos, hipercloremia falsa)
nefrótico, cirrosis) diarrea, quemaduras, pancreatitis, peritonitis) Hiperproteinemia,
(Dilucional, es decir, incremento del volumen p. ej., mieloma múltip1e
del 1íquido extracelular por encima del aumento Aumenta la osmolalidad sérica
del sodio corporal total, y e1 paciente presenta edema) Hiperglucemia

Administración de manitol
Uremia
Sodio urinario >20 mEq/l Sodio urinario >20 mEq/l
(Dilucional, es decir, incremento del volumen (Dilucional, es decir, disminución del volumen del líquido extracelular
del líquido extracelular sin edema) en menor medida que el descenso del sodio corporal total)
Estrés, dolor Pérdida renal (p. ej., diuresis [diuréticos, manitol, glucosa, urea],
Déficit de glucocorticoides cetonuria, a1calosis metabólica, nefritis con pérdida de sal
El SIADH es la causa principal de hiponatremia [enfermedad renal quística, nefritis intersticial crónica, obstrucción
actualmente en los pacientes hospitalizados. Se diagnostica incompleta del tracto urinario, nefropatía por analgésicos], acidosis
principalmente por exclusión [función renal, suprarrenal, tubular renal).
tiroidea normal], aunque se debe considerar cuando los nive1es
de BUN y ácido úrico son bajos)
Hipotiroidismo (sólo en presencia de mixedema pronunciado)
Fármacos que estimulan la liberación de ADH (p. ej., clorpropamida,
tolbutamida, clofibrato, morfina, barbitúricos, carbamazepina,
paracetamol, isoprenalina, indometacina)
Fig. 13-20. Algoritmo para 1a hiponatremia.

ADH, hormona antidiurética.
Síndrome de secreción inapropiada de hormona diurética (SIADH) 813
La corrección de los bajos niveles plasmático de sodio se debe realizar con precaución para
ENF. ENDOCRINAS
evitar la aparición de mielinosis central pontina, debida a la rápida corrección de la
hiponatremia. No se debe corregir más de la mitad del déficit de sodio en una sola vez.
Deshidratación hipertónica
Debido a
Pérdida de agua en exceso con respecto a la pérdida de electrólitos (p. ej., gastroenteritis
con diarrea, hiperventilación, fiebre alta, DI)
Ingesta excesiva de mezclas con alto contenido de solutos (p. ej., ingesta accidental, infu-
sión iatrogénica)
♦ Aumenta la osmolalidad sérica
❍ Aumenta el BUN, a menudo 60 mg/dl
❍ Aumento del sodio sérico 150 mEq/l
❍ Casi siempre hay acidosis metabólica.
Es frecuente el aumento de la glucemia, a menudo 200 mg/dl.
Es frecuente la hipocalcemia que puede persistir si no se administra calcio.
La orina está concentrada con una densidad relativa habitualmente 1,020.
Otros datos analíticos de deshidratación.
La rehidratación con reposición del sodio sérico al nivel normal no debe completarse en
<48 horas debido al riesgo de lesión permanente del SNC.
Deshidratación hipotónica
Suele producirse en niños con vómitos y diarrea tratados con reposición oral con
agua corriente.
❍ Descenso del nivel sérico de sodio, habitualmente 135 mEq/l
Otros datos analíticos de deshidratación.
El pH de la orina es 7,0 (7,9) si la disminución de potasio no es grave y no hay déficit
de sodio simultáneo (p. ej., vómitos)
❍ Cuando el nivel de cloruro en orina es bajo (10–20 mEq/l) y el paciente no responde al
tratamiento con NaCl, es más probable que la causa sea pérdida de jugo gástrico, trata-
miento diurético o mejora de hipercapnia crónica
❍ Cuando el cloruro urinario es alto (10–20 mEq/l) y el paciente no responde al trata-
miento con NaCl, es más probable que la causa sea hipercorticismo o déficit pulmonar
grave.
Osmostato con umbral bajo

Debido a la producción de ADH a una osmolalidad plasmática más baja que la normal.
Hiponatremia con expansión de volumen leve
Aumento de la concentración en orina, y la osmolalidad de la orina es más alta que la plas-
mática
Síndrome de secreción inapropiada de hormona diurética (SIADH)

Síndrome de liberación autónoma y sostenida de vasopresina en ausencia de estímu-
los (p. ej., osmolalidad plasmática baja). El riñón responde normalmente a la ADH.
Debido a
Enfermedad del SNC de todo tipo (p. ej., neoplásica, degenerativa, infecciosa, traumatoló-
gica, vascular, psicógena)
Endocrinopatías avanzadas (p. ej., hipotiroidismo, déficit de ACTH, insuficiencia supra-
rrenal)
Neoplasias (con mucha frecuencia, carcinoma microcítico de pulmón; adenocarcinoma de
pulmón, carcinomas del páncreas, duodeno, estómago, próstata, melanoma, linfoma),
algunas de las cuales muestran producción ectópica de ADH
Enfermedades pulmonares (p. ej., neoplasias, embolia pulmonar, TB, neumonía, infeccio-
nes crónicas, abscesos pulmonares, aspergilosis)
Otras (p. ej., porfiria aguda intermitente, postoperatorio)
Idiopático
Diversos fármacos:
• Hipoglucemiantes orales (clorpropamida, tolbutamida, fenformina, metformina)
• Antineoplásicos (vincristina, ciclofosfamida)
• Diuréticos (clorotiazida)
• Sedantes, analgésicos (morfina, barbitúricos, paracetamol)
• Antidepresivos (amitriptilina, fenotiazinas)
• Varios (clofibrato, isoprenalina, nicotina)
Puede ser transitorio (agudo) durante 3 a 5 días en el período postoperatorio.
Se debe establecer la etiología, ya que algunas causas pueden tratarse y puede resolverse el
SIADH. Se debe descartar siempre el déficit de cortisol y el hipotiroidismo.
♦ Se caracteriza por concentraciones plasmáticas altas de ADH, y bajas de renina. El nivel
alto de ADH causa un aumento de la reabsorción tubular de agua, que produce:
♦ Hiponatremia dilucional (130 mmol/l) con osmolalidad apropiadamente disminuida
(habitualmente 270 mOsm/kg) cuando la orina no está diluida al máximo. Ésta es la
base para el diagnóstico en un paciente sin signos de cardiopatía, hepatopatía, afección
renal, suprarrenal, hipofisaria o enfermedad tiroidea, o hipovolemia, y que no recibe tra-
tamiento farmacológico (especialmente diuréticos).
♦ El aumento del sodio en orina (20 mmol/l; 30 mmol/día) con una osmolalidad urina-
ria inadecuadamente elevada (500 mOsm/kg) es esencial para el diagnóstico, ya que
excluye la hipovolemia como causa de la hiponatremia (en ausencia de alteración de la
función renal o fármacos causantes).
♦ Aumento de la osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática, habitual-
mente 100 mOsm/kg. La osmolalidad plasmática disminuye a 279 mol/l.
♦ Prueba de carga de agua: véase la tabla 13-33. ADH plasmática.
Niveles séricos normales de potasio, CO2, BUN y creatinina.
Descenso del nivel sérico de cloruro
Disminución del hiato aniónico
Descenso del nivel de ácido úrico (debido a dilución)
El aumento del nivel plasmático de vasopresina que está inadecuadamente elevado con
respecto al grado de osmolalidad plasmática no es útil en el diagnóstico, ya que muchas
de las causas de la hiponatremia verdadera se asocian a un nivel detectable o aumentado
de vasopresina (v. «Arginina vasopresina [ADH]»)
Respuesta clínica y bioquímica a la restricción de líquidos, pero no a la administración de
solución salina isotónica o hipertónica.
Tabla 13-33. Prueba de carga de agua en el SlADH*
Normal SIADH
Excreción de agua 90 % 90 %

en 4 h En el SlADH grave puede ser <40 %
en 5 h
Osmolalidad plasmática Basal: 278–298 mmol/l Disminuye
Disminuye 5 mmol/l
Osmolalidad urinaria Basal: 800 mmol/l Permanece 100 mmol/l

Desciende a 100 mmol/l
Cociente osmolalidad 1
urinaria/plasmática
ADH plasmática Normal 2 pmol/l Normal en la mayoría de pacientes
Sólo dos horas después de la carga
de agua, su nivel es inadecuado
en relación con la baja
osmolalidad plasmática,
respaldando el diagnóstico
de SIADH
*La prueba de carga de agua puede ser peligrosa, a menos que el nivel sérico de sodio sea 125 mmol/1.
El paciente bebe 20 ml/kg de agua en 15–30 minutos. Mantener posición supina durante la prueba. Medir la
osmolalidad plasmática y urinaria cada hora durante las siguientes 4–5 h y la diuresis. Medir la creatinina
urinaria para confirmar la recogida completa.
Examen citológico del frotis vaginal (frotis de Papanicolaou) 815
Polidipsia psicógena
ENF. ENDOCRINAS
La ingesta excesiva de agua debido a una necesidad psiconeurótica subyacente pro-
duce una pérdida de sodio y urea medular hacia la sangre venosa renal, y una dis-
minución anormal del tono de la médula renal.
❍ Se debe sospechar cuando aparecen grandes volúmenes de orina diluida con osmolalidad
plasmática sólo levemente disminuida o baja-normal.
La dosis de prueba de vasopresina a menudo no consigue concentrar la orina, lo que esti-
mula una DI nefrogénica. No obstante, la prueba será normal si se realiza después de
restablecer la hipertonía normal de la médula renal, mediante un período de ingesta de
gran cantidad de sodio y poca cantidad de agua.
La prueba de privación de líquidos es menos fiable para diferenciar esta enfermedad de la
DI central parcial. Por ejemplo, un leve aumento de la osmolalidad urinaria después de
la deshidratación con otro incremento adicional ( ⬃10 %) no concluyente puede deberse
a cualquiera de las dos enfermedades.
Pruebas de la función gonadal

Análisis cromosómico
Síndrome de Turner (disgenesia gonadal): suele ser negativo para corpúsculos de Barr
Síndrome de Klinefelter: positivo para corpúsculos de Barr
Seudohermafroditismo: sexo cromosómico correspondiente al sexo gonadal
Examen citológico del frotis vaginal (frotis de Papanicolaou) para la

evaluación de la función ovárica
El índice de maduración (IM) es la proporción de células parabasales, intermedias y super-
ficiales en cada 100 células contadas.
• La ausencia del efecto de los estrógenos muestra un predominio de las células parabasa-
les (p. ej., IM 100/0/0)
• Un bajo efecto de los estrógenos muestra predominio de las células intermedias (p. ej.,
IM 10/90/0).
• El aumento del efecto de los estrógenos muestra un predominio de las células superfi-
ciales (p. ej., IM 0/0/100), como en caso de tumores ováricos productores de hormonas,
quistes foliculares persistentes.
Algunos patrones del índice de maduración en diferentes enfermedades
Infancia
Normal 80/20/0
Tratamiento con cortisona 0/98/2
Años de fertilidad
Fase preovulatoria (folicular tardía) 0/40/60
Fase premenstrual (lútea tardía) 0/70/30
Embarazo (segundo mes) 0/90/10
Tratamiento con cortisona 0/85/15
Amenorrea después de radiación ovárica 0/30/70
Ovariectomía quirúrgica 0/80/20–0/90/10
Ovariectomía bilateral y suprarrenalectomía 0/98/2
Años posmenopáusicos, inicio (60 años) 65/30/5
Años postmenopaúsicos, fase tardía (75 años)
Sin tratamiento 100/0/0
Tratamiento con dosis moderada de estrógenos 0/50/50
Tratamiento con dosis alta de estrógenos 0/0/100
Años después de la ovariectomía 100/0/0
Tras suprarrenalectomía bilateral 6/94/0
El índice cariopicnótico (KI, karyopycnotic index) es el porcentaje de células con núcleo pic-
nótico. Se observa un aumento del efecto de los estrógenos (p. ej., KI 85 %, como en la
hiperplasia glandular quística del endometrio.
El índice eosinófilo es el porcentaje de células que muestran citoplasma eosinófilo. Se

puede utilizar también como una medida del efecto de los estrógenos.
Efecto combinado de progesterona/estrógenos: no se dispone de criterios citológicos fia-
bles. Se debe utilizar la biopsia endometrial para este objetivo.
El patrón puede estar enmascarado por citólisis (p. ej., infecciones, exceso de bacilos),
aumento del número de hematíes o leucocitos, frotis excesivamente fino o grueso, o el
secado del frotis antes de la fijación (tinción eosinófila artificial).
Estrógenos (total) séricos

Incluye el estradiol producido por los ovarios, la placenta y, en cantidades menores,
por los testículos y las glándulas suprarrenales; incluye también la estrona y el
estriol.
Uso
Estado global de los estrógenos en la mujer y en el hombre. Debe interpretarse en función
de la fase del ciclo menstrual.
Aumento en
Tumores productores de estrógeno (p. ej., tumor de células granulosas, tumor de las célu-
las de la teca, luteoma), secundario a la estimulación por tumores productores de hCG
(p. ej., teratoma, teratocarcinoma)
Embarazo
Ginecomastia
Disminución en
Insuficiencia ovárica
Hipofunción ovárica primaria:
• La ovaritis autoinmunitaria es la causa más frecuente; suele estar asociada a otras endo-
crinopatías autoinmunitarias (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison,
DMID). Puede causar menopausia precoz.
• Síndrome del ovario resistente
• Causa tóxica (p. ej., radiación, quimioterapia)
• Infección (p. ej., parotiditis)
• Tumor (primario o secundario)
• Causa mecánica (p. ej., traumatismo, torsión, extirpación quirúrgica)
• Causa genética (p. ej., síndrome de Turner)
• Menopausia
Hipofunción ovárica secundaria:
• Trastornos del eje hipotalámico-hipofisario
Folitropina (FSH) y lutropina (LH) séricas

Glucoproteínas producidas por la hipófisis anterior. Se regulan por la GnRH hipotalá-
mica (hormona hipotalámica liberadora de gonadotropina que inicia también la
pubertad y la maduración suprarrenal) y el mecanismo de retroacción de las hor-
monas esteroideas gonadales. La FSH estimula el crecimiento folicular, el creci-
miento de los túbulos seminíferos y de los testículos. La LH estimula la ovulación, y
la producción de estrógenos y progesterona. La LH controla la producción de tes-
tosterona por las células de Leydig.
Uso
Diagnóstico de trastornos gonadales, hipofisarios e hipotalámicos
Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad
Aumento en
Hipogonadismo primario (anorquia, insuficiencia testicular, menopausia)
Tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas
Pubertad precoz (secundaria a una lesión del SNC o idiopática)
Síndrome de feminización testicular completa
Fase lútea del ciclo menstrual
Disminución en
Hipogonadismo secundario
• Síndrome de Kallmann (déficit aislado de GnRh, hereditario, ligado al cromosoma X o
Sustancia inhibidora mülleriana sérica 817
autosómico; aparece en ambos sexos). Se encuentra en ⬃5 % de las pacientes con ame-
ENF. ENDOCRINAS
norrea primaria. Produce insuficiencia tanto de la función gametogénica como de la pro-
ducción de esteroides sexuales (las concentraciones de LH y FSH son «normales» o inde-
tectables, pero se elevan en respuesta a la estimulación prolongada con GnRH).
• Déficit hipofisario de LH o FSH
• Déficit de gonadotropinas
Inhibinas A y B séricas
Hormonas polipeptídicas que pertenecen a la familia del factor transformador del cre-
cimiento. Secretadas por las células de la granulosa del ovario y las células de Ser-
toli del testículo. Inhiben la producción hipofisaria de FSH. Secretadas por la pla-
centa durante el embarazo.
Mujeres
La inhibina A se produce principalmente por el cuerpo lúteo.
• Indetectable antes de la pubertad
• Niveles muy bajos tras la menopausia debido a la ausencia de las secreciones foliculares.
• Secretada por la placenta durante el embarazo. La inhibina A alcanza su nivel máximo
a las 8–10 semanas, desciende hasta la semana 20 y luego aumenta de forma gradual
hasta el parto.
La inhibina B se produce por las células granulosas de los pequeños folículos antrales en
desarrollo.
• Su nivel se eleva hasta su valor máximo al inicio de la pubertad, y luego mantiene un
nivel constante.
• Desciende de forma gradual después de los 40 años. Al inicio de la menopausia, dismi-
nuye la inhibina B en la fase folicular, mientras que la inhibina A y el estradiol siguen
manteniéndose dentro del intervalo normal.
• Puede indicar una baja reserva ovárica en mujeres perimenopaúsicas y en la transición
a la menopausia. Es útil para la reproducción asistida. Medir los días 3 a 5 del ciclo
menstrual.
Después de la menopausia, los niveles de inhibina A y B descienden a valores muy bajos.
Se utilizan también como marcador sérico para la detección del síndrome de Down en el
embarazo (cap. 12)
Pueden ser útiles para la detección selectiva de la preeclampsia (cap. 14)
Hombres
La inhibina B es predominante en el hombre, y sostiene la espermatogénesis por retroac-
ción negativa de la FSH.
La inhibina A no es significativa en los hombres (valores normales 480 pg/ml); sus valo-
res permanecen bastante constantes.
Su nivel puede descender en caso de infertilidad masculina.
Sustancia inhibidora mülleriana sérica

Hormona gonadal producida por las células de Sertoli, que inhibe la producción hipo-
fisaria de la FSH. Detectable en niños normales desde el nacimiento hasta la puber-
tad, cuando desciende su concentración.
Uso
Diferenciar la anorquia de los testículos no descendidos no palpables en niños con criptor-
quidia bilateral.
Su presencia indica integridad testicular en niños con anomalías intersexuales
Complementar o sustituir la respuesta de la testosterona sérica a la administración
de hCG para la evaluación gonadal en niños en edad prepúber.
Disminuida o ausente
Anorquia
Concentración desdeñable en niñas hasta la pubertad
Seudohermafroditismo femenino
Interpretación
En niños en edad prepúber, el valor normal en los varones es una prueba sensible y espe-
cífica que predice la presencia de tejido testicular (98 %), y un valor indetectable predice
anorquia o presencia de ovarios (89 %).
Los valores son mejores que sólo el valor sérico de testosterona. En combinación con el
valor sérico de testosterona, su S/E 62 %/100 % para la ausencia de testículos31.
Progesterona sérica
Hormona sintetizada por los ovarios. Su nivel es bajo en la fase folicular, pero aumenta
a 10–40 mg/día durante la fase lútea, y hasta 300 mg/día en caso de embarazo.
Aumento en
Fase lútea del ciclo menstrual
Quiste del cuerpo lúteo
Tumores ováricos (p. ej., arrenoblastoma)
Tumores suprarrenales
Disminución en
Amenorrea
Amenaza de aborto (algunos pacientes)
Muerte fetal
Toxemia del embarazo
Agenesia gonadal
Biopsia testicular
Uso
Estudio diagnóstico de la infertilidad
Diagnóstico de tumor
Interpretación
La espermatogénesis normal y los hallazgos endocrinológicos normales en un paciente con
aspermia e infertilidad sugieren una obstrucción mecánica del transporte del esperma
que puede ser corregida.
Testosterona libre sérica

Secretada por los testículos, en los hombres, y por los ovarios y las glándulas supra-
rrenales, en las mujeres. Es preferible a la determinación del nivel total, ya que éste
está ligado a la globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG, sex hormona-
binding globulin)) y no es biológicamente funcional, por lo que podría producir una
infravaloración del diagnóstico de hipogonadismo.
Uso
Evaluación de la función hormonal gonadal
Disminución en (hombres)
Hipogonadismo primario (p. ej., orquiectomía)
Hipogonadismo secundario (p. ej., hipopituitarismo)
Feminización testicular
Los niveles en el síndrome de Klinefelter son más bajos que en un hombre normal, pero
son más altos que en una mujer normal y un hombre orquiectomizado.
Tratamiento con estrógenos
El nivel de testosterona total (pero no el de la testosterona libre) disminuye debido al des-
censo de SHBG (p. ej., cirrosis, enfermedad renal crónica)
Aumento en
Tumor suprarrenal virilizante que produce pubertad precoz en niños o masculinización en
mujeres
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hirsutismo idiomático: no concluyente
Síndrome de Stein-Leventhal: variable; aumento si hay virilización.
Hipertecosis estromal del ovario
31 Lee MM, et al. Measurements of serum Müllerian inhibiting substance in the evaluation of children
with nonpalpable gonads. NEJM 1997;336:1480.

Genitales ambiguos 819
El uso de algunos fármacos que alteran las globulinas fijadoras de tiroxina, pueden afectar
ENF. ENDOCRINAS
también a las globulinas fijadoras de testosterona; sin embargo, el nivel de testosterona
libre no se verá afectado.
Trastornos gonadales
Genitales ambiguos
La ambigüedad genital aparece en 1 de cada 1.000 nacimientos vivos32.
Mujeres
Enfermedad Dato analítico
HSC con o sin pérdida de sal Déficit de 21-hidroxilasa, déficit de
11-hidroxilasa, mutaciones de la 3-beta-
hidroxiesteroide deshidrogenasa
Virilización iatrogénica No hay prueba diagnóstica. Antecedentes de
ingesta maternal de agentes virilizantes (es
decir, progestágenos)
Virilización maternal Aumento de la concentración de andrógenos
en suero materno
Virilización idiopática Concentraciones normales de esteroides en
plasma y orina. Cariotipo 46XX. La biopsia
gonadal puede mostrar tejido de Leydig.
Disgenesia gonadal No hay prueba analítica específica. La
laparotomía suele mostrar una gónada
rudimentaria en un lado, y tejido testicular
en el otro lado. El cariotipo puede no tener
valor diagnóstico (46XX o 46XY), puede ser
mosaico múltiple (46XO/46XX/47XXY) o
típico (45XO/46XY).
Hermafrodita verdadero No hay prueba analítica específica. La biopsia
gonadal muestra folículos ováricos y túbulos
testiculares. El cariotipo puede ser 46XX,
46XY o cualquier mosaico incluido en el
apartado correspondiente a la disgenesia
gonadal.
Hombres
Ausencia del factor inhibidor Cariotipo 46XY. Niveles normales de
mülleriano esteroides. No hay pruebas analíticas
específicas. Presencia de testículos y úteros
inguinales.
Testículos no descendidos Niveles hormonales y gonadotropinas
normales.
Anorquia Puede presentar bajo nivel plasmático de
testosterona y un nivel plasmático muy alto
de FSH y LH. La estimulación posterior con
hCG es negativa.
Agenesia o hipoplasia de células El nivel plasmático de testosterona es muy
de Leydig bajo, y no se eleva en respuesta a la
estimulación con hCG. Nivel alto de LDH.
Nivel normal de FSH. La biopsia testicular
es diagnóstica.
Falta de respuesta a los andrógenos, Cariotipo 46 XY. Niveles normales de
de causa desconocida testosterona y dihidrotestosterona. No hay
prueba anlítica específica.
Acción defectuosa de los andrógenos Cariotipo 46XY. Nivel normal de testosterona.
El tipo de defecto ligado al sexo se
diagnostica mediante un estudio de fijación
in vitro. El nivel de LH puede ser alto. El
nivel de dihidrotestosterona es normal.
32 MacLauglin DT, Donahoe PK. Sex determination and differentation. N Engl J Med 2004;350:367.
El tipo autosómico recesivo presenta niveles

normales de LH y FSH. El nivel de dihidro-
testosterona es bajo.
Síntesis anormal de testosterona, sin Aumento del nivel de 17-cetoesteroides en
pérdida de sal orina, y bajo nivel plasmático de
testosterona en un tipo.
Descenso del nivel de 17-cetoesteroides en
orina en otros tipos.
Síntesis anormal de testosterona, Descenso del nivel de 17-cetoesteroides en
con pérdida de sal orina en un tipo.
Aumento del nivel plasmático de
pregnolona en otro tipo
Hipopituitarismo Descenso de los niveles de hormona del
crecimiento.
Puede haber déficit de otras hormonas
trópicas.
Es habitual la hipoglucemia neonatal.
Microfalo No hay prueba analítica específica.
Malformaciones congénitas No hay prueba analítica específica.
Diagnóstico diferencial mediante pruebas analíticas

Gónadas palpables
Frotis bucal positivo para cromatina y con nivel normal de 17-cetoesteroides
• Hermafroditismo verdadero
• Variante del síndrome de Klinefelter
Frotis bucal negativo para cromatina y con nivel normal de 17-cetoesteroides
• Defecto anatómico
• Síndrome de déficit enzimático hereditario que afecta a la síntesis, el metabolismo o la
acción de la testosterona sobre los tejidos diana
Frotis bucal negativo para cromatina y con aumento de 17-cetoesteroides
• HSC (déficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa)
Gónadas no palpables
Frotis bucal positivo para cromatina, y 17-cetoesteroides normales
• Tumor ovárico (aumento de 17-cetoesteroides maternos)
• Exposición materna a andrógenos (antecedentes)
Frotis bucal positivo para cromatina y con aumento de 17-cetoesteroides
Déficit de 11-betahidroxilasa
Déficit de 21-hidroxilasa
Déficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Frotis bucal negativo para cromatina y con 17-cetoesteroides normales
• Disgenesia gonadal (p. ej., 45X/46XX, 45XY)
Precauciones en el estudio diagnóstico de un recién nacido

con genitales ambiguos
El frotis de la mucosa bucal para la determinación de la cromatina sexual nuclear puede
mostrar patrones negativos falsos durante los dos primeros días de vida, por lo que los
frotis negativos para cromatina deben ser repetidos después del tercer día. La presencia
de cromatina sexual en 25 % de las células procedentes de la mucosa bucal indica la
presencia de, al menos, dos cromosomas X. Se debe iniciar inmediatamente un cultivo
Amenorrea/menarquia demorada (primaria) 821
leucocitario para la preparación del cariotipo, siempre que sea posible, para confirmar la
ENF. ENDOCRINAS
constitución del cromosoma sexual. La prueba de fluorescencia del cromosoma Y tam-
bién puede ser valiosa.
Un recién nacido con resultado positivo para cromatina es casi siempre de sexo femenino.
Los genitales externos son normales en el síndrome de Klinefelter y la mayor parte de los
casos de síndrome de Turner.
Amenorrea/menarquia demorada (primaria)

Ausencia de menstruación durante tres o más meses en mujeres con menstruación
anterior, o ausencia de menstruación a la edad de 16 años.
Debido a
Trastornos gonadales (60 % de todas las causas)
• Disgenesia gonadal (75 % de los trastornos gonadales)
Síndrome de feminización testicular (forma más común del hermafroditismo masculino;
fenotipo femenino con cariotipo masculino 46 XY); testosterona con valor dentro del
intervalo correspondiente a los hombres; presencia de testículos)
• Síndrome de resistencia ovárica
Trastornos estructurales del aparato genital (35–40 % de todas las causas)
• Himen imperforado
• Agenesia uterina
• Agenesia vaginal
• Tabique vaginal transverso
Trastornos hipofisarios (poco frecuentes)
• Hipopituitarismo
• Adenomas (secretores de prolactina)
Trastornos hipotalámicos (poco frecuentes)
• Lesiones anatómicas (p. ej., craneofaringioma)
• Alteración funcional del eje hipotalámico-hipofisario (p. ej., anorexia nerviosa, estrés
emocional)
• Hipotiroidismo
• Enfermedades crónicas debilitantes (p. ej., desnutrición, cardiopatía congénita, insufi-
ciencia renal, enfermedades del colágeno)
Perfiles hormonales
Niveles normales de LH, FSH, prolactina, estradiol, testosterona, T4, y TSH (eugonadal)
• Fármacos
• Dieta, anorexia
• Ejercicio
• Estrés, enfermedad
• Trastornos estructurales del aparato genital (v. apartado anterior)
Nivel aumentado de LH y nivel normal de FSH
• Embarazo precoz
• Poliquistosis ovárica (síndrome de Stein-Leventhal)
• Producción ectópica de gonadotropina por neoplasia (p. ej., pulmón, aparato digestivo)
Aumento del nivel de FSH (30 mUI/ml) y LH, descenso del nivel de estrógenos (50
pg/ml)
• Hipofunción ovárica primaria
Niveles normales o bajos de LH y FSH, descenso del nivel de estrógenos
• Hiperprolactinemia
Antecedentes de consumo de fármacos

Exploración física:- p. ej., útero y mamas presentes/ausentes, tracto de salida
uterino-vaginal, hirsutismo, galactorrea
Prueba de embarazo
Pruebas de función tiroidea
Normal
Galactorrea-
Prolactina sérica Aumentado
amenorrea
Normal
LH, FSH,
estradiol, testosterona
libre en suero
Normal Aumento de FSH, Aumento de Descenso de estradiol, nivel

descenso de estradiol testosterona normal o descenso de LH, nivel
libre normal o descenso de FSH
Insuficiencia Ovarios Hipogonadismo,

Eugonadal, p. ej., estrés, anorexia,
p. ej., dieta, gonadal primaria, poliquísticos,
tumor ovárico, dieta, enfermedad
anorexia, p. ej., síndrome del
tumor suprarrenal, sistémica, prolactinoma,
ejercicio, ovario resistente,
enfermedad hipofisaria,
estrés síndrome de Turner, síndrome de
enfermedad
autoinmunidad Cushing
hipotalámica
Realizar estudios cromosómicos

Si el tracto de salida es normal Realizar
Sangrado después
de la retirada
de progesterona
No Sí
Síndrome de Asherman Amenorrea hipotalámica

Disgenesia mülleriana funcional
Estimulación
con clomifeno y volver
a evaluar en
6 meses
Fig. 13-21. Algoritmo para el estudio diagnóstico de la amenorrea. El síndrome de Asherman

es la obliteración de la mucosa endometrial por adherencias, debido a una enfermedad pélvica
inflamatoria, tuberculosis, endometritis postaborto o puerperal, etc. Niveles sanguíneos de
esteroides normales que no responden con sangrado a la administración de progestesona. La
disgenesia mülleriana es una deformidad o ausencia de las trompas, útero o vagina. Cariotipo y
niveles hormonales normales.
LH, lutropina; FSH, folitropina.
Hupogonadismo (déficit de andrógenos) 823
• Déficit aislado de gonadotropina, debido a alteración hipofisaria o hipotalámica. Admi-
ENF. ENDOCRINAS
nistrar citrato de clomifeno durante 5–10 días. Si aumenta el nivel de gonadotropina o
reaparece la menstruación, la causa es probablemente hipotalámica.
Administrar factor liberador de la hormona luteinizante (LRF) hipotalámico; respuesta
normal o exagerada en la amenorrea hipotalámica (causa en el 80 % de los pacientes);
respuesta menos intensa o ausente en caso de tumor o disfunción hipofisaria.
Nivel aumentado de andrógenos
• Poliquistosis ovárica (el nivel de testosterona suele ser 200 ng/dl)
• Tumor suprarrenal u ovárico (el nivel de testosterona puede ser 200 ng/dl
• Feminización testicular
• Uso de esteroides anabolizantes (p. ej., en deportistas)
Abuso de andrógenos
En deportistas que utilizan andrógenos sintéticos para aumentar su rendimiento o en
el culturismo. Los efectos dependen del tipo y la dosis del fármaco utilizado.
♦ Cuando se utiliza testosterona exógena, un cociente testosterona:epitestosterona en
orina 6:1 se considera, a menudo, indicador de abuso de esteroides (cociente normal
⬃1:1 en hombres y mujeres)
♦ El andrógeno sintético o sus metabolitos se identifican en orina.
Puede haber eritrocitosis.
El nivel sérico de testosterona puede ser bajo.
Nivel disminuido o normal de LH y FSH.
El nivel plasmático de HDL puede estar disminuido, y el nivel de LDL puede estar aumen-
tado.
Los recuentos plaquetarios y la agregación plaquetaria pueden estar aumentados.
Datos analíticos de infertilidad y atrofia testicular.
Hipogonadismo (déficit de andrógenos)33

Véanse la figura 13-22 y las tablas 13-34, 13-35.
Debido a
Hipogonadismo secundario (hipogonadotropo)
Secundario a trastornos hipofisarios-hipotalámicos
• Panhipopituitarismo (hipófisis o hipotálamo)
Tumor
Enfermedad granulomatosa
Hemocromatosis
Traumatismo
Infarto, vasculitis
• Déficit aislado de gonadotropina
Déficit aislado de FSH o LH
Hipogonadismo hipotalámico idiopático
Síndrome de Kallman
• Trastornos genéticos (p. ej., Prader-Willi [deleción del 15q11-q13 paterno, que produce
disfunción hipotalámica; también retraso mental, hipotonía, obesidad], síndromes de
Lawrence-Moon-Biedl [con aumento de la secreción de GnRH, que produce hipogona-
dismo; las otras hormonas hipotalámicas suelen estar intactas]
• Causa sistémica (p. ej., enfermedad crónica, déficit nutricional, obesidad masiva)
• Fármacos (p. ej., glucocorticoides)
Constitucional (pubertad retrasada)
Habitual en hombres ancianos ya que los niveles de testosterona descienden un 1 %/año,
aproximadamente, a partir de la edad de 40 años.
♦ Descenso del nivel sérico de testosterona (300 ng/dl) con nivel bajo o normal de LH y
FSH
♦ Descenso del nivel de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
33 Morgentaler A. A 66-year-old man with sexual dysfunction. JAMA 2004;291:2994.

824
Aumento de Sí Recuento de espermat. No Varicocele Sí Varicocele

FSH <20 millones
No
No
Prueba postcoital
Prueba con
Sí No normal
clomifeno
anormal No Sí
Cariotipo Biopsia Penetración del

No testicular moco in vitro Prueba de hámster
anormal Sí normal normal
anormal Sí
No
Elevación notable Sí No Sí
Sí Sí de FSH
Obstrucción Moco cervical Defecto de Defecto de la

Síndrome de Klinefelter Sin elevación de FSH anormal espermat. ovulación,
Hipogonadismo secundario u otro defecto
No
Hipogonadismo secundario
Fig. 13-22. Algoritmo para la evaluación de la infertilidad no azoospérmica.

FSH, folitropina.
Virilización femenina 825
ENF. ENDOCRINAS
Diferenciación mediante pruebas analíticas del hipogonadismo primario
Tabla 13-34.
y secundario (defecto hipofisario)
Hipogonadismo Hipogonadismo secundario

Prueba primario a defecto hipofisario
Nivel urinario de FSH y gonadotropina Alto Bajo

Después de la administración de
gonadotropinas, excreción de 17-KS No aumenta Aumenta
Pruebas clínicas de hipogonadismo No remiten Remiten con
Aumento del recuento de esperma.
Aumento del efecto
estrogénico en el frotis
de Papanicolaou
17-KS, 17-cetoesteroide; FSH, folitropina.
♦ La administración de GnRH incrementa los niveles séricos de gonadotropina, testoste-

rona, FSH y LH
Hipogonadismo primario (hipergonadotropo)
Gonadal
• Genético
Hermafroditismo verdadero
Defectos en la síntesis de andrógenos debido al déficit de diversas enzimas (p. ej.,
20-alfa-hidroxilasa, 17,20-desmolasa, etc.). Agenesia de testículos
Otras causas (p. ej., síndrome de Noonan, gónadas rudimentarias, miotonía distrófica,
fibrosis quística)
• Adquirido (p. ej., quimioterapia, radiación, castración, fármacos, alcohol, orquitis vírica
[especialmente parotiditis], criptorquidia, enfermedad hepática o renal crónica)
Hormonal
• Insensibilidad hormonal (p. ej., insensibilidad a los andrógenos o a la LH))
• Defectos en la acción de los andrógenos (seudohermafroditismo)
Completo (feminización testicular)
Incompleto
Tipo I (defectos de los receptores de testosterona)
Tipo II (déficit de 5-alfa-reductasa)
Virilización femenina
Debido a
HSC
Neoplasias suprarrenales virilizantes
Neoplásicas ováricas virilizantes (p. ej., arrenoblastoma)
Tabla 13-35. Niveles séricos hormonales en diversos tipos de déficit androgénico
Trastorno FSH LH Testosterona
Enfermedad testicular primaria I I D

Secundario a trastornos hipofisarios-hipotalámicosa D D D
Resistencia a la testosteronab NaI IaN IaN
Enfermedad de células germinales aislada IaN N N
D, disminuido; FSH, folitropina; I, incrementado; LH, lutropina; N, normal.

a Respuesta disminuida (menos de la mitad) o ausente de la FSH y la LH a la administración de clomifeno
(100 mg/día durante 7–10 días): confirma la causa hipofisaria-hipotalámica.

b Los defectos de los receptores de testosterona son la causa más frecuente de la resistencia a la testosterona;
patrón característico de aumento de testosterona y LH séricas.

Feminización masculina
Debido a
Neoplasias suprarrenales o testiculares
Síndrome de Peutz-Jaeger
Aumento de la conversión extraglandular de los esteroides circulantes en estrógenos
(exceso de aromatasa)
La feminización suprarrenal se produce en hombres adultos con tumor suprarrenal [habi-
tualmente, carcinoma unilateral, en ocasiones adenoma] que secreta estrógenos.
♦ • Aumento notable del nivel de estrógenos en orina
• Puede haber signos de hipercortisolismo o hiperaldosteronismo
• El nivel de 17-cetoesteroides es normal o está moderadamente aumentado, y no puede
suprimirse con dosis bajas de dexametasona cuando la causa es un tumor suprarrenal.
La biopsia testicular muestra atrofia de los túbulos.
Hombre climatérico
❍ Disminución del nivel de testosterona en sangre (300 ng/ml) y orina (100 µg/24 horas)
El nivel urinario de gonadotropina es elevado. (Desciende el nivel de gonadotropina
cuando el bajo nivel de testosterona se debe a tumor hipofisario, gota o diabetes.)
Insuficiencia lútea
El cuerpo lúteo no produce progesterona suficiente para el desarrollo del endometrio
receptivo para el embarazo.
Debido a
Cualquier enfermedad que interfiera con el crecimiento y desarrollo follicular, como.
• Enfermedad sistémica grave, incluidas la disfunción hepática, renal o cardíaca
• Anomalías del cromosoma X
• Poliquistosis ovárica u otras causas de un nivel inadecuado de FSH al principio del ciclo
• Receptores defectuosos de LH en las células del cuerpo lúteo
• Nivel de LH inadecuado o aumento ovulatorio deficiente
La biopsia endometrial realizada el día 26 del ciclo está menos desarrollada que en los días
de menstruación.
Nivel sérico de progesterona medido en tres días diferente durante la fase lútea media:
total 15 ng/ml y nivel aleatorio 5 ng/ml.
Aplasia germinal
♦ La biopsia testicular muestra células de Sertoli y Leydig intactas, y ausencia de células
germinales.
❍ Azoospermia
❍ Los frotis bucales son normales (negativos para corpúsculos de Barr).
❍ El patrón cromosómico es normal.
El nivel urinario de gonadotropina es normal.
Aumenta el nivel urinario de gonadotropina hipofisaria.
Descenso de los 17-cetoesteroides.
Ginecomastia
Debido a
Recién nacido
Pubertad (25 %)
Fármacos (10–20 %)
Hormonas (p. ej., estrógenos)
Que alteran la acción o la producción de andrógenos (p. ej., espironolactona, cimetidina)
Que actúan sobre el SNC (p. ej., anfetaminas, antihipertensivos, antidepresivos, sedan-
tes, tranquilizantes)
Sin pruebas indicativas de enfermedad hepática o renal, fármacos causantes, hermafroditismo, etc.
Nivel sérico de hCG,

LH, T4, E2
Incremento Incremento de Descenso o nivel Normal Incremento de E2 Incremento de LH,

de hCG LH, FSH, normal de LH, descenso o nivel incremento de T
descenso de T FSH, descenso de T normal de LH
Tumor de Hipogonadismo Prolactina Idiopático

células primario sérica Ecografía de Incremento de T4,
germinales testículos descenso de TSH
(testicular o
extragonadal)
Incrementada Normal Normal Anormal Sí No
Probable Hipogonadismo
Tumor celular Hipertiroidismo
tumor hipofisario secundario RM o TC de Leydig
suprarrenal o Sertoli
Resistencia
Anormal Normal androgénica
Tumor Incremento de la
suprarrenal actividad de la
aromatasa extra-
glandular (T a E2)
Ginecomastia
Fig. 13-23. Algoritmo para la evaluación de pacientes con ginecomastia. (Datos de GD Braunstein. Gynecomastia, N Engl J Med 1993;328:490.)
827
hCG, gonadotropina coriónica humana; LH, lutropina; T4 , tiroxina; E2 , estradiol; T, testosterona; TSH, tirotropina.
ENF. ENDOCRINAS
Cirrosis o malnutrición (8 %)
Tumores testiculares (3 %) (p. ej., células de Leydig, células de Sertoli, tumores de células
germinales que contienen tejido trofoblástico)
Producción ectópica de hCG por tumores (p. ej., pulmón, hígado, riñón)
Gonadismo primario (8 %)
Gonadismo secundario (2 %)
Hipertiroidismo (1,5 %)
Enfermedad renal (1 %)
Tumores suprarrenales corticales feminizantes
Idiopática (25 %)
Enfermedades habitualmente asociadas a genitales ambiguos o virilización deficiente
• Síndromes de insensibilidad a los andrógenos
• Defectos enzimáticos de la producción de testosterona
Hirsutismo34
Exceso de pelo terminal que aparece con un patrón masculino en las mujeres. La
mayoría de las pacientes con niveles de andrógenos superiores al doble del LSN
presenta cierto hirsutismo, aunque la relación no es buena. La testosterona es el
principal andrógeno circulante derivado de secreciones ováricas y suprarrnales.
Debido a
Causa ovárica
• Síndrome de hipertecosis
• Tumores (p. ej., arrenoblastoma, gonadoblastoma, disgerminoma, células de Brenner,
células de la teca-granulosa, células lipoides)
Causa suprarrenal
• Adenoma, carcinoma
• HSC (déficit de 21-hidroxilasa, déficit de 11-hidroxilasa, déficit de 3-beta-hidroxieste-
roide deshidrogenasa)
Fármacos (p. ej., esteroides anabolizantes, andrógenos)
Idiopático (p. ej., aumento de la actividad de 5 alfa-reductasa)
Infertilidad35,36,37
Véanse las figuras 13-22, 13-25 y 13-26.
El 85 % de las parejas concibe después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva.
El 15 % restante necesita un estudio por infertilidad.
Debido a
Factores masculinos (oligospermia en 16 %; azoospermia en 7 %)
• Alteraciones testiculares (p. ej., criptorquidia, torsión, traumatismo, infección, varico-
cele)
• Factores coitales (p. ej., impotencia)
• Fármacos y sustancias tóxicas (p. ej., esteroides anabolizantes, marihuana, alcohol,
ciclosporina, espironolactona, cimetidina, nitrofurantoína)
• Infecciones (p. ej., clamidias, sífilis)
• Endocrinológica
Hipotiroidismo, diversos síndromes de HSC
34 Rosenfield RN. Hirsutism. N Engl J Med 2006;353:2578.

35 RESOLVE, The National Fertility Association [http://www.resolve.org].
36 Smith S, et al. Diagnosis and management of female infertility. 2003;290:1767.
37 Cook JD. Reproductive endocrinology in infertility. Lab Med 2004;35:558.
Los hallazgos clínicos sugieren hirsutismo debido a anormalidad endocrinológica
Pruebas de
función tiroidea
Confirmar
el examen diagnóstico
Hipertiroidismo Sí para el diagnóstico y
tratamiento de
hipertiroidismo
Sí
Testosterona, total y libre

Androstenodiona, DHEA-S, LH, FSH
Todas las pruebas Androstenodiona DHEA-S Testosterona Testosterona total Descenso Testosterona Testosterona total <2.000 ng/l,
son normales ≥4× normal >800 μg/dl total normal, >2.000 ng/l o de FSH, total<2.000 ng/l, incremento de LH, LH/FSH ≥2:1,
y LH/FSH <2:1 o ≥4× normal incremento de >2,5× normal incremento LH/FSH ≥3:1 nivel nivel normal o incremento de
testosterona de prolactina normal o DHEA-S, nivel normal o
libre incremento de incremento de androstenodiona
DHEA-S,
androstenodiona
Síndrome de Tumor Tumor Descenso de la Tumor ovárico Prolactinoma La supresión de estrógenos
Cushing virilizante globulina Tumor /progestágenos disminuye el nivel
Poliquistosis
(fig. 13-18) Síndrome fijadores suprarrenal de testosterona libre y
ovárica
Hirsutismo adrenogenital de testosterona Síndrome androstenodiona
idiopático y estradiol adrenogenital
de inicio tardío
Si no hay supresión: descartar
tumor ovárico o suprarrenal,
hiperplasia suprarr. congénita
La TC, RM,
o la ecografía suelen
mostrar masas ováricas
o suprarrenales
Infertilidad
Fig. 13-24. Algoritmo para hirsutismo.

829
DHEA-S, deshidroepiandrosterona sulfato [preferible a 17-cetoesteroide urinario]; LH, lutropina; FSH, folitropina.
ENF. ENDOCRINAS
Niveles séricos hormonales normales

(v. sección siguiente)
Fructosa
seminal
Positivo Negativo
Espermat. en orina
posteyaculación
Buscar
Presente Ausente
obstrucción
Eyaculación
retrógrada Ausente Presente
Fallo del compartimento germinal

Examen
neurológico
No Cirugía por
tratamiento obstrucción
Fig. 13-25. Algoritmo para la evaluación de azoospermia.
Trastornos hipotalámicos/hipofisarios (p. ej., hiperprolactinemia, síndrome de Prader-

Willi, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, panhipopituitarismo)
• Anomalías cromosómicas (p. ej., síndrome de Klinefelter, síndrome de Down)
• Otras causas:
Anticuerpos espermáticos (varios métodos de análisis)
El significado clínico de los anticuerpos séricos en hombres y mujeres es controvertido.
Presentes en un 10 % de los hombres infértiles
Presentes en mujeres infértiles en el moco cervical en un 25 % y en el suero en un 13 %
Radiación
Hipertermia
Metales pesados (p. ej., plomo, cadmio, manganeso)
Pesticidas
Factores femeninos (identificados en ⬃40 % de las parejas)
• Factores uterinos
Cervicales (p. ej., disminución de la calidad o cantidad del moco cervical, anticuerpos
espermáticos)
Uterinos (p. ej., endometriosis) en 6 %
Relacionados con el tubo (p. ej., salpingitis) en 23 %
Vaginales (p. ej., aplasia, atresia, etc.)
• Endocrinológicos
Tiroideos: hipotiroidismo, hipertiroidismo
Suprarrenales: HSC, tumores suprarrenales virilizantes, síndrome de Cushing, insufi-
ciencia suprarrenal cortical
Hipofisarios: trastornos hipotalámicos/hipofisarios (p. ej., hiperprolactinemia en 2 %;
hipopituitarismo)
Ováricos: trastornos de la ovulación en 15 % (p. ej., poliquistosis ovárica), disgenesia
gonadal (p. ej., XO, XX, XY)
Otras anomalías cromosómicas: síndrome de Turner
Otras causas (radiación)
• Trastornos del SNC
Factores no identificados (en 25 %)
Infertilidad 831
ENF. ENDOCRINAS
Hombre
Antecedentes (incluidos fármacos,

alcohol) y exploración física
Análisis
de semen
Anormal
(v. «Factores
masculinos») Normal
Pruebas
de función Anormal Hipotiroidismo
tiroidea
Normal
Medir niveles séricos

de LH, FSH,
testosterona
Patrones
(1) D LH, D FSH, D testosterona Hipogonadismo hipogonadotropo Suero

prolactina, estudios selares (v. «Prolactinomas»)
(2) I LH, I FSH, D testosterona Hipogonadismo primario
(3) N LH, I FSH, N testosterona Fallo aislado del compartimiento germinal
(4) I LH, N FSH, I testosterona Resistencia androgénica parcial
(5) N LH, N FSH, N testosterona Problema no endocrinológico
Repetir
análisis de semen
Prueba postcoital
Estudio diagnóstico
de la mujer
(v. algoritmo
a continuación)
Mujer
Antecedentes y exploración
física (p. ej., alteraciones
estructurales del útero)
Prueba postcoital
examen microscópico
del moco cervical
Estudio diagnóstico de la amenorrea

(fig. 13-21)
Fig. 13-26. Algoritmo para la exploración de una pareja infértil. (La parte de la figura
correspondiente al hombre procede de RS Swerdloff. Infertility in the male. Ann Intern Med
1985;103:906.)
Análisis de semen38,39,40
Uso
Estudios de infertilidad
Ausencia de esperma para confirmar vasectomía
Prueba de ADN para confirmar agresión sexual
Intervalos de referencia Causas de alteración

Volumen 2 ml Obstrucción, ausencia
congénita, eyaculación
retrógrada
pH 7,2–8,0 Inflamación, contaminación
microbiana, lectura demorada
Color Translúcido, blanco Verdoso: infección, fármacos
grisáceo u opalescente. Amarillo brillante: bilirrubina,
fármacos
Blanco-amarillento:
contaminación con orina,
abstinencia prolongada
Otros colores: fármacos
Olor Ninguno o parecido a lejía Acre: bacterias o leucocitos
Urinífero: contaminación con
orina
Otros: recipiente inaceptable,
fármacos, abstinencia
prolongada
Licuefacción 30 minutos a 37 °C V. a continuación
Viabilidad 65 % V. a continuación
Motilidad 50 % de espermatozoides V. a continuación
viables con progreso hacia
delante; motilidad
progresiva 3 a 4
Recuento de 20 millones/ml Posible atrofia testicular
espermatozoides
Morfología de 200 30 % de formas normales p. ej., cabeza, cuello, cola
espermatozoides anormal
Total de 40 millones en 1 hora V. a continuación
espermatozoides a 37 °C
móviles funcionales
( volumen % de
motilidad densidad
espermática % de
morfología normal)
Vitalidad (la eosina Y 75 % de espermatozoides Abstinencia prolongada.
tiñe sólo vivos Espermatozoides muertos.
espermatozoides
muertos)
Hematíes 0–5/HPF Sangre: infección, neoplasia de
testículos o próstata
Leucocitos 0–5/HPF (106/ml) Infección, inflamación
Aglutinación Ninguna Residuos
(agregación)
Penetración del 30 mm V. a continuación
moco cervical
bovino
38 Adams JE. Infertility in men: diagnosis and treatment. ASCP Check Sample CC 87-9 (CC-187).
1987;27:1.
39 Rothmann SA, Morgan BW. Laboratory diagnosis in andrology. Cleve Clin J Med Nov–Dec 1989;805.
40 Ferrara F, Daverio R, Mazzini G, et al. Automation of human sperm cell analysis by flow cytometry.
Clin Chem 1997;43:801.

Síndrome de Klinefelter 833
Prueba para la Ausencia de patógenos P. ej., bacterias, clamidias
ENF. ENDOCRINAS
presencia de
organismos
Agregación Negativo Anticuerpos antiespermáticos
Los hombres estériles suelen mostrar

• Volumen 3 ml
• 20 millones de espermatozoides/ml. Los valores 5 millones de espermatozoides/ml
parecen disminuir la probabilidad del embarazo
• 25 % de movilidad
Puede haber movilidad o morfología anormal con recuentos normales de espermatozoides,
aunque normalmente se observan con recuentos disminuidos. Las formas anormales
indican el deterioro de la espermatogénesis. La disminución de la movilidad puede refle-
jar defectos en la estructura ciliar en otras partes (en las vías respiratorias y el aparato
reproductor). La aglutinación puede indicar anticuerpos antiespermatozoides (que se
pueden medir, aunque no se ha establecido su relación con la infertilidad).
• La morfología normal significa 60 % de formas ovaladas normales, 6 % con forma afi-
lada, 0,5 % de formas inmaduras y 8 % de formas amorfas. El número de espermato-
zoides en forma afilada y las espermátidas suelen aumentar en la infertilidad asociada a
varicocele.
La presencia de células inflamatorias puede indicar infección del aparato GU.
La ausencia de fructosa (producida normalmente por las vesículas seminales) puede indi-
car la ausencia o la obstrucción del conducto deferente y las vesículas seminales. La azo-
ospermia, una concentración normal de fructosa en semen y un nivel sérico normal de
FSH sugieren obstrucción proximal en la entrada de los conductos eyaculadores.
Un gran número de espermatozoides en la orina tras la eyaculación de estos pacientes
sugiere eyaculación retrógrada.
Se necesitan análisis de semen repetidos (recogidos a intervalos de siete días) para deter-
minar las características de la espermatogénesis media.
No se debe recoger muestras en las 24 horas siguientes a la eyaculación previa ni.más de
5 a 7 días después. Deben examinarse en una hora.
Hasta el 40 % de variabilidad entre diferentes muestras de semen
La comparación de muestras de eyaculados es útil en pacientes con análisis de semen anor-
mal asociado a un volumen alto; las muestras pueden indicar diferencias notables.
Los anticuerpos antiespermatozoides (la prueba se puede hacer en el suero o líquido semi-
nal del hombre, o en el suero o moco cervical de la mujer) pueden aparecer en
• Traumatismo testicular (incluso leve)
• Casi todos los pacientes vasectomizados
• Orquitis vírica (permanente)
• Infecciones bacterianas del aparato GU (habitualmente transitorias)
La prueba de penetración del moco cervical mide la mayor distancia que se desplaza un
espermatozoide concreto de una pequeña porción de semen incubado durante 90 minu-
tos en un tubo capilar de moco cervical bovino. El 68 % de los hombres infértiles tiene
puntuaciones de penetración 20 mm, mientras que el 79 % de los hombres fértiles
tiene puntuaciones 30 mm.
Prueba de penetración en huevo de hámster: ovocitos de hámster tratados enzimática-
mente para quitar las capas exteriores del óvulo (que impiden la fertilización entre espe-
cies) se incuban con esperma humano seleccionado por su capacidad móvil. Los índices
de penetración 15 % (número de óvulos penetrados) indican una disminución de la fer-
tilidad. Se puede presentar también como número de penetraciones de espermato-
zoide/óvulo (normal 5). Una prueba positiva indica que el espermatozoide es capaz de
propulsarse a sí mismo hacia el ovocito, se fija a éste y lo penetra.
Después de una vasectomía, sigue habiendo espermatozoides durante algún tiempo. Para
asegurar su ausencia, dos muestras adecuadamente recogidas con separación de un mes
deben estar libres de espermatozoides y sin presencia de fructosa.
Los pacientes tienen dos o más cromosomas X. Incidencia de 1 por cada 500 hombres.
Azoospermia
Aumento de los niveles plasmáticos de LH y FSH. Un nivel alto de FSH es la mejor deli-
mitación entre hombres normales y hombres con síndrome de Klinefelter.
♦ Patrón cromosómico anormal. Los hombres XY tienen un X extra. El 47,XXY es el tipo
clásico. Un 10 % de los pacientes tiene la forma de mosaico (46,XY/47,XXY). Pueden
tener un X adicional (p. ej., XXXY, XXXXY).
♦ Nivel elevado de gonadotropina en orina. Respuesta aumentada a la FSH.
♦ Los niveles plasmáticos de testosterona descienden al valor normal. Ausencia de res-
puesta a la hCG.
Los frotis bucales son útiles si dan resultado positivo para corpúsculos de Barr, aunque un
resultado negativo no descarta el mosaicismo. Si su resultado es negativo, se debe rea-
lizar un análisis cromosómico, teniendo en cuenta que en el 70 % de los pacientes el
patrón de mosaico aparece sólo en los testículos, por lo que el diagnóstico definitivo
puede necesitar el análisis cromosómico de las células testiculares.
La biopsia testicular muestra atrofia, con túbulos hialinizados tapizados sólo por células
de Sertoli, células de Leydig aglutinadas y ausencia de espermatogénesis.
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas, como cáncer de mama, DM, disfunción
tiroidea.
Menopausia (mujer climatérica)

Desencadenada principalmente por el envejecimiento ovárico y la depleción de los
folículos ováricos.
Un nivel sérico de estradiol 5 ng/ml y un aumento del nivel de FSH 40 mUI/ml confir-
man la insuficiencia ovárica primaria, la progesterona es inferior a 0,5 ng/ml.
Disminución de la concentración de estrógenos en orina.
Disminución de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y del sulfato de dehidroepiandroste-
rona (DHEA-S) al aumentar la edad, junto con sensibilidad de la corticotropina supra-
rrenal.
Descenso de la androestenodiona y de la testosterona.
Aumento de los niveles de gonadotropina en plasma y orina.
La citología vaginal muestra un patrón menopáusico.
Puede haber cambios en los valores analíticos, debido a osteoporosis, enfermedad cardio-
vascular aterosclerótica, etcétera.
Insuficiencia ovárica secundaria

Debido a
Producción deficiente de estrógenos, como en enfermedades de la hipófisis o del hipotá-
lamo (v. secciones correspondientes).
Producción normal o incrementada de estrógenos, p. ej., tumores ováricos, quistes ovári-
cos funcionales que suprimen la secreción de LH y FSH.
Trastornos de la función suprarrenal (aumento de la producción de cortisol o andrógenos)
o tiroidea.
Disminución o ausencia de gonadotropina en orina.
Nivel plasmático de LH 0,5 mUI/ml.
Tumores ováricos
Tumores ováricos feminizantes
Tumor de células de la granulosa, tecoma, luteoma.
El frotis vaginal de Papanicolaou y la biopsia endometrial muestran un elevado efecto de
estrógenos y ausencia de actividad de progestágenos; no hay signos de ovulación durante
la fase reproductora.
Disminución del nivel de FSH en orina (inhibida por el aumento de estrógenos).
Ausencia de pregnandiol.
Tumores ováricos masculinizantes

Arrenoblastoma, tumor de células hiliares, tumor de resto suprarrenal
♦ Es muy probable la presencia de un tumor ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos
si el nivel de testosterona sérica total es 200 ng/dl o la DHEA-S 800 µg/dl. Su loca-
ENF. ENDOCRINAS
lización puede necesitar la medición de los andrógenos en sangre de las venas suprarre-
ales y ováricas.
El frotis vaginal de Papanicolaou muestra un efecto estrogénico disminuido.
La biopsia endometrial muestra atrofia moderada del endometrio.
El nivel de FSH (gonadotropinas) en orina es bajo.
Los 17-cetoesteroides en orina son normales o están levemente aumentados en el arreno-
blastoma. Pueden estar notablemente aumentados en tumores ováricos suprarrenales
(«masculinovoblastoma»). Cuanto más elevado está el nivel de 17-cetoesteroides en
orina, mayor es la probabilidad de carcinoma corticosuprarrenal. Un valor 100 mg/24 ho-
ras es prácticamente diagnóstico. Puede estar moderadamente aumentado en los tumores
de células de Leydig que pueden secretar andrógenos y estrógenos, y causar pubertad
precoz.
♦ En caso de arrenoblastoma, puede haber un aumento de androsterona, testosterona, etc.,
excretada en orina, aunque el nivel de 17-cetoesteroides no esté muy aumentado. Un nivel
normal o levemente incrementado de 17-cetoesteroides en orina asociado a un nivel plas-
mático de testosterona en el intervalo masculino se debe casi con toda seguridad a un
tumor ovárico.
♦ En los tumores ováricos de células suprarrenales, los datos analíticos pueden ser los mis-
mos que los observados en la hiperfunción de la corteza suprarrenal con síndrome de
Cushing, etcétera.
En algunos casos, no hay efectos endocrinológicos procedentes de estos tumores. Algunos
casos de arrenoblastoma con masculinización también muestran pruebas del aumento de
la formación de estrógenos.
Estruma ovárico
Aproximadamente, un 5–10 % de los casos son productores de hormonas. Pueden aparecer
signos clásicos de hipertiroidismo.
Estos tumores captan el yodo radioactivo. (Los quistes foliculares simples también pueden
captar yodo radioactivo.)
Corioepitelioma ovárico primario

Las gonadotropinas coriónicas en orina están notablemente aumentadas.
La secreción de estrógenos y progesterona puede estar muy aumentada.
Tumores ováricos no funcionales

Su único efecto puede ser el hipogonadismo debido a la sustitución del parénquima ovárico
funcional.
Tumores de células granulosas

Pueden mostrar un incremento del nivel de inhibina total, que puede ser útil para moni-
torizar la recidiva postoperatoria41,42.
Marcadores tumorales
CA-125 sérico
Anticuerpo monoclonal contra la glucoproteína derivado del epitelio celómico. Está
aumentado en afecciones benignas o malignas que estimulan la síntesis peritoneal.
Uso/interpretación
• Una concentración normal no excluye el tumor.
• No es útil para distinguir las masas pélvicas benignas de las malignas, ni siquiera con
concentraciones altas.
41 Robertson DM, Cahir N, Burger HG, et al. Combined inhibin and CA125 assays in the detection of
ovarian cancer. Clin Chem 1999;45:651–658.

42 Robertson DM, Stephenson T, Pruysers E, et al. Characterization of inhibin forms and their mea-
surement by an inhibin alpha-subunit ELISA in serum from post

• Aunque su concentración puede estar aumentada hasta 12 meses antes de la manifesta-

ción clínica de la enfermedad, no se recomienda para la detección selectiva de carcinoma
seroso ovárico, ya que no está aumentado en el 20 % de los casos en el momento del diag-
nóstico y en 10 % de los casos en estadio I y II (baja sensibilidad y especificidad, alto
índice de positivos falsos). Ofrece un beneficio escaso para la detección precoz de cánce-
res en estadio tardío. No es útil en los casos iniciales, ya que está relacionado con la
carga tumoral. Se puede utilizar para la detección con un síndrome canceroso heredita-
rio o antecedentes de cáncer ovárico en una familiar de primer grado.
• Monitorización postoperatoria de una enfermedad persistente o recurrente; peor pro-
nóstico si su nivel se mantiene elevado 3–6 semanas después de la cirugía. Niveles meno-
res en pacientes sin tumor residual o con tumor residual inferior a 2 cm. La concentra-
ción 35 U/ml detecta el cáncer residual en un 95 % de los pacientes, mientras que una
prueba con resultado negativo no excluye la enfermedad residual.
• La elevación de su nivel durante la quimioterapia se asocia a la progresión del tumor,
mientras que su descenso a niveles normales se asocia a la respuesta al tratamiento.
Permanece elevado en el carcinoma seroso ovárico estable o progresivo.
• La elevación de su concentración puede preceder a la recidiva clínica en muchos meses,
y puede ser una indicación para una operación de revisión, aunque la ausencia del incre-
mento de los valores no indica la ausencia de un tumor persistente o recurrente.
• Las concentraciones más elevadas se relacionan, en general, con una menor super-
vivencia; un valor 35 U/ml predice firmemente la recidiva del tumor. Con valores
65 U/ml, el 90 % de las mujeres tiene un cáncer que afecta al peritoneo. Se observan
niveles más altos también en tumores menos diferenciados (grado 2 y 3) y en el cistoa-
denocarcinoma seroso. No aumenta en el adenocarcinoma mucinoso.
• Las determinaciones secuenciales son más útiles que una prueba única, ya que los nive-
les en caso de enfermedad benigna no muestran un cambio significativo, mientras que
hay una elevación progresiva en caso de enfermedad maligna.
• El CA-125 es positivo en el 80 % de los casos de tumores epiteliales habituales, en el 50 %
de enfermedad en fase inicial y en el 0,6 % de las mujeres normales mayores de 50 años.
El pronóstico puede ser mejor si:
• La concentración desciende un 50 % en los cinco días siguientes a la cirugía.
• El cociente concentraciones postoperatoria:preoperatoria es de 0,1 en cuatro semanas.
• Los cocientes de 0,1 a 0,5 pueden beneficiarse de la quimioterapia, aunque el índice
de recidiva es elevado.
• El cociente 0,8 debe hacer considerar un tratamiento alternativo (p. ej., radiación,
combinaciones diferentes de quimioterapia).
Aumento en
Límite superior del intervalo normal <35 U/ml.
Enfermedad maligna
• Carcinoma ovárico epitelial no mucinoso (85 %)
• Tumores de las trompas de Falopio (100 %)
• Adenocarcinoma cervical (83 %)
• Adenocarcinoma endometrial (50 %)
• Tumores trofoblásticos (45 %)
• Linfoma no hodgkiano (40 %) que representa afectación pleuropericardiaca o peritoneal
• Carcinomas epidermoides de vulva o cuello uterino (15 %)
• Cáncer de páncreas, hígado, pulmón
Afecciones del endometrio
• Embarazo (27 %)
• Menstruación
• Endometriosis
Derrame o inflamación pleural (cap. 6) (p. ej., neoplasia, insuficiencia cardíaca congestiva)
Derrame o inflamación peritoneal (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica). Especialmente
aumentado en la peritonitis bacteriana en la que la concentración ascítica es mayor que
la concentración sérica.
Algunas enfermedades malignas
• Cirrosis, necrosis hepática grave (66 %)
Poliquistosis ovárica (síndrome de Stein-Leventhal) 837
• Otras enfermedades del hígado, páncreas, tubo digestivo (5–8 %), algunos trastornos del
ENF. ENDOCRINAS
aparato digestivo
Personas sanas (1 %)
No aumenta en el adenocarcinoma mucinoso.
Interferencias
Anticuerpos humanos anti-ratón o heterófilos.
Las diferentes pruebas no producen valores equivalentes, por lo que no deben usarse de
forma intercambiable.
La beta-hCG es positiva en casi todos los casos de coriocarcinoma, el 10–30 % de
los seminomas, y el 5–35 % de los casos de disgerminoma. V. la sección sobre
«Neoplasias trofoblásticas».
La alfafetoproteína se encuentra en el 80–90% de los casos de tumores del seno
endodérmico o teratomas inmaduros.
El CEA se encuentra en el 50–70 % de los casos de carcinoma seroso. El cociente
CA-125/CEA es mucho mayor en el carcinoma seroso (10 y, a menudo, 100)
que en los carcinomas de mama, pulmón, colon o páncreas (habitualmente
10), que pueden causar también un aumento de los niveles de estos marca-
dores.
La osteopontina43 (una glucoproteína fosforilada que se encuentra en todos los
líquidos corporales) es un posible marcador diagnóstico.
RCP-TI para detección en tejidos.
ELISA para detección en plasma. Con un valor de corte 252 ng/ml, la S/E 80 %/80 %
para el cáncer de estadio I/II, y S/E 80 %/85 % para el cáncer de estadio III/IV.
Tumores ováricos de células germinales

Tumor AFP* hCG*
Seminoma
Seminoma con células gigantes sincitiotrofoblásticas (STGC)
Carcinoma embrionario
Carcinoma embrionario con STGC
Tumor del saco vitelino
Tumor del saco vitelino con STGC
Coriocarcinoma
Teratoma maduro
*Véase el capítulo 16.
Cuando ambos marcadores son positivos, se deben determinar los dos después
del tratamiento, ya que la recidiva o la metástasis podrían reflejarse por el
aumento de sólo uno de los dos marcadores.
Poliquistosis ovárica (síndrome de Stein-Leventhal)44

Síndrome heterogéneo de etiología multifactorial, caracterizado por un exceso de
andrógenos (hirsutismo, acné), amenorrea secundaria, obesidad e infertilidad.
♦ Criterios diagnósticos (2 de estos 3 trastornos confirmados):

• Oligo o amenorrea
• Hiperandrogenemia (aumento del nivel de testosterona libre o total) con hirsu-
tismo, acné, alopecia de patrón masculino)
43 Kim J, et al. Osteopontin as a potential diagnostic biomarker for ovarian cancer. JAMA 2002;
287;1671.
44 Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223.
• Ovarios poliquísticos en la ecografía

• Exclusión de otras etiologías (tumores ováricos y suprarrenales; enfermedad hipo-
fisaria [p.ej. síndrome de Cushing, acromegalia, hiperprolactinemia]; HSC [21-
hidroxilasa deficiente])
♦ Aumento del nivel sérico de LH ⬃3 veces el nivel normal (35 mUI/ml) en ⬃60 % de los
pacientes, asociado a niveles de FSH normales o ligeramente bajos. El cociente LH:FSH
anormalmente elevado (2) es más consistentemente anormal que la medición aislada
de cualquiera de las dos hormonas. Un cociente 2 se considera muy sugerente; un
cociente 3 se considera diagnóstico.
♦ El aumento del nivel sérico de LH, un cociente LH:FSH 2 y un aumento leve del nivel
de andrógenos ováricos son suficientes para establecer el diagnóstico en presencia
de síntomas y signos clínicos. Dadas las fluctuaciones diarias erráticas de los niveles de
LH y andrógenos, puede ser necesario obtener muestras plasmáticas diarias durante
3–5 días.
❍ El nivel sérico de testosterona libre está aumentado 200 µg/dl en el 40–60 % de los
casos (niveles 200 µg/dl suelen indicar la presencia de un tumor productor de andró-
genos). No se suprime por la administración de dexametasona. La globulina transporta-
dora de hormonas sexuales (SHBG) está disminuida un 50 % debido a la duplicación del
nivel de testosterona.
❍ El nivel plasmático de androstenodiona (DHEA) está aumentado hasta en el 50 % de los
casos.
❍ El nivel sérico de glucurónido de 3-alfa-androstandiol (metabolito de la dihidrotestoste-
rona) está notablemente aumentado en esta patología y en el hirsutismo idiopático.
Estrógenos y progestágenos sintéticos (como en los anticonceptivos orales) durante
21 días, con determinaciones antes y después de la medición de los niveles de testoste-
rona libre y androstenodiona:
• Los niveles de testosterona libre y androstenodiona descienden un 50 % o se normalizan
en el hiperandrogenismo dependiente de LH, p. ej., poliquistosis ovárica.
• Ausencia de supresión en pacientes con tumores ováricos o trastornos suprarrenales.
• El cambio en el nivel de testosterona libre explica el aumento de la globulina fijadora de
las hormonas sexuales causado por estrógenos, que puede producir un nivel de testoste-
rona total aumentado o sin cambios.
❍ Aproximadamente, un 85 % de estos pacientes tiene una o más alteraciones del cociente
LH:FSH en suero, y de los niveles séricos de testosterona o androstenodiona. El hipe-
randrogenismo no diferencia esta afección de la HSC, aunque esta última es más proba-
ble si el cociente LH:FSH es 2:1 y el tamaño de los ovarios es normal.
El nivel urinario de 17-cetoesteroides aumenta levemente (se observan valores más altos
en la hiperplasia suprarrenal virilizante congénita y el hipercorticismo debido a sín-
drome de Cushing). (La determinación de DHEA-S es preferible para evaluar la enfer-
medad suprarrenal.) La administración de dexametasona (0,5 mg cuatro veces al día
durante 5 a 7 días) produce supresión parcial en casos de origen ovárico, mientras que
la supresión completa sugiere un origen suprarrenal (p. ej., HSC de inicio tardío).
La administración de gonadotropina aumenta los 17-cetoesteroides urinarios.
La biopsia ovárica es consistente con el aumento del efecto andrógeno, aunque no es espe-
cífica. La biopsia no forma parte del diagnóstico sistemático.
Los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol y 17-cetoesteroides son normales.
El nivel plasmático de prolactina aumenta en ⬃30 % de los pacientes.
Hiperinsulinemia debida al aumento de la resistencia a la insulina causada por el incre-
mento de la concentración de andrógenos. Hasta el 13 % de estos pacientes tiene defec-
tos parciales de la 21-hidroxilasa.
❍ Si el nivel de testosterona es 2 ng/ml o la DHEA es 7.000 ng/ml, se debe descartar la
presencia de un tumor ovárico o suprarrenal.
Las pruebas analíticas pueden ser útiles en el seguimiento del curso del tratamiento, o
para descartar tumores suprarrenales u ováricos.
Puede haber un aumento del nivel sérico de LH con nivel normal o disminuido de FSH
también en la obesidad simple, el hipertiroidismo o la hepatopatía. Cambios analíticos
debidos a enfermedades asociadas:
• Resistencia a la insulina, obesidad (50 % de los casos), intolerancia a la glucosa (en un
tercio de los pacientes obesos), diabetes de tipo 2 (en 10 % de los pacientes obesos)
Síndrome de Turner (disgenesia ovárica) 839
• Alteraciones lipídicas, especialmente nivel bajo de HDL-C, aumento de la concentración
ENF. ENDOCRINAS
de triglicéridos
• Alteración de la fibrinólisis
• Infertilidad o complicaciones del embarazo
• Carcinoma endometrial
• El hirsutismo se debe a la 5 α-reductasa en la piel.
Tumores testiculares
Tumor Marcador tumoral sérico
Seminoma Aumento de hCG en ⬃10 %
El nivel de AFP no aumenta en el seminoma puro sin
componente teratomatoso
Carcinoma embrionario Aumento de hCG, AFP o ambos en el 90 %
Tumor del saco vitelino Aumento de AFP en el 100 %
Coriocarcinoma (puro) Aumento de hCG en el 100 %
Teratoma Aumento de hCG, AFP o ambos en el 50 %
Tumor mixto Aumento de hCG y AFP en el 90 %
♦ Se observa un aumento del nivel sérico de hCG (1–2 ng/ml o 5–10 mUI/ml) en el
40–60 % de los pacientes con tumores no seminomatosos metastásicos, y en el 15–20 %
de los pacientes con seminoma metastásico aparentemente puro. En el segundo caso, se
debe realizar la tinción inmunoquímica del tumor fijado en parafina, ya que las células
sincitiotrofoblásticas pueden mostrar la presencia de la hormona, pero por sí mismas no
son la prueba para la presencia de coriocarcinoma
♦ Se observa un aumento del nivel sérico de AFP (20 ng/ml) hasta en el 70 % de los
pacientes con tumores no seminomatosos (carcinoma embrionario y tumores del saco
vitelino) metastásicos.
♦ Se deben medir ambos marcadores de forma simultánea. Un 40 % de los pacientes con
tumores no seminomatosos presenta un aumento de uno solo de los dos marcadores. El
90 % de los pacientes con tumores testiculares da positivo para AFP o hCG, o ambas.
Estos hallazgos son valiosos para calcular la eficacia de la quimioterapia. El 30 % de los
pacientes en tratamiento intensivo con quimioterapia tiene, aparentemente, una remi-
sión clínica completa. Los niveles de AFP pueden permanecer altos, aunque más bajos
que los niveles previos al tratamiento.
El 20 al 30 % de los pacientes tienen resultados negativos falsos antes de la intervención, a
pesar de la presencia del tumor (habitualmente microscópico) en los ganglios linfáticos
retroperitoneales. Por lo tanto, no se debe omitir la linfadenectomía sólo porque los
niveles de los marcadores sean normales.
Los marcadores séricos para AFP y beta-hCG pueden estar aumentados en enfermedades
como el cáncer testicular (cap. 16). El aumento de positivos falsos es raro.
♦ El uso más importante es el seguimiento después de la cirugía o la quimioterapia. La
ausencia del descenso de los niveles preoperatorios después de la cirugía sugiere enfer-
medad metastásica y necesidad de quimioterapia. La elevación de niveles que previa-
mente habían descendido a valores normales sugiere tumor recurrente incluso sin otros
signos de la enfermedad. La semivida sérica de la alfafetoproteína es de 5 a 7 días, y la
de la hCG es de 30 horas.
Los marcadores negativos no son útiles para el diagnóstico diferencial de una masa escro-
tal, pero los niveles elevados indican tumor testicular.
El nivel sérico de LDH es el tercer marcador. No es específico para el cáncer testicular; se
relaciona con la carga tumoral y es un factor pronóstico independiente para los tumores
avanzados de células germinales. Está aumentado en ⬃60 % de los tumores de células
germinales no seminomatosos, y en el 80 % de los tumores de células germinales semi-
nomatosos.
Síndrome de Turner (disgenesia ovárica)45

Forma muy común de hipogonadismo en las mujeres, caracterizado por la ausencia
de todo o parte del segundo cromosoma sexual normal, lo que produce una serie de
manifestaciones físicas.
45 Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med 2004;351:1227.

♦ El diagnóstico se basa en el análisis del cariotipo. El patrón cromosómico incluye un

amplio espectro de anomalías, p .ej., 45,X (50 % de los casos), duplicación del brazo largo
de uno de los X (46,X,i(Xq)) (5–10 % de los casos), mosaicismo para 45,X (20–35 % de los
casos) con 1 líneas celulares adicionales, y diversas deleciones de parte de un cromo-
soma X. El fenotipo es femenino. El diagnóstico prenatal se realiza a partir de muestras
de las vellosidades coriónias o por amniocentesis.
♦ La detección selectiva prenatal combina la edad materna de más de 35 años con pará-
metros séricos maternos: β-hCG, AFP, niveles de estriol no conjugado, y edema fetal en
la ecografía.
Ausencia de corpúsculos de Barr (patrón masculino) en el 80 % de las pacientes.
Dada la frecuencia con la que las células 45,X se mezclan con las células 46,XX, es imposi-
ble excluir el diagnóstico (es decir, cariotipo 45,X) ni mediante frotis bucal, ni mediante
análisis cromosómico.
♦ La biopsia ovárica muestra estroma de tejido conectivo con una estructura folicular rara
(disgenesia gonadal).
El frotis vaginal y la biopsia endometrial aparecen atróficos.
Aumento de los niveles de FSH, LH y gonadotropinas debido a insuficiencia gonadal.
Los niveles de ACTH y 17-cetoesteroides son normales.
Es frecuente la intolerancia a la glucosa con resistencia leve a la insulina.
Con frecuencia, aumenta el nivel sérico de colesterol.
Datos analíticos debidos al aumento de la prevalencia de enfermedades asociadas, como
• Tiroiditis autoinmunitaria (10–30 %)
• Válvula aórtica bicúspide (50 %), coartación de la aorta (20 %), hipertensión
• Riñón en herradura, duplicación del sistema colector (40 %)
• Pielonefritis debida a la obstrucción anómala de la unión ureteropélvica
• Otitis media frecuente
Alrededor del 60 % de los pacientes con amenorrea primaria tiene síndrome de Turner o, a
veces, feminización testicular. El 90 % nunca menstrúa. Alrededor del 10 % menstrúa
durante algunos, y luego presenta amenorrea secundaria.
Otras enfermedades endocrinológicas

Síndrome carcinoide46,47
El síndrome de carcinoides malignos (argentafinomas) consiste en ruborización, dia-
rrea, broncoespasmo, fibrosis endocárdica, artrofia, intolerancia a la glucosa e
hipotensión producida por la secreción de péptidos vasoactivos.
Hay metástasis hepáticas en el 95 % de los casos con este síndrome, excepto en sitios pri-
marios pulmonares y ováricos. Las pruebas analíticas no son indicadores fiables, y el
nivel sérico de FA con frecuencia es normal a pesar de las metástasis extensas.
♦ Aumento del nivel urinario del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) (un metabolito
de la serotonina) (9 mg/24 h en pacientes sin malabsorción, o 30 mg/24 h con ma-
labsorción; nivel normal 6 mg/24 h) en el 75 % de los casos, generalmente cuando el
tumor está en una fase muy avanzada (con grandes metástasis hepáticas, a menudo
300–1.000 mg/día), aunque podría no aumentar a pesar de las metástasis masivas. Sen-
sibilidad 73 %. Es útil en el diagnóstico de sólo un 5 a un 7 % de los pacientes con
tumor carcinoide, mientras que es útil en alrededor del 45 % de los pacientes con metás-
tasis hepáticas. El alcance de la enfermedad y el pronóstico generalmente se relacionan
con la excreción urinaria de 5-HIIA. Su nivel se normaliza después de una intervención
quirúrgica eficaz. Si el nivel urinario de HIAA es normal, se comprobará el nivel san-
guíneo de serotonina o de un precursor, el 5-hidroxitriptófano. El nivel urinario de
HIAA puede descender en caso de insuficiencia renal.
46Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. NEJM 1999;340:858.

47Zuetenhorst JM, et al. Daily cyclic changes in the urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid in
patients with carcinoid tumors. Clin Chem 2004;50:1634.
Síndrome carcinoide 841
ENF. ENDOCRINAS
Tabla 13-36. Tumores carcinoides del aparato GI
Sitio del tumor* Frecuencia Origen Comentario
Bronquios 32 % Intestino Baja producción de serotonina

Estómago† 3,8 % anterior Produce principalmente precursor de
Duodeno 2,1 % serotonina (5-hidroxitriptófano)
Páncreas <5 % Aumento de 5-HIAA urinario
Puede haber metástasis ósea
Síntomas intensos
Apéndice 7,6 % Intestino medio Produce principalmente serotonina
Íleo 17 % 5-HIAA urinario normal/levemente
incrementado
Yeyuno 2,3 % Síntomas clásicos
Ciego 5% Rara vez hay metástasis óseas
Recto 10,1 % Intestino Rara vez produce serotomina
Colon transverso, 6,3 % primitivo o precursor
descendente, y posterior Rara vez hay metástasis óseas
sigmoide
Otro (p. ej., timo, 12,5 %
ovario, riñón,
mama)
*El 85 % aparece en el aparato GI, el 10 % en los bronquios/pulmones, el 5 % en el timo, ovario, riñón, mama,
otros. Causa el 55 % de los tumores endocrinológicos del tracto GI; 25 % de los casos tiene otras neoplasias.
†El tipo I constituye 75 % de los carcinoides gástricos, se asocian a gastritis atrófica crónica tipo A, a
menudo son múltiples, y no se asocian al síndrome carcinoide. El tipo II constituye el 5–10 % de los
carcinoides gástricos, se asocian al síndrome de Z-E y la MEN-I, pueden ser múltiples y no se asocian al
síndrome carcinoide.
El tipo III constituye el 15–25 % de los carcinoides gástricos, son esporádicos, frecuentemente con metástasis,
y se asocian al síndrome carcinoide atípico.
Aumento de 5-HIAA en
Enfermedad de Whipple
Esprúe no tropical
Puede haber aumentos pequeños durante el embarazo, la ovulación y después de un estrés
quirúrgico.
Diversos alimentos (p. ej., piña, kiwi, banana, berenjena, ciruela, tomate, aguacate, plá-
tano, nuez, pacana, nuez americana, café)
Fármacos y sustancias tóxicas (p. ej., acetanilida, paracetamol, acetofenetidina, cafeína,
guayacolato de glicerilo, heparina, L-dopa, mefenesina, metocarbamol, derivados de
fenotiazina, solución de Lugol, reserpina, salicilatos)
Tabla 13-37. Características de los marcadores para tumores carcinoides
Valor umbral S/E VPP VPN
5-HIAA urinario 2.8 68–89 58 93

6,7 52–98 87 90
Serotonina urinaria 55 64–68 70 62
99 46–93 89 60
Serotonina plaquetaria 5,4 74–91 63 95
9,3 63–99 89 93
Datos de Meijer WG, Kema IP, Volmer M, et al. Discriminating capacity of indole markers in the diagnosis of
carcinoid tumors. Clin Chem 2000;46:1588–1596.
Disminución de 5-HIAA en
Uso de algunos fármacos (p. ej., clorpromazina, promazina, imipramina, isoniazida, inhi-
bidores de la MAO, metenamina, metildopa, fenotiazinas, prometazina)
♦ Los niveles séricos y urinarios de serotonina pueden estar aumentados (0,4 µg/ml) en
el 20 % de los casos, sin incremento del nivel urinario de 5-HIAA.
♦ Los niveles plaquetarios y urinarios de serotonina están aumentados en el 64 % de los casos.
♦ El nivel plasmático de cromogranina A puede aumentar en muchos tumores neuroen-
docrinos. Niveles muy altos en el carcinoide metastásico 1.000 veces el límite superior
del intervalo normal.
Algunos tumores pueden producir diversas sustancias funcionalmente activas (p. ej., hista-
mina, ACTH, somatostatina, gastrina, catecolaminas, prostaglandinas, cininas), que cau-
san diferentes síndromes paraneoplásicos. La mayoría de estos síndromes son clínica-
mente silenciosos, debido a las pequeñas cantidades secretadas y su inactivación rápida.
Los niveles urinarios de AVM y catecolaminas son normales.
Datos analíticos debidos a otros aspectos del síndrome carcinoide (pueden incluir esteno-
sis valvular pulmonar, insuficiencia de la válvula tricúspide, insuficiencia cardíaca,
metástasis hepáticas, alteraciones de los electrólitos).
Los tumores no funcionales sólo se pueden diagnosticar mediante examen histológico.
Algunos pacientes pueden presentar un descenso del nivel sérico de albúmina y pelagra
(debido a la desviación del triptófano a la síntesis de serotonina).
Cromogranina A plasmática48
Ampliamente distribuida en el sistema endocrino y neuroendocrino, y en el sistema
nervioso central y periférico. Está aumentada en tumores e hiperplasia neuroendo-
crinos, pero puede no distinguir entre la hiperplasia y el tumor. El EIA puede tener
un límite de detección más bajo que el RIA.
Uso
Ayuda en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos funcionales. Predice la respuesta
al tratamiento.
Ayuda en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos no funcionales (p. ej., carcinoma
tiroideo, cáncer microcítico de pulmón, adenoma de la adenohipófisis).
Aumento en
Tumores neuroendocrinos funcionales
• Feocromocitoma, tumores de los cuerpos aórticos y carotideos
• Tumores neurologicos (p. ej., neuroblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma, medulo-
blastoma)
• Tumores carcinoides en localizaciones diferentes
• Tumores gastroenteropancreáticos (p. ej., gastinoma, insulinoma, VIPoma, etc.)
• Adenoma, carcinoma, hiperplasia paratiroidea
• Carcinoma medular de la glándula tiroidea, hiperplasia tiroidea
• Tumores con diferenciación neuroendocrina variable (p. ej., mama, próstata); baja sen-
sibilidad
Aumentada también en la insuficiencia renal, hepática o cardíaca, y se relaciona con la
gravedad de la ICC.
No hay aumento en
Otros tumores con posible linaje neuroendocrino (p. ej., coriocarcinoma, timoma, mela-
noma maligno, carcinoma de células renales).
Disminución en
LCR en la enfermedad de Parkinson, pero no aumenta después del autoinjerto suprarre-
nal-caudado y la esquizofrenia.
Neoplasias neuroendocrinas que producen síndromes endocrinos

Los tumores secretan proteínas, polipéptidos o glucoproteínas que tienen actividad
hormonal.
♦ Se diagnostican mediante el gradiente arteriovenoso de la hormona a través del lecho
48 Taupenot L, Harper KL, O’Connor DT. The chromogranin-secretogranin family. N Engl J Med
2003;349:1134.
Neoplasias endocrinas que producen síndromes endocrinos 843
tumoral, o entre el tejido tumoral y no tumoral. Confirmar mediante demostración in
ENF. ENDOCRINAS
vitro de la producción hormonal por células tumorales y la resolución del síndrome
endocrino, después de la extirpación eficaz del tumor.
♦ Aumento del nivel sanguíneo de ACTH (200 pg/ml), incapacidad para suprimirlo con
la prueba con dosis altas de dexametasona (excepto en carcinoides bronquiales), pérdida
de la variación diurna de los niveles de cortisol (habitualmente 40 µg/dl). Por lo tanto,
no se puede distinguir del exceso de secreción hipofisaria de ACTH mediante la prueba
de supresión con dexametasona. Es una enfermedad típicamente maligna con produc-
ción ectópica de ACTH, y tiene efectos agudos sobre las glándulas suprarrenales, mani-
festados principalmente por el exceso de producción de mineralocorticoides con hipopo-
tasemia e hipertensión. Los pacientes con cáncer de pulmón pueden tener niveles
elevados de ACTH sin síndrome de Cushing.
• Carcinoma broncogénico microcelular (causa ⬃50 % de los casos) y carcinoide
• Carcinoma de mama (que aparece en el 15 % de los pacientes que sufren metástasis óseas)
• También timoma, hepatoma, carcinoma de ovario, riñón, carcinoma medular de la glán-
dula tiroidea, tumor de las células de los islotes pancreáticos, carcinoma escamoso o de
células grandes del tracto respiratorio, linfoma maligno, mieloma, etcétera.
Hipercalcemia que estimula hiyperparatiroidismo (v. «Hipercalcemia

humoral neoplásica»)
SIADH
Hipoglucemia
♦ El nivel sérico de insulina es bajo en presencia de hipoglucemia detectada en ayunas. No
se asocia a disminución del nivel sérico de fósforo como en la hipoglucemia inducida por
insulina.
• Carcinoma broncogénico (especialmente carcinoma microcelular)
• Carcinoma de la corteza suprarrenal (6 % de los pacientes)
• Hepatoma (23 % de los pacientes)
• Fibrosarcoma retroperitoneal (muy frecuentemente)
Tirotoxicosis: es rara la presencia de signos y síntomas, aunque haya datos

analíticos.
• Tumores del aparato digestivo, hematopoyéticos, pulmonares, etcétera.
• Tumores trofoblásticos en las mujeres
• Coriocarcinoma testicular
Pubertad precoz en niños
• Hepatoma
Acromegalia
• Tumores pancreáticos productores de GH o del factor liberador de hormona del creci-
miento (GHRF) con una silla turca normal; la administración de glucosa no suprime el
aumento de GH.
• Carcinoide
Eritrocitosis (debida a la producción de eritropoyetina) (cap. 11)

• Carcinoma renal, hepático
• Fibromioma uterino
• Hemangioblastoma cerebeloso
Véase también «Síndrome carcinoide», «Pubertad precoz», «SIADH».

Neoplasia endocrina múltiple (síndrome MEN)49

MEN I (síndrome de Wermer)
Tríada hereditaria autosómica dominante, consistente en tumores de las glándulas
paratiroideas, de las células de los islotes pancreáticos y de la hipófisis anterior
(adenohipófisis).
❍ El hiperparatiroidismo (debido a la afectación de las cuatro glándulas) en 88 % de los
pacientes es la manifestación habitual. Son infrecuentes las enfermedades renales u
óseas asociadas. El 15 % de los casos de hiperparatiroidismo tiene MEN; con frecuen-
cia es multicéntrico. El 10 % de los pacientes con tumores paratiroideos tiene familiares
con MEN.
❍ Tumores endocrinos pancreáticos en ⬃60 % de los pacientes. La mayoría es funcional,
habitualmente múltiple.
• En ⬃50 % de los casos aparecen gastrinomas con síndrome de Zollinger-Ellison, siendo
maligno el 50 %, aproximadamente. El 50 % de los casos con síndrome de Z-E tiene MEN I.
• Insulinomas (células beta) en ⬃25 % de los pacientes con MEN I. Suelen ser benignos.
Frecuentemente con focos múltiples.
• Síndrome de glucagonoma (células alfa) de erupción característica, DM, anemia, pérdida
de peso
• La aparición de VIPomas es menos frecuente.
❍ Adenomas hipofisarios en el 40–50 % de los casos
• ⬃25 % son prolactinomas.
• ⬃15 % son adenomas eosinófilos que producen acromegalia.
• ⬃5 % son adenomas basófilos que producen síndrome de Cushing.
• ⬃10 % son adenomas no funcionales que producen hipopituitarismo debido al efecto
expansivo.
❍ Tumores posiblemente relacionados con MEN 1
• Los adenomas o la hiperplasia corticosuprarrenal son eventuales y no funcionales en
⬃10 % de los casos, y funcionales en ⬃5 %. La médula auprarreenal no está afectada.
• La patología tiroidea en ⬃20 % de los casos incluye tumores benignos y malignos, bocio
coloide, tirotoxicosis y enfermedad de Hashimoto.
• Las causas poco frecuentes son: carcinoides ( ⬃16 %), schwannomas, lipomas múltiples,
pólipos gástricos y tumores testiculares.
Men II (o IIa) (síndrome de Sipple)

Rasgo autosómico dominante.
❍ El carcinoma medular de la glándula tiroidea en 90 % de los casos suele ser multi-
céntrico y bilateral, y va precedido por hiperplasia de células C (con lo que difiere del
tipo esporádico). Produce calcitonina y, a veces, ACTH o serotonina. La respuesta de la
calcitonina a la estimulación con pentagastrina i.v. tiene una S/E 90 %. El 25 % de estos
carcinomas aparece como parte de la MEN II. Puede ser asintomático, pero mortal.
❍ Feocromocitoma en 50 % de los casos. Bilateral, a menudo múltiple y puede ser extra-
suprarrenal. El 10 % de los feocromocitomas aparece como parte de la MEN.
❍ Hiperparatiroidismo en ⬃30 % de los casos. Debido a hiperplasia en el 84 %, y a adenoma
en el 16 %. Aparece en etapas tardías de la enfermedad. Puede presentarse sin carci-
noma medular de la glándula tiroidea. A menudo, se forman cálculos renales.
♦ El análisis de ADN detectó portadores del gen antes de las manifestaciones bioquímicas
(S/E 100 %).50
Men III (o IIb) (síndrome de William)

Comparte características con el MEN II, pero es un síndrome genético aparte. Puede
ser esporádico o familiar.
49NIH Conference. Multiple endocrine neoplasia type I: clinical and genetic topics. Ann Int Med
1998;129:484.
50Lips CJM, et al. Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple
endocrine neoplasia type 2A. New Eng J Med 1994;331:828.
Síndromes poliglandulares (poliendocrinos) autoinmunitarios 845
❍ Carcinoma medular de la glándula tiroidea en el 75 % de los casos; bilateral.
ENF. ENDOCRINAS
❍ Feocromocitoma en el 33 al 50 % de los casos, bilateral; o hiperplasia difusa o nodular.
Es raro el hiperparatiroidismo (5 % de los casos).
❍ Otras lesiones fenotípicas:
• Aparecen gangliomas mucosos múltiples en 95 % de los casos en etapas tempranas de
la vida.
• Son frecuentes el hábito marfanoide, la hipertrofia de los nervios corneales, los ganglio-
neuromas del aparato digestivo, los cambios retinianos y el aspecto facial característi-
cos.
❍ Todos los familiares de primer grado de los pacientes con MEN deben someterse a series
de pruebas apropiadas.
Secreción endocrina del tejido adiposo51

Hormonas recientemente reconocidas que participan en la regulación del metabo-
lismo energético. Se determinan mediante RIA y ELISA.
Leptina (proteohormona producida en el tejido adiposo): hormona de la saciedad que
regula el apetito y el equilibrio energético. Niveles aumentados en la obesidad.
Adiponectina: producida en el tejido adiposo. Puede ser una hormona antiinflamatoria
asociada a un aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Dis-
minuida en la DM de tipo 2, la obesidad y el síndrome metabólico. Puede suspender el
desarrollo de la aterosclerosis y la fibrosis hepática. El nivel plasmático se duplica antes
de una comida, y desciende al mínimo una hora después de comer. Niveles disminuidos
en la obesidad.
Resistina: producida en la fracción estromovascular del tejido adiposo y en los monocitos
sanguíneos periféricos. Puede causar resistencia a la insulina.
Grelina: péptido producido principalmente en el estómago. Estimula la liberación de la
GH de la hipófisis anterior. Se producen cantidades pequeñas también en la placenta, el
riñón, la hipófisis y el hipotálamo.
Secreción endocrina cardíaca

Péptido natriurético producido por las células miocárdicas. Véase el capítulo 5.
Síndromes poliglandulares (poliendocrinos) autoinmunitarios52

Tipo I
♦ Necesita la presencia de dos o más de los siguientes: hipoparatiroidismo, enfermedad de
Addison, candidosis mucocutánea crónica (los tres están presentes, aproximadamente,
en un tercio de los pacientes). El enfermo puede presentar también trastornos inmuno-
lógicos, p. ej., hipotiroidismo autoinmunitario, diabetes de tipo IA, anemia perniciosa,
insuficiencia gonadal, hepatitis crónica, etcétera.
Tipo II (síndrome de Schmidt)

♦ Tiroiditis autoinmunitaria o diabetes insulinodependiente (el 15 % de todos los pacien-
tes con DM insulinodependiente tiene el tipo II) con enfermedad de Addison. El inter-
valo entre el inicio de las endocrinopatía puede llegar a 20 años. La insuficiencia gona-
dal aparece, a veces, de forma independiente.
Tipo III
♦ Enfermedad tiroidea autoimmunitaria con otros dos trastornos autoinmunitarios, entre
ellos la AP, o un trastorno autoinmunitario no endocrino específico de un órgano (p. ej.,
miastenia grave), pero sin enfermedad de Addison o diabetes de tipo I.
51 Meier U, Gressner AM. Endocrine regulation of energy metabolism: review of pathobiochemical and
clinical chemical aspects of leptin, ghrelin, adiponectin, and resistin. Clin Chem 2004;50:1511.
52 Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004;350:2068.
Tabla 13-38. Comparación de los tipos de síndromes poliglandulares
Prevalencia (%)
Tipo 1 (raro) Tipo 2 (común) Tipo 3
Hipoparatiroidismo 80–90 Raro 0

Insuficiencia suprarrenal 60–70 100 0
Enfermedad tiroidea
autoinmunitaria 12* 70† 70
Diabetes mellitus 4 50 Ocasional
insulinodependiente
Insuficiencia ovárica 60 4 0
Insuficiencia testicular 14 2 0
Inmunodeficiencia 100 0 0
(susceptibilidad a la
candidosis mucocutánea;
asplenia)
Alopecia 20 Raro Ocasional
Anemia perniciosa 16 1 Muy común
Malabsorción 18 0 0
Vitiligo 10 5 10
Hepatitis crónica activa 11 0 0
Inicio Juventud/lactantes Edad adulta
Asociaciones HLA Ninguna B8, DR3, DR4 ?
Autosómico Recesivo ? ?
Familiares afectados Sólo hermanos Generaciones múltiples
*Mixedema primario o tiroiditis de Hashimoto.

†El hipotiroidismo y el hipertiroidismo son igualmente prevalentes.
Datos de Q-G Ruan, J-X She. Autoimmune polyglandular syndrome type I and the autoimmune regulator.
Clin Lab Med 2004;24:305; RJ Whitley. Polyglandular autoimmune syndrome: disorders affecting multiple
endocrine glands. Am Assoc Clin Chem Endocrinol 1994;12:39; JR Baker. Autoimmune endocrine disease.
JAMA 1997;278:1931.
Tumores pineales
Tumores de células germinales (p. ej., germinoma, células embrionarias), tumores
gliales, pineocitoma.
Su efecto se debe a la compresión sobre el hipotálamo; en ocasiones, aparece DI, trastornos
de la pubertad.
El efecto expansivo puede comprimir/ocluir el acueducto cerebral, o los tumores de células
germinales pueden secretar hCG.
14 Enfermedades genitourinarias
GENITOURINARIAS
Pruebas de función renal 852
Biopsia renal 852
Concentración y dilución 852
Prueba de concentración de la orina 852
Prueba de concentración con vasopresina (ADH, pitresina) 853
Prueba de dilución de la orina 853
Cistatina C (CysC) 853
Proteína β marcadora 854
Filtración glomerular (FG) 854
Osmolalidad urinaria 856
Aclaramiento de paraaminohipurato (PAH) 857
Prueba de excreción de fenolsulfonftaleína (PSP) 857
Pruebas de función renal separada 859
Otras pruebas de función renal 859
Enfermedades renales 860
Insuficiencia renal aguda 860
Estadio inicial 863
Segunda semana 863
Insuficiencia renal crónica 866
Pruebas analíticas para el uso de la diálisis en la nefropatía terminal 868
Enfermedades intersticiales 869
Nefritis intersticial 868
Aguda 869
Crónica 869
Pielonefritis aguda 870
Infecciones 874
Absceso 874
Perinéfrico 874
Renal 874
Tuberculosis renal 874
Trastornos metabólicos 874
Acidosis tubular renal 874
847
848 Capítulo 14. Enfermedades genitourinarias
Hipercalciuria idiopática 876

Nefropatía hipercalcémica 876
Oxalosis 877
Secundaria 877
Primaria (tipos 1 y 2) 877
Transplante renal 877
Criterios analíticos para la donación de riñón 877
Trastornos inmunitarios 878
Clasificación de las glomerulonefritis 878
Mediadas por anticuerpos 878
Mediadas por células 878
Infecciosas 878
No infecciosas 878
Con complemento bajo 882
Con complemento normal 882
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) 882
Glomerulonefritis membranosas 882
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 882
Enfermedad de cambios mínimos 883
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda 883
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP, con semilunas) 885
Glomerulonefritis crónica 886
Síndrome nefrítico 887
Trastornos congénitos 887
Hematuria benigna familiar o recurrente 887
Nefritis hereditaria 887
Riñones en herradura 887
Poliquistosis renal 888
Forma autosómica dominante 888
Nefronoptisis familiar (autosómica recesiva) 888
Riñón quístico medular 888
Riñón esponjoso medular 888
Otras enfermedades hereditarias (asociadas a quistes renales) 888
Tumores renales 888
Carcinoma de pelvis renal y uréter, leucoplasia 888
Carcinoma de células renales 889
Tumores renales productores de renina 889
Tumor de Wilms 889
Trastornos vasculares 890
Capítulo 14. Enfermedades genitourinarias 849
Nefroesclerosis 890
Infarto renal 890
Estenosis de la arteria renal 890
Trombosis de la vena renal 891
Enfermedades renales secundarias 891
Amiloidosis renal, primaria o secundaria 891
GENITOURINARIAS
Cambios renales en la endocarditis bacteriana 891
Cálculos renales 891
Nefropatía diabética (glomeruloesclerosis intercapilar, síndrome
de Kimmelstiel-Wilson [K-W]) 893
Trastornos renales en la gota 894
Síndrome hemolítico-urémico 896
Síndrome hepatorrenal 896
Púrpura de Schoenlein-Henoch 896
Mieloma renal 897
Síndrome nefrótico 897
Necrosis tubular aguda (NTA) 899
Hiperazoemia prerrenal 900
Nefritis por radiación 901
Aguda 901
Crónica 901
Enfermedad renal en la esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva) 901
Nefropatía drepanocítica 901
Nefritis en el lupus eritematoso sistémico 901
Enfermedades genitourinarias no renales 902
Vejiga 902
Carcinoma de vejiga 902
Epididimitis 904
Fibrosis retroperitoneal 904
Estado posvasectomía 905
Recuento espermático 905
Priapismo 905
Próstata 905
Hipertrofia prostática benigna (HPB) 905
Carcinoma de próstata 906
Prostatitis 910
Aguda 910
Crónica bacteriana 910
849
Crónica no bacteriana 910

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) (incluyendo uretritis) 910
Trastornos ginecológicos 912
Pruebas analíticas alteradas en la menstruación 912
Cáncer uterino 912
Cáncer de cuello uterino 912
Frotis de Papanicolaou 912
VPH-ADN 913
Cáncer de cuerpo uterino 913
Neoplasias trofoblásticas 913
Vulvovaginitis 914
Hongos, especialmente Candida albicans 914
Trichomonas vaginalis 915
Vaginosis bacteriana 916
Vaginitis atrófica 916
Vaginitis inflamatoria descamativa 916
Otros microorganismos 916
Otras causas 916
Pruebas durante el embarazo 916
Pruebas analíticas alteradas en el embarazo 916
Embolia de líquido amniótico 918
Fibronectina fetal 918
Hormonas 918
Estriol no conjugado sérico materno 918
Estriol no conjugado urinario materno 918
Progesterona plasmática y pregnandiol urinario 919
Gonadotropina coriónica humana (hCG) 919
Positivos falsos 919
Negativos falsos 919
Interferencias urinarias 919
Detección selectiva prenatal 920
Trastornos obstétricos 920
Aborto 920
Amenaza 920
Séptico 920
Infección amniótica 920
Infección bacteriana 920
Embarazo ectópico (tubárico) 921
Embarazo múltiple 922
Capítulo 14. Enfermedades genitourinarias 851
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) 922

Desprendimiento de placenta y placenta previa 923
Desprendimiento de placenta 923
Placenta previa 923
Parto pretérmino 923
Fibronectina 923
GENITOURINARIAS
Embarazo prolongado 924
Detección de rotura de membranas 924
Toxemia del embarazo 924
Preeclampsia 924
Preeclampsia leve 925
Preeclampsia grave 925
Eclampsia 926
Monitorización obstétrica del feto y la placenta 926
Líquido amniótico (LA) 926
Color 927
Valores normales del líquido amniótico y del suero materno y fetal 927
Diferencias entre líquido amniótico y orina 928
Componentes bioquímicos normales del líquido amniótico 928
Líquido amniótico para la monitorización de la madurez pulmonar fetal 928
Cociente lecitina-esfingomielina (L:E) (determinado por cromatografía en capa
fina 928
Prueba de la espuma (agitación) 929
Interferencias (L:E y prueba de espuma) 929
Otras pruebas 929
Muerte fetal intrauterina 930
Monitorización neonatal 930
Detección neonatal 930
Infección en recién nacidos y niños pequeños 931
Pruebas analíticas sistemáticas recomendadas en recién nacidos y niños
aparentemente sanos 931
Pruebas analíticas en niños de alto riesgo 932
Indicaciones del análisis cromosómico (cariotipo) 932
pH en sangre fetal 932
Normal falso 933
Anormal falso 933
Pruebas de función renal

Véase también «Nitrógeno ureico sérico», «Creatinina sérica», «Cociente BUN:creatinina.»
Biopsia renal
Debe ir precedida por
• Confirmación de que existen los dos riñones
• No existe infección renal (tinción de Gram de la orina)
• No existen trastornos hemorrágicos (hemograma completo, TP, TTPa, posiblemente un
tiempo de sangría)
El estudio debe incluir
• Histología: tinción por H/E, tricrómica, PAS, plata, otras tinciones (p. ej., para amiloide)
• Inmunofluorescencia: con antisuero específico para IgG, IgA, IgM, C1q, C3, C4, fibrinó-
geno, albúmina, cadenas ligeras kappa y lambda
• Microscopía electrónica: necesaria para el diagnóstico de síndrome de Alport, nefropatía
de membrana basal delgada
Contraindicada en
La diátesis hemorrágica es una contraindicación absoluta hasta su corrección.
Riñón único
Infecciones renales activas
Vasculitis de la arteria renal con aneurismas
Hidronefrosis
Hipertensión grave no controlada
Paciente no colaborador
Puede ser útil o estar indicada en
Disfunción renal aguda por aloinjerto
• Primaria no funcionante durante más de 10 a 14 días
• Alteración inexplicable de la función del injerto
• Proteinuria inexplicable (generalmente, meses a años más tarde; puede indicar enfer-
medad glomerular nueva o recurrente)
• Previamente al inicio del tratamiento antilinfocítico para demostrar el diagnóstico de
rechazo
• Nefrotoxicidad por ciclosporina
Hematuria persistente o recurrente con proteinuria
Síndrome nefrítico para distinguir etiologías o para valorar la gravedad de la enfermedad
Proteinuria 1 g/día o con sedimento urinario anormal
Síndrome nefrótico. Biopsia si no responde al tratamiento o antes de éste
Proteinuria no nefrótica con enfermedad progresiva
Evaluación o monitorización de enfermedades del colágeno, especialmente LES
Otras
No está indicada en
Proteinuria no nefrótica (3,5 g/día) dado que el buen pronóstico y las indicaciones para
tratamiento son poco frecuentes.
Hematuria asintomática sin proteinuria, función renal disminuida o hipertensión (p. ej.,
secundaria a nefropatía por IgA, nefritis hereditaria, nefropatía de la membrana basal
delgada, depósito vascular aislado de C3), dado que no hay tratamiento eficaz.
No es útil en
Poliquistosis renal
Síndrome hepatorrenal
Pielonefritis aguda
Hipertensión maligna
Nefropatía terminal con riñones pequeños
Concentración y dilución
Prueba de concentración de la orina
La privación líquida puede estar contraindicada en las cardiopatías o en la insuficiencia
renal inicial.
Cistatina 853
Puede usarse en presencia de edema o ascitis. Está contraindicada en la coronariopatía y

el embarazo.
Interpretación
Normal: la densidad relativa es 1,025.
Con la función renal disminuida, la densidad relativa es 1,020.
A medida que empeora la alteración renal, la densidad relativa se aproxima a 1,010.
La privación líquida durante 18 a 24 horas produce una densidad relativa 1,022 o una
osmolalidad 900 mOsm/kg en el 90 % de las personas sanas.
Sensible para la pérdida inicial de la función renal, pero un hallazgo normal no descarta
necesariamente la enfermedad renal activa.
GENITOURINARIAS
Con una densidad relativa 1,022 o una osmolalidad 900 mOsm/kg en ausencia de glu-
cosa, proteínas o material de contraste radioopaco, la función de concentración es pro-
bablemente normal. Valores inferiores sugieren un defecto.
Interferencias
No es fiable si existe cualquier desequilibrio hidroelectrolítico grave (p. ej., insuficiencia
corticosuprarrenal, formación de edema), dieta hipoproteica o hiposódica, hepatopatía
crónica, embarazo, falta de cooperación del paciente.
Prueba de concentración con vasopresina (ADH, pitresina)

Puede usarse en presencia de edema o ascitis. Está contraindicada en la coronariopatía y
el embarazo.
Uso
Distinguir entre diabetes insípida nefrogénica y central.
Pruebas de capacidad de concentración renal, no de función hipofisaria.
Interpretación
La administración de cinco unidades de vasopresina causa un aumento de la osmolalidad
10 % por encima del nivel causado por deshidratación en la diabetes insípida central
completa o parcial, con escasa o ninguna respuesta en la diabetes insípida nefrogénica.
(V. «Diabetes insípida».)
Prueba de dilución de la orina

La carga acuosa puede estar contraindicada en la enfermedad renal y cardíaca.
Interpretación (normal)
El volumen de orina es 80 % de la cantidad ingerida (1.200 ml).
La densidad relativa es de 1,033 en, al menos, una de las muestras.
Con la disminución de la función renal, se detecta un menor volumen de orina.
La densidad relativa no puede descender por debajo de 1,010.
La pérdida de la capacidad de dilución se produce después de la pérdida de la capacidad de
concentración.
Cistatina C (CysC)1
Inhibidor de la cisteína proteasa, de bajo peso molecular, producido por casi todas las
células nucleadas y excretado a la circulación sanguínea. Filtrado por filtración glo-
merular y metabolizado por los túbulos proximales.
Uso
Marcador de reciente aprobación para calcular la filtración glomerular (FG) independien-
temente del género, la edad y la masa muscular, o cirrosis; no es necesario corregir por
altura o peso. Superior a la cretinina sérica.
Marcador sensible de la función del aloinjerto, pero puede no ser un marcador óptimo en
pacientes tratados con glucocorticoides.
Factor de riesgo asociado a episodios cardiovasculares adversos (ICC, isquemia, muerte),
dado que la disfunción renal está asociada a esos episodios.
Valores normales (varían ligeramente con el método de análisis)
• Aumenta al nacer y desciende durante los cuatro meses siguientes
• 1 año de vida: 0,18 –1,9 mg/l
1 Laterza OF, et al. Cystatin C: an improved estimator of glomerular filtration rate? Clin Chem
2002;48:699.
• Personas jóvenes sanas: 0,95 mg/l

• Adultos: 0,54–1,55 mg/l
Aumento en
Tratamiento con glucocorticoides
Puede también verse afectada por los trastornos tiroideos
Proteína β marcadora2
También conocida como prostaglandina D sintasa
Propuesta como marcador alternativo de la FG en niños, diabéticos, varias enfermedades
renales
Intervalo de confianza del 95 %
0,40–0,74 mg/l
Aumenta cuando la FG es 75 ml/min/1,73 m2
Es también un marcador de precisión de la fuga de LCR
Filtración glomerular (FG)

La creatinina se produce en el músculo por conversión de la creatina en fosfocreatina;
5 mg de creatina derivan de la carne ingerida. Se produce de forma relativamente
constante, se filtra de forma libre a través de los glomérulos, no se reabsorbe apre-
ciablemente ni se secreta por los túbulos. Es la suma de la tasa de filtración de
todas las nefronas funcionantes.
Uso
La prueba del aclaramiento de la creatinina, especialmente medidas seriadas, es la prueba
más fiable de la función renal, y es independiente de la tasa de flujo urinario. Véase «cis-
tatina» (anteriormente). Tras obtener la creatinina urinaria basal, pueden usarse los
niveles de creatinina sérica para calcular el aclaramiento. El aclaramiento de creatinina
sobreestima la FG cuando es 5–10 % del valor normal; en estos casos, debe hacerse el
promedio con el aclaramiento de urea, que infravalora la FG. Es secretada por los túbu-
los y filtrada por los glomérulos y, por consiguiente, puede sobreestimar la FG; sin
embargo; se utiliza ampliamente, y es la mejor medida de la FG en la mayor parte de los
centros clínicos. La baja concentración de creatinina en suero hace que la prueba sea
imprecisa para lactantes y niños.
Interpretación
Buen marcador en pacientes con FG reducida, pero infravalora la FG en las personas con
una función renal normal.
Imprecisa si la creatinina sérica no es estable (p. ej., inicio o recuperación de una insufi-
ciencia renal aguda)
No es fiable en pacientes de edad, tamaño o composición corporal extremos (obesidad, des-
nutrición)
• La FG disminuye ⬃1 % por año a partir de los 40 años
• La disminución de la masa muscular (p. ej., pérdida muscular, amputación) puede pro-
ducir un descenso del 30 % en la FG.
• Ingesta anormal de creatina (vegetarianos)
Suele existir una buena relación entre la función de concentración de la orina y la FG.
Puede hallarse una FG normal asociada a una capacidad de concentración deteriorada
en la anemia drepanocítica, la diabetes insípida, la nefronoptisis y varios trastornos
adquiridos (p. ej., pielonefritis, déficit de potasio, hipercalciuria).
La alteración puede ser más grave que la indicada por los estudios analíticos si los signos
y síntomas son más invalidantes.
La FG aumentada es un factor de riesgo de nefropatía progresiva en la DM.
El aclaramiento de creatinina disminuye unos 8 ml/min/1,73 m2/década después de los
30 años.
Puede necesitarse el cálculo del aclaramiento de creatinina, a partir de un único aclara-
miento de creatinina sérica para iniciar rápidamente el tratamiento de una reacción
farmacológica nefrotóxica o ante la dificultad de una obtención precisa de orina de
2 Pöge U, et al. β-trace protein is an alternative marker for GFR in renal transplantation patients. Clin
Chem 2005;51:1531.
Filtración glomerular(FG) 855
24 horas. Puede calcularse, entonces, mediante las siguientes fórmulas o el nomograma

(fig. 14-1).
Para calcular la FG a partir de la creatinina sérica, pueden utilizarse estas ecuaciones,
pero puede que sólo sean precisas en pacientes con una función renal estable y sin obe-
sidad o edemas masivos:
FG
[(140 edad en años) (peso en kg)] (72 creatinina sérica en mg/dl)
(Los valores para las mujeres son el 85 % de los esperados. Multiplicar por 0,85.)
Una formula más reciente para calcular la FG a partir de la creatinina sérica:
GENITOURINARIAS
FG
186 (creatinina sérica)–1,154 (edad)–0,203 (0,742 si mujer)
(1,212 si afroamericano)
aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2)
[(9,8 – 0,8) (edad – 20)]
creatinina sérica en mg/dl
(Los valores para las mujeres son el 90 % de los esperados.)
Fórmulas para los niños:
FG (ml/min)
0,55 altura (cm) creatinina sérica
o
FG (ml/min/1,73 m2)
(0,43) altura (cm) creatinina sérica
Aclaramiento
(ml/min)
Peso
150 (kg)
130
120
110 110
Creatinina
100
sérica
90 90 (mg/100 ml)
80 80 R
70 70 5
Edad 4
60 60
(años) 3
50 50
?! 2
25 1,7
40 40 35 25 1,5
45 35 1,3
55 45 1,2
65 55 1,1
75 1
30 65 0,9
30 85 75 0,8
95 85 0,7
95 0,6
0,5
20 0,4
10
Fig. 14-1. Nomograma para el cálculo rápido del aclaramiento de creatinina. Mediante una
regla, juntar el peso con la edad. Mantener la regla en el punto de cruce de la línea marcada con
una «R». A continuación, desplazar el lado derecho de la regla hacia el valor apropiado de
creatinina sérica y leer el aclaramiento del paciente en el lado izquierdo del nomograma.
(De Appel GP et al. Antimicrobial agents in patients with renal disease. Medical Times
1977;105:116.)
cálculo para el aclaramiento de creatinina de 24 horas (ml/min)
(concentración urinaria de creatinina volumen de orina en ml)

(creatinina sérica período de tiempo de recogida†)
(†El cálculo para la recogida de 24 h es 24 h 60 min
1.440.
El cálculo para la recogida de 6 h es 6 h 60 min
240 min.)
Aclaramientos normales (corregidos para 1,73 m2 de área de superficie corporal)

Creatinina endógena
Aclaramiento medio de creatinina (ml/min/1,73 m2
Edad (años) área de superficie corporal)
0–1 72
1 45
2 55
3 60
4 71
5 73
6 64
7 67
8 72
9 83
10 89
11 92
12 109
13–14 86
Hombres Mujeres
20–29 94–140 72–110
30–39 59–137 71–121
40–49 76–120 50–102
50–59 67–109 50–102
60–69 54–98 45–75
70–79 49–79 37–61
80–89 30–60 27–55
90–99 26–44 26–42
Inulina* Hombres: 110–150 ml/minuto
Mujeres: 105–132 ml/minuto
Urea† Máximo: 60–100 ml/minuto
Estándar: 40–65 ml/minuto
*La inulina es un polímero de la fructosa. Es una prueba de referencia de la FG, pero necesita una
infusión continua para mantener una concentración sanguínea adecuada durante la prueba. El
aclaramiento normal de inulina es de: 25–30 ml/min durante los primeros días de vida; ⬃50–60
ml/min a finales del primer mes. Los valores de los adultos se alcanzan a los 12–18 meses de edad.
La considerable variación individual puede dificultar la interpretación, salvo cuando es claramente
anormal.
†Aclaramiento de urea: La notable variabilidad en factores contribuyentes (p. ej., BUN, dieta, flujo de
orina) dificulta la interpretación y no es útil en la mayoría de las situaciones clínicas. La urea es el
principal producto final del metabolismo de las proteínas de la dieta y se sintetiza principalmente en
el hígado. Es normal hasta que 50 % del parénquima renal es inactivo. Con la insuficiencia renal, la
prueba de aclaramiento es paralela a la destrucción del parénquima.
Osmolalidad urinaria
Uso
La medición de la osmolalidad urinaria durante la restricción hídrica es una prueba pre-
cisa y sensible de la disminución de la función renal.
Interpretación
Normal: concentración de 800 mOsm/kg
Alteración mínima de la capacidad de concentración renal: 600–800 mOsm/kg
Alteración moderada: 400–600 mOsm/kg
Alteración grave: 400 mOsm/kg
Prueba de excreción de fenolsulfonftaleína 857
Tabla 14-1. Guía analítica para la evaluación de la alteración renal
Función renal
Excreción de PSP IV
FG en 15 min (transporte
(ml/min/1,73 m2)* tubular renal) Afección
Estadio 1 90. N o A 25 % Lesión renal inicial o
GENITOURINARIAS
riesgo A
Estadio 2 60–89. D leve 15–25 % Lesión renal
Estadio 3 30–59. D moderada 10–15 % Complicaciones
Estadio 4 15–29. D grave 5–10 % Referir al nefrólogo
Preparar para
tratamiento
sustitutivo renal
Estadio 5 15. D intensa 5 % Insuficiencia renal
*Durante 3 meses. N, normal; A, aumentada/o; D, disminución
La osmolalidad urinaria puede estar alterada cuando otras pruebas son normales (prueba
de concentración, BUN, excreción de PSP, aclaramiento de creatinina, pielografía i.v.);
puede ser especialmente útil en la diabetes mellitus, la hipertensión esencial y la pielo-
nefritis silente.
Puede resultar también útil medir la osmolalidad sérica y calcular el cociente orina:suero
(normal 3).
Véase «Diabetes insípida».
Aclaramiento de paraaminohipurato (PAH)

Mediciones eficaces del flujo plasmático renal (FPR) y, principalmente, de la secreción
tubular. Se utiliza con poca frecuencia dado que la prueba requiere la infusión con-
tinua de PAH para mantener un nivel plasmático estable del mismo, y se deben
tomar muestras de orina y sangre en momentos diferentes .
Hombres
560–800 ml/min
Mujeres
500–700 ml/min
A la edad de 20–29 años, 600 ml/min; descenso a 300 ml/minuto a los 80–89 años
Prueba de excreción de fenolsulfonftaleína (PSP)

La prueba es peligrosa en la insuficiencia renal grave o en la insuficiencia cardíaca, puesto
que se requiere una previa hidratación adecuada para obtener suficiente volumen de
orina.
Uso
Detecta descensos ligeros a moderados de la función renal; no es útil en la hiperazoemia
crónica con densidad relativa fijada (la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina
son más útiles en estos casos).
Interferencias
El uso de volúmenes pequeños de orina magnifica los errores.
La presencia de orina residual en la vejiga, puntos de drenaje anormales (p. ej., fístulas) o
sustancias que interfieren (p. ej., hematuria) distorsionan la prueba.
La hepatopatía puede causar valores falsamente elevados (dado que el 20 % del colorante
suele eliminarse por el hígado).
Pueden aparecer resultados positivos falsos en el mieloma múltiple (debido a la unión
excesiva a proteínas) y en la hipoalbuminemia.
Algunos fármacos pueden interferir con la excreción de PSP (p. ej., salicilatos, penicilina,
algunos diuréticos y fármacos uricosúricos, y algunos medios de contraste radiológicos).
Se han documentado resultados positivos falsos con caolín, magnesio, cloruro de metiltio-
ninio, ácido nicotínico, quinacrina (mepacrina), quinidina, quinina.
Tabla 14-2. Microscopía y tiras reactivas del sedimento urinario
Normal Detección por tira

N.o/HPF reactiva Algunas causas
Hematíes 5 Sangre Cualquier origen en el aparato

GU. Hematíes dismórficos
indican origen glomerular
Neutrófilos 5 5-15/HPF en sedimento Infección, inflamación en
centrifugado 100 mg/dl cualquier lugar del
de proteínas sugiere tracto GU
enfermedad renal; poca o
ninguna proteína sugiere
implicación del aparato
GU inferior
Eosinófilos 3 No detectados Nefritis intersticial aguda
(secundaria a fármacos),
émbolos ateromatosos,
cistitis eosinófila
Linfocitos No detectados Indicador inicial de rechazo
del transplante renal
Células epiteliales Pocas No detectadas 5/10 HPF indica enfermedad
tubulares renales renal activa o lesión tubular
Células Pocas No detectadas Puede ser normal. Aumentan
transicionales con la inflamación,
instrumentación. Descartar
carcinoma transicional.
Células escamosas 0 No detectados Contaminación
Cilindros Generalmente positivos para
proteínas
Hialinos Pocos Estrés, ejercicio. Puede
aparecer sin proteinuria
Hematíes 0 No detectados Indica que el origen de la
sangre es dentro del riñón
Leucocitos 0 No detectados Inflamación intersticial,
p. ej., pielonefritis aguda
Granulares 0 No detectados Ejercicio extenuante. Estasis
en nefronas; asociado a
enfermedad
tubulointersticial
Cilindros 0 No detectados Enfermedad renal grave,
granulares p. ej., insuficiencia
completamente renal crónica, hipertensión
degenerados maligna, nefropatía
diabética
Cerúleos 0 No detectados Enfermedad renal crónica,
(«cilindros de amiloidosis
insuficiencia
renal»)
Grasos 0 Generalmente con Síndrome nefrótico, nefropatía
proteinuria 300 mg/dl diabética, toxicidad por
mercurio o etilenglicol
Epitelial 0 Generalmente para Enfermedad grave como
proteínas necrosis tubular aguda,
infección vírica (CMV),
toxicidad (p. ej., mercurio,
etilenglicol, fármacos)
(Continúa)
Otras pruebas de función renal 859
Normal Detección por tira

N.o/HPF reactiva Algunas causas
Bacteriana 0 Puede ser + para leucocitos, Infección dentro del riñón

bacterias
Cristales 0 No detectados Cristales en túbulos
Pigmentos 0 Positiva para sangre o bilis Hemoglobinuria,
GENITOURINARIAS
mioglobinuria,
bilirrubinuria, fármacos
Bacterias 20 Puede ser + para proteínas,
leucocitos, nitrito
Células de Glitter 0 Puede ser + para proteínas, Pielonefritis crónica.
bacterias Infección del aparato GU
inferior
Células indicio 0 No detectadas Infección por Gardnerella
vaginalis
Levaduras 0 No detectadas Contaminación vaginal;
diabetes
HPF, campo de alta resolución.
Interpretación
Normal: 25 % en orina en 15 min; 55 a 75 % en dos horas
La excreción de PSP en el minuto 15 se relaciona con la FG; un valor normal en el minuto
15 indica FG normal. El descenso progresivo del valor en el minuto 15 es proporcional
al descenso de la FG (p. ej., el 15 % de la excreción de PSP en 15 minutos se aproxima al
45 % de la FG). Si la FG es normal, la prueba de la PSP indica el flujo sanguíneo renal o
la función tubular; se dispone de mejores pruebas para la medición de ambas funciones,
y la prueba de la PSP casi nunca se utiliza en la actualidad.
El aumento de la excreción de colorante en períodos de tiempo posteriores en comparación
con el período inicial del minuto 15 sugiere un aumento de la orina residual secundario
a uropatía obstructiva o a vaciado incompleto de la vejiga; este último puede descartarse
mediante la colocación de una sonda permanente durante la prueba.
La PSP que es normal con el aumento de BUN y creatinina sérica y la disminución de la
FG sugiere GN aguda. La PSP discurre paralela a dichos parámetros en la mayoría de
enfermedades renales crónicas.
Pruebas de función renal separada

Interpretación
El riñón afectado muestra un descenso del volumen de orina y de la excreción de sodio, y
una disminución de la concentración urinaria de creatinina, inulina o PAH.
Uso
Contribuye en el diagnóstico de estenosis de la arteria renal
No es útil cuando existe una obstrucción del aparato GU (p. ej., en hombres de más de
50 años).
Otras pruebas de función renal

La acidificación urinaria se altera en la enfermedad renal crónica con hiperazoemia. Dis-
minuye paralelamente a la alteración de la FG en la acidosis tubular renal, en algunos
casos de síndrome de Fanconi y en algunos casos de nefrocalcinosis adquirida.
La alteración de la función tubular proximal está indicada por la excreción urinaria de sus-
tancias que normalmente se reabsorben por los túbulos: en la glucosuria (glucemia
180 mg/dl, como en el síndrome de Fanconi y la intoxicación por metales pesados), la
aminoaciduria y la fosfaturia renales.
Enfermedades renales
Definida como el aumento de la creatinina sérica 0,5 mg/dl o el aumento de más del
50% del valor basal, o un descenso del 50% en el aclaramiento de creatinina o el
descenso de la función renal que conlleva a la necesidad de diálisis.
Debido a
Prerrenal (causa el 35–40 % de los casos adquiridos en el hospital y 70 % de los casos adqui-
ridos en la comunidad)
• Hipotensión (p. ej., shock, sepsis, fármacos)
• Contracción del volumen (p. ej., hemorragia, deshidratación, quemaduras)
• Insuficiencia cardíaca grave (p. ej., infarto de miocardio, taponamiento cardíaco, embo-
lia pulmonar)
• Síndrome hepatorrenal
• Fármacos (p. ej., ciclosporina, anfotericina B)
• Combinaciones de agresiones (p. ej., tratamiento con AINE en presencia de insuficien-
cia cardíaca congestiva, exposición a aminoglucósidos en un paciente con sepsis, medios
de contraste radiológico en pacientes tratados con inhibidores de la ECA)
• Oclusión de la arteria o la vena renal (p. ej., debida a trombosis, embolia, estenosis arte-
rioesclerótica grave, aneurisma disecante)
Renal (causa hasta el 60 % de los casos en pacientes hospitalizados y un 11 % en pacientes
no hospitalizados)
• Necrosis tubular aguda
La nefritis instersticial aguda causa ⬃10 % de los casos
Fármacos (p. ej., meticilina)
Infección
Neoplasias (p. ej., linfoma, leucemia)
Otros (p. ej., sarcoidosis)
Isquemia prolongada debida a causas de acontecimientos prerrenales ⬃50 % de los casos
Los agentes tóxicos causan ⬃35 % de los casos.
Metales pesados (p. ej., plomo, mercurio, cisplatino, arsénico, cadmio, bismuto)
Disolventes orgánicos (p. ej., tetracloruro de carbono, etilenglicol)
Antibióticos (p. ej., aminoglucósidos [con frecuencia no oligúricos], tetraciclinas, peni-
cilinas, anfotericina)
Tabla 14-3. Algunos índices renales en tres tipos de insuficiencia renal aguda postisquémica
Tipo Aa Tipo Bb Tipo Cc
Tiempo tras la isquemia 1h 3 días 7 días 12 días 21 días
Índice de flujo urinario (ml/min) 2,2–4,4 1,4–2,0 1,3–1,9 1,4–1,6 0,4–0,8

Aclaramiento de inulina (ml/min/1,73 m2) 18–28 27–33 10–14 26–32 3–7
Inulina O/P 10–18 12–20 9–11 18–26 6–8
Osmolalidad O/P 1,1–1,2 1,3–1,4 1,03–1,09 1,2–1,4 0,96–1,04
FENa (%) 8,8–17,2 0,6–1,0 4,6–5,6 0,8–2,0 4,6–11,6
O/P, cociente orina/plasma; EFNa, excreción fraccional de sodio.

aProblema isquémico renal aislado (p. ej., pinzamiento aórtico suprarrenal durante 15–90 min para
reparación de aneurisma abdominal) con tratamiento prequirúrgico (expansión de volumen y administración

de manitol) y posquirúrgico (infusión de furosemida y dopamina). Cuando 50 min, es probable que aparezca
insuficiencia renal aguda.
bIsquemia renal parcial más grave y sostenida (p. ej., derivación cardiopulmonar durante varios días). Cuando
160 min, es probable que se produzca insuficiencia renal aguda. Recuperación tras 2–3 semanas. Los valores
dados son los que se producen durante el nadir.
cLa insuficiencia renal aguda prolongada (p. ej., tipo B o C con isquemia renal adicional o prolongada como en
la rotura de un aneurisma aórtico) es mortal en 50 % de los pacientes.

De: BD Myers, SM Moran. Hemodynamically mediated acute renal failure. N Engl J Med 1986;314:97.
Tabla 14-4. Índices urinarios diagnósticos en la insuficiencia renal aguda
Posrenal Nefritis
Hiperazoemia (aguda GN aguda intersticial Necrosis tubular aguda Oclusión vascular renal
prerrenal obstructiva) y vasculitis aguda Oligúrica No oligúrica Arterial Venosa
Volumen urinario (ml/24h) ⬃500* Generalmente 500 V 350 1.000–2.000 V V

500; fluctúa
día a día
Densidad relativa urinaria A (>1,015) B; <1,010 Anuria si bilateral/
completa
Osmolalidad urinaria
(mOsm/kg H2O) >500 V; generalmente 500 V 350 350 V V
500
Sodio urinario (mEq/l) B; <20 A; >40 B; generalmente V 40 V V V
20
Osmolalidad O/P 1,5 1,2 1,2 1,2
Nitrógeno ureico O/P 8 Generalmente 8 3 <8
8
Creatinina O/P 40 20 40 <20 20
Índice de insuficiencia 1 (90 % de 2 (95 % de 1 >2 (95 % >3
renal casos casos) de casos)
EFNa 1 (≤ 94 % >1 <1 V 1 1 V V
de casos
Cociente BUN:creatinina 20:1 20:1 20:1 20:1 20:1 20:1 20:1 20:1
Sedimento urinario Cilindros N; puede haber Hematíes, Leucocitos; Cilindros granulares, V V
hialinos hematíes, cilindros cilindros células epiteliales tubulares
leucocitos hemáticos leucocitarios renales, restos celulares,
cristales eosinófilos pigmentos, cristales
Comentarios Perfusión renal Signos de Los hallazgos de Eosinofilia; Hipoperfu- Nefrotoxina Lesión Oclusión
disminuida obstrucción la biopsia trombocitopenia sión renal; aórtica; venosa renal
del aparato GU clasifican la nefrotoxina émbolos con síndrome
enfermedad ateromatosos nefrótico
A, alto; B, bajo; N, normal; O/P; ratio orina/plasma; V, variable.
*Puede haber poliuria.
De: TE Andreoli, et al., eds. Cecil essentials of medicine, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990:212; DE Okun. On the differential diagnosis of acute renal failure. Am J Med
1981;71:916; RW Schrier. Acute renal failure: pathogenesis, diagnosis, and management. Hosp Pract 1981;(Mar):93; TR Miller, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure:
a prospective study. Ann Intern Med 1978;89:47.
861
GENITOURINARIAS
Tabla 14-5. Comparación de los tres tipos de insuficiencia renal
Hiperazoemia Síndrome Insuficiencia renal

Pruebas analíticas prerrenal hepatorrenal aguda
Sodio urinario 10 10 30 (puede ser

(mEq/l) menor con
septicemia)
Creatinina 30:1 30:1 20:1
orina/plasma
Osmolalidad —Al menos 100 mOsm osmolalidad plasmática— Igual que la
urinaria osmolalidad
plasmática
Sedimento urinario Normal No llamativo Restos celulares,
cilindros
Respuesta a la Buena Ausente Variable
expansión
plasmática
Sedimento urinario
Sin Cilindros de Leucocitos, hematíes

Eosinófilos algunas proteínas,
alteraciones hematíes
células epiteliales
tubulares renales y cilindros;
cilindros pardos
Sospecha de Glomerulonefritis Sospecha de Sospecha de

hiperazoemia o vasculitis nefritis insuficiencia renal
pre o posrenal intersticial aguda (necrosis
aguda tubular aguda)
Na en orina <20 mEq/l Na orina >40 mEq/l

Índice de insuficiencia renal <1 Índice de insuficiencia renal >2
Excreción fraccional de Na <1 Excreción fraccional de Na >3
Osm orina >500 Osm orina <400
Cociente creatinina Cociente creatinina
orina/plasma >40 orina/plasma <20
Índices urinarios
Fig. 14-2. Algoritmo para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda. (Datos
de DW Schrier. Acute renal failure: pathogenesis, diagnosis, and management. Hosp Pract,
March 1981, p. 93.)
Medios de contraste radiológicos (especialmente en personas diabéticas o con insufi-

ciencia prerrenal preexistente); tendencia a ser oligúricos
Pesticidas, fungicidas
Otros (p. ej., fenilbutazona, fenitoína, calcio)
Inducida por pigmentos (p. ej., hemoglobina, mioglobina)
Obstrucción intratubular (p. ej., mieloma de cadenas ligeras; cristales como el ácido
úrico, calcio, oxalato, aciclovir, sulfamidas, metotrexato)
• Glomerulonefritis: causa ⬃5 % de los casos
Postestreptocócica aguda
Rápidamente progresiva
GENITOURINARIAS
LES
Endocarditis bacteriana subaguda
Púrpura de Schoenlein-Henoch
Hipertensión maligna
Síndrome hemolítico-urémico
Púrpura trombocitopénica trombótica
Vasculitis relacionada con fármacos
• Enfermedad de grandes vasos
Oclusión venosa renal bilateral (trombosis, tumor, infiltración)
Oclusión arterial renal (embolia, trombosis, estenosis, disección aórtica, traumatismo
de las arterias renales)
• Enfermedad de pequeños vasos (p. ej., hipertensión maligna, vasculitis, anemia drepa-
nocítica, SHU, toxemia del embarazo, esclerodermia, ateroembolia, hipercalcemia,
rechazo de trasplante)
• Enfermedad intersticial (p. ej., nefritis intersticial aguda, pielonefritis bilateral, infil-
tración por leucemia, linfoma o sarcoidosis, hipercalcemia)
Posrenal (causa el 2 al 5 % de los casos en pacientes hospitalizados y el 17 % de los casos en
pacientes no hospitalizados)
• Obstrucción vesical (p. ej., HPB, carcinoma, constricción uretral)
• Obstrucción bilateral de los uréteres o de la pelvis renal (p. ej., carcinoma, cálculos,
necrosis papilar, coágulos sanguíneos)
El 60 % de los casos de insuficiencia renal aguda se produce durante o inmediatamente
después de la cirugía, la mayor parte de las veces por cirugía cardíaca o aneurisma.
El 10 % de los casos están asociados a problemas obstétricos.
El 30 % de los casos están asociados a afecciones médicas, generalmente secundarios a
nefrotoxinas o a mecanismos isquémicos renales.
Con frecuencia, mecanismos combinados (p. ej., lesión por choque con mioglobinemia más
shock, shock más hemólisis intravascular por reacción a la transfusión o por bacteriemia)
Estadio inicial
♦ El volumen de orina es escaso (suele ser 50 ml/día) durante 2 semanas; la anuria
durante 24 horas es inusual.
Generalmente con sangre. La densidad relativa puede ser elevada, dado que existen
hematíes y proteínas.
La concentración de sodio en orina suele ser 50 mEq/l
♦ El BUN aumenta hasta 20 mg/dl/día en la reacción tranfusional. Aumenta 50 mg/dl/día
en la infección irrefrenable originada por lesiones graves.
♦ La creatinina sérica se incrementa.
El ácido úrico sérico suele estar aumentado; puede ser 20 mg/dl en algunos tipos (p. ej.,
rabdomiólisis)
Puede producirse hipocalcemia.
❍ El aumento desproporcionado de la creatinina y el fósforo sérico indica necrosis tisular.
La lipasa y la amilasa séricas pueden estar aumentadas sin signos de pancreatitis.
Hay acidosis metabólica.
El recuento de leucocitos está aumentado incluso sin infección.
Segunda semana
♦ La orina se vuelve más clara varios días después del inicio de la insuficiencia renal
aguda, y existe un pequeño aumento diario del volumen. El volumen diario de 400 ml
indica el inicio de la recuperación tubular; un volumen diario de 1.000 ml se produce al

cabo de varios días o hasta en unas dos semanas. Se observan hematíes y grandes cilin-
dros de hematina. Las proteínas faltan o aparecen en pequeñas cantidades.
♦ La hiperazoemia aumenta. El BUN continúa aumentando durante varios días tras el
inicio de la diuresis. La acidosis metabólica aumenta.
El potasio sérico está aumentado (debido a la lesión tisular, el fracaso de la excreción uri-
naria, la acidosis, la deshidratación, etc.). Se hallan siempre cambios en el ECG cuando
el potasio sérico es 9 mEq/l, pero casi nunca se observan cuando es 7 mEq/l.
El sodio sérico suele estar disminuído, con aumento del volumen de líquido extracelular.
La anemia suele aparecer durante la segunda semana.
Es frecuente la tendencia a la hemorragia, con disminución de las plaquetas, consumo
anormal de protrombina, etcétera.
Estadio diurético
La gran excreción urinaria de potasio puede causar un descenso del nivel sérico de potasio.
La concentración de sodio en orina es de 50 a 75 mEq/l.
El cloruro y el sodio séricos pueden aumentar debido a la deshidratación por la gran diu-
resis si la reposición hídrica es inadecuada.
Puede producirse hipercalcemia en algunos pacientes con lesión muscular.
La hiperazoemia desaparece una a tres semanas después del inicio de la diuresis.
Hallazgos tardíos
La anemia puede persistir durante semanas o meses.
La pielonefritis puede ser lo primero que ocurra durante este estadio.
El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular no suelen llegar a normalizarse comple-
tamente.
La recuperación de una necrosis cortical renal como complicación del embarazo puede ir
seguida de calcificación renal, riñones encogidos y muerte por hipertensión maligna en
1 ó 2 años.
Aparecen infecciones en el 30 al 70 % de los pacientes
Se producen hemorragias digestivas en el 10 al 0 % de los pacientes
Anemia (hematócrito del 20–30 %)
Alteraciones cardiovasculares (p. ej., pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, hiper-
tensión)
Se sospechará obstrucción del tracto urinario, trombosis o embolia vascular renal bilateral,
necrosis cortical o GN aguda si existe anuria completa durante más de 48 horas.
Se sopechará necrosis cortical si la proteinuria es 3 a 4 g/l, el BUN no desciende y no hay
diuresis.
Se sospechará una obstrucción del tracto urinario si la oliguria es recurrente y se produce
un aumento de la hiperazoemia durante el período de diuresis.
Índices de diagnóstico urinario en la insuficiencia renal aguda

Interpretación
Pueden hallarse niveles de sodio urinario entre 20 y 40 mEq/l en todas las formas de insu-
ficiencia renal aguda.
Excreción fraccional de sodio (EFNa)
100 (sodio urinario/sodio plasmático)
(creatinina urinaria/creatinina plasmática)
Es un índice de la capacidad renal para conservar sodio, y representa el porcentaje de sodio
filtrado que alcanza la orina. Está considerada la prueba más fiable para distinguir la
hiperazoemia prerrenal de la necrosis tubular aguda con oliguria.
Algunas causas de EFNa 1 %
• Hiperzoemia prerrenal (p. ej., pérdida de volumen sanguíneo, insuficiencia cardíaca,
deshidratación)
• Vasoconstricción renal (p. ej., AINE, síndrome hepatorrenal)
• GN aguda
• Obstrucción aguda temprana (pocas horas) del tracto urinario
• Sepsis
Creatinina, potasio, glucosa, colesterol, BUN séricos,

sodio, potasio, microalbúmina en orina de 24 h
Prueba de Aldosterona
Potasio normal
captopril urinaria
Normal Aumentada
GENITOURINARIAS
Positivo Negativo Aldosterona
plasmática
Normal
o baja Aumentada
Aldosterona en vena
ARP en vena renal suprarrenal
Arteriografía Imagen suprarrenal
Positivo Negativo Negativo Positivo
Hipertensión Tratamiento Aldosteronismo

renovascular médico
Fig. 14-3. Algoritmo para el diagnóstico de una presunta hipertensión renovascular.

ARP, actividad de la renina plasmática.
• Algunos casos de necrosis tubular aguda debida a material de contraste radiológico o a

mioglobinuria por rabdomiólisis
• Obstrucción temprana del tracto urinario
• 10 % de los casos de necrosis tubular aguda no oligúrica
Algunas causas de EFNa 1 % (túbulos dañados)
• 90 % de los casos de necrosis tubular aguda
• Obstrucción tardía del tracto urinario (días a meses)
• Administración de diuréticos
• Déficit de mineralocorticoides
• Insuficiencia renal crónica preexistente
• Diuresis debida a manitol, glucosuria bicarbonaturia o médios de contraste radiológico
Índice de insuficiencia renal (IIR)
sodio urinario/(creatinina urinaria/creatinina plas-
mática); mide la capacidad de conservación y concentración de Na
Uso
Los índices (especialmente IIR y EFNa) tienen especial valor en pacientes oligúricos para
la diferenciación de la hiperazoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda.
Los índices no son útiles para el diagnóstico de la presencia o la ausencia de obstrucción en
casos de insuficiencia renal aguda.
Interpretación
Valores 1 de IIR y EFNa son muy indicativos de hiperazoemia prerrenal, y valores 3
sugieren intensamente una necrosis tubular aguda con un nivel de confianza del 90 %;
valores de 1 a 3 son menos definitivos, pero habitualmente indican necrosis tubular; los
pacientes con insuficiencia renal aguda no oligúrica suelen presentar valores interme-
dios entre hiperazoemia prerrenal e insuficiencia renal oligúrica.
Los valores suelen ser 1 en la obstrucción urinaria o en la nefritis intersticial aguda; los
valores suelen ser 1 en la GN aguda.
Los índices diagnósticos en pacientes con uropatía obstructiva aguda reversible suelen
parecerse a los índices en la necrosis tubular aguda o la hiperazoemia prerrenal; los índi-
ces en la uropatía obstructiva dependen de la duración de la obstrucción y de la grave-
dad de la hiperazoemia.
Las diferencias entre la hiperazoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda por dichos
índices son particularmente poco claras en los pacientes de edad avanzada, así como
aquellos con nefrosclerosis hipertensiva o diabética, u otras enfermedades crónicas del
parénquima renal.
Estos índices diagnósticos suelen ser intermedios, y con frecuencia se produce una super-
posición considerable de los valores, especialmente en el momento de la evaluación ini-
cial. Incluso el perfil total puede no ser útil en el caso individual.
Interferencias
Las muestras para los índices urinarios deben obtenerse antes del inicio del tratamiento,
si es posible; varios tratamientos pueden hacer ininterpretables los resultados, especial-
mente la administración de dopamina, manitol u otros diuréticos. La glucosa y el mate-
rial de contraste radiológico en la orina. No es necesario obtener muestras de orina a las
12 ó 24 horas, dado que el paciente con insuficiencia renal aguda no puede variar de
forma significativa el sodio urinario o la osmolalidad de una hora a otra; una muestra
aleatoria es suficiente.
Sedimento urinario en la insuficiencia renal aguda
Las células renales tubulares (o cilindros celulares) y los cilindros granulares pigmentados
indican necrosis tubular aguda; se encuentran en ⬃80 % de los pacientes; Na en orina
20 mEq/l.
El sedimento puede ser normal en las causas prerrenal o posrenal con proteinuria mínima
o ausente.
Puede hallarse eosinófilos en la nefritis intersticial aguda; aumento de leucocitos y de
cilindros de leucocitos; proteinuria mínima.
Los cilindros hemáticos indican GN, vasculitis o enfermedad microembólica; aumento de
los hematíes y proteinuria moderada.
Los hematíes indican sangre procedente del aparato GU inferior o de los glomérulos.
Los cilindros de mioglobina indican mioglobinuria.
Los leucocitos en cilindros hialinos indican infección del parénquima renal más que infec-
ción del aparato GU inferior.
En un paciente con dos riñones funcionantes, la obstrucción de un solo uréter debe causar
un aumento de la creatinina sérica de ~50 % hasta 2 mg/dl; la insuficiencia renal aguda
que es posrenal con creatinina >2mg/dl sugiere que la obstrucción es bilateral o que los
pacientes tienen únicamente un riñón funcionante.
La anuria total durante más de dos días es poco frecuente en la necrosis tubular aguda, y debe
sugerir otras posibilidades (p. ej., rotura vesical, obstrucción del aparato GU, enfermedad
de pequeños o grandes vasos, necrosis cortical renal, GN, nefritis intersticial alérgica).

La insuficiencia renal crónica se define como una creatinina sérica de 1,5 a 3,0 mg/dl.
El fracaso renal crónico se define como una creatinina sérica >3,0 mg/dl.
♦ El BUN y la creatinina sérica están aumentados y las pruebas de función renal están
alteradas. El cociente BUN:cretinita suele ser de ⬃10
Aclaramiento de creatinina
30 ml/min/1,73m2 suele ser asintomático
30 ml/min/1,73m2 suele ser asintomático
15 ml/min/1,73m2 alteraciones metabólicas que requieren intervención
5 ml/min/1,73m2 enfermedad renal terminal que requiere diálisis y trasplante
♦ La pérdida de la capacidad de concentración renal (nicturia, poliuria, polidipsia) es una
manifestación inicial de alteración progresiva de la función renal. La densidad relativa
suele ser igual que la del filtrado glomerular.
♦ El análisis de orina anormal suele ser el primer hallazgo. Son alteraciones variables:
proteinuria, hematuria, piuria, cilindros granulares y celulares, que pueden hallarse en
pacientes asintomáticos
♦ En enfermedades renales no diabéticas, cociente proteínas/creatinina3
3 Levey AS. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med 2002;347:1505.

Insuficiencia renal crónica 867
• Enfermedad glomerular (p. ej., toxicidad farmacológica, trastornos autoinmunitarios,

infección sistémica, neoplasia): cociente proteínas/creatinina 1.000 mg/g
• Enfermedad vascular (p. ej., nefroesclerosis hipertensiva, microangiopatía, enfermedad
de grandes vasos): cociente proteínas/creatinina 1.000 mg/g
• Enfermedades tubulointersticiales (p. ej., infección del aparato GU, obstrucción, cálcu-
los, toxicidad farmacológica): cociente proteínas/creatinina 1.000 mg/g
• Enfermedades quísticas: cociente proteínas/creatinina 1.000 mg/g
Puede observarse una orina hipotónica que no responde a la vasopresina en
•
GENITOURINARIAS
Uropatía obstructiva
• Pielonefritis crónica
• Nefrocalcinosis
• Amiloidosis
• Diabetes insípida nefrogénica familiar
El sodio sérico está disminuido (debido a lesión tubular con pérdida en la orina, vómitos,
diarrea, restricción dietética, etc.). La disminución está indicada por el aumento de los
niveles de sodio en orina (5–10 mEq sodio/l). Puede ocurrir en cualquier enfermedad
renal, especialmente cuando la poliuria es intensa, pero es más frecuente con uropatía
obstructiva, pielonefritis crónica y nefritis intersticial que con GN crónica.
El potasio sérico está aumentado (a causa de la restricción dietética de sodio y la mayor
ingesta de potasio, la acidosis, la menor excreción de potasio, la oliguria, la destrucción
tisular). La disminución del potasio sérico con mayor pérdida en orina (15–20 mEq/l)
se produce en el aldosteronismo primario, y puede suceder también en la hipertensión
maligna, la acidosis tubular, el síndrome de Fanconi, la nefrocalcinosis o la diuresis
durante la recuperación de la necrosis tubular.
Hay acidosis (debido a la insuficiencia renal para secretar ácido como NH4 y para reab-
sorber el bicarbonato filtrado, así como para disminuir la producción tubular de bicar-
bonato).
El calcio sérico está disminuido (debido a la menor absorción intestinal de calcio, el
aumento sérico de fósforo, el descenso de la albúmina sérica, etc.). Hay un descenso de
la producción renal de calcitriol. La tetania es rara. Puede aparecer hiperplasia parati-
roidea secundaria, pero no se observa hipercalcemia.
El fósforo sérico aumenta cuando el aclaramiento de creatinina desciende a unos
25 ml/min.
La FA sérica puede ser normal o puede estar aumentada con la osteodistrofia renal.
El magnesio sérico aumenta cuando la filtración glomerular disminuye a menos de
30 ml/min.
El aumento del ácido úrico sérico suele ser 10 mg/dl. La gota secundaria es infrecuente.
Si existe gota clínica o antecedentes familiares de gota, o si el nivel sérico de ácido úrico
es 10 mg/dl, se descartará una nefropatía gotosa primaria.
Con frecuencia, se observa el incremento de la amilasa sérica; deben obtenerse niveles
basales en los pacientes dializados, para evaluar los episodios de dolor abdominal, dado
que estos pacientes tienen una mayor incidencia de pancreatitis.
Los niveles séricos de CK y de cTnT pueden estar aumentados; un subgrupo de pacientes
urémicos presenta un incremento persistente de la fracción CK-MB sin signos de car-
diopatía.
El aumento sérico de triglicéridos, colesterol y lipoproteína VLDL (prebeta) es común al
progresar la insuficiencia renal.
La homocisteína sérica suele estar aumentada; se relaciona con complicaciones cardio-
vasculares.
Los ácidos orgánicos sanguíneos, fenoles, indoles, ciertos aminoácidos, etc., están aumen-
tados.
La anemia normocítica normocrómica suele ser proporcional al grado de hiperazoemia.
Responde a la eritropoyetina. Las células de Burr o esquistocitos suelen ser frecuentes.
La tendencia a la hemorragia es evidente. Puede existir un descenso de plaquetas, un
aumento de la fragilidad capilar, un consumo anormal de protrombina (posible defecto
de plaquetas), y unos tiempos de sangría y de coagulación normales.
La hemorragia digestiva procedente de cualquier úlcera del tracto GI puede ser grave.
Los datos analíticos secundarios a pericarditis urémica, pleuritis y pancreatitis son desta-
cados. (El BUN suele ser 100 mg/dl.)
Se observan datos analíticos secundarios a meningitis urémica (alrededor del 50 % de estos
pacientes presentan un incremento de proteínas o leucocitos en el LCR; las proteínas

pueden estar reducidas por hemodiálisis; la pleocitosis no está relacionada con el grado
de hiperazoemia).
La albúmina sérica y las proteínas totales están disminuidas. Cuando exista edema sin
hipoproteinemia ni insuficiencia cardíaca, se descartará glomerulonefritis aguda, toxe-
mia del embarazo, exceso de ingesta de líquidos en la oliguria durante la necrosis tubu-
lar aguda (NTA) o insuficiencia renal terminal.
Puede observarse insuficiencia renal crónica con orina normal en
Nefroesclerosis (p. ej., envejecimiento, hipertensión)
Hipercalcemia
Déficit de potasio
Nefropatía por ácido úrico
Obstrucción (incluyendo fibrosis retroperitoneal)
Pruebas analíticas para el uso de la diálisis en la enfermedad renal

terminal (ERT)
Afecciones para evaluar de forma sistemática
Hiperazoemia (creatinina y BUN; pruebas de función renal residual incluyendo el volu-
men de orina de 24 horas)
Equilibrio mineral y electrolítico (p. ej., calcio, potasio, cloruro, bicarbonato, fósforo séri-
cos)
Pruebas de función hepática (proteínas totales, albúmina, LDH, FA, AST séricas), HBsAg
(si es seronegativo o si existen anticuerpos tras la vacuna frecnte al VHB)
Osteodistrofia renal (osteomalacia) (calcio y fósforo séricos y PTH sérica trimestral para
hiperparatiroidismo secundario).
Anemia (recuento de hematíes)
Trastornos de la coagulación (tiempo de coagulación con cada diálisis; TP cada semana, si
está en tratamiento con cumarina)
Afecciones que no precisan una evaluación sistemática
Véanse las distintas secciones correspondientes
• Pruebas para trastornos hemorrágicos o de la coagulación
• Cardiopatía (p. ej., pericarditis urémica, hipertensión, hiperlipidemia)
• Enfermedad ósea (osteopatía hiperparatiroidea debida a hiperfosfatemia y niveles bajos
de 1,25(OH)2 vitamina D3)
• Hepatitis
• Problemas endocrinos sintomáticos
• Nefropatías urémicas
• Complicaciones agudas asociadas a diálisis (p. ej., infección del catéter, endocarditis
infecciosa, peritonitis si hay diálisis peritoneal)
• Pruebas de toxicidad por aluminio como causa de encefalopatía, osteodistrofia resis-
tente a la vitamina D y anemia resistente al hierro. Tinción histoquímica de la biopsia
ósea (si el nivel sérico 100 µg/l) o absorción atómica del suero (200 µg/l
tóxica;
100 µg/l «contemplar con preocupación»; 60–100 µg/l parece no causar problemas).
Análisis séricos cada 6 a 12 meses o cada 3 meses, especialmente en pacientes pediátri-
cos; el nivel sérico puede no reflejar el contenido tisular.
Tabla 14-6. Principales causas de insuficiencia crónica en pacientes tratados con diálisis
Glomerulonefritis 44 %
Nefropatía diabética 15 %
Nefroesclerosis y enfermedad vascular renal 12 %
Enfermedades congénitas o hereditarias (entre ellas, poliquistosis renal) 10 %
Pielonefritis crónica 6%
Otras y desconocidas 15 %
Nefritis intersticial 869
• Sobrecarga de hierro (debida a transfusiones frecuentes; actualmente sustituido por

tratamiento con EPO)
• Pruebas especiales para afecciones específicas (p. ej., enfermedad quística renal adqui-
rida que causa carcinoma celular renal, control de la diabetes mellitus, etc.)
Enfermedades intersticiales
Aguda
GENITOURINARIAS
Tríada clínica típica de fiebre, erupción y eosinofilia en pacientes con insuficiencia
renal aguda.
Debido a
La exposición reciente a fármacos produce hasta el 45 % de los casos
Especialmente antibióticos, diuréticos, AINE, anticonvulsivos, otros (p. ej., alupurinol,
drogas)
Las siguientes infecciones
Especialmente estreptococos β-hemolíticos del grupo A, difteria, brucelosis, leptospiro-
sis, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, fiebre exantemática de las Montañas
Rocosas, sarampión
Metabólica (p. ej., calcio, oxalato, ácido úrico)
Infiltrante (p. ej., sarcoidosis, síndrome de Sjögren, linfoma, leucemia)
Idiopática
Sangre
• ♦ Eosinofilia (en el 60 al 100 % de los pacientes) con aumento sanguíneo de IgE
• Aumento de leucocitos, neutrófilos y bandas
• Anemia con Hb de hasta tan sólo 6,5 g/dl; sin signos de hemólisis o ferropenia; prueba
de Coombs indirecta negativa; médula ósea normal. La anemia se resuelve cuando la
función renal vuelve a ser normal.
• La IgG sérica suele estar aumentada; el complemento sérico es normal
• Grados variables de insuficiencia renal con aumento del BUN y la creatinina, hipona-
tremia, acidosis metabólica hiperclorémica, disminución de la albúmina sérica
Orina
• Puede ser oligúrica o no
• Los índices urinarios son similares a los observados en la necrosis tubular aguda
• ♦ Eosinofiluria documentada en 100 % de los pacientes
• Hematuria microscópica
• La proteinuria suele ser leve a moderada, 1g/m2/24 h, salvo que exista un síndrome
nefrótico
• La piuria estéril es mínima o está ausente
• Los cilindros son poco frecuentes
• Densidad relativa y osmolalidad bajas
• Puede haber glucosuria sin hiperglucemia, y disminución de la reabsorción tubular de
fosfatos
La PIV, la ecografía o la TC renal pueden demostrar unos riñones aumentados de tamaño,
escasamente funcionantes.
Puede producirse un síndrome nefrótico.
♦ La biopsia renal establece el diagnóstico, y suele ser más grave que el indicado por el
análisis de orina y los estudios renales.
Crónica
Debida a infecciones
• Pielonefritis
No debida a infecciones
• Abuso de analgésicos (v. «Ingesta excesiva crónica de fenacetina»)
• Diabetes mellitus (v. «Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson»)
• Fármacos
Alérgica (p. ej., antibióticos, diuréticos, fenitoína, cimetidina, AINE)
Tóxica (p. ej., ciclosporina, litio, cisplatino, anfotericina B)
• Sustancias tóxicas
Exógenas (p. ej., plomo, mercurio, cadmio)
Endógenas, p. ej.,
Ácido úrico (v. «Trastornos renales en la gota»)
Nefropatía hipercalcémica (v. a continuación)
Oxalato
• Nefritis por radiación
• Sarcoidosis
• Otros
♦ El diagnóstico suele ser por exclusión. La biopsia renal puede ser útil en casos sin diag-
nosticar.
Puede asociarse a acidosis metabólica e hiperpotasemia no proporcional al grado de insu-
ficiencia renal, a descenso de la capacidad de concentración de la orina y a pérdida de sal
renal.
Pielonefritis aguda
Debido a
Obstrucción al flujo de salida urinario con infección ascendente
Hematógena (mucho menos frecuente)
Reflujo vesicoureteral
♦ Pruebas para bacteriuria y piuria
En la pielonefritis crónica, no suele haber bacteriuria ni piuria.
Uso
Diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) y determinación de la sensibilidad del
microorganismo causante a los antibióticos.
Interferencias
Si la orina permanece a temperatura ambiente, el número de bacterias se duplica cada
30 a 45 minutos.
Puede observarse un recuento falsamente bajo de colonias con un flujo urinario elevado,
una densidad relativa urinaria baja, un pH urinario bajo, la presencia de fármacos anti-
bacterianos o unas técnicas de cultivo inapropiadas (p. ej., bacilos tuberculosos, Myco-
plasma, Chlamydia trachomatis, anaerobios).
Dosis elevadas de vitamina C pueden causar pruebas negativas falsas para nitrito en la
prueba con tira reactiva.
Trichomonas pueden provocar una reacción positiva a la esterasa leucocitaria.
Interpretación
Prueba con tira reactiva de piuria para la detección de leucocitos: sensibilidad
100 %
Sensibilidad, especificidad y valores de predicción de pruebas que predicen

Tabla 14-7.
bacteriuria (105 colonias/ml)
Valor predictivo (%) de
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%) Prueba positiva Prueba negativa
5 leucocitos/HPF 80 83 46 96
10 leucocitos/HPF 63 90 53 93
Nitritos 69 90 57 94
Esterasa leucocitaria 71 85 47 94
Nitritos esterasa
leucocitaria
(ambos positivos) 86 86 54 97
para 50 leucocitos/HPF, 90 % para 21 a 50 leucocitos, 60 % para 12 a 20 leucocitos,

44 % para 6 a 12 leucocitos. Para la detección de bacterias: sensibilidad
73 % para
cifras «grandes», 46 % para cifras «moderadas».
• Tiras combinadas positivas para esterasa y nitrato es una indicación suficiente de
recuento de colonias para identificar bacteriuria.
• La tira reactiva de la primera orina es un método rentable para detectar uretritis asin-
tomática (Chlamydia, Neisseria) en los hombres.
• La esterasa leucocitaria de gránulos de neutrófilos (intactos o degenerados) no detecta
linfocitos; tiene un valor predictivo negativo 90 % y un valor predictivo positivo del
50 % para la infección bacteriana. La reacción negativa falsa puede deberse a glucosuria,
GENITOURINARIAS
dosis altas de vitamina C y algunos fármacos. La reacción positiva falsa puede estar cau-
sada por muestra contaminada, sondas permanentes, cuerpos extraños, neoplasias,
apendicitis u otros.
• Las pruebas de tinción (reducción bacteriana de nitrato de la dieta a nitrito; reducción
de tetrazolio) no detectan el 10 al 50 % de las infecciones. La reacción negativa falsa
puede deberse a algunas bacterias importantes que no reducen la tinción (grampositi-
vas) (p. ej., es más probable que se detecten coliformes que enterocococos; las bacterias
muestran gran variabilidad en la tasa de reducción de la tinción), orina que no se ha
incubado en la vejiga del paciente durante cuatro horas o más, dosis elevadas de vita-
mina C. La reacción positiva falsa puede deberse a muestra contaminada y artefactos
(p. ej., uratos y fosfatos amorfos).
El estudio con microscopía directa de orina no centrifugada, tanto teñida con Gram como
sin tinción que muestra 1 PMN o 1 microorganismo/HPF tiene una sensibilidad del 85 %
y una especificidad del 60 % para la bacteriuria. Puede mostrar 10 % de resultados
positivos falsos.
• La orina no centrifugada que muestra un microorganismo/campo de inmersión en aceite
(umbral de detección para microscopio) se relaciona con un recuento 10.000 colo-
nias/ml.
• La tinción Gram de muestra citocentrifugada tiene 90 % de sensibilidad y 80 % de
especificidad para 105/ml. Con piuria y bacteriuria, un tinción Gram para diferenciar
cocos grampositivos (p. ej., enterococos o estafilococos) de bacilos gramnegativos indi-
cará el tratamiento inicial inmediato apropiado.
• Menos del 50 % de los pacientes con ITU crónica y bacteriuria asintomática pueden no
mostrar un número significativo de leucocitos en el examen microscópico de la orina; sin
embargo, la piuria está asociada a bacteriuria en ⬃90 % de los casos.
• La presencia conjunta de bacterias y leucocitos tiene mayor valor predictivo que la pre-
sencia aislada de sólo uno de ellos.
• Un número elevado de células epiteliales escamosas puede indicar que la muestra con-
tiene mayor número de bacterias de la vagina o el periné que del tracto urinario.
• Un cociente leucocitos:células epiteliales elevado sugiere infección.
• La bacteriuria y la piuria suelen ser intermitentes; en el estadio atrófico crónico de la
pielonefritis, suelen faltar. En la pielonefritis aguda, casi siempre se observa intensa piu-
ria y bacteriuria, la hematuria y proteinuria pueden estar también presentes durante
los primeros días.
• Los cilindros de leucocitos son muy indicativos de pielonefritis. Pueden observarse célu-
las brillantes. Debe realizarse un recuento de colonias en las siguientes condiciones: una
muestra de primera hora de la mañana, obtenida bajo condiciones higiénicas y dese-
chando la primera parte de la micción, se introduce en un envase estéril; la muestra se
guarda refrigerada hasta que se realice el recuento de colonias; el área periuretral
se limpia al principio y con jabón. Los tubos de transporte tienen un efecto inhibidor y
deben utilizarse. La punción-aspiración suprapúbica estéril es la técnica de obtención de
muestras más fiable, y la presencia de cualquier microorganismo en el cultivo es prácti-
camente diagnóstica de ITU (sensibilidad del 97 %); es el único método aceptable en los
niños, ya que las bolsas para la obtención de orina tienen un índice elevado de positivos
falsos; en comparación con el sondaje uretral de los adultos, es más exacta, más sencilla
y menos traumática.
• Un recuento de 100.000 bacterias/ml indica infección activa (85 % de sensibilidad).
• Un recuento de 10.000/ml en ausencia de tratamiento descarta la bacteriuria, aunque
los microorganismos patogénicos pueden ser clínicamente relevantes.
• Un recuento de 10.000 a 100.000/ml debe repetirse y cultivarse.
• Un recuento de 100.000/ml con hallazgos clínicos de pielonefritis aguda sin explicación
obvia, como el uso reciente de antibióticos, sugiere una obstrucción del tracto urinario o
absceso perinéfrico.
Cuando estas pruebas de detección selectiva son positivas, debe realizarse un cultivo para
la identificación de los microorganismos y la determinación de la sensibilidad a los anti-
bióticos. Este antibiograma es útil para la posterior identificación del mismo microorga-
nismo en infecciones reincidentes.
• Si un cultivo muestra un saprofito grampositivo habitual, debe repetirse dado que el
segundo cultivo suele ser negativo.
• Las bacterias causantes suelen ser bacilos gramnegativos (especialmente E. coli); el 5 al
20 % son cocos grampositivos.
• Un cultivo único positivo significativo o un microorganismo predominante deben consi-
derarse positivos en pacientes sintomáticos (fiabilidad del 95 %) y no es necesario repe-
tirlo.
• Tres o más especies, sin ser ninguna predominante (es decir, 80 % de crecimiento), casi
siempre representa una contaminación de la muestra, y debe repetirse el cultivo; pero
las infecciones mixtas verdaderas pueden ocurrir tras la instrumentación o en infeccio-
nes crónicas.
• Pseudomonas o Proteus pueden indicar una anomalía anatómica en el paciente. Si se
halla un microorganismo distinto a E. coli, el paciente probablemente sufre pielonefritis
crónica, incluso si se trata del primer episodio clínico de infección.
• En las mujeres, 80 % de ITU se deben a E. coli; un menor porcentaje están causadas
por Staphylococcus saprophyticus y, menos frecuentemente, por otros bacilos gramne-
gativos aeróbicos. En los hombres, los bacilos gramnegativos causan el 75 %, aproxima-
damente, de ITU, pero E. coli causa solamente ⬃25 % de infecciones en hombres y
50 % de infecciones en jóvenes varones.
• Otros bacilos gramnegativos habituales son las especies Proteus y Providencia. Los
microorganismos grampositivos (especialmente, enterococos y estafilococos coagu-
lasa-negativos) causan cerca del 20 % de las infecciones en hombres y jóvenes, pero
S. saprophyticus es raro. Gardnerella vaginalis se halla en menos del 3 % de los hombres
con bacteriuria.
• Si se aísla Candida, debe descartarse contaminación de la muestra, diabetes mellitus,
necrosis papilar, sonda permanente, exposición a antibióticos de amplio espectro, qui-
mioterapia inmunodepresora, neoplasia, desnutrición.
• La piuria «estéril», es decir, con ausencia de infección piógena (10 leucocitos/HPF en
orina centrifugada) y ausencia de bacilos (1 bacilo en múltiples campos de inmersión
en aceite ó 20–40 bacterias/HPF en sedimentos centrifugados) debe hacer dudar del
diagnóstico de ITU bacteriana no tratada, y puede ocurrir en la TB renal, inflamación
química, inflamación mecáncia (p. ej. cálculos, instrumentación), GN aguda inicial antes
de la aparición de hematuria o proteinuria, poliquistosis renal, necrosis papilar, prosta-
titis crónica, cistitis intersticial, rechazo al trasplante, sarcoidosis, neoplasia del aparato
GU, ácido úrico y nefropatía hipercalcémica, toxicidad por metales pesados y litio, des-
hidratación extrema, acidosis renal hiperclorémica, herpes genital, gastroenteritis no
bacteriana e infecciones del tracto respiratorio, y tras la administración de la vacuna
polio oral; puede persistir durante varios meses tras una prostatectomía transuretral.
• Cuando los cultivos de orina son persistentemente negativos en presencia de otros signos
de pielonefritis, debe realizarse la búsqueda específica de bacilos tuberculosos.
❍ Con piuria y bacteriuria, la persistencia de un pH alcalino puede indicar infección con
microorganismos que degradan la urea (p. ej., Proteus; menos frecuentemente, Pseudo-
monas o Klebsiella ), lo que sugiere un cálculo.
Las bacterias deben ir desapareciendo de la orina durante las 48 horas de tratamiento
antibiótico; su persistencia indica la necesidad de cambiar el tratamiento antibiótico o
de buscar otra explicación.
Aparece bacteriuria asintomática hasta en el 15 % de las mujeres embarazadas. En la pri-
mera visita prenatal, se realizan análisis de orina sistemáticos, dado que entre el 20 y el
40 % de las pacientes no tratadas con cultivo positivo presentan pielonefritis aguda
durante el embarazo (ocurre únicamente en el 1 % de las mujeres con cultivos negativos).
La infección persistente o recurrente puede deberse a cálculos u obstrucción. El hallazgo
de 105/ml de colonias de un único microorganismo en un cultivo de una muestra del
chorro central indica bacteriuria significativa.
La bacteriuria puede hallarse en
• 15 % de pacientes embarazadas

• 15 % de pacientes con diabetes mellitus
• 20 % de pacientes con cistocele
• ⬃50 % de pacientes con disuria
• 70 % de pacientes con obstrucción prostática
• 5 % de pacientes durante el sondaje
• 95 % de pacientes (sin tratamiento) con sonda permanente durante más de cuatro días
• Debe buscarse en pacientes de edad avanzada con estado mental alterado, y en niños con
problemas de crecimiento, fiebre persistente o letargo
• La bacteriuria asociada a una tira reactiva positiva en muestras de orina obtenidas por
GENITOURINARIAS
aspiración suprapúbica, cistoscopia, nefrostomía o trasplante renal sugiere infección,
pero una tira reactiva de orina negativa sugiere colonización.
♦ La pielonefritis aguda muestra dos recuentos consecutivos de colonias 100.000 micro-

organismos/ml con o sin síntomas del aparato GU superior (dolor en el costado, sensibi-
lidad en el ángulo costovertebral, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, leucocitosis).
♦ El síndrome uretral agudo (SUA) y la cistitis aguda muestran un recuento de colonias
100 microorganismos/ml y síntomas del aparato GU inferior (disuria, polaquiuria,
tenesmo, dolor suprapúbico). La tira reactiva de orina para leucocitos (esterasa leucoci-
taria) detecta entre 8 y 10 leucocitos/HPF. Casi nunca existe piuria, salvo con un
recuento bacteriano 10.000/ml.
♦ Sondaje durante 30 días o sondaje intermitente: el criterio de bacteriuria es 100
microorganismos/ml; 95 % de pacientes progresa hasta 100.000 microorganismos/ml
en unos días; son habituales múltiples microorganismos
♦ Sondaje durante 30 días: infecciones mixtas 100.000 microorganismos/ml en 75 %
de los casos; los microorganismos varían constantemente con nuevas apariciones cada
dos semanas, aproximadamente.
La disminución de la glucosa (2 mg/dl) en orina de primera hora de la mañana recogida
adecuadamente (sin ingesta de alimentos o líquidos á partir de las diez de la noche, ni
micción durante la noche) se relaciona bien con el recuento de colonias.
Se considera que una prueba positiva para bacterias recubiertas de anticuerpos (usando
globulina antihumana conjugada con fluoresceína) indica bacterias de origen renal, y
tiene un valor de predicción de infección del tracto GU superior del 81 %, pero es nega-
tiva para bacterias procedente de infección del tracto inferior. Pueden producirse positi-
vos falsos con proteinuria importante, prostatitis, contaminación con bacterias vagina-
les o rectales. Los negativos falsos pueden aparecer en la infección inicial. La prueba es
menos fiable en niños y adultos con vejiga neurogénica. No se recomienda el uso siste-
mático de la prueba.
La albuminuria suele ser 2 g/24 h (2 cualitativa) y, por consiguiente, ayuda a diferen-
ciar la pielonefritis de la enfermedad glomerular, en la que la albuminuria suele ser
2 g/24 h; puede ser indetectable en una orina muy diluida asociada a una densidad
relativa fijada.
La β2-microglobulina está aumentada en la orina de 24 horas en la pielonefritis (debido a
la lesión tubular), pero no en la cistitis.
LDH-4 y LDH-5 están aumentadas en la orina en caso de lesión medular renal (pielonefri-
tis); son menos útiles que la β2-microglobulina para distinguir entre lesión del tracto
urinario superior e inferior.
La acidosis hiperclorémica (debida al defecto de la excreción renal de ácido y de la reabsor-
ción de bicarbonato) aparece con mayor frecuencia en la pielonefritis crónica que en la GN.
Se observa menor capacidad de concentración relativamente pronto en la infección renal
crónica, pero no en las infecciones vesicales. La dilución persistente de orina (baja den-
sidad relativa u osmolaridad) sugiere infección renal, más que vesical, si el paciente no
es forzado a ingerir líquido. No es una prueba sensible ni específica, debido a la super-
posición de los valores, aunque es más marcada en la infección bilateral que unilateral y
la capacidad de concentración aumenta con la curación.
El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular muestran un descenso proporcional
paralelo a la progresión de la enfermedad renal. La comparación de la función en el
riñón derecho y el izquierdo muestra más disparidad en la pielonefritis que en la enfer-
medad renal difusa (p. ej., nefrosclerosis, GN).
La fluctuación en la insuficiencia renal (p. ej., debida a infección recurrente, deshidrata-
ción) con recuperación considerable es más intensa y frecuente en la pielonefritis que en
otras enfermedades renales.
Existe una disminución del aclaramiento de creatinina de 24 horas antes de que se pro-
duzca el aumento en el BUN y la creatinina en sangre.
Se observan datos analíticos de enfermedades asociadas, p.ej., diabetes mellitus, obstruc-
ción del tracto urinario (cálculo, tumor, etc.), disfunción neurogénica de la vejiga. La
ITU en niños menores de un año se asocia a anomalías subyacentes del aparato GU en
el 55 % de los varones y en el 35 % de las mujeres.
Hay datos analíticos secundarios a secuelas (p. ej., necrosis papilar, bacteremia).
El paciente «curado» debe ser controlado con un análisis de orina periódico y sistemático,
y un recuento de colonias, durante al menos dos años, dado que la recurrencia asinto-
mática de bacteriuria es frecuente.
Infecciones
Absceso
Perinéfrico
Datos analíticos secundarios a enfermedades primarias o subyacentes
• Hematógenos desde focos distantes, generalmente debidos a estafilococos y, en ocasio-
nes, a estreptococos
• Extensión directa de la infección renal (p. ej., pielonefritis, pionefrosis) debida a bacilos
gramnegativos y ocasionalmente bacilos tuberculosos
• Hematoma perineal infectado (p. ej., secundario a traumatismo, tumor, poliarteritis
nudosa) debido a varios microorganismos
Cambios urinarios secundarios a enfermedad subyacente
• La orina puede ser normal y estéril. Realizar frotis con tinción acidorresistente y cultivo
para bacilos tuberculosos.
Leucocitosis y posible aumento de la VSG
El hemocultivo puede ser positivo.
Renal
Orina
• Cantidad mínima de albúmina
• Pocos hematés (puede haber hematuria macroscópica transitoria al inicio)
• No hay leucocitos
♦ • Muchos microorganismos en el sedimento teñido si se conecta a los cálices
Leucocitosis (puede ser 30.000/µl)
Datos analíticos secundarios a enfermedad subyacente (p. ej., obstrucción, cálculos, diabe-
tes)
Tuberculosis renal
❍ Debe descartarse cuando exista piuria, microhematuria y albuminuria inexplicables,
con cultivos negativos para bacterias piógenas, especialmente si existe TB en cualquier
otra localización.
♦ Cultivo de orina para TB y métodos moleculares
Véase «Tuberculosis», para datos generales.
Defectos no urémicos de la acidificación de la orina secundarios a pérdida renal de
bicarbonato.
Proximal (tipo 2)
Debida a una alteración de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal.
♦ Baja concentración plasmática de bicarbonato con acidosis hiperclorémica
♦ Orina alcalina que se vuelve ácida si el nivel extracelular de bicarbonato disminuye por
debajo del límite máximo de reabsorción del paciente
Acidosis tubular renal 875
El pH urinario es normal en ausencia de bicarbonato en orina

♦ La administración de NaHCO3 i.v. (1,0 mEq/kg/h) causa un rápido aumento del
pH urinario aunque el HCO3– plasmático aumente, pues todavía es inferior al normal
(24–26 mEq/l).
La acidosis tubular renal (ATR) se diagnostica por una fracción de excreción de bicarbo-
nato 15 % cuando el bicarbonato en plama es 20 mEq/l
Debido a
Con mayor frecuencia, se debe a un aumento de excreción de cadenas ligeras de Ig mono-
clonales en el mileoma múltiple o de un inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. ej., ace-
tazolamida para el glaucoma), en los adultos, y a cistinosis o de causa idiopática, en los
GENITOURINARIAS
niños.
Primaria (defecto en la reabsorción de bicarbonato)
• Suele ocurrir en varones
• La única manifestación clínica es un retraso del crecimiento; no hay complicaciones
renales ni metabólicas
• Buen pronóstico con respuesta clínica al tratamiento con alcalinos, que no suele reque-
rirse permanentemente
Secundaria
• Idiomática o secundaria al síndrome de Fanconi (cistinosis, síndrome de Lowe [tras-
torno recesivo ligado al cromosoma X con cataratas congénitas, afectación neurológica],
tirosinemia, glucogenosis, enfermedad de Wilson, intolerancia hereditaria a la fructosa,
intoxicación por metales pesados, efecto tóxico de fármacos como la tetraciclina cadu-
cada)
• Raquitismo con déficit de vitamina D
• Enfermedad quística medular
• Tras transplante renal
• Síndrome nefrótico, mieloma múltiple, amiloidosis renal
Distal (tipo 1)
Los conductos colectores no secretan suficiente H para formar amonio, o se pro-
duce un escape de H secretados desde la luz del túbulo colector; aparece predo-
minantemente en mujeres (70%).
♦ Acidosis hiperclorémica, baja concentración plasmática de bicarbonato; debe sospe-
charse en cualquier paciente con acidosis metabólica con hiato aniónico normal y un pH
urinario inadecuadamente elevado (5,3 en adultos, 5,6 en niños). La ATR de tipo 1
incompleta debe sospecharse con una concentración plasmática normal de bicarbonato,
pH urinario persistentemente 5,3 y enfermedad por cálculos de calcio, o antecedentes
familiares positivos.
♦ Orina alcalina (pH 6,5-7,0) que persiste con cualquier nivel de bicarbonato plasmático
♦ La prueba de sobrecarga de amoníaco (NH4Cl 0,1 g/kg) muestra la incapacidad para aci-
dificar la orina por debajo de un pH de 6,5 e índices de excreción disminuidos de ácido y
amoníaco titulables.
Sin otros defectos tubulares
Frecuentemente, se presenta con complicaciones (p. ej., nefrocalcinosis, nefritis intersti-
cial por cálculos renales, raquitismo y osteomalacia), así como con un retraso del creci-
miento
Debido a
Causada, con mayor frecuencia, por trastornos autoinmunitarios (p. ej., síndrome de Sjögren)
o hipercalciuria en adultos y formas hereditarias en niños
Tipo hipopotasémico o normopotasémico
Primario (incapacidad de las células tubulares de secretar suficiente H)
Secundario
• Aumento de globulinas séricas (especialmente gamma) (p. ej., LES, síndrome de Sjögren,
enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis, hepatitis crónica activa, crioglobulinemia)
• Pielonefritis
• Riñón esponjoso medular
• Ureterosigmoidostomía
• Insensibilidad hereditaria a la hormona antidiurética (vasopresina)
• Varias enfermedades renales (p. ej., hipercalcemia, trastornos con pérdida de potasio,
enfermedad quística medular, poliarteritis nudosa, amiloidosis, síndrome de Sjögren)
• Varios trastornos transmitidos genéticamente (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos, enfer-
medad de Fabry, eliptocitosis hereditaria)
• Inanición, desnutrición
• Hipertiroidismo
• Intoxicación por vitamina D
Tipo hiperpotasémico (debido a la alteración de la reabsorción de Na en los
túbulos colectores corticales)
• Hipoaldosteronismo
• Nefropatía obstructiva
• LES
• Nefropatía drepanocítica
• Toxicidad por ciclosporina
Puede observarse acidosis tubular mixta o incompleta en la uropatía obstructiva y en la
intolerancia hereditaria a la fructosa.
Aldosteronismo (tipo 4)
Consiste en una variedad de trastornos caracterizados por:
• Alteración renal leve a moderada
• Acidosis hiperclorémica
• Hiperpotasemia
• pH ácido de la orina
• Secreción reducida de amoníaco
• Frecuentemente, tendencia a la pérdida de sodio en la orina
• Disminución de la secreción mineralocorticoide en algunos pacientes debido a hipoaldos-
teronismo aislado; otros presentan disminución de la respuesta tubular a la aldosterona.
Generalmente definida como calcio urinario >300 mg/24 h en los hombres, y >250 mg/
24 h en las mujeres.
♦ Aumento de excreción de calcio urinario 350 mg/24 h con una dieta que contenga de
600 a 800 mg/día
• 4 mg/kg (ambos sexos)
• 140 mg/g de creatinina urinaria es lo más útil en pacientes bajos u obesos (ambos
sexos)
Niveles normales de calcio en sangre
Los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D3 suelen ser elevados.
♦ El diagnóstico necesita la exclusión de todas las demás causas de hipercalciuria; puede
ser familiar. Se produce en ⬃40 % de los pacientes que forman cálculos renales de calcio,
y en el 5 al 10 % de la población general.
Tres tipos de hipercalciuria: recogida de orina tras dos horas de ayuno.
• Renal: cociente calcio:creatinina 0,15. La hipercalciuria persiste, a pesar de la ausen-
cia de calcio de la dieta en el intestino tras el ayuno. Una décima parte tan habitual como
la de tipo absortivo. Debida a una alteración de la reabsorción tubular renal.
• Absortiva: 20 mg de calcio o cociente calcio:creatinina 0,15. En la orina de 24 horas,
desciende a 200 mg/24 horas tras una dieta baja en calcio (400 mg/día) durante 3 ó
4 días. Casi siempre debida a un aumento primario de la absorción intestinal de calcio.
Probablemente autosómica dominante. Es el tipo más común.
• Resortiva (no absortiva): 30 mg de calcio o cociente calcio/creatinina 0,15, debida a
hiperparatiroidismo primario.
• Indeterminada: 20 a 30 mg de calcio/orina de 2 horas
Nefropatía hipercalcémica
Debida a aumentos prolongados de calcio en suero y orina (debido a hiperparatiroi-
dismo, sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, mieloma múltiple, carcinomatosis,
síndrome de leche y alcalinos, etc.).
Trasplante renal 877
Los hallazgos iniciales son la disminución de la capacidad de concentración renal manifes-

tada por poliuria y polidipsia, pero sin pérdida de la capacidad para diluir la orina. Tam-
bién el descenso de la osmolalidad urinaria.
La orina es normal o contiene hematíes, leucocitos o cilindros de leucocitos; la proteinuria
suele ser leve o inexistente.
Hallazgos tardíos son el descenso de la FG, la disminución del flujo sanguíneo renal y la
hiperazoemia.
La insuficiencia renal es insidiosa y lentamente progresiva; en ocasiones puede revertirse
mediante la corrección de la hipercalcemia.
Datos analíticos secundarios a trastornos subyacentes (p. ej., hipercalciuria) y secuelas
GENITOURINARIAS
(p. ej., cálculos)
Oxalosis
Secundaria
Debido a
Aumento de oxalato en la dieta (p. ej., verduras de hoja verde, chocolate, té)
Ingesta de precursores oxalato (p. ej., ácido ascórbico, etilenglicol)
Anestesia con metoxiflurano
Enfermedades primarias intestinales com malabsorción (p. ej., cirugía de derivación,
enfermedad de Crohn, pancreatitis), que causan un aumento de la absorción del oxalato
de la dieta
El oxalato urinario suele ser de 50 a 100 mg/24 h
Primaria (tipos 1 y 2)
Trastornos poco frecuentes del metabolismo del glioxilato, de herencia autosómica
recesiva, que causan litiasis renal recurrente de oxalato cálcico, nefrocalcinosis y
uremia.
♦ El oxalato urinario suele ser 100 mg/24 h, excepto si la función renal está disminuida.
Trasplante renal
Criterios analíticos para la donación de riñón
Donante vivo
• Tres análisis de orina y urocultivos sucesivos deben ser negativos.
• Sin signos de VHB, VHC, VIH, CMV, neoplasia, ni antecedentes de enfermedad renal o
hipertensión grave. Lo mismo para el donante cadáver.
El donante y el receptor deben mostrar
• Compatibilidad de grupo sanguíneo ABO y Rh
• Compatibilidad de cultivo mixto linfocitario, leucoaglutinina
• Compatibilidad de aglutinina plaquetaria
Rechazo
La diuresis total está disminuida.
La proteinuria está aumentada.
Aparecen cilindros celulares o granulares.
La osmolalidad urinaria está disminuida.
BUN y creatinina aumentados.
La acidosis tubular renal hiperclorémica puede ser un signo precoz de rechazo o indica el
inicio de actividad de rechazo.
Disminución de los valores de aclaramiento renal.
El renograma con yodohipurato sódico marcado con 131I está alterado.
♦ La biopsia renal muestra un aspecto microscópico característico que permite el diagnós-
tico definitivo.
♦ La medición secuencial de subgrupos de células T activadas mediante citometría de
flujo es útil para el diagnóstico de rechazo y para controlar la reversibilidad del re-
chazo.
En el rechazo agudo4, se ha documentado, mediante RCP, un aumento del ARN mensajero

de células en la orina que codifica las proteínas citotóxicas perforina y granzima B.
Enfermedad recurrente
Glomerulonefritis (GN), especialmente enfermedad por depósitos densos, enfermedad
contra la membrana basal glomerular, glomeruloesclerosis focal, nefropatía membra-
nosa
Glomerulosclerosis intercapilar diabética (síndrome K-W)
Amiloidosis
Trastornos inmunitarios
Clasificación de las glomerulonefritis (GN)
Definidas como inicio brusco de hematuria, con frecuente disminución de la FG, pro-
teinuria, edema, hipertensión y, en ocasiones, con oliguria.
Mediadas por anticuerpos

• Enfermedades contra la membrana basal glomerular (MBG)
GN anti-MBG, entre ellas el síndrome de Goodpasture
Síndrome de Alpont
Tras un trasplante renal
• Enfermedades mediadas por inmunocomplejos (presentan, típicamente, hipocomple-
mentemia)
Nefropatía por IgA
LES
GN aguda postinfecciosa
Membranoproliferativa (GNMP)
GN membranosa
GN fibrilar
Mediadas por células

• Poliarteritis
• Síndrome de Churg-Strauss
• GN ANCA-positiva
• Esclerodermia
También clasificadas como:
Infecciosas
Postestreptocócica aguda (GN del grupo A betahemolítico)
GN no postestreptocócica:
• Bacteriana (p. ej., endocarditis infecciosa, bacteriemias)
• Vírica (p. ej., VHB, VHC, CMV)
• Parasitaria (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, paludismo [P. falciparum])
• Micótica
No infecciosas
• Multisistémicas (p. ej., LES, púrpura de Schoenlein-Henoch, síndrome de Goodpasture,
síndrome de Alport)
• Enfermedad glomerular primaria (p. ej., nefropatía por IgA, GNMP, GN proliferativa
mesangial)
4 Li B, Hartono C, Ding R. et al. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of
messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. N Engl J Med 2001;344:947.
Tabla 14-8. Clasificación de las glomerulonefritis
Hematuria Proteinuria
(% de casos) (% de casos)
Situaciones en las que Cilindros de Función renal

Trastorno glomerular pueden hallarse Micro hematíes 1–3 g >3 g disminuida Comentario
Nefropatía por IgA GN proliferativa focal 100 50 75 25 25 % o NS;

(enfermedad de Berger) N en el 75 %
Nefropatía mesangial 50 Rara 50 50 75 % o NS
IgM
GN aguda secundaria a EBS, neumonía bacteriana, 100 50 75 25 100 %
infección (GN focal) infecciones víricas,
infección de dispositivos
implantados
GN con semilunas
(rápidamente progresiva)
Anti-MBG Síndrome de Goodpasture 100 50 50 50 100 % 90 % tienen antígeno
en 2/3 de pacientes HLA-DR2
patients
Inmunocomplejos LES, crioglobulinemia 100 50 50 50 100 %
púrpura de
Schoenlein-Henoch
Complejos no Granulomatosis de V. capítulo 16
inmunológicos Wegener, poliarteritis
GN y vasculitis Granulomatosis de 100 50 50 50 100 %
Wegener, púrpura de
Schoenlein-Henoch,
crioglobulinemia mixta;
puede haber síndrome
de Goodpasture
(Continúa)
879
GENITOURINARIAS
880
Hematuria Proteinuria
(% de casos) (% de casos)
Situaciones en las que Cilindros de Función renal

Trastorno glomerular pueden hallarse Micro hematíes 1–3 g >3 g disminuida Comentario
LES
Mesangial 15 10 N Tipo más frecuente
en el LES
Focal proliferativa 50 25 NoD
Membranosa 50 85 NoD
Difusa proliferativa 75 75 Generalmente D;
(<25 % de pacientes aparece uremia
con LES) en el 50–75 %
Enfermedad de cambios Nefrosis lipídica, 20 100 N El 85 % responde a
mínimos enfermedad nula tratamiento
Capítulo 14. Enfermedades genitourinarias
esteroideo
Causa más común de
SN en niños
Esclerosis focal 75 25 75 Generalmente D Causa frecuente de SN
Nefropatía Generalmente idiopática; 50 25 75 N al principio Causa frecuente de SN.
membranosa a veces, debida a D posteriormente Sólida asociación con
toxicidad por metales HLA-DR3. Remisión
pesados (p. ej., oro espontánea en el 25-
mercurio), infección 50 %. Proteinuria
por hepatitis B persistente sin
persistente, otros virus progresión en el 25 %.
(p. ej., sarampión, Esclerosis glomerular
varicela, Coxsackie), progresiva causante
otras infecciones de insuficiencia renal
(p. ej., paludismo, en el 50 %. Común en
sífilis, lepra, adultos; infrecuente
esquistosomiasis), en niños.
neoplasias (p. ej.,
carcinoma de colon,
linfoma, leucemia),
sarcoidosis, LES, otras
GN membrano-
proliferativa
Tipo I (idiopática) EBS, clrioglobulinemia 75 25 50 50 Generalmente D; SN Insuficiencia renal en
globulinemia, al inicio en el 75 % 5 años, frecuente en
esencial, púrpura de adultos, pero puede
Schoenlein-Henoch, demorarse 10-20 años.
LES, drepanocitosis, La proteinuria
hepatitis y cirrosis, intensa persistente
déficit de C2, déficit es un signo de mal
de α1-antitripsina, pronóstico. Puede
cortocircuitos aparecer trombosis
infectados de la vena renal
(Staphylococcus,
Corynebacterium)
Tipo II (idiopática) Infección por
estreptococos, neumococos,
Candida, lipodistrofia
D, disminuida; MBG, membrana basal glomerular; N, normal; SN, síndrome nefrótico; EBS, endocarditis bacteriana subaguda.
El síndrome de Goodpasture se produce en <5 % de los casos de GN.
De: WA Border, RJ Glassock. Progress in treating glomerulonephritis. Drug Therapy 1981;(Apr):97. TR Miller, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective
study. Ann Intern Med 1978;89:47; DE Oken. On the differential diagnosis of acute renal failure. Am J Med 1981;71(Dec):916.
881
GENITOURINARIAS
También clasificadas como:
Con complemento bajo

• Enfermedades renales intrínsecas (especialmente postinfecciosas y GNMP)
• Sistémicas (p. ej., LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia, enfermedades séricas)
Con complemento normal (tabla 14-10)
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)

GN proliferativa focal, mediada inmunológicamente; es la forma más frecuente de GN
❍ Puede presentarse como
• Hematuria microscópica persistente o intermitente con proteinuria variable
• Episodios de hematuria macroscópica indolora asociada frecuentemente (más que en la
anterior) a infección de 4 a 10 días de cualquier tipo (generalmente, de vías respiratorias
superiores)
• Síndrome nefrótico
• Púrpura de Schoenlein-Henoch
♦ El diagnóstico se basa en la biopsia renal con inmunofluorescencia, que muestra IgA
mesangial predominante; IgG y C3 están variablemente presentes.
❍ La IgA plasmática está aumentada hasta en el 50 % de los pacientes.
El complemento sérico es normal.
Deterioro progresivo de la función renal hasta en el 40 % de los casos; la mitad de ellos
desemboca en neuropatía terminal en 5 a 25 años. Hasta el 30 % tiene un curso benigno
con hematuria microscópica persistente, proteinuria 1 g/día y creatinina sérica normal.
Los depósitos de IgA pueden asociarse a enfermedades del tracto GI (p. ej., enfermedad
celíaca), piel (p. ej., dermatitis herpetiforme), hígado (p. ej., cirrosis); carcinomas (p. ej.,
pulmón, páncreas), inmunológicas (LES, AR), infecciosas (p. ej., VIH, lepra)
Glomerulonefritis membranosas
Enfermedades mediadas por anticuerpos en las que los inmunocomplejos se locali-
zan entre la porción externa de la membrana basal y las células epiteliales. Dichos
complejos se hallan in situ o circulando, y atacan a los antígenos glomerulares
intrínsecos o a los antígenos exógenos sobre la pared capilar. Suelen observarse en
los adultos, constituyendo hasta un 50% de los síndromes nefróticos.
Debido a
Primarias (75 % de los casos) o
Secundarias
• Enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., LES)
• Infecciones (p. ej., VHB, sífilis, paludismo, esquistosomiasis, lepra)
• Fármacos (p. ej., AINE, penicilamina, oro)
• Neoplasias (linfoma no hodgkiniano, leucemia, carcinomas, melanoma)
♦ Biopsia renal que muestra signos en la microscopía óptica, anticuerpos inmunofluores-
centes (IgG y C3) y hallazgos diagnósticos con ME
❍ En muchos pacientes, se encuentra una intensa proteinuria con síndrome de tipo nefró-
tico; puede haber hematuria microscópica.
Hasta un 25 % de pacientes evoluciona hacia una neuropatía terminal en 20 a 30 años.
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

Los tipos I, II y III se distinguen por la morfología y por inmunofluorescencia. El curso
clínico puede ser clínicamente activo, o pueden existir períodos de remisión; el 50 %
presenta insuficiencia renal crónica en 10 años.
Se encuentra una intensa proteinuria y síndrome nefrótico en el 70 % de los pacientes.
❍ C4 sérico normal, pero se encuentra una depresión prolongada o permanente de C3 en
el 60 al 80 % de los pacientes; el curso clínico no está relacionado con los niveles séricos
de complemento.
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda 883
Tabla 14-9. Complemento sérico en la nefritis aguda
Porcentaje aproximado
Trastorno de casos
C3 sérico o niveles de complemento hemolítico disminuidos

Enfermedad sistémica
LES (focal) 75
LES (difuso) 90
GENITOURINARIAS
Endocarditis bacteriana subaguda 90
Nefritis «por cortocircuito» 90
Crioglobulinemia 85
Enfermedad renal
GN postestreptocócica aguda 90
Tipo I 50–80
Tipo II 80–90
Nivel de complemento sérico normal
Enfermedad sistémica
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis por hipersensibilidad
Absceso visceral
Enfermedad renal
Nefropatía por IgG-IgA
GN rápidamente progresiva idiopática
Enfermedad contra la membrana basal glomerular
Enfermedad por inmunocomplejos
Hallazgos de inmunofluorescencia negativos
♦ Hallazgos en la biopsia renal y con anticuerpos inmunofluorescentes

La FG es inferior a 80 ml/min/1,73/m2 en dos tercios de los pacientes
Se asocia a enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones (especialmente VHC con crio-
globulinemia)
Enfermedad de cambios mínimos

Antiguamente conocida como nefrosis lipoide o lesión nula
Puede asociarse a la enfermedad de Hodgkin y al linfoma no hodgkiniano
♦ Con el microscopio electrónico, se observan podocitos epiteliles fusionados. No hay depó-
sitos inmunes por AFD. La microscopía óptica es normal.
Es la causa más común de síndrome nefrótico en los niños y en 30 % en adultos.
Hay hematuria microscópica en menos de un tercio de los pacientes
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda

Debida a depósitos de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular
♦ Signos de infección, especialmente por estreptococo β-hemolítico del grupo A por
• Cultivo faríngeo
• Datos serológicos indicativos de infección reciente (p. ej., ASOT). El uso combinado de
pruebas serológicas establecerá infección estreptocócica reciente en casi todos los casos.
♦ Orina
Posible glomerulonefritis (GN)
Descartar Proteinuria Proteinuria

(>3,5 g/día) Hematuria con
Hipercolesterolemia cilindros de
Hipoalbuminemia hematíes dismórficos
Sedimento urinario
DM benigno
Embarazo
Neoplasias Síndrome
Mieloma múltiple nefrótico
Bacteriemia Síndrome
Hepatitis nefrótico
Infección por VIH
LES Antígeno
Vasculitis estreptocócico,
Positivo
Alteraciones anticuerpo o cultivo
respiratorias faríngeo; hemocultivo
Fármacos (p. ej., AINE, GN postestreptocócica
oro, penicilamina, GN postinfecciosa
inhibidores de la
ECA) Negativo
Biopsia renal para

evaluación/diagnóstico
diferencial de GN
rápidamente progresiva
Fig. 14-4. Algoritmo para la evaluación de la glomerulonefritis.
• Hematuria: macroscópica o sólo microscópica. La hematuria microscópica puede aparecer

durante la infección respiratoria superior (IRS) febril inicial y, posteriormente, reaparece
con nefritis en 1 a 2 semanas. Dura de 2 a 12 meses; la duración habitual es de 2 meses.
• La presencia de cilindros hemáticos y hematíes dismórficos indica hematuria de origen
glomerular.
• La presencia de cilindros leucocitarios y leucocitos muestra la naturaleza inflamatoria
de la lesión.
• Hay cilindros de células epiteliales y granulares.
• Los cilindros grasos, y las gotitas lipídicas aparecen varias semanas más tarde; no están
relacionados con hiperlipemia.
• La proteinuria suele ser inferior a 2 g/día (pero puede ser hasta de 6–8 g/día). Puede
desaparecer, aunque permanezcan aún los cilindros hemáticos y los hematíes.
• Se produce disminución de la aldosterona en orina ante la presencia de edema.
• La oliguria es frecuente.
La FG suele mostrar un mayor descenso que el flujo sanguineo renal; por consiguiente, el
factor de filtración disminuye.
La excreción de PSP es normal en los casos de gravedad leve a moderada; aumenta con la
progresión de la enfermedad.
Sangre
• Se encuentra hiperazoemia en 50 % de los pacientes.
• Leucocitosis con PMN aumentados; aumento de la VSG.
• Existe anemia leve, especialmente cuando hay edema (puede deberse a hemodilución,
depresión de la médula ósea o aumentada de la destrucción de hematíes).
• Las proteínas séricas son normales o existe un descenso inespecífico de albúmina y un
aumento de globulina α3 y, en ocasiones, de b y g.
• El C3 sérico y el complemento hemolítico total disminuyen 24 horas antes del inicio de
la hematuria, y vuelven a la normalidad en unas ocho semanas, cuando la hematuria
remite. Si el C3 permanece bajo más de ocho semanas, debe considerarse una nefritis
lúpica o una GNMP.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva 885
Comparación entre enfermedades renales primarias que se presentan como

Tabla 14-10.
GN aguda
Neuropatía por GNRP (con

IgA (enfermedad semilunas)
GNPE de Berger) GNMP idiopática
Nefritis 90 % 50 % 90 % 90 %
aguda
GENITOURINARIAS
Hematuria Macroscópica o 50 % Rara Rara
solamente
microscópica
Síndrome 10–20 % Rara 70 % de 10–20 %
nefrótico pacientes
Insuficiencia 50 % (generalmente Muy rara 50 % 60 %
renal aguda transitoria)
Datos cASOT en el 80 % cIgA en suero en TC3; C4 ANCA
analíticos Estreptozima 50 % normal positivos
positiva (95 %) Complemento Anticuerpos Complemento
TC3-C9; normal anti-MBG normal
C1, C4 positivos
normales cASOT 20 %
Anatomía Proliferación Proliferación Proliferación GN con
patológica difusa focal focal, difusa semilunas
renal
Inmuno- IgG granular, IgA, IgG, C3 C3, IgG lineal
fluorescencia depósitos de C3 mesangiales difusas;
IgA en capilares
dérmicos
Microscopía Montículos Depósitos Sin depósitos Sin depósitos
electrónica subepiteliales mesangiales
Evolución Resolución Progresión lenta El 75 % se El 75 % se
espontánea en en 50 % en estabiliza o estabiliza
el 95 %; 5 % 5–25 años mejora con o mejora
desarrolla el tratamiento con el
GNRP o precoz tratamiento
progresa El 50 % de precoz
lentamente los no tratados
presenta
insuficiencia
renal en
10 años
Hipertensión 70 % 30–50 % Rara 25 %
GNPE, GN postestreptocócica; GNMP, GN membranoproliferativa; GNRP, GN rápidamente progresiva.

T, disminución; c, aumento.
• Anticuerpos contra el riñón humano se encuentran en el suero del 50 % de los pacientes.

• El colesterol sérico puede estar aumentado.
♦ La biopsia renal muestra hallazgos característicos con el microscopio electrónico e
inmunofluorescencia.
Se ha comunicado insuficiencia renal crónica hasta en un 20 % de los pacientes.
❍ La hiperazoemia con densidad relativa urinaria elevada y excreción normal de PSP
suele indicar una GN aguda.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP, con semilunas)

Síndrome (por lo general, inmunológicamente mediado) de progresión rápida con oli-
guria grave e insuficiencia renal en semanas. Suele estar precedido por enfermeda-
des multisistémicas. La formación de semilunas es una respuesta inespecífica a la

inflamación grave. Tarda unos 30 días desde la lesión inicial hasta la obliteración
completa de los glomérulos.
Debido a
Infecciones (bacterianas, p. ej., GN postestreptocócicas, endocarditis infecciosa, víricas,
p. ej., VHB, VHC, micóticas, parasitarias)
Fármacos (p. ej., alopurinol, hidralazina, rifampicina, D-penicilamina)
Enfermedades multisistémicas (p. ej., LES, púrpura de Schoenlein-Henoch, síndrome de
Goodpasture, cáncer de colon o pulmón, granulomatosis de Wegener [cap. 5], crioinmu-
noglobulinemia, otras)
Enfermedades primarias (p. ej., GN anti-MBG), enfermedades mediadas por inmunocom-
plejos, pauciinmunitarias, mixtas, idiopáticas)
Superpuestas a enfermedades primarias (p. ej., nefropatía por IgA, GNMP)
❍ Oliguria con volumen urinario frecuentemente 400 ml/día
❍ La hematuria suele ser macroscópica; se observan hematíes, leuocitos y cilindros; la pro-
teinuria suele ser 3 g/día, empezando al tercer día tras la lesión.
❍ La función renal puede deteriorarse rápidamente, empezando 1 a 2 semanas después de
la lesión. La hiperazoemia suele ser progresiva, con un BUN 80 mg/dl y una creatinina
sérica 10 mg/dl (en el tipo postestreptocócico, el BUN suele ser de 30 a 100 mg/dl, y la
creatinina sérica de 1,4 –4,0 mg/dl).
❍ Los niveles de complemento sérico son normales.
♦ Los hallazgos de la biopsia renal y con anticuerpos inmunofluorescentes establecen el
diagnóstico y la posible reversibilidad.
Pruebas analíticas para determinar la causa subyacente
• Determinan la causa de la infección
• ANCA (anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos) positivos y pauciinmunitarios
ANCA-negativo
• ANA
El pronóstico y el tratamiento de los anticuerpos anti-MBG dependen de la función renal
en el momento de la presentación:
Función renal Tratamiento/Pronóstico

Creatinina sérica 2 mg/dl Tratamiento inmunodepresor (glucocorticoides,
ciclofosfamida)
Creatinina sérica 2–6 mg/dl sin Tratamiento inmunodepresor más intercambio
oliguria de plasma
Creatinina sérica 6 mg/dl El tratamiento inmunodepresor más el
especialmente con oliguria intercambio de plasma es improbable que
recupere la función útil.
El pronóstico es peor que en la GN postestreptocócica.
Glomerulonefritis crónica
Síndrome caracterizado por proteinuria (puede ser <3,5 g/1,73 m2/día), anomalías
variables del sedimento urinario, hipertensión y descenso de la FG, que se desarro-
lla durante años o décadas, y desemboca en una insuficiencia renal terminal.
Debido a
GN postestreptocócica 1–2 % progresa a GN crónica
GNRP 90 % progresa a GN crónica
GN membranosa 50 % progresa a GN crónica
Glomeruloesclerosis focal 50–80 % progresa a GN crónica
GNMP 50 % progresa a GN crónica
Nefropatía por IgA 30–50 % progresa a GN crónica
Varias evoluciones clínicas

Muerte termprana tras intensa proteinuria, hematuria; oliguria, uremia creciente progre-
siva y anemia
Proteinuria intermitente, continua o fortuita, hematuria con hiperazoemia ligera o ausente,
Riñones en herradura 887
y pruebas de función renal normales (puede llegar a insuficiencia renal avanzada o

puede remitir)
Exacerbación de una nefritis crónica (con accentuación de la proteinuria, hematuria y
deterioro de la función renal) rápidamente seguida de una infección respiratoria supe-
rior estrepetocócica
❍ En comparación con la pielonefritis, la GN crónica muestra gotitas lipídicas y ciclindros
epiteliales y hemáticos en orina, proteinuria más intensa (>2–3 g/día) y peor pronóstico
para una cantidad equivalente de azotemia.
GENITOURINARIAS
Síndrome nefrítico
Trastorno inmunitario con un inicio agudo de hematuria acompañada de hematíes dis-
mórficos, cilindros de hematíes, hipertensión, oliguria y descenso de la función
renal (hiperazoemia).
Debido a
Renal, p. ej., postinfeccioso (ciertas cepas nefritogénicas de infecciones estreptocócicas,
estafilocócicas, neumocócicas; parotiditis, sarampión, varicela, HBC) o GNMP, enferme-
dad contra la membrana glomerular
Sistémico (p. ej., LES, vasculitis, neuropatía por IgA, púrpura de Schoenlein-Henoch)
♦ La biopsia renal establece el diagnóstico.
♦ Descenso de C3
♦ Pruebas inmunológicas (p. ej., antiglomerular basal, ASOT)
Cierta proteinuria, pero mucho menor que en el síndrome nefrótico
Trastornos congénitos
Hematuria benigna familiar o recurrente
Trastorno familiares frecuente. Algunos casos pueden ser parecidos a la enfermedad
de la membrana basal delgada.
♦ Hematuria aislada asintomática sin proteinuria. Otros datos analíticos y clínicos son
normales. Otros miembros de la familia pueden también presentar hamaturia asinto-
mática.
♦ Biopsia renal: la ME con medición de la membranas basal muestra adelgazamiento; es
normal con el microscopio óptico e inmunofluorescencia.
Debe normalizarse gradualmente de forma espontánea; debe realizarse detección selectiva
anual para otras anomalías hasta la normalización del proceso.
Nefritis hereditaria
Clasificada en dos tipos:
• Enfermedad de Fabry
• Síndrome de Alport: enfermedad familiar, ligada al cromosoma X, del colágeno tipo IV,
asociada a sordera neurológica y defectos del cristalino. Gen localizado en Xq13. Hema-
turia glomerular con complemento normal. Síndrome nefrótico en el 40 % de los casos.
La enfermedad renal progresa a neuropatía terminal.
♦ La biopsia renal muestra, con el ME, cambios de las membranas basales glomerulares y
cambios inmunohistoquímicos en la biopsia cutánea.
♦ Diagnóstico prenatal y presintomático mediante análisis ligados o por estudios genéticos
directos en familias previamente testadas
Riñones en herradura
Fusión de dos riñones en la línea media, generalmente por el polo inferior; suele aso-
ciarse a malrotación y a otras anomalías del desarrollo (p. ej., síndrome de Turner).
Datos analíticos secundarios a complicaciones por obstrucción ureteral (p. ej., pielonefritis,
cálculos renales).
Poliquistosis renal5
Puede ser adquirida o hereditaria.
Forma autosómica dominante

Suele progresar de forma lenta y asintomática hasta 50 años de edad; supone alrededor
del 10 % de los casos de transplantes o diálisis. La insuficiencia renal es inevitable.
El tipo 1 comprende 90 % de los casos. El tipo II, 15 % de los casos presenta un inicio más
tardío de los síntomas, una progresión más lenta hacia la insuficiencia renal y una
mayor esperanza de vida. La forma autosómica recesiva suele ser más grave y se mani-
fiesta antes, con pocos supervivientes en la vida adulta.
Los datos analíticos de la forma dominante se deben a:
• Quistes que pueden aparecer en el hígado, ovario, páncreas, bazo y SNC
• Asociados a aneurismas intracraneales que causan hemorragias cerebrales y muerte en
10 % de los pacientes
Nefronoptisis familiar (autosómica recesiva)

Quistes en la médula, localizados en el borde de la corteza, con riñones encogidos bilaterales.
Riñón quístico medular

Rasgos autosómicos dominantes con riñones encogidos bilaterales. Aparece por primera
vez en la edad adulta y clínicamente es más moderado que la nefronoptisis. La insufi-
ciencia renal es inevitable.
Riñón esponjoso medular

• Hallazgos secundarios a complicaciones (p. ej., cálculos en 50 %; infección; hematuria)
• La enfermedad es asintomática, no progresiva. La insuficiencia renal es rara.
Otras enfermedades hereditarias (asociadas a quistes renales)

• Enfermedad de von Hippel-Lindau, esclerosis tuberosa
• Formas adquiridas: quistes simples por envejecimiento; los multiquistes pueden obser-
varse por fármacos, hormonas, insuficiencia renal crónica o por cualquier etiología; y
hasta en el 90 % de pacientes en diálisis (durante 10 años)
Puede mostrar poliuria, pérdida de sal, insuficiencia renal progresiva, hipertensión y
retraso del crecimiento. La anemia de la insuficiencia renal es menos grave que en otras
formas de enfermedad renal. La policitemia puede aparecer a causa de la producción de
eritropoyetina que puede estar aumentada.
La poliuria es frecuente.
La hematuria puede ser macroscópica y episódica o un hallazgo fortuito microscópico.
La proteinuria aparece en cerca de un tercio de los pacientes y es leve (1 g/24 horas).
Pueden asociarse cálculos renales (30 % de los pacientes con poliquistosis renal autonó-
mica dominante)
La infección superpuesta del tracto urinario es frecuente (33 % de los pacientes).
La muerte aparece cinco años después del aumento del BUN a 50 mg/dl (33 % de los
pacientes).
La muerte suele producirse en la primera infancia o en la mediana edad cuando la nefros-
clerosis por envejecimiento o la pielonefritis superpuestas han agotado la reserva renal.
Los pacientes con riñones poliquísticos presentan una mayor incidencia de gota.
♦ El diagnóstico prenatal es posible usando el ADN obtenido por amniocentesis o por
muestra de vellosidades coriónicas.
♦ El diagnóstico suele realizarse por ecografía; la RM y la TC son más sensibles.
Tumores renales
Carcinoma de pelvis renal y uréter, leucoplasia
Se observa hematuria.
5 Wilson PD. Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004;350:151.

Tumor de Wilms 889
Hay cálculos renales asociados.

Hay infección del tracto urinario asociada.
♦ El examen citológico del sedimento urinario para células malignas puede ser falsamente
negativo en el 20 % de pacientes.
Leucoplasia de pelvis renal
♦ El bloqueo celular o citología de la orina puede mostrar queratina o células escamosas
queratinizadas.
♦ Pueden detectarse tumores de grado elevado (aneuploides) mediante citometría de flujo
de ADN en 90 % de los casos.
Aparecen metástasis renales en 12 % de los pacientes con cáncer, más comúnmente con
GENITOURINARIAS
cánceres de pulmón, mama, ovario, intestino y otros cánceres sólidos. Más del 30 % de
los pacientes con linfomas presenta implicación renal.
Carcinoma de células renales

Se origina en el túbulo proximal; hasta el 80% es del tipo de células claras
❍ Incluso en ausencia del clásico dolor lumbar, masa en el costado y hematuria, el carci-
noma de células renales debe descartarse ante la presencia de los siguientes datos ana-
líticos inexplicables (paraneoplásicos) que se asocian a un peor pronóstico.
• Se hallan pruebas de función hepática anormales (en ausencia de metástasis hepáticas)
en el 40 % de estos pacientes, p. ej., ALP o AST séricas aumentadas; TP prolongado,
valores de proteínas séricas alterados
• Hipercalcemia
• Policitemia en el 5 al 10 % de los pacientes, secundaria a la producción de eritropoyetina
• Trombocitosis
• Reacción leucemoide
• Anemia refractaria y VSG aumentada
• Amiloidosis
• Síndrome de pérdida de sal
• Ferritina sérica aumentada (debido a hemorragia dentro del tumor)
• Enfermedad de von Hippel-Lindau
• ♦ Citología exfoliativa de orina por células tumorales sospechosas
• Aumento de la concentración de enzimas en la orina
• Hallazgo fortuito en las pruebas de imagen renales
No se recomienda la biopsia por punción y aspiración, debido a la posible diseminación a
lo largo del tracto de la aguja, así como a la tasa de positivos falsos del 5 % y de negati-
vos falsos de hasta el 25 %.
Tumores renales productores de renina

Los extremadamente poco frecuentes hemangiopericitomas pequeños del aparato
yuxtaglomerular suelen ser benignos. También el tumor de Wilms; producción de
renina ectópica por el cáncer de pulmón, páncreas y ovario.
♦ La actividad de la renina plasmática (ARP) está aumentada, con niveles significativa-
mente altos en la vena renal del lado afectado.
♦ La ARP mantiene el ritmo circadiano, a pesar de la marcada elevación; responde a los
cambios de postura, pero no a los cambios en la ingesta de sodio.
♦ El aldosteronismo secundario es evidente, con hipopotasemia, etcétera.
♦ El nivel de prorreninas puede ser más de 50 veces mayor que la renina activa (normal
3–5 veces mayor), especialmente en la producción ectópica de renina y el tumor de

Wilms.
Los datos analíticos (y la hipertensión) son reversibles mediante la extirpación del tumor.
Tumor de Wilms
Tumor renal primario en niños menores de cinco años, asociado a varios grupos de mal-
formaciones congénitas, secundarias a cambios en el cromosoma 11p.
Riesgo aumentado de tumor de Wilms en el riñón opuesto.
Trastornos vasculares
Nefroesclerosis
Nefroesclerosis «benigna» («hipertensión esencial»)
• La orina contiene pocas o ninguna proteína o anomalías microscópicas.
• El 10 % de los pacientes presentará insuficiencia renal intensa
Nefroesclerosis «acelerada» («hipertensión maligna»)
• El síndrome puede ocurrir en el curso de una nefroesclerosis «benigna», GN, oclusión
unilateral de la arteria renal o cualquier causa de hipertensión.
• El aumento de la uremia está asociado a una mínima o marcada proteinuria y hematuria.
Infarto renal6
Debido a
Embolia de la arteria renal (p. ej., fibrilación auricular, ateroembolia, tras infarto de mio-
cardio, mixoma, embolia paradójica)
Aneurisma disecante de la aorta o de la arteria renal
Vasculitis de la arteria renal (p. ej., poliarteritis nudosa)
Trombosis de la arteria renal (p. ej., aterosclerosis, hipercoagulabilidad, angioplastia o
cateterismo, traumatismo)
❍ La hematuria microscópica o macroscópica es usual.
La orina puede mostrar ausencia de proteínas o sedimento anormal excepto si el émbolo
alcanza el glomérulo.
Puede aparecer proteinuria (4) y piuria
❍ La LDH sérica puede estar muy aumentada (400 U/dl); es la anomalía analítica más
sensible; máximos al tercer día, vuelta a la normalidad al décimo día. La LDH urinaria
puede estar también muy aumentada.
Los aumentos séricos de transaminasas, leucocitos, PCR, VSG, se observan si el área de
infarto es extensa; cambios similares en el tiempo a los del infarto de miocardio.
Los aumentos séricos de FA (del endotelio vascular) aparecen en cerca de un tercio de los
casos y es la anomalía enzimática menos discriminatoria.
El BUN puede aumentar, pero la creatinina es normal excepto si están presentes otras
enfermedades renales.
La ARP puede aumentar el segundo día, con un máximo cerca del undécimo día, y perma-
necer elevada durante más de un mes.
Datos analíticos secundarios al infarto de otros órganos (p. ej., cerebro, corazón, retina,
mesenterio)
♦ Los émbolos ateromatosos causan eosinofilia (350 eosinófilos /µl) y eosinofiluria, que
son caracterísisticas, aparecen en el 70 al 80 % de los casos; VSG aumentada. La biopsia
renal es específica para este diagnóstico.
♦ Confirmar por angiografía renal si se planifica cirugía o fibrinólisis, o TC.
Estenosis de la arteria renal

Suele observarse proteinuria moderada.
El BUN y la creatinina pueden mostrar un aumento reciente.
La ARP en las venas periféricas está aumentada y puede causar alcalosis metabólica hipo-
potasémica.
La concentración de sodio en orina puede ser baja.
Tamaño o función renal asimétricos (p. ej., ecografía, pielografía)
La ecografia Doppler, la RM, la arteriografía y la pielografía i.v. de las arterias renales pue-
den apoyar el diagnóstico.
El inicio tardío (55 años) o temprano (edad 20 años) de la hipertensión suele ser grave;
la estenosis es la causa en 70 %.
Puede aparecer nefropatía isquémica con lesión parenquimatosa irreversible.
6 Hazanov N, et al. Acute renal embolism: forty-four cases of renal infarction in patients with atrial
fibrillation. Medicine 2004;83:292.

Cálculos renales 891
Trombosis de la vena renal

El síndrome clínico depende de la tasa de oclusión y del tamaño del vaso.
Hematuria
Piuria microscópica
La proteinuria y el descenso del aclaramiento de creatinina muestran una intensa variabi-
lidad día a día.
Glucosuria posprandial
Acidosis hiperclorémica (acidosis tubular renal)
GENITOURINARIAS
Hiperosmolaridad
Oliguria y muerte urémica si el infarto es extenso
La anemia es común.
El recuento de plaquetas puede estar disminuido.
Los productos de degradación de la fibrina en sangre pueden estar aumentados más de tres
veces los límites normales (coagulación intravascular diseminada [CID]).
Datos analíticos secundarios a procesos causantes subyacentes (p. ej., síndrome nefrótico,
hipernefroma, cáncer metastático, traumatismo, amioloidosis, glomeruloesclerosis dia-
bética, hipertensión, necrosis papilar, CID, drepanocitosis, policitemia, insuficiencia car-
díaca, otras causas trombofílicas)
Datos analíticos secundarios a enfermedad tromboembólica en otra localización (p. ej., pul-
monar)
Enfermedades renales secundarias

Amiloidosis renal, primaria o secundaria
Depósito extracelular de material fibrilar proteináceo.
Véase «Amiloidosis».
♦ Proteinuria persistente que varía de leve (con o sin hematuria) a grave, con síndrome
nefrótico.
Aproximadamente, el 25 % de los casos de amiloidosis secundaria se presenta con protei-
nuria que desemboca en síndrome nefrótico, hiperazoemia y neuropatía terminal.
Aparece poliuria resistente a la vasopresina si sólo está afectada la médula (raro).
Cambios renales en la endocarditis bacteriana

Existen tres tipos de cambios patológicos: GN subaguda difusa, GN embólica focal, e infar-
tos renales microscópicos o macroscópicos.
Los datos analíticos secundarios a endocarditis bacteriana son notables (cap. 5).
La albuminuria está casi invariablemente presente, incluso cuando no se hallan lesiones
renales.
La hematuria (generalmente microscópica, en ocasiones macroscópica) suele hallarse en el
mismo estadio que la enfermedad, pero se requieren exámenes repetidos.
La insuficiencia renal es frecuente (15 % de los casos durante el estadio activo; 40 % de los
casos mortales).
• El BUN está aumentado (generalmente, 25–75 mg/dl)
• La capacidad de concentración renal está disminuida.
Cálculos renales7
Se recogerán dos muestras de orina de 24 horas y se realizará un perfil bioquími-
co sanguíneo sistemático para descartar trastornos subyacentes. La TC helicoidal
es la modalidad de obtención de imagen preferida, con un cociente S/E de
96%/100%; con la ecografía, el cociente S/E

61%/96%.
El oxalato cálcico solo (orina ácida) o con fosfato es el constituyente de los cálculos renales
en el 85 % de los pacientes varones y el 70 % de las pacientes mujeres. Los cálculos de fos-
fato cálcico se forman con hipercalciuria, hipocitraturia y orina alcalina (fig. 14-5).
• Hipercalciuria idiopática: ⬃50 % de los pacientes (tabla 14-11)
7 Curhan GC. A 44-year-old woman with kidney stones. JAMA 2005;293:1107.

Estudio radiológico Estudio radiológico

radioopaco radiotransparente
(descartar tumor,
coágulo,
papila renal)
Análisis de
cálculos
Análisis del cálculo
Cálculo de Cálculo de Cálculo de

estruvita Cálculo de oxalato cistina ácido úrico
Mg-amonio-PO4 cálcico-apatita
Cistinuria
Ácido úrico
Calcio sérico sérico
I N N I
PTH sérica Calcio orina Idio- Gota,

pático neo-
Infección plasia
(bacerias I N I N
formadoras
de ureasa)
Descartar HPT HHM, mieloma, Acidosis
causa sarcoidosis, metabólica
subyacente, linfoma,
trastornos hipertiroidismo Sí No
metabólicos Hiperoxaluria
(primaria, dieta,
Acidosis Hipercal- intestino, etc.)
tubular ciuria Hiperuricosuria
renal idiopática Hipocitrulinemia
distal Idiopática
Fig. 14-5. Algoritmo para el diagnóstico de litiasis renales, revelado por dolor lumbar,
cólico renal, hematuria, fiebre y hallazgos en el análisis de orina.
I, incremento; N, normal; PTH, hormona paratiroidea; HPT, hiperparatiroidismo; HHN, hipercalcemia
humoral por neoplasia.
Tabla 14-11. Comparación de tipos de hipercalciuria idiopática
Resortiva Absortiva Renal
Debido a Hiperparatiroidismo Aumento primario Reabsorción

primario en la absorción tubular renal
intestinal; anormal
autosómica
dominante
Frecuencia La menos común La más común 1/10 tan común
como el tipo
absortivo
Orina de 2 h
tras ayuno
Calcio 30 mg 20 mg Aumentado
Cociente calcio/ 0,15 0,15 0,15
creatinina
Nefropatía diabética 893
• Hiperparatiroidismo primario en ⬃5 % de los pacientes con nefrolitiasis; 50–75 % de los

pacientes con hiperparatiroidismo tiene cálculos renales.
• El 20–30 % de los pacientes tiene:
Enfermedades óseas: destructivas (p. ej., tumores metastáticos) u osteoporosis (p. ej.,
inmovilización, enfermedad de Paget, síndrome de Cushing)
Hipervitaminosis D
Sarcoidosis
Acidosis tubular renal: tipo I (hipercalciuria, orina muy alcalina, el calcio urinario suele
ser normal)
GENITOURINARIAS
Hipertiroidismo
El oxalato está presente en el 65 % de los cálculos, pero la hiperoxaluria es una causa rela-
tivamente rara de estos cálculos, y puede ser hiperoxaluria primaria o secundaria
Piedras de estruvita (cálculos en asta de ciervo): 10–15 % de los cálculos. Solamente se
observa en la ITU de especies de Proteus que degradan la urea (50 % de los casos; pero
debe descartarse Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter), y en pacientes con
orina persistentemente alcalina. (Mg, NH3, Ca, PO4). Los cálculos en forma de asta de
ciervo deben cultivarse.
Los cálculos de cistina (presente en el 1 al 2 % de los cálculos) se forman cuando la orina
contiene 300 mg/día de cistina en la cistinuria familiar congénita. Los cálculos sólo de
cistina se forman únicamente en los homocigotos. Tienden a tener cálculos en asta de
ciervo obstructivos bilaterales con insuficiencia renal asociada.
♦ La orina que muestra cristales de cistina característicos es diagnóstica. La prueba con
cianuro-nitroprusiato es positiva (pueden aparecer positivos falsos con fármacos que
contienen azufre).
El ácido úrico está presente en el 5 % de los cálculos.
• Gota: el 25 % de los pacientes con gota primaria y el 40 % de los pacientes con trastornos
mieloproliferativos tienen cálculos. Éstos preceden a los síntomas articulares en el 40 %
de los casos.
• La orina es más ácida de lo normal, frecuentemente 5,5 (p. ej., pacientes con diarrea
crónica, ileostomía); solamente se forman en orina persistentemente ácida.
• Más del 50 % de los pacientes con cálculos urinarios tiene niveles séricos y urinarios nor-
males de ácido úrico.
La glicinuria hereditaria es un trastorno familiar raro asociado a cálculos renales.
En niños
Las infecciones suponen el 13–40 % de los cálculos.
La hipercalciuria es la causa no infecciosa más común (especialmente la idiopática, pero
también la causada por la acidosis tubular renal distal y el tratamiento con furosemida,
prednisona o ACTH).
La oxaluria supone el 3 al 13 % de los cálculos.
Los cálculos de ácido úrico suponen el 4 %.
La cistinuria se halla en el 5 al 7 % de niños con cálculos.
Hay hipocitraturia en el 10 % de niños con cálculos.
La xantina se encuentra en niños con errores congénitos del metabolismo.
Déficit de adenina fosforribosiltransferasa
En todos los pacientes
Anomalías anatómicas
Se halla hematuria microscópica en el 80 % de pacientes.
En el cólico renal, se observa hematuria y proteinuria, y existe un aumento de leucocitos
debido a infección asociada.
La cristaluria es diagnósticamente útil cuando existen cristales de cistina (ocurre sola-
mente en la cistinuria homocigota o heterocigota) o cristales de estruvita. El oxalato cál-
cico, fosfato y ácido úrico deben aumentar las sospechas de posibles causas de cálculos,
pero también se pueden hallar en orinas normales.
Los leucocitos pueden estar aumentados si existe infección o estrés.
Nefropatía diabética (glomeruloesclerosis intercapilar, síndrome

de Kimmelstiel-Wilson [K-W])
Reconocida tras la diabetes mellitus, ha estado presente durante años. De forma oca-
sional, se asocia únicamente con prediabetes. La incidencia de nefropatía terminal
es cercana al 30% en la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), y del 4 al 20%

en la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID).
♦ Definida como proteinuria persistente (presente en, al menos, dos de tres muestras de
orina recogidas durante un período de 3 a 6 meses) en ausencia de otras enfermedades
renales. La proteinuria puede ser la pista clínica más temprana y puede ser intensa (fre-
cuentemente 5g/día). El síndrome nefrótico puede estar asociado. La comprobación
periódica de las proteínas en orina debe formar parte del tratamiento sistemático de
todos los diabéticos; la prueba de la tira reactiva detecta 200 a 300 mg/dl. Presente en
⬃25 % de los pacientes con diabetes mellitus de tipo I y en el 36 % de los pacientes con
diabetes mellitus de tipo II con prueba de tira reactiva negativa. En la DMID, la micro-
albuminuria tiene una S/E
82 %/96 % y un VPP
75 % para la subsiguiente nefropa-
tía manifiesta; valores menores en la DMNID.
La microalbuminuria (cap. 4) está asociada a una mayor duración de la diabetes, peor
control glucémico, mayor tensión arterial, desarrollo de retinopatía y neuropatía más
avanzadas, y nefropatía manifiesta y la subsiguiente insuficiencia renal, mayor lesión
vascular y riesgo de enfermedad cardiovascular.
La orina muestra cilindros hialinos y granulares, así como cuerpos grasos refráctiles
dobles. Los cilindros hemáticos no son consistentes con este diagnóstico; si existen, debe
descartarse VIH, hepatitis y otros trastornos, con electroforesis proteica de suero y
orina y anticuerpos ANA.
La hematuria es rara.
Las proteínas séricas están disminuidas.
La hiperazoemia aparece gradualmente, tras años de proteinuria grave.
♦ La biopsia renal es diagnóstica.
La nefropatía diabética incluye lesiones K-W, infección del tracto urinario (incluyendo
necrosis papilar) y lesiones vasculares renales (principalmente arteriosclerosis).
Curso
Tipo I
Inicio Hiperfiltración con FG aumentada
2–5 años Cambios en la membrana basal y el mesangio
5–10 años Microalbuminuria, frecuentemente con hipertensión
20 años Proteinuria manifiesta; deterioro de la FG
Desde entonces Aumento de creatinina
Siguientes 10 años 50 % de los pacientes requiere diálisis o transplante renal
Tipo II
En el momento del diagnóstico Microalbuminuria en 20 %, proteinuria
manifiesta en 5 %
La FG puede deteriorarse cuando hay
microalbuminuria
5 años antes que la tipo I Nefropatía manifiesta
El 10 al 35 % con proteinuria manifiesta
presenta enfermedad renal terminal
Estadio I: Asintomático. Hiperfiltración con aumento de la FG. Microalbuminuria reversi-

ble.
Estadio II: Microalbuminuria sostenida que es un factor de riesgo de nefropatía progresiva
y complicaciones cardiovasculares.
Estadio III: FG próxima a la normalidad. Proteinuria manifiesta. Hipertensión.
Estadio IV: Deterioro de la FG. Proteinuria creciente. Disminución de la función renal.
Estadio V: Deterioro progresivo de la función renal con proteinuria creciente. Edema.
Hipertensión de difícil control. Alteraciones metabólicas de insuficiencia renal crónica
(p. ej., secundaria a hiperparatiroidismo, acidosis metabólica, anemia). Diálisis o trans-
plante renal.
Trastornos renales en la gota

Debido a
En el 25 % de los pacientes con gota, aparecen cálculos renales; pueden producirse en
ausencia de artritis (cap. 13).
Tabla 14-12. Evolución de la enfermedad renal en la diabetes mellitus isulinodependiente (DMID)
Estadio Tiempo de inicio Datos analíticos* Hallazgos morfológicos % de casos que progresan
Inicial En el momento del diagnóstico FG I Tamaño renal I 100

Lesiones renales; sin 2–3 años tras el diagnóstico FG I; puede no detectarse Grosor de la membrana basal 35–40
signos clínicos albuminuria capilar tubular y glomerular I;
glomeruloesclerosis
Nefropatía incipiente 7–15 años tras el diagnóstico Albuminuria 0,03–0,3 g/día. Glomeruloesclerosis progresiva 80–100
FG N o lgm I; empieza a
disminuir
Nefropatía diabética 10–30 años tras el diagnóstico Albuminuria 0,3 g/día. Glomeruloesclerosis amplia 75
FG N o lgm D; 75
clínica disminución constante
Enfermedad renal terminal 20–40 años tras el diagnóstico FG 10 ml/min; creatinina
sérica 10 mg/dl
D, disminuida; FG, filtración glomerular; I, incrementada; N, normal; lgm, ligeramente.

*Cuando la albuminuria es de 0,075-0,1 g/día en la DMID, hay nefropatía significativa y la albuminuria progresará a nefropatía clínica. La FG disminuye –10 ml/min/año tras el
establecimiento de la nefropatía.
De: JV Selby, et al. The natural history and epidemiology of diabetic nephropathy. JAMA 1990;263:1954.
Trastornos renales en la gota
895
GENITOURINARIAS
Predisposición a infección del aparato GU

Obstrucción tubular
Depósito intersticial de cristales con formación de tofos
La nefroesclerosis arteriolar y la pielonefritis suelen estar asociadas.
La lesión renal inicial se manifiesta por el descenso de la capacidad de concentración renal,
la proteinuria moderada y el descenso de la excreción de PSP.
La lesión renal avanzada se muestra como hiperazoemia lentamente progresiva con ligera
albuminuria, y anomalías ligeras o inexistentes del sedimento urinario.
La enfermedad renal causa la muerte hasta en el 50 % de los pacientes con gota.
Se ha sugerido que la nefropatía aguda por ácido úrico puede diferenciarse de otras formas
de insuficiencia renal aguda si el cociente urato urinario:creatinina urinaria es 1,0 en
un adulto (muchos niños menores de 10 años presentan un cociente 1,0).
Síndrome hemolítico-urémico (SHU)

Véase «Púrpura trombocítica trombocitopénica»
Síndrome hepatorrenal
Suele aparecer en pacientes con datos analíticos de cirrosis descompensada con
ascitis de moderada a intensa, especialmente tras la pérdida de líquido (p. ej.,
hemorragia digestiva, diarrea, diuresis forzada).
La oliguria es intensa (volumen de orina 500 ml/día).
Hay hiperazoemia progresiva (creatinina sérica 2,5 mg/dl)
El sodio de la orina está disminuido o es casi ausente (10 mEq/l; frecuentemente,
1–2 mEq/l).
Orina concentrada con elevada densidad relativa y cociente osmolalidad orina:plasma
1,0
La orina es ácida; pequeña cantidad de proteínas (500 mg/día)
❍ Sedimento urinario con pocos cilindros hialinos y granulares, pocos hematíes (50/HPF)
❍ Índices urinarios parecidos a los de la hiperazoemia prerrenal y en contraste con la
necrosis tubular aguda en la que la orina posee una baja densidad relativa fija y un ele-
vado contenido de sodio, y puede hallarse un sedimento característico.
Puede haber hiponatremia, hiperpotasemia, encefalopatía hepática y coma.
Debe diferenciarse de la insuficiencia renal causada por toxinas, fármacos (p. ej., AINE,
paracetamol, CCI4), infecciones, necrosis tubular aguda o nefropatía obstructiva.
Púrupura de Schoenlein-Henoch8
Vasculitis sistémica, por hipersensibilidad, de vasos pequeños con depósito de IgA.
Denominada púrpura de Henoch cuando predominan los síntomas abdominales, y
púrpura de Schoenlein cuando los síntomas articulares son los predominantes. La
imagen renal varía desde anomalías urinarias mínimas durante años; desemboca en
nefropatía terminal en meses en 2% de los casos.
Véase «Vasculitis» (cap. 5).
El diagnóstico es clínico; no existen datos analíticos patognomónicos.
♦ La biopsia renal apoya el diagnóstico; muestra GN necrosante segmentaria focal, que
llega a ser más difusa y con semilunar, con depósito de IgA y C3.
La orina contiene hematíes, cilindros y algunas proteínas en el 25 al 50 % de los pacientes.
La proteinuria y la hematuria macroscópica son infrecuentes.
Hematuria Proteinuria Función renal

Anomalías Microscópica, 1g/24 h Normal
urinarias intermitentemente
leves macroscópica
8 Calviño MC, et al. Henoch-Schonlein purpura in children from northwestern Spain. Medicine 2001;
80:279.
Síndrome nefrótico 897
Enfermedad renal 1g/24 h Normal

activa
Insuficiencia FG 60
renal ml/min/1,73m2
Púrpura no trombocitopénica: Las pruebas hematológicas son normales. El comple-

mento sérico suele ser normal.
BUN y creatinina pueden estar aumentados.
GENITOURINARIAS
Mieloma renal
♦ Véase mieloma múltiple.
La función renal está deteriorada en 50 % de pacientes: generalmente existe pérdida de la
capacidad de concentración renal e hiperzoemia.
La proteinuria es muy frecuente debido a la albúmina y globulinas en orina; la proteinuria
de Bence Jones (BJ) puede ser intermitente. Se observa proteína BJ 50 % de los pa-
cientes con mieloma, pero en casi todos los pacientes con insuficiencia renal secundaria
a mieloma renal.
Anemia grave no proporcional a la hiperazoemia.
Hay cambios ocasionales debidos a la alteración de la función tubular renal.
• Glucosuria renal, aminoaciduria, disminución del ácido úrico sérico, pérdida de potasio
renal
• Pérdida renal de fosfato con disminución del fósforo sérico y aumento de FA
• Diabetes insípida nefrogénica
• Oliguria o anuria con insfuciencia renal aguda precipitada por deshidratación
❍ La hipercloremia o la hiperbicarbonatemia con valores séricos normales o bajos de sodio
reduce el hiato aniónico, y debe sugerir mieloma en un contexto clínico apropiado.
❍ Cambios debidos a la amiloidosis o hipercalcemia asociadas.
Definido como proteinuria 3,5 g/1,73m2/24 h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipi-
duria y edema.
Debido a
Renal (causa el 95 % de los casos en los niños, y el 60 % en los adultos)
Enfermedad glomerular primaria (50 % de los pacientes)
• GN membranosa: ⬃65 % presenta remisión espontánea completa o parcial de la protei-
nuria, y ⬃15 % presenta nefropatía terminal
• GN membranoproliferativa
• Otras GN proliferativas (p. ej., focal, nefropatía por IgA, mesangial pura): 10 % en niños,
23 % en adultos
• GN rápidamente progresiva
• Enfermedad de cambios mínimos (antiguamente denominada nefrosis lipoide o lesión
nula)
• Glomeruloesclerosis segmentaria focal
Frecuencia relativa (%) de enfermedades glomerulares primarias subyacentes

a síndrome nefrótico en niños y adultos9
Enfermedad glomerular primaria Niños Adultos

60 años 60 años
Enfermedad de cambios mínimos 76 20 20
GN membranosa 7 40 39
GN membranoproliferativa 4 7 0
Glomeruloesclerosis segmentaria focal 8 15 2
Otras enfermedades 5 18 39
9 Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. NEJM 1998;338:1202.

Sistémica (más frecuente)

• Glomeruloesclerosis diabética (15 % de pacientes adultos): causa más frecuente de pro-
teinuria nefrótica
• LES (20 % de pacientes adultos)
• Amiloidosis (primaria y secundaria)
Sistémica (menos frecuente)
• Púrpura de Schoenlein-Henoch
• Mieloma múltiple
• Síndrome de Goodpasture (poco frecuente)
• Enfermedad de Berger
• Poliarteritis (rara)
• Síndrome de Takayasu
• Sarcoidosis
• Granulomatosis de Wegener (poco frecuente)
• Dermatitis herpetiforme
• Crioglobulinemia
• Mixedema
Obstrucción venosa
• Obstrucción de la vena cava inferior (trombosis, tumor)
• Pericarditis constrictiva
• Estenosis tricuspídea
Infecciones
• Bacteriana (GN postestreptocócica, endocarditis bacteriana, sífilis, lepra, etc.)
• Vírica (VHB, VHC; también VIH, CMV, mononucleosis infecciosa, varicela)
• Protozoaria (paludismo cuartano)
• Parasitaria (esquistosomiasis, filariasis, toxoplasmosis)
Alérgica (p. ej., pólenes, venenos, hiedra y roble, picadura de abeja, vacunas, antitoxinas)
Asociado a neoplasias en el 10 % de los adultos y en el 15 % de 60 años (p. ej., enfermedad
de Hodgkin, carcinomas de colon, pulmón, estómago y otros; linfomas y leucemia); para-
proteinemia (mieloma múltiple, nefropatía de cadenas ligeras). En adultos con síndrome
nefrótico de cambios mínimos sin causa evidente, se descartará en pimer lugar la enfer-
medad de Hodgkin. Con lesión membranosa, puede ser más probable un carcinoma.
Fármacos, tóxicos (p. ej., metales pesados, heroína, captopril, probenecid, AINE, penicila-
mina, mefenitoína, ampicilina, anticonvulsivos, clorpropamida, litio, rifampicina, inter-
ferón a). La heroína puede causar glomeruloesclerosis segmentaria focal e insuficiencia
renal progresiva.
Hereditaria/familiar (p. ej., síndrome de Alpont, enfermedad de Fabry, drepanocitosis). En
el síndrome nefrótico familiar atípico, el curso es benigno; más de un hermano está afec-
tado.
Otras causas
• Rechazo crónico al injerto
• Estenosis de la arteria renal
• Nefroesclerosis maligna
• Colitis ulcerosa
Otros
La inmunoelectrofosesis de orina debe realizarse siempre para descartar el mieloma y la
amiloidosis (AL) primaria renal.
Caracterizado por
♦ Proteinuria intensa: 3,5 g/1,73 m2 de superficie corporal/día; generalmente, 4,5 g/día
♦ Hiperlipidemia: aumento del colesterol sérico (libre y ésteres); generalmente 350 mg/dl
(un colesterol sérico bajo o normal aparece en caso de malnutrición y sugiere mal pro-
nóstico); aumento sérico de triglicéridos, fosfolípidos, grasas neutras, betalipoproteínas
de baja densidad y lípidos totales
♦ Disminución de la albúmina sérica (generalmente 2,5 mg/dl) y de las proteínas totales
♦ Las globulinas séricas α2 y β están muy aumentadas, la globulina γ está disminuida, y la

α1 es normal o está disminuida. Si la globulina γ está aumentada, se descartará una
enfermedad sistémica (p. ej., LES).
♦ La orina contiene cuerpos grasos doblemente refringentes, que se observan mediante
microscopía polarizada; muchos cilindros granulares y de células epiteliales
Hematuria: se encuentra en el 50 % de los pacientes pero suele ser mínima y no formar
parte del síndrome
Hiperazoemia: puede estar presente, pero no formar parte del síndrome
Cambios secundarios a la proteinuria e hipoalbuminemia (p. ej., disminución del calcio
sérico, disminución de la ceruloplasmina sérica, aumento de fibrinógeno)
GENITOURINARIAS
Aumento de la VSG debido al aumento de fibrinógeno
El C3 sérico es normal en la nefrosis lipoide idiomática, pero disminuye cuando existe una
GN subyacente.
Datos analíticos secundarios a:
• Enfermedad primaria
• Aumento de la susceptibilidad a la infección (especialmente peritonitis neumocócica)
durante los períodos de edema
• Hipercoagulabilidad con tromboembolia; se han descrito anomalías en los factores de la
coagulación, inhibidores de la coagulación, sistema fibrinolítico y función plaquetaria.
Se ha documentado trombosis de la vena renal asociada en el 35 %, aproximadamnte, de
los pacientes (40 % de los mismos sufrirá embolia pulmonar), especialmente cuando se
debe a nefropatía membranosa, GNMP o GN rápidamente progresiva.
♦ La biopsia renal establece el diagnóstico.
Necrosis tubular aguda (NTA)10,11

Disminución súbita del 50% en la FG, hiperazoemia, incapacidad renal para regular el
balance de Na, electrólitos, agua y ácidos.
Debida a
Sepsis y episodios isquémicos o tóxicos. Generalmente, causas múltiples (p. ej., hipoten-
sión, depleción del volumen, fármacos nefrotóxicos, material de contraste radiológico).
La forma no oligúrica (uno a dos tercios de todos los casos de NTA) suele deberse a agen-
tes nefrotóxicos. Mortalidad del 25 %.
La forma oligúrica suele deberse a episodios isquémicos (p. ej, oclusión renovascular,
necrosis cortical bilateral), GN rápidamente progresiva, uropatía obstructiva. Mortali-
dad del 50 %, aproximadamente.
Aumento súbito progresivo del BUN y la creatinina sérica con cociente 20:1.
En el tipo oligúrico sin tratamiento diurético reciente, orina 400 mOsm/Kg H2O y el
sodio es 20 mEq/l
El sodio urinario suele ser 40 mEq/l, pero puede ser 20 mEq/l en pacientes no oligúri-
cos. EFNa suele ser 2 % tanto en pacientes oligúricos como no oligúricos.
La excreción aumentada de cistatina y la microglobulinuria puede predecir un pronóstico
no favorable en las formas no oligúricas de NTA.
Vasculitis necrosante de arterias medianas y pequeñas, sin GN ni vasculitis en arte-
riolas, capilares o vénulas, que causa afectación renal en el 75% de los pacientes.
La hiperazoemia suele faltar, o ser únicamente leve y lentamente progresiva.
Siempre existe albuminuria.
La hematuria (macroscópica o microscópica) es muy frecuente. Suelen encontrarse cuer-
pos grasos en el sedimento urinario.
Puede haber signos de GN aguda con remisión o muerte temprana por insuficiencia renal.
10 Esson ML, Schier RW. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Int Med 2002;137:744.
11 Herget-Rosenthal S, y col. Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric
acute tubular necrosis. Clin Chem 2004;50:552.
Tabla 14-13. Comparación de los índices diagnósticos en la insuficiencia renal aguda
Prerrenal Renal
Suero
BUN, creatinina La creatinina rara vez es 4 mg/dl Aumento progresivo súbito

Cociente BUN/creatinina incluso cuando el BUN en el BUN y la creatinina
100 mg/dl en la hiperazoemia sérica con cociente ⬃10:1
prerrenal pura con cociente
20:1
Orina
Sedimento Puede contener cilindros Muchos cilindros y células
granulares o hialinos, pero tubulares renales y
los cilindros celulares o muchos cilindros estrechos
pigmentados están (frecuentemente
visiblemente ausentes pigmentados)
Densidad relativa 1,020 ~1,010
Orinaosm (mOsm/kg H2O) 500 ~300
OrinaNa (mEq/l) 20 Generalmente elevado
(40–80 mEq/l)
EF Na (%) 1 2
EF ácido úrico (%) 7 15
EF litio (%) 7 20
Enzimas del borde en Bajas Elevadas
cepillo (p. ej., alanina
aminopeptidasa, FA)
Proteínas de bajo peso Bajas Elevadas
molecular (p. ej., lisozima,
proteína de unión a
retinol, α1-microglobulina)
Proteinuria La excreción está frecuentemente Frecuentemente 2 g/24 h
aumentada, pero rara vez
2 g/24 h
Hay que descartar siempre la poliarteritis ante cualquier caso de GN, insuficiencia renal o
hipertensión que muestre eosinofilia inexplicable, aumento del recuento de leucocitos
o signos analíticos de afectación de otros sistemas orgánicos.
Hiperazoemia prerrenal
Aparece habitualmente en la ICC, y también puede hacerlo en otras formas funcionales de
perfusión renal disminuida (p. ej., síndrome hepatorrenal).
La creatinina sérica rara vez es superior a 4 mg/dl, incluso cuando el BUN 100 mg/dl en
la hiperazoemia prerrenal pura. Cociente BUN/creatinina 20.
La orina es hipertónica (osmolalidad aumentada) con baja concentración de sodio
(10 mEq/l).
La excreción de proteínas está frecuentemente incrementada, pero rara vez 2 g/24 h.
El sedimento urinario puede contener cilindros granulares o hialinos, pero los cilindros
celulares o pigmentados faltan.
Por el contrario, en la necrosis tubular aguda, que puede complicar la insuficiencia cardíaca
o deberse a shock cardiogénico, al uso excesivo de diuréticos o vasodilatadores
• La osmolalidad urinaria se acerca a la del plasma.
• El sodio urinario suele estar elevado (40–80 mEq/l).
• El sedimento urinario contiene muchas células tubulares renales y cilindros, y muchos
cilindros estrechos (frecuentemente pigmentados).
Nefritis en el lupus eritematoso sistémico 901
Nefritis por radiación

Exposición (uno o ambos riñones) a 2.000 rads durante 2 a 5 semanas. La lesión está
relacionada con la duración y la dosis total.
El período latente es de más de 6 a 12 meses.
Aguda:
Inicio repentino de hematuria, proteinuria, hipertensión grave, anemia normocrómica
normocítica grave (puede ser desproporcionada); al cabo de más de diez años, la mayo-
GENITOURINARIAS
ría progresa a nefritis crónica con disminución de la función renal e hipertensión grave.
Crónica:
Proteinuria aislada estable, hipertensión leve a moderada, progresión lenta a insuficiencia
renal.
Datos analíticos secundarios a otras complicaciones de la radiación (p. ej., fibrosis retrope-
ritoneal que causa obstrucción ureteral, nefropatía por radiación que causa vejiga neu-
rogénica)
Enfermedad renal en la esclerodermia (esclerosis sistémica

progresiva)
Se produce afectación renal en dos tercios de los pacientes; un tercio muere por insu-
ficiencia renal.
Causa clínica de insuficiencia renal lentamente progresiva con proteinuria moderada fre-
cuentemente 2 g/día e hipertensión, o con menos frecuencia, insuficiencia renal aguda,
que puede asociarse a hipertensión maligna, ICC, anemia hemolítica microangiográfica
e importante aumento de la ARP.
Nefropatía drepanocítica
Las alteraciones de la función renal son muy comunes.
Albuminuria (macro y micro) en 68 % de pacientes; generalmente 1 a 2 g/día. La hema-
turia macroscópica es relativamente común.
La disminución inicial de la capacidad de la concentración renal es evidente en heteroci-
gotos así como en homocigotos; más pronunciado en HbSS y HbSC. Desciende progresi-
vamente con la edad. La disminución es temporalmente reversible en los niños, me-
diante transfusión, pero no en los adultos.
Incluso con BUN, FG y flujo plasmático renal normales; se observa en el rasgo depranocí-
tico así como en la anemia
La insuficiencia renal crónica sólo se observa con SS (4,2 %) o SC (2,4 %).
La necrosis papilar aparece en el 39 % de los pacientes.
La acidosis tubular renal puede producir hipopotasemia grave.
Nefritis en el lupus eritematoso sistémico

Aparece afectación renal en dos tercios de los pacientes con lupus eritematoso sistémico
(LES).
La nefritis del LES puede presentarse como GN aguda, latente o crónica, nefrosis, o albu-
minuria o hematuria asintomáticas.
Los hallazgos urinarios son como los de la GN activa crónica. La hiperazoemia o la intensa
proteinuria suelen indicar muerte en 1 a 3 años.
Los datos analíticos de LES pueden desaparecer durante la nefritis activa, nefrosis o ure-
mia.
♦ El estudio de la biopsia por punción y aspiración debe incluir siempre inmunofluoresen-
cia y ME, así como microscopía óptica. Puede mostrar enfermedad normal o mínima,
lesiones mesangiales, GN proliferativa focal o difusa, o GN membranosa.
Datos analíticos debidos al tratamiento farmacológico:
Comparación de los tipos clínicos y morfológicos de la nefritis por lupus

Tabla 14-14.
eritematoso sistémico
GN GN GN
Cambios proliferativa proliferativa membranosa
mesangiales focal (% de difusa (% de (% de
(% de pacientes) pacientes) pacientes) pacientes)
% del total de pacientes 39 27 16 18

Hematuria, piuria 13 53 78 50
Proteinuria 36 67 89 100
Síndrome nefrótico 0 27 56 90
Hiperazoemia 13 20 22 10
Disminución del
complemento 54 77 100 75
Aumento de anti-ADN 45 75 80 33
Descenso del complemento
e incremento de anti-ADN 36 63 80 33
Hipertensión 22 40 56 50
Pronóstico Mejor Peor Peor Mejor
De: GB Appel. The course of management of lupus nephritis. Intern Med 1981;2:82.
• Prednisona
• Fármacos citotóxicos (p. ej., azatioprina, ciclofosfamida)
Leucocitopenia: la cifra menor de leucocitos se mantiene entre 1.500 y 4.000/ µl
Infección (p. ej., herpes zoster, microorganismos oportunistas)
Toxicidad gonadal
Cistitis hemorrágica
Neoplasia
Enfermedades genitourinarias no renales

Vejiga
Carcinoma de vejiga
La hematuria puede ser macroscópica o solamente microscópica.
♦ La biopsia del tumor confirma el diagnóstico.
♦ El examen citológico de la orina para células tumorales es útil para el carcinoma de gra-
dos II, III y IV, pero no para el grado I, que tiene un índice elevado de positivos falsos. La
citología positiva con cistoscopia negativa se relaciona con la aparición final de cáncer de
transición. Puede tener valor en la detección selectiva de trabajadores con tintes en la
industria química.
Sensibilidad de la citología*
Primera muestra de orina Tercera muestra de orina acumulada
Grado I Ninguna 20 % (muchos positivos falsos)
Grado II 30 % 80 %
Grado III 65 % 85 %
Grado IV 92 % 98 %
*Pueden producirse positivos falsos debidos a la atipia en cistitis crónica, cálculos, irradiación, quimio-
terapia.
♦ La citometría de flujo de la orina mide cuantitativamente el contenido de ADN o la ploi-

día; las células con contenido ADN normal son diploides, y las células con contenido
ADN anormal son aneuploides, y se hallan únicamente en la células neoplásicas, aunque
la diploidía se halla tanto en células normales como neoplásicas. La aneuploidía es un
indicador precoz de neoplasia, y puede encontrarse antes de la evidencia microscópica
Carcinoma de vejiga 903
del tumor. Setenta y ocho por ciento de sensibilidad para el cáncer de vejiga, especifici-
dad para enfermedad no neoplásica del 2 %.
❍ Marcadores tumorales en la orina: 12,13
• El antígeno tumoral vesical (BTA Stat) es una prueba de aglutinación en látex cuali-
tativa y una prueba cuantitativa (BTA TRAK) con S/E
⬃25 %/90 %. Un BTA positi-
vo puede observarse en los 14 días posteriores a la biopsia o resección prostática, con
cálculos renales o vesicales, enfermedad de transmisión sexual sintomática u otros cán-
ceres del aparato GU (p. ej., pene, ovario, endometrio, cuello uterino).
El BTA está aprobado por la FDA únicamente para la detección de la recidiva del cáncer de
GENITOURINARIAS
vejiga, junto con la cistoscopia.
• NMP22 (proteínas del aparato mitótico nuclear): se mide en orina un componente de la
matriz nuclear. El valor de inmunoanálisis 10 U/ml ha documentado un cociente S/E

55 %/85 %. El 86 % no tiene cáncer de vejiga con 10 U/ml. NMP22 está aprobado por
la FDA para la detección inicial del cáncer de vejiga.
• La tira reactiva de los productos de degradación de la fibrina (PDF) identifican fibrinó-
geno y productos de degradación de la fibrina en orina. Sensibilidad
70 %; sensibilidad

100 % con invasión muscular. Puede no estar disponible en EE.UU.
• Detección de antígeno en orina usando el microscopio fluorescente
• El gen de supervivencia (miembro de la familia de los inhibidores de la apoptosis) detec-
tado en orina puede confirmarse por RCP-TI y método Western.
• La proteína de desregulación del hepatoma (HURP, hepatoma unregulated protein) (un
gen relacionado con el cáncer) hallada en el ARN de carcinomas de células transiciona-
les detectado en orina ha reportado una S/E
88 %/100 %..
• Los análisis UBC y ELISA-CYFRA 21-1 miden las citoqueratinas solubles en orina
mediante análisis inmunorradiométrico.
• El análisis de la telomerasa ha comunicado una S/E
70 %/99 %.
• La combinación ácido hialurónico e hialuronidasa ha comunicado un cociente S/E ele-
vado; también se encuentra en otros cánceres (p. ej., mama, colon).
• Los antígenos relacionados con el grupo sanguíneo Lex han documentado un cociente
S/E
80 %/86 %.
• Muchos otros (p. ej., oncogenes, factores del crecimiento, CD44. BLCA-4, etc.). El
cociente S/E variará según el grado tumoral. Las pruebas más recientes pueden no estar
disponibles o aprobadas aún en EE.UU.
El gran número de pruebas de marcadores tumorales indica que éste es un campo por
desarrollar. Los niveles urinarios de LDH pueden ser útiles en los estudios de detección
selectiva para descubrir pacientes con neoplasias del aparato GU (p. ej., exposición labo-
ral) asintomáticos.
Datos analíticos debidos a complicaciones derivadas de infecciones o por obstrucción del
uréter.
Datos analíticos debidos a afecciones preexistentes (p. ej., esquistosomiasis, cálculos o
infecciones)
Comparación de la sensibilidad y la especificidad de cuatro marcadores

Tabla 14-15.
tumorales vesicales*
Tumores nuevos Tumores recurrentes
NMP22 BTA Stat UBC Citología NMP22 BTA Stat UBC Citología
Sensibilidad 65 % 75 % 60 % 41 % 45 % 55 % 40 % NA
Especificidad 74 % 75 % 75 % 94 % 64 % 54 % 40 % NA
Datos de: Boman H, Hedelin H, Holmang S. Four bladder tumor markers have a disappointingly low
sensitivity for small size and low grade recurrence. J Urol 2002;167:80–83.
12Getzenberg RH. Urine-based assays for bladder cancer. Lab Med Aug 2003;34:613.
13Grossman HB, et al. Detection of bladder cancer using a point-of-care proteomic assay. JAMA 2005;
293:810.
Epididimitis
Debido a
Aguda
• ETS: clamidias (DFA y ELISA tienen un cociente S/E 70 %/80 %) o gonococos
• Infección del aparato GU debida a patógenos gramnegativos hallados en orina, uretra o
próstata
Crónica
• Clamidias
• Mycobacterium tuberculosis (solamente el 35 % tiene antecedentes de TB)
• Coccidioides immitis
• Blastomyces
• Idiopática
Piuria
Signos de uretritis (fig. 14-6), o aspirado o material de biopsia para microorganismos apro-
piados
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., formación de abscesos, infarto testicular)
Deben comprobarse otras enfermedades de transmisión sexual
Fibrosis retroperitoneal
Debido a
Primaria (70 % de los casos)
• Hamartoma linfoide angiomatoso
Tinción Gram Orina de primera hora

de exudado u de la mañana
uretral centrifugada
Más PMN en la muestra inicial que en la

>4 PMN/1000× campo
posterior (>15 PMN/400× campo)
o prueba de esterasa leucocitaria positiva
Uretritis
Diplococos
intracelulares
gramnegativos
Ausentes
Presentes o sólo
extracelulares
Positivo Cultivo en medio de

Gonorrea Thayer-Martin
Descartar
infecciones
concomitantes
Negativo
Frotis para Prueba Preparación Prueba Prueba Prueba

tricomonas para KOH para para para
Sonda ADN herpesvirus para cultivo Chlamydia Ureaplasma Mycoplasma
Cultivo de Candida
5% 50–60% 25%
Fig. 14-6. Algoritmo para el diagnóstico de uretritis en hombres.

Próstata 905
Secundaria (30 % de los casos)

• Infección
• Traumatismo
• Enfermedad del tejido conjuntivo
• Aneurisma de aorta
• Radiación
• Fármacos (p. ej., metisergida; también metildopa, ergotamina, fenocetina, hidralazina,
propranolol)
GENITOURINARIAS
Puede haber anemia, leucocitosis y aumento de la VSG.
En ocasiones, aparece eosinofilia.
Las proteínas séricas y el cociente A/G son normales; si la persona está crónicamente
enferma, las proteínas totales pueden estar disminuidas y las globulinas γ pueden estar
aumentadas.
❍ Datos analíticos secundarios a obstrucción ureteral
Estado posvasectomía
Recuento espermático
Puede descender a niveles bajos tras tres o cuatro eyaculaciones, y luego aumentar brus-
camente antes de volver a caer.
Se pueden necesitar entre 15 y 20 eyaculaciones antes de que el recuento espermático sea
de 0.
— Se examinan con el microscopio 25 a 50 HPF (p. ej., contraste de fases) para esperma-
tozoides móviles y no móviles.
Si no se observa ninguno, examinar el sedimento tras centrifugación.
♦ Se recomiendan dos muestras azoospérmicas consecutivas 6 a 10 semanas después de la
cirugía, separadas por un mes, antes de usar como anticoncepción.
Puede producirse la recanalización del vaso deferente.
Priapismo
Erección persistente durante más de cuatro horas con dolor y sensibilidad pero sin
deseo sexual
Debido a
Enfermedad tromboembólica (p. ej., drepanocitosis o rasgo drepanocítico, policitemia,
tromboflebitis pélvica)
Enfermedades infiltrantes (p. ej., leucemia, carcinoma de vejiga o próstata)
Traumatismo peneano
Infección del SNC (p. ej., sífilis, TB) o lesión de la médula espinal o anestesia
Fármacos (p. ej., antihipertensivos, hidralazina, testosterona, fenotiazina, heparina, eta-
nol, marihuana) o tratamiento de la impotencia mediante inyección farmacológica en el
pene (p. ej., papaverina, prostaglandinas, fentolamina)
Otros (p. ej., prostatitis, hemorragia retroperitoneal)
♦ La determinación de la PO2 intracorporal diferencia el priapismo de bajo-flujo peligroso
del priapismo de alto-flujo, que es una urgencia médica menor.
Próstata
Hipertrofia prostática benigna (HPB)
Los datos analíticos son los debidos a la obstrucción del tracto urinario y a la infección
secundaria.
El PSA sérico puede estar aumentado de 4 a 10 ng/ml en el 20 % de los pacientes y
10 ng/ml en pacientes ocasionales, confundiendo su uso para la detección de cáncer de
próstata. Es una causa más común de aumento del PSA que el carcinoma de próstata.
Regresa a los valores de referencia tras la resección.
El tratamiento con finasteride causa una disminución media del 50 %, aproximadamente,
del PSA.
Carcinoma de próstata14
Prevalencia del 25 %, aproximadamente, en la tercera década; aumenta hasta el 65 %
en la séptima década
♦ Biopsia por punción y aspiración o hallazgo fortuito en la resección prostática por HPB.
El grado histológico de Gleason del adenocarcinoma es considerado como el factor de
predicción de comportamiento biológico más potente; con frecuencia, tiene un impor-
tante papel en el tratamiento del paciente.
♦ Antígeno prostático específico sérico (PSA)
Conocido también como calicreína 3 humana. Proteasa de serina producida por las
células acinares prostáticas; también por las glándulas periuretrales y por la mama
en las mujeres; páncreas y glándulas salivales en ambos sexos. Valores de referen-
cia ≤4 ng/ml, aumentos con la edad; ≤6,5 ng/ml en mayores de 70 años; superior en
el hombre de raza negra que en el de raza blanca.
Uso
Controlar la respuesta a la prostatectomía total por cáncer (si no disminuye hasta, al
menos, los valores normales, indica que hay tejido prostático residual o metástasis; los
niveles que aumentan indican enfermedad recurrente) o a la radioterapia. Las pruebas
de tercera generación miden concentraciones por debajo de 0,2 a 0,4 ng/ml, pero confir-
man el diagnóstico de recurrencia temprana en meses o años, por lo que sus implicacio-
nes pronósticas y terapéuticas no están claras15.
Actualmente aprobado por la FDA para la detección selectiva, pero es problemático debido
a que:
• El PSA detecta sólo el 2 %, aproximadamente, de cánceres en la detección selectiva de
hombres sanos asintomáticos. Los casos detectados por PSA y por tacto rectal pueden no
ser los mismos. No recomendado sin tacto rectal
• 4 a 10 ng/ml en el 20 % de pacientes con HPB
• El tacto rectal detecta solamente el 50 % de cánceres confinados al órgano; aumenta si
se combina con el PSA.
• El PSA no es suficientemente específico o sensible para usarse sólo en la detección selec-
tiva.
• Alrededor del 45 % de los cánceres confinados y el 25 % de los no confinados tienen un
PSA 4,0 ng/ml.
• En el 20 % de los hombres con cáncer localizado, es de 4 ng/ml
• 10 ng/ml se observa en el 2 % de los casos de HPB y el 44 % de los casos de cáncer.
• El VPP en hombres, por lo demás, asintomáticos es de alrededor del 65 %.
• La rentabilidad del diagnóstico y el tratamiento precoz del carcinoma de próstata es
cuestionable, dado que no es probable que cause síntomas ni afecte a la supervivencia en
el 30 % de los hombres 50 años, ya que el cáncer de próstata es un hallazgo accidental
en 50 % de estos hombres16.
• El riesgo a lo largo de la vida de diagnóstico de cáncer es ⬃16 %, pero el riesgo de muerte
por cáncer es de, aproximadamente, el 3,4 %. El tiempo de duplicación para el cáncer de
próstata es 3 años.
• No está recomendado en hombres asintomáticos 75 años.
Estadificación de pacientes con carcinoma de próstata
• 4 ng/ml: tiene enfermedad confinada en el órgano
• 10 ng/ml: las metástasis óseas son raras
• 10 ng/ml: 50 % tiene enfermedad extracapsular
• 50 ng/ml: la mayoría tiene ganglios linfáticos positivos
• 100 ng/ml predice metástasis óseas con una precisión 90 %, el cociente S/E es de
66 %/96 %, VPP
73 %.
14 Kantoff PW, Carroll PR, D’Amico AV, eds. Cancer: principles and practice. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.

15Bock JL, Klee GC. How sensitive is a prostate-specific antigen measurement? Arch Pathol Lab Med
2004;128:341.
16Véase también Am J Med 2002;113:663 and Brit Med J 325, online at bmj.com.
TR o PSA anormales
Repetir
TR, PSA
TR anormal o
Todo normal PSA >10 ng/ml
PSA 4–10 ng/ml;

Repetir TR y FAP normal Ecografía transrectal
GENITOURINARIAS
detección
selectiva periódica
Normal Anormal
% PSA libre >25%
Biopsia Biopsia
<25%
sistemática directa
Fig. 14-7. Algoritmo para la detección selectiva del cáncer de próstata.

TR, tacto rectal; PSA, antígeno prostático específico; FAP, fosfatasa ácida prostática.
Superior a y sustituto del PAP para la monitorización sistemática en cualquier estadio de

la enfermedad. El PSA es más sensible, pero menos específico, que la PAP. Es útil en el
cáncer avanzado, cuando el PSA está aumentado, mientras que el PAP es normal en
20 % de casos.
Interpretación
Monitorización
El éxito de la radiación o del tratamiento antiandrogénio reduce el PSA en pacientes con
enfermedad residual.
El fracaso de la radiación para disminuir el PSA a 1 ng/ml significa una gran probabili-
dad de recidiva; algunos informes sugieren 0,5 ng/ml para predecir la ausencia de
enfermedad a largo plazo.
Con el éxito de la radiación, el PSA puede no volver a la normalidad o al valor basal hasta
pasados 2–6 meses.
Tras la extirpación de todo el tumor, el PSA puede no volver a la normalidad o al valor
basal hasta pasadas 2 semanas. Un PSA 0,2 ng/ml indica recidiva.
Tiempo de duplicación
• Se produce 4 a 33 meses en ⬃67 % de pacientes antes del tratamiento
• Se relaciona con recidiva de la enfermedad tras la radioterapia
• Tras la prostatectomía radical, el tiempo de duplicación refleja la agresividad del cáncer
original.
Diagnóstico
En cánceres diagnosticados mediante un estudio anatomopatológico cuidadoso, el 80 %
presentaba un PSA normal; si el volumen tumoral
0,5–1,9 cc, el 50 % tenía un PSA
normal.
Porcentaje de pacientes con cáncer de próstata

PSA total (ng/ml)
0–2 2–4 4–10 >10
Tacto rectal negativo 1% 15 % 25 % 50 %
Tacto rectal positivo 5% 20 % 45 % 75 %
El PSA entre 4 y 10 ng/ml es resultado dudoso cuando el fPSA puede ser el más útil
(v. a continuación).
Los valores en ambulación son más elevados que los valores sedentarios, que pueden dis-
minuir hasta el 50 % (media
18 %).
Análisis diferentes pueden dar lugar a valores diferentes.
♦ Aumento en
Los aumentos transitorios vuelven a la normalidad en 2 a 6 semanas.
Enfermedades de la próstata
• Cáncer
• Prostatitis 5–7 veces
• HPB
• Isquemia prostática
• Retención urinaria aguda 5–7 veces
Manipulaciones
• Masaje prostático 2 veces
• Cistoscopia 4 veces
• Biopsia por punción y aspiración 50 veces durante un mes
• Resección transuretral 50 veces
• El tacto rectal aumenta el PSA significativamente si el valor inicial es 20 ng/ml
y no es un factor de confusión en la elevación falsa del PSA
• Radioterapia
• Catéter permanente
• Ejercicio enérgico en bicicleta 2–3 veces varios días
La prueba de esfuerzo en cinta no produce cambios.
Fármacos (p. ej., testosterona)
Fluctuaciones fisiológicas 30 %
• El PSA no tiene ritmo circadiano, pero puede producirse una variación del 6 al 7 %
entre muestras recogidas el mismo día.
• Los valores en ambulación son superiores a los valores en sedestación, que pueden
disminuir 50 % (media
18 %).
• La eyaculación causa un incremento transitorio 1,0 ng/ml durante 48 horas.
Factores analíticos
• Análisis diferentes proporcionan valores diferentes
• Reactividad cruzada de anticuerpos
• Título elevado de anticuerpos heterófilos
Otras enfermedades/órganos
• También se halla en pequeñas cantidades en otros cánceres (glándulas sudoríparas y
salivales, mama, colon, pulmón, ovario), y en las glándulas de Skene en la uretra feme-
nina y en la placenta a término.
• Insuficiencia renal aguda
• IM agudo
Disminución en
Eyaculación en 24 a 48 horas
Castración
Fármacos antiandrogénicos (p. ej. finasterida)
Prostatectomía
El PSA desciende un 17 % después de tres días en el hospital
Artefacto (p. ej., recogida inadecuada de la muestra; niveles de PSA muy elevados)
Finasterida (inhibidor 5-α-reductasa) reduce el PSA en un 50 % después de seis meses en
hombres sin cáncer.
♦ El cociente PSA libre:total (fPSA:tPSA) (%) es inferior en pacientes con cáncer que
en pacientes con HPB, y un menor porcentaje puede sugerir un cáncer más agresivo.
La principal utilidad es cuando el tPSA
4–10 ng/ml.
• En la mayoría de los hombres sanos, el 10 al 40 % es libre.
• La repetición de la biopsia negativa está indicada en poblaciones de alto riesgo si el
fPSA sugiere alta probabilidad, ya que ⬃20 % de los cánceres no se percibe en la pri-
mera biopsia.
Velocidad del PSA (índice de cambio): un índice de aumento más rápido (0,75 ng/ml/
año o 20 %/año) en el cáncer inicial puede distinguir el carcinoma de la HPB (cociente
S/E comunicado
90 %/100 %). Necesita hasta tres mediciones durante un período de
18 meses. No es útil para la estadificación. Se requieren datos adicionales.
Densidad PSA (cociente entre PSA sérico y volumen de la glándula prostática medido
por ecografía transrectal): puede ayudar a distinguir la HPB del cáncer, especialmente
cuando el PSA es de 4,0 a 10,0 ng/ml; es improbable que una densidad PSA baja corres-
ponda a una neoplasia, pero una densidad aumentada (0,15) sí tiene mayor probabili-
dad. Se necesitan datos adicionales.
A continuación, se citan algunos marcadores evaluados de forma activa por su utilidad:
• El BPSA es una forma degradada del PSA libre, que parece ser específico de la HPB y
puede ayudar en el control del tratamiento médico o quirúrgico de la HPB.
• PSA truncado. PSA intacto.
• Calicreína glandular humana
♦ Actividad aumentada de la fosfatasa ácida sérica
GENITOURINARIAS
Uso
Identificación de la extensión local o de metástasis a distancia del carcinoma de próstata.
Está aumentada en el 60 al 75 % de los pacientes con metástasis óseas, el 20 % de los
pacientes con extensión al tejido blando periprostático, pero sin implicación ósea y, el
5 % de los pacientes con carcinoma confinado a la glándula. En ocasiones, permanece
baja, a pesar de la existencia de metástasis activas.
Monitorización de la respuesta al tratamiento. Un aumento de la fosfatasa ácisa muestra
un descenso pronunciado en la actividad a los 3 ó 4 días siguientes a la castración o en
las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento estrogénico; puede volver a la nor-
malidad o permanecer ligeramente elevada; si no disminuye, corresponde al fracaso de
la respuesta clínica que puede ocurrir en el 10 % de los pacientes. El aumento de la fos-
fatasa ácida debe volver a la normalidad una semana después de la cirugía o la radiote-
rapia del carcinoma palpable en el tacto rectal; el fracaso por conseguirlo sugiere la pre-
sencia de lesiones metastásicas.
Interpretación
La mayoría de pacientes con carcinoma invasivo muestra un incremento significativo de la
fosfatasa ácida tras el masaje o la palpación; esto casi nunca sucede en los pacientes con
una próstata normal, HPB o carcinoma in situ, o en pacientes con carcinoma de próstata
que están recibiendo tratamiento hormonal.
Casi siempre, hay un aumento de la fosfatasa ácida por inmunoanálisis en el caso de carci-
noma prostático palpable. La especificidad es mayor al 94 %, pero puede ser normal en
carcinomas de próstata poco diferenciados o sensibles a los andrógenos. Con mayor fre-
cuencia, aumentada en caso de cáncer de estadio y grado avanzados, y ante la presencia
de ganglios linfáticos o metástasis óseas. Si el análisis de la fosfatasa ácida está elevado
con una biopsia negativa, ésta deberá repetirse. Si la fosfatasa ácida está elevada con un
PSA normal, el diagnóstico se halla en otra localización; descartar cáncer diseminado,
enfermedad infecciosa crónica o mieloproliferativa. No aumenta en las enfermedades no
prostáticas que se enumeran a continuación.
Puede estar aumentada hasta en el 8 % de los pacientes con carcinoma de próstata y PSA
normal.
♦ Aumento en
Carcinoma de próstata
Infarto de la próstata (en ocasiones, a niveles elevados)
El traumatismo quirúrgico, la instrumentación de la próstata o el masaje quirúrgico pue-
den causar un aumento transitorio
Enfermedad de Gaucher (solamente cuando ciertos sustratos son utilizados en el análisis)
Destrucción excesiva de plaquetas, como en la púrpura trombocitopénica idiopática con
megacariocitos en la médula ósea
Tromboembolia, crisis hemolíticas (p. ej., drepanocitosis) debidas a hemólisis (solamente
cuando ciertos sustratos son utilizados en la determinación analítica); se dice que ocu-
rre con frecuencia
Células («pilosas») en la reticuloendoteliosis leucémica, usando un análisis específico
En ausencia de enfermedad prostática, aparece en ocasiones en
• Translocación parcial de la trisomía 21
• Enfermedades óseas
• Enfermedad de Paget avanzada
• Carcinoma metastático óseo
• Mieloma múltiple (algunos pacientes)
• Varias hepatopatías (ligero) (p. ej., hepatitis, ictericia obstructiva, cirrosis de Laennec)
• Alteración renal aguda (no relacionada con el grado de hiperazoemia)

• Otras enfermedades del sistema reticuloendotelial con afectación hepática u ósea (p. ej.,
enfermedad de Niemann-Pick)
• Hemólisis in vitro
Disminución en
No clínicamente significativa
La FA sérica está aumentada en el 90 % de los pacientes con metástasis óseas. Aumentos
con respuesta favorable al tratamiento estrogénico o a la castración, y alcanza un
máximo en tres meses y, posteriormente, disminuye. La recurrencia de metástasis óseas
causa nuevos incrementos de FA.
♦ La biopsia por punción y aspiración de la próstata confirma el diagnóstico.
♦ Pueden aparecer células de carcinoma en los aspirados de médula ósea.
♦ La detección molecular (RCP basada en ARN específico de tejido) puede detectar
1 célula en 106 células sanguíneas nucleadas periféricas. Técnica de investigación en la
actualidad.
Puede existir anemia.
Se hallan fibrinolisinas en el 12 % de los pacientes con cáncer prostático metastático; apa-
recen solamente con metástasis extensivas y suelen asociarse a manifestaciones hemo-
rrágicas; los pacientes muestran déficit de fibrinógeno y prolongación del tiempo de pro-
trombina.
La infección del tracto urinaria y la hematuria aparecen tardíamente.
El examen citológico del líquido prostático no suele ser útil.
Prostatitis
La forma bacteriana se debe con mayor frecuencia a
• Escherichia coli
• Proteus mirabilis
• Pseudomonas
• Klebsiella
• Streptococcus faecalis
• Staphylococcus aureus
Aguda
♦ Leucocitos en el sedimento centrifugado de la última porción de la muestra de orina
♦ La orina suele mostrar recuento y cultivo de colonias positivas
Deben realizarse hemocultivos
El semen puede también mostrar microorganismos.
Crónica bacteriana
♦ Para diferenciarla de la uretritis, comparar las muestras de orina inicial, orina de la
mitad del chorro, secreciones prostáticas (por masaje prostático) y primera orina tras el
masaje prostático. Todas presentan un mayor (generalmente 10 veces) recuento de colo-
nias, en comparación con la muestra de la primera orina, pero el hallazgo es inverso en
la uretritis. Presenta 10 leucocitos/HPF.
Pueden observarse datos analíticos secundarios a procesos asociados o a complicaciones
(p. ej., epididimitis)
Crónica no bacteriana
Mucho más frecuente que la prostatitis crónica bacteriana.
♦ El líquido prostático suele mostrar 10 leucocitos/HPF con cultivos negativos de orina,
semen y líquido prostático; no responde a la antibioticoterapia. Es sugestiva la presen-
cia de muchos macrófagos llenos de lípidos.
Puede deberse a microorganismos que son difíciles de cultivar (p. ej., Ureaplasma,
Chlamydiae, trichomonas, CMV, o herpes virus) o de tratar.
La fosfatasa ácida sérica puede estar aumentada, causando confusión en la detección selec-
tiva del cáncer de próstata.
Enfermedades de transmission sexual (ETS) (incluyendo uretritis)

Enfermedades de transmisión sexual 911
Debido a
Bacterias
• Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis
• Treponema pallidum • Haemophilus ducreyi
• Mycoplasma hominis • Shigella sp.
• Calymmatobacterium granulomatis • Gardnerella vaginalis (?)
• Campylobacter fetus • Streptococcus grupo B (?)
• Otras
Virus
• VIH • Herpes simple
GENITOURINARIAS
• Hepatitis A y B • Citomegalovirus
• Papiloma virus (verruga genital) • Molluscum contagiosum
Protozoos
• Trichomonas vaginalis • Entamoeba histolytica
• Giardia lamblia
Ectoparásitos
• Ladilla • Ácaro de la sarna
♦ Tanto Chlamydia como Neisseria gonorrhoeae pueden identificarse en la misma mues-

tra urinaria o genital mediante técnicas de amplificación, con un cociente S/S 90 %.
Algunos dispositivos pueden inhibirse mediante Hb, nitratos, otros, cristales.
♦ La uretritis se diagnostica si el frotis del exudado uretral muestra 4 PMN/1000
campo.
♦ En ausencia de exudado uretral,
• La primera muestra de orina presenta 10 leucocitos/HPF o prueba de esterasa leu-
cocitaria positiva
• La primera muestra de orina de la mañana se recoge en tres recipientes secuenciales.
El recipiente con los primeros10 ml de muestra se centrifuga y se compara con el resto
de muestras. Si la primera muestra presenta más PMN (15 PMN/400 campo) que
la última muestra, se diagnostica uretritis. Si existe el mismo número de PMN en
ambas muestras, la inflamación se halla en el tracto GU superior. Si no se observan
PMN, es improbable que se trate de uretritis. El sedimento de la primera muestra
debe examinarse también para Trichomonas vaginalis.
♦ La tinción de Gram mostrará diplococos intracelulares gramnegativos en 95 % de
casos de gonorrea. Cuando únicamente se observan algunos diplococos extracelula-
res, los cultivos subsiguientes son positivos para Neisseria gonorrhoeae en 15 % de pa-
cientes.
♦ En los hombres, un frotis con tinción de Gram positiva establece el diagnóstico de gono-
rrea y no es necesario un cultivo, pero en las mujeres, un frotis positivo debe ser confir-
mado por un cultivo en un medio apropiado (es decir, las tinciones Gram son muy sensi-
bles y específicas en los hombres, pero no en las mujeres).
Chlamydia no puede identificarse en las tinciones Gram; deben realizarse cultivos en labo-
ratorios especializados.
Cuando las tinciones Gram y los cultivos son negativos para gonorrea, el diagnóstico de
presunción es de uretritis no gonocócica, y Chlamydia trachomatis causa cerca del 50 %
de dichos casos. Ésta es la enfermedad venérea más frecuente, y se calcula que es dos
veces más frecuente que la gonorrea.
En las enfermedades venéreas (EV) clínicas, hasta el 50 % de los hombres con uretritis
gonocócica tiene al mismo tiempo C. trachomatis. Las clamidias son responsables del
70 % de las uretritis posgonocócicas. En las EV clínicas, C. trachomatis puede cultivarse
en el 25 al 50 % de las mujeres.
En los hombres sexualmente activos sin síntomas ni datos clínicos de uretritis, se halla
infección por clamidias en 3 %.
En hombres jóvenes sexualmente activos, la epididimitis aguda casi siempre está causada
por ETS; un 10 % está causada por gonorrea; 50 al 80 % se debe a C. trachomatis en los
heterosexuales, pero E. coli es más común en los hombres homosexuales y en los de más
de 35 años. Los datos analíticos de uretritis se hallarán generalmente incluso si el
paciente está asintomático.
Las mujeres infectadas por C. trachomatis muestran infección uretral (50 % de los casos),
rectal (25 % de los casos) y del cuello uterino (75 % de los casos). Presente en 50 % de
las mujeres con infección gonocócica cervical.
Las mujeres sexualmente activas con síntomas de infección del aparato urinario inferior,
piuria (15 leucocitos/HPF), pero cultivos de orina estéril, probablemente tendrá una
infección por clamidias. Si se hallan coliformes o estafilococos, es probable una cistitis
bacteriana incluso si 100.000/ml.
Ureaplasma urealyticum ya no suele considerarse una causa de uretritis en los hombres o
de EIP.
Mycoplasma hominis puede causar pielonefritis (5 % de casos), enfermedad inflamatoria
pélvica (10 % de casos) y complicaciones febriles postparto (10 % de casos). M. hominis
suele diagnosticarse por cultivo; las sondas de ADN son menos sensibles. Los métodos
serológicos no se usan ampliamente por varios motivos (falta de especificidad, compleji-
dad, etc.); el diagnóstico necesia una cuadriplicación de los títulos de IgG; incrementos
en el título de IgM pueden ser indicativos de uretritis o salpingitis.
Candida albicans, T. vaginalis, herpes simples y CMV probablemente causan el 10 al 15 %
de los casos de uretritis no gonocócica.
• Prostatitis (20 % de pacientes)
• Epididimitis (3 % de pacientes)
• Constricción uretral (5 % de pacientes)
• Síndrome de Reiter (2 % de pacientes)
• Cervicitis, erosión cervical, atipia citológica en el frotis de Papanicolau, salpingitis
• Esterilidad
• Proctitis aguda
Trastornos ginecológicos
Pruebas analíticas alteradas en la menstruación
El recuento plaquetario disminuye en un 50–70 %; vuelve a la normalidad al cuarto día.
La hemoglobina no se modifica
El fibrinógeno aumenta.
El colesterol sérico puede aumentar justo antes de la menstruación.
El volumen de orina, el sodio y el cloruro disminuyen antes de la menstruación y aumen-
tan después de ella (diuresis).
Las proteínas urinarias pueden aumentar durante la fase premenstrual.
Las porfirinas urinarias aumentan.
Los estrógenos urinarios disminuyen hasta el menor nivel 2 ó 3 días tras el inicio.
Cáncer uterino
Cáncer de cuello uterino
Véase «Infección por virus del papiloma humano».
♦ Frotis de Papanicolaou
Uso
Detección sistemática en mujeres asintomáticas para detectar carcinoma de cuello uterino
o varias atipias. En combinación con el virus del papiloma humano (VPH), se están eva-
luando las pruebas de ADN como prueba de detección selectiva primaria para las ano-
malías del cuello uterino.
También se utiliza para monitorizar la respuesta al tratamiento del carcinoma, infeccio-
nes, etcétera.
En ocasiones, detecta carcinoma de otras localizaciones (p. ej., endometrio, ovario, trompa)
Se ha utilizado, a veces, en estudios cromosómicos
Puede usarse para calcular el estado hormonal de la función ovárica
Interferencias
Resultados negativos falsos en un 5 a un 10 % de casos
Células escasas: 100 células anormales es un umbral para una detección selectiva fiable; el
frotis de Papanicolaou suele contener 50.000 a 300.000 células.
Problemas con la muestra (mala fijación o tinción), falta de identificación, células flotan-
tes, células oscurecidas por el exudado, sangre, degeneración, desecación, etc. Las célu-
las malignas pueden no estar presentes si el frotis se repite demasiado pronto tras un
frotis anormal previo.
Cáncer uterino 913
Ciertos tipos de tumor se diagnostican con menor facilidad (p. ej., adenocarcinoma, lin-
foma, sarcoma, carcinoma verrugoso).
Error humano en la interpretación de células difíciles; 3 % de cánceres cervicales evita-
bles se debe a frotis malinterpretados.
Interpretación
La detección sistemática en la población general puede ser positivo para ⬃6 de cada
1.000 mujeres (prevalencia); únicamente el 7 % de dichas lesiones son invasivas. La tasa
de prevalencia es mayor en ciertos grupos:
• Mujeres entre 21 y 35 años, con máximos entre los 31 y los 35
GENITOURINARIAS
• Mujeres negras y portorriqueñas
• Mujeres que toman anticonceptivos orales, en lugar de usar diafragma como anticon-
cepción
• Mujeres con un inicio temprano o una larga duración de actividad sexual
• Los frotis vaginales tienen un índice de exactitud de ~80 % en la detección del carcinoma
de cuello uterino. Los frotis de una combinación de raspados vaginales, exocervicales y
endocervicales tienen una tasa de exactitud del 95 %.
• Tras un frotis inicial anormal, el frotis de seguimiento realizado a las pocas semanas o
meses puede no ser siempre anormal; no existe una explicación clara para este hallazgo.
♦ La biopsia muestra importantes lesiones del cuello uterino en algunas de estas pacientes.
Por consiguiente, un frotis inicial anormal requiere más estudios del cuello uterino, inde-
pendientemente de los informes citológicos subsiguientes.
Para lesiones de cuello uterino de grado elevado, el cociente S/E es de 55 a 80 %/90 %.
VPH-ADN
S/E
84–100 %/64–95 %.
• Obstrucción de uréteres com pielonefritis, hiperazoemia, etcétera
• Efectos generales del cáncer
Cáncer de cuerpo uterino

El frotis Papanicolaou de vagina/cuello uterino es positivo hasta en el 70 % de las pacientes
con adenocarcinoma endometrial; aparece un resultado negativo falso ocurre en el 30 %
de pacientes. Por consiguiente, un frotis Papanicolaou negativo no descarta el carcinoma.
El frotis Papanicolaou procedente del aspirado de la cavidad endometrial es positivo en el
95 % de las pacientes.
La biopsia endometrial puede ser útil, pero un resultado negativo no descarta el car-
cinoma. El legrado diagnóstico es la única forma de descartar un carcinoma de endo-
metrio.
Neoplasias trofoblásticas
Mola hidatiforme: el 10 % se convierte en mola invasiva; el 2,5 % progresa a coriocar-
cinoma
• Mola completa: cantidad normal de ADN que es todo de origen paterno (debido a la fer-
tilización de un óvulo anucleado). Un 75–85 % son homocigotos 46 XX; el resto son hete-
rocigotos, la mayoría 46 XY con pocos 46 XX.
• Mola parcial: presencia de ADN paterno y materno, pero sobreabundancia de ADN
paterno. La fertilización del ovocito por dos espermatozoides haploides causa cariotipos
triploides 69 XYY, 68 XXY, 69 XXY en dos tercios de los casos; el resto presenta cariotipo
diploide (46 XX o 46 XY). La β-hCG no suele estar muy aumentada y regresa espontá-
neamente en 95 % de los casos que requiere quimioterapia.
• La hCG (secretada por los sinctiotrofoblastos de la placenta) es importante para identi-
ficar el 15 al 20 % de molas hidatiformes que persisten tras el legrado.
• Incidencia aumentada de preeclampsia
Coriocarcinoma: el 50 % va precedido de un embarazo molar, el 25 %, de un embarazo a
término, y un 25 % por aborto o embarazo ectópico. La β-hCG corresponde a la carga
tumoral.
♦ La hCG se usa para el diagnóstico y tratamiento tanto de los tipos benignos como ma-
lignos.
Frotis de cuello uterino
Sin células ASC-US ACS-H LSIL HSIL

atípicas
Repetir en Repetir en 3–6 meses Colposcopia

12 meses Comprobar VPH
Negativo Atípico Cáncer/precáncer Sin lesión

Tipo de Tipo de
bajo riesgo alto riesgo
Tratamiento Repetir frotis Pap
en 3-6 meses
Colposcopia Comprobar VPH
Fig. 14-8. Detección selectiva sistemática para el cáncer de cuello uterino.

ASC-US, células escamosas atípicas de significado desconocido; ASC-H, células escamosas atípicas; no puede
excluirse lesión intraepitelial escamosa; LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; HSIL, lesión
intraepitelial escamosa de alto grado.
• El nivel persistentemente elevado o que disminuye lentamente a final del primer tri-
mestre indica enfermedad trofoblástica persistente y la necesidad de tratamiento sisté-
mico por mola invasiva o coriocarcinoma. Más de 500.000 mUI/L es casi diagnóstico.
• Tras la evacuación del útero, la hCG es negativa a los 40 días en el 75 % de los casos. Si
la prueba es positiva a los 56 días, el 50 % presenta enfermedad trofoblástica.
• Repetir la prueba cada 1 ó 2 semanas con exploración clínica durante seis meses. La
enfermedad remite en el 80 % sin más tratamiento.
• La estabilización o el aumento de los títulos indica enfermedad persistente. La quimio-
terapia está indicada si la enfermedad persiste o metastatiza.
• El título negativo repetido debe volver a comprobarse cada tres meses durante 1 a 2 años.
Las pacientes de alto riesgo son reconocidas por un título sérico inicial 40.000 mUI/l.
• Están indicados los títulos de seguimiento frecuentes tras la radioterapia, con determi-
nación de títulos de por vida, a intervalos de seis meses.
♦ Las mediciones de hCG en LCR (cociente suero:LCR 60:1) se utilizan en el diagnóstico
de metástasis cerebrales.
Datos analíticos debidos al tratamiento (p. ej., hemorragia, infección, perforación del
útero, radiación, quimioterapia)
♦ Diagnóstico por examen histológico del tejido extirpado por legrado
Las pacientes con RhD-negativo deben recibir RhIg en el momento de la evacuación.
Pueden observarse signos clínicos y bioquímicos de hipertiroxemia dado que las subunida-
des alfa de la TSH y la hCG son idénticas.
Hay que tener en cuenta los descensos falsos debido a un «efecto gancho» accidental del
inmunoanálisis, por un gran exceso de antígeno (1 106 mUI/l); eliminado mediante
inmunoanálisis en dos etapas.
Vulvovaginitis
Es necesaria la confirmación analítica para que el diagnóstico sea fiable.
Véase la tabla 14-16
Debido a
♦ Hongos, especialmente Candida albicans (causa un 20–25 % de los casos)
• pH vaginal normal (4,0–4,5)
• El frotis con KOH o la tinción de Gram del líquido vaginal puede no detectar el 15 % de
los casos
Vulvovaginitis 915
Tabla 14-16. Comparación de varias causas de vaginitis
Frotis con Frotis con KOH Prueba de

Afección pH solución salina al 10 % Cultivo amina
Normal 4,0–4,5 PMN/CE1; — —

bacilos
dominantes;
3+ escamosa
GENITOURINARIAS
Vaginosis
bacteriana 4,5 Células indicio; — Sin valor 70 %
PMN/CE1;
bacilos D;
cocobacilos I
Candidosis
vulvovaginal 4,0–4,5 PMN/CE1; Hifas en 70 % Si el frotis —
hifas en es —.
⬃40 %, bacilos
dominantes;
3 escamosa
Tricomoniasis 5,0–6,0 Tricomonas — Usar si el Frecuente
móviles en frotis
⬃60 %; 4+ PMN: es —.
microflora
mixta
Vaginitis atrófica >6,0 1-2 PMN; cocos — —
y coliformes I;
bacilos D; células
parabasales
, positivo; , negativo; D, disminuido; I, incrementado; PMN/CE, cociente entre PMN y células epiteliales
• Puede observarse en el frotis de Papanicolaou

• El cultivo en el medio de NIckerson o de Sabouraud es el más sensible; es necesario para
la identificación definitiva.
• La transmisión sexual desempeña un papel muy poco importante.
• Pueden encontrarse afecciones subyacentes, especialmente una diabetes mellitus mal
controlada, el uso de antibióticos, esponjas vaginales o dispositivos intrauterinos
♦ Trichomonas vaginalis
• Frotis del líquido vaginal obtenido recientemente. Sensibilidad del 50 al 70 %, en com-
paración con el cultivo; requiere 104 microorganismos/ml; la especificidad es casi del
100 %. La DFA es más sensible, pero más compleja de realizar.
• Frecuente el hallazgo accidental en un análisis de orina sistemático.
• Hallado frecuentemente en el frotis de Papanicolaou sistemático. S/E
⬃70 %⬃95 %;
VPP
75 %, VPN
38 %. Los microorganismos no suelen identificarse, pero pueden
asociarse a cambios citológicos concomitantes característicos. No se recomienda para
detección selectiva.
• La prueba inmunocromatográfica cualitativa ha documentado un cociente S/E de
99 %/98 %.
• El cultivo es el método de referencia; resultados en 3 a 7 días.
• La RCP de la orina tiene una elevada sensibilidad. Puede ser útil para la detección en los
hombres.
• El dispositivo para la prueba con sonda de ADN permite resultados rápidos; es un
método excelente.
Ducharse las 24 horas anteriores disminuye la sensibilidad de las pruebas. No debe reali-
zarse la prueba durante los primeros días del ciclo menstrual.
• Detectada en ocasiones en material procedente de uretra masculina en caso de uretritis
inespecífica. Se encuentra en el 40 % de las parejas sexuales masculinas de mujeres
infectadas. El líquido prostático suele contener pocos microorganismos.
• Hay aumento de PMN.

• El pH está aumentado.
Las pruebas serológicas no son útiles
♦ Vaginosis bacteriana
Debida a la interacción polimicrobiana compleja entre microorganismos anaerobios y aero-
bios, entre ellos G. vaginalis y/o Mobiluncus curtisii, y disminución concomitante de lac-
tobacilos
El diagnóstico se fundamente en tres o más de los puntos siguientes:
• pH vaginal 4,5 (usando un papel indicador de pH) en 80 % de estos casos (hallado en
un tercio de las mujeres sanas)
• El examen en fresco del flujo vaginal muestra bacilos curvos y «células indicio» (20 %
de células escamosas vaginales cubiertas de cocobacilos pequeños) halladas en el 90 % de
estos casos
• Cultivo positivo sobre HB o agar chocolate para G. vaginalis en el 95 % de los casos clí-
nicos, pero no está recomendado para el diagnóstico o como prueba de curación, dado
que puede hallarse en el 40 al 50 % de las mujeres asintomáticas sin signos de infección.
• La sonda de ADN permite resultados rápidos.
• La tinción de Gram y el frotis de Papanicolaou pueden sugerir también este diagnóstico:
bacilos curvos gramnegativos y disminución o ausencia de bacilos grampositivos pareci-
dos a lactobacillus.
• Flujo adherente homogéneo: cuando se mezcla con hidróxido potásico al 10 % en un por-
taobjetos, produce un olor semejante al pescado; tiene un VPP
70 %.
La causa local es la más común (p. ej., endocrina, mala higiene, lombrices, sarna, cuerpo
extraño, irritantes [p. ej., jabones, perfumes, espermicidas], reacción de hipersensibili-
dad [p. ej., antimicóticos en crema, preservativos de látex]).
Vaginitis atrófica
pH aumentado (5,0–7,0)
El frotis muestra aumento de PMN y células epiteliales parabasales
Mezcla de bacilos gramnegativos inespecíficos con disminución de lactobacilos
La citología vaginal muestra un patrón atrófico
Vaginitis inflamatoria descamativa

Flujo purulento
pH incrementado
La tinción de Gram muestra ausencia de bacilos grampositivos sustituidos por cocos gram-
positivos
Exfoliación celular vaginal masiva con aumento del número de células parabasales
Otros microorganismos
Neisseria gonorrhoeae
Clamidia
Vaginitis por estreptococos del grupo A
Staphylococcus aureus con síndrome del shock tóxico
Idiopática asociada a infección por VIH
Otras causas
Enfermedad del colágeno vascular, síndrome de Behçet, pénfigo, liquen plano
Pueden estar presentes causas múltiples y deberían indagarse en cada caso.
Pruebas durante el embarazo

Pruebas analíticas alteradas en el embarazo
A término salvo especificaciones de lo contrario.
La masa eritrocitaria aumenta un 20 %, pero el volumen plasmático aumenta ⬃40 %, cau-
sando un descenso de un 15 % en el recuento de hematíes, la Hb y el hematócrito
El recuento de leucocitos aumenta un 66 %.
Pruebas analíticas alteradas en el embarazo 917
El recuento de plaquetas disminuye un promedio del 20 %.

La VSG aumenta notablemente durante el embarazo, convirtiéndose en una prueba inútil
de diagnóstico durante este período.
Alcalosis respiratoria con compensación renal. PCO2 normal
⬃30mEq/L, HCO3– normal

9 a 20 mEq/l.
La osmolalidad sérica disminuye 10 mOsm/kg durante el primer trimestre.
La FG aumenta inicialmente un 30 a un 50 % hasta ⬃20 semanas postparto
El flujo plasmático renal aumenta un 25 a un 50 % hacia la mitad del embarazo.
Aclaramiento de creatinina
El BUN y la creatinina disminuyen un 25 %, especialmente durante la primera mitad del
GENITOURINARIAS
embarazo. Un BUN de 18 mg/dl y una creatinina de 1,2 mg/dl están definitivamen-
te aumentados (anormales) en el embarazo, aunque son normales en las mujeres no
embarazadas. Hay que tener precaución ante un BUN >13 mg/dl y una creatinina
>0,8 mg/dl.
El ácido úrico sérico disminuye un 35 % en el primer trimestre (normal
2,8–3,0 mg/dl);
vuelve a la normalidad al término.
No se hallan cambios en los niveles séricos de sodio (normal
⬃135 mEq/l), potasio, clo-
ruro, fósforo, amilasa, AST, ALT, LDH, fosfatasa ácida, α-hidroxibutirato deshidroge-
nasa.
El volumen urinario no aumenta.
La glucemia en ayunas disminuye 5 a 10 mg/dl al final del primer trimestre. La glucosuria
aparece en 50 % de las pacientes, debido a una alteración de la reabsorción tubular. La
lactosuria no debe confundirse con la glucosa en orina.
La proteinuria (200–300 mg/24 h) es frecuente (⬃20 % de pacientes); empeora con enfer-
medad glomerular subyacente.
La aldosterona, las angiotensinas I y II, y la renina séricas están aumentadas aunque las
mujeres normales son resistentes.
Efectos presores (v. «Toxemia»)
En ocasiones, las crioaglutininas pueden ser positivas y la fragilidad osmótica puede estar
aumentada.
El hierro sérico disminuye un 40 % en las pacientes no tratadas con hierro.
La transferrina sérica aumenta un 40 %, y el tanto por ciento de saturación disminuye
hasta un 70 %.
Las proteínas séricas totales disminuyen 1 g/dl durante el primer trimestre; permanecen a
este nivel.
La albúmina sérica disminuye 0,5 g/dl durante el primer trimestre; disminuye 0,75 g/dl a
término.
La globulina α1 aumenta 0,1 g/dl.
La globulina α2 aumenta 0,1 g/ dl.
La globulina β aumenta 0,3 g/ dl.
La ceruloplasmina sérica aumenta un 70 %.
El colesterol sérico aumenta un 30 a un 50 %.
Los triglicéridos séricos aumentan un 100 a un 200 %.
Los fosfolípidos séricos aumentan un 40 a un 60 %.
La CK sérica disminuye un 15 % en 20 semanas; aumenta al principio del parto con un
máximo 24 horas después de éste; posteriormente, y de forma gradual, vuelve a la nor-
malidad. CK-MB se detecta al inicio del parto en ⬃75 % de las pacientes con un máximo
a las 24 horas postparto, y posteriormente, vuelve a la normalidad. La LDH y la AST
séricas permanecen bajas.
La FA sérica aumenta (200–300 %) progresivamente durante el último trimestre del emba-
razo normal, a causa del aumento de una isoenzima termoestable procedente de la pla-
centa.
La leucina aminopeptidasa (LAP) sérica puede estar moderadamente aumentada a lo largo
del embarazo.
La lipasa sérica disminuye un 50 %.
La seudocolinesterasa sérica disminuye un 30 %.
El calcio sérico disminuye un 10 %.
El magnesio sérico disminuye un 10 %.
El nivel sérico de vitamina B12 disminuye un 20 %.
El folato sérico disminuye un 50 % o más. La superposición del intervalo disminuido y nor-
mal de valores suele hacer que esta prueba no sea útil para el diagnóstico de anemia
megaloblástica durante el embarazo.
La recaptación de T3 sérica está disminuida y la de T4 aumentada. T7 (T3 T4) es normal.

La TBG está aumentada (v. «Enfermedad tiroidea materna»)
La progesterona sérica está aumentada
Las porfirinas urinarias pueden estar aumentadas
Las gonadotropinas urinarias (hCG) están aumentadas (v. «Embarazo, prueba»).
Los estrógenos urinarios aumentan desde el sexto mes hasta el final (100 µg/24 horas)
Los 17-cetoesteroides urinarios aumentan por encima del límite normal a término.
Embolia de líquido amniótico

Datos analíticos secundarios a embolia pulmonar (cap. 6)
❍ Identificación posmórtem en tejido pulmonar materno
• Identificación morfológica de productos fetales (p. ej., grasa de la vernix caseosa,
mucina derivada del meconio)
• Identificación inmunohistoquímica del isoantígeno fetal A30 y de la glucoproteína
tipo mucina derivada del meconio y del LA
❍ CID
Fibronectina fetal
Secretada por el trofoblasto coriónico a lo largo del embarazo.
Uso
Indica riesgo de parto/nacimiento pretérmino (50 ng/ml), es decir, es un marcador de
rotura decidual.
Interpretación
Normalmente ausente del líquido cervicovaginal tras 20 semanas. Normalmente presente
al inicio del embarazo, y durante 1 a 2 semanas del inicio del parto a término. En pacien-
tes de alto riesgo, sensibilidad
70 %, especificidad
75 %
Hormonas
Estriol no conjugado sérico materno
Estriol no conjugado urinario materno

Uso
Refleja tanto la función corticosuprarrenal placentaria y fetal, así como la función hepática
fetal. La monitorización suele empezarse a las 34 semanas, pero puede iniciarse a las 28
semanas en embarazos de alto riesgo (p. ej., hipertensión materna grave, retraso del cre-
cimiento intrauterino).
Interpretación
La evaluación fiable requiere determinaciones seriadas (más que aisladas) (al menos 2
veces/semana) para detectar un descenso brusco. Una disminución menor del 50 % se
considera generalmente significativa, pero puede estar afectada por una función renal
materna variable.
El nivel de estriol en orina de 24 horas normalmente muestra un aumento progresivo
durante el embarazo. Puede mostrar un 25 % de variación día a día en una paciente con-
creta.
Por consiguiente, son necesarios dos valores en la misma dirección.
12 mg/24 h a término indica un recién nacido sano
4 a 12 mg/24 h, o una disminución 50 % indica lactante con riesgo
4 mg/24 h indica muerte fetal o riesgo grave
Disminución debida a
Feto
Muerte intrauterina
Anomalías fetales (p. ej., anencefalia, hipoplasia suprarrenal)
Placenta
Déficit de sulfatasa
Infartos
Rotura placentaria
Gonadotropina coriónica humana (hCG) 919
Mola hidatidiforme
Madre
Antibióticos orales (los valores pueden ser dos tercios del normal)
Nefropatía
Hepatopatía
Administración de corticoesteroides (los valores pueden ser el 50 % del normal)
Recogida urinaria incompleta
Analítica
Mandelamina en orina (evita la escisión bacteriana o la reabsorción de estriol)
GENITOURINARIAS
Progesterona plasmática y pregnandiol urinario (su principal metabolito)
Aumenta progresivamente durante el embarazo.
Refleja solamente la función placentaria adecuada, pero no el estado fetal.
Gonadotropina coriónica humana (hCG)

Glucoproteína secretada primero por las células trofoblásticas del producto de la con-
cepción, y más adelante por la placenta. Evita la degeneración del cuerpo lúteo. La
cantidad de hCG producida se relaciona con la cantidad de tejido trofoblástico.
• Sangre: Sensibilidad 10 mUI/ml; positiva en ⬃95 % de las pacientes. Valor normal en
mujeres no embarazadas 3 mUI/ml; 50 mUI/ml durante la primera semana tras la
concepción. En el embarazo normal, detectable entre los 6 y los 18 días tras la ovulación;
se duplica cada dos días en las primeras semanas del primer trimestre hasta un máximo
en la décima semana (⬃100.000 mUI/ml). Posteriormente, disminuye lentamente hasta
un nivel constante (10.000 mUI/ml) a las 17 semanas hasta el parto.
• Un menor índice de aumento (2 días doble del título o aumento 66 %) sugiere emba-
razo ectópico o aborto espontáneo.
• Valores mucho más elevados pueden indicar embarazo múltiple, mola hidatidiforme o
tumor secretor de hCG.
Orina: Se convierte en positiva ya cuatro días después de la fecha esperada de la mens-
truación (⬃9 días tras la implantación); a los 10–14 días, es fiable en 95 %. La hCG
aumenta hasta un máximo a los 60–70 días, y posteriormente disminuye de manera pro-
gresiva.
• Prueba cualitativa en orina para determinar la presencia de embarazo; la prueba
puede confirmar el embarazo en 30 minutos. A los 24–26 días tras la última mens-
truación, la hCG en orina suele ser 200 mUI/ml y la prueba de orina será positiva
(sensibilidad
20–25 mUI/ml).
• Prueba de orina cuantitativa para detectar mola hidatidiforme o tumor secretor de
hCG; prueba negativa una o más veces en 60 %, y negativa en cualquier momento
en 20 % de estas pacientes, para quienes deben utilizarse métodos más sensibles.
Los títulos cuantitativos deben realizarse para el diagnóstico y para el seguimiento de
la evolución clínica de las pacientes con dichas enfermedades. El suero es la prueba
de preferencia.
La concentración urinaria de hCG es de, aproximadamente, la mitad del nivel sérico.
Positivos falsos en orina debido a
Fármacos (p. ej., clorpromazina, fenotiazinas, prometazina, metadona)
Proteínas o sangre en orina
Negativos falsos en orina debido a
Fármacos (p. ej., prometazina [prueba DAP])
Orina diluida
Aborto retenido
Síndrome de muerte fetal
Pruebas de embarazo caseras y dispositivos que no miden la H-hCG (hCG hiperglicosi-
lada).
Interferencias urinarias
Los resultados negativos falsos pueden aparecer con la dilución de la orina o en casos de
aborto retenido, síndrome de muerte fetal o embarazo ectópico.
Los resultados positivos falsos pueden producirse en:
• Anticuerpos heterófilos ⬃1 de 3.300 mujeres pueden tener hCG positiva 900 mUI/ml.
• Contaminación bacteriana o presencia de proteínas o sangre en orina y pacientes trata-

dos con metadona.
• Fumadoras de marihuana
• Pacientes postorquiectomía (secundario al descenso de testosterona)
El análisis de la fosfatasa alcalina leucocitaria también se ha utilizado como prueba de
embarazo.
Detección selectiva prenatal

En la primera visita prenatal, debe realizarse a todas las mujeres embarazadas:
Hemograma, grupo sanguíneo, tipo de Rh, detección de anticuerpos, detección selectiva de
rubéola
Pruebas para enfermedades de transmisión sexual
• prueba RPR para sífilis
• HBsAg para infección por VHB
• Frotis de Papanicolaou si no se ha realizado en el año anterior
• Debe ofrecerse la prueba del VIH
• Mujeres de alto riesgo: prueba para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
HBsAg; repetir a las 28 semanas.
A las 15–22 semanas: detección selectiva triple o cuádruple, y ecografía para descartar
trastornos genéticos (cap. 12).
Detección selectiva opcional para estreptococos del grupo B a las 36 semanas.
Trastornos obstétricos
Aborto
Amenaza
En la amenaza de aborto durante las primeras 20 semanas de embarazo, el aumento pro-
gresivo de diamina oxidasa sérica suele asociarse a la continuación del embarazo.
Séptico
Debido a
Mezcla de gramnegativos aerobios y anaerobios, y bacterias grampositivas
E. coli
Bacteroides fragilis
Enterococcus
Estreptococo betahemolítico
Clostridium perfringens y C. tetani
Datos analíticos debidos a secuelas (p. ej., endometritis, parametritis, salpingooforitis, per-
foración uterina, peritonitis, tromboflebitis séptica, septicemia)
Datos analíticos debidos a complicaciones o secuelas
• CID
• Shock séptico
Infección amniótica
Debido a
Bacterias (en neumonía congénita y corioamnionitis, dos tercios son gramnegativas)
Los microorganismos más habituales son Gardnerella vaginalis, Candida albicans,
estreptococos del grupo B, difteroides, micoplasmas genitales, bacterias anaerobias. Los
más peligrosos son E. coli y estreptococos del grupo B. El 20 % de las infecciones intra-
amnióticas causa dos tercios de las bacteriemias maternas o neonatales.
Virus (p. ej., rubéola, CMV, VHS, simple)
Infección bacteriana
Un nivel de glucosa en el LA 5 mg/dl tiene un VPP
90 %, pero 10 mg/dl tiene un VPP

52 %; 20 mg/dl es un 98 % predictivo de cultivo negativo. De 6 a 20 mg/dl no es útil
para descartar infección.
Embarazo ectópico (tubárico) 921
La tinción Gram es muy específica; sensibilidad de solamente el 50 al 79 %.

Los leucocitos pueden estar aumentados; 50 leucocitos/µl predice infección clínica.
El cultivo de LA puede mostrar la bacteria causante.
Pueden observarse PMN y derivación a la izquierda maternos.
El aumento de la VSG materna puede predecir hallazgos clínicos en 12 horas.
Se afirma que la presencia en LA de ácidos acético, propiónico, butírico y succínico (por
cromatografía gas-líquido) producidos por bacterias tiene una sensibilidad mayor del
94 % y es específica de la infección.
Pruebas serológicas para virus.
El examen histológico de las membranas fetales establece el diagnóstico.
GENITOURINARIAS
Embarazo ectópico (tubárico)
Implantación del blastocisto en una localización distinta al endometrio.
♦ Las pruebas para hCG deben reconocer tres formas importantes: hCG intacta, H-hCG
(hCG hiperglicosilada producida por citotrofoblasto invasivo; es un componente clave al
inicio del embarazo), y β-hCG libre que muchos dispositivos y pruebas no reconocen.
• Los títulos de hCG se duplican cada 2 a 3,5 días durante los primeros 40 días del emba-
razo normal (se necesitan, al menos, dos mediciones con un intervalo de 48 a 72 horas
para poderlo calcular); un aumento anormalmente lento de la hCG (66 % en 48 horas
durante los primeros 40 días del embarazo) indica embarazo ectópico (S/E
80 %/91 %)
o embarazo intrauterino anormal en el 75 %, aproximadamente, de los casos.
Progesterona
sérica
hCG cuantitativa
Progesterona Progesterona
Progesterona ≤5 ng/ml o
≥25 ng/ml o
>5 pero <25
hCG ≥100.000 incremento anormal de
ng/ml hCG
mUI/ml
Embarazo
intrauterino Ecografía Dilatación y legrado
viable transvaginal
Sin
Vellosidades vellosidades
Embarazo
intrauterino
viable Aborto hCG
completo estable o
aumentada
Embarazo ectópico
Ecografía
transvaginal
Saco >4 cm Saco <4 cm
Tratamiento Metotrexato
quirúrgico
Fig. 14-9. Algoritmo para el diagnóstico de embarazo ectópico sin rotura. (De Carson SA and
Búster JE. N Engl J Med 1993;329:1174, con autorización.)
• Un valor 6.500 mUI/ml (equivalente a unas seis semanas de embarazo) sin la presen-
cia de un saco amniótico intrauterino por ecografía transabdominal indica embarazo
ectópico, ya que con este título debería visualizarse un embarazo intrauterino. Puede
suceder también en el aborto espontáneo.
• Puede no identificarse de forma concluyente el saco amniótico intrauterino mediante
ecografía hasta 28 días después de la concepción.
• Un valor 6.000 mUI/ml sin presencia de saco amniótico significa un diagnóstico
incierto; la ausencia de saco amniótico para esta concentración de hCG se asocia a emba-
razo ectópico en 85 % de los casos.
• Un valor 6.000 mUI con presencia de saco amniótico sugiere embarazo ectópico o
embarazo normal/anormal temprano
• Con un nivel de unos 2.000 mUI/ml, la ecografía transvaginal debiera identificar un
embarazo intrauterino viable.
• El descenso de la hCG de 15 % doce horas después de un legrado es diagnóstico de
aborto completado, pero una hCG que aumenta o permanece al mismo nivel indica
embarazo ectópico.
• Un nivel de hCG 50.000 mUI/ml en un embarazo ectópico es raro. Normalmente,
aumenta hasta 100.000 mUI/ml y posteriomente, se estabiliza.
La hCG sérica se utiliza para controlar el tratamiento con metotrexato del embarazo ectó-
pico (realizado semanalmente hasta que es indetectable).
La prueba urinaria del embarazo es más variable.
♦ Debe utilizarse la progesterona sérica para la detección selectiva de todas las pacientes
con riesgo de embarazo ectópico en el momento de una primera prueba de embarazo
positiva. Se dice que un valor 25 ng/ml indica embarazo intrauterino normal (sensibi-
lidad
98 %) y que 5 ng/ml confirma la no viabilidad del feto (100 % de sensibilidad),
lo que permite al legrado uterino diagnóstico distinguir el embarazo ectópico del aborto
intrauterino espontáneo.
Los leucocitos pueden estar aumentados, volviendo, generalmente, a la normalidad en
24 horas. El aumento persistente puede indicar sangrado recurrente. El 50 % de las
pacientes tiene una cifra normal de leucocitos; el 75 % tiene una cifra de leucocitos
15.000/µl. Una leucocitosis persistente de 20.000/µl puede indicar enfermedad infla-
matoria pélvica (EIP).
La anemia depende de la magnitud de la pérdida de sangre; suele preceder al embarazo
tubárico en poblaciones empobrecidas. La anemia progresiva puede indicar sangrado
continuo dentro del hematoma. La absorción de la sangre del hematoma puede causar
un aumento de la bilirrubina sérica.
El líquido de la culdocentesis con un hematócrito 15 % indica hemorragia intraperitoneal
significativa.
El aborto terapéutico muestra una decidua sin vellosidades coriónicas.
Embarazo múltiple
Puede deberse a un tratamiento farmacológico de fertilidad (p. ej., clomifeno, gona-
dotropinas). Una tercera parte de los casos son monocigotos.
Aumento de la AFP sérica materna
Datos analíticos debidos a afecciones asociadas (p. ej., polihidramnios)
La hCG puede estar aumentada.
Secuelas
• Preeclampsia
• Transfusión gemelo a gemelo
• Otras, p. ej., retraso del crecimiento intrauterino
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Infección del tracto genital superior; puede incluir endometrio, miometrio, parametrio,
trompas uterinas, ovarios y peritoneo. Es la complicación más frecuente e impor-
tante de las ETS (85%); un 15 % surge tras la cirugía.
Véase «Enfermedades de transmisión sexual (ETS)».
Incluye
Uretritis
Parto pretérmino 923
Cervicitis
Tinción Gram cervical 10 PMN/HPF (1.000) en mujeres que no están menstruando
Pruebas para el microorganismo apropiado
El cultivo puede no relacionarse con el cultivo intraabdominal.
Prueba de antígeno directo (p. ej., Chlamydia)
Vulvovaginitis (v. anteriormente)
Absceso pélvico: generalmente, polimicrobiano (3 microorganismos), aerobio (p. ej.,
Streptococcus, E. coli) y anaerobio (p. ej., Peptococcus, Bacteroides). Se recuperan
Chlamydia y N. gonorrhoeae del cuello uterino en, aproximadamente, un tercio de los
casos.
GENITOURINARIAS
Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis); véase C. trachomatis
Datos analíticos secundarios a complicaciones (p. ej., infertilidad, embarazo ectópico, parto
prematuro, conjuntivitis neonatal, neumonía infantil, septicemia, shock séptico, perito-
nitis, tromboflebitis pélvica)
Debido a
Chlamydia trachomatis (cap. 15). La EIP debida a C. trachomatis causa menos síntomas
graves que la debida a N. gonorrhoeae.
Se observa infección por Neisseria gonorrhoeae en el 8 % de los casos agudos (cap. 15).
Mycoplasma hominis (cap. 15)
Bacterias anaerobias (p. ej., especies de Clostridium, especies de Actinomyces)
Bacilos coliformes
Muchos casos son polimicrobianos.
Véanse las causas de vulvovaginitis (anteriormente).
Desprendimiento de placenta y placenta previa

Desprendimiento de placenta
Separación prematura de la placenta, normalmente implantada, tras la semana 20 de
gestación; causa hemorragia y un 15% de mortinatos en el tercer trimestre.
No hay datos analíticos diagnósticos
Datos analíticos debidos a shock hipovolémico, insuficiencia renal aguda, CID (es la causa
más común de CID en el embarazo)
Placenta previa
Implantación anormal de la placenta en el segmento uterino inferior; cubre parte (par-
cial) o todo (completa) el orificio cervical interno. Puede causar hemorragia vaginal
dolorosa.
Datos analíticos debidos a la pérdida de sangre. Debe mantenerse un hematócrito materno
35 %.
Hay que tener precaución con la CID, que puede producirse en 15 % de los casos.
Se determinará la madurez pulmonar mediante amniocentesis, para un parto pretér-
mino.
Puede complicarse en una placenta acreta (placenta adherida al miometrio).
Parto pretérmino
Edad gestacional <37 semanas o 259 días; peso del recién nacido prematuro <2.500 g.
El recién nacido a término se define como el nacido entre las semanas 38 y 42 tras
el inicio del último período de la madre.
Fibronectina
La fibronectina fetal en las secreciones cervicales 50 ng/m (immunoanálisis) o prueba
rápida identifica a las mujeres que darán a luz antes de término con un cociente S/E
60–93 %/52–85 %, VPP

25 %. En pacientes de alto riesgo, S/E
70 %/75 %.
♦ Un VPN del 96 % descarta el parto en los próximos siete días17
Se encuentra normalmente al inicio del embarazo y en 1–2 semanas del inicio del parto a
17 Foxman EF, Jarolim P. Use of the fetal fibronectin test in decisions to admit to hospital for preterm
labor. Clin Chem 2003;50:663.

término, pero suele faltar del líquido cervicovaginal después de 20 semanas. Si se

encuentra entre las semanas 24 y 36, predice parto pretérmino en tres o más semanas.
Datos analíticos debidos a afecciones asociadas (p. ej., enfermedad de las membranas hia-
linas, hemorragia intraventricular)
Véase la sección sobre líquido amniótico: madurez pulmonar fetal.
Embarazo prolongado
Embarazo que dura 294 días o 42 semanas.
Cociente L/E en el LA 2 en el 6 % de los casos. Puede observarse un cociente mayor (⬃4)
de la semana 42 de la gestación, por lo que este cociente no es útil para el diagnóstico.
Generalmente, se halla un descenso progresivo más que un aumento del estriol (E3).
El escualeno (derivado de las glándulas sebáceas fetales) está muy aumentado en el LA
tras la semana 39.
Cociente escualeno/colesterol en LA
• 0,40 antes de las 40 semanas
• 0,40 tras las 40 semanas
• 1,0 tras las 42 semanas
Detección de rotura de membranas

♦ La observación directa de la pérdida de líquido por el orificio cervical es la mejor prueba.
❍ Diagnóstico analítico del líquido del fondo de saco posterior así como del LA, en lugar de
la orina.
• La detección de la isoforma fetal de la fibronectina (inmunoanálisis) en las secreciones
vaginales indica presencia de LA; la sensibilidad es mayor del 98 %, pero la especificidad
es escasa. Es 5 a 10 veces superior en el LA que en el plasma materno; no se encuentra
en las secreciones vaginales normales ni en la orina.
• Otros métodos analíticos para la detección de LA en la vagina
La prueba del «helecho» es la más fiable (exactitud 96 %) (LA secado al aire sobre un
portaobjetos muestra un característico patrón microscópico similar a un helecho). Se
producen positivos falsos si hay moco cervical o semen, y negativos falsos si hay san-
gre o algodón seco, o el tiempo de secado es insuficiente; no se afecta por el meconio
ni por el pH.
El papel de nitracina cambia de azul a amarillo si el pH 6,5. Exactitud ⬃93 %. Positi-
vos falsos debidos a sangre, semen, orina alcalina, tricomoniasis, vaginosis bacte-
riana. El pH vaginal normal en el embarazo es de 4,5–4,7; el pH del LA es de 7,1–7,3.
Un pH 7 y proteínas 100 mg/dl en prueba de tira reactiva indica LA.
pH sólo 85 % 83 %
Proteínas solas 90 % 87 %
Cualquiera o ambos 95 % 91 %
La sangre, el meconio, la enfermedad renal y la infección interfieren en la exactitud.
Detección microscópica de células epiteliales escamosas fetales llenas de grasa (tinción
con sulfato azul de Nilo)
Para detectar rotura prematura de membranas en cualquier trimestre, el lavado con colu-
ción salina del fondo de saco vaginal muestra una hCG 50 mUI/ml, con S/E y VPP ele-
vados18.
La medición de α-fetoproteína en las secreciones vaginales no es fiable. La misma concen-
tración en el LA y el plasma materno en el tercer trimestre.
Toxemia del embarazo

Preeclampsia
Hipertensión y proteinuria, edema (de cara, manos y piernas) tras la semana 20 del
embarazo en dos o más ocasiones separadas entre seis horas y menos de una
18 Anai T, et al. Vaginal fluid hCG levels for detecting premature rupture of membranes. Obstet Gynecol
1997;89:261.
Toxemia del embarazo 925
semana. Se desconoce la etiología, aunque existen muchas teorías. Según una de

ellas: la renina (producida en los riñones) actúa sobre la angiotensina I y II. Las
mujeres con un embarazo normal son resistentes a la vasoconstricción y al
aumento de la TA, pero no sucede lo mismo en la toxemia.
Preeclampsia leve
Hipertensión 140/90, pero la diastólica 110 mm Hg y
GENITOURINARIAS
Proteinuria (recogida por sonda, si se ha producido rotura de membranas o si existe
vaginitis)
• 300 mg/24 h ó 1 en la tira reactiva en dos ocasiones, con una separación 6
horas, pero 1 semana o
• 2 muestras 1 en la tira reactiva con una separación 6 horas, pero 1 semana o
• muestra única 2 en la tira reactiva o
• muestra única con cociente proteínas/creatinina 0,35
La proteinuria es variable y suele ser un signo tardío (1 en la tira reactiva se corresponde
con 30 mg/dl).
El aumento de inhibina A sérica (a las 15–20 semanas) y de activina A (a las 30 semanas,
aproximadamente) puede indicar preeclampsia y parto pretérmino19.
Preeclampsia grave
Hipertensión 160/110 mm Hg o diastólica 110 mm Hg en dos ocasiones, separadas
6 horas de reposo en cama
Proteinuria (recogida por sonda si se ha producido rotura de membranas o ante la
presencia de vaginitis) o
• 500 mg/24 h ó 3 en la tira reactiva en dos ocasiones separadas por 6 horas o
Proteinuria de nuevo inicio significativa
• 3,0 a 5.,0 g/24 h ó 3 en la tira reactiva en dos ocasiones
Oliguria: diuresis 500 ml/24 h
Pruebas de función hepática alteradas, con dolor persistente en el hipocondrio dere-
cho o en el epigastrio
Trastornos visuales o cerebrales persistentes graves
Edema pulmonar
La biopsia renal es patognomónica (tumefacción de células endoteliales glomerulares
y mesangiales), y descarta, además, la nefropatía primaria o la enfermedad vascu-
lar hipertensiva.
Incluye la eclampsia
♦ El ácido úrico sérico está aumentado en casi todos los casos de preeclampsia; se rela-
ciona con la gravedad de la enfermedad.
El aclaramiento de creatinina está disminuido, causando un aumento del BUN y la creati-
nina.
❍ El síndrome de HELLP se observa en el 4 al 12 % de los casos. Puede aumentar el ADN
materno y fetal libre en sangre materna.
❍ Creatinina sérica 1,2 mg/dl. El BUN puede ser normal, excepto si la enfermedad es
grave o existe lesión renal previa (el BUN suele disminuir durante el embarazo normal,
debido al aumento de la filtración glomerular).
Los cilindros hemáticos y leucocitarios no son abundantes; hay cilindros hialinos y granu-
lares.
19Cukle H, et al. Maternal serum Inhibin A can predict preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998;
105:1101.
Eclampsia
Está indicada por crisis de gran mal de inicio reciente y sin otra causa identificable en
una mujer que cumple los criterios de preeclampsia.
Aproximadamente, el 20 % de las mujeres que presentan eclampsia tiene solamente
hipertensión leve y, con frecuencia, sin proteinuria ni edema.
Datos analíticos secundarios a complicaciones (p. ej., hemorragia cerebral, edema pul-
monar, necrosis cortical renal)
El tratamiento con MgSO4 necesita una diuresis 100 ml/4 h.
Hay que tener en cuenta los trastornos subyacentes asociados (p. ej., mola hidatidi-
forme, embarazo gemelar, enfermedad renal previa, diabetes mellitus, hidropesía
fetal no immunológica).
Monitorización obstétrica del feto y la placenta

Líquido amniótico (LA)
Uso
Determinación del aumento del nivel de bilirrubina en la enfermedad grave por Rh (v.
«Enfermedad hemolítica del recién nacido»)
Determinación del cociente L:E para valorar la madurez pulmonar fetal (v. a continuación)
Tinción Gram de microorganismos y leucocitos para el diagnóstico de amnionitis
Diagnóstico de anomalías congénitas (p. ej., síndrome de Down, defectos del tubo neural)
Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, como
El tumor de Wilms puede asociarse a deleción del cromosoma 11, aniridia y otras mal-
formaciones (p. ej., crecimiento excesivo de un lado o partes de un lado del cuerpo);
puede estar indicado cuando otros niños de la familia tienen un tumor de Wilms. Los
estudios cromosómicos y la investigación renal también están indicados ante la
presencia de aniridia en recién nacidos desde que el tumor de Wilms se cura con fre-
cuencia.
V. «Muestras de las vellosidades coriónicas» (cap. 12)
Valoración del retraso del crecimiento intrauterino
Valoración de embarazos prolongados (40 semanas)
Otros (p. ej., muerte fetal)
Puede contener metabolitos anómalos (p. ej., exceso de metilcitrato en la academia pro-
piónica) o una acitividad enzimática anómala (p. ej., actividad N-acetil-D-hexosamini-
dasa en la enfermedad de Tay-Sachs), aunque el cutlivo de células del LA suele utilizarse
para el análisis de déficit enzimáticos específicos.
Volumen
A las 16 semanas
⬃250 ml
A las 32–35 semanas
⬃800 ml
Tras 35 semanas
⬃500 ml
Disminución (oligohidramnios)
Menos del quinto percentil para la edad gestacional
Debido a
Anomalías fetales
Agenesia renal
Uropatías obstructivas fetales
Síndrome posmadurez
Insuficiencia placentaria (p. ej., preeclampsia)
Síndrome de la tranfusión entre gemelos
Aumento (hidramnios)
♦ (Más de 1.000 ml para cualquier edad gestacional)
Debido a
Idiopática (35 %)
Diabetes materna (25 %)
Valores normales de líquido amniótico, y del suero materno y fetal 927
Eritroblastosis fetal (10 %)

Gestación múltiple1 (10 %)
Malformaciones congénitas (20 %)
• Malformación del SNC con meninges expuestas, anencefalia, hidrocefalia, microcefa-
lia*,
• Anomalías cromosómicas, p. ej., trisomías 13, 18, 21
• Vólvulo con atresia o bandas congénitas del yeyuno superior, o con mesenterio común y
herniación del hígado, atresia esofágica, estenosis pilórica, atresia duodenal, ano imper-
forado, fisura palatina
• Cardiopatía congénita*
GENITOURINARIAS
• Enfermedad del aparato genitourinario*
• Otros (p. ej., CMV, toxoplasmosis, sífilis; transfusión entre gemelos)
* Producciónaumentada
Absorciónde LA disminuida (p. ej., alteración de la deglución, alteración de la absorción en la inter-
fase amniouterina).
Color
Puede ser lechoso o turbio (debido a la vérnix caseosa y restos escamosos) hasta que se cen-
trifuga, observándose entonces un claro sobrenadante incoloro a color paja.
Amarillo
• Generalmente, debido a la bilirrubina (el máximo normal se produce a las 20–28 sema-
nas); puede estar aumentado con la hemólisis eritrocitaria fetal (p. ej., eritroblastosis
fetal); el aumento se relaciona con la enfermedad fetal y el pronóstico.
• Puede también deberse a líquido ascítico fetal, quistes amnióticos, orina materna (pun-
ción accidental de la vejiga de la madre).
• Un color amarillo-pardo puede deberse a restos de meconio. La tinción por meconio se
produce hasta en el 20 % de los partos, y puede indicar sufrimiento fetal.
Verde (puede ser con matiz marrón o negro): se debe a la biliverdina del meconio, y puede
indicar sufrimiento fetal.
Rojo a marrón: suele estar causado por hematíes o hemoglobina. La tinción especial
(Kleihauer-Betke) o la electroforesis distingue la Hb fetal de la sangre materna debida a
traumatismo.
El color rojo brillante indica hemorragia intrauterina reciente o hemólisis; puede ser de
color vino de Oporto en el desprendimiento de placenta.
El color marrón puede deberse a Hb oxidada, a partir de hematíes degenerados.
El color marrón-negro puede deberse a maceración fetal.
Valores normales del líquido amniótico, y del suero materno y fetal20

LA* Suero materno* Suero fetal*
Glucosa (mg/dl) 10,7 (5,2) 66,6 (8,7) 48,7 (10,4)
Creatinina (mg/dl) 2,4 (0,3) 1,1 (0,2) 1,1 (0,3)
Urea (mg/dl) 33,9 (11,7) 17,1 (8,7) 16,5 (8,14)
Ácido úrico (mg/dl) 7,5 (0,3) 3,1 (0,8) 2,6 (0,9)
Proteínas totales (g/dl) 0,28 (0,3) 6,5 (0,6) 5,8 (0,7)
Albúmina (%) 65,2 (4,8) 46,4 (3,1) 60,8 (4,8)
Cociente A/G 1,9 (0,7) 0,8 (0,1) 1,5 (0,3)
Colesterol total (mg/dl) 42,8 (3,2) 58,6 (47,2) 83,5 (39,7)
Triglicéridos (mg/dl) 19,3 (9,4) 153,7 (51,4) 16,1 (10,7)
LDH (U/ml) 112,3 (64,8) 199,5 (46,4) 328,2(114,0)
Aldolasa (U/ml) 10,1 (7,5) 9,5 (7,0) 23,2 (9,4)
*Los valores son valores promedio. Los números entre ( ) representan una desviación estándar.
20 Castelazo-Ayala L, Karchmer S, Shor-Pinsker V. The biochemistry of amniotic fluid during normal
pregnancy. Correlation with maternal and fetal blood. In Hodari AA, Mariona F, eds. Physiological bio-
chemistry of the fetus. Proceedings of the international symposium. Springfield IL: Charles C. Thomas,
1972:32–53.
Diferencias entre líquido amniótico y orina

LA Orina
Densidad relativa 1,025 1,005–1,03
pH Neutro o alcalino Generalmente ácido
Proteínas Cantidad significativa Ausente
Urea Similar al plasma Alta
Bilirrubina Puede estar presente Ausente
Cloruro Moderado a alto Bajo a alto
Creatinina Similar al plasma Alta
Ácido úrico Similar al plasma Alto
FA Alta Baja
Ácido ascórbico Bajo Bajo a alto
Componentes bioquímicos normales del líquido amniótico
Segundo trimestre A término

Ácido úrico 3,7 mg/dl 9,9 mg/dl (debido al aumento de la masa
muscular y al aumento de la diuresis del
feto)
Creatinina 0,9 mg/dl 2,0 mg/dl (debido al aumento de la masa
muscular del feto)
Proteínas totales 0,6 g/dl 0,3 g/dl
Albúmina 0,4 g/dl 0,95 g/dl
AST 17 UI 40 UI
ALP 25 UI 80 UI (350 UI en algunos casos)
Los niveles de glucosa, bilirrubina, nitrógeno ureico, calcio, fósforo, colesterol y LDH no
varían significativamente durante la gestación.
Líquido amniótico para la monitorización de la madurez

pulmonar fetal21,22
Uso
Determinación de la madurez fetal para predecir la probabilidad de síndrome de dificultad
respiratoria (SDR) y determinar cuándo puede interrumpirse con seguridad la gestación
debido a amenaza para el feto (p. ej., eritroblastosis fetal) o para la madre (p. ej., toxe-
mia, hipertensión).
La incidencia de SDR en la gestación de 37 semanas es 1 %. Por consiguiente, no se rea-
liza la valoración de la madurez pulmonar fetal después de la semana 37 de gestación,
salvo en caso de diabetes materna mal controlada.
A las 34 semanas de gestación, el riesgo de SDR es del 20 %, aumentando hasta el 60 % a
las 29 semanas. Por lo tanto, la mayor dificultad de decisión se sitúa entre las sema-
nas 34 y 37 de la gestación.
♦ Cociente lecitina:esfingomielina (L:E) (determinado por cromatografía

en capa fina)
Es la prueba más precisa de la madurez fetal.
(Algunos laboratorios
Cociente L:E usan estos valores) Madurez pulmonar
1 2,0 Pulmones muy inmaduros (hasta
30 semanas); cabe esperar un SDR
grave; la madurez del pulmón puede
necesitar varias semanas; no tomar una
nueva muestra antes de 2 semanas
21 Dubin SB. Assessment of fetal lung maturity. Practice parameter. Am J Clin Path 1998;110:723.
22 Natelson S, Scommegna A, Epstein MB, eds. Amniotic fluid. Physiology, biochemistry, and clinical
chemistry. New York: John Wiley & Sons, 1974.
Líquido amniótico para la monitorización de la madurez pulmonar fetal 929
1,0–1,49 Pulmones inmaduros; cabe esperar un

SDR moderado a grave; la madurez
puede completarse en 2 semanas;
tomar una nueva muestra en 1 semana
1,5–1,9 2,0-3,0 Pulmones en el umbral de madurez
(en 14 días); puede producirse un SDR
leve a moderado. La prueba debe
repetirse en 1 semana
2 3,0 Pulmones maduros (semana 35 de
gestación); escasa incidencia de SDR
GENITOURINARIAS
incluso si PG está ausente. S/E
80–85 %.
Abundante lecitina con restos o ausencia Pulmones posmaduros
de esfingomielina
Excepciones definidas para predecir la madurez pulmonar con un cociente L:E 2,0
• Lactante de madre diabética (se ha observado frecuentemente un cociente L:E2,0 en
casos en los que ha aparecido un SDR)
• Eritroblastosis fetal
Posibles excepciones
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Hidropesía fetal
• Enfermedad placentaria
• Desprendimiento de placenta
♦ Prueba de la espuma (agitación)

Expresión cualitativa, sencilla y fiable, a la cabecera de la paciente, del cociente L:E, que
proporciona resultados rápidos.
Se dice que el dispositivo comercial tiene un cociente S/E de 87 %/97 %.
Interferencias (cociente L:E y prueba de la espuma)

La contaminación del LA con meconio, sangre, vérnix o moco vaginal hace que las deter-
minaciones del cociente L:E no sean fiables (debe ser negativa para la esterasa leucoci-
taria, usando una tira reactiva de orina). Cociente L:E en sangre total ⬃1.5
Recogida en tubos con silicona
La dilución secundaria a oligohidramnios o polihidramnios puede hacer que la prueba de
la espuma no sea fiable.
Interpretación
Aunque un cociente L:E 2 y una prueba de la espuma positiva indican madurez pulmo-
nar y ausencia de SDR en 95 % de los casos, un cociente 2 y una prueba de la espuma
negativa tienen un índice elevado de negativos falsos en la predicción de SDR y, por con-
siguiente, no son fiables.
Si no se dispone de LA, puede realizarse el cociente L:E o la prueba de la espuma con el
aspirado gástrico del lactante durante las seis primeras horas de vida, si no se le ha dado
leche, y la tráquea no está ocluida por intubación. También puede utilizarse líquido tra-
queal o secreción hipofaríngea.
Otras pruebas
♦ Un fosfatidilglicerol (PG) 2 % (0,5 µg/ml en el nuevo equipo de inmunoaglutinación) y
un fosfatidilinositol 15 % en LA indican madurez pulmonar fetal, y no se afectan por
la contaminación del LA o por diabetes mellitus o eritroblastosis fetal y son, por consi-
guiente, más sensibles que el cociente L:E, aunque más laboriosos de realizar (se dis-
pone, actualmente, de un portaobjetos comercializado con una prueba de aglutinación
rápida). La ausencia de ambos indica un riesgo elevado de sufrir SDR durante, al menos,
3 a 4 semanas. El PG no aparece en el LA hasta pasadas 36 semanas de gestación, por lo
que su ausencia tiene un bajo valor predictivo de SDR. Si éste y el cociente L:E están dis-
ponibles, poco se aporta con las otras mediciones. No obstante, el perfil total de las prue-
bas proporciona los resultados más fiables.
❍ Absorbancia óptica a 650 nm para medir la turbidez del LA; criterio de madurez 0,1.
Interferencia con sangre, meconio, dilución debida a oligohidramnios o polihidramnios.
Corresponde a la opalescencia perlada macroscópica del LA maduro y al recuento de

cuerpos lamelares (derivados del pulmón fetal) usando un contador automático de pla-
quetas.
❍ La tinción azul de Nilo del LA diferencia las células escamosas fetales de las células gra-
sas enucleadas; la presencia de más del 50 % de células grasas indica feto maduro (40
semanas), y también se relaciona con la aparición de SDR. Los recuentos bajos deben
interpretarse con precaución y relacionarse con otros hallazgos. La diabetes materna
puede causar una falsa elevación del recuento de células grasas.
♦ La creatinina es 2 mg/dl (representa la masa muscular del feto y la presencia de un
millón de glomérulos funcionantes) y corresponde a embarazo de 37 semanas
en 90 % de los casos. Los valores de 1,6 a 2,0 mg/dl se consideran ambiguos, y los de
1,6 mg/dl indican peso fetal 2,500 g y 37 semanas de gestación. Pueden estar dis-
minuidos en recién nacidos maduros pero de bajo peso al nacer. Pueden estar falsamente
aumentados en trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia) y nefropa-
tía materna; por consiguiente, también debe determinarse la creatinina sérica materna.
Un cociente creatinina materna sérica:creatinina en LA 3 sugiere una edad gestacio-
nal cercana a las 36 semanas en el 97 % de los casos. Los niveles de urea y ácido úrico
muestran más fluctuación y, por consiguiente, son menos útiles que la creatinina.
❍ La bilirrubina prácticamente desaparece a las 36 semanas de gestación. Puede estar
aumentada debido a hiperbilirrubinemia materna (p. ej., hepatitis, anemia hemolítica,
colestasis) o por la administración de fármacos (p. ej., fenotiazidas) que convierten la
prueba en inútil. El meconio produce una interferencia positiva. El oligohidramnios
puede dar resultados positivos falsos, y el polihidramnios puede dar resultados negati-
vos falsos.
♦ La osmolaridad 250 mOsm/l indica embarazo a término.
♦ Los cuerpos lamelares (fosfolípidos lamelados que transportan surfactante, son secreta-
dos dentro del LA por los neumocitos fetales) en el LA pueden contarse como plaquetas
en contadores celulares electrónicos. Valores inferiores a 30.000/µl, S/E
100 %/64 %,
VPN
100 %. Para 10.000/µl, S/E
75 %/95 %, VPN
96 %23.
Estas pruebas son indicadores válidos de madurez fetal (índices bajos de positivos falsos),
pero menos fiables de inmadurez (índices apreciables de negativos falsos). En general,
los resultados son más fiables con múltiples pruebas que con una sola.
Se ha documentado que el cociente GGT:FA 2,0 en el LA es un indicador de madurez pul-
monar.
Muerte fetal intrauterina

Debido a
Anteparto (86 % de las muertes)
• Hipoxia crónica de diferentes etiologías (30 %)
• Malformaciones congénitas/anomalías cromosómicas (20 %)
• Complicaciones del embarazo, p. ej., desprendimiento de placenta, inmunización Rh
(25 %)
• Infección fetal (5 %)
• Idiopática (25 %)
Muertes intraparto
♦ El LA puede ser de un color marrón, con un importante aumento del nivel de CK.
Se afirma que el aumento de CK es un indicador fiable de muerte fetal intrauterina.
La CID puede producirse, especialmente, si la gestación es de más de 16 semanas y el feto
muerto está retenido 4 semanas.
Monitorización neonatal
Detección neonatal
23 Dalence CR, et al. Amniotic fluid lamellar body count: a rapid and reliable fetal lung maturity test.
Obstet Gynecol 1995;86:235.

Pruebas analíticas sistemáticas recomendadas en recién nacidos y niños... 931
Infección en recién nacidos y niños pequeños

❍ Debe realizarse una tinción Gram del aspirado gástrico en las seis horas siguientes al
nacimiento en todo recién nacido con riesgo de infección. La presencia de PMN o bac-
terias es sospechosa de infección. La tinción Gram, el cultivo y las pruebas de madu-
ración pulmonar del LA en el período prenatal pueden también indicar riesgo de infec-
ción.
El aumento de la VSG (normal 15 mm/h el primer día) es sospechoso de infección, pero
hay que tener en cuenta los resultados positivos falsos (p. ej., CID, enfermedad hemolí-
tica con prueba de Coombs positiva y enfermedad Rh, coágulo en tubo). También se ha
GENITOURINARIAS
utilizado la RCP.
El recuento total de leucocitos 5.000/µl, de neutrófilos totales 1.000/µl o 20 % de ban-
das es compatible con infección. Puede haber también un descenso de leucocitos en la
toxemia, y el aumento o asociarse también a glucocorticoides maternos.
♦ La detección de antígenos bacterianos es la más sensible y específica; puede utilizarse
LCR, LA y (menos deseable) sangre.
♦ Cultivos de sangre, LCR y orina (realizar los tres) y aspirado traqueal. No debe utili-
zarse la punción en el talón para el hemocultivo. La orina debe obtenerse mediante
sonda o punción.
♦ Alteración del análisis de orina o examen del LCR, aunque suelen ser normales en pre-
sencia de infección.
♦ La tinción de Gram de la capa leucocítica del hematócrito microcentrifugado puede mos-
trar bacterias.
Datos analíticos debidos a la localización de la infección:
• Neumonía
• Cordón umbilical: estafilococos, microorganismos gramnegativos
• ITU: frecuentemente, los mismos microorganismos que la madre. La tinción Gram de
orina no centrifugada puede identificar los microorganismos. Un recuento de colo-
nias 10.000/µl de un microorganismo es diagnóstico en la orina obtenida por punción
vesical.
• Piel: estafilococos
• Hueso: estafilococos, estreptococos del grupo B, microorganismos gramnegativos, gono-
cocos, Candida
• Articulación: gonococos, microorganismos gramnegativos, estafilococos, H. influenzae
• Tubo digestivo: E. coli enteropatogénica, Salmonella, Pseudomonas, Klebsiella, Entero-
bacter, Proteus, S. aureus, Campylobacter, virus; Shigella es rara
• Otitis media: Staph. aureus, bacterias intestinales gramnegativas
• Catéter permanente: Candida, estafilococos
• Puede existir sepsis con o sin ninguno de los siguientes: estreptococos del grupo B,
E. coli, L. monocytogenes, Staph. epidermidis, anaerobios (incluyendo clostridios y Bac-
teroides fragilis)
• Infecciones víricas (p. ej., CMV, varicela zoster, parvovirus B19, rubéola, VHA, VHB,
VHC) y parasitarias (p. ej., Toxoplasma) (cap. 15).
Pruebas analíticas sistemáticas recomendadas en recién nacidos

y niños aparentemente sanos
Hct/Hb, leucocitos y fórmula
Análisis de orina
Pruebas bacteriológicas estándar
La sangre de cordón debe guardarse durante dos semanas
• Grupo sanguíneo y una prueba de Coombs, si la madre es Rh negativa o si se observa
ictericia en 24 horas
• Pruebas serológicas para sífilis y VHB, si no se han realizado a la madre antes del
parto
• Posible detección selectiva para toxoplasma o infección vírica si se requiere
Bioquímica sanguínea: bilirrubina directa y total, glucosa, sodio, potasio, cloruro, calcio, a
intervalos apropiados
Detección neonatal el día del parto o seguimiento a los 4 días del nacimiento como especi-
fique la normativa, por ejemplo, fenilcetonuria, pruebas de función tiroidea, otras.
Pruebas analíticas en niños de alto riesgo

Debido a
Durante el embarazo: Lactantes nacidos antes de las 38 semanas de gestación. Bajo
peso al nacer
2.500 g; peso muy bajo al nacer
1.500 g; peso extremadamente bajo
al nacer
1.000 g. La edad gestacional puede no ir paralela al peso al nacer, aunque la
mayoría de niños con bajo peso al nacer son pretérmino. Otros recién nacidos con mayor
riesgo son los que presentan un peso elevado al nacer (4.000 g), los niños posmaduros,
los recién nacidos de madres de alto riesgo (toxemia, diabetes, drogadicción, enfermedad
pulmonar o cardíaca), polihidramnios, oligohidramnios, parto por cesárea, infección,
otras enfermedades graves, como hepatitis o tirotoxicosis.
Durante el parto y el alumbramiento: pH fetal 7.2, inmadurez pulmonar, amnioni-
tis, tinción del LA con meconio, otros
Neonatal:
Pruebas para SDR, enfermedad pulmonar crónica, p. ej., gasometría (PO2, PCO2 y pH),
según el color, la situación y los síntomas respiratorios
Se produce neumotórax/neumomediastino hasta en un 3 % de recién nacidos a término
Función metabólica
Hipoglucemia e hipocalcemia
Anemia de la prematuridad debido a
Producción insuficiente de eritropoyetina (la mayoría)
Menor tiempo de vida de los hematíes
⬃35 a 50 días (niños a término
60–70 días)
La anemia fisiológica a las 10–12 semanas aparece antes, y más intensa, que en los
recién nacidos a término.
Flebotomía
10 hematíes nucleados es muy sugerente de encefalopatía isquémica fetal24
Inmunización Rh/ABO
Hidropesía fetal no immunológica debida a varias causas (p. ej., cardiovasculares, respira-
torias, hematológicas, GI, GU, otras)
Las infecciones son más frecuentes que en los recién nacidos a término, p. ej., infección
nosocomial de inicio tardío producida por hongos y estafilococos coagulasa-negativos en
catéteres venosos centrales; sepsis o neunomía debidas a amnionitis.
Gastrointestinales, p. ej., enterocolitis necrosante, colestasis con alimentación parenteral
prolongada
Hiperbilirrubinemia neonatal (cap. 8)
Indicaciones del análisis cromosómico (cariotipo)

pH en sangre fetal
La sangre fetal del cuero cabelludo casi nunca se utiliza en la práctica actual25.
Cuando la sangre del cuero cabelludo fetal es ácida, debe diferenciarse la acidosis materna
de la acidosis fetal, pues la primera no tiene las mismas implicaciones graves. Las medi-
ciones del déficit de bases y del pH sanguíneo se muestran en la tabla 14-17. El pH fetal
suele situarse unas 0,04 unidades por debajo del pH materno. Un pH 7,25 es normal
durante el parto; un pH de 7,20–7,25 es preocupante, y debe realizarse otro en poco
tiempo; un pH 7,20 sugiere hipoxia fetal significativa y parto rápido.
Tres horas después del nacimiento, la sangre capilar obtenida del talón caliente del recién
nacido se relaciona bien con las muestras de sangre arterial para la medición del estado
acidobásico.
El pH de la sangre arterial del cordón umbilical en embarazos sin complicaciones tiene un
límite inferior normal de 7,1026. El pH sanguíneo es la única medida objetiva de asfixia
disponible en el parto, por la que puede hacerse este diagnóstico.
Por lo general, un pH sanguíneo promedio de 7,27 en el recién nacido se asocia a una pun-
tuación de Apgar 7. Un pH sanguíneo medio de 7,22 se asocia a un Apgar 6. El estado
acidobásico fetal es un índice valorable de asfixia u oxigenación fetal; debe evaluarse con
24 Phelan JP. Nucleated red blood cells: a marker for fetal asphyxia? Am J Obstet Gynec 1995;173:1380.
25 Henderson Z, Ecker JL. Fetal blood sampling: limited role in contemporary obstetric practice. Lab
Med 2003;34:548–553.
pH en sangre fetal 933
Tabla 14-17. Mediciones del déficit de bases y el pH sanguíneo
pH pH fetal Déficit de
materno (media) bases (mEq/l)
Madre y fetos sanos 7,42 7,25 7,0

Madre normal y feto acidótico 7,42 7,25 2,6
Madre acidótica y feto vigoroso 7,36 7,15 4,8
GENITOURINARIAS
otros signos de sufrimiento fetal. El pH sanguíneo fetal proporciona la mejor relación
con la evolución fetal. En casi el 20 % de niños, el estado acidobásico fetal puede malin-
terpretarse (p. ej., debido a edema fetal, contaminación con LA).
Normal falso
pH sanguíneo normal, pero función disminuida en el lactante.
Debido a
Fármacos administrados
Manipulación obstétrica (p. ej., parto difícil con fórceps)
Parto precipitado
Prematuridad (especialmente 1.000 g con pulmones no distensibles)
Anomalías congénitas que impiden el inicio normal de una buena función pulmonar al
nacer (p. ej., membrana laríngea, atresia de coanas, pulmones hipoplásicos asociados a
hernia diafragmática, quistes edematosos en los pulmones)
Síndromes por aspiración
Episodios previos de asfixia con reanimación
Infección intrauterina
Anormal falso
La acidosis materna es una causa habitual.
15 Enfermedades infecciosas
Pruebas analíticas para enfermedades infecciosas 941

Pruebas de detección citológica 941
Frotis 941
Pruebas de detección de anticuerpos 942
Bacterias 943
Chlamydia/Mycoplasma 943
Pruebas de detección de antígenos 943
Biología molecular 945
Pruebas de resistencia/sensibilidad farmacológica 945
Control de fármacos, tratamiento 946
Detección de endotoxinas 947
Indicadores inespecíficos de enfermedades infecciosas 947
Enfermedades infecciosas 947
Infecciones bacterianas por anaerobios 947
Celulitis 947
Fiebre de origen desconocido 959
Septicemia 959
Infecciones por trasplante de órgano sólido 961
Enfermedades bacterianas 961
Clasificación de las enfermedades bacterianas 961
Microorganismos grampositivos 962
Infecciones estafilocócicas 962
Neumonía 962
Osteomielitis aguda, artritis séptica, piomiositis 962
Endocarditis 962
Intoxicación alimentaria 963
Enterocolitis necrosante del lactante 963
Impétigo 963
Meningitis 963
Síndromes de shock tóxico 963
Infecciones estreptocócicas 964
Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumocócicas) 966
934
Capítulo 15. Enfermedades infecciosas 935
Neumonía 966
Endocarditis 966
Meningitis 966
Peritonitis 966
Difteria 966
Erliquiosis 967
Listeriosis 968
Nocardiosis 968
Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) 969
Microorganismos gramnegativos 969
Bartonelosis 969
Enfermedad por arañazo de gato 970
ENF. INFECCIOSAS
Fiebre quintana; endocarditis; angiomatosis bacilar; peliosis 970
Fiebre de Oroya 970
Verruga peruana 971
Brucelosis (fiebre ondulante) 971
Infección por Burkholderia 971
Muermo 973
Melioidosis 973
Infecciones por Pseudomonas 973
Campilobacteriosis 973
Tipos clínicos 973
Chancroide 974
Infecciones por clamidias 974
Infecciones del aparato genital 974
Síndrome de neumonía específica del lactante 976
Conjuntivitis del recién nacido 977
Tracoma 977
Psitacosis 977
Enfermedad respiratoria 977
Linfogranuloma venéreo 977
Cólera 978
Infecciones causadas por otras especies de Vibrio 979
Gastroenteritis infecciosa 979
Infección de heridas y sepsis 979
Piel 979
Infecciones por bacterias coniformes 979
Bacteriemia 979
Infecciones del aparato genitourinario 980
936 Capítulo 15. Enfermedades infecciosas
Infecciones de heridas, abscesos, etc. 980

Sepsis del recién nacido 980
Infecciones gastrointestinales y de las vías biliares 980
Neumonía 981
Disentería bacilar 981
Enterococos 981
Infecciones gonocócicas 981
Infección genital 981
Proctitis 982
Infección bucofaríngea 982
Artritis 982
Oftalmitis del recién nacido 983
Endocarditis bacteriana aguda 983
Bacteriemia 983
Peritonitis y perihepatitis por diseminación de enfermedad inflamatoria
pélvica 983
Granuloma inguinal 983
Haemophilus influenzae 983
Infecciones por Helicobacter pylori 984
Legionelosis 985
Infecciones meningocócicas 985
Infecciones por Moraxella (Branhamella) catarrhalis 986
Traqueobronquitis purulenta aguda y neumonía 986
Infecciones por Pasteurella multocida 986
Tos ferina 986
Infecciones por Proteus 987
Infecciones por Salmonella 987
Fiebre tifoidea 987
Enteritis 988
Fiebre paratifoidea 988
Bacteriemia 988
Infecciones locales 988
Tularemia 989
Infecciones por Yersinia 989
Enterocolitis 989
Peste 990
Reacción variable por tinción de Gram 990
Infecciones por Clostridium 990
Botulismo 990
Gangrena gaseosa, celulitis y sepsis puerperal por Clostridium 990

Tétanos 991
Tinción de acidorresistencia positiva 991
Lepra (enfermedad de Hansen) 991
Tuberculosis 992
Micobacterias ambientales 994
Bacterias sin pared celular 995
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae 995
Ureaplasma urealyticum 996
Infecciones por espiroquetas 996
Sífilis 996
ENF. INFECCIOSAS
Sífilis primaria 997
Sífilis secundaria 999
Sífilis latente 999
Sífilis congénita 999
Sífilis terciaria 999
Pruebas serológicas de la sífilis 1000
Pruebas treponémicas 1001
ITP (inmovilización de Treponema pallidum) 1002
Enfermedades no sifilíticas por espiroquetas 1002
Leptospirosis 1002
Enfermedad de Lyme 1003
Fiebre recurrente 1005
Pruebas analíticas para infecciones por rickettsias 1006
Infecciones por rickettsias 1006
Tifus epidémico (enfermedad de Brill-Zinsser; tifus recrudescente) 1007
Tifus murino 1007
Fiebre Q 1007
Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas 1007
Fiebre botonosa 1008
Rickettsiosis exantemática 1008
Tifus tsutsugamusi 1008
Enfermedades víricas 1008
PRUEBAS ANALÍTICAS PARA INFECCIONES VÍRICAS 1008
Pruebas analíticas habituales 1011
INFECCIONES VÍRICAS 1011
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 1011
Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH-I) 1012
Cultivo del VIH-1 1023

Análisis cuantitativo de ARN del VIH-1 1024
Análisis del ADN del VIH-1 1026
Análisis de antígenos (para antígeno p24 en sangre) 1026
Sistema de diagnóstico de un solo uso 1026
Otras pruebas de anticuerpos contra el VIH-1 1027
Prueba de anticuerpos frente al VIH-1 en saliva y en orina 1027
Confirmación analítica de la infección por VIH 1027
Prueba de analítica dudosa 1027
Infección neonatal 1031
Síndrome retroviral agudo 1032
Complejo relacionado con el SIDA (CRS, síndrome de linfadenopatía
crónica) 1032
Linfocitopenia T CD4 idiopática 1032
Anticuerpos contra el virus linfotropo T humano de tipo I (VLTH-I) 1032
Coriomeningitis linfocítica 1033
Fiebre del Colorado por garrapatas 1033
Virus Coxsackie y virus Echo 1034
Encefalitis 1034
Eritema infeccioso (quinta enfermedad) 1034
Gastroenteritis 1035
Fiebres hemorrágicas epidémicas 1035
Fiebre hemorrágica con síndrome renal 1035
Síndrome pulmonar por hantavirus 1035
Hepatitis 1036
Herpesvirus (VHS) 1036
(1, 2) Herpes simple 1036
(3) Varicela (varicela-zoster) y herpes zoster 1037
(4) (6, 7) Roséola infantil (exantema súbito, sexta enfermedad) 1037
Infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB) 1038
Mononucleosis infecciosa 1038
Aglutinación heterófila (prueba de Paul-Bunnell) 1038
Síndrome de mononucleosis crónica 1039
Enfermedad linfoproliferativa tras el trasplante 1040
Pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr (VEB) 1040
(5) Enfermedad por inclusiones por citomegalovirus 1042
(6, 7) Roséola infantil (exantema súbito; sexta enfermedad) 1044
Virus del papiloma humano 1044
Sarampión 1045
Parotiditis 1045
Fiebre por flebotomos (fiebre de la mosca de la arena) 1046
Poliomielitis 1046
Rabia (hidrofobia) 1047
Infección por rotavirus 1047
Rubéola 1047
Viruela 1048
Infecciones víricas respiratorias 1048
Síndrome respiratorio agudo grave (SARS) 1049
Variolovacuna 1050
Encefalitis por el virus del Nilo Occidental 1050
Dengue 1051
ENF. INFECCIOSAS
Fiebre amarilla 1051
Infecciones por hongos/levaduras 1052
Aspergilosis 1052
Tipos clínicos de enfermedad pulmonar 1052
Blastomicosis 1054
Coccidioidomicosis 1054
Criptococosis 1056
Geotricosis 1057
Histoplasmosis 1057
Candidosis 1058
Mucormicosis 1059
Pneumocystis jiroveci (antes carinii) 1059
Rinosporidiosis 1060
Esporotricosis 1060
Pruebas analíticas para enfermedades parasitarias 1060
Examen de heces 1061
Pruebas serológicas 1061
Infecciones parasitarias 1061
Ascariosis 1067
Enterobiasis (infección por oxiuros) 1067
Triquinosis 1067
Tricostrongilosis 1068
Tricuriasis 1068
Larva migratoria 1068
Cutánea 1068
Visceral 1068
Anquilostomiasis 1068
Estrongiloidiasis 1069
Filariasis 1069
Loaiasis 1069
Oncocercosis (ceguera de los ríos) 1070
Eosinofilia pulmonar tropical 1070
Dirofilariasis pulmonar 1070
Clonorquiosis 1070
Fascioliasis 1070
Fasciolopsiasis 1071
Opistorquiasis 1071
Paragonimiasis 1071
Esquistosomiasis 1071
Teniasis 1072
Tenia bovina 1072
Tenia porcina 1072
Tenia enana 1073
Tenia de los peces 1073
Tenia canina 1073
Enfermedades por protozoos 1073
PROTOZOOS INTESTINALES 1073
Amebiasis 1073
Balantidiasis 1076
Criptosporidiosis 1077
Giardiasis 1077
Babesiosis 1077
Microsporidiasis 1078
PROTOZOOS EN LOS TEJIDOS Y EN LA SANGRE 1078
Paludismo 1078
Toxoplasmosis 1079
Pacientes adultos 1081
Infección congénita 1081
Infección neonatal 1081
Infección postrasplante 1082
Leishmaniasis 1082
Leishmaniasis visceral (kala-azar) 1082
Leishmaniasis mucosa 1082
Leishmaniasis cutánea (botón de Oriente) 1082
Tripanosomiasis 1083
Enfermedad del sueño 1083
Pruebas de detección citológica 941
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) 1083

Infecciones por priones 1084
Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ, encefalopatía
espongiforme transmisible) 1084
Infecciones congénitas y neonatales 1085
Infecciones antenatales/neonatales/perinatales 1085
Infecciones transmitidas por garrapatas 1085
Infecciones oportunistas 1085
Enfermedades de declaración obligatoria 1088
Lucha biológica y armas terroristas 1091
Armas químicas 1091
ENF. INFECCIOSAS
Pruebas analíticas para enfermedades infecciosas
Pruebas de detección citológica
Especies de Aspergillus
Blastomicosis
Especies de Candida.
Coccidioides immitis
Especies de Cryptococcus
Histoplasma capsulatum
Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Zigomicetos
Frotis
• Más de un microorganismo en una gota de líquido corporal (p. ej., orina), sin agitar, equi-
vale a 105/ml en cultivo.
• La presencia de PMN indica una muestra purulenta, y no un caso de colonización.
• La abundancia de células epiteliales (10/campo de baja potencia) con un número rela-
tivamente escaso de PMN sugiere una muestra de esputo insuficiente.
La tinción de Gram clasifica las bacterias en dos grupos: grampositivas (retienen el clo-
ruro de metilrosanilina) y gramnegativas (no retienen el cloruro de metilrosanilina), y
ofrece una primera pista para identificar un microorganismo.
Giemsa/Wright
• Tinciones para el paludismo y la babesiosis.
• Preparaciones de Tzanck para el virus del herpes simple y de la varicela-zoster
Acidorresistencia
Tinciones para micobacterias (poca sensibilidad; requiere 5 103 bacilos/ml) y especies de
Nocardia.
Tinciones especiales
• Tinciones con sales de plata (p. ej., Treponema pallidum, Bartonella henselae, Pneu-
mocystis carinii)
• PAS para hongos
• Tinciones con anticuerpos fluorescentes e inmunocitoquímicas
Base húmeda
• Solución salina para tricomonas
• KOH para hongos
• Tinta china para Cryptococcus neoformans
• Microscopía de campo oscuro para la sífilis
Enfermedades que se pueden diagnosticar mediante la detección

de microorganismos en frotis (extensiones) de sangre periférica
Paludismo (Plasmodium)
Peste (Yersinia)
Fiebre recurrente (Borrelia)
Erliquiosis
Babesiosis
Meningococemia
Histoplasmosis diseminada
Filariasis linfática
Tripanosomiasis en fase aguda.
Hemocultivo
Se realizará lo antes posible después de la aparición de escalofríos o fiebre.
Antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos.
Usar cultivos de sangre complementada con resina, si el paciente ya está en tratamiento
con antimicrobianos.
Tomar 2–3 muestras para cultivo a intervalos de, por lo menos, 30–60 minutos, si es posi-
ble; los intervalos deberán ser más cortos si es necesario comenzar el tratamiento con
urgencia.
Tomar 2–3 muestras para cultivo por episodio de sepsis o en 24 horas.
Extraer 20–30 ml de sangre por cultivo. Algunos microorganismos pueden necesitar un
volumen mayor.
Usar técnicas aerobias y anaerobias.
No obtener la sangre del catéter i.v., salvo que no se disponga de lugares venosos, ni del
catéter arterial umbilical en lactantes.
Si se sospecha que los microorganismos son hongos o micobacterias, se usarán métodos
especiales, pues los habituales son negativos en el 66 % de los casos de enfermedad micó-
tica diseminada.
Emplear una técnica de asepsia estricta; la tasa de contaminación debe ser 3 % por mes.
Sospechar contaminación si:
• Sólo es positivo uno de varios cultivos (90 % de casos)
• Tipo de microorganismo
Casi siempre existe infección verdadera si los microorganismos presentes son estrep-
tococos (no del grupo viridans), bacilos aerobios y gramnegativos facultativos,
cocos anaerobios y bacilos gramnegativos, levaduras (una excepción posible es Can-
dida tropicalis).
Contaminantes frecuentes: Staphylococcus epidermidis, especies de Bacillus, P. acnes,
especies de Corynebacterium, Clostridium perfringens, Streptococcus viridans,
Candida tropicalis.
Cuando los hemocultivos automatizados son positivos, la técnica FISH (hibridación in situ
con fluorescencia) dirigida al ARN ribosómico permite identificar rápidamente la mayo-
ría de los patógenos habituales (Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Enterococcus sp.,
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp.).
Pruebas de detección de anticuerpos

La presencia de anticuerpos IgM o un aumento del título de IgG superior o igual a cuatro
veces en las muestras de suero obtenidas en fase aguda y de convalecencia, con un inter-
valo de 30 días entre ellas, indica infección reciente.
En general, la presencia de IgG denota exposición en el pasado y posible inmunidad. Las
infecciones congénitas necesitan muestras seriadas de suero de la madre y del niño. Los
anticuerpos adquiridos pasivamente por el lactante disminuirán en 2 a 3 meses (v. «SIDA»).
El nivel de anticuerpos que no cambia o que aumenta en 2 a 3 meses indica infección
activa. La ausencia de anticuerpos en la madre descarta infección congénita en el niño.
El título debe haber aumentado más de cuatro veces en muestras de suero contrastadas,
obtenidas en fase aguda y de convalecencia, examinadas al mismo tiempo, o aumento de
IgM en enfermedad aguda (generalmente 1:8, pero puede variar según el microorga-
nismo). En algunos casos, un título de IgG muy elevado puede ser diagnóstico.
Se puede producir reacción cruzada y precipitación inespecífica con algunos antisueros y
entre diversos microorganismos.
Pruebas de detección de antígenos 943
Bacterias
Bartonella henselae
Bordetella pertussis
Especies de Borrelia (fiebre recurrente)
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Especies de Brucella
Toxina de Clostridium botulinum
Toxina de Clostridium tetani
Toxina de Corynebacterium diphtheriae
Anaplasma phagocytophilum [antes Ehrlichia] (erliquiosis monocítica humana)
Ehrlichia chaffeensis (erliquiosis monocítica humana)
Toxina de E. coli O157
Francisella tularensis
Haemophilus influenzae tipo b
Helicobacter pylori
Legionella pneumophila
Especies de Leptospira
Salmonella typhi
Treponema pallidum
ENF. INFECCIOSAS
Yersinia pestis
Chlamydia/Mycoplasma
Especies de Chlamydia
Mycoplasma pneumonia
Rickettsia
Coxiella burnetii (fiebre Q)
Rickettsia typhi (tifus murino)
Rickettsia rickettsii (fiebre exantemática de las Montañas Rocosas)
Rickettsia tsutsugamushi (tifus tsutsugamushi)
Hongos
Especies de Aspergillus
Blastomyces dermatidis
Especies de Candida
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Penicillium marneffei
Sporothrix schenckii
Cigomicetos
Parásitos
Babesia microti
Especies de Echinococcus
Entamoeba histolytica
Fasciola hepatica
Filariasis
Giardia lamblia
Especies de Leishmania
Paragonimus westermani
Especies de Plasmodium
Especies de Schistosoma
Strongyloides stercoralis
Taenia solium
Toxocara canis
Toxoplasma gondii
Trichinella spiralis
Trypanosoma cruzi
Pruebas de detección de antígenos

Proporcionan una detección rápida, específica y fiable de determinados antígenos. En la
meningitis bacteriana, la mejor muestra es el LCR; en ocasiones, la orina resulta útil
para establecer el diagnóstico; el suero no resulta, por lo general, útil. La sensibilidad

puede mejorar si se utiliza suero, orina y LCR.
En el caso de las bacterias, la máxima utilidad es para la identificación de Haemophilus
influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (grupos A y C) y
estreptococos del grupo B. No obstante, una prueba negativa no excluye absolutamente
una infección causada por aquel microorganismo.
• La contrainmunoelectroforesis (CIE) y la aglutinación en látex se están sustituyendo
por pruebas de biología molecular más sensibles y específicas, que se pueden usar para
detectar ciertos antígenos bacterianos en casi cualquier líquido corporal (LCR, suero,
orina, líquido articular).
• El ELISA se ha sustituido en gran medida por el radioinmunoanálisis (RIA). Dispositi-
vos sencillos de ELISA para los estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Menos sensibi-
lidad y especificidad que el cultivo.
• Comparada con el ELISA, la inmuno-RCP aumenta de 100 a 105 veces la sensibilidad de
detección de Staphylococcus aureus1, Escherichia coli, Streptococcus del grupo A.
Para los virus, véase el comentario más adelante.
Uso
Identificación más sensible y específica. Mejor sensibilidad que el cultivo para virus.
Diagnóstico precoz antes de la aparición de anticuerpos en pruebas serológicas
El tiempo de procesamiento del informe es inferior
Confirmación de cultivo
No necesita transporte dificultoso
Identificación de microorganismos no viables o que no se pueden cultivar (p. ej., VHB,
VHC, VPH, Anaplasma phagocytophilum [antes Ehrlichia], Tropheryma whippelii, par-
vovirus, astrovirus, calicivirus)
Especialmente válido cuando el paciente ha recibido antibióticos antes del cultivo y se hace
tinción con Gram, y siempre que el frotis y el cultivo sean negativos.
Identificación de microorganismos de cultivo difícil, de crecimiento lento (p. ej., Mycobac-
terium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophiliae, algunos hon-
gos patógenos)
Identificación de microorganismos que son peligrosos de cultivar (p. ej., Francisella tula-
rensis, VIH, especies de Brucella, virus de la fiebre hemorrágica, Coccidioides immitis,
Coxiella burnetii)
Identificación de agentes infecciosos anteriormente desconocidos
Identificación de microorganismos presentes en número escaso (p. ej., CMV en órganos
trasplantados, VHS en LCR en encefalitis, VIH en pacientes sin anticuerpos) o en mues-
tras de poco volumen (p. ej., líquido intraocular para VHS, CMV, VEB, herpes virus,
VVZ; o muestras forenses)
La densidad de ADN amplificable se relaciona con la densidad microbiana (p. ej., Plasmo-
dium vivax, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, VHS)
Vigilar la progresión de la enfermedad, o iniciar o controlar el tratamiento (p. ej., carga
vírica de VIH)
Las cantidades mayores de antígeno se relacionan con más complicaciones y peor pronós-
tico.
Probar la sensibilidad al fármaco (p. ej., detectar los genes o mutaciones de resistencia
antimicrobiana como en Staphylococcus resistente a la meticilina)
Diferenciar microorganismos antigénicamente similares (p. ej., VPH tipos 16 y 18 en com-
paración con los tipos 6 y 11 asociados al cáncer de cuello uterino)
Epidemiología molecular y control de la infección (identificar la fuente del brote de la
enfermedad en el hospital o en la comunidad)
Diagnosticar enfermedades mediante la caracterización de materiales genéticos sin identi-
ficación directa del agente infeccioso (p. ej., toxina de Clostridium difficile, toxina de E.
coli O157:H7, síndrome de shock tóxico estafilocócico, enterotoxinas estafilocócicas,
exotoxinas de estreptococos piógenos)
Relación de microorganismos con neoplasias (p. ej., VHH-8 y sarcoma de Kaposi)
1 Huang SH, Chang TC. Detection of Staphylococcus aureus by a Sensitive Immuno-PCR Assay. Clin
Chem 2004;50:1673.
Pruebas de resistencia/sensibilidad farmacológica 945
Bacterias
Bacillus anthracis
Bartonella henselae
Bordetella pertussis
Especies de Borrelia (fiebre recurrente)
Especies de Brucella
Chlamydia trachomatis
Toxinas A y B de Clostridium difficile
Francisella tularensis
Especies de Legionella.
Listeria monocytogenes en LCR
Mycobacterium tuberculosis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus en líquido pleural
Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple, cap. 7)
Yersinia pestis
ENF. INFECCIOSAS
Virus
Adenovirus
Virus de la fiebre del Colorado
Coronavirus
VEB
VHB, VHC
VHS
VPH
VIH-1
VLTH-1 y -2
Virus de la gripe A
Síndrome de Creutzfeldt-Jakob
Virus parainfluenza
Parvovirus B19
Virus respiratorio sincitial
Rotavirus
VVZ
Hongos
Especies de Candida
Meningitis por Cryptococcus neoformans en LCR, orina o suero
Neumonitis por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Parásitos
Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica, especialmente en material de absceso hepático
Giardia lamblia
Taenia solium (cisticercosis)
Toxoplasma gondii
Biología molecular
Las técnicas incluyen pruebas de ácidos nucleicos (p. ej., VHS tipos 1 y 2, VPH, N. gonorr-
hoeae, Chlamydia trachomatis) y métodos basados en el genotipo para estudios de resis-
tencia (p. ej., gen MEC A para Staphylococcus resistentes a la meticilina y tipificación de
cepas).
El gen MEC A predice la sensibilidad a la meticilina de Staphylococcus aureus.
Pruebas de resistencia/sensibilidad farmacológica

Se puede llevar a cabo cada vez más con métodos de biología molecular.
Concentración bactericida sérica
Es la dilución del suero capaz de destruir 99,9 % del inóculo bacteriano original en
18–24 horas cuando el paciente está en tratamiento con antibióticos (generalmente,
para endocarditis bacteriana; también se recomienda para la osteomielitis, la artritis

séptica, el empiema, pacientes que reciben un gran número de antimicrobianos, pacien-
tes inmunodeprimidos con septicemia). Para la meningitis bacteriana y las infecciones
genitourinarias, se ha adaptado el uso de LCR o de orina, en lugar de suero. General-
mente, se relaciona con la concentración de caldo in vitro que destruye al microorga-
nismo. También puede determinar la actividad inhibidora en el suero. Efecto en las
pruebas de la cantidad de antimicrobiano. El método no está estandarizado. Se necesi-
tan tres días. Muchos dudan de la validez clínica de la prueba.
Prueba para β-lactamasa
Método yodométrico, acidométrico y cromogénico para la detección de cefalospori-
nas
Prueba positiva
• Predice la resistencia a penicilina, ampicilina y amoxicilina de Haemophilus sp.,
N. gonorrhoeae y M. catarrhalis.
• Predice la resistencia a penicilina, acilamino-, carboxi-, y ureidopenicilinas de los estafi-
lococos y enterococos.
Control de fármacos, tratamiento

Uso
En los casos en que el margen entre concentración terapéutica y tóxica es estrecho (p. ej.,
aminoglucósidos, vancomicina).
Pacientes con insuficiencia renal.
Tabla 15-1. Etiología de la bacteriemia
Microorganismo % de casos Factores predisponentes
Staphylococcus epidermidis 34 Contaminación de catéteres i.v., prótesis

valvulares cardíacas, derivaciones
Escherichia coli 22 Uso prolongado de catéteres e instrumentos
genitourinarios, perforación intestinal,
aborto séptico
Staphylococcus aureus 15 Absceso, úlcera por decúbito, osteomielitis,
neumonía estafilocócica
Pseudomonas sp. 6 Quemaduras, quimioterapia con
inmunodepresores
Streptococcus α 6 Intervenciones dentales, enfermedad
de las encías
Streptococcus pneumoniae 6 Alcoholismo, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, neumonía
neumocócica
Bacteroides sp. 3,5 Traumatismo, enfermedad GI o
genitourinaria
Haemophilus influenzae 3 Nasofaringitis por H. influenzae
Candida sp. 1,5 Quemaduras, quimioterapia con
inmunodepresores, alimentación
parenteral
Streptococcus pyogenes 1,4 Faringitis/amigdalitis estreptocócica
Clostridium sp. 1,4 Aborto séptico, enfermedad/cirugía de las
vías biliares
Salmonella sp. 0,8 Contaminación de alimentos/agua
Una tercera parte de las bacteriemias estafilocócicas son primarias; los factores predisponentes son la
disminución de las defensas inmunitarias (p. ej., diabetes mellitus, neoplasias, tratamiento con corticoides,
hemodiálisis).
Celulitis 947
Detección de endotoxinas
Están presentes en todas las especies de microorganismos gramnegativos. Una nueva
prueba detecta el aumento de la respuesta de quimioluminiscencia de los neutrófilos a
los anticuerpos incorporados en complejos.
Indicadores inespecíficos de enfermedades infecciosas

Reactantes de fase aguda (cap. 3)
El método del lisado de Limulus detecta cantidades mínimas de endotoxina de todas las bac-
terias gramnegativas (entre ellas E. coli, Neisseria meningitidis, H. influenzae) en líqui-
dos corporales (p. ej., sangre, orina, lavado bronquioalveolar). La presencia en el LCR es
un indicador sensible de meningitis bacteriana por gramnegativos, pero la rápida desapa-
rición de la sangre puede hacer que la prueba en suero sea menos fiable (cap. 9).
Enfermedades infecciosas
Infecciones bacterianas por anaerobios
ENF. INFECCIOSAS
Los microorganismos anaerobios más frecuentes aislados de cultivos son especies
de Bacteroides, especies de Clostridium y estreptococos. Con frecuencia, se
observan simultáneamente varios microorganismos anaerobios, y también se aso-
cian, a menudo, a bacterias aerobias. Si los cultivos de lugares sospechosos son
negativos, el cultivo de microorganismos anaerobios no se ha realizado correcta-
mente. Las bacterias aerobias asociadas más habitualmente son las bacterias
intestinales gramnegativas [Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
enterococos]. Las infecciones mixtas con aerobios y anaerobios con frecuencia se
tratan con éxito eliminando únicamente los anaerobios.
❍ Las señales de infección anaerobia son: la tinción de Gram que pone de manifiesto la exis-
tencia de una flora polimicrobiana, olor pútrido, formación de gas, necrosis tisular o for-
mación de absceso (p. ej., pulmonar, cerebral, dental, cutáneo), fracaso del cultivo (debido
a fracaso del cultivo anaerobio), producción de toxinas o manifestaciones clínicas.
❍ Los microorganismos anaerobios deben buscarse particularmente en cultivos de infec-
ciones intraabdominales (p. ej., perforación intestinal, apendicitis aguda, afección de las
vías biliares), infecciones obstétricas y ginecológicas (p. ej., absceso pélvico, absceso de
las glándulas de Bartolino, posparto, postaborto, infecciones después de histerectomía),
infecciones torácicas (p. ej., bronquiectasias, absceso pulmonar, neumonía necrosante),
infecciones de las vías urinarias, infecciones de tejidos blandos, 5 % de los casos de
endocarditis (especialmente estreptococos), 10 % de los casos de bacteriemia.
❍ La bacteriemia debida a microorganismos anaerobios se caracteriza por una incidencia
elevada de ictericia, tromboflebitis séptica y abscesos metastásicos; el tubo digestivo y la
pelvis femenina son las puertas de entrada habituales (en la bacteriemia por aerobios, el
aparato GU es la puerta de entrada más frecuente).
La infección por bacteroides suele ser un componente de infección mixta con bacterias coli-
formes, estreptococos o estafilococos aerobios o anaerobios.
La supuración local o la infección sistémica son secundarias a la enfermedad del aparato
genital femenino, del intestino o de las amígdalas.
Se observan datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., tromboflebitis, endocarditis,
abscesos metastásicos pulmonares, hepáticos, cerebrales, articulares).
Se observan datos analíticos debidos a afecciones subyacentes (p. ej., intervención quirúr-
gica reciente, neoplasias, arterioesclerosis, diabetes, alcoholismo, tratamiento anterior
con antibióticos, y tratamiento con corticoesteroides, inmunodepresores o citotóxicos).
Celulitis2
La celulitis es la diseminación aguda de la inflamación piógena de la dermis y del
tejido subcutáneo, generalmente por complicación de una úlcera, de una herida o
de dermatosis. La erisipela es una celulitis superficial con afectación linfática
importante. En <30 % de los aspirados con aguja, se aíslan patógenos; grampositi-
vos en el 70 % de los casos.
2 Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904.

Tabla 15-2. Algunos microorganismos presentes en diversas localizaciones
Localización Microflora normal Patógeno Enfermedad
Oído externo Corinebacterias Estreptococos Otitis media

aerobias, α-hemolíticos
estreptococos
α-hemolíticos,
Bacillus sp.,
Staphylococcus
epidermidis,
Candida sp. Hongos Candida sp.,
Aspergillus sp.,
Virus, p. ej.,
VHS Herpes
Virus del molusco Molusco contagioso
contagioso
Papovavirus Verrugas
Virus varicela-zoster Varicela
Oído medio Estéril H. influenzae, Strp. Otitis media aguda
pneumoniae,
Moraxella
catarrhalis,
estreptococos
β-hemolíticos.
Virus, p. ej., VRS,
virus de la gripe,
enterovirus,
adenovirus
Staphylococcus aureus Otitis media crónica
Proteus sp.,
Pseudomonas sp.,
otros bacilos
gramnegativos,
Estreptococos
α-hemolíticos
Virus, p. ej., VRS,
virus de la gripe
Vías nasales Staphylococcus Staphylococcus aureus Sinusitis aguda
epidermidis, Strp. pneumoniae,
Staphylococcus Klebsiella-
aureus, difteroides, Enterobacter sp.,
Str. pneumoniae, estreptococos
estreptococos α-hemolíticos,
α-hemolíticos, estreptococos
Neisseria sp. no β-hemolíticos,
patógenas, Moraxella
corinebacterias catarrhalis
aerobias Staphylococcus aureus Sinusitis crónica
Estreptococos
α-hemolíticos,
Estreptococos
β-hemolíticos
Strp. pneumoniae
Hongos: Mucor y
Aspergillus sp.
(especialmente en
diabéticos)
(Continúa)
Celulitis 949
Faringe y Estreptococos Estreptococos Infección de las vías

amígdalas α-hemolíticos, β-hemolíticos del respiratorias
Neisseria sp., grupo A. superiores
Staphylococcus Bordetella pertussis (faringitis,
epidermidis, Bordetella amigdalitis).
Staphylococcus parapertussis, La predominancia
aureus (en número Chlamydia notable de un
pequeño), Strp. pneumoniae, microorganismo
pneumoniae, Neisseria puede ser
estreptococos no meningitidis, clínicamente
hemolíticos H. influenzae, importante incluso
(gamma), Staphylococcus si es un huésped
difteroides, aureus, Mycoplasma normal.
coliformes pneumoniae,
Estreptococos Neisseria
ENF. INFECCIOSAS
β-hemolíticos gonorrhoeae
(no del grupo A), Strp. pyogenes Escarlatina
Actinomyces Corynebacterium Difteria
israellii, diphtheriae
Haemophilus sp. Virus: virus
respiratorios
Hongos: Candida
albicans
Epiglotis H. influenzae Laringotraqueo-
Laringe Virus: VEB, virus bronquitis
respiratorios Laringitis
Hongos: Candida
albicans,
Corynebacterium Difteria
diphtheriae
Mycobacterium Tuberculosis laríngea
tuberculosis
Bronquios Mycoplasma Bronquitis aguda,
pneumoniae, bronquitis crónica
Corynebacterium
diphtheriae
Strp. pneumoniae
Bronquíolos Virus: p. ej., VRS Bronquiolitis
Pulmones Bordetella pertussis Tos ferina
Mycoplasma Neumonía atípica
pneumoniae† primaria
Legionella Legionelosis
pneumophila†
Chlamydia sp.†, Neumonía
E. coli, Francisella
tularensis H.,
influenzae†,
Klebsiella†-
Enterobacter-
Serratia*, Nocardia
asteroides, Proteus
mirabilis,
(Continúa)
Pseudomonas
pneumoniae*,
Staphylococcus
aureus*,
Streptococcus
pneumoniae†,
Yersinia pestis
Mycobacterium Tuberculosis
tuberculosis†
Parásitos Paragonimiasis
Paragonimus
westermani
Ricketsias (p. ej., Fiebre Q, tifus
Coxiella brunetti,
R. typhi, R.
prowazeki)
Protozoos (p. ej., Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii)
Hongos† (p. ej.,
Aspergillus sp., Granulomas,
Blastomyces, neumonía
Coccidioides,
Histoplasma,
Pneumocystis
jiroveci [antes
carinii])
Virus† (p. ej., SARS, Neumonía,
adenovirus, CMV, bronquiolitis,
virus Coxsackie, bronquitis
virus Echo,
hantavirus, VHS,
virus gripal, virus
parainfluenza,
reovirus, VRS, virus
exantemáticos)
Pleura Estéril Mycobacterium Granuloma, derrame
tuberculosis tuberculoso
Estreptococos Derrame exudativo,
anaerobios empiema
E. coli
H. influenzae
Staphylococcus
epidermidis
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Actinomyces sp., Derrame exudativo
Nocardia asteroides
Tubo digestivo
Boca Estreptococos Candida albicans Candidosis bucal
α-hemolíticos, ?? Gingivitis
Bacteroides sp., ulceronecrosante
aguda
(Continúa)
Celulitis 951
Dientes difteroides, enterococos, Str. mucans Caries dental

fusobacterias,
lactobacilos, Neisseria
sp., estafilococos
Glándulas Virus de la parotiditis Parotiditis
parótidas
Esófago Virus (p. ej., CMV, VHS) Candidosis
Candida albicans bucofaríngea
Estómago Estéril H. pylori Gastritis, úlcera
Intestino Estéril en un tercio. péptica
delgado Escasas bacterias en H. pylori Úlcera péptica
dos tercios (p. ej., E. coli Diarrea
estreptococos (enterohemorrágica,
α-hemolíticos, enterotoxígena),
difteroides, Yersinia,
ENF. INFECCIOSAS
enterococos, E. coli, Campylobacter
Klebsiella- Salmonella sp. Fiebre tifoidea
Enterobacter, Vibrio sp. Cólera
Staphylococcus Brucella sp. Brucelosis
epidermidis) Clostridium Diarrea
perfringens, Bacillus
cereus, St. aureus
Protozoos, p. ej., Diarrea
Giardia lamblia,
Cryptosporidium,
Microsporidium,
Isospora belli,
Cyclospora
Virus, p. ej., virus de
Norwalk, rotavirus,
CMV
Colon Abundantes bacterias Campylobacter jejuni, Colitis, disentería
(p. ej., Bacteroides sp., Chlamydia sp.,
enterococos, E. coli, Clostridium difficile,
Klebsiella- (asociado a
Enterobacter, antibióticos), Cl.
Proteus sp.). perfringens
Levaduras (intoxicación
alimentaria), E. coli
enteropatógena,
Salmonella sp.,
Shigella sp.,
Staphylococcus aureus,
Vibrio sp.,
Mycobacterium avium-
intracellulare, Yersinia
enterocolitica
Hongos: Candida
albicans
Protozoos, p. ej.,
Balantidium coli Balantidiasis
Cryptosporidium Coccidiosis
parvum, Cyclospora
cayetanensis, Isospora
belli
Cryptosporidia sp. Criptosporidiosis
Entamoeba histolytica Amebiasis
Giardia lamblia Giardiasis
(Continúa)
Helmintos: Infecciones
nematodos,
trematodos,
cestodos, etc.
Virus (p. ej., Gastroenteritis
astrovirus,
adenovirus,
calicivirus,
rotavirus, virus de
Norwalk)
Recto/ano Igual que en colon Neisseria gonorrhoeae Proctitis
Chlamydia Linfogranuloma
trachomatis venéreo
Haemophilus ducreyi Chancroide
bacillus
Treponema pallidum Chancro
Enterobius Oxiuros
vermicularis
Papillomavirus Verrugas
Peritoneo Estéril Puede ser Peritonitis
polimicrobiana
Bacterias anaerobias
Clostridium sp.
E. coli
Pseudomonas sp.,
Streptococcus sp.,
Streptococcus
pneumoniae, etc.
Hígado Bacterias
Brucella sp. Brucelosis
Protozoos, p. ej., Absceso amebiano
Entamoeba
histolytica
Helmintos (p. ej., Infestaciones
Taenea sp.,
Schistosoma sp.,
Clonarchis sinensis)
Virus (p. ej., VHA, Hepatitis.
VHB, VHC, VHD, Carcinoma
VHE) hepatocelular
Virus de la fiebre Fiebre amarilla
amarilla
Virus Epstein Barr Mononucleosis
infecciosa
CMV Enfermedad por
inclusiones por CMV
Vesícula biliar Estéril Bacterias (p. ej., Colecistitis
E. coli, Enterococcus,
Klebsiella-
Enterobacter-Serratia)
En ocasiones:
Coliformes
Proteus sp.
Pseudomonas sp.
Salmonella
(Continúa)
Celulitis 953
SNC (cap. 9) LCR estéril Bacterias p. ej., Meningitis

Neisseria
meningitidis
Haemophilus
influenzae
Listeria
monocytogenes
Streptococcus
pneumoniae
Mycobacterium
tuberculosis, etc.
Treponema pallidum Sífilis terciaria
Clostridium tetani Tétanos
Clostridium Botulismo
botulinum
ENF. INFECCIOSAS
Mycoplasma Encefalitis
pneumoniae
Virus p. ej.,
VIH SIDA
Virus de la rabia Rabia
Arbovirus, p. ej., del Encefalitis
Nilo Occidental, de
St. Louis, virus
japonés
Herpes simple (VHS) Encefalitis
Enterovirus La causa más
(Coxsackie, Echo) frecuente de
meningitis aséptica
Coxsackie Poliomielitis
Echo Panencefalitis
esclerosante
subaguda
Polio Encefalitis
Varicela-zoster Herpes zoster
Sarampión, parotiditis,
virus de Epstein
Barr
Priones, p. ej.,
Variante de la Enfermedad de CJ
enfermedad de (demencia)
Creutzfeldt-Jakob
Kuru Kuru
Hongos, p. ej.,
Cryptococcus Meningitis
neoformans,
Coccidiodes immitis
Protozoos, p. ej., Meningitis «aséptica»
Naegleria,
Acanthamoeba
Trypanosoma sp. Enfermedad del sueño
(tripanosomiasis)
Toxoplasma gondii Toxoplasmosis
Helmintos (p. ej., Masa expansiva
Schistosoma)
(Continúa)
Sangre Estéril Bacterias Bacteriemia,

Haemophilus endocarditis, etc.
influenzae,
Leptospira sp.,
Listeria
monocytogenes,
Neisseria
meningitides,
Salmonella sp.,
Streptococcus
pneumoniae
Protozoos, p. ej.,
Babesia microti Babesiosis
Plasmodium sp. Paludismo
Trypanosoma cruzi Enfermedad de Chagas
Leishmania tropica, Leishmaniasis
L. braziliensis
Hongos oportunistas,
p. ej., Blastomyces
dermatidis, Candida
sp., Histoplasma
capsulatum
Catéter i.v. Estéril Estafilococos
coagulasa-negativos,
Staphylococcus
aureus, bacilos
gramnegativos,
Candida sp.
Cardiovascular Estéril V. también «Sangre».
Bacterias (p. ej.,
estreptococos Endocarditis
α-hemolíticos) bacteriana subaguda
Staphylococcus aureus, Endocarditis
bacterias bacteriana aguda
gramnegativas
Treponema pallidum Aortitis, gomas,
insuficiencia aórtica
Virus, p. ej.,
Virus Coxsackie Miocarditis
Virus de la fiebre Fiebre amarilla
amarilla Dengue
Virus del dengue
Rickettsias p. ej.,
Rickettsii prowazeki, Tifus
Rickettsii typhi
Rickettsii rickettsii Fiebre exantemática
de las Montañas
Rocosas
Rickettsii Tsutsugamushi
tsutsugamushi
Pericardio Estéril Haemophilus
influenzae
Neisseria meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Pseudomonas sp.
Streptococcus sp.
(Continúa)
Celulitis 955
Ojo Generalmente estéril. Bacterias

En ocasiones, un Neisseria Conjuntivitis del
número pequeño de gonorrhoeae recién nacido
difteroides y de Chlamydia Tracoma
estafilococos trachomatis
coagulasa-negativos. Haemophilus sp. Ojo rojo (conjuntivitis)
Staphylococcus aureus, Oftalmitis
Staphylococcus
epidermidis,
Streptococcus sp.
Bacillus cereus Endoftalmitis
Virus
VHS tipo 1 Queratoconjuntivitis
herpética
ENF. INFECCIOSAS
Adenovirus Queratoconjuntivitis
epidémica
Virus Echo y Conjuntivitis
Coxsackie hemorrágica aguda
Acanthamoeba Queratitis
Hongos: Candida sp. Endoftalmitis
Helmintos
Loa loa Loasis
Onchocerca volvulus Oncocercosis (ceguera
de los ríos)
Toxocara canis Larva migratoria
Piel Staphylococcus aureus, Bacterias, p. ej.,
Staphylococcus Staphylococcus aureus Impétigo, foliculitis,
epidermidis forunculosis,
síndrome de la piel
escaldada.
Estreptococos grupo A Erisipela, impétigo
Bacillus anthracis Carbunco
Francisella tularensis Tularemia
Treponema pallidum Chancro, sífilis
secundaria
Mycobacterium leprae Lepra
tuberculosis
Mycobacterium Granuloma de las
marinum piscinas
Virus, p. ej.,
Papilomavirus Verrugas
Poxvirus Viruela, variolovacuna.
Molusco contagioso
Virus varicela-zoster Varicela, herpes zoster
Virus de la rubéola Rubéola
VHS tipo 1 Herpes labial
Hongos, p. ej.,
Candida albicans Candidosis
(Continúa)
Trichophyton, Micosis superficial

Microsporum,
Epidermophyton sp.
Malassezia furfur, Micosis cutánea
Exophiala
werneckii,
Trichosporon
beigelii, Piedraia
hortae
Sporothrix schenckii, Micosis subcutánea,
Rhinosporidium p. ej., esporotricosis,
seeberi, etc. rinosporidiosis,
micetoma,
cromoblastomicosis
Protozoos p. ej.,
Leishmania tropica, Leishmaniasis
L. braziliensis
Aparato
genitourinario
Uretra Staphylococcus Chlamydia Enfermedades de
masculina aureus, trachomatis transmisión sexual.
Staphylococcus Neisseria gonorrhoeae Uretritis.
epidermidis Gardnerella vaginalis
E. coli
Klebsiella-Enterobacter
Haemophilus ducreyi
Bacteroides sp.
Enterococos
Estreptococos
anaerobios y
microaerófilos
Uretra Lactobacillus (en gran Chlamydia Enfermedades de
femenina y número) trachomatis transmisión sexual.
vagina Coli aerógenos, Neisseria gonorrhoeae Uretritis. Vaginitis.
estafilococos. Gardnerella vaginalis
Estreptococos Estreptococos grupo B
anaerobios y Trichomonas vaginalis
aerobios Listeria monocytogenes
Ureaplasma Hongos: Levaduras y
urealyticum Candida albicans.
Bacteroides sp. (V. también «Uretra
Candida albicans masculina»)
Próstata Estéril Strp. faecalis Prostatitis
Staphylococcus
epidermidis
Pseudomonas sp.
Estreptococos
anaerobios y
microanaerófilos
(tipos α, β, γ)
Bacteroides sp.
Enterococos
(Continúa)
Celulitis 957
Estreptococos
β-hemolíticos
(generalmente
grupo B),
estafilococos
Clostridium
perfringens
E. coli, Klebsiella-
Enterobacter-
Serratia
Proteus sp.
Listeria monocytogenes
Orina Estreptococos α- y Estafilococos Infección
β-hemolíticos coagulasa-negativos genitourinaria
Estafilococos y positivos
ENF. INFECCIOSAS
coagulasa-negativos, E. coli
difteroides, Klebsiella-
enterococos, Enterobacter-
lactobacilos Serratia
Proteus sp. Proteus sp.
Providencia sp.
Pseudomonas sp.
Salmonella y
Shigella sp.
tuberculosis
Trichomonas vaginalis Vaginitis
Heridas — Bacilos coliformes y
otros bacilos
gramnegativos
Clostridium sp.
Pseudomonas sp.
Serratia sp.
Staphylococcus
epidermidis
Strp. pyogenes
Hueso Estéril Hematógenos agudos Osteomielitis aguda
H. influenzae
Bacilos gramnegativos
(p. ej., Pseudomonas
aeruginosa, Serratia
marcescens, E. coli)
Mycobacterium
tuberculosis
Estreptococos (grupos
A y B)
Salmonella sp.,
especialmente en
drepanocitosis
(Continúa)
Contiguo Osteomielitis crónica

Bacterias anaerobias
(p. ej., bacteroides,
cocos, fusobacterias)
Articulaciones Estéril Estreptococos Artritis supurativa
β-hemolíticos
H. influenzae
Staphylococcus
epidermidis
Streptococcus
pneumoniae
Patógenos En recién nacidos
gramnegativos
Mycobacterium Por ejemplo, mal de
tuberculosis Pott
Salmonella sp. Especialmente en
drepanocitosis
Piel Staphylococcus aureus Virus (p. ej., VHB,
Staphylococcus parotiditis,
epidermidis parvovirus B,
Peptostreptococcus sp. varicela-zoster)
Varía según la zona Hongos (p. ej.,
(p. ej., el periné Blastomyces
contiene flora del dermatitidis,
colon), Candida,
Propionibacterium en Coccidioides
los folículos pilosos y immitis, Sporothrix
en las glándulas schencki)
sebáceas.
†Neumonía adquirida en la comunidad. *Neumonía adquirida en el hospital.
Tipo de celulitis Localización habitual Causada frecuentemente por

Mordedura, perro/gato Extremidades Especies de Pasteurella,
Staphylococcus aureus y otras
especies de Staphylococcus,
anaerobios, otros
Mordedura humana Diversa Anaerobios bucales,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, otros
Piercing corporal Oído, nariz, ombligo Staphylococcus aureus,
estreptococos del grupo A
Bucal Mejillas Haemophilus influenzae
Crepitante Tronco, extremidades Clostridios o anaerobios no
formadores de esporas, solos o
mezclados con microorganismos
facultativos (p. ej., E. coli)
Úlceras diabéticas Pies Bacilos aerobios gramnegativos
(Enterobacteriáceas,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter), anaerobios
(bacteroides, Peptococcus)
Eritema migratorio Tronco, extremidades Borrelia burgdorferi
Septicemia 959
Inmunodepresión Cutánea Gramnegativos (p. ej., E. coli)

Inmunodepresión Bacteriémica, SIDA Proteus y especies de
Pseudomonas, Cryptococcus
neoformans, otros
Liposucción Pared abdominal, muslo Estreptococos del grupo A,
Peptostreptococcus
Tumorectomía Mama Estreptococos no del grupo A
Laboral (carniceros, Manos Erysipelothrix rhusiopathiae
pescaderos,
veterinarios)
Perianal Periné Estreptococos del grupo A
Periorbitaria Periorbitaria Staphylococcus aureus,
neumococos, estreptococos del
grupo A
Mastectomía radical Brazo Estreptococos no del grupo A
Vena safena obtenida Pierna Estreptococos del grupo A o no
para derivación del grupo A
coronaria
Inyección subcutánea Extremidades, cuello Staphylococcus aureus, diversos
ENF. INFECCIOSAS
(drogas) estreptococos, otros
Herida postoperatoria, Abdomen, tórax, cadera Estreptococos del grupo A
inmediata
Exposición al agua salada Abrasión, laceración Vibrio vulnificus
Exposición al agua Abrasión, laceración Especies de Aeromonas.
corriente
Fiebre de origen desconocido

Temperatura 38,3 °C durante tres o más semanas, sin diagnóstico tras una semana
de ingreso hospitalario.
Debido a
Más de 65 años de edad, en orden de frecuencia decreciente: colagenopatías vasculares
(20 %), infecciones, neoplasias, especialmente linfomas (30 %), sin diagnóstico (10 %).
En pacientes de menor edad: sin diagnóstico (10 %), varios (26 %), infección (21 %), cola-
genopatías vasculares.
La biopsia hepática conduce al diagnóstico en 15 % de los casos.
Infecciones: tuberculosis, aparato GU, endocarditis, abscesos (p. ej., subdiafragmático, pél-
vico). Con menor frecuencia: Salmonella, brucelosis, VIH, osteomielitis, sinusitis, den-
tal, enfermedad por arañazo de gato, paludismo y similares; 50 % de los casos en todos
los grupos.
Neoplasias (p. ej., linfoma, leucemia, carcinoma de células renales, metástasis hepáticas o
cerebrales). Con menor frecuencia: hematoma, o cáncer de páncreas o colon. Rara vez:
mixoma auricular.
Colagenopatías vasculares (p. ej., arteritis de la temporal, enfermedad de Still, poliarteri-
tis nudosa, AR, LES, vasculitis). Con menor frecuencia: granulomas (p. ej., sarcoidosis).
Varios, especialmente debido a fármacos; también hepatitis, enfermedad de Crohn, facti-
cia, etcétera.
Septicemia3,4
Respuesta sistémica a la presencia de microorganismos o de sus toxinas.
Debido a
Bacterias patógenas gramnegativas y grampositivas, hongos, levaduras.
El cultivo de sangre, de orina, de LCR o de materia bronquial puede ser negativo.
La aplicación de biomarcadores (p. ej., RCP, TNF-α, IL-6, IL-8, otros) y los polimorfismos
génicos todavía no son útiles para la clínica habitual.
3 Schrier RW, Wang W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004;351:159.
4 Carrigan SD, et al. Toward Resolving the Challenges of Sepsis Diagnosis. Clin Chem 2004;50: 1301.
Se puede asociar a insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda,

etc. (cap. 16).
La mortalidad es más elevada cuando un cultivo positivo se asocia a insuficiencia renal
aguda.
Asociación a
insuficiencia
Datos analíticos Datos clínicos renal aguda (%)
Sepsis CO2 arterial 32 mm Signos de infección, 19 %
moderada Hg o respiraciones T 38 °C ó 36 °C,
20/min Frecuencia pulso
90/min
Sepsis grave Leucocitos 12.000 ó 23 %
4.000/µl ó 10 %
bandas
Tabla 15-3.
Bacteria Muestra Método diagnóstico
B. anthracis Sangre, Tinción de Gram

LCR, Ag por ELISA
esputo, ELISA, serología.
líquido
pleural,
lesiones
cutáneas.
Brucella sp. Sangre, Cultivo
médula Serología:
ósea, aglutinación
suero
contrastado
Yersinia pestis Sangre, Tinción de Gram
esputo, Wright
aspirado Ag por ELISA
de GL Cultivo.
Serología:
ELISA, IFA
Francisella Sangre, El cultivo es difícil
tularensis esputo, Serología:
suero aglutinación.
Campylobacter
jejuni
E. coli
Mycobacterium
avium
intracellulare
Salmonella
Salmonella
Shigella
Vibrio
cholerae
Yersinia
enterocolitica
Clostridium
difficile, Cl.
perfringens
Ag, antígeno; GL, ganglio linfático.
Clasificación de las enfermedades bacterianas 961
Acidosis láctica
asociada a septicemia,
oliguria, o →→→→→→→ Alteración del estado
mental
Shock séptico Incluye datos de Hipotensión inducida 51 %
septicemia
Infecciones por trasplante de órgano sólido

Causa importante de morbilidad y mortalidad en los receptores.
Infecciones bacterianas hospitalarias.
Infección latente en el tejido trasplantado o en el huésped. Se puede activar por trata-
miento inmunodepresor y, por ello, ser similar a las que acompañan al SIDA.
• Citomegalovirus
• VEB
• Toxoplasma gondii (especialmente, en trasplantes cardíacos)
• Virus BK (especialmente, en trasplantes renales)
• Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii): incidencia comunicada 10 %
ENF. INFECCIOSAS
• Strongyloides stercoralis
Enfermedades bacterianas
Clasificación de las enfermedades bacterianas
• Cocos grampositivos
• Estafilococos (coagulasa-positivos y coagulasa-negativos)
• Estreptococos
•• Grupo A β-hemolítico (S. pyogenes)
•• Grupo B β-hemolítico
•• Grupo C β-hemolítico
•• Grupo F β-hemolítico
•• Streptococcus pneumoniae
•• Streptococcus viridans
•• Enterococos
• Cocos gramnegativos
• Neisseria meningitidis; Neisseria gonorrhoeae (meningitis; gonorrea)
• Bacilos grampositivos (aerobios y anaerobios facultativos)
• Listeria monocytogenes (listeriosis)
• Bacillus anthracis (carbunco)
• Corynebacterium diphtheriae (difteria)
• Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)
• Lactobacillus (diversas infecciones, p. ej., endocarditis, absceso)
• Nocardia asteroides (nocardiosis)
• Tropheryma whipplei (enfermedad de Whipple)
• Bacilos gramnegativos
• Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia, Pseudomallei (melioidosis)
• Bordetella (tos ferina)
• Moraxella (infecciones respiratorias)
• Campylobacter (p. ej., gastroenteritis)
• Helicobacter pylori (gastritis, úlcera péptica)
• Vibrio (cólera, infecciones de heridas)
• Haemophilus influenzae (infecciones respiratorias)
• Pasteurella (mordedura de animal infectada, SNC)
• Brucella (brucelosis)
• Francisella (tularemia)
• Bartonella (angiomatosis, enfermedad por arañazo de gato, fiebre Oroya)
• Legionella (enfermedad del legionario)
• Yersinia pestis (peste)
• Yersinia enterocolitica (enterocolitis)
• Borrelia, Bacteroides, Campylobacter, Fusobacterium, Treponema (anaerobios)
• Lactobacillus (anaerobios no formadores de esporas)
• Micobacterias
• Mycobacterium tuberculosis hominis, M. tuberculosis bovis; M. avium; M. intrace-
llulare (tuberculosis)
• Mycobacterium leprae (lepra)
• Mycoplasma y Ureaplasma
• Mycoplasma pneumoniae (neumonía)
• Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum (p. ej., infección genitourinaria,
ginecológica)
• Infecciones por espiroquetas
• Treponema (sífilis [T. pallidum], pian [T. pertenue], pinta [T. carateum], bejel
[T. endemicum])
• Borrelia recurrentis (fiebre recurrente), B. burgdorferi (enfermedad de Lyme)
• Leptospira (leptospirosis [Leptospira interrogans])
• Spirillum minor (fiebre por mordedura de rata)
Microorganismos grampositivos
Infecciones estafilocócicas
Cocos grampositivos agrupados en racimos. Los que causan enfermedades humanas
se clasifican en coagulasa-positivos (S. aureus) o coagulasa-negativos (S. epider-
midis, S. saprophyticus, S. hemolyticus).
Neumonía
Con frecuencia es secundaria a sarampión, gripe, mucoviscidosis, enfermedades debilitan-
tes, como la leucemia y las enfermedades del colágeno, o al tratamiento prolongado con
antibióticos de amplio espectro.
• Leucocitosis (generalmente 15.000/µl).
• ♦ El esputo contiene muchos PMN con cocos grampositivos intracelulares.
• ♦ En 20 % de los pacientes hay bacteriemia.
Osteomielitis aguda, artritis séptica, piomiositis

Debido a diseminación hematógena
• ♦ En 50 % de los casos iniciales hay bacteriemia.
• Leucocitosis.
• Rápidamente aparece anemia.
• ❍ En la osteomielitis crónica de larga evolución, se produce amiloidosis secundaria.
Endocarditis
Aparece en válvulas sin enfermedad reumática precedente, y que muestran escasa o nin-
guna lesión previa; causa lesión valvular rápida y grave, y produce a un cuadro clínico
agudo de insuficiencia cardíaca mecánica (rotura de cuerdas tendinosas, perforación val-
vular, insuficiencia valvular) más resultados de infección aguda grave
• Abscesos metastásicos en diversos órganos.
• Anemia de aparición rápida.
• Leucocitosis (12.000–20.000/µl); en ocasiones, cifra normal o disminuida.
• Del 1 al 13 % de los casos de endocarditis bacteriana se debe a Staphylococcus albus coa-
gulasa-negativo; la endocarditis bacteriana debida a S. albus se observa en una tercera
parte de los casos después de cirugía cardíaca y en dos terceras partes de los pacientes sin
intervención quirúrgica anterior.
• La bacteriemia es frecuente.
• Título de anticuerpos contra el ácido teicoico 1:4 en las dos terceras partes, aproxi-
madamente, de los pacientes con endocarditis por S. aureus o bacteriemia con infec-
ción metastásica, y en la mitad aproximadamente de los pacientes con infecciones esta-
filocócicas no bacteriémicas. Se puede observar en 10 % de otras infecciones o en
personas normales. Un título 1:4 sugiere infección estafilocócica grave actual o
reciente; un resultado positivo sin supuración en la localización primaria de infección
sugiere endocarditis o infección metastásica. También puede ser útil cuando los culti-
vos son negativos, debido a tratamiento anterior con antibióticos o cuando la infección
de tejidos profundos no es accesible para cultivo (p. ej., osteomielitis, abscesos cerebra-
Infecciones estafilocócicas 963
les, hepáticos, etc.). Su principal utilidad es para determinar la duración del trata-
miento de la bacteriemia, ya que la ausencia de aumento del título durante 14 días de
tratamiento hace improbable que se haya producido diseminación metastásica no
detectada.
Intoxicación alimentaria
Debida a enterotoxinas.
♦ Cultivo de estafilococos a partir del alimento sospechoso, especialmente productos lác-
teos y carne.
Enterocolitis necrosante del lactante, como se observa en la enfermedad de

Hirschsprung
Impétigo, especialmente en niños entre 3 semanas y 6 meses
Meningitis (cap. 9)
Síndromes de shock tóxico
Debido a cepas de Staphylococcus aureus productoras de toxinas o a estreptococos
ENF. INFECCIOSAS
del Grupo A. Fiebre, hipotensión, exantema, sin signos de reacción a fármacos ni
trastorno autoinmunitario.
El diagnóstico se establece por la caracterización de material genético sin identificación
directa del agente infeccioso (p. ej., toxinas del síndrome de shock tóxico estafilocócico,
enterotoxinas estafilocócicas, exotoxinas estreptocócicas piógenas)
La anemia es normocítica, normocrómica, no hemolítica, moderada y progresiva, y puede
Tabla 15-4. Síndrome de shock tóxico debido a toxinas estreptocócicas y estafilocócicas
Estreptocócicas Estafilocócicas
Generalmente Infección invasora de tejidos Uso de tampones en mujeres

asociadas a: sanas menstruantes
Bacteriemia (60 %) No
Neumonía, peritonitis, Rara vez
osteomielitis, miometritis
Necrosis local de tejidos blandos No habitualmente
(p. ej., celulitis, fascitis)
Cultivo S. pyogens (habitualmente) Staphylococcus aureus
Pruebas serológicas Positivas para ASOT, ADNasa B,
otras toxinas estreptocócicas
Criterios diagnósticos Aislamiento de estreptococos • Serología negativa para
β-hemolíticos de un lugar sarampión, leptospirosis, fiebre
estéril, hipotensión y dos exantemática de las Montañas
o más de éstos: Rocosas, y cultivo de sangre o de
• Insuficiencia renal, LCR negativo para otros
coagulopatía, pruebas microorganismos
hepáticas anómalas • Datos analíticos que afectan a
(v. Staphylococcus, síndrome tres o más sistemas orgánicos.
de shock tóxico) Aumento en suero de bilirrubina,
• Síndrome de dificultad AST, LDH, CK, BUN o creatinina,
respiratoria aguda más de dos veces el LSN, o piuria
• Necrosis de tejidos blandos sin infección genitourinaria en
60 % de los casos hacia el
séptimo día de enfermedad, en
cuyo momento comienza la
mejoría clínica y estos cambios
vuelven rápidamente a la
normalidad. Plaquetas
100.000/ml en 25 % de los
casos.
persistir durante 1 mes después del inicio de la enfermedad; se resuelve sin trata-
miento; aparece en 50 % de los casos.
La VSG puede ser normal o estar muy elevada.
Leucocitosis moderada con predominio de granulocitos inmaduros en el 70 % de los casos
y granulación tóxica. Generalmente aumenta durante varios días, y luego vuelve rápi-
damente a la normalidad.
Disminución de la albúmina sérica*, calcio total e ionizado*, fósforo.
Hipopotasemia, hiponatremia y acidosis metabólica acompañan frecuentemente a vómitos
y diarrea*.
La proteinuria y el número de hematíes se resuelven en dos semanas.
Aumento del TP y del TTP en dos terceras partes de los pacientes.
La CID causante de hemorragia no es un problema clínico importante.
*Las anomalías recuperan, por lo general, valores normales a los cinco días de la enfermedad.
Infecciones estreptocócicas
Poco frecuentes en niños menores de dos años.
Clasificación de los estreptococos
Grupo de Nombre
Lancefield
Ninguno S. pneumoniae Véase la sección anterior
Ninguno Streptococcus viridans Presenta α-hemólisis. Causa endocarditis
bacteriana subaguda (cap. 5).
A S. pyogenes β-Hemolítico (grupo A de Lancefield.)
Causa escarlatina, infección respiratoria
de vías superiores. Son los tipos de
estreptococos más frecuentes que
causan otitis media, mastoiditis,
sinusitis, meningitis, trombosis de
senos cerebrales, neumonía, empiema,
pericarditis, bacteriemia, artritis
supurativa, sepsis puerperal, linfangitis,
linfadenitis, erisipela, celulitis, impétigo
(en niños de más edad, la infección es
con frecuencia mixta por
sobrecrecimiento de estafilococos en la
placa de cultivo).
B S. agalactiae Coloniza hasta el 30 % de vagina y recto
durante el embarazo, y causa aborto
séptico, rotura prematura de
membranas, corioamnionitis,
endometritis posparto. Infecta
especialmente a recién nacidos durante
el parto (sepsis, neumonía, meningitis)
y a personas de edad avanzada. La
mayor parte de los casos son
hospitalarios. Afecta a los tejidos
blandos desvitalizados, a las úlceras por
decúbito, neumonía, aparato
genitourinario.
Se debe hacer una detección sistemática
en las mujeres después de las
35 semanas de gestación. La reacción en
cadena de la polimerasa-transcriptasa
inversa (RCP-TI) tiene un VPP y un
VPN 98 % a las dos horas. El cultivo
es la prueba de referencia. Sensibilidad
de la detección rápida de antígenos en
látex (sustituye a la CIE) 70 % en la
meningitis neonatal.
Infecciones estreptocócicas 965
C S. equisimilis y Coloniza 3 % de las personas normales.

S. zooepidemicus Causa faringitis (que puede ir seguida
de GN); en ocasiones, bacteriemia,
endocarditis, meningitis, sepsis
puerperal, neumonía
D E. faecalis y S. bovis Ambos son causas importantes de
endocarditis. (La mitad de los adultos
con endocarditis por S. bovis presenta
lesión anatómica de colon, p. ej.,
carcinoma, pólipos, adenoma). S. bovis
casi nunca causa otras infecciones.
E. faecalis causa infecciones
genitourinarias, de la cavidad
peritoneal, neumonía en personas de
edad avanzada, infección de tejidos
lesionados (p. ej., úlceras por decúbito,
quemaduras, tejidos diabéticos),
bacteriemia polimicrobiana
F S. milleri, otros
ENF. INFECCIOSAS
G Sin nombre Contiene 5–10 % de estreptococos en
hemocultivos. Causa bacteriemia
polimicrobiana, bacteriemia sin foco
primario conocido, enfermedades
subyacentes importantes, infección
grave de la piel y tejidos blandos en
pacientes inmunodeprimidos (p. ej.,
radioterapia, edema). No se diferencia
clínicamente de la infección por
S. pyogenes. Puede aumentar la ASOT
y causar GN.
Estreptococos Asociados a bacilos coliformes, clostridios,
anaerobios bacteroides en fracturas complejas y
heridas de tejidos blandos, sepsis
puerperal y postaborto, abscesos
viscerales (p. ej., pulmonar, hepático,
cerebral). Asociados a
Staphylococcus aureus en la incisión
abdominal postoperatoria
gangrenosa.
Sin bacterias asociadas en la piel con
sarna ni en infecciones subcutáneas.
♦ El frotis faríngeo para la determinación directa rápida de antígenos de estreptococos del

grupo A tiene una sensibilidad 75 % y una especificidad 95 % según los criterios; per-
mite la identificación en unos minutos. (Tomar dos muestras: si la primera es positiva,
tratar como faringitis estreptocócica; si la primera es negativa, se usará el segundo fro-
tis para el método de cultivo habitual.) El resultado positivo significa que el paciente
presenta faringitis estreptocócica o que es un portador.
♦ Los estreptococos aparecen en los frotis y en los cultivos de lugares apropiados.
♦ El hemocultivo puede ser positivo.
El número de leucocitos suele estar elevado (14.000/µl) en los primeros momentos de la
escarlatina y en las infecciones de las vías respiratorias superiores. Vuelve a valores nor-
males al final de la primera semana. (Si continúa alto, se pensará en una complicación,
p. ej., otitis.) Con frecuencia, es aún más elevado (20.000–30.000/µl) en otras localiza-
ciones.
Aumento de eosinófilos durante la convalecencia, especialmente en la escarlatina.
En la orina puede haber hiperalbuminuria ligera y transitoria, hematíes, cilindros, sin
secuelas.
♦ Las pruebas serológicas (p. ej., título de ASO [v. también cap. 3, 5 y 14]) son las habi-
tuales para el diagnóstico de infección anterior.
Tras la infección estreptocócica y después de un período de latencia de 1 a 2 semanas, apa-
rece GN aguda; infección previa de faringe. El período de latencia antes de la aparición
de fiebre reumática aguda es de 2 a 4 semanas; la infección previa es faríngea, y rara vez

cutánea.
Una prueba rápida aprobada recientemente para los estreptococos del grupo B detecta el
ADN en frotis de vagina o recto.
Véase «Fiebre reumática» (cap. 5) y «Glomerulonefritis aguda» (cap. 14).
Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumocócicas)

Diplococos grampositivos lanceolados y α-hemolíticos.
Neumonía
♦ Tinción Gram del esputo: muchos PMN, muchos cocos grampositivos en parejas y aisla-
dos; se tipificarán directamente los neumococos con la técnica de inflado de la cápsula.
♦ Sensibilidad del cultivo de esputo
45 %.
♦ Hemocultivo positivo para neumococos en el 25 % de los pacientes no tratados durante
los primeros 3–4 días
♦ Derrame pleural con microorganismos en 15 % de los pacientes
♦ Una prueba rápida en orina determina el antígeno de S. pneumoniae con sensibilidad
60 % y especificidad 100 %.
Datos analíticos debidos a complicaciones (derrame pleural [60 % endocarditis],
empiema [15 %] meningitis, peritonitis, artritis, etc.)
❍ Una leucocitosis de 20.000/µl se relaciona con un buen pronóstico; el número de leuco-
citos normal o disminuido se relaciona con un mal pronóstico (p. ej., infección devasta-
dora, en pacientes de edad avanzada o con otros microorganismos causantes (p. ej.,
bacilo de Friedländer)
Endocarditis
Meningitis
Es la causa más frecuente de meningitis en los adultos y en niños de más de cuatro años
(tabla 9-3). Datos analíticos debidos a afecciones asociadas o subyacentes (neumonía
neumocócica, endocarditis, otitis, sinusitis, mieloma múltiple)
♦ El dispositivo que determina el antígeno de S. pneumoniae en LCR tiene una precisión
del 97 %.
Peritonitis
Hemocultivo positivo
Leucocitosis
♦ Líquido ascítico: identificación de microorganismos mediante tinción de Gram y cultivo
(cap. 7).
❍ Aumento de la susceptibilidad a infección neumocócica en el hipoesplenismo (p. ej., pos-
tesplenectomía, drepanocitosis, anomalías congénitas del bazo, niños con síndrome
nefrótico)
Difteria
Infección de las vías respiratorias superiores debida a Corynebacterium diphtheriae,
un bacilo grampositivo pleomorfo que produce una exotoxina.
♦ El frotis de la zona afectada teñido con cloruro de metiltioninio es positivo en 75 % de
los pacientes.
♦ El cultivo de la zona afectada es positivo a las 12 horas en medio de Loffler (más lenta-
mente en agar sangre) (cepa productora de toxina). Siempre se debe realizar cultivo de
muestras nasales. Si existió un tratamiento anterior con antibióticos, el cultivo puede ser
negativo o tardar varios días en crecer. La bencilpenicilina elimina C. diphtheriae en
12 horas; sin tratamiento, los microorganismos desaparecen por lo general después de 2
a 4 semanas. La RCP permite un diagnóstico rápido de los aislados sospechosos.
♦ La tinción de anticuerpos fluorescentes de material de la zona afectada permite un diag-
nóstico más rápido, con un porcentaje más elevado de resultados positivos.
Existe leucocitosis (15.000/µl). Si es 25.000/µl, se trata probablemente de una infección
concurrente (p. ej., por estreptococos hemolíticos).
Erliquiosis 967
Con frecuencia, se observan albuminuria y cilindruria; casi nunca, hematíes.

Es habitual la anemia moderada.
Frecuentemente, se observa hipoglucemia.
En el 10 % de los pacientes, se presentan datos analíticos de neuritis periférica, por lo gene-
ral, durante las 2–6 primeras semanas. El aumento de proteínas en el LCR puede ser
prolongado.
Existen datos analíticos de miocarditis (que se produce hasta en dos terceras partes de los
pacientes).
Las pruebas serológicas (EIA, enzimoinmunoanálisis) se usan para los estudios epidemio-
lógicos o para evaluar la función inmunitaria, al comparar el suero antes y después de la
vacunación. Un valor de anticuerpo toxoide mediante EIA 0,1 UA/ml es indicativo de
inmunidad, y descarta la necesidad de administrar antitoxina; el título disminuye con la
edad. No se puede usar para el diagnóstico.
Erliquiosis
Está causada por un cocobacilo intracelular obligado del tipo de las rickettsias, y el
cuadro clínico es similar al de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas o al
de la enfermedad de Lyme.
ENF. INFECCIOSAS
♦ Se observan cuerpos de inclusión (mórulas) de Ehrlichia en el interior de los monocitos
(3 % de los casos) o en la capa de leucocitos o, rara vez, células mononucleares en el
LCR con la tinción de Wright.
♦ El microorganismo se puede aislar por cultivo pero, en muchos casos, este método no
está disponible.
♦ La RCP es positiva para el ADN de Ehrlichia en el suero o en el LCR durante la fase
aguda (sensibilidad del 60–85 %).
♦ La inmunofluorescencia (IFA) 256 o un cambio de cuatro o más veces el título de IgG
específica en un intervalo de 3 a 6 semanas o de negativo a positivo 1:64 sugiere infec-
ción reciente; con frecuencia, sólo es útil retrospectivamente.
Tabla 15-5. Comparación de erliquiosis
Erliquiosis Anaplasmosis
monocítica granulocítica «Erliquiosis Fiebre de
Enfermedad humana humana Ewingi» Sennetsu
Microorganismo Ehrlichia Anaplasma Ehrlichia ewingi Ehrlichia

chaffeensis phagocytophilum sennetsu
Vector Garrapata Ixodes scapularis Garrapata Desconocido
«estrella «estrella
solitaria» solitaria»
(Amblyomma (Amblyomma
americanum), americanum)
Ixodes
scapularis,
Dermacentor
variabilis
Huésped animal Ciervo de cola Ratón de patas Ciervo de cola Desconocido
blanca, perro, blancas, otros blanca, perro,
zorro, lobo, mamíferos zorro, lobo,
coyote coyote
Célula infectada Monocitos Neutrófilos Neutrófilos
Región Sudoeste, Nordeste, zona Sudoeste, sudcentral, Japón,
sudcentral, alta del medio atlántica media Malasia
atlántica oeste de EE.UU., de EE.UU.
media de California,
EE.UU. Europa
Adaptado de JH Stone, et al. Human monocytic ehrlichiosis. JAMA 2004;292:2263.

Los anticuerpos pueden persistir más de un año hasta en el 50 % de los pacientes. Más del
60 % es seronegativo durante la fase aguda. Puede existir cierta reactividad cruzada. El
médico puede indicar al laboratorio qué microorganismo se busca. No existen pruebas
serológicas específicas para Ehrlichia ewingi.
En el LCR puede haber un aumento de linfocitos y de proteínas.
Diversas combinaciones de anemia, trombocitopenia y leucocitopenia en el 50–75 % de los
casos.
Datos analíticos debidos al órgano afectado (p. ej., hígado, SNC, médula).
Listeriosis
Listeria monocytogenes, un bacilo corto, grampositivo, no formador de esporas, es el
agente etiológico. Puede ocurrir durante el embarazo, especialmente durante el ter-
cer trimestre, y provocar amnionitis, aborto séptico, síndrome bacteriémico gripal o
similar. Es habitualmente asintomática o leve durante el embarazo. La infección de
pacientes adultas no embarazadas causa debilitamiento o inmunodepresión. No
existen pruebas de detección sistemática.
♦ Infección del recién nacido a partir de la infección materna
• Meningitis
LCR purulento con 100–10.000 leucocitos/µl; el 70 % muestra predominio de PMN; la
hiperproteinorraquia es habitual; la glucosa es normal en el 60 % de los casos. La tin-
ción de Gram es positiva en 20 %, pero el cultivo es habitualmente positivo. La tin-
ción de Gram negativa y una respuesta monocítica pueden hacer que se diagnostique
erróneamente como una infección vírica, sífilis, enfermedad de Lyme, tuberculosis,
etc. Hemocultivo positivo en el 60 al 75 % de los casos. La afectación del SNC sin
meningitis se basa en el hemocultivo, ya que 50 % de los cultivos de LCR son posi-
tivos.
• Granulomatosis séptica del lactante: abscesos o granulomas viscerales (p. ej., endoftal-
mitis, artritis séptica, osteomielitis, absceso hepático, infección pleuropulmonar).
• Leucocitosis y otros signos de infección.
• La tinción de Gram del meconio puede poner de manifiesto bacilos grampositivos. Siem-
pre se practicará la tinción si la madre presenta fiebre, antes del parto o a su inicio.
♦ El diagnóstico exige el aislamiento del microorganismo a partir de un lugar normal-
mente estéril (p. ej., sangre, LCR).
♦ La obtención de un cultivo puro a partir de los alimentos puede necesitar días o sema-
nas. Los anticuerpos monoclonales o las hibridaciones de ácido nucleico no requieren
cultivo puro; identifican el género, pero no son específicos de L. monocytogenes.
♦ Pruebas serológicas
• Aumento del título en LCR cuatro o más veces, después de absorción de suero reactivo
con S. aureus para eliminar aglutininas con reactividad cruzada. Un título 1:8 es muy
predictivo.
• Se está desarrollando una prueba inmunoenzimática (EIA) para anticuerpos específicos
y la detección de antígenos en LCR.
Hay datos analíticos debidos a bacteriemia, endocarditis (con lesión cardíaca subyacente),
infección cutánea o similar.
Los casos epidémicos suelen ser de origen alimentario. No se conoce el papel de los ali-
mentos en los casos esporádicos. En algunas personas sanas, se encuentran en las heces
microorganismos transportados en los alimentos.
Nocardiosis5
Está causada por Nocardia, reclasificada actualmente como bacteria, y no como
hongo. Es un microorganismo grampositivo, aerobio facultativo, intracelular y opor-
tunista, que reside en el suelo.
Tipos clínicos: enfermedad supurativa aguda, subaguda o crónica que comienza habitual-
mente en las vías respiratorias.
5 Lederman ER, Crum NF. A Case Series and Focused Review of Nocardiosis. Medicine. 2004;83:300.
Bartonelosis 969
• La más frecuente es la enfermedad pulmonar (neumonitis, absceso); en una tercera

parte de los casos, se producen abscesos cerebrales metastásicos.
• Especies de Nocardia asteroides en infecciones humanas; se producen fundamental-
mente en pacientes inmunodeprimidos.
• Nocardia brasiliensis causa, predominantemente, una enfermedad cutánea en personas
inmunocompetentes.
♦ Reconocimiento del microorganismo en esputo o pus
• El esputo es positivo únicamente en el 30 % de los casos; es preferible el lavado bron-
quial, el aspirado traqueal o la biopsia de tejido. El hemocultivo rara vez es positivo.
• Frotis directo: tinción de Gram positiva o variable, y tinción de acidorresistencia débil.
Puede estar presente en los alimentos, pero el lavado gástrico no es significativo; a veces,
es saprofito en el esputo.
• Cultivo positivo en medio de Sabouraud y en agar sangre. (Hay que tener cuidado con la
inactivación mediante técnica de concentración para bacilos tuberculosos.)
• Diferenciación de especies con cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), y análi-
sis génico.
ENF. INFECCIOSAS
• El EIA es sensible (título 1:256) y específico.
• Para la nocardiosis sistémica, en ocasiones resulta útil la fijación del complemento [FC]
(título
1:16–1:32, 3–4 semanas después de la infección; sensibilidad del 80 %) y la inmu-
nodifusión (positiva dos semanas después de la infección; sensibilidad del 50–70 %).
Datos analíticos debidos a la predisposición a afecciones que cursan con inmunodepresión
(p. ej., SIDA, alcoholismo, diabetes mellitus, linfoma, trasplante de órganos, tratamiento
prolongado con corticoesteroides) o enfermedad pulmonar subyacente (p. ej., EPOC).
Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal)

Enfermedad multiorgánica recidivante crónica, debida a un actinomiceto gramposi-
tivo, facultativo e intracelular, denominado Tropheryma whippelii.
♦ La biopsia de intestino proximal (especialmente duodeno) y de ganglios linfáticos
mesentéricos establece el diagnóstico mediante microscopía óptica (con tinciones espe-
ciales) y electrónica característica, que muestra los bacilos. También se han observado
en otros tejidos (p. ej., hígado, ganglios linfáticos, corazón, SNC, ojo, riñón, sinovial, pul-
món). Mediante técnicas inmunohistoquímicas, se identifican antígenos de T. whippelii
en la biopsia duodenal.
♦ Recientemente, se ha podido cultivar el microorganismo.
♦ La RCP detecta el ARN ribosómico 16S bacteriano en los tejidos infectados, en células
mononucleares de sangre periférica, y en muchos líquidos orgánicos; es muy sensible;
rara en pacientes sin datos histológicos característicos.
Los anticuerpos IgM son más específicos que los IgG.
Datos analíticos debidos a afectación de diversos órganos
• Síndrome de malabsorción con esteatorrea en la mayoría de los pacientes
• Anemia por enfermedad crónica en el 90 % de los casos; en ocasiones, debida a ferrope-
nia; rara vez debida a déficit de folato o de vitamina B12.
• La hipogammaglobulinemia es habitual.
• Síndrome de consunción
• Artritis seronegativa
• Enfermedades semejantes a la sarcoidosis
• Endocarditis bacteriana con cultivo negativo
Muchos pacientes son anérgicos con función inmunitaria alterada.
Microorganismos gramnegativos
Bartonelosis
Zoonosis transmitidas principalmente por vectores, debidas a bacilos gramnegativos
muy pequeños y de cultivo difícil, del género Bartonella.
Enfermedad por arañazo de gato

Causada por Bartonella [antes Rochalimaea] henselae en 85 % de los casos y por
Afipia felis en 15 %.
♦ La RCP es sensible y específica para la detección de microorganismos en sangre, LCR y
tejidos.
♦ Los microorganismos se pueden aislar usando técnicas de cultivo especiales. Su sensibi-
lidad es escasa; pocas veces se puede realizar porque los bacilos son de crecimiento lento,
de cultivo difícil y se tiñen mal.
♦ Pruebas serológicas: relación S/E variable.
• EIA para la detección de anticuerpos IgG contra B. henselae; la sensibilidad puede ser
mayor con la prueba para IgM o si se usan muestras contrastadas de suero. Más sensi-
ble que la IF.
• IF para B. henselae (1:64)
• Los anticuerpos reaccionan en las pruebas serológicas con Chlamydia y Coxiella bur-
netii.
♦ El aspecto histológico del ganglio linfático extirpado, de las lesiones cutáneas, etc.,
puede ser característico, pero es inespecífico. La demostración de microorganismos en
los tejidos mediante tinciones especiales es más eficaz y más rápida.
❍ La ME es poco sensible.
❍ Los hemocultivos de gatos infectados pueden ser positivos durante períodos prolonga-
dos. Está muy distribuida en los gatos domésticos; la transmiten las pulgas del gato.
La VSG está aumentada habitualmente. El número de leucocitos suele ser normal, pero a
veces está elevado 13.000/µl; los eosinófilos pueden estar aumentados.
Datos analíticos debidos a afectación orgánica:
• Hígado (p. ej., aumento de GGT y de FA séricas), peliosis en el 25 % de los pacientes
• Endocarditis
• SNC (absceso cerebral, meningitis aséptica)
Fiebre quintana; endocarditis; angiomatosis bacilar; peliosis

La fiebre quintana está causada por Bartonella (antes Rochalimaea) quintana transmi-
tida por piojos del cuerpo. La endocarditis está causada por B. elizabethae trans-
mitida por la mosca de la arena.
♦ El hemocultivo puede ser positivo en casos con bacteriemia que a veces es prolongada.
Cuando el hemocultivo es negativo, se debe sospechar endocarditis. Es responsable de
3 % de los casos de endocarditis. Tanto B. quintana como B. henselae se han localizado
en pacientes con angiomatosis bacilar y con endocarditis.
♦ Identificación de especies por inmunofluorescencia directa de aislados y estudios de
hibridación de ADN, y por análisis de los polimorfismos de longitud de los fragmentos
de restricción.
♦ Demostración de B. quintana en las válvulas cardíacas o en ganglios linfáticos mediante
tinción de Gram, e identificación mediante inmunofluorescencia y técnicas inmunohis-
toquímicas.
♦ RCP de sangre y tejido en endocarditis con cultivo negativo.
♦ Histología, tinción de Warthin-Starry y cultivo de biopsia tisular en angiomatosis ba-
cilar.
♦ Aumento del título serológico de IgG contra B. quintana. Frecuente reacción cruzada
con especies de Chlamydia. La angiomatosis bacilar aparece principalmente en pacien-
tes inmunodeprimidos.
Fiebre de Oroya
Infección endémica en Sudamérica causada por B. bacilliformis; el vector es la mosca
de la arena.
♦ En las extensiones de sangre periférica, se pueden observar bacilos en 90 % de los
hematíes (tinción de Giemsa); también se encuentran en los monocitos. Las bacterias
también se observan en los fagocitos del sistema reticuloendotelial.
♦ El hemocultivo es positivo.
❍ Anemia hemolítica intravascular súbita muy intensa; prueba de Coombs negativa.
Susceptible a una infección superpuesta por Salmonella.
Infección por Burkholderia 971
Verruga peruana
Es una bartonelosis crónica. Fase proliferativa vascular de la fiebre de Oroya.
♦ El hemocultivo puede ser positivo en personas aparentemente sanas.
♦ El cultivo de lesiones cutáneas y de médula ósea puede ser positivo.
Se parece histológicamente a la angiomatosis bacilar.
Anemia moderada.
Brucelosis (fiebre ondulante)6,7

Zoonosis intracelular granulomatosa crónica debida a un cocobacilo de pequeño
tamaño, gramnegativo y aerobio, Brucella melitensis (principalmente cabras y ove-
jas), B. suis (principalmente cerdos), B. abortus (principalmente ganado vacuno) y
B. canis (principalmente perros). Se transmite por el contacto con animales infecta-
dos, o al ingerir productos animales contaminados. La sudoración maloliente es
casi patognomónica.
♦ Las pruebas serológicas constituyen la modalidad diagnóstica más habitual
• La reacción de aglutinación se vuelve positiva durante la segunda o tercera semana de
ENF. INFECCIOSAS
la enfermedad; el 90 % de los pacientes presenta títulos 1:160. El aumento del título
tiene importancia diagnóstica. Los resultados negativos falsos son raros. Puede haber
resultados positivos falsos con la tularemia, el cólera, la vacuna contra el cólera o des-
pués de la prueba cutánea con brucelina. En la brucelosis crónica localizada, el título
puede ser negativo o 1:200. Puede seguir siendo positivo mucho después de haberse
curado la infección. No se detectan anticuerpos contra B. canis con los antígenos habi-
tuales; se debe usar antígeno de B. canis.
• La EIA es el método de elección para detectar anticuerpos IgM e IgG específicos. La
prueba de opsonofagocitosis y la prueba de FC no suelen ser útiles.
• Si el título no disminuye, es posible que la curación sea incompleta, como también
sucede con los métodos de amplificación de ácidos nucleicos.
♦ Los hemocultivos múltiples tienen más probabilidades de ser positivos con títulos de
aglutinación elevados. El cultivo de Brucella abortus requiere un 10 % de CO2. La incu-
bación debe durar, por lo menos, cuatro semanas. Cerca del 70 % es positivo.
♦ En ocasiones, el cultivo de médula ósea es positivo cuando el hemocultivo y las pruebas
serológicas son negativas.
Puede presentar granulomas microscópicos.
♦ La biopsia de tejidos puede poner de manifiesto la presencia de granulomas inespecífi-
cos que sugieren un diagnóstico de brucelosis.
El tejido se puede usar para cultivo.
Las alteraciones analíticas tienden a ser más intensas en las infecciones por Brucella meli-
tensis.
Datos analíticos debidos a afectación de diversos sistemas orgánicos
• Hígado (50 % tiene aumento de LDH, AST y ALT séricas).
• SNC en 7 % de los casos
• Endocarditis que afecta, habitualmente, a la válvula aórtica; causa principal de falleci-
miento.
• Hematología
• Leucocitopenia con linfocitosis relativa.
• VSG elevada en 25 % de los pacientes y, habitualmente, en el tipo no localizado de
brucelosis.
• Trombocitopenia en 20 % de los pacientes.
• Anemia en 75 % de los pacientes, a menudo, con el tipo localizado de la enfermedad.
Infección por Burkholderia

Causada por bacilos gramnegativos aerobios, no formadores de esporas, con prefe-
rencia por un medio ambiente acuoso.
6 Troy SB, et al. Brucellosis in San Diego. Epidemiology and species-related differences in acute clinical
presentations. Medicine 2005;84:174.

7 Pappas G, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005;352:2325.
Tabla 15-6. Comparación de síndromes debidos a Bartonellae
972
Síndromes Bartonellae Tinciones especiales Serología Detección* Comentario
Enfermedad por B. henselae Frotis directo y Infección aguda: un título

El hemocultivo rara vez es El EIA puede
arañazo de gato detección de 512, aumento (4 veces) del positivo; requiere técnicas presentar reacción
anticuerpos título o seroconversión. especiales cruzada con
fluorescentes. RCP para confirmar la Chlamydia y con
Poco frecuente serología y el diagnóstico Coxiella burnetii.
clínico. El EIA de IgM/IgG
tiene una relación S/E 85 %.
Conjuntivitis B. henselae
Endocarditis con Diseminada Hemocultivo positivo en el 50 %
«cultivo negativo» B. henselae, de los casos.
afebril B. quintana,
otros
Capítulo 15. Enfermedades infecciosas
Angiomatosis Diseminada Tinción de Hemocultivo positivo en Inmunodeprimidos

bacilar B. henselae, Warthin-Starry y 10–50 % de los casos.
B. quintana cultivo de biopsia
de tejidos
Peliosis Diseminada Inmunodeprimidos
B. henselae,
B. quintana
Fiebre quintana B. quintana La IgM aparece a las 1–2 semanas IFA, EIA, inmunotransferencia
(bacteriemia de los síntomas; máximo hacia
crónica) las 4 semanas; no detectable
100 días. La IgG se detecta
pasadas 2 semanas, máximo
hacia las 8 semanas, luego persiste
o disminuye. El hemocultivo
puede necesitar incubación
prolongada.
Fiebre de Oroya B. bacilliformis Los microorganismos Infección aguda: título
256,
(bacteriemia se observan en los o aumento 4 veces.
fulminante con hematíes con la
hemólisis) tinción de
Warthin-Starry
*El cultivo de sangre y de tejido puede necesitar incubación prolongada 45 días, y medios y técnicas especiales.
Campilobacteriosis 973
Muermo
Infección muy poco frecuente, principalmente del ganado equino, causada por Burk-
holderia (antes Pseudomonas) mallei. Los tipos clínicos son la supuración aguda o
crónica de tejidos blandos, la forma pulmonar y la forma septicémica.
♦ Se practica cultivo o inoculación de animales con material infectado procedente de luga-
res apropiados.
❍ La aglutinación (título 1:640 hacia la segunda semana) y las pruebas de FC son positi-
vas en la enfermedad crónica. El número de leucocitos es variable.
Melioidosis
Causada por Burkholderia pseudomallei. Formas clínicas: supuración aguda de teji-
dos blandos, pulmonar y septicemia.
♦ Se practica cultivo o inoculación en animales de material infectado procedente de luga-
res apropiados (p. ej., pus, orina, sangre, esputo).
• El EIA para anticuerpos IgG tiene una sensibilidad y una especificidad 90 %; el EIA
para IgM tiene una sensibilidad del 92 % para la enfermedad activa, y se puede usar para
ENF. INFECCIOSAS
monitorizar el tratamiento.
• La prueba de aglutinación es positiva en la enfermedad crónica; la infección puede ser
inactiva durante muchos años. Puede ser negativa en la forma septicémica fulminante.
El número de leucocitos es normal o está elevado.
La infección se transmite, en ocasiones, entre drogadictos que comparten el uso de agujas.
Infecciones por Pseudomonas

Debidas a Pseudomonas aeruginosa, un bacilo móvil gramnegativo con preferencia
por los ambientes húmedos.
Se observan en muchas localizaciones.
Asociadas a
Sustitución de la microflora bacteriana normal o como patógeno inicial, debido a trata-
miento con antibióticos (p. ej., vías urinarias, oído, pulmón)
Quemaduras
Paciente debilitado (p. ej., recién nacidos prematuros, ancianos, pacientes con leucemia)
♦ La bacteriemia es más habitual en pacientes con leucemia aguda; generalmente, adqui-
rida en el hospital. Mortalidad global 40 %.
• Hemocultivo positivo en el 80 % de los casos.
• Datos analíticos debidos a factores asociados (p. ej., shock y neumonía en una tercera
parte de los pacientes cada uno).
• Shock, neumonía y neutropenia persistente se asocian, cada uno de ellos, a un peor pro-
nóstico.
La leucocitopenia durante la bacteriemia en pacientes con leucemia o quemaduras es más fre-
cuente en la enfermedad causada por Pseudomonas que por otros bacilos gramnegativos.
Campilobacteriosis
Generalmente, debida a bacterias gramnegativas, Campylobacter jejuni; pocos casos
debidos a C. coli y C. fetus.
Tipos clínicos
Forma diseminada sin diarrea
Meningitis: se produce en niños menores de dos meses, generalmente prematuros o con
defectos congénitos del SNC; mortalidad del 50 %.
Bacteriemia pediátrica: trastorno poco frecuente, habitualmente secundario a desnutri-
ción o diarrea; recuperación habitual.
Infección diseminada en los adultos: se asocia, por lo general, a afecciones predisponentes
(p. ej., inmunodepresión, neoplasia maligna, enfermedad cardiovascular, endocrina,
etc.).
♦ • Hemocultivo positivo en el 90 % de los casos.
♦ • La hemaglutinación indirecta (HAI) presenta títulos de anticuerpos de 1:1.600 a

1:6.400, en la fase aguda, y de 1:40 a 1:320, seis meses después de la curación.
Gastroenteritis
En los países desarrollados, la causa más frecuente es bacteriana.
♦ Coprocultivo usando incubación microaerófila y medios selectivos
♦ El examen microscópico de las heces pone de manifiesto microorganismos en imagen de
«gaviota». Número de leucocitos bajo o moderado
Las heces se vuelven negativas en 3–6 semanas incluso sin tratamiento, pero en el 5 al 10 %
de los pacientes, los microorganismos se encuentran en las heces durante un año o más.
Hemocultivo positivo en 1 % de los casos
La RCP en las heces puede ser útil.
La FC y el EIA tienen buenos cocientes S/E, y se utilizan en epidemiología. Un título de
EIA elevado puede indicar infección reciente o actual.
Chancroide
Enfermedad de transmisión sexual causada por un microorganismo gramnegativo
intracelular de pequeño tamaño, con tinción bipolar: Haemophilus ducreyi.
♦ La tinción de Gram del frotis de una úlcera genital pone de manifiesto las bacterias.
♦ La tinción de Gram y los cultivos del aspirado de los ganglios linfáticos son habitual-
mente negativos; sólo tras la ruptura, es probable que el cultivo sea positivo. El cultivo
requiere medios especiales de los que no se dispone fácilmente; sensibilidad 80 %; poco
valor práctico.
❍ La biopsia de una úlcera genital o de un ganglio linfático regional puede ser útil.
No se dispone actualmente de pruebas serológicas ni de RCP.
Cuando hay lesiones genitales ulcerosas, es preciso descartar la sífilis, el SIDA, el herpes
simple y el granuloma inguinal (véanse secciones aparte).
Infecciones por clamidias

Microorganismos gramnegativos intracelulares obligados que necesitan cultivo celu-
lar, pero que se consideran bacterias porque contienen ADN y ARN.
• No son de utilidad para infecciones superficiales; el aumento de cuatro veces el título de
anticuerpos en suero entre la fase aguda y la de convalecencia, o un título al azar 1:32
puede ser útil para el diagnóstico de infecciones invasoras y sistémicas (p. ej., neumonía
infantil, enfermedad inflamatoria pélvica, linfogranuloma venéreo).
• Microinmunofluorescencia (MIF) para detectar anticuerpos específicos; la FC se utiliza
como alternativa. Usada, sobre todo, para el linfogranuloma venéreo y la psitacosis. No
es útil para el diagnóstico definitivo en la mayoría de las infecciones oculogenitales.
• En recién nacidos, los anticuerpos pueden proceder de la madre y no estar causados por
infección neonatal. El único síndrome en el que las pruebas serológicas son el método de
elección es la neumonía neonatal, donde los niveles elevados de IgM deben ser diagnós-
ticos.
Infección del aparato genital

Enfermedad de transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis; existen, al
menos, diez tipos inmunitarios principales. La incidencia de cervicitis y uretri-
tis por clamidias es diez veces superior a la correspondiente a la infección por
N. gonorrhoeae. El 50 % de éstas últimas cursan con infección concurrente
por clamidias. La mayor parte de las infecciones genitales por C. trachomatis son
asintomáticas.
Véase «Uretritis inespecífica» (cap. 14).
♦ Las pruebas con sonda de ADN son muy sensibles y específicas, y presentan un tiempo
de viraje rápido. En la misma muestra de orina o frotis genital, se llevarán a cabo prue-
bas para N. gonorrhoeae. En el 20–60 % de los casos, existe infección concurrente por
Chlamydiae trachomatis.
♦ El aislamiento en cultivo celular (patógeno intracelular obligado) es la prueba más sen-
sible (90 %) y específica (100 %), pero resulta técnicamente difícil y puede no dispo-
nerse de ella fácilmente. El cultivo necesita una muestra de células epiteliales infecta-
Tabla 15-7. Comparación de métodos diagnósticos para especies de Chlamydia
Chlamydia Chlamydia trachomatis

trachomatis Linfogranuloma venéreo
Tracoma biovar biovar Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci
Enfermedad en Tracoma, conjuntivitis, Linfogranuloma venéreo Enfermedad respiratoria Psitacosis

seres humanos conjuntivitis del recién
nacido, neumonía del
lactante, linfogranuloma
venéreo
El cultivo celular 48–72 horas 5–10 días Crecimiento difícil
pone de manifiesto
inclusiones
citoplásmicas
Examen microscópico Usado en conjuntivitis, No es útil
de frotis teñido conjuntivitis del recién
nacido; sensibilidad 90 %
DIF Prueba rápida. Útil para muestras cervicales y uretrales. No es específico
Título habitualmente 1:512.
EIA S/E menor que DIF. Reacción cruzada con la microflora respiratoria normal.
FC Los pacientes presentan habitualmente títulos 1:64 Un aumento (4 veces) del título de anticuerpos séricos
pero un título 1:16 tiende a excluir el linfogranuloma entre la fase aguda y la fase de convalecencia o un título al
venéreo. No es útil azar 1:32 puede ser útil para el diagnóstico de infecciones
invasoras y sistémicas.
RCP Se puede practicar en orina (varones) ND Muestras respiratorias
y en frotis. (también para Mycoplasma
pneumoniae).
DIF, inmunofluorescencia directa; EIA, enzimoinmunoanálisis; FC, fijación de complemento; ND, no disponible.
Infecciones por clamidias
975
ENF. INFECCIOSAS
das, y no de secreciones, orina o semen. Tiempo máximo de viraje (2–3 días). Sólo es un
método aceptable en casos de sospecha de violación o abuso sexual, o cuando el diagnós-
tico es dudoso.
• La detección de antígenos proporciona un cociente S/E elevado mediante EIA de las
secreciones (79 %/95 %) o tinción de frotis mediante IF directa (90 %/95 %) en
grupos sintomáticos o de prevalencia elevada; los VPP y VPN son 80 %, 90 % y
87 %, 98 %, respectivamente.
♦ La tinción de Giemsa o la inmunofluorescencia del raspado de lesiones genitales para
detectar cuerpos elementales en el interior de las células epiteliales tiene poca sensibili-
dad, pero una especificidad elevada. Se ha sustituido por métodos inmunológicos.
Se debe establecer el diagnóstico y realizar pruebas en:
• Todos los pacientes sintomáticos (p. ej., uretritis aguda, cervicitis mucopurulenta, endo-
metritis, enfermedad inflamatoria pélvica, proctitis aguda, etc.)
• Mujeres asintomáticas
Pertenecientes a diversos grupos de riesgo elevado
Con Papanicolaou anómalo
Drogadictas por vía i.v.
Embarazadas, específicamente detección sistemática en casos de parto prematuro
Con compañeros sexuales de riesgo elevado
• Se realizarán pruebas en hombres de grupos apropiados, si los recursos lo permiten; en
caso contrario, se tratarán empíricamente.
Síndrome de Reiter: se ha aislado Chlamydia trachomatis de la uretra de 60 % de los
hombres con síndrome de Reiter, pero la tetraciclina no modifica la evolución clínica, y
el papel etiológico es controvertido (cap. 10).
Proctitis aguda: véase el capítulo 7.
Cervicitis mucopurulenta: el material cervical muestra 10 PMN/HPF (1.000 ) en muje-
res no menstruantes, cultivo positivo o prueba de antígeno directa.
El síndrome uretral agudo en las mujeres cursa con piuria y bacteriuria, cultivo positivo o
prueba de antígeno directa en cuello uterino o en la uretra.
Enfermedad inflamatoria pélvica: datos de cervicitis mucopurulenta, síndrome uretral
agudo; el endometrio puede presentar un cultivo positivo o prueba de antígeno directa y
endometritis en la biopsia.
La perihepatitis puede presentar datos de EIP y título elevado de IgM (44 % de los casos) o
anticuerpos IgG contra C. trachomatis.
Leucocitosis y VSG elevada en 20 % de los pacientes.
La prueba de Frei ya no se recomienda.
La conjuntivitis por inclusiones del adulto se asocia a infecciones genitales.
♦ • En el 50 % de los casos, se encuentran inclusiones intracitoplásmicas típicas en las
células epiteliales en frotis teñidos con Giemsa obtenidos de raspados conjuntivales. La
tinción por inmunofluorescencia de inclusiones tiene un cociente S/E de 70–95 %/98 %
en las lesiones conjuntivales (sensibilidad 50 % en las lesiones genitales). La respuesta
inflamatoria muestra neutrófilos y células mononucleares, en comparación con la con-
juntivitis vírica, que presenta predominantemente linfocitos, y con la conjuntivitis alér-
gica, que lo que muestra son eosinófilos. Las tinciones de inmunofluorescencia están dis-
ponibles comercialmente, y aumentan mucho la sensibilidad.
♦ • El cultivo tisular de Chlamydia es la prueba más sensible y específica, y los cultivos
positivos se pueden detectar, por lo general, en un plazo de 48 horas. Pueden no estar
disponibles localmente.
♦ • Detección de antígenos en las secreciones mediante EIA o tinción de inmunofluores-
cencia directa de frotis.
Síndrome de neumonía específica del lactante

Afectación pulmonar difusa crónica afebril, con eosinofilia ligera y tos característica.
Es la principal causa de neumonía antes de los seis meses, con una incidencia de 8/1.000
nacidos vivos.
♦ La presencia de IgM en lactantes con neumonía es diagnóstica de neumonía por
Chlamydia.
Infecciones por clamidias 977
Conjuntivitis del recién nacido

Se produce en el 18 al 50 % de los hijos de madres con infección genital; los padres, a
menudo, padecen uretritis.
Tracoma
♦ La detección de antígenos de Chlamydia (EIA, DFA) o ADN (RCP) es cada vez más
útil.
♦ Cuerpos de inclusión citoplásmicos típicos en las células epiteliales del raspado de la con-
juntiva del párpado superior (tinción de Giemsa).
♦ La presencia de IgM sérica o el aumento de IgG (EIA) sustituyen a la FC.
Psitacosis
♦ Con enfermedad clínica compatible, el diagnóstico se confirma mediante
• Cultivo de secreciones respiratorias o
• Aumento de anticuerpos 4 veces (hasta 1:32) por FC o MIF en muestras contrasta-
das, con dos semanas de intervalo o
• IgM detectada mediante MIF, título 1:16
ENF. INFECCIOSAS
♦ Con clínica compatible, el diagnostico es probable mediante
• Titulo de anticuerpos por FC o MIF 1:32
Una prueba FC positiva en el estadio inicial es un diagnóstico de presunción; también
suele ser positivo en otras especies de clamdias y, a veces, otras infecciones (p. ej., Bru-
cellosis o fiebre Q). El aumento del título (4 veces) entre el suero de la fase aguda y el
de la convalecencia es diagnóstico, pero no especifico de especies. La MIF es específica de
especie.
♦ La deteccion de IgM o el aumento del título de IgG (EIA, EFA) indica infección reciente;
la IgM puede mantenerse hasta cuatro semanas después de la infección. A veces, se pro-
duce reactividad cruzada entre C. trachomatis y LGV
El tratamiento con tetraciclinas puede anular o disminuir la respuesta de los anticuerpos.
♦ El cultivo de esputo, de líquido pleural o de sangre puede ser positivo durante la fase
aguda de la enfermedad antes del tratamiento antibiótico. Se realiza en pocos laborato-
rios.
La crioaglutinación es negativa.
La albuminuria es habitual.
El frotis de esputo muestra microflora normal.
Los leucocitos pueden ser normales o estar disminuidos durante la fase aguda, y aumentar
en la fase de convalecencia.
La VSG puede estar aumentada pero, por lo general, es normal.
Enfermedad respiratoria
Causa faringitis, amigdalitis, sinusitis o neumonía similar, clínicamente, a la infección
Linfogranuloma venéreo
Enfermedad de transmisión sexual.
♦ Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (p. ej., RCP) pueden usar muestras de
orina; tienen un cociente S/E elevado, útil para programas de detección selectiva.
♦ Los títulos elevados (1:32) o crecientes (4 veces) de FC o la conversión de negativo a
positivo pueden indicar infección reciente; también se observan en la psitacosis.
♦ Detección de anticuerpos por microinmunofluorescencia.
❍ La biopsia de un ganglio linfático regional pone de manifiesto abscesos estrellados.
❍ La globulina sérica está aumentada, con una relación A/G inversa durante el período de
actividad.
En el 20 % de los pacientes, reacción biológicamente positiva falsa para sífilis, que se trans-
forma en negativa en pocas semanas. Si el título aumenta, se pensará en una infección
sifilítica concurrente.
El número de leucocitos es normal o está elevado 20.000/µl. Puede haber linfocitosis o
monocitosis relativa.
La VSG está elevada.
Cólera
Infección transmitida por el agua, causada por una cepa móvil gramnegativa, produc-
tora de enterotoxina, de Vibrio comma.
♦ Los vibrios móviles identificados en las heces en «agua de arroz» mediante inmunofluo-
rescencia, microscopía de campo oscuro y de contraste de fases inmovilizados con anti-
sueros específicos permiten un diagnóstico específico rápido. Ausencia de leucocitos y de
hematíes.
Tabla 15-8. Métodos analíticos para el diagnóstico de infecciones causadas por clamidias
Método Aplicación Sensibilidad/especificidad
Cultivo de tejidos. Requiere Todas las infecciones por Método de referencia;

medios de transporte clamidias. Es un método máxima utilidad para
especiales. Resultados únicamente aceptable para detección sistemática de
en 2–3 días. casos medicolegales (p. ej., pacientes de bajo riesgo.
sospecha de violación o Sensibilidad 80 %.
abuso sexual).
Citología Conjuntivitis de inclusión, Sensibilidad 95 %.
tracoma.
Serología. El único síndrome en el que las pruebas serológicas son el
En recién nacidos, los método de elección es la neumonía neonatal, donde los
anticuerpos pueden niveles elevados de IgM son diagnósticos. Usada
proceder de la madre principalmente para el linfogranuloma venéreo y la
y no estar causados por psitacosis (la elevación de cuatro veces el título de
infección neonatal. anticuerpos séricos entre la fase aguda y la convalecencia
puede resultar útil). No es aplicable para infecciones
genitales u oculares superficiales.
Fijación del complemento Infección por Chlamydia psittaci; no es aplicable para la
neumonía infantil.
Microinmunofluorescencia. No disponible en general; la Sensibilidad: 50–90 %.
Resultados en 4–6 semanas. FC es útil como alternativa. Especificidad desconocida.
IgM 1:16 o IgG única
1:512.
Neumonía: aumento 4 veces
del título entre la fase aguda
y la fase de convalecencia.
Detección de antígenos
Directa de anticuerpos Muestras del aparato S/E
60–100 %/95 %.
fluorescentes genitourinario (GU),
conjuntiva, nasofaringe, recto.
Enzimoinmunoanalisis Muestras del aparato GU, S/E
48–98 %/90 %
Viraje rápido. conjuntiva. Necesita en endocérvix.
confirmación con un
anticuerpo bloqueador para
descartar un positivo falso.
Sondas de ácido nucleico ADN Método de elección para Sensibilidad 85 %.
muestras genitales. No es Igual especificidad que la
bueno para muestras detección directa de
urinarias. La misma muestra anticuerpos fluorescentes
se puede usar para probar y el cultivo.
N. gonorrhoeae.
Amplificación (RCP o reacción Muestras del aparato GU. S/E
85 %/95 %.
en cadena de ligasa) Método de elección para
muestras urinarias.
Los resultados positivos sin cultivo se han de verificar mediante cultivo u otra técnica sin cultivo.
Datos de: Traditional and New Molecular Methods in the Diagnosis of Chlamydia Trachomatis. ASCP Check
Sample MPAT 95-3.
Infecciones por bacterias coliformes 979
♦ El coprocultivo es positivo.
• La EIA para anticuerpos antitoxina presenta aumentos 4 veces del título en muestras
séricas contrastadas. Aumento hacia los 12 días; puede persistir durante meses. No se
produce debido a la vacuna. Puede presentar reacción cruzada con algunas enterotoxi-
nas de E. coli. No es positiva con cepas de V. cholerae desprovistas de toxina.
• En 90 % de los pacientes, la aglutinación directa y las pruebas de anticuerpos vibrioci-
das presentan un aumento del título 4 veces; la vacuna también provoca anticuerpos
vibriocidas. La aglutinación detecta cepas no toxigénicas.
Datos analíticos debidos a pérdida intensa de líquido y de electrólitos
• Pérdida de sodio, de cloruros y de potasio
• Shock hipovolémico
• Acidosis metabólica
• Uremia
Infecciones causadas por otras especies de Vibrio
ENF. INFECCIOSAS
Bacilos gramnegativos, cortos, curvados y aerobios; al menos, diez especies son
patógenas para el ser humano; con frecuencia, son difíciles de clasificar; la mayor
parte se encuentra en el mar o en estuarios.
♦ Diagnóstico mediante cultivo de lugares apropiados.
Causa tres tipos de infección:
Gastroenteritis infecciosa
Por el consumo de marisco crudo, especialmente ostras o almejas. Algunas (p. ej., V. vulni-
ficus) pueden progresar rápidamente a bacteriemia con una mortalidad del 50 %. Debida
a V. comma, y otros (p. ej., V. vulnificus, V. alginolyticus, V. fluvialis, V. parahaemolyti-
cus)
Infección de heridas y sepsis

Habitualmente, asociada al agua de mar (p. ej., durante la pesca o la natación). Mortalidad
del 20 %. Con frecuencia, progresa rápidamente a bacteriemia. Tipo localizado superfi-
cial de infección de heridas en ojo, oído o piel, debido a V. alginolyticus.
Aparece en presencia de una enfermedad preexistente (p. ej., V. vulnificus)
La septicemia por V. vulnificus se produce fundamentalmente (75 % de los casos) en pacien-
tes inmunodeprimidos, especialmente con sobrecarga de hierro (p. ej., hemocromatosis,
talasemia mayor, cirrosis).
Piel
Infecciones por bacterias coliformes
Escherichia coli es la especie principal del género Escherichia; son bacilos gramne-
gativos, con forma de bastoncillos, anaerobios facultativos. Klebsiella pneumoniae
son bacilos gramnegativos aerobios, que pertenecen a la familia Enterobacteria-
ceae. La especie Enterobacter (p. ej., E. cloacae) del género Enterobacter son baci-
los gramnegativos, aerobios.
Bacteriemia
Secundaria a una infección en otro lugar; a veces, causada por la transfusión de sangre
contaminada.
En el 20 % de los pacientes, es secundaria a una afección debilitante (p. ej., linfoma
maligno, radioterapia o tratamiento con antineoplásicos, corticoterapia, cirrosis, diabe-
tes mellitus).
El diagnóstico y el tratamiento precoces reducen la mortalidad.
En el 6 al 21 % de los casos es polimicrobiano, y la mortalidad es más elevada que cuando
está causada por un solo microorganismo.
Las fuentes más frecuentes son el aparato digestivo y el origen intravascular. En la mayo-
ría de los casos, se trata de una mezcla de gramnegativos; en ocasiones, gramnegativos
y grampositivos; la mezcla de grampositivos es poco frecuente.
En el 20 al 40 % de los pacientes, se produce un shock por gramnegativos.

• Aumento del potasio sérico
• Disminución del sodio sérico
• Acidosis metabólica
• Aumento de amilasa sérica (disminución de la perfusión renal)
• Consecuencias renales del shock (p. ej., oliguria, proteinuria, hiperazoemia, necrosis
tubular aguda). La insuficiencia renal en casos de septicemia sin shock puede estar cau-
sada por GN, nefritis intersticial, endocarditis bacteriana, etc. (véanse los capítulos
apropiados)
• Datos hematológicos: leucocitosis con desviación a la izquierda, cuerpos de Döhle, gránu-
los tóxicos, eosinopenia. En el 10 % de los casos, hay CID habitualmente asociada a shock.
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto con hipoxemia; la taquipnea (un signo
precoz) se asocia habitualmente a alcalosis respiratoria; la acidosis metabólica es mucho
menos frecuente, y su aparición suele ser tardía.
• Manifestaciones GI: úlcera gástrica de estrés, con o sin hemorragia; unos días antes del
hemocultivo positivo o del reconocimiento clínico de la infección, puede aparecer icteri-
cia colestásica ligera, con aumento de bilirrubina (hasta 10 mg/dl), aumento moderado
de fosfatasa alcalina y aumento de AST.
• La hipoglucemia es relativamente poco frecuente; la hiperglucemia en los diabéticos
puede ser un signo precoz de infección.
• En la mayor parte de los casos, la infección procede del aparato genitourinario, del apa-
rato digestivo, del útero o del pulmón (por este orden).
• E. coli es el microorganismo más frecuente; causa la menor mortalidad (45 %) y la
mínima incidencia de shock. Pseudomonas aeruginosa presenta la mortalidad más ele-
vada (85 %). Klebsiella-Enterobacter, bacilos del paracolon y Proteus mirabilis tienen
una incidencia intermedia, y su mortalidad es del 70 %.
Infección del aparato genitourinario

El 75 % de los casos está causado por E. coli.
Infecciones de heridas, abscesos y otros

Sepsis del recién nacido
Infección bacteriana durante los 30 primeros días de vida, con afectación primaria de
la sangre y, frecuentemente, de las meninges.
♦ Hemocultivo positivo: E. coli y Klebsiella-Enterobacter causan 75 % de los casos. Los
estreptococos del grupo B y del grupo D y Listeria monocytogenes son responsables de la
mayor parte del resto de los casos. También puede estar causada por una gran variedad
de otras bacterias. La incidencia de hemocultivos contaminados es elevada en los recién
nacidos. Un hemocultivo negativo no descarta la afección; se deben tomar muestras para
cultivo del cordón umbilical, de las lesiones cutáneas, de las mucosas y de orina.
♦ Con frecuencia, el cultivo del LCR es positivo. En las primeras fases de la enfermedad,
puede no haber leucocitosis.
El número de leucocitos es variable; la leucocitopenia se asocia frecuentemente a una mor-
talidad elevada.
Puede haber anemia y trombocitopenia.
Datos analíticos debidos a afectación de otros órganos (p. ej., riñón, con albúmina, células
o aumento de cilindros en la orina; hígado, con aumento de la bilirrubina directa o indi-
recta).
Infecciones gastrointestinales y de las vías biliares

E. coli, productor de verotoxina (VTEC), asociado a otras dos enfermedades:
• Síndrome hemolítico urémico (SHU) y colitis hemorrágica.
• O157:H7 (procede fundamentalmente de la carne de vacuno poco cocida; también de la
leche cruda, zumo de manzana; especialmente en ancianos y niños. Es la causa más fre-
cuente de insuficiencia renal en los niños.
♦ Mediante sondas genéticas, se han identificado cepas enteropatógenas específicas (espe-
cialmente, el serotipo O157:H7). Es una causa importante de SHU en los niños y de púr-
Infecciones gonocócicas 981
pura trombótica trombocitopénica en los adultos (cap. 11). Necesita medios especiales.
EIA para identificar la toxina. Aglutinación en látex para determinar el antígeno O157.
E. coli enterotoxigénica (ETEC): las toxinas causan diarrea secretora similar al cólera en
países del tercer mundo.
E. coli enteroinvasiva (EIEC): causa inflamación del colon; se parece a la disentería bacilar.
E. coli enteropatógena (EPEC): diarrea en lactantes y niños
Apendicitis, colecistitis, etcétera.
Neumonía
El 1% de las neumonías bacterianas primarias se debe a Klebsiella (bacilo de Friedlän-
der), especialmente en pacientes alcohólicos.
El número de leucocitos es, con frecuencia, normal o está disminuido.
♦ El esputo es muy viscoso, de color marrón o rojo («jalea de grosella»). En los frotis, se
observan bacilos gramnegativos encapsulados. (La tinción de Gram del esputo en la neu-
monía lobular permite un diagnóstico rápido de este microorganismo y el tratamiento
apropiado.) El cultivo bacteriano confirma el diagnóstico.
En el 25 % de los casos de neumonía por Klebsiella, se produce bacteriemia.
Datos analíticos debidos a complicaciones (absceso pulmonar, empiema) o a enfermedades
ENF. INFECCIOSAS
subyacentes.
Rara vez, la infección pulmonar crónica por Klebsiella simula una tuberculosis.
Disentería bacilar
Infección intestinal debida a bacilos gramnegativos inmóviles de la especie Shigella;
cuatro grupos y unos 40 serotipos.
• El coprocultivo es positivo en 75 % de los pacientes. También se puede usar la toma de
muestra rectal.
El examen microscópico de las heces pone de manifiesto la presencia de moco, hematíes y
leucocitos.
Las pruebas serológicas no son útiles. Las técnicas de EIA y de RCP carecen de uso clínico.
El número de leucocitos es normal.
Los hemocultivos son negativos.
• Pérdida intensa de líquido y de electrólitos (hiponatremia, hipopotasemia, hipoprotei-
nemia, hipoglucemia)
• Hemorragia intestinal
• Recidiva en el 10 % de los pacientes no tratados
• Estado de portador
• Artritis aguda: especialmente en la enfermedad no tratada debida a Shigella shigae (el
cultivo del líquido articular es negativo)
• En infecciones graves, puede aparecer un síndrome hemolítico urémico
Enterococos
Existen muchas especies diferentes. Debido, principalmente, al aerobio gramnegativo
Enterococcus faecalis. Normalmente, se encuentra en el intestino.
Endocarditis: causa el 5 al 15 % de los casos de endocarditis bacteriana.
Bacteriemia
Infección del aparato GU
Infecciones intraabdominales y pélvicas
Otras (p. ej., neonatal, SNC)
♦ Cultivo del microorganismo a partir de lugares apropiados.
Infecciones gonocócicas
Debidas al coco gramnegativo Neisseria gonorrhoeae.
Infección genital
Véase también «Enfermedades de transmisión sexual» (cap. 14).
♦ Tinción de Gram de frotis obtenidos del lugar afectado, especialmente, uretra, secrecio-
nes prostáticas, cuello del útero, enfermedad inflamatoria pélvica. Considerar positivo el
frotis únicamente si se encuentran diplococos gramnegativos intracelulares; si son
extracelulares, se deben considerar dudosos, tienen poca relación con los resultados del
cultivo, y se deben confirmar siempre mediante el cultivo. El frotis sólo es positivo en el
50 % de los pacientes asintomáticos; en éstos, siempre se debe hacer cultivo. El frotis se
puede volver negativo tras unas horas de tratamiento con antibióticos. En las mujeres, la
tinción de Gram tiene una sensibilidad del 45 al 65 %, a partir del canal endocervical, y
del 16 %, a partir de la uretra, con una especificidad de 90 %; no se recomiendan los
frotis vaginales, del conducto anal o de la faringe. La tinción de Gram de muestras ure-
trales tiene un cociente S/E 95 %, en hombres sintomáticos; S/E
69 %/86 % en hom-
bres asintomáticos; a partir del conducto anal, el cociente S/E es de 57 %/87 %.
♦ El cultivo bacteriano (se utilizan medios especiales como el Thayer-Martin) es el método
de referencia; se ha de practicar siempre en el mismo momento que el frotis (antes de
comenzar el tratamiento con antibióticos). En 2 % de los pacientes varones, la tinción
de Gram del exudado uretral es negativa cuando un cultivo simultáneo del mismo mate-
rial es positivo.
♦ Prueba de anticuerpos fluorescentes en el frotis de material sospechoso.
♦ La detección de antígenos (EIA) en el sedimento urinario centrifugado tiene S/E
80 %/97 %. La detección de antígenos es sensible y específica en la infección uretral
en los hombres, pero es menos sensible que el cultivo en las mujeres. Los métodos actua-
les son útiles para la detección sistemática en pacientes de riesgo elevado cuando se está
lejos del laboratorio, y tienen un valor de presunción. Si existen implicaciones medicole-
gales, se confirmará mediante cultivo.
♦ Las pruebas con sonda de ADN son muy sensibles y específicas, y el tiempo de viraje es
rápido. Algunos dispositivos comerciales contienen pruebas para Chlamydia trachoma-
tis. En el 20 al 60 % de los casos, existe una infección concurrente por Chlamydia tra-
chomatis.
♦ Las técnicas de amplificación de ADN (p. ej., RCP) son las pruebas con mayor cociente
S/E, y su tiempo de viraje es rápido. Se pueden usar con la orina, así como con muestras
obtenidas con escobillón.
Proctitis
Es sintomática en 5 % de los casos. Véase también el capítulo 7.
Los frotis teñidos con Gram no son suficientemente fiables, debido a la presencia de espe-
cies de Neisseria no patógenas; no se recomienda, salvo que exista exudado mucopuru-
lento.
♦ Para la confirmación, se necesita cultivo bacteriano en medios especiales (p. ej., Thayer-
Martin); se evitará la contaminación fecal.
La biopsia rectal muestra una inflamación ligera e inespecífica. En algunos casos, la tin-
ción de Gram de secciones de tejido puede poner de manifiesto un número pequeño de
diplococos intracelulares gramnegativos, tras un examen prolongado.
♦ La gonorrea rectal acompaña a la gonorrea genital en el 20–50 % de las mujeres, y se
detecta sin gonorrea genital en el 6–10 % de las mujeres infectadas. Por lo tanto, en todos
los casos sospechosos de gonorrea, se debe practicar cultivo rectal para gonococos.
Infección bucofaríngea
Se encuentra en el 10 % de las mujeres y en el 20 % de los hombres homosexuales.
♦ Para realizar el diagnóstico, se necesitan cultivos bacterianos, ya que los frotis con tin-
ción de Gram no son suficientemente fiables, debido a la presencia de especies de Neis-
seria no patógenas.
Artritis
Líquido sinovial (tabla 10-4)
♦ • Identificación de gonococos en una tercera parte aproximadamente de los pacientes
• Variable; puede contener algunos leucocitos o ser purulenta
La prueba de FC con gonococos para el diagnóstico diferencial de otros tipos de artritis no
es una prueba fiable en la uretritis, pero puede ser útil rara vez en artritis, prostatitis y
epididimitis. Los resultados de la prueba se vuelven positivos, por lo menos, 2–6 sema-
nas después del comienzo de la infección, y siguen siendo positivos durante tres meses
Haemophilus influenzae 983
después de la curación. Si la prueba es negativa, se ha de repetir; dos resultados negati-

vos permiten descartar una infección por gonococos. Después de la vacunación contra
gonococos, el resultado de la prueba puede ser falsamente positivo. La prueba tiene un
valor limitado y se usa poco.
En 20 % de los pacientes, existe oftalmitis no bacteriana asociada
Oftalmitis del recién nacido

Endocarditis bacteriana aguda
Bacteriemia
Similar a la meningococemia; aparece en el 1–3 % de los pacientes. En el 1 % de los casos,
existe infección del SNC y cardíaca.
Sólo el 40 % de los hemocultivos es positivo.
La tinción de Gram de las lesiones cutáneas puede ser útil.
Peritonitis y perihepatitis por diseminación de EIP

♦ Se practicará siempre cultivo en los contactos de casos conocidos de gonorrea, por sos-
pecha de gonorrea extragenital y como prueba de evaluación de la curación. Para eva-
ENF. INFECCIOSAS
luar la curación, el cultivo se realizará a partir de todos los lugares de los que se hizo cul-
tivo antes del tratamiento, y del endocérvix y del conducto anal en las mujeres 3 a 4 días
después del tratamiento; si el cultivo de faringe fue positivo, se harán, por lo menos, dos
cultivos de este lugar después del tratamiento, debido a la dificultad de erradicación en
esta localización.
Granuloma inguinal
Enfermedad de transmisión sexual causada por el cocobacilo intracelular gramnega-
tivo Calymmatobacterium granulomatis.
♦ En fase aguda, la tinción de Wright o Giemsa de las lesiones permite observar cuerpos
de Donovan intracitoplásmicos en células mononucleares grandes; pueden estar presen-
tes en fase crónica.
♦ La biopsia de las lesiones muestra un patrón histológico compatible y, en fase aguda, es
habitualmente positiva para cuerpos de Donovan, que también se pueden observar en la
preparación exprimida.
El cultivo no es útil para el diagnóstico sistemático, ya que no se puede cultivar en los
medios habituales.
No se dispone de pruebas serológicas.
Las pruebas serológicas y el examen en campo oscuro para la sífilis son negativos, salvo
que exista una infección coincidente.
Haemophilus influenzae
El agente causal es un cocobacilo gramnegativo, de pequeño tamaño, pleomorfo,
aerobio, inmóvil y de cultivo difícil; el ser humano es el único huésped conocido.
Cepas Tipo de infección

Las formas encapsuladas (tipos a–f, Asociada a enfermedad invasora.
particularmente tipo B) son más La meningitis y la neumonía se producen
virulentas. Los tipos a, c, d, e y f son principalmente en niños 2 años.
similares a las formas no encapsuladas. La epiglotitis aparece principalmente en
Menos frecuente. niños de 2–7 años.
Bacteriemia, otitis, celulitis
Formas no encapsuladas (no tipificables) Bronquitis, sinusitis, otitis media.
La bacteriemia y la meningitis son raras.
Se producen en niños y en adultos.
♦ Cultivo y tinción de Gram de lugares apropiados

♦ Cultivo sanguíneo positivo en 50 % de los pacientes con meningitis
♦ La aglutinación en látex puede detectar el antígeno capsular bacteriano de tipo B en el
LCR y en la orina. Ha sustituido a la CIE (cap. 9).
Aumento de leucocitos (15.000–30.000/µl) y de PMN.

La presencia de una cepa no tipificable (especialmente no encapsulada) en el LCR puede
indicar inmunodeficiencia o defecto de las meninges.
En la neumonía adquirida en la comunidad, descartar EPOC y SIDA.
Los niños >1 año presentan frecuentemente empiema, bacteriemia y meningitis concu-
rrente; por lo tanto, en los lactantes con empiema, se examinará siempre el LCR.
Infecciones por Helicobacter pylori

Debidas a un bacilo gramnegativo espiroideo, productor de ureasa, microaerófilo, cla-
sificado anteriormente como Campylobacter pylori. H. pylori se encuentra hasta en
el 95 % de las personas con úlcera duodenal (excepto en el síndrome de Zollinger-
Ellison), en el 80 % de las úlceras gástricas no causadas por AINE y en el 60 % de los
pacientes con cáncer gástrico. Se encuentra en 50 % de las personas mayores de
50 años. Factor de riesgo independiente de carcinoma y linfoma gástrico.
♦ Estas pruebas tienen una sensibilidad 90 % y buena especificidad. Excepto la serolo-
gía, las pruebas pueden dar negativos falsos si los pacientes han tomado recientemente
antibióticos, bismuto o inhibidores de la bomba de protones.
Prueba Comentario
Biopsia endoscópica Invasora. Cara. Para obtener la máxima sensibilidad, se
necesitan dos o más muestras.
Histología, impresión Demostración histológica del microorganismo. La gastritis
Citología crónica superficial activa es prácticamente una infección
característica, aunque no se identifique el
microorganismo y su ausencia descarte la infección.
Excluye o detecta el cáncer. Inmunocitoquímica.
Cultivo No es un método rutinario para el diagnóstico inicial, sino
después de fracaso terapéutico. Se usa para determinar la
resistencia a los antibióticos. Menos sensible, pero más
específica.
Dispositivo de prueba S/E
90 %/90 %
rápida de ureasa
RCP Máxima sensibilidad. Puede haber falsos positivos debido a
una mala limpieza del endoscopio. También se puede usar
en jugo gástrico.
Pruebas no endoscópicas No invasora
Serología S/E
90 %. Indica infección; salvo que se haya
administrado tratamiento con antibióticos. No distingue
infección actual o antigua. Disponible en forma de
dispositivo rápido. El título disminuye lentamente; se
puede usar después de 6–12 meses para determinar la
curación que limita su uso. No es fiable en niños 5 años.
La prueba de la urea en Útil para revelar el éxito del tratamiento. Representa una
el aire espirado utiliza muestra global de mucosa gástrica. Puede determinar
urea oral marcada con si la infección es activa. Método de elección para
14C o 13C; en presencia determinar la curación en el plazo de 4–6 semanas.
de ureasa de H. pylori, Se puede usar en niños.
se produce CO2 marcado
radioactivamente, que
se mide en el aire
espirado antes y
después de la ingestión.
Antígeno en heces La prueba EIA rápida detecta la infección activa. Se usa
para indicar el éxito del tratamiento después de 1 semana.
Útil en niños.
Algunas pruebas se usan actualmente en investigación: detección de IgG en saliva, medi-
ción de bicarbonato sérico marcado con 13C después de la ingestión de urea marcada con
13C, coprocultivo, ADN en saliva o en heces.
Actualmente, no se recomienda la comprobación sistemática de la erradicación después del

tratamiento, a menos que vuelvan a aparecer síntomas o la úlcera se complique.
Infecciones meningocócicas 985
Legionelosis
Causada por Legionella pneumophila, un bacilo gramnegativo que se tiñe débilmente,
es aerobio facultativo, intracelular, patógeno oportunista ampliamente diseminado
en el medio ambiente; se conocen por lo menos 12 serogrupos.
♦ El diagnóstico óptimo combina el cultivo, la detección de antígenos y la DFA o la RCP de
esputo, BAL o líquido pleural.
♦ La S/E de la determinación de antígenos en orina es
90 %/100 % en la enfermedad
grave, pero la sensibilidad sólo es 50 % en la enfermedad leve; se pueden detectar
durante semanas después de enfermedad aguda. Sólo detecta el serogrupo 1, que cons-
tituye la gran mayoría de los casos; puede proporcionar resultados en 15 minutos.
♦ El microorganismo se puede cultivar en 3–7 días en medios especiales a partir del
líquido pleural, la biopsia pulmonar, el aspirado transtraqueal o bronquial, la sangre; el
aislado sólo se podrá identificar luego mediante pruebas especiales (p. ej., DFA).
♦ La PCR puede detectar Legionella en orina, suero y líquido del BAL. Se utiliza en mues-
tras clínicas o en material de cultivo; S/E
74 %/100 %. Detecta todas las especies; es
rápido. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico.
♦ La DFA puede poner de manifiesto el microorganismo en esputo, líquido pleural, pulmón
u otros tejidos en el plazo de 2–3 días del comienzo de la enfermedad clínica; es sumamente
ENF. INFECCIOSAS
útil para el diagnóstico específico rápido (S/E
70 %/88 %). Puede ser negativo con
pocos microorganismos presentes en casos iniciales o leves, o después de tratamiento
con antibióticos. Por ello, la prueba negativa tiene poco valor y no sustituye al cultivo.
♦ IFA (permite la detección de IgM contra anticuerpos IgG)
♦ ELISA: los títulos 1:64 se consideran negativos. Un título único de 1:64–1:256 sugiere
infección anterior en un momento indeterminado. Un título único de IFA 1:256 es muy
compatible. El título de anticuerpos (mediante IFA, ELISA o aglutinación) indica un
aumento 4 veces hasta 1:128 en las dos terceras partes de los pacientes en 3 semanas, y
en todos los pacientes a las 6 semanas y es un signo de infección reciente. La compara-
ción del suero en fase aguda y durante la convalecencia es útil para el diagnóstico retros-
pectivo o para estudios epidemiológicos, pero demasiado tarde para uso clínico.
❍ El derrame pleural en 50 % de los pacientes puede ser bilateral; por lo general se trata
de exudados pequeños; debe realizarse cultivo y determinación de antígenos (como en la
orina).
La tinción con Gram del esputo se usa poco; pone de manifiesto un número bajo o mode-
rado de PMN; no se observan bacterias porque Legionella se tiñe débilmente en las
muestras clínicas.
Leucocitosis (10–20.000/µl) en el 75 % de los casos; la leucocitopenia es un signo de mal
pronóstico.
❍ Se debe sospechar el diagnóstico en pacientes con neumonía que presentan disminución
del fósforo sérico, alteración de las pruebas de función hepática y bradicardia. En 50 %
de los pacientes, se observa un aumento ligero/moderado de la concentración sérica de
AST, ALP, LDH o bilirrubina. Disminución del fósforo y del sodio en suero en 50 %
de los pacientes.
Hipoalbuminemia 2,5 g/dl.
Proteinuria en 50 % de los pacientes; hematuria microscópica.
La insuficiencia renal y la CID son complicaciones poco frecuentes.
El LCR es normal.
Infecciones meningocócicas
Debidas al coco gramnegativo Neisseria meningitidis.
Síndromes clínicos
• En casos de invasión del torrente circulatorio, 55 % tiene sólo meningitis, 30 % pre-
senta meningitis con meningococemia, y 15 % sólo presentan meningococemia fulmi-
nante sin meningitis.
• Meningitis (cap. 8): en todos los casos de sospecha de enfermedad meningocócica, se
debe examinar el LCR; 90 % de los adultos con infecciones meningocócicas sufre
meningitis.
• En el 3–4 % de los casos, se produce síndrome de Waterhouse-Friderichsen (cap. 13)
♦ Tinción de Gram en frotis de líquidos orgánicos (p. ej., LCR, capa leucocítica, nasofa-
ringe, lesiones cutáneas)
♦ Cultivo (se usa agar chocolate incubado en CO2 al 10 %): sangre, LCR, lesiones cutáneas,
nasofaringe, otros lugares de infección pueden necesitar 1 semana para desarrollarse.
♦ Aglutinación en látex
♦ La RCP de sangre o LCR es el método más sensible, y permite tipificar el serogrupo
durante los brotes epidémicos.
LCR (tabla 9-2)
• Leucocitosis intensa (2.500–10.000/µl), casi todos PMN
• Aumento de proteínas (50–1.500 mg/dl)
• Disminución de glucosa (0–45 mg/dl)
♦ • Frotis y cultivo positivos. La tinción de Gram es diagnóstica en el 50 al 70 % de los
pacientes con cultivo positivo. Si en los frotis obtenidos de pacientes con meningitis pió-
gena no se pueden detectar bacterias, es más probable que la causa sea el meningococo
que otras bacterias.
♦ • La detección de antígenos mediante EIA tiene S/E 80 %/95 %; es especialmente
útil si el tratamiento con antibióticos comenzó antes de la obtención de LCR o si la tin-
ción de Gram es negativa; detecta 105 microorganismos/ml. La CIE detecta 50 ng/ml de
polisacárido purificado de ciertos serogrupos. La AL puede detectar ciertos serogrupos.
Leucocitosis (12.000–40.000/µl)
En la orina puede haber albúmina y hematíes; en ocasiones, glucosuria
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., CID, miocarditis) y secuelas (p. ej.,
derrame subdural)
Datos analíticos de afecciones predisponentes, como asplenia (p. ej., drepanocitosis) o
inmunodeficiencia IgM.
Infecciones por Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Cocobacilo gramnegativo aerobio, antes llamado Micrococcus catarrhalis y Neisseria
catarrhalis.
Traqueobronquitis purulenta aguda y neumonía

♦ El diagnóstico se realiza por cultivo del lugar apropiado.
♦ En el esputo, se observan muchos leucocitos y diplococos gramnegativos intra- y extra-
celulares.
Leucocitosis (15.000/µl)
También puede causar bacteriemia (generalmente con neumonía), otitis media o sinusitis.
Infecciones por Pasteurella multocida

Cocobacilo muy pequeño, gramnegativo; coloniza las vías respiratorias superiores y
las mucosas de los animales. La infección en el ser humano se produce habitual-
mente a partir de la mordedura o arañazo de perros o gatos.
♦ Tinción de Gram y cultivo de bacterias de lugares apropiados (p. ej., sangre, piel,
SNC).
Leucocitosis.
Tos ferina8
La mayoría de los casos se deben a un microorganismo gramnegativo, Bordetella per-
tussis; 30% está causado por Bordetella parapertussis.
♦ RCP para la detección de Bordetella pertussis (p. ej., toxina, Rec A). Mucho más sensible
que el cultivo; es la prueba de elección. Se ha comunicado la detección de diez microor-
ganismos, que no necesitan ser viables. Puede ser positiva en personas asintomáticas,
especialmente en los niños. Puede distinguir entre especies.
♦ La detección de antígeno en los frotis nasofaríngeos o en suero mediante DFA permite
un diagnóstico de presunción, que se confirmará mediante cultivo, serología o detección
de ADN.
8 Hewlett EL, Edwards KM. Pertussis—not just for kids. N Engl J Med 2005;352:1215.
Infecciones por Salmonella 987
♦ En el 20 % de los pacientes, el cultivo de la nasofaringe o la placa de tos son positivos;

diferencia microorganismos; puede ser positiva únicamente durante la fase catarral y el
comienzo de la fase paroxística. En 50 % de los casos, el cultivo de la muestra nasofa-
ríngea es negativo. Hemocultivo negativo.
♦ Las pruebas serológicas tienen poca sensibilidad; no están normalizadas.
• La IgM e IgG séricas (EIA) establecen el diagnóstico desde la primera muestra en el 75 %
de los casos; antes de los seis meses de edad, se necesitan dos muestras de suero. La IgM
puede persistir durante meses después de la infección o de la vacunación.
• La aglutinación directa (que se relaciona con la IgG) necesita, generalmente, dos mues-
tras de suero obtenidas en fase aguda y durante la fase de convalecencia, con un inter-
valo de 2–4 semanas; persiste después de la enfermedad; no es sensible en niños meno-
res de seis meses.
♦ Los CDC recomiendan usar cultivo y RCP, por lo menos, tres semanas después del
comienzo de la tos, o cuatro semanas después de la aparición de cualquier síntoma. Des-
pués de cuatro semanas de tos, lo más útil son las pruebas serológicas solas.
❍ Leucocitosis intensa (100.000/µl; habitualmente 12.000–25.000/µl) y 90 % de linfoci-
tos maduros.
ENF. INFECCIOSAS
Infecciones por Proteus
Debidas a un bacilo gramnegativo aerobio (p. ej., Proteus vulgaris, P. mirabilis).
♦ Cultivo de bacterias de lugares apropiados (p. ej., sangre, piel).
Las infecciones por Proteus siguen, en muchos casos, a infecciones causadas por otras bac-
terias.
• Úlceras cutáneas no dolorosas (por decúbito, varicosas)
• Quemaduras
• Otitis media, mastoiditis
• Infección urinaria, especialmente con nefrolitiasis
• Bacteriemia
El característico crecimiento diseminado en la placa de cultivo puede ensombrecer las bac-
terias asociadas, ya que, con frecuencia, la infección por Proteus forma parte de una
infección mixta; puede que no sea posible realizar el antibiograma
Infecciones por Salmonella

Bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos de la familia Enterobacteriaceae. Se
transmiten por alimentos contaminados con heces de animales.
Fiebre tifoidea
Causada por Salmonella typhi y S. paratyphi. Otros serotipos de salmonelas no tíficas
suelen causar gastroenteritis. S. typhi sólo está presente en el ser humano; no
existe reservorio animal.
♦ El diagnóstico se basa en el cultivo.
• Los hemocultivos (mejor si 15 ml) son positivos durante los diez primeros días de fie-
bre en el 90 % de los pacientes y durante la recidiva; 30 % son positivos después de la
tercera semana.
• La médula ósea es más sensible; positiva en el 80 al 95 % de los pacientes, independien-
temente de la duración de la enfermedad, y aunque se haya hecho tratamiento con anti-
bióticos durante varios días.
• El coprocultivo es positivo después del décimo día, con frecuencia creciente hasta la
cuarta o quinta semana, en 50 % de los casos. El coprocultivo positivo después de cua-
tro meses indica el estado de portador; se observa en 3 % de los casos.
• El cultivo de orina es positivo durante la segunda o tercera semana en el 25 % de los
pacientes, aunque el hemocultivo sea negativo.
El criterio serológico para el diagnóstico de aumento 4 veces el título O en pacientes no
vacunados de zonas en las que la enfermedad no es endémica casi nunca es útil. El diag-
nóstico serológico es poco fiable y la reacción de Widal se ha abandonado en gran medida
por estos motivos:
• La prueba de Widal puede ser positiva, debido a vacunación antitifoidea o a infección

tifoidea anterior; una enfermedad febril inespecífica puede hacer que este título
aumente (reacción anamnésica). Los resultados pueden ser falsamente positivos en
enfermedades autoinmunitarias.
• El tratamiento precoz con cloranfenicol o ampicilina puede hacer que el título se man-
tenga negativo o bajo.
• Un aumento del título de O puede reflejar infección por cualquier salmonela del grupo D
(p. ej., S. enteritidis, S. panama), y no sólo por S. typhosa.
• Debido a diferencias en los antígenos fabricados comercialmente, puede haber una dife-
rencia de 2 a 4 veces de los títulos de O en la misma muestra de suero probada con antí-
genos de distintos fabricantes.
• El título de H es muy variable, y puede indicar una respuesta inespecífica a otras infec-
ciones; por ello, tiene poco valor para el diagnóstico de la fiebre tifoidea.
• 10 % de los casos en zonas endémicas son seronegativos.
• Se siguen desarrollando el EIA y las sondas de ADN.
Disminución de leucocitos: 4.000 a 6.000/µl durante las dos primeras semanas; 3.000 a
5.000/µl durante las dos semanas siguientes; 10.000/µl sugiere perforación o supura-
ción.
Disminución de la VSG.
Es frecuente la anemia normocítica; con hemorragia, la anemia se vuelve hipocrómica y
microcítica.
• Es frecuente el aumento en suero de LDH, ALP y AST; en algunos pacientes, aumento
de CK
• En el 20 % de los pacientes, la hemorragia intestinal es oculta, y en el 10 %, macroscó-
pica; se produce habitualmente durante la segunda o tercera semana. Es menos fre-
cuente en los pacientes tratados.
• En un 3 % de pacientes no tratados, se produce perforación intestinal.
• Recidiva hasta en el 20 % de los pacientes, habitualmente 1–2 semanas después de la
defervescencia.
El hemocultivo vuelve a ser positivo.
Los títulos de la reacción de Widal se mantienen inalterados.
• Lesiones supurativas secundarias (p. ej., neumonía, parotiditis, forunculosis).
• Pruebas de función hepática alteradas (p. ej., bilirrubina sérica, AST) en 25 % de los
pacientes como dato incidental. La hepatitis es la principal manifestación clínica en
Enteritis
♦ El coprocultivo sigue siendo positivo durante 1–4 semanas; en ocasiones, durante más
tiempo.
El número de leucocitos es normal.
Fiebre paratifoidea
Debida generalmente a Salmonella paratyphi A o B, o a Salmonella choleraesuis.
♦ Los cultivos de sangre y heces, y la leucocitopenia presentan los mismos valores que los
indicados en la sección anterior.
Bacteriemia
Debida especialmente a Salmonella choleraesuis.
♦ Los hemocultivos son intermitentemente positivos.
Los coprocultivos son negativos.
El número de leucocitos es normal. Aumenta (25.000/µl) con la aparición de lesiones
focales (p. ej., neumonía, meningitis, pielonefritis, osteomielitis).
Infecciones locales
Meningitis, especialmente en lactantes.
Abscesos locales con o sin bacteriemia o enteritis previa.
Una tercera parte de los pacientes tiene predisposición debido a enfermedad subyacente
Infecciones por Yersinia 989
(p. ej., linfoma maligno, LES). En el SIDA, las cepas no tifoideas se consideran, cada vez
más a menudo, como una infección oportunista. Los pacientes con salmonelosis GI y
riesgo de SIDA se deben tratar con antibióticos aunque no exista bacteriemia.
La bacteriemia y la osteomielitis son más frecuentes en pacientes con hemoglobinopatía
drepanocítica. La bacteriemia es más frecuente en pacientes con infección hemolítica
aguda por Bartonella.
Las pruebas de aglutinación en suero de casos agudos y en fase de convalecencia, con fre-
cuencia, no son útiles salvo que presenten un título elevado (>1:560) o que se demuestre
un aumento del título.
Tularemia
Causada por Francisella tularensis, un cocobacilo gramnegativo, de pequeño tamaño,
que es, fundamentalmente, un patógeno animal.
Tipos clínicos (frecuencia)
• Ulceroglandular (75 %)
• Tifoideo (25 %)
• Síndromes superpuestos: glandular, bucofaríngeo, oculoglandular, neumónico, gastroin-
ENF. INFECCIOSAS
testinal, endocárdico, meníngeo, osteomielítico, etcétera.
♦ La detección de los antígenos de tularemia mediante DFA o tinción IHQ de muestras
apropiadas (p. ej., ganglio linfático, lesiones mucocutáneas, esputo, lavado gástrico) en
laboratorios de referencia permite un diagnóstico rápido.
♦ La detección de antígenos mediante ELISA y RCP está sustituyendo a las pruebas de
aglutinación, y permite un diagnóstico rápido; se practica en laboratorios de referencia.
♦ La biopsia de los tejidos afectados permite la observación de granulomas (pueden ser
caseosos); los microorganismos se pueden observar mediante tinción bacteriana con
impregnación argéntica o IFA.
♦ La tinción bacteriana con impregnación argéntica y el cultivo de material sospechoso
procedente de lugares apropiados requieren técnicas especiales. El tiempo de cultivo es,
como mínimo, de 10 días.
♦ Un solo título de microaglutinación 1:128 o un título de aglutinación en tubo 1:160
indica infección reciente o antigua. Un aumento 4 veces entre dos títulos en muestras
tomadas con un intervalo de 7 a 10 días es diagnóstico. Los anticuerpos se detectan a
partir de los 10 días, con un máximo a las cuatro semanas; La IgG y la IgM pueden per-
sistir durante años.
El número de leucocitos suele ser normal.
La VSG puede estar aumentada en formas tifoideas graves; es normal en otros tipos.
La AST sérica está habitualmente elevada.
Infecciones por Yersinia

Enterocolitis9
Infección intestinal causada por cepas, de escasa o elevada virulencia, de Yersinia
enterocolitica, que son bacilos cocoides gramnegativos, anaerobios facultativos; se
transmite especialmente por la ingestión de alimentos, leche y agua contaminados.
Las heces pueden contener leucocitos y hematíes; en 25 % de los casos, existe sangre
manifiesta.
♦ RCP dirigida al gen ail presente sólo en cepas patógenas.
♦ El coprocultivo necesita técnicas especiales; se debe interpretar con precaución, debido
a las cepas ambientales de virulencia baja no relacionadas con enfermedad en el ser
humano; la serotipificación puede ser útil para distinguirlas.
• La aglutinación en tubo, el ELISA y el RIA aumentan una semana después de la apari-
ción de los síntomas, y tienen un máximo en la segunda semana. En la mayoría de los
casos, existe un título 1:200, pero los aumentos de 4 veces son raros. Un título 1:128
9Lamps LW, et al. Molecular biogrouping of pathogenic Yersinia enterocolitica. Development of a diag-
nostic PCR assay with histologic correlation. Am J Clin Path 2006;1255:658.
en el momento de las complicaciones permite pensar en una yersiniosis. Puede ser útil
para el diagnóstico retrospectivo en pacientes con artritis reactiva.
• Limitaciones
Los anticuerpos se pueden detectar durante años después de la infección.
Puede haber reacciones cruzadas con Brucella abortus, Rickettsia sp., Salmonella sp.,
Morganella morganii y E. coli enterohemorrágico.
Se observan títulos 1:32 en 1,5 % de las personas sanas sin antecedentes de infección.
Datos analíticos debidos a infección focal en muchas localizaciones extraintestinales sin
bacteriemia detectable (p. ej., faringitis, linfadenitis, abscesos en hígado y bazo, endo-
carditis).
Datos analíticos debidos a enfermedad reactiva (p. ej., artropatía, eritema nudoso, sín-
drome de Reiter, miocarditis, glomerulonefritis).
Peste
Causada por Yersinia pestis, un cocobacilo gramnegativo de pequeño tamaño, que se
transmite por las pulgas desde los roedores.
♦ Identificación de bacterias en frotis de sangre teñido (p. ej., Wright, Giemsa).
♦ Identificación de bacterias en frotis teñido con Gram (característico «imperdible»), cul-
tivo o prueba rápida (ELISA, RCP, DFA) del material sospechoso de lugares apropiados
(p. ej., aspirado de ganglio linfático, sangre, esputo) en laboratorios de referencia oficia-
les.
♦ El suero puede ser positivo para el método Western (WB), anticuerpos de hemaglutina-
ción, análisis de proteínas. Un aumento del título de cuatro o más veces, o un solo valor
1:16, permite sospechar la existencia de infección.
Leucocitosis (20.000–40.000/mm3), con aumento de PMN que presentan granulaciones
tóxicas.
Datos analíticos debidos a afectación de sistemas orgánicos (p. ej., pulmón, hígado, septi-
cemia, meninges, CID).
Reacción variable a la tinción de Gram

Infecciones por Clostridium
Bacilos anaerobios, formadores de esporas y productores de toxinas; la reacción a la
tinción de Gram es variable.
Botulismo10
Debido a las toxinas de Clostridium botulinum. Los tipos clínicos son los alimentos,
las heridas, los lactantes y las armas biológicas.
Las pruebas analíticas habituales no son anómalas ni útiles. El LCR es normal.
♦ El diagnóstico se realiza inyectando el alimento, suero, contenido gástrico o heces sos-
pechosas por vía intraperitoneal a ratones, que morirán en 24 horas si no están protegi-
dos con la antitoxina específica.
♦ Además de la prueba de toxina sérica, se realizará un cultivo anaerobio del exudado de
las heridas, o muestras de tejido o de heces.
♦ La detección de antígenos tiene un valor predictivo intensamente negativo.
Gangrena gaseosa, celulitis y sepsis puerperal por Clostridium

Debidas a Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, etc. que viven en el suelo y
en animales. Tipos clínicos: heridas de tejidos blandos e intraabdominales, intoxi-
cación alimentaria intestinal, colitis seudomembranosa, bacteriemia.
♦ En los frotis de material de lugares apropiados, se observan bacilos grampositivos, pero
no suelen observarse esporas y, a menudo, también se encuentran otras bacterias.
♦ El cultivo anaerobio del material de un lugar apropiado es positivo. Las especies del
10 Clostridium botulinum and the Clinical Laboratorian. Arch Pathol Lab Med 2004;128:653.
Lepra (enfermedad de Hansen) 991
género Clostridium son contaminantes frecuentes de heridas causadas por otros agentes.
Otras bacterias pueden causar formación de gas en los tejidos.
Leucocitosis (15.000–40.000/µl).
Trombocitopenia en el 50 % de los pacientes.
En la sepsis postaborto, es frecuente la aparición súbita de anemia hemolítica grave con
hipoglobulinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, esferocitosis,
aumento de la fragilidad osmótica y mecánica, etcétera.
En la orina, se observan habitualmente proteínas y cilindros.
La insuficiencia renal puede progresar a uremia.
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (diabetes mellitus) o a complicacio-
nes (hemólisis).
Tétanos
Causado por la toxina de Clostridium tetani.
El diagnóstico es clínico.
El número de leucocitos, la orina, el LCR y las técnicas de imagen son normales.
La identificación del microorganismo en una herida local es difícil y habitualmente no
ENF. INFECCIOSAS
resulta útil.
Las pruebas serológicas (EIA) se usan para evaluar la inmunidad, y para valorar la función
inmunitaria mediante análisis del suero, antes y después de la vacunación. Un nivel de
anticuerpos 0,1 UI/ml es protector. No se pueden usar para el diagnóstico.
Diarrea asociada al uso de antibióticos/antineoplásicos, y colitis debida a toxinas de
C. difficile A y B.
♦ La toxina se detecta en las heces en 95 % de los pacientes con colitis seudomembra-
nosa, pero también se puede detectar en algunos pacientes asintomáticos, o con diarrea
no complicada.
• EIA para las toxinas A y B, y cultivo de tejido para la citotoxina B. S/E
65 %/75 %.
Porcentaje de portadores asintomáticos:
• Pacientes con fibrosis quística
50 %
• Niños de 2 años
7–60 %
• Niños 2 años y adultos sanos
4 %
• Adultos sanos tratados con antibióticos u hospitalizados 4 semanas
50 %
• Ancianos ingresados en centros de agudos o crónicos
14–21 %.
Leucocitos en las heces (cap. 7)
Exposición reciente a fármacos (especialmente cefalosporinas) seguida, en el plazo de ocho
semanas, por la aparición de diarrea.
Sólo se analizarán las heces líquidas.
Tinción de acidorresistencia positiva

Lepra (enfermedad de Hansen)
Infección crónica causada por Mycobacterium leprae, que presenta escasa infectivi-
dad; período de incubación de más de tres años. Las bacterias se acumulan, sobre
todo, en la piel y en los nervios periféricos.
♦ La tinción de Ziehl-Neelsen permite la visualización de los bacilos en el frotis o la biop-
sia de tejido obtenido por raspado nasal o en las lesiones lepromatosas. No es infre-
cuente encontrar difteroides acidorresistentes en el frotis del tabique nasal o en mues-
tras de raspado en personas sanas, y M. leprae no se encuentra en esta localización en
las dos terceras partes de los casos lepromatosos iniciales. Por tanto, el frotis nasal tiene
un valor diagnóstico muy limitado. Los bacilos pueden presentar una granulación y
fragmentación típicas, que preceden a la afectación clínica, y se deben al tratamiento
con sulfonas. Las lesiones de mayor tamaño y más nodulares tienen más probabilidad
de ser positivas. En las lesiones lepromatosas (pacientes con respuesta inmunitaria
escasa), se puede encontrar un número enorme de bacilos en las lesiones cutáneas, y

también pueden estar presentes en los frotis de sangre periférica. Los bacilos son, habi-
tualmente, muy difíciles de encontrar en las lesiones cutáneas de lepra tuberculoide
(pacientes con buena respuesta inmunitaria).
❍ La imagen histológica de las lesiones se usa para la clasificación del tipo de lepra.
❍ El número de bacilos (en grados de 0–6) en seis lugares cutáneos se usa para medir la
respuesta al tratamiento, así como para la clasificación.
♦ El método ELISA es positivo en la lepra lepromatosa pero no en la tuberculoide; dismi-
nuye una vez iniciado el tratamiento.
Se observan datos analíticos debidos a complicaciones.
❍ • En el 40 % de los pacientes estadounidenses, se observa amiloidosis.
• Pueden estar presentes otras enfermedades (p. ej., tuberculosis, paludismo, infestación
parasitaria).
• La esterilidad secundaria a orquitis es muy frecuente.
❍ En 10 % de los pacientes las pruebas serológicas de sífilis son positivas falsas.
Anemia ligera: el tratamiento con sulfonas causa, con frecuencia, anemia, que indica la
necesidad de cambiar la dosis.
La PCR, la VSG y otros reactantes de fase aguda están elevados.
La albúmina sérica está disminuida, y las globulinas séricas están aumentadas. El 30 %
presenta crioglobulinemia.
Disminución ligera del colesterol sérico.
Disminución ligera del calcio sérico.
Tuberculosis
Enfermedad de declaración obligatoria causada por Mycobacterium tuberculosis
hominis o por Mycobacterium tuberculosis bovis; en personas inmunodeprimidas,
la causa puede ser M. avium y M. intracellulare (MAI).
♦ Se debe realizar tinción de acidorresistencia en muestras múltiples de frotis y cultivos de
concentrados de material sospechoso de localizaciones clínicas (p. ej., esputo, derrames,
orina, LCR, pus). La sensibilidad de los frotis es del 22 % en comparación con la del cul-
tivo, que es del 78 %; el uso de múltiples frotis de esputo aumenta la sensibilidad a más
del doble. Los frotis acidorresistentes son muy específicos, pero no establecen diferencias
respecto a otras especies de micobacterias. Para la detección en frotis, se necesitan 104
bacilos acidorresistentes/ml de esputo. Cuando no se dispone de esputo o los frotis son
negativos, se puede usar el aspirado gástrico (especialmente, en los niños), la broncosco-
pia (especialmente útil para lesiones endobronquiales) con lavado bronquial, lavativa,
cepillado o biopsia transbronquial, líquido o biopsia pleural. La tinción con fluorocromo
es más rápida y más sensible para la detección que la tinción de Ziehl-Neelsen.
♦ Se necesita cultivo en medio sólido convencional (p. ej., Lowenstein-Jensen) para las
pruebas bioquímicas convencionales y para las sondas de ácidos nucleicos. Por consi-
guiente, se inoculará junto con medio radiométrico BACTEC en dos semanas; el cultivo
convencional necesita hasta diez semanas. La sensibilidad de detección de todos los
casos es del 80 al 85 %. El cultivo es esencial para comprobar la susceptibilidad a los fár-
macos, para la detección de micobacterias no tuberculosas, para estudios epidemiológi-
cos y para detectar una contaminación cruzada de muestras.
♦ Las técnicas moleculares tienen un cociente S/E de 88 %/95 %.
• La detección directa de ADN micobacteriano específico mediante RCP tiene más sensi-
bilidad (puede detectar 10 bacilos/muestra) que la tinción de Ziehl-Neelsen. También
puede detectar mutaciones que confieren resistencia a la rifampicina.
• La detección se realizará, si es posible, el mismo día.
• Se identificarán las cepas polirresistentes.
• Puede identificar algunas personas con nueva infección antes de la conversión de la
tuberculina.
• Las sondas de ácidos nucleicos en cultivos tienen un cociente S/E 100 %, excepto para
M. kansasii, con identificación en ocho días.
• La identificación de género y especie micobacterianos mediante sondas de ADN permite
la realización de estudios de vigilancia epidemiológica y de transmisión.
♦ La cromatografía gas-líquido o líquida de alta resolución del aislado mide ácidos grasos
característicos; identifica rápidamente el 90 % de las micobacterias.
Tuberculosis 993
♦ Aparece un patrón histológico característico en la biopsia aleatoria de ganglios linfáti-

cos, hígado, médula ósea (especialmente en la diseminación miliar) u otros lugares afec-
tados (p. ej., bronquio, pleura).
♦ El aumento de la adenosina desaminasa (30 U/l) en varios líquidos orgánicos puede
ayudar al diagnóstico precoz. Un valor 40 U/l tiene un cociente S/E 91 % en la peri-
carditis tuberculosa.
♦ Orina: si existe hematuria (evidente o microscópica) o piuria, descartar tuberculosis
renal con cultivos negativos para bacterias piógenas. Los cultivos de orina habituales
son positivos en 7 % de los pacientes tuberculosos con análisis de orina normal y sin
síntomas GU.
Datos analíticos debidos a tuberculosis extrapulmonar
• Meningitis tuberculosa
El LCR presenta
♦ Frotis acidorresistente (positivo en el 20 % de los casos) y cultivo (positivo en
75 % de los casos) de la membrana; la detección mediante RCP es más sensible;
100–1.000 leucocitos/µl (la mayor parte linfocitos)
Aumento de proteínas (ligero en fases iniciales, pero continúa aumentando);
300 mg/dl se asocia a enfermedad avanzada; concentraciones mucho más elevadas
ENF. INFECCIOSAS
cuando existe bloqueo de LCR.
Disminución de la glucosa (50 % de glucemia)
La disminución del cloruro no es útil para el diagnóstico
Aumento del triptófano
El sodio sérico puede estar disminuido (110–125 mEq/l), especialmente en pacientes
de edad avanzada; también puede observarse en la infección tuberculosa devasta-
dora.
Recientemente, se ha comunicado la detección de IgG anti-BCG con el método ELISA,
o de células secretoras de anticuerpos mediante prueba de inmunotransferencia
sólida.
♦ La detección de antígenos micobacterianos y de anticuerpos mediante ELISA per-
mite una identificación rápida.
Hasta un 33 % de los casos presenta tuberculosis miliar
• Tuberculosis miliar
♦ Frotis y cultivo de esputo positivos en el 30 al 60 % de los pacientes
♦ El cultivo hepático, medular y de orina puede ser positivo
♦ La médula ósea es positiva en el 30 al 70 % de los casos con tuberculosis miliar.
♦ La biopsia hepática muestra granulomas en el 50 al 90 % de los casos con 10 %
positivos para bacilos acidorresistentes.
• Tuberculoma
• Derrame pleural o pericárdico tuberculoso (cap. 6)
Se produce derrame pleural hasta en el 5 % de todos los pacientes con tuberculosis, en
15 % de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en 20 % de los pacientes
con tuberculosis con frotis de esputo negativo.
El líquido es un exudado con aumento de proteínas (3 g/dl) y de linfocitos.
♦ Los frotis teñidos para acidorresistencia rara vez son positivos.
♦ El cultivo de líquido pleural es positivo en el 25 % de los pacientes.
♦ Para el diagnóstico, se necesita habitualmente una biopsia tisular para estudio
histológico y cultivo.
♦ El cultivo de esputo es positivo en 25 % de los pacientes.
• Ganglios linfáticos
♦ El cultivo es importante para descartar infección causada por otras micobacterias
atípicas o anónimas (p. ej., M. avium-intracellulare en el SIDA).
♦ • La positividad del frotis tisular para bacilos acidorresistentes mediante microscopía
directa necesita 1.000 a 10.000 micobacterias/g de tejido.
El número de leucocitos suele ser normal. En la enfermedad miliar, puede haber reacción
granulocítica leucemoide. Una concentración de monocitos (10–20 %) mayor que la de
linfocitos (5–10 %), en el frotis periférico, sugiere enfermedad diseminada activa.
La VSG es normal en la enfermedad localizada, y está elevada en la enfermedad disemi-
nada o avanzada. No se utiliza como índice de actividad.
En la enfermedad avanzada, puede haber anemia moderada.
Datos analíticos debidos a complicaciones (véase cada una de las secciones correspondien-
tes):
❍ • Amiloidosis
❍ • Enfermedad de Addison
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes (p. ej., diabetes mellitus, drepanoci-
tosis, SIDA)
En el SIDA, el mayor problema lo constituyen M. avium y M. intracellulare (MAI) (pre-
sentes en el 20 al 60 % de las necropsias de pacientes con SIDA) pero también es mayor
el número de infecciones por M. tuberculosis. El 50 % de los pacientes con tuberculosis
activa en casos con SIDA en fase terminal son extrapulmonares.
♦ La bacteriemia persistente es característica; el hemocultivo es un signo de diagnóstico
sensible.
♦ El examen directo del frotis de la capa leucocítica teñida con Kinyoun puede ser útil; los
cultivos de médula son frecuentemente positivos. El hemocultivo es positivo en 20 %
de los pacientes con SIDA con 100/µl CD4, pero en 50 % de los casos con 100/µl
CD4. Puede afectar a los ganglios linfáticos, al bazo, al hígado, al aparato digestivo, al
pulmón y al cerebro. En todos los pacientes con tuberculosis, se practicará la prueba de
detección del VIH para descartar una infección concurrente.
Micobacterias ambientales
El suelo y el agua son reservorios de estos microorganismos, a diferencia de M. tuber-
culosis, que es un patógeno humano obligado.
Diagnóstico Comentario
Acidorresistente, débilmente grampositivo, tinción para
fluorescencia. Cultivo a temperatura de incubación inferior; un
solo cultivo positivo no confirmado no es suficiente para
diagnosticar la enfermedad. Es necesario que el frotis o el
cultivo de esputo o BAL sean muy positivos, o que haya tres
cultivos positivos a lo largo de un año, independientemente de
la positividad del frotis.
La RCP ya no está disponible comercialmente. La HPLC
identifica patrones de ácido micólico en muestras no cultivadas.
Enfermedad Examen histológico
pulmonar
Frecuente Cultivo positivo, ausencia de Rara vez es un contaminante.
M. kansasii otros agentes etiológicos,
M. avium-intracel- cuadro clínico compatible.
lulare (MAI) Sonda de ADN para
detectar ARN.
M. chelonae Puede ser necesario practicar
biopsia pulmonar.
Raro
M. xenopi
M. szulgai
M. fortuitum
M. simiae
MAI asociado a SIDA Se puede encontrar en Infección diseminada en 50 % de
muchos lugares (p. ej., los casos de SIDA relativamente
ganglios linfáticos, sangre, avanzados; número de CD4
médula, hígado, bazo, habitualmente 100/µl. Es la
aparato digestivo). infección bacteriana más
Examen histológico frecuente en el SIDA.
Linfadenitis Examen histológico
Frecuente
MAI El 95 % afecta a ganglios
M. scrofulaceum cervicales unilaterales; más
frecuente en niños de 2 a 5 años.
Raro
M. kansasii
M. fortuitum
M. chelonae
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae 995
Cutánea Cultivo de biopsia cutánea.

Examen histológico
Frecuente
M. marinum Incubar el cultivo a Granuloma de las piscinas
temperatura baja
(28–30 °C).
M. fortuitum Cultivo de biopsia cutánea Contaminación posquirúrgica o
ambiental de heridas
M. chelonae
Raro
Complejo M. avium
M. kansasii
M. smegmatis
M. haemophilum
Bacterias sin pared celular
ENF. INFECCIOSAS
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
Bacteria cocoide aerobia, de pequeño tamaño y desprovista de pared celular rígida.
Causa epidemias cada 4–6 años; también es endémica y esporádica.
♦ Las pruebas preferidas son las serológicas. Existen muchos tipos de dispositivos.
• Aumento de IgM en la primera semana, con máximos en 3–5 semanas, comienza a dis-
minuir en 4–6 meses y puede persistir hasta un año. S/E
75–80 %/80–90 %; también
puede asociarse a otras infecciones, neoplasias y enfermedades del tejido conjuntivo.
• Máximo de IgG en 5 semanas; no se encuentra la primera semana; aumenta durante
3–4 años; indica exposición anterior.
• La presencia de IgM (1:64) o el aumento (4 veces) de IgG indica infección reciente.
• La FC mide fundamentalmente la IgM; comienza a aumentar en 7–10 días y presenta un
máximo a las 4–6 semanas. En 50 % de los pacientes, se observa un aumento de cuatro
veces el título de FC; si sólo se dispone de suero de la fase de convalecencia, un solo título
1:32 tiene una sensibilidad del 89 %. Puede haber resultados positivos falsos en enfer-
medades inflamatorias agudas (p. ej., meningitis bacteriana), trastornos autoinmunita-
rios y otras infecciones por micoplasmas.
• El IFA tiene S/E
78 %/92 %, VPP
57 %.
• El EIA, según el material utilizado, puede medir IgM o IgM e IgG. Se debe realizar en
suero de fase aguda y de fase de convalecencia (1–3 semanas).
• Es posible que no se disponga sistemáticamente de detección de antígenos por inmuno-
transferencia, ARN por hibridación y RCP. La detección por RCP no indica necesaria-
mente enfermedad actual; se deben usar pruebas serológicas para diferenciar entre
enfermedad aguda y persistente.
• En fases avanzadas, se produce, en 75 % de los pacientes, un aumento de la criohema-
glutinación (anticuerpo IgM que aglutina el antígeno I en los hematíes a 4 °C); se vuelve
positiva hacia el séptimo día, aumenta a un máximo a las 4 semanas y luego desaparece
en torno a los 5 meses. S/E baja (50 %). No constituye una ayuda diagnóstica. También
aparece en la mononucleosis infecciosa.
• Aumento de la aglutinación de MG estreptocócica en el 25 % de los pacientes; un título
más elevado corresponde a enfermedad más grave.
♦ El cultivo del microorganismo a partir del esputo, la nasofaringe, etc., mediante técnicas
especiales puede necesitar 7–10 días. S/E
90 %/50–90 %. La especificación en el ais-
lado necesita sonda de ADN. La interpretación resulta difícil, ya que puede persistir en
la garganta después de la infección. La disponibilidad es limitada.
El número de leucocitos está ligeramente aumentado (en el 25 % de los pacientes) o es
normal.
La VSG está aumentada en el 65 % de los pacientes.
Mycoplasma pneumoniae puede causar encefalitis; interviene en enfermedades de media-
ción inmunitaria (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa).
Mycoplasma hominis puede causar pielonefritis, EIP y complicaciones febriles posparto
(cap. 14). También se debe tener en cuenta la infección por Mycoplasma en el diagnós-
tico diferencial de la artritis aguda, la anemia hemolítica, diversos trastornos dermato-

lógicos, enfermedad miocárdica o cerebral, así como neumonía bilateral grave.
Ureaplasma urealyticum
Bacteria cocoide aerobia, de pequeño tamaño, desprovista de pared celular rígida,
que se asocia a EIP, amnionitis, morbilidad y mortalidad perinatal, e infección GU en
el hombre.
♦ El cultivo del microorganismo mediante técnicas especiales puede necesitar 7–10 días.
Infecciones por espiroquetas

Sífilis
Enfermedad crónica causada por la espiroqueta Treponema pallidum; habitualmente,
es de transmisión sexual o congénita.
Véanse las figuras 15-1 a 15-3.
VDRL reactiva
repetida o RPR
en paciente no
embarazada
Títulos cuantitativos
secuenciales FTA-ABS
de RPR
Títulos Título Título Reactiva No reactiva Limítrofe

decrecientes bajo estable creciente
sin
tratamiento
Infección Sífilis o
Infección
inactiva Treponema BPF
activa o
relacionado
BFP reciente, o
Pensar en reinfección
latencia
Practicar Tratamiento
VDRL en LCR
Repetir
periódicamente la
prueba sin tratamiento
Reactiva No reactiva Limítrofe
Infección Seguimiento
BPF
activa o periódico de
reciente, o infección
reinfección o BPF
Tratamiento
Fig. 15-1. Algoritmo de la prueba serológica positiva para sífilis. Descartar causas de prueba
biológica positiva falsa (BPF). Prueba rápida de reagina en plasma (RPR).
Sífilis 997
VDRL reactivo repetido o RPR

en paciente embarazada
FTA-ABS
Reactiva No reactiva
Sospecha de sífilis por

Sí antecedentes, exploración
física o datos epidemiológicos
Tratar para sífilis;
seguir con VDRL No
cuantitativo o títulos
de RPR Seguir con
Títulos crecientes títulos
cuantitativos
ENF. INFECCIOSAS
Títulos decrecientes
o bajos y estables
Descartar BPF
Seguir con títulos
cuantitativos
Fig. 15-2. Algoritmo de la prueba serológica reactiva para sífilis en la paciente embarazada.
BPF, positivo falso biológico; FTA-ABS, prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente;
RPR, prueba rápida de reagina en plasma.)
Sífilis primaria
Se produce en una tercera parte, aproximadamente, de las personas expuestas, en
14–90 días.
♦ La tinción por inmunofluorescencia (IF) directa del frotis de la lesión ha sustituido esen-
cialmente al examen en campo oscuro, y permite el envío de muestras adecuadamente
preparadas al laboratorio. S/E
100 %. En muestras bucales, se puede usar la IF, pero
no el examen en campo oscuro, debido a la presencia de saprofitos no patógenos.
♦ Si el examen IF de la lesión genital es negativo, se puede usar el aspirado de un ganglio
linfático regional.
Es particularmente útil en lesiones bucales. La IF será negativa si se ha realizado trata-
miento reciente con penicilina u otros treponemicidas.
Antecedentes, exploración física,

pruebas epidemiológicas de sífilis
primaria o secundaria
Examen de las lesiones en campo oscuro

Repetir la prueba a los 7–10 días por posible sífilis primaria precoz seronegativa
Repetir la prueba en dilución por posible fenómeno prozona
FTA-ABS
Véase la figura 15-1
Fig. 15-3. Algoritmo de la prueba serológica no reactiva para sífilis en la paciente no

embarazada.
998
Tabla 15-9. Comparación de diferentes fases de la sífilis
Tiempo después
Fase Síntoma de la exposición VDRL, RPR FTA-ABS* MHA-TP* EIA para IgM WB para IgM WB para IgG
Primaria Campo oscuro 11–90 días (Prom. Poca sensibilidad Sensibilidad 80 %. Para Prueba confirmadora especialmente en la sífilis
en chancro
3 semanas) Títulos crecientes confirmar o en lugar de primaria no tratada
Ganglio linfático Prom.
4 semanas VDRL o RPR
Secundaria Campo oscuro 6–20 semanas Títulos máximos. Para confirmar VDRL o No es útil porque la IgM Prueba
en lesiones Para detección. RPR positivos disminuye en pocas confirmadora;
cutáneas y de Falso
1 %. semanas S/E
100 %
mucosas. Se deben usar
pruebas de
confirmación.
Latente NA Precoz: Prueba para Prueba confirmadora; Prueba confirmadora; Prueba
3–12 meses detección sensibilidad 100 %. sensibilidad 100 % confirmadora
Capítulo 15. Enfermedades infecciosas
Tardía: Disminuida en la forma

12 meses latente tardía
Tardía NA Habitualmente Prueba sanguínea FTA todavía puede ser útil No es útil porque la Se puede usar para
4 años para detección. para descartar la concentración de IgM confirmar RPR o
VDRL en LCR neurosífilis es baja VDRL positivo.
diagnostica Sensibilidad
neurosífilis del 100 %
SNC, pero un
resultado
negativo no la
descarta
Congénita NA Inmediatamente Prueba sin valor Utilizar Prueba Es diagnóstica porque la IgM Prueba no útil
porque la IgG FTA-ABS sin valor no atraviesa la placenta porque la IgG
materna modificada porque la materna
atraviesa la que mide IgG atraviesa atraviesa la
placenta la IgM la placenta placenta
*La prueba de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA) ha sustituido a la prueba de microhemaglutinación (MHA-TP) y es la única prueba confirmadora para VDRL o
RPR positivo.
Si la TPPA es negativa y la RPR es positiva, es un RPR positivo falso.
FTA-ABS, prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (no distingue la sífilis del pian o pinta);
MHA-TP, prueba de microhemaglutinación para Treponema pallidum (no distingue la sífilis del pian o pinta);
EIA, inmunoanálisis enzimático; WB, método Western; NA, no aplicable.
Sífilis 999
♦ La RCP de las úlceras genitales puede detectar simultáneamente Haemophilus ducreyi

y VHS (no en EE.UU.)
♦ La prueba serológica muestra un título creciente con o sin examen IF positivo. La VDRL
no se vuelve positiva hasta 7–10 días después de la aparición del chancro.
♦ La biopsia de la lesión sospechosa para examen histológico con tinción argéntica o
DFA-Tp puede ser útil en ciertos casos seronegativos (p. ej., infecciones por VIH).
Sífilis secundaria
Se produce diseminación.
♦ El examen en campo oscuro o por IF de lesiones mucocutáneas es positivo.
♦ Las pruebas serológicas son casi siempre positivas con un título elevado (1:32).
El fenómeno prozona puede causar una prueba negativa falsa.
Sífilis latente
Sin síntomas ni signos de sífilis en 12 meses.
♦ Una prueba serológica positiva es el único método diagnóstico.
ENF. INFECCIOSAS
Sífilis congénita
Casi todos los niños nacidos de madres con sífilis primaria y secundaria presentarán
sífilis congénita; el 50 % será clínicamente sintomático.
♦ En examen IF de lesiones mucocutáneas o del raspado del cordón umbilical húmedo es
positivo.
♦ La prueba no treponémica puede ser positiva, debido a los anticuerpos maternos, pero sin
infección sifilítica congénita. Un título igual o superior a cuatro veces el materno o un
aumento (4 veces) del título o un título estable a los tres meses establecen el diagnóstico
de sífilis congénita. Si la madre se ha tratado adecuadamente durante el embarazo, el
título del lactante disminuye de forma constante hasta un valor no reactivo en tres
meses, porque los anticuerpos transferidos pasivamente no se pueden detectar después
de ese tiempo. Si la madre adquiere la sífilis en los últimos tiempos del embarazo, el lac-
tante puede ser seronegativo y clínicamente normal en el momento del nacimiento y
1–2 meses más tarde presentar sífilis.
Dado que la infección se puede producir ya en la novena semana de gestación, se practicará
una prueba a las mujeres de alto riesgo durante el primero y el tercer trimestre. En la
sífilis congénita precoz, el tratamiento hace que el VDRL se vuelva no reactivo. Después
de los dos años de edad, el título disminuye lentamente, pero puede no convertirse
nunca en no reactivo.
Para el diagnóstico de sífilis congénita, sólo se recomienda el VDRL cuantitativo (realizado
de forma seriada para detectar un aumento o una disminución de los títulos).
En el momento del parto, se usará la sangre materna y no la del cordón para la detección
selectiva, debido a las reacciones positivas falsas (debidas a la gelatina de Wharton) y
negativas falsas (debidas a infección adquirida al final del embarazo).
♦ La inmunotransferencia de IgM y la RCP pueden detectar la sífilis en los recién nacidos
(New Eng J Med 2002;346:1792).
Sífilis terciaria
Se manifiesta habitualmente 10 a 25 años después de la infección primaria.
SNC (tabla 9-1)
• La VDRL en LCR es muy específica, pero carece de sensibilidad (40–60 %); por tanto, se
usará para «incluir», no para excluir la neurosífilis. La VDRL no se puede usar para
seguir la respuesta al tratamiento; es la única prueba serológica aceptada para muestras
de LCR.
Meningitis
• 2.000 linfocitos/µl
♦ • Prueba serológica positiva en sangre y en LCR
Enfermedad meningovascular
• Aumento del número de células (100 mononucleares/µl) en el 60 % de los casos
• Aumento de proteínas (hasta 260 mg/dl) en el 66 % de los casos; aumento de γ-globulina

en el 75 % de los casos
♦ • Prueba serológica positiva en sangre y en LCR
• Datos analíticos debidos a trombosis cerebrovascular
Tabes dorsal
• Precoz: aumento del número de células y de proteínas
• Prueba serológica positiva en sangre y en LCR (el título puede ser bajo).
• El aumento de γ-globulina es inferior que en la parálisis general.
• Tardía: en 25 % de los pacientes, el LCR puede ser normal, y las pruebas serológicas en
sangre y en LCR, negativas
Parálisis general (el LCR siempre es anormal en los pacientes no tratados)
• Aumento del número de células 175 mononucleares/µl
• Aumento de proteínas 100 mg/dl con aumento notable de γ-globulina
♦ • Prueba serológica positiva (título habitualmente alto)
• El número de células en el LCR puede volver a la normalidad en el plazo de tres meses
después del tratamiento; si esto no sucede, está indicado repetir el tratamiento.
♦ Sífilis del SNC asintomática
• Puede cursar con prueba serológica en sangre negativa y prueba serológica en LCR posi-
tiva
• El aumento del número de células y de proteínas constituye un índice de actividad.
♦ El VDRL de la sífilis cardiovascular es habitualmente reactivo, pero el título es con fre-
cuencia bajo
♦ El VDRL de los gomas es casi siempre reactivo, habitualmente con título alto
Afectación de otros órganos (p. ej., hígado, piel, hueso)
♦ Biopsia de piel, ganglio linfático, laringe, testículo, etcétera.
El tratamiento correcto de la sífilis primaria y secundaria, produce habitualmente una dis-
minución del título, y se convierte en serológicamente no reactiva en unos 9 y 12 meses,
respectivamente; el 2 % de los pacientes continúa siendo positivo durante varios años. El
tratamiento da lugar a una prueba de reagina negativa en el 75 % de los pacientes con
sífilis latente precoz en cinco años, pero 25 % de los pacientes con sífilis tardía se vuel-
ven no reactivos, aunque los títulos pueden disminuir de forma constante durante un
período prolongado.
♦ La RCP se ha usado para detectar el ADN treponémico en el LCR y en el líquido amnió-
tico.
Pruebas serológicas de la sífilis

Las pruebas no treponémicas (p. ej., VDRL, RPR, ART) detectan anticuerpos IgG e IgM
contra un antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol.
Uso e interpretación
Detección selectiva sistemática de personas asintomáticas. Sencillas, cómodas; con fre-
cuencia, son un requisito local para serología prematrimonial y prenatal. Resultado
positivo falso en el 1–2 % de mujeres embarazadas.
Diagnóstico de infección sintomática. No se vuelve positiva hasta 7–10 días después de la
aparición del chancro.
• Un título elevado (1:16) indica, generalmente, enfermedad activa.
• Un título bajo (1:8) indica una prueba biológica positiva falsa (BPF) en el 90 % de los
casos o, a veces, debida a sífilis avanzada o a sífilis latente avanzada.
Seguimiento de los títulos para determinar el efecto del tratamiento. Antes de iniciar el
tratamiento, se hará siempre una cuantificación del VDRL.
• Una disminución del título (4 veces) indica respuesta al tratamiento. El tratamiento de
la sífilis primaria produce, por lo general, una disminución progresiva (2 tubos a los
6 meses, 3 tubos a los 12 meses, 4 tubos a los 24 meses) hasta llegar a un VDRL negativo
en dos años. El tratamiento de la sífilis secundaria produce, habitualmente, una dismi-
nución de 3 tubos a los 6 meses y de 4 tubos a los 12 meses. En la sífilis latente precoz,
puede no mostrar una disminución de 2 tubos hasta los 12 meses. En la sífilis secunda-
ria, avanzada o latente, los títulos bajos persisten en 50 % de los casos después de dos
Sífilis 1001
años, a pesar de disminuir el título; esta circunstancia no indica fracaso terapéutico ni

reinfección, y estos pacientes probablemente seguirán siendo positivos aunque se repita
el tratamiento. En la sífilis avanzada y latente, la respuesta del título es impredecible.
Es más probable la seroinversión en las primeras infecciones que en las infecciones repe-
tidas. La disminución del título indica respuesta al tratamiento. El tratamiento correcto
de la sífilis primaria y secundaria debe causar una disminución del título 4 veces a los
cuatro meses y de 8 veces a los ocho meses. El tratamiento de la sífilis precoz provoca
habitualmente poco o ningún afecto después de un año.
• Un aumento del título (4 veces) indica recidiva, reinfección o fracaso terapéutico, y se
necesita repetir el tratamiento.
Diferenciación entre sífilis congénita y traspaso pasivo de anticuerpos maternos.
Interferencias
Pueden ser no reactivas en la sífilis primaria precoz, latente avanzada y avanzada (25 %
de los casos)
El VDRL puede ser no reactivo en suero no diluido en presencia de un título actual elevado
(fenómeno «prozona») en el 1 % de los pacientes con sífilis secundaria.
Las pruebas reactivas y débilmente reactivas se confirmarán siempre con FTA-ABS. Una
tercera parte de los pacientes con VDRL sólo débilmente reactiva reaccionan a una
ENF. INFECCIOSAS
prueba más sensible.
Un 20 % o menos de las pruebas reactivas de detección selectiva puede ser BPF. En las dos
terceras partes de estos casos, el título es bajo (1:8) y vuelve a la normalidad en seis
meses.
Se pueden producir pruebas positivas falsas (6 meses de duración) en los casos siguientes:
• Diversas enfermedades víricas agudas (p. ej., mononucleosis infecciosa, hepatitis,
sarampión)
• Mycoplasma pneumoniae
• Clamidias
• Paludismo
• Algunas vacunas
• Embarazo (raro)
Se pueden producir pruebas positivas falsas crónicas (6 meses de duración) en:
• 50 % tiene sífilis u otras infecciones por treponemas.
• 25 % tiene enfermedad subyacente grave (p. ej., colagenosis vascular, lepra, neoplasias
malignas).
• Aparecen pruebas BPF en el 20 al 25 % de los drogadictos por vía i.v.
• Más del 20 % de los pacientes con BPF también tienen pruebas positivas para AR, anti-
cuerpos antinucleares, anticuerpos antitiroideos, crioglobulinas, hipergammaglobuline-
mia; pueden presentar ITP, anemia hemolítica autoinmunitaria, síndrome de antifosfo-
lípidos, síndrome de Sjögren, SIDA, tiroiditis.
• 10 % de los pacientes de más de 70 años, puede presentar pruebas BPF.
• Algunos fármacos antihipertensivos
Pruebas treponémicas
Usa antígeno treponémico.
Uso e interpretación
Para confirmar pruebas no treponémicas discordantes con los hallazgos clínicos (es decir,
para distinguir las pruebas no treponémicas ciertas de las positivas falsas).
Diagnóstico de sífilis avanza cuando las pruebas no treponémicas son negativas.
No se usa para la detección sistemática.
Son pruebas cualitativas que no se pueden usar para vigilar la eficacia del tratamiento.
Tienen menos probabilidad de negativizarse a consecuencia del tratamiento que las
pruebas no treponémicas.
La prueba no reactiva no indica, generalmente, infección antigua o actual, salvo que esté
tratada en fase primaria precoz en que el 10–25 % serán no reactivas 2–3 años después.
El 1 % son positivos falsos (igual porcentaje que las no treponémicas).
Los anticuerpos transferidos pasivamente desaparecen del lactante no infectado en
6–8 meses, pero persisten en la sífilis congénita.
Interferencias
Positivas en presencia de anticuerpos de treponematosis relacionadas (p. ej., pian, pinta,
Tabla 15-10. Sensibilidad/especificidad de las pruebas serológicas para la sífilis
Sensibilidad (%)
Primaria Secundaria Latente Especificidad (%)
VDRL en porta 78 (74–87) 100 98 (85–100) 98 (96–99)

Tarjeta reactiva para RPR 86 (77–99) 100 96 (88–100) 98 (93–99)
FTA-ABS 84 (70–100) 100 100 87 (84–100)
TP-PA 90–100 50–100
De: CS Hall, JD Kllausner. Diagnostic Tests for Common STDs and HSV-2. MLO. Feb 2004; pg. 10.
bejel). Una vez que aparecen los anticuerpos, pueden seguir siendo positivas, a pesar del
tratamiento. (Éste es el mecanismo de un tipo de BPF.)
Si el tratamiento se administra antes de la aparición de anticuerpos, estas pruebas pueden
no ser nunca positivas.
ITP (inmovilización de Treponema pallidum) ha sido sustituida por estas prue-
bas:
• MHA-TP (microhemaglutinación), TP-PA (aglutinación de partículas) y HATTS
(prueba de hemaglutinación treponémica)
Como prueba confirmatoria, tiene más S/E que FTA-ABS, y pocas reacciones positivas fal-
sas, pero es menos sensible en la sífilis primaria precoz. En ocasiones, las células sensi-
bilizadas o no sensibilizadas pueden ser reactivas con suero de pacientes con LES, enfer-
medades autoinmunitarias, infecciones víricas, lepra, drogadicción.
• FTA-ABS-IgG (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes)
Uso
Prueba de elección para confirmar el VDRL o confirmación del diagnóstico (p. ej., BPF).
Es la prueba más sensible y específica.
Más sensible que MHA-TP en la sífilis primaria; resultados similares en otras fases.
Si se sospecha sífilis avanzada de cualquier tipo, se realizará siempre FTA-ABS, aunque el
VDRL sea no reactivo.
Los títulos no presentan relación con la actividad clínica.
Sigue siendo positiva indefinidamente en 95 % de los pacientes, lo que refleja infección
previa en cualquier momento anterior, excepto en la sífilis primaria precoz.
No se usa para documentar la idoneidad del tratamiento, ya que sigue siendo positiva
durante dos años después del tratamiento correcto en el 80 % de los casos de sífilis pre-
coz seropositiva; por tanto, una prueba positiva no diferencia entre enfermedad activa e
inactiva.
No se realiza en LCR.
Es frecuente un patrón arrosariado en las colagenopatías (p. ej., LES), pero se considera
negativo para la sífilis.
Se ha dejado de recomendar para la detección precoz de lactantes con sífilis congénita,
debido a la transferencia pasiva de IgG a través de la placenta; para estos casos, se usa
FTA-ABS-IgM, que tiene un 35 % de negativos falsos, y un 10 % de positivos falsos.
Enfermedades no sifilíticas causadas por espiroquetas

Enfermedades cutáneas crónicas transmitidas por el contacto con la piel de seres
humanos. El pian está causado por T. pallidum pertenue, el agente causal de la
pinta es T. carateum.
♦ Microscopía de campo oscuro de lesiones cutáneas precoces.
♦ Las pruebas serológicas (p. ej., VDRL) son positivas después de dos semanas (v. «Sífilis»).
Leptospirosis
Zoonosis debida, en la mayor parte de los casos, a las espiroquetas Leptospira icte-
rohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, etc. después de la exposición a líquidos
orgánicos de mamífero contaminados (especialmente orina), el agua o el suelo.
Enfermedad de Lyme 1003
♦ La RCP puede establecer rápidamente el diagnóstico; es la prueba más sensible y espe-

cífica especialmente en fase precoz. También es útil para estudios epidemiológicos.
♦ Los cultivos de sangre y de LCR pueden ser positivos durante los 10 primeros días de la
enfermedad hasta en el 90 % de los pacientes. Los cultivos de orina son positivos después
de la primera semana, y sólo de forma intermitente; resultan difíciles debido a contami-
nación y pH bajo; rara vez son positivos después de la cuarta semana. Se necesitan téc-
nicas de cultivo especiales.
• La técnica ELISA para detectar IgM es positiva en 4 a 5 días. Un título creciente
(4 veces en dos semanas) es diagnóstico.
• La prueba de aglutinación microscópica muestra un aumento en suero (4 veces) entre
las muestras de fase aguda y de fase de convalecencia. Un título 200:1 se considera
probablemente positivo. Es un método estándar para el diagnóstico sexológico, pero es
difícil de realizar y no está ampliamente disponible (consultar a los CDC a través del
departamento de salud del estado).
• La FC se ha usado para la detección sistemática; se puede positivizar en 10–21 días; los
resultados positivos se deben confirmar mediante aglutinación debido a la reacción cru-
zada con VHA, CMV y anticuerpos antimicoplasmas.
ENF. INFECCIOSAS
❍ La morfología y motilidad características observadas en campo oscuro o con contraste de
fase se ha de confirmar por serología, cultivo o inmunofluorescencia.
Existe anemia normocrómica.
El número de leucocitos puede ser normal o 40.000/µl.
La orina es anormal en el 75 % de los pacientes: proteinuria, leucocitos, hematíes, cilin-
dros.
Las pruebas de función hepática están alteradas en el 50 % de los pacientes.
• Aumento de bilirrubina y FA séricas, relación inversa A/G
• Aumento de AST y ALT, pero los valores promedio no son tan elevados como en la hepa-
titis vírica
❍ El aumento de CK-MM en una tercera parte de los pacientes durante la primera semana
puede ayudar a diferenciar esta afección de la hepatitis.
❍ El LCR es anormal en casos de afectación meníngea (hasta dos terceras partes de los
pacientes)
• Aumento del número de células (500/µl), principalmente de tipo mononuclear
• Aumento de proteínas (80 mg/dl)
• Glucosa y cloruro normales
• No se encuentran microorganismos en el LCR.
El examen en campo oscuro de líquidos orgánicos no constituye ninguna ayuda.
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., insuficiencia renal, hemorragia).
Enfermedad de Lyme
Causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi; el vector principal es la garrapata
Ixodes scapularis en el noreste de EE.UU., e I. pacificus en el oeste.
Fase 1: Alrededor de una semana (varía de 3 a 33 días) después de la picadura del insecto;
«síndrome viral» febril inespecífico; 85 % presenta exantema característico de eritema
migratorio («en escarapela»). La prueba serológica no es útil ni necesaria en esta fase,
porque la sensibilidad en ella es sólo del 40–60 % y una prueba negativa no descarta el
diagnóstico. La antibioticoterapia precoz evita con frecuencia la respuesta de anticuer-
pos. El tratamiento con antibióticos es fundamental para evitar la afectación a largo
plazo de diversos órganos.
Fase 2: Unas cuatro semanas después de la picadura del insecto, 5 % de los pacientes pre-
senta afectación cardíaca (causa de la mayoría de los fallecimientos); el 15 % tiene signos
neurológicos (la tríada de meningoencefalitis aséptica fluctuante, parálisis de Bell y neu-
ropatía periférica es muy sugerente).
Fase 3: Seis semanas a varios años después de la picadura; se produce en el 60 % de los
casos no tratados, principalmente como artritis con frecuencia diagnosticada errónea-
mente como AR juvenil.
La reinfección provoca recidiva de la enfermedad clínica.
Aislamiento del microorganismo a partir de la muestra clínica o
Títulos diagnósticos de IgG y de IgM en suero o LCR o
Cambio notable de los títulos séricos de IgG o de IgM en dos muestras de suero, obte-
nidas en fase aguda y en fase de convalecencia.
Se debe solicitar únicamente para apoyar el diagnóstico clínico; no para la detección selec-
tiva de personas con síntomas inespecíficos. Las pruebas serológicas tienen escasa S/E.
Si la probabilidad antes de la prueba es de 0,20 ó 0,80 no son, por lo general, clínica-
mente útiles; si es 0,20, es más probable que la positividad del ELISA sea falsa a que
se trate de un resultado positivo real; si es 0,80, la positividad del ELISA concuerda
con el diagnóstico de enfermedad de Lyme.
El protocolo recomienda la técnica ELISA (S/E
89 %/72 %) o el IFA, que deben ir segui-
das por el método Western. Determinación de IgM, IgG o ambas.
Una serología positiva no indica necesariamente una infección actual ni establece el diag-
nóstico, y una serología negativa, especialmente en el plazo de dos semanas desde el
comienzo de los síntomas, no debe ser el único motivo para descartar el diagnóstico.
La vacunación produce seropositividad.
Los anticuerpos IgM específicos aparecen habitualmente 2–4 semanas después del eritema
migratorio, presentan un máximo a las 3–6 semanas de enfermedad, y disminuyen a
valores normales después de 4–6 meses; sólo es positivo en el 40 al 60 % de los casos de
fase 1. En algunos pacientes, la IgM se mantiene elevada durante muchos meses, o rea-
parece más tarde durante la enfermedad, lo que constituye un factor predictivo de infec-
ción continua. Un título de IgM 1:200 se considera positivo, un título de IgM
1:100
se considera indeterminado. La IgM 1:100 se considera negativa. Una prueba negativa
en el plazo de dos semanas de la aparición de los síntomas no descarta la infección.
Los títulos de IgG aumentan más lentamente (aparecen 4–8 semanas después del exan-
tema), alcanzan un máximo después de 4–6 meses, y se pueden mantener elevados
durante meses o años, incluso con el éxito de la antibioticoterapia.
Casi todos los pacientes con complicaciones de fase 2 y 3 tienen IgG positiva en la primera
muestra. Un solo aumento del título de IgG únicamente indica una exposición previa,
pero no el momento de la infección ni la causa de los síntomas actuales. Un título de IgG
1:800 se considera positivo; de 1:200 a 1:400 indeterminado; y de 1:100, negativo.
La comparación de dos muestras de suero correspondientes a la fase aguda y a la de con-
valecencia, con un intervalo de 4–6 semanas, que muestren conversión o aumento
importante del título indica infección, y es principalmente útil para los pacientes sin
antecedente conocido de picadura de garrapata ni exantema, que han estado en una
zona donde la enfermedad es endémica.
Interferencias (ELISA)
El factor reumatoide puede causar un resultado de IgM positivo falso.
Una IgG positiva falsa con títulos elevados puede deberse a anticuerpos de enfermedades
por espiroquetas (sífilis, fiebre recurrente, pian, pinta); se pueden observar títulos bajos
en la mononucleosis infecciosa, la hepatitis B, enfermedades autoinmunitarias (p. ej.,
LES, AR), enfermedad periodontal, erliquiosis, por rickettsias u otras bacterias (p. ej.,
Helicobacter pylori) y en el 5–15 % de las personas sanas en zonas endémicas.
Poca concordancia entre los materiales de análisis.
El método Western (WB) es más sensible y específico que el ELISA, y se utiliza para dis-
tinguir una positividad verdadera o falsa con ELISA, para confirmar un resultado de
ELISA indeterminado, o para un paciente no diagnosticado tratado con antibióticos, y
constituye el método de referencia actual; un WB positivo indica infección antigua o
actual. No obstante, el WB puede no positivizarse hasta pasados muchos meses de enfer-
medad; un WB negativo debe repetirse a las 2–4 semanas, si se sospecha firmemente la
enfermedad de Lyme. La prueba es cara, con disponibilidad limitada, técnicamente difí-
cil, no está estandarizada y presenta reacción cruzada con muchos anticuerpos.
La seronegatividad real es poco frecuente con la enfermedad de Lyme diseminada o cró-
nica. Las pruebas serológicas no pueden juzgar la eficacia terapéutica ni comprobar la
curación (a diferencia del VDRL en la sífilis). La ausencia de título no descarta la enfer-
medad de Lyme.
♦ La RCP para identificar ADN específico en sangre, LCR, biopsia cutánea y orina no
Fiebre recurrente 1005
supone habitualmente ninguna ayuda, excepto en el líquido articular y en tejido sino-

vial.
♦ El cultivo no suele ser clínicamente útil, ya que puede tardar varias semanas; pocas
veces se encuentra el microorganismo ni siquiera usando tinciones especiales en tejidos
positivos conocidos. Escaso rendimiento, excepto en la biopsia de lesiones de eritema
migratorio (sensibilidad 60–80 %), lo que rara vez es necesario.
El microorganismo no se detecta en frotis periféricos.
Datos analíticos debidos a afectación de órganos
• Neurológica: el 80 % de los casos con meningitis puede presentar un aumento de linfoci-
tos (450/µl), aumento de proteínas e IgG, bandas oligoclonales y glucosa normal. Pue-
den sufrir encefalitis (tiende a afectar la sustancia blanca), mielitis, radiculitis, neuritis
craneal o periférica en diversas combinaciones.
♦ En el LCR, se pueden demostrar anticuerpos intratecales con un título más elevado
que en el suero. Puede haber IgG e IgM en el LCR, pero no en el suero. En casi
todos estos pacientes, las pruebas serológicas serán positivas.
• Artritis: en el líquido articular, puede haber aumento de leucocitos (hasta 34.000/µl),
PMN (96 %) y proteínas (hasta 6,6 g/dl). La mayoría de los pacientes con artritis de
Lyme son seropositivos.
♦ Los anticuerpos de Lyme en el líquido diferencian esta forma de otras artritis. La
ENF. INFECCIOSAS
RCP en el líquido sinovial tiene una sensibilidad
23–45 % (mediana
65 %). El
cultivo carece de sensibilidad.
• Hepatitis anictérica
• Fascitis difusa con eosinofilia
Datos inespecíficos de aumento ligero de VSG, linfocitopenia, crioglobulinemia, aumento
ligero de AST, aumento de IgM sérica, etcétera.
La FTA-ABS puede ser positiva, pero las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) deben ser
no reactivas.
Los cambios morfológicos en los tejidos no son específicos.
Puede haber coinfección con babesiosis11.
Fiebre recurrente
Infecciones endémicas por espiroquetas, causadas por Borrelia hermsii, que se trans-
mite por la garrapata Ornithodoros, o epidémicas causadas por Borrelia recurren-
tis, que se transmite por el piojo corporal humano.
♦ Identificación del microorganismo mediante
Tinción de Wright de frotis de sangre periférica o de la capa leucocítica, o microscopía
de campo oscuro o de contraste de fases de preparaciones húmedas de plasma (frac-
ción plaquetaria) durante el episodio febril.
Inyección intraperitoneal en cobayas o ratones
El cultivo en medios especiales es el método más específico, pero no se practica
ampliamente
Las pruebas serológicas no están disponibles de forma sistemática.
• Aumento del título (4 veces) entre suero de fase aguda y de fase de convalecencia.
• Se ha comunicado el uso de IFA con anticuerpos monoclonales.
• Prueba serológica biológica positiva falsa para sífilis en 25 % de los pacientes
Leucocitosis (10.000–15.000/µl); aumento moderado de VSG; trombocitopenia
En ocasiones, aumento de proteínas y células mononucleares en el LCR
Datos analíticos debidos a complicaciones (p. ej., CID, ruptura del bazo, infección secun-
daria)
Pruebas analíticas para infecciones por rickettsias

Bacterias gramnegativas intracelulares obligadas transmitidas por artrópodos.
♦ Detección por inmunofluorescencia indirecta (IFA) o ELISA de IgG e IgM específicas de
11 Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, et al. Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease.
Ann Int Med 1997;127:1109.

rickettsias. La técnica ELISA es más sensible y específica para IgM y, actualmente, cons-
tituye la prueba de elección; las muestras obtenidas a intervalos de 3–4 días pondrán de
manifiesto la seroconversión.
♦ Las pruebas de C o de aglutinación son positivas en la mayoría de los casos, cuando se
usan antígenos rickettsiales específicos de grupo y de tipo. Estas pruebas permiten
diferenciar diversas enfermedades causadas por rickettsias. No se dispone de prueba
alguna para la fiebre de las trincheras. Un título creciente durante la convalecencia es
el criterio de mayor importancia. El tratamiento precoz con antibióticos puede retrasar
la aparición de anticuerpos durante otras 1–4 semanas, y los títulos pueden no ser tan
elevados como cuando el tratamiento comienza más tarde. Los títulos bajos de anti-
cuerpos mediante FC pueden persistir durante años. La FC es menos sensible que la
IFA.
La reacción de Weil-Felix para las cepas de Proteus vulgaris OX-2 y OX-19 tiene escasa S/E;
se ha sustituido por ELISA.
Inoculación en cobayas: reacción escrotal tras la inyección intraperitoneal de sangre en
cobayas machos. En estos momentos, la prueba no se usa con frecuencia.
• Es intensa en la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y en el tifus endémico
• Moderada en la fiebre botonosa
• Ligera en el tifus epidémico y en la enfermedad de Brill-Zinsser
• Negativa en el tsutsugamushi, en la fiebre Q, en la fiebre de las trincheras y en rickett-
siosis exantemática
♦ Examen microscópico de los microorganismos tras la inoculación a animales; esta
prueba no se usa con frecuencia.
En casos menos graves, los resultados hematológicos no son característicos.
En casos graves, se observan los siguientes cambios:
• En las primeras fases de la enfermedad, existe leucocitopenia y linfocitosis (general-
mente 4.000–6.000/µl; tan sólo 1.200/ µl en el tsutsugamushi inicial). Más tarde, el
número de leucocitos aumenta a 10.000–15.000/µl con desviación a la izquierda y gra-
nulación tóxica. Si el número es más elevado, se descartará una infección bacteriana
secundaria o hemorragia.
• Alrededor del décimo día, aparece anemia normocrómica normocítica (tan sólo Hb
9 g/dl).
• Es frecuente la disminución del número de plaquetas (150.000/ µl).
• La VSG está aumentada.
• Reducción de las proteínas totales y de la albúmina sérica.
• Disminución frecuente del sodio sérico.
• El BUN puede estar aumentado (prerrenal). En la orina se puede observar aumento
ligero de la albúmina, hematuria y cilindros granulares.
• El LCR es normal, a pesar de los síntomas de meningitis.
• El hemocultivo para bacterias es negativo (para descartar otras enfermedades transmi-
tidas por garrapatas, p. ej., tularemia).
Datos analíticos debidos a afectación de órganos específicos (p. ej., neumonitis, hepatitis) o
a complicaciones (p. ej., infección bacteriana secundaria, hemorragia).
Se produce GN aguda en el 78 % de los pacientes con tifus epidémico, en el 50 % de los
pacientes con fiebre de las Montañas Rocosas y en el 30 % de los pacientes con tsutsu-
gamushi.
Infecciones por rickettsias

• Rickettsia prowazekii (tifus epidémico)
• Rickettsia typhi (tifus murino)
• Coxiella burnetii (fiebre Q)
• Rickettsia rickettsii (fiebre de las Montañas Rocosas)
• Rickettsia conorii (fiebre botonosa)
• Rickettsia akari (rickettsiosis exantemática)
• Orientia (antes Rickettsia) tsutsugamushi
Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas 1007
Tifus epidémico (enfermedad de Brill-Zinsser; tifus recrudescente)

Causado por Rickettsia prowazekii, transmitida por los piojos corporales del ser
humano.
♦ El análisis de muestras contrastadas de suero para determinar IgM específica y el
aumento (4 veces) de IgA (IFA, EIA) son los mejores métodos, e indican infección
reciente. Un único título de IFA 1:128 es muy sugerente.
La especificidad de estas pruebas se acerca al 100 %.
La S/E de la FC es insuficiente.
La presencia de IgG indica, por lo general, exposición previa e inmunidad actual.
Tifus murino
Causado por R. Typhi, transmitida por las pulgas de la rata.
♦ El análisis de muestras contrastadas de suero para determinar IgM específica y el
aumento (4 veces) de IgG (IFA, EIA) son los mejores métodos, e indican infección
reciente. Un único título de IFA 1:128 es muy sugerente. La especificidad de estas
pruebas se acerca al 100 %.
♦ Se está desarrollando RCP específica en especies domésticas.
ENF. INFECCIOSAS
El cociente S/E de la FC es insuficiente.
La presencia de IgG indica, por lo general, exposición previa e inmunidad actual.
Fiebre Q
Causada por Coxiella burnetii que se clasifica entre las Rickettsias, pero que filoge-
néticamente está más próxima a Legionella. Bacteria gramnegativa intracelular.
Transmitida por diseminación aérea o ingestión de leche contaminada no pasteuri-
zada.
♦ Un título de IgG de fase única 1:800 mediante microinmunofluorescencia o un título
cualquiera de IgM es importante para el diagnóstico. Un título de IgG de fase 1 1:800
es muy indicativo de endocarditis por Coxiella burnetii.
♦ La técnica ELISA es sensible (84 %) en los primeros momentos de la convalecencia;
está sustituyendo a la FC, la IFA y la aglutinación.
♦ La detección de Coxiella burnetii mediante RCP, ME o tinción inmunohistológica son
pruebas de investigación.
♦ Respuesta de anticuerpos elevada con IFA a antígenos de fase 1 ó 2 de Coxiella burnetii.
❍ Un título de IgM específica elevado indica hepatitis; un título de IgA específica elevado
es frecuente en la fiebre Q crónica, y sugiere endocarditis con cultivo negativo.
La serología determina la duración de la antibioticoterapia para la enfermedad crónica;
10 % de la población estadounidense es seropositiva.
No se puede cultivar con los métodos habituales. Datos analíticos debidos a la afectación
de diversos órganos
• Hepatitis: aumento de transaminasas séricas, habitualmente 100–200 U/l en 75 % de
los pacientes, y aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina en 15 % de los
pacientes.
• La presencia de granulomas «en donut» en la biopsia hepática o en la médula ósea en la
osteomielitis es muy indicativa, pero no patognomónica.
• SNC, articulaciones, pulmonar, etcétera.
• Endocarditis, prótesis vascular infectada o aneurisma

Vasculitis infecciosa causada por Rickettsia rickettsii, transmitida por garrapatas
infectadas.
♦ La DFA de biopsia cutánea para la determinación de antígenos tiene un cociente S/E de
70 %/100 %; sólo es prueba específica en las fases iniciales de la enfermedad. Se puede
obtener en los CDC.
♦ El cultivo necesita condiciones especiales, y casi nunca se realiza.
♦ La RCP se ha usado para detectar el ADN de R. rickettsii en sangre y tejidos.
♦ El análisis de muestras contrastadas de suero con un aumento (4 veces) de IgG, de

anticuerpos totales mediante IFA o de IgM específica indica infección reciente. La IgM
aparece a los 3–8 días, presenta un máximo al mes y puede durar 3–4 meses.
La IgG aparece en el plazo de tres semanas, presenta un máximo al cabo de 1–3 meses, y
puede durar 12 meses o más. La IgG demostrable indica habitualmente exposición pre-
via e inmunidad. Siempre se hará análisis de muestras contrastadas de suero para deter-
minar IgG e IgM inicialmente, y después de 10–14 días.
La FC es demasiado insensible para usarse en solitario, y aparece demasiado tarde (8–12 días)
para el diagnóstico y el tratamiento precoces. Los títulos de FC y de IgG pueden dismi-
nuir con el tratamiento precoz.
La infección puede ser mortal en pacientes con déficit de G6PD.
Datos analíticos debidos a afectación de diversos órganos (p. ej., encefalitis, miocarditis,
riñones, hígado, etc.)
Fiebre botonosa
Causada por Rickettsia conorii, transmitida por garrapatas.
♦ Demostración inmunocitológica del microorganismo en células endoteliales circulantes
mediante anticuerpos monoclonales contra el antígeno de superficie de células endote-
liales circulantes.
♦ Biopsia del lugar del exantema para el diagnóstico inmunohistológico.
Rickettsiosis exantemática
Causada por Rickettsia akari, transmitida por garrapatas de ratones domésticos.
♦ Se usarán muestras contrastadas de suero inicial y avanzado (2–3 semanas) (que pon-
gan de manifiesto un aumento del título de 4 veces) para FC y para IgM e Ig total (IFA).
Se debe absorber con antígenos de R. rickettsii y R. akari para demostrar especificidad
de reacción.
♦ Se puede emplear la reacción de anticuerpos con inmunofluorescencia directa en tejido
fijado del lugar supuesto de inoculación.
Tifus tsutsugamushi
Causado por Orientia (antes Rickettsia) tsutsugamushi, transmitida por garrapatas.
♦ La presencia de un aumento (4 veces) de IgG e IgM específicas (ELISA, IFA) hasta 1:200
sugiere firmemente el diagnóstico.
La aglutinación de Weil-Felix diagnóstica muestra un aumento 4 veces del título frente a
Proteus OX-K y ausencia de reacción a Proteus OX-2 u OX-19 (en 50–70 % de los pacien-
tes); un título único 1:160 también es diagnóstico; el valor normal es 1:40. Mejor S/E
que la FC.
Enfermedades víricas
Pruebas analíticas para infecciones víricas
Métodos directos: cultivo vírico, análisis de antígeno p24, RCP.
Métodos indirectos: inmunoanálisis enzimático (EIA), enzimoinmunoanálisis de adsor-
ción (ELISA), método Western (Western blotting, WB); inmunotransferencia), inmuno-
fluorescencia indirecta (IFA), radioinmunoprecipitación (RIPA)
♦ Cultivos víricos
• La inoculación en animales y en embriones ha sido sustituida por cultivo celular.
• El cultivo vírico estándar en «tubo» que muestra cambios citopatológicos típicos es el
método de referencia para demostrar la etiología, pero puede necesitar diez días o sema-
nas, y el espectro de virus que se puede detectar es limitado. Utiliza células de animales
(p. ej., riñón de mono o de conejo) o humanas (p. ej., fibroblastos, HeLa, células sanguí-
neas). El cultivo se puede confirmar con hemadsorción (p. ej., gripe, parainfluenza, paro-
Pruebas analíticas para infecciones víricas 1009
tiditis) o con anticuerpos fluorescentes. El cultivo rápido de virus con centrifugación se

puede confirmar con anticuerpos fluorescentes específicos para detectar antígenos espe-
cíficos (p. ej., CMV, VHS, VVZ, virus respiratorios y enterovirus); puede proporcionar
resultados en 1–2 días.
• Algunos virus no se pueden cultivar, y necesitan otros métodos o técnicas especiales
(p. ej., arenavirus, astrovirus, calicivirus, coronavirus, virus Coxsackie tipo A, flavivirus,
filovirus, virus de la hepatitis A-E, virus Lassa, virus del molusco contagioso, noravirus,
papilomavirus, parvovirus, poliomavirus, virus de la rabia, rotavirus).
• El hallazgo de enterovirus en las heces apoya el diagnóstico pero no demuestra que sea
la causa de la enfermedad actual (p. ej., meningitis aséptica, miopericarditis).
• Algunos virus se pueden propagar durante meses en personas asintomáticas (p. ej., ade-
novirus, VHS, CMV), y su presencia puede no indicar enfermedad, pero esto no es habi-
tual con otros virus cuya presencia sí indica enfermedad (p. ej., sarampión, parotiditis,
gripe, parainfluenza, VRS).
• La madera y el algodón son tóxicos para los virus, y no se han de usar con las muestras
de cultivo.
Muestra clínica Virus habitualmente aislado

Sangre CMV, VHS, VVZ, enterovirus*
ENF. INFECCIOSAS
LCR, cerebro, médula espinal CMV, VHS, enterovirus*, virus de la parotiditis
Piel VHS, VVZ, enterovirus*, adenovirus
Mucosa
Bucal VHS, VVZ
Genital VHS, CMV, Chlamydia
Rectal VHS, VVZ, enterovirus*
Ojo VHS, VVZ, CMV, Chlamydia, adenovirus,
enterovirus*
Respiratoria (el esputo no es aceptable)
Vías superiores Adenovirus, VHS, enterovirus*, gripe,
parainfluenza, VRS, rinovirus, reovirus
Vías inferiores Adenovirus, gripe, parainfluenza, VRS, CMV
Orina CMV, enterovirus*, adenovirus, parotiditis
Heces Enterovirus*, adenovirus, Norwalk, astrovirus,
rotavirus
Tejido CMV, VHS, enterovirus*
*Los enterovirus incluyen los virus Coxsackie, los poliovirus, los virus Echo y los enterovirus.
♦ Pruebas de detección de antígenos

Proporcionan el diagnóstico en pocas horas. No necesitan la presencia de virus viables.
Detección directa de antígenos víricos mediante DFA, IFA, EIA (dispositivos comerciales
para VRS, rotavirus, adenovirus, gripe A, VHS) y para aglutinación (rotavirus)
• Vías respiratorias (nasofaríngea, traqueal, BAL) (p. ej., adenovirus, virus respiratorio
sincitial, gripe A y B, parainfluenza, sarampión, rinovirus, virus de la varicela-zoster,
VHS, enterovirus)
• Conjuntiva/córnea (p. ej., adenovirus, VHS)
• Heces (p. ej., adenovirus [serotipos intestinales], rotavirus)
• Orina: CMV, parotiditis, adenovirus. La sensibilidad aumenta usando varias muestras.
Útil en la encefalitis por parotiditis cuando otros lugares son negativos.
• Sangre (virus de la hepatitis B, VIH [p24], arbovirus, enterovirus)
• Leucocitos sanguíneos periféricos (p. ej., CMV pp65)
• Tejido: pulmonar (CMV, gripe, adenovirus) y cerebral (VHS) son los más productivos.
• LCR: las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son más fiables para la detección
de herpesvirus.
• Piel (p. ej., VHS, VVZ)
♦ Detección de ácidos nucleicos de secuencias específicas de ADN amplificadas. Se usa
para virus ARN (p. ej., VIH, VHC, VRS, enterovirus, virus de la gripe y virus parain-
fluenza, rotavirus, etc.). La RCP es particularmente útil para virus de desarrollo lento
que no son viables o cuando sólo se dispone de una muestra pequeña.
• Suero (p. ej., VHB, parvovirus B19)
• Plasma (p. ej., ARN del VIH, VHC [cualitativo y cuantitativo], CMV)
• Leucocitos (p. ej., CMV, VEB; ADN del VIH en lactantes de madres infectadas)
• Líquido amniótico (p. ej., parvovirus B19)
• LCR (p. ej., VHS, CMV, enterovirus, VVZ, VEB, virus CJ)
• Líquido ocular (p. ej., VHS, VVZ, CMV)
• Secreciones genitales (p. ej., papilomavirus)
• Saliva (p. ej., VIH)
♦ Identificación mediante microscopía electrónica (ME) de antígeno vírico en tejidos
del paciente (p. ej., biopsia cerebral para partículas de VHS en encefalitis, virus de
Creutzfeldt-Jakob) o muestras (p. ej., orina para CMV en infección congénita de lactan-
tes; heces para rotavirus, virus Norwalk, adenovirus, coronavirus, calicivirus; líquido de
las vesículas para VHS y poxvirus). Con frecuencia, se realiza mediante otras técnicas
(p. ej., unión a anticuerpos).
♦ La microscopía óptica identifica inclusiones en el núcleo (p. ej., VHS, VVZ, CMV, ade-
novirus, sarampión) y el citoplasma (p. ej., CMV, sarampión, rabia).
Citología
• VPH: coilocitos, otros cambios en la prueba de Papanicolaou del cuello uterino,
muestras respiratorias y de orina.
• VHS, VVZ: frotis de Tzanck
• CMV: núcleo en «ojo de búho» en muestras ginecológicas, respiratorias y urina-
rias.
• VPH: cambios citológicos en muestras ginecológicas, respiratorias y urinarias.
• Poliomavirus: el sedimento urinario muestra inclusiones intranucleares.
• Molusco contagioso: raspado ginecológico y cutáneo.
Otros cuerpos de inclusión (p. ej., sarampión; fragmentos de leucocitos para adenovirus,
VSR); la identificación de virus se puede confirmar mediante anticuerpos fluorescentes
y tinción inmunoenzimática de anticuerpos específicos.
Histología
• La observación de inclusiones en muestras de biopsia o de necropsia es la técnica de refe-
rencia para el diagnóstico de una infección importante por CMV. Realzada mediante
inmunohistoquímica; hibridación in situ para detectar ácidos nucleicos específicos; RCP
in situ.
♦ Serología
(1) La prueba de infección reciente se puede basar en:
• La seroconversión de la prueba negativa a positiva, o un aumento 4 veces del título de
anticuerpos en muestras contrastadas de suero, recogidas con un intervalo de 2–4 sema-
nas es, generalmente, diagnóstica de infección reciente, pero habitualmente es dema-
siado tarde para que resulte útil en un episodio determinado. Para el diagnóstico de
infección vírica, siempre se someterán a análisis dos muestras de suero; el suero de fase
aguda se obtendrá lo más pronto posible durante la evolución clínica. Algunas excepcio-
nes corresponden a respuestas inmunitarias secundarias y a reacciones cruzadas con
antígenos relacionados; hay algunas excepciones específicas (p. ej., títulos elevados de
anticuerpos contra CMV en infecciones debidas al virus de la gripe A o a Mycoplasma
pneumoniae).
• Muestras únicas de suero que muestran anticuerpos IgM específicos en los primeros
momentos de la infección (p. ej., VEB, CMV, VVZ, rubéola, parotiditis, sarampión, virus
Coxsackie, rabia, dengue, VIH, VLTH I y II, virus de la hepatitis A-E.
• Se pueden citar algunas excepciones de la IgM:
Las respuestas de IgM pueden ser transitorias, débiles o ausentes, lo que limita su uso
en algunas enfermedades (p. ej., sarampión, parotiditis, Mycoplasma pneumoniae).
Algunas pueden repetirse con reactivación o reinfección (p. ej., VHS, CMV, VEB,
VVZ).
Algunos anticuerpos pueden persistir durante seis meses o más (p. ej., CMV, rubéola).
Respuesta heterotípica de un anticuerpo contra un virus de otra infección (p. ej.,
CMV, VEB)
• Los títulos positivos falsos son frecuentes en el suero que contiene factor reumatoide.
También se pueden producir resultados ficticios en otras afecciones (p. ej., EBS, hepato-
patía crónica, tuberculosis y otras infecciones crónicas, sarcoidosis, algunas personas
sanas).
• Se pueden producir títulos negativos falsos en pacientes inmunodeprimidos, recién naci-

dos, lactantes.
(2) Determinar el estado inmunitario (p. ej., VEB, VHS, rubéola, sarampión, VHA, anti-
HBs, parvovirus B19).
(3) Para el diagnóstico de infección congénita, se analizarán muestras seriadas de suero de
la madre y del lactante.
• Los anticuerpos pasivos del lactante adquiridos a través de la placenta disminuyen nota-
blemente en 2–3 meses; un título sin cambio o creciente indica infección activa, aunque
los anticuerpos anti-VIH maternos pueden persistir 18 meses en el lactante.
• La IgM específica en la sangre del recién nacido o en la sangre del cordón puede diag-
nosticar una infección congénita, ya que la IgM de la madre no atraviesa la placenta.
• Una única muestra de suero materno negativa para IgG puede ser útil para descartar
aquella infección congénita concreta en el recién nacido (p. ej., rubéola, CMV).
• Un título de IgG positivo que no aumenta indica exposición anterior y, a menudo, inmu-
nidad.
Las pruebas para determinar el estado inmunitario pueden ser útiles para el virus de la
rubéola (en mujeres en edad fértil), CMV (en mujeres en edad fértil que trabajan en
ENF. INFECCIOSAS
ambientes de riesgo elevado [p. ej., hemodiálisis, trasplantes, unidades pediátricas y
guarderías]), sarampión, parotiditis, varicela (VVZ), VHA (IgG), VHB (anti-HBs), VHE,
VHS, parvovirus B19.
• Preferible al cultivo en los casos en que el virus no se desarrolla bien en cultivo celular
(p. ej., rubéola, VEB) o son peligrosos.
Las pruebas rápidas para VIH tienen un cociente S/E 99 %.
Pruebas:
• Prueba genotípica para determinar resistencia a fármacos (p. ej., VIH; resistencia del
CMV al ganciclovir)
• Método Western (p. ej., para confirmar EIA positivo al VIH; determinar la especificidad
de tipo de los anticuerpos anti-VHS).
• RIBA para confirmar EIA positiva al VHC.
• Aglutinación en látex rápida para determinar el estado inmunitario de la varicela en
profesionales sanitarios expuestos.
• Actualmente, la hemaglutinación-inhibición, la FC y los anticuerpos neutralizantes casi
nunca se usan.
Diagnóstico mediante
Detección por RCP del virus en células sanguíneas mononucleares, LCR, tejidos de la
necropsia (humor vítreo, bazo, hígado, ganglios linfáticos).
Aislamiento del virus después de la inoculación a animales (ratón, mosquitos, cultivo de
tejido).
Detección de antígenos en tejido o cultivo mediante IF, hemaglutinación-inhibición, neu-
tralización o FC.
Anticuerpos IgM mediante ELISA específica del virus en suero o LCR después de 5–14 días
o título creciente de anticuerpos IgM.
Pruebas analíticas habituales

Generalmente, existe leucocitopenia, particularmente linfocitopenia, a diferencia de las
infecciones bacterias, en las que con frecuencia existe leucocitosis, salvo que la infección
bacteriana sea superpuesta.
Infecciones víricas
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)12
Causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), un retrovirus ARN de la
subfamilia de los lentivirus. Con anterioridad, se denominó virus linfotropo de los
12 Algunos datos de Clin Lab Med 2002;22

Tabla 15-11. Resumen de las infecciones víricas humanas clínicamente más importantes
Familia de virus Número

ADN/ARN* Virus/Enfermedad Diagnóstico de capítulo
Arenaviridae Arenavirus La IgM (durante la primera 9

ARN monocatenario Coriomeningitis linfocítica. semana) y la IgG mediante IFA
Encapsulado Meningitis aséptica aparecen muy pronto, lo que
dificulta la detección de un
título elevado. El cultivo resulta
difícil; no se realiza de forma
habitual. Cambios en el LCR.
Arenavirus Antígenos con ELISA en
Virus Lassa. 3–5 días. IgM en 5–7 días;
Fiebre de Lassa máximo 12 días. Subsiste
(meningoencefalitis) durante semanas. No se
encuentra junto con antígeno.
IgG es en 3 semanas e
infección antigua. en
enfermedad aguda descarta
este diagnóstico. Se ha
utilizado la RCP. El
hemocultivo es con fiebre
aguda.
Virus de la fiebre hemorrágica de Antígeno con ELISA junto con
Argentina, Bolivia y Venezuela. síntomas. IgM cuando
Fiebres hemorrágicas desaparece el antígeno; puede
sudamericanas persistir durante meses. IgG
en 3 semanas y en infección
antigua; en enfermedad
aguda descarta este
diagnóstico. Se ha utilizado la
RCP. Cultivo celular de sangre
con fiebre aguda.
Retroviridae Lentivirus Anticuerpos con EIA 15
El ARN monocatena- VIH. confirmados mediante WB.
rio del VIH se SIDA Antígeno p24 en sangre, otros
transcribe de Oncovirus líquidos orgánicos.
forma inversa a Virus de la leucemia humana de Anticuerpos con ELISA (S/E
ADN en la célula linfocitos T (VLTH) 1 y 2. 97 %) confirmados mediante 15
huésped. El VLTH-1 causa leucemia de WB y RIP. Identificación de
linfocitos T en adultos. ADN mediante transferencia
El VLTH-2 no se sabe si causa de Southern.
enfermedad en el ser humano.
Bunyaviridae Flebovirus ELISA para antígenos e IgM 15
ARN monocatenario Fiebre del Valle del Rift específica tienen S/E >90 %;
Hantavirus IgG con ELISA máximo
Síndrome pulmonar por durante la primera semana y
hantavirus; se produce en se mantiene detectable. La
América. serología es menos útil en
Fiebre hemorrágica con síndrome partes de Sudamérica donde
renal; se produce fuera de existe una elevada
América. seroprevalencia de
Bunyavirus anticuerpos. IFA sustituido
Virus de La Crosse por ELISA. WB y
neutralización para confirmar
el diagnóstico si es necesario.
El hemocultivo es difícil. IHQ
en tejidos de necropsia. RCP
para ARN y tinción
inmunohistoquímica para
antígeno en tejido. Pruebas
analíticas de referencia.
(Continúa)

Picornavirus Cultivo vírico de heces, faringe, 10

ARN monocatenario LCR confirmado mediante
neutralización con antisueros
específicos de tipo.
ELISA para IgM específica.
La detección directa por RCP
(p. ej., LCR) es rápida;
sustituye a las sondas de
ácidos nucleicos. Título en
muestras contrastadas de
suero.
Enterovirus Virus de la polio, Coxsackie, Echo. IgM y anti-VHA totales en 9
SNC infección aguda,
transaminasas. Anti-VHA
ENF. INFECCIOSAS
totales para determinar el
estado inmunitario o la
evaluación del riesgo en
viajeros.
Hepatovirus VHA. RCP-TI. ELISA puede detectar
Hepatitis IgG e IgA en suero e IgA en
secreciones.
Secreciones NF para aislamiento
viral. Serología (p. ej.,
neutralización, HAI, FC).
Rinovirus Rinovirus humanos; muchos
serotipos.
«Resfriado común»
Calciviridae Hepatitis E. Serología 9
ARN monocatenario. Hepatitis E.
Norovirus («parecido a Norwalk»). RCP-TI de heces, vómito, 8
Gastroenteritis. alimentos, agua, fómites.
«Parecido a Sapporo». ELISA para detectar antígeno
Gastroenteritis vírico en muestras clínicas.
Métodos más antiguos:
inmunológicos
ME de heces, aumento 4 de
anticuerpos IgG.
Astroviridae Astrovirus humanos. La ME de heces detecta 106
ARN monocatenario Gastroenteritis, especialmente en viriones/g de heces.
niños. EIA para antígeno y anticuerpos
virales. S/E 90 %.
Togaviridae Rubivirus Líquido amniótico: El cultivo es 15
ARN monocatenario Rubéola. la técnica de referencia.
Exantema (rubéola) IgM para enfermedad aguda.
Rara vez se necesita
aislamiento del virus.
Suero: IgM: exposición reciente.
Aumento del título de IgG
(4 veces) en muestras
contrastadas de suero.
IgG >1:10: confirma inmunidad
durante el embarazo.
En recién nacidos: IgM indica
infección congénita; la
ausencia de IgG excluye
infección congénita.

Alfavirus. IgM específica en suero o LCR, 15

Encefalitis equina oriental, aislamiento del virus en
occidental, venezolana cultivo celular, RCP-TI en
suero o LCR.
Flaviviridae Hepacivirus Anticuerpos mediante EIA 8

ARN monocatenario VHC confirmados por RIBA.
Hepatitis ARN del VHC por RCP.
VHG La ALT en suero no está 8
Hepatitis aumentada.
Flavivirus ELISA para IgM debe ser el 15
Encefalitis del Nilo occidental. 8.° día en el 90 % de los casos.
Meningoencefalitis. Los títulos crecientes de IgG
en fase aguda y en fase de
convalecencia son
confirmadores. La RCP-TI de
sangre, LCR y tejido detecta
ARN. Prueba de
neutralización por reducción
de placas en los CDC para
confirmación.
Flavivirus ELISA para IgM es en 3–5
Virus de St. Louis, japonés. días. Serología IHA para todo
Encefalitis el grupo; la CF única es una
prueba de presunción.
Flavivirus ELISA para IgM es en el plazo 15
Virus del dengue. de 5 días; puede persistir
Fiebre hemorrágica (fiebre, durante meses; es prueba de
exantema, artritis) elección. La IgG con ELISA
aparece poco después de la
IgM; persiste durante toda la
vida.
Flavivirus Dispositivo comercial Ig por 15
Virus de la fiebre amarilla. ELISA para el dengue.
Fiebre amarilla (hepatitis, fiebre, Antígenos por ELISA: la
exantema, artritis) sensibilidad varía.
Encefalitis transmitida por El hemocultivo es en el plazo
garrapatas, fiebre hemorrágica de 5 días.
de Omsk, enfermedad de los El cultivo hepático posmórtem
bosques de Kyasanur es +.
Coronaviridae Infecciones leves de las vías IEM. Aumento del título de 15

ARN cadenas respiratorias superiores anticuerpos mediante FC o
positivas NA. RCP-TI. Hibridación in
situ.
Virus del SARS Cultivo de virus en NF, BAL,
Síndrome respiratorio agudo grave sangre. RCP-TI. Detección de
anticuerpos mediante IFA
después de 10 días. ME.
Rabdoviridae Virus en saliva inyectado en 15

ARN cadenas Lisavirus ratón.
negativas Virus de la rabia AF en córnea.
Rabia Anticuerpos en LCR si no se ha
vacunado con anterioridad.
RCP en saliva, tejidos para ARN.
(Continúa)

Biopsia cutánea de cara/cuello

para determinación de
antígeno.
VNA en suero en fases tardías si
no se ha vacunado con
anterioridad. Tejido de SNC de
necropsia para detectar AF o
prueba IHQ con avidina-
biotina.
Filoviridae Filovirus Antígenos por ELISA en 15

ARN monocatenario Fiebre hemorrágica de Ébola y de sangre en el plazo de horas.
Marburg Antígeno vírico y ARN por RCP.
Hemocultivo . IHQ para
antígeno en tejido congelado.
ENF. INFECCIOSAS
ME de cultivos o tejidos.
Paramixoviridae Rubulavirus IgM e IgG específicas por ELISA. 15

Encapsulado Virus de la parotiditis.
ARN Parotiditis
monocatenario Parainfluenza tipos 2, 4
ARN. Morbilivirus Citología para células gigantes e
Virus del sarampión. inclusiones en NF, saliva,
Exantema orina. EIA para IgM e IgG en
suero y saliva. El cultivo de
saliva (primero 4–5 días),
orina (2 semanas) es difícil,
se usa poco.
LCR en 50 % de los casos
(primeros 8–9 días de los
síntomas en SNC).
Paramixovirus Cultivo del virus, ARN o 15
Parainfluenza tipos 1,3. antígenos en secreciones
Infecciones respiratorias respiratorias. Serología:
(p. ej., neumonía, aumento (4 veces) del título en
laringotraqueobronquitis, suero de fase aguda y de fase
bronquiolitis, de convalecencia.
traqueobronquitis)
Pneumovirus DFA para detección sistemática 15
Virus respiratorio sincitial (VRC). rápida; S/E 90 %. Cultivo.
Infecciones respiratorias agudas de
vías inferiores y superiores
Metaneumovirus humanos. RCP-TI de secreciones nasales.
Infecciones respiratorias agudas de Cultivo.
vías inferiores en lactantes y
ancianos.
Ortomixoviridae Virus de la gripe Pruebas de diagnóstico rápidas 15

ARN monocatenario Gripe A, B. para gripe A y B mediante
Infecciones respiratorias antígeno, enzima o ácido
nucleico en la consulta del
médico.
Cultivo e IFA. RCP-TI,
aislamiento de ARN.
Hepadnaviridae Ortohepadnavirus Serología 9

ADN bicatenario VHB.
Hepatitis B

Herpesviridae Simplexvirus Frotis de Tzanck: ME, IFA 15

Encapsulado Virus del herpes simple (VHS-1 y indirecta, método de
ADN bicatenario. VHS-2.) inmunoperoxidasas para
Infección neonatal. Aftas sensibilidad de cultivo. La
recurrentes, lesiones genitales. detección de antígenos (EIA o
fluorescencia directa) es
rápida (4 horas) y tiene una
sensibilidad similar al cultivo.
RCP para antígeno, cultivo vírico
con centrifugación a partir de
tejido de nasofaringe, piel,
ojos. DFA en lesiones
cutáneas.
ELISA, IFA, EIA, WB, FC para
detectar epítopos gG o gC.
Meningitis aséptica. Encefalitis. RCP de LCR para detectar ADN

en SNC y diseminado. S/E
98 %/94 %; ha sustituido a
la biopsia cerebral. El cultivo
puede ser en meningitis,
pero rara vez en encefalitis.
Varicellovirus Detección de antígenos con AF o 15

Virus varicela-zoster (VHS-3). cultivo vírico de lesiones
Varicela. cutáneas. ELISA, FAMA para
Herpes zoster. determinar inmunidad.
Linfocriptovirus Monospot. 15
Virus de Epstein-Barr (VEB) ELISA para IgM anti-antígeno
(VHS-4). precoz, IgG anti-antígeno
Mononucleosis infecciosa. precoz; IgG anti-EBNA (para
determinar inmunidad) en
suero.
Linfoma de Burkitt Histología.

Carcinoma nasofaríngeo Identificación del virus en tejido.
Linfoma de linfocitos T Los pacientes presentan pruebas
Enfermedad de Hodgkin serológicas .
Carcinoma gástrico, otras
neoplasias
Encapsulado Citomegalovirus El análisis rápido por 15

ADN bicatenario CMV (VHS-5). centrifugación y cultivo es el
Enfermedad similar a la método de referencia; sólo
mononucleosis infecciosa. método fiable para
Infección congénita. diagnosticar infección activa;
Infección en huésped puede detectar infección en
inmunodeprimido (p. ej., el plazo de 72 horas con
pacientes con trasplante de S/E
86 %/100 % en pacientes
médula ósea y de órgano). Puede con trasplante de médula ósea
causar depresión medular (varía y de hígado. El cultivo de
desde anemia transitoria a tejido/celular pone de
anemia aplásica mortal), manifiesto efectos
encefalitis, neumonitis citopáticos específicos
intersticial, susceptibilidad a (necesita 5–21 días).
otras infecciones víricas (p. ej.,
VEB, CMV, VRS, adenovirus).
(Continúa)

El título de anticuerpos IgM en

suero aumenta 3 semanas
después del comienzo del
exantema súbito, lo que limita
su utilidad. Útil para detectar
infección latente o
seroprevalencia, pero no es un
indicador fiable de
reactivación. La RCP para
detectar ADN del VHH-6 en
células sanguíneas tiene poco
valor para diagnosticar
infecciones activas. La RCP en
muestra de LCR acelular es el
ENF. INFECCIOSAS
método de referencia; tiene
poca sensibilidad. 15
Las tinciones IHQ pueden
detectar el VHH-6 en tejidos o
citología (p. ej., BAL); tiene
una sensibilidad moderada.
Roseolovirus El cultivo es el método de

VHS-6A, VHS-6B, VHS-7 referencia para infección
Roséola, enfermedad febril activa.
Serología: ELISA, IFA, etc. IgG:
no es útil para detectar
infección activa. IgM: infección
activa reciente; no indica
infección actual.
RCP para ADN o ARNm. 15
LCR: el cultivo positivo indica
infección activa, pero tiene
poca sensibilidad. La RCP es el
método de referencia; indica
infección activa.
VHS-8 Examen microscópico de tejido e

Sarcoma de Kaposi (clásico, IHQ.
endémico, asociado a SIDA, La RCP puede detectar ADN del
postrasplante). virus en diversos tejidos,
Linfomas primarios con derrame. líquidos orgánicos, suero,
Enfermedad de Castleman células sanguíneas
multicéntrica (una mononucleares; no distingue
linfadenopatía reactiva). infección activa de infección
latente.
Serología, p. ej., IFA para
detectar antígenos.
Detección de genes por IFA, 15
ELISA
Parvoviridae Parvovirus B19
ADN monocatenario Parvovirus B19.
>100 genotipos.
Quinta enfermedad. Aplasia
eritrocítica pura. Crisis
eritrocíticas transitorias.
Artropatía transitoria. Antígeno, ELISA, AF, cultivo de
nasofaringe, tráquea, ojo.

Adenoviridae Mastadenovirus
No encapsulado Por lo menos 51 serotipos.
ADN bicatenario Respiratorio, ojo, aparato
digestivo especialmente en
niños; poco frecuente en otros
órganos.
Rotaviridae Gran número de cepas. ME directa de heces. Virus o 15

ADN bicatenario Gastroenteritis antígeno vírico en heces o
respuesta serológica. La AL es
menos sensible que el EIA.
Poliomaviridae Virus del papiloma humano (VPH) Coilocitos. 14

ADN bicatenario Verrugas genitales y anales. RCP e hibridación de ácido
Displasia y carcinoma de cuello nucleico para ADN del VPH.
uterino (los tipos de alto riesgo
son 16, 18, 45, 58; los tipos de
riesgo intermedio son 31, 33, 35,
39, 51, 52, 69).
Verrugas no genitales.
Virus CJ.
Leucoencefalopatía multifocal RCP para detectar ADN en LCR
progresiva en huésped o tejido cerebral.
inmunodeficiente (p. ej., SIDA).
Virus BK
Cistitis hemorrágica especialmente RCP para detectar ADN en
en receptores de alotrasplante orina, sangre, tejido renal.
de médula y renal. Inclusiones víricas en células
uroepiteliales en orina. Biopsia
renal para evaluar nefropatía.
Reoviridae Coltivirus ELISA para detectar anticuerpos. 15

ARN bicatenario Fiebre del Colorado por garrapatas IFA para detectar antígeno.
RCP para detectar ARN. Cultivo
de líquidos orgánicos
Rotavirus
Rotavirus de Grupo A y B
Ortovirus
Reovirus
Poxiviridae Ortopoxvirus RCP, ME, cultivo, IHQ de 15

ADN bicatenario Viruela. lesiones cutáneas.
Variolovacuna. Viruela del mono
en humanos.
Poxvirus del molusco
Molusco contagioso.
* Negrita, Familia; cursiva, género; subrayado, nombre del virus; letra normal, enfermedad.
IHQ, inmunohistoquimica ; ELISA, enzimoinmunoanálisis de adsorción; AF, anticuerpos fluorescentes;
WB (Western blot), método Western o inmunotransferencia RCP, reacción en cadena de la polimerasa;
RCP-TI, RCP con transcriptasa inversa;
HAI, hemaglutinación; FC, fijación del complemento; RIBA, inmunotransferencia recombinante;
ME, microscopía electrónica; RIP, radioinmunoprecipitación; RIA, radioinmunoanálisis; S/E, sensibilidad
y especificidad; Ag, antígeno; Ac, anticuerpo; , positivo.
Muestras contrastadas de suero de fase aguda y de fase de convalecencia; aumento
4 veces el título en
muestras de fase aguda y de fase de convalecencia.
NF, nasofaringe; VLTH, virus de la leucemia de linfocitos T humanos; VRS, virus respiratorio sincitial.
Las fiebres hemorrágicas presentan diversos grados de trombocitopenia (excepto la fiebre de Lassa),
leucocitopenia (excepto la fiebre de Lassa y la fiebre de Hantaan), aumento del tiempo de coagulación,
CID, hiperazoemia, aumento de transaminasas. EIA rápido y cultivo sólo disponibles en los CDC.
linfocitos T humanos III (VLTH III). El VIH infecta predominantemente a los linfoci-
tos T CD4, donde se encuentra sin cubierta y forma un gran número de copias de
enzimas (p. ej., transcriptasa inversa, proteasa) que sintetizan una copia de ADN del
ARN vírico y, finalmente, ARN mensajero vírico.
El VIH-2 es un virus descrito recientemente que causa una enfermedad que no se distin-
gue del SIDA en africanos y un escaso número de europeos y sudamericanos. Las prue-
bas actuales de detección selectiva para el VIH-1 no detectan de forma consistente y fia-
ble los anticuerpos debidos a la infección por el VIH-2. Todas las donaciones de sangre
se deben analizar para el VIH-2, así como para el VIH-1.
Véanse las tablas 15-13, 15-14, las figuras 15-4, 15-5, 15-6 y 15-7, y la sección correspon-
diente para cada enfermedad o prueba mencionada a continuación.
♦ Datos analíticos de infección por VIH (cualquiera de las siguientes)
Prueba de detección selectiva reactiva repetida para anticuerpos frente al VIH (p. ej.,
ELISA) confirmada mediante WB, IFA, cultivo, o análisis molecular para ADN o ARN
del VIH. El diagnóstico se basará siempre en la presencia de anticuerpos.
Prueba positiva para antígeno VIH sérico, aunque los valores pueden ser fluctuantes.
Cultivo positivo para VIH confirmado mediante RCP y una prueba de antígeno específica
para VIH o hibridación in situ, usando una sonda de ácido nucleico.
ENF. INFECCIOSAS
Resultado positivo con cualquier otra prueba muy específica para VIH (p. ej., sonda de
ácido nucleico de linfocitos de sangre periférica)
Niño 15 meses cuya madre tuvo infección por VIH durante el período perinatal con
prueba de detección sistemática reactiva repetida, más aumento de Ig en suero, y una o
más de las siguientes pruebas inmunológicas anormales: disminución del número abso-
luto de linfocitos, reducción del número de CD4, si las pruebas de anticuerpos confir-
madoras posteriores son positivas.
Infección neonatal (v. más adelante).
Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo I (VIH-I)

• Los anticuerpos contra el VIH se desarrollan en todos los pacientes infectados con este
virus, y se consideran una prueba de infección antigua o actual en período distinto del
perinatal y neonatal. La presencia de anticuerpos no causa inmunidad. La técnica
ELISA es una prueba habitual de detección sistemática inicial para VIH-1 y VIH-2; los
anticuerpos aparecen en las células mononucleares circulantes una a varias semanas
después de la infección y, por lo general, aparecen en el plasma a las 6–8 semanas y, rara
vez, 6 meses; en 95 % de los pacientes se detectan en el plazo de tres meses. Las prue-
bas de tercera generación incluyen antígenos subtipo O, detección de IgM e IgA, así
como de IgG. S/E 99 %.
• ELISA positivo significa que cada prueba positiva ha sido repetidamente positiva por
duplicado en las mismas muestras de suero. Es importante el grado de reactividad de la
prueba.
• En población con prevalencia baja de VIH, las muestras muy reactivas tienen un VPP
del 86 %, pero 2 % con reactividad baja o moderada. En población de alto riesgo, la
reactividad moderada o elevada tiene un VPP 95 %. En los pacientes del alto riesgo,
siempre se repetirá la prueba.
• Si el ELISA es negativo en un paciente asintomático, se da por descartado el VIH, no
suele realizarse el WB y esta sangre se puede usar para transfusión si el donante no per-
tenece a un grupo de alto riesgo.
• En el pequeño número de pacientes con SIDA/CRS que define enfermedad y una prueba
de anticuerpos negativos, se llevará a cabo una prueba cuantitativa de ARN y/o una
prueba de antígeno p24.
• En EE.UU., la incidencia de anticuerpos anti-VIH en sangre de donante es 0,22 %.
• Si ELISA es positivo, se confirmará mediante WB o IFA; si WB o IFA son positivos, la
persona está infectada con VIH. En 10 al 20 % de ELISA reactivo repetido, VIH-1 pre-
senta WB o IFA indeterminado, que puede estar causado por resultados positivos falsos
o seroconversión incompleta; si el WB repetido sigue siendo indeterminado durante los
seis meses siguientes, el paciente por lo general no está infectado. Esta persona no debe
ser donante de sangre.
• Si ELISA es positivo y WB es negativo, la sangre del paciente no debe usarse para trans-
fusión, aunque no se confirme el diagnóstico de SIDA.
• La RCP para VIH se utiliza para confirmar resultados indeterminados del WB o resul-
tados negativos en personas con sospecha de infección.
Tabla 15-12. Diagnóstico de infecciones víricas congénitas
Virus Diagnóstico intrauterino Diagnóstico en el recién nacido
CMV Cultivo o RCP en LA Cultivo de orina durante la primera

semana
VVZ RCP en LA Cultivo o tinción de LA en la lesión
VHS — Cultivo de la lesión; cultivo de líquidos
orgánicos, nasofaringe, boca.
RCP en sangre en infección
diseminada.
Parvovirus B19 RCP en LA RCP en suero. IgM específica
VHB NA HBsAg
VIH Contraindicado RCP de ADN de VIH
Rubéola Cultivo o RCP en LA. IgM específica, IgG específica
IgM específica. persistente. Cultivo de líquidos
orgánicos.
Enterovirus NA Cultivo de heces, NF, sangre, orina
VHC Sin información RCP
Virus de la coriomeningitis Sin información IgG e IgM específicas
linfocítica
LA, líquido amniótico; NF, nasofaringe; NA, no aplicable.
Los resultados positivos falsos de ELISA pueden deberse a

• Muchos de ellos se han eliminado desde el uso de péptidos de VIH sintéticos o recombi-
nantes.
• Pacientes en ensayos de vacunas contra el VIH.
Anticuerpos
por EIA Negativo
No existe infección por VIH

Positivo
Repetir
EIA Negativo
Positivo
Confirmar
Positivo con método Negativo
Western
Resultados indeterminados
Infección Positivo RCP Si se sospecha infección por VIH

por VIH para VIH
Negativo
No existe infección por VIH
Fig. 15-4. Algoritmo para las pruebas serológicas de SIDA.

RCP, reacción en cadena de la polimerasa.
Pruebas analíticas de infección por VIH
I. Positivo
Diagnóstico definitivo de
Sí SIDA
enfermedad de categoría A o B
No
Diagnóstico probable de
No SIDA No Sí SIDA
enfermedad de categoría B
II. Negativo
Otras causas de
No SIDA Sí inmunodeficiencia
Categoría C
ENF. INFECCIOSAS
No
Diagnóstico definitivo
Sí SIDA
de Pneumocystis carinii
No
Diagnóstico definitivo de cualquier

No SIDA No
otra enfermedad de categoría A
Sí
Número de linfocitos T
No SIDA No colaboradores Sí SIDA
<400/mm3
III. Desconocido o dudoso
Otras causas de
No SIDA Sí inmunodeficiencia
Categoría C
No
Diagnóstico definitivo
No SIDA No de cualquier enfermedad Sí SIDA
de categoría A
Fig. 15-5. Algoritmo de la definición de SIDA de los CDC. I, II y III hace referencia a los
criterios utilizados aquí. (Adaptado de la Revisión de la definición de caso de vigilancia de los
CDC para el síndrome de inmunodeficiencia adquirida: Indicaciones de MMWR. JAMA
1987;258:1143.)
• Administración de vacuna antigripal hasta tres meses antes de la prueba.

• Administración de inmunoglobulina (p. ej., para VHB) fabricada antes de 1985 en el
plazo de seis semanas de la prueba de los productos (existen anticuerpos, pero no pue-
den transmitir el VIH).
• Presencia de anticuerpos HLA-DR en mujer multigrávida.
• Presencia de FR
• Afecciones autoinmunitarias
• Hemodiálisis
Pruebas analíticas iniciales
CD4 <500 o
CD4 >500
ADNb >10 kEq/ml
ADNb <10 kEq/ml
independientemente de CD4
Diferir el tratamiento Iniciar tratamiento

Controlar al
paciente cada
6 meses Repetir las pruebas
a las 4 semanas
ADNb ADNb
disminuye disminuye
<0,5 unidades log ≥0,5 unidades log
Cambiar el Controlar las pruebas

tratamiento cada 4 meses
ADNb creciente
Fig. 15-6. Pruebas analíticas para ayudar en las decisiones terapéuticas. (De Signals.
Emeryville, CA: Chiron reference Testing Laboratory, 1966 March.)
• Hipergammaglobulinemia (p. ej., mieloma múltiple)

• Prueba RPR positiva
• Hepatitis alcohólica
• Causas desconocidas
• Infecciones subclínicas asintomáticas.
Los resultados negativos falsos de ELISA o WB pueden deberse a
• SIDA avanzado (pero generalmente existen otros signos de SIDA)
Seroconversión VIH asintomático SIDA
1.000 células/mm3
107
ARN (carga vírica)
CD4
106
Copias de ARN por ml
Carga 200 células/mm3

vírica
105
Ac o Ag
Anticuerpo de cubierta
104
Anticuerpo p24
103
Antígeno p24
semanas Años
Tiempo
Fig. 15-7. Características cinéticas de la infección por VIH. (De NT Constantine.

Quantifying viremia. Clinical Laboratory News, 1997, con autorización.)
• Infección precoz antes de que los anticuerpos sean detectables. Esta sangre donada
puede transmitir el VIH.
• Inmunodeficiencia debida a neoplasia maligna o quimioterapia.
• Infección por cepas del subtipo VIH-1 con poca homología genética con el subtipo
VIH-1 M.
Los resultados positivos falsos de WB pueden deberse a
• Anticuerpos HLA
• Presencia de anticuerpos contra otros retrovirus humanos (p. ej., VIH-2).
• Reacción cruzada poco comprendida con otras proteínas no derivadas de virus en perso-
nas sanas.
• Trastornos del tejido conjuntivo
• Gammapatías policlonales
• Hiperbilirrubinemia
• Sucede en hasta el 4,8 % de los donantes de sangre de bajo riesgo en comparación con la
RCP de ARN.
Los resultados indeterminados de WB pueden deberse a
ENF. INFECCIOSAS
• Infección reciente con VIH; por lo general, la prueba se volverá positiva en un período
de seis semanas a seis meses.
• Pacientes con SIDA con inmunodeficiencia avanzada, debido a pérdida de anticuerpos.
• Virus de la inmunodeficiencia del mono (VIM) en 2 % de los casos.
♦ Cultivo del VIH-1

El VIH-1 se puede cultivar a partir del suero, plasma, monocitos de sangre periférica, LCR,
saliva, semen, muestras de cuello del útero y leche materna. La viremia comienza unos
4 a 11 días después de la exposición, alcanza un máximo a las tres semanas, y luego dis-
minuye rápidamente hasta un punto estable a los tres meses.
Uso
Confirmar el diagnóstico de SIDA cuando las pruebas serológicas son dudosas (p. ej., lac-
tante de madre infectada por el VIH).
Sólo es concluyente un resultado positivo. Puede haber resultados negativos falsos.
Se usa principalmente en investigación o ensayos clínicos. No es una prueba diagnóstica
habitual, porque es cara, necesita mucho tiempo, y es potencialmente peligrosa; puede
ser útil en casos poco comunes.
La nueva cepa divergente del VIH-1 grupo O identificada en África es poco frecuente en
EE.UU., y puede ser difícil de detectar; actualmente, sólo dos dispositivos están aproba-
dos por la FDA.
Tabla 15-13. Relación entre el número de CD4 y la enfermedad en la infección por el VIH
Número de CD4 (por mm3) Enfermedad
500–800 Infecciones bacterianas, respiratorias, cutáneas e intestinales

agresivas
500 Sarcoma de Kaposi
200–500 Pérdida de peso, fiebre, sudoración
Leucoplasia pilosa
Candida (bucal, esofágica)
Reactivación de tuberculosis
200 Infección por Pneumocystis
Mycobacterium avium-intracellulare
Criptococosis
Demencia
50 Toxoplasmosis
CMV
Muerte
De: Shelhamer JH, et al. Respiratory disease in the immunosuppressed patient: NIH Conference. Ann Intern
Med 1992;117:415.
♦ Análisis cuantitativo del ARN del VIH-1

Mide la carga vírica por RCP-TI, ADNb, amplificación mediante secuencia de ácido
nucleico o amplificación mediante transcripción con diferentes intervalos de detec-
ción de 40–10.000.000 copias/ml.
Uso (se debe combinar con el recuento de CD4 . Todas estas pruebas se
llevarán a cabo con intervalos de 1–2 semanas)
Mejor que el recuento de CD4. Presenta relación con el número de CD4, la respuesta al
tratamiento, la fase clínica, la progresión de la enfermedad y la mortalidad.
Normas de tratamiento
• Se establecerá el valor inicial del paciente.
• Es la mejor medida de un tratamiento eficaz. Calibrar la respuesta al tratamiento y
los resultados a largo plazo durante el tratamiento antiviral o durante los períodos de
latencia.
• Debe disminuir 1–2 log en el plazo de 4–8 semanas de tratamiento eficaz. Si no se llega
a 50 copias/ml (nivel de detección) en el plazo de 16–24 semanas, o se produce rebote
después de suspender el tratamiento, se pensará en una resistencia al fármaco, absor-
ción escasa del mismo, o incumplimiento.
El objetivo es la reducción sostenida por debajo del nivel de detección.
• Comienzo del tratamiento en pacientes infectados por el VIH según el VIH, el ARN y
los CD4.
• Antes de iniciar o cambiar el tratamiento (o en ambos casos) y a intervalos posteriores
(p. ej., 4 semanas, 3–4 meses)
• No usar durante ni en las cuatro semanas siguientes al tratamiento eficaz de una infec-
ción intercurrente, la resolución de enfermedad sintomática o vacunación.
• Cambio del estado inicial o disminución del número de células CD4
• El valor predictivo mejora cuando se combina al mismo tiempo con el número de célu-
las CD4.
• Los pacientes con carga viral más elevada probablemente se beneficiarán del trata-
miento con antirretrovirales.
• Marcador sustitutivo de resistencia al fármaco.
♦ • El número de linfocitos T CD4 es la mejor prueba para evaluar el estado inmunita-
rio; es esencial para el tratamiento de las infecciones por VIH; se combina habitual-
mente con el análisis de ARN de VIH-1.
• Se debe obtener inmediatamente después de la prueba virológica positiva, y luego cada
tres meses en los niños; cada 3 a 6 meses en los adultos.
• Las vacunas o una enfermedad intercurrente leve pueden causar una disminución tran-
sitoria del número y del porcentaje de células CD4.
• Se recomienda tratamiento con antirretrovirales si el número de CD4 es 500/µl.
• La causa de la linfocitopenia es, en gran medida, la disminución progresiva de CD4 y
el aumento de CD8 (mediante citometría de flujo).
Se observa linfocitopenia en el 50 % de los pacientes con sarcoma de Kaposi, y en casi todos
los pacientes con infecciones oportunistas.
El número total de linfocitos B y de células citolíticas es, por lo general, normal.
Sistema de clasificación de 1993 revisado y ampliado para infección por VIH y

Tabla 15-14.
SIDA. Definición de caso de vigilancia para adolescentes y adultos (13 años)
Categorías de linfocitos T CD4 Categorías clínicas
Número % A B C
(1) 500/mm3 29 A1 B1 C1

(2) 200–499/mm3 14–28 A2 B2 C2
(3) 200/mm3 14 A3 B3 C3
Notas: Los grupos A3, B3 y C3 con número de linfocitos T CD4 200/mm3 se considera SIDA. Los grupos
C1, C2 y C3 con afecciones indicadoras de SIDA se considera SIDA. Un número de linfocitos T 200/mm3 es
un indicador de SIDA. Para la clasificación, se usa el número más bajo fiable de linfocitos T CD4; no es
necesario que sea el número más reciente.
• En los lactantes infectados con recuento de CD4 1.900/µl, la progresión de la enfer-

medad es más rápida.
• El número de CD4 puede cambiar hasta el 30 % sin modificación del estado clínico,
debido a variación biológica y metodológica. Por consiguiente, se controlará la tendencia
a lo largo del tiempo, y no la variación de una prueba específica.
• El número de CD4 disminuye anualmente unas 50–100 células/µl sin tratamiento para
el VIH.
• El número de CD4 aumenta rápidamente durante las primeras 4–12 semanas de tra-
tamiento con antirretrovirales muy activos.
Pronóstico y control de la eficacia del tratamiento
• Un máximo inicial durante la infección primaria y la disminución rápida posterior del
título (3 copias log) hasta un valor de equilibrio en el plazo de 6–12 meses después de
la seroconversión, que dura meses o años, indica eficacia.
• La carga vírica después de 6–12 meses predice la progresión del SIDA a largo plazo. La
carga vírica 50.000 copias/ml supone un mayor riesgo y un menor tiempo hasta la pro-
gresión clínica y muerte; 500 copias/ml tiene menos riesgo.
• Un niño con 100.000 copias/ml tiene un riesgo elevado de mortalidad.
ENF. INFECCIOSAS
Interpretación
• Sólo son significativos los cambios 3 veces (ó 0,5 log(10)) en adultos, y 5 veces
(ó 0,7 log(10)) a una edad inferior a dos años, debido a la variación biológica en una misma
persona.
• Los valores no son intercambiables entre las pruebas; la diferencia puede ser de dos o
más veces; se usará la misma prueba para un mismo paciente o se establecerá un nuevo
valor basal si se cambia de una prueba a otra.
• Las personas infectadas por el VIH y con carga vírica por debajo del límite de detección
se considerarán infecciosas.
• La replicación del VIH puede ser continua en diversos tejidos.
Interferencias
Puede no incluir otros subtipos distintos al B, que es el más frecuente en EE.UU.
Propenso a la contaminación, que causa reacciones positivas falsas.
La recogida o la manipulación incorrecta de muestras (p. ej., separación de plasma en el
plazo de cuatro horas y congelación inmediata) pueden causar una degradación aguda
del ARN del VIH-1. El anticoagulante heparina, más que el EDTA, da lugar a cantida-
des inferiores. Valores menores en suero que en plasma.
Una infección o enfermedad intercurrente (p. ej., tuberculosis, neumonía, VHS, Candida,
Pneumocystis jiroveci [antes carinii]) o la vacunación (p. ej., tétanos, gripe, neumococos)
causan aumento transitorio; las decisiones terapéuticas se deben basar en la tendencia
a largo plazo.
No se altera con antirretrovirales, triglicéridos, Hb, etcétera.
Diagnóstico
• Establecer el diagnóstico de presunción de infección por el VIH y la evaluación inicial de
infección por VIH de nuevo diagnóstico. Es el marcador más precoz de infección por
VIH; se puede detectar dos semanas después del establecimiento de la infección, antes
de que se inicie la producción de anticuerpos, pero no está pensado como prueba de diag-
nóstico primario para la infección por VIH.
• Pacientes con síndrome compatible con infección aguda por VIH
Tabla 15-15. Riesgo de SIDA o de fallecimiento en los diez años siguientes
Riesgo de SIDA o de fallecimiento en los

Copias/ml de ARN de VIH-1 en plasma diez años siguientes
500 5%
500–3.000 17 %
3.000–10.000 33 %
10.000–30.000 55 %
>30.000 80 %
Tabla 15-16. Indicaciones analíticas para el tratamiento de la infección crónica por VIH-1
Cifra Copias/ml de
de linfocitos ARN de VIH-1
Clínica T CD4/L en plasma Tratamiento
Sintomática Cualquiera Cualquiera Tratar

Asintomática 200 Cualquiera Tratar
Asintomática 200–350 Cualquiera Tratar, pero opinión distinta sobre
el tratamiento si la carga vírica
es 10.000 copias/ml.
Asintomática 350 55.000 Tratar, porque el riesgo de SIDA
a 3 años sin tratamiento es
30 %.
Asintomática 350 55.000 Posponer el tratamiento y
controlar, porque el riesgo de
SIDA a 3 años sin tratamiento
es 15 %.
De: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. 2002.
http://www.hivatis.org.
• Confirmación de resultados indeterminados del WB

• Diferenciar entre VIH-1 y VIH-2
• Durante períodos de latencia
• En pacientes seronegativos de alto riesgo
• Recién nacidos de madres seropositivas para el VIH
♦ Análisis del ADN del VIH-1

S/E 95 %, pero menos fiable para el VIH de subtipo distinto al B.
♦ Análisis de antígenos (para antígeno p24 en sangre)13

Es muy específico, pero poco sensible en personas seropositivas asintomáticas. Los antíge-
nos disminuyen y desaparecen a medida que aumentan los anticuerpos. Se puede detec-
tar en suero, plasma y LCR. Es el primer antígeno clínicamente detectable que aparece.
Sustituido cada vez más por el análisis de ARN del VIH-1.
50 copias de ARN de VIH-1
25 viriones. Unas 3.000 moléculas de antígeno p24 por virión
VIH-1. Por lo tanto, 75.000 moléculas de p24 para la detección de 50 copias de ARN
vírico.
Uso
Se desarrolló como prueba provisional para seleccionar donantes de sangre, pero no se usa
para el diagnóstico de VIH.
Detección de infección precoz por el VIH antes de la seroconversión, especialmente en per-
sonas de alto riesgo.
Diagnóstico de infección por el VIH en recién nacidos de madres seropositivas o en perso-
nas con resultados de anticuerpos confirmadores indeterminados.
Control del tratamiento con antivíricos del SIDA y del complejo relacionado con el SIDA;
es menos fiable que el ARN del VIH, y no es clínicamente útil.
Diferenciación entre SIDA y síndrome de inmunodeficiencia primaria en niños VIH-1
negativos.
Sistema diagnóstico de un solo uso

Prueba cualitativa subjetiva con suero o plasma.
Resultados rápidos de la prueba en 30 minutos.
Cociente S/E similar al ELISA en sangre.
13 Barletta JM, et al. Lowering the detection limits of HIV-1 viral load using real-time immuno-PCR for
HIV-1 p24 antigen. Am J Clin Pathol 2004;122:20.

♦ Otras pruebas de anticuerpos contra el VIH-1

Útil para uso inmediato en urgencias, consultas o casos de exposición laboral. S/E, VPP y
VPN elevados.
Recogida de muestra en el domicilio: el paciente puede enviar por correo la tarjeta de aná-
lisis al laboratorio con tres gotas de sangre obtenidas por punción en el dedo. El cociente
S/E es similar al ELISA en sangre. Resultados en 3–7 días. Permite el anonimato. El
resultado reactivo se debe confirmar mediante WB.
♦ Prueba de anticuerpos frente al VIH-1 en saliva y en orina

Se usan dispositivos de prueba rápida en una muestra aleatoria de orina o en líquidos ora-
les; también en secreciones vaginales o en líquido seminal (p. ej., en caso de violación).
S/E 99 %. Se debe confirmar mediante WB.
Análisis sólo de la banda gp160, a diferencia de la sangre que, para considerarla positiva,
necesita la presencia de dos de las tres bandas proteicas asociadas al VIH.
Menos resultados indeterminados que el WB en suero.
Puede ser positiva cuando el suero es negativo para VIH.
Confirmación analítica de la infección por VIH
ENF. INFECCIOSAS
Prueba no reactiva de detección selectiva para anticuerpos VIH en suero, sin ninguna otra
prueba analítica positiva para infección por el VIH (p. ej., anticuerpos, antígenos, cul-
tivo).
Prueba analítica dudosa (cualquiera de los puntos siguientes)

Prueba de detección selectiva repetidamente reactiva para anticuerpos frente al VIH en
suero (p. ej., EIA), seguido por una prueba negativa o dudosa (p. ej., WB, IFA) sin antí-
geno en suero ni cultivo positivo.
Niño 15 meses cuya madre presentó infección por VIH durante el período perinatal con
prueba de detección selectiva de anticuerpos frente al VIH repetidamente reactiva, aun-
que muestre un resultado positivo en una prueba complementaria, pero sin signos adi-
cionales de inmunodeficiencia, y sin antígeno sérico ni cultivo positivos.
♦ Resistencia a fármacos
• Pruebas (actualmente, existen 17 fármacos antirretrovirales; no hay intervalos tera-
péuticos establecidos)
• Genotipificación: la muestra de sangre del paciente se examina para detectar mutacio-
nes genéticas que indiquen resistencia, y se confronta mediante un programa informá-
tico a una lista de 70 mutaciones vinculadas a resistencia a fármacos específicos.
• Fenotipificación: cultivo del virus del paciente en presencia de fármacos concretos, y la
zona de inhibición se mide de forma similar a la prueba tradicional de resistencia bacte-
riana. Su objetivo es identificar fármacos aún activos contra el virus de ese paciente. Se
lleva a cabo en laboratorios especializados.
• Recomendaciones para la prueba:
• Infección por VIH aguda y sintomática, o signos de infección reciente.
• Antes de comenzar el tratamiento de la infección establecida
• Para guiar el tratamiento después del fracaso de varias pautas farmacológicas.
• Mujeres embarazadas VIH-positivas, especialmente con pautas farmacológicas ante-
riores, para optimizar el tratamiento de la madre y del recién nacido.
Infección aguda:
Las primeras dos semanas, linfocitopenia de células CD4 y CD8.
En 3–4 semanas, linfocitosis con células CD8 CD4, y trombocitopenia ligera.
Infección crónica:
Leucocitopenia, anemia y trombocitopenia idiopática frecuentes; también trombocitosis.
Hipoalbuminemia. Aumento de gammaglobulinas séricas en las primeras fases de infec-
ción por el VIH, especialmente IgG y también IgA; puede haber aumento ligero de IgM
asociado a infección oportunista.
Aumento de transaminasas séricas.
Los niveles de complemento C3 y C4 son, generalmente, normales
Disminución de la función de los linfocitos T demostrada
• In vivo, mediante
Disminución de la hipersensibilidad retardada (reactividad de pruebas cutáneas)
Infecciones oportunistas
Neoplasias
• In vitro, mediante diversas pruebas que no están disponibles habitualmente
Otros datos serológicos (no se usan en diagnóstico clínico): aumento de la concentración de
• Interferón α ácido lábil (conocido anteriomente en pacientes con enfermedad autoin-
munitaria; se encuentra en el 63 % de los pacientes homosexuales con SIDA y en el 29 %
sin SIDA) (se necesitan más estudios para determinar su valor como prueba de detec-
ción selectiva)
• Timosina α1 (se encuentra en <1 % de las personas sanas, en el 70–80 % de los pacientes
con SIDA y en el 60–70 % de los pacientes con síndrome de linfadenopatía reactiva cró-
nica)
• Microglobulinas β2 que presentan relación con la evolución clínica de la infección por
VIH (también aumentada en pacientes con hepatitis, nefropatía, neoplasias malignas de
linfocitos B como el mieloma múltiple)
• Inmunocomplejos circulantes
Datos analíticos debidos a infección coexistente. Las pruebas serológicas se deben repetir
regularmente, en especial para VHB, VHC, sífilis, CMV, T. gondii.
• HBcAg es positivo en 90 % de los pacientes con SIDA y en el 80 % de los pacientes con
síndrome de linfadenopatía. La incidencia de hepatitis B en EE.UU. es 10 a 30 veces más
elevada que en la población general.
• Virus de Epstein Barr (VEB) y virus de la leucemia de linfocitos T humana
Recuento de CD4 e infecciones oportunistas
• Disminución del número de CD4 (500/µl): infecciones bacterianas, candidosis bucal,
tuberculosis, VVZ
• Número de CD4
250 a 500/µl: todas las anteriores más candidosis esofágica, sar-
coma de Kaposi
• Número de CD4
50 a 250/µl: todas las anteriores más neumonía por Pneumocystis
jiroveci [antes carinii]), toxoplasmosis, linfoma extra-SNC, encefalopatía por VIH, leu-
coencefalopatía multifocal progresiva, candidosis resistente
• Número de CD4
50/µl: todas las anteriores más retinitis por CMV, M. avium-intra-
cellulare diseminado, enteritis por protozoos, meningitis criptocócica, VVZ diseminado,
linfoma SNC, aspergilosis invasiva
Datos analíticos debidos a afectación de sistemas orgánicos
• Neumonía
Parásitos (Pneumocystic jiroveci, Toxoplasma gondii) Virus (CMV, herpes simple)
Hongos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,
especies de Candida)
Bacterias (Mycobacterium tuberculosis y M. avium-intracelulare [el cultivo y la detec-
ción de antígenos en sangre y médula ósea pueden ser positivos]), Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, especies de Legione-
lla, Nocardia asteroides)
Otros (linfoma, sarcoma de Kaposi, neumonitis linfocítica intersticial)
• Sistema nervioso (cap. 9).
Demencia en 50 % de los casos. Presenta relación con la carga vírica en LCR. No
existe relación entre la carga vírica en LCR y en plasma.
Meningitis aséptica
Meningitis causada por diversos microorganismos (Cryptococcus neoformans, T. gon-
dii)
Mielopatía
Neuropatía periférica
Linfoma del SNC
En todos los pacientes con SIDA, se debe examinar sistemáticamente el LCR para
detectar la posible presencia de sífilis. El SIDA provoca fracasos terapéuticos, reci-
divas después del tratamiento, y una mayor incidencia de neurosífilis precoz. El
SIDA también altera la respuesta serológica a las espiroquetas.
• Gastrointestinal
Candidosis bucofaríngea
Criptosporidiosis
M. avium-intracellulare que causa diarrea, o malabsorción o hepatitis
Esofagitis o colitis o hepatitis por CMV
Isosporosis que causa diarrea
Coccidios: pueden causar diarrea aguda autolimitada en huéspedes inmunocompe-
tentes; las personas con VIH y CD4 180/µl presentaron enfermedad autolimi-
tada, pero con 180/µl no elimina el parásito. En la infección por VIH, se han
comunicado índices de prevalencia 20 %. Es una de las enfermedades «indicado-
ras» de SIDA, y puede ser un factor importante que lleva a la muerte; puede afec-
tar al estómago, al páncreas, a las vías biliares y a los pulmones.
• Nefropatía: se parece al síndrome nefrótico con un pronóstico muy malo y progresión
rápida a insuficiencia renal terminal; la muerte se produce habitualmente, en el plazo
de seis meses, incluso con diálisis. La insuficiencia renal aguda puede estar causada por
fármacos, sepsis, etc. También puede aparecer en portadores asintomáticos o CRS. Los
pacientes pueden presentar necrosis tubular aguda, nefritis tubulointersticial crónica,
nefrocalcinosis o nefropatía por heroína.
• Neoplasias
Sarcoma de Kaposi: 50 % probabilidad de aparición en el plazo de diez años en los
hombres infectados con VIH y con virus del herpes humano 8 (VHH-8)
ENF. INFECCIOSAS
Linfoma de linfocitos B no hodgkiniano: evolución rápida, mal pronóstico, frecuente
afectación extraganglionar y del SNC.
Enfermedad de Hodgkin, estadio III/IV: celularidad mixta, esclerosis nodular
Posible asociación al VIH (linfomas de linfocitos T no hodgkiniano, displasia/neo-
plasia cervical, tumores del músculo liso en los niños)
• Aspirado de ganglio linfático
Infección por micobacterias en el 17 %
Hiperplasia linfoide en el 50 %
Linfoma no hodgkiniano en el 20 %
Sarcoma de Kaposi en el 10 %
Algunos casos de enfermedad de Hodgkin, carcinoma epidermoide y de otro tipo
• Otros: durante el período de viremia inicial, puede aparecer un síndrome semejante a la
mononucleosis infecciosa (exantema, faringitis, esplenomegalia, etc.), con cuadro hema-
tológico de mononucleosis infecciosa, pero las pruebas serológicas para VEB y CMV son
negativas; puede haber signos meníngeos con pleocitosis en LCR. La mayoría de los
pacientes se mantienen asintomáticos durante la viremia inicial por VIH.
• Debido a la disminución de la función inmunitaria, los pacientes con SIDA y sífilis con
VDRL positivo pueden tener FTA-ABS negativo, y presentar una evolución acelerada y
no responder al tratamiento habitual.
Tienen índices elevados de infección por salmonela.
Presentan índices de seroconversión menores y una duración más corta de la protec-
ción después de la vacunación anti-VHB.
Datos analíticos debidos al tratamiento
• Anemia, leucocitopenia, trombocitopenia
• Alteración de las pruebas funcionales hepáticas y renales
• Con la zidovudina, aparece con frecuencia aumento del VCM, lo que es útil para confir-
mar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.
• En el déficit de G6PD, puede haber hemólisis grave después de la exposición a tripeto-
prima-sulfametoxazol
Datos analíticos que aumentan la sospecha en pacientes de riesgo:
• Linfocitopenia
• Prueba serológica positiva para sífilis
• Aumento de la LDH sérica
• Colesterol sérico bajo
• Enfermedades indicadoras
• Se observa una infección concurrente por VHC en pacientes con VIH en un promedio del
35 %.
• Se calcula que la infección concurrente por VIH en pacientes con VHC es del 5 al 10 %.
Si no hay constancia analítica de infección por el VIH, cualquiera de estas causas conoci-
das de inmunodeficiencia descalifica las enfermedades indicadoras:
• Tratamiento prolongado o con dosis elevadas de corticoesteroides u otros inmunodepre-

sores/citotóxicos en el plazo de tres meses del comienzo de la enfermedad indicadora
• Síndrome de inmunodeficiencia genética (congénita) o síndrome atípico adquirido de
infección por el VIH (p. ej., con hipogammaglobulinemia)
• Cualquiera de las enfermedades siguientes diagnosticada menos de tres meses después
del diagnóstico de la enfermedad indicadora: enfermedad de Hodgkin, linfoma no hodg-
kiniano (aparte de linfoma cerebral primario), leucemia linfocítica, mieloma múltiple,
cualquier otra neoplasia del tejido linforreticular o histiocítico, linfadenopatía angioin-
munoblástica.
Enfermedades indicadoras que se consideran confirmación de SIDA cuando existen prue-
bas analíticas de SIDA en un niño de menos de 13 años: infecciones bacterianas múlti-
ples o recurrentes, septicemia, neumonía, meningitis, infección ósea o articular, absceso
de órgano interno o de cavidad orgánica por Haemophilus, Streptococcus (incluido Pneu-
mococcus) u otras bacterias piógenas.
Categoría clínica A
• Pacientes asintomáticos que no presentan ninguno de los trastornos de la categoría
BoC
• Infección por VIH documentada, y una o más de las siguientes:
Infección por VIH asintomática
Linfadenopatía generalizada persistente
Infección aguda por VIH
Categoría clínica B
• Pacientes sintomáticos que no presentan ninguno de los trastornos de la categoría A o
C, con afecciones debidas a infección por VIH o defecto de la inmunidad celular, o en los
que la evolución clínica o el tratamiento se complica con infección por VIH.
• Algunas de estas afecciones (pero no todas) son: angiomatosis bacilar; candidosis buco-
faríngea; candidosis vulvovaginal; frecuente, persistente o que no responde al trata-
miento. Displasia del cuello uterino moderada o grave o carcinoma in situ. Síntomas
constitucionales (p. ej., fiebre o diarrea) durante más de un mes. Leucoplasia pilosa
bucal. Herpes zoster de más de un dermatoma o, al menos, dos episodios. Púrpura trom-
bocitopénica idiopática. Listeriosis, EIP, especialmente si se asocia a absceso tuboová-
rico. Neuropatía periférica.
Categoría clínica C: afecciones indicadoras de SIDA
Candidosis de la tráquea, bronquios, pulmones o esófago. Neoplasia infiltrante del cuello
uterino*. Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada. Criptococosis extrapulmo-
nar.
Criptosporidiosis intestinal durante más de un mes. Afectación por CMV no hepática, de
bazo ni de ganglios linfáticos. Retinitis por CMV con pérdida de visión. Encefalopatía
relacionada con el VIH. Úlcera por herpes simple durante 1 mes o bronquitis, neumo-
nitis, esofagitis.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Isosporiasis intestinal durante más de un
mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o primario cerebral.
Tuberculosis por Mycobacterium, de cualquier localización*. Mycobacterium, cualquier
especie, diseminada o extrapulmonar. Neumonía por Pneumocystis carinii. Neumonía
recurrente (más de un episodio en un año)*. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Septicemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral. Síndrome consuntivo
debido a VIH.
*
añadido a la lista desde 1991.
Se recomienda realizar pruebas sanguíneas de VIH en personas:

• Con antecedentes de riesgos identificables (p. ej., consumo de drogas i.v., prostitución,
hombres homosexuales o bisexuales, compañeros sexuales infectados) o que tienen com-
pañeros sexuales con estos riesgos
• Residentes en correccionales
• Con una enfermedad de transmisión sexual, tuberculosis, hepatitis B o C
• Que recibieron transfusiones de sangre o de hemoderivados (p. ej., factor VIII) entre
1978 y 1985, pero la transfusión no incluía inmunoglobulinas séricas ni albúmina.
• Que se plantean matrimonio
• Mujeres en edad fértil
• Pacientes ingresados en hospitales

• Que se consideran ellas mismas de riesgo
• Donantes de sangre, de órganos o de semen
Ante una prueba positiva repetida, el centro del donante de sangre debe informar a éste.
Entre un 22 y un 50 % de personas con anticuerpos frente al VIH sufre SIDA a los cinco
años, y el 50–70 % a los diez años.
No es posible predecir qué personas seropositivas sufrirán SIDA o presentarán síntomas
clínicos. Las personas con anticuerpos son potencialmente infecciosas.
Es posible distinguir la infección nueva de la infección prolongada, usando suero muy
diluido en inmunoanálisis, o midiendo los tiempos diferentes de aparición de anticuer-
pos frente a diversas proteínas y epítopos del VIH (p. ej., los anticuerpos anti-gag (p24)
y anti-env (gp41/gp120) aparecen en la infección inicial, pero los anticuerpos anti-pol
aparecen en fases más avanzadas de la infección; anti-p24 disminuye con el desarrollo
de SIDA clínico).
Infección neonatal
Los anticuerpos IgG pueden atravesar la placenta durante el tercer trimestre; todos los
recién nacidos de madres infectadas por el VIH-1 serán seropositivos para VIH-1
ENF. INFECCIOSAS
durante 18 meses.
Se practicarán pruebas diagnósticas a las 48 horas del nacimiento.
Las mujeres embarazadas con ARN de VIH-1 1.000 copias/ml tienen un índice de trans-
misión del 0 %, pero con ARN de VIH-1 100.000 copias/ml el índice de transmisión es
40 %.
Aumento del riesgo de transmisión vertical del VIH-1 si el número de células CD4 en la
madre es bajo, el ARN del VIH-1 es elevado y existe rotura de membranas prolongada.
El VPP es del 55 % en los recién nacidos y en el 83 % de los lactantes de más de 30 días,
pero la probabilidad de infección por el VIH es 3 % si la RCP es negativa; por lo tanto,
la RCP positiva para ADN se debe interpretar con precaución en los recién nacidos, aun-
que las pruebas negativas son informativas. La RCP de ADN del VIH-1 es el método pre-
ferido en el lactante.
Se descarta la infección por el VIH-1 si la RCP de ADN es negativa después de seis meses.
Está indicado en diagnóstico de infección vertical por VIH-1, si el cultivo es positivo en una
muestra de sangre y otra muestra distinta de sangre es positiva mediante RCP de ADN
o cultivo o (si el niño tiene 28 días) antígeno plasmático p24. No se debe usar sangre
del cordón umbilical para evitar la contaminación con sangre materna.
La mayoría de los recién nacidos infectados presentan síntomas relacionados en el plazo de
un año, y alrededor del 50 % tiene SIDA a los cinco años; por consiguiente, es esencial el
diagnóstico y el tratamiento precoces.
El 40 % o menos de los recién nacidos de mujeres infectadas por el VIH adquiere la infec-
ción.
En 30 % de los lactantes infectados, la RCP de ADN es positiva en el momento del naci-
miento, lo que indica infección en el útero, mientras que 70 % tiene una RCP de ADN
negativa en el momento del nacimiento y positiva después de siete días. En más del 90 %
de los recién nacidos infectados, la RCP de ADN es positiva a los 14 días.
El ADN de VIH-1 todavía puede detectarse en células mononucleares de sangre periférica
en los niños tratados con ARN de VIH-1 indetectable, y función inmunitaria humoral y
celular normal.
El ARN del VIH puede ser más sensible que la RCP del ADN para el diagnóstico precoz en
lactantes.
Las pruebas de antígeno p24 tienen una especificidad elevada, pero menos sensibilidad que
otras pruebas. No se recomienda como prueba única en niños menores de un mes, por
los resultados positivos falsos.
Se diagnostica infección por VIH si dos pruebas virológicas son positivas en muestras de
sangre distintas.
Se descarta el VIH si los resultados de dos o más pruebas virológicas son negativos en
1 mes y 4 meses, o si dos o más pruebas de anticuerpos IgG con un intervalo de un
mes son negativas después de los seis meses de edad si no existen signos clínicos de
infección por VIH ni hipogammaglobulinemia.
Los recién nacidos infectados en el interior del útero tienen mayor carga vírica que los
niños infectados durante el período que rodea al parto.
La carga vírica de los lactantes aumenta rápidamente durante los primeros 1–2 meses, y
disminuye lentamente durante los dos años siguientes. Durante el primer año, se man-
tienen 100.000 copias/ml.
Una carga vírica elevada al cabo de un mes y que sigue siendo alta a los seis meses predice
progresión de la enfermedad en los próximos años, si no se trata.
Las cargas víricas 105 copias/ml presentan relación con: retraso del crecimiento, encefa-
lopatía, infección oportunista y muerte.
Los niños tratados tienen la misma respuesta de carga vírica que los adultos. El tra-
tamiento con antirretrovirales muy activos produce una reducción de 2–3 log10/ml a
500 copias/ml, en 4–8 semanas, y a 50 copias/ml, en el plazo de seis meses.
Síndrome retroviral agudo

Síndrome de fiebre, malestar, linfadenopatía y exantema, que se produce en las pri-
meras semanas después de la infección por el VIH en el 20 % de los casos; el 80 %
es asintomático. Se ha detectado ADN de VIH en linfocitos crioconservados hasta
tres años antes de la seroconversión. El tiempo medio desde la infección hasta los
síntomas es superior a ocho años.
La prueba de anticuerpos todavía no es positiva.
El análisis de carga vírica no debe ser la única prueba, ya que pueden existir positivos falsos.
♦ ELISA para p24.
Complejo relacionado con el SIDA (CRS, síndrome

de linfadenopatía crónica)
♦ Definido como linfadenopatía durante más de tres meses que afecta a más de dos
localizaciones extrainguinales, en hombres homosexuales sin otra enfermedad ni
consumo de fármacos que se sepa que causan linfadenopatía. La biopsia de ganglios
linfáticos muestra hiperplasia reactiva.
Linfocitopenia T CD4+ idiopática

♦ Cifra baja de linfocitos T CD4 (generalmente 300/µl) y 20 % en una o más ocasio-
nes; el número es estable, en lugar de existir reducción progresiva.
♦ No se identifica VIH-1, VIH-2, VLTH-I ni VLTH-II con estudios serológicos, inmunoló-
gicos o virológicos; no se identifican otras causas (p. ej., LES, sarcoidosis).
Las inmunoglobulinas son normales o están ligeramente disminuidas a diferencia del
SIDA.
Pueden existir infecciones oportunistas
El síndrome no se observa en los compañeros sexuales, contactos familiares ni donantes de
sangre, y otras diferencias epidemiológicas y clínicas con el SIDA.
Anticuerpos contra el virus linfotropo T humano de tipo I (VLTH-I)

El VLTH-I es un retrovirus, pero no está íntimamente relacionado con el VIH. No causa
disminución de los linfocitos T colaboradores, y no se asocia generalmente a inmunode-
presión. El VLTH-I no causa SIDA, y la presencia de anticuerpos no implica infección
por VIH ni riesgo de SIDA. Los antígenos VLTH-I y VIH no presentan reacción cruzada.
La infección por VLTH y la serología positiva duran toda la vida.
Se recomienda la prueba de detección selectiva positiva (mediante ELISA) para la detec-
ción sistemática en sangre total y en los componentes celulares, y deberá confirmarse
con pruebas más específicas (método Western; si el resultado es dudoso, se practicará
radioinmunoprecipitación). S/E de ELISA 97 %. No es necesario hacer una detección
sistemática de VLTH-I en el plasma originario. Los donantes repetidamente positivos se
rechazarán permanentemente, y se les aconsejará que no realicen donaciones de sangre,
que no compartan agujas, que no den de mamar a sus hijos, etc. Ni la prueba de detec-
ción selectiva ni pruebas más específicas distinguen entre anticuerpos frente al VLTH-I
y frente al VLTH-II (un retrovirus humano íntimamente relacionado). El VLTH-II se ha
aislado de pacientes con tricoleucemia, pero no se ha demostrado que cause ninguna
enfermedad. Se produce seroconversión en el 63 % de los receptores de transfusiones de
sangre que contiene células, pero no fracciones plasmáticas, en el 25 % de los lactantes
Fiebre del Colorado por garrapatas 1033
alimentados con leche de madres seropositivas, y en un menor número de lactantes no

alimentados al pecho. Porcentaje menor en compañeros sexuales.
Cultivo vírico y RCP sólo para uso en investigación.
Puede ser positivo en
Adultos con leucemia/linfoma de linfocitos T (cap. 11). El riesgo de enfermedad es del 2 al
4 % después de 20 años de infección
Enfermedad neurológica degenerativa denominada paraparesia espástica tropical, en el
Caribe, y mielopatía asociada al VLTH-I, en Japón. Período de latencia de enfermedad
clínica unos cuatro años después de la transfusión de sangre.
En EE.UU., la incidencia en prostitutas y en receptores de múltiples transfusiones de san-
gre es de hasta el 49 % de la correspondiente a los drogadictos por vía i.v. Es rara en hom-
bres homosexuales y en pacientes de centros de enfermedades de transmisión sexual; no
existe en los hemofílicos. Incidencia del 0,025 % en donantes de sangre ocasionales.
En las islas del Caribe, aparece en un 5 % de la población general y en el 15 % de las perso-
nas de edad avanzada.
En Japón, en 15 % de la población general y 30 % de las personas de edad avanzada.
Coriomeningitis linfocítica
ENF. INFECCIOSAS
Causada por arenavirus zoonóticos adquiridos de ratones o hámsters; provoca <10%
de los casos de «meningitis aséptica».
❍ LCR
• El número de células está aumentado (100–3.000 linfocitos/µl, ocasionalmente 30.000).
• Proteínas normales o aumentadas hasta 50–150 mg/dl.
• Glucosa disminuida en el 25 % de los pacientes.
• Se puede detectar IgM (inmunofluorescencia indirecta) en suero y LCR en las primeras
semanas de enfermedad.
• Título creciente de anticuerpos por FC entre el suero de fase aguda y de fase de conva-
lecencia (2–3 semanas).
Desaparece en unos meses.
• Puede aparecer IgG (inmunofluorescencia directa) muy precozmente (por lo tanto, el
suero se debe extraer muy pronto), con lo que es difícil detectar un aumento del título
de cuatro veces; disminuye lentamente durante meses.
• Los anticuerpos neutralizantes aparecen en 1–2 meses y permanecen durante muchos
años; por consiguiente, es útil para documentar infección antigua.
El aislamiento vírico por inoculación a animales no se practica de forma habitual.
El número de leucocitos está ligeramente disminuido al principio; normal con la aparición
de la meningitis.
La VSG es, habitualmente, normal.
Trombocitopenia durante la primera semana.
Fiebre del Colorado por garrapatas

Causada por coltivirus de la familia Reoviridae transmitidos por la garrapata Derma-
centor andersoni.
♦ Las pruebas serológicas muestran un aumento de anticuerpos (EIA, IFA, FC y neutrali-
zantes) entre el suero de fase aguda y de fase de convalecencia. Los títulos mediante EIA
e IFA son más elevados y aparecen antes, con frecuencia en el plazo de 10 días y persis-
ten durante toda la vida. El IFA para IgG tiene una sensibilidad del 90 % y para IgM del
66 %. Los anticuerpos con FC sólo persisten unos meses, por lo que la presencia de FC
sugiere infección reciente.
♦ El método de inmunofluorescencia directa puede demostrar la presencia de antígenos en
los hematíes periféricos en un 40 % de los casos ocho semanas después de la aparición y,
en ocasiones, hasta los seis meses. Durante la primera semana, el 50 % de los casos pre-
senta resultados negativos falsos.
♦ El aislamiento del virus es la prueba más fiable. La sangre se puede inocular a ratones
lactantes.
Leucocitopenia (2.000–4.000/µl); disminución de PMN, pero con desviación a la izquierda.
Virus Coxsackie y virus Echo

Enterovirus que puede causar pleurodinia epidémica, «gripe», meningitis, miocarditis
y herpangina.
Los datos analíticos son inespecíficos.
LCR
• Número de células 500/µl, a veces 2.000/µl; predominio de PMN al principio, y más
adelante, de linfocitos.
• Las proteínas pueden aumentar 100 mg/dl.
• La glucosa es normal.
El número de leucocitos varía, pero generalmente es normal.
Las pruebas serológicas pueden mostrar un título creciente de anticuerpos neutralizantes
o por FC entre suero de fase aguda y de convalecencia. Generalmente, no tienen utilidad
clínica, debido a la existencia de muchos serotipos, y a la gran reactividad cruzada con
otros enterovirus. Con infección por virus Coxsackie A o B, los anticuerpos por FC con
frecuencia están aumentados en fase aguda, lo que dificulta la demostración de una cua-
driplicación del título.
♦ Para determinados síndromes, se necesita cultivo (p. ej., en la meningoencefalitis cró-
nica con agammaglobulinemia, se puede demostrar la presencia del virus Echo 11 en el
LCR).
Encefalitis
Debido a
Virus:
• Flaviviridae (p. ej., del Nilo occidental, japonés, de St. Louis)
• Togaviridae (p. ej., equino del este y el oeste de Venezuela)
• Bunyaviridae (p. ej., fiebre del valle del Rift)
• Herpesviridae (p. ej., VHS, CMV, VVZ)
• Otros (p. ej., VIH, adenovirus, gripe, rabia, parotiditis, enterovirus [p. ej., virus Coxsac-
kie, virus Echo, poliovirus])
Bacterias
Hongos
Amebas (p. ej., Naegleria)
♦ Datos en LCR (cap. 9).
♦ Cultivo apropiado y pruebas serológicas para la identificación de microorganismos espe-
cíficos y otras pruebas analíticas (véanse las secciones correspondientes para cada
agente).
Eritema infeccioso (quinta enfermedad)14

Causada por parvovirus B19, un virus ADN monocatenario.
♦ Diagnóstico mediante
• Los anticuerpos IgM aparecen 10–12 días después de la infección; indican infección
actual o reciente.
Alcanzan un máximo en, aproximadamente, un mes; no son detectables después de
2–3 meses, pero pueden persistir durante seis.
• La IgG aparece en unas dos semanas; hay concentraciones elevadas de IgG durante más
de un año. Se encuentra en el 10 % de los niños menores de cinco años y en 50 % de los
adultos. Indica infección anterior e inmunidad.
IgG IgM Interpretación
No exposición/inmunidad
Infección antigua e inmunidad
Infección reciente
Infección reciente
14 Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004;350:586.

Fiebres hemorrágicas epidémicas 1035
• Los pronormoblastos gigantes en la biopsia de médula ósea contienen inclusiones intra-

nucleares prominentes confirmadas mediante tinción inmunohistoquímica (IHQ) con
anticuerpos frente al virus.
• Hibridación de ADN in situ o RCP en sangre materna o fetal, o en líquido amniótico.
También causa
• Aplasia eritrocitaria pura e infección persistente en pacientes con anemias hemolíticas
subyacentes (drepanocitosis, esferocitosis hereditaria, déficit de piruvato cinasa, β-tala-
semia) y en huéspedes inmunodeprimidos. Generalmente transitoria, pero puede ser
crónica.
• Artropatía en adultos; exantema facial tipo «bofetada en la mejilla» en niños con quinta
enfermedad.
• La infección crónica puede causar anemia grave en personas inmunodeprimidas.
• El 20 % o más de los casos de hidropesía fetal no inmunitaria; anemia congénita. IgM
específica presente en la sangre del cordón.
Gastroenteritis
ENF. INFECCIOSAS
Fiebres hemorrágicas epidémicas
Causadas por hantavirus, un género de la familia de virus ARN monocatenario Bunya-
viridae.
Fiebre hemorrágica con síndrome renal

Se produce en Sudamérica.
Datos analíticos debidos a lesión renal (p. ej., proteinuria, oliguria con hiperazoemia y
hemoconcentración, y concentraciones anormales de electrólitos. La recuperación de la
función tubular puede tardar 4–6 semanas.
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Coagulopatía
• Trombocitopenia (100.000/µl) en el 50 % de los pacientes.
• El TP y el TTPa pueden estar aumentados.
• Puede haber CID.
• Aumento de la LDH sérica, y disminución de la albúmina y de las proteínas totales.
Síndrome pulmonar por hantavirus

Descrito recientemente en el sudoeste de EE.UU.; causa edema pulmonar no cardíaco
rápidamente progresivo. El portador primario es Peromyscus maniculatus. Mortali-
dad 55 %.
En ambos síndromes:
♦ Los antígenos de los hantavirus se pueden identificar mediante tinción inmunohisto-
química o RCP-TI para ADN en tejidos fijados con formol (p. ej., necropsia).
♦ La serología es menos útil en partes de Sudamérica donde existe una seroprevalencia
elevada de anticuerpos en personas sin antecedentes de exposición.
• La prueba rápida con antígenos recombinantes detecta anticuerpos IgG e IgM. Las
pruebas positivas se confirman en los CDC, que distribuyen técnicas ELISA a los labo-
ratorios estatales para detectar IgG e IgM.
• ELISA para antígeno y la IgM específica tienen un cociente S/E 90 %; ELISA para IgG
muestra un máximo durante la primera semana y se mantiene detectable. El IFA ha sido
sustituido por la técnica ELISA. La RCP no debe usarse sola. Método Western y neutra-
lización para confirmar el diagnóstico si es necesario.
El hemocultivo es difícil y arriesgado.
En el hemograma se observa trombocitopenia, hemoconcentración y presencia de inmu-
noblastos.
Otras fiebres hemorrágicas víricas (p. ej., filipina, tailandesa, de Singapur, argentina, boli-
viana, de Crimea, de Omsk, de los bosques de Kyasanur) cursan con lesión renal mucho
menos grave, y el número de leucocitos es normal (filipina, tailandesa) o está dismi-

nuido.
Hepatitis
Herpesvirus humano (VHS)15

Enfermedades causadas por un herpesvirus ADN bicatenario (cap. 8).
Virus Género Enfermedad

VHS-1 Simplexvirus Herpes labial
(predominantemente)
VHS-2 Herpes genital
(predominantemente)
Varicela-zoster Varicellovirus Varicela, herpes zoster
Epstein-Barr Lymphocryptovirus Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus Cytomegalovirus Similar a la mononucleosis infecciosa
VHS-6 Roseolovirus Roséola, enfermedad febril
VHS-7
VHS-8 Sarcoma de Kaposi
(1,2) Herpes simple

Causado por el VHS-1 y el VHS-2, que se encuentran en 90 % y en el 10 al 30 % de la
población, respectivamente. Ambos pueden asociarse a encefalitis.
♦ El examen citológico directo del raspado de las lesiones (tinción de Wright-Giemsa) pone
de manifiesto la presencia de células gigantes multinucleadas con inclusiones intranu-
cleares (frotis de Tzanck). Las vesículas cutáneas producen un frotis positivo en el 66 %
de los casos y cultivo vírico positivo en el 100 %; las pústulas producen frotis positivo en
el 50 % de los casos y cultivo vírico positivo en el 70 %; las úlceras con costras producen
frotis positivo en el 15 % de los casos y cultivo vírico positivo en el 34 %. Permite un diag-
nóstico rápido. No diferencia los virus VHS-1, VHS-2 y varicela-zoster. También se pue-
den identificar con la prueba de Papanicolaou habitual del cuello del útero por células
multinucleadas que presentan inclusiones intranucleares típicas y halo. También se
puede usar la ME directa. Otras pruebas microscópicas son el IFA indirecto y la inmu-
noperoxidasa indirecta, que tienen una sensibilidad próxima a la del cultivo. La prueba
negativa no descarta este diagnóstico.
♦ El cultivo de vesículas o de úlceras es el método de referencia y la confirmación mediante
tinción con anticuerpos monoclonales específicos establece el diagnóstico. El cultivo de
la enfermedad avanzada recurrente es mucho menos sensible.
♦ La detección de antígenos (EIA o fluorescencia directa) en muestras clínicas (p. ej., vesí-
culas, úlceras) distingue entre VHS-1 y VHS-2, es más rápida (1–4 horas) e igual de sen-
sible (70–94 %) en personas asintomáticas que el cultivo, y es significativamente más
sensible y específica (92 %) que la prueba de Tzanck o que la ME directa.
♦ La detección por RCP del ADN identifica el VHS en tejido, LCR o muestras celulares; es
sensible, específica y rápida, pero puede no estar disponible comercialmente.
IgM e IgG mediante ELISA.
❍ Pruebas serológicas: ELISA, WB o inmunotransferencia para la glucoproteína G pueden
distinguir el VHS-1 (gG1) y el VHS-2 (gG2). El resultado positivo indica exposición
anterior; el resultado negativo indica que no ha habido exposición anterior. El WB es el
método de referencia para la detección de anticuerpos. La inmunotransferencia para
IgG tiene un cociente S/E de 80 %/96 %. Las infecciones primarias muestran serocon-
versión o un aumento del título (4 veces) en muestras séricas contrastadas.
♦ En la encefalitis, la RCP en el LCR (S/E
98 %/94 %) ha sustituido a la biopsia ce-
rebral.
♦ Para la infección neonatal, la detección de antígenos o el cultivo del virus de la capa de
15 Zerr DM, et al. Primary human herpesvirus 6 infection. N Engl J Med 2005;352:768.
(4) (6,7) Roséola infantil (exantema súbito, sexta enfermedad) 1037
leucocitos de la sangre establecen el diagnóstico. La seroconversión o los títulos crecien-

tes de IgG/IgM son menos útiles. Los anticuerpos IgM específicos se pueden detectar en
el plazo de dos semanas del comienzo de la infección.
(3) Varicela (varicela-zoster, VVZ) y herpes zoster

Infección primaria causada por herpesvirus humano ADN. El herpes zoster es conse-
cuencia de la reactivación del virus de la varicela, que se encuentra latente en los
ganglios de las raíces dorsales.
Generalmente, no se necesitan pruebas analíticas, excepto para poder diferenciarla de la
viruela.
♦ La demostración de secuencias de ADN mediante RCP tiene una sensibilidad del 88 %
en frotis teñidos, y una sensibilidad del 97 % en frotis no teñidos.
♦ La demostración mediante microscopía óptica, en el líquido o en la base de las vesículas,
de células epiteliales gigantes teñidas con Wright con inclusiones intranucleares (frotis
de Tzanck) tiene una sensibilidad del 75 %. También es positiva en el herpes simple. La
ME muestra partículas similares en el líquido de las vesículas.
♦ La demostración del antígeno de VVZ con tinción inmunofluorescente en el material de
ENF. INFECCIOSAS
una lesión es diagnóstica de infección aguda; es más sensible que el cultivo (a diferencia
del VHS y el CMV), especialmente en lesiones con costras. Permite un diagnóstico
rápido.
♦ Aislamiento del VVZ mediante cultivo celular del líquido de las vesículas o del raspado
de las lesiones; habitualmente positivo en 3–5 días.
♦ La tinción inmunohistoquímica permite observar células infectadas en 4–10 horas.
♦ Las pruebas serológicas (p. ej., FC) han sido sustituidas en su mayor parte por las prue-
bas anteriores. La presencia en el LCR es diagnóstica de meningitis aséptica causada por
VVZ, incluso sin lesiones cutáneas. La aglutinación en látex es sensible, está comercial-
mente disponible, y es rápida y sencilla de realizar. El suero contrastado de fase aguda y
de fase de convalecencia que muestra un aumento del título (4 veces) puede confirmar
el diagnóstico.
♦ La hibridación in situ puede demostrar el VVZ en células mononucleares de sangre
periférica en la infección primaria en 24 horas. El 40 % de los pacientes con herpes zos-
ter presenta un aumento del número de células (300 mononucleares/µl) en el LCR.
En la encefalitis por VHS, el cultivo es pocas veces positivo; la detección con RCP es
útil. El 40 % de los receptores de trasplante de médula ósea presenta infección o reac-
tivación.
El número de leucocitos está disminuido, con linfocitosis absoluta y relativa después de
72 horas.
Las pruebas de función hepática pueden ser ligeramente anómalas.
(4) (6,7) Roséola infantil (exantema súbito, sexta enfermedad)

(cap. 8)
Causada por el herpesvirus humano de tipo 6 [VHH-6] y el VHH-7. Más del 90 % de los
niños se infecta hacia el segundo año de vida.
La infección por el VHH-6 se produce en el 30 al 60 % de los pacientes con trasplante de
médula ósea y de órganos. Puede causar inhibición medular (varía desde anemia transi-
toria a anemia aplásica mortal), encefalitis, neumonitis intersticial, susceptibilidad a
otras infecciones víricas (p. ej., VEB, CMV, VRS, adenovirus).
♦ La prueba rápida de centrifugación y cultivo de sangre puede detectar la infección en
el plazo de 72 horas. S/E
86 %/100 % en pacientes con trasplante de médula ósea y
de hígado. Sólo es un método fiable para el diagnóstico de infección activa. El cultivo de
LCR y de tejido tiene menos sensibilidad.
♦ El cultivo celular o tisular presenta efectos citopáticos específicos (necesita 5–21 días).
♦ La RCP para detectar ADN de VHH-6 en células sanguíneas tiene poco valor para diag-
nosticar infecciones activas. La RCP de muestras acelulares tiene poca sensibilidad. La
RCP en LCR es el método de referencia, y pone de manifiesto la infección activa. Se
puede detectar en saliva durante 12 meses después de la infección inicial.
♦ El título de anticuerpos IgM anti-VHH-6 aumenta tres semanas después del inicio del
exantema súbito, lo que limita su utilidad. Es útil para detectar infección latente o sero-
prevalencia, pero puede no ser un indicador fiable de reactivación. También se puede

detectar IgG.
♦ Las tinciones inmunohistoquímicas que detectan el VHH-6 en tejidos o la citología
(p. ej., lavado broncoalveolar) indican infección activa con sensibilidad moderada.
El número de leucocitos está aumentado durante la fiebre, y disminuye durante el exan-
tema, con linfocitosis relativa.
Infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB)

Causadas por el herpesvirus humano de tipo 4 [VHH-4] de ADN; infecta los linfocitos
B y las células epiteliales; duran mucho tiempo, son generalmente latentes y es
habitual la reactivación frecuente.
♦ Criterios de diagnóstico:
• Síndrome clínico compatible
• Datos hematológicos de linfocitosis absoluta (4.500/µl) y relativa (50 %) en
70 % de los casos, y 10 % (a menudo 70 %) de linfocitos característicamente
atípicos.
• Pruebas serológicas. Véase «Aglutinación heterófila (prueba de Paul-Bunnell)».
♦ El VEB se puede confirmar en la biopsia hepática mediante hibridación in situ o RCP.

♦ La RCP se puede usar para detectar el ácido nucleico del VEB en tejido de carcinoma
nasofaríngeo indiferenciado, y para el diagnóstico precoz de enfermedad linfoprolifera-
tiva.
❍ Los signos de hepatitis leve (p. ej., aumento de transaminasas séricas, aumento de uro-
bilinógeno en orina) son muy frecuentes en algunas fases, pero pueden ser transitorios.
Hay un aumento de la bilirrubina sérica en 30 % de los adultos y en 9 % de niños. En
el 75 % de los casos, hay disociación bilirrubina/enzimas (bilirrubina sérica normal o
2 mg/dl, y aumento moderado de ALP, GGT, AST, ALT). Si no se encuentran alteracio-
nes de la función hepática, hay que pensar en otro diagnóstico.
Leucocitopenia y granulocitopenia patentes durante la primera semana. Más tarde, leuco-
citosis (habitualmente 10.000–20.000/µl), debido a aumento de los linfocitos; cambios
del valor máximo a los 7–10 días; puede persistir durante uno a dos meses. Son frecuen-
tes el aumento del número de bandas y 5 % de eosinófilos.
Las pruebas serológicas para sífilis, artritis reumatoide y anticuerpos antinucleares pue-
den tener resultados positivos falsos transitorios.
Se observa trombocitopenia leve en el 50 %, aproximadamente, de los casos iniciales; la dis-
función plaquetaria es frecuente.
La anemia hemolítica es poco frecuente.
Se puede encontrar síndrome de mononucleosis heterófila-negativa en otras enfermedades
infecciosas, especialmente CMV, toxoplasmosis y VHS. Se pueden observar linfocitos atí-
picos en otras enfermedades agudas (p. ej., rubéola, roséola, parotiditis, hepatitis vírica
aguda, infección aguda por el VIH, reacciones a fármacos).
Aglutinación heterófila (prueba de Paul-Bunnell)

Aglutinación de hematíes de cordero por el suero de pacientes con mononucleosis
infecciosa causada por VEB.
Actualmente, se realizan pruebas de aglutinación en porta comercial como prueba inicial
habitual, y sólo se llevan a cabo pruebas de dilución en tubo si es necesario para una con-
firmación; la prueba tiene un cociente S/E de 92 %/96 %, excepto en niños menores
de cuatro años, en los que la prueba en porta es menos sensible. Puede haber resultados
positivos falsos de la prueba en porta en la leucemia, el linfoma maligno, el paludismo,
la rubéola, la hepatitis y el carcinoma pancreático, y puede estar presente durante años
en algunas personas sin explicación conocida. Resultados positivos falsos en 2 % y
negativos falsos en 5-7 % de los adultos.
Se pueden observar títulos 1:56 en personas sanas y en pacientes con otras enferme-
dades.
Infecciones por el virus de Epstein-Barr 1039
Tabla 15-17. Títulos de aglutinación heterófila en las muestras
Interpretación del
Prueba de Después de absorción Después de absorción diagnóstico de
presunción en riñón de cobaya en hematíes de buey mononucleosis infecciosa
1:224 1:112 0
1:224 1:56 0
1:224 1:28 0
1:224 1:14 ó menos 0
1:224 1:56 1:56
1:224 0 1:112
1:56 1:56–1:7 0
1:56 1:56 1:28
1:28 1:28–1:7 0
ENF. INFECCIOSAS
Un título 1:224 es una prueba de presunción de mononucleosis infecciosa (MI), pero la
causa también puede ser una inyección reciente de suero o de inmunosuero equinos. Por
lo tanto, se debe realizar una prueba de absorción diferencial usando antígenos celula-
res de riñón de cobaya y de buey (tabla 15-17).
La absorción en cobaya no reducirá el título en la MI a 25 % del valor original; en la
mayoría de los casos, el título no se reduce más de 1–2 diluciones en tubo. Si la adsorción
en cobaya elimina 90 % de la aglutinación, la prueba se considera negativa.
La absorción en hematíes de buey capta la mayor parte (90 %) o todas las aglutinaciones de
cordero, y reduce el título en la MI; la ausencia de reducción del título es una prueba en
contra del diagnóstico de MI.
La aglutinación heterófila es positiva en el 60 % de los adultos jóvenes, hacia las dos sema-
nas, y en el 90 %, hacia las cuatro semanas después del comienzo de la MI clínica; así
pues, puede ser negativa cuando existen datos hematológicos y clínicos positivos, y una
segunda aglutinación heterófila 1–2 semanas después puede ser positiva. La aglutina-
ción heterófila se puede convertir en negativa, aunque todavía existan algunos datos
hematológicos residuales. Títulos bajos pueden persistir durante un año.
Cuando se usan hematíes de caballo para la prueba, los resultados pueden seguir siendo
positivos hasta 12 meses después de la enfermedad aguda hasta en el 75 % de los casos.
Sólo se encuentran anticuerpos heterófilos en el 30 % de los niños menores de dos años, en
el 75 % de los niños de 2–4 años y en 90 % de los niños de más edad con MI.
Los positivos falsos son muy raros, y aparecen con títulos relativamente bajos. Se puede
producir reaparición del título de anticuerpos heterófilos en respuesta a otras infeccio-
nes (p. ej., infección vírica de las vías respiratorias superiores). A veces, son positivos en
otras enfermedades (p. ej., linfoma, hepatitis, enfermedad autoinmunitaria [artritis reu-
matoide], rubéola).
No es específica del VEB. El título no presenta reacción cruzada ni relación con anticuer-
pos para VEB; tampoco tiene relación con la gravedad de la enfermedad. No es útil para
evaluar la enfermedad crónica.
Por motivos que se desconocen, la aglutinación heterófila casi nunca es positiva en pacien-
tes japoneses con MI.
Puede haber un cuadro clínico similar a la MI heterófila-negativa en el 10 % de los pacien-
tes (en su mayoría, niños pequeños), la toxoplasmosis, las infecciones víricas (p. ej.,
CMV, hepatitis, rubéola, VIH agudo). La negatividad de anticuerpos heterófilos se debe
confirmar mediante anticuerpos específicos para VEB.
Síndrome de mononucleosis crónica

Se describen tres tipos; muchos investigadores cuestionan la existencia de este sín-
drome.
• Cuadro bien determinado, poco frecuente, caracterizado por mononucleosis aguda de
más de seis meses de duración, títulos anómalos de anticuerpos contra el VEB, prueba
histológica de enfermedad orgánica (p. ej., neumonitis, hepatitis) que contiene ADN o
antígenos del VEB.
• La mononucleosis crónica verdadera está causada por el VEB en 90 % de los casos, con
cuadro clínico típico con anticuerpos heterófilos positivos y datos serológicos de infec-
ción primaria por VEB, pero está causada por CMV en el 5 al 7 % de los casos, y por Toxo-
plasma gondii en 1 % de los casos. Causas menos frecuentes son: SIDA, VHS II, vari-
cela, hepatitis vírica, adenovirus, rubéola y ciertos fármacos (p. ej., PAS, fenitoína,
sulfasalazina, dapsona).
• Infección por VEB grave, crónica y activa (muy rara), con títulos de anticuerpos VEB
muy elevados y enfermedad grave persistente (p. ej., pancitopenia, agranulocitosis,
hepatitis crónica, neumonía); puede coexistir con mononucleosis crónica verdadera. Los
anticuerpos heterófilos son positivos en el 10 %, aproximadamente, de los casos. No es
diagnóstico definitivo.
Enfermedad linfoproliferativa tras el trasplante

Variedad de trastornos relacionados con el VEB que oscilan desde la MI al linfoma,
y están causados por fármacos inmunodepresores.
♦ La biopsia de los ganglios linfáticos afectados es diagnóstica.
♦ Medición de la carga vírica de VEB por RCP en sangre periférica o tejido. Menos de
4.000 copias/ml en sangre es muy compatible con el diagnóstico. Mediciones seriadas
para seguir la evolución; 200 copias/ml sugiere la resolución de la enfermedad linfo-
proliferativa postrasplante y la recuperación de la inmunidad del huésped. La serología
no es útil.
♦ Pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr (VEB)
Pocas veces son necesarias pruebas con anticuerpos anti-VEB, dado que el 90 % de los
casos son heterófilos positivos y que los positivos falsos son raros, y dado que la enfer-
medad suele ser autolimitada y relativamente leve. La prueba puede ser útil en casos
atípicos o muy graves con pruebas de anticuerpos heterófilos negativas, especialmente
en niños pequeños o en pacientes inmunodeprimidos (tabla 15-18 y fig. 15-8).
IgG anti-VCA (antígeno de la cápside vírica): indica infección antigua e inmunidad. Puede
encontrarse en las primeras fases de la enfermedad, generalmente antes de la aparición
de los síntomas clínicos, se detecta al comienzo en el 100 % de los casos; sólo un 20 % pre-
senta un aumento del título (4 veces) después de la consulta al médico. Disminuye
durante la convalecencia, pero puede detectarse durante muchos años después de la
enfermedad; por ello, no es útil para establecer el diagnóstico de MI.
IgM anti-VCA: se detecta al comienzo en el 100 % de los casos, títulos séricos elevados 1–6
semanas después de la aparición de la enfermedad, comienza a disminuir hacia la ter-
cera semana y habitualmente desaparece a los 1–6 meses; a menudo, el suero se obtiene
demasiado tarde para poder detectarlo. Casi siempre se encuentra en la infección por
VEB activa y, por ello, es el más sensible y específico para confirmar la MI aguda. Puede
ser positivo en otras infecciones por herpesvirus (especialmente CMV); por consi-
guiente, se recomienda la confirmación con las pruebas de IgG y de anticuerpos contra
el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr (EBNA).
Los títulos anti-antígeno precoz D aumenta en fases más tardías (3–4 semanas después del
comienzo; es transitorio) de la MI que el de anticuerpos anti-VCA y desaparece con recu-
peración; combinado con IgG anti-VCA sugiere infección por VEB reciente; sólo se
Tabla 15-18. Patrones de anticuerpos serológicos en infección por VEB
Infección Infección
Susceptible/ primaria Infección antigua
No infección aguda establecida Convalecencia (remota)
Anticuerpos Decreciente
heterófilos
IgM anti-VCA 0 ó 1:10 1:10 ó 1:10 Decreciente 0 ó 1:10
IgG anti-VCA 0 ó 1:10 ; inicial ó 1:10 Creciente ó 1:10
IgM anti-EA Decreciente
IgG anti-EA ; inicial Decreciente
IgG anti-EBNA 0 ó 1:5 0 ó 1:5 0 ó 1:5 Creciente ó 1:5
Infecciones por el virus de Epstein-Barr 1041
100 IgG anti-VCA de VEB
positiva de anticuerpos (%)

NA de VEB
Personas con respuesta 80
Heterófilos
60
EA de VEB
40
20 IgM anti-VCA de VEB
-2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Comienzo
Meses
clínico
Fig. 15-8. Porcentaje de personas con respuesta positiva de anticuerpos en los

intervalos de tiempo indicados. (Ortho Diagnostic Systems, Raritan, NJ.)
ENF. INFECCIOSAS
VEB, virus Epstein-Barr; VCA, antígenos de la cápside viral; EA antígeno precoz; NA, antígeno nuclear.
encuentra en el 70 % de los pacientes con MI por VEB. En el carcinoma nasofaríngeo

causado por VEB, se detectan títulos elevados.
Los anticuerpos IgA contra el antígeno de la cápside del VEB y los anticuerpos neutrali-
zantes contra el ADN del VEB se consideran juntos para predecir el carcinoma nasofa-
ríngeo16.
Los anticuerpos anti-antígeno precoz R rara vez aparecen en la infección primaria por
VEB, entre dos semanas y unos meses después del comienzo, y pueden persistir durante
un año; con mayor frecuencia, en casos atípicos o tratados con anterioridad. No tiene
valor clínico; se encuentran títulos elevados en la infección crónica activa por VEB o en
el linfoma de Burkitt.
Los anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr (EBNA) son los últimos
que aparecen, y es raro que lo hagan en fase aguda; se desarrollan 4–6 semanas después
del comienzo de la enfermedad clínica y aumentan durante la convalecencia (3–12 meses);
persisten durante muchos años después de la enfermedad. Su ausencia, cuando están
presentes la IgM anti-VCA y el anticuerpo anti-antígeno precoz D, implica infección
reciente. Su aparición en las primeras fases de la enfermedad descarta la infección pri-
maria por VEB. Su aparición después de una prueba negativa anterior indica infección
reciente por el VEB. Los equipos de ELISA detectan simultáneamente IgG e IgM anti-
EBNA; IgM IgG indica infección aguda, pero IgG IgM expresa exposición anterior
al VEB. La ausencia de EBNA y la presencia de VCA expresa infección aguda.
La infección primaria aguda por VEB viene indicada por uno o más de estos datos seroló-
gicos:
• IgM anti-VCA en fases iniciales, que posteriormente disminuye
• Título elevado (1:320) o aumento (4 veces) del título de IgG anti-VCA durante la
enfermedad
• Aumento transitorio del título de anti-D (1:10)
• IgG anti-VCA inicial sin EBNA, y posterior aparición de EBNA
Se descarta la infección aguda o primaria por VEB cuando los títulos de IgG anti-VCA y de
EBNA no varían en muestras de suero comparadas de fase aguda y de fase de convale-
cencia.
Los indicadores de infección actual o reciente son IgM anti-VCA o IgM/IgG contra el antí-
geno precoz con título de anticuerpos anti-EBNA bajo o ausente.
La persistencia de títulos elevados de antígeno precoz y de IgG anti-VCA indica infección
crónica por VEB.
• >90 % a los 20 años de edad, >95 % a mitad de la década de los veinte años. A menudo,
EBNA falta en pacientes inmunodeprimidos. El antígeno precoz D y el antígeno precoz R
pueden aumentar sin que existan cambios de VCA. El VEB se asocia al linfoma de Bur-
16 NEJM 12/27/2001.
kitt, el carcinoma nasofaríngeo, el 40–60 % de los casos de enfermedad de Hodgkin, la

leucoplaquia pilosa de la lengua; en pacientes inmunodeprimidos (p. ej., SIDA, tras-
plante de órganos), se asocia a linfoma de linfocitos B y leiomiosarcoma.
• Aparece mononucleosis grave, a menudo mortal, en pacientes con síndrome linfoproli-
ferativo asociado al cromosoma X; predispone a la aparición de un linfoma posterior.
• Los títulos anti-VCA aumentan 8 a 10 veces.
• El anti-antígeno precoz R es elevado y presenta relación con la carga tumoral en el lin-
foma de Burkitt.
• El anti-antígeno precoz D es elevado y presenta relación con la carga tumoral en el car-
cinoma nasofaríngeo.
(5) Enfermedad por inclusiones por citomegalovirus (CMV)

Virus ADN; miembro de la familia de los herpesvirus.
♦ Menos del 40 % de la población presenta infección latente durante toda la vida, que sólo
es significativa en personas inmunodeprimidas. La determinación cuantitativa del ADN
de CMV puede determinar la presencia de infección activa. La detección de ARN men-
sajero de CMV puede indicar infección activa, pero no infección latente.
♦ • El líquido del BAL para el diagnóstico de neumonitis intersticial en pacientes inmu-
nodeprimidos por centrifugado y cultivo, y la prueba de anticuerpos monoclonales es
más sensible que la citología rutinaria, y se puede combinar con la prueba de hibridación
de ácidos nucleicos o con cultivo celular habitual.
♦ • La enfermedad GI se confirma mediante biopsia, que pone de manifiesto la presencia
de inclusiones típicas, inmunotinción para antígeno de CMV o sonda ADN in situ para
ADN de CMV.
♦ Infección durante el embarazo y congénita
• La infección intrauterina por CMV por infección materna durante el embarazo causa
enfermedad por inclusiones de CMV, manifiesta en el 10–15 % de los recién nacidos;
muchos lactantes afectados mueren poco después del nacimiento, y otros pueden nece-
sitar un ingreso de por vida. Hay infección fetal en 20 % de ellos (2/1.000 nacimien-
tos). En cinco años, el 25 % presenta secuelas (p. ej., SNC, coriorretinitis).
• Las técnicas de cultivo especial que utilizan muestras de orina proporcionan resultados
más tempranos en la infección congénita por CMV que en otras poblaciones. En las dos
primeras semanas, es el medio más sensible y específico para el diagnóstico de infección
congénita por CMV.
• La RCP para detectar CMV es rápida, sensible y específica.
• En las dos terceras partes, aproximadamente, de los lactantes infectados en el útero, se
encuentran anticuerpos IgM frente al CMV (1:32); la presencia en una única muestra
de suero del lactante es diagnóstica.
• Las inclusiones intranucleares en células epiteliales del sedimento urinario y de la biop-
sia hepática son diagnósticas; más útil en lactantes que en adultos.
• IgG frente a CMV negativa en la madre y en el hijo descarta infección por CMV.
• En los recién nacidos, el aislamiento del virus es más fiable que la IgM. El aislamiento
en cultivo celular habitual (presenta efectos citopáticos en 3–7 días) de orina, saliva o
tejido durante los primeros 21 días de vida es el método de referencia para la infección
intrauterina. Después de 21 días, no se puede descartar la infección perinatal.
• El cultivo del virus en el líquido amniótico es un indicador sensible y específico de infec-
ción intrauterina por CMV.
• Centrifugación y cultivol (v. más adelante). La sensibilidad máxima utiliza ambos siste-
mas de cultivo.
• IgM frente a CMV por EIA (S/E
69 %/94 %) o RIA (S/E
89 %/100 %) en las 2–3 pri-
meras semanas de la infección. Se debe confirmar con cultivo.
• La sensibilidad de la ME en orina es 66 %. No puede distinguir el CMV de otros her-
pesvirus.
• El examen microscópico de tejido pone de manifiesto la presencia de inclusiones intra-
nucleares y la formación de células gigantes en mortinatos.
• La RCP para ADN de CMV en orina, LCR y suero tiene un cociente S/E excelente.
• El 50 % de los lactantes presenta anemia hemolítica con ictericia, y el 75 % sufre trom-
bocitopenia.
• El LCR es normal, excepto en cuanto a las proteínas, que son 120 mg/dl en el 50 % de
los casos.
(5) Enfermedades por inclusiones por citomegalovirus 1043
❍ Detección selectiva y diagnóstico de receptores y donantes de hemoderivados, y para

trasplante de órganos
• La infección por CMV sucede en 50 % de los pacientes con trasplante de médula ósea,
generalmente, al cabo de uno a tres meses; la neumonía por CMV causa una mortalidad
importante. Los pacientes seronegativos deben recibir hemoderivados seronegativos
para CMV. La filtración para reducir los leucocitos a 106/unidad y las plaquetas evita
la transmisión por transfusión de sangre no comprobada.
♦ El síndrome de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos en adul-
tos inmunocompetentes (causado por CMV en el 50 % de los casos) se caracteriza por:
• Los resultados de las pruebas hematológicas y hepáticas son idénticos a los observados
en la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos causada por el virus
de Epstein Barr.
• Resultados inmunológicos
Aumento del título de crioaglutininas (igual que en pacientes con anticuerpos heteró-
filos positivos)
La crioglobulinemia es frecuente (IgG-IgM mixta).
Aumento del factor reumatoide (reactivo al frío con más frecuencia que al calor)
La prueba de Coombs directa positiva es habitual.
ENF. INFECCIOSAS
Es frecuente la hipergammaglobulinemia policlonal.
Prueba serológica positiva falsa para sífilis en 3 % de los casos
ANA (imagen moteada) habitualmente presentes de forma transitoria
♦ Las pruebas serológicas no son útiles en pacientes inmunodeprimidos.
• La aglutinación en látex para detectar anticuerpos frente al CMV es un método rápido
con una sensibilidad del 98 %; útil para la detección selectiva de donantes de sangre y de
órganos; las pruebas negativas se confirman con EIA. El 50 % aproximadamente de los
adultos estadounidenses es seropositivo para anticuerpos frente a CMV; en zonas urba-
nas, puede ser 80 %.
• Presencia de IgM anti-CMV 10–14 días después de infección primaria, usando una
prueba única durante la enfermedad aguda (1:32); un título 1:16 puede persistir
durante 12 meses en el 24 % de los pacientes.
• El aumento (4 veces) del título de anticuerpos IgG anti-CMV seriados a las 2–4 semanas
en la enfermedad primaria, pero sólo a veces en la reactivación o reinfección, limita su
valor en los adultos.
♦ Pruebas de confirmación para CMV
• El aislamiento del virus en cultivo celular estándar tarda semanas. El CMV se puede
descartar en ausencia de enfermedad hasta dos años después de la infección primaria;
las pruebas se deben interpretar con cuidado.
• El diagnóstico más fiable de infección activa por CMV es el cultivo rápido de tejido (cen-
trifugado y cultivo) con tinción DFA; permite la detección en orina, sangre, secreciones
y tejidos en 48 horas.
• La antigenemia pp65 de CMV se puede detectar en unas horas; el material de la prueba
para la antigenemia tiene un cociente S/E de 83 %/89 %; los leucocitos de sangre perifé-
rica son habitualmente positivos en pacientes inmunodeprimidos y en los que presentan
mononucleosis por CMV, e indican viremia.
• La identificación de cuerpos de inclusión de CMV o de antígeno de CMV en tejido infec-
tado (p. ej., BAL) mediante IFA es más rápida, pero menos sensible, que el cultivo.
• Las técnicas de hibridación de ADN y ARN tienen S/E elevada.
• La RCP detecta ADN/ARN en pocas horas en sangre, plasma, LCR y BAL.
Datos analíticos debidos a afectación hepática, renal y cerebral.
• Encefalitis en el 16 % de los pacientes infectados por el VIH; el 85 % de los casos están
infectados por VIH.
RCP: S/E
79 %/95 %.
Los cultivos de virus en LCR son generalmente negativos.
Otras técnicas son la detección del antígeno pp65 en leucocitos del LCR, de ADN del
CMV en LCR, la hibridación in situ de leucocitos del LCR y el aumento del cociente
anticuerpos anti-CMV en LCR/suero.
• Enfermedad por CMV diseminada, en pacientes inmunodeprimidos (p. ej., ceguera pro-
vocada por retinitis en el 10–45 % de los pacientes con SIDA).
Datos analíticos debidos a afecciones predisponentes o subyacentes (p. ej., estado de inmu-
nodepresión o después de recibir transfusiones de sangre reciente); puede estar asociado
a otros patógenos oportunistas. La confirmación de infección oportunista es importante
en los pacientes inmunodeprimidos. La enfermedad más grave se produce en pacientes
con SIDA y trasplante de médula ósea. Se encuentra infección adquirida activa por CMV
en 60 % de los receptores de trasplante de órgano sólido y en 35 % de los receptores
de trasplante de células madre. Es importante vigilar la posible aparición de CMV en los
receptores, para distinguirlo del rechazo del trasplante.
(6, 7) Roséola infantil (exantema súbito, sexta enfermedad)

Causada por el herpesvirus humano de tipo 6 [VHH-6] y por el VHH-7. Más del 90 % de
los lactantes está infectado el segundo año de vida. La infección por VHH-6 se pro-
duce en el 30 al 60% de los pacientes con trasplante de médula ósea y de órgano.
Puede causar depresión medular (varía desde anemia aplásica transitoria a mortal),
encefalitis, neumonitis intersticial, susceptibilidad a otras infecciones víricas (p. ej.,
VEB, CMV, VRS, adenovirus).
♦ La prueba rápida de centrifugación y cultivo en sangre puede detectar infección en el
plazo de 72 horas. S/E
86 %/100 % en pacientes con trasplante de médula ósea y hepá-
tico. Sólo es método fiable para el diagnóstico de infección activa. El cultivo de LCR y de
tejido tiene poca sensibilidad.
♦ El cultivo celular o de tejido pone de manifiesto efectos citopáticos específicos (requiere
5–21 días).
♦ La RCP para detectar ADN de VHH-6 en células sanguíneas tiene un valor limitado
para diagnosticar infecciones activas. La RCP en una muestra acelular tiene poca sensi-
bilidad. La RCP en LCR es el método de referencia, e indica infección activa. Se puede
detectar en saliva durante 12 meses después de la infección inicial.
♦ El título de anticuerpos IgM contra VHH-6 aumenta tres semanas después del inicio del
exantema súbito, lo que reduce su utilidad. Útil para detectar infección latente o sero-
prevalencia, pero puede no ser un indicador fiable de reactivación. También se puede
detectar IgG.
♦ Las tinciones inmunohistoquímicas que detectan VHH-6 en tejidos o citología (p. ej.,
BAL) indican infección activa con sensibilidad moderada.
El número de leucocitos está aumentado durante la fiebre, y luego disminuye durante el
exantema, con linfocitosis relativa.
Virus del papiloma humano (VPH)17

Enfermedad causada por el subgrupo de papovavirus; hay más de 200 tipos distintos
de virus ADN bicatenarios. Infecta al epitelio escamoso, y causa diversas enferme-
dades cutáneas, respiratorias y del aparato genital, desde verrugas a displasia y
carcinoma.
♦ Los métodos moleculares pueden detectar ADN o ARN del VPH mediante hibridación in
situ o RCP.
♦ El examen histológico sistemático o la inmunohistoquímica son indicadores menos sen-
sibles.
Los anticuerpos frente al VPH no son suficientemente sensibles a efectos de diagnóstico.
Lesión Tipo de VPH
Verrugas comunes 1, 2
Verrugas plantares 1
Verrugas planas 3
Verrugas de los matarifes 3, 7
Epidermodisplasia 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14,15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
Verrugosa 28, 29
Respiratoria 6, 11, 30, otros
Genital, riesgo bajo 6, 11, 42, 43, 44
Genital, riesgo elevado 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Véase «Enfermedad inflamatoria pélvica» (cap. 14).
17 Anderson SM. Human papillomavirus and cervical cancer: an update. Advance/Laboratory 2005:92.
Parotiditis 1045
Sarampión
Exantema causado por un virus de la familia Paramixoviridae, género Morbillivirus.
El diagnóstico suele ser clínico.
♦ La tinción de Wright del esputo o de raspado nasal pone de manifiesto células gigantes
multinucleadas del sarampión, especialmente durante los pródromos y la fase inicial del
exantema.
♦ La tinción de Papanicolaou en el sedimento urinario después de la aparición del exan-
tema muestra cuerpos de inclusión intracelulares; más específica es la demostración del
antígeno mediante AF del sarampión en las células del sedimento urinario.
♦ Pruebas serológicas víricas
• La IgM sérica (EIA) es detectable con la aparición del exantema y, generalmente, per-
siste durante cuatro semanas; el 50 % se vuelve negativo a los 2–4 meses. La presencia
de IgM o el aumento (4 veces) de la IgG indica infección reciente. La presencia de IgG
indica generalmente inmunidad.
• En el plazo de seis días después del inicio del exantema, se detectan anticuerpos en
80 % de los casos (inhibición de la hemaglutinación [HAI], EIA, IFA, FC; HAI es el
método más sensible). Los títulos máximos se alcanzan en 2–3 semanas. En las mues-
tras séricas contrastadas, se observa un aumento importante del título.
ENF. INFECCIOSAS
Para la detección del ARN, se ha usado RCP-TI.
El aislamiento del virus en las secreciones respiratorias, conjuntiva, orina o células mono-
nucleares de la sangre es difícil y casi nunca se usa.
SNC
• Encefalitis del sarampión: leucocitosis importante. En el LCR, se puede observar un
aumento ligero de proteínas y 500 células mononucleares/µl. Un 10 % o menos de
todos los pacientes con sarampión presentan aumento importante de células en el LCR.
• La encefalitis tras el sarampión es un trastorno autoinmunitario; el virus no se detecta
en el cerebro.
• La infección persistente del SNC causa panencefalitis esclerosante subaguda (enferme-
dad progresiva mortal en niños de 5–14 años). Se diagnostica por la presencia de IgM o
un aumento (4 veces) del título de IgG en el LCR.
El número de leucocitos está aumentado ligeramente al principio, y luego disminuye a
5.000/µl, con linfocitosis. La leucocitosis con desviación a la izquierda sugiere una
complicación bacteriana (p. ej., otitis media, neumonía, apendicitis).
Trombocitopenia ligera en la fase inicial.
El sarampión puede causar reingreso en niños con nefrosis.
Parotiditis
Adenitis salival causada por un virus ARN, encapsulado, monocatenario, de la familia
Paramixoviridae, género Rubulavirus.
Adenitis salival no complicada
• El número de leucocitos y la VSG son normales; el número de leucocitos puede dismi-
nuir, con linfocitosis relativa.
• La amilasa sérica y en orina está elevada durante la primera semana de la parotiditis;
por lo tanto, el aumento no siempre indica pancreatitis.
• La lipasa sérica es normal.
La IgM (EIA) se encuentra el día dos en el 70 % de los pacientes, y el día cinco en el
100 % de los pacientes; puede durar 5 meses en el 50 % de los pacientes. La pre-
sencia de IgG indica inmunidad debida a infección antigua o a vacuna. La IgG y la
IgM en suero se determinarán lo antes posible y, de nuevo, a los 10–14 días (EIA,
IFA). El aumento (4 veces) de la IgG (sensibilidad del 88 %) o la presencia de IgM
indica infección reciente. Las pruebas de neutralización en suero, FC y HAI, que se
hacen positivas más tarde y son mucho menos sensibles, han sido sustituidas en
gran parte.
♦ Cultivo del virus en la orina, saliva o LCR, o detección directa de anticuerpos fluores-
centes en orina o saliva.
Datos analíticos debidos a complicaciones de la parotiditis
• Meningitis o meningoencefalitis (cap. 9): la meningitis aséptica aparece en el 4–6 % de

los casos clínicos de parotiditis; causa 10 % de los casos de meningitis aséptica. La
parotiditis clínica puede faltar en el 20 al 60 % de los pacientes. La enfermedad puede ser
clínicamente idéntica a la poliomielitis paralítica leve. El número de leucocitos suele ser
normal. El LCR contiene 0–2.000 células mononucleares/µl (promedio
250); proteínas
100 mg/dl, pero rara vez 700 mg/dl; la glucosa está disminuida en 29 % de los casos.
♦ En muestras simultáneas de suero y de LCR, se observa un aumento del índice de anti-
cuerpos IgG antiparotiditis (en el 83 % de los pacientes) y del índice de anticuerpos IgM
antiparotiditis (en 67 % de los pacientes con IgM en el LCR). Ig oligoclonal en LCR en
el 90 % de los casos. El virus se puede aislar del LCR. La RCP proporciona un diagnós-
tico rápido.
• Orquitis (en el 20 % de varones pospúberes, pero rara en los niños): leucocitosis con des-
viación a la izquierda. La VSG está elevada. Después de atrofia bilateral, disminución o
ausencia de semen.
• La pancreatitis (cap. 8) es mucho menos frecuente en los niños. La amilasa y la lipasa
séricas están aumentadas, aunque no haya síntomas abdominales. El paciente puede
tener hiperglucemia y glucosuria.
• Los ovarios están afectados en el 5 % de las mujeres adultas. Tiroiditis, miocarditis,
artritis, etcétera.
Fiebre por flebotomos (fiebre de la mosca de la arena)

Causada por un virus ARN monocatenario de la familia Bunyaviridae transmitido por
moscas Phlebotomus.
Número de leucocitos 5.000/µl en el 90 % de los pacientes el tercer día. Linfocitopenia
precoz seguida de linfocitosis relativa.
Las pruebas de función hepática y las de orina son normales.
Meningitis aséptica en 10 % de los pacientes
Poliomielitis
Causada por un enterovirus ARN monocatenario.
LCR
• El número de células suele ser de 25–500/µl; rara vez es normal o 2.000/µl. Al princi-
pio, las células son en su mayoría PMN; después de varios días, la mayoría son linfoci-
tos.
• Las proteínas pueden ser normales al principio; aumentan la segunda semana (general-
mente 50–200 mg/dl); normal hacia la sexta semana.
• La glucosa es generalmente normal.
• La AST siempre está aumentada, pero no presenta relación con la AST sérica; alcanza
el máximo en una semana y vuelve a valores normales a las cuatro semanas; la concen-
tración de AST no tiene relación con la gravedad de la parálisis.
• Los datos del LCR no son diagnósticos ya que se pueden encontrar en muchas enferme-
dades víricas del SNC (p. ej., Coxsackie, parotiditis, herpes), bacterianas (p. ej., tos
ferina, escarlatina), otras infecciones (p .ej., leptospirosis, triquinosis, sífilis), tumores
del SNC, esclerosis múltiple, etcétera.
En la sangre, hay aumento un moderado inicial del número de leucocitos (15.000/µl) y de
PMN; normal en el plazo de una semana.
Datos analíticos de lesiones asociadas (p. ej., miocarditis) o complicaciones (p. ej., infección
bacteriana secundaria, formación de cálculos en el aparato GU, alteraciones del equili-
brio hidroelectrolítico causadas por respiración artificial continua).
El aumento de AST en el 50 % de los pacientes se debe a la hepatitis asociada.
Las pruebas serológicas pueden poner de manifiesto un aumento (4 veces) del título de
anticuerpos de los tipos 1, 2, 3 por FC entre el suero de fase aguda y de fase de convale-
cencia (después de tres semanas), pero el título puede haber alcanzado ya el máximo en
el momento de la hospitalización. No es útil para determinar el estado inmunitario, para
el que se utiliza la prueba de neutralización. También se han usado las pruebas EIA, IF
y de neutralización.
♦ El virus de puede cultivar de las heces hasta el inicio de la convalecencia
Rubéola 1047
Rabia (hidrofobia)
Causada por un lisavirus que provoca infección neurotrópica mortal en los mamíferos.
Encefalitis debida a la mordedura de un animal rabioso; en EE.UU, zorros (62 %),
murciélagos (12 %), mapaches (7 %), ganado bovino (6 %), gatos (4 %), perros (3 %);
en África y Asia, la rabia de los perros es endémica.
♦ Las primeras pruebas son el cultivo del virus (en saliva, LCR, cerebro) y la detección de
antígenos con AF o amplificación de ácidos nucleicos y, en ocasiones, se puede informar
en 48 horas. Detección del antígeno de la rabia en impresiones corneales, y en fibras ner-
viosas cutáneas en la biopsia de la piel con pelo.
♦ La PCR puede ser positiva en la biopsia de piel de la nuca, saliva, lágrimas, LCR. El ARN
viral puede indicar la variante asociada a diversas fuentes animales.
♦ Para el diagnóstico durante la fase clínica, también se puede usar tinción de anticuerpos
fluorescentes para detectar antígenos en la biopsia de piel y de mucosa bucal, y en mate-
rial de biopsia cerebral.
♦ La presencia de anticuerpos en el LCR es la prueba concluyente de infección. Los anti-
cuerpos IgG séricos requieren, generalmente, un aumento del título para que el diag-
nóstico sea fiable; no aparecen hasta 8 días después del comienzo de los síntomas clí-
nicos, y esto puede suceder meses después de la exposición; casi todos los pacientes
ENF. INFECCIOSAS
tienen anticuerpos a los 15 días; son diagnósticos si el paciente no ha sido vacunado.
La vacunación intradérmica profiláctica puede no ser adecuada, y se debería comprobar
con pruebas serológicas.
♦ El examen microscópico de cortes de tejido cerebral o frotis por impresión de un animal
con rabia pone de manifiesto la presencia de cuerpos de Negri (inclusiones intracito-
plásmicas) en 80 % de los casos; se ha sustituido en gran parte.
El animal rabioso muere en el plazo de 7 a 10 días.
♦ Se inocula tejido cerebral del animal sospechoso en el cerebro de ratones blancos, y luego
se examina mediante AF. S/E 96 %.
El LCR es habitualmente normal, o presenta un aumento ligero de proteínas y del número
de células mononucleares (generalmente 100/µl).
Leucocitosis (20.000–30.000/µl), con aumento de PMN y de células mononucleares grandes.
En la orina, se observan cilindros hialinos; la reacción para albúmina, azúcar y acetona
puede ser positiva.
Infección por rotavirus

El agente infectante es un virus ADN bicatenario, del que existen muchas cepas.
Causa gastroenteritis.
El examen por ME directa de las heces para observar el virus tiene una sensibilidad
80 %; no es necesaria la MEI. Se puede confirmar mediante ELISA, que es un método
muy sensible.
Pruebas serológica: EIA para IgG, IgM e IgA; IFA.
Se dispone de material comercializado para EIA, aglutinación en látex, hemaglutinación,
inmunotransferencia, hibridación puntiforme. La detección selectiva mediante agluti-
nación en látex se ha de confirmar con otras pruebas (p. ej., EIA).
La RCP es el método más sensible, y permite establecer el genotipo.
Rubéola
Causada por un rubivirus ARN monocatenario. Es importante identificar la exposición
a infección por rubéola y verificar la inmunidad en mujeres embarazadas, porque la
infección durante el primer trimestre del embarazo se asocia a anomalías congéni-
tas, aborto o alumbramiento de mortinato en 30 % de las pacientes; durante el pri-
mer mes, 80 % de los pacientes presenta esta asociación. El 25–50 % de los casos
son subclínicos.
♦ El ELISA para IgG e IgM tiene una sensibilidad y especificidad 97 %. Para la detección
antenatal, el título de IgG 1:10 confirma la inmunidad; se encuentra en 90 % de la
población de EE.UU.; con títulos más bajos, se considera que no existe inmunidad. Des-
pués de la vacunación, los valores elevados duran 8 a 12 semanas.
♦ La IgM se detecta 11–25 días después del comienzo del exantema en todos los pacientes,
y puede persistir durante 1 año. Se detecta 15–25 días después de la vacunación en
80 % de los casos. En la infección congénita, la IgM se puede detectar en el momento

del nacimiento, y persiste hasta durante seis meses en 90 % de los lactantes. Durante
los seis primeros meses de vida, la IgM es la mejor prueba para infección congénita o
reciente. Después de los siete meses, se evaluará la persistencia de IgG. La IgG aparece
15–25 días después de la infección y 25 a 50 días después de la vacunación; en menos
de una tercera parte de las personas puede haber IgG no detectable después de 10 años.
La ausencia de IgG en un lactante descarta la infección congénita.
En la mononucleosis infecciosa, se pueden encontrar valores bajos de IgM; puede haber
reacción cruzada con IgM contra parvovirus. Algunas mujeres embarazadas con anti-
cuerpos IgM frente a la rubéola pueden tener también IgM contra los virus CMV, vari-
cela-zoster y sarampión.
♦ Con el exantema rubeólico, el diagnóstico se establece si el título de una muestra de fase
aguda es 1:10 ó si el suero de fase de convalecencia, obtenido siete días después del
exantema, presenta un aumento del título.
♦ Aunque no aparezca exantema en un paciente expuesto a la rubéola, un suero de la fase
de convalecencia obtenido 14–28 días después de la exposición que muestra aumento del
título 4 veces indica exposición a rubéola, pero no necesariamente infección reciente.
♦ La reinfección (aparece de forma ocasional, pero generalmente asintomática) se puede
sospechar si los sueros obtenidos con un intervalo de dos o más semanas muestra
aumento del título de IgG (4 veces) y ausencia de IgM.
♦ El aislamiento del virus de la rubéola a partir del líquido amniótico indica infección con-
génita.
Viruela
Causada por un virus ADN bicatenario de la familia Poxviridae.
Las pruebas sólo están disponibles en los CDC.
Muestras de las vesículas o líquido cutáneo, costras, faríngeas:
♦ Datos microscópicos de cuerpos citoplásmicos elementales (cuerpos de Guarnieri) en
muestras de raspado de la base de las lesiones cutáneas; no establece la diferencia con la
vacuna.
♦ Microscopía electrónica en la que se pueden apreciar viriones en las lesiones cutáneas;
no establece la diferencia con la vacuna.
♦ Antígeno vírico identificado mediante inmunohistoquímica, a partir de las lesiones cutá-
neas.
♦ RCP y tinción de anticuerpos fluorescentes del virus a partir de las lesiones cutáneas.
♦ Pruebas serológicas víricas
• Aumento del título de anticuerpos neutralizantes en sueros de fase aguda y de fase de
convalecencia (2–3 semanas después) para distinguir la infección reciente de la vacuna-
ción anterior.
• Técnica rápida que usa líquido vesicular para hemaglutinación, precipitación o FC
• Métodos más recientes para detectar IgM pueden aumentar el cociente S/E
♦ Los granos característicos en cultivo de tejido corioatlantoideo constituyen un método
anticuado.
Leucocitopenia durante los pródromos, leucocitosis durante el exantema pustuloso.
Infecciones víricas respiratorias

♦ Los nuevos materiales de detección rápida (EIA) para la gripe y el VRS tienen un
cociente S/E de 50–90 %/80–90 %.
♦ Se dispone de dispositivos comerciales para la detección cualitativa de siete virus respi-
ratorios mediante AF en muestras directas del paciente o después del desarrollo en cul-
tivo celular. Son: VRS, gripe A y B, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3.
Causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS)
Es la causa principal de bronquiolitis y neumonía en lactantes y niños.
♦ Se dispone comercialmente de RCP-TI con mejor sensibilidad que el cultivo o que la
detección de antígenos.
♦ La detección directa de antígeno en muestras clínicas mediante EIA o anticuerpos fluo-
rescentes (AF) tiene una sensibilidad y especificidad elevadas, y es la prueba de elección.
Infecciones víricas respiratorias 1049
♦ La presencia de IgM sérica o el aumento (4veces) de la IgG (EIA) indica infección

reciente.
♦ El cultivo del virus es el método de referencia; requiere 4–6 días.
La VSG y el número de leucocitos pueden estar aumentados en niños.
En el frotis faríngeo, se pueden observar muchas células epiteliales que contienen cuerpos
de inclusión citoplásmicos.
Causadas por adenovirus
Pueden ocasionar por lo menos seis cuadros clínicos: infección respiratoria, conjun-
tivitis, gastroenteritis en niños, cistitis hemorrágica aguda, úlceras genitales y ure-
tritis, y enfermedad del SNC.
♦ La RCP en diversos líquidos orgánicos y tejidos detecta antígenos contra adenovirus o
ácido nucleico.
♦ El cultivo celular puede tardar 10–20 días. El cultivo con centrifugación rápida puede
tardar 2–5 días.
♦ La prueba de aglutinación en látex de las heces es menos sensible que el cultivo.
♦ La ME directa se ha usado para el diagnóstico de gastroenteritis en niños.
El examen citopatológico directo de células desprendidas permite un diagnóstico rápido,
pero por lo general no tiene éxito.
ENF. INFECCIOSAS
Serología (p. ej., FC, ELISA, IF) para identificar cepas clínicas por cultivo. Aumento
(4 veces) del título en muestras de suero contrastadas.
Causadas por rinovirus
♦ El EIA proporciona un diagnóstico simple y rápido.
Puede existir leucocitosis ligera.
La VSG está aumentada en 5 % de los pacientes.
Causadas por el virus parainfluenza
♦ El diagnóstico específico de tipo requiere el aislamiento del virus en cultivo de tejido.
El EIA es más sensible, pero menos específico, que la FC. No es útil para estudios clínicos
sistemáticos.
El número de leucocitos es variable al principio; más tarde, se vuelve normal o disminuye.
Causadas por el virus de la gripe A, B
• Pruebas de diagnóstico rápido del virus de la gripe A y B mediante determinación de
antígenos, enzimas o ácidos nucleicos en la consulta del médico. Ha sustituido a las
pruebas siguientes.
• La presencia de IgM o el aumento (4 veces) de la IgG (EIA, IFA) indica infección
reciente. El máximo de la IgM se alcanza a las dos semanas y el de IgG a las 4–7 sema-
nas. La IgG indica exposición antigua e inmunidad.
• La FC y la HAI pueden mostrar aumento (4 veces) en el suero obtenido en fase aguda y
tres semanas después.
♦ Tinción IFA de células en frotis nasofaríngeo.
♦ La RCP-TI tiene más sensibilidad que el cultivo.
♦ El cultivo puede tardar tres días, pero el método rápido seguido de ELISA proporciona
resultados en 24 horas o IFA.
Cifra de leucocitos normal (5.000–10.000/µl) con linfocitosis relativa. Leucocitopenia en el
50 % de los pacientes. Un número de leucocitos 15.000/µl sugiere infección bacteriana
secundaria.
La gripe aviar (H5N1) es un subtipo de gripe A. La FDA ha autorizado recientemente una
prueba RCP-TI.
Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)18,19

Pandemia debida a un nuevo coronavirus que causa lesión alveolar difusa aguda.
♦ RCP-TI para la detección de ARN vírico.
♦ El virus se puede cultivar u observar con ME; corroborado por IFA y RCP-TI.
Recuperación máxima (90 %) durante la segunda y la cuarta semana en heces y material
18 Chan PKS, et al. Laboratory diagnosis of SARS. Emerg Infect Dis 2004;10:825.
19 Chan KH. Detection of SARS coronavirus in patients with suspected SARS. Emerg Infect Dis
2004;10:294.
respiratorio, y en orina 45 %. El grado de viremia alcanza el máximo 4–5 días después
del comienzo de la fiebre. Se encuentra en plasma o suero en 78 % de los casos en el
plazo de tres días; 25 % a los 14 días.
Es detectable durante 30 días en todas las muestras.
♦ La serología detecta anticuerpos IgG específicos después de unos 21 días (p. ej., IFA y
ELISA); muestra un aumento de 4 veces. No es útil para el diagnóstico precoz.
Las pruebas serológicas y los antígenos urinarios para otros microorganismos respirato-
rios (p. ej., Chlamydia pneumonia y psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae y L. pneumophila) son negativos.
Linfocitopenia con número normal de neutrófilos y de monocitos en 70 % de los casos,
trombocitopenia en 45 % de los casos, TTPa aumentado en 45 % de los casos,
aumento del dímero D en el 45 % de los casos.
Elevación de AST sérica (en 78 % de los casos), de ALT (en 56 %), de LDH (en 80 %), de
CK (en 56 %), y disminución de la saturación de O2.
Variolovacuna
Infección cutánea por el virus vacunal durante la vacunación contra la viruela.
♦ Cuerpos de Guarnieri (inclusiones citoplásmicas) en lesiones cutáneas
• Vacuna progresiva. Descartar linfoma maligno, leucemia linfática crónica, neoplasias,
hipogammaglobulinemia y disgammaglobulinemia
• Infección sobreañadida (p. ej., tétanos)
• Encefalitis posvacunal
Encefalitis del virus del Nilo Occidental20

Causada por un miembro del género Flavivirus; transmitido por mosquitos desde los
pájaros; también por hemoderivados/trasplante de órganos, exposición en labora-
torio y transmisión intrauterina. Dos terceras partes presentan encefalitis y una ter-
cera parte meningitis.
♦ La prueba más útil y habitual es ELISA para IgM en LCR, donde se detecta antes que
en suero; generalmente (90 %) detectable del tercero al quinto día cuando el paciente
presenta síntomas, pero el ARN puede haber desaparecido de la sangre. Si inicialmente
es negativa, se repetirá la prueba. Puede seguir siendo positiva durante 1 año. Es más
específica que la IgG que puede representar infección anterior. La IgG aparece unos
cinco días después de la IgM; la conversión a positivo o aumento entre las fases aguda y
de convalecencia confirma el diagnóstico. Puede presentar reacción cruzada con otros
flavivirus (p. ej., encefalitis de St. Louis, dengue) o con la vacuna contra la fiebre amari-
lla; necesita confirmación con neutralización vírica. ELISA tiene mejor S/E que IFA. Las
pruebas de anticuerpos neutralizantes son más específicas, pero necesitan un laborato-
rio especializado.
♦ La RCP en LCR identifica el virus hasta en el 60 % de los casos. Su mayor utilidad es
cuando la IgM es negativa. El LCR presenta proteínas elevadas, pleocitosis linfocítica y
glucosa normal; el cultivo positivo es poco frecuente. Puede ser positivo para IgG (raro)
e IgM.
♦ La detección de ARN viral (por RCP-TI) es útil para el diagnóstico y la selección de
donantes de sangre, y más aún en pacientes inmunodeprimidos seronegativos. La detec-
ción de ARN vírico en orina también puede establecer el diagnóstico.
♦ Los CDC y los laboratorios de salud pública utilizan, para la confirmación, la prueba de
reducción y neutralización en placa (PRNT).
♦ El cultivo es útil para la detección selectiva de mosquitos y pájaros; el grado de viremia
humana es bajo y breve.
También se puede usar la inoculación de sangre cardíaca en ratones recién nacidos.
♦ El tejido cerebral necrópsico es positivo por RCP en 80 % de los casos; también tinción
IHQ específica.
Una de cada cinco personas infectadas presenta un síndrome gripal leve; 1 de cada 150 pre-
senta meningoencefalitis.
20 Solomon T. Flavivirus encephalitis. N Engl J Med 2004;351:37.

Fiebre amarilla 1051
Se deben descartar en primer lugar las causas tratables de meningitis/encefalitis que pue-
den ser rápidamente diagnosticadas (p. ej., bacteriana, por herpes virus, por enterovi-
rus). También se debe seleccionar la sangre de donantes (p. ej., pruebas de amplificación
de ácido nucleico).
Dengue21
Enfermedad tropical endémica causada por un miembro ARN monocatenario del
género Flavivirus, transmitido por mosquitos (p. ej., Aedes aegypti). Cuatro seroti-
pos diferentes: DEN-1, 2, 3, 4, que se pueden distinguir por FC y pruebas de neutra-
lización; la inmunidad es específica para cada serotipo.
Diagnóstico probable
♦ Pruebas serológicas ELISA para IgM (aparece en unos cinco días, persiste durante
meses); es la prueba de elección, y la IgG mediante ELISA aparece antes que la
IgM; persiste durante toda la vida un título único de 1.280.
Confirmación del diagnóstico
♦ El cultivo es positivo en los primeros cinco días (sensibilidad 50 %); también se
ENF. INFECCIOSAS
puede cultivar a partir del hígado obtenido por necropsia.
♦ Detección del virus en tejido, suero o LCR mediante IHQ, IFA o ELISA. El método
ELISA para antígeno vírico específico ha sido sustituido por IFA.
♦ Aumento de IgG o IgM específica (4 veces) mediante HAI. Presenta reacción cru-
zada con otros flavivirus y vacunaciones anteriores.
♦ La detección de la secuencia genómica del virus por RCP-TI (sensibilidad 90 % ini-
cial; 10 % a los siete días) sigue siendo una herramienta de investigación.
♦ Las pruebas WB y de neutralización se pueden usar para confirmar la infección
aguda si es necesario.
Leucocitopenia (2.000–5.000/µl) con granulación tóxica de leucocitos y neutropenia; puede

haber linfocitos muy atípicos.
Complicaciones
Dengue hemorrágico
• Trombocitopenia (100.000/µl) con alteración de la agregación, TP y TTPa
prolongados. Puede haber CID.
• Aumento de las transaminasas (500–1.000 U/l) y de la bilirrubina.
Síndrome del shock por dengue
Fiebre amarilla
Causada por un miembro del género Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes
aegypti.
• ELISA para IgM (aparece en el plazo de cinco días, persiste durante meses); es la prueba
de elección, y ELISA para antígeno viral específico ha sustituido al IFA.
• Las pruebas WB y de neutralización se pueden usar para confirmar la infección aguda si
es necesario.
• La IHQ puede establecer el diagnóstico posmórtem.
• La IgG por ELISA aparece poco después que la IgM; persiste durante toda la vida.
• La RCP-TI sigue siendo una herramienta de investigación.
♦ El cultivo es positivo en los primeros cuatro días; también se puede cultivar a partir del
hígado obtenido por necropsia.
❍ Aumento de las transaminasas y de la bilirrubina.
❍ Biopsia hepática para examen histológico.
La leucopenia (2.000–5.000/µl) es más notable hacia el sexto día, asociada a reducción de
leucocitos y de linfocitos.
21 Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in Travelers. N Engl J Med 2005;353:924.

Disminución de las plaquetas con agregación alterada, prolongación de TP y TTPa. Puede

haber CID.
Proteinuria e hiperazoemia en casos graves.
Los datos analíticos se deben a hemorragia GI, que es frecuente; puede haber oliguria y
anuria asociadas.
Infecciones por hongos/levaduras

Las infecciones micóticas más diseminadas o del SNC se producen sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
Infecciones por hongos/levaduras
• Aspergillus fumigatus y otras especies (aspergilosis)
• Blastomyces dermatides (blastomicosis)
• Candida albicans (candidosis)
• Coccidioides immitis (coccidiodomicosis)
• Cryptococcus neoformans (criptococosis)
• Geotrichosis candidum
• Histoplasma capsulatum (histoplasmosis)
• Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
• Rhinosporidiosis seeberi
• Sporothrix schenckii (esporotricosis)
Aspergilosis
Causada por el hongo ubicuo Aspergillus fumigatus y otras especies.
Tipos clínicos de enfermedad pulmonar

• Aspergilosis invasiva en personas inmunodeprimidas con invasión de la pared bron-
quial. Las pruebas serológicas pueden ser negativas.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica en el 1–2 % de pacientes con asma crónica. EIA
tiene un cociente S/E 90 %. Se debe confirmar mediante inmunotransferencia. Se
puede controlar por los cambios del aumento de la IgE sérica.
• Aspergiloma pulmonar: aspergiloma saprofito superpuesto en una cavidad o bronquiec-
tasia preexistente. La IgG sérica puede estar aumentada, pero la IgE no.
• Es una causa de neumonitis por hipersensibilidad (pulmón del granjero)
Eosinofilia (1.000/µl; con frecuencia 3.000/µl)
El anticuerpo IgE sérico contra A. fumigatus está muy aumentado, pero no es especí-
fico; significativamente más elevado que en el asma bronquial no complicada.
El tapón mucoso expectorado contiene eosinófilos, elementos micelares y cristales de
Charcot-Leyden.
♦ Reconocimiento del microorganismo en material (especialmente esputo) de lugares afec-
tados (en especial, pulmón; también cerebro, senos, órbita, oído). Los microorganismos
son saprofitos en el esputo y en la boca. Se confirma mediante tinción de los microorga-
nismos en muestras de biopsia.
♦ Cultivo positivo en la mayoría de los medios a temperatura ambiente o 35 °C. El hemo-
cultivo es por lo general negativo.
♦ Se está evaluando la RCP en sangre y/o BAL para ADN de Aspergillus. También es posi-
tiva en algunas otras infecciones invasoras por hongos. RCP para detección de antígeno
galactomanano.
• El EIA para antígeno galactomanano (polisacárido de la pared de Aspergillus sp.) en
sangre tiene S/E 90 %.
• FC para detectar enfermedad reciente o activa; tiene buena especificidad, pero menos
sensibilidad que la inmunodifusión.
• La inmunodifusión tiene una especificidad elevada, pero con frecuencia es negativa en
la enfermedad invasora en pacientes inmunodeprimidos, para los que el EIA para IgG
es la mejor opción.
• La detección de antígeno tiene una buena especificidad, pero su sensibilidad es variable.
• La concentración de IgG específica por ELISA es útil para el diagnóstico precoz y el con-
Tabla 15-19. Resultados de datos analíticos en infecciones micóticas
Fuente de material Métodos de diagnóstico
sinusales, etc.
Material teñido
Cultivo
Sangre
LCR
Heces
Orina
Nasofaringe, garganta
Esputo, pulmón
Lavado gástrico
Vagina, cuello del útero
Exudados, lesiones, conductos
Piel, uñas, pelo
Médula ósea
Ganglio linfático
Material fresco sin teñir
Inoculación en animales
Pruebas serológicas
Examen histológico
Enfermedad Microorganismo responsable
Criptococosis Cryptococcus neoformans

Coccidioidomicosis Coccidioides immitis
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum
Actinomicosis Actinomyces israelii
Nocardiosis Nocardia asteroides
Blastomicosis Blastomyces dermatitidis
norteamericana
Blastomicosis Paracoccidioides brasiliensis
sudamericana
Candidosis Candida albicans
Aspergilosis Aspergillus fumigatus, otros
Geotricosis Geotrichum candidum
Cromoblastomicosis Fonsecaea pedrosoi, Phialophora
verrucosa, compactum, etc.
Esporotricosis Sporotrichum schenckii
Rinosporidiosis Rhinosporidium seeberi
Aspergilosis 1053
ENF. INFECCIOSAS
trol del tratamiento. Precede unas semanas a la aparición radiológica de lesiones pul-
monares y a la identificación citológica o microbiológica.
Datos analíticos debidos a enfermedad subyacente o primaria
• Aspergiloma: superpuesto a cavidades pulmonares causadas por tuberculosis, bron-
quiectasia, carcinoma
• Aspergilosis invasora: pacientes inmunodeprimidos (p. ej., SIDA, linfoma maligno, leu-
cemia aguda, fibrosis quística)
Blastomicosis
Causada por un hongo dimórfico; la blastomicosis norteamericana está causada por
Blastomyces dermatitidis; la blastomicosis sudamericana está causada por Para-
coccidioides brasiliensis.
Tipos clínicos
• Norteamericana: afectación de piel y pulmones
• Sudamericana: afectación de nasofaringe, ganglios linfáticos, ciego, SNC
• Más adelante, puede haber afectación visceral en ambos tipos.
♦ Reconocimiento del microorganismo en material (p. ej., pus, esputo, tejido de biopsia)
con tinciones especiales e inmunohistoquímicas, hibridación de ADN
• Cultivo positivo en medio de Sabouraud a temperatura ambiente y en agar sangre a
37 °C; crecimiento lento de P. brasiliensis en agar sangre 1 mes; es el único método de
diagnóstico seguro. La visión de levaduras típicas en cortes de tejido es menos satisfac-
toria.
• Frotis con KOH al 20 %
• Inoculación a animales negativa
♦ Pruebas serológicas para B. dermatitidis
• Los anticuerpos son detectables habitualmente en el plazo de 25 días desde el comienzo
de la enfermedad; aumentan hasta un valor máximo a los 51–75 días y luego disminu-
yen. En la enfermedad pulmonar crónica, pueden llegar a un máximo en el plazo de
25 días y luego disminuir.
• El EIA es el método más sensible y específico, especialmente en las primeras fases de la
enfermedad; es la prueba inicial de elección. Los títulos iniciales son a menudo negati-
vos, por lo que se deben realizar titulaciones seriadas. Un título 1:32 apoya el diag-
nóstico y los títulos decrecientes indican mejoría. La prueba positiva se debe confirmar
con inmunodifusión.
• El RIA puede ser algo menos sensible y específico.
• La inmunodifusión para anticuerpos precipitinas contra el antígeno A tiene una sensi-
bilidad del 17–65 % y una especificidad del 95 %; puede ser negativa en las primeras
fases de la enfermedad.
• La FC es positiva con un título elevado en la infección sistémica, y un título alto pre-
senta un mal pronóstico, pero la prueba no es útil para el diagnóstico; sensibilidad
25 %. La FC tiene un 17 % de reacciones cruzadas con histoplasmosis.
♦ Detección mediante ELISA de anticuerpos en el LCR en casos con afectación del SNC.
Leucocitosis y aumento de la VSG. Existe anemia normocrómica leve.
Las globulinas séricas están ligeramente aumentadas.
La FA sérica puede estar aumentada con lesiones óseas.
Las pruebas cutáneas son positivas en el 40 % de los pacientes; puede haber resultados
positivos falsos en otras enfermedades micóticas (p. ej., histoplasmosis) causadas por
reactividad cruzada.
Coccidioidomicosis
Causada por el hongo dimórfico que habita en el suelo (levadura saprofita y moho
parásito) Coccidioides immitis, endémico en el desierto del sudoeste de EE.UU. Se
adquiere por la inhalación de esporas.
♦ El cultivo positivo (p. ej., esputo, lavado broncoalveolar) es diagnóstico.
♦ Las pruebas serológicas son especialmente útiles en esta enfermedad tanto para el diag-
Coccidioidomicosis 1055
nóstico como para el pronóstico. Los resultados positivos son muy específicos, pero
puede haber negativos falsos, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.
Puede ser necesario repetir la prueba durante los dos primeros meses.
• Mediante ELISA, se puede detectar el antígeno antes de la aparición de anticuerpos.
• La determinación de IgG e IgM por ELISA tiene un cociente S/E 92 % en suero y en
LCR, y es el método de elección. Reacción cruzada escasa y mínima con otras enferme-
dades. La IgM aparece temporalmente en el 75 % de los casos de infección primaria. La
IgG aparece más tarde y, por lo general, desaparece en unos meses si la infección se
resuelve. El aumento del título de IgG indica enfermedad extrapulmonar diseminada,
pero puede no encontrarse en la meningitis.
• La determinación de precipitinas en tubo y la inmunodifusión se usan para detectar
anticuerpos IgM en los primeros momentos de la infección aguda. Aparecen pronto, dis-
minuyen después de la tercera semana y son poco frecuentes tras del quinto mes. Apa-
recen en alguna fase de la enfermedad en el 75 % de los pacientes y habitualmente indi-
can infección inicial. En la infección primaria, son los únicos anticuerpos demostrables
en el 40 % de los pacientes. Si las pruebas son negativas, se repiten tres veces a interva-
los de una o dos semanas. Hay que tener cuidado con la reacción cruzada ocasional con
histoplasmosis primaria y blastomicosis cutánea.
• La FC se usa para detectar anticuerpos IgG que persisten durante toda la enfermedad.
ENF. INFECCIOSAS
Aparecen más tarde (positivos en el 10 % de los pacientes la primera semana), y el título
aumenta con la gravedad de la afección.
Menos de una tercera parte de los casos son positivos el primer mes; la mayoría de las
reacciones positivas se producen entre la cuarta y la quinta semana. Los anticuer-
pos disminuyen después de 4–8 meses, pero pueden continuar siendo positivos con
título bajo durante años. Los valores discurren paralelos a la gravedad de la infec-
ción, lo que es útil para seguir su evolución. Se pueden encontrar títulos bajos en las
primeras fases de la enfermedad y son significativos; los títulos bajos se pueden
observar en la enfermedad pulmonar, en la enfermedad extrapulmonar limitada o
en la enfermedad inactiva. Los títulos de 1:16 a 1:32 son muy compatibles con la
enfermedad.
Los títulos 1:32 indican enfermedad activa y sugieren enfermedad extensa y disemi-
nada. La disminución del título indica que el tratamiento es eficaz, pero los títulos
crecientes son diagnósticos e indican progresión de la enfermedad. En la enfermedad
diseminada, no siempre existe un título elevado. Puede encontrarse en otros líquidos
orgánicos, generalmente 1–2 diluciones menos que en el suero. En el LCR, es diag-
nóstico de meningitis (se observa en el 75 % de estos casos). Puede haber reacción cru-
zada con otras micosis, especialmente la histoplasmosis.
♦ Preparación húmeda con KOH al 20 % y cultivo en medios para hongos a partir de
esputo, contenido gástrico, LCR, orina, sangre, biopsia medular, biopsia hepática, exu-
dado, raspado cutáneo, etc., o inyección intraperitoneal en ratones.
♦ Es patognomónica la biopsia de lesiones cutáneas, ganglios cutáneos afectados, pulmón,
etc., que muestra una esférula madura con endosporas.
♦ La sonda de ADN comercialmente disponible en la actualidad permite la confirmación
en unas horas.
El LCR en la meningitis presenta 100–200 leucocitos/µl (principalmente mononucleares),
aumento de proteínas y con frecuencia disminución de la glucosa.
♦ La positividad para anticuerpos IgG específicos es diagnóstica de meningitis en el LCR
no diluido; cualquier título es significativo; también se usa para indicar respuesta a la
anfotericina B, así como recidiva durante 1–2 años después de terminado el tratamiento.
Los títulos séricos son, a menudo, negativos o limítrofes en la meningitis. En el 75 % de
los pacientes con meningitis, existen anticuerpos mediante FC; la aglutinación en látex
discurre paralela a la FC.
❍ Eosinofilia en 35 %; 10 % en el 25 % de los pacientes.
Leucocitosis (con desviación a la izquierda) y aumento de la VSG.
Datos analíticos debidos a inmunodepresión subyacente (p. ej., pacientes con SIDA que
pueden sufrir enfermedad pulmonar concurrente diseminada y agresiva; enfermedad
de Hodgkin, fármacos inmunodepresores); también últimas fases de embarazo y dia-
betes.
♦ La conversión de la prueba cutánea indica firmemente una infección reciente; la prueba
cutánea no produce respuesta serológica.
Criptococosis
Infección sistémica causada por el hongo encapsulado de tipo levadura Cryptococcus
neoformans. La manifestación habitual se produce en el SNC, aunque el pulmón
suele ser la puerta de entrada.
• La detección de antígeno es el método de elección. La aglutinación en látex en porta, a
partir del suero y del LCR, detecta antígeno criptocócico específico (especificidad
100 %). La medición del antígeno capsular criptocócico en suero y LCR es la prueba más
valiosa en la meningitis. Se usa para la detección selectiva en la sospecha de criptococo-
sis, porque es más sensible (90 %) que el frotis con tinta china de LCR; puede ser posi-
tiva en el 30 % de los casos sin meningitis. El suero o el LCR son positivos en la mayor
parte de los casos; cuando son negativos, la prueba de aglutinación puede ser positiva.
Los títulos de antígeno reflejan la extensión de la enfermedad; rara vez son positivos con
afectación local aparte del SNC (p. ej., pulmón, piel); el título creciente sugiere enfer-
medad progresiva, y la ausencia de disminución con el tratamiento indica insuficiencia
terapéutica. La detección de antígeno con EIA tiene un mayor cociente S/E.
• La detección de anticuerpos (IFA, aglutinación directa) es el método más útil en las pri-
meras fases de la enfermedad cuando la producción de antígenos es pequeña. Hay que
tener cuidado con los positivos falsos causados por FR, otros hongos, neurosífilis y
meningitis bacteriana, y con los negativos falsos debidos a inmunocomplejos, prozonas,
variedades no encapsuladas o enfermedad muy incipiente.
• La prueba de anticuerpos séricos y LCR sólo es positiva en la afectación muy inicial del
SNC, o cuando no existe afectación del mismo; se puede volver positiva sólo después de
la instauración del tratamiento. Se puede encontrar en personas sanas. El título cre-
ciente puede ser un signo pronóstico favorable.
♦ Siempre se hará cultivo, porque puede haber pruebas de antígeno positivas falsas debi-
das a otros hongos (p. ej., Trichosporon beigelii). El cultivo de LCR para C. neoformans
en medio de Sabouraud es positivo en 1–2 semanas (positivo en el 97 % de los casos),
seguido por inoculación en ratón; el 20 % de los casos necesita múltiples cultivos. El cul-
tivo es habitualmente positivo, incluso sin cambios químicos en el LCR. Con frecuencia,
es necesario repetir el cultivo para hongos; en ocasiones, el líquido de las cisternas es
mejor que el LCR por punción lumbar. También se pueden obtener cultivos positivos de
sangre (25 %), de orina (37 %), de heces (20 %), de esputo (19 %) y de médula ósea (13 %).
Los cultivos de esputo son fundamentalmente positivos cuando no existen signos radio-
lógicos de enfermedad pulmonar. El cultivo de orina es, por lo general, positivo con poca
afectación renal. El hemocultivo positivo indica enfermedad diseminada y un pronóstico
extremadamente malo.
❍ LCR
• El número de células está casi siempre aumentado, 800 células (más linfocitos que leu-
cocitos).
• Las proteínas están aumentadas en el 90 % (500 mg/dl).
• La glucosa está moderadamente disminuida en 55 % de los pacientes.
• La recidiva es menos frecuente cuando el aumento de proteínas y de células es impor-
tante, que cuando es moderado. Mal pronóstico si, en el examen inicial del LCR, la pre-
paración con tinta china es positiva, la glucosa es baja (20 mg/dl) y el número de leu-
cocitos es bajo (20/µl).
• El cultivo positivo está relacionado con el volumen de LCR; debe ser 10 ml.
• La prueba serológica para antígenos positiva sin otros cambios en el LCR debe contem-
plarse con desconfianza, excepto en la inmunodepresión (p. ej., SIDA). Un título seroló-
gico bajo siempre se confirmará con cultivo. Se repetirá el examen del LCR para evaluar
el tratamiento.
♦ Preparación con tinta china
• El LCR es positivo en 80 % de los pacientes con SIDA y en 50 % de los pacientes sin
SIDA con meningitis (generalmente comienzo más agudo); así pues, la mitad de los
casos se pasará por alto si la preparación con tinta china se usa como único criterio; rara
vez se observa en otros tipos de hongos. El límite inferior de detección es de 1.000 micro-
organismos/ml.
• La preparación con tinta china también se usa en esputo, pus, raspado cutáneo.
Histoplasmosis 1057
♦ En material de biopsia, la tinción con mucicarmina, azul alciano, plata, Giemsa, etc., es
positiva; también es positiva la inyección intraperitoneal en ratón blanco.
El hemograma y la VSG son, por lo general, normales.
Aumento del riesgo de fracaso del tratamiento con anfotericina B si el cultivo de otras loca-
lizaciones distintas del LCR es positivo (p. ej., sangre, esputo, orina), no existen anti-
cuerpos anticriptocócicos, el título de antígeno criptocócico en LCR o en suero es ini-
cialmente 1:32 o después del tratamiento es 1:8, y en estados de inmunodepresión.
Existen pruebas de enfermedad coexistente que afecta a los linfocitos T en 50 % de los
pacientes (p. ej., SIDA, diabetes mellitus, corticoterapia, enfermedad de Hodgkin, linfo-
sarcoma, leucemia). Se produce en 9 % de los pacientes con SIDA, en los que se mani-
fiesta en la mayoría de los casos como meningitis, pero sólo hay signos típicos en 50 %
de los casos; la diseminación a pulmones, médula y piel es frecuente. En pacientes con
SIDA, es más frecuente encontrar microorganismos en hemocultivo y en extensión de
sangre periférica; los cambios en el LCR pueden ser muy ligeros y los microorganismos
pueden tener cápsulas más pequeñas lo que dificulta el reconocimiento con tinta china;
aunque el título de antígenos en el LCR disminuye con el tratamiento, la concentración
sérica, a menudo, se mantiene constante o aumenta.
Datos analíticos debidos a afectación de otros órganos (p. ej., corazón, glándulas suprarre-
nales).
ENF. INFECCIOSAS
Geotricosis
Infección poco frecuente, causada por un hongo filamentoso (levadura), Geotrichum
candidum; diseminada en pacientes con neutropenia.
♦ Reconocimiento de microorganismos en el material de lugares afectados (vías respirato-
rias; posiblemente colon)
♦ Cultivo positivo en medio de Sabouraud (temperatura ambiente). Los microorganismos
son saprofitos en la faringe y el colon.
♦ Visualización microscópica de microorganismos en material de biopsia.
Histoplasmosis22
Causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico cuyas esporas se inhalan
desde el suelo contaminado por excrementos de murciélagos o de pájaros. Afecta
fundamentalmente a los pulmones.
♦ La biopsia (especialmente con tinción) de lesiones cutáneas y mucosas, médula ósea y
sistema RE proporciona el diagnóstico inicial en 45 % de los casos.
♦ La demostración de H. capsulatum en frotis especialmente teñidos de sangre periférica,
capa de leucocitos, médula ósea (25–60 % positiva) o secreciones respiratorias, es con
frecuencia el método más rápido de diagnóstico pero es poco sensible y se debe realizar
junto con cultivo.
♦ El cultivo de pulmón, lesiones cutáneas y mucosas, esputo, lavado broncoalveolar,
lavado gástrico, sangre o médula ósea puede ser difícil (medio de Sabouraud a tempera-
tura ambiente; en agar sangre a 37 °C no es específico). El cultivo en sangre y médula
ósea es positivo en 50–70 % de los pacientes. El cultivo es positivo en 10 % de los casos
asintomáticos autolimitados, en el 65 % de los casos pulmonares cavitarios, y en el 75 %
de los casos diseminados. Se puede necesitar un gran volumen de LCR (30–40 ml). El
cultivo puede necesitar 2 a 6 semanas. La inoculación en ratón, especialmente a partir
de esputo, puede proporcionar un subcultivo positivo del bazo en medio de Sabouraud
en 1 mes.
• Detección de antígenos
En orina, en el 90 % de los casos diseminados en 20 % de enfermedad aguda autoli-
mitada, en 10 % de enfermedad pulmonar crónica cavitaria. Especialmente útil en
la enfermedad diseminada, en la que los pacientes pueden no mostrar una res-
puesta importante de anticuerpos. Niveles ausentes o bajos después del trata-
miento con anfotericina B. El aumento en suero o sangre es precursor de recidiva.
En el suero es menos sensible; se encuentra en el 70 % de los casos diseminados.
22 Goulet CJ, et al. The Unturned Stone. N Engl J Med 2005;352:489.

En el LCR en 50 % de los casos de meningitis; puede presentar reacción cruzada con
meningitis por coccidios (los anticuerpos en el LCR también pueden tener reacción
cruzada).
En el lavado broncoalveolar, la sensibilidad es del 70 %.
• Títulos de FC
Un único título sérico 1:32 o el aumento del título (4 veces) es muy compatible con
histoplasmosis activa; 1:8 se considera negativo. Títulos crecientes por FC en
95 % de las infecciones primarias sintomáticas. El aumento del título es menos
frecuente en la infección primaria diseminada. El título en LCR 1:8 es prueba de
histoplasmosis meníngea. Aparece entre la tercera y la sexta semana. En la enfer-
medad pulmonar crónica cavitaria, se tiende a encontrar títulos más elevados, y en
la enfermedad diseminada, la tendencia es a observar títulos más bajos. Los títulos
positivos persisten durante meses o años si la enfermedad se mantiene activa. El
pronóstico no está indicado por el nivel ni los cambios del título.
• La detección de IgG y de IgM no es útil clínicamente, debido al porcentaje elevado
(25–50 %) de positivos falsos en otras infecciones y de negativos falsos en pacientes
inmunodeprimidos.
• Las pruebas cutáneas pueden causar la conversión del título de anticuerpos en el plazo
de una semana. Las pruebas cutáneas son negativas en el 50 % de los casos diseminados.
Reactividad cruzada frecuente con blastomicosis y coccidioidomicosis. No es de útil para
el diagnóstico clínico, pero sí en estudios epidemiológicos.
La anemia, la leucocitopenia y la trombocitopenia son más frecuentes (60–80 % de los
casos) en los tipos diseminados agudos que en los subagudos o crónicos.
Pruebas analíticas debidas a afectación de diversos sistemas orgánicos (p. ej., meningitis,
endocarditis [particularmente de la válvula aórtica], insuficiencia suprarrenal, que se
observan, en ocasiones, en la histoplasmosis diseminada subaguda, y menos en la cró-
nica).
Dado que la coinfección es frecuente, en las muestras se examinará la posible presencia de
otros microorganismos oportunistas, especialmente micobacterias. Se debe descartar el
SIDA subyacente.
Los valores muy elevados de LDH en suero pueden ser un indicio de la forma diseminada
en pacientes con SIDA.
Candidosis
Causada por el hongo (levadura) Candida albicans.
♦ Diagnóstico definitivo mediante examen histopatológico, que pone de manifiesto los
microorganismos que invaden el tejido.
♦ Cultivo positivo en medio de Sabouraud y examen microscópico directo de material sos-
pechoso.
♦ La detección por RCP de ADN de Candida puede sustituir al cultivo.
♦ Las pruebas de anticuerpos séricos que muestran seroconversión, títulos rápidamente
crecientes y producción de gran número de precipitinas indican, generalmente, infec-
ción de localización profunda en pacientes que no presentan inmunodepresión, pero
pueden no distinguir la candidemia transitoria. Un título de precipitinas
1:8 ó el
aumento del título (4 veces) indica candidosis invasora, más que colonización por Can-
dida.
❍ En la vaginitis, se descartará la diabetes mellitus subyacente; también fármacos antimi-
crobianos, embarazo, anticonceptivos orales, corticoesteroides, hormonas exógenas,
SIDA, alergia local causada por perfumes, prendas interiores de nailon. La tinción de
Gram o la preparación con KOH al 10 % confirma el diagnóstico, pero un resultado nega-
tivo no lo descarta.
❍ En la afectación cutánea y ungueal en los niños, debe descartarse el hipoparatiroidismo
congénito y la enfermedad de Addison.
❍ En la septicemia con endocarditis, se descartará drogadicción por vía i.v. y prótesis de
válvula cardíaca. La positividad persistente del hemocultivo después de la retirada de un
catéter venoso central indica endocarditis, en lugar de contaminación del catéter.
❍ En la miocarditis, se descartará la corticoterapia o el tratamiento intensivo con antibió-
ticos y la cirugía abdominal.
❍ En el sobrecrecimiento en el tubo digestivo, se descartará el SIDA o la eliminación con
quimioterapia de la flora bacteriana normal.
Pneumocystis jiroveci 1059
❍ En hemocultivo positivo, que es poco frecuente, se descartará la enfermedad subyacente

grave (p. ej., linfoma maligno), antibioticoterapia múltiple y la presencia de catéter i.v. de
plástico.
♦ La relación entre D-arabinitol sérico (en µmol/l) y creatinina sérica (en mg/dl) es 4,0
cuando existe fungemia y candidosis tisular o mucosa profundamente invasiva (S/E
74 %/40 %); los valores más altos se observan en la fungemia persistente. El trata-
miento que reduce la carga de Candida en los tejidos hace que disminuya la relación
DA/Cr.
Mucormicosis
Causada por un hongo oportunista ubicuo de la familia Mucorales.
♦ La detección histopatológica es el método de referencia.
♦ El cultivo micológico de encéfalo y de LCR rara vez es positivo; puede ser positivo a par-
tir de senos o cornetes nasales infectados.
No existen actualmente pruebas serológicas fiables.
Tipos clínicos
• Craneal (enfermedad cerebrovascular aguda difusa y oftalmoplejía en diabetes mellitus
ENF. INFECCIOSAS
no controlada con acidosis)
• Pulmonar (hallazgos debidos a infarto pulmonar) en pacientes con neutropenia (p. ej.,
linfoma, leucemia)
• En vasos sanguíneos abdominales (datos debidos a infarto hemorrágico del íleon o del
colon)
• Forma diseminada (los pacientes en diálisis con tratamiento con deferoxamina están
predispuestos)
• Cutánea
Datos analíticos de enfermedad subyacente o de complicaciones (p. ej., neoplasia, consumo
de drogas i.v., desnutrición).
Pneumocystis jiroveci (antes carinii)23,24

Se trata, por lo general, de una infección oportunista. Recientemente clasificado
como hongo muy relacionado con las levaduras.
♦ El diagnóstico necesita la demostración del microorganismo.
• El esputo inducido (nebulización con solución salina) es muy eficaz para el diagnóstico,
es barato y se puede realizar de forma ambulatoria. El uso de tinciones habituales y
especiales y de la tinción por IFA permite el diagnóstico en 95 % de los casos.
• El lavado broncoalveolar tiene el mismo éxito para el diagnóstico (sensibilidad 60–95 %);
pocas veces es necesario.
• El microorganismo rara vez se encuentra en el esputo habitual, el lavado bronquial o el
cepillado.
• La biopsia pulmonar transbronquial es un método muy eficaz para establecer un diag-
nóstico definitivo. También permite el diagnóstico de otras infecciones (p. ej., hongos) o
enfermedades (p. ej., linfoma), el uso de diversas tinciones, preparaciones por impresión.
Pocas veces se necesita recurrir a la biopsia abierta de pulmón.
• Los microorganismos se pueden hallar en material histológico posmórtem.
• La tinción inmunológica con anticuerpos monoclonales es útil para el diagnóstico de
lesiones extrapulmonares.
♦ La RCP tiene un mayor cociente S/E que la tinción convencional.
♦ La morfología de las lesiones pulmonares sugiere el diagnóstico.
El microorganismo no se tiñe con la tinción de hematoxilina-eosina (H-E) habitual; nece-
sita inmunofluorescencia o tinciones especiales (p. ej., Giemsa, Schiff).
La seropositividad es prácticamente universal hacia los dos años de edad.
No se dispone de técnicas de cultivo.
23 Thomas CF, Jr., Limper AH. Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 2004;350:2487.
24 Wazir JF, Ansari NA. Pneumocystis carinii Infection. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1023.
❍ Datos analíticos de enfermedades asociadas; se encuentran en 55 % de las muestras de

esputo de pacientes con diversos tipos de inmunodepresión.
• Es la principal infección oportunista en el 55–65 % de los pacientes con SIDA; dos veces
más frecuente en drogadictos por vía i.v. que en homosexuales.
• Administración de fármacos citotóxicos y corticoesteroides.
• Niños prematuros o debilitados.
• Enfermedades subyacentes (p. ej., déficit de inmunoglobulinas; los pacientes con lin-
foma maligno y leucemia son más susceptibles que los que sufren otros tumores)
• Otras infecciones (especialmente CMV, infecciones bacterianas sistémicas [especial-
mente Pseudomonas o Staphylococcus], tuberculosis, criptococosis).
• El 25 % de los pacientes que fallecen después de un trasplante renal.
Datos analíticos debidos a afectación orgánica (p. ej., enfermedad pulmonar)
• Hipoxemia e hipercapnia
• Aumento de la LDH sérica
• Puede haber derrame pleural, pero se debe pensar en una segunda afección (p. ej., sar-
coma de Kaposi, enfermedad por micobacterias)
Puede afectar a otros órganos (p. ej., hígado, bazo, médula, ojo, piel).
La leucocitopenia es un signo de mal pronóstico. Son frecuentes la linfocitopenia y la
anemia.
Rinosporidiosis
Micosis poco frecuente cuyo agente etiológico es Rhinosporidium seeberi.
♦ Reconocimiento del microorganismo (esporangios que contienen esporangiosporas) en
el material de biopsia de lesiones polipoides de la nasofaringe o del ojo (no se puede cul-
tivar)
Esporotricosis
Micosis endémica causada por Sporotrichum schenckii. Formas clínicas: linfocutá-
nea, cutánea fija, cutánea diseminada, sistémica.
♦ Reconocimiento del microorganismo en la piel, el pus o el material de biopsia
• Cultivo positivo en medio de Sabouraud de una pústula intacta.
La inoculación intraperitoneal en ratón de estas colonias o de pus fresco produce
lesiones que contienen microorganismos.
• El examen microscópico directo es, por lo general, negativo.
• El EIA tiene una sensibilidad del 100 % con un título 1:128. El título es mucho más ele-
vado en la enfermedad extracutánea que en la cutánea.
• La aglutinación en tubo y la aglutinación en látex en porta tiene una sensibilidad del
94 %; la elevación persistente o la presencia de título creciente es frecuente en la enfer-
medad pulmonar. Un título bajo (p. ej., 1:16) corresponde a enfermedad no micótica
(p. ej., leismaniasis). Título en el LCR de 1:32 en la infección meníngea. La FC es menos
sensible; en la enfermedad extracutánea (p. ej., pulmonar, diseminada) se pueden detec-
tar anticuerpos (título 1:16). Reacción cruzada con otras infecciones micóticas y bac-
terianas.
• En la enfermedad meníngea, hay anticuerpos séricos y en LCR (EIA 1:8 es positivo);
los títulos disminuyen después de comenzar el tratamiento. En la infección meníngea, el
LCR puede contener bandas oligoclonales de IgG e índice elevado de IgG.
Pruebas analíticas para enfermedades parasitarias

Véanse las tablas 15-20 y 15-21
♦ El diagnóstico depende, generalmente, de la demostración del microorganismo causante
en muestras apropiadas concentradas y teñidas de la manera adecuada (p. ej., sedimen-
tación o flotación de heces; en extensiones gruesas y delgadas de sangre periférica teñi-
das, se pueden detectar parásitos de paludismo, babesiosis, filariasis linfática, fase

aguda de tripanosomiasis).
Examen de heces
Interferencias
Materiales extraños en heces (p. ej., bario, bismuto, vaselina, antidiarreicos no absorbi-
bles).
Uso de antimicrobianos que pueden modificar la microflora intestinal (p. ej., tetraciclinas)
durante una semana antes del examen.
Las pruebas serológicas incluyen IHA, CIE, EIA, ELISA, FC.

Uso
Estudios epidemiológicos.
Complementario cuando el método de diagnóstico principal es negativo.
Más barato que el examen microscópico directo.
La prueba negativa es útil para descartar ciertas enfermedades (p. ej., amebiasis invasiva).
La prueba positiva en un viajero que no ha estado con anterioridad en una zona endémica
puede ser útil.
ENF. INFECCIOSAS
Inconvenientes
Puede no distinguir entre infección actual y antigua.
No identifica las especies causantes lo que puede resultar importante para el tratamiento
(p. ej., paludismo).
No identifica cepas farmacorresistentes (p. ej., paludismo).
No está disponible en forma de dispositivo o se realiza sólo en laboratorios de investigación
o de referencia.
Puede necesitar un aparato especial (p. ej., citometría de flujo).
La tecnología más reciente (p. ej., sondas de ADN, anticuerpos monoclonales para la detec-
ción de antígenos en heces) mejora la utilidad del diagnóstico cuando se dispone de ella,
pero la diversidad genética y molecular de la población de microorganismos (p. ej., tri-
panosomas) dificulta la creación de pruebas serológicas fiables.
❍ La eosinofilia puede ser un indicio de infección parasitaria.
❍ Aumento de IgE en infecciones por helmintos.
❍ El aumento de globulinas (IgG) con inversión de la relación A/G puede ser un signo clave
de infección parasitaria.
Infecciones parasitarias
Helmintiasis
• Nematodos
• Ascaris lumbricoides (ascariasis)
• Enterobius vermicularis (oxiuros) «lombrices»
• Trichuris trichiura (tricuriasis)
• Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis)
• Onchocerca volvulus (oncocercosis)
• Dracunculus medinensis (dracunculiasis)
• Dirofilaria immitis (dirofilariasis; parásito cardíaco de los perros)
• Toxocara canis o T. cati (larva migratoria)
• Trichinella spiralis (triquinosis)
• Cestodos
• Taenia solium (tenia del cerdo; cisticercosis cerebral), T. saginata (tenia de los bóvi-
dos)
• Diphyllobothrium latum (tenia de los grandes peces)
• Hymenolepis nana (tenia enana)
• Echinococcus (quiste hidatídico)
• Trematodos
• Schistosome mansoni, S. haematobium, S. japonicum) (esquistosomiasis)
• Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis (trematodo hepático)
• Fasciolopsis buski (trematodo intestinal gigante)
• Paragonimus westermani (trematodo pulmonar)
Tabla 15-20. Helmintos y protozoos
Helmintos Microorganismo Sangre CSF Heces Orina Uretra Vag Médula ósea Otros
Cestodos (tenias) Diphyllobothrium latum

Hymenolepis nana
Echinococcus granulosus
Echinococcus multilocularis
Taenia saginata
Taenia solium
Nematodos
Ascaris Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Filarias Wuchereria bancrofti
Onchocerca volvulus
Loa Loa Conjuntiva
Anquilostoma Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
Trichuris Trichuris trichu’ra
Trematodos
Trematodo intestinal Fasciolopsis buski
Trematodo hepático Fasciola hepatica
Clonorchis sinensis
Trematodo pulmonar Paragonimus westermani
Trematodo de la sangre Schistosoma haematobium Occ.
Schistosoma japonica
Schistosoma mansoni
Protozoos
Microsporidios p. ej., Encephalitozoon,
Enterocytozoon
Amebas Entamoeba histolytica
Naegleria fowleri
Acanthamoeba
Ciliados Balantidium coli
Giardia lamblia
Coccidios Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Isospora belli
LCR, líquido cefalorraquídeo; Vag, vagina.

ENF. INFECCIOSAS
Tabla 15-21. Pruebas serológicas para el diagnóstico de infecciones por protozoos y helmintos
Otras localizaciones Número de

Serología (anticuerpos) ADN (antígeno) Heces orgánicas capítulo Otras características
Protozoos
Amebas
Entamoeba histolytica DD, EIA, IHA EIA Biopsia endoscópica 15 Absceso hepático
Naegleria fowleri
Acanthamoeba
Babesiosis (Babesia microti) IFA ADN en sangre. Frotis de sangre: 15 Anemia hemolítica
DFA o Giemsa
Enfermedad de Chagas EIA, IFA, FC, HAI 15
(Trypanosomabrucei cruzi )
Coccidios: Cryptosporidium EIA (Ag en heces) EIA, DFA, IFA Tinción de 15
Cparvum, Isospora belli, acidorresistencia
Cyclospora cayetanensis
Ciliados
Giardiasis Giardia lamblia EIA, FC EIA, DFA, IFA Quistes 15 Malabsorción
Balantidium coli
Microsporidios p. ej.,
Encephalitozoon,
Enterocytozoon
Leishmaniasis (Leishmania IFA, FC, HAI, CIE Frotis, cultivo de 15 cccc lgG
donovani, L. brasiliensis, sangre, de tejidos
L. tropica y otras)
Paludismo (Plasmodium vivax, IFA IC Frotis sanguíneo 15 Hemoglobinuria
P. malariae, P. falciparum, palúdica
P. ovale)
Toxoplasmosis (Toxoplasma EIA, IFA, EIA-IgM DFA, IP 15 Tinción de
gondii) Sabin-Feldman
Tricomoniasis (Trichomonas Ag, DFA, EIA Citología de
vaginalis) vagina.
Papanicolaou 14
Helmintos
Nematodos
Ancylostoma duodenale, Necator No útil H 15
americanus (anquilostoma)
Ascarsis lumbricoides No útil H, A Raro L en esputo 15
temprano
Dracunculus medinensis Ninguno
Filariasis EIA, HAI Ag en orina Frotis de sangre 15
Loa Loa (filarias) Ninguno MF en frotis de sangre, 15
tejido
Onchocerca volvulus ( filarias) Ninguno MF en piel 15
Strongyloides stercoralis EIA, HAI 15
(estrongiloidiasis)
Trichuris trichura No útil H 15
Trichinella spiralis (triquinosis) FB, EIA, HAI Ninguno L en músculo 15
Ancylostoma o Toxocara canis EIA 15
(toxocariasis; larva migratoria)
Cestodos
Echinococcus multilocularis IB, IHA, IEF, DD Ag en líquido No encontrado Biopsia 15
(tenia canina) del quiste
Diphyllobothrium latum H Anemia megaloblástica 15
(tenia de los peces)
Hymenolepis nana H 15
(tenia enana)
Taenia saginata (tenia G, H, S H en tira de 15
de los bóvidos) celofán perianal
Taenia solium (tenia del EIA, HAI, IB G, H S; después de Biopsia de lesión 15
cerdo) (cisticercosis) tratamiento
(Continúa)
ENF. INFECCIOSAS
Serología ADN Otras localizaciones Número de

(anticuerpos) (antígeno) Heces orgánicas capítulo Otras características
Trematodos
Trematodos hepáticos
Clonorchis sinensis EIA H H en contenido 15 Colangitis, cirrosis,
duodenal colangiocarcinoma
Fasciola hepatica EIA, CIE IFA Ag en suero H 15
Opistorchis felineus H H en contenido 15
duodenal
Trematodos intestinales
Fasaciolopsis buski H, ocasionalmente 15 Diarrea, ascitis,
A úlceras intestinales
Trematodos de tejidos
Paragonimus EIA, IB H H en esputo 15 Abscesos pulmonares,

úlcera GI, epilepsia
Trematodos de la sangre
Schistosoma mansoni EIA, IB, IFA H H en granulomas 15 Fibrosis hepática,
biopsiados hipertensión portal,
esplenomegalia
S. japonicum H 15
S. haematobium H en orina 15 Hematuria, proteinuria.
Pielonefritis,
hidronefrosis,
carcinoma
A, adulto; L, larvas; H, huevos; Ag, antígeno; DD, difusión doble; FB, floculación con bentonita; FC, fijación del complemento; EIA, inmunoanálisis enzimático; IT, inmunotransferencia;
IF, inmunofluorescencia indirecta; HAI, hemaglutinación indirecta; IP, inmunoperoxidasa; IEF, inmunoelectroforesis; MF, microfilarias.
Triquinosis 1067
Ascariosis
Infección frecuente por nematodos causada por un gusano redondo, Ascaris lumbri-
coides.
♦ Las heces contienen huevos. En ocasiones, los gusanos adultos pasan espontáneamente
a las heces.
❍ Eosinofilia durante la fase sintomática.
Las pruebas serológicas no son útiles.
Datos analíticos debidos a malabsorción, obstrucción intestinal, enfermedad biliar o pan-
creática.
Enterobiasis (infección por oxiuros)

El agente etiológico es el nematodo intestinal Enterobius vermicularis.
♦ Los huevos y, en ocasiones, los parásitos adultos se encuentran en el material recogido
de la región perianal con una tira de celofán, que se debe obtener al levantarse por la
mañana. Con tres pruebas, se detectará el 90 %, y con cinco pruebas, se detectará el 95 %
de los casos.
ENF. INFECCIOSAS
Los huevos y los individuos adultos no se encuentran habitualmente en las heces.
El número de eosinófilos es por lo general normal, o puede estar ligeramente aumentado.
Triquinosis
Infección por nematodos debida a Trichinella spiralis, a partir de carne ingerida que
contiene larvas.
❍ Eosinofilia con valores 85 % en la fórmula y 15.000/µl en cifras absolutas. Se produce
alrededor de una semana después de la ingestión de carne infectada, y alcanza el
máximo después de la tercera semana. Generalmente persiste 4–6 semanas, pero puede
durar hasta seis meses, y en ocasiones, durante años. A veces no se observan; habitual-
mente faltan en infecciones mortales.
♦ Las heces no contienen parásitos adultos ni larvas.
♦ La identificación de larvas se realiza en la carne sospechosa, por digestión con ácido-pep-
sina seguida de examen microscópico.
♦ En la biopsia muscular, se pueden observar larvas enquistadas, a partir de 10 días des-
pués de la ingestión. El examen microscópico directo de una muestra comprimida es
mejor que la preparación histológica habitual.
♦ Las pruebas serológicas son positivas una semana después del comienzo de los síntomas
sólo en el 20 al 30 % de los pacientes, y alcanza un máximo en el 80 al 90 % de los pacien-
tes hacia la cuarta o quinta semana. El aumento del título en suero de fase aguda y de
fase de convalecencia es diagnóstico. El título puede continuar siendo negativo en la
infección masiva. Se pueden producir resultados positivos falsos en la poliarteritis
nudosa, la enfermedad del suero, la alergia a la penicilina, la mononucleosis infecciosa,
los linfomas malignos y la leucemia.
• El EIA es el método de elección; máximo en tres meses; se puede detectar aún al cabo de
un año. Especificidad 95 %. También se usa la HAI. Las pruebas utilizadas anterior-
mente son la FC, la floculación con bentonita, y la fijación con precipitinas y en látex.
• La detección de antígenos tiene un cociente S/E de 50 %/100 %.
En casos graves, las proteínas totales y la albúmina séricas disminuyen a las 2–4 semanas,
y esta reducción puede durar años.
Aumento (relativo y absoluto) de las gammaglobulinas paralelamente al título de las prue-
bas serológicas. El aumento se produce a las 5–8 semanas, y puede durar seis meses o más.
La VSG es normal, o está sólo ligeramente aumentada.
Disminución de la colinesterasa sérica que con frecuencia dura seis meses.
Las enzimas musculares séricas pueden estar aumentadas (p. ej., creatina cinasa).
La orina puede presentar albuminuria, con cilindros hialinos y granulares en los casos
graves.
Con meningoencefalitis, el LCR puede ser normal o presentar 300 linfocitos/µl con
aumento de proteínas y concentración de anticuerpos más elevada en el LCR que en el
suero.
Tricostrongilosis
Infección intestinal, generalmente asintomática, causada por especies del nematodo
Trichostrongylus.
♦ Las heces contienen huevos. Habitualmente, se necesita una técnica de concentración;
los huevos se pueden confundir con huevos de anquilostoma.
❍ Aumento de leucocitos y de eosinófilos (75 %), cuando el paciente presenta síntomas.
Tricuriasis
Infección del colon, generalmente asintomática, causada por el nematodo Trichuris
trichiura.
♦ Las heces contienen huevos.
❍ Puede haber aumento de eosinófilos (25 %), leucocitosis y anemia microcítica hipo-
crómica.
Larva migratoria
Cutánea
Está causada por los nematodos Ancylostoma caninum y A. braziliense de perros,
gatos u otros carnívoros.
Las pruebas serológicas y la biopsia no son útiles.
Visceral
Está causada por los nematodos Toxocara canis o T. cati; la exposición antigua en
seres humanos es 10%.
♦ La biopsia tisular en la que se observan larvas es el único método definitivo para esta-
blecer el diagnóstico; por lo general, de hígado que presenta granulomas.
♦ El ELISA tiene una sensibilidad del 78 % y poca especificidad, aunque también puede
detectar infección por otros nematodos y trematodos; el valor de predicción negativo es
95 %. Puede ser menos sensible en la enfermedad ocular que en la enfermedad visce-
ral. Las pruebas de HAI y de floculación con bentonita no son sensibles ni específicas.
❍ Leucocitosis; aumento de eosinófilos (por lo general 30 %) que pueden ser vacuolados
y contener un número de gránulos inferior al normal; persiste durante varios meses.
Las gammaglobulinas séricas suelen estar aumentadas, especialmente la IgE.
Aumento de anticuerpos anti-A y anti-B en la mayor parte de los casos causado por esti-
mulación de isohemaglutininas.
Datos analíticos debidos a afectación de sistemas orgánicos (p. ej., hígado en el 85 % de los
casos, y pulmón en el 50 % de los casos; puede causar síndrome de Löffler).
Anquilostomiasis25
Causada por los nematodos intestinales Necator americanus o Ancylostoma duode-
nale, que se transmiten por contacto con el suelo contaminado.
♦ Las heces (incluso no concentradas) contienen huevos de anquilostoma después de unas
cinco semanas. Los huevos de A. duodenale y de N. americanus sólo se pueden distinguir
por RCP. Cuantificación para estudios epidemiológicos.
El número de leucocitos es normal o está ligeramente aumentado, con 15–30 % de eosinó-
filos que aparece a las cuatro semanas; máximo a las 5–9 semanas (coincide con la apa-
rición de parásitos adultos en el intestino) cuando existe 75 % de eosinófilos.
Anemia ferropénica por pérdida de sangre. A. duodenale provoca más pérdida de sangre
que N. americanus. Cuando la anemia es más grave, la eosinofilia es menos intensa. Por
lo general, la carga de 40–160 helmintos se asocia a una Hb 11 g/dl. La Hb disminuye
en proporción a la infección.
Puede haber hipoalbuminemia en la infección intensa.
25 Hotez PJ, et al. Hookworm infection. N Engl J Med 2004;351:799.

Filariasis 1069
La prueba de sangre oculta en heces es habitualmente positiva. En 50 % de los pacientes,

se observan cristales de Charcot-Leyden.
Las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico ni para controlar la infección.
Los datos analíticos se deben a las enfermedades frecuentemente asociadas (p. ej., palu-
dismo, beriberi).
Estrongiloidiasis
El agente etiológico es el nematodo intestinal Strongyloides stercoralis; se encuentra
en alrededor del 4% de los niños de la zona rural de Kentucky.
♦ Las heces contienen huevos después de unas cinco semanas.
♦ Las heces contienen larvas (sensibilidad del 30–60 % por examen directo; del 70–80 %
después de concentración de Baermann). También se pueden encontrar larvas en el
lavado duodenal (sensibilidad del 60–70 %); la sensibilidad de la prueba de la cuerda
(Entero-Test) es del 60–80 %. La presencia de larvas filariformes es un signo de hiperin-
fección.
♦ Las larvas aparecen en el esputo, en el BAL con afectación pulmonar; también puede
haber eosinófilos; indica hiperinfección.
♦ Las pruebas serológicas (ELISA) para anticuerpos tienen S/E, VPN 95 %. Así pues,
ENF. INFECCIOSAS
una prueba positiva indica la necesidad de examinar las heces y el contenido duodenal,
especialmente si un paciente se debe tratar con citotóxicos o inmunodepresores, pero
puede presentar reacción cruzada con Ascaris lumbricoides, Loa loa o anquilostoma.
Una prueba negativa sin síntomas ni otros datos analíticos sugiere ausencia de infec-
ción.
♦ Las heces en placa de agar durante tres días presentan huellas, larvas en movimiento o
parásitos adultos; confirmación microscópica.
❍ Casi siempre hay un aumento de eosinófilos, pero la cifra generalmente disminuye con
la cronicidad; es más notable en pacientes con manifestaciones cutáneas intensas; puede
estar ausente con inmunodepresión.
❍ La leucocitosis es frecuente. La leucocitopenia y la ausencia de eosinófilos son signos de
mal pronóstico. La afección se puede encontrar en orfanatos e instituciones mentales.
Filariasis
Causada por nematodos que habitan en los tejidos y se transmiten por la picadura de
insectos.
Filariasis linfática
Causada por Wuchereria bancrofti o Brugia Malawi, que se transmiten fundamental-
mente por mosquitos.
♦ Las microfilarias se encuentran en extensión gruesa de sangre periférica (tinción de
Wright o Giemsa) o en preparación húmeda; puede ser concentrada (p. ej., centrifuga-
ción, filtración por membrana). La sangre se obtendrá después de las 8 de la noche. Las
personas con microfilarias en la sangre pueden estar asintomáticas; en los pacientes con
esta enfermedad puede no haber microfilarias circulantes.
♦ Aumento de eosinófilos.
♦ La biopsia de ganglios linfáticos puede contener formas adultas.
• Detección de antígeno sérico (50 % de los casos) y en orina (100 % de los casos) en infec-
ción con W. bancrofti. Se pueden controlar el tratamiento y las recidivas mediante la con-
centración de anticuerpos en orina, pero no mediante la concentración en suero.
• La detección de anticuerpos no tiene S/E
Puede haber quiluria.
Filariasis no linfática
Loaiasis
Causada por Loa loa, transmitido por las moscas de los ciervos Chrysops sp.
♦ Puede haber un aumento notable de eosinófilos (50–80 %).
♦ Identificación de microfilarias en extensión gruesa de sangre periférica o en el filtrado
concentrado de sangre hemolizada teñida con Giemsa; la sangre se obtendrá entre las
10 de la mañana y las 2 de la tarde.
♦ Identificación de las formas adultas subconjuntivales migratorias extirpadas.
Identificación de microfilarias en el LCR en casos de meningoencefalitis.
♦ Pruebas serológicas (v. «Filariasis linfática»).
Oncocercosis (ceguera de los ríos)

El agente etiológico es Onchocerca volvulus, que se transmite por simúlidos (mosca
negra) Simulium sp.
♦ Identificación de las microfilarias en la piel
Eosinofilia pulmonar tropical

El agente etiológico es la filaria Wucheria bancrofti transmitida por mosquitos.
♦ La eosinofilia es extrema (generalmente 3.000/µl) y persiste durante semanas.
♦ La concentración de IgE sérica está muy aumentada (por lo general 1.000 U/ml).
No se encuentran microfilarias en la sangre, pero se pueden encontrar en los ganglios lin-
fáticos aumentados de tamaño cuando existe adenopatía.
Otras alteraciones analíticas (p. ej., aumento de la VSG) no son útiles para el diagnós-
tico.
Dirofilariasis pulmonar
Causada por Dirofilaria immitis (parásito de los perros que se aloja en el corazón);
transmisión por insectos, generalmente mosquitos; rara vez algunas moscas o
garrapatas. Es muy poco frecuente en los seres humanos.
Las larvas filariformes se transmiten por la picadura del huésped intermedio, migran al
corazón, y provocan embolias e infartos pulmonares.
♦ El diagnóstico se realiza por biopsia pulmonar abierta.
La eosinofilia no es importante.
Las reacciones cruzadas hacen que el EIA sea difícil de interpretar.
Clonorquiasis
El agente etiológico es el trematodo hepático Clonorchis sinensis, endémico en
Asia.
♦ Los huevos aparecen en las heces o en el contenido duodenal.
♦ La detección de antígenos por EIA en las heces tiene sensibilidad, especificidad y VPP
90 %, cuando la prevalencia es del 50 %. Se pueden producir reacciones cruzadas.
La clonorquiasis puede causar datos analíticos debidos a colangitis, colecistitis, pancreati-
tis, etcétera.
Fascioliasis
Infección poco frecuente causada por el trematodo hepático Fasciola hepatica en el
ganado. El ser humano es un huésped accidental.
♦ Los huevos pueden aparecer en las heces o en el contenido duodenal.
• Los anticuerpos aparecen en 2–4 semanas después de la infección (5–7 semanas antes de
que los huevos aparezcan en las heces).
• Los anticuerpos detectados mediante EIA y CIE tienen gran sensibilidad, pero pueden
presentar reacción cruzada con la esquistosomiasis y la triquinosis. La CIE se vuelve
negativa con la curación, y es útil para controlar el tratamiento.
• El EIA puede detectar antígeno en suero. Están surgiendo más pruebas de identificación
de antígenos y serológicas.
• El IFA es positivo en 80 % de los casos; hay reacción cruzada frecuente con infecciones
causadas por otros helmintos, Clonorchis sinensis y Opisthorchis sp.
• La FC sólo es positiva en el 14 % de los casos.
❍ La eosinofilia puede ser importante.
❍ Las pruebas de función hepática pueden estar alteradas.
Esquistosomiasis 1071
Fasciolopsiasis
Causada por el trematodo intestinal Fasciolopsis buski, endémico en el sudeste asiá-
tico.
♦ Los huevos aparecen en las heces.
Opistorquiasis
Debida a la infección humana por el trematodo hepático de los gatos y los perros
Opisthorchis felineus y O. viverrini, principalmente en Asia.
♦ Los huevos aparecen en las heces o en el contenido duodenal.
♦ Es útil el EIA para anticuerpos IgG e IgE.
♦ La prueba de detección de antígenos y el diagnóstico basado en el ADN deben resultar
útiles.
Puede causar ictericia obstructiva, colangitis y, finalmente, colangiocarcinoma.
Paragonimiasis
ENF. INFECCIOSAS
El agente etiológico es el trematodo pulmonar Paragonimus westermani y otros. Se
transmite al ser humano por el consumo de crustáceos infectados.
❍ La eosinofilia es habitual.
♦ Los huevos aparecen en las heces o en el esputo, que pueden contener sangre.
• ELISA es el método de elección; la concentración de anticuerpos disminuye después del
tratamiento. Se pueden producir reacciones cruzadas.
• Se están desarrollando métodos para la detección de antígenos.
Esquistosomiasis
Causada por los trematodos de la sangre Schistosoma mansoni, S. japonicum y
S. haematobium, que parasitan las vías venosas humanas; transmitido por caraco-
les de agua fresca.
Aguda
❍ • Eosinofilia en el 20–60 % de los casos.
• La VSG está aumentada.
• La hematuria es el primer signo de infección por S. haematobium; también se produce
en la infección crónica.
• Aumento de las globulinas séricas.
♦ Crónica
• El diagnóstico depende de la detección de huevos en las heces o en la orina; sólo los hue-
vos viables indican infección activa. La cuantificación por el número de huevos por
gramo de heces o por 10 ml de orina proporciona alguna indicación de la gravedad de la
infección. La identificación de especies se basa en la forma del huevo, y se necesita para
seleccionar la dosis del fármaco o los fármacos de elección.
• Los huevos aparecen en el sedimento urinario y en la biopsia de la mucosa vesical en la
infección por S. haematobium. Los huevos de S. haematobium se encuentran, algunas
veces, en las heces, y los huevos de S. mansoni se encuentran, en ocasiones, en la orina,
especialmente en la infección grave.
• El examen microscópico de la mucosa rectal o vesical sin teñir, que muestra huevos vivos
o muertos cuando las heces son negativas, es la prueba más sensible; se pueden obser-
var lesiones granulomatosas.
Cambios secundarios a fibrosis hepática con hipertensión portal, varices esofágicas, esple-
nomegalia, etc. Los cambios de la función hepática son mínimos; el aumento de la bili-
rrubina sérica es raro, incluso con cirrosis avanzada. Es frecuente el aumento de las glo-
bulinas séricas.
La FA sérica está elevada en el 50 % de los pacientes adultos, pero no es útil en los niños.
♦ Los huevos se pueden encontrar dentro de granulomas.
Afectación pulmonar
♦ • Los huevos en el esputo son muy raros.

♦ • La biopsia pulmonar puede ser positiva en casos avanzados.
• Cambios secundarios a hipertensión pulmonar
En el cuello uterino, puede aparecer un gran número de lesiones granulomatosas.
♦ Las pruebas serológicas son particularmente útiles para las infecciones crónicas, cuando
las heces no contienen huevos; no son útiles para evaluar la curación quimioterápica. No
determina la actividad ni la intensidad de la infección actual, y puede no distinguir las
infecciones nuevas de las antiguas.
La serología positiva es más útil para apoyar el diagnóstico de esquistosomiasis aguda. No
es útil para el diagnóstico en adultos de zonas endémicas porque la especificidad para la
infección activa es demasiado baja. Se pueden producir reacciones cruzadas con otros
helmintos.
• El IFA es útil cuando el título de IHA es 1:64 HAI 1:256 en 90 % de los casos de
infección aguda por S. mansoni; reacción cruzada con otros esquistosomas, filariasis,
triquinosis.
• La detección selectiva del suero con ELISA, y la confirmación y determinación de espe-
cie con EITB (método Western) son los métodos más sensibles y específicos.
• La detección de antígenos de helmintos adultos y huevos es un método prometedor. La
inmunotransferencia para detectar antígenos del helminto tiene un cociente S/E de
95 %/100 %.
Puede haber anemia, eosinofilia, aumento de la globulina sérica, y disminución de la albú-
mina, hematuria, proteinuria, hidronefrosis, hiperazoemia, carcinoma escamoso de vejiga.
Teniasis
Debida a la infección con quistes de larvas de cestodo.
Tenia bovina
El agente causal es la Taenia saginata que vive en el yeyuno del ser humano.
♦ En las heces, los huevos no se pueden distinguir de los de Taenia solium.
• Las proglótides establecen el diagnóstico de especie. El examen de las heces es positivo
en el 50–75 % de los pacientes.
♦ La obtención de muestra con una tira de papel de celofán en la región perianal es posi-
tiva en 95 % de los pacientes.
♦ El número de eosinófilos puede estar ligeramente aumentado.
Tenia porcina
El agente etiológico es la Taenia solium, que se encuentra en el intestino delgado del
ser humano. El cerdo es el huésped intermedio.
♦ La biopsia de las lesiones solitarias puede establecer el diagnóstico cuando las pruebas
serológicas son negativas.
♦ Se usan las heces (una muestra única detecta el 50–75 % de los portadores) y la recogida
de muestra de la región perianal con una tira de papel de celofán (puede detectar 75 %
de las infecciones). Se examinan 3–6 muestras durante 1–2 semanas.
❍ El número de eosinófilos puede estar aumentado (hasta 10–15 %).
♦ Un aumento notable de la VSG es poco habitual y sugiere otro diagnóstico.
♦ Si hay afectación del SNC (cisticercosis), el LCR puede mostrar un aumento de eosinó-
filos (en el 10–77 % de los casos), aumento de células mononucleares (300/µl), aumento
ligero de proteínas, glucosa normal o ligeramente disminuida; no se encuentran parási-
tos. Las pruebas serológicas se usan junto con TC o RM. Las pruebas más antiguas
(p. ej., HAI, IFA, CIE, inmunoelectroforesis) tienen una sensibilidad 80 %.
El ELISA detecta anticuerpos en el suero o en el LCR en el 75–80 % con pocos quistes o
quistes calcificados, y en el 93 % con enfermedad grave del SNC. La inmunoelectro-
transferencia enzimática (EITB) en el suero o en el LCR tiene un cociente S/E 94 %,
con múltiples lesiones del SNC, y 72 %, con lesiones únicas. El cambio del título no es
fiable para evaluar la curación. Las lesiones solitarias en el SNC pueden no producir
anticuerpos de forma consistente. El estado de las pruebas de antígenos, ELISA, RCP,
sondas de ADN y anticuerpos monoclonales está a la espera de estudios futuros.
Amebiasis 1073
Tenia enana
El agente etiológico es Hymenolepis nana, transmitido desde las heces de rata y rato-
nes que contaminan los alimentos, el agua y las manos.
♦ En las heces se observan huevos y, en ocasiones, formas adultas.
Tenia de los peces

El agente etiológico es Diphyllobothrium latum.
♦ En las heces se observan huevos.
❍ Puede haber anemia macrocítica (cap. 11) cuando el helminto está en el intestino del-
gado proximal.
❍ Aumento de eosinófilos y leucocitos.
Tenia canina
La zoonosis debida a Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis causa
quiste hidatídico en el ser humano.
♦ Identificación de escólex y ganchos en el líquido del quiste y en el examen histológico.
♦ Las pruebas serológicas indican infección actual o anterior.
ENF. INFECCIOSAS
• Los títulos elevados (1:256) de HAI tienen un cociente S/E de 90 %/100 % en los casos
con quistes hidatídicos de hígado o de peritoneo; sensibilidad del 60 % en casos de pul-
món y hueso; sensibilidad del 10 % en casos de quistes calcificados. Hasta un 10 % de
positivos falsos (en cisticercosis, esquistosomiasis, colagenopatías, neoplasia); los títulos
pueden persistir durante años después de la extirpación quirúrgica.
• Las pruebas de precipitación (p. ej., inmunoelectroforesis, inmunotransferencia, doble
difusión) son más específicas.
• El EIA es el método de elección. EIA, pero no HAI, puede diferenciar E. granulosus de
E. multilocularis en la prueba de antígeno en el líquido del quiste.
❍ Datos analíticos debidos a lesión quística hepática en el 65 % de los casos (véanse las
lesiones hepáticas expansivas, cap. 8); los quistes están ampliamente diseminados en el
10 %; son múltiples en el 20 al 40 % de los casos.
❍ El número de eosinófilos está aumentado en el 33 % de los casos; aumenta espectacular-
mente si el quiste se rompe.
El examen de las heces no es útil.
Enfermedades por protozoos

• Protozoos intestinales
• Entamoeba histolytica (amebiasis)
• Balantidium coli
• Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis (criptosporidiosis)
• Giardia lamblia
• Encephalitozoon intestinalis (microsporidiasis)
• Protozoos de los tejidos y de la sangre
• Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale (paludismo)
• Babesia microti (babesiosis)
• Leishmania donovani (kala-azar), L. tropica (leishmaniasis cutánea), L. braziliensis
(leishmaniasis de las mucosas)
• Trypanosoma gambiense (tripanosomiasis africana; enfermedad del sueño), T. cruzi
(enfermedad de Chagas; tripanosomiasis sudamericana)
• Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)
Protozoos intestinales
Amebiasis26
Debida a infección del aparato digestivo por protozoos, causada por Entamoeba his-
26
DiMiceli L. Distinguishing Between Pathogenic and Non-Pathogenic Species of Entamoeba. Lab
Medicine 2004;35:613.
Tabla 15-22. Resumen de datos analíticos en enfermedades por protozoos
Métodos de Otras alteraciones

Fuente del material diagnóstico analíticas importantes
Microorganismo
Material fresco sin teñir
Enfermedad causante
Sangre
LCR
Heces
Orina
Vagina
Uretra
Exudados, úlceras, lesiones cutáneas
Médula ósea
Bazo
Aspirado de ganglio linfático
Material teñido
Cultivo
Inoculación en animales
Xenodiagnóstico
Examen histológico
Anemia
Leucocitopenia
Monocitosis
Aumento de globulinas séricas
Anomalías en LCR
Anomalías de la función renal
Anomalías de la función hepática
Anomalías de la musculatura esquelética
Anomalías cardíacas
Otras
Paludismo Plasmodium,
especies
Babesiosis Babesia microti
Tripanosomiasis Trypanosoma
Enfermedad del rhodesiense
sueño aguda
raro
Enfermedad del T. gambiense

sueño crónica
Enfermedad
de Chagas T. cruzi a
Leishmaniasis Leishmania
Kala-azar donovani
Mucocutánea L. brasiliensis
americana
Botón de Oriente L. tropica
Toxoplasmosis Toxoplasma c b
gondii
Neumonía Pneumocystis d
intersticial
con plasmocitos carinii
Amebiasis Entamoeba e e
histolytica
Giardiasis Giardia lamblia f
Balantidiasis Balantidium coli
Coccidiosis Isospora
hominis o belli
Tricomoniasis Trichomonas
vaginalis
a Hígado, ganglio linfático.

b Hemaglutinación, prueba de Sabin-Feldman.
c Ganglio linfático, músculo.
d Tinciones especiales
e Intestino.
f También lavado duodenal.
Notas: En los Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, GA), se pueden realizar pruebas serológicas en muestras presentadas a través de los laboratorios de los
departamentos de sanidad estatales que no hacen estas pruebas.
Amebiasis 1075
ENF. INFECCIOSAS
tolytica y algunas veces por E. dispar. Asintomática, autolimitada en el 90 % de los

casos, invasiva en el 10 %, extraintestinal en 1 %.
♦ Examen microscópico de las heces para poner de manifiesto E. histolytica; los hematíes
ingeridos son patognomónicos. En las heces concentradas y teñidas de seis días conse-
cutivos, se identificará el 20–60 % de los casos positivos. Se deben examinar frescas o
inmediatamente fijadas y teñidas. (Hay que tener en cuenta las sustancias que interfie-
ren en las heces, p. ej., bismuto, caolín, sulfato de bario, soluciones jabonosas o salinas
hipertónicas para enema, antiácidos y laxantes, sulfamidas; antibióticos, antiprotozoos
y antihelmínticos.) Abundantes hematíes, pero un número mínimo de leucocitos, en
el examen microscópico de las heces ayuda a diferenciar la afección de la disentería
bacilar.
♦ RCP para la detección del antígeno o el ADN de E. histolytica en las heces, en el 90 % de
los casos de colitis, y en el suero, en el 65 % de los casos de colitis inicial. Puede detectar
un trofozoíto por muestra. Puede distinguir especies patógenas y no patógenas. Puede
detectar simultáneamente E. histolytica, G. lamblia y Cryptosporidium con una sensibi-
lidad del 100 %.
♦ La biopsia endoscópica o el frotis de exudado de las úlceras intestinales puede mostrar
E. histolytica en el 50 % de los casos.
♦ El cultivo es el método de referencia de investigación.
♦ El material para la detección de antígenos tiene un cociente S/E de 95 %/93 %, en com-
paración con el cultivo.
♦ Las pruebas serológicas de anticuerpos se usan fundamentalmente para los abscesos
hepáticos amebianos, para pacientes sintomáticos o para infecciones agudas; ausentes
durante la primera semana de infección.
• EIA/ELISA son más sensibles y específicos, y constituyen el método de elección. La IgG
está presente en todos los pacientes con amebiasis invasiva, e indica infección actual o
anterior; es menos sensible en la enfermedad no invasiva. La IgM se encuentra en
90 % de los casos de absceso hepático; generalmente desaparece en el plazo de seis
semanas de tratamiento con éxito.
• La prueba de hemaglutinación indirecta (1:128) es sensible y específica (ambas 95 %)
en pacientes con absceso hepático o enfermedad intestinal invasiva, pero no puede dis-
tinguirlas de la infección intestinal no invasiva, y puede persistir durante años después
de la infección.
• Cuando la causa de la diarrea grave es E. histolytica, las pruebas serológicas serán posi-
tivas en 90 %; cuando nunca ha habido diarrea, las pruebas serológicas serán positivas
en 50 % de los portadores.
Las pruebas negativas son poco probables en la enfermedad invasiva si el paciente no pre-
senta inmunodepresión y, de este modo, son útiles para descartar la amebiasis invasiva.
Absceso hepático
♦ • La biopsia por punción y aspiración del absceso demuestra el microorganismo en 20 %
de los casos, y está ausente en el aspirado, pero no debe realizarse. Detección de antígenos
en 40 % de los abscesos o en las heces; en suero, en el 100 % de los casos no tratados.
• Las heces también son por lo general negativas; el cultivo bacteriano es estéril.
• Anemia normocítica normocrómica
• Leucocitosis (5.000–33.000/µl); no suele haber eosinofilia.
• La VSG está notablemente aumentada.
• Aumento sérico de AST, ALT (2–6 veces el valor normal), y FA normal, en el absceso
hepático agudo; en el absceso hepático crónico, la FA (generalmente 2–3 veces el valor
normal) tiende a aumentar y la ALT es normal.
• La albúmina sérica puede estar disminuida y la globulina aumentada.
• La bilirrubina total puede estar aumentada si hay complicaciones.
• Tomografía hepática
• Pruebas serológicas (véase el apartado anterior).
Balantidiasis
El agente etiológico es el protozoo intestinal Balantidium coli.
♦ Reconocimiento de los microorganismos en las heces. Si la aparición es intermitente, se
repetirán los exámenes.
No se dispone de pruebas serológicas.
Babesiosis 1077
Criptosporidiosis
Causada por protozoos coccidios intracelulares obligados, que incluyen Cryptospori-
dium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis, que infectan las células epi-
teliales de las microvellosidades del tubo digestivo. Se transmite habitualmente por
el suministro de agua contaminada, y causa diarrea acuosa. La mayor parte del
agua superficial de EE.UU. está contaminada. En personas inmunocompetentes, la
prevalencia es del 1–2 % en Europa, 4,3 % en Norteamérica, 3–20 % en Asia, África
y Latinoamérica. La seroprevalencia es más elevada.
♦ El diagnóstico por identificación del microorganismo en las heces concentradas o en
otros líquidos orgánicos con tinción para acidorresistencia o sin teñir no tiene sensibi-
lidad. El contraste de fases necesita 10.000–100.000 microorganismos para una res-
puesta positiva. El examen sistemático de huevos y parásitos no es adecuado. No hay
leucocitos.
♦ La microscopía con IFA es el método para las heces, y tiene un cociente S/E 98 %, en
comparación con la tinción de acidorresistencia.
♦ PCR para identificación del ADN de Cyclospora cayetanensis en heces.
La determinación de anticuerpos inmunofluorescentes se usa para analizar el suministro
de agua; las algas pueden causar positivos falsos.
ENF. INFECCIOSAS
Giardiasis
Causada por el protozoo móvil flagelado Giardia lamblia.
♦ La detección de antígeno de Giardia en las heces (método de elección) mediante EIA
tiene un cociente S/E 80 %/98 %, en comparación con la microscopía. Se deben exa-
minar dos o más muestras de heces. También mediante AF.
♦ El reconocimiento de quistes o trofozoítos en las heces u, ocasionalmente, en material
del duodeno que ha sido concentrado y teñido permanentemente es la prueba de refe-
rencia. La sensibilidad es del 50 % para el reconocimiento microscópico de quistes en fro-
tis fecal. Se deben examinar dos o más muestras de heces. Se dispone de la detección
mediante IFA con aparatos comerciales. En ocasiones, se pueden observar trofozoítos en
la biopsia de intestino delgado.
♦ Existen pruebas serológicas por FC y ELISA. El ELISA para IgG, IgM e IgA tiene un
valor predictivo negativo 98 %, pero la presencia de anticuerpos no es útil para el diag-
nóstico de infección reciente.
La infección crónica puede causar síndrome de malabsorción.
♦ Identificación del ADN de Giardia en heces mediante RCP.
Babesiosis
Causada por el protozoo intracelular Babesia microti, que se transmite por la pica-
dura de la garrapata Ixodes en fase de ninfa, que también puede transmitir la
enfermedad de Lyme y la erliquiosis granulocítica; existen casos de transmisión
por transfusión de sangre.
♦ El diagnóstico se establece por
• La identificación del parásito dentro o fuera de los hematíes, en extensión gruesa o fina
de sangre periférica teñida con Wright o con Giemsa, o mediante tinción DFA, es el
método de referencia.
• Los estudios serológicos se vuelven positivos en 2–4 semanas (en los CDC). La IgM por
IFA indica infección aguda. La IgG 1:64 se considera positiva para infección actual o
antigua, pero es 1:1024 en la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda; o
aumento (4 veces) del título en suero entre la fase aguda y la de convalecencia. El título
elevado puede persistir meses después de la desaparición de los síntomas. Puede pre-
sentar reacción cruzada con la fiebre del Colorado y especies de Plasmodium. En la
infección por R. rickettsii, el título puede estar elevado. Puede haber resultados positi-
vos falsos en enfermedades autoinmunitarias y del tejido conjuntivo.
• La identificación por RCP del ADN de B. microti en sangre es más sensible que el exa-
men microscópico; desaparece rápidamente de la sangre después de un tratamiento efi-
caz, y su presencia indica parasitemia activa. Puede estar indicado controlar la evolu-
ción de la infección; puede persistir durante seis meses o más, junto con síntomas. Lo
mejor es hacerlo en laboratorios de referencia.
• Los frotis de sangre en hámsters inoculados por vía intraperitoneal son positivos hasta
durante dos meses.
• El microorganismo se identifica mediante análisis inmunohistoquímico de frotis de san-
gre o de tejido fijados con formol e incluidos en parafina.27
La anemia hemolítica puede durar días o meses; la mayoría de los pacientes presenta trom-
bocitopenia.
Cambios analíticos debidos a complicaciones
• Disfunción hepática (p. ej., aumento de AST y LDH séricas). En 20 % de los pacientes,
existen signos clínicos y serológicos de enfermedad de Lyme concurrente. También se
puede hallar erliquiosis.
Microsporidiasis
Encephalitozoon intestinalis causa el 10–20% de los casos de microsporidiasis intes-
tinal, pero debe distinguirse del más frecuente E. bieneusi, debido a la tendencia a
afectar a otros órganos y a la sensibilidad al tratamiento. Se trata de protozoos
eucariotas intracelulares oportunistas frecuentes, que parasitan las células del epi-
telio intestinal y pueden causar diarrea aguda o crónica potencialmente mortal en
huéspedes inmunodeprimidos (p. ej., pacientes con SIDA); también pueden causar
queratoconjuntivitis (tinción de Gram del esputo para buscar esporas), hepatitis,
colangitis esclerosante, peritonitis, infección respiratoria, sinusitis, miositis y nefro-
patía.
♦ Se identifica mediante citología, biopsia y preparaciones por impresión de la mucosa
intestinal. La ME sigue siendo el mejor método de diagnóstico.
♦ Microscopía de preparaciones húmedas de heces, fluorescencia UV o tinción acidorresis-
tente u otras tinciones especiales
♦ En investigación se están desarrollando métodos moleculares (p. ej., RCP), cultivo celu-
lar y pruebas serológicas.
Protozoos en los tejidos y en la sangre

Paludismo
Infection de los hematíes por los protozoos Plasmodium vivax, P. malariae, P. falcipa-
rum o P. ovale.
♦ El microorganismo se identifica en extensiones finas o gruesas de sangre periférica o de
médula ósea. La extensión gruesa es sensible a 2 parásitos/1.000.000 de hematíes no
infectados. Los frotis deben obtenerse cada 6–12 horas durante tres días consecutivos.
También se han usado las tinciones fluorescentes. La citocentrifugación mejora el ren-
dimiento. Determina la densidad del parásito, confirma la identificación de especies y
los resultados negativos.
♦ Pruebas serológicas: útiles cuando hay pocos parásitos en la sangre o cuando los frotis
se obtienen después del tratamiento o para seleccionar a los donantes de sangre; no es
útil para determinar las especies. No es útil en el paludismo agudo, porque requiere
hasta tres semanas para producir un aumento del título.
• La prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes (para IgG) tiene un cociente S/E
99 %, y es útil para el diagnóstico. Un título 1:256 sugiere infección reciente (1:64
en zonas no endémicas). Los títulos aumentan 1–2 semanas después del comienzo de
la fiebre, y se mantienen elevados mientras dura la infección. Los títulos descienden
unos seis meses después de la curación, excepto en zonas endémicas donde puede ser de
1:64 con infección subclínica.
• Los anticuerpos monoclonales para detectar IgM y la detección de antígeno en suero tie-
nen un cociente S/E 100 %, pero no distingue la infección antigua de la actual.
• La hemaglutinación indirecta puede detectar anticuerpos muchos años después de la
infección, y es útil para estudios de prevalencia.
27 Torres-Velez FJ, et al. Am J Clin Pathol 2003;120:833.

Toxoplasmosis 1079
• Las sondas de ácido nucleico que usan ADN pueden identificar P. falciparum (50 parási-
tos/l de sangre) e identificar cepas farmacorresistentes.
♦ El análisis de RCP tiene una sensibilidad y especificidad 90 %; permite la confirmación
de las especies.
♦ Las pruebas rápidas de captación de antígenos por inmunocromatografía pueden detec-
tar 100 parásitos/µl (parasitemia 0,002 %) en el plazo de 20 minutos para diversos
antígenos. No están autorizadas en EE.UU.28
♦ Los métodos que actualmente no están disponibles en general son:
• Citometría de flujo para detectar hematíes infectados
• Las pruebas rápidas con tiras reactivas para varios antígenos todavía no están aproba-
das por la FDA de EE.UU. La anemia hemolítica (promedio 2,5 millones de hematíes/µl
en casos crónicos) suele ser hipocrómica; en la enfermedad crónica grave, puede ser
macrocítica. Aumento de la bilirrubina sérica indirecta y otros signos de hemólisis. El
número de reticulocitos está aumentado.
❍ La trombocitopenia y la monocitosis relativa es un patrón frecuente.
Leucocitopenia. En ocasiones, se puede observar pigmento en células mononucleares
grandes.
En la médula ósea, se observa hiperplasia eritroide, microorganismos que contienen hema-
ENF. INFECCIOSAS
tíes y pigmento en las células reticuloendoteliales. La hiperplasia medular puede no
estar presente en fase crónica.
• Agranulocitosis y púrpura tardías.
Aumento de las globulinas séricas (especialmente la fracción euglobulina); la albúmina
está disminuida.
Es frecuente la prueba biológica positiva falsa para sífilis.
La fragilidad osmótica de los hematíes es normal.
P. malariae puede causar nefritis hemorrágica aguda (albuminuria, hematuria); causa
nefropatía crónica en África occidental.
Fiebre de aguas negras (hemólisis intravascular masiva) debida a P. falciparum
• Anemia hemolítica aguda grave (1–2 millones de hematíes/µl) con aumento de bilirru-
bina, hemoglobinuria, etcétera.
• Se puede asociar a necrosis tubular aguda con ciclindros de hemoglobina, hiperazoemia,
oliguria o anuria, etcétera.
• Ausencia de parásitos en la sangre
Datos analíticos debidos a afectación de órganos
• Hígado: varía desde congestión a cambios grasos hasta hepatitis palúdica o necrosis cen-
tral; pigmento palúdico en células de Kupfer; aumento moderado de AST, ALT y FA
• Cálculos biliares pigmentados
• Paludismo cerebral
La persistencia del parásito durante años puede contaminar la sangre de los donantes.
Toxoplasmosis
Infección latente debida al protozoo intracelular Toxoplasma gondii. Frecuente en
gatos infectados al comer otros animales o carne poco cocida; ovoquistes excreta-
dos en las heces.
♦ Las pruebas serológicas son métodos diagnósticos de elección.
La presencia de anticuerpos es el método esencial para el diagnóstico, ya que 10 % de los
adultos sanos de EE.UU. tienen signos de infección antigua. Causa el 15 % de las linfa-
denopatías no explicadas. El 30–80 % de los gatos domésticos tienen signos de infección
antigua.
• La determinación de IgM e IgG mediante ELISA produce menos positivos o negativos
falsos (prueba principal actualmente en uso). Detectable en el plazo de 1–2 semanas; la
IgM perdura 3–5 meses; la IgG mantiene un nivel bajo toda la vida.
28 Marx A, et al. Meta-analysis: accuracy of rapid tests for malaria in travelers returning from endemic
areas. Ann Intern Med 2005;142:836.

• La FDA recomienda la confirmación de la prueba de IgM positiva. Puede incluir el per-

fil serológico de toxoplasma (IgG, IgM, IgA, IgE) para distinguir infección antigua y
reciente, y hace poco se ha desarrollado un EIA que muestra una gran avidez por IgG:
la avidez elevada excluye la infección durante los últimos 3–4 meses.
• La prueba de IgG (IFA, DT, HAI o FC) que muestra una duplicación del título en un
intervalo de tres semanas indica infección aguda. El máximo de IgG se produce en el
plazo de 1–2 meses, por lo que la muestra inicial se debe obtener pronto para demostrar
el aumento del título. Los títulos llegan finalmente a 1:1.000; la prueba de IgG o de tin-
ción rara vez es 1:1.000 en la toxoplasmosis aguda. Los anticuerpos IgG pueden per-
sistir a un nivel bajo durante muchos años.
• La IgM (IFA) aparece la primea semana de la infección, alcanza el máximo en el plazo de
un mes, desaparece en 3–5 meses (como muy pronto, un mes). Se produce en el 75 %
de las infecciones congénitas y en el 97 % de las infecciones agudas en adultos. Una
prueba negativa descarta infección de menos de tres semanas de duración, pero no
excluye infección más prolongada. Un título único (1:80) o un aumento secuencial del
título (4 veces) indica infección reciente, nueva o reactivada. (Título elevado 1:16,
título bajo 1:16, título negativo 1:8; los títulos varían según el laboratorio). Los anti-
cuerpos antinucleares y el FR pueden causar resultados positivos falsos de IgM por IFA.
No hay prueba de elección.
• La FC detecta la IgG después que el IFA, recupera valores normales antes, es menos sen-
sible que otras pruebas y actualmente no se usa mucho.
• La hemaglutinación indirecta (HAI) detecta anticuerpos IgG; sigue la misma evolución
que el DT (dye test) pero con unos días de retraso. Es útil para la detección selectiva y en
estudios de población, pero no para el diagnóstico de infección aguda. Es menos sensible
que el IFA o que la FC.
• La hemaglutinación directa y la aglutinación en látex no están disponibles en EE.UU.
• No se dispone comercialmente de pruebas de antígenos específicos en suero, LCR y
orina. En pacientes inmunodeprimidos, la IgM suele faltar y la IgG sólo confirma la
infección crónica.
• La prueba de Sabin-Feldman detecta ante todo anticuerpos IgG; es el método de referen-
cia para evaluar nuevas pruebas, pero se ha sustituido por otras técnicas, debido a su com-
plejidad y a la necesidad de microorganismos vivos. Esta prueba de tinción detecta anti-
cuerpos 1–2 semanas después del comienzo de la infección, y alcanza un máximo 1:1.000
a las 6–8 semanas, luego disminuye durante meses o años hasta un valor bajo (1:4–1:64)
durante toda la vida del paciente; los positivos falsos o los negativos falsos son raros.
Las pruebas serológicas no suelen ser útiles, ya que la IgM es habitualmente negativa, y la
IgG con frecuencia está moderadamente elevada y un aumento de cuatro veces es poco
frecuente. Un título
1:1.024 es muy compatible con el diagnóstico, pero no se encuen-
tra habitualmente. La actividad de la enfermedad no se relaciona con el título de anti-
cuerpos ni con los cambios del título. Sucederá en el 5–10 % de los pacientes con SIDA;
la ausencia de IgG sérica se observa en el 3 % de los pacientes con SIDA y con encefali-
tis toxoplásmica. A todos los pacientes con SIDA que presenten síntomas del SNC se les
realizará la prueba de anticuerpos de T. gondii.
♦ Determinación del estado inmunitario
La infección aguda está indicada por la seroconversión o por el aumento (4 veces)
del título, o por un título de DT o IFA 1:1.024, o un aumento de IgG en presencia
de enfermedad clínica compatible.
Los títulos planos de IgG en ausencia de IgM sugieren infección más de seis meses
antes.
La elevación conjunta de IgM y de IgG indica infección en el plazo de los tres meses
anteriores.
Un valor bajo/medio de IgM y alto de IgG puede indicar infección 3–6 meses antes.
En el trasplante de órganos, es importante el perfil serológico del paciente y del donante;
el receptor seronegativo se debe controlar para detectar toxoplasmosis diseminada si el
donante es seropositivo.
♦ La inoculación a ratón o el cultivo tisular (p. ej., de tejido, de sangre o de LCR) son los
métodos más fiables.
♦ Sólo rara vez el diagnóstico se establece por el reconocimiento de trofozoítos en el mate-
rial apropiado (LCR, ganglio linfático, músculo) con tinción de Wright o Giemsa. Con
frecuencia, se necesita la confirmación con la técnica IFA para anticuerpos. Puede bene-
ficiarse de la ayuda de la técnica de inmunoperoxidasas.
Toxoplasmosis 1081
La demostración del microorganismo en BAL o LCR con tinción de Giemsa puede ser
importante.
♦ Algunas veces, se pueden hallar quistes en la infección crónica asintomática.
♦ La amplificación por RCP de fragmentos génicos es la prueba más sensible para la detec-
ción tanto en tejido incorporado en parafina como en humor acuoso.
♦ Detección de ADN en líquido amniótico, LCR o tejido cerebral. La demostración de antí-
geno en sangre, orina o LCR es útil en pacientes inmunodeprimidos con título bajo/
ausente de anticuerpos.
Pacientes adultos
❍ La aglutinación heterófila es negativa, pero la imagen hematológica puede simular con
exactitud la mononucleosis infecciosa; eosinofilia en el 10–20 % de los pacientes.
El número de leucocitos varía desde leucocitopenia a reacción leucemoide; se pueden
detectar linfocitos atípicos.
Existe anemia.
Aumento de gammaglobulinas séricas.
Los datos analíticos se deben a afectación de diversos sistemas orgánicos:
♦ • Los ganglios linfáticos presentan hiperplasia pronunciada y característica; el micro-
ENF. INFECCIOSAS
organismo se puede identificar en cortes histológicos.
♦ • El SNC presenta cambios en el LCR (típicamente, en el frotis del sedimento se puede
identificar un ligero aumento del número de células mononucleares, glucosa normal,
aumento moderado de proteínas y microorganismos). En ocasiones, puede ser necesaria
la biopsia cerebral. La tinción con inmunoperoxidasas puede ser muy valiosa cuando el
examen histopatológico no es definitivo.
• Anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa.
• La forma diseminada (p. ej., hepatitis, miositis, meningoencefalitis) es una complicación
importante en pacientes inmunodeprimidos, pero puede no haber títulos positivos ni
cambiantes.
• Si los signos oculares constituyen la única enfermedad clínica, muchos pacientes pre-
sentan únicamente títulos muy bajos que no tienen utilidad.
♦ El título de anticuerpos puede ser más elevado en el humor acuoso de la cámara anterior
que en el suero.
Infección congénita
Infección materna en 1–5/1.000 embarazos. En EE.UU., se produce en 1:1.000 nacidos
vivos. Índice de infección del 11 % durante el primer trimestre, y del 90 % a finales
del tercer trimestre. Con la infección primaria, el riesgo varía desde el 25 %, durante
el primer trimestre, al 65 %, durante el tercer trimestre. Existe mayor probabilidad
de enfermedad grave con la infección en el primer trimestre. La mortalidad es ele-
vada; el 90 % presenta secuelas en el SNC. En las infecciones leves, el 80 % pre-
senta secuelas (p. ej., coriorretinitis, SNC).
♦ Diagnóstico mediante la demostración de IgM frente a toxoplasma en el suero fetal, aun-
que se puede encontrar en 20 % de los casos o aislando el parásito de los leucocitos
fetales, o por inoculación de sangre coagulada en ratones o cultivo tisular.
Los cambios inespecíficos son el aumento del número de leucocitos, de eosinófilos y de pla-
quetas, el aumento de la IgM sérica total, de la GGTP y de la LDH.
♦ Diagnóstico prenatal
• Cultivo tisular de vellosidades coriónicas (primer trimestre)
• Sangre del cordón, líquido amniótico a las 2–22 semanas de gestación
• RCP del líquido amniótico (sensibilidad 97 %, VPN 99 %).
Infección neonatal
♦ El microorganismo se aísla en la placenta del 95 % de madres no tratadas y en el 81 % de
las madres tratadas.
♦ La detección selectiva se ha llevado a cabo mediante la detección de anticuerpos IgM
específicos (ELISA) o de antígeno en la sangre neonatal en el mismo papel de filtro
usado para la detección de trastornos metabólicos.
♦ También se puede realizar el diagnóstico aislando T. gondii de la sangre, el LCR o el exa-
men histológico de tejido.
♦ Persistencia o aumento del título de IgG en el suero del recién nacido en comparación
con la madre; los recién nacidos no tratados producen IgG hacia los tes meses; el trata-
miento retrasa la producción hasta los 9 meses y, en ocasiones, impide la síntesis.
♦ Demostración de anticuerpos IgM o de la producción local de IgG en el LCR o en líquido
ocular (títulos en líquido orgánico/título en suero) (gammaglobulinas en suero/gam-
maglobulinas en líquido orgánico).
♦ Demostración de antígenos de toxoplasma en sangre, orina o LCR.
♦ La persistencia de IgG en el suero del lactante después de un año indica infección con-
génita.
Se detecta IgM específica en 60 % de los casos. La IgA se puede detectar con mayor fre-
cuencia.
Infección postransplante
Infección latente de órganos sólidos, especialmente miocardio (trasplante cardíaco).
♦ Diagnóstico mediante biopsia, que pone de manifiesto la presencia de taquizoítos en el
tejido.
♦ La serología puede ser útil.
Leishmaniasis
Infección endémica en zonas tropicales y subtropicales, que se transmite por la pica-
dura de la mosca de la arena.
Leishmaniasis visceral (kala-azar)

Parasitación sistémica del sistema RE por Leishmania donovani y otras especies.
♦ El diagnóstico es principalmente morfológico. El microorganismo se identifica por tin-
ción de Giemsa en frotis de aspirado o en biopsia de médula ósea (seguridad máxima;
diagnóstico en el 90 % de los casos), sangre periférica, bazo, ganglio linfático o hígado.
También se ha usado (en el NIH) la RCP de tejido o la capa leucocítica.
♦ El cultivo en los CDC (incubación a 26 °C) a partir de las mismas fuentes puede tardar
hasta cuatro semanas
♦ Las pruebas serológicas (ELISA, IFA, CIE, aglutinación directa, HAI) no distinguen la
infección reciente de la antigua. Se pueden realizar en pacientes inmunodeprimidos de
zonas endémicas con datos clínicos apropiados. Fundamentalmente, para estudios epi-
demiológicos. Las pruebas no están disponibles de forma general. Puede presentar reac-
ción cruzada con tripanosomiasis, paludismo y lepra.
❍ Aumento notable de las globulinas séricas (IgG), con disminución de la albúmina e
inversión del cociente A/G
Aumento de la VSG causado por el aumento de las globulinas séricas
Anemia, leucocitopenia y trombocitopenia, debidas a hiperesplenismo y disminución de la
producción medular
Cambios frecuentes en la orina (proteinuria, hematuria)
Datos analíticos debidos a amiloidosis en casos crónicos
Leishmaniasis mucosa
Causada por Leishmania brasiliensis y otras especies.
♦ Identificación del microorganismo, mediante examen histológico en el raspado o biopsia
de las lesiones por microscopía directa (en el 30 % de los pacientes), cultivo (con técnicas
especiales en el 50 % de los casos).
♦ Prueba de anticuerpos inmunofluorescentes positiva.
♦ Amplificación génica por RCP de ADN de Leishmania o cultivo.
Leishmaniasis cutánea anterior.
Leishmaniasis cutánea (botón de Oriente)

Causada por Leishmania tropica y otras especies.
♦ Identificación de microorganismos por microscopía directa y cultivo en muestras de ras-
pado de la lesión
Tripanosomiasis 1083
Tripanosomiasis
El agente etiológico es el protozoo flagelado Trypanosoma.
Enfermedad del sueño

Aguda de Rodesia debida al protozoo T. brucei rhodesiense; crónica de Gambia
debida a T. brucei gambiense transmitidas por la mosca tsetsé.
♦ Identificación del microorganismo en material apropiado (sangre, médula ósea, aspirado
de ganglio linfático, LCR, chancro) mediante frotis grueso o fino o concentración, pre-
paraciones húmedas, inoculación a animales; rara vez, cultivo. En la forma gambiense,
es más probable la revelación del microorganismo en el aspirado de ganglio linfático que
en la sangre.
♦ Las pruebas serológicas son útiles para establecer la sospecha de enfermedad, pero se
necesita la confirmación histológica del diagnóstico porque la presencia de tratamiento
farmacológico no es inocua. El IFA o la aglutinación en tarjeta reactiva son particular-
mente útiles para el diagnóstico precoz de infección crónica. Otros métodos (p. ej.,
ELISA, HAI, CIE) no están disponibles comercialmente.
❍ Aumento de las globulinas séricas, que produce un aumento de la VSG, formación de
agregados en «pila de monedas», etcétera.
ENF. INFECCIOSAS
La espectrometría de masas produce una «firma proteómica» con un cociente S/E 98 %.
Aumento de monocitos en sangre periférica
La trombocitopenia es habitual. CID, anemia hemolítica poco frecuente.
LCR
♦ • Los microorganismos se pueden identificar mediante examen microscópico del sedi-
mento de LCR. Si no se observan microorganismos, el aumento de leucocitos y proteí-
nas, o el aumento de IgM o la presencia de células de mórulas (Mott) es muy sugerente.
• Aumento del número de células (de tipo mononuclear): 30/µl durante el segundo mes;
más adelante, 100–400/µl.
• Aumento de las proteínas (se usa como un índice de la gravedad de la enfermedad y de
la respuesta terapéutica): 60–100 mg/dl, con aumento considerable de gammaglobuli-
nas.
• Las pruebas de aglutinación en látex o de inmunofluorescencia en LCR proporcionan los
mejores resultados.
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)

Debida a Trypanosoma brucei cruzi, causa enfermedad hasta en el 30 % de las perso-
nas infectadas. Se transmite al ser humano y a los animales por las heces de chin-
ches o por transfusiones de sangre.
♦ Identificación del microorganismo
• El diagnóstico definitivo se basa en la demostración del parásito en la sangre, el LCR o
el líquido linfático, pero es difícil de demostrar en fase latente o crónica.
• El examen de la capa leucocítica o de sangre anticoagulada para observar formas móvi-
les, o la tinción de frotis finos y gruesos con Giemsa pondrá de manifiesto habitualmente
los parásitos.
• Biopsia de ganglio linfático o hepática (formas de leishmania)
• Cultivo de extracto de sangre a 28 °C del aspirado de ganglio linfático
• Inyección intraperitoneal en ratón que se sacrifica después de 1–2 semanas
• El xenodiagnóstico (el chinche de la familia Reduviidae criado en laboratorio, alimen-
tado en el paciente, desarrolla tripanosomas en el intestino a las cuatro semanas, que se
identifican en las heces) sólo es un método útil durante la fase crónica; muy específico,
pero con una sensibilidad del 50 %
♦ Pruebas serológicas: la IgG específica aumenta poco después de la infección y habitual-
mente se mantiene aumentada durante toda la vida.
• El HAI y la aglutinación directa a títulos 1:64 tienen un buen cociente S/E. El IFA
tiene poca especificidad. Hay reacción cruzada frecuente con leishmaniasis, infección
29 Lancet 2004;363:1358.
con otros parásitos, hongos y bacterias. Por lo tanto, con frecuencia se recomienda que
la prueba en suero sea positiva en dos análisis diferentes. En EE.UU., las pruebas acep-
tadas por la FDA para experimentación clínica, pero no para la detección selectiva en
bancos de sangre son: EIA, ELISA. La FC es menos fiable.
• Las pruebas en gel (p. ej., CIE) son las más fiables, pero no se dispone de reactivos comer-
ciales.
• Se están desarrollando métodos más nuevos (p. ej., sondas de ADN), y pueden estar dis-
ponibles en los CDC o en laboratorios estatales o para investigación.
• La antigenuria se puede detectar en 85 % de los casos crónicos.
Datos analíticos debidos a afectación de órganos (p. ej., corazón, SNC, aparato digestivo,
músculo esquelético).
Infecciones por priones30

Causadas por partículas infecciosas proteináceas que no utilizan ácidos nucleicos
como medio de transmisión. Proteínas infecciosas resistentes a proteasas despro-
vistas de ácidos nucleicos que causan enfermedad mortal que no tiene tratamiento.
Es una forma adaptativamente alterada de una proteína normal de la membrana
plasmática denominada PrPc. La forma anómala (PrPsc) es muy resistente a las
proteasas y puede formar multímeros en forma de bastón, que precipitan como
amiloide. Diferentes conformaciones patógenas se asocian a distintos fenotipos de
enfermedad. Los cambios neurodegenerativos (cambios espongiformes caracterís-
ticos en la materia gris) están causados por la acumulación de la proteína priónica.
Período de incubación de meses o años [antes denominados virus lentos]. Causa
enfermedad neurodegenerativa crónica, progresiva y mortal.
Las enfermedades por priones en el ser humano incluyen el kuru, la forma iatrogénica, la
variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ), la forma esporádica (seis tipos),
el insomnio mortal (familiar y esporádico) y el síndrome de Gerstmann-Sträussler-
Scheinker (una enfermedad priónica familiar).
Las enfermedades por priones en los animales son la encefalopatía espongiforme bovina
(«enfermedad de las vacas locas»), la tembladera (ovejas), la enfermedad debilitante cró-
nica (ciervos, alces en EE.UU.), la encefalopatía espongiforme felina (gatos) y la encefa-
lopatía transmisible (visón).
Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

(vECJ, encefalopatía espongiforme transmisible)
Enfermedad mortal causada por la ingesta de carne de vaca con encefalopatía espon-
giforme bovina («enfermedad de las vacas locas»), transfusiones de sangre, injertos
de tejidos (córnea, duramadre), instrumentos neuroquirúrgicos contaminados o
como respuesta a productos biológicos (hormona del crecimiento o gonadotropina
coriónica humanas).
♦ El diagnóstico se basa en la biopsia, que pone de manifiesto cambios anatomopatológi-
cos y la presencia de priones o la mutación de un gen priónico conocido. Hay cambios
histológicos en el tejido cerebral (degeneración espongiforme vacuolar de la materia
gris, con acumulación de proteínas resistentes a proteasas y poca o ninguna acumula-
ción de amiloide). Se confirma mediante análisis inmunohistoquímico y WB, y por el
ADN extraído de diversos tejidos. También se encuentran en el apéndice, ganglios linfá-
ticos, bazo y amígdalas de pacientes con vECJ pero no en pacientes con ECJ clásica.
Para el diagnóstico premórtem, el lugar de biopsia preferido son las amígdalas.
♦ Muy compatibles con la ECJ son las siguientes características:
Las proteínas en el LCR son normales.
La presencia de la proteína 14-3-3 en el LCR, que es un marcador de algunas enferme-
dades por priones.
Cambios en la RM con señales hiperintensas en los ganglios basales.
30 De: Johnson RT, et al. Case 27-2005. N Engl J Med 2005;353:1042. Clin Lab Med 2003;23:43.
Infecciones congénitas y neonatales

Infecciones antenatales/neonatales/perinatales31
Otras infecciones importantes
• Toxoplasmosis (coriorretinitis, SNC, otras)
• Sífilis congénita
• Neisseria gonorrhoeae (p. ej., conjuntivitis, septicemia)
• Chlamydia trachomatis (p. ej., conjuntivitis, neumonía)
• Estreptococos del grupo B
• Micoplasmas (p. ej., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis [infecciones GU,
ginecológicas, otras)
• Otras (p. ej., listeriosis)
Infecciones transmitidas por garrapatas

Ixodes (garrapata de los ciervos)
ENF. INFECCIOSAS
Enfermedad de Lyme
Babesiosis
Erliquiosis granulocítica humana
Dermacentor
Tularemia
Fiebre del Colorado
Erliquiosis monocítica humana (garrapata «estrella solitaria« [Amblyomma america-
num]).
Garrapata blanda
Fiebre recidivante transmitida por garrapatas
Infecciones oportunistas
Véanse las tablas 15-24, 15-25, 15-26.
Datos analíticos debidos a enfermedades subyacentes adquiridas (p. ej., SIDA, linfoma
maligno y leucemia, diabetes mellitus, déficit de inmunoglobulinas, después de tras-
plante renal, uremia, hipoesplenismo, hipoparatiroidismo, hipofunción corticosuprarre-
nal) o heredadas (p. ej., drepanocitosis, diversas enfermedades por déficit inmunitario
primario [cap.11]).
Datos analíticos debidos a la administración de fármacos (antibióticos, corticoesteroides,
citotóxicos e inmunodepresores)
Se asocian a otros factores (p. ej., sondas intravenosas de plástico, drogadicción).
Datos analíticos debidos a microorganismos concretos (véanse las secciones correspon-
dientes)
• Cryptococcus neoformans
• Candida albicans
• Aspergillus
• Hongos Mucorales
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus albus, Bacillus subtilis, Bacillus cereus, y otros saprofitos
• Enterobacterias (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter,
Proteus)
Véase la tabla 15-27, para enfermedades infecciosas y patógenos que se han identificado en
los últimos 25 años.
Véase la tabla 15-28, para una guía de enfermedades humanas que se pueden transmitir
por animales o desde animales.
31Gilbert GL. Diagnosis, prevention and management of infectious diseases in the fetus and neonate.
En: Trent RJ (ed). Handbook of Prenatal Diagnosis. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
Tabla 15-23. Infecciones víricas congénitas
Virus Diagnóstico intrauterino Diagnóstico en el recién nacido
CMV (afectación multiorgánica) Cultivo o RCP en LA Cultivo de orina durante la

primera semana
Varicela-zoster (varicela) RCP en LA Cultivo o tinción con LA de la
lesión
Virus herpes simple (piel, — Cultivo de la lesión; cultivo de
ojo, SNC, multiorgánico) líquidos orgánicos, nasofaringe,
boca.
RCP en sangre en la infección
diseminada.
Parvovirus B19 RCP en LA RCP en suero. IgM específica
Virus de la hepatitis B NA HBsAg
Virus de la hepatitis C No existe información RCP
VIH Contraindicado RCP de ADN del VIH
Rubéola (p. ej., Cultivo o RCP en LA. IgM específica, IgG específica
SNC, congénita cardíaca, IgM específica. persistente. Cultivo de
ocular, neumonitis, etc.) líquidos orgánicos.
Enterovirus NA Cultivo de heces, NF, sangre,
orina
Virus de la coriomeningitis No existe información IgG e IgM específicas
linfocítica
LA, líquido amniótico; NF, nasofaringe; NA, no aplicable.
Patógenos habitualmente asociados en pacientes con inmunodepresión

Tabla 15-24.
(p. ej., trasplante de órganos, antineoplásicos, SIDA)
Depresión de
la respuesta Patógenos
inmunitaria Afección subyacente habitualmente asociados
Humoral Leucemia linfática Neumococos

Linfosarcoma Haemophilus influenzae
Mieloma múltiple Estreptococos
Hipogammaglobulinemias congénitas Pseudomonas aeruginosa
Síndrome nefrótico Pneumocystis carinii
Tratamiento con citotóxicos o Pneumocystis carinii
antimetabolitos
Celular Neoplasias terminales Bacilo tuberculoso
Enfermedad de Hodgkin Listeria
Sarcoidosis Candida sp.
Uremia Toxoplasma
Tratamiento con citotóxicos o Pneumocystis carinii
antimetabolitos, o con corticoesteroides
Bactericida de Leucemia mieloide Estafilococos
los leucocitos Enfermedad granulomatosa crónica Serratia
Acidosis Pseudomonas sp.
Quemaduras Candida sp.
Tratamiento con corticoesteroides Aspergillus
Granulocitopenia debida a fármacos Nocardia
Tabla 15-25. Patógenos habitualmente asociados en pacientes con neoplasias
Neoplasia Infección Patógenos habitualmente asociados
Leucemia no Septicemia sin foco Enterobacterias, Pseudomonas,

linfocítica aguda manifiesto, neumonía, estafilococos, Corynebacterium,
piel, boca, aparato GU, Candida, Aspergillus, Mucor,
hepatitis virus de la hepatitis C
Leucemia linfocítica Enfermedad diseminada, Estreptococos, Pneumocystis carinii,
aguda neumonía, faringitis, VHS, CMV, virus varicela-zoster
piel
Linfoma Enfermedad diseminada, Cryptococcus neoformans, Candida
septicemia, aparato GU, mucocutánea, VHS, virus herpes
neumonía, piel zoster, CMV, Pneumocystis carinii,
Toxoplasma gondii, micobacterias,
Nocardia, Strongyloides stercoralis,
Listeria monocytogenes, Brucella,
ENF. INFECCIOSAS
Salmonella, estafilococos,
enterobacterias, Pseudomonas
Mieloma múltiple Septicemia, neumonía, Haemophilus influenzae, Streptococcus
piel pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Pseudomonas, enterobacterias, virus
herpes zoster, Candida, Aspergillus
Tabla 15-26. Infecciones pulmonares
30 días 30–120 días 120 días
Después de trasplante de órganos (tratamiento inmunodepresor permanente)

Generalmente bacterias Microorganismos Patógenos bacterianos y víricos
gramnegativas oportunistas (p. ej., CMV, habituales
hospitalarias (p. ej., Pneumocystis carinii, P. carinii
Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, Nocardia, Cryptococcus neoformans
Klebsiella, Escherichia coli, micobacterias, VHS, virus Nocardia
Serratia) varicela-zoster) Legionella
Anaerobios CMV, VHS, P. carinii,
Los microorganismos adenovirus
oportunistas son poco
frecuentes
Después de trasplante de médula ósea (tratamiento inmunodepresor inicial)

(Neutropenia prolongada, (El retraso de la maduración del
disminución progresiva de sistema inmunitario del
inmunidad humoral y donante produce una
celular) inmunidad humoral
defectuosa. También la
enfermedad del injerto contra
el huésped y el uso de
quimioterapia)
Bacilos gramnegativos CMV, VHS, P. carinii, Bacterias encapsuladas
(P. aeruginosa, Klebsiella, adenovirus (Streptococcus pneumoniae,
E. coli, Serratia) Haemophilus influenzae,
Anaerobios Staphylococcus aureus)
Candida Virus varicela-zoster
Aspergillus
VHS
Tabla 15-27. Patógenos y enfermedades infecciosas identificadas en los últimos 25 años
VIRUS
Parvovirus B19 (crisis aplásicas en anemia hemolítica crónica)

Rotavirus (diarrea infantil)
Hepatitis C, E
Virus linfotropo T humano tipo 1 (linfoma-leucemia de linfocitos T)
Virus linfotropo T humano tipo 2 (tricoleucemia)
Virus de la inmunodeficiencia humana (síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA])
Herpesvirus 6 (roséola súbita)
Virus de las fiebres hemorrágicas
Ébola (fiebre hemorrágica de Ébola)
Hantaan (fiebre hemorrágica con síndrome renal)
Guaranito (fiebre hemorrágica venezolana)
Sabia (fiebre hemorrágica brasileña)
Virus Sin Nombre (síndrome respiratorio del adulto)
Herpesvirus humano tipo 8 (asociado al sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA)
BACTERIAS
Campylobacter jejuni (patógeno intestinal)

Cepas de Staphylococcus aureus productoras de toxinas (síndrome del shock tóxico)
Legionella pneumophila (legionelosis)
Escherichia coli O157:H7 (síndrome hemolítico-urémico; colitis hemorrágica)
Helicobacter pylori (úlcera péptica)
Ehrlichia chaffeensis (erliquiosis)
Vibrio cholerae O139 (nueva cepa; cólera epidémico)
Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato; angiomatosis bacilar)
PARÁSITOS
Cryptosporidium parvum (diarrea)

Enterocytozoon bieneusi (diarrea persistente)
Cyclospora cayatanensis (diarrea persistente)
Encephalitozoon hellum (conjuntivitis; enfermedad diseminada)
Encephalitozoon cuniculi (enfermedad diseminada)
Babesia - nueva especie (babesiosis atípica)
Enfermedades de declaración obligatoria

Enfermedades de declaración obligatoria (casos confirmados o sospechosos) a la
mayoría de departamentos de salud
Carbunco, botulismo, brucelosis, difteria, Haemophilus influenzae, hepatitis A en institu-
ciones, sarampión, enfermedad meningocócica invasiva, epidemias (brotes alimentarios,
transmisión por el agua, SARS, actos de bioterrorismo), tos ferina, peste, poliomielitis,
rabia, rubéola, viruela, tularemia, fiebres hemorrágicas víricas.
Tabla 15-28. Algunas enfermedades humanas que se pueden transmitir por animales o desde animales
Enfermedad Patógeno Artrópodo vectora Reservorio animalb
P G Pa AG A R M X H
Bacteriana
Campylobacter jejuni infections C. jejuni
Infecciones por
Salmonella Campylobacter jejuni
infections Salmonella spp. M, cucarachas
Infecciones
Bacillary por Salmonella
dysentery Shigella spp. M, cucarachas
Disentería
Yersinia bacilar
infections Y. enterocolitica
Infecciones por Yersinia
Anthrax Anthrax bacillus
Carbunco
Brucellosis Brucella spp.
Brucelosis
Tularemia Francisella tularensis G, moscas picadoras
Tularemia
Leptospirosis Leptospira spp.
Leptospirosis
Tuberculosis Mycoplasma tuberculosis
Tuberculosis
Lyme disease Borrelia burgdorferi G
Enfermedad de Lyme
Relapsing fever Borrelia hermsii, B. parkeri, G
B. turicatae, B. recurrentis P
Fiebre recidivante
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis G
Erliquiosis
Plague Yersinia pestis Pl
Peste
Viral
Rabies
Vírica Lyssavirus
Cat-scratch disease
Rabia Bartonella spp.
Enfermedad
Psittacosis por arañazo de gato Chlamydia psittaci
Lymphocytic choriomeningitis
Psitacosis
St. Louis encephalitis
Coriomeningitis linfocítica Flavivirus Mq
Western equine
Encefalitis de St.encephalitis
Louis Alfavirus Mq
Eastern equine
Encefalitis encephalitis
equina occidental Alfavirus Mq
Encefalitis
Venezuelanequina encephalitis
equineoriental Alfavirus Mq
La Crosse encephalitis
Encefalitis equina venezolana Bunyavirus Mq 3
Dengue
Encefalitis de La Crosse Flavivirus Mq
Yellow fever
Dengue Flavivirus Mq
Colorado
Fiebre tick fever
amarilla Orbivirus G
Hemorrhagic
Fiebre fever with renal
del Colorado Hantavirus
and pulmonary
Fiebre hemorrágica syndrome
con síndrome
California encephalitis
renal y pulmonar Arbovirus Mq
Encefalitis de California
(Continúa)
ENF. INFECCIOSAS
Enfermedad Patógeno Artrópodo vectora Reservorio animalb
P G Pa Ag A R M X H
Por rickettsias
Fiebre Q Coxiella burnetii G 1
Rocky Mountain
Fiebre spotted
exantemática fever
de las Rickettsia rickettsii G 2
Montañas Rocosas
Rickettsiosis
Rickettsialpoxpor Rickettsia akari R. akari G
Murine
Tifus typhus
murino R. typhi Pl
Epidemic
Tifus typhus
epidémico R. prowazekii P 4
Fungal
Micótica
Ringworm
Tiña Microsporum, Tricophyton,
Epidermophyton spp.
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum
Parasitaria
Parasitic
Leishmaniasis Leishmania mexicana P 6

Infestación
Roundwormpor nematodos
infestation Toxocara sp.
Infestación por tenias
Tapeworm infestation Taenia spp.
Echinococcus
Larva migratoria
Visceral visceral
larva migrans Toxocara canis, T. cati
Larva migratoria
Cutaneous cutánea
larva migrans Ancylostoma caninum,
A. braziliense
Dirofilariasis Dirofilaria immitis Mq
Sarna
Scabies Sarcoptes scabiei
Enfermedad de Chagas
Chagas’ disease Trypanosoma cruzi O, «chinches 5
besucones»
(familia
Reduviidae)
Toxoplasmosis Toxoplasmosis gondii
Malaria
Paludismo Plasmodium spp. Mq
Babesiosis Babesia microti G
Anisaquiasis (nematodo) por ingesta de pescado crudo (p. ej., sashimi).

Triquinosis por ingesta de carne de cerdo o carnes exóticas poco cocinadas (p. ej., oso, morsa, jabalí).
Capnocytophaga canimorsus (bacteria gramnegativa) que se transmite por la mordedura o la saliva de perros, y causa celulitis aguda devastadora, septicemia, meningitis, endocarditis;
diagnóstico mediante cultivo de sangre, LCR o tejido.
a Artrópodo vector: M
mosca; Pl
pulga; P
piojo; Mq
mosquito; O
otro; G
garrapata.
b Reservorio animal: P
pájaros; G
gato; P
perro; AG
animales de granja; H
humano; A
aves; M
monos; R
roedores; X
otro; 1
garrapatas del ganado doméstico;
2
Dermacentor sp.; 3
Mosquito Aedes triseriatus; 4
ardilla voladora; 5
zarigüeya, mapache, armadillo; 6
zarigüeya, rata del algodón, armadillo.
Tabla 15-29. Armas terroristas biológicas y químicas*
Categoría A Categoría B Categoría C
Máxima prioridad Segunda máxima prioridad Tercera máxima

Fácil transmisión o Facilidad moderada de prioridad
diseminación. diseminación. Morbilidad Patógenos emergentes. Se
Mortalidad elevada. moderada; mortalidad baja. podrían fabricar por
ingeniería genética para
diseminación masiva.
Viruela Fiebre Q (Coxiella burnetti) Hantavirus
Carbunco Brucelosis (Brucella sp.) Virus Nipah
Peste (Yersinia pestis) Muermo (Burkholderia mallei) Fiebre amarilla
Toxina de Clostridium Alfavirus Tuberculosis polirresistente
botulinum
Tularemia (Francisella Encefalomielitis venezolana Virus de la encefalitis
tularensis) transmitidos por
ENF. INFECCIOSAS
garrapatas
Filovirus (p. ej., Ébola y Encefalomielitis equina oriental Virus de la fiebre
fiebre hemorrágicas de y occidental hemorrágica transmitidos
Marburg) por garrapatas
Arenavirus (p. ej., fiebre de Ricina, toxina de las semillas de
Lassa) ricino (Ricinus communis)†
Toxina épsilon de Clostridium
perfringens
Enterotoxina estafilocócica
Agentes transmitidos por
los alimentos o el agua
Salmonella sp.
Shigella dysenteriae
E. coli O157:H7
Vibrio cholerae
Cryptosporidium parvum
*Adaptado de: Biological and chemical terrorism: strategic plan for preparedness and response. MMWR.
April 21,2000[RR4]:1-14.
†www.bt.cdc.gov/agent/ricin/index.asp
Lucha biológica y armas terroristas

Armas químicas32
Agentes nerviosos (p. ej., sarín, somán, tabún, VX); la exposición aguda disminuye la acti-
vidad colinesterasa en suero, y la exposición crónica disminuye el número de hematíes.
También por cromatografía de gases-espectrometría de masas.
Los vesicantes (agentes que producen ampollas) (p. ej., lewisita, mostaza nitrogenada,
mostaza de azufre) se pueden medir por cromatografía de gases.
Los agentes pulmonares (p. ej., cloro, fosgeno) se pueden medir mediante sensores portá-
tiles automáticos. También ácido clorhídrico, óxidos de nitrógeno.
Los cianuros (p. ej., arsina, ácido cianhídrico) se pueden medir por cromatografía de gases
y otras técnicas. La concentración habitual en plasma y en sangre total en personas no
fumadoras es de 0,004 mg/l y de 0,016 mg/l, respectivamente; en personas fumadoras, la
concentración habitual en plasma y en sangre total es de 0,006 mg/l y 0,041 mg/l, res-
pectivamente.
32 Jortani SA, et al. The role of the clinical laboratory in managing chemical or biological terrorism.
Clin Chem 2000;46:1883–1893.

Tabla 15-30. Algunas armas del terrorismo biológico*
Fuente de muestra
Agente habitual Tinciones Cultivo ELISA RCP Otros
Bacterias
Bacteria
Bacillus anthracis1 Sangre, lesiones cutáneas,
X X X X
(carbunco: cutáneo; por líquido pleural
inhalación; GI)
Brucella sp.2 (brucelosis) Sangre, médula ósea, hígado, X X X IFA
bazo
E. coli O157:H72 Heces X X X X

Yersinia pestis1 (peste: Sangre, BAL, esputo, X X X X X IFA
neumónica; septicémica; aspirado de ganglio
bubónica) linfático
Coxiella burnetti2 Sangre X X X IFA
(fiebre Q)
Salmonella sp.2 Heces X X X
(salmonelosis)
Shigella sp.2 Heces X X X
Vibrio cholerae (cólera) Heces X X X
Francisella tularensis1 Sangre, tejido X X X
(tularemia: septicémica;
linfocutánea)
Burkholderia sp.2 Sangre, orina, esputo, piel, X X X
(muermo; tejido según la
melioidosis) presentación clínica
Parásitos
Plasmodium sp. Sangre X X X X Microscopía
Cryptosporidium parvum2 Heces X X X X Microscopía
Toxinas
C. botulinum1 (botulinismo). Escobillado nasal, inducción X X Bioanálisis
Clínico, epidemiógico de secreciones
respiratorias durante los 3
primeros días, suero,
heces, alimento. Hígado,
bazo posmórteml.
Enterotoxinas Heces (primeras 24 horas), X X Suero contrastado de
estafilocócicas2 escobillado nasal. fase aguda y de fase de
Clínica (intoxicación convalecencia. RCP
alimentaria o síndrome para genes de toxinas
respiratorio), en secreciones
epidemiológica respiratorias. ELISA
para captación de
antígenos en pulmón
y riñón en necropsia.
Shigatoxina2 Heces X Bioanálisis
Aflatoxinas X HPLC. Espectrometría
de masas.
(Continúa)
ENF. INFECCIOSAS
Fuente de muestra
Agente habitual Tinciones Cultivo ELISA RCP Otros
Micotoxinas de Tejidos de HPLC.

hongos filamentosos necropsia Espectrometría
(p. ej., géneros Fusarium, de masas.
Myrotecium,
Trichoderma,,
Stachybotrys)
Ricina2 (toxina X Frotis, suero
de las semillas de ricino). para captación
Clínica, epidemiológica. de antígenos

mediante
ELISA, IgG,
RCP. 6 días,
orina para
metabolitos
tóxicos.
Biorreguladores Varios Varios
(p. ej., citocinas,
hormonas,
neurotransmisores)
1Máxima prioridad. Fácil transmisión o diseminación. Mortalidad elevada.
2Segunda máxima prioridad. Moderada facilidad de diseminación. Morbilidad moderada; mortalidad baja.
3Tercera máxima prioridad. Patógenos emergentes. Se podría crear por ingeniería genética para diseminación masiva.
*De: DR Franz, et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997;278:399. Marty AM. Laboratory aspects of
biowarfare. Clin Lab Med 2001. Peruski LF, Peruski AH. Rapid diagnostic assays in the genomic biology era; detection and identification of infectious disease and
biological weapon agents. Bio Tech 2003;35:840. Biological and chemical terrorism: strategic plan for preparedness and response. MMWR 2000(RR4):1–14.
16 y otras afecciones
Pruebas analíticas para las enfermedades autoinmunitarias 1097

Anticuerpos antinucleares (ANA) 1097
El patrón de inmunofluorescencia de los ANA 1097
Enfermedades autoinmunitarias 1099
Lupus eritematoso sistémico (LES) 1099
Criterios de clasificación del LES 1099
Cuerpos de hematoxilina 1102
Prueba de la banda para lupus (LBT) 1102
Lupus discoide 1103
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) 1103
Polimiositis/Dermatomiositis 1103
AUTOINMUN.
Artritis reumatoide (AR) 1103
Síndrome de Sjögren (SS) 1103
Criterios para el diagnóstico 1103
Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) 1104
Vitíligo 1105
Otros trastornos autoinmunitarios 1105
Enfermedades alérgicas 1105
Amiloidosis 1106
Amiloidosis sistémica reactiva (AA, secundaria, proteína amiloide A) 1106
Amilodosis de cadena ligera (AL) (primaria) o de cadena pesada (AH) 1108
Transtiretina familiar asociada (ATTR) 1109
Tipos de amiloidosis local 1109
Angioedema hereditario 1109
Alteraciones facticias 1110
Gastrointestinales 1110
Hematológicas 1111
Endocrinas 1111
Genitourinarias 1111
Infecciones 1111
Fascitis difusa eosinófila 1112
1095
1096 Capítulo 16. Enfermedades autoinmunitarias y otras afecciones
Síndrome de insuficiencia multiorgánica 1112

Trasplante de órganos 1112
Evaluación preoperatoria (receptor y donante) 1112
Paneles de función orgánica 1113
Control postoperatorio del receptor 1113
Sarcoidosis 1113
Enzima conversora de la angiotensina (ECA) sérica 1114
Escleredema 1115
Paniculitis no supurativa (fiebre nodular recidivante; enfermedad
de Weber Christian) 1115
Cambios bioquímicos en el cáncer 1115
Alfafetoproteína (AFP) sérica 1118
CA 15-3 1120
CA-199 sérico 1120
CA 27-29 sérico 1120
CA-125 sérico 1121
Antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico 1121
β-hCG) sérica
Gonadotropina coriónica humana (β 1122
Detección de micrometástasis 1123
Enolasa específica neuronal (NSE) sérica 1123
Antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida prostática (FAP)
séricos 1124
Antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC) sérico 1124
Prueba de quimiosensibilidad tumoral 1124
Enfermedades neoplásicas 1125
Sensibilidad diagnóstica de los antígenos en el cáncer 1125
Cáncer de mama 1125
Análisis de receptores de esteroides 1125
Oncogén HER-2/neu 1126
La aploidía del ADN 1126
Mastocitosis 1127
Síndrome de lisis tumoral aguda 1127
Enfermedad de von Hippel-Lindau 1128
Anticuerpos antinucleares 1097
Pruebas analíticas para las enfermedades

autoinmunitarias
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Uso
Principalmente, para descartar el lupus eritematoso sistémico (tablas 16-1 y 16-2)
Interpretación
Los ANA constituyen la prueba analítica más sensible para detectar el LES (detecta hasta
el 95 % de los casos); su especificidad es, al menos, de un 50 % en las enfermedades reu-
máticas en general. Pueden aparecer en personas sanas, ancianos, en pacientes con
otras enfermedades reumáticas, mononucleosis infecciosa, infecciones crónicas no iden-
tificadas, a causa del uso de ciertos fármacos (p. ej., hidralazina, isoniazida, clorproma-
zina) o en familiares de pacientes con LES. Una prueba de ANA negativa en pacientes
con enfermedades sistémicas activas se considera una gran evidencia (aunque no abso-
luta) de que no presentan LES; una prueba de ANA positiva sin otras manifestaciones
de la enfermedad no permite el diagnóstico. Generalmente, un título elevado de anti-
cuerpos se asocia al LES; con frecuencia, un título ⬍1:160 tiene poco significado clínico,
y puede que no esté asociado a los síntomas del paciente. Los ANA pueden volverse
negativos durante la fase de remisión. Los títulos de anticuerpos se relacionan poco con
la remisión y la recidiva; en general, no son útiles para el seguimiento de la evolución
de la enfermedad ni de la respuesta al tratamiento. Un título de anticuerpos ⬍1:40 se
considera negativo, un título de 1:40 a 1:80 se considera ligeramente positivo y un título
1:160 se considera positivo. Tan sólo en un 5 % de los enfermos con LES, los ANA son
negativos de forma persistente, lo que se debe al déficit congénito de un componente ini-
cial del complemento (generalmente, C4 ó C2); detectado por la ausencia total del com-
plemento hemolítico (CH50). Estos pacientes tienden a presentar afecciones cutáneas
importantes, y una escasa incidencia de enfermedades renales graves y del sistema ner-
AUTOINMUN.
vioso central.
El patrón de inmunofluorescencia de los ANA (IFA) tiene un valor limitado para
diferenciar el LES de otras enfermedades del colágeno vascular, pero pueden sugerir
pruebas posteriores:
• El patrón homogéneo (ya sea difuso o sólido) se asocia a anticuerpos antihistona del
ADN (desoxirribonucleoproteína); un título elevado de anticuerpos suele asociarse al
LES, más que a otras enfermedades, y se relaciona con la actividad del LES; también se
encuentra en el LES inducido por fármacos y en muchas enfermedades del tejido con-
juntivo.
• El patrón periférico se asocia a anticuerpos anti-dsDNA y es el más específico del LES.
• El patrón moteado detecta muchos antígenos (p. ej., ENA [antígenos nucleares extraí-
bles], Sm [Smith], nRNP [ribonucleoproteína nuclear], SS-A, SS-B); cuando se detecta
un patrón moteado, hay que solicitar los anticuerpos contra estos antígenos.
• El patrón nucleolar se asocia a anticuerpos frente a RNP; característicos de la esclero-
dermia; rara vez se encuentra en otros trastornos inmunitarios.
Los anticuerpos contra el antígeno nuclear extraíble (ENA) (por enzimoinmunoanálisis o
difusión en gel) sólo detectan dos ENA: de ribonucleoproteína (RNP) y Sm.
• Los anticuerpos frente a RNP se encuentran en un 25–30 % de los casos de LES, en un
10 % en la AR (artritis reumatoide), en un 22 % en la esclerodermia y en un 100 % de los
pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
• Los anticuerpos anti Sm (patrón moteado de IFA) se detectan en el 25 al 30 % de los
pacientes con LES, y es la prueba más específica para el diagnóstico de esta afección; se
observan casi exclusivamente en el LES. Los niveles séricos permanecen bastante cons-
tantes y no están relacionados con la actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos contra el ADN nativo o bicatenario (dsDNA) se detectan en un 40 a un
80 % de los pacientes con LES, y rara vez en otras enfermedades. La elevada especifici-
dad es casi la misma que la de los anticuerpos anti-Sm (patrón periférico o nodular
mediante IFA). La ausencia de anti-dsDNA durante el curso clínico se asocia a un mejor
pronóstico, y la enfermedad clínica grave se asocia, generalmente, a un título elevado
inicial de anticuerpos, que disminuye con la mejoría clínica; sin embargo, pueden encon-
trarse durante períodos prolongados sin actividad clínica. Los títulos elevados de anti-
Tabla 16-1. Perfiles de los anticuerpos antinucleares*
LES inducido Síndrome Síndrome

ANA LES por fármacos EMTC Esclerodermia CREST Sjögren DM-PM AR
ANA global ⬎95 ⬎95 ⬎95 70–90 70–90 75–90 40–60 R

ADN nativo 60 R R R R R R 40
Histonas 30 ⬎95 R R R R R 20
Sm 30 R R R R R R R
RNP nuclear 40–50 R ⬎95 15 10 R 15 10
Scl-70 R R R 30–70 R R R R
SS-A (Ro) 40–60 R R R R ⱕ90 10 R
SS-B (La) 15 R R R R ⱕ60 R R
Centrómero R R R 30 70–85 R R R
Nucleolar 25 R R 40–70 R R R R
PM-Scl (PM-1) y Jo-1 R R R ⬃20 R R 10–50 R
ADN, ácido desoxirribonucleico; CREST, calcinosis, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia; DM-PM, dermatomiositis y polimiositis;
EMTC, enfermedad mixta del tejido conjuntivo; LES, lupus eritematoso sistémico; PM-Scl, polimiositis-esclerodermia; R, raro; RNP, ribonucleoproteína; Scl, esclerodermia;
Sm, Smith; SS, síndrome de Sjögren.
*Frecuencia registrada de ANA en diferentes enfermedades, en forma de porcentaje. La negrita indica relación significativa.
De: Tan EM, Robinson CA, Nakamura RM. ANAs in systemic rheumatic disease: diagnostic significance. Postgrad Med 1985;78:141.
Lupus eritematoso sistémico 1099
Tabla 16-2. Comparación del lupus idiopático e inducido por fármacos
LES idiopático Lupus inducido por fármacos
Afectación renal, SNC Común Raro

Patrón ANA Periférico Homogéneo
Inmunocomplejos Presentes Raros
Nivel bajo del complemento 50–70 % 5%
Anticuerpos antihistona ⱕ70 % de los pacientes ⬎95 % de los pacientes; si son
negativos, es improbable el lupus
inducido por fármacos
Otros anticuerpos (p. ej., Frecuentemente presentes Habitualmente ausentes
anti–dsDNA y anti–Sm)
dsDNA = ácido desoxirrribonucleico bicatenario.

Los ANA inducidos por fármacos dependen de las histonas, pero en el LES idiopático esta dependencia
se encuentra solamente en el 30 % de los pacientes, y los ANA dependientes de las histonas nunca son los
únicos ANA.
cuerpos son característicos del LES, y son raros en otras patologías; en otras enfermeda-
des reumáticas se detectan títulos bajos (p. ej., entre 1:10 y 1:20).
Los anticuerpos contra el ADN monocatenario (ssDNA) se detectan en todas las demás
enfermedades reumáticas y en muchas afecciones inflamatorias crónicas; no son especí-
ficos del LES, pero su presencia en la mayoría de los pacientes con esta afección hace que
se consideren un indicador sensible.
AUTOINMUN.
Lupus eritematoso sistémico (LES)1
Enfermedad autoinmunitaria multisistémica con un amplio espectro de autoanticuer-
pos policlonales (un promedio de tres o más).
Criterios de clasificación del LES2

♦ La presencia de cuatro o más criterios al mismo tiempo o en momentos diferentes per-
mite el diagnóstico del LES y excluye otros trastornos.
(%) (%)
Erupción malar 57 96
Lupus discoide 18 99
Úlceras bucales/nasofaríngeas 27 96
Fotosensibilidad 43 96
Artritis, no erosiva, con dos o más 86 37
articulaciones periféricas afectadas
Proteinuria (⬎0,5 g/día o cualitativa 3⫹) 51 94
o cilindros celulares
Convulsiones o psicosis 20 98
que no se deben a otras causas
Pleuritis o pericarditis 56 86
Citopenia (cualquiera de estas 4) 59 89
Anemia hemolítica autoinmunitaria 15
Neutropenia (⬍4.000/mm3 en dos o más ocasiones)
Linfopenia (⬍1.500/mm3 en dos o más ocasiones)
1 Wallace DJ, Hahn BH (eds). Dubois’ Lupus Erythematosus, 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2002.

2 Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification
of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.

Trombocitopenia (⬎100,000/mm3 sin fármacos

causantes)
Hallazgos inmunológicos (cualquiera de estos 4) 85 93
1. Anticuerpos anti-dsDNA
2. Anticuerpos anti-Sm
3. Resultado positivo de las pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos basados en:
(a) Anticuerpos anticardiolipina IgM o IgG séricos
anormales
(b) Anticoagulante lúpico
(c) Prueba serológica positiva falsa para sífilis de ⱖ6 meses
de duración, confirmada por FTA-ABS o TPI
4. Nivel de ANA anormal en ausencia de fármacos
causantes conocidos 99 49
Total ⫽ 96 96
Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.
♦ Perfil de los ANA en el LES
• Los ANA constituyen la prueba analítica más sensible para detectar el LES (95 % de los
casos), y es la mejor prueba para descartarlo.
La mayoría de pacientes con esta enfermedad presentará múltiples anticuerpos (3 ó
más), lo que es característico del LES. El lupus inducido por fármacos y otras enfer-
medades del tejido conjuntivo suelen presentar menos ANA. La combinación de
ANA positivos, anticuerpos dsADN positivos e hipocomplementemia tiene una espe-
cificidad diagnóstica de, prácticamente, el 100 %. Una prueba negativa de ANA por
IFA permite descartar el LES en el 99 % de los casos. Se produce un resultado posi-
tivo de ANA entre un 20 y un 40 % de las personas sanas.
• Un título elevado de anti-dsADN es un dato característico del LES; se observa en un 50
a un 60 % de los pacientes; puede encontrarse en la hepatitis crónica activa. Hay que
desconfiar si el título es bajo. No se han encontrado en el lupus inducido por fármacos.
Indica el grado de la nefritis lúpica. Se pueden utilizar para predecir o controlar los bro-
tes de la enfermedad. Menos del 50 % de los pacientes de LES mostrará resultados nega-
tivos; un 58 % tendrá anticuerpos anti-Ro/SS-A
• Un título elevado de anticuerpos anti-Sm es muy específico del LES, pero carece de sen-
sibilidad. (Se encuentra en un 30 % de los pacientes; en el 50–60 % por ELISA). Prácti-
camente ausentes en personas sanas. Pueden encontrarse sin que existan anti-dsDNA.
Los niveles en sangre se mantienen constantes. No se relacionan con la actividad de la
enfermedad.
• Los ssDNA son poco específicos, se relacionan poco con la actividad de la enfermedad.
• DNP (desoxirribonucleoproteína) en 70 % de los pacientes
• Antihistonas en 60 % de los pacientes
• SS-A en un 25 % de los pacientes
• SS-B en un 15 % de los pacientes
• RNP en 34 % de los pacientes, generalmente asociado a anti-Sm.
Secuencia de pruebas recomendadas: buscar LES con ANA; si es posible, continuar con
anti-dsDNA y confirmar con anti-Sm.
♦ Indicadores actuales de la actividad de la enfermedad
• Ninguna prueba predice cuándo se agravará la enfermedad; la más útil es la de los anti-
cuerpos anti-dsDNA y el complemento sérico.
• En un 70 % de los pacientes con enfermedad activa, disminuyen los componentes inicia-
les del complemento (C3, C4; C4 es más sensible) y el complemento hemolítico total; no
es específico para el diagnóstico, pero es de gran ayuda para tratar pacientes con riesgo
de afectación renal o del SNC; C3, C4, ó ambos, pueden ser útiles para el seguimiento de
la respuesta al tratamiento. El complemento hemolítico total debe formar parte de la
evaluación inicial de los pacientes con LES.
♦ Es raro detectar una reducción de C3, C4 sin la presencia de enfermedades por inmuno-
complejos; por lo tanto, su disminución apoya firmemente el diagnóstico de LES en
pacientes con una anamnesis y una exploración física sugestivas. Los productos de acti-
vación del complemento (p. ej., C3a, C4a, C3d, C4d) pueden ser superiores a C3 y C4.
Lupus eritematoso sistémico 1101
• Títulos crecientes de anti-DNA; probablemente, el seguimiento seriado no tiene valor.

• Presencia de inmunocomplejos circulantes.
• La presencia de crioglobulinas (cap. 11) se relaciona con la actividad de la enfermedad.
• Valores elevados de anti-dsDNA y valores bajos del complemento sérico predicen la
nefritis lúpica.
• Análisis de FR monoclonal.
• Unión del C1q.
• No se recomienda un análisis de células Raji como indicador de actividad de la enferme-
dad en el LES.
• Los parámetros tradicionales de la actividad de la enfermedad (Hb, fórmula leucocitaria,
VSG, proteína C reactiva, análisis de orina, creatinina sérica) no distinguen la actividad
del LES de una infección superpuesta o de la toxicidad por fármacos, y pueden no ser lo
suficientemente sensibles para detectar un empeoramiento precoz.
Estos indicadores no predicen qué manifestaciones tienen mayor probabilidad de activarse
ni el intervalo de tiempo (pueden ser semanas o meses), y en algunos pacientes con estas
alteraciones analíticas, la enfermedad nunca se manifiesta activa. La relación más
sólida es con la nefritis activa, pero estas pruebas pueden ser normales entre el 10 y el
25 % de los casos, y nunca deben sustituirse por una biopsia renal.
El LES puede presentarse como púrpura trombocitopénica «idiopática», pero en 10 % de
los pacientes aparece trombocitopenia grave.
Con frecuencia, la anemia es del tipo de las enfermedades crónicas, o puede deberse a un
déficit de hierro causado por hemorragia. Aparece anemia hemolítica autoinmunitaria
en un 15 % de los pacientes, y se relaciona con la actividad de la enfermedad.
La VSG y la proteína C reactiva pueden estar aumentadas.
Con frecuencia, existen proteínas séricas anormales.
• La prueba biológica positiva falsa (BPF) para la sífilis es muy habitual; aparece en 20 %
de los pacientes. Puede ser la primera manifestación de LES, y puede preceder a otras
características en unos meses; un 7 % de los pacientes asintomáticos con BPF para la sífi-
AUTOINMUN.
lis acabó presentando LES.
♦ Gammapatía policlonal. La gammaglobulina sérica está aumentada enel 50 % de los
pacientes; un crecimiento continuado puede indicar un mal pronóstico. La α2-globulina
aumenta; la albúmina disminuye. Las inmunoglobulinas pueden aumentar.
Puede ser útil la biopsia cutánea, muscular, renal y de un ganglio linfático.
Hay datos analíticos que reflejan la afectación de órganos específicos
• Renal: pueden aparecer cambios serológicos meses antes de que los riñones se vean afec-
tados; los hallazgos en la orina son los indicios más importantes para modificar el trata-
miento. Los hallazgos urinarios pueden indicar nefritis aguda, síndrome nefrótico, insu-
ficiencia renal crónica, pielonefritis secundaria. El sedimento es el mismo que en la
glomerulonefritis activa crónica. Un valor 3,5 g/24 h indica lesión renal progresiva
grave; niveles crecientes indican lesión renal progresiva. Generalmente, los pacientes
con hiperazoemia e intensa proteinuria fallecen en 1 a 3 años. Un título elevado de anti-
cuerpos frente al ADN nativo asociado a la disminución del complemento sérico indica
nefritis lúpica. Normalmente, la actividad de la enfermedad desaparece cuando hay
insuficiencia renal. La reaparición en el aloinjerto es rara. No está indicada la biopsia
renal sin proteinuria significativa ni alteraciones en el sedimento urinario. Los niveles
del complemento son especialmente bajos cuando hay afectación renal (cap. 14)
• SNC: manifestaciones debidas a cambios vasculares que causan oclusión, uremia, dese-
quilibrio electrolítico, coagulopatía, hipertensión, anticuerpos antineuronales, infección.
(Hay que descartar TB y criptococosis como complicaciones.) Hallazgos de meningitis
aséptica en el LCR (en un 50 % de estos pacientes, se encuentran proteínas aumentadas y
pleocitosis).
• Cardiovascular: endocarditis bacteriana y no bacteriana; mayor prevalencia de arterio-
esclerosis coronaria y lesiones valvulares.
• Pueden aparecer signos pulmonares (enfermedad aguda o crónica). Los derrames pleu-
rales son de tipo exudado.
• Las articulaciones se ven afectadas en un 90 % de los pacientes.
• Los anticuerpos anti-Ro/SS-A durante el embarazo indican riesgo de síndrome de lupus
neonatal. Los recién nacidos de madres con LES pueden presentar lupus discoide, alte-
raciones hematológicas o serológicas debidas al paso transplacentario de anticuerpos
Ro. Más adelante, pueden sufrir bloqueo cardíaco completo.
• En la enfermedad crónica, las manifestaciones inflamatorias se vuelven menos frecuen-

tes, mientras que los casos de trombosis lo son más.
Datos analíticos que reflejan enfermedades causadas por anticuerpos
• Tiroiditis de Hashimoto
• Miastenia grave
• Trombocitopenia autoinmunitaria hasta en el 25 % de los pacientes con LES
• Anticoagulante lúpico circulante; síndrome de anticuerpos antifosfolípido en un 50 % de
los pacientes (cap. 11)
• Varias infecciones oportunistas bacterianas y víricas (p. ej., herpes zoster) causadas por
inmunodeficiencia (tanto por LES como por el tratamiento).
• Osteonecrosis
• Neoplasias: aumento del riesgo de sufrir linfoma y sarcomas de tejidos blandos.
Debe descartarse el LES en pacientes asintomáticos (especialmente, en mujeres en edad
fértil) con VDRL positivo falso, varias afecciones inexplicadas (p. ej., trombocitopenia,
leucocitopenia, proteinuria o sedimento urinario anormal, prueba de Coombs positiva,
TTPa prolongado).
Síndromes de lupus debidos a la administración prolongada de fármacos. Algunos fárma-
cos pueden inducir los ANA en ausencia de síntomas. Estos ANA dependen de las his-
tonas, pero en el LES idiopático, esta dependencia sólo se observa en un 30 % de los
pacientes, y los anticuerpos dependientes de las histonas no son los únicos ANA.
• Riesgo elevado
Procainamida (el 15–100 % presenta ANA durante el primer año, y el 5–30 % presenta
LES; no induce anticuerpos anti-dsDNA)
Hidralazina (el 24–50 % presenta ANA, y el 8–13 % presenta LES)
• Riesgo bajo (p. ej., etosuximida, hidantoína, isoniazida, litio, quinidina, tiouracilo)
• Posible (rara) asociación (p. ej., D-penicilamina, clorpromazina, reserpina)
• Asociación poco probable (p. ej., alopurinol, sales de oro, griseofulvina, metisergida,
anticonceptivos orales, penicilina, estreptomicina, sulfamidas, tetraciclina)
♦ Los anticuerpos antihistonas se encuentran en más del 95 % de los casos de lupus indu-
cido por fármacos; si son negativos, el lupus inducido por fármacos es poco probable.
Otros anticuerpos que aparecen normalmente en el LES (p. ej., anti-dsDNA y anti-Sm)
suelen faltar.
• Generalmente, está elevado el título de ANA y no hay anticuerpos anti dsDNA.
• Las manifestaciones renales o del SNC son bastante poco frecuentes.
Las pruebas de células LE han sido reemplazadas por las pruebas de ANA. Se pueden
encontrar en frotis del líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, pericárdico, del
derrame pericárdico y del líquido de las ampollas.
Cuerpos de hematoxilina
Material extracelular circular homogéneo.
Pueden encontrarse en el LES, la AR, el mieloma múltiple y la cirrosis. En el LES, pueden
encontrarse sin células LE en la misma muestra.
Prueba de la banda para lupus (LBT)

Inmunofluorescencia directa para detectar IgG en la biopsia cutánea.
Uso
En pacientes sin suficientes manifestaciones clínicas de LES (p. ej., únicamente clínica
renal o del SNC).
En pacientes cuyos síntomas y otras pruebas analíticas muestran una remisión debido al
tratamiento con esteroides.
En la diferenciación del LES inicial y la AR.
Interpretación
Es positiva hasta en el 80 % de los pacientes con LES con enfermedad multisistémica
Síndrome de Sjögren 1103
activa (especialmente renal); y en un 40 % con enfermedad inactiva; en el lupus discoide,

solamente se encuentra en las lesiones cutáneas.
La especificidad para el LES aumenta con el número de inmunoglobulinas y de compo-
nentes del complemento encontrados.
Puede ser positiva en la dermatomiositis, en la enfermedad del colágeno vascular indife-
renciada y en otras enfermedades no reumáticas, pero en estos casos, sólo se encuentra
una inmunoglobulina.
Lupus discoide
Alrededor del 10 % de los pacientes presenta LES.
Los ANA y otras pruebas analíticas son negativas.
♦ La biopsia característica de las lesiones cutáneas en los casos clásicos muestra depósitos
de complemento y de inmunoglobulinas.
La prueba de la banda para lupus en tejido fresco es positivo.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC)

Combina las manifestaciones clínicas de la AR, la polimiositis, el LES y, especial-
mente, la esclerodermia; un 10 % de los pacientes con LES cumple los criterios de
EMTC.
♦ Perfil de ANA: es característico de la EMTC un título elevado de anti-RNP en 95 % de los
pacientes, sin anti-Sm y otros anticuerpos.
ANA positivos con patrón moteado.
Polimiositis/dermatomiositis
El síndrome puede incluir fibrosis pulmonar, síndrome de Raynaud, y piel seca y agrie-
AUTOINMUN.
tada en las manos («manos de mecánico»). Generalmente, asociado a neoplasias.
♦ Perfil de ANA: Anti-Jo-1 (PM-1; anticuerpo contra histidil-tARN sintetasa) en el 50 %
de los pacientes con polimiositis y en el 10 % de los pacientes con dermatomitosis; sóli-
damente asociado a la enfermedad pulmonar intersticial. Rara vez es detectado en otras
patologías.
❍ Aumento de la CK y la aldolasa séricas.
♦ Hallazgos anormales en la biopsia muscular.
Artritis reumatoide (AR)

♦ Perfil de ANA: se encuentra antígeno nuclear de la AR en el 85 al 95 % de los pacientes.
♦ Un 80 % de los pacientes presentan FR. Con frecuencia, se encuentra en el síndrome de
Sjögren; es menos común en otras enfermedades del tejido conjuntivo; en ocasiones, se
encuentra en infecciones crónicas (p. ej., EBS, gammapatías).
Los ANA faltan; puede haber un título bajo de anti-ADN nativo.
En un 20 % de los pacientes, se encuentran histonas.
Síndrome de Sjögren (SS)

Enfermedad autoinmunitaria sistémica crónica primaria, asociada a una disminución
de la secreción de las glándulas salivales y lagrimales, o puede ser secundaria a AR,
LES, esclerodermia o vasculitis en la mitad o dos tercios de los pacientes. El 90 %
de los pacientes son mujeres.
♦ Criterios para el diagnóstico

A. SS Primario
1. Síntomas y signos objetivos de sequedad ocular y
2. Síntomas y signos objetivos de sequedad bucal incluida una biopsia de la glán-
dula salival menor y
3. Datos analíticos evidentes de enfermedad autoinmunitaria sistémica

a) Título aumentado de FR 1:320 (el FR se presenta en 90 % de SS primario y
secundario).
b) Título elevado de ANA 1:320 o
c) Presencia de anticuerpos anti-SS-A (Ro) o anti-SS-B (La)
B. SS Secundario
• Entre un 4 y un 5 % de los pacientes con SS presenta LES; entre un 50 y un
98 % de pacientes con LES presenta SS.
• 75 % de los pacientes con SS presenta FR; entre un 20 y un 100 % de los pacien-
tes con AR presenta SS.
• Un 3 % de los pacientes con SS presenta cirrosis biliar primaria; entre un 50 y
un 100 % de los pacientes con cirrosis biliar primaria presenta SS.
• Polimiositis, esclerodermia generalizada
C. No causado por sarcoidosis, VIH, HTLV, VHB, VHC, linfoma preexistente, fibro-
mialgia, o causas de queratitis seca o glándulas salivales aumentadas de tamaño.
♦ La biopsia de la glándula salival es característica.

♦ Los ANA en patrón moteado u homogéneo se encuentran en el 65 % de los pacientes, con
más frecuencia en aquellos con SS de tipo primario. El anti-SS-A (Ro) lo presenta un
70 % de los pacientes con el tipo primario y 10 % de los pacientes con SS secundario. El
anti-SS-B (La) se encuentra en un 60 % de los pacientes con SS primario y 5 % de los
pacientes con SS secundario. El anti-SS-A y el anti-SS-B sin otros anticuerpos indican
síndrome de Sjögren probable; con otros ANA, indica probable LES. Generalmente, el
SS-B se presenta acompañado del SS-A. Prácticamente ausentes en personas sanas. No
se necesita la presencia de ANA para el diagnóstico. El anticuerpo anti-conducto salival
es raro (30 %) en el SS primario, y frecuente (76–83 %) en el SS secundario. Los pacien-
tes con SS primario tienen también niveles elevados de anticuerpos tisulares (p. ej., tiro-
globulina [en un 35 %], pared gástrica, músculo liso). No se encuentran anti-dsDNA.
Aparece anemia leve, normocrómica y normocítica en un 50 % de los pacientes.
Existe leucocitopenia en más de un tercio de los pacientes.
La VSG normalmente aumenta.
La electroforesis de las proteínas séricas muestra hiperglobulinemia policlonal causada
fundamentalmente por la IgG
Pueden encontrarse crioglobulinas.
Datos analíticos debidos a enfermedades concomitantes.
Puede producirse glomerulonefritis por inmunocomplejos, pero es más característica la
nefritis tubulointersticial crónica.
Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia)3

Enfermedad multisistémica de etiología desconocida, caracterizada por autoanti-
cuerpos específicos, fibrosis de órganos y vasculopatía de vasos pequeños. Su
evolución clínica varía desde la enfermedad benigna hasta un fallo orgánico rápido
y progresivo.
♦ La biopsia de la piel o de otro tejido afectado puede establecer el diagnóstico.
Generalmente, las pruebas analíticas no sirven para el diagnóstico; puede que no exista
anticuerpo alguno.
Los títulos de ANA son bajos en el 40 al 90 % de los pacientes; no se necesitan para el diag-
nóstico. Un título elevado de anti-nRNP aislado indica riesgo de sufrir esclerodermia.
Títulos bajos de RNP, SS-A, SS-B.
♦ Los anti-Scl-70 se encuentran en un 30 a un 70 % de los pacientes con esclerodermia
cutánea difusa, y son muy específicos, pero aparecen tarde, cuando el diagnóstico es evi-
dente. Sugieren un peor pronóstico. Más comunes en la esclerodermia grave que en el
CREST.
♦ El patrón antinucleolar es el más específico de la esclerodermia; es muy específico
3 Clements PJ, Furst DE. Systemic Sclerosis. Second Ed. Lippincott William & Wilkins. Phila. 2004.
cuando no hay otro anticuerpo presente. Es raro encontrarlo en la esclerodermia inicial.

Los títulos son elevados en el 40 al 50 % de los pacientes.
El síndrome CREST es el acrónimo convencional para una forma limitada de escleroder-
mia con calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactília, telan-
giectasias. Puede presentarse en las etapas iniciales cuando sólo existe el fenómeno de
Raynaud. Se cree que el anticuerpo anticentrómero es sensible y específico; es el único
anticuerpo en el 70 al 80 % de los pacientes con CREST; los títulos son moderados a ele-
vados; es raro en otros trastornos.
Se puede encontrar en el 20 % de otras enfermedades reumáticas, asociado a otros anti-
cuerpos.
El FR se encuentra en un 30 % de los pacientes.
La VSG es normal en un tercio de los pacientes, ligeramente elevada en otro tercio y nota-
blemente elevada en otro tercio.
La eosinofília se describe en todos los síndromes de esclerodermia.
Existe anemia microcítica hipocrómica benigna en un 10 % de los pacientes.
Las gammaglobulinas séricas están aumentadas en el 25 % de los pacientes (generalmente,
un ligero aumento), y no tienen valor predictivo.
En ocasiones, aparecen proteínas séricas anormales, como lo revela el BPP para la sífilis
(5 % de los pacientes), la prueba AR positiva (35 % de los pacientes), las crioaglutininas,
las crioglobulinas, etcétera.
Los datos analíticos reflejan la afectación orgánica específica:
• Síndrome de malabsorción, a causa de la afectación del aparato digestivo (90 % de los
pacientes)
• Hallazgos urinarios anormales, pruebas de función renal alteradas y uremia, a causa de
la afectación renal
• Miocarditis, pericarditis, endocarditis bacteriana secundaria
• Fibrosis pulmonar, neumonitis secundaria
AUTOINMUN.
Vitíligo
Se considera una respuesta autoinmunitaria contra los melanocitos de la piel.
Puede ser un marcador de la presencia de otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej.,
enfermedad de Addison, enfermedad inflamatoria intestinal, hipotiroidismo) y autoan-
ticuerpos (p. ej., antimicrosómicos y antiperoxidasa tiroidea, contra las células parieta-
les gástricas, ANA).
Otros trastornos autoinmunitarios

Véase en los capítulos relacionados: Diabetes Mellitus (tipo 1), síndrome de Goodpasture,
Enfermedad de Graves, Esclerosis múltiple, Miastenia grave, Anemia perniciosa, Poliar-
teritis nudosa, etcétera.
Otras afecciones
Enfermedades alérgicas4
❍ La IgE sérica total aumentada no es una prueba sensible, y tiene un valor clínico limi-
tado, pero sus valores extremos pueden ser útiles:
• Los niveles muy bajos (⬍50 g/l) ayudan a excluir la enfermedad atópica, pero no la sen-
sibilidad de la IgE hacia ciertos alérgenos como la penicilina o el veneno de los hime-
nópteros.
• Los niveles ⬎900 g/l indican que es probable que se trate de una enfermedad atópica,
pero son necesarias pruebas para los alérgenos específicos.
• Los niveles muy elevados (2.000–⬎60.000 g/l) se encuentran en el asma asociada a der-
matitis atópica grave, aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome de Buckley
(infecciones de estafilococos con hiper-IgE), infestaciones parasitarias sistémicas, mie-
loma de IgE, inmunodeficiencia.
4 Gendo K, Larson EB. Evidence-based diagnostic strategies for evaluating suspected allergic rhinitis.
Ann Int Med 2004;140:278.

• Es muy importante alertar al pediatra sobre la posibilidad de que un niño sufra una
enfermedad alérgica cuando no es éste el diagnóstico de presunción.
❍ • La prueba radioalergosorbente (RAST) in vitro mide tanto el total de anticuerpos IgE
séricos como los alergenos específicos. Es útil cuando no es posible realizar la prueba
cutánea (p. ej., niños, riesgo de anafilaxia) o cuando la prueba cutánea no es fiable (p. ej.,
dermatitis generalizada, dermografismo). Es menos sensible que las pruebas cutáneas o
la de provocación bronquial. En gran parte, reemplazada por el FEIA (inmunoanálisis
enzimático con fluorescencia).
❍ En el recuento sanguíneo de eosinófilos, unos valores 450/µl en los adultos y 750/µl en
los niños sugieren trastornos alérgicos. Se produce un número significativo de positivos
falsos y de negativos falsos.
❍ Los frotis citológicos nasales (tinción de Hansel) que muestran 5 % eosinófilos, 1 % basó-
filos y/o 50 % células caliciformes/epiteliales sugieren una enfermedad alérgica de las
vías respiratorias. No se relaciona con la eosinofilia en sangre. Una cantidad elevada de
neutrófilos sugiere infección. Los eosinófilos y los neutrófilos juntos sugieren alergia
crónica con sobreinfección. Se produce un número significativo de positivos falsos y de
negativos falsos.
No es útil medir el complemento sérico.
Amiloidosis5
Depósito extracelular de proteínas fibrilares en forma de bastón, no ramificadas, en
una conformación laminar plegada en varios tejidos. Se clasifica según los compo-
nentes proteicos.
♦ El diagnóstico se establece por la presencia de amilode en los tejidos. La tinción rojo
Congo de los depósitos de los tejidos es positiva, y muestra birrefringencia color verde
manzana bajo luz polarizada en un tercio de los pacientes con amiloidosis primaria, y en
dos tercios de los pacientes con amiloidosis secundaria.
• La biopsia de la grasa abdominal subcutánea es positiva en un 85 % de los pacientes con
amiloidosis de tipo AL.
• La biopsia gingival o rectal es positiva en la mitad a dos tercios de los pacientes.
• La biopsia renal por punción y aspiración es útil cuando las biopsias gingivales o recta-
les no lo son, y hay un diagnóstico diferencial de nefrosis.
• La biopsia ósea es positiva en el 30 % de los pacientes; también es útil para identificar el
mieloma múltiple.
• La biopsia hepática por punción y aspiración generalmente es positiva, pero hay que
tener cuidado de no causar hemorragia o rotura irremediable.
• La muestra para biopsia cutánea se obtiene de zonas con formación de placas.
• El tejido de la descompresión del túnel carpiano es positivo en el 90 % de los casos de
amiloidosis.
• El aparato digestivo, el bazo y las vías respiratorias son otras áreas afectadas.
• La tinción inmunohistoquímica muestra reacción de las fibrillas con el antisuero kappa
o lambda.
• El microscopio electrónico es el método de diagnóstico más específico. Se ha empleado la
ME y la inmuno-ME para caracterizar los casos de amiloidosis cardíaca.
El suero retiene la tinción azul de Evans.
Amiloidosis sistémica reactiva (AA, secundaria, proteína A amiloide)

No hay proteinuria de BJ. El 50 % muere en 5 años.
Debido a
Inflamación crónica (p. ej., infecciones crónicas [la causa más común previa a la era de los
antibióticos (p. ej., TB, bronquiectasias, osteomielitis, lepra, drogas por vía subcutánea)])
Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., AR, enfermedad inflamatoria intestinal, heroína
por vía subcutánea, espondilitis anquilosante)
Neoplasias (p. ej., enfermedad de Hodgkin, tumores sólidos no linfoides [p. ej., carcinoma
renal y vesical])
5 Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. New Eng J Med 1997;337:898.
Amiloidosis 1107
Tabla 16-3. Clasificación de las amiloidosis*
Localización
Ejemplos de predominante de
Patología enfermedades los depósitos Principal amiloide
subyacente asociadas de amiloide o precursor
Reactiva Inflamación TB, bronquiectasias, Riñón, hígado, AA

(secundaria) crónica osteomielitis, bazo,
lepra, heroína suprarrenales
subcutánea
Enfermedades AR (especialmente
autoinmunitarias juvenil), enfermedad
de Crohn
Neoplasias Enfermedad de Hodgkin,
carcinoma de células
renales
Cadenas Discrasias de Mieloma múltiple, Riñón, corazón, AL (κ, λ)
ligeras células plasmáticas otras vasos AH (IgG, γ)
(primaria) (cap. 11) sanguíneos,
proliferaciones respiratorio,
monoclonales de nervios, piel,
células B lengua
Sin enfermedad
aparente
Asociada a la Insuficiencia renal Síndrome β2-Microglobulina
hemodiálisis nefrótico
(posible)
Hereditaria Fiebre Cap. 12 Nefropatía AA
AUTOINMUN.
mediterránea en ≤60 % de
familiar los pacientes
También
en vasos
sanguíneos,
bazo, vías
respiratorias
Polineuropatía Transtiretina
familiar (prealbúmina)
tipos I, II, III
Endocrina Carcinoma Procalcitonina
medular de
tiroides
Islotes de Diabetes de tipo II Polipéptido amiloide
Langerhans de los islotes
Otros, p. ej.,
feocromocitoma,
carcinoma gástrico
Cerebral Cerebral Enfermedad Cerebro Aβ
de Alzheimer
Cardíaca Amiloide auricular Factor
aislado natriurético
auricular
Arritmias cardíacas Miopatía, Transtiretina
seniles arritmias
Depósitos Pulmón, laringe,
nodulares piel, vejiga,
lengua, etc.
Otros
*WHO-IUIS Nomenclature Subcommittee. Nomenclature of amyloid and amyloidosis. Bull WHO

1993;71:105.
Amiloidosis sistémica hereditaria familiar:

• Fiebre mediterránea familiar (tipo AA) (cap. 12)
• Tipos neuropáticos (I, II, III, IV): la electroforesis y la inmunoelectroforesis de las pro-
teínas séricas son normales.
Concentración aumentada de la proteína sérica amiloide A (una proteína de fase aguda)
♦ Tinción inmunohistoquímica del tejido para proteína AA.
♦ Cerca del 25 % acude con proteinuria, que desemboca en un síndrome nefrótico, hipera-
zoemia y nefropatía terminal.
Amiloidosis de cadena ligera (AL) (primaria) o cadena pesada (AH)6

Trastorno paraproteico caracterizado por depósitos de Ig monoclonal en los tejidos;
aparece proteinuria de BJ; derivada de clones malignos de células plasmáticas en
el tipo neoplásico, o poblaciones pequeñas y no proliferativas de células plasmáti-
cas en el tipo no tumoral.
❍ Un tercio de los casos muestra mieloma evidente; sucede en un 15 % de los casos de mie-
loma múltiple. Es primaria cuando no hay signos de enfermedades asociadas (p. ej.,
mieloma). También puede estar asociado a la macroglobulinemia de Waldenström, la
enfermedad de cadenas pesadas, etcétera.
❍ Generalmente, se afecta un órgano de forma predominante.
• Aparato cardiovascular: afectado en la mayor parte de los casos; insuficiencia cardíaca
congestiva en el 25 % de los casos
• Aparece proteinuria e hiperazoemia en la mayoría de los casos; en el 45 % de los casos
existe nivel nefrótico de proteinuria (3 g/d). Debe descartarse siempre la amiloidosis en
pacientes mayores de 30 años con síndrome nefrótico inexplicado.
• Hígado: el 33 % presenta síndrome nefrótico concomitante. Aumento de FA (86 %), AST
(80 %), bilirrubina total (21 %), colesterol (80 %), VSG (62 %).
• Signos de hipoesplenismo (p. ej., cuerpos de Howell-Jolly) (28 %).
• La lengua aumenta de tamaño en el 20 % de los casos.
• Neuropatía periférica en el 16 % de los casos; el SNC no está afectado.
• Síndrome del túnel carpiano en el 20 % de los casos.
• Aparato digestivo (p. ej., malabsorción).
• Médula ósea afectada en un 30 %.
• El aparato respiratorio se afecta con frecuencia, pero es raro que disminuya la función
pulmonar.
• Otros (suprarrenales, tiroides, etc.).
❍ La electroforesis de las proteínas séricas muestra hipogammaglobulinemia en un 25 %
de los casos, y una Ig anormal (banda monoclonal) en otro 45 %.
❍ La inmunoelectroforesis/inmunofijación detecta una proteína monoclonal en un 90 % de
los casos. Cerca del 25 % de los pacientes tiene una cadena ligera monoclonal libre sérica
(proteinemia de BJ). Las cadenas ligeras lambda son más frecuentes (65 %) que las cade-
nas ligeras kappa (35 %), a diferencia del mieloma múltiple. Los extractos de tejido para
los análisis bioquímicos pueden complementarlo y confirmarlo.
❍ La orina contiene cadenas ligeras libres en más del 75 % de los casos; dos tercios de
éstas son proteínas de BJ de tipo lambda; el máximo monoclonal puede estar oculto por
la pérdida nefrótica de proteínas. La sensibilidad para la detección de cadenas ligeras
libres aumenta por la concentración de orina (100–500 veces) y por inmunoelectrofo-
resis e inmunofijación. Unos niveles bajos de cadenas ligeras monoclonales de la orina
(200 mg/24 h) pueden indicar una neoplasia inmunocítica (mieloma múltiple, leucemia
linfocítica crónica o linfoma no hodgkiniano), incluso cuando el suero es negativo para
proteínas M y, por esta razón, debe descartarse una neoplasia oculta. Las proteínas
monoclonales no se encuentran en la amiloidosis secundaria, senil, familiar o locali-
zada.
La creatinina sérica 1,3 mg/dl se asocia a un período de supervivencia más corto; existe
cierta insuficiencia renal en un 50 % de los casos.
Anemia leve en el 50 % de los casos.
6 Park MA, et al. Primary [AL] hepatic amyloidosis. Medicine 2003;82:291.

Angioedema hereditario 1109
El recuento de plaquetas puede estar elevado (500.000/µl en un 10 % de los casos); puede

deberse a un hipoesplenismo funcional.
Con frecuencia, hay leucocitosis.
La médula ósea muestra 5 % de células plasmáticas en el 50 % de los casos.
Demostración de trastorno clonal de las células plasmáticas (v. «Mieloma múltiple»).
La tinción de depósitos celulares para las cadenas ligeras kappa y lambda, el antisuero
frente al amiloide A (AA) y la transtiretina son parámetros útiles7
Transtiretina familiar asociada (ATTR)

Enfermedades autosómicas dominantes, fundamentalmente causadas por mutación
de la transtiretina.
♦ Hay muchos tipos diferentes de transtiretina anormal identificados por enfoque isoeléc-
trico del suero, o por pruebas de ADN para el gen mutante de la transtiretina. La espec-
troscopía de masas para transtiretinas de peso molecular anormal se utiliza como herra-
mienta de detección.
La enfermedad renal es menos frecuente que en la AL.
La lengua no está afectada.
Tipos de amiloidosis local

La proteinuria de BJ está ausente.
Amiloidosis cardíaca senil (SS-A) (formada de prealbúmina): se encuentra en un 24 % de
los pacientes 70 años; puede causar insuficiencia cardíaca.
Amiloidosis familiar (AF) (formada de prealbúmina): autosómica dominante con afecta-
ción cardíaca, renal y neuropática
Amiloidosis cerebral (CAA) (la subunidad de proteína se llama A4 o ): en los vasos cere-
brales, en las placas y en los ovillos neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer
Amiloidosis sistémica (A-β2-M) (de la β2-microglobulina) debida a diálisis
AUTOINMUN.
Amiloidosis de la diabetes de tipo II (IAPP) (de los polipéptidos de los islotes)
Amiloidosis del cáncer medular de tiroides (AE) (de la calcitonina)
Datos analíticos debidos a enfermedades asociadas (v. anteriormente)
Datos analíticos debidos a afectación de órganos específicos (p. ej., hígado, riñón, aparato
digestivo, sistema endocrino, piel, sinovial y tendones en el síndrome del túnel carpiano,
pulmón, vejiga, piel, laringe; véanse las secciones apropiadas)
No se encuentra Ig monoclonal en el suero ni en la orina.
Angioedema hereditario
Síndrome de episodios de obstrucción de las vías respiratorias, dolor abdominal
cólico, ausencia de urticaria; los episodios se precipitan por traumatismo; antece-
dentes familiares en el 75 al 85 % de los casos. Está causado por el déficit congé-
nito autosómico dominante del inhibidor del primer componente del complemento
(C1 INH).
❍ El C4 sérico es la prueba de detección más fiable; está disminuido incluso cuando el
paciente está asintomático. En caso de duda, se repetirá la prueba en el punto culmi-
nante de la crisis, ya que el C4 disminuye durante el episodio.
♦ Es necesario un nivel bajo (0–30 % de lo normal) de C1 INH para confirmar el diagnós-
tico. No hay que usarlo para la detección selectiva.
El RIA no detecta el 15 % de los casos de formas variantes donde el antígeno C1 INH
está presente, pero no es funcional; para estos casos, es necesario un estudio fun-
cional más complejo para C1 INH. (La prueba sólo se realiza en los laboratorios de
referencia.)
Generalmente, el hemograma y la VSG son normales cuando la manifestación es un angio-
edema periférico o facial, pero pueden estar alterado cuando la manifestación es diarrea
y dolor abdominal.
7 Kaplan B, et al. Biochemical subtyping of amyloid in formalin-fixed tissue samples confirms and sup-
plements immunohistologic data. Am J Clin Pathol 2004;121:794

Alteraciones facticias8
♦ Deben sospecharse siempre que haya discrepancias significativas entre varios resulta-
dos analíticos, resultados imposibles o valores analíticos discordantes con el cuadro clí-
nico.
Gastrointestinales9,10
Causa Método de detección
Autoinducción del vómito Alcalosis metabólica hipoclorémica con aumento de
bicarbonato sérico, hiponatremia e hipopotasemia. Potasio
urinario aumentado (10 mEq/L) y cloruro disminuido.
Vómito debido a La ipecacuana identificada en las heces como un emético por
ipecacuana cromatografía de capa fina. En heces y orina por HPLC.
(No por toxicología habitual.)
Abuso de diuréticos Un análisis de orina puede detectar tiazidas, furosemida,
ácido etacrínico, inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Potasio urinario aumentado (10 mEq/l).
Cualquier muestra de orina con niveles de potasio 30 mEq/l
debería analizarse en busca de diuréticos.
Diarrea a causa del Acidosis metabólica hiperclorémica con bicarbonato
abuso de laxantes* y potasio séricos disminuidos.
El nivel de potasio en la orina es bajo (10 mEq/l),
y aumentado en los líquidos fecales.
Detección de laxante en orina (p. ej., aceite de ricino,
fenoftaleína, bisacodilo, sen) y en heces (p. ej., fenoftaleína,
aceite mineral, antraquinonas, magnesio, sulfato, fosfato,
bisacodilo).
La alcalinización de las heces produce un cambio de color,
causado por la fenoftaleína, algunas antraquinonas y el
bisacodilo.
Detección de una concentración elevada de sulfato sódico en
las heces cuando se debe a la sal de Glauber (sulfato sódico)
o una concentración elevada de fosfato cuando es debida al
fosfato sódico. El abuso de bicarbonato sódico produce
alcalosis metabólica hipopotasémica.
«Diarrea» causada por La osmolalidad de las heces es muy baja (250 mOsm/kg); es
dilución de las heces menor que la osmolalidad del plasma. Es normal cuando
con agua (u otro fluido la defecación está supervisada o se toman muestras de los
diluyente)* contenidos del colon mediante una endoscopia.
El sodio, el potasio, el cloruro y el magnesio de las heces se
encuentran en concentraciones muy bajas.
Vómito y diarrea Niveles muy elevados de sodio (150 mEq/l) sérico y urinario.
debidos a intoxicación
con sal
Hemorragia a causa Identificación de anticoagulantes en el plasma,
de la ingestión TP prolongado
accidental de
warfarina
o brodifacoum
(un raticida), o a
traumatismo
Dolor abdominal Adición de saliva a la orina, de manera que el origen es
(pancreatitis) salival y no pancreático.
*Se sospechará si el volumen diario de las deposiciones es ⬎500 ml/d, si existe hipopotasemia inexpli-
cable o el bicarbonato sérico está disminuido con acidosis metabólica, melanosis coli en la colonoscopia,
colon catártico en el enema opaco. V. también «Hiato osmolal».
8 Wallach J. Laboratory diagnosis of factitious disorders. Arch Int Med 1994;154:1690.

9 Park MA, et al. Primary [AL] hepatic amyloidosis. Medicine 2003;82:291.
10 Phillips S, Donaldson BS, Geisler K et al. Stool composition in Factitial Diarrhea: A 6-year experience
with stool analysis. Ann Int Med 1995;123:97.
Alteraciones facticias 1111
Hematológicas*
Diátesis hemorrágica
Ingestión de warfarinaTP prolongado; administrando vitamina K se restauran los
valores normales. También puede determinarse la
warfarina en el plasma.
Un TP prolongado debido a la «superwarfarina» (el raticida
brodifacoum) puede no controlarse con las dosis habituales
de vitamina K. Si la prueba de warfarina es negativa, es
necesaria otra determinación.
Inyección de heparina El TTPa está prolongado; pero el TP es normal; si se repite
el TTPa rápidamente, se vuelve normal mientras el
paciente está en observación.
Tiempo de trombina (TT) prolongado y tiempo de reptilasa
normal.
El TT se normaliza con la adición de sulfato de protamina.
El TTPa y el TT prolongados se corrigen después de retirar la
heparina mediante una resina de intercambio aniónico o
heparinasa. Una determinación puede demostrar la
presencia de heparina en el plasma.
Anemia a causa de Se diagnostica a partir de los niveles de eliminación del 59Fe
una autosangría y otros estudios eritrocinéticos.
Trombocitopenia causada Demostrar los anticuerpos antiplaquetarios
por la ingestión de
fármacos que producen
anticuerpos
antiplaquetarios
Pancitopenia a causa
de la ingestión de
agentes alquilantes
AUTOINMUN.
*También puede existir el dopaje sanguíneo para aumentar el rendimiento del deportista. (V. «Policite-
mia facticia», cap. 11.)
Endocrinas
Hipertiroidismo (cap. 13)
Hipoglucemia (cap. 13)
Síndrome de Cushing (cap. 13)
Genitourinarias
Proteinuria Proteinuria con altibajos
Patrones inusuales de la electroforesis urinaria
Las proteínas no humanas se demuestran mediante enfoque
isoeléctrico, inmunofijación o inmunodifusión
La albúmina sérica permanece normal.
Hematuria La morfología de los hematíes no es de origen renal; no hay
cilindros de hematíes ni hemoglobina
Cálculos Los análisis muestran que los cálculos son de origen mineral
(p. ej., cuarzo, feldespato) o en granos de pimienta.
Creatinina y potasio Dilución de la orina en un tubo para muestra de sangre
elevados
Infecciones
Bacteriemia Puede ser polimicrobiana. No hay fuentes evidentes en la
obstrucción gastrointestinal, genitourinaria o biliar.
Respiratorias
Inhalación de talco que El análisis de los cristales en una biopsia pulmonar por
parece asma microscopía electrónica y espectroscopia muestra que son
iguales que el talco en polvo para los lactantes.
Fascitis difusa eosinófila11

Fibrosis profunda típica de la piel de las extremidades. Puede ser una variante de la
esclerodermia. (V. «Enfermedad de Lyme», cap. 15.)
♦ El diagnóstico se confirma por los hallazgos característicos en una biopsia cutánea pro-
funda que incluya músculo.
❍ Eosinofília y recuento total de eosinófilos elevado.
Puede haber hipergammaglobulinemia difusa y aumento de la VSG.
La aldolasa sérica elevada con CK normal puede indicar actividad de la enfermedad.
Puede existir un título bajo de ANA; no es específico de la esclerodermia.
Síndrome de insuficiencia multiorgánica

Secuela de ciertas enfermedades graves especialmente en UCI quirúrgicas (p. ej., rotura de
aneurisma, pancreatitis aguda, complicaciones quirúrgicas, quemaduras, traumatis-
mos), shock séptico; cuatro fases clínicas con un 40 % de mortalidad en la primera fase,
y un 90 % de mortalidad en la última.
• Episodio de shock fisiológico
• Reanimación activa que dura hasta 24 horas.
• Hipermetabolismo estable (hiperglucemia, hiperlacticemia, poliuria, nitrógeno ureico
en orina ⬎15 g/d), que dura 7 a 10 días, con aparición de lesión pulmonar aguda y epi-
sodios sépticos repetidos
• Principio de insuficiencia hepática y renal (bilirrubina sérica ⬎3 mg/dl después de
7–10 días con aumento progresivo, seguido de un aumento de la creatinina sérica), ence-
falopatía, coagulopatía de consumo, hemorragia digestiva e infección recurrente.
Aumento progresivo de la glucemia, lactato, excreción del nitrógeno urinario y disminu-
ción en la albúmina sérica, transferrina y otras proteínas hepáticas.
Coagulopatía de consumo y trombocitopenia en aumento.
Fallo del sistema inmunológico caracterizado por bacteriemia (especialmente por microor-
ganismos gramnegativos), y cultivos positivos de orina, heridas, aspiraciones traqueales
y vías. Pueden aislarse Candida sp., CMV y otros virus (especialmente, el VHS).
En una variante clínica, no hay lesión pulmonar clínicamente evidente. En otro tipo clínico
(generalmente, asociado a una lesión pulmonar primaria como una aspiración), la insu-
ficiencia hepática y renal no se manifiesta hasta unos días antes de la muerte.
Hallazgos de mal pronóstico
• Promedio inicial del cociente PO2:FiO2 ⬍250 (normal ⫽ 400)
• Lactato sérico en el día 2, ⱖ3,4 mg/dl (normal ⬍1,5 mg/dl)
• Insuficiencia hepática hacia el sexto día, con un promedio de bilirrubina sérica de
8,5 mg/dl y en aumento
• Insuficiencia renal hacia el 12.° día, con una creatinina sérica media de 3,9 mg/dl y en
aumento
Trasplante de órganos
Véase «Médula ósea»; «Trasplante de hígado»; «Trasplante de corazón»; «Trasplante de
riñón».
Evaluación preoperatoria (receptor y donante)

• Inmunología y tipificación de tejidos
Compatibilidad ABO y Rh
Tipificación HLA
Anticuerpos reactivos
• Microbiología/virología
Hepatitis B y C
CMV
VIH
11 Bolster MB, Silver RM. Other fibrosing skin disorders. In: Clements PJ, Furst DE. Systemic Sclero-
sis. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. 2004.
Sarcoidosis 1113
HTLV I y II
Herpes zoster y varicela
Virus de Epstein-Barr
Sífilis
Toxoplasmosis
Cultivos de sangre y orina (donante)
Paneles de función orgánica

Hígado
Riñón
Hueso
Nutrición
Glucosa
Electrólitos/acidobásico
Hematología (coagulación, hemograma completo)
Control postoperatorio del receptor

• Seguimiento de la función del injerto
• Rechazo
• Nefrotoxicidad
• Infección de la herida
• Infecciones oportunistas (p. ej., CMV, Pneumocystis)
• Neoplasias (p. ej., trastornos linfoproliferativos tras el trasplante)
• Desmineralización ósea
• Hipertensión
• Recidiva de enfermedades primarias
♦ La distinción más difícil es entre infección y rechazo; para ello, la biopsia del órgano es
lo más útil para el diagnóstico.
AUTOINMUN.
Sarcoidosis12
Enfermedad sistémica granulomatosa de causa desconocida, caracterizada por gra-
nulomas no caseificantes.
♦ El diagnóstico se establece por una biopsia tisular que muestra los granulomas no casei-
ficantes en diversos sitios cuya causa específica (p. ej., micótica, infección por bacilos aci-
dorresistentes o beriliosis) ha sido excluida con un cuadro clínico compatible. Puede rea-
lizarse la prueba de Kveim en lugar de una biopsia tisular.
• La biopsia hepática por punción y aspiración muestra granulomas en 75 % de los pacien-
tes, incluso sin alteración de la función renal.
• La biopsia del ganglio linfático suele ser positiva cuando éste está aumentado de
tamaño.
• Es probable que la biopsia muscular sea positiva si hay artralgias o dolor muscular.
• La biopsia cutánea y la biopsia transbronquial pulmonar dan más resultados, y tienen
más especificidad y menos morbilidad que las biopsias hepática y de ganglios linfáticos
mediastínicos.
• Otras zonas para la biopsia son la sinovial, el ojo, el pulmón, las glándulas salivales
menores del labio inferior.
• La médula ósea se ve afectada en ⬍40 %
• Porcentaje de casos con afectación de un sistema orgánico
Pulmonar ⬎90 %
Ganglios linfáticos periféricos 50–75 %
Hígado 60–80 %
Piel 35 %
Corazón 30 %
Huesos 1–35 %
Ojo ⬃25 %
Bazo 15 %
12 Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. New Eng J Med 1997;336:1224.
Glándulas salivales 5 %
SNC 5 %
Articulaciones
La reacción de Kveim (la biopsia cutánea 4–6 semanas después de la inyección de tejido
sarcoide humano muestra una reacción granulomatosa no caseificante en esa zona) ha
demostrado un cociente S/E de 35–88 %/75–99 %.
• Es menos frecuente una reacción positiva cuando ningún ganglio linfático está afectado,
si la enfermedad es crónica e inactiva, y durante el tratamiento con esteroides.
• Pueden resultar positivas las pruebas de Kveim en otras enfermedades con ganglios lin-
fáticos aumentados de tamaño (p. ej., TB, leucemia). El material para la prueba de
Kveim no está disponible comercialmente; algunos centros médicos tienen cantidades
limitadas con especificidades variables; no está aprobado por la FDA.
♦ Enzima conversora de angiotensina (ECA) sérica

Producida principalmente por células endoteliales y epiteliales; también puede ser
sintetizada por macrófagos activados en los granulomas. Los valores varían entre
los laboratorios, incluso utilizando el mismo método. Véase el capítulo 13.
Uso
Control de la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Tiene poco valor para el diagnóstico, por su baja especificidad. Elevada en el 50 al 80 % de
los casos.
Puede estar aumentada en (índice de positivos falsos ⫽ 2–4 %.)
• Sarcoidosis pulmonar activa (50–75 % de los pacientes, pero sólo el 11 % con enfermedad
inactiva) (el aumento es ⬎35 unidades/ml por radioanálisis en adultos y ⬎50 unida-
des/ml si ⬍19 años)
• Enfermedad de Gaucher (100 %)
• Diabetes mellitus (⬎24 %)
• Hipertiroidismo (81 %)
• Lepra (53 %)
• Enfermedad renal crónica
• Cirrosis (25 %)
• Silicosis (⬎20 %)
• Beriliosis (75 %)
• Amiloidosis
• TB, infección en IAM
Normal en
• Linfoma
• Cáncer de pulmón
❍ Las globulinas séricas están elevadas en el 75 % de los pacientes, lo que produce una
reducción del cociente albúmina/globulinas, y un aumento de las proteínas totales (en
un 30 % de los pacientes). Con frecuencia, es la primera pista para el diagnóstico.
❍ La electroforesis de las proteínas séricas muestra disminución de la albúmina y
aumento de las globulinas (especialmente, las gammaglobulinas) con un patrón caracte-
rístico de «paso sarcoideo».
Los leucocitos están disminuidos en el 30 % de los pacientes. Se produce eosinofília (⬎5 %)
en un 25 % de los pacientes
Hay anemia normocítica normocrómica leve.
❍ El calcio sérico puede estar de leve a considerablemente elevado en un 10 % de los
pacientes; con frecuencia es transitorio.
El calcio urinario aparece elevado con doble frecuencia que la hipercalcemia. Mayor fre-
cuencia de cálculos renales y de nefrocalcinosis en algunos pacientes.
Las alteraciones del calcio sérico y urinario se corrigen con frecuencia con cortisona; con
valores normales, en la primera semana.
Con frecuencia, aumenta la sensibilidad a la vitamina D.
Aumento de la 1,25-hidroxivitamina D sérica que tiene una regulación anormal.
El fósforo sérico es normal.
Cambios bioquímicos en el cáncer 1115
Puede existir un aumento del ácido úrico sérico, incluso con una función renal normal en
La prueba de fijación del complemento en la parotiditis, que es positiva en presencia de
una prueba cutánea de la parotiditis negativa (a causa de la disociación entre anticuer-
pos circulantes normales y respuesta celular defectuosa de los anticuerpos), apoya el
diagnóstico, pero no es específica.
La lisozima sérica (muramidasa) está aumentada en un 70 % de los casos, pero no distin-
gue una enfermedad estable de una progresiva. También está elevada en otras enferme-
dades del tórax (TB, cáncer de pulmón)
Los datos analíticos reflejan la afectación de órganos específicos.
• Pulmón
♦ El método de diagnóstico escogido es la biopsia transbronquial.
El lavado bronquioalveolar (BAL) muestra un aumento de células de 3 a 5 veces; los
linfocitos T están aumentados hasta en un 36 %; los linfocitos B ⫽ 4 %; los macró-
fagos están disminuidos hasta en un 55 %; los neutrófilos y los eosinófilos son ⬍5 %.
El BAL o el esputo inducido muestra un cociente CD4/CD8 ⬎2,5.
La gammagrafía con 67Ga carece de especificidad. Generalmente, el intercambio de
gases es normal al principio de la enfermedad; más adelante, la PO2 está dismi-
nuida con una caída considerable después del ejercicio. El BAL y la gammagrafía
con 67Ga se utilizan para valorar la actividad de la enfermedad.
• Riñón: la función renal está disminuida (por la hipercalcemia o el aumento del ácido
úrico, que produce nefrocalcinosis o cálculos renales)
• Hígado: patrón colestásico en menos de un tercio de los pacientes con FA sérica elevada
y transaminasas relativamente normales.
• Bazo: puede producirse hiperesplenismo (anemia, leucocitopenia, trombocitopenia).
• Médula ósea afectada en ⬍40 %
• SNC: el LCR puede ser normal, o puede mostrar cambios no característicos (p. ej.,
aumento moderado a considerable de las proteínas, y pleocitosis [principalmente linfo-
citos]). Normalmente la glucemia está diminuida. En la neurosarcoidosis, la ECA está
AUTOINMUN.
elevada en el suero o en el LCR en un 50–70 % de los casos, la VSG en un 40 %, y el cal-
cio sérico en un 17 % de los casos. Pueden aparecer bandas oligoclonales.
• Hipófisis: puede producirse diabetes insípida, hipopituitarismo o hiperprolactinemia.
Escleredema13
Puede estar asociado a diabetes mellitus con resistencia a la insulina, gammapatía o
mieloma múltiple
Generalmente, los leucocitos, la VSG y otras pruebas analíticas son normales.
Paniculitis no supurativa (fiebre nodular recidivante;

enfermedad de Weber Christian)
Grupo de trastornos caracterizados por nódulos subcutáneos y células inflamatorias
en lobulillos adiposos sin vasculitis.
♦ Biopsia del área de grasa subcutánea afectada
Los leucocitos pueden estar elevados o disminuidos.
Puede existir anemia leve.
Cambios bioquímicos en el cáncer

Uso
Evitar una mala interpretación de los diversos hallazgos en pacientes con cáncer.
Hay que tener en cuenta ciertas complicaciones del cáncer (p. ej., anemia, hipercalcemia)
Disminución
Glucosa sérica
Proteínas séricas y albúmina (a causa de desnutrición, pérdida de sangre, etc.)
13 Clements PJ, Furst DE. Systemic Sclerosis. Second Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Phila. 2004.
Anemia (por hemorragia, desnutrición, hemólisis, anemia de las enfermedades crónicas,

mieloptisis, etc.)
Aumento
Ácido úrico sérico
Calcio sérico: se produce en un 20 % de los pacientes con cáncer, generalmente debido a las
metástasis óseas, que a veces no se pueden detectar. Un valor ⬎14 mg/dl sugiere cáncer
más que hiperparatiroidismo. (V. «Hipercalcemia tumoral».)
Globulinas séricas (p. ej., mieloma múltiple), especialmente la α2-globulina
Ácido láctico sérico
Aparición de anemia hemolítica, autoanticuerpos (p. ej., glomerulonefritis de cambios
mínimos en la enfermedad de Hodgkin, glomerulonefritis membranosa en los tumores
sólidos)
Sangre oculta en heces
La VSG suele ser normal en pacientes con cáncer y, por lo tanto, no es una buena prueba
para la detección, y unos valores normales no excluyen las metástasis. En pacientes con
cáncer diagnosticado, una VSG ⬎100 mm/h suele asociarse a metástasis.
Los leucocitos pueden estar elevados a causa de la necrosis tumoral, de una infección
secundaria, etcétera.
Estado de hipercoagulabilidad con tromboembolia recurrente
Datos analíticos debidos al tumor metastásico (p. ej., hígado, cerebro, hueso)
Datos analíticos causados por una obstrucción (p. ej., uréteres, conductos biliares, intesti-
nos)
Datos analíticos debidos a las metástasis que interfieren con la secreción endocrina (p. ej.,
suprarrenal, hipófisis)
Datos analíticos debidos a la presencia de líquidos en las cavidades del organismo (pleural,
abdominal, líquido cefalorraquídeo)
Datos analíticos de mieloptisis (anemia, leucocitopenia, trombocitopenia)
Datos analíticos debidos a las complicaciones del tratamiento antineoplásico.
• Discrasia sanguínea, que incluye leucemia secundaria
• Cáncer de vejiga después del tratamiento prolongado con ciclofosfamida
• Cardiotoxicidad (p. ej., clorhidrato de doxorubicina [adriamicina])
• Fibrosis pulmonar (p. ej., metotrexato, bleomicina)
• Esterilidad
• Efectos teratógenos
• Enfermedades que aparecen con particular frecuencia asociadas a neoplasias (p. ej., poli-
miositis, dermatomiositis)
Marcadores tumorales14
Uso
Generalmente, no son útiles para establecer un diagnóstico definitivo o para la detección.
Pueden ser útiles para controlar los efectos del tratamiento o la recidiva de las lesiones,
para el seguimiento del curso clínico, para señalar el tejido de origen.
A veces, pueden ser útiles para valorar la extensión del tumor y calcular el pronóstico.
El contenido puede ayudar a distinguir lesiones quísticas del páncreas
Nunca se debe confiar solamente en el resultado de una sola prueba.
Debe obtenerse el nivel basal antes de la cirugía, de la radioterapia o de la quimioterapia.
Hay que tener cuidado con las interferencias (p. ej., insuficiencia renal que afecta al acla-
ramiento del marcador).
Si es posible, el empleo de más de un marcador aumenta la sensibilidad y la especificidad
(S/E).
En los análisis seriados, las pruebas deben ser realizadas por el mismo laboratorio y utili-
zando el mismo equipo.
Interpretación
Enzimas elevadas
• FA y GGT sérica en las metástasis hepáticas; el aumento predice la detección positiva de
una metástasis hepática, pero no de una metástasis ósea en el cáncer de mama. También
14 Schwartz MK. Tumor Markers. in Diagnostic Endocrinology and Metabolism. Am Assoc Clin Chem
1997;15:365.
en las metástasis ósea, en el sarcoma osteogénico, en la leucemia mieloide. La isoenzima

placentaria de FA está elevada en un 30 % de los casos de cáncer de ovario (especial-
mente, el cistoadenocarcinoma seroso), algunos cánceres de endometrio, pulmón,
mama, y en un 40 % de los seminomas (75 % en el seminoma metastásico); también
puede estar elevada en los fumadores. La isoenzima intestinal se asocia a hepatomas y
tumores malignos del tubo digestivo.
• 5’-Nucleotidasa (5’N) en el carcinoma metastásico hepático, pero no en el óseo
• GGT sérica en el carcinoma metastásico hepático
• LDH sérica en el carcinoma metastásico hepático, leucemia aguda, linfomas; menos útil
que la GGT y la 5’N en la evaluación del alcance de las masas hepáticas
• LDH sérica total y LDH-1 en el cáncer testicular; véanse las isoenzimas LDH
• CK sérica total y CK-BB en varias neoplasias (p. ej., próstata, mama, ovario, colon y car-
cinoma microcítico de pulmón) en un 30 % de los casos iniciales y en un 45 % con cáncer
diseminado; rara vez se producen formas macromoleculares de CK.
• Fosfatasa ácida sérica en un 80 % de los varones con cáncer metastásico de próstata, y en
un 25 % de éstos sin metástasis
• Enolasa específica de neurona (NSE) en tumores APUD, entre ellos carcinoma microcí-
tico de pulmón, neuroblastoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoma de células de
los islotes pancreáticos. El 32 % acompañados de CK-BB elevada
• Amilasa sérica en el 8 al 40 % de los casos de carcinoma de páncreas
• Desoxinucleotidil transferasa terminal (Tdt): grandes cantidades en los blastocitos de la
leucemia linfoblástica aguda, pero poca o ninguna en la leucemia no linfoide o en las
células no leucémicas; es útil para diferenciar la leucemia linfoide aguda de la leucemia
mieloide aguda
• Se ha registrado un aumento de la β-glucuronidasa en un 75 % de los pacientes con ade-
nocarcinoma leptomeníngeo metastático, y en un 60 % de los pacientes con leucemia
mieloblástica aguda con afectación del SNC
Antígenos oncofetales
AUTOINMUN.
• La α-fetoproteína (AFP) sérica en el carcinoma hepatocelular, el teratoblastoma y el
tumor del saco vitelino; también elevado en los embarazos normales
• El antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico en el carcinoma del tubo digestivo, de
mama, ⬎40 % de los carcinomas microcíticos de pulmón
• La hCG en el coriocarcinoma
Productos específicos de tumores productores de hormonas de órganos

primarios o ectópicos
• Tumor renal productor de renina
• Ácido vanililmandélico (AVM), catecolaminas en el feocromoblastoma, neuroblastoma
por tumores de la cresta neural, feocromocitoma (cap.13)
• 17-Cetoesteroides en orina en el carcinoma corticosuprarrenal y el arrenoblastoma
androgénico
• Ácido 5-hidroxiindolacético (AHIA) en el carcinoide
• Eritropoyetina en la eritrocitosis paraneoplástica
• Tiroglobulina en pacientes con tiroidectomia total; un nivel detectable indica cáncer
tiroideo recurrente (cap. 13)
• Prolactina (cap. 13)
• ACTH en el síndrome de Cushing (p. ej., a causa de un tumor suprarrenal, de un carci-
noma en células de avena)
• Subunidad de β-hCG (en sangre o en orina)
• Péptido C en el insulinoma
• Receptores de estrógenos y progesterona (v. «Estudios de receptores de esteroides»)
• Proteína relacionada con la parathormona producida por el pulmón, ovario, timoma,
carcinoide, tumor de los islotes pancreáticos, carcinoma medular de tiroides
• Hormona antidiurética (ADH) producida por el cáncer de pulmón de células pequeñas,
carcinoide, enfermedad de Hodgkin, cáncer de vejiga
• Calcitonina producida por el carcinoma medular de tiroides (cap. 13), mama, hígado,
riñón, carcinoide pulmonar
• Gastrina en el gastrinoma, carcinoma gástrico; parte del síndrome MEN de tipo 1, car-
cinoma pancreático, paratiroides, hipófisis
• Isoenzimas de la fosfatasa alcalina (Regan, Nagao)
Mucinas
• CA-125.
• CA 19-9.
• CA 15-3.
Otras proteínas
• Antígeno prostático específico (PSA) (cap. 14)
• Inmunoglobulinas en el mieloma múltiple, linfomas, macroglobulinemia de Wal-
denström.
• La microglobulina β2 está elevada en el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de
Waldenström, el linfoma de células B y la LLC.
• El receptor de interleucina 2 puede estar aumentado en el suero de pacientes con leuce-
mia de células T en adultos.
• Antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC)
• Cromogranina A plasmática en el feocromocitoma (cap. 15).
• Antígeno asociado al tumor (TA-90) en la orina y el suero de los pacientes con melanoma
metastásico (oculto o clínico) con E/S y valores predictivos de un 75 %15.
• Antígeno asociado al tumor vesical (BTA) y proteínas del aparato mitótico nuclear
(NMP22) (cap. 14.)
• Osteopontina, con S/E de ⬃80 %, para distinguir el cáncer de ovario precoz del normal,
con un límite de 252 ng/ml; también expresado en otros tejidos.
Cromosoma Philadelphia (Ph1) en la leucemia mieloide crónica
Receptores de estrógenos y Her-2/neu en el cáncer de mama (se necesita tejido).
Síndromes paraneoplásticos
• Un tercio de estos pacientes muestra una producción hormonal ectópica (p. ej., carci-
noma broncogénico).
• Un tercio muestra signos de trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., polimiositis, derma-
tomiositis) y trastornos dermatológicos (p. ej., acantosis nigricans).
• Una sexta parte muestra síndromes psiquiátricos y neurológicos.
• El resto muestra síndromes inmunológicos, gastrointestinales (p. ej., malabsorción),
renales (p. ej., síndrome nefrótico), hematológicos (p. ej., anemia de enfermedad crónica,
CID), paraproteinemias (p. ej., mieloma múltiple) o amiloidosis.
El ADN circulante de células tumorales en sangre periférica puede indicar un peor pro-
nóstico en algunos tumores16.
Se ha sugerido que un análisis combinado de marcadores puede distinguir entre tumores
con mayor o menor carga tumoral17.
Alfafetoproteína (AFP) sérica

Hay α-globulina en la sangre fetal; se origina en el hígado fetal, en el tubo digestivo, en
el saco vitelino.
Uso
Marcador tumoral para el carcinoma hepatocelular (hepatoma)
• Detección en áreas de alta prevalencia (p. ej., China, esquimales).
• Hay que realizar pruebas de detección selectiva con AFP sérica y ecografías en pacien-
tes con hepatitis crónica activa o cirrosis, y serología positiva para VHC o VHB.
• Los cambios reflejan la evolución del paciente.
Marcador tumoral de tumores de células germinales de ovarios y testículos (cap. 13)
• Carcinoma embrionario (aumentada en el 27 % de los casos)
• Teratoma maligno (elevada en el 60 % de los casos)
15 Kelley MC, et al. Tumor-associated antigen TA-90 immune complex aSS-Ay predicts subclinical
metastasis and survival for patients with early stage melanoma. Cancer 1998;83:1355.
16 Cristofanilli M, Budd GT, Ellis MJ, et al. Circulating tumor cells, disease progression, and survival in
metastatic breast cancer. N Engl J Med 2004;351(8):781–791.

17 Motiwala N, et al. High vs Low Tumor Burden in Selected Hematologic Malignancies Can Be Distin-
guished by Vascular Growth Factor (VRGF), IL-6, Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), and CReactive
Protein (CRP). Am J Clin Pathol 2004;122:648.
Alfafetoproteína sérica 1119
• Debe usarse junto con hCG y LDH y LDH-1; generalmente, están más elevados en la
enfermedad avanzada. Son útiles para controlar la quimioterapia; pueden predecir una
recidiva antes de que haya signos clínicos o radiológicos.
Para distinguir la hepatitis neonatal (la mayoría de los pacientes tiene concentraciones
⬎40 ng/ml) de la atresia biliar neonatal (la mayoría de pacientes tiene concentracio-
nes ⬍40 ng/ml).
Detección de defectos fetales y enfermedades placentarias durante el embarazo (cap. 12)
Interpretación
(Para el diagnóstico de tumores productores de AFP es esencial un nivel ⬎100 ng/m)
Cáncer hepático primario (carcinoma hepatocelular; hepatoma) (cap. 8)
• La AFP sérica puede estar elevada durante más de ocho meses antes de que aparezcan
los síntomas; es un indicador sensible de recidiva en pacientes tratados, pero un nivel
postoperatorio normal no asegura la ausencia de metástasis. Los niveles ⬎500 ng/dl en
adultos sugiere claramente un hepatoma. Niveles ⬎100 veces del límite superior de la
normalidad tienen un cociente S/E de 60/100 %. Hasta en el 30 % de los casos de hema-
toma, la FA es inferior a cuatro veces el límite superior de la normalidad, y los aumen-
tos de este tipo son comunes en la hepatitis crónica por VHB y VHC aislada.
• Pueden ser considerablemente elevados (⬎1,000 ng/ml en un 50/% de los casos, lo que
suele indicar la presencia de un tumor de ⬎3 cm de diámetro). Elevados en casi el 100 %
de los casos en niños y en adultos jóvenes.
• Un 90 % de los casos de hepatoma tiene AFP ⬎200 y un 70 % tiene concentraciones
⬎400 ng/ml, pero en las enfermedades benignas del hígado, es extremadamente raro un
nivel de AFP ⬎400 ng/ml. Es más probable que esté elevada en el tipo inmaduro de car-
cinoma hepatocelular, en comparación con los tipos maduros.
• Las concentraciones iniciales elevadas indican un mal pronóstico.
• Si no vuelve a la normalidad después de la cirugía, indica que la resección fue incompleta
o que existen metástasis.
AUTOINMUN.
• Los cambios en las concentraciones pueden indicar efectos de la quimioterapia.
• Una concentración postoperatoria disminuida, seguida de un aumento, sugiere recidiva.
La duplicación de la concentración en un período de tiempo corto sugiere metástasis
oculta en el momento de la intervención.
Generalmente, los aumentos asociados a enfermedades no malignas son temporales y, pos-
teriormente, las concentraciones bajarán, pero en las enfermedades malignas las con-
centraciones continúan aumentando.
Aumento en18
Otras neoplasias
• Teratocarcinomas testiculares (75 %) (cap. 13)
• Pancreático (23 %)
• Gástrico (18 %)
• Broncogénico (7 %)
• Colon (5 %)
Enfermedades hepáticas benignas
• Hepatitis vírica (27 %)
• Cirrosis posnecrótica (24 %)
• Cirrosis de Laennec (15 %)
• Cirrosis biliar primaria (5 %)
Algunos pacientes con metástasis hepática de carcinoma de estómago o páncreas
Tirosinemia hereditaria
Persistencia de AFP hereditaria
Ausente en
Personas sanas después de las primeras semanas de vida
Varios tipos de cirrosis y hepatitis en adultos
Seminoma testicular
Coriocarcinoma, adenocarcinoma y quiste dermoide de ovario
18 Aziz DC. Clinical use of tumor markers based on outcome analysis. Lab Med 1996;27:817.
CA 15-319
Glucoproteína expresada en varios adenocarcinomas, especialmente de mama.
Uso
Aprobado por la FDA sólo para detectar la recidiva del carcinoma de mama antes de que
aparezcan los síntomas, y para controlsr la respuesta al tratamiento. El cambio signifi-
cativo es de ± 25 %.
No está aprobado para la detección selectiva, aunque pueden presentarse valores elevados
hasta nueve meses antes de la evidencia clínica de la enfermedad.
Interpretación
Valor predictivo positivo del 77 % y valor predictivo negativo del 90 % con unos niveles de
49 U/ml.
Los aumentos están directamente relacionados con el estadio de la enfermedad; elevado en
⬃20 % del estadio I o II de la enfermedad, y en el 70 al 80 % de los pacientes con cáncer
de mama metastásico o recurrente. Un valor ⬎30 U/L indica una menor supervivencia.
Aumenta en el 75 % de los pacientes con enfermedad progresiva, y disminuye en el 38 % de
los que responden al tratamiento.
Aumento en
Enfermedades benignas de mama y de hígado, y por ello su especificidad es escasa.
CA-199 sérico
Detecta mucina de elevado peso molecular.
Uso
Detección, diagnóstico y pronóstico del cáncer pancreático.
Para determinar la posibilidad preoperatoria de extirpación del tumor. Las concentracio-
nes muy elevadas predicen un cáncer no extirpable: solamente un 5 % de los pacientes
con concentraciones ⬎1.000 U/ml tiene tumores que pueden extirparse quirúrgica-
mente; un 50 % de los pacientes con concentraciones ⬍1.000 U/ml tiene tumores qui-
rúrgicamente extirpables.
Control de la respuesta al tratamiento (p. ej., la recidiva posquirúrgica se relaciona con las
concentraciones elevadas).
Puede ser un complemento útil para el CEA en el diagnóstico y la detección de la recu-
rrencia precoz de ciertos cánceres.
Puede indicar el desarrollo de un colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclero-
sante primaria.
⬎37 U/ml) en
Aumento (⬎
Carcinoma pancreático (S/E ⫽ 70/87 %) (cap. 8).
Pancreatitis: las concentraciones son, generalmente, ⬍75 U/ml, aunque son mucho más
elevadas en el cáncer pancreático.
Cáncer hepatobiliar (22–51 %)
Cáncer gástrico (42 %)
Cáncer de colon (20 %), asociado a un mal pronóstico. No recomendada para la detección,
el diagnóstico o el seguimiento.
Negativos falsos en el 7 % de la población estadounidense negativa para el antígeno san-
guíneo Lewisab, puesto que el CA-199 es un antígeno Leab.
CA 27-29 sérico
Marcador tumoral similar al antígeno CA 15-3.
Uso
Recientemente aprobado por la FDA junto con otros procedimientos para controlar la reci-
diva del estadio II ó III del cáncer de mama.
Sensibilidad ⫽ 58 %; positivos falsos ⫽ 6 %
19 Duffy MJ, et al. High Preoperative CA 15-3 Concentrations Predict Adverse Outcome in Node-Nega-
tive and Node-Positive Breast Cancer: Study of 600 Patients with Histologically Confirmed Breast Can-
cer. Clin Chem 2004;50:559.
CA-125 sérico 1121
CA-125 sérico
Véase «Cáncer de ovario» (cap. 13).
Antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico

Glucoproteína de elevado peso molecular.
Uso
Monitorización del adenocarcinoma de colon persistente, metastásico o recurrente des-
pués de la cirugía; está elevado en ⬎30 % de los pacientes con adenocarcinoma de mama,
pulmón, hígado y páncreas.
Determinación del pronóstico en pacientes con cáncer de colon.
Generalmente, no es útil para el diagnóstico de recidiva local.
No está recomendado para la detección selectiva, por su bajo cociente S/E, especialmente
en los estadios iniciales de enfermedades malignas, porque el CEA refleja el volumen del
tumor.
♦ Diagnóstico del derrame pleural maligno (cap. 6)
Interpretación
♦ Control de la evolución de la enfermedad20
Debe emplearse el mismo método para controlar a cada paciente. Un cambio significativo
de la concentración plasmática es de +25 %.
Tras la extirpación completa del cáncer de colon, el CEA debe volver a sus valores norma-
les en 6 a 12 semanas. Si no existe retorno a las concentraciones normales después de la
intervención quirúrgica, hay que pensar en una resección incompleta. Se emplea la
inmunohistoquímica de la muestra extirpada para la identificación del 20 % de estos
cánceres que no expresan el CEA, en los que la monitorización no es eficaz. En estos
casos, puede emplearse la FA sérica y las exploraciones de imágenes.
La recidiva del cáncer de colon viene indicada por un aumento precoz y progresivo, antes
que por otros métodos, pero, para la mayoría de pacientes, esto no es útil desde el punto
AUTOINMUN.
de vista terapéutico, aunque el aumento de las concentraciones puede preceder a la evi-
dencia clínica de la recurrencia entre 2 y 6 meses. Se controlará la recidiva cada 2 ó
3 meses en los pacientes con estadio II o estadio III de la enfermedad, durante dos años
o más. En el 50 % de los pacientes con cáncer avanzado, puede existir una fase de laten-
cia de 4 a 6 semanas entre el inicio del tratamiento y los cambios en las concentraciones
de CEA.
Sensibilidad del 97 % para la detección de la recurrencia de cáncer de colon en pacientes
con elevación preoperatoria, aunque sólo del 66 % en los que tienen un CEA preopera-
torio normal. La especificidad es ⬎90 % y su valor predictivo positivo es ⬎70 %. El
aumento de la concentración indica un peor pronóstico dentro de un estadio concreto;
⬍3,0 ng/ml en 28 % de los cánceres en estadio A de Dukes, 45 % en estadio B, y 70 % en
estadio C.
Alrededor del 30 % de los pacientes con cáncer de colon metastático, no tiene aumentado
el CEA.
Los tumores no diferenciados o poco diferenciados no producen CEA.
♦ Pronóstico
Está relacionado con la concentración sérica en el momento del diagnóstico (estadio de la
enfermedad y probabilidad de recidiva). Unas concentraciones de CEA ⬍5 ng/ml previas
al tratamiento sugieren enfermedad localizada y un pronóstico favorable, pero una con-
centración ⬎10 ng/ml sugiere enfermedad extendida y un peor pronóstico; más del 80 %
de los pacientes con carcinoma de colon con valores ⬎20 ng/ml tienen recurrencia en los
14 meses siguientes a la cirugía. Concentraciones plasmáticas de CEA ⬎20 ng/ml se
relacionan con el volumen del tumor en el cáncer de mama y el cáncer de colon, y en
general se asocian a enfermedad metastásica o a algunos tipos de cáncer (p. ej., cáncer
de colon o páncreas); sin embargo, puede haber metástasis con concentraciones
⬍20 ng/ml. Los valores ⬍2,5 ng/ml no excluyen un cáncer primario, metastásico o re-
currente. Unos valores aumentados en el cáncer de colon sin afectación ganglionar
parecen identificar a los pacientes de bajo riesgo que pueden beneficiarse de la quimio-
terapia.
20Pfister DG, et al. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Engl J Med
2004;350:2375.
Patrones cambio del CEA durante la quimioterapia

• El aumento ininterrumpido indica falta de respuesta
• La reducción indica respuesta al tratamiento.
• El aumento del CEA durante varias semanas seguido de una reducción indica respuesta.
• Una reducción inmediata, mantenida y seguida de un aumento indica falta de respuesta
al tratamiento.
• Es significativo el cambio de un 25 a 35 %, a partir de los valores iniciales de valores
durante los dos primeros meses de tratamiento. La supervivencia es significativamente
más prolongada si el título disminuye por debajo de los valores iniciales.
Aumento en
Cáncer. Existe una amplia superposición de los valores entre la enfermedad benigna y la
maligna.
El aumento de las concentraciones es sugestivo, pero no diagnóstico, de cáncer.
• El 75 % de los pacientes con carcinoma de origen endodérmico (colon, estómago, pán-
creas, pulmón) tienen títulos de CEA ⬎2,5 ng/ml, y dos tercios de estos casos tienen títu-
los ⬎5 ng/ml. Está aumentado en alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer
microcítico de pulmón y en los dos tercios, aproximadamente, de los que sufren carci-
noma de pulmón no microcítico.
• El 50 % de los pacientes con carcinoma de origen no endodérmico (en particular cáncer
de mama, cabeza y cuello, ovario) tienen títulos de CEA⬎2,5 ng/ml, y el 50 % de estos
casos tienen títulos ⬎5 ng/ml. Aumentado en ⬎50 % del cáncer de mama con metásta-
sis, 25 % de los casos sin metástasis, pero no asociado a lesiones benignas.
• El 40 % de los pacientes con enfermedad maligna no carcinomatosa tiene concentracio-
nes elevadas de CEA, generalmente, de 2,5 a 5,0 ng/ml
• Aumentado en el 90 % de los pacientes con tumores de órganos sólidos, especialmente
con metástasis hepáticas o pulmonares, pero sólo en el 50 % de los pacientes con enfer-
medad local o sólo con metástasis intraabdominales.
• Puede estar aumentado en los derrames líquidos producidos por estas neoplasias
(cap. 6). Las enfermedades inflamatorias no malignas (en particular del tracto GI [p .ej.,
colitis ulcerosa, enteritis regional, diverticulitis, úlcera péptica, pancreatitis crónica])
tienen, con frecuencia, concentraciones elevadas, que disminuyen cuando la enfermedad
entra en remisión.
Enfermedades hepáticas porque se metaboliza en el hígado (alcohol, cirrosis, hepatitis cró-
nica activa, ictericia obstructiva).
Otras enfermedades
• Mastopatía fibroquística
Tabaquismo
• El 97 % de los no fumadores sanos tienen concentraciones plasmáticas de CEA
⬍2,5 ng/ml.
• El 19 % de los grandes fumadores y el 7 % de los ex fumadores tienen concentraciones de
CEA ⬎2,5 ng/ml.
Interferencias
Los pacientes heparinizados o el plasma recogido en tubos heparinizados muestran interfe-
rencia con la precisión del análisis de CEA.
Los anticuerpos humanos antirratón pueden producir un aumento de los valores.
β-hCG) sérica
Gonadotropina coriónica humana (β
Glucoproteína producida por las células sincitiotrofoblásticas después de la diferen-
ciación trofoblástica.
Uso
Diagnóstico y control de la evolución, y evaluación del pronóstico de los tumores trofo-
blásticos gravídico (con AFP)
Prueba habitual del embarazo (v. «Embarazo, prueba»); también se puede utilizar para
calcular el éxito de la inseminación artificial o la fecundación in vitro.
Diferenciar un embarazo ectópico de otras causas de dolor abdominal agudo. En los emba-
Enolasa específica neuronal sérica 1123
razos ectópicos y en los abortos, los niveles seriados de hCG disminuyen, generalmente,
a las 48 horas (cap. 14).
Detección prenatal de Síndrome de Down (cap. 12).
Aumento en
Tumores trofoblásticos gravídicos, benignos o malignos (v. «Tumores de células germina-
les de ovario y testículo»). Es un marcador valioso para el tratamiento, ya que los cam-
bios en la concentración reflejan el éxito o el fracaso del mismo.
• Mola hidatidiforme (a veces, considerablemente elevada; después de 12 semanas de
embarazo, un valor ⬎500.000 IU/24 h suele asociarse a molas; ⬎1.000.000 casi siempre
se asocia a molas).
• Coriocarcinoma prácticamente en el 100 % de los casos, a veces considerablemente. Los
niveles elevados son los más útiles para controlar la remisión después del tratamiento;
la falta de descenso hasta niveles indetectables o el aumento tras una reducción inicial
indican un tumor residual o progresión de la enfermedad, y necesidad de otra forma de
tratamiento. Hay que medir: semanalmente, durante el tratamiento; cada dos semanas,
durante seis meses después del tratamiento; después, menos frecuentemente. Tras la
evacuación uterina, el promedio de tiempo de desaparición fue de 99 días, para la mola
hidatidiforme, 59 días, para las molas parciales, y 51 días, para la degeneración hidró-
pica; por lo tanto, si los niveles muestran una disminución continuada, pueden hacerse
negativos en 100 días, independientemente de la quimioterapia.
• La falta de disminución en un 50 % a los siete días (para la AFP) y a los tres días (para
la β-hCG) indican un pronóstico mucho peor.
Tumores testiculares de células germinales no seminomatosas (presentes en un 10 % de los
pacientes con seminoma puro); debe emplearse junto con la α-fetoproteína.
Algunas neoplasias no trofoblásticas (p. ej., cánceres de ovario, cuello uterino, aparato
digestivo, pulmón, mama)
Embarazo normal (secretada primero por las células trofoblásticas del producto de la con-
AUTOINMUN.
cepción y, más adelante, por la placenta) (cap. 3).
Interferencias
Se han encontrado resultados positivos falsos en
• Pacientes que han sufrido una orquiectomía (secundario a la disminución de la testoste-
rona)
• Fumadores de marihuana
No elevada en
Tumores del seno endodérmico
Ausencia de embarazo
Muerte fetal
Detección de micrometástasis
La inmunocitoquímica con microscopía manual puede detectar hasta tan sólo una célula
tumoral entre un millón de células normales.
La citometría de flujo tiene una sensibilidad potencial de una célula entre 106 a 107.
La RCP-TI tiene una sensibilidad teórica de detección de una célula entre 107 a 108.
La representación óptica automatizada de células con tinción inmunocitoquímica puede
identificar una célula entre 108 células normales de la médula ósea.
Enolasa específica neuronal (NSE) sérica

Isoenzima de la enolasa de la vía glucolítica, identificada por inmunoanálisis, que se
encuentra principalmente en las neuronas y en las células neuroendocrinas
Uso
Se utiliza, principalmente, para controlar el tratamiento, y para predecir las recidivas en
el cáncer microcítico de pulmón.
Aumento en
Tumores neuroendocrinos
• Especialmente, en el carcinoma microcítico de pulmón; se encuentra en el 68 % de los
pacientes con enfermedad limitada, y en un 87 % de los pacientes con enfermedad dise-
minada. En otros cánceres de pulmón, en el 17 % de los casos.
• Control de pacientes con neuroblastoma, carcinoide, tumor de las células de los islotes
pancreáticos, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides.
Tumor de Wilms, linfoma maligno, seminoma; un 20 % de los cánceres de mama, aparato
digestivo, próstata
Algunos pacientes con enfermedades hepáticas benignas
Antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida prostática

(FAP), séricos
Véase «Cáncer de próstata» (cap. 14).
Antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC) sérico

Antígeno purificado del carcinoma de células escamosas del cuello uterino.
Uso
Ha demostrado ser útil para controlar y detectar la recidiva del carcinoma de células esca-
mosas del cuello uterino, cabeza y cuello, esófago, pulmón, piel. En el cáncer de útero, se
ha demostrado elevado en el 29 % del estadio I y en el 89 % del estadio IV.
Elevado en 50 % de los pacientes con insuficiencia renal.
Son necesarios más estudios para definir su papel exacto.
Pruebas de quimiosensibilidad tumoral

Análisis para predecir la sensibilidad/resistencia de un tumor hacia quimioterápicos
específicos.
Se necesita una preparación estéril transportada en hielo en un medio de transporte tisu-
lar frío. Hay que evitar la congelación. Se inastalará en el medio de cultivo del tejido
antes de 24 horas.
Análisis clonogénico
• Tumor sólido molido o líquido que contenga tumor (p. ej., derrames malignos, orina,
líquido cefalorraquídeo)
• Incubación de una hora con el fármaco de prueba; a continuación, incubado en placas de
cultivo celular. Se cuentan las colonias después de 10 a 14 días, y se comparan con las
placas de control, para determinar el porcentaje de disminución de las unidades forma-
doras de colonias de tumor.
Análisis de cápsula subrenal
• Se inyectan fragmentos de tumor (no células individuales) en un ratón inmunocompe-
tente.
• Se documenta como porcentaje de cambio del peso de la implantación.
Tabla 16-4. Comparación de los estudios para analizar la quimiosensibilidad tumoral
Muestras Precisión en la Tiempo de

que pueden ser determinación de Sensibilidad documentación
Estudio Muestra evaluadas (%) la resistencia (%) (%) (días)
Clonogénico Célula 40–60 90 70 10–21

individual
Subrenal Fragmentos 80–90 80 80–90 7–10
del tumor
Cápsula In vivo
Citomarcado Fragmentos 95–98 90 90–95 7–10
fluorescente del tumor
de Rotman
De: Woltering EA. Tumor chemosensitivity testing: an evolving technique. Lah Med 1990;21(2):82.
Cáncer de mama 1125
Análisis de quimiosensibilidad in vitro de Rotman (huella citológica fluorescente)

• Se mide la capacidad de las células tumorales humanas viables en cultivo para trans-
portar e hidrolizar el diacetato de fluoresceína y retener ésta. El tumor se incuba con el
fármaco en el medio durante 48 horas. Sensibilidad ⫽ 100 % de muerte celular con la
menor dosis del fármaco en uso.
Enfermedades neoplásicas
Sensibilidad diagnóstica de los antígenos en el cáncer21
Mama ⫽ CA 15-3 (63 %)
Pulmón ⫽ CEA (47 %)
Páncreas ⫽ CA 195 (100 %), CA 19-9 (66 %)
Estómago ⫽ CA 50 (70 %), CA 242 (70 %), CA 19-9 (63 %)
Cáncer de mama22
♦ El diagnóstico se establece mediante el examen microscópico de la biopsia tumoral
♦ El aumento del CEA sérico es más frecuente con el aumento del estadio y la carga tumo-
ral. Más frecuente con afectación ósea y visceral, que con la afectación de tejidos blan-
dos.
• Generalmente, una concentración creciente refleja la progresión de la enfermedad y una
concentración menguante refleja remisión.
• Una concentración elevada o creciente puede preceder a la recidiva en 1 a 31 meses.
• Puede estar elevado en el líquido cefalorraquídeo en la metástasis del SNC, meninges o
columna vertebral, pero no en los tumores cerebrales primarios.
• No es útil para la detección ni para el diagnóstico del cáncer de mama inicial.
AUTOINMUN.
❍ CA 15-3 sérico.
Se cree que su mantenimiento prolongado medido por RCP-TI es un factor de predicción
independiente de mal pronóstico23.
Otros marcadores (antígeno asociado al carcinoma mucinoide, MAM-6, antígeno mamario
sérico) aguardan más estudios de utilidad.
Las mutaciones del BRCA1 (genes de susceptibilidad para cáncer de mama) se encuentran
en 7,5 %, y las del BRCA2 en 2,7 %, de los pacientes con antecedentes familiares de sín-
drome de cáncer de mama/ovario24.
♦ Análisis de receptores de esteroides

Factores de transcripción activados por ligandos en la familia de los receptores hor-
monales nucleares.
Uso
Pronóstico y tratamiento del carcinoma de mama. La determinación de ambos receptores
proporciona la mejor información sobre la respuesta al tratamiento hormonal.
El receptor de estrógenos (RE) es positivo (⬎10 femtomoles/mg de proteína citoplásmica)
en ⬃50 % de las muestras de cáncer de mama; los niveles son mayores en las pacientes
posmenopáusicas que en las premenopáusicas, aunque no sucede igual en el caso de los
receptores de progesterona (RP).
Cuando el RE es negativo, hay ⬍10 % de posibilidades de obtener una respuesta favorable
a cualquier tratamiento endocrino; por lo tanto, la quimioterapia sería la primera elec-
ción. Hay muchas más probabilidades de metástasis visceral (⬎50 %) en pacientes con
RE negativo que en pacientes con RE positivo (⬍6 %)
21 Hall M, et al. A comparison of 11 tumor antigens for the serodiagnosis of breast, lung, and gastroin-
testinal cancers. Am J Clin Pathol 2004;122:639.

22 Duffy MJ. Predictive markers in breast and other cancers: a review. Clin Chem 2005;51:494.
23 Span PN, et al. Survivin is an independent prognostic marker for risk stratification of breast cancer
patients. Clin Chem 2004;50:1986.

24 Claus EB, et al. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations in women diagnosed with ductal carci-
noma in situ. JAMA 2005;293:964.

Cuando el RE es positivo, hay un 55 a un 60 % de posibilidades de obtener una respuesta

favorable (es decir, disminución del tumor, mejoría clínica o ambas cosas)
Cuando el RE y el RP son ambos positivos, el índice de respuesta es del 75 al 80 %. No hay
respuesta al tratamiento endocrinológico en un 10 a un 15 % de las pacientes con tumo-
res y RE/RP positivos.
El valor predictivo del análisis aumenta si los niveles de los receptores son elevados
• Título de RE ⬎100 femtomoles/mg de proteína (fmol/mg proteína)
• El RP (análisis de receptores de progesterona) también es positivo, especialmente
⬎100 fmol/mg de proteína.
Valor pronóstico
El índice de recidiva es significativamente mayor para los tumores con RE positivo,
tanto en el estadio I (ganglios linfáticos de la axila negativos) como en el estadio II
(ganglios linfáticos de la axila positivos).
El índice total de respuesta al tratamiento endocrino es de un 50 %
Índice de respuesta al
tratamiento endocrino
ARE ⬎100 fmol/mg proteína ⬃ 75 %
ARE ⬍100 fmol/mg proteína ⬃ 40 %
ARE ⬍3 fmol/mg proteína ⬃ 12 %
ARE positivo/ARP positivo (60 % del grupo total) ⬃ 80 %
ARE negativo/ARP negativo (31 % del grupo total) ⬃ 5%
ARE positivo/ARP negativo ⬃ 26 %
ARE negativo/ARP positivo (4 % del grupo total; este
pequeño grupo puede deberse a la inexactitud en los
procedimientos del análisis) ⬃ 50 %
ARE, Análisis de receptores de estrógenos; ARP, Análisis de receptores de progesterona.
El análisis de receptores debe realizarse también en casos de carcinoma recurrente,

incluso cuando el tumor original ha sido sometido previamente a un estudio. Los RE ini-
cialmente positivos aparecen más tarde negativos en un 19 %, y los RE inicialmente
negativos aparecen después positivos en un 13 %. Los RP inicialmente negativos apare-
cen más tarde positivos en un 8 % y los PR inicialmente positivos aparecen negativos de
un 28 a un 44 % de los casos. Estos índices discordantes pueden ser de hasta un 75 % en
los dos primeros meses en pacientes que reciben el antiestrógeno tamoxifeno.
A veces, el estudio de receptores puede ser útil para el diagnóstico diferencial del carci-
noma no diferenciado metastásico en las mujeres.
La muestra de tejido no fijado debe congelarse inmediatamente después de la extracción.
Oncogén HER-2/neu25 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano)

El oncogén localizado en el cromosoma 17q está amplificado ⬎25%. La sobreexpre-
sión produce un producto glucoproteico (HER-2) que se puede medir mediante
FISH, inmunohistoquímica o ELISA (para su proteína receptora p185).
Uso
• Pronóstico: aparece en un 25 a un 30 % de los casos de cáncer de mama metastásico que
muestra una progresión tumoral rápida; metastatiza a un ritmo más rápido.
• Respuesta al tratamiento: puede mostrar una mala respuesta al tratamiento con tamo-
xifeno solamente, un aumento de la sensibilidad al tratamiento con doxorubicina. Debe
ser positivo, tanto en la FISH como en la IHQ, para una respuesta completa al trata-
miento de anticuerpos anti HER-2 (Herceptina; trastuzumab es un anticuerpo mono-
clonal humanizado que se une con gran afinidad al dominio extracelular de HER-2/neu).
La respuesta a la herceptina viene indicada por una disminución de HER-2.
• Detección precoz de la progresión de la enfermedad.
La ploidía del ADN se relaciona en gran medida con el grado histopatológico: los tumo-
res poco diferenciados tienen mayor probabilidad de ser de ADN aneuploide. La aneu-
ploidia del ADN predice una supervivencia menor, independientemente del estadio. La
25Carney WP, Neumann R, Lipton A, et al. Potential clinical utility of serum HER-2/neu oncoprotein
concentrations in patients with breast cancer. Clin Chem 2003;49:1579–98.
Síndrome de lisis tumoral aguda 1127
tasa de cuatro años sin recidiva es del 72 % en pacientes con tumores de ADN diploide,
comparado con un 43 % en pacientes con tumores de ADN aneuploide. Los tumores con
RE y RP negativos tienden a ser de ADN aneuploide.
Mastocitosis26
Afección poco frecuente con secreción funcional o proliferación anormal de mastoci-
tos tisulares.
Localizada: cutánea (típicamente, en forma de urticaria pigmentosa27) o solitaria
Sistémica: infiltración de mastocitos en la médula ósea; también puede mostrar una infil-
tración difusa de mastocitos en múltiples órganos, especialmente en la piel, hígado,
bazo, ganglios linfáticos, aparato digestivo (del 10 al 30 % de los casos).
♦ El diagnóstico se realiza mediante biopsia de las áreas tumorales (p. ej., piel [urticaria
pigmentosa], ganglios linfáticos, bazo, hueso). La biopsia de la médula es positiva en un
90 % de los casos, pero los frotis medulares son menos útiles. Las tinciones inmunohis-
toquímicas con anticuerpos monoclonales contra los marcadores de mastocitos (CD117
y triptasa) confirma el diagnóstico.
• La triptasa sérica está aumentada en ⬎83 % de los casos, y es un marcador sumamente
específico de mastocitosis.
• La histamina está elevada en sangre, orina y tejidos. Niveles elevados de metabolitos de
la histamina en muestras aleatorias de orina de 24 horas; es más específico y sensible
que la determinación de la propia histamina. La prueba no es adecuada, porque la libe-
ración de histamina es intermitente. El estudio con espectroscopia de masas es muy pre-
ciso, pero generalmente no está disponible. No se necesita para el diagnóstico. También
puede estar elevada en algunos pacientes con trastornos mieloproliferativos, síndrome
carcinoide, insulinoma, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, VIPoma, gluca-
gonoma. Puede producirse un aumento falso por la desgranulación de los basófilos
durante una flebotomía, o si las bacterias de la orina cambian la histidina por histamina.
AUTOINMUN.
Durante los episodios graves, aumenta transitoriamente el TTPa (restaurado a niveles
normales por la adición de protamina), pero el TP es normal debido a la liberación de
histamina.
El ácido gástrico está aumentado; hay una mayor incidencia de úlcera péptica; pero se han
registrado hipoclorhidria y aclorhidria.
El 5-HIAA urinario es normal.
Pueden observarse datos analíticos debidos a la afectación de órganos específicos
• Hueso: datos hematológicos anormales en 70 % de los pacientes.
Puede incluir:
Anemia progresiva y trombocitopenia
Leucocitosis o leucocitopenia
En ocasiones, puede existir eosinofília y basofília
Los mastocitos no son comunes en sangre periférica, que puede contener 10 % de mastoci-
tos. Rara vez progresa hacia una leucemia de mastocitos, o desarrolla otras leucemias,
linfoma o carcinoma.
• Hígado: fibrosis, hipertensión portal, hiperesplenismo
• Bazo: mielofibrosis
• Tubo digestivo: malabsorción, diarrea
Síndrome de lisis tumoral aguda

Urgencia metabólica evitable, debida a la eficacia de la quimioterapia de inducción
sobre las neoplasias de crecimiento rápido (p. ej., leucemia aguda, maligna, linfoma,
linfoma de Burkitt), generalmente, 1 a 2 días después del inicio de la quimioterapia;
persiste durante días; no se relaciona con el tratamiento en algunos pacientes.
Asociado a un recuento elevado de leucocitos en las leucemias o en tumores muy grandes,
diuresis inadecuada, niveles elevados de LDH sérica antes del tratamiento, que más
26Sawalha A, et al. Clinical problem solving. Step by step. N Engl J Med 2003;349:2253.
27Topar G, et al. Urticaria pigmentosa: a clinical, hematopathologic, and serologic study of 30
adults. Am J Clin Path 1997;109:279.
tarde aumentan. Se produce en un tercio de los pacientes sin hiperazoemia y en, prácti-
camente todos los pacientes con ella. Los cambios son mayores en aquellos con hipera-
zoemia preexistente o en los que presentan insuficiencia renal aguda.
• Oliguria de inicio agudo (diuresis ⬍400 ml/24 horas)
• Hiperuricemia (con frecuencia aumenta por encima de los niveles previos al trata-
miento)
• La hiperpotasemia empieza antes de 12 horas.
• La hipocalcemia disminuye, incluso hasta 2,8 mg/dl.
• Hiperfosfatemia grave: se produce solamente después de la quimioterapia; máximos en
48 a 96 horas (65 mg/dl); es un criterio para la diálisis, para evitar la insuficiencia renal
aguda que puede producirse.
Puede causar una disminución rápida del calcio sérico. El tratamiento previo con alopuri-
nol y diuresis puede evitar el síndrome, salvo que exista una insuficiencia renal conco-
mitante.
• Con frecuencia, hay acidosis y depleción de volumen.
• Cambios debidos a la precipitación de uratos, fosfato y calcio, que puede causar o agra-
var la hiperazoemia y, más adelante, acentuar los cambios anteriores.
Enfermedad de von Hippel-Lindau

Trastorno autosómico dominante, poco frecuente, debido a mutaciones en el locus
supresor tumoral del cromosoma 3p25-p26, y con predisposición a desarrollar
tumores.
Quistes y carcinoma de células renales en 60 % de los casos (cap. 14)
Feocromocitoma en un 14 % de los portadores (cap. 13).
Carcinoma de células de los islotes pancreáticos (cap. 13)
Hemangioblastomas del cerebelo y la retina
Cistadenomas de páncreas y epidídimo
❍ El análisis del polimorfismo del ADN puede identificar a las personas probablemente
portadoras de este gen entre los miembros asintomáticos de las familias con la enferme-
dad para concentrarse en aquellos que deben someterse a una detección periódica.
Trastornos debidos a agentes
17 físicos y químicos
Drogas y adicción 1130

Intoxicación por drogas simpaticomiméticas 1130
Enfermedades alérgicas/Enfermedad del suero 1137
Enfermedad del suero 1138
Accidentes 1138
Quemaduras 1138
Intoxicación aguda por monóxido de carbono 1139
Ahogamiento total e incompleto 1140
Lesiones debidas a corriente eléctrica (incluyendo los rayos) 1140
Ejercicio intenso 1140
Golpe de calor 1140
Hipotermia 1141
Picaduras de insectos y arañas, mordeduras de serpientes 1141
Picaduras de insectos y arañas 1141
Araña viuda negra (Latrodectus mactans) 1141
Araña reclusa marrón (Loxosceles reclusa) 1142
FÍS./QUÍM.
Mordeduras de serpientes 1142
Fármacos y tóxicos 1142
Intoxicación por paracetamol 1142
Abuso de alcohol 1143
Etanol 1143
Isopropanol (alcohol isopropílico) 1146
Alcohol metílico (alcohol de madera) 1146
Etileno y dietilenglicol (anticongelante) 1147
Intoxicación por aluminio 1147
Terapia anticonvulsiva 1147
Reacción al clorhidrato de hidralazina (apresolina) 1147
Intoxicación por arsénico 1147
Crónica 1147
Aguda 1149
Sobredosis de barbitúricos 1149
1129
1130 Capítulo 17. Trastornos debidos a agentes físicos y químicos
Intoxicación por bromuro (bromismo) 1149

Consumo de cigarrillos 1149
Intoxicación por cianuro 1150
Intoxicación aguda por hierro 1150
Intoxicación por plomo (saturnismo) 1151
Efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes 1155
Intoxicación por mercurio 1155
Metahemoglobinemia 1156
Tembladera 1156
Intoxicación por bolas de naftalina (alcanfor, paradiclorobenceno,
naftalina) 1156
Intoxicación por insecticidas organofosforados (p. ej., paratión, malatión) 1156
Intoxicación por oxalatos 1157
Fenacetina: ingestión excesiva crónica 1157
Intoxicación por fenol y lisol 1157
Complicaciones del tratamiento con fenitoína sódica 1157
Intoxicación por fósforo amarillo 1157
Intoxicación por cloruro potásico con revestimiento entérico 1158
Tratamiento con procainamida, complicaciones 1158
Intoxicación por salicilatos 1158
Efectos secundarios de los esteroides que producen cambios
en los parámetros analíticos 1159
Teofilina 1159
Vitaminas 1159
Hipervitaminosis A 1159
Intoxicación por vitamina D 1159
Drogas y adicción
La Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) propone las
siguientes normas:
• Cabello de la cabeza, fluidos orales, sudor, además de orina y sangre. La muestra de
orina debe obtenerse al mismo tiempo que los fluidos orales.
• Cambiar el umbral para la cocaína de 300 ng/ml a 150 ng/ml
• Cambiar el umbral para las anfetaminas de 1.000 ng/ml a 500 ng/ml
• Cambiar el umbral para el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) de 100 ng/ml a 50 ng/ml
• El nivel de creatinina en orina (para detectar adulteración) cambió de 5 a 2 mg/dl, y el
umbral para la densidad relativa es 1,010 o 1,0200
Intoxicación por drogas simpaticomiméticas

Incluye las anfetaminas (p. ej. anfetamina, metanfetamina, efedrina, fenfluramina, etc.,
y sus derivados de «diseño»), la cocaína, la fenciclidina, la cafeína y la teofilina
Datos analíticos debidos a rabdomiólisis, necrosis miocárdica, acidosis metabólica, y alte-
raciones de la función renal y la función hepática, p. ej.,

Aumento de los niveles séricos de CK total, LDH, AST, mioglobina, potasio
Aumento de CK-MB, cTns, leucocitosis
Aumento del BUN, creatinina
Cetonuria, mioglobinuria
La heroína es una droga de adicción habitual
Linfocitosis absoluta y relativa persistente; los linfocitos son, a menudo, extraños y atípi-
cos, y pueden parecerse a células de Downey.
Se observa eosinofilia en el 25 % de los pacientes.
Las pruebas de función hepática suelen mostrar un aumento del nivel sérico de AST y ALT
(aumentadas en el 75 % de los pacientes). Es evidente una frecuencia más elevada de
pruebas positivas en la repetición periódica sistemática de estas pruebas. Esto repre-
senta, probablemente, una hepatitis vírica crónica leve. La electroforesis de proteínas
séricas suele ser normal.
Se encuentra antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en el 10 % de los pacientes.
La biopsia hepática muestra una morfología anormal en el 25 % de los pacientes; la pre-
sencia de partículas extrañas es especialmente sugerente.
Se pueden precipitar los datos analíticos debidos a un déficit preexistente de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa (G6PD) (por la quinina que se utiliza, a menudo, para adulterar la
heroína).
Puede haber datos analíticos debidos a paludismo transmitido por jeringas de uso compar-
tido. (El paludismo no es frecuente; puede ser suprimido por la quinina utilizada para la
adulteración de la heroína.)
Puede haber datos analíticos debidos a una úlcera duodenal activa.
Datos analíticos de TB, que aparece con mayor frecuencia en los adictos a los narcóticos.
Puede haber datos analíticos debidos a neumonía estafilocócica o embolia pulmonar sép-
tica secundaria a infecciones cutáneas o endocarditis bacteriana (enfermedades que se
presentan con mayor frecuencia en los adictos a narcóticos).
Datos analíticos debidos a endocarditis infecciosa
• Derecha: habitualmente, por Staphylococcus aureus que afecta a la válvula tricúspide
previamente normal
• Izquierda: puede deberse a Candida superpuesta a una válvula previamente normal
Puede haber datos analíticos debidos a sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual,
que aparecen con mayor frecuencia en los adictos a narcóticos. Pueden aparecer pruebas
biológicas positivas falsa (BPF) para la sífilis, con mayor frecuencia.
Datos analíticos de tétanos (que aparece con mayor frecuencia en los adictos a narcóticos
que se inyectan por vía subcutánea. (El tétanos causa el 5–10 % de las muertes entre los
adictos en la ciudad de Nueva York.)
FÍS./QUÍM.
Datos analíticos debidos a otras infecciones (p. ej., pielonefritis, flebitis, abscesos).
Puede haber datos analíticos debidos al uso simultáneo de sedantes, especialmente el al-
cohol, barbitúricos y glutetimida.
Las curvas de tolerancia oral e i.v. a la glucosa son, a menudo, aplanadas (se desconoce el
motivo).
El análisis de orina suele ser normal, salvo que exista una insuficiencia renal debido a
endocarditis.
Las complicaciones de la adicción a drogas durante el embarazo pueden incluir también la
rotura prematura de membranas, el desprendimiento de placenta, la muerte fetal y
la aspiración de meconio.
♦ Umbrales de análisis para algunas drogas (para considerar una prueba positiva o
negativa)1
Droga Detección (ng/ml) Confirmar (ng/ml)

Metabolitos de la marihuana 20–100 15
Metabolitos de la cocaína 300 50
Metabolitos opiáceos (morfina, codeína) 2.000 2.000
6-Monoacetilmorfina 25
Anfetamina, metanfetamina 1.000 500
1 Gerson B. Drug monitoring and toxicology, No. DM 91-4. ASCP Check Sample 1991:12.
Tabla 17-1. Drogas y fármacos
Semivida Duración del % no cambiado

Droga/fármaco Nombre vulgar Vía Dosis habitual Dosis tóxica (horas) efecto (horas) en orina
Estimulantes
Cocaínaa Coca, crack, nieve, Nasal, fumar, 1,5 mg/kg 1,2 g 2–5 1–2 10
i.v., oral
Anfetaminab Bennies, dexies, Oral, i.v. 10 mg 30–500 mg 4–24 2–4 ~30
anfetas
Metanfetamina Speed, cristal Oral, i.v. 5–10 mg 1 g 9–24 2–4 10–20
Metilfenidato Oral, i.v. 5–20 mg 2 g 2–3 2–4 1

Fenmetrazina Oral, i.v. 75 mg 8 12 15–20
Cannabis
Marihuanac, hachís Chocolate, hierba, Fumar, oral, 50–200 µg/kg 14–38 2–4 1
grifa, maría i.v.
Narcóticos
Heroínad Caballo, dama i.v., fumar, 5–10 mg 100–250 mg 1–1,5 3–6 1
blanca nasal
Codeínae (p. ej., con Oral, i.v., i.m. 15–60 mg 500–1,000 mg 2–4 3–6 5–20
acetilsalicílico
Morfinaf (sulfato M, morfo, i.v., i.m., oral, 5–10 mg 50–100 µg/kg 2–4 3–6 10
de morfina) fumar
Metadona g Metadosis Oral, i.v., i.m 40–100 mg 100–200 mg 15–60 12–24 5–50
Petidina i.v., i.m., oral 25–100 mg 500–2.000 mg 2–5 3–6 5
Propoxifeno h Oral 65–400 mg 500 mg 8–24 1–6 1

Barbitúricos i
Fentobarbital Avispa Oral, i.v., i.m. 50–200 mg 2–10 g 15–48 3–6 1
Amobarbital Blues, arcoiris Oral, i.v., i.m. 30–200 mg 1,5–10 g 12–60 3–24 1
Secobarbital Diablos rojos Oral, i.v., i.m. 100–200 mg 2–5 g 15–40 3–6 5
Butabarbital Oral 15–100 mg 2 g 30–40 3–6 5–10
Butalbital Oral 50–100 mg 1 g 30–40 3–6 5
Fenobarbital Oral, i.v., i.m. 50–200 mg 6–20 g 48–120 10–20 20–35
Benzodiazepinas j
Alprazolam Oral 0,25–1 mg 7–13 4–8 20
Cordiazepóxido Oral, i.m. 5–100 mg 500 µg 6–27 4–8 1
Diazepam Oral, i.v., i.m. 5–30 mg 250 mg 20–50 4–8 1
Flurazepam Oral 15–30 mg 500 mg 2–3 4–12 1
Lorazepam Oral, i.v., i.m. 0,5–2 mg 25–100 mg 9–16 4–8 1
Antidepresivos 1
Tricíclicos, p. ej. Oral, i.m. 100–500 mg 1 g 12–30
imipramina 1
Fenotiazinas, p. ej., Oral, i.v., 5–800 mg 1 g 7–120
clorpromazina i.m. rectal
Sedantes, depresores 2–10

Etanol Oral 150–500 mg 100 g 2–14 2–6 1
Metacualona k Oral 400–1.000 mg 2g 20–60 4–8 5
Meprobamato Oral 150–500 mg 2–5 g 6–16 4–8 2
Glutetimida Oral 300–1.000 m 5g 5–22 4–8 1
Hidrato de cloral Oral, rectal 3g 1 5–8
(Continúa)
FÍS./QUÍM.
Semivida Duración del % no cambiado

Droga/fármaco Nombre vulgar Vía Dosis habitual Dosis tóxica (horas) efecto (horas) en orina
Alucinógenos
Fenciclidinal PCP, polvo de ángel, Oral, nasal, 0,25 mg/kg 10–20 mg 7–16 2–4 (la psicosis 30–50
polvo, tic-tac, niebla fumar i.v. puede durar
semanas)
LSD Ácido, tripi Oral 1–2 µg/kg 100–200 µg 3–4 8–12 1
Análogos de la anfetamina STP, DOM Oral, i.v. 2 mg 4–8 20
Ketamina (Ketalar) i.v., i.m. 1–4,5 mg/kg 500 mg 3–4 0,5–2 2–5
Mescalina Peyote Oral 200–700 mg 6 8–12 50–60
LSD, dietilamida de ácido lisérgico.
Tiempos de detección en orina con los métodos EMIT

a Cocaína Hasta durante 48 horas después de una dosis única.
b Anfetaminas Detectable en las 24–48 horas siguientes a la ingesta. Los medicamentos para el resfriado que contienen efedrina, seudoefedrina o fenilpropanolamina pueden producir
una reacción positiva
c Marihuana 5 días después del consumo ocasional. 21–32 días después de la última dosis en consumidores habituales.
d Heroína Una dosis de 10 mg es detectable hasta durante 24 horas. 4–5 días en consumidores habituales.
e Codeína Se excreta como morfina. Una dosis de 120 mg es detectable hasta durante 48 horas.
f Morfina Una única dosis de 10 mg es detectable durante 24–48 horas.
g Metadona ~3 días. Puede haber interferencia a causa de niveles altos de clorpromazina, prometazina y dextrometorfano.
h Propoxifeno Hasta 48 horas.

i Barbitúricos Hasta 9 días después de una dosis de fenobarbital de 250 mg. Los demás barbitúricos comunes, se pueden detectar durante 1–2 días.
j Benzodiazepina No suele ser positivo después de una sola dosis con función renal normal, en 5 días después de una dosis típica.
k Metacualona 5 días después de una dosis típica.
l Fenciclidina 1 semana después de una dosis única. Hasta 2 semanas después de la última dosis en consumidores habituales.
De: Clin Chem News Laboratory Guide to Abused Drugs. Recopilado por Wilson J for Roche Diagnostic Systems.
Fenciclidina (PCP) 25 25
Benzodiazepinas 300 300
Metadona 300 300
Metacualona 75 75
Las pruebas analíticas positivas siempre deben confirmarse mediante cromatografía de

gases/espectrometría de masas (GC/MS) (tabla 17-2).
♦ Los niveles sanguíneos sólo detectan la ingesta reciente, pero no predicen la toxicidad.
Aunque no tienen valor clínico, se pueden utilizar para calcular cuándo se consumió la
droga. Un cociente más alto cocaína/benzoilecgonina (un metabolito de la cocaína)
indica un consumo más reciente.
• Masticar hojas de coca (práctica entre los indios peruanos): habitualmente 300–400 ng/ml
• Inhalar cocaína: 600–800 ng/m; inhalar una raya (~25 mg) produce un nivel de
~50 ng/ml2.
• Cocaína i.v.: puede alcanzar niveles de 1.200–1.400 ng/ml
• Superposición considerable entre los niveles letal y lúdico. La muerte no suele relacio-
narse con la dosis.
Tiempo de detección en análisis de orina (aproximado)
Alcohol: 6–12 horas
Cocaína: 6–9 días en recién nacidos; 2–4 días en adultos
Anfetaminas: 2–días
(La cocaína y las anfetaminas son difíciles de detectar 48 horas después del con-
sumo.)
Opiáceos: 2–5 días
Marihuana: 30 días
Fenciclidina (PCP): 8 días
♦ El análisis del cabello permite calcular el consumo de cocaína durante los últimos meses,
y puede indicar un patrón aislado o estable (crecimiento capilar medio
1,3 cm en
30 días). Así, una longitud de cabello de 8 cm puede detectar un consumidor de cocaína
durante un período de unos 6 meses.
♦ El RIA del cabello para detectar cocaína o heroína tiene un cociente S/E del 97 %, y del
83 al 100 %, respectivamente.
Interferencias3,4
Los adulterantes son sustancias de uso doméstico (p. ej,. lejía, vinagre, jabón, detergentes,
desatascadores líquidos para desagües, zumo de limón, sal, gotas oculares) o productos
FÍS./QUÍM.
Tabla 17-2. Límites inferiores para la detección de drogas en orina
Droga (orina) Límite inferior de detectabilidad
Alcohol 300 µg/ml

Anfetaminas 500 ng/ml
Barbitúricos 1,000 ng/ml
Benzodiazepinas 300 ng/ml
Benzoilecgonina 150 ng/ml
Cocaína 150 ng/ml
Opiáceos 300 ng/ml
Fenciclidina 25 ng/ml
Ácido tetrahidrocannabinol carboxílico 15 ng/ml
Adaptado de Leavelle DE, ed. Mayo medical laboratories’ test catalog. Rochester, MN: Mayo Medical
Laboratories, 1995.
2The adulteration information booklet. Tampa, FL: Chimera Research & Chemical, Inc.
3Dasgupta A. Med Lab Obs Feb 2003:26.
4Dasgupta A, et al. Rapid spot tests for detecting the presence of adulterants in urine specimens sub-
mitted for drug testing. Am J Clin Pathol 2002;117:325.
comerciales vendidos para este uso. Existen 400 adulterantes diferentes en el mer-
cado.
Hay que asegurarse de la identificación de la persona, de que la muestra proceda real-
mente de la persona que se está analizando y de que se haya custodiado adecuadamente.
Para detectar adulteración5, se comprobarán las características físicas (p. ej., color, incluido
el cambio en la tira reactiva), la composición química y otros posibles adulterantes.
• La temperatura tomada inmediatamente después de la recogida de la muestra debe
estar dentro de una variación de 1 °C de la temperatura corporal.
• Aspecto: el color oscuro puede estar producido por té de hydrastis canadensis.
• El jabón líquido puede causar turbidez y espuma al agitar.
• La lejía (hipoclorito sódico) o el vinagre pueden desprender su propio olor.
• pH: debe situarse en un intervalo de 4,6–8,0 para el análisis preliminar. La acidificación
de la orina (p. ej., vinagre, zumo de limón) puede acelerar la eliminación de PCP o anfe-
tamina antes de la prueba. La alcalinización de la orina puede lentificar la excreción
durante el período de las pruebas.
• El desatascador líquido para desagües puede enmascarar las anfetaminas.
• Fuera del intervalo fisiológico, p. ej.,
Un nivel de creatinina 15 mg/dl o una densidad relativa 1,003 puede deberse a la
disolución externa de la muestra, ingiriendo grandes cantidades de líquidos o con-
sumiendo diuréticos.
Un nivel de creatinina 10 mg/dl puede indicar sustitución por agua.
El NaCl (sal de mesa) producirá una densidad relativa 1,035 o un valor de NaCl
200 mmol/l.
• Un nivel de nitritos 500 µg/ml indica adulteración. Se encuentra en algunos adulte-
rantes comerciales compuestos de KNO3–. Un nivel 6 µg/ml puede deberse a medica-
mentos (p. ej., nitroglicerina). Un nivel 36 µg/ml puede deberse a una infección urina-
ria bacteriana.
• El clorocromato de piridinio (PCC) es un adulterante eficaz en el análisis de drogas en
orina para los opiáceos y el THC. Se sospechará si el pH es anormalmente bajo o la orina
se tiñe de color naranja. Se pueden detectar mediante una prueba utilizando yoduro
potásico o peróxido de hidrógeno o para el ión cromo en el PCC. Produce también un
color púrpura más oscuro con tira reactiva de nitrato. Se confirmará mediante cromato-
grafía de gases/espectrometría de masas directo para piridina.
• Fosfatos, como cuando la persona analizada unta sus dedos con aceite de motor y los
pasa por la orina al orinar.
• Se dispone de tiras de prueba comerciales para controles que miden el pH, la densidad
relativa, la creatinina, los nitritos, el glutaraldehído y el PCC.
El médico debe saber qué drogas se incluyen en la prueba, las causas de las reacciones fal-
sas y los niveles de detección para el método en cuestión.
Se pueden obtener inmunoanálisis tipo enzimático multiplicado (EMIT) negativos falsos
por:
• Adulteración por adición de diversas sustancias (p. ej., ácidos, bases, benzalconio, gluta-
raldehído, etc.) a la orina (v. anteriormente)
• Poco tiempo después del consumo de la droga
• El ibuprofeno puede interferir con la confirmación de la presencia de marihuana
mediante GC/MC
• En el análisis de orina para la detección de cannabinoides (metabolitos de marihuana),
un nivel inferior de EMIT de 100 ng/ml no detectó el 25 al 40 % de los casos identifica-
dos mediante cromatografía en capa fina (nivel inferior ~25 ng/ml).
• El EMIT puede detectar la presencia de cantidades mínimas de marihuana hasta una
semana después del consumo, o hasta cuatro semanas en el caso de un gran consumidor;
se obtiene un 15 % de positivos falsos mediante EMIT, y un 2 % mediante HPLC:
• Por lo general, no se dispone de pruebas analíticas para las drogas de diseño, LSD, mes-
calina o psicolocibina.
Los resultados positivos falsos obtenidos mediante inmunoanálisis tipo EMIT se pueden
deber a:
• Barbitúricos y benzodiazepinas. Ingesta de ibuprofeno.
5 Wu AHB, et al. Adulteration of urine by «Urine Luck.» Clin Chem 1999;45:1051.

• Opiáceos: dextrometorfano, semillas de amapola. La ingesta de semillas de amapola

puede producir un resultado positivo falso en la detección de heroína mediante EMIT,
confirmado por GC/MS; se puede descartar la ingesta de semillas de amapola como única
fuente de morfina y codeína en orina si: el nivel de codeína en orina es 300 ng/ml, el
nivel de morfina en orina es 5.000 ng/ml, el nivel de morfina es 1.000 ng/ml en
ausencia de codeína, y cuando el cociente morfina:codeína es 2.
• Las quinolonas (p. ej., ciprofloxacino) pueden causar un resultado positivo falso para
morfina, a un umbral de 300 ng/ml en el EMIT.
• Anfetaminas: ingesta de efedrina, otros simpaticomiméticos
Algunos factores que afectan a los niveles de drogas en orina son:
• Función renal (excreción de la droga) y volumen de la ingesta de líquidos antes de la
recogida
• Función hepática (metabolismo de la droga)
• Cinética de distribución de la droga
• Momento y cantidad de la última dosis; dosis única frente a dosis múltiples.
Datos analíticos debidos a complicaciones del consumo de cocaína
(Véanse las secciones correspondientes.)
Los niveles sanguíneos de catecolaminas pueden alcanzar varios miles de ng/ml
Muerte súbita debido a infarto agudo de miocardio: puede suceder en personas relativa-
mente jóvenes (40 años de edad) y sin pruebas de obstrucción de las arterias corona-
rias (p. ej., espasmo de la arteria coronaria con arritmias).
Miocarditis aguda, miocardiopatía aguda
Endocarditis bacteriana
Rotura aórtica
Neumopericardio
Rabdomiólisis aguda que puede causar insuficiencia renal aguda y CID, etcétera.
Vasculitis cerebral con hemorragia cerebral y subaracnoidea
Hipertiroidismo
Hemorragia pulmonar y hemoptisis, edema pulmonar, «pulmón de crack»
Datos analíticos debidos al consumo de fenciclidina (PCP)
La ingesta masiva puede causar
• Rabdomiólisis
• Necrosis tubular aguda
• Hipoglucemia
Cannabinoides (marihuana, hachís)
La analítica (para tetrahidrocannabinol) se realiza no tanto para la monitorización tera-
FÍS./QUÍM.
péutica, sino para detectar el consumo de la droga. Nivel inferior de detectabilidad
15 ng/ml mediante GC/MS clara. Los niveles 25 ng/ml pueden deberse a inhalación
pasiva.
Se puede detectar en el plasma hasta seis días después del consumo de un cigarrillo de
marihuana.
En los consumidores crónicos de marihuana, se han detectado metabolitos de cannabinoi-
des en la orina hasta 46 días después del último consumo.
La orina adulterada con lejía, detergente, sangre, sal, o vinagre puede producir resultados
negativos en los métodos EMIT (inmunoanálisis enzimático).
Los resultados positivos de la detección selectiva obtenidos con uno de los métodos (p. ej.,
EMIT, radioinmunoanálisis) deben confirmarse con otro método (p. ej., GC/MS). El exa-
men cualitativo con EMIT produce, en ocasiones, resultados positivos falsos.
Enfermedades alérgicas/ Enfermedad del suero

Enfermedades alérgicas
Aunque el aumento de la concentración sérica de IgE total no es una prueba sensible y
tiene un valor clínico limitado, los valores extremos pueden ser útiles.
• Los niveles muy bajos (50 µg/l) ayudan a excluir la enfermedad atópica, pero no la sen-
sibilidad de la IgE a alérgenos especiales, como la penicilina o venenos de himenópteros.
• Si su valor es 900 µg/l, es probable la presencia de enfermedad atópica, aunque se
necesitan pruebas para alérgenos específicos.
• Se encuentran niveles muy altos (2.000–6.000 µg/l) en caso de asma asociada a derma-
titis atópica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome de Buckley (infecciones
estafilocócicas con hiper-IgE), parasitosis sistémicas, mieloma IgE, déficit inmunita-
rios.
• Su valor principal en los lactantes consiste en alertar al médico sobre la posibilidad de
que exista una enfermedad alérgica cuando ésta no es un diagnóstico de presunción.
La prueba de radioalergoabsorción (RAST; anticuerpos séricos IgE específicos para diver-
sos alérgenos) mide la cantidad de anticuerpos IgE específicos para las alergias indivi-
duales. Resulta útil cuando no se puede realizar pruebas cutáneas (p. ej., niños, riesgo
de anafilaxis) o cuando las pruebas cutáneas no son fiables (p. ej., dermatitis generali-
zada, dermografismo grave). Es menos sensible que las pruebas de provocación cutánea
y bronquiales.
Un recuento de eosinófilos en sangre 450/µl en adultos y 750/µl en los niños sugiere
trastornos alérgicos. Puede producirse un número significativo de resultados positivos
falsos y negativos falsos.
Las frotis de citología nasal teñidos con Wright-Giemsa que muestran 5 % de eosinófilos,
1 % de basófilos y/o 50 % de células caliciformes/epiteliales sugieren una enfermedad
alérgica del aparato respiratorio. No se relaciona con la eosinofilia sanguínea. Una gran
cantidad de neutrófilos sugiere infección. Tanto los eosinófilos, como los neutrófilos
indican alergia crónica con infección superpuesta. Puede haber un número significativo
de resultados positivos falsos y negativos falsos.
La medición del complemento sérico no es útil.

Leucocitopenia debida a la disminución de los neutrófilos polinucleares; en ocasiones, hay
leucocitosis.
El número de eosinófilos suele ser normal.
La VSG es normal.
La prueba de aglutinación de anticuerpos heterófilos es, a menudo, positiva y disminuye
mediante la absorción del riñón del cobaya
Accidentes
Quemaduras
Disminución del volumen plasmático y del volumen sanguíneo. El descenso más impor-
tante del volumen plasmático se produce en las primeras 12 horas, y continúa a un ritmo
mucho más lento durante 6–12 horas más. En caso de una quemadura del 40 %, el volu-
men plasmático desciende al 25 % de los niveles antes de la quemadura.
Infección, septicemia en quemaduras: predominan los microorganismos grampositivos
hasta el tercer día, en que se vuelven dominantes los microorganismos gramnegativos;
refleja la microflora hospitalaria. El quinto día, la infección no tratada se vuelve activa.
La septicemia mortal en las lesiones causadas por quemadura no muestra una difusión
bacteriana importante más allá de la lesión en la mitad de los casos. Esto era la causa
del 75 % de las muertes debido a quemaduras antes del descubrimiento de los antibióti-
cos. En la actualidad, causa el 10 al 15 % de las muertes.
♦ El diagnóstico mediante biopsia cuantitativa de la escara muestra 105 bacterias/g de
tejido, y pruebas histológicas de invasión bacteriana en el tejido subyacente no que-
mado. Los cultivos de superficie no predicen de forma precisa una septicemia incipiente
en caso de lesiones por quemadura. Infección local y sistémica debido a Candida y Phy-
comycetes.
Datos analíticos debidos a neumonía, que en la actualidad causa la mayor parte de los falle-
cimientos que se producen por la infección. Dos tercios de los casos de neumonía son
infecciones transmitidas por el aire. Un tercio son infecciones hematógenas y, a menudo,
se deben a flebitis séptica en lugares de incisiones antiguas.
Datos analíticos debidos a lesiones por inhalación.
• ♦ El esputo carbonáceo es patognomónico. Puede haber cilindros compuestos de
mucina, fibrina, leucocitos, restos celulares.
• Hipoxemia
• Aumento de la carboxihemoglobina (15 %)
Intoxicación aguda por monóxido de carbono 1139
Se debe sospechar toxicidad por cianuro si existe acidosis metabólica con liberación de oxí-
geno aparentemente suficiente.
Datos analíticos debidos a insuficiencia renal. La frecuencia observada varía del 1,3 % del
total de ingresos al 15 % de los pacientes con quemaduras que afectan a más del 15 % de
la superficie corporal.
Datos analíticos debidos a complicaciones GI
• Un 11 % de quemados presenta úlcera de Curling. La úlcera gástrica es más frecuente en
general, pero la duodenal es el doble de frecuente en los niños que en los adultos. Se obser-
van lesiones gástricas a lo largo del primer mes con la misma frecuencia en todos los gru-
pos de edad, aunque la úlcera duodenal es muy frecuente en los adultos durante la primera
semana, y en los niños durante las semanas tercera y cuarta después de la quemadura.
• Otras complicaciones GI son la pancreatitis aguda, el síndrome de la arteria mesentérica
superior y el íleo adinámico.
Datos analíticos debidos a complicaciones del tratamiento antibacteriano tópico
• Mafenida: acidosis metabólica (inhibición de la anhidrasa carbónica)
• Nitrato de plata: metahemoglobinemia, debido a la conversión del nitrato a nitrito por
algunas cepas de Enterobacter cloacae. No se produce agiria.
• Sulfadiazina argéntica: hemólisis en pacientes con déficit de G6PD
La viscosidad sanguínea aumenta de forma aguda, y permanece elevada durante 4–5 días,
aunque se haya normalizado el hematócrito.
Aumentan los productos de degradación de la fibrina durante 3–5 días.
Otros hallazgos que pueden aparecer en todos los tipos de traumatismo
• Aumento lento del recuento de plaquetas durante tres semanas
• Aumento de la adhesividad plaquetaria
• El nivel de fibrinógeno desciende durante las primeras 36 horas, y luego se eleva de
forma brusca hasta durante tres meses
• Los niveles de los factores V y VIII pueden multiplicar por 4–8 veces el nivel normal
hasta durante tres meses.
Intoxicación aguda por monóxido de carbono

El monóxido de carbono se une a la hemoglobina, y desplaza hacia la izquierda la
curva de disociación de la oxihemoglobina, causando hipoxia tisular. El color rojo
cereza de la piel es un indicio útil.
♦ La cromatografía de gases es el método de referencia. El oxímetro de CO (un espectro-
fotómetro que mide los niveles de Hb total, COHb, metHb, y oxihemoglobina) establece
FÍS./QUÍM.
un diagnóstico rápido y definitivo del aumento de COHb. Tiene valor diagnóstico.
Los síntomas se relacionan con el porcentaje de monóxido de carbono en la Hb:
% COHb Síntomas
0–2 % Asintomático
2–5 % Se observa en fumadores moderados de cigarrillos. Suele ser
asintomático, aunque puede haber un deterioro leve del intelecto.
5–10 % Se observa en grandes fumadores de cigarrillos. Ligera disnea con el
esfuerzo intenso
10–20 % Disnea de esfuerzo moderado. Cefalea leve
20–30 % Cefalea importante, irritabilidad, alteración del juicio y la memoria,
fatigabilidad
30–40 % Cefalea intensa, visión borrosa, mareos, confusión, debilidad,
náuseas
40–50 % Cefalea, confusión, desmayos, ataxia, colapso, hiperventilación
50–60 % Coma, convulsiones intermitentes
60 % Insuficiencia respiratoria, hipotensión, y muerte, si la exposición
continúa durante mucho tiempo
80 % Rápidamente mortal
Disminución importante del pH sanguíneo (acidosis metabólica debida a hipoxia tisular).
La PO2 arterial es normal, aunque el nivel de O2 desciende de forma significativa.
La PCO2 puede ser normal o estar ligeramente disminuida.
♦ El aumento de CO en el aire exhalado por el paciente o en el aire ambiental en el lugar
de la exposición puede ayudar a confirmar el diagnóstico si la concentración de COHb ya

ha descendido considerablemente.
Ahogamiento total e incompleto

Hipoxemia (descenso de la PO2)
Acidosis metabólica (descenso del pH sanguíneo)
En caso de aspiración grave de agua dulce
• Descenso de los niveles séricos de sodio y cloruro
• Aumento del nivel sérico de potasio
• Aumento de la concentración plasmática de Hb
En caso de aspiración grave de agua salada
• Hipovolemia
• Aumento de los niveles séricos de sodio y cloruro
• Concentración plasmática de Hb normal
Estos cambios se producen tras la aspiración de cantidades muy grandes de agua. Los elec-
trólitos se normalizan en la hora siguiente a la supervivencia, incluso sin tratamiento.
En caso de ahogamiento incompleto en agua dulce, a menudo,
• Niveles séricos de sodio y cloruro normales
• Nivel de potasio sérico variable
• Aumento de la Hb plasmática libre; puede aparecer hemoglobinuria.
• Puede haber oliguria con hiperazoemia y proteinuria transitoria.
• Descenso de la concentración de hematíes, Hb y hematócrito en 24 horas
En caso ahogamiento incompleto en agua salada, a menudo,
• Aumento moderado de los niveles séricos de sodio y cloruro
• Nivel de potasio sérico normal o disminuido
• Concentraciones normales de Hb, Hct, y Hb en plasma
La Hb en sangre puede ser normal, incluso en presencia de hemólisis considerable, ya que
el método habitual no distingue entre Hb en los hematíes y Hb sérica libre. El descenso
de la Hb y del Hct puede retrasarse 1–2 días.
Lesiones debidas a corriente eléctrica (incluyendo los rayos)

Leucocitosis con granulocitos grandes inmaduros
Albuminuria; hemoglobinuria en presencia de quemaduras graves
LCR, a veces, sanguinolento
La mioglobinuria y el aumento de AST, CK, etc., indican lesión tisular grave.
Ejercicio intenso
La gravedad puede ser variable, y puede observarse en un número variable de personas
• Aumento de la concentración sérica de marcadores enzimáticos y cardíiacos, debido a
lesión muscular (p. ej., CK total, CK-MB, LDH, AST, cTn, aldolasa, malato deshidroge-
nasa)
• Cambios debidos a la destrucción mecánica de hematíes (p. ej., aumento de la mioglo-
bina en suero y orina, aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta)
• Aumento del ácido úrico sérico
Reacción inflamatoria a la lesión tisular (p. ej., leucocitosis y neutrofilia)
Golpe de calor
Interrupción aguda de los mecanismos reguladores de la temperatura, que está indi-
cada por la depresión del SNC, la ausencia de transpiración, temperatura corporal
central 41 ºC y alteraciones bioquímicas graves
Disfunción multiorgánica
Insuficiencia hepática aguda con alteración de la función hepática y aumento de los valo-
res de las enzimas musculares
Picaduras de insectos y arañas 1141
• Los niveles séricos uniformemente aumentados de AST (la media es 20 veces superior al
normal), ALT (la media es 10 veces superior al normal) y LDH (la media es 5 veces supe-
rior al normal) alcanzan su máximo el tercer día, y se normalizan a las dos semanas. El
resultado mortal se asocia a valores séricos significativamente más elevados, que conti-
núan aumentando en las siguientes 12–24 horas. Unos valores normales consecutivos
descartan el diagnóstico de golpe de calor.
Hemoconcentración
Las pruebas indicadoras de lesión renal pueden variar desde una proteinuria leve y alte-
raciones leves del sedimento urinario, a hiperazoemia y a una insuficiencia renal aguda
oligúrica.
A menudo, desciende el nivel sérico de sodio, aunque puede ser alto, especialmente en caso
de golpe de calor por esfuerzo.
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Aparece alcalosis respiratoria de forma temprana, y acidosis láctica e hiperpotasemia más
adelante.
Puede aparecer hipoglucemia.
La leucocitosis es habitual.
La CID es frecuente en casos graves.
La rabdomiólisis (con aumento de CK total y CK-MM), la CID y la insuficiencia renal
aguda son relativamente poco frecuentes en los ancianos, ya que el golpe de calor por
esfuerzo es menos frecuente entre ellos.
Las concentraciones de AST, ALT y LDH en el LCR son normales.
Hipotermia
Temperatura corporal central en caso de hipotermia leve: 34–36 ºC; en caso de hipo-
termia moderada a grave: 33 ºC
Son muy frecuentes las alteraciones acidobásicas.
• La hiperventilación inicial causa alcalosis respiratoria seguida de acidosis respiratoria,
debido a la retención de CO2.
• Acidosis metabólica debida a la acumulación de lactato. Durante el recalentamiento, la
acidosis metabólica puede empeorar, ya que se moviliza el ácido láctico desde los tejidos
escasamente perfundidos.
Es frecuente la hemoconcentración.
Descenso de las plaquetas. Con frecuencia, leucocitopenia, aunque la fórmula suele ser
normal.
Puede aparecer CID durante el recalentamiento.
FÍS./QUÍM.
Puede aparecer «diuresis fría», glucosuria y natriuresis. La presencia de oliguria sugiere
complicación por hipovolemia, necrosis tubular aguda, rabdomiólisis o sobredosis de
droga.
La pancreatitis es una complicación habitual.
No es frecuente observar alteraciones importantes en las pruebas de función hepática.
Hiponatremia, hiperglucemia, hiperfosfatemia. La presencia de hiperpotasemia extrema
(6,8 mEq/l) es un buen indicador de muerte durante la hipotermia aguda.
La infección es una secuela frecuente.
Picaduras de insectos y arañas, mordeduras

de serpientes
Picaduras de insectos y arañas
Debido a garrapatas, piojos, pulgas, chinches, escarabajos, hormigas, moscas, abe-
jas, avispas, etcétera.
No hay datos analíticos específicos si no existe transmisión de una enfermedad o infección
de la herida.
Araña viuda negra (Latrodectus mactans)

Leucocitosis moderada
Hallazgos de nefritis aguda
Araña reclusa marrón (Loxosceles reclusa)6

El diagnóstico depende de la demostración de la picadura de la araña, que suele ser autoli-
mitada y se cura por sí sola.
El nuevo análisis ELISA para venenos puede ser útil.
Anemia hemolítica con hemoglobinuria y hemoglobinemia
Leucocitoss
Trombocitopenia
Proteinuria
Mordeduras de serpientes7
Mortalidad <0,5 % en EE.UU.; el 95 % de los casos se debe a serpientes de cascabel.
En ese país, todas las serpientes autóctonas con pupilas elípticas son venenosas.
Los datos analíticos indican la gravedad del envenenamiento, que varía en función de la
especie y el tamaño de la serpiente, la cantidad y la toxicidad del veneno, la localización
de la mordedura y el momento de la instauración del tratamiento definitivo.
Debido a
Víboras de la familia de los crótalos (p. ej., serpiente de cascabel, víbora norteamericana,
mocasín de agua); el 25 % de las mordeduras no causa envenenamiento.
Familia de elápidos (p. ej., serpiente de coral, cobras)
❍ Coagulopatía de consumo: los niveles de fibrinógeno son muy bajos o faltan; se pueden
detectar productos de degradación de la fibrina, y están considerablemente aumentados
el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
Como prueba de detección selectiva, una muestra de sangre extraída en un tubo de coa-
gulación de Lee-White modificado que no coagula en unos minutos de agitación cons-
tante es una indicación fiable de envenenamiento.
❍ Las plaquetas pueden descender a 20.000/µl.
Puede haber manifestaciones hemolíticas.
Los hematíes pueden mostrar espinas.
Leucocitosis (20.000–30.000/µl)
Se puede encontrar albuminuria.
Se controlará el hemograma completo, el recuento de plaquetas, el fibrinógeno, el TP, el
TTPa, los niveles de BUN, electrólitos y bilirrubina después de cada infusión de antí-
doto, al menos, durante ocho horas. Se puede medir también la CK, la saturación de O2,
etc., en función de los síntomas. El recuento de plaquetas y el fibrinógeno son medidas
muy sensibles.
Hasta un 80 % de los pacientes tratados con antídoto sufrirá una reacción de enfermedad
del suero.
La concentración de alcohol en sangre es 0,1 % en el 40 % de las personas mordidas.
Fármacos y tóxicos
Intoxicación por paracetamol
♦ Niveles sanguíneos
• Un nivel de 200 µg/ml en las cuatro horas siguientes a la ingestión, o 50 µg/ml a las
12 horas predice una lesión hepática grave, y se debe iniciar el tratamiento con acetil-
cisteína.
• Un nivel inferior a 150 µg/ml en las cuatro horas siguientes a la ingestión, o 30–35 µg/ml
a las 12 horas, indica que no se producirá lesión hepática.
• La toxicidad depende de la dosis, pero se agrava por el ayuno y las sustancias tóxicas,
especialmente el alcohol.
• No se puede predecir la toxicidad hepática a partir de los niveles sanguíneos antes de que
pasen cuatro horas.
• A menudo, es difícil determinar el momento exacto de la ingestión.
• Los pacientes que toman otros medicamentos o presentan cirrosis concomitante pueden
sufrir toxicidad hepática con niveles sanguíneos diferentes.
6Swanson DL, Vetter RS. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J
Med 2005;352:700.
7Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. New Eng J Med 2002; 347:347.
• La toxicidad es menos frecuente en niños de menores de cinco años, y los cambios en las
pruebas de función hepática pueden ser leves cuando los niveles séricos del fármaco se
encuentran en el intervalo tóxico.
En caso de hepatotoxicidad (v. «Insuficiencia hepática aguda»)
• Durante las primeras 12–24 horas, sólo un 50 % de los pacientes muestra un aumento de
los niveles de AST y ALT, por lo que los niveles séricos del fármaco constituyen la guía
principal para el tratamiento; ésta es la única fase en la que el tratamiento puede evitar
la lesión hepática.
• Durante las siguientes 24–48 horas, aumentan los niveles de AST, ALT, la bilirrubina
sérica y el tiempo de protrombina. Los niveles de AST y ALT son muy elevados (suelen
ser 4.000 U/l, a menudo 10.000 U/l). El cociente AST/ALT es 2 en ~90 % de los
casos.
• Al tercero o cuarto día, las alteraciones de la función hepática alcanzan su máximo;
puede aparecer hipoglucemia secundaria a la insuficiencia renal.
Abuso de alcohol
Etanol
Se utiliza también para el tratamiento de la intoxicación por metanol o etilenglicol; la
concentración sanguínea deseable es de 100 mg/dl
Criterio para conducir un vehículo en estado de intoxicación
100 mg/dl (
0,1 %; 1.000 µg/ml)
Para el diagnóstico del alcoholismo
• Un criterio mayor
Concentración sanguínea 150 mg/dl sin signos manifiestos de intoxicación
• Criterios menores
Concentración sanguínea 300 mg/dl en cualquier momento
Concentración sanguínea 100 mg/dl en un examen habitual
Concentración tóxica: 200 mg/dl
Límite inferior para la detección
100 µg/m
Interferencia
Valores positivos falsos de hasta 690 mg/l, debido a concentraciones elevadas de lactato y
LDH utilizando EMIT, pero no con ultrafiltrados libres de proteínas o cromatografía de
gases
FÍS./QUÍM.
Tabla 17-3. Fases de la intoxicación aguda por alcohol
Concentración de etanol
(% peso/volumen)
Fase de la
Sangre Orina influencia del alcohol Efectos
0,01–0,05 0,01–0,07 Sobriedad Efecto escaso sobre la mayoría de personas

0,04–0,12 0,03–0,16 Euforia Disminución de la inhibición, disminución
del juicio, pérdida del control fino,
aumento del tiempo de reacción (20 %)
0,09–0,20 0,07–0,30 Excitación Descordinación, pérdida del juicio crítico,
pérdida de memoria, aumento del tiempo
de reacción ( 100 %)
0,15–0,30 0,12–0,40 Confusión Desorientación
Deterioro del equilibrio emocional, discurso
incoherente, sensación alterada
0,25–0,40 0,20–0,50 Estupor Parálisis, incontinencia
0,30–0,50 0,25–0,60 Coma Depresión de los reflejos, respiración
deprimida, posible muerte
Tabla 17-4. Eficacia diagnóstica de algunos marcadores de alcoholismo
Valor predictivo
Prueba Sensibilidad Especificidad Positivo Negativo
GGT (50 U/L) 69 59 55 73

VMC 73 76 67 80
AST (40 U/L) 69 68 55 74
ALT (35 U/L) 58 57 49 66
AST/ALT (1) 69 46 47 68
De: Kwoh-Gain l, et al. Desialylated transferrin and mitochondrial aspartate aminotransferase

compared as laboratory markers of excessive alcohol consumption. Clin Chem 1990;36:841.
♦ Datos analíticos debidos al consumo de alcohol8

• Nivel de alcohol en sangre 300 mg/dl en cualquier momento, o 100 mg/dl en un exa-
men rutinario. (Un nivel de alcohol en sangre >150 mg/dl sin signos manifiestos de into-
xicación sugiere un aumento de la tolerancia del paciente alcohólico.) En caso de coma por
dosis elevada, el nivel de alcohol en sangre debe ser 300 mg/dl; de lo contrario, se des-
cartarán otras etiologías, especialmente acidosis diabética e hipoglucemia (tabla 17-3).
• Normas generales para calcular el nivel de alcohol en sangre
El máximo se alcanza entre 30 min y 3 horas después de la última bebida.
Cada 30 ml de whisky, copa de vino o 360 ml de cerveza, el nivel de alcohol en sangre
aumenta 15–25 mg/dl.
Las mujeres absorben el alcohol mucho más rápidamente que los hombres, y mues-
tran un nivel de alcohol en sangre 35–45 % más elevado. Durante el período pre-
menstrual, el máximo aparece con mayor rapidez, y alcanza un valor más elevado.
Los anticonceptivos orales producen un nivel más alto y más sostenido.
Los ancianos se intoxican más rápidamente que las personas jóvenes.
• La concentración en orina no se relaciona bien con los niveles sanguíneos; no se puede
utilizar para determinar el nivel de intoxicación o de alteración.
• La prueba de aliento (que se realiza para detectar alcoholemia) tiene algunas restriccio-
nes y limitaciones.
• Contenido de alcohol en saliva: se determina mediante una torunda de algodón introdu-
cido en un dispositivo. Este método se utiliza en centros de drogadictos, unidades hospi-
talarias de urgencias y de traumatología. La tira de enzima se colorea en varios minu-
tos, y se compara con una escala de colores para determinar el nivel de intoxicación. Un
Tabla 17-5. Comparación de la intoxicación por diversos tipos de alcohol
Acidosis Cristales
metabólica Hiato Acetona Cetonas de oxalato
Alcohol* con A del HA osmolal en suero en orina en orina
Etanol V A V V
Metanol
Isopropanol A
Etilenglicol A A Un tercio
de los casos
, presente; , ausente; HA, hiato aniónico; A, aumento; V, varía, hallazgo de la presencia de acidosis láctica
o cetoacidosis alcohólica.
*Medido por cromatografía de gases.
8 Laposata M. Assessment of ethanol intake. Current tests and new assays on the horizon. Am J Clin
Pathol 1999;112:443.
dispositivo detecta concentraciones 0,02 %. Cociente saliva/sangre

1:1. Cociente
aliento/sangre
0,00048:1.
• Osmolalidad sérica (refleja los niveles de alcohol en sangre): cada aumento de 22,4 por
encima de 200 mOsm/l refleja 50 mg/dl de alcohol. Aumento del hiato osmolal (la dife-
rencia entre la osmolalidad medida y calculada incrementa 10). La ausencia del
aumento del hiato es un dato en contra de los niveles sanguíneos elevados de etanol,
metanol o etilenglicol.
• Puede haber datos analíticos debidos a otras drogas.
• Datos analíticos producidos por consumo de alcohol
Hipoglucemia
Alcalosis hipoclorémica
Nivel bajo de magnesio
Aumento del ácido láctico (cap. 12)
Acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico (cap. 12)
La cetoacidosis alcohólica se debe, fundamentalmente, al betahidroxibutirato, por lo
que los niveles de cetona aumentados en sangre y orina son, a menudo, negativos o
sólo débilmente positivos, ya que la prueba del nitroprusiato detecta el ácido aceto-
acético, pero no el betahidroxibutírico. A medida que el paciente mejora, la prueba
de cetonas puede volverse muy positiva (aunque el nivel de cetona total descienda),
ya que la mejoría de la función hepática lentifica la conversión del acetoacetato a
betahidroxibutirato.
• Trombocitopenia
• La anemia se debe, con mayor frecuencia, al déficit de ácido fólico; en menos ocasiones,
a ferropenia, hemorragia, etc. (véanse las secciones correspondientes).
• El alcohol es la causa más frecuente de sideroblastos en anillo.
• Pueden producirse tres tipos de síndrome hemolítico (acantocitosis, estomatocitosis
adquirida, síndrome de Zieve).
❍ El aumento de los siguientes valores sanguíneos, sin otra causa conocida, debe hacer
pensar en alcoholismo ( tabla 17-4)
• VCM (p. ej. 97) (26 % de los casos) con macrocitos esféricos
• Nivel sérico de GGT (50 U/l)
• Ácido úrico (10 % de los casos)
• ALT, AST (48 % de los casos)
• Fosfatasa alcalina (FA) (16 % de los casos)
• Bilirrubina (13 % de los casos)
• Triglicéridos
Después de cuatro semanas de abstinencia, la provocación con alcohol en «consumidores
FÍS./QUÍM.
moderados» produce un aumento del nivel de AST y GGT en 24 horas, con un descenso
lento a partir de entonces. Los niveles de ALT, LDH y FA muestran pocos cambios o nin-
guno.
El descenso del nivel de GGT después de una semana de abstinencia o la disminución del
VCM después de 1–12 meses son marcadores de alcoholismo en la cirrosis; el descenso
persistente de la GGT por debajo de 2,5 veces el límite superior de la normalidad es un
marcador de abstinencia en la hepatopatía alcohólica.
♦ Se han descrito como marcadores bioquímicos del abuso de alcohol9:
• Transferrina deficitaria en hidratos de carbono (CDT): la ingesta de 60 g de etanol
(5 cervezas o 5 copas de vino, o 4 bebidas mezcladas) durante 7–10 días consecutivos
hace que el hígado produzca CDT. Es reversible con un período de abstinencia de 14–24
días. La glucoforma disialotransferrina muestra un aumento relativo con respecto a
otras glucoformas después de más de dos semanas de consumo intenso de alcohol, y
puede necesitar más de un mes para volver a niveles basales (medido con HPLC)10.
• Acetaldehído asociado a hemoglobina (HAA): el acetaldehído es el primer producto de
degradación del metabolismo del alcohol. El nivel de acetaldehído libre (en plasma y
hematíes) alcanza su máximo 30 minutos después de la última bebida, y vuelve a nive-
les basales en unas 3,5 horas. El nivel de acetaldehído fijado a proteínas (el 90 % es HAA)
9Bean P. Latest trends in alcohol abuse diagnosis using new biomarkers. Am Clin Lab Mar 2001:8.
10Helander A, et al. Improved HPLC method for carbohydrate-deficient transferrin in serum. Clin
Chem 2003;49:1881.
está aumentado durante, aproximadamente, un mes. El acetaldehído (fijado a proteínas

y libre) en sangre total se mide mediante HPLC.
• Los 12–36 constituyentes de la puntuación de la prueba DPCA (detección precoz del con-
sumo de alcohol) incluyen el hemograma completo con sus índices, la bioquímica com-
pleta y el perfil lipídico, los electrólitos y las pruebas de función hepática.
Aplicación clínica de algunos marcadores bioquímicos del consumo de alcohol
Acetaldehído
asociado a
CDT DPCA sangre total
Detección del consumo o

«Borrachera»
Consumo crónico/en grandes cantidades
Confirmar sospecha
Controlar el estado de consumo
De: Bean P. Latest trends in alcohol abuse diagnosis using new biomarkers. Am Clin Lab Mar 2001:8.
El descenso del potasio sérico hasta la hipopotasemia durante la abstinencia del alcohol se
considera un predictor fiable de delírium trémens.
Datos analíticos debidos a enfermedades importantes asociadas al alcohol (véanse las sec-
ciones correspondientes)
• Esteatosis hepática (cap. 8), hepatitis alcohólica (cap. 8), cirrosis, varices esofágicas,
úlcera péptica, gastritis crónica, pancreatitis, malabsorción, déficit vitamínicos
• Traumatismo craneoencefálico, síndrome de Korsakoff, delírium trémens, neuropatía
periférica, miopatía
• Miopatía cardíaca
• Diversas neumonías, abscesos pulmonares, TB
• Adicciones asociadas
Isopropanol (alcohol isopropílico)

Convertido en acetona por la alcohol hidrogenasa
♦ Aumento de los niveles sanguíneos de isopropanol. Si no hay acetona, suele indicar un
artefacto.
• 400 mg/l: toxicidad grave
• 1.000 mg/l: coma
La acidosis metabólica grave con aumento del hiato aniónico no es una característica
(como en la intoxicación por etanol, pero a diferencia de la intoxicación por metanol y
etilenglicol), salvo si existe acidosis láctica. Rara vez se necesita diálisis.
❍ La presencia de acetona en sangre y orina, especialmente a niveles elevados, sugiere
intoxicación por isopropanol.
❍ El hiato osmolal aumenta 0,17 mOsm/l por cada 1 mg de isopropanol; el aumento de
1 mOsm/l representa un aumento de isopropanol de 6 mg/dl.
Alcohol metílico (alcohol de madera)

El metanol se metaboliza a ácido fórmico, un producto final metabólico, y se acumula,
causando acidosis metabólica con un período de latencia de 12–72 horas. La pro-
ducción de ácido fórmico se puede detener con un inhibidor de la alcohol deshidro-
genasa (4-metilpirazol, fomepizol). Se debe al consumo de licores ilegales (p. ej.,
procedentes de alambiques) contaminados con alcohol metílico.
♦ La presencia de acidosis metabólica grave con aumento del hiato aniónico y aumento del
hiato osmolal, similar a la intoxicación por etanol y a la intoxicación por etilenglicol,
siempre debe hacer pensar en una intoxicación por alcohol. El ácido láctico también
contribuye a la acidosis metabólica. No se excluye por un valor bajo del hiato osmolal
(20 mOsm/kg), especialmente, si se obtiene mucho tiempo después de la ingestión.
❍ Pancreatitis aguda concomitante frecuente
Tasa de mortalidad
• 20 % si el bicarbonato plasmático es 20 mmol/l.
• 50 % si el bicarbonato plasmático es 10 mmol/l (acidosis grave).
Intoxicación por arsénico 1147
Tratar con alcohol etílico para alcanzar un nivel de alcohol en sangre de 100 a 150 mg/dl,
y mantener hasta que el nivel de alcohol metílico sea 10 mg/dl, el nivel de formato sea
1,2 mg/dl, se normalice el hiato aniónico, y se resuelva la acidosis.
Iniciar hemodiálisis si el nivel sanguíneo de alcohol metílico es 50 mg/dl y en caso de aci-
dosis grave resistente o insuficiencia renal. La concentración mortal es de 80 mg/dl.
Etileno y dietilenglicol (anticongelante)

❍ Acidosis metabólica grave con aumento del hiato aniónica y el hiato osmolal
♦ Detectar etilenglicol y su metabolito, el ácido glicólico, en suero
❍ Cristales de oxalato e hipurato en orina
❍ Cristales de oxalato característicos en la biopsia renal
❍ La orina puede emitir fluorescencia en la lámpara de Word, debido al aditivo fluores-
cente del anticongelante.
Iniciar diálisis si el nivel de glicol es 50 mg/dl, y en caso de insuficiencia renal o acidosis
grave persistente.
Tratar con alcohol etílico i.v. para alcanzar un nivel 100 mg/dl.
Intoxicación por aluminio

El nivel aceptable es <10 µg/l; el nivel de acción es de 60 µg/l
Debido a
Contaminación iatrogénica (p. ej., diálisis, líquidos i.v., fármacos)
Contaminación laboral (p. ej., fundición de aluminio)
En pacientes con diálisis crónica
♦ • La concentración sérica del aluminio debe ser siempre 200 µg/l (7,4 µmol/l); control
frecuente y observación estrecha de la toxicidad si la concentración sérica es 100 µg/l.
Se puede evitar mediante el tratamiento del agua dializada (p. ej., invertir la osmosis)
para que la concentración final de aluminio en el agua dializada sea 15 µg/l.
Anemia microcítica hipocrómica (del tipo no ferropénico)
La osteodistrofia osteomalácica es progresiva, se asocia a una miopatía, y no responde al
tratamiento con vitamina D o sus metabolitos; puede estar asociada a hipercalcemia. Es
frecuente la calcificación metastásica. La biopsia ósea (técnica especial) es la prueba más
fiable.
Encefalopatía por diálisis
El tratamiento quelante con deferoxamina aumenta el nivel sérico, con descenso de la frac-
ción fijada a proteínas.
Terapia anticonvulsiva
FÍS./QUÍM.
Por ejemplo, electroshock, tratamiento hipoglucémico
Aumento del máximo de AST y LDH en el LCR (3 veces el nivel normal) en 12 horas. Se
normaliza a las 48 horas.
Reacción al clorhidrato de hidralazina (apresolina)

Se utiliza para el tratamiento de la hipertensión
Es poco frecuente la aparición de anemia y pancitopenia.
♦ El uso prolongado produce un síndrome parecido al LES (hematuria microscópica, leu-
cocitopenia, aumento de la VSG, presencia de células LE, alteración de proteínas séricas
con aumento de la gammaglobulina). Tras la suspensión del fármaco, la remisión se
refuerza con la administración de ACTH.
Intoxicación por arsénico

Debido a insecticidas, raticidas, herbicidas, productos industrials o arsénico terapéu-
tico (p. ej., solución de Fowler).
Crónica
♦ Aparece un aumento de la concentración de arsénico en orina (habitualmente 0,1 mg/l,
aunque en casos agudos, puede ser 1,0 mg/l). Puede encontrarse hasta durante diez
Tabla 17-6. Intervalos de referencia observados de algunas sustancias tóxicas y oligoelementos
Sust. química Muestra* Intervalo normal Concentración tóxica
Arsénico Cabello o uñas 1,0 µg/gm

Suero 0,07 µg/ml
Orina 25 µg/muestra 150 µg/muestra
Cadmio Sangre 5,0 ng/ml
Orina 3 µg/24 h
Monóxido de Sangre 7 % 20 %
carbono 15 % en grandes
fumadores
Cromo Suero 0,3–0,9 µg/l
Orina 8,0 µg/muestra
Cobre Suero 0,70–1,40 µg/ml (hombres)
0,80–1,55 µg/ml (mujeres)
1,20–3,00 µg/ml (embarazo)
0,80–1,90 µg/ml (niños de
6–12 años)
0,20–0,70 µg/ml (niños
pequeños)
Orina 15–60 µg/muestra
Tejido hepático 10–35 µg/g peso seco
Etanol Sangre Tóxica 2.000 µg/ml
Etilenglicol Suero Tóxica 2 mmol/l,
mortal 20 mmol/l
Plomo Sangre 0,2 µg/ml
Suero 0,8-2,5 ng/ml
Orina 80 µg/muestra;
anormal, 400
µg/muestra;
no concluyente, 80–400
µg/muestra
Cabello o uñas 25 µg/gm
Manganeso Suero o 0,4–1,1 ng/ml
plasma
Sangre total 7,7–12,1 ng/ml
Orina 0.3 µg/muestra
Mercurio Sangre 0.005 µg/ml 0,05 µg/ml
Orina 20 µg/muestra 50 µg/muestra
Cabello o uñas 1,0 µg/gm
Selenio Suero 46–143 ng/ml
Sangre total 58–234 ng/ml
Orina 7–160 µg/l
Cabello 0,2–1,4 µg/gm
Plata Suero 0,2 µg/ml
Orina 1,0 µg/muestra
Talio Suero 10 ng/ml
Orina 10 µg/muestra
Cinc Plasma 0,70–120 µg/ml
Suero 5–15 % más elevado que
Orina
*La concentración en orina se observó por 7 ml de alícuota de la recogida de orina de 24 horas.
De: Algunos datos de Jacob RA, Milne DB. Biochemical assessment of vitamins and trace metals. Clin Lab
Med 1993;13:371.
Consumo de cigarrillos 1149
días después de una exposición única. En caso de exposición industrial a grandes canti-
dades, el nivel en orina puede alcanzar los 1.600 µg/l. Después de una ingesta copiosa de
marisco, su nivel puede alcanzar 400 µg/l en 4 horas.
♦ Aparece un aumento de la concentración de arsénico en el cabello (normal
0,05 mg/100 g
de cabello; toxicidad crónica
0,1–0,5 mg/100 g de cabello; toxicidad aguda
1–3 mg/100 g
de cabello). Puede tardar varias semanas en aparecer.
♦ Aparece un aumento de la concentración de arsénico en las uñas 6–9 meses después de
la exposición.
Existe anemia moderada. Normalmente, normocítica normocrómica y con punteado basó-
filo.
Aparece leucocitopenia moderada (2.000–5.000/µl) con eosinofilia leve.
La pancitopenia, la anemia aplásica, y la leucemia se asocian a la intoxicación por arsénico.
Las pruebas de función hepática muestran alteraciones leves.
La función renal está, con frecuencia, alterada (oliguria, proteinuria, hematuria, cilindros).
Es frecuente el aumento de la concentración de proteínas en el LCR (100 mg/dl); se con-
funde fácilmente con el síndrome de Guillain-Barré.
Aguda (p. ej., el gas arsina [hidrógeno arseniado] produce hemólisis con hemoglobinuria;
puede causar insuficiencia renal oligúrica.)
♦ Se elimina de la sangre en diez horas, el 40 % se excreta en 48 horas y el 70 % en la
semana siguiente a la ingestión, por lo que los niveles sanguíneos tóxicos podrían no ser
detectados. Los niveles en orina son muy útiles para detectar una intoxicación actual
(1–3 días previos).
• Vómitos
• Diarrea acuosa o sanguinolenta profusa
• Colapso circulatorio
• Daños renal (oliguria, proteinuria, hematuria)
Sobredosis de barbitúricos
• Relación entre las concentraciones séricas de barbitúricos y el estado de intoxicación en
pacientes que han ingerido sólo un barbitúrico de acción corta, que no son consumido-
res habituales de drogas, y que no presentan complicaciones médicas:
6 µg/ml Alerta
6–10 µg/ml Somnolencia
11–17 µg/ml Estupor
16–20 µg/ml Coma 1
20–24 µg/ml
FÍS./QUÍM.
Coma 2
Si el nivel sérico del fármaco es menor de lo esperado para el estado de intoxicación, se bus-
carán complicaciones médicas (p. ej., neumonía por aspiración, traumatismo craneoen-
cefalico) o la presencia de otras drogas.
Intoxicación por bromuro (bromismo)

Debe descartarse siempre cuando existen síntomas mentales o psicosis
♦ Aumento de los niveles de bromuro en suero y orina.
Aumentan las proteínas en el LCR en caso de psicosis aguda por bromuro.
Aumento falso del nivel de «cloruro» sérico al medirlo mediante autoanalizador. Si el resul-
tado de la determinación del nivel de cloruro con autoanalizador muestra un aumento
desproporcionado con respecto al resultado obtenido con el titulador de Cotlove, se debe
descartar la presencia de bromismo. El hiato aniónico puede tener un valor bajo o nega-
tivo, debido al aumento del nivel de cloruro sérico.
Consumo de cigarrillos
♦ Aumento de la concentración de cotinina en plasma u orina. Se utiliza para evaluar el
cumplimiento en los programas de abandono del hábito tabáquico, y para identificar a
los no fumadores expuestos de forma pasiva. Tiene una semivida mayor que la nicotina,
y es más sensible y específica que otros marcadores para distinguir entre fumadores y no
fumadores.
Intervalos de referencia (HPLC)
Plasma Orina
No fumador o exposición pasiva 0–8 µg/l 0,0–0,2 mg/l
Fumador 8 µg/l 0,2 mg/l
Aumento de la concentración sanguínea de monóxido de carbono
Aumento del riesgo de sufrir coronariopatías y neoplasias (especialmente, de pulmón)
Intoxicación por cianuro

El cianuro potásico se encuentra en raticidas, insecticidas, reactivos de laboratorio,
revelador de películas, amigdalina, limpiador de plata, y acetonitrilo utilizado para
quitar las uñas postizas. El ácido cianhídrico se encuentra en insecticidas y fumi-
gantes, y se libera al quemar plásticos y material sintético. El olor a almendras
amargas es un indicio útil. Se fija de forma reversible e inhibe la reoxidación del
citocromo A, impidiendo la respiración celular.
♦ El oxímetro de CO (espectrofotómetro específico para medir la Hb total, la COHb, la
metHb y la oxihemoglobina) establece un diagnóstico definitivo rápido de aumento de
la metHb.
La PO2 y la saturación de oxígeno son normales, excepto en casos graves con insuficiencia
respiratoria.
El paciente puede, en primer lugar, presentar alcalosis respiratoria, debido a la hiperven-
tilación causada por la hipoxia tisular.
Posteriormente, aparece acidosis láctica (metabólica) con aumento del hiato aniónico.
En caso de depresión respiratoria, puede aparecer acidosis respiratoria.
Aumento del oxígeno en sangre venosa con disminución de la diferencia arteriovenosa de
oxígeno, debido a la disminución de la extracción de oxígeno por parte de los tejidos
♦ Aumento de la concentración sanguínea de cianuro; concentración tóxica: 50 µg/dl
Se tratará con nitritos, para alcanzar un nivel de metHb 30 %; a continuación, se tratará
con tiosulfato sódico i.v., para formar tiocianato. El antídoto se comercializa actualmente.
Intoxicación aguda por hierro

Se produce en niños que han ingerido fármacos que contienen hierro.
Aumento de la concentración sérica de hierro. El máximo se alcanza habitualmente
2–4 horas después de la ingestión; los niveles empiezan a descender después de seis
horas. Si la primera muestra se obtuvo 1–2 horas después de la ingestión, se debe obte-
ner una segunda muestra varias horas después. Se debe obtener suero después de com-
pletarse la absorción, y antes de que descienda el nivel máximo sérico, debido a la fija-
ción a las proteínas y a la distribución tisular.
• Una concentración 350 µg/dl rara vez es clínicamente significativa. Puede producir
síntomas leves.
• Una concentración de 350–500 µg/dl produce síntomas con frecuencia, aunque el riesgo
de una alteración grave es leve. No suele necesitar quelación prolongada. Un 10 % de los
pacientes presenta coma o shock.
• Una concentración 500 µg/dl en las seis horas siguientes a la ingestión significa into-
xicación grave, y necesita tratamiento de quelación urgente en un hospital. El 25 % de
los pacientes presenta coma o shock.
• Una concentración 1.000 µg/dl puede ser mortal; puede necesitar hemodiálisis o exan-
guinotransfusión. El 70 % de los pacientes presenta coma o shock.
El aumento de la capacidad total de fijación del hierro (TIBC) por sí mismo no es fiable y
no resulta útil. Cuando la concentración sérica de hierro excede mucho a la TIBC, es un
signo de mal pronóstico. Aumenta de forma falsa por el tratamiento de quelación con
deferoxamina.
Una concentración sérica de glucosa 150 mg/dl o de leucocitos 15.000/mm3 y la presen-
cia de material radiopaco en la radiografía simple del abdomen se relacionan con el
aumento de la concentración sérica de hierro.
En la provocación con deferoxamina (50 mg/kg hasta 1 g i.m.), se produce la quelación del
hierro libre en circulación (100 mg fijan 9 mg de hierro, principalmente férrico); más
adelante, aparece en la orina, fijada a hierro, produciendo un color naranja claro a rojo-
marrón oscuro («vino rosado»). Se debe continuar con la quelación parenteral hasta que
el hierro sérico descienda por debajo de 100 µg/dl o desaparezca el color de vino rosado
de la orina.
Pueden aparecer alteraciones renales (p. ej. insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico,
defectos tubulares específicos).
Acidosis metabólica, CID, aumento de la concentración sérica de AST, ALT, bilirrubina.
En la intoxicación crónica por hierro, aparecen lesiones en diversos órganos (p. ej., hígado,
corazón, estómago).
Intoxicación por plomo (saturnismo)

El plomo inhibe la síntesis del hemo (fig. 12-7).
Debido a
• En los adultos, suele ser por exposición laboral (baterías de acumuladores, fundiciones
de plomo, soldaduras de plomo) o exposición ambiental (vajilla de barro vidriada de
forma inadecuada, whisky procedente de destilación ilegal, tiro al blanco)
• En los niños, suele deberse a pica
• En los adolescentes, puede deberse a la inhalación de gasolina
• En todos los grupos, las epidemias pueden deberse a la contaminación del suministro de
agua por tuberías de plomo, al uso de cerámica contaminada, remedios asiáticos tradi-
cionales, etcétera.
♦ La medición de la concentración sanguínea de protoporfirina cinc (ZPP) (hematofluoró-
metro) y protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), mediante micrométodos rápidos, son
indicadores más sensibles de la intoxicación por plomo que el nivel del ácido δ-ALA en
orina. Es especialmente útil para la detección selectiva en niños. La ZPP aparece sólo en
los hematíes nuevos, y permanece durante la vida de éstos; por lo tanto, la concentración
de ZPP no aumenta durante hasta semanas después del inicio de la exposición al plomo
y permanece elevada mucho tiempo después de la finalización de la exposición al plomo,
por lo que es un buen indicador de la carga corporal total de éste. La concentración de
PEL es una medida sensible de la exposición crónica; el aumento de la concentración en
sangre es una medida sensible de la exposición aguda. Después del tratamiento o la eli-
minación de la exposición, la concentración de plomo en sangre se normaliza semanas a
meses antes que los hematíes. En la actualidad, el CDC recomienda la determinación de
FÍS./QUÍM.
plomo en sangre en los niños, ya que la concentración de ZPP no es fiable por debajo de
~25 µg/dl. Si se utiliza sangre capilar para la determinación, los valores 10 µg/dl tie-
nen que ser confirmados en sangre venosa.
Clasificación del CDC de los niveles de plomo en sangre total en niños de

Tabla 17-7.
6-72 meses de edad, para prevención y control de la intoxicaión por plomo
Nivel (µg/dl) Clasificación
ⱕ9 No se considera intoxicación por plomo

10* Nueva analítica. Intervención. Búsqueda de la fuente.
10–14 Necesidad de analíticas más frecuentes y búsqueda de la fuente.
15–19 Nueva analítica. Intervención educacional y nutricional.
20–44 Prueba del aumento de la exposición a plomo. Intervención ambiental.
Considerar quelación.
45–69 Tratamiento quelante. Intervención ambiental.
70 Se debe iniciar un tratamiento de urgencia inmediatamente.
*El CDC ha bajado recientemente el nivel de intervención de 25 a 10 µg/dl.

De: Centers for Disease Control and Prevention. Preventing lead poisoning in young children.
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994.
Clasificación del CDC de los niveles sanguíneos de plomo para detección

Tabla 17-8.
pediátrica
Nivel sang. (␮g/dl) Clasificación Interpretación
10 I
10–14 II A Nueva analítica con sangre venosa dentro de 1 mes.
Educar. Repetir dentro de 3 meses.
15–19 II B Confirmar dentro de 1 mes. Comprobar antecedentes
de exposición.
Educar. Repetir dentro de 2 meses.
20–44 III Confirmar dentro de 1 semana. Comprobar ambiente,
antecedentes, exploración física. Posible tratamiento
quelante.
45–69 IV Confirmar dentro de 2 días. A continuación
intervención ambiental y médica con tratamiento
quelante.
70 V Confirmar inmediatamente. Urgencia médica. Iniciar
De: Centers for Disease Control and Prevention. Screening young children for lead poisoning. Guidance for
state and local public health officials. Atlanta GA. US Dept of Health and Human Services, Public Health
Service November 1997. http://www.cdc.gov/nceh/lead/guide/guide97.htm.
Otras causas del aumento de la concentración de PEL son la ferropenia, la anemia de la

enfermedad crónica, la drepanocitosis, la protoporfiria eritropoyética. Una concentra-
ción de PEL 190 µg/dl casi siempre se debe a intoxicación por plomo. Ha de descartarse
la ferropenia y la talasemia, incluso cuando aumenta el nivel de plomo, ya que la ferro-
penia y la intoxicación por plomo pueden aparecer juntas. Se utilizarán los niveles san-
guíneos de plomo y ZPP para la posible intoxicación por plomo, y el nivel de ZPP con la
concentración sérica de hierro y ferritina para la ferropenia.
♦ Aumenta la concentración de ácido δ-aminolevulínico (δ-ALA) en orina. Dado que está
aumentado en el 75 % de las personas asintomáticas que trabajan con plomo y presen-
tan un nivel normal de coproporfirina en orina, se puede utilizar para la detección pre-
coz de la absorción de plomo en exceso. No aumenta hasta que la concentración de
plomo en sangre es 40 µg/dl.
♦ Se confirmará el diagnóstico mediante la determinación de la concentración de plomo en
sangre: una sola determinación no puede distinguir entre la exposición aguda y la cró-
nica; refleja el equilibrio entre los compartimientos corporales y, por lo tanto, indica una
exposición relativamente reciente. Todas las muestras de sangre y orina para la deter-
minación de plomo deben recogerse en recipientes especiales.
Concentración sanguínea de plomo en los adultos
• 10 µg/dl: en la mayoría de adultos sin exposición laboral
• 25 µg/dl: se considera normal
• 25 µg/dl: informar al departamento de medicina del trabajo; considerar el tratamiento
quelante.
• 60 µg/dl: eliminar la exposición laboral; tratamiento quelante.
Nivel de plomo en orina
• 150 µg/l: normal en los adultos
• 80 µg/l: normal en los niños
• 500 µg/24 h en los niños: indica un exceso de la carga corporal total de plomo móvil, y
sugiere el tratamiento quelante.
Prueba de movilización de plomo: se administrarán 500 mg/m2 (hasta 1.000 mg) de edetato
cálcico disódico, seguido de la medición de la excreción de plomo en orina a las 8 horas.
Un cociente plomo total en orina (µg):edetato inyectado (mgm) 0,6 se considera posi-
tivo. La prueba suele volverse obsoleta por la dificultad de recoger la orina; se iniciará la
quelación si el nivel de plomo en sangre es 45 µg/dl.
♦ El aumento de coproporfirina en orina es un signo fiable de intoxicación y, a menudo, es
demostrable antes que el punteado basófilo (no obstante, hay que descartar una reac-
Tabla 17-9. Detección de la intoxicación por plomo en niños de alto riesgo
PEL (µg/dl)a
Plomo (µg/dl) 34 35–109 110–249 250
24 Nueva analítica en 1 año Descartar otras causas del Descartar ferropenia. Descartar protoporfiria
incremento de PELb; Nueva analítica eritropoyética.
Nueva analítica en 3 meses en 3 meses. Nueva analítica en 3 meses.
25–49 Nueva analítica en la visita Nueva analítica en 1–3 meses, Descartar ferropenia.
siguiente y luego cada 3–6 mesesc Nueva analítica en
2–4 semanasc
50–69 Patrón habitual. Nueva Nueva analítica en 2 semanas, Nueva analítica para Nueva analítica para comprobar
analítica para confirmar y luego cada 1–3 mesesd comprobar estado y estado. Prueba de
descartar ferropeniad movilización o tratamiento.
70 Patrón no habitual. Nueva Nueva analítica para comprobar Nueva analítica para Hospitalización
analítica para descartar estado y tratamiento comprobar estado y
contaminación de la muestra tratamiento
PEL, protoporfirina eritrocitaria libre.

a Las otras causas del incremento de PEL incluyen la ferropenia, la anemia en una enfermedad crónica, la drepanocitosis y la protoporfiria eritropoyética.
b Hay que descartar ferropenia y talasemia, incluso cuando el nivel de plomo se incrementa, ya que la ferropenia y la intoxicación por plomo pueden aparecer de forma conjunta.
Utilizar el nivel sanguíneo de plomo y la protoporfirina de cinc juntas en caso de posible intoxicación por plomo. Utilizar el nivel sanguíneo de la protoporfirina de cinc con el nivel sérico
de hierro y ferritina en caso de ferropenia.
c Considerar prueba de movilización si el nivel de plomo 35 µg/dl.
d Considerar prueba de movilización si el nivel de plomo
35–55 µg/dl. Tratamiento si el nivel de plomo
56–69 µg/dl.
De: Westchester County (N.Y.) Department of Health (Rev. 8.85).

FÍS./QUÍM.
Niños Concentración sanguínea de plomo (µg/dl) Adultos

150
Muerte
100 Encefalopatía
Encefalopatía
Nefropatía Anemia
Anemia
Cólico
50 Disminución de
la síntesis de Hb
Disminución de la 40 Nefropatía
síntesis de Hb Neuropatía
periférica
Infertilidad
(hombres)
30
Aumento de
PEL (hombres)
20
Aumento de
Aumento de PEL PEL (mujeres)
Toxicidad del desarrollo
Disminución del CI, del 10
crecimiento, de la audición
Transferencia transplacentaria
Fig. 17-1. Efectos de la concentración mínima de plomo sobre los cambios de los parámetros
analíticos.
ción positiva falsa debida a fármacos como los barbitúricos y salicilatos). Es una prueba
de detección selectiva útil y rápida.
❍ La anemia es frecuente, y suele ser leve (rara vez 9 mg/dl). Es normocrómica, normo-
cítica, o hipocrómica y microcítica. A menudo es la primera manifestación de la intoxi-
cación crónica por plomo; se debe a la disminución de la síntesis del hemo (producción
de Hb) y al aumento de la hemólisis. En caso de intoxicación aguda por plomo, puede
aparecer una crisis hemolítica. Se puede observar anemia con niveles sanguíneos de
plomo de 50–80 µg/dl, en los adultos, y de 40–70 µg/dl, en los niños.
Es posible encontrar anisocitosis y poiquilocitosis, y se pueden observar algunos hematíes
nucleados. Es habitual observar algún grado de policromasia.
Más adelante, aparecen hematíes punteados en ~2 % de los casos (debido a la inhibición de
la 5-piramidina nucleotidasa). El punteado basófilo no es patognomónico de la intoxica-
ción por plomo. La magnitud del punteado no se relaciona con la gravedad de la intoxi-
cación por plomo.
La médula ósea muestra hiperplasia eritroidea, y el 65 % de las células eritroides muestran
punteado, algunas de las cuales son sideroblastos en anillo (por lo que se puede conside-
rar una anemia sideroblástica secundaria).
Disminuye la fragilidad osmótica, aunque la fragilidad mecánica está aumentada.
Las alteraciones hematológicas asociadas a la intoxicación por plomo son menos notables
en los pacientes con ferropenia.
Aumentan los niveles de urobilinógeno y uroporfirina en orina.
El nivel de porfobilinógeno en orina es normal o está sólo ligeramente aumentado (a dife-
rencia de la porfiria intermitente aguda).
Aparece lesión tubular proximal renal, con síndrome de Fanconi (hipofosfatemia, aminoa-
ciduria y glucosuria), habitualmente en los casos muy graves o muy crónicos. Puede apa-
recer albuminuria, leucocitosis y una elevación transitoria del BUN. En la exposición
crónica, se produce nefritis intersticial, con aumento de la concentración sérica de ácido
úrico (gota saturnina); es el hallazgo renal más frecuente.
Intoxicación por mercurio 1155
Aumenta la concentración de proteínas en el LCR y, con frecuencia, hay 100 células

mononucleares/mm3 en caso de encefalopatía, que no es habitual con niveles de plomo
en sangre 100 µg/dl.
En los niños, se puede observar encefalopatía aguda con un nivel de plomo en sangre
80 µg/dl, pueden aparecer síntomas abdominales y GI con niveles de 50 µg/dl, aunque
suelen indicar niveles de 70 µg/dl.
Cambios analíticos debidos al tratamiento farmacológico con dimercaprol (BAL)
• Comprobar diariamente la presencia de hematuria, proteinuria y formación de cilindros
• Comprobar, en días alternos, la presencia de hipopotasemia e hipercalcemia
• Descartar el déficit de G6PD y la hepatopatía antes de iniciar tratamiento
Efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes

Estatinas
• Aumento de los niveles de ALT, AST
El ácido nicotínico puede producir
• Un descenso importante (a menudo) de los triglicéridos en sangre en la hiperlipidemia
tipos II y IV, y probablemente también en los tipos III y V
• Hiperglucemia
• Aumento del ácido úrico en sangre
• Alteraciones en las pruebas de función hepática
• Ictericia (rara vez)
La colestiramina en forma de sal de cloruro puede causar
• Descenso de colesterol en la hiperlipidemia familiar de tipo II
• Acidosis hiperclorémica leve
Intoxicación por mercurio11

Debido a
Metilmercurio: consumo de pescado situado en un nivel alto de la cadena alimentaria
(p. ej., agua salada: tiburones, pez espada, atún; agua dulce: lucio, róbalo). La EPA ha
reducido el valor seguro de la ingesta diaria de 0,5 a 0,1 µg/kg de peso corporal.
Etilmercurio: ingrediente del conservante timerosal utilizado en las vacunas.
Mercurio inorgánico: las amalgamas dentales producen inhalación de vapor (causan un
nivel en orina
2–4 µg/l; aumenta por la masticación excesiva). Niveles de exposición
laboral o en el hogar
20–50 µg/l.
♦ Concentraciones
Aumentan los niveles de mercurio en suero, orina y LCR.
FÍS./QUÍM.
El 95 % de las personas sanas asintomáticas (no expuestas a mercurio) tiene un valor
20 µg/l en orina y 3 µg/l en sangre. Los niveles en orina y sangre no tienen valor diag-
nóstico, ya que varían entre pacientes que presentan síntomas, y los niveles diarios en
orina varían en el mismo paciente. Así, en una epidemia, se observaron niveles en orina
1.000 µg/l en pacientes asintomáticos, mientras que otros pacientes presentaban sín-
tomas con niveles de 200 µg/l. Los valores anteriormente especificados se aplican al
vapor de mercurio y a las sales de mercurio inorgánico.
El mercurio orgánico (p. ej., etil y metilmercurio) es más tóxico; se acumula en los hema-
tíes y el SNC. La mayor parte se excreta lentamente en las heces con una semivida de
70 días. Sólo un 10 % se excreta en la orina; los niveles en orina pueden ser normales,
incluso en caso de exposición significativa. El fenil- y el metoxietilmercurio son menos
tóxicos, y muestran niveles más altos en orina.
Relación clínica con el mercurio orgánico
Mercurio total en sangre
(µg/l o ng/ml o ppm)
Nivel seguro 10; orina 30 ng/ml
Probablemente sin síntomas. Control periódico 100–200
Presencia ocasional de síntomas 650
Presencia habitual de síntomas. Tóxico 1000
11Clarkson TW, et al. The toxicology of mercury—current exposures and clinical manifestations.
N Engl J Med 2003;349:1731.
Metahemoglobinemia
Tembladera
Intoxicación por dragontea, varas de San José, etc., o por ingerir animales intoxicados
Acidosis
Hipoglucemia
Aumento del nitrógeno no proteico (especialmente, guanidina)
Acetonuria
Intoxicación por bolas de naftalina (alcanfor, paradiclorobenceno,

naftalina)
Producido sintéticamente a partir de turpentina
La inhalación de paradiclorobenceno puede causar lesión hepática.
La ingestión de naftalina puede causar anemia hemolítica en pacientes con hematíes con
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Intoxicación por insecticidas organofosforados (p. ej., paratión,

malatión)
Fijan e inhiben la acetilcolinesterasa y otras serina hidrolasas (p. ej., seudocolineste-
rasa, colinesterasa eritrocitaria) de forma irreversible
♦ Disminución de la acetilcolinesterasa (AChE) eritrocitaria y sérica con 50 %, debido a
la inhibición de la AChE por pesticidas orgánicos fosfatos (p. ej., diazinón, malatión) y
carbamatos (p. ej., carbaril)
• Disminución sérica del 30 al 50 % cuando aparecen los primeros síntomas de ingestión
aguda
• Disminución sérica del 80 % en suero cuando aparecen efectos neuromusculares
• La exposición crónica a niveles bajos puede ser asintomática incluso cuando descienden
los niveles
♦ La determinación en los hematíes es un sustituto, y refleja mejor la actividad de la AChE
en el tejido nervioso (inhibición sináptica de la AChE) que la determinación en suero.
Los trabajadores sometidos a exposición industrial no deben volver al trabajo hasta que estos
valores no se elevan a >75 % del nivel normal. La AChE eritrocitaria se regenera a un
ritmo 0,5–1 % y vuelve a niveles basales en 4-6 semanas. La AChE sérica se regenera a
un ritmo del 25 % en 7–10 días, y regresa a niveles basales en 4–6 semanas.
Dada la amplitud del intervalo normal, un paciente puede perder un 50 % de su actividad
colinesterasa, y seguir estando dentro del intervalo normal, por lo que se deben deter-
minar los niveles basales en todos los trabajadores que corren el riesgo de estar expues-
tos a organofosfatos o carbamatos. Un descenso del 30 al 50 % con respecto al nivel basal
indica toxicidad, aunque el valor siga situándose dentro del intervalo normal.
Si no se dispone de los niveles basales, el diagnóstico debe establecerse de forma retros-
pectiva mediante mediciones seriadas que aumentan tras la exposición.
La variación normal de ±20 %, en la actividad sérica, y de ±10 %, en la actividad eritroci-
taria, impide la evaluación de una toxicidad leve y la recuperación, en sólo una o dos
determinaciones.
La hiperglucemia no cetósica y la glucosuria son frecuentes.
El aumento del nivel sérico de amilasa puede reflejar pancreatitis.
El nivel sérico de colinesterasa puede estar también disminuido en
• Hepatopatías
Especialmente, hepatitis (descenso del 30 al 50 %). El nivel menor corresponde al
máximo de la enfermedad, y se normaliza con la recuperación.
Cirrosis con ascitis o ictericia (descenso del 50 al 70 %). Un descenso persistente
puede indicar mal pronóstico.
Algunos pacientes con carcinoma metastásico (descenso del 50 al 70 %), ictericia obs-
tructiva, insuficiencia cardíaca congestiva.
Intoxicación por fósforo amarillo 1157
• Descenso congénito hereditario recesivo. Estos pacientes son especialmente sensibles a

la administración de succinilcolina durante la anestesia.
• En algunas afecciones se puede observar un descenso de la concentración sérica de albú-
mina (p. ej., desnutrición, anemia, infecciones, dermatomiositis, infarto agudo de mio-
cardio, embarazo, cirugía reciente, hepatopatías: v. anteriormente).
• Otros fármacos (p. ej. prostigmina, quinina, fluoruro, neostigmina, clroruro de tetrame-
tilamonio, insecticidas carbamatos)
Intoxicación por oxalatos

Debido a la ingestión de quitamanchas o borratintas con contenido de ácido oxálico
Tetania hipocalcémica debido a la formación de oxalato cálcico insoluble que se puede pre-
cipitar en diversos órganos
Nivel normal en sangre
1,4–2,4 mg/l
Excreción normal en orina
8–40 mg/día; un nivel 40–50 mg/día indica exposición labo-
ral o de otro tipo
Dosis oral tóxica mortal
15–30 g
Fenacetina: ingestión excesiva crónica

Puede haber datos analíticos debidos al aumento de la incidencia de ulcus péptico, espe-
cialmente gástrico, a menudo con hemorragia.
♦ Datos analíticos asociados al aumento de la incidencia de necrosis papilar y nefritis
intersticial.
• Proteinuria leve o ausente.
• Con frecuencia, hay hematuria en la necrosis papilar activa.
• Aumento del recuento de leucocitos en orina sin que exista infección.
• Las papilas se pasan a la orina.
• Disminución del aclaramiento de creatinina.
• Puede haber insuficiencia renal.
Es frecuente la presencia de anemia, que suele preceder a la hiperazoemia.
Intoxicación por fenol y lisol

A menudo, aparece acidosis grave.
Puede existir necrosis tubular aguda.
Complicaciones del tratamiento con fenitoína sódica
FÍS./QUÍM.
Puede aparecer anemia megaloblástica. Responde por completo a la administración de
ácido fólico (incluso si se mantiene el tratamiento con fenitoína, aunque no siempre res-
ponde a la vitamina B12. Es la complicación hematológica más frecuente.
Rara vez puede aparecer pancitopenia, trombocitopenia de forma aislada, o leucocitopenia,
incluida la agranulocitosis.
Puede haber datos analíticos de hepatitis.
Puede haber datos analíticos parecidos a los observados en los linfomas malignos.
Puede haber datos analíticos parecidos a los observados en la mononucleosis infecciosa,
aunque no aumenta la aglutinación heterófila.
Aumento de la captación de T3, mientras que la captación de yodo radioactivo, la concen-
tración sérica de colesterol, etc., son normales (debido a la competición por los lugares
de fijación de la globulina transportadora de tiroxina).
El tratamiento con fenitoína puede inducir un síndrome parecido al lupus.
Intoxicación por fósforo amarillo

Se utiliza en raticidas; afección producida por lesión térmica e intoxicación protoplas-
mática general.
No existe una prueba única que confirme el diagnóstico.
Se producen lesiones hepáticas, renales y del SNC. Puede haber atrofia amarilla aguda
hepática.
Los vómitos pueden brillar en la oscuridad, y desprenden un olor a ajo.
Intoxicación por cloruro potásico con revestimiento entérico

Datos analíticos debidos a la ulceración, obstrucción o perforación del intestino delgado
Tratamiento con procainamida, complicaciones

♦ El tratamiento con procainamida puede inducir los hallazgos observados en el LES. Es
frecuente obtener pruebas serológicas positivas para LES, especialmente, con dosis
1,25 g/día, y pueden preceder las manifestaciones clínicas.
• Las pruebas de células LE se vuelven positivas en un 50 % de los pacientes.
• Las pruebas de antidesoxirribonucleoproteínas se vuelven positivas en un 65 % de los
pacientes.
• Las pruebas de anti-ADN se vuelven positivas en un 35 % de los pacientes.
• Una de estas pruebas se vuelve positiva en un 75 % de los pacientes.
Se realizarán pruebas serológicas para LES en todos los pacientes en tratamiento con pro-
cainamida.

Debido a ácido acetilsalicílico, salicilato sódico, aceite de gaulteria, metilsalicilato
♦ Aumento del nivel sérico de salicilato (la relación no se aplica a la ingestión crónica o al
ácido acetilsalicílico con revestimiento entérico)
• 10 mg/dl cuando hay síntomas
• 19–45 mg/dl cuando se perciben acúfenos por primera vez
• 40 mg/dl cuando hay hiperventilación
• Con un nivel de ~50 mg/dl, toxicidad grave con desequilibrio acidobásico y cetosis
• Con un nivel de 45–70 mg/dl, se produce la muerte
• 100 mg/dl, se indica hemodiálisis
El nivel sérico máximo se alcanza dos horas después de la dosis terapéutica, y al menos seis
horas después de la dosis tóxica. Los niveles séricos obtenidos menos de seis horas des-
pués de la ingestión no se pueden utilizar para predecir la gravedad de la reacción tóxica
utilizando el nomograma de Done, aunque confirmarán la sobredosis de salicilatos. El
nomograma de Done no se puede utilizar en caso de ácido acetilsalicílico con revesti-
miento entérico.
• 15–30 mg/dl para un efecto antiinflamatorio óptimo; 5–27 mg/dl en pacientes con artri-
tis reumatoide que reciben una dosis de 65 mg/kg/día
En espera de la determinación analítica, se pueden calcular los niveles máximos de salicilato:
(mg de salicilato ingerido)
mg/dl de salicilato
–——————————————— 100
70 % del peso corporal (en g)*
*
agua corporal total
En los niños mayores y adultos, el nivel de salicilato sérico se corresponde bien con la gra-
vedad. En los niños más jóvenes, la relación es más variable.
El lavado gástrico puede aumentar el nivel de salicilato <10 mg/dl.
En la fase inicial, la concentración sérica de electrólitos y CO2 es normal.
Aparece alcalosis respiratoria inicial, seguida de acidosis metabólica; un 20 % de los
pacientes presenta una de ellas de forma aislada.
Más adelante, hay un descenso progresivo del nivel sérico de sodio y de la PCO2. Un 80 %
de los pacientes presenta alcalosis respiratoria primaria y acidosis metabólica prima-
ria de forma combinada; el cambio en el pH sanguíneo refleja el resultado neto. (Los lac-
tantes pueden presentar acidosis metabólica inmediata con la alcalosis respiratoria ini-
cial habitual. En los niños mayores y los adultos, el cuadro típico consiste en alcalosis
respiratoria.)
La alcalosis respiratoria va acompañada de hipopotasemia. Aparece deshidratación.
❍ La orina muestra un pH ácido paradójico, a pesar del aumento del nivel sérico de bicar-
bonato.
• La prueba de cloruro férrico es positiva, tanto en orina hervida como en la no hervida
(diferenciando así el salicilato de los cuerpos cetónicos); puede tener un resultado posi-
tivo falso debido a fenacetina.
Vitaminas 1159
• Las pruebas para glucosa, sustancias reductoras o cuerpos cetónicos son positivas.
Todas las pruebas analíticas de orina que den resultado positivo deben confirmarse
mediante una muestra sérica.
• Puede haber hematíes.
• Aumenta el número de células tubulares renales debido a la irritación renal.
Aparece hipoglucemia, especialmente en niños pequeños con una dieta restringida y en
pacientes diabéticos.
Los niveles séricos de AST y ALT pueden aumentar.
La hipoprotrombinemia que aparece después de algunos días de tratamiento intensivo con
salicilatos es temporal y ocasional. Rara vez produce hemorragia.
Desciende el nivel de hidroxiprolina en suero y orina.
Controlar al paciente mediante el seguimiento de los niveles sanguíneos de glucosa, pota-
sio y pH.
Efectos secundarios de los esteroides que producen cambios

en los parámetros analíticos
Efectos endocrinos (p. ej. insuficiencia suprarrenal después de un uso prolongado, supre-
sión de la función hipofisaria o tiroidea, aparición de diabetes mellitus)
Aumento de la susceptibilidad a infecciones
Efectos gastrointestinales (p. ej., úlcera péptica, perforación intestinal, infarto intestinal,
pancreatitis)
Efectos musculoesqueléticos (p. ej., osteoporosis, fracturas patológicas, artropatía, miopa-
tía)
Descenso del nivel de potasio sérico, leucocitosis, glucosuria, equimosis, etcétera.
Teofilina
Broncodilatador utilizado para el tratamiento y la prevención del asma
Intervalo terapéutico: 10–20 µg/ml (adultos), 5–20 µg/ml (niños); 5 µg/ml suele ser ine-
ficaz.
Concentración tóxica: 20 µg/ml resulta tóxica en un 75 % de las personas.
Las concentraciones se suelen medir en el máximo, más que en el mínimo.
La concentración máxima se alcanza dos horas después de la administración del formato
oral estándar, y unas cinco horas después de la administración del formato de liberación
sostenida.
FÍS./QUÍM.
Vitaminas
Hipervitaminosis A
Intoxicación aguda después de la ingesta de 150–600 mg (500.000–2.000.000 UI)
Hipervitaminosis crónica después de la ingesta de 7,5–90 mg/día (25.000–300.000 UI)
durante un mínimo de un mes hasta dos años
♦ Concentración plasmática de vitamina A
300–1.000 µg/dl
♦ Aumento de los niveles tisulares de vitamina A y derivados del ácido retinoico
Puede mostrar también
• Aumento de los niveles séricos de FA, GGT, bilirrubina
• Descenso del nivel sérico de albúmina
• Descenso de Hb
• Proteinuria leve
• Aumento leve del nivel sérico de caroteno
• Aumento de las proteínas totales
Biopsia hepática anormal
Intoxicación por vitamina D

Control terapéutico y efectos
18 de los fármacos
Indicaciones para el control terapéutico de los fármacos 1162

Criterios para el control terapéutico de los fármacos 1162
Fármacos en los que el control puede ser útil 1162
Antiarrítmicos y fármacos cardiovasculares 1162
Antihipertensivos (clorhidrato de hidralazina [apresolina]) 1162
Digitoxina 1162
Digoxina 1164
Amiodarona/desetilamiodarona 1165
Flecainida 1165
Lidocaína 1165
Mexiletina 1165
Procainamida 1165
Quinidina 1166
Tocainida 1166
Diltiazem 1166
Nifedipino 1166
Verapamilo o norverapamilo 1166
Anticonvulsivos 1166
Carbamazepina 1166
Fenobarbital 1167
Fenitoína 1167
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1168
Intoxicación por paracetamol 1168
Intoxicación por salicilatos 1168
Ingesta excesiva crónica de fenacetina 1169
Antineoplásicos 1170
Metotrexato 1170
Inmunodepresores 1170
Ciclosporina 1170
Sirolimús 1171
Flucitosina (5-fluorocitosina) 1171
Psicofármacos 1171
1160
Control terapéutico y efecto de los fármacos 1161
Haloperidol 1171
Litio 1172
Antidepresivos tricíclicos 1172
Pentobarbital 1173
Sobredosis de barbitúricos 1173
Otros efectos farmacológicos 1173
Antagonistas adrenérgicos β (betabloqueantes) 1173
Bromismo 1173
Efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes 1173
Cloruro potásico con cubierta entérica 1173
Efectos secundarios de los esteroides que causan cambios en los valores
analíticos 1173
Intoxicación por vitamina A 1174
Intoxicación por vitamina D 1174
La determinación de las concentraciones tóxicas y las concentraciones terapéuticas efecti-

vas de los fármacos se ha convertido en una de las funciones más importantes y más uti-
lizadas del laboratorio. Antiguamente, los fármacos se midieron por sus efectos (p. ej., la
warfarina prolongaba el tiempo de protrombina, los antimicrobianos inhibían el creci-
miento de los microorganismos). En la actualidad, los métodos más recientes permiten
determinaciones de las concentraciones de fármacos en sangre, anteriormente, eran
imposibles o no estaban disponibles.
El médico debe conocer las diversas influencias sobre la farmacocinética (factores como la
semivida, el tiempo para alcanzar la concentración máxima y para llegar al estado de
equilibrio, la fijación a proteínas y la excreción), que no son objetivo de este libro, pero
que son útiles para prescribir adecuadamente estos fármacos.
Se debe conocer la vía de administración y el momento de obtención de las muestras des-
pués de la última dosis de fármaco, para poder hacer una interpretación correcta. Con
algunos fármacos (p. ej., quinidina), los diferentes métodos de prueba producen valores
diferentes, por lo que el médico debe conocer el intervalo normal para el método de
prueba utilizado en el paciente.
En general, las concentraciones máximas por sí solas son útiles para evaluar la toxicidad,
y las concentraciones mínimas por sí solas resultan útiles para demostrar una concen-
tración terapéutica satisfactoria. Las concentraciones mínimas se utilizan, general-
mente, con fármacos como litio, teofilina, fenitoína, carbamazepina, quinidina, antide-
presivos tricíclicos, ácido valproico y digoxina. Estas concentraciones mínimas, por lo
general, pueden obtenerse en el momento de la administración de la dosis siguiente (esto
no es aplicable a la digoxina). Tanto las concentraciones máximas como las mínimas se
utilizan para evitar los efectos tóxicos y asegurar la eficacia bactericida (p. ej., gentami-
FÁRMACOS
cina, tobramicina, vancomicina). En caso de administración i.v. e i.m., las muestras para
determinar la concentración máxima se deben obtener, generalmente, media hora a una
hora después de terminar la administración.
Las concentraciones sólo sirven como orientación general. El laboratorio encargado de las
pruebas es el que debe proporcionar sus propios valores.
La sangre se debe extraer en el momento especificado por el laboratorio en cuestión (p. ej.,
una hora antes de la administración prevista de la dosis siguiente). Lo ideal es que esta
concentración mínima sea superior a la concentración sérica mínima eficaz.
Si el fármaco se administra por infusión intravenosa, la sangre debe extraerse del otro brazo.
El fármaco se debe administrar a un ritmo constante, al menos, durante 4–5 semividas
antes de la extracción de las muestras de sangre.
Los resultados no esperados en las pruebas pueden deberse a la interferencia causada
por medicamentos complementarios y alternativos (p. ej., la interferencia de danshen
[Salvia miltiorrhiza], Chan Su o ginseng puede producir niveles altos de digoxina).
1162 Capítulo 18. Control terapéutico y efectos de los fármacos
Indicaciones para el control terapéutico de los fármacos

Síntomas o signos de toxicidad
Ausencia de efecto terapéutico
Sospecha de incumplimiento
El fármaco tiene un intervalo terapéutico amplio
Proporcionar o confirmar un plan de dosificación óptimo
Confirmar la causa de la toxicidad orgánica (p. ej., pruebas de función hepática y renal
alteradas)
Existencia de otras enfermedades que pueden afectar al uso del fármaco
Sospecha de interacciones farmacológicas que han alterado la concentración deseada o la
concentración terapéutica previamente alcanzada
El fármaco muestra una gran variación interindividual en cuanto a su utilización o meta-
bolismo
Necesidad de verificación medicolegal del tratamiento, causa de la muerte o lesión (p. ej.,
suicidio, homicidio, investigación de un accidente), detectar el uso de sustancias y fár-
macos ilegales (p. ej., esteroides en deportistas, narcóticos)
Diagnóstico diferencial del coma
Criterios para el contol terapéutico de los fármacos

El método disponible debe ser específico y fiable.
La concentración sanguínea debe relacionarse con los efectos terapéuticos y tóxicos.
El intervalo terapéutico es estrecho, con peligro de toxicidad al administrar dosis terapéu-
ticas.
Escasa relación entre la concentración sanguínea y la dosis.
No resulta fácil determinar el efecto clínico del fármaco.
Fármacos en los que el control puede resultar útil

Fármacos antiepilépticos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
Teofilina
Antimicrobianos (aminoglucósidos [gentamicina, tobramicina, amikacina], cloranfenicol,
vancomicina, flucitosina [5-fluorocitosina])
Antipsicóticos
Ansiolíticos
Antidepresivos cíclicos
Litio
Glucósidos cardíacos, antiarrítmicos, antianginosos, antihipertensivos
Antineoplásicos
Inmunodepresores
Antiinflamatorios (p. ej., AINE, esteroides)
Fármacos hematológicos (p. ej., eritropoyetina [cap. 11], hierro, folato, B12)
Nutrición parenteral completa
En la actualidad, cuatro fármacos (digoxina, fenitoína, fenobarbital, teofilina) representan
un 50 % de la monitorización farmacológica
Cannabinoides, otras drogas
Fármacos que mejoran el rendimiento en el deporte (p. ej., esteroides androgénicos anabo-
lizantes, eritropoyetina)
Antiarrítmicos y fármacos cardiovasculares

Antihipertensivos (clorhidrato de hidralazina [apresolina])
Hay escasa relación entre la concentración plasmática y el efecto clínico.
La anemia y la pancitopenia son poco frecuentes.
❍ El uso prolongado produce un síndrome que se parece al LES (cap. 16).
Digitoxina
Se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, y la fibrilación y
el aleteo (flutter) auriculares
Digitoxina 1163
Ejemplos de los intervalos de referencia observados de algunos fármacos de uso

Tabla 18-1.
frecuente
Concentración terapéutica Concentración tóxica
Fármacos antimicobianos
Amikacina
Máxima 20–25 mg/l 30 mg/l
Mínima 5–10 mg/l 10 mg/l
Cloranfenicol
Gentamicina
Kanamicina
Máxima 20–25 mg/l
Mínima 5–10 mg/l
Netilmicina
Estreptomicina
Mínima ⬍5 mg/l 40 mg/l
Tobramicina
Mínima ⬎2 mg/l
TMP/SMX (trimetoprima/sulfametoxazol)
Máxima (trimetoprima) 4–8 mg/l 8 mg/l
Máxima (sulfametoxazol) 1–2 mg/l ⬎2 mg/l
Vancomicina
Máxima no recomendada
Mínima 5–10 mg/l ⬎40 mg/l
Analgésicos
Paracetamol ⬍50 mg/l ⬎120 mg/l
Salicilatos 150–300 mg/l (adultos) ⬎300 mg/l
Anticonvulsivos
Carbamazepina 8–10 mg/l ⬎12 mg/l
Etosuximida 40–70 mg/l 100 mg/l
Fenobarbital 20–40 mg/l (adultos) ⬎55 mg/l
15–30 mg/l (niños)
Pentobarbital (para reducir 30–40 mg/l
la presión intracraneal)
Fenitoína 10–20 mg/l (total) ⱖ20 mg/l (total)
1–2 mg/l (libre) ⱖ2,0 mg/l (libre)
Primidona (se debe 5–12 mg/l (adultos) ⱖ15 mg/l
medir con su metabolito 7–10 mg/l (libre ⬍5 años de edad)
fenobarbital)
FÁRMACOS
Ácido valproico 50–120 mg/l 500 mg/l

Broncodilatadores
Cafeína (dieta) 15 mg/l 60 mg/l
Teofilina 10–20 mg/l (adultos) ⬎20 mg/l
5–20 mg/l (niños)
Fármacos cardiovasculares
Amiodarona 1,5–2,5 mg/l ⬎3,5 mg/l
Dicumarol (warfarina) 2–5 mg/l ⬎10 mg/l
Digitoxina 9–25 ng/ml ⬎30 ng/ml
Digoxina 0,5–2,0 ng/ml ⬎2,5 ng/ml
Lidocaína 2–5 mg/l ⱖ6,0 mg/l
(Continúa)
Concentración terapéutica Concentración tóxica
Procainamida, se debe 4–8 mg/l 12 mg/l

medir con NAPA
N-Acetil procainamida ⬍30 mg/l ⬎30 mg/l
(NAPA)
Propranolol 50–100 ng/ml ⱖ1.000 ng/ml
Quinidina (P) 2–5 mg/l ⬎7,0 mg/l
Warfarina 7 mg/l 10 mg/l
Inmunodepresores
Ciclosporina (ST) 0,4 mg/l
Sirolimús (sangre) 3,0–18,0 ng/ml (mínima) ⬎18,0 ng/ml
Psicofármacos
Amitriptilina ⫹ Nortriptilina 75–225 ng/ml ⬎500 ng/ml
Nortriptilina sola 50–150 ng/ml ⬎500 ng/ml
Clordiazepóxido 5–10 mg/l ⱖ15 mg/l
Clorpromazina ⬎50 ng/ml ⬎1.500 ng/ml
Desipramine 0,3 mg/l
Diazepam 0,2–0,8 mg/l
Nordiazepam 0,2–1,0 mg/l
Total para ambos 0,4–1,8 mg/l ⱖ5,0 mg/l
Doxepina 0,3 mg/l 1,0 mg/l
Litio 0,8–1,2 mEq/l ⱖ1,5 mEq/l
La sangre se extraerá justo antes de la dosis siguiente o más de seis horas antes de la
última dosis.
Intervalo terapéutico: 9–25 ng/ml
La toxicidad es frecuente con concentraciones ⬎30 ng/ml.
Digoxina
Se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, y la fibrilación y
el aleteo (flutter) auriculares
La sangre se extraerá 6–8 horas (u 8–24 horas) después de la última dosis oral, tras haber
alcanzado el estado de equilibrio en 1–2 semanas
Intervalo terapéutico: 0,5–2,0 ng/ml
Intervalo tóxico: ⬎2,5 ng/ml, aunque un 10 % de los pacientes puede mostrar efectos tóxi-
cos con dosis ⬍2 ng/ml
• La concentración tóxica pediátrica puede ser más elevada. El índice terapéutico es muy
bajo (es decir, la diferencia entre la concentración sanguínea terapéutica y la tóxica es
muy pequeña). No obstante, un 10 % de los pacientes tiene una concentración sérica de
2–4 ng/ml sin signos de toxicidad. Con una dosis de 0,25 mg/día, la concentración sérica
media ⫽ 1,2 ⫾ 0,4 ng/ml. Con una dosis de 0,5 mg/día, la concentración sérica media ⫽
1,5 ⫾ 0,4 ng/ml. Con una dosis de 0,1 mg/día, la concntración sérica media ⫽ 17 ⫾ 6 ng/ml.
Una dosis de hojas de digital de 0,1 mg/día produce la misma concentración sérica que
0,1 mg/día de digitoxina cristalina. Se encuentran signos ECG de toxicidad en un
33–66 % de los pacientes sin síntomas ni signos.
Puede aparecer toxicidad con concentraciones sanguíneas menores si existe hipopotase-
mia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia, cardiopatía crónica.
Algunos fármacos pueden causar un aumento de la concentración sanguínea de digoxina:
quinidina, verapamilo, amiodarona, indometacina, ciclosporina A.
Los resultados falsamente bajos pueden deberse a la espironolactona.
Sustancias endógenas parecidas a la digoxina pueden producir resultados positivos en las
pruebas en personas que no han tomado este fármaco, especialmente en:
• Uremia
• Estados agonizantes graves y posmórtem: por lo tanto, una alta concentración posmór-
tem puede que no haya sido alta antes de la muerte, y una concentración posmórtem
normal sugiere que la concentración antemórtem no era tóxica. Sólo la cromatografía
Procainamida 1165
líquida de alta resolución o la espectrometría de masas puede identificar de forma defi-

nitiva la digoxina como posible causa de la muerte.
Dado que la mayor parte de los métodos miden tanto las sustancias endógenas parecidas a
la digoxina como los metabolitos inactivos de ésta, la monitorización terapéutica se debe
utilizar, principalmente, para evaluar el cumplimiento del tratamiento por parte del
paciente y para confirmar la toxicidad farmacológica.
Amiodarona/desetilamiodarona
Se utiliza para el tratamiento de las arritmias supraventriculares y algunas arritmias
ventriculares.
Intervalo terapéutico: 1,5–2,5 mg/l
Concentración tóxica: ⱖ3,5 mg/l
Efecto sobre los valores de otras pruebas analíticas
• Es frecuente obtener valores anómalos de TSH y T4, que se deben controlar durante el
tratamiento.
• Cambios en los resultados analíticos debidos a fibrosis pulmonar, que se observa en
⬎2 % de los pacientes.
Las interacciones farmacológicas pueden aumentar la concentración plasmática de: digo-
xina, diltiazem, fenitoína, procainamida, quinidina.
Su concentración puede aumentar por una hepatopatía grave (amiodarona) o la alteración
de la función renal (desetilamiodarona).
Flecainida
Se utiliza para el tratamiento de las arritmias ventriculares
Intervalo terapéutico: concentración plasmática mínima de 0,2–1,0 mg/l
Concentración tóxica: ⬎1,0 mg/l
Lidocaína
Se utiliza para la prevención y el tratamiento de arritmias ventriculares
La sangre se extraerá 12 horas después de haber iniciado el tratamiento.
Indicaciones para la monitorización:
• Repetir cada 12 horas si el aclaramiento del fármaco se ve alterado por hepatopatía,
insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio
• Sospecha de toxicidad
• Aparecen arritimias a pesar del tratamiento
Intervalo terapéutico: 1,4–6 mg/l
Concentración tóxica: 6–8 mg/l
La concentración puede ser falsamente baja si la sangre se recoge en tubos tapados con
goma.
FÁRMACOS
Mexiletina
Se utiliza para el tratamiento de muchas arritmias cardíacas, p. ej., arritmias ventricu-
lares
Intervalo terapéutico: concentración plasmática mínima de 0,5–2,0 mg/l
Fármacos que pueden disminuir la concentración plasmática de mexiletina: fenobarbital,
fenitoína, rifampicina
Procainamida
Se utiliza para el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares
Se mide junto con su metabolito activo N-acetilprocainamida (NAPA)
Intervalo terapéutico: procainamida, 4–10 mg/l; NAPA, ⱕ30 mg/l; ambas, ⱕ30 mg/l
Concentración tóxica: procainamida, 10–12 mg/l, NAPA, ⬎30 mg/l

❍ Puede producir lupus inducido por fármacos con anticuerpos antihistona en el 95 % de
los casos, especialmente con dosis ⱖ1,25 g/día, y puede preceder las manifestaciones clí-
nicas (cap. 16).
Se deben realizar pruebas serológicas para LES en todos los pacientes en tratamiento con
procainamida.
Quinidina
Se utiliza para el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares
Intervalo terapéutico: 2,0–5.0 mg/l
Tocainida
Se utiliza para el tratamiento crónico de las arritmias ventriculares que responden a la
lidocaína
Intervalo terapéutico: concentración plasmática de 5–12 mg/l
Concentración tóxica: ⱖ15 mg/l (máxima)
Efecto sobre los valores de otras pruebas analíticas
• Es rara la presencia de anticuerpos ANA o síndrome lúpico (a diferencia de la procaina-
mida)
• Es rara la presencia de agranulocitosis
• Hepatitis
Diltiazem
Bloqueante de los canales del calcio que se utiliza para el tratamiento de la angina de
pecho y la hipertensión arterial
Intervalo terapéutico: concentración plasmática de 40–200 ng/ml
Efecto del diltiazem en otras pruebas analíticas: aumento del tiempo de sangría, debido a
disfunción plaquetaria
Nifedipino
Bloqueante de los canales del calcio que se utiliza para el tratamiento de la angina de
pecho y la hipertensión arterial
Intervalo terapéutico: concentración sérica de 25–100 ng/ml
Efecto en otras pruebas analíticas: disminución de la tolerancia a la glucosa en pacientes
sanos y diabéticos
El nifedipino puede aumentar la concentración de algunos fármacos (p. ej., la digoxina).
Verapamilo o norverapamilo
Bloqueante de los canales de calcio que se utiliza para el tratamiento de las arritmias
supraventriculares, la angina de pecho y la hipertensión arterial.
Intervalo terapéutico: concentración sérica de 50–200 ng/ml (máxima).
Concentración tóxica: ⱖ400 ng/ml (máxima)
El verapamilo puede aumentar la concentración de algunos fármacos: carbamazepina,
digoxina.
La rifampicina puede disminuir la concentración sérica del verapamilo.
Anticonvulsivos
Se utilizan para el tratamiento de los trastornos convulsivos
Carbamazepina
Intervalo terapéutico: 4–12 mg/l
Concentración tóxica: ⬎12 mg/l
Fenitoína 1167
Fenobarbital
Es también un fármaco sedante-hipnótico de acción prolongada
La sangre se extraerá justo antes de la siguiente dosis oral, después de la aparición del
estado de equilibrio (11–25 días en los adultos; 8–15 días en los niños).
Intervalo terapéutico: 10–40 mg/l en los adultos; 15–30 mg/l en los niños
Está indicada la monitorización cuando los pacientes están mal controlados, presentan
síntomas tóxicos, o 2–3 semanas después de un cambio del tipo o de la dosis del fármaco
(p. ej., primidona y mefobarbital, que se metabolizan a fenobarbital).
El ácido valproico puede aumentar las concentraciones séricas.
Fenitoína
Control del mantenimiento terapéutico oral en los trastornos convulsivos
El paciente debe recibir una dosis estable durante, al menos, una semana. La sangre se
extraerá justo antes de la dosis siguiente. La muestra para la concentración mínima se
extrae una semana tras haber iniciado el tratamiento, y se vuelve a extraer en 3–5 sema-
nas. Después de una administración i.v., extraer la sangre 2–4 horas después de la dosis
de carga.
Está indicada la monitorización terapéutica del fármaco cuando
• Se ha cambiado el fármaco o la dosis (esperar una semana para que se alcance el estado
de equilibrio)
• Control escaso de las convulsiones
• Aparición de síntomas tóxicos
• Los pacientes son niños (de 10–13 años); controlar cada 3-4 meses hasta obtener una
concentración estable.
Intervalo terapéutico: total ⫽ 10–20 mg/l; libre ⫽ 1–2 mg/l
Concentración tóxica: total ⱖ20 mg/l; libre ⱖ2,0 mg/l
En caso de uremia, puede sufrir un aumento (por artefactos) debido a diversos métodos
(p. ej., inmunoanálisis), en comparación con la cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC).
Pueden aparecer efectos terapéuticos o tóxicos con una concentración sanguínea menor en
presencia de disminución de la albúmina sérica, aumento de la bilirrubina y aumento
del BUN.
Algunos fármacos pueden aumentar la concentración sanguínea de fenitoína: isoniazida,
fenilbutazona, bishidroxicumarina, diazepam y clorpromazina.
Otros fármacos pueden disminuir la concentración sanguínea de fenitoína: etanol, ácido
valproico y carbamazepina.
Efecto sobre otras pruebas analíticas: descenso del nivel sérico de testosterona libre y
aumento de la testosterona total.
No se altera por la diálisis.
Complicaciones
Puede aparecer anemia megaloblástica. Responde por completo al ácido fólico (incluso en
FÁRMACOS
caso de que se continúe el tratamiento con fenitoína), pero no siempre responde a la

vitamina B12. Es la complicación hematológica más frecuente.
Rara vez puede aparecer pancitopenia, trombocitopenia de forma aislada o leucocitopenia,
incluida la agranulocitosis.
Puede haber datos analíticos de hepatitis.
Pueden observarse datos analíticos parecidos a los de los linfomas malignos.
Pueden aparecer datos analíticos parecidos a los de la mononucleosis infecciosa, aunque no
aumenta la aglutinación heterófila.
Aumento de la captación de T3, mientras que la captación del yodo radioactivo, el nivel de
colesterol sérico, etc., son normales (debido a la competición por los sitios de fijación de
la globulina transportadora de tiroxina).
El tratamiento con fenitoína puede inducir un síndrome parecido al lupus.
Los anticonvulsivos más recientes son: topiramato, lamotrigina, gabapentina y felbamato:
se utilizan cuando la respuesta a los otros anticonvulsivos no es óptima.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Incluyen
• Los salicilatos (ácido acetilsalicílico, diflunisal) y el paracetamol son analgésicos y anti-
piréticos. El ácido acetilsalicílico se utiliza también como anticoagulante.
• El paracetamol no es un antiinflamatorio útil.
• Ácidos propiónicos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, oxicams, piroxicam)
• Ácidos indolacéticos (indometacina, sulindaco)
Con la excepción de los salicilatos, la concentración sérica no se relaciona con los efectos
del fármaco, no se han establecido los intervalos terapéuticos y el control sistemático del
fármaco no es clínicamente útil.
El control terapéutico de los salicilatos está indicado por:
• Falta de fiabilidad de los síntomas clínicos (p. ej., acúfenos) como indicación de toxicidad
• Intervalo antiinflamatorio estrecho
Intervalo terapéutico: 150-300 mg/
• Variación intraindividual de hasta un 300 %
• La interacción farmacológica puede disminuir significativamente la concentración
sérica del salicilato (p. ej., antiácidos, ACTH, prednisona)
• Después de cuatro semanas de tratamiento, las concentraciones séricas de salicilato des-
cienden al 65–80 % de la concentración de una semana.
Intoxicación por paracetamol

♦ Niveles sanguíneos
• Intervalo terapéutico: 10–30 mg/l
• Concentración tóxica: ⬎200 mg/l
• Una concentración de 200 mg/l en las cuatro horas siguientes a la ingesta, o de
⬎50 mg/l a las 12 horas, predice una lesión hepática grave, por lo que se debe iniciar
tratamiento con acetilcisteína.
• Una concentración ⬍150 mg/l a las cuatro horas o ⬍30–35 mg/l a las 12 horas indica
que se producirá lesión hepática.
• La toxicidad depende de la dosis, aunque aumenta por la inanición y otras sustancias,
especialmente por el alcohol.
• La toxicidad hepática no se puede predecir a partir de los niveles sanguíneos, hasta
que no pasen cuatro horas.
• A menudo, es difícil determinar el momento exacto de la ingesta.
• Los pacientes en tratamiento con otros fármacos o con cirrosis concomitante pueden
presentar toxicidad hepática con niveles sanguíneos diferentes.
• La toxicidad es menos frecuente en niños de menores de cinco años, y los cambios en
las pruebas de función hepática pueden ser leves cuando los niveles séricos del fármaco
se encuentran en el intervalo tóxico.
Con hepatotoxicidad (v. «Insuficiencia hepática aguda», cap. 8)
• Durante las primeras 12–24 horas, se observa el aumento de AST y ALT sólo en un
50 % de los pacientes, y los niveles séricos del fármaco constituyen la principal guía
para el tratamiento. Éste es el único estadio en el que el tratamiento puede evitar la
lesión hepática.
• Durante las 24–48 horas siguientes, aumentan los niveles de AST y ALT, el nivel de
bilirrubina sérica y el tiempo de protrombina. Los niveles de AST y ALT son muy ele-
vados (típicamente ⬎4.000 U/l, a menudo, ⬎10.000 U/l). El cociente AST/ALT es ⬍2
en el 90 %, aproximadamente, de los casos.
• En el tercero al cuarto día, las alteraciones de la función hepática llegan al máximo;
puede aparecer hipoglucemia e insuficiencia renal secundaria.

El ácido acetilsalicílico se utiliza como analgésico, antiinflamatorio, antipirético, y
anticoagulante. El aceite de gualteria (metilsalicilato) se utiliza para aplicación cutá-
nea local.
Ingesta excesiva crónica de fenacetina 1169

♦ Aumento de la concentración sérica de salicilato (la relación no se aplica a la ingesta cró-
nica ni al ácido acetilsalicílico con cubierta entérica)
• ⬎10 mg/l cuando hay síntomas
• 19-45 mg/l cuando se observan acúfenos por primera vez
• ⬎40 mg/l cuando hay hiperventilación
• Con una concentración de unos 50 mg/l, la toxicidad es grave, con desequilibrio acido-
básico y cetosis
• Con una concentración de 45–70 mg/l, se puede producir la muerte
• ⬎100 mg/l, está indicada la hemodiálisis
El nivel sérico máximo se alcanza dos horas después del terapéutico, y al menos seis horas
después de una dosis tóxica.
Los niveles séricos obtenidos en muestras de sangre extraídas menos de seis horas después
de la ingesta no se pueden utilizar para predecir la gravedad de la reacción tóxica utili-
zando el nomograma de Done, aunque confirmarán la sobredosis de salicilato. El nomo-
grama de Done no se puede utilizar para el ácido acetilsalicílico con cubierta entérica.
• 15–30 mg/l para un efecto antiinflamatorio óptimo; 5–27 mg/l en pacientes con artri-
tis reumatoide que reciben dosis de 65 mg/kg/día
En espera de la medición analítica, se pueden calcular los niveles máximos de salicilato:

(mg de salicilato ingerido)
mg/l de salicilato ⫽ –––––––––––––––––––––––––––––⫻ 100
70 % del peso corporal (en g)*
* Agua corporal total
En los niños mayores y en los adultos, el nivel sérico de salicilato coincide bien con la gra-
vedad. En los niños más pequeños, esta relación es más variable.
El lavado gástrico puede aumentar el nivel de salicilato <10 mg/l.
Alcalosis respiratoria inicial, seguida de acidosis metabólica; el 20 % de los pacientes pre-
senta cualquiera de las dos de forma aislada.
Más adelante, aparece un descenso progresivo del nivel de sodio sérico y de la PCO2. El 80 %
de los pacientes presenta alcalosis respiratoria primaria en combinación con acidosis
metabólica primaria; el cambio del pH sanguíneo refleja el resultado neto. (Los lactantes
pueden presentar acidosis metabólica inmediata con la alcalosis respiratoria inicial habi-
tual. En niños mayores y adultos, el cuadro típico consiste en alcalosis respiratoria.)
La alcalosis respiratoria se acompaña de hipopotasemia. Aparece deshidratación.
La orina muestra un pH ácido paradójico, a pesar del aumento del nivel sérico de bicarbo-
nato.
• La prueba de cloruro férrico es positiva, tanto en orina hervida como en orina no
hervida (diferenciando, de esta manera, el salicilato de los cuerpos cetónicos).
Puede dar un resultado positivo falso debido a la fenacetina.
• Las pruebas de glucosa, sustancias reductoras o cuerpos cetónicos son positivas.
Todas las pruebas de detección selectiva en orina que den un resultado positivo
deben confirmarse mediante una muestra sérica.
• Puede que se observen hematíes.
• El número de células tubulares renales aumenta debido a la irritación renal.
FÁRMACOS
Aparece hipoglucemia, especialmente en lactantes con una dieta restringida y en pacientes

diabéticos.
Los niveles séricos de AST y ALT pueden estar aumentados.
La hipoprotrombinemia observada tras algunos días de tratamiento intensivo con salici-
lato es temporal y ocasional; rara vez produce hemorragia.
Descenso de la hidroxiprolina en suero y orina.
Se controlará al paciente, comprobando los niveles sanguíneos de glucosa, potasio y pH.
Ingesta excesiva crónica de fenacetina

Este analgésico se utiliza, a menudo, para el tratamiento de diversos tipos de artritis
Puede haber datos analíticos debidos al aumento de la incidencia de la úlcera péptica, espe-
cialmente gástrica, a menudo con hemorragia.
❍ Posible presencia de datos analíticos asociados al aumento de la incidencia de necrosis

papilar y nefritis intersticial.
• La proteinuria es leve o falta.
• A menudo, existe hematuria en la necrosis papilar activa.
• Aumento del recuento leucocitario en orina sin que exista infección.
• Las papilas pasan a la orina.
• Descenso del aclaramiento de creatinina.
• Puede haber insuficiencia renal.
Es frecuente la anemia debida a hemorragia y, con frecuencia, precede a la hiperazoemia.
Antineoplásicos
A pesar del gran número de clases y fármacos disponibles, el control es clínicamente útil
en el siguiente caso, y el resultado clínico se mejora sólo con metotrexato:
Metotrexato
Antimetabolito antagonista del ácido fólico. Se utiliza también como inmunodepre-
sor para el tratamiento de la psoriasis, la AR y algunas enfermedades del colágeno
vascular.
Concentración terapéutica: ⱕ1,0 × 10–7 mol/l
Concentración tóxica: 1,0 × 10–5, 1,0 × 10-6, 1,0 × 10–7 mol/l a las 24, 48 y 72 horas, res-
pectivamente
Inmunodepresores
Ciclosporina
Se utiliza como inmunodepresor para evitar el rechazo de órganos (corazón, riñón,
hígado) y del trasplante de médula ósea. Posible uso en la enfermedad del injerto
contra huésped y en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias. Actúa por la
inhibición selectiva de algunos linfocitos T. No afecta a los granulocitos. A menudo,
se utiliza en combinación con corticoesteroides.
Dosis oral inicial 4–12 horas antes de la cirugía de trasplante. La dosis oral debe dismi-
nuirse (p. ej., 5 %) durante las semanas o meses siguientes para mantener una concen-
tración sanguínea constante. Semivida ⫽ 4–6 horas. La concentración máxima se alcanza
2–6 horas después de la dosis oral. La concentración mínima se alcanza 12–18 horas des-
pués de la dosis oral de mantenimiento, aunque mucho después de la dosis oral inicial. La
concentración mínima se alcanza unas 12 horas después de una dosis i.v.
Intervalo terapéutico: 100–300 ng/ml (mínimo) en sangre para trasplantes de riñón.
Ausencia de inmunodepresión con concentraciones mínimas en sangre de ⬍100 ng/ml.
Durante las primeras semanas siguientes al trasplante, aparece rechazo con valores
mínimos ⬍170 ng/ml. La latencia suele mantenerse con concentraciones de ⱖ200 ng/ml.
Las necesidades disminuyen a 50–75 ng/ml al cabo de unos tres 3 meses, y se mantienen
durante el resto de la vida del paciente.
Monitorización: la sangre se extraerá justo antes de la dosis siguiente (concentración
mínima). Se debe realizar un control periódico (p. ej., diariamente en caso de trasplante
de hígado, tres veces a la semana en caso de trasplante de riñón), aunque no se reco-
mienda como procedimiento inmediato.
Umbral para la toxicidad renal: ⱖ400 ng/ml en sangre total. Aparece nefrotoxicidad hasta
en la mitad de los casos de trasplante renal y, aproximadamente, en un tercio de los
casos de trasplante de corazón e hígado. Sedimento urinario sin cambios.
• La nefrotoxicidad incluye cuatro síndromes:
1. Retraso de la función del injerto en el 10 % de los casos sin ciclosporina y en el 35 % de
los casos con ciclosporina; se resuelve cuando se interrumpe la ciclosporina.
2. Se inicia una alteración funcional aguda reversible con una concentración de 200 ng/ml,
y es universal a concentraciones ⬎400 ng/ml. La concentración de creatinina sérica
empieza a aumentar 3–7 días después de la elevación de la ciclosporina, y desciende
2–14 días después de que ésta se haya disminuido. Existe una disminución de la filtra-
ción glomerular (FG), hiperpotasemia y acidosis.
Haloperidol 1171
3. Síndrome hemolítico-urémico
4. La nefropatía crónica con fibrosis intersticial produce una pérdida irreversible de la
función renal.
• La hepatoxicidad observada en el 4 al 7 % de los casos es leve y transitoria, y está rela-
cionada con la dosis. Se monitoriza por el aumento de los niveles séricos de bilirrubina
total, AST, ALT y FA, y la lesión hepática observada en la biopsia de hígado.
• El linfoma y la neoplasia epitelial son poco frecuentes (0,1–0,4 %). Su frecuencia se
aumenta en caso de inmunodepresión combinada.
Aparece rechazo agudo del injerto en el 50 % de los pacientes tras los trasplantes de riñón,
corazón e hígado. Puede ser difícil distinguirlo de la insuficiencia renal, y puede estar
indicado realizar una biopsia de riñón. Algunos autores han observado que la monito-
rización de las poblaciones de células T no es útil, mientras que otros han utilizado el
aumento del recuento de T4 y la disminución del de T8 para reflejar el rechazo del
injerto. Para distinguir la nefrotoxicidad del rechazo del injerto renal, se utilizan las
pruebas de citotoxicidad dependiente del complemento, citotoxicidad mediada por célu-
las y dependiente de anticuerpos, y citotoxicidad mediada por linfocitos hacia las células
del bazo del donante obtenidas en el momento de la nefrectomía de éste. En una infec-
ción bacteriana o vírica, se destruyen todas las células diana, mientras que en caso de
rechazo del injerto, sólo se destruyen las células del donante.
El RIA mide el compuesto original y algunos metabolitos; la HPLC mide sólo el compuesto
original. Las concentraciones séricas son un 60 % más bajas que las sanguíneas.
Algunos fármacos pueden producir un aumento de las concentraciones séricas de la ciclos-
porina: anfotericina B, cimetidina, corticoesteroides, diltiazem, eritromicina, furose-
mida, ketoconazol, nicardipino.
Algunos fármacos pueden producir un descenso de las concentraciones séricas de ciclospo-
rina: carbamazepina, glutetimida, fenobarbital, fenitoína, rifampicina con isoniazida,
sulfamidina, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX).
Dado que la ciclosporina contiene etanol, pueden producirse interacciones farmacológicas
con: disulfiram, cefamandol, cefoperazona, clorpropamida, metronidazol, moxalactam.
Sirolimús
Inmunodepresor utilizado para evitar el rechazo en los trasplantes de órganos. Se uti-
liza de forma sinérgica con ciclosporina y corticoesteroides.
Intervalo terapéutico: 3,0–18,0 ng/ml (mínimo) en sangre
Nivel tóxico: ⬎18,0 ng/ml
Efectos secundarios: aumento del nivel sérico de colesterol, triglicéridos, creatinina. Dis-
minución de la FG, leucocitos, hematíes, plaquetas, potasio
Se mide por cromatografía líquida y espectrometría de masas en tándem.
Flucitosina (5-fluorocitosina)
Se utiliza como antimicótico (p. ej., Cryptococcus neoformans, Candida) con anfoteri-
cina B
Intervalo terapéutico: concentración sérica de 50–100 mg/l. Los microorganismos muy sus-
ceptibles se destruyen con concentraciones de 0,5–12,5 mg/l. Concentración sérica y fun-
FÁRMACOS
gistática en el LCR de 10–40 mg/l. Los efectos tóxicos en la médula ósea se vuelven
importantes con concentraciones séricas ⬎125 mg/l o en presencia de disfunción renal.
Además del control del fármaco, se deben controlar los efectos tóxicos hepáticos, renales y
de médula ósea en los pacientes.
Psicofármacos
Haloperidol
Se utiliza para el tratamiento de las psicosis y el síndrome de Tourette, y también en
niños hiperexcitables que no responden al tratamiento
La monitorización terapéutica del fármaco se utiliza para distinguir la ausencia de res-
puesta del incumplimiento, o para detectar una concentración elevada en pacientes con
alteraciones de la función hepática.
Intervalo terapéutico: 5–16 ng/ml

La monitorización sistemática no está indicada si existe una buena respuesta al trata-
miento con dosis baja.
Esperar ⬎1 semana para alcanzar el estado de equilibrio. La muestra de suero se recogerá
12 horas después de la última dosis.
Litio
Se utiliza para el tratamiento de la manía, y como profilaxis de los episodios maníacos
y depresivos en los trastornos bipolares
Concentración terapéutica: 0,4–1,0 mEq/l basada en la concentración sérica mínima obte-
nida en una muestra extraída 12 ⫾ 1/2 horas después de la dosis nocturna; las diferen-
cias significativas en el tiempo pueden dar lugar a confusión. La sangre debe extraerse
después de haber alcanzado el estado de equilibrio (3 a 10 días). Aproximadamente, un
25 % de los pacientes maníacos no responde al tratamiento; se puede probar con una
concentración de 1,5–2,0 mEq/l si se realiza un control estrecho. El cumplimiento del
tratamiento es un problema importante en estos pacientes.
Concentración tóxica: ⬎1,5 mEq/l; las concentraciones ⬎3,0 mEq/l pueden ser mortales.
Las pruebas de función renal y tiroidea deben controlarse junto con la concentración de
litio y la evolución clínica.
Concentración máxima: 1–2 horas después de la administración de carbonato o citrato de
litio, y 4 horas después de la administración de preparados de liberación lenta.
Pruebas de detección selectiva en sangre recomendadas antes de iniciar el tratamiento con
litio: sodio, potasio, calcio, fosfato, BUN, creatinina, TSH, T4, hemograma completo,
análisis de orina con densidad relativa y osmolalidad.
Algunos fármacos pueden aumentar la concentración sérica de litio: indometacina, hidro-
clorotiazida, diclofenaco.
Algunos fármacos pueden disminuir la concentración sérica de litio: teofilina, aminofilina,
acetazolamida, bicarbonato sódico, espironolactona, urea.
Las interacciones farmacológicas (p. ej., metildopa, tetraciclina) pueden producir toxicidad
por litio con una concentración baja de litio.
Efecto del litio sobre los valores de otras pruebas analíticas
• Aumento de la TSH en el 30 % de los pacientes (clínicamente eutiroideos)
• Aumento de la hormona paratifoidea, con el aumento resultante del nivel sérico de cal-
cio y disminución del fósforo
• Descenso del nivel sérico de testosterona
• Puede afectar la TRH, la hormona del crecimiento y la ADH
Los valores séricos de litio pueden aumentar por:
• Disminución de la filtración glomerular (FG) (p. ej., envejecimiento)
• Carencia de sodio y deshidratación
Los valores séricos del litio pueden disminuir por:
• El aumento de la FG (p. ej., embarazo, hemodiálisis)
• En pacientes quemados
Antidepresivos tricíclicos
La monitorización terapéutica de los fármacos suele ser necesaria por la ausencia de res-
puesta clínica.
Su utilidad es reducida por la ausencia de criterios objetivos de monitorización, la relación
escasa entre la concentración plasmática y la respuesta clínica, y la presencia de meta-
bolitos activos.
Algunas afecciones y fármacos pueden aumentar la concentración plasmática de los anti-
depresivos tricíclicos: envejecimiento, hepatopatía alcohólica, cloranfenicol, cimetidina,
haloperidol, metilfenidato, insuficiencia renal
Algunas afecciones y fármacos pueden disminuir la concentración plasmática de los anti-
depresivos tricíclicos: barbitúricos, hidrato de cloral, tabaquismo
Se debe mantener la uniformidad de la recogida (p. ej., tiempo en relación con la última
dosis, suero frente a plasma, tipo de recipiente)
Efectos secundarios de los esteroides que causan cambios en los valores analíticos 1173
Pentobarbital
Sedante-hipnótico de acción corta; se ha utilizado también para reducir la presión
intracraneal.
Objetivo para reducir la presión intracraneal: 30–40 mg/l
Concentración tóxica: ⱖ10 mg/l
Sobredosis de barbitúricos
♦ Relación entre las concentraciones séricas de barbitúricos y el estado de intoxicación en
pacientes que han tomado sólo un barbitúrico de acción corta, que no son consumidores
habituales de sustancias tóxicas, y no presentan complicaciones médicas:
⬍6 mg/l Alerta
6–10 mg/l Somnolencia
11–17 mg/l Estupor
16–20 mg/l Coma 1
20–24 mg/l Coma 2
24–28 mg/l Coma 3
28–40 mg/l Coma 4
Si el nivel sérico del fármaco es inferior al esperado para el estado de intoxicación, se bus-
carán complicaciones médicas (p. ej., neumonía por aspiración, traumatismo craneoen-
cefálico) o presencia de otros fármacos.
Otros efectos farmacológicos

Antagonistas adrenérgicos β (betabloqueantes)
El propranolol es un ejemplo
Los niveles del fármaco no resultan útiles para determinar la sobredosis.
Bromismo
Debe descartarse siempre cuando existen síntomas mentales o psicosis.
Concentración terapéutica: 750–1.250 mg/l
Concentración tóxica: ⬎1.250 mg/l
♦ Aumentan los niveles de bromuro en suero y orina.
El nivel de proteínas en el LCR está aumentado en la psicosis aguda por bromuro.
♦ Aumento falso del nivel sérico de «cloruro» cuando se mide con un autoanalizador. Si el
resultado de la determinación del nivel de cloruro con autoanalizador aumenta despro-
porcionadamente con respecto al resultado obtenido con el titulador de Cotlove, se des-
cartará el bromismo. El hiato aniónico puede ser bajo o negativo, debido al aumento del
nivel sérico de cloruro.
Efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes

FÁRMACOS
Se utilizan para reducir los triglicéridos, el LDL-C y el colesterol total en sangre

Diversos fármacos pueden producir datos analíticos debidos a miopatía, rabdomiólisis,
alteraciones de las pruebas de función hepática, aumento de la glucemia y ácido úrico.
El lector debe consultar las fuentes farmacológicas para detalles más específicos.
Cloruro potásico con cubierta entérica

Datos analíticos debidos a úlcera, obstrucción o perforación del intestino delgado
Efectos secundarios de los esteroides que causan cambios en los

valores analíticos
Usos múltiples, entre ellos como inmunodepresores, antiinflamatorios o sustitución
de hormonas
Efectos endocrinos (p. ej., insuficiencia suprarrenal, depresión de la función hipofisaria o

tiroidea, aparición de diabetes mellitus)
Aumento de la susceptibilidad a infecciones
Efectos gastrointestinales (p. ej., úlcera péptica, perforación intestinal, infarto intestinal,
pancreatitis)
Efectos musculoesqueléticos (p. ej., osteoporosis, fracturas patológicas, artropatía, mio-
patía)
Descenso del nivel sérico de potasio, leucocitosis, glucosuria, equimosis, etcétera.
Intoxicación por vitamina A

Intoxicación aguda tras la ingesta de 150–600 mg (500.000–2.000.000 UI)
Hipervitaminosis crónica tras la ingesta de 7,5–90 mg/día (25.000–300.000 UI) durante un
mínimo de un mes y hasta dos años
♦ Concentración plasmática de vitamina A ⫽ 300–1.000 mg/l
♦ Aumento de los niveles tisulares de vitamina A y derivados del ácido retinoico
Puede haber también:
• Aumento de las concentraciones séricas de ALP, GGT, bilirrubina
• Descenso de la albúmina sérica
• Descenso de la Hb
• Proteinuria leve
• Aumento leve de la concentración sérica de caroteno
• Aumento del tiempo de protrombina (TP)
Alteraciones en la biopsia hepática
Intoxicación por vitamina D

SUST. CORPORALES
19 Sustancias corporales
Aliento 1176
Pruebas 1176
Bilis 1176
Cabello 1176
Pruebas para detectar drogas/fármacos 1177
Contenidos duodenales 1178
Contenidos gástricos 1178
Esputo/líquido de lavado broncoalveolar 1178
Heces 1178
Lágrimas 1178
Disminución del volumen (prueba de Schirmer, prueba de hilo de Hamano) 1178
Enfermedades lisosómicas que se pueden identificar por el déficit enzimático
en las lágrimas 1178
Leche 1178
Líquido amniótico 1179
Líquido ascítico 1179
Líquido cefalorraquídeo 1179
Líquido pleural/pericárdico 1179
Líquido prostático 1179
Líquido sinovial 1179
Orina 1179
Piel 1179
Saliva 1179
Prueba en saliva para determinar la tasa de alcohol en sangre 1180
Secreciones conjuntivales 1180
Secreciones nasales 1180
Secreciones pancreáticas 1181
Secreciones vaginales 1181
Semen 1181
Sudor 1181
Uñas 1181
Vítreo 1181
1175
1176 Capítulo 19. Sustancias corporales
Aliento
Pruebas
Helicobacter pylori (cap. 7)
Déficit de lactasa (cap. 7)
Alcohol: alcoholímetro para determinar si se conduce bajo la influencia de alcohol
Cociente alcohol en aliento:en sangre ⫽ 0,00048:1
Malabsorción
Olores1 Posible susancia tóxica
Acetona Acetona, alcohol isopropílico
Acidosis metabólica (p. ej., salicilatos, cetoacidosis
diabética)
Ajo Arsénico, dimetilsulfóxido, malatión, paratión, fósforo
amarillo, selenio, teluro, fosfato de cinc
Alcohol Etanol (ausencia de olor con vodka o etlienglicol)
Almendras amargas Cianuro (la mitad de la población no puede detectar este
olor)
Amoníaco Amoníaco (p. ej., uremia)
Betún Nitrobenceno
Bolas de naftalina Alcanfor, naftaleno, paradiclorobenceno
Cacahuetes Raticida
Cáñamo Marihuana
Cola de avión Etclorvinol, tolueno
Cortina de ducha de vinilo Etclorvinol
Desinfectante Creosota, fenol
Formaldehído Formaldehído, metanol
Gas de hulla Gas de iluminación de estufas de gas, equipos de
calefacción
Gaulteria Salicilato
Huevos podridos Sulfuros (disulfiram, ácido sulfhídrico), mercaptanos,
N-acetilcisteína
Lejía Hipoclorito
Olor nauseabundo Bromuros, litio
Cuerpo extraño en orificios
Absceso pulmonar
Peras Hidrato de cloral, paraldehído
Violetas (orina) Turpentina
Zanahoria Cicutoxina de la cicuta
Bilis
La concentración de antígeno carcinoembrionario (CEA) en la bilis aumenta en pacientes
con colangiocarcinoma y cálculos intrahepáticos, pero no en los pacientes con estenosis
benigna, quistes de colédoco o colangitis esclerosante. Aumenta con el avance de la
enfermedad, y disminuye con la resección del tumor. No se relaciona con el nivel sérico
de bilirrubina ni de FA. La concentración sérica del CEA suele ser normal.
Cristales: tipos de cálculos (v. «Coledocolitiasis», cap. 8)
Cabello
El cabello crece 1–2 cm al mes, y tienen lugar procesos bioquímicos en el folículo capilar,
que se manifiestan a lo largo de toda su longitud.
Trastorno Hallazgo
Kwashiorkor Banda pigmentada (signo de la «bandera»)
Síndrome del cabello ensortijado Cabello retorcido
de Menkes
Aciduria argininosuccínica Tricorrexis nudosa
1 Viccellio P. Handbook of medical toxicology. Boston: Little, Brown, 1993.

Cabello 1177
Displasia ectodérmica Cabello fino, escaso y seco
SUST. CORPORALES
Radiación y quimioterapia Pérdida de cabello
Intoxicación por talio Cambios específicos del bulbo piloso
Mosaicismo genético Raíces capilares arrancadas
Síndrome del cabello con bajo contenido La luz polarizada muestra zonas claras y
de azufre oscuras alternas, interrupciones cruzadas
marcadas, bajo contenido de azufre,
pliegues parecidos a cintas
Se observa en diversas enfermedades
(p. ej., enanismo, ictiosis, fotosensibilidad,
xerodermia pigmentosa)
Heterocigosidad enzimática —
Déficit precoz de proteínas o calorías
totales
Fibrosis quística Aumento del sodio y cloruro
Fármacos
Pérdida de cabello (2–4 meses después Hipolipemiantes, anticoagulantes,
de iniciar el uso) interferones, retinol y sus derivados
Hirsutismo Testosterona, danazol, corticotropina,
glucocorticoides, esteroides anabolizantes,
metirapona
Hipertricosis Diazóxido de ciclosporina, minoxidil
No es útil para determinar el estado nutricional de vitaminas, minerales y otros elementos2.
Pruebas para detectar drogas/fármacos

Uso (la cromatografía de gases y la espectrometría de masas son los
métodos de elección)
• Detección de drogas (p. ej., prisiones, lugares de trabajo, ambientes militares)
• Investigar muertes por drogas cuando no se dispone de otras muestras (p. ej., cuerpos en
descomposición o descuartizados)
• Detección en recién nacidos, para objetivar el consumo de sustancias tóxicas por parte
de la madre durante el embarazo
• Evaluar el cumplimiento del tratamiento farmacológico a largo plazo (p. ej., antihiper-
tensivo, antipsicótico) o la abstinencia en centros de rehabilitación
• Detección de dopaje (p. ej., deportistas, caballos de carreras)
• Detección de
Metales pesados (p. ej., mercurio, arsénico, plomo, cadmio, uranio)
Drogas
Opiáceos (p. ej., morfina, codeína)
Cocaína y metabolitos, heroína
Anfetamina/metanfetamina
Alucinógenos (p. ej., cannabis)
El análisis del cabello con fines forenses no se debe utilizar sin pruebas de corroboración,
ya que algunas sustancias (p. ej., cocaína, benzoilecgonina) se pueden incorporar a par-
tir de la exposición ambiental3.
Las ventajas de la determinación capilar de drogas son:
• Obtención fácil de la muestra
• Facilidad para volver a realizar la prueba en una segunda muestra
• No se ve afectada por los períodos cortos de abstinencia (a diferencia del análisis de
orina), ya que el cabello crece un promedio de 1–2 cm al mes. Sólo se deben analizar los
6 cm más recientes. La porción telógena del cabello puede contener sustancias que no se
han utilizado durante más de un año.
• El contenido de hierro se ha descrito como un posible marcador para el control del tra-
tamiento en pacientes con ferropenia4.
2 Seidel S, et al. Assessment of commercial laboratories performing hair mineral analysis. JAMA
2001;285:67.
3 Kintz, P, ed. Drug testing in hair. New York: CRC Press, 1996.
4 Bisse E, et al. Hair iron content: possible marker to complement monitoring therapy of iron deficiency
in patients with chronic inflammatory bowel disease? Clin Chem 1996;42:1270.

• No es útil para el cinc, el cobre o el aluminio
Interferencias
Contaminación debido a champús con selenio o fórmulas contra las canas que contienen
plomo5
Contenidos duodenales
Contenidos gástricos
Toxicología
Esputo/líquido de lavado broncoalveolar

Citología
Infección
Alergia
Proteinosis alveolar pulmonar: el líquido del lavado broncoalveolar (BAL) muestra un
aumento de los niveles de proteínas totales, albúmina, fosfolípidos y CEA
Heces
Lágrimas
Disminución del volumen (prueba de Schirmer, prueba de hilo de Hamano)
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Horner
Disminución de la función del nervio facial
Deshidratación
Enfermedades lisosómicas que se pueden identificar por un déficit

enzimático en las lágrimas
Véanse los apartados correspondientes para cada trastorno en el capítulo 12.
Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Sandhoff
Enfermedad de Fabry
Fucosidosis
Manosidosis
Gangliosidosis Gm1
Glucogenosis tipo II
Síndrome de Hurler y Scheie
Mucosulfatidosis
Se ha descrito la detección de glucosa6.
Leche
Infección: ⬎106 leucocitos/ml y ⬎103 colonias bacterianas/ml en comparación con la infla-
mación no infecciosa o conducto galactóforo obstruido. Suele deberse a S. aureus o
S. epidermidis (resistente a penicilina)
Se produce en un 2,5 % de las mujeres durante la lactancia, habitualmente, 2 a 5 semanas
después del parto
5 Crounse RG. The diagnostic value of microscopic examination of human hair. Arch Pathol Lab Med
1987;111:700.
6 Alexeev VL, et al. Photonic crystal glucose-sensing material for noninvasive monitoring of glucose in
tear fluid. Clin Chem 2004;50:2353.

Saliva 1179
Líquido amniótico (LA)
SUST. CORPORALES
Valores normales
Diferenciación de la orina (p. ej., rotura prematura de membranas)
Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos (cap. 13)
Hipofosfatemia
Células falciformes, talasemia
Coagulopatías
Enfermedad hemolítica del recién nacido (cap. 11)
Determinar la necesidad de transfusión intrauterina
Determinar la necesidad de parto inducido
Estado del feto/de la placenta
Diabetes mellitus (cap. 13)
Madurez de los pulmones del feto
Infección prenatal/neonatal (p. ej., rubéola, CMV, toxoplasmosis, sífilis, SIDA)
Embolia de líquido amniótico (cap. 11)
El ARN mensajero (ARNm) fetal sin células se puede detectar en el LA para identificar
cambios de expresión génica en el feto7.
Líquido ascítico
Líquido cefalorraquídeo
Líquido pleural/pericárdico
Líquido prostático
Recuento leucocitario y tinción de Gram para detectar infección/inflamación
Líquido sinovial
Orina
Piel
Secreciones procedentes de una pústula para citología (cuerpos de inclusión para diversas
enfermedades víricas), cultivo para algunas bacteriemias (meningococemia, fiebre exan-
temática de las Montañas Rocosas)
Fibroblastos para cultivo tisular para diversas enfermedades genéticas
Saliva8,9,10
Las glándulas salivales producen casi 1 l/día de saliva serosa y mucinosa.
Control de fármacos (p. ej., digoxina, fenitoína, litio, teofilina, fenobarbital, dexametasona)
Pruebas para detección de fármacos y drogas (p. ej., etanol, anfetaminas, barbitúricos, ben-
7 Larrabee PB, et al. Global gene expression analysis of the living human fetus using cell-free messen-
ger RNA in amniotic fluid. JAMA 2005;293:836.

8 Malamud D, Tabak L, eds. Saliva as a diagnostic fluid. Ann NY Acad Sci 1993;694. ASCP Clinical
Chemistry Check Sample CC 96-4.

9 Millwe AM. Saliva: new interest in a nontraditional specimen. Medical Lab Observer 1993;Apr; 31–35.
10 Xiang S, et al. Physiologic determinants of endothelin concentrations in human saliva. Clin Chem
2003;49:2012.
zodiazepinas, cocaína, marihuana, heroína, codeína, fenciclidina [PCP], nicotina [coti-

na]). Control de los ganadores de carreras de caballos, para detectar ganador pactado.
Diagnóstico de infección en algunos pacientes (p. ej., VIH, hepatitis A y B, rabia)
Análisis hormonal (p. ej., cortisol (5–10 veces menos que en suero),
17-α-hidroxiprogesterona, progesterona11
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Estriol, estriol no conjugado
Androstenodiona
Testosterona (no es lo suficientemente sensible para obtener resultados exactos para la
evaluación de pacientes concretos)
Yodo radioactivo en hipertiroidismo, hipotiroidismo (cap. 13)
Síndrome de Sjögren (aumento de sodio, cloruro, anticuerpos anti-Ro y anti-La)
Fibrosis quística (cap. 8)
IgA secretora
Interferencias
La contaminación con sangre (masticación, limpieza con seda dental) puede producir
importantes cambios en los valores.
Prueba en saliva para determinar la tasa de alcohol en sangre

Uso
Identificación rápida de concentraciones de alcohol en sangre ⬎0,02 %
Cociente alcohol en saliva:en sangre ⫽ 1:1
Interferencias
Vapores de alcohol en el aire
Alcohol metílico y alílico
Peroxidasas
Oxidantes fuertes
Ácido ascórbico
Ácido tánico
Pirogalol
Mercaptanos y tosilatos
Ácido oxálico
Ácido úrico
Bilirrubina
L-dopa
L-metildopa
Metampirona
Pruebas no aprobadas por la FDA disponibles en Internet que ofrecen equipos para deter-
minar colesterol, PSA, etcétera.
Secreciones conjuntivales
Frotis (citología)
Secreciones nasales
Aumento de neutrófilos en caso de infección
Aumento de eosinófilos en caso de alergia (tinción de Hansel)
Aumento de eosinófilos y neutrófilos en caso de infección superpuesta en alergia crónica
Detección antigénica rápida de VRS
Diferenciar las secreciones nasales del LCR, en caso de posible fractura craneal (v. «Trau-
matismo craneoencefálico», cap. 9)
• Transferrina mediante inmunoelectroforesis: el LCR muestra una doble banda, mien-
tras que los otros líquidos corporales (secreciones nasales, lágrimas, saliva, suero, linfa)
muestran una banda única
11 Groeschl M, et al. Circadian rhythm of salivary cortisol, 17 alpha-hydroxyprogesterone, and proges-
terone in healthy children. Clin Chem 2003;49:1694.

Vítreo 1181
• La determinación de glucosa mediante tira o comprimidos que da un valor positivo en el
SUST. CORPORALES
LCR, pero negativo en las secreciones nasales, no es fiable, ya que normalmente es posi-
tivo en las secreciones nasales.
Secreciones pancreáticas
Véase el capítulo 7, «Pseudoquiste pancreático» (cap. 8)
Secreciones vaginales
Fibronectina
Fines forenses (p. ej., violación/relaciones sexuales) (cap. 14)
Tipificación del ADN del violador
Embarazo (estudio del moco)
Frotis de Papanicolaou
Estado hormonal
Detección/control de atipias/neoplasias ginecológicas
Fibronectina (cap. 14)
Infección (p. ej., cultivos, tinciones bacterianas, suspensiones)
Tricomonas/cándidas
Semen
Infertilidad
Eficacia de la vasectomía
Violación/asalto sexual (cap. 14)
Sudor
Color
Pardo: ocronosis
Rojo: sobredosis de rifampicina
Azul: exposición laboral a cobre
Negro azulado: cromhidrosis idiopática (en personas de raza negra, la cromhidrosis
axilar puede ser también de color amarillo, azul-verdoso)
Electrólitos
Fibrosis quística (cap. 8)
Fucosidosis (cap. 12)
Olor
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (cap. 12)
Acidemias orgánicas (cap. 12)
Pruebas de detección de drogas12 (p. ej., anfetaminas, cannabis, cocaína, opiáceos)
Uñas
Intoxicación por metales pesados
Raspado del lecho ungueal de las víctimas en los casos forenses
Vítreo13,14,15
Detección posmórtem de glucosa para el diagnóstico de hiperglucemia o diabetes mellitus,
especialmente en presencia de cetonas, y cuando no se dispone de sangre. Dado que la
12 de la Torre R, Pichini S. Usefulness of sweat testing for the detection of cannabis smoke. Clin Chem
2004;50:1961.
13 Coe JI. Postmortem chemistries on human vitreous humor. Am J Clin Path 1969;51:741.
14 Coe JI. Postmortem chemistry: practical considerations and a review of the literature. J Forensic Sci
1974;19:13.
15 Burkhard M, Hensage C. Eye changes after death. In Knight B., ed. The estimation of the time since
death in the early postmortem period. London: Edward Arnold,1995:106.

Tabla 19-1. Aspecto de las uñas y trastornos asociados
Trastorno Trastornos
ungueales Aspecto de las uñas asociados Fármacos
Uñas azules Lúnula azul Enfermedad de Wilson Minociclina

Hemocromatosis Nitrato de plata
Ocronosis Antipalúdicos
Uñas marrones Melanoma Oro
Hemocromatosis
Síndrome de Color amarillo a verde Enfermedad sistémica
la uña amarilla difuso, engrosada, (habitualmente derrame
crecimiento lento, pulmonar, bronquiectasias),
aumento de la curvatura cáncer (p. ej., linfoma,
de un lado a otro melanoma)
Mitad y mitad Mitad proximal: mate y Uremia (10 % de los pacientes)
blanca, destruye
la lúnula
Mitad distal: rosada o parda
Uñas de Terry 2/3 proximales: blanco Insuficiencia cardíaca congestiva
Mitad distal: rojo Cirrosis con descenso de la
albúmina sérica
Líneas de Bandas paralelas Síndrome nefrótico
Muehrcke estrechas de color con descenso de la
blanco y normal albúmina sérica
Hemorragia Enfermedad multisistémica
en astilla (p. ej., EBS)
Traumatismo
Coiloniquia Cuerpos ungueales blandos Ferropenia

y delgados que producen Síndrome de Raynaud
una forma cóncava o Hemocromatosis
parecida a una cuchara Traumatismo
Puede ser un rasgo
autosómico dominante
Onicólisis Separación del cuerpo Hipertiroidismo Sustancias
(enfermedad ungueal del lecho Psoriasis químicas
de Plummer) ungueal Traumatismo
Telangiectasia Dermatomiositis,
del pliegue LES
ungueal
concentración de glucosa desciende después de la muerte, podría no resultar útil para

establecer la hipoglucemia.
Determinación posmórtem del BUN para el diagnóstico de uremia, cuando no se dispone
de sangre.
La determinación de sodio, cloruro y CO2 reflejan valores antemórtem.
El nivel de potasio aumenta a 12 mEq/l 100 horas después de la muerte. A veces, se extrae
líquido de ambos ojos en momentos diferentes, y el índice de cambio se utiliza para esta-
blecer la hora de la muerte.
El alcohol se puede determinar en el vítreo, incluso cuando el cuerpo ha sido embalsa-
mado.
Apéndices
APÉNDICE
A Abreviaturas y acrónimos
ABREVIATURAS
A/G cociente albúmina/globulina
AA amiloide A, absorción atómica
Ac anticuerpo
AC arteriopatía coronaria
Ach acetilcolina
AchR receptor de acetilcolina
ACTH corticotropina
ADH hormona antidiurética
ADN ácido desoxirribonucleico (v. Glosario)
AEC anemia de las enfermedades crónicas
AF anticuerpo fluorescente
AFP alfafetoproteína, fetoproteína α
Ag antígeno
AHF factor antihemofílico
AHIA ácido hidroxiindolacético
AHRN anemia hemolítica del recién nacido
AHV ácido homovanílico
AINE antiinflamatorio no esteroideo
AL aglutinación en látex
ALA ácido aminolevulínico
ALT transaminasa alanina aminotransferasa (v. SGPT)
AMPc monofosfato de adenosina cíclico
ANA anticuerpo antinuclear
ANCA anticuerpo citoplásmico antineutrófilo
AP anemia perniciosa
AR anemia refractaria, artritis reumatoide
ARP actividad de renina plasmática
ARN ácido ribonucleico
ARNm ácido ribonucleico mensajero
ASOT título de antiestreptolisina O
AST transaminasa aspartato aminotransferasa (v. SGOT)
ATP trifosfato de adenosina
AVC accidente vascular cerebral
BAL lavado broncoalveolar
BAR bacilos acidorresistentes
BCG bacilo de Calmette-Guérin
BUN nitrógeno ureico en sangre
CA-125 antígeno 125 del cáncer (marcador tumoral)
CAD cetoacidosis diabética
CC cardiopatía congénita
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CEA antígeno carcinoembrinario
CH concentrado de hematíes
CHCM concentración de hemoglobina corpuscular media
ChE colinesterasa
CID coagulación intravascular diseminada
CIE contrainmunoelectroforesis
1185
1186 Apéndice A
CK creatina cinasa
CK-BB creatina cinasa, fracción BB
CK-MB creatina cinasa, fracción MB
CK-MM creatina cinasa, fracción MM
CMV citomegalovirus
CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
CRH corticoliberina
CRS complejo relacionado con el SIDA (v. SIDA)
CT colesterol total
d día
D disminuido
DE desviación estándar
DFA prueba de inmunofluorescencia directa
DHEA deshidroepiandrosterona
DHEA-S sulfato de deshidroepiandrosterona
DI diabetes insípida
dl decilitro
DM diabetes mellitus
DMID diabetes mellitus insulinodependiente
DMNID diabetes mellitus no insulinodependiente
DOC desoxicorticosterona
EBS endocarditis bacteriana subaguda
EC enfermedad de Crohn
ECA enzima conversora de angiotensina
ECG electrocardiograma
EDTA ácido etilenodiaminotetraacético
EF excreción fraccional
EIA inmunoanálisis enzimático
EII enfermedad inflamatoria intestinal
ELISA inmunoanálisis de adsorción enzimática
EMIT técnica de inmunoanálisis multiplicado por enzimas
ENA antígeno nuclear extraíble
EPA Environmental Protection Agency
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ETS enfermedad de transmisión sexual
FA fosfatasa alcalina
Fab fragmento de la inmunoglobulina capaz de unir antígeno
FAB clasificación francoangloestadounidense de las leucemias agudas
FAP fosfatasa ácida prostática
FC fijación del complemento
FQ fibrosis quística
Fc fragmento cristalizable de la inmunoglobulina
FDA Food and Drug Administration
FG filtración glomerular
FISH hibridación in situ con fluorescencia (v. Glosario)
fl femtolitro
FR fiebre reumática, factor reumatoide
FSH folitropina
FT4 tiroxina libre
FTA anticuerpo treponémico fluorescente
FTA-ABS prueba de absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente
FTI índice de tiroxina libre
g gramo
G6PD glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
GA gasometría arterial
GC/MS cromatografía de gases/espectometría de masas
GGT gammaglutamiltransferasa
GI gastrointestinal
GN glomerulonefritis
GU genitourinario
h hora
HyP huevos y parásitos
Abreviaturas y acrónimos 1187
HA hiato aniónico, hemaglutinación

HAA antígeno asociado a la hepatitis
HAI hemaglutinación indirecta
Hb hemoglobina (puede ir seguido de los tipos:
HbC, HbD, HbE, HbF, HbH, HbS)
HbA1c hemoglobina glucosilada, hemoglobina A1c
HBcAb anticuerpo central de la hepatitis B
HBcAg antígeno central de la hepatitis B
HBeAb anticuerpo e de la hepatitis B
HBeAg antígeno e de la hepatitis B
ABREVIATURAS
HBIG inmunoglobulina de la hepatitis B
HBsAb anticuerpo de superficie de la hepatitis B
HBsAg antígeno de superficie de la hepatitis B
HC hemograma completo
hCG gonadotropina coriónica humana
HCM hemoglobina corpuscular media
Hct hematócrito
HDL lipoproteína de alta densidad
H-E hematoxilina-eosina (tinción)
Hem hematíes
hGH hormona del crecimiento humana, somatotropina
HLA antígeno leucocitario humano
HPF campo microscópico de alta definición
HPLC cromatografía líquida de alta resolución
HPN hemoglobinuria paroxística nocturna
HSC hiperplasia suprarrenal congénita
HTLV virus de la leucemia de células T humanas
virus linfotropo de células T humanas
i.m. intramuscular
i.v. intravenoso
IAM infarto agudo de miocardio
ICC insuficiencia cardíaca congestiva
ICDH deshidrogenasa isocítrica
IEF inmunoelectroforesis
IF inmunofluorescencia
IFI inmunofluorescencia indirecta
Ig inmunoglobulina (se puede encontrar como:
IgA, IgD, IgE, IgG, IgM)
IHA inhibición de la hemaglutinación
IHQ inmunohistoquímica
INH isoniazida
IRMA análisis inmunorradiométricos
IRS infección respiratoria superior
ITU infección del tracto urinario
17-KGS 17-cetogenoesteroides
17-KS 17-cetoesteroides
KOH hidróxido de potasio
l litro
LA líquido amniótico, líquido ascítico
LAP leucinaminopeptidasa
LCAT lecitil-colesterol-aciltransferasa
LCR líquido cefalorraquídeo
LD lactato deshidrogenasa
LDL lipoproteína de baja densidad
L:E cociente lecitina:esfingomielina
LE lupus eritematoso
LES lupus eritematoso sistémico
LH lutropina
LLA leucemia linfoblástica aguda
LLC leucemia linfocítica crónica
LMA leucemia mieloblástica aguda; leucemia mielocítica aguda;
leucemia mieloide aguda
1188 Apéndice A
LP líquido pleural
LPF campo de baja definición
LSN límite superior de la normalidad
LSR límite superior del intervalo de referencia
MAO monoaminooxidasa
ME microscopía electrónica
MEN neoplasia endocrina múltiple (síndrome)
mEq miliequivalente
mg miligramo
MHA-TP prueba de microhemaglutinación frente a Treponema pallidum
MI mononucleosis infecciosa
mm Hg milímetros de mercurio
mmol milimol
mol mol
MoM múltiplos de la mediana (v. Glosario)
MPO mieloperoxidasa
N normal
NANB hepatitis no A, no B (hepatitis C)
NBT nitroazul de tetrazolio
NPT nutrición parenteral total
NSA enolasa neuronal específica
5’-NT 5’-nucleotidasa
NTA necrosis tubular aguda
17-OHKS 17-hidroxicetoesteroides
OMS Organización Mundial de la Salud
Pap tinción de Papanicolaou
PCO2 presión parcial de CO2
PCR proteína C reactiva
pg picogramo
Ph cromosoma Filadelfia
PIV pielografía intravenosa
PK piruvatocinasa
PKU fenilcetonuria
PMN neutrófilo polimorfonuclear
PO2 presión parcial de oxígeno
POTG prueba oral de tolerancia a la glucosa
ppm partes por millón
proteína BJ proteína Bence-Jones
PSA antígeno prostático específico
PSD prueba de supresión con dexametasona
PSP fenolsulfonftaleína
PT proteínas totales
PTG prueba de tolerancia a la glucosa
PTH hormona paratiroidea
PTI púrpura trombocitopénica idiopática
PTT púrpura trombocitopénica trombótica
PTT/SHU púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico
urémico
RAIU captación del yodo radioactivo por el tiroides
RAST prueba de radioalergosorbencia
RCP reacción en cadena de la polimerasa
RE reticuloendotelial
Rh factor Rhesus
RIA radioinmunoanálisis
RIBA inmunotransferencia recombinante
RIP radioinmunoprecipitación
RM resonancia magnética
ROC curva de eficacia diagnóstica
rT3 T3 inversa
s segundo (como unidad de tiempo)
SARS síndrome respiratorio agudo grave
SCA síndrome coronario agudo
S/E sensibilidad/especificidad
SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda
SGOT transaminasa glutamicooxalacética sérica (v. AST)
SGPT transaminasa glutamicopirúvica sérica (v. ALT)
SHU síndrome hemolítico urémico
SI Sistema Internacional de Unidades
SIADH síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
SIDA síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNA sistema nervioso autónomo o vegetativo
SNC sistema nervioso central
ABREVIATURAS
T3 triyodotironina
T4 tiroxina
TA tensión arterial
TB tuberculosis
TBG globulina transportadora de tiroxina
TC tomografía computadorizada
TG triglicéridos
TGT tiempo de generación de tromboplastina
THC cannabis (delta-9-tetrahidrocannabinol)
TIBC capacidad total de captación del hierro
TLC cromatografía de capa fina
TMP-SMX trimetoprima/sulfametoxazol
TORCH toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, herpes
simple
TP tiempo de protrombina
TRH tiroliberina
TS tiempo de sangría
TSH tirotropina
TSI inmunoglobulina tiroestimulante
TT tiempo de trombina
TTPa tiempo de tromboplastina parcial activado
U unidad
UCI unidad de cuidados intensivos
UI unidad internacional
UIBC capacidad de captación del hierro no saturado
UV ultravioleta
V variable
v.o. vía oral
VCA antígeno de la cápside vírica
VCM volumen corpuscular medio
VDRL Venereal Disease Research Laboratory (prueba de sífilis)
VEB virus de Epstein-Barr
VHA virus de la hepatitis A
VHB virus de la hepatitis B
VHC virus de la hepatitis C
VHD virus de la hepatitis delta
VHS virus del herpes simple
VIH virus de la inmunodeficiencia humana
VIP péptido intestinal vasoactivo
VLDL lipoproteína de muy baja densidad
VPH virus del papiloma humano
VPN valor predictivo negativo
VPP valor predictivo positivo
VRS virus respiratorio sincitial
VSG velocidad de sedimentación
VVZ virus varicela-zoster
vWF factor de von Willebrand
WB inmunotransferencia Western, método Western
Z-E Zollinger-Ellison (síndrome)
µl microlitro
1190 Apéndice A
GLOSARIO1
Ácidos nucleicos cadenas de nucleótidos que forman el ADN y el ARN.

ADN ácido desoxirribonucleico: cadenas de doble hélice compuestas de
nucleótidos (A, C, G, T), con A en una de las cadenas
emparejada con T, y C emparejada con G en la otra cadena.
El orden de nucleótidos determina la información genética.
ARN ácido ribonucleico: transporta los mensajes del ADN al citoplasma
celular, donde se sintetizan las proteínas. Es similar a una
cadena única de ADN, con el uracilo (U) sustituido por timina
(T) en el código genético. El orden de nucleótidos suele ir
determinado por una secuencia correspondiente del ADN.
ARNm ARN mensajero: molde para la síntesis proteica. La secuencia de
una cadena de ARNm se basa en la secuencia de una cadena
complementaria de ADN.
Cromosoma porción individual del ADN, que contiene algunos o todos los
genes de una célula o virus. Los seres humanos poseen 23 pares
de cromosomas.
Fenotipo expresión clínica de genes específicos y/o factores ambientales,
p. ej., el color del cabello, la presencia de una enfermedad.
FISH hibridación in situ con fluorescencia: técnica de tinción de
moléculas con fluorescencia (p. ej., se utiliza para la
localización [cartografía] génica y para identificar alteraciones
cromosómicas).
Gen unidad funcional en el genoma de células y virus, que codifica el
ARN y las proteínas.
Genotipo constitución genética de un individuo, indicada por su secuencia
de ADN
Haplotipo conjunto de alelos adyacentes que se hereda de forma conjunta.
Heterocigoto dos alelos diferentes en un locus génico autosómico específico
(o cromosoma X en una mujer).
Homocigoto dos alelos idénticos en un locus génico autosómico específico
(o cromosoma X en una mujer).
MoM múltiplos de la mediana: unidad utilizada para expresar las
concentraciones de un marcador en el suero materno que puede
presentar variaciones de concentración durante la gestación
y entre laboratorios (v. «Alfafetoproteína»).
Mutación cambio permanente en la estructura de ADN.
Oncogén gen capaz de convertir una célula no cancerosa en una célula
cancerosa.
Los protooncogenes son genes capaces de contribuir a la
formación de una neoplasia debido a mutaciones en la
secuencia u organización de nucleótidos, p. ej., los oncogenes
retrovirales derivan de protooncogenes.
RCP reacción en cadena de la polimerasa: forma rápida de obtener un
número ilimitado de copias de cualquier fragmento de ADN.
Retrovirus clase de virus, a la que pertenecen el VIH y los virus tumorales
ARN, que se replican copiando el genoma ARN en forma de
ADN mediante la transcriptasa inversa.
Tirosina cinasa enzimas que añaden fosfato a la tirosina en las proteínas (muchas
codificadas por protooncogenes). Algunas (p. ej., tirosina cinasa
de receptores ABL y EGF) son inhibidas por fármacos
antineoplásicos
Transcriptasa enzima que copia el ARN en ADN, transportado por los
inversa retrovirus.
Transferencia denominada así por el Dr. Southern. Procedimiento utilizado para
Southern identificar y localizar secuencias de ADN complementarias a
otro fragmento de ADN (llamado sonda).
1 Gutmacher AE, Collins FS. Genomic medicine – a primer. N Engl J Med 2002;347:1512
WB inmunotransferencia Western, método Western: procedimiento

utilizado para identificar y localizar proteínas mediante el uso
de anticuerpos específicos que se unen a estas proteínas.
SÍMBOLOS
⬎ mayor que
ABREVIATURAS
ⱖ igual a o mayor que
⬍ menor que
ⱕ igual a o menor que; hasta
⫻ multiplicado por, p. ej., aumento ⫻ 4 ⫽ aumento por cuatro
⫾ más o menos
⬃ aproximadamente
↑ a ↑↑↑↑ aumentado a notablemente aumentado
↓ a ↓↓↓↓ disminuido a notablemente disminuido
APÉNDICE Factores de conversión entre
B las unidades convencionales
y las del Sistema Internacional
Se incluye esta lista para ayudar al lector a convertir valores entre las unidades
convencionales y las unidades SI más recientes, que exigen algunas publica-
ciones. Sólo se han incluido los parámetros más habituales.
Tabla B-1. Hematología
Factores de conversión
Unidades Unidades SI
Unidades convencionales a unidades
Parámetro convencionales Unidades SI a unidades SI convencionales
Recuento leucocitario
(sangre) /µl células ⫻ 109/l 0,001 1.000
(LR) µg/l 106/l 1 1
(LS) /µl /l 106 10⫺6
Recuento de plaquetas 103/␮l 109/l 1 1
Reticulocitos /µl 109/l 0,001 1.000
Recuento eritrocitario
(sangre) 106/µl 1012/l 1 1
(LCR) µg/l 106/l 1 1
Hct (hematócrito) % Fracción de 0.01 100
volumen
pg fmol 0,6206 1,611
Volumen corpuscular µ3 (micrómetros fl 1 1
medio (VCM; índice cúbicos)
de volumen)
Hemoglobina corpuscular pg (o µµg) pg 0,06206 16,11
media (HCM; pg fmol 0,6206 1,611
índice de color)
Concentración de g/dl g/l 10 0,1
hemoglobina corpuscular g/dl mmol/l 0,6206 1,611
media (CHCM;
índice de saturación)
Hemoglobina (sangre g/dl mmol/l 0,155 6,45
total)
Hemoglobina (plasma) mg/dl µmol/l 0,155 6,45
Hemoglobina fetal % mol/mol
(Se puede 0,01 100
omitir
el símbolo
Haptoglobina mg/dl mg/l 10 0,1
Fibrinógeno mg/dl g/l 0,01 100
Consultar abreviaturas en las notas al final de la tabla B-2.
1192
Factores de conversión... 1193
Tabla B-2. Bioquímica
Ácido 5-hidroxindol- mg/24 h µmol/d 5,2 0,19

acético (5-HIAA) (O)
Ácido homovanílico mg/24 h µmol/d 5,49 0,182
(AHV) (O) µg/24 h µmol/d 0,00549 182
µg/mg creatinina mmol/mol 0,621 1,61
creatinina
Ácido vanililmandélico mg/24 h µmol/d 5,05 0,198
(AVM) (O) µg/mg creatinina mmol/mol 0,571 1,75
creatinina
Ácido úrico (S) mg/dl mmol/l 0,05948 16,9
Ácido úrico (O) mg/24 h mmol/d 0,0059 169
FACTORES
ACTH pg/ml ng/l 1 1
pg/ml pmol/l 0,2202 4,541
Actividad de renina ng/ml/h µg/l/h 1 1
(plasma) (ARP)
Albúmina (S) g/dl g/l 10 0,1
Albúmina (LCR, LA) mg/dl mg/l 10 0,1
Aldosterona (S) ng/dl nmol/l 0,0277 36,1
Aldosterona (O) mEq/24 h mmol/d 1 1
nmol/ml/min nkat/l 16,67
Alfafetoproteína ng/ml µg/l 1 1
(AFP) (S) ng/dl ng/l 10 0,1
mg/dl g/l 0,01 100
mg/dl mg/l 10 0,1
µg/dl µg/l 10 0,1
Amoníaco (P) µg/dl µmol/l 0,714 1,4
µg/dl µmol/l 0,5872 1,703
AMPc (monofosfato de adenosina cíclico)
AMPc (S) µg/l nmol/l 3,04 0,329
AMPc (sangre) ng/ml nmol/l 3,04 0,329
AMPc (O) mg/24 h µmol/d 3,04 0,329
mg/g creatinina µmol/mol 344 0,00291
creatinina
Androstenodiona ng/dl pmol/l 34,92
Angiotensina II ng/dl ng/l 10 0,1
pg/ml ng/l 1 1
Antígeno carcino- ng/ml µg/l 1 1
µg/ml
α1-Antitripsina
embrionario (CEA) mg/l 1 1
mg/dl g/l 0,01 100
Apolipoproteína, A1 o B mg/dl mg/l 10,00
Bicarbonato mEq/l mmol/l 1 1
Bicarbonato mEq/l mmol/l 1 1
estándar
(carbonato de
hidrógeno)
(Continúa)
1194 Apéndice B
Tabla B-2. (Continuación)
Bilirrubina mg/dl µmol/l 17,1 0,0584

Calcio (S) mg/dl mmol/l 0,25 4,0
mEq/l mmol/l 0,5 2,0
Calcio (O) mg/24 h mmol/d 0,025 40
Calcitonina pg/ml ng/l 1 1
Capacidad de pg/ml pmol/l 0,738 1,355
fijación de B12
no saturada (S)
Capacidad de fijación µg/dl µmol/l 0,179 5,587
del hierro
Caroteno µg/dl µmol/l 0,0186
Catecolaminas (O)
Noradrenalina µg/24 h nmol/d 5,91 0,169
µg/mg creatinina µmol/mol 669 0,00149
creatinina
pg/ml pmol/l 5,91 0,169
ng/ml nmol/l 5,91 0,169
Adrenalina µg/24 h nmol/d 5,46 0,183
µg/mg creatinina µmol/mol 617 0,00162
creatinina
pg/ml pmol/l 5,46 0,183
ng/ml nmol/l 5,46 0,183
Normetanefrina ng/ml nmol/l 5,46 0,183
mg/g creatinina mmol/mmol
creatinina
Dopamina µg/24 h nmol/d 6,53 0,153
µg/mg creatinina pmol/mol 738 0,00136
creatinina
pg/ml pmol/l 6,53 0,153
ng/ml nmol/l 6,53 0,153
Metanefrinas mg/24 h µmol/d 5,07
mg/mg creatinina µmol/mol 0,5736
creatinina
Catecolaminas (P)
Adrenalina pg/ml pmol/l 5,458
Noradrenalina pg/ml nmol/l 0,0059
Ceruloplasmina mg/dl mg/l 10 0,1
17-Cetoesteroides mg/24 h µmol/d 3,467 0,2904
17-KS) (como mg/g creatinina µmol/mmol 0,3921
deshidroepiandros- creatinina
terona) (O)
Cloruro mEq/l o mg/dl mmol/l 1 1
Cobre (O) µg/24 h µmol/d 0,0157 63,69
Cobre (S) µg/dl µmol/l 0,157 6,37
(Continúa)
Colesterol mg/dl mmol/l 0,0259 38,61

HDL-colesterol mg/dl mmol/l 0,0259 38,61
LDL-colesterol mg/dl mmol/l 0,0259 38,61
Coproporfirinas µg/dl nmol/l 15 0,067
(I y III) (O) µg/24 h nmol/dl 1,5 0,67
Coproporfirina (H) µg/g nmol/g 1,5 0,67
Cortisol (S) µg/dl µmol/l 0,028 35,7
ng/ml nmol/l 2,76 0,362
Creatina (S) mg/dl µmol/l 76,3 0,0131
Creatinina (C) ml/min/1,73 m2 ml/s/m2 0,00963 104
Creatinina (O) g/24 h mmol/d 8,84 0,1131
FACTORES
mg/24 h mmol/d 0,00884 113,1
Creatinina (O) mg/kg/24 h µmol/kg/d 8,84 0,113
Creatinina (S, LA) mg/dl µmol/l 88,4 0,0113
11-Desoxicorticosterona pg/ml pmol/l 3,03 0,33
(DOC) (S)
Dióxido de carbono total mEq/l mmol/l 1 1
(contenido de CO2
+ bicarbonato)
Enzima nmol/ml/min U/l 1 1
conversora nmol/d 2,774 0,36 1
de angiotensina (ECA)
(O) pg/24 h
Esteroides mg/24 h µmol/d 3,467 0,2904
17-Cetogénicos mg/g creatinina µmol/mmol 0,3921
(17-KGS) (como creatinina
deshidroepiandros-
terona) (O)
Exceso de bases mEq/l mmol/l 1 1
Ferritina ng/ml µg/l 1 1
Folato ng/ml nmol/l 2,266
Fosfato g/24 h mmol/d 32,3 0,031
(fósforo
inorgánico) (O)
Fosfato mg/dl mmol/l 0,323 3,10
(fósforo
inorgánico) (S)
Gastrina pg/ml ng/l 1 1
Globulina mg/dl mg/l 10 0,1
transportadora µg/dl µg/l 10 0,1
de tiroxina (TBG)
Glucosa mg/dl mmol/l 0,0555 18,02
Gonadotropina mU/ml UI/l 1 1
coriónica U/24 h UI/d 1 1
(hCG),
subunidad beta
(Continúa)
1196 Apéndice B
Hiato aniónico mEq/l mmol/l 1 1

17-Hidroxicortico- mg/g creatinina mg/mol 113,1 0,00884
esteroides creatinina
(17-OHCS) (O)
Hierro µg/dl µmol/l 0,179 5,587
Hormona pg/ml ng/l 1 1
antidiurética (ADH;
vasopresina)
Hormona del ng/24 h ng/d 1 1
crecimiento (O)
Hormona del ng/ml µg/l 1 1
crecimiento (S)
Hormona pg/ml ng/l 1 1
paratiroidea µlEq/ml mlEq/l 1 1
Lactato mg/dl mmol/l 0,111 9,01
Lípidos (total) mg/dl g/l 0,01 100
Magnesio (S) mEq/l mmol/l 0,5 2
mg/dl mmol/l 0,414 2,433
Magnesio (O) mg/24 h mmol/d 0,414 2,433
Nitrógeno ureico (S) mg/dl mmol/l 0,357 2,8
Nitrógeno ureico (O) g/24 h mol/d 0,0357 28
17-OHKS (cortisol) mg/24 h µmol/d 2,759 0,3625
(O) µg/24 h nmol/d 2,759 0,3625
Osmolalidad mOsmol/kg mmol/kg 1,00 1,00
Osteocalcina ng/ml µg/l 1,00
pH nEq/l nmol/l 1 1
Plomo (S) µg/dl µmol/l 0,0483 20,72
mg/dl µmol/l 48,26
Plomo (O) µg/24 h µmol/d 0,00483
Porfobilinógeno mg/24 h µmol/d 4,42 0,226
(PBG) (O)
Potasio (S) mEq/l mmol/l 1 1
Potasio (O) mEq/24 h mmol/l 1 1
mg/24 h mmol/d 0,02558 39,1
Presión parcial mm Hg kPa 0,133 7,5
de O2, (P(a)O2)
Presión mm Hg kPa 0,133 7,52
parcial de CO2
tensión (PCO2)
Proteínas totales (S) g/dl g/l 10 0,1
Proteínas totales (O) mg/24 h g/d 0,001 1.000
Proteínas totales (LCR) mg/dl mg/l 10 0,1
(Continúa)
Receptores hormonales (T)

Análisis de receptor fmol/mg proteína nmol/kg 1 1
de progesterona proteína
(ARP)
Análisis de proteína del fmol/mg proteína nmol/kg 1 1
receptor estrogénico proteína
(ARE)
Saturación de hierro % fracción 0,01 100
Serotonina (S) ng/ml µmol/l 0,00568 176
Sodio (S) mEq/l mmol/l 1 1
Sodio (O) mEq/24 h mmol/l 1 1
FACTORES
mg/24 h mmol/d 0,0435 22,99
Sulfato de deshidro-
epiandrosterona
(DHEA-S)
(DHEA-S) (S) µg/ml µmol/l 2,6 0,38
(DHEA-S) (LA) ng/ml nmol/l 2,6 0,38
Testosterona ng/dl nmol/l 0,0347 28,8
(total) (S)
Tiroglobulina ng/ml µg/l 1 1
pg/ml pmol/l 2,759
T3 inversa (rT3) ng/dl nmol/l 0,0154 65,1
Tiroxina (T4) total µg/dl nmol/l 12,9 0,0775
Tiroxina libre (fT4) ng/dl pmol/l 12,9
Transferrina (TIBC) mg/dl g/l 0,01 100
TRH (tiroliberina) pg/ml ng/l 1 1
Triyodotironina ng/dl nmol/l 0,0154 65.1
(T3) total
Triyodotironina pg/dl nmol/l 15.4
libre (fT3)
Triglicéridos mg/dl mmol/l 0,0113 88,5
TSH (tirotropina) µU/ml mUI/l 1 1
Uroporfirina µg/24 h nmol/d 1,204
µg/g creatinina nmol/mmol 0,1362
creatinina
Viscosidad (S) centipoise igual
Vitamina A µg/dl µmol/l 0,0349 28,65
Vitamina B6 ng/ml nmol/l 5,982
Vitamina B12 pg/ml pmol/l 0,738 1,355
(cianocobalamina)
Vitamina C mg/dl µmol/l 56,78 0,176
(ácido ascórbico)
Vitamina D pg/ml pmol/l 2,400 0,417
(calcitriol;
1,25-dihidroxi)
(Continúa)
1198 Apéndice B
Vitamina D ng/ml nmol/l 2,496

(25-hidroxi)
Vitamina E (alfa- ng/ml nmol/l 23,22
tocoferol)
Xilosa (O) mg/dl mmol/l 0,0666 15,01
g/5 h mmol/5 h 6,66 0,15
A, aclaramiento; d, día; fmol, femtomol; g, gramo; H, heces; l, litro; LA, líquido amniótico; LS, líquido
sinovial; mEq, miliequivalente; mg, miligramo; ml, mililitro; ml/min, mililitro/minuto; ml/s, mililitro/segundo;
mmol, milimol; mU, miliunidad; ng, nanogramo; nmol, nanomol; O, orina; pg, picogramo; S, suero; T, tejido;
U, unidad; UI, unidad internacional; µ, micra; µmol, micromol.
Todas las referencias corresponden al suero, salvo que se indique otro dato.
Tabla B-3. Fármacos y sustancias tóxicas
Ácido salicílico µg/ml µmol/l 7,24 0,138

Ácido valproico µg/ml µmol/l 6,93 0,144
Amikacina µg/ml µmol/l 1,71 0,585
Amitriptilina ng/ml nmol/l 3,61 0,277
Amobarbital µg/ml µmol/l 4,42 0,226
Anfetamina ng/ml nmol/l 7,4 0,135
µg/ml µmol/l 7,4 0,135
Bromuro µg/ml mmol/l 0,0125 79,9
Cafeína µg/ml µmol/l 5,15 0,194
Carbamazepina µg/ml µmol/l 4,23 0,236
FACTORES
Carbenicilina µg/ml µmol/l 2,64 0,378
Cimetidina µg/ml µmol/l 3,96 0,252
Clonazepam ng/ml nmol/l 3,17 0,316
Clonidina ng/ml nmol/l 4,35 0,230
Cloranfenicol µg/ml µmol/l 3,09 0,323
Clordiazepóxido ng/ml µmol/l 0,00334 300
Clorpromazina ng/ml nmol/l 3,14 0,319
Clorpropamida µg/ml µmol/l 3,61 0,227
Cocaína ng/ml nmol/l 3,3 0,303
Codeína ng/ml nmol/l 3,34 0,299
Demerol ng/ml nmol/l 4,04 0,247
Desipramina ng/ml nmol/l 3,75 0,267
Diazepam ng/ml µmol/l 0,0035 285
Digitoxina ng/ml nmol/l 1,31 0,765
Digoxina ng/ml nmol/l 1,28 0,781
Dilaudid ng/ml nmol/l 4,85 0,206
Disulfiram µg/ml µmol/l 12,12 0,0761
Doxepina ng/ml nmol/l 3,58 0,279
Etanol mg/dl mmol/l 0,217 4,61
Etclorvinol µg/ml µmol/l 6,92 0,145
Etosuximida µg/ml µmol/l 7,08 0,141
Fenacetina µg/ml µmol/l 5,58 0,179
Fenilbutazona µg/ml µmol/l 3,08 0,324
Fenitoína µg/ml µmol/l 3,96 0,253
Fenobarbital µg/ml µmol/l 4,31 0,232
Gentamicina µg/ml µmol/l 2,09 0,478
Glutetimida µg/ml µmol/l 4,60 0,217
Haloperidol ng/ml nmol/l 2,66 0,376
Hidrato de cloral µg/ml µmol/l 6,69 0,149
Ibuprofeno µg/ml µmol/l 4,85 0,206
Imipramina ng/ml nmol/l 3,57 0,28
Isoniazida µg/ml µmol/l 7,29 0,137
Kanamicina µg/ml µmol/l 2,06 0,485
(Continúa)
1200 Apéndice B
Lidocaína µg/ml µmol/l 4,27 0,234

Litio mEq/l mmol/l 1 1
Lorazepam ng/ml nmol/l 3,11 0,321
LSD (dietilamida µg/ml µmol/l 3,09 0,323
del ácido lisérgico)
Meprobamato mg/l µmol/l 4,58 0,218
Metacualona µg/ml µmol/l 4,0 0,250
Metadona ng/ml µmol/l 0,00323 309
Metildopa µg/ml µmol/l 4,73 0,211
Metotrexato ng/ml nmol/l 2,2 0,454
Metsuximida µg/ml µmol/l 5,29 0,189
Morfina ng/ml nmol/l 3,5 0,285
ng/ml µmol/l 0,0035 285
Nortriptilina ng/ml nmol/l 3,8 0,263
Oxazepam µg/ml µmol/l 3,49 0,287
Paracetamol µg/ml µmol/l 6,62 0,151
Paraldehído µg/ml µmol/l 7,57 0,132
Pentobarbital µg/ml µmol/l 4,42 0,179
Percudán ng/ml nmol/l 3,17 0,315
Primidona µg/ml µmol/l 4,58 0,218
Procaína
Procainamida µg/ml µmol/l 4,23 0,236
Propoxifeno µg/ml µmol/l 3,07 0,326
Propranolol ng/ml µnmol/l 3,86 0,259
Quinidina µg/ml µmol/l 3,08 0,324
Quinina µg/ml µmol/l 3,08 0,324
Secobarbital µg/ml µmol/l 4,2 0,238
Teofilina µg/ml µmol/l 5,55 0,180
Tobramicina µg/ml µmol/l 2,14 0,467
Vancomicina µg/ml mg/l 1 1
Warfarina µg/ml µmol/l 3,24 0,308
Tabla B-4. Medidas
Factor Fracción Decimal Nombre Prefijo Símbolo

10⫺1 1/10 0,1 Décima deci d
10⫺2 1/100 0,01 Centésima centi c
10⫺3 1/1.000 0,001 Milésima milli m
10⫺4 1/10.000 0,000 1
10⫺5 1/100.000 0,000 01
10⫺6 1/1.000.000 0,000 001 Millonésima micro µ
10⫺7 1/10.000.000 0,000 000 1
10⫺8 1/100.000.000 0,000 000 01
10⫺9 1/1.000.000.000 0,000 000 001 Billonésima nano n
10⫺10 1/10.000.000.000 0,000 000 000 1
10⫺12 1/1.000.000.000.000 0,000 000 000 001 Trillonésima pico p
10⫺15 1/1.000.000.000.000.000 0,000 000 000 000 001 Cuatrillonésima femto f
10⫺18 1/1.000.000.000.000.000.000 0,000 000 000 000 000 001 Quintillonésima ato a
10⫺21 1/1.000.000.000.000.000.000.000 0,000 000 000 000 000 000 001 Sextillonésima zepto z
10⫺24 1/1.000.000.000.000.000.000.000.000 0,000 000 000 000 000 000 000 001 Septillonésima yocto y
Factor Nombre Prefijo Símbolo
100 1 unidad estándar ninguno
101 10 diez deca da
102 100 cien hecto h
103 1.000 mil kilo k
104 10.000 diezmil miria Ma
105 100.000
106 1.000.000 millón mega M
107 10.000.000
108 100.000.000
109 1.000.000.000 billón giga G
1010 10.000.000.000
1012 1.000.000.000.000 trillón tera T
1015 1.000.000.000.000.000 cuatrillón peta P
1018 1.000.000.000.000.000.000 quintillón exa E
1021 1.000.000.000.000.000.000.000 sextillón zeta Z
1024 1.000.000.000.000.000.000.000.000 septillón yotta Y
FACTORES
APÉNDICE Resumen de causas y de pruebas
C diagnósticas para resultados
analíticos falsos
Efectos accidentales (por artefactos) en los valores de las pruebas

analíticas
Véase la tabla C-1.
Los resultados falsos se producen por diversas interferencias en el análisis del la-
boratorio que, sin embargo, no se deben a error administrativo, a la realización ina-
decuada de las pruebas, al fallo de instrumentos ni al uso de reactivos de baja calidad.
Dado que son bastante frecuentes, el médico y el analista de laboratorio deben con-
tar con ellos, especialmente ante resultados analíticos discrepantes. Los métodos, los
reactivos y los instrumentos específicos son importantes a la hora de determinar su
aparición, ya que resultados opuestos pueden derivar del uso de tecnologías diferen-
tes. A continuación, sólo se mencionan los resultados falsos que tienen un significado
clínico importante y que aparecen con mucha frecuencia. Esta sección no incluye una
exposición sobre el efecto de los fármacos en los valores de las pruebas analíticas, que
son todavía más numerosos, ni sobre trastornos provocados o fingidos (síndrome de
Münchausen), ni sobre errores técnicos o administrativos.
La hemólisis y la lipemia son causas frecuentes de valores bioquímicos falsos.
• La hemólisis libera analitos y enzimas eritrocitarios en el suero, aumentado de
forma característica los niveles séricos de LDH, potasio, fosfatasa ácida y fosfatasa
ácida prostática, y colesterol (si la hemólisis es importante); los niveles de AST,
ALT, creatina cinasa, hierro y magnesio pueden verse afectados en menor medida.
• La lipemia puede causar hiponatremia, hipopotasemia, hipercloremia e hiato anió-
nico negativo a través de tres mecanismos:
Turbidez, debida a la dispersión de la luz causada por las partículas lipídicas que
interfieren con la fotometría.
Errores de partición, que hacen que el analito entre en la fase lipídica, no polar,
volviéndolo inaccesible para la reacción química.
El agua sérica se sustituye por grasa, alterando la distribución y la concentra-
ción de electrólitos en el volumen total de la muestra. Esto no llega a ser pro-
blemático hasta que el nivel de triglicéridos es ⬎1.500 mg/dl, momento en que
el suero ya no sólo es turbio, sino que se vuelve lechoso. El nivel de sodio
sérico desciende 1,5 mEq/l por cada 1.000 mg/dl de aumento de los triglicéri-
dos. El nivel de hierro sérico puede descender.
Además de los recuentos falsos de células sanguíneas, los histogramas son, a menudo,
anormales, y pueden variar de un instrumento al otro. Todos los histogramas deben
ser cuidadosamente examinados cuando se sospecha de recuentos sanguíneos falsos.
1202
Tabla C-1. Resumen de causas y pruebas diagnósticas para resultados analíticos falsos
Manifestación falsa Causa Indicio diagnóstico o confirmación
Descenso del recuento de plaquetas (a) Aglutininas dependientes de la temperatura (a) Se obtiene un recuento de plaquetas correcto cuando la muestra
se mantiene a 37 °C
(b) Aglutininas dependientes del EDTA (b) Se asocia a leucocitopenia, valores altos de Hb o hematócrito.
Se obtiene un recuento de plaquetas correcto utilizando sangre
anticoagulada con citrato o heparina
(a,b) Los histogramas pueden ser anormales. Número normal de
plaquetas en los frotis; puede haber agrupamiento. Frotis
normal de la punción en el dedo
(c) Llenado excesivo de tubos de vacío defectuosos (c) Utilizar una partida diferente de tubos de vacío
para la recogida de sangre
Aumento del recuento de plaquetas (a) Aglutinación plaquetaria debida al EDTA en (a) Presencia del factor reumatoide
pacientes con artritis reumatoide. Partículas
contadas como plaquetas por los contadores
automáticos de células sanguíneas
(b) Bacteriemia (b) Bacterias en el frotis sanguíneo
(c) Fragmentos de blastos leucémicos (c) Volumen plaquetario medio (VPM) bajo; con células leucémicas
(d) Fragmentación eritrocitaria (d) VPM alto
(e) Hematíes pequeños (e) Frotis sanguíneo; recuento eritrocitario manual
(f) Crioglobulinemia, debido a que se cuentan los (f) Valor normal en el recuento de plaquetas manual o con
cristales de globulina calentamiento; se observan depósitos de crioglobulina en el
frotis sanguíneo; histograma anormal
Leucocitosis Partículas contadas como leucocitos por los
contadores automáticos de células sanguíneas
(a) Plaquetas aglutinadas (a) El frotis sanguíneo no muestra aumento de leucocitos. Se
observan plaquetas aglutinadas
(b) Lisis eritrocitaria incompleta (b) Presencia de hemoglobinas anormales o hepatopatía grave
(c) Crioglobulinemia debida a que los contadores (c) Valor normal en el recuento leucocitario manual o con
automáticos de células sanguíneas cuentan calentamiento; se observan depósitos de crioglobulinas en el
cristales de globulina frotis sanguíneo; histograma anormal
(d) Satelitosis plaquetaria (d) Se observa satelitosis en el frotis sanguíneo de la muestra con
EDTA, pero no en la muestra heparinizada
Resumen de causas y de pruebas diagnósticas... 1203
(Continúa)
RESUMEN
Tabla C-1. (Continuación)
Leucocitopenia (a) Aglutinación inducida por frío (crioaglutininas, (a) Leucocitos aglutinados en el frotis sanguíneo; histograma
criofibrinogenemia) leucocitario anormal; se corrige realizando el recuento a 37 °C
1204 Apéndice C
(b) Fragilidad leucocitaria, debido a fármacos

inmunodepresores o antineoplásicos (b) Se corrige por recuento manual
(c) El llenado excesivo de los tubos de sangre (c) Se asocia a recuento de plaquetas bajo, valores altos de Hb
produce una mezcla inadecuada y hematócrito
(d) Gammapatías monoclonales (d) Electroforesis de proteínas
Recuento reticulocitario alto Infección masiva por Plasmodium Plasmodium observado en el frotis sanguíneo
Aumento de la hemoglobina (a) Turbidez, debido a la alta concentración de (a) Valor normal en el recuento leucocitario manual y frotis
leucocitos sanguíneo
(b) Aumento notable del nivel sérico de bilirrubina (b) Puede haber interferencia con la determinación de Hb, cuando
el nivel de bilirrubina es >30 mg/dl. La CHCM y la HCM
también pueden estar aumentadas
Aumento de la HCM y la CHCM. La hiperlipidemia interfiere con la determinación Recuento normal después de sustituir el plasma del paciente por
La Hb puede ser de Hb, especialmente cuando el nivel de diluyente; histogramas leucocitarios anormales
desproporcionadamente alta triglicéridos es >1.000 mg/dl
Aumento del recuento eritrocitario, Mezcla inadecuada del tubo de sangre antes de la Comparar los recuentos en muestras preparadas de forma
descenso de los recuentos realización de la prueba adecuada e inadecuada
leucocitario y plaquetario
Aumento del VCM (a) Aumento de la glucemia (600–2.000 mg/dl) (a) Repetir el hemograma completo cuando el nivel de glucosa es
normal
(b) Demora de 24–48 horas en la realización de la (b) Comparar con una prueba realizada inmediatamente o con
prueba con muestra almacenada a 25 °C muestra almacenada a 5 °C
(c) Filamentos de fibrina (c) Repetir el hemograma completo utilizando una muestra
recogida correctamente; se pueden observar filamentos de
fibrina en el frotis sanguíneo; se puede obtener un aumento
falso del recuento leucocitario y un descenso falso del recuento
de plaquetas, con recuento e histograma eritrocitarios normales
Aumento del VCM con disminución (d) Leucocitosis >50.000/µl (d) Recuento leucocitario manual
de la CHCM
(e) Reticulocitosis >50 % (e) Recuento reticulocitario
Aumento del VCM, anisocitosis Crioaglutinación eritrocitaria Realizar el hemograma completo a 37 °C
Descenso del recuento de hematíes Crioaglutinación eritrocitaria Realizar el hemograma completo a 37 °C
automático, aumento del VCM,
descenso de hematócrito
Descenso de los recuentos Recogida mediante catéter, sangre diluida Comparar con una muestra recogida correctamente
eritrocitario, leucocitario
y plaquetario
Disminución de la VSG (a) Policitemia (a) Hematócrito, recuento eritrocitario
(b) Formas eritrocitarias anormales (b) Frotis para detectar drepanocitos, esferocitos, acantocitos
(c) Leucocitosis muy elevada (c) Leucocitos
(d) Hipofibrinogenemia (d) Signos de CID, necrosis hepática masiva
Descenso del nivel de glucosa sérica Utilización in vitro de glucosa por los leucocitos, Aumento del número de células (p. ej., leucocitos leucémicos,
las plaquetas o microorganismos eritrocitos nucleados, reticulocitos) o microorganismos
(p. ej., tripanosomiasis)d
Descenso del sodio sérico (a) Muestra recogida de una zona distal a la infusión (a) Medir el nivel de glucosa en la misma muestra; extraer otra
i.v. de líquido hipotónico muestra de otro sitio
(b) La hiperlipidemia interfiere con la fotometría (b) Repetir el análisis con un instrumento con electrodos
de llama, pero no así con los métodos de específicos para iones
electrodos específicos para ionesa
(c) Hiperproteinemiab
(d) Hiperglucemiac
Aumento del sodio sérico Muestra de sangre umbilical extraída a través de Aumenta también el nivel de potasio sérico. Extraer sangre de otro
catéter revestido con cloruro de benzalconio sitio o sin catéter, o no utilizar el método con electrodos
catiónico, que produce un aumento de los niveles selectivos para iones
de sodio y potasio con algunos electrodos selectivos
para iones
Descenso del potasio sérico Lipemia macroscópica [v. «Descenso del sodio
sérico» (a)]
Aumento del potasio sérico (a) Anemia hemolítica (a) Signos del proceso hemolítico
(b) Lisis celular in vitro de plaquetas y leucocitos (b) Recuento leucocitario o plaquetario muy alto (p. ej.,
considerablemente aumentados >1 millón/␮l. El nivel de potasio sérico es más alto que el nivel
plasmático de potasio determinado de forma simultánea
(c) Uso apretado o prolongado del torniquete (c) Comparar con otra muestra extraída sin torniquete
(d) Lisis de hematíes in vitro, debido a la recogida (d) Repetir el análisis con una muestra recogida correctamente
o manipulación inapropiada de la muestra
(Continúa)
RESUMEN
Tabla C-1. (Continuación)
(e) Muestra de sangre umbilical extraída a través de (e) Aumenta también el nivel de sodio sérico. Extraer sangre de
catéter revestido con cloruro de benzalconio otro sitio o sin catéter, o no utilizar la metodología con
1206 Apéndice C
catiónico, que produce un aumento de los niveles electrodos selectivos para iones
de sodio y potasio con algunos electrodos
selectivos para iones
Aumento del cloruro sérico, hiato La hiperlipidemia produce dispersión de la luz en Presencia simultánea de hiponatremia; eliminar el lípido antes
aniónico negativo la prueba colorimétrica de la prueba
Aumento del cloruro sérico Bromuro sérico Realizar prueba para determinar el bromuro sérico
Descenso del cloruro sérico Igual que en «Descenso del sodio sérico»
Aumento del fosfato sérico Mieloma múltiple Signos de mieloma múltiple. El nivel de calcio sérico y la función
renal pueden ser normales; el valor es normal si el suero se
desproteiniza primero
Aumento o descenso del calcio sérico Aumento o descenso del nivel de albúmina séricae Aumento o descenso del nivel sérico de albúmina o de proteínas
totales
Disminución de la concentración (a) Efecto de dilución de la solución de heparina (a) Sistema diferente de extracción de sangre
de CO2 y bicarbonato en sangre, sódica en la muestra sanguínea
aumento del hiato aniónico (b) La pérdida de CO2 por evaporación de la cureta (b) Análisis inmediato de muestras recogidas de forma simultánea
utilizada para la recogida de la muestra puede
llegar a ser 8,8 en 2 horas
(c) Llenado insuficiente de los tubos de extracción (c) Repetir con tubos correctamente llenos
de sangre
Descenso del nivel de creatinina La hiperbilirrubinemia extrema interfiere con la Utilizar un instrumento diferente. El BUN no está afectado
sérica determinación de creatinina en algunos
instrumentos
Aumento del nivel de creatinina El acetoacetato, como en la cetoacidosis diabética, El BUN no está afectado
sérica interfiere con el método de Jaffé
Aumento de la PO2 Exposición de la sangre a burbujas de aire, Repetir la prueba después de realizar la recogida y el transporte
especialmente con muestras microscópicas de forma correcta
Hipoxemia observada por Recuento de leucocitos (500.000/µl) o de plaquetas Saturación de oxígeno más elevada observada con pulsioximetría
pulsioximetría muy incrementados, que utilizan oxígeno
Valores falsos de O2 y CO2 Hemoglobinas anormales (carboxihemoglobina, Gasometría arterial; demostrar hemoglobinas anormales
obtenidos con pulsioximetría metahemoglobina). Administración i.v. de azul
metileno
Aumento del nivel sérico de TSH, El suero del paciente contiene anticuerpos Ausencia de otros signos de enfermedades causantes
CEA, hCG o CA-125 anti-ratón (o de otros animales, como el conejo) (p. ej., hipotiroidismo). La adición de suero de ratón o IgG
utilizados en el equipo de la prueba produce valores de TSH normales
Aumento del título de anticuerpos Tratamiento i.v. con inmunoglobulinas Medir los títulos en las partidas de IgG sospechosas y en el suero
para agentes infecciosos del paciente obtenido antes del tratamiento
Resultado positivo en la prueba Niveles muy altos de aglutininas eritrocitarias de Absorción mínima con la prueba con extractos de riñón de cobaya
rápida en portaobjetos para caballo en el suero del paciente o suspensiones eritrocitarias bovinas
mononucleosis infecciosa
Resultado positivo en la prueba del Esterilizadores sanitarios en el inodoro Comparar con una prueba de heces no recogidas del inodoro
guayaco para detección de sangre
oculta en heces
Resultado negativo en la prueba Sangre filtrada de la superficie fecal al agua Comparar con una prueba de heces no recogidas del inodoro
de detección de sangre oculta
en heces
Descenso de la concentración Esponjas de algodón o rayón en los pañales, o el Utilizar métodos alternativos para la recogida de orina
urinaria de creatinina material del pañal absorbe la creatinina de forma
selectiva
a CID, coagulación intravascular diseminada; CEA, antígeno carcinoembrionario; hCG, gonadotropina coriónica humana.
b El mismo mecanismo que para la hiperlipidemia y el efecto catiónico de las paraproteínas, que desplaza el sodio, disminuyendo el nivel de sodio 0,7 mEq/l por cada 1 g/dl de proteína
monoclonal.
c El efecto osmótico de la hiperglucemia disminuye el nivel de sodio 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl de aumento del nivel sérico de glucosa.
d Incluso con un recuento sanguíneo normal, el nivel de glucosa desciende a un ritmo de 7 mg/dl por hora, a temperatura ambiente, si las células sanguíneas no se separan del suero.
e 0,8 mg de calcio se fija a 1,0 g de albúmina sérica, permitiendo la corrección de los valores séricos de calcio. La fijación a globulinas sólo afecta el valor de calcio total, si la
concentración de globulinas es ⬎6 g/dl. El nivel de albúmina sérica y el de proteínas totales deben medirse siempre de forma simultánea con las determinaciones de calcio.
De: Datos de Yucel D, Dalv K. Effect of in vitro hemolysis on 25 common biochemical test. Clin Chem 1992;38;575. Kroll MH, Elin RJ. Interference with clinical laboratory analysis.
Clin Chem 1994;40:1990.
RESUMEN
Índice alfabético de materias
Nota: Los números de página seguidos por f indican figuras, los seguidos por t indican tablas, y los seguidos
por r indican recuadros.
Abetalipoproteinemia, 334, 636-637 tubular renal, 874–877

Aborto, 920 cambios en orina y sangre, 73t
amenaza, 920 Aciduria argininosuccínica, 642
séptico, 920 Acilcarnitina, trastornos, 629
Absceso/s, cerebral, LCR, 325t, 334–335 Acromegalia, 790
extradural, LCR, 325t síndromes endocrinos, 843
periférico, 874 concentración plasmática basal, 785
pulmonares, 172 Activador del plasminógeno tisular, 557
Acantocitos, 401 Actividad de la renina plasmática, aldosteronismo,
Accidente/s, 1138-1141 802–803
vascular cerebral, 350 trastornos, 797–806
pruebas sanguíneas, 350 Addis, recuento, 91
Acetaldehído asociado a sangre total, marcador del Addison, enfermedad, 773–776
abuso de alcohol, 1146 Adenoma/s, hipofisarios, 796
Acetato de betametasona, líquido sinovial, 384t suprarrenal no funcional, 766
Acetazolamida, administración, orina y sangre, 73t velloso, rectal, 216, 217t
α-N-Acetilglucosaminidasa, 23 Adenosina desaminasa, LCR, 332
Acetoacetato en sangre, CAD, 748 Adenovirus, 1049
valores de referencia, 13 Adhesión leucocitaria, déficit, 521t
Acetona, plasma, CAD y coma, 749t Adiponectina, 845
suero, intoxicación por alcohol, 1144t ADN, anticuerpos, 23
valores de referencia, 13 fecal, neoplasias de colon, 215
Acidemia, glutárica (tipo I), 644 VHB, 270
isovalérica, 478 Adrenalina, orina, 18
metilmalónica, 478, 647 valores de referencia, 778t
orgánica de cadena ramificada, 628 plasma 18
propiónica, 478 valores de referencia, 778t
Ácido/s, acetilsalicílico. V. Salicilato Afibrinogenemia, 570, 572t
ascórbico. V. Vitamina C congénita, 561
deltaaminolevulínico, orina, 91 trastornos de la función plaquetaria, 573t
ÍNDICE
edético, líquido sinovial, 385t Agammaglobulinemia, alinfocítica autosómica
fenilpirúvico en orina, 91 recesiva, 535t
fitánico, 24 ligada al cromosoma X, 531, 532t-534t, 533
fólico, déficit, 383, 616 timoma, 534t
grasos, libres, suero, 23 Agentes químicos/físicos, trastornos 1130–1150
5-hidroxiindolacético, 18 abuso de alcohol, 1142–1147
orina, carcinoide, 841–842, 841t accidentes, 1133–1141
homogentísico, orina, 23 drogas y adicción, 1130–1137, 1132t–1134t
homovanílico, orina 18 enfermedades alérgicas, 1137–1138
nucleicos, detección, infecciones víricas, 1009 fármacos y venenos, 1142–1150
orgánicos, trastornos 628 picaduras de insectos/serpientes/arañas, 1141
tetrahidrocannabinol carboxílico, 1135t Agitación, prueba, 929
úrico, cociente con creatinina, 94 Aglutinación, heterófila (prueba de Paul-Bunnell),
líquido, amniótico, valores normales, 927 1038–1039
sinovial, 374t látex, anticuerpos, 23
sérico, enfermedades, 34–36 Agranulocitosis, 484–485
valores de referencia, 13 Agua, prueba de carga, SIADH, 814t
valproico, valores de referencia, 1163t prueba de privación, 806
vanililmandélico, intervalo de referencia, 778t Ahogamiento total e incompleto, 1140
orina, 18 Alanina aminotransferasa, AST, 234–238
Acidosis, láctica, 605 cociente AST:ALT, 88, 237
metabólica, 604-605 factores que influyen, 38t–39t
alcalosis respiratoria, 606, 608t-609t influencia de las enfermedades, 86
hiperclorémica, hiato aniónico, 606 marcador de alcoholismo, 1144t
intoxicación por alcohol, 1144t valores de referencia, 17
respiratoria, 596t- 597t, 600t, 601 Albers-Schonberg, enfermedad, 370
aguda y crónica, 606 Albúmina, electroforesis, 16, 78t-79t
1209
1210 Índice alfabético de materias
índice LCR, valores normales, 320 Andrógenos, abuso, 823

modificada por isquemia, en suero, 138 déficit (hipogonadismo), 422, 823, 826
sérica, HPT y HHN, 732t Androstenodiona, suero, 18, 766
valores de referencia, 16 Androsterona, orina, 20t
Alcalosis, metabólica, 601–604 Anemia/s, aplásica, 446–447
acidosis metabólica, 606 clasificación, patogenia, 412–413
respiratoria, 596t, 597–599, 597t, 599t–600t, Cooley, 442–444. V. Talasemia/s
608t-609t Diamond-Blackfan, 448
Alcaptonuria, 639 drepanocítica, 27, 433–434
Alcohol, fricción, consumo, 1146 facticia, 1112
metílico, consumo, 1146–1147 Fanconi, 448
Alder-Reilly, anomalía, 485 ferropénica, AEC, pruebas, 419f
cuerpos, 485t talasemia menor, 409t, 421t, 443t
Aldolasa, líquido amniótico, 927 comparación de valores, 418t
sérica, 13 hemolítica, 454–457
Aldosterona, orina, 18 adquirida o hereditaria, 406f–407f, 455
sérica, 18, 765 clasificación, 399f, 452f
trastornos, 796–806 microangiopática, 409f, 410f, 415f, 4201f, 456
Aldosteronismo, primario, 797, 799, 801–804 no esferocítica hereditaria, 464
cambios en orina y sangre, 72t recién nacido, 459–464. V. Eritroblastosis fetal
secundario, 804 trastornos, 454–455
Alfafetoproteína, defecto del tubo neural, 685 hipocrómica microcítica, 413–414, 415f, 420t
pruebas en el embarazo, algoritmo, 620f HPT y HHN, 732t
sérica, diversas enfermedades, 1118–1119 macrocítica/megaloblástica, 422–423
valores de referencia, 13 secuencia de pruebas analíticas, 452f
síndrome de Down, 926 mediterránea, 442– 444. V. Talasemia/s
tumores ováricos, 837 neonatal, ictericia, 295f
Aliento, olores, 1176 normocrómica normocítica, 415–417
pruebas, 1176 pruebas, 403–412
Alimentos, enfermedades transmitidas, Aneurisma, disecante, 146
gastroenteritis, 211t–213t sacciforme, 350
Alprazolam, 1133t Anfetaminas, 1132t
Alteraciones hemostáticas, 574f análogos, 1134t
Alucinógenos, 1134t orina, detección, 1135t
Aluminio, intoxicación 1147 Angeítis. V. Churg-Strauss, síndrome
Alzheimer, enfermedad, 344 Angioedema hereditario, 1109
Amebiasis, 1073–1074 Angiografía pulmonar, 176
Amenorrea/retraso menarquia, 821–823, 822f Angiomatosis bacilar, 970
Amikacina, intervalos de referencia, 1163t Angiotensina, trastornos, 796–806
Amilasa, líquido pleural, 162 Anisocitosis, 401
diversas enfermedades, 156t–158t Anormalías cromosómicas, cariotipo, 683t
orina, valores normales, 91 leucemia aguda, 498
sérica, 305–307 neoplasias hematológicas, 499t
macroamilasemia, 312–313 Anorexia nerviosa, 792–793
pancreatitis aguda, 313 Antagonistas betaadrenérgicos, 1173
valores de referencia, 13 AntiADNasa-B, fiebre reumática, 118r
valores esenciales, 26 prueba, 37
Amiloidosis, 1106, 1108–1109 Anticoagulantes, circulantes, 540–541
clasificación, 1107t líquido sinovial, 385t
renal, 891 lúpico 541–543
Amilopectinosis. V. Glucogenosis Anticonvulsivos, abuso, 1147
Aminoácidos, LCR, valores normales, 320 uso terapéutico, 1166–1167
sangre, aminoacidurias, 640t–641t, 643t valores de referencia, 1163t
trastornos del metabolismo, 639–652, 639f Anticuerpos, ADN (bicatenario), 23
hereditarios, clasificación, 626–628 antiaglutinación en látex, 23
Aminoaciduria, primaria, desbordamiento, anti-antígeno, Jo, 1, 23
640t–641t nuclear, IgM, 269–270
secundaria, 642 total, 269
Amiodarona/desetilamiodarona, 1165 Scl 70, 23
valores de referencia, 1163t anticardiolipina (ACA), 541
Amitriptilina, valores de referencia, 1164t anticélulas parietales, 23
Amniocentesis, 618 antiestreptocócicos, 36–37
Amobarbital, 1133t anti-factor reumatoide, 23, 58t
Amoníaco, orina, valores normales, 91 anti-HTLV-I, 1032
sangre, 36 antimembrana basal glomerular 23
valores, esenciales, 26 antimitocondriales, 23, 58t
referencia, 13 antimúsculo, estriado, 23, 58t
Analbuminemia, congénita, 522 liso, 23, 58t
electroforesis de proteínas, 78t antinucleares, 23, 1097
Analgésicos, intervalos de referencia, 1163t perfiles de enfermedad, 1098t
Análisis, arteria y vena umbilicales,19t antiperoxidasa tiroidea, 23
gástrico, 181–182 antiplaquetarios, 23
orina, 90–113 antitiroglobulina, 23, 58t
valores esenciales, 26 antitiroideos, 23, 58t
Anderson, enfermedad. V. Glucogenosis anti-VIH-I, 1011, 1019
bloqueantes del f. intrínseco, 23, 58t feto o recién nacido, 224

células parietales, 23, 58t hepatopatía crónica, 220
glándulas suprarrenales, 23, 58t maligna, 221
hepatitis, A, 240f quilosa, 221
B, 266–268 Asma, bronquial, 168–169
C, 269 facticia, 1111
E, 269 Aspartato aminotransferasa, ALT, 234, 236– 237
neutrófilos citoplásmicos, 23, 58t, 146 cociente con ALT, 88, 237
prueba inmunológica, 58t factores que influyen, 38t–39t
receptores de acetilcolina, 23, 58t influencia de enfermedades, 86–88
Antidepresivos, abuso, 1133t LCR, 332
Antígeno, CA-15-3, 1120 marcador de alcoholismo, 1144t
CA-19-9, sérico, 1119 valores, normales, 320
CA-27-29, sérico, 1120 referencia, 17
CA-125, líquido pleural, 163t Aspergillus fumigatus, 172
manifestacionas falsas, 1207t Aspergilosis, 1052
sérico, tumores ováricos, 835–836 broncopulmonar alérgica, 172
carcinoembrionario, 1121–1122 Asplenia, estudio diagnóstico, 526f
líquido pleural, 162, 163t Ataxia, cerebelosa, progresiva, 326
manifestaciones falsas, 1207t telangiectasia, 531, 532t, 535t
tumores ováricos, 837 Atransferrinemia, 431
carcinoma de células escamosas, sérico, Atresia biliar extrahepática congénita, 296
1124–1125 Atritis reumatoide, 373–379
prostático específico, 906–908, 907f ANA, 1103
valores de referencia, 15 criterios diagnósticos, 373
Antiglobulina, prueba. V. Coombs, prueba electroforesis de proteínas, 79t
Antihialuronidasa, 37 hallazgos en líquido, pleural, 157t, 166
Antihipertensivos, 1162 sinovial, 378t
Antiinflammatorios no esteroides, 1168–1170 juvenil, 375
Antimicrobianos, intervalos de referencia, 1163t pruebas serológicas, 374, 374t
Antineoplásicos, 1170 síndrome, Felty, 375
α1-Antitripsina, déficit, 244t, 281–282, 521–522 Reiter 379
valores de referencia, 13 Auer, bastones, 485t
Antitrombina, 544 Autoanticuerpos, antitiroideos, 702
Anuria, 112 calientes, prueba, 453
Aortitis sifilítica, 141 islotes, 739–742
Apendicitis aguda, 194–195
Aplasia/s, alteraciones hemostáticas, 574f
eritrocitaria congénita pura, 448 Babesiosis, 1077
germinal, 826 Bacteriemia, coliformes, 979
pancitopenias, 446–449 etiología, 946t
Apolipoproteínas séricas, 126 facticia, 1111
valores de referencia, 13 infecciones gonocócicas, 983
Apresolina, reacción, 1147 Salmonellae, 988
uso terapéutico, 1162 Bacteriuria, pruebas, 870t
Araña, picaduras, 1141 Balantidiasis, 1076
Arilsulfatasa, 23 Balantidium coli, gastroenteritis, 213t
ARN, prueba, VHC, 274–275 Bandas oligoclonales, LCR, 320
ÍNDICE
Arsénico, intervalos de referencia, 1148t Barbitúricos, 1133t
intoxicación 1147 orina, detección, 1135t
aguda, 1149 sobredosis, 1149
crónica, 1147, 1149 Bartonella, infecciones, 970–971, 972t
LCR, 327t Bartonelosis, 970–971, 972t
Artefactos, 1202, 1203t–1207t Bartter, síndrome. V. Hiperaldosteronismo,
Arteritis, células gigantes, 145 normotenso secundario
craneal. V. Vasculitis Basófilos, diferentes edades, 8t
Takayasu, 149 Batten, enfermedad, 485t
temporal, 145 Bazo, hiperfunción, 488
Artritis, asociada a psoriasis, 375 hipofunción, 487
enfermedades, asociadas, 82 trastornos, 487
inflamatoria intestinal, 383 Becker, distrofia muscular, 359–362
sistémica, 383 Behçet, síndrome 148
hallazgos en líquido sinovial, 378t hallazgos en LCR, 327t
hemocromatosis, 383 Bentiromida, 182
infección gonocócica, 982 Benzedrina. V. Anfetaminas
infecciosa, 376t, 380 Benzodiazepinas, abuso, 1133t
inflamatoria aguda, 378t orina, detección, 1135t
reumatoide juvenil, 375, 378t Berger, enfermedad, 882
séptica, infecciones estafilocócicas, 962 Beriberi. V. Vitamina B1, déficit
Artropatías, autoinmunitarias, 373–380 Bernard-Soulier, síndrome, 571t, 572t, 578
cristales, 381–383 Bicarbonato, sérico, diversas enfermedades,
Asa de Henle, 648 72t–73t
Ascariasis, 1067 HPT y HHN, 732t
Ascitis, 219–224 manifestaciones falsas, 1206t
cardíaca, 220–221 trastornos acidobásicos, 596t, 608t–609t
valores esenciales, 26 Cálculo/s, biliar, 205, 304

de referencia, 13 facticios, 1111
vena y arteria umbilical, 19t renales, 891–893
Bilirrubina, conjugada total sérica, 234 Calicreína humana 3, 906
factores que influyen, 38t–39t Calor, golpe, 1140–1141
LCR, valores normales, 320 Calprotectina en heces, 188
líquido, amniótico, 26 Campilobacteriosis, 973–974
sinovial, 374t gastroenteritis, 211t
sérica, influencia de enfermedades, 40–41 Cáncer, cambios bioquímicos, 1115–1116
total, 234 cervical, 912, 914f
valores, esenciales, 26 mama, 1125–1126
referencia, 13 Candidosis, 1058–1059
Bilis, 1176 Cannabis, 1132t
Biopsia, escaleno, 152 Captación de yodo radioactivo por la glándula
fetal, 621 tiroidea, 701t, 404–705, 719t
ganglio linfático, 152 Carbamazepina, intervalos de referencia, 1163t
hepática, 241 monitorización, 1166
muscular, 356 valores esenciales, 27
pleural, punción y aspiración, 152 Carboxihemoglobina, 9
pulmonar abierta, 168 Carcinoide, neoplasia gástrica, 193
Bisalbuminemia, 522 síndrome, 840–841
Blastocitos, 28 Carcinoma, broncogénico, 174–176
Blastocystis hominis, 212t células renales, 889
Blastomicosis, 1054 embrionario, 837
Bloom, síndrome, 532t medular tiroideo, 701t, 710–711
Bocio, 701t, 710 nasofaríngeo, 151
Bolas de naftalina, intoxicación, 1156 neoplasias gástricas, 192–193
Botulismo, gastroenteritis, 211t papilar/folicular, 701t, 711
infecciones por clostridios, 990 Carcinomatosis metastásica, electroforesis de
Brill-Zinsser, enfermedad, 1007 proteínas, 79t
Bromismo, 1149, 1173 Cardiopatía, coronaria, 120–127
Broncodilatadores, 1163t niveles, lipídicos de decisión, 121f, 120, 122t
Broncoscopia, 152–153 séricos de colesterol, 132
Bronquiectasia, 169 pruebas de lípidos en sangre, 120
Bronquitis, aguda/crónica, 169–170 reumática crónica, 141
Brucelosis, 971 Carga vírica, VHC, 274–275
gastroenteritis, 211t Cariotipo, detección selectiva neonatal, 622
Bruton, enfermedad. V. Agammaglobulinemia detección y diagnóstico prenatal, 621
ligada al cromosoma X diversas enfermedades, 683t
tirosina cinasa, 532 Carnitina, déficit, 643–644
Budd-Chiari, síndrome, 244t, 302 miopático, 643–644
Buerger, enfermedad, 149 sistémico, 644
Burkholderia, infección, 971 Cartílago, colágeno, en líquido sinovial, 384t
Burnett, síndrome, 739 Catecolaminas, intervalo de referencia, 778t
Butabarbital, 1133t orina, feocromocitoma, 776t, 777f
Butalbital, 1133t valores de referencia, 18
plasma, feocromocitoma, 777f
valores de referencia, 18
Cabello, 1176–1177 síntesis y degradación, 778f
Cabot, anillos (restos de husos mitóticos), 398 Célula/s, diana (dianocitos), 400
Cadmio, intervalos de referencia, 1148t endoteliales, sangre, 402
Cafeína, intervalos de referencia, 1163t germinales, tumores, 837–838, 846
Calcio, infusión, gastrina sérica, 761t granulosas, tumores, 835
iones (factor IV), 561 islotes, 757
incidencia, 563 plasmáticas, trastornos, 512–521
sérico, enfermedades paratiroideas, 726, 729t, tumorales en médula ósea, 28
730f Celulitis, 947, 958–959
HPT y HHN, 732t infecciones por clostridios, 990
influencia de enfermedades, 41–44 Centers for Disease Control and Prevention, 1151
manifestaciones falsas, 1206t Ceruloplasmina, sérica, valores, 14
metabolismo calcio/fósforo, 731t Cestodiasis, gastroenteritis, 213t
valores, esenciales, 26 Cestodos, 1061, 1064t–1066t
referencia, 13 Cetoacidosis diabética, 748–750, 751t
tétanos, tejido disminuido, 739 coma hiperosmolar, 751t
urinario, HPT y HHN, 732t Cetonas, orina 26, 93
metabolismo calcio/fósforo, 731t intoxicación por alcohol, 1144t
valores normales, 91 valores normales, 91
Calcio/fosfato metabolismo, datos analíticos, 731t suero, coma diabético, 751t
pruebas de función, 725–628 Cetosis, niños y lactantes, 624
Calcitonina, 697–698 Chagas, enfermedad (tripanosomiasis americana),
paratiroidismo, 726 1083
plasmática, 18 Chancroide, 974
Calcitriol, 371 Chédiak-Higashi, síndrome, 482, 485t, 532t, 533
paratiroidismo, 726 algoritmo diagnóstico, 526f
Calciuria, 93 Churg-Strauss, síndrome, 148
Cianuro, intoxicación, 1150 orina, detección, 1135t

Ciclo de la urea, trastornos, 628 Coccidioidomicosis, 1054–1055
Ciclosporina, sangre, valores de referencia, 1164t hallazgos en LCR, 323t
uso terapéutico, 1170–1171 Cociente orina/plasma, 860
Cilindros, orina, valores normales, 91 Codeína, abuso, 1132t
tipos, 93 Colágeno, enfermedad, electroforesis de proteínas,
Cinc, déficit/toxicidad, 611 79t
intervalos de referencia, 1048t Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica,
protoporfirinas, 25 1186
Cirrosis, 242–247 Colangitis, aguda, 303
biliar primaria, 245 destructiva no supurativa, 245
colangiolítica, 245 esclerosante primaria, 309
criterios para el diagnóstico, 242b Colecistitis, aguda, electroforesis de proteínas, 78t
hallazgos en líquido pleural, 156t vesícula biliar, 304
hipertrófica de Hanot, 245 Coledocolitiasis, 304
ictericia, 243t Colelitiasis, 304
Läennec, electroforesis de proteínas, 78t Cólera, 978
Cistatina, 853–854 gastroenteritis, 211t
Cistationinuria, 644 Colestasis, 250–252
Cisticercosis, hallazgos en LCR, 325t comparación de los tipos, 251t
Cistina, orina, 23 debida a fármacos, 245t
valores normales, 91 ictericia, 243t
Cistinosis, 674 intrahepática benigna recurrente, 252
Cistinuria, 650 neonatal, 281
Citología, 93-94 pruebas enzimáticas, 237
enfermedades infecciosas, 941–942 Colesterol, desmolasa, déficit, 773
Citomegalovirus, 1042–1044 HDL,123
Citometría de flujo, 396–397 bajo, 638
Citrulinemia, 644 déficit de lipasa ácida, 631
Clasificación FAB de síndromes mielodisplásicos, hiperlipidemias, 631-638
495–496 valores de referencia, 14
Climaterio, hombre, 826 LDL, 119
mujer. V. Menopausia alto, 638
Clonorquiasis, 1070 déficit de lipasa ácida, 631
Cloranfenicol, intervalos de referencia, 1163t hiperlipidemias, 634–638
valores esenciales, 27 valores de referencia, 14
Clordiazepóxido, 1133t líquido, amniótico, valores normales, 927
valores de referencia, 1164t pleural, 159t, 160
Cloridorrea congénita, 195 sinovial, 384t
Clorpromazina, 1133t sérico, valores esenciales, 27
valores de referencia, 1164t total, 122
Cloruro, amónico, administración, cambios en valores de referencia, 14
orina y sangre, 73t Colinesterasa, valores, 14
férrico, prueba, 94 Colitis, colagenosa, 195
LCR, valores normales, 320 seudomembranosa, 95–196
orina, valores normales, 91 clostridios, 991–992
potásico, 1158, 1173 ulcerosa, 203, 383
sérico, enfermedades, 72t–73t electroforesis de proteínas, 78t
ÍNDICE
HPT y HHN, 732t líquido sinovial, en artritis, 378t
influencia de enfermedades, 44–45 Colon, biopsia, 183
manifestaciones falsas, 1206t diverticulosis, 199
valores, esenciales, 27 megacolon tóxico, 214
referencia, 14 neoplasias, 215–216
trastornos acidobásicos, 596t adenoma velloso rectal, 216, 217t
Coagulación, factores, trastornos, 560–564 ADN fecal y Hemoccult, 215
intravascular diseminada, 566–571, 567t síndromes, neoplásicos, 215–216, 217t
aguda y crónica, 568t poliposos, 216–217, 217t
alteraciones hemostáticas, 574f no poliposos, 216, 217t
diagnóstico diferencial, 569t Color, líquido amniótico, 28
fibrinogenólisis, 568t trastornos obstétricos, 927
resultados analíticos falsos, 1205t líquido sinovial, 376t
pruebas, 540–560, 541t–545t, 552t valores normales, 374t
tiempo, 550 orina, 94–96
trastornos, 558–570 sudor, 1181
adquiridos, algoritmo, 553f Coma, diabético, diagnóstico diferencial, 751t
clasificación, 564 hallazgos en LCR, 327t
diagnóstico molecular, 397–398 hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 747t,
etapas, 565 750–751
hepatopatía, 566 cetoacidosis diabética., 749t
hereditarios, algoritmo, 554t– 555t mixedematoso, 720t, 722
neonatal, 565–570, 566t pruebas, 720t
plaquetario o vascular, 541t Complejo relacionado con el SIDA, 1032
Cobre, déficit, 608 Complemento, enfermedades, 81–84
intervalos de referencia, 14, 1148t líquido sinovial, artritis inflamatoria, 378t
Cocaína, consumo, 1132t, 1137 valores de referencia, 14
Concentración de hemoglobina corpuscular media, líquido amniótico, valores normales, 828

403 monitorización obstétrica fetal, 930
manifestaciones falsas, 1124t O/P, insuficiencia renal aguda, 861t
Condrocalcinosis (seudogota), 381–382 orina, 96–97
hallazgos en líquido sinovial, 378t manifestaciones falsas, 1207t
Conjuntivitis del recién nacido, 977 valores normales, 91
Consumo de alcohol y alcoholismo, 1142–1147 sérica, cociente BUN, 67
estadios de intoxicación aguda, 1143t enfermedades musculares, 355–356
hallazgos en LCR, 312t influencia de enfermedades, 49
intoxicación, comparación, 1144t manifestaciones falsas, 1206t
marcadores eficiencia diagnóstica, 1144 valores, esenciales, 26
miopatía asociada, 364 referencia, 14
prueba de saliva, 1180 Creutzfeld-Jakob, enfermedad, 1048
Contenidos, duodenales, 1178 Crigler-Najjar, síndrome, 283, 296–297
gástricos, 1178 ictericia, 243t
Convulsiones, alteraciones analíticas, 344 tipo I, 296–297
Cooley, anemia, 442– 444. V. Talasemia/s tipo II, 297
Coombs, prueba (antiglobulina), 451 Crioaglutininas, enfermedad, 457–458
alteraciones hemostáticas, 574f Crioautohemaglutinación, 49
directa positiva, 451 Criofibrinogenemia, 522
indirecta positiva, 452 Crioglobulinas, sangre, 14
Coproporfiria hereditaria, 669 Crioglobulinemia, 523
Coproporfirina, 25 Criohemoglobinuria paroxística, 457–459
orina, valores normales, 92 Criptococosis, 1055–1057
Cor pulmonale, 127 Criptosporidiosis, 1077
Cori-Forbes, enfermedad. V. Glucogenosis gastroenteritis, 212t
Coriocarcinoma, 837 Crisis aplásica, 27
Coriomeningitis, LCR, 322t Cristales, artritis inflamatoria, 378t
linfocítica, 1033 líquido sinovial, 384t
Corriente eléctrica (rayos), lesión, 1140 orina, 26, 97
Corticoliberina, prueba de estimulación, 787 valores normales, 374t
síndrome de Cushing y ectópica, 783 Cristaluria, 97
Corticosterona metiloxidasa, déficit, 773 Crohn, enfermedad, 202, 383
Corticotropina, prueba de estimulación Cromatografía líquida de alta resolución, 1150
(cosintropina), 764–765 Cromo-51, prueba, 187
síndrome de Cushing y ectópica, 783 hemólisis, 451–452
valores de referencia, 19 Cromogranina A, plasma, 843
Cortisol, libre, plasma, 784 Cromosomas, análisis, función gonadal, 815
orina, 19 X frágil, síndrome, retraso mental, 687
saliva, 785 Cronkite-Canada, síndrome, 217t
sérico, 19 Cuerpo lúteo, insuficiencia, 826
urinario libre de 24 horas, 784 Cuerpos lamelares, 930
Cortisona, acetato, líquido sinovial, 384t Cultivos, respiratorios, valores esenciales, 27
Corynebacterium diphteriae, infección, 966 víricos, 1008–1009
Cosintropina, prueba. V. Prueba/s, estimulación con Cushing, síndromes, 779–788
ACTH comparación de las causas, 780t
Cotinina, plasma/orina, 1150 enfermedad suprarrenal, 782
Cowden, síndrome, 216 facticio, 783
Creatina cinasa, 136–137 límites de cortisol y ACTH, 774f
isoenzima BB, 14, 48 producción ectópica, ACTH, 783
LCR, 332 CRH, 783
isoenzima MB, 14, 132b, 133t, 134b, 134t, 135t, pruebas, 781f, 783–788
136–137 síndromes endocrinos, 843
influencia de enfermedades, 47–48
trastornos musculares, 356
valores esenciales, 26 De Quervain, tiroiditis, 724–725
isoenzima MM, 14, 48 Demencia, déficit de niacina, 616
LCR, 332 senil (enfermedad de Alzheimer), 344
isoformas, 135t, 137 Dengue, 1051
LCR, valores normales, 320 Densidad relativa de la orina, 91
macroisoenzima atípica, 48 insuficiencia renal aguda, 861t
mitocondrial, LCR, 332 Depósito lisosómico, trastornos, 670–682
sérica, enfermedades, 46–48 clasificación, 629, 670–671
miopatías, 356, 357t Dermatitis, déficit de niacina, 616
total, 133t, 137 Dermatomiositis, 1103
valores, esenciales, 26 pruebas serológicas, 379t
referencia, 14 Derrame, pericárdico, 140
Creatina, orina, 9 pleural 154–166
valores normales, 91 algoritmo, 155f
prueba de aclaramiento, 856 artritis reumatoide y LES, 165, 166t
nomograma, 855f exudados, 154
TFG, 854–856 hallazgos, enfermedades, 156t–158t, 164–166
sangre, enfermedades musculares, 355–356 trasudados/exudados, 159t
influencia de enfermedades, 45 marcadores tumorales, 163t
Creatinina, ácido úrico, 94 trasudados, 154
Deshidratación, cambios en orina y sangre, 72t sangre, manifestaciones falsas, 1206t

hipertónica, 812 valores esenciales, 26
hipotónica, 812 referencia, 14
Deshidroepiandrosterona, orina, 20t Dirofilariasis pulmonar, 1070
suero, 19 Disacaridasa, déficit, 654
sulfato, suero, 19, 766 Disautonomía familiar, 687
Desipramina, valores de referencia, 1164t Disbetalipoproteinemia familiar, 636, 632t–635t
Desnutrición, adultos, 613–614 Discrasia de células plasmáticas, 518, 518t
kwashiorkor, 613–614 Disección aórtica, 146
Desoxicorticoesteroides, plasma, 19 Disentería bacilar, 981
11-Desoxicortisol, sérico, 786 Disfibrinogenemia, 561
Desoxipiridinolina y piridinio, 366 Disgammaglobulinemia, 478
Detección y diagnóstico prenatal, marcadores Disgenesia ovárica, 839–840
séricos, 619t Distribución eritrocitaria, 405
síndrome de Down, 682 Distrofia, facioescapulohumeral, 357t, 363
trastornos, ginecológicos, 920 miotónica, 357t, 363
metabólicos hereditarios, 617–621 musculares, 359–363
Dexametasona, prueba, 333, 785–786 Becker, 359–362
Dextrinosis límite. V. Glucogenosis cinturas, 363
Diabetes, acidosis, cambios en orina y sangre, 73t enzimas séricas, 357t
cetoacidosis, 748–750, 749t diagnóstico, clínico, 362
coma, diagnóstico diferencial, 751t datos analíticos, 360t
hallazgos en LCR, 327t Duchenne, 357t, 361–362
insípida, cambios en orina y sangre, 73t identificación de portadores femeninos, 362
central, 807, 808t Diuréticos, administración, mercuriales, cambios
nefrogénica, 807–809, 808t en orina y sangre, 73t
osmorreceptor con umbral alto, 808t, 809 tiazidas, cambios en orina y sangre, 73t
SIADH, 809t Diverticulosis de colon, 199
mellitus, clasificación, 745t Döhle, cuerpos, 485t
criterios para el diagnóstico, 746r Dopamina, orina, 18
electroforesis de proteínas, 79t intervalo de referencia, 778t
gravídica, 746 tumor de la cresta neural y feocromocitoma,
hallazgos en LCR, 327t 776t
insulinodependiente, 895t plasma, 18
nefropatía, 893–894 valores de referencia, 778t
neonatal, 748 Down, síndrome, 682–686
pruebas, diagnóstico, 739–745 Doxepina, valores de referencia, 1164t
tipo 1, 745t Drepanocitos, 28, 401
tipo 2, 745t Drepanocitosis, 28, 431–436. V. Anemia/s
Diagnóstico molecular, enfermedades infecciosas, alfatalasemia, 435
945 anemia, 433
trastornos hematológicos, 397–398 betatalasemia, 436
Diamond-Blackfan, anemia, 448 falciformación, 431–432
Diarrea, aguda, 196–198 HbS/HbC, 435
crónica, cambios en orina y sangre, 72t HbS/HbD, 436
déficit de niacina, 616 hemoglobina fetal, 436
leucocitos, examen microscópico, 188 prueba de solubilidad, 432
facticia, 1110 rasgo falciforme, 433
ÍNDICE
infecciosa, 218f, 227 Drogas, consumo/adicción, 1130–1137, 1132t–1135t
Diazepam, 1133t pruebas de orina, 1135t
valores de referencia, 1164t Dubin-Johnson, síndrome, 244t, 283t, 297
Dicumarol (warfarina), valores de referencia, Duchenne, distrofia muscular, 357t, 361–362
1163t D-xilosa, prueba de tolerancia, 189
Dietilenglicol (anticongelante), 1147
Difosfato de adenosina, trastornos de la función
plaquetaria, 573t E. coli, 979, 980
Difteria, 966–977 Eclampsia, 926
DiGeorge, síndrome, 489, 532t, 536t hallazgos en LCR, 327t
Digitoxina, 1162 Ecocardiograma, detección y diagnóstico
valores, esenciales, 27 prenatales, 621
referencia, 1163t Ecografía, 621
Digoxina, monitorización, 1164 Ecovirus, 1034
valores, esenciales, 27 Edema pulmonar, colesteatomas, 607
referencia, 1163t Edward, síndrome. V. Trisomía 18
1, 25-Dihidroxivitamina D, 371 Ejercicio intenso, 1140
metabolismo del calcio/fósforo, 731t Electroforesis, 77
suero, HPT y HHN, 732t proteínas 16, 107–108
Diltiazem, monitorización, 1166 LCR, 330
Dímero D, plasmático, 176–178 Electrólitos, heces, 187
prueba 176–177 orina, 98
CID, 569t pruebas, 806
Dióxido de carbono, LCR, 320 séricos, trastornos acidobásicos, 596t
presión, arteria y vena umbilicales, 19t trastornos, 806-815
parcial (PCO2), trastornos acidobásicos, 597t, Eliptocitos, 401
608t–609t Eliptocitosis hereditaria, 466
ELISA (análisis inmunosorbente ligado a enzimas), genéticas, 225

396, 1186 hemorrágicas, 225–226
Embarazo, aborto, 920 hemorragia oculta, 226
amniocentesis, 618 sangre oculta en heces, 226–227
biopsia fetal, 621 infecciones, 218f, 227
células fetales en sangre materna, 622 intestinales, 194–217
detección de rotura de membranas, 924 manifestaciones sistémicas, 229
DM gravídica, 746 pruebas analíticas, 182–189
ectópico, 921–922 análisis gástrico, 181–182
líquido de higroma quístico, 621 bentiromida, 182
monitorización fetal, 926–930 biopsia de colon, 182–183
muerte fetal, 930 biopsia del intestino delgado, 183
muestra, sangre fetal, 620–621 gastrina sérica, 184–185
suero materno, 618 prueba de comida con insulina, 189
vellosidad coriónica, 618–620 tolerancia a D-xilosa, 189–190
múltiple, 922 trastornos, esófago, 190–191
orina fetal, 621 estómago, 193–194
parto prematuro, 923 peritoneo, 219–224
prolongado, 924 sistémicos, 225
proteína A plasmática asociada, 139 genitourinarias, 847–933
pruebas, 50, 916-920 E. coli, 979
genéticas, 621 facticia, 1111
tiroideas, 701t, 721t, 723 infecciones, 874
toxemia, 924–925 intersticial, 869–874
Embolia, cerebral 351 monitorización, neonatal, 930–933
LCR, 326t, 351 obstétrica fetal/placentaria, 926–930
grasa, enfermedades óseas, 367 pruebas de embarazo, 916–920
pulmonar, 176 riñón, pruebas de función, 852–859
líquido pleural, 156t, 154 secundaria, 891–902
Empiema, líquido pleural, 156t, 166 trasplante, 877–878
subdural, LCR, 325t, 335 tumores, 888–889
Encefalitis, 335 trastornos, congénitos, 887–888
equina, hallazgos en LCR, 323t inmunidad, 878–887
infecciones víricas, 1074–1075 ginecológicos, 912–9163
San Luis, hallazgos en LCR, 323t metabólicos, 874–877
virus Nilo occidental, 1050 obstétricos, 920–926
Encefalomielitis vírica aguda, 341–342 vasculares, 890–891
Encefalopatía, espongiforme transmisible, 1084 granulomatosa crónica, 532t, 539, 574t
hipertensiva, 352 hemorrágicas, congénita, 571t
hallazgos en LCR, 326t, 3526 fiebres epidémicas, 1035
plomo, hallazgos en LCR, 327t recién nacido, 556, 564–565
Endocardio, enfermedades, 118–120 trastornos de plaquetas y de la pared del vaso,
Endocarditis, bacteriana, cambios renales, 891 572t
gonocócica, 983 hepatobiliares, 231–3040
infecciones, estafilocócicas, 962–963 inflamatoria, intestinal, 202–203
por Bartonella, 970 pélvica, 922–923
fibroplásica parietal de Löffler, 118 injerto contra huésped, 537
infecciosa, 141–144 linfoproliferativa postrasplante, 1040
criterios diagnósticos, 141–142b miocárdicas, 120–131
factores de riesgo, 142–144 mixta del tejido conjuntivo, 379t, 1103
Endotoxina, detección, 947 musculares, 356–365
Enfermedad/es, Addison, 773–776 CK, 356, 357t
alérgicas, 1105 CK-MB, 356
agentes químicos/físicos, 1137–1138 clasificación, 358
arañazo de gato, 970 creatina, 355–356
articulares, 373–385 creatinina, 355–356
artritis, enfermedad sistémica, 383 distrofias musculares, 357t, 359–363
infecciosa, 376t, 380 enzimas séricas, 356, 357t, 361f
reumatoide, 373–379, 378t metabólicas, 358–359
condrocalcinosis, 378t, 381 pruebas analiticas, 355–356
espondilitis anquilosante, 379t, 380 musculoesqueléticas, 355–365. V. Músculos
gota, 381–383 pruebas analíticas, 355–356
líquido sinovial, 376t–377t articulares, 353–385
osteoartritis, 383 neoplásicas, 1025–1028
polimialgia reumática, 383–384 Paget ósea, 367–368
pruebas, 372 pericárdicas, 140
cadenas pesadas, 514t–515t pulmonares, 168–176
cardiovasculares, 117–149 asma bronquial, 168–169
celíaca, 199–201 bronquiectasias, 169
comunicadas a los departamentos de salud, 1088 bronquitis aguda/crónica, 169–170
cutáneas, infecciones crónicas por espiroquetas, enfisema obstructivo, 170
1002 neumoconiosis, 171
digestivas, 179–230 neumonía por hipersensibilidad, 171
E. coli, 980 obstructiva crónica, 168–170, 607
facticias, 1110 patógenos habitualmente asociados, 1087t
restrictivas, 170–171 Erliquiosis, 967

SDRA, 170 comparación, 976t
síndrome de Goodpasture, 170–171 Escheriquia coli, 211t, 980
renal crónica, 422 bacteriemia, 979
respiratorias, 150–178 infección GU, 980
diversas, 178 Escleredema, 1115
facticia, 1111 Esclerodermia, ANA, 1104–1105
infecciones, clamidias, 977 electroforesis de proteínas, 79t
víricas, 1048–1049 enfermedad renal, 901
pruebas analíticas, 152–168 pruebas serológicas, 379t
biopsia de ganglio linfático, 152 Esclerosis, múltiple, 327t, 347–349
broncoscopia, lavado broncoalveolar, biopsia sistémica progresiva, 901
endobronquial, 152–154 Escombroide, infección, gastroenteritis, 212t
derrame pleural, 154–166 Escorbuto. V. Vitamina C, déficit
examen de esputo, 166–167 Esferocitos, 400
gasometría arterial, 167–168 Esferocitosis hereditaria, 467–468
toracoscopia/biopsia pulmonar abierta, 168 Esfingolipidosis, 676t–677t
suero, 1138 Esfingomielinasa. V. Niemann-Pick, enfermedad
Enfisema, obstructivo, 170 Esófago, carcinoma, 190
pulmonar, cambios en orina y sangre, 72t enfermedades sistémicas, 190
Entamoeba histolytica, 212t hallazgos en líquido pleural, 157t
Enteritis, Clostridium perfringens, 212t infecciones, 190
regional (enf. de Crohn), 202, 384 perforación, espontánea, 191
Salmonellae, 988 trastornos, 190–191
Enterobiasis (infección por oxiuros), 1067 Espiroquetas, infecciones, 996–1005
Enterococos, 981 sifilítica, 996–1002
Enterocolitis, CID, infecciones estafilocócicas, Esplenectomía, 488
963 Espondilitis anquilosante, 379–381
infecciones, por Yersinia, 989 líquido sinovial, 378t
necrosante del lactante, 203 pruebas serológicas, 379t
Enteropatía, pérdida de proteínas, electroforesis de Esporotricosis, 1060
proteínas, 78t, 203 Esprúe, celíaco, 199–201, 200f
sensible a gluten, 199–201 tropical, 204
Enzima/s, conversora de la angiotensina, 800f Espumación, prueba, 929
suero, afecciones, 1114–1115 Esputo, examen, 166–167, 1178
valores de referencia, 14 Esquistocitos, 401
déficit, esfingolipidosis, 676t–677t alteraciones hemostáticas, 574f
glucogenosis, 656t–657t CID, 569t
mucopolisacaridosis, 672t–673t Esquistosomiasis, 1071–1072
LCR, 331 Estafilococos, infecciones, 962–964
séricas, miopatías, 356, 357t, 361f intoxicación, gastroenteritis, 212t
trastornos, 631 Estatinas, 1155
Eosinofilia, causas, 481 Esteatorrea idiopática, 199–201, 200f
endocarditis de Löffler, 118 Esteatosis hepática, 247–249
pulmonar tropical, 1070 embarazo, aguda, 249
Eosinófilos, edades diversas, 8t Estenosis, arterial renal, 890
LCR, 329 pilórica, 204
orina, valores normales, 91 Esteroides, cambios analíticos, 1150, 1173
ÍNDICE
Eosinofiluria, 98 líquido sinovial, 384t
Epididimitis, 904 Estimulantes, consumo, 1132t
Epiglotitis, 151 Estómago, trastornos, 193–194
Epilepsia, hallazgos en LCR, 327t carcinoma, 193
Epstein-Barr, infecciones, 1038–1042 enfermedad de Ménétrier, 192
patrones de anticuerpos, 1041 gastritis crónica, 191
pruebas serológicas, 1040–1041 neoplasias gástricas, 192–193
Equinocitos, 401 síndrome de evacuación rápida, 193
Eritema infeccioso, 1034 úlcera péptica, 194
Eritroblastosis fetal, 459–464. V. Anemia/s Estomatitis aftosa, 689
ABO, 463–464 Estomatocitos, 400
amniocentesis, 462 Estomatocitosis hereditaria, 467
detección y diagnóstico prenatales, 459 Estradiol, suero/plasma, 19
diagnóstico y tratamiento posnatal, 460–461 Estreptomicina, intervalos de referencia, 1163t
exanguinotransfusión, 461–462 Estrés, electroforesis de proteínas, 79t
complicaciones analíticas, 462 Estriol, orina materna, embarazo, 918–919
criterios, 461t suero materno, síndrome de Down, 686
Eritrocitosis, clasificación, 468 Estrógenos, prueba de receptor, 21
estrés, 475 séricos, 816
policitemia, relativa, 475 Estrona, suero/plasma, 21
secundaria, 472 Estrongiloidiasis, 1069
vera, 469–470, 471 Estruma ovárico, 835
criterios diagnósticos, 469 Estupor, 343
descenso de Ep, 471, 472f–474f Etanol, 1133t
síndromes endocrinos, 843 consumo, 1143–1146, 1148t
trastornos, 468–476 Etileno, abuso, 1147, 1148t
Eritropoyetina sérica, 9 Etiocolanolona en orina, 20t
Etosuximida, intervalos de referencia para, 1163t CID, 568t–569t

valores esenciales, 27 productos de escisión, 27–28
Euglobulina, lisis coágulo, 12 Fibrinógeno (factor I), 12
CID, 567t– 569tt incidencia, 563
Exceso de bases, valores de referencia, 13 productos, escisión, 12
degradación, 12, 550
trastornos de coagulación, 567t
Fabry, enfermedad, 24, 675 CID, 567t–569t
Factor/es, coagulación, trastornos, 560–564 neonatal, 566t
crecimiento afín a la insulina, 22 valores esenciales, 27–28
estabilizador de fibrina, 564 Fibrinolisinas, 12
incidencia, 563 Fibrinólisis, CID, 569t
lábil. V. Proacelerina Fibronectina fetal, 918
I. V. Fibrinógeno parto prematuro, 923
II. V. Protrombina Fibrosis, pulmonar, 1103
IIa. V. Trombina quística, cloruro en sudor, 310-312
III. V. Tromboplastina tisular detección prenatal, 312f
IV. V. Calcio, iones forma clásica y no clásica, 312t
IX, 563 páncreas, 309–312
reumatoide, líquido sinovial, 378t prueba de sudor, 309–310
V. V. Proacelerina retroperitoneal, 905
VI, 562 Fiebre, amarilla, 1051
VII. V. Proconvertina botonosa, 1008
X. V. Stuart-Prower, factor hemorrágica, con síndrome renal, 1035
XI. V. Antecedente de tromboplastina plasmática mediterránea familiar, 688–689, 688t
XII. V. Hageman, factor Montañas Rocosas, 1006–1008,1033
XIII. V. Factor estabilizador de fibrina hallazgos en LCR, 323t
Fanconi, anemia, 448 origen desconocido, 959
síndrome, 648 Oroya, 970
Fármacos, AINE, 1168–1170 paratifoidea, Salmonellae, 998
antiarrítmicos/cardiovasculares, 1162–1166, periódica, síndrome, 687–689, 688t
1163t comparación, 688t
anticoagulantes, pruebas de coagulación, 552t mediterránea familiar, 687–689, 688t
anticonvulsivos, 1163t, 1166–1167 Q, 1007
antineoplásicos, 1170 recurrente, 1005
cardiovasculares, antiarrítmicos, 1162–1166 reumática aguda 118
intervalos de referencia, 1163t criterios diagnósticos, 118b
control terapéutico, 946, 1160–1174 electroforesis de proteínas, 79t
criterios, 1162 prueba de anti-ADNasa, 118b
indicaciones, 1162 tifoidea, Salmonellae, 987–988
efectos secundarios, 11557, 1173–1174 Filariasis, 1069–1070
inmunodepresores 1170–1171 Filtración glomerular, 854–856
intervalos de referencia, 1164t Fitanato (ácido fitánico) sérico, 24
psicofármacos, 1164t, 1171–1173 Flebotrombosis, prueba, 176
valores esenciales, 27 Flecainida, monitorización, 1165
Fascioliasis, 1070 Flucitosina (5-fluorocitosina), 1171
Fasciolopsiasis, 1071 Flurazepam, 1133t
Fascitis difusa eosinófila, 1112 Folato, eritrocitario, 9
Felty, síndrome, 375 sérico, 9
Feminización masculina, 826 Folitropina, déficit de andrógenos, 825t
Fenacetina, 1157, 1137 suero, función gonadal, 816
Fenciclidina, consumo, 1132t suero/plasma, 21
datos analíticos, 1137 Fosfatasa, ácida, 50
orina, detección, 1131t prostática, cáncer de próstata, 907f
Fenilalanina, suero, valores de referencia, 14 suero enfermedades óseas, 366
vías metabólicas, 649f valores de referencia, 15
Fenilcetonuria, 649–650 alcalina, factores, 38t–39t
tirosinemia transitoria, 650 función paratiroidea, 725
Fenitoína, monitorización, 1167 reacción de tinción, leucocitos, 483
tratamiento, complicaciones, 1157 sérica, 50–52
valores esenciales, 27 1163t enfermedades óseas, 366
referencia, 1163t HPT y HHN, 732t
Fenmetrazina, 1132t metabolismo de calcio/fósforo, 731t
Fenobarbital, abuso, 1133t valores de referencia, 15
control, 1166 Fosfatidilglicerol, 929
intervalos de referencia, 1163t Fosfato, manifestaciones falsas, 1206t
valores esenciales, 27 orina, 53f
Fenol, intoxicación, 1157 sérico, enfermedades, 52–54, 53f
Fenolsulfonftaleína, prueba, 857–859 Fosfofructocinasa muscular. V. Glucogenosis
Fenotiazinas, 1133t Fosfolipasa A2, 127
Feocromocitoma, 776–779 Fosfolípidos séricos, valores de referencia, 15
algoritmo diagnóstico, 777f Fosforilasa hepática, déficit. V. Glucogenosis
diagnóstico diferencial, 776t Fósforo, amarillo, intoxicación, 1157
Ferritina sérica, 9, 405, 408 orina, metabolismo de calcio/fósforo, 731t
Fibrina, productos de degradación, 12 valores normales, 91
sérico, CAD y coma, 749t suprarrenal, anticuerpos, 23, 58t

HPT y HHN, 732t pruebas analíticas de la función, 764–766
paratiroidismo, 726 trastornos, 766–776
trastornos del metabolismo de calcio/fósforo, tiroidea, anticuerpos, 23, 58t
731t nódulo solitario, pruebas, 712f
valores esenciales, 26 pruebas de función, 697–710
referencia, 15 algoritmo, 703f
Fragilidad osmótica de los eritrocitos, 11, 453–454 diversas enfermedades, 721t
Frotis, líquido pleural, 162–163 edad, concentraciones séricas, 21t
nasal en nasofaringitis, 151 sensibilidad y especificidad de, 721t
sanguíneo, valores esenciales, 28 trastornos, 701t, 710–725
vaginal, cáncer uterino, 912–913, 914f Glanzmann y Riniker, linfocitosis, 535t
citología, función ovárica, 815–816 Glanzmann, trombastenia. V. Trombastenia
Fructosa, intolerancia hereditaria, 653 Gliadina, 199
Fructosa-1,6-difosfatasa, déficit, 653 Glicirrizato de amonio, 805
Fructosamina, suero, 21, 740 Globulina/s, α1, 16, 78t-79t
Fructosuria esencial, 652 LCR, 320
Función, gonadal, pruebas, 815–819 α2, 16, 78t-79t
trastornos, 819–820 antihemofílica (factor VIII), 562
renal relativa, pruebas, 858 β, 16, 78t-79t
LCR, 320
electroforesis, 16, 78t–79t
Galactosa, galactosemia, 653–654 suero, valores de referencia, 16
orina, 24 transportadora, hormonas sexuales, 21
Galactosa-1-fosfato, 24 tiroxina, 22, 707
uridililtransferasa, 24 Glomeruloesclerosis intercapilar, 893–894
Galactosemia, clásica, 653–654 Glomerulonefritis, aguda, 885t
Galactosilceramida-β-galactosidasa, 24 algoritmo para la evaluación, 888f
Gammaglobulina, 16 clasificación, 878–882, 879t–881t
diversas enfermedades, 78t–79t crónica, 886
LCR, 320 electroforesis de proteínas, 78t
Gammaglutamil transferasa, enfermedades, 56–57 medias lunas, 885–886
factores que influyen, 38t–39t membranoproliferativa, 882
marcador para alcoholismo, 1144t membranosa, 882
valores de referencia, 15 postinfecciosa aguda, 883
Gammapatías monoclonales, 512–513 rápidamente progresiva, 886
comparación, 514t síndrome de Goodpasture, 863, 878, 898
criterios diagnósticos, 513 Glucagón, plasma, 21
frecuencia inmunoquímica, 515t Glucagonoma, 759
significado incierto, 518 Glucoalbúmina, 740
mieloma múltiple, 518t Glucocorticoides, síndromes de resistencia, 788
Gangliosidosis, 24 Glucogenosis, 655–662
Gangrena gaseosa por clostridios, 990 comparación, 656t–658t
Gardner, síndrome, 216, 217t niños y lactantes, 624
Garrapatas, infecciones, 1085 tipo IA (enfermedad de von Gierke), 655
Gasometría arterial, 167–168 tipo IB, 659
Gastrina sérica, 21, 184–185 tipo II (enfermedad de Pompe), 659
Gastrinoma. V. Zollinger-Ellison, síndrome tipo III (enfermedad de Cori-Forbes; dextrinosis
ÍNDICE
Gastritis, crónica, 191 límite), 660
hipertrófica gigante benigna, 192 tipo IV (enfermedad de Andersen;
Gastroenteritis, 1035 amilopectinosis), 660
Bacillus cereus, 211t IX, 661
Campylobacter, 211t, 973–974 V (enfermedad de McArdle; déficit de
hongos, 213t miofosforilasa), 661
transmitida por alimentos, 211t–213t VI (enfermedad de Hers; déficit de fosforilasa
Vibrio, 979 hepática), 661
Gaucher, enfermedad, 24, 675–678 tipo VII (déficit de fosfofructocinasa muscular;
Genitales, ambiguos, diagnóstico diferencial, 820 enfermedad de Tarui), 661
datos analíticos, 819–820 tipo VIII, 661
infección, clamidias, 974, 976 Glucohemoglobina, 750
gonocócicas de, 981 Glucoproteína 2, suero, 308
Gentamicina, intervalos de referencia, 1163t Glucosa, ayunas, valores de referencia, 15
valores esenciales, 27 cociente con insulina, hipoglucemia, 756t
Geotricosis, 1057 fosfato isomerasa, 24
Germinoma, 846 LCR, enfermedades, 322t–325t, 320
Ghrelina, 845 valores esenciales, 28
Giardiasis, 1077 líquido, amniótico, suero materno/fetal, valores
gastroenteritis, 212t normales, 928
Gigantismo, 790 pleural, 161
Gilbert, enfermedad 283t, 282 diversas enfermedades, 156t–158t
ictericia, 211t sinovial, valores normales, 374t
Ginecomastia, 826, 827f, 828 orina, 26
Glándula/s, paratiroideas, pruebas de función, valores normales, 91
725–728 plasmática, cetoacidosis diabética y coma, 749t
trastornos, 728–739 pruebas, 99
oral de tolerancia, 743–745 Heinz, cuerpos, 399, 402

curvas de muestra, 744f Helicobacter pylori, infecciones, 984
sérica, diagnóstico del coma diabético, 751t HELLP, síndrome, 457
hipoglucemia de ayuno, 752t Helmintos, infecciones, 1061–1066
influencia de enfermedades en, 54–55 Hemangioblastomas, retina y cerebelo, 334
manifestación falsa, 1098t Hematíes (eritrocitos), 7t
valores esenciales, 26–27 aglutinación, frotis, 402
Glucosa-6-fosfatasa, déficit. V. Glucogenosis amplitud de distribución, 405
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, 9, 24 colinesterasa, 14
déficit, eritrocitos, 464–465 diversas edades, 7t, 9t
neutrófilos, algoritmo para el examen diagnóstico folato, 9
de, 526f formas anormales, frotis, 400–402
α-Glucosidasa, 24 fragilidad osmótica, 9
β-Glucosidasa (enfermedad de Gaucher), 24 fragmentación en frotis sanguíneo, 402
β-Glucuronidasa, 24 G6PD, 9
Glucuronil-transferasa, déficit, 283t, 296–297 déficit, 464–465
Glutamina, LCR, 331 inclusiones, frotis, 398
Glutatión peroxidasa 1 eritrocitaria, 139 índices, 403–405, 410t
Glutetimida, 1133t líquido pleural, 156t–159t, 162
Golpe de calor, 1140 manifestaciones falsas, 1204t
Gonadotropina coriónica humana, enfermedades orina, valores normales, 91
prenatales, 619t PK, 11
orina, 99 porfirinas, 25
embarazo, 919 supervivencia, hemólisis, 451
valores de referencia, 21 tiempo de supervivencia, 9
sérica, detección de síndrome de Down, 685 trastornos, clasificación, 408t
diversas enfermedades, 1122–1123 diagnóstico molecular, 397–398
durante el embarazo, 919 Hematócrito, 9
manifestaciones falsas, 1207t diversas edades, 7t
tumores de ovario, 837 manifestaciones falsas, 1204t
Goodpasture, síndrome, glomerulonefritis, 863, valores esenciales, 27
878–882, 885, 897 Hematología, pruebas analíticas, 394–402
vasculitis, 144 anemia, 403–412
Gota, 381–383 coagulación, 540–560
trastornos renales, 894 diagnóstico molecular, 397–398
Granuloma, eosinófilo, 486 función/morfología eritrocitaria, 398–402
inguinal, 983 función plaquetaria, 570–577
Granulomatosis alérgica, 148 hemólisis, 449–454
Gránulos, azurófilos lineales, 485t trastornos, inmunodeficiencia, 524–530
densos, síndrome de déficit, 572t leucocitarios, 476–485
sideróticos, 398 valores, esenciales, 27–28
Grasa en líquido sinovial, 385t de referencia, 7–11, 7t, 8t, 9t, 10t
Guerra biológica, armas, 1091, 1091t–1094t radiación, 448
Guillain-Barré, síndrome 349–350 transfusión de sangre y tejido, 585–589
hallazgos en LCR, 328t Hematoma subdural, LCR, 326t, 352-353
Hematoxilina, cuerpos, 1102
Hematuria, 99–101
Hachís, 1132t diagnóstico de la micro, 100f
pruebas, 1137 familiar benigna, 102, 887
Haemophilus influenzae, 983–984 niños, 102
Hageman, factor (factor XII), 564 Hemianopsia bitemporal, 345
Haloperidol, 1171 Hemo, vía de biosíntesis, 663f
Hand-Schüller-Christian, enfermedad, 486 Hemocromatosis, 244t, 288–291
Hanot, cirrosis hipertrófica, 248–250 artritis, 383
Hansen, enfermedad, 991–992 secuencia de pruebas, 292f
Hantavirus, síndrome pulmonar, 1036 Hemofilia A, enfermedad de von Willebrand,
Haplotipo, 1190 584–585
Haptoglobinas, 9 Hemoglobina, 9
suero, hemólisis, 450 arteria y vena umbilicales, 19t
Hartnup, enfermedad, 651 Bart, 446
Hashimoto, tiroiditis, 723, 724t C, betatalasemia, 437
HbD, rasgo heterocigoto, 437, 1086t cristaloides, 401
Heces, análisis, 186–189 enfermedad, 436
calprotectina, 188–189 rasgo, 436
cambios de color, 186 corpuscular media, 403
electrólitos, 187 D, enfermedad, 436
examen microscópico, 186 diversas edades fetales, 7t, 9t
hiato osmótico, 187 E, 437
prueba, aglutinación en látex, 188 alfatalasemia, 438
hemorragia con cromo-51, 187 betatalasemia, 438
resultados falsos, 1207t electroforesis, 9
urobilinógeno, 187 F, 438
valores normales, 186 H, 446
examen, infecciones parasitarias, 1061 hemoglobinopatías, porcentaje, 433t
sangre oculta, 226–227 manifestaciones falsas, 1204t
orina, 102–103 E, 253t–255t, 278

valores normales, 91 anticuerpos, 278
plasma, 9 marcadores serológicos, 255t, 278
sangre total, 9 G, 279
suero, 450 ictericia, 243t
trastornos, 442–446 isquémica, 301
anemias hemolíticas, 454 perfiles serológicos, 264f
diagnóstico molecular, 397 vírica, 255–259
drepanocitosis, 431–436. aguda, electroforesis de proteínas, 78t
valores esenciales, 28 anictérica, 258
Hemoglobinopatías, porcentaje de Hb, 433t asintomática, 258
valores representativos, 432t comparación, 253t–254t, 263t
Hemoglobinuria, 102–103 marcadores serológicos, 255t
marcha, 457 período defervescente, 258
paroxística nocturna, 449–459 período ictérico, 258
Hemograma completo, 7, 7t posible, 250f
Hemólisis pruebas, 449–454 pruebas serológicas, 253f
haptoglobinas, suero, 425 Hepatomegalia, 625
Hb, en suero, 450 Hepatopatía, crónica 422
supervivencia eritrocitaria, 451 CID, 569t
valores bioquímicos falsos, 1202 venooclusiva, 244t, 301
Hemorragia, cerebral, 350 Hepatorrenal, síndrome, 895
LCR, 326t, 350 insuficiencia renal, 862t
epidural aguda, LCR, 326t, 353 Heridas, infecciones por Vibrio, 979
estudios de coagulación, enfermedades Hernia diafragmática, 190, 224
hemorrágicas, 544t–545t Heroína, 1132t
fetomaterna, 414 Herpes, simple, 1036
interna, 414 LCR, 323t
neonatal, 414 zoster, 1037
aguda y crónica, 414t LCR, 323t
subaracnoidea, LCR, 326t, 351t Hers, enfermedad. V. Glucogenosis
trastornos digestivos, 225–227 Hexosaminidasa, 24
Hemosiderina, orina, 103 Hialuronidasa, 671
valores normales, 91 anti, 37
suero, 395 carcinoma vesicular, 902
Hemostasia normal, pasos, 577f déficit, 671
Henderson-Hasselbalch, ecuación, 602 Hiato, aniónico, acidosis metabólica, 604–605
Heparina, litio, líquido sinovial, 385t cetoacidosis diabética y coma hiperglucémico,
plasma, 550 749t
tratamiento 28 clasificación, alcalosis metabólica, 602–604
CID, 567t resultados analíticos falsos, 1199t
Hepatitis, A, marcadores de anticuerpos, 240f valores de referencia, 15
pruebas serológicas, 240f, 253t–255t, 257f, 263, osmolal, 69
264f, intoxicación por alcohol, 1144t
aguda, comparación de tipos, 252t Hibridación in situ con fluorescencia, 1186
resultados, EE.UU., 265f Hidralazina, clorhidrato, reacción, 1147
alcohólica, 260–261 Hidratos de carbono, metabolismo, trastornos,
autoinmunitaria, tipos 1 y 2, 263t 652–655
ÍNDICE
B, 253t–255t, 262, 264f hereditarios, clasificación, 626
ADN, 270 orina, 23
antígeno Be, 268 Hidroprolina, trastornos del metabolismo, 628
anticuerpos, 268 11-Hidroxiandrosterona, orina, 20t
detección prenatal de VHB, 268t Hidroxiapatita, líquido sinovial, 384t
pruebas serológicas para VHB, 267t–268t β-Hidroxibutirato en sangre, valores de referencia,
antígeno de superficie, 263–268, 267t–269t 15
diagnóstico serológico de VHD, 278t 3-β-Hidroxiesteroide deshidrogenasa, déficit, 772
evolución/resultados, adultos, 265f–262f 11-Hidroxietiocolanolona, orina, 20t
otros datos analíticos, 270–271 11-β-Hidroxilasa, déficit, 771
pruebas serológicas, 255t, 263, 267t–269t Hidroxiprolina en orina, 24
C, 253t–255t, 271–276, 272f enfermedades óseas, 366
anticuerpos, 273–274 Hidroxiprolinemia, 646
criterios diagnósticos, 271r 25-Hidroxivitamina D, 371
diagnóstico analítico, 277f Hierro, capacidad, fijación, 11
genotipificación, 275–276 total sérica, 401
niveles de ALT, 272–273, 272f determinaciones, anemia, 405–412
prueba de ARN, 275 intoxicación, 1150
RIBA, 274 orina, valores normales, 91
secuencia de pruebas, 272f sérico, 11, 408–411
transaminasas séricas, 273 tejido hepático, 11
colangiolítica, 259–260 tingible, médula ósea, 395
crónica activa, 261–262 Hígado, pruebas de función hepática, 234-242
D (delta), 253t–255t, 276–277 AST y ALT, 234, 236, 237
comparación, 277t bilirrubina, suero y orina, 234
diagnóstico serológico VHB, 278t CID, 569t
pruebas serológicas, 253t–255t, 276–278, 278t enzimáticas, colestasis, 234, 237–328
inflamación crónica, 234, 241 algoritmo, diagnóstico, 865f

metabolismo y biosíntesis, 234, 241 sistólica, 127
Hilo de Hamano, prueba, 1178 Hipertermia maligna, 358–359
Hiperaldosteronismo, normotenso secundario, 804 Hipertiroidismo, 701t
suprimible con glucocorticoides, 804 algoritmo, diagnóstico, 714f–715f
Hiperalfalipoproteinemia, 632t–635t, 634 electroforesis de proteínas, 79t
Hiperamoniemia neonatal, algoritmo, 639f ENT, 713t
transitoria, 625 facticio, 718
Hiperazoemia, insuficiencia renal, 862t subclínico, 718
prerrenal, 900 tirotoxicosis, 714–718
Hiperbilirrubinemia, neonatal, 291–296 Hipertrigliceridemia, tipo I, grave, 634, 632t–635t
atresia, extrahepática biliar, congénita, 296 tipo IV, familiar, 632t–634t, 636, 535t
conjugada, 283t, 294 Hipertrofia prostática benigna, 905
diagnóstico diferencial, 296 Hiperviscosidad sanguínea neonatal, 476
familiar transitoria, 298 Hipervitaminosis, A, 1159
fisiológica, 291 D, 729t, 736
niños mayores, 291 Hipoalbuminemia hipoanabólica, 524
no conjugada, 283t, 291–292 Hipoaldosteronismo, 805
no fisiológica, 293 Hipobetalipoproteinemia, 637
transitoria neonatal familiar, 298 Hipocalcemia, neonatal, 735
Hipercalcemia, diagnóstico, 727f trastornos, 43
hipocalciúrica familiar benigna, 737 Hipoesplenismo, 487
humoral neoplásica, 727f, 728, 729t, 729–730, Hipofibrinogenemia congénita, 561
730f, 731t, 732t Hipófisis, enfermedades, 779–794
HPT primario, 732t pruebas, 764–766, 788–789
síndromes endocrinos, 844 Hipofosfatasia, 738–739
Hipercalciuria, 93 Hipofosfatemia, primaria, 371, 739
idiopática, tipos, 892t Hipogammaglobulinemia, electroforesis de
trastornos renales, 876 proteínas, 78t
sin hipercalcemia, 93 transitoria de la infancia, 534t
Hipercalemia, 648 variable común, 523t, 539–540
algoritmo, 71f Hipoglucemia, análisis en ayunas de 72 horas, 752t
potasio, 70, 72t–73t, 75–76 causas, datos analíticos, 758t
Hipercapnia, 167 clasificación, 751, 752t
Hipercolesterolemia, familiar, 635, 632t–635t facticia, 753–754, 754f
poligénica, 636, 632t–635 datos analíticos, 756t, 758t
Hipercortisolismo. V. Cushing, Síndromes niños y lactantes, 624, 753–754
Hiperesplenismo, 488 pruebas, 739–743
Hiperfosfatasemia, 735 síndromes endocrinos, 844
benigna familiar, 735 Hipogonadismo (déficit de andrógenos), 422, 823,
Hiperfosfatasia, 735 825
Hiperfosfatemia, algoritmo, 53f niveles hormonales séricos, 825t
Hipergastrinemia, pruebas de provocación, 761t primario y secundario, 825t
Hiperglicinemia, 646 Hiponatremia, 809t, 810–811, 811f, 812f
Hiperglucinemia cetósica, 478 Hipoparatiroidismo, 729t, 730f, 737–738
Hiper-IgD, síndrome, 688t, 689 Hipopituitarismo, 793–794
Hiperinmunoglobulina, E, 532t, 533 Hipoplasia tímica, 489
M, 532t, 533–534 Hipopotasemia, algoritmo, 74f
Hiperlipidemias, familiares combinadas, 636, diagnóstico diferencial, 800t
632t–635t potasio, 70–71, 72t–73t
primarias, 631–637, 632t–635t Hipotálamo, trastornos, 779–788
secundarias, 638 pruebas, 764–766, 788–789
Hiperlipoproteinemia, 123 Hipotermia, 1041
comparación de los tipos, 124t Hipotiroidismo, 422, 676f, 714f, 716f, 718, 720–721
Hipernatremia, 810, 810t neonatal, 722
patrones, 810t pruebas para el diagnóstico, 720t
Hiperornitinemia, 625 seudo, 738
Hiperoxaluria, 646 Hipoxemia, 167–168
Hiperparatiroidismo, HHN, 732t manifestaciones falsas, 1099t
primario, 732–735 Hirschsprung, enfermedad, 201–202
secundario, 735 Hirsutismo, 828
Hiperplasia suprarrenal congénita, 767 algoritmo, 829f
algoritmo, detección neonatal, 771f Histidinemia, 644
característícas, resumen, 770t Histiocitos, sangre, 401
comparación, 768t Histiocitosis, células de Langerhans, 178, 486
Hiperprolinemia, 646 X. V. Histiocitosis, células de Langerhans
Hiperquilomicronemia familiar. V. Histoplasmosis, 1057–1058
Hipertrigliceridemia hallazgos en LCR, 323t
Hipersensibilidad, electroforesis de proteínas, 79t Hodgkin, enfermedad, 491–492
Hipertensión, 127–128 electroforesis de proteínas, 78t
diagnóstico diferencial, 800t Homocigoto, 1090
diastólica, 127 Homocisteína, 559
esencial, electroforesis de proteínas, 79t sangre, valores de referencia, 15
portal, 244t, 301 Homocistinuria/homocisteinemia, 645
renovascular, 796–797 Hongos, intoxicación, gastroenteritis, 213t
Hongos/levaduras, infecciones, 1052–1060 estreptocócicas, 964–965

procedentes de animales, 1090t ETS, 910
datos analíticos, resumen, 1053t gonocócicas, 981–983
esófago, 190 meningocócicas, 985–986
vulvovaginitis, 914 neumocócicas, 966–968
Hormona/s, antidiurética, 806 procedentes de animales, 1190t
crecimiento, déficit, 791–792 prostatitis, 910
humana, 22, 788 Proteus, 987
hipofisiarias, exceso, 790 Pseudomonas, 973
déficit, 790 Rickettsia, 1006–1008
paratiroidea, enfermedades, 729t, 730f Salmonella, 987–989
HPT y HHN, 732t terrorismo biológico, 1090t–1094t, 1091
suero, 22, 726–728 vaginosis, 725
trastornos del metabolismo calcio/fósforo, 731t Vibrio, 978–979
suprarrenales, síntesis, vía, 769f bucofaríngea, 982
tiroideas, resistencia tisular, 723 clostridios, 990
Howell-Jolly, cuerpos, 398, 485t comunicadas a los departamentos de salud, 1088
infecciones recurrentes, 526 congénitas y neonatales, 1085
Hueso/s, embolia grasa, 367 víricas, 1086t
enfermedades, 367–372 facticias, 1111
mármol, enfermedad, 370 genitourinarias, 874
neoplasias, 367–368 hallazgos en LCR, 323t
osteomielitis, 369 neonatos y lactantes jóvenes, 930–931
osteopetrosis, 370 oportunistas, 1085, 1086t–1087t
osteoporosis (osteopenia), 370 parasitarias, 1061–1073
pruebas, 365–366 helmintos y protozoos, 1061, 1062t–1066t
raquitismo y osteomalacia, 371–372 procedentes de animales, 1090t
tumor metastásico, 369–370 pruebas, analíticas, 1060–1061
Humor vítreo, 1181–1182 serológicas, 1064t–1066t
Hunter, síndrome, 680 terrorismo/guerra biológica, 1091,1091t–1093t
Hurler, síndrome, 680 patógenos, reconocidas en los últimos 25 años,
Hurler-Scheie, síndrome, 24 1088t
priones, 341, 1084
protozoos. V. Protozoos, infecciones por
Ictericia, clasificación de la hepatopatía, 243t–244t pruebas analíticas, 941–947
diferentes mecanismos, 245t pulmonares 172–174
hereditaria, diagnóstico diferencial, 283t abscesos pulmonares, 172
leche materna, 244t, 296 aspergilosis, 172
neonatal, 295f neumonía, 172–174, 173t
α-L-Iduronidasa, 24 recurrentes, algoritmo diagnóstico, 494f–495f
Iminoácidos, 627 transmitidas por garrapatas, 1085
Iminoglicinuria, 651 VIH y SIDA, antígeno, prueba p24, 1026
Imipramina, valores esenciales, 27 características cinéticas, 1023f
Impétigo, 963 clasificación revisada, 1993, 1024t
Inanición, orina y sangre, 72t definición de CDC, algoritmo, 1021f
Incidentaloma. V. Adenoma, suprarrenal no hallazgos en LCR, 322t, 339
funcional indicaciones analíticas para el tratamiento,
Índice/s, maduración, frotis vaginal, 815–816 1026t
ÍNDICE
eritrocitarios, 403–405, 410t neonatal, 1031
Infarto, agudo de miocardio, 132–139 patógenos habitualmente asociados, 1086t
algoritmo para el diagnóstico, 132f pruebas, analíticas, decisiones terapéuticas,
características de marcadores séricos, 135t 1022f
interpretación de marcadores para el serológicas, algoritmo, 1020t
diagnóstico, 134t recuento de CD4, 1023t–1024t
marcadores cardíacos séricos seriados después, síndrome retrovírico agudo, 1032
133f, 133t trastornos GI, 227
redefinición, 134b VIH-1, 1011, 1019–1023
hepático, 301 cultivo vírico, 1023–1024
intestinal, 205 prueba de ADN, 1026
pulmonar, líquido pleural, 156t, 164 ARN, 1024–1026
prueba, 176 víricas, 950–990
Infección/es, 941–1091 amnióticas, 920
agudas, hallazgos en LCR, 327t congénitas, 1020t
amniótica, 920 esófago, 190
bacterianas, amnióticas, 920 ETS, 910
anaerobias, 947 procedentes de animales, 1089t
Bartonella, 970–971, 972t pruebas analíticas, 1008–1011
Burkholderia, 971, 974 respiratorias, 1048–1049
Campylobacter, 211t, 973–974 significativas, 1012t–1018t
clamidias, 974–977 VEB, 1038–1042
clasificación, 961–962 VHS, 1036–1044
coliformes, 979 Infertilidad, 828–830, 830f
enterocócicas, 981 algoritmo, evaluación, 824f, 831f
esofágicas, 190 azoospermia, algoritmo de evaluación, 830f
espiroquetas, 996–1005 Inhibinas A y B, suero, 817
Inmunidad, trastornos, genitourinarios, 878–887 proteína C reactiva, 80

Inmunoanálisis enzimático (EIA), 396, 1186 sepsis, 959
Inmunodeficiencia, grave combinada, 532t, 539 síndrome coronario agudo, 139
autosómica recesiva, 539 Intoxicación alimentaria, infecciones
expresión defectuosa de los antígenos del estafilocócicas, 963
complejo de histocompatibilidad, 539 Inulina, clara, insuficiencia renal aguda, 860t
leucocitopenia, 539 O/P, insuficiencia renal aguda, 860t
trastornos, adquirida, 552t, 531, 534t Isocitrato deshidrogenasa, suero, valores de
celular, Ig normal, 534t–535t, 538 referencia, 15
clasificación, 531 Isopropanol, abuso, 1146
primaria, 525t, 531, 532t–534t
pruebas, 524–531
secundaria, 531 Jordan, anomalía, 486
Inmunodepresión, patógenos, 1086t
Inmunodifusión, 77
Inmunofijación, 77 Kala-azar, 1022
Inmunoglobulinas, 16–17 Kanamicina, intervalos de referencia, 1163t
función 529 Kawasaki, síndrome, 148–149
IgA, 16 Ketamina, 1134t
déficit, 532, 534t–535t, 540 Kimmelstiel-Wilson, síndrome, 892, 894
inmunodeficiencia, 529 Klinefelter, síndrome, 833–834
incapacidad selectiva para producir, 534t Krabbe, enfermedad, 24, 681
IgD, inmunodeficiencia, 529 Kwashiorkor, 613–614
IgE, 16–17
inmunodeficiencia, 529
IgG, 16 Lactasa, déficit, 654
déficit, 532t pruebas analíticas, 210
índice, LCR, 320, 348–349 Lactato deshidrogenasa, isoenzimas,
inmunodeficiencia, 529–530 enfermedades, 60–61
IgM, 16 isoenzimas, valores de referencia, 15
inmunodeficiencia, 531 LCR 331
monoclonales, 514t valores normales, 330
Inmunotransferencia recombinante (RIBA), VHC, líquido, amniótico, valores normales, 927
274 pleural, 159t, 161
Insecticidas organofosforados, intoxicación, suero, enfermedades, 57–61
1156–1157 valores de referencia, 15
Insuficiencia, autónoma autoinmunitaria primaria, Lactato, sangre, enfermedades, 57
349 valores de referencia, 15
cardíaca congestiva, 128–130 sérico, CAD y coma, 749t
cambios en orina y sangre, 72t coma diabético, 751t
electroforesis de proteínas, 79t Lactosa, intolerancia familiar congénita, 866
líquido pleural, 156t, 165 Lágrimas, disminución del volumen, 1178
trastornos hepáticos, 244t, 301–302 enfermedades lisosómicas, 1178
corticosuprarrenal, 773–776 Landing, enfermedad. V. Gangliosidosis GM1
algoritmo para el diagnóstico, 775f Laringe, enfermedades, 151
cambios en orina y sangre, 73t Laringotraqueítis, 151
crónica (enfermedad de Addison), 773–776 Laringotraqueobronquitis, 151
primaria y secundaria, 774t Larva migratoria, 1068
hepática, niños y lactantes, 625 Lavado, broncoalveolar, 152–153, 1178
ovárica secundaria, 834 enfermedades intersticiales, 153t
renal, aguda, 860–866 peritoneal, 221b, 223b
algoritmo diagnóstico, 862f LE, prueba celular, 1102
cambios en orina y sangre, 73t Leche, alergia, 654
índices urinarios diagnósticos, 861t, 864–866 infección en mujeres embarazadas, 1178
insuficiencias renales, 862t intolerancia, 654
sedimento urinario, 858t–861t, 866 Lecitina:esfingomielina cociente (L:E), 28
crónica, 866–868 madurez fetal, 928
cambios en orina y sangre, 73t Legionelosis, 985
orina normal, 868 Leiomioma, 193
suprarrenal, 422 Leiomiosarcoma, 193
Insulina, anticuerpos, causas de hipoglucemia, 756t Leishmaniasis, cutánea, 1082
cetoacidosis diabética y déficit, 748–750, 751t mucosa, 1082
comida de prueba, 189, 762–763 visceral (kala-azar), 1082
respuesta de gastrina, 761t Lepra, 991–992
exógena, 758t Leptina, 845
hipoglucemia de ayuno, 752t valores de referencia, 15
plasma, cetoacidosis diabética, 749t Leptospirosis, hallazgos en LCR, 418t
coma diabético, 751t Lesch-Nyhan, síndrome, 687
prueba de tolerancia, 743 Lesiones, neoplásicas, 340–341
relación con péptido C, 742 Letterer-Siwe, enfermedad, 486
suero, 22, 742 Leucemia, 27
causas de hipoglucemia, 756t, 758t aguda, 497–500
Insulinoma, 757, 758t, 759 anomalías cromosómicas, 498
algoritmo para el diagnóstico, 754f características clínicas, 499
Interleucina-6, LCR, 331 examen microscópico de la sangre, 497
factores de riesgo, 497 enfermedad de Hodgkin, 78t, 491

linfoblástica, 500–501 folicular, 493
no diferenciada, 507 leucemia de células T humanas del adulto,
no linfocítica, 505–506 508–509
células plasmáticas, 520 no hodgkiano, 492
crónica, linfocítica, 501, 502t reordenamiento génico, 490
mieloide, 502, 505 Lipasa, ácida, déficit, 631
juvenil, 511 suero, 307
trastornos mieloides, 503f algoritmo diagnóstico, 306f
electroforesis de proteínas, 78t pancreatitis aguda, 313
hallazgos en LCR, 325t valores de referencia, 15
linfoma de células T humanas del adulto, Lipemia, valores bioquímicos falsos, 1202
508–509 Lipidemias aisladas, 638
leucemias linfocíticas crónicas, 502 t Lípidos, esfingolipidosis, 676t–677t
prolinfocítica, 502f influencia de enfermedades, 62–64
relacionada con el tratamiento, 507 orina, 103
transformación, 503f Lipodistrofía, 287
Leucina aminopeptidasa, suero, 61 intestinal, 969
valores de referencia, 15 Lipoelectroforesis de proteínas, 124t, 126
Leucocitopenia. V. Neutropenia Lipoproteínas, 62–64
Leucocitos, basófilos, 8t, 480 alta densidad, 14
diarrea, 188 baja densidad, 14
diversas edades fetales, 9t influencia de enfermedades, 62–64
eosinófilos, 8t Lipuria, 103
inclusiones en sangre periférica, 485t Líquido amniótico, 1179
intervalos de referencia, 8t análisis cromosómico, síndrome de Down, 686
LCR, 329 componentes químicos normales, 928
diversas enfermedades, 322t–328t control de la madurez pulmonar fetal, 928–929
eosinófilos, 329 defecto del tubo neural, 926
valores esenciales, 28 embolia, 918
linfocitos, 8t monitorización obstétrica fetal, 926–930
líquido, pleural, 159t, 162 orina, 928
diversas enfermedades, 156t–158t suero materno/fetal, valores normales, 927
sinovial, artritis inflamatoria, 378t valores esenciales, 28
enfermedades articulares, 376t Líquido cefalorraquídeo, aminoácidos, valores
valores normales, 374t normales, 320
manifestaciones falsas, 1203t–1204t aspecto, enfermedades, 321, 323t–328t, 339
monocitos, 8t normal, 320
neutrófilos, 8t AST, valores normales, 320
orina, valores normales, 91 bandas oligoclonales, 320
prueba de aglutinación en látex, 188 bilirrubina, valores normales, 320
recuento, 476 CK, valores normales, 320
trastornos, 484–486 cloruro, 320, 331
pruebas, 476–486 dióxido de carbono, 320
valores esenciales, 28 glucosa, 320
Leucodistrofias, 681–682 enfermedades, 322t–328t
células globoides, 24, 681 valores normales, 320
metacromática, 334, glutamina, 331
ÍNDICE
Liddle, síndrome. V. Seudoaldosteronismo IL-6, 331
Lidocaína, monitorización, 1165 índice de albúmina, valores normales, 320
valores, esenciales, 27 LDH, 331
referencia, 1163t valores normales, 320
Linfadenopatía, angioinmunoblástica, 494 leucocitos, 329
crónica, síndrome, 1033 enfermedades, 322t–328t
Linfangiectasia intestinal, 205 xantocromía, valores normales, 320
Linfocitopenia, causas, 450 microbiología, enfermedades, 322t–328t, 329–330
Linfocitos, atípicos, causas, 480 nitrógeno ureico, valores normales, 320
B, déficit de células T, 531 pH, valores normales, 320
CD4+, 480 potasio, valores normales, 320
linfocitopenia idiopática, 1032 prealbúmina, valores normales, 320
recuento, 480–481 proteínas, 330–331
diversas edades, 8t diversas enfermedades, 328t–328t
intervalos de referencia pediátricos, 10t electroforesis, normal, 330–331
T, déficit primario, 531 EM, 348
T/B, déficit combinado, 531 valores normales, 320
Linfocitosis, algoritmo diagnóstico, 479f recuento de células totales, 320
causas, 479 ritmo de generación, valores normales, 320
infecciosa aguda, 486 sodio, valores normales, 320
Linfoma, 193. V. Leucemia valores anormales, aspecto macroscópico, 321,
Burkitt, 492 329
células del manto, 493–494 bioquímica, 330–332
clasificación de neoplasias, 490 diversas enfermedades, 322t–328t
comparación, tipos, 215t DST, 333
cutáneo de células T, 493 enzimas, 331
difuso de células B grandes, 493 leucocitos, 329
marcadores tumorales, 332 Maroteaux-Lamy, síndrome, 681

valores esenciales, 28 Masa/s, selar, efecto, 790
normales 320 tiroideas, 701t, 711
serología, enfermedades, 322t–328t, 329–330 Mastocitosis, 1127
Líquido sinovial, aspecto, 374t Materiales birrefringentes, anticoagulantes, 385t
enfermedades articulares, 376t cristales, 384t
hallazgos, artritis inflamatoria aguda, 378t esteroides, 384t
enfermedades articulares, 376t–377t líquido sinovial, 384t–385t
materiales birrefringentes, 384t–385t otros materiales, 385t
valores normales, 374t May-Hegglin, anomalía, 572t, 579
Lisis tumoral aguda, 1227 McArdle, enfermedad. V. Glucogenosis
Lisol, intoxicación, 1157 Meckel, divertículo, 199
Lisosomas, 670 Médula, espinal, infarto, 352
trastornos por depósito, 670–682 tumor, 340
Lisozima, orina, valores normales, 91 LCR, 325t, 340
suero, 11 ósea, análisis, 394–396
Listeria monocytogenes, 968 celularidad, 396
Listeriosis, 212t, 968 hierro tingible, 395
Litio, 1172 pruebas, tipos, 394–395
valores, esenciales, 27 células tumorales, 28
referencia, 1064t Megacolon agangliónico, 201–202
Loiasis, 1069 Melanogenuria, 103
Lorazepam, 1133t Melioidosis, 973
Louis-Bar, síndrome. V. Ataxia-telangiectasia Membrana, basal glomerular, anticuerpos, 23, 58t
LSD (dietilamida del ácido lisérgico), 1134t transporte, trastornos, 630
Lucey-Driscoll, síndrome, 298 trastornos, anemias hemolíticas, 454
Lupus, discoide, 1103 MEN, síndrome. V. Neoplasia/s, endocrina múltiple
eritematoso sistémico, 1099–1103 Ménétrier, enfermedad, 192
clasificación, 1099 Meningitis, amebiana primaria, hallazgos en LCR,
electroforesis de proteínas, 79t 325t
líquido, pleural, 157t aséptica, 336
sinovial, 378t hallazgos en LCR, 322t, 336
idiopático e inducido por fármacos, 1099t bacteriana aguda, 336–339
nefritis, 901, 902t etiología, por edades, 337t
tipos clínicos/morfológicos, comparación, 902t infección gonocócica, 983
Lutropina sérica, 22 criptocócica, hallazgos en LCR, 325t
déficit de andrógenos, 825t crónica, 341
Lyme, enfermedad, 1003–1005 hallazgos en LCR, 325t, 341
hallazgos en LCR, 324t electroforesis de proteínas, 79t
infecciones, estafilocócicas, 963
neumocócicas, 966
Macroamilasemia, 312–313 Mollaret, 342
Macrocitos, 399 piógena aguda, LCR, 322t
basófilos, 398–399 química, 336
Macroglobulinemia, enfermedades, 514t sifilítica, hallazgos en LCR, 324t
electroforesis de proteínas, 78t TB, hallazgos en LCR, 322t
Waldenström, 502t, 520–521 vírica aguda, 341–342
Magnesio sérico, CAD y coma, 750 hallazgos en LCR, 322t, 341–342
enfermedades, 64–66 Meningoencefalitis, 342
valores esenciales, 27 amebiana, LCR, 323t, 342
referencia, 15 Menkes, síndrome, 608–611
Malabsorción, 205–214 Menopausia (mujer climatérica), 834
algoritmo diagnóstico, 206f Meprobamato, 1132t
cambios en orina y sangre, 72t Mercurio, intervalos de referencia, 1148t
causas, 205–206 intoxicación, 1155
comparación de tipos, 207t Mescalina, 1134t
diarrea aguda, 198 Mesotelioma, 176
índices de absorción, electrólitos, 214 Metabolismo, lípidos, pruebas, 120, 121f, 630
grasas (esteatorrea), 206–209 trastornos, 629–638
hidratos de carbono, 209–210 metales, trastornos, 629
proteínas, 214 Metabolitos, intervalo de referencia, 778t
pruebas analíticas, 210 Metacualona, 1133t
Mallory-Weiss, síndrome, 191 Metadona, 1132t
Manganeso, intervalos de referencia, 1148t Metahemoglinemia, 1156
Manosidosis, 25 Metahemoglobina, 11
Marasmo, 614 Metanefrinas, intervalo de referencia, 778t
Marcadores tumorales, 111–1118 orina, 18
antígenos oncofetales, 1117 tumor cresta neural y feocromocitoma, 776t
aumento de enzimas, 1116 Metanfetamina, 1132t
mucinas, 1118 Metaplasia mieloide, primaria, 511
proteínas, 1118 Metilfenidato, 1132t
Marie-Strumpell, enfermedad. V. Espondilitis Metilprednisolona, acetato, líquido sinovial, 384t
anquilosante Metirapona, prueba, 787–788
Marihuana, 1132t Metotrexato, 1170
pruebas de detección, 1137 Mexiletina, monitorización, 1165
Miastenia grave, 363–364 Mucopolisacaridosis, 25, 680–681

diagnóstico datos, analíticos, 360t clasificación, 672t–673t
Micobacterias ambientales, 994–995 IX, déficit de hialuronidasa, 671
Micosis fungoides, 493 Mucormicosis, 1059
Microalbúmina, orina, 108–109 Muermo, 971–973
valores normales, 92 Muerte fetal, 930
Microbiología, LCR, 329–330 Múltiplos de la mediana (MoM), 1190
enfermedades, 322t–328t, 331 Muramidasa, 91
valores esenciales, 28
Microcitos, 400
punteados, 398 Narcóticos, consumo, 1132t
Microesferocitos, 400 Nasofaringitis, aguda, 151
Microglobulina β2, enfermedades, 77 Necrosis tubular aguda, 899
orina, 17 Nefritis, aguda, complemento, 883t
suero, 17 enfermedades asociadas, 82
Micrometástasis, detección, 1123 hereditaria, 887
Microorganismos grampositivos, 963–969 intersticial, 869–870
Microsporidia, 1078 LES, 901–902, 902t
Mielitis, 343 radiación, 901
Mielofibrosis idiopática, 511 Nefroesclerosis, 890
Mieloides, trastornos, crónicos, 504f Nefrona, transporte, defectos, asa de Henle, 648
Mieloma, múltiple, 513, 516, 514t–515t clasificación, 647–648
criterios diagnósticos, 513b conductos colectores medulares, 648
electroforesis de proteínas, 78t túbulo, distal, 648
estadios clínicos, 516 proximal, 648
riñón, 897 Nefronoptisis, familiar, 888
Mieloperoxidasa, déficit, 527f Neuropatía, diabética, 893–894
plasma, 139 drepanocítica, 901
Miocarditis, 130 hipercalcémica, 876
Miofosforilasa, déficit. V. Glucogenosis por IgA, 882
Mioglobina, orina, 103–104 terminal, 868, 868t
valores normales, 91 diálisis, pruebas, 868
sérica 15 Nefrosis, electroforesis de proteínas, 78t
infarto de miocardio, 133t–135t, 137–138 lipoide. V. Enfermedad/es, cambios mínimos
valores de referencia, 15 Nematodos, 1061, 1064t–1066t
Mioglobinemia, 356 Neoplasias, colon, 215–216, 217t
Mioglobinuria, 356 endocrina múltiple (MEN), 844–845
Miopatías, 363–365 MEN II, IIa, 844
alcoholismo, 364 MEN I, 844–845
miastenia grave, 363–364 MEN III, IIb, 844–845
diagnóstico analítico, 360t gástricas,192–193
miotubular, mitocondrial y nemalínica, 364 carcinoide, 193
polimiositis, 364–365 carcinoma, 192–193
Mitocondrias, anticuerpos, 23, 58t leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma, 193
CK, 332 pólipos adenomatosos, 193
Mixedema, electroforesis de proteínas, 79t hematológicas, 499t
Mixoma de la aurícula izquierda, 119 hígado, 280–281
Mollaret, meningitis, 342 intestino delgado, 215, 215t
ÍNDICE
Mongolismo. V. Down, síndrome linfoides, células de origen, 490
Monitorización neonatal, 930–933 óseas, 368–369
detección selectiva, 930 patógenos asociados, 1087t
infecciones, 930–931 pulmón, 174–176
lactantes con riesgo aumentado, 932 carcinoma broncogénico, 174–176
pH de la sangre fetal, 614 mesotelioma, 176
recién nacido, niño sano, pruebas analíticas, 931 trofoblásticas, 913–914
Monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), orina, Netilmicina, intervalos de referencia, 1163t
HPT y HHN, 732t Neumoconiosis, 171
Monocitos, diversas edades, 8t Neumonía, 172–174
Monocitosis, causas, 481 causas, 173t
Mononucleosis, crónica, 1039–1040 E. coli, 981
infecciosa 1038 electroforesis de proteínas, 79t
resultados analíticos falsos, 1207t infecciones, estafilocócicas, 962
Monóxido de carbono, intervalos de referencia, neumocócicas, 966
1148t lipoide, 178
intoxicación aguda, 1139 líquido pleural, 156t, 154, 165
sangre, valores de referencia, 15 Mycoplasma pneumoniae, 995–996
Moraxella (Branhamella) catarrhalis, 986 síndrome, lactantes, 976
Mordeduras/picaduras, 1141 Neumonitis por hipersensibilidad, 171
Morfina, consumo, 1132t Neuralgia del trigémino, 345
Morquio, síndrome, 24, 681 Neuritis, múltiple, 345
Motilidad, alteraciones, 199 hallazgos en LCR, 327t, 345
Muckle-Wells, síndrome, 689 nervio o plexo, 344
Mucolipidosis, tipo II, 679 Neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma,
Mucopolisacáridos, ácidos, 25 776
orina, en MPS, 672t–673t diagnóstico diferencial, 776t
Neurofibromas múltiples, 334 17-KS, 19, 20t

Neurofibromatosis, 217t 5-HIAA, 18, 840–842, 841t
Neuropatía, autónoma, 345 ácido, deltaaminolevulínico, 91
múltiple, 345 fenilpirúvico, 91
retrobulbar, 345 homogentísico, 23
Neutrofilia, causas, 478 homovanílico, 18
gigante hereditaria, 487 úrico, 91
Neutrófilos, anticuerpos citoplásmicos, 23, 58t, 146 vanililmandélico, 18
déficit de G6PD, diagnóstico, 526f adrenalina, 18
diagnóstico molecular, 397–398 aldosterona, 18
diversas edades, 8t amilasa, valores normales, 91
hipersegmentación hereditaria, 487 aminoacidurias, 640t–641t
líquido sinovial, artropatías, 376t amoníaco, valores normales, 91
valores normales, 374t androsterona, 20t
nitroazul de tetrazolio, 483 betamicroglobulinas, 17, 110
pruebas de función, 482 calcio, valores normales, 91
Neutropenia, algoritmo diagnóstico, 477f, 526f cetonas, 26, 91, 93
causas, 477–478 cistina, 23,91
neonatal e infantil, 478 citología, 93
periódica (cíclica), 486 cloruro, valores normales, 91
Nezelof, síndrome, 534t–536t, 538 cobre, 14
Niacina. V. Vitamina B3 color anormal, 94–96
Niemann-Pick, enfermedad, 24, 678 coproporfirina, 92
Nifedipino, monitorización, 1166 cortisol, 19
Niños y lactantes, ácidos grasos, 625 creatina, 91, 96
acidosis, 624 creatinina, 91, 96–97
cetosis, 624 cristales, 26, 97
convulsiones, 625 densidad relativa, 98
enfermedades metabólicas, 624–626 DI, 808t
factores nutricionales, 614 valores normales, 91
hipoglucemia, 624, 753–755 DHEA, 20t
infecciones, 931 dopamina, 18
insuficiencia hepática, 625 electrólitos, 98
riesgo aumentado, pruebas analíticas, 932 eosinófilos, 91, 98
Nitroazul de tetrazolio, neutrófilos, 483 etiocolanolona, 20t
Nitrógeno ureico, creatinina, insuficiencia renal examen microscópico, 91
aguda, 861t excreción enzimática renal, 99
LCR, valores normales, 320 fetal, 621
O/P, insuficiencia renal aguda, 861t fósforo, valores normales, 91
orina, valores normales, 91 fraccionamiento catecolaminas, 18
sérico, CAD y coma, 749t fructosa, 652–653
CID, 569t galactosa, 24
cociente con creatinina, 67 glucosa, 26
hiponatremia, 809t valores normales, 91
influencia de enfermedades, 66–67 gonadotropinas coriónicas, 99
valores,15, 27 valores de referencia, 21
Niveles lipídicos de decisión, 120, 121f, 122t hematíes, valores normales, 91
Nocardia, infecciones, 968 hematuria, 99–102
Nocardiosis, 968 hemoglobina, 102–103
Noradrenalina, orina, 18 valores normales, 91
valores de referencia, 778t hemosiderina, 103
plasma, 18 valores normales, 91
valores de referencia, 778t hidratos de carbono, 23
Nordazepam, valores de referencia, 1164t hidroxiprolina, 24
Nortriptilina, valores de referencia, 1164t hierro, valores normales, 91
Norverapamilo, monitorización, 1166 hormonas, 18–22
Nutrición, déficit, 608–619 insuficiencia renal aguda, 861t
parenteral total, 614 lípidos, 103
líquido amniótico, 928
lisozima, 91
Obstrucción pilórica, orina y sangre, 72t melanógeno, 103
Oclusión vascular mesentérica, 216–217 microalbúmina, 108–109
Ocronosis. V. Alcaptonuria valores normales, 92
Oftalmitis del recién nacido, 983 mioglobina, 103
Oftalmoplejía, 345 valores normales, 91
Oliguria, 113 mucopolisacáridos ácidos, 25
Olor, orina y otros líquidos corporales, 104 nitrógeno ureico, 91
OMS, síndromes mielodisplásicos, 494–495 noradrenalina, 18
Oncocercosis, 1070 valores normales, 91–92
Oncogén, 1190 olores, 104
HER-2/neu, 1126 osmolalidad, 15, 91, 104–105
Opiáceos, detección, 1135t osmolaridad, hiponatremia, 809t
Opistorquiasis, 1071 otros procedimientos, 113
Orina, 90–113 oxalato, alcohol, 1144t
17-KGS, 19 valores normales, 92
pH, enfermedades, 72t–73t cuerpo o cola, 308

valores normales, 92 enfermedades, 221, 308–317
plomo, valores normales, 92 fibrosis quística, 309–312
porfirinas, 25, 105 pruebas analíticas, 305–308
valores normales, 92 seudoquiste, 317
porfobilinógeno, 92 tumores endocrinos secretores, 756
potasio, valores normales, 92 Pancreatitis, aguda, 313–315
pregnandiol, 20t crónica, 315–316
pregnantriol, 20t, 22 facticia, 1110
producción, DI, SIADH, 809t líquido pleural, 158t
proteína/s, algoritmo diagnóstico, 106f Paniculitis, no supurante, 1115
Bence-Jones, 17, 109–110 Papanicolaou, frotis. V. Frotis vaginal
electroforesis, 107 Pappenheimer, cuerpos, 398
valores normales, 92 Paraaminohipurato, aclaramiento, 857
sodio, enfermedades, 72t–73t Paracetamol, 1163t
valores normales, 92 intoxicación, 1142, 1168
sustancias reductoras, 111 valores esenciales, 27
tóxicas, 1135t Paragonimiasis, 1071
tonicidad, hipernatremia, 810t Parainfluenza, virus, 1049
total sólidos, valores normales, 92 Parálisis, facial periférica aguda, 345
urobilinógeno,112 familiar periódica, 359, 359t
valores normales, 17, 92 hipopotasémica/hipercalcémica, 357t, 359t
uroporfirina, valores normales, 92 general, LCR, 324t
valores esenciales, 26 Parotiditis, 1045–1046
volumen, 112 hallazgos en LCR, 322t
leucocitos y células epiteliales, 92 Parto prematuro 923
valores normales, 92 Pasteurella multocida, infecciones, 986
Ornitina transcarbamilasa, déficit, 648–649 Patau, síndrome. V. Trisomía 13
Osmolalidad, cociente O/P, DI y SIADH, 809t Paul-Bunnell, prueba, 1038–1039
insuficiencia renal aguda, 860t–861t Pelger-Huët, algoritmo diagnóstico, 526f
plasmática, DI y SIADH, 809t anomalía, 487
enfermedades, 68–69 Peliosis, 970
valores, esenciales, 27 Pelvis renal, carcinoma, 888
referencia, 15 leucoplasia, 888
sérica, CAD y coma, 749t Pene, epididimitis, 904
coma diabético, 751t Pentacarboxilporfirina, 25
urinaria, 104–105 Pentagastrina, prueba, 18
DI, 808t Pentobarbital, 1133t
DI y SIADH, 809t sobredosis, 1173
función renal, 856–857 Pentosuria, 655
insuficiencia renal aguda, 861t Péptido, C, sérico, 740
valores normales, 15, 91 causas de hipoglucemia, 756t
Osmolaridad, 68 DM e hipoglucemia, 740
monitorización obstétrica fetal, 930 hipoglucemia de ayuno, 752t
orina, hiponatremia, 809t relación con insulina, 742
Osmostato de umbral bajo, 813 natriurético, cerebral, sérico, 16
Osteítis deformante, 367–368 tipo B, 138
Osteocalcina, 366 insuficiencia cardíaca, 129–130
ÍNDICE
Osteomalacia, raquitismo, 371–372 Pérdida de sal renal, 648
pruebas analíticas, 373t Pericarditis aguda, 140
Osteomielitis, 369 Perihepatitis, 983
electroforesis de proteínas, 79t Peritoneo, trastornos, 219–224
infecciones estafilocócicas, 962 ascitis, 219–224
Osteopenia, 370 Peritonitis, aguda, 221, 224
Osteopetrosis, 370 bacteriana espontánea, 223f
Osteoporosis (osteopenia), 370 infecciones, gonocócicas, 983
Ovalocitos, 401 neumocócicas, 966
Oxalato, cálcico, líquido sinovial, 384t Peroxisomas, trastornos, 629
intoxicación, 1157 Peste, infecciones por Yersinia, 989
orina, intoxicación por alcohol, 1144t Petidina, 1132t
valores normales, 92 Peutz-Jeghers, síndrome, 216, 217t
Oxalosis, 877 pH, artería y vena umbilicales, 19t
Oxígeno, disociación, 16 HPT y HHN, 732t
presión parcial, manifestaciones falsas, 1206t LCR, valores normales, 320
presión/contenido en arteria y vena umbilicales, líquido, pleural, 159t, 161
19t enfermedades, 156t–157t
sangre, valores de referencia, 15 sinovial, 374t
Oxiuros, infección, 1068 orina, enfermedades, 72t–73t
valores normales, 92
sanguíneo, CAD y coma, 749t
Paget, enfermedad, ósea, 367–368 coma diabético, 751t
Paludismo, 1078–1079 fetal, monitorización, 932–933
Pancitopenias, aplasias, 446–449 valores de referencia, 16
Páncreas, carcinoma, 308–309 trastornos acidobásicos, 596t, 608t–609t
cabeza, 309 Picadura de insectos, 1141
Piel, 1179 aguda intermitente, 665, 667

Pielonefritis aguda, 870–874 clasificación, 662
Pila de monedas, formación, 402 comparación, 665t–667t
Pileflebitis aséptica, 279 cutánea tardía, 668
Pineocitoma, 846 déficit de ALA-deshidrasa, 663
Pinta, 1002 eritropoyética congénita, 668
Piomiositis, infecciones estafilocócicas, 962 diagnóstico por síntomas, 664f
Piridinio y desoxipiridinolina, 367 hallazgos en LCR, 327t
Piridoxina. V. Vitamina B6 hepatoeritropoyética, 668
Pirimidina, trastornos metabólicos, 629 hereditaria, 669
Pirofosfato cálcico, líquido sinovial, 384t variegata, 669
Piropoiquilocitosis hereditaria, 468 Porfirinas, eritrocitarias, 25
Piruvato cinasa, 11 heces, 25
eritrocitaria, déficit, 465 orina, 25, 105
Pitresina, 808t valores normales, 92
Placenta, desprendimiento, 923 Porfobilinógeno, 25
previa, 923 orina, valores normales, 92
Plaqueta/s, agregación, 12, 570–571 sintasa, déficit, 663–665
inducida por ristocetina, 571, 573t Potasio, LCR, valores normales, 320
anticuerpos antiplaquetarios, 23 orina, enfermedades, 72t–73t
manifestaciones falsas, 1203t valores normales, 92
neutralización, 11 sérico, enfermedades, 72t–73t
pruebas de función, 570–577 CAD y coma, 750
recuento, 571, 576 influencia de enfermedades, 70–76
CID, 567t–569t manifestaciones falsas, 1205t
edades fetales, 9t valores, esenciales, 27
trastornos, coagulación, 566t referencia, 16
función plaquetaria, 566t trastornos acidobásicos, 596t
transfusión, indicaciones, 589 Prealbúmina, LCR, valores normales, 320
trastornos, 577–585 valores de referencia, 16
ácido acetilsalicílico, 573t Preeclampsia, 925
coagulación, 541t Pregnandiol, orina, 20t
comparación, 573t Pregnantriol, orina, 20t, 22
funcionales, 571t–572t, 576–577 Pregnenolona, sérica, 22
valores esenciales, 28 Priapismo, 905
volumen plaquetario, 577 Primidona, valores, esenciales, 27
Plasma fresco congelado, transfusión, 588–589 referencia, 1163t
Plasmacitoma solitario, 518, 520 Priones, infecciones, 341, 1094
Plasminógeno, 12, 557 Proacelerina (factor V), 561
activador tisular, 557 incidencia, 563
Plata, intervalos de referencia, 1148t trastornos de coagulación, CID, 568t
Plomo, intervalos de referencia, 1148t neonatales, 566t
intoxicación, 1151–1155 Procainamida, monitorización, 1165–1166
concentración sanguínea, 1052, 1154f tratamiento, 1158
niños con riesgo alto, 1153t valores de referencia, 1164t
niños de 6-72 meses, 1151t Proconvertina (factor VII), 562
orina, valores normales, 92 incidencia, 562
suero, valores, 16, 27 Proctitis, infecciones gonocócicas, 982
Plummer-Vinson, síndrome, 191 Progesterona, receptores, 21
Pneumocystis jiroveci 1059–1060 sérica, 22, 818
Poliarteritis, electroforesis de proteínas, 79t Proinsulina, 743
hallazgos en LCR, 327t hipoglucemia de ayuno, 752t
nudosa, 147, 899 sérica, 756t, 758t
pruebas serológicas, 379t Prolactina sérica, 22
Policitemia, facticia, 476 prolactinomas, 795–796
relativa, 475 valores de referencia, 795
secundaria, 475 Prolactinomas, 794–796
vera, 469–471, 470t, 472f–474f Prolina, trastornos del metabolismo, 628
Polidipsia psicógena, 815 Propoxifeno, 1132t
Polimialgia reumática, 383–384 Propranolol, 1173
Polimiositis, 364–365, 1103 valores de referencia, 1164t
datos analíticos, 360t Prostaglandina D sintasa, 854
niveles enzimáticos, 357t Próstata, 905–910
Polineuritis. V. Neuritis carcinoma, 906–910
Poliomielitis,1046 detección, 907f
Polipéptido intestinal vasoactivo, 22 HPB, 905
Pólipos, adenomatosos, 193 Prostatitis, 910
juveniles, 216, 217t Proteína/s, β marcadora, 854
Poliposis, familiar, 216, 217t básica mielínica en LCR, valores normales,
síndrome, 216–217, 217t 320
Poliquistosis, ovárica, 837–839 Bence-Jones, 17
renal, 888 enfermedades, 514t–515t
Poliuria, 113 orina, 109–110
Pompe, enfermedad. V. Glucogenosis suero, 17
Porfiria/s, 662–670 valores de referencia, 17
C, 12 Quemaduras, 1138–1139
activada, resistencia, 558 Quilomicrones, suero, 126
plasmática, 557 Quiluria, 111
reactiva, 80–81, 138 Quimiosensibilidad tumoral, 1124
electroforesis, 16 Quinidina, monitorización, 1166
gammapatías, 528 valores, esenciales, 27
hemo, trastornos, 629 referencia, 1164t
LCR, enfermedades, 322t–328t, 330–331
EM, 348
valores, esenciales, 28 Rabdomiólisis, 44, 48, 356, 359, 748–750, 863–864
normales, 320 aumento de AST, 88
líquido, amniótico, valores normales, 927 consumo de cocaína, 1137
pleural, 159t, 160–161 golpe de calor, 1140
enfermedades, 156t–158t Rabia (hidrofobia), 1047
sinovial, 374t hallazgos en LCR, 323t
orina, 105–111 Radiación, efectos hematológicos, 448
algoritmo diagnóstico, 106f Raquitismo, dependiente de vitamina D, 372
valores normales, 92 osteomalacia 371–372
plasmáticas, trastornos, 512–521, 629 pruebas analíticas, 373t
S, 12 resistente a vitamina D, 372
plasmática, 558 Raynaud, síndrome, 1103
séricas, enfermedades, 76–77, 78t–79t Rayo y corriente eléctrica, lesión, 1140
patrones electroforéticos, 78t–79t Reacción, en cadena de la polimerasa, 1190
separación, 77 leucemoide, causas, 410t
valores, esenciales, 29 tinción de FA leucocitaria, 483
referencia, 16 Reactantes inflamatorios agudos, 77–80
Proteinosis alveolar pulmonar, 178 Rechazo del trasplante cardíaco, 119–120
Proteinuria, 105–111 Recién nacido, detección selectiva, 622–624
algoritmo diagnóstico, 106f niño sano, pruebas analíticas, 931
Bence-Jones, 109–110 Recuento de Addis, 91
Proteus, infecciones, 987 Refsum, enfermedad, 334
Protoporfiria eritropoyética, 669 Regurgitación de la válvula aórtica, 141
Protoporfirinas, cinc, 25 Reiter, síndrome, 371, 379
eritrocitarias libres, 11, 402 hallazgos en líquido sinovial, 378t
Protozoos, infecciones, intestinales, 1073–1078 Renina plasmática, actividad, 18
pruebas serológicas, 1064t–1066t Resultados analíticos falsos, 1202, 1203t–1207t
resumen analítico, 1074t–1075t Reticulocitos, 399
tejido y sangre, 1078–1084 manifestaciones falsas, 1204t
Protrombina, 561 recuento, 11
consumo, 559 Reticuloendoteliosis leucémica, 508
incidencia, 563 Retracción del coágulo, 549
mutación génica, 12 Retraso, del crecimiento, 611–613
trastornos de coagulación, 566t intrauterino, 611–612
Prueba/s, banda lúpica, 1102 posnatal, 612–613
concentración, orina, 852 mental, 346–347
vasopresina, 852 cromosoma X frágil, 687
detección de antígenos, 943–945 Reye, síndrome, 347, 625
SIDA, 1025–1026 Rhesus, factor, fenotipo nulo, 468
ÍNDICE
víricos 1009 Riboflavina. V. Vitamina B2
diagnósticas, principios, 3–7, 4t Rickettsias, infecciones, 1007–1008
dilución, orina, 852 hallazgos en LCR, 323t
estimulación, ACTH, 764–765 procedentes de animales, 1090t
genéticas, prenatales, 622 pruebas analíticas, 1005–1006
inmunológicas, 58t Rickettsiosis pustulosa, 1008
resistencia a la proteína C, 558 Riedel, tiroiditis, 724–725, 724t
Pseudomonas, infecciones, 973 Riley-Day, síndrome. V. Disautonomía familiar
Psicofármacos, 1171–1173 Rinitis aguda, 151
intervalos de referencia, 1164t Rinosporidiosis, 1060
Psitacosis, 977 Rinovirus, 1049
Psoriasis, artritis 375 Riñón/es. V. Insuficiencia renal
líquido sinovial, 378t absceso, 874
Punción lumbar, 321 amiloidosis, 891
traumática, 321 biopsia, 852
LCR sanguinolento, 351t cálculos, 891, 893
Punteado basófilo, 398–399 algoritmo diagnóstico, 892f
Purina, trastornos del metabolismo, 629 HPT y HHN, 732t
Púrpura, no trombocitopénica, 580 deterioro, guía analítica, 851t
Schoenlein-Henoch, 148, 579, 896 donación, criterios analíticos, 877–878
trombocitopénica, idiopática inmunitaria, enfermedades, algoritmo diagnóstico, 107f
579–580 GN, 885t
tombótica/síndrome hemolítico urémico, gota, 894
581–582 poliquística, 888
trombótica, 580 secundaria, 891–902
CID, 569t herradura, 887
evaluación de las anomalías, 574f incisión, 859
infarto, 890 ingesta de regaliz, 805–806

insuficiencia, causas, 868t Seudogota, 381
comparación de tipos, 862t Seudohipoaldosteronismo, 805
medular, esponjoso, 888 Seudohipofosfatasia, 739
quístico, 888 Seudohipoparatiroidismo, 738
mieloma, 897 Seudo-Hurler, distrofia, 680
pruebas de función, 852–859 Seudoseudohipoparatiroidismo, 738
trasplante, 877–878 Seudotumor cerebral, 347
tumores, 888–889 LCR, 325t, 347
secretores de renina, 889 Sexo nuclear (cromatina sexual; corpúsculos de
Ristocetina, actividad del cofactor, 559 Barr), 622
prueba de cofactor, 12 Sézary, síndrome, 493
Roséola infantil, 1037–1050 Shigelosis, 212t
Rotavirus, infección,1047 Shock, 131
gastroenteritis, 212t tóxico, 963–965, 963t
Rotor, síndrome, 244t, 283t, 298 Shwachman-Diamond, síndrome, 533
Rubéola, 1047–1048 Sideroblastos, anillados, 11
medulares, 11
Sífilis, 996–1002
Sacarasa, déficit, 654 algoritmos, 996f–997f
Sacarosuria, 655 congénita, 999
Saco vitelino, tumor, 837 hallazgos en LCR, 324t
Salicilatos, abuso, 1132t latente, 999
cambios en orina y sangre, 72t meningovascular, LCR, 324t
intoxicación, 1158–1159, 1168–1169 primaria, 997, 999
trastorno plaquetario, 573t pruebas, serológicas, 1000–1001
valores esenciales, 27 treponémicas, 1001–1002
Saliva, 1179 secundaria, 999
prueba, alcohol en sangre, 1180 SNC, asintomática, LCR, 324t
Salmonella, infecciones, 987–988 terciaria, 999–1000
Salmonelosis, 212t Simpaticomiméticos, intoxicación, 1130, 1131,
Sanfilippo, síndrome, tipo A, 681 1135–1136
Sangre, anticuerpos, 23 Síndrome/s, antifosfolípido-trombosis, 541, 543f
bioquímica, valores esenciales, 26–27 autoinmunitario, 524
valores de referencia, 13–17 coronarios agudos, 132–140
cultivos, 941–942, 946t IL-6, 139
etanol, intoxicación, 1143t marcadores analíticos, 139
fetal, muestras, 620 dificultad respiratoria del adulto, 170
frotis (extensión), 398–402 endocrinos, 843–8444
eritrocitos anormales, 398–402 eutiroideo enfermo, 711-713
inclusiones eritrocitarias, 398 ganglio linfático mucocutáneo, 148–149
resultados falsos, 1202, 1203t–1207t hemolítico-urémico, 895
hormonas, 18–22 alteraciones hemostáticas, 574f
niveles para enfermedades metabólicas, 23–25 CID 569t
pruebas de coagulación, 11–12 PTT, 581–582
trastornos, enfermedades metabólicas hipereosinófilo, 509
hereditarias, 630 crisis blástica, 509
Sarampión, hallazgos en LCR, 322t criterios diagnósticos, 509r
Sarcoidosis, 1113–1114 endocarditis de Löffler, 118
electroforesis de proteínas, 79t inmunodeficiencia adquirida (SIDA). V.
hallazgos en LCR, 327t Infección/es, VIH y SIDA
Sarcoma osteogénico, 368 insulínico autoinmunitario, 755, 758t
Saturnismo, 1151–1154 leche y alcalinos (Burnett), 739
Schirmer, prueba, 1178 linfoproliferativo, 524
Schmidt, síndrome, 845 autoinmunitario, 532t
Schoenlein-Henoch, púrpura, 148, 579, 896 ligado al cromosoma X, 532t
Secobarbital, 1133t metabólico (síndrome X), 631
Secreción, conjuntivales, 1180 mielodisplásico, clasificación FAB, 495–497
endocrina, cardíaca, 845 clasificación OMS, 494–495
tejido adiposo, 845 nefrítico, 887
vaginales, 1181 nefrótico, 897–899
Secretina, inyección, gastrina sérica, 761t plaqueta gris, 572t, 578
Sedantes/depresores, 1133t poliglandulares autoinmunitarios, 846t
Sedimento urinario, insuficiencia renal aguda, tipo I, 845
858t–859t, 861t, 866 tipo II (síndrome de Schmidt), 845
Selenio, intervalos de referencia, 1148t tipo III, 845
Semen, análisis, 832–833, 1181 respiratorio agudo grave, 1149–1150
Seminoma, 837 aumento del dímero D, 1149
Sepsis, 959–960, 979, 990 retrovírico agudo, 1032
Serología, LCR, enfermedades, 322t–328t, 330 secreción inapropiada de la hormona
valores esenciales, 29 antidiurética, 809t, 813
Serotonina, orina, carcinoides, 841t Sinusitis aguda, 151–152
plaquetaria, carcinoides, 841t Sipple, síndrome (MEN II), 844
Serpiente, mordedura, 1142 Sirolimús, 1171
Seudoaldosteronismo, 805 valores de referencia, 1164t
Sistema/s, nervioso, afectación leucémica del SNC, Tetania, calcio tisular, 739
340 síndrome, déficit de magnesio, 739
enfermedades, 347–352 Tétanos, infecciones por clostridios, 991
pruebas analíticas trastornos, 320–347 Tiamina. V. Vitamina B1
punción lumbar, 321 Tiempo, coagulación de Lee-White, 550
valores LCR, 320-321, 322t–328t, 330 protrombina, 12, 552t, 556–557, 568t–569t, 573t
trastornos vasculares, 350–352 CID, 567t– 569t
renina-angiotensina, 800f valores esenciales, 28
Sjögren, síndrome, 1103–1104 reptilasa, 560
pruebas serológicas, 379t sangría, 546–548
Sobrecrecimiento bacteriano, 217-218 alteraciones hemostáticas, 574f
Sodio, excreción fraccional, 860t enfemedad de von Willebrand, 584
LCR, valores normales, 320 prolongado, algoritmo, 548f
orina, enfermedades, 72t–73t diversos trastornos, 548
hipernatremia, 811t trastornos de coagulación 573t
hiponatremia, 809t neonatales, 566t
insuficiencia renal aguda, 861t tromboplastina parcial activada, 12, 550–552,
valores normales, 92 552t, 552f–555f, 556t
sérico, alteraciones acidobásicas, 596t, 608t–609t CID, 568t–569t
CAD y coma, 749t valores esenciales, 28
DI y SIADH, 809t Tifus, epidémico, 1007
manifestaciones falsas, 1205t murino, 1007
valores, esenciales, 27 Timo, hipoplasia, 459
referencia, 17 trastornos del bazo, 487–488
Somatomedina C, 22, 788–789 tumores, 489
Somatostatinoma, 760 Tinción, acidorresistente, positiva, infecciones
Sprinz-Nelson, enfermedad, 244t, 283t, 297 bacterianas, 991–995
Stein-Levental, síndrome, 837–839 Gram, infecciones bacterianas, 990–991
Streptococcus pneumoniae, 966 Tiras reactivas, 857t–860t
Stuart-Prower, factor (factor X), 563 Tiroglobulina, 638, 702
incidencia, 562 anticuerpos, 22
Sudor, color, 1181 sérica, 22
electrólitos, 1181 enfermedades, 639t
olor, 1181 Tiroiditis, 723–725
Sudoración, cambios en orina y sangre, 72t autoinmunitaria. V. Tiroiditis, Hashimoto
Suero materno, muestras, 618 datos analíticos, 724t
Sulfato de protamina, 28 dolorosa, 724, 724t
CID, 568t–569t fibrosa, 724t, 725
Sulfonilureas, 753, 758t granulomatosa, 724
Sustancias, corporales, 1176–1182 Hashimoto, 723–724, 724t
inhibidora mülleriana, 817–818 indolora, 724, 724t
reductoras en orina, 111 linfocítica, 724–725, 724t
Riedel, crónica (fibrosa), 724t, 725
silenciosa (indolora), 724–725, 724t
T3 inversa, 22, 705–706 subaguda (dolorosa), 724, 724t
Tabaco, consumo, 1149–1150 supurante aguda, 724t, 725
Tabes dorsal, hallazgos en LCR, 324t Tiroliberina, estimulación, 707–708
Tacto rectal, 907f respuesta de TSH, 708f
ÍNDICE
Talasemia/s, 439–446 Tirosina, 25
alfa, 444–446 Tirosinemia, tipo I (hepatorrenal), 651
beta, 440–444 tipo II (oculocutánea), 651
intermedia, 442 tipo III, 652
mayor 442, 444 transitoria, 652
menor, 409t, 443t PKU, 650
Talio, intervalos de referencia, 1148t Tirosinosis crónica, 478
Tangier, enfermedad, 637 Tirotoxicosis, causas, 711t
Tarui, enfermedad. V. Glucogenosis hipertiroidismo, 713–718
Tay-Sachs, enfermedad (gangliosidosis tipo I), síndromes endocrinos, 844
674 Tirotropina, 22, 698, 700
Telopéptido, enfermedades óseas, 367 concentraciones séricas, 21t
Tenias, infecciones, 1071–1073 FT4, enfermedades, 699t
bovina, 1071 hipotiroidismo, 720t
canina, 1072–1073 manifestaciones falsas, 1207t
enana, 1073 prueba de TRH, 707f
pescado, 1073 enfermedades, 701t, 719t
porcina, 1072 hipotiroidismo, 720t
Teofilina, 1150 sensibilidad y especificidad, 721t
valores, esenciales, 27 sensible (sTSH), 702
referencia, 1163t Tiroxina, libre, 22
Teratoma, 837 índice, 709t, 710
Testículos, biopsia, 812 intervalo de referencia, 21t
tumores, 839 sensibilidad y especificidad, 721t
Testosterona sérica, 22 total, 706, 721t
déficit de andrógenos, 825t Título bactericida, suero, 947
libre, 818–819 TMP/SMX (trimetoprima/sulfametoxazol), 1163t
Tobramicina, intervalos de referencia, 1163t facticios, 1011

valores esenciales, 27 factores de coagulación, 560–565
Tocainida, control, 1166 leucocitos, 484–486.
Tolbutamida, 753 hemoglobina, 431–446.
Toracoscopia, 168 inmunodeficiencia, 531–539
Tormenta tiroidea, 718 leucemias/linfomas, 490–511
Torniquete, prueba, 560 plaquetas, 577–585
Torocitos, 401 hepáticos, absceso piógeno, 243t, 252
Tos ferina, 986–987 ascitis, 219
Toxoplasmosis, 1079–1082 cirrosis, 242–247, 243t, 248–250
hallazgos en LCR, 324t coagulopatía, 566
infección, congénita, 1081 colestasis, 243t, 250–252, 251t
neonatal, 1081–1082 neonatal, 281
postrasplante, 1082 déficit de AAT, 244t, 382–383
Tracoma, 977 enfermedad, Gilbert, 243t, 283t, 282
Tracto biliar, colangitis, 303 Wilson, 244t, 282, 284t–285t, 286, 286f
coledocolitiasis, 304 esteatosis hepática, 243t, 249
obstrucción completa, 305 hepatitis isquémica, 301
Transaminasa/s, glutámico oxalacética sérica, 17. V. hepatopatía crónica, 422
Aspartato aminotransferasa hipertensión portal, 244t, 301
glutámico pirúvica sérica. V. Alanina ictericia por leche materna, 296
aminotransferasa infarto hepático, 301
LCR, 331 insuficiencia cardíaca congestiva, 244t, 302
séricas, enfermedades, 86–87 lesiones expansivas, 279–280
valores de referencia, 17 neoplasias, 280
Transferrina sérica, 11, 411–412 pileflebitis séptica, 279
receptor, 11, 412 síndrome, Budd-Quiari, 244t, 302
saturación, 11, 412 Crigler-Najjar, 243t, 283t, 296
Transfusiones, crioprecipitado, 588 Dubin-Johnson, 244t, 283, 297
efectos adversos, 585–588 Lucey-Driscoll, 298
gemelo a gemelo, 414 Rotor, 244t, 283t, 298
hematíes, 588 trasplante, 298–300
múltiples, CID, 569t traumatismo, 300
plaquetas, 589 vasculares, 301–302
plasma fresco congelado, 558–559 venooclusivos, 244t, 301
sangre, HBsAg y, 265–266 hereditarios, metabólicos, 626–630
productos tisulares, 585–589 hidroelectrolíticos, 806–815
Transglutaminasa tisular, 199–200 inmunodeficiencia, primarios, 525t, 531,
diagnóstico enfermedad celíaca, 202f 532t–536t
Transtiretina. V. Prealbúmina secundarios, 531
Trasplante, órganos, 1112 inmunoproliferativos, 515t
control postoperatorio del receptor, 1112–1113 intestinales, 194–217
evaluación preoperatoria (receptor y donante), apendicitis aguda, 194
1112–1113 cloridorrea congénita, 195
sólidos, infecciones, 961 colitis, colagenosa, 195
Trastornos, autoinmunitarios, 347–349, 1099–1105 seudomembranosa, 195–196
EM como, 347–349 diarrea, aguda, 196–199, 196t, 197t
insuficiencia autónoma, 349 crónica, 198
pruebas analíticas, 1097 diverticulo de Meckel, 199
síndrome de Guillain-Barré, 328t, 349 diverticulosis de colon, 199
endocrinos, 697–846 EII, 202–203
células de los islotes, 757 enfermedad, celíaca, 199–201, 199r, 200f, 202f
diagnóstico, principios, 697 Hirschsprung, 201–202
DM e hipoglucemia, 745–764 enterocolitis necrosante, 203
enfermedades metabólicas hereditarias, 630 enteropatía con pérdida de proteínas, 203
facticios, 1111 esprúe tropical, 204
glándulas, suprarrenal, 764–775 estenosis pilórica, 204
tiroidea, 697, 701t, 710–725 gastroenteritis eosinófila, 204
paratiroideas 725–739 íleo por cálculos biliares, 205
hipófisis-hipotálamo, 764-766, 779–789 inflamatorios, 218–219
metabolismo de calcio/fosfato, 725–729 linfangiectasia, 205
equilibrio acidobásico, 595–607 megacolon tóxico, 214
algoritmo, 598f neoplasias, intestino delgado, 215, 215t
cambios corporales, 596t colon, 215–216, 217t
electrólitos, suero, 596t oclusión vascular mesentérica, 216–217
mapas, 602, 603f sobrecrecimiento bacteriano, 217
mixtos, 606, 608t–609t metabólicos, acidobásicos, 595–607
respuesta compensadora, 599t aminoácidos 639–652
tipo puro y mixto, 597t hereditarios, 626–627, 629
facticios, 1110–1111 anemias hemolíticas, 455
genitourinarios congénitos, 887–888 déficit nutricionales, 608–619
ginecológicos, 912–915 depósito lisosómico, 670–682
hematológicos, anemias, 412–431 genéticos, 682–689
bazo y timo, 487–488 genitourinarios, 874–877
células/proteínas plasmáticas, 512–521 glucogenosis, 655–662
hereditarios, 590–689 meningitis, LCR, 322t

hidratos de carbono 652–655 renal, 874
lípidos, 531–638 Tubo neural, defecto, 620f
músculo, 358–359 AFP, 684
porfirias, 663–670 LA, 926
valores esenciales, 29 Tularemia, 989–990
mieloproliferativos, 490–510 Tumor/es, cerebral, 340
alteraciones hemostáticas, 574f LCR, 325t, 340
obstétricos, 920–926 gliales, 846
sistémicos, 225–230 glómico yugular, 340
afectación esofágica, 190 hipofisiarios, 794
artritis, 383 óseo metastásico, 368–369
enfermedades GI genéticas, 225 ováricos, 834–835, 971
manifestaciones bucales, 230 células embrionarias, 837
vasculares, genitourinarios, 890–891 marcadores tumorales, 835–836
hepáticos, 301–302 pineales, 846
sistema nervioso, 350–351 Turcot, síndrome, 216, 217t
trastornos de coagulación, 541t Turner, síndrome, 839–840
Traumatismo, abdominal, 221r, 223r
craneoencefálico, LCR, 326t
miocárdico, 140 Úlcera péptica, 194
SNC, LCR, 352 duodenal, 194
Trematodiasis, gastroenteritis, 213t electroforesis de proteínas, 78t
Trematodos, 1091, 1064t–1066t gástrica, 185–186
Triamcinolona, acetónido, líquido sinovial, 384t Uncinariasis, 1068
hexacetónido, líquido sinovial, 384t Unidades del Sistema Internacional, factores de
Tricíclicos, antidepresivos, 1113t, 1172 conversión, 1192
Tricoleucemia, 508 Uñas, 1181, 1182t
Tricostrongilosis, 1068 trastornos, enfermedades, 1132t
Tricuriasis, 1068 Urato monosódico, líquido sinovial, 384t
Triglicéridos, líquido amniótico, valores normales, Urea, líquido amniótico, suero materno/fetal,
927 valores normales, 927
séricos,123–126 Ureaplasma urealyticum, 996
valores de referencia, 17 Uremia, hallazgos en LCR, 327t
Tripanosomiasis, 1080–1081 Uretritis, hombres, algoritmo diagnóstico, 904f
americana (Chagas), 1083–1084 Urobilinógeno, heces, 187
Triquinosis, 1067 orina, 17, 92,112
gastroenteritis, 213t Uroporfirina, 25
Trisomía, 13 (trisomía D1; síndrome de Patau), 686 orina, valores normales, 92
18 (síndrome de Edward), 686 Uroporfirinógeno-1-sintasa, 25
21. V. Down, síndrome Útero, cáncer, 912–914
Triyodotironina, 705
captación por resina, 709, 709t
enfermedades, 701t, 719t Vacuna, 1050
inversa, 22, 665 Vaginitis, atrófica, 916
libre, índice, 710 inflamatoria descamativa, 916
sensibilidad y especificidad, 721t tricomonas, 914–916
Trombastenia de Glanzmann, 570, 571t–572t, 573t, Vaginosis bacteriana, 916
ÍNDICE
578 Valores, bioquímicos falsos, hemólisis, 1202
Trombina (factor IIa), 561 lipemia, 1202
tiempo 559 esenciales, 26–29
CID, 567t– 568t Valproato, 625
Tromboangeítis obliterante, 149 Válvulas cardíacas protésicas, 144
Trombocitopenia, facticia, 1111 Valvulopatía, 140–144
inducida por heparina, 578 Vancomicina, 1163t
inmunológica, 580t Varicela (varicela-zóster; VZV), VHS, 1037
Trombocitosis primaria (trombocitemia esencial), Varices esofágicas, 191
573f, 582 Vasculitis, 144–147
Tromboflebitis, seno cavernoso, 352 clasificación,144–145
LCR, 325t, 352 enfermedades asociadas, 82
séptica, 149 síndrome de Goodpasture, 145
Tromboplastina tisular (factor III), 561 Vasopresina (hormona antidiurética), 806
incidencia, 563 prueba de concentración, 853
Trombosis, cerebral, 350–351 Vejiga, antígeno tumoral, orina, 903
hallazgos en LCR, 325t, 350–351 carcinoma, 902–903
vena renal, 891 hialuronidasa, 37
Troponina, cardíaca, valores esenciales, 27 marcadores tumorales, 903t
séricas, infarto de miocardio, 132f, 133t–134t, Vellosidades coriónicas, muestras, 618–620
135–136, 135t Velocidad de sedimentación, 11
valores, esenciales, 27 HPT y HHN, 732t
referencia, 17 influencia de enfermedades, 84–85, 84t
Tuberculoma cerebral, 343 manifestaciones falsas, 1098t
Tuberculosis, frotis acidorresistentes, 992–994 Westergren, 11
hallazgos, LCR, 322t, 334 Wintrobe, 11
líquido pleural, 157t Venenos, 1142–1159
Venografía, 176–178 niveles sanguíneos, 617

Verapamilo, monitorización, 1166 Vitíligo, 1104
Vesícula biliar, cáncer, 302–303 Volumen, corpuscular medio, 403–404
colecistitis, 304 manifestaciones falsas, 1204t
colelitiasis, 304 marcador, alcoholismo, 1144t
Vibrio, infecciones, 978–979 trastornos eritrocitarios, 408t
parahaemolyticus, en gastroenteritis, 212t LCR, valores normales, 320
VIPoma (tumor secretor de polipéptido intestinal líquido sinovial, valores normales, 374t
vasoactivo), 760 orina, valores normales, 92
Virilización femenina, 825 Vómitos facticios, 1110
Viruela, 1047 von Gierke, enfermedad. V. Glucogenosis
Virus, Coxsackie, 1034 von Hippel-Lindau, enfermedad, 334, 1128
herpes, humano, 1036–1044 von Recklinghausen, enfermedad, 334
inmunodeficiencia humana, tipo I, 1011 von Willebrand, enfermedad, 570, 571t–572t,
Norwalk, infección, gastroenteritis, 212t 583–585
papiloma humano, 1044 evaluación de alteraciones hemostáticas,
T linfotropo humano tipo I, 1032 574f
varicela-zoster, 1037 hemofilia A, 585
Viscosidad del suero, 17 seudo, 572t
Vitamina/s, 615–616 tipos, 584t
A, 17 trastornos de la función plaquetaria, 573t
déficit, 614 factor, antígeno plasmático, 12
hipervitaminosis, 1150 ristocetina, 12
intoxicación, 1174 Vulvovaginitis, 914–915
niveles sanguíneos, 617 causas, comparación, 915t
B1, 17
déficit (beriberi), 615
hallazgos en LCR, 327 Waldenström, macroglobulinemia, 520–521
niveles sanguíneos, 617 leucemias linfocíticas crónicas, 502t
B12 (cobalamina), 11 Warfarina, valores de referencia, 1163t–1164t
déficit, 383, 616 Weber-Christian, enfermedad, 1115
niveles sanguíneos, 617 Wegener, granulomatosis, 146
B2 (riboflavina), 17 Werlhof, enfermedad. V. Púrpura
niveles sanguíneos, 617 Werner, síndrome (MEN I), 844–845
déficit, 616 Westergren, velocidad de sedimentación, 11
B3 (niacina), déficit, 616 Western, método (inmunotransferencia ), 1191
B6 (piridoxina), 17 Whipple, enfermedad, 969
déficit, 616 William, síndrome (MEN III), 844
C (ácido ascórbico), 17 Wilms, tumor, 889
déficit (escorbuto), 616 Wilson, enfermedad, 244t, 282, 286
niveles sanguíneos, 617 diagnóstico, 284t–285t
D, 17 pruebas, 286f
25-hidroxi-, 371 Wintrobe, velocidad de sedimentación, 11
déficit, 321, 616 Wiskott-Aldrich, síndrome, 532t, 535t
hipervitaminosis, 729t, 736 examen diagnóstico, 526f
influencia de enfermedades, 88 Wolman, enfermedad, 631
niveles sanguíneos, 617
déficit, 615–616
E (α-tocoferol), 17 Xantinuria, 652
déficit de, 616 Xantocromía, LCR, valores normales, 320
niveles sanguíneos, 617
intoxicación, 1150
K, 17, 560 Yersinia, infecciones, 989
déficit, 507, 617 Yersiniosis, gastroenteritis, 212t
prueba de coagulación, 560
trastornos de coagulación del recién nacido,
566t Zollinger-Ellison, síndrome, 760–762, 761t

Interpretacion Clinica de Las Pruebas de Laboratorio - 8th Ed WWW - Bmpdf.com Fb. BMPDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Interpretacion Clinica de Las Pruebas de Laboratorio - 8th Ed WWW - Bmpdf.com Fb. BMPDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Interpretación clínica de

Jacques Wallach, M.D.

Se ha puesto especial esmero en certificar la exactitud de la información presentada y describir

Algunos medicamentos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación tienen la

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Composición: Anglofort, S.A.

La anamnesis es importante en la selección de las pruebas diagnósticas apropiadas, así

1. La octava edición de Interpretación clínica de pruebas diagnósticas ha pasado de ser un

ADN, la reacción en cadena de la polimerasa, los análisis hormonales específicos, la tin-

Los resultados de las pruebas analíticas pueden ayudar en

La aparición de muchas pruebas nuevas

II Estudios analíticos específicos

III Enfermedades de aparatos y sistemas

Índice alfabético de materias 1209

1. Incluso en las mejores circunstancias, ninguna prueba es perfecta (100 % de sensibili-

Tabla 1-1. Definición de términos

Resultado de la prueba Enfermedad presente Enfermedad ausente

Positivo A (positivo verdadero) B (positivo falso)

Sensibilidad  A/(A  C).

Prevalencia  (90  10)/(90  180  10  720) ó (100/1.000)  10 %

Resultado de la prueba Enfermedad presente Enfermedad ausente

Positivo 90 (positivo verdadero) 180 (positivo falso)

Suponiendo una probabilidad previa elevada (90 %) (en 1.000 pruebas,

Prevalencia  (810  90)/(810  20  90  80) ó (90/1.000)  90 %

Resultado de la prueba Enfermedad presente Enfermedad ausente

Positivo 810 (positivo verdadero) (A) 20 (positivo falso) (B)

un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que un

tisona a lo largo de 7 días es del 21 %, y para la proteína C reactiva (PCR) es del 57 %

Una variación de 1 a 2 entre las probabilidades antes y después de la prueba signi-

Tabla 1-4 Intervalos de referencia para el hemograma completo en diferentes edades

Recién nacido 4,1–6,7 15,0–24,0 44–70 102–115 33–39 13,0–18,0

Valores de referencia típicos

Valores hematológicos de referencia

Tabla 1-6. Intervalos de referencia para el hemograma en diversas edades fetales

18–20 21–22 23–25 25–30

Hematíes (106/mm3) 2,35–2,95 2,70–3,22 2,80–3,32 3,20–3,84

Hb, hemoglobina; Htc, hematócrito; VCM, volumen corpuscular medio.

Ácido fólico (S) 3–25 ng/ml

Tabla 1-7. Intervalos de referencia pediátricos de los recuentos de linfocitos

Linfocitos 0–6 6–12 12–18 18–24 24–30 30–36 36

Total % 62–72 60–69 56–63 52–29 45–57 38–53 22–69

Hemoglobina reticulocitaria, contenido V. capítulo 11

Pruebas de coagulación sanguínea: valores de referencia

Danaparoide 0,5–-0,8 UI/ml

Análisis de factores de coagulación (P) Actividad Niveles plasmáticos

Bioquímica sanguínea: valores de referencia

Acetoacetato (P) 1 mg/dl

Ceruloplasmina (S) 27–37 mg/dl

2–18 años 26–91 µmol/l

Oxígeno, disociaciónl, P50 (hem) 26–30 mm Hg

Proteínas (S) Totales (g/dl) Albúmina (g/dl)

13 años–adultos 280–1.020 60–790 14–240 11–330

Hormonas en sangre y orina: valores de referencia

Catecolaminas, fraccionamiento de metabolitos (O)

Tabla 1-8. Comparación de los parámetros sanguíneos en la arteria y la vena umbilicales*

pH 7,33 0,07 7,38 0,06

Tabla 1-9. 17–Cetoesteroides (fraccionamiento), en orina (mg/24 h)

Mujeres Hombres Hombres Mujeres

Pregnandiol 0–4,5 0–1,9 0,1–1,2 0,1–0,7 0,5 0,3 0,1 0,1

Tabla 1-10. Indicadores de la función tiroidea según la edad (concentración sérica)

Feto a mitad de la gestación 0,7–11 0,15–0,34 (2–4)

Sensibilidad A/(A C).

Prevalencia (90 10)/(90 180 10 720) ó (100/1.000) 10 %

Prevalencia (810 90)/(810 20 90 80) ó (90/1.000) 90 %

Hematíes (106/mm3) 2,35–2,95 2,70–3,22 2,80–3,32 3,20–3,84

Linfocitos 0–6 6–12 12–18 18–24 24–30 30–36 36

10:1) con nivel normal de creatinina en

10:1) con nivel elevado de creatinina en