Gestión de Los Cuidados Enfermeros y Liderazgo

Gestión de los cuidados enfermeros y
liderazgo
SEXTA EDICIÓN
Diane L. Huber, PhD, RN, NEA-BC,

FAAN
Professor
College of Nursing and College of Public Health
The University of Iowa
Iowa City, Iowa
2
Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Colaboradores
Revisores
Prefacio
Agradecimientos
Parte I: Liderazgo
1: Principios de liderazgo y gestión
Definiciones
Liderazgo y gestión de la asistencia diferenciados
Perspectiva general del liderazgo
Entorno relacionado con el liderazgo
Liderazgo: cinco aspectos interrelacionados
Teorías del liderazgo
Liderazgo contemporáneo: interactivo y de base relacional
3
Liderazgo eficaz
Seguimiento
Funciones de liderazgo y gestión
Perspectiva general de la gestión
2: Cambio e innovación
Definiciones
Perspectiva general
Teorías/modelos de cambio
El proceso de cambio
Liderazgo y cambio
Poder y política
Teoría de la innovación
Implicaciones para el liderazgo y la gestión
Cuestiones y tendencias actuales
Sugerencias sobre práctica optimizada para los líderes de enfermería
3: Cultura y clima organizacionales
Definiciones
Antecedentes
Investigación
Parte II: Profesionalidad
4: Toma de decisiones en gestión
4
Definiciones
Antecedentes
Proceso de toma de decisiones
Toma de decisiones clínicas
Toma de decisiones de gestión y organizacionales
Herramientas para la toma de decisiones
5: Gestión del tiempo y del estrés
Definiciones
Relación entre tiempo y estrés
Angustia moral
Resiliencia
6: Cuestiones legales y éticas
Definiciones
Antecedentes
Sistema legal y fuentes del derecho
Acreditación y práctica en varios Estados y a distancia
Documentación legal y enfermería
Componentes éticos
5
Parte III: Gestión de la comunicación y las
relaciones
7: Liderazgo en la comunicación
Definiciones
Antecedentes
Teorías y modelos de comunicación
Cultura y clima organizacionales
Atención sanitaria holística y espiritual
Comunicación para facilitar el cambio: Kotter
Aspectos de la comunicación
8: Construcción de equipos y trabajo con grupos eficaces
Definiciones
Antecedentes
Por qué se forman los grupos
Ventajas de los grupos
Inconvenientes de los grupos
Toma de decisiones en grupo
Trabajo con equipos
Comités
Reuniones eficaces
Roles y comportamientos de grupo constructivos
Roles y comportamientos disfuncionales
6
Manejo del comportamiento disfuncional en los grupos
9: Delegación en enfermería
Definiciones
El proceso de delegación
Priorización
Barreras para la delegación
Cuestiones éticas y jurídicas relativas a la delegación
10: Poder y conflicto
Poder
Conflicto
11: Diversidad en el lugar de trabajo
Definiciones
Origen
El efecto de la cultura
Las normas nacionales CLAS
Obtención de una ventaja competitiva en el mercado
Disminución del riesgo de demandas
Comunicación
Diversidad generacional
7
Parte IV: Conocimiento del ámbito de la atención de

salud
12: Estructura organizativa
Definiciones
Teoría de la organización
Principales teorías de las organizaciones como sistemas sociales
Principales conceptos de diseño organizativo
Organigramas
Formas de organización
Poder estructural
Consecuencias para el liderazgo y la gestión
13: Descentralización y gestión compartida
Definiciones
Antecedentes
Gestión compartida
14: Gestión estratégica
Definiciones
Proceso de planificación estratégica
8
Elementos de un plan estratégico
Implementación del plan estratégico
Conclusión
15: Modelos de práctica profesional
Definiciones
Antecedentes
Tipos de modelos asistenciales
Modelos en desarrollo
Modelos innovadores y futuros
16: Gestión de casos y de la salud pública
Definiciones
Antecedentes
Gestión de casos
Gestión de enfermedades
17: Práctica basada en la evidencia: estrategias para líderes de enfermería
Definiciones
Modelos
9
Pasos para ejercer la práctica basada en la evidencia
Implementación y mantenimiento de los cambios asociados a la práctica

basada en la evidencia
Ejemplo de práctica basada en la evidencia
Infraestructura organizativa y contexto
Roles de liderazgo para promover la práctica basada en la evidencia
Conclusión
18: Calidad y seguridad
Definiciones
Calidad de la asistencia sanitaria en el siglo XXI
Colaboración y calidad asistencial como exigencias de la enfermería

profesional
Modelos de calidad en la industria
Estándares de calidad
Modelos emergentes de gestión del rendimiento y calidad de la

asistencia sanitaria
Costes asociados a una asistencia sanitaria de mala calidad
19: Medición y gestión de resultados
Definiciones
Factores que influyen en los resultados
Medición de los resultados
10
Elementos de la investigación de resultados
Parte V: Principios empresariales
20: Prevención de la violencia en el trabajo
Definiciones
Antecedentes
Parámetros de violencia
Entorno regulador
Conclusión
21: El reto de la escasez de personal de enfermería
Definiciones
Antecedentes
Factores que contribuyen a la escasez de personal de enfermería
Llamada a la acción de la American Nurses Association
El futuro de la enfermería: liderar el cambio, avanzar en salud
Reclutamiento
Retención: personal de enfermería recién titulado y experimentado
22: Dotación de personal y programación de su actividad
Definiciones
11
Marco para la gestión de la dotación de personal
Estrategias que influyen en la gestión de la dotación de personal
Plan de gestión de dotación de personal
Resultados organizacionales
23: Presupuesto, productividad y cálculo de costes en enfermería
Contexto
Definiciones
Proceso de elaboración del presupuesto
Seguimiento y monitorización de los presupuestos
Productividad
24: Evaluación del desempeño
Definiciones
Objetivos de la evaluación del desempeño
Problemas en la evaluación del desempeño
25: Emergencias: gestión y preparación
De la teoría a la práctica en la preparación frente a los riesgos de

cualquier causa
Definiciones
12
Primeros pasos
Estándares asistenciales en situaciones de crisis
26: Gestión de datos e informática clínica
Definiciones
Necesidades de datos de enfermería
Informática de enfermería
Historia clínica electrónica
Intercambio de información sanitaria
Efectividad
Terminología clínica estandarizada
Conjunto mínimo de datos para la gestión de enfermería
27: Marketing
Definiciones y conceptos básicos
Contexto
Estrategia de marketing
El proceso de marketing: el marketing combinado (marketing mix)
Resumen
13
Bibliografía
Índice alfabético
14
Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Leadership & Nursing Care Management, 6th edition
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Previous editions copyrighted 2014, 2010, 2006, 2000, and 1996.
ISBN: 978-0-323-38966-2
This translation Leadership & Nursing Care Management, 6th ed., by Diane L.
Huber was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by
arrangement with Elsevier, Inc.
Esta traducción de Leadership & Nursing Care Management, 6.ª ed., de Diane L.
Huber, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el
permiso de Elsevier, Inc.
Gestión de los cuidados enfermeros y liderazgo, 6.ª ed., de Diane L. Huber

© 2020 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-518-0
eISBN: 978-84-9113-631-6
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15
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métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.
Revisión científica:
Francisco José Duque Duque
Enfermero del Hospital Clínico San Carlos
Profesor del Máster Universitario en Gestión y Planificación Sanitaria.
Universidad Europea de Madrid
Servicios editoriales: DRK Edición
Depósito legal: B 18624-2019

Impreso en Italia
16
Colaboradores
Jennifer Bellot, PhD, RN, MHSA, CNE, Associate Professor and Director,
DNP Program
Jefferson College of Nursing
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Jane M. Brokel, PhD, RN, Section Instructor, Online Nursing

Simmons College
Adjunct Faculty, College of Nursing
University of Iowa
President, NANDA International, Inc.
Registered Nurse, Parish Nursing Cluster Parishes and Accurate Home Care
Marie-Hélène Budworth, PhD, MS, BA, Associate Professor of Human

Resource Management
Director
School of Human Resource Management
York University
Toronto, Ontario, Canada
Lynn Christensen, MSN, RN, Safety and Emergency Management Officer

Inova Loudoun Hospital
Leesburg, Virginia
Sean P. Clarke, PhD, RN, FAAN, Professor and Associate Dean

Undergraduate Program
Connell School of Nursing
Boston College
Chestnut Hill, Massachusetts
Karen S. Cox, PD, RN, FACHE, FAAN, Executive Vice President/Chief

Operating Officer
V. Fred Burry, MD, and Sandra Hobart Burry Chair in Nursing Advocacy
and Leadership
Children’s Mercy Hospital
Kansas City, Missouri
Kathleen B. Cox, PhD, RN, Associate Director
17
School of Nursing
Radford University
Radford, Virginia
Laura Cullen, DNP, RN, FAAN, Evidence-Based Practice Scientist

Office of Nursing Research, Evidence-Based Practice and Quality
Department of Nursing Services and Patient Care
University of Iowa Hospitals and Clinics
Iowa City, Iowa
Cindy J. Dawson, MSN, RN, CORLN, Director

Clinical Functions Ambulatory Nursing
Iowa City, Iowa
Elizabeth T. Dugan, PhD, RN, MBA, MSN, NEA-BC, Chief Nursing

Officer
Inova Loudoun Hospital
Leesburg, Virginia
Michele Farrington, BSN, RN, CPHON, Clinical Healthcare Research

Associate
Office of Nursing Research, Evidence-Based Practice and Quality and
Ambulatory Nursing
Iowa City, Iowa
Ellen Fink-Samnick, MSW, ACSW, LCSW, CCM, CRP, Principal

EFS Supervision Strategies, LLC
Burke, Virginia
Betsy Frank, PhD, RN, ANEF, Professor Emerita

School of Nursing
Indiana State University
Terre Haute, Indiana
Maryanne Garon, DNSc, RN, Professor and Nursing Leadership

Concentration Coordinator
California State University, Fullerton
Fullerton, California
Gregory O. Ginn, BA, MEd, MBA, PhD, Adjunct Assistant Professor

Embry-Riddle Aeronautical University–Worldwide
Daytona Beach, Florida
Kirsten Hanrahan, DNP, ARNP, Nurse Scientist

Office of Nursing Research, Evidence-Based Practice and Quality
18
Department of Nursing and Patient Care Services
Iowa City, Iowa
Mary G. Harper, PhD, RN-BC, Director of Nursing Professional

Development
Association for Nursing Professional Development
Flagler Beach, Florida
Farinaz Havaei, PhD, PhD Candidate

School of Nursing
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
L. Jean Henry, PhD, Associate Professor

Public Health/Community Health Promotion
College of Education and Health Professions
University of Arkansas
Fayetteville, Arkansas
Julie A. Holt, RN, MSN, CENP, Vice President, Patient Services

Chief Nurse Executive
The Christ Hospital Health Network
Cincinnati, Ohio
Cheryl Hoying, PhD, RN, NEA-BC, FACHE, FAAN, Senior Vice

President, Patient Services Division
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Associate Dean
College of Nursing
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Lianne Jeffs, PhD, RN, FAAN, St. Michael’s Hospital Volunteer

Association Chair in Nursing Research
Scientist, Keenan Research Centre of the Li Ka Shing Knowledge Institute
Associate Professor, Lawrence Bloomberg Faculty of Nursing and Institute of
Health Policy Management and Evaluation
University of Toronto
M. Lindell Joseph, PhD, RN, Associate Clinical Professor and MSN/CNL

Program Coordinator
College of Nursing
University of Iowa
Iowa City, Iowa
19
Jayne Josephsen, EdD, MS, RN, CHPN, Associate Professor
School of Nursing
Boise State University
Boise, Idaho
Susan R. Lacey, PhD, RN, FAAN, Professor

College of Nursing
Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
Trudy A. Laffoon, MA, RN-BC, Nurse Manager

Pain Management and Medicine Specialty Clinics
Iowa City, Iowa
Michael Soon Lee, DBA, MBA, BA, President

EthnoConnect®
Member
National Speakers Association
Dublin, California
Maura MacPhee, PhD, RN, Associate Professor

School of Nursing
Associate Director
Undergraduate Nursing Program
University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada
Lynn S. Muller, JD, RN, CCM, BA-HCM, Partner

Muller & Muller, Attorneys at Law
Adjunct Professor
School of Nursing
Saint Peter’s University
Englewood Cliffs, New Jersey
Nathan Neis, DNP, CPNP-AC, Nurse Practitioner

PICU/CICU at Children’s Hospital of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Adrienne Olney, MS, Research Associate

Children’s Mercy Hospitals and Clinics
Kansas City, Missouri
Anne Gallagher Peach, RN, MSN, NEA-BC, Partner

Future Vision Group
Orlando, Florida
20
Luc R. Pelletier, MSN, APRN, PMHCNS-BC, FAAN, CPHQ,
FNAHQ, Senior Nursing Specialist
Sharp Mesa Vista Hospital
Adjunct Professor
National University
San Diego, California
Slimen Saliba, PhD, MBA, MA, BA, Senior Vice President of Marketing
Adventist Health System–Florida Division
Orlando, Florida
Teresa Kathleen Sparks, JD, MSN, BSN, RN, Faculty

MHCA and BSN Programs
College of Health Sciences
University of Arkansas, Fort Smith
Fort Smith, Arkansas
Abdullah S. Suhemat, BScN, MSN, Lawrence S. Bloomberg Faculty of

Nursing
University of Toronto
Linda B. Talley, MS, BSN, RN, NE-BC, Vice President and Chief Nursing
Officer
Children’s National Health System
Washington, DC
Diane H. Thorgrimson, MHSA, BS, Executive Director

Workforce Planning, Special Projects, and Productivity for Patient Services
Children’s National Health System
Washington, DC
Teresa M. Treiger, RN-BC, MA, CHCQM-CM/TOC, CCM, Principal and

Case Manager
Ascent Care Management, LLC
Quincy, Massachusetts
Kathleen A. Vertino, DNP, PMHNP-BC, CARN-AP, Board-Certified

Nurse Practitioner
Psychiatry
Buffalo, New York
Carol A. Wong, PhD, RN, Associate Professor

Arthur Labatt Family School of Nursing, Faculty of Health Sciences
Western University
London, Ontario, Canada
21
Revisores
Karen E. Alexander, PhD, RN, CNOR, Director, RN-BSN, and Assistant
Professor
Department of Clinical Health and Applied Sciences—Nursing
University of Houston Clear Lake
Houston, Texas
Barbara B. Blozen, EdD, MA, RN, BC, CNL, Associate Professor

Department of Nursing
New Jersey City University
Jersey City, New Jersey
Lori Jo Bork, PhD, RN, MS, BSN, CCRN, Professor of Nursing

Dakota Wesleyan University
Mitchell, South Dakota
Karen Brown-Fackler, RN, EdD, NEA-BC, CNL, CNE, Associate Professor

of Nursing
Saginaw Valley State University
University Center, Michigan
Beverly Waller Dabney, PhD, RN, CCM, Associate Professor of Nursing

Southwestern Adventist University
Keene, Texas
Rebecca M. Davidson, PhD, MSN, RN, Instructor of Nursing

Caylor School of Nursing
Lincoln Memorial University
Knoxville, Tennessee
Richard C. Meeks, DNP, RN, COI, Assistant Professor

School of Nursing
Middle Tennessee State University
Murfreesboro, Tennessee
Barbara J. Pinekenstein, DNP, RN-BC, CPHIMS, Clinical Professor
22
Richard E. Sinaiko Professor in Health Care Leadership
University of Wisconsin, Madison
Madison, Wisconsin
Darlene M. Rogers, MSN, BS, RN-BC, Clinical Instructor

Georgia Baptist College of Nursing
Mercer University
Atlanta, Georgia
23
Prefacio
Un liderazgo y una gestión firmes son imprescindibles en enfermería. Tal y
como se ha puesto de relieve por una serie de publicaciones del prestigioso
Institute of Medicine (IOM; actualmente denominado National Academies of
Sciences, Engineering, and Medicine, Health and Medicine Division), de las
que la más reciente es The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health,
está claro que los profesionales de enfermería son importantes para los
sistemas de provisión de asistencia sanitaria. Sin embargo, en Estados Unidos
existe una escasez de profesionales de enfermería, que previsiblemente
seguirá en el futuro. Unos líderes y gestores sólidos de enfermería son
importantes para los pacientes (y su seguridad), los sistemas asistenciales (y
su viabilidad) y los pagadores (y su solvencia). Las presiones siguen tratando
de equilibrar los aspectos de costes y calidad en un contexto de asistencia
sanitaria complejo, caótico y turbulento.
Aunque la necesidad que tiene la sociedad de una asistencia de enfermería
excelente sigue siendo la razón constante que subyace a su existencia, la
enfermería es en realidad mucho más que esto. Debido a que los
profesionales de enfermería ofrecen una experiencia rentable a la hora de
resolver problemas relacionados con la coordinación y prestación de
asistencia sanitaria a individuos y poblaciones en la sociedad, se han
convertido en un eje crucial en dicha prestación y son muy valorados. Los
profesionales de enfermería están bien preparados para dirigir estrategias de
cambio clínicas y de manejar con eficacia la coordinación e integración de
equipos interdisciplinares, necesidades poblacionales y sistemas de cuidados
en todos los ámbitos. Esto ha sido especialmente importante después de la
implementación de la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) de
2010, y los profesionales de enfermería son necesarios para llevar a cabo la
coordinación e integración de los cuidados a lo largo del sistema de
prestación de asistencia sanitaria.
Se puede alegar que la enfermería es una profesión única porque su
objetivo principal es el cuidado, es decir, proporcionar y gestionar el cuidado
que los pacientes necesitan. Por tanto, los profesionales de enfermería se
encargan tanto de prestar la asistencia sanitaria como de coordinarla, es decir,
tienen un papel tanto clínico como de gestión. Desde la primera edición de
Gestión de los cuidados enfermeros y liderazgo, la filosofía de esta obra ha
consistido en describir estos dos componentes por separado, aunque en
realidad se solapan. Debido a que todos los profesionales de enfermería
intervienen en la coordinación de los cuidados de los pacientes, los principios
de liderazgo y gestión forman parte de las competencias centrales que
necesitan para actuar en un entorno complejo de asistencia sanitaria.
La turbulenta espiral de transformación en la que está inmersa la industria
24
de la asistencia sanitaria en Estados Unidos ha dado lugar a un cambio de
paradigma que ha creado tanto dificultades como oportunidades para la
enfermería, cuyos profesionales necesitan una formación más sólida en
liderazgo y gestión de enfermería para estar preparados con vistas a la
práctica actual y futura de la profesión. A medida que los profesionales de
enfermería adquieren experiencia con roles de práctica avanzada y que el
sistema de prestación de asistencia sanitaria se reestructura, estos
profesionales serán una pieza cada vez más importante en la prestación de
una asistencia sanitaria rentable. La investigación está corroborando esto. El
liderazgo y la gestión son aptitudes y habilidades cruciales para las redes
comunitarias y regionales complejas e integradas que emplean y utilizan a los
profesionales de enfermería para prestar servicios de asistencia sanitaria a los
pacientes y las comunidades.
Se espera de los profesionales de enfermería actuales que sean capaces de
dirigir y gestionar los cuidados en el continuum de la asistencia sanitaria, un
enfoque radicalmente diferente de la enfermería de lo que había sido habitual
para la práctica de la enfermería hospitalaria. En todos los contextos,
incluidas las consultas dirigidas por profesionales de enfermería y las de tipo
interdisciplinar, el liderazgo y gestión de enfermería son habilidades
complementarias que añaden valor a unos cuidados clínicos sólidos y a una
práctica orientada en el paciente. Por tanto, existe una necesidad urgente de
aumentar los conocimientos y habilidades de liderazgo y gestión de los
profesionales de enfermería. Además, los profesionales de enfermería de
quienes se espera que tomen y apliquen a diario decisiones de gestión deben
saber cómo pueden aplicarse estos preceptos a la organización y prestación
de cuidados de enfermería, de forma que se conserven los recursos escasos, se
reduzcan los costes y se mantenga o mejore la calidad asistencial. Esto explica
la importancia del valor añadido, de la innovación y de las actividades
preventivas.
La modalidad principal de asistencia sanitaria en Estados Unidos se ha
alejado de la hospitalización en cuidados intensivos. A medida que la
prevención, el bienestar y los lugares alternativos para la prestación de
cuidados se vuelven más importantes, está surgiendo una tradición de
práctica de enfermería en estos contextos, que ya cuenta con una amplia
experiencia. Este libro refleja esta tendencia actual mediante la fusión de las
perspectivas hospitalaria y no hospitalaria, con miras al liderazgo y la gestión
de los sistemas.
25
Propósito y lectores a quienes va dirigido
el libro
La intención de este libro es proporcionar tanto una introducción amplia al
campo como un resumen de la base de conocimiento y las habilidades
relacionadas con el liderazgo y la gestión de enfermería. En él se presenta una
fusión de práctica y teoría que abre nuevas perspectivas mediante la
explicación de la intersección de los cuidados de enfermería con el liderazgo
de las personas y la gestión de organizaciones y sistemas. También se hace
hincapié en la base de evidencia de la gestión. Se combinan las perspectivas y
la teoría tradicionales de la gestión con las tendencias y temas actuales en
asistencia sanitaria, y se integran de forma sistemática los conceptos de
liderazgo y de gestión. Ejemplos basados en la práctica ilustran estos
conceptos y destacan su relevancia.
La iniciativa para escribir este libro proviene de la docencia sobre liderazgo
y gestión en enfermería a estudiantes tanto pregraduados como graduados,
así como de la percepción de la necesidad de un libro exhaustivo basado en la
práctica que combine e integre el liderazgo y la gestión en un todo
comprensible y aplicable.
Por tanto, Gestión de los cuidados enfermeros y liderazgo tiene un doble
objetivo: 1) diferenciar con claridad las perspectivas tradicionales de
liderazgo y gestión, y 2) relacionarlas de forma integrada con las tendencias
actuales en enfermería y las aplicaciones prácticas. Este libro está diseñado
para cubrir las necesidades de los profesionales y estudiantes de enfermería
que busquen una base sobre los principios de liderazgo y coordinación de los
servicios de enfermería en relación con los cuidados de los pacientes, los
compañeros, los superiores y los subordinados.
26
Organización y cobertura
Esta sexta edición mantiene el formato utilizado por primera vez en la tercera
edición. Las primeras dos ediciones contaban con la Dra. Huber como única
autora. El formato de libro con varios colaboradores permite reunir las
mejores ideas de expertos en la materia, tanto profesionales de enfermería
como de otros campos, para presentar con mayor profusión y profundidad
los conocimientos y habilidades básicos esenciales. Desde la primera edición,
una característica distintiva de Gestión de los cuidados enfermeros y liderazgo ha
sido la profundidad con la que aborda los temas, su exhaustividad y sus
sólidos cimientos basados en la evidencia. Esta sexta edición sigue haciendo
hincapié en la explicación de la teoría de un modo entendible para mejorar la
comprensión.
El contenido de esta sexta edición se ha reorganizado y actualizado para
integrar los temas de liderazgo y gestión con las competencias de liderazgo
ejecutivo en enfermería de la American Organization of Nurse Executives
(AONE) de 2015 a la vez que se moderniza, reenfoca y sintetiza el contenido.
La AONE ha identificado las competencias centrales basadas en la evidencia
en este campo, y el contenido de este libro se ha ajustado en consonancia para
reflejar el conocimiento que subyace a la gestión de calidad de los servicios de
enfermería. Esto ayudará a que el lector desarrolle las habilidades cruciales y
el conocimiento necesario para las competencias centrales.
El marco organizativo de este libro agrupa los 27 capítulos en las siguientes
cinco partes:
Parte I: Liderazgo. Corresponde a la categoría de competencia de la

AONE del mismo nombre y proporciona orientación sobre los
principios básicos del liderazgo y gestión. La parte I contiene los
capítulos sobre «Principios de liderazgo y gestión», «Cambio e
innovación» y «Cultura y clima organizacionales».
Parte II: Profesionalidad. Corresponde a la categoría de competencia de
la AONE del mismo nombre y aborda el papel del profesional de
enfermería y el desarrollo de su carrera. En esta parte se invita al
lector a analizar el papel del líder y gestor de enfermería. Los
capítulos de la Parte II son «Toma de decisiones en gestión», «Gestión
del tiempo y del estrés» y «Cuestiones legales y éticas».
Parte III: Gestión de la comunicación y las relaciones. Corresponde a la
categoría de competencia de la AONE del mismo nombre. Los
capítulos de esta parte son «Liderazgo en la comunicación»,
«Construcción de equipos y trabajo con grupos eficaces», «Delegación
en enfermería», «Poder y conflicto» y «Diversidad en el lugar de
trabajo». Estas áreas de conocimiento y de habilidades son esenciales
para los líderes y gestores de enfermería en su trabajo con y a través
de otras personas en la prestación de cuidados.
27
Parte IV: Conocimiento del ámbito de la atención de salud.
Corresponde a la categoría de competencia de la AONE del mismo
nombre e incluye muchos capítulos: «Estructura organizativa»,
«Descentralización y gestión compartida», «Gestión estratégica»,
«Modelos de práctica profesional», «Gestión de casos y de la salud
pública», «Práctica basada en la evidencia: estrategias para líderes de
enfermería», «Calidad y seguridad» y «Medición y gestión de
resultados». Esta parte hace hincapié en la importancia de
comprender las estructuras organizacionales de la asistencia sanitaria
en las que debe intervenir la prestación de atención de enfermería.
Esta sección incluye información sobre la teoría organizacional
tradicional, los modelos de práctica profesional y la dinámica de la
gestión compartida.
Parte V: Principios empresariales. Corresponde a la categoría de
competencia de la AOANE sobre habilidades y principios de atención
de salud y contiene los capítulos «Prevención de la violencia en el
trabajo», «El reto de la escasez de personal de enfermería», «Dotación
de personal y programación de su actividad», «Presupuesto,
productividad y cálculo de costes en enfermería», «Evaluación del
desempeño», «Emergencias: gestión y preparación», «Gestión de datos
e informática clínica» y «Marketing». Estos capítulos describen las
oportunidades y dificultades para el líder-gestor de enfermería a la
hora de manejar a los profesionales que trabajan en la asistencia
sanitaria. Se revisa el amplio abanico de responsabilidades de recursos
humanos que recaen en los gestores de enfermería y los recursos para
profundizar el estudio. La proporción significativa de los
presupuestos de una organización que consumen los recursos
humanos de una institución hace que esta área de gestión sea un reto
fundamental que requiere unas habilidades intrincadas en liderazgo y
gestión. Esta sección analiza algunos de los factores importantes que
los líderes-gestores de enfermería deben tener en cuenta en el entorno
de enfermería y asistencia sanitaria. Además, en esta sección se
incluyen capítulos que se basan en la teoría organizacional y que
demuestran la importancia de integrar las organizaciones y sistemas
con la tecnología actual y las aplicaciones teóricas, incluidos la gestión
de datos y la informática, la gestión estratégica y el marketing.
Los 27 capítulos del texto se organizan siguiendo un formato homogéneo

que hace hincapié en las siguientes características:
• Definiciones de conceptos.
• Fundamentos teóricos y de investigación.
• Implicaciones para el liderazgo y la gestión.
• Cuestiones y tendencias actuales.
• Casos prácticos y ejercicios de pensamiento crítico.
28
• Ejemplos de investigación.
El formato está diseñado para salvar la distancia entre la teoría y la

práctica, así como para aumentar la relevancia del liderazgo y la gestión de
enfermería, demostrando cómo la teoría se traduce en conductas apropiadas
para el liderazgo y gestión de enfermería actuales.
29
Características del texto
El libro contiene varias ayudas interesantes y eficaces para la comprensión, el
pensamiento crítico y la aplicación por parte de los lectores.
Ejercicios de pensamiento crítico

Se incluyen al final de cada capítulo y obligan al lector a investigar y
reflexionar, a analizar críticamente el conocimiento presentado y a aplicarlo a
la situación.
Ejemplos de investigación
Estos resúmenes de estudios de investigación actuales aparecen de forma
destacada en todos los capítulos, para que el lector pueda profundizar en la
literatura disponible sobre liderazgo y gestión en enfermería y apreciar así su
dinamismo y su aplicabilidad.
Casos prácticos
Se incluyen al final de cada capítulo e introducen al lector en el «mundo real»
del liderazgo y gestión en enfermería, además de mostrar cómo los conceptos
del capítulo intervienen en situaciones específicas. Estos ejemplos muestran la
creatividad y energía que caracterizan a los administradores de enfermería
expertos cuando se enfrentan a problemas en la práctica.
30
Agradecimientos
Este libro está dedicado a mi marido, Bob Huber. Él hizo de este libro una
realidad y colaboró con el texto y las ilustraciones en la quinta edición. Estoy
eternamente agradecida por su amor, cariño y apoyo. A mis hijos, Brad
Gardner y Lisa Witte, y a sus cónyuges, Nonalee Gardner y John Witte, por
su entusiasmo y amor. Para mí es todo un privilegio que formen parte de mi
vida. Quiero agradecerles que me hayan regalado a Kathryn Anne Gardner
(la Princesa), Anthony James Gardner (A.J.), Logan Thomas Witte y Olivia
Morgan Witte. Me encanta ser la abuela de estas personas maravillosas.
También son especiales Chris Huber, Beth Nau y sus nietos Brandon,
Danielle, Creighton, Chloe, y el difunto Cameron Nau, así como Von y Kirk
Danielson y Kory, Ryan y Sean Danielson.
A los colegas que me inspiraron y fueron ejemplos de excelencia en
enfermería, estoy agradecida de que forméis parte de mi vida. A mis
estudiantes de enfermería, pasados y futuros, mi agradecimiento por ser una
fuente de estimulación y desafío intelectual continuo. A todos aquellos que
habéis leído y utilizado este libro, gracias. Me llena de humildad y me
reconforta que me habléis del libro si coincidimos en nuestros caminos
profesionales. Estoy encantada de que os resulte útil.
Las primeras dos ediciones se publicaron bajo la amable supervisión de
Thomas Eoyang, antiguo director editorial de W.B. Saunders Company, cuya
orientación, apoyo y cariño fueron inestimables. A los editores en la División
de enfermería de Elsevier, que han trabajado muy duro para facilitar todo lo
relacionado con la sexta edición, y al excelente personal de Elsevier, mi más
sincero agradecimiento.
Diane L. Huber
31
PA R T E I
Liderazgo
Capítulo 1: Principios de liderazgo y gestión

Capítulo 2: Cambio e innovación
Capítulo 3: Cultura y clima organizacionales
32
Principios de liderazgo y gestión
Diane L. Huber
Fotografía utilizada con autorización de FatCamera/Getty Images.
Se prevé que la atención sanitaria afronte en un futuro próximo una

verdadera «carrera de obstáculos» (Curtin, 2016). Tanto la práctica de los
profesionales sanitarios como la eficacia de las organizaciones encuadradas
en el ámbito de la salud se ven afectadas por los cambios, la creciente
complejidad y las turbulencias ambientales. Las capacidades paralelas de
liderazgo y gestión son esenciales para la eficacia y la supervivencia
organizativa del personal de enfermería. Existe una amplia base de
evidencias relativa al conocimiento sobre liderazgo y gestión, que ha de
conocerse desde las dos perspectivas.
Cuestiones tales como coste, acceso, métodos y estructuras de la prestación
sanitaria, junto con su calidad, conforman el más amplio contexto de la
atención de salud. El ámbito de la enfermería requiere un sustancial avance
en cuanto a liderazgo y gestión, a todos los niveles y en todos los lugares en
los que se presta atención de enfermería. Con 2,9 millones de profesionales de
enfermería titulados en Estados Unidos (Bureau of Health Professions
[BHPr], 2014), este cuerpo constituye el principal sector de la fuerza de
trabajo dedicada a la asistencia sanitaria. Es preciso contar con líderes fiables
y preparados que orienten su actividad. Liderazgo y gestión son capacidades
fundamentales y su necesidad se hace cada vez más acuciante, dados los
rasgos de un sistema de atención de salud en rápido cambio, de creciente
complejidad y con una innegable tendencia al caos.
El BHPr (2014) apreció que los rápidos cambios del sistema sanitario están
redefiniendo, tanto el modo en el que se presta la asistencia como el papel de
la fuerza de trabajo de enfermería. Los modelos emergentes de prestación
sanitaria, centrados en el abordaje del estado de salud y la prevención de los
problemas sanitarios agudos, contribuirán probablemente a un nuevo
desarrollo en la demanda de personal de enfermería, a medida que este
adopte papeles nuevos y/o renovados en lo que respecta a la prevención y la
coordinación de la asistencia. La disponibilidad y la demanda de personal de
enfermería continuarán viéndose afectados por numerosos factores, como el
aumento y envejecimiento de la población a nivel local, las condiciones
económicas globales, el envejecimiento de la propia fuerza de trabajo de
enfermería y los cambios en los sistemas de reembolso de gastos sanitarios.
Los líderes orientan y motivan a enfermeras y enfermeros para que
33
alcancen sus objetivos relativos a la prestación de asistencia mientras
practican la enfermería. Los gestores los organizan y dirigen su trabajo en las
organizaciones en las que operan. De ello resultan una serie de estructuras y
procesos que generan los resultados deseados. En el marco del sistema
sanitario hay dos grupos principales de resultados deseados. El primero lo
constituyen los seis objetivos de mejora del Institute of Medicine (IOM, cuyo
nombre fue sustituido por el National Academies of Sciences, Engineering,
and Medicine, Health and Medicine Division, en 2016) (IOM, 2001): según
ellos, la atención de salud debe ser segura, eficaz en los planos teórico y
práctico, centrada en el paciente, puntual en el tiempo y equitativa. El
segundo de estos grupos lo constituye el triple objetivo del Institute for
Healthcare Improvement (IHI, 2016), según el cual, la atención de salud
necesita simultáneamente mejorar la salud de la población, potenciar la
experiencia del paciente y los resultados obtenidos por él y reducir el coste
per cápita de la asistencia para optimizar el beneficio comunitario. Las
principales iniciativas en cuanto a liderazgo nacional en el campo de la
enfermería son el informe del IOM El futuro de la enfermería: liderar el cambio,
avanzar en la salud (2011) y el Programa de reconocimiento Magnet (American
Nurses Credentialing Center [ANCC], 2016a). A medida que el personal de
enfermería intenta ganar arraigo y desarrollar su trabajo y trayectoria
profesional en el marco de los servicios de atención de salud, el conocimiento,
la experiencia y las capacidades relativos a liderazgo y gestión adquieren una
creciente importancia para optimizar la eficacia a nivel global.
En la enfermería, el liderazgo se plantea como medio para incrementar el
conocimiento, la experiencia y las capacidades que los profesionales necesitan
para facilitar la consecución de resultados clínicos y administrativos, mientras
trabajan con personas dentro de una amplia diversidad de situaciones,
contextos y lugares. El liderazgo también incrementa el conocimiento y
control de los entornos de trabajo por parte de enfermeras y enfermeros. Se
dispone de una larga historia y de bibliografía y bases de evidencia
abundantes referidas a las teorías del liderazgo, la mayoría de las cuales
proceden de ámbitos ajenos a la enfermería que, sin embargo, ha tomado
ideas de pensadores tanto clásicos como contemporáneos.
Por ejemplo, Bennis (1994) defendió decididamente la noción de liderazgo,
hasta el punto de afirmar que la calidad de vida depende de la calidad de los
líderes. Este experto en el ámbito del liderazgo apuntó tres razones por las
que los líderes son importantes: el carácter del cambio en la sociedad, la falta
de confianza en la integridad de las instituciones y la responsabilidad
relacionada con la eficacia de las organizaciones. Fiedler y García (1987)
sostenían, por su parte, que el liderazgo es uno de los factores más
importantes para la determinación de la supervivencia y el éxito de las
organizaciones. El liderazgo eficaz es también importante en la enfermería, de
manera específica, debido a su repercusión sobre la vida laboral de quienes se
dedican a ella, ya que actúa como factor estabilizador en los procesos de
cambio constante, y porque refuerza la productividad y la calidad de la
34
prestación sanitaria de enfermería.
Los líderes y gestores de enfermería son responsables del diseño, el
desarrollo, la aplicación y el mantenimiento de la infraestructura organizativa
y el entorno que facilita las intervenciones, tanto a pequeña como a gran
escala, destinadas a la mejora de la calidad y la seguridad. La investigación
ha demostrado que existen factores organizativos y culturales que
condicionan las intervenciones a nivel de un centro hospitalario o de todo un
sistema sanitario. Entre ellos se cuentan aspectos relacionados con la cultura
predominante, como la atención centrada en el paciente y la disponibilidad
de iniciativas y recursos; con las relaciones humanas, como los estilos de
liderazgo y los grupos de trabajo, y con los enfoques utilizados para el control
rutinario de sistemas y servicios (Clay-Williams et al., 2014; Stetler et al.,
2014).
El presente capítulo expone una serie de definiciones y una revisión
detallada tanto del liderazgo como de la gestión. Se repasan las principales
teorías dentro de este contexto y se analizan sus principales elementos.
Asimismo, se presentan sus principales implicaciones y cuestiones asociadas
a la enfermería, y se exponen ejemplos prácticos para explicar su contenido.
35
Definiciones
Existen múltiples definiciones de liderazgo, siendo una de ellas la centrada
en el proceso de influir en las personas para que puedan lograr sus objetivos.
Conceptos clave relacionados con el liderazgo son la influencia, la visión o
perspectiva, la comunicación, el proceso de grupo, la consecución de
objetivos y la motivación. Hersey et al. (2013) definieron el liderazgo como un
proceso de influencia en un individuo o un grupo, por cualquier razón, con
intención de conseguir objetivos en una determinada situación. Burns (1978)
apuntó que el liderazgo se concreta cuando un grupo de seres humanos, con
los pertinentes motivos y fines, se moviliza, en competencia o en conflicto con
otros, para inducir, comprometer y satisfacer los correspondientes motivos.
Los líderes «movilizan a otros para que, en las organizaciones, sucedan cosas
extraordinarias» (Kouzes & Posner, 2012, pág. 2).
La mayoría de las definiciones de liderazgo incorporan los dos
componentes de la interacción entre las personas y el proceso de influencia.
Así pues, el liderazgo puede considerarse un fenómeno de intercambio social.
Su esencia se centra en la influencia sobre las personas. En cambio, la gestión
implica influir en los trabajadores para cumplir los objetivos de una
organización, con una orientación básicamente dirigida al logro de sus metas.
Bennis (1994) enumeró una serie de diferencias entre liderazgo y gestión.
Puntualizó que el líder se centra en las personas, mientras que el gestor actúa
sobre los sistemas y estructuras. El líder innova y domina contextos o
situaciones, mientras que el gestor administra. Kotter (2001) apuntó que los
gestores abordan la complejidad, mientras que los líderes afrontan los
cambios.
La gestión se define como la coordinación y la integración de los recursos,
con planificación, organización, coordinación, dirección y control, orientados
hacia la consecución de objetivos institucionales específicos. Hersey et al.
(2013, pág. 3) definieron la gestión como «proceso de trabajo con y por medio de
individuos, grupos y otros recursos (equipo, capital y tecnología) para alcanzar las
metas de la organización», e identificaron la gestión como un tipo especial de
liderazgo, que se concentra en la consecución de objetivos.
36
Liderazgo y gestión de la asistencia
diferenciados
La teoría del liderazgo y la de la gestión a menudo se analizan por separado.
Hay quienes consideran que liderazgo y gestión son cosas muy diferentes. De
cualquier modo, existe un claro solapamiento, en tanto que, en ciertos casos,
una persona puede liderar y gestionar. En ocasiones, el área de solapamiento
no es fácil de distinguir o de explicar. La premisa de este libro es que
liderazgo y gestión no son ideas idénticas. Ello se constata por sus distintas
definiciones, si bien a veces se producen simultáneamente o en un plano de
multitarea.
Si se da por hecho que la prestación de servicios de enfermería implica
organización y coordinación de actividades complejas en el campo de los
servicios humanos, se concluye que el liderazgo y la gestión son elementos
importantes. El líder se centra en las personas; el gestor en los sistemas y la
estructura (Bennis, 1994). En consecuencia, aunque ambos sirven para lograr
objetivos, sus enfoques son distintos. La gestión se orienta hacia la realización
de tareas, mientras que el liderazgo se centra en aspectos propios de las
relaciones humanas. Pueden ser secuenciales y están interrelacionados. Es
evidente que es necesario un equilibrio entre ambos. Liderazgo y gestión
presentan algunas características compartidas. Podría decirse que existe un
«área gris», en la que las perspectivas de sus respectivos resultados se
solapan. En esta área de solapamiento los procesos y las estrategias parecen
similares y pueden emplearse para obtener un resultado similar o fusionarse
para lograr determinados objetivos. Este solapamiento se produce cuando
ambos procesos se integran o se sintetizan en aras de la consecución de
ciertos logros, y en los casos en los que se utilizan las mismas estrategias,
aunque los objetivos difieran. Por ejemplo, un profesional de enfermería
puede usar estrategias de liderazgo o de gestión para motivar a los demás,
aunque es posible que el resultado deseado de la motivación que sea distinto.
Por ejemplo, el liderazgo puede emplearse para dotar de poder al personal de
enfermería y la gestión para recudir costes.
Liderazgo y gestión son dos procesos de igual importancia. Dado que sus
enfoques son diferentes, su dimensión varía en virtud de lo que es necesario
conseguir en una determinada situación. Hersey et al. (2013) consideraban
que el liderazgo es un concepto más amplio que la gestión. De hecho,
describían la gestión como una clase especial de liderazgo, no como un
concepto diferenciado de él. No obstante, según sus correspondientes
definiciones, características y procesos, las nociones de liderazgo y gestión
son distintas, si bien en sus áreas de solapamiento pueden parecer similares.
Por ejemplo, las actividades de dirección se dan tanto en el liderazgo como en
la gestión (en el área de solapamiento), mientras que la inspiración de una
determinada visión o perspectiva es una función claramente propia del
37
liderazgo. Tanto uno como la otra son necesarios. Mintzberg (1994) sostenía
que la gestión de enfermería sigue un patrón interactivo, más que una
evolución lineal escalonada. La naturaleza interactiva del liderazgo y la
gestión genera relaciones y los elementos fundamentales para el
establecimiento de dichas relaciones. «El cambio transformacional tiene lugar
a través de relaciones, establecidas una tras otra» (Koloroutis, 2004).
Jennings et al. (2007) abordaron un enfoque basado en la evidencia para
diferenciar el liderazgo y la gestión, identificando competencias concretas,
por medio de un análisis integral de los contenidos de las bases bibliográficas.
Tras revisar 140 artículos, hallaron 894 competencias, de las que 862 (un 96%)
eran comunes al liderazgo y la gestión. Así pues, el área de solapamiento
parecía ser mayor de lo que se pensaba. No obstante, liderazgo y gestión
sirven a distintos propósitos. Tal vez sea oportuno plantear los conceptos y
competencias del liderazgo y la gestión diferenciados en virtud del entorno,
el nivel de responsabilidad funcional, la etapa profesional y al contexto social,
a fin de adaptar mejor la base de evidencias a la práctica. Por ejemplo, la
American Organization of Nurse Executives (AONE) (2015) ha iniciado esta
labor distinguiendo dos niveles de competencias administrativas, la de
gestor/a y la de ejecutivo/a de enfermería.
38
Perspectiva general del liderazgo
El liderazgo es una actividad de compromiso humano y una experiencia de
relación fundada en la confianza, la comunicación, la inspiración, la acción y
la vocación de servicio. La función del liderazgo resulta tan importante
porque comprende tanto compromiso como acción orientada al futuro.
Llevados por el impulso de hacer mejor las cosas, los líderes utilizan su
capacidad para mantener unidos los equipos, favorecer la innovación, crear
comunicación positiva y avanzar hacia la consecución de los objetivos de
grupo.
El liderazgo es esencial para estudiar, aprender y practicar en el entorno de
trabajo —complejo, rápidamente cambiante, turbulento y caótico— de la
atención de salud. Dicho entorno origina retos para la identidad de
enfermería, así como para las capacidades de afrontamiento y de trabajo en
un grupo armonizado. Asimismo, ofrece la oportunidad de dirigir, cuestionar
suposiciones, consolidar objetivos y adoptar una visión orientada al porvenir.
Se trata de algo esencial para las enfermeras y los enfermeros, que necesitan
dominar los conocimientos y las capacidades asociados a la resolución de
problemas en grupos de trabajo y sistemas asistenciales, y en el entorno de la
prestación sanitaria. La eficacia de un profesional de enfermería depende en
parte de su competencia individual y en parte de la creación de un ambiente
que facilite la obtención de recursos suficientes para cumplir los objetivos
propuestos. Se trata de una realidad infravalorada por quienes presuponen
que los resultados son solo consecuencia de la competencia y el esfuerzo
individuales. Es indudable que la prestación sanitaria es un trabajo de
equipo.
Los líderes en el ámbito de la enfermería combinan capacidades clínicas,
administrativas, financieras y operativas, que permiten resolver problemas en
el entorno asistencial, de un modo clínica y económicamente rentable,
satisfactorio para los pacientes y promotor de la salud. Este tipo de entorno
no se genera con facilidad. Precisa de capacidades especiales y de la decisión
y la motivación que hagan que un planteamiento se lleve a la práctica. Por
ejemplo, es posible que lo más sencillo sea dejar que las cosas sigan siendo
como siempre han sido, aunque esta estrategia no se hace eco de las ventajas
que reportan las nuevas innovaciones. En consecuencia, el estudio del
liderazgo y la gestión asistencial en el campo de la enfermería orienta el
pensamiento crítico hacia lo que debería ser un «arquitecto del entorno» de la
enfermería, un líder de la transición y un gestor de los servicios de prestación
sanitaria.
El IOM (2004), el programa de reconocimiento Magnet (ANCC, 2016a) y la
AONE (2015) han aportado sólidas evidencias sobre la esencial función del
liderazgo en enfermería, tanto en la organización de la atención de salud
como en lo que respecta a una prestación de servicio de calidad y segura. El
IOM se centra en las siguientes cinco áreas de la práctica de la gestión:
39
• Puesta en práctica de la gestión basada en la evidencia.
• Equilibrio de las tensiones entre eficacia y fiabilidad.
• Generación de confianza y mantenimiento de esta.
• Gestión activa del proceso de cambio mediante comunicación,
feedback, entrenamiento, trabajo y atención sostenidos e implicación
de los trabajadores.
• Creación de un entorno de aprendizaje.
El programa Magnet de la ANCC establece la excelencia en los servicios y

el liderazgo de enfermería basándose en cinco componentes: liderazgo
transformacional, empoderamiento (dotación de poder) estructural, nuevo
conocimiento, práctica profesional ejemplar y resultados prácticos (ANCC,
2016b). El programa de reconocimiento Magnet, específicamente centrado en
la enfermería, se considera el «patrón de referencia» en este ámbito, y es
abordado en diversos capítulos de este libro, debido a su relevante papel en
lo que respecta a la práctica de la gestión basada en la evidencia requerida
por el IOM (2004). Las competencias ejecutivas sobre enfermería de la AONE
de 2015 inciden en los siguientes cinco dominios de competencias: gestión de
la comunicación y las relaciones, liderazgo, capacidades y principios de
negociación, conocimiento del ámbito de la atención de salud y
profesionalidad. En conjunto, estos documentos se solapan entre sí y
convergen en los principales atributos, dominios de conocimiento, aptitudes
y capacidades que los líderes en enfermería necesitan para dirigir a las
personas y gestionar las organizaciones en el ámbito de la atención de salud.
Las dos funciones del personal de enfermería

La enfermería es una profesión de servicio, cuya misión se centra en la
asistencia, el restablecimiento de la salud y el apoyo a las personas en su
experiencia de la salud y la enfermedad. Los profesionales de enfermería
desempeñan dos funciones básicas (McClure, 1991): la de proveedor de
asistencia sanitaria y la de coordinador/integrador de dicha asistencia. La
primera de estas funciones es la que se reconoce con mayor frecuencia. El
modelo médico de asistencia aguda hospitalaria se ha constituido con el paso
del tiempo en el principal enfoque de la atención y el trabajo del personal de
enfermería. En este modelo centrado en la enfermedad, la función de
proveedor de asistencia, o de «hacer», era el aspecto más importante y
valorado, sin que se apreciara demasiado la función de «pensar» y la de
integración de las capacidades. La segunda función, la de
coordinación/integración, es un aspecto complementario, relacionado con la
destacada posición en la coordinación diaria de la prestación del servicio y la
ubicación central en el núcleo del flujo de la información referida a la
asistencia y la prestación de servicio. Esta relación de vínculo se representa
gráficamente en la figura 1.1.
40
FIG. 1.1 Vínculo entre los dominios clínico y de gestión.
Con el cambio de orientación hacia la atención primaria y la coordinación

de la asistencia, la función de la gestión de enfermería se ha hecho más
relevante, necesaria y valorada. La prestación de servicios de enfermería
implica la organización y coordinación de actividades complejas. Las
enfermeras y los enfermeros utilizan capacidades de gestión para la
prestación de una asistencia de calidad. Un ejemplo vigente en la actualidad
es la orientación hacia la gestión de la salud de la población (GSP), que se
ajusta al triple objetivo del IHI. Quienes practican la enfermería se han
revelado como profesionales bien preparados en este contexto, en especial en
los niveles de enfermera/o clínica/o líder (ECL) y de enfermera/o asistencial
(Joseph & Huber, 2015).
La función de liderazgo
El liderazgo tiene una función específica. Puede ser parte de una posición de
gestión organizativa formal, o bien puede surgir de manera espontánea en
cualquier grupo. Determinadas características, como la motivación ante los
retos, el compromiso y la autonomía, se consideran asociadas al liderazgo. La
eficacia es el factor clave en lo que respecta a los resultados del liderazgo en
la atención de salud. Se ha argumentado que en el campo de la enfermería
hay escasez de líderes y una crisis de liderazgo. En tiempos de caos,
complejidad y cambio, el liderazgo es esencial para proporcionar la
orientación, la dirección y la percepción de estabilidad necesarias para
garantizar la eficacia y la satisfacción de quienes siguen al líder. El personal
de enfermería debe responder a los problemas con liderazgo y, para hacerlo,
ha de demostrar sentido de la perspectiva, mediante el uso de la innovación
(Joseph, 2015; Joseph et al., 2016), la adaptación a los cambios, la búsqueda de
medios para hacer frente al nuevo entorno de atención de salud y la
aplicación de estrategias centradas en el paciente. Los líderes eficaces son
generadores de cambio y promueven la innovación. Esta se contempla como
un mecanismo viable para abordar la complejidad de la prestación sanitaria y
se analiza con más detalle en el capítulo 2.
Dotes de liderazgo
41
El liderazgo es un elemento connatural de la enfermería, puesto que la
mayoría de quienes se dedican a ella la practican en grupos o unidades de
trabajo. Estar en posesión de una titulación en enfermería conlleva la
asunción de ciertas dotes de liderazgo, y la práctica de esta actividad
profesional requiere capacidad de delegación y de supervisión del trabajo de
otros. El liderazgo puede entenderse como la capacidad de inspirar confianza
y generar apoyo de los seguidores de quien lo ejerce, en especial en
organizaciones en las que la competencia y el compromiso son factores
generadores de rendimiento.
El liderazgo es un aspecto importante, relacionado con el modo en el que
los profesionales integran los diversos elementos de la práctica de la
enfermería, con objeto de optimizar la calidad de la asistencia al paciente.
Todo el personal de enfermería necesita dos capacidades esenciales para la
práctica profesional. Una es el control de las relaciones interpersonales, que
es un aspecto fundamental del liderazgo y del trabajo en enfermería. La
segunda es la destreza en el proceso de resolución de problemas, que
comprende capacidad de pensamiento crítico, de identificación de los
problemas, de desarrollo de objetividad y de cierto grado de madurez o
criterio. Las dotes de liderazgo se asientan sobre las capacidades
profesionales y clínicas. Hersey et al. (2013) identificaron las tres capacidades
siguientes para ejercer liderazgo y tener influencia:
1. Diagnóstico: la capacidad de diagnóstico se asocia a la de comprensión

de las situaciones y los problemas que hay que resolver. Se trata de
una competencia cognitiva.
2. Adaptación: la capacidad de adaptación implica aptitud para
acomodarse a los distintos comportamientos y a los diferentes
recursos necesarios para ajustarse a una situación. Esta es una
competencia conductual.
3. Comunicación: la capacidad de comunicación se emplea para avanzar
en un proceso de una manera que las personas puedan comprender y
aceptar. Esta es una competencia de proceso.
Inteligencia emocional
Entre las capacidades destacadas de liderazgo personal en el ámbito de la
enfermería se cuenta la inteligencia emocional (IE). Basada en el trabajo de
Goleman (2007), propugna que la integridad relacional y emocional son
rasgos característicos de los buenos líderes. Los rasgos propios de la IE son
cinco: autoconocimiento, autorregulación o disciplina, motivación,
habilidades sociales y gestión de las relaciones. La IE puede interpretarse
como un conjunto de autopercepciones de la empatía de la persona, su
impulsividad y su asertividad, que incorpora también elementos de la
inteligencia social y personal. La IE se ha estudiado en el campo de la
enfermería, en el que ha demostrado que guarda relación con el liderazgo
42
transformacional (Spano-Szekely et al., 2016), el rendimiento y la cohesión de
los equipos de enfermería (Quoidbach & Hansenne, 2009), la calidad de la
asistencia (Adams & Iseler, 2014) y un efecto moderador del estrés y del
denominado síndrome de burn-out («trabajador quemado») (Görgens-
kermans & Brand, 2010). Spano-Szekely et al. recomiendan que se consideren
las características asociadas a la IE cuando se contrate a personal destinado a
gestionar equipos de enfermería.
En el complejo, volátil e impredecible campo de la atención de salud son
igualmente necesarias capacidades de pensamiento adaptativo (Spano-
Szekely et al., 2016). Ello se debe al hecho de que el líder opera siguiendo un
patrón esencial de influencias culturales y contextuales, dentro de un entorno
organizativo. El comportamiento del líder, sus pautas de actuación, su actitud
y su rendimiento tienen una repercusión especial sobre la actitud y los
comportamientos del grupo y en el contexto y el carácter de la vida laboral.
Los seguidores de quienes ejercen el liderazgo observan todos los aspectos de
lo que estos dicen o hacen (o no hacen). Los seguidores se sitúan en una
posición de dependencia de la coherencia, el equilibrio y la integridad
conductual del líder. Las cuatro áreas de capacidades que precisan los buenos
líderes son las siguientes:
1. Autoconocimiento: capacidad para interpretar el propio estado

emocional y para ser conscientes del propio estado de ánimo y del
modo en el que ambos afectan a las relaciones con el personal.
2. Autorregulación: capacidad para poner en práctica acciones correctivas
y para no transmitir un efecto negativo a las relaciones con el
personal.
3. Habilidades sociales: capacidades asociadas a la empatía y la
expresividad, mostrándose sensibles y conscientes de las emociones y
estados de ánimo de los demás.
4. Gestión de las relaciones: uso de una comunicación eficaz con los demás
para resolver situaciones de conflicto y capacidad para fomentar la
madurez emocional de los miembros del equipo.
Gestión de las relaciones y coordinación relacional

El buen rendimiento, la salud de la organización y la optimización de la
eficacia son objetivos destacados en esa organización. La asistencia basada en
las relaciones se ha propuesto como modelo de enfermería que fomenta la
salud organizativa y, en consecuencia, da lugar a resultados positivos
(Koloroutis, 2004). La asistencia basada en las relaciones se centra en tres
relaciones fundamentales para el profesional sanitario: las relaciones con
pacientes y familiares, con uno mismo (mediante el autoconocimiento y el
autocuidado) y con los compañeros (mediante el compromiso con las
relaciones interpersonales saludables).
Gittell (2009) destacó el papel de la gestión de las relaciones, dado que la
43
atención al paciente constituye un reto en lo que respecta a la coordinación.
Esta investigadora observó que la coordinación relacional fomenta la mejora
de los resultados en cuanto a calidad y eficacia y el rendimiento de la
atención de salud. La coordinación relacional se define como «coordinación
del trabajo a través de relaciones basadas en objetivos compartidos,
conocimiento compartido y respeto mutuo» (pág. xiii). La coordinación
relacional se centra en las relaciones entre funciones, más que entre
individuos.
Estas capacidades de relación interpersonal son esenciales para trabajar el
liderazgo. La confusión y la complejidad de los drásticos cambios que están
teniendo lugar en la estructura, la prestación, la forma, la tecnología y el
conocimiento en la atención de salud han puesto de manifiesto la necesidad
de que los líderes surjan, se pongan en acción y refuercen la actuación de sus
seguidores. La figura del líder es fundamental a la hora de vincular el trabajo
de los seguidores a los objetivos de una organización, con objeto de generar
los oportunos resultados. Sin embargo, los buenos líderes deben servir
también de apoyo para el desarrollo de la más amplia perspectiva y misión
de la organización, así como para orientar en el afrontamiento de las
dificultades y para mejorar la productividad y, también, ejercer como
modelos de entusiasmo y energía en el trabajo.
44
Entorno relacionado con el liderazgo
Entre los términos asociados a la noción de liderazgo cabe citar los de estilos
de liderazgo, seguimiento y empoderamiento. Los estilos de liderazgo se definen
como combinaciones diferentes de tareas y conductas de relación utilizadas
para influir en los demás con el fin de lograr determinadas metas; el
seguimiento se define como proceso interpersonal de participación, y el
empoderamiento, o atribución de poder, consiste en dotar a las personas de
autoridad, en función de sus conocimientos y capacidades.
El liderazgo se comprende mejor si se plantea como un proceso. Un notable
nivel de atención se ha centrado en el liderazgo como proceso de grupo y
organizativo, ya que los cambios en las organizaciones se ven fuertemente
influidos por el contexto o el entorno. Los profesionales de enfermería han de
contar con un sólido fundamento en lo que respecta a liderazgo y gestión de
la asistencia a todos los niveles, si bien la profundidad y el enfoque de las
funciones y capacidades en el ámbito de la gestión de la asistencia roles
pueden variar según el nivel. Por ejemplo, el personal de enfermería clínica o
en contacto directo con el paciente («a pie de cama») se concentra en la
coordinación de la asistencia de enfermería a individuos o grupos y es líder y
gestor/a dentro de su ámbito. En tal contexto se incluyen actividades como
preparar el acceso a los servicios, proporcionar asistencia directa, encargarse
de las derivaciones o prestar apoyo a los familiares del paciente.
Quienes no ocupan una posición de autoridad se designan como líderes
informales, que influyen en sus iguales y en el personal administrativo y
actúan en equipos interdisciplinares. Downey et al. (2011) describieron a los
líderes informales como el tesoro oculto del liderazgo en enfermería. Ejercen
diferentes formas de poder, aunque forman parte de la organización en la
sombra, que opera detrás de la cadena de mando formal, en redes informales
de personas. Los líderes informales sirven para garantizar que el trabajo se
hará y para incrementar sus propias atribuciones y las de los demás, por
medio de su influencia, su capacidad para el establecimiento de relaciones, su
conocimiento y su experiencia. En la enfermería, esta figura debe
desarrollarse y potenciarse para mejorar el rendimiento y la cultura de la
unidad en la que opera.
En el siguiente nivel, la gestión de enfermería se concentra en la
administración y coordinación del día a día de los servicios prestados por un
grupo de enfermería. El papel y las funciones ejecutivas del personal de
enfermería se concentran en la administración a largo plazo de una
institución o programa que presta servicios de enfermería, concentrándose en
la integración del sistema y la constitución de una cultura específica
(Mintzberg, 1998). Los ECL y los profesionales de enfermería registrados de
práctica avanzada (ERPA) proporcionan liderazgo en la asistencia y las
transiciones asistenciales de personas y poblaciones, al tiempo que aportan a
la organización experiencia y conocimiento en áreas especializadas.
45
Liderazgo: cinco aspectos
interrelacionados
Hersey et al. (2013) observaron que el proceso de liderazgo es función del
líder, del seguidor y de distintas variables de la situación. El proceso incluye
cinco aspectos interrelacionados, conectados entre sí, pero diferentes: 1) el
líder, 2) el seguidor, 3) la situación, 4) el proceso de comunicación y 5) los
objetivos. La figura 1.2 muestra la manera en la que estos componentes se
relacionan entre sí. Los cinco elementos interactúan en cualquier
circunstancia asociada al liderazgo.
FIG. 1.2 Componentes de un momento de liderazgo.
Parte 1 del proceso: el líder

Los valores, capacidades y estilos del líder son todas ellas variables
importantes. Su patrón interiorizado de comportamientos básicos influye en
sus acciones y su capacidad para liderar. Las percepciones de los líderes
sobre sí mismos, sus funciones y sus expectativas también tienen un notable
efecto sobre sus seguidores. El autoconocimiento es crucial para la eficacia del
liderazgo. Entre las fuerzas internas que afectan al estilo de liderazgo se
cuentan los valores, el nivel de energía, la confianza en los trabajadores, las
46
inclinaciones y la motivación de cara al liderazgo y la seguridad en
situaciones de incertidumbre. La inteligencia interpersonal, emocional y
social contribuye asimismo al desarrollo de un liderazgo eficaz de los
trabajadores del conocimiento (Goleman, 2007).
Parte 2 del proceso: el seguidor

El seguimiento es la parte contrapuesta al liderazgo. De hecho, es probable
que sin seguidores no sea posible ejercerlo. Los seguidores son esenciales, ya
que son ellos los que aceptan o rechazan al líder y determinan su poder
personal (Hersey et al., 2013). El seguimiento en este contexto está
infravalorado. «Los líderes solo pueden serlo si tienen seguidores»
(Grossman & Valiga, 2013, pág. 43). El seguimiento puede aprenderse y
desarrollarse de manera consciente. Hay distintos tipos de seguidores, desde
los que consideran vital el éxito del grupo hasta los que se muestran pasivos e
irreflexivos. Utilizando las variables de iniciativa de rendimiento (alta o baja)
e iniciativa de relación (alta o baja), Grossman y Valiga (2013) desarrollaron
una plantilla de cuatro estilos de seguimiento: subordinado, contribuyente,
asociado y político. Los seguidores eficaces muestran características de
asertividad, determinación, voluntad de cambio de las ideas, capacidad de
actuación y actitud abierta a las nuevas ideas. Igualmente, los seguidores
requieren autoconocimiento para identificar sus propios rasgos y sus
expectativas. Las situaciones en las que los integrantes de un grupo no están
acostumbrados a trabajar juntos, o no comparten expectativas comunes, a
menudo derivan en conflicto. El seguimiento se basa en la confianza y, en los
grupos, hay personalidades con niveles de confianza discernibles. Un buen
líder debe valorar los niveles de confianza y de disposición al cambio. Así
pues, el seguimiento de un líder no es tan sencillo como parece.
Parte 3 del proceso: la situación

Las circunstancias específicas de una determinada situación de liderazgo son
variables. Elementos como los requerimientos del trabajo, los sistemas de
control, la magnitud de la estructura de las tareas, el grado de interacción, el
tiempo disponible para la toma de decisiones y el entorno externo, conforman
las diferencias entre las diversas situaciones (Hersey et al., 2013). Por ejemplo,
en hospitales para enfermedades agudas, los niveles y las directrices de
adscripción de personal influyen sensiblemente en numerosos aspectos del
trabajo de enfermería. La cultura y los valores de la organización son también
factores importantes asociados a la situación. Por ejemplo, en ciertos
contextos, la cultura puede ser similar a la de una gran familia, con especial
énfasis en el trabajo en equipo y el refuerzo de la moral colectiva. Los
aspectos culturales de las situaciones de liderazgo son distintos de los de una
organización caracterizada por un ritmo rápido, en la que todo el personal
parece muy atareado. Las diferencias ambientales o culturales hacen en
47
ocasiones que la situación de liderazgo varíe. En un grupo bien identificado y
experimentado en la resolución de problemas, la situación es muy distinta a
la que se registra en un grupo carente de experiencia en una determinada
tarea o en el trabajo conjunto. Los estilos de personalidad, tanto de los
superiores como de los subordinados, influyen asimismo en la situación, los
requerimientos que el trabajo exige y el tiempo y los recursos disponibles.
Parte 4 del proceso: la comunicación

Los procesos de comunicación varían en los grupos en lo que respecta a los
patrones y cauces utilizados y a la medida en la que los flujos de
comunicación sean abiertos o cerrados. La comunicación es básica en el
proceso de influencia y, en consecuencia, en el de liderazgo. Casi todas las
cuestiones o problemas llevan implícito algún aspecto asociado a la
comunicación. A través de ella, la visión y el mensaje del líder son recibidos
por los seguidores. Tras elegir un cauce, el emisor transmite un mensaje, si
bien este es filtrado por la percepción del receptor. La comunicación es tanto
verbal como no verbal. Las organizaciones comprenden múltiples estructuras
y flujos de comunicación, que pueden plantearse en sentido ascendente,
descendente, horizontal, en red o basándose en cauces no formales. De hecho,
la comunicación puede ser formal o informal (Hersey et al., 2013).
Determinadas actuaciones de los líderes tienen efectos positivos y hacen que
las personas se sientan más respetadas. La escucha y la conversación informal
son ejemplos relevantes en este contexto, ya que fomentan la confianza
interpersonal y relacional y la cohesión social.
Parte 5 del proceso: objetivos

Tanto las organizaciones como las personas que trabajan en ellas tienen sus
correspondientes objetivos, coincidentes o no. Por ejemplo, el objetivo de una
organización puede ser la reducción de costes o el incremento de ingresos. En
cambio, el objetivo de una enfermera o un enfermero es, con frecuencia, pasar
el tiempo suficiente asesorando y enseñando a los pacientes, por considerar
que esta es su función más importante. Así pues, a menudo se dan
situaciones en conflicto, generadoras de tensión y en las que es necesario que
prevalezca el liderazgo.
Es evidente que el liderazgo es un proceso complejo y multidimensional.
Las enfermeras y los enfermeros deben ser conscientes de los elementos que
actúan en cualquier situación de liderazgo. El pensamiento crítico puede
aplicarse al diagnóstico y análisis de los cinco elementos, adaptándolo a la
situación y comunicando su eficacia. Por ejemplo, cuando un profesional de
enfermería trabaja en una situación en la que se registra un alto grado de
frustración, es posible que sea el momento de mirar atrás y analizar los cinco
elementos. Así se sentarán las bases de una mejor toma de decisiones
relacionadas con las estrategias de cambio y la gestión estratégica.
48
Teorías del liderazgo
El liderazgo es tan fundamental que se ha venido estudiando desde hace
tiempo, en especial en el campo de los negocios. Las teorías del liderazgo se
presentan en este apartado, puesto que el repaso del desarrollo de las ideas
sobre este contribuye a que el personal de enfermería analice críticamente las
perspectivas y enfoques alternativos a las capacidades y opciones relativas al
propio estilo de liderazgo en una determinada situación. El liderazgo se
centra en dos elementos básicos: las tareas y las relaciones. Las tareas son los
aspectos relacionados con el trabajo que debe realizarse para obtener el
producto (p. ej., la atención de enfermería). Las relaciones humanas son el
«elemento personal», que genera las actuaciones interpersonales de los
humanos en un entorno de trabajo.
Hersey et al. (2013) desarrollaron una completa supervisión de la teoría del
liderazgo y las organizaciones, hasta configurar la llamada escuela de
pensamiento sobre el liderazgo situacional. A partir de la concienciación
inicial sobre la necesidad de que el líder se implicara en las tareas y las
relaciones humanas (producción y personas) surgieron múltiples teorías del
liderazgo, que pueden diferenciarse en las de rasgos, de actitud y de situación
(Hersey et al., 2013). El enfoque de rasgos se centra en la identificación de las
características específicas de los líderes. El enfoque basado en las actitudes
mide dichas actitudes en correlación con el comportamiento de los líderes, y
el situacional hace hincapié en los comportamientos observados de los líderes
y en el modo en el que los estilos de liderazgo se ajustan a las situaciones. Las
teorías del liderazgo evolucionaron a partir del planteamiento inicial
centrado en los rasgos o las características del líder como persona, ya que se
observó que no es posible predecir el liderazgo tomando como base un
conjunto de rasgos, aunque se mantiene el interés por las características que
hay que buscar en los buenos líderes. A continuación se analizarán las
principales teorías.
Teorías de rasgos: características del liderazgo

En el enfoque centrado en los rasgos, los teóricos intentan interpretar el
liderazgo examinando las características de los líderes. Este enfoque ha
generado múltiples enumeraciones de rasgos propuestos como esenciales
para el liderazgo. Bennis (1994) elaboró una «receta» para el liderazgo que
contenía seis ingredientes: una visión orientadora, pasión, integridad (que
incluía a su vez conocimiento de uno mismo, franqueza y madurez),
confianza, curiosidad y osadía. Los líderes se desarrollan dentro de un
contexto, y de ellos se dice que no nacen, sino que se hacen. Parecen aprender
las capacidades de liderazgo por etapas (Bennis, 2004). Así pues, estas
capacidades pueden ser tanto enseñadas como aprendidas. Para el personal
de enfermería es importante saber que pueden aprender, practicar y mejorar
49
sus competencias personales de liderazgo.
Los líderes necesitan plantear preguntas apropiadas, como las siguientes:
¿Qué es lo que debe hacerse? ¿Qué puedo hacer para marcar la diferencia?
¿Cuáles son los objetivos? ¿Cuáles son el rendimiento y los resultados? Los
líderes son siempre activos, no pasivos. Deben comprometerse con su
entorno, con comportamientos que impliquen acción, influencia y
dinamismo. Estos son todos ellos términos asociados a la acción, que han de
fusionarse con la experiencia, el conocimiento y la empatía. Los líderes son
quienes hablan de aventurarse en nuevos territorios y que asumen los riesgos
inherentes a la innovación (Kouzes & Posner, 2012). El liderazgo implica dar
orientación a los demás y emplear una visión debidamente enfocada.
Una investigación desarrollada por Bennis y Thomas (2002) indica que los
líderes extraordinarios poseen las capacidades necesarias para superar la
adversidad y volver a resurgir, más fuertes y con un mayor grado de
compromiso. Los grandes líderes tienen las cuatro capacidades esenciales
siguientes: capacidad de hacer que los demás se comprometan en un
proyecto común, tono de voz singular y persuasivo, sentido de la integridad
y una combinación de fuerza y habilidad para captar lo esencial, lo que se
conoce como «capacidad adaptativa».
Características tales como conocimiento, motivación para que las personas
trabajen con más empeño, confianza, comunicación, entusiasmo, perspectiva,
decisión y capacidad para percibir una visión general de cada situación y
para asumir riesgos, son importantes cualidades de liderazgo, vinculadas a la
consecución de objetivos. Kouzes y Posner (2012) determinaron que, para las
personas que tienden a ser seguidores, el líder necesita ser alguien sincero,
con amplitud de miras, competente e inspirador. Estos investigadores
identificaron los cinco principios del liderazgo eficaz, correlacionados con la
excelencia en el liderazgo:
1. Dar ejemplo: los líderes ofrecen ejemplo y referentes estructurales, de

modo que los progresos crecientes se celebren como pequeñas
victorias.
2. Inspirar una perspectiva compartida: los líderes intuyen el futuro y
atraen a otras personas para que compartan su sueño.
3. Desafiar el proceso: los líderes van más allá de la situación actual de las
cosas en busca de nuevas oportunidades, experimentan y asumen
riesgos para alcanzar objetivos ambiciosos.
4. Ayudar a los demás a actuar: los líderes fomentan la colaboración y
favorecen el desarrollo y el refuerzo de los demás, con objeto de que
el equipo en conjunto funcione mejor.
5. Animar y alentar: los líderes aprecian y reconocen las contribuciones
individuales y celebran convenientemente los logros conseguidos.
Este modelo se ha utilizado en el ámbito de la enfermería para identificar el

grado de liderazgo en el personal clínico (Patrick et al., 2011).
50
Perspectiva y confianza
Aunque las enumeraciones de características para el liderazgo son en cierta
medida variables, las funciones de visión con perspectiva, dirección,
inspiración, motivación y capacitación de los sistemas y los seguidores son la
base de la actividad de liderazgo. Bennis (1994) analizó lo que dio en llamarse
«el problema de la visión». El factor que define más específicamente es la
visión o, más precisamente, la capacidad de crear una visión, una perspectiva,
y de ponerla en funcionamiento.
El liderazgo se basa en la confianza: «La confianza es el pegamento
emocional que mantiene unidos a los líderes y a los trabajadores y es la
medida de la legitimidad del liderazgo» (Malloch, 2002, pág. 14). Las
organizaciones centradas en el mantenimiento de una cultura saludable
restauran la confianza en su seno, concentrándose en la confianza en las
relaciones con los trabajadores. Entre los comportamientos que refuerzan la
confianza se cuentan el hecho de compartir información relevante, la
reducción de los controles y el cumplimiento de las expectativas. Por el
contrario, los comportamientos que tienden a destruir la confianza
comprenden la insensibilidad ante las creencias y los valores, la evitación del
análisis de las cuestiones sensibles y el fomento de la competitividad
estableciendo patrones de vencedores y vencidos. La confianza es
bidireccional y ha de ser cultivada. Las enfermeras y los enfermeros pueden
empezar por examinar su propio comportamiento, abordando a continuación
deliberaciones destinadas a reforzar la confianza en el entorno.
Teorías sobre los estilos de liderazgo

A medida que evolucionaban las teorías del liderazgo, este comenzó a ser
contemplado como un proceso dinámico y como una interacción entre el
líder, los seguidores y la situación. La teoría del liderazgo comenzó a ir más
allá de los rasgos específicos para pasar a analizar la noción de estilos de
liderazgo. Estos estilos van del autoritario al permisivo y el democrático y del
transaccional al transformacional. La tarea de cada profesional de enfermería
se centra en qué entornos rinde mejor y encuentra una mayor comodidad y el
cuáles es más probable que tenga éxito. Así se fomenta la consecución de un
resultado satisfactorio y se favorece la compenetración entre líder y seguidor.
Los estilos de liderazgo se definen mediante diferentes combinaciones de
comportamiento asociados a tareas y relaciones utilizados para influir en los
demás para lograr los correspondientes objetivos. Los estilos se caracterizan
por grupos o agregados de comportamientos utilizados en el proceso de
hacer efectivo el liderazgo, definidos por Hersey et al. (2013) en los siguientes
términos:
• Comportamiento de tarea: grado en el que los líderes organizan y

definen las funciones, explican las actividades, determinan cuándo,
dónde y cómo se deben de realizar las tareas y animan para que se
51
realice el trabajo.
• Comportamiento de relación: grado en el que los líderes mantienen
relaciones interpersonales, abriendo cauces de comunicación,
ofreciendo apoyo psicoemocional y facilitando los comportamientos.
Hersey et al. (2013) afirmaban que los estilos de liderazgo son patrones
conductuales coherentes, exhibidos para influir en las actividades de otras
personas trabajando con ellos y a través de ellos, y percibidos como tales por
esas otras personas. Diferentes estilos generan respuestas variables en
distintas situaciones. El estilo de liderazgo de un líder consta de una
combinación de comportamientos de tarea y de relación.
Tannenbaum y Schmidt (1973) propusieron que un líder puede escoger uno
de los distintos estilos de comportamiento dispuestos en una serie continua.
Dicha serie va desde el planteamiento democrático al autoritario (o del
centrado en el subordinado al centrado en el líder). Su trabajo indica que hay
una amplia diversidad de estilos de liderazgo (fig. 1.3) o puntos a lo largo del
continuo. Estos investigadores analizan tres estilos: el autoritario, el
democrático y el laissez-faire (dejar hacer). Algunas personas son capaces de
integrar estos estilos y ajustarlos con cierta flexibilidad a cada situación,
aunque no es lo habitual.
FIG. 1.3 Proceso continuo del comportamiento del líder.
Estilo autoritario
El liderazgo autoritario se basa sobre todo en el uso de comportamientos
directivos. Las decisiones sobre las directrices de la organización son tomadas
solamente por el líder, que tiende a imponer las tareas y las técnicas a los
seguidores. Los líderes dicen a los seguidores lo que tienen que hacer y cómo
han de hacerlo. Este estilo presta una atención predominante a las tareas. Los
52
líderes autoritarios se caracterizan por impartir órdenes y su estilo puede
generar hostilidad y dependencia entre los seguidores, con lo que es posible
que se repriman la creatividad y la innovación. Sin embargo, este estilo
resulta también muy eficaz en determinadas circunstancias, en especial
durante una crisis o una situación de alerta.
Estilo democrático
En este enfoque prevalecen las relaciones y la orientación personal. Las
directrices sobre la política a seguir son objeto de análisis en grupo y la toma
de decisiones es también grupal. El líder fomenta los debates y asiste a ellos,
así como a la toma de decisiones colectiva. El centro de este enfoque son las
relaciones humanas y el trabajo en equipo. El líder comparte la
responsabilidad con los seguidores y hace que se impliquen en la toma de
decisiones. En el ámbito de la enfermería, el trabajo en equipo interdisciplinar
es un componente esencial de la eficacia. Puede parecer que el estilo
democrático hace que la evolución de los procesos sea más lenta que la que se
registra cuando se aplica el estilo autoritario. Ello se debe a que el consenso
de grupo y su favorecimiento requieren tiempo. Además, deben sopesarse las
necesidades de la minoría que no ha quedado incluida en la decisión grupal.
En este estilo es esencial la cohesión intergrupal. El reto del estilo democrático
consiste en mantener cohesionadas a personas con diferentes perfiles y sesgos
personales y necesidades psicológicas, para enfocar correctamente el
problema y los siguientes pasos a dar. La participación y la motivación con
un desafío constante en el este contexto.
Estilo laissez-faire
Este estilo promueve la más completa libertad en la toma de decisiones, de
grupo o individuales. En él, la participación del líder es mínima. Es posible
que un líder que recurre a esta opción parezca apático. Dado que el estilo se
basa en la no interferencia, nunca llega a formularse una decisión de forma
clara. El estilo laissez-faire se basa en la decisión, consciente o no, de evitar la
interferencia y dejar que las cosas sigan su curso. El líder es permisivo y
fomenta la libertad, o bien es incapaz de dirigir un grupo. Los seguidores
pueden necesitar una estructura mayor que la que el líder les proporciona. A
pesar de sus potenciales inconvenientes, este estilo tiene sus ventajas cuando
se emplea en determinadas circunstancias, en las que intervienen grupos de
personal sanitario o de profesionales completamente independientes que
trabajan juntos.
Desde una perspectiva global, un estilo no es necesariamente mejor que
otro: cada uno tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Hay factores
situacionales y contextuales que han de usarse al elegir un estilo. Los estilos
varían en virtud de la idoneidad de la situación en lo que respecta a la
evaluación de la eficacia. La flexibilidad es importante. Por ejemplo, aunque
un profesional de enfermería prefiere actuar en un entorno de estilo
democrático, ante una situación de alerta debe pasar rápidamente del estilo
53
democrático al autoritario. Algunos líderes democráticos no cambian su estilo
lo suficiente como para abordar una situación de crisis. Por otra parte, en una
reunión de personal, un líder autoritario puede ser ineficaz frente a un
determinado grupo de profesionales y ha de mostrar cierta flexibilidad para
pasar a un estilo democrático o laissez-faire, dependiendo de las
circunstancias. Los requisitos básicos del líder son el autoconocimiento y el
conocimiento del nivel de capacidad y disposición del grupo, previos al
análisis de los elementos situacionales y a la elección de un determinado
estilo de liderazgo. Desde el punto de vista estratégico, el autoconocimiento
es la clave en este contexto.
Liderazgo desde la perspectiva feminista

Los estilos de liderazgo parecen tener un componente de género. El liderazgo
desde la perspectiva feminista es una noción presentada por Helgeson (1995a,
b). Esta investigadora identificó el liderazgo femenino como una estructura
de red, dinámica y en un proceso continuo de expansión y contracción. Este
planteamiento se caracteriza por su especial interés por la familia, la
comunidad y la cultura, y por la inclinación al estilo democrático y a destacar
la importancia del establecimiento de relaciones, el mantenimiento de
conexiones con otras personas y a delegar en los demás por medio del
empoderamiento. En cambio, los enfoques del liderazgo descritos por
hombres, siempre en términos de generalización, parecen verse influidos por
lo militar y por la participación en deportes de equipo. Los hombres tienden a
dedicar su tiempo a reuniones y tareas que requieren atención inmediata,
concentrándose en la culminación de tareas y la consecución de objetivos. Las
mujeres se centran más en el proceso y los hombres en los logros y la
terminación de las iniciativas. Las mujeres son más proclives a ser flexibles y
a valorar la cooperación, la conectividad y las relaciones. El análisis de la
perspectiva feminista sobre el liderazgo es valioso en la medida que aporta
información sobre las organizaciones sanitarias y las enfermeras que trabajan
en ellas se afanan por no abandonar el estilo de gestión jerárquica familiar,
aunque para que su planteamiento resulte eficaz han de reconfigurarlo, para
darle una estructura circular o de red. No se sabe si las diferencias de género
son rangos permanentes o si se trata de alteraciones mediadas culturalmente
llamadas a desvanecerse con el tiempo.
Reynolds (2011) propuso la tesis de que el liderazgo de servicio es un
enfoque del liderazgo orientado a la integración de géneros y a la asociación,
que utiliza la ética asistencial feminista. El liderazgo es un sistema de
organización de la actividad, si bien la teoría del liderazgo predominante ha
tendido a ignorar los aspectos del poder relacionados con las diferencias de
género. Los especialistas en comunicación y liderazgo han identificado la
gestión del significado como una de las acciones relevantes de este último.
Barker y Young (1994) apuntaron que el liderazgo transformacional es un
planteamiento que ofrece un entorno favorable y una conexión a la
54
interpretación feminista en el ámbito del liderazgo de enfermería.
Teorías de liderazgo situacional

Una tercera fase de las teorías del liderazgo surgió a partir de un grupo de
teorías de contingencia, cuya idea central era que el comportamiento de las
organizaciones es contingente en relación a la situación o el entorno. Ello
significa que determinar qué teoría o qué estilo son mejores depende
enteramente de cada situación. Lo que el líder precisa es capacidad
diagnóstica. Ha de observar y analizar qué capacidades y motivaciones están
presentes en los seguidores. Con la debida sensibilidad, es posible identificar
los indicios presentes en el entorno y utilizarlos para evaluar las pertinentes
opciones relativas al estilo de liderazgo. Una de las opciones que a este
respecto se le plantea al líder es si debe modificar su comportamiento y su
estilo de liderazgo. La flexibilidad personal y las capacidades de liderazgo
son necesarias para cambiar el propio estilo cuando las necesidades y
motivaciones de los seguidores varían. La competencia para diagnosticar,
elegir y alterar el comportamiento, a fin de aplicar un nuevo estilo de
liderazgo que se ajuste mejor a la situación es esencial para el desarrollo de
un liderazgo eficaz. En definitiva, ningún estilo de liderazgo es óptimo para
todas las situaciones. Siempre se ha de considerar la naturaleza de la
situación, adoptando en cada caso el estilo que mejor convenga (Hersey et al.,
2013).
En el marco situacional, el liderazgo en grupos nunca es estático. La
situación es dinámica y está sujeta a cambios. Cuando esa situación es muy
difícil, el ámbito de las relaciones puede ser el preferido por el líder. No
obstante, si las relaciones interpersonales no son un problema inmediato o si
en grupo está a punto de disgregarse, es precisa una dirección autoritaria a
fin de que el grupo evoluciones hacia la consecución de logros. En esta
situación, el enfoque orientado hacia las tareas es más adecuado para lograr
el ajuste entre el líder y el trabajo. Sin embargo, los grupos no se mantienen
estáticos; en las diferentes etapas avanzan y retroceden. Si el problema no es
solo la necesidad de mantener el grupo consolidado y funcional, y deben
resolverse simultáneamente diversos conflictos interpersonales, un líder
orientado a las relaciones será más adecuado para la situación. En última
instancia, a medida que la situación progresa, el enfoque del líder centrado en
las relaciones puede resultar menos eficaz. Ello se debe al hecho de que, una
vez que en el grupo hay menor grado de conflicto, las personas tienden a
veces a dejarse llevar, con lo cual es posible que se pierda motivación positiva
a medida que las personas se tornan cada vez más indolentes. También en
este caso, se requiere un estilo orientado hacia las tareas, que permita
estimular a los individuos aplicando la motivación que necesitan para
continuar produciendo. Debido al cambio constante, el mantenimiento de un
liderazgo adecuado es difícil en cualquier grupo.
55
El modelo de liderazgo situacional
El modelo de liderazgo situacional (situational leadership) de Hersey et al.
(2013) se basa en la interacción entre tres elementos: la magnitud de la
orientación y la dirección (comportamiento de tarea) y del apoyo
socioemocional (comportamiento de relación) aportada por el líder, y el nivel
de disposición al rendimiento (performance readiness) que las personas o los
equipos (seguidores) muestran al realizar actividades, tareas o trabajos
específicos. En un diagrama en el que se evalúan los niveles de alto a bajo en
los ejes de tareas y de relaciones, el comportamiento de tarea se traza
gráficamente en el eje horizontal y el de tarea en el vertical. La gráfica puede
consultarse en la página web de The Center for Leadership Studies:
https://situational.com/situational-leadership/about-situational-leadership/.
Esta gráfica hace posible describir el comportamiento del líder diferenciado
en cuatro cuadrantes: 1) nivel de tarea alto, nivel de relaciones bajo (S1,
orden); 2) nivel de tarea alto, nivel de relaciones alto (S2, venta); 3) nivel de
relaciones alto, nivel de tarea bajo (S3, participación), y 4) nivel de tarea bajo,
nivel de relaciones bajo (S4, delegación) (Hersey, 2009). Aplicando el mismo
criterio al continuo del estilo autoritario al democrático, la orden corresponde
al primero y la participación al último.
Para elegir un estilo apropiado, el líder debe conocer el nivel de disposición
al rendimiento de los seguidores. Ello conduce a la tercera dimensión de la
eficacia, la situación, que determina la repercusión del estilo de
comportamiento del líder. «En realidad, la tercera dimensión es el entorno»
(Hersey et al., 2013). En consecuencia, la diferencia entre un estilo eficaz y
uno ineficaz a menudo no depende del comportamiento real del líder, sino de
la idoneidad de dicho comportamiento ajustado al entorno en el que se
produce.
La plantilla básica es un continuo de disposición al rendimiento, que va de
valores bajos a valores altos. El nivel de disposición al rendimiento de un
individuo o un grupo es determinado por su capacidad y su voluntad. La
primera consideración relativa a la disposición es la capacidad de los
seguidores. Esa capacidad está constituida por el conocimiento, la experiencia
y la destreza con los que un seguidor aborda una tarea o actividad. El
conocimiento es el saber que la persona demuestra sobre la correspondiente
tarea. La destreza es la competencia demostrada para realizarla y la experiencia
es la aptitud demostrada adquirida a través de la reiterada realización de la
tarea (Hersey et al., 2013).
La otra parte de la disposición es la voluntad, definida por el nivel de
confianza, compromiso y motivación que un seguidor demuestra para la
realización de una tarea específica. La confianza es la seguridad en uno mismo
en cuanto a estar capacitado para llevar a cabo la tarea. El compromiso es la
dedicación que se demuestra al efectuarla y la motivación es el deseo
manifestado de realizarla (Hersey et al., 2013). Tanto la capacidad como la
voluntad han de cuantificarse para después ser representadas en la gráfica
para hallar la magnitud de la disposición.
56
Hersey et al. (2013) combinaron los distintos aspectos de la capacidad y la
voluntad y los mostraron en gráficamente ordenados en cuatro niveles de
disposición: 1) R1: incapaz y escasamente dispuesto o inseguro; 2) R2: poco
capaz pero voluntarioso o confiado; 3) R3: capaz pero poco dispuesto o
inseguro, y 4) R4: capaz, voluntarioso y confiado. El modelo de liderazgo
situacional correlaciona los cuatro niveles distintos de disposición al
rendimiento con los cuatro estilos básicos de liderazgo. Así se obtienen una
exposición visual y un modelo que dan la oportunidad al líder de valorar el
comportamiento de un seguidor y de identificar y seleccionar el estilo de
liderazgo que tiene la mayor probabilidad de influir eficazmente para que
una persona específica realice una tarea específica (Hersey, 2009).
En consecuencia, en el núcleo central del modelo de liderazgo situacional,
Hersey et al. (2013) subrayaron la importancia de la disposición de los
seguidores. Es previsible que cualquier comportamiento del líder sea más o
menos eficaz en función de la disposición al rendimiento de los seguidores
que de los intentos para ejercer influencia del propio líder. El estilo de
liderazgo elegido ha de tener siempre en cuenta el grado de disposición al
rendimiento de esos seguidores. Los principios del modelo de liderazgo
situacional son aplicables igualmente a grupos de trabajo. El líder comenzará
con la valoración y el análisis pertinentes. ¿Han trabajado los miembros del
equipo juntos durante mucho tiempo en esta función en concreto o se trata de
nuevos empleados? En los grupos que han trabajado juntos durante años en
una unidad la cultura de trabajo colectivo está más asentada. Utilizando el
modelo de liderazgo situacional, los líderes: 1) identifican el trabajo, tarea o
actividad específicos, 2) evalúan la disposición al rendimiento, y 3) ajustan y
comunican las situaciones seleccionando y exhibiendo el estilo de liderazgo
apropiado: S1, S2, S3 o S4 (Hersey et al., 2013). Por ejemplo, la comunicación
de órdenes es un estilo de liderazgo adecuado para los seguidores más
noveles y para los que son poco capaces, escasamente voluntariosos o
inseguros. Un ejemplo de este caso se da cuando una enfermera o un
enfermero acceden a la presidencia de un comité o una comisión. En su nueva
función deben evaluar su estilo de liderazgo y adaptarlo al nivel de
disposición al rendimiento de los seguidores, con objeto de optimizar la
eficacia.
Así pues, con esta perspectiva, el liderazgo es situacional o contingente y se
concentra en qué es lo que genera eficacia. Hersey et al. (2013) apuntaron que
entre los rasgos recurrentes en este contexto se cuentan los siguientes: el o la
líder necesita ser flexible en su comportamiento, y debe ser también capaz de
diagnosticar el estilo de liderazgo acorde a la situación y de aplicar el estilo
idóneo en virtud de la disposición al rendimiento de los seguidores.
Liderazgo transaccional y transformacional

Tras las épocas de auge de las teorías de los rasgos y las actitudes y de la del
liderazgo situacional, se suscitó un notable interés en torno al modo en el que
57
los líderes generan resultados impactantes. Burns (1978) y Dunham y Klafehn
(1990) ampliaron el concepto de estilos de liderazgo, incluyendo otros dos
tipos de líderes: el líder transaccional y el líder transformacional.
Un líder transaccional se define como un líder o gestor que actúa en un
entorno asistencial y se centra en las actividades del día a día. Estos líderes
supervisan las necesidades de sus seguidores y establecen objetivos,
basándose en lo que puede esperarse de ellos. Un líder transaccional se
orienta hacia el mantenimiento y la gestión de los trabajos en curso y los
rutinarios. El liderazgo transaccional es un intercambio social: una cosa se
cambia por otra, generalmente con el objetivo de cumplir con el trabajo diario
(Bass & Riggio, 2006; Steaban, 2016).
Un líder transformacional es aquel que motiva a los seguidores para que, con
el tiempo, desplieguen todo su potencial, influyendo para generar una
modificación de las percepciones y aportando sensación de dirección. Los
líderes transformacionales utilizan el carisma, la consideración
individualizada y el estímulo intelectual para generar mayores niveles de
esfuerzo, efectividad y satisfacción en los seguidores. Los líderes
transformacionales crecen y desarrollan otros análogos empoderándolos
(Bass & Riggio, 2006; Steaban, 2016). La figura 1.4 diferencia el liderazgo
transaccional del transformacional.
FIG. 1.4 Liderazgo transaccional y transformacional.
El líder transaccional es más habitual. Este tipo de líder aborda a los

seguidores en términos de cambio, con el propósito de cambiar una cosa por
58
otra; algo así como lo que hace un político en campaña electoral al ofrecer
puestos de trabajo a cambio de votos. Burns (1978) afirma que el liderazgo
transaccional se produce cuando el líder toma la iniciativa, poniéndose en
contacto con otros para intercambiar cosas de valor. En definitiva, el
liderazgo transaccional puede compararse con un pacto o contrato en el que
ambas partes obtiene un beneficio mutuo que ayuda a aminorar las
diferencias individuales, tanto para el líder como para el seguidor. El líder
transaccional trabaja dentro de la cultura organizacional existente y es un
componente esencial del liderazgo eficaz en lo que respecta al cumplimiento
de tareas. Algunos ejemplos de ello podrían ser el intercambio de un salario
por la prestación de servicios de enfermería o la oferta por parte del líder de
dejar tiempo libre o de pagar por el tiempo dedicado a que miembros del
personal que realicen trabajos destinados a proyectos o en comisión. El
cambio continuo o creciente, es decir, el primer escalón del cambio, puede ser
manejado adecuadamente en el plano transaccional.
El liderazgo transformacional se da cuando las personas se comprometen
entre sí, de modo que líderes y seguidores se elevan recíprocamente a
mayores niveles de motivación y de toma de decisiones éticas (Burns, 1978).
En vez de destacar las diferencias entre el líder y los seguidores, el liderazgo
transformacional centra su atención en el objetivo colectivo y el crecimiento y
el desarrollo mutuos. El liderazgo transformacional mejora liderazgo
transaccional a través del compromiso, de la perspectiva y del
empoderamiento de los demás, con objeto de favorecer la motivación, de
modo que se pueda abordar un esfuerzo adicional que vaya más allá de las
expectativas de rendimiento. Las circunstancias de crecimiento, cambio y
crisis requieren la existencia de líderes transformacionales, por lo que el
liderazgo transformacional se ha estudiado con detalle en un contexto de
gestión del cambio satisfactoria (Deschamps et al., 2016). Bennis y Nanus
(1985) establecieron las cuatro actividades de liderazgo transformacional
siguientes: creación de una perspectiva, construcción de una arquitectura
social que dote de significado a los trabajadores, mantenimiento de la
confianza organizacional y reconocimiento de la importancia del
fortalecimiento de la autoestima.
Son numerosos los datos que demuestran los resultados positivos del
liderazgo transformacional. El programa de reconocimiento Magnet, del
American Nurses Credentialing Center (ANCC, 2016a), hace especial
hincapié en los enfoques del liderazgo transformacional. Por ejemplo, se ha
constatado que el estilo de liderazgo transformacional del jefe de enfermería
de las organizaciones designadas en el programa Magnet tiene un efecto
positivo sobre el entorno de trabajo (Buck & Doucette, 2015). El liderazgo
transformacional fue el modelo de liderazgo notificado con más frecuencia en
los estudios de investigación de Magnet (Upenieks, 2003a, b). Se ha
demostrado que el estilo de liderazgo transformacional genera mayores
niveles de compromiso, satisfacción y eficacia global en los seguidores
(Kleinman, 2004). En las residencias de ancianos, se observó que el estilo que
59
mayor grado de transformación genera en los gestores de alto rango (gestores
de consenso) se asociaba a resultados de mayor calidad (Castle & Decker,
2011). Deschamps et al. (2016) apreciaron que el liderazgo es un factor
importante en la puesta en práctica de los cambios, pero también que la
ecuanimidad es igualmente un factor fundamental en este contexto. El efecto
positivo del liderazgo transformacional es mediado por la justicia
organizativa.
Se ha podido comprobar que los líderes transformacionales ejercen efectos
tanto en las organizaciones como en los individuos. Entre los efectos
relacionados con la organización se cuentan el aumento de los
comportamientos de ciudadanía organizacional, una cultura organizacional
más sólida y una perspectiva de la organización más clara (Thomson et al.,
2016). Las mejoras para las personas, tales como mayores niveles de
empoderamiento, satisfacción en el trabajo, compromiso, confianza,
autoeficacia, respeto de las propias creencias y motivación, también se han
asociado al liderazgo transformacional (Givens, 2008). Esta forma de
liderazgo se ha relacionado asimismo con menor nivel de rotación de
plantilla (Weberg, 2010). En conjunto, las cualidades del liderazgo
transformacional parecen adecuarse mejor al trabajo de los profesionales y
son importantes para el liderazgo en el ámbito de la enfermería.
60
Liderazgo contemporáneo: interactivo y de
base relacional
En la era de la información se ha producido una auténtica metamorfosis de
las organizaciones de atención de salud, que han pasado a transformarse en
organizaciones de conocimiento o aprendizaje. Los profesionales de
enfermería son trabajadores del conocimiento que utilizan su experiencia y
sus conocimientos especializados para prestar asistencia a los pacientes.
Necesitan adecuarse a estructuras organizativas que valoran y fomentan la
adquisición de datos, información y conocimiento requeridos para optimizar
la eficacia. Los entornos de atención de salud actuales hacen necesario que los
trabajadores de primera línea, como los que se dedican a la enfermería,
cuenten con la experiencia, el conocimiento y la información (p. ej., relativos a
la práctica basada en la evidencia para abordar acciones orientadas a la
resolución de problemas). Necesitan un modelo de liderazgo que sea
interactivo, relacional y transformacional a todos los niveles.
Desarrollado junto con la aplicación de la teoría de la complejidad y la
teoría del caos (según se expone en el apartado dedicado a la gestión en las
organizaciones), el liderazgo fue descrito por Wheatley (2006) como un medio
más simple que otros, menos generador de tensiones y más apropiado para
organizaciones complejas en un entorno dominado por el caos. Su visión del
liderazgo subrayaba la importancia de la conectividad y las relaciones en los
sistemas autoorganizados. La enfermería tiene un nicho natural en el ámbito
de las teorías del liderazgo interactivas y relacionales. La prestación sanitaria
óptima es verdaderamente interdisciplinar y holística y tiene un importante
componente de trabajo en equipo. Cuando las conexiones y las relaciones son
sólidas, los pacientes se benefician de ellas. Las definiciones contemporáneas
de liderazgo lo describen como el resultado de una relación entre líderes y
seguidores, en la que se utiliza un conjunto específico de competencias que
permiten que, a través de esa relación, se llegue a la consecución de objetivos
compartidos. Se trata de un proceso complejo que requiere que el personal de
enfermería sea creativo y flexible. Las viejas formas de liderazgo y gestión
son insuficientes para las circunstancias actuales. De ahí que, para producir
resultados en el actual entorno de la atención de salud, se haya propuesto el
llamado liderazgo cuántico. Se trata de un tipo de liderazgo centrado en el
descubrimiento. Es un proceso continuado de exploración, curiosidad y
planteamiento de preguntas (McCauley, 2005). Tomando como origen el
estrés organizacional y el sentimiento de que es innecesario incorporar algo
nuevo y diferente a la vida laboral, el liderazgo cuántico es una estrategia que
ayuda al personal de enfermería a pensar en el futuro, ampliar la perspectiva
de las limitaciones y las formas de superarlas y fomentar el pensamiento
innovador para resolver problemas en un entorno asistencial complejo y en
constante flujo. Los enfoques cuánticos se fundamentan en las perspectivas
61
de los liderazgos feminista y transformacional y profundizan en los
elementos conductuales, relacionales e interactivos que conforman las
actividades y las funciones de un líder.
Liderazgo en la complejidad
Las teorías del liderazgo tradicional se desarrollaron durante la era industrial,
y describen rasgos, situaciones y una función con el poder concentrado en
una posición de la organización. La atención se centra en la optimización de
la producción y la reducción de las variaciones. Los modelos lineales
presuponen que una entrada dará lugar a una salida proporcional en forma
de producción (proceso lineal). Weberg (2012) indica que el enfoque centrado
en los procesos lineales requiere gestión, no liderazgo, ya que inhibe la
capacidad de cambio y de innovación del sistema. Utilizando principios de la
ciencia de la complejidad y de la teoría de sistemas, Weberg defendía el
liderazgo en la complejidad, argumentando que crea un contexto para un
desarrollo de las operaciones organizacionales en el que los comportamientos
de liderazgo fomentan la interacción, incrementan la fuerza de las redes y
generan estabilidad, a fin de crear una energía promotora del cambio
constante, el crecimiento y la adaptación. Así, la interconexión y el cambio se
hacen normales en condiciones operativas normales. El liderazgo en la
complejidad es un nuevo tipo de liderazgo «basado en la capacidad
adaptativa, el conocimiento del medio externo y la conexión con la cultura
organizacional, y que aborda situaciones en las que los grupos necesitan
aprender su propio modo de afrontar problemas impredecibles» (Weberg,
2012, pág. 271). En la atención de salud, ello requiere una transición a los
comportamientos asociados a la complejidad, que se encuadren en sistemas
complejos, y una continua búsqueda de innovaciones que añadan valor. Los
líderes necesitan, pues, desarrollar competencia en innovación.
Liderazgo de servicio
Otra conocida forma de liderazgo contemporáneo es el llamado liderazgo de
servicio. Greenleaf (2002) utilizó este término para describir a los líderes que
optan antes por servir a los demás que por ejercer su liderazgo, en
contraposición a aquellos para los que el liderazgo es lo primero (a menudo
por deseo de poder o de posesiones materiales) y que, después, optan por el
servicio a otras personas. Los líderes de servicio colocan a los demás en
primer lugar. Optan por garantizar que las principales prioridades de las
otras personas sean satisfechas, de un modo que favorece el desarrollo
personal y que ayuda a que los demás sean más libres y autónomos. Aplicado
a la atención de salud, el liderazgo de servicio es una alternativa atractiva al
entorno burocrático tradicional en el que se desenvuelve el personal de
enfermería. El modelo del liderazgo de servicio centra su planteamiento en la
atención a las necesidades de los demás, y favorece el desarrollo personal de
62
los profesionales de enfermería, la mejora de la calidad de la asistencia, el
arraigo de los valores del trabajo en equipo, y el fomento de la implicación
personal y del comportamiento asistencial cuidadoso. Reynolds (2011)
fusionó las perspectivas de los liderazgos feminista y de servicio, apelando a
los elementos integradores de género del liderazgo de servicio que valora en
los mismos términos las dualidades, cualidades y actividades, así como los
comportamientos masculinos y femeninos. Hanse et al. (2016) estudiaron el
efecto de las dimensiones del liderazgo de servicio en el intercambio de
líderes entre los profesionales sanitarios, y hallaron que dichas dimensiones
contribuyen probablemente a establecer relaciones de intercambio más
sólidas entre el personal gestor de enfermería y el subordinado. La cultura del
líder de servicio implica interacción personal y fomenta las relaciones sólidas
y la confianza entre líderes y seguidores.
Liderazgo auténtico
Partiendo del triple objetivo del IHI, la atención se centra ahora en la
importancia de los empleados que progresan en las organizaciones para
optimizar el rendimiento de estas. El progreso en el trabajo, definido como un
estado en el que los individuos que trabajan experimentan una sensación
tanto de vitalidad como de aprendizaje (Mortier et al., 2016), es un aspecto
importante, aún poco estudiado, de la vida laboral y de la vitalidad en el
ámbito de la enfermería. Mortier et al. concluyeron que el liderazgo auténtico
del personal gestor de enfermería favorece el progreso en esta área.
El liderazgo auténtico fue descrito por Avolio y Gardner (2005) como un
estilo de liderazgo arraigado en el concepto de autenticidad («sé sincero
contigo mismo»), en el que el líder o la líder es una persona plenamente
funcional, en sintonía con los demás y con su naturaleza básica, que se
actualiza y está dotada de profundas convicciones éticas. Los líderes
auténticos son «profundamente conscientes del modo en el que piensan y
actúan y son percibidos por los demás como conscientes de las perspectivas
morales/valores, conocimientos y potencialidades propios y ajenos, así como
del contexto en el que operan, seguros, esperanzados, optimistas, resistentes
y con un elevado carácter moral» (Avolio & Gardner, 2005, pág. 321).
He aquí cuatro aspectos destacados del liderazgo auténtico:
• Autoconocimiento: centrado en el modo en el que los líderes se

perciben a sí mismos, en comparación con el mundo que los rodea y
con conocimiento de sus propias potencialidades y debilidades.
• Perspectiva moral interna: los líderes adaptan sus convicciones a sus
acciones y no suelen dejarse persuadir por presiones externas.
• Procesamiento equilibrado: su toma de decisiones se basa en el
análisis de todos los datos pertinentes, con constatación de los
positivos o confirmación de la información o de los indicios
negativos.
63
• Transparencia relacional: valoración de qué tan abiertamente se
presenta el o la líder a los demás.
El estilo de liderazgo auténtico se considera que es equitativo y de apoyo y

que facilita un entorno de trabajo más saludable y ético (Avolio & Gardner
2005; Mortier et al., 2016). Se ha estudiado en el ámbito de la enfermería y ha
demostrado ejercer un efecto positivo sobre la satisfacción y el rendimiento
en el trabajo de enfermeras y enfermeros (Wong & Laschinger, 2013).
Liderazgo clínico
El liderazgo se exhibe en cualquier posición en el campo de la enfermería. Por
ejemplo, el personal de enfermería «de cabecera» utiliza el liderazgo informal
para influir en la prestación sanitaria de alta calidad. Mannix et al. (2013)
realizaron una exhaustiva revisión de la bibliografía sobre liderazgo clínico
para identificar los atributos que definen el liderazgo clínico contemporáneo
en enfermería. Así se determinaron las capacidades técnicas y prácticas
necesarias para el ejercicio clínico competente y para dirigir un equipo. Los
datos se agruparon en tres categorías de liderazgo clínico, con enfoques sobre
cualidades clínicas, de seguimiento/equipo o personales. «Los líderes clínicos
que demuestran competencia clínica, poseen dotes de comunicación eficaz y
prestan apoyo a sus compañeros se han asociado a constitución de entornos
de trabajo saludables» (Mannix et al., 2013, pág. 19). Por ejemplo, una
enfermera de plantilla que trabajaba en una unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos y de neurociencia observó que había casos en los que la
valoración de los pacientes con lesión de médula espinal/quirúrgicos, esencial
para conocer el nivel de cambio cuando el estado de un paciente se agrava,
era incompleta e incorrecta. Tomó la iniciativa y se puso en contacto con la
supervisora de enfermería, animó a otras enfermeras a unirse a ella, creó un
pequeño comité, actualizó y simplificó los medios de evaluación y dirigió la
instrucción de la plantilla de enfermería sobre los medios revisados,
obteniendo resultados positivos. En eso consiste el liderazgo clínico.
Hay un renovado interés por los modelos de liderazgo clínico a la cabecera
del paciente. El elemento central es la crucial función del personal de
enfermería —típicamente orientada a las unidades hospitalarias en las que se
presta la asistencia— en lo que respecta a calidad, seguridad y coordinación,
y en lo referido a los objetivos asociados establecidos por el IOM y el IHI. En
Estados Unidos, bajo el estímulo de la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud, las funciones de coordinación por parte de personal de
enfermería, los ELC y los ERPA se han desarrollado y están en franca
expansión. Joseph y Huber (2015, pág. 56) definieron el liderazgo clínico
como «el proceso de influir en la innovación y la mejora a la cabecera del
paciente, tanto en procesos organizacionales como en la asistencia individual,
para conseguir resultados asistenciales de calidad y seguros». En este
contexto, las definiciones se centraban en el personal de enfermería de
64
plantilla hospitalaria, para el que el liderazgo clínico era «el conjunto de
comportamiento del personal de enfermería de plantilla que proporciona
orientación y apoyo a los pacientes y al equipo asistencial en la prestación de
la atención» (Patrick et al., 2011, pág. 450). Patrick et al. (2011) supervisaron el
comportamiento como líderes clínicos de los profesionales de enfermería,
utilizando el modelo de liderazgo transformacional de Kouzes y Posner
(1995) como marco para describir y medir los parámetros en este ámbito. Su
revisión bibliográfica identificó cinco aspectos clave en el liderazgo clínico:
conocimiento y experiencia en clínica, comunicación eficaz, colaboración,
coordinación y conocimiento interpersonal. El empoderamiento de los
entornos de trabajo crea una estructura de apoyo para el personal de
enfermería de plantilla, como potenciales líderes clínicos abocados a la
optimización de resultados. «El liderazgo clínico utiliza las capacidades del
personal de enfermería titulado y añade componentes de las capacidades de
liderazgo generales, en la prestación de asistencia a la cabecera del paciente,
así como otros asociados a la práctica basada en la evidencia, para optimizar
la resolución de problemas y la gestión de los resultados. Está clara la
necesidad de plantear el liderazgo clínico en la enfermería, ante los múltiples
problemas que en este ámbito pueden presentarse» (Joseph & Huber, 2015,
pág. 56).
65
Liderazgo eficaz
El liderazgo eficaz es una combinación integrada de los principios y
características propios del liderazgo con los principios y técnicas de la
gestión. Las enfermeras y los enfermeros pueden cultivar este tipo de
capacidades por medio del conocimiento y la concienciación (p. ej., en lo que
respecta a las herramientas de valoración), poniendo a continuación en
práctica sus conocimientos y sus capacidades, mediante ejercicios guiados y
experiencias supervisadas. Ello resulta especialmente válido en el caso de la
planificación de la sucesión y en el desarrollo de supervisores y supervisoras
de enfermería (Mackoff et al., 2013).
La eficacia del liderazgo se fundamenta en la capacidad de adaptación en
un entorno complejo y caótico. Los problemas de adaptación surgen del
cambio y el caos y, a menudo, son problemas de sistemas que afectan a las
personas, la planificación de las operaciones institucionales o los procesos de
trabajo. En primera instancia, los líderes han de contar con un detallado
conocimiento de sus potencialidades y debilidades de liderazgo, así como de
los estilos de liderazgo y grados de flexibilidad con los que se encuentran más
cómodos. A continuación, deben hacerlos extensivos a su equipo, a sus
objetivos, al ámbito de la enfermería y la atención de salud y a los datos de
evaluación importantes para los «procedimientos de control». Utilizan su
estilo, su visión y su energía para orientarlos hacia la consecución de
objetivos y la satisfacción del grupo. Comenzando por cualquier talento
natural que una enfermera o un enfermero posea, las capacidades de
liderazgo pueden practicarse para optimizar su eficacia. El liderazgo eficaz
utiliza el empoderamiento. En el campo de la enfermería, este concepto
significa que el poder sobre las decisiones de la práctica clínica puede
transferirse a los profesionales de plantilla, para que lo apliquen según su
mejor criterio. El proceso es similar al empoderamiento de los pacientes por
parte del personal de enfermería. El liderazgo implica elementos de vigor y
perspectiva, y puede interpretarse como una combinación dinámica de
competencia, voluntad de asumir responsabilidades y fuerza de carácter para
hacer lo correcto, porque es lo que debe hacerse. Las fuentes de poder se
analizan con más detalle en el capítulo 10.
66
Seguimiento
Los líderes no actúan de manera aislada. Al contrario, el liderazgo comporta
cooperación y colaboración. Su naturaleza básica es interactiva; gira en torno
a las relaciones interpersonales entre líderes y seguidores. En consecuencia, la
cooperación y la colaboración entre líder y seguidores refuerzan la eficacia
del grupo. Aunque pueda parecer obvio, la calidad del seguimiento es un
aspecto de suma importancia. Hay una relación dinámica entre líderes y
seguidores, y ambos han de ser tenidos en cuenta.
El seguimiento es un proceso interpersonal de participación. Implica
compromiso por parte del seguidor con respecto al líder y, posiblemente, a
un grupo, de modo que el seguidor obtiene orientación y dirección para
alcanzar objetivos de grupo. La importancia del seguimiento queda patente
desde el momento en que el liderazgo necesita de la existencia de seguidores.
La relación entre el líder y los seguidores define el propio liderazgo. La
consecuencia del liderazgo es el seguimiento, es decir, la contribución a que el
trabajo sea realizado. Es obvio que un buen líder necesita buenos seguidores.
Bennis (1994) apuntó que los seguidores precisan tres cosas de los líderes:
dirección, confianza y esperanza. Kouzes y Posner (2012) observaron que
para que las personas sigan al líder decididamente necesitan pensar que este
es honesto, que tiene visión de futuro y que es competente e inspirador.
Cuando se dan estas condiciones, los seguidores sienten que su participación
está dotada de poder. Cualquier situación puede ser analizada, con objeto de
determinar si los atributos deseados en el líder están presentes y en qué
medida.
Tipos de seguidores
Hay diferentes tipos de seguidores. Kelley (1992) analizó los estilos de
seguimiento y los representó gráficamente, siguiendo ejes que los calificaban
de pasivo a activo y de dependiente a independiente. Los cinco estilos de
seguimiento diferenciados son alienado, ejemplar, conformista, pasivo y
pragmático. La gráfica de Chaleff (2003) utiliza ejes de valoración de desafío
de bajo a alto y de apoyo de bajo a alto, lo de determina cuatro cuadrantes y
cuatro categorías: ejecutor, asociado, individualista o gestor de los recursos.
Kellerman (2008) ordenó a los seguidores en una única dimensión de
compromiso y los diferenció en cinco tipos: aislados, espectadores,
participantes, activistas e incondicionales. Los aislados se sientes
completamente ajenos/carentes de compromiso. Los espectadores, los
participantes, los activistas y los incondicionales están en mayor o menor
medida comprometidos con los líderes, con otros seguidores, con el grupo o
con la organización. Los espectadores observan, los participantes intervienen,
los activistas se sienten decididamente comprometidos y actúan y los
incondicionales están entregados por completo a la causa. Grossman y Valiga
67
(2013) abordaron de modo similar los tipos de seguidores, y los diferenciaron
según las dimensiones de su actividad o independencia en eficaces o
ejemplares, alienados, personas sí y ovejas.
Conocer los tipos de seguidores es tan importante como conocer los tipos
de líderes, ya que de ello se deduce la capacidad para ajustar el estilo de
liderazgo a la eficacia de la prestación sanitaria. Los seguidores a eficaces
constituyen un activo que ha de ser alimentado, desarrollado y valorado, en
la medida en la que contribuyen al éxito de las organizaciones. Los
profesionales de enfermería pueden y deben analizar su propio
comportamiento y plantearse la siguiente pregunta: «En esta situación ¿qué
clase de seguidor/a soy?»
El autoconocimiento es un aspecto esencial tanto del liderazgo como del
seguimiento. Ello significa que las enfermeras y los enfermeros pueden
evaluarse a sí mismos para conocer mejor su propio estilo y sus características
de liderazgo. Se dispone de diversos recursos de autoevaluación que ayudan
a valorar los comportamientos tanto de los líderes como de los seguidores.
Entre ellos se cuentan los instrumentos LEAD desarrollados por Hersey et al.
(2013), el cuestionario de liderazgo multifactorial Multifactor Leadership
Questionnaire (CLM) (Bass & Avolio, 1990) y diversos instrumentos de
entrenamiento. Los instrumentos de investigación relacionados con el
liderazgo fueron identificados, comparados y evaluados por Huber et al.
(2000). Algunos son útiles a efectos de investigación y otros a efectos de
entrenamiento o autodiagnóstico. Se dispone de una amplia variedad de
herramientas, que ayudan a las personas a incrementar su eficacia, mejorando
su conocimiento y su ulterior perfeccionamiento de sus dotes de liderazgo o,
en su caso, de seguimiento.
68
Funciones de liderazgo y gestión
Conviene diferenciar las funciones de liderazgo y gestión, aunque los líderes
y los gestores sienten muchas veces que ambas actividades se solapan. El
liderazgo se ocupa de influir en los individuos y los grupos y de las
actividades asociadas a los cambios y la gestión de los recursos humanos. Por
su parte, las actividades de gestión se centran en la administración de los
recursos y las operaciones de una organización, lo que se traduce en atención
a tareas y procesos. En un entorno en constante cambio, la capacidad de pasar
de una función a otra, en ocasiones sobre planteamiento de multitarea o
integrando esfuerzos para la consecución de un objetivo, es un valioso
recurso.
Ciertas presiones influyen en la función del gestor y requieren nuevos
conjuntos de aptitudes que faciliten el trabajo clínico. Ejemplos de ello se dan
cuando la tecnología cambia más deprisa de lo que los profesionales clínicos
pueden aprender y asimilar, cuando las labores de gestión se amplían e
incluyen a trabajadores empleados por otros (p. ej., en la externalización de
funciones o la contratación de personal de enfermería interino), o cuando es
necesario un cambio radical, por ejemplo con la constitución de una
organización responsable de la atención médica (ACO, por sus siglas
inglesas). Las demandas del trabajo de gestión son crecientes en cantidad,
cobertura, complejidad e intensidad, sobre todo cuando los recursos son
limitados, con el consiguiente riesgo de aumento del estrés y de falta de
tiempo para planificar. En consecuencia, el personal de enfermería se enfrenta
al reto de adquirir conocimientos, aptitudes y habilidades que les ayuden a
realizar eficazmente labores de gestión bajo presión.
69
Perspectiva general de la gestión
En el marco de una amplia gama de opciones, como la comunicación
instantánea a través de grandes distancias, las organizaciones de atención de
atención de salud y las personas que trabajan se enfrentan a un ritmo de
cambio cada vez más acelerado y a una auténtica explosión de conocimientos
y de flujos de información. La adscripción, desarrollo, distribución,
motivación y aprovechamiento del capital humano (personal de enfermería),
que en sí es un recurso limitado y un activo esencial, son aspectos
fundamentales de la gestión de las industrias de servicios en general y del
sector de la enfermería y la atención de salud en particular. En lo esencial, los
gestores gestionan personas y organizaciones. El tiempo y el trabajo de las
personas—junto con el dinero, las instalaciones y los suministros de las
organizaciones—deben ser dirigidos de manera coordinada para obtener los
mejores resultados y cumplir los objetivos previstos. Si la labor de los líderes
es inspirar y motivar, la de los gestores se centra en conseguir que el trabajo
se lleve a buen término.
Dado que el personal de enfermería opera en el eje núcleo central de la
prestación sanitaria y los flujos de información, resulta útil plantear su trabajo
como una combinación de prestación sanitaria y coordinación de la
asistencia. Aunque la coordinación de la asistencia siempre ha sido una
función clave de enfermeras y enfermeros, dicha función es cada vez más
visible y valorada en la medida en la que van asumiendo funciones de
coordinación orientadas a la asistencia clínica integral. No obstante, la
proporción relativa dedicada a funciones de gestión y coordinación es
variable según cuál sea la categoría laboral. Los supervisores y supervisoras
de enfermería han de equilibrar dos necesidades que compiten entre sí: las
necesidades del personal en lo que respecta a desarrollo, eficacia, motivación,
moral y satisfacción, y las necesidades del empleador en lo que hace
referencia a productividad, calidad y rentabilidad, asociada a los resultados
de productividad.
Definiciones
La gestión se define como el proceso de coordinación e integración de los
recursos, por medio de actividades tales como planificación, organización,
coordinación, dirección o control, orientadas al cumplimiento de los objeticos
institucionales. La gestión se ha contemplado como un arte y una técnica
relacionados con la planificación y dirección del trabajo humano y de los
recursos limitados para conseguir objetivos establecidos. Otra definición la
describe como el proceso mediante el cual los objetivos de una organización
se cumplen por medio de la aplicación de capacidades y aprovechamiento de
los recursos.
En definitiva, la gestión es algo que se aplica a las organizaciones. La
70
definición de liderazgo destaca las acciones que influyen en los objetivos del
grupo; en cambio, la de gestión se centra en los objetivos de una
organización. La consecución de tales objetivos por medio del liderazgo y la
transformación del entorno es la gestión. En un enfoque de la gestión
centrado en los sistemas, las aportaciones serían los recursos humanos físicos
y técnicos y los resultados estarían representados por la consecución de
objetivos mediante la realización de tareas, el desarrollo de cultura, la
eliminación de barreras y la optimización de la eficacia.
Por consiguiente, la gestión es una función independiente, con una función
autónoma, un propósito específico y funciones relacionadas, aunque siempre
centrada en las organizaciones y las operaciones. Se asocia a funciones
importantes del día a día, orientadas al mantenimiento y la estabilidad y
asociadas al liderazgo transaccional, o a «hacer las cosas de la manera
correcta», por medio de la realización de tareas. Para alcanzar los objetivos de
una organización, los gestores desarrollan actividades tales como análisis de
problemas, fijación de objetivos, elaboración de planes de trabajo, valoración
de activos y suministros de la organización, desarrollo y motivación de las
personas, comunicación, manejo de la tecnología y de las situaciones de
cambio y conflicto, cuantificación, análisis y evaluación. Sin el talento y la
atención debidos a estas funciones, la eficacia y la moral caen. Se considera
que los gestores eficaces son aquellos que entrelazan estrategia, ejecución,
disciplina, inspiración y liderazgo, al tiempo que mantienen unida una
organización dirigiéndola hacia el logro de sus objetivos.
Trasfondo: el proceso de gestión

Drucker (2004) apuntó que los ejecutivos eficaces no necesitan ser líderes.
«Los grandes ejecutivos pueden ser carismáticos o poco brillantes, generosos
o tacaños, visionarios u orientados a los números. Pero todo ejecutivo eficaz
sigue ocho reglas sencillas» (Drucker, 2004, pág. 59). Estas ocho pautas se
distinguen en tres categorías:
A. Prácticas que proporcionan a los ejecutivos el conocimiento que

necesitan:
1. Preguntan: «¿Qué es lo que hay que hacer?»
2. Preguntan: «¿Qué es bueno para la empresa?»
B. Prácticas que ayudan a convertir el conocimiento en acción:
3. Desarrollan planes de acción.
4. Asumen la responsabilidad de sus decisiones.
5. Asumen la responsabilidad de comunicar.
6. Se centran en las oportunidades, no en los problemas.
C. Prácticas que aseguran que toda la organización se siente
responsable:
7. Mantienen reuniones productivas.
8. Piensan y dicen «nosotros», no «yo».
71
La gestión eficaz también parece ser el resultado de un singular equilibrio,
ya que los gestores deben actuar en un punto en el que el pensamiento
reflexivo se combina con la acción práctica. Ello se describe con el
establecimiento de mentalidades que delimitan la práctica de la gestión. Los
gestores interpretan su mundo y se relacionan con él desde las cinco
perspectivas siguientes (Gosling & Mintzberg, 2003):
1. Mentalidad reflexiva, necesaria para gestionarse uno mismo.

2. Mentalidad analítica, necesaria para gestionar las organizaciones.
3. Mentalidad mundana, necesaria para gestionar el contexto.
4. Mentalidad cooperativa, necesaria para gestionar las relaciones.
5. Mentalidad de acción, necesaria para gestionar el cambio
Estas cinco mentalidades han sido definidas como los hilos que el gestor
debe entrelazar. El proceso consta de los siguientes pasos: analizar, actuar,
reflexionar, actuar, colaborar, reanalizar, articular nuevas perspectivas y
actuar de nuevo.
La gestión es un aspecto fundamental de la enfermería. La gestión de
enfermería se define como la coordinación e integración de los recursos
aplicando el proceso de gestión, para cumplir los objetivos de servicio y
atención de enfermería.
Una organización puede ser cualquier institución, agencia o servicio. El
trabajo para lograr sus objetivos implica la aplicación del proceso de gestión.
Los principios que rigen dicho proceso fueron formulados hace mucho
tiempo (1949) por Fayol, quien afirmaba que los gestores desarrollan
funciones singulares y concretas: planifican, organizan, coordinan y
controlan. Así pues, la gestión se concebía como una actividad específica,
separada de la propia producción del producto. Los trabajadores se dedican a
la producción del producto; los gestores dirigen a las organizaciones hacia la
consecución de objetivos. El gestor es alguien que necesita controlar los
indicadores financieros; contratar, formar y evaluar al personal; mejorar la
calidad; coordinar el trabajo y sus diferentes facetas; resolver los problemas
en los sistemas, y asegurar que se cumplen los objetivos. En la enfermería,
ello supone que el personal se dedica a la prestación de atención de
enfermería, mientras que quienes se encargan de la gestión y supervisión
coordinan e integran el trabajo de cada profesional dentro de un sistema más
amplio. Se trata de actividades netamente diferenciadas.
Los cuatro pasos del proceso de gestión son planificación, organización,
dirección y control (Fayol, 1949). Estas funciones conforman el principal
ámbito de actuación del gestor o gestora. La planificación consiste en definir
los objetivos a corto y largo plazo y las correspondientes acciones que han de
abordarse. La organización implica la activación de recursos humanos y
materiales para conseguir lo que se necesita. La dirección se relaciona con los
métodos de motivación, orientación y encauzamiento de las personas en los
procesos de trabajo. El control tiene una significación específica, próxima al
72
seguimiento y evaluación de las acciones familiares para el personal de
enfermería. El proceso de gestión puede compararse con una orquesta
interpretando un concierto o con un equipo jugando un partido de fútbol.
Hay un plan y un grupo de intérpretes o jugadores. Un director, o
entrenador, gestiona el rendimiento y controla el resultado, realizando las
correcciones y los ajustes pertinentes, pero no toca ningún instrumento ni
ocupa ninguna posición en el campo. La gestión es un trabajo aislado e
independiente y el proceso de gestión es una secuencia racional lógica basada
en los principios de resolución de problemas.
Planificación
La planificación es la función gerencial consistente en seleccionar las
prioridades, los resultados y los métodos utilizados para conseguirlos,
establecer la dirección de un sistema y orientarlo convenientemente. La
planificación se define como «una función básica de gestión que implica la
formulación de uno o más planes detallados para lograr un equilibrio óptimo
de necesidades o demandas con los recursos disponibles. El proceso de
planificación: 1) identifica las metas a largo plazo y objetivos concretos a
alcanzar, 2) formula estrategias para lograrlos, 3) organiza o crea los medios
necesarios y 4) pone en práctica, dirige y controla todos los pasos en su
secuencia apropiada» (BusinessDictionary.com, 2016a). La planificación
puede ser detallada, específica y rígida o bien general y flexible; consiste en
decidir por adelantado qué es lo que se va a hacer y cuándo, y quién y cómo
lo hará. Tradicionalmente se interpreta como un proceso lineal. Hersey et al.
(2013) describieron la planificación como una noción asociada a un conjunto
de metas y objetivos y al desarrollo de «mapas de trabajo». Las actividades de
planificación comprenden identificación de metas, objetivos, métodos,
recursos, partes responsables y plazos. Hay dos tipos de planificación:
estratégica y táctica.
Planificación estratégica: de planteamiento más amplio, este enfoque se
asocia a propósitos y orientaciones globales de la organización. A menudo se
centra en la misión, la perspectiva y la identificación de las principales metas
de alcance (v. cap. 14).
Planificación táctica: con miras más limitadas, este tipo de planificación
implica la determinación de detalles específicos sobre el planteamiento de
metas más amplias. Ejemplos de ella son la planificación de proyectos y de
dotación de personal y los planes de marketing.
La planificación depende en buena medida del proceso de toma de
decisiones. Parte de ella consiste en elegir entre diferentes alternativas. Así,
los responsables de la gestión de enfermería a menudo deben evaluar el
equilibrio de las necesidades de los pacientes, el personal, los
administradores y los médicos, en condiciones de recursos limitados.
En la planificación se consideran entradas a los sistemas, procesos, salidas
y resultados. En su contexto más amplio, el proceso se caracteriza porque los
planificadores trabajan retrocediendo en el sistema. Así, comienzan por
73
analizar los resultados o datos de salida deseados y, a continuación,
identifican los procesos necesarios para obtenerlos y los datos de entrada o
recursos utilizados para desarrollar esos procesos. Las fases características de
la planificación incluyen las siguientes:
• Identificación de la misión.
• Realización de un examen del entorno.
• Análisis de la situación (p. ej., análisis DAFO, de debilidades,
amenazas, fortalezas y oportunidades).
• Establecimiento de metas.
• Identificación de estrategias para alcanzarlas.
• Fijación de objetivos para alcanzar las metas de más amplio alcance.
• Asignación de responsabilidades y cronogramas.
• Redacción de un documento de planificación.
• Celebración del éxito y conclusión.
El personal de enfermería está inmerso de manera constante en operaciones

de planificación mental cuando decide qué medidas se le deben aplicar al
paciente. Lo mismo les sucede a quienes se encargan de la gestión de
enfermería cuando deciden cómo idear, poner en práctica y mantener un
entorno de trabajo de enfermería positivo y productivo.
La planificación es una función que presupone la estabilidad y la capacidad
de predicción y de proyección hacia el futuro. No obstante, el actual entorno
es turbulento y tiende a dificultar la planificación. En situaciones propensas al
cambio, el aprendizaje y la adaptación son capacidades importantes. La
planificación interactiva se ha propuesto como enfoque aplicable a
situaciones complejas y entornos cambiantes (Foust, 1994). Se trata de un
modelo basado en el enfoque en desarrollo en el que los problemas se
consideran interrelacionados. Los principios de la planificación interactiva
subrayan la relevancia de la participación de los agentes implicados, de una
perspectiva no lineal de las relaciones llamada teoría de sistemas y del enfoque
basado en la creación de un resultado futuro deseado. Esta modalidad puede
contribuir a la planificación y la gestión de la asistencia eficaces por parte del
personal de enfermería (Foust, 1994). Es posible que ello se deba en parte a la
existencia de un entorno de caos y complejidad.
Organización
La organización es una función de gestión relacionada con la asignación y la
configuración de los recursos para cumplir las metas y los objetivos, que
agrupa las actividades realizadas para obtener y configurar recursos que
permitan desarrollar los planes eficazmente. La organización puede definirse
como «ensamblaje de los recursos requeridos para la consecución de los
objetivos de la organización» (BusinessDictionary.com, 2016b), es decir, como
la movilización de recursos humanos y materiales de la institución con objeto
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de alcanzar los objetivos organizacionales. Fayol (1949) observó que la
función de la organización se veía afectada por la conformación de
estructuras materiales y humanas en una infraestructura de trabajo.
Autoridad, poder y estructura se usan para ejercer influencia. La meta es que
los recursos y materiales y el equipo sean movilizados y organizados para el
trabajo. Una organización por medio de la cual puedan cumplirse las metas y
los objetivos incluye forjar y fortalecer relaciones entre los trabajadores y el
entorno. El primer paso es organizar el trabajo, para organizar después a las
personas y el entorno.
La organización sigue de cerca al proceso de planificación. De hecho, a
menudo ambos se unifican como planificación y organización. La organización
engloba actividades diseñadas para reunir diferentes recursos tales como
personal, dinero y equipo del modo más eficaz, en aras del cumplimiento de
los objetivos de una organización. Hay varias formas de desarrollar tales
actividades, aunque la esencia de la organización es la integración y
coordinación de recursos (Hersey et al., 2013).
Hay una amplia variedad de cuestiones relacionadas de un modo u otro
con la organización, considerada una de las principales funciones de la
gestión. Por ejemplo, puede interpretarse como proceso de identificación de
roles en la relación con otro. Por tanto, la organización comprende
actividades relacionadas con el establecimiento de una estructura y una
jerarquía de trabajos y posiciones en una unidad o departamento. Las
responsabilidades son asignadas a cada puesto de trabajo. La complejidad de
este aspecto de la organización se relaciona con sus dimensiones y con el
número de empleados y puestos de trabajo. En el campo de la enfermería, la
organización también se relaciona con aspectos tales como gestión
presupuestaria, contratación de personal y planificación, y otras funciones de
recursos humanos y personal, como desarrollo de comisiones y reglamentos,
orientación y determinación del personal disponible. Las instituciones se
organizan estableciendo una estructura, por ejemplo jerárquica, con
divisiones y departamentos, y desarrollando algún método de distribución
del trabajo y su posterior coordinación en las subunidades.
Dirección
La dirección es la función gerencial centrada en el establecimiento de
directrices y la ulterior influencia en las personas para que las sigan. Se define
como «función de gestión básica que comprende la constitución de un clima
de trabajo eficaz idóneo y la creación de oportunidades de motivación,
supervisión, programación y disciplina» (BusinessDictionary.com, 2016c). A
la dirección también se la llama gerencia o coordinación. La coordinación se
define como la motivación y dirección del personal para llevar a cabo las
acciones deseadas.
Junto con la comunicación y la propia dirección, la motivación se incluye
también entre las actividades destinadas a impartir directrices a los demás. Es
una estrategia fundamental, relacionada con la determinación del nivel de
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rendimiento de los seguidores y, por tanto, en la influencia para establecer el
modo de cumplir eficazmente los objetivos de la organización. Se estima que
la magnitud de la disposición al trabajo de los empleados que puede verse
influida por la motivación es del 20-30%, en el rango inferior, y del 80-90% en
el de las personas altamente motivadas (Hersey et al., 2013).
En el día a día, el coaching se emplea para orientar y motivar a los
seguidores. Cuando les asigna tareas, el gestor delega en ellos esas
actividades y responsabilidades. La función de dirección implica acciones de
supervisión y orientación de otras personas en lo que respecta a la realización
de las tareas que se les han asignado. Para conseguir el delicado equilibrio
que existe entre la necesidad de dirigir y supervisar el cumplimiento de las
tareas y la de crear y mantener un clima de motivación, con alto nivel de
participación y consecución de resultados positivos, es necesario utilizar
capacidades interpersonales.
En el ámbito de la enfermería, cabe puntualizar un aspecto legal de la
función de dirección gerencial. En Estados Unidos, bajo las leyes de concesión
de licencias de algunos Estados, la supervisión es un elemento definido y
regulado legalmente de la práctica de enfermería. Desde el punto de vista
legal, la delegación y la supervisión se contemplan como parte de la práctica
enfermera, y los y las profesionales están obligados a conocer esta faceta de
su responsabilidad. El personal de enfermería tiene la responsabilidad y la
obligación de rendir cuentas por la calidad y cantidad de su supervisión, así
como por la calidad y cantidad de sus propias acciones, en lo que respecta a
su prestación asistencial. Quienes se encargan de la gestión de enfermería
asumen la responsabilidad añadida de coordinar grupos de enfermería y de
personal auxiliar, a veces en diferentes entornos y lugares. Asimismo, tienen
la responsabilidad global de controlar y supervisar o vigilar las situaciones
que pueden dar lugar a complicaciones en la reanimación, errores
relacionados con la seguridad del paciente o negligencia. En exceso de horas
trabajadas, la fatiga por estrés, una carga de trabajo excesiva y otros
problemas sistemáticos son situaciones que han de controlarse, según las
pautas de responsabilidad legal (v. cap. 6).
Control
El control es la función de gestión centrada en el seguimiento y el ajuste de
planes, procesos y recursos para alcanzar eficazmente los objetivos previstos.
Es un modo de coordinar las actividades en las organizaciones determinando
si lo que está sucediendo es lo que se desea. En primera instancia puede
parecer que el aspecto relacionado con el control del proceso gerencial tiene
connotaciones negativas. Sin embargo, cuando se emplea en el ámbito de la
gestión, el término control no implica una actitud negativa manipuladora o
punitiva con respecto a los demás. El control directivo se centra en garantizar
que se siguen los procesos apropiados. En enfermería, el término evaluación se
aplica a acciones y actividades similares. El control, o la evaluación, consiste
en verificar que los flujos y los procesos de trabajo, así como el cumplimiento
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de objetivos, se desarrollan según lo previsto. El control se define como «la
función de gestión básica centrada en: 1) el establecimiento de criterios o
estándares de referencia, 2) comparación del rendimiento real con ellos y 3)
adopción de acciones correctivas, si es necesario» (BusinessDictionary.com,
2016d). En consecuencia, se trata de una noción relacionada con la
comparación de los resultados del trabajo con estándares de rendimiento
predeterminados e introducción de las pertinentes correcciones, cuando
proceda. Ello supone asegurar que los resultados son los deseados y, en caso
de que no se ajusten a los correspondientes estándares, adoptar alguna
medida para modificarlos, corregirlos o revertir las variaciones.
La coordinación de las actividades de un sistema es uno de los aspectos del
control de la gestión, junto con la gestión financiera, el cumplimiento, el
control de calidad y de riesgos, los mecanismos de feedback, la gestión del
rendimiento, las directrices políticas y los procedimientos y el análisis de las
investigaciones y tendencias. Estas actividades de control son utilizadas por
los gestores en la comunicación para la consecución de objetivos, el
seguimiento de las actividades desarrolladas para lograrlos, la orientación de
los comportamientos, la coordinación de los trabajos y la decisión de qué
debe hacerse. Se trata de funciones importantes pare el éxito de cualquier
organización. La revisión continuada y cuidadosa, empleando documentos y
medidas estandarizados y sistemas informáticos, evita las desviaciones y las
pérdidas de tiempo y de recursos que se registran cuando la dirección está
poco definida. El control de la gestión bien ejercido debe ser lo
suficientemente flexible para permitir que la innovación ya presente
estructure eficazmente los grupos y organizaciones, en aras de la consecución
de objetivos. Se trata, ciertamente, de un sutil equilibrio.
La función de control de la gestión requiere feedback de datos sobre los
resultados de las actividades de trabajo, combinada con actividades de
seguimiento y comparación de los resultados y los planes. Siempre que los
resultados se desvíen de las expectativas es preciso introducir los pertinentes
ajustes (Hersey et al., 2013). Por ejemplo, cuando un determinado protocolo
de práctica clínica estandarizado se usa para seguir la atención a un paciente,
las variaciones se analizan y se corrigen aplicando la función del control de la
gestión, que es un proceso constante de reevaluación interna.
Gestión en las organizaciones

La naturaleza del trabajo de gestión
Los responsables de la gestión actúan sobre las personas y sobre el entorno.
Una de las perspectivas de la gestión establece que el comportamiento y la
función del gestor y la situación de las personas que trabajan en el entorno
son los elementos que desencadenan o inducen el comportamiento de los
seguidores. Así pues, la función del gestor es diferenciada e importante para
los resultados relacionados con los individuos y la organización, por su efecto
directo sobre qué hay que hacer y cómo hacerlo.
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Mintzberg (1975) describió el trabajo de quienes se encargan de la gestión
mediante 10 roles o conjuntos de comportamientos. Se diferencian tres roles
interpersonales, derivados de la autoridad formal y del estatus de posición:
representante (o cabeza visible), líder y enlace. En el núcleo central de la
unidad organizacional, el procesado de la información es una parte
fundamental del rol. Los roles informativos son el del monitor, el difusor y el
portavoz. La información es el componente básico de la toma de decisiones.
Los roles decisorios son los del emprendedor, el gestor de problemas, el
asignador de recursos y el negociador (fig. 1.5). Mintzberg propuso las
siguientes capacidades de gestión importantes:
• Desarrollo de relaciones entre iguales.

• Desarrollo de negociaciones.
• Motivación de subordinados.
• Resolución de conflictos.
• Establecimiento de redes de información y difusión de la
información.
• Toma de decisiones en condiciones de extrema ambigüedad.
• Asignación de recursos.
FIG. 1.5 Los 10 roles de gestión de Mintzberg. (Datos tomados de Mintzberg, H

[1975]. The manager’s job: Folklore and fact. En M Matteson & J Ivancevich [eds.],
Management classics [3.a ed., págs 63-85]. Plano, TX: Business Publications.)
Si la consecución de los objetivos de una organización es importante,

también lo es conocer y comprender las aptitudes, capacidades, funciones,
acciones y estrategias utilizadas por los gestores. Mintzberg (1994) realizó su
primer estudio sobre la naturaleza del trabajo de gestión, extendiéndolo a un
modelo interactivo (fig. 1.6) que utiliza círculos concéntricos. En el centro se
sitúa una persona que realiza un trabajo y que cuenta con un conjunto
específico de valores, experiencias, conocimientos y competencias. La
combinación de la persona y el trabajo crea un marco compuesto por el
propósito de ese trabajo, la perspectiva de la persona sobre qué es necesario
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hacer y una serie de estrategias para llevarlo a cabo. El marco puede discurrir
a lo largo de dos continuidades: de impreciso a muy específico y de
seleccionado por la persona a impuesto externamente. A partir de dicho
marco, se establece un plan de cuestiones relativas al trabajo y de su
programación temporal. Situados en el centro de la figura, estos elementos
conforman el núcleo del trabajo de un gestor. Las funciones y
comportamientos gerenciales a este nivel comprenden la concepción del
marco y la programación del plan.
FIG. 1.6 Modelo de trabajo de gestión de Mintzberg. (Reproducido a partir de

Mintzberg, H [1994]. Managing as blended care. Journal of Nursing Administration,
24[9], 30.)
En el exterior del centro hay tres círculos concéntricos, planteados de lo

abstracto a lo concreto, referidos a la información, las personas y los niveles de
acción implicados en el trabajo de gestión. En el nivel más abstracto, el gestor
procesa la información y la utiliza para emprender la acción. En el siguiente
nivel interactúa con las personas para estimular las actividades de trabajo. En
el nivel más concreto gestiona la acción.
En el nivel de información, los roles de gestión asociados son la
comunicación y el control de la información, para controlar a su vez el trabajo
de otros. En el nivel de las personas, dichos roles son el liderazgo y el
establecimiento de vínculos. El liderazgo implica apoyo y capacitación de las
personas (mediante la orientación y la gratificación), los grupos (por medio
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del fomento de la constitución de equipos) y el conjunto de la organización
(mediante la generación de cultura organizacional). Los roles de enlace hacen
que el gestor se relacione con el entorno exterior, estableciendo redes de
contactos y adquiriendo información del entorno para reintegrarla a la
unidad. En el nivel de acción, la función de gestión asociada se designa como
ejecución o supervisión. En este contexto, los comportamientos comprenden la
ejecución en sí misma, el abordaje de los problemas y la negociación
(Mintzberg, 1994). Este modelo puede utilizarse como base para la
autoevaluación y ser aplicado a modelos de gestión específicos. El personal
de enfermería que evoluciona hasta aplicar los conceptos al trabajo de gestión
debe utilizar el modelo que examina y analiza los estilos, comportamientos y
roles gerenciales.
Teorías de gestión contemporáneas

Las organizaciones humanas son de por sí complejas. En un contexto de
rápido cambio medioambiental complejo, el hecho de proporcionar una
dirección global a una organización es complicado. El más reciente enfoque
de la teoría del liderazgo se ha concentrado en el liderazgo interactivo,
relacional y transformacional, orientado a la pertinente orientación de las
organizaciones a través del cambio y el caos. Menor es, no obstante, la
atención dirigida al modo en el que se debe asesorar a los gestores que
trabajan en favor de los objetivos de la organización y se afanan por
aprovechar los recursos de manera eficaz en condiciones de cambio, escasez o
complejidad. Medios como la tecnología, internet, las redes sociales, la
creciente diversidad y la creación de un mercado global generan una presión
cada vez mayor para mostrarse más sensible, flexible y adaptable a las
expectativas y demandas de las partes implicadas.
El resultado de todo ello ha sido la reconfiguración o reestructuración de
numerosas organizaciones, que han pasado de la estructura clásica jerárquica
rígida y vertical a una estructura cooperativa, más fluida y orgánica y basada
en el equipo. Ello ha tenido repercusión en las formas de gestión. Los gestores
no pueden controlar el cambio rápido. Los viejos planes y comportamientos
familiares ya no ofrecen una perspectiva clara de cara al futuro. Hoy en día,
los gestores han de concentrase en dos aspectos esenciales: la gestión del
cambio, a través de un proceso de valoración, orientación y adaptación
constantes, y la gestión de los empleados, mediante equipos centrados en los
trabajadores y otras estructuras de grupo, con características de
autoorganización y autodiseño. La gestión burocrática es cosa del pasado. El
nuestro es el tiempo de la gestión orgánica y virtual.
Son varias las teorías de gestión contemporáneas, desarrolladas para
ayudar a organizar el pensamiento gerencial. En la actualidad, las
predominantes son cuatro: teoría de la contingencia, teoría de sistemas, teoría
de la complejidad y teoría del caos. Cada una de ellas aporta principios útiles
para la gestión y la administración de enfermería y para que quienes se
encargan de la gestión en este campo coordinen e integren la prestación
80
sanitaria.
Teoría de la contingencia
La teoría de la contingencia se considera perteneciente al ámbito del
liderazgo, si bien también es aplicable al de la gestión. Su principio básico es
que, al tomar una decisión, los gestores han de considerar la situación y todos
sus elementos. Deben centrarse en los aspectos situacionales clave a los que se
enfrentan. A veces descrita como toma de decisiones de tipo «todo depende»,
la teoría de la contingencia se utiliza habitualmente en la elección de un estilo
de liderazgo o de gestión. El «mejor» estilo depende la situación,
planteamiento que se relaciona con nociones propias de la teoría del
liderazgo situacional.
Teoría de sistemas
La teoría de sistemas ha ayudado a los gestores a reconocer que su trabajo
está encuadrado en el seno de un sistema y a conocer mejor de qué sistema se
trata. A través de esta teoría han aprendido que el cambio en una parte del
sistema inevitablemente afecta a todo el conjunto. La teoría general de
sistemas es un modo de pensar en el estudio de las entidades organizativas
completas. Un sistema es un conjunto de partes interrelacionadas e
interdependientes, diseñadas para alcanzar objetivos comunes. Los sistemas
contienen una serie de elementos que interactúan entre sí en un entorno. La
tabla 1.1 muestra ejemplos de un sistema abierto, con ejemplos relacionados
en el ámbito de la atención de salud.
Tabla 1.1
Elementos de un sistema abierto y ejemplos de atención de salud
Elementos de un sistema abierto Ejemplos de atención de salud

Entradas al sistema (recursos) Dinero, personas, tecnología
Procesos e interacciones de Servicios y gestión de enfermería
transformación (procesos)
Salidas del sistema Resultados clínicos, mejor calidad de vida
Feedback Satisfacción del usuario y del personal de enfermería, regulación
gubernamental, acreditación, litigios
Un principio esencial de la teoría es que los cambios en una parte del

sistema afectan a otras, generando un efecto dominó en todo el conjunto. El
uso de la teoría de sistemas lleva implícito un enfoque racional de objetivos
comunes, una perspectiva global del conjunto y un mayor énfasis en el orden
que en el caos. El modelo de entrada-proceso-salida ejemplifica el
planteamiento de pensamiento lineal de la teoría general de sistemas.
En sistemas burocráticos o en organizaciones con arraigados «silos»
departamentales, la teoría de sistemas es fácil de comprender, pero difícil de
aplicar. Ello se debe a que los elementos coordinadores e integradores con
poder suficiente para actuar en todo el sistema son necesarios, pero rara vez
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intervienen o existen. Sin esos integradores, las partes del sistema tienden a
cambiar sin considerar el sistema en su conjunto. Adoptar el enfoque de la
teoría de sistemas ayuda a los gestores a identificar, analizar e interpretar
patrones y acontecimientos desde la perspectiva de las interrelaciones entre
las partes y la coordinación del todo.
Un análisis de la aplicación de la teoría de sistemas a las teorías de gestión
de calidad puede hallarse en el trabajo de W. Edwards Deming Sistema de
conocimiento profundo, con sus cuatro partes: apreciación de un sistema,
conocimiento de la variación, teoría del conocimiento y psicología del cambio
(W. Edwards Deming Institute, 2016). Deming definió un sistema como «una
red de componentes interdependientes que trabajan juntos para tratar de
cumplir el propósito del sistema. El objetivo de cualquier sistema debe ser
que todos ganen, y que esa ganancia de una parte no sea a expensas de
ninguna otra» (W. Edwards Deming Institute, 2016). Este es un marco de
gestión enraizado en la teoría de sistemas. «Se basa en el principio de que
cada organización está compuesta por un sistema de procesos y personas
interrelacionados que conforman los componentes del propio sistema. El
éxito de todos los trabajadores en el seno del sistema depende de la capacidad
de gestionar el delicado equilibrio de cada componente, a fin de optimizar el
conjunto del sistema» (Berry, sin fecha, pág. 1).
En el ámbito de la atención de salud, conceptos tales como interrelación e
interdependencia se ajustan bien a los modelos de trabajo en equipo
multidisciplinar y gobernanza profesional compartida. No obstante, las
nociones asociadas a un estado de estabilidad y equilibrio son difíciles de
conciliar con la realidad de incertidumbre, riesgo, cambio y ambigüedad que
caracterizan la turbulencia del cambio en el entorno de la prestación sanitaria.
Un ejemplo del uso de la teoría de sistemas se da en el análisis de un cambio
planificado, por ejemplo, la puesta en práctica de un nuevo programa, de
conceptos asociados a los sistemas, identificando entradas, procesos y salidas
y asas de feedback, con objeto de planificar más eficazmente el acoplamiento
del nuevo programa al sistema existente. En ocasiones este planteamiento se
utiliza para proyectos a corto plazo o proyectos de equipo de respuesta
rápida.
Teoría de la complejidad
La teoría de la complejidad es una «teoría paraguas» que engloba la teoría del
caos. Surgido en campos científicos tales como astronomía, química, biología,
geología y meteorología, y asociado a disciplinas como ingeniería,
matemáticas, física, psicología y economía, el corpus bibliográfico sobre el
comportamiento de los sistemas adaptativos complejos ha ido aumentando
desde finales de la década de los ochenta. La teoría de la complejidad explica
el comportamiento de un sistema en su conjunto. Los sistemas complejos son
redes de personas que intercambian información y se autoorganizan. Los
conceptos básicos de la teoría de la complejidad son autoorganización,
interacción, emergencia gradual, historia del sistema y temporalidad
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(Chandler et al., 2015). Su objeto de atención es el comportamiento a lo largo
del tiempo de ciertos sistemas complejos y dinámicamente cambiantes. El
factor más problemático es la posibilidad de predicción del comportamiento
de sistemas que funcionan de manera regular y previsible bajo ciertas
condiciones pero que, en otras, cambian según patrones irregulares e
impredecibles, son inestables y se alejan de las condiciones de partida, salvo
que sean interrumpidos por una limitación de alcance. Lo que resulta más
interesante es que diferencias apenas perceptibles en las condiciones iniciales
dan lugar a reacciones divergentes en estos sistemas, lo que hace que su
comportamiento se torne manifiestamente diferente. Estos comportamientos
estables e inestables son el centro de atención en este contexto (Rosenhead,
1998).
La distinción de los comportamientos estable e inestable se interpreta como
separación de dos zonas. En la zona estable, un sistema alterado recupera su
estado inicial. En la inestable, cualquier pequeña diferencia provoca
alejamiento del punto de partida y aumento de la divergencia. El área
comprendida entre el inicio y la divergencia se caracteriza por lo que se
designa como comportamiento caótico, aplicado en sistemas que mantienen
cierta regularidad, aunque no son susceptibles de predicción basándose en
esa regularidad. Un ejemplo clásico en este contexto es la predicción del
tiempo anterior al uso de complejos programas de modelos informáticos
(Rosenhead, 1998).
Antes de la formulación de la teoría de la complejidad, la imposibilidad de
predecir la evolución de los sistemas era atribuida a la aleatoriedad, evaluada
en función de probabilidades estadísticas. Ahora se sabe que una pequeña
diferencia en las condiciones de partida puede determinar trayectorias
bastante diferentes, bajo premisas en apariencia aleatorias, sensiblemente
irregulares, pero no carentes de cierta forma. Cuando se representan en una
gráfica, las oscilaciones aparentemente aleatorias de estos sistemas muestran
patrones de evolución, si bien la variación se mantiene dentro de un patrón
que se repite (Rosenhead, 1998).
La teoría de la complejidad ha renovado las teorías de gestión clásicas. Las
teorías anteriores destacaban elementos tales como racionalidad,
previsibilidad, estabilidad, determinación de una misión y una estrategia y
eliminación de desviaciones. Entre los descubrimientos de las teorías de la
complejidad y el caos destaca la constatación de que el mundo natural no
funciona como una maquinaria de relojería.
Los gestores deben modificar sus comportamientos reflexivos, hacer
hincapié en el «aprendizaje de doble ciclo» que examina también la idoneidad
de las premisas operativas, fomentar la diversidad, mostrarse abierto a la
estrategia basada en los hallazgos fortuitos afortunados, utilizar
positivamente la inestabilidad, mostrar complicidad con las situaciones de
alteración, favorecer el fermento controlado de ideas y buscar los límites del
caos en las interacciones complejas que se establecen entre las personas. La
gestión del cambio adquiere una forma muy distinta cuando se emplea la
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teoría de la complejidad, que se ha aplicado en el campo de la atención de
salud para explicar la complejidad del contexto social, a fin de conocer mejor
la organización de dicha atención y los patrones de comportamiento
profesional (Chandler et al., 2015). «Un nuevo estilo de liderazgo es necesario
en las organizaciones sujetas a procesos de adaptación complejos. Se trata de
un estilo en el que el líder sirve a sus seguidores con visión y orientación, a
fin de comprobar la interconexión de todo el sistema. En primer lugar, los
líderes han de configurar y comunicar una identidad compartida y, a
continuación, deben ser capaces de conseguir que esa identidad se apropie de
la organización» (Berry, sin fecha, pág. 2).
Teoría del caos

La mayoría de los expertos coinciden en señalar que una de las características
inherentes a la enfermería es su imprevisibilidad, es decir, su asentamiento en
el caos y la complejidad. El uso de una teoría sobre el caos y la complejidad
resulta intuitivamente atractivo. A veces, con independencia de los esfuerzos
de quienes ejercen el liderazgo en enfermería para mantener la coherencia y
el control, las situaciones se tornan caóticas. Los proyectos parecen tomar
vida propia y desafían toda posible dirección. El caos suele vincularse a las
ideas de desorganización y desorden; sin embargo, el significado de este
concepto en el marco de la teoría del caos es bastante diferente. Como indicó
Lorenz (1993), el fenómeno del caos se diferencia de la oscilación previsible
del péndulo de un reloj. Más bien se asimila a los patrones aleatorios no
predecibles del clima. Como meteorólogo, Lorenz estaba en cierta ocasión
preparando su informe sobre el tiempo cuando decidió introducir los datos
de nuevo en su ordenador para actualizar la información. Inició el programa
con un mínimo retraso respecto al tiempo de ejecución original y comprobó
que los resultados eran sensiblemente diferentes. Ello ilustra una observación
fundamental de la teoría del caos: el cambio del punto de partida en un
análisis informático del clima puede dar lugar a una modificación de su
resultado. Lorenz (1993) presentó un informe titulado «¿Puede el aleteo de una
mariposa en Brasil producir un tornado en Texas?», en el que se describía el
fenómeno del caos. Cuando se cita la teoría del caos en la bibliografía, a
menudo de habla de «efecto mariposa».
El caos ha pasado a ser uno de los conceptos propios de la teoría de la
complejidad que, durante las últimas tres o cuatro décadas, ha sido centro de
atención de disciplinas como la astronomía, la química, la física, la biología
evolutiva, la geología y la meteorología. Los sistemas estudiados en estas
disciplinas presentan fenómenos comunes, que parecen pasar de un estado
organizado a una fase caótica, para después resurgir o evolucionar a un nivel
de organización superior. Los ejemplos de este resurgimiento no son muy
distintos de los de la teoría evolucionista de Darwin de la selección natural.
Pediani (1996) señaló ejemplos en disciplinas científicas como la
farmacología, en la que las teorías del caos y de la complejidad parecen
aplicables a las respuestas de ciertos pacientes a los fármacos. En
84
consecuencia, la teoría del caos puede tener una amplia aplicación en lo que
respecta a la práctica clínica.
En el marco de la gestión, el enfoque tradicional de los líderes se centra en
identificar los objetivos de una organización y tomar decisiones favoreciendo
la consecución de objetivos. El control es esencial en los procesos lógicos de la
gestión, mientras que, en la teoría de la complejidad, la idea de control se
considera ilusoria, puesto que a través de ella se niegan y se ignoran la
incertidumbre y las desviaciones. Según esta teoría, el mundo natural no
opera de este modo y evoluciona continuamente hacia un mayor grado de
complejidad, y el futuro es tan impredecible que la planificación no tiene
ninguna utilidad. Por el contrario, la teoría sostiene que los gestores han de
tener en cuenta la inestabilidad y las interacciones complejas entre las
personas, de modo que se deduzca de ellas un aprendizaje y que el resultado
del mismo «emerja». La idea de la interconexión de las partes (personas) del
conjunto sugiere que la comunicación entre esas partes (personas) es un rasgo
fundamental de la teoría de la complejidad.
El caos se contempla como una forma particular de comportamiento en el
campo más amplio de la teoría de la complejidad (Rosenhead, 1998). En
ocasiones ambos se utilizan de manera simultánea. Ese caos, según se aplica
en la teoría de la complejidad, no se asocia a la confusión y el desorden
absolutos, sino a un sistema que desafía la predicción de ciertas
regularidades. Es la zona fronteriza entre la estabilidad y la inestabilidad, y
los sistemas en caos exhiben tanto inestabilidad como imprevisibilidad de
comportamientos, con una estructura general predecible. Tales
comportamientos pueden pasar por una etapa de aleatoriedad para
evolucionar hasta un nivel más alto, de estructuras adaptativas complejas
autoorganizadas (Rosenhead, 1998). En primera instancia, ello parece no
tener sentido. No obstante, los principios de la teoría del caos son aplicables a
la atención de salud. Por ejemplo, la planificación de la gestión del cambio a
una práctica basada en la evidencia, como la referida a informes a la cabecera
del paciente, puede generar caos y resultados impredecibles.
A medida que cada vez más organizaciones sanitarias se alejan de los
modelos burocráticos y se reconocen como sistemas integrales, es mayor el
número de estructuras orgánicas y fluidas que reemplazan a las anteriores. A
menudo definidas como «organizaciones de aprendizaje», estas estructuras se
van vinculando a la capacidad intrínseca de las personas de mostrar dotes de
autoorganización. En la transición, las experiencias de cambio, la sobrecarga
de información, los comportamientos arraigados y el caos reflejan las
reacciones humanas a las organizaciones como sistemas vivos en proceso de
adaptación y crecimiento (Wheatley, 2006). La complejidad y la sensación de
que las cosas exceden el propio control generan la búsqueda de un modo más
simple de conocer las organizaciones y dirigirlas.
La aleatoriedad y la complejidad son dos de las principales características
del caos. Hay una paradoja en el hecho de que, incluso en los sistemas más
simples, es extraordinariamente difícil predecir con exactitud el curso de los
85
acontecimientos, ya que algunos se registran de modo espontáneo, aun en los
sistemas de máxima simplicidad. Los patrones se conforman en la naturaleza.
Algunos son ordenados y otros, no. Los conceptos de no linealidad y feedback
ayudan a explicar situaciones de complejidad sin aleatoriedad (con orden). La
teoría del caos sostiene que los sistemas simples pueden dar lugar a un
comportamiento complejo, mientras que los sistemas complejos presentan en
ocasiones un comportamiento simple. En la esencia del caos hay un delicado
equilibrio entre las fuerzas de estabilidad y las de inestabilidad. Dos ejemplos
de ello son la formación de los copos de nieve y el comportamiento del clima.
Para mentes acostumbradas al pensamiento lineal es difícil captar la
esencia de la teoría del caos. En el pasado, los efectos de la no linealidad se
menospreciaban. La mayor parte del pensamiento científico se basaba en
premisas de linealidad y en la convicción de que las pequeñas diferencias se
promediaban, las variaciones ligeras convergían en un punto y las
aproximaciones podían ofrecer un cuadro relativamente preciso de lo que
sucedía. Se daba por hecho que la previsibilidad derivaría de aprender cómo
tener en cuenta todas las variables y de la consecución de un mayor nivel de
detalle. No obstante, la integridad de los sistemas se resiste a que estos sean
estudiados por partes. Tanto el caos como el orden son elementos
importantes en los poderosos e impredecibles efectos generados por la
repetición en los sistemas no lineales (Wheatley, 2006). Un ejemplo de la
teoría del caos en acción se da cuando un cambio aparentemente pequeño,
por ejemplo, el uso de personal asistente en vez de profesionales
debidamente formados, en realidad origina efectos expansivos, mayores de
los que la planificación previa parecía indicar. Ese es el motivo por el que las
pruebas ante los cambios que realizan las organizaciones son de escaso
alcance.
El trabajo de los gestores consiste en detectar y abordar la dinámica
mayoritariamente oculta de un sistema y crear una dirección para la
organización, en su condición de sistema adaptativo complejo. El objetivo es
lograr un sistema autogestionado, con personas capaces de comprometerse
para mantener un comportamiento cooperativo, utilizando el feedback para
aprender y adaptarse, autoorganizarse y operar con flexibilidad.
En el campo de la enfermería, la teoría del caos se emplea en investigación
y establecimiento de estrategias de atención de salud o de modelos
estadísticos (Haigh, 2008), y se aplica asimismo a la gestión de organizaciones
sanitarias. Por ejemplo, el caos se utilizó como referencia para modelizar los
resultados de los servicios de enfermería, aplicando una ecuación de
crecimiento poblacional simple en un servicio de tratamiento del dolor agudo
(Haigh, 2008). La planificación anticipada del desarrollo del servicio fue
posible gracias al seguimiento y la manipulación de su trayectoria. Peake y
McDowall (2012) investigaron las transiciones a lo largo de la carrera
profesional en el ámbito de la enfermería y constataron que los casos de éxito
eran conformados por factores casuales y acontecimientos imprevistos, sin
que existiera linealidad en los resultados.
86
Podría argumentarse que todos los profesionales de enfermería son, de un
modo u otro, gestores. El personal de enfermería de plantilla es el que ocupa
una posición más crítica en el cumplimiento de los objetivos de las
organizaciones sanitarias: están en contacto estrecho, frecuente y directo con
los pacientes y coordinan la prestación de los servicios de atención de salud.
Dado que quienes se dedican a la enfermería trabajan en un entorno
rápidamente cambiante, el liderazgo es importante para ellos, en la medida
en que repercute en el clima y el entorno de trabajo de la organización. Afecta
a lo que sienten sobre sí mismos en el trabajo y a su relación con su actividad.
Por extensión, el liderazgo afecta a la productividad, tanto al nivel de la
organización como a nivel individual. Por ejemplo, si las enfermeras y los
enfermeros se consideran orientados hacia la consecución de objetivos y
piensan que sus contribuciones son importantes, estarán más motivados para
realizar su trabajo. Para su práctica profesional es importante cómo se sienten
consigo mismos y cuál es el nivel de satisfacción en el trabajo. Ambos
aspectos tienen implicaciones tanto a la hora de retenerlos en sus puestos
como al contratarlos. El liderazgo no puede ser subestimado, ya que los
líderes actúan como detectores y solucionadores de problemas. Son personas
que ayudan a los demás a superar obstáculos. La función de liderazgo se
centra en tender puentes, integrar, motivar y producir «pegamento»
organizacional.
El liderazgo en enfermería es crucial. En primer lugar, es importante por el
alcance de la profesión. Los profesionales de enfermería constituyen el grupo
de asistencia sanitaria más extenso, aunque está experimentando recortes
radicales. Las presiones que se generan en el ámbito de la atención de salud,
sobre todo relativas a los costes, están empujando rápidamente a los
profesionales de enfermería al desarrollo de funciones de liderazgo, en
situaciones de trabajo altamente complejas y estresantes.
Ante los desafíos impuestos por la contención de costes, por el creciente
envejecimiento de la población, que requiere cada vez más servicios de
atención de salud y los aspectos relacionados con el acceso a la asistencia y a
su calidad, quienes ejercen liderazgo en enfermería están sometidos a una
creciente presión para poner en práctica y generar un alineamiento más eficaz
de los procesos, funciones y recursos clave. Las organizaciones han invertido
poco en el desarrollo de capacidades de liderazgo en enfermería,
exponiéndose a riesgo de bajo rendimiento, en especial en las tres áreas
estratégicas de finanzas, fuerza de trabajo y seguridad del paciente (O’Neil
et al., 2008). En consecuencia se ha generado una demanda de procesos de
transición estructurada que permita que el personal de enfermería asuma
responsabilidades de liderazgo y gestión en las organizaciones (Campbell,
2016).
La investigación ha identificado las lagunas, los obstáculos y las
necesidades relacionados con el desarrollo de líderes de enfermería como
activos de capital humano. Las cinco competencias principales identificadas
87
para los líderes en enfermería son: constitución de equipos eficaces
transformación de la idea en estrategia, comunicación interna de esa idea y
esa estrategia, gestión del conflicto y enfoque en el paciente o el usuario del
servicio (O’Neil et al., 2008).
En segundo lugar, el trabajo de enfermería es intrínsecamente complejo, y se
desarrolla en entornos complejos y caóticos. En los últimos 25 años se han
registrado cambios ingentes en el campo de la enfermería. El liderazgo es
necesario para orientar y motivar al personal de enfermería y para dirigir los
sistemas de prestaciones sanitarias hacia la consecución de logros positivos
para una mejor atención al paciente. Es necesario, asimismo, para influir en el
contexto organizativo de la asistencia, con objeto de optimizar la eficacia y la
productividad, en tanto que los líderes establecen normas y valores, definen
expectativas, recompensan los comportamientos idóneos y refuerzan la
cultura de la organización. La autenticidad y la capacidad de asistencia son
valorados en los líderes en enfermería, y son puestas de manifiesto por las
personas que son sinceras, responsables, fiables, convincentes y generadoras
de un entorno positivo (Pipe, 2008; Shirey, 2006).
Como tercer elemento a tener en cuenta, los profesionales de enfermería son
trabajadores del conocimiento en la era de la información. Los trabajadores
del conocimiento responden a la inspiración, no a la supervisión. Aunque
requieren niveles reducidos de dirección y supervisión, sí precisan protección
y apoyo (Mintzberg, 1998). Ello se manifiesta mejor en el liderazgo encubierto
de las acciones comedidas que se hace extensivo a todo aquello que el líder
hace. La inspiración también puede proceder del enfoque en los resultados.
Los líderes deben establecer modelos de lo que desean. Lo bueno es que el
liderazgo puede enseñarse y aprenderse. En el ámbito de la enfermería es
posible estudiar, aprender y practicar el liderazgo y el seguimiento eficaces.

Entre los actuales problemas y tendencias significativos del liderazgo en
enfermería se cuentan, por ejemplo, los alarmantes datos demográficos
registrados en Estados Unidos, en lo que se refiere al envejecimiento de la
llamada generación del baby boom, y al perfil demográfico del personal de
enfermería estadounidense. Un importante problema de política social y de
sanidad pública, relacionado con el envejecimiento de la citada generación
del baby boom, está comenzando a alcanzar su punto crítico. Designado como
el «problema de 2030» (Bahrampour, 2013; Knickman & Snell, 2002), este
fenómeno socioeconómico y demográfico es algo real, inminente, acuciante y
que supone un ingente reto sanitario. Las estadísticas indican que hay
aproximadamente 40,3 millones de estadounidenses con una edad de 65 años
o más, lo que supone un 13% de la población, o 1 de cada 8 ciudadanos
estadounidenses (US Census Bureau, 2014). En Estados Unidos, el porcentaje
de personas de 65 años o más se ha triplicado desde 1900. Los problemas
asociados a la carga de enfermedad y a las enfermedades crónicas son
88
característicos de las personas de edad avanzada. De hecho, las personas de
85 años o más pueden pasar hasta la mitad del tiempo de vida que les queda
en situación de inactividad o dependencia.
Las tendencias poblacionales y sanitarias en Estados Unidos son valoradas
y seguidas por organismos gubernamentales, como el US Census Bureau, los
Centers for Disease Control and Prevention, el Bureau of Labor Statistics y la
Health Resources and Services Administration. Los datos estadísticos
relacionado con la generación del baby boom son ciertamente impresionantes.
Nacidos entre 1946 y 1964, los integrantes de esta generación tendrán en 2030
edades comprendidas entre 66 y 84 años, previéndose que integren una
población de 60 millones de personas y que 1 de cada 5 estadounidenses (el
20%) tenga 65 años o más en esa fecha. Además de los miembros de la
generación del baby boom, las proyecciones poblacionales de Estados Unidos
para 2030 también incluyen 9 millones de personas más nacidas antes de
1946. La proyección de población 65 años o más para 2050 es de 88,5 millones
de personas (US Census Bureau, 2014). Esta previsible oleada convertirá las
enfermedades crónicas, y la consiguiente avalancha de asistencia a largo
plazo, en una ingente carga económica. Knickman y Snell (2002) propusieron
cuatro posibles «shocks del envejecimiento»: 1) costes no cubiertos por
fármacos recetados, 2) costes por asistencia médica no cubiertos, 3) costes de
seguros médicos privados del Medigap y 4) costes por atención a largo plazo.
Estos investigadores predijeron que, en caso de que los impuestos tuvieran
que aumentar de forma drástica, de que el crecimiento económico se
ralentizara como consecuencia de los elevados costes de servicio, o de que las
futuras generaciones de trabajadores experimentaran una reducción del nivel
de vida debida a los cortes de servicio o las transferencias de renta, se
produciría un enorme incremento de la carga económica. El personal de
enfermería y el sistema de atención de salud tienen el reto de hallar modelos
de sistemas y estrategias de prestación de servicio que aborden el crecimiento
previsto de las enfermedades crónicas. Una respuesta en este contexto ha sido
el incremento de las medidas destinadas a fomentar la prevención y el
bienestar, promoviendo un cambio de comportamiento dirigido en contra del
desarrollo de enfermedades crónicas.
El análisis del perfil demográfico de la enfermería en Estados Unidos ofrece
un indicio sobre los seguidores en el ámbito de la enfermería. En el país hay
2,9 millones de titulados en enfermería, lo que hace que quienes dedican a
esta actividad sean desde el punto de vista cuantitativo el primer sector
profesional sanitario. Los patrones de distribución muestran que hay escasez
de personal de enfermería, que puede persistir, o incluso, empeorar, en varios
estados (BHPr, 2014). La edad promedio del profesional de enfermería en
Estados Unidos era de 50 años en 2014; el 9% del total eran hombres y el 55%
contaban con una diplomatura o titulación de nivel superior (American
Nurses Association, 2014). A partir de 2008, como consecuencia del
incremento de la contratación de personal de enfermería de menos de 30 años
se registró una desaceleración de la tendencia al envejecimiento de los
89
profesionales de enfermería.
El liderazgo se considera un elemento clave para éxito de las
organizaciones sanitarias. Las enfermeras y los enfermeros se ven
presionados para mostrar los resultados de su trabajo y para aportar
evidencias de la eficacia de la prestación de sus servicios. El vínculo entre el
estilo de liderazgo y la satisfacción del personal subraya la importancia del
liderazgo en tiempos de caos. Quien ejerce el liderazgo en enfermería necesita
ser dinámico, exhibir capacidades interpersonales y tener una visión de
futuro de la organización y de la profesión. La capacidad para inspirar y
motivar a los seguidores para que capten y pongan en práctica la perspectiva
indicada es esencial. Un liderazgo eficaz tiene un profundo efecto sobre la
adscripción y la capacidad de retención del personal de enfermería.
Las nociones clásicas referidas a la gestión y al trabajo gerencial se
desarrollaron en una época sociopolítica de industrialización y
burocratización. En la actualidad, las presiones competitivas y las fuerzas
económicas obligan a las organizaciones a adoptar nuevas estrategias y
estructuras flexibles. A dichas organizaciones cada vez se les exige más que
sean más ágiles y emprendedoras y menos burocráticas. Esta tendencia ha
generado niveles de complejidad e interdependencia que suponen un
creciente para los líderes y gestores de enfermería.
Las fuentes tradicionales de poder están siendo erosionadas y algunas
herramientas de motivación son menos eficaces de lo que solían ser en el
pasado. La erosión del poder ejercido desde las posiciones jerárquicamente
superiores se percibe como pérdida de autoridad, y puede generar confusión
en lo que respecta a la forma de movilizar y motivar al personal (Kanter,
1989). Kanter observó que en las corporaciones más pequeñas y horizontales
hay muchas más posibles vías de acción y que, en ellas, los gestores deben
operar de un modo más sinérgico con otros departamentos. Las funciones
más estratégicas y cooperativas de los directivos adquieren mayor
importancia, en la medida en la que estos actúan como integradores y
facilitadores, no como guardianes e intervencionistas.
Los problemas actuales y emergentes en el campo de la atención de salud
son complejos y constituyen un desafío ético para los responsables de la
gestión. Los «tres grandes», el acceso, el coste y la calidad, son problemas
recurrentes que afectan a las operaciones internas de cualquier organización.
La cobertura del seguro es un importante aspecto del acceso a los servicios
sanitarios, como también lo es la localización geográfica de las instalaciones,
los proveedores y los propios servicios. La complejidad y el uso de la
tecnología crecientes fomentan la especialización del personal y afectan a los
costes. Las preferencias de los usuarios y la mayor concienciación sanitaria
afectan tanto al coste como a la calidad. Las cuestiones esenciales relativas a
errores médicos y a seguridad de los pacientes generan presiones asociadas a
la necesidad de calidad. La complejidad, la aleatoriedad y el caos originados
por el cambio llaman a una nueva interpretación de las estrategias de gestión
y liderazgo.
90
A medida que la atención de salud se vaya reconfigurando, los entornos de
prestación sanitaria se constituirán probablemente en organizaciones basadas
en el conocimiento, integradas principalmente por especialistas, cuyo
rendimiento será regido mediante feedback organizado aportado por colegas,
por los propios pacientes y por datos analíticos. En tal contexto, el personal
de enfermería se posiciona en la intersección de la coordinación de la
asistencia y cuenta con las dotes necesarias para facilitar el flujo y la
integración de la prestación sanitaria. Los roles de enfermeras y enfermeros
pueden cambiar, pero su necesidad de inspiración generada por el liderazgo
y la competencia en la gestión perdurará. Son profesionales preparados para
actuar como líderes, proveedores de asistencia, integradores y facilitadores de
atención al paciente. La nuestra es la era del profesional sanitario como líder
y gestor.
Ejemplo de investigación
Fuente
Read, EA, & Laschinger, HKS (2015). The influence authetic leadership and
empowerment on nurses’ relational social capital, mental health and job
satisfaction over the first year of practice. Journal of Advanced Nursing, 71(7),
1611–1623.
Finalidad
La combinación de liderazgo auténtico y empoderamiento estructural ha
demostrado que está asociada a una mayor satisfacción en el trabajo del
personal de enfermería recién titulado, si bien el valor añadido de las
relaciones interpersonales laborales positivas (capital social relacional) no se
conoce. El propósito de este estudio era poner a prueba un modelo de los
efectos del liderazgo auténtico, el empoderamiento estructural y el capital
social relacional en la salud mental y la satisfacción en el trabajo de los
nuevos titulados durante su primer año de práctica.
Discusión
Se analizó y se sometió a prueba el papel mediador del capital social
relacional. Para ello se empleó un diseño de encuesta longitudinal planteada
a 191 nuevos titulados y tituladas en enfermería en Canadá. Se desarrolló un
modelo teórico, que se puso a prueba a través de un análisis de pautas por
medio de modelización de ecuaciones estructurales. El comportamiento de
liderazgo auténtico del personal gestor de enfermería ejerció una influencia
positiva sobre las percepciones del personal recién titulado en cuanto a
empoderamiento estructural, que, con posterioridad, influyó también
positivamente en el capital social relacional. Estas condiciones positivas en el
entorno mejoran la satisfacción en el trabajo y reducen los síntomas
relacionados con la salud mental. Ello es importante, porque se ha
91
constatado el valor que los nuevos enfermeros y enfermeras dan al sentido
de pertenencia y experimentar un sólido vínculo de comunidad. Quienes
participaron en el estudio fueron en su mayoría mujeres, que trabajaban a
tiempo completo en medicina/cirugía y en unidades de cuidados intensivos.
El análisis de trayectoria avaló este modelo, y el empoderamiento estructural
medió la relación entre liderazgo auténtico y capital social relacional. A
continuación, ello tuvo repercusiones positivas en la satisfacción por el
trabajo y un efecto de disminución de los síntomas de salud mental.
Aplicación práctica
Los líderes pueden ejercer un efecto positivo en la retención de personal de
enfermería recién titulado y en la salud mental, aplicando estrategias de
liderazgo auténtico y empoderamiento. La creación de lugares de trabajo que
generen sensación de empoderamiento y el refuerzo del capital social
relacional, a través de la calidad de las relaciones y de una arraigada
percepción de pertenencia a la comunidad, adquiere a menudo una especial
importancia. El entrenamiento del liderazgo en personas dedicadas a la
gestión de enfermería es una estrategia recomendada, que ayuda al personal
recién titulado y afecta a la retención positiva y a los resultados de salud.
Caso práctico
La enfermera María Rodríguez acaba de obtener su diplomatura y ha
conseguido un trabajo, para ella ideal, como enfermera de plantilla en la
unidad de neurociencia del principal hospital del sistema We Care Health. El
sistema tiene un programa de residencia de enfermería para formar a nuevo
personal en su primer año de trabajo; María está adscrita a dicho programa,
pero, ya en los primeros 3 meses, se da cuenta de que el entorno de trabajo
en su unidad es caótico y genera división. La satisfacción por el trabajo del
personal de plantilla es escasa y la rotación de personal es elevada. Ello da
lugar a un continuo intercambio de puestos, a que muchos integrantes de la
plantilla requieran orientación y a que haya personas que asuman
responsabilidades y roles de liderazgo con apenas 1 año de experiencia. La
supervisora de enfermería ha dimitido, y se le pide a María que forme parte
del comité convocado para reemplazarla. María revisa la bibliografía sobre
prácticas optimizadas y la base de evidencias sobre eficacia en la gestión de
enfermería. En su estudio aprendió que las personas abandonan a los
gestores, no las organizaciones, y que características tales como inteligencia
emocional, liderazgo auténtico, relaciones con apoyo y empoderamiento
estructural son importantes para la satisfacción del personal de enfermería.
Es obvio que existen estilos de liderazgo y comportamientos de los gestores
de enfermería que favorecen la satisfacción y la retención de los
profesionales. María prepara una serie de preguntas para utilizarlas en la
entrevista del proceso de selección que ayudará a identificar a las candidatas
o los candidatos con mejores cualidades de liderazgo positivo.
92
Eje r cicio de pe nsa m ie nto cr ítico
Termina otro día largo, frenético y frustrante en la clínica ambulatoria A para
el enfermero John Folkrod. A diario se producían problemas por el lento
flujo de pacientes y los prolongados tiempos que estos pasaban en la sala de
espera. La reacción habitual de John era reprimir su frustración, lo que
repercutía en su salud personal, o desahogarse quejándose ante sus
compañeros de trabajo. Ninguna de las dos opciones fomentaba un cambio
positivo de la situación. Afortunadamente, la supervisora de enfermería es
una persona con perspectiva y con dotes de liderazgo auténtico. No obstante,
John no se ha dirigido a ella, entendiendo que la situación era evidente para
todos y no deseando «meter cizaña» o ser considerado un generador de
problemas.
1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿De quién es el problema?
3. ¿Cuál es el papel de John como seguidor y las posibles estrategias de
seguimiento de las que dispone para resolver la situación?
4. ¿Qué comportamientos y estilos de liderazgo pueden ser eficaces?
5. ¿Cómo puede analizarse la situación utilizando los principios de la
asistencia basada en las relaciones?
93
Cambio e innovación
Maryanne Garon
Fotografía utilizada con autorización de Portra/Getty Images.
El cambio es un elemento omnipresente en la sociedad, tanto en el entorno de

la asistencia sanitaria actual como en la propia vida. Su prevalencia es
especialmente evidente en la atención de salud del siglo XXI. La siguiente cita
de Wheatley (2007, pág. 84) alude a los cambios registrados en el ámbito de la
salud en la última década:
Participamos en un mundo en el que el cambio es lo único que existe.

Estamos inmersos en una continua creación, en un universo cuya creatividad
y adaptabilidad va más allá del entendimiento. Realmente, nada es igual dos
veces.
En la actualidad, los profesionales de enfermería están habituados al

cambio en los entornos en los que se desenvuelven. Son muchos los que han
observado cambios en la severidad de los pacientes, cambios en los modelos
de práctica y combinaciones de capacidades, un cambio en la práctica basada
en la evidencia, cambios en los requerimientos formativos y cambios en sus
propias funciones. Algunos profesionales refieren que los cambios en la
práctica son tan frecuentes que se dan por supuestos (Copnell & Bruni, 2006).
No obstante, la profesión enfermera se esfuerza por mantener su
concentración en los aspectos humanos y curativos, al enfrentarse a algunos
de los cambios obligados (Clarke, 2013). Quienes se dedican a ella desean
asegurarse de que la base fundamental de su actividad, la prestación de
asistencia y apoyo a los pacientes, no se altera (Copnell & Bruni, 2006).
Los cambios en la atención de salud del siglo XXI se han descrito como
«revolucionarios» (Longenecker & Longenecker, 2014). En Estados Unidos, a
partir de las nuevas leyes y ordenamientos derivados de la Ley de Protección
al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, con un enfoque en el que priman
el recorte de costes y los indicadores de calidad, así como los retos que
plantea la dotación de personal, quienes ejercen el liderazgo están sometidos
a una continua presión para introducir cambios dirigidos al cumplimiento de
objetivos y a mejorar los resultados. Otros cambios, como los relacionados
con el envejecimiento de los integrantes de la generación del baby boom, la
presión sobre los servicios de urgencias, los errores evitables, las
94
organizaciones responsables de la salud, el pago por rendimiento, el Proyecto
Genoma Humano y los recortes de plantilla seguidos de una avalancha de
nuevo personal de enfermería, han afectado al sistema de atención de salud y
han generado cambios en este a lo largo de la última década.
El ritmo del cambio no hace más que acelerarse y su continuidad es la
nueva pauta de normalidad. Todas estas modificaciones requieren tiempo y
atención por parte de enfermeras y enfermeros, que pueden optar por
resistirse a ellas e ignorarlas o por implicarse activamente en su aplicación. El
personal con mayor probabilidad de aplicar estos cambios es el que presta
asistencia a la cabecera del paciente, es decir, el personal de enfermería de
plantilla. Para ellos, el cambio continuado y perpetuo supone un importante
generador de estrés y de cansancio (Vestal, 2013).
El cambio rara vez es fácil; muchas veces es complejo e irracional. Incluso
cuando obedece a una decisión propia, a título individual, se trata de algo
difícil. Cuando alguien asume un reto, por ejemplo, dejar de fumar, perder
peso o volver a los estudios, el hecho de iniciar, continuar y persistir en el
cambio es un auténtico desafío. La instauración y el sostenimiento de un
cambio a nivel organizacional añaden un componente adicional a ese desafío.
Cuando se considera que el cambio es innecesario o impuesto desde
estamentos superiores, o que va en contra de la seguridad de los trabajadores,
la dificultad del proceso es mayor si cabe. Para orientar el proceso de cambio,
quienes se encargan de la gestión y el liderazgo de enfermería precisan un
completo conocimiento del mismo, basado en la teoría, la investigación
aplicable y otros procesos de cambio que han resultado satisfactorios.
Aunque en la bibliografía es posible hallar múltiples enfoques o modelos
de cambio, la mayoría de ellos se encuadran en el marco de las teorías o los
modelos de cambio planificado y en el de los modelos emergentes
(Shanley, 2007). Los críticos del enfoque planificado destacan la relevancia de
su orientación «de arriba abajo» y el exceso de énfasis en el papel de los
gestores por el que se caracteriza. Por otra parte, la utilización de un
planteamiento a modo de «recetario» presenta el cambio en sí mismo como
un proceso lineal, más que complejo y multidimensional.
En los enfoques emergentes, la perspectiva es compleja y
multidimensional. La atención se concentra en los principios o procesos del
cambio, porque en estos planteamientos se presta escaso apoyo a una
determinada estrategia o secuencia de pasos que resulte más eficaz que otra
(Longenecker & Longenecker, 2014; Shanley, 2007). Las perspectivas
emergentes del cambio también destacan la importancia del proceso de
participación en ese proceso. En consecuencia, para quienes ejercen el
liderazgo en enfermería es esencial comprender el papel de los receptores en
la creación y el mantenimiento del cambio. La imagen del cambio y la
resistencia como dos fuerzas contrapuestas puede dar lugar a la generación del
estereotipo de uno de los grupos como fuerza resistente irracional y no como
cooperadora y cocreadora del cambio.
95
Definiciones
Los conceptos relacionados con el cambio y la innovación comprenden el
propio cambio en sí, el cambio planificado, la innovación, la transformación,
la resistencia y el agente de cambio.
El cambio es una alteración orientada a conseguir que algo sea diferente,
un proceso complejo que se produce a lo largo del tiempo y que se ve influido
por variables impredecibles. El cambio planificado es una decisión orientada
a la asunción de una iniciativa intencionada, cuyo objetivo es la mejora del
sistema. La innovación es la aplicación de una idea o un método nuevos. La
transformación es un proceso que implica uso de nuevas ideas, innovaciones
y creatividad para modificar las propiedades fundamentales o el estado de un
sistema. La resistencia conlleva rechazo de aceptar algo o de ser aceptado por
algo; es una fuerza que actúa para detener o ralentizar el proceso de algo. Por
último, un agente de cambio es una persona o cosa que estimula a las
personas para que cambien su comportamiento o sus opiniones. El término
ha pasado también a designar a una persona que actúa como facilitadora de
los cambios (Cambridge Dictionary, 2016).
96
Perspectiva general
El cambio ha sido durante mucho tiempo un asunto de interés para las
personas y las organizaciones. No obstante, son pocos los que se han
preguntado si las iniciativas destinadas al cambio han alcanzado el éxito o los
motivos por lo que estas han fracasado con tanta frecuencia. Los estudios
desarrollados en este ámbito indican que el 70% de las iniciativas de cambio
organizacional no llegan a buen puerto (Axelrod et al., 2006). Con excesiva
frecuencia, dichas iniciativas se basan en una estrategia de cambio planificado
«de arriba abajo». En la mayoría de estos casos, la atención se centraba en la
función de los administradores y los altos directivos en el proceso de cambio.
El cambio se contemplaba como proceso iniciado por los administradores que
formulan un plan y lo comunican a los mandos intermedios y a otros. En este
marco es en el que se desarrollan y se ponen en práctica las estrategias
destinadas a difundir el cambio, informar al personal y tratar con quienes
muestran resistencia (a menudo considerados como obstinados o irracionales)
(la tabla 2.1 muestra los puntos de vista enfrentados ante el cambio).
Tabla 2.1
Perspectivas contrapuestas del cambio
Cambio planificado (perspectiva tradicional) Perspectiva emergente

Dirección «De arriba abajo» (descendente), lineal Multidireccional,
multidimensional
Iniciador Iniciado por el líder Difuso
Proceso Planificado, paso a paso Principios orientadores
del proceso
Cultura de la organización Puede ser considerada Es esencial su
consideración
Cuestiones de poder No consideradas o no comentadas Es esencial su
consideración
Función del personal/los Resistentes Participantes en el
receptores del cambio proceso de cambio
Perspectiva de los receptores Puede valorarse de modo que los receptores sean Esencial para el proceso
del cambio modificados o manipulados
Han surgido perspectivas alternativas que consideran que la idea del

cambio descendente, de arriba abajo, no solo es indeseable, sino que
simplemente no funciona (Balogun, 2006; Longenecker & Longenecker, 2014).
Porter-O’Grady y Malloch (2015, pág. 79) conceptualizan esta idea como
«desplazamiento del centro [el punto de servicio] hacia el exterior». El
personal y otros «receptores» del cambio en el punto de servicio han de
contemplarse como partes integrales del proceso, más que como potenciales
elementos de obstrucción sobre los que hay que influir y actuar. Todos los
niveles y partes del sistema deben implicarse en la planificación y el
sostenimiento del cambio, y las ideas relativas a este han de proceder en
efecto de todos ellos. Además, cuando se consideran los procesos de cambio,
97
son esenciales las cuestiones referidas al poder y el modo en que este se
percibe.
Hay datos que avalan esta interpretación del cambio (Shanley, 2007).
Aunque en la bibliografía hay escasa evidencia de que cualquiera de los
enfoques del cambio planificado funcione realmente (Hallencreutz &
Turner, 2011), hay indicios que apuntan a aquello que sí que funciona
(Balogun, 2006; Packard & Shih, 2014). La bibliografía apunta a la
disminución de la importancia de los ejecutivos y el aumento de la de
aquellos afectados por cualquier tipo de cambio. El enfoque planificado
resulta excesivamente simplista, da demasiadas cosas por supuestas y no
facilita el análisis de los aspectos complejos del cambio a lo largo del tiempo.
Dado que las organizaciones y el proceso de cambio son tan complejos, es
necesario que las iniciativas destinadas a la instauración de este último se
localicen e incorporen diferentes enfoques (Hallencreutz & Turner; 2011).
Es importante considerar las teorías del cambio que se centran en el aspecto
humano de este. La relación líder-colaborador es un elemento fundamental
en este contexto. Por otra parte, los líderes han de valorar y comprender las
respuestas al cambio de todos los implicados en él, las cuestiones relativas a
la política y el poder en este ámbito que afecten a la instauración del cambio,
y la forma de desarrollar culturas en la organización o la unidad que
favorezcan y mantengan el cambio (Longenecker & Longenecker, 2014).
Junto con la comunicación, la gestión del cambio es una competencia de
liderazgo crucial para el personal de enfermería. El documento sobre
competencias ejecutivas de la American Organization of Nurse Executives
(AONE) (2015) hace hincapié en la importancia del conocimiento y las
capacidades relacionados con la gestión del cambio. Además, en su informe
de 2011, El futuro de la enfermería: liderar el cambio, avanzar en la salud, el
Institute of Medicine (IOM) (actualmente transformado en National
Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Health and Medicine
Division) ha convocado a la profesión de enfermería a fin de que utilice su
importancia cuantitativa y su capacidad de adaptación para adoptar
funciones de liderazgo en el cambio en atención de salud.
Cambio organizacional
El cambio organizacional ha sido definido como «alteración de un aspecto
fundamental de la actividad de una organización» (Mills et al., 2009, pág. 4).
Habitualmente suele hacer referencia a las actividades de gestión destinadas
a hacer que una organización pase de su estado actual a «un determinado
estado futuro deseado que incremente la funcionalidad de la organización»
(Weimer et al., 2008, pág. 381). Estas actividades suelen describirse como
cambio planificado y suelen implicar una concepción, una comunicación y
una aplicación de sentido descendente. No obstante, el cambio organizacional
es un proceso complejo, no necesariamente lineal (Jansson, 2013). Por otro
lado, en la bibliografía pueden hallarse nuevas perspectivas del cambio
98
organizacional, acordes con los enfoques emergentes.
Los líderes deben centrarse en la importancia de las relaciones humanas en
el proceso de cambio. La mentalidad jerárquica tradicional, basada en el
poder y el control y en los enfoques orientados «de arriba abajo» y regidos
por los directivos, no ha tenido éxito (Anderson & Anderson, 2009). Los
líderes han aprendido que deben centrarse más en los aspectos relacionados
con el proceso de cambio y las relaciones humanas. Anderson y Anderson
(2009) asociaron el viejo modo de contemplar el cambio a lo que llamaron
mentalidad industrial, e indicaron que los líderes de las organizaciones han
de evolucionar hacia una mentalidad emergente. La mentalidad industrial
está vinculada a una concepción del mundo mecanicista, basada en el poder,
el control, la certeza y la previsibilidad. Anderson y Anderson (2009)
identificaron asimismo que la mentalidad emergente, al igual que otras
perspectivas complejas, debía basarse en la integridad y la relación, e
incorporar la creación compartida y la participación. Uno de los componentes
de esta mentalidad emergente es la condición de que los líderes necesitan
avanzar hacia lo que denominaron liderazgo en el ámbito del cambio
consciente. Los líderes del cambio consciente conocen su dinámica y aprenden
a dirigir a partir de los principios de la mentalidad emergente. Deben buscar
dentro de sí mismos para transformar su modo de pensar, ampliar su
interpretación del proceso y evolucionar para desarrollar un estilo de
liderazgo propio.
La teoría de sistemas, la teoría de la complejidad y la teoría del caos son
todas ellas modelos o perspectivas que influyen en el cambio organizacional
y que resultan más acordes con los fundamentos de la mentalidad emergente
(v. capítulo 1). No se trata de modelos prescriptivos, sino que se centran en
las interrelaciones, los procesos y el comportamiento sistémico. Estos
modelos indican que los comportamientos de los sistemas complejos son no
lineales, espontáneos y autoorganizados. Los pequeños cambios en ocasiones
originan efectos dinámicos mayores (a veces involuntarios). Estos modelos
nos ayudan a promover una percepción diferente de los cambios en los
sistemas complejos y del modo en el que estos se adaptan al cambio (Porter-
O’Grady & Malloch, 2015).
99
Teorías/modelos de cambio
Los líderes en el ámbito de la enfermería, desde la atención a la cabecera del
paciente hasta el área ejecutiva, deben conocer y saber aplicar distintas teorías
del cambio, ajustándolas a su organización y a cada situación. La mayoría de
las teorías del cambio tienen su origen en el trabajo de Kurt Lewin.
Numerosos profesionales de enfermería han oído hablar de Lewin y de sus
tres elementos para la consecución de un cambio satisfactorio: 1)
descongelación, 2) avance (o movimiento) y 3) recongelación (fig. 2.1).
Podemos sucumbir a la tentación de considerar que sus ideas están más
acordes con las antiguas perspectivas, más tradicionales, del cambio
planificado (Burnes, 2004), aunque su modelo también puede interpretarse
como un medio para conocer mejor cómo los grupos y las organizaciones
cambian, y no tanto como una estrategia rígida orientada a la imposición del
cambio. El proceso de cambio básico de Lewin aún es útil y aplicable en la
actualidad y constituye la base de numerosas nuevas teorías.
FIG. 2.1 Elementos de un cambio satisfactorio. (Datos tomados de Lewin, K.

[1947]. Frontiers in group dynamics: Concept, method, and reality in social
science; social equilibrium and social change. Human Relations, 1[1], 5–41; Lewin,
K. [1951]. Field theory in social science: Selected theoretical papers. New York,
NY: Harper & Row.)
100
Proceso de cambio de Lewin
Lewin acuñó el término cambio planificado para diferenciar este proceso del
cambio accidental o impuesto (Burnes, 2004). La teoría del cambio de Lewin
(1947, 1951) se basaba en ideas de equilibrio en los sistemas. La descongelación,
la primera fase del cambio, puede caracterizarse como un proceso de
«deshielo» del sistema y de creación de motivación o de disposición al
cambio, de concienciación de que ese cambio ha de tener lugar. Esta primera
fase consta de una exposición cognitiva a la idea de cambio, de un
diagnóstico del problema y del trabajo para hallar soluciones alternativas. La
fase de descongelación se considera concluida cuando los implicados en el
proceso de cambio comprenden y, generalmente, aceptan, la necesidad de ese
cambio.
La segunda etapa es el avance o movimiento. En ella se pasa a un nuevo nivel
de comportamiento, a través del cual se instaura el verdadero cambio visible.
Cuando las personas implicadas adquieren información suficiente para
aclarar e identificar el problema, es posible planificar e iniciar el cambio en sí
mismo. Lewin (1951) observó que se produce un proceso de «redefinición
cognitiva», o enfoque del problema desde una perspectiva diferente. En la
fase inicial de la puesta en práctica de un cambio puede realizarse una prueba
piloto previa, que dé paso a un periodo de transición.
La fase final del cambio es la recongelación. En ella, los nuevos cambios se
integran y se estabilizan. El refuerzo del comportamiento resulta esencial, en
la medida en la que los individuos integran el cambio en sus propios sistemas
de valores. Es importante recompensar el comportamiento de cambio. Las
estrategias de liderazgo de feedback positivo, ánimo y crítica constructiva
refuerzan el nuevo comportamiento. Los líderes señalan el camino a lo largo
del proceso de cambio.
Las fases del proceso de cambio planificado de Lewin (1947, 1951) pueden
compararse con los procesos de enfermería y de resolución de problemas
generales (tabla 2.2). La descongelación es asimilable a la valoración en el
proceso de enfermería y a la identificación y definición del problema en el
proceso de resolución de problemas. El avance es similar a la planificación y
la aplicación práctica en el proceso de enfermería y similar al análisis de
problemas y la búsqueda de soluciones en el proceso de resolución de
problemas. Por último, la recongelación es equiparable a la evaluación en el
proceso de enfermería y a la aplicación y la evaluación en el proceso de
resolución de problemas.
Tabla 2.2
Similitudes entre cambio, proceso de enfermería y resolución de problemas
Cambio Proceso de enfermería Resolución de problemas

Descongelación Valoración Identificación y definición del problema
Avance Planificación y aplicación Análisis de problemas y búsqueda de alternativas
Recongelación Evaluación Aplicación y evaluación
101
Datos tomados de Workman, R. & Kenney, M. (1988). The change experience.
En S. Pinkerton & P. Schroeder (eds.), Commitment to excellence: Developing a
professional nursing staff (págs. 17–25). Rockville, MD: Aspen.
Tanto las personas como los sistemas tienden de forma natural al

equilibrio. Lewin (1951) interpretó este equilibrio como un equilibrio entre las
fuerzas impulsoras, que promueven el cambio, y las fuerzas restrictivas, que
lo inhiben. Ambas afectan a cualquier situación. Es posible analizar la
intensidad relativa de estas fuerzas. Para generar el cambio, el equilibrio se
rompe modificando las intensidades relativas de las fuerzas impulsoras y
restrictivas. Un análisis del campo de fuerzas facilita la identificación y el
examen de las fuerzas impulsoras y restrictivas en cualquier situación. La
descongelación tiene lugar cuando se introduce desequilibrio en el sistema
para alterar el statu quo. El avance es el cambio propiamente dicho hacia un
nuevo statu quo. Por último, la recongelación se produce cuando el cambio ha
generado un nuevo statu quo y los nuevos comportamientos se «congelan».
El proceso de cambio puede fluir hacia a delante y hacia atrás entre las
diferentes etapas. No es un proceso lineal en el que un paso sucede al
precedente. En ocasiones evoluciona con rapidez o bien se atasca en
cualquiera de sus fases. El objetivo del cambio planificado consiste
básicamente en planificar, controlar y evaluar sus consecuencias.
El trabajo de Lewin (1947, 1951) es el fundamento clásico de la teoría del
cambio, aunque otros teóricos también han aportado nuevos conocimientos y
aplicaciones referidos a ella. Bennis et al. (1961) recopilaron en un libro
diversos textos sobre el cambio planificado en los que se hacía hincapié en la
cooperación entre quien planifica el cambio y quien lo adopta y en la
importancia de la participación de este último. Dado que, en realidad, la
aplicación del cambio planificado es más dinámica y compleja de lo que deja
entrever el modelo de Lewin, Lippitt (1973) perfeccionó y amplió el trabajo de
Lewin (1947, 1951) sobre las nociones de descongelación, avance y
recongelación, identificando en el proceso de cambio siete fases que describen
más en profundidad el cambio planificado:
1. Diagnóstico del problema.

2. Valoración de la motivación y la capacidad de cambio.
3. Valoración de la motivación y los recursos del agente de cambio.
4. Selección de objetivos del cambio progresivos.
5. Elección de una función apropiada para el agente de cambio.
6. Mantenimiento del cambio una vez que se ha iniciado.
7. Terminación de la relación de ayuda con el agente de cambio.
Los tres primeros pasos podrían equipararse a la descongelación de Lewin

(1947, 1951), los pasos 4 y 5, al avance y los pasos 6 y 7, a la recongelación.
102
Modelo de cambio de Kotter
Kotter presentó en 1996 su modelo de gestión del cambio, basado en sus
experiencias como asesor de empresas en proceso de transición. De modo
similar a lo que sucede con otros modelos de cambio, el de Kotter no ha sido
probado experimentalmente, aunque su popularidad parece derivar de su
formato, directo y práctico, y de su aplicación satisfactoria en múltiples
contextos (Appelbaum et al., 2012). Consta de ocho pasos:
1. Establecimiento de una percepción de urgencia.

2. Creación de un equipo de coalición orientadora.
3. Desarrollo de una visión y una estrategia.
4. Comunicación de la visión del cambio.
5. Dotación de poder para que los empleados desarrollen una acción
amplia.
6. Generación de victorias a corto plazo.
7. Consolidación de las mejoras y producción de más cambios.
8. Asentamiento de los nuevos enfoques en la cultura de la organización.
El modelo de Kotter incluye a los empleados y se centra en su implicación

en el proceso de cambio y en su empoderamiento para facilitar esa
implicación. Hace hincapié en la importancia de ayudar a los demás a
comprender la necesidad del cambio y a aceptarlo. Un posible inconveniente
del método estriba en el hecho de que Kotter (2012) insistía en que los ocho
pasos debían ser puestos en práctica en orden, sin que se registrara un
sustancial solapamiento. Dado que hay estudios que han puesto de
manifiesto que las organizaciones prefieren utilizar las estrategias de cambio
que mejor se ajustan a su cultura, un planteamiento tan estricto es a veces
difícil de adoptar. Tras revisar el trabajo de Lewin, Lippitt y Kotter, se hace
evidente que las diferentes interpretaciones de las etapas que integran el
proceso de cambio presentan similitudes entre ellas, aunque varían en el
énfasis en un aspecto u otro (tabla 2.3).
Tabla 2.3
Comparaciones de las teorías del proceso de cambio
103
El proceso de cambio
Se ha demostrado que el cambio en la atención de salud es continuo y rápido.
Puede parecer que se trata de una sucesión continua que va del cambio
aleatorio en un extremo al cambio planificado y estructurado en el otro. Van
Woerkum et al. (2011, pág. 148) determinaron que «el cambio sucede» y
puede hacerlo de tres formas diferentes: según el curso de los
acontecimientos, con cambios básicamente casuales; por medio del uso del
lenguaje, centrándose en el modo en el que llegamos a nuevas
interpretaciones e ideas, hablando con otras personas sobre ellas, y por medio
de la práctica, es decir, según el resultado de una cadena de actividades
deliberadas y planificadas.
En el ámbito de la enfermería y la atención de salud, el cambio es a veces
forzado por los acontecimientos, ya se trate de un cambio en las directrices de
actuación ante accidentes y catástrofes, por las lecciones aprendidas con
anterioridad de un incendio, una inundación, un tornado o un huracán o, en
Estados Unidos, del cambio en la forma de gestionar las historias clínicas de
los pacientes tras la aprobación en 1996 de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Por medio del lenguaje, es
decir, en reuniones, artículos de revistas e interpretación de informes, el
personal de enfermería se afana por cumplir los más recientes requisitos de
acreditación y protocolos de seguridad. El desarrollo de nuevas prácticas
como respuesta a nuevas evidencias o pautas optimizadas se produce con
regularidad y queda encuadrado en el marco del cambio planificado. Un
ejemplo de ello es la adopción generalizada de protocolos y prácticas basados
en la evidencia para asegurarse de que se obtienen los resultados más
deseables.
Gestión del cambio

Para garantizar que el proceso de cambio es idóneo, es importante conocer las
potenciales consecuencias imprevistas de la planificación «de arriba abajo» o
la comunicación ineficaz. Tomando como base su amplia investigación sobre
el cambio organizacional, Balogun (2006) planteó las siguientes implicaciones
de la gestión de los líderes en el proceso de cambio:
• Los ejecutivos y administradores no dirigen el cambio, aunque

pueden iniciarlo e influir en su dirección.
• Los receptores del cambio (mandos intermedios y personal de
plantilla) interpretan y adaptan los planes para aplicarlo.
• El principal medio a través del cual los receptores interpretan el
contenido del cambio es la comunicación informal con iguales (no los
canales de información «de arriba abajo» u oficiales).
• Los gestores de nivel superior deben controlar estas comunicaciones
104
y aprender a manejar las informaciones informales laterales. Parte de
este conocimiento puede adquirirse mediante la técnica de gestión
conocida como «dirigir paseando».
• Es preciso prestar atención de manera más explícita a los análisis
abiertos y a los aspectos narrativos en la comunicación sobre el
cambio.
• Los receptores del cambio condicionan los resultados, por lo que los
gestores de mayor nivel tienen que conocerlos e interactuar
activamente con ellos.
• En organizaciones grandes, el uso de «embajadores del cambio» que
contribuyan al asentamiento del proceso de compromiso/análisis
suele resultar útil.
• Por último, los gestores de nivel superior han de «vivir los cambios»
que desean que otros asuman. Los receptores del cambio detectan
con rapidez las faltas de coherencia entre las acciones y las palabras
de los líderes.
Balogun (2006) afirmó que el significado de la noción de cambio en la

gestión debía ser replanteado. La atención debía pasar del control «de arriba
abajo» a la participación y la comunicación.
La valoración de la disposición al cambio resulta de utilidad en la
planificación previa de los cambios en la gestión. Se dispone de varios medios
para determinarla. Sin embargo, como sucede en otras muchas áreas del
estudio del cambio organizacional, existen evidencias limitadas relativas a la
fiabilidad y validez de dichos medios (Weimer et al., 2008). Por consiguiente,
el agente/líder del cambio necesita proceder con cautela al seleccionar y
utilizar uno de estos medios, intentando siempre que el elegido sea acorde
con la cultura de la organización y utilizando un criterio equilibrado en la
aplicación de los datos registrados. Los medios más eficaces en la evaluación
de la disposición al cambio suelen ser la comunicación abierta en el proceso
de cambio, la implicación temprana del personal, la escucha de la
información y los problemas referidos por dicho personal y su implicación en
el cambio.
Gestión del cambio a pequeña escala

En el actual entorno de la atención de salud, en el que priman la seguridad
del paciente y los objetivos de calidad, suele ser necesario abordar pequeños
cambios rápidos para mejorar la asistencia. Para su aplicación pueden
emplearse dos modelos relacionados: el cambio de ciclo rápido y la
transformación de la asistencia a la cabecera del paciente (TCAB, por sus
siglas inglesas) (Robert Wood Johnson Foundation [RWJF], 2015). Ambos
toman como referente el modelo de planificar, hacer, estudiar, actuar (PDSA,
por sus siglas inglesas). El cambio de ciclo rápido se basa en la idea de que los
cambios han de plantearse primero a pequeña escala, para verificar que
funcionan. La TCAB fue la base de un programa creado por la RWJF, puesto
105
en práctica entre 2003 y 2008. Su objetivo era la mejora de la calidad y la
seguridad en las unidades médico-quirúrgicas de cuidados agudos, a través
de la implicación en los cambios que mejoraran la práctica. La idea era crear
una pequeña prueba, desarrollarla, recabar el feedback pertinente y ponerla en
práctica. La RWJF tiene en su página web una herramienta descargable que
ayuda a las organizaciones a aplicar el proceso. Entre 2003 y 2008 se aplicaron
y se desarrollaron numerosos proyectos. Entre ellos se contaban la creación
de equipos de respuesta rápida, la instauración de rondas multidisciplinares
a la cabecera del paciente y las intervenciones planificadas para reducir las
caídas de los pacientes. Uno de los rasgos característicos de la TCAB es que
no se trataba de un planteamiento «de arriba abajo», sino que implicaba a los
profesionales clínicos para que participaran a la cabecera del paciente en el
diseño y aplicación de prácticas y sistemas de trabajo nuevos (RWJF, 2015).
La TCAB resaltaba en hecho de que el proceso de mejora era algo continuo,
no una serie de episodios aislados.
El cambio de ciclo rápido, una metodología adaptada de los principios del
sistema de producción de Toyota, utiliza una secuencia rápida y breve de
intervenciones orientadas a la consecución de mejoras de los procesos
(Agency for Healthcare Research and Quality, 2012). En vez de abordar
estudios de investigación prolongados, en el cambio de ciclo rápido el
personal es animado a intercambiar y proponer ideas, probar cambios
potenciales y evaluar su eficacia. En este planteamiento intervienen un solo
profesional de enfermería, un solo cambio y un solo paciente. La constatación
de la eficacia de los pequeños cambios anima al personal de enfermería a
probar otros. A menudo el cambio de ciclo rápido se analiza y se utiliza junto
con la TCAB (Valente, 2011).
El factor humano: la resistencia

La resistencia al cambio ha sido objeto de una atención considerable en la
bibliografía centrada en el ámbito de la gestión (Thomas & Hardy, 2011). La
resistencia es un aspecto problemático, en la medida en que interfiere con el
proceso de cambio, si bien constituye una faceta integral de dicho proceso en
términos globales. Aunque las antiguas formas han de ser modificadas, el
natural temor a aquello que las reemplace hace en ocasiones que las personas
se aferren a lo antiguo. Es posible que teman a la desorganización o a la
interrupción de sus rutinas. Algunos muestran un decidido interés por el
mantenimiento del statu quo. Otros consideran a veces que un cambio puede
rebajar su propio estatus o alterar su red de relaciones interpersonales.
El hecho de que casi todos los cambios generen cierto grado de resistencia
es un fenómeno natural. Esa resistencia está en ocasiones enraizada en la
ansiedad o el miedo. Por ejemplo, algunas personas temen el gasto de energía
necesario para afrontar el cambio, y a otras les atemoriza una eventual
pérdida de estatus, control, poder o dinero, o del propio empleo. Las
concepciones erróneas y la información imprecisa en lo que respecta a lo que
106
el cambio puede suponer, junto con las reacciones emocionales del individuo,
generan la resistencia al cambio. Aunque se caracteriza como actitud de
desafío, como comportamiento negativo o como algo que debe superarse, no
toda la resistencia es mala. En ocasiones es una advertencia al agente del
cambio para que reevalúe el cambio, precise su propósito o incremente la
comunicación. El líder o el agente de cambio pueden verse en la necesidad de
reconceptualizar su enfoque del cambio, prever la eventual resistencia al
mismo, determinar los motivos por los que esta se produce y mejorar el
conocimiento de la perspectiva de los resistentes.
Los líderes también necesitan saber que la resistencia es una respuesta
adaptativa al poder (Thomas & Hardy, 2011). Cuando los afectados han
desempeñado un papel en la negociación del proceso de cambio, es mayor la
probabilidad de que acepten el cambio. Por otra parte, cuando se sabe que el
poder y la resistencia actúan conjuntamente, es posible que el enfoque se
modifique. Ello plantea la siguiente pregunta: «¿De qué manera operan
conjuntamente el poder y la resistencia para generar cambio?» (Thomas &
Hardy, 2011, pág. 326). Los líderes que comprenden la relación poder-
resistencia están más capacitados para conducir el cambio en sus
correspondientes ámbitos. Otra forma de percibir la noción de resistencia es
replantear el concepto de personal de enfermería como el elemento que
genera el cambio más que como el problema. Con excesiva frecuencia las
enfermeras y los enfermeros han sido considerados objetivos del cambio, una
resistencia irracional o un problema que se debe superar, más que como
cogeneradores del propio cambio. El personal de enfermería desempeña un
papel esencial en el cambio de la asistencia sanitaria. Son el grupo más
numeroso de proveedores de atención de salud y ocupan la primera línea del
inicio, la planificación y el mantenimiento del cambio (Leeman et al., 2007).
De hecho, debido a su número y a su función crucial en el proceso, se
determinó que los profesionales de enfermería eran los únicos agentes viables
para el sostenimiento del cambio (Balfour & Clarke, 2001).
Reconfiguración de la resistencia
Un modo de remodelar las percepciones sobre la resistencia es considerar el
efecto positivo que los resistentes y la resistencia han desempeñado en la
historia y en el desarrollo de Estados Unidos. Desde las acciones de los
rebeldes que participaron en el llamado Motín del té que precedió a la Guerra
de la Independencia, a los abolicionistas de la esclavitud o a las de los
activistas en favor de los derechos civiles de la década de los sesenta, la
resistencia es algo connatural a la historia del país. Entre sus partidarios se
contaba el escritor Thoreau, quién en 1849 publicó el ensayo clásico
Desobediencia civil y contribuyó a difundir la idea subyacente de que actuar
según los propios principios, según la convicción de lo que se considera
correcto, está por encima de la ley. John Woolman, predicador cuáquero,
dedicó su vida a convencer a otros cuáqueros para que se opusieran a la
esclavitud, visitándolos uno por uno y discutiendo sus puntos de vista en lo
107
que respecta a moralidad. Sojourner Truth, mujer afroamericana nacida
esclava fue una incansable luchadora en favor de los derechos de los
afroamericanos. Martin Luther King, Jr. encabezó el movimiento de los
derechos civiles en la década de los sesenta y llamó en sus discursos a la
resistencia pasiva. Todas estas figuras de la resistencia fueron líderes que
inspiraron a otras personas para que lucharan por el cambio. Así pues, en el
ejercicio del liderazgo, ¿cómo podemos servir de inspiración a otras personas
para que trabajen en pos del cambio en vez de imponer el cambio en la
organización? Ese es el reto.
El replanteamiento de los miembros del personal y de otros como
creadores, y no como resistentes, no solo ofrece una perspectiva alternativa
del cambio y la resistencia, sino que también apunta a nuevas estrategias para
que las organizaciones avancen hacia el cambio. Al contemplar la resistencia
desde un punto de vista emergente, es importante no dicotomizar a los
generadores y a los receptores del cambio. La implicación de todos es esencial
en el proceso de cambio. El éxito y la sostenibilidad del cambio dependen del
compromiso de quienes se hallan al nivel de ese cambio.
El personal de enfermería vive el cambio a diario. La generalizada creencia
de que ese personal tiende a resistirse al cambio no es del todo cierta. Más
bien, las enfermeras y los enfermeros tienden a referir que, para ellos, los
cambios se suceden a tal ritmo que les es imposible recordarlos todos
(Copnell & Bruni, 2006). Falk-Rafael (2000) determinó en un estudio
cualitativo que los profesionales de enfermería presentan seis orientaciones
diferentes en lo que se refiere al cambio. Tres de ellas acaban por aceptarlo:
aprobación crítica, asimilación insidiosa y aquiescencia herida. Esta
investigadora observó que usan mecanismos de evitación sensata y de
oposición constructiva cuando consideran que los cambios pueden perjudicar
a la salud de los pacientes (Falk-Rafael, 2000). La orientación final se centraba
en el hecho de que el personal de enfermería cambiaba por sí mismo por
medio de lo que la investigadora llamó «transformación visionaria» (Falk-
Rafael, 2000, pág. 336). Sus hallazgos rebatían algunas de las creencias
habitualmente más arraigadas sobre la resistencia en el ámbito de la
enfermería y destacaba ciertos efectos positivos.
Respuestas emocionales al cambio

El cambio provoca respuestas emocionales en todos los implicados en él.
Aunque las personas deben dedicar sus recursos personales y su energía a la
consecución del cambio, las organizaciones tienden a pasar por alto las
emociones humanas inherentes al cambio organizacional. El cambio siempre
es más satisfactorio cuando se identifican y se abordan las cuestiones
intelectuales y emocionales implicadas en sus sucesivas fases.
Los propios gestores a menudo encuentran dificultades en la instauración
del cambio y experimentan numerosas emociones negativas (Shanley, 2007).
Los empleados también muestran respuestas emocionales al cambio, desde
108
temor, tristeza, indignación, estrés o desorientación a pérdida de lealtad y
compromiso o bajo nivel de asunción de riesgos (Shanley, 2007). Los
responsables del liderazgo organizacional han de ser conscientes de los
potenciales efectos colaterales de estas respuestas emocionales al abordar un
cambio.
A menudo los gestores deben proporcionar apoyo emocional al personal en
periodos de estrés y cambio. Algunas estrategias eficaces en tal contexto son:
escucha activa, promoción de pasos de acción y soluciones, mantenimiento de
la información al personal sobre las decisiones, solicitud de ideas y
favorecimiento de la participación y reconfiguración de los mensajes difíciles
de asimilar.
El significado que un cambio tiene para un individuo es importante e
influye en el modo en el que ese individuo lo percibe. El significado que le da
al proceso el iniciador del cambio no siempre es el mismo que le da su
receptor. Por ejemplo, Bartunek et al. (2006) estudiaron la percepción de
quienes recibían del cambio en un hospital en el que se aplicaban criterios de
gestión, o jefatura, compartida. Aunque los agentes de cambio veían la
gestión compartida como oportunidad para incrementar el empoderamiento
del personal, muchos de los profesionales situados en el nivel receptor
podían interpretarla como aumento de su carga de trabajo. En este marco,
cualquier ventaja era negada por los sentimientos personales de trabajo
añadido. Otros factores que influían en este modelo eran el papel del contagio
emocional y la «enseñanza inadecuada, infrecuente y mal programada en
relación al mismo» (Bartunek et al., 2006, pág. 203). Estos investigadores
constataron que la emoción desempeña un importante papel en este esfuerzo
de cambio y que las emociones asociadas eran diferentes en las distintas
unidades. El contagio emocional se debía a las influencias recíprocas entre los
integrantes del personal.
Aunque la mayoría de las personas recelan intrínsecamente ante el cambio,
este puede ser contemplado en términos positivos o negativos. Con objeto de
facilitar el proceso de cambio, los líderes o los agentes generadores de cambio
trabajan para comprender su perspectiva, y para planificarlo e impartir las
oportunas enseñanzas sobre dicho cambio. Una intervención adicional puede
ser el seguimiento y la comprensión de las reacciones a nivel de unidad, ya
que parece que quienes comprenden mejor el cambio tienden a contemplarlo
de manera más positiva.
Como sucede en la mayoría de los aspectos del liderazgo, el aprendizaje en
lo que respecta a liderar y gestionar el cambio debe ser un proceso mutuo, en
el que interaccionen líderes y seguidores Los líderes han de escuchar, asimilar
la información, reconocer los sentimientos, instruir, animar y, a continuación,
recapacitar y volver a poner en práctica esas acciones. Por su parte, los
seguidores deben comprometerse con la aplicación del cambio con buena
voluntad, aceptando una posibilidad razonable de que tenga éxito.
Modelo transteórico (MTT) de las etapas del
109
cambio
Comenzando en 1983, Prochaska y DiClemente presentaron un modelo
conformado por las etapas y procesos de cambio para personas que
intentaban dejar de fumar. El modelo adoptaba una perspectiva
biopsicosocial integradora relativa al proceso del cambio de comportamiento
intencionado, y al modo en el que las personas avanzan hacia la decisión y la
ejecución de un cambio de comportamiento en su vida diaria. Llamado
modelo transteórico (MTT) de las etapas del cambio, este sistema utiliza
métodos de investigación que ponen de manifiesto que cuando las personas
modifican su comportamiento, pasan por una serie de etapas. En este
contexto resulta esencial la disposición al cambio. El tiempo invertido por
cada persona en cada etapa es variable, mientras que las tareas abordadas en
cada una de ellas son las mismas. Las cinco etapas son precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento. La etapa en la que se
encuentra un paciente se correlaciona con las acciones del profesional
sanitario (intervenciones ajustadas a la etapa), a fin de facilitar el cambio de
comportamiento deseado. Desde su planteamiento original en el campo del
abandono del consumo de tabaco, este modelo ha pasado a aplicarse con
profusión en una amplia variedad de áreas de la atención de salud, la salud
conductual y la rehabilitación, por ejemplo, la pérdida de peso o el
alcoholismo. Aunque el MTT se centra más en el favorecimiento de los
cambios de salud, supone también un interesante complemento de las teorías
del cambio organizacional.
110
Liderazgo y cambio
Nunca dudes de que un pequeño grupo de ciudadanos

comprometidos puede cambiar el mundo. De hecho, es lo único que lo ha
logrado.
Margaret Mead
Los líderes son una parte fundamental del proceso de cambio. El enfoque,
las capacidades y los valores que los líderes individuales aportan a los
esfuerzos de cambio son parte integral de su éxito. Algunos autores han
incorporado el cambio a su definición de liderazgo. Burns (1978), acreditado
como introductor de la idea de liderazgo transformacional, hizo hincapié en
el hecho de que el liderazgo se centra en el proceso transformación, y que el
citado liderazgo transformacional es un modelo que engloba la noción de
cambio. Rost (1994), por su parte, concibió el liderazgo no como algo
posicional, sino como un proceso que lleva a las personas a trabajar de
manera conjunta para generar un cambio real en sus vidas o en las
organizaciones en las que se desenvuelven. El valor de la definición de Rost
estriba en el hecho de que, según ella, los líderes no dependen de la posición
que ocupan en la organización y su función puede rotar según el cambio
deseado y el enfoque adoptado. A pesar de haber sido formuladas
tempranamente, estas perspectivas del liderazgo son más coherentes con la
interpretación emergente del cambio que con la tradicional.
A pesar de que el cambio está siempre presente y siempre es necesario, los
líderes/gestores aún lo consideran uno de los aspectos más complejos de las
funciones que les competen. De hecho, a menudo los gestores refieren que sus
reacciones ante el cambio y la necesidad de ponerlo en práctica suscitan
emociones similares y de la misma intensidad que las situaciones de
catástrofe o de maltrato (Shanley, 2007). El cambio es con frecuencia positivo,
aunque también puede tener consecuencias negativas, tales como baja moral,
estrés o escasa autoestima. La clave está en saber manejar el propio cambio y
las reacciones humanas a lo largo del proceso.
Roles de liderazgo en el cambio

Los líderes de enfermería desempeñan distintas funciones en el proceso de
cambio. Quienes se dedican a las funciones ejecutivas y administrativas en
enfermería son esenciales para ofrecer una visión clara del futuro que se
prefiere, para iniciar el cambio y para contribuir a dirigirlo. Los gestores de
nivel medio y alto y el personal de plantilla, en tanto que receptores del
cambio, también pueden participar en su inicio y el mantenimiento. Por otro
lado, enfermeras y enfermeros dedicados a diferentes funciones, desde las
111
educativas a las de los especialistas clínicos y el personal de plantilla, asumen
en ocasiones funciones de agentes de cambio, líderes de opinión y se
muestran abiertos al cambio desde el principio. Ello a menudo se asemeja a
una función de intermediación o arbitraje.
Los agentes de cambio siguen diversos pasos en el proceso de cambio,
entre los que se cuentan los siguientes:
• Articulación de una clara necesidad de cambio.

• Participación del grupo, especificando detalles a quienes deben
encargarse de la puesta en práctica del cambio.
• Aportación de información detallada y fiable a quienes han de poner
en práctica el cambio.
• Motivación mediante recompensas y beneficios para favorecer el
cambio.
• Evitación de las promesas que no se puedan cumplir.
Por ejemplo, cuando se aplica un cambio planificado a un nuevo sistema de

prestación sanitaria, el agente de cambio debe ser claro en lo que respecta a la
necesidad y las ventajas de ese cambio. Ello incluye mayor autonomía del
personal de enfermería, mayores niveles de seguridad y calidad o mejora de
la eficacia. Los detalles relativos a la puesta en práctica deben ser dejados en
manos del grupo, aunque solo después de que este haya recibido una
información fiable y detallada. Las recompensas y los beneficios, sin
amenazas relativas a la valoración del rendimiento, deben constituir la base
de la motivación para el cambio. La participación en sí misma ha de resultar
motivadora. Los beneficios prometidos por la consecución del cambio han de
limitarse a lo que el agente de agente de cambio prevea racionablemente.
112
Poder y política
Las cuestiones relativas al poder y la política son esenciales para la
consideración del cambio y, con más frecuencia de la deseable, son pasadas
por alto. Los líderes necesitan tener en cuenta este tipo de cuestiones al
planificar el cambio. Shanley (2007) puntualizó que los iniciadores del cambio
deben preguntarse: «¿Las necesidades de quiénes son satisfechas y los
intereses de quiénes son servidos por el cambio?». Por otra parte, muchos de
los enfoques habitualmente asociados al cambio planificado refuerzan las
prácticas de gestión jerárquica y de control «descendente», lo que dificulta la
implantación del cambio. El conocimiento del poder también ayuda a los
líderes a recomponer su visión de quienes ejercen resistencia y a integrarlos
como cogeneradores del cambio. El cambio poderoso y profundo suele
originarse a través de mecanismos de gobernanza compartida, favorecedores
del empoderamiento y la sostenibilidad.
Algunos procesos pasados registrados en el ámbito de la atención de salud,
como las iniciativas de reestructuración abordadas en la década de los
noventa, dieron lugar a un cambio que resultó negativo para el personal de
enfermería y, en último término, para las organizaciones y los pacientes.
Tales cambios fueron impuestos de modo externo, supuestamente para
contener los gastos generados por la modificación de los mecanismos de
reembolso. Las influencias destructivas impuestas «de arriba abajo» de estos
cambios resultaron desmoralizantes en el campo de la enfermería y, a largo
plazo, dieron lugar a consecuencias imprevistas, como cambios en las
proporciones de dotación de personal y uso creciente de personal no titulado
debidamente, y es posible incluso que contribuyeran a los recortes registrados
en el ámbito de la enfermería a principios de la década de 2000.
A la hora de llevar el cambio a la práctica, es probable que las
consideraciones relativas al poder conformen una de las áreas más complejas
para los líderes de enfermería. Importantes intereses económicos o políticos
pueden ejercer presión sobre ellos para que lleven a la práctica cambios
organizacionales o reestructuraciones que mitiguen los problemas más
inmediatos. Por desgracia, con frecuencia los efectos a largo plazo de estos
cambios son difíciles de evaluar o cuantificar. A todos los niveles, el personal
de enfermería ha de aprender a expresar su opinión, articularla, dar soporte
al valor de su función y evaluar el cambio a largo plazo. A medida que los
profesionales de enfermería se impliquen de manera creciente en las
funciones de liderazgo en el sistema de atención de salud, según se indica en
el informe del IOM El futuro de la enfermería (2011), podrán utilizar la
influencia de su posición cada vez en mayor medida para planificar el destino
de la profesión enfermera y, previsiblemente, tenderán a evitar prácticas
destructivas como las registradas en la década de los noventa.
113
Teoría de la innovación
Cambio e innovación son términos afines, aunque son muchos los autores que
los diferencian. Una innovación se define como algo nuevo, como la
introducción de un nuevo proceso o un nuevo modo de hacer algo. La
innovación implica creatividad y hacer las cosas de una forma distinta, si bien
también se ha descrito como un proceso que se instaura por etapas
(Hernández et al., 2013).
Se trata de un fenómeno complejo, que resulta de interés en muchos
campos, desde los negocios a la ciencia y, por supuesto, en la atención de
salud. La innovación es «un proceso que comprende varias fases, desde la
creación de una nueva idea a su adopción, puesta en práctica y diseminación
(difusión) en el seno de las organizaciones o entre ellas» (Hernández et al.,
2013, pág. 167). Para algunos, la innovación es sistemática, requiere un duro
esfuerzo y tiene poco que ver con la genialidad y la inspiración
(Drucker, 1992). En enfermería, quienes ejercen el liderazgo han de promover
la innovación con objeto de abordar los problemas y las presiones para que se
introduzcan cambios. Los líderes tienen que considerar tanto la forma de
fomentar las culturas de innovación como los procesos que se requieren para
su implantación en el marco de la asistencia sanitaria. Las organizaciones
pueden innovar con la finalidad de incorporar la práctica basada en la
evidencia más eficaz, que permita satisfacer las necesidades de los
profesionales y de los pacientes y obtener o mantener una ventaja
competitiva (Hernández et al., 2013). En consecuencia, es importante que los
líderes conozcan y fomenten la innovación en los entornos en los que operan.
La investigación sobre innovación en enfermería comienza a darse a
conocer (Joseph, 2015). Para resolver problemas complejos en la prestación de
asistencia, como los asociados a la calidad y la seguridad, el personal de
enfermería necesita adoptar comportamientos asociados a la innovación y
recibir las correspondientes gratificaciones por aportar soluciones
innovadoras. Por ejemplo, Tonges et al. (2015) usaron el modelo Kaiser de
innovación permanente para mejorar, transformar y difundir un marco para
el desarrollo en una unidad de enfermería hospitalaria de un área de
innovaciones, en la que se ponían a prueba las innovaciones operativas y de
los procesos.
Teoría de la innovación de Rogers

El ya fallecido Everett M. Rogers es considerado el «inventor» de la más
conocida teoría de la innovación (Kapoor et al., 2014), publicada por primera
vez en 1962 y que se renovó en cuatro ediciones sucesivas, la última de 2003.
Rogers (2003) configuró un proceso cognitivo de innovación-decisión por el
que pasan tanto los individuos como los grupos.
Las cinco etapas de proceso de innovación-decisión (Rogers, 2003) son: 1)
114
conocimiento de la existencia y funciones de una innovación, 2) persuasión
para conformar una actitud favorable a la innovación, 3) decisión de asumirla
o rechazarla, 4) aplicación de la nueva idea y 5) confirmación para reforzar o
revertir la decisión relativa a la innovación.
El proceso de innovación-decisión consta de una serie de acciones,
comportamientos y opciones consideradas mientras una nueva idea es
evaluada y se valora la decisión de incorporarla a la práctica. La novedad
percibida y la incertidumbre asociada son aspectos característicos de la
innovación.
Según Rogers (2003), la mayoría de los agentes de cambio se concentran en
la creación de concienciación-conocimiento. No obstante, una función más
importante puede desempeñarse concentrándose en el conocimiento del
modo de actuar, que quienes vayan a adoptar una innovación necesitan para
ponerla a prueba. Utilizando el concepto de los cuatro niveles de cambio de
Hersey et al. (2013), el agente de cambio ha de centrarse en primer lugar en el
factor concienciación-conocimiento, para a continuación abordar las actitudes
y emociones y las capacidades de incorporación del cambio al
comportamiento individual.
Los integrantes de un grupo o sistema social adoptan la innovación a
diferentes velocidades. Cuando se traza una gráfica de este componente
temporal de la adopción de una innovación, con registros de tiempo frente a
frecuencia, se obtiene una curva normal en forma de campana; en cambio, si
en la gráfica se incorpora el número acumulado de individuos que adoptan la
innovación la curva presenta forma de S (Rogers, 2003). La distribución de
frecuencias de los adoptadores se fragmentó en cinco categorías: innovadores,
pioneros, mayoría temprana y tardía y rezagados (Rogers, 2003).
Los agentes de cambio pueden anticipar la asignación de estas cinco
categorías como fenómeno previsible, identificar a los seguidores que con
mayor probabilidad se encuadrarán entre los adoptadores y orientar las
intervenciones en consecuencia. Ello supone que para constatar que un
cambio es eficaz, los líderes de enfermería pueden reconocer que existirá
variación individual en la «preparación» para una innovación, planificarla
mediante estrategias destinadas a reducir la resistencia a ella y capitalizar el
poder de las innovaciones y aprovechar el poder de las innovaciones y el
papel de los que se muestran abiertos a ellas desde el principio.
Las personas necesitan estar interesadas en la innovación y comprometidas
en la consecución del cambio. El resultado del proceso puede ser que sea
aceptado o adoptado o bien que sea rechazado. Si sucede lo primero, es
posible que continúe evolucionando o que su aplicación se suspenda en
última instancia. Cuando el cambio es rechazado, ese rechazo puede
mantenerse o bien cabe la posibilidad de que el cambio sea adoptado más
tarde en alguna otra forma. La teoría de Rogers (2003) describe el cambio en
términos más complejos que los de las tres etapas de Lewin (1947, 1951).
Como determinantes del éxito del cambio planificado, Rogers (2003)
identificó los cinco factores siguientes:
115
1. Ventaja relativa: grado en el que se considera que el cambio es mejor
que el mantenimiento del statu quo.
2. Compatibilidad: grado en el que el cambio es compatible con los valores
existentes de los individuos y o el grupo.
3. Complejidad: grado en el que un cambio es percibido como difícil de
aplicar y de comprender.
4. «Posibilidad de ser objeto de pruebas»: grado en el que un cambio puede
ser sometido a pruebas, siempre sobre una base limitada.
5. «Visibilidad»: grado en el que los resultados de un cambio son
apreciables por los demás.
Kapoor et al. (2014) llevaron a cabo un extenso metaanálisis de la

investigación sobre la innovación. Hallaron que de los cinco factores
identificados por Rogers (2003), solo la relatividad y la compatibilidad podían
correlacionarse positivamente con el cambio satisfactorio y que la complejidad
generaba una correlación negativa. Ninguno de los restantes factores se
consideró significativo en esos estudios. En términos sencillos, si los
integrantes de una organización perciben que un cambio es preferible al
mantenimiento del statu quo, coherente con sus valores y relativamente fácil
de comprender, será mayor la probabilidad de que sea adoptado.
Rogers (2003) también se mostraba interesado por el modo en el que se
acepta la difusión de una idea. Para describir la adopción de una idea o un
proceso nuevos utilizó el término difusión de las innovaciones. Estas generan
consecuencias. Para que una nueva idea avance hasta el nivel de
diseminación o adopción, son necesarios información, entusiasmo y
autoridad (Romano, 1990). Los cuatro elementos de la difusión de las
innovaciones son la propia innovación, los canales de comunicación el tiempo
y los miembros del sistema social (Romano, 1990).
Innovación en la atención de salud

Los problemas y las cuestiones que afronta el personal de enfermería en la
práctica son complejos y multidimensionales, y requieren que dicho personal
forme parte de las soluciones. Ante la limitación de los recursos, ello implica
la utilización de una base de evidencias y la identificación de nuevos métodos
y técnicas que se pongan a prueba a través de la innovación. La innovación en
atención de salud precisa creatividad y dominio de la aplicación de
soluciones prácticas. Dos organizaciones gubernamentales estadounidenses,
los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) y la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ), junto con organizaciones privadas
como el Center for Creative Leadership (CCL, 2014), han desarrollado una
serie de recursos útiles para los profesionales de enfermería, y de atención de
salud en general, que se muestran dispuestos a innovar.
Los CMS (sin fecha) crearon el CMS Innovation Center
(https://innovación.cms.gov/), que presta apoyo al desarrollo y la prueba de
116
modelos innovadores de pago por servicios y prestación de servicios
sanitarios. En el mismo se imparten seminarios y foros online y se dispone de
informes y conjuntos de datos destinados a la comunidad de innovadores en
atención de salud, investigadores de datos y analistas de directrices de
política sanitaria. La AHRQ cuenta con el portal AHRQ Health Care
Innovations Exchange (https://innovations.ahrq.gov/), que ofrece perfiles de
innovación y control de calidad, artículos y resúmenes y referencias de
comunidades de aprendizaje patrocinadas relativas a áreas de alta prioridad,
tales como avance en la consulta en hospitales centrados en la atención
centrada en el paciente y la familia, la reducción no urgente en los servicios
de urgencia, y la promoción del tratamiento farmacológico de poblaciones de
riesgo. El CCL (2014) publica una guía autorizada, Liderazgo en innovación:
cómo utilizar la innovación para dirigir con eficacia, trabajar de forma cooperativa y
conseguir resultados. En ella se apunta que el énfasis en la presión sobre las
personas y las organizaciones para que se adapten se corresponde con la
necesidad de innovación. Sus seis capacidades de pensamiento innovador son
prestar atención, personalizar, imaginar, actuar con seriedad, investigación
colaborativa y actuación. Para empezar a experimentar en este campo, la guía
recomienda reconfigurar la situación, centrarse en la experiencia del usuario e
instaurar un proceso de generación de prototipos rápidos. El personal de
enfermería puede usar estos recursos para aplicar técnicas de pensamiento
innovador a la solución de problemas.
Hughes (2006) presentó una revisión de las innovaciones desarrolladas en
el campo de la enfermería a nivel mundial. Esta autora consideraba que
informar sobre el número de innovaciones establecidas en este ámbito
ayudaría a obtener un mejor conocimiento de la función del personal de
enfermería en el campo de la innovación. Los ejemplos recogidos en su
estudio se encuadraron en varias categorías: ejemplos históricos,
investigación, práctica clínica, negocios, educación, tecnología, salud pública
y normas de actuación.
He aquí algunos de tales ejemplos:
• Desarrollo de asesores hospitalarios, integrados por personal de

enfermería formado en MSN, para colaborar en proyectos de mejora
de la atención geriátrica (Agency for Healthcare Research and
Quality [AHRQ], sin fecha). Adaptación de un conjunto de informes
basados en la evidencia, destinados a reducir los casos de neumonía
asociada a ventilación mecánica y los costes correspondientes
(AHRQ).
• Intervenciones generadas por equipos multidisciplinares destinadas a
mejorar la reconciliación de medicamentos y la seguridad de los
pacientes (AHRQ).
• Proyecto interdisciplinar de trabajo en los barrios, en el que se
desarrollaron equipos de enfermería de salud pública y trabajadores
de divulgación comunitaria, destinados a impulsar proyectos de
117
bases poblacional en la comunidad (Hughes, 2006).
¿Cómo puede un líder identificar, apoyar y promocionar mejor a un

innovador? En primer lugar, han de buscar a personas que no teman asumir
riesgos (Cullen, 2015). Según Cullen, «los innovadores tienden a:
• cuestionarse con frecuencia creencias y prácticas arraigadas,

• sentirse cómodos ante la incertidumbre,
• ser expertos fiables,
• no sentirse incómodos por los fallos ocasionales,
• tener capacidad para identificar y seleccionar las innovaciones para
aplicarlas a su organización, y
• mantenerse en contacto con otros innovadores a través de su red
profesional» (pág. 430).
En consecuencia, los líderes han de estar preparados para crear entornos

que den apoyo a la innovación. Pueden dar al personal la oportunidad de que
intercambie ideas y ayudar a sus miembros a establecer prioridades en lo que
respecta a la aplicación de tales ideas. El espacio y los recursos también
respaldan a los innovadores, como puede verse en la unidad de innovaciones
(Tonges et al., 2015). El personal de enfermería de plantilla puede contribuir a
la innovación compartiendo ideas con los compañeros, tanto en el ámbito de
la atención de salud como fuera de él, observando el área clínica para detectar
problemas que necesiten soluciones y aceptando la ambigüedad y las
oportunidades (Cullen, 2015). Todos estos comportamientos generadores de
innovación pueden parecer ajenos al campo de las expectativas habituales de
las enfermeras y los enfermeros. Sin embargo, el valor que para la
organización tiene el hecho de que quienes se ocupan del cuidado directo de
los pacientes contribuyan a la consecución de un nivel significativo de
innovación es incalculable.
Innovación disruptiva
El profesor Clayton M. Christensen, de la Harvard Business School, definió el
concepto de «innovación disruptiva», contrapuesto a las perspectivas de la
innovación asociadas al sistema. La innovación disruptiva es un proceso en
virtud del cual adquiere arraigo una tecnología simplificadora, que desplaza
a otras tecnologías o prácticas de negocio, más establecidas, de cambio más
lento, enraizadas en la tradición o limitadas por la regulación y el statu quo
(Christensen et al., 2000). A modo de ejemplo, este investigador describió un
sistema de rayos X de baja intensidad portátil que puede utilizarse en el
entorno hospitalario, en las consultas de los médicos y sobre el terreno, en
cualquier situación. Se estimaba que esta nueva tecnología suponía un coste
de apenas un 10% del de los equipos de rayos X tradicionales, pero, sin
embargo, nunca llegó a contar con gran aceptación ni con una cuota de
118
mercado significativa. Según los planteamientos de Christensen et al., ello se
debía a que la innovación suponía una amenaza para los modelos de negocio
vigentes. Los organismos reguladores se mostraban reticentes a la aprobación
de esa tecnología, las aseguradoras podrían no cubrir los servicios en los que
se utilizara, y los hospitales, que ya habían realizado inversiones en equipos
más costosos tendían también a mostrar resistencia a la innovación.
Christensen et al. (2000) identificaron igualmente otros ejemplos de
innovación disruptiva que podrían mejorar la asistencia sanitaria en Estados
Unidos, como la mayor participación de los profesionales de enfermería en la
atención primaria o el desplazamiento de la asistencia del entorno
hospitalario agudo a las consultas y los domicilios de los pacientes (que de
hecho estaba ya teniendo lugar). En el cuadro 2.1 se expone un ejemplo de
innovación disruptiva. Según la opinión de Christensen, la atención de salud
requiere líderes creativos y organizaciones flexibles que incorporen las
nuevas ideas y las innovaciones y las lleven adelante.
C u a d r o 2 . 1 Eje m plo de innova ción disr uptiva e n

a te nción de sa lud
Las innovaciones disruptivas fueron descritas por Christensen et al. (2000)
como «tecnologías» simplificadoras que adquieren arraigo. Una de tales
innovaciones ajustadas a su definición fue un programa de control de la
presión arterial destinado a hombres afroamericanos y desarrollado en
peluquerías (AHRQ, sin fecha). En este proceso de innovación, «a peluqueros
convenientemente formados, también afroamericanos, se les asignó la misión
de proceder a un control continuado de la presión a sus clientes en cada corte
de pelo y de darles folletos informativos y feedback, para animar a quienes
registraran valores elevados de presión arterial a que acudieran al médico».
Los hombres afroamericanos registran tasas de hipertensión superiores a la
del resto de la población y, con frecuencia, también mayores tasas de
discapacidad asociadas a ella. Mediante este seguimiento y la entrega de
material informativo cada vez que se cortaban el pelo, el programa mejoró
significativamente las tasas de pacientes que recibían tratamiento y el control
de la presión arterial en clientes hipertensos. Esta original innovación fue
una iniciativa de bajo coste, que logró notables resultados en la satisfacción
de las necesidades sanitarias de una comunidad.
119
El cambio queda implícito en la definición de liderazgo. Si este se define
como influencia en los demás, dicha influencia es dirigida de uno u otro
modo hacia el cambio. La capacidad de concebir y comunicar un futuro
diferente es igualmente parte integral de la definición de liderazgo.
Numerosos autores han observado que el cambio es un aspecto inevitable de
la vida, pero los líderes y gestores han de afrontarlo desarrollando procesos
que les permitan activarlo e influir en este. Los fundamentos del liderazgo
necesarios son las capacidades de imaginar el cambio que se requiere y de
reflexión sobre los problemas inherentes, las dotes de comunicación positiva
y la capacidad de promover culturas que favorezcan la creatividad y el
cambio y que demuestren que realmente «se practica lo que se predica».
El cambio transformacional constituye una parte de la transformación de
las organizaciones. A fin de generar un cambio estratégico, los líderes
transformacionales trabajan con los demás para originar una perspectiva, una
estructura y una cultura de cambio, y una modificación de las mentalidades y
de las estructuras de poder y de empoderamiento de los otros (Robbins &
Davidhizar, 2007). Líderes y gestores pueden ser eficaces en la instauración y
en la influencia en el cambio organizacional. Cualquier integrante de la
organización puede ser el foco de atención para abordar un cambio adecuado
y eficaz, aunque los empleados que ocupan puestos de plantilla deber contar
con la cooperación y el apoyo de la jerarquía administrativa.
Ante el cambio constante, los sistemas de enfermería y de asistencia
sanitaria han tenido que aprender nuevas pautas y adaptarlas
convenientemente. Para determinar el alcance del cambio que afecta a la
enfermería con la debida perspectiva, es posible diferenciar cuatro áreas
principales: estructuras organizacionales, fuerza de trabajo de enfermería,
reembolso y sistemas de información (fig. 2.2). En primer lugar, las
estructuras organizacionales han ido cambiando y reconfigurándose en
respuesta a las presiones del entorno y económicas. Por ejemplo, la asistencia
de base poblacional, la gestión de casos, la asistencia centrada en los pacientes
y los familiares y las iniciativas relativas a la seguridad de los pacientes son
todos ellos elementos que reflejan el cambio en el planteamiento de los
sistemas de asistencia a los pacientes.
120
FIG. 2.2 Principales áreas de cambio en atención de salud y enfermería.
En la atención de salud, los sistemas burocráticos perduraron durante

mucho tiempo, aunque no se ajustaban adecuadamente al trabajo de los
profesionales. El cambio orientado hacia las estructuras que dotan de poder al
personal fue impulsado por la mejora en la consecución de resultados de
calidad. Está claro que, en Estados Unidos, la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud Accesible (ACA) de 2010 generó incertidumbre y
alteración en todo el sistema de prestación sanitaria y sus organizaciones, ya
que dio lugar a un proceso de cambio continuado y, posiblemente, de efecto
transformador. Los cambios en este contexto también están siendo
impulsados por el hecho de que las redes asistenciales cada vez se orientan en
mayor medida a los entornos comunitarios. El cambio de las estructuras
organizacionales está teniendo lugar en un contexto de recorte de los
servicios de enfermería. La naturaleza de la fuerza de trabajo de enfermería
está cambiando, y se están explorando nuevas alternativas de adscripción y
retención de personal, formación y despliegue de los profesionales de
enfermería. Por consiguiente, son necesarios líderes y gestores de enfermería
dotados de conocimientos, capacidades y aptitudes precisos para originar y
gestionar el cambio y la innovación.
Organizaciones de aprendizaje
Dados la complejidad y el alcance del cambio, los líderes y gestores de
enfermería precisan conocimiento y capacidades relativos a los principios de
los sistemas de aplicación. Una organización comprometida con el cambio
necesita un aprendizaje y una adaptación continuos como valores de sus
sistemas. Porter-O’Grady y Malloch (2015) se desvincularon del análisis de
los componentes estructurales del cambio e hicieron hincapié en las cuatro
prácticas actuales que fomentan el desarrollo de organizaciones de
121
aprendizaje: empoderamiento, toma de decisiones compartida, autodirección
y gobernanza compartida.
El concepto de organización de aprendizaje fue popularizado por Senge,
quien afirmaba que «cada organización es el producto del modo en el que
piensan e interactúan sus miembros» (Senge et al., 1994, pág. 48). Una
organización de aprendizaje utiliza pensamiento sobre los sistemas, modelos
mentales, dominio personal, aprendizaje de equipos y visión compartida,
cuando tiene intención de cambiar su comportamiento por medio de la
capacidad de aprendizaje. El objetivo es incorporar en una cultura una
capacidad de adaptación y aprendizaje continuos. Ese aprendizaje se infunde
a todos los niveles. En esencia, la creación, la adquisición y la transferencia de
conocimiento se emplean para adaptarlo a un comportamiento que refleje
nuevas evidencias, nuevos conocimientos y nuevas perspectivas. La
organización de aprendizaje se contempla como un elemento clave en el
favorecimiento del cambio, a través de una infraestructura que preste apoyo
continuado al aprendizaje y la adquisición de conocimiento (Estrada, 2009).
122
A finales del pasado siglo, varios autores identificaron un conjunto de
tendencias futuras en el marco de la asistencia sanitaria. En ellas se preveían
sustanciales cambios de los paradigmas. En 1996, Issel y Anderson
identificaron las seis transformaciones interconectadas siguientes, que
conforman importantes áreas de cambio y que continúan influyendo en la
atención de salud actual:
1. De la persona como usuario a la población como usuario.

2. De la asistencia de la enfermedad a cuidado del bienestar y la
prevención.
3. De la gestión de ingresos a la gestión de costes.
4. De la autonomía de los profesionales a su interdependencia.
5. Del usuario como no consumidor al consumidor de información sobre
costes y calidad.
6. De la continuidad del proveedor a la continuidad de la información.
Las tendencias orientadas hacia estos cambios han sido continuas. Por
ejemplo, la ACA (2010) no establece solamente un programa de pagos y
seguros. En realidad, su objetivo es conseguir que en Estados Unidos se
instaure una pauta de prioridades en cuanto a atención de salud centrada en
el bienestar y la prevención.
Otra importante área en este ámbito es el reembolso. Por ejemplo, el
reembolso (pago) de los médicos ha ido cambiando, siendo sucesivamente
regido por las determinaciones de unidades de valor relativo fijadas por el
gobierno federal, el pago por rendimiento, el pago basado en resultados y, en
la actualidad, la compra basada en el valor y la gestión de la salud
poblacional. En Estados Unidos, el reembolso de los profesionales de
enfermería es regulado por el servicio Medicare/Medicaid. Es probable que
las reformas de los mecanismos de pago continúen produciéndose y se vayan
modificando. Las áreas relativas a los costes incluyen pagos a los médicos,
que ya están siendo reducidos, los costes farmacéuticos y los costes en equipo
y tecnología. En tal contexto, el gobierno continuará revisando e investigando
las cantidades gastadas y el modo en el que se gastan, con objeto de intentar
reducir el ingente déficit presupuestario nacional, en buena parte causado por
los costes sanitarios.
Los cambios presentes y futuros están dando y darán lugar a un gran
incremento del uso de las tecnologías de la información. En nuestros días está
produciéndose un masivo aumento del uso de los sistemas informáticos, con
iniciativas como a la obtención de registros de salud electrónicos (RSE) y otras
afines. Potentes ordenadores y complejos programas de software facilitan la
consecución de un patrón de frecuentes actualizaciones y cambios
123
generacionales, que plantea grandes desafíos en cuanto a compatibilidad,
recuperación de datos, actualización continua o formación del personal. La
compatibilidad entre sistemas, por ejemplo en el caso de las bases
relacionales, es un aspecto particularmente complejo.
Todo este conjunto de cambios ha modificado, y continuará haciéndolo, el
sistema de prestación sanitaria. Se trata de cambios que plantean tanto
oportunidades como desafíos, en un entorno en el que las enfermeras y los
enfermeros han de estar capacitados para prever y controlar las tendencias,
en lo que respecta a sus repercusiones en la práctica, tanto inmediatas como a
largo plazo. El personal de enfermería debe participar en el seguimiento de
estas tendencias, o incluso dirigirlo, al tiempo que crea nuevos entornos y
establece nuevas formas de organización, para reorientar la dirección de la
atención de salud. La clave está en definir qué ciclos de acción son los más
apropiados y cuál es el mejor modo de orientar las transformaciones.
El entorno de la atención de salud se ha definido como turbulento, debido
al rápido ritmo de los cambios que en el mismo se producen y a la percepción
de continuidad de tales cambios. No obstante, el cambio en sí mismo puede
generar crecimiento y resultar renovador y vigorizante para los individuos y
las organizaciones. Ello sucede cuando tanto unos como otras asumen pautas
de creatividad para incorporar innovaciones que mejoran el entorno o la
prestación de asistencia al usuario. «El liderazgo es la dirección de la
creatividad que conduce al cambio creativo» (Kerfoot, 1998, pág. 99).
124
Sugerencias sobre práctica optimizada
para los líderes de enfermería
Existen múltiples modelos y enfoques del cambio, a pesar de lo cual la
evidencia de qué es lo que funciona o qué podrá funcionar en un
determinado contexto es escasa. Ello resulta comprensible, en la medida en
que el cambio organizacional es una noción ciertamente difícil de investigar.
Existen numerosas variables que son potenciales factores de confusión, así
como numerosas diferencias en los distintos entornos (de los sistemas a las
unidades específicas o a cada profesional de enfermería en concreto). La
bibliografía sobre el cambio aquí recogida revela que el cambio no se produce
con facilidad, que tiene muchos posibles enfoques/modelos y que hay pocos
estudios que determinen una forma óptima de poner en práctica un cambio.
He aquí unos breves consejos sobre práctica optimizada al considerar la
información presentada en este capítulo:
• Valore su entorno particular y el tipo de cambio propuesto.

• No hay un modelo/teoría óptimo a seguir: encuentre un modelo o
proceso (o combinación de varios) adecuado a su entorno específico.
• Comunique la visión del cambio.
• Evite la aplicación de procesos «de arriba abajo» (la evidencia
demuestra que no funcionan).
• Implique en el cambio a quienes prestan asistencia «a pie de cama».
• Capte a los que se muestran abiertos al cambio desde el principio; le
ayudarán a ejercer influencia sobre otros.
• Recuerde que poder y resistencia van de la mano y que es importante
incluir y dotar de voz a todos los afectados por el cambio.
• Reevalúe el proceso con frecuencia y cambie de estrategia si es
necesario.
• Mantenga el cambio haciendo que se integre en la nueva cultura.
• Comunique, comunique, comunique.
• Escuche, escuche, escuche.
Fuente
Joseph, M.L. (2015). Organizational culture and climate for promoting
innovativeness. Journal of Nursing Administration, 45, 172–178.
doi:10.1097/NNA.0000000000000178
En su introducción, Joseph (2015), citando una intervención suya ante el
Consejo Internacional de Enfermería (CIE) afirma que «la innovación en
enfermería es una fuente fundamental de progreso para los sistemas de
125
salud de todo el mundo» (pág. 172). Dado el crucial papel de la enfermería
en el desarrollo de innovaciones, es importante conocer el modo en que
mejor puede prestarse apoyo a la innovación.
Finalidad
En este estudio cualitativo se planteaban dos objetivos. En primer lugar, la
autora deseaba ampliar la información disponible sobre las experiencias de
los profesionales y líderes de enfermería de un hospital en lo que respecta a
su función de apoyo a la innovación. Además, la autora se planteaba como
objetivo la obtención de un mapa temático relativo a la experiencia.
Discusión
El estudio tenía dos fases: la primera constaba de entrevistas
semiestructuradas a seis enfermeras de plantilla y seis líderes de enfermería,
y la segunda comprendía entrevistas a grupos de enfoque para convalidar el
modelo desarrollado. Los datos cualitativos fueron analizados utilizando
métodos de análisis de contenidos, que implicaban lectura y relectura de
datos, inmersión en los datos para obtener cierta percepción de globalidad e
identificación de aspectos comunes que permitieran establecer códigos y
protocolos para clasificar esos datos en categorías. A partir del análisis se
desarrolló un modelo de demostración de la innovación en la enfermería
(fig. 2.3).
FIG. 2.3 Innovación en enfermería. (Reproducido con autorización a partir de M.

Lindell Joseph.)
126
Resultados
Joseph identificó cinco conceptos establecidos como condiciones previas para
la innovación: valores organizacionales, relaciones en el lugar de trabajo,
identificación organizacional, apoyo organizacional y liderazgo relacional.
También se detectaron otros seis conceptos vinculados al proceso social de la
innovación: confianza, indagación, generación de ideas, apoyo, prueba y
aprendizaje. Joseph determinó que, de su estudio, se deducían tres conceptos
clave relacionados con la innovación en enfermería: relaciones, estilo de
liderazgo y contexto.
El estudio de Joseph avala la necesidad de una cultura de apoyo a la
organización y la importancia de la figura del o la líder y de su relación con
el personal para generar climas propicios a la innovación.
Los líderes de enfermería deben reconocer la importancia de su función en
la creación de una cultura de innovación. Para que el personal de enfermería
sea innovador, es necesario que cuente con el apoyo adecuado, que
mantenga relaciones positivas con los líderes y con los demás, y que sea
consecuente con los valores de la organización. El estilo de liderazgo es
asimismo relevante en el mantenimiento de la cultura de la innovación.
Joseph observó que la actividad del líder tiene repercusiones en la
innovación a todos los niveles y su figura resulta esencial para crear una
cultura que la promueva.
Caso práctico
Los enfermeros María Robles y Adolfo Valencia están especializados en
gestión de casos de diabetes y trabajan en sendas consultas de medicina
familiar y medicina interna, dentro de un extenso sistema de atención de
salud comunitaria. Su departamento está experimentando varios procesos de
cambio. Intentando mejorar su eficacia y cumplir los criterios fijados por el
National Committee for Quality Assurance, el departamento de tratamiento
y educación de casos de diabetes está reestructurando algunos de los
procesos que en este se desarrollan.
En este contexto, investigadores de la universidad local han acudido a los
administradores del departamento para solicitar asistencia en la adscripción
de pacientes idóneos para participar en un estudio de evaluación de la
presión arterial que están realizando. Los administradores han decidido que
los integrantes del área de gestión de casos de diabetes asuman la
responsabilidad del reclutamiento de estos pacientes, aunque a María y
Adolfo no se les consultó su opinión sobre el cambio ni se valoró cuál era su
carga de trabajo.
La selección de los pacientes para el estudio de investigación se presentó a
los gestores de casos de diabetes como una tarea añadida a sus
responsabilidades habituales, que incluían contacto con los pacientes
127
después del alta, seguimiento de los pacientes a los que atienden, educación
de los pacientes diabéticos, comprobación de sus niveles de glucemia y
control de su medicación.
Los gestores de casos consideraban que esta responsabilidad añadida les
restaba parte del tiempo que habitualmente dedicaban a la educación de los
pacientes. Les preocupa la seguridad de estos y, en especial, que algunos
puedan dejar de ser atendidos debidamente. Desde que se ha implantado
este cambio, el personal del área de gestión de los casos de diabetes nota que
se retrasan cada vez más por su mayor carga de trabajo. Se sienten molestos
y confusos por el hecho de que no se les haya consultado sobre esta decisión.
No hubo debate ni colaboración en la unidad de trabajo en lo que respecta
a la nueva tarea, ni sobre quién estaba más capacitado para seguir su curso y
analizarla con los pacientes. El personal de adscripción coincidía en señalar
que recibía más solicitudes para la incorporación al estudio de las que
podían procesar en condiciones. Las consecuencias de todo ello son
frustración en el personal de enfermería, lentitud en la aplicación del
protocolo de adscripción al estudio y posibles problemas en relación con la
seguridad y la satisfacción de los pacientes (los pacientes diabéticos
atendidos en el área encargada de su gestión).
1. ¿Qué tipo de cambio es este? ¿Cómo se inició?

2. ¿Ha sido el cambio satisfactorio hasta la fecha?
3. ¿En qué aspecto cree que se equivocaron los líderes al plantear este
cambio?
4. Enumere tres estrategias que los administradores podrían haber
aplicado para aumentar la probabilidad de que se produjera un
cambio positivo.

María Costales ha trabajado como enfermera de plantilla en una unidad de
cuidados intensivos de 22 camas, que formaba parte de una extensa
organización de atención de salud, durante 10 años. Ha reanudado su
formación para obtener un máster en enfermería y está combinando un
necesario cambio de trabajo con su nuevo proyecto académico. María
recopiló información sobre la sedación e intubación de los pacientes, y
concluyó que en el centro en el que trabaja es preciso desarrollar y poner en
práctica un nuevo protocolo de sedación basado en la evidencia dirigido al
personal de enfermería. Tiene previsto convocar un comité sobre neumonía
asociada a ventilación mecánica, del que formarán parte miembros del
equipo interdisciplinar y trabajadores sanitarios de primera línea.
María desea implantar directrices y procesos novedosos, incluidos los
grupos de datos basados en las directrices y el protocolo de sedación existente
utilizados en otros hospitales, para emplearlos a modo de referencia.
Asimismo prevé que haya una amplia variedad de personas implicadas,
como intensivistas, especialistas en enfermería clínica, trabajadores y gestores
128
de unidades de cuidados intensivos y respiratorios y farmacéuticos. Por otra
parte, considera el modo de optimizar el apoyo a estas directrices. Tanto el
personal de enfermería de cuidados intensivos como los intensivistas han de
recibir la pertinente formación sobre esta innovación, que se planteará como
experiencia piloto en una unidad de cuidados intensivos de 22 camas.
1. ¿Cuáles son algunas de las cuestiones que María debe planificar?

2. ¿Qué teoría o modelo puede resultar de utilidad?
3. ¿Quién debe formar parte del comité destinado a la planificación de
este cambio?
4. ¿Cuál puede ser el primer paso de María en la planificación de esta
innovación?
5. ¿Cómo pueden ella o el comité evitar o disminuir la resistencia de otros
integrantes del personal implicados, como profesionales de
enfermería, médicos y otros profesionales sanitarios?
129
Jennifer Bellot
Fotografía utilizada con autorización de asiseeit/Getty Images.
Desde la década de los sesenta, las organizaciones de atención de salud han

respondido sistemáticamente a retos económicos y sociales que, con el
tiempo, han dado lugar a una notable transformación de la asistencia
sanitaria. Las organizaciones de atención de salud compiten ahora en un
mercado basado en su capacidad para mostrar austeridad, mayor eficiencia y
resultados de salud de calidad. En particular, desde la aplicación en Estados
Unidos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Accesible, la
estructura de pago en la atención de salud se ha desplazado en gran medida
del pago por servicio al pago prospectivo y al pago por actuación y
resultados.
Atravesar el abismo de la calidad (IOM, 2001), un informe del Institute of
Medicine (IOM, ahora designado como National Academies of Sciences,
Engineering and Medicine, Health and Medicine Division) tomado hoy como
referencia, describía el reto que supone la asistencia sanitaria en el siglo XXI y
fue una de las primeras publicaciones en detallar el cambio de la atención
centrada en el profesional sanitario a la atención centrada en el paciente. La
inclusión de los valores de paciente y familia, las normas y los conceptos de
cliente y la participación de la familia/cuidador son ahora factores
primordiales en las decisiones de tratamiento. Además, la reciente
investigación sobre la seguridad del paciente ha hecho hincapié en los
resultados del paciente, así como en los procedimientos y comportamientos
que conducen a una atención segura. El estallido de posibilidades que
propicia la tecnología de la información está alterando la velocidad y la
transparencia de la comunicación y de la propia información. Los cuidados
interprofesionales están ganando importancia, aportando evidencia entre
mixta y positiva de que el trabajo en equipo conduce a mejores resultados
para el paciente (Reeves et al., 2013). El impacto de la escasez de personal de
enfermería, la creciente demanda de atención de enfermería y la tendencia a
la incorporación de la práctica basada en la evidencia están cambiando el
rostro de la atención de enfermería. En conjunto, estas cuestiones han
transformado las estructuras sanitarias y la propia asistencia, creando un
ambiente de ejercicio de la profesión en rápida y constante evolución. El
impacto sobre el clima y la cultura organizacionales es inevitable.
La valoración de la cultura del lugar de trabajo es esencial para el líder de
130
enfermería de hoy en día. El personal de enfermería podría preguntarse por
la relación entre las cuestiones aquí detalladas y la cultura organizacional, el
rol del profesional de enfermería y los líderes de enfermería. La idea que
tienen los profesionales de enfermería de la cultura organizacional les
permite comprender los comportamientos y las relaciones del personal, las
normas, los procesos de cambio, las expectativas y las comunicaciones. Esto
es aplicable a todos los niveles de enfermería –desde el principiante al
experto y desde el profesional sanitario que presta asistencia directa al gestor.
Este capítulo ofrece una visión general de la cultura organizacional,
centrándose en factores que afectan a la cultura dentro de una organización.
El capítulo aborda asimismo la cultura y el clima organizacionales y su
relación con el ambiente laboral, la plantilla y la práctica de enfermería.
131
Definiciones
Cultura
La cultura de la organización tiene sus raíces en la antropología, la psicología,
la sociología y la teoría de la gestión. Apareció por primera vez en la
literatura académica en 1952. La cultura es el conjunto de valores, creencias y
supuestos que comparten los miembros de una organización. La cultura de
una organización proporciona un sistema de creencias compartidas por sus
miembros. Ofrece un vínculo común, de modo que, gracias a ella, los
miembros saben cómo relacionarse entre ellos y cómo mostrar a los que están
fuera de la organización lo que tiene importancia. Por ejemplo, la cultura
organizacional puede incluir aspectos como la declaración de objetivos
fundamentales, las políticas internas, los procedimientos, las posiciones
organizacionales, la forma de vestir del personal y el idioma utilizado.
Además, la cultura comprende todo lo inherente a la organización, como las
reglas y costumbres no escritas que imperan en el entorno laboral. En
conjunto, estas variables definen el carácter y las normas de la organización.
La cultura queda representada de varias maneras. Un ejemplo es el modelo
de asistencia que dirige la práctica de la enfermería y que ayuda a interpretar
la cultura. Por ejemplo, cuando se utiliza un modelo de atención de
enfermería basado en las relaciones, representa una creencia subyacente en la
atención centrada en el paciente. Las horas de visita en la unidad de cuidados
intensivos reflejan la importancia que se da a la familia en la asistencia
sanitaria. La orientación de los nuevos profesionales de enfermería halla
correspondencia en los nuevos valores en materia de socialización. Muchos
aspectos visibles de la cultura reflejan los valores subyacentes de la
organización.
La cultura es un fenómeno multifacético, difícil de comprender y
desentrañar. El sistema sanitario es increíblemente complejo. La asistencia
sanitaria de calidad depende de una buena comunicación y de una esmerada
colaboración entre proveedores, pacientes y familiares de estos. Una manera
de comprender mejor estas relaciones consiste en considerar la forma en la
que la cultura del hospital influye en las unidades de enfermería, en la
práctica de la enfermería y en los resultados del paciente. Para que un
profesional de enfermería desarrolle su labor con eficacia en una
organización, es esencial que tenga un sólido conocimiento de la cultura, de
las características y de los procedimientos de la organización.
La cultura se ha medido cuantitativa y cualitativamente. En un principio se
pensó que algo tan difuso e intangible como la cultura solo podía medirse
utilizando técnicas cualitativas. Bellot (2011, pág. 33) afirmó que «los
primeros investigadores de la cultura creían que los instrumentos
cuantitativos estandarizados no eran apropiados para la evaluación cultural,
por no poder captar los aspectos subjetivos y únicos de cada cultura». Un
132
enfoque estrictamente cualitativo de la evaluación cultural puede llevar
tiempo, ser costoso, difícil de interpretar y menos susceptible de
generalización. En consecuencia, se han desarrollado diversas herramientas
cuantitativas para evaluar más rápidamente la cultura y permitir la
comparación entre diferentes ambientes de trabajo. En realidad, es probable
que una combinación de medidas cualitativas y cuantitativas sea la mejor
opción para evaluar la cultura organizacional (Bellot, 2011). Como ocurre con
cualquier herramienta de medición, también en este campo la elección del
instrumento de medición depende de la definición, del propósito y del
contexto de la evaluación cultural.
Debido a la confusión generada por la tendencia a utilizar indistintamente
los términos de clima y cultura organizacionales, y también por su propia
definición, la medición de estos dos aspectos puede resultar difícil. Gershon
et al. (2004) investigaron en los textos e identificaron y describieron 12
instrumentos de medición del clima y de la cultura organizacionales.
Describieron las dimensiones y subconstructos de cada instrumento y luego
mostraron cinco dimensiones principales por instrumento: liderazgo,
relaciones y comportamientos de grupo, comunicaciones, calidad de vida
laboral y resultados del profesional sanitario. Se presentaron
recomendaciones de uso. Una rigurosa evaluación de la cultura y del clima
organizacionales establece el escenario para un cambio planificado. La
elección del instrumento correcto es importante.
Clima
El clima organizacional es un concepto estrechamente ligado a la cultura de la
organización y, a menudo, se confunde con esta. Aunque muchas personas
utilizan indistintamente los términos cultura y clima, su significado no es el
mismo. El clima es la percepción individual de lo que se siente trabajando en
un entorno (Snow, 2002). Se trata del modo en que los profesionales de
enfermería perciben las actuaciones, los procedimientos y las recompensas, y
de cómo se sienten al respecto (Sleutel, 2000). Las personas se forman una
imagen del ambiente laboral porque se centran en lo que es importante y
significativo personalmente para ellas. Esto explica por qué algunos aspectos
de la cultura pueden ser interpretados de diferente manera. Un aspecto clave
de la cultura es la orientación de grupo.
El clima puede ser más fácil de identificar que la cultura. Los
investigadores que estudian el clima describen varios componentes del
entorno laboral que influyen en los comportamientos (Sleutel, 2000). Algunas
de las características que se utilizan para estudiar el clima son la toma de
decisiones, el liderazgo, el apoyo del supervisor, la cohesión entre
compañeros de trabajo, la autonomía, el conflicto, la presión de trabajo, las
recompensas, la sensación de cordialidad y el riesgo (Litwin & Stringer, 1968;
Stone et al., 2005). Dentro de las organizaciones, es frecuente identificar
subclimas, que se centran en aspectos muy concretos de la organización
133
(p. ej., climas relacionados con la seguridad del paciente, la ética y el
aprendizaje). Así, por ejemplo, algunas organizaciones adoptan principios de
una organización de aprendizaje con objeto de realizar un cambio en la
cultura organizacional a través de la formación y del aprendizaje (v. cap. 2).
Conexión cultura-clima
Los estudios sobre el clima han sentado las bases para la definición y la
investigación en torno a la cultura organizacional, y ambos conceptos están
estrechamente relacionados (Bellot, 2011). Independientemente del escenario
en el que se ejerza la actividad, existe un vínculo entre la cultura y el clima. Y
ese vínculo es importante para comprender las actitudes, las motivaciones y
el comportamiento entre los profesionales de enfermería (Stone et al., 2005).
Las conexiones habituales entre cultura y clima pueden describirse como la
interacción de valores compartidos sobre cuáles son las cosas realmente
importantes, creencias sobre cómo funcionan las cosas y comportamientos
ligados a cómo se hacen las cosas (Uttal, 1983).
El ambiente de la práctica de enfermería

Aunque las organizaciones suelen tener una misma cultura global, es posible
que, dentro de esa cultura, existan muchos climas, distintos de una unidad a
otra, por ejemplo. Dentro de la sociedad existen grupos y organizaciones que
desarrollan una cultura, con un efecto significativo sobre el modo en el que
sus miembros piensan, sienten y actúan. La cultura se convierte en un
producto aprendido de la experiencia grupal. En general, los profesionales de
enfermería trabajan juntos en un grupo, como puede ser una unidad de
enfermería, en atención domiciliaria, en cuidados residenciales o en
comunidades. La unidad de enfermería es una pequeña área geográfica
dentro de una organización más grande, donde los profesionales trabajan de
manera interdependiente para atender a los pacientes. Los miembros de los
grupos de trabajo de enfermería pasan tiempo juntos, naturalmente, y
establecen sus propias normas, sus valores y sus formas de comunicarse entre
ellos. Estos factores contribuyen a que el grupo de trabajo tenga su propio
clima o percepción de lo que siente al trabajar dentro de un área geográfica,
contribuyendo al ambiente de la práctica de enfermería.
El clima resulta evidente en las percepciones del personal sobre las
políticas, las actuaciones y la consecución de objetivos. Algunos autores lo
han descrito como una subcultura organizacional (Hatch & Cunliffe, 2013).
Comprender la cultura organizacional desde la perspectiva de los ambientes
de la práctica de enfermería ofrece una visión sin precedentes del trabajo de
los profesionales de este sector. El crear un ambiente con una cultura y un
clima que empodere a los profesionales de enfermería para que actúen de un
modo que, a su vez, potencie un ambiente profesional positivo favorece al
máximo al propio profesional y al paciente y sus resultados.
134
Si nos atenemos de manera estricta a las definiciones de las ciencias
sociales, el predominio de la investigación organizacional en materia de
enfermería se centra en la cultura organizacional, o bien se emplea el término
más general de ambiente de trabajo, en lugar de clima. Para los propósitos del
líder de enfermería en el día a día, los términos son intercambiables, si bien
en los textos de investigación suele hacerse distinción de manera más precisa
entre «cultura organizacional» y «ambiente de trabajo».
135
Antecedentes
La cultura organizacional ha sido estudiada como algo que una organización
tiene y también como algo que una organización es (Mark, 1996). En busca de la
excelencia, de Peters y Waterman (1982), alimentó un renovado interés
comercial por la cultura como medio para alcanzar éxito organizativo y
ventaja competitiva. Los líderes de la industria en el mundo corporativo se
dieron cuenta rápidamente de que la filosofía y los valores de una
organización podían determinar el éxito y garantizar una ventaja de mercado
(Wooten & Crane, 2003). El entorno de la atención de salud ha sido más lento
que el mundo corporativo a la hora asumir la cultura como medio para
alcanzar un óptimo rendimiento organizacional.
En lo que puede ser la definición más ampliamente citada, Schein definió la
cultura organizacional como «un sistema de valores compartidos,
desarrollado con el tiempo y que guía a los miembros en la manera de
resolver problemas, adaptarse al entorno y gestionar las relaciones» (1996,
pág. 229). La declaración de la misión de una organización ofrece una
instantánea de las prioridades estratégicas y permite hacerse una idea de los
valores de la organización. Schein indicó que es necesario un conocimiento
más profundo de las cuestiones culturales en las organizaciones para
entender lo que sucede y, lo que es más importante, para influir en los
resultados. Dicho aspecto reviste particular importancia en el área de la
atención de salud, dado el reciente cambio al pago basado en los resultados
del paciente.
La cultura organizacional afecta a la calidad de la atención de enfermería y
a los resultados del paciente. Los significados compartidos, es decir los
supuestos y las actuaciones que se dan por sentadas en un grupo de trabajo,
pueden tener un efecto importante sobre el rendimiento y los resultados. Los
supuestos subyacentes básicos son aquellos que nunca se cuestionan y que
son parte integrante del tejido de una organización que se extiende al nivel de
trabajo de la unidad, como un compromiso con la excelencia y con la
comunidad. Cada unidad organizacional y grupo de trabajo tiene normas y
valores culturales que aglutinan las realidades sociales y las características,
las cuales dan forma a las interacciones entre el personal, los pacientes y las
familias. La manera en la que el personal percibe la cultura organizacional,
gestiona los límites y traduce los valores implícitos al nivel de unidad tiene
un efecto directo sobre la atención al paciente (Carthon et al., 2015).
136
Investigación
Desde mediados de la década de 1990, un creciente trabajo de investigación
ha confirmado que la relación entre la plantilla de enfermería y los resultados
de los pacientes se ve influida por la cultura o el clima y por las características
de organización de la estructura en la que ejerce su labor el profesional de
enfermería. Más recientemente, el estudio del impacto de la cultura ha
pasado del nivel de organización al nivel de unidad, donde las relaciones, la
comunicación y la autonomía del profesional sanitario se entrecruzan para
informar las decisiones asistenciales que afectan los resultados individuales.
Para entender la relación entre la cultura de la organización y el clima de una
unidad, por un lado, y la práctica profesional, por otro, se analizan aquí cinco
corrientes contemporáneas para lograr una cultura/un clima de calidad:
Magnet Recognition Program, ambiente de práctica profesional, cultura de
seguridad del paciente, ambientes de trabajo saludables y cultura justa.
Magnet Recognition Program

En 1983, la American Academy of Nursing’s Task Force on Nursing Practice
in Hospitals estudió cuáles eran las mejores actuaciones del servicio de
enfermería mediante un estudio llevado a cabo en 163 hospitales. El objetivo
era identificar y describir aquellos factores que, de estar presentes, creaban un
ambiente que atraía y retenía a profesionales de enfermería cualificados que
prestaban atención de calidad. Los 41 mejores hospitales fueron denominados
magnet hospitals, «hospitales magnéticos», por su evidente capacidad para
atraer a profesionales de enfermería. Las 14 características originales que
mostraban fueron identificadas y denominadas «fuerzas de magnetismo».
Administrado en la actualidad por el American Nurses Credentialing Center
(ANCC, 2016), el Magnet Recognition Program se ha convertido en el patrón
de referencia para la excelencia en enfermería.
Los hospitales magnéticos, u hospitales imán, son un ejemplo de una
cultura positiva que influye en los resultados del profesional de enfermería y
del paciente. Hoy en día, los hospitales y centros de atención residencial que
desean alcanzar el reconocimiento del Magnet Recognition Program deben
cumplir cinco componentes clave, identificados por el ANCC (2016):
liderazgo transformacional; empoderamiento estructural; práctica profesional
ejemplar; nuevos conocimientos, innovaciones y mejoras, y resultados
empíricos. En 1998 el programa de reconocimiento Magnet se amplió para
considerar también los centros de atención residencial, si bien la acreditación
Magnet sigue aplicándose en gran medida a entornos hospitalarios de
asistencia a enfermos con patologías agudas.
En las organizaciones designadas como Magnet, un líder de enfermería con
una poderosa capacidad de visión alimenta un ambiente de enfermería
profesional, aboga por la excelencia en la práctica de la enfermería y la apoya.
137
Los hospitales con acreditación Magnet han sido reconocidos a lo largo de
años por la excelencia en la atención al paciente, por contar con un sólido
ambiente de práctica de enfermería y por la capacidad para atraer y retener a
los profesionales de este sector. El avance de la profesionalidad, la autonomía
y la base de conocimientos de enfermería son aspectos distintivos.
Periódicamente, el ANCC consulta a los centros designados como Magnet
para establecer una agenda oficial de investigación nacional que sea actual y
pertinente, con la vista puesta en un desarrollo profesional continuado.
Aiken et al. han transformado el trabajo inicial de hospital «magnético» en
un programa de investigación acorde con la calidad de la atención y la
eficacia organizacional a través del estudio de la relación entre la cultura
organizacional del hospital y los resultados de la atención. Los hospitales
magnéticos se definen como aquellas instituciones que tienen una cultura
organizacional específica, con características de autonomía, control de la
práctica profesional y colaboración. En un trabajo fundamental, Aiken et al.
(1994) analizaron las tasas de mortalidad en 39 hospitales magnéticos y en 195
hospitales control, mediante un muestreo multivariable con control. Los
hospitales magnéticos arrojaron una tasa de mortalidad significativamente
más baja (4,6% más baja) para pacientes de Medicare que los hospitales
control. La cultura de los hospitales acreditados como magnéticos
proporcionaba niveles más altos de autonomía y control de la práctica
profesional de enfermería y promovía relaciones profesionales más sólidas
entre el personal de enfermería y el personal médico que los hospitales no
designados como magnéticos.
El estudio Magnet y un marco de organización desarrollado por Aiken
et al. (1997) proporcionan las herramientas para comprender mejor la relación
entre las características de la cultura de la unidad y los episodios adversos. La
cultura de una unidad de enfermería que apoya y valora la autonomía del
profesional de enfermería, la provisión de recursos adecuados y una
comunicación eficaz entre los profesionales sanitarios da pie, con mayor
probabilidad, al desarrollo de un ambiente en el que la excelencia en la
práctica es la norma. Ejemplos de estudios recientes sobre los hospitales
reconocidos como magnéticos ponen de manifiesto la relación con tasas más
bajas de infecciones sanguíneas asociadas a vía central (Barnes et al., 2016),
número menor de reingresos por determinadas causas (McHugh & Ma, 2013),
tasas más bajas de úlceras por presión adquiridas en el hospital (Ma &
Park, 2015) y otros múltiples resultados, tanto del paciente como del personal
de enfermería (Kutney-Lee et al., 2015). Pueden consultarse referencias del
estudio Magnet en
http://www.nursecredentialing.org/Magnet/ResourceCenters/MagnetResearch/MagnetRe
Ambiente de práctica profesional

En el proceso hacia el reconocimiento Magnet, la investigación y la práctica
basada en la evidencia adquieren importancia para cumplir con los criterios e
138
integrar una cultura y un clima de aprendizaje favorecedores de un ambiente
de trabajo que supone formación continuada y desarrollo de la enfermería
profesional. El ambiente de práctica profesional se caracteriza por la
percepción compartida y positiva del valor del aprendizaje para mejorar el
ejercicio profesional, la calidad y los resultados. Esto puede verse reflejado en
los principios de una organización de aprendizaje (v. cap. 2).
Las culturas en las que se valora la formación continuada es menos
probable que queden anticuadas y obsoletas. En el pasado, no era insólito
escuchar a profesionales de la enfermería decir en relación con su actividad
profesional: «Siempre lo hemos hecho así». Hoy en día, el ambiente de la
práctica de enfermería anima a los profesionales a proponer ideas nuevas y a
adoptar y realizar actuaciones basadas en la evidencia para promover la
excelencia clínica. La puesta en práctica de nuevos hallazgos en investigación
llevaba antes muchos años. En una cultura favorecedora de la práctica
profesional, se alienta al personal de enfermería a preguntarse: «¿Cómo
podría hacerlo mejor?». Las enfermeras y los enfermeros interactúan con
muchos pacientes a diario. Los pacientes son expertos en sí mismos y los
profesionales de enfermería son expertos en el ejercicio de su profesión. La
combinación de estas áreas de experiencia sitúa al personal de enfermería en
la mejor posición para formularse la siguiente pregunta: «¿Cómo se puede
mejorar la práctica y el ambiente en el que tiene lugar dicha práctica?». El
ejercicio profesional se convierte así en un vehículo para generar preguntas
que son importantes para la práctica profesional. Esta idea, junto con la
creación de una cultura de aprendizaje que ha de durar toda la vida, es una
de las bases del informe del IOM, El futuro de la enfermería: liderar el cambio,
avanzar en la salud (IOM, 2011).
La formación del equipo en el nivel de unidad responde a una visión
colectiva del aprendizaje continuado y de la práctica profesional. A su vez, la
norma de aprendizaje se cruza con el deseo de una buena práctica y forma
una unidad cohesionada que comparte el valor de aprendizaje, lo cual genera
entusiasmo por ir más allá de la práctica tradicional. En las culturas en las
que el conocimiento es libremente compartido se genera un efecto de mar de
fondo. Ejemplos de signos externos visibles de valores compartidos para la
práctica profesional de enfermería son actividades como clubs de revistas,
presentaciones, exposición de carteles y participación en equipos de trabajo
basado en la evidencia.
Clima y cultura de seguridad del paciente

Desde la publicación en Estados Unidos del informe Errar es humano: construir
un sistema de salud más seguro del IOM (2000), que apuntaba que 98.000
personas mueren al año en hospitales debido a errores, el énfasis puesto en el
clima y la cultura de seguridad del paciente en una organización ha
conducido a una avalancha de estudios de investigación y a un cambio en las
prácticas hospitalarias. La cultura de seguridad es consecuencia de la más
139
amplia cultura organizacional y hace hincapié en supuestos y valores más
profundos de la organización en relación con la seguridad, mientras que el
clima de seguridad es la percepción compartida de los empleados sobre la
importancia de la seguridad en el seno de la organización (DeJoy et al., 2004).
Al igual que el clima organizacional, el clima de seguridad tiene diferentes
componentes, entre ellos el liderazgo, la implicación, la cultura «sin culpa», la
comunicación, el trabajo en equipo, el compromiso con la seguridad, las
creencias sobre los errores y su causa, y otros (Blegen et al., 2005).
Cuando hablamos de clima de seguridad nos referimos al mantenimiento de
la seguridad tanto de los pacientes como del personal de enfermería. Unas
sólidas aptitudes de vigilancia en relación con los pacientes son el centro de la
seguridad. Los profesionales de enfermería, al ocupar la primera línea de la
atención de salud, se encuentran en una posición óptima para controlar a los
pacientes y prevenir episodios adversos o avisos de episodios adversos. El
conocimiento de la situación basal del paciente y la detección de cambios en
su estado de salud o de signos de alarma tempranos es una habilidad que
deriva de una sólida base de conocimientos de enfermería. No es
simplemente la aplicación de una tarea. La identificación inteligente de
desviaciones de la normalidad y la oportuna intervención son posibles
porque el profesional de enfermería conoce el estado basal de salud del
paciente y es capaz de intervenir para prevenir o remediar un episodio
adverso. El conocimiento del paciente y de su estado basal de salud es el
resultado de observaciones subjetivas, objetivas e intuitivas que los
profesionales de enfermería van perfeccionando a medida que adquieren
cierto nivel de experiencia trabajando con poblaciones específicas de
pacientes. Factores que influyen en la capacidad de los profesionales para
observar a los pacientes y evitar errores y episodios adversos son el liderazgo
en la gestión, el estilo y la claridad de comunicación, los niveles de la
plantilla, la fatiga excesiva y la falta de preparación y de experiencia
(Higgins, 2015; McHugh et al., 2016; Van Bogaert et al., 2014). Otros aspectos
del clima y de la cultura de seguridad, como las metodologías Six Sigma y
Lean para organizaciones sanitarias, son técnicas relacionadas con el
desarrollo de la calidad y se analizan en el capítulo 18.
Ambientes de trabajo saludables

Dentro del concepto de cultura/clima de seguridad se incluye la parcela de la
salud y de la seguridad del personal de enfermería. Los profesionales de este
sector que trabajan en hospitales arrojan una de las tasas más altas de lesiones
relacionadas con su trabajo, como lesiones de espalda, pinchazos con agujas y
exposición a agentes químicos (Stokowski, 2014). Cuando el número de
enfermeras y enfermeros es menor, la ayuda disponible para atender a los
enfermos es lógicamente también menor. Ello da lugar a la necesidad de
realizar más trabajo en menos tiempo, lo cual, a su vez, lleva a tomar atajos o
soluciones alternativas, que pueden conducir a lesiones del personal y/o
140
resultados deficientes en el paciente. Para abordar tales cuestiones, la
American Nurses Association (2016) ha creado diversos recursos y
documentos de posición y ha realizado un estudio sobre el ambiente de
trabajo saludable
(http://nursingworld.org/MainMenuCategories/WorkplaceSafety/Healthy-
Work-Environment). El él se define el ambiente de enfermería saludable
como aquel que es seguro, generador de empoderamiento y satisfactorio. Una
cultura de seguridad, tanto del paciente como de los profesionales sanitarios,
es fundamental. Se hacen por ello necesarias mejoras generales del ambiente
de trabajo en lo que respecta, por ejemplo, a la toma de decisiones, la
comunicación y la colaboración, así como la existencia de un auténtico
liderazgo y de un reconocimiento significativo. Además, un ambiente de
trabajo saludable debe contar con programas diseñados para demostrar el
compromiso de la organización con el personal de enfermería y abordar
problemas concretos del entorno laboral, como la gestión de la fatiga, el
manejo seguro de los pacientes, el acoso y la violencia, el control y la
prevención de infecciones, las lesiones por cortes, la salud ambiental y la
preparación ante una catástrofe.
Independientemente de que el centro de atención en materia de seguridad
esté en el paciente o en el profesional de enfermería, la probabilidad de lesión
disminuye cuando se cuenta con un equipo cohesionado. Cuando existe una
percepción compartida por un grupo de profesionales sanitarios sobre el
valor y la importancia de la seguridad, es más probable que estos trabajen
juntos de manera eficaz hacia la consecución de metas comunes. Abogar por
los valores de un clima seguro y esforzarse por prevenir, detectar y mitigar el
efecto de errores y lesiones aumenta la probabilidad de obtener mejores
resultados. Al trabajar juntos en equipo, los profesionales de enfermería
comparten información, pueden anticiparse a los acontecimientos y es más
probable que respondan de forma adecuada a situaciones imprevistas.
Cultura justa
Un cambio importante en el ámbito de la cultura y del clima de seguridad de
una organización es el paso de una cultura punitiva y reactiva a una cultura
justa y equitativa. El concepto de cultura justa fue desarrollado por primera
vez por John Reason en 1997. Una cultura justa representa el punto medio
entre la seguridad del paciente y una cultura que apoya la reducción de
errores (Reason, 1997). En una cultura justa y equitativa, las expectativas en
cuanto a responsabilidad y aprendizaje para el sistema y para el individuo
son transparentes. Subyacente a estas creencias, la estrategia organizativa
general debe aplicar de manera eficaz una cultura justa y equitativa. Cuando
una organización puede comentar libremente los errores con la intención de
aprender de ellos y cuando dedica el tiempo y los recursos necesarios para
comprender los errores mediante el análisis de las causas en su raíz, la cultura
organizacional cambia de punitiva a respetuosa y abierta al aprendizaje. Por
141
ejemplo, en un planteamiento orientado a los sistemas, aprender de los
episodios adversos puede fomentar la comunicación de errores, en lugar de
su ocultación, y conducir a una nueva sabiduría y a formas mejoradas de
hacer las cosas. Esto es una cultura justa. En 2010, la American Nurses
Association publicó una declaración de posición, respaldando de manera
oficial la creación de una cultura justa para el personal de enfermería en el
conjunto del entorno laboral de la atención de salud (American Nurses
Association, 2010).
142
Los profesionales de enfermería trabajan en una amplia variedad de
organizaciones de atención de salud, como clínicas, centros educativos,
mutuas sanitarias, asociaciones de atención sanitaria, asistencia domiciliaria,
hospitales, centros de atención residencial, consultas médicas, organizaciones
de salud mental, departamentos de salud pública, centros de rehabilitación e
instituciones de investigación. Estas organizaciones varían en cuanto a su
configuración, propiedad y finalidad, pues pueden ser organizaciones sin
ánimo de lucro, creadas para obtener beneficio económico o bien
gubernamentales. El tipo de organización en el que trabaja el profesional de
enfermería influye en las diferencias que se observan en la cultura y el clima
organizacionales.
La cultura se caracteriza por su complejidad y es relativamente duradera,
resultando difícil cambiarla. Por otro lado, el clima puede ser más fácil de
cambiar. En cualquier caso, antes de cualquier cambio, deben conocerse los
elementos básicos que constituyen la cultura y el clima. El cambio que
comienza en el nivel de unidad se ve influido, sobre todo, por el liderazgo de
enfermería. Los profesionales de enfermería pueden crear o modificar la
cultura, el clima o el ambiente de trabajo para llevar a cabo un cambio, que
puede afectar a la productividad y a la satisfacción y favorecer una atención
centrada en el paciente, de alta calidad y segura. Por ejemplo, las unidades
que muestran un alto grado de rotación de personal pueden tomar decisiones
estratégicas y basadas en la evidencia en lo referente a procedimientos y
relaciones para crear un ambiente de trabajo más satisfactorio y que atraiga y
retenga a los profesionales.
Una función clave del líder de enfermería es la de influir en la cultura y en
el clima de trabajo. Es tarea fundamental del líder crear una visión
convincente que inspire y genere compromiso en todo el equipo, con el
propósito de avanzar. Los valores conducen a comportamientos. El líder
comunica esta visión a través de las normas y los valores y de una percepción
compartida, que se consigue mediante el modelado de roles claros, de
responsabilidad y de un ambiente para la práctica de la enfermería que
promueve una atención segura y centrada en el paciente y su familia.
El gestor de unidad de enfermería actúa como puente entre el líder de
enfermería con experiencia y el equipo de enfermería de atención directa. Los
gestores de enfermería tienen un papel crucial, al dar forma y administrar los
valores fundamentales de su equipo. Existen multitud de herramientas
disponibles para documentar la relación entre la gestión de enfermería y la
satisfacción laboral registrada en la plantilla (Feather et al., 2015). Las
organizaciones profesionales como la American Organization of Nurse
Executives y la American Nurses Association llevan mucho tiempo haciendo
campaña por ambientes de trabajo saludables que reflejen una gestión de
enfermería positiva. Cada día son más numerosos los estudios que muestran
143
que la figura del gestor de enfermería es importante para retener a los
profesionales en su puesto de trabajo (Al Hamdam et al., 2015), para el
control del estrés (Parry et al., 2014) y para mantener un ambiente laboral
saludable (D’ambra & Andrews, 2014).
Las áreas clave dentro del ámbito de control del líder son la atracción y la
retención de los profesionales, la bienvenida al nuevo personal, la
orientación, la celebración y el reconocimiento de los logros del personal, la
facilitación del cambio y la promoción de una cultura justa y de un entorno
de práctica profesional. El clima se manifiesta en la forma en que se aplican
las políticas, las normas de la unidad, el protocolo de vestuario y aspecto, el
ambiente, la comunicación y el trabajo en equipo. El gestor de enfermería
puede articular la visión, la misión y los objetivos de la organización y
trabajar con el personal para traducirlos en valores del nivel de unidad, que
hallarán reflejo en el desempeño profesional, vinculando así el contexto de la
organización con la práctica clínica.
Los valores dirigen la manera de distribuir los recursos. Contribuyen a una
actitud y a un sentido general de la calidad de vida laboral y reflejan los
objetivos fundamentales de la organización. Documentos organizacionales,
como las declaraciones sobre ética profesional y las actas de reuniones,
ofrecen algunas pistas. Los valores de la organización acerca de la atención
hallan reflejo en el modo en que la organización trata a su personal. Los
valores organizacionales pueden no reflejar los valores profesionales. El papel
del líder consiste en hacer de puente entre dichos valores y los valores de los
miembros individuales del equipo, para modelar así el clima de la unidad.
Los valores sustentan la misión y la visión correspondiente y estas, a su vez,
ofrecen soporte a las estrategias y los planes de acción. Los valores
compartidos integran la plataforma clave. Dada la complejidad y la
diversidad del personal de enfermería, el desarrollo y el mantenimiento de
un conjunto de valores compartidos no es una tarea fácil y requiere aptitudes
de liderazgo.
De los líderes se espera que tracen un recorrido claro para cambiar y para
movilizar al personal hacia la consecución de los objetivos organizacionales.
Esto supone aplicar el cambio de manera eficaz. Para un cambio cultural
eficaz se requieren comunicación, pasión y claro conocimiento de la cultura
existente. El gestor de enfermería puede crear tales oportunidades mediante
el uso de grupos focales, la celebración de reuniones de equipo, el coaching y
las tutorías, la publicación de las actas de las reuniones de personal, el uso de
una comunicación clara y directa y el empoderamiento del personal a través
de la solicitud de su participación. No se debe subestimar nunca el valor de la
comunicación.
En su investigación de referencia sobre el comportamiento en el seno de la
organización, Peters y Waterman (1982) señalaron que la mayor necesidad
profesional de las personas es la de encontrar significado a su vida laboral. El
trabajo de los gestores consiste en ayudar a crear significado a través del uso
de relatos, eslóganes, símbolos, rituales, leyendas y mitos que transmitan
144
valores, creencias y significados compartidos por el personal. Los gestores
deben actuar como líderes apasionados para motivar a la plantilla.
Los retos del liderazgo competen a cada profesional de enfermería, no solo
a aquellos que tienen un cargo administrativo o gestor. El liderazgo en el
nivel de la plantilla puede ser informal y simplemente adoptar una forma
diferente. Por ejemplo, un enfermero o una enfermera del equipo que se
adapta a una asignación de pacientes que supone un desafío, que toma la
iniciativa de cambiar una práctica a través de la mejora de la intervención, o
que desafía el statu quo, está participando en la construcción de la cultura de
la unidad. El liderazgo clínico informal se manifiesta entre compañeros, por
ejemplo, cuando un profesional del equipo de enfermería ve un área
susceptible de mejora y moviliza a sus colegas o al consejo del que depende la
unidad para proponer una solución. Esto puede crear un clima positivo para
la unidad, una actitud de «puede hacerse». Además, los enfermeros del
equipo son fundamentales para encontrar y mantener una organización
Magnet.
Con una evaluación minuciosa y completa de la cultura y del clima, los
líderes de enfermería pueden identificar áreas estratégicas de cambio. El
profundo conocimiento de la cultura y del clima organizacionales es una
poderosa herramienta diagnóstica, que puede utilizarse para identificar tanto
áreas problemáticas como de alto rendimiento. Una cultura organizacional
eficaz capacita a los profesionales de enfermería para poner en práctica sus
conocimientos y su preparación en toda su extensión (IOM, 2011). La cultura
de un ambiente de práctica de enfermería en el nivel de unidad puede tener
un importante efecto independiente, más allá de la combinación de aptitudes
y plantilla, al favorecer o evitar intervenciones una vez detectados los
problemas. Los profesionales de enfermería actúan como sistema de
vigilancia para la detección temprana de episodios adversos.
145
Al comienzo del capítulo se identificaron varias fuerzas que han tenido una
influencia significativa en el cambio de la cultura en la atención de salud.
Varias de estas fuerzas tienen un efecto especialmente significativo en los
cuidados de enfermería, de modo que se presenta a continuación una breve
consideración sobre la atención centrada en el paciente y en la familia, la
diversidad generacional y la iniciativa Educación en calidad y seguridad para
el personal de enfermería (QSEN, por sus siglas inglesas, 2014) como ejemplo
de los problemas y tendencias actuales relacionados con el clima y la cultura
organizacionales.
Atención centrada en el paciente y PCMH

A partir de 2001, con el informe de referencia Atravesar el abismo de la calidad,
del IOM, se difundió ampliamente la idea de que la cultura de la atención al
paciente debía experimentar una transición desde una atención impulsada
por los profesionales sanitarios a una atención centrada en el paciente y la
familia, en la que se respetan las normas, los valores y las preferencias de
estos últimos. Poco después, la Agencia para la investigación y la calidad de
la atención de salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) se
mostró de acuerdo con estas recomendaciones y propuso otras cuatro
características de una atención primaria óptima (atención integral, atención
coordinada, servicios accesibles y calidad y seguridad) para el
reconocimiento nacional del modelo de hogar para la atención médica
enfocada en el paciente (PCMH, por las siglas en inglés de Patient-Centered
Medical Home). En este modelo, los profesionales de enfermería trabajan
como parte de un equipo interprofesional para prestar un tipo de atención
que aumente el valor y mejore los resultados y la experiencia del paciente. La
investigación inicial sobre el modelo de PCMH muestra efectos entre
pequeños y moderados sobre los resultados y las experiencias de enfermería
(Jackson et al., 2013).
Cambio cultural en la atención residencial

Después de la aprobación de la Ley de reforma de residencias de ancianos
(OBRA 1987), se aplicaron en residencias de ancianos una serie de programas
de mejora de la calidad. A mediados de la década de 1990, el movimiento de
cambio cultural había comenzado a ganar popularidad y hoy en día continúa
extendiéndose. El cambio cultural se distingue de las actividades típicas de
mejora de la calidad en su intento de modificación simultánea de múltiples
aspectos de la atención y de los cuidados en una residencia. El cambio
cultural se conoce como tal debido a su objetivo de adoptar una filosofía
completamente nueva en la atención a largo plazo del anciano. No existe una
146
definición operacional universal de los elementos específicos que constituyen
el programa del cambio cultural. Por el contrario, el cambio cultural se refiere
al movimiento de completa reorganización de la atención prestada en la
residencia. Se incluyen en él diversas iniciativas que abordan resultados
ambientales, comportamentales, del personal y de los residentes, o una
combinación de estos factores. La mayoría de las iniciativas de cambio
cultural se centran en la atención dirigida al residente (centrada en el
paciente), proporcionando servicios dirigidos por las fortalezas y las
preferencias del residente individual y/o la familia.
Se han realizado estudios para evaluar diversas iniciativas de cambio
cultural, si bien algunos modelos han sido promulgados y replicados en
mayor medida que otros. Las primeras iniciativas de cambio cultural, aunque
basadas en general a los mismos principios de las estructuras sociales de tipo
residencia y de atención dirigida al residente, variaban de una organización a
otra. A pesar de la amplia gama de programas disponible, los estudios
realizados han llegado a la conclusión de que las residencias que han
emprendido actividades de cambio cultural refieren disminución de las
hospitalizaciones evitables y de los reingresos hospitalarios en 30 días
(Zimmerman et al., 2016), reducción de residentes encamados (Afebdulis
et al., 2016) y disminución del gasto del Medicare (Grabowski et al., 2016).
En 1995, en un encuentro de la National Citizens’ Coalition for Nursing
Home Reform (NCCNHR), se reunió un comité de administradores cuyas
residencias de ancianos participaban en iniciativas de cambio cultural. Este
grupo fue aumentando en tamaño y fuerza y llegó a ser conocido como
Pioneer Network. En la actualidad, Pioneer Network es una organización de
centros comprometidos con diversas y numerosas iniciativas de cambio
cultural y que comparten un conjunto de valores. Entre estos valores se
incluyen devolver el lugar de control a los residentes, favorecer la capacidad
de respuesta del personal de primera línea de atención y crear un ambiente
de hogar que valore la elección, la dignidad, el respeto, la autodeterminación
y la vida con un propósito (http://www.pioneernetwork.net). Algunos de los
principales modelos de cambio cultural son Eden Alternative, Green House
Proyect y Wellspring Program.
El desarrollo de un nuevo modelo o de un cambio cultural debe ir
precedido de una evaluación integral de la cultura de la organización, del
conocimiento de la población de pacientes, de los recursos que los miembros
de la plantilla necesitan para cuidarlos y de los roles requeridos para formar
el equipo de cambio. No existe un modelo correcto o que encaje en todos los
escenarios. El trabajo implica un proceso deliberativo que propicie un cambio
para mejorar los resultados. El desarrollo de la cultura organizacional debe
ser un componente esencial de cualquier cambio. La transparencia y la
frecuencia en la comunicación son esenciales para la transformación cultural
y el compromiso por parte de todo el personal (Bellot, 2012).
Diversidad generacional y escasez de personal de
147
enfermería
La importancia de un clima de trabajo positivo para los resultados de la
organización, del paciente y del personal de enfermería ha quedado
firmemente establecida y se basa en la evidencia. Sin embargo, la creación de
un ambiente de trabajo para los profesionales de enfermería que responda a
sus valores personales y profesionales puede ser todo un reto. En 2008, por
primera vez desde la encuesta inaugural National Sample Survey of
Registered Nurses, el número de profesionales de enfermería en activo
menores de 30 años y el de mayores de 60 años eran casi equivalentes
(Departament of Heath and Human Services de Estados Unidos, 2010). Dado
que las enfermeras y los enfermeros de cada una de estas generaciones
crecieron con una serie diferente de prioridades y valores, una importante
estrategia de retención es la creación de un ambiente de trabajo que apoye a
ambas generaciones. Por ejemplo, los profesionales del baby boom valoran las
recompensas. El reconocimiento y el pago pueden ser alicientes para ellos. En
cambio, los profesionales de enfermería de la generación X se preocupan por
un mejor equilibrio entre trabajo y calidad de vida. Por otro lado, la
generación Y (también conocida como de los millenials), es decir, la
generación de ingreso más reciente en la profesión de enfermería, ha
mostrado indicios de mayor movilidad y mayor disposición a cambiar a otro
trabajo si la cultura y el ambiente de trabajo no les satisfacen (Tourangeau
et al., 2013). Adaptar el ambiente de trabajo para satisfacer las necesidades
generacionales y de etapa en la vida es un tema recurrente a la hora de
abordar con éxito la inminente escasez de profesionales de la enfermería.
Educación en materia de calidad y seguridad en

enfermería (QSEN, 2014)
En 2005, se anunció en Estados Unidos un proyecto conjunto de la Fundación
Robert Wood Johnson y la Liga Nacional de Enfermería, llamado Quality and
Safety Education for Nurses (QSEN, 2014). El propósito de QSEN es «afrontar
el reto de preparar a los futuros profesionales de enfermería con los
conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para mejorar
continuamente la calidad y la seguridad de los sistemas de atención de salud
en los que trabajan» (QSEN, 2014, pág. 1). El amplio despliegue del programa
QSEN ha dado lugar a una extensa formación de profesorado de enfermería
orientada a crear un plan de estudios que haga hincapié en aspectos de la
cultura organizacional como la aplicación de una atención centrada en el
paciente, en la colaboración y en el trabajo en equipo, la integración de la
práctica basada en la evidencia y la creación de una cultura que respalde la
mejora de la calidad, la seguridad y la informática. A tal fin, los principios
clave de QSEN van dirigidos a enseñar a los estudiantes de enfermería las
competencias que tendrán que dominar para influir en la cultura
organizacional y crear un ambiente que propicie los mejores resultados de
148
seguridad y salud del paciente.
Al incorporar estos elementos a la formación de enfermería, se cree que los
profesionales del sector comenzarán a trabajar con las herramientas
necesarias para ayudar a crear una cultura organizacional que fomente una
atención de enfermería de calidad. A día de hoy, QSEN se ha extendido para
dirigirse a profesionales tanto prelincenciados como en un nivel de práctica
avanzada y está permeando el ejercicio profesional en el nivel de atención
directa. Esta iniciativa es un ejemplo de cómo llevar a cabo un cambio
cultural a gran escala en enfermería.
Fuente
Carthon, J.M.B., Lasater, K.B., Sloane, D.M., y Kutney-Lee, A. (2015). The
quality of hospital work environments and missed nursing care is linked to
heart failure readmissions: A cross-sectional study of US hospitals. BMJ
Quality & Safety, 24 (4), 255–263.
Contexto
Es lógico pensar que cuando los pacientes no reciben la atención necesaria, es
probable que experimenten peores resultados de salud. Sin embargo, existen
pocos estudios que proporcionen una base empírica para esta suposición.
Finalidad
El propósito del estudio era examinar la relación entre falta de atención de
enfermería y reingresos hospitalarios.
Discusión
Diseño. Utilizando datos de 2005 a 2006, este estudio relacionó los resultados
de tres encuestas: la encuesta de personal de enfermería titulado Multi-State
Nursing Care and Patient Safety Survey de la Universidad de Pensilvania,
registros administrativos de alta de pacientes y la encuesta Annual Survey
de la American Hospital Association (AHA). Parte de la mencionada
encuesta sobre seguridad del paciente y atención de enfermería de varios
estados de la Universidad de Pensilvania incluía la escala de medición del
ambiente de la práctica de enfermería (PES-NWI, del inglés Practice
Environment Scale of the Nursing Work Index), para medir las características
del entorno de trabajo.
Muestra. La muestra consistió en un elevado número de profesionales de
enfermería de Pensilvania, Nueva Jersey y California, tomados
aleatoriamente (n = 20.605). Los datos hospitalarios estaban integrados por
419 hospitales no federales de enfermos agudos adultos en los mismos
estados. El estudio incluía también pacientes de 65 a 90 años con un
diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca y que recibían atención en los
149
hospitales participantes (n = 160.930).
Resultados
Mediante el estudio transversal, se determinó que el 23,9% de los pacientes
reingresaban en el centro en los 30 días posteriores al alta. Más de un tercio
de los hospitales de la muestra (39,1%) fueron reconocidos por tener un buen
ambiente de trabajo, mientras que el 37,7% de los hospitales tenían un mal
ambiente de trabajo. El 23,3% restante de los ambientes laborales resultó ser
de calidad mixta. La distribución de pacientes entre los tipos de ambiente de
trabajo reveló un patrón similar en ambientes negativos (39%) y positivos
(8,3%). La media de cuestiones relacionadas con omisiones de asistencia
referidas por un profesional de enfermería durante un turno fue de 1,92
sobre 10. En ambientes de trabajo deficientes –en comparación con los
buenos– un mayor porcentaje de enfermeras y enfermeros refirieron que no
habían podido hablar con sus pacientes, completar planes de atención para
ellos o impartir las pertinentes enseñanzas. En ambientes buenos (en
contraposición a los malos), los profesionales de enfermería mostraron
menor propensión a comunicar faltas en los tratamientos médicos o en
terapia del dolor.
Los resultados revelaron asociación entre la falta de atención de
enfermería y los reingresos por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, esta
relación dependía en gran medida de la calidad del ambiente de trabajo de
enfermería, de modo que los profesionales que trabajaban en condiciones
favorables arrojaban una menor propensión a comunicar omisiones en la
atención. La mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales de
enfermería puede ser una estrategia para reducir las omisiones de atención y
para mejorar los resultados de los pacientes.
Los pacientes con enfermedades crónicas, incluidos aquellos que sufren
insuficiencia cardíaca, requieren una gestión integral de la atención que debe
comenzar al inicio de la hospitalización. Sin embargo, la creciente demanda
de personal de enfermería, combinada con el aumento de la afección aguda y
la complejidad del estado de los pacientes, pueden hacer que sus
necesidades clínicas superen la capacidad del personal de enfermería para
satisfacerlas. La constatación de que el personal de enfermería es menos
propenso a desatender la asistencia en hospitales con entornos más
favorables indica que el hecho de que disponga del tiempo y los recursos
adecuados para atender estas diversas necesidades resulta beneficioso a la
hora de reducir la tasa de reingresos.
Caso práctico
El sistema de atención de salud Caring for You tomó la decisión estratégica
de transformar una unidad de rehabilitación de 12 camas en una nueva
unidad, que podría satisfacer las necesidades de atención médica de urgencia
150
a pacientes geriátricos. La unidad había operado durante 30 años y ocupaba
una reconocida posición de liderazgo, por la excelente atención
multidisciplinar en rehabilitación de pacientes y familias. Contaba con
personal de enfermería experimentado y con escaso nivel de rotación, y en
ella se podía apreciar una estrecha colaboración con médicos, trabajadores
sociales, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Sin embargo,
económicamente la situación era muy distinta.
La nueva unidad fue diseñada para satisfacer las necesidades de atención
de pacientes mayores con diagnóstico médico de enfermedad aguda. El
cambio introdujo una población de pacientes completamente nueva y
requirió el desarrollo de un nuevo modelo de atención para pacientes
mayores con enfermedades agudas, cuya estancia sería significativamente
más corta que la de una población de pacientes en rehabilitación. Se
identificó un nuevo grupo de profesionales y se diseñaron y aplicaron
nuevos procedimientos de atención para garantizar resultados eficaces. Al
director de enfermería del sistema le preocupaba el efecto que tendría este
cambio sobre el personal de enfermería y el trabajo en equipo y sobre las
interacciones interdisciplinares. El director de enfermería consideró el efecto
de la modificación del clima y de la cultura.
2. Identifique los retos a los que se enfrentan la persona responsable de la
dirección de enfermería y el personal de plantilla.
3. ¿Qué pasos abordaría para definir el nuevo modelo de atención?
4. ¿Cómo cambiará la cultura de esta unidad?
5. ¿Qué puede hacer la plantilla?

El sitio web del Magnet Recognition Program ofrece estudios de casos de
designación Magnet que ponen de manifiesto la producción de un cambio
cultural. Un ejemplo de múltiples designaciones Magnet es el del Carle
Foundation Hospital/Carle Physician Group de Urbana, Illinois (recuperado
de
http://www.nursecredentialing.org/Magnet/Resources/MagnetFreeResources/Case-
Studies/CarleFoundation.pdf).
Al presentar su estudio de caso, el Carle Foundation Hospital destacó que
lanzaba su primer recorrido Magnet como estrategia para aumentar la
atracción y la retención de profesionales. El proceso supuso la revisión de los
estándares Magnet por parte de los líderes de enfermería. Estos se dieron
cuenta de que el programa se centra en una actuación correcta, tanto para los
profesionales de enfermería como para la organización y los pacientes. En
2009 alcanzaron con gran orgullo su primer reconocimiento como «centro
magnético».
Este orgullo supuso un segundo reconocimiento 4 años más tarde. Debido
a que la acreditación Magnet situaba al hospital en la elite de la atención de
151
salud del país, fue una decisión compartida mantener la designación. Sin
embargo, había un cambio ambiental y cultural a tener en cuenta: la reciente
integración con el Carle Physician Group. La colaboración del hospital con el
grupo de médicos planteaba varios retos. El clima y la cultura de la clínica del
grupo médico diferían de los del hospital. Por ejemplo, los índices de
certificación en la clínica ambulatoria eran bajos y los profesionales de
enfermería mostraban escaso entusiasmo por obtener credenciales de
especialización. Para abordar esta situación, los líderes de enfermería
desarrollaron y aplicaron una política de pago anticipado de tasas de
certificados para personal de enfermería. Los índices de certificación se
dispararon del 14 al 36% en apenas 8 semanas.
Otra consecuencia beneficiosa del reconocimiento Magnet para el Carle fue
el refuerzo de su misión de prestación de atención médica de alta calidad y de
primera categoría, merecedora de reconocimiento nacional. Se trata, en efecto,
de una importante herramienta de atracción y retención de profesionales. Los
profesionales médicos y enfermeros hacen referencia a la condición de
hospital Magnet cuando deciden trabajar para el hospital. Los empleados
están orgullosos de decir que trabajan para una organización Magnet.
Durante su última visita al lugar, los evaluadores del programa Magnet se
refirieron a su nuevo programa de residencia de enfermería como «ejemplar»,
ya que registraba un índice de retención del personal del 96% en su primer
año.
El seguimiento de los estándares Magnet mejoró los resultados. Por
ejemplo, la aplicación del lavado con gluconato de clorhexidina, sin
palangana, en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares redujo
significativamente las tasas de infección del sitio quirúrgico, no habiéndose
registrado infecciones profundas ni de órgano o espacio durante más de un
año. Dado su éxito, el programa se extendió a otras áreas quirúrgicas.
La evidencia de una cultura Magnet, con recursos y programas para
ayudar a los profesionales de enfermería a mejorar sus competencias, se
observa en las ayudas de matrícula (en lugar del reembolso) al personal de
enfermería registrado, para alcanzar sus objetivos de formación. Esta
iniciativa dio lugar a un incremento sostenido de la tasa de licenciados en
enfermería (BSN, por las siglas en inglés de Bachelor of Science in Nursing)
desde la primera designación del hospital en 2009. Ahora, el 46% de los
profesionales de enfermería son BSN y existe un plan claro para llegar al 80%
en 2020, según las recomendaciones del IOM (2011).
Los líderes de enfermería del Carle se refieren a Magnet como una «hoja de
ruta indispensable» para el éxito, porque dirige la organización de forma
centrada y señala lo que se debe hacer para alcanzar los resultados deseados.
El recorrido Magnet se contempla como un proceso continuo y en evolución.
Claramente, su aspiración a la excelencia no es una meta a alcanzar una vez
cada 4 años, sino que forma parte integrante del trabajo diario de una
organización.
152
1. ¿Cuáles son los tres ejemplos de ambiente de práctica profesional de la
enfermería en el Carle Foundation Hospital/Medical Group?
2. Según la información proporcionada en el caso práctico, ¿cuáles son
algunas de las principales características de la cultura del Carle? ¿Y
del clima?
3. Según la información proporcionada en el caso práctico, ¿cómo podría
el Carle seguir capitalizando sus éxitos de un modo innovador?
4. ¿Qué pasos daría para aplicar uno de los programas del Carle en su
propio entorno de trabajo?
5. ¿Cuáles son algunos de los obstáculos al cambio cultural con los que
podría encontrarse en su entorno de trabajo?
6. ¿Qué piensa en lo que respecta a la planificación anticipativa destinada
a abordar los obstáculos que plantea el cambio cultural en su entorno
de trabajo?
153
PA R T E I I
Profesionalidad
Capítulo 4: Toma de decisiones en gestión

Capítulo 5: Gestión del tiempo y del estrés
Capítulo 6: Cuestiones legales y éticas
154
Toma de decisiones en gestión
Betsy Frank
Fotografía utilizada con autorización de TerryJ/Getty Images.
Todos los profesionales de enfermería toman decisiones. Estas pueden

diferenciarse en clínicas, que implican asistencia directa, y de gestión,
gerenciales o directivas, que pueden oscilar desde la gestión de grupos de
pacientes en una unidad, hasta los diversos niveles de una organización o
comunidad o del sistema de prestación sanitaria (fig. 4.1). Para que el
personal de enfermería tome decisiones eficaces ha de disponer de capacidad
analítica, que le permita considerar las necesidades individuales del personal
de plantilla y de la asistencia a los pacientes, y también del debido
conocimiento del entorno ético, los recursos humanos y las consideraciones
de índole económica. Ya sea «a la cabecera del paciente», en la unidad o a
nivel de toda la organización, todas las decisiones afectan al grado de calidad
y seguridad de la asistencia que se presta y al clima del entorno de trabajo en
el que el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios se
desenvuelven.
155
FIG. 4.1 Relación entre toma de decisiones clínicas y de gestión.
En una época en la que son constantes los cambios en los sistemas de

reembolso de los costes sanitarios, en la que está en auge la adquisición
basada en el valor y en la que se está expandiendo el papel de la profesión
enfermera en el marco de la prestación de asistencia sanitaria, la toma de
decisiones es un componente esencial de la atención al paciente y de la
actividad de los líderes y gestores de enfermería. Los estándares prácticos y
las competencias para quienes se dedican a labores de administración y
directivas, establecidos por la American Nurses Association (2016) y por la
American Organization of Nurse Executives (2015), reconocen el hecho de
que, en el acelerado entorno de la prestación de asistencia sanitaria, el
personal de plantilla y el dedicado a ejercer el liderazgo o a labores de
gestión, han de ser capaces de analizar y sintetizar una amplia diversidad de
información, de tomar decisiones que optimicen la atención al paciente en el
día a día y de resolver problemas de la más diversa índole, habituales en los
sistemas complejos de prestación de atención de salud. Por otra parte, el
programa Magnet Recognition Program y el informe El futuro de la enfermería
(2011) del Institute of Medicine (IOM, ahora llamado National Academies of
Sciences, Engineering, and Medicine, Health and Medicine Division) destacan
la necesidad de que el personal de enfermería se implique plenamente en la
toma de decisiones, e incluso la dirija, desde la asistencia en el servicio
correspondiente hasta el más amplio nivel del sistema de prestación de
asistencia sanitaria, incluyendo los estamentos rectores de los centros de
156
atención de salud (Altman et al., 2015).
FIG. 4.2 Esquema de toma de decisiones.
157
Definiciones
La toma de decisiones es el proceso de selección de las opciones más
apropiadas en lo que respecta a las acciones disponibles para resolver
problemas (Lankarani et al., 2015). Por ejemplo, si una enfermera cae
enferma, las decisiones sobre la cobertura de su ausencia en la plantilla han
de adoptarse de inmediato. No obstante, si una determinada unidad presenta
carencias de personal crónicas, ha de tomarse una decisión orientada a la
búsqueda de soluciones a más largo plazo. Las decisiones sobre la asignación
de personal afectan sensiblemente al trabajo de enfermería y en ellas han de
valorarse las combinaciones de capacidades, la relación cuantitativa entre
pacientes y profesionales de enfermería y la asignación a pacientes
específicos.
El proceso de selección de un conjunto de medidas entre las distintas
alternativas constituye el elemento central de la definición de la toma de
decisiones. Braaten (2015) apuntó que todas las decisiones están
condicionadas por ciertas limitaciones impuestas por el entorno, como puede
ser la mayor o menor complejidad de los signos clínicos. En un entorno de
atención de salud caótico, en el que las normas y las pautas de referencia
están en permanente cambio, cualquier decisión puede provocar un problema
futuro imprevisto. Por ejemplo, es posible que se tome la decisión de realizar
informes a la cabecera del paciente como fundamento de la base de la práctica
basada en la evidencia. Sin embargo, cuando esta técnica es nueva, los
detalles sobre su puesta en práctica, tales como la confidencialidad en
habitaciones con dos camas o el hecho de que se le haya comunicado o no al
paciente el diagnóstico, son posibles fuentes de problemas imprevistos.
El entorno para la toma de decisiones es el contexto en que estas son
adoptadas. La complejidad de las necesidades de los pacientes, la experiencia
y práctica del personal, el presupuesto adjudicado a la atención a los
pacientes, las normas sobre reembolso de los gastos y los estilos de liderazgo
son factores todos ellos que afectan a las decisiones que se toman. En última
instancia, tales factores repercuten en la calidad de la prestación de la
asistencia a los pacientes.
El criterio clínico es la interpretación de los problemas y necesidades del
paciente (Tanner, 2006).
El razonamiento clínico es el proceso de análisis y síntesis de los indicios,
tanto objetivos como subjetivos, identificados en los pacientes (Johansen &
O’Brien, 2015). El nivel de análisis del personal de enfermería se ve influido
por su experiencia y su formación (Johansen & O’Brien, 2015; Tanner, 2006).
La toma de decisiones clínicas se centra en las decisiones que se asumen a
la cabecera del paciente, basadas en el razonamiento y el criterio clínicos
(Cappelletti et al., 2014; Sedgwick et al., 2014).
Por su parte, la toma de decisiones de gestión y organizacionales implica
decisiones relativas a grupos de pacientes, a nivel de unidad, de organización
158
o de sistema sanitario.
159
Antecedentes
Modelos de toma de decisiones
Todos los profesionales de enfermería, se dediquen o no a tareas de gestión,
utilizan modelos que les ayudan a tomar decisiones. Muchos de dichos
modelos incluyen marcos de aplicación por pasos destinados a orientar la
toma de decisiones. No obstante, en realidad este es un proceso reiterativo
que en ocasiones incorpora un componente intuitivo (Benner, 1984;
Tanner, 2006). En cualquier caso, estos modelos contribuyen a que el
personal, tanto de plantilla como de gestión, adquiera conciencia de la
complejidad del entorno en el que las decisiones deben adoptarse.
Dichos modelos sirven para algo más que para la resolución inmediata de
problemas. En la toma de decisiones también se ven implicados retos,
oportunidades e iniciativas a largo plazo, contrapuestos a las dificultades
surgidas de un problema inmediato. De todos modos, los procesos son en
ambos contextos virtualmente los mismos, aunque sus objetivos pueden ser
en cierta medida diferentes. Quienes se ocupan de la gestión de enfermería
usan la toma de decisiones para administrar los recursos y regular el entorno
de la prestación sanitaria. Cualquier toma de decisiones conlleva una
evaluación de la eficacia y de los resultados derivados de la propia decisión
adoptada.
El proceso de enfermería es un ejemplo bien conocido de toma de
decisiones clínicas. Sin embargo, dicho proceso no capta en verdad el
importante componente asociado al modo en el que el personal de plantilla o
de gestión realiza la elección entre las diferentes alternativas de actuación que
compiten entre ellas. Es posible que otros modelos sean más apropiados.
Yendo más allá del proceso de enfermería, el modelo de Tanner (2006)
conformó la base del conocimiento del modo en el que las decisiones clínicas
se toman. El modelo de criterio clínico de esta investigadora comprende la
percepción de los indicios deducibles relativos al paciente, su interpretación y
la respuesta a ellos (con la actuación correspondiente) y, por último, la
reflexión sobre las medidas adoptadas, para deducir el pertinente aprendizaje
clínico. Goudreau et al. (2015) también coincidieron en señalar que la
reflexión es clave para perfeccionar las propias capacidades. Igualmente,
Tanner (2006) y Stec (2016) han afirmado que la experiencia clínica contribuye
a mejorar el criterio clínico. A medida que un profesional de enfermería
acumula experiencia, el componente intuitivo de su criterio le permite
percibir las pistas e indicios más rápidamente (Sadler-Smith & Burke-Smally,
2015). El conocimiento teórico y práctico del razonamiento clínico se basa en
un empeño continuado que combina análisis y reflexión (Koharchik
et al., 2015). Lasater et al. (2015) valoraron las competencias clínicas de todo el
personal de enfermería de nueva contratación participante en su estudio, con
independencia de sus años de experiencia. Utilizando un planteamiento de
160
estudio de casos determinaron que los profesionales con menos de 3 años de
experiencia eran los que contaban con un criterio clínico menos desarrollado.
Levett-Jones et al. (2010) definieron cinco pasos en el ámbito del
razonamiento clínico, que debe recoger cinco aspectos correctos: los indicios o
datos clínicos correctos, el abordaje del paciente correcto o el establecimiento
de prioridades adecuado relacionadas con él, el momento de abordar al
paciente o la capacidad de identificar a los pacientes de alto riesgo correctos,
la acción o decisión clínica correcta resultante del proceso de razonamiento
clínico y la razón correcta. Esta última incorpora consideraciones legales y
éticas. Por ejemplo, el proceso clínico puede hacer que una enfermera
recomiende que a un paciente se le proporcione soporte con un respirador.
No obstante, es posible que exista una declaración de voluntades anticipadas
que haya hecho que el médico tome una decisión diferente. En otro contexto,
es posible que un gestor o gestora de enfermería deba recortar el presupuesto
destinado a dotación de personal, pero el número de pacientes y el porcentaje
de afectación aguda en ellos puede hacer que no le sea posible, ya que al
hacerlo comprometería la calidad de la asistencia y la seguridad de los
pacientes (v. cap. 6).
El modelo DECIDE resulta útil en situaciones tanto de gestión como
clínicas (Guo, 2008; Stiegler & Ruskin, 2012). Su uso ayuda a prevenir los
errores cognitivos que pueden registrarse en entornos con alto nivel de estrés,
ya que contribuye a evitar la falta de percepción de los eventuales indicios,
que puede favorecer la adopción de medidas equivocadas. El modelo aquí
perfilado es una combinación de la aplicación de los modelos de Guo (2008) y
Stiegler y Ruskin (2012):
• Defina el problema, determine por qué ha de tomarse cualquier

medida destinada a resolverlo y analice lo que puede suceder. En
esta fase es esencial detectar que la situación ha cambiado (Stiegler &
Ruskin, 2012).
• Establezca los criterios oportunos para la adopción de las medidas
que desea aplicar. ¿Qué se debe mantener igual y que puede hacerse
para evitar futuros problemas? Determine cuánto tiempo llevará
responder al cambio en el entorno.
• Considere todas las posibles opciones que permitirán lograr el
objetivo deseado o establecer los criterios para la solución del
problema. En otras palabras, ¿cuál es el resultado más deseable?
• Identifique la mejor opción o alternativa, basándose en la experiencia,
la intuición y la experimentación.
• Desarrolle y aplique un plan de acción para resolver el problema.
• Evalúe la decisión aplicando medidas de seguimiento, resolución de
problemas y feedback. Esta fase comprende el proceso reflexivo
destacado por Tanner (2006).
Conviene observar que esta sucesión de pasos es en cierto modo similar al
161
proceso de enfermería bien conocido por los profesionales y gestores. Así
pues, la toma de decisiones se emplea para resolver problemas. La tabla 4.1
muestra el uso del modelo DECIDE para analizar la constitución de una
organización responsable de la atención de salud (ACO, por sus siglas
inglesas). Según los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, 2015),
una ACO está formada por un grupo de hospitales, profesionales sanitarios y
otras organizaciones que proporcionan asistencia coordinada de alta calidad
a un conjunto de pacientes, sobre todo con afecciones crónicas. Si la ACO
consigue ahorrar dinero gracias a la coordinación, manteniendo unas
prestaciones de alta calidad, es posible que recupere parte de los fondos
invertidos.
Tabla 4.1
Posible constitución de una organización responsable de la
atención de salud utilizando el modelo DECIDE
162
ACO, Organización responsable de la atención de salud; CMS, Centers for Medicare and Medicaid
Services; TCPI, Iniciativa para consulta clínica en transformación.
Agradecimientos: Amanda Fruggerio, estudiante de RN, RN-BSN; Sarah Glasscock, RN, BS; Stephanie
Laws, RN, MS, y Paula Price, estudiante de RN-MSN, que intervino en el desarrollo del caso práctico y sus
diversos contextos.
Un hecho destacable del sistema de prestación de asistencia sanitaria

estadounidense es la ausencia de servicios disponibles para los habitantes de
áreas rurales. Las ACO que incorporan profesionales que operan en zonas
urbanas y rurales alcanzan el objetivo de hacer extensiva la prestación
sanitaria de calidad y a bajo coste a los enfermos crónicos de áreas rurales. El
personal de enfermería es esencial en la planificación de la formación de una
ACO. Esta ha de contar con aportaciones de enfermería desde el primer
momento. El modelo DECIDE mostrado en la tabla 4.1 incluye la información
que ha de considerarse al evaluar si una consulta rural, que esté a una
distancia de 100 o 200 km de un centro hospitalario en el que se proporcione
asistencia especializada, debe incorporarse a una ACO que cuente con
personal de fuera del condado en el que la consulta rural se encuentra.
163
Vestal (2015) elaboró un modelo en cierta medida diferente, con una
perspectiva algo más global. Esta teórica de la enfermería consideraba que el
primer paso en la toma de decisiones consiste en preguntarse cómo puede
mejorar una determinada situación, o qué problema ha de resolverse, y quién
puede resultar de utilidad en el proceso de toma de decisiones. El gestor y el
profesional clínico rara vez actúan solos, por lo que los resultados deseados
se definen con ayuda de un equipo. Del intercambio de ideas nacen las
potenciales soluciones. Una vez que estas se identifican, debe pasarse al
análisis de las implicaciones y consecuencias de las acciones emprendidas.
Tras este análisis se elige la mejor solución, se perfila un plan de aplicación y
se identifican los criterios asociados a la consecución de resultados. Muchas
veces, las decisiones en las organizaciones han de contar con la aprobación de
otras personas, por lo que el último paso en el modelo de Vestal (2015) es la
presentación de la solución, de forma concisa, al nivel organizacional
superior.
Es posible que la persona responsable en ese siguiente nivel contemple la
alternativa elegida en un contexto diferente. Por ejemplo, un director
ejecutivo puede valorar las cuestiones desde un punto de vista competitivo,
no muy distinto del de los acontecimientos deportivos. El personal de
marketing puede interpretar los problemas como batallas que deben ganarse.
El personal ejecutivo de enfermería da prioridad en cambio al entorno
asistencial y familiar, que hace hincapié en la colaboración y el trabajo
conjunto. El aprendizaje y el conocimiento de qué analogías y perspectivas
ofrecen el mejor enfoque de un problema o situación es crucial para una toma
de decisiones eficaz. En ocasiones es necesario que quienes se ocupan de la
gestión de enfermería amplíen su marco de referencia y se comprometan a
valorar todas las posibles ideas, incluso las más extravagantes. La eficacia está
ineludiblemente vinculada a los lenguajes de reflexión y comunicación que
favorecen el conocimiento compartido.
Baghbanian et al. (2012) desarrollaron otro modelo similar, que no obstante
incorporaba la complejidad del entorno en el que se aplican las soluciones. En
él se añadían, además, criterios éticos, económicos y clínicos (calidad y
seguridad), así como criterios institucionales que complementaban los
relativos a los resultados, con lo que se conseguía una perspectiva de los
sistemas más amplia.
Un factor de precaución que siempre hay que tener en cuenta es que, con
independencia del modelo usado o del nivel organizacional, siempre pueden
producirse errores cognitivos. Según Stiegler and Ruskin (2012), los
responsables de la toma de decisiones pueden centrarse en exceso en algún
aspecto del proceso, ignorando pistas importantes, sesgando ese proceso y
dejando que las emociones condicionen la consideración de los datos, dando
lugar a una decisión precipitada, comunicar ciertos datos seleccionados sobre
los que se desea hacer hincapié y a una valoración del resultado basada en
datos incompletos, con la consiguiente dificultad para proceder a una
evaluación válida completa. La figura 2 ilustra lo que puede suceder en un
164
proceso basado en una decisión errónea cuando se ignoran datos o se
introducen sesgos en él.
165
Proceso de toma de decisiones
Las decisiones son los resultados visibles del liderazgo y la gestión. La toma
de decisiones es esencialmente el proceso que selecciona una pauta de
actuación entre varias alternativas. Las decisiones se toman a todos los
niveles, aunque es importante saber quién es el responsable de cada una de
ellas y cuáles son el proceso y la distribución temporal de su puesta en
práctica. El control del personal de enfermería sobre la toma de decisiones
puede variar en función de la magnitud del propio control y de la parte del
proceso en la pueden influir tales decisiones. Los elementos básicos de la
toma de decisiones son la identificación de sus objetivos y la propia puesta en
práctica de la decisión.
El proceso sigue las mismas pautas que el proceso básico de resolución de
problemas, aunque también implica una evaluación de la eficacia en los
resultados, consecuencia del propio proceso de toma de decisiones. Los siete
pasos del proceso de resolución de problemas son: 1) definición del
problema, 2) recopilación de información, 3) determinación del objetivo o el
resultado deseado, 4) desarrollo de soluciones, 5) consideración de las
consecuencias, 6) toma de una decisión y 7) puesta en práctica y evaluación
de la solución. El proceso de toma de decisiones incorpora un paso adicional,
consistente en poner a prueba o valorar el propio proceso. Los profesionales
de enfermería pueden ser los responsables únicos de la toma de decisiones, o
bien pueden facilitar la toma de decisiones en grupo. A menudo, las
determinaciones se toman en el ámbito de una estructura de gestión
compartida o haciendo que equipos interprofesionales participen en la
resolución de problemas y la toma de decisiones.
166
Toma de decisiones clínicas
La toma de decisiones clínicas se sitúa en el núcleo de la práctica enfermera.
En última instancia, las decisiones tomadas a la cabecera del paciente
repercuten en el rendimiento global de la organización y, en consecuencia, en
su viabilidad económica. La prestación al paciente de una asistencia de
calidad y segura es el objetivo de todas las organizaciones que operan en el
marco de la atención de salud. Por consiguiente, es imprescindible tomar
decisiones de manera sucesiva y continuada.
El razonamiento clínico es un proceso que se va desarrollando a lo largo de
toda la actividad profesional. Es algo que evoluciona a partir de las
capacidades adquiridas desde la fase de formación a la práctica en el lugar de
trabajo. Los programas de residencia en enfermería son uno de los medios de
los que disponen los profesionales recién titulados de esta área para
desarrollar sus competencias en la toma de decisiones clínicas. Kramer et al.
(2012) observaron que el personal de enfermería recién titulado sabía
identificar la importancia de la toma de decisiones autónoma y que era
consciente de que asignar la necesaria prioridad suponía un verdadero reto.
Los nuevos titulados con frecuencia sentían que debían verificar lo correcto
de sus decisiones con colegas más experimentados. Percibían que podían
identificar qué asistencia debía prestarse, pero necesitaban apoyo para
reforzar su confianza a la hora de tomar la decisión correcta sobre dicha
asistencia. La intervención de preceptores y/o formadores y el uso de
presentaciones didácticas en los programas de residencia ayudaban a reforzar
la confianza de los nuevos titulados para tomar decisiones de modo
autónomo. El personal de plantilla debe tomar determinaciones de manera
independiente continuamente en lo que respecta a la atención a los pacientes.
Por consiguiente, los programas de residencia deberían promover la
capacidad del nuevo personal para adoptar las decisiones precisas cuando
atienden a los pacientes de forma autónoma. Algunos ejemplos de las
decisiones que han de asumir las enfermeras en su quehacer diario son las
referidas a documentación, administración de medicamentos, farmacoterapia
intravenosa y asignación de prioridades sobre la asistencia que debe prestarse
a un grupo de pacientes mediante triaje.
La documentación es esencial para la asistencia segura al paciente. Si la
historia clínica del paciente contiene errores, cabe la posibilidad de que se
apliquen tratamientos incorrectos. Desde la introducción de los sistemas
informáticos en la documentación, la elaboración de gráficas por excepción se
ha convertido en norma (Kerr, 2013). Por tanto, el personal de enfermería
debe decidir qué excepciones han de anotarse en la gráfica; en otras palabras,
qué datos sobre el estado del paciente son lo bastante importantes como para
que otras personas los conozcan. Por ejemplo, ¿ha cambiado lentamente el
nivel de consciencia del paciente en las últimas 12 horas? Es posible que no
baste con anotar el nivel de consciencia actual, sino que puede ser necesario
167
registrar exactamente el modo en el que el dicho nivel ha ido variando.
Cuando toman decisiones, los profesionales de enfermería saben que son
responsables de la documentación detallada y precisa y que deben proteger al
paciente de eventuales episodios adversos. Sin embargo, también han de
protegerse a sí mismos, constatando con exactitud qué acciones han puesto en
práctica en respuesta a un cambio en el estado del paciente (Kerr, 2013). Los
tipos de documentación también se ven influidos por hechos como que el
paciente esté recién ingresado, se encuentre estable o esté preparado para
recibir el alta (Tower et al., 2012). En cada una de estas tres fases, la asistencia
requiere atención a diferentes necesidades, por lo que es preciso que los
profesionales aprendan a valorar los distintos indicios y las diversas
circunstancias que rodean a dicha asistencia. Por ejemplo, un estudio de
Tower et al. determinó que una documentación completa de la capacidad del
paciente para desarrollar las actividades de la vida diaria debía registrarse
cuando este ingresaba, aunque no reiterarse a diario si su situación era
estable.
La administración de medicamentos conlleva diversas decisiones. Para
proteger al paciente, el personal de enfermería debe encargarse de ella,
manejando o modificando el entorno de manera que dicha administración sea
segura (Dickson & Flynn, 2012). Según el estudio al respecto de Dickson y
Flynn, la administración de medicamentos se relaciona con una serie de
decisiones referidas a la gestión de las distracciones, la interpretación de
indicaciones y la documentación de los errores a incidencias. Además,
Sitterding et al. (2012) indicaron que las interrupciones en el flujo de trabajo
pueden detener los procesos cognitivos necesarios para la toma de decisiones.
Es preciso que los profesionales de enfermería impartan instrucciones a los
pacientes, coordinen la asistencia con el médico responsable de la
prescripción, se aseguren de que el servicio de farmacia proporciona los
medicamentos oportunamente y comprueben la corrección de las dosis con
otros miembros del equipo de enfermería (Dickson & Flynn, 2012). No hay
duda de que la administración de medicamentos conlleva un espectro de
decisiones más amplio que el asociado a los cinco «principios» mencionados
anteriormente.
La administración de fármacos intravenosos supone mayores riesgos que la
habitual administración oral, ya que en este caso el medicamento se introduce
directamente en el torrente circulatorio. Aunque el personal de enfermería
conoce los cinco principios de la administración de medicamentos, a veces
omite la decisión de comprobar la identidad del paciente. En su estudio,
Dougherty et al. (2012) constataron que los profesionales de enfermería
sabían que tenían que verificar la identidad en cada caso, si bien también
pensaban que conocían a los pacientes. Parte de su toma de decisiones se
basaba en la consideración del hecho de que los pacientes no siempre desean
estar continuamente repitiendo su nombre. Se trata de una decisión
probablemente comprensible, pero que comporta cierto riesgo. En
consecuencia, el personal de enfermería debe hacer lo posible de manera
168
consciente por tomar decisiones destinadas a preservar la seguridad de los
pacientes y no limitar las prácticas seguras, aun cuando el reconocimiento de
patrones expertos pueda ser un factor relacionado con su decisión.
Las decisiones relativas al triaje se toman en un entono sumamente
complejo y, con frecuencia, se ajustan a determinados protocolos (Ek &
Svedlund, 2015) que, sin embargo, no son los únicos que se utilizan, ya que
en el proceso también intervienen el conocimiento y la intuición basada en la
experiencia. No obstante, estos a menudo temen tomar decisiones
equivocadas cuando piensan que tales decisiones pueden generar conflictos
con sus compañeros. Según un estudio realizado por Ek y Svedlund con
personal de enfermería sueco que trabajaba en un centro de coordinación de
urgencias, dicho personal también manifestaba temor por el eventual efecto
perjudicial que sus decisiones pudieran tener para los pacientes.
El establecimiento de prioridades no solo se da en situaciones de triaje, sino
también en todo el espectro asistencial. Así pues, es necesario tomar
decisiones sobre qué asistencia prestar y cuándo hacerlo. Por ejemplo, suele
tenderse a tomar de forma implícita la decisión de racionar la asistencia
cuando el tiempo y la dotación de personal son escasos (Jones, 2015). En el día
a día, quienes se dedican a la práctica enfermera a veces han de decidir si se
deben omitir las actividades de higiene diarias, para dar prioridad a la
administración de tratamientos esenciales, incluidos los farmacológicos
(Jones, 2015). Los marcos éticos pueden considerarse de manera inconsciente
cuando se toman decisiones (v. cap. 6). Algunas de las actividades
relacionadas con el paciente son susceptibles de delegación (v. cap. 9), pero
en días de mucho trabajo incluso pensar en la delegación puede suponer un
reto.
La toma de decisiones clínicas es compleja y en ella los procesos planteados
paso a paso resultan de utilidad, si bien no todas a las situaciones son
adecuadas para su aplicación. Con frecuencia es necesario un enfoque más
holístico, dado que las prioridades cambian menudo con rapidez (Benner
et al., 2010). En consecuencia, los líderes y gestores dentro de cualquier nivel
de una organización han de promover una cultura que favorezca la toma de
decisiones clínicas eficaces.
169
Toma de decisiones de gestión y
organizacionales
Todo el personal dedicado a la gestión y el liderazgo de enfermería ha de
tener en cuenta las implicaciones de sus decisiones. Cada decisión repercute
en los recursos económicos, éticos y humanos. También han de considerarse
los aspectos relacionados con los sistemas de reembolso y otras normativas.
Los gestores de enfermería, por ejemplo, toman decisiones referidas a la
dotación de personal y, en consecuencia, comprometen una serie de recursos
económicos al asignarlos a la prestación de asistencia a los pacientes. Los
administradores hospitalarios optan por agregar servicios adicionales a su
centro, a fin de poder seguir el ritmo de otras fuerzas externas. Y todas esas
decisiones tienen consecuencias en ámbitos como el reembolso o la dotación y
la asignación de personal a las diversas áreas.
La gestión de enfermería tiene lugar en un entorno complejo, generador de
estrés y que, en último término, puede repercutir en las capacidades
cognitivas de toma de decisiones (Shirey et al., 2013). En cualquier situación,
la experiencia en gestión de enfermería, el grado de complejidad del trabajo y
factores propios de cada situación, como la incertidumbre o la sobrecarga de
funciones, influyen en el modo en el que se perciben los patrones ambientales
y los indicios potencialmente detectables, así como en los interrogantes que se
plantean. Las consiguientes determinaciones tienen una amplia repercusión
sobre la organización. Si un gestor o gestora trabaja bajo tensión, es posible
que se omita la consideración de importantes factores del proceso cognitivo
de toma de decisiones, con las consiguientes repercusiones negativas en los
resultados de la organización.
La toma de decisiones ética es inherente a las funciones de la gestión de
enfermería. Cuando tales decisiones implican un dilema ético, es posible que
los gestores experimenten estrés (Ganz et al., 2015). Entre los dilemas éticos
comunes se cuentan los relacionados con la falta de recursos o el
comportamiento desconsiderado en el entorno de trabajo, ambos con
potenciales consecuencias en la calidad de la prestación asistencial. El modo
en el que los gestores y gestoras afrontan tales cuestiones es sin duda decisivo
para la calidad del ambiente de trabajo.
Una de las formas de abordar los dilemas éticos es plantear análisis y
discusiones de casos con problemática de índole moral entre el personal de
plantilla y el de gestión (Weidema et al., 2015). En un entorno abierto y
seguro, se presenta un estudio de caso para debatirlo a fondo, analizarlo y
compartir las posibles medidas aplicables para su resolución. Sin embargo, la
aplicación de esta técnica de gestión participativa es difícilmente incorporable
al flujo de trabajo en el marco del duro quehacer diario. Por otra parte, el
desarrollo de discusiones sobre casos entre personal de plantilla y de gestión
puede inhibir el debate abierto entre ambos grupos, solo por la mera
170
existencia de relaciones jerárquicas (Weidema et al., 2015). Weidema et al.
sostienen que cuando el personal de plantilla se siente dotado del poder
suficiente para tomar decisiones de forma autónoma, la comunicación en la
discusión de los casos podría en verdad producirse, sin que fuera necesaria la
presencia de gestores o directivos.
El estilo de liderazgo en gestión de enfermería puede afectar al modo en el
que se toman las decisiones en el seno de la organización. Las decisiones
relativas a la cultura de la seguridad forman parte de las funciones del
personal gestor de enfermería. Merrill (2015) observó que un estilo de
liderazgo transformacional (v. cap. 1) contribuía al desarrollo de una cultura
de seguridad positiva. El elogio de los empleados afecta a la satisfacción en el
trabajo del personal de enfermería (Sveinsdóttir et al., 2016), y ello, a su vez,
favorece un entorno de trabajo favorable, en el que dicho personal se siente
libre para tomar decisiones autónomas que favorezcan la consecución de
resultados positivos en lo que respecta a los pacientes. Una investigación
inicial a cargo de Van Bogaert et al. (2013) constató que los gestores que
operan a nivel de unidad ejercen un efecto directo sobre el nivel de toma de
decisiones autónomas por parte del personal de plantilla y, por consiguiente,
sobre la calidad de la asistencia.
El estilo de liderazgo influye igualmente en la toma de decisiones ética.
Zydziunaite et al. (2013) indicaron que cuanto mayor es la experiencia de un
gestor o gestora de enfermería, mayor es también la diversidad de estilos de
liderazgo transformacional que se aplica a la consecución de decisiones éticas.
Un dato interesante en este contexto era que cuanto más frecuente era la toma
de decisiones éticas, más autocrático era el estilo de la toma de tales
determinaciones. Conviene observar, sin embargo, que Zydziunaite et al.
realizaron su estudio en Lituania, país en el que los antecedentes de
autonomía en cuanto a toma de decisiones eran limitados, dada su anterior
pertenencia al sistema político de la antigua Unión Soviética.
Gravedad del paciente y dotación de personal: un

ejemplo de toma de decisiones
Un ejemplo de toma de decisiones en la práctica enfermera es el relativo a las
decisiones sobre dotación y asignación de personal. Los pacientes precisan
atención de enfermería y sus necesidades no son uniformes. El grado de
gravedad (física y psicológica) se designa como índice de gravedad del paciente,
que es una medida de la complejidad de su afectación. El nivel de trabajo que
cada paciente requiere se denomina intensidad de enfermería, noción que
combina la gravedad de la enfermedad, el nivel de dependencia del paciente,
la complejidad de la asistencia y la cantidad de tiempo necesaria para
prestarla. La organización designa a un determinado número de
profesionales de enfermería y auxiliar para que presten asistencia a los
pacientes. Tanto las necesidades de atención de enfermería de los pacientes
como la cantidad de tiempo que los profesionales han de invertir para
171
satisfacerlas deben cotejarse, designando la pertinente fuerza de trabajo
sanitario, que en ocasiones ha de turnarse para cubrir una prestación de 24
horas al día 7 días a la semana.
El personal de enfermería es responsable de la toma de decisiones relativas
al estado agudo del paciente y a la intensidad de enfermería. Por su parte,
quienes se encargan de la gestión son responsables de la toma de decisiones
sobre dotación de personal y programación de su actividad (v. cap. 22). Cada
profesional de enfermería experimenta la toma de decisiones en términos de
carga de trabajo (actividades de enfermería), ratios de pacientes por
enfermera y asignaciones de pacientes. En teoría, las intervenciones de
enfermería destinadas a favorecer la cobertura de las necesidades de los
pacientes han de ser proporcionales a los grados de gravedad y de intensidad
(Craig, 2010). Sin embargo, por varias razones, la toma de decisiones sobre
dotación y programación del personal y sobre asignaciones de pacientes es
imprecisa y genera tensión y estrés, tanto para el personal de plantilla como
para los responsables de la gestión. En el caso de las decisiones con
consecuencias potencialmente imprevistas, como la reducción del personal,
¿qué episodios adversos pueden registrarse?
172
Herramientas para la toma de decisiones
Tanto el personal de enfermería que actúa a la cabecera del paciente como el
responsable de la gestión necesitan diversas herramientas que faciliten la
toma de decisiones eficaz. Se dispone, así, de recursos tales como algoritmos,
normas de actuación, procedimientos, protocolos clínicos, conjuntos de
órdenes estandarizados y sistemas de alerta inteligente.
Aunque los enfoques de prueba y error y de reacción rápida son útiles en
ocasiones, la asistencia directa al paciente por parte de personal de
enfermería y de gestión cuenta con otros abordajes que pueden usarse para
tomar determinaciones que favorezcan una asistencia segura y de calidad.
Por ejemplo, analizando los datos de la tabla 4.2 se aprecia que los
profesionales de enfermería contribuyen en ocasiones a decidir si en una
pequeña consulta es necesario instalar un sistema informático de entrada de
órdenes médicas y de registro electrónico de las historias médicas, o bien si es
preferible no incurrir en ese coste y hacer frente a eventuales penalizaciones
por parte del gobierno federal, por no mantener registros informáticos de las
historias (CMS, 2016).
Tabla 4.2
Análisis de objetivos deseados
1, no cumple el objetivo; 2, cumple algunos aspectos del objetivo; 3, cumple el objetivo; 4, supera el
objetivo; 5, supera significativamente el objetivo.
Gestión compartida
Otro enfoque de la toma de decisiones es la gestión compartida. Aunque el
concepto se tratará más a fondo en el capítulo 13, conviene abordar aquí un
breve análisis de dicha noción. La gestión compartida es una estructura
organizacional que fomenta el empoderamiento y la toma de decisiones
autónomas a la cabecera del paciente, la instauración de responsabilidad
173
compartida por todas las partes implicadas en una decisión y la consecución
de procesos de organización que favorezcan un entorno igualitario en el
proceso de toma de decisiones. En este ámbito, las relaciones estructurales
entre los comités encargados de la toma de decisiones y el conjunto de la
organización están bien definidas (Dunham-Taylor & Pinczuk, 2015). Por
ejemplo, un comité que opera en una organización en régimen de gestión
compartida puede desarrollar y poner a prueba un nuevo protocolo de
prevención de caídas, aplicando una práctica enfermera de empoderamiento.
El hecho de que el personal de plantilla haya participado en la toma de
decisiones no equivale al establecimiento de la gestión compartida, si la
administración contempla la participación del personal de enfermería como
un simple proceso de obtención de información, y no de implicación activa en
la resolución activa de problemas relacionados con la enfermería (Graham-
Dickerson et al., 2013).
Toma de decisiones informada basada en la

evidencia
Los profesionales de enfermería están familiarizados con la práctica basada
en la evidencia en lo que respecta a los estándares clínicos. En el ámbito de la
gestión, el uso de la evidencia como fundamento de las decisiones tiene igual
importancia que en el de la práctica clínica. Un ejemplo de ello es el protocolo
basado en la evidencia utilizado con profusión por el personal de enfermería
para prevenir infecciones urinarias causadas por catéteres (American Nurses
Association, sin fecha). Pero ¿qué decir de los gestores? Un estudio a cargo de
Jansson y Forsberg (2016) concluyó que el personal gestor de enfermería
desempeña una función esencial en el fomento del uso de la evidencia a pie
de cama del paciente. Si los gestores proporcionan al personal de plantilla
elementos facilitadores del acceso a las evidencias y las pertinentes evidencias
científicas, en vez de basarse en el conocimiento local, los pacientes se
implicarán en mayor medida en la toma de decisiones.
Ciertas intervenciones específicas desarrolladas a nivel organizacional
favorecen la toma de decisiones informada basada en la evidencia (Gifford
et al., 2014). Tras una intervención de 20 semanas, que incluía un seminario,
soporte de facilitadores de evidencias y acceso a recursos bibliográficos, la
mayoría del personal de enfermería, de plantilla y de gestión, estaba
capacitado para la búsqueda y el uso de la evidencia en la toma de decisiones.
No obstante, también existen barreras para la utilización de las evidencias en
la toma de decisiones clínicas y organizacionales, como la falta de tiempo
para localizar y evaluar las evidencias, así como para indagar las prioridades
de las organizaciones de la competencia, que suponían todos ellos factores
generadores de estrés en los participantes. Gifford et al. (2014) indicaron que
la intervención de personal de nivel práctico avanzado facilitaría la toma de
decisiones informada basada en la evidencia.
174
Proyectos piloto
Los proyectos piloto son esenciales para la puesta en práctica de la toma de
decisiones informada basada en la evidencia. Dichos proyectos, o bien ciertos
ensayos cuidadosamente diseñados, se emplean para experimentar y probar
soluciones alternativas, a pequeña escala o, en cualquier caso, a esta escala
limitada, con objeto de aminorar los riesgos y verificar si se registran
problemas de alcance. Las estrategias aplicadas en los proyectos piloto son
similares a las de los proyectos de investigación y se vinculan también a
iniciativas destinadas a la mejora de la calidad.
SBAR
La SBAR es una técnica de comunicación que ayuda a los miembros del
equipo sanitario a comunicarse con eficacia, de modo que puedan tomarse las
decisiones más apropiadas. Dado que la comunicación sin contacto es tan
esencial para la toma de decisiones sobre la asistencia al paciente, el método
SBAR se emplea para aclarar y organizar la información fundamental,
aunque compleja, sobre los cuidados al paciente (v. cap. 7). El término
corresponde a las siglas inglesas de situación, antecedentes, valoración y
recomendación (Lancaster et al., 2015). La enseñanza del método SBAR a los
estudiantes les ayuda a desarrollar sus capacidades de criterio clínico y
contribuye también a que los nuevos titulados en enfermería mejoren su
aptitud para la toma de decisiones autónomas. La técnica SBAR se ha
demostrado particularmente útil en contextos de asistencia a largo plazo
(Renz et al., 2013). En ellos, los pacientes experimentan en ocasiones cambios
sutiles que pueden anticipar un empeoramiento de su estado. En
consecuencia, todos los profesionales sanitarios necesitan una vía de
comunicación que oriente la toma de decisiones clínicas eficaz. El personal de
enfermería que utilizaba una herramienta diseñada por Renz et al. (2013) la
encontró de utilidad para organizar la información que debía comunicarse y,
de hecho, la mayoría de los médicos expresaron su satisfacción por el modo
en el que les comunicaban tal información.
Simulación
La simulación es una técnica bien conocida para el desarrollo y el
mantenimiento de la toma de decisiones clínicas, que se emplea para enseñar
capacidades y verificar competencias. Endacott et al. (2012) aplicaron la
simulación a la valoración de la capacidad de toma de decisiones clínicas en
personal de enfermería de hospitales de áreas rurales. Este grupo de
investigación determinó que los profesionales de enfermería tomaban
decisiones siguiendo cuatro pautas: valoración completa y puesta en práctica
las acciones apropiadas, valoración completa que, no obstante, conducía a
acciones incorrectas, valoración incompleta, aunque con ejecución de las
acciones apropiadas, y valoración incompleta con decisiones clínicas
175
incorrectas. Los investigadores concluyeron que quienes participaron en su
estudio reconocían la necesidad mantener una formación continuada por
medio de la simulación, en especial con feedback, que les permitiera prender
de sus errores (Endacott et al., 2012).
Sedgwick et al. (2014) también utilizaron la simulación para estudiar la
toma de decisiones clínicas en personal que trabajaba en entornos rurales. Los
resultados de su investigación pusieron de manifiesto que, al igual que
sucedió en el estudio de Endacott et al. (2012), los profesionales necesitaban
ver refrendadas sus actuaciones cuando sus capacidades de razonamiento
clínico estaban aún por desarrollar. Es interesante destacar que el personal de
enfermería no exhibía el eventual uso de las normas de actuación
hospitalarias y/o los algoritmos decisionales en su proceso de toma de
decisiones. El uso continuado de la simulación a intervalos periódicos ayuda
tanto a profesionales individuales como a los equipos a avanzar en sus
capacidades de toma de decisiones, incorporando a ellas el uso de normas de
actuación y otras formas de acceso a evidencias.
Análisis de datos y sistemas de apoyo a las

decisiones
Las decisiones han de ser impulsadas por los datos. El personal de enfermería
y el de gestión cuentan con un amplio espectro de datos, tales como registros
sanitarios electrónicos, datos sobre recursos humanos y datos económicos,
aplicables a la toma de decisiones (Murphy et al., 2013). Darle el adecuado
sentido a esos datos es necesario, pero a menudo difícil. En particular, el
personal dedicado a la gestión puede utilizar los datos para desarrollar un
registro equilibrado que valore los parámetros económicos, de calidad y de
otros aspectos del rendimiento operativo. Este registro ha de estar a
disposición de todos los miembros del personal, en aras de la mejora del
rendimiento de la organización (Dunham-Taylor & Pincznk, 2015).
El análisis de datos puede emplearse para desarrollar sistemas de apoyo a
las decisiones (Nickitas & Mensik, 2015), que utilizan los datos críticos para
ayudar a los responsables de la gestión de enfermería a tomar decisiones que
afectan a la eficacia a corto y largo plazo del sistema de prestación asistencial.
Los sistemas de apoyo a las decisiones permiten que los gestores de
enfermería utilicen los datos vigentes para desarrollar simulaciones, en las
que la dotación de personal, el estado agudo del paciente y las variables
medioambientales se manipulan, con objeto de detectar defectos en las
acciones antes de emprender una de ellas (Frith & Anderson, 2012). Es
fundamental que las fuentes de datos discrepantes se integren, si se pretende
emplear los datos de modo eficaz por medio de los sistemas de apoyo a las
decisiones (Kontio et al., 2013).
Entre los ejemplos específicos de la utilización de los sistemas de apoyo a
las decisiones se cuenta el análisis de datos destinado a crear modelos de
dotación de personal que incorporen el espectro completo de variables
176
contextuales, como el entorno de asistencia, las variables relativas a los
pacientes y el personal sanitario y los niveles de calidad y seguridad
deseados (Nickitas & Mensik, 2015). El establecimiento de las asignaciones de
pacientes a cada turno a menudo supone una actividad que consume mucho
tiempo del equipo encargado de él. Sin embargo, es posible establecer un
sistema de apoyo a la decisión basado en datos contrastados, que tenga como
fin aminorar el tiempo requerido para dichas asignaciones (Van Oostveen
et al., 2014).
Six Sigma es una técnica de fomento de la calidad y apoyo a las decisiones
que utiliza datos destinados a generar modelos de mejora de los procesos. Su
objetivo es eliminar defectos en la seguridad y la calidad de la prestación de
asistencia sanitaria (American Society for Quality Improvement, sin fecha).
En esencia, el método Six Sigma es una variante del ciclo conocido como
PDSA (siglas inglesas de planificar, hacer, estudiar, actuar), promovido por el
Institute for Healthcare Improvement (Satyadi, 2013). Por ejemplo, los datos
pueden ser utilizados para identificar las potencialidades y limitaciones en el
proceso de flujo de pacientes. Además de lo que concierne a los datos
referidos a calidad y seguridad, un equipo interprofesional puede representar
visualmente el proceso de prestación de asistencia a un paciente, por ejemplo
en lo que respecta a la atención postanestésica (Haenke & Stichler, 2015) y a
los tiempos de espera en los servicios de urgencia (Molpus, 2013), con objeto
de identificar eventuales cuellos de botella en los procesos de flujo de
pacientes. Este es el contexto en el que el método Six Sigma y otras técnicas de
mejora de la calidad avanzadas se emplean en la toma de decisiones clínicas y
de gestión (v. cap. 18).
El análisis de datos resulta de la máxima utilidad en la ayuda a la toma de
decisiones. Un tratamiento más amplio del mismo se ofrece en el capítulo 26.
Cabe mencionar, no obstante, que el aprovechamiento de datos para la toma
de decisiones tiene a veces consecuencias imprevistas. Rambur et al. (2013)
informaron sobre un estudio de caso en el que un paciente había formulado
una declaración de voluntades anticipadas que, sin embargo, no fue
respetada, porque la medida del rendimiento de la unidad correspondiente,
en este caso la mortalidad a 30 días, se hubiera visto afectada. Como Rambur
et al. apuntaron, la totalidad de los datos ha de ser utilizada en beneficio del
paciente y no para poner en valor los propios datos.
177
El total de la asistencia sanitaria se presta en organizaciones complejas y, en
ocasiones, caóticas. Las decisiones tomadas utilizando diferentes
herramientas y estrategias pueden generar entornos de atención de salud más
seguros. Sin embargo, el rápido ritmo al que evoluciona la toma de decisiones
puede dificultar que la evidencia disponible pueda contribuir a facilitarla. Por
otro lado, el tiempo dedicado a la reflexión sobre la actuación de
profesionales clínicos y gestores también supone un obstáculo para el
desarrollo del criterio clínico y las capacidades de toma de decisiones
relativas a la gestión.
Estrategias para la toma de decisiones

El enfoque de la toma de decisiones sobre liderazgo y gestión se correlaciona
con la función del profesional de enfermería en la coordinación de la
asistencia y la resolución de problemas en los sistemas. Algunas decisiones,
como las que requieren medidas disciplinarias, hacen necesaria la intervención
directa del responsable de la gestión. En conflictos que surjan entre el personal
de plantilla o entre estos y familiares de los pacientes, quien se ocupa de la
gestión ha de utilizar la negociación y otras formas de resolución de
conflictos, en lo que se considera una intervención indirecta, ya que el gestor no
decide realmente lo que se ha de hacer para resolver una cuestión, sino que
persuade a otros para que lo hagan ellos mismos. Quien se encarga de la
gestión de enfermería puede asimismo delegar la toma de decisiones en otras
personas. Por ejemplo, el gestor de una unidad puede solicitar a un equipo de
enfermería de platilla y a la secretaria o el secretario de la unidad que
determinen cuál es el mejor momento para solicitar suministros para esa
unidad.
En ocasiones el o la responsable de la gestión de enfermería opta por la
observación expectante. Es posible que un miembro de la plantilla provoque
dificultades interpersonales. Si este ha presentado su dimisión, es probable
que no merezca la pena perder tiempo y energía en abordar la cuestión.
La mayoría de las tomas de decisiones tienen lugar dentro de los límites de
la colaboración y la consulta, que muchas veces se producen en un contexto
interprofesional. La atención al paciente exige un planteamiento de equipo,
en el que participan la enfermería, la medicina y otras disciplinas, como la
fisioterapia. La capacidad de trabajo dentro de un contexto interprofesional
resulta esencial tanto para el personal clínico como para el encargado de la
gestión (Interprofessional Education Collaborative, 2011).
Las iniciativas de gestión compartida han demostrado que la colaboración
y la consulta dan lugar a sistemas de presentación asistencial de alta calidad.
Por ello, una de las funcione esenciales de los gestores y líderes de enfermería
es la facilitación, basada en el fomento de un clima que favorezca la
178
creatividad y la interdependencia.
También es importante el establecimiento de modelos de comportamiento asociados
a la toma de decisiones. Por ejemplo, en los hospitales, los líderes y gestores de
enfermería se sirven en ocasiones de informes sobre cambios de turno que
promuevan el razonamiento clínico profundo, utilizando el método socrático
para determinar qué, quién, cuándo y dónde mediante la formulación de
preguntas como «¿qué intervenciones de enfermería han resultado eficaces?»
o «¿qué sucederá si se opta por esta pauta de actuación?» Otra estrategia de
promoción del razonamiento clínico consiste en crear un clima en el que los
errores que se cometan sean analizados sin temor al castigo o la penalización
(Kagan & Barnoy, 2013). La figura 4.3 resume las estrategias globales en
empleadas en la toma de toma de decisiones y que favorecen la atención al
paciente de calidad y segura.
FIG. 4.3 Estrategias de toma de decisiones globales que contribuyen a una

asistencia del paciente segura y de calidad.
Es evidente que todo el personal de enfermería está expuesto a un exceso

de información. Sobre esta base, son fundamentales las vías que permitan
captar los datos importantes y aplicarlos con eficacia a la resolución de
problemas y la toma de decisiones. La utilización de aplicaciones informáticas
para ayuda en la toma de decisiones es cada vez mayor. Por ejemplo, los
sistemas de información hospitalaria se emplean para recabar datos tales
como duración de la hospitalización, combinación de capacidades (skill mix),
casuística (case mix), satisfacción de pacientes y empleados y otras variables
que resultan de interés a la hora de tomar una determinación (Westra
et al., 2015). Otros recursos avanzados, como los sistemas de alerta
inteligente, se muestran prometedores de cara a la disminución de la
complejidad y la sobrecarga de información en la atención de salud y, en
consecuencia, de la incidencia de errores.
Los gestores y líderes de enfermería resuelven problemas en sistemas
complejos, en los que todas las decisiones comportan cierto nivel de riesgo
(Shirey et al., 2013). El conocimiento del flujo de trabajo cognitivo en la
gestión puede utilizarse como apoyo a las decisiones (Effken et al., 2011). El
análisis de dicho flujo comprende dominio del trabajo, técnica de toma de
decisiones, nivel de capacitación del personal y organización social y
patrones de colaboración. La complejidad del flujo de trabajo dificulta la
operatividad de las herramientas informáticas de apoyo a la toma de
decisiones que, en cualquier caso, tienen en cuenta todos estos factores (J.
179
Effken, comunicación personal, 14 de abril de 2016).
Los «viejos tiempos», en los que la vida era más predecible y menos caótica
y en los que los pacientes permanecían ingresados entre 3 y 5 días, ya han
pasado. La coordinación de la asistencia debe producirse en el primer
momento de la incorporación de paciente al sistema asistencial. Por ejemplo,
en la actualidad, las instrucciones para el alta comienzan a impartirse antes
del ingreso, no después de que el paciente sea ingresado para someterse a
una intervención. Los pacientes pueden permanecer en el hospital o el centro
quirúrgico apenas 1 o 2 h después de que haya concluido la cirugía, por lo
que aún están bajo la influencia de la anestesia o de los analgésicos y, en
ocasiones, no comprenden ni recuerdan las instrucciones que les fueron
impartidas en su momento. El cambio está teniendo lugar tan rápidamente
que es posible que prácticas pasadas que exhiben cierto grado de estabilidad
o permanencia puedan originar directivos con sensación de seguridad.
Como sucede en los entornos complejos de atención al paciente, en
organizaciones sociales complejas, como los hospitales, se generan patrones
que a veces son difíciles de reconocer (Wheatley, 1999), salvo que se sea un
experto en toma de decisiones. Las personas con experiencia en el liderazgo
de enfermería captan con rapidez y de forma intuitiva los patrones
organizacionales, sin necesidad de pasar por un análisis paso a paso, si bien el
desarrollo de esta capacidad requiere generalmente tiempo y experiencia
(Linderman et al., 2015; Shirey et al., 2013).
Es inevitable que se cometan algunos errores. No obstante, los gestores y
líderes de enfermería que valoran esos errores como potenciales
oportunidades de aprendizaje ayudan a promover la eficacia de las
organizaciones. Esta actitud favorece el asentamiento de la noción de
organización de aprendizaje (v. cap. 2), en la que las organizaciones se
mantienen vivas por medio del aprendizaje y el desarrollo. Los líderes
pueden promover un clima en el que surjan nuevos patrones de
comunicación, en el que la comunicación de abajo arriba cambie la estructura
organizacional y en el que las diferencias de talento, de estructuras y de redes
de comunicación se asienten y fomenten el alto rendimiento de las
organizaciones.
180
La creatividad y la innovación constituirán la base de la participación del
personal de enfermería en el sistema de atención de salud en el futuro. Un
informe del IOM (2011) y una actualización de este de 2015 (Altman
et al., 2015) han reseñado que el personal de enfermería tiene que dirigir la
prestación de asistencia a los pacientes, en el seno de un sistema complejo y
rápidamente cambiante. Se han establecido nuevos roles, como el de líder en
enfermería clínica, que ejerce funciones de liderazgo a la cabecera del
paciente y de coordinación de la asistencia compleja. Las organizaciones
responsables de la atención de salud (ACO), que coordinan la atención
primaria para grupos de pacientes, proporcionan múltiples oportunidades a
los profesionales de enfermería de demostrar el valor de su pensamiento
crítico avanzado y de sus capacidades para la toma de decisiones (Hart, 2012).
El énfasis en la calidad y la seguridad será el elemento central de buena
parte de la planificación de la actividad de quienes se encargan de la gestión
y el liderazgo de enfermería y de la consiguiente toma de decisiones. En el
informe de referencia Errar es humano (IOM, 1999) se afirmaba que el error
humano es algo que prolifera en el sistema de atención de salud y que causa
pérdida de vidas e ingentes aumentos de los costes. Makary y Daniel (2016)
han precisado que los errores médicos son la tercera causa de muerte en
Estados Unidos. Los líderes y gestores de enfermería pueden fomentar la
toma de decisiones en equipo en un entorno de gestión compartida, con
objeto de mejorar los procesos asistenciales y mitigar los efectos de los
errores. Los balances de resultados equilibrados deben formar parte cada vez
en mayor medida de los recursos y de los objetivos de quienes se ocupan de
ejercer la gestión y el liderazgo (Dunham-Taylor & Pincznk, 2015). Aunque
las consideraciones económicas en una organización son importantes,
también lo es la prestación de asistencia segura y de calidad, centrada en el
paciente y en sus familiares. Las competencias encuadradas en el marco de la
iniciativa Educación en calidad y seguridad para el personal de enfermería
(QSEN, por sus siglas inglesas, 2014) continuarán sirviendo como orientación
para clínicos y gestores, en su esfuerzo por mejorar el rendimiento personal y
organizacional.
En Estados Unidos, el cambio en las pautas de reembolso como
consecuencia de la entrada en vigor de la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud Asequible (2010), y de la modificación de la normativa a
cargo de los CMS (2015, 2016), motivará a los líderes y gestores de enfermería
para que encuentren formas creativas de facilitar la prestación de una
asistencia segura y de calidad. Es más que probable que los costes de dicha
asistencia vayan aumentando, pero también lo es que los mecanismos de
reembolso no sigan el mismo ritmo.
A pesar de la necesidad de creatividad, cuando la asistencia al paciente se
presta en entornos complejos, no puede dejar de existir un cierto grado de
181
estandarización, asociado a la práctica basada en la evidencia (EBP) mediante
directrices estandarizadas y a la toma de decisiones informada basada en la
evidencia (TDIBE) (Jansson & Forsberg, 2016). Sin embargo, muchos líderes
de enfermería no han llegado a implantar por completo pautas de práctica
enfermera basada en la evidencia en sus organizaciones (Melnyk et al., 2016).
Quienes ejercen el liderazgo en enfermería han de proponer los
planteamientos preferidos para la enfermería del futuro y evaluar la eficacia
de la toma de decisiones en la práctica. Ambos objetivos requieren
minuciosas proyecciones de futuro en relación con las determinaciones que se
tomen, dada la inevitable incertidumbre, para mejorar el rendimiento de las
organizaciones y los sistemas. En estos tiempos de cambio, la enfermería tiene
la oportunidad de tomar decisiones que la dirijan de manera resuelta hacia el
futuro. Ciertamente, ha demostrado su valor en el sistema de atención de
salud. Así pues, los líderes de enfermería deben participar en todas las
decisiones relativas al modo en el que se presta a la asistencia en las
organizaciones de atención de salud, tomando como referencia las pertinentes
disposiciones sobre gestión compartida (IOM, 2011).
Numerosos hospitales están aplicando el programa de reconocimiento
Magnet, administrado por el American Nurses Credentialing Center (ANCC).
Una de las 14 «fuerzas de magnetismo» del antiguo modelo, que se ha
incorporado al nuevo modelo de cinco dominios, aboga por la mejora del
estilo de gestión y otra promueve la colaboración interdisciplinar. Estos dos
elementos, el estilo de gestión cooperativo y la promoción de la función
interdisciplinar del personal con intervención en la toma de decisiones, se
consideran ambos «prácticas optimizadas» (ANCC, 2016).
La eficacia, tanto teórica como práctica, de las decisiones sobre atención de
salud continuará siendo uno de los pilares de la práctica de la enfermería, con
tendencia a centrarse en la especificación de resultados. Como especialistas
en la mejora del rendimiento, los profesionales de enfermería se verán cada
vez en mayor medida abocados a tomar decisiones que afectan directamente
a la calidad de la asistencia, su accesibilidad, el coste, la productividad y el
«nivel mínimo aceptable» de los servicios y funciones. Cuando la prestación
tiene lugar en un sistema complejo, en el que se ha de atender a las
necesidades de las diferentes partes interesadas, el tiempo es limitado y la
cantidad de información es masiva, es preciso aplicar enfoques eficaces de la
toma de decisiones. Las decisiones de los gestores y líderes de enfermería
deben traducirse de la «jerga» corporativa a un lenguaje accesible para todos
los profesionales clínicos, de modo que se consigan resultados que realmente
sean de aplicación general (Porter-O’Grady, 2015). Por otro lado, todo el
personal de enfermería ha de contar con capacidades de liderazgo, entre ellas
la de tomar decisiones eficaces (IOM, 2011). El personal de enfermería ha de
estar en primera línea en todas las cuestiones relacionadas con la toma de
decisiones en la atención de salud, incluidas las tomadas a nivel directivo.
182
Fuente
Shirey, M.R., Ebright, P.R., & McDaniel, A.M. (2013). Nurse manager
cognitive decision-making amid stress and work complexity. Journal of
Nursing Management, 21, 17–30. doi:10.1111?j.1365-2834.2012.01380.x
Finalidad
El objetivo de este estudio cualitativo es describir el modo en el que el
personal encargado de la gestión de enfermería toma decisiones en un
entorno de trabajo complejo y generador de estrés.
Discusión
En este estudio descriptivo cualitativo, los autores entrevistaron a 21
responsables de la gestión de enfermería. Los datos de sus entrevistas
determinaron la creación de un modelo cognitivo para la toma de decisiones.
La información incorporada al modelo fue la siguiente:
• Demandas de personal/recursos, considerando la experiencia en el

trabajo de gestión.
• Factores situacionales asociados al trabajo, como complejidad-
ambigüedad, sobrecarga, incertidumbre, interrupciones, lagunas
(presumiblemente por falta de información).
• Recursos ambientales, como la cultura y el contexto de la organización.
El proceso de toma de decisiones consistía en: evaluación de la amenaza;

toma de decisiones cognitiva; cuestiones relativas a la reflexión (quién y
cuándo); factores relevantes (similares a los de los modelos de razonamiento
clínico), tales como indicios, patrones, elementos de compensación,
experiencias pasadas, datos y otros posibles interrogantes (por qué y
cuándo). Los resultados del proceso consideraban el modo en el que las
decisiones del responsable de la gestión de enfermería afectaban a otros
gestores, al personal de plantilla, a otros compañeros de trabajo, a los
pacientes y sus familias y a las organizaciones.
Los gestores expertos, como los demás profesionales clínicos expertos, están
más capacitados para percibir el contexto de la toma de decisiones e
incorporarlo a su propio proceso de toma de decisiones. Los más noveles
tienden a aplicar a aplicar un patrón gradual, paso a paso, a dicho proceso.
Las culturas de apoyo sirven para aliviar los altos niveles de estrés que
implica el proceso de toma de decisiones. Para dar soporte a la consolidación
de dicho proceso en los gestores, las organizaciones pueden aportar
formación sobre la función de gestión y, a continuación, ayudar a los
183
responsables de esta a ponderar las responsabilidades personales y
profesionales en el día a día. Los médicos cansados y distraídos son más
propensos a cometer errores y, como no podía ser de otro modo, lo mismo
les sucede a quienes se ocupan de la gestión de enfermería.
Caso práctico
La toma de decisiones eficaz se basa en parte en el análisis de los niveles
alternativos de incertidumbre o riesgo. Las decisiones sobre dotación de
personal y programación de la actividad ejemplifican este planteamiento.
Además de establecer comparaciones de «manzanas con manzanas»
mediante las pertinentes herramientas recomendadas por los
correspondientes estamentos profesionales, los datos referidos a recuento
diario y mensual de pacientes, y los relativos a gravedad de los pacientes e
intensidad de enfermería pueden agilizar el análisis de gestión, antes de
solicitar una mayor dotación de personal. Además, el gestor de enfermería
ha de ser consciente del entorno en el que se presta la asistencia, a fin de que
su análisis sea completo. La figura 4.4 es un ejemplo de esquema decisional.
El responsable de la gestión de enfermería de una unidad de cuidados
intensivos puede emplear dicho esquema para justificar un incremento de la
dotación de personal. El esquema cuenta con diversas ramas y, dependiendo
de cuál sea la variable, el aumento de las necesidades de personal puede
valorarse de diferentes maneras. Este tipo de diagramas resultan de gran
utilidad para identificar posibles alternativas complejas, así como para
valorar y definir los problemas y considerar las alternativas disponibles. Una
vez elegida la opción adecuada, debe idearse un plan para aplicarla y
evaluarla convenientemente una vez aplicada. Cabe precisar, sin embargo,
que el esquema de la figura 4.4 solo contempla tres alternativas. Es posible
elaborar otros más complejos, con más opciones basadas en distintas
combinaciones de las tres ramas.
184
185
FIG. 4.4 Esquema decisional para la dotación de personal de un Servicio de
Urgencias.
La nueva investigación sobre la representación del conocimiento ha

constatado que la capacidad cognitiva humana es mayor mediante la
visualización que por medio de la lectura de textos. Por ello es común que en
el análisis de problemas se utilicen como herramientas de visualización
esquemas decisionales, diagramas de espina de pez, exposiciones continuas
de problemas o diagramas de flujo. A fin de facilitar las técnicas de
visualización es aconsejable que los gestores tengan a mano en su despacho
una pizarra blanca y un borrador para poder representar visualmente con
rapidez las diferentes alternativas.

Alan Field es un enfermero que ha estado trabajando en una unidad de
cirugía durante los 2 años que siguieron a su titulación. Está al cuidado
postoperatorio de un paciente que ha sido operado en la parte posterior del
cuello. La enfermera encargada de los cuidados postanestésicos le indica que
en la última hora se le ha cambiado dos veces el vendaje, debido a la
saturación de sangre. Cuando Field fue a valorar al paciente observó que se
mostraba inquieto y sufría dolores. El vendaje volvía a estar saturado de
sangre y tuvo que ser cambiado otras tres veces. El enfermero notificó al
médico los datos de los que disponía y las acciones que había puesto en
práctica. El médico afirmó que la hemorragia era normal y que el vendaje
debía reforzarse, no reemplazarse. Sin embargo, durante una valoración
adicional, el enfermero observó que el paciente continuaba mostrándose
agitado y detectó que estaba empapado en sangre de la cabeza hasta las
nalgas. Field intentó tranquilizarlo, pero el paciente continuaba
retorciéndose. Aunque el cirujano le había indicado que no debía cambiar el
vendaje, el enfermero pensó que no le quedaba otra opción. Al cambiarlo,
tuvo que ejercer presión sobre el sitio quirúrgico para contener la hemorragia
y también apreció inflamación y dureza en los sitios de incisión. Aunque el
cirujano pareció no mostrarse preocupado cuando lo llamó por primera vez,
el enfermero sabía que esa hemorragia no era normal. Continuó ejerciendo
presión sobre la incisión y le pidió a una compañera que volviera a llamar al
cirujano. La enfermera le comunicó que Field solicitaba su presencia. A pesar
de quejarse por tener que regresar al hospital a media noche, el médico
acudió a la llamada y, al ver el estado de paciente, decidió volver a
intervenirlo. Más tarde Field oyó que el paciente se recuperaba en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), aunque su estado de agitación persistía,
porque no había revelado que era consumidor habitual de alcohol y que
estaba tomando medicación para la esquizofrenia. Su agitación persistente en
la UCI después de que remitiera la hemorragia se debía a la abstinencia
alcohólica y la medicación.
Utilizando el método SBAR se ha de identificar:
186
1. ¿Cuál es la situación?
2. ¿Cuáles son los antecedentes relativos a la información?
3. ¿Cuál fue la valoración del enfermero Field?
4. ¿Cuál fue la recomendación de Field?
Dado que el enfermero no disponía de la historia médica del paciente,

¿cómo podría haber obtenido un historial completo antes de la cirugía? ¿Qué
preguntas específicas podrían haberse formulado para evitar la falta de una
información crucial para la asistencia del paciente? Una vez considerado el
método SBAR, piense en el modo en el que el modelo de Tanner (2006) podría
contribuir a mejorar la comunicación y la toma de decisiones en el ámbito del
SBAR, por ejemplo, percibiendo los indicios deducibles del paciente,
interpretándolos, respondiendo a ellos y, por último, reflexionando sobre el
resultado del proceso SBAR.
187
Gestión del tiempo y del estrés
Susan R. Lacey
Karen S. Cox
Adrienne Olney
Fotografía utilizada con autorización de michaeljung/Getty Images.
«Nos las arreglamos para salir adelante. Pero no podemos asumir

circunstancias cuyos términos aún no conocemos. Un futuro incierto nos deja
varados en un presente infeliz sin nada que hacer sino esperar.»
Daniel Gilbert, profesor de psicología de la Universidad de Harvard y autor de
Stumbling on Happiness
El estrés puede manifestarse como estrés positivo o estrés negativo. El estrés

positivo, o eustrés, tiene efectos beneficiosos en las esferas física, mental e
incluso profesional (Nelson & Simmons, 2004). El estrés positivo, o bueno,
proporciona sensación de logro, pero las experiencias estresantes que se
perciben como negativas dan como resultado diversas reacciones conscientes
o subconscientes para recuperar la estabilidad u homeostasis (Seyle, 1950). La
naturaleza de estas reacciones puede ser física, mental, psicológica, espiritual
o cualquier combinación de estas. Si fallan, los recursos del individuo se
agotan, lo cual supone una amenaza para el bienestar general.
El estrés no es solo emocional, sino también físico. Por ejemplo, las
agresiones físicas que recibe el cuerpo, como una intervención quirúrgica,
una enfermedad grave o una lesión traumática, pueden conducir a
hiperglucemia inducida por estrés (McCowen et al., 2001). Esta se produce
cuando los niveles de glucosa en sangre aumentan en respuesta al factor
estresante y a la necesidad de curación del cuerpo. La fatiga es otra
consecuencia física del estrés. Por ejemplo, los profesionales de enfermería
experimentan un alto grado de cambios rápidos y continuos. Las sensaciones
agobiantes de estrés, agotamiento y «síndrome del trabajador quemado»
(burnout) se asocian al cansancio ocasionado por los múltiples cambios
(McMillan & Perron, 2013).
Las consecuencias negativas del estrés para los individuos, las
188
organizaciones, la sociedad y la economía están perfectamente documentadas
(American Institute of Stress, sin fecha). El estrés relacionado con el trabajo ha
llegado a calificarse como The 21st Century Black Death, «la peste negra del
siglo XXI» (Lundberg & Cooper, 2011). Este fenómeno exige una intervención
rápida e integral.
El estrés relacionado con el trabajo afecta a la productividad y a la eficacia
en el trabajo, pero también puede influir negativamente en la vida y en las
relaciones personales (Rosch, 2001), y viceversa. Rosabeth Kanter, experta en
ciencias sociales y especialista en el fenómeno trabajo-hogar, explicaba que es
casi imposible compartimentar lo que sucede en el trabajo y en el hogar de
manera que una esfera no invada el dominio de la otra (Kanter, 1977). Kanter
se refería al fenómeno como spillover o desbordamiento del estrés de un
ámbito a otro.
Un artículo reciente publicado en The Atlantic abordaba los efectos y las
consecuencias del estrés en relación con los costes y la salud personal. Se
estima que los efectos del estrés suponen un coste de 180.000 millones de
dólares o del 5 al 8% del gasto anual en atención sanitaria (White, 2015). El
estrés:
1. Aumenta la incidencia de enfermedades crónicas y que suponen un

elevado coste, como diabetes, Alzheimer y enfermedades
cardiovasculares.
2. Aumenta las adicciones y las enfermedades mentales asociadas a
inseguridad laboral, trato injusto a los empleados o malas decisiones
de liderazgo que influyen en las condiciones laborales de los
empleados.
3. Está relacionado con más de 120.000 muertes al año por enfermedades
físicas y mentales en Estados Unidos.
Los informes oficiales y organizacionales sobre el estrés relacionado con el

trabajo suelen tomar como referencia el trabajo del Doctor Paul Rosch, líder
en el campo del estrés laboral, y más concretamente su publicación The
Quandary of Job Stress Compensation (Rosch, 2001). Rosch calculó que el coste
combinado, directo e indirecto, del estrés relacionado con el trabajo era de
300.000 millones de dólares al año. A pesar de que, según los estándares
científicos, el artículo se considera obsoleto, sigue siendo el más ampliamente
referenciado en Estados Unidos como apoyo al discurso, a la investigación y a
la planificación a gran escala en el campo del estrés relacionado con el trabajo.
189
Definiciones
El estrés se define como una experiencia emocional negativa, asociada con
cambios biológicos que llevan al organismo a poner en marcha adaptaciones
(Rosenthal, 2002). Esto significa que el estrés puede ser una respuesta física,
mental, psicológica o espiritual a una experiencia que el individuo percibe
como difícil o excesiva y que supone una amenaza para la sensación de
bienestar de la persona. En origen, el concepto de estrés se definió como un
síndrome con diversos cambios inducidos, entre ellos componentes
fisiológicos susceptibles de medición, como aumento de la frecuencia
cardíaca o aumento de los niveles de azúcar en sangre, así como cambios
emocionales. El estrés crónico puede conducir a problemas de salud agudos y
crónicos. El estrés laboral es una tensión que surge relacionada con las
exigencias que suponen para la persona su trabajo o rol. El estrés laboral, o
«influencias preocupantes», pueden acumularse y alcanzar niveles
demasiado altos, hasta llegar a un punto de burnout y manifestarse como
agotamiento físico y/o emocional y caída de la productividad en el trabajo.
Unos niveles de estrés laboral demasiado bajos o demasiado altos reducen la
productividad individual.
La gestión del tiempo es un procedimiento deliberativo de identificación y
enfoque de las actividades necesarias para acometer tareas y objetivos. Las
personas no podemos controlar el tiempo en sí mismo; por ello, necesitamos
aprender a administrar el tiempo disponible de manera más eficaz. Esto
puede ser difícil, especialmente cuando se hace necesario cambiar hábitos
cómodos, pero la gestión del tiempo es una estrategia importante para
resolver el estrés. La gestión del tiempo se define como la realización de
actividades específicas durante el tiempo disponible. Es la técnica para
abordar lo que un individuo debe hacer en el tiempo de que dispone. En
esencia, la gestión del tiempo es autogestión.
190
Relación entre tiempo y estrés
El estrés situacional y la necesidad de responder a tiempo es una realidad en
la mayoría de los entornos laborales, y en particular en la atención sanitaria.
El personal clínico y los líderes se anticipan a las situaciones estresantes e
incluso se preparan para afrontarlas. La toma de decisiones y los cuidados
sensibles al parámetro del tiempo pueden provocar estrés, entre leve y grave.
Y por si la sensibilidad al tiempo en el caso de episodios aislados no fuera lo
suficientemente estresante, la atención sanitaria implica múltiples
acontecimientos estresantes, que ocurren al mismo tiempo o casi. Por
ejemplo, hay momentos específicos designados para la administración de
medicamentos y la realización de pruebas y procedimientos. Si un profesional
clínico no completa los tratamientos dentro de un intervalo de tiempo
definido, puede producirse una cascada de episodios, desde la presentación
de un informe de incidentes o discrepancias hasta la constatación de daño al
paciente. En caso de producirse una urgencia potencialmente mortal, el
tiempo de respuesta es aún más decisivo. Las intervenciones ineficaces o
imprecisas pueden tener consecuencias duraderas para los pacientes, o
incluso causar la muerte.
La gestión del tiempo implica un proceso de deliberación que conduce a
identificar, focalizar y completar las actividades necesarias para realizar
tareas específicas y alcanzar objetivos (Claessens et al., 2007). Dado que es
imposible controlar el tiempo, las personas han de administrar el tiempo del
que disponen de la manera más eficaz. El tiempo que una persona tiene para
completar todas las responsabilidades ordinarias e inesperadas variará según
el tipo de cargo que tenga. No obstante, la atención de salud se desarrolla en
un entorno donde el tiempo es limitado. El cuadro 5.1 muestra las estrategias
que pueden utilizarse para gestionar el tiempo en el trabajo.
C u a d r o 5 . 1 Estr a te gia s pa r a la ge stión de l tie m po
• Establezca bloques de tiempo destinados a pacientes, familiares y

personal; algunos días tendrán bloques de tiempo más largos.
• Programe bloques de tiempo para despachar los correos electrónicos.
Deje esta tarea para el final del día, no para el comienzo.
• Otorgue prioridad a los correos electrónicos relacionados con las
personas: problemas del personal, pacientes y familiares.
• Programe bloques de tiempo para que sean momentos de «puertas
abiertas» de su oficina; invite al personal a visitarle.
• Exponga su horario diario en la puerta de su oficina, con número de
buscador y/o móvil.
• Tome notas en las reuniones en las que solo se requiera escuchar; envíe
191
notas personales para reconocer las aportaciones del personal y felicitar
cumpleaños.
• Programe sesiones periódicas de «almuerzo con el gerente» en los
turnos de día y de noche.
• Establezca fechas límite realistas para el seguimiento de problemas,
preguntas e inquietudes del personal.
Los profesionales de enfermería trabajan por turnos, generalmente de 8 o

12 horas. Si el tiempo es finito (un turno), el profesional debe realizar
estimaciones bastante precisas sobre la cantidad de tiempo que le llevará cada
visita al paciente durante ese turno, en función de lo que deba hacer en esas
visitas. En caso de restricciones presupuestarias reales o previstas, muchas
organizaciones intentan reducir los costes laborales. Debido a que los gastos
en personal más altos se registran precisamente en enfermería, la reducción
del número de enfermeros en una unidad es una estrategia para mejorar el
balance de cuentas. Sin embargo, también se pretende aumentar el reembolso
por buenos resultados clínicos y por experiencias positivas de los pacientes, y
ello requiere la presencia de un número adecuado de profesionales de
enfermería para prestar los cuidados necesarios.
El Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), el mayor programa
de seguro sanitario en Estados Unidos, basa el 30% de reembolsos en la
experiencia del paciente y el 70% en los resultados clínicos (CMS, 2014). Si se
reduce el número de profesionales de enfermería en una unidad o en un
turno dado, los buenos resultados pueden verse afectados y, por tanto,
también los reembolsos. Por ejemplo, si se modifican las proporciones
normales de enfermero-paciente de 1:5 a 1:7 sin apoyo asistencial de personal
auxiliar, deberá reducirse el tiempo dedicado a las visitas a los pacientes y se
perderá disponibilidad de enfermeros. Los ciclos crónicos de número
subóptimo de profesionales en un servicio generan estrés y cansancio.
La evidencia ha vinculado una relación profesional de enfermería-pacientes
más alta con peores resultados clínicos (Aiken et al., 2002). Muchos creen que
los actuales modelos de personal son incongruentes con los estándares de la
práctica profesional, con las necesidades de los pacientes y con la capacidad
de la organización de obtención de máximos reembolsos. Esta sobrecarga
continuada hace difícil que los profesionales de enfermería se sientan bien en
su trabajo o alienten a otros a unirse a la profesión. Muchos enfermeros llegar
a sentir arrepentimiento por haber elegido esa profesión, incluso más que los
médicos y sanitarios de atención primaria (Peckham, 2015).
Las decisiones de liderazgo también son sensibles al tiempo. Las unidades
que cuentan con el personal adecuado responden a una crisis sanitaria de la
comunidad, aplican iniciativas de mejora de ciclo rápido cuando caen los
valores de referencia y abordan los déficits presupuestarios no previstos;
estos constituyen algunos ejemplos de retos que requieren una respuesta
rápida. Cuando situaciones inesperadas se suman a las responsabilidades
habituales, los profesionales de enfermería pueden experimentar lo que los
192
expertos llaman Compresión de la complejidad, que se ha relacionado con
burnout, excesiva rotación de personal y estrés de otro tipo en el entorno de
trabajo (Krichbaum et al., 2007). Los profesionales de enfermería caen en
dicho estado cuando deben gestionar simultáneamente (compresión)
responsabilidades habituales y responsabilidades no programadas
(complejidad). Un buen ejemplo es el problema de las interrupciones
constantes en el entorno de atención o la elevada tasa de cancelación de
incorporaciones y de despidos, que no se tienen en cuenta como factores a la
hora de valorar la carga de trabajo.
193
Angustia moral
Más allá de la compresión de la complejidad y de sus consecuencias, nos
encontramos con lo que se ha descrito como «angustia moral». La angustia
moral puede definirse como una experiencia psicológica, emocional y
fisiológica de sufrimiento que se produce cuando una persona actúa de
manera no acorde con principios y valores éticos profundamente arraigados o
con sus compromisos morales. Se considera un proceso en dos etapas, en las
que se experimenta angustia moral inicial y reactiva (Sasso et al., 2016). Es un
problema frecuente entre los profesionales sanitarios, y especialmente en
enfermería. Está ligado a cuestiones relacionadas con la atención al paciente,
entre ellas dilemas éticos que pueden surgir a los profesionales y dar lugar a
sentimientos de desasosiego. Las restricciones organizacionales o la
percepción de que los valores profesionales y los estándares de atención de
salud están viéndose comprometidos pueden desencadenar esa angustia
moral (Sasso et al., 2016).
La angustia moral se produce cuando un individuo sabe qué acción ética
procede, pero barreras internas o externas no le permiten llevarla a cabo
(Rushton, 2006). Los obstáculos internos son aspectos personales, como
miedo o falta de confianza. Los obstáculos externos son la falta de recursos o
la existencia de estructuras o procesos que impiden llevar a cabo la acción
correcta y deseada (McCarthy & Deady, 2008). Un profesional de enfermería
puede verse imposibilitado para actuar por restricciones organizativas, falta
de tiempo, falta de poder o de apoyo administrativo, políticas, reglamentos o
consideraciones legales. Un remedio puede residir en el tipo de formación y
preparación que reciben los profesionales de enfermería sobre la manera de
analizar y resolver dilemas éticos en el trabajo. Se puede ayudar a los
profesionales de este sector a construir competencias en distintas áreas
morales: sensibilidad, imaginación, capacidad de respuesta, conducta,
virtudes, compasión por principios, coraje, conocimiento, empatía y
resiliencia (o resistencia adaptable) (McCarthy & Gastmans, 2015).
Los profesionales sanitarios tienen una necesidad fundamental de
establecer una relación terapéutica con el paciente y la familia. La naturaleza
impredecible del trabajo en atención de salud, unida a la brevedad y la
complejidad de las visitas a los pacientes, puede plantear dilemas éticos y
angustia moral, que van más allá de las expectativas de la persona que elige
una carrera del ámbito de la atención sanitaria. Los constantes conflictos
éticos y morales pueden provocar altos niveles de estrés. La respuesta de la
persona incluye, en ocasiones, disonancia cognitiva, cambios fisiológicos
agudos y problemas de salud crónicos o mentales (American Psychological
Association, 2013).
194
Resiliencia
El concepto de resiliencia, o resistencia adaptable o con capacidad de
adaptación, hace referencia a la capacidad de la persona para contrarrestar los
aspectos negativos del estrés en su puesto de trabajo. La resiliencia se define
como la capacidad de adaptación o recuperación. Las personas resilientes
muestran rasgos personales de control interno, comportamiento prosocial,
empatía, autoimagen positiva, sentido de optimismo y capacidad para
organizar responsabilidades diarias (Pines et al., 2012). Se piensa que las
personas empoderadas son más resilientes y, en lo que respecta a los
profesionales de enfermería, existe asociación entre la resiliencia ante el estrés
y el empoderamiento psicológico. Dado que las habilidades conductuales
necesarias para gestionar conflictos interpersonales y las sensaciones de
impotencia y angustia psicológica ligadas a ellos son susceptibles de
aprendizaje, los profesionales de la enfermería pueden aprender a resistir
ante factores estresantes, a gestionar conflictos y a potenciar la resiliencia
(Pines et al., 2012).
195
Creación de un ambiente de prevención y
gestión del estrés relacionado con el trabajo
Para prevenir y gestionar el estrés relacionado con el trabajo son necesarias
creación e innovación. Una creación es algo nuevo, que no existía
previamente en esa forma, y tiene lugar en multitud de campos, no solo en las
artes (Creation, sin fecha). Puede que los expertos que estudian la creatividad
discrepen en cuanto a los atributos de los individuos creativos y los pasos
exactos del proceso creativo. Sin embargo, la mayoría estarán de acuerdo en
que la intención es el primer paso esencial (Ditkoff, 2010). Sin intención, no se
emprende nunca acción.
En la industria de la atención de salud, la innovación y los innovadores son
muy demandados. Pero innovar es alterar, cambiar o transformar algo que
existe en un sistema estable (Marshall, 2013). Por otro lado, en la industria, la
creatividad se aborda con frecuencia mucho menor y, en algunos casos, es
objeto de difamación. Por ejemplo, el término contabilidad creativa se utiliza
para describir acciones en la frontera de la legalidad y la ética y no transmite
el aspecto positivo de la creatividad, que es la producción de algo necesario o
valorado. Los líderes de la industria prefieren predecir el futuro basándose en
el pasado e innovar dentro del sistema actual, en lugar de generar una visión
de futuro sobre la base de lo que se desea y hacerla realidad (Scott, 2003). En
el primer caso, se utilizan datos sólidos y objetivos y, en el segundo,
información subjetiva o desconocida, inspiración y sensaciones. La
creatividad no requiere que el individuo prescinda de todo intelecto. De
hecho, los individuos creativos utilizan todos los sentidos, así como el
pensamiento abstracto y concreto. Sin un pensamiento concreto y abstracto,
hubiera sido imposible que Salvador Dalí pintara La persistencia de la memoria
o que el científico británico Tim Berners-Lee escribiera un código para el
primer navegador web, que sería el origen de la World Wide Web (World
Wide Web Foundation, 2015).
Introducción
Constituye todo un reto concebir la creación de una organización de atención
sanitaria centrada no solo en abordar el estrés relacionado con el trabajo,
cuando se produce, sino también en establecer estructuras y procedimientos
para evitar que se produzca. Ello resulta especialmente difícil en medio de las
exigencias continuadas de pagadores, consumidores y reguladores y de la
incertidumbre imperante por las resoluciones de la ACA, la Ley de Protección
al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 de Estados Unidos.
Siempre ha sido un reto asegurar los recursos necesarios para la prevención,
incluso para la atención del paciente. Sin embargo, el no hacerlo pone en
196
riesgo a los empleados, lo que a su vez pone en peligro la vida de los
pacientes. Ya no es posible esperar más evidencias del coste humano y
económico que tiene el estrés relacionado con el trabajo. La espera de una
mayor estabilidad en la industria, que puede no llegar nunca, supone una
pérdida de tiempo precioso. Una vez que existe genuina intención, el diseño y
la creación pueden comenzar. Esta intención y la correspondiente acción
requerirán líderes audaces que rechacen soluciones rápidas y regresivas.
Sobre la base de la evidencia, esto puede llevar a resultados interconectados
de empleados con mayor resiliencia y rendimiento, a mejores resultados de
los pacientes y a beneficios económicos medibles y continuados.
Estrategias
Gestión del estrés

La gestión del estrés es importante para los profesionales de enfermería, ya
que han de afrontar estrés en el trabajo. Ello es aplicable también a los
estudiantes de enfermería y los nuevos profesionales. Entre los numerosos
factores estresantes se encuentran la necesidad de responder a las exigencias
profesionales y académicas, el miedo al fracaso, la carga de trabajo que
supone el cuidado de los pacientes y la inseguridad en cuanto a competencias
clínicas o por falta de conocimientos. A menudo, el estrés y la ansiedad son
altos en los periodos de formación y capacitación, cuando el profesional o el
estudiante de enfermería está desarrollando habilidades clínicas. Dos técnicas
de control del estrés de bajo coste y fácil aplicación son el mindfulness, o
consciencia plena, y el biofeedback, o biorretroalimentación. Ambas reducen la
ansiedad y la técnica de mindfulness reduce además de manera significativa
los niveles de estrés en los estudiantes de enfermería (Nowrouzi et al., 2015;
Ratanasiripong et al., 2015).
Las estrategias de intervención sobre el estrés en el lugar de trabajo pueden
ser, en el nivel individual, control del estrés y actuaciones sobre el burnout y,
en el nivel organizacional, programas de promoción de la salud en el lugar de
trabajo. Para el profesional de enfermería como individuo, la reducción del
estrés basada en la atención plena o mindfulness cuenta con evidencia de
eficacia; en lo referente a la salud mental, las intervenciones psicosociales
reducen la incidencia del síndrome del trabajador quemado (burnout)
(Nowrouzi et al., 2015). El ejemplo de investigación y el cuadro 5.2 también
proporcionan directrices acerca de la gestión del estrés.
C u a d r o 5 . 2 Estr a te gia s pe r sona le s pa r a r e ducir e l e str é s

e n e l luga r de tr a ba jo
• Aprenda ejercicios que puedan realizarse en la silla y practíquelos

mientras se pone al día con los correos electrónicos o habla por teléfono.
197
• Cuando sea posible, suba por las escaleras como medida revitalizante.
• Es conveniente tener en el trabajo un compañero con quien
desestresarse: contacte con él o ella cuando necesite desahogarse; ha de
ser una persona en la que confíe plenamente y lo ideal sería que
trabajara fuera de su unidad.
• Tenga en el trabajo un lugar al que «escapar», donde pueda pasar unos
minutos en silencio, con sus pensamientos.
• Salga de la unidad por lo menos durante la hora que tiene para comer.
No coma sentado frente a su escritorio.
• Quede para comer con otras personas fuera de su unidad. Estas citas
garantizan la evasión, con la ventaja adicional de que se relacionará con
una persona no asociada a su unidad.
• Programe momentos de «tiempo para pensar», al menos una vez por
semana; salga de su oficina para disfrutar de esos momentos.
• Tenga en su escritorio un bol de fruta en lugar de chocolate o golosinas.
• Lleve una botella de agua al trabajo y rellénela según necesidad para
mantenerse hidratado.
Las medidas de prevención dirigidas a la organización pueden abordar el

estilo de gestión, los incentivos y las estructuras de la profesión, las
oportunidades de formación, los salarios y las prácticas para la atracción y la
retención de personal (Nowrouzi et al., 2015). La investigación sobre los
estilos de gestión de conflictos llegó a la conclusión de que los profesionales
de enfermería que trabajaban en entornos que brindaban apoyo y que
evitaban el conflicto (estilo de evitación de la gestión de conflictos)
experimentaban menos estrés laboral (Johansen & Cadmus, 2016). Además, el
conflicto y el estrés que genera una mala comunicación se alimentan
mutuamente, en un ciclo que contribuye a condiciones de trabajo
destructivas. Los profesionales de enfermería han de abordar los conflictos y
el estrés mediante una comunicación empática y respetuosa, mientras que
una mala gestión pasa por una comunicación irrespetuosa. Es posible
fomentar la creación de relaciones en las organizaciones mediante reuniones
sociales formales e informales, mentorías, redes sociales y creación deliberada
de cultura (Moreland & Apker, 2016). Los entornos de trabajo que se perciben
como comprensivos se caracterizan por la sensación de que los supervisores
brindan apoyo, existe equidad y hay una comunicación abierta. El estrés
disminuye cuando los profesionales de enfermería sienten que en su entorno
laboral se dan soluciones en las que todos salen ganando (Johansen &
Cadmus, 2016).
Un ejemplo es la aplicación de nuevos programas de residencia de
enfermería. En respuesta al estrés y a la ansiedad que los profesionales de
nuevo ingreso experimentan en la transición de la etapa de formación a la de
práctica de la enfermería («shock de transición»), las organizaciones están
instituyendo programas de residencia de enfermería. Pueden durar hasta un
198
año. Durante este periodo de residencia, los nuevos enfermeros reciben
orientación y asesoramiento para afrontar y reducir el estrés y potenciar sus
habilidades para la administración del tiempo. Esta es una importante
estrategia de atracción y retención de personal. Además, es un componente
visible de un entorno de trabajo que brinda apoyo a los profesionales
(Rosenfeld & Glassman, 2016; Rush et al., 2013).
Los líderes de enfermería que asumen este rol de manera informal pueden
emplear una combinación de técnicas de gestión del estrés dirigidas a la
persona (para ellos mismos) y técnicas de gestión del estrés dirigidas a la
organización (por el bien del grupo de trabajo). Un ambiente de trabajo que
brinda apoyo es evidentemente esencial, de modo que cualquier intervención
que mejore la percepción que tienen los profesionales de enfermería de su
ambiente de trabajo tiene utilidad. El modelado de roles y el establecimiento
de un tono de comunicación respetuoso y empático ayudan a resolver
conflictos y a reducir el estrés. Los líderes informales pueden tomar la
iniciativa y abordar problemas del lugar de trabajo de una manera proactiva
y basada en la evidencia, de modo que el personal de enfermería vea que sus
problemas están siendo evaluados de manera completa y justa para encontrar
una solución.
Programas de bienestar en un contexto más amplio

Son diversas las estrategias que individuos y organizaciones han de emplear
para prevenir y abordar el estrés relacionado con el trabajo. Existen multitud
de estudios, talleres, sitios web y blogs sobre técnicas para reducir el estrés.
Aunque es posible que las fuentes hagan hincapié en los efectos beneficiosos
de una estrategia frente a otra, la mayoría ofrecen recomendaciones similares.
El uso de estas estrategias puede servir de inspiración para la creación de ese
entorno nuevo y vital. En lugar de que los empleados traten de encontrar su
propio camino a través de un laberinto de estrategias, el ambiente de atención
sanitaria de nueva creación proporcionará in situ seminarios o encuentros
sobre prevención del estrés relacionado con el trabajo (o reembolsará su
coste). Del mismo modo que tradicionalmente el personal sanitario
tradicional se somete a evaluaciones continuadas de salud física para detectar
comportamientos de riesgo, como el consumo de tabaco o de drogas, también
deben formar parte de la estructura laboral evaluaciones adicionales para el
reconocimiento de resiliencia, estrategias de afrontamiento y creación redes
de apoyo. Una vez que se han realizado las evaluaciones y se ha desarrollado
un perfil, el empleado puede utilizar la información para elegir entre las
opciones de bienestar, más allá de los programas para dejar de fumar y de
control de la hipertensión o de la diabetes en consulta con un profesional de
la salud.
Es una práctica común compensar a los empleados que utilizan los
servicios sanitarios de prevención. Existen algunas organizaciones que pagan
por alternativas de salud, como abonos de gimnasio, masajes y acupuntura,
pero no es la regla general. Dado el coste del estrés relacionado con el trabajo,
199
el ambiente de atención sanitaria del futuro ofrecerá una compensación total
o parcial para una gama mucho más amplia de servicios de prevención, que
se ajustarán a las necesidades de cada empleado. Del mismo modo que la
medicina personalizada va forjando un camino que reconoce el potencial que
encierra relacionar las terapias con el ADN de las personas en los estados
patológicos, las ofertas de bienestar deben responder a las necesidades del
empleado de equilibrio entre trabajo y vida y de prevención del estrés
relacionado con el trabajo. Las iniciativas y los programas para el bienestar
del trabajador pueden ofrecerse en múltiples formatos, pero deberían incluir
el autocuidado, el establecimiento de límites, la relajación y la elaboración de
un diario.
Autocuidado
Una de las estrategias más importantes para mitigar el estrés individual es el
autocuidado. Aunque todos necesitamos dedicar tiempo a nosotros mismos,
los profesionales sanitarios anteponen a menudo las necesidades de los
demás a las propias. Es difícil atender de manera eficaz a pacientes y
familiares o ser productivos en el trabajo si los líderes y profesionales clínicos
no se cuidan a sí mismos. El autocuidado es exclusivo de cada persona, pero
las siguientes actuaciones son aceptadas en términos generales como
primordiales en este ámbito (Fisher & Keenan, 2010): dedicar a diario un
tiempo a uno mismo, dormir lo suficiente (7-8 horas), llevar una alimentación
y una hidratación adecuadas, realizar algún tipo de ejercicio y contar con una
sólida red de apoyo, que incluya a amigos y familiares y, si fuera necesario,
terapia. El cuadro 5.2 muestra estrategias personales para reducir el estrés en
el lugar de trabajo.
Establecimiento de límites
Establecer límites es una forma de comprometerse con el autocuidado
(Gionta, 2009). Ante un problema de salud, una preocupación o una crisis, los
familiares e incluso los amigos se dirigen a los profesionales de enfermería o a
otros sanitarios en busca de asesoramiento y, en algunos casos, de atención
directa. En un esfuerzo por responder y ser útiles, los profesionales clínicos
pueden extralimitarse, sacrificando sus propias necesidades o las de sus
familiares directos. En cierto modo, es encomiable. Es una forma de validar
conocimientos, habilidades y experiencia. Sin embargo, cuando las exigencias
superan la capacidad de la persona, es razonable derivar a los pacientes a
otros expertos y servicios.
Los límites no tienen que ser extremadamente rígidos y pueden cambiar
con el tiempo. Por ejemplo, alguien que no tiene pareja ni hijos puede dar la
impresión de que tiene la posibilidad de asumir trabajo adicional, razón por
la cual tal vez deba establecer más límites que aquellos trabajadores que sí
tienen esos compromisos familiares. Evidentemente, los límites deben
establecerse en función de las necesidades individuales, no del género, de
estereotipos ni de la etapa de la vida en la que se encuentre el profesional. Lo
200
más importante es que el establecimiento de dichos límites no produzca más
estrés al individuo que no tenerlos.
Relajación
Encontrar la manera de relajarse también puede ayudar a la persona a evitar
y reducir el estrés. Dado que el estrés puede desencadenar respuestas
emocionales y físicas, es importante aprender a relajar el cuerpo y la mente,
aunque sea durante cortos periodos de tiempo. Existen numerosas técnicas de
relajación e incluso aplicaciones de móvil que ayudan a la persona a relajarse.
No es necesario dedicarles mucho tiempo o buscar un entorno especial para
alcanzar un estado de relajación. Es posible relajarse en cualquier lugar y
durante el tiempo que sea (Seaward, 2013). Al calmarse la mente, las
respuestas fisiológicas al estrés se invierten, lo que permite al individuo
pensar con mayor claridad.
Anotaciones diarias
Llevar un diario forma parte de la vida de muchas personas cuando son
jóvenes, pero la mayoría no continúa con este hábito hasta la edad adulta.
Escribir un diario tiene numerosos efectos beneficiosos. Los expertos sugieren
a las personas que se dan cuenta del estrés que están experimentando, pero
que no son plenamente conscientes de cuáles son sus desencadenantes
concretos, que lleven un diario para identificar las situaciones causantes del
estrés, la respuesta o la acción frente al agente estresante y si ese tipo de
acción ha reducido su sensación de estrés o no (Ullrich & Lutgendorf, 2002).
El trabajo de los líderes y profesionales sanitarios es sensible al tiempo y,
para todos los efectos, la gestión del tiempo es una cuestión personal. Llevar
un diario de situaciones que suponen un desafío en lo que respecta a la
gestión del tiempo personal proporciona claridad. Esta claridad puede arrojar
luz sobre comportamientos aprendidos que pueden estar saboteando el
intento de la persona de gestionar su tiempo de forma eficaz. Saunders (2013),
experto internacional y coach en el área de gestión del tiempo, subraya y
describe los secretos de un uso eficaz del tiempo. Se trata de prioridades,
expectativas y rutinas. Comprender plenamente estos tres elementos puede
desbloquear la capacidad de gestión de las situaciones incluso más caóticas,
sin importar el contexto, ya sea en el trabajo o en el hogar.
Recomendaciones organizacionales
No hay duda de que las organizaciones son objeto de presiones económicas,
lo que convierte en todo un desafío el esfuerzo adicional que siempre es
necesario para crear un ambiente nuevo, que evite y aborde el estrés
relacionado con el trabajo. Con todo, los empleados experimentarán este tipo
de estrés, que afectará negativamente a la organización de uno y otro modo.
Por lo tanto, es cuestión de plantearse qué enfoque (proactivo o reactivo)
desea adoptar la organización: anticiparse mediante la prevención y la
intervención temprana o actuar a posteriori ante la pérdida de productividad
del empleado, el aumento de días de baja por enfermedad y/o la rotación de
201
personal. Si una organización opta por el enfoque proactivo, comenzar el
trabajo para crear ese ambiente nuevo no parece tan desalentador y se
considera una decisión de negocio prudente. El cuadro 5.3 muestra una lista
de estrategias institucionales para reducir el estrés en el lugar de trabajo. No
se trata de una lista exhaustiva, ni pretende ser preceptiva. Por el contrario,
tiene por objeto generar debate mientras se planifica el nuevo ambiente. Las
correspondientes estrategias de gestión basadas en la evidencia para abordar
el estrés relacionado con el trabajo son estrategias de empoderamiento y de
mantenimiento de los criterios de ambientes laborales saludables.
C u a d r o 5 . 3 Estr a te gia s instituciona le s pa r a r e ducir e l

e str é s e n e l luga r de tr a ba jo
• Evalúe los niveles de estrés y las estrategias de gestión del estrés de los
empleados.
• Considere los criterios de la AACN para crear y mantener un ambiente
de trabajo saludable.
• Asegúrese de que la formación en gestión y liderazgo incluya
competencias y comportamientos vitales.
• Estructure evaluaciones de gestores, directores, supervisores y
administradores de niveles superiores con comportamientos de gestión
y liderazgo que proporcionen estrategias de control del estrés.
• Garantice la transparencia de la información y establezca patrones de
comunicación eficaces.
• Aplique un enfoque de arriba hacia abajo para reconocer y compartir los
resultados y la mejora de calidad.
Criterios de ambientes laborales saludables

Un ambiente de trabajo saludable es un ambiente seguro, empoderador y
satisfactorio. Los criterios de un ambiente de trabajo saludable se analizan
con mayor detalle en el capítulo 3. La American Association of Critical-Care
Nurses (AACN) ha establecido seis criterios a los que deben responder los
ambientes laborales saludables (AACN, 2005). Aunque desarrolladas para
profesionales de enfermería, son aplicables a todo tipo de empleados. En la
tabla 5.1 se muestran estos criterios y las afirmaciones que los respaldan.
Tabla 5.1
Criterios de la AACN para establecer y mantener ambientes laborales saludables
Estándar Afirmación
Habilidades de Los profesionales de enfermería deben ser tan competentes en sus habilidades de
comunicación comunicación como en sus habilidades clínicas
Verdadera Los profesionales de enfermería deben ser firmes a la hora de buscar y fomentar una
202
colaboración verdadera colaboración
Toma de Los profesionales de enfermería deben ser socios valorados y comprometidos en la
decisiones elaboración de políticas, en la dirección y la evaluación de la atención clínica y en el
eficaces liderazgo de operaciones organizacionales
Plantilla La plantilla debe garantizar la eficaz coincidencia entre las necesidades del paciente y las
apropiada competencias del profesional de enfermería
Reconocimiento Los profesionales de enfermería deben ser reconocidos y deben reconocer a los demás
significativo por el valor que cada uno aporta al trabajo de la organización
Auténtico Los líderes de enfermería deben abrazar plenamente el imperativo de un ambiente de
liderazgo trabajo saludable, vivirlo de manera auténtica e implicar a otros en su consecución
Empoderamiento
Los empleados que trabajan empoderados, es decir, dotados de poder, de
capacidad de acción, lo hacen con mayor compromiso y satisfacción. La
investigación indica que el empoderamiento estructural conduce a una mayor
productividad y satisfacción del empleado, lo que se traduce en clientes más
satisfechos. La satisfacción del cliente deriva de la capacidad del empleado
empoderado para corregir un problema en el momento de producirse. Esto
da lugar a una mejor salud fiscal de la organización, tanto en lo referente a
fuerza de trabajo directa e indirecta como a coste de prestaciones
(Woods, 2005). El empoderamiento de los profesionales de enfermería se
manifiesta en estructuras de gerencia compartida en las que los profesionales
de enfermería se comprometen y participan en la resolución de cuestiones
clínicas prácticas. Las estructuras de gerencia compartida son un sello
distintivo del programa de reconocimiento Magnet®. Existe un cuerpo
creciente de evidencia que vincula a los hospitales que aplican el sistema
Magnet con mejores resultados clínicos y de los pacientes, así como con
mejores resultados de enfermería (p. ej., menor rotación y mayor
satisfacción), en comparación con los hospitales que no son Magnet (Aiken
et al., 2008). Unos mejores resultados clínicos y organizacionales se traducen
en una mejor salud financiera.
Los profesionales sanitarios también resultan empoderados al adquirir
nuevos conocimientos y habilidades, más allá de las competencias clínicas
exigidas. Además, si estas nuevas habilidades les permiten participar en el
desarrollo de soluciones a problemas clínicos y organizacionales, el
compromiso y la satisfacción serán aún mayores. Por ejemplo, la Clinical
Scene Investigator Academy es actualmente gestionada por la AACN (Lacey
et al., 2012). El programa enseña a los equipos de enfermería en plantilla
habilidades de liderazgo avanzado, métodos de mejora de la calidad, gestión
de proyectos, gestión de datos y aspectos fiscales de la atención de
enfermería. Hasta la fecha, el programa nacional ha mejorado
significativamente aspectos de la atención clínica sensibles a la atención de
enfermería, como úlceras por presión, infecciones asociadas a catéteres,
neumonía asociada a respirador y satisfacción del paciente. Además, en los
primeros 3 años del programa, los proyectos de mejora (N = 42) tuvieron un
impacto fiscal global sobre las organizaciones de más de 29 millones de
dólares (Lacey et al., 2016). En reconocimiento del impacto programático
203
sostenido, en 2015 los dos científicos de enfermería que desarrollaron el
programa original fueron nombrados Edge Runners por la American
Academy of Nursing.
Consideraciones especiales para los gestores de enfermería

En cualquier unidad o departamento, las modificaciones del flujo de trabajo
se infiltran en las rutinas del gestor, sembrando el caos en un día bien
planificado. El gestor de la unidad tiene uno de los trabajos más difíciles,
pues ha de afrontar los retos de administración y de liderazgo de los
empleados, así como responder a las prioridades que surgen en la alta
gerencia. El reto de cumplir con las expectativas de los múltiples roles del
gestor de enfermería puede producir estrés, que se revela en sí mismo como
tensión de rol, que es una sensación desagradable de frustración y un estado
de intensa labilidad emocional (Richmond et al., 2009). Esto puede provocar
problemas de comunicación, sensación de fracaso y una ansiedad intensa en
relación con el desempeño laboral.
Existe escasa evidencia del modo en que el estrés afecta a la función de los
gestores de enfermería. Sin embargo, Shirey et al. (2010) han proporcionado
una abundante fuente de evidencia cualitativa sobre los orígenes y los
factores relacionados con el estrés, los resultados de este estrés y las
estrategias de afrontamiento utilizadas para reducirlo. En el estudio, los
gestores de enfermería participantes refirieron que las fuentes clave de estrés
eran: tratar con la gente, refiriéndose concretamente a gente con actitudes
negativas o empleados con un bajo rendimiento laboral, quejas de pacientes y
familiares, interacciones con el médico, y trabajo en la esfera política del
hospital con falta de transparencia y colaboración. El personal fue señalado
como la parte más estresante de su función. Los gestores de enfermería
experimentan un elevado grado de estrés, que tiene su origen en los desafíos
de un trabajo multifacético, con miles de fuentes de tensión (Kath et al., 2012).
Aunque existe una relación entre satisfacción laboral e intención de renuncia,
cuando el estrés del gestor es alto, existen otros factores que muestran una
estrecha relación con el estrés (Kath et al., 2012). Contar con el apoyo de otros
(p. ej., supervisores, cogestores y compañeros de trabajo) es un factor que
reduce el estrés (Kath et al., 2012; Shirey et al., 2010). El grado de autonomía y
previsibilidad en el trabajo también mitiga los efectos negativos del estrés
(Kath et al., 2012).
No hay nada que nos impida crear ese nuevo ambiente que aborda el estrés
relacionado con el trabajo, salvo los límites (reales e imaginarios) que nos
ponemos a nosotros mismos y a las organizaciones. Se necesitan liderazgo y
visión de futuro para ver las oportunidades de negocio de una conducta
proactiva. Algunas de las mentes más brillantes trabajan en atención
sanitaria. Juntos, los profesionales de enfermería pueden construir una
opción de futuro que resulte en un estrés controlado y en la promoción de un
ambiente laboral saludable en el que todos los empleados prosperen.
204
Los ambientes en los que se presta atención sanitaria se caracterizan por el
caos, la complejidad, el alto riesgo y el elevado nivel de estrés. Es poco
probable que esto vaya a cambiar. Los líderes y profesionales clínicos
desarrollan su trabajo en entornos cada vez con más incógnitas, al mismo
tiempo que intentan realizar acciones diarias adecuadas, así como predecir y
planificar el futuro. Esta es una situación altamente estresante. Las personas
responden a lo desconocido según un patrón bastante predecible, que se
desarrolla rápidamente y en mayor medida en el subconsciente. El proceso
incluye la revisión mental de estrategias probadas y utilizadas en situaciones
similares, la selección y modificación de la estrategia y su evaluación en
tiempo real o según necesidad.
Existe evidencia contrastada de que el miedo a lo desconocido forma parte
de la naturaleza humana (Öhman, 2000). También se sabe que el miedo está
ligado a la sensación de peligro. Un estudio publicado recientemente
encontró que los sujetos que se enfrentaban a un peligro conocido tenían un
estrés significativamente menor que los sujetos que se enfrentaban a un
peligro potencial (de Berker et al., 2016). En este estudio se dijo a un grupo de
participantes, el grupo de peligro conocido, que cuando levantaran una piedra,
habría una serpiente bajo ella. A los individuos del otro grupo, el grupo de
peligro potencial, se les dijo que podía haber o no una serpiente bajo la piedra.
Los investigadores llegaron a la conclusión de que cuando los participantes
sabían con antelación que algo iba a ocurrir, podían prepararse mental y
físicamente. Además, las respuestas fisiológicas como el ritmo cardiaco y la
frecuencia respiratoria fueron significativamente más altas en los
participantes del grupo en peligro potencial que en los del grupo en peligro
conocido.
Los científicos que investigan en el campo de la psicología han estudiado la
capacidad de las personas para predecir o imaginar el futuro en tiempos
normales e inciertos. El conocido psicólogo Daniel Gilbert (2007) describió su
tesis en Stumbling on Happiness (Tropezar con la felicidad), utilizando la
evidencia científica junto con analogías y ejemplos del mundo real. Lo que él
y otros científicos sociales descubrieron es que la necesidad de controlar y de
prever el futuro es fundamental para la condición humana. Forma parte de lo
que nos distingue de otras especies. Además, ofrece evidencia suficiente de
que, ante situaciones nuevas e inciertas, incluso a las personas con mucha
experiencia, pericia y sabiduría cultural les resulta difícil predecir el futuro
con precisión y tomar buenas decisiones. Más concretamente, las experiencias
previas junto con las realidades actuales ayudan poco a predecir o concebir
con precisión el futuro, especialmente cuando hay mucho en juego. Gilbert
amplía su razonamiento con la evidencia adicional de que las personas, en su
lucha por controlar, por realizar mejores predicciones y por hacer planes y
elecciones eficaces, van completando con detalles la información que les falta,
205
aunque sea con detalles inexactos. Cuando el cerebro va llenándose con
detalles inexactos procedentes de recuerdos, percepciones y emociones,
permite que la persona reconduzca la narrativa hacia lo que cree o desea que
sea verdad.
La investigación que respalda la lógica de Gilbert es aplicable al sector
actual de atención sanitaria. Los líderes y profesionales sanitarios se
esfuerzan por predecir el futuro y tomar decisiones basadas en sus
predicciones. Por desgracia, tal y como ha demostrado el trabajo de Gilbert, la
evidencia histórica indica la reconducción de narrativas y resultados no
deseados. Las organizaciones introducen nuevas iniciativas o cortan servicios
en respuesta a predicciones de expertos, solo para darse cuenta, cuando el
futuro se convierte en presente, de que nada se parece a lo que se predice, de
modo que las iniciativas y los gastos relacionados han resultado
relativamente inútiles.
Un ejemplo significativo tuvo lugar en la década de los ochenta. Como
consecuencia de las exigencias del pagador, concretamente de la introducción
de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), los reembolsos
disminuyeron considerablemente (Fetter et al., 1980). Los líderes hospitalarios
y expertos externos predijeron una gran reducción de márgenes y los
expertos recomendaron reducir los gastos como mejor modo de abordar el
impacto económico negativo de los GRD. A primera vista, la medida fue
prudente, tratándose de una práctica empresarial habitual ante una pérdida
prevista de ingresos. Recomendaron consolidar las organizaciones, reducir o
eliminar servicios y cerrar instalaciones, fundamentalmente en una región
geográfica definida. Hubo despidos entre el personal de enfermería. Estas
recomendaciones condujeron a una sucesión de fusiones, adquisiciones y
cierres (Federal Antitrust Policy in the Health Care Marketplace, 1997).
Algunas fusiones dieron lugar a asociaciones cuando menos complicadas.
Muchas fueron mal concebidas, con escasa o nula participación del personal,
de los médicos de referencia o de las comunidades a las que atendían. Se
fusionaron hospitales religiosos y laicos, se cerraron edificios y se crearon
eslóganes y nombres híbridos. Surgieron duras diferencias filosóficas, se
produjo interrupción o eliminación de servicios y el descontento entre
médicos y personal hizo difícil el mantenimiento de dichas fusiones. Para
empeorar las cosas, los consumidores fieles a un hospital u otro se sintieron
traicionados. No pasó mucho tiempo antes de que muchos de estos hospitales
y sistemas rompieran sus fusiones, lo que supuso un coste aún mayor, todo
porque los expertos predijeron en su día de manera inexacta las
consecuencias a largo plazo de esta estrategia. Algunas fusiones
sobrevivieron, pero la recuperación de la confianza de profesionales
sanitarios y consumidores llevó muchos años.
El ejemplo actual es la odisea que rodea el destino de la ACA, que ha
supuesto una gran incertidumbre no solo para sanitarios, líderes,
organizaciones y sistemas, sino también para los agentes clave de la industria:
pagadores, consumidores y reguladores. La ACA divulgó la política del
206
partido y sancionó la ley de reforma sanitaria el 23 de marzo de 2010
(Department of Health and Human Services de Estados Unidos, 2014). Los
desafíos que generó la ley fueron rápidos y agresivos. La Corte Suprema
ratificó la constitucionalidad de la ley, concretamente el mandato de
cobertura individual, el 28 de junio de 2012, después de escuchar los
argumentos en el caso National Federation of Independent Business vs. Sebelius
(Barnes, 2015). Sin embargo, los desafíos continúan y dan lugar a que se
especule sobre el modo en que las decisiones sobre la ACA influirán en los
actuales agentes externos de atención sanitaria y sobre el estrés en el entorno
laboral.
Incluso ante la clara evidencia de que carecemos de la capacidad para
predecir con precisión el futuro, no hay nada que indique que no podamos
crear nuestro futuro deseado. De hecho, este es un consejo que se da a
menudo a los profesionales de enfermería.
Predicciones y riesgo
Una predicción es una declaración (o un pensamiento) sobre un episodio
futuro basada en experiencias pasadas y conocimientos (Prediction, sin
fecha). Todo el mundo realiza predicciones o pronósticos sobre el futuro
muchas veces al día, casi siempre de forma subconsciente. Algunas
predicciones entrañan un bajo riesgo. Por lo tanto, una predicción inexacta
puede suponer una molestia temporal, pero no estrés. Por ejemplo, una
persona que va a trabajar en coche y que no ha escuchado la información
sobre el tráfico en el día de hoy toma su ruta habitual, pero pronto queda
atrapada en un atasco provocado por un vehículo volcado en la calzada.
Los profesionales de enfermería realizan en su práctica clínica predicciones
basadas en la evaluación y el juicio clínico. Por ejemplo, un enfermero puede
predecir que, tras un protocolo estandarizado se producirán los resultados
deseados, como evitar infecciones urinarias asociadas al sondaje. Si el
protocolo se basa en la evidencia, entonces la predicción es de bajo riesgo.
Otras predicciones se consideran de alto riesgo. Si las predicciones de alto
riesgo son inexactas, las consecuencias pueden causar estrés intenso,
ansiedad, depresión e incluso pérdidas económicas. Ejemplos de situaciones
personales que requieren predicciones de alto riesgo son la elección o el
abandono de un puesto de trabajo, la elección de socio y la compra o la venta
de una gran cantidad de acciones de la empresa. Los profesionales de
enfermería se enfrentan a menudo a predicciones de alto riesgo en su trabajo,
lo que es una fuente de estrés laboral. Por ejemplo, pacientes inestables,
situaciones de paro cardiaco o de rápida descompensación orgánica pueden
requerir reacciones inmediatas y/o predicciones de alto riesgo en relación con
el tratamiento.
Otro aspecto importante de las predicciones es que pueden afectar a otras
personas de manera positiva o negativa. Cuando los profesionales clínicos y
los líderes de atención sanitaria emprenden acciones basadas en predicciones,
207
esas acciones afectan a menudo a otros, en mayor o menor medida. Los
profesionales clínicos realizan predicciones a diario basándose en
conocimientos tácitos y empíricos. La mayoría preferiría usar el término
pronóstico, no predicción, aunque son similares. Por ejemplo, un profesional
de enfermería predice que si el paciente tiene dificultad para tragar cuando se
le da un sorbo de agua, puede que tenga dificultad para comer alimentos
sólidos, y las recomendaciones y acciones se basarán en dicha predicción. Del
mismo modo, cuando los líderes realizan predicciones y llevan a cabo las
acciones pertinentes en relación con cambios reales o anticipados según
exigencias de agentes clave (p. ej., pagadores, consumidores, normativas,
ACA), muchas personas pueden resultar afectadas de manera positiva o
negativa.
Fuente
Hoolahan, S.E., Greenhouse, P.K., Hoffmann, R.L., y Lehman, L.A. (2012).
Energy capacity model for nurses: The impact of relaxation and restoration.
The Journal of Nursing Administration, 42 (2), 103-109.
Finalidad
Este estudio analizó el efecto de las técnicas de gestión del estrés,
concretamente la creación de una sala de descanso en la unidad, sobre los
niveles de estrés de los profesionales de enfermería. Los investigadores
valoraron también si la sala de descanso tenía un efecto sobre las bajas no
planificadas y la rotación de personal.
Discusión
Se creó una sala de descanso en la unidad objeto de estudio y los asesores
sanitarios organizaron un taller de reducción de estrés de 6 semanas. Los
profesionales de enfermería utilizaron la sala de descanso una media de
cinco veces durante el periodo de estudio. Los niveles de estrés se midieron
utilizando la escala de estrés de enfermería, antes y después de la
intervención. Esta escala mostró una reducción general del estrés, aunque no
estadísticamente significativa. Debido al abandono de los participantes en el
estudio, no completaron el estudio un número de profesionales suficiente
para una medición adecuada de la disminución de las bajas no planificadas o
de la rotación de personal. Sin embargo, se señaló de manera anecdótica que
los profesionales de enfermería agradecieron la sala de descanso y siguieron
utilizándola una vez finalizado el periodo de estudio.
Este estudio consideró la importancia de la reducción del estrés en una
unidad de enfermería. Aunque el tamaño de la muestra no fue lo
208
suficientemente grande como para detectar diferencias estadísticamente
significativas, sí sirvió para respaldar la idea de que una sala de descanso y
un programa de gestión del estrés son útiles para ayudar al personal de
enfermería a controlar el estrés. Es importante que el personal de enfermería
encuentre maneras de lidiar con su estrés diario en la unidad.
Caso práctico
La enfermera María Vásquez está entusiasmada con los resultados obtenidos
con la creación de un nuevo comité de unidad y con la aplicación de los
estándares del programa para un ambiente de trabajo saludable (HWE, por
sus siglas en inglés) de la AACN. Hace un año, cuando fue nombrada
gestora de una unidad de pacientes hospitalizados, sintió como si el mundo
se le cayera encima. La unidad se enfrentaba en aquellos momentos a
muchos problemas, entre ellos resultados deficientes de los pacientes, baja
moral, personal de enfermería estresado y una alta tasa de rotación de los
profesionales. La enfermera Vásquez era consciente de que había que
acometer cambios en la unidad, por lo que decidió crear un comité de unidad
para abordar algunos de los problemas de la práctica de enfermería.
El nuevo comité de la unidad y la enfermera Vásquez decidieron aplicar
los estándares para un ambiente de trabajo saludable de la AACN. El primer
estándar que quisieron abordar fue el de las habilidades de comunicación. En
primer lugar, crearon varios talleres para enseñar esta especialidad y
quedaron muy satisfechos con la respuesta. Todo el personal asistió,
incluidos médicos y fisioterapeutas respiratorios. Se programaron talleres de
seguimiento anuales.
El consejo de la unidad decidió realizar un seguimiento para comprobar si
los talleres tenían algún efecto sobre el estrés y el síndrome del trabajador
quemado (burnout) del personal de enfermería, por lo que decidieron utilizar
la escala de estrés de enfermería (NSS, por sus siglas en inglés) para medir
los niveles de estrés de los profesionales de la unidad antes y después del
taller.
La enfermera Vásquez se mostró muy complacida al ver que no solo los
resultados de los pacientes habían mejorado en la unidad, sino que las
puntuaciones de estrés del personal de enfermería en la NSS también habían
mejorado considerablemente. Observó además con entusiasmo que la
rotación de personal en la unidad había disminuido.

La enfermera Whitney Gould se mostró inicialmente muy entusiasmada con
su nuevo trabajo como gerente de enfermería de una residencia regional de
cuidados intensivos con 50 camas. Tiene experiencia tanto en liderazgo como
en gestión, pero no es una experta clínica en esta área. El director del que
depende sí es un experto en el campo, como lo era la enfermera gerente que
estuvo a la cabeza de este servicio durante muchos años antes de Whitney
209
Gould. El personal de enfermería se muestra algo escéptico ante la
posibilidad de que la enfermera Gould no tenga experiencia práctica
específica, pero se dan cuenta de que sus habilidades de liderazgo están
revitalizando el ambiente de trabajo. Sin embargo, continúan acudiendo al
director para asuntos prácticos.
La enfermera Gould ha creado un comité de unidad y ha establecido
sesiones de «almuerzo con el gerente» para los turnos de día y de noche.
Espera que esto brinde al personal la oportunidad de dar voz a sus problemas
y preocupaciones y a su visión de la unidad.
Sin embargo, el director y la enfermera Gould mantienen diferencias
importantes en lo referente al liderazgo y a la gestión de la unidad. El director
quiere que se completen las tareas de gestión, mientras que la enfermera
Gould cree que la unidad necesita un fuerte liderazgo, definición de roles, y
una labor de coaching y mentoría que favorezcan el empoderamiento de los
profesionales de enfermería en el ejercicio de su práctica clínica.
El director presiona constantemente a la enfermera Gould para que se
ponga al día con los correos electrónicos, los problemas de recursos humanos
y las variaciones presupuestarias. Recientemente, se han celebrado reuniones
con el director sobre temas de formación en la unidad, pero la enfermera
Gould no ha sido invitada. La enfermera Gould experimenta un nivel
creciente de estrés.
1. ¿Qué problema o problemas ve usted que pueden afectar a la

enfermera Gould en este contexto?
2. ¿Por qué es un problema?
3. ¿Qué fuentes de estrés existen?
4. ¿Cómo podría el estrés de la enfermera Gould influir en el estrés de los
profesionales de enfermería de la unidad?
5. ¿Qué es lo primero que debe hacer la enfermera Gould?
6. ¿Qué factores debería evaluar y analizar?
7. ¿Qué estrategias podrían emplearse para ayudar a controlar el estrés y
a afrontar los problemas?
210
Cuestiones legales y éticas
Lynn S. Muller
Fotografía utilizada con autorización de Photos.com.

Descargo de responsabilidad: La información contenida en este capítulo se
ofrece solo a efectos formativos. No constituye forma alguna de
asesoramiento legal, que debe ser aportado por un abogado debidamente
autorizado en el Estado o la jurisdicción en el que operan los profesionales de
enfermería.
«La ley es un marco de autoridad regido por la ética.»

L.S. Muller © 2011
Solo las personas especiales consideran dedicarse profesionalmente a la

enfermería. No solo se trata de una actividad que requiere inteligencia y
destreza técnica, sino que en ella hay una esencia de dedicación y asistencia
que, sencillamente, no puede enseñarse. Dado que es percibida como una
profesión caracterizada por la dedicación y la entrega, la sociedad otorga a la
enfermería autonomía o control sobre su propia práctica. La publicación de la
American Nurses Association (ANA) Declaración sobre la vocación social de la
enfermería: la esencia de la profesión (2010, pág. 25) indica que «la competencia
es el fundamento de la autonomía», precisando que la competencia en
enfermería se asegura mediante la regulación profesional de su práctica y por
medio de una serie de patrones y códigos éticos y normativas reguladoras de
la práctica de la enfermería, por las que se establecen los requisitos de
acreditación a nivel estatal y los marcos legales, tanto del ámbito civil como
del penal, aplicables a dicha práctica, y por medio también de la
autorregulación, que hace que todo el personal se haga responsable de sus
actuaciones (Cooper, 2014).
La práctica de la enfermería está condicionada por limitaciones tanto
legales como éticas. La ley y la ética son dos caras de la misma moneda. La
consideración de un mandato legal o de una obligación ética llevan al mismo
resultado. A diferencia de los datos científicos, que constatan hechos en
términos de «blanco o negro», la ley ofrece orientación, mandatos y
parámetros para una práctica legal en la que los datos están en permanente
cambio. Por ejemplo, cuando una enfermera examina el resultado de un
hemocultivo, este puede encuadrarse dentro de un intervalo limitado de
normas aceptables. Sin embargo, al examinar los requisitos legales es posible
que se perciban ciertos matices.
211
En Estados Unidos, la práctica de la enfermería no es posible si no se
cumplen los requisitos legales vigentes en el Estado (o Estados) para los que
se cuenta con la correspondiente acreditación. Cuando se emprende una
carrera profesional en el ámbito de la enfermería, o si se ha recibido la
acreditación correspondiente para un determinado número de años, es
esencial consultar las páginas web de los consejos estatales regularmente,
para conocer eventuales avisos o nuevas disposiciones legales, así como los
correspondientes cambios en los ordenamientos legales del Estado o Estados
en los que se trabaja. Una lista detallada de los consejos estatales de
enfermería puede consultarse en https://www.ncsbn.org/contact-bon.htm, la
página web del National Council of State Boards of Nursing (NCSBN, 2016a).
Aunque la teoría fundacional de la enfermería cuenta con una larga tradición,
en el trepidante mundo digital de nuestros días es esencial que el personal de
enfermería asuma la responsabilidad de sus conocimientos y los mantenga
actualizados. La acreditación para la práctica de la enfermería es un
privilegio, no un derecho, que los profesionales deben mantener a lo largo de
su actividad, mediante el cumplimiento de los requisitos exigidos en cada
momento.
Algunas leyes se orientan hacia la protección del personal de enfermería y
otras tienen como objetivo proteger al público de los eventuales errores o
mala praxis de dicho personal. Como profesionales de la salud, las
enfermeras y los enfermeros tienen el deber de que su práctica sea acorde con
el conjunto de leyes, ámbitos y estándares de actuación y códigos éticos
pertinentes, y ajustados a la formación y la experiencia en enfermería. El
concepto de protección de título, aplicado a quienes se designan a sí mismos
como «enfermeras» o «enfermeros», está proyectado para proporcionar a la
población los servicios, seguros y eficaces, de un personal de enfermería
fiable en cuanto a los patrones asistenciales vigentes. Al establecerse unos
estándares obligatorios mínimos, complementados por las pertinentes
titulaciones de especialidad y certificaciones de formación continuada, el
público puede acceder a los servicios de enfermería, con independencia de la
localización o las instalaciones en las que dichos servicios se presten. Es
preceptivo que los profesionales de enfermería adquieran y mantengan
actualizadas las capacidades y competencias necesarias para el desarrollo de
su actividad. Los resultados relacionados con el paciente dependen, como es
obvio, de la competencia de la práctica de esos profesionales.
212
Definiciones
El ámbito legal y ético maneja una serie de términos que requieren definición.
Términos legales
Contrainterrogatorio: oportunidad del abogado de formular preguntas ante
un tribunal a un testigo presentado por la parte contraria. Las preguntas del
contrainterrogatorio se limitan a las cuestiones tratadas en el interrogatorio
directo del testigo, aunque es importante apuntar que el abogado puede
formular preguntas dirigidas, por medio de las cuales sugiere respuestas o
pone palabras en boca del testigo (Hill & Hill, 2016). Estas preguntas se
suelen responder con un «sí» o un «no».
Daños y perjuicios: cantidad que puede recibir el demandante en un
litigio. Hay diversos tipos de daños y perjuicios. Los daños especiales o
indirectos son los causados realmente por una lesión, e incluyen facturas
médicas u hospitalarias, gastos de ambulancia, pérdida de salarios, costes de
reparación o reposición de propiedades o pérdida de ingresos por
incumplimiento de contrato. La segunda clase básica de daños y perjuicios
son los daños efectivos o generales, que se presumen consecuencia de
actuaciones de la otra parte y que son subjetivos tanto en su naturaleza como
en la determinación del valor de los propios daños. Entre ellos se cuentan el
dolor y el sufrimiento de los pacientes, los efectos futuros y el efecto
incapacitante de una lesión, la pérdida de capacidad para realizar diferentes
tareas, la disminución de la esperanza de vida, la angustia o la pérdida de
compañía.
Declaración: obtención y registro del testimonio de un testigo bajo
juramento, ante un funcionario o secretario judicial y que se desarrolla en un
lugar distinto de la sala del tribunal antes del juicio. La declaración es parte
de la revelación de información permitida (investigación) planteada por el
abogado de una de las partes que solicita el testimonio jurado de la parte
contraria (demandada o demandante), del testigo de un hecho o de un
experto o perito que se prevea que sea llamado a declarar en el juicio por la
parte contraria.
Interrogatorio directo: primer interrogatorio de un testigo durante un
juicio o declaración (testimonio prestado fuera del tribunal), diferenciado del
contrainterrogatorio, a cargo de los abogados de la parte contraria, y del
reinterrogatorio directo, en el que el testigo es preguntado de nuevo por el
abogado original. Las preguntas del interrogatorio directo no pueden
responderse con un «sí» o un «no».
Testimonio de expertos: opiniones vertidas durante un juicio o declaración
(testimonio prestado fuera del tribunal) por un especialista cualificado como
experto o perito sobre un asunto pertinente en un proceso civil o penal.
Testigo experto: persona especialista en una determinada cuestión, a
213
menudo técnica, que puede presentar su opinión sin haber sido testigo de
ninguno de los hechos que se abordan en el proceso civil o penal. Esta figura
constituye una excepción a la norma que prohíbe versar opiniones en un
juicio, suponiendo que el experto está cualificado por la evidencia de su
experiencia y práctica, formación o conocimientos especiales. Si sus
conocimientos y su experiencia son puestos en duda, el abogado de la parte
que llama a declarar al experto está obligado a demostrar sus conocimientos
por medio de preguntas ante el tribunal, quedando a discreción del juez su
cualificación o su rechazo, por entender que el testigo no es experto o que lo
es solo para un número limitado de cuestiones.
Testigo de los hechos: testigo no experto que tiene conocimiento de
primera mano de ciertos hechos, que ha formulado observaciones sobre ellos
y que puede testificar sobre hechos materiales.
Testigo no experto: testigo que no testifica en calidad de experto.
Responsable: causante o subsidiario. En consecuencia, una persona o
entidad puede ser responsable de daños y perjuicios provocados por
negligencia.
Hecho material: hecho del que depende en todo o en parte el resultado de
un litigio.
Mala praxis: véase Negligencia profesional.
Negligencia: falta de prestación de los cuidados a otras personas que una
persona razonable o prudente aplicaría en determinadas circunstancias o
realización de acciones que esa persona razonable no pondría en práctica.
Profesión: cualquier tipo de trabajo que requiere una formación especial o
el desarrollo de capacidades particulares, a menudo respetada por implicar
un nivel educativo elevado (Cambridge Dictionaries Online, 2016a).
Criterio profesional: «Proceso de formación de una opinión o evaluación
(caracterizado por, o que configura, estándares técnicos o éticos de una
actividad que requiere conocimiento especializado y, con frecuencia, una
preparación académica prolongada e intensa), por medio del discernimiento
y la comparación» (Busch, 2016, pág. 5).
Negligencia profesional: acto o conducta continuada que no cumple con
los estándares de competencia profesional y que da lugar a daños
demostrables en una persona o paciente. El error o la omisión pueden
sobrevenir por negligencia, ignorancia (de algo que el o la profesional debería
conocer) o acción dolosa intencionada. En cambio, la mala praxis no incluye
el ejercicio del criterio profesional, aun cuando los resultados son
perjudiciales para la persona o el paciente.
Términos éticos
Los cuatro principios que constituyen la base de la toma de decisiones éticas
biomédicas son: 1) autonomía, 2) beneficencia, 3) no maleficencia y 4) justicia.
Autonomía: derecho del cliente o paciente a la autodeterminación y la
libertad en la toma de decisiones.
214
Beneficencia: hacer el bien a clientes y pacientes, proporcionando un
beneficio ponderado en relación con el riesgo.
No maleficencia: no perjudicar a clientes o pacientes.
Justicia: comportamiento justo con todos, aplicando un tratamiento igual
para ellos, con distribución equitativa de beneficios, riesgos y costes
(Cooper, 2014).
La ética biomédica también reconoce diversas normas, relacionadas con los
cuatro principios éticos fundamentales y que, en consecuencia, proporcionan
orientación al abordar dilemas éticos. Ejemplos de normas aplicadas de
manera habitual son nociones tales como fidelidad, veracidad,
confidencialidad y privacidad. La fidelidad implica ser leal y fiel a los
compromisos y a las responsabilidades adquiridos. La veracidad es la norma
de decir la verdad y de no engañar o confundir intencionadamente a los
pacientes. La confidencialidad prohíbe la revelación de determinada
información obtenida a través de ciertas relaciones con terceros sin el
consentimiento de la fuente original de la información, y la privacidad es el
derecho a la inaccesibilidad física o de determinada información
(Cooper, 2014).
215
Antecedentes
Ley estatal y enfermería: educación y
acreditación
Parte del modo en el que una profesión se mejora a sí misma es la revisión de
sus requisitos formativos y su pertinente actualización. En Estados Unidos, el
personal de enfermería cuenta con una formación apropiada ahora más que
nunca, puesto que muchos Estados y territorios tienden a aceptar para él una
titulación mínima de diplomatura en enfermería (BSN) para quienes se
incorporan por primera vez a la profesión (NursingAcreditación.org, 2013).
Esta tendencia se aceleró a raíz de la publicación de El futuro de la enfermería
por parte del Institute of Medicine (IOM) (actualmente transformado en
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Health and
Medicine Division) (IOM, 2011), en el que se propugnaba que un 80% del
personal de enfermería contara con esa titulación en 2020. Nueva York fue
uno de los primeros Estados en proponer el «BSN en 10», proyecto que
abogaba por que todo el personal de enfermería con un grado asociado en
enfermería/ciencias aplicadas (AAS), o una diplomatura de 3 años conseguida
en un programa de enfermería hospitalaria, obtuviera un grado de BSN en los
10 primeros años desde la obtención de su primera titulación. Numerosos
hospitales, en particular los adscritos al Magnet Recognition Program®, han
establecido directrices que reflejan este modelo, aunque tales medidas no se
han instaurado legalmente a nivel estatal. Aunque el examen National
Council Acreditación Examination (NCLEX) se realiza a nivel nacional, es
también un requisito estándar mínimo que puede ser solamente uno de los
elementos requeridos para la acreditación en un determinado Estado o
territorio (NCLEX, 2016). Por otra parte, la práctica avanzada es otra área de
la legislación estatal que define los requisitos, tanto formativos como clínicos,
para definir quién puede dedicarse a la práctica de la enfermería con una
acreditación emitida por el Estado y/u otra complementaria (las leyes y las
normativas varían en los distintos Estados), en especial para personal de
enfermería clínica, con titulación de APRN (Advanced practice registered
nurses).
«La titulación de APRN comprende los anestesistas de enfermería

registrados titulados, las enfermeras-matronas tituladas, los especialistas en
enfermería clínica y el personal de enfermería generalista titulado. Cada una
de estas categorías presenta unos antecedentes y un contexto específicos,
aunque comparten la categoría común de APRN. Si bien la formación, la
acreditación y la titulación son componentes necesarios de la preparación
para la práctica dentro de dicha categoría, las juntas encargadas de la
216
concesión de licencias en este campo, regidas por las legislaciones y
reglamentaciones estatales, son los estamentos a los que, en última
instancia, compete el reconocimiento de la práctica en un determinado
Estado. En la actualidad no hay un modelo unificado de regulación de la
categoría APRN para todos los Estados. Cada Estado define de manera
independiente el marco legal de su actividad, las funciones que les son
reconocidas a sus integrantes, los criterios para el acceso a la práctica
avanzada y los exámenes que es necesario realizar para que sea reconocida
la correspondiente competencia. Ello ha generado significativos obstáculos
para que los profesionales pertenecientes a la categoría APRN pasen de un
Estado a otro y ha disminuido el acceso de los pacientes a su ámbito de
atención» (APRN Joint Dialogue Group Report, 2008, pág. 5).
En cada Estado, la ley de práctica de enfermería, regida por la junta o

consejo estatal de enfermería, es el único ordenamiento autorizado para
regular los requerimientos formativos, clínicos, de formación continuada, de
tarifas, y demás cuestiones asociadas al cumplimiento de los requisitos de
acreditación estatales.
217
Sistema legal y fuentes del derecho
El personal y los gestores de enfermería y los centros sanitarios están sujetos a
responsabilidad legal (son legalmente responsables) del perjuicio causado a
otras personas por daños sujetos a responsabilidad civil. Más
específicamente, la responsabilidad se genera cuando la ley impone una
obligación civil a quien ha cometido un acto perjudicial, para compensar a la
parte perjudicada por las consecuencias de dicho acto. Como se muestra en la
figura 6.1, hay dos fuentes de responsabilidad legal, los agravios y los
contratos (Cooper, 2014).
FIG. 6.1 Fuentes de responsabilidad legal.
La fuente más frecuente de responsabilidad legal en el ámbito de la práctica

y la gestión de enfermería es el agravio. Un agravio es un acto perjudicial
218
(distinto del incumplimiento de contrato) cometido contra otra persona y
organización, o contra cualquiera de sus propiedades, causante de un
perjuicio que puede ser compensado en un litigio civil (no en un proceso
penal). Entre los ejemplos de agravio se cuentan la alteración emocional
intencionada y la privación ilegítima de libertad. Aunque lo habitual es que
los agravios generen una responsabilidad personal (o directa) de la persona
que comete el acto causante de perjuicio, una persona puede ser considerada
responsable indirecta de dicho acto, aunque no lo haya cometido. Por ejemplo,
cuando un profesional de enfermería comete un agravio es posible que sea
considerado responsable directo de él, aunque su empleador puede ser
también responsable subsidiario de ese mismo acto (Cooper, 2014).
Como se indica en la figura 6.1, la determinación de la responsabilidad
legal de un agravio depende de factores asociados a los distintos
componentes técnicos del agravio que deban ser probados por la parte
perjudicada (demandante), de la presentación de las diferentes defensas
aportadas por el demandado y de las normas del sistema judicial relativas al
proceso de litigio. En el caso de los agravios, las consecuencias legales se ven
a menudo influidas por lo que podría llamarse riesgo judicial. Este término
hace referencia a los diferentes aspectos del proceso de litigio que pueden
añadir incertidumbre y coste adicional a la determinación de la
responsabilidad legal. El riesgo judicial da lugar a aspectos de la
responsabilidad no basados solo en los méritos de la causa ni en las normas
legales aplicables a ella (Cooper, 2014).
Lo que llamamos sistema legal es una estructura con múltiples facetas
integradas por las leyes federales, estatales y locales. También hay
reglamentos, que son normas de obligado cumplimiento y con efecto de ley.
En otras palabras, además de las leyes estatutarias, hay toda una estructura
de normativas creadas por medio de una ley que las autoriza. Este tipo de
ordenamientos da autoridad a diferentes estamentos, como las juntas o
consejos estatales de enfermería. Dentro de la estructura legal hay dos
grandes divisiones, la del derecho civil y la del derecho penal.
Derecho civil
En un proceso civil son diferentes las causas por las que un demandado es
juzgado: las de negligencia simple o regular y las de negligencia profesional o
mala praxis.
Agravio
Un agravio es un acto ilícito o delito civil o personal, diferenciado del delito
penal, que es un acto ilícito público. El propósito de las leyes que rigen el
agravio es ajustar las pérdidas de la persona o entidad perjudicada,
compensándolas con las acciones de otra. En consecuencia, la única vía de
reparación en un litigio por agravio es la compensación monetaria de los
daños (dinero). Los agravios intencionales son interferencias directas con la
219
integridad física o el derecho a la propiedad de una persona. La libertad
personal es un derecho fundamental. Las personas no prescinden de un
derecho fundamental, como el derecho a la integridad personal, de forma
automática. Al contrario, una persona ha de ser consciente de que posee un
determinado derecho y de que puede renunciar a él voluntariamente. Esta es
la base de la noción de consentimiento informado.
El consentimiento informado es un buen ejemplo de renuncia consciente y
voluntaria a los propios derechos en el ámbito médico. En ausencia de dicha
renuncia de derechos, una persona que toque o mantenga a otra en una
consulta, un hospital o cualquier otro entorno en el que esta no desee estar
puede ser responsable de agresión, maltrato o privación ilegítima de libertad.
El consentimiento informado es un derecho creado por ley para potenciales
receptores de tratamiento médico. En Estados Unidos, en la mayoría de los
ordenamientos legales estatales este concepto se define como el deber del
médico de informar detalladamente al paciente de los riesgos y beneficios de
una determinada intervención. El médico también ha de exponer al paciente
los tratamientos alternativos, si los hay, así como comunicarle que tiene la
opción de rechazar cualquier tipo de tratamiento. Para que el paciente esté
completamente informado, el médico debe asesorar al paciente sobre todos
los potenciales riesgos o sobre los beneficios de cada opción, así como de su
derecho a rechazar el tratamiento propuesto. Salvo que existan disposiciones
específicas al respecto, como sucede en el caso de determinado personal de
enfermería titulado de práctica avanzada (APRN), el deber del médico de
exponer el consentimiento informado nunca es transferido ni delegado a un
profesional de enfermería.
Los agravios o actos ilícitos intencionales comprenden agresión, maltrato,
privación ilegítima de libertad y violación de la propiedad. Se trata de
términos a veces confusos, porque existen también en el ámbito del derecho
penal.
Negligencia
Para que un proceso civil por negligencia salga adelante, son necesarios
cuatro elementos, habitualmente designados como deber, infracción, causa y
perjuicio. Los cuatro han de ser demostrados y la obligación de probar le
corresponde al demandante (quien presenta la denuncia). El demandante ha
de probar que existía un deber u obligación claramente establecido y que se
ha producido un incumplimiento de dicho deber. Estas pruebas no son
suficientes si no se establece también la conexión causal con el perjuicio por el
que se presenta la denuncia. La prueba del daño (perjuicio) es un elemento
esencial en los casos de negligencia. La negligencia a veces se designa como
negligencia simple, diferenciada de la mala praxis o negligencia profesional.
Esta pauta se aplica en casos como los accidentes de tráfico, las lesiones
personales (fuera del entorno clínico) y el daño contra la propiedad. El
estándar de prueba para un caso de negligencia simple o regular es el de una
persona razonablemente prudente.
220
El concepto de negligencia se basa en la idea de que existe un patrón
uniforme de comportamiento humano. El ejemplo más simple de este patrón
es el que se da cuando se conduce un automóvil; existe una previsión
generalmente aceptada de que cada persona conducirá su vehículo de un
modo razonablemente prudente y cuidadoso. Cada vez que se produce un
accidente de tráfico, es probable que una o más personas se desvíen de ese
patrón personal razonablemente prudente, generándose la correspondiente
responsabilidad. Sin embargo, las leyes estatales pueden limitar o ampliar la
capacidad de una persona para emprender una causa mediante un litigio
(Muller, 2007).
Negligencia profesional (mala praxis)

La pauta por la cual un profesional de enfermería titulado (RN, por las siglas
inglesas de registered nurse) será juzgado se basa en patrones establecidos por
el gobierno. La acreditación y el ámbito de la práctica de enfermeras y
enfermeros derivan de las correspondientes leyes sobre práctica de la
enfermería estatales. Todos los Estados, así como los territorios de Estados
Unidos (Puerto Rico y Guam), cuentan con una ley de práctica de enfermería.
Enlaces a todos los consejos y juntas estatales de enfermería, así como a las
correspondientes leyes reguladoras de su práctica, pueden hallarse en las
páginas web de cada uno de ellos o en la del National Council of State Boards
of Nursing (NCSBN, 2016a). Las leyes sobre práctica de la enfermería cuentan
con amplios ordenamientos que definen la propia práctica, determinan los
perfiles formativos y otros requisitos necesarios para la acreditación y su
renovación, informan al público del tipo de conducta que cabe esperar del
personal de enfermería e identifican las prácticas que pueden considerarse
inaceptables y, por consiguiente, quedar sujetas a revisión disciplinaria o
potenciales sanciones.
Las profesiones desarrollan por sí mismas patrones de actuación, por
medio de un complejo proceso de análisis e interacción con la profesión
específica y con otras profesiones; de difusión de conocimientos, por ejemplo
mediante artículos de revistas revisados por iguales, reuniones, desarrollo de
modelos, directrices y declaraciones; del trabajo en red con otros compañeros
de profesión, y del desarrollo y perfeccionamiento de programas académicos,
tanto de grado como de posgrado. Por otra parte, en el marco de cada
profesión existe la obligación de someter a seguimiento a quienes la practican
y de que estos regulen por sí mismos sus conductas.
Durante más de 14 años, la enfermería ha sido reconocida, en una encuesta
Gallup desarrollada entre el público en general, como una actividad
altamente estimada. El personal de enfermería cuenta con el respeto y la
admiración públicos en Estados Unidos, y es reconocida como la actividad
profesional que inspira mayor confianza (American Nurses Association
[ANA], 2015a). Las enfermeras y los enfermeros han de sentirse orgullosos de
ese reconocimiento. No obstante, también han de tener en cuenta que están
siempre expuestos a la observación pública y que se espera de ellos que
221
mantengan una pauta de actuación profesional, ética y precisa. Estos elogios
pueden fácilmente tornarse en críticas.
Garantías profesionales
En el ámbito del derecho civil se regulan las circunstancias en las que una
persona siente que ha sido perjudicada por otra. Si esta otra persona, el
demandado, es un profesional, la ley apela a la responsabilidad profesional,
también conocida como mala praxis. Los profesionales cuentan con varias
garantías destinadas a impedir las acusaciones infundadas de mala praxis.
Algunas de ellas son las siguientes:
Ley que fija los plazos de prescripción. Esta ley determina el límite de
tiempo legal (habitualmente 2 años) para que un demandante
presente una demanda contra un profesional o pierda definitivamente
la opción de hacerlo. En numerosos Estados hay excepciones a la
limitación de tiempo para casos referidos a lactantes (niños por debajo
de la edad legal de prescripción cuando se produjo el hecho objeto de
la causa) y se contempla la extensión de ese tiempo cuando el
demandante no conocía el alcance de su lesión en un primer
momento. Un ejemplo de este tipo de casos se da cuando un recuento
quirúrgico era erróneo al terminar una intervención, un instrumento u
otro objeto o sustancia quedó por error dentro de la cavidad
abdominal tras la intervención y el personal de enfermería «firmó» el
recuento sin advertir el error. El paciente es dado de alta, regresa a
casa y no presenta síntomas ni problemas durante 30 meses, tras los
cuales se descubre que el objeto se ha encapsulado y se ha infectado,
por lo que la persona afectada ha de someterse a otra operación o
sufre cualquier otro perjuicio, incluso la muerte. En este caso se puede
interponer una demanda en un plazo de 2 años desde el
descubrimiento del objeto encapsulado. La pauta temporal básica para
la interposición de una demanda por responsabilidad/mala praxis
profesional es el momento en el que el paciente conoció o debería
haber conocido su motivo.
Declaración jurada de fundamento. Otra garantía destinada a proteger al
profesional es el requerimiento de una declaración jurada de
fundamento de la demanda. Se trata de un documento jurado
redactado por un profesional similar al demandado (un médico
cuando el demandado es médico o un profesional de enfermería
cuando es una enfermera o un enfermero), encargado de revisar el
expediente del paciente perjudicado y que, basándose en su nivel
formativo y su experiencia, hace una declaración afirmando, o
negando, que el caso tenga fundamento y pueda ir a juicio. Su opinión
también debe incluir una valoración de la probabilidad de que la
denuncia del demandante tenga éxito en el proceso. La persona que
revisa el expediente y formula la declaración no debe testificar sobre el
222
caso ni tener ningún otro contacto con él.
Fuentes del derecho. Las leyes pueden consultarse en libros de
recopilación de casos o bien online, en informes oficiales y servicios de
investigación legal. Un caso notificado es cualquiera que pueda
hallarse en un servicio de información oficial, estatal o federal.
Cuando un caso es registrado por uno de estos servicios, el caso se
imprime y pasa a formar parte del creciente corpus de casos que han
sentado jurisprudencia. Es importante recordar que las informaciones
que se escuchan en las noticias, de cualquier procedencia, no son más
que eso, noticias (tal vez entretenimiento) y no son admisibles como
evidencia ante un tribunal (Muller, 2007).
Tanto en el ámbito estatal como en el federal la única forma de certificar

una negligencia profesional es por medio del testimonio de testigos expertos,
que deben ser fiables y mantener conocimientos actualizados en sus
respectivos campos, estando familiarizados con textos, revistas y estándares
de práctica pertinentes y aceptados como evidencia. Con frecuencia, estas
personas son autores con obra publicada, líderes en su campo o reconocidos
profesionales en el ámbito académico.
El profesional de enfermería como testigo

Hay ocasiones en las que los profesionales de enfermería son citados a
testificar en una declaración o ante un tribunal. Es posible que el o la
profesional haya estado presente en un hospital, clínica o consulta en los que
haya formulado determinadas observaciones. Ello no supone que esté
implicado en el caso; no tiene por qué ser el demandado. Hay dos categorías
de testigos que testifican en un juicio: los testigos de los hechos y los expertos
o peritos.
Un testigo de los hechos es alguien que testifica para formular sus propias
observaciones. En otras palabras, puede aplicar sus sentidos a un hecho o
conjunto de circunstancias (p. ej., vi…, oí…, olí). Por ejemplo, una enfermera
pudo ver la caída de un paciente en el pasillo de una planta hospitalaria, pero
no se trataba de uno de sus pacientes. El paciente caído era habitualmente
atendido por otros integrantes de la plantilla, pero ella vio cómo caía. Esa
enfermera podría declarar como testigo de los hechos (a veces llamado testigo
ocular) sobre lo que observó, escuchó o percibió. Un testigo de los hechos
puede no formular una opinión, pero debe testificar solamente en virtud de
su conocimiento personal.
Un testigo experto es una persona con conocimiento especializado que
ayuda al juez y al jurado (en el caso de que se trate de un juicio con jurado) a
que comprendan algo que va más allá del conocimiento medio individual.
Son varios los patrones que se emplean para determinar si una persona
puede ser considerada un testigo experto. Los expertos fundamentan sus
opiniones y su testimonio en su conocimiento, su formación y su experiencia.
Las normativas relativas a evidencias, tanto estatales como federales,
223
establecen que un paciente que demanda a un profesional como responsable
de sus lesiones y del perjuicio consiguiente debe recurrir a un testigo experto
«de categoría similar» para que testifique en su caso (Reglas federales de
evidencia 703,704) (Legal Information Institute, 2015).
Un caso de responsabilidad profesional no puede enjuiciarse sin la
intervención de un testigo experto que testifique sobre las actuaciones u
omisiones del profesional demandado. En términos sencillos, solo un
profesional de enfermería puede testificar sobre los estándares de asistencia y
el ámbito de la práctica de otra enfermera u otro enfermero. Si el profesional
demandado trabaja en un área especializada, como la gestión de enfermería,
la enfermería de quirófano o el Servicio de Urgencias, el testigo experto
deberá ser un profesional del mismo ámbito.
En este contexto hay dos tipos de expertos: los profesionales de enfermería
que actúan en nombre del demandante y los que lo hacen en nombre del
demandado. Un testigo experto se considera válido en virtud de su formación
y su experiencia siguiendo dos vías esenciales: en primer lugar, estableciendo
y manteniendo su credibilidad por contar con la experiencia y los
conocimientos adecuados en el campo requerido y, en segundo término,
sometiéndose al contrainterrogatorio por parte del abogado del demandante.
La manera más rápida de ser descartado como testigo experto es «salirse de
los propios dominios». Cualquier documento, texto u otro material al que el
experto se refiera en su informe por escrito y/o en su testimonio ha de estar
disponible y, en la mayoría de los casos, es admisible como evidencia.
Es importante reseñar que, si el experto o experta hace referencia a uno de
tales documentos, es necesario que esté familiarizado con todo él. Cabe la
posibilidad de que, en el contrainterrogatorio, al experto o experta en
enfermería se le pregunte algo referido al documento o a cualquier otro
material que no tenga nada que ver con el caso y al que no se haya hecho
alusión con la consiguiente repercusión para su credibilidad. En otras
palabras, ¿ha «seleccionado» el experto una pequeña parte del material de
referencia, que resultaba adecuada al caso, o conoce verdaderamente todo el
material en el que se basa su argumentación? En años recientes, en algunos
Estados se ha permitido que testifiquen algunos profesionales cuyo campo de
actividad se solapa con el del demandado, mientras que otros Estados
mantienen de manera estricta la interpretación de que el experto ha de ser
«de la misma categoría profesional». El abogado que solicita la asistencia de
un profesional de enfermería en calidad de experto ha de estar plenamente
familiarizado con los criterios empleados en la jurisdicción. No obstante,
incluso los expertos experimentados en la testificación ante un tribunal se ven
a veces tentados de intervenir entrando en cuestiones ajenas a su área de
mayor especialización. En tal contexto, lo siguiente que puede suceder es que
se planteen objeciones totales o parciales a la testificación del testigo, que su
credibilidad quede en entredicho o que un caso por lo demás sólido comience
a resquebrajarse (Muller, 2011).
224
Derecho penal
El derecho penal se basa en leyes parlamentarias, es decir, leyes emanadas de
los congresos estatales y del Congreso federal y firmadas por el gobernador,
en el primer caso, y por el presidente de Estados Unidos, en el segundo.
Los delitos penales son entidades legales que definen la prohibición de
aquellos comportamientos tan flagrantes que ofenden al conjunto de la
sociedad, no solo a la víctima individual. Este tipo de delitos están castigados
con penas económicas y/o de cárcel y sus consecuencias son reguladas en el
marco del código penal. El personal de enfermería puede estar sujeto a las
disposiciones del derecho penal por conductas tales como robo o uso ilícito
de opiáceos, práctica profesional sin acreditación o daño físico causado de
forma intencionada a una persona en el curso de su asistencia. Estos actos
ilícitos penales quiebran la confianza y la seguridad públicas y comportan
consecuencias graves.
225
Acreditación y práctica en varios Estados y
a distancia
No hay duda de que el mundo en el que el personal de enfermería se
desenvuelve en la actualidad se ha visto de manera radical y para siempre
modificado por los avances tecnológicos. Ya pasaron los días en los que la
interacción entre enfermera y paciente tenía lugar a menos de un metro de
distancia. En la actualidad, con el uso generalizado de las historias clínicas
electrónicas (HCE), y las comunicaciones telefónicas, por correo electrónico,
con mensajes de texto y conexiones por vídeo, el personal de enfermería y los
pacientes pueden interactuar de una ciudad a otra o desde cualquier punto
del país. Las comunicaciones a distancia han de ser consideradas con gran
cautela: el hecho de que puedan establecerse no significa que sea necesario
utilizarlas. La ley suele ir por detrás de los avances tecnológicos. Aunque se
ha hablado mucho sobre la rentabilidad de las intervenciones a través de
medios electrónicos, el personal de enfermería ha de cumplir la ley. En las
condiciones actuales, debe contar con la debida acreditación en todos los
Estados/jurisdicciones en los que opera.
«Los requisitos de acreditación uniformes (ULR, pos sus siglas inglesas) son
los requerimientos previos esenciales para la acreditación inicial, y la
aprobación, renovación o restablecimiento de dicha acreditación, necesaria
en cualquier jurisdicción de la NCSBN para garantizar la práctica segura y
competente de la enfermería. Los ULR protegen al público estableciendo
estándares homogéneos y favoreciendo el desarrollo de un sistema de
atención de salud que sea ágil y accesible, eliminando eventuales obstáculos
para la asistencia y optimizando la movilidad del personal de enfermería.
Asimismo asegura al usuario que un profesional de enfermería que opera en
un Estado ha satisfecho los requisitos que se requieren para esta práctica en
todos los demás Estados. Los ULR avalan el dato de que las expectativas
sobre la formación y las responsabilidades de un profesional de enfermería
son las mismas en cualquier jurisdicción integrada en el NCSBN en Estados
Unidos» (NCSBN, 2011).
El acuerdo de convalidación Nurse Licensure Compact (NLC) permite al

personal de enfermería contar con una acreditación válida para múltiples
Estados, con la que se puede trabajar en el Estado de origen y en otros
integrados en el acuerdo que, en la actualidad, son 25 (NCSBN, 2016b). En
2015 se realizaron significativas revisiones del modelo NLC, que hicieron que
las distintas legislaciones estatales lo replantearan. Dichas revisiones
obedecieron en parte a las objeciones de algunos Estados, y cabe prever que el
226
NLC se extienda de manera notable en los próximos años. Si un profesional
de enfermería vive o trabaja cerca del límite con otro Estado, es a menudo
atractiva, y de hecho así se solicita en ocasiones, la opción de que pueda
comunicarse telefónicamente o que atienda en persona a pacientes del Estado
vecino. En consecuencia, es esencial que el personal de enfermería esté
autorizado para trabajar en cualquier Estado en el que preste asistencia, ya
que, de otro modo, la atención solo se podrá prestar legalmente a pacientes
que viven en el Estado en el que el profesional está acreditado en origen.
La práctica a distancia no es nada nuevo, aunque los medios y las
tecnologías de los que hoy disponemos hacen que sea mucho más sencilla y
frecuente. La teleasistencia, la telemedicina y la gestión de casos son ejemplos
en los que se registra práctica a distancia. Hay una prueba de doble enfoque
que permite determinar si es viable la comunicación a distancia, ya sea
telefónica, por correo electrónico o por otros medios telemáticos. La primera
rama de la prueba se centra en que el personal de enfermería analice el
contenido de la comunicación, y la segunda consiste en verificar que dicha
comunicación se encuadra en el marco de la práctica de la enfermería.
Ejemplo 1: el proceso de enfermería comienza con la evaluación. Se trata de
un «proceso sistemático y dinámico, en virtud del cual el o la profesional de
enfermería, mediante la interacción con el paciente, con partes implicadas
significativas y con los pertinentes profesionales sanitarios, recopila y analiza
datos referidos al paciente. La evaluación va más allá de la observación y la
recopilación de datos. Comprende la aplicación de procesos como el
pensamiento crítico y los criterios profesionales utilizados en el
establecimiento de prioridades, la identificación de necesidades inmediatas y
por anticipado, el análisis de las intervenciones y los resultados médicos y de
enfermería y la prestación de una asistencia holística y continuada»
(ANA, 2016, pág. 1). La evaluación puede comenzar con una llamada
telefónica y un saludo: «Buenos días, ¿cómo está?».
Si el profesional de enfermería plantea esta sencilla pregunta, «¿cómo
está?», y el paciente responde refiriendo síntomas, será necesario poner en
práctica, basándose en el propio conocimiento y la propia experiencia, el
pensamiento crítico y los pertinentes criterios profesionales, pasando a la
acción. En eso consiste la práctica de la enfermería. Para realizar esta llamada
cuando el paciente vive en otro Estado, el o la profesional debe estar
acreditado para operar en él. Así pues, en este ejemplo se ha establecido un
proceso de enfermería, para el que es necesaria la pertinente acreditación.
Ejemplo 2: quien realiza la llamada establece contacto y saluda: «Le llamo
para preguntarle cómo está y para recordarle que tiene una cita con el doctor
Smith. Hemos preparado lo necesario para el transporte. La ambulancia le
recogerá mañana por la mañana. ¿Le va bien? ¿Hay algo más que pueda
hacer por usted?». En esta comunicación no se ha realizado ningún tipo de
evaluación, no se ha iniciado ningún proceso de enfermería y no se han
puesto en práctica capacidades de enfermería, basadas en la propia formación
y la propia preparación. Cualquiera con una mínima formación, por ejemplo
227
de nivel de enseñanza secundaria, podría encargarse de esta tarea. Un repaso
del capítulo 9, relativo a la delegación, resulta de utilidad y ofrece parámetros
para abordar una delegación de tareas apropiada.
228
Documentación legal y enfermería
Es importante que el personal de enfermería tenga conocimiento de
determinados documentos legales que afectan a su actividad. No es
inhabitual que cuando la realizan les muestren poderes de representación y
declaraciones de voluntades anticipadas sobre salud (también conocidas
como poderes de salud o disposiciones de testamento vital, según las
jurisdicciones). A los pacientes se les pregunta si han dispuesto una
declaración de voluntades anticipadas al ingresar en el hospital, si bien el
curso que se da a este tipo de documentos varía sustancialmente en los
distintos centros, incluso en un mismo Estado. El aspecto más importante que
quienes se dedican a la enfermería han de considerar en este contexto es que
deber ver realmente el documento legal. No basta con que alguien se presente
diciendo «soy el representante legal» o «tengo poder de representación», lo
que no pasa de ser un mal uso del término.
El poder de representación es el documento usado para el nombramiento
de otra persona, llamada el principal, que otorga poder a esa persona (el
apoderado, representante por poder o agente) para que actúe en nombre de
ella. En otras palabras, en este caso, por medio de este documento legal, una
persona da autoridad a otra para que actúe y realice determinadas funciones
en su nombre. El poder de representación es un documento, un escrito,
requerido por la ley estatal, que concede poderes, muy limitados o muy
amplios, al apoderado o agente. Es frecuente escuchar que alguien dice «estoy
dotado de un poder de representación», lo que puede ser cierto cuando hay
un documento que así lo atestigua. En cambio, es incorrecto afirmar «tengo
poder de representación». La interpretación incorrecta de estos términos a
veces amplia o limita en exceso la autoridad del apoderado.
En Estados Unidos, la confusión en este contexto a menudo surge en
algunos Estados que permiten que el término «poder de representación» se
aplique a apoderados y directrices de atención médica habitualmente
conocidas como testamentos vitales. Nueva York, Michigan y California se
cuentan entre los Estados que utilizan poderes de representación en atención
médica perdurables, como documentos que, a efectos legales, se consideran
un testamento vital. Otros Estados, como Nueva Jersey, usan el documento
de voluntades anticipadas sobre salud (Ley de voluntades anticipadas sobre
salud de Nueva Jersey, NJ. Stat. §. 26:2H-53–78). Con independencia de cuál
sea el «poder» que una persona afirme que se le ha otorgado, si no ven
realmente el documento (o una copia del mismo allí donde esté permitido),
los profesionales de enfermería pueden incurrir en violación de la Ley de
transferencia y responsabilidad de seguro médico (HIPAA), de 1996, o en otra
responsabilidad, por revelar información a personas que no tienen derecho
de acceso a ella (Muller, 2008).
229
Tutela
Los padres son responsables de la tutela, o custodia, de sus hijos hasta que
estos alcanzan la mayoría de edad, a los 18 años en la mayoría de los Estados,
aunque hay excepciones. En algunos Estados, la edad de consentimiento se
ha reducido sustancialmente, en especial en el entorno médico. Es importante
conocer el propósito del ámbito y de los requerimientos legales en el Estado o
Estados en los que se practica la enfermería.
Un tutor es una persona designada por un tribunal por medio de un juez.
En el curso normal de los acontecimientos, el padre o la madre son los tutores
legales de su hijo, pero todo cambia cuando el chico o la chica cumple 18
años. Hay distintos tipos de tutores. Se designa un tutor general si un tribunal
considera que una persona está incapacitada, según la definición legal de
incapacidad en cada Estado, para regir o dirigir su vida. El tutor general
ejerce todos los derechos y poderes de la persona incapacitada, tanto en lo
que respecta a sus derechos personales como en lo relativo a sus activos
financieros, sus ingresos, y sus responsabilidades (NJ. Stat. §3B:12–24.1). El
profesional de enfermería debe interrumpir su actividad cuando una persona
se presenta ante él o ella, ante el hospital o ante otra entidad del ámbito
sanitario afirmando que es tutor de un paciente o que se encarga de su
custodia. Esta persona debe mostrar una copia de la orden judicial por la que
es designada tutor o tutora de otra persona, con cualesquiera limitaciones de
dicha tutela.
La tutela o custodia ad litem es la designación temporal de una persona por
un tribunal para que actúe en nombre de otra para un propósito específico.
Habitualmente suele tratarse de un adulto que actúa legalmente en nombre
de un menor o de otro adulto incapacitado para ocuparse de sus asuntos, aun
cuando tenga un representante por poderes. Por ejemplo, el tutor ad litem
puede interponer una demanda por un niño que resulta herido en un
accidente de tráfico o en cualquier otra circunstancia, o bien puede ser
designado tras la muerte de una persona para que interponga una demanda
contra los bienes de la persona o entidad responsable, en nombre de un
menor o un adulto incapacitado (Muller, 2008).
El problema de la transición a la edad adulta

Cuando un menor alcanza la mayoría de edad —18 años en la mayoría de las
jurisdicciones— los padres pierden el derecho a acceder a la historia clínica y
a tomar decisiones médicas en nombre de su hijo o hija. Para los entregados
padres resulta difícil dejar de hacerlo, cuando apenas ayer el privilegio y la
responsabilidad de decidir sobre la salud de su hijo era competencia
exclusivamente de ellos y ahora, un día después, al cumplir su hijo 18 años,
todo cambia. El problema es mayor cuando el chico o la chica sufre una
discapacidad y tiene necesidades especiales. El personal de enfermería ocupa
una posición privilegiada para percibir y analizar las necesidades del
paciente, ahora adulto. En los casos en los que un adulto joven no es
230
competente para tomar sus propias decisiones médicas, la tutela puede ser
una opción viable. En la mayoría de los Estados, este es un proceso complejo,
que requiere asesoramiento legal y, al menos, una comparecencia ante un
tribunal.
Cuando un menor no puede comunicarse, pero tiene capacidad mental
para tomar sus propias decisiones, los documentos legales descritos en este
capítulo resultan de utilidad. Es deber legal y ético de la enfermería proteger
la autonomía del «niño» adulto, no limitándose a aceptar la intervención de
los padres, ya sin autoridad legal, solo porque parezca más fácil en un
determinado momento. Ante los formidables avances registrados en el campo
de las prótesis, los medios electrónicos y los dispositivos de asistencia, los
niños y los adultos que antes tenían muy limitada su función en colegios,
universidades y centros de trabajo, en la actualidad pueden desenvolverse
bien en ellos. Por consiguiente, es preciso probar en cada caso los límites de la
autonomía individual.
Confidencialidad y acceso a la información

médica
La confidencialidad relativa al paciente ha constituido una cuestión esencial
en la práctica médica y enfermera durante generaciones, si bien la normativa
que en Estados Unidos regula el acceso a las historias clínicas y la revelación
de la información contenida en ellas se consolidó hace más de 20 años con la
aprobación de la HIPAA (Derecho público 104–191). Aunque la HIPAA es
una ley federal, que prevalece sobre las legislaciones estatales, los aspectos
que regula están sujetos a una notable variación según los Estados. La HIPAA
define un estándar obligado mínimo. A los Estados se les permite habilitar
mecanismos de protección adicionales para quienes residen en ellos, si bien
en ningún caso pueden limitar o reducir el derecho protegido por la ley
federal. En http://www.healthinfolaw.org/comparative-analysis/individual-
access-medical-records-50-state-comparison a es posible consultar un mapa
interactivo referido a estas cuestiones con términos comparativos entre
Estados. Iowa, Alabama y New Hampshire son ejemplos de Estados en los
que la HIPAA prevalece sobre los ordenamientos estatales y no aportan
medios de acceso ni derechos adicionales. California, Colorado, Nueva York
y Nevada cuentan con medidas adicionales relativas al acceso y la protección
de la información. En ellos se requiere que la revelación de historias cínicas
solo se admita bajo la pertinente solicitud, con un número limitado de días de
antelación y permitiendo que el personal responsable de las historias cobre
una tarifa razonable por acceder a ellas y copiarlas (Milken Institute School of
Public Health, 2012). Uno de los objetivos de las HCE era, y es, facilitar a los
pacientes que lo solicitan el acceso más fácil y rápido y menos costoso a ellas.
Demostración del cumplimiento de la ley
231
El cumplimiento de las leyes se garantiza obteniendo y manteniendo una
licencia profesional en todas y cada una de las jurisdicciones en las que se
practica la enfermería, ya sea de modo personal, por teléfono o por cualquier
otro medio de comunicación electrónica. Las enfermeras y los enfermeros han
de mantener un conocimiento actualizado por medio de programas de
formación continuada, según indican los ordenamientos de acreditación
estatal, y con observancia de todas las leyes y reglamentos aplicables.
El acatamiento de las legislaciones federales, estatales y locales, así como de
las directrices señaladas por el empleador, es el principio general que
constituye la base del necesario cumplimiento, si bien dentro de esta sucesión
de obligaciones existe un orden jerárquico. La ley federal prevalece sobre las
estatales y, en cualquier caso, la ley siempre está por encima de cualquiera de
las directrices y procedimientos establecidos por un hospital o cualquier tipo
de organismo empleador. El cumplimiento de la ley va más allá del simple
seguimiento de las normas sobre administración correcta de los
medicamentos, vía de administración o interpretación de las observaciones
del paciente. Dicho cumplimiento se inicia en la evaluación del paciente y se
mantiene hasta la conclusión del desempeño de las funciones, según un
patrón asistencial razonable y prudente.
Cumplimiento de los reglamentos

Los reglamentos son normativas que tienen el mismo efecto que las leyes. Se
establecen tomando como base un ordenamiento legislativo que dota de
autoridad a una agencia o al director de una agencia para crear normativas
que favorezcan los objetivos de la legislación habilitante. La HIPAA ha
venido regulando la práctica de la asistencia sanitaria durante los últimos 20
años. La protección de la información sobre salud es la esencia de esa ley y de
los reglamentos emanados de ella. El personal de enfermería ha de conocer
quién es el principal responsable del mantenimiento de la privacidad,
cualquiera que sea la entidad en la que opera, y debe dedicar los pertinentes
recursos a la formación y la actualización de los conocimientos que le
permitan cumplir los requisitos legales vigentes en el Estado o los Estados en
los que trabaja.
La normativa en materia de privacidad de la HIPAA fue publicada el 28 de
diciembre de 2000, con el objetivo proporcionar a los consumidores mayores
derechos de protección de la información sobre salud identificable
individualmente, en ocasiones designada como información personal sobre
salud (IPS). En la primavera de 2003 se introdujeron modificaciones en la
Normativa final sobre privacidad. La clave del ajuste a las prescripciones de
la HIPAA, y de todos los cambios y mejoras introducidos en ella con el
tiempo, es el seguimiento de los requerimientos formativos (como mínimo,
con una actualización anual) y la demostración de un cumplimiento
adecuado. La Normativa sobre privacidad solo es una parte de los requisitos
exigidos por la HIPAA. En tal contexto, existen complejos reglamentos que
232
controlan el uso de las comunicaciones electrónicas, cono las realizadas por
teléfono, fax, correo electrónico y envío de mensajes de texto, así como los
requerimientos de facturación y notificación (Muller, 2007).
Las responsabilidades derivadas de la HIPAA se plantean como bloques
independientes. Las normas relativas a la privacidad del paciente y el acceso
a las historias médicas no desaparecen cuando se añade una nueva
responsabilidad. Cada nuevo aspecto, adición o modificación de la ley hace
que los profesionales sanitarios no deban tener solamente un conocimiento
básico de la HIPAA (1996), sino también una base de conocimiento en
permanente expansión de esa ley, de la Ley sobre tecnología de la
información para la salud económica y clínica (HITECH), integrada en el
marco de la Ley de recuperación y reinversión de Estados Unidos (ARRA) 26
USC 1, de 2009, y de la Regla final consolidada (2013), acorde a dichas leyes,
así como de los sutiles y continuos cambios que en ellas se introduzcan. Más
recientemente, en enero de 2016, la restricción de la HIPAA referida a la
revelación de IPS fue modificada por enmienda. «El Department of Health
and Human Services hizo pública una disposición final que permitía
expresamente que ciertas entidades cubiertas por la HIPAA proporcionaran
al NICS [National Instant Criminal Background Check System] datos
demográficos limitados y otra información necesaria sobre estas personas»
(Obama, 2016, pág. 1). Es importante obtener información o conocimientos
actualizados sobre todas las resoluciones relativas de la HIPAA y las leyes
estatales relativas a privacidad y confidencialidad.
El representante personal
El Department of Health and Human Services (HHS) de EE. UU. «reconoce
que es posible que haya ocasiones en las que las personas sean legalmente, o
de cualquier otra forma, incapaces de ejercer sus derechos o, simplemente,
opten por designar a otra persona para que actúe en su nombre en lo que
respecta a tales derechos. Según las normas, una persona autorizada (bajo la
legislación estatal o cualquier otra ley, p. ej., tribal o militar) para actuar en
nombre de un individuo en lo que respecta a la toma de decisiones
relacionadas con su salud es el designado como ‘representante personal’. La
sección 164.502(g) especifica cuándo, y en qué medida, el representante
personal debe ser tratado en los mismos términos que el individuo al que
representa a los efectos de la norma. Además de estas designaciones formales
del representante personal, la norma, en el apartado 45 CFR 164.510(b),
aborda las situaciones en las que los miembros de la familia, u otras personas
implicadas en la asistencia sanitaria del individuo en cuestión, o en el pago de
dicha asistencia, pueden recibir información protegida sobre la salud del
individuo, aunque no hayan sido expresamente autorizados para actuar en
nombre del individuo en cuestión (HHS, 2016, pág. 1).
233
Componentes éticos
Además de los posibles problemas legales, el personal y los gestores de
enfermería a menudo afrontan dilemas éticos relacionados con la toma de
decisiones. Tales dilemas requieran que se tomen decisiones sobre qué es lo
mejor o lo peor en situaciones en las que las personas deben optar por una
alternativa entre dos igualmente desfavorables. Como otros profesionales
sanitarios, los que se dedican a la enfermería tradicionalmente afrontan
dilemas éticos comunes en la práctica clínica. Tales dilemas han dado lugar a
conflictos entre principios y/o normas atribuibles a la moralidad común
(normas socialmente aceptadas de conducta humana) o relativos a patrones
articulados en los códigos éticos profesionales, las directrices de aplicación
pública promulgadas por organismos gubernamentales y los valores
personales de los propios profesionales sanitarios. Los dilemas éticos
afrontados por el personal de enfermería y de gestión de enfermería también
surgen como consecuencia del choque entre los principios, reglas, valores y
patrones de la ética clínica/profesional y los de la organizacional/empresarial.
El dominio específico de la ética clínica lo constituye la atención a los
pacientes, mientras que el de la ética organizacional lo integran una serie de
actividades de índole más comercial, que incluye, entre otras, marketing,
ingresos, traslados, altas, facturación, y la relación del centro y su personal
con otros profesionales sanitarios e instituciones educativas o financieras.
Estas son actividades que también afectan de manera directa a la atención a
los pacientes. La ética organizacional refleja los valores básicos de una
institución sanitaria, que sirven como orientación para el mantenimiento de
una conducta aceptable en la toma de decisiones. En conjunto, las éticas
clínica y organizacional reflejan un enfoque del centro sanitario en el que,
bien en relación con la continuidad de la asistencia o bien con la continuidad
de los servicios relacionados con ella, los dilemas éticos han de resolverse
basándose en principios centrados en valores dirigidos a hacer lo correcto y a
emprender las acciones adecuadas.
La responsabilidad profesional es algo que cada enfermera o enfermero
debe cultivar en su práctica diaria. Cuando se comete un error, pero nadie se
entera, ¿ha habido algún error? Es en este punto en el que convergen la ética
y las disposiciones legales. Utilizando como ejemplo la práctica a distancia,
¿se trata de algo inadecuado? ¿O solo es malo si se descubre? En opinión de
esta autora, se trata de una práctica en esencia inapropiada: aceptar la
responsabilidad de los errores, tanto de criterio como en la propia práctica, es
un deber ineludible de todos y cada uno de los profesionales dedicados a la
enfermería. «El personal de enfermería asume la responsabilidad de la
asistencia que sus pacientes reciben y ha de asumir las consecuencias de su
propia práctica» (ANA, 2015b, pág. 15). Con independencia de que la
problemática se centre en la práctica a distancia, los errores en la medicación,
las violaciones de la HIPAA o cualquier posible desviación de la práctica
234
aceptable de la enfermería, es la asunción de la propia responsabilidad lo que
hace de la enfermería una profesión plenamente digna de la confianza del
público.
Informes sobre incidencias

Los sistemas de comunicación de incidencias sirven para notificar errores, en
especial relacionados con la seguridad. Dichos sistemas se emplean para
reunir datos e información sobre los episodios que afectan a la seguridad de
los pacientes, a efectos de aprendizaje a nivel organizacional. Hay tres tipos
de incidencias: las perjudiciales, las que no causan daño importante y las que
se pueden evitar por poco, o cuasi-incidencias (Hewitt & Chreim, 2015). Los
sistemas de notificación de incidencias se encuadran en el ámbito de la
gestión de riesgos y su uso es voluntario, si bien cabe prever que tales
notificaciones se produzcan. Su eficacia no se ha confirmado (Stavropoulou
et al., 2015). Los obstáculos para esta notificación comprenden razones
personales, como temor o exceso de responsabilidad, y características del
personal y factores asociados a la organización, tales como cultura, rasgos
propios del sistema de notificación o comportamiento gerencial (Vrbnjak
et al., 2016). Un estudio determinó que el personal hospitalario a menudo
halla problemas de seguridad que puede resolver por sí mismo sobre la
marcha. Solucionar el problema y olvidarlo, en vez de notificarlo, era la
tendencia habitual en el manejo de las cuasi-incidencias (que no se consideran
dignas de mención), en la resolución de un problema de seguridad
relacionado con un paciente (considerado un incidente ocasional o aislado) o
en la de problemas recurrentes (que se consideran inevitables y rutinarios).
Aunque frecuente, el recurso de solucionar el problema y olvidarlo no es el
mejor modo de abordar la seguridad del paciente o la gestión de los riesgos
relacionados con él, ya que no es preventivo en términos de seguridad. El
personal de enfermería puede de esta forma incurrir en responsabilidad y
riesgo, con posibles implicaciones éticas, si las incidencias no son
debidamente notificadas, de modo que puedan producirse las pertinentes
intervenciones de investigación y organizacionales.
Código ético
Además de contar con estos principios morales y reglas de ética biomédica
básicos, a los profesionales de enfermería también se les proporcionan
patrones de conducta por medio de los correspondientes códigos éticos. Por
ejemplo, el Código ético para personal de enfermería con claves interpretativas de la
ANA (2015b) proporciona un conjunto de estándares no negociables relativos
a las obligaciones y deberes que competen a quienes se incorporan a la
práctica de la enfermería. La ANA indicaba que el código fue desarrollado
como orientación para que las responsabilidades fueran acordes con la
calidad de la prestación de asistencia y las obligaciones éticas de la profesión.
235
Su planteamiento no se centraba tanto en dar respuestas precisas a problemas
éticos concretos como en ofrecer una guía general sobre el modo en el que
actuar al afrontar dilemas éticos.
236
Por la propia naturaleza de su trabajo los profesionales de la enfermería y su
gestión tienen como una de sus prioridades la continua toma de decisiones,
con una constante exposición a diversidad de opciones ante situaciones
personales, clínicas y organizacionales. Estas situaciones que requieren toma
de decisiones a menudo tienen implicaciones legales y éticas, con frecuencia
vinculadas entre sí. Como integrantes de una profesión, los profesionales de
enfermería y gestión de enfermería se orientan a partir de consideraciones
legales y éticas cuando toman decisiones. Los aspectos legales de la gestión
de enfermería se centran en la toma de decisiones y la supervisión. Dado que
todas las enfermeras y los enfermeros se hacen responsables de sus
actuaciones y utilizan su conocimiento y su capacidad para prestar asistencia,
la responsabilidad personal no puede ser asumida por otro. Los gestores de
enfermería mantienen la responsabilidad personal por sus propios actos, pero
también la derivada de sus actuaciones de delegación y supervisión
(Cooper, 2014).
Los gestores tienen la importante responsabilidad de desarrollar y
actualizar los estándares asistenciales para el personal. Los profesionales de
enfermería y gestión de enfermería tienen entre sus funciones la supervisión
del trabajo de otros, a menudo auxiliares de nivel formativo inferior. La
supervisión comprende el control de las tareas realizadas, la comprobación
de que las funciones se desarrollan del modo adecuado y la verificación de
que las tareas y funciones asignadas no exceden un determinado nivel de
competencia o, eventualmente, requieren una titulación o formación
específica. Los gestores de enfermería usan su autonomía para tomar
decisiones sobre situaciones prácticas. Son responsables de las actividades de
supervisión, la notificación adecuada de incidencias, la evaluación de la
competencia del personal y de su entrenamiento y orientación y del control y
mantenimiento de relaciones de tratamiento profesional con los pacientes,
que configuran el llamado no abandono (Cooper, 2014).
Los gestores y directivos de cualquier organización sanitaria son
responsables de la conformación de su órgano de formulación de políticas de
actuación y del cumplimiento de las leyes de la sociedad, a nivel local, estatal
y nacional. Son responsables, igualmente, de asegurarse de que las leyes se
cumplen, en las propias iniciativas de gestión, y también en las actuaciones
de los empleados que ayudan a los gestores a llevar adelante la consecución
de los objetivos de la organización. Los problemas legales suelen registrase en
tres áreas principales: negligencia personal en práctica clínica,
responsabilidad por delegación y supervisión y responsabilidad de las
organizaciones de salud (Cooper, 2014).
Negligencia personal en la práctica clínica
237
Las actividades de asistencia a los pacientes comportan responsabilidad y
riesgo en el plano legal. Los errores se producen y, en ocasiones, causan
lesiones a los pacientes. Como mínimo, el personal de enfermería tiene la
obligación ética de practicar la no maleficencia, es decir, de no causar
perjuicio a los pacientes. Esta obligación se ve a veces facilitada manteniendo
la propia competencia en cuanto a conocimientos y capacidades y en cuanto a
aplicación de los estándares de práctica clínica. La negligencia/mala praxis en
enfermería se da cuando las actuaciones de un profesional no son razonables
en determinadas circunstancias o no cumplen los estándares asistenciales, o
bien cuando se omite una actuación, con el consiguiente daño. En enfermería,
el perjuicio relacionado con la práctica clínica suele deberse a actos y
omisiones negligentes (agravios no intencionales) o a diferentes actos
voluntarios (agravios intencionales), como la invasión de la privacidad o la
agresión y el maltrato. Para establecer la responsabilidad en el ámbito de la
mala praxis (negligencia profesional), el paciente lesionado o perjudicado
(demandante) ha de probar los cuatro elementos siguientes:
1. Existía obligación de atender a la parte lesionada o perjudicada.

2. Se produjo incumplimiento de dicha obligación.
3. El incumplimiento de la obligación provocó la lesión o el perjuicio
(causalidad).
4. El perjuicio o los daños fueron sufridos por el demandante.
Las áreas de la práctica clínica en las que se producen acusaciones de mala

praxis comprenden ámbitos generales de tratamiento, comunicación y
administración de medicamentos, junto con el amplio campo relativo a
control/observación/supervisión/vigilancia. Ejemplos comunes de
acusaciones de negligencia en casos de demanda por mala praxis de la
enfermería son, entre otros, caídas de los pacientes, uso de medios de
coerción y restricción, errores médicos, quemaduras, lesiones causadas por
equipo, objetos extraños retenidos, falta de control, falta de verificación de la
seguridad, falta de realización de las actuaciones de enfermería apropiadas,
falta de comprobación de la precisión de las órdenes del médico, técnica de
tratamiento o aplicación del tratamiento inadecuadas, falta de respuesta al
paciente, falta de seguimiento de los protocolos hospitalarios y falta de
supervisión del tratamiento (Cooper, 2014).
Los profesionales de enfermería y los gestores de enfermería están
obligados a seguir las directrices y procedimientos de la organización,
siempre que sean razonables. A los gestores se les aconseja que revisen las
directrices y los procedimientos cuidadosamente, prestando atención a
factores como el lenguaje utilizado, a fin de cumplir lo más exactamente
posible los parámetros legales y éticos. Es evidente que la gestión de
enfermería debe partir de la base de que el personal cumple con sus
obligaciones, tanto para con los pacientes como para con la organización. Ello
implica utilización de conocimientos, aptitudes y capacidades de toma de
238
decisiones para aminorar la incidencia de los casos de negligencia y mala
praxis de los empleados, reduciendo así el potencial perjuicio para los
pacientes y el riesgo legal para la organización. Como destacados
coordinadores de la asistencia, los profesionales de enfermería han de
encauzar el entorno en el que esta tiene lugar. La verificación de la
competencia del personal y la notificación de los casos de práctica
incompetente son dos áreas cruciales. Por ejemplo, se plantean problemas de
orden legal y ético cuando se sospecha que una enfermera o un enfermero
consume drogas. El caso sospechoso se debe abordar con la pertinente
cautela, aunque cuando se comprueba la incidencia, quien se encarga de la
gestión de enfermería tiene la responsabilidad de intervenir (Cooper, 2014).
Responsabilidad de las organizaciones de salud

Los centros de asistencia sanitaria están expuestos a una amplia variedad de
causas de responsabilidad legal, independiente de la responsabilidad a la que
hacen frente los profesionales de enfermería y gestión de enfermería, por la
mala praxis en la práctica clínica y la negligencia en el proceso de delegación
y supervisión. Entre ellas se cuentan negligencia de sus empleados o de
contratistas independientes, negligencia corporativa derivada de la
responsabilidad del centro de contratar personal cualificado y de controlar y
supervisar sus actividades o el incumplimiento de las numerosas leyes y
normativas, en especial de las relacionadas con cuestiones de empleo. Los
gestores de enfermería desempeñan una función importante para ayudar a
las organizaciones a controlar su responsabilidad en cada una de las
potenciales áreas de conflicto (Cooper, 2014).
Pueden contribuir a atenuar el grado de exposición a responsabilidad del
centro, asegurándose, entre otras medidas, de que el personal que depende
de ellos mantiene su nivel de competencia y cualificación y de que cuenta con
una acreditación vigente. Los gestores de enfermería han de informar
también de los niveles peligrosamente reducidos de dotación de personal, de
las combinaciones inapropiadas en la asignación de personal para satisfacer
las necesidades de los pacientes y de las prácticas incompetentes, ilegales o
faltas de ética, notificadas a las autoridades competentes. Su papel es
asimismo destacado en la gestión de recursos humanos (RRHH), en lo que
respecta a contratación, evaluación del desempeño, gestión del personal
problemático y rescisión de contratos (Cooper, 2014).
La gestión de RRHH es un área importante en lo relativo a la
responsabilidad de la organización. La enfermería es una actividad que
requiere de un notable esfuerzo y en muchos centros el personal está afiliado
a sindicatos. El derecho laboral incluye diversas leyes y regulaciones referidas
a cuestiones como la contratación, el despido, las prestaciones sociales para
los empleados, su remuneración, las horas extra, la seguridad en el trabajo, la
privacidad, las pruebas de drogas y la prevención de la discriminación, el
acoso laboral y la violencia. En Estados Unidos, dado el importante nivel de
239
volumen, variedad y complejidad de las leyes y normativas locales, estatales
y federales sobre RRHH, las organizaciones cuentan con departamentos
específicos de RRHH, encargados de habilitar estrategias y políticas referidas
a la gestión del personal.
Notificación obligatoria
Entre las múltiples obligaciones contempladas en la acreditación profesional
para la práctica de la enfermería se cuenta la de notificación. Se trata de un
deber situado en la línea que distingue las responsabilidades legales y éticas y
es un buen ejemplo de las situaciones en las que la obligación legal se ve
afectada por la ética. Comprende las observaciones relativas a niños,
ancianos, discapacitados, personas con alteraciones del desarrollo y cualquier
paciente de riesgo o potencialmente vulnerable. En Estados Unidos, los
profesionales acreditados asumieron el «deber de advertir» afirmativo a raíz
de la sentencia de 1976 del Tribunal Supremo de California en el caso Tarasoff
v. Regents of the University of California, 551 pág. 2d 334 (1976). Desde entonces,
el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios han tenido que
esforzarse por identificar el elemento desencadenante en la relación con un
paciente que pone en marcha, desde el punto de vista reglamentario, ese
«deber de advertir» (Muller & Fink-Samnick, 2015). Inicialmente, el caso
establecía que, si se detectaba una amenaza específica para una persona, el
terapeuta (en aquel caso concreto) estaba legalmente obligado a advertir a esa
persona y podía tomar las medidas necesarias de protección. En otras
palabras, la amenaza tenía que ser específica para un individuo identificable.
Citando casos anteriores, el tribunal declaraba: «Reconocemos la dificultad de
que un terapeuta pronostique que un paciente representa un riesgo
importante de violencia. Obviamente, no requerimos una determinación o un
juicio perfecto; el terapeuta solo tiene que ejercer ese “grado razonable de
capacidad, conocimiento y cuidado ordinario poseído y ejercido por los
miembros de [esa especialidad profesional] en circunstancias similares”»
(Tarasoff v. Regents of the University of California, 1976, pág. 8).
En 2007, el órgano legislativo de California dio a la jurisprudencia sentada
en el caso Tarasoff rango de ley aplicable a otros casos posteriores. En la por
entonces nueva ley se extendía la obligación de advertir a dos posibilidades:
1) el deber de informar a la potencial víctima del riesgo y 2) el deber de
informar a las autoridades competentes. Con el paso del tiempo, los distintos
Estados han establecido diferentes variantes en cuanto al deber de informar
para personal de enfermería, terapeutas, trabajadores sociales, médicos y
otros profesionales sanitarios. Es esencial que el personal de enfermería
investigue los requisitos a este respecto del Estado o Estados en los que
trabaja. La National Conference of State Legislatures (NCSL, 2015) enumera
los Estados en los que existen marcos legales referidos a esta cuestión. Hay
tres tipos de ordenamientos legales: notificación obligatoria, notificación
considerada con criterio permisivo y ausencia de necesidad de notificación. El
informe de la NCSL iba dirigido a profesionales de salud mental, pero es
240
también un valioso recurso en el marco de la enfermería (NCSL, 2015).
Decisiones éticas
Muchas de las decisiones de los profesionales de la práctica y la gestión de la
enfermería toman a diario presentan un componente ético y pueden generar
conflictos en lo referente a las responsabilidades éticas. Tales conflictos
plantean posiciones enfrentadas entre los siguientes factores:
• Dos deberes éticos para con el paciente (p. ej., deber de respetar su
autonomía y deber de proporcionarle beneficio).
• Derechos y beneficios del paciente (p. ej., mantenimiento o retirada
de un tratamiento, respetando su derecho a una muerte digna,
suspendiendo ese tratamiento en cualquier momento, o continuación
de su aplicación si se prevé que le vaya a reportar algún bien).
• Obligaciones para con uno mismo y obligaciones para con el paciente
(p. ej., deseo de una enfermera de mantenerse en un mismo turno,
para poder atender a sus responsabilidades familiares, y necesidad
de que le sea aplicado al paciente un mejor tratamiento por
profesionales de ese mismo turno).
• Provisiones de ética profesional y religiosas (p. ej., en la
contraposición de un código profesional que requiere respeto del
derecho de autodeterminación del paciente y de las creencias de un
profesional de enfermería contrarias al aborto).
Cuando se afrontan dilemas éticos al tratar cuestiones clínicas, los

profesionales sanitarios suelen apelar a diferentes principios, reglas y
estándares que orientan en la toma de decisiones morales. Tales principios y
reglas son generalizaciones normativas que sirven de guía en lo que respecta
a las decisiones éticas. Aunque las reglas tienen un contenido más específico
y un ámbito de aplicación más amplio que los principios, ni unas ni otros
definen exactamente la decisión que se ha de adoptar, por lo que es necesario
complementarlos con el criterio personal (Cooper, 2014). Numerosas
organizaciones cuentan con un especialista en cuestiones éticas y disponen de
comités de ética que proporcionan apoyo y orientación ante los dilemas éticos
a los que puede hacer frente el personal de enfermería.
241
Cuestiones legales y cambio de la dinámica
familiar
La familia estadounidense estándar ya no está constituida por «la madre, el
padre y 2,5 hijos» (Carroll, 2007) y, aunque el número promedio de hijos se
mantenga constante, la conformación de la unidad familiar ha cambiado.
Según una de sus múltiples definiciones, una familia es «un grupo social de
padres, hijos y, a veces, abuelos, tíos, tías y otros parientes» (Cambridge
Dictionaries Online, 2016b). El 26 de junio de 2015 El Tribunal Supremo de
Estados Unidos dictó sentencia en el caso Obergefell et al. vs. Hodges, Director,
Ohio Department of Health, et al. En ella el tribunal afirmaba que «la
Decimocuarta Enmienda requiere que un Estado emita licencias para parejas
del mismo sexo, así como que reconozca dichos matrimonios cuando hayan
sido legalmente autorizados y hayan tenido lugar en otros Estados»
(Obergefell v. Hodges, 2015, págs. 2-28).
El concepto tradicional de familia en Estados Unidos está experimentando
un claro cambio. El personal de enfermería puede atender a familias
estructuradas de un modo completamente distinto al que ha conocido hasta
ahora, en virtud de su experiencia y sus convicciones. Aunque los
profesionales tienen derecho a mantenerse fieles a sus creencias personales,
estás han de quedar fuera de la relación enfermera/o-paciente. El deber de un
profesional de la enfermería es obedecer la ley y actuar en relación con los
pacientes y sus familiares y/o la familia de quien se encarga de su cuidado
con respeto, proporcionándoles la asistencia y las instrucciones que cada
situación requiera. Esta cuestión guarda relación directa con el
consentimiento y con la determinación de quién puede dar su consentimiento
para el tratamiento de un paciente. Este tipo de circunstancias han de ser
derivadas para su correspondiente supervisión o administración o para que
reciban el pertinente asesoramiento legal, en el entorno del centro o la
consulta.
Dotación de personal
Dados los significativos niveles de cambio e incertidumbre asociados a los
aspectos legales y éticos que afectan a la toma de decisiones en la gestión de
enfermería, en esta área se identifican importantes problemas y tendencias.
Un importante y persistente problema es el recorte de personal de enfermería
que, por diversas razones, cabe prever que se mantenga en un futuro
próximo. Se trata de una cuestión que genera diversos retos legales y éticos
para los gestores de enfermería y el personal de enfermería de plantilla. El
recorte ha derivado a su vez en un importante problema de escasez de
personal, causada en buena medida por los incrementos en las medidas de
242
reducción de costes y otras restricciones financieras, así como por el deterioro
de las condiciones de trabajo. La escasez de personal es consecuencia de un
número insuficiente de enfermeras y enfermeros en una unidad o en todo un
centro, en relación con el número de pacientes que requieren asistencia en los
diferentes niveles de afectación. Entre las consecuencias habituales de la
escasez de personal cabe mencionar las siguientes:
• Empeoramiento de los resultados relacionados con el paciente en

términos de aumento de la mortalidad y de las complicaciones
(Needleman et al., 2011).
• Deterioro general de la calidad de la asistencia al paciente (Buerhaus
et al., 2007; Hassmiller & Cozine, 2006).
• Deterioro de los resultados relacionados con el propio personal de
enfermería, por mayor incidencia del síndrome del trabajador
quemado (burnout) y de la insatisfacción laboral (Agency for
Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2007).
• Aumento de los costes para la organización, debido a la mayor
rotación de personal (American Hospital Association, 2002;
Hassmiller & Cozine, 2006; PricewaterhouseCoopers, 2007).
• Responsabilidad legal.
Para hacer frente a la dotación insuficiente de personal, a menudo se les

pide a los gestores que transfieran temporalmente a los profesionales de
enfermería para prestar servicio en áreas para las que no han recibido
formación cruzada, con lo que la correlación numérica de entre pacientes y
profesionales de enfermería se aproxima a los requisitos previstos, o que se
sirvan de personal eventual o sin la titulación adecuada. En este contexto, el
personal de enfermería de plantilla, los gestores de enfermería y los centros
sanitarios están expuestos a numerosas posibilidades de incurrir en
responsabilidad legal, así como a dilemas relacionados con conflictos entre la
ética clínica y la organizacional, debido a la escasez de personal y a las
acciones temporales emprendidas para intentar resolver el problema
(Cooper, 2014).
El personal de enfermería ha de centrase en el uso de su criterio experto
para aplicar los más elevados estándares legales y éticos en busca de una
asistencia y unos servicios de máxima calidad. En algunos casos también es
posible que se les solicite que demuestren valor moral, es decir el de cumplir
con los valores éticos fundamentales frente a un riesgo personal. Las
estrategias de las que dispone un líder de enfermería se centran
principalmente en el uso de equipos multidisciplinares, de modo que se
cuente con la ayuda de un grupo de expertos para abordar cuestiones
morales y éticas. Aunque no ofrece respuestas definitivas, el uso de un
enfoque grupal aumenta los conocimientos y las ideas que pueden aportarse
ante una determinada situación e incrementa la capacidad de análisis para
configurar la mejor solución posible en circunstancias complejas.
243
Fuente
Ben-Assuli, O. (2015). Electronic health records, adoption, quality of care,
legal and privacidad issues, and their implementation in emergency
departments. Health Policy, (119) 287–297.
Hill, G., & Hill, K. (2016). Cross examination. En LAW.COM. Recuperado de
http://dictionary.law.com/ Default.aspx?selected=408
National Conference of State Legislatures. (2015). Mental Health
Professionals’ Duty to Warn. Recuperado de
http://www.ncsl.org/research/health/mental-health-profesionales-duty-to-
warn.aspx
Skehan, J., & Muller, L. (2016b). Reducing disparities in the LGBT
community. Profesional Case Management Journal, 21(3), 156–160.
Finalidad
El objetivo de este artículo era revisar y analizar los usos propuestos y reales
de las historias clínicas electrónicas (HCE) y los intercambios de información
sanitaria (IIS) en el Servicio de Urgencias (SU), y las implicaciones y el efecto
del uso de estas tecnologías, desde los puntos de vista clínico y legal. El
planteamiento se centraba en el actual corpus de evidencia referida a la
calidad de la asistencia, a medida que la implantación de la tecnología de la
información sanitaria (TIS) se generaliza.
Discusión
El trabajo revisó el uso de las HCE en todo el mundo y detectó niveles de
éxito variables. Un amplio y satisfactorio estudio fue el realizado en el
sistema de salud del servicio de veteranos de Estados Unidos, en el que se
incluyó a más de 1.000 hospitales. En conjunto, el estudio constató mejores
resultados en los hospitales sin ánimo de lucro (públicos). Se observó que el
nivel formativo y la disposición tenían un efecto directo sobre el éxito y el
cumplimiento de los programas de nueva implantación. Las normativas que
requieren uso de HCE tienen una repercusión directa sobre el cumplimiento
en el uso de los servicios del Medicare y el Medicaid, que, aunque reducido
en la época en la que se realizó el estudio, se ha ido incrementando como
consecuencia de las disposiciones normativas que abogaban por su
aplicación escalonada. En los SU, la facilidad de uso y la accesibilidad del
sistema podría ser un obstáculo para su adopción, si su diseño no tiene en
cuenta el intenso flujo de trabajo de los médicos.
Los problemas legales y relativos a la privacidad resultan significativos,
debido al rápido avance de la tecnología. El uso de dispositivos portátiles y
la seguridad de la información sobre los pacientes son esenciales en el
análisis de costes y beneficios de las HCE. Una objeción que se ha planteado
es que la comodidad puede llevar al descuido, por ejemplo por usar
procedimientos de «recortar y pegar». El problema de los accidentes o de los
244
errores que se puedan cometer utilizando estos nuevos sistemas, debidos a
los fallos y errores espontáneos, no infrecuentes en el ámbito de las
tecnologías de la información (TI), plantea nuevas preguntas aún sin
respuesta sobre las eventuales repercusiones en lo que respecta a la
responsabilidad profesional (mala praxis). Además, preocupa la posibilidad
de que la interacción con las TI afecte negativamente a la calidad de la
asistencia, exponiendo a los profesionales sanitarios a mayor riesgo de
incurrir en responsabilidad legal. La protección y el mantenimiento de la
privacidad de los pacientes siempre ha sido una de las funciones propias del
personal de enfermería, pero el advenimiento de la carga de información
médica en sistemas electrónicos y su intercambio a través de ellos plantea
nuevos desafíos.
En este contexto hay áreas de la práctica, como la maternidad, la
anticoncepción y la salud sexual y mental, particularmente sensibles. La
lógica sugiere que los datos relativos a consumo de alcohol y drogas,
infección por VIH/SIDA, orientación sexual e identidad transgénero pueden
generar problemas de privacidad. ¿Se resistirán los pacientes a proporcionar
información sensible en el futuro, sabiendo que esta quedará archivada en
«el sistema»? El personal de enfermería ha de mostrarse receptivo a las
preocupaciones de los pacientes en este sentido y utilizar técnicas de
entrevista y observacionales para cubrir posibles lagunas en la información
necesaria.
Las directrices y los procesos aplicados son esenciales para configurar el
modo en el que los profesionales de enfermería utilizan el acceso electrónico,
la información y los medios de notificación. En este ámbito es necesario
establecer las pertinentes barreras de seguridad, en cooperación con el
departamento de TI. Los profesionales siempre han de ser conscientes de las
repercusiones asociadas a la HIPAA y participar, cuando sea posible, en la
creación y la modificación de las directrices que afectan a la privacidad de los
pacientes. La segregación de la información personal y la específica del
paciente y la protección de la esfera privada de este nunca deben relajarse. El
cumplimiento de la HIPAA y de las legislaciones estatales sobre privacidad
es primordial.
Caso práctico
Ohio y Kentucky son un ejemplo de las complejas cuestiones asociadas a la
acreditación para la práctica enfermera, a las variaciones entre Estados y al
acuerdo de convalidación Nurse Licensure Compact (NLC). Del NLC forman
parte 25 Estados, lo que supone que otros 25 están fuera de él. Supongamos
que una enfermera ejerce su actividad cerca de la frontera entre Ohio y
Kentucky. El límite meridional de Ohio es contiguo al septentrional de
Kentucky. De hecho, el aeropuerto del área metropolitana de Cincinnati, en
Ohio, está en Kentucky y es conocido como Aeropuerto Internacional
245
Cincinnati/Northern Kentucky. Así pues, es frecuente que las personas (los
pacientes) pasen de un Estado al otro sin ni siquiera pensar en ello. Pero los
profesionales de enfermería han de pararse a pensar, analizar y tomar la
decisión pertinente. Desde 2007, Kentucky es miembro del NLC, mientras
que Ohio no lo es (NCSBN, 2016b). Así pues, una enfermera cuya primera
residencia se halla en Kentucky puede ejercer su profesión en otros 24
Estados, pero no en Ohio. Una enfermera que resida en Ohio y desee trabajar
en Kentucky ha de solicitar y obtener una acreditación como enfermera por
medio del proceso de reciprocidad (también llamado aval). Este proceso
incluye cumplimentación de un formulario de solicitud, pago de tasas,
comprobación de antecedentes, verificación de la acreditación en el Estado
de origen y revisión de transcripciones. Una vez obtenida la acreditación, la
enfermera ha de cumplir todos los requisitos vigentes para poder practicar la
enfermería en Kentucky, incluyendo, entre otros, renovación de aplicaciones,
cuotas, formación continuada y cumplimiento de la legislación al respecto
del Estado de Kentucky.
Lo único que la enfermera de Ohio —ahora acreditada en Kentucky— no
tiene es una licencia NLC de Kentucky. Ahora puede trabajar tanto en Ohio
como en Kentucky, pero no en los otros 24 Estados integrados en el acuerdo.
El Estado de residencia es el que prima y no puede modificarse, salvo que la
enfermera se mude de forma permanente a un Estado miembro del NLC (en
este caso podría ser Kentucky) y solicite una acreditación con aplicación en el
marco del NLC, con la consiguiente prueba de residencia. Si así fuera, la
enfermera debería conservar su licencia de Ohio, además de la de Kentucky.
La falta de uniformidad a nivel nacional en cuanto a las pautas de
acreditación hace que la práctica de la enfermería en Estados Unidos sea
complicada. En cualquier caso, todos los profesionales de enfermería deben
mantenerse informados sobre las leyes y reglamentos vigentes en los
distintos Estados, para poder desarrollar su trabajo legalmente y
manteniendo su acreditación.

Es usted responsable de la gestión de enfermería de un SU. Un domingo a las
2 de la tarde una paciente se presenta con dolor intenso que la hace
retorcerse, sudoración, náuseas y fiebre superior a 39,5 °C. El nombre que
aparece en su documentación es John Smith, pero al tomarle los datos afirma
que se llama Wanda Smith. Wanda es una mujer atractiva, que viste un
elegante vestido, y luce un impecable maquillaje y una ondulante melena
rubia. La paciente no podía estar en el área de espera por el dolor, por lo que
fue llevada a un área de tratamiento.
Un enfermero procedió a la valoración inicial de la paciente. Observó que
en la ficha cumplimentada por la paciente, las casillas «hombre» o «mujer»
habían quedado en blanco. Tras ayudar a la paciente a colocarse sobre la
mesa de exploración, el enfermero dijo «No quiero sorpresas. ¿Voy a llevarme
alguna cuando levante la sábana para explorarla?» Wanda respondió «No soy
246
una mujer de verdad».
En la exploración, el enfermero comprobó que los genitales eran
masculinos y observó heridas supurantes en las ingles. Le preguntó por la
causa de las heridas y añadió: «¿Alguien la ha agredido?» La paciente
respondió que las heridas eran quemaduras causadas por la cinta adhesiva
que usaba para «enmascarar» sus genitales en los vestidos de mujer, incluso
en trajes de baño. Explicó que ya había intentado dos veces que la examinara
un médico pero que, cuando acudía a la consulta, entraba en pánico y huía.
«Estamos aquí para ayudarla», la tranquilizó el enfermero.
1. ¿Por qué nombre debe llamar el enfermero a la paciente?

a. John Smith.
b. No tiene que utilizar ningún nombre.
c. Wanda Smith.
d. Señor.
e. Señora.
2. ¿Debe el enfermero plantear preguntas personales a la paciente sobre
su anatomía?
a. No.
b. Sí, para satisfacer su curiosidad.
c. Sí, para realizar una evaluación precisa y completa basada en
la anatomía real de la paciente, en la medida en la que esta
se relaciona con los riesgos a los que está expuesta y con su
bienestar.
d. Ninguna de las anteriores.
3. Cuando el enfermero termina su turno, puede:
a. Reír y bromear sobre el caso cuando la paciente no le oye.
b. Omitir cualquier comentario sobre la paciente en un entorno
social.
c. Ir a decir a los compañeros de trabajo que hay un travesti en
la unidad.
d. Informar a la persona responsable de la gestión de
enfermería del caso, precisando cualquier dato que resulte
pertinente para el personal de otros turnos (Skehan &
Muller, 2016a).
247
PA R T E I I I
Gestión de la comunicación y las
relaciones
Capítulo 7: Liderazgo en la comunicación

Capítulo 8: Construcción de equipos y trabajo con grupos eficaces
Capítulo 9: Delegación en enfermería
Capítulo 10: Poder y conflicto
Capítulo 11: Diversidad en el lugar de trabajo
248
Liderazgo en la comunicación
Kathleen A. Vertino
Fotografía utilizada con autorización de sturti/Getty Images.
La comunicación es el proceso mediante el cual se da significado a las

necesidades, las sensaciones y las percepciones y se interpreta aquello que se
pone en nuestro conocimiento. Diversas variables influyen en el modo en que
otorgamos significado a nuestra experiencia y, en consecuencia, condicionan
nuestra manera de comunicarnos. Unos buenos resultados en atención
sanitaria dependen de una comunicación clara; por lo tanto, todos los
profesionales de enfermería deben ser competentes en cuanto a habilidades
interpersonales. Los líderes y gestores de enfermería han de ser también
mentores, orientadores y modelos funcionales para una comunicación
interpersonal y de equipo eficaces, con objeto de garantizar resultados
seguros para el paciente, un trabajo en equipo eficaz y la satisfacción del
personal.
El propósito de este capítulo es mejorar los conocimientos de los líderes de
enfermería sobre el papel fundamental que tiene la comunicación en la
atención de salud, arrojar luz sobre las complejidades de la comunicación
humana, abordar los actuales problemas clave de comunicación en la
atención sanitaria y ofrecer estrategias prácticas en las que se utilizan
modelos de comunicación aplicables a diversos entornos de atención
sanitaria.
249
Definiciones
La comunicación se basa en el mutuo entendimiento. La claridad de su
significado está ligada a la claridad de la definición de los términos
relacionados con la comunicación. Se consideran definiciones relevantes las
siguientes:
• Comunicación interpersonal: comunicación entre dos o más

personas que supone interacción cara a cara, cuando cada parte es
consciente de las demás de manera continuada. Cada persona envía
y recibe información, al mismo tiempo que se adapta continuamente
a los demás actores.
• Comunicación no verbal: esta forma de comunicación no hablada
tiene un componente de comportamiento afectivo o expresivo.
• Persuasión, negociación y trato: la persuasión es la intención
consciente de un individuo de modificar los pensamientos o
comportamientos de otros. La negociación es un debate dialogado
entre dos o más partes para llegar a un acuerdo sobre una cuestión.
El trato consiste en realizar una serie de ofertas y contraofertas sobre
lo que cada parte hará, dará, recibirá, etc., hasta llegar a un acuerdo
que satisfaga a todos. Estos tres componentes implican
comunicación. La persuasión emplea la argumentación y apela a la
lógica, mientras que la negociación y el trato pueden implicar cierto
sentido de compensación y tal vez coerción, como conductas de
intimidación o condescendencia.
• Comunicación verbal: incluye comunicación tanto escrita como
hablada.
250
Antecedentes
La bibliografía respalda la importancia de una comunicación eficaz entre
personas y equipos en todos los niveles de una organización. No solo es clave
en la prevención de errores médicos, sino que, además, se ha puesto de
manifiesto que una comunicación eficaz y el trabajo en equipo contribuyen a
la satisfacción del paciente y del personal (Nicotera et al., 2014). A pesar de
que, en los últimos años, la atención se ha centrado en la seguridad del
paciente, siguen existiendo problemas graves. Concretamente, se han referido
«notificación insuficiente de episodios y percances, personal inadecuado e
inseguro, horarios de trabajo excesivamente largos, fallos de comunicación y
problemas de formación y cumplimiento» (Kear & Ulrich, 2015, pág. 116).
Por otro lado, la comunicación entre personas, de grupo y de equipo se
encuentra condicionada por el clima y la cultura organizacionales (v. capítulo
3). Una organización con una rígida red de comunicación burocrática
unidireccional o falta de transparencia será un obstáculo para una
comunicación eficaz entre todos los niveles de la organización. Una
estructura transparente, menos rígida y más abierta favorece la resolución
creativa de problemas y la solución saludable de conflictos, elementos
necesarios para una organización saludable. Las prácticas de comunicación
abierta son importantes porque construyen confianza. La confianza, el
respeto y la empatía son tres ingredientes que fomentan los resultados de una
comunicación positiva.
El dominio de la comunicación verbal, no verbal y escrita es una cualidad
de liderazgo clave. Los líderes deben poseer las habilidades necesarias para
comunicar la visión, asegurar la misión y crear una cultura allí donde se
pueda conseguir. Los líderes necesitan también contar con habilidades
especiales de comunicación para llevar a cabo el cambio.
Las habilidades en las relaciones interpersonales, incluida la habilidad de
comunicación, son tan esenciales dentro del conjunto de aptitudes personales
de un líder como las habilidades psicomotoras para un profesional de
enfermería clínica. La capacidad de liderazgo se basa en la facultad de
comunicación. Los problemas de interacción humana son un área a la que los
líderes dedican bastante tiempo. El poder y el conflicto se convierten en
puntos focales importantes de interacción humana en organizaciones que
posiblemente necesiten una intervención o resolución gerencial mediante la
persuasión o la negociación. Debido a que los profesionales de enfermería
afrontan con frecuencia situaciones en las que tienen que convencer a otros
para que cooperen, las habilidades para manejar conflictos, negociar y llegar a
un acuerdo, así como el dominio del arte de las «conversaciones cruciales»,
son esenciales para los líderes de enfermería.
Las mencionadas habilidades requieren práctica, experiencia, asertividad y
confianza, que son elementos imprescindibles del arsenal del líder de
enfermería.
251
Los profesionales de enfermería deben sentirse lo suficientemente seguros
como para expresar sus necesidades, puntos de vista e ideas tendentes a
mejorar el entorno laboral y la atención sanitaria. La sensación de que nadie
te escucha puede ser fuente de auténtica frustración, ira y conflicto.
Los líderes y gestores de enfermería desempeñan un papel crucial en la
gestión de la información y la comunicación, con el objetivo de conseguir una
eficaz coordinación en la atención y evitar situaciones inseguras y tendentes
al error en los cuidados de enfermería. Evidentemente, los profesionales
necesitan información de calidad y acceso a sistemas de información sanitaria
y modelos de comunicación eficaces. Los líderes de enfermería tienen la
responsabilidad de desarrollar sistemas de atención sanitaria con una
estructura adecuada y un sistema eficaz de comunicación que favorezca la
coordinación en los cuidados. Estos sistemas de comunicación deben
garantizar la seguridad del paciente por medio de la coordinación de la
atención, la prevención de la pérdida de información y la mejora de los
métodos de vigilancia.
En resumen, el punto crucial del trabajo de los líderes de enfermería como
comunicadores depende de su capacidad para escuchar y mostrar empatía
hacia las necesidades del personal, generar confianza y respeto y modelar el
comportamiento y el lenguaje que establece el tono para un ambiente de
trabajo positivo y que brinda apoyo. Del mismo modo, también es esencial el
desarrollo y el fomento de habilidades de comunicación igualmente eficaces
en todos los profesionales de enfermería para las interacciones con
compañeros, colegas y subordinados.
252
Teorías y modelos de comunicación
La comunicación es un proceso en el que la información, la percepción y la
comprensión se transmiten de persona a persona. Es importante para los
profesionales de enfermería y es parte integrante de cualquier relación. Los
líderes y gestores de enfermería pueden tener en la comunicación una
herramienta con la que acometer el trabajo y cumplir objetivos. La
importancia de la comunicación gira en torno a su eficacia y al clima en el que
tiene lugar. Una comunicación eficaz se ve favorecida por una transmisión de
mensajes clara, directa, sincera y frecuente. La confianza, el respeto y la
empatía son los tres ingredientes necesarios para crear y fomentar una
comunicación eficaz.
Gran parte de los textos escritos en el pasado sobre la comunicación en el
campo de la atención sanitaria se referían a la enseñanza de técnicas y
habilidades, como por ejemplo enseñar a preguntar a los pacientes para
obtener la información deseada. Estos textos también incluían explicaciones
referentes a cómo reflexionar, aclarar, resumir, ofrecer comentarios y
valoraciones, utilizar el silencio y escuchar de forma activa. Aprender
técnicas de comunicación no es suficiente. La comunicación es mucho más
que un conjunto de mensajes y los seres humanos son algo más que emisores
y receptores. Además, los modelos de comunicación redactados
específicamente para la enfermería son limitados y los estudios rigurosos que
utilizan ensayos controlados aleatorizados o revisiones sistemáticas para
determinar la eficacia de los modelos aplicables a la práctica de enfermería no
están bien documentados.
La comunicación es un proceso condicionado por una serie de variables
internas y externas, tiene lugar en múltiples niveles de complejidad, es difícil
de medir y no se dispone de instrumentos estandarizados para su medición
(Foronda et al., 2015). Sin embargo, Vertino ha desarrollado modelos que
ayudan a explicar las complejidades inherentes a la comunicación humana
(figs. 7.1 y 7.2).
253
FIG. 7.1 Factores predisponentes internos. (Diseñado a partir de Vertino, K.A.
[30 de septiembre de 2014a]. Effective interpersonal communication: A practical
guide to improve your life. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing, 19[3],
Manuscript 1.)
254
FIG. 7.2 Interacción de variables internas y externas. (Diseñado a partir de
Vertino, K.A. [30 de septiembre de 2014a]. Effective interpersonal communication:
A practical guide to improve your life. OJIN: The Online Journal of Issues in
Nursing, 19[3], Manuscript 1.)
Comunicación intrapersonal e interpersonal

Hace décadas, Abraham Maslow desarrolló un modelo para comprender las
necesidades humanas. Identificó que la forma en que respondemos,
reaccionamos y nos comportamos se basa en nuestras necesidades y en el
grado en que se ven satisfechas. Así pues, dicho modelo sigue siendo
importante y constituye un marco útil para entender la comunicación
humana. En la base de la pirámide de las necesidades humanas de Maslow se
encuentran nuestras necesidades más básicas de supervivencia, seguidas de
la seguridad y la protección, el amor y la pertenencia, la estima y el aprecio y,
finalmente, las necesidades altruistas, como la satisfacción que se siente
ayudando a otros y el logro de la madurez psicológica.
Nuestras necesidades más básicas no se verán satisfechas si no somos
capaces de comunicarnos. Los bebés lloran cuando tienen hambre, están
cansados, incómodos y necesitan seguridad y protección. Por lo general, un
bebé no habla hasta aproximadamente el año de edad y luego comienza a
formar palabras, aunque los responsables de su cuidado saben lo que quieren
y se lo proporcionan antes de que aprendan a hablar. Ello sucede porque
255
utilizamos el lenguaje corporal, las expresiones faciales y diversos sonidos
para comunicarnos. Así pues, como especie, no sobreviviríamos sin
comunicación entre nosotros y, por otro lado, las necesidades no satisfechas
pueden ser fuente de conflicto, malentendidos y enfado. Existen diversos
factores que influyen en nuestra manera de responder. Las figuras 7.1 y 7.2,
desarrolladas por el autor y publicadas con anterioridad, ayudan a esclarecer
este punto.
La figura 7.1 muestra distintas variables internas que influyen en quiénes
somos y en cómo procesamos la información y, por tanto, en el modo en que
respondemos al mundo. Sin embargo, ciertos aspectos de este modelo no son
permanentes, sino dinámicos y sujetos a un cambio continuo. A medida que
crecemos y maduramos, nuestros mentores, la educación y las experiencias
influyen en nuestros pensamientos, creencias, valores y percepciones. La
mayoría de las personas crecen y evolucionan con el tiempo. Sin embargo,
por diversas razones, algunas personas tienen ideas, percepciones, creencias y
valores fijos, que pueden no cambiar con el tiempo. El propósito del modelo
es demostrar que somos seres complejos. Por consiguiente, es importante
entender que todas estas variables existen e influyen en el modo en que
nosotros y los demás vemos el mundo. Entender esto crea el marco para
desarrollar una visión de nuestro propio comportamiento y puede servir así
para fomentar la empatía cuando nos comunicamos con otros.
Teniendo esto presente, la figura 7.2 describe el modo en que la
comunicación se ve afectada por la interacción de variables externas (los
demás, una situación) y variables internas (uno mismo, usted). De forma
similar a la exposición de la figura 7.1, el contenido esta figura es simple, pero
las posibilidades existentes entre las variables incluidas en los cuadros son
muy numerosas. Además, y lo que es más importante, los «factores internos»
son lo único que controlamos. En efecto, tenemos poco o ningún control sobre
los demás o sobre la situación, porque son externos a nosotros. Este punto es
sumamente importante. Cuando uno trata de controlar a otras personas o
situaciones por diversos medios, es probable que la comunicación sea mal
entendida, y el resultado puede ser el conflicto. Sin embargo, cuando se
trabaja sobre las variables de «usted» que se muestran en la figura 7.2 –sobre
lo que tiene control– es más probable que el resultado sea positivo. ¿Por qué?
Porque su atención se centra en su propio comportamiento, en su expresión
facial, en su tono de voz, en la elección de palabras y en la expresión de sus
sentimientos y necesidades. De este modo se está comunicando de un modo
auténtico. No está intentando forzar una solución controlando a otra persona
o la situación.
Las palabras y el lenguaje son poderosas herramientas que pueden
utilizarse para dañar o para curar (Sears, 2010). La comunicación no verbal,
como el uso de la expresión corporal y facial, también puede transmitir un
mensaje potente. Para ser lo más directo y sincero posible, la comunicación
verbal y no verbal debe ser congruente, lo que significa que nuestra expresión
verbal y no verbal son coherentes. Los problemas de comunicación en las
256
relaciones interpersonales, ya sean personales o laborales, pueden ser una
fuente de conflicto debido a una mala interpretación de lo que se dijo o quiso
decir. El conflicto puede surgir en el entorno laboral cuando la comunicación
no es clara, es indirecta o se malinterpreta.
Los conflictos no resueltos conducen a resentimiento, críticas, acoso y a
otras conductas disfuncionales. Un entorno de trabajo que brinda apoyo, una
comunicación positiva entre el personal y el líder de enfermería y una
actividad frecuente de feedback o retroalimentación en lo referente a la
realización del trabajo, favorecen la satisfacción laboral. Establecer un tono
positivo y de cooperación dentro de un grupo de trabajo es responsabilidad
de cada uno de sus miembros. Por otro lado, corresponde al líder de
enfermería establecer el tono del ambiente de trabajo (promover, por ejemplo,
un ambiente de trabajo saludable) y modelar una comunicación interpersonal
impecable para el personal.
Remedios útiles para una comunicación ineficaz

Muchas veces, las personas quedan atrapadas en una situación y no
encuentran palabras o no dan con la respuesta adecuada en ese momento. La
tabla 7.1 muestra las causas sugeridas, las consecuencias y los posibles
remedios para una comunicación ineficaz y puede que ayude a comprender
de qué modo se producen los malentendidos y cómo pueden evitarse o
afrontarse, según necesidad.
Tabla 7.1
Posibles causas, consecuencias y remedios de una comunicación interpersonal ineficaz
Posibles causas Consecuencias o posibles Posibles remedios

interpretaciones
1. Tabúes Frustración Hable abiertamente acerca
sociales/familiares/organizacionales/culturales Impotencia de los tabúes culturales y
referentes a cuestiones de las que «no se Falta de confianza sobre cómo pueden haber
habla» Problemas reales son contribuido a un clima en el
ignorados que las personas se
muestran reacias a
compartir o a abordar
cuestiones difíciles
2. Habilidades deficientes para la gestión de Indignación Aprenda a disentir
conflictos inapropiada y mal desde el respeto
dirigida Aprenda a sentirse
Señalar con el dedo cómodo con el afecto
Culpar (suyo y de otros)
3. Pocas habilidades de negociación/resolución Respuestas reflejas Aprenda a colaborar
de problemas Arreglos temporales Aprenda a sentirse
La atención se centra cómodo con soluciones
en «apagar los inacabadas (a largo
incendios» y no en la plazo)
visión
4. Falta de empatía/comprensión hacia los Escaso trabajo/espíritu Amplíe su percepción y sea
demás de equipo consciente de quienes lo
Falta de cooperación rodean y de su entorno
Pérdida de tiempo y
257
recursos
5. Problemas emocionales no resueltos, p. ej., Percepciones Resuelva sus problemas y
antecedentes de maltrato físico o emocional distorsionadas del no se centre en los
mundo problemas de otras
Mala interpretación de personas; hacerlo significa
los motivos y mensajes que está evitando fijarse en
de otros sus propios problemas
Respuestas
distorsionadas en la
comunicación con
otros
6. Escasa autoestima/mala autoimagen Percepción de ataques Como arriba
Percepción de
amenazas
Percepción de pérdida
Miedo a los demás o a
situaciones
7. Reflexión interna negativa (p. ej., «Soy un Contribuye a la baja Como arriba
desastre») autoestima y a la falta de
respeto por parte de los
demás
8. Ausencia de límites Puede tener su causa en Como arriba
antecedentes de maltrato
9. Falta de conocimiento de uno mismo La ceguera ante sus Sea receptivo a las
propios defectos y fallos le aportaciones de otros
roba oportunidades de Solicite una opinión
crecimiento personal honesta
Acepte las críticas
constructivas
10. Enfermedades físicas o mentales El dolor, la depresión y la Cuide su salud; nadie lo
ansiedad afectan a la hará ni debe hacerlo por
capacidad de la persona usted
para concentrarse,
escuchar y responder
11. Directrices, pruebas, tácticas y planes ocultos Desdén y falta de No participe en
confianza hacia las chismes, rumores o
figuras de autoridad ataques por la espalda
Los secretos crean Muestre integridad en
desempoderamiento y todo lo que hace
dependencia, lo que Sea honesto
puede llevar a Reconozca sus errores
aumento del estrés,
síndrome del
trabajador quemado
(burnout) y falta de
creatividad y
motivación
12. Intolerancia al cambio y a la incertidumbre La preparación de La vida no siempre es
escenarios por predecible
adelantado le roba El cambio es parte de la
oportunidades de vida
crecimiento Desarrolle cierto grado
Reduce la de comodidad con el
espontaneidad, la cambio
creatividad
13. Ignorancia falsa o planeada, falta de Da lugar a Como arriba,
aceptación de responsabilidades: «no quiero desempoderamiento comunique de forma
saber, no necesito saber, no es mi problema» Promueve o mantiene clara y articulada (por
una innecesaria escrito) a quién
dependencia corresponde y quién es
Da pie a «pasar la responsable de cada
pelota», a falta de cosa
responsabilidad Actúe según sus
258
Promueve un responsabilidades
comportamiento Cumpla los plazos
inmaduro
14. Falta de claridad al hablar o escribir: Estrategia de No utilice nunca jerga o
acrónimos, códigos, jerga, acentos, cultura, distanciamiento un lenguaje
apps, argot Movimiento de poder inapropiado en
Puede parecer situaciones
maleducado profesionales
Si carece de habilidades
en este sentido,
apréndalas
15. Cuidar y modelar el comportamiento Aparta su atención de Céntrese en usted y no
usted mismo y sus en los demás
asuntos Ocúpese de sus asuntos
Crea una innecesaria Cuide mejor de sí
dependencia de usted mismo
por parte de otros
adultos, que deberían
cuidar de sí mismos
Tomada de Vertino, K.A. (30 de septiembre de 2014a). Effective interpersonal

communication: A practical guide to improve your life. OJIN: The Online
Journal of Issues in Nursing, 19(3), Manuscript 1.
Herramientas para una comunicación y una expresión de

opinión eficaces
Una mala comunicación tiene consecuencias para la seguridad del paciente y
puede ser mortal. Es posible evitar errores médicos y conseguir entornos de
trabajo más saludables si los profesionales de la atención sanitaria adquieren
la capacidad de hablar y comentar temas emocional y políticamente
delicados. La falta de comunicación puede derivar en errores sin mala fe o en
errores inexcusables. Los errores sin mala fe son faltas accidentales o no
intencionados tales como etiquetas confusas, competencia de tareas, barreras
del idioma, distracciones o vacíos en los cambios de turno. Los errores
inexcusables se producen cuando alguien conoce los riesgos o que algo está
mal y, aun así, opta por ignorarlo o evitarlo. Una persona puede retirarse de
la conversación (Maxfield et al., sin fecha).
VitalSmarts, la Association of periOperative Registered Nurses y la
American Association of CriticalCare Nurses llevaron a cabo trabajos de
investigación para abordar fallos en la comunicación y errores médicos
evitables. A su estudio de 2005, llamado Silence Kills (El silencio mata), le
siguió el estudio de 2010 The Silent Treatment (El tratamiento silencioso), que
confirmó que una comunicación deficiente es perjudicial y que, a pesar de
encontrar resistencia, los profesionales de enfermería deben hablar sobre
atajos peligrosos, incompetencia y faltas de respeto. Se debe desarrollar una
cultura de seguridad en la que las personas expresen su opinión cuando
exista una fuerte sospecha de riesgo, utilizando las habilidades de
comunicación de excepcionales profesionales de enfermería y estrategias
organizativas (Maxfield et al., sin fecha).
259
Existen algunas herramientas de utilidad desarrolladas por el programa
TeamSTEPPS de la Agency for Healthcare Research and Quality’s
(AHRQ, 2016) (que se analiza más adelante en este capítulo). Mediante una
serie de guiones específicos, estas herramientas ayudan a los profesionales de
enfermería a comunicarse de manera clara y completa, así como a expresar su
opinión cuando procede. Por ejemplo, la AHRQ ha desarrollado una guía de
bolsillo
(http://www.ahrq.gov/teamstepps/instructor/essentials/pocketguide.html#passbaton
con afirmaciones CUS y la estrategia «I Pass the Baton». El modelo CUS es
una herramienta que ayuda a los profesionales de enfermería a dar su
opinión en situaciones incómodas. Presenta un guión, en el que se utilizan las
expresiones «me preocupa», «me resulta incómodo», «esto es un problema de
seguridad». «Detén la cadena» es uno de los guiones utilizados. Otro enfoque
constructivo para gestionar y resolver conflictos es el guión DESC: Describa la
situación, Exprese cómo le hace sentir la situación, Sugiera otras alternativas
y exponga las Consecuencias en términos de impacto sobre los objetivos del
equipo. «I Pass the Baton» es una estrategia de traspaso de información
durante las transiciones en los cuidados. Establece la oportunidad de hacer
preguntas, aclarar información y confirmar el estado. El guión incluye los
siguientes aspectos: presentación, identificadores de pacientes, evaluación,
situación, seguridad, antecedentes, acciones, tiempos, pertenencia y qué es lo
siguiente.
Otra herramienta útil para una comunicación eficaz y para favorecer la
expresión de opiniones se conoce como conversaciones cruciales, y constituye
una guía de feedback positivo. Según el libro de Patterson et al. (2011), una
conversación crucial se define como un debate entre dos o más personas en el
que hay mucho en juego, las opiniones son diversas y las emociones se
desatan con fuerza. Diseñada como una herramienta para hablar cuando es
mucho lo que está en juego, su propósito es el de superar la falta de
comunicación. Las opciones posibles en lo que respecta a las conversaciones
cruciales son evitarlas, afrontarlas gestionándolas mal o afrontarlas
gestionándolas bien. Los ejemplos de conversaciones cruciales van desde
poner fin a una relación hasta hablar con un miembro del equipo que no
cumple con los compromisos o tiene un problema de higiene personal o dar
un informe desfavorable de un compañero o de una actuación. Las
habilidades de diálogo pueden aprenderse. El libro y los cursos de formación
ayudan a las personas a aprender a crear las condiciones para un diálogo sin
resistencia, a utilizar habilidades clave para hablar, escuchar y actuar al
mismo tiempo y a dominar las herramientas para hablar cuando es mucho lo
que está en juego. Para los profesionales de enfermería, este tipo de
formación favorece una cultura de seguridad, porque los miembros del
equipo pueden hablar abiertamente sobre sus problemas e inquietudes,
incluso cuando tocan áreas tradicionalmente silenciadas en la atención
sanitaria, como la incompetencia, el deficiente trabajo en equipo y la falta de
respeto, o que son difíciles, entrañan riesgo o soportan una gran carga
260
emocional. Algunas organizaciones cuentan con cursos de formación en
conversaciones cruciales dirigidos al personal, con el fin de que los
empleados desarrollen habilidades y aprendan a hablar y a ser escuchados.
La comunicación y la práctica basada en la

evidencia
La práctica basada en la evidencia (PBE) se desarrolló después de varios
informes del Institute of Medicine estadounidense (IOM, ahora llamado
National Academies of Science, Engineering, and Medicine, Health and
Medicine Division) que presentaban cifras desorbitadas de malos resultados
en pacientes, relacionados con errores médicos evitables. La PBE es el modelo
preferido de atención de enfermería para el futuro. Engloba el conocimiento
clínico unido a la evidencia en investigación y las preferencias del paciente,
con la intención de desarrollar las mejores prácticas, y cuenta con el respaldo
de varias organizaciones reguladoras. Sin embargo, a pesar de la creciente
evidencia de apoyo a la PBE, la incorporación de este modelo a la práctica
clínica diaria, «sigue siendo insuficiente y plantea retos complejos» (Pryse
et al., 2014, pág. 244). Para que la PBE funcione en una organización, los
líderes de enfermería y las personas del entorno laboral deben estar bien
informadas y apoyar a los profesionales de enfermería que deseen aplicar los
principios de la PBE en los cuidados que prestan. Pryse et al. (2014)
desarrollaron y probaron dos instrumentos psicométricos, la Escala de
liderazgo de enfermería de PBE y la Escala de ambiente de trabajo de PBE, que
pueden ser utilizadas por los líderes de enfermería para determinar el apoyo
a la PBE en su organización.
Un ejemplo de PBE de fácil comprensión y aplicación por parte de los
profesionales de enfermería es la entrevista motivacional (EM). Se trata de
una PBE que cuenta con el respaldo de los textos especializados, por haber
sido utilizada con éxito por los profesionales de enfermería, especialmente en
salud conductual, si bien también se está extendiendo su uso a numerosas
áreas de la clínica médica. Brevemente, la EM es un «estilo colaborativo de
conversación para fortalecer la motivación de una persona hacia el cambio»
(Hettema et al., 2014, pág. 325). La EM utiliza un lenguaje motivador,
orientado a mejorar la capacidad de la persona para llevar a cabo cambios en
su estilo de vida y propiciar unos buenos resultados de salud. Debido a que la
toma de decisiones compartida y la consideración de las preferencias del
paciente son elementos necesarios de la EM, los profesionales de enfermería,
como sanitarios de primera línea, tienen la mejor oportunidad para trabajar
con los pacientes sobre un cambio de comportamiento mediante la
comunicación regular con ellos.
Además, la EM es una útil herramienta que los líderes de enfermería
pueden utilizar para motivar al personal y promover el cambio. Por ejemplo,
la EM unida al coaching pueden llevar a la plantilla a adoptar e integrar la PBE
en su práctica diaria (Hettema et al., 2014). Y, lo más importante, los
261
principios de la EM constituyen un estilo de comunicación consecuente y, al
mismo tiempo, colaborativo, respetuoso y colectivo.
Liderazgo transformacional y estilo

de comunicación
El liderazgo transformacional es un estilo de liderazgo en comunicación
convenientemente respaldado por la bibliografía especializada como factor
que contribuye a la satisfacción y a la retención del personal de enfermería, a
la disminución de errores médicos, al favorecimiento de un ambiente de
trabajo positivo y a un mejor funcionamiento del equipo. Puede influir en el
clima y en el cambio organizacionales (Green et al., 2014). El objetivo básico
del liderazgo transformacional es el empoderamiento del personal para que
sea capaz de acometer su propio desarrollo (v. cap. 1).
El liderazgo transformacional está diseñado para inspirar, entusiasmar y
comprometer al personal para que se convierta en parte interesada de una
misión y visión compartidas. Al reflexionar sobre la jerarquía de necesidades
de Maslow, resulta evidente que la necesidad de inclusión o pertenencia a un
grupo/familia/equipo es básica. No hay nada peor que sentirse rechazado o
excluido, ya que ello puede generar sensación de falta de merecimiento. Los
líderes de enfermería autores de una transformación eficaz implicarán al
personal a su cargo por medio del modelado de rol y de mentorías sobre
conductas de inclusión, como el desarrollo de relaciones, la creación de una
visión compartida y la toma de decisiones, la expresión de comentarios
constructivos y la comunicación de resultados positivos. La comunicación de
los líderes transformacionales se centra en los intercambios positivos, más
que en el castigo, así como en la participación en la toma de decisiones, y no
en el planteamiento autoritario. Los líderes transformacionales saben,
además, cómo compartir visión y misión y cómo motivar a la plantilla. Ello se
consigue comunicando la visión con una pasión y un compromiso que
resulten contagiosos. Los líderes transformacionales deben escuchar más que
hablar, estar abiertos a todas las ideas nuevas y crear una cultura de
seguridad, transparencia y empatía (Sears, 2010).
262
Las organizaciones de atención sanitaria son complejas y las expectativas de
rol y las responsabilidades de liderazgo pueden cambiar de un centro a otro.
Algunas organizaciones de atención sanitaria están distanciándose de las
estructuras organizacionales jerarquizadas y burocratizadas y acercándose a
modelos de dirección más compartida. Algunos han adoptado incluso el
modelo de liderazgo de servicio (v. caps. 1 y 3).
Todo el tono de la organización se basa principalmente en reglas culturales
no expresadas abiertamente. Dado que los profesionales de enfermería
integran el grueso del personal de atención sanitaria, el hecho de contar con
líderes de enfermería en el vértice de la organización puede influir en la
cultura y en el clima de la organización en conjunto.
Por ejemplo, una visión ha de ser comunicada con pasión y compromiso,
que tienen que ser contagiosos. Los líderes deben escuchar más que hablar,
estar abiertos a todas las ideas nuevas y crear una cultura de seguridad,
transparencia y empatía (Sears, 2010).
Durante la mayor parte del siglo pasado, la preocupación por el
tratamiento que recibe el ser humano ha ido en aumento, no solo en los
niveles internacional y nacional, sino también en la esfera de la industria y los
negocios. La necesidad de un comportamiento profundamente humano en la
relación con las personas, especialmente en la comunicación, es vital, en la
medida en que la atención sanitaria está evolucionando hacia una industria
más amplia y más compleja. Por ejemplo, la intimidación, el lenguaje
discriminatorio o el lenguaje cargado de odio comunican falta de respeto,
encienden los ánimos y alteran ambientes laborales saludables.
Según los especialistas en ambientes de trabajo, la satisfacción laboral
depende de muchas más cosas que aumentos de salario, reducción de horas
extra y compensaciones tangibles. El reconocimiento, la confianza y el respeto
no son cuantificables, pero son extremadamente valiosos. Estos aspectos,
junto con otros como apoyar el crecimiento individual y crear sentido de
propósito, han sido identificados como factores importantes en la satisfacción
laboral. «Satisfacción laboral» significa contar con un líder justo y honesto,
que escuche las inquietudes y ayude al equipo a desarrollar conocimientos,
actitudes y habilidades para avanzar en sus carreras. Algunos han sugerido
que podría decirse que los profesionales de enfermería no dejan las agencias;
dejan a líderes de enfermería deshumanizados. Los líderes de enfermería
deben estar al corriente del grado de satisfacción del personal de enfermería.
La satisfacción laboral sigue siendo una cuestión importante en el entorno
laboral, dada la escasez de enfermeros y los altos niveles referidos de
síndrome del trabajador quemado (burnout). Fackler et al. (2015) encontraron
que, a medida que aumentaba la percepción de poder por parte de los
profesionales de enfermería, más probable era que tuvieran «una mejor
percepción de su entorno de trabajo» (pág. 267). Comunicar confianza y
263
respeto son aspectos primordiales.
Los líderes de enfermería pueden transmitir el tono y las expectativas a
todas las personas con las que se relacionan, no solo a quienes dependen
directamente de ellos. Se ha escrito mucho sobre la eficacia del poder
informal y sobre el hecho de que, la mayoría de las veces, las personas sin un
cargo o título oficial tienen mayor influencia entre líderes y compañeros de
trabajo que aquellas con un cargo y un título oficiales (v. cap. 1). Por
consiguiente, cualquier profesional de enfermería puede influir en las normas
culturales y el clima de la organización, y los líderes deben modelar este
enfoque de empoderamiento para adaptarlo a todos los profesionales de
enfermería.
Se ha propuesto que si el personal de atención sanitaria, especialmente el
de enfermería, es considerado de un modo que reconozca todas las
características de los seres humanos, entonces ese personal tenderá a
considerar de manera similar a los pacientes, clientes, compañeros y colegas
de profesión. Debido a que los profesionales de enfermería titulados (RN, por
las siglas de Registered Nurses) representan la principal fuerza de trabajo de
atención sanitaria en Estados Unidos, con 2,7 millones de trabajadores de los
aproximadamente 4,8 millones empleados en hospitales en Estados Unidos
(Department of Labor, Bureau of Labor Statistics, 2012), no hay duda de que
los esfuerzos de humanización son importantes para el entramado de la
atención sanitaria.
264
Atención sanitaria holística y espiritual
Se han publicado numerosos artículos en la bibliografía sobre atención
sanitaria referentes a la espiritualidad, pero en su mayoría se centraban en los
cuidados paliativos, en la atención de enfermos terminales o en la atención de
enfermería en comunidades religiosas. En el pasado, la responsabilidad de
proporcionar atención espiritual a los pacientes hospitalizados correspondía
en gran medida al capellán del hospital. Sin embargo, la Joint Commission
(TJC, 2008) incluyó requisitos referentes a la atención espiritual de los
pacientes hospitalizados y existen expectativas de documentación sobre
evaluaciones espirituales. Esto es necesario porque las creencias y los valores
sociales, espirituales, religiosos y culturales pueden afectar realmente a las
decisiones y preferencias de atención sanitaria de cada paciente. Dado que las
personas somos seres bio-psico-socio-espirituales, el paradigma holístico es el
modo deseable de prestación de atención sanitaria y ha de hallar reflejo en la
comunicación y en la práctica clínica. El componente espiritual del paradigma
holístico en atención sanitaria ha sido objeto recientemente de máxima
atención; sin embargo, debido a que un modelo holístico de atención para la
salud abarca cuerpo, mente y espíritu, los cuidados espirituales y la atención
de salud holística deben abordarse al mismo tiempo.
La espiritualidad es en sí misma compleja, única y difícil de definir y medir
porque es un término general y amplio con el que no es fácil operar (Wu
et al., 2015). Burkhart et al. (2011) definieron la espiritualidad como «una
dimensión de los seres humanos asociada a la expresión humana de
significado, propósito y trascendencia en la vida» (pág. 2.463). De hecho, la
espiritualidad puede solaparse a prácticas, creencias y rituales religiosos, y la
diferencia entre ambas esferas no siempre se comprende con claridad. En
cualquier caso, existe en la atención sanitaria una gran necesidad de
proporcionar cuidados holísticos (cuerpo, mente y espíritu) a los pacientes,
independientemente de sus características religiosas, étnicas o culturales, de
una manera humana (comprendiendo, sin juzgar). El respeto hacia todas las
personas y sus creencias es un componente esencial de la atención sanitaria
holística y de la práctica de enfermería.
La medicina alternativa y complementaria, la homeopatía, la medicina
ayurvédica y las técnicas de curación natural como el Reiki han ganado
popularidad en los últimos años. Aunque se ha producido un reciente
resurgimiento de la popularidad de la energía curativa y del Reiki, no se trata
de algo nuevo. En los años setenta, Dolores Krieger introdujo el tacto
terapéutico (TT) en la práctica de enfermería (Krieger, 1979).
Aunque el Reiki, por ejemplo, se ha utilizado en hospitales (Rand, sin
fecha), estas modalidades de «curación» se engloban dentro de lo que se
conoce como prácticas de la Nueva Era y generan controversia en cuanto a
sus beneficios, del mismo modo que carecen de evidencia en la bibliografía
científica (Joyce & Herbison, 2015). Es posible que estas formas de prestación
265
de atención hayan cosechado tanto éxito y popularidad no necesariamente
porque las personas estén buscando curas más naturales, sino porque
implican una relación, un vínculo, una conexión humana con el profesional.
No importa que la persona que presta los cuidados practique la medicina
tradicional o alternativa, lo que importa es la sensación de conexión y
confianza del paciente hacia el profesional de atención para la salud. Dentro
de ese espacio sagrado de confianza y comprensión interpersonales residen la
comunicación y los cuidados espirituales. Es en ese espacio donde se produce
la curación.
La espiritualidad en la práctica
La bibliografía revela que existen muchos interrogantes sobre las maneras de
evaluar la espiritualidad y acerca de si una sola herramienta de evaluación
puede ser adecuada para medir la importancia de la espiritualidad en la vida
de los individuos, cada uno de los cuales puede interpretar su significado de
forma diferente. El simple hecho de preguntar al paciente o a la familia si
desean que les visite el capellán, el sacerdote, el rabino o el pastor puede
proporcionar al paciente ocasión para hablar sobre sus preferencias religiosas
y/o creencias espirituales. Escuchar sin juzgar puede ser suficiente para
alentar al paciente a compartir. Si el paciente comparte sus creencias y se
interesa por las del profesional de enfermería, se establece una comunicación
recíproca que servirá para construir una relación.
La aplicación de la atención espiritual en la práctica clínica en un centro es
un ejemplo de liderazgo de comunicación. Para que los hospitales integren
plenamente la atención espiritual como parte de la misión organizacional, los
líderes sanitarios han de realizar un esfuerzo concertado tanto en formación
como en la práctica clínica, para ayudar al personal a descubrir barreras
personales que pueden obstaculizar su capacidad para atender las
necesidades espirituales del paciente (Battey, 2012). Además, el liderazgo
debe estar mucho más familiarizado y sentirse más cómodo con los modelos
actuales disponibles y adaptar uno que satisfaga las necesidades concretas de
su organización y de su personal (Battey, 2012; Wu et al., 2015).
266
Existe una extensa documentación en la bibliografía sobre las interacciones
molestas y perturbadoras que ocurren en la comunicación, no solo entre
profesionales de enfermería y entre estos y otros colectivos sanitarios (p. ej.,
médicos, farmacéuticos, administradores), sino también entre profesionales
de enfermería y pacientes. La investigación, la bibliografía y el conocimiento
general que se tiene por los medios de comunicación indican que el personal
de enfermería experimenta altos índices de rotación, insatisfacción laboral y
síndrome del trabajador quemado (burnout); muchos profesionales de
enfermería titulados abandonan la profesión. La escasez de personal de
enfermería en la mayoría de las áreas de Estados Unidos ha tenido un efecto
negativo sobre la retención de profesionales de este sector. El ambiente de
trabajo se describe como hostil para los enfermeros y los resultados
consistentes en una mayor gravedad de las enfermedades de los pacientes y
una mortalidad más elevada se han relacionado directamente con escasas
habilidades de comunicación del personal. El ambiente clínico y la
comunicación interpersonal que perciben los profesionales de enfermería
deben cambiar. Los líderes pueden establecer metas realistas, modelar
prácticas de comunicación apropiadas y saber diferenciar dónde viven y
dónde trabajan los enfermeros.
Con la llegada de cambios en la atención sanitaria y el subsiguiente recorte
en recursos, se han desarrollado nuevos métodos de comunicación para
ayudar al personal a proporcionar atención de calidad al tiempo que se tienen
en cuenta las preferencias del paciente y los datos publicados. El apartado
siguiente analiza los modelos que pueden emplear los líderes de enfermería
para abordar los problemas en el entorno de la atención sanitaria que resultan
de una comunicación ineficaz.
Ambiente de trabajo hostil

Los profesionales de enfermería trabajan en entornos complejos, con densas
relaciones interpersonales.
Las relaciones profesionales pueden ser problemáticas. El resultado son
conflictos, una mala relación con compañeros, disminución de la satisfacción
laboral, productividad reducida y problemas de calidad/seguridad. Los
líderes pueden ayudar a los profesionales de enfermería a comprender mejor
su propio comportamiento, el modo en el que este afecta a los demás y al
entorno laboral y la forma de utilizar estrategias para afrontar las
circunstancias, ser resilientes y apoyar mejoras de la comunicación en el lugar
de trabajo, en todos los niveles.
Existe apoyo nacional para promover una comunicación y una
colaboración eficaces. Es importante establecer relaciones interdisciplinares
positivas y que actúen sobre la cultura organizacional. El lugar de trabajo no
267
tiene por qué ser hostil. Los líderes de enfermería tienen la responsabilidad
de mostrar tolerancia cero en lo referente al acoso y a la existencia de un
ambiente hostil.
Tradicionalmente el profesional de enfermería es el que ha tenido contacto
personal más cercano y prolongado con los pacientes, en comparación con el
resto de profesionales sanitarios. En este mismo sistema de atención sanitaria,
la tecnología impera en una industria de servicios en la que se trabaja
intensamente, como queda patente en todos los edificios, equipos y
sofisticadas máquinas de monitorización que, sin embargo, han de ser
manejados por seres humanos. No obstante, los profesionales compañeros de
enfermería, como otros profesionales de la salud, pasan por alto la necesidad
de comunicarse entre ellos de forma integral y más humana.
Según el Workplace Bullying Institute (2016), aunque muchos buenos
profesionales de enfermería han abandonado la profesión por no soportar
ambientes tóxicos, muchos otros acaban por aceptar tales ambientes. Sean
cuales sean las soluciones propuestas hasta ahora, no parece que estén
funcionando, ya que este problema sigue haciendo mella en la profesión
(http://www.workplacebullying.org/). Por desgracia, tal extremo no es
aplicable solo a los profesionales de enfermería que trabajan en hospitales.
Puede también ocurrir entre miembros jóvenes y con experiencia de un
cuerpo docente y en cualquier lugar donde exista un «orden jerárquico». El
fenómeno se ha denominado «comernos a nuestros jóvenes» y se hace
necesario encontrar y aplicar soluciones que inviertan estas prácticas.
Comunicación no violenta
Ahondando en los conceptos de comunicación no violenta (CNV)
desarrollados por el Dr. Marshall Rosenberg (2004), Melanie Sears (2010)
abordaba el sistema sanitario en su libro Humanizing Health Care. En pocas
palabras, la CNV se basa en la noción de que nuestro lenguaje, que tiene su
origen en nuestra cultura y experiencia, está repleto de juicios, críticas,
etiquetas y fraseología que no hacen más que generar reacciones de defensa
en los demás, y se considera violento. Además, y más importante, la autora
cita a Rosenberg para decir: «las etiquetas, los análisis y los juicios vertidos
sobre los demás son expresiones trágicas de las necesidades no satisfechas del
que los emite» (Sears, 2010, pág. 56).
Retomando el mencionado análisis sobre la jerarquía de las necesidades de
Maslow, todo cobra sentido. Las necesidades no satisfechas en el área de
pertenencia –una necesidad básica– pueden crear problemas de seguridad o
sensaciones de inseguridad o de estar amenazado. La ira o la impotencia son
dos respuestas que pueden verse en las personas que tratan de protegerse.
Recordemos asimismo el análisis de las variables personales y de los factores
internos predisponentes, ilustrados en la figura 7.1, y cómo estas variables
modelan la manera en la que ven el mundo las personas. Nadie está seguro
en un ambiente de trabajo hostil. Por consiguiente, cuando alguien se siente
268
amenazado o inseguro, puede regresar a una etapa anterior de desarrollo,
cuando se sentía seguro, y responder de manera infantil. Ello explica
comportamientos que pueden considerarse inmaduros.
Sears propuso una estrategia de comunicación no violenta en cuatro partes,
basada en la comprensión, la empatía y la honestidad. Afirmaba que «la
empatía es una de las tecnologías más simples y a la vez más potentes del
planeta. Es una solución de bajo coste y alto rendimiento que cualquiera
puede emplear» (pág. 88).
Las cuatro partes de la estrategia son: realizar una observación, expresar un
sentimiento, expresar una necesidad y solicitar sin exigencias. La tabla 7.2 es
una adaptación de estas cuatro partes de la CNV desarrollada por Rosenberg.
Tabla 7.2
Las cuatro partes de la comunicación no violenta (CNV)
Expresarse con claridad (sin culpar ni criticar) Recibir con empatía (sin atender a culpas ni críticas)
1. Realizar una observación 1. Qué es lo que usted observa
2. Expresar un sentimiento 2. Cómo se siente usted basándose en su observación
3. Indicar lo que necesita 3. Cómo se siente usted basándose en lo que escucha
4. Realizar una solicitud (sin exigencias) 4. Escuchar la solicitud para emprender una acción
Tomada de Rosenberg, M.B. (2004). We can work it out: Resolving conflicts

peacefully and powerfully. Encinitas, CA: Puddledancer Press.
Los profesionales de enfermería son, por definición, cuidadores de otras

personas, de tal manera que pueden ser excelentes observadores. Pero es
posible que carezcan de la capacidad para expresar sus propios sentimientos
y necesidades y para realizar una solicitud directa. Al adquirir y dominar las
habilidades necesarias para expresar sus propios sentimientos y necesidades
y comunicar sus demandas de manera clara y directa, los profesionales de
enfermería están cuidando de sí mismos. Solo de esta manera pueden
realmente ocuparse de cuidar a los demás.
Comunicación en el equipo/grupo: TeamSTEPPS

y SBAR
Los líderes de enfermería deben tener un buen conocimiento de la teoría de
grupos, porque poco se consigue en un centro sanitario sin la participación
del individuo en un equipo, grupo o reunión. La participación en grupos es
parte necesaria del funcionamiento de una organización más amplia. En
principio, el grado alcanzado de satisfacción de las necesidades individuales
diferencia los grupos eficaces de los ineficaces: cuanto mayor es la
satisfacción del individuo, mayor es la probabilidad de que el grupo sea
eficaz (Hersey et al., 2013).
Los expertos en la teoría de grupos han articulado diferentes etapas en el
269
desarrollo de un grupo. Una de las teorías más populares, postulada por
primera vez por Tuckman en 1965, contempla cuatro etapas: formación,
conflicto, normalización y desempeño. En la etapa de formación, el grupo
necesita dirección para la definición de tareas, metas y objetivos. Los
miembros no ven con claridad sus respectivos roles en el grupo. Este periodo
inicial puede ser caótico y confuso. La siguiente etapa es la de conflicto. Como
indica su propio nombre, puede haber enfrentamientos y, de hecho, debe
haber conflicto para que el grupo revise cuestiones como el liderazgo, el
poder y los roles. Existe, en general, cierta disposición a aceptar las metas y
los objetivos del grupo, aunque siguen existiendo diferencias de opinión,
competencia por el reconocimiento e intentos de influir en el grupo. Durante
la etapa de normalización, existe un mayor acuerdo sobre los objetivos de su
trabajo a medida que el grupo desarrolla cohesión y se adapta a la tarea. Por
último, durante el periodo de desempeño, los miembros del grupo piensan
como una sola persona y realizan su trabajo de buen grado. Cuando el grupo
aprende a autogestionarse, trabaja con camaradería y espíritu de equipo
(Hersey et al., 2013).
Los miembros del grupo asumen en su seno diversos roles. La mayoría de
dichos roles son de naturaleza constructiva, contribuyen al análisis de los
problemas, a su resolución y a la consecución de los objetivos del grupo.
Estos roles pueden consistir en cuestionar, sugerir posibilidades, tomar nota y
resumir el progreso del grupo. Sin embargo, algunos roles no resultan de
ayuda. Las situaciones más perturbadoras en lo referente al funcionamiento
del grupo son la disonancia intergrupal y la competencia. Es en estos aspectos
donde los miembros pueden adoptar conductas de rol que dificultan la
eficacia del grupo, como criticar, atacar o insultar. El líder debe intervenir
según corresponda mediante debates sobre objetivos y estándares y
comentarios sobre conducta y progreso, dirigidos a los individuos o al grupo,
en función de la situación. El grado de ineficacia de los roles influye
probablemente en la satisfacción de los miembros e interfiere sin duda en la
comunicación y la colaboración (Hersey et al., 2013). Por ejemplo, utilizando
un modelo de comunicación genérico basado en el equipo, Matzke et al.
(2014) analizaron conversaciones entre médicos y profesionales de
enfermería. Sus hallazgos indicaron que, aunque cerca de la mitad de las
conversaciones podían considerarse propias del colectivo, la comunicación se
basaba en el estatus, y no en el equipo. Las comunicaciones basadas en el
estatus se describieron como patrones que permiten que un individuo con
más poder percibido se muestre más contundente y persuasivo en su
comunicación con otros miembros del equipo. Desafortunadamente, este
estilo autocrático de comunicación no favorece la construcción de un equipo
ni promueve buenas relaciones de trabajo, y puede conducir a errores
médicos evitables.
La investigación en el campo del funcionamiento de pequeños grupos de
trabajo ha revelado asimismo el movimiento de una organización inicial, a
través de un periodo de desorganización o caos, hasta una reorganización
270
que permite alcanzar un objetivo. Un grupo se define como formado por dos
o más personas y se crea para satisfacer las necesidades de cada individuo del
grupo, de modo que cada uno de ellos quede satisfecho. Las cuatro
modalidades principales de comunicación que emplea el líder con los grupos
de trabajo son similares a las empleadas en el nivel personal (contar, vender,
participar y delegar). El proceso incluye pasar de definir, aclarar e implicar a
empoderar de acuerdo con la valoración que hace el líder de la disposición
del grupo (Hersey et al., 2013). El modo de definir, aclarar, implicar y
empoderar define la mayor probabilidad de éxito de la relación del líder con
el grupo.
TeamSTEPPS
La Agency for HealthCare Research and Quality (AHRQ) recopiló datos
sobre la seguridad del paciente a lo largo de muchos años. Los investigadores
llegaron a la conclusión de que la mala comunicación era la causa número
uno de errores médicos evitables (Kleiner et al., 2014). Tras descubrir la
asombrosa cantidad de errores médicos evitables y reconocer que los
problemas de comunicación figuraban como el factor número uno implicado,
la AHRQ se asoció con el Department of Defense (DOD) y desarrolló el
programa TeamSTEPPS (AHRQ, 2016).
TeamSTEPPS es un programa integral de formación y capacitación basado
en la evidencia y diseñado para mejorar la seguridad del paciente mediante la
eliminación de errores médicos evitables relacionados con una comunicación
ineficaz en el equipo. TeamSTEPPS significa «estrategias y herramientas de
equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente».
TeamSTEPPS ha sido adaptado y aplicado de manera eficaz en una serie de
entornos de atención sanitaria y en numerosas áreas de especialización. Existe
amplia evidencia en la bibliografía científica que documenta la utilidad y la
eficacia de TeamSTEPPS. El programa consta de cinco principios clave:
estructura del equipo, liderazgo, seguimiento de la situación, apoyo mutuo y
comunicación. La figura 7.3 es una descripción visual de los cinco principios
clave del programa TeamSTEPPS. En el sitio web de AHRQ se encuentran
disponibles extensos programas de formación y capacitación.
271
FIG. 7.3 Principios clave del programa TeamSTEPPS para el trabajo en equipo
(tomado de: Agency for Healthcare Research and Quality. [2016]. TeamSTEPPS:
Strategies and tools to enhance performance and patient safety. Rockville, MD:
Autor. Recuperado de http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-
tools/teamstepps/index.html).
SBAR y comunicación en los cambios de turno

Para abordar la «rama de la comunicación» del modelo TeamSTEPPS que se
muestra a la izquierda en la figura 7.4, se han creado estrategias como SBAR,
que buscan mejorar la comunicación en el trabajo en equipo. Una de las
estrategias mejor documentadas y con la que están familiarizados los
profesionales de enfermería es SBAR, que son las iniciales en inglés de
Situation (situación), Background (antecedentes), Assesment (evaluación) y
Recomendation (recomendación).
272
FIG. 7.4 Los cuatro pasos del método SBAR.
Compton et al. (2012) aplicaron el modelo de formación SBAR en un gran

sistema de salud multihospitalario y encontraron que, en general, se entendía
bien, pero se utilizaba de manera inconstante en los centros y, a veces, se
consideraba de manera inexacta como un «documento en lugar de una
técnica verbal» (pág. 261). Además, Anderson et al. (2014) realizaron una
revisión de 45 artículos que analizaban las herramientas de cambio de turno a
pie de cama. Encontraron que la utilización de un método o modelo
específico para el cambio de turno en clínica está documentada en la
bibliografía y, aunque no había ninguna herramienta concreta de eficacia
probada, el enfoque personalizado contaba con buen respaldo. La figura 7.4
muestra los cuatro pasos que integran la estrategia SBAR.
Aunque desarrollada en origen para facilitar la comunicación entre
profesionales de enfermería y médicos en situaciones de atención urgente
(Compton et al., 2012), SBAR ha demostrado su utilidad en otras situaciones.
SBAR favorece el traspaso de información centrada, oportuna y priorizada
entre profesionales de enfermería en los cambios de turnos y en las rondas
(Cornell et al., 2014) (para más información sobre el método SBAR v. capítulo
4).
Se ha observado asimismo que las reuniones (huddles) de TeamSTEPPS,
otra estrategia para el desarrollo de la cohesión del equipo utilizada para la
comunicación en los cambios de turno, crean un «modelo mental
273
compartido» en el seno del equipo y promueven la satisfacción de los
empleados (Glymph et al., 2015, pág. 185; Plonien & Williams, 2015). El
término inglés HUDDLE, que significa reunión, puede considerarse también
integrado por las iniciales de Healthcare Utilizing Deliberate Discussion Linking
Events, es decir «atención sanitaria que utiliza el debate deliberado de
conexión de episodios». El propósito de estas breves reuniones de grupo es el
de intercambiar información y poner en conocimiento de los miembros del
equipo potenciales problemas de seguridad del paciente de manera proactiva.
Las reuniones de grupo pueden ser breves encuentros informativos al
comienzo del día, o briefings, o pueden ser convocadas en cualquier momento
a lo largo del día si a un miembro del equipo le preocupa alguna cuestión. El
encuentro de análisis, o debriefing, es otro tipo de reunión del grupo que se
mantiene dentro del modelo TeamSTEPPS y es un proceso de revisión
después de producirse un episodio. Para que este modelo alcance el éxito
pleno es imprescindible que el liderazgo apoye, forme, oriente y modele estas
importantes estrategias del equipo para la seguridad del paciente (Glymph
et al., 2015). Las unidades utilizan este tipo de reuniones breves del grupo al
inicio de cada turno o cambio como una forma estandarizada y en tiempo real
de abordar necesidades esenciales de comunicación y asegurar el traspaso
sistemático de información.
274
Comunicación para facilitar el cambio:
Kotter
En consonancia con los objetivos del ya mencionado informe del Institute of
Medicine (IOM, 2011) El futuro de la enfermería, los profesionales de
enfermería están llamados a «liderar el cambio para promover la salud», aun
cuando el informe reconoce que existen diversas barreras que impiden que
los profesionales de enfermería respondan a esta llamada y participen
plenamente en el entorno de atención sanitaria en rápido proceso de cambio.
Kotter (1996) propuso un modelo de negocio para llevar a cabo cambios en
las organizaciones. Este marco subraya que todo cambio se realiza mediante
la comunicación, y que la eficacia y la sostenibilidad del cambio se basan en la
comunicación del liderazgo y de las partes interesadas que respaldan el
proceso de cambio.
Kotter (1996) sugirió que son necesarias las siguientes acciones para
empoderar a las personas y que realicen cambios: comunicar la visión a los
empleados, crear estructuras compatibles con la visión, proporcionar a los
empleados la formación que necesitan, ajustar información y sistemas de
personal y hacer frente a los supervisores que socavan el cambio necesario.
Sugirió, además, que estructuras, habilidades, sistemas y supervisores son, en
general, las cuatro barreras con las que se encuentra cualquier proceso de
transformación. Antes de acometer el cambio, se recomienda
encarecidamente al líder de enfermería que analice en primer lugar el patrón
de comunicación en curso en el macro y micro-nivel y que sea consciente de
la cultura general, del clima y de la política de la organización. El cuadro 7.1
describe los pasos de la estrategia de cambio de Kotter.
C u a d r o 7 . 1 Estr a te gia de Kotte r e n ocho pa sos pa r a

cr e a r un ca m bio im por ta nte
1. Crear sentido de urgencia.

2. Formar una coalición para dirigir el cambio.
3. Desarrollar una visión y una estrategia.
4. Comunicar la visión de cambio.
5. Empoderar para una acción de base amplia.
6. Propiciar triunfos a corto plazo.
7. Consolidar los logros y producir más cambios.
8. Vincular los nuevos enfoques a la cultura.
Tomada de Kotter, J. (1996). Leading change (pág. 21). Boston, MA: Harvard
Business School Press.
275
El liderazgo debe ser parte integrante de la coalición para dirigir el cambio
a través de todas estas etapas, para ofrecer soporte y comunicar el cambio
necesario. Kotter afirmó que las barreras que pueden obstaculizar el cambio
son: «culturas enfocadas hacia dentro, burocracia paralizadora, políticas
restrictivas, grado bajo de confianza, falta de trabajo en equipo, actitudes
arrogantes, falta de liderazgo en los cargos medios de gestión y el temor
general del ser humano a lo desconocido» (pág. 20). También afirmó que las
organizaciones más centradas en los gestores que en los líderes no producen
el necesario cambio sostenible, porque los gestores «planifican, organizan y
controlan», mientras que los líderes «establecen la dirección, ponen de
acuerdo a las personas, motivan e inspiran», cualidades que son necesarias
para «producir un cambio enormemente útil» (pág. 26).
276
Diversidad en la población de pacientes y en
el personal sanitario
La atención sanitaria global es una realidad actual. En Estados Unidos, las
ciudades medianas y grandes cuentan con centros médicos universitarios que
brindan formación a personal sanitario procedente de todo el mundo. En este
sentido, muchos de los pacientes a los que prestan atención los profesionales
de enfermería son inmigrantes que provienen de distintos países del mundo.
Los pacientes y el personal sanitario proceden de todas las religiones,
culturas, razas y etnias. Debido a esta diversidad, los profesionales de
enfermería deben tener en cuenta y respetar las diferencias culturales
personales que pueden condicionar la prestación de atención sanitaria.
Por ejemplo, es posible que una paciente desee ser atendida por una mujer,
especialmente si sus creencias religiosas le prohíben desvestirse delante de un
hombre que no es su esposo. En tal caso, es necesario encontrar una
enfermera que la atienda. Por otro lado, un profesional de enfermería o un
médico puede recusarse a sí mismo o negarse a participar en un
procedimiento que, desde su punto de vista, no respeta la vida. Y esa
consideración debe ser respetada. Tanto los pacientes como los profesionales
sanitarios han de sentirse cómodos en lo que respecta a sus propias creencias,
sin juicios de valor, críticas ni repercusiones. Los actos de comunicación
deben reflejar esta premisa.
Líderes y gestores deben establecer ese tono de aceptación de la diversidad
y estar preparados para realizar concesiones cuando sea necesario, de modo
que la prestación de cuidados pueda continuar de manera eficaz. Por otro
lado, no se espera que los profesionales de enfermería, como personal
sanitario, conozcan todos los aspectos de cada cultura, pero sí que sepan
respetar a todas las personas. La enfermería es una profesión en la que los
profesionales trabajan en estrecha relación con los pacientes, en múltiples
niveles. Las personas son vulnerables cuando están enfermas. Puede que
griten de dolor, nos chillen, se rían con nosotros y nos revelen cosas que no
han compartido con nadie más. Las alimentamos, lavamos, vestimos y
paseamos, pero, sobre todo, hablamos con ellas.
Se puede admitir que el profesional de enfermería no sepa nada acerca del
país natal, la etnia, las costumbres, la comida y/o las prácticas religiosas
particulares de un paciente. Sin embargo, la mayoría de la gente se siente
encantada de compartir este tipo de cosas. La comida suele ser un buen punto
por el que comenzar, ya que los profesionales de enfermería necesitan
conocer las restricciones dietéticas de sus pacientes. También puede surgir la
ocasión de ampliar conocimientos en este campo cuando se come con
compañeros de trabajo y alguno de ellos se abstiene de consumir ciertos
alimentos. La clave reside en respetar las creencias, los valores, la moral y la
277
forma de vestir, lavarse, rezar, comer o ayunar de los pacientes y compañeros
de trabajo y nunca juzgar a otra persona porque su forma de vida difiera de la
propia.
278
Aspectos de la comunicación
Enseñanza de la comunicación
Existen muchas maneras de enseñar habilidades de comunicación a los
estudiantes de enfermería. La mayoría de los métodos se basan en
procedimientos, técnicas y/o instrucciones que proporcionan una guía para
situaciones específicas. La comunicación se presenta como una materia tan
amplia que no está claro lo que se debe incluir en ella. Además, la enseñanza
de habilidades de comunicación plantea un particular reto en situaciones de
diversidad cultural. Lo que se necesita es una teoría general de la
comunicación planteada de forma específica para la enfermería y que
proporcione un marco desde el que poder enseñar habilidades de
comunicación a los estudiantes de enfermería.
El modelo CNV es aplicable a todas las situaciones en la práctica de la
enfermería y, por consiguiente, se toma como teoría estándar de referencia.
Esta teoría puede utilizarse junto con otras teorías de enfermería para
proporcionar una perspectiva única de la dimensión de las interacciones
interpersonales en comunicación. La CNV es un modelo simple con
relativamente pocos pasos. Ofrece ejemplos de cómo elegir las palabras y el
lenguaje. Este modelo, unido a las estrategias propuestas por el autor e
ilustradas en las figuras 7.1 y 7.2 en lo referente al modo en que nuestros
propios factores internos influyen en nuestra forma de actuar, ofrece al
profesional de enfermería una visión y la posibilidad de cambiar patrones de
comunicación negativos e inútiles. Marca una dirección para cambiar las
relaciones y convertirlas en actitudes y patrones de interacción empática.
Otro modelo con fundamentos similares es el marco VERA (por sus siglas
en inglés, validation, emotion, reassurance, activity; es decir, validación,
sentimiento, confortación, acción). Este modelo de comunicación se desarrolló
para responder a la necesidad de que estudiantes de enfermería pudieran
comunicarse con personas con dificultades de comunicación (Hawkes
et al., 2015). Debido a que este modelo se centra en la comprensión, la
expresión de afecto y la validación por medio del apoyo, tiene muchas
similitudes con los principios de la CNV.
Es necesario determinar un enfoque de la enseñanza de la comunicación
con una base teórica y con evidencia en investigación. Es importante
asimismo que este enfoque sea más eficaz en el desarrollo, por parte de los
estudiantes de enfermería, de habilidades de comunicación interpersonal que
garanticen la más alta probabilidad de respuesta empática ante pacientes en
situaciones críticas de la vida.
Privacidad del paciente

Una preocupación relacionada con la gestión de la información y la
279
comunicación es la referente a cómo prevenir las violaciones de la
confidencialidad del paciente. Las disposiciones de la Ley de transferencia y
responsabilidad de seguro médico (HIPAA) han aumentado el conocimiento
y presentado estrategias para proteger la privacidad de los pacientes y la
seguridad de los datos en los trámites de atención sanitaria. Por ejemplo, los
envíos por fax deben ser seguros y es necesario tomar medidas de seguridad
para proteger las bases de datos informatizadas y las comunicaciones
electrónicas. Habitualmente, para garantizar la seguridad de los datos se
utiliza el cifrado del usuario final. Las acciones de los profesionales sanitarios
que divulgan información confidencial pueden perjudicar a los pacientes. Por
ejemplo, a algunos profesionales de enfermería les resulta incómodo informar
a pie de cama en el cambio de turno, por el riesgo de compartir información
sobre el paciente cuando otras personas que se encuentran cerca pueden estar
escuchando. En tales circunstancias lo mejor es actuar con discreción y
sensibilidad. Los sistemas, procedimientos y estructuras son susceptibles de
modificación si se desea proteger en mayor medida la privacidad del
paciente.
Comunicación en urgencias
La eficacia en la comunicación llega a ser crucial en momentos de emergencia
o desastre. De hecho, a menudo uno de los resultados clave de los simulacros
de desastres es identificar las brechas en el sistema de comunicación, de
manera que puedan solucionarse antes de que se produzca un episodio real.
Como ya se ha mencionado, TeamSTEPPS se desarrolló inicialmente para
abordar problemas de comunicación entre profesionales de enfermería y
médicos en los episodios de atención a pacientes en estado crítico. La
comunicación en estos momentos debe ser impecable. La AHRQ ofrece una
amplia gama de herramientas de comunicación de equipo en su sitio web
para que los equipos practiquen y hagan ejercicios de rol y se preparen para
abordar los problemas de manera eficaz en situaciones urgentes.
Se plantea una situación de liderazgo cuando un profesional de enfermería
presenta una propuesta a un comité para convencerle de que destine fondos a
un proyecto que considera esencial para la prestación de cuidados a los
clientes. La planificación estratégica y la redacción por escrito de un plan de
negocios son también herramientas que pueden potenciar la transmisión del
mensaje. Ello puede incluir el conocimiento de la manera de estructurar la
comunicación de forma no verbal, así como verbal, con la idea de generar una
impresión positiva y crear el escenario propicio para ser luego escuchado de
manera completa e imparcial.
Comunicación escrita
Todo el sistema de atención sanitaria está basado en herramientas y métodos
fiables y eficaces para producir con exactitud y prontitud documentación
280
sobre el paciente. La profesión de enfermería, en el centro del sistema
sanitario, está llamada a producir gran parte de la documentación diaria que
se genera en los centros de atención sanitaria. La preparación y la
profesionalidad son imprescindibles en toda documentación escrita. Se debe
dominar el idioma, para poder redactar por escrito una información útil y
comprensible. La documentación sobre el paciente es una forma de
comunicación escrita necesaria para el personal de enfermería. Las
promociones y los reconocimientos en la profesión suelen basarse en la
documentación escrita sobre el desempeño y los resultados, que respalda la
actuación de un miembro del personal. Las subvenciones y los fondos
destinados a proyectos se basan en extensas propuestas escritas que deben
cumplir criterios muy concretos. Las iniciativas de mejora de la calidad
dentro de un hospital se autorizan sobre la base de propuestas redactadas por
escrito y de presentaciones orales, como las propuestas de proyectos para
iniciativa de base clínica. Compartir información con los compañeros del
sector es una responsabilidad profesional del personal de enfermería y puede
consistir, por ejemplo, en intervenir en la redacción de libros de texto y
revistas o en ofrecer la propia experiencia como revisores y expertos en la
materia.
Comunicación electrónica y redes sociales

Con la llegada del correo electrónico y la explosión de las redes sociales y los
teléfonos móviles, las vías de comunicación han cambiado. Los sistemas de
atención sanitaria se han puesto al día mediante el desarrollo de
departamentos de tecnologías de la información (TI), que han diseñado
registros de historias clínicas electrónicas y servidores de correo electrónico
seguros para la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios y que
han desarrollado numerosas «aplicaciones» para la atención de salud. La
comunicación electrónica ha ayudado al personal de enfermería a estar mejor
informado sobre sus pacientes. Sin embargo, dentro del ámbito de la atención
sanitaria profesional existe la tendencia a confiar en estos modos de
comunicación también cuando serían preferibles y más apropiados otros
métodos. Por ejemplo, hay momentos concretos en los que es más
conveniente una conversación cara a cara que un correo electrónico. Warrell
(2012) señaló que es posible identificar cuatro circunstancias en las que nunca
se debería usar el correo electrónico: 1) cuando se está enfadado, 2) cuando se
pretende reprender o criticar a alguien, 3) cuando existe alguna posibilidad
de que las palabras que uno escribe sean malinterpretadas o 4) cuando quien
escribe está anulando algo o disculpándose. En nuestra ajetreada vida
profesional es más fácil enviar un rápido correo electrónico que descolgar el
teléfono o recorrer el pasillo; sin embargo, el correo electrónico nos aleja de
los demás y realmente solo es el medio de comunicación de elección cuando
lo único que se pretende es la transmisión de información. No es apropiado
para un diálogo, en el que es necesario expresar sentimientos y escuchar
281
opiniones.
De manera similar, los mensajes de texto, las redes sociales, Facebook,
Twitter y los hashtags (#) son, en ocasiones, utilizados en exceso, de tal modo
que las conversaciones cara a cara parecen ser ya cosa del pasado. Las
videollamadas representan una manera estupenda de mantener una
conversación y ver al mismo tiempo a la persona. Existen diversas y muy
buenas aplicaciones en atención sanitaria que se pueden descargar en el
móvil de forma gratuita o por un mínimo coste. Algunas de estas aplicaciones
son de suma utilidad, pero otras son una pérdida de tiempo y dinero. Lo
importante es recordar que hay que mantener la profesionalidad y respetar
los límites cuando se usan las redes sociales y tener criterio a la hora de
compartir públicamente información propia o de otros. Muchas
organizaciones tienen políticas oficiales sobre redes sociales para ayudar a los
profesionales de enfermería a moverse por estas plataformas y a discernir lo
que es o no es apropiado compartir en ellas. La privacidad del paciente, las
posibles violaciones de la ley HIPAA en Estados Unidos, el acoso y el daño a
la reputación de la persona son temas que generan preocupación.
Fuente
Vertino, K.A. (2014b). Evaluation of a Team TeamSTEPPS initiative on staff
attitude toward teamwork. Journal of Nursing Administration, 44 (2), 97-102.
Finalidad
Existe documentación suficiente que evidencia que una mala comunicación
en el seno de un equipo es el factor número uno que contribuye a los errores
médicos evitables. La mala comunicación del equipo también puede
conducir a una baja moral, a elevada rotación del personal de enfermería y a
un ambiente de trabajo hostil. El propósito de este estudio fue determinar si
un programa de capacitación TeamSTEPPS adaptado y dirigido a los
profesionales de enfermería en una unidad hospitalaria de pacientes
ingresados podía conducir a cambios de actitud en el trabajo en equipo.
Discusión
El estudio abordaba dos preguntas en su investigación: 1) ¿La aplicación del
programa TeamSTEPPS entre el personal de enfermería de una unidad de
pacientes hospitalizados mejora las actitudes hacia el trabajo en equipo?, y 2)
¿Existen diferencias entre grupos por ocupación (RN, LPN, NA) o años de
experiencia clínica en lo referente a las actitudes frente al trabajo en equipo?
El marco teórico para el estudio se basó en el modelo de cambio de Kotter. Se
utilizó un diseño de mediciones repetidas pre-experimentales
(preprueba/posprueba) y 26 miembros del personal recibieron una sesión en
aula de 4 horas de formación en TeamSTEPPS. A ello le siguieron visitas in
282
situ, coaching y programas de mentoring (mentoría) para brindar apoyo y
seguimiento, junto con comunicaciones periódicas por teléfono y correo
electrónico. De los 26 empleados iniciales que completaron la prueba previa
y recibieron la formación, 18 fueron considerados candidatos para la
posprueba. El instrumento utilizado para la evaluación fue el Cuestionario
de actitud para trabajo en equipo del TeamSTEPPS (T-TAQ), un cuestionario
de evaluación de actitud integrado por 30 enunciados. Se utilizaron la
estadística descriptiva y un análisis de covarianza de mediciones repetidas
(ANCOVA), con dos factores dentro (pre/post) y uno entre (grupo
ocupacional) y con tres niveles (RN, LPN, NA). Las covariables fueron años
de experiencia y puntuaciones iniciales obtenidas en el cuestionario T-TAQ
de partida (antes de la prueba). Los resultados indicaron que se había
producido un resultado estadísticamente significativo de p ≤0,001 en los
cinco constructos de trabajo en equipo evaluados mediante el T-TAQ. Ni el
grupo ocupacional ni los años de experiencia moderaron ninguna de las
puntuaciones o subescalas del T-TAQ, lo que indicaba que no habían tenido
efecto. Se plantearon dos preguntas de salida al personal: 1) si sentían que el
trabajo en equipo había mejorado y 2) si sentían que se había producido un
cambio de cultura en la unidad como resultado de la capacitación. Las
respuestas fueron analizadas utilizando Chi-cuadrado. El 82% pensó que se
había producido una mejora en el trabajo en equipo en su unidad (p = 0,008),
pero solo el 61% pensó que había tenido lugar un cambio de cultura
(p = 0,467, ns). Los resultados indicaron que la formación en TeamSTEPPS
había dado como resultado una mejor actitud hacia el trabajo en equipo.
Este estudio no podría haberse realizado sin el apoyo del liderazgo de
enfermería. Las clases de formación de cuatro horas de duración debían ser
impartidas a todo el personal susceptible de realizar el estudio y que
trabajaba a tiempo parcial o completo, en los tres turnos, lo que requirió un
trabajo considerable de planificación entre el director del proyecto y el gestor
de enfermería de la unidad. El nivel superior de gestión de enfermería
también tuvo que participar, así como la «coalición» para dirigir el cambio de
Kotter. A pesar de los retos que planteaba la celebración de las sesiones de
formación y las limitaciones del estudio, los resultados avalan que una
intervención personalizada, a corto plazo y basada en la unidad puede dar
lugar a cambios en las actitudes en el trabajo en equipo del personal de
enfermería.
Caso práctico
La enfermera Olivia Smith trabaja en una unidad de pacientes hospitalizados
de alta ocupación. La unidad resultaba algo caótica, porque en los últimos 18
meses se habían sucedido en el cargo tres responsables de la gestión de
enfermería. La responsabilidad de la planta recaía con frecuencia en las
enfermeras encargadas. La enfermera Smith solía pasar el día de servicio con
283
sensación de frustración, porque parecía ser la responsable de los problemas
de atención al paciente, así como de las cuestiones de personal. La escasez de
personal había dado lugar a la obligación de realizar horas extras y al
aumento de la frecuencia de llamadas. El personal se quejaba de agotamiento
y se sentía impotente para cambiar algo en la unidad. Además, cuando
existían problemas de personal en otras unidades, la enfermera Smith debía
abandonar sus tareas habituales para acudir a algún otro lugar,
encontrándose luego al regresar a planta con nuevos problemas de atención
al paciente y de personal o con sanitarios que acudían a ella con problemas
no resueltos que habían surgido en su ausencia.
El personal y los líderes solicitaban con frecuencia ayuda a la enfermera
Smith, porque es eficiente y organizada y se puede confiar en ella. La
enfermera tuvo noticia del programa TeamSTEPPS por una conversación con
otra enfermera y decidió documentarse al respecto. Visitó el sitio web de
AHRQ y encontró todo el material. Ello la convenció para asistir a una sesión
de formación. Se lo comentó a su gestor de enfermería y le prometió que, una
vez completado el programa de capacitación, ella misma formaría a los
profesionales de enfermería de su unidad. La enfermera Smith aprendió la
importancia que tenían las reuniones diarias, los encuentros informativos y
de análisis y redactó una breve propuesta dirigida al liderazgo para formar a
profesionales de enfermería. Y aplicó todas estas iniciativas en su unidad. Al
cabo de unas pocas semanas, el personal comenzó a trabajar mejor en
equipo, todos empezaron a sentirse más apoyados los unos por los otros y la
moral de la unidad mejoró, a pesar de que la carga de trabajo no había
cambiado.

Está usted a cargo de las funciones de enfermería en una unidad psiquiátrica
de pacientes ingresados. Un nuevo paciente ingresa en la unidad. Presenta
múltiples comorbilidades psiquiátricas y médicas. Su cuidado resulta en
general muy complejo e implica la actuación de personal médico y
psiquiátrico debido a los diagnósticos documentados de trastorno bipolar,
alcoholismo y diabetes. Es hospitalizado con frecuencia por exacerbaciones
de sus enfermedades médicas y psiquiátricas, pues no sigue debidamente las
pautas de medicación y no acude a las citas de control en consultas externas.
Al ingresar en planta, grita, se muestra exigente y manifiesta un
comportamiento maniaco. Ingresa desaliñado, con la cara enrojecida, habla
apresuradamente y su estado de ánimo es muy lábil. Cuando le ve a usted,
empieza a llorar, diciendo que tiene un dolor terrible por su neuropatía
diabética; se queja de ardor y hormigueo en manos y los pies. A usted ya le
conoce, de modo que le permite que le realice una prueba de azúcar en
sangre. El resultado es 537.
1. ¿Cuáles son sus prioridades en el cuidado de este paciente?

2. ¿A quién llamará en primer lugar y por qué? ¿Qué va a decirle?
284
3. Usando el método SBAR, describa brevemente cuál sería la
información que proporcionaría al llamar al médico o a los médicos.
285
Construcción de equipos y trabajo
con grupos eficaces
Anne Gallagher Peach
Quienes ejercen el liderazgo de enfermería en las organizaciones sanitarias de

hoy día han de ser expertos en comunicación, cooperación y facilitación de
los procesos y recursos, y han de dirigir con singular destreza el trabajo
colectivo de las personas. En ocasiones actúan como líderes de un equipo o
grupo y, otras veces, son integrantes de él. Las capacidades de liderazgo y
seguimiento son fundamentales para el personal de enfermería. Un
porcentaje significativo del trabajo que se lleva a cabo en la actualidad en las
organizaciones se realiza mediante iniciativas cooperativas de diferentes tipos
de equipo o grupos de trabajo. En el ámbito de la enfermería cada vez se le da
mayor importancia al liderazgo compartido y al trabajo con otros
profesionales sanitarios, formando parte de un equipo interdisciplinar o
multidisciplinar. El conocimiento de las características de los equipos y
grupos y de los principios básicos de la consecución de resultados
satisfactorios aumenta la eficacia del líder.
Los líderes en atención de salud deben saber reconocer que un abordaje
interdisciplinar de equipo es fundamental para una prestación sanitaria de
alta calidad, centrada en el paciente, coordinada y eficaz. El trabajo en equipo
facilita el intercambio de información e ideas y la resolución de los complejos
problemas abordados en el campo de la atención de salud. Conseguir que los
equipos se comprometan en este proceso favorece la diversidad de puntos de
vista, la creatividad, la innovación y la mejora de la capacidad de adaptación
a los cambios, continuos o súbitos. El entorno de la atención de salud
mantiene una evolución que se desarrolla a un ritmo sin precedentes, con
nuevos conocimientos especializados, avances científicos y tecnológicos y
replanteamiento de los procesos asistenciales. Dentro de cada profesión en
particular hay un alto nivel de especialización. La profesión enfermera, por
ejemplo, incluye personas con una amplia diversidad de funciones, como las
dedicadas a la asistencia directa, la enfermería práctica, la enfermería clínica
especializada, la formación en enfermería, la práctica de las matronas o la del
personal de enfermería especializado en anestesia. Establecer un trabajo en
equipo eficaz en el que converjan las distintas especialidades y profesiones es
la clave de colaboración interdisciplinar que permite adaptarse al permanente
estado de cambio en la atención de salud.
286
La capacidad de colaboración es esencial para la optimización de los
resultados relacionados con el paciente. En la actualidad, el centro de
atención de las organizaciones sanitarias es conseguir el triple objetivo
marcado por el Institute of Health Care Improvement (IHI, 2016)
estadounidense. El objetivo es «mejorar simultáneamente la salud de la
población y la experiencia y los resultados del paciente, y reducir el coste per
cápita de la asistencia, en beneficio de la comunidad». El cambio en los
sistemas de pago por las prestaciones sanitarias, de la tarifa por servicio a la
compra de servicios basada en el valor, y en la asistencia responsable ha
generado tanto incentivos como penalizaciones para las organizaciones en lo
que respecta a mejora de la calidad, la eficacia y el valor global de la atención
de salud. Las expectativas asociadas a los líderes que operan en este campo se
centran en la mejora continuada, con una asistencia al paciente segura y de
alta calidad. El cambio de las metodologías de reembolso, el incremento de la
regulación gubernamental y la prestación asistencial en un plano de
continuidad requieren un alto nivel de compromiso e implicación de las
diversas disciplinas clínicas, del personal no clínico y de los estamentos
directivos de mayor nivel. Como sucede en otros campos, la rápida difusión
de la información y la orientación hacia una sociedad de servicio basada en
los trabajadores del conocimiento se cuentan entre las fuerzas de impulso
social y económico actualmente operativas en el marco de la atención de
salud. Estas fuerzas convergen para generar los tumultuosos cambios que
están teniendo lugar en el ámbito de la prestación de asistencia sanitaria. El
trabajo en equipo es la solución.
Los trabajadores que operan de forma cooperativa con los demás, y que lo
hacen de manera eficaz en un contexto de equipo, aportan la fuerza, la
estructura y la adaptabilidad necesarias para abordar las complejidades y los
cambios propios del trabajo. Las organizaciones sanitarias de hoy día se
consideran organizaciones de aprendizaje (v. cap. 2), y en ellas se está
experimentando un renovado auge de la valoración del papel de los equipos.
En la medida en que los equipos interdisciplinares desempeñan una función
de importancia creciente en servicios como los de salud mental, asistencia
domiciliaria, rehabilitación, cuidados paliativos y otros servicios de base
comunitaria, los hospitales y los sistemas extensos de atención de salud
recurren con cada vez mayor frecuencia a los equipos como elementos
esenciales de su proceso y su estructura centrales. Esta es la pauta general que
actualmente se sigue en todos los entornos de prestación sanitaria. En Estados
Unidos, el antiguo Institute of Medicine (IOM, en la actualidad denominado
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Health and
Medicine Division) precisaba que el trabajo como equipo interdisciplinar es
una competencia esencial en la actividad de los profesionales sanitarios e
insistía en la importancia de que cooperen, colabores, se comuniquen y se
integren en equipos, a fin de garantizar una asistencia continua y fiable
(Grenier & Knebel, 2003).
Dado que los profesionales sanitarios son especialistas, es competencia de
287
los líderes hacer que las personas formen grupos y equipos que se basen en
sus conocimientos y sus capacidades y, en última instancia, garanticen una
asistencia segura y eficaz. El papel de los líderes es cada vez más importante
en lo que respecta a asegurarse de que los equipos son eficaces y productivos.
En su libro The Wisdom of Teams: Creating the High-Performance Organización
(Sabiduría de los equipos), Katzenbach y Smith (2015) apuntan que los equipos
han de ser la unidad básica de una organización en la mayoría de los sectores
y que es crucial que alcancen niveles óptimos de rendimiento.
Los seis objetivos de mejora señalados por el IOM (2001) son: eficacia,
enfoque en el paciente, puntualidad y oportunidad en las actuaciones,
eficiencia y equidad. Para alcanzar tales objetivos, los equipos deben trabajar
conjuntamente, colaborando y cooperando entre sí y eliminando
compartimentos estancos («silos») y barreras institucionales. La construcción
de equipos es una estrategia de diseño, aplicación, desarrollo y fomento de
los grupos de trabajo en grupo en las organizaciones. Estos equipos de trabajo
son un sector especializado dentro de los múltiples tipos de grupos presentes
en las organizaciones.
En enfermería, la teoría de procesos de grupos se relaciona con el trato
terapéutico que reciben los pacientes y con el modo en el que un trabajador o
trabajadora actúa en una organización, a menudo grande y compleja. La
enfermería desempeña una función esencial dentro del equipo de atención de
salud. Como profesionales sanitarios, las enfermeras y los enfermeros
desempeñan un papel clave en lo que se refiere a la salvaguarda de los
intereses del paciente y a la coordinación de la asistencia con otros miembros
del equipo (v. cap. 16). Entre sus funciones se cuenta la comprobación de si
las diferentes intervenciones han resultado eficaces y de si son necesarias
estrategias alternativas contra el dolor. Como profesionales sanitarios que
pasan una cantidad de tiempo significativa con los pacientes, los integrantes
del personal de enfermería a menudo aprecian cambios sutiles, pero
definidos, en su estado antes que otros miembros del equipo sanitario.
Supervisan los planes de asistencia domiciliaria o los de asistencia a largo
plazo, de cuidados paliativos y de otros ámbitos. Asimismo, están implicados
más estrechamente y con mayor proximidad que otros profesionales
sanitarios en la gestión global de la atención al paciente. En consecuencia, el
conocimiento y el desarrollo de capacidades relativas a los procesos y la
dinámica de grupos son esenciales en el contexto del liderazgo y la gestión de
enfermería, en todo los que respecta a las funciones y la coordinación de la
práctica enfermera. Igualmente importante es el papel del personal de
enfermería en la coordinación de equipos multidisciplinares e
interdisciplinares. A menudo aprovechan la ocasión y dirigen esos equipos.
Dado que la asistencia es en general compleja y requiere de conocimiento y
experiencia en diversas disciplinas, los profesionales de enfermería deben
dominar las capacidades de proceso e interacción en grupo para comunicarse
con claridad y cooperar eficazmente con colegas de otras disciplinas.
288
Definiciones
Un grupo se define como cualquier colectivo de personas interconectadas que
trabajan de manera conjunta para lograr un objetivo. Los grupos son
importantes en las organizaciones, no solo porque favorecen la dinámica de
construcción de redes informales, sino también por la existencia de múltiples
comités, fuerzas o grupos de trabajo, consejos y equipos que forman parte de
las organizaciones contemporáneas. Un comité, o comisión, es un grupo
constituido formalmente de modo más o menos estable. Se trata de tipos
específicos de grupos caracterizados precisamente por su estabilidad, que se
reúnen de forma periódica y tienen un propósito definido que es parte de la
estructura organizacional. Existe un mecanismo de mantenimiento y
selección de sus miembros. Habitualmente los comités tienen un estatus
oficial y sancionador en el marco de una organización. Por ejemplo, hay
comités de políticas y procedimientos de actuación, de calidad de los
servicios, de seguridad de los pacientes y de ética.
Una fuerza, o equipo, de trabajo está constituida por un conjunto de
personas formadas para llevar a cabo una misión o un proyecto específicos.
Las fuerzas de trabajo afrontan problemas que con frecuencia requieren un
enfoque multidisciplinar. Un consejo es un grupo asesor de personas
elegidas o designadas, con un estatuto o propósito determinado, que se
reúnen con regularidad. En un modelo de gestión compartida de enfermería,
es habitual la estructura de consejo. Los consejos favorecen el compañerismo
y compromiso. En el ámbito de la enfermería puede haber consejos de
práctica en un determinado servicio o en todo un hospital, consejos rectores y
otros referidos a áreas específicas, como los consejos de investigación o de
formación en enfermería.
La colaboración es un fenómeno complejo que rige la acción conjunta de
dos o más personas, a menudo de áreas profesionales diferentes, que actúan
para conseguir objetivos comunes, por ejemplo relativos al bienestar de los
pacientes (Fewster-Thuente & Velsor-Friedrich, 2008).
La comunicación es definida por el estilo y el alcance de las interacciones
entre los integrantes de un equipo y entre estos y las personas ajenas a él. El
término hace igualmente referencia al modo en el que se abordan los
conflictos, la toma de decisiones y las interacciones en el día a día (Wellins
et al., 1991) (v. cap. 7).
La construcción de equipos se define como el proceso deliberado por el
que se crea y se unifica un grupo que se constituye en equipo funcional. Un
equipo fue definido por Katzenbach y Smith (1993, p. 45) como «un pequeño
número de personas con habilidades complementarias, que están
comprometidas con un propósito, un conjunto de objetivos de rendimiento y
un enfoque comunes, por los cuales se hacen mutuamente responsables». Los
equipos son interdependientes y tienen una responsabilidad compartida en lo
relativo a sus objetivos, éxitos o fracasos. Cuentan asimismo con autoridad
289
para coordinar actividades y sus miembros tienen funciones, obligaciones y
responsabilidades definidas.
La distinción entre un grupo de trabajo y un verdadero equipo es crucial.
Los líderes en atención sanitaria pueden erróneamente suponer que el hecho
de llamar equipo a un grupo convierte realmente a ese conjunto de personas
en un equipo. Como destacaron Katzenbach y Smith (1993, 2015), el grupo
solo se convierte en un verdadero equipo por medio del trabajo colectivo. El
equipo experimenta un proceso de desarrollo que requiere tiempo y energía
para materializarse. Numerosas entidades colectivas existentes en las
organizaciones de hoy son llamadas equipos, aunque su función es claramente
más acorde con la de los grupos de trabajo que con la de los verdaderos
equipos.
Un grupo de trabajo es un conjunto de personas a las que se asigna la
función de llevar adelante una determinada actividad o misión. Los grupos
de trabajo se reúnen para compartir información e ideas y toman algunas
decisiones de forma colectiva. No obstante, sus integrantes tienen productos
de trabajo individuales de los que se hacen responsables y que consumen la
mayor parte de su atención y de su esfuerzo. Por ejemplo, en un servicio de
atención a los pacientes, la secretaria tiene determinadas responsabilidades,
diferenciadas de las de la enfermera jefe, del personal de enfermería que
presta la asistencia directa y de quienes se encargan de la gestión de
enfermería. Cuando la entidad colectiva es un grupo de trabajo, los límites
entre las distintas funciones están netamente definidos. Cada persona
contempla su función como algo de lo que es individualmente responsable,
considerando que la responsabilidad colectiva es escasa o nula.
Ello está en manifiesto contraste con lo que sucede en un verdadero equipo,
que es una entidad colectiva en la que el liderazgo es rotatorio y es
compartido por varios de sus miembros, dependiendo de su idoneidad y de
sus aptitudes y capacidades. En un verdadero equipo se manejan productos
del trabajo colectivo, por ejemplo, la prestación de una asistencia de calidad a
todos los pacientes ingresados en un departamento o atendidos por una
consulta. En él hay responsabilidades tanto de grupo como individuales. Si
un miembro del equipo está teniendo un problema, ese problema no es solo
suyo: se convierte en un problema del equipo, y todos sus integrantes
actuarán de manera conjunta para resolverlo. Ejemplos de pensamiento de
equipo son «nadie se sentará hasta que todos podamos sentarnos» o «nadie se
irá a casa hasta que podamos irnos todos». Si la consecución de resultados de
calidad le plantea dificultades a uno de los integrantes del equipo, todos sus
miembros se ven afectados por ello y, en consecuencia, todos se
comprometen a cooperar para conseguir que quien tiene problemas cumpla
sus expectativas. En el libro de gestión The Goal (La meta) (Goldratt &
Cox, 2016), el autor utiliza una parábola en la que se refiere a una patrulla de
boy-scouts que hacían una ruta de senderismo. Cuando descubrieron que el
scout Herbie era el que ralentizaba la marcha de todos, se redistribuyó el peso
de su mochila entre sus compañeros, por lo que volvieron a avanzar más
290
deprisa. Así es como actúa un equipo de alto rendimiento.
291
Antecedentes
Las interacciones en el grupo son un elemento omnipresente en el entorno de
atención de la salud en el que opera el personal de enfermería. Un
conocimiento básico de los grupos ayuda a que su eficacia sea mayor. Este
principio es aplicable a cualquier tipo de grupo, ya sea este un verdadero
equipo, un comité, un grupo especial de trabajo, un consejo o un grupo
constituido de manera informal. Las interacciones en grupos constan de los
siguientes elementos (Book & Galvin, 1975):
• El proceso que experimenta el grupo para obtener los resultados

pertinentes. Dicho proceso se relaciona con el modo singular en el
que los miembros del grupo se interrelacionan y comienzan a actuar
de manera conjunta. El líder puede evaluar el proceso que se
desarrolla en el grupo por medio de la observación. ¿Cuál es el
proceso que tiene lugar mientras el grupo está realizando su tarea?
• Los estándares o patrones que regulan el comportamiento del grupo,
relacionados con los valores y normas específicos (reglas
fundamentales) que se seleccionan para las reuniones, los procesos
de grupo y las interacciones en él. ¿Cuáles hay que elegir y cuáles
hay que descartar?
• El proceso de resolución de problemas o de toma de decisiones que el
grupo adopta. ¿Resuelve el grupo los problemas? ¿Cómo se toman
las decisiones? ¿Se toman por consenso o son establecidas por una
persona con aportaciones de otros miembros del colectivo (como
sucede cuando el grupo participa, pero la decisión final compete al
líder o al gestor)? ¿Prestan apoyo los miembros del grupo a las
decisiones una vez que se han tomado?
• La comunicación que se establece entre los miembros del grupo.
¿Cuáles son los patrones y estilos internos de comunicación usados
por los miembros del grupo? ¿Con quién se comunica el grupo?
¿Informan sus integrantes a un subcomité o a un comité en pleno?
¿Se comunica con frecuencia el grupo con líderes de otros grupos?
¿Cuáles son las modalidades internas y externas de comunicación del
grupo para la recepción y la emisión de información? ¿Qué lagunas
de comunicación hay en el grupo?
• Las funciones desempeñadas por cada miembro. Los miembros
asumen diversas funciones en el grupo, en cualquier caso fluidas.
Los miembros se adaptan a diferentes funciones en distintas
situaciones. Es importante recordar al evaluar las interacciones en el
grupo que las funciones dentro de él son a menudo de carácter
formal, claramente establecidas por el líder o por el grupo. No
obstante, hay roles adicionales que cada integrante del grupo asume
o rechaza, en función de que se ajuste mejor o peor a él o ella (p. ej.,
292
los de esclarecedor, armonizador o «abogado del diablo»). La
claridad en los roles más formalmente establecidos, como el líder, el
facilitador o el encargado de los registros o de la cronología de estos,
es importante a la hora de eludir la confusión y los conflictos
evitables.
Los grupos tienden a pasar por una serie de etapas en su trabajo y en el

curso de su desarrollo. En origen, Farley y Stoner (1989) identificaron los
siguientes: 1) orientación, 2) adaptación, 3) surgimiento y 4) funcionamiento.
La primera fase, de orientación, se produce cuando el grupo se constituye por
primera vez y sus miembros comienzan a relacionarse entre sí y a
familiarizarse con la tarea. El grupo necesita generar confianza en sí mismo y
definir las oportunas limitaciones, con objeto de precisar los grados de
implicación e identificación. La segunda fase, la de adaptación, se produce
cuando el grupo comienza a desarrollar una identidad colectiva y los
pertinentes roles diferenciados. El grupo precisa una estructura y un clima
facilitadores, que ayude a optimizar el procesado de la información y a
establecer funciones, normas, pautas y un lenguaje común. La tercera fase, el
surgimiento, se produce a medida que se manifiestan las cuestiones relativas al
control. Las disputas, los desacuerdos, las confrontaciones, las alianzas y las
luchas por el poder y la determinación de quién debe controlar el grupo son
características de esta etapa, de la que el grupo surge con una identidad más
consolidada. La etapa final, el funcionamiento, se instaura cuando los
conflictos y las disensiones se disipan y el grupo adquiere una mayor
cohesión por medio de la negociación. Ahora el grupo está más orientado a la
toma de decisiones y la productividad. Estas etapas pueden solaparse y no
tienen por qué ser secuenciales. El líder ha de prestar atención a la fase en la
que este se encuentra, a fin de conocer su grado de desarrollo y de progreso.
Por ejemplo, en la fase de orientación es posible que el líder necesite estar más
atento a la necesidad de intervenir personalmente que en la fase de
funcionamiento, en la que el grupo ha alcanzado un mayor nivel de madurez.
293
Por qué se forman los grupos
En la enfermería, la formación de grupos obedece principalmente a dos
motivos: 1) proporcionar un foro o marco de intercambio y socialización
personal o profesional, o 2) la consecución de un mecanismo de realización de
trabajo interdependiente. Los grupos pueden ser sociales, profesionales y
organizacionales en lo que respecta a su propósito. He aquí algunas de las
razones por las que los grupos se constituyen en el seno de las
organizaciones:
• Las actividades de grupo generan una percepción de estatus y estima,

que hace que alguien se sienta parte de algo mayor que él o ella.
• Los grupos permiten que una persona evalúe y establezca más
firmemente la realidad que lo rodea.
• Los grupos facilitan el compromiso de los individuos con los líderes
en lo que respecta a compartir responsabilidades, tomar decisiones y
comprometerse con la consecución de resultados.
• Los grupos actúan como mecanismo que hace que las personas
trabajen de manera colectiva y en cooperación para conseguir que se
realice un trabajo.
• Los grupos abordan problemas o tareas complejos con intervención
de un conjunto diversificado de personas con conocimientos y/o
capacidades especializados.
• Los grupos optimizan las cualidades de los líderes y minimizan sus
debilidades.
Una parte importante del entorno de trabajo del personal de enfermería es

la realización de trabajos por medio de actividades de grupo. El grupo de
trabajo proporciona una identidad institucional y profesional al personal de
enfermería y, al mismo tiempo, se convierte en centro de las relaciones, del
apoyo y de la integración social. En tal contexto, la satisfacción laboral, el
liderazgo relacional positivo y los resultados de calidad quedan vinculados
(Wong et al., 2013). Los factores relativos a la satisfacción en el trabajo
comprenden condiciones laborales, estrés generado por el trabajo, conflicto y
ambigüedad de roles, percepción y contenido de dichos roles y compromiso
organizacional y profesional (Lu et al., 2012). Por otro lado, el hecho de
formar parte de un grupo o equipo en el ámbito sanitario se relaciona con el
nivel de compromiso organizacional por parte de los miembros del equipo.
Las personas con vinculación emocional con su grupo de trabajo registran
menores grados de rotación laboral y mayor nivel de implicación (DiMeglio
et al., 2005; Manion, 2004, 2009).
Los grupos de trabajo se ven en ocasiones perjudicados por factores tales
como recortes de personal, reorganización, absentismo, pérdida de liderazgo,
294
acoso o exceso de rotación. Las alteraciones en el seno de dichos grupos se
han asociado a resultados negativos (Kalisch & Begeny, 2005; Kalisch &
Lee, 2010). En un estudio desarrollado en cuatro hospitales se apreció que las
relaciones interpersonales constituían una parte importante de la satisfacción
en el trabajo del personal de enfermería. Tales relaciones son una parte
esencial del funcionamiento de los grupos de trabajo. Las cosas se hacen
precisamente porque las relaciones entre las personas son las adecuadas. El
personal de enfermería debe fomentar el establecimiento de relaciones de
colaboración satisfactorias a diferentes niveles, con otros colegas
profesionales, con personas clave dentro de las organizaciones, con las
propias organizaciones y con los pacientes (Laramee, 1999). Se ha observado
que el menor nivel de trabajo en equipo en enfermería está estrechamente
vinculado a la falta de asistencia (Kalisch & Lee, 2010).
Dentro del personal de enfermería, un grupo vulnerable lo constituyen los
nuevos titulados. Se dispone de extensas investigaciones que indican que el
acoso en el lugar de trabajo afecta especialmente a este colectivo. Read y
Laschinger (2013) apuntaron que el sentido de pertenencia a una comunidad
y la similitud de ideales y las convicciones entre el personal de enfermería en
un servicio afecta a la percepción del acoso. Algunas de las características
referidas al acoso en el lugar de trabajo son la propia carga de trabajo, el
control laboral y los niveles de gratificación y reconocimiento. Budin et al.
(2013) determinaron que el apoyo por parte de su líder o de un orientador
repercutía en la probabilidad de que un nuevo titulado o titulada sufriera
acoso. Este fenómeno afecta sin duda a la confianza, la comunicación y la
cohesión de un grupo. Por otra parte, las pautas informales de relación en un
grupo de trabajo ejercen una sustancial influencia sobre el comportamiento y
la actuación en grupo de los profesionales de enfermería. Para acceder a más
información sobre la función en este contexto de los programas de residencia
para nuevos titulados véase el capítulo 5.
Las relaciones en los grupos de trabajo pueden consolidar
comportamientos y fomentar la racionalización, dando lugar a ciertas
actuaciones anómalas que se instauren como alternativas y que puedan ser
aceptadas, de manera pasiva o activa. Debono et al. (2013) desarrollaron una
extensa investigación bibliográfica sobre los comportamientos alternativos en
el ámbito de la enfermería, e identificaron diversos temas relacionados con el
trabajo en equipo. En primer lugar, las soluciones alternativas pueden ser
individuales o bien ser apoyadas por un grupo que cree que las normas son
«flexibles». Cuando este es el caso, también se sabe quién puede o no poner
en práctica una de esas soluciones alternativas. En segundo lugar, el personal
de enfermería puede justificar la elección de las soluciones alternativas a las
establecidas por las directrices y las normativas alegando en mayor beneficio
del paciente. Por último, la aceptación de la proliferación de soluciones se ve
afectada por diversos factores, como las normas del grupo, el liderazgo, las
estructuras profesionales, las relaciones personales y la cultura de la
organización.
295
Es evidente que existe una firme correlación entre los grupos de trabajo, las
relaciones interpersonales, el liderazgo y variables como las conductas y
percepciones del personal de enfermería. Las relaciones en el seno del grupo
de trabajo son un poderoso mecanismo, que influye en los resultados, tanto
buenos como malos, de la práctica de la enfermería.
296
Ventajas de los grupos
Los grupos pueden actuar como fuerza impulsora del cambio en una
organización. Ronco (2005) identificó sus potenciales efectos positivos sobre
ella:
1. Sinergia: los grupos actúan a niveles de rendimiento superiores a los

que se registran a nivel individual.
2. Efectos individuales positivos: los grupos mejoran a cada uno de sus
integrantes o, al menos, contribuyen a que cada uno de ellos y ellas
alcance su máximo potencial.
3. Motivación: los grupos pueden motivar a sus integrantes individuales,
aportándoles ánimo, crítica constructiva y elogios.
4. Pensamiento diverso: los grupos tiene el potencial de diversificar las
opciones de pensamiento, ayudando a identificar problemas que, en
otras circunstancias, podrían pasar desapercibidos o ser ignorados.
5. Vínculo con una organización de mayores dimensiones: los grupos pueden
hacer que las personas se sientan asociadas a una organización
mayor.
Veninga (1982) identificó las siguientes cinco ventajas destacadas de la

resolución de problemas en grupo frente a la individual:
1. Mayor nivel de conocimiento e información: la obtención de un espectro

más amplio de conocimientos y experiencias genera una aportación
de mayor calidad a la resolución de problemas en grupo. La
perspectiva de uno de sus miembros estimula la reflexión de los
restantes. Ello resulta especialmente aplicable a los trabajadores
altamente especializados del ámbito de la atención de salud actual.
2. Aumento del nivel de aceptación de soluciones: si se ha de tomar una
decisión en una organización, las personas pueden reunirse en un
grupo para hablar sobre el tema, de modo que ellas mismas se
comprometan en mayor medida con esa decisión. Cuando las
personas potencialmente afectadas por las consecuencias de una
determinación forman parte del proceso de toma de decisiones, no
tienen que estar convencidas de su idoneidad, aunque es más
probable que se comprometan en su aplicación.
3. Más enfoques de un problema: es lógico que un problema sea más
manejable cuando diferentes perspectivas se combinan para
abordarlo. Las ventajas comprenden la combinación y la
complementación del aprendizaje individual y los diferentes estilos
de resolución de problemas, que permiten explotar las
potencialidades por medio de la diversidad.
297
4. Expresión individual: los grupos favorecen la expresión individual y,
específicamente en las organizaciones, suele haber pocos mecanismos
de expresión de las perspectivas individuales. El intercambio de
información y su asimilación se producen mejor en los grupos. En
ocasiones, los grupos permiten que las personas se expresen a sí
mismas, por ejemplo, si sienten ansiedad ante un cambio inminente o
si están bajas de moral.
5. Menores costes: cuando un grupo funciona de modo positivo y
constructivo, su gestión es menos costosa que la de los esfuerzos
individuales para la realización de una tarea. La toma de decisiones
en grupo resulta rentable si ahorra tiempo. Por ejemplo, cuando un
grupo se reúne en una sesión, en vez de hacer que sea necesario que
el líder mantenga diferentes reuniones individuales, el líder y,
posiblemente los miembros del grupo, ahorran tiempo.
Los grupos son un vehículo para la resolución creativa de problemas,

estimulando la innovación y fomentando el consenso. Para tener éxito, quien
se encarga de ejercer el liderazgo debe tener capacidad de facilitación, a fin de
asegurar que las reuniones tienen un objetivo claro y están convenientemente
organizadas, enfocadas o abocadas a la productividad, con una participación
equilibrada de los miembros del equipo. Una reunión eficaz ha de comenzar
y terminar en el tiempo previsto y debe generar un debate equilibrado sobre
los pros y los contras de un determinado aspecto o problema, de los pasos y
acciones siguientes que se deben llevar a la práctica, del seguimiento y de la
asignación de funciones y responsabilidades a los distintos integrantes del
grupo. Estas prácticas ponen de manifiesto las capacidades organizativas del
líder y el respeto por las contribuciones de todos los miembros del equipo y
por su tiempo. Es fundamental que, para todo el grupo, exista un propósito
claramente definido, en especial cuando el grupo forma parte de una
organización mayor. Lo ideal es proceder a un análisis previo por parte de los
integrantes del grupo, con aportaciones de todos ellos. La razón de ser y el
valor del grupo han de evaluarse periódicamente, determinando si está
cumpliendo sus objetivos. ¿Es funcional? ¿Está realizando las tareas que le
fueron asignadas o en las que está implicado? Si la repuesta en no, ¿es
necesario disolverlo o reorganizarlo?
Cuando se analiza el resultado del trabajo de cualquier grupo, es posible
que se constate que sus reuniones son costosas desde el punto de vista
económico. Por ejemplo, cuando el número de horas invertidas en estas
reuniones por todos los integrantes de un comité se multiplica por su salario
por hora más el coste de sus beneficios extra y se computan conjuntamente
para calcular el coste total de la actividad del comité, la estimación resultante
sobre el coste del grupo puede ser ciertamente sorprendente. Ese es uno de
los motivos por los que se debe prestar atención al funcionamiento del grupo.
Igualmente importante es evaluar si el grupo añade valor a la organización y
a las personas implicadas. Si los miembros del equipo no están contribuyendo
298
de forma activa a la misión del grupo, su función y su tiempo pueden no ser
más que energía desaprovechada, que socava el entusiasmo y la eficacia del
grupo. El coste del trabajo de grupo se equilibra calculando su valor en
términos de aumento de la productividad o de disminución de riesgos/costes.
Un grupo con elevado nivel de funcionalidad tiene con frecuencia un
profundo efecto en la organización. Este tipo de grupos a menudo identifica y
resuelve problemas complejos. La participación y la implicación en una
decisión tomada por el grupo suelen hacer que las personas que lo integran
estén más involucradas y comprometidas con la decisión, incluso aunque no
estén de acuerdo con ella a título individual. El desacuerdo y el conflicto son
elementos importantes para que quien se encarga del liderazgo oriente a los
equipos y, a menudo, son factores muy productivos en la resolución de
problemas. En este contexto, los líderes de los equipos pueden demostrar su
eficacia en la resolución de diferencias, por lo demás habituales en el ámbito
de la atención de salud.
299
Inconvenientes de los grupos
Ronco (2005) identificó seis potenciales efectos negativos de los grupos en
una organización, a saber, negatividad, pasividad, enfoque individual,
pensamiento de grupo, minoría «ruidosa» y lado oscuro de la ética. Veninga
(1982) propuso un séptimo: los conflictos perturbadores.
1. Negatividad: la investigación indica que las personas que trabajan en

grupos tienden a ser más negativas que las que trabajan
individualmente.
2. Pasividad: en un grupo es mayor la probabilidad de que una persona
asuma una actitud pasiva en vez de activa. La participación
desequilibrada puede generar resentimiento, celos y desilusión.
Algunas personas tienden a «dejarse llevar» por el trabajo de los
demás.
3. Enfoque y dominio individuales: en ocasiones las personas tienen
dificultades para pensar en términos globales y objetivos,
concentrándose más bien en el modo en el que una discusión o una
situación les afecta como individuos. También pueden tender a
dominar el grupo, comprometiendo el proceso en el que este está
implicado. A veces las opiniones excesivamente firmes reprimen el
análisis, la creatividad y la innovación. Como consecuencia de ello, es
posible que el grupo o su líder tengan que desviar su energía y su
productividad para ocuparse de la dinámica interpersonal, en vez de
avanzar en la tarea asignada.
4. Pensamiento de grupo: en ocasiones los grupos alcanzan un acuerdo
rápido y no se muestran dispuestos a modificarlo o a debatir sobre él.
A veces, para concluir un trabajo, las decisiones se toman bajo
presión, del propio grupo, del líder o de limitaciones de tiempo
impuestas por elementos externos. Los grupos pueden influir en las
opiniones de sus integrantes cuando la mayoría se manifiesta a favor
de abordar una cuestión o tarea de una determinada manera. Los
miembros minoritarios del grupo que discrepan se ven sometidos en
ocasiones a presión, debido a la dinámica psicológica relacionada con
las sutiles imposiciones del resto del grupo para conseguir la
aceptación y la conformidad. A veces, las ideas creativas e
innovadoras se pierden cuando en un grupo una decisión se toma
demasiado rápido.
5. Minoría «ruidosa»: los grupos tienen tendencia a que los miembros que
con más ímpetu y fogosidad se expresan representen las posiciones
globales, aunque estén en minoría. Por ello, a veces es difícil asumir la
posición de «abogado del diablo» o proponer puntos críticos
alternativos para someterlos a la consideración del grupo, ante el
temor de no ser socialmente aceptado o de generar conflictos. Por
300
ejemplo, si el grupo reacciona ante estas propuestas alternativas con
opiniones fuertemente negativas es posible que quien las plantea sea
objeto de burla o humillación.
6. Lado oscuro de la ética: basándose en su propio poder, en ocasiones los
grupos no apoyan opciones éticamente positivas.
7. Conflictos perturbadores: cuando las personas perciben un efecto
adverso en uno o más miembros del grupo, o cuando se sienten
amenazadas, se suelen plantear conflictos, que se aceleran en un
entorno competitivo en el que los integrantes perseveran en su
posición y no están dispuestos a considerar un punto de vista
diferente. En realidad, los conflictos relativos a cuestiones sustantivas
ayudan a que el grupo sea más eficaz en su toma de decisiones. En
cambio, los relacionados con diferencias de personalidad u opinión o
valores contrapuestos pueden ser destructivos. Aunque pueda
parecer contradictorio, los conflictos sirven en ocasiones como
mecanismo de control en un grupo, dando lugar en realidad a la
consecución de mejores resultados. Cuando los miembros del grupo
expresan correcta y respetuosamente su desacuerdo con otros es
mayor la probabilidad de evitar una toma de decisiones precipitada,
al considerarse los puntos de vista contrapuestos.
301
Toma de decisiones en grupo
El trabajo de grupo puede ser —y de hecho suele serlo— un proceso lento.
Tomar una decisión le lleva más tiempo a un grupo que a una persona.
Además, un proceso continuo de capacidad de toma de decisiones puede
recaer en un grupo (fig. 8.1). Un grupo o comité tiene ciertas capacidades y se
le asignan tareas funciones, parámetros y niveles de libertad determinados,
en lo que respecta a hasta qué punto puede llegar al tomar una decisión. El
poder de decisión es una cuestión de grado y dentro del espectro de la
autoridad para la toma de decisiones se distinguen cuatro niveles: autoritario,
consultivo, conjunto o delegado.
FIG. 8.1 Espectro de poderes de decisión.
En uno de los extremos del espectro se sitúa la toma de decisiones autoritaria,

en la que es el líder el que toma la decisión. En esta modalidad se pueden
considerar aportaciones externas, pero no hay necesariamente derecho a voto.
Un ejemplo de esta modalidad podría ser el propio de ciertas situaciones de
urgencia médica, como una parada cardiaca, en la que no hay tiempo para
discusiones y el líder debe tomar el control y dirigir al equipo. Este estilo
suele ser ineficaz en situaciones no urgentes, puesto que genera escepticismo
y desafección por parte de los empleados.
La toma de decisiones consultiva se produce cuando esas decisiones implican
participación de los empleados, aunque la determinación final continúa
siendo competencia exclusiva del líder. Los miembros del grupo pueden
proponer ciertas recomendaciones al líder, el director o el jefe de grupo, que
es quien toma la decisión final. En esta modalidad hay mayor participación,
pero la decisión última no está bajo el control de los miembros del grupo. En
la enfermería, este es el modelo de toma de decisiones vigente en las fuerzas
de trabajo, los comités de calidad y los consejos de gestión compartida.
Algunos procesos dan lugar a una toma de decisiones conjunta. En este
enfoque es todo el grupo el que decide, por mayoría de dos tercios, mayoría
simple, consenso o algún otro mecanismo. En las decisiones conjuntas, los
miembros del equipo tienen la misma influencia que el líder, que tiene una
voz y un voto. El líder puede recurrir a la persuasión, pero a la hora de
302
decidir su voto es equivalente al de cualquier otro integrante del grupo, por
lo que se trata de una modalidad esencialmente diferente de aquella en la que
el líder toma la decisión con aportaciones de los demás. Este es el modelo que
se emplea en los equipos multidisciplinares. Cada voz es escuchada y
valorada en los mismos términos. En la enfermería, los consejos de cada
departamento y de todo el hospital pueden estar dotados de autoridad para
aplicar ciertas decisiones relacionadas con la práctica clínica.
Por último, en el extremo opuesto del espectro de toma de decisiones se
sitúa el método de decisión delegada, que se aplica cuando el presidente o líder
de un comité permite que sean los participantes los que tomen la decisión
final, por ejemplo referida al establecimiento de un equipo de trabajo
autodirigido para gestionar la autoprogramación. El líder puede establecer
los parámetros básicos a seguir, por ejemplo en lo relativo a asegurar que se
dispone de personal suficiente, diferenciado por función y por nivel de
experiencia en cada rotación, antes de que se proceda a elaborar la
programación. En el ámbito de la enfermería, muchas veces quienes ejercen el
liderazgo asignan la autoprogramación al personal de plantilla, como medio
de implicarlo y para facilitar la flexibilidad en la programación de los turnos.
La verdadera prueba de la toma de decisiones por delegación se da cuando el
líder invalida la decisión del personal sobre el que ha recaído esa delegación.
Técnicamente, el líder no tiene autoridad para vetar o anular la decisión,
salvo que determine que esta compromete la seguridad o el bienestar de la
organización. Por ejemplo, los nuevos ordenamientos legales prevalecen
sobre la toma de decisiones en grupo. Si se da realmente una situación de
delegación, quien ejerza el liderazgo avanzará en el planteamiento de que la
decisión corresponde a la elección del grupo. En tales circunstancias, el grupo
se hace responsable de los resultados y de la reparación de los eventuales
problemas que surjan de esos resultados. Hersey et al. (2013) designaron estos
mismos cuatro estilos de toma de decisiones como autoritario, consultivo,
facilitador y delegador.
Es aconsejable que, en cualquier grupo, los seguidores determinen quién
tiene autoridad para tomas las decisiones. El conocimiento de a qué a tipo de
grupo pertenecen y de qué nivel de delegación o qué estilo de toma de
decisiones pueden esperar es esencial para la participación. Es posible que se
registre una situación de conflicto cuando un grupo asume que está investido
de autoridad para tomar decisiones, pero el líder opina de forma distinta. La
claridad antes de empezar a trabajar sobre un determinado problema o
cuestión evita conflictos innecesarios y aumenta la productividad. En
cualquier caso, tanto los miembros del grupo como los responsables del
liderazgo necesitan conocer el manejo de la dinámica interpersonal y estar
familiarizados con él.
A veces la toma de decisiones en grupo lleva tiempo. Por consiguiente, el
líder debe tener experiencia y capacidad para permitir que se genere un nivel
de debate y análisis apropiado, sobre todo en lo que respecta a asegurarse de
que se presentan las diferentes opiniones antes de tomar una decisión.
303
Cuando quien ejerce el liderazgo no tiene capacidad facilitadora, no presenta
objetivos claros en las reuniones, se muestra desorganizado o falto de
concentración o permite la participación o el debate desequilibrados, las
consecuencias pueden ser nefastas. Las reuniones que no comienzan o
terminan a la hora prevista son una clara falta de respeto hacia los
participantes. Cuando se producen debates insuficientes sobre los pros y los
contras de una determinada cuestión, los miembros del grupo pueden
sentirse privados de derechos y limitar su asistencia o su grado de
participación. Los líderes deben saber comunicar que la participación
ecuánime y las opiniones y sugerencias de todos los miembros del grupo
serán tenidas en cuenta. Tanto los líderes como los seguidores del grupo han
de conocer y sentirse cómodos con el manejo de la dinámica interpersonal,
incluidas las situaciones de conflicto.
304
Trabajo con equipos
En la atención de salud, los equipos de asistencia multidisciplinares e
interdisciplinares son necesarios para la supervivencia. El trabajo en equipo
afecta al rendimiento clínico, y la formación y el entrenamiento de equipos es
una estrategia eficaz para mejorar la seguridad de los pacientes. En este
contexto son importantes las estrategias de aplicación y las condiciones de la
organización (Salas & Rosen, 2013). Entre los principios de diseño
organizacional y los enfoques de gestión destinados a prevenir las lesiones
del paciente y a mejorar la calidad se cuenta el uso de la teoría de la
alta fiabilidad. Las organizaciones de atención de salud de alta fiabilidad se
caracterizan por el compromiso organizacional con la seguridad, los pasos de
refuerzo de la seguridad en los procesos, las medidas seguridad propiamente
dichas o la cultura organizacional de aprendizaje continuado. (Riley
et al., 2010). Estas organizaciones proporcionan una asistencia segura y
utilizan diseños específicos para minimizar errores. En el ámbito de la
enfermería, el concepto que se maneja es el de equipos de alta fiabilidad.
Utilizando los principios de fiabilidad, los equipos multidisciplinares e
interdisciplinares pueden centrarse en aminorar los fallos en los procesos
asistenciales, fomentar la uniformidad de la idoneidad de las prestaciones
asistenciales y mejorar los resultados relacionados con el paciente. La
formación de equipos y el diseño de sistemas son las señas de identidad de
los servicios de asistencia al paciente de alta fiabilidad. Los integrantes de los
equipos de alta fiabilidad deben poner en práctica cuatro comportamientos
esenciales: conciencia situacional, uso de comunicación estandarizada,
comunicación en circuito cerrado y modelo mental compartido, todos ellos
potenciables mediante la formación y entrenamiento de equipos
interdisciplinares (Riley et al., 2010). Los equipos de alto rendimiento son
esenciales para optimizas la eficiencia y la eficacia de una organización, ya
que los resultados del trabajo de alta calidad y el control de costes son
imposibles sin comunicación, colaboración y trabajo en equipo.
Quienes ejercen el liderazgo de enfermería deben aprender a crear, dirigir y
gestionar equipos, en la medida en que todos los profesionales de enfermería
necesitan saber cómo resultar eficaces como miembros de un equipo. Los
líderes capacitados escuchan, invitan a participar y fomentan la intervención
de los integrantes del equipo. Conocen las potencialidades y debilidades
individuales de cada miembro. De cualquier modo, la formación de un grupo
o equipo funcionalmente fiable nunca debe ser misión exclusiva del líder. Los
miembros, como seguidores, aportan ideas, participan en la toma de
decisiones, comparten responsabilidades y se hacen responsables, ellos
mismos y los demás, de los resultados que el grupo alcanza. Un profesional
altamente capacitado y eficaz no tiene necesariamente por qué ser un
miembro de un grupo altamente capacitado y eficaz. Ambos contextos
precisan conjuntos de capacidades distintos, aunque todos ellos resultan
305
beneficiosos para el personal de enfermería. Tanto los líderes como los
integrantes del personal han de ser capaces de actuar independientemente o
interdependientemente. Han de tener el criterio adecuado para saber cuándo
y de qué forma pueden actuar de la manera más apropiada. Con
independencia de su función como líder o como miembro de un grupo, para
que resulten eficaces, el marco de actuación y los objetivos del grupo han de
ser conocidos y percibidos por todos.
Tipos de equipos
Los tres tipos de equipos hallados en el campo de la atención de salud son: 1)
equipos de trabajo primarios, 2) equipos de liderazgo y 3) equipos específicos
(Manion, 2011). Los equipos de trabajo primarios comprenden todas las
formas de equipos operativos, como los equipos de asistencia al paciente,
entre los que se cuentan equipos de cuidados intensivos y los equipos
organizados para actuar en un área específica, como los equipos de respuesta
rápida o los de mejora de la calidad. En quirófano, es habitual que los equipos
se constituyan en función de la especialidad (p. ej., cardiovascular u
ortopédica). El equipo ejecutivo titular es un ejemplo de equipo ejecutivo o de
gestión del liderazgo. A nivel de departamento hospitalario puede existir un
equipo directivo integrado por una gestora o gestor de enfermería,
enfermeras jefe y, tal vez, un educador/a. Los equipos de proyecto y los
destinados a la resolución de problemas son ejemplos de equipos específicos
existentes en los diferentes entornos y localizaciones. Los equipos de
resolución de problemas concretos son otro ejemplo de equipos específicos, a
menudo designados como fuerzas de trabajo. La principal característica de
estos equipos es que se crean para realizar un trabajo muy concreto que, una
vez concluido, da paso a su disolución. El diseño, la constitución y la puesta
en funcionamiento de equipos de trabajo eficaces requieren una metodología
y un proceso concretos. Un equipo de trabajo primario se considera fallido
cuando actúa como un conjunto de personas que operan en trabajos
estrechamente definidos, cuando está constituido por una combinación
errónea de miembros, tamaño, estructura, responsabilidad o experiencia, o
cuando no puede cambiar con fluidez de actividad y adaptarse a los cambios.
Los equipos necesitan estar diseñados en función de sus responsabilidades de
trabajo y de las capacidades y competencias requeridas por el trabajo del
equipo. Una vez determinado el diseño de ese equipo, el siguiente paso es
constituirlo, incorporando los elementos esenciales requeridos para su
funcionamiento. Entre ellos cabe citar un propósito común, objetivos de
rendimiento acordados o estructura ajustada a los resultados,
miembros competentes, un enfoque común del trabajo, capacidades
complementarias, relaciones cooperativas, responsabilidad mutua, estándares
de excelencia apoyo externo y liderazgo basado en los principios (Manion
et al., 1996). Las capacidades complementarias que se necesitan en la
proporción adecuada para llevar a cabo la tarea asignada al equipo se
306
encuadran en al menos tres categorías: conocimientos y experiencia técnicos o
funcionales, capacidades de resolución de problemas y toma de decisiones y
capacidades interpersonales. Quedan así definidas las características de los
equipos de alta eficacia (Wynia, 2012, págs. 1.327-1.328) (tabla 8.1).
Tabla 8.1
Valores y principios de los equipos asistenciales de alta funcionalidad
Valores compartidos por los miembros del equipo Principio que orientan la asistencia basada
en equipos
Honestidad Funciones claras
Asignación de un alto valor a la comunicación en el Expectativas claras sobre las funciones,
equipo, incluyendo aspectos como transparencia en obligaciones y responsabilidades de cada
cuanto a objetivos, decisiones, incertidumbres y miembro
errores
Disciplina Confianza mutua
Desarrollo de las propias funciones y Fomento de la confianza de los demás,
responsabilidades, incluso cuando resulta incómodo, creando normas sólidas de reciprocidad y
y búsqueda e intercambio de información, aunque mayores oportunidades de consecución de
esta resulte ingrata logros compartida
Creatividad Comunicación eficaz
Actitud entusiasta ante la probabilidad de abordar Priorización y perfeccionamiento
problemas nuevos o emergentes, detectar errores y continuado de las capacidades de
prever con anticipación resultados negativos, como comunicación, utilizando canales que
potenciales medios de aprendizaje y mejora refieran informaciones veraces y completas
Humildad Objetivos compartidos
Reconocimiento de las diferencias en la formación, Trabajo para establecer objetivos comunes,
pero sin pensar que un determinado tipo de que reflejen las prioridades de los
formación implica sistemáticamente superioridad; pacientes y sus familiares, que estén
reconocimiento de que los miembros del equipo son claramente articulados y conocidos y
humanos y cometerán errores apoyados por todos los miembros
Curiosidad Procesos y resultados susceptibles de medición
Disfrute de la indagación y la reflexión sobre las Aceptación común y aplicación fiable y
lecciones aprendidas y el uso de estas para mejorar de puntual de las valoraciones sobre los
forma continuada éxitos y fracasos, en el funcionamiento
global del equipo y en la consecución de
objetivos específicos
Datos tomados de Wynia, M.K., Von Kohorn, I., & Mitchell, P.H. (2012).
Challenges at the intersection of team-based and patient-centered health care:
Insights from an IOM working group. Journal of the American Medical
Association, 308(13), 1327–1328.
La gestión de este proceso de desarrollo es una función esencial en el marco

del liderazgo. Ello significa que el líder debe conducir al equipo hacia la
consecución de su propósito. La probabilidad de que los miembros del
equipo confluyan para constituir un grupo más sólido es mayor si han tenido
la oportunidad y el tiempo necesario para reflexionar detenidamente sobre su
objetivo y para ponerse de acuerdo en qué hacer y para quién hacerlo. Así se
genera un compromiso unitario. El equipo se convierte en un verdadero
equipo al realizar su trabajo. Los objetivos de rendimiento específicos le
marcan la dirección y le proporcionan criterios de evaluación mediante los
307
cuales es posible cuantificar su éxito. Aunque es simplista afirmar que el
equipo tiene enfoques de trabajo comunes, en esta área se generan conflictos
innecesarios si el líder y los miembros del equipo no han establecido estos
procesos fundamentales. Es preciso llegar a un acuerdo sobre cómo se han de
hacer las cosas y quién tiene que hacerlas. En este marco se encuadran
aspectos como en establecimiento de normas de conducta del equipo o el
acuerdo sobre las pautas procedimentales. Este paso suele llevar un tiempo
sustancial y debe abordarse de manera permanente a lo largo de toda la
vigencia del equipo. Cuando los fundamentos se establecen cuidadosamente,
los equipos eficaces salen adelante (Manion, 2011).
Dinámica de los equipos

La dinámica de los equipos interdisciplinares propicia una serie de singulares
retos. Cuando los equipos están integrados por profesionales que se han
formado y socializado utilizando un vocabulario, unos valores profesionales
y unos estándares y prácticas específicos, en ocasiones les resulta difícil
interactuar con otras disciplinas. No obstante, el agrupamiento de personas
en conjuntos multidisciplinares aumenta la diversidad del equipo y es
fundamental para asegurar la prestación de una asistencia de alta calidad,
coordinada y fiable, a pesar de lo cual muchos profesionales se encuentran
más cómodos actuando de manera independiente y no como parte de un
equipo. Lencioni (2006) promovió la idea de que para aminorar los frecuentes
conflictos y la tendencia de los miembros del equipo a actuar solo dentro de
su propio ámbito (pensamiento «de silo»), el equipo necesita tener a su
alcance un objetivo en el que centrarse, que actúe como elemento de presión y
de limitación de tiempo.
Otros riesgos e inconvenientes se manifiestan cuando los equipos son
asignados, no designados; entre ellos se cuentan los siguientes (Manion
et al., 1996):
• Existe confusión sobre el trabajo del equipo.

• El equipo carece de autoridad real.
• No se procede a una construcción de equipos estructural.
• Se registra un comportamiento disfuncional que los miembros del
equipo no saben afrontar.
• Se carece de elementos de medición de resultados y de orientación
del trabajo del equipo.
La confianza y la comunicación son elementos clave para conformar

equipos de trabajo eficaces. No basta simplemente con estructurar el equipo.
Sus integrantes han de aprender a trabajar de forma cooperativa e
interdependiente. El rendimiento y la eficacia de los equipos son cuestiones
gerenciales fundamentales. Lencioni (2002) identificó cinco disfunciones
principales en los equipos: falta de confianza, miedo a los conflictos, falta de
308
compromiso, no reconocimiento de la propia responsabilidad y falta de
atención a los resultados.
Los equipos se constituyen, se desarrollan por etapas y maduran. A lo largo
de este proceso su dinámica cambia. Se benefician del propio proceso de
construcción y del entrenamiento para su consolidación. La articulación y la
negociación de las expectativas de una conducta interpersonal saludable
benefician al desarrollo del equipo. Una característica esencial de un equipo
dotado de inteligencia emocional es el contar con normas establecidas que
orienten los comportamientos de sus miembros (Cherniss & Goleman, 2001).
Es preferible establecer las normas relativas a los equipos cuando estos se
forman. Tales nomas son continuamente revisadas, modificadas y ampliadas
a lo largo de la existencia del equipo. El proceso de desarrollo de las normas
suele ser iniciado por quien ejerce el liderazgo y comienza con una
conversación con sus integrantes sobre cómo esperan que cada uno de ellos
se comporte y aporte su contribución. Las normas suelen desarrollarse
durante una reunión de grupo, en la que las ideas se comparten y se pulen,
para finalmente negociarlas con todos los miembros del equipo. Las
cuestiones relacionadas con las normas que conviene abordar son, entre otras,
las expectativas sobre comunicación, tanto a nivel individual como grupal; el
modo en el que los miembros del equipo se tratan entre sí, cómo debe
manifestarse el apoyo, los procesos de toma de decisiones, y el manejo de las
situaciones de conflicto. Por ejemplo, en un equipo se han de desarrollar las
siguientes expectativas en cada uno de sus componentes en relación con los
demás:
Espero que usted:
• Se comunique de modo abierto, sincero y directo conmigo.

• Hágame saber los casos en los que mi comportamiento genera una
situación difícil o molesta para usted.
• Persista y trate conmigo los problemas complejos hasta que
encontremos de mutuo acuerdo una solución para ellos.
• Colabore de buen grado, ayude cuando así se le solicite y busque la
manera de apoyar en lo posible a los demás.
• Respete las confidencias y no comparta con los demás información
sensible sobre la que hablemos sin mi autorización.
• Demuestre fiabilidad cumpliendo con los compromisos que se
contraigan en las reuniones, acuda a ellas con puntualidad y preste
atención permanente mientras se producen.
• No utilice dispositivos electrónicos ni aplique criterios de
«multitarea» durante las reuniones.
• Sea leal a los miembros ausentes del equipo y preséntelos a los demás
de la mejor manera posible.
Con frecuencia estas normas se designan como acuerdo operativo del equipo,
código de conducta, normas básicas o expectativas articuladas. Una vez
309
establecidas estas normas, en muchos equipos, sus miembros las firman,
indicando que están de acuerdo con ellas, y se dejan en un lugar que esté a la
vista de todos. Las normas son algo más que un simple papel firmado.
Implican que los miembros del equipo acuerdan cumplir con lo que se espera
de ellos y abordar los problemas de quienes no lo hagan. Cuando se
incorporan nuevos integrantes al equipo, es importante ponerles en
antecedentes de las expectativas. Asimismo es preciso revisar tales
expectativas periódicamente.
La eficacia del equipo depende no solo del modo en el que cada uno de sus
miembros actúa y sigue las normas, sino también del nivel de comunicación,
cooperación e inteligencia emocional de los miembros y del líder del equipo.
La capacidad de manejo de conflictos y el autoconocimiento son esenciales
para que un equipo alcance su máximo rendimiento. Cuanto mayor sea este,
mayores serán los beneficios para los miembros del grupo, los usuarios y la
organización.
310
Comités
Una parte esencial del trabajo de los profesionales de enfermería es su
participación en comités (o comisiones) y en trabajos de grupo. El trabajo es
realizado por personas y la calidad de la asistencia se amplía por medio de la
actuación de los comités. También es importante que la satisfacción en el
trabajo y la autonomía del personal de enfermería dispongan de un cauce de
implicación y participación, en el que sean viables la resolución activa de
problemas y la conservación de la autonomía en la prestación asistencial. Los
modelos de gestión compartida llevan implícitos en ellos la participación del
personal de plantilla en grupos y comités como elemento central del modo en
el que se ha de llevar a cabo el trabajo.
Algunas personas prefieren no participar en comités, porque no les gusta
invertir su tiempo en ellos o porque experimentan frustración ante la
psicodinámica del proceso de grupo y toma de decisiones. Sin embargo, los
comités son uno de los pilares de las organizaciones y a menudo sirven para
encauzar los cambios en la práctica clínica. Lencioni (2004) consideraba que
no hay un recurso mejor que una buena reunión —una en la que se manifieste
un compromiso entusiasta, dinámico y debidamente enfocado— para
aglutinar el saber colectivo del grupo. El conocimiento del mecanismo de los
comités facilita la optimización de la eficacia en enfermería.
La aplicación de estructuras de comité es aconsejable en los dos tipos
siguientes de situaciones:
1. Situaciones en las que la aportación de cada miembro es necesaria para la

consecución de un determinado objetivo. Por ejemplo, un comité puede
reunirse para supervisar las cuestiones relacionadas con la seguridad
de los pacientes en un departamento, en aspectos como la prevención
de caídas. Cuando un determinado objetivo no puede alcanzarse de
forma individual, o si es preciso contar con un consenso o un apoyo
colectivo, la creación de un comité resulta probablemente apropiada.
2. Situaciones en las que la diversidad de representación facilita la puesta en
marcha de las actividades propuestas. Siempre que se desee contar con
las aportaciones de un grupo diverso de personas para realizar un
trabajo, ha de crearse un comité. Por ejemplo, un comité sobre
productos multidisciplinares podría establecerse para desarrollar un
producto en el que los productos existentes y los nuevos fueran
revisados antes de efectuar grandes compras de material. Este
planteamiento permite que el personal de enfermería evalúe los
nuevos productos y determine su valor para la asistencia al paciente,
considerando aspectos como la seguridad, la eficacia y el coste.
Asimismo proporciona un enfoque riguroso de la revisión de
productos, que evita la duplicidad y favorece la correcta
administración de unos fondos tan valiosos como limitados.
311
Tipos de comités
En las organizaciones se constituyen diferentes tipos de comités. Uno de ellos
es el comité permanente, que, como su nombre indica, es un componente
constante y regular del cometido de una organización y que se encarga de
funciones esenciales. Por ejemplo, los comités de políticas de actuación son
permanentes, ya que siempre es necesario elaborar nuevas directrices y
revisar las existentes. Lo mismo vale para los comités de seguridad de los
pacientes, cuyas funciones y actividades están también en permanente
desarrollo.
Un planteamiento opuesto al del comité permanente es el del equipo o
grupo (especial) de trabajo, también llamado equipo de proyecto o comisión ad
hoc (específica), que se desarrolla en respuesta a alguna necesidad incipiente o
urgente. Cuando surge la necesidad se constituye el grupo. Un grupo especial
de trabajo no forma parte de la estructura global de la organización. Se crea
para dar respuesta a una circunstancia específica o para estudiar un
determinado problema. Es previsible que el comité se disuelva cuando la
cuestión se haya resuelto. Ejemplos pueden ser el comité de selección para
reemplazar a personal de práctica avanzada o un grupo encargado de
abordar problemas como el número de pacientes a los que se puede atender
en urgencias o la disponibilidad de camas del hospital.
Ciertos grupos o comités están estructurados para congregar a sus
miembros en virtud de su posición en la organización o su posición de trabajo. Por
ejemplo, todos los y las integrantes de un comité pueden dedicarse a la
gestión de enfermería o ser personal de enfermería de plantilla. Ello favorece
la interacción entre iguales y el apoyo mutuo en la resolución de problemas.
Hay comités interdivisionales multidisciplinares. Un comité multidisciplinar
incluye participantes de diferentes divisiones, localizaciones o especialidades,
pertenecientes a un mismo centro o a distintas organizaciones. A menudo
estos comités se emplean para coordinar las acciones en situaciones de
conflictos de jurisdicción. Algunos ejemplos son los comités de productos, de
gestión de riesgos o de seguridad de los pacientes, en los que integrantes del
personal de enfermería, médicos y otros profesionales sanitarios trabajan
conjuntamente para mejorar la asistencia y reducir los conflictos
interprofesionales. En ciertos casos los equipos multidisciplinares adoptan
una estructura de comité o comisión (p. ej., para desarrollar un protocolo
básico como el de cribado de la sepsis). Otros comités pueden ser
multifuncionales (p. ej., en los que los profesionales de enfermería se reúnen
con miembros del departamento de tecnologías de la información o de
gestión de las instalaciones para resolver aspectos problemáticos).
En las organizaciones, los comités ocupan un lugar destacado en la puesta
en práctica del plan estratégico. En este contexto, un comité es un grupo que
asume la responsabilidad de planificar y aplicar medidas y de evaluar los
resultados de un objetivo estratégico transferidos al nivel operativo. Los
comités se encargan de algunas actividades a nivel departamental y
constituyen un medio que incrementa la participación del personal en la toma
312
de decisiones. En entornos de trabajo complejos, los comités se constituyen en
importantes vehículos para la resolución de problemas relacionados con la
misión global de la organización. Dos elementos favorecen la toma de
decisiones eficaz por parte del comité: la representación apropiada que
incluya personas afectadas por los cambios y la delegación de un nivel de
autoridad idóneo al comité (Manion, 2011).
Los comités evolucionan con el tiempo. Para mantener su vigencia deben
ser evaluados con regularidad, en concordancia con la misión de la
organización y la contribución a la consecución de resultados. Sus objetivos y
sus resultados han de revisarse anualmente, siendo sus integrantes
reevaluados y, si es necesario, reemplazados. Si una enfermera o un
enfermero son requeridos para formar parte de un comité como
representantes de su departamento, es aconsejable que analicen previamente
la naturaleza y las características de ese comité. Es preciso conocer el nivel de
autoridad que le ha sido delegado, teniendo presente que la delegación puede
ser formal o informal. Otros factores a considerar son la valoración del interés
personal por el trabajo del comité, del grado de motivación de sus
integrantes, de si estos están más orientados a las tareas o a las relaciones y de
si existen directrices sobre política de actuación del comité. Los mecanismos
de feedback y la productividad del comité son características fundamentales.
El historial del comité se ve reflejado en su producción. Tales características
son importantes para que los profesionales de enfermería decidan si deben
incorporarse o no a él. La preparación para ser participantes en un grupo
incrementa la productividad tanto a nivel personal como en el comité.
Asimismo ayuda a aclarar las expectativas sobre el papel que se vaya a
desempeñar en el colectivo. Por ejemplo, una enfermera ¿forma parte de ese
grupo para expresar sus opiniones a título individual o en representación de
su departamento? Si es así, su papel requiere la solicitud activa de opiniones e
ideas de sus compañeros.
313
Reuniones eficaces
Las reuniones son habituales en las organizaciones sanitarias. Cuando una
reunión afecta a un grupo, un comité o un equipo, la función del líder es
optimizar los beneficios de esa reunión. Su estructuración orientada a la
mejora de la eficacia requiere preparación y esfuerzo. Para gestionar las
reuniones eficaces, quien se encargue del liderazgo ha de considerar cuál es
su propósito. Las razones más comunes por las que una reunión resulta ser
ineficaz son que ese propósito no esté claro o que haya demasiadas cuestiones
para abordarlas en una única reunión (Lencioni, 2004). Por ejemplo, una
breve charla entre los integrantes de un equipo no será eficaz si se transforma
en una reunión de grupo en el que se tome una decisión importante para todo
un departamento.
Probablemente, el tipo más habitual de reunión es aquel en el que el
objetivo es difundir o compartir información. Por ejemplo, la persona designada
para ejercer el liderazgo puede convocar a un grupo para revisar con sus
integrantes los registros de rendimiento de la organización. Cabe la
posibilidad de que ello afecte al rendimiento de toda la organización o de un
departamento individual en lo que respecta a gestión financiera, registro de
las experiencias de los pacientes, evaluaciones de calidad, o variables
relacionadas con los empleados, como la rotación de personal. Una reunión se
convoca para difundir información sobre lo que sucede y para asignar un
tiempo adecuado para las pertinentes preguntas y respuestas. Cabe la
posibilidad de que se haya producido un cambio organizacional, por ejemplo
si se decide que un servicio se fusione con otro o si se está planificando la
habilitación de un nuevo edificio, la reasignación del personal de un
departamento o la creación de un nuevo servicio.
Una forma habitual de compartir información es el llamado informe al final
del turno. En él, la información relevante y pertinente sobre los pacientes es
revisada y analizada por el personal del turno saliente y el del turno entrante.
El cambio de turno es un ejemplo muy común de este tipo de reuniones. Se
trata de un encuentro breve al comienzo del turno con todos los miembros
del equipo para revisar el turno que se inicia y cualquier cuestión puntual
que se entienda que debe ser comunicada.
En segundo lugar, hay reuniones convocadas para recabar opiniones. Su
objetivo es el diálogo abierto a fin de solicitar opiniones e ideas de grupo o
individuales sobre cuestiones o problemas específicos. Este propósito no
implica que la toma de decisiones sea la prerrogativa del grupo. La búsqueda
de opiniones es una estrategia de aporte de información, que puede
emplearse solo para obtener datos o reacciones del grupo a los resultados de
las pruebas. Por ejemplo, en una de estas reuniones se puede requerir
información sobre la adquisición de equipo a efectos de los requerimientos
presupuestarios.
El tercer tipo de reunión es el que se convoca con objeto de proceder a la
314
resolución de problemas y/o la toma de decisiones. En él, el encuentro se estructura
con la finalidad de obtener ayuda para esclarecer, analizar y resolver un
problema específico. Esta clase de reuniones se orienta más a la acción y al
fomento de la participación del grupo en la toma de decisiones. Por ejemplo,
una reunión de resolución de problemas en el grupo o en un servicio del
hospital puede convocarse para solucionar los problemas relativos a la
seguridad de los pacientes o al manejo de pacientes o familiares de trato
difícil. Las reuniones orientadas a la resolución de problemas deben seguir
una estructura metódica. De no ser así, es probable que el encuentro se
convierta en una exposición de quejas o de recomendaciones ineficaces o
inaceptables. La dirección eficaz de este tipo de grupos requiere notables
dotes de facilitación y conocimiento de las técnicas de resolución de
problemas.
Un último tipo de reuniones son las reuniones de estrategia. No suelen ser
muy frecuentes —tal vez trimestrales o anuales— y en ellas se aborda la
revisión de la perspectiva global de la organización y de sus objetivos
estratégicos, el desarrollo de objetivos futuros y las estrategias relativas a
todo un departamento o a un grupo de trabajo, o bien se centran en el análisis
en profundidad de una cuestión, como la implantación de un modelo de
gestión compartida o de un nuevo modelo de prestación asistencial. Los
líderes ejecutivos de enfermería se refieren en ocasiones a estas reuniones
como «cumbre» o «reuniones de participación general».
Preparación de las reuniones

En los grupos más eficaces, todos sus miembros saben con claridad cuál es el
propósito de la reunión a la que asisten, están preparados y contribuyen a
mantener la atención sobre dicho propósito. Cuando aparecen elementos de
distracción (p. ej., referencias a cuestiones operativas durante una reunión de
estrategia), la concentración se pierde y el encuentro se convierte en una
pérdida de tiempo. Ello es signo de que la estructura de la reunión ha de
replantearse.
En la preparación de una reunión, un líder debe asegurarse de que el
proceso del comité continúa siendo válido a los efectos del propósito de esa
reunión. En otras palabras, en ella no debe tratarse una mezcla de cuestiones.
Por ejemplo, la difusión de información básica no es conveniente en una
reunión trimestral de estrategia. Ello no significa que cualquiera de las
cuestiones sea menos importante, pero su introducción en un entorno
inapropiado o con un tiempo inadecuado para tratarlas reducirá la eficacia de
la reunión.
Un programa con la pertinente asignación de tiempos es un modo útil de
facilitar el proceso de grupo. Ese programa permite que cada cuestión se
aborde según lo previsto y durante el tiempo asignado para su análisis. A
menudo resulta beneficioso revisar los tiempos propuestos con los miembros
del comité antes de la reunión, para asegurarse de que las estimaciones son
315
realistas. El programa debe contemplarse como un referente orientativo, más
que como un medio de imposición de parámetros rígidos. Es importante no
suspender una discusión de manera prematura o no forzar una decisión
cuando el debate está siendo fructífero pero lleva más tiempo del previsto.
Una estrategia eficaz consiste en hacer comprobaciones periódicas del tiempo
junto con los demás miembros del grupo, ajustándolo según sea más
oportuno, lo que a veces da lugar a un replanteamiento del programa.
Muchas veces el programa se organiza siguiendo un orden de prioridades.
Algunos líderes elaboran programas o agendas breves y van añadiendo
puntos a tratar en función del aporte de las aportaciones de los miembros del
equipo. Esta adición puede plantearse al principio de la reunión o una vez
tratados los temas previstos. Es fácil que, sin un programa adecuado o un
análisis cuidadosamente planificado las reuniones terminen por
desorganizarse. Quien ejerce el liderazgo debe tener siempre presente el
tiempo asignado a la reunión.
Deberes del líder

El líder del grupo puede facilitar la eficacia de las reuniones preparando la
tarea y tratando son las personas implicadas en ella. Ha de escuchar con
atención, procesar las interacciones, controlar el flujo de información y
mantener la orientación de cada reunión dirigida a la consecución de
objetivos. El tamaño más idóneo del grupo depende del trabajo a realizar.
Cuando lo más importante es la interacción dentro del grupo y la obtención
de las aportaciones de cada cual, el tamaño ideal de dicho grupo es reducido,
tal vez de entre 4 y 7 personas, con un máximo de 12. Los miembros deben
seleccionarse cuidadosamente, de modo que sus aportaciones sean las más
valiosas, representativas y con potencial de contribución al trabajo.
Quien ejerce el liderazgo debe comenzar la reunión en el momento
establecido y estar alerta ante las posiciones de los asientos. Algunos líderes
asignan los asientos pensando en optimizar la participación de los integrantes
del grupo y de evitar las posibles alteraciones. El líder puede favorecer la
eficacia asegurándose de que todos los miembros del equipo están en
condiciones de participar de forma activa. En ocasiones es necesario que
controle a los miembros del grupo demasiado habladores, que estimule a los
demasiado silenciosos, que proteja a los más noveles, que fomente el
intercambio de ideas y evite el contraste de personalidades, que impida el
desaprovechamiento de ideas creativas y que cierre adecuadamente la sesión
(Jay, 1982). Quien se encarga del liderazgo necesita ocuparse de la
presentación de los resultados de la reunión, resumiendo los logros del grupo
y verificando la oportuna asignación de tareas. El cuadro 8.1 presenta una
lista de comprobación de los requisitos necesarios para la dirección de las
reuniones eficaces.
C u a d r o 8 . 1 Lista de com pr oba ción sobr e r e unione s
316
e spe cíf ica s pa r a los líde r e s
• Identificación del propósito de la reunión:

• Difusión de la información.
• Solicitud de opiniones.
• Resolución de problemas.
• Preparación de un programa o agenda y de los materiales necesarios:
• Determinación del tiempo necesario para tratar cada punto del
programa.
• Identificación de la categoría de cada punto del programa:
• A efectos de información.
• A efectos de desarrollo.
• A efectos de aplicación.
• A efectos de cambios en el sistema.
• Determinación del tamaño del grupo y del tipo de miembros necesarios.
• Cuidadosa selección de los miembros (en virtud de sus capacidades,
conocimientos y experiencia).
• Distribución del programa y de los materiales relacionados con él, como
las actas de reuniones previas, por anticipado y con instrucciones sobre
las tareas y los materiales oportunos.
• Inicio y conclusión puntuales.
• Escucha atenta y resumen de los debates y las tareas asignadas al final
de la reunión.
• Diálogos equilibrados entre todos los participantes.
• Procesado de las interacciones.
• Control del flujo de las interacciones.
• Orientación permanente de la reunión hacia el cumplimiento de
objetivos.
Datos modificados de Jay, A. (1982). How to run a meeting. Journal of Nursing

Administration, 12(1), 22–28.
Sin la reflexión y la preparación debidas, es posible que las personas que

participan en una reunión se centren en sus propios problemas y pongan de
manifiesto sus sesgos y perspectivas personales, sin tener en cuenta el modo
de ser productivo en ella. Sin embargo, incluso en situaciones negativas, las
personas optan a veces por participar de una manera que contribuya al
desarrollo del proceso o lo mejore, por medio de sugerencias constructivas
sobre el modo en el que las cosas puedan a hacerse mejor. Este es un
planteamiento ideal, que ha de ser estimulado, estructurado y facilitado por
el líder.
Los deberes de quien está a cargo de una reunión incluyen la preparación
317
del entorno físico. La adecuación de la comodidad y la conveniencia forma
parte de la responsabilidad de la persona que ejerce el liderazgo, en términos
de preparación de un ambiente que favorezca la satisfacción, la
productividad, la positividad y el trabajo conjunto de los que se hallan en él.
La peor de las situaciones se da en los casos en los que la sala en la que tiene
lugar la reunión es demasiado fría, calurosa, grande o pequeña. Otro posible
problema es el mal funcionamiento de los recursos tecnológicos. Quien dirige
la reunión ha de asegurarse de que la sala en la que esta tiene lugar,
incluyendo la correcta función de la tecnología, está habilitada
adecuadamente. Debe tenerse en cuenta en qué medida se ve facilitado el
trabajo por la correcta planificación de las pausas y de la disposición de
alimentos y bebidas. Es connatural a la condición humana que quienes
participan en el encuentro se encuentren más relajados y sean más
productivos en un entorno confortable. Ante la creciente dependencia de la
tecnología, en detrimento de los planteamientos «presenciales», en la
actualidad es frecuente incorporar pausas adicionales para la gestión de los
dispositivos electrónicos.
Dado que todo el personal de enfermería se ve presionado a tener que
hacer más con menos, y con importantes restricciones en cuanto a tiempo y a
desplazamientos, las reuniones asistidas por la tecnología se han convertido
en una estrategia de primer orden. La cada vez mayor implantación y
facilidad de uso de los medios tecnológicos, como videoconferencias,
seminarios web (webinars), tecnología para reuniones basada en Internet,
foros de discusión en tiempo real (sincronizados) y otras estrategias
tecnológicas basadas en audio o vídeo, se utilizan cada vez con mayor
frecuencia. Todas ellas se han convertido en útiles maneras de ahorrar
tiempo, eliminando la necesidad de desplazarse en persona a un lugar. No
obstante, en este contexto pueden producirse problemas, por
incompatibilidad de formatos, por insuficiente velocidad de transmisión, por
fallos de conexión o por retrasos en la transmisión, que hacen que las
personas hablen al mismo tiempo o vacilen al hablar, o bien por falta de
modulación interpersonal, debida a la ausencia de lenguaje corporal o a
olvidar el hecho de que la persona con la que se habla no está presente en la
sala. La notificación previa del programa de la reunión, de las actas, de las
asignaciones de tareas y de las presentaciones puede atenuar algunas de las
dificultades propias de la comunicación por medios tecnológicos. Con todo,
cada vez es mayor el uso de la tecnología para mantener reuniones en el
ámbito de la enfermería.
La dinámica positiva de las reuniones es una responsabilidad compartida
por el líder y los miembros del o de la líder y de los miembros del grupo. Un
líder tiene la responsabilidad de preparar por anticipado las reuniones y de
proporcionar a los participantes el debido apoyo para que ellos también las
preparen. Por su parte, es responsabilidad de los participantes leer todo el
material necesario y estar convenientemente preparados, intervenir de forma
abierta y positiva, compartir la responsabilidad por la gestión de la dinámica
318
del grupo y ocuparse de la tarea de la que se trate. Dependiendo de la
reunión, en ocasiones el líder deberá preparar folletos y material de apoyo, y
distribuirlos entre los intervinientes, dándoles el tiempo suficiente para
examinarlos. La mayoría de estos materiales pueden enviarse con antelación
por medios electrónicos. Cuanto mejor preparados estén los participantes,
más productivas serán sus intervenciones, mejor la calidad de sus decisiones
y más alto el nivel de gratificación por su participación.
Cuando las actividades de preparación a cargo del líder comprenden la
elaboración de un programa o agenda o la revisión de los puntos a tratar,
entre las preguntas que se deben plantear al organizar y disponer lo necesario
para la reunión se cuentan las siguientes:
• ¿Cuál es el estado actual de las cosas?

• ¿Qué más hay que hacer?
• ¿Qué materiales de apoyo pueden ayudar a los miembros del comité?
• ¿A quién hay que invitar a participar?
• ¿Hay otros expertos o personas de otros departamentos que puedan
contribuir al proceso del comité?
La falta de distribución de los materiales con antelación limita la eficacia de

la reunión, al no estar preparados quienes intervienen en ella.
319
Roles y comportamientos de grupo
constructivos
Los líderes y miembros de los grupos experimentados saben que, en los
grupos, las personas asumen una gran variedad de papeles. En el que hoy se
considera un trabajo clásico, Lancaster (1981) identificó roles de construcción
y de mantenimiento de grupos como parte de las interacciones de grupo. Los
primeros comprenden los siguientes: iniciador, estimulador, opinante,
esclarecedor, receptor de información y recopilador. Por su parte los roles de
mantenimiento de los grupos son: aliviador de tensiones, generador de
compromiso, vigilante y armonizador. Los roles de construcción de grupos se
concentran más en las funciones de relación que en las de tareas, mientras
que en los de mantenimiento sucede lo contrario. Los grupos eficaces
precisan un equilibrio entre miembros y roles.
Además de los roles de grupo más generales, hay otros específicos y
estructurados, que ayudan a incrementar la eficacia del colectivo. Por
ejemplo, un modo positivo de manejar las reuniones es identificar al
facilitador, que muchas veces es quién ejerce el liderazgo o, en cualquier caso,
una persona investida de autoridad, aunque no tiene por qué ser así. En un
verdadero equipo, el rol de facilitador rota a veces entre los miembros del
equipo, mientras que, en un comité, suele corresponder a su máximo
responsable. Un facilitador dirige la reunión, asegurándose de que todos los
presentes tienen oportunidad de hablar, mantiene la atención de los
participantes en lo tratado en la reunión y garantiza que la dinámica del
grupo sea siempre positiva.
En el grupo, también es necesaria la presencia de una persona que se
encargue de los registros y la documentación de las reuniones. A menudo, las
tareas de levantar las actas y de resumir los debates y las decisiones son
delegadas en una persona con funciones administrativas (si es posible),
cuando los miembros del grupo son reacios a hacerse cargo del registro de
datos y comentarios. No obstante, cuando es un o una integrante del grupo
quien se encarga de esta función, puede hacer bastante más que levantar
actas. Se trata de alguien que está en sintonía con el proceso del grupo y con
las aportaciones y roles de los demás miembros del grupo, por lo que puede
colaborar en todo momento. Quién se encarga del registro puede
proporcionar feedback en lo que se refiere a las eventuales mejoras del proceso.
Un requisito esencial es elaborar un programa o agenda y un registro (o un
acta) estandarizados que faciliten el proceso. De este modo se decide por
anticipado el nivel de detalle requerido en las actas y se evita una redacción
de estas excesivamente prolija que suponga un esfuerzo innecesario.
Un modo útil de agilizar el trabajo de grupo en usar en la reunión un
ordenador portátil que permita introducir directamente los borradores de las
actas. Asimismo resulta práctico resumir las actuaciones y asignaciones de
320
tareas al final de la reunión. Algunos líderes prefieren que el encargado o la
encargada del registro resuma el debate de cada tema en vez de redactar
actas detalladas de ellos. El envío de las actas y los resúmenes de los asuntos
tratados y las decisiones tomadas a todos los participantes poco después de la
reunión favorece el mantenimiento del compromiso y la mejora de la
comunicación en el grupo.
Por último, los miembros del grupo que creen que pueden ser participantes
activos (cada uno con un mismo estatus en la reunión) suelen tener un mayor
nivel de compromiso y se sienten dotados de más poder. El facilitador, el
encargado del registro y la documentación y los miembros del grupo
contribuyen los tres al diseño de un grupo de trabajo positivo. Todos pueden
compartir funciones en el marco de los roles de grupo básicos. Al igual que
sucede en los equipos, los líderes pueden establecer las normas básicas para
los miembros del grupo, siempre pensando en conseguir de ello el máximo
grado de compromiso. Algunas reglas de aplicación frecuente son las
siguientes:
• Las reuniones deben empezar y terminar a la hora prevista.

• Los miembros del grupo deben ser puntuales, estar preparados y
permanecer en la reunión durante toda su duración.
• No deben usarse teléfonos móviles ni ordenadores en el curso de la
reunión, excepto durante las pausas programadas.
• Las personas hablan por riguroso turno.
• No debe haber conversaciones ni comentarios paralelos.
321
Roles y comportamientos disfuncionales
Otro de los roles que corresponde al líder es el de facilitador de los procesos.
En su desempeño debe observar las acciones de los miembros del grupo y
estar en condiciones de controlar o reconducir los comportamientos
disfuncionales. Es importante centrarse en las conductas que han de
reajustarse, sin etiquetar a un individuo dentro del grupo. Aunque es
competencia de quien ejerce el liderazgo abordar estos comportamientos no
productivos, en un equipo maduro o en un grupo altamente eficaz esta
responsabilidad es asumida también por otros miembros del grupo. Cuando
el problema no es afrontado por un integrante del grupo, el líder tiene que
estar preparado para intervenir. Sin embargo, dejar la responsabilidad de
afrontar estas situaciones solo en manos del líder es un planteamiento muy
jerárquico, que refuerza el orden jerárquico normal dentro del grupo. Es
igualmente importante que el líder, el facilitador o los integrantes del grupo
eviten avergonzar en público a la persona afectada, ya que el efecto de ello
sobre el grupo es también perturbador. Muchas veces las personas no son
conscientes de lo inapropiado de su comportamiento o de las consecuencias
de él para el grupo. Lo recomendable es encontrar un «momento de
enseñanza» para mejorar las capacidades profesionales de la persona y
reconducirla diplomáticamente hacia un comportamiento positivo. En los
siguientes apartados se citan algunos de los tipos de personas con
comportamientos perturbadores o disfuncionales que pueden encontrarse
(Jacobs & Rosenthal, 1984), junto con las estrategias que los líderes usan para
afrontarlos. El capítulo 7 ofrece más información sobre estas cruciales
conversaciones.
Habladores compulsivos
Un comportamiento disfuncional es el de los habladores compulsivos, que en
ocasiones puede ser corregido. Una posible opción es agradecerles sus
aportaciones, para después hacer que escuchen las opiniones de otros sobre
las mismas cuestiones antes de volver a darles la palabra, como medio de
orientarles y de conseguir que la reunión sea más abierta y eficaz. Si el
comportamiento perdura y la conducta de la persona en cuestión sigue
repercutiendo negativamente en el grupo, al no mostrarse sensible a las
indicaciones sutiles, en ocasiones es necesario mantener con ella una reunión
aparte después de la del grupo, expresando con claridad, pero de forma
constructiva, el efecto negativo de su comportamiento. Existen trucos que
pueden ser útiles para futuras reuniones, como pedirle al «hablador» que
cuente el número de veces que ha hablado sobre una misma cuestión a lo
largo de una reunión. Cabe esperar que, en un equipo maduro, este tipo de
problemas sean detectados y abordados por cualquiera de los integrantes del
grupo.
322
No habladores
Los no habladores son silenciosos. No suelen estar cómodos hablando ante
un grupo y a menudo procesan la información más lentamente que otros
miembros del grupo. Es importante crear para ellos un entorno seguro en el
que se consideren sus ideas. Entre las posibles opciones en estos casos está la
de ofrecerles la posibilidad de que expresen sus ideas por escrito o pedirles
abiertamente que expresen sus planteamientos sobre una determinada
cuestión. Cualquier integrante del grupo puede formularles preguntas de
manera específica para «sonsacarles» y hacer que el espectro de aportaciones
al grupo sea más amplio. Preparar a los miembros del grupo distribuyendo
entre ellos por anticipado el programa de la reunión o indicando de forma
expresa lo esenciales que son sus aportaciones son dos posibles maneras de
implicar en mayor medida a los no habladores. A veces, este tipo de personas
necesitan tiempo para pensar y repensar sus exposiciones antes de intervenir
en una conversación, en mayor medida que otros integrantes del grupo, más
espontáneos y habladores. Es primordial conocer su estilo de comunicación y
no avergonzarles en público si no participan en el debate.
Propensos a la interrupción
El comportamiento de quien tiene tendencia a interrumpir debe abordarse, ya
que con esa tendencia una persona manifiesta falta de concienciación y de
autocontrol. Su actitud puede ser problemática para el grupo, ya que
obstaculiza los debates. Las personas que son interrumpidas tienden a
sentirse agredidas y piensan por qué motivo no se les concede la cortesía de
terminar la exposición de sus ideas y la consideración de todas sus
aportaciones. Cualquiera en el grupo puede atajar las interrupciones y
controlar y reorientar a su autor. Ello se logra con una sencilla indicación:
«Deja que Joan termine de exponer lo que está diciendo». Si los miembros del
grupo no intervienen, hacerlo es deber del facilitador. Al desarrollar las
normas básicas del grupo, es conveniente explicitar que no se debe
interrumpir a quien habla. Las personas propensas a interrumpir suelen
procesar la información con rapidez. A veces es útil reunirse con ellas en
privado para comentar algunos ejemplos de su actitud. En ocasiones no son
conscientes de ella y es necesario que reciban apoyo relativo a la
comunicación en el seno del grupo.
Destructores
Los destructores o, en términos más gráficos, sofocadores, tienden a intentar
echar abajo una idea, antes incluso de que esta se exponga. Las sugerencias
sobre procesos o técnicas que aún no se han llevado a la práctica, o ni tan
siquiera probado, son mucho más fáciles de criticar que los datos u opiniones
contrastados. Las personas reacias a los cambios pueden exponer toda una
letanía de razones por las que una potencial solución no funcionaría nunca o
323
por la que un determinado proyecto simplemente no debería haber llegado a
proponerse. Con frecuencia suele tratarse de personas que no desean asumir
riesgos personales o abordar el esfuerzo personal se supone un cambio, por lo
que les es más fácil atacar cualquier iniciativa y mantener el estado actual de
las cosas. Especialmente durante las sesiones de aportación de ideas
(brainstorming), el líder debe estar alerta y disponer de un método para
contener a los «destructores». Una manera sencilla de hacerlo es plantear las
expectativas desde el principio, indicando, por ejemplo: «Para este ejercicio,
por favor no entren en análisis de fondo ni digan nada negativo sobre las
ideas que vayan surgiendo hasta que no las hayamos identificado todas».
Más tarde habrá tiempo para diseccionas y criticar cualquier nueva
propuesta. En cualquier grupo, los comentarios negativos afectan de forma
adversa a la creatividad, si bien ciertas personas obtienen en estos
planteamientos una abundante fuente de experiencia y conocimiento, en la
medida en que distinguen con más facilidad los inconvenientes y los
obstáculos que otras. En este contexto se hace necesaria una cuidadosa
orientación del debate de equipo.
Miembros del grupo distraídos o poco fiables

Es posible que los participantes poco fiables en realidad no estén
comprometidos con el trabajo del grupo. Pueden mostrarse distraídos
manifestando esa distracción de diferentes formas, como llegando tarde,
marchándose antes de que la reunión concluya o respondiendo a llamadas
telefónicas o mensajes de texto o enviando correos electrónicos en medio de
ella. A menudo no han preparado su intervención. En última instancia, no
contribuyen al trabajo de grupo en curso o a la tarea de la que se trate, ni
están entregados a la consecución de los objetivos del grupo. El líder está
obligado a abordar el problema con ellos. Una posible solución es mantener
una reunión privada analizando si realmente están interesados en formar
parte del grupo y si se sienten capacitados para hacerlo. Hay veces en las que
las personas adquieren demasiados compromisos y, como consecuencia,
incumplen sus obligaciones para con el grupo o para con otras personas.
Compartir el comportamiento de grupo y las expectativas relacionadas con él
es esencial en caso de que la persona interpelada desee continuar formando
parte del grupo. Si es así, resulta beneficioso asignarle una responsabilidad
específica dentro de él. En caso contrario, es preferible liberarla de su
participación o bien otorgarle una función de asesoría ocasional.
324
Manejo del comportamiento disfuncional
en los grupos
La forma más útil de influir en los comportamientos negativos es dirigir el
grupo por medio del esclarecimiento de sus expectativas de trabajo. Cuando
los miembros del grupo han identificado con claridad lo que necesita cada
uno de los demás para trabajar conjuntamente de manera productiva, puede
presumirse que ya han quedado fijadas las pautas para determinar qué
comportamientos son aceptables y cuáles no.
Quien ejerce el liderazgo de enfermería puede desempeñar un papel activo
en la estructuración del trabajo de grupo para que su procesado sea positivo y
sus resultados satisfactorios. Es importante controlar el flujo para modular la
actuación de quien presenta un comportamiento disfuncional sin
avergonzarlos ante los demás. Otra posibilidad es estructurar roles de grupo
positivos y constructivos en él. La presión de los iguales es una poderosa
táctica de modificación del comportamiento de grupo, en especial para
quienes es esencial la aprobación del resto del grupo. La perspectiva del líder,
la actitud entusiasta, las capacidades de relación interpersonal y el
empoderamiento de los seguidores son todos ellos recursos que favorecen la
eficacia del grupo.
325
Los líderes desempeñan un papel significativo en el éxito de una
organización y, de modo específico, en lo relacionado con la seguridad de los
pacientes, la calidad y la satisfacción en el trabajo. La capacidad para trabajar
con un grupo, equipo o comité cooperativo y comprometido es fundamental
para que la organización continúe creciendo y mejorando, a la vez que retiene
al personal de mayor talento. Está bien documentado en la bibliografía que en
el campo de la enfermería la satisfacción en el trabajo y la incidencia del
síndrome del trabajador quemado guardan correlación con el grado del
trabajo en equipo, el entorno de trabajo, la práctica profesional y el nivel de
las relaciones de trabajo profesional y cooperativo, tanto con el propio equipo
de enfermería como con el personal médico. Por ejemplo, el nuevo personal
que participa en programas de residencia de enfermería refiere dificultades
para trabajar en proyectos y equipos de asistencia al paciente cuando no han
tenido exposición previa o antecedentes de participación en ellos. Ante el
creciente uso de equipos interdisciplinares, los líderes y gestores pueden
organizar experiencias guiadas, de modo que los profesionales de enfermería
más noveles adquieran conocimiento y capacidades para trabajar en equipo.
Para acceder a más información sobre el liderazgo en comunicación para
equipos y grupos véase el capítulo 7. Las organizaciones de atención de salud
en las que los gestores tienen un estilo de gestión eficaz, que fomenta cierto
grado de autonomía y promueve las relaciones interdisciplinares y el
desarrollo profesional, registran menores niveles de rotación entre el personal
de enfermería.
El liderazgo y la gestión desempeñan un papel fundamental en la
optimización de la eficacia de grupos, equipos y comités. Disponiendo de
recursos limitados, quien ejerce el liderazgo debe considerar el trabajo a
realizar, determinar la estructura más adecuada para hacerlo, poner dicha
estructura en funcionamiento y facilitar el proceso de trabajo. Ello hace
necesario que comprenda las diferencias básicas entre grupos y equipos de
trabajo, comités y grupos informales. Asimismo, ha de ser capaz de
reflexionar detenidamente sobre el trabajo que se va a desarrollar, definiendo
con precisión si se trata de un trabajo predominantemente colectivo o
individual.
El rol de líder comprende la selección correcta de los miembros, la
inspiración para que participen, la preparación de preguntas críticas en
desarrollo de agendas, programas y materiales de apoyo, la recopilación y el
resumen de las actas de las reuniones y el desarrollo de temas de
conversación, la formación continuada del grupo para mejorar su
funcionalidad y la orientación en cuando a la estrategia a largo plazo. Se trata,
en definitiva, de una función de planificación, coordinación y seguimiento.
Los líderes y gestores se plantean preguntas como las siguientes:
326
• ¿Cuál es la tarea?
• ¿Cuál es la mejor forma de realizarla?
• ¿Es necesario en ella trabajo colectivo?
• ¿Es necesario un equipo o podría bastar con un buen grupo o comité
de trabajo?
• ¿Cuántas reuniones serán necesarias?
• ¿Qué esfuerzo habrá que realizar?
• ¿Cómo pueden distribuirse las tareas?
• ¿Cómo pueden delegarse?
En la planificación de las reuniones, un buen líder invierte tiempo y

esfuerzo en aportar la información y la documentación preliminares, de
modo que todos los miembros estén preparados cuando la reunión tenga
lugar, sepan qué cuestiones se van a abordar y estén familiarizados con los
antecedentes de la tarea que se va a abordar. El líder facilita que el grupo
alcance cierto grado de acuerdo sobre las normas relativas a la toma de
decisiones y la duración de los debates y sobre cuándo se ha de votar o
decidir por consenso y sobre el proceso mediante el cual la tarea se concluye
eficaz y satisfactoriamente. Todo ello se desarrolla siguiendo un programa
cuidadosamente meditado, que el líder inicia, abre al debate y cierra a su
conclusión. En ocasiones se utilizan dependencias localizadas fuera del
entorno de trabajo, a fin de fomentar el establecimiento de relaciones de alto
nivel y de estrategias generadoras de grupo. Las enfermeras y los enfermeros
pueden percibir que el propio rol de liderazgo les estimula para que ellos
mismos planifiquen, organicen, coordinen y evalúen el trabajo del grupo.
Quien ejerce el liderazgo con eficacia sabe que existe un proceso implicado
en la creación de equipos de trabajo eficaces y comprometidos, grupos
altamente funcionales y comités. Este proceso exige facilitación y un alto
grado de formación y orientación por parte del líder. Su estilo debe ajustarse
a la etapa de desarrollo del grupo, proporcionando un mayor soporte
estructural y directivo en las fases más avanzadas. El líder debe prestar apoyo
al trabajo en todo momento y, en ocasiones, también orientación, al equipo o
grupo. Es igualmente preciso valorar la aptitud, la capacidad y la disposición
del grupo. Es esencial verificar que sus integrantes disponen de los recursos
apropiados. No menos importante es, por último, celebrar el éxito del grupo,
equipo, o comité, reconociendo el mérito personal de cada cual. Conviene
tener en cuenta a este respecto que, aunque a algunas personas les gusta
recibir un reconocimiento público, otras prefieren muestras de
reconocimiento privadas, como una nota o un comentario en privado sobre el
trabajo bien hecho.
327
Creación de entornos de trabajo saludables
La creación de un entorno de trabajo positivo y saludable es un aspecto clave
en la atención de salud. Las organizaciones continúan haciendo lo posible por
atraer y retener al personal de enfermería más cualificado, así como a otros
integrantes del equipo de atención de salud y a los empleados más
motivadores, que manifiestan un alto grado de compromiso y experimentan
satisfacción en su trabajo. Son muchas las evidencias que confirman que un
entorno de trabajo negativo fomenta el arraigo de condiciones inseguras,
generadoras de errores médicos, asistencia descoordinada e ineficaz y
conflictos y tensiones entre los miembros del equipo de atención de salud
(Roth et al., 2015). En 2005 la American Association of Critical-Care Nurses
(AACN, 2005) publicó un documento titulado AACN Standards for Establishing
and Sustaining Healthy Work Environments: A Journey to Excellence (Estándares de
la AACN para el establecimiento y mantenimiento de entornos de trabajo saludables:
un viaje a la excelencia). Los seis estándares son los siguientes: destreza en la
comunicación, colaboración real, toma de decisiones eficaz, dotación de
personal apropiada, reconocimiento significativo y liderazgo auténtico. Tales
pautas son reconocidas en enfermería como los patrones de referencia en las
organizaciones de atención de salud (v. también capítulos 3 y 4).
Un entorno de trabajo saludable lleva implícito el reconocimiento de que
las relaciones con los colegas y con otros profesionales son positivas y de
respeto. El liderazgo es una importante faceta del apoyo al equipo de
enfermería. La garantía de que se cuenta con una dotación de personal
adecuada, de que la carga de trabajo es la correcta y de que existe un respeto
mutuo, no solo en el equipo de enfermería, sino también en la relación con
profesionales de otras disciplinas, es crucial para la creación y el
mantenimiento de un entorno de trabajo saludable. Otra faceta de esta misma
cuestión, relacionada con los grupos es la necesidad del personal de
enfermería de comprobar que los problemas y los aspectos complejos del
trabajo se resuelven y que las condiciones mejoran con el tiempo. Los grupos
de resolución de problemas eficaces son componentes esenciales a la hora de
que esto suceda.
TeamSTEPPS
En los primeros años 2000, la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), en colaboración con el Departamento de Defensa de Estados
Unidos, comenzó a trabajar en una iniciativa relativa a la seguridad de los
pacientes, orientada a mejorar el trabajo en equipo en entornos de atención de
salud. El resultado de ello fue el programa TeamSTEPPS (AHRQ, 2016). La
denominación procede del acrónimo inglés Team Strategies and Tools to
328
Enhance Performance and Patient Safety (estrategias de equipo y
herramientas de mejora de rendimiento y la seguridad de los pacientes). Su
premisa es bastante simple: todos los que estén en contacto con el paciente
(enfermera, médico, farmacéutico, técnico) deben trabajar conjuntamente para
garantizar la prestación de una asistencia segura y de alta calidad. El objetivo
es ayudar a los profesionales sanitarios a trabajar conjuntamente de manera
más eficaz como equipo. El método TeamSTEPPS enseña a los profesionales a
conocer las funciones de los demás y a cooperar para mejorar la calidad de la
asistencia que prestan (v. cap. 7). Su objetivo es fomentar una cultura en la
que cualquier integrante del equipo tenga libertad para cuestionar
respetuosamente la autoridad cuando considere que se pueda estar
produciendo un error. El sistema muestra al equipo que cuestionar la
autoridad no tiene por qué suponer una amenaza. En la industria aeronáutica
existe un sistema de formación similar denominado gestión de recursos de la
tripulación.
Un ejemplo en este contexto es el proceso de comunicación estructurado
destinado a asegurar el flujo de información clara entre los miembros del
equipo. Hay un programa de formación específico utilizado para integrar los
principios del trabajo en equipo. Dicho programa es asimilable a un campo de
entrenamiento en trabajo en equipo y relaciones interdependientes. Ofrece
infinidad de innovaciones, tales como charlas de equipo, sesiones en los
cambios de turno relativas a los pacientes, reuniones previas al comienzo de
una intervención quirúrgica y sesiones de aplicación del método SBAR (siglas
inglesas de situación, antecedentes, evaluación y recomendación), para
comunicar información de forma concisa. En la página web
http://www.ahrq.gov/TeamSTEPPS/index.html es posible acceder a una
ingente cantidad de recursos (v. cap. 7 para acceder a más información sobre
el SBAR).
Centros de innovación
Fomentar la innovación es esencial, en la medida en que la atención de salud
está sujeta a un continuo proceso de transformación centrado en la mejora y
en las ideas y los enfoques novedosos relacionados con la asistencia al
paciente (v. cap. 2). Las actuales organizaciones de atención sanitaria se
valoran en virtud de la calidad de los resultados, la experiencia de los
pacientes y el coste de la asistencia. Los grupos, comités y comisiones están
implicados en iniciativas de gestión de la calidad total (TQM) y métodos de
mejora continua de la calidad (CQI), que utilizan técnicas como los métodos
Lean y Six Sigma y equipos de respuesta rápida (v. cap. 18).
Una forma habitual de enfocar los problemas es buscar una persona para
asignarle el papel de culpable. El resultado de la teoría de sistemas o
pensamiento sistémico es la asimilación de la energía de los equipos para
abordar a partir de ella los problemas que los sistemas plantean. El enfoque
global de la calidad ha dado lugar a la adopción de conceptos inicialmente
329
aplicados en la gestión de negocios, como los métodos Lean y Six Sigma. Se
trata de planteamientos orientados al cliente (usuario) y alimentados por
datos de los que se deducen prácticas optimizadas. El objetivo central es la
reducción de la variación de los procesos y en la mejora de su capacidad. El
método Lean se fundamenta en la velocidad del proceso y la reducción de los
elementos residuales y las carencias de eficiencia; el de Six Sigma, en la
calidad del proceso en contraposición a la disminución de los defectos.
Numerosas organizaciones han creado centros de innovación, destinados a
descubrir nuevos medios de abordar los retos que se plantean en la atención
de salud. Tales iniciativas se están probando y, en algunos casos
comercializando, por medio de la colaboración de clínicos, científicos,
emprendedores y socios comerciales. Los centros de innovación están
orientados hacia la innovación disruptiva, como medio de aceleración del
cambio. Ello puede implicar desarrollo de nuevas tecnologías y nuevos
abordajes de la eficacia operativa, incluidos pruebas de nuevos flujos de
trabajo y replanteamientos de la asistencia a los pacientes, y nuevas formas de
estandarización y trabajo en equipo mediante aprendizaje basado en la
simulación y en las experiencias prácticas.
Los responsables del liderazgo han de ser conscientes de que la creatividad
y la innovación requieren diversidad en cuanto al tipo y la perspectiva de los
miembros que integran el equipo. Los equipos diversificados tienen la
libertad de poder desafiar el orden establecido y emprender formas creativas
de resolución de problemas. Los líderes de enfermería desempeñan un papel
crucial en la integración con otras disciplinas al establecer pautas para
asegurar que los equipos se sientan respaldados y libres para identificar de
manera creativa nuevas maneras de abordar los procesos clínicos y el
rediseño de la asistencia. Los líderes que conocen y utilizan estas técnicas y el
proceso de innovación alcanzan altos niveles de eficacia en la difusión y
puesta en práctica de nuevos enfoques de la atención a los pacientes.
Equipos de mejora de la calidad

multidisciplinares
Ante programas como los de mejora continua de la calidad (CQI), gestión de
la calidad total (TQM), el Lean o el Six Sigma, cabe esperar que el personal de
enfermería que presta asistencia directa participe cada vez más activamente
en equipos de mejora de la calidad multidisciplinares. En una organización
que estudia los problemas como problemas sistémicos, el siguiente paso es
comprobar que todos los implicados en esa parte del sistema están
implicados en la resolución del problema. En consecuencia, la estrategia que
mejor se adecua a la resolución de problemas de los sistemas es la
coordinación de la asistencia al paciente y la resolución de problemas
mediante comités y grupos interdisciplinares de igual estatus.
La estrategia básica que subyace a cada uno de estos enfoques basados en
los sistemas es la configuración de grupos cooperativos interdisciplinares.
330
Ello supone que, si surge algún inconveniente en la atención al paciente,
médicos, enfermeras y enfermeros, personal auxiliar y otros participantes en
la asistencia sanitaria directa han de actuar conjuntamente para identificar los
problemas y las eventuales soluciones. Las soluciones deben probarse y
evaluarse de manera cooperativa. El facilitador no tiene por qué ser un
experto en el área de la que se trate ni la persona con más experiencia en ese
tipo de problemas. De hecho, cuando las funciones de facilitación recaen en
un experto puede haber problemas, ya que cabe la posibilidad de que este
caiga en la tentación de hacerse cargo del proceso. Las capacidades de
facilitación son particulares y de una importancia capital.
El establecimiento de la ecuanimidad entre iguales, con independencia de
su estatus, y el uso del conocimiento, la experiencia y la responsabilidad dan
lugar a una forma diferente de contemplar el trabajo, que tiene implicaciones
en el modo en el que puede producirse el cambio en la práctica de la
enfermería. Tal planteamiento también significa que el personal de
enfermería va a continuar estando implicado de manera sustancial en la
participación en grupos, comités, y equipos. Los equipos multidisciplinares
no solo sirven para resolver problemas y mejorar procesos. El ritmo acelerado
y la creciente complejidad del mundo de hoy demanda que en el seno de los
equipos se consideren nuevos enfoques de la prestación asistencial.
Fuente
Lancaster, G., Kolakowsky-Hayner, S., Kovacich, J., & Greer-Williams, N.
(2015). Interdisciplinary communication and collaboration among
physicians, nurses, and unlicensed assistive personnel. Journal of Nursing
Scholarship, 47(3), 275–284.
Finalidad
Analizar el potencial de la asistencia hospitalaria interdisciplinar
proporcionada por médicos, personal de enfermería y personal auxiliar no
titulado (UAP, categoría específica de Estados Unidos).
Discusión
Los autores realizaron entrevistas cuantitativas, semiestructuradas
individuales cara a cara, a médicos, profesionales de enfermería y UAP
implicados en la asistencia directa en un gran hospital de un área
metropolitana. Las entrevistas incluían 10 preguntas y se realizaron a
personal de toda la organización. La información obtenida en ellas fue
transcrita y codificada, identificándose los principales patrones y temas.
El estudio indicaba que los médicos, profesionales de enfermería y UAP
operaban como personal sanitario diferenciado, con muy poco debate entre
ellos. Asimismo indicaba que aunque seguía existiendo una relación
331
jerárquica entre las tres categorías, las relaciones estaban cambiando.
Aunque los médicos y profesionales de enfermería tenían tendencia a
trabajar de manera conjunta más estrechamente, el personal auxiliar solía ser
excluido de cualquier debate o diálogo significativo relativo a la asistencia al
paciente. Así pues, continúa sin reconocerse el valor potencial que cada
miembro del equipo puede aportar.
Los datos deducidos por este estudio arrojaron luz sobre la oportunidad
todavía existente de generar y fomentar un desarrollo continuado de equipos
eficaces, tanto en el ámbito de la enfermería como interdisciplinares. La
colaboración interprofesional y la implicación por equipo mejorarán la
seguridad de los pacientes y los resultados de calidad. Houser et al. (2012)
constataron que los servicios de enfermería hospitalaria en los que los niveles
de participación eran altos obtenían mejores resultados relacionados con el
paciente, incluyendo menos infecciones y úlceras por decúbito. Harter et al.
(2010) determinaron que la percepción de los empleados de su entorno de
trabajo afectaba al nivel de retención del personal, la fidelidad del usuario y
el rendimiento económico de la organización. La continuidad y la calidad de
la asistencia son más probables cuando las relaciones entre la enfermería y
otras áreas son de tipo colegiado. Otra investigación (Adams & Bond, 2000)
apreció que las relaciones interpersonales, la cohesión como equipo y la
colaboración con el personal médico afectaban a la satisfacción en el trabajo
de enfermería.
La principal premisa del desarrollo de un equipo altamente funcional en
este estudio radica en el hecho de que se trata de algo esencial para la
seguridad de los pacientes y la consecución de resultados de alta calidad. Las
consecuencias secundarias son las repercusiones en la retención de
empleados y la fidelidad del usuario. No sorprende que, aunque se hayan
introducido mejoras en el trabajo en equipo, todavía sea mucho lo que queda
por hacer. Los responsables del liderazgo desempeñan un importante papel
en el fomento de un entorno en el que prevalezcan la claridad, y la
responsabilidad de los roles, la confianza mutua, la comunicación eficaz y la
profesionalidad. Ayudar a los integrantes del equipo a alcanzar todo su
potencial y a cooperar con otras disciplinas es vital.
Caso práctico
Equipo de liderazgo en atención al paciente
En un hospital comunitario de dimensiones intermedias se creó un equipo de
liderazgo en atención al paciente. Sus integrantes eran las personas que
dirigían las diferentes divisiones de enfermería, el laboratorio clínico, el
departamento de radiología, el de enfermedades respiratorias, la farmacia
hospitalaria y los servicios perioperatorios. El equipo estableció su
declaración de objetivos, identificó sus valores y desarrolló un código de
332
conducta, en el que se perfilaban las expectativas de comportamiento de sus
miembros. Aunque se trataba de personas que habían trabajado durante
mucho tiempo en el mismo centro, este enfoque de liderazgo de
responsabilidad compartida relativa a diversos servicios clínicos era nuevo
para ellas.
Michelle, la directora de la farmacia hospitalaria, aceptó ser la primera
líder formal del equipo. Uno de los principales desafíos a los que el grupo se
enfrentaba era la necesidad de mejorar de manera radical e inmediata las
puntuaciones sobre la experiencia de los pacientes en toda la organización,
que era la primera causa subyacente de la propia construcción del grupo. En
el pasado, este aspecto se consideraba responsabilidad de los directores y
gestores individuales, en particular en las áreas relacionadas con la
enfermería. Sin embargo, existía una seria preocupación por la escasa calidad
de la asistencia que reflejaban estas bajas puntuaciones, por lo que a este
equipo se le asignó la responsabilidad de ejercer el liderazgo, a fin de
intervenir de forma positiva y lograr que esas puntuaciones mejoraran.
Aunque el trabajo del equipo solo se presenta aquí brevemente, su enfoque
ejemplifica las nociones de liderazgo colectivo y responsabilidad conjunta o
mutua.
Una de las estrategias que estos líderes desarrollaron se relacionó con la
reorientación de las unidades de asistencia hospitalaria en las que las
puntuaciones eran inferiores. Decidieron que cada miembro del equipo
aceptaría la responsabilidad de prestar orientación a un área hospitalaria
específica. Por ejemplo, como directora del Servicio de Farmacia, Michelle se
asignó ella misma la orientación de una unidad de asistencia a los pacientes
en la que la situación parecía particularmente compleja y que, desde hace
poco, contaba con un nuevo encargado de la gestión. Las puntuaciones
relativas a la satisfacción de los pacientes habían venido siendo irregulares
de mes a mes. Michelle comenzó a realizar rondas de visitas al
departamento, ayudando al personal de enfermería a resolver problemas que
se planteaban en la interacción con los pacientes o los familiares, y
orientándoles sobre la recuperación del servicio ante tales problemas.
También dedicó tiempo a interactuar con el personal, para hallar fórmulas
que permitieran que el Servicio de Farmacia y el equipo de enfermería
incrementaran su cooperación en favor de una mejora de la prestación
asistencial. Ella y el personal trabajaron conjuntamente para abordar otras
cuestiones sobre las que no estaba al tanto hasta ahora, como los problemas
relacionados con la reconciliación de medicamentos, los tiempos de entrega
de estos y los errores en las entregas de la farmacia al servicio de enfermería.
Existía un firme compromiso en mejorar la asistencia en el equipo. Los
resultados fueron sorprendentes. No solo aumentaron las puntuaciones de
satisfacción de los pacientes, sino que también lo hicieron la moral y el nivel
de colaboración de los empleados, y el trabajo en equipo entre los servicios
de enfermería y farmacia. El nuevo gestor había recibido apoyo de una
gestora experimentada y respetada.
333
Michelle y el equipo de farmacia también se beneficiaron. Su capacidad de
liderazgo aumentó sensiblemente, saliendo a relucir y reconociéndosele
cualidades que antes no eran patentes en su trabajo como directora de
farmacia. Cabe destacar el sustancial cambio en los resultados cuando estos
miembros del equipo aceptaron una responsabilidad conjunta de algo que en
el pasado solo se reconocía como responsabilidad individual. Resulta
también sorprendente el hecho de que Michelle fuera tan bien aceptada por
el personal de enfermería, cuando, en las condiciones vigentes
anteriormente, una mentalidad «de silo» hubiera impendido el
establecimiento de este tipo de relaciones de cooperación y orientación entre
integrantes de dos áreas diferentes. El equipo de farmacia valoró de forma
muy positiva las iniciativas destinadas a mejorar la comunicación con el
personal de enfermería.
El proceso de aprovechamiento de las potencialidades de los equipos
constituidos por líderes y seguro, para configurar un equipo eficaz y
altamente productivo que perdure, lleva su tiempo.
Implicar a los miembros en el cambio y resolver los problemas comunes es
útil tanto para los miembros de los equipos como para los gestores. Los
primeros se ven beneficiados porque se implican en algo que afecta a su
trabajo, y los segundos porque esa implicación tiende a reducir las
resistencias y a incrementar el sentido de pertenencia a los propios cambios o
soluciones. El sistema de prestación de atención de salud obtiene notables
beneficios siempre que los equipos de alto rendimientos abordan y resuelven
problemas, mejoran la colaboración y promueven la calidad y la seguridad
de la asistencia al paciente.

Organice un pequeño grupo y seleccione una persona que lo lidere. Dedique
unos minutos a pensar en ello y, a continuación, seleccione o designe a
alguien que se encargue de la documentación de los procesos. He aquí su
tarea:
La líder es una gestora de enfermería del Valencia Community Hospital. Se
le ha pedido que dirija un grupo especial de trabajo para evaluar la estructura
de los comités del departamento de enfermería. A los integrantes de ese
grupo especial de trabajo se les ha indicado que creen una metodología para
el desarrollo de evaluaciones y, a continuación, formulen las
recomendaciones pertinentes para modernizar la estructura actual,
fusionando los comités que se solapen y mejorando su eficacia. La líder ha de
dirigir el grupo y desarrollar un plan, preservando la percepción de trabajo
de grupo. Quien se encargue de la documentación de procesos ha de preparar
un resumen del trabajo del grupo y presentar los correspondientes informes
cuando así se lo soliciten.
1. Observe el proceso que el grupo usa para seleccionar a su líder. ¿Ha

intentado alguien evitar la selección? ¿Se ha ofrecido alguien como
334
voluntario entusiasta? ¿Cuánto ha durado el proceso? ¿Se analizaron
los criterios de selección? ¿Cuáles eran esos criterios?
2. ¿Qué método se utilizó para seleccionar/designar a la persona
encargada de la documentación y registro del proceso? ¿Qué
estrategia de poder se aplicó para tomas esa decisión?
3. ¿Cuál es el problema identificado en el curso de la realización del
trabajo?
4. ¿Qué hizo la líder del grupo para manejar la situación?
5. ¿Qué debería haber hecho?
6. ¿Cómo respondieron los miembros del grupo al trabajo?
7. ¿Qué estrategias de liderazgo y gestión podrían resultar eficaces?
8. ¿Qué factores podrían considerar la líder y los seguidores para cambiar
la situación?
9. ¿Cómo se sentían los miembros del grupo en relación con lo sucedido?
Continúe con otro ejercicio que aborda un problema similar: en esta

ocasión, la líder acaba de ser informada de que hay un importante problema
de índole moral en el departamento. Algunos integrantes del personal,
negativos y muy poco discretos, están intimidando y acosando a otros
compañeros de manera muy desagradable. Nadie habla del caso y todos
piensan que es responsabilidad del personal encargado de la gestión
solucionarlo. Este grupo necesita trabajar conjuntamente para abordar este
comportamiento negativo.
335
Delegación en enfermería
Jayne Josephsen
Fotografía utilizada con autorización de laflor/Getty Images.
Las funciones y responsabilidades de delegación han cambiado con el paso

del tiempo, pero la necesidad fundamental de enfermeras y enfermeros de
delegar no es un concepto nuevo. Florence Nightingale, precursora de la
enfermería moderna, ya identificó en esta profesión la necesidad de delegar
tareas en otros (Saccomano & Pinto-Zipp, 2014). La necesidad de delegación
ha aumentado y evolucionado con el desarrollo de la atención sanitaria, que
ha pasado a prestarse en una amplia variedad de entornos, tanto de atención
de pacientes agudos como extrahospitalaria (Hasson et al., 2013). Las
competencias de delegación están presentes en una gran variedad de aspectos
fundamentales de la práctica de enfermería, como los tipos de acreditación
del estado donde se ejerce, el examen nacional de acreditación para
enfermeros y los fundamentos de la titulación de la American Association of
Colleges of Nursing, 2008. La habilidad y el método de delegación son
primordiales en la era actual de reforma de la atención sanitaria y su
aplicación y función aumentarán solo cuando se amplíe el papel del
A menudo, los roles profesionales se desarrollan y definen cuando se
produce «movimiento de tareas». El origen de la delegación en la atención
sanitaria puede encontrarse en los médicos que, en el pasado, delegaban
algunas de sus responsabilidades en las enfermeras. Por ejemplo, en otro
tiempo, era el médico quien comprobaba las constantes vitales o administraba
inyecciones. Pero hoy en día, en la atención sanitaria, estas tareas son
realizadas a menudo por personal auxiliar (en Estados Unidos, UAP,
unlicensed assistive personal) (Henderwood, 2015). A medida que la atención
sanitaria fue especializándose y al conocerse patologías cada vez más
complejas, surgió la necesidad de crear un equipo de profesionales sanitarios
que pudiera responder a la multitud de necesidades de los pacientes. El
equipo de atención sanitaria incluye hoy en día a diversos especialistas (p. ej.,
en terapia respiratoria, fisioterapia y logopedia), trabajadores sociales,
capellanes, farmacéuticos, flebotomistas y auxiliares de enfermería (UAP).
Este movimiento de tareas, o transformación del rol, sigue produciéndose en
la actualidad, ya que en el entorno de la atención sanitaria contemporánea se
requiere que los enfermeros amplíen de manera significativa sus funciones y
trabajen en todo el ámbito de su ejercicio profesional (Altschuler et al., 2012;
336
Brady et al., 2015; True et al., 2014).
Asegurar la óptima utilización de las habilidades y de la experiencia del
personal de enfermería constituye una estrategia clave para obtener
resultados positivos en los pacientes, gestionar los recursos y mejorar la
calidad de la atención, al mismo tiempo que se contienen los costes
(American Association of Critical Care Nurses [AACN], 2004; Brady
et al., 2015). Para cumplir con estos objetivos organizacionales y de buenos
resultados de los pacientes, se hace necesaria una nueva visión del personal
de atención sanitaria, una visión interdisciplinar y basada en el equipo, en la
que es esencial la capacidad de delegación del enfermero (Pittman &
Forrest, 2015). Este enfoque de atención al paciente basado en el equipo
requiere formación y capacitación en lo concerniente a la delegación a otros
miembros del equipo, así como un cambio en el enfoque y en la práctica por
parte del enfermero (Altschuler et al., 2012). Es esencial que este asuma un rol
de liderazgo en lo que respecta a la delegación. Los enfermeros tendrán que
delegar de forma adecuada y guiar y enseñar a los auxiliares (UAP) y a otros
miembros del equipo el concepto y las habilidades de delegación. Además,
los enfermeros estarán obligados a contribuir al desarrollo de estrategias
organizativas que mejoren la aplicación de una delegación eficaz
(Hansten, 2014).
El enfermero como líder tiene un papel esencial en el lugar de trabajo por
cuanto respecta a los resultados del paciente, la satisfacción en el trabajo, el
trabajo en equipo y la seguridad del paciente. Una adecuada delegación es
fundamental para alcanzar todos estos resultados; por consiguiente, es
necesario que el enfermero tenga habilidades de delegación y domine dicha
facultad (Bryant, 2015; Kaernested & Bragadottier, 2012). Es de esperar que,
ya sean principiantes o expertos, los enfermeros realicen actividades
relacionadas con la delegación a lo largo de todo el espectro de la atención
médica. Tomar conciencia de la necesidad de delegar de manera eficaz es
esencial para los resultados positivos del paciente y para una cultura de
atención de salud centrada en el paciente. La comunicación abierta en lo que
respecta a la delegación en el lugar de trabajo puede enseñar y abrir debates
que permitan conectar los conceptos de delegación con la práctica de
enfermería y la actividad organizacional (Hansten, 2014).
La delegación es una práctica esencial dentro de la atención centrada en el
paciente, ya que se basa en la personalización y adaptación de los cuidados
de salud. Con el enfermero como coordinador de la atención, se utiliza un
enfoque de atención al paciente basado en el equipo, para garantizar la
calidad de la asistencia y para satisfacer las necesidades específicas del
paciente. Para una delegación eficaz se requieren comprensión mutua y
sentido compartido del propósito o de la visión entre el enfermero y el
delegado (es decir, la persona en quien se delega la responsabilidad de
enfermería) (True et al., 2014). Las investigaciones han puesto de manifiesto
que, si no se presta atención al paciente o si las necesidades del paciente no se
ven satisfechas debido a una delegación ineficaz, pueden producirse
337
resultados negativos en los pacientes y disminución de la satisfacción de
pacientes y empleados (Hasson et al., 2013; Papastavrou et al., 2014).
Actualmente se está produciendo un cambio en el sistema de atención
sanitaria, ya que el foco de la asistencia se encuentra en transición desde la
atención de enfermos agudos hacia servicios de prevención y centrados en la
comunidad/población (Bryant, 2015). Este cambio de sistema requiere una
reestructuración de la fuerza laboral y probablemente el uso creciente y el
traslado de tareas a un auxiliar UAP (Craftman et al., 2012; Day et al., 2014;
Kaernested & Bragadottier, 2012; Pittman & Forrest, 2015). En última
instancia, los líderes de enfermería y otros profesionales sanitarios deberán
planificar la mejor combinación posible de personal para satisfacer las
necesidades de los pacientes y potenciar al máximo, al mismo tiempo, el
trabajo de los miembros del equipo en todo su ámbito de práctica profesional
(Hansten, 2014). Es evidente que la delegación es una habilidad que el
personal de enfermería tiene la obligación de ejercer y perfeccionar, ya que es
una actividad fundamental para la atención centrada en el paciente, así como
para obtener resultados de calidad, para la contención de costes y para la
gestión de los recursos en el entorno actual de atención de salud.
338
Definiciones
Un aspecto importante de una delegación eficaz es la comunicación. El
lenguaje de la delegación se encuadra en un marco conceptual propio. Con
objeto de desarrollar una visión compartida de delegación y atención de
salud, tanto el enfermero como el auxiliar (en Estados Unidos UAP, unlicensed
assistive personnel), o cualquier otro delegado, deben comprender el contexto y
el significado de una serie de términos comunes.
Responsabilidad. Se trata de la obligación de responder por una tarea
delegada, incluida la supervisión. Los enfermeros responden ante los
pacientes, sus empleadores, el colegio de enfermería del Estado en el que
ejercen y ante los tribunales, si se producen denuncias por conductas o actos
de enfermería inapropiados o no profesionales (American Nurses Association
[ANA], 2009). El enfermero es responsable de valorar la situación, de la
decisión de delegar y de la pertinencia y la supervisión de la tarea delegada.
El UAP que acepta la delegación también es responsable de la aceptación de
esa tarea y de las acciones llevadas a cabo para realizarla. El National Council
of State Boards of Nursing (NCSBN, 2016) definió la responsabilidad como el
compromiso de responder ante uno mismo y ante los demás por las
elecciones, decisiones y acciones propias, medidas frente a un valor estándar.
Asignación. Es el traspaso de una tarea al UAP que se encuentra dentro del
mismo ámbito de práctica. La tarea debe estar dentro de los parámetros del
rol del UAP (como, por ejemplo, el cuidado de la cavidad oral del paciente).
La delegación es específica para un paciente (la decisión de delegar se toma
después de la valoración que hace del paciente el enfermero), el enfermero
determina si el UAP tiene las habilidades y los conocimientos necesarios para
llevar a cabo la tarea y es responsable de la supervisión y de la evaluación del
resultado de la tarea realizada (College of Registered Nurses of British
Columbia, 2013).
Autoridad. Se refiere a la autoridad legal para realizar una tarea. El
profesional de enfermería tiene la potestad de tomar decisiones sobre el
procedimiento de enfermería y la delegación de tareas de enfermería, y de su
control (ANA, 2009; NCSBN, 2005a).
Actividades para el cuidado del paciente. Las actividades para el cuidado
del paciente son tareas y actos necesarios para atender a los usuarios y
producir resultados de enfermería y salud. Algunos ejemplos son actividades
de higiene tales como bañar y vestir, medir las constantes vitales y ayudar al
paciente en la ambulación.
Delegación. En su Declaración conjunta sobre Delegación (NCSBN, 2005b), la
ANA y el NCSBN definieron la delegación en enfermería como «el proceso en
virtud del cual un enfermero se dirige a otra persona para que realice tareas y
actividades de enfermería» (pág. 1). Un objetivo de la delegación es la
distribución de la carga de trabajo y el uso de todos los miembros del equipo
de la manera más hábil posible para alcanzar resultados de calidad para los
339
pacientes.
Delegado. El delegado es la persona que recibe y acepta la delegación. El
delegado debe ser competente para realizar la tarea y ha de ser supervisado
por el delegante.
Delegante. El delegante es el profesional de enfermería u otro sanitario que
delega la tarea o la responsabilidad.
Actividades de enfermería. Son acciones y tareas en contacto directo con el
paciente, así como el ámbito completo del procedimiento de enfermería. El
acto de delegar ciertas actividades realizadas por el personal de enfermería,
pero no exclusivas de este, no crea una situación en la que se delegue la
propia enfermería, ni la responsabilidad por ella.
Ámbito de la práctica. Se trata de las acciones, métodos y procedimientos
permitidos dentro de los términos de la licencia profesional. Se limita a lo que
la ley permite en materia de formación, experiencia y competencias
específicas. El alcance de la práctica del UAP varía en los distintos Estados, en
función de las leyes sobre licencias específicas de cada uno de ellos. Para que
el enfermero pueda delegar de manera eficaz, ha de conocer las directrices
específicas del Estado para el UAP.
Supervisión. La supervisión es la orientación y el seguimiento de una tarea
de enfermería delegada. Puede tener lugar de varias maneras, entre ellas:
comunicación escrita y verbal (p. ej., dar o recibir informes), observación de la
realización de la tarea delegada o evaluación del paciente en busca de
evidencia de que la tarea delegada se ha completado con éxito.
Personal auxiliar (UAP, Unlicensed Assistive Personnel). Figura del
sistema sanitario estadounidense que incluye una serie de disciplinas de
atención de salud, como asistentes de enfermería, asistentes médicos,
aprendices de enfermería y asistentes de atención personal. El NCSBN (2016)
definió al UAP como cualquier miembro del personal no licenciado, pero con
preparación para desempeñar un papel de apoyo y en quien se puede delegar
una responsabilidad de enfermería.
340
El proceso de delegación
El NCSBN ha desarrollado una serie de herramientas relacionadas con la
delegación y los roles del personal enfermero y del personal auxiliar, que se
recogen en el documento Working With Others: A Position Paper (Trabajar con
otros: informe de situación) (NCSBN, 2005a). Este informe de situación presenta
los conceptos clave de la delegación y el proceso de toma de decisiones de
delegación. Existen dos útiles diagramas de flujo sobre decisiones: delegación
al personal auxiliar de enfermería (págs. 11-12) y aceptación de la asignación
de la tarea de supervisión del personal auxiliar (págs. 16-17). También se
incluye en el informe de situación una revisión de estatutos y normas, un
resumen de informes de situación de diversas organizaciones, definiciones y
una revisión de la bibliografía/jurisprudencia. Estas herramientas resultan de
gran utilidad y están basadas en el procedimiento de enfermería, que consta
de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Además, la
ANA y el NCSBN publicaron una declaración conjunta sobre la delegación
(2005) que incluía antecedentes, un diagrama de flujo de decisiones para la
delegación en el UAP y una guía de comunicación, supervisión y evaluación.
Estas son guías valiosas y obras clásicas, pero no han sido actualizadas. No
obstante, en 2016 el NCSBN publicó las Directrices Nacionales sobre delegación
en enfermería, que utilizaban la investigación y la bibliografía actuales para
facilitar y estandarizar el proceso de delegación de enfermería. Este
documento contiene un modelo de delegación integrado por
responsabilidades de empleador, del enfermero y del delegado, así como
definiciones clave y directrices para la delegación.
El procedimiento de enfermería se organiza en torno a la capacidad del
enfermero de integrar conocimientos prácticos, teóricos e intuitivos,
habilidades y experiencia (Heath, 2012). Este procedimiento no termina
cuando el profesional de enfermería delega una tarea. La delegación es un
proceso de toma de decisiones que requiere el criterio de profesionales
hábiles. La decisión de delegar una tarea debe basarse en la valoración y la
evaluación individualizadas del paciente y en una fundada toma de
decisiones clínicas (Bryant, 2015). Antes de delegar una tarea, el enfermero
debe valorar al paciente, considerar su enfermedad, los diagnósticos, la
estabilidad física y emocional y los problemas familiares (Trossman, 2012).
Al considerar la opción de delegar una tarea, el enfermero debe valorar al
paciente y determinar si la acción delegada es compleja o si cabe la
posibilidad de que el plan de atención al paciente tuviera que cambiar
rápidamente (Catalano, 2015). En este caso, no es apropiado delegar, ya que
el UAP no debe encontrarse en la situación de tener que emitir juicios clínicos
referentes a la atención al paciente (Bryant, 2015; Hand, 2016). Además, si el
UAP no tiene un conocimiento suficiente de la enfermedad o de los
resultados deseados, es posible que no realice la tarea delegada de la mejor
manera para la salud del paciente (Hansten, 2014). En este caso, si la tarea no
341
ha sido aún delegada, el enfermero es responsable de enseñar al UAP cómo
debe completarla y de solicitar una demostración por parte del UAP o de
instruirle de manera detallada sobre la tarea, incluyendo resultados, posibles
complicaciones y cuándo debe informar al enfermero (Catalano, 2015). Este
puede delegar tareas o ciertos aspectos de la atención, pero nunca el
procedimiento de enfermería, incluidas la valoración y la posterior
evaluación (Trossman, 2012).
Al tomar la decisión de delegar una tarea de enfermería, se deben valorar
los siguientes cinco factores:
1. Potencialidad de daño: el enfermero debe determinar cuánto riesgo

conlleva la actividad para un paciente dado.
2. Complejidad de la tarea: cuanto más compleja es la actividad, menos
deseable es delegarla.
3. Cantidad de problemas por resolver y necesidad de innovación: si
una tarea requiere especial atención, adaptación o un enfoque
innovador, no debe delegarse.
4. Imprevisibilidad del resultado: cuando la respuesta de un paciente a
la actividad es desconocida o impredecible, no es aconsejable delegar
esa actividad.
5. Nivel de interacción con el paciente: no es aconsejable delegar tantas
tareas que la cantidad de tiempo que vaya a pasar el profesional de
enfermería con el paciente disminuya hasta el punto de no poder
establecerse entre ellos una relación terapéutica (AACN, 2004, pág.
10).
La delegación, tal como se describe en la declaración conjunta de

ANA/NCSBN (2005) y en las directrices nacionales del NCSBN (2016),
comienza con la fase de preparación/valoración y continúa luego con un
proceso de cinco pasos. Estos pasos son: 1) la tarea correcta, 2) bajo las
circunstancias correctas, 3) para la persona correcta, 4) con la comunicación y
las indicaciones correctas, y 5) bajo la supervisión y con la evaluación
correcta.
En el momento en el que decide la tarea correcta que va a delegar, el
enfermero debe determinar si dicha tarea se contempla dentro de las
directrices de las políticas organizativas establecidas, el código de ética de
ANA y las regulaciones legales de la práctica. Por ejemplo, en ciertas
situaciones se puede permitir que el UAP ayude con el uso de un espirómetro
de incentivo, pero no es apropiado que el UAP evalúe la eficacia de esta
intervención.
Las circunstancias correctas para realizar la tarea se dan cuando el delegado
dispone de los recursos, del equipamiento y de un entorno seguros para
completar debidamente la tarea. Por ejemplo, se puede permitir que el UAP
compruebe las constantes vitales, pero si el paciente presenta un episodio
agudo de hipertensión, entonces se requerirá que acuda un enfermero en
342
lugar del UAP para valorar las constantes vitales del paciente.
La persona correcta es la que tiene la formación y la preparación adecuadas
para realizar esa función dentro de la atención al paciente. En tal caso, el
delegado es legalmente idóneo para llevar a cabo la tarea. Por ejemplo,
algunos Estados permiten que un UAP ayude a un paciente a tomar su
medicación oral, mientras que en otros este acto no está permitido.
La comunicación y las indicaciones correctas para la realización de las tareas
delegadas consisten en una descripción clara y concisa de la tarea, que
incluya objetivo, límites y expectativas. Por ejemplo, las indicaciones de
«Levantar al paciente de la habitación 1.101» son algo vagas. El enfermero
podría decir en cambio: «Cuando levante hoy al paciente de la habitación
1.101, recuerde que sigue medidas de precaución para la cadera, por lo que
necesitará ayuda para levantarle de la cama y habrá que asegurarse de que
queda sentado correctamente en la silla». La diferencia entre estas dos
indicaciones es abismal. La primera es ambigua y puede hacer que el UAP
omita la conveniencia de situar al paciente en la postura específica y necesaria
para un resultado positivo.
La correcta supervisión de una tarea consta de seguimiento, intervención,
evaluación y feedback, según se estime necesario. En la mayoría de los casos,
se recomienda que el profesional de enfermería delegante y el delegado se
pongan de acuerdo sobre la tarea, las circunstancias y el marco de tiempo y
planifiquen el momento en el que el delegado vaya a informar o el delegante
vaya a evaluar el progreso hacia la finalización de la tarea. En ningún caso se
debe exigir al UAP que tome decisiones clínicas independientes sobre el
paciente porque la enfermera o el enfermero no estén disponibles o no se
muestren dispuesto a llevar a cabo la pertinente supervisión (Bryant, 2015).
Una manera de asegurarse de que tanto el delegante como el delegado
entienden cuál es la tarea y cómo se completa de manera eficaz consiste en
seguir indicaciones verbales apoyadas por instrucciones escritas, para que la
persona pueda consultarlas más adelante.
El UAP tiene otro papel en la delegación, pues debe estar preparado para
recibir la delegación, participar en el intercambio de comunicación e
información y, en última instancia, aceptar la tarea delegada. El UAP debe
solicitar aclaraciones y, si fuera necesario, requerir preparación o supervisión
adicional y confirmar al enfermero las expectativas y el plan de acción en caso
de que surja un problema. Por último, se requiere que el UAP acepte o
rechace la tarea delegada. Si acepta la tarea, acepta también la
responsabilidad por su papel en la tarea delegada (NCSBN, 2005b). En la
figura 9.1 aparecen las áreas de responsabilidad de delegante y delegado.
343
FIG. 9.1 Responsabilidades del delegante y del delegado.
En el centro de los cinco pasos de la delegación y de las funciones del UAP

y del enfermero se encuentran tres principios organizacionales presentes en
numerosos entornos de atención de salud en la actualidad. Estos principios
son las directrices y políticas legales y organizacionales, la seguridad del
paciente, la responsabilidad, el conocimiento y la formación (Craftman
et al., 2012). Estos principios tienen una aplicación muy concreta en la
delegación. La resistencia al cambio, la confusión en lo referente a la función
y al propósito, la falta de formación y capacitación y unas deficientes
estructuras de liderazgo pueden plantear muchas dificultades para cumplir
con los principios organizacionales en lo referente a la delegación (Pittman &
Forrest, 2015).
En última instancia, la delegación es necesaria, ya que el enfermero no
puede hacerlo todo y satisfacer la totalidad de las necesidades del paciente. Se
requiere un entorno basado en el equipo, en el que se haga uso eficazmente
de la delegación para obtener resultados positivos en los pacientes
(Bryant, 2015). Sin embargo, no puede producirse una delegación apropiada
si el enfermero desconoce los sistemas organizacionales que existen para
344
establecer las competencias del UAP o lo que las leyes del estado sobre la
práctica de enfermería permiten que haga el UAP. Además, para cumplir con
las directrices de seguridad del paciente y de responsabilidad profesional, el
enfermero debe comunicarse de manera consciente y respetuosa con el UAP
en relación con la tarea delegada. Para una comunicación eficaz son
necesarias presencia y plena atención situacional en la conversación. Sin estos
elementos, la información será transmitida de forma improductiva y ello
obstaculizará el proceso de delegación y conducirá inevitablemente a una
delegación ineficaz y a malos resultados.
Una delegación eficaz tiene consecuencias reales tanto para el delegado
como para el paciente. Los delegantes permiten que los delegados realicen las
tareas delegadas por su cuenta, pero solo después de inculcarles los más altos
estándares de actuación y adherencia a una visión compartida, que es fruto
de una relación basada en el respeto mutuo y en el intercambio dinámico de
información. Consulte la figura 9.2, en la que se ilustra el modelo de
intercambio dinámico de información en la delegación. Una delegación eficaz
permite al UAP participar en tareas que le ofrecen oportunidades de
aprendizaje y crecimiento profesional y, además, proporciona apoyo durante
todo el desarrollo de la tarea (Finkelman & Kenner, 2013).
FIG. 9.2 Intercambio dinámico de información.
345
Priorización
El personal enfermero reconoce que las habilidades para establecer
prioridades son esenciales para los enfermeros de atención directa («de
cabecera»), pero los estudiantes de enfermería y los enfermeros principiantes
necesitan a menudo ayuda para desarrollar habilidades y confianza en el
proceso de priorización. Intervienen factores como la gestión del tiempo, el
conocimiento de las políticas organizacionales, de los procedimientos y de la
ubicación del equipamiento, el desarrollo de rutinas eficaces y la tensión entre
seguridad y velocidad. Los enfermeros recién licenciados pueden encontrar
dificultades para la delegación y la comunicación dentro del equipo de
atención de enfermería, lo que contribuye al estrés por la urgencia y los
cambios constantes. Sin embargo, es obligado que aprendan a priorizar las
numerosas tareas en las que tienen competencia, para que los pacientes
reciban el mejor servicio, el equipo sea respetado y ellos mismos mantengan
la energía y la concentración (Nelson, 2010).
Los enfermeros utilizan la discrecionalidad y la evaluación continuada para
priorizar la necesidad de atención de un paciente durante todo el periodo de
cuidados y a medida que van presentándose situaciones dentro de la
evolución del paciente. La eficacia en la priorización de los cuidados se
considera una habilidad avanzada de la práctica de enfermería. Se basa en el
criterio discrecional y en la evaluación continuada para gestionar situaciones
dinámicas complejas e inciertas. Lake et al. (2009) descubrieron que la
priorización en enfermería de las necesidades de atención de los pacientes es
un proceso de toma de decisiones no secuencial, que avanza a medida que
van presentándose situaciones en la evolución del paciente.
Patterson et al. (2011) identificaron siete niveles en los que pueden
clasificarse las actividades de enfermería según prioridad (de alta a baja): 1)
abordar problemas clínicos inminentes, 2) actividades de elevada
incertidumbre, 3) cuidados clínicos fundamentales y control del dolor, 4)
gestión de relaciones, 5) documentación, ayuda a otros y apoyo al paciente, 6)
mejora del sistema y limpieza/preparación de equipamiento y 7) descanso
personal e interacciones sociales. Esta jerarquización puede emplearse para
enseñar habilidades de priorización y evaluar la estructura de entornos
sanitarios en la introducción de mejoras. Dado que no existe, al parecer, un
estándar aceptado en lo referente a cómo priorizar las tareas de enfermería,
este marco puede utilizarse para evaluar la pérdida de atención de
enfermería, especialmente en las categorías de apoyo al paciente y
documentación de actividades para mejorar la calidad y los resultados
(Patterson et al., 2011). Los enfermeros pueden mejorar sus habilidades de
priorización mediante los siguientes elementos: conocimiento de la manera
de establecer prioridades, visión del cuadro completo, uso del procedimiento
de evaluación, estrategias de gestión del tiempo (como la consistente en
planificar, completar la tarea de mayor prioridad y después volver a
346
priorizar), clasificación de agudos, agrupación de actividades y
compartimentación de las actividades en pasos menores. Así pues, la
delegación permite ampliar la capacidad de los enfermeros para llevar a cabo
las funciones necesarias de atención al paciente.
347
Barreras para la delegación
Aunque la delegación se realiza en interés de todos por diversas razones, el
proceso puede verse socavado desde el seno del propio entorno sanitario. Es
posible que existan problemas organizacionales, como presiones de tiempo y
de trabajo administrativo, que interfieren en la capacidad del enfermero para
delegar de forma eficaz. O es posible que la organización no ofrezca apoyo o
formación en materia de delegación o de resultados esperados de la
delegación. Estas deficiencias organizacionales pueden dar lugar a la
imposibilidad de que el enfermero delegue de manera adecuada o eficaz y
pueden conducir a resultados negativos en los pacientes (Keogh, 2014).
También es posible que hayan de afrontarse cuestiones como el estatus, el
riesgo o la falta de tiempo, que conllevan diversos problemas. En la jerarquía
de atención de salud el enfermero es, a menudo, el líder o coordinador de la
delegación a un UAP de los cuidados prestados al paciente. En ocasiones, esta
jerarquía institucional contribuye a un problema de estatus arraigado frente a
falta de estatus, que puede ser una barrera para una delegación eficaz. Los
enfermeros se encuentran, además, con que la delegación les lleva mucho
tiempo y piensan que es más fácil realizar ellos mismos las tareas (Kaernested
& Bragadottier, 2012). O cabe también la posibilidad de que crean que, si lo
hacen todo ellos mismos, evitarán preocuparse porque el UAP vaya a
cometer un error, reduciendo de este modo el riesgo al mínimo
(Trossman, 2012). Esto es lo que a menudo piensan los enfermeros
principiantes o inseguros, que no dominan el arte de la delegación o que no
han interiorizado el valor y la contribución a los resultados positivos del
paciente de un entorno de atención sanitaria basada en el equipo y centrada
en el paciente.
Por otro lado, llegado el momento de delegar alguna tarea importante, es
posible que el enfermero descubra que no confía en el UAP (Kaernested &
Bragadottier, 2012; Lee et al., 2015). Puede que tenga miedo a que se produzca
un resultado problemático o a que el paciente resulte afectado negativamente
si delega la tarea (AACN, 2004). Se trata de un dilema real, porque ¿puede
desarrollarse una relación de mutua confianza entre el delegante y el
delegado si el enfermero o la enfermera optas por no delegar por falta de
confianza? El miedo es a menudo el factor impulsor de esta falta de confianza
y puede ser una barrera para la delegación.
La delegación entraña inevitablemente cierto riesgo y ello puede generar
una respuesta emocional en enfermero y delegado. Este riesgo puede
mitigarse mediante una comunicación eficaz y un proceso dinámico de
información. Unas deficientes habilidades de comunicación y de trabajo en
equipo pueden dar lugar a confusión y ansiedad entre los miembros del
equipo (Graham et al., 2014; Kaernested y Bragadottier, 2012). Esto
desemboca en sentimientos difíciles, resentimiento o una actitud beligerante
pasiva, consistente en negarse a realizar las tareas delegadas (Hansten, 2014).
348
Por otro lado, puede que no todos los miembros del equipo interpreten la
delegación del mismo modo, o puede que la organización oponga barreras
institucionales que ponen freno al ejercicio profesional en colaboración entre
el enfermero y el UAP, lo que conduce en ocasiones a omisiones en la
prestación de cuidados. La investigación ha puesto de manifiesto que las
modalidades de cuidados omitidas con mayor frecuencia son el cuidado oral,
la higiene, la deambulación y los cambios posturales del paciente encamado,
todo lo cual puede conducir a resultados del paciente significativamente
deficientes. Es aquí donde la delegación y una comunicación clara en lo
referente a responsabilidades entre los miembros del equipo resultan
beneficiosas para el funcionamiento de la organización, así como para la
atención del paciente (Hansten, 2014).
El uso de la delegación puede ser una amenaza para la autoestima del
enfermero o considerarse expresión de una incapacidad para realizar
personalmente el trabajo. Este es un problema real para los enfermeros
principiantes y más jóvenes, pues con frecuencia afirman que se sienten
inseguros a la hora de delegar o que les resulta incómodo delegar tareas en
miembros del equipo de más edad y/o con más experiencia (Kaernested &
Bragadottier, 2012; Saccomano & Pinto-Zipp, 2014). Es posible que el
enfermero principiante crea que, si delega, será percibido como vago o
autoritario o que generará resentimiento entre los UAP (Magnusson, 2013;
Trossman, 2012). También es posible que el enfermero necesite sentirse
«indispensable» y crea que, para que la tarea sea realizada correctamente,
tiene que realizarla en persona.
Por otro lado, es posible que la enfermera/el enfermero no entienda
realmente los conceptos de delegación y que esté utilizando la asignación de
tareas en lugar de la delegación como forma de distribuir la carga de trabajo.
Este tipo de delegación se puede realizar sin tener en cuenta al delegado ni si
la tarea es apropiada para ese UAP o si la asignación de la tarea supondrá
algún beneficio (Patton et al., 2013). Esta falta de entendimiento conduce a
resultados perjudiciales para el paciente, da lugar a resentimiento y
desconfianza por parte del UAP y promueve la continuidad de sistemas y
resultados de delegación deficientes.
Del mismo modo, el tipo de delegación o el estilo de liderazgo de
enfermería pueden ser una barrera importante para una delegación eficaz
(Keogh, 2014). La figura 9.3 contiene descripciones de varios estilos de
liderazgo del delegante. Muchos enfermeros caen en el estilo de enfermero
«invencible»: prefieren hacerlo todo ellos mismos para no correr el riesgo que
supone delegar en un UAP o traspasar parte del trabajo a otra persona. Este
tipo de enfermero prolonga a menudo su jornada laboral para completar
documentación y es posible que, por querer hacerlo todo personalmente, pase
por alto algunos cuidados que deberían haberse realizado. Esto puede dar
lugar a que un equipo de enfermeros/UAP no sea utilizado aprovechando su
máxima eficacia y también a resentimiento entre los miembros del equipo, así
como a problemas de gestión de enfermería por exceso de horas
349
extraordinarias o a omisión de atención.
FIG. 9.3 Tipos de profesionales de enfermería delegante (Datos de Keogh, K.

[2014]. El profesor afirma que la delegación debería formar parte de los cursos de
preinscripción. Nursing Standard, 29[1], 9. doi: 10.7748/ns.29.1.9.s7.)
Los enfermeros que aplican el estilo de liderazgo «racionalizador» no se

sienten cómodos con el acto de delegar y, en un esfuerzo por demostrar que
reconocen el tiempo y el esfuerzo de los UAP, harán todo lo posible para
racionalizar ante los UAP y los demás por qué delegan alguna tarea. Temen
parecer vagos, pero el simple hecho de racionalizar siempre la delegación
puede crear división en el seno del equipo de enfermeros/UAP. El enfermero
«colega» es aquel que quiere ser amigo de todos. Estos enfermeros no desean
que nadie los vea como prepotentes o exigentes. Este tipo de delegante puede
parecer pusilánime a ojos de los UAP y ello da lugar, en ocasiones, a
problemas de confianza o de falta de respeto en el equipo de
enfermeros/UAP.
El enfermero «ejemplarizador» cree que debe delegar mediante el ejemplo.
Este tipo de profesionales sienten que si dan buen ejemplo de atención al
paciente, los UAP automáticamente seguirán su modelo de rol. Por desgracia,
dado que este tipo de delegación se basa en la observación y no en la
comunicación, está cargada de problemas derivados de la mala comunicación
dentro del equipo de enfermeros/UAP.
Por último, el enfermero «guardián» ve en la delegación un riesgo real y
controla constantemente a los UAP, hasta tal punto que puede generar
resentimiento en el seno del equipo de enfermeros/UAP y dar lugar a
resultados y trabajo en equipo deficientes.
En ocasiones, el delegado constituye una barrera en el propio proceso de
delegación, porque evita la delegación. Es posible que el delegado tenga
miedo a cometer errores y a las críticas por falta de confianza en sus propias
350
capacidades o que sienta que tiene ya suficiente carga de trabajo. La tarea
delegada puede cargar el trabajo del UAP y esto lleva en ocasiones a que el
delegado evite el trabajo. Si la falta de confianza es el problema del UAP, el
enfermero ha de recordar al delegado que él o ella tiene la experiencia, las
habilidades, la capacidad y los conocimientos necesarios para realizar la tarea
y trabajar con ellos en cualquier problema.
Las soluciones a estas barreras de la delegación son claras: respeto mutuo,
feedback, supervisión y comunicación. Es necesario comunicar las actividades
de forma detallada y concreta mediante el intercambio dinámico de
información con el delegado. Es esencial que el enfermero reconozca la
importancia del proceso de supervisión y sus implicaciones para las
oportunidades de formación que se derivan de las competencias de
delegación. En resumen, mediante una delegación eficaz, el enfermero y el
UAP están facultados para proporcionar atención de la mejor calidad y
centrada en el paciente, mientras trabajan en todo el ámbito de la práctica de
enfermería.
351
Cuestiones éticas y jurídicas relativas a la
delegación
Ninguna revisión del concepto de delegación estaría completa sin abordar las
cuestiones legales comunes que rodean el proceso de delegación. Como
ocurre con todos los aspectos de la enfermería, existen parámetros éticos y
legales que deben seguirse. Las cuestiones éticas y legales surgen
indefectiblemente cuando existe falta de coherencia entre la ley sobre la
práctica de enfermería del estado en el que se ejerce y las políticas
organizacionales. Algunas leyes estatales sobre la enfermería definen
claramente el ámbito de la práctica en lo referente a las actividades delegables
y otras son más confusas. Por otro lado, algunas de estas leyes no han sido
actualizadas para tener en cuenta la actual prevalencia de la prestación de
servicios sanitarios extrahospitalarios y domiciliarios, lo que puede llevar a
confundir funciones y tareas delegables (Wilt & Foley, 2016). En última
instancia, aunque ciertas tareas pueden ser delegadas en cualquier entorno de
atención de salud, los procedimientos de enfermería consistentes en
valoración, juicio clínico y evaluación de resultados no pueden delegarse
(NCSBN, 2005b; 2016). Este hecho fundamental debe dirigir la actuación del
enfermero en lo concerniente a la delegación, independientemente de que
intervengan cuestiones organizacionales o del ámbito de la práctica de
enfermería.
Ámbito de la práctica
Directrices y parámetros legales dirigen y definen la práctica de enfermeros y
UAP. El enfermero, como delegante, ha de conocer la legislación de la
práctica de enfermería del Estado en el que ejerce y las políticas, los
procedimientos y las competencias de la organización a los que están sujetos
los miembros del equipo asistencial (Trossman, 2012). La ANA y la ley sobre
la práctica de enfermería de cada Estado abordan la profesión para guiar el
ejercicio de la enfermería por medio de definiciones, estándares de práctica y
declaraciones sobre delegación y supervisión. Además, la ley estatal sobre la
práctica de enfermería describe y define las actividades que solo puede
realizar el enfermero, ya que cabe la posibilidad de que se produzcan daños si
son realizadas por otra persona sin los necesarios conocimientos, habilidades
y aptitudes. En este sentido, es fundamental la identificación de las tareas que
el enfermero puede delegar –y a quién– y de las tareas que es más apropiado
que realice el enfermero. Es esencial asimismo que el enfermero conozca estas
normas del ejercicio profesional, ya que debe ser diligente en el control de lo
que delega, por razones de intrusismo o trabajo fuera del ámbito definido de
la práctica de enfermería (AACN, 2004).
352
Cuestiones organizacionales
No se permite, por ley, que el enfermero observe de forma pasiva la
prestación deficiente de cuidados. La situación más frecuente es la de un
compañero enfermero u otro sanitario que, de manera clara o demostrable, no
es capaz de prestar a los clientes los debidos cuidados. También puede darse
una situación de atención de mala calidad cuando una agencia de atención de
salud no cumple con su deber corporativo de proporcionar un número
suficiente de enfermeros con las necesarias habilidades de delegación y
supervisión para garantizar la prestación de unos cuidados de calidad. Si la
agencia de atención de salud está poniendo en riesgo la atención, el
enfermero tendrá que iniciar una evaluación del grado en el que se está
viendo comprometida la seguridad del paciente. Si existe un claro daño real o
potencial, el enfermero debe actuar directamente. Si la situación es ambigua,
como una cuestión ética, entonces el enfermero debe emprender alguna
acción acorde con las circunstancias. Por ejemplo, el caso puede ser referido al
supervisor inmediato o, si procede, el enfermero puede negarse a participar.
También cabe la posibilidad de remitir las cuestiones éticas al comité de ética
de la organización.
Contención de costes
Cuestiones éticas y legales rodean las tensiones entre calidad y costes y sus
soluciones. Por ejemplo, no está claro lo que se considera un nivel inseguro
de componentes de la plantilla de enfermería. Los líderes de enfermería se
enfrentan a situaciones incómodas cuando han de decidir entre las presiones
del presupuesto para plantilla y la dotación de personal deseable para cubrir
las necesidades de atención del cliente. Sin embargo, los enfermeros son
responsables de la calidad de los cuidados que prestan a sus pacientes y una
plantilla insuficiente puede no servir como defensa legal en caso de
delegación inadecuada (Owsley, 2013). El uso creciente de UAP invita a
centrar la atención en los problemas de delegación relacionados con una
plantilla mixta y con la administración de recursos.
Título de enfermería
Otra cuestión legal confusa es que la tarea delegada se contemple en el título
de enfermería. Este es a menudo un temor que tienen los enfermeros con
respecto a la delegación de atención a un auxiliar. Existe la creencia de que si
una tarea se delega, toda la responsabilidad concerniente a esa tarea recae
únicamente en el personal de enfermería. Esta creencia se basa en un
conocimiento incompleto del proceso de delegación. Un aspecto clave de la
delegación es que el UAP acepte la tarea y, por tanto, cierta responsabilidad
ligada a ella (Catalano, 2015). Ello no significa que una vez que se haya
delegado una tarea, el enfermero no sea responsable del proceso de
delegación. Este debe garantizar la capacidad del UAP para completar la
353
tarea y proporcionar feedback y supervisión. En el proceso de delegación,
responsabilidad significa obligación de responder por las propias acciones,
incluido el acto de supervisión. En última instancia, el enfermero es
responsable de la pertinencia de la tarea delegada y de la supervisión de su
ejecución. Por lo tanto, si se encuentra negligencia en el proceso de delegación
y de supervisión, el enfermero podría ser considerado responsable. El
delegado es responsable de aceptar la delegación y de las acciones para llevar
a cabo la tarea delegada. Así pues, tanto el delegante como el delegado
comparten la responsabilidad de la tarea.
Delegación directa frente a indirecta

La cuestión, a menudo confusa, de delegación frente a asignación también
puede tener un aspecto legal. La delegación directa es solo eso: el enfermero
delega una tarea directamente a un UAP. La delegación indirecta es la lista de
tareas generada por la organización y que puede realizar el UAP, como, por
ejemplo, medir las constantes vitales (Catalano, 2015). Aunque las
organizaciones pueden indicar qué actos son delegables, el enfermero sigue
siendo responsable de la evaluación del paciente y del UAP para determinar
si lo mejor para el paciente es que el UAP complete una determinada tarea de
atención del paciente (NCSBN, 2005b; Wilt & Foley, 2016). El hecho de que la
tarea esté en la lista de actuaciones que el centro considera apropiadas para el
UAP no significa que sea una tarea adecuada para ser realizada por el UAP
en una situación concreta del paciente. El enfermero debe ser asimismo
sumamente diligente a la hora de realizar un juicio clínico. Por ejemplo,
puede ser que el UAP cuente con apoyo organizacional en el ámbito de un
centro escolar para administrar un medicamento a un estudiante porque el
enfermero está ausente en ese momento. Aun así, el enfermero de la escuela
debería tomar una decisión sobre si un UAP concreto es idóneo para
administrar medicamentos a los estudiantes en su ausencia (Wilt &
Foley, 2016). En última instancia, como coordinador de la atención al
paciente, el enfermero es responsable de completar de manera segura y
apropiada las tareas concernientes a los pacientes a su cargo.
Comunicación
Las aptitudes para la delegación y la calidad de la delegación son susceptibles
de aprendizaje y mejora, pero el enfermero debe ser consciente de sus propias
barreras personales, de sus preferencias y presunciones, que pueden impedir
una delegación eficaz. Un fundamento básico de la delegación es la
comunicación, que ha de ser clara. El enfermero debe estar disponible para el
delegado y dar y requerir feedback. También debe otorgar al delegado libertad
para realizar la tarea de forma independiente, si es posible, pues esto genera
confianza. Pero el enfermero no debe delegar nunca tareas que no puedan ser
evaluadas o supervisadas porque él mismo no sepa cómo realizarlas
354
(AACN, 2004; Trossman, 2012).
La delegación requiere habilidades de comunicación oral y escrita hábil,
para evitar riesgos. Cuando se delega, es necesaria una documentación clara
de las actividades asignadas y una aclaración adicional de las tareas
delegadas o la capacitación de cada miembro del equipo asistencial. La
organización es responsable de informar a los enfermeros de cualquier
cambio en las políticas relacionadas con la práctica y las expectativas del
UAP, ya sea por correo electrónico, circulares, actividades internas o
reuniones de personal. La responsabilidad del enfermero es mantenerse al
día, mediante textos y guías, de los cambios en las pautas de atención
relacionados con la delegación, así como abogar por el desarrollo y la
implementación de estándares de atención seguros y apropiados. Es esencial
que los enfermeros participen en los procesos organizativos y legislativos y
en el desarrollo de políticas para que se inicien y mantengan estándares
seguros de la práctica de enfermería (Wilt & Foley, 2016).
Qué hacer cuando se duda

Es evidente que la seguridad del cliente y la obligación de no causar daños
son puntos de partida fundamentales ante cualquier situación cuestionable
referente a la delegación (Wilt & Foley, 2016). El enfermero es responsable
ante la sociedad en general, así como ante sus pacientes y su empleador. Los
enfermeros deben adecuarse a unos estándares de atención al paciente y
utilizarán su experiencia, conocimientos y habilidades para tomar decisiones
(Wilkinson, 2016). Ante una situación cuestionable, los patrones «razonable»,
«prudente» y «de buena fe» son básicos para la toma de decisiones legales y
éticas. El enfermero analizará la situación y decidirá una estrategia. Se puede
elegir un marco de análisis ético que ayude a aclarar los valores y las
opciones éticas. También se puede realizar un análisis legal, por si hubiera
evidencia de elementos susceptibles de una demanda por negligencia: deber,
incumplimiento del deber, causa próxima y daños (v. cap. 6). Pueden
realizarse otras evaluaciones consultando las políticas y normas de la
organización, la ley que rige la práctica de enfermería en el Estado y las
resoluciones administrativas del colegio de enfermería. Mediante una
investigación razonada y un análisis de la situación, el enfermero puede
decidir si actuar de inmediato, documentar, informar o analizar la situación
para tomar una decisión futura. En última instancia, el profesional de
enfermería tiene la responsabilidad ética de defender a los pacientes ante una
situación problemática (Airth-Kindree & Kirkhorn, 2016).
355
El profesional de enfermería como líder es un aspecto esencial para una
delegación eficaz. Las habilidades clave de liderazgo y gestión que el líder de
enfermería ha de utilizar son comunicación eficaz, mentoría, coaching y
defensa del paciente y de los miembros del personal. Los comportamientos
de liderazgo para la delegación y la supervisión consisten en mostrar
disponibilidad y ayudar al delegado mediante acciones y decisiones
relacionadas con la tarea. Aunque puede existir diferencia de poder entre el
enfermero y el UAP, el modo en el que este aspecto es percibido por el UAP y
la calidad de la comunicación en el seno del equipo de enfermería y UAP
tendrá implicaciones positivas o negativas en la atención del paciente. Las
actitudes autoritarias, un deficiente intercambio de información y la falta de
colaboración conducen a resultados negativos para el paciente. Para
promover la salud del paciente es necesario compartir la información de
manera dinámica y colaborativa (Amer, 2013).
El profesional de enfermería, como líder, está obligado también a
proporcionar apoyo en la delegación. Cuando un profesional de enfermería
actúa como coach de otra persona, está apoyando a esa persona en el
desarrollo de una habilidad profesional. Ofrecer orientación y liderazgo en el
desarrollo de la capacidad para delegar es un aspecto importante de la
construcción de habilidades. Si el entorno de trabajo es tal que la delegación
no encuentra apoyo o no existen vías para que un enfermero aprenda y
amplíe sus habilidades de delegación, esto puede actuar en detrimento de los
resultados del paciente y crear una atmósfera de resentimiento (Amer, 2013).
Indefectiblemente, a medida que el uso de la delegación vaya
extendiéndose en la atención sanitaria, irán presentándose nuevos problemas.
El enfermero líder deberá conocer las técnicas para abordar estos potenciales
problemas. Uno de estos métodos es el programa TeamSTEPPS 2.0 (Team
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety: estrategias y
herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del
paciente). El marco de trabajo que plantea se basa en una serie de
competencias de equipo, que son conocimiento, actitudes y desempeño. Los
principios a los que obedece el programa son la estructura del equipo y los
conceptos –susceptibles de enseñanza– de comunicación, liderazgo,
seguimiento de la situación y apoyo mutuo. Debido a que los miembros del
equipo se implican juntos en cuanto a principios y competencias, existe una
interacción entre los resultados deseados y la combinación de habilidades del
propio equipo. Esta interacción es básica para proporcionar al paciente una
atención segura, eficaz y de calidad, así como para ofrecer un marco para la
mejora de la calidad organizacional. En el TeamSTEPPS 2.0, la tarea de
delegación entraría dentro del enfoque de equipo multidisciplinar que
proporciona apoyo mutuo mediante el conocimiento compartido sobre roles
y responsabilidades, evaluación de variables situacionales, conciencia del
356
funcionamiento del equipo, intercambio claro y preciso de información y
provisión de los recursos necesarios. Este conjunto de herramientas basadas
en el trabajo en equipo proporciona un «marco basado en la evidencia para
optimizar el rendimiento del equipo en todo el sistema de prestación de
atención de salud» (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ],
2013, pág. 4) (v. cap. 7).
El liderazgo organizacional en el desarrollo de habilidades relacionadas
con la delegación mejora a las personas y crea equipos de alto rendimiento, al
mismo tiempo que aumenta la conciencia de los miembros del equipo en
relación con los roles y responsabilidades y sus capacidades y limitaciones
individuales (Lanfranchi, 2013). Utilizada de manera eficaz, la delegación
ayuda a los miembros del equipo a desarrollar habilidades, confianza y una
visión compartida, que se traducen en resultados positivos y en una mayor
satisfacción laboral. Esto hace que la propia organización sea responsable de
los procesos de delegación y de la defensa de los valores de atención segura
del paciente y de desarrollo de la plantilla.
357
Dominar la delegación es esencial, porque el actual sistema de atención de
salud trabaja con pacientes complejos, que tienen enfermedades crónicas y
que reciben asistencia en distintos entornos. Para satisfacer estas necesidades
del paciente y de la industria, será necesario que el enfermero haga uso de
todo el ámbito de la práctica de enfermería. A medida que vaya ampliándose
el papel del enfermero, será imperativo que este haga uso de la delegación de
manera apropiada y trabaje en colaboración con el equipo de atención
sanitaria para alcanzar los deseados resultados del paciente y ofrecer un uso
eficaz de los recursos (Josephsen & Butt, 2014). El ejercicio de las mejores
prácticas de delegación y supervisión y la aplicación de sólidas políticas
organizacionales sobre delegación serán fundamentales para los resultados
positivos del paciente.
La delegación de tareas es una habilidad de enfermería centrada en el
paciente y que depende del uso que haga el profesional de conocimientos,
habilidades y experiencia. Se hace necesaria una nueva visión de cómo
aplicar el procedimiento de enfermería a la delegación –incluidas la
valoración y la evaluación final– en multitud de escenarios. Los enfermeros se
enfrentan al reto de tener que abordar de forma apropiada la delegación en
los numerosos escenarios de la comunidad en los que los pacientes reciben
asistencia. Deberán asimismo dominar las técnicas de comunicación eficaz,
adoptar el modelo de atención mediante trabajo en equipo y abogar en todo
el momento por el paciente.
El enfermero no puede ya seguir ignorando las políticas organizacionales o
las medidas legislativas, ya que estas tienen un impacto directo sobre la
atención al paciente y sobre el acto de delegación. Como líderes, los
profesionales de enfermería tienen el deber de participar en el desarrollo de
políticas legislativas y organizacionales que apoyen directrices para una
delegación eficaz y ámbitos de práctica apropiados; tales políticas deberán
asimismo abordar el cambio que está produciéndose en la atención de salud
hacia un sistema multidisciplinar. La delegación ha llegado al ámbito de la
atención de salud para quedarse; y en el futuro crecerá, en lo referente a
aplicación y función. El uso cada día mayor de personal auxiliar para tareas
de enfermería hace necesario que el enfermero tenga buenas habilidades de
delegación y supervisión y que participe activamente en la defensa del
paciente y en el desarrollo de reglamentaciones.
Una cuestión que está generando una necesidad creciente de enfermeros
con habilidades de delegación es la transición a la atención ambulatoria y
basada en la comunidad, frente a los centros de atención de pacientes agudos
(Haughton & Stang, 2012). En la actualidad, numerosas actuaciones
asistenciales se ofrecen en entornos ambulatorios, como clínicas
especializadas en heridos, centros de diálisis y clínicas de anticoagulación. La
coordinación de la atención se ha convertido en una necesidad real en el
358
actual entorno de atención de salud, ya que los pacientes reciben atención en
diferentes entornos por parte de muy diversos profesionales sanitarios. La
coordinación de la atención se ha desarrollado en un esfuerzo por disminuir
los malos resultados del paciente y para ayudar al usuario del sistema de
salud a moverse entre los diferentes escenarios y profesionales sanitarios
(Kovner & Knickman, 2011). La Ley de protección al paciente y cuidado de
salud asequible (HR 3590) ha alentado una reestructuración del sistema de
atención de salud, con intención de que esta se centre en la atención
preventiva y el bienestar y en la integración del pago por los servicios por
medio de un modelo Medical home o de pago por episodio, en el que la
coordinación de la atención es el elemento central (Haughton & Stang, 2012).
Esto ha llevado a la aplicación y a la expansión del modelo asistencial de
atención primaria centrada en el paciente (PCMH, siglas de patient-centered
medical home) que se basa en la premisa de una atención accesible, coordinada
y centrada en el paciente (Kovner & Knickman, 2011; Lamb, 2013).
Los modelos de coordinación de la atención son la base del modelo PCMH,
ya que las poblaciones de pacientes envejecen y tienden a tener una o más
enfermedades crónicas que afectan a su salud. Se hace necesaria una persona
central que coordine los servicios asistenciales. De hecho, la National Quality
Strategy ha identificado la coordinación de la atención como una prioridad en
la atención sanitaria actual (Lamb, 2013). Por desgracia, no todos los
proveedores o clínicas de atención primaria tienen experiencia en
coordinación de atención o disponen del tiempo necesario para prestar este
servicio en consulta. Por consiguiente, se halla en aumento el número de
centros de atención primaria que están creando puesto de liderazgo para
gestores de enfermería que se encarguen de la coordinación de la atención,
con objeto de apoyar el abordaje de la enfermedad y la medicación, la
información al paciente, la atención de transición y la coordinación de la
atención con otros proveedores de atención de salud (Kovner &
Knickman, 2011). Para ello, es esencial que el enfermero sea competente en
diversas habilidades de liderazgo (Johnson et al., 2015). Es crucial asimismo
que el gestor de enfermería sea capaz de trabajar en un entorno de
colaboración basado en el equipo y de delegar de forma hábil y eficaz. El
modelo de PCMH propone un entorno de atención en equipo, en el que el
enfermero puede trabajar junto con asistentes médicos, técnicos de
medicación, asistentes de enfermería certificados, médicos de atención
primaria y terapeutas, personal administrativo del centro –que puede ser un
centro de atención residencial o un centro de enfermería especializada– y con
cuidadores profesionales o informales, como familiares o amigos. Se
considera que el trabajo en equipo favorecerá una prestación más eficaz de
los servicios de atención primaria, siendo uno de ellos la coordinación de la
atención (Lichtenstein et al.; 2015; McDonald et al., 2010; O’Malley
et al., 2014).
La delegación es esencial para utilizar un equipo de atención sanitaria de
manera eficaz. El enfermero, como gestor de atención, no puede realizar
359
todas las tareas e intervenciones necesarias; debe ser capaz de identificar al
miembro apropiado del equipo, valorar sus habilidades y proporcionar un
plan de actuación de tareas que se ajuste al «panorama completo» del
paciente en cuanto a atención. El gestor de atención de enfermería debe
proporcionar supervisión y evaluar los resultados para que las necesidades
del paciente se vean cubiertas en todas las disciplinas y en los distintos
escenarios residenciales y de atención sanitaria (Lamb, 2013).
Fuente
Brady, A., Fealy, G., Casey, M., Hegarty, J., Kennedy, C., McNamara, M.,
et al. (2015). Am I covered?: An analysis of a national enquiry database on
scope of practice. Journal of Advanced Nursing, 71 (10), 2402–2412. doi:
10.1111/jan.12711.
Finalidad
El propósito del estudio era determinar el modo en que están cambiando o
ampliándose los roles de enfermería en la actual era de reforma de la
atención sanitaria.
Discusión
En el marco moderno de atención de salud, se demanda que los responsables
de las regulaciones desarrollen roles más flexibles para los enfermeros. El
interés organizacional por la contención de costes, el impacto sobre los
resultados del paciente y la revisión de las combinaciones de habilidades en
el ámbito de la atención de salud ha llevado a un impulso sin precedentes
hacia la expansión del rol del enfermero. La evidencia ha puesto de
manifiesto que la ampliación del papel de la enfermería supone beneficios,
como reducción de la morbilidad y mayor uso de directrices y protocolos
basados en la evidencia. Aun así, hay quien cuestiona el uso de fronteras
flexibles de roles y a quien le preocupa la potencial erosión de los valores de
enfermería tradicionales.
Este estudio llevó a cabo un análisis temático mediante una base de datos de
encuestas telefónicas sobre el ámbito de la práctica de enfermeros y
matronas. Se utilizó un diseño de estudio de métodos mixtos para incluir
datos de encuestas nacionales y entrevistas individuales. El análisis pudo
disponer de un total de 9.818 consultas telefónicas. El análisis de datos se
centró en consultas relacionadas con el ámbito de la práctica, con
identificadores como «competencia, responsabilidad, autonomía, desarrollo
profesional continuado, apoyo, delegación y situaciones de urgencia» (pág.
2.404). Usando esto como marco para la depuración de datos, la mitad de las
consultas potenciales fueron eliminadas. El resto de consultas fueron
revisadas utilizando un análisis de palabras clave, lo que dejó un total de
360
978 consultas relevantes, que serían analizadas para el estudio.
Enfermeros procedentes de entornos de atención de salud general,
psiquiátricos y de salud pública/comunitaria estaban representados en las
978 consultas. Más de un tercio de las consultas se referían a la
administración de medicamentos (n = 352) y la mayoría de las enfermeras
encuestadas trabajaban en entornos comunitarios. Las inquietudes
identificadas fueron falta de conocimiento de los principios de
administración de la medicación, inseguridad ante la posibilidad de que se
les solicitara que realizaran tareas relacionadas con la medicación y con las
que no estaban familiarizadas (como ajuste de dosis) y falta de certeza sobre
el ámbito de la práctica en ciertos casos (como la administración de
medicamentos que no son de enfermería). Las preguntas sobre
responsabilidad y delegación en el entorno asistencial local también
resultaban llamativas. Estas inquietudes guardaban relación con preguntas
sobre el ámbito de la práctica, las fronteras de los roles, la formación y la
supervisión del personal auxiliar (UAP). Por cuanto se dedujo de los datos
analizados, los enfermeros expresaron su preocupación por la falta de una
estructura o una política organizacional que verificara qué actividades se
encontraban dentro del ámbito de la práctica de los enfermeros y de los
auxiliares. Algunos ejemplos fueron la valoración de pacientes realizada por
teléfono, que es una tarea de enfermería que antes solía realizarse en el
entorno de atención de agudos y que ahora realizaban enfermeros en
entornos extrahospitalarios. Los enfermeros expresaron que, a veces,
actuaban más allá de lo que consideraban sus funciones profesionales y
sentían que las fronteras de sus tareas profesionales se desdibujaban.
El cambio de la atención de agudos a la atención de enfermería basada en la
comunidad ha obligado a redefinir el papel del enfermero. Hay presión para
que las organizaciones aprovechen al máximo el personal multidisciplinar
disponible. Esto puede suponer todo un reto para el enfermero. Con el
énfasis puesto en la contención de costes, la gestión de recursos y la
coordinación de la atención en la comunidad, se pedirá a los enfermeros que
expandan sus fronteras profesionales para satisfacer las necesidades de los
pacientes. Sin embargo, existe también la necesidad de que las agencias
estatales de concesión de licencias y las organizaciones de control
proporcionen a los enfermeros directrices definitivas, para que puedan
trabajar con la certeza de que lo hacen dentro de su ámbito de práctica. Dado
el uso creciente de personal no clínico para atender al paciente, los
enfermeros están obligados a abogar por políticas claras y por el desarrollo
de leyes que aborden las cuestiones relacionadas con una delegación
adecuada, con la capacitación del personal no clínico y con la supervisión.
Para que el enfermero se adhiera a los más altos estándares de la práctica de
enfermería, deben existir políticas formales y de apoyo al desarrollo del
ejercicio profesional. La ampliación de roles aprovecha al máximo el trabajo
361
de los enfermeros en todo su ámbito de actuación, pero en este contexto se
hacen necesarias iniciativas y políticas que protejan al profesional de
enfermería, al auxiliar y al paciente, que promuevan el uso de directrices
basadas en la evidencia y que apoyen el desarrollo profesional de todos los
miembros del equipo.
Caso práctico
Comienza su turno. Tiene asignados tres pacientes. Uno de ellos, el señor
Jones, tiene programado un procedimiento de radiología intervencionista
para dentro de una hora y es necesario que firme el consentimiento antes de
someterse al procedimiento. Su segunda paciente, la señora Blake, va a ser
dada de alta y trasladada a una residencia especializada, con recogida dentro
de hora y media a partir de este momento. El tercer paciente corresponde a
un ingreso nuevo, que se ha producido en el turno de enfermería de noche.
Al repasar el informe con la enfermera de noche se observa que este paciente
recién ingresado, el señor Marsh, ha sido sometido a una artrodesis
vertebral. La enfermera de noche anota que le ha administrado medicación
para el dolor a las 6:30 de la mañana y que el paciente presenta restricciones
de movilidad. La luz de llamada de su habitación está encendida en este
momento. Una vez finalizada la revisión del informe, pide a un auxiliar
(UAP) que acuda a la llamada del Señor Marsh mientras usted se encarga de
que el Sr. Jones le firme el consentimiento. También le pide al auxiliar que
lave y vista a la señora Black cuando haya terminado de atender al señor
Marsh.
Mientras prepara al señor Jones para el procedimiento al que va a
someterse, recibe una llamada del auxiliar, que afirma que el señor Marsh se
ha levantado al baño y que en ese momento esta desayunando en el sillón,
pero que se necesita ayuda en la habitación de la señora Blake. Ya en la
habitación de esta paciente, el auxiliar le comunica a usted que cada vez que
toca a la paciente, esta hace un gesto y gime de dolor, de modo que no ha
podido lavarla ni vestirla. Usted revisa el informe y lee que la Sra. Blake
tiene un melanoma con metástasis en los huesos. Entonces recibe una
llamada del Dr. Pike, que está enfadado porque el señor Marsh se haya
levantado de la cama sin su corsé y quiere que le informen sobre su grado de
dolor.
¿Cómo ha sido posible que estas tareas de delegación aparentemente fácil
hayan derivado en dolor y malestar de los pacientes y en descontento del
doctor? ¿Qué debería hacer la próxima vez como enfermero? ¿Qué parte del
proceso de delegación se ha saltado, ha olvidado o ha sido ineficaz? (Bowles,
2015; Day et al., 2014).

Situación: la unidad de atención al paciente del hospital está llena de
pacientes agudos. El turno de trabajo es breve, pero Lindsay, del personal
362
auxiliar (UAP), ha sido reclamada para ayudar a los enfermeros (RN). Usted
ha trabajado ya antes con Lindsay, aunque no la conoce bien. Comience por
diseñar un plan de delegación. En primer lugar, confeccione una lista de
tareas necesarias. Luego revise la ley de la práctica de enfermería del Estado
para determinar si la tarea es delegable, en: https://www.ncsbn.org/contact-
bon.htm. Después busque el sitio del colegio de enfermería de su Estado.
A continuación, mire la tabla 9.1 y marque si la acción está expresamente
autorizada (EA), expresamente prohibida (EP) o es delegable (D) a un
enfermero práctico o vocacional, a un auxiliar (UAP) o a ambos. Añada
cualquier comentario que desee realizar en la columna de comentarios.
Tabla 9.1
Evaluación de tareas delegables
D, delegable (se permite que el enfermero, RN, valore la competencia del personal auxiliar, UAP, o del
enfermero práctico/vocacional, LPN/LVN, y delegue la tarea); EA, expresamente autorizada; EP,
expresamente prohibida.
Adaptada de O’Keefe, C. (2014). The authority for certain clinical tasks

performed by unlicensed patient care technicians and LPNs/LVNs in the
hemodialysis setting: A review. Nephrology Nursing Journal, 41 (3), 247–255.
363
10
364
Poder y conflicto
Kathleen B. Cox
365
Poder
El personal de enfermería carente de poder es, por definición, ineficaz, y las
consecuencias de esa falta de poder han ido progresivamente saliendo a la luz
(Manojlovich, 2007). Se trata de personal menos satisfecho con su trabajo y
más propenso al síndrome del trabajador quemado (burnout) y a la
despersonalización. La falta de poder también contribuye a la obtención de
peores resultados de los pacientes (Manojlovich, 2007). Como la rama
profesional más extensa de la atención de salud, la enfermería debe usar el
poder y la influencia como medios legítimos para favorecer el cambio en las
organizaciones y en el sistema de atención de salud. Manojlovich (2007)
afirmó que el poder es necesario para que las enfermeras y los enfermeros
influyan en pacientes, médicos, otros profesionales sanitarios y también
ejerzan influencia entre ellos mismos. Los líderes de enfermería reconocen
que la identificación y la percepción del poder y el aprendizaje para ejercer
ese poder de la manera más adecuada son esenciales para lograr el éxito en la
configuración de la propia práctica y en la extensión de dicha práctica al
conjunto del entorno de la atención de salud (Tomajan, 2012).
Son múltiples los motivos por los que el poder es importante en el ámbito
de la enfermería. A pesar de que algunos profesionales son reacios a centrarse
en la noción de poder, cuando no a ignorarla, el poder y el empoderamiento
ayudan al propio personal de enfermería, a los pacientes a los que atiende y,
en general, a toda la profesión enfermera. Un ejemplo de ello es el
posicionamiento de la profesión a nivel nacional, de modo que los
profesionales puedan actuar al máximo nivel que su titulación les permita.
Fundaciones privadas y prestigiosas organizaciones han participado en
iniciativas destinadas a fomentar su propio prestigio dotando de mayor
poder al personal de enfermería en el marco del sistema de prestación
sanitaria. En 2014 la Robert Wood Johnson Foundation solicitó al Institute of
Medicine (IOM, ahora denominado National Academies of Sciences,
Engineering, and Medicine, Health and Medicine Division) que convocara
una comisión para evaluar los progresos realizados en la puesta en práctica
de las recomendaciones del informe El futuro de la enfermería (The Future of
Nursing; IOM, 2010) e identificara las áreas en las que sería necesario
centrarse en los 5 años siguientes. En el informe se apuntaban varias áreas
específicas en las que convenía acelerar la aplicación de las recomendaciones
del IOM en el campo de la enfermería: 1) eliminación de barreras a la práctica
y la asistencia, 2) educación transformacional, 3) colaboración y liderazgo, 4)
promoción de la diversidad y 5) mejora de los datos.
El personal de enfermería ha de conocer y utilizar el poder, puesto que
necesita tener acceso a los recursos necesarios para cumplir con su labor. La
dotación y la programación del personal son ejemplos de los recursos
organizacionales escasos y en competencia. Las enfermeras y los enfermeros
también necesitan acceder a la información, ya que se encargan de la
366
coordinación de la asistencia. Las oportunidades de aprendizaje y
crecimiento, en un contexto de apoyo, requieren disponer del poder que
permita asegurar que esos recursos, aun limitados, se gestionan de manera
adecuada y equitativa.
Definiciones
Aunque la noción de poder conlleva connotaciones de fuerza y capacidad, el
término en sí tiene diversos significados Puede asociarse a la capacidad de
obligar a obedecer, controlar o ejercer dominio, o también a un derecho o
privilegio delegado, como sucede en el caso del poder para promulgar las
funciones del personal de enfermería. El poder se podría definir como la
capacidad de poner en práctica o generar algún tipo de efecto, habitualmente
asociado a la posibilidad de influir en la asignación de unos recursos
limitados. Otras definiciones identifican el poder con la capacidad
potencial de ejercer influencia, generalmente refrendada por un medio de
obligado cumplimiento. Un elemento clave del poder es su condición de ser
potencial o real.
La teoría clásica identifica tres dimensiones formales del poder: de relación,
de dependencia y de sanción. El aspecto relacional del poder apunta al hecho
de que el poder es una de las propiedades de una relación social. Numerosas
definiciones clásicas indican que el poder es algo que se asocia a las relaciones
entre dos actores o más actores, en las que el comportamiento de uno
repercute en los otros. Los teóricos organizacionales han abordado el
concepto de poder desde hace tiempo. Weber (1947, pág. 52) lo definió como
«la probabilidad de que un actor dentro de un sistema social esté en posición
de realizar su propio deseo, a pesar de las resistencias, y con independencia
de la base sobre la que esa probabilidad se asienta». Dahl (1957, págs. 202-
203) también definió el poder como proceso interactivo, afirmando que «A
tiene poder sobre B en la medida en que hace que B realice algo que B no
haría de otra manera».
El segundo aspecto formal, el aspecto del poder asociado a la
dependencia, fue abordado por Emerson (1957), quien propuso que el poder
reside de modo implícito en la dependencia del otro. La dependencia es
particularmente evidente en las organizaciones que necesitan
interdependencia entre el personal y las subunidades. Daft (2013) definió la
interdependencia como la medida en la que los departamentos dependen unos
de otros para obtener los recursos o materiales que precisan para desarrollar
su función. El mayor grado de interdependencia es el de interdependencia
recíproca. Esta existe cuando el gasto operativo de A es el ingreso operativo
para B y el gasto operativo de B es el ingreso operativo para A. Daft especificó
que los hospitales son excelentes ejemplos de interdependencia recíproca, en
tanto que proporcionan servicios coordinados a los pacientes. Bender y
Feldman (2015) analizaron la interdependencia en la práctica y en entorno de
la enfermería, destacando la importancia de los roles desempeñados por
367
enfermeras y enfermeros en la configuración de entorno asistenciales a partir
de su propia práctica. El personal de enfermería no solo se centra en la
asistencia al paciente, sino que también genera entornos asistenciales
beneficiosos, en los que se optimizan la salud y el bienestar.
El tercer aspecto formal, el aspecto sancionador del poder, es el
componente activo de la relación de poder, centrado en las manipulaciones
directas de los resultados de los otros. Las sanciones pueden consistir en
manipulaciones de las gratificaciones, las penalizaciones, o ambas. Las
sanciones constituyen un elemento significativo del proceso mediante el cual
las partes se ven realmente afectadas entre sí.
En resumen, el poder es una propiedad de una relación social entre dos o
más actores en la que uno/s depende/n de otro/s. Las sanciones se aplican en
forma de recompensas, castigos o ambos. Se ha afirmado que, en esencia, hay
solo dos técnicas de poder: la persuasión y la coerción. Dado que el personal
de enfermería es más eficaz cuando fomenta las relaciones interpersonales, es
importante que perfeccione sus capacidades de motivación, persuasión y
establecimiento de relaciones.
Empoderamiento
El empoderamiento, o dotación o asunción de poder, es un concepto derivado
del de poder en los grupos y las organizaciones. Mediante una revisión de la
bibliografía y un análisis de conceptos exhaustivos, Rao (2012) aportó una
perspectiva general de los atributos, antecedentes y consecuencias del
empoderamiento. El empoderamiento en enfermería se definió como un
estado en el que una enfermera o un enfermero ha asumido el control sobre
su propia práctica, adquiriendo las capacidades necesarias para cumplir con
sus responsabilidades profesionales en el seno de la organización en la que
opera. El empoderamiento existe de manera simultánea a nivel individual,
organizacional y psicológico. Rao (2012, pág. 399) observó que «cada uno de
estos niveles de empoderamiento interactúa para crear la percepción del
profesional de enfermería de ese empoderamiento». Los antecedentes
organizacionales del empoderamiento en enfermería incluyen
«oportunidades de movilidad y crecimiento y de acceso a los recursos, al
apoyo y a la información proporcionados en el entorno de trabajo» (pág. 400).
Estos antecedentes organizacionales (por ejemplo, recursos suficientes en
cuanto a dotación de personal) generan antecedentes individuales que
incorporan factores de motivación intrínseca, como la percepción por parte
del profesional de enfermería de la significación, la competencia, la
autodeterminación, el efecto de su labor, su preparación formativa y su
posición en el seno de la organización. Los antecedentes organizacionales e
individuales dan lugar a un empoderamiento psicológico, que comprende un
sentido de la significación, expresado en forma de valores y rol laboral; de
sentido de la competencia, que es la convicción de la enfermera o el
enfermero de que cuenta con las capacidades necesarias para cumplir con su
función; de autodeterminación, que es la percepción del control y de la
368
autonomía sobre el trabajo, y del efecto o impacto, que es la percepción de
que la propia aportación influye en los resultados finales del trabajo.
Rao (2012) resumió las consecuencias o resultados del empoderamiento
como: 1) el potencial de mejora de los resultados para el personal de
enfermería y para los pacientes, 2) la disminución de la incidencia del
síndrome del quemado, 3) la menor tensión laboral, 4) el aumento de la
confianza en el lugar de trabajo y 5) el incremento de la satisfacción y la
eficacia en el trabajo. Por último, el empoderamiento también hace que el
personal de enfermería pueda identificar el poder inherente a su función en el
marco de la atención de salud. Rao puntualizó que estas consecuencias han
sido constatadas en la bibliografía sobre gestión por investigadores que han
estudiado el comportamiento de empleados de primer nivel y de mandos
intermedios en distintos campos de la industria y la actividad laboral.
Las organizaciones establecen una estructura para conseguir sus objetivos.
El modo en el que tal estructura se configura en el ámbito de la atención de
salud afecta al personal de enfermería y a la forma en la que presta su
asistencia. Las estructuras favorecen la dotación de poder del personal de
enfermería si este tiene acceso a las pertinentes oportunidades, que en una
cultura equitativa, incluyen la información que se precisa, un entorno de
apoyo y los recursos adecuados para realizar el propio trabajo. Cziraki y
Laschinger (2015) estudiaron los efectos de los comportamientos de quienes
se encargan de ejercer el liderazgo, el empoderamiento estructural, el entorno
de trabajo en enfermería y el compromiso del personal, hallando una serie de
correlaciones. Los enfermeros y enfermeras que consideran que tienen acceso
a estructuras asociadas a oportunidades, información, apoyo y recursos se
sienten dotados de poder. Los líderes de enfermería que reconocen la
importancia del trabajo del personal, fomentan su participación en la toma de
decisiones, favorecen la consecución de objetivos y promueven la generación
de un entorno carente de restricciones, que auspicie el empoderamiento
estructural. El compromiso con el trabajo crece cuando el personal de
enfermería tiene acceso a las fuentes de empoderamiento estructural que
facilitan la consecución de objetivos y la prestación al paciente de una
asistencia de calidad.
Autoridad e influencia
Autoridad e influencia son dos de las principales dimensiones del poder
identificadas en la teoría clásica. Sobre ellas hay tres interpretaciones
esenciales: 1) algunos autores las consideran análogas, 2) otros tienden a
asignarles una significación equivalente, aunque matizando que la autoridad
es una forma específica de poder y 3) un tercer grupo considera que
autoridad e influencia son dos dimensiones netamente diferenciadas del
poder. Los distintos puntos de contraste de ambas nociones se resumen en la
tabla 10.1.
369
Tabla 10.1
Autoridad e influencia contrastadas
Autoridad Influencia
La autoridad es el aspecto estructural La influencia es el elemento táctico dinámico
estático del poder en las organizaciones
La autoridad es el aspecto formal del poder La influencia es el aspecto informal
La autoridad hace referencia al derecho La influencia no es sancionada por la organización y, por
formalmente sancionado de tomar tanto, es ajena a los derechos organizacionales
decisiones
La autoridad implica sumisión involuntaria La influencia implica sumisión voluntaria y no
de los subordinados necesariamente conlleva una relación superior-subordinado
La autoridad fluye en sentido descendente y La influencia es multidireccional y puede fluir en sentido
unidireccional ascendente, descendente o transversal
El origen de la autoridad es únicamente La influencia puede originarse a partir de características
estructural personales, conocimientos y experiencia u oportunidades
La autoridad es circunscrita El dominio, el ámbito y la legitimidad de la influencia son
típicamente ambiguos
Tácticas de influencia
Quienes se encargan de la gestión operan en el ámbito que enlaza el nivel de
la práctica de la enfermería con el de la autoridad central a la que competen
las decisiones. En consecuencia, influyen en el flujo y la aplicación de los
recursos y de las medidas de apoyo. Kipnis et al. (1980) se contaron entre los
primeros que investigaron los comportamientos relacionado con la influencia
del personal de gestión. Su análisis dio lugar en primera instancia a la
identificación de hasta 370 formas diferentes de comportamiento de
influencia, que se consensaron en 14 categorías. Una vez aplicado un análisis
de factores se configuraron las ocho formas siguientes de comportamiento de
influencia:
1. La asertividad es la capacidad de exponer la propia postura a otras

personas sin inhibir sus derechos.
2. La felicitación, o mantenimiento de un comportamiento amistoso, consiste
en hacer que la otra persona se sienta importante, elogiándola o
mostrando simpatía por ella. Es el proceso centrado en intentar
avanzar uno mismo al hacer que otra persona se sienta apreciada.
3. La racionalidad implica el uso de argumentos lógicos y racionales,
aportando información pertinente, presentando razones y
estructurando una idea de un modo lógico.
4. Las sanciones son amenazas. Las sanciones positivas, o recompensas, se
abordan mediante mecanismos de motivación.
5. El intercambio presupone que, para persuadir, hay que proponer un
cambio. En este contexto, a veces se habla de «rascar la espalda del
otro».
6. La apelación a una instancia superior implica dirigirse a la autoridad
superior. Simplificando, se trataría de la amenaza infantil «si no
370
juegas como yo diga, se lo digo a mamá». Se trata simplemente de
recurrir a un estamento superior que actúe como árbitro.
7. El bloqueo es la actuación deliberada para impedir que los demás
continúen actuando, amenazando con dejar de trabajar con ellos,
ignorándolos, no siendo amable o, simplemente, intentando
asegurarse de que los otros no cumplen sus objetivos. A veces el
bloqueo asume forma de acoso.
8. Las coaliciones son la consecuencia de la formación de grupos que se
unen para hablar o negociar con una sola voz.
Los comportamientos de influencia se traducen en estrategias de poder. En

un estudio desarrollado en tres países sobre los estilos de influencia gerencial,
Kipnis et al. (1984) analizaron tales estrategias, ordenándolas de mayor a
menor nivel de aceptación (tabla 10.2). Yukl y Falbe (1991) continuaron el
trabajo de Kipnis et al. (1980), desarrollando un cuestionario sobre tácticas de
influencia (CTI), instrumento destinado a cuantificar los comportamientos de
influencia de los gestores. En estudios posteriores el CTI se desarrolló más
ampliamente, y se realizaron pruebas psicométricas (Yukl
et al., 1992, 1993, 2008). Se establecieron así 11 tácticas, que cubren un extenso
espectro de comportamientos de influencia pertinentes para la optimización
de la eficacia en la gestión o, en un sentido más amplio, para conseguir que se
logren objetivos en una organización. Las tácticas de influencia se exponen en
la tabla 10.3.
Tabla 10.2
Principales estrategias de influencia gerencial utilizadas en todos los países
Aceptación de la Gestores que influyen en los Gestores que influyen en los

estrategia superiores subordinados
Mayor aceptación Razón Razón
Coalición Asertividad
Cordialidad Cordialidad
Negociación Evaluación
Asertividad Negociación
Mayor autoridad Mayor autoridad
Sanción
Menor aceptación
Modificada de Kipnis, D., Schmidt, S.M., Swaffin-Smith, C., & Wilkinson, I.

(1984). Patterns of managerial influencia: Shotgun managers, tacticians, and
bystanders. Organizational Dynamics, 12(3), 58–67.
371
Tabla 10.3
Definiciones de las tácticas de influencia
Táctica Definición
Persuasión El agente utiliza argumentos lógicos y evidencias basadas en hechos para mostrar que
racional una propuesta o solicitud es viable y relevante para la consecución de objetivos
Apelación El agente apela a los valores e ideales de la persona sobre la que influye o intensa
inspiracional suscitar en ella emociones que generen compromiso ante una propuesta o solicitud
Consulta El agente pide a la persona sobre la que pretende influir que proponga mejoras o ayude
a planificar una actividad o un cambio en los que sea necesaria su participación
Felicitación El agente utiliza elogios o parabienes antes del proceso, o durante el curso de él, para
(comportamiento que la persona sobre la que desea influir acepte una solicitud o avale una propuesta
amistoso)
Apelaciones El agente pide a la persona sobre la que desea influir que acepte una solicitud o avale
personales una propuesta por amistad o como favor personal
Intercambio El agente ofrece algo a la persona sobre la que desea influir que esta quiere, o bien le
indica que la compensará más tarde si cumple lo solicitado
Tácticas de El agente menciona la ayuda o el apoyo de otros, como medio para que una persona
coalición haga algo
Tácticas de El agente busca establecer la legitimidad de una solicitud o verificar que la persona
legitimación sobre la que quiere influir tiene autoridad para acceder a tal solicitud
Presión El agente utiliza demandas, amenazas, comprobaciones frecuentes o recordatorios
continuados, a fin de influir en que la persona interpelada haga algo
Colaboración El agente ofrece la ayuda o los recursos necesarios si el objeto de la influencia accede a
una solicitud o aprueba un cambio
Información El agente explica a la persona sobre la que desea influir cómo llevar a cabo una petición
o prestar apoyo a una propuesta, de las que obtendrá beneficio o que le ayudarán en su
actividad profesional
Tomada de Yukl, G., Seifert, C.F., & Chávez, C. (2008). Validation of the
extended Influence Behavior Questionnaire. The Leadership Quarterly, 19(5),
609–621.
Fuentes de poder
Fuentes de poder individual
Aunque son muchos los mecanismos de poder que se han identificado, la
clasificación básica de los tipos de poder más ampliamente aceptados es la de
French y Raven (1959) que identificó cinco fuentes de poder. En su
concepción original tales formas de poder eran las siguientes (cuadro 10.1): 1)
de recompensa, 2) coercitivo, 3) experto, 4) de referencia y 5) legítimo.
C u a d r o 1 0 . 1 La s cinco f ue nte s de pode r de Fr e nch y

Ra ve n
1. El poder de recompensa se manifiesta concediendo algo que sea de

valor. Por ejemplo, en la enfermería, las recompensas pueden ser
aumentos de sueldo, elogio del trabajo, promoción laboral o
372
asignación al turno de día. El poder de recompensa se basa en la
capacidad de ofrecer el incentivo deseado.
2. El poder coercitivo es la fuerza ejercida en contra de la voluntad. Por
ejemplo, en enfermería, el poder coercitivo puede manifestarse como
amenaza de despido, de acción disciplinaria o de cualquier otra
consecuencia negativa. Es el poder que deriva de la capacidad de
amenazar con castigos y aplicar penalizaciones. Es una fuente de
poder utilizada para ejercer presión con objeto de que los demás
hagan lo que se les demanda.
3. El poder experto es el uso de la experiencia. Se centra en el
conocimiento, la competencia, la comunicación y el poder personal,
combinados todos ellos en un conjunto de saber y experiencia. El
poder experto es una fuente de poder poseída por quienes detentan
un conocimiento, capacidad o competencia especiales en una
determinada área. Por ejemplo, una enfermera con una gran
experiencia en el vendaje de heridas será reconocida por ello en su
entorno de trabajo. La experiencia determina una equilibrada
combinación de aptitudes y conocimiento. Puede basarse en lo
profundo de ese conocimiento y/o capacidad psicomotora. En el uso
del propio conocimiento y la propia capacidad hay poder (es decir
que, en la medida en la que las personas puedan necesitarnos o
puedan beneficiarse de nuestra experiencia, estamos dotados de
poder). En consecuencia, el aprovechamiento de la experiencia puede
estructurarse para realizar, o influir en, un movimiento o acción
dirigido al cumplimiento de determinados objetivos.
4. El poder de referencia es algo más difícil de comprender, dado que es
más sutil. Se basa en el uso del propio carisma para influir en los
demás. Los seguidores de alguien con poder de referencia responden
positivamente a la comunicación interpersonal y a la imagen de la
persona carismática. En las organizaciones, ello se traduce en un
liderazgo informal basado en la capacidad de gustar, el carisma o el
poder personal. El poder de referencia emana de la afinidad que otras
personas sienten por una determinada. Admiran sus cualidades
personales, su capacidad de resolución de problemas, su estilo o la
dedicación a su trabajo. Este tipo de poder puede contemplarse como
un poder inspirador, en tanto que la admiración de los demás por una
persona influya en ello sin tener que ofrecer recompensas o amenazar
con penalizaciones. Por ejemplo, en el campo de la política,
ocasionalmente aparecen figuras u oradores carismáticos. Su
influencia procede de la apreciación de sus seguidores y del grado de
identificación de estos con esa figura. Un ejemplo en el campo de la
enfermería es Florence Nightingale, que llegaría a convertirse en
verdadero símbolo de la profesión. La asociación a una persona
carismática produce cierto ensalzamiento emocional. El poder de
referencia es una suerte de admiración personal y de identificación de
373
los demás con una persona. Sus seguidores asignan poder de
referencia a un líder sobre la base de sus características personales y
su atractivo interpersonal, al que en ocasiones contribuye el atractivo
físico.
5. El poder legítimo es el inherente a la propia posición. Es el derecho a
ejercer mando en el marco de una estructura organizacional,
basándose en la propia posición jerárquica. El presidente de Estados
Unidos detenta poder como consecuencia de la posición que ocupa. El
poder legítimo es la fuente de poder más común. Es lo que con
frecuencia se denomina autoridad. La autoridad implícita a la posición
otorga a la persona el derecho de actuar, ordenar y dirigir a los demás.
Sin embargo, el liderazgo y la influencia no deben quedar limitados a
quienes están investidos de autoridad. Todas las personas poseen
capacidad para utilizar las diferentes fuentes de poder para aplicarlas
en distintas situaciones.
Datos tomados de French, J., & Raven, B. (1959). The bases of social power. En
D. Cartwright (Ed.), Studies in social power (págs. 150–167). Ann Arbor, MI:
University of Michigan, Institute for Social Research.
Cuando se utiliza el poder de recompensa, las personas cumplen su labor

porque el hecho de hacerlo les genera beneficios positivos. El poder coercitivo
depende del temor. Un individuo reacciona ante el temor de las posibles
consecuencias negativas si no cumple su función. El poder de referencia se
basa en la admiración por una persona que tienen recursos o rasgos
personales deseables. El poder legítimo es el poder que una persona recibe
como consecuencia de su posición en la jerarquía organizacional formal. Por
fin, el poder experto deriva de la experiencia, las capacidades especiales y los
conocimientos. El problema de la tipología de French y Raven es que no es
exhaustiva y que ignora las fuentes de poder organizacional.
Otras fuentes de poder

Raven y Kruglanski (1975) y Hersey et al. (1979) identificaron dos formas de
poder adicionales: el poder de conexión y el poder de información. Se
identificó asimismo un tercer tipo de poder adicional: el poder de toma de
decisiones en grupo (Liberatore et al., 1989). Estas tres formas de poder se
relacionan de manera específica con los grupos y organizaciones, a diferencia
de las cinco originales de French y Raven (1959), más relacionadas con el
individuo. Estos planteamientos clásicos definen una serie de fructíferas áreas
en las que el personal de enfermería puede desarrollar en un sentido amplio
las diversas formas de poder.
En las organizaciones, el poder de las conexiones procede del trabajo en red
o del conocimiento de otras personas y de la capacidad de cruzar las líneas de
comunicación transversalmente para recopilar e información. Por ejemplo,
374
ello sucede cuando una enfermera conoce a otra de otro departamento u otro
centro, con la que puede intercambiar información. Para el personal de
enfermería, el hecho de conocer qué intervenciones se están utilizando en
otros entornos ayuda a que en el entorno en el que ese personal opera sea más
competitivo y se mantenga actualizado. El poder de conexión es una estrategia
que se emplea para obtener información de manera precisa y fiable. También
puede manifestarse como una forma de poder basada en el mantenimiento de
conexiones con otras personas dotadas de poder. El poder de conexión se
fundamenta en la percepción por parte de los demás de que una persona que
ejerce influencia tiene acceso a personas o grupos dotados de poder.
La información es poder. Si la información se revela, es posible que se
pierda poder. Ello adquiere especial significación en situaciones que
requieren negociación. Si la información se emplea de manera estratégica,
estar en posesión de ella puede constituirse en una importante fuente de
poder. El poder de información es una forma de poder que puede proceder de
cualquier persona en la organización. La investigación clásica de Kanter
(1993) postula que el control de los recursos y, en especial, de la información,
es una importante fuente de poder organizacional. El poder de la información
se basa en la percepción de los demás de que quien ejerce influencia posee o
tiene acceso a información que resulta de valor para otro.
Otra fuente de poder es la derivada de la toma de decisiones en grupo. En este
contexto se crean sinergias y fuerzas creativas cuando un grupo se reúne,
toma decisiones y actúa como un frente unido. Por ejemplo, en Estados
Unidos, determinados colectivos profesionales han constituido poderosos
grupos de presión para influir en las legislaciones, a nivel tanto estatal como
nacional. Con 2,9 millones de profesionales de enfermería titulados en el país
(Bureau of Health Professions [BHPr], 2014), la toma de decisiones en grupo,
con la consiguiente unidad de acción, puede ser una poderosa estrategia para
avanzar en el establecimiento de objetivos y programas de políticas de
actuación en el campo de la enfermería. Tanto a nivel de unidad, servicio o
departamento como a nivel organizacional, los profesionales de enfermería
influyen en el poder de su grupo, utilizando estructuras basadas en la
evidencia y en la gobernanza compartida para introducir cambios que por
medio de los datos y las evidencias disponibles sirvan para persuadir.
El poder de persuasión es una forma adicional de poder identificada por
los últimos investigadores que, recientemente, han revisado la clasificación
original de French y Raven (1959). El poder de persuasión hace referencia a la
capacidad de realizar llamamientos racionales (Yukl & Falbe, 1991). Yukl y
Falbe (1991) diferenciaron el poder de posición y el poder personal. El
primero consta de componentes del poder legítimo, de recompensa,
coercitivo y de información, en tanto que el poder personal consta de
elementos del poder experto, el de referencia y el de persuasión. En el ámbito
de la enfermería, la competencia clínica (poder experto) es una considerable
fuente de poder, dado que sus iguales tenderán a seguir a un profesional que
perciben como clínicamente competente. Este poder, fundamentado en el
375
conocimiento y la experiencia personales, es uno de los medios por medio de
los cuales una enfermera o un enfermero puede convertirse en líder informal
(Mannix et al., 2013). Otro ejemplo se da en los hospitales universitarios, en
los que los médicos residentes que rotan por los distintos departamentos
pueden tomar como referencia la experiencia de determinado personal de
enfermería en el curso de su aprendizaje. En su teoría estructural del
comportamiento organizacional, Kanter (1993) afirmaba que quienes están
dotados del suficiente poder están en condiciones de realizar las tareas
necesarias para alcanzar los objetivos organizacionales. Las condiciones del
entorno de trabajo influyen en el modo en el que el poder productivo está a
disposición de los empleados. Según Kanter, las estructuras formales e
informales del sistema son las fuentes del empoderamiento en el lugar de
trabajo. La discrecionalidad y el reconocimiento del trabajo y su correlación
con los objetivos organizacionales son dimensiones importantes del poder
formal. Un grado elevado de discrecionalidad en el trabajo contribuye a
evitar que la tarea no se convierta en rutinaria y favorece la flexibilidad, la
adaptación y la creatividad. El reconocimiento refleja la visibilidad de los
logros de un trabajador, tanto por parte de sus iguales como de los
supervisores. Por ejemplo, un director de personal o una gestora de
enfermería innovadores cuyas técnicas se han publicado en una prestigiosa
revista de enfermería verán reforzada su influencia en el hospital. Por último,
cabe destacar también la importancia de las responsabilidades laborales y los
logros en el marco del plan estratégico de la organización o de la resolución
de problemas en curso. Este aspecto se relaciona con la integración de los
profesionales en los servicios o actividades esenciales de la organización. Por
ejemplo, los programas que no son acordes con la misión global o con el plan
estratégico están expuestos al riesgo de ser eliminados cuando se produce un
ciclo de decrecimiento económico.
Otra estructura clave del sistema es el poder informal, que procede de la
red de alianzas o relaciones interpersonales de cada empleado creada tanto
fuera como dentro de una organización. Las relaciones con las personas de
niveles jerárquicos superiores confieren aprobación, prestigio y apoyo,
mientras que las redes entre iguales proporcionan reputación e información
«extraoficial» (Kanter, 1993). La teoría de Kanter se ha puesto a prueba en
repetidas ocasiones en el ámbito de la enfermería, en el que se ha contrastado
su vigencia
Por su parte, Kotter (1979) afirmaba que los métodos básicos de adquisición
y mantenimiento de poder están ejerciendo un control cada vez mayor sobre
los recursos tangibles, la obtención de información y el control de los canales
de información y el establecimiento de relaciones favorables. Básicamente, la
adquisición y el mantenimiento de poder son ejercicios de desarrollo de la
propia credibilidad, haciendo que otras personas se sientan en cierta manera
obligadas, conformando una buena reputación profesional mediante logros
visibles, fomentando la identificación de los demás por medio una imagen y
un comportamiento que los demás respeten y, por último, creando una
376
percepción de dependencia que haga que otras personas soliciten ayuda o
busquen seguridad. El control de la información y los recursos y el desarrollo
de sistemas de apoyo son elementos comunes a las teorías de Kanter y Kotter.
El poder de la subunidad
El poder de la subunidad, o poder horizontal, se encuadra en el marco de las
relaciones entre departamentos. Daft (2013) observó que, aunque cada
departamento aporta una contribución específica al éxito de la organización,
algunas contribuciones son superiores a otras. Pfeffer (1981) identificó los
siguientes determinantes estructurales del poder en las organizaciones:
• El poder deriva de la dependencia. Expuesto en términos sencillos, el

poder procede de estar en posesión de algo que alguien más desea o
necesita y que está bajo control de una actuación o unos recursos que
son, en el mejor de los casos, limitados, y de fuentes alternativas para
obtener lo que se desea.
• El poder deriva de la aportación de recursos. Las organizaciones necesitan
una continua aportación de recursos, de personal, dinero, clientes o
usuarios y tecnología, con objeto de continuar funcionando. Las
subunidades o los individuos presentes en la organización que
pueden facilitar los recursos más difíciles de obtener son los que
adquieren poder en las organizaciones. Su poder emana de la
capacidad de proporcionar los recursos de los que la organización
depende en mayor medida.
• El poder deriva del afrontamiento de la incertidumbre. La capacidad de
afrontar la incertidumbre es un recurso esencial en la organización,
en tanto que asegura su supervivencia y su adaptación a las
limitaciones externas.
• El poder deriva del hecho de ser irremplazable. Los integrantes de una
organización no solo han de aportar recursos críticos a la
organización, sino que también deben eludir la eventualidad de ser
fácilmente sustituibles en la función que realizan. El grado de
reemplazabilidad no es un factor establecido, por lo que cabe prever
que sea posible que diversas estrategias sean utilizadas por personas
y subunidades interesadas el reforzar su poder en el seno de su
organización. Algunas de ellas implican disponibilidad de
documentación, utilización de un lenguaje especializado,
centralización del conocimiento y mantenimiento de fuentes de
conocimiento y experiencia de base externa.
• El poder deriva de la capacidad de afectar al proceso de decisión. Dado que
las decisiones se toman siguiendo un proceso secuencial, es posible
que una persona adquiera poder como consecuencia de su capacidad
para afectar a los fundamentos de los valores u objetivos básicos
empleados para tomar cualquier decisión. Una persona puede
377
obtener poder influyendo en la información relativa a las alternativas
que se consideran en el proceso de decisión.
• El poder deriva de si existe un consenso común en el seno de la subunidad de
la organización. Si quienes integran una subunidad comparten una
perspectiva, un conjunto de valores o una definición de la situación
comunes, es probable que actúen y hablen de un modo uniforme y
que aparezcan ante el resto de la organización con una posición y
una perspectiva bien articulada y fácil de percibir. Ese consenso
puede reforzar el poder de la subunidad ante otros miembros de la
organización.
Teorías sobre el poder

Los principios de centralidad, incertidumbre e insustituibilidad de la teoría
de las contingencias estratégicas (Hickson et al., 1971) ayudan a establecer la
base de poder en el ámbito de la enfermería. La teoría de las contingencias
estratégicas postula que el poder entre los departamentos de una
organización se considera una variable dependiente conectada a tres
variables contribuyentes, o fuentes de poder: 1) afrontamiento de la
incertidumbre, 2) no sustituibilidad y 3) centralidad. Hickson et al. definieron
la incertidumbre como una carencia de información concerniente a los posibles
resultados de futuros acontecimientos. La sustituibilidad es el grado en el cual
existen alternativas disponibles para llevar a término las actividades de una
determinada subunidad, y la centralidad es la medida en la que las actividades
de una unidad están conectadas con las de otras unidades en el seno de una
organización.
En el campo de la enfermería, la aplicación de esta teoría implica que los
integrantes del personal deben demostrar que pueden afrontar los problemas
y las incertidumbres organizacionales mediante la prevención y la
información, y que son capaces de crear condiciones en las organizaciones
que hagan que resulten difíciles de reemplazar. Un elevado grado de
centralidad existe ya en los hospitales, dada la propia naturaleza del trabajo
de enfermería, coordinado con todos los departamentos hospitalarios. Sin
embargo, la centralidad puede potenciarse en aras de la consecución de
mejoras en la organización. Por ejemplo, la práctica y el ulterior uso de
conversaciones sobre temas cruciales (v. capítulo 7) por parte del personal de
enfermería pueden emplearse como estrategia de mejora de la seguridad y las
relaciones interprofesionales.
La teoría del poder de grupo en las organizaciones (Sieloff, 2003) se
desarrolló a partir de la síntesis y la reformulación del marco de sistemas de
interactuación de King (1981) y de la teoría de las contingencias estratégicas
de poder (Hickson et al., 1971). Las variables de esta última se relacionan con
el control de los efectos de las fuerzas medioambientales, la posición, los
recursos y la función. Por ejemplo, el afrontamiento de la incertidumbre es
equivalente al control de los efectos de las fuerzas medioambientales en la
378
teoría de Sieloff, y la centralidad y la función son comparables a la posición.
Sieloff (2003) puntualizó que, aunque los grupos de enfermería de plantean
de modo que tengan una capacidad de poder resultante del control de los
efectos de las fuerzas medioambientales, la posición, los recursos y la función,
no todos ellos actúan ejerciendo ese poder. Por consiguiente, la teoría se
complementó con cuatro conceptos adicionales, incorporados en calidad de
variables interpuestas entre la capacidad de poder de un grupo de enfermería
y el importante elemento de sus dotes para actualizar esa capacidad. Tales
conceptos son competencia en comunicación, competencia en consecución de
objetivos/resultados, competencia en poder de liderazgo de enfermería y
perspectiva de poder. El grupo tiene potencial para conseguir sus objetivos y
se constituye en contribuyente más visible al progreso de la organización. El
valor de la teoría de las contingencias estratégicas de la teoría del poder de
grupo radica en que ambas aportan líderes de enfermería a todos los niveles,
con estrategias que pueden aplicarse para mejorar el poder de actualización
del grupo.

Según Robbins y Judge (2016), liderazgo y poder son dos conceptos
diferenciados que, en consecuencia, han de definirse por separado. El
liderazgo se centra en el logro de objetivos en unión de los seguidores. El
poder se emplea como forma para conseguir esos objetivos y, a menudo, los
seguidores intervienen en su logro. Los líderes se concentran en la utilización
de su liderazgo en sentido descendente o transversal para influir en otros, a
fin de que les ayuden a llevar a cabo su labor. Por otro lado, el poder se
despliega con objeto de ejercer influencia y de obtener un objetivo, en sentido
ascendente o transversal.
Poder y liderazgo
Poder y liderazgo son dos conceptos estrechamente conectados y
entrelazados. Ello es debido a que el poder es uno de los vehículos por medio
de los cuales el líder ejerce su influencia para que los seguidores se pongan en
acción. En ocasiones, el personal de enfermería tiene tendencia a eludir o a
ignorar el reconocimiento o el análisis del poder. Sin embargo, para liderar y
gestionar, es preciso que el profesional adquiera, posea y utilice el poder. Y
para hacerlo es necesario que lo conozca y lo comprenda.
Hersey et al. (2013) definieron las relaciones entre los conceptos de estilo de
liderazgo, nivel de disposición de los seguidores y uso de la base de poder.
Indicaron que la disposición de los seguidores determina qué estilo de
liderazgo es más probable que tenga éxito y qué base de poder resulta más
satisfactoria para influir en el comportamiento de los seguidores. La
combinación de estos conceptos optimiza la probabilidad de éxito del líder.
Así pues, los profesionales de enfermería deben ser capaces de aplicar la
teoría del liderazgo situacional, a fin de evaluar y predecir la elección del
379
estilo y el uso de la fuente de poder, partiendo de las características de cada
situación y de la mayor o menor disposición de los seguidores.
La disposición es la capacidad y la voluntad de los individuos o los grupos
de asumir la responsabilidad de dirigir su propio comportamiento en una
situación. Parece que existe una relación directa entre el grado de disposición
de individuos y grupos y el tipo de base de poder que tiene mayor
probabilidad de resultar eficaz (fig. 10.1). La disposición es un concepto
específico de cada tarea. En el nivel de disposición más bajo, el poder
coercitivo es el más apropiado. A medida que las personas avanzan hacia
mejores niveles de disposición su comportamiento se ve afectado por el poder
de conexión y, a continuación, el de recompensa, el legítimo, el de referencia,
el de información y, por último, el poder experto. En los niveles más altos, los
seguidores se caracterizan por su competencia y su confianza, y responden en
mayor medida al poder experto (Hersey et al., 2013).
FIG. 10.1 Relación entre poder y liderazgo. (Datos tomados de Hersey, P.H.,
Blanchard, K.H., & Johnson, D.E. [2013]. Management of organizational behavior:
Leading human resources [10.ª ed.]. Upper Saddle River, NJ: Pearson.)
En la medida en la que el poder es la energía básica necesaria para iniciar y

mantener una acción, es una cualidad sin la cual un líder no puede ejercer su
liderazgo. El poder es fundamental para el liderazgo y, a su vez, este es el uso
sensato del poder. Ello adquiere una especial significación en el marco del
liderazgo transformacional (Bennis & Nanus, 1985). La necesidad de poder es
altamente deseable en los líderes y los gestores, en la medida en la que el
poder es necesario para influir en los demás. La asertividad y la
autoconfianza están asociadas al poder y el liderazgo. Este puede
considerarse como poder al servicio de otros (Kouzes & Posner, 2012),
planteamiento que también constituye la base de los principios del liderazgo
de servicio. En la enfermería, ello puede significar que el personal necesita
considerar el poder como parte integral de sus funciones profesionales, en la
gestión de la asistencia y el apoyo al paciente. El liderazgo de enfermería hace
necesarias una voluntad y una capacidad expresas para asumir un rol de
poder y para expandir el uso de las bases de poder.
380
Centralidad y sustituibilidad
Los profesionales de enfermería tienen un elevado grado de centralidad en
las organizaciones de atención de salud. Son esenciales para su operatividad
y, ciertamente, sin personal de enfermería la mayoría de los centros sanitarios
no podrían prestar servicios. La enfermería mantiene el poder por medio de
la ocupación de una posición central en los servicios de prestación de
atención de salud, que constituyen el centro de esta actividad profesional. Son
necesarios ejecutivos y ejecutivas de enfermería enérgicos, con un firme
poder formal, para generar condiciones en la organización y en el sistema de
prestación sanitaria que dé cumplida respuesta a la llamada del IOM para
que el personal de enfermería pueda operar a su máximo nivel de
preparación. Afortunadamente, la investigación ha constatado la existencia
de una correlación entre la dotación de personal de enfermería y la relevancia
de los resultados obtenidos con los pacientes.
Se dispone de sólidas evidencias sobre la necesidad específica de contar
con una mayor dotación de personal de enfermería titulado (registered nurses,
RN, en Estados Unidos). Por ejemplo, la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) publicó una revisión sistemática de la bibliografía relativa a
las características de la fuerza de trabajo (Kane et al., 2007). Dicha revisión
identificó 97 estudios de observación publicados entre 1990 y 2006 e incluyó
94 de ellos en un metaanálisis. Este metaanálisis halló evidencias sólidas y
uniformes de que el mayor número de horas de trabajo de los RN se
correlacionaba con menores tasas de mortalidad de los pacientes y menores
incidencias de casos de reingresos y de neumonía intrahospitalaria. Los
resultados del metaanálisis indicaban que existían evidencias de que el mayor
número de horas de trabajo de asistencia directa de los RN se relacionaban
con hospitalizaciones más cortas de los pacientes. También se concluyó que el
total de horas de trabajo de enfermería guardaba también correlación con
tasas más bajas de mortalidad hospitalaria y reingresos y con ingresos más
cortos. Basándose en unos pocos estudios, la revisión pudo constatar
asimismo que la prevalencia del personal de enfermería con grado de
diplomado se asociaba a menores tasas de mortalidad hospitalaria, que la
satisfacción por el trabajo y por la autonomía en el entorno de trabajo
correspondía también a menor mortalidad hospitalaria y que las tasas más
elevadas de rotación del personal de enfermería guardaban correlación con
una mayor incidencia de las caídas de los pacientes. La conclusión del
metaanálisis fue que la mayor dotación de personal de enfermería se asociaba
a mejores resultados de los pacientes, si bien la asociación no era
necesariamente causal. Estos datos se vieron confirmados en la extensa
investigación desarrollada por Aiken et al. (p. ej., Aiken et al., 2014) y
corroborados como de ámbito global en estudios internacionales como el
estudio europeo desarrollado también por Aiken et al. (2016). Los datos
constituyen una clara evidencia de la centralidad de la enfermería, y un
poderoso argumento en favor de la preparación de personal diplomado en
enfermería.
381
Conflicto
El mismo turbulento entorno de la atención de salud que demanda el uso del
poder crea las condiciones que alimentan el conflicto. En Estados Unidos, la
asistencia sanitaria ha experimentado drásticos cambios, hasta el punto de
que el cambio se ha constituido en la norma. Ese cambio fomenta los
conflictos en las organizaciones. Lyon (2012) analizó el coste de las
situaciones de conflicto mal gestionado:
• Tiempo de gestión: quienes se dedican a la gestión de puestos de

trabajo habitualmente dedican hasta un 25% de su tiempo a tratar
situaciones de conflicto en el trabajo.
• Presentismo: el presentismo es un término que hace referencia a los
empleados que acuden a su puesto de trabajo cuando están enfermos
o no se encuentran bien y, por consiguiente, no pueden desplegar
todo su potencial. Por desgracia, el presentismo genera en ocasiones
más gastos que el absentismo (Chávez, 2016). El fenómeno se debe
con frecuencia a un entorno de trabajo negativo, y muchos de los
problemas de salud que experimentan los trabajadores se asocian a
los efectos psicológicos perjudiciales de los entornos de trabajo poco
saludables.
• Absentismo: el absentismo ha aumentado debido a las enfermedades
relacionadas con el estrés y al deseo de eludir las situaciones de
conflicto. En Estados Unidos, debido al absentismo, las empresas
pierden unos 3.600 dólares al año por cada trabajador contratado por
horas y unos 2.650 dólares anuales por los trabajadores asalariados
(Richards, 2016).
• Rotación: la rotación laboral es otro de los factores asociados al
conflicto. Según un proyecto financiado por la Robert Wood Johnson
Foundation (Kovner et al., 2014), a nivel nacional, la tasa de rotación
del personal de enfermería es del 17,5% para los nuevos
profesionales que abandonan su primer trabajo en el curso de 1 año,
y 1 de cada 3 (33,5%) lo hace a los 2 años. La primera cifra tendió a
reducirse levemente en 2015, siendo del 17,1% (NSI Nursing
Solutions Inc., 2016). Por otra parte, el coste promedio de la rotación
para un profesional de enfermería que presta asistencia a la cabecera
del paciente es de entre 37.700 y 58.400 dólares, lo que determina
unas pérdidas hospitalarias medias de entre 5,2 y 8,1 millones de
dólares (NSI Nursing Solutions Inc., 2016).
• Litigios: por último, cabe considerar el coste generado por los litigios
y las consiguientes demandas. De La Roche (2015) apuntó que llevó
meses calcular el coste real total de los litigios. Para calcular dicho
coste total en Estados Unidos, el promedio de los honorarios de un
abogado (350 dólares a la hora) se multiplicó por el tiempo invertido
382
al año en litigios. El tiempo dedicado a tales litigios se estimó en un
promedio de 2 horas diarias para tratar un solo caso y en 2,5 años
para alcanzar una solución. En otras palabras, cada año se dedican
1.050 horas de trabajo a la resolución de litigios. El coste de todo el
proceso de litigio es de unos 367.500 dólares. Dados los ingentes
costes derivados de los conflictos, la necesidad de gestionarlos ha de
valorarse en su justa medida, siendo fundamental centrarse en ellos
tan pronto como se detectan.
Definiciones
No hay una definición universalmente aceptada del concepto de conflicto
(Patton, 2014), por lo demás estudiado desde hace mucho tiempo. En este
contexto, el conflicto se define como un enfrentamiento o desavenencia que
se produce cuando se detecta una amenaza o diferencia real o percibida en los
deseos, pensamientos, actitudes, sentimientos o comportamientos de dos o
más partes implicadas (Deutsch, 1973). Se genera, pues, una tensión o
contraposición nacida de acciones, pensamientos, opiniones o sentimientos
mutuamente excluyentes. El conflicto puede ser interno o externo en relación
con un grupo y, también, tanto positivo como negativo.
El conflicto organizacional nace del esfuerzo por gestionar unos recursos
organizacionales escasos. Los valores, objetivos, roles, efectivo o elementos
estructurales son factores específicos en los que se encuadra ese esfuerzo. Por
ejemplo, dos partes pueden mantener posiciones opuestas por percepciones
diferentes de los objetivos, las asignaciones presupuestarias o las
interferencias en la consecución de tales objetivos. Esta oposición impide la
cooperación (Deutsch, 1973). El conflicto laboral se define como una
oposición o un proceso antagonista percibido en la comunicación individuo-
organización (Gardner, 1992). En las organizaciones, los distintos niveles de
conflicto tienen repercusiones sobre la productividad, la moral y el trabajo en
equipo.
Una revisión de la bibliografía clásica ha dado lugar a la formulación de
varias definiciones y perspectivas relacionadas con la noción de conflicto. El
conflicto social es una confrontación entre oponentes relativa a los valores y
reivindicaciones derivados de los bajos niveles de estatus, poder y recursos.
Según Deutsch (1973), un conflicto surge siempre que se realizan actividades
incompatibles. O cuando una parte interfiere, altera, obstruye o hace de
cualquier otro modo que las acciones de la otra parte sean menos eficaces. Los
factores que subyacen al conflicto son de tres tipos: 1) interdependencia, 2)
diferencias en los objetivos y 3) diferencias en las percepciones. Conrad (1990)
apuntó que los conflictos son interacciones comunicativas entre personas que
son interdependientes y que perciben que sus intereses son incompatibles,
incoherentes o generadores de tensión. Así pues, el conflicto es la interacción
de personas interdependientes que perciben objetivos incompatibles e
interferencia de la otra parte en la consecución de los objetivos propio.
383
Walton (1966) definió el conflicto como el conjunto de procesos de oposición
manifestados en cualquiera de sus diferentes formas (p. ej., hostilidad,
disminución de la comunicación, desconfianza, sabotaje, agresión verbal,
tácticas coercitivas). El conflicto interpersonal es un proceso dinámico en el
que intervienen partes interdependientes, que experimentan reacciones
emocionales negativas ante desacuerdos e interferencias percibidos que
dificultan el logro de sus objetivos (Barki & Hartwick, 2001).
Perspectivas del conflicto

Robbins y Judge (2016) apuntaron que es plenamente apropiado afirmar que
se ha producido un conflicto cuando hay disfunción de roles en grupos y
organizaciones. He aquí algunas perspectivas diferentes de los conflictos:
Tradicionalista: en la perspectiva tradicionalista, el conflicto es siempre

destructivo y todas sus formas han de ser erradicadas por los gestores.
Interaccionista: la perspectiva interaccionista considera que cierto grado
de conflicto es absolutamente necesario, puesto que los grupos
pacíficos en exceso pueden transformarse en complacientes, no
respondiendo a la necesidad de cambio e innovación. Según la
perspectiva interaccionista, hay conflictos funcionales y
disfuncionales. El conflicto funcional sirve de apoyo a los objetivos del
grupo y mejora su rendimiento, mientras que el disfuncional lo
obstaculiza.
Centrado en la resolución: una perspectiva contemporánea del conflicto
es la que lo considera algo inevitable, por lo que ha de gestionarse de
modo que sea mínima su influencia perturbadora. Los efectos
negativos del conflicto se minimizan preparando a las personas para
afrontarlo, desarrollando estrategias de resolución y fomentando el
debate abierto. Así pues, el péndulo parece haber oscilado desde la
convicción de que todo conflicto ha de ser erradicado a la de que
cierto grado de conflicto es necesario para el correcto funcionamiento
del grupo y, en última instancia, a la de que el conflicto es inevitable y
lo que hay que hacer es gestionarlo de la manera más apropiada.
El conflicto puede ser competitivo o perturbador (disruptivo). El conflicto

competitivo es similar al que se plantea en los juegos y los deportes; en él se
siguen unas reglas y el objetivo es alzarse con la victoria o vencer a un
oponente. Un conflicto perturbador surge de una actividad diseñada para
atacar, abatir o eliminar a un oponente. No se basa en reglas acordadas de
manera conjunta y el objetivo en él no es alzarse con la victoria sino destruir o
dañar al oponente. Los sentimientos y acciones generados por el conflicto
competitivo se centran en lo positivo, mientras que en el conflicto
perturbador lo hacen en lo negativo (Filley, 1975).
El conflicto es funcional o constructivo cuando mejora la calidad de las
384
decisiones, estimula la creatividad y la innovación, fomenta el interés y la
curiosidad, proporciona un medio por el cual se dan a conocer los problemas
y se liberan tensiones y se favorece la conformación de un entorno de
autoevaluación y cambio (cuadro 10.2). En cambio, los resultados
disfuncionales o destructivos comprenden degradación de la comunicación,
reducción de la cohesión del grupo y la subordinación de los objetivos del
grupo a la primacía del enfrentamiento entre sus integrantes. Los niveles
extremadamente altos o bajos de conflicto reducen el rendimiento. Un nivel
de conflicto óptimo sería aquel que evita el estancamiento y estimula la
creatividad, libera tensiones y favorece el cambio, sin llegar a ser tan elevado
como para ser perturbador o contraproducente (Brown, 1983) (fig. 10.2).
C u a d r o 1 0 . 2 Ef e ctos de l conf licto
Efectos constructivos
• Mejora la calidad de las decisiones.

• Estimula la creatividad.
• Fomenta el interés.
• Proporciona un medio de liberación de las tensiones.
• Favorece el cambio.
Efectos destructivos
• Limita la comunicación.
• Aminora la cohesión.
• Deriva en enfrentamiento.
• Obstaculiza el rendimiento.
385
FIG. 10.2 Conflicto y rendimiento de la unidad. (Modificado de Brown, L.D.
[1983]. Managing conflict at organizational interfaces. Reading, MA: Addison-
Wesley Publishing.)
Tipos de conflicto
Thomas (1992) identificó, a grandes rasgos, dos tipos de conflicto. El primero
hace referencia a las tendencias de respuesta incompatibles en un individuo,
que Rahim y Bonoma (1979) designaron como conflicto intrapersonal (fig. 10.3).
El conflicto intrapersonal implica discordia, tensión o estrés a nivel interior en
una persona, debido a necesidades, expectativas u objetivos insatisfechos. El
conflicto intrapersonal se genera desde el interior del individuo
(Rahim, 1983a, b, c). A menudo se manifiesta por la contraposición de dos
roles enfrentados. Por ejemplo, un padre o madre que tiene que ir a trabajar
cuando su hijo está enfermo se enfrenta a un conflicto: optar por cuidar del
niño enfermo o por la necesidad de ganarse la vida. En el campo de la
enfermería, un caso de este tipo se da cuando una enfermera determina que
un paciente necesita información y asesoramiento, pero el sistema de
asignación de la organización está establecido de un modo que no
proporciona la cantidad de tiempo suficiente para hacerlo. Cuando otras
prioridades entran en competencia, se origina un conflicto interno o
intrapersonal de roles.
386
FIG. 10.3 Tipos de conflicto.
Un segundo tipo hace referencia a los conflictos que se producen entre

personas, grupos u organizaciones u otras unidades sociales. Rahim y
Bonoma (1979) designaron estas situaciones como conflictos interpersonales,
categoría que incluye el conflicto intragrupal, el conflicto intergrupal y el
conflicto interorganizacional. El término interpersonal supone que el conflicto
se plantea entre dos o más personas, por ejemplo entre dos profesionales de
enfermería, entre una enfermera y un médico o entre un responsable de la
gestión de enfermería y una enfermera de plantilla. En tal situación, dos
personas manifiestan desacuerdo, conflicto o enfrentamiento. Es posible que
sus valores o sus formas de actuar no encajen o que haya falta de
comprensión o de comunicación entre ellas. El conflicto interpersonal puede
plantearse entre dos personas o entre varios integrantes de un grupo. Cuando
sucede eso último el conflicto interpersonal se denomina conflicto intragrupal,
que refleja la existencia de desavenencias o diferencias entre los miembros de
un grupo, o de los subgrupos integrados en él, en lo que respecta objetivos,
funciones o actividades.
El conflicto intergrupal es aquel en que se generan desacuerdos o diferencias
entre los miembros de dos o más grupos o sus representantes, en lo que
respecta a la autoridad, el territorio y los recursos. El conflicto
interorganizacional se establece entre distintas organizaciones (Rahim, 1983b;
Rahim & Bonoma, 1979) y, en consecuencia, entre dos grupos diferenciados
de personas. Por ejemplo, los médicos y el personal de enfermería pueden
estar en desacuerdo sobre las funciones y las actividades de rol o algunas
matronas pueden desear asistir a partos en el domicilio sin contar con la
debida preparación o titulación. En ocasiones el conflicto se plantea entre
departamentos o unidades, considerados en este caso como grupos. Por
387
ejemplo, el personal de enfermería hospitalario a veces se enfrenta al
departamento central de adquisición de material cuando se aportan
suministros que no satisfacen sus necesidades o que son defectuosos.
Otras clasificaciones de los tipos de conflicto distinguen tres amplias
categorías: los de relación, los de tareas y los de proceso. El conflicto de
relación, surgido de las incompatibilidades personales, incluye componentes
afectivos, como la percepción de tensión y fricción (Rahim & Bonoma, 1979).
Implica cuestiones personales, como el desagrado por los miembros del
grupo, y sentimientos como fastidio, frustración e irritación. Los términos de
su definición son acordes con otras definiciones anteriores que diferencian los
conflictos afectivos y los cognitivos (Amason, 1996), y tienen implicaciones
con los resultados organizacionales. Los datos aportados por un metaanálisis
revelaron importantes correlaciones negativas entre el conflicto de relación y
el rendimiento del equipo y la satisfacción de sus integrantes (DeDreu &
Weingart, 2003).
El conflicto de tareas surge de las diferencias sobre los puntos de vista y las
opiniones sobre el trabajo de un grupo. De manera similar a lo que sucede en
los conflictos cognitivos, este tipo de conflictos se generan en el marco de la
contraposición de ideas y las diferencias de opinión sobre la tarea a realizar
(Amason & Sapienza, 1997). Los conflictos de tareas coinciden en ocasiones
con activos debates y situaciones de exaltación personal y, por definición,
carecen de las intensas emociones interpersonales negativas, más propias del
conflicto de relación.
Otros estudios han identificado un tercer tipo de conflicto, el llamado
conflicto de proceso (Jehn, 1997; Jehn et al., 1999), que se define como el
producto de controversias sobre aspectos relacionados con el modo en el que
evoluciona la realización de una tarea. Más específicamente, el conflicto de
proceso hace referencia a cuestiones asociadas al deber y a la delegación de
recursos, relativas, por ejemplo, a quién debe hacer cada cosa o qué grado de
responsabilidad se le ha de asignar a cada persona. Así, cuando los
integrantes de un grupo no están de acuerdo sobre quién es responsable del
desarrollo de una determinada función, como en la delegación por parte de
un profesional de enfermería, se enfrentan a un conflicto de proceso.
Modelos de conflicto
Pondy (1967), Filley (1975) y Thomas (1976) describieron la dinámica de los
conflictos a lo largo de una secuencia temporal de etapas o fases. En ella se
establecían modelos que proporcionan una significativa percepción del
conocimiento de la naturaleza de los fenómenos inherentes a las situaciones
de conflicto (tabla 10.4). Tales modelos presentan similitudes, en tanto que
todos ellos indican que un conflicto sigue un curso predecible. Sin embargo,
difieren en el número de etapas identificables o de elementos ajustados a un
determinado patrón. En todos los modelos existen los siguientes elementos:
388
• Causas, identificadas como condiciones que se dan antes de que surja
el conflicto.
• Procesos básicos, como la percepción de la existencia del conflicto,
seguidos de algún tipo de estado afectivo o respuesta emocional.
• Comportamientos conflictivos, que pueden ser de muy sutiles a
violentos.
• Efectos que comprenden resultados como resolución o consecuencias
a posteriori.
Tabla 10.4
Comparación de cuatro procesos de modelos de conflicto
Causa, proceso básico, efecto

Wall y Callister (1995) describieron un modelo genérico de conflicto. En él,
como en cualquier fenómeno social, hay un conjunto de causas y un proceso
básico o central, que tiene sus correspondientes efectos. Tales efectos tienen a
su vez repercusiones sobre la causa original. Este ciclo de conflicto tiene lugar
en un contexto (entorno) y fluye con diversas reiteraciones. Wall y Callister
(1995) especificaron que el modelo que exponían era de carácter general y que
en él se muestra como encajan las distintas piezas del conflicto. El valor de
este modelo radica en que los conceptos propios de todos los demás modelos
quedan subsumidos en él. Además, su sencillez facilita el análisis del
conflicto por medio del patrón de causa, proceso básico y efecto. En la
figura 10.4 se usa el modelo de Wall y Callister como punto de partida,
incorporando los trabajos de Boynton (2012), Patton (2014) y Robbins y Judge
(2016).
389
FIG. 10.4 Marco conceptual: antecedentes, proceso básico y resultados
funcionales y disfuncionales del conflicto intragrupal.
Causas de conflicto
Según Wall y Callister (1995), las condiciones que se dan antes de la
identificación del conflicto son las causas. Patton (2014) identificaba las
siguientes causas de conflicto: diferencias de personalidad o de valores,
límites imprecisos entre las funciones laborales, competencia por el acceso a
recursos limitados, limitaciones sobre el proceso de toma de decisiones, falta
de comunicación, competencia entre departamentos o la propia complejidad
de las organizaciones.
El proceso básico del conflicto

Aunque el conflicto se ha definido de muchas maneras, en todas ellas se
considera que los elementos subyacentes son el desacuerdo, la interferencia y
la emoción negativa (Barki & Hartwick, 2001). Los tres elementos pueden
contemplarse como manifestaciones afectivas, conductuales y afectivas del
conflicto interpersonal. De ellos, el desacuerdo es el más extensamente
analizado y valorado en la bibliografía. Aunque son muchos los
comportamientos que se han asociado al conflicto, y que pueden ser típicos
de él, no siempre llevan implícita la existencia de conflicto. El conflicto existe
cuando el comportamiento de una parte implicada interfiere con el
cumplimiento de los intereses y los objetivos de otra. Diversos estados
afectivos se han correlacionado con las situaciones de conflicto. No obstante,
para tipificarlo siempre se alude a emociones negativas, como temor, ira,
ansiedad y frustración. Barki y Hartwick (2001) propusieron la idea de que el
conflicto interpersonal solo existe en presencia de desacuerdo, interferencia y
emoción negativa.
En 2004, Barki y Hartwick abordaron una completa revisión de la
bibliografía, identificando dos dimensiones del conflicto. La primera es la que
identifica el desacuerdo, la interferencia y la emoción negativa como las tres
propiedades generalmente asociadas a una situación de conflicto. La segunda
dimensión identifica la relación y el contenido o el proceso de la tarea como
390
factores esenciales hallados en situaciones de conflicto interpersonal en
entornos organizacionales. La gestión del conflicto y su eventual resolución
alternativa son también componentes del proceso básico de conflicto.
Efectos del conflicto

Patton (2014) apuntó que el conflicto tiene repercusiones en la satisfacción por
el trabajo, las personas, los trabajos cooperativos y los costes
organizacionales. Sin embargo, la principal de todas ellas es el efecto negativo
sobre los pacientes. Entre los resultados funcionales positivos de los conflictos
cabe citar el mayor rendimiento del grupo, la mejora de la calidad de las
decisiones, el estímulo de la creatividad y la innovación, el fomento del
interés y la curiosidad, la aportación de un medio para la resolución de
problemas y la creación de un entorno idóneo entorno para la autoevaluación
y los cambios. En cambio, los resultados disfuncionales comprenden
desarrollo de insatisfacción, degradación de la comunicación, reducción de la
eficacia y la cohesión del grupo y enfrentamiento entre los integrantes del
grupo, que deterioran el enfoque en los objetivos grupales (Robbins &
Judge, 2016).
Acoso y conducta disruptiva

Es interesante el hecho de que numerosos autores han abordado el efecto
negativo del conflicto no resuelto, mientras que son pocos los que han
analizado la evolución desde la situación de conflicto al comportamiento
disfuncional. En la bibliografía existen múltiples evidencias de que el
conflicto conduce a una conducta disruptiva, perturbadora, definida como
«conducta personal (palabras, acciones, omisión de acciones) que va más allá
del comportamiento interpersonal normalmente aceptado como respetuoso,
que altera el entorno de trabajo y/o plantea un riesgo potencial para la
prestación de una asistencia segura y de calidad» (Health Quality Council of
Alberta [HQCA], 2013, pág. 3).
Conducta disruptiva es el término usado en el ámbito médico para
describir este fenómeno, que también constituye un problema desde el punto
de vista de la enfermería (HQCA, 2013). Boynton (2012) indicó que son
muchos los términos solapados empleados para calificar la conducta
disruptiva en el trabajo. Las conductas disruptivas comprenden: 1) abuso o
maltrato, 2) mal comportamiento/acoso, 3) abuso encubierto, 4) violencia
horizontal, 5) desconsideración, 6) violencia o situación traumática interactiva
en el trabajo, 7) violencia lateral, 8) maltrato no verbal, 9) maltrato manifiesto,
10) violencia psicológica, 11) comportamiento tóxico, 12) agresión verbal y 13)
violencia vertical. Según el HQCA (2013, pág. 4), más que algo que se
produce en un momento puntual, «la conducta disruptiva suele obedecer a
un proceso continuado y creciente en el tiempo, con efectos acumulativos
sobre los pacientes, el personal y la organización». Se ha demostrado que la
conducta disruptiva en el trabajo tiene significativos efectos negativos sobre
391
las personas en general y sobre la asistencia al paciente y su seguridad, y
puede socavar a la propia organización (Small et al., 2015). Dado que el
conflicto puede dar paso al desarrollo de conductas disruptivas, es esencial
que la gestión de ese conflicto se produzca tan pronto como se detecte.
Skehan (2015) observó que el número de estudios sobre prevención del
acoso es limitado. Sin embargo, de otras disciplinas pueden asumirse
programas de educación basados en los centros, en los que participen líderes
y gestores de enfermería experimentados. Por ejemplo, en Estados Unidos, el
Department of Education (https://safesupportivelearning.ed.gov/index.php?
id=01) y diversos organismos y comunidades centrados en cuestiones de
seguridad han desarrollado intervenciones basadas en la evidencia
destinadas a abordar el acoso y las conductas disruptivas. La enfermería
puede beneficiarse de tales programas, que han demostrado que disminuyen
la incidencia de las conductas disruptivas. Por ejemplo, en las intervenciones
iniciales, resultan útiles los programas de formación en conversaciones
cruciales.
Escalas de conflicto
Para medir la entidad de los conflictos se han establecido tres escalas,
conocidas como inventarios. El inventario de conflicto organizacional de
Rahim-I (Rahim, 1983b, c) fue diseñado para evaluar tres dimensiones del
conflicto: intrapersonal, intragrupal e intergrupal. La escala de conflicto
percibido (Gardner, 1992) diferencia cuatro subescalas de conflicto:
intrapersonal, interpersonal, intergrupal/con otros departamentos e
intergrupal/con servicios de apoyo. Esta escala está diseñada para medir los
grados de conflicto en enfermería. Cox (2014) desarrolló otra escala de
conflicto intragrupal basada en las dos dimensiones de Barki y Hartwick. La
escala consta de seis subescalas: 1) interferencia con la tarea, 2) emoción
negativa por la tarea, 3) emoción negativa e interferencias relacionadas con
las incompatibilidades interpersonales, 4) desacuerdo sobre el proceso de la
tarea, 5) desacuerdo sobre la tarea y 6) desacuerdo relacionado con las
incompatibilidades interpersonales.
Gestión de conflictos y resolución de disputas

alternativa
Aunque la gestión y la resolución de conflictos son conceptos que se aplican a
menudo indistintamente, existen diferencias entre ellos (Rahim, 2010). La
gestión de conflictos implica el control, no la resolución, de una situación
conflictiva presente desde hace tiempo o profundamente arraigada. En
cambio, la resolución de conflictos conlleva la erradicación de toda forma de
conflicto. Negociación, mediación y arbitraje son términos empleados con
frecuencia en los debates de resolución de conflictos, y quedan también
encuadrados en la noción global de resolución de disputas alternativa (RDA). La
392
RDA consta de varias forma de resolución de conflictos a las que se recurre
para evitar acudir a los tribunales (Brubaker et al., 2014).
Estilos de gestión de conflictos

Aunque se han asignado varias denominaciones a los estilos de gestión de
conflictos, los establecidos por Thomas en 1976 son los citados con mayor
frecuencia. Este autor distinguió cinco, dándoles las siguientes
denominaciones: acomodación, evitación, colaboración, competencia y
compromiso.
• La acomodación se produce cuando una parte se plantea como objetivo

calmar a un oponente, estando dispuesto al autosacrificio.
• La evitación surge cuando una persona reconoce la existencia de un
conflicto y desea eludirlo o inhibirlo.
• La colaboración se establece cuando las distintas partes implicadas en
el conflicto desean manifiestamente satisfacer los intereses de todas
las partes. La intención es resolver el problema solventando las
diferencias, en vez de acomodándose a ellas.
• La competencia se da cuando una persona desea satisfacer sus propios
intereses con independencia del efecto que ello pueda tener en las
demás partes implicadas.
• El compromiso puede alcanzarse cuando cada parte implicada en el
conflicto está dispuesta a renunciar a algo y a compartir, llegándose a
un resultado concertado. Es posible que no haya claros vencedores o
vencidos y que la solución proporcione una satisfacción incompleta a
todos los interesados (Robbins & Judge, 2016).
Shargh et al. (2013) observaron que cada uno de los estilos de gestión de
conflictos es aplicable a situaciones diferentes. En enfermería, el reto consiste
en saber cuándo se ha de optar por uno u otro. Thomas (1976) identificó una
serie de situaciones en las que la aplicación de uno de esos estilos es más
idónea (tabla 10.5).
Tabla 10.5
Uso de los estilos de gestión de conflictos en función de la situación
Estilo de gestión de Situación

conflictos
Colaboración Cuando ambos conjuntos de problemas planteados son importantes para
comprometerse
Cuando el objetivo es aprender
Para combinar interpretaciones de personas con diferentes perspectivas
Para obtener compromiso integrando los problemas en un consenso
Para trabajar con los sentimientos que han interferido en una relación
Acomodación A fin de permitir una mejor posición para ser escuchado o mostrar
racionalidad
Cuando los problemas son más importantes para los demás que para uno
393
mismo
A fin de ganar crédito social ante ulteriores problemas
Para minimizar la pérdida cuando uno se siente sobrepasado y derrotado
Cuando la armonía y la estabilidad son especialmente importantes
Para permitir que los subordinados se desarrollen, aprendiendo de los
errores
Competencia Cuando la acción rápida y decisiva es vital
En los problemas importantes, cuando es necesario aplicar medidas
impopulares
En cuestiones vitales para la organización y cuando se sabe que se tiene
razón
Frente a personas que toman ventaja de los comportamientos no
competitivos
Evitación Cuando una cuestión es intrascendente o hay otros problemas más acuciantes
Cuando no se ve opción de satisfacer las propias inquietudes
Para dejar que las personas «se enfríen» y recuperen la perspectiva
Cuando la recopilación de información es más importante que la decisión
inmediata
Cuando otros pueden resolver el conflicto de modo más eficaz
Compromiso Cuando los objetivos son importantes, pero no merece la pena recurrir a
modalidades más asertivas
Cuando partes opuestas con igual poder se comprometen a lograr objetivos
mutuamente excluyentes
Para hallar soluciones temporales a problemas complejos
Para alcanzar soluciones expeditivas bajo presiones de tiempo
Adaptada de Thomas, K.W. (1977). Toward multidimensional values in

teaching: The example of conflict behaviors. Academy of Management Review,
2(3), pág. 487.
Confrontación cuidadosa
En ocasiones, un conflicto entre dos personas puede abordarse mediante
confrontación cuidadosa (carefronting), definida como «método de
comunicación basado en dedicar el cuidado suficiente a uno mismo, a los
propios objetivos y a los de los demás, afrontando la situación valerosamente,
de manera autoasertiva y responsable» (Kuperschmidt, 2008, pág. 12). La idea
de confrontación cuidadosa fue configurada por David Augsburger, un
terapeuta de familia, en 1973 (en realidad él reflejó está idea acuñando el
término que se ha venido traduciendo como «sensifrontación»). En este
contexto, los problemas están en el centro de la interactuación. Las personas
hablan para sí mismas, pero de un modo que atenúa las actitudes defensivas
y permite que los demás escuchen el mensaje. Los mensajes se plantean a
partir de un «yo»; es conveniente evitar aquellos en los que el referente es el
«tú» o el «usted».
En su modelo de confrontación cuidadosa, Briles (2007, pág. 53) ofrecía una
especie de guion para su puesta en práctica. Esta investigadora indicaba que
las expresiones y la secuencia utilizada para formularlas ayudan a mantener
la conversación bajo control. Las especificaciones de una determinada
situación pueden consignarse en los espacios en blanco.
394
1. Cuando usted _____________ (describa la acción del infractor o
infractora)
2. yo sentí _______________ (describa su reacción a la acción del
infractor)
3. porque eso ____________. (Describa qué aprecia, siente o le parecen
las acciones del infractor).
4. ¿Su intención era _____________? (Describa su interpretación de las
acciones del infractor/infractora y, a continuación, permanezca en el
más absoluto silencio hasta que él o ella responda. Para la mayoría de
las personas el silencio resulta molesto; si se mantiene firme, habrá
más posibilidades de que responda.)
5. En el futuro me gustaría que ____________. (Describa cómo le gustaría
que la persona interpelada se comportara de aquí en adelante.)
6. ¿Se compromete a hacerlo? (De nuevo, permanezca en silencio hasta
que la persona responda.)
7. Si continúa actuando como en el pasado, yo _______________.
(Describa cómo prevé reaccionar usted si el comportamiento
conflictivo se mantiene en el futuro.)
Este guion de confrontación cuidadosa es de gran utilidad para la gestión

de conflictos en enfermería.
Estudios de gestión de conflictos en enfermería

Los más antiguos estudios de esta cuestión en el ámbito de la enfermería
determinaron que la evitación y el compromiso eran las pautas utilizadas con
mayor frecuencia en él para el manejo de conflictos. Por ejemplo, Sportsman y
Hamilton (2007) desarrollaron un estudio destinado a determinar los estilos
de gestión de conflictos prevalentes elegidos por estudiantes de enfermería,
para compararlos con los seleccionados por estudiantes de profesiones
auxiliares del ámbito sanitario. En dicho estudio se definieron asimismo las
asociaciones existentes entre el nivel de formación sanitaria profesional y el
estilo elegido. Una muestra de conveniencia de 126 estudiantes universitarios
cumplimentó el instrumento de modos de conflicto de Thomas-Kilmann
(TKI), sin que se registraran diferencias significativas entre los estilos de
gestión de conflictos predominantes elegidos por estudiantes de enfermería
ya titulados o que aún no habían concluido sus estudios, ni tampoco con
respecto a los de disciplinas sanitarias auxiliares. Algunos estudiantes ya
estaban graduados o licenciados, mientras que otros no lo estaban todavía. La
titulación y el nivel formativo no influyeron en la elección de los estilos, y las
preferencias de mujeres y hombres fueron similares. El estilo seleccionado
con mayor frecuencia por los estudiantes de enfermería fue el compromiso,
seguido de la evitación. Entre los estudiantes de disciplinas sanitarias
auxiliares, predominaba la evitación, seguida del compromiso y la
acomodación. En comparación con las pautas registradas en el TKI, poco más
de la mitad del total de participantes eligió dos o más estilos de gestión de
395
conflictos, generalmente la evitación y la acomodación, para un percentil 75 o
superior. Solo el 9,8% de los participantes escogieron a colaboración en este
nivel.
Resolución de conflictos
La resolución de conflictos comporta la eliminación de toda forma de
conflicto. Negociación, mediación son términos empleados con frecuencia en
los debates de resolución de conflictos, y quedan también encuadrados en la
noción global de resolución de disputas alternativa (RDA). Según Knickle et al.
(2012), la secuencia continua comprende negociación, mediación, arbitraje y
litigio, como espectro de disolución de disputas con terceros.
Negociación: la negociación puede ser utilizada por las personas para
alcanzar un acuerdo o para participar en negociaciones con terceros, como en
la RDA. La negociación es fundamental en cualquier RDA. Se trata del
proceso mediante el cual dos o más partes llegan a un acuerdo. En él no
existen reglas oficiales. Robbins y Judge (2016) definieron la negociación
como un proceso desarrollado en cinco etapas: 1) preparación y planificación,
2) definición de normas básicas, 3) aclaración y justificación, 4) acuerdo o
solución de problemas pendientes y 5) conclusión y puesta en práctica.
Negociación basada en principios: la negociación basada en principios es
un planteamiento propuesto por Fisher et al. (1992), que insta a los
negociadores a usar los cinco principios fundamentales siguientes para
negociar de forma eficaz con los demás, y no en contra de los demás:
1. Distinción de las personas y del problema.

2. Enfoque en los intereses y no en las posiciones.
3. Creación de opciones para beneficio mutuo.
4. Insistencia en el uso de criterios objetivos.
5. Conocimiento de la propia BATNA (acrónimo inglés de mejor
alternativa posible a un acuerdo negociado).
Estos autores fueron de hecho quienes acuñaron el término BATNA, que

esencialmente hace referencia a la necesidad de crear y desarrollar planes de
apoyo, aplicables cuando todo lo demás fracasa. Es evidente que, en casi
todos los casos, las mejores intenciones no implican que la consecución de un
acuerdo tenga que dar necesariamente sus frutos.
Conciliación: un conciliador es como un tercer amigo que intenta
interceder en una discusión entre otros dos amigos. El objetivo de los
conciliadores es dispersar las emociones negativas, a menudo inherentes al
conflicto, e intentar establecer formas de comunicación más eficaces entre las
partes, entendiendo el punto de vista de cada una, a fin de crear la base de un
entendimiento común. El conciliador puede también reunirse con gestores y
compañeros de trabajo de las partes enfrentadas, a fin de tener una
perspectiva más amplia de la situación de conflicto (Brubaker et al., 2014).
396
Mediación: la mediación se emplea a menudo cuando las partes ya han
intentado negociar por sí mismas, sin resultado. El mediador es un experto en
procesos que actúa como parte neutral. Aunque es el mediador quien
controla el proceso, el resultado de la mediación es controlado por las partes
contrapuestas. La labor del mediador es escuchar las evidencias expuestas,
ayudar a las partes a comprender los puntos de vista de las contrarias y
facilitar la negociación de una resolución voluntaria de la situación de
conflicto (Brubaker et al., 2014).
Arbitraje: el arbitraje también requiere el concurso de una tercera parte
neutral, que puede ser un individuo o un grupo. El árbitro, o los árbitros,
toman una decisión en lugar de las partes en conflicto y su dictamen puede
ser vinculante o no (Brubaker et al., 2014).
La RDA tiene diversas ventajas. Así, suele ser de aplicación más rápida y
menos costosa que las demandas judiciales. En ella, cada persona implicada
en la situación de conflicto tiene oportunidad de explicar su percepción de
ella. La RDA es más flexible y responde mejor a las necesidades individuales
de los intervinientes y es menos formal que un litigio legal. Debido a la
implicación de las partes en el proceso, el nivel de compromiso y de
cumplimiento por las partes es mayor. Se mantienen, por otro lado, tanto la
confidencialidad como la relación, hecho este especialmente importante
cuando se prevé que dicha relación perdure.
Teoría de la negociación a la cara

La llamada negociación a la cara es la base de una teoría desarrollada por
Ting-Toomey para describir y explicar las diferencias en las respuestas al
conflicto en función de los antecedentes culturales (Ting-Toomey, 1988; Ting-
Toomey & Kurogi, 1998). La teoría parte de la idea de que la cara es una
metáfora de nuestra identidad pública, de la autoimagen, y es un importante
componente de las situaciones sociales en todas las partes del mundo.
Específicamente la cara es «una imagen proyectada de uno mismo en una
situación relacional» (Ting-Toomey, 1988, pág. 215). En la teoría, la noción de
trabajo de imagen hace referencia al conjunto de mensajes verbales y no
verbales que ayudan a mantener o restablecer la imagen perdida o a hacer
que perdure la mejora de dicha imagen. Todas las personas desean que los
demás las vean de una determinada manera, aunque es posible que a veces
no sean conscientes de ese deseo.
Originalmente, Ting-Toomey (1988) consideró la teoría de la negociación a
la cara como forma de explicar las diferencias en los estilos de comunicación
de conflictos derivadas de las preferencias culturales, por individualismo o
colectivismo. Esta investigadora propuso la idea de que quienes pertenecen a
culturas más acordes con la definición de colectivistas tienen más
probabilidad de intentar mantener una «imagen de otro», mientras que los
integrados en culturas individualistas es más probable que tiendan a mostrar
su «autoimagen».
La teoría de la negociación a la cara se ajusta al marco dual de los cinco
397
estilos desarrollados por Rahim (1983a), y se basa en el grado en el que a una
persona le preocupan el autointerés y los intereses de otros. En esta teoría, los
cinco estilos son de resolución de problemas (también denominado
integración, colaboración o cooperación), de fuerza (también designado como
competencia o dominación), evitación (o supresión o repliegue), adaptación (u
obligación, acomodación o mitigación) y compromiso (Putnam & Poole, 1987;
Rahim, 2010). La teoría sugiere que las culturas colectivistas son más
propensas a los estilos de evitación, adaptación y compromiso, mientras que,
presuntamente, las individualistas tienden a aplicar los estilos de fuerza y
resolución de problemas (Ting-Toomey, 1988).
En 1998, la teoría de la negociación a la cara fue revisada y su dimensión
autoconstructiva (de autoimagen) fue reanalizada en términos de
autoindependencia o autointerdependencia, en función del grado en el que
las personas se concibieran a sí mismas como relativamente autónomas o
conectadas con los demás (Ting-Toomey & Kurogi, 1998). La teoría revisada
sostiene que el grado en el que las personas se consideran a sí mismas
autónomas (independientes, con autoimagen) o conectadas con los demás
(interdependientes, con una imagen vinculada a los otros), es un mejor factor
predictivo de la interacción en los conflictos que su bagaje cultural o sus
orígenes étnicos. Ting-Toomey y Kurogi (1998) incorporaron también a la
teoría el concepto de poder, con objeto de explicar las diferencias de
comunicación basadas en la dimensión cultural de la distancia al poder. En
las culturas en las que distancia al poder es escasa, las diferencias de
tratamiento basadas en el estatus son peor aceptadas, mientras que el nivel de
aceptación de tales diferencias es mayor en las culturas en las que la distancia
al poder es superior. Las autoras proponían que, en culturas con escasa
distancia al poder era más probable que se utilizara el estilo de fuerza para
resolver conflictos, mientras que en culturas con mayor distancia al poder,
quienes desempeñan roles de estatus inferiores recurren con más frecuencia a
estilos como la adaptación.
Dos pruebas empíricas transculturales aplicadas a la teoría de la
negociación a la cara revisada refrendaron gran parte de sus planteamientos
(Oetzel & Ting-Toomey, 2003; Oetzel et al., 2001). En el estudio de 2001 se
efectuó una comparación transcultural entre cuatro culturas nacionales
(Oetzel et al., 2001). En el estudio de 2003 sobre la teoría de la negociación a la
cara, Oetzel y Ting-Toomey evaluaron la premisa subyacente según la cual la
cara (la imagen) media la relación entre variables culturales o individuales y
los estilos de conflicto. Los hallazgos de estos trabajos sirvieron para avalar la
validez de la teoría de la negociación a la cara, en especial en lo que respecta
al hecho de que ocuparse de la cara, o dicho de otro modo, de los aspectos
asociados a la propia imagen, aporta un vínculo mediador entre los valores
culturales y el comportamiento conflictivo. En este estudio también se sugería
que estos datos son particularmente significativos, dado el amplio espacio
muestral que proporcionaba el abordaje transversal de hasta cuatro culturas
nacionales distintas.
398
Los resultados de los estudios indicaban que quienes se encargan de la
administración de enfermería deben sintonizar mejor los aspectos vinculados
a la imagen en el proceso de diálogo en un conflicto. Los datos aportados por
Oetzel y Ting-Toomey (2003) pusieron de manifiesto que mostrar
consideración por la cara (imagen) del otro, lo que implica prestar atención a
la presencia o al orgullo de la otra persona y mostrar sensibilidad ante su
autodignidad, puede dar lugar a una estrategia integradora, de beneficio
mutuo en colaboración o, en último término, a un planteamiento de evitación.
En cambio, las personas que se preocupan más por el mantenimiento de su
autoestima y de la imagen de sí mismas durante un episodio de conflicto
dedican su esfuerzo a la defensa de su posición, ignorando los aspectos
asociados a la imagen del otro. La teoría de la negociación a la cara se ha
aplicado a la comunicación entre los médicos en el quirófano
(Kirschbaum, 2012).
Resultados de la resolución de conflictos

Cualquiera que sea el estilo de resolución de conflictos que se utilice, la
persona ha de ser consciente del resultado al que conduce la estrategia
elegida. El resultado de un conflicto es lo que realmente sucede como
consecuencia de su proceso de gestión. Las tres pautas en las que se resuelven
los conflictos son las siguientes: 1) uno gana, otro pierde, 2) todos pierden y 3)
todos ganan (Filley, 1975) (cuadro 10.3).
C u a d r o 1 0 . 3 Re sulta dos de la r e solución de conf lictos
Uno gana, otro pierde
Una parte ejerce predominio.
Todos pierden
Ninguno de los implicados obtiene beneficio.
Todos ganan
Se intenta satisfacer las necesitadas de las partes implicadas

simultáneamente.
Tomado de Filley, A.C. (1975). Interpersonal conflict resolution. Glenview, IL:

Scott, Foresman; Filley, A., House, R., & Kerr, S. (1976). Managerial process and
organizational behavior. Glenview, IL: Scott, Foresman.
Filley (1975) calificó la resolución en la que todos ganan como la que define
399
una gestión de conflictos óptima. También pueden darse las resoluciones en
las que uno gana y otro pierde y en las que todos pierden, pero los gestores
eficaces deben esforzarse por lograr la primera, específicamente orientada
hacia la resolución del problema del que se trate.
Instrumentos de resolución de conflictos

Se han desarrollado diversos instrumentos destinados a evaluar los distintos
estilos de manejo de los conflictos. En el Instrumento de Conflicto
Organizacional-II, Rahim (1983b, c) distinguió el manejo de los conflictos
interpersonales en dos dimensiones, de atención a uno mismo y atención a los
demás, ambas con grados altos y bajos, para formar una plantilla. A
continuación, Rahim adaptó los cinco tipos de manejo de los conflictos
interpersonales de Blake y Mouton (1964) (fuerza, repliegue, mitigación,
compromiso y resolución de problemas) a los cinco estilos de abordaje de
esos conflictos (evitación, obligación, compromiso, integración y
dominación). El inventario mide los cinco estilos identificados.
Thomas y Kilmann (1974) también desarrollaron una herramienta de
valoración y diagnóstico de estilos, el instrumento de modos de conflicto de
Thomas-Kilmann (TKI). Su plantilla usaba dimensiones de asertividad y
disposición a cooperar, a las que se asignaban grados altos o bajos. Sus cinco
estilos eran evitación, acomodación, compromiso, competencia y
colaboración. Este modelo combina una descripción de un comportamiento
individual, basada en las dimensiones de asertividad y disposición a
cooperar, en situaciones en las que los intereses de dos personas parecen ser
incompatibles. Se cree que los comportamientos de los individuos se
manifiestan en función tanto de predisposiciones personales como de
contingencias situacionales. La evitación implica bajo nivel tanto de
asertividad como de disposición a cooperar, mientras que la colaboración es
alta en ambos aspectos. La competencia es alta en asertividad y baja en
disposición a cooperar y la acomodación es baja en asertividad y alta en
disposición a cooperar. El compromiso se sitúa en el término medio.

Conflicto organizacional
Thomas (1976) elaboró un modelo estructural de conflicto de «perspectiva
general» que analiza cuatro factores que parecen influir en el modo en el que
los conflictos se manejan en las organizaciones: predisposiciones
conductuales de los individuos, presión social en el entorno, estructura de
incentivos de la organización y normas y procedimientos. En este contexto
existen diferentes niveles de poder, debido a la jerarquía burocrática y al
consiguiente poder de posición.
El conflicto organizacional es una forma de conflicto interpersonal que se
genera debido a distintos aspectos de cada centro, tales como el estilo de
400
gestión, las normas, los procedimientos y los canales de comunicación. Los
conflictos que se plantean cuando las necesidades de una persona no pueden
ser satisfechas dentro del sistema son generalmente organizacionales. El
conflicto es en ocasiones necesario en los grupos y organizaciones, ya que
sirve para unificar y mantener unido al grupo, mediante el establecimiento de
límites y el refuerzo de la identidad grupal. El conflicto contribuye a
estabilizar el grupo, al poner a prueba los intereses contrapuestos creados en
él, y ayuda a integrarlo por medio de la distribución de poder. En
consecuencia, el conflicto puede ser necesario para el crecimiento de un
grupo, estimulando la creatividad, la innovación, y el cambio.
El liderazgo organizacional establece pautas para el abordaje y la gestión
de los conflictos. Ello sucede porque los líderes y gestores modelan
comportamientos de gestión de conflictos positivos y negativos, y eligen
cómo y cuándo intervenir en ellos. La elección del estilo de intervención y del
planteamiento temporal de la gestión de conflictos depende de las
predisposiciones conductuales de los individuos y de la presión del entorno,
así como de la estructura de incentivos de la organización y de sus métodos
de coordinación y control.
En un trabajo específicamente relacionado con el conflicto organizacional y
el enfoque en los grupos y organizaciones, Pondy (1967) identificó tres
estrategias aplicables a la resolución de conflictos organizacionales,
consistentes en el uso de negociación, de normas, procedimientos y control
administrativo o de un integrador de sistemas. La negociación es útil cuando,
por ejemplo, el conflicto se relaciona con recursos monetarios escasos. El
control administrativo es más acorde con la necesidad de definir más
claramente los límites de los roles, por ejemplo, cuando surgen desacuerdos
sobre la delegación por parte del personal de enfermería. El factor integrador
de sistemas puede ser adecuado en el marco de una estructura de matriz o
cuando es preciso coordinar a las personas en estructuras organizacionales
verticales y horizontales.
Johansen (2012) identificó las siguientes estrategias para la resolución de
conflictos a cargo de quienes se hacen cargo de la gestión de enfermería, por
lo demás válidas también para el conjunto de los profesionales de enfermería:
• Reconocimiento temprano de los conflictos. El reconocimiento de los

primeros indicios de la presencia de un conflicto es el primer paso
hacia su solución. Es preciso prestar atención al lenguaje corporal y
ser consciente del estado de ánimo del personal.
• Actitud decidida (proactiva). El problema ha de abordarse cuanto antes.
La evitación del conflicto tiende a generar frustración e incrementar
su magnitud.
• Escucha activa. Se ha de concentrar la atención en quien habla. Es
necesario intentar comprender, interpretar y evaluar lo que se dice.
La capacidad de escucha activa mejora las relaciones interpersonales,
reduce los conflictos, favorece la comprensión y mejora la
401
cooperación.
• Mantenimiento de la calma. Las respuestas y las mociones han de
mantenerse bajo control y no debe reaccionarse a los comentarios
agresivos. La serenidad ayuda a señalar las pautas a las partes
implicadas.
• Definición del problema. El problema debe identificarse y definirse con
claridad. Un conocimiento claro de la situación ayuda a minimizar la
falta de comunicación y favorece su resolución.
• Búsqueda de una solución. El conflicto debe gestionarse de un modo
que contribuya a lograr el objetivo de alcanzar una solución
aceptable para ambas partes.
El objetivo de la resolución de conflictos es generar una situación en la que

todos ganan. Aunque no es realista pensar que todos los conflictos pueden
resolverse en estos términos ideales, las soluciones en las que todos ganan
conforman una meta por la que merece la pena esforzarse, aunque requieran
trabajo intenso, creatividad y aplicación de una estrategia idónea.

En el actual entorno de atención de salud, permanentemente cambiante, son
numerosas las tendencias y problemas que tienen repercusiones relacionadas
con el poder y el conflicto en las organizaciones sanitarias y en la enfermería.
La teoría de las contingencias estratégicas (Hickson et al., 1971) proporciona
perspectivas sobre las estrategias basadas en los principios de incertidumbre,
centralidad y no sustituibilidad, que se pueden aplicar en enfermería para
abordar tales tendencias y problemas y, así, generar una base de poder en las
organizaciones de atención de salud. Una de las tendencias más significativas
relacionadas con la asistencia sanitaria actual es la referida a la tecnología. El
personal de enfermería ya utiliza las tecnologías de la información en el
trabajo, pero los avances tecnológicos en sanidad se suceden a un ritmo
vertiginoso, lo que contribuye a que dicho personal experimente fatiga ante el
cambio. No obstante, las enfermeras y los enfermeros deben mantenerse en
primera línea en la información sobre esos avances, adoptarlos y adquirir
conocimientos y experiencia en su uso, contribuyendo así a potenciar su
poder.
Probablemente, la principal razón por la que los profesionales de
enfermería deben estar en la primera línea de los avances tecnológicos es
porque los errores médicos son, en Estados Unidos, la tercera causa de
muerte (Makary & Daniel, 2016). Dichos errores médicos son definidos por el
IOM (1999) como fallos de una acción planificada para ser completada según
lo previsto o como el uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo.
James (2013) se refirió a los errores médicos como episodios adversos
evitables, diferenciándolos en las siguientes categorías: (1) errores de
comisión, (2) errores de omisión, (3) errores de comunicación, (4) errores de
402
contexto y (5) errores diagnósticos. Ehteshami et al. (2013) puntualizaron que
varias tecnologías reducen los errores médicos, en especial los de medicación,
y los evitan en el marco del sistema de atención de salud. Los profesionales
de enfermería están en primera línea en la aplicación de las tecnologías de la
información y emplean el poder de su experiencia a lo largo de todo el
proceso.
Las historias clínicas electrónicas (HCE) son un ejemplo de tecnología que
incrementa la eficacia de la prestación sanitaria y reduce la incidencia de los
errores médicos, por medio de recordatorios, alertas y funciones inteligentes
internas. Se trata de medios que reducen los conflictos intragrupales e
intergrupales, así como las demandas. Tienen asimismo capacidad para
aumentar la eficacia de la comunicación. Ante la abundancia de errores
médicos, la teoría de las contingencias estratégicas puede aportar información
sobre las estrategias potencialmente aplicables para el establecimiento de una
base de poder en las organizaciones de atención de salud. El personal de
enfermería ya cuenta con un alto grado de centralidad en dichas
organizaciones, debido a sus funciones de coordinación. El uso de la
tecnología para prevenir errores médicos es uno de los ámbitos en los que los
profesionales de enfermería pueden demostrar su capacidad para hacer
frente a esta forma de incertidumbre y que no son sustituibles.
Participación en la toma de decisiones de alto nivel

Las enfermeras y los enfermeros deben participar en la toma de decisiones de
alto nivel, con la finalidad de influir convenientemente en la asistencia al
paciente y en el propio contexto de la profesión enfermera. El poder debe
promoverse y el conflicto debe gestionarse. El programa El futuro de la
enfermería: una campaña para la acción, de la Robert Wood Johnson
Foundation (RWJF, 2015), abogaba por conseguir que haya un profesional de
enfermería en todas las reuniones de las juntas o los consejos. En este marco,
Thew (2016) puntualizó que si los profesionales de enfermería tienen interés
en participar en esas reuniones, es preciso que: 1) encuentren una
organización en la que estén interesados, 2) conozcan sus propias
capacidades, 3) expresen su interés y 4) no permitan que las limitaciones de
tiempo interfieran en su participación en la reunión.
Arms y Stalter (2016) describieron seis competencias necesarias para los
profesionales de enfermería que intervienen en los consejos y/o los comités de
políticas de actuación contribuir a ellos de manera productiva. Tales
competencias comprenden el compromiso profesional de servir al consejo
rector, conocimientos sobre los tipos de consejos, sus reglamentos y la
descripción de los trabajos, conocimiento de los protocolos comerciales
estándar, las funciones de los miembros del consejo y los procesos de
votación, la voluntad de utilizar principios que permitan gestionar y liderar
de modo eficaz las reuniones del consejo, la apreciación de los procesos éticos
y legales que rigen las reuniones y la capacidad de mantener estrategias que
permitan mantener el control en situaciones comprometidas o que impliquen
403
desconsideración.
Constitución de una base de poder personal

Huston (2008) destacó la importancia de la constitución de una base de poder
personal y propuso 11 estrategias aplicables, tanto por los gestores de
enfermería como por el personal de plantilla, para establecer una base de
poder personal. Ambos demuestran sus conocimientos y su experiencia,
posiblemente por medio de su titulación, de la identificación de modelos de
rol positivos y de la búsqueda de relaciones de asesoramiento, de la
constitución de redes y coaliciones, del mantenimiento de libertad de
maniobra, de ser consciente de la propia identidad, de mantenerse centrados
en los objetivos, de elegir cuidadosamente las áreas en las que se
desenvuelve, de demostrar voluntad de asumir riesgos, de renunciar a parte
del propio ego, de trabajar son intensidad integrado en un equipo y, por
último, de cuidar de sí mismo. La autora ha llegado a la conclusión de que la
constitución de una base de poder personal es algo que lleva tiempo, aunque
el resultado final del proceso aumenta la capacidad para alcanzar logros
personales y profesionales, por lo que bien merece la pena el esfuerzo.
Acción política
En Estados Unidos, con 2,9 millones de profesionales de enfermería titulados,
esta disciplina tiene una ingente fuerza en los debates referidos a política
sanitaria y salud pública. Se trata de un colectivo con un enorme potencial en
el desarrollo de la política sanitaria mediante la acción política, y su
implicación contribuye a asegurar que la atención de salud es segura, de
calidad accesible y asequible. El conocimiento, las aptitudes y las capacidades
para comprender, utilizar y gestionar las nociones de poder y conflicto son
esenciales en la enfermería, tanto desde el punto de vista personal como en el
campo profesional.
Fuente
Hart, C. (2015). The elephant in the room: Nursing and nursing power on an
inter-professional team. The Journal of Continuing Education in Nursing, 46(8),
349–355.
Finalidad
Este estudio cualitativo se proyectó para analizar el modo en el que las
percepciones de poder (actuación profesional y autodeterminación en la
toma de decisiones), voz (capacidad para hablar y derecho a ser escuchado
en la toma de decisiones) y estatus, influían en el modo en el que las distintas
profesiones desarrollaban sus funciones y adquirían experiencia en un
equipo interprofesional.
404
Discusión
El estudio fue estructurado metodológicamente con un enfoque teórico
modificado desarrollado a partir de elementos de la teoría fundamentada
construccionista social de Charmaz (1990) y la perspectiva teórica del
interaccionismo estructural. Fue llevado a cabo con un equipo
interprofesional, establecido desde hace tiempo en un gran centro de salud
mental canadiense localizado en un entorno urbano. Del equipo formaban
parte representantes de las áreas de enfermería (de plantilla y de práctica
avanzada), medicina, trabajo social, psicología y terapia ocupacional y
conductual, así como personal administrativo y auxiliar. Se realizó un
muestreo dirigido para reclutar a entre 15 y 20 integrantes del equipo
interprofesional. Aunque en las primeras etapas fue fácil reclutar a personal
administrativo y de áreas distintas de la enfermería, el reclutamiento de
enfermeras y enfermeros de plantilla requirió iniciativas adicionales. Se
realizaron entrevistas abiertas de aproximadamente 1 hora de duración a 15
participantes, de los que solo 3 eran profesionales de enfermería. El estudio
fue guiado mediante técnicas de teoría fundamentada de obtención y análisis
de datos concurrentes, comparación constante y sensibilidad teórica
(Glaser, 1978; Glaser & Strauss, 1967). Se observó una clara discrepancia
entre la descripción de su propio rol de los profesionales de enfermería y la
descripción que de él hacían otros miembros del equipo. Estos profesionales
afirmaban que el personal de enfermería tenía un considerable poder pero,
con frecuencia, no hacía uso de él. Los enfermeros y enfermeras sentían que
sus voces no eran escuchadas en el equipo interprofesional y que los
restantes integrantes del grupo no apreciaban la complejidad de las
funciones que realizaban. Tareas no deseadas eran delegadas menudo en el
personal de enfermería. La falta de reconocimiento hacía que este se
resistiera, utilizando comportamientos como el de ignorar o alterar los planes
asistenciales de otros integrantes del equipo, o se inhibiera en los debates de
las reuniones de equipo. El espacio en el que se desenvolvían también
contribuía a que los profesionales de enfermería se sintieran infravalorados.
No participaban en las reuniones del equipo, porque su trabajo no les
permitía dejar desasistidos a los pacientes. Otros profesionales podían eludir
algunas veces las situaciones con alta carga emocional, retirándose a su
consulta o tomándose un breve descanso, cosa que el personal de enfermería
no podía hacer.
Estos datos avalan la necesidad de ir más allá en el presente enfoque de las
competencias y en el desarrollo de nuevas competencias que permitan
obtener un mayor conocimiento del modo en el que los grupos profesionales
experimentan los problemas y en el que responden a las cuestiones
relacionadas con el poder en un contexto interprofesional. Es, pues, esencial
abordar los factores sistémicos que hacen que los enfermeros y enfermeras se
sientan infravalorados en los equipos interprofesionales.
405
Caso práctico
La nueva responsable de la gestión de enfermería del servicio médico del
hospital de la ciudad desea poner en práctica un nuevo modelo de prestación
de la atención de enfermería. Un modelo funcional ha estado vigente en el
servicio durante varios años. En el método de enfermería funcional de
prestación de la asistencia al paciente, los integrantes de la platilla se asignan
a la realización de ciertas tareas para un grupo de pacientes, más que para
pacientes específicos. Por ejemplo, una enfermera titulada realiza todas las
comprobaciones y administra todos los fármacos intravenosos, una
enfermera practicante o vocacional se encarga de la administración de los
medicamentos orales y una auxiliar se ocupa de la higiene y de la
comprobación de las constantes vitales. Una enfermera jefe se ocupa de las
asignaciones y de la coordinación de la asistencia. La responsable de la
gestión está considerando la instauración de un modelo modular, que
constituye una modificación del equipo de enfermería centrada en la
localización física del paciente como determinante de las asignaciones de
personal. La unidad de asistencia a los pacientes se divide en módulos o
distritos, y un mismo equipo se asigna a uno o más de ellos en función de su
localización geográfica. La noción de enfermería modular se orienta a la
consecución de un grupo de personal más pequeño que preste asistencia a
menos pacientes. La gestora de enfermería considera que el nuevo modelo
cubrirá mejor las necesidades tanto de los pacientes como del personal. La
gestora de enfermería auxiliar se opone a la aplicación del modelo modular.
Ha trabajado en esa unidad durante 20 años, está convencida de que el
modelo funcional ha sido válido hasta ahora y no ve motivo para cambiarlo.
Ambas han mantenido encendidas discusiones sobre la cuestión. En una
reunión colectiva con el personal, la gestora aportó información sobre el
modelo modular, con objeto de estimular el debate y de obtener apoyos.
Durante la presentación, la gestora auxiliar gritó, exaltada: «¡Nunca apoyaré
ese modelo y, si continúa empeñada en hacer esos cambios, haré todo lo
posible porque fracasen!».
1. ¿Cuáles son las dimensiones de poder y conflicto evidentes en este

caso?
2. ¿Cómo se puede revertir la situación?
3. ¿Cómo puede generarse una situación en la que todos ganan?
4. ¿Qué estrategias de poder y resolución de conflictos pueden ser útiles?
5. ¿Qué técnicas de comunicación serían las más constructivas?
6. ¿Cuáles son los desacuerdos, las interferencias y las emociones
negativas implicadas en esta situación?

Mary es una enfermera que obtuvo su titulación hace 2 años en un programa
de BSN. Se trasladó desde Cincinnati a una pequeña ciudad de Indiana y
406
actualmente trabaja en el hospital comunitario local. Este es su segundo
trabajo desde que terminó sus estudios. Mary ha tenido algunos problemas
con una compañera auxiliar de enfermería, Jean, que, a menudo, hace
comentarios sarcásticos sobre ella, diciendo que es «una chica de ciudad con
muy poca experiencia» y que la menosprecia cuando da sus opiniones en las
reuniones del personal. Varias veces a lo largo del último mes, al pedirle
ayuda por alguna cuestión, le respondió que «necesita aprender a establecer
sus prioridades». En otra ocasión, cuando le pidió unos datos sobre un
paciente, Jean hizo un gesto de fastidio y le contestó «esa información está en
la historia electrónica». Otra vez, Mary le pidió a Jean que la ayudara con un
paciente de 130 kilos y ella, simplemente, la ignoró y continuó su camino.
Mary se había dado cuenta de que Jean pretendía ejercer sobre ella todas las
formas de acoso posibles y de que necesitaba tomar medidas sobre el asunto.
1. ¿Cuáles son las dimensiones de poder y conflicto evidentes en este

caso?
2. ¿Cómo se puede revertir la situación?
3. ¿Cómo puede generarse una situación en la que todos ganan?
4. ¿Qué estrategias de poder y resolución de conflictos pueden ser útiles?
5. ¿Qué técnicas de comunicación serían las más constructivas?
6. ¿Cuáles son los desacuerdos, las interferencias y las emociones
negativas implicadas en esta situación?
407
11
408
Diversidad en el lugar de trabajo
Michael Soon Lee
Uno de los mayores problemas que afectan a la atención sanitaria hoy en día
es la diversidad cultural. Las diferencias en el lugar de trabajo ofrecen
oportunidades y plantean desafíos, dependiendo de cómo las perciban y
aborden las partes implicadas. Como grupo profesional, el personal de
enfermería está lejos de ser representativo de las poblaciones a las que
atiende. Según una encuesta de 2015 realizada por MinorityNurse.com (2015),
el 9,9% de los profesionales de enfermería titulados (RN, registered nurses) en
Estados Unidos eran negros o afroamericanos (no hispanos), cuando un
13,2% de la población estadounidense era, en 2015, afroamericana; el 8,3% de
los enfermeros y enfermeras eran asiáticos, mientras que los estadounidenses
de origen asiático representaban el 6,3% de la población; el 4,8% de los
enfermeros eran hispanos o latinoamericanos, cuando este sector
representaba el 17,4% de la población; y el 0,4% de los enfermeros eran indios
americanos o nativos de Alaska, mientras que estos grupos representaban el
2% de la población.
La cultura y la diversidad influyen en el comportamiento de las personas y
constituyen lo que se conoce como «tendencias culturales». Por ejemplo,
muchos estadounidenses parecen vivir siempre deprisa y tienen fama de
hablar e incluso caminar rápido. Hay un dicho perfectamente aplicable en
Estados Unidos: «el tiempo es oro». Sin embargo, ello no significa que todos
los estadounidenses vivan con prisa y, en este sentido, es importante tratar a
cada persona como un individuo con necesidades y deseos únicos. Si bien las
tendencias culturales pueden ofrecer pistas sobre por qué y cómo se
comporta alguien o sobre lo que piensa de la atención sanitaria, es importante
no estereotipar a la gente ni presuponer que todas las personas de la misma
cultura van a comportarse de la misma manera.
409
Definiciones
El diccionario Merriam-Webster define la diversidad («Diversity», sin fecha)
como «la inclusión de personas de diferentes razas o con culturas diferentes
en un grupo u organización». En esta acepción del término se contemplan
raza, sexo, capacidad física, religión, edad, orientación sexual y muchas más
diferencias. La diversidad cultural se define en el diccionario Oxford
(«Cultural diversity», 2016) como «la existencia de una variedad de grupos
culturales o étnicos dentro de una sociedad».
Cada persona ve el mundo a través de su propio cristal, que está teñido del
color de sus propias experiencias y de las experiencias de la gente de su
entorno. Esto forma su cultura. Merriam-Webster define la cultura («Culture»,
sin fecha) como «las creencias, costumbres, artes, etc., de una sociedad,
grupo, lugar o tiempo en particular; una sociedad particular que tiene sus
propias creencias, formas de vida, arte, etc., y la forma de pensar,
comportarse o trabajar que existe en un lugar o en una organización (como
una empresa)». La Office of Minority Health (OMH, 2013, pág. 10) define la
cultura como «... el modelo integrado de pensamientos, comunicaciones,
acciones, costumbres, creencias, valores e instituciones asociados, total o
parcialmente, a grupos raciales, étnicos o lingüísticos, así como a
características religiosas, espirituales, biológicas, geográficas o sociológicas.
La cultura es dinámica por naturaleza y los individuos pueden identificarse
con múltiples culturas a lo largo de su vida». La cultura es de naturaleza
compleja y se ha definido y estudiado desde el seno de distintas disciplinas.
410
Origen
Estados Unidos es el país con mayor diversidad étnica del mundo, con más
de 100 grupos raciales, étnicos y culturales. La US Census Bureau (2014)
estima que las minorías (cualquier individuo que no sea blanco no hispano y
sin mezcla racial) serán mayoría en Estados Unidos en 2044, como
consecuencia de la inmigración y del índice de crecimiento de la población.
Los grupos raciales y étnicos minoritarios del país, especialmente el de
hispanos, están creciendo más rápidamente que la población blanca no
hispana, como consecuencia de la inmigración y del número de nacimientos.
Esta tendencia lleva décadas manifestándose y la Oficina del Censo ha
anunciado ya que la mayoría de los nacimientos se producen actualmente en
Estados Unidos en el seno de las minorías (Frey, 2014). Los resultados del
censo de 2010 muestran que las minorías raciales y étnicas habían supuesto el
91,7% del crecimiento del país desde el año 2000. La mayor parte de ese
incremento, de 2000 a 2010 (56%), se debió a los hispanos. Los blancos no
hispanos, aunque siguen integrando la mayoría de la población del país,
representaron apenas el 8,3% del crecimiento de la población durante la
década.
Otro aspecto importante que explica el cambio en los patrones de natalidad
es que, como media, las poblaciones en minoría son más jóvenes que la
población blanca y, por tanto, cuentan con una probabilidad más alta de tener
y criar hijos. Existen notables diferencias por raza y grupo étnico en cuanto a
la mediana de edad, que es el valor por encima del cual la mitad de los
individuos son más jóvenes y la mitad más viejos. La mediana de edad en
Estados Unidos en 2011 fue de 37,3. La población blanca no hispana tiene la
mediana de edad más alta, con 42,3 años, y los hispanos son los más jóvenes,
con una mediana de edad de 27,6 años. La población asiática y negra no
hispana es también más joven que la blanca, con una mediana de edad de
32,9 y 35,9 años, respectivamente (US Census Bureau, 2014).
El cambio social, no solo el cambio demográfico, también dirige las
recientes tendencias de la tasa de natalidad. Un número creciente de bebés
multirraciales están naciendo de parejas con uno de los progenitores blanco
(US Census Bureau, 2014). En la oficina censal se pide a las personas que se
registran que respondan a la pregunta sobre raza basándose en la
autoidentificación. Por primera vez, en el censo del año 2000, las personas
tuvieron la opción de autoidentificarse con más de una raza.
Las estadísticas muestran que el perfil racial/étnico del personal de
enfermería, predominantemente de raza blanca y femenino, no refleja la
población general. Son muchas las ventajas que supone tener un personal que
sea reflejo de la población de pacientes atendidos. En primer lugar, los
pacientes se sentirán más cómodos si son atendidos por enfermeras y
enfermeros que hablan su idioma y entienden su cultura, lo que a menudo da
lugar a mejores resultados médicos y a una mayor conformidad con la
411
asistencia. En segundo lugar, la diversidad del contexto ofrece la posibilidad
de encontrar un mayor número de soluciones a los retos diarios, debido a las
diferentes experiencias, ideas y formas de pensar que se pueden utilizar para
resolver problemas. En tercer lugar, el contar con un personal culturalmente
diverso puede facilitar en gran medida la contratación de más profesionales
pertenecientes a minorías.
Cuando los profesionales de enfermería y los pacientes son de distinto
origen, la comunicación entre ellos resulta a veces más difícil que cuando los
participantes en el acto de comunicación tienen la misma cultura. Esto, en
ocasiones, resulta frustrante para los implicados y, en el campo de la atención
sanitaria, los errores de comunicación pueden resultar mortales.
Para reducir los problemas que plantea la comunicación transcultural y
mejorar la satisfacción del paciente, ha de mejorarse la competencia
multicultural de los profesionales sanitarios. El primer paso hacia la
competencia multicultural consiste en reconocer los propios prejuicios y
aprender sobre las diferencias de otras personas. El problema es que a
muchos estadounidenses les da miedo preguntar a la gente sobre su cultura,
por «no ofender a nadie». El problema que plantea este pensamiento es que,
si los profesionales de enfermería no se interesan por las diferencias de las
personas, la única opción es presuponer. Es mucho más probable que alguien
se sienta ofendido por una persona que supone cosas sobre él que si esa
persona le pregunta directamente por las diferencias que observa en cuanto a
comportamiento o creencias. De hecho, preguntarle a alguien abiertamente
por su cultura sirve, a menudo, para crear una relación y un vínculo de
trabajo mucho más profundos que los que se establecen hablando solo del
tiempo o de la actualidad. Se puede preguntar: «¿De dónde eran sus
antepasados?».
Es correcto interesarse sinceramente por la cultura de un compañero de
trabajo o de un paciente. Investigar y valorar las preferencias arroja luz sobre
la repercusión de la cultura en las necesidades de atención sanitaria. La
cultura puede influir en su manera de considerar temas de salud, como la
atención sanitaria, la dieta y el estilo de vida. En realidad, cuando las
personas no se interesan por las diferencias culturales de los demás, esas
preguntas no formuladas pueden crear una especie de «interferencia
cultural», que impide que el profesional de enfermería escuche de verdad lo
que el compañero de trabajo o el paciente le está diciendo. Este aspecto forma
parte de la evaluación del paciente y es importante también para fomentar
unas buenas relaciones entre compañeros de trabajo. De no ser así, el
profesional de enfermería puede pasar por alto algún hecho de ayuda para la
prestación de cuidados y para conseguir un entorno de trabajo saludable.
412
El efecto de la cultura
Los gestores de enfermería que supervisan los equipos multiculturales deben
ser conscientes del modo en que la cultura influye en su interacción con los
demás y con los pacientes. Algunos de los factores que obstaculizan una
comunicación transcultural eficaz son los siguientes:
• Lo conocido es más cómodo. Todos nos sentimos atraídos por

personas que son más parecidas a nosotros. De hecho, las personas
que vemos diferentes pueden hacer que nos sintamos incómodos e
incluso despertar en nosotros ansiedad. Un líder eficaz debe rodearse
de diversidad en cuanto a personas e ideas, para contar con una
amplia gama de opciones a la hora de resolver problemas. Es
necesario fomentar la sensación de comodidad con lo desconocido.
• Afinidad asumida. Tendemos a asumir que los demás son como
nosotros en cuanto a creencias, comportamientos y estilo de
comunicación. Por ejemplo, los estadounidenses tienden a ser muy
directos en su manera de comunicarse, porque creen que deben
«decir lo que quieren decir», mientras que los asiáticos, en general,
son más indirectos y dejan más por decir de lo que expresan. Esto
puede llevar a la creencia por parte de los estadounidenses de que los
asiáticos son reacios a manifestar sus inquietudes en relación con la
atención sanitaria, los medicamentos que toman u otros problemas
relacionados. Es necesario fomentar un entorno de trabajo abierto,
inclusivo y saludable y en el que prime el respeto en la
comunicación.
Equidad en salud
Según la Organización Mundial de la Salud (2016), «la equidad es la ausencia
de diferencias evitables o remediables entre grupos de personas, ya sean
grupos definidos por sus características sociales, económicas, demográficas o
geográficas». Actualmente, los habitantes de Estados Unidos de varios
entornos culturales no alcanzan niveles óptimos de salud por varios motivos,
como son los determinantes sociales de salud o las circunstancias en las que
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, como el estatus socioeconómico, el
nivel de educación y la disponibilidad de servicios de salud. La inequidad en
materia de salud guarda relación directa con la existencia de discriminación e
injusticia social, en el pasado y en la actualidad, siendo uno de los factores
más fácilmente modificables la falta de servicios apropiados por cultura e
idioma, definidos en términos generales como cuidados y servicios que son
respetuosos y sensibles a las necesidades culturales y lingüísticas de todos los
individuos.
La inequidad en materia de salud provoca desigualdades que afectan
413
directamente a la calidad de vida de todas las personas. Las desigualdades
sanitarias tienen una influencia negativa en los barrios, las comunidades y la
sociedad en general, de manera que no se trata solo de un problema personal,
sino también de una cuestión de salud pública. En Estados Unidos, se ha
estimado que las desigualdades en materia de salud por razón de raza están
ligadas a importantes pérdidas económicas anuales, que contemplan un
exceso de gasto estimado de 35.000 millones de dólares en atención sanitaria,
una pérdida de productividad relacionada con la enfermedad de 10.000
millones de dólares y un gasto de casi 200.000 millones de dólares por
muertes prematuras (Ayanian, 2015). A la vista de estos datos, se considera
que el esfuerzo común por reducir las desigualdades en la atención sanitaria
podría tener un inmenso impacto económico y social.
Según el Informe sobre la Calidad y las Disparidades en la atención de
Salud (National Healthcare Disparities Report) de la Agency for Healthcare
Research and Quality [AHRQ], 2015), «Tradicionalmente, los
estadounidenses han tenido un acceso variable a la asistencia en función de la
raza, el origen étnico, el nivel socioeconómico, la edad, el sexo, el estado de
discapacidad, la orientación sexual y el lugar de residencia». Este estudio
encontró que las personas de raza negra tenían peor acceso a la atención
sanitaria que los blancos en aproximadamente la mitad de los criterios de
acceso, los hispanos tenían peor acceso a la atención que los blancos para dos
tercios de los criterios de acceso y los asiáticos y los indios americanos y
nativos de Alaska tenían peor acceso a la asistencia que los blancos en
alrededor de un tercio de los criterios.
Los líderes de la atención sanitaria, el gobierno y las empresas deben
abordar las persistentes desigualdades a nivel nacional, estatal y local, así
como los imperativos tanto éticos como económicos. De hecho, la eliminación
de las desigualdades raciales en la atención sanitaria es esencial para
impulsar todo el sistema de salud hacia una mejor calidad y, al mismo
tiempo, contener los costes: es la denominada «atención basada en el valor».
En 2003 el Congreso de Estados Unidos ordenó que el gobierno federal
realizara un informe anual sobre desigualdades en materia de salud (National
Healthcare Disparities Report) como parte del esfuerzo por realizar un
seguimiento del progreso nacional en este campo.
Ayanian (2015) definió cinco principios para eliminar las desigualdades
raciales como parte de la reforma de la atención sanitaria:
1. Proporcionar cobertura de seguro y acceso a una atención de calidad a

todos los estadounidenses.
2. Promover la diversidad entre el personal de atención sanitaria.
3. Proporcionar atención centrada en el paciente.
4. Mantener datos precisos y completos sobre pertenencia a raza y grupo
étnico para controlar las desigualdades en la atención.
5. Establecer objetivos mensurables para mejorar la calidad de la
atención y garantizar que las metas se alcancen con equidad en todos
414
los grupos raciales y étnicos.
Las desigualdades en materia de salud se definen a menudo como

«diferencias en virtud de las cuales los grupos sociales desfavorecidos, como
los pobres, las minorías raciales/étnicas, las mujeres y otros grupos que han
experimentado reiteradamente una desventaja o discriminación social,
presentan sistemáticamente peor salud o mayores riesgos sanitarios que los
grupos sociales más favorecidos» (Virginia.gov, 2016). Cuando esta definición
se aplica a grupos sociales de ciertas razas y etnias, nos encontramos con una
mayor presencia y gravedad de ciertas enfermedades, con peores resultados
de salud y con mayores dificultades de estos grupos para obtener servicios de
atención sanitaria. Si las barreras sistémicas para una buena salud son
evitables y aun así persisten, a menudo se hace referencia a ellas como
«inequidades en la salud» (Virginia.gov, 2016).
Por otro lado, incluso con una cobertura de seguro ampliada, la
probabilidad de que las minorías raciales reciban los necesarios servicios de
salud conductual es menor que en la población blanca no latinoamericana
(Alegria et al., 2012). Las desigualdades de salud existen más allá de los
grupos raciales y étnicos; por ejemplo, es más probable que las personas con
ingresos más bajos experimenten hospitalizaciones que habrían podido
evitarse –mediante las debidas medidas de prevención– que las personas con
ingresos más altos. Además, la probabilidad de realización de pruebas
sistemáticas de detección de cáncer en mujeres lesbianas es menor que en
mujeres heterosexuales, del mismo modo que la probabilidad de tener acceso
a atención sanitaria y atención de salud conductual es menor en hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres que en la población general de
hombres (McKirnan et al., 2013).
Sin una comunicación eficaz entre paciente y profesional sanitario, en un
lenguaje que ambos puedan entender, existe un riesgo creciente de
diagnóstico erróneo y de malentendidos sobre el curso adecuado del
tratamiento, así como un cumplimiento deficiente de las instrucciones de alta
y de la medicación (The California Endowment, 2003). Estos factores tienen
un impacto directo sobre los resultados de salud deseados.
Mejora de la calidad de los servicios y de la

atención
Un estudio realizado en 2012 por la Kaiser Family Foundation determinó que
el 26% de los indios americanos/nativos de Alaska, el 18% de los
afroamericanos, el 16% de las personas de ascendencia asiática y el 12% de los
nativos de Hawái/islas del Pacífico carecían de seguro médico. En un estudio
de 2013 sobre personas sin seguro no ancianas, el 32% de todos los hispanos,
el 14% de todos los afroamericanos y el 6% de todos los estadounidenses de
ascendencia asiática/islas del Pacífico refirieron que carecían de seguro
médico. El mismo estudio tomó en consideración a todos los estadounidenses
415
no asegurados y no ancianos y encontró que el 71% de esta población tenía
uno o más trabajadores a tiempo completo en la familia, aun cuando no
tenían seguro (Kaiser Family Foundation, 2015).
Según las cifras del censo publicadas en 2012, en Estados Unidos el 50,4%
del total de niños (31,8 millones de niños) son identificados como
pertenecientes a una minoría racial o étnica (US Census Bureau, 2012). El
censo de 2013 constató que entre el 11 y el 12% de las personas menores de 19
años con ingresos familiares anuales inferiores a 50.000 dólares no tenían
seguro médico. En 2013, cerca del 27% de las personas no nativas menores de
19 años no tenían seguro médico. Al mismo tiempo, el 12% de los hispanos
menores de 19 años, el 7% de los afroamericanos menores de esa misma edad
y el 8% de las personas de ascendencia asiática menores de 19 años carecían
de seguro médico (Smith & Medalia, 2014).
Aunque habitualmente se cree que las desigualdades en materia de salud
se producen simplemente por carecer de seguro médico y por falta de acceso
a la atención médica, existen desigualdades incluso después de haber
mejorado el acceso al sistema sanitario. Así, por ejemplo, nuevos estudios han
puesto de manifiesto que existen marcadas diferencias en los resultados de
salud entre pacientes afroamericanos y caucásicos con las mismas
enfermedades, incluso cuando son tratados por el mismo médico. Los
estudios han puesto asimismo de manifiesto que los diagnósticos, los
tratamientos y la calidad de la atención varían mucho dependiendo de una
serie de factores que afectan a las comunidades minoritarias, como son la
barrera del idioma, la falta de cobertura del seguro y los tratamientos
diferenciales según el grupo de población. Este aspecto es importante, porque
las minorías raciales y étnicas se encuentran entre las de más rápido
crecimiento de todas las comunidades en Estados Unidos y, en 2013,
suponían alrededor del 39% de la población total (US Census Bureau, sin
fecha).
416
Las normas nacionales CLAS
En Estados Unidos, la Office of Minority Health (OMH), del Health and
Human Services (HHS) Department, desarrolló en el año 2000 las normas
nacionales para servicios cultural y lingüísticamente apropiados en salud y
atención sanitaria (National CLAS Standards) y más tarde, en el año 2010,
emitió una mejora (OMH, 2013). La idea era que estas normas promovieran la
equidad en salud, mejoraran la calidad y ayudaran a eliminar las
desigualdades en la atención sanitaria, al proporcionar un plan para que las
personas y las organizaciones de salud y atención sanitaria ofrecieran
servicios cultural y lingüísticamente apropiados. Las normas nacionales
CLAS originales ofrecían orientación sobre competencia lingüística y cultural,
con el objetivo final de reducir las desigualdades raciales y étnicas en la
atención sanitaria. La adopción de estas normas pretendía promover en
Estados Unidos una salud y una atención sanitaria mejores. Desde el año
2000, las normal nacionales CLAS originales han actuado como elemento
catalizador y conductor de los esfuerzos por mejorar la calidad de la atención
y lograr la equidad en salud.
La Office of Minority Health de los HHS emprendió, de 2010 a 2012, la
iniciativa nacional de mejora de las normas CLAS para reconocer la creciente
diversidad de la nación, reflejar el tremendo crecimiento en los campos de las
competencias culturales y lingüísticas en la última década y garantizar el
cumplimiento de las nuevas políticas y leyes nacionales, como la Ley de
protección al paciente y cuidado de salud accesible. Una década después de
la publicación de las normas nacionales CLAS originales, todavía queda
mucho trabajo por hacer. Las desigualdades raciales y étnicas en salud y
atención sanitaria siguen siendo un problema importante de salud pública, a
pesar de los avances tecnológicos y de prestación de servicios sanitarios e
incluso teniendo en cuenta factores como la cobertura de seguro, los ingresos
y los logros en educación.
Las normas nacionales CLAS mejoradas se han construido sobre la base
establecida por las normas nacionales CLAS originales y constan de 15
enunciados que proporcionan a las personas y a las organizaciones una
estrategia para poner en marcha y mantener con éxito servicios cultural y
lingüísticamente apropiados (v. Office of Minority Health en
https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/pdfs/EnhancedCLASStandardsBlueprint.pdf
Los servicios y la atención de salud cultural y lingüísticamente apropiados,
definidos en términos generales como aquellos que respetan y son sensibles a
las necesidades culturales y lingüísticas de todos los individuos, son
considerados cada día más esenciales para reducir las desigualdades y
mejorar la calidad de la atención de salud.
La competencia cultural y lingüística está orientada a mejorar la calidad de
la atención recibida y a reducir las desigualdades que sufren las minorías
raciales y étnicas y otras poblaciones desfavorecidas. Mediante la iniciativa de
417
mejora de las normas nacionales CLAS se ha establecido un nuevo referente
para servicios cultural y lingüísticamente apropiados, con objeto de mejorar
la salud de todas las personas.
Legislación nacional: propuesta de formación en

competencia cultural y lingüística
En los años transcurridos desde el lanzamiento de las normas nacionales
CLAS originales, varios Estados han aplicado la legislación relativa a
servicios cultural y lingüísticamente apropiados (OMH, sin fecha). Para
muchos profesionales y organizaciones de salud, las normas nacionales CLAS
originales sirvieron como motor o modelo para lo que la legislación podía
incluir. Actualmente la legislación y las propuestas contemplan la formación
en esta materia y al menos seis Estados se han movilizado para exigir alguna
forma de competencia CLAS para personal sanitario.
Legislación federal: la Ley de protección al

paciente y cuidado de salud accesible de 2010
La Ley de protección al paciente y cuidado de salud accesible de 2010 sentó
las bases promover la equidad en la salud y mejorar la calidad de los servicios
prestados a comunidades diversas. Existen numerosas disposiciones en la ley
de atención médica relacionadas con la competencia cultural y lingüística, y
los estándares nacionales CLAS mejorados sirven como recurso en estas áreas
y en todos los niveles.
Mandatos legislativos, reguladores y de

acreditación
Los servicios cultural y lingüísticamente apropiados se incluyen cada vez en
mayor medida en los mandatos legislativos, reguladores y de acreditación,
locales y nacionales. Por ejemplo, la Ley de protección del paciente y atención
accesible (Pub. L. No. 111 a 148 (2010), según enmienda a la Ley de
conciliación del seguro médico y educación de 2012, Pub. L. No. 111 a 152
(2012), referidas en conjunto como Ley de protección al paciente y cuidado de
salud accesible, contiene varias disposiciones relacionadas con servicios
cultural y lingüísticamente apropiados.
Diversidad: La Ley sobre estadounidenses con

discapacidades y la excelencia inclusiva
La diversidad en el lugar de trabajo ha de centrarse en la inclusión, más allá
de la raza y del género. También es aplicable a la inclusión de personas con
418
problemas de audición, visión, movilidad y otros. La ley sobre
estadounidenses con discapacidades (ADA, Americans with Disabilities Act)
ofrece protección legal en el lugar de trabajo a las personas con
discapacidades:
Las barreras en el trabajo, el transporte, las instalaciones públicas, los

servicios públicos y las telecomunicaciones han supuesto un enorme coste
económico y social para la sociedad estadounidense y han socavado
nuestros esfuerzos bien intencionados por formar, rehabilitar y emplear a
personas con discapacidad. Al romper estas barreras, la Ley sobre
estadounidenses con discapacidades (ADA) permitirá que la sociedad se
beneficie de las habilidades y aptitudes de las personas con discapacidad,
nos permitirá a todos beneficiarnos de su mayor poder de compra y
capacidad de consumo y conducirá a vidas más completas y productivas
para todos los estadounidenses. La Ley sobre estadounidenses con
discapacidades ofrece protección de derechos civiles a las personas con
discapacidad, similar a la que se proporciona a las personas por motivos de
raza, color, sexo, nacionalidad, edad y religión. Garantiza igualdad de
oportunidades a las personas con discapacidad en instalaciones públicas, en
el trabajo, en los medios de transporte, en servicios gubernamentales
estatales y locales y en las telecomunicaciones (US Equal Employment
Opportunity Commission, 2002).
Según establece la ADA, se prohíbe la discriminación laboral de personal

cualificado con discapacidad. Esta ley es aplicable a las personas con
limitaciones importantes para realizar alguna de las principales actividades
de la vida, como ver, escuchar, hablar, caminar, respirar, realizar tareas
manuales, aprender, cuidar de uno mismo y trabajar. Quedan cubiertas
asimismo las personas con epilepsia, parálisis, infección por VIH, SIDA,
discapacidad auditiva o visual importante, retraso mental, cáncer,
enfermedad mental o discapacidad específica de aprendizaje. En cambio, sin
embargo, no quedan cubiertas, en general, las personas con una enfermedad
menor no crónica y de corta duración, como un esguince, una extremidad
fracturada o una gripe (US Equal Employment Opportunity
Commission, 2002).
La Association of American Colleges and Universities (Williams
et al., 2005) empleo el término excelencia inclusiva para su iniciativa orientada
a ayudar a las instituciones de formación superior a integrar la diversidad y
los esfuerzos por la calidad, situar esta tarea en el centro del funcionamiento
institucional y tomar conciencia de las ventajas educativas que supone para
los estudiantes y la institución llevar a cabo esta integración de manera
correcta y mantenida en el tiempo. La Asociación contemplaba la diversidad
y los esfuerzos de inclusión como procesos multicapa diseñados para
419
alcanzar la excelencia en el aprendizaje, la investigación, la enseñanza, el
desarrollo de los estudiantes, el compromiso de la comunidad local y global y
el desarrollo de la fuerza laboral. Se encargaron tres informes. Se ofreció un
marco integral para el cambio organizacional, con objeto de ayudar a los
líderes de los campus a avanzar hacia un entorno que haga uso de manera
sistemática de la diversidad para el aprendizaje de los estudiantes y la
excelencia institucional.
420
Obtención de una ventaja competitiva en el
mercado
Otro argumento sólido para la aplicación de la diversidad en el trabajo y de la
competencia cultural en la atención sanitaria es que supone amplios
beneficios tangibles, incluso para las operaciones empresariales. El hecho de
ser culturalmente competente tiene beneficios sociales, sanitarios y
empresariales para las organizaciones de atención de salud, según un informe
de la iniciativa sobre atención equitativa del y Health Research & Educational
Trust y de la iniciativa sobre búsqueda de la excelencia hospitalaria de la
American Hospital Association. La guía Cómo convertirse en una organización
de atención de salud culturalmente competente (Becoming a Culturally Competent
Health Care Organization (Health Research & Educational Trust, 2013)
describía 16 beneficios resultantes de la capacidad de las organizaciones para
satisfacer las necesidades de atención sanitaria de pacientes con orígenes
diversos y los agrupaba en tres grandes categorías: beneficios sociales, de
salud y comerciales.
1. Beneficios sociales:
• Aumenta el respeto mutuo y la comprensión entre paciente
y organización.
• Aumenta la confianza.
• Promueve la inclusión de todos los miembros de la
comunidad.
• Incrementa la participación en la comunidad y la
implicación en temas de salud.
• Ayuda a pacientes y familias en los cuidados.
• Promueve las responsabilidades de paciente y familia en
materia de salud.
2. Beneficios para la salud:
• Mejora la recopilación de datos del paciente.
• Aumenta los cuidados preventivos por parte de los
pacientes.
• Reduce las desigualdades de atención en la población de
pacientes.
• Favorece la reducción de costes, al reducir los errores
médicos, la cantidad de tratamientos y los gastos jurídicos.
• Reduce el número de visitas médicas omitidas.
3. Beneficios comerciales:
• Incorpora diferentes perspectivas, ideas y estrategias al
proceso de toma de decisiones.
• Disminuye las barreras que frenan el progreso.
• Avanza hacia el cumplimiento de las directrices legales y
421
reguladoras.
• Mejora la eficacia de los servicios de atención.
• Aumenta la cuota de mercado de la organización.
422
Disminución del riesgo de demandas
La bibliografía médica ilustra el papel esencial que desempeña la
comunicación si se desean evitar los casos de mala praxis por errores de
diagnóstico y tratamiento. En la comunicación con poblaciones cultural y
lingüísticamente diversas, aumenta la probabilidad de problemas de
comunicación y malentendidos, lo que dispara, en consecuencia, la
probabilidad de errores. Estos errores, a su vez, cuestan millones de dólares
en reclamaciones por responsabilidad civil o negligencia. Los servicios
cultural y lingüísticamente apropiados reducen la probabilidad de cometer
tales errores.
El National Center for Cultural Competence (sin fecha, a) señaló que los
profesionales sanitarios que carecen de competencia cultural y lingüística
pueden ser considerados responsables, por los principios de derecho civil, en
distintas áreas, como el tratamiento en ausencia de consentimiento
informado. Además, cabe presumir la negligencia de profesionales sanitarios
si una persona no puede seguir las pautas porque estas entran en conflicto
con sus creencias y el profesional no ha identificado ni ha tenido en
consideración esas creencias. Además, si un profesional de atención sanitaria
procede con un tratamiento o una intervención basada en una comunicación
deficiente por la mala calidad de la asistencia lingüística, el profesional y su
organización pueden enfrentarse a una mayor responsabilidad civil. Por lo
tanto, la comunicación cultural y lingüísticamente apropiada es esencial para
reducir al mínimo posible la probabilidad de reclamaciones por
responsabilidad civil y negligencia (Goode et al., 2006).
423
Comunicación
Una comunicación eficaz entre los supervisores de enfermería y sus
subordinados y entre el personal de enfermería y sus pacientes tiene un
impacto considerable sobre la eficacia de los cuidados prestados al paciente.
La falta de eficacia en la comunicación puede deberse a la barrera del idioma
y a diferencias culturales. La competencia cultural ayuda a superar algunas
de estas dificultades que suponen auténticos retos.
Es probable que cada paciente o miembro del personal muestre un grado
variable de lealtad a su cultura, dependiendo de su nivel de aculturación y de
la generación a la que pertenezca. La primera generación es la de los recién
llegados al país, que pueden tener dificultades para hablar inglés y que se
aferran con más fuerza a los comportamientos culturales de su país de origen.
La segunda generación es la de los primeros individuos de una familia que
han nacido en Estados Unidos; suelen ser bilingües, pues han aprendido de
sus padres la lengua familiar y el inglés en la escuela. Conservan en general
algunas de las creencias de sus padres, pero se encuentran también muy
influenciados por la cultura estadounidense. Es probable que la tercera
generación sea ya muy estadounidense en cuanto a dominio del idioma y
forma de pensar y de actuar, pero aún acusa la influencia de la cultura de sus
antepasados. La cultura tiene raíces profundas y es difícil saber cuándo no
está influyendo en las creencias y en los actos de una persona.
Existen numerosos recursos disponibles en Internet para valorar y mejorar
la competencia cultural. Por ejemplo, se puede recurrir a la lista de
autoevaluación destinada al personal que presta servicio de atención primaria
y publicada por el National Center for Cultural Competence de la
Georgetown University (National Center for Cultural Competence, sin fecha,
b). Esta lista de comprobación pide a los usuarios que se califiquen a sí
mismos en relación con afirmaciones como: «entiendo y acepto que las
distintas culturas definen de manera diferente el concepto de familia»;
«acepto que los individuos y las familias son quienes toman las decisiones
finales en relación con los servicios y ayudas que tienen impacto en su vida»;
y «acepto que la religión y otras creencias pueden influir en el modo en que
las personas y las familias responden a las patologías, la enfermedad y la
muerte».
Otro ejemplo es el modelo SHARE, un programa de formación de un día de
duración desarrollado por la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ, 2014) para ayudar a los profesionales sanitarios a trabajar con los
pacientes y a tomar las mejores decisiones en atención sanitaria. El programa
en cuestión apoya la toma de decisiones compartida, mediante el uso del
análisis de resultados centrado en el paciente (PCOR, Patient Centered
Outcomes Research). El sitio web facilita a los profesionales sanitarios una
lista de recursos y una hoja informativa que les proporcionan orientación a la
hora de considerar las diferencias culturales, les ayudan a construir una
424
relación útil con los pacientes y favorece la toma de decisiones compartida.
425
Diversidad generacional
Un reto cada día mayor en el liderazgo de enfermería, tanto para
profesionales como para responsables de la tensión en el ejercicio de su
profesión como para los gestores de enfermería, es el abordaje de la
diversidad generacional del personal laboral. Los sociólogos clasifican los
grupos generacionales en cohortes. Estas cohortes están integradas por
miembros de una generación vinculados por experiencias de vida,
compartidas en sus años de formación. A medida que cada nueva cohorte
madura, recibe la influencia de lo que los sociólogos denominan marcadores
generacionales. Cada individuo es producto de su entorno. Los marcadores
generacionales son episodios que afectan, de un modo u otro, a todos los
miembros de una generación. Por lo tanto, el ser conscientes de las diferencias
generacionales es esencial para el liderazgo de cualquier organización en la
gestión de personal laboral multigeneracional. Cada generación tiene
características únicas y, a menudo, considera los valores y comportamientos
de otra cohorte como defectos de carácter, en lugar de diferencias culturales.
Generación del baby boom

Las personas nacidas durante el llamado baby boom, es decir entre 1946 y 1964,
ocupan actualmente cargos de liderazgo en muchas juntas directivas, por
ejemplo en organizaciones de atención sanitaria. Los nacidos en estas décadas
de explosión de la natalidad muestran un llamativo contraste respecto de los
integrantes de la generación anterior, los nacidos entre 1925 y 1945, a los que
a menudo se hace referencia como generación madura o generación silenciosa.
Los baby boomers, la segunda generación más numerosa en cuanto a fuerza
laboral, han dominado la sociedad estadounidense durante muchos años,
debido al elevado número de sus miembros. Sus preferencias en las distintas
facetas de la vida tienen gran peso por sus cifras absolutas. Durante muchos
años, la oficina del censo estadounidense identificó, siguió y predijo el
fenómeno del baby boom. A partir de 2012, los nacidos durante el baby boom
empezaron a cumplir 65 años, a jubilarse y a incorporarse al sistema
Medicare. También empezaron a manifestar enfermedades crónicas. En este
marco, las implicaciones en cuanto a financiación y prestación de asistencia
sanitaria son enormes. Los baby boomers crecieron en un periodo de desarrollo
económico sin precedentes en Estados Unidos, durante el cual el país no tenía
fuertes competidores económicos. Crecieron pensando que eran especiales y
que podían ignorar o romper las reglas y seguir teniendo éxito. Y la
seguridad económica siguió siendo una cuestión esencial para muchos. En
consecuencia, muchos baby boomers trabajarán más allá de la edad de
jubilación. Han cuestionado las estructuras de autoridad tradicionales, han
desdibujado los roles de género y han intentado con vehemencia impulsar los
sistemas hacia sus ideas de perfección. En la época de la guerra de Vietnam,
426
las confrontaciones por la defensa de los derechos civiles y el caso Watergate,
los baby boomers se dieron cuenta de la vulnerabilidad de la autoridad; desde
entonces, se han mostrado reacios a aceptar la autoridad formal. Prefieren un
ambiente de trabajo más participativo y menos autoritario (Hendricks &
Cope, 2013).
Generación X
Son también partidarios de un ambiente de trabajo de este tipo los miembros
de la denominada generación X, nacidos entre 1965 y 1980, que comparten
con los baby boomers cierta aversión por la autoridad y una clara preferencia
por una vida en equilibrio. Esta fue la primera generación de «niños de la
llave», que llevaban la llave colgada del cuello porque no había nadie en casa
cuando regresaban del colegio y que, por ello, se vieron obligados a
arreglárselas solos a temprana edad. Su infancia estuvo marcada por la
incertidumbre económica y son por ello escépticos en lo referente a las
prácticas y creencias tradicionales. En su opinión, los contratos de empleo son
acuerdos que cualquiera de las partes puede cancelar a voluntad, lo que
significa que les resulta extremadamente incómodo poner su futuro en manos
de los empleadores y, por lo tanto, es muy poco probable que esto ocurra. La
cantidad de tiempo que pasan en una organización es menos relevante para
los miembros de la generación X que protegerse de la veleidad de las
cuestiones empresariales. Este aspecto supone un verdadero desafío laboral a
la hora de atraer y, especialmente, de retener en su puesto al personal de
enfermería pertenecientes a la generación X (Hendricks & Cope, 2013).
Millenials
Tanto el grupo más joven en el mercado laboral como el grupo más variado
de la historia de Estados Unidos es el integrado por los trabajadores millenials,
nacidos entre 1981 y 1999. Este grupo es conocido también por otros nombres,
como la generación Y, la generación por qué, los nexters y la generación de Internet.
El elemento común de sus años de desarrollo es la tecnología. Se trata de la
generación demográficamente más variada de la historia de Estados Unidos.
Tienen sorprendentes habilidades multitarea y suelen tener, además, una
visión positiva y deseo de mejorar el mundo.
Muchos creen que los millennials son superficiales en habilidades básicas;
pero, dado que crecieron entre ordenadores, pueden crear soluciones que
otras generaciones no habrían podido ni tan siquiera imaginar. La tecnología
guía cada uno de sus movimientos. Son solucionadores de problemas y han
crecido en una economía floreciente. Los millenials maduraron en un mundo
en el que parecían reinar los atajos, la manipulación de las reglas y la ética
situacional. Recibieron de alguna manera el mensaje de que la última palabra
no es nunca la última palabra. No viven para trabajar; trabajan para vivir. Por
eso, tienen un conjunto diferente de expectativas sobre el mundo del trabajo.
427
La mayoría disfruta de la libertad de trabajar por su cuenta de un modo
acorde con su ética de trabajo. Los millennials han aprendido que existe
demanda de su presencia. Para prosperar, necesitan definiciones claras de los
resultados esperados, recursos para hacer lo que es necesario hacer y una
fecha límite (Hendricks & Cope, 2013).
428
La diversidad da lugar a equipos más fuertes y con miembros cuyas
habilidades se complementan entre sí y a una más amplia gama de soluciones
para retos difíciles. Sin embargo, liderar con éxito equipos culturalmente
mixtos requiere habilidad para considerar puntos que puede que choquen
con los de uno mismo (y con los de la mayoría), para superar los retos que
plantea la comunicación transcultural, para ayudar al equipo a abordar las
diferencias y muchas más cosas. De acuerdo con la OMH (2013, pág. 12), «Las
normas Nacionales CLAS mejoradas subrayan la importancia de la
integración de CLAS en toda la organización. Esto requiere un enfoque de
abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo para avanzar y mantener los
servicios CLAS».
La dirección y el liderazgo de la organización son claves para garantizar la
aplicación y el mantenimiento con éxito de CLAS. Junto con la dirección
organizacional, se hace necesario también un auténtico liderazgo para
fomentar la inclusión en el lugar de trabajo y un clima que favorezca y premie
la diversidad y la inclusión (Boekhorst, 2015). Se requiere un cambio
organizacional que saque partido de los esfuerzos de los líderes auténticos,
los sistemas organizacionales de recompensa, la composición del grupo de
trabajo, el tamaño del grupo y las estructuras de objetivos en cooperación
para lograr la inclusión en el lugar de trabajo. Los procedimientos internos,
como las acciones de liderazgo, son instrumentos de utilidad en la gestión de
la diversidad, pues permiten abordar la resistencia a las iniciativas de
inclusión, en lugar de silenciarlas. En este sentido, se hacen necesarios sólidos
sistemas y procedimientos de comunicación.
La investigación muestra que existen tres problemas principales en la
comunicación transcultural: la ambigüedad, una actitud inflexible y el
etnocentrismo.
Ambigüedad
La cultura condiciona la forma de pensar, de ver, de escuchar e interpretar el
mundo. Por lo tanto, las mismas palabras pueden significar cosas diferentes
para personas de culturas distintas, aunque hablen el mismo idioma. Cuando
los idiomas son diferentes y se hace necesario recurrir a la traducción para
comunicarse, la probabilidad de malentendidos aumenta. Cada cultura tiene
su propio contexto único, su sistema de valores y su estilo de comunicación.
Cuando no se conocen plenamente ni la cultura ni el contexto cultural de la
otra persona, entra en juego la ambigüedad en el proceso de comunicación.
Por ejemplo, cuando personas de diferentes culturas se conocen, tienden a
dar por supuestas ciertas cosas (desconocedoras de las diferencias en cuanto a
estilo de comunicación y valores culturales), sin tener en cuenta el sistema de
valores de la otra cultura. Esto conduce a una situación en la que el oyente no
429
solo se pierde parte del mensaje, sino que, además, desarrolla una perspectiva
incorrecta de la información proporcionada.
Actitud inflexible
Cuando entran en contacto con un contexto cultural diferente al suyo,
algunas personas tienden a evitar la exposición o la experiencia de la cultura
anfitriona. Esto da como resultado un comportamiento introvertido y una
mentalidad cerrada, de manera que parece que el visitante no acepta la
cultura de acogida. Esta actitud el mantiene al margen de experiencias
nuevas, que le permitirían aprender y adaptarse a la nueva cultura. Tal
comportamiento, ya sea consciente o inconsciente, ahoga el espíritu del
equipo y deteriora las relaciones en los negocios.
Etnocentrismo
El etnocentrismo es la actitud de quien presupone que la cultura del grupo al
que pertenece es correcta, moral y racional y que otras culturas son inferiores.
Debido a que, a menudo, el etnocentrismo es una conducta inconsciente,
resulta comprensiblemente difícil de prevenir. Cuando se enfrentan a una
cultura diferente, los individuos la juzgan tomando como referencia sus
propios estándares y no intentan valorar la nueva cultura desde el punto de
vista de los otros. Este comportamiento se caracteriza también por una forma
selectiva de escuchar y por juicios de valor, que afectan gravemente a la
calidad de la comunicación (Malik, 2015).
Las personas de culturas occidentales, como las que viven en Estados
Unidos, prefieren, en términos generales, las formas directas de
comunicación, como preguntar, dar su opinión libremente y establecer
contacto visual directo. Por ello, es posible que consideren que las personas
que no actúan de esta manera son indecisas, menos capaces y posiblemente
incluso deshonestas. En cambio, las personas de culturas indirectas
consideran que hacer preguntas a quienes tienen autoridad es irrespetuoso, se
guardan su punto de vista –especialmente si difiere del de la mayoría– por
temor a alterar la armonía del grupo y evitan el contacto visual directo, que
consideran agresivo o incluso irrespetuoso. Llegan a considerar que quienes
no se comportan de esta manera son irrespetuosos, agresivos y malos
compañeros de equipo.
El acento y el grado de fluidez verbal también pueden crear problemas en
el lugar de trabajo. Obviamente, los gestores no deben permitir que el acento
o el nivel de fluidez verbal en inglés influyan en su apreciación de la
inteligencia o la competencia de un profesional de enfermería.
Desafortunadamente, las investigaciones muestran que muchas personas
emiten juicios sobre el nivel socioeconómico, la inteligencia o incluso la
competencia de los profesionales en función de su acento al hablar inglés e
incluso del país de origen del acento. En Estados Unidos hay quien considera
430
de forma automática que las personas con acento británico son más
inteligentes que la media, mientras que las que tienen acento latinoamericano
o de Oriente Medio se perciben como menos inteligentes (Nelson et al., 2016).
Las diferentes actitudes hacia la jerarquía y la autoridad pueden plantear
retos en el trabajo. Geert Hofstede, psicólogo social holandés, desarrolló la
teoría de las dimensiones culturales como marco para la comunicación
transcultural (Clearly Cultural, 2004-2016a). Su dimensión para este aspecto
se conoce como distancia del poder y expresa el grado en el que una sociedad
aborda las desigualdades entre la gente. En sociedades que manifiestan un
alto grado de distancia del poder, las personas aceptan un orden jerárquico
en el que todos tienen un lugar: es algo que no requiere ninguna otra
justificación. En sociedades con escasa distancia del poder, las personas se
esfuerzan por distribuir de forma igualitaria el poder y demandan
justificación por las desigualdades. En el caso de Estados Unidos, Hofstede
valoró la distancia del poder como relativamente baja, con una puntuación de
40, lo cual halla reflejo, en la práctica de la enfermería, en que los enfermeros
y enfermeras llaman habitualmente a los médicos por su nombre, mientras
que en Filipinas la distancia del poder es de 94 y los enfermeros muestran
automáticamente sumo respeto a los médicos y aceptan sus opiniones sin
cuestionarlas (Clearly Cultural, 2004-2016a).
La toma de decisiones puede verse influida culturalmente por la dimensión
de Hofstede conocida como individualismo frente a colectivismo (Clearly
Cultural, 2004-2016b). El extremo superior de esta dimensión, llamado
individualismo, puede definirse como la preferencia por un entramado social
débil, en el que se espera que las personas cuiden fundamentalmente de sí
mismas y de su familia inmediata. Los enfermeros de estas culturas tienden a
sentirse responsables de sus actos y a actuar de manera más individual que
los de culturas colectivistas. Hofstede clasifica a los estadounidenses entre las
culturas más individualistas, con una puntuación de 91, mientras que los
habitantes de la India ocupan una posición media, con una puntuación de 48.
El colectivismo es un marco de fuerte entramado social, en el que las
personas viven integradas en grupos fuertemente cohesionados, a menudo
familias extendidas, en las que unos cuidan de otros a cambio de una lealtad
incuestionable. En la enfermería de culturas colectivistas se tiende a tener en
cuenta al equipo antes de actuar. La cultura más colectivista en la escala de
Hofstede es la de Guatemala, con una puntuación de 6, mientras que China
tiene una puntuación de 20 y Filipinas de 32. No es inusual que los pacientes
de culturas colectivistas reciban al mismo tiempo la visita de grandes grupos
de familiares y amigos, lo que puede plantear problemas al personal de
enfermería, sobre todo en habitaciones compartidas que se llenan de gente.
La toma de decisiones en las culturas colectivistas puede también llevar a
confusión al personal de enfermería, pues puede no resultar fácil determinar
de inmediato quién toma las decisiones médicas. Es posible que el paciente
mire a sus padres, a hermanos, a abuelos u otros para obtener orientación. La
única manera de saber realmente quién toma la decisión es hacer una
431
pregunta como: «¿Cuándo le gustaría que volviera a verle?» y observar
atentamente a quién mira el grupo esperando la respuesta. Esta persona será
probablemente la que tome las decisiones (Clearly Cultural, 2004-2016b).
Alto contexto y bajo contexto

Algunas personas desarrollan un estilo de comunicación basado en ideas
socialmente condicionadas sobre el valor de las relaciones y, así, para
preservar la armonía y guardar las apariencias, traspasan información
mediante contexto y puntos de vista compartidos. Conocido como alto
contexto, este comportamiento también influye en la orientación de la
comunicación y en la reticencia a hablar en el trabajo (Ward et al., 2016). Las
suposiciones de alto contexto y de bajo contexto forman parte también del
ámbito de la atención sanitaria, que siempre es dinámico. El contexto dicta
«de dónde viene uno» y cómo comunica la información o el conocimiento en
las negociaciones o relaciones humanas; tiene una base cultural.
Desde una perspectiva global, el mundo occidental se mueve en un bajo
contexto. En Norteamérica y Europa occidental, el mensaje verbal o escrito
tiene un significado explícito. En las culturas de bajo contexto, la
comunicación requiere extensas y detalladas explicaciones, información y
contratos, para compensar aspectos que puedan pasarse por alto en una
situación dada. Las decisiones se centran en las tareas y actividades que
deben realizarse. Las reglas son muy claras y suelen seguirse con precisión.
En las culturas de alto contexto, como por ejemplo en Asia, Sudamérica,
África y la mayor parte de Oriente Medio, la comunicación verbal es menos
explícita que en las culturas de bajo contexto. Lo que se escribe o se dice
pocas veces transmite el significado que se pretende comunicar. El significado
del mensaje se entiende leyendo entre líneas, porque no está escrito ni se ha
expresado verbalmente. En las culturas de alto contexto, se supone que la
mayor parte del significado viene dado por la naturaleza de la situación (es
decir, el contexto). Las decisiones y los actos tienen lugar principalmente por
comunicación interpersonal, cara a cara, a menudo en torno a una figura
central y de autoridad. La mayoría de las familias nucleares son de alto
contexto y, en ellas, la comunicación se basa en una alta interacción
interpersonal y en mensajes sutiles. Los líderes de una cultura de bajo
contexto tienen la potestad de definir las reglas de trabajo y de determinar las
acciones que serán recompensadas, los trabajadores que serán ascendidos, los
beneficios que se ofrecerán y los valores que definirán a la organización. En
las culturas de alto contexto, las decisiones se toman en conversaciones cara a
cara, más que en reuniones formales. Las reglas parecen ser más una
sugerencia que un dictamen absoluto (ToughNick-el, 2016). Situar a alguien
procedente de una cultura laboral de alto contexto en un entorno dominado
por líderes de una cultura de bajo contexto aumenta la probabilidad de
percepción de desigualdades y de conflictos laborales.
432
A pesar de los esfuerzos realizados en este campo, persiste la inquietud en
relación con la diversidad en el lugar de trabajo. El problema más urgente es
la falta de diversidad cultural en el seno del personal de enfermería, como se
deduce de los datos del US Census Bureau. Otras cuestiones son la
contratación de personal de enfermería de diversas culturas, la postura ante
la negociación y el uso de intérpretes. Se ofrecen a continuación algunas
sugerencias para abordar estas cuestiones de actualidad.
Contratación de personal de enfermería

de diversas culturas
La importante cuestión de atraer a más profesionales debe contemplar
esfuerzos concretos por reclutar a personas de minorías y pertenecientes a
otras culturas. El problema reside en que los gestores tienden a contratar a
personas que son como ellos, en lugar de buscar a gente con habilidades que
complementen las habilidades de otros componentes del equipo. Para
contratar a más personal de enfermería pertenecientes a minorías se propone:
• Aumentar los esfuerzos de reclutamiento de personas que hayan

estudiado en escuelas y universidades tradicionalmente minoritarias.
• Tener cuidado con los procedimientos de selección que excluyen
automáticamente a los candidatos de minorías, como las entrevistas
orales, que pueden poner en desventaja a las personas que no son
tradicionalmente muy expresivas verbalmente, en comparación con
las de culturas de alto contexto.
• Hacer un esfuerzo concertado y mensurable por reclutar, contratar y
retener a enfermeros de minorías y proporcionar formación en
sensibilidad cultural y claridad de expectativas.
• Pedir al personal actual referencias y recomendaciones.
• Desarrollar un comité de contratación que sea diverso y sensible a la
necesidad de contratar a personas de minorías.
• Ser flexible al revisar los currículos. Hay que reconocer que los
aspirantes de culturas colectivistas pueden no incluir sus logros o
minimizarlos, a diferencia de los aspirantes de culturas
individualistas, que tienden a presumir y alardear.
Negociación
Hay dos tipos de países en el mundo: aquellos en los que se negocia y
aquellos en los que no se negocia. Estados Unidos, Canadá, Europa occidental
y algunos otros países solo negocian las compras más importantes, como la
433
del coche o la de la casa, mientras que pagan directamente lo que se les pide
en casi todo lo demás. En el área centro y sudamericana y en gran parte de
Asia, la negociación y el trato están presentes prácticamente en cualquier
aspecto de la vida diaria (Lewis, 2017). Es probable que los pacientes y
compañeros de trabajo de estos países sean mucho más hábiles que los
estadounidenses a la hora de llegar a un acuerdo sobre prescripciones,
cuidados adicionales y otros aspectos de la atención sanitaria. Estas son
algunas sugerencias para abordar las negociaciones:
• Ofrecer formación al personal sobre las diferencias culturales.

• Contar con personal administrativo formado o representantes de
pacientes disponibles para ayudar con el inicio de la negociación.
• Aceptar el inicio de negociación como algo normal; llevar escritas
respuestas, en el caso de personas a las que les incomoda negociar.
Intérpretes
Los pacientes con dominio limitado del inglés necesitarán probablemente los
servicios de un intérprete. Si es posible, esta figura debe ser una persona
ajena y neutral, mejor que un miembro de la familia –especialmente un hijo
bilingüe del cliente– excepto en casos de extrema urgencia. Las políticas y los
procedimientos guían al personal de atención sanitaria en el uso de los
servicios de interpretación, que deben ser estables y de inmediata disposición.
El conocimiento de los principales grupos étnicos y culturales en la población
de pacientes es un aspecto clave de éxito. Algunas sugerencias para el uso de
intérpretes (Refugee Health Technical Assistance Center, 2011) pasan por
disponer de personal bilingüe capacitado, intérpretes en plantilla, intérpretes
contratados, intérpretes telefónicos o voluntarios capacitados que puedan
actuar como intérpretes de atención sanitaria. Sin embargo, hay algunas
personas que no deben actuar como intérpretes en la atención sanitaria:
familiares y amigos de los pacientes, niños menores de 18 años, personal no
implicado en la atención directa, otros pacientes, visitas o voluntarios no
capacitados.
Fuente
Boekhorst, J.A. (2015). The role of authentic leadership in fostering
workplace inclusion: A social information processing perspective. Human
Resource Management, 54(2), 241–264.
Finalidad
El propósito de este artículo es presentar y comentar un modelo conceptual
para abordar, desde la organización, el desarrollo de un clima que favorezca
434
la inclusión. Explica por qué los auténticos líderes son una fuente clave de
información social, la cual es, en consecuencia, un importante factor en la
creación de un clima de inclusión.
Discusión
Con una tendencia cada vez mayor a la diversidad en el lugar de trabajo, se
presenta la necesidad concomitante de comprender y gestionar mejor este
fenómeno. Para ahondar en la base de conocimientos y en la bibliografía
sobre diversidad en el trabajo, el autor exploró el modo en que un clima de
inclusión favorece la sensación de comodidad en el entorno laboral, que a su
vez fomenta la aplicación de la diversidad/diferencia directamente en los
procedimientos, las tareas y las estrategias de trabajo y, por tanto, da lugar a
mejores resultados. Por medio del uso del clima y de la cultura
organizacionales, del procesamiento de información social, del aprendizaje
social y de las teorías de auténtico liderazgo, el autor subrayó en este trabajo
la importancia central de la ética en el auténtico liderazgo (los líderes
auténticos tienden a participar en comportamientos éticos, impulsados por
sus valores y creencias). Se desarrolló un modelo conceptual y se presentaron
y discutieron ocho propuestas. Se examinó una acción de cambio en toda la
organización para crear un clima de trabajo inclusivo. Las estructuras,
procesos y estrategias clave de organización y de grupo que influyen en la
creación de un clima de inclusión son: sistemas organizacionales de
recompensa, composición del grupo de trabajo, tamaño del grupo e
interdependencia de objetivos.
Se hacen necesarios nuevos estudios de investigaciones para conocer mejor
los determinantes clave y las conexiones con los resultados. El modelo
conceptual necesita pruebas empíricas. El autor analiza las implicaciones
prácticas para los gestores y el personal de recursos humanos, por ejemplo
en el proceso de reclutamiento y selección de líderes, en las iniciativas de
socialización para nuevas contrataciones, en el diseño de grupos de trabajo y
en el diseño y la gestión de sistemas organizacionales de recompensa.
Caso práctico
En un gran hospital, muchos profesionales de enfermería tenían la
costumbre de hablar entre ellos en su lengua de origen, es decir, en filipino,
chino, tailandés e hindi. Esto no solo incomodaba a los pacientes, sino
también al resto del personal, ya que daba la impresión de que hablaban a
espaldas de los demás. Para empeorar las cosas, estas conversaciones estaban
salpicadas de risitas y carcajadas. El gestor de enfermería recibió la
indicación de su jefe de que el personal hablara solo inglés.
1. ¿Qué cuestiones se plantean en este caso?
435
2. ¿Cuáles son los problemas desde la perspectiva del profesional y el
gestor o gestora de enfermería?
3. ¿Por qué las personas se sienten incómodas en un entorno en el que
otros hablan en lenguas extranjeras?
4. ¿Qué relación tiene este caso con su experiencia o con la experiencia de
alguien que usted conozca?
5. ¿Qué dificultades podría encontrar el gestor a la hora de aplicar una
política de «solo en inglés»?
6. ¿Cómo podría una política de «solo en inglés» afectar al personal de
enfermería?
7. Propuesta de estrategia para abordar de forma constructiva esta
situación.

En una clínica especializada en casos de diabetes, había un elevado
porcentaje de enfermeras filipinas. La nueva gestora de enfermería
desconocía que muchos filipinos tienen la costumbre de viajar a su país en
Navidad para pasar un mes con la familia y celebrar las fiestas. Obviamente,
esto creó un tremendo problema de personal, ya que la gestora tuvo que
apresurarse a cubrir las vacantes y contratar temporalmente a personal en
poco tiempo.
1. ¿Cuál es el problema en este caso?

2. ¿De quién es el problema?
3. ¿Qué debe hacer el profesional sanitario?
4. ¿Cómo pueden los profesionales sanitarios demostrar competencia
cultural en esta situación?
436
PA R T E I V
Conocimiento del ámbito de la
atención de salud
Capítulo 12: Estructura organizativa

Capítulo 13: Descentralización y gestión compartida
Capítulo 14: Gestión estratégica
Capítulo 15: Modelos de práctica profesional
Capítulo 16: Gestión de casos y de la salud pública
Capítulo 17: Práctica basada en la evidencia: estrategias para líderes
de enfermería
Capítulo 18: Calidad y seguridad
Capítulo 19: Medición y gestión de resultados
437
12
438
Estructura organizativa
Carol A. Wong
Fotografía utilizada con autorización de Kamaga/Getty Images.
Las organizaciones son básicamente estructuras sociales que dependen de la

actividad humana. Una organización coordina de forma positiva una
actividad en grupo hacia un objetivo en común, ya que a menudo hace falta
un esfuerzo colectivo para gestionar los procesos laborales a gran escala y sus
resultados con eficiencia y eficacia. Son necesarios muchos tipos de
organizaciones para ofrecer servicios de enfermería y de asistencia sanitaria a
las distintas poblaciones de todos los sectores y localizaciones geográficas. En
la asistencia sanitaria, los objetivos institucionales obvios son la seguridad y
calidad de la asistencia, la reducción de costes y el aumento de la eficiencia. El
conocimiento de la estructura organizativa ayuda a los enfermeros a ser más
eficaces y eficientes en su vida laboral.
Ya se trate de empleados o de profesionales independientes, los enfermeros
trabajan para organizaciones o interactúan con ellas. La manera en que los
enfermeros interactúan con la estructura de la organización influye en el
cumplimiento de los objetivos de esta. Los ejemplos de investigación que se
ofrecen a lo largo de este capítulo destacan las asociaciones entre las
estructuras organizativas en las que los enfermeros trabajan y los resultados
clínicos, de enfermería e institucionales.
439
Definiciones
La estructura se refiere a la disposición de las partes que componen un todo
más amplio. Según el marco cualitativo clásico de Donabedian (1980) de
estructura, proceso y resultado, la estructura afecta al proceso, que a su vez
afecta al resultado. Las organizaciones son entidades que contienen
agrupaciones que consolidan elementos más pequeños en un todo
sistematizado más extenso. La estructura social organizativa se define como
las formas de dividir y coordinar el trabajo entre los miembros y la red
resultante de relaciones, roles y grupos de trabajo (p. ej., unidades, servicios).
La estructura social de una organización influye en el flujo de información,
recursos y poder entre sus miembros.
440
Teoría de la organización
Las organizaciones son complejas y dinámicas. A pesar de ello, para que los
enfermeros funcionen como trabajadores sanitarios eficaces, es esencial
comprender las organizaciones. Existen muchas formas de entender las
organizaciones y cada una de ellas refleja unos supuestos y conflictos
diferentes en cuanto a la naturaleza y la dinámica de dichas organizaciones.
La historia de la teoría de la organización ha cobrado forma a partir de
numerosas disciplinas, como la gestión, la ingeniería, la psicología, la
sociología y la antropología, así como del estudio durante un largo periodo
de tiempo. Aunque esto ha dado lugar a unos conocimientos ricos y variados
de las organizaciones, el campo de la teoría de la organización contiene una
serie de enfoques y planteamientos acerca del fenómeno de la «organización».
El objetivismo, el subjetivismo y el posmodernismo reflejan tres grandes
perspectivas de la naturaleza de la realidad y la naturaleza del conocimiento
con relación al concepto de «organización» (Hatch & Cunliffe, 2013). A
continuación se analizan brevemente estas perspectivas, prestando atención
al significado de los conceptos de estructura social, gestión y poder.
Perspectiva objetiva
La perspectiva objetiva (también llamada moderna) centra su interés en la
explicación causal, que conlleva la descripción de los antecedentes y los
resultados de un fenómeno particular (Hatch & Cunliffe, 2013). Si se plantea
como una entidad objetiva, una organización existe como una realidad
externa, con independencia de sus actores sociales. Las organizaciones son
consideradas objetos lógicos y predecibles con unas características
identificables y medibles científicamente (p. ej., tamaño) que se pueden
predecir, observar o manipular (Hatch & Cunliffe, 2013). Su finalidad es
descubrir las leyes que aumentan las posibilidades de generalizar el
conocimiento. La estructura organizativa es consecuencia tanto de la división
como de la coordinación del trabajo, lo que origina un conjunto formal de
roles y grupos de trabajo interrelacionados e interdependientes. La gestión
determina las relaciones formales y estandariza las conductas de los
individuos y de los grupos para adaptar el funcionamiento organizativo a las
demandas internas (p. ej., tecnología) y las demandas externas (p. ej.,
condiciones del mercado, normas reglamentarias) (Reed, 1992).
Normalmente, el poder se conceptualiza como un recurso que debe asignarse
entre los roles y los grupos. Las teorías modernistas de la burocracia y los
sistemas, así como las escuelas de gestión científica y relaciones humanas, se
han centrado en mejorar la eficiencia, la motivación y el rendimiento para
conseguir unos objetivos colectivos (Reed, 1992). Estos enfoques teóricos,
centrados en los aspectos formales de las organizaciones, se analizan
detalladamente en este capítulo.
441
Perspectiva subjetiva
A diferencia del objetivismo, un enfoque simbólico o subjetivo del fenómeno
de la organización sostiene que una organización no puede existir de forma
independiente de sus actores sociales. La organización es una realidad social
que únicamente puede conocerse por medio de la experiencia humana, las
relaciones y el intercambio de significados y símbolos (Hatch &
Cunliffe, 2013). Dado que el conocimiento se considera relativo, abierto a
interpretaciones y dependiente del contexto, la finalidad de las
investigaciones será descubrir los significados y conocimientos colectivos que
repercuten en las experiencias de los participantes (Hatch & Cunliffe, 2013).
Por tanto, la estructura social surge y se ve constantemente transformada por
la interacción social, que se desarrolla en un contexto de normas formales y
recursos materiales dirigidos por la gestión (Reed, 1992). El poder se refleja en
la lucha entre los actores sociales que, de manera proactiva y deliberada, dan
forma a las disposiciones organizativas y afianzan los escasos recursos en su
propio interés (Hatch & Cunliffe, 2013; Reed, 1992).
La perspectiva subjetiva se centra en los aspectos informales de la
organización y en la libertad de los individuos para tomar decisiones e influir
en la vida organizativa. A los teóricos simbólicos-interpretativos les interesa
«cómo las prácticas diarias de los miembros de la organización construyen los
propios patrones de la organización que guían sus acciones» (Hatch &
Cunliffe, 213, pág. 113). Algunos ejemplos de prácticas sociales diarias son las
rutinas (p. ej., protocolos clínicos), las interacciones y los foros profesionales.
Por ejemplo, en lugar de considerar las rutinas como un mecanismo para
estandarizar la conducta de los individuos (es decir, un enfoque objetivo), el
enfoque subjetivo analizaría la naturaleza cambiante o el patrón de las rutinas
a medida que los miembros modifican, adaptan y conservan las prácticas de
forma selectiva como respuesta a las distintas situaciones y a la práctica
basada en la evidencia. En un foro profesional, el aprendizaje se produce
mediante la interacción social voluntaria, en la que los médicos que se
dedican a un interés común se organizan de manera informal para crear
relaciones duraderas, participar en actividades conjuntas y compartir
recursos (Wenger, 2008). Un ejemplo en enfermería sería un grupo informal
de enfermeros de la plantilla que suelen reunirse para comer juntos y que
acaban contando con esta actividad como fuente de conocimientos
relacionados con la asistencia sanitaria en términos de resolución de
problemas, intercambio de información y creación de redes.
Perspectiva posmoderna
Apartándose de la polarización entre objetivismo (o modernismo) y
subjetivismo (o simbolismo), el enfoque posmoderno contiene tanta crítica
como reconocimiento al cuestionar los significados e interpretaciones
asociados al concepto de la organización. El principio básico es que el mundo
se conoce a través del lenguaje. Como el lenguaje se reconstruye
442
continuamente y depende del contexto, el conocimiento es básicamente un
juego de poderes (Hatch & Cunliffe, 2013). Las ideas de orden y estructura
son sometidas a escrutinio y las organizaciones se ven como entidades
caóticas caracterizadas por conflictos y malentendidos (Reed, 1992). Se
considera que las prácticas de gestión y las estructuras que contienen las
organizaciones sirven para legitimar los intereses de los que tienen el poder.
Incluso los teóricos clásicos de la investigación como Weber (1978) advertían
que las burocracias eran básicamente estructuras dominantes que moldean la
forma y la finalidad de la acción social por medio de un sistema de reglas y
normas racionales. Por tanto, los que controlan las burocracias ejercen un
poder considerable sobre la acción social. Por ejemplo, dependiendo de los
valores y normas de la organización, puede que los incidentes de acoso
sexual se pasen por alto o se sancionen estrictamente. Así, la organización
posmoderna se visualiza como un campo de juego en el que se desarrollan las
luchas de poder entre los grupos dominantes y los subordinados, y también
como un texto que debe volver a redactarse para liberar a sus miembros de
las influencias explotadoras y controladoras (Hatch & Cunliffe, 2013;
Reed, 1992).
Los posmodernistas cuestionan el supuesto de que la estructura social se
debe a la división y coordinación del trabajo entre los roles y grupos. Clegg
(1990) sugirió que una fragmentación excesiva del trabajo da lugar a una
experiencia inconexa y confusa para los trabajadores, que acaban
dependiendo de los miembros más poderosos de la jerarquía para
comprender el flujo de trabajo y los objetivos. Para contrarrestar este control
excesivo sobre las acciones de los miembros, propuso la idea de la
diferenciación, según la cual las personas se autogestionan y coordinan sus
propias actividades. Otros ejemplos de planteamientos posmodernos de la
organización son las críticas feministas a las burocracias (p. ej.,
Eisenstein, 1995) y la teoría antiadministración (Farmer, 1997). Cada una de
las perspectivas contribuye a expandir la mentalidad acerca de cómo se
estructuran y funcionan las organizaciones.
443
Principales teorías de las organizaciones
como sistemas sociales
En el ámbito del diseño organizativo, lo más habitual es abordar la
organización como un sistema social desde la perspectiva objetiva. Las
distintas teorías dentro de esta tradición han contribuido al entendimiento de
la estructura social organizativa a lo largo de un amplio periodo de estudio.
Sin embargo, estas teorías también han sido criticadas por racionalizar la
acción social, por preconizar la eficiencia y la productividad por encima de
otros valores (p. ej., equidad, justicia) y por adoptar un punto de vista elitista
de la gestión (p. ej., O’Connor, 1999).
Teoría burocrática
Aunque a menudo ha sido criticada por sus propiedades opresivas y por la
carga administrativa, el concepto de la burocracia se entiende mejor si se sitúa
en su contexto histórico. El teórico Max Weber (1864-1920) fue un jurista,
profesor y activista político que señaló la tendencia del industrialismo hacia
la producción en masa y la eficiencia técnica (Prins, 2000). Weber pretendía
explicar desde una perspectiva histórica cómo la estructura burocrática de las
grandes organizaciones era diferente y mejor que otras formas de
funcionamiento social (p. ej., feudalismo). Consideraba la burocracia como un
mecanismo de niveles sociales fundamentado en una selección imparcial y
basada en los méritos (autoridad legal), por contraposición a una
organización social determinada por el parentesco (autoridad tradicional) o la
personalidad (autoridad carismática) (Weber, 1978). No obstante, Weber
advirtió de los posibles efectos deshumanizadores de las burocracias que
hacen hincapié en los resultados puramente económicos (racionalidad
formal) a expensas de otros valores sociales importantes, como la justicia y la
igualdad (racionalidad sustantiva) (Weber, 1978). Las descripciones que hace
Weber de autoridad y racionalidad son conceptos fundamentales del estudio
de las organizaciones. Su interpretación de la jerarquía y su relevancia para
las organizaciones sanitarias se analizan más adelante en este capítulo.
Escuela de la gestión científica

A partir de las experiencias y las ideas de los líderes empresariales y los
ingenieros de los sectores industriales, la escuela de gestión científica trataba
de determinar la mejor forma de estructurar una organización. Un célebre
teórico de este terreno es Frederick W. Taylor (1856-1915), un ingeniero que
en 1911 publicó la obra Principios de administración científica (Prins, 2000). La
idea de Taylor y sus colegas era mejorar las relaciones laborales y las normas
industriales laxas que imperaban en el sector mediante la aplicación de
444
soluciones técnicas (p. ej., estudios de tiempos y movimientos) (Prins, 2000).
Su objetivo era mejorar el rendimiento organizativo en un entorno de
colaboración mejorada entre la gestión y el trabajo, adecuando el trabajo
realizado en función de las habilidades del trabajador y los incentivos
económicos. Sin embargo, los experimentos y las técnicas de ingeniería
asociadas a esta estrategia fueron criticados porque reducían al trabajador a
un simple elemento del proceso de producción (Prins, 2000). La aplicación de
unos principios científicos para mejorar la ejecución de las tareas y la
productividad de los trabajadores reflejaba un enfoque ascendente del diseño
organizativo (Prins, 2000). En la enfermería, las iniciativas dirigidas a
replantear las tareas, como mediante el uso de puestos específicos, o a medir
la carga de trabajo de enfermería, a menudo se basan en esta tradición.
Teoría de la gestión clásica

En cambio, los teóricos clásicos como Fayol, Urwick y Gulick desarrollaron
un enfoque descendente del diseño organizativo. A partir de su experiencia
como altos cargos empresariales, identificaron los principios de la
administración y las funciones de gestión que podrían aplicarse al diseño de
las organizaciones. Algunos conceptos clave como diferenciación,
coordinación, principio escalar, centralización, formalización, especialización
y ámbito de control se convirtieron en fundamentales para el estudio de la
estructura organizativa. Estos conceptos, que describen los aspectos formales
de la estructura social de una organización y su aplicación a las
organizaciones sanitarias, se analizan en relación con la enfermería en este
mismo capítulo.
Escuela de las relaciones humanas

Los teóricos de la escuela de las relaciones humanas insisten en los aspectos
informales, en lugar de en los formales, de la estructura social de la
organización. Este enfoque nació a partir de las disciplinas de la psicología
industrial y las relaciones industriales, y actualmente sigue formando parte
del comportamiento organizativo (O’Connor, 1999). Se pensó que las
necesidades y relaciones sociales y psicológicas de los trabajadores y de los
grupos eran importantes para la productividad laboral. Se propuso que una
mejor cooperación entre los gestores y los trabajadores podría mejorar el
rendimiento y reducir los conflictos industriales (O’Connor, 1999). Los
famosos experimentos de Hawthorne influyeron en esta corriente de
pensamiento. Las interpretaciones iniciales de los experimentos de
Hawthorne sugirieron la existencia de factores psicológicos que influían en la
motivación del trabajador, ya que se observó que la productividad del
trabajador mejoraba cuando los investigadores prestaron especial atención a
los trabajadores, independientemente de los cambios producidos en el
entorno físico (Scott, 1992). Se crearon conceptos como ampliación del trabajo
445
y rotación de puestos para contrarrestar la alienación que sufrían los
trabajadores debido al exceso de formalización y división de los procesos
laborales (Scott, 1992). La formalización es la medida en que la organización
utiliza normas, procedimientos, descripciones del trabajo y notificaciones de
forma explícita para determinar los roles y las interacciones entre los roles,
regir las actividades y estandarizar los comportamientos (Hatch &
Cunliffe, 2013).
Las corrientes de estudio incluyen la cultura de liderazgo, la dinámica de
pequeños grupos, la toma de decisiones participativa, la moral, la motivación
y otras características y conductas de los trabajadores (Scott, 1992). En la
enfermería, esta corriente de pensamiento se refleja en las iniciativas para
cubrir las necesidades de desarrollo profesional de los enfermeros, mejorar la
autonomía y el empoderamiento de los enfermeros e involucrar a los
enfermeros en los procesos de toma de decisiones para mejorar el
funcionamiento de la organización.
Teoría de sistemas abiertos

La teoría de sistemas abiertos hace hincapié en la interacción dinámica y la
interdependencia entre la organización, su entorno externo y sus subsistemas
internos. Meyer et al. (2010) conceptualizaron la organización sanitaria como
un sistema abierto caracterizado por la transformación de energía, un estado
de equilibrio dinámico, entropía negativa, ciclos de eventos, feedback negativo,
diferenciación, integración y coordinación y flexibilidad. Se planteó la teoría
de que los inputs (es decir, las características de los receptores de la asistencia,
los enfermeros, los recursos), los throughputs (la prestación de servicios
sanitarios a consecuencia de la naturaleza del trabajo, las estructuras y las
condiciones laborales) y los outputs (es decir, los resultados clínicos, de
recursos humanos y organizativos) interaccionan dinámicamente e influyen
en las demandas globales de trabajo dirigidas a los grupos laborales de
enfermería en el lugar de asistencia en los subsistemas de producción.
La teoría de contingencia es un subgrupo de la teoría de sistemas abiertos
que afirma que no existe una única forma de estructurar una organización.
Un rendimiento organizativo eficaz depende del ajuste entre la estructura y
los múltiples factores de contingencia, como la tecnología, el tamaño y la
estrategia. Mark et al. (1996) aplicaron la teoría de contingencia a la
evaluación de los resultados del sistema de prestación de la asistencia
sanitaria. La premisa básica establece que, para lograr un funcionamiento
eficaz y producir unos resultados de calidad, una organización debe
estructurar y adaptar sus unidades de enfermería para complementar el
entorno y la tecnología.
La tecnología es un concepto central en la teoría de la contingencia y se
refiere al trabajo realizado. La tecnología se puede analizar en términos de
incertidumbre (es decir, la naturaleza repetitiva de la tarea), la diversidad (es
decir, el número de componentes distintos) y la interdependencia (es decir, la
446
medida en que los procesos del trabajo están interrelacionados) de la tarea
(Scott, 1992). Las tareas muy repetitivas e inequívocas son susceptibles de
tecnologías de producción en masa (p. ej., industria de la manufactura). Por el
contrario, las tareas con un alto grado de incertidumbre e interdependientes
requieren capacidad de juicio, improvisación y unas estructuras de
coordinación más intensas entre las redes orientadas al trabajo en equipo. El
trabajo realizado por profesionales sanitarios como los enfermeros suele
considerarse incierto, variado, independiente y supeditado a la coordinación
entre grupos. Por ejemplo, en un estudio sobre la asistencia hospitalaria de
personas sometidas a artroplastia, el uso de equipos con un grado elevado de
conocimientos y objetivos en común y que se respeten mutuamente influyó
de forma positiva en la calidad de la asistencia evaluada por el paciente,
incluso con estancias hospitalarias reducidas (Gittell, 2004). En este estudio, la
incertidumbre de la tarea se vio intensificada por las limitaciones temporales
(es decir, una menor duración de la estancia), la diversidad de la tarea quedó
reflejada por los roles multidisciplinarios, se observó una interdependencia
de las tareas, ya que se realizaron trabajos multidisciplinarios al mismo
tiempo, y el mecanismo de coordinación fue el trabajo en equipo.
Teorías de la organización más recientes

En este apartado se repasan brevemente dos teorías de la organización más
recientes que se han aplicado a la asistencia sanitaria: la teoría de la
complejidad (v. cap. 1), que plantea que las organizaciones son unos sistemas
complejos y adaptativos, y la teoría de redes. La ciencia de la complejidad
surgió a partir del campo de las ciencias físicas en la segunda mitad del siglo
XX. También ha aportado nuevas perspectivas desde las que reconsiderar los
sistemas de la naturaleza y del ser humano. La teoría plantea suposiciones
específicas acerca de los sistemas caracterizados por la no linealidad y bucles
de feedback (Hatch & Cunliffe, 2013; McDaniel et al., 2013). La ciencia de la
complejidad se ocupa de los sistemas y problemas complejos sometidos a
cambios constantes, multidimensionales e impredecibles, que constan de
diversos elementos y relaciones interconectados. Se han empleado conceptos
como caos, autoorganización y sistemas adaptativos complejos para
comprender los aspectos irregulares de la naturaleza y ofrecer un marco de
referencia para explorar las regularidades que surgen en los sistemas
complejos. Una seña de identidad de estas ideas es la existencia de no
linealidad en los sistemas, lo que significa que el comportamiento del sistema
es más que la suma de los comportamientos de los componentes individuales
(McDaniel et al., 2013).
Los investigadores de la organización han propuesto la idea de que las
organizaciones, y específicamente los sistemas sanitarios, pueden
considerarse como sistemas adaptativos complejos (CAS, complex adaptive
systems) (Hatch & Cunliffe, 2013; McDaniel et al., 2013). Esta perspectiva se ha
aplicado a distintos aspectos de las organizaciones sanitarias actuales con la
447
finalidad de identificar nuevas formas de comprender los roles de los
individuos y los grupos (agentes) y sus efectos sobre los procesos de
prestación de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, los CAS son no lineales y
dinámicos y básicamente no alcanzan un estado de equilibrio. A consecuencia
de ello, los comportamientos de estos sistemas pueden parecer impredecibles
o caóticos (Rouse, 2008). A medida que los agentes operan en el sistema,
adquieren experiencia o aprenden y cambian sus comportamientos, el
comportamiento global del sistema cambia de forma natural con el tiempo.
Este cambio o adaptación y aprendizaje tienden a dar lugar a una
autoorganización, y estos patrones de comportamiento organizativo pueden
considerarse como evolutivos más que planificados o edificados sobre el
sistema. Sin embargo, estos comportamientos emergentes pueden ser desde
valiosos avances hasta errores lamentables. En los CAS no hay un solo punto de
control, por lo que suele ser más fácil influir en el comportamiento de los CAS
que controlarlo. Es decir, la jerarquía desempeña un papel menos importante,
ya que el conocimiento, la experiencia y la toma de decisiones están más
repartidos entre los miembros de la organización, en lugar de concentrase en
las autoridades situadas en la cúspide de la organización. Los líderes que
utilizan los principios de la teoría de la complejidad participan en actividades
de influencia, colaboración y relaciones en vez de dedicarse a controlar a los
demás y el futuro (McDaniel et al., 2013).
Las teorías de redes también se han aplicado a la estructura organizativa. El
análisis de redes sociales, que se basa en la visión de las organizaciones desde
la perspectiva de un sistema, estudia e interpreta las estructuras y los
patrones de las relaciones formales e informales entre los miembros de la
organización (Tichy et al., 1979). En el campo de la enfermería, por ejemplo,
los análisis de redes sociales se han utilizado para explorar los vínculos
sociales y geográficos entre los cargos de responsabilidad de enfermería y los
médicos del Reino Unido en cuanto a la profesión, el sexo, la edad, el puesto,
la localización y la frecuencia del contacto (West & Barron, 2005). El capital
social es otro concepto que se ha identificado en los estudios que utilizan la
teoría de las redes sociales, y se refiere a los recursos producidos y arraigados
a partir de las relaciones sociales. El concepto se basa en la idea de que las
relaciones entre las personas en el lugar de trabajo son recursos que a su vez
permiten acceder a otros recursos por medio del intercambio social (Hatch &
Cunliffe, 2013). Este concepto ha sido identificado por los dirigentes
sanitarios como un recurso importante que determina el éxito de las
organizaciones sanitarias (Read, 2014). Actualmente recibe una gran atención
en la investigación en enfermería ya que cuanto mayor sea el conocimiento de
las relaciones laborales entre los enfermeros, más fácil será obtener nuevas
perspectivas para la creación de entornos laborales más saludables que
favorezcan unos resultados positivos para los enfermeros, los pacientes y las
organizaciones sanitarias.
448
Principales conceptos de diseño
organizativo
La estructura de una organización puede describirse como la forma general
en la que el trabajo se divide en tareas y roles, se agrupa en subunidades y se
coordina en una organización. Los líderes deben abordar una serie de
elementos clave al diseñar una estructura organizativa: división del trabajo
(especialización), departamentalización, diferenciación, jerarquía (cadena de
mando), ámbito de control, coordinación (integración), centralización y
descentralización, estandarización y formalización. En la tabla 12.1 se
presentan cada uno de estos elementos con sus definiciones y ejemplos, que
se describen en los apartados siguientes.
Tabla 12.1
Dimensiones del diseño organizativo
Dimensión Definición o medida Ejemplos en asistencia sanitaria y enfermería

Centralización y El grado en que la toma Organización centralizada o vertical con varios niveles
descentralización de decisiones se de gestión por encima del nivel de la unidad asistencial
concentra en un solo directa (p. ej., coordinador de unidad, supervisor,
punto de la organización director, vicepresidente, director general) frente a
frente al grado en que las organización horizontal con un solo escalafón
decisiones son tomadas (vicepresidente) entre el jefe de la unidad y el director
por empleados de niveles general
inferiores
Coordinación o Coordinación de Rol de especialista en gestión de camas, que sirve de
integración actividades mediante la enlace entre las unidades del hospital para gestionar el
evaluación del acceso y el uso eficiente de las camas disponibles, o un
desempeño, normas y equipo de mejora de la calidad que actúa en distintos
procedimientos, roles de programas asistenciales para mejorar un aspecto
enlace, comités, particular de la asistencia sanitaria, como las tasas de
comisiones, equipos infecciones, o sesiones interdisciplinarias en unidades
multidisciplinarios o asistenciales
comunicación directa
Departamentalización La base según la cual se Los trabajos pueden agruparse por funciones (p. ej.,
agrupan los trabajos departamento de recursos humanos) o por productos o
servicios/programa (p. ej., cirugía cardíaca, cuidados
paliativos)
Diferenciación Proceso de división La vertical incluye varios niveles entre las unidades
del trabajo en una asistenciales y los departamentos o líneas de
organización programas/servicios, mientras que la horizontal se
La diferenciación refiere al número de unidades o departamentos en un
vertical se observa en el mismo nivel de la organización
número de niveles
jerárquicos, mientras
que la diferenciación
horizontal se observa en
el número de
departamentos o
divisiones de toda la
organización
División del trabajo (o El grado en que las Grandes hospitales de agudos con varios niveles de
449
laborales/tareas de una enfermería, enfermeros registrados, enfermeros
organización se dividen especialistas, enfermeros de práctica avanzada, etc.
en trabajos
independientes
Formalización El grado en que los Descripciones formales del trabajo, requisitos de
trabajos de la titulación y formación para cada rol, estándares de
organización están práctica, protocolos clínicos, guías asistenciales,
estandarizados y el procedimientos por escrito para distintos tratamientos,
comportamiento del acuerdos colectivos
empleado está guiado
por normas y
procedimientos
Jerarquía (o cadena Estructura de la El director general (CEO, chief executive officer) situado
de mando) autoridad en una en la cima tiene varios vicepresidentes (p. ej., divisiones
organización asistenciales, recursos humanos, finanzas, etc.) que a su
La cadena de mando vez tienen directores, que a su vez tienen supervisores
es una línea de unidades que cuentan con enfermeros de la plantilla
ininterrumpida de y otros empleados subordinados a ellos
autoridad que se
extiende desde la
cima de la
organización hasta el
nivel más bajo y que
aclara quién está
subordinado a quién
Tamaño Número de empleados Sistema sanitario compuesto por múltiples
de la organización organizaciones con 2.000 empleados frente a un
hospital comarcal pequeño con 100 empleados
Ámbito de control Número de subordinados El supervisor de enfermería de una unidad de cuidados
que un jefe puede dirigir intensivos con 100 subordinados directos entre
de forma eficiente y enfermeros y enfermeros jefe frente al supervisor de
eficaz una pequeña clínica ambulatoria con 20 subordinados
directos entre enfermeros y personal auxiliar
Estandarización La medida en que las Declaraciones de misión y visión, políticas y
funciones y actividades procedimientos de la organización, canales de
de la organización se comunicación claramente definidos o roles y funciones
rigen por procedimientos de supervisión
estándar en vez de por
criterios individuales
Adaptada de: Hatch, M.J., & Cunliffe, A.L. (2013). Organization theory: Modern,
symbolic, and postmodern perspectives (3.ª ed.), p. 95. Oxford, Reino Unido:
Oxford University Press.
División y coordinación del trabajo

Una organización formal que emplea personas para lograr unos objetivos
predeterminados divide el trabajo entre sus miembros al asignarles tareas y
delegar responsabilidades a los puestos y unidades de trabajo. La estructura
es un subproducto de la necesidad básica de dividir el trabajo en las tareas
específicas que deben llevarse a cabo y la necesidad resultante de coordinar
estas tareas para cumplir la actividad u objetivo. La división (o
diferenciación) del trabajo por profesiones o funciones es una forma de
especialización. A medida que se multiplica el número de profesiones y
funciones, la complejidad y el tamaño de la organización aumentan. El
450
tamaño es una medida cuantitativa del personal, la capacidad física, el
volumen de inputs u outputs o los recursos discrecionales de una
organización.
Algunas ventajas de la especialización son un mayor rendimiento del
trabajo y una masa crítica de expertos (Charnes & Tewksbury, 1993). En el
ámbito sanitario han surgido roles de especialistas para hacer frente a la
complejidad cada vez mayor de la asistencia y la tecnología. En la enfermería,
los roles de especialistas también han evolucionado para hacer frente a
aspectos particulares de la práctica de la enfermería, como la educación
sanitaria enfermera o la enfermería de práctica avanzada.
Las organizaciones también pueden diferenciar las unidades de trabajo por
funciones (lo que también se denomina departamentalización) para atender a
las distintas poblaciones de clientes. Por ejemplo, en lugar de contar con una
sola unidad general de cuidados intensivos, una organización puede
establecer varias unidades de cuidados intensivos por especialidades médicas
(p. ej., cardiovascular, neuroquirúrgica, neonatal) o agruparlas en una línea
de servicio, como los programas de cuidados paliativos o cardiológicos. A
nivel del grupo de trabajo, los modelos para la prestación de los cuidados de
enfermería (p. ej., modelos de cuidados de enfermería en equipo, primario o
total) reflejan distintas formas de dividir y coordinar el trabajo entre un
equipo de enfermeros que cuidan a los clientes.
La subdivisión del trabajo puede interrumpir o fragmentar el flujo de
trabajo, lo que las organizaciones pueden resolver integrando los procesos de
trabajo en los roles y subunidades mediante recursos de coordinación (Hatch
& Cunliffe, 2013). A nivel del grupo de trabajo, la coordinación puede
suponer el uso de roles, estandarización (programación), grupos o
mecanismos de feedback específicos. Por ejemplo, la transmisión de
información en el cambio de turno o técnicas como el sistema SBAR
(Situation, Background, Assessment and Recommendation; situación,
antecedentes, evaluación y recomendación) se utilizan para la coordinación
entre las unidades o los profesionales en el transcurso de la prestación de la
asistencia sanitaria.
Algunos recursos de programación utilizados frecuentemente para
controlar los procesos de trabajo en el ámbito sanitario son los siguientes:
• El perfil de competencias de los trabajadores coordina indirectamente

el trabajo al estipular el tipo de preparación o formación necesarias
para realizar el trabajo. En enfermería, las competencias de los
trabajadores pueden quedar definidas o reguladas cuando es
obligatorio contar con un título o acreditación específico para
determinados roles, como el de enfermera especialista o de práctica
avanzada o enfermero de medicina intensiva.
• La protocolización de los procesos de trabajo coordina el trabajo al
especificar de antemano o programar el contenido antes de que se
lleve a cabo el trabajo, como cuando se pide a los enfermeros que
451
utilicen protocolos clínicos o guías de prácticas óptimas basadas en la
evidencia.
• La definición de los outputs del trabajo coordina la actividad
mediante la especificación de los resultados, el producto o el
rendimiento deseados o previstos, e incluye la especificación de los
objetivos de resultados, como la reducción de las tasas de infecciones
nosocomiales.
• La definición y unificación de las vías de comunicación coordinan el
trabajo al ofrecer una estructura uniforme para el traspaso y el flujo
de información con el fin de facilitar su intercambio entre los que
participan en los procesos de trabajo comunes. En enfermería, esto
puede conseguirse por medio de la historia clínica electrónica y bases
de datos relacionales con avisos que permitan a los enfermeros y
otros profesionales sanitarios tener acceso directo y simultáneo a la
información de los clientes en un formato uniforme.
También se emplean mecanismos de feedback para transferir la información

de un modo adaptativo y recíproco que fomente el intercambio de
información (Gittell, 2002):
• El trabajo colaborativo coordina la actividad al utilizar una simple

comunicación informal y puede tener lugar cuando un enfermero
consulta a otro acerca de cuestiones del trabajo, como la
interpretación de una norma, o cuando los enfermeros, los médicos y
el personal auxiliar participan en sesiones clínicas.
• La supervisión directa coordina el trabajo mediante el uso de un
supervisor que se responsabiliza de formar y controlar el trabajo de
otros, como sucede cuando un enfermero supervisa la labor del
personal auxiliar.
• Las funciones de enlace entre grupos coordinan el trabajo al gestionar
tanto las relaciones como el flujo bidireccional de información y
materiales entre las divisiones funcionales. Los coordinadores
asistenciales son un ejemplo de enlace, ya que se trata de un rol que
gestiona las relaciones, intercambia información y negocia los
recursos con las partes interesadas internas y externas para facilitar la
asistencia en las distintas profesiones, servicios, sectores, organismos
de financiación y ubicaciones.
Los tipos de coordinación que se utilizan pueden depender del grado de

estabilidad y previsibilidad de la situación laboral y del tamaño de la unidad
de trabajo. Por ejemplo, los contextos de asistencia sanitaria aguda suelen
caracterizarse por situaciones sumamente inciertas e interdependientes en las
que las necesidades sanitarias de los pacientes, la urgencia y las trayectorias
asistenciales pueden ser muy variables e impredecibles. Para garantizar una
asistencia integral, los enfermeros coordinan las actividades asistenciales con
452
el trabajo de otros de forma recíproca, ya que el trabajo realizado tiene un alto
grado de interdependencia. A medida que las condiciones se vuelven más
inciertas y variables, como en la asistencia sanitaria, se puede recurrir a la
coordinación mediante feedback o roles de enlace específicos. Se ha asociado
un mejor rendimiento del equipo asistencial con el uso de métodos de
programación y feedback, ya que las rutinas estandarizadas mejoran, en vez de
sustituir, las interacciones entre los profesionales sanitarios, sobre todo en
situaciones de incertidumbre creciente (Gittell, 2002). Los estudios recientes
han demostrado que unos niveles más altos de coordinación entre los
profesionales en el contexto de unidades médicas hospitalarias se asociaron
con el posicionamiento y el compromiso de la organización hacia una
asistencia sanitaria de gran calidad, una dotación de personal suficiente, unos
recursos que apoyen a los profesionales sanitarios para realizar su labor y
estrategias que favorecen las interacciones y la comunicación entre
enfermeros y médicos, como la celebración de sesiones multidisciplinarias
con regularidad (McIntosh et al., 2014).
A nivel organizativo, la coordinación y división del trabajo repercuten en el
tamaño y el grado de centralización y formalización de la institución. A
medida que aumenta el tamaño de las organizaciones, las unidades de trabajo
se subdividen cada vez más para garantizar el cumplimiento de las tareas. Sin
embargo, este proceso se ralentiza cuando las organizaciones son muy
grandes, ya que los beneficios de la subdivisión del trabajo se obtienen a
expensas de mecanismos de coordinación necesarios para unificar el
funcionamiento del sistema en todas las subunidades. En las estructuras
centralizadas, los máximos dirigentes toman todas las decisiones, mientras
que los gestores situados en niveles inferiores y el personal tienen una menor
libertad para tomar decisiones. En un trabajo muy formalizado, el individuo
cuenta con un criterio mínimo sobre lo que debe hacer y cuándo y cómo
hacerlo. La coordinación de la organización a menudo se mide por el grado
de centralización y formalización. Las organizaciones sanitarias tienden a ser
descentralizadas y menos formalizadas, ya que los profesionales se emplean
para realizar un trabajo con un alto grado de incertidumbre. Sin embargo, a
medida que las organizaciones crecen y el trabajo se va volviendo más
complejo, especializado e interdependiente, se tiende a una mayor
centralización y formalización (Hatch & Cunliffe, 2013).
Jerarquía
La jerarquía es la estructura de autoridad dentro de una organización. La
autoridad se equipara a la aplicación de las normas, lo que crea un orden de
gobierno entre las relaciones sociales formales de los miembros de la
organización (Weber, 1978). La autoridad recae en los puestos, más que en las
personas, y crea un mecanismo imparcial según el cual el puesto
superordinado dirige las acciones y las normas que se esperan de los puestos
subordinados. La centralización es un concepto multidimensional que suele
453
asociarse con la autoridad y la jerarquía y que describe la medida en que la
facultad de tomar las decisiones se concentra en el nivel superior de la
jerarquía (es decir, centralizada) en vez de extenderse por todos los niveles de
la jerarquía (es decir, descentralizada). En el contexto de la enfermería, las
estructuras de gobierno compartidas expresan la descentralización. La
centralización jerárquica puede variar en función del tipo de decisión.
Lo más probable es que la estrategia corporativa sea decidida por los altos
directivos, mientras que las decisiones sobre los procedimientos del trabajo
pueden estar descentralizadas en unidades de trabajo o empleados. Por
ejemplo, puede que a un director de enfermería se le pida que centralice
determinadas decisiones presupuestarias, mientras que otras se deciden en
niveles inferiores de la jerarquía. Un ejemplo específico sería la necesidad de
centralizar un componente de los gastos dedicados a la carrera profesional,
obligatorios según los acuerdos colectivos (p. ej., financiación de toda la
organización para las acreditaciones de enfermería), en contraposición a la
toma de decisiones a nivel de la unidad de trabajo para financiar la asistencia
de los enfermeros a congresos especializados (algunas unidades lo hacen y
otras no). La participación es una dimensión alternativa de la centralización
que se refiere al alcance de la implicación y la influencia de los miembros de
la organización en la toma de decisiones. Los resultados de un estudio
realizado sobre los hospitales de Bélgica demostraron que los enfermeros que
percibían que sus decisiones laborales estaban estrictamente controladas por
un supervisor (es decir, una alta centralización jerárquica) y que su capacidad
de influencia sobre las decisiones relativas a la planificación era mínima (es
decir, una baja centralización participativa) referían un menor grado de
satisfacción con su trabajo (Willen et al., 2007).
Además, la jerarquía crea una estructura de subordinación mediante la que
las líneas formales de comunicación, junto con las descripciones de los roles,
delimitan las responsabilidades y obligaciones de cada puesto en cuanto a los
procesos y los resultados del trabajo. Los puestos organizativos suelen
describirse en términos de puestos de staff y de línea (Hatch & Cunliffe, 2013).
Los puestos de staff se encuentran fuera de la cadena de autoridad jerárquica
directa. Estos puestos aportan conocimientos prácticos y teóricos como apoyo
de los puestos de línea para cumplir los objetivos de la organización. Un
enfermero especialista (CNS, clinical nurse specialist) contratado para el
desarrollo de conocimientos y resolver consultas especializadas es un ejemplo
de un puesto de staff. Los puestos de línea se encuentran en la línea directa de
autoridad jerárquica descendente en una organización y son fundamentales
para controlar o generar el producto o servicio que ofrece la organización. Los
puestos de línea incluyen los subdirectores, directores, gerentes y
supervisores de enfermería, ya que estos puestos están autorizados para
supervisar los procesos de producción o para producir los outputs de la
organización. En el contexto de la enfermería, a pesar de que los supervisores
de enfermería suelen considerarse puestos de staff, en realidad se trata de
enfermeros que ocupan puestos de línea y que ofrecen servicios a los
454
receptores de la asistencia.
La jerarquía también permite a las organizaciones asignar
responsabilidades en función de la complejidad y las aptitudes necesarias
para desarrollar el trabajo, así como para garantizar la evaluación del
desempeño a nivel individual. La responsabilidad es la obligación de asumir
y completar el trabajo y de garantizar los resultados deseados. El gerente
asigna la responsabilidad a un subordinado, de manera que la
responsabilidad circula por la cadena organizativa en sentido descendente. Al
aceptar la obligación de una tarea asignada, el miembro del personal acepta la
responsabilidad de completar esa tarea, mientras que la evaluación del
desempeño es el compromiso de realizar la tarea y está determinada por un
análisis retrospectivo de lo que ha ocurrido. La asignación de responsabilidad
y la concesión de autoridad dan lugar a la evaluación del desempeño. Esta
evaluación circula en sentido ascendente o descendente, de la plantilla al
gerente o del proveedor al cliente. Las dependencias jerárquicas son
importantes para crear vías de reporte (Weber, 1978), para asegurarse de que
los empleados rinden cuentas del trabajo asignado y otorgar a los directivos
la autoridad necesaria para garantizar que el trabajo se lleva a cabo. El
directivo es el representante de la organización en contacto con el personal,
por lo que la relación jerárquica también es un mecanismo mediante el que el
personal puede acceder a los recursos organizativos para identificar y
resolver problemas complejos. Lo ideal es que los directivos también apliquen
sus aptitudes de liderazgo en las relaciones jerárquicas para liberar la energía
y el talento de las personas de manera que añadan valor al trabajo realizado.
Algunos ejemplos de resultados «con valor añadido» son el aumento de la
productividad de los empleados, mayor compromiso organizativo y mejor
actitud institucional hacia la ciudadanía.
Modelos de organización
La división y coordinación del trabajo dan lugar a distintos modelos de
organización. Como ilustra la pendiente formada entre los triángulos de la
figura 12.1, los tipos de organización reflejan un equilibrio entre la
diferenciación por funciones y la integración por procesos. La diferenciación
por funciones se refiere a la división del trabajo según la actividad realizada.
La integración por procesos corresponde a la coordinación del trabajo en
torno a la prestación de unos productos o servicios particulares. A lo largo del
continuo de diferenciación-integración se pueden situar cinco tipos básicos de
organización (Charnes & Tewksbury, 1993). Los tipos funcional y de
programa son los ejemplos extremos de diferenciación e integración. El tipo
en matriz corresponde a la forma más equilibrada. En la práctica, lo habitual
no es encontrar estos tipos puros en las organizaciones, sino formas híbridas
de los tipos que se describen a continuación.
455
FIG. 12.1 Continuo de las configuraciones organizativas. (Adaptado de Charnes,
M., & Tewksbury, L. [1993]. Collaborative management in health care:
Implementing the integrative organization [p. 28, Fig. 2.1]. San Francisco, CA:
Jossey-Bass. Este material se ha utilizado con autorización de John Wiley &
Sons.)
Modelo funcional
En el extremo izquierdo del continuo, la división del trabajo en función de la
actividad da lugar a una organización funcional, según la cual las profesiones
sanitarias y los servicios no profesionales se disponen según el tipo de trabajo
realizado. Este tipo hace hincapié en los recursos humanos que se aportan a la
organización (fig. 12.2). Algunos ejemplos son los servicios de enfermería,
fisioterapia respiratoria, admisión y gestión medioambiental. En cada
departamento funcional, la gestión desarrolla estructuras, políticas,
procedimientos y prácticas de recursos humanos específicos. Según este tipo
de organización, los profesionales deben responder directamente ante un
supervisor específico de su disciplina (p. ej., los enfermeros responderían ante
un supervisor de enfermería). Es probable que los miembros de un grupo
funcional (p. ej., la enfermería) interaccionen con más frecuencia, desarrollen
relaciones sociales, reciban supervisión y evaluaciones por parte del propio
grupo y se ajusten a los estándares profesionales (Charnes &
Tewksbury, 1993).
FIG. 12.2 Modelo funcional simplificado.
Al dividir al personal en función del tipo de trabajo realizado, las

organizaciones pueden rentabilizar los conocimientos, la experiencia, la
eficiencia y los estándares profesionales que ofrece cada disciplina (Charnes
& Tewksbury, 1993). Otras ventajas son la reducción de costes mediante los
456
recursos compartidos, un mejor control del coste, el rendimiento y la calidad
y el fomento del desarrollo, la identidad, la autonomía, el apoyo y la
promoción profesional. Las desventajas del tipo funcional son que puede
exagerar la importancia dada a delimitar la profesión en compartimentos
estancos, desalentar las relaciones informales entre las disciplinas y
fragmentar la prestación de la asistencia (Charnes & Tewksbury, 1993). La
coordinación de las actividades se complica por el hecho de que los miembros
del grupo presentan diferencias funcionales en los objetivos del trabajo, los
patrones cognitivos y la posición jerárquica (Gittell, 2004). Dado que el
trabajo de enfermería es sumamente interdependiente de otros trabajos
profesionales y no profesionales, los líderes de enfermería que siguen
modelos funcionales utilizan mecanismos de coordinación y
comportamientos de liderazgo para atravesar las fronteras existentes entre las
disciplinas y facilitar el flujo e intercambio de información, recursos y
actividades laborales. Aunque estuvieron muy extendidas en las
organizaciones sanitarias en la década de 1980, los tipos funcionales han sido
sustituidos gradualmente por los modelos de proceso o en matriz para
potenciar un enfoque centrado en el paciente.
Modelo de proceso/programa
En el extremo derecho del continuo, las organizaciones de proceso insisten en
integrar el trabajo en función del consumidor, el servicio o la localización
geográfica (Charnes & Tewksbury, 1993). Se insiste en los outputs de la
organización (fig. 12.3). En el ámbito sanitario, los procesos/programas
pueden gestionarse en función de las necesidades sanitarias del consumidor
(p. ej., cáncer, diabetes), la edad del consumidor (p. ej., ancianos, neonatos,
mujeres), los servicios (p. ej., adicciones, rehabilitación), la especialidad
médica (p. ej., neurociencias, endocrinología) o la localización geográfica
(p. ej., zona de actuación). Aunque la estructura corporativa es común, cada
programa tiende a operar como una unidad semiautónoma con su propio
equipo de gestión compuesto por representantes médicos, administrativos y
de enfermería (Charnes & Tewksbury, 1993). Los profesionales que trabajan
en las organizaciones de proceso no tienen necesariamente que rendir cuentas
ante un supervisor específico de la disciplina.
FIG. 12.3 Modelo de programa simplificado.
457
Los diseños de procesos permiten optimizar la prestación del servicio
gracias a expertos locales que responden de los costes, los resultados y los
recursos de control de las contrataciones, así como tomar decisiones
operativas oportunas (Leatt et al., 1994). Los pacientes pueden acceder a unos
servicios integrales prestados por un conjunto de profesionales sanitarios con
conocimientos clínicos específicos. Con el tipo de programa existe una
tendencia hacia un enfoque de equipo multidisciplinario. Sin embargo, los
clientes que precisan acceder a más de un programa pueden tener
dificultades para coordinar los servicios de los distintos programas. La
integración por programas se consigue a costa de reducir la coordinación
entre los procesos (Charnes & Tewksbury, 1993). Aunque las relaciones
organizativas con personal médico mejoran si los procesos se agrupan por
especialidad médica, los profesionales sanitarios pueden verse aislados de
sus compañeros de otros programas, y esto se ha asociado con insatisfacción
laboral y falta de oportunidades de desarrollo profesional (Young et al., 2004).
En el caso de la enfermería, el problema es que no existirían mecanismos a
nivel de toda la organización que pudieran manejar sistemáticamente los
aspectos profesionales de la enfermería en términos de estándares, recursos o
apoyo profesional. Como cada programa opera de forma independiente, es
posible que los procesos y procedimientos se dupliquen y que los programas
compitan por los recursos o desarrollen objetivos divergentes respecto a la
misión corporativa (Leatt et al., 1994).
Modelo en paralelo (transversal)

Con el fin de solventar las dificultades planteadas por los tipos puramente
funcionales, los mecanismos del tipo en paralelo ayudan a establecer una
coordinación entre los departamentos funcionales (Charnes &
Tewksbury, 1993). Estos mecanismos pueden incluir equipos, especialistas,
comisiones, roles de enlace y comisiones permanentes. Por ejemplo, en vez de
hacer que cada departamento funcional establezca de forma independiente
los procedimientos de contratación de personal, se puede crear un
departamento especializado de recursos humanos que se dedique a la
selección de personal y a la contratación para toda la organización. Otro
ejemplo es un equipo hospitalario de respuesta rápida compuesto por
médicos y enfermeros especialistas en medicina intensiva y fisioterapeutas
respiratorios. Este equipo ayuda a la plantilla de todo el hospital a detectar y
controlar el deterioro inminente de los pacientes y a reanimar a los pacientes
en situaciones comprometidas. Asimismo, en el contexto de la asistencia
domiciliaria, los enfermeros con conocimientos específicos como el cuidado
de las heridas o los cuidados paliativos pueden responsabilizarse de las
derivaciones entre las distintas áreas. Las comisiones reúnen a miembros de
diversos departamentos en una organización para abordar un asunto. Por
ejemplo, el desarrollo e implementación de protocolos asistenciales, las
prácticas basadas en la evidencia, las iniciativas para el control de
enfermedades, los proyectos de coordinación asistencial o las iniciativas de
458
gestión de resultados por lo general requieren un equipo multidisciplinario
de especialistas. Estos tipos de mecanismos fomentan la colaboración y el
intercambio de conocimientos entre los departamentos y refuerza la
uniformidad de las prácticas clínicas y de gestión mediante procedimientos
estandarizados.
Modelo de proceso/programa modificado

Para compensar la fragmentación y el aislamiento de las funciones propios de
las estructuras de programa puras, las organizaciones mantienen la estructura
de programa y desarrollan mecanismos de integración para unificar las
funciones y las profesiones entre los distintos procesos (Charnes &
Tewksbury, 1993). Por ejemplo, un director de enfermería puede dedicarse a
los problemas de la profesión enfermera relacionados con los estándares, los
recursos educativos y las actividades de investigación en toda la
organización. A diferencia de su homólogo de un servicio de enfermería
funcional con una autoridad de línea, un director de enfermería de un
programa modificado no controlaría directamente las operaciones, las
finanzas o los aspectos de contratación (lo que se conoce como autoridad de
staff). Un director de enfermería con autoridad de staff debe utilizar su
influencia personal y sus aptitudes de liderazgo para efectuar cambios.
Modelo en matriz (matricial)

En el modelo matricial puro, las personas y el trabajo se organizan a lo largo
de una dimensión funcional y de programa (Charnes & Tewksbury, 1993).
Básicamente, el tipo de programa se superpone al tipo funcional (fig. 12.4).
Aunque algunos empleados pueden mantener relaciones jerárquicas duales,
los miembros de personal son evaluados por ambos supervisores. El
presupuesto y la toma de decisiones están compartidos por los
departamentos funcionales y de programa. La configuración en matriz tiene
la flexibilidad suficiente para adaptarse al cambio y prestar servicios de un
modo innovador y eficiente al aprovecharse de una cantera de talentos
variados (Hatch & Cunliffe, 2013). Por el contrario, en los modelos de
programa la innovación es costosa, ya que es necesaria una coordinación
cruzada adicional entre los departamentos funcionales, o tal vez sea necesario
contratar especialistas para cada programa. Sin embargo, los verdaderos tipos
en matriz rara vez se observan y son difíciles de mantener debido a que la
infraestructura de mantenimiento adicional es costosa y a que las relaciones
jerárquicas duales pueden ser ambiguas y ser una fuente de conflictos
(Charnes & Tewksbury, 1993). Para alcanzar el éxito es necesario contar con
trabajadores bien formados que puedan manejar una comunicación
multifacética y un entramado de autoridad. Los enfermeros de las
organizaciones en matriz precisan unas sólidas habilidades interpersonales y
de trabajo en equipo para gestionar estos ambientes complejos.
459
FIG. 12.4 Tipo en matriz simplificado.
460
Organigramas
La jerarquía refleja la estructura formal de la organización, que puede
identificarse mediante un organigrama. Un organigrama es una
representación visual de los puestos de la organización y de las relaciones
deliberadas que existen entre los puestos. El organigrama refleja los distintos
puestos y las relaciones formales entre dos o más puestos y, por extensión, las
personas que forman parte de la organización. Por lo general, el organigrama
presenta los puestos de línea unidos entre sí mediante líneas continuas para
mostrar el flujo de autoridad. Los roles administrativos normalmente se
muestran en las dimensiones vertical y horizontal. Los puestos de staff o los
organismos consultivos pueden representarse mediante líneas discontinuas
para denotar su relación de asesoramiento. Los organigramas ayudan al
control administrativo, a la elaboración y planificación de políticas y a la
evaluación de los puntos fuertes y débiles de la organización. Indican
claramente quién está subordinado a quién. Los organigramas se utilizan
para orientar al personal, ya que aclaran las relaciones y los patrones
previstos de interacción con la organización formal. Por ejemplo, un
organigrama de una estructura en matriz podría presentar con líneas
discontinuas las relaciones con un proyecto o con un equipo
interdisciplinario. Las líneas discontinuas significan que se crearía una
relación con el puesto o con el grupo para un proyecto determinado. Durante
el proceso de solicitud de un trabajo, el organigrama del empleador ayudará
a comprender la posición relativa que ocupan los individuos dentro de la
organización y cómo se estructura la organización, o al menos cómo los
encargados de tomar decisiones piensan que se estructura.
Además de una estructura formal, las organizaciones se caracterizan por
una estructura informal. La estructura informal es simplemente la red o patrón
de relaciones sociales y círculos de amistades que se encuentran al margen de
la estructura formal. Se trata de una red interconectada de relaciones que
opera dentro y alrededor de las líneas de comunicación formalmente
designadas. La estructura informal no aparece en el organigrama formal.
461
Formas de organización
La forma de la estructura de una organización se puede describir como
relativamente vertical u horizontal. Existen varios factores estructurales que
influyen en la forma de una organización. Las relaciones de subordinación
formales entre los puestos garantizan la asignación de responsabilidad,
autoridad y evaluación del desempeño y dan lugar a los niveles jerárquicos.
El ámbito de control de los directivos (el número de empleados que deben
rendir cuentas directamente ante un puesto directivo) también influye en la
forma de la organización (Meyer, 2008). Por ejemplo, cuando los directivos
tienen una plantilla subordinada directa más reducida, la forma de la
organización es relativamente más vertical. Otro factor de la estructura son
las decisiones relativas al número de estratos de gestión presentes en la
jerarquía (es decir, el principio de escalafón). Un mayor número de niveles
de gestión permite a la organización hacer frente a una complejidad creciente
del trabajo y ampliar los plazos (Jaques, 1990). Una organización con una
estructura vertical supone una forma piramidal con múltiples escalafones de
gestión (fig. 12.5). Por el contrario, una organización con una estructura
horizontal tiene un número mínimo de niveles de gestión (fig. 12.6). En la
tabla 12.2 se resumen las ventajas e inconvenientes asociados con las formas
vertical y horizontal de las organizaciones. No obstante, si el enfoque se
limita a la estructura jerárquica de una organización y no se presta atención a
las personas y procesos de la organización o a los resultados conseguidos,
dicho enfoque puede ser engañoso. Por ejemplo, algunos factores que pueden
contrarrestar los efectos de las organizaciones verticales incluyen la
competencia y el liderazgo de sus miembros, el uso de recompensas basadas
en los méritos, la eficacia de las relaciones jerárquicas y el reparto de la
información y la autoridad (Jaques, 1990).
462
FIG. 12.5 Estructura de una organización vertical simplificada.
FIG. 12.6 Estructura de una organización horizontal simplificada.
Tabla 12.2
Comparación de las estructuras organizativas horizontales y verticales
Organización vertical Organización horizontal

Ventajas • Mayor acceso a los directivos y a los • Un menor número de divisiones facilita la
recursos de la organización agilización de los objetivos, la resolución de
• Mayor capacidad de supervisión problemas y el uso de recursos
• Niveles de competencia para afrontar • Mayor descentralización jerárquica;
463
distintos grados de complejidad del posibilidad de una mayor autonomía del
trabajo personal mediante un aumento de la
• Niveles de evaluación del desempeño delegación
para completar el trabajo • Mayor innovación
• Niveles de responsabilidad para hacer • Mayor reactividad al cliente en el lugar de
frente a los problemas y la asistencia
planificación a corto, medio y largo • Requiere menos coordinación cruzada
plazo • Infraestructura de gestión menos costosa
Inconvenientes • Centralización más jerárquica; • Menor acceso a los directivos y a los recursos
posibles actividades de microgestión de la organización
entre el personal • Menor capacidad de supervisión
• Toma de decisiones vertical más lenta • Exigencia excesiva a los gestores
y distorsión de la comunicación • Retrasos en la comunicación vertical
• Menos innovación
• Orientación más difícil de cara a los
consumidores
• Requiere una mayor coordinación
cruzada
• Infraestructura de gestión costosa
Recopilado por el autor. Copyright 2012 Raquel M. Meyer. Utilizado con

autorización. Tabla basada en: Alidina & Funke-Furber, 1988; Jaques, 1990;
Pabst, 1993.
El ámbito de gestión se refiere al número y disposición de los puestos de

gestión y de los recursos relativos a otros trabajadores, y puede medirse a
nivel organizativo, de los servicios, de la gestión, del grupo de trabajo o de los
empleados (Meyer, 2008). Existen muchos argumentos contrapuestos sobre
los factores que influyen en el ámbito de gestión, y las decisiones relativas a la
cantidad, tipo y distribución de los recursos de gestión de enfermería dentro
de las organizaciones sanitarias se ven influidas por un gran número de
factores a nivel del consumidor, el enfermero, el grupo de trabajo, el gerente,
la organización y la región geográfica (Meyer, 2008). Una controversia
fundamental acerca del ámbito de control de los directivos de enfermería es
la de las responsabilidades de supervisión. Por una parte, se propone un
ámbito de control más amplio para los directivos, ya que los enfermeros y
otros profesionales sanitarios son expertos comprometidos con unos códigos
de ética y unos estándares regulados, por lo que precisan menos supervisión
directa (Meier & Bohte, 2003). Por otra parte, se considera necesario restringir
el ámbito de control porque: 1) los enfermeros precisan un apoyo gerencial y
un acceso a los recursos e información de la organización para coordinar
procesos laborales complejos y lograr unos resultados positivos, y 2) la
introducción de trabajadores no cualificados en contextos sanitarios requiere
una supervisión práctica más directa para garantizar que se cumplen los
estándares asistenciales y las expectativas de la organización. Este
contraargumento sugiere que el ámbito de control de los supervisores de
enfermería debería tenerse en cuenta al determinar el apoyo y la supervisión
que necesita recibir el personal de enfermería de sus superiores. En el
contexto de la enfermería, se han estudiado las relaciones entre el ámbito de
control de los supervisores y los resultados de gestión, de enfermería y
464
clínicos (v. Ejemplo de investigación).
465
Poder estructural
Desde la perspectiva objetiva, el poder se conceptualiza como un recurso. La
teoría clásica de Kanter (1977) de los determinantes estructurales del
comportamiento en las organizaciones se ha investigado en los sistemas de
enfermería (Laschinger, 1996). Para Kanter (1977, pág. 166), el poder se refiere
a «la capacidad de conseguir que se hagan las cosas, de movilizar los
recursos». No se trata del poder de controlar o dominar a otros. Cuando el
poder está compartido y no monopolizado, se empodera a los empleados y la
organización tiene más probabilidades de resultar beneficiada. Los miembros
de la organización pueden completar más actividades y la capacidad de una
acción efectiva aumenta. Kanter (1977) describió tres estructuras de
empoderamiento laboral: oportunidad, poder y proporción. La estructura de
la oportunidad se refiere a las expectativas y proyecciones de futuro (p. ej.,
oportunidades de crecimiento, movilidad, enriquecimiento laboral). La
estructura del poder radica en el acceso a la información el apoyo y los
recursos. La estructura de la proporción indica la composición social de la
plantilla de la organización (p. ej., sexo, minorías). Los entornos laborales
empoderados son aquellos en los que todos los empleados tienen acceso a
oportunidades para aprender y crecer, así como a la información, el apoyo y
los recursos necesarios para desempeñar el trabajo. De hecho, el
empoderamiento relacionado con el trabajo de los supervisores de enfermería
o estructural se ha asociado a unos resultados positivos en enfermería, como
una mayor satisfacción de los enfermeros con su trabajo (Cicolini et al., 2014;
Wong & Laschinger, 2013), un mayor compromiso con la organización (Smith
et al., 2010; Yang et al., 2013), una sensación de confianza y respeto en el lugar
de trabajo (Laschinger et al., 2014), un menor grado de rotación entre distintas
ocupaciones y trabajos (Choi et al., 2014; Laschinger & Fida, 2014) y un menor
grado de desmotivación y descortesía en el lugar de trabajo (Laschinger
et al., 2013). Los enfermeros que ocupan posiciones en los niveles superiores
de la jerarquía de la enfermería refieren unos grados de empoderamiento
cada vez mayores (Laschinger et al., 2012), lo que podría indicar que los
enfermeros que ocupan puestos de gestión tienden a percibir un mayor
acceso a las estructuras de oportunidad y poder que los enfermeros
asistenciales.
En el estudio de Kanter (1977), se consideraban líderes eficaces aquellos
que fuesen competentes y poderosos. La sensibilidad con los subordinados
era secundaria con respecto a tener una credibilidad elevada dentro de la
organización; se consideraban eficaces los líderes a los que los demás
escuchaban, con acceso a los recursos y que producían resultados dentro del
contexto más amplio de la organización. Kanter (1977) propuso que un
liderazgo eficaz evoluciona a partir de fuentes formales e informales de poder
en la organización. El poder formal procede del trabajo que es relevante para
problemas organizativos urgentes y que proporciona oportunidades para
466
realizar actividades extraordinarias y con gran visibilidad; el poder informal
procede de las relaciones y alianzas con las personas de la organización.
Kanter (1977, pág. 168) también planteó la teoría de que «el poder engendra
poder». Las investigaciones indican que los enfermeros gestionados por
líderes empoderados también están empoderados (Laschinger, 1996). Por
ejemplo, los supervisores de enfermería de las organizaciones en las que los
cargos directivos de enfermería cuentan con una autoridad en línea refirieron
un empoderamiento global significativamente mayor en cuanto a los recursos
que sus homólogos de organizaciones en las que los cargos directivos de
enfermería presentaban una autoridad de staff (Matthews et al., 2006). Los
autores sugirieron que el poder formal accesible a los gestores de enfermería
con autoridad en línea les permitía garantizar los recursos de contratación
necesarios para que los supervisores de enfermería pudiesen proporcionar
una asistencia de gran calidad. Los «hospitales magnéticos» suelen ser
estructuras con una organización horizontal que cuentan con direcciones de
enfermería que empoderan a los enfermeros mediante una toma de
decisiones descentralizada. Esta estructura implica a los enfermeros de
plantilla en las decisiones que afectan a su trabajo, como cuando un conjunto
interprofesional de empleados colabora para rediseñar el flujo de trabajo. En
resumen, el estudio sugiere que las estructuras de empoderamiento tienen un
impacto positivo tanto en los enfermeros como en los gestores y permiten
fundamentar el diseño de las estructuras organizativas en las que trabajan los
enfermeros.
467
Consecuencias para el liderazgo y la
gestión
Existen numerosas dificultades a nivel general y local a las que se enfrenta la
enfermería dentro de las organizaciones y en los sistemas. Los líderes y
gestores pueden influir en la estructura mediante la que se cumplen los
objetivos. De hecho, la determinación de la estructura al planificar una
organización es una responsabilidad fundamental de los líderes y gestores
que favorece una asistencia sanitaria de gran calidad. A medida que los
entornos y las tecnologías evolucionan, el equipo de liderazgo y gestión tal
vez deba replantearse y rediseñar las estructuras de la organización y de los
grupos de trabajo para adaptarse mejor a las condiciones cambiantes y
conseguir los resultados deseados. En la enfermería, la determinación de la
estructura corresponde a un aspecto de planificación y organización del
proceso de gestión que puede estar fundamentado por evidencias y teorías
del ámbito de la gestión.
Los líderes y gestores pueden intervenir en la revisión o modificación de
las estructuras de la organización. La reestructuración consiste en revisar o
modificar la estructura para darle una nueva forma o convertirla en otra
forma estructural. Las iniciativas de reestructuración han estado
habitualmente orientadas a fijar los procesos operativos existentes. Las
organizaciones optimizadas, descentralizadas y autogobernadas que
empoderan a los encargados de prestar la asistencia son las estructuras
preferibles. Para poder empezar de nuevo, los procesos se analizan desde el
punto de vista del consumidor (el paciente y su familia) y de la necesidad de
aumentar la contención del gasto, la calidad, el servicio y la rapidez. Las ideas
clave son los procesos sencillos para el usuario, la eficiencia y la economía. El
rediseño del trabajo se centra en quién hace qué tareas y en maximizar la
flexibilidad, la formación polivalente y la productividad.
La introducción de cambios en la estructura de la organización ofrece
oportunidades para empoderar a los enfermeros. Algunas estrategias son
maximizar el ámbito de actuación de los enfermeros, crear roles de
enfermería autónomos y visibles relacionados con las prioridades de la
organización y ofrecer más oportunidades de liderazgo a los enfermeros en
todos los niveles. También se pueden asignar recursos presupuestarios y
materiales para empoderar a los enfermeros al facilitar el acceso a
oportunidades para desarrollar los conocimientos (p. ej., cursos, congresos) y
al proporcionar unos recursos suficientes para llevar a cabo el trabajo (p. ej.,
contratación). Se puede promover una estructura descentralizada y
participativa mediante mecanismos de coordinación que involucren a los
enfermeros en consejos de gobierno en común y comisiones (p. ej.,
relacionados con la práctica clínica o la fidelización de enfermeros) y en el
intercambio de información (p. ej., boletines, foros públicos, tecnologías en
468
red).
Se puede emplear un enfoque transparente y participativo en el desarrollo
de los mecanismos de programación para estandarizar los procesos de trabajo
(p. ej., protocolos clínicos, historia clínica electrónica) con el fin de construir
unos objetivos comunes para los equipos interdisciplinarios. Las
organizaciones también pueden fomentar de forma deliberada los
mecanismos de coordinación informal para potenciar las redes relacionales y
funcionales en las que se lleva a cabo el trabajo (Hatch & Cunliffe, 2013). Por
ejemplo, la ubicación física conjunta, los espacios comunes, las comunidades
de práctica, la asignación de rotaciones en el trabajo, los grupos de chat y los
programas de formación interdisciplinaria favorecen las interacciones y
relaciones espontáneas por medio de los compartimentos funcionales,
profesionales y geográficos, estimulando la puesta en común de
conocimientos, la resolución de problemas y la innovación.
Las relaciones jerárquicas subordinadas pueden mejorarse enormemente
por medio de líderes transformacionales que infundan confianza en los
enfermeros al comunicarles lo que se espera de su rol y su comportamiento,
ofrecerles un feedback constructivo acerca de su rendimiento y reconocer y
recompensar los logros (Wong & Laschinger, 2013). Cuando los trabajadores
se encuentran fuera de las líneas de autoridad de la organización (p. ej.,
servicios externalizados, agencias de enfermería), los gestores y los líderes
precisan habilidades para negociar los estándares y los resultados de la
actividad, resolver los problemas que surjan en los límites de la organización
y construir relaciones y objetivos en común para tener éxito en las distintas
alianzas (Porter-O’Grady & Malloch, 2014).
En las organizaciones más matriciales, los gestores y líderes de enfermería
deben establecer vínculos con las partes interesadas multidisciplinarias de
todos los programas y servicios de apoyo. Para que los líderes con autoridad
en línea tengan éxito precisarán unas sólidas habilidades relacionales,
credibilidad y la capacidad de vincular el uso de recursos con los resultados
por medio de un modelo empresarial, así como un conocimiento profundo de
las necesidades de los clientes y del personal (Lorenz, 2008). La tendencia al
aumento de la subcontratación, a reducir la dependencia de los ingresos de
los servicios hospitalarios tradicionales y a la mayor especialización de los
servicios sanitarios requieren un conjunto de habilidades empresariales y
unos roles de liderazgo innovadores para crear asociaciones y alianzas
comerciales y fomentar un cambio en el lugar donde se presta la asistencia
(Porter-O’Grady, 2015). En situaciones de escasez de enfermeros y gestores,
las organizaciones deben contratar y hacer uso de los recursos de gestión en
línea con los objetivos, mediante la reevaluación del número de escalafones
de gestión y del ámbito de control de los puestos individuales, así como el
desarrollo de un plan de sucesión del liderazgo en enfermería. Para prestar
apoyo al personal de enfermería, los gestores de enfermería deben tener
acceso al respaldo y la información de los directivos superiores y del mismo
nivel, desarrollo y a la orientación profesionales, un despacho accesible al
469
personal, el apoyo de la administración y una cultura organizativa sólida y
colectiva.
Evaluación de la organización
Los líderes de enfermería pueden utilizar la evaluación de la organización
para generar los datos necesarios para realizar análisis que sirvan como base
para planificar y modificar la gestión, así como para identificar la situación de
las iniciativas de calidad y seguridad. Las evaluaciones de la organización se
centran en evaluar los equipos, los servicios, las organizaciones y los sistemas
para conocer mejor la organización tal cual es y mejorarla continuamente
mediante la identificación de áreas que necesitan desarrollarse mejor. Existen
varios tipos de evaluaciones de las organizaciones. Algunas son de tipo
comercial y no se emplean en ámbitos sanitarios, como la encuesta de eficacia
organizativa elaborada por Dale Carnegie Training (2016). Algunas se
utilizan tanto en actividades empresariales e industriales como en el sector
sanitario, como el premio nacional de calidad Malcolm Baldrige en Estados
Unidos (American Society for Quality [ASQ], sin fecha), que reconoce a las
empresas estadounidenses que han implementado unos sistemas de gestión
de la calidad satisfactorios. Algunas se centran específicamente en la unidad,
como la evaluación Microsystems at a Glance del Darmouth Institute (2010) y
el método Clinical Microsystem Assessment Tool elaborado en 2016 por el
Institute for Healthcare Improvement (IHI). En el campo de la enfermería se
dispone del Magnet Recognition Program®, que se centra exclusivamente en
la calidad de los servicios de enfermería y en los recursos para los
enfermeros.
470
En la década de 1990, los sistemas sanitarios de muchos países especializados
se sometieron a procesos de reestructuración, descentralización,
especialización y gestión del rendimiento, dando lugar a una reducción de
niveles jerárquicos en las estructuras de gestión en un esfuerzo por contener
los costes y obtener resultados (Mahon & Young, 2006). Los gestores que se
mantuvieron en el sistema se enfrentaron a una ampliación de los roles. En
vez de contar con un puesto tradicional de supervisor de enfermería
responsable de la asistencia al paciente en una sola unidad, este rol creció
para englobar la gestión de las finanzas, las operaciones y los recursos
humanos en numerosas áreas y servicios clínicos por medio de estructuras de
gestión de programas con una plantilla multidisciplinaria regulada y no
regulada.
El siglo XXI ha marcado el inicio de aspectos importantes relativos a la
comunidad mundial y a la seguridad pública. Estos aspectos se han visto
intensificados por la exigencia de transparencia, evaluación del desempeño y
presentación pública de informes en la gestión de los servicios sanitarios, que
a su vez han aumentado las demandas de las estructuras internas y los límites
externos de las organizaciones. Además, en el ámbito social, la necesidad de
estar preparados ante la posibilidad de catástrofes, bioterrorismo y
pandemias ha obligado a las organizaciones, comunidades y jurisdicciones
sanitarias a agrupar recursos y coordinar actividades que atraviesan los
límites externos de las estructuras organizativas. Asimismo, las grandes
empresas comerciales han estado trabajando para eliminar los límites
verticales y horizontales dentro de la empresa y para derribar las barreras
externas entre la empresa y sus clientes y proveedores. Este tipo de
organización sin fronteras intenta eliminar la cadena jerárquica de mando,
sustituir los servicios por equipos empoderados y favorecer el aprendizaje
para seguir el ritmo de los rápidos cambios (Hatch & Cunliffe, 2013). Aunque
es probable que jamás se logre un estado sin fronteras completamente
actualizado, sobre todo en las organizaciones sanitarias, existen indicios de
movimientos dirigidos a una mejor integración de los procesos de prestación
sanitaria entre los distintos sectores asistenciales y organizaciones de los
sistemas sanitarios (Edgren & Barnard, 2012).
Los intentos por eliminar los límites verticales, aplanar la jerarquía e
implementar equipos multidisciplinarios y entre distintas organizaciones
(que incluyan altos directivos, mandos intermedios, supervisores, empleados
y beneficiarios de la asistencia), prácticas de toma de decisiones participativas
y prácticas de liderazgo que atraviesen las fronteras se están implementando
en el ámbito sanitario para derribar los límites verticales y horizontales
(Shirey & White-Williams, 2015). Con los cambios de amplio alcance
introducidos mediante la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA,
Affordable Care Act) de 2010 y de la iniciativa Triple Aim del Institute for
471
Healthcare Improvement (IHI) para optimizar el rendimiento del sistema
sanitario, las organizaciones se centran en mejorar las experiencias
asistenciales del paciente individual y su familia, mejorar la salud de las
poblaciones, reformar la atención primeria y reducir los costes globales.
Todas estas prioridades requieren un alto grado de integración e incluso
transformación del sistema (Shirey & White-Williams, 2015). Una solución
que se ha planteado ha sido aumentar el número de organizaciones sanitarias
(hospitales, ambulatorios, residencias de cuidados permanentes y atención
domiciliaria), que se fusionan no solo para conseguir economías de escala,
sino también como una forma de organizar mejor las funciones clínicas en
diferentes centros y localizaciones (Kerfoot & Luquire, 2012; Shirey & White-
Williams, 2015). Con la aparición de estos sistemas sanitarios más extensos, se
ha ampliado el rol del director general de enfermería del sistema
(Bradley, 2014).
A nivel mundial, la mayor escasez de enfermeros y otros profesionales
sanitarios ha suscitado en los países desarrollados la necesidad de crear una
fuerza laboral de enfermería autosuficiente y sostenible mediante el aumento
de la oferta local (Gantz et al., 2012). A nivel de la organización, los
empleadores necesitan atraer y conservar a los enfermeros mediante la
introducción de cambios en las condiciones y estructuras laborales, como la
creación de puestos de dedicación exclusiva, la nueva división del trabajo
para eliminar cada vez más tareas no específicas de la enfermería, el
suministro de una plantilla y unos recursos materiales suficientes para
completar el trabajo y la mejora del ambiente de trabajo para respaldar una
práctica profesional de la enfermería ejemplar (Gantz et al., 2012). Estas
estrategias son necesarias para estabilizar la plantilla de enfermería de las
organizaciones y para garantizar que los conocimientos, habilidades y
competencias que poseen los enfermeros se conservan y utilizan de forma
adecuada en la organización.
La mayor sensibilización y divulgación acerca de los errores médicos y los
acontecimientos adversos evitables han impulsado a las organizaciones a
abordar la seguridad del consumidor mediante la reducción de riesgos y el
desarrollo de culturas de seguridad (DiCuccio, 2015). En cuanto a la
seguridad, los nuevos mecanismos de coordinación y los estándares
explícitos de seguridad se basan en la ciencia de la ingeniería de los factores
humanos, que adopta un enfoque de sistemas para comprender y prevenir los
incidentes críticos (Carayon et al., 2014). Un enfoque de sistemas considera
cómo suceden los acontecimientos adversos en relación con la gestión, la
organización y factores reglamentarios como las políticas y procedimientos,
la tecnología de la información, las prácticas de contratación y las estructuras
físicas. Conviene recordar que las políticas, los procedimientos y los sistemas
de información son mecanismos de coordinación. Por ejemplo, los riesgos
para la seguridad pueden reducirse si los enfermeros estandarizan la
asistencia mediante el uso de protocolos clínicos basados en la evidencia. Las
organizaciones también se ven obligadas a colaborar para desarrollar y
472
compartir innovaciones en aspectos de seguridad. El Center for Quality
Improvement and Safety en Estados Unidos y el Canadian Patient Safety
Institute en Canadá son ejemplos de cómo las innovaciones en seguridad
pueden compartirse ampliamente y estandarizarse entre distintas
organizaciones.
Fuente
Wong, C.A., Elliot-Miller, P., Laschinger, H.K., Cuddihy, M., Meyer, R.,
Keatings, M., et al. (2015). Examining the relationships between span of
control and manager and unit work outcomes in Ontario academic hospitals.
Journal of Nursing Management, 23(2), 156-168.
Finalidad
El objetivo de este estudio fue analizar el efecto de las características del
supervisor de área funcional (SAF) y del ámbito de control (AC) sobre los
resultados de su trabajo y del rendimiento de las unidades a su cargo.
Descripción
Los recortes y reformas sanitarios han contribuido a que los SAF abarquen
más funciones en los hospitales canadienses, así como a una mayor
preocupación por la carga de trabajo de los gestores. A pesar de la mayor
concienciación acerca de los aspectos del AC entre los responsables de tomar
decisiones, existe una escasa evidencia procedente de la investigación
relativa a los efectos del AC en los resultados. Se utilizó un diseño de
encuesta predictiva no experimental para analizar el AC de los SAF en 14
hospitales universitarios de Canadá. Los gestores (n = 121) completaron una
encuesta en línea sobre las características del trabajo, así como la herramienta
de AC The Ottawa Hospital (TOH). Los datos de rotación entre las unidades
se obtuvieron a partir de las bases de datos de las organizaciones.
Resultados
En este estudio se utilizó una medida multidimensional del AC en vez del
número de subordinados directos, que ha sido la medida utilizada en la
mayoría de los estudios que documentan el AC de los SAF. La combinación
del AC y la autoevaluación central de la gestión predijo de forma
significativa la sobrecarga de roles de los gestores, el control sobre el trabajo
y la satisfacción con el trabajo, pero solo el AC predijo los resultados
adversos de la unidad, y ninguno de los dos aspectos predijo
significativamente el grado de rotación entre las unidades.
Los hallazgos demostraron la ventaja de ir más allá del número de
subordinados directos para definir el AC de los gestores. La herramienta de
473
AC TOH fue un indicador más sólido del ámbito, ya que no solo incluye el
número de subordinados directos, sino también las habilidades, la
estabilidad de la diversidad de la plantilla, la complejidad de las unidades
gestionadas y el presupuesto y diversidad del programa del cual el gestor es
el responsable. La puntuación total del TOH fue un predictor válido de los
resultados de trabajo del gestor. Los directores generales de enfermería
pueden utilizar esta herramienta para evaluar el AC de los gestores dentro
de su organización y generar conversaciones sobre la relevancia e idoneidad
de los ámbitos actuales y qué recursos de apoyo podrían ser necesarios para
garantizar que los gestores puedan controlar sus ámbitos de una manera
eficaz.
El hallazgo de que la herramienta TOH predijo positivamente una mayor
frecuencia de resultados adversos sugiere un posible vínculo entre el AC de
los SAF y la seguridad del paciente y del personal. Además, el aumento de
los recursos de apoyo predijo una disminución de resultados adversos, lo
que sugiere el rol positivo que desempeña el apoyo de la infraestructura para
reducir la frecuencia de los errores de medicación, las infecciones
nosocomiales, los accidentes de trabajo entre la plantilla y otros resultados de
seguridad. El hecho de que los gestores que participaron en este estudio solo
percibieran un grado moderado de control sugiere que las organizaciones tal
vez necesiten analizar las responsabilidades de los roles de gestión, así como
asegurarse de que los gestores tienen la autoridad suficiente para
desempeñar su trabajo. Estos hallazgos destacan la importancia de contar
con una infraestructura suficiente compuesta por los roles de administración,
secretaría, suministros y práctica clínica para mitigar el impacto de los
ámbitos más extensos. Las organizaciones necesitan establecer los apoyos
clínicos, educativos, administrativos y tecnológicos necesarios en línea con el
SAF, así como supervisar con regularidad la eficacia de estos apoyos.
Caso práctico
Tiempo de liberación de camas
Entre las 11:00 h y las 20:00 h se produce un intercambio de hasta 17
pacientes dados de alta e ingresados en una unidad medicoquirúrgica de
34 camas. El empleado de apoyo (EA) es el responsable de trasladar a los
pacientes y de preparar las habitaciones ante un nuevo ingreso, incluida la
limpieza. Mientras se encarga de esto último, cada EA debe salir entre cuatro
y cinco veces de cada habitación para trasladar a pacientes que son dados de
alta o que deben realizarse pruebas complementarias. Mientras tanto, los
pacientes pendientes de ingresar se retienen en el Servicio de Urgencias o en
las consultas externas a la espera de una cama limpia. A menudo se cuenta
con un servicio de limpieza centralizado al que puede llamarse para que
limpie la habitación.
Un análisis más a fondo identifica que la falta de confianza entre los
servicios de este centro a menudo resulta en el envío de un miembro del
474
personal a otras unidades para «comprobar cuál es la situación real» de las
camas. Hay una ausencia de trabajo en equipo entre los EA y el personal de
limpieza. El tiempo medio de liberación de una cama desde que un paciente
es dado de alta hasta que la habitación queda lista para que la ocupe otro
paciente es de 82 minutos.
A consecuencia de ello, se forma un equipo multidisciplinario con el fin de
identificar las opciones para reducir el tiempo de liberación de camas y
evaluar el rol del EA. Este equipo está compuesto por un representante de la
administración, el jefe de la unidad medicoquirúrgica, tres EA, dos
miembros del personal de limpieza, una unidad de secretaría, el coordinador
de camas del hospital y un enfermero registrado (RN, registered nurse).
Por medio de este equipo se cambia la relación jerárquica con el limpiador
de la unidad responsable de limpiar las zonas comunes (p. ej., control de
enfermería, salas de espera y pasillos) por una estructura subordinada en
matriz en la que el limpiador responde directamente ante el jefe de servicios
ambientales, pero también está relacionado a través de una línea discontinua
con el jefe del departamento individual. Además, se pone en marcha un
equipo de apoyo centralizado de respuesta inmediata que trabaje de 13:00 h
a 23:30 h de lunes a viernes y de 7:00 h a 15:00 los sábados. El aviso al equipo
de respuesta inmediata debe realizarlo el RN encargado mediante una
llamada al busca, en vez de pasar por el departamento centralizado de
servicios ambientales. Fuera de estos horarios, el equipo de EA de respuesta
rápida depende del supervisor de guardia durante los fines de semana y
festivos, que será el encargado de avisarles cuando se requieran sus
servicios. Por último, se asigna un EA por unidad que se dedicará
estrictamente a la limpieza de las habitaciones que quedan libres, eliminando
así las interrupciones para trasladar pacientes. Gracias a estas modificaciones
en la estructura y las funciones, el tiempo que transcurre desde que un
paciente es dado de alta hasta que la cama queda disponible se reduce en un
53%, lo que equivale a 38 minutos.

La supervisora de enfermería Jane McClelland acaba de recibir un nuevo
cometido por parte de su supervisor inmediato, el director del programa
quirúrgico de un hospital comarcal de agudos. Va a ser trasladada de su
actual unidad para ser la supervisora de una nueva unidad, lo que
conllevará planificar e implantar la fusión de lo que antes eran dos unidades
hospitalarias de 25 camas en una unidad más grande de 40 camas situada en
un área del hospital recientemente reformada. Para fomentar la eficiencia y
reducir el número total de camas, la nueva unidad comprenderá dos
subespecialidades quirúrgicas, cirugía torácica y vascular. Los cometidos de
Jane consistirán en crear un plan para integrar las dos unidades y determinar
la estructura administrativa, lo que incluye los roles de soporte necesarios en
la unidad, las necesidades generales de contratación y cómo se integrarán los
dos equipos asistenciales en la nueva unidad.
475
1. ¿Qué elementos del diseño organizativo debe tener Jane en cuenta al
formular el plan?
2. ¿Cómo enfoca el problema de integrar los dos equipos y qué
mecanismos de coordinación podrían ser importantes?
3. ¿Cómo podría explicarse la autoridad, responsabilidad y evaluación
del desempeño de la supervisora en este proyecto?
4. ¿Qué principios de la estructura organizativa podrían ser útiles en esta
situación? ¿Cuáles serían los obstáculos?
5. ¿A qué retos cree que se enfrenta la supervisora al fusionar estos dos
equipos?
476
13
477
Descentralización y gestión
compartida
Cheryl Hoying
Los intentos por remodelar la asistencia sanitaria avanzan con impulso

renovado desde que se instauró la iniciativa Triple Aim (triple objetivo) del
Institute of Healthcare Improvement (IHI, 2016) en 2008. El triple objetivo
consiste en mejorar la experiencia asistencial del paciente, mejorar la salud de
las poblaciones y reducir el coste de la asistencia. Desde entonces han surgido
numerosas innovaciones en la asistencia sanitaria, como «las e-UCI, los
programas de telemedicina para accidentes cerebrovasculares, las visitas
virtuales en atención primaria y especializada, las visitas a planta telemáticas,
los traslados y seguimientos posquirúrgicos mediante conexiones por vídeo y
los primeros auxilios a distancia» (Aston, 2015). Algunas soluciones creativas
para el acceso a la asistencia por parte de los pacientes, como la telemedicina,
suelen conseguirse gracias a un enfoque de gestión compartida, que sitúa la
autoridad de decidir acerca de la práctica en el nivel operativo más bajo: los
enfermeros asistenciales.
478
Definiciones
Centralización y descentralización
Los hospitales y su trabajo se organizan en torno a una filosofía. Esta filosofía
actúa como marco institucional que da forma a la dirección en que fluye la
adquisición de conocimientos y habilidades. Se trata del factor central en el
desarrollo de la institución a largo plazo.
La misión, los valores fundamentales y la visión son los instrumentos que
expresan la filosofía de la organización. «La misión es una expresión simple y
directa de los objetivos y finalidades de una empresa… Define lo que
representa la empresa» (Kurian, 2013, pág. 186). La visión es la formulación
de las ideas, planes o sueños que «dan forma al futuro y a la capacidad de
persuadir a los colegas y socios para compartir esos sueños» (Kurian, 2013,
pág. 287). Del mismo modo, el organigrama es una representación
esquemática que muestra «el flujo de autoridad, la cadena de mando, los
cargos y las funciones» (Kurian, 2013, pág. 202).
La centralización y la descentralización son filosofías organizativas acerca
de la distribución del poder que se refieren al nivel jerárquico de la autoridad
responsable de tomar decisiones en la institución y que se manifiestan en la
estructura de la organización como el lugar donde reside el poder de
decisión. Centralización («Centralización», 2016) significa que el poder de
planificación y de toma de decisiones se encuentra exclusivamente en manos
del equipo directivo. Descentralización («Descentralización», 2016) significa
que la planificación y la toma de decisiones se distribuyen por toda la
organización. En la figura 13.1 se ilustra un ejemplo de cada una de ellas.
479
480
FIG. 13.1 Centralización y descentralización.
481
Antecedentes
Como se explicó en el capítulo 12, las organizaciones cuentan con una
estructura identificable que afecta a la autoridad de toma de decisiones y al
poder que los enfermeros tienen para controlar y mejorar su práctica
profesional. Cuanto mayor es el grado de descentralización de una
organización, más decisiones se toman en el lugar donde se realiza la
actividad. Las instituciones se organizan y estructuran definiendo la función
y la autoridad de los distintos departamentos con el fin de lograr un trabajo
más coordinado. Esto impulsa los planes y las decisiones acerca de las
responsabilidades y de quién está subordinado a quién.
La centralización y la descentralización son términos relativos cuando se
aplican a la filosofía operativa de las instituciones. En las instituciones en las
que el principal dirigente retiene un mayor grado de facultad de decisión, la
organización adopta una filosofía más centralizada. A medida que las
instituciones evolucionan para convertirse en organizaciones globales más
complejas, la cantidad de información sobre la que debe responder el
personal crece de forma exponencial.
En este primer supuesto se muestra una institución en la que la toma de
decisiones está centralizada:
Abigail Hutton es la enfermera jefe de la clínica de atención primaria, una

unidad de enfermería médica del Centro Médico General. Cuando el
departamento de recursos humanos evalúa a un candidato a un puesto, la
enfermera Hutton entrevista a los candidatos para cubrir los puestos
disponibles en la clínica. Al finalizar las entrevistas, decide a quién se
contrata y comunica esta decisión a recursos humanos.
Aunque este ejemplo es algo simplista, pone de manifiesto que la facultad

de decisión radica exclusivamente en la enfermera jefe. A continuación se
compara este ejemplo con el segundo supuesto:
Jordan Jones es el enfermero jefe de la 4-este, una unidad de enfermería

médica del Hospital de la Ciudad. Al tener tres puestos de enfermería
vacantes en la plantilla, hace públicas las vacantes y solicita al consejo de la
unidad (constituido por enfermeros y otros empleados de la unidad con
formación en recursos humanos para realizar entrevistas conductuales) que
formen parte del comité de selección. En función de las necesidades de la
unidad de enfermería y de la disponibilidad de enfermeros aspirantes que
cumplen esos criterios, el personal de recursos humanos evalúa los
expedientes de los candidatos. Hacen llegar las solicitudes de los enfermeros
482
que cumplen los requisitos para los puestos al comité de selección, que
concierta las entrevistas con los candidatos. Una vez el comité de selección
ha entrevistado a los candidatos, deciden cuál es el mejor candidato para
cada puesto. Las recomendaciones del comité, junto con la justificación de
sus elecciones, se transmiten al enfermero jefe. El enfermero jefe 1) se reúne
con los candidatos y tiene en cuenta las recomendaciones del comité de
selección, 2) los entrevista y 3) realiza las ofertas de trabajo.
En este segundo supuesto, los enfermeros de la plantilla intervienen en una

decisión sobre la contratación que afecta directamente a su ambiente laboral.
Esta situación ilustra claramente una filosofía organizativa más
descentralizada. En este tipo de organización, la facultad de decisión se sitúa
en niveles más cercanos al lugar donde se presta la asistencia que en los
niveles directivos. La descentralización estimula y facilita un mayor grado de
innovación, más aportaciones y unas respuestas más rápidas, ya que el
personal directamente responsable de implementar los cambios y de prestar
la asistencia tiene la mayor parte del peso en la toma de decisiones en el lugar
de implementación.
Es importante destacar que, aunque los dos supuestos de contratación
ilustrados tal vez parezcan muy alejados entre sí, muchas organizaciones
muestran distintos grados de centralización o descentralización. Este es un
ejemplo de cómo la descentralización actúa en una organización no sanitaria
de gran tamaño:
En la gigante multinacional W.L. Gore, una empresa de manufactura

estadounidense con 10.000 empleados, todas las decisiones se toman por
medio de equipos de autogestión compuestos por entre 8 y 12 personas. El
director general, Terri L. Kelly, opina que «es mucho mejor depender de una
amplia base de individuos y líderes que comparten un conjunto de valores y
que perciben el éxito global de la organización como propio. Estos individuos
responsables y empoderados constituyen un organismo de control mucho
mejor que cualquier líder dominante en solitario o estructura burocrática»
(Kastelle, 2013).
483
Gestión compartida
La gestión compartida es un sistema basado en la evaluación del desempeño
que empodera a los individuos dentro del sistema de toma de decisiones y
aumenta la autoridad y el control del personal sobre su actividad. En este
modelo, el personal se empodera mediante la autonomía y la evaluación de
su actividad.
La gestión compartida es un ejemplo ideal de descentralización. Se describe
como «una innovación organizativa que otorga a los profesionales sanitarios
el control de su ejercicio profesional y extiende su influencia a áreas
administrativas, anteriormente controladas solo por los jefes y supervisores»
(Swihart & Hess, 2014, pág. 80). En un entorno de gestión compartida, el
personal se apropia de la toma de decisiones. Se trata de «una asociación
dinámica entre el personal y la dirección que favorece la colaboración, la
toma de decisiones compartida y la evaluación del desempeño para mejorar
la calidad de la asistencia y la seguridad y optimizar la vida laboral»
(Mathias, 2015).
Para que una gestión compartida sea eficaz, la toma de decisiones debe
compartirse con el personal empoderado en el lugar en que los pacientes
reciben la asistencia. Para esto es necesaria una estructura de gestión
descentralizada. «Todos los miembros del equipo asistencial (no solo los
médicos, sino también los enfermeros, nutricionistas, farmacéuticos y
terapeutas ocupacionales, entre otros) pueden ayudar a convertir en realidad
la toma de decisiones compartida en todos los contextos clínicos. Además, la
adopción de un enfoque que implique a todos los miembros del equipo en el
proceso de toma de decisiones compartida puede potenciar los esfuerzos por
mejorar la coordinación de la asistencia y reducir la fragmentación al ayudar
a destruir los compartimentos estancos que dividen a los distintos
profesionales sanitarios» (Legare & Witterman, 2013, pág. 281).
El personal empoderado es uno de los principales resultados de una
verdadera gestión compartida. Un excelente ejemplo es el Cincinnati
Children’s Hospital. «El Cincinnati Children’s Hospital and Medical Center
cuenta con una larga tradición de empoderamiento de todos los miembros
del equipo asistencial mediante la toma de decisiones compartidas… La
gestión compartida es un aspecto fundamental de nuestra eficacia operativa,
desde el nivel de la unidad hasta el de la división», según Cheryl Hoying,
vicepresidenta primera del centro (Hoying et al., 2014, pág. 28). «El consejo de
gestión de asistencia sanitaria del centro médico, que cuenta con
representantes enfermeros, auxiliares, médicos y el consejo consultivo de
pacientes, garantiza la evaluación de la práctica profesional interdisciplinaria,
la formación y la investigación ante el departamento de servicios asistenciales
y está en consonancia con la estructura institucional y las prioridades
estratégicas del centro» (Hoying et al., 2014, pág. 28).
484
Historia
El liderazgo participativo (el concepto de que los líderes recurren a su equipo
para obtener aportaciones e ideas) se introdujo en el ámbito empresarial en la
década de 1970. A principios de la década de 1980 fue adaptado por las
organizaciones sanitarias y los líderes de enfermería, formando la base de la
gestión compartida, que en la actualidad ha evolucionado para definir el rol
de los enfermeros y resolver cuestiones relativas a la asistencia al paciente
(Gray, 2013).
El concepto ha prosperado rápidamente. Constituye el eje central y la seña
de identidad de las organizaciones reconocidas como «magnéticas» (Magnet)
por el programa Magnet Recognition Program®. «Actualmente, el Centro de
Acreditación de Enfermería estadounidense establece como requisito para
obtener la consideración de magnética que la organización sanitaria aspirante
cuente con un sistema de gestión compartida o una estructura similar que
respalde el liderazgo compartido y la toma de decisiones participativa y
fomente la autonomía en el ámbito de la enfermería» (Gray, 2013). En un
estudio a nivel nacional sobre el entorno de la práctica de la enfermería,
Clavelle et al. (2013) observaron que, en las organizaciones magnéticas, la
principal estructura de gestión era la gestión compartida, lo que se relacionó
de forma significativa y positiva con un mejor entorno para el ejercicio
profesional. Para que sea real y marque la diferencia para los enfermeros, la
gestión compartida debe manifestarse por medio de estructuras en el lugar de
la prestación sanitaria, donde los enfermeros asistenciales toman decisiones
sobre los cuidados que recibe el paciente y las actividades de la unidad. Un
ejemplo de ello son los consejos de práctica de la unidad (UPC, unit practice
councils).
Retos
Una gestión compartida eficaz es un proceso continuo. Tanto el personal
como los supervisores de unidad deben familiarizarse con la forma de
compartir la gestión. El desarrollo es gradual y lleva un tiempo. Para lograr el
éxito, las estructuras de gestión compartida necesitan líderes que sean un
ejemplo a imitar y que actúen como mentores. El personal y la dirección
deben dedicarse a la orientación y al aprendizaje continuo.
La implementación de una estructura de gestión compartida puede tardar
años; no sucede de un día para otro. Requiere compromiso, formación
continuada, transparencia, tiempo y dedicación. «La gestión compartida no es
fácil de desarrollar… Se tarda un tiempo en conseguir que sea eficaz. Ni el
personal ni los líderes/gestores deben dar por supuesto que este enfoque
exime a los líderes y gestores de la responsabilidad de realizar su trabajo»
(Finkelman & Kenner, 2016, pág. 457). «El principal obstáculo a la gestión
compartida es el tiempo que hay que dedicar a las reuniones y a trabajar en
los proyectos» (Mathias, 2015). Además, hay que contar con un compromiso
485
financiero para que el personal pueda dedicar tiempo y recursos a las
reuniones. La remuneración a los enfermeros por el tiempo dedicado a
trabajar en el comité y la disposición de alguien que les cubra para acudir a
las reuniones son estrategias organizativas que estimulan la eficacia y la
participación (Wilson et al., 2014). En algunos centros se programan las
reuniones del comité un día del mes, de forma que los gestores puedan
planificar la cobertura de puestos para poder realizar las actividades
importantes de gestión compartida.
El grado en que los enfermeros se involucran en la toma de decisiones
puede afectar a la eficacia de la gestión compartida. El Centro Clínico de los
Institutos Nacionales de Salud estadounidenses sigue un sólido modelo de
gestión compartida, aunque los enfermeros refirieron estar solo
moderadamente satisfechos con la toma de decisiones y la autonomía. En una
encuesta, «los enfermeros respondieron que presentaban un alto grado de
satisfacción en otras áreas, como la colaboración entre enfermeros y médicos,
por lo que la toma de decisiones y la autonomía se convirtieron en el objetivo
de los intentos de mejora» (Jordan, 2016, pág. 15). Se tomó la decisión de
ampliar el modelo de gestión compartida actual para incluir a los UPC. La
finalidad del UPC se describe como «formar parte de la estructura de gestión
compartida para fomentar la toma de decisiones compartidas a nivel de la
unidad/clínica/programa asistencial, así como para elaborar e implementar
recomendaciones con el fin de mejorar la práctica, los procesos y los
resultados» (Jordan, 2016, pág. 16). Se planificó una extensa formación del
personal y una cuidadosa campaña de marketing. Aunque aún es pronto para
decirlo, «confiamos en que la adición de los UPC a nuestra estructura de
gestión compartida aumente la satisfacción de nuestros enfermeros en cuanto
a la toma de decisiones y la autonomía» (Jordan, 106, pág. 18).
En el Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, el personal de la
división de servicios asistenciales puede remitir un problema o una idea al
consejo de coordinación profesional de enfermería. «Esto refleja la naturaleza
sumamente colaborativa de la estructura de gestión compartida del hospital
Cincinnati Children’s», comentó Hoying. «El acceso online mediante la
página web Gestión Compartida (Shared Governance) permite a todo el
mundo tener voz en el proceso de propuestas» (Davidson et al., 2016,
pág. 184). El estado de cada solicitud se registra en una base de datos en línea;
cada año se reciben entre 70 y 80 solicitudes.
French-Bravo y Crow (2015, pág. 8) observaron que sin la aceptación por
parte del personal, la gestión compartida tal vez no produzca el cambio
deseado: «La aceptación es la diferencia entre un personal de enfermería
comprometido y empleados desvinculados o que simplemente consideran
todo esto una formalidad… Los líderes de enfermería pueden maximizar sus
esfuerzos para garantizar la aceptación de las siguientes formas: a) dando
significado relevante, seguridad y disponibilidad y b) estimulando el
compromiso y la confianza iniciales, ayudando a los empleados a
comprender el abanico de opciones que afronta la organización, creando unas
486
conexiones personales positivas a partir de la confianza mutua y
proporcionando el tiempo necesario para que la iniciativa tenga éxito. Los
líderes tienen la obligación de garantizar que los empleados cuenten con los
conocimientos, las habilidades, las capacidades y el tiempo necesarios para
cubrir las complejas necesidades de los pacientes y las familias a los que
atienden.»
Brull (2015) opinaba que hace falta una estrategia educativa minuciosa para
implementar con éxito la gestión compartida, sobre todo cuando el calendario
de implementación es ajustado. En tales casos, «por desgracia, muchos
hospitales “se rinden” o dejan de proporcionar los recursos necesarios y la
ayuda económica precisa para garantizar la implantación de la gestión
compartida. A menudo esto conduce a la situación de “esto ya se ha
intentado y no funcionó”» (Brull, 2015, pág. 314).
Wilson et al. (2014) se preguntaron si los enfermeros asistenciales y los
supervisores de enfermería tenían una distinta percepción de los factores que
repercuten en la participación de los enfermeros asistenciales directos en las
actividades de gestión compartida a nivel de la unidad y a nivel general, así
como en la implicación de los enfermeros. Observaron algunas diferencias
importantes, llegando a la conclusión de que «los supervisores de enfermería
y los líderes/miembros del consejo de la unidad deberían evaluar la
percepción que tienen sus enfermeros acerca del apoyo por parte de los
supervisores, el trabajo en equipo, la ausencia de interrupción de la asistencia
al paciente y la remuneración por participar en las actividades relacionadas
con la gestión compartida. Los hallazgos de esta investigación se pueden
utilizar para facilitar la evaluación de las prácticas hospitalarias con el fin de
que los enfermeros asistenciales participen en las actividades de gestión
compartida a nivel de la unidad» (Wilson et al., 2014, pág. 22).
487
A pesar de que la gestión compartida aleja la toma de decisiones del líder de
una organización sanitaria para depositarla en manos del personal
empoderado, esto no significa que los líderes puedan desentenderse de su
responsabilidad en el proceso de toma de decisiones. Por supuesto, tampoco
significa que todas las decisiones las tomen los enfermeros. Para poder ser
eficaces, los líderes deben estar preparados para aceptar este cambio, así
como para empoderar al personal. Tienen una buena razón para ello:
El personal que experimenta el empoderamiento siente que se les respeta y

se confía en que participen activamente. El personal que se siente
empoderado también muestra una imagen positiva a otros miembros del
equipo sanitario, a los pacientes y familiares y al público. Los enfermeros que
no se sienten empoderados no serán eficaces para transmitir una imagen
positiva, porque no serán capaces de comunicar que los enfermeros son
profesionales con mucho que ofrecer. Cuando el personal no tiene claro el
empoderamiento, la situación es tan problemática como la ausencia de
empoderamiento del personal. Los equipos empoderados se sienten
responsables del rendimiento y las actividades del equipo, lo que a su vez
mejora la asistencia y reduce los errores (Finkelman & Kenner, 2016,
pág. 457).
Las organizaciones que consiguen implementar y mantener una cultura de

gestión compartida pueden tener pruebas de que los enfermeros manifiestan
empoderamiento, autonomía y compromiso con la organización a través de
una mayor fidelización del personal de enfermería. Los líderes y gestores de
enfermería que optan por una forma de gestión autócrata suponen un
impedimento para esta cultura.
En las organizaciones que practican la gestión compartida, tanto el
personal como los supervisores de enfermería y los líderes son responsables
de la innovación. Como se indicó en el capítulo 2, la innovación se considera
fundamental para resolver problemas complejos de forma segura y eficaz.
Todo el equipo es responsable de los resultados de la unidad, no solo su
supervisor. El supervisor es el principal responsable de orientar, facilitar,
capacitar y apoyar las actividades realizadas. Los expertos recomiendan un
enfoque interprofesional de la gestión compartida:
Un enfoque interprofesional de la gestión compartida debe integrarse

mediante su adopción en toda la organización, desde las decisiones clínicas
en el lugar de asistencia hasta las prioridades estratégicas sobre aspectos
488
interprofesionales establecidas por el equipo directivo. Una piedra angular de
este enfoque de la práctica podría ser la inclusión de los pacientes y sus
familiares como socios plenos de los equipos asistenciales y de los grupos
de planificación. El hecho de respetar y valorar los conocimientos y servicios
de todos los miembros del equipo contribuye a un ambiente de aprendizaje
de confianza y abiertamente comunicativo, así como a unos resultados
positivos de la asistencia y la práctica (Swihart & Hess, 2014, pág. 87).
Un enfoque interprofesional «a menudo implica la participación de los

pacientes y sus familias como socios. Las claves para una implementación
satisfactoria incluyen… la participación activa de todos los miembros del
equipo, que contribuye a crear un entorno de práctica y cuidado respetuoso,
de confianza, colaborativo, comunicativo, seguro y de aprendizaje efectivo en
todas las disciplinas y departamentos. La gestión compartida interprofesional
ofrece una estructura única para la toma de decisiones compartidas que
refleja las demandas actuales y transferidas de un sistema sanitario cada vez
más diverso e integrado» (Swihart & Hess, 2014, pág. 4).
Para mantener una cultura de gestión compartida es importante captar a
líderes que apoyen este concepto. La educación y el fomento de la
participación activa en la toma de decisiones deben ser continuos. Por
ejemplo, en el Cincinnati Children’s Hospital Medical Center se creó el rol de
facilitador para garantizar la homogeneización del desarrollo e
implementación de la gestión compartida en todo el centro. Las
responsabilidades de este puesto son: 1) desarrollar líderes y miembros del
consejo que utilicen su voz de forma eficaz para influir en la toma de
decisiones; 2) mantener el avance continuo de la labor de los consejos, y 3)
garantizar que los objetivos del consejo se integran con las iniciativas
estratégicas del centro médico (Hoying & Allen 2011).
Una vez implementada, la gestión compartida puede ser la motivación
necesaria para desarrollar un nuevo modelo de práctica. Este fue el caso del
centro Cincinnati Children’s. Antes de 2012, muchas de las profesiones
médicas del centro se guiaban por sus propios modelos de práctica. Siendo
conscientes de que la migración hacia organizaciones de cuidados
responsables era inminente, en 2012, Hoying et al. «instaron al consejo de
gestión de asistencia sanitaria para que desarrollase un nuevo modelo de
práctica en consonancia con las distintas prácticas profesionales y con un
objetivo e idioma comunes: la asistencia centrada en el paciente» (Hoying
et al., 2014, pág. 29). El modelo de práctica resultante (fig. 13.2) fue
desarrollado e implementado para catalizar la asistencia basada en los
valores.
489
FIG. 13.2 Modelo de práctica interprofesional del Cincinnati Children’s Hospital
Medical Center. (Por cortesía del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center,
2013.)
La intervención de los enfermeros en la gestión es un componente

importante del Magnet Recognition Program® del Centro de Acreditación de
Enfermería estadounidense (v. cap. 3). «Los estudios están demostrando que
los hospitales magnéticos obtienen una mayor puntuación en el grado de
satisfacción de los enfermeros con su trabajo (lo que se atribuye al aumento
de la autonomía, el empoderamiento estructural y un ambiente de trabajo
positivo), por lo que se observa una rotación de enfermeros y unas tasas de
vacantes más bajas» (Elsevier, 2014) (v. caps. 10-12 para más información
sobre el empoderamiento estructural). Además, los pacientes atendidos en los
hospitales magnéticos tuvieron un índice de mortalidad un 14% inferior y un
12% menos de complicaciones (McHugh et al., 2013).
El reconocimiento como hospital magnético, que actualmente ostentan más
de 440 organizaciones de seis países (incluidos el 7,6% de los hospitales de
EE. UU.), premia a las organizaciones sanitarias por la calidad, la excelencia y
las innovaciones en la práctica profesional de la enfermería (Centro de
Acreditación de Enfermería estadounidense, 2016). Para obtener este
reconocimiento, las organizaciones deben demostrar que cuentan con
estructuras formales de empoderamiento y que los enfermeros intervienen en
490
la gestión en lo que se refiere a su ejercicio profesional. Las estructuras
organizativas que promueven el empoderamiento son esenciales para
conseguir un modelo de práctica profesional.
La gestión compartida tiene unas importantes implicaciones para los
líderes del entorno sanitario actual, que se centra en ofrecer una asistencia
sanitaria de forma segura, eficaz y eficiente. Algunos beneficios para la
organización son el mayor compromiso del personal en la organización, la
evaluación del desempeño del enfermero, un mayor grado de autonomía, un
modelo más eficiente para la toma de decisiones con más expertos
participando, una defensa del paciente más segura y garantizada, y unos
mejores resultados económicos. Los pacientes se benefician de un modelo de
asistencia sanitaria más eficiente, unos profesionales sanitarios más
comprometidos, unas respuestas más rápidas en el lugar donde se presta la
asistencia y una atención más fiable y segura.
Los líderes están en posición de obtener numerosas ganancias
organizativas si los enfermeros profesionales aceptan la búsqueda del
empoderamiento y la autonomía profesional. Sin embargo, el viaje hacia la
gestión compartida puede ser tan estimulante como tedioso, ya que es
necesario preparar al personal para el empoderamiento y la evaluación del
desempeño y enseñarles cómo gestionar estas responsabilidades. Es necesario
contar con la orientación de los líderes más estimulantes de la profesión
enfermera para apoyar tanto a los enfermeros de plantilla como a los
supervisores de enfermería que hacen frente al cambio de un sistema
jerárquico a uno de liderazgo compartido. El objetivo es trasferir la sabiduría
del liderazgo no solo a los candidatos a líderes, sino a todos los empleados. El
rol de los líderes actuales consiste en fomentar la transformación mediante su
propio compromiso con el proyecto, así como coordinar y facilitar los
esfuerzos de los demás (Porter-O’Grady & Malloch, 2015).
491
La sanidad cambia constantemente. Algunas de las cuestiones y tendencias
que dan forma a la sanidad ahora y en el futuro y que repercuten en la
gestión compartida son la educación y colaboración interpersonal, la
integración en todo el sistema y el compromiso.
Educación y colaboración interpersonal

«Dado que son muchos los médicos que atienden a un mismo paciente o
familia, los médicos se convierten en un equipo (un grupo que trabaja con al
menos un objetivo en común: la mejor asistencia posible), lo admitan o no.
Cada médico depende de la información y de la acción de otros miembros del
equipo» (Mitchell et al., 2012, pág. 2). Lo ideal es introducir este enfoque
interprofesional de la asistencia a los estudiantes de disciplinas sanitarias en
el aula. Un ejemplo de cómo esto podría funcionar es el siguiente:
En un estudio no publicado sobre la eficacia del trabajo en equipo

interprofesional en el centro Cincinnati Children’s, 26 estudiantes de
Enfermería y Medicina colaboraron en tres ejercicios de simulación pediátrica
durante un periodo de ocho meses. Los resultados indicaron que las
puntuaciones de aprendizaje fueron superiores que en los grupos de control,
que no se formaron en un contexto interprofesional. Los estudiantes de
Enfermería demostraron una puntuación de trabajo en equipo y colaboración
y una identificación profesional positiva más altas que los estudiantes de
Medicina en ambos grupos. Se están llevando a cabo planes para continuar
la formación mediante simulación en un contexto interprofesional con el
objetivo de estimular el trabajo en equipo entre todas las profesiones
hospitalarias (Davidson et al., 2016, pág. 186).
Un artículo de la página web de la American Nurses Association (2015)

explicaba por qué la colaboración interprofesional puede ser valiosa en el
futuro:
Uno de los subproductos de la Ley de Cuidado de Salud Accesible

(Affordable Care Act) es que está cambiando la forma en que se paga a los
hospitales por los servicios realizados, de forma que los reembolsos
hospitalarios se basan más en cómo el paciente recorre el episodio, comenta
Peggy Crabtree, MBA, RN, vicepresidenta de The Camden Group. A
consecuencia de ello, los enfermeros intervendrán más en cómo se presta la
asistencia a sus pacientes. Este cambio ofrecerá más oportunidades de
492
colaboración entre enfermeros y médicos, con el fin de garantizar que el
paciente obtenga la mejor asistencia y, al mismo tiempo, que no se
malgasten dinero ni recursos. Se trata de una prolongación natural para los
enfermeros, que saben mejor que nadie dónde se produce el
desaprovechamiento y lo que funciona y no funciona en los pacientes, dice
Crabtree.
La educación es una parte esencial de la colaboración interprofesional, ya

que los enfermeros desempeñan un papel mucho más importante al
asegurarse de que los pacientes están preparados y son capaces de cuidar de
sí mismos una vez son dados de alta del hospital o de cualquier otro tipo de
centro sanitario. Debido a la prevalencia y el coste de las enfermedades
crónicas, los enfermeros deberán asumir cada vez más la tarea de asegurarse
de que los pacientes se mantienen en un buen estado de salud. «Según los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las enfermedades
crónicas fueron responsables de 7 de cada 10 muertes en 2010, y el
tratamiento que necesitaron las personas con enfermedades crónicas
correspondió al 86% de los gastos sanitarios totales del país» (American
Nurses Association, 2015). La descentralización es una estructura
organizativa adecuada para fomentar la enfermería y la prestación de la
asistencia sanitaria. Para los enfermeros, la gestión compartida aborda la
necesidad de equipos interdisciplinares/interprofesionales que sean capaces
de trabajar juntos de una forma rápida y eficaz.
La gestión de procesos clínicos (GPC) es un concepto relacionado que
visualiza los procesos clínicos de un modo integral, aborda la complejidad,
fomenta la gestión compartida interdisciplinaria, utiliza el análisis de flujos
de trabajo clínico y aprovecha la tecnología de la información sanitaria para
evaluar si los procesos funcionan bien o si pueden mejorarse. La medida en
que la tecnología de la información sanitaria puede apoyar el trabajo y los
procesos clínicos es un factor importante de la GPC y es fundamental para
una gestión eficaz de los procesos. Por ejemplo, los equipos
interdisciplinarios pueden aportar su experiencia clínica y colaborar con el
personal del departamento de tecnología de la información sanitaria para
lograr unos flujos de trabajo de calidad y eficaces.
Integración en todo el sistema

Algunos ven que los beneficios de la descentralización y el modelo de gestión
compartida pueden ampliarse más allá de los enfermeros y profesionales
sanitarios para llegar a todos los empleados. «En cuanto al futuro de la
gestión compartida. Susan Allen, PhD, RN (vicepresidenta adjunta del
Cincinnati Children’s Hospital), indica que lo ideal sería experimentar una
integración en todo el sistema que implique a todo el personal del hospital.
Pero ¿llegará a ser la gestión compartida el único sistema de gestión o
siempre existirá un sistema tradicional para gestionar las actividades? La
493
gestión compartida tendría que mostrar un alto grado de integración, según
Allen» (Gray, 2013). Está claro que los siguientes pasos a dar en esta visión
consisten en incluir a los pacientes y a la comunidad de una forma más
deliberada en el modelo de gestión compartida. Allen afirma que el
Cincinnati Children’s Hospital cuenta con un consejo de asesoramiento a las
familias y con un consejo de adolescentes que participan en los proyectos,
entre ellos la revisión de los posibles materiales educativos y el diseño de un
nuevo centro de aprendizaje (Gray, 2013).
Compromiso
Un reto continuo para los empleadores estadounidenses, incluidos los de los
sistemas sanitarios, es el de mantener a los empleados comprometidos. Una
encuesta realizada por Gallup (2014) indicó que solo el 31,5% de los
empleados de Estados Unidos referían sentirse comprometidos con su trabajo
y realizar aportaciones positivas. El 51% refería «no estar comprometidos con
su trabajo», lo que significa que no es probable que hagan ningún esfuerzo
por lograr los objetivos de la organización. El 17,5% se encontraban
«activamente desvinculados», lo que se describía como descontentos,
improductivos y con probabilidades de propagar su negatividad. La gestión
compartida es el método de referencia para involucrar a los enfermeros en la
resolución de problemas en el lugar de asistencia.
Tal vez los avances tecnológicos también puedan marcar la diferencia.
Según la American Hospital Association (2016), «casi el 30% de los médicos
no se encuentran satisfechos con la tecnología que se utiliza en su
organización». Cada vez será más importante para los enfermeros el
aprovechamiento del poder de la gestión compartida para mejorar la práctica
y ayudar a obtener los resultados deseados. Los enfermeros necesitan tanto
estructurar como participar en la gestión compartida como una parte
sistemática de su vida laboral.
Fuente
Clavelle, J.T., Porter-O’Grady, T., y Drenkard, K. (2013). Structural
empowerment and the nursing practice environment in Magnet
organizations. Journal of Nursing Administration, 43(11), 566-573.
Finalidad
Un componente de una organización magnética es el empoderamiento
estructural. Este estudio se realizó para identificar las características de la
gestión compartida y su relación con el entorno de la práctica de la
enfermería en las organizaciones magnéticas.
Discusión
494
Los autores del estudio enviaron encuestas por correo electrónico a los
directores de enfermería (CNO, chief nursing officers) y a los líderes de los
consejos de práctica de enfermería (NPC, nursing practice councils) de 344
organizaciones magnéticas. Las encuestas utilizaron el Index of Professional
Nursing Governance (IPNG) y el Nursing Work Index revisado (NWI-R). Las
preguntas de la investigación que se respondieron fueron:
1. ¿Cuáles son las características de la gestión compartida en enfermería

en las organizaciones magnéticas?
2. ¿Cuáles son las características del entorno de la práctica profesional de
la enfermería en las organizaciones magnéticas?
3. ¿Existe una relación entre la gestión compartida en enfermería, el
entorno de la práctica profesional y los resultados organizativos en las
organizaciones magnéticas?
Los instrumentos de medida utilizados fueron el IPNG, un instrumento de

86 ítems que mide las percepciones relativas a la gestión por medio de seis
subescalas, y el NWI-R, que mide las características del entorno de la práctica
profesional de la enfermería mediante cuatro subescalas.
Resultados
Se recibieron las respuestas de 107 jefes de consejos de práctica clínica y de
95 directores de enfermería, lo que equivale a una tasa de respuesta del 31,1
y el 27,6%, respectivamente. Los resultados del IPNG indicaron que el
espectro de la gestión compartida incluía los siguientes elementos: acceso a
la información, participación, recursos de apoyo a la práctica, control sobre la
práctica y objetivos y resolución de conflictos. En cambio, el control sobre el
personal se encontraba dentro del espectro de la gestión tradicional, siendo
la gestión/administración el grupo controlador predominante. Se observó
una correlación positiva, moderada y muy significativa entre la puntuación
total del IPNG y la puntuación total del NWI-R (r = 0,416, p < 0,001).
Asimismo, se identificaron unas correlaciones positivas muy significativas y
de pequeñas a moderadas entre las subescalas del NWI-R y las subescalas
del IPNG. Las relaciones más sólidas se identificaron en las siguientes áreas:
• Subescala de soporte de la organización del NWI-R y subescala de

control sobre el personal del IPNG (r = 0,42, p < 0,001).
• Subescala de autonomía del NWI-R y subescalas de control sobre la
práctica (r = 0,367, p < 0,001) y de recursos de apoyo a la práctica
(r = 0,365, p < 0,001) del IPNG.
• Subescala de apoyo organizativo del NWI-R y subescala de control
sobre la práctica del IPNG (r = 0,365, p < 0,001).
Las demás subescalas del NWI-R y del IPNG revelaron correlaciones
495
positivas de menor cuantía pero muy significativas, a excepción de la
subescala de relación entre enfermeros y médicos del NWI-R y de las
siguientes subescalas del IPNG: control sobre el personal, acceso a la
información, recursos de apoyo a la práctica, participación y objetivos y
resolución de conflictos. La única correlación positiva pequeña y significativa
se encontró entre la subescala de relación entre enfermeros y médicos del
NWI-R y la subescala de control sobre la práctica del IPNG (r = 0,255,
p = 0,014). No se observó ninguna relación estadística entre las puntuaciones
total y de las subescalas del IPNG, las puntuaciones total y de las subescalas
del NWI-R y las variables organizativas, del CNO y del NPC.
Es importante destacar que se recibieron los resultados de la encuesta de
menos de un tercio de todas las organizaciones magnéticas, lo que limita la
generalización de las conclusiones. No obstante, este estudio respalda la
noción de que existe una relación positiva entre la gestión compartida en
enfermería y el entorno de la práctica de la enfermería. Destaca la importante
función que desempeñan los directores de enfermería en la transformación
del entorno laboral de la enfermería: dirigir el diseño, la implementación y la
evaluación de las estructuras de gestión compartida y capacitar a otros para
que sus acciones tengan repercusión. Los autores de este estudio
concluyeron que cuando los enfermeros se involucran en la gestión
compartida, participan activamente en la mejora de su propio entorno de la
práctica profesional de la enfermería.
Caso práctico
El objetivo de este caso práctico es plantear un ejemplo de gestión
compartida en acción en el contexto de un gran centro médico universitario
especializado en pediatría de Cincinnati, Ohio, que lleva implementando la
gestión compartida en enfermería desde 1989. El caso práctico describe la
decisión de implantar el baño diario con clorhexidina en los pacientes
pertinentes según lo referido por Kneflin et al. (2016).
Los enfermeros asistenciales plantearon varias preguntas acerca de las
variaciones injustificadas en las prácticas de baño en los distintos entornos y
si la estandarización del baño podría ayudar a prevenir las infecciones en los
pacientes con catéteres centrales. Los miembros del consejo de gestión
compartida identificaron el baño diario con clorhexidina como una posible
intervención para estandarizar el baño en todo el hospital. En ese momento,
el baño con clorhexidina había sido ampliamente adoptado en los hospitales
con pacientes adultos, pero era menos habitual en los centros pediátricos.
El modelo de gestión compartida interprofesional utilizado en el centro
médico está diseñado en torno a tres pilares de una asistencia de calidad: la
práctica, la educación y la investigación. Los distintos niveles de los consejos
de gestión compartida incluyen profesionales asistenciales directos, gestores
y otros profesionales con funciones esenciales para establecer un debate
496
sólido y fundamentado.
El equipo directivo del consejo profesional de la práctica de la enfermería
(NPPC, Nursing Professional Practice Council) consta del presidente (un
enfermero asistencial directo), el presidente electo (un enfermero asistencial
directo), un representante de la dirección de enfermería y un moderador de
la gestión compartida. Por medio de un proceso de referencias online
estructurado disponible para todo el personal clínico, el equipo del NPPC
recibió numerosas referencias relativas a las prácticas de baño. Los miembros
del NPPC identificaron dos temas: 1) las variaciones injustificadas en las
prácticas de baño en los distintos contextos y 2) el deseo de reducir la
incidencia de septicemias asociadas al catéter central (SACC). Una de las
referencias propuso el baño con gluconato de clorhexidina (GCH) como un
posible cambio de la práctica.
1. En vista de la información presentada hasta ahora, ¿se trata de un

departamento de enfermería centralizado o descentralizado? ¿En qué
factores se fija para determinar si un centro tiene una estructura
organizativa centralizada o descentralizada?
2. Describa la importancia que tiene un proceso de referencias online
estructurado para el personal clínico.
Tras admitir que el baño con GCH era una posible solución, el NPPC
decidió que necesitaban un resumen de la evidencia disponible acerca del
baño con GCH para tomar una decisión fundamentada y basada en la
evidencia acerca de la estandarización de las prácticas de baño. El NPPC
envió la referencia del baño con GCH al consejo de investigación de la
profesión enfermera (NPIC, Nursing Professional Inquiry Council) para
solicitarle una recomendación basada en la evidencia acerca del uso de GCH
para el baño diario en niños. Un subgrupo del NPIC realizó una búsqueda
minuciosa de evidencia, identificando dos estudios con pacientes pediátricos
que respaldaban la intervención del GCH para reducir la incidencia de
septicemias. Debido al número reducido de estudios realizados con pacientes
pediátricos, se realizó a continuación una revisión de las publicaciones con
pacientes adultos. El subgrupo identificó numerosos estudios que
respaldaban la intervención del uso diario de GCH para reducir la incidencia
de septicemias en adultos. Por último, el NPIC llegó a un consenso y redactó
el siguiente comunicado de recomendación dirigido al NPPC: es muy
recomendable que los pacientes menores de 2 meses de edad ingresados en
una unidad de cuidados intensivos reciban un baño diario con GCH para
reducir el riesgo de septicemia. Se recomienda que el consejo de práctica de
la unidad de cuidados intensivos neonatales tome su propia decisión acerca
de los pacientes mayores de 2 meses, debido a su entorno particular.
El NPPC transmitió la recomendación a las partes interesadas, incluidos
los médicos, el jefe de la unidad de control de las infecciones y los expertos
en pediatría, para que realizasen aportaciones e intercambiasen ideas. Tras
497
tener en consideración las importantes aportaciones de los expertos, el NPPC
tomó la decisión de estandarizar las prácticas óptimas para incluir los baños
diarios con GCH. Al cabo de unos meses, el consejo de educación de la
profesión enfermera introdujo la formación obligatoria sobre el baño con
GCH, y los cambios en la práctica se implementaron por completo en todo el
centro médico.
1. ¿En qué se diferenciaría un comité de gestión compartida compuesto

por personal sanitario auxiliar, médicos y familiares de un comité
compuesto exclusivamente por enfermeros?
2. ¿Qué factores clave del caso práctico permiten determinar si esta
estructura de gestión compartida ha tenido éxito?
3. El proceso descrito en el caso práctico tardó 18 meses en completarse.
¿Piensa que los resultados se verían comprometidos si se acelerase el
proceso? ¿Qué sugeriría para acelerar el proceso?

Joshua Jackson y otros miembros del personal de la unidad se quejan
después de consultar en línea la planificación del trabajo. Una vez más le
toca trabajar en días que ha solicitado librar, por lo que tendrá que
reprogramar por segunda vez una cita pendiente con el dentista.
Últimamente se han producido bastantes ausencias del trabajo, y las
puntuaciones del programa de garantía de la asistencia del hospital se han
reducido.
1. ¿Cuáles son los motivos de preocupación en esta situación?

2. Desde una perspectiva de gestión compartida, ¿qué debería hacer
Joshua? ¿Qué haría usted?
3. ¿Cómo podrían plantear los enfermeros la introducción e
implementación de una estructura de gestión compartida? ¿Necesitan
un asesor?
498
14
499
Gestión estratégica
Mary G. Harper
El pensamiento y el comportamiento estratégicos son los principales métodos

para que los enfermeros sean proactivos en un ambiente complejo, de
cambios constantes y ciclos rápidos. Procedente del ámbito empresarial, la
gestión estratégica se ha introducido en el liderazgo sanitario, incluido el de
la enfermería. El rol de liderazgo de los enfermeros se ha convertido en un
área de interés creciente desde que el Institute of Medicine (IOM, que
actualmente recibe el nombre de National Academy of Sciences, Engineering,
and Medicine, división de salud y medicina), en su publicación de 2011
llamada Future of Nursing («El futuro de la enfermería»), reivindicó un mayor
desarrollo del liderazgo y la participación de los enfermeros en este. La
evaluación del progreso hacia los objetivos de Future of Nursing indica que, a
pesar de haberse creado oportunidades para el desarrollo del liderazgo desde
la publicación del IOM, no existen datos suficientes para determinar el
progreso hacia la participación de los enfermeros «en equipos directivos y
otros puestos clave de liderazgo» (National Academies of Sciences,
Engineering, and Medicine [NAM], 2015). El desarrollo del liderazgo y la
participación siguen siendo un área de interés para la profesión enfermera en
su esfuerzo por cumplir los objetivos del IOM.
Para poder ser unos líderes eficaces, los enfermeros deben adquirir
competencia en una serie de ámbitos. La Organización Americana de
Directores de Enfermería (AONE, American Organization of Nurse
Executives) dividió estas competencias en cinco amplias categorías: gestión
de la comunicación y de las relaciones, conocimiento del entorno sanitario,
liderazgo, profesionalidad y habilidades y principios empresariales
(AONE, 2015). Una de las principales habilidades empresariales corresponde
a la gestión estratégica. Las competencias correspondientes a la gestión
estratégica constan de varios procesos, como la evaluación organizativa, la
planificación, la gestión de la implementación y la evaluación posterior.
En consonancia con las competencias desarrolladas por la AONE (2015), la
gestión estratégica consiste en realizar un análisis del entorno, conocer la
competencia, establecer objetivos, fijarse metas, desarrollar un plan de acción,
implementar el plan y evaluar el éxito (Management Study Guide, sin fecha;
Pearce y Robinson, 2012). Este enfoque se ha utilizado durante mucho tiempo
en el ámbito empresarial para garantizar una ventaja competitiva sobre otras
500
empresas similares. En el ámbito de la industria sanitaria, como refleja la
encuesta HCAHPS (evaluación de los profesionales y sistemas sanitarios por
parte de los usuarios de los hospitales) y el programa de compras
hospitalarias basado en el valor, entre otros, es necesario que las
organizaciones sanitarias funcionen como un negocio para obtener y
mantener una ventaja competitiva. El éxito de una empresa sanitaria
dependerá de su ventaja competitiva en cuanto a cómo hace algo en
comparación con otras iniciativas similares y en cuanto a en qué medida es
capaz de lograr un mayor rendimiento de forma continua. Las empresas que
no lo consiguen tienen una viabilidad limitada
La gestión estratégica consiste en la planificación y la implementación
estratégicas. Proporciona un «modelo» para gestionar un negocio, establecer
una posición competitiva, garantizar la satisfacción del consumidor y lograr
los objetivos o metas estratégicos. Aunque la mayoría de los planes
estratégicos se producen a nivel «macro» (es decir, los niveles directivos de la
institución sanitaria), su implementación suele corresponder al nivel «micro»,
como la división, departamento o unidad de enfermería. En consecuencia, el
éxito depende de la implicación de toda la plantilla de la empresa (Jasper &
Crossan, 2012). Por suerte, la gestión estratégica prepara a los enfermeros
para adaptarse al entorno sanitario actual y les ayuda a conseguir sus
objetivos, estén o no relacionados con el lugar de trabajo o la profesión.
501
Definiciones
Una revisión bibliográfica realizada por Jasper y Crossan (2012) determinó
que la gestión estratégica es un concepto polifacético difícil de definir. Estos
autores adoptaron la definición de gestión estratégica ofrecida por Nag et al.
(2007), que afirma que «la gestión estratégica se encarga de las principales
iniciativas previstas y emergentes que emprenden los directores generales…
y conlleva el uso de recursos para mejorar los resultados de las empresas en
su entorno externo» (pág. 944). Esta definición engloba las cinco
características de la gestión estratégica identificadas por Jasper y Crossan
(2012):
• Implicación de toda la plantilla en el liderazgo de la organización.

• Adaptación al entorno externo.
• Orientación al futuro.
• Uso de estrategias de gestión del cambio para lograr los objetivos de
rendimiento.
• Facilitación de la toma de decisiones mediante decisiones bien
transmitidas.
El concepto de gestión estratégica incluye la planificación estratégica y la

implementación estratégica (Management Study Guide, sin fecha). Otros
términos asociados al uso de la estrategia por parte de una organización son
misión y visión de la organización, valores fundamentales, finalidad fundamental,
estrategia, táctica, plan estratégico, objetivos y partes interesadas. La misión y
visión de la organización en conjunto son el marco de referencia que describe
la finalidad y la orientación futura de la organización (Society for Human
Resource Management [SHRM], 2012). Los valores fundamentales definen
las características o creencias que subyacen a las actividades de la
organización. La finalidad fundamental es la razón por la que la
organización forma parte del mundo empresarial. La estrategia es un
movimiento competitivo o un enfoque empresarial diseñado para obtener un
resultado positivo. La táctica corresponde a las decisiones operativas para la
acción que se toman para implementar una estrategia. Un plan estratégico es
un documento que especifica un plan para materializar la misión. El plan
estratégico también puede incluir un plan de negocios o un plan de acción (como
parte o como complemento del plan estratégico) que consiste en quién, qué,
para cuándo, dónde y, en términos generales, los costes derivados de
implementar las actividades identificadas como objetivos en el plan
estratégicos. Los objetivos se definen como las finalidades que una
organización quiere conseguir. Pueden ser económicos o basarse en el
rendimiento, y plantear metas a corto y a largo plazo. Por último, las partes
interesadas son individuos, grupos u otra institución con un interés
502
económico o que se ven afectados por lo que sucede en la organización.
503
Proceso de planificación estratégica
Por lo general, la gestión estratégica comienza con un proceso de
planificación estratégica, desencadenado al identificarse la necesidad de una
organización para establecer su posicionamiento competitivo en el mercado o
para abordar alguna otra necesidad percibida (p. ej., solicitar la acreditación
de organización magnética al Magnet Recognition Program® del Centro de
Acreditación de Enfermería estadounidense [2013], solicitar el certificado de
centro de atención integral al ictus mediante la Comisión Conjunta [2016] o
simplemente establecer orientaciones de cara al futuro). En el proceso de
planificación estratégica deben responderse varias preguntas: ¿Dónde nos
encontramos en el momento actual? ¿Hacia dónde queremos ir? ¿Cómo
vamos a llegar allí?
Los componentes del proceso de enfermería (valoración, planificación,
implementación y evaluación) son semejantes a los empleados en la gestión
estratégica. Aunque existen diversos esquemas de planificación estratégica,
siempre incluyen los seis componentes siguientes, como se muestra en la
figura 14.1:
• Crear la misión y visión estratégicas.

• Valorar el entorno.
• Establecer objetivos.
• Desarrollar estrategias para lograr los objetivos.
• Planificar la implementación.
• Planificar la evaluación.
FIG. 14.1 Proceso de planificación estratégica.
El plan estratégico proporciona un esquema para la gestión estratégica, en

el que se tienen en cuenta los factores tanto externos como internos del
entorno. Aunque el proceso de planificación estratégica pueda parecer
secuencial, también puede ser iterativo, ya que cada etapa aporta nuevas
ideas que deben considerarse.
Crear las declaraciones de misión y visión

El primer paso del proceso de planificación estratégica es formular o revisar y
actualizar, según proceda, la misión y visión de la organización en
consonancia con sus objetivos y valores fundamentales. La misión esboza lo
que hace la organización, mientras que la visión expresa la situación futura
504
ideal de la organización (SHRM, 2012). Este paso precisa determinar lo que es
la organización, a qué tipo de negocio pertenece y a quién está dirigida, y
dónde pretende situarse en el futuro. La documentación de la misión y visión
sirve para comunicar tanto la finalidad como la dirección a todas las partes
interesadas.
La misión y la visión se basan en los valores fundamentales de la
organización. Los valores fundamentales que sostiene una organización son
aquellos que se mantienen con independencia de si las circunstancias
(internas o externas) varían. Marcan una pauta para los procesos de toma de
decisiones (SHRM, 2012). Estos valores fundamentales están tan incorporados
a la cultura de la organización que, aunque se considerasen un lastre, no se
abandonarían. Los valores fundamentales no varían aunque cambie el sector
comercial en el que opera la organización. Por tanto, en la sanidad, la
organización que tenga como valores fundamentales la calidad asistencial, la
seguridad del paciente, la integridad y la responsabilidad social mantendrá
estos valores fundamentales aunque se produzcan cambios internos (p. ej.,
cambio de director general [CEO, chief executive officer]) o internos [p. ej.,
política de reembolsos, escasez de enfermeros).
La finalidad fundamental de la organización es el motivo por el que existe
la organización. La misión define lo que hace la organización, mientras que la
finalidad fundamental define por qué lo hace (Jones, 2015). Al igual que los
valores fundamentales, la finalidad fundamental es relativamente invariable.
Indica hacia dónde se dirige la organización y contribuye a articular e
implementar su misión.
En el proceso de planificación estratégica, las siguientes preguntas pueden
ayudar a desarrollar o revisar las declaraciones de visión y misión:
• ¿A qué sector comercial pertenecemos actualmente?

• ¿A qué sector comercial queremos pertenecer?
• ¿Qué esperan los clientes de nosotros?
• ¿Cuáles serán las expectativas de los clientes en el futuro?
• ¿Quiénes son nuestros clientes actuales?
• ¿Quiénes serán nuestros clientes en el futuro?
• ¿Cuáles son las partes interesadas en nuestra organización (aparte de
nuestros clientes)?
• ¿Cómo variarán estas partes interesadas en el futuro? ¿Y sus
expectativas?
• ¿Quiénes son nuestros principales competidores actualmente?
• ¿Quiénes serán nuestros competidores en el futuro?
• ¿Y respecto a nuestros socios, tanto ahora como en el futuro?
• ¿Qué efecto tendrá la tecnología?
• ¿Cuáles son los recursos disponibles y los necesarios, tanto humanos
como económicos?
• ¿Qué sucede en el entorno tanto interno como externo, ahora y en el
futuro, que pueda afectarnos?
505
En muchos casos, los valores fundamentales y la finalidad fundamental de
la organización pueden haberse definido de antemano, pero de no ser así, los
planificadores que intervienen en el proceso de planificación estratégica
deben desarrollarlos por medio de preguntas como las siguientes:
• ¿Cuáles son los valores en los que se basa nuestro trabajo?

• ¿En qué medida son fundamentales o básicos para la organización?
• ¿Se mantendrían estos valores si cambiasen las circunstancias o el
sector comercial en el que actualmente operamos?
La finalidad fundamental puede definirse y refinarse mediante la pregunta

«¿por qué formamos parte del mundo empresarial?» De esta forma, la
respuesta inicial, «formamos parte del negocio de la sanidad», podría
refinarse para afirmar «queremos contribuir a la comunidad de la que
formamos parte». Así, al preguntar «por qué», se obtendría la finalidad
fundamental de proporcionar los servicios de asistencia sanitaria necesarios
en la comunidad en la que se ubica la organización.
Las respuestas a estas preguntas por parte de los responsables de una
organización (p. ej., equipo directivo, personal de supervisión, jefes de
servicio) dan forma a la misión, visión, plan estratégico y, por consiguiente, a
la gestión estratégica de una organización. Sin embargo, la implicación de
individuos pertenecientes a todos los niveles de la organización (p. ej.,
enfermeros de plantilla, administrativos), además de los que se encuentran en
la cúspide de la jerarquía, garantiza una variedad de perspectivas y una
mayor aceptación del producto final. Esta inclusión también involucra a
todos los niveles de la plantilla en la materialización de la visión. Cuando
todos los que forman parte de una institución comparten la misma visión, los
individuos saben hacia dónde se dirige la organización y pueden ser
decisivos para llegar allí por medio de sus actividades diarias. Como suele
decirse, «si no sabes adónde vas, cualquier camino te llevará hasta allí». En
cambio, si todos los individuos de la institución conocen la misión y la visión,
lo más probable es que escojan el mismo camino. Así, aunque resulte tentador
pasar por alto la revisión de la misión, la visión y los valores, una
planificación estratégica sólida debe basarse en un firme vínculo con ellos
para que el plan tenga sentido y fluya a partir de este núcleo.
Valorar el entorno
Un componente clave del proceso de planificación estratégica es valorar el
entorno. Esta valoración, llamada análisis del entorno, consiste en evaluar los
factores ambientales tanto internos como externos. A menudo se utiliza un
análisis DAFO para el análisis del entorno, en el que se revisan cuatro
aspectos fundamentales: debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades
(Centros para el Control de Enfermedades, 2015). En la tabla 14.1 se muestra
una cuadrícula como la que suele utilizarse para documentar el análisis
506
DAFO. Según este método, se identifican las fortalezas y debilidades internas
a la organización. Por lo general, estas fortalezas y debilidades se relacionan
con los recursos, los programas y las operaciones en áreas clave de la
organización, como las que se muestran en los siguientes ejemplos:
• Operaciones: eficiencia, capacidad, procesos.

• Gestión: sistemas, experiencia, recursos.
• Productos: calidad, características, precios.
• Finanzas: recursos, rendimiento.
Tabla 14.1
Plantilla para el análisis DAFO
Factores internos Fortalezas Debilidades

Factores externos Oportunidades Amenazas
Una vez identificados, estos componentes se analizan para esbozar las

características cruciales de la organización, sus logros y fracasos y sus
aspectos buenos y malos.
Los componentes externos se describen en forma de oportunidades y
amenazas y se identifican del mismo modo que los factores internos. Algunas
oportunidades y amenazas son los cambios en el sector comercial, el
mercado, la economía, la situación política, la tecnología y la competencia.
Tras identificar estas fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, se
analizan para determinar su impacto sobre la organización. A continuación se
establecen prioridades para los aspectos cruciales, de forma que las
estrategias se basan en los aspectos de prioridad. Por ejemplo, un cambio del
mercado en el que la organización presta sus servicios puede constituir una
amenaza, pero una prioridad baja, por lo que la organización determina que
no es esencial asignar recursos (p. ej., humanos, económicos) para hacer
frente a la amenaza cuando existe una prioridad mayor como aprovechar la
oportunidad relacionada con la tecnología. A menudo, el análisis DAFO da
lugar a estrategias en las que la organización determina resolver o minimizar
las debilidades, evitar las amenazas, basarse en las fortalezas y aprovechar las
oportunidades.
Las estrategias identificadas mediante el análisis DAFO ayudan a dar
forma al plan estratégico en el que se basará la gestión estratégica. Cuanto
más cuidado se ponga en la realización del análisis, más fiable será el plan
estratégico. Un plan basado en suposiciones incorrectas o un análisis
descuidado no será de ayuda a la organización y, de hecho, puede acabar
provocando su desaparición.
Se pueden utilizar varios métodos para analizar y elaborar un plan
estratégico. Además del análisis DAFO, en enfermería se ha empleado el
modelo de planificación FOAR (fortalezas, oportunidades, aspiraciones y
resultados) para fomentar la innovación (Wadsworth et al., 2016). El FOAR es
507
una alternativa más positiva al DAFO tradicional, hace más hincapié en el
futuro de la organización y estimula la implicación de los empleados.
Además de un análisis del entorno actual mediante los modelos DAFO o
FOAR, los individuos que intervienen en el proceso de planificación
estratégica deben proyectar el futuro. La valoración del futuro impacto sobre
el entorno adopta la forma de suposiciones. Estas suposiciones engloban los
aspectos sociodemográficos, políticos, económicos y tecnológicos del entorno
externo. Por supuesto, estas suposiciones no son más que conjeturas, ya que
es imposible predecir el futuro con certeza.
Establecer objetivos
Una vez establecidas la misión y la visión de la organización y realizado el
análisis del entorno, el siguiente paso de la planificación estratégica es
desarrollar las formas y medios para conseguir la visión. En este paso se
elaboran las metas y objetivos estratégicos. En general, estos objetivos definen
el «quién», el «qué» y el «dónde» relativos a la implementación de las
estrategias. Unos objetivos claramente definidos permiten a los individuos
reconocer hacia dónde quiere dirigirse la organización y cuánto tardará en
llegar allí. La ausencia de unos objetivos estratégicos provoca que los
individuos intenten moverse en demasiadas direcciones sin un plan
coordinado o que no se muevan en absoluto debido a la confusión acerca de
la orientación de la organización.
Los objetivos estratégicos son una forma de convertir la misión y visión de
una organización, que son conceptos bastante abstractos, en unos términos
concretos. Se trata de los objetivos de actividad que, considerados en
conjunto, permitirán conseguir la misión y la visión. Los objetivos también
ofrecen una forma de medir el progreso hacia la consecución de la misión y
visión de la organización. Por lo general, estos objetivos se redactan de forma
que reflejen no solo lo que es, sino lo que debería ser: las actividades que
impulsan a los individuos a implementarlas para ser creativos, ir más allá de
sus límites actuales y desafiarse a sí mismos para mejorar su rendimiento. No
obstante, estos objetivos deben ser alcanzables para que los individuos no
pierdan la fe de que pueden cumplirlos. Si los objetivos estratégicos plantean
un reto, pero son alcanzables, impiden que los empleados de una institución
se vuelvan apáticos o se conformen con una situación estacionaria.
Los objetivos pueden redactarse en términos de resultados económicos
relacionados con mejoras en la situación fiscal de una organización y que se
traduzcan en una posición más sólida de la institución en el sector. Por
ejemplo, un hospital podría establecer un objetivo económico para reducir los
gastos en un porcentaje específico cada año. Este objetivo podría cumplirse
mediante tácticas dirigidas a reducir la duración de la estancia o evitar las
enfermedades adquiridas en el hospital, como las úlceras por presión o la
neumonía asociada al respirador. Además, la organización podría contar con
objetivos para mejorar su posición como proveedores de asistencia sanitaria o
508
empleadores de elección. Estos objetivos podrían asociarse a la obtención de
mejores puntuaciones en informes públicos, como la encuesta HCAHPS, o a
obtener acreditaciones de calidad, como la denominación de organización
«magnética».
Desarrollar estrategias de implementación

Los objetivos son los resultados a los que se aspira, y las estrategias son las
acciones emprendidas para conseguir esos resultados. Las estrategias deben
estar en consonancia con la cultura de la organización. Además, deben ser
realistas, estar planificadas, ser deliberadas y, al mismo tiempo, lo bastante
flexibles para responder a situaciones imprevistas.
En el proceso de gestión estratégica, es necesario desarrollar tácticas
guidadas por la seguridad del paciente y una asistencia de calidad (Jasper &
Crossan, 2012). Las estrategias operativas deben estar basadas en la evidencia
e involucrar a los empleados de todos los niveles de la organización. Debido a
esto, los individuos que desarrollan las estrategias de implementación deben
ser conscientes de la cultura de la organización y del impacto que tienen los
cambios sobre aquellos a los que se encomienda la realización de los planes.
Como afirman Jasper y Crossan (2012, pág. 843), «si aceptamos que una parte
de la cultura de la organización corresponde a una sensación de acuerdo
entre el personal en cuanto a la mejor forma de avanzar en cualquier
situación determinada, entonces el reconocimiento de esos valores y creencias
al formular la estrategia será la clave del éxito de la implementación».
Los planes que involucran a los empleados son realistas. El modelo de
competencia del Instituto de Liderazgo de la American Nurses Association
(ANA, 2013) insiste en la necesidad de unos planes realistas a la par que
flexibles. Este modelo identifica la competencia de liderazgo de la
planificación estratégica como la capacidad de «traducir la visión en
estrategias comerciales realistas» (ANA, 2013, pág. 9). Los comportamientos
que demuestran esta competencia son:
• Realizar los ajustes necesarios en los planes en función de las

circunstancias.
• Desarrollar los planes teniendo en cuenta las necesidades de toda la
organización.
• Formular planes tácticos realistas en consonancia con las estrategias
• Crear planes de contingencia.
• Equilibrar «los objetivos a largo plazo con las necesidades inmediatas
de la organización» (ANA, 2013, pág. 9).
Esta capacidad de adaptarse rápidamente a las influencias cambiantes del

entorno se denomina agilidad estratégica (Kotter, 2014; Shirey, 2015). Kotter
afirma que las organizaciones que no son capaces de desplazar su enfoque
509
operativo con rapidez se encuentran en riesgo en un entorno sometido cada
vez a más cambios. La agilidad estratégica se ha convertido en un elemento
fundamental para el éxito de una organización. Un plan de implementación
flexible ayuda a la organización a mantenerse lo bastante firme como para
hacer frente a la competencia, superar obstáculos y lograr el máximo
rendimiento. La estrategia de la organización debe ser flexible para responder
adecuadamente a los siguientes aspectos:
• Evolución de las necesidades y preferencias de los clientes y partes

interesadas.
• Avances tecnológicos.
• Cambios en el panorama político y en las disposiciones
reglamentarias.
• Nuevas oportunidades.
• Alteración de las condiciones del mercado.
• Catástrofes y crisis.
Planificar la implementación
Una vez definidas las estrategias, el siguiente paso del proceso de
planificación estratégica es planificar la implementación. La implementación
consiste en probar las actividades para determinar la mejor forma de cerrar la
brecha existente entre cómo se hacen las cosas y lo que hace falta para
cumplir la estrategia. Por ejemplo, ante un objetivo relacionado con la mejora
del balance económico final, el primer paso es determinar el coste actual para
después compararlo con el coste deseado para decidir lo que hay que cambiar
para alcanzar el coste más bajo deseado.
Para que las estrategias sean eficaces, deben implementarse de una manera
hábil, eficiente y puntual. Para que esto suceda, la organización debe prestar
atención a sus capacidades, la estructura de incentivos, los sistemas de apoyo
disponibles y la cultura de la organización. Por ejemplo, si los empleados no
son incentivados de una forma que les merezca la pena, es poco probable que
inicien o mantengan iniciativas dirigidas a implementar la estrategia. Si la
cultura de la organización no apoya la innovación o la toma de riesgos, o si la
actitud predominante es la de «si no se ha roto, no lo arregles», las iniciativas
dirigidas a mejorar el rendimiento o los resultados estarán destinadas al
fracaso. Deben desarrollarse sistemas de apoyo como educación, políticas y
procedimientos que respalden el plan de implementación.
La estrategia de implementación está estrechamente vinculada a las
operaciones de una organización; engloba la gestión, la elaboración de
presupuestos, la motivación, el cambio de cultura, la supervisión y el
liderazgo. La planificación estratégica y la implementación son procesos de
gestión dirigidos a conseguir lo siguiente:
• Demostrar el liderazgo en la implementación de la estrategia.
510
• Incentivar a los que llevan a cabo la estrategia con éxito.
• Asignar los recursos necesarios para las actividades cruciales de la
estrategia.
• Formular políticas y procedimientos que respalden la estrategia
identificada.
• Poner en marcha actividades continuas de mejora de la calidad.
• Desarrollar e incentivar las prácticas óptimas.
• Mantener una cultura que respalde la estrategia.
Es más probable lograr una implementación eficaz si se desarrolla un plan

de actuación con aportaciones de los individuos responsables de implementar
el plan estratégico. El plan de actuación debe incluir un orden de prioridades
para lograr los objetivos o resultados estratégicos, una indicación del apoyo
económico disponible o necesario, y un cronograma en el que se describa
cuándo está prevista la consecución de los objetivos. Si el objetivo estratégico
es a largo plazo o complejo, también es recomendable incluir actividades y
plazos intermedios que permitan evaluar el progreso.
Planificar la evaluación
El último paso del proceso de planificación estratégica es desarrollar el diseño
de evaluación. Es imprescindible planificar la evaluación para garantizar que
se dispone de los sistemas y mediciones necesarios para determinar si se ha
cumplido el plan estratégico. Durante el proceso de planificación estratégica
se definen las medidas del éxito, se identifican los individuos responsables y
se establece la frecuencia de la evaluación y de la presentación de informes de
estas medidas. Si los informes del progreso revelan que las medidas del éxito
no se han cumplido, puede estar indicada una evaluación más profunda
(p. ej., mediante un análisis del entorno mediante el método DAFO).
Los informes del progreso del plan estratégico pueden presentarse en
diversos formatos, desde una simple descripción narrativa hasta el uso de
complejos programas informáticos de gestión estratégica. Sea cual sea el
formato utilizado, debe indicar claramente el progreso de la organización
hacia sus objetivos estratégicos.
511
Elementos de un plan estratégico
La planificación estratégica da lugar a un documento escrito llamado plan
estratégico. Este documento puede estar redactado por los individuos que
han intervenido en el proceso de planificación estratégica o por el individuo
que ha facilitado el proceso (p. ej., asesor). Los documentos del plan
estratégico suelen constar de las secciones siguientes:
• Resumen ejecutivo: sinopsis del plan en dos o tres páginas, escrita en

términos comprensibles para todos los posibles lectores.
• Antecedentes: descripción de la institución, su historia y su situación
actual, incluidos sus logros, así como la situación que motivó el
proceso de planificación estratégica.
• Misión, visión y valores: descripción de la filosofía de la organización.
• Objetivos y estrategias: lista de los objetivos y de las estrategias
identificadas para garantizar la consecución de los objetivos.
• Apéndices: toda la documentación adicional relacionada con el
proceso de planificación estratégica que proporciona la información
previa utilizada por los planificadores estratégicos para llegar al plan
definitivo.
Los apéndices pueden incluir materiales como los informes anuales de la

institución, los resultados del análisis DAFO, información financiera, los
resultados del análisis del entorno, información sobre la dotación de personal
y los programas y servicios actuales y previstos. Se pueden incluir otros
materiales según se desee. No obstante, hay que tener cuidado de no incluir
datos confidenciales que no deban divulgarse a individuos ajenos a la
organización.
El plan estratégico debe difundirse ampliamente por toda la institución. No
obstante, no es necesario reproducir el documento completo para todos los
miembros de la institución, sino que hay que decidir qué partes del plan
estratégico son adecuadas para los individuos que las recibirán. Algunos
necesitarán el plan completo, otros tal vez solo necesiten el resumen ejecutivo
y otros puede que únicamente necesiten los objetivos y estrategias.
En cualquier caso, el plan estratégico debe comunicarse a las partes
interesadas: miembros de la junta directiva, gerencia y personal. Debe
incluirse una copia en los programas de orientación para nuevos empleados.
La visión y misión de la institución (incluidos los valores fundamentales)
deben mostrarse en las zonas comunes (p. ej., salas de espera, cafetería), así
como en las zonas reservadas a los empleados. Los valores fundamentales
pueden aparecer en las tarjetas de identificación de los empleados e
imprimirse en todos los materiales publicitarios de la organización. Los
principios del plan estratégico deben incorporarse a todas las políticas y
512
procedimientos de la institución.
También se pueden proporcionar copias del plan a las organizaciones
comerciales o profesionales asociadas a la institución. El departamento de
relaciones públicas o de relaciones con la comunidad de la institución puede
utilizar el plan estratégico como base de una campaña de difusión dirigida a
informar a la comunidad y a otras partes interesadas y públicos acerca de la
visión y misión de la institución. Se puede proporcionar a los pacientes que
ingresen en el hospital un resumen abreviado del plan estratégico,
especialmente de las secciones relacionadas con su asistencia. Los pacientes
también deben estar informados de los valores fundamentales de la
institución.
513
Implementación del plan estratégico
Llegados a este punto, a menudo fracasa la gestión estratégica. Los planes
estratégicos se desarrollan y luego se deja que languidezcan al no
materializarse el compromiso necesario para su implementación. Muchas
veces existen prioridades que rivalizan con el plan e impiden su
implementación. Los directivos y el personal de las organizaciones sanitarias
tienen numerosas responsabilidades, y la implementación de los objetivos
estratégicos añade un lastre más a una carga de trabajo de por sí abrumadora.
Para superar este obstáculo, el plan estratégico debe integrarse en las
actividades diarias de la organización. Todo el mundo debe comprometerse
en la implementación del plan estratégico, desde los directivos hasta el
personal de todos los niveles y en todos los departamentos. Es indispensable
centrarse en el plan estratégico y en su significado para garantizar la
viabilidad y el futuro de la institución.
Es fundamental contar con un plan de actuación para mantener el enfoque
en la implementación del plan estratégico. El plan de actuación descompone
el plan estratégico en porciones manejables, especialmente para aquellos
individuos que no intervinieron directamente en la elaboración del plan
estratégico. Durante la implementación, el plan de actuación debe convertirse
en un documento vivo que se cite, consulte y comente constantemente. El
plan de actuación debe revisarse y actualizarse a intervalos regulares. Las
actuaciones que se hayan completado o aquellas que no hagan avanzar a la
organización hacia la consecución de sus objetivos deben eliminarse, y se
deben añadir nuevas actuaciones en función de las condiciones existentes en
el entorno. También puede ser necesario reajustar la cronología para la
finalización de algunas actividades como respuesta a factores externos o
internos que afecten a la capacidad de completar las actividades buscadas.
Para garantizar que el plan de actuación se mantenga en primera línea de
las actividades diarias (ya sea de toda una institución, de un departamento o
de una unidad) a menudo es necesario contar con un «abanderado». Este
abanderado es un individuo apasionado y comprometido con el proceso de
implementación y que puede inspirar a los demás. Es habitual que el
abanderado se manifieste a medida que se despliega el proceso de
planificación estratégica; por lo general, este individuo colabora de forma
gratuita, interviene en los grupos de trabajo y expresa su interés por el
proceso. Los abanderados también pueden elegirse, pero los que se prestan
de forma voluntaria suelen mostrar un mayor entusiasmo por el trabajo que
los que son «reclutados».
514
La gestión estratégica resulta útil para los directores y supervisores de
enfermería, ya que puede usarse para analizar el entorno en busca de
oportunidades y amenazas, establecer objetivos y estrategias medibles y
alcanzables y ayudar a determinar el futuro del departamento o unidad de
enfermería. Los departamentos de enfermería elaboran su propio plan
estratégico de enfermería. Este plan debe estar vinculado y relacionado con la
misión, visión y valores generales de la organización. El éxito en la
planificación estratégica y en la implementación del plan estratégico logrará
un buen posicionamiento de la enfermería dentro de la institución. El proceso
ofrece a la enfermería la oportunidad de sobresalir, ya que las similitudes
existentes entre el proceso enfermero y el proceso de planificación estratégica
permitirán a los enfermeros acortar la curva de aprendizaje y comenzar a
avanzar con la fase de implementación mientras otros siguen lidiando con el
proceso de planificación. Las habilidades y aptitudes de enfermería facilitan
relativamente la planificación estratégica, y los enfermeros, en calidad de
trabajadores que cubren las 24 horas del día, pueden enfocar la
implementación como un proceso continuado y sin interrupciones. La
implicación de los enfermeros con la mejora continua de la calidad y con los
sistemas de mejora del rendimiento establece una base sistemática y
exhaustiva para participar en la planificación estratégica.
La implementación del plan estratégico de la organización puede ser útil
para unificar al personal de una unidad de enfermería o de un departamento.
Por lo general es necesario que el personal colabore y coopere para cumplir
los objetivos estratégicos. El trabajo conjunto para cumplir un objetivo
estratégico mantiene al personal comprometido. La implicación en decisiones
que acabarán afectándoles es esencial y a menudo da lugar a resultados
indirectos positivos; por ejemplo, los miembros del personal perciben una
sensación de propiedad en el proceso y de orgullo por sus logros.
515
Muchas cuestiones y tendencias actuales afectan al proceso de gestión
estratégica en las organizaciones sanitarias y en enfermería. Entre estas
tendencias se encuentra la iniciativa Triple Aim del Institute for Healthcare
Improvement (IHI), el efecto de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud Asequible (ACA) y la atención constante a los objetivos del informe
Future of Nursing del IOM.
Desde la primera vez que se propuso en 2008, la iniciativa Triple Aim
establecida por el IHI incluye objetivos relacionados con la salud de la
población, con la mejora de la experiencia del paciente y con la reducción del
coste per cápita (IHI, 2016; Whittington et al., 2015). El IHI plantea que estos
objetivos pueden reforzar otras medidas de reforma sanitaria, como las
organizaciones de cuidados responsables (ACO, accountable care
organizations), los pagos por paquetes de medidas y la revocación de las
penalizaciones por eventos adversos evitables como los reingresos o las
infecciones hospitalarias. La gestión estratégica en las organizaciones
sanitarias requiere prestar atención a estos objetivos para mantener una
amortización óptima y seguir siendo económicamente viables.
Los principios de la iniciativa Triple Aim se incorporaron a la ACA, otro
fenómeno que afecta a la gestión estratégica de las organizaciones sanitarias.
Las disposiciones de la ACA, que se implementó en 2010, siguen
evolucionando (Rand Health, sin fecha). En general, la ACA ha provocado
que haya menos personas sin seguro médico, pero también ha afectado a los
reembolsos del hospital y los proveedores. A medida que la ACA va
avanzando por las distintas fases de su aplicación práctica, las organizaciones
sanitarias deben gestionar estratégicamente su impacto sobre las operaciones
globales.
Por último, el interés constante por los objetivos del informe Future of
Nursing del IOM (2011) impulsa los objetivos estratégicos de las
organizaciones sanitarias y de la práctica de la enfermería. La eliminación de
barreras que obstaculicen la práctica en toda su dimensión, los avances en la
formación de los enfermeros, la creación de diversidad entre los trabajadores
de la enfermería, el encabezamiento de cambios que promuevan la salud y la
mejora de la recogida de datos de la plantilla de enfermería requieren un
esfuerzo constante (NAM, 2015). Sin embargo, el entorno sanitario cambiante
requiere una mayor colaboración interprofesional y obliga a las
organizaciones y a los profesionales de la enfermería a interactuar con una
amplia base de partes interesadas para promover los objetivos de la iniciativa
Triple Aim correspondientes a la salud de la población, la satisfacción del
paciente y la reducción de costes sanitarios.
516
Conclusión
La planificación estratégica no está reservada a actividades como solicitar la
acreditación del Magnet Recognition Program® de la ANCC o corregir los
problemas de la plantilla de una institución particular. Cualquier proyecto
empresarial puede beneficiarse de contar con un plan estratégico. El plan
proporciona una valoración del entorno, que incluye las oportunidades
actuales y futuras, así como la identificación de formas específicas, medibles y
realistas de aprovechar esas oportunidades. Tal vez lo más importante sea
que el plan estratégico responde a la pregunta «¿a qué sector comercial
pertenecemos?» El hecho de definir claramente una misión y una visión
ayuda a una unidad o departamento de enfermería a centrar sus esfuerzos en
su actividad principal.
La planificación estratégica y la gestión estratégica son componentes
necesarios de una empresa en el entorno sanitario actual, que se caracteriza
por ser competitivo y sumamente inestable. La planificación estratégica es un
proceso similar al proceso enfermero, compuesto por unos pasos definidos y
específicos que deben darse para garantizar un proceso integral y exhaustivo.
La gestión estratégica conlleva la implementación del plan estratégico para
asegurarse de que la organización es sensible a los cambios producidos en su
entorno, así como a eventos internos.
La planificación estratégica y la gestión estratégica no son exclusivas de las
organizaciones. Los individuos, como los enfermeros, pueden utilizar estas
técnicas para determinar su propia dirección y establecer objetivos para
asegurarse de que cumplen las metas que se han marcado para sí mismos.
Los enfermeros de cualquier área de la profesión y en cualquier contexto
laboral pueden utilizar los principios de la planificación estratégica para
explorar los programas, los proyectos y los servicios, así como para progresar
en su profesión. Los enfermeros que participan en cualquier aspecto del plan
estratégico de su institución deben incorporar esas actividades a su
expediente personal (Oermann, 2002) y utilizarlas para reflejar su
competencia y experiencia y su propio desarrollo profesional.
Fuente
Titzer, J., Phillips, T., Tooley, S., Hall, N., Shirey, M. (2013). Nurse manager
succession planning: Synthesis of the evidence. Journal of Nursing
Management, 21, 971-979.
Finalidad
Los autores realizaron una revisión bibliográfica para determinar las
prácticas óptimas para planificar la sucesión de los supervisores de
517
enfermería con el fin de identificar estrategias que permitan aumentar el
número de enfermeros preparados para asumir puestos de liderazgo a nivel
de las unidades.
Discusión
Los retos del entorno sanitario actual hacen que sea imprescindible la
planificación estratégica para los supervisores de enfermería. Debido al
elevado número de supervisores de enfermería cuya jubilación es inminente
y a que muchos enfermeros más jóvenes no quieren introducirse en la
supervisión de enfermería a causa de las importantes exigencias impuestas al
jefe de la unidad, no se dispone de suficientes suplentes para este tipo de
puesto. A pesar del impacto positivo que tienen los supervisores de
enfermería sobre los resultados del paciente, los estudios indican que las
organizaciones sanitarias no incluyen de forma sistemática la planificación
de la sucesión de los supervisores de enfermería dentro de sus planes
estratégicos.
Se revisaron y sintetizaron trece artículos publicados entre 2007 y 2012.
Todos los artículos incluidos estaban sometidos a revisión científica externa y
se incluyeron tanto estudios formales como notificaciones esporádicas. A
partir de los artículos se identificaron cuatro aspectos frecuentes de la
planificación de la sucesión: práctica actual, elementos, evaluación y
obstáculos.
Los artículos revisados demostraron que la planificación de la sucesión de
los supervisores de enfermería no es un elemento habitual de los planes
estratégicos, y que la mayoría de los supervisores de enfermería se eligen en
función de su experiencia clínica o antigüedad. Esto provoca una
preparación insuficiente y una falta de competencias de gestión básica. El
tiempo que deben dedicar los nuevos supervisores a adquirir competencias
en sus roles perjudica los resultados de los pacientes, la satisfacción del
personal y la productividad. Los ocho elementos identificados de la
planificación de la sucesión fueron la planificación estratégica, la definición
de las competencias de liderazgo deseadas, la proyección de los puestos
vacantes clave, la identificación de posibles candidatos, la orientación, el
desarrollo profesional, la asignación de los recursos necesarios y la
evaluación de los resultados. Además, la evidencia procedente de estas
publicaciones revisadas indicó que la planificación estratégica de la sucesión
incluía unos procesos formales para la evaluación. Los métodos de
evaluación consistieron en el uso de repertorios de habilidades de gestión y
liderazgo, entrevistas y encuestas cualitativas y ahorros de los costes de la
organización basados en la retención del personal. Por último, los obstáculos
a la planificación de la sucesión identificados fueron la falta de
reconocimiento de la necesidad, la reticencia del equipo directivo actual para
identificar o desarrollar posibles líderes, la falta de recursos, los desafíos del
entorno sanitario actual y las tensiones inherentes al puesto de supervisor de
enfermería.
518
La síntesis de la evidencia desprendida de los 13 artículos revisados facilitó
el desarrollo de un modelo de planificación de la sucesión de los
supervisores de enfermería compuesto por los elementos identificados en las
publicaciones. Un aspecto fundamental del modelo es la planificación
estratégica, que incluye el rol de los directores de enfermería actuales como
«pensadores estratégicos» para garantizar las aportaciones de enfermería en
el proceso de toma de decisiones estratégicas. Estas decisiones estratégicas
deben incluir un proceso formal consistente en un plan de sucesión para
supervisores de enfermería respaldado por una asignación de recursos
suficiente y por procesos de evaluación. Este proceso deliberado y proactivo
de planificación de la sucesión ayudará a las organizaciones a «gestionar con
eficacia los retos planteados por el entorno, al tiempo que se garantiza la
continuidad del liderazgo y la alineación estratégica» (pág. 977).
Caso práctico
En el último año, el Hospital General Comarcal ha presentado un número
excesivo de reingresos imprevistos en 30 días de pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) y se enfrenta a una penalización máxima del 3%
por parte de Medicare. Uno de los objetivos estratégicos del hospital es
maximizar el reembolso que recibe de Medicare. La responsabilidad de
implementar este objetivo recae sobre el director de enfermería. El director
de enfermería pide al enfermero jefe y al personal de la unidad de
cardiología médica que identifican estrategias específicas que permitan
reducir la tasa de reingresos por ICC.
Tras reconocer que los pacientes con ICC son atendidos por múltiples
disciplinas, el enfermero jefe crea una comisión interprofesional para abordar
la elevada tasa de readmisiones. Se programa una reunión inicial de 4 horas
para realizar ejercicios de dinámica de grupos y para que los miembros del
equipo tengan la oportunidad de considerar la complejidad del asunto.
Como preparación para esta reunión inicial, el enfermero jefe pide a cada
miembro del equipo que documente su función en la asistencia de los
pacientes con ICC, con el fin de comentarla con los otros miembros del
equipo en el transcurso de la reunión.
Durante la reunión inicial, después de realizar un ejercicio interactivo de
dinámica de grupos, el enfermero jefe guía al equipo para que pongan en
común sus atribuciones y responsabilidades en la asistencia de los pacientes
con ICC. Esta puesta en común da lugar a un debate en torno a las siguientes
preguntas:
• ¿Cuál es nuestra posición actual?

• ¿Hacia dónde queremos ir?
519
El equipo está de acuerdo en que la tasa actual de reingresos es inaceptable
en términos de calidad asistencial, que es un valor fundamental de la
organización. Además, la pérdida de ingresos repercute negativamente en la
capacidad del hospital para cumplir su misión y visión. Todos los miembros
del equipo deciden colaborar para identificar estrategias que permitan
reducir la tasa de reingresos.

Conforme a la reunión inicial del equipo creado en torno a los reingresos por
ICC, el enfermero jefe de la unidad de cardiología médica programa más
reuniones semanales para que el equipo realice un análisis DAFO y
desarrolle estrategias para abordar la elevada tasa de reingreso a los 30 días
entre los pacientes con ICC. Cada miembro del equipo identifica las guías
más recientes de práctica basada en la evidencia que aporte su disciplina al
cuidado del paciente con ICC.
1. ¿Qué miembros del equipo/disciplinas deben incluirse en este equipo

creado en torno a los reingresos por ICC? ¿Por qué?
2. Una vez desarrollado un plan para reducir los reingresos por ICC a los
30 días, ¿qué elementos de la gestión estratégica podrían ser útiles
para garantizar la implementación del plan?
3. ¿Qué debe incluirse en la evaluación del plan para reducir los
reingresos por ICC a los 30 días?
520
15
521
Modelos de práctica profesional
Maura MacPhee
Farinaz Havaei
Fotografía utilizada con autorización de JohnnyGreig/Getty Images.
Entre los objetivos de una prestación de asistencia sanitaria segura y con éxito
se encuentra una asistencia de gran calidad y de bajo coste que consiga unos
resultados en el paciente y su familia y unos niveles de satisfacción. La
capacidad de alcanzar estos objetivos depende de la estrategia de la
organización para ajustar los recursos humanos y materiales con las
características del paciente y las necesidades sanitarias mediante un modelo
de práctica profesional para la prestación de la asistencia. Debido al aumento
de los costes sanitarios y a los recortes globales en los proveedores de
asistencia sanitaria, muchos sistemas sanitarios han tenido que transformarse
para encontrar formas más eficaces y eficientes de proporcionar una
asistencia segura y de calidad con unos recursos limitados. La transformación
sanitaria recibe muchos nombres, como rediseño y reestructuración. Un
rediseño responsable se asocia con una mejora de la calidad (QI, quality
improvement). Existen muchos instrumentos y métodos de QI que ayudan a
los líderes de la organización a identificar, implementar y evaluar las
innovaciones de la prestación sanitaria para obtener unos beneficios positivos
y sostenibles para los pacientes, los profesionales y las organizaciones. Con
mucha frecuencia se utiliza un marco conceptual muy conocido planteado
por Donabedian (1988) para esquematizar o determinar qué estructuras y
procesos fomentan unos resultados positivos.
El modelo de Donabedian (1988) está compuesto por tres conceptos:
estructuras, procesos y resultados (E-P-R), y estos tres componentes
presentan una relación causal entre sí. Hacen falta unas estructuras
organizativas específicas para respaldar los procesos asistenciales necesarios
para obtener los resultados deseados para el paciente, el profesional y la
organización (White & Glazier, 2011). Las estructuras comprenden la forma
en que se organiza la prestación de la asistencia (p. ej., enfermería en equipo,
asistencia integral al paciente), la diferente cualificación del personal que
presta la asistencia (es decir, la combinación de capacidades) y la forma de
dimensionar la plantilla (p. ej., proporción entre enfermeros y pacientes,
dotación de personal). Existen dos grandes categorías de procesos sanitarios:
522
los procesos clínicos o servicios y los procesos interpersonales, como el
trabajo en equipo, la comunicación entre el paciente y el proveedor de
servicios sanitarios, la conciencia cultural acerca de la asistencia y la
educación del paciente. Los indicadores de calidad de los resultados se
clasifican según correspondan al paciente (p. ej., caídas, infecciones
nosocomiales, satisfacción con la asistencia), al personal (p. ej., satisfacción
con el trabajo, desgaste profesional) o a la organización (p. ej., medidas de
rendimiento a nivel de todo el hospital).
Las transformaciones sanitarias a menudo se dirigen a la organización del
trabajo de los enfermeros, sobre todo a los modelos de prestación de la
asistencia sanitaria. Sin embargo, para efectuar una transformación
responsable hace falta un liderazgo experto y la aplicación de los
instrumentos de QI, como el modelo E-P-R de Donabedian (1988). Un ejemplo
de ello son las iniciativas de cambio cultural emprendidas en las residencias
de ancianos. Una de las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y
Cuidado de Salud Accesible de 2010 fue «transformar los servicios y apoyos
institucionales y comunitarios a largo plazo en un sistema más centrado en la
persona» (Grabowski et al., 2015, S65). Existe una cantidad considerable de
evidencias que respaldan la adopción de una prestación asistencial centrada
en la persona que incluya unos mejores resultados entre los residentes y el
personal. A pesar de la existencia de una directiva federal, el cambio cultural
satisfactorio y sostenible ha sido lento y difícil de mantener en Estados
Unidos, ya que menos del 2% de las residencias de ancianos lograron un
cambio cultural en un periodo de 7 años. En muchos casos, el fracaso se debió
a la falta de liderazgo visionario y de inversiones sólidas en las estructuras y
procesos necesarios para conseguir los resultados deseados (Grabowski
et al., 2014).
Se está produciendo un rediseño del modelo de prestación de los cuidados
de enfermería a nivel mundial, y muchas de estas iniciativas se han vinculado
a una dotación adecuada de personal (MacPhee, 2014). A nivel de la unidad,
el proceso de asignar los puestos del personal de forma adecuada depende de
una evaluación precisa de las necesidades asistenciales del paciente y de
procesos de toma de decisiones compartidas entre los enfermeros
asistenciales y el equipo directivo. Los incidentes internacionales relacionados
con la dotación de personal han sensibilizado a la profesión y a la población
acerca de la importancia de una dotación de personal adecuada. Por ejemplo,
en el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido, se sustituyó a los
enfermeros registrados (RN, registered nurses) por personal auxiliar en todos
los sectores asistenciales (p. ej., centros de larga estancia, centros de agudos).
La combinación de una baja dotación de RN y la introducción de personal
auxiliar provocó lesiones y muertes innecesarias entre los pacientes. Una
investigación pública encargada por el gobierno reveló un menoscabo de la
dotación mínima de personal, dando lugar a la implementación de políticas
nacionales para la dotación adecuada de personal (MacPhee, 2014). En
Estados Unidos, la propuesta de ley para la dotación adecuada de enfermeros
523
registrados (S.1132, 114.° congreso [2015-2016]) obligaría a todos los Estados a
cumplir con una dotación de enfermeros suficiente para cubrir las
necesidades de los pacientes (American Nurses Association, 2015).
Las estructuras, los procesos y los resultados previstos de los modelos
asistenciales han evolucionado para seguir el ritmo de la complejidad de los
entornos sanitarios y los pacientes, las exigencias de las políticas públicas y
sanitarias y las tendencias nacionales e internacionales en materia sanitaria.
Se han producido cambios notables, como el cambio de mentalidad hacia
filosofías centradas en el paciente o en la persona (Epstein & Street, 2011;
Grabowski et al., 2014) y equipos de trabajo interdisciplinarios (Landman
et al., 2014). A pesar de las transformaciones en los modelos asistenciales, los
enfermeros deben garantizar la presencia de vínculos sólidos entre los
modelos asistenciales y los modelos de práctica profesional de la enfermería.
Los modelos asistenciales representan los elementos básicos de la prestación
de asistencia sanitaria a nivel de la unidad o del centro. Los modelos de
práctica profesional actúan como coordinadores organizativos de los modelos
asistenciales a nivel de las unidades al encarnar la filosofía y la esencia de las
aportaciones de la enfermería a la asistencia sanitaria. Es fácil dejarse
arrastrar por los aspectos funcionales o instrumentales de la asistencia y pasar
por alto la función dedicada a los cuidados específica de la enfermería. Los
líderes de enfermería desempeñan un papel fundamental al forjar esos
vínculos sólidos entre la visión y misión de enfermería y la prestación
asistencial diaria en cada unidad (Jost & Rich, 2010).
524
Definiciones
Existe cierta confusión en la diferencia existente entre los términos modelos de
práctica profesional y modelos asistenciales. A menudo se utilizan estos conceptos
indistintamente, pero su significado es bastante distinto. Los modelos de
práctica profesional (MPP) se refieren al marco conceptual y a la filosofía de
la enfermería dentro de una organización. Una definición de MPP es «una
descripción esquemática de un sistema, teoría o fenómeno que plasma cómo
los enfermeros trabajan, colaboran, se comunican y se desarrollan para
ofrecer unos cuidados de máxima calidad a los destinatarios de los servicios
de la organización» (Murphy et al., 2011, pág. 67).
Los elementos centrales de un MPP son los valores, el liderazgo, el modelo
asistencial, las relaciones de colaboración y la toma de decisiones en
enfermería, así como las oportunidades de desarrollo profesional
(Luzinski, 2012). Muchas organizaciones cuentan con representaciones
visuales o gráficas de sus MPP que pueden consultarse en la página web o en
los documentos de la organización y en determinados informes, como la
memoria anual de enfermería.
Los modelos asistenciales son los mecanismos operativos por los que
realmente se presta la asistencia a los pacientes y sus familias. Unos modelos
bien diseñados maximizan la calidad y la seguridad de los cuidados de
enfermería. Los modelos asistenciales funcionales se centran en gestionar las
tareas de enfermería o las funciones instrumentales, como la administración
de medicación. Los modelos profesionales reconocen la complejidad de la
labor de los enfermeros y les ofrecen oportunidades de participar en
«actividades intelectuales» como las estructuras y procesos de gestión
compartida (Dubois et al., 2013).
525
Antecedentes
El equipo directivo es responsable de tomar decisiones y de diseñar
estrategias para crear unos entornos de trabajo innovadores que respalden la
labor de los enfermeros. Los entornos laborales ejercen una fuerte influencia
en la seguridad y calidad de la prestación asistencial (Aiken et al., 2013;
Stimpfel et al., 2014). Los modelos de práctica profesional representan la
importancia y la valoración de los enfermeros dentro de una organización
(Luzinski, 2012). Los modelos asistenciales de enfermería representan la
organización de la labor de los enfermeros a nivel de la unidad y, a efectos de
gestión, pueden considerarse como el equilibrio dinámico entre la gestión
habitual de los recursos y la estructura, los procesos y los resultados de la
práctica. Dada la complejidad de la labor de los enfermeros y los numerosos
factores que influyen en los resultados del paciente (por no mencionar los
resultados del personal y de la organización), los gerentes deben colaborar
activamente con los enfermeros asistenciales para determinar qué tipos de
organización del trabajo permitirán obtener los mejores resultados
(MacPhee, 2014). Debido a las limitaciones económicas y a la escasez de
personal, las organizaciones sanitarias se enfrentan a decisiones estratégicas
que implican a los enfermeros, como el rediseño de los modelos asistenciales
con la consiguiente repercusión sobre la contratación, la planificación y el
flujo de trabajo. Si en la toma de estas decisiones solo interviene el equipo
directivo, es menos probable que se produzca una mejora de la calidad.
Modelos de práctica profesional

Un indicador importante que predice la satisfacción de los RN con su trabajo
es la presencia de un modelo de práctica profesional (MPP) de enfermería. La
satisfacción de los enfermeros con su trabajo se asocia directamente con el
grado de rotación, que complica considerablemente la gestión de recursos
humanos (Hayes et al., 2012). Los modelos de práctica profesional constan de
estructuras, procesos y valores que favorecen el control de los enfermeros
sobre su práctica y aumentan la satisfacción y la retención laboral (Erickson y
Ditomassi, 2011). El concepto de «magnetismo», procedente del Magnet
Recognition Program®, aborda los atributos que necesita una organización
para atraer y retener a los enfermeros. El modelo Magnet consta de cinco
componentes, uno de los cuales es la «práctica profesional ejemplar». Este
componente se centra en el MPP y su instauración en una organización
(Luzinski, 2012).
Los modelos de práctica profesional a menudo están asociados a un marco
teórico, como el modelo Magnet o magnético (Luzinski, 2012) o el modelo
Synergy o de sinergia de la Asociación Americana de Enfermeros de
Cuidados Intensivos (AACN, sin fecha). Los MPP orientados a la enfermería
solo pueden prosperar si los directores y supervisores de enfermería de todos
526
los niveles de la organización apoyan la práctica profesional de la enfermería.
Algunos indicios de apoyo a la práctica profesional son los consejos activos
de gestión compartida y la dotación de recursos para que los enfermeros
participen en la mejora de la calidad. Los MPP también prosperan si
presentan fuertes vínculos con la misión/visión y los valores fundamentales
de la organización. La existencia de vínculos entre los valores de enfermería y
los valores de la organización ofrece un mayor apoyo a la cultura de
excelencia en toda la organización (Luzinski, 2012). La misión, la visión, los
valores y la filosofía también son esenciales para la planificación estratégica
(v. cap. 14). Estos conceptos son fundamentales para los MPP, por lo que se
repasan brevemente a continuación.
Declaración de la misión
Dentro de una organización existe un marco establecido para la gestión,
habitualmente representado por un organigrama de la organización, y el
poder y la autoridad se concentran de forma característica en la jerarquía de
mando. Esta autoridad legítima inherente al puesto concede a los gestores la
capacidad de cumplir los objetivos de la organización. La finalidad u objetivo
de una organización se expresa mediante la declaración de la misión. En el caso
de las organizaciones sanitarias, la finalidad principal o misión es la
prestación de asistencia sanitaria. La divulgación de las declaraciones de
misión informa acerca de los objetivos principales de la organización a los
grupos más importantes de partes interesadas, como la población y los
empleados. Las partes interesadas son aquellas personas o grupos que se ven
afectados de alguna manera por la organización y que tienen un interés
adquirido en su finalidad y objetivos (MacPhee, 2007). Las declaraciones de
misión ofrecen información y apoyo a las relaciones públicas de una
organización. Para los gestores de cualquier nivel de la organización, la
declaración de la misión actúa como un esquema o guía básica sobre el que
desarrollar unos objetivos y acciones específicos y medibles.
Los objetivos y acciones medibles asociados a la declaración de la misión
indican de forma explícita lo que la organización trata de hacer y ayudan a la
organización a mantenerse en el camino correcto al proporcionarle criterios e
indicadores para medir el rendimiento actual. Los supervisores de enfermería
deben asegurarse de que los objetivos y las medidas de rendimiento de su
departamento/unidad se encuentran en consonancia con la misión de la
organización. La ausencia de consonancia en los objetivos de las distintas
partes de una organización puede ocasionar conflictos y ralentizar su avance
hacia la consecución de los objetivos (Porter, 2010). Una fuente habitual de
conflictos en torno a la consecución de objetivos dentro del complejo entorno
sanitario es la asignación de recursos, como la contratación de enfermeros.
Una importante responsabilidad de liderazgo es garantizar que las partes
interesadas estén de acuerdo con los objetivos de la declaración de la misión y
respalden su instauración.
527
Declaración de la visión
A menudo se confunden las declaraciones de la visión con las de la misión; la
declaración de la misión se centra en la dirección futura a la que se dirige la
organización. Las declaraciones de la visión se formulan de forma que
describan la situación más deseable de la organización en un momento del
futuro y pretenden inspirar a los líderes de la organización para renovar
energías y motivar a las partes interesadas, especialmente cuando estas partes
interesadas se muestran indiferentes, escépticas o empiezan a desvincularse
de la organización. Los directores de enfermería transformacionales a
menudo utilizan metáforas, relatos y estrategias participativas como la
indagación apreciativa para mantener la visión y volver a motivar al personal
desvinculado (Brookes, 2011).
Declaración de los valores

Los valores fundamentales son creencias y prioridades firmes que guían la
toma de decisiones de la organización. Los valores fundamentales son
invariables; son pilares o cimientos que se mantienen constantes y que se
relacionan con la misión y la finalidad, mientras que las operaciones y las
estrategias comerciales pueden variar. Los valores dirigen la verdadera
actuación de las personas en las organizaciones. Adams (2004, pág. 2) afirmó
que «la articulación de unos valores proporciona un faro que guía a todos,
unas formas de elegir entre distintas prioridades contrapuestas y unas
directrices sobre el modo en que las personas trabajarán juntas».
Filosofía
La declaración de la filosofía se define como una explicación de los sistemas de
creencias que determinan cómo se conseguirán la misión y la visión. La
filosofía es algo abstracto; describe una situación ideal e indica cuál es la
dirección a seguir para conseguir el objetivo. Puede comenzar con la
expresión «creemos que…». Por ejemplo, el sistema de creencias o filosofía
puede expresarse mediante cualquiera de las fórmulas siguientes:
• Creemos que todas las personas tienen derecho a una asistencia de la

máxima calidad.
• Creemos que nuestra obligación es prestar una asistencia de calidad a
un precio coste-efectivo.
• Creemos que cualquier persona que acuda en busca de asistencia
debe recibirla, independientemente de si puede o no pagar.
La filosofía tiene implicaciones para el rol de los enfermeros. Si la

declaración de la misión de una organización incluye la asistencia, la
docencia y la investigación, se espera que todos los empleados intervengan en
528
los tres aspectos de la misión. Parte del trabajo del enfermero consistirá en
enseñar a los estudiantes e investigar. En un estudio longitudinal, más de 400
enfermeros hospitalarios completaron un cuestionario acerca de los conflictos
éticos, el estrés laboral y el compromiso con la organización. Los enfermeros
refirieron tres tipos de conflictos éticos en su lugar de trabajo: los valores de
la asistencia sanitaria, los valores de los enfermeros y los valores de la política
de contratación. Un año más tarde, los investigadores interrogaron a los
mismos enfermeros sobre si había planes de rotación o si ya se había
producido una rotación en el puesto que ocupaban. El cambio de puesto
efectivo se relacionó con los tres tipos de conflicto ético (Gaudine y
Thorne, 2012). Por lo tanto, los directores de enfermería deben identificar las
discordancias entre los valores y resolver las posibles fuentes de conflicto
ético antes de que los enfermeros decidan pasar a la acción y se vayan.
Políticas y procedimientos
Las políticas y procedimientos son dos elementos funcionales de una
organización que constituyen extensiones de las declaraciones de misión. En
ambos casos, se trata de normas escritas a partir de la declaración de la
misión. En conjunto, determinan los sistemas de enfermería de la unidad de
trabajo y del departamento de enfermería. La finalidad de las políticas y
procedimientos es proporcionar cierto orden y estabilidad para que la unidad
funcione de un modo coordinado con la siguiente estructura más amplia de
enfermería y la institución. Las organizaciones deben integrar los
comportamientos de los empleados para evitar que se produzca un caos y
mantener el orden, el funcionamiento y la estructura. Estos planes a menudo
se denominan políticas y procedimientos normalizados de trabajo y orientan a los
empleados en la toma de decisiones (Huber, 2013).
Políticas (normativas)
Una política o normativa es una directriz que ha sido formalizada. Controla
la acción dirigida a reflexionar acerca de problemas recurrentes relacionados
con los objetivos de la organización y solucionarlos.
En algunas ocasiones no estará claro quién debe hacer algo, en qué
circunstancias debe hacerse o qué debe hacerse en situaciones excepcionales.
Por ejemplo, a menudo se discute por el código de vestimenta debido a una
falta de acuerdo acerca de una definición adecuada. Esto sucede, por ejemplo,
cuando el código establece que «los enfermeros acudirán al lugar de trabajo
con un atuendo adecuado». Las organizaciones pueden responder a esto
mediante la estandarización del código de vestimenta con una normativa. Por
ejemplo, todos los enfermeros deben llevar pijama gris y todos los miembros
del servicio de limpieza deben llevar pijama púrpura.
Las normativas dirigen la toma de decisiones y sirven de guía para
aumentar la probabilidad de que exista una coherencia en las decisiones y
acciones. Las normativas deben escribirse, ser comprensibles y ser genéricas
529
para abarcar a todos los empleados. Cuando se encuentran por escrito, se
trata de políticas formales. Todos los empleados deben poder acceder a ellas
fácilmente y en el mismo formato. Las políticas deben revisarse durante los
programas de orientación para nuevos empleados, ya que indican las
intenciones de la organización para lograr sus objetivos.
Una vez aprobadas por la institución, las normativas se recogen en un
manual o en una base de datos informatizada en un portal web; en cualquier
caso, deben estar archivadas, clasificadas y tener un fácil acceso. Gracias a
esta organización, las normativas pueden sustituirse fácilmente por otras
normativas revisadas, lo que suele ser necesario cuando aparecen nuevas
circunstancias en el entorno, como cambios de leyes o normativas. La
formulación de normativas en cualquier organización constituye un proceso
fundamental continuo. Los hospitales deben contar con una comisión
permanente dedicada a revisar las normativas como parte de la estructura de
la organización. Las políticas establecen unos amplios límites y orientan la
toma de decisiones, aunque dejan cierto margen de iniciativa e
individualidad ante situaciones peculiares.
Las normativas también pueden ser implícitas o no escritas cuando se
establecen básicamente a partir de patrones o decisiones que ya se han
tomado. En esta situación, las políticas informales constituyen una
interpretación del comportamiento observado. Por ejemplo, la organización
tal vez espere que todos los clientes reciban un trato atento. Sin embargo, en
vista de las decisiones y las acciones disciplinarias adoptadas, un empleado
podía inferir que existe una política que obliga a comportarse de esta forma,
aunque no esté escrita. No obstante, la inmensa mayoría de las normativas se
encuentran por escrito y así debe ser. Las políticas informales y no escritas
son menos recomendables, ya que pueden dar lugar a sesgos sistemáticos o a
desigualdades en su aplicación y cumplimiento (cuadro 15.1).
C u a d r o 1 5 . 1 P olítica s/nor m a tiva s
• Sirven de guía.
• Ayudan a coordinar los planes.
• Controlan el rendimiento.
• Aumentan la uniformidad de la actuación.
• Deben estar escritas.
• Suelen ser de naturaleza general.
• Se refieren a todos los empleados.
En algunas áreas generales de la enfermería es preciso formular

normativas. Se trata de áreas en las que existe confusión acerca de a quién
corresponde la responsabilidad y en que las que la ausencia de orientaciones
podría dar lugar a negligencia, mala praxis o disfunción en un acto necesario
530
para el bienestar del paciente. Por ejemplo, es necesario contar con unas
normativas claras sobre la notificación y seguimiento de los errores de
medicación. Hace falta una normativa en aquellas áreas en las que es
importante que todas las personas sigan un mismo patrón de toma de
decisiones ante una situación determinada. Las áreas relativas a la protección
de los derechos de los pacientes o sus familias también deben contar con
políticas por escrito. Por ejemplo, el uso de dispositivos de sujeción para
controlar a pacientes complicados fue objeto de escrutinio cuando la Ley
Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto (OBRA, Omnibus Budget
Reconciliation Act) impulsó estrategias para reducir el uso de sujeciones y creó
revisiones de las normativas. Otros ejemplos son las normativas sobre la «no
reanimación» y los cuidados paliativos terminales. Las áreas dedicadas a
cuestiones de gestión de recursos humanos y bienestar del personal, como los
permisos por vacaciones, deben contar con normativas por escrito. En torno a
la programación de las vacaciones surgen numerosos conflictos. ¿Cuántas
personas pueden irse al mismo tiempo? ¿Con cuánta antelación deben
solicitarse las vacaciones? ¿Cómo se determina la prioridad al conceder las
solicitudes (p. ej., por antigüedad o por orden de petición)? La normativa
proporciona criterios explícitos que fundamentan las decisiones de los
gestores (Huber, 2013).
Procedimientos
Los procedimientos son indicaciones paso a paso y metodologías de acción
que deben seguirse en situaciones frecuentes. Los procedimientos describen
cómo llevar a cabo una actividad y deben estar basados en la evidencia. Por
lo general se redactan con el suficiente detalle para proporcionar la
información que necesitan todas las personas que intervienen en la actividad.
Esto significa que los procedimientos deben incluir una declaración de
objetivos e identificar quién debe realizar la actividad. Los procedimientos
deben incluir los pasos necesarios y una lista de los suministros y el equipo
necesarios. Ayudan a lograr una regularidad y sirven como referencia
inmediata para todo el personal (cuadro 15.2).
C u a d r o 1 5 . 2 P r oce dim ie ntos
• Proporcionan métodos paso a paso.

• Están redactados con detalle.
• Proporcionan indicaciones acerca de situaciones frecuentes.
• Proporcionan un método de consulta rápido.
• Guían la realización de una actividad.
• Deben incluir lo siguiente:
• Declaración de la finalidad.
• Identificación de quién realiza la actividad.
531
• Pasos del procedimiento.
• Lista de los suministros y el equipo necesarios.
Las similitudes entre las normativas y los procedimientos consisten en que

ambos son una forma de conseguir las metas y los objetivos. Ambos son
necesarios para el correcto funcionamiento de cualquier grupo de trabajo u
organización. La diferencia radica en que una política o normativa es una
directriz que debe seguirse, como el uso de dispositivos de sujeción, mientras
que un procedimiento ofrece indicaciones, como los pasos basados en la
evidencia que deben seguirse para realizar un sondaje vesical. La aplicación
de las normativas y los procedimientos conlleva implicaciones legales. Por
ejemplo, se pueden pedir responsabilidades a un enfermero por no cumplir
las normativas y procedimientos escritos. Por esta razón, es importante que
los enfermeros estén informados acerca de las políticas y procedimientos que
rigen la práctica en una institución. Además, tanto las políticas como los
procedimientos deben revisarse periódicamente (Huber, 2013).
Protocolos clínicos
Los distintos tipos de protocolos clínicos reciben el nombre de metodologías
asistenciales estructuradas (MAE). Las MAE son herramientas
interdisciplinarias optimizadas que se utilizan para «identificar las prácticas
óptimas, facilitar la estandarización de la asistencia y proporcionar un
mecanismo para controlar la variabilidad, mejorar la calidad, medir los
resultados y generar investigación» (Cole & Houston, 1999, pág. 53). Algunos
ejemplos de MAE son las vías clínicas, los algoritmos basados en la evidencia, los
protocolos, las órdenes de tratamiento agrupadas y las guías de práctica clínica.
Todos los tipos de protocolos clínicos deben basarse en la evidencia. El uso de
la mejor evidencia se considera el método de referencia para reducir la
variabilidad de la práctica en un entorno centrado en los resultados del
paciente. Las vías clínicas describen el tiempo y la secuencia de los eventos
que componen la prestación de un episodio asistencial. Se gestionan los
recursos en una cantidad suficiente y en la secuencia adecuada para un tipo
de caso específico y un cliente individual en función de la duración de la
estancia, los eventos críticos y la cronología y desenlaces previstos. Una vía
clínica es un plan escrito que identifica los incidentes clave, críticos o
previsibles que deben producirse en unos momentos determinados para
lograr unos resultados del cliente en el transcurso de una estancia de
duración suficiente en un contexto hospitalario. Al ser una vía, constituye un
sistema para controlar la cronología de los tratamientos e intervenciones, los
resultados de salud, las complicaciones, la actividad y la
docencia/aprendizaje (Huber, 2013). Las vías también se consideran un
método de mejora de la calidad que ayuda a los profesionales sanitarios en la
innovación de los procesos clínicos (Vanhaecht et al., 2010). Se ha cuestionado
la eficacia de las vías en situaciones asistenciales complejas y porque puedan
532
estar motivadas por un programa de reducción de costes (Watts, 2012). Tras
un análisis de las vías de cuidados paliativos terminales para favorecer una
«buena muerte», Watts alegó que un posible beneficio de este tipo de vía es
que aumenta la sensibilización acerca de intervenciones asistenciales
importantes que ofrecen dignidad y calidad asistencial a los pacientes
moribundos y a sus familias. No obstante, queda la duda de si las vías de
cuidados terminales en un contexto biomédico podrían fomentar una
conceptualización de «buena muerte» y «tratamiento» del moribundo.
Entornos de trabajo saludables

Los ambientes de trabajo positivo también se conocen como entornos de
trabajo saludables (v. caps. 3, 4 y 8) o entornos de calidad para la práctica, y
suelen encontrarse en las organizaciones con acreditación «magnética» o
Magnet. Los hospitales magnéticos son conocidos por unos excelentes
cuidados de enfermería, el liderazgo y unos resultados óptimos de los
pacientes (como unas menores tasas de mortalidad y morbilidad) con
respecto a los hospitales que no poseen dicha acreditación (McHugh
et al., 2013). El entorno de trabajo de los hospitales magnéticos cuenta con
unas estructuras y procesos específicos que respaldan la práctica profesional
de la enfermería (Houston et al., 2012; Stimpfel et al., 2014). Kramer et al.
(2010) llevaron a cabo un análisis de las publicaciones acerca del entorno de
trabajo saludable mediante el modelo E-P-R de Donabedian (1988). En el
cuadro 15.3 se resumen las estructuras organizativas que se asocian con los
entornos de trabajo saludables semejantes a los de los centros magnéticos.
C u a d r o 1 5 . 3 Estr uctur a s or ga niz a tiva s que se a socia n

con e ntor nos de tr a ba jo sa luda ble s
• Líderes eficaces en todos los niveles de la organización.

• Oportunidades de desarrollo profesional.
• Estructuras de dotación de personal que tienen en cuenta las
competencias de enfermería, las necesidades del paciente y el trabajo en
equipo.
• Colaboración interdisciplinaria.
• Toma de decisiones empoderada y compartida.
• Cultura centrada en el paciente/cultura de seguridad.
• Infraestructura para la mejora de la calidad, práctica basada en la
evidencia.
• Reconocimiento visible de las contribuciones valiosas y únicas de la
enfermería (p. ej., modelo de práctica profesional, declaraciones de
visión/misión/filosofía).
533
Stimpfel et al. (2014) observaron que había una proporción de enfermeros
significativamente mayor en los hospitales magnéticos que describían la
calidad de su prestación asistencial como excelente en comparación con los
enfermeros de los hospitales sin acreditación de magnético. Otro hallazgo
clave del estudio fue la importante función del entorno de trabajo. La
presencia de un entorno de apoyo a la práctica profesional fue el principal
factor diferenciador entre los informes de los enfermeros sobre la calidad de
la asistencia descrita. Cabe destacar que la mayoría de las características de
los hospitales magnéticos son fáciles de adaptar a distintos contextos
laborales, como la participación de los enfermeros en las decisiones relativas a
la asistencia y el ofrecimiento de formación interna y talleres sobre prácticas
basadas en la evidencia dirigidos a los enfermeros. Aike et al. (2011)
realizaron un estudio en más de 600 hospitales estadounidenses para
determinar el impacto de la dotación de personal de enfermería, la formación
de los enfermeros y los tipos de entorno de trabajo sobre las tasas de
mortalidad entre los pacientes. La herramienta utilizada fue una encuesta
para determinar la carga laboral de los enfermeros, definida por la
proporción de pacientes por enfermero. El Nurse Work Index (NWI) evaluó
el entorno de trabajo de los enfermeros sobre cinco características propias de
los hospitales magnéticos, entre las que se encontraban el liderazgo en
enfermería, la participación de los enfermeros en los asuntos del hospital y las
oportunidades de desarrollo profesional. Los investigadores clasificaron los
entornos de trabajo como buenos o malos, en función de las puntuaciones
obtenidas en el NWI. En todos los hospitales, la presencia de enfermeros con
título universitario redujo significativamente el riesgo de muerte entre los
pacientes. El efecto de la reducción de la carga de trabajo solo provocó
diferencias entre los entornos de trabajo positivos. Los investigadores
llegaron a la conclusión de que el impacto de una mejor dotación de personal
de enfermería se ve atenuado por un mal entorno de trabajo. Por lo tanto, las
iniciativas dirigidas a mitigar la sobrecarga de trabajo mediante la
contratación de más enfermeros podrían no tener efecto alguno sobre los
resultados del paciente mientras no se resuelvan previamente otros aspectos
del entorno de trabajo característicos de los hospitales magnéticos.
534
Tipos de modelos asistenciales
Existen distintos tipos de modelos asistenciales. En el rediseño de los modelos
asistenciales influye la responsabilidad fiscal, la evaluación del desempeño
ante el consumidor, los recursos disponibles y las consideraciones de calidad
y seguridad. Aunque todos los modelos tienen sus ventajas e inconvenientes,
no existe una sola forma de estructurar la asistencia. El modelo asistencial
adecuado es aquel que maximiza los recursos existentes al tiempo que
cumple las metas y objetivos de la organización (es decir, la misión). Bastante
a menudo se incorporan algunos aspectos de modelos anteriores a los nuevos
modelos asistenciales. Por lo tanto, es importante comprender la variedad de
modelos disponibles, tanto antiguos (tradicionales) como nuevos (en
evolución e innovadores). Los modelos de enfermería puros (eficaces en
momentos de escasa complejidad) han dado paso a enfoques
interdisciplinarios y de práctica en colaboración con la proliferación de roles
de profesionales sanitarios, los procesos asistenciales agilizados y el aumento
de la urgencia y las necesidades de los pacientes. El hecho de conocer la
historia ayuda a los enfermeros a comprender lo que se ha hecho antes y a
analizar más adecuadamente las opciones que mejor se adaptan a la situación
presente.
Modelos asistenciales de enfermería tradicionales

Los historiadores hacen coincidir la aparición de la enfermería moderna con
la labor de Florence Nightingale en Crimea. Nightingale pensaba que los
cuidados de enfermería prestados a los pacientes debían tener en cuenta el
bienestar espiritual, así como el entorno. Durante el siglo pasado, la evolución
de los modelos asistenciales de enfermería ha discurrido en paralelo a las
situaciones económicas, sociales y políticas. Existen cinco modelos
asistenciales de enfermería tradicionales: 1) cuidados particulares, 2)
funcional, 3) en equipo, 4) primario y 5) gestión de casos. De todos ellos, los
modelos funcional, en equipo, primario y de gestión de casos se asocian con
la práctica hospitalaria de la enfermería, tanto en el pasado como en la
actualidad. Los cuidados particulares y la gestión de casos se asociaban a la
sanidad pública, a los cuidados domiciliarios y a la salud comunitaria, pero
han sido adaptados al contexto hospitalario. Los cuidados particulares, que
más tarde recibieron el nombre de gestión de casos, fue el método original de
prestación de los cuidados de enfermería; más tarde se convirtió en la base de
la enfermería de salud pública y de la prestación de servicios sociales
(Huber, 2013).
Cuidados particulares de enfermería

Los cuidados particulares de enfermería a veces se denominan enfermería de
535
casos, ya que el método en que se basa establece que cada paciente
corresponde a un caso. Otro término utilizado es el de asistencia sanitaria total.
Existen dos formas de considerar la asistencia sanitaria total. Un enfoque es el
de la asistencia integral de todo el paciente, lo que incluye mente, cuerpo y
espíritu. El otro enfoque se basa en la función, según el cual un enfermero
asume el cuidado completo de un paciente. Los cuidados particulares de
enfermería son el modelo asistencial más antiguo utilizado en Estados
Unidos. Entre 1890 y 1929, los diplomados en enfermería en Estados Unidos
trabajaban como enfermeros particulares que acudían al domicilio del
paciente para cuidar de ellos (Shirey, 2008). Cocinaban, limpiaban, curaban
las heridas y organizaban las funciones domésticas, actuando básicamente
como responsable del hogar. Entre 1900 y la década de 1930 se desarrolló un
tipo de enfermería de casos en hospitales. A raíz de la Gran Depresión, la
mayoría de las familias no tenían recursos suficientes como para permitirse
unos cuidados particulares de enfermería, lo que dejó a muchos enfermeros
sin trabajo. Entonces, los hospitales empezaron a contratar a enfermeros
diplomados. Cuando los enfermeros diplomados que habían estado
prestando cuidados particulares pasaron a trabajar en un hospital, quisieron
mantener el tipo de modelo asistencial al que se habían acostumbrado. Los
cuidados particulares se trasplantaron al contexto hospitalario, ya que eran
los pacientes quienes pagaban a los enfermeros. Cuando los enfermeros
pasaron a ser empleados del hospital, el tipo de asistencia que permitían los
cuidados particulares dejó de ser posible dentro de la estructura organizativa
de la plantilla de enfermería del hospital (Huber, 2013; Reverby, 1987).
Las ventajas de los cuidados particulares de enfermería eran la asistencia
personalizada, que fomenta una estrecha relación entre enfermero y paciente.
Este modelo también proporcionaba a los enfermeros un alto grado de
autonomía. Sus desventajas eran el coste elevado y la escasa eficiencia
asociados a este modelo. Con el desplazamiento de la asistencia al ámbito
hospitalario, también era cuestionable la seguridad del trabajo de los
enfermeros (Reverby, 1987; Shirey, 2008).
En los hospitales se desarrollaron dos variaciones principales del patrón
básico de los cuidados particulares de enfermería.
La enfermería en grupos fue un modelo asistencial propuesto en la década
de 1930 por Janet Geister, por aquel entonces directora general de la
Asociación Americana de Enfermería (ANA). Definida como la práctica de la
enfermería en grupos, la idea de integrarla en los hospitales fue semejante a
unos cuidados particulares por divisiones, de forma que varios clientes
compartían un enfermero. El plan consistía en reorganizar los cuidados
particulares para pasar de una práctica individual a una práctica en grupo,
tanto dentro como fuera del hospital. La finalidad era vincular un registro de
práctica en grupo compuesto por enfermeros particulares con el servicio de
enfermería público de una comunidad, pero el plan fracasó debido a la
presión política. Los hospitales también experimentaron con la modalidad de
los cuidados de enfermería en grupo, que consistían en un término medio
536
entre un acuerdo privado por servicios y la contratación de enfermeros
graduados para incorporarlos a la plantilla del hospital. Según este plan, los
clientes se agrupaban en una unidad especial en la que varios clientes
compartían un enfermero privado. De este modo, entre tres enfermeros
podían cubrir turnos de 8 horas para atender a dos clientes en lugar de
necesitar cuatro enfermeros en turnos de 12 horas. El hospital pagaba el
salario de los enfermeros, pero cobraba directamente a los clientes por medio
de un recargo en la factura del hospital. Algunas ventajas de este método
eran la reducción del número de horas de trabajo para los enfermeros, el
orden y la regularidad en la dotación de personal del hospital, la estabilidad
laboral para los enfermeros, unas tarifas algo más baratas para los clientes y
que el enfermero se responsabilizaba de los cuidados totales de varios
clientes. Los enfermeros disfrutaban de la autonomía y del método asistencial
propios de los cuidados particulares, sin enfrentarse al aislamiento e
incertidumbre inherentes a dicho método. Los enfermeros formaban parte de
la plantilla del hospital, aunque su tiempo de trabajo estaba asignado
específicamente a un grupo de clientes que pagaban directamente por este
servicio. No obstante, las presiones económicas y políticas dirigidas a
aumentar la eficiencia, la productividad y los servicios limitaron la adopción
de este sistema por parte de los hospitales (Reverby, 1987). Es interesante
resaltar los paralelismos entre la enfermería en grupo y lo que acabó siendo la
forma de organización de los propios médicos (Huber, 2013).
La asistencia sanitaria total apareció inicialmente en el contexto de los
cuidados intensivos, los cuidados paliativos y los cuidados domiciliarios. El
término de asistencia sanitaria total ha acabado describiendo la asignación de
cada cliente a un enfermero que planifica y proporciona la asistencia durante
un turno de trabajo (Minnick et al., 2007). Este modelo también se conoce
como asignación de pacientes (Tran et al., 2010).
Enfermería funcional
La enfermería funcional apareció como modelo asistencial en la década de
1940. Según este modelo, la división del trabajo se asigna en función de tareas
específicas y de los aspectos técnicos del trabajo, como la administración de
medicamentos y la medición de las constantes vitales. Según la enfermería
funcional, el enfermero identifica las tareas que deben hacerse durante un
turno. El trabajo se divide y se asigna al personal de enfermería y auxiliar.
La enfermería funcional fue la pauta en los hospitales estadounidenses
desde finales del siglo XIX hasta el final de la Segunda Guerra Mundial. A
principios del siglo XX, los conceptos empresariales e industriales de «gestión
científica» hicieron hincapié en la eficiencia. La eficiencia se obtenía mediante
la descomposición de un proceso de trabajo en tareas para después analizar y
cronometrar cada paso, establecer estándares y determinar la mejor forma de
realizar cada tarea. De esta forma, se puede establecer el control que ejercen
los directivos sobre la planificación y ejecución del trabajo. Una consecuencia
537
de ello fue la introducción de líneas de montaje en las fábricas. La enfermería
funcional se desarrolló a raíz de esta preocupación por el análisis de las tareas
y por la división adecuada de la carga de trabajo de los enfermeros. Según
este modelo, habría un enfermero para tomar la temperatura, un enfermero
para administrar la medicación, un enfermero encargado de las habitaciones
del lado derecho del pasillo y un enfermero encargado de las habitaciones del
lado izquierdo del pasillo (Huber, 2013; Reverby, 1987). Este modelo permitió
a los hospitales mejorar la eficiencia de sus servicios y controlar los costes
laborales al necesitar menos RN. Otra ventaja de este modelo fue la clara
división del trabajo. Con el tiempo, a medida que fue aumentando la
complejidad de las necesidades asistenciales de los pacientes, ha dejado de
preferirse el modelo funcional debido a la fragmentación de la asistencia y a
la exposición del paciente a múltiples profesionales sanitarios. Al centrarse en
tareas concretas se reduce el pensamiento crítico por parte de los enfermeros
y el enfoque centrado en el paciente de la asistencia sanitaria (Shirey, 2008).
Enfermería en equipo
La enfermería en equipo es un modelo asistencial que utiliza un grupo de
personas dirigidos por un enfermero con experiencia. Se trata de un método
asistencial que proporciona cuidados a un grupo de pacientes mediante la
coordinación de un equipo de RN, auxiliares de enfermería y otro personal
auxiliar bajo la supervisión de un enfermero, que recibe el nombre de jefe del
equipo. La enfermería en equipo se desarrolló a comienzos de la década de
1950 como respuesta a una escasez de RN y al descontento con la enfermería
funcional (Shirey, 2008).
La enfermería en equipo está diseñada para utilizar las capacidades de
cada miembro con el fin de cubrir las necesidades de enfermería de su grupo
de clientes. El enfermero jefe considera el ámbito de la práctica y la
experiencia de cada miembro del equipo para asignar las tareas. Cada
miembro del equipo tiene sus propios pacientes asignados y se espera que se
ayuden y apoyen entre sí cuando sea necesario. Para este modelo hace falta
un liderazgo de equipo eficaz, colaboración y comunicación frecuente. Un
equipo que funcione correctamente ofrece un mejor control de los pacientes y
un mayor apoyo a los enfermeros principiantes (Fernández et al., 2012). El
desdibujamiento de los ámbitos de práctica, así como la preparación
educativa y la formación en compartimentos profesionales y especializados
constituyen retos importantes para los modelos de enfermería en equipo
(MacPhee, 2014). Los estudios publicados sugieren que los equipos que
cuentan con una mayor proporción de RN o una combinación de capacidades
más rica obtienen unos mejores resultados en los pacientes (Aiken
et al., 2011). Kalisch y Lee (2011) observaron que los enfermeros referían un
trabajo en equipo más colaborativo o «mayor» cuando la dotación de
personal era más elevada y la combinación de capacidades más rica.
538
Enfermería primaria
La enfermería primaria comenzó en la década de 1970 como una forma de
combatir el descontento con la enfermería funcional y en equipo por insistir
tanto en tareas y funciones independientes, lo que les impedía proporcionar
al paciente una atención integral. Esto coincidió con una tendencia social
hacia la evaluación del desempeño, así como con un aumento del grado de
profesionalidad de los enfermeros. Según este modelo, el enfermero primario
debe responsabilizarse las 24 horas del día del plan asistencial del paciente,
desde que ingresa hasta que es dado de alta. Fuera de los turnos del
enfermero primario, un enfermero adjunto secundario controla la asistencia
del paciente, aunque se espera que siga el plan asistencial del enfermero
primario. Este modelo mejora la continuidad asistencial, maximiza el uso por
parte de los RN de las competencias profesionales, como el pensamiento
crítico, la colaboración y la docencia, y complementa la asistencia integral
centrada en el paciente desde la perspectiva filosófica. Aunque este modelo es
el preferido por los RN y los pacientes debido a su naturaleza relacional, hay
que dedicar mucho tiempo y energías para rendir cuentas las 24 horas del
día. La implementación de este modelo se ve amenazada cuando se pide a los
enfermeros que atiendan a demasiados pacientes (Shirey, 2008). La
enfermería primaria se asoció inicialmente a una dotación de personal
compuesta exclusivamente por RN, al ser su preparación académica más
profunda. Debido a las medidas de contención del gasto introducidas desde
la década de 1980, cada vez se utiliza menos este modelo asistencial, en su
momento popular (Shirey, 2008).
Fernández et al. (2012) realizaron una revisión sistemática del efecto de los
modelos asistenciales sobre los resultados de los enfermeros y los pacientes.
Entre 1985 y 2011 se publicaron más de 3.000 estudio sobre modelos
asistenciales. La revisión final se centró en 16 estudios que contaban con
metodologías sólidas, la mayoría de los cuales eran estudios comparativos en
el ámbito de los cuidados agudos. Los modelos más populares (o variantes de
estos modelos) en las publicaciones fueron la enfermería en equipo y la
asistencia sanitaria total. Los estudios que comparaban la enfermería en
equipo con otros modelos (p. ej., asistencia sanitaria total, enfermería
primaria) hallaron pocas diferencias en cuanto a la calidad de la
comunicación entre el personal, la satisfacción de los enfermeros con su
trabajo, las tasas de absentismo y la claridad del rol (Fernández et al., 2012).
El impacto sobre los resultados del paciente fue ambiguo. La enfermería en
equipo se asoció con una reducción significativa de los errores de medicación,
menos acontecimientos adversos relacionados con los tratamientos
intravenosos y una menor puntuación del dolor en los pacientes, aunque no
se observaron diferencias en las tasas de caídas en los pacientes. En resumen,
los investigadores llegaron a la conclusión de que la enfermería en equipo
suele preferirse cuando en una unidad concreta hay personal con un menor
grado de experiencia o aptitudes. En una revisión sistemática sobre modelos
de enfermería primaria se identificaron nueve estudios publicados entre 1990
539
y 2013 que cumplían los criterios de inclusión (Mattila et al., 2014). Un
estudio descubrió que el modelo de enfermería primaria era menos costoso
que un modelo de enfermería en equipo. En dos estudios realizados en
unidades de maternidad, la enfermería primaria se asoció con madres que
referían menos molestias mamarias y que se involucraban en la lactancia de
un modo más eficaz. Otro estudio observó que los enfermeros de las
unidades de enfermería primaria referían una prestación sanitaria de mayor
calidad que los enfermeros que formaban parte de unidades de enfermería en
equipo. Los investigadores insistieron en que la enfermería primaria, sobre
todo en ámbitos como el de la maternidad, debería centrarse en la familia. Los
estudios de la revisión se centraban en pacientes individuales y en el personal
de enfermería.
Gestión de casos
La gestión de casos es un modelo asistencial de enfermería que evolucionó a
finales de la década de 1980. Se ha definido como un proceso (es una
intervención de profesionales) y como modelo asistencial. La gestión de casos
se ha desarrollado como un método para gestionar la asistencia. La Sociedad
Americana de Gestión de Casos (CMSA, Case Management Society of
America) es la organización profesional que representa a los coordinadores
asistenciales en ejercicio. Se trata de una organización multidisciplinaria. La
CMSA define la gestión de casos como «un proceso colaborativo de
valoración, planificación, agilización, coordinación de los cuidados,
evaluación y apoyo de las opciones y servicios para cubrir las necesidades
sanitarias integrales de un individuo y su familia por medio de la
comunicación y los recursos disponibles para promover unos resultados de
calidad y coste-efectivos» (CMSA, 2016). La gestión de cuidados consiste en
una coordinación asistencial organizada para conseguir unos resultados
específicos en el paciente, teniendo en cuenta las limitaciones fiscales y de
otros recursos (Huber, 2013).
La gestión de casos y la coordinación asistencial ha sido el modelo utilizado
durante años en la sanidad pública y entre los enfermeros de atención
primaria, aunque puede aplicarse a cualquier sector sanitario (p. ej., cuidados
agudos, ámbito extrahospitalario), extenderse por todo el espectro de la
asistencia sanitaria o asociarse a un objetivo poblacional, como la enfermería
escolar (Engelke et al., 2008). Ante las potentes fuerzas económicas externas,
los hospitales de cuidados agudos se pasaron a la gestión de casos para
intentar reducir la variabilidad de la práctica de los profesionales sanitarios y
garantizar una asistencia adecuada. El riesgo de los modelos de gestión de
casos es que las infraestructuras de comunicación y coordinación pueden no
estar disponibles o integradas para una mayor eficacia (Huber, 2013).
Los componentes de la gestión de casos son la prestación de servicios
sanitarios, la coordinación y el seguimiento, por medio de los cuales se
cubren las múltiples necesidades sanitarias de los clientes. La gestión de casos
540
de enfermería de cuidados agudos en un contexto hospitalario se centra en
todo un episodio de enfermedad, abarcando todos los ámbitos en los que el
cliente recibe la asistencia. La asistencia está dirigida por un coordinador
asistencial que no siempre es un enfermero, y puede estar centrada en torno a
una unidad o a una población (Huber, 2013). Un ejemplo de ellos es el
programa de gestión de casos dirigido por enfermeros para pacientes que
precisan diálisis peritoneal (Chow & Wong, 2010). Un estudio de intervención
comparó la transición con éxito del hospital al domicilio en pacientes con
insuficiencia renal terminal: 42 pacientes del grupo control recibieron los
servicios habituales al alta, mientras que 43 pacientes participaron en un
programa educativo integral en el que un coordinador asistencial llevó a cabo
un seguimiento mediante llamadas telefónicas a intervalos regulares. Se
utilizó el cuestionario abreviado Kidney Disease Quality of Life para evaluar
el estado de salud general de los pacientes y los problemas específicos de los
pacientes en diálisis. Los pacientes del estudio mostraron una menor
ansiedad, una mayor confianza y capacidad de afrontamiento de las
limitaciones del consumo de líquidos y alimentos y participaban más en las
actividades diarias. Los investigadores dedujeron que el método de la gestión
de casos, un enfoque colaborativo e integral de gestión de la asistencia,
«humaniza[ba] las tecnologías médicas» y proporcionaba «un entorno de
apoyo y empoderamiento» a los pacientes (Chow & Wong, 2010, pág. 1790).
Otros estudios han demostrado que los modelos asistenciales que cuentan
con un RN que actúa como coordinador asistencial, que interactúa con otros
miembros del equipo y que implica al paciente y su familia en la planificación
de la asistencia se asocian con unos mejores resultados en los pacientes
(Hajewski & Shirey, 2014).
541
Modelos en desarrollo
La escasez de enfermeros y la reforma sanitaria seguirán teniendo
importantes repercusiones en la creación de los modelos asistenciales
actuales y en desarrollo. Los modelos de contratación de enfermeros se
reestructuraron a finales de la década de 1980 a consecuencia de una
importante escasez de enfermeros y en un intento de complementar la labor
del enfermero profesional mediante sustitutos de enfermería (Fernández
et al., 2012; Shirey, 2008). Muchas de las estructuras asistenciales resultantes
son modelos mixtos en los que los enfermeros se asocian con una variedad de
«sustitutos» o trabajadores con diversas habilidades. Los estudios de
resultados han demostrado claramente el impacto negativo de los «modelos
de sustitución», en los que los sustitutos no solo se han utilizado para
complementar la labor de los enfermeros, sino para reemplazarlos
(MacPhee, 2014). La obra original y reproducida de Aiken y sus
colaboradores (Aiken et al., 2011, 2013, 2016) contribuye con un conjunto de
datos a demostrar que la combinación de capacidades específica de los RN, al
ser más rica, reduce la mortalidad de los pacientes. El rediseño del modelo
asistencial siempre debe considerarse en relación con los estándares de la
práctica profesional de la enfermería y el código de ética.
Asistencia centrada en el paciente y en la familia

Desde hace más de 50 años existen publicaciones en la literatura médica
acerca de la asistencia centrada en el paciente (ACP) o en la familia. Cuando
el Institute of Medicine (IOM, que actualmente recibe el nombre de National
Academy of Sciences, Engineering, and Medicine, división de salud y
medicina) (2001) incluyó la ACP como uno de sus principales objetivos de
mejora de la salud en el siglo XXI, muchas organizaciones sanitarias basaron
en ella su propia visión estratégica, misión y valores fundamentales. La ACP
es una «asistencia compasiva, empática y sensible a las necesidades, valores y
preferencias expresadas por cada paciente individual; los pacientes deben ser
los que tomen decisiones fundadas acerca de su asistencia» (Rathert
et al., 2013, pág. 2). La asistencia centrada en la familia suele entenderse como
un componente integral de la ACP, de forma que los miembros de la familia
se consideran un medio crucial de apoyo y defensa del paciente. La asistencia
basada en la familia también destaca la importancia de ayudar a las familias a
afrontar las situaciones y reconoce las diversas creencias culturales y éticas de
cada paciente y familia (Gooding et al., 2011). El IOM (2001) utilizó ocho
dimensiones para poner en práctica la ACP (v. cuadro 15.4).
C u a d r o 1 5 . 4 La s ocho dim e nsione s de la a siste ncia

ce ntr a da e n e l pa cie nte
542
1. Respeto por las preferencias, valores y necesidades del paciente.
2. Información, educación, comunicación.
3. Coordinación, integración de los servicios.
4. Apoyo emocional.
5. Bienestar físico.
6. Implicación de la familia/otros allegados.
7. Continuidad, transiciones seguras entre ámbitos asistenciales (p. ej., del
hospital al domicilio).
8. Acceso a la asistencia y los servicios.
Subyacente a la ACP se encuentra la determinación de las preferencias del

paciente por parte de los enfermeros, su aportación de opciones asistenciales
realistas y su ayuda para tomar decisiones asistenciales basadas en los valores
del paciente frente a los valores de los profesionales sanitarios (Burman
et al., 2013). Se han creado varias herramientas de apoyo a la toma de
decisiones para ayudar a los enfermeros y otros profesionales sanitarios a
orientar a los pacientes y sus familias en la toma de decisiones (Légaré &
Witteman, 2013), y también existen ayudas para la toma de decisiones
dirigidos a los pacientes y sus familias (Stiggelbout et al., 2012).
543
Modelos innovadores y futuros
La complejidad de la prestación de cuidados sanitarios requiere unos
modelos dinámicos y flexibles. El informe publicado por el IOM en 2001
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century
(«Atravesar la brecha de la calidad: un nuevo sistema sanitario para el
siglo XXI») describe la necesidad de erradicar los cambios y rediseños de los
modelos asistenciales para fomentar la innovación y mejorar la prestación de
la asistencia. Los enfermeros cuentan con oportunidades para liderar
rediseños innovadores de los modelos. En Estados Unidos y otros países,
muchos ciudadanos de edad avanzada padecen múltiples enfermedades
crónicas que suponen la interacción de problemas de salud físicos, cognitivos
y emocionales. Estos individuos experimentan transiciones frecuentes de la
asistencia (p. ej., de casa al hospital y del hospital a la residencia de ancianos)
que conllevan la intervención de numerosos profesionales sanitarios en
muchos contextos distintos. Esta población es especialmente vulnerable a
interrupciones de la ACP. Han surgido varios modelos asistenciales nuevos,
conocidos como «asistencia de transición», para fomentar la transición segura
de pacientes ancianos entre distintos profesionales y servicios (Naylor, 2012).
Un modelo bien estudiado es el modelo asistencial de transición (TCM,
transitional care model), un modelo asistencial en equipo liderado por
enfermeros dirigido a los pacientes de edad avanzada con enfermedades
crónicas. El enfermero jefe asistencial de transición (TCN) habitualmente ha
cursado un máster sobre conocimientos clínicos específicos de esa población.
Tres ensayos clínicos controlados y aleatorizados financiados por el National
Institute of Nursing Research y que utilizaron el TCM demostraron unos
mejores resultados de calidad asistencial y un ahorro de costes. Algunos de
los resultados más destacados fueron el menor número de reingresos
innecesarios y una mayor satisfacción del paciente (Naylor, 2012).
Un modelo asistencial afín es el hogar médico centrado en el paciente
(PCMH, patient-centered medical home). El PCMH fue originalmente diseñado
por la Academia Americana de Pediatría para atender a niños con
necesidades especiales. Este modelo vuelve a trasladar el foco de la asistencia
del hospital al ámbito de la atención primaria. El modelo actual se ha
ampliado para incluir la ACP a lo largo de toda la vida (Jackson et al., 2013).
Aproximadamente el 25% de los pacientes de atención primaria presentan al
menos un trastorno psiquiátrico, como depresión o ansiedad. A menudo, esta
población padece enfermedades crónicas, como diabetes y cardiopatías, y los
trastornos psicológicos suelen deteriorar la capacidad de estos pacientes para
gestionar sus propios cuidados o para cuidar de otras personas. Se está
estudiando el funcionamiento del PCMH en esta población con el fin de
reducir las visitas innecesarias en atención primaria/especializada y las
hospitalizaciones, así como para mejorar la gestión de los cuidados
personales por medio de la dieta, el ejercicio y el cumplimiento del
544
tratamiento farmacológico. En el PCMH para esta población se utiliza un
enfermero (es decir, un coordinador asistencial) que fomenta la educación y
la toma de decisiones compartidas en cuanto a los ajustes del tratamiento
(p. ej., control de la medicación) y que identifica los trastornos psiquiátricos
más frecuentes, como la depresión. El enfermero que actúa como coordinador
asistencial contacta todas las semanas con un psiquiatra y actualiza el
profesional de atención primaria del PCMH cuando sea necesario. Los
enfermeros coordinadores asistenciales se encargan de controlar a los
pacientes para asegurarse que ninguno quede desatendido. En un estudio
piloto (Katon et al., 2010) con enfermeros médicos preparados especialmente
como coordinadores asistenciales, los pacientes incluidos en el sistema PCMH
presentaron unas menores puntuaciones de depresión y unos mejores
parámetros fisiológicos (p. ej., presión arterial, control de la glucemia) que los
pacientes que recibían la asistencia habitual. Además, este estudio piloto se
asoció con un ahorro de costes significativo en un periodo de 2 años.
Estas iniciativas para reformar la sanidad, como el TCM y el PCMH,
precedieron a la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de
Salud Accesible de 2010 (ACA). A nivel federal, interesaban los nuevos
modelos asistenciales y de pago, cuyo éxito había quedado demostrado (p. ej.,
resultados positivos en los pacientes, ahorro de costes) (Katon & Unutzer,
2013). La continuidad asistencial, una comunicación fluida y la coordinación
asistencial, se volvieron indispensables con la entrada en vigor de la ACA. El
principal objetivo de esta ley fue mejorar el acceso a la sanidad mediante la
introducción de reformas de los seguros médicos. Sin embargo, una
consecuencia de la ACA ha sido la generación de muchos modelos
asistenciales nuevos que integran servicios sanitarios (Hardcastle et al., 2011).
La ACA ha provocado un giro hacia la atención primaria, insistiendo en la
prevención de las enfermedades y la promoción de la salud. Durante
demasiado tiempo, el interés se ha centrado en los servicios sanitarios
dirigidos a tratar la sintomatología de las enfermedades. Más del 50% de
todas las muertes que se producen en Estados Unidos se deben a
enfermedades evitables provocadas por conductas de los individuos (p. ej.,
tabaquismo, alimentación, sedentarismo), el medio ambiente (p. ej., agua
contaminada, alimentos, contaminación) y los determinantes sociales de la
salud (p. ej., ingresos, vivienda, educación). Por lo tanto, los nuevos modelos
asistenciales se centran en la prevención. Las intervenciones preventivas
dirigidas a las causas primordiales son responsables del 80% de la reducción
de la morbilidad y la mortalidad; los servicios sanitarios que se dedican a
tratar las enfermedades son responsables de menos del 20% de la reducción
de la morbilidad/mortalidad (Hardcastle et al., 2011). La ACA contribuyó a
fraguar la integración de los servicios a nivel del modelo asistencial y actuó
como catalizador en niveles superiores para elaborar políticas que integrasen
la salud pública y la asistencia sanitaria.
Satisfacción del cliente
545
Un resultado valioso de los MPP es la satisfacción del cliente. La satisfacción
del paciente o del cliente se puede medir de distintas formas. Por ejemplo, en
el ámbito sanitario existe la evaluación de los profesionales y sistemas
sanitarios por parte de los usuarios de los hospitales (HCAHPS), que es una
encuesta estandarizada a nivel nacional sobre la opinión de los pacientes
acerca de la asistencia hospitalaria, utilizada por los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) y avalada por el National Quality Forum. Los
hospitales de Estados Unidos y Canadá publican las puntuaciones obtenidas
en las encuestas de satisfacción con fines de transparencia y reconocimiento,
como el Hospital Report Series de Canadá (Canadian Institute for Health
Information, 2017).
Se ha estudiado la relación entre la ACP o la asistencia y la satisfacción del
paciente. En una revisión sistemática de estudios sobre ACP se identificaron
más de 1.200 estudios publicados entre 1990 y 2012. Cuarenta de estos
estudios contaban con suficiente rigor metodológico (Rathert et al., 2013). Con
independencia de la metodología, se observaron relaciones positivas entre la
ACP y la satisfacción del paciente y el bienestar referido por los pacientes.
Algunos estudios sugieren que la satisfacción y el bienestar del paciente se
asocian con conductas de cumplimiento y autogestión por parte del paciente
(Rathert et al., 2013).
546
Un modelo asistencial es básicamente la forma en que los recursos sanitarios
se ajustan a las necesidades del paciente para conseguir unos resultados
clínicos favorables. Por medio de muchas relaciones complejas, el modelo
asistencial influye en la calidad de los cuidados de enfermería prestados y en
su coste. Se han desarrollado varios modelos de cuidados de enfermería y
existen indicios de que están pasando por cambios evolutivos.
Tradicionalmente, la prestación de la asistencia se realizaba en un contexto de
enfermería puro. Con el tiempo, los métodos de prestación de los cuidados de
enfermería se han adaptado para encajar mejor con los agentes externos y
equilibrar las necesidades de los pacientes con las necesidades de las
organizaciones empleadoras. Con estos cambios llegaron las variaciones en
los modelos asistenciales (p. ej., enfermería en equipo, asistencia sanitaria
total), la combinación de capacidades, los niveles de dotación de personal y
las funciones y responsabilidades de los enfermeros. La prestación de
cuidados de enfermería se ha vuelto más compleja, ya que su integración con
otras disciplinas (como en los equipos interdisciplinarios) es esencial para
cubrir las necesidades de los pacientes en todo el continuo asistencial. Las
tendencias futuras apuntan hacia una mayor integración y colaboración en
equipos interprofesionales, a medida que la reforma sanitaria provoca
cambios en la industria sanitaria.
«La Ley de Cuidado de Salud Accesible está alterando la forma en que se
presta la asistencia sanitaria» (Katz & Frank, 2010, pág. 82). La ACA ha
llevado hacia adelante la visión de futuro de la ACA, insistiendo en los
nuevos modelos asistenciales. Siguen predominando los asuntos relativos a la
integración y coordinación de la asistencia, el abordaje de las necesidades de
forma integral junto con los pacientes como colaboradores clave y la
prestación de servicios con eficiencia, provocando un giro radical de la
prestación de la asistencia sanitaria hacia la atención primaria. Las estructuras
de reembolso y los incentivos para los profesionales sanitarios estimulan el
uso de los nuevos modelos y ofrecen oportunidades de liderazgo a los
enfermeros (Huber, 2013).
Los directores y supervisores de enfermería deben tener una visión amplia
para facilitar el diseño de modelos asistenciales que cumplan los objetivos de
contención del gasto, satisfacción del paciente, calidad y resultados de
seguridad en todo el ciclo asistencial. Los directores de enfermería ocupan
una posición perfecta para dirigir los cambios esenciales en el rediseño de la
prestación sanitaria. Un importante porcentaje de la fuerza laboral sanitaria
corresponde a los enfermeros, que deben ser capaces de demostrar su eficacia
para obtener resultados tanto económicos como clínicos. El reto de demostrar
el propio «valor» seguirá existiendo.
Un aspecto del liderazgo eficaz es el asesoramiento del personal para que
participe en la creación de nuevos métodos asistenciales. Existen muchos
547
factores, incluido el contexto del entorno, que influyen en la implementación
satisfactoria de nuevos modelos, y los enfermeros deben involucrarse en estas
iniciativas de mejora de la calidad. Existe evidencia que demuestra que los
modelos de práctica profesional, especialmente su valoración de la
enfermería y sus estructuras y procesos de gestión compartida, son
fundamentales para la satisfacción y la retención de los enfermeros. También
se ha demostrado que los modelos asistenciales, que forman parte de los
modelos de práctica profesional, se asocian con los resultados de enfermería,
del paciente y organizativos. Por lo tanto, los enfermeros y los directores de
enfermería deben protagonizar la planificación de las estrategias asistenciales
en todos los niveles de la organización. Los líderes y gestores se enfrentan al
reto de equilibrar la adopción de riesgos e innovaciones con la necesidad
pragmática de ser sistemáticos, evaluativos y realistas. La Organización
Americana de Directores de Enfermería (AONE) (2012) ha desarrollado el
conjunto de herramientas llamado principios rectores del papel del enfermero en la
asistencia del futuro para ayudar a las organizaciones a diseñar y construir el
mejor modelo asistencial para su localización específica.
548
El futuro plantea numerosos retos para la asistencia sanitaria. El entorno
laboral del enfermero es radicalmente diferente en la actualidad. La
contención del gasto y la demanda de resultados de calidad y seguridad
seguirán impulsando el rediseño del modelo asistencial. El modelo E-P-R de
Donabedian se puede utilizar para planificar y experimentar con las
estructuras y procesos asociados a unos resultados de prestación sanitaria de
calidad y seguros.
Es evidente que las fuerzas y presiones externas a la enfermería profesional
influyen en los modelos asistenciales. Se desconoce cuál es el mejor modelo
para cada situación asistencial, y la evidencia que respalda los modelos
asistenciales de enfermería hospitalaria es muy limitada (Fernández et al.,
2012). Es necesario insistir en que los enfermeros analicen sus poblaciones de
pacientes, capten los aspectos empresariales de la sanidad y se mantengan
alerta para analizar las tendencias económicas y clínicas emergentes con el fin
de participar activamente en la creación de modelos asistenciales futuros.
Una última tendencia que merece la pena destacar es el desplazamiento
hacia el liderazgo colaborativo interprofesional. En los entornos sanitarios
complejos, los enfermeros y los directores de enfermería deben aprender a
trabajar de forma constructiva en equipos intraprofesionales e
interprofesionales. Las formas de liderazgo basadas en el «yo» deben ser
sustituidas por las formas de liderazgo basadas en el «nosotros» (MacPhee
et al., 2014). Los enfermeros desempeñan un papel fundamental a la hora de
facilitar esta transición mediante el fomento del intercambio de
conocimientos, la resolución compartida de problemas y la creación y
refuerzo de objetivos centrados en el paciente o en la familia. Solo se podrán
reemplazar las jerarquías tradicionales en el ámbito sanitario cuando exista
una verdadera colaboración dentro de la organización. Los enfermeros
cuentan con unas habilidades excepcionales para construir relaciones
informales y formales en todos los niveles, permitiendo una coordinación e
integración más rápidas de los servicios y una comunicación más eficaz. Por
lo tanto, los directores de enfermería tienen la capacidad de abrir paso en el
rediseño e innovación de los modelos asistenciales.
Fuente
Dubois, C-A., D’Amour, D., Tchouaket, E., Clarke, S., Rivard, M., y Blais, R.
(2013). Associations of patient safety outcomes with models of nursing care
organization at unit level in hospitals. Journal of Quality in Health Care, 25(2),
110-117.
549
Finalidad
Dubois y colaboradores utilizaron una clasificación de cinco dimensiones del
modelo asistencial para estudiar la influencia de los diferentes tipos de
modelos asistenciales funcionales y profesionales sobre los resultados del
paciente. Aplicaron su clasificación en 22 unidades médicas de 11 hospitales
canadienses e identificaron cuatro tipos distintos de modelos asistenciales:
dos modelos funcionales y dos modelos profesionales. Los investigadores
clasificaron los modelos funcionales en básicos o adaptativos. Los modelos
adaptativos se caracterizaban por una ampliación del alcance de la práctica,
según la cual los auxiliares de enfermería asumían un conjunto de tareas
asistenciales más amplio. Entre los modelos profesionales se identificaron
modelos básicos e innovadores. Los modelos innovadores ampliaban las
funciones asignadas a los RN, incluida la supervisión de las iniciativas de
mejora de la calidad.
Los resultados del paciente se midieron mediante seis tipos de
acontecimientos adversos propios de la enfermería o acontecimientos
directamente relacionados con la calidad de los cuidados de enfermería. Los
seis acontecimientos adversos fueron los errores en la administración de
medicación, las caídas, la neumonía nosocomial, las infecciones urinarias, las
úlceras por presión y el uso injustificado de dispositivos de sujeción. Las
cinco dimensiones de la clasificación fueron la intensidad de personal (horas
asistenciales por paciente y día), la combinación de capacidades (proporción
de horas ocupadas por RN/horas totales de enfermería), el nivel educativo
(proporción de horas ocupadas por personal con título universitario/horas
totales de enfermería), el alcance de la práctica y el entorno de la práctica
(Dubois et al., 2013). El alcance de la práctica se evaluó mediante el
cuestionario Actual Scope of Nursing Practice, que clasifica la medida en que
los enfermeros maximizan el uso de competencias profesionales (p. ej.,
valoración, planificación, docencia y comunicación). Los entornos de la
práctica se evaluaron mediante el conocido índice Nursing Work Index.
Discusión
En la tabla 15.1 se resumen los resultados de los cuatro modelos asistenciales
en cuanto a las cinco dimensiones de clasificación. Un hallazgo clave de este
estudio fue que el riesgo de que los pacientes experimentasen
acontecimientos adversos fue significativamente menor en ambos modelos
profesionales que en los dos modelos funcionales. Existen numerosos
factores que influyen en los resultados de seguridad del paciente. El modelo
profesional innovador se asoció al menor número de acontecimientos
adversos en los pacientes. Este modelo también contó con una combinación
de capacidades más rica, una mayor intensidad de personal, más enfermeros
con preparación universitaria y un entorno de la práctica positivo en el que
los RN desempeñaban roles ampliados, incluido el liderazgo y la mejora de
la calidad. El modelo profesional innovador es el que presenta más
coincidencias con el entorno de la práctica profesional del modelo magnético.
550
Los resultados de esta publicación están respaldados por otros estudios que
demuestran que una combinación de capacidades más rica, un mayor grado
de dotación de personal, la preparación universitaria de los enfermeros y los
entornos semejantes a los de los centros magnéticos dan lugar a unos mejores
resultados de los pacientes. Este estudio aunó todos estos factores, ilustrando
la validez y fiabilidad de estos hallazgos y desafiándonos con la complejidad
de la asistencia sanitaria actual.
Tabla 15.1
Resultados de cuatro modelos asistenciales
Los directores de enfermería deben utilizar la evidencia obtenida de las
investigaciones para estructurar y defender deliberadamente unos entornos
de trabajo y una organización del trabajo de enfermería (es decir, modelos
asistenciales) que se asocien con una prestación de asistencia sanitaria de
calidad y segura.
Caso práctico
Introducción
El Memorial Medical Center es un hospital universitario de 400 camas. El
modelo asistencial utilizado en todas las áreas es la asistencia sanitaria total,
de manera que RN con distintos grados de experiencia se turnan en la
responsabilidad de un grupo de entre siete y ocho pacientes ingresados en
plantas médicas y quirúrgicas. En la tercera planta se encuentra una unidad
médica general con 72 camas, cuyos pacientes están diagnosticados de
trastornos cardiovasculares (controlados mediante telemetría), renales,
pulmonares, oncológicos y digestivos. Un supervisor en funciones se hace
cargo de la unidad. Los jefes de planta son responsables de las actividades
diarias y a menudo se les asigna el cuidado de pacientes. Los enfermeros
principiantes constituyen el 30% de la plantilla. En ocasiones se asignan
551
auxiliares de enfermería certificados (CNA, certified nursing assistants) a un
enfermero, aunque es más habitual que se les asignen tareas. Entre sus
responsabilidades se encuentra la prestación de cuidados bajo supervisión, y
a menudo se les asignan labores de «cuidadores».
Se han registrado muchas quejas de pacientes y médicos acerca de los
cuidados de enfermería prestados. Han aumentado los incidentes
significativos y los cuasiaccidentes notificados. El director de enfermería del
área realizó recientemente una valoración exhaustiva de la asistencia para
determinar si era necesario introducir cambios en el método de prestación de
la asistencia sanitaria.
Valoración y hallazgos
La valoración efectuada por el director descubrió que la asistencia sanitaria
del Memorial Medical Center estaba fragmentada, de manera que las
funciones eran llevadas a cabo por numerosos trabajadores con escasa
comunicación y coordinación. Las evaluaciones y reevaluaciones de
enfermería no se realizaban de forma puntual ni completa, y la evidencia de
una planificación de los cuidados de enfermería en la documentación clínica
es limitada. A menudo los enfermeros desconocían el diagnóstico del
paciente y el plan de cuidados médicos. Las tareas de enfermería constituyen
el centro de la asistencia y no hay evidencia de pensamiento crítico para la
toma de decisiones, sobre todo entre los enfermeros principiantes. La
coordinación de los cuidados depende del coordinador asistencial, aunque
rara vez se comunica con los enfermeros que trabajan a pie de cama. Por lo
general no se planifica el alta en el momento del ingreso, lo que a menudo
retrasa las altas. La comunicación del plan asistencial en el cambio de turno y
de cuidador es insuficiente debido a la falta de continuidad (con turnos de
12 horas), de identificación de problemas y de priorización. La comunicación
interprofesional entre los trabajadores (incluidos los médicos y los
enfermeros) es esporádica e incompleta; los enfermeros rara vez utilizan
herramientas como el SBAR o informes de pase de turno que permitan
estandarizar y compartir información crucial. Los enfermeros no se sienten
cómodos con la delegación de tareas a los CNA y con frecuencia asumen
funciones no específicas de enfermería. No existe ningún mecanismo de
supervisión o apoyo del personal de enfermería principiante o temporal. Las
oportunidades de desarrollo profesional son inexistentes y algunos
miembros del personal opinan que el trabajo que se les asigna excede su
ámbito de actuación.
Rediseño de la prestación de la asistencia
El director y el subdirector de enfermería coinciden en que es necesario
rediseñar la prestación de la asistencia para cumplir los objetivos de calidad
asistencial. El director de enfermería pone en marcha un proceso de rediseño
mediante la creación de un equipo intraprofesional (es decir, miembros del
equipo asistencial de enfermería, como RN y CNA) e interprofesional de
552
trabajadores de la tercera planta. El equipo planifica y presenta un proyecto
de mejora de la calidad que incluye grupos centrados en los profesionales,
intercambios de ideas con un representante de los pacientes de la unidad, un
análisis del entorno de los modelos asistenciales de otros hospitales y una
revisión bibliográfica dirigida. En las reuniones del personal se dispone de
tiempo suficiente para que todos reciban indicaciones sobre los cambios
planeados e intercambiar impresiones; la sinceridad y la transparencia son
las normas fundamentales de esta iniciativa.
Se toma la decisión conjunta de utilizar una enfermería modular, dada la
disposición espacial de la tercera planta. La enfermería modular es una
forma de enfermería en equipo que aprovecha las características
estructurales de una unidad o el plano físico de la planta donde se atiende a
grupos de pacientes de características similares dentro de módulos
estructurales. La unidad de la tercera planta se divide en dos unidades
distintas para maximizar la exposición y el «conocimiento» de las
poblaciones de pacientes específicos. Los pacientes se agrupan en función de
la intensidad de personal, la gravedad y el diagnóstico
(cardiovascular/pulmonar y oncología/renal, disponiéndose de telemetría en
la unidad cardiovascular). Los miembros de la plantilla se asignan de forma
permanente a una de las unidades en función de sus preferencias, pero
sabiendo que podrán rotar por la otra unidad después de un periodo de
prueba de 6 meses. Cada módulo consta de 16 a 20 pacientes, y cada
enfermero experimentado se empareja con enfermeros principiantes o
contratados por agencias y uno o dos CNA. Los miembros del módulo
presentan un parte completo en el pase de turno, lo que facilita la
comunicación y la continuidad en caso de que un miembro de la plantilla no
se encuentre en la unidad o no esté prevista su presencia al día siguiente. En
cada módulo se establecen sesiones de planificación asistencial
interprofesionales diarias, promovidas por los enfermeros. Se instituyen
como prácticas el pase de visita cada hora por parte del personal de
enfermería y las evaluaciones orientadas, con el fin de mejorar el control y el
seguimiento de las enfermedades rápidamente cambiantes de los pacientes.
Se establece un nuevo nivel de CNA para aumentar el rendimiento de
destrezas sencillas y se evalúa la competencia mediante talleres de destrezas.
Un consejo de gestión compartida para la tercera planta determina qué
destrezas de los CNA son más necesarias para reducir el número de tareas
no específicas de enfermería que realizan los enfermeros. Los enfermeros y
los CNA acuden a talleres de trabajo en equipo para facilitar la comprensión
de la delegación de responsabilidades y funciones. El supervisor sigue
siendo responsable de los dos módulos. Sin embargo, se establece en cada
módulo un puesto permanente de enfermero jefe sin responsabilidad
asistencial directa para agilizar la comunicación y la distribución de los
recursos y el personal.
Evaluación
553
Se establecen unos indicadores de proceso, calidad, seguridad y resultados
económicos, que se agrupan en un cuadro de mandos como un componente
integral de la mejora de la calidad. Dado que una implementación
satisfactoria de los procesos debe ir seguida de unos resultados clínicos, el
equipo encargado del proyecto decide medir los indicadores de proceso
durante 6 meses y posteriormente los indicadores de calidad a los 6 meses, al
año, a los 18 meses y a los 2 años.
Avance rápido: final del primer año
La satisfacción con la enfermería y las percepciones de la calidad de la
asistencia han mejorado, e incluyen la agilización de la valoración, el
seguimiento, la consecución de los objetivos asistenciales, la organización de
la asistencia, la delegación, la educación al paciente, la documentación y la
continuidad de la asistencia sanitaria. Ha disminuido el uso de enfermeros
de agencia y el índice de abandono se ha reducido en un 20%. Las
puntuaciones de satisfacción de los pacientes empiezan a reflejar una mejora
en cuanto al tratamiento del dolor, la preparación para el alta y el
cumplimiento de las necesidades asistenciales. Aunque la incidencia de
úlceras por presión se mantiene constante, el número de caídas entre los
pacientes se ha reducido.
Conclusiones
Una planificación minuciosa y deliberada con la participación de las partes
interesadas puede dar lugar a un proyecto exitoso. En este caso, se llevó a
cabo el rediseño del modelo asistencial (y una iniciativa de mejora de la
calidad) satisfactoriamente mediante la planificación, la implementación y la
evaluación en colaboración.

La filosofía de la ACP coloca en primer lugar los valores, creencias y
preferencias de los pacientes y sus familias. Recientemente, la organización
en la que trabaja se ha sometido a un rediseño estratégico y se ha
incorporado la ACP a las declaraciones de visión/misión y a los valores
fundamentales de la organización. Usted es el jefe de una unidad de
cuidados intensivos y utiliza el método E-P-R de Donabedian para
determinar con qué estructuras y procesos necesita contar su entorno de
trabajo para apoyar los resultados de ACP. Para determinar sus resultados u
objetivos, realiza una encuesta entre los pacientes/familiares para averiguar
las preferencias y necesidades asistenciales prioritarias. Las principales
preferencias asistenciales de los pacientes y sus familias son: comunicación
frecuente y regular con el equipo asistencial, mayor implicación de la familia
en el cuidado práctico de los pacientes, que la familia más próxima pueda
realizar visitas todos los días de la semana y a cualquier hora, y colaboración
con el paciente/familia en la toma de decisiones. En esta unidad, las políticas
actuales limitan las visitas y la participación de los familiares en la prestación
554
de los cuidados.
1. ¿Qué estructuras basadas en la evidencia son necesarias para cumplir

sus objetivos o resultados de ACP?
2. ¿Qué procesos basados en la evidencia son necesarios para cumplir sus
objetivos o resultados de ACP?
3. En ocasiones se utiliza la ACP como marco teórico de los modelos de
práctica profesional de la enfermería en los hospitales magnéticos.
¿Qué factores característicos de los centros magnéticos podría utilizar
para desplazar la cultura de su entorno laboral (modelo médico) hacia
la ACP?
Sugerencia: puede utilizar una matriz o una tabla como la siguiente:

Estructuras Procesos Resultados deseados
555
16
556
Gestión de casos y de la salud
pública
Ellen Fink-Samnick
Teresa M. Treiger
Los acontecimientos de las últimas décadas han provocado una reforma

radical del sistema sanitario. Esta revolución sigue desarrollándose en formas
constantemente cambiantes. La asistencia sanitaria ha pasado de los cuidados
agudos intervencionistas basados en la institución a un modelo de atención
primaria centrado en el paciente, en el que la prevención impulsada por la
calidad y el abordaje ambulatorio constituyen el método de funcionamiento
preferido. La gestión de casos y de salud pública es multidisciplinaria por
naturaleza. Los enfermeros prestan estos servicios y trabajan en estos
modelos asistenciales, al igual que se hace en muchas otras disciplinas (v.
cap. 15).
La era moderna de la gestión de casos, enfermedades y salud pública
comenzó a principio de la década de 1990. Los prestadores de servicios de
salud comenzaron a observar indicios aislados de la eficacia de lo que había
dado en llamarse gestión de casos (GC) para lograr resultados de calidad y de
contención de gastos. Lo que es más importante, se dieron cuenta de ello las
empresas aseguradoras, que llegaron a creer que funcionaba. Sin embargo,
los servicios de GC rara vez se reembolsaban, a excepción de la rehabilitación
y algunas áreas de servicios sociales, lo que limitaba gravemente la
implementación sistemática de la GC e impedía la integración asistencial. A
pesar de las restricciones financieras, la creencia en la eficacia de la GC alentó
la investigación y el desarrollo de la base de conocimientos y de evidencia
para la práctica. Las principales asociaciones profesionales, de certificación y
comerciales también se han expandido en los últimos 20 a 25 años.
Este sector se dividió en primer lugar en GC y gestión de enfermedades
(GE) (Huber, 2005). Debido a la crítica de que no todos los trastornos de salud
son enfermedades, como es el caso de la salud conductual, el término gestión
de enfermedades fue sustituido por el de gestión de la salud pública (GSP). La
aparición de investigaciones rigurosas y de becas de investigación
financiadas por el gobierno siguió solidificando la base de evidencia para la
557
práctica.
Cuando efectivamente se añaden o contemplan unos servicios necesarios
además de los cuidados agudos en la combinación de la asistencia sanitaria,
es difícil demostrar un ahorro de costes. Sin embargo, las estrategias de GC,
GE y GSP han demostrado unos resultados clínicos positivos. Lo que está
claro es que la coordinación asistencial es el elemento en común de todas las
intervenciones de los prestadores de asistencia sanitaria.
558
Definiciones
Gestión de casos (GC): «proceso colaborativo de valoración, planificación,
facilitación, coordinación asistencial, evaluación y defensa de las opciones y
servicios para cubrir las necesidades sanitarias integrales de un individuo y
su familia por medio de la comunicación y los recursos disponibles con el fin
de promover unos resultados de seguridad, calidad y coste-eficacia en el
paciente» (Sociedad Americana de Gestión de Casos, 2016a).
Gestión de enfermedades (GE): la gestión de enfermedades es un sistema
de intervenciones y comunicaciones asistenciales coordinadas dirigido a
poblaciones con enfermedades en las que el paciente hace un esfuerzo
considerable por cuidar de sí mismo.
Gestión de la salud pública (GSP): la gestión de la salud pública es una
estrategia dirigida a mejorar el estado de salud de toda la población por
medio de la coordinación de la asistencia en todo el proceso de la salud para
mejorar los resultados conductuales/de estilo de vida, clínicos y económicos.
Una definición más breve es «el proceso de abordar las necesidades de salud
de la población y de controlar los problemas a nivel poblacional» (Nash
et al., 2016).
559
Antecedentes
Diferenciar los componentes del continuo
de la gestión asistencial
En este capítulo se trata principalmente la GC y la GE. Antes de meternos de
lleno en cada una de estas áreas, es fundamental encuadrar el continuo de la
gestión asistencial y ofrecer una perspectiva de la situación de la GC y la GE
y de su relación con la GSP en conjunto.
El continuo (o espectro, como a veces se denomina) de la gestión asistencial
no es sinónimo del continuo de los ámbitos de la práctica asistencial ni del
continuo asistencial. Aunque la gestión asistencial se practica en todo el
continuo de la asistencia, la profundidad y alcance de estos servicios suelen
estar impulsados por el objetivo principal de la organización o departamento
(p. ej., hospital de cuidados agudos, Servicio de Urgencias, aseguradoras
médicas) y por los recursos de que dispone la organización para hacer frente
a estos servicios.
El continuo de la gestión asistencial se conoce mejor como GSP. La GSP es
la estructura global dentro de la que se encuentran la GC y la GE, junto con
otras iniciativas de gestión sanitaria.
En general, los programas de GC están dirigidos a un pequeño porcentaje
de la población general. Las personas inscritas son complejas desde el punto
de vista médico-conductual y de la vulnerabilidad de la salud y social. Los
planes sanitarios suelen considerar para la GC al 5-10% de la población como
máximo. El gestor de casos realiza una selección inicial seguida de una
evaluación individual en profundidad que incluye al cliente, al familiar
cuidador y a otros miembros del equipo asistencial. A partir de la
información recogida, se desarrolla un plan asistencial de GC. Este plan
incluye unos objetivos y resultados deseados muy individualizados. Los
programas de GE están dirigidos a una mayor proporción de pacientes cuyo
principal problema es una o varias enfermedades crónicas. Por lo general,
estos individuos presentan unas necesidades principales similares en cuanto
a la educación sobre el problema de salud y las estrategias de alojamiento.
Las evaluaciones se centran en aspectos específicos del problema de salud, y
los programas adoptan un enfoque más estandarizado a la educación y los
recursos (Chen et al., 2000). En la tabla 16.1 se presentan las definiciones y
otras características diferenciadoras.
Tabla 16.1
Comparación de la gestión de casos, la gestión de enfermedades y la gestión de la salud

pública
Gestión de casos Gestión de enfermedades Gestión de la salud pública

«...proceso colaborativo de valoración, «La gestión de «La gestión de la salud pública
560
planificación, facilitación, coordinación enfermedades es un es una estrategia dirigida a
asistencial, evaluación y defensa de las sistema de intervenciones mejorar el estado de salud de
opciones y servicios para cubrir las y comunicaciones toda la población por medio de
necesidades sanitarias integrales de un asistenciales coordinadas la coordinación de la asistencia
individuo y su familia por medio de la dirigido a poblaciones con en todo el proceso de la salud
comunicación y los recursos disponibles con enfermedades en las que el para mejorar los resultados
el fin de promover unos resultados de paciente hace un esfuerzo conductuales/de estilo de vida,
seguridad, calidad y coste-eficacia en el considerable por cuidar de clínicos y económicos.»
paciente.»* sí mismo.»
• La definición de la CMSA es utilizada por • Múltiples definiciones • Múltiples definiciones de GSP
la URAC y el NCQA, aunque existen de GE • El término GSP abarca el
múltiples definiciones de GC • El programa de GE suele espectro de la gestión
• Depende de la valoración, planificación, centrarse en una sola asistencial
facilitación, coordinación asistencial, enfermedad • Existen estándares de práctica
evaluación y defensa centradas en el • Depende de un sistema para los componentes de la
cliente estructurado de GSP
• Estándares de práctica intervenciones dirigidas • Existen programas de
• Titulaciones individuales a una enfermedad certificación y acreditación
• Programa de acreditación y certificación específica para los componentes de la
disponible • No hay estándares de GSP
práctica
• El contenido del
programa y las
intervenciones están
basados en la evidencia y
en guías
• Titulación individual
• Programa de
acreditación y
certificación disponible
GE, gestión de la enfermedad; GSP, gestión de la salud pública; NCQA, National Committee for Quality
Assurance; URAC, Utilization Review Accreditation Commission.
* Datos de la Sociedad Americana de Gestión de Casos (CMSA) (2016a). CMSA standards of practice for
case management. Little Rock, AR: Autor. Disease management. (n.d.). En Population Health Alliance PHM
glossary. Recuperado de http://www.populationhealthalliance.org/research/phm-glossary/d.html; Population
health management. (n.d.). En Population Health Alliance PHM glossary. Recuperado de
http://www.populationhealthalliance.org/research/phm-glossary/p.html
561
Gestión de casos
La GC evolucionó a partir de una cadena de desarrollos sociales y
acontecimientos históricos que dieron visibilidad a las necesidades de
servicios de salud, sociales y humanos por parte de las poblaciones
desfavorecidas, enfermas y lesionadas por medio de la identificación y
provisión de servicios sociales y la coordinación asistencial (Treiger & Fink-
Samnick, 2013, 2016). Aunque inicialmente no se etiquetó formalmente como
GC, esta historia ofrece un claro contexto para entender cómo la GC
evolucionó hasta convertirse en lo que es hoy, y la entrelaza con
acontecimientos sociales y legislativos, tendencias y cambios.
Antes de las intervenciones promovidas por el gobierno, los programas
gubernamentales no abordaban las necesidades humanas más básicas de una
forma organizada. El gobierno federal aún no se había expandido hasta
abarcar las esferas del apoyo social o la asistencia sanitaria, por lo que las
iniciativas dirigidas a proporcionar asistencia social y servicios de apoyo a los
necesitados eran de naturaleza humanitaria y comunitaria.
Las organizaciones de beneficencia y comunitarias con benefactores
acaudalados comenzaron a abordar y cubrir las necesidades de la población
local. La historia del cuidado de los desfavorecidos surgió a partir del
contexto de unos cambios sociales, políticos e industriales que suscitaron
unas actitudes de conciencia social más liberales.
Referencias legislativas
Uno de los principales factores que influyeron en la práctica de la GC fue el
flujo continuo de legislaciones con una motivación social que comenzaron
con la Ley de Seguridad Social de 1935. Estas leyes situaron a los gobiernos
federales y estatales (así como a los organismos públicos de nueva creación)
en una posición de responsabilidad de apoyar y cuidar de la población
general. Estas leyes importantes se acompañaron de una demanda de
rendición de cuentas, calidad de los servicios y protección del consumidor. El
rol del gestor de casos (también llamado coordinador de servicios) apareció
en el ámbito escolar (Ley de Educación para Niños Minusválidos, 1975). La
aprobación de la ley federal y estatal hizo obligatorios los servicios de GC
para los ancianos (Ley de los Ancianos Americanos, 1965), los enfermos
mentales (Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental, 1963) y las personas
con retraso mental (Ley de Ayuda a las Personas con Retraso Mental y
Derechos de Autor, 1975) (Weil & Karls, 1985).
La gestión de casos no es únicamente el resultado de un único evento, ley,
estrategia de reducción de riesgos de una empresa o afiliación profesional
particular. La GC es una especialidad práctica desarrollada orgánicamente; se
trata de una respuesta esclarecedora a la interacción de la biología, la
psicología, la sociología, los factores del sistema sanitario y las influencias
562
ejercidas sobre los individuos con enfermedades y lesiones complejas.
Modelos de gestión de casos

Como se ha señalado desde hace mucho tiempo, no existe un modelo de GC
único y universalmente aceptado (Huber, 2002). Huber indicó que la
diversidad de los modelos de práctica radica en la existencia de múltiples
definiciones de la GC. Habiendo infiltrado prácticamente todos los ámbitos
del ejercicio y áreas de especialización del continuo asistencial, se podría
considerar una expectativa poco realista que un único modelo pudiera
obtener un acuerdo global. Sin embargo, esta suposición dependía de la
definición y las características de los propios modelos de práctica. Otro factor
que influye es la falta de una protección titulada para los gestores de casos,
que da lugar a la generalización de la aplicación indebida del título de gestor
de casos.
Se han introducido enfoques contemporáneos, definidos sobre una base de
competencias para la práctica. Un modelo suscitó la idea de que no solo es
posible un paradigma universal de práctica, sino que es fundamental para el
crecimiento continuo de la práctica profesional de la GC. En esta sección se
explican los antecedentes y las características de los modelos de GC y se
insiste en la tendencia actual de los modelos de práctica, generalizados a los
ámbitos de la práctica y a los modelos de práctica basados en competencias.
Antecedentes de los modelos de práctica

Existe un gran número de modelos de práctica de la GC identificables.
Algunos corresponden a modelos de enfermería, otros no, y otros están
orientados a equipos. Los elementos básicos de los modelos de GC se centran
en un gestor de casos que coordina y controla la asistencia prestada a los
clientes por múltiples profesionales sanitarios y servicios en un intento por
reducir la fragmentación del servicio y mejorar la calidad de la asistencia
(Rheaume et al., 1994).
Por definición, la GC se identifica como un ciclo. Los pasos del proceso de
GC son paralelos a los componentes del proceso enfermero. El proceso de GC
identifica necesidades, riesgos y recursos y coordina la asistencia y los
servicios al tiempo que educa al cliente y al profesional para una mejor
defensa de la asistencia sanitaria. La GC está diseñada para apoyar y acoger a
un individuo por medio del sistema sanitario mediante estrategias de
coordinación asistencial orientadas al paciente. «La gestión de casos debe
considerarse un puente, y no unas muletas» (Treiger, 2012). El proceso de GC
puede denominarse de otra manera por motivos de marcas patentadas y se ve
afectado por la legislación, los reglamentos, las políticas de la organización y
el ámbito asistencial. Sin embargo, desde sus comienzos se trata de un
enfoque que define las distintas partes del proceso de la GC. Los estándares
de práctica voluntaria establecen un armazón para las certificaciones y
expectativas en todos los ámbitos de la práctica sanitaria.
563
Weil y Karls (1985) identificaron ocho componentes principales de servicios
comunes a todos los modelos de GC:
1. Identificación de clientes y divulgación.

2. Valoración y diagnóstico individual.
3. Planificación de servicios e identificación de recursos.
4. Vinculación de los clientes a los servicios que necesitan.
5. Implementación y coordinación del servicio.
6. Supervisión de la prestación del servicio.
7. Asesoramiento.
8. Evaluación.
Estos componentes siguen formando parte de la estructura básica del

proceso de GC hasta la actualidad.
La GC existe en muchos contextos, ámbitos y programas. Algunos ejemplos
son la asistencia hospitalaria, la asistencia basada en los seguros médicos
privados, las organizaciones de cuidados responsables (ACO, accountable care
organizations), la asistencia basada en el empleador, los seguros por accidentes
de trabajo, los servicios sociales, la práctica independiente, las empresas con
ánimo de lucro, las organizaciones sin ánimo de lucro, las residencias
médicas centrados en el paciente (PCMH, patient-centered medical home), la
práctica de la enfermería, la enfermería de la salud pública, las agencias de
asistencia a domicilio, los cuidados maternoinfantiles y los ámbitos de salud
conductual.
Los programas de GC incorporan una serie de actividades esenciales,
algunas de las cuales pueden variar en función del ámbito de la práctica.
Algunas de estas actividades son:
• Identificación y cribado de los participantes.

• Evaluación.
• Identificación de necesidades.
• Planificación.
• Adquisición e implementación de servicios y productos.
• Coordinación de la asistencia.
• Supervisión continua.
Estas y otras actividades se centran en conseguir unos resultados del cliente

y de la organización que deben cumplirse dentro de unos márgenes
temporales eficaces y adecuados y mediante la utilización de los recursos
disponibles. El plazo temporal de la actuación de la GC puede ser un episodio
asistencial en un único ámbito (p. ej., hospital de agudos, rehabilitación) que
dure unos pocos días/semanas, o bien extenderse durante varios años o de
por vida en distintos ámbitos asistenciales (p. ej., ACO). En el contexto de la
asistencia primaria centrada en el paciente, un cliente puede interactuar con
564
un gestor de casos en múltiples episodios asistenciales distintos o durante
años de gestión, según la complejidad del perfil de necesidades del cliente.
Un modelo de GC puede estar diseñado para un grupo o población diana
grandes y relativamente genéricos (p. ej., hospitalizados, centros de larga
estancia, cuidados crónicos, rehabilitación) o para un segmento específico del
continuo asistencial (p. ej., un episodio en un ámbito, en una organización o
en todo el continuo). Históricamente, estos modelos de GC especifican las
políticas y procesos de la organización para la prestación de la asistencia, el
uso de recursos y las responsabilidades del trabajo, según las descripciones
generales de cada puesto. En función del proceso asistencial de la
organización, el gestor de casos puede o no ser un proveedor directo de
asistencia sanitaria.
Entre las publicaciones pueden encontrase muchos tipos de modelos y
denominaciones de GC. Algunos modelos son específicos de una disciplina, y
también existen modelos globales generalmente aceptados. Todos los
modelos de GC tienen dos factores en común: su componente central es la
coordinación de la asistencia, y su principio fundamental es la defensa del
paciente. En los modelos de GC existen elementos de proceso bastante
frecuentes, además de la coordinación asistencial, la asesoría, la
intermediación en los servicios y la gestión de recursos. Estos modelos
pueden adaptarse para que se ajusten a unos grupos diana particulares (p. ej.,
poblaciones vulnerables, ámbito asistencial) o a unos factores específicos de la
disciplina.
Los modelos asistenciales y de enfermería tienden a centrarse en la gestión
de la relación salud/enfermedad, de los trastornos o de las necesidades de
rehabilitación de un individuo o de una población. En ocasiones reciben el
nombre de modelos médicos, modelos médico-sociales, modelos de GC en
enfermería de cuidados agudos o modelos de gestión de la enfermedad. En
las publicaciones de enfermería ha habido cierta confusión sobre si la GC es
un modelo asistencial o una intervención que conlleva un proceso. Tanto en
enfermería como en trabajo social se diferencia entre la GC diseñada para
prestar servicios y la GC diseñada para coordinar la prestación de servicios
(Ridgely & Willenbring, 1992).
Se han planteado diversos esquemas y otros métodos para clasificar las
actividades al considerar los modelos de GC. Debido a la variabilidad del
diseño y administración de los programas de GC, su clasificación en modelos
ayuda a describir (así como a comparar y contrastar) cada tipo. Mediante el
uso de clasificaciones diferenciadas, los modelos de GC se distinguen en
función de su perspectiva (p. ej., basados en una organización o en un ámbito
asistencial), su alcance (p. ej., servicios prestados dentro de una organización
o en todo el continuo) y el tiempo (p. ej., uno o varios episodios asistenciales).
Nunca se ha propuesto ni aceptado una metodología dirigida a clasificar de
manera uniforme los modelos de práctica de la GC. La probabilidad de lograr
una aceptación universal es escasa en el contexto sanitario actual, debido a los
problemas asociados a la variedad de profesiones que practican la GC, la
565
competencia entre organizaciones profesionales y la multitud de titulaciones
distintas disponibles, entre otros muchos factores importantes. Por desgracia,
no existe un acuerdo común acerca de lo que se entiende por «dedicarse a la
gestión de casos».
Primeros modelos de gestión de casos en enfermería

Hay dos programas de GC en enfermería que a menudo se citan en las
publicaciones de enfermería como los pioneros de la GC moderna en
enfermería. Estos programas son el modelo del New England Medical Center
(NEMC) y el modelo del Carondelet St. Mary. El modelo NEMC se considera de
GC de enfermería en cuidados agudos, mientras que el modelo Carondelet es
un modelo comunitario.
El modelo NEMC es una extensión de la metodología de enfermería
primaria conocida como GC de enfermería. Se centra en el episodio de
cuidados agudos (Zander, 2002). Este modelo se introdujo a mediados de la
década de 1980 en el NEMC, situado en Boston, Massachusetts. Este modelo
ejemplifica un modelo específico de una organización; se trata de una GC
hospitalaria. Destaca por la forma en que estructura el episodio asistencial.
Aprovecha los principios de la planificación y gestión de la ingeniería y otros
campos para extender la enfermería primaria hasta la gestión de resultados.
Su objetivo es alcanzar un equilibrio entre los costes, los procesos y los
resultados.
El modelo NEMC es un enfoque centrado en el cliente que se establece
durante los episodios de enfermedad aguda. Se centra en la utilización de
recursos, la rendición de cuentas de enfermería y los resultados. Se
desarrollaron unos documentos estandarizados por escrito, como planes de
GC, cronogramas y protocolos asistenciales, que evolucionaron en las
herramientas CareMap, formando la base de un sistema integral de GC a
nivel de todo el hospital NEMC. El sistema CareMap completo incluye un
análisis de varianza, el uso de un enfoque en los resultados-tiempo en toda la
comunicación multidisciplinaria, la consulta de casos y las reuniones de
equipos sanitarios ante pacientes con una variabilidad superior a la aceptable,
y una mejora continua de la calidad.
La Red de Enfermería Comunitaria del Carondelet St. Mary o el Modelo
Arizona (Forbes, 1999) utilizaron enfermeros profesionales como gestores de
casos (diplomados y licenciados) organizados en una HMO de enfermería
(health maintenance organization, una especie de servicio médico de oferta
restringida) situado en el centro de una red de servicios de intermediarios.
Este tipo de modelo recibe los nombres de modelo extramuros, médico-social
o de todo el continuo asistencial. Destaca por su labor innovadora en ir más
allá del episodio asistencial hospitalario para intervenir en todo el continuo
asistencial. Este modelo «del hospital a la comunidad» utiliza a los gestores
de casos para realizar un seguimiento de la transición de los clientes de alto
riesgo desde el ámbito de los cuidados agudos a la comunidad o a centros de
larga estancia. Los gestores de casos son responsables de los clientes con
566
problemas de salud crónicos por lo que se trata de una relación a largo plazo
(Clark, 1996).
Modelos de trabajo social

La GC ha sido consustancial al trabajo social desde la creación de esta
profesión (Herman, 2013). Desde sus orígenes situados en iniciativas
benéficas, los modelos de GC utilizados en la profesión del trabajo social han
experimentado una evolución considerable. Originalmente conocida como
«asistencia social», la intervención se utilizaba para realizar un seguimiento
de las necesidades crecientes, los avances y los cambios experimentados por
cada persona. La asistencia social se centraba característicamente en mejorar
la autonomía y la independencia del individuo, así como en coordinar e
integrar la asistencia (Ridgely & Willenbring, 1992). Tradicionalmente se ha
centrado en las poblaciones más vulnerables de la sociedad. Estas personas se
encuentran en riesgo de alcanzar malas condiciones de salud física,
psicológica o social, según la Organización Mundial de la Salud, que define la
salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social
(Young, 2009). Algunos ejemplos son las personas con enfermedades físicas
y/o mentales crónicas, discapacidad intelectual y/o física o un alojamiento
deficiente.
La asistencia social fue especialmente útil para poner en orden los escasos
recursos del mejor modo posible y minimizar la duplicación de esfuerzos por
parte de los implicados. En la década de 1960, su rol se había expandido en
respuesta al gran número de personas con enfermedades crónicas y mentales
graves que pasaron de los hospitales a la comunidad (desinstitucionalización)
y la orden de disponer de personal con formación específica para coordinar
este ámbito asistencial único, lo que incluía la vinculación con los recursos
necesarios, asegurarse de que se efectuasen las derivaciones oportunas a los
organismos de servicios existentes, la defensa del paciente y la educación
(Summers, 2016).
Ya en la década de 1980, el término «asistente social» cayó en desuso, al
mismo tiempo que se producía un auge del término «gestor de casos». Estos
individuos recibieron la responsabilidad ampliada de controlar a una
generación tras otra de personas necesitadas de la sociedad (Summers, 2016).
En todo el país apareció una nueva población de pacientes con enfermedades
crónicas y terminales (p. ej., VIH/SIDA), especialmente en los núcleos
urbanos. La flexibilidad aportada por medio del GC cubría las necesidades de
los organismos comunitarios dedicados a controlar las necesidades integrales
de poblaciones específicas. Los gestores de casos fueron capaces de abarcar
un mayor espectro de problemas más allá del episodio actual aislado
identificado por el paciente (Summers, 2016).
El GC sigue formando parte de la mayoría de los puestos de trabajo social y
constituye una función esencial y una especialidad de la práctica del trabajo
social. En 2013, la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (NASW) de
Estados Unidos desarrolló unos estándares de práctica para puntualizar las
567
diferencias de la GC con respecto al trabajo social. Sus seis principios rectores
son 1) servicios centrados en la persona, 2) prioridad de la relación entre el
cliente y el trabajador social, 3) contextualización de la persona en su entorno,
4) perspectiva basada en las fortalezas, 5) equipo de trabajo colaborativo y 6)
intervención en los niveles micro, meso y macro de la práctica (NASW, 2013,
pág. 17).
Entre las publicaciones se han identificado más de doce modelos diferentes
de GC del trabajo social contemporáneo (siendo algunos de ellos los modelos
de asistencia social, médico, de cuidado gestionado, divulgativo, ecológico,
intensivo y clínico) (Berger, 2009; Fleisher & Henrickson, 2002; Herman, 2013;
Summers, 2016). Los que se mencionan con más frecuencia son: de
intermediación, terapeuta primario, equipo interdisciplinario, integral y de
fortalezas.
El modelo de intermediación hace hincapié en la función tradicional de
enlace del gestor de casos. Los clientes están vinculados a una red de
proveedores y a una cobertura de servicios por medio de la evaluación y la
derivación, garantizando que las actividades de los servicios estén
disponibles (Raiff & Shore, 1993). El gestor de casos planifica un paquete
integral de servicios y negocia a través de las barreras que impiden el acceso
de los clientes a los servicios que necesitan. El ahorro de costes puede o no ser
un objetivo explícito, aunque sí es previsible un ahorro dado que el gestor de
casos facilita un mejor acceso a unas alternativas coste-efectivas, consigue una
mejor coordinación y reduce la duplicación de servicios entre los distintos
organismos, disminuye el uso de los centros asistenciales o de servicios más
caros y menos eficaces y evita la hospitalización de los clientes (Ridgely &
Willenbring, 1992).
En el modelo de terapeuta primario, la relación entre el gestor de casos y el
cliente es principalmente terapéutica y las funciones de GC se llevan a cabo
como parte o como una extensión de la intervención terapéutica. El cliente
cuenta con una persona de referencia en lo relativo al tratamiento, el acceso a
los servicios y la coordinación asistencial. Sin embargo, es posible que el
terapeuta considere la GC como una actividad secundaria al trabajo
terapéutico (Weil & Karls, 1985).
El modelo de equipo interdisciplinario utiliza un equipo especializado de
diversas disciplinas profesionales en el que cada miembro tiene una
responsabilidad específica en las actividades del servicio dentro de su área de
competencias. Las estrategias de equipo cada vez se utilizan más con el fin de
maximizar las oportunidades en vez de competir por un territorio
(Berger, 2009). Las estructuras de equipo son muy variables. En algunas de
ellas, todos los gestores de casos del equipo son intercambiables y trabajan
para el grupo completo de clientes. Otros programas consisten en equipos
multidisciplinarios de hasta seis profesiones diferentes, a menudo
determinadas por los problemas y necesidades específicos de los clientes. Un
miembro del equipo se identifica como el líder, mientras que los demás
miembros combinan sus conocimientos para poner en común la información
568
relativa al cliente. El grupo acaba llegando a un consenso acerca de cuál es el
mejor enfoque para prestar la asistencia (Berger, 2009).
El modelo de centros de servicios integrales se utiliza en los organismos
que proporcionan unos servicios integrales y una planificación comunitaria
que puede incluir apoyo psicosocial, orientación profesional, rehabilitación y
coordinación asistencial. Algunos ejemplos de estos ámbitos son los centros
de salud, los programas orientados a la comunidad, las instalaciones de
cuidados continuados (p. ej., residencias de ancianos, centros tutelados) y los
programas de vivienda social. En estos ámbitos de práctica, los gestores de
casos pueden intervenir en distintos niveles del proceso y a menudo
interactúan con miembros del equipo asistencial del cliente perteneciente a
otros organismos y/o programas (Young, 2009). Se puede utilizar un modelo
de fortalezas personalizado para ayudar a los clientes que se están
recuperando a centrarse y a lograr sus objetivos (Huber, 2005).
Modelos interdisciplinarios
Cada vez existen más modelos interdisciplinarios en todos los ámbitos de la
práctica para la colaboración en GC. Estos modelos combinan las
competencias y conocimientos específicos de la formación en enfermería y
trabajo social, que se enumeran en el cuadro 16.1. Los puntos fuertes de la
profesión del trabajo social radican en su capacidad para evaluar el entorno
social de los pacientes y sus familias desde una perspectiva
multidimensional, que incluye las esferas biológica, psicológica, sociológica y
espiritual (Ashford & LeCroy, 2013). Por lo tanto, los trabajadores sociales son
expertos en la evaluación de la situación premórbida específica de un cliente
y poseen conocimientos acerca de los servicios disponibles en la comunidad y
de cómo acceder a ellos (Robbins & Birmingham, 2005). La formación en
enfermería aborda la fisiopatología de la enfermedad centrándose en la
práctica de prestar unos cuidados integrales centrados en el paciente que
incorporen la valoración, el diagnóstico, los resultados/planificación, la
implementación y la evaluación (Asociación Americana de Enfermería
[ANA], 2016).
C u a d r o 1 6 . 1 Com pe te ncia s pr of e siona le s de la

e nf e r m e r ía y e l tr a ba jo socia l
Enfermería
• Razonamiento clínico.
• Organismo de defensa y ética.
• Prácticas de vocación social.
• Colaboración.
• Pensamiento sistémico.
569
• Respuesta a la diversidad.
• Facilitación del aprendizaje.
• Indagación clínica.
Trabajo social
• Demostración de una conducta ética y profesional.

• Incorporación de la diversidad y la diferencia en la práctica.
• Defensa de los derechos humanos y de la justicia social, económica y
ambiental.
• Participación en investigaciones fundamentadas en la práctica y en
prácticas fundamentadas en la investigación.
• Participación en prácticas estratégicas.
• Interacción con individuos, familias, grupos, organizaciones y
comunidades.
• Evaluación de individuos, familias, grupos, organizaciones y
comunidades.
• Mediación con individuos, familias, grupos, organizaciones y
comunidades.
• Evaluación de la práctica en individuos, familias, grupos,
organizaciones y comunidades.
Datos tomados de la American Association of Critical-Care Nurses (AACN)

(2016). The AACN Synergy Model for patient care. Recuperado de
http://www.aacn.org/wd/certifications/content/synmodel.pcms?
menu=certification; Council on Social Work Education (2015). Educational
policy and accreditation standards for baccalaureate and master’s social work
programs. Alexandria, VA: Council on Social Work Education Commission on
Accreditation, Commission on Educational Policy.
El modelo de GC de equipos por parejas (compuestas por un enfermero

gestor de casos y un trabajador social) se ha adoptado ampliamente en los
hospitales. La estructura por parejas ofrece a los enfermeros y a los
trabajadores sociales la oportunidad de integrar sus fortalezas y experiencia
en una iniciativa de colaboración centrada en el paciente (Carr, 2009). Estas
dos profesiones de asistencia aúnan el poder de sus respectivos
conocimientos clínicos: la competencia del trabajo social en psicopatología,
problemas psicosociales y vinculación de recursos con el énfasis que pone la
enfermería en la escucha empática, la defensa y el pensamiento crítico. Este
conjunto de habilidades compone una potente combinación cuando se utiliza
para colaborar con los miembros del equipo en sus esfuerzos dirigidos a
evaluar, gestionar, planificar, tratar y coordinar aspectos importantes de la
570
asistencia al paciente (Carr, 2009). Existe cierto grado de variabilidad en los
roles y funciones asignados a cada disciplina, de forma que cada organización
define el distinto alcance las responsabilidades de cada trabajo.
Gracias a su estructura única, la pareja compuesta por un enfermero y un
trabajador social permite implementar intervenciones colaborativas centradas
en 1) minimizar las transiciones entre hospitales, 2) reducir el coste al acortar
la estancia, 3) promover la satisfacción del paciente y su familia mediante
iniciativas de asesoramiento y 4) mejorar la planificación del alta (Carr, 2009).
Los hospitales también se muestran cada vez más motivados para reducir
los reingresos y asegurar los tránsitos asistenciales. Estos dos problemas se
ven enormemente afectados por los determinantes sociales. La OMS define los
determinantes sociales de la salud (2016) como «las circunstancias en las que
las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Estas circunstancias
son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local». Las publicaciones actuales han identificado que la
inclusión de estos factores puede provocar un pronunciado efecto en las tasas
de reingreso calculadas para los pacientes en distintas situaciones de
enfermedad (Gillespie, 2016; Hu et al., 2014; Nagasako et al., 2014; Rice, 2016).
Si el enfermero y el trabajador social identifican claramente los factores que
obstaculizan el acceso a la asistencia (p. ej., pobreza, deficiencias de
alojamiento, alfabetización sanitaria, cumplimiento terapéutico), se pueden
plantear objetivos específicos, desarrollar o modificar procesos de sistemas y
poner en marcha iniciativas para proporcionar unas transiciones seguras a los
pacientes (Ellsworth, 2015).
Otro modelo que se ha presentado para la colaboración entre enfermeros y
trabajadores sociales es el utilizado en la medicina gestionada (Hawkins
et al., 1998). Recibe el nombre de modelo de modelo de intervención
biopsicosocial individual o de sistemas y procede de una combinación de
los modelos de colaboración interdisciplinaria a nivel organizativo y
administrativo con un abordaje de intervención de GC dirigido a nivel de
individuos y pequeños sistemas. Se presupone que los enfermeros y los
trabajadores sociales colaboran como compañeros en igualdad de condiciones
dentro de un equipo de GC interdisciplinario que utiliza un modelo
transdisciplinario.
El modelo general e interdisciplinario que está ganando cada vez más
aceptación como modelo genérico de GC es el modelo de cuidados crónicos
de Wagner (Improving Chronic Illness Care, 2006-2016). El modelo de
cuidados crónicos aborda diversos aspectos del control de las enfermedades
crónicas. Los seis elementos del sistema sanitario que fomentan unos
cuidados de calidad de las enfermedades crónicas son la comunidad, el
sistema de salud, el apoyo a la autogestión, el diseño del sistema asistencial,
el apoyo a la toma de decisiones y los sistemas de información clínica. Los
conceptos específicos asociados a los seis elementos son la seguridad del
paciente, la competencia cultural, la coordinación asistencial, las políticas
comunitarias y la GC. Los cuidados de las enfermedades crónicas son
571
importantes, ya que casi la mitad de todos los estadounidenses (133 millones
de personas en 2005; se calcula que para 2030 serán 171 millones) padecen
alguna enfermedad crónica. Casi la mitad de esas personas padecen varias
enfermedades (Improving Chronic Illness Care, 2006-2016). Este orden de
magnitud ha suscitado un gran interés por las estrategias proactivas y
orientadas a que la población se mantenga lo más sana posible. La GC es una
estrategia atractiva, ya que está dirigida a la coordinación asistencial y
disminuye la fragmentación asociada al sistema.
Un modelo estrechamente relacionado con el modelo de cuidados crónicos
es el modelo de cuidados colaborativos, que se está implementando
activamente en las consultas de atención primaria para hacer frente al
aumento de costes y de pacientes con necesidades de salud física y
mental concomitantes. Los pacientes con un problema de salud conductual
concomitante reciben la intervención del sistema sanitario con una frecuencia
considerablemente mayor, lo que ocasiona unos costes entre un 50 y un 175%
superiores a los de otros pacientes con unas enfermedades semejantes pero
que no presentan un problema de salud conductual (Gupta, 2015;
Milliman, 2014). Las características generales de los modelos de cuidados
colaborativos son (Butler et al., 2008; Zimmerman & Dabelko, 2007):
• Integración de profesionales de salud mental en los ámbitos de

atención primaria.
• Colaboración estrecha entre profesionales de salud mental y
profesionales médicos o de enfermería.
• Responsabilidades compartidas en la planificación, prestación y
evaluación de los servicios de salud.
• Orientación al tratamiento de la persona en su totalidad y de toda la
familia.
En el equipo de cuidados colaborativos, unos miembros determinados del

equipo abordan las necesidades de los pacientes por medio de un proceso
asistencial integral y estratégico. El equipo incluye un profesional de atención
primaria, un gestor de casos con formación en salud conductual y
especialistas en psiquiatría y/o salud conductual (Unützeret et al., 2013). Este
enfoque integral de la asistencia constituye una forma proactiva de realizar
un cribado y un seguimiento de las enfermedades mentales en el ámbito de la
atención primaria.
Los resultados identifican el modelo de cuidados colaborativos como
clínicamente firme y coste-efectivo para tratar a pacientes con
comorbilidades, como depresión y/o ansiedad, además de una enfermedad
crónica (p. ej., diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva) (Eghaneyan
et al., 2014; Fortney et al., 2015; Robert Wood Johnson Foundation, 2011;
Unützer et al., 2013). Los reingresos se han reducido en casi un 40%, con un
descenso considerable en los costes asistenciales asociados (Epstein Becker
Green, 2015).
572
La nueva generación de equipos interprofesionales
El concepto de equipo interprofesional está aumentando rápidamente en las
publicaciones. La división de salud y medicina de la National Academy of
Sciences, Engineering and Medicine (llamada formalmente Institute of
Medicine) estudió la obligatoriedad por parte de los centros sanitarios
universitarios de impartir una formación y prestar una asistencia
interdisciplinar (Interprofessional Education Collaborative [IPEC], 2011).
Se han planteado reservas acerca de si se debe utilizar la terminología de
los enfoques en equipos multidisciplinarios, interdisciplinarios y similares de
forma indistinta, pero no se ha llegado a ninguna conclusión (Canadian
Interprofessional Health Collaborative [CIHC], 2010; IPEC, 2011; Treiger &
Fink-Samnick, 2016).
En 2007, se reunieron en Canadá representantes de las organizaciones
sanitarias, educadores sanitarios, investigadores, profesionales y estudiantes
del sector sanitario. El CIHC elaboró un informe básico llamado
Interprofessional Education [IPE] and Core Competencies: A Literature Review
(Educación interprofesional [EIP] y competencias básicas: revisión
bibliográfica). Uno de los principales temas del estudio indicaba que la
responsabilidad compartida para lograr dominar las competencias
corresponde a todos los profesionales interesados: educadores, estudiantes y
profesionales sanitarios (CIHC, 2010). Más tarde, la Organización Mundial de
la Salud (OMS, 2010) adoptó el imperativo de la EIP visualizando el proceso
para la próxima generación de estudiantes sanitarios. El grupo estableció el
objetivo de preparar a los estudiantes sanitarios para trabajar
deliberadamente juntos con el objetivo común de construir un sistema
sanitario más seguro, centrado en el paciente y orientado a la población
estadounidense (IPEC, 2011).
Los equipos interprofesionales se refieren a la prestación de la asistencia
sanitaria por parte de unos grupos de trabajo creados con ese propósito, de
un tamaño relativamente pequeño. Tanto los propios equipos como el resto
del personal reconocen que tienen una identidad colectiva y que comparten la
responsabilidad de un paciente o grupo de pacientes. Algunos ejemplos son
los equipos diferenciados de respuesta rápida, cuidados paliativos y atención
primaria (IPEC, 2011). Estos equipos se distinguen de muchos otros equipos
presentes en los modelos interdisciplinarios, en los que solo hay miembros de
dos disciplinas distintas (como enfermeros y médicos) que se asocian o
comunican en torno a la asistencia de determinados pacientes. Las cuatro
competencias identificadas en los equipos interprofesionales son: valores/
ética para la práctica interprofesional, roles/responsabilidades, comunicación
interprofesional y equipos y trabajo en equipo.
Los resultados demuestran que el éxito de los equipos interprofesionales se
encuentra en sus primeras etapas, por lo que al final el veredicto dependerá
de su aceptación a largo plazo en toda la industria. Las implicaciones para la
GC son inmensas, especialmente a causa de la estrecha alineación de sus
estándares de práctica con los principios del IPEC. Su sostenibilidad estará
573
determinada en última instancia por la forma en que el sector sanitario y sus
partes interesadas específicas interpreten y pongan en práctica el nuevo
término de interprofesional como un constructo (Treiger & Fink-
Samnick, 2016). Están en marcha varios proyectos de demostración. Los
informes y las oportunidades de financiación están disponibles en la página
web del IPEC (https://ipecollaborative.org).
Modelos basados en competencias

Para que la práctica de la GC pueda avanzar al ritmo o por delante de la
evolución global de la asistencia sanitaria, los líderes de opinión deben
generar constantemente marcos teóricos y soluciones prácticas que resuelvan
los retos de la asistencia sanitaria, como la definición de prácticas óptimas,
terminología (p. ej., lenguaje común), la dedicación de los recursos (p. ej.,
dosis), los resultados previstos y los requisitos para la práctica profesional
(p. ej., formación, experiencia, licencias). Para proporcionar una continuidad
asistencial de gran calidad, los gestores de casos deben hablar el mismo
lenguaje en todo el continuo asistencial (Treiger & Fink-Samnick, 2016).
En lugar de centrarse en el ámbito asistencial o en las prioridades
organizativas como el factor impulsor del alcance y la práctica de la GC, los
modelos basados en competencias enfocan la práctica a través de una lente de
cualidades y características que contribuyen a la excelencia en la práctica.
Como indica la Sociedad Americana de Gestión de Casos (CMSA, 2017), los
gestores de casos requieren un conocimiento específico del proceso de GC, así
como una serie de habilidades para poder aplicar sus conocimientos de una
forma eficaz. Los dos esquemas reconocibles de competencias específicas de
la GC son COLLABORATE y e4.
Modelo COLLABORATE
Este modelo construye y respalda una práctica profesional competente por
medio de la identificación y aplicación de unas habilidades, conductas
y características esenciales. Al tratarse en un modelo basado en características
y elementos clave, se integra en los procesos y programas de GC existentes en
todo el continuo asistencial (Treiger & Fink-Samnick, 2016). COLLABORATE
es un acrónimo que identifica las competencias importantes para dominar la
práctica profesional de la GC. Las letras del acrónimo corresponden a Critical
thinking (pensamiento crítico), Outcomes-driven (impulsado por los
resultados), Lifelong learning (aprendizaje de por vida), Leadership (liderazgo),
Advocacy (asesoría), Big picture orientation (orientado al panorama general),
Organized (organizado), Resource awareness (conocimiento de los recursos),
Anticipatory (preventivo), Transdisciplinary (transdisciplinario) y Ethical-Legal
(eticolegal).
Con independencia de los retos sanitarios presentes, los gestores de casos
deben contar con la agilidad suficiente para estructurar (y reestructurar) la
práctica profesional con el fin de facilitar los mejores resultados en un cliente.
Por ello es esencial definir un modelo de GC basado en competencias que
574
encaje en cualquier ámbito asistencial y que pueda aplicarse a todas las
poblaciones. En última instancia, este modelo basado en competencias eleva
la calidad de la práctica y contribuye a unos resultados sanitarios y de GC
óptimos (Treiger & Fink-Samnick, 2013). En la tabla 16.2 se muestra cada
competencia y los elementos clave correspondientes del modelo
COLLABORATE.
Tabla 16.2
Competencias y elementos clave del modelo COLLABORATE
Acrónimo Competencia Elementos clave

C Critical thinking Creativo e innovador
(pensamiento crítico) Analítico
Enfoque metódico
O Outcome driven (impulsado Resultados del paciente
por los resultados) Fijación de metas estratégicas
Práctica basada en la evidencia
L Lifelong learning Valoración de:
(aprendizaje de por vida) • Estudios universitarios y superiores
• Desarrollo profesional
• Evolución de los conocimientos requeridos para las tendencias
nuevas y emergentes (p. ej., tecnología, innovación, reembolso)
• Práctica con la máxima titulación y/o certificación
• Admitir que ningún gestor de caso lo puede ni lo sabe todo
L Leadership (liderazgo) Identidad personal
Conocimiento de sí mismo
Comunicación profesional: verbal/no verbal
Coordinador de equipos: unificar en vez de dividir
A Advocacy (asesoría) Paciente
Familia
Profesional
B Big picture orientation Evaluación biopsicosocioespiritual
(orientado al panorama El nivel macro (política) repercute en la intervención a nivel
general) micro (individual)
O Organized (organizado) Eficiente
Eficaz
R Resource awareness Gestión de la utilización
(conocimiento de los Específico de una enfermedad/población
recursos) Gestión de las expectativas según el contexto
A Anticipatory (preventivo) Visión de futuro
Práctica proactiva frente a reactiva
Autodirigido
T Transdisciplinary Trascendente
(transdisciplinario) • Disciplinas profesionales
• En distintos equipos
• En todo el continuo
E Ethical-legal (eticolegal) Titulación
Certificación
Estándares administrativos
Políticas y procedimientos organizativos
Códigos éticos de conducta
Datos tomados de Treiger, T.M. y Fink-Samnick, E. (2016). COLLABORATE

for professional case management: A universal competency-based paradigm.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
575
Esquema e4
Este esquema introducido por la CMSA ayuda a los «individuos a identificar
y desarrollar los conocimientos y habilidades que necesitan para practicar la
gestión de casos con eficacia y ofrecer un rendimiento empresarial sostenible.
Igual de importante es que estos esquemas intersectoriales establecen las
competencias que los empleados deberían esperar de los profesionales
dedicados a la gestión de casos o asistencial» (CMSA, 2016b).
La CMSA clasifica los fundamentos de la práctica en unos encabezados
principales: Conceptos de GC, Conocimiento y comprensión, Comunicación,
Mejora de resultados y Liderazgo. Los conceptos de GC abordan el proceso
de la GC, la validación de competencias y el pensamiento crítico y analítico.
El encabezado de Conocimiento y comprensión incluye las esferas eticolegal,
legislativa, de educación profesional y de gestión empresarial. La
Comunicación incluye un compromiso y un empoderamiento eficaz, así como
la gestión de relaciones. La Mejora de resultados incorpora la investigación y
la calidad, así como la implementación de soluciones de valor agregado. Por
último, el Liderazgo abarca la gestión del cambio y la capacitación laboral
(CMSA, 2016a). Cada una de estas categorías describe lo que se espera de
cada competencia y abarca seis niveles de experiencia de práctica/puestos.
Otros modelos de gestión de casos

La GC se practica en distintos ámbitos como las ACO, los PCMH, la atención
primaria, los centros de larga estancia, la rehabilitación, la prevención de
riesgos laborales, los seguros por accidentes de trabajo y las farmacias. El
hecho de que el ámbito cambie no conlleva la necesidad de crear otro modelo
de GC. Ahora bien, la GC se practica en muchos ámbitos asistenciales. En
algunos modelos, las funciones de la GC, el análisis de utilización (UR,
utilization review) y la gestión de enfermedades (GE) se solapan. El
solapamiento y las diferencias entre estas áreas provocan complicaciones
organizativas. Las políticas, los procedimientos y los procesos están
diseñados para especificar el flujo de trabajo deseado con el fin de eliminar el
riesgo de redundancia.
Los modelos de seguros pueden dividirse en modelos de intermediación,
de filtro, catastróficos, de medicina gestionada y de gobierno. El modelo de
intermediación hace hincapié en la vinculación con los recursos, pero no
proporciona servicios directos. Se asemeja a la función del intermediario en
otros modelos de trabajo social, salvo por el hecho de que insiste
especialmente en conservar la utilización de las prestaciones.
El modelo de filtro se define como un plan de salud informal, aunque
ampliamente utilizado, de GC de atención primaria. En este modelo,
cualquier tipo de asistencia que se reciba por parte de un profesional distinto
al de atención primaria (salvo en el caso de verdaderas urgencias) debe ser
autorizada previamente por el profesional de atención primaria
(Kongstvedt, 2013). Los modelos de filtro gestionan el acceso a los servicios y
promueven el uso de alternativas coste-efectivas a otros servicios más caros
576
(Ridgely & Willenbring, 1992). El ahorro de costes se consigue mediante la
gestión de la asistencia, que incluye la promoción de unos servicios menos
caros y más adecuados al no autorizar los servicios de mayor coste que se
soliciten. Más que facilitar el acceso, los filtros restringen el acceso como una
forma de controlar la utilización, lo que hipotéticamente controla los costes,
aunque es posible que únicamente controle los gastos a corto plazo. La
capacidad de los gestores de casos de medicina gestionada para conseguir
ahorrar depende de la disponibilidad de unas alternativas coste-efectivas
adecuadas, de la autoridad que tenga el gestor de casos dentro del sistema
sanitario y de su capacidad para controlar la financiación de la asistencia que
considera adecuada (Ridgely & Willenbring, 1992). Aunque la configuración
de los departamentos puede variar, muchos planes de salud de medicina
gestionada cuentan con un departamento de gestión médica con un equipo
de GC complejo (también denominado catastrófico).
El modelo catastrófico de GC se centra en enfermedades o lesiones
complejas y muy graves o catastróficas (p. ej., lesión medular, traumatismo
craneoencefálico, enfermedades neurológicas degenerativas crónicas,
diagnósticos dobles de salud médica y conductual) y se aplica principalmente
a la medicina gestionada, a los seguros por accidentes de trabajo y a las
planificaciones de cuidados a largo plazo. Está diseñado para gestionar y
maximizar las prestaciones de seguro y de asistencia sanitaria, que pueden
estar limitadas a un máximo para toda la vida. Se utilizan la preselección, la
prospección de datos, las derivaciones y otras estrategias de alarma para
detectar los posibles casos de coste elevado e interactuar de forma proactiva
con los clientes y los proveedores de servicios con el fin de optimizar y
economizar los servicios sanitarios utilizados (CMSA, 2016a; Cline, 1990).
En los modelos de medicina gestionada, los sistemas de reembolso
prospectivo o de iguala a menudo trasladan el riesgo económico a los
profesionales sanitarios. Esto presiona a los profesionales para que controlen
los costes totales, proporcionen y fomenten unos servicios orientados a la
prevención y utilicen los servicios menos costosos, preferiblemente sin
sacrificar la calidad. Un ejemplo de ello es la asistencia sanitaria integrada,
que se define como una red de organizaciones que proporcionan o disponen
lo necesario para que se proporcione un espectro continuo de servicios
coordinados a una población definida y que debe rendir cuentas por el estado
de salud de la población (Shortell et al., 1993). El tipo de organización de
medicina gestionada determina la medida en que los gestores de casos se
comunican directamente con los clientes y los proveedores. Por ejemplo, en
un modelo de personal de HMO, el gestor de casos y el proveedor son
empleados de una misma organización. La relación laboral se considera entre
iguales. Existe un contacto directo habitual entre el gestor de casos, el
proveedor y el cliente. Sin embargo, en una organización de proveedores
independientes (IPO, independent provider organization), la IPO establece un
contrato con una HMO para proporcionar los servicios asistenciales a sus
miembros. Los proveedores están principalmente afiliados a su grupo
577
médico, mientras que el gestor de casos suele estar empleado por el plan de
salud. La relación laboral entre el proveedor y el gestor de casos tiende a
presentar un mayor antagonismo debido a su filiación a diferentes
organizaciones. Según este modelo, el principal modo de contacto entre el
gestor de casos y el cliente es telefónico. Sin embargo, esto es variable, ya que
en algunos casos el gestor de casos trabaja exclusivamente en un despacho
del grupo médico o en el ámbito de los cuidados agudos.
En el modelo de gobierno, los organismos federales, estatales y locales
gestionan y reembolsan la asistencia sanitaria por medio de programas como
Medicare, Medicaid y los seguros por accidentes de trabajo. Con frecuencia,
la gestión de estos programas depende de planes de salud establecidos que
establecen unas líneas de actividad independientes para los planes de
gobierno.
Estándares de práctica y código de conducta de

la gestión de casos
Estándares de práctica
La práctica de la GC se ha tenido que expandir a un ritmo vertiginoso para
poder cubrir las necesidades de asistencia sanitaria y de servicios sociales y
ha proliferado en diversos ámbitos asistenciales y de seguros médicos y en
distintos modelos de práctica. Es esencial reconocer que, aunque estos
programas solían recibir el nombre de GC, las verdaderas funciones y
actividades del personal no reflejaban el alcance completo de la práctica de la
GC. A menudo se agrupaban departamentos y puestos bajo estrategias
generales de gestión de casos, en parte debido al reconocimiento del nombre.
Se prestaba escasa atención a garantizar que los departamentos y puestos de
GC coincidiesen con los estándares de práctica de la GC (Treiger & Fink-
Samnick, 2013).
Hay dos organizaciones distintas relacionadas con la GC que ofrecen unos
estándares de práctica de la GC: la CMSA y la Asociación Americana de
Gestión de Casos (ACMA). Otros estándares de práctica de la GC son los del
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de Estados Unidos, que se
aplican al sistema de VA, y los de la NASW, que solo se aplican a los
trabajadores sociales. La Asociación Americana de Enfermería (ANA) ofrece
unos estándares y unos ámbitos de práctica generales dirigidos a enfermeros,
pero no ofrece unos estándares de práctica específicos de la GC. Además, no
existe ninguna sociedad profesional específica de la GC afiliada a la ANA.
Los Standards of Practice for Case Management (Estándares de práctica para la
gestión de casos) de la CMSA, publicados originalmente en 1995, ya llevan
cuatro revisiones. Cada una de estas revisiones se llevó a cabo para hacer
frente al crecimiento y expansión constantes de la GC en el continuo
asistencial y en prácticamente todos los ámbitos asistenciales. Aparte de los
estándares, este documento trata de la definición, la filosofía y principios
578
rectores, los ámbitos de práctica, los roles y responsabilidades y los
componentes del proceso de GC (CMSA, 2016a).
Por su parte, la ACMA publicó los Standards of Practice & Scope of Services
for Health Care Delivery System Case Management and Transitions of Care (TOC)
Professionals (Estándares de práctica y ámbito de los servicios para
profesionales de gestión de casos en sistemas sanitarios y de transiciones
asistenciales) (2013). Esta versión incluye la educación, la coordinación
asistencial, el cumplimiento, la gestión de la transición, la gestión de la
utilización y los estándares de práctica (que incluyen la rendición de cuentas,
la profesionalidad, la colaboración, la coordinación asistencial, la gestión de
recursos y la acreditación). La ACMA se centra en la GC que se practica
dentro del sistema sanitario e incluye la gestión de las transiciones. A
consecuencia de ello, los estándares pueden aplicarse a un conjunto limitado
de ámbitos asistenciales. El estándar de certificación de la ACMA se centra en
su propia designación de gestor de casos acreditado (GCA).
Código de conducta profesional

Aunque la observancia de los estándares de práctica suele considerarse
voluntaria, una excepción la constituye el Code of Professional Conduct (Código
de conducta profesional) para la certificación de gestores de casos
(CCMC, 2015). El cumplimiento de este código es obligatorio para las
personas que estén en posesión de la credencial de gestor de casos certificado
(GCC). Es importante reconocer que, en caso de emprenderse medidas legales
contra un gestor de casos, los abogados y el tribunal se van a fijar en los
estándares de práctica (además de otros documentos y normativas) para
determinar si las acciones del gestor de casos coincidieron con la práctica
aceptada. En el caso de un gestor de casos enfermero, estos otros documentos
incluirán la ley del ejercicio de la profesión en el propio Estado o en otros
Estados (en caso de que incluya el Nurse Licensure Compact, un
reconocimiento mutuo de la autorización para ejercer la enfermería entre
varios Estados distintos), los estándares aplicables de práctica de la
enfermería, los estándares de práctica de la GC y las políticas y
procedimientos de la organización.
El código de conducta más reconocido entre los gestores de casos es el Code
of Professional Conduct for Case Managers with Standards, Rules, Procedures, and
Penalties (Código de conducta profesional para gestores de casos con
estándares, normas, procedimientos y penalizaciones), elaborado por la
comisión para la certificación de gestores de casos (CCMC, 2015). Este código
tiene como objetivo proteger el interés público. El código está dividido en
secciones como principios, normas de conducta, ámbito de la práctica,
definiciones, estándares de conducta del gestor de casos certificados y
procedimientos para procesar reclamaciones (CCMC, 2015).
El proceso de la gestión de casos
579
El proceso de la GC se centra en identificar a los individuos que podrían
beneficiarse de los servicios de GC y de las actividades de valoración,
identificación de problemas, planificación asistencial, prestación de la
asistencia, defensa, seguimiento y evaluación de la asistencia prestada,
específicamente en cuanto a su adecuación a las necesidades del paciente y
del cuidador, así como a la capacidad del equipo asistencial de obtener los
resultados deseados y los objetivos establecidos (CMSA, 2016a; Tahan, 2017).
Aunque el proceso puede presentarse con un número distinto de fases,
tanto la CMSA como la CCMC defienden que se siga un proceso organizado
iterativo. Un aspecto a tener en cuenta en el proceso de la GC es el ámbito
asistencial. Con frecuencia, el ámbito asistencial determina el tipo de
interacción entre el gestor de casos y el cliente. Por ejemplo, el ámbito de los
cuidados agudos por lo general requiere una interacción directa, mientras
que el ámbito de la medicina gestionada es más variable y puede combinar el
contacto telefónico con el directo y/o por chat. La forma en que cada gestor de
casos interactúa con un cliente no solo afecta a su capacidad para evaluar a
esa persona objetivamente, sino que también influye en la futura evolución de
la relación.
Comisión para la certificación de gestores de casos

La CCMC define el proceso de la GC mediante unas características
colaborativas al aplicarlo a los gestores de casos que han logrado la credencial
de GCC. Las fases de este proceso se unen de una forma continua y están
dirigidas a ayudar al paciente, al cuidador, al sistema de apoyo y a los
miembros del equipo asistencial en la resolución de problemas de salud y de
aspectos relacionados (CCMC, 2016).
Según la CCMC (2016), el proceso se divide en nueve fases: cribado,
valoración, estratificación del riesgo, planificación, implementación
(coordinación asistencial), seguimiento, transición (cuidados transicionales),
comunicación tras la transición y evaluación. El GCC guía el proceso de la GC
gracias a sus conocimientos de las creencias culturales, intereses, deseos,
necesidades y valores del cliente y de los cuidadores. Dado que el proceso de
la GC es un ciclo iterativo, cada fase se revisa tantas veces como sea necesario
hasta conseguir los resultados deseados y satisfacer los intereses del cliente
(CCMC, 2016).
Sociedad Americana de Gestión de Casos

La CMSA también estipula que el proceso de la GC es cíclico y recurrente, en
vez de lineal o unidireccional. El proceso de la GC incorpora el pensamiento
crítico y los conocimientos basados en la evidencia y se lleva a cabo en el
contexto de los constructos éticos y legales del ámbito de la práctica de un
gestor de casos. Los pasos del proceso de la GC definidos en los Standards of
Practice for Case Management (Estándares de práctica para la gestión de casos)
(2016a) de la CMSA son la identificación y selección de clientes, la valoración
e identificación de oportunidades, el desarrollo del plan de GC, la
580
implementación y coordinación de las intervenciones con planes de GC, la
supervisión y evaluación del plan de GC y la finalización de la intervención
del GC.
En la tabla 16.3 se detallan las fases del proceso de la GC y se indican las
similitudes entre la CMSA, la GC de la CCMC y los procesos de enfermería.
Tabla 16.3
Procesos de enfermería y de gestión de casos
Enfermería CCMC CMSA Comentarios

Cribado Identificación El cribado y/o selección son específicos de
y selección la gestión de casos (GC), donde el acceso
de clientes a un gestor de casos está limitado por la
capacidad, las políticas o el ámbito de la
práctica de una organización o
departamento
Evaluación Evaluación Evaluación
e identificación
de oportunidades
Diagnóstico El proceso de GC no incluye ninguna fase
de diagnóstico, pero existen ciertas
similitudes en las fases de identificación
de oportunidades y planificación
Estratificación • La CCMC define la estratificación del
del riesgo riesgo como la clasificación de una
categoría de riesgo entre tres opciones
(bajo, moderado o alto) para determinar
el nivel adecuado de intervención en
función de la situación e intereses del
cliente*
• En algunos ámbitos de la GC, el riesgo
de cada cliente se estratifica mediante el
uso de programas de modelos
predictivos. El gestor de casos puede
modificar la puntuación de riesgo
obtenida en función de la situación
actual del cliente (p. ej., salud, estado
psicológico, necesidades sociales,
complejidad de la asistencia)
Resultados/planificación Planificación Desarrollo del • A pesar de haber diferencias mínimas,
plan de GC la fase de planificación pretende
asimilar los hallazgos de la evaluación
en un plan asistencial fiable tanto para
el enfermero como para el gestor de
casos
• El plan de GC incluye los objetivos
generales y los resultados deseados para
las necesidades identificadas
Implementación Implementación Implementación La fase de implementación pone en
(coordinación y coordinación de funcionamiento el plan
asistencial) las intervenciones
del plan de GC
CCMC, comisión para la certificación de gestores de casos; CMSA, Sociedad Americana de Gestión de
Casos.
* Commission for Case Manager Certification (CCMC). (2016). Case management body of knowledge
(CMBOK). Mount Laurel, NJ: Autor.
581
Desarrollo e implementación del programa de
gestión de casos
Desarrollo del programa de gestión de casos
Los programas de GC se estructuran en torno a los roles y funciones de los
gestores de casos. El rol del gestor de casos equilibra los aspectos del
proveedor, el coordinador asistencial y el gestor financiero. Algunos roles que
a menudo se atribuyen al gestor de casos son los de defensor, facilitador,
proveedor, enlace, coordinador, colaborador, intermediario, educador,
negociador, evaluador, comunicador, gestor de riesgos, tutor, asesor e
investigador. Las funciones que suelen atribuirse al GC suelen ser la
coordinación asistencial, la facilitación y vinculación, la educación, la defensa,
la planificación del alta, la gestión de recursos y la gestión de resultados.
En el caso de los gestores de casos de un proveedor, el programa de GC
podría elaborarse a partir de los Standards of Practice for Case Management
(Estándares de práctica para la gestión de casos) de la CMSA (2016a). Los
componentes de la práctica identificados en estos estándares son afirmaciones
bien documentadas que reflejan los roles y responsabilidades únicos de los
que deben rendir cuentas los gestores de casos. Por lo tanto, se pueden
utilizar como un esquema para establecer procesos paso a paso. Además, los
estándares reflejan cómo las partes interesadas mutuas ponen en práctica y
comprenden los valores y prioridades exclusivos de los profesionales (Treiger
& Fink-Samnick, 2016).
Los programas de GC se desarrollan a partir de una serie de elementos
específicos de una situación. Resulta útil realizar dos evaluaciones iniciales: la
de la organización y la de las poblaciones de clientes. La evaluación de la
organización se centra en identificar los recursos, mientras que la evaluación
de la población de clientes se centra en cómo los clientes experimentan la
asistencia y en las características de la población de clientes que reciben los
servicios de las organizaciones. En el cuadro 16.2 se enumeran las preguntas
relacionadas con esta evaluación. Si la GC se usa para poblaciones específicas
de clientes, la prioridad estaría dirigida a aquellos clientes con una tasa
elevada de recidivas o con una alta frecuentación de los servicios de
urgencias, con unas necesidades asistenciales impredecibles, con
complicaciones importantes, comorbilidades o variabilidad respecto a los
patrones asistenciales habituales, con perfiles de alto riesgo o con unos costes
elevados.
C u a d r o 1 6 . 2 P r e gunta s de e va lua ción e n ge stión de

ca sos
Evaluación de la organización
• ¿Qué servicios clínicos y de apoyo hacen falta?
582
• ¿En qué momento de la experiencia del cliente es más adecuado prestar
los servicios?
• ¿Cómo deben prestarse los servicios?
• ¿Cuál es la mejor localización para prestar los servicios?
• ¿Quiénes son los proveedores más adecuados?
• ¿Dónde se gestionarán mejor los servicios y por parte de quién?
Evaluación del cliente
• ¿Cuáles son las principales poblaciones de clientes que reciben los

servicios de las organizaciones en cuanto a volumen, diagnóstico, coste,
combinación de aseguradoras y valores extremos de alta
intensidad/utilización de recursos?
• ¿Qué trayectoria siguen las poblaciones de clientes al utilizar los
servicios en cuanto al punto de acceso, el flujo interno, el alta y la
tendencia a la recidiva?
• ¿Qué grupos de clientes corresponden a las categorías de alto riesgo por
volumen?
• ¿Qué clientes se encuentran en riesgo de obtener unos resultados
inferiores a los deseados en cuanto a morbilidad, mortalidad, tasas de
infección, caídas y resultados clínicos?
El proceso general de desarrollo de un programa de GC consiste en:
1. Evaluar a la organización y a la población de clientes que reciben los

servicios. Esta evaluación proporciona una situación basal para la
implementación.
2. Identificar los tipos de casos de gran volumen o de alto riesgo. Esta
evaluación indicará las áreas prioritarias para la coordinación
asistencial.
3. Determinar los problemas, aspectos o dificultades habituales en la
asistencia del cliente que se relacionen con tipos de casos de gran
volumen o de alto riesgo, así como los objetivos deseados.
4. Formar un equipo interdisciplinario de profesionales sanitarios
interrelacionados que intervendrán en los tipos de casos.
5. Desarrollar y diseñar un protocolo clínico interdisciplinario para cada
tipo de caso seleccionado. El protocolo debe esbozar y especificar los
resultados clínicos medibles, los procesos asistenciales profesionales
clave y los correspondientes plazos temporales exactos en función de
los patrones de práctica, los estándares asistenciales profesionales y
los parámetros de duración de la estancia. Las sugerencias y la
implicación del cliente y de cada grupo de proveedores deben
especificarse claramente en relación con las acciones para conseguir
583
los resultados deseados para el cliente. El protocolo marcaría la
frecuencia de los tratamientos habituales, las pruebas, las consultas,
las actividades de los clientes, las medicaciones, la dieta, las
intervenciones educativas y la planificación del alta. La desviación
respecto al protocolo desencadena un análisis y la consiguiente
intervención.
6. Desarrollar un programa piloto o un centro de prueba.
7. Evaluar el programa piloto y considerar su implementación en todo el
sistema. Revisar la articulación del programa piloto con la modalidad
existente de prestación de los cuidados de enfermería.
Los procesos del desarrollo del programa de GC insisten en el potencial de

los enfoques en equipos interprofesionales mediante la participación de las
disciplinas implicadas para establecer planes de tratamiento y conseguir los
resultados. También destacan la importancia de preparar a los pacientes, a los
profesionales y a la organización para facilitar el éxito.
La GC se ha convertido en una forma popular y eficaz de controlar a los
pacientes de cualquier población y ámbito de la práctica. En los hospitales ha
permitido acortar las estancias y obtener unos resultados importantes
(Daniels, 2015; Watson, 2016). En la generación más reciente de ámbitos de la
GC, como las consultas de atención primaria, las ACO y los PCMH, se insiste
más que nunca en la calidad y en los resultados (Watson, 2016). Existen
algunos argumentos persuasivos para la implementación de la programación
de GC. Por ejemplo, el seguimiento estrecho, el refuerzo constante y los
ajustes sistemáticos del tratamiento que facilitan los gestores de casos
contribuyeron a la mejoría de clientes adultos con diabetes, insuficiencia
cardiaca y comorbilidades físicas y mentales (centro de soluciones avanzadas
de salud mental integradas [AIMS], 2016; Stellefson et al., 2013; Takeda
et al., 2012; Unützer et al., 2013).
La GC se ha identificado también como una importante estrategia de
contención de costes, lo que también incorpora el control de calidad. Dado el
gran impacto económico que tiene en todos los ámbitos de la práctica, el
gestor de caso asume importantes responsabilidades para controlar tanto la
calidad como los resultados, además de centrarse en las mejoras. El gesto de
casos lleva a cabo estas acciones como una forma de verificar su propio
rendimiento, el rendimiento del equipo y, en cierta medida, el de toda la
organización (Watson, 2016). En los últimos diez años han aparecido estudios
que demuestran el ahorro derivado de las intervenciones de GC, algunos de
ellos centrados en su eficacia en distintas áreas industriales (Kolbasovsky
et al., 2012; Momany et al., 2016; Stellefson et al., 2013).
Resultados de la gestión de casos

Existen dos categorías de resultados que se pueden obtener: clínicos y
económicos. En el caso de los resultados clínicos, Braden (2002) identificó seis
resultados directos de la GC: 1) conocimiento de los pacientes, 2) implicación
584
de los pacientes, 3) participación de los pacientes en la asistencia, 4)
empoderamiento de los pacientes, 5) adhesión de los pacientes y 6)
coordinación de la asistencia.
La mejora en un indicador clave (p. ej., conocimiento de los pacientes)
puede ser una medida directa de la eficacia clínica de una intervención de
GC. La eficacia de la GC se ve reforzada cuando el resultado de la mejora del
conocimiento de los pacientes se asocia a evidencias procedentes de
investigaciones relativas a que la mejora en el conocimiento de los pacientes
reduce las recaídas en las enfermedades crónicas o la utilización de recursos
sanitarios.
La demostración de unos beneficios económicos es más problemática para
los GC, aunque la tendencia está cambiando. Se ha reconocido el valor y la
aceptación de la GC en algunas áreas, como la diabetes, la insuficiencia
cardiaca congestiva y otras enfermedades crónicas (Kolbasovsky et al., 2012;
Momany et al., 2006; Stellefson et al., 2013). En el contexto de la salud mental
y el abuso de sustancias, los resultados son más apreciables (Fortney
et al., 2015; Unützer et al., 2013). Se han publicado abundantes trabajos por
cortesía de los proyectos de demostración asociados al modelo de cuidados
colaborativos del centro de soluciones avanzadas de salud mental integradas
(AIMS) de la University of Washington (2016). En la página web del centro
AIMS se ofrece una lista completa de estos programas
(http://aims.uw.edu/projects).
585
Gestión de enfermedades
Se ha reconocido la GE como una estrategia de las aseguradoras para
prevenir o tratar una o más enfermedades crónicas, mejorar la calidad de la
asistencia y reducir los costes (Ahmed, 2016; Treadwell & Bean, 2009; Walters
et al., 2012). Desde la introducción de la GE en el mercado sanitario, el
término ha experimentado una transición considerable. La GE pasó de
consistir en identificar a las personas en riesgo de padecer una enfermedad
crónica a reflejar una vista más completa de la clientela y es un indicador del
enfoque mundial de la asistencia en toda una población (Ahmed, 2016;
Goodman et al., 2014; Rushton, 2015; Walters et al., 2012).
A lo largo de toda esta sección aparecen los términos GE y GSP. Sin
embargo, en el continuo de la gestión asistencial, el concepto general más
conocido es el de GSP. Tanto la GC como la GE son segmentos del espectro
de la GSP.
Historia y antecedentes
Los programas de GE se desarrollaron e implementaron principalmente como
iniciativas de planes de medicina gestionada. El auge de la GE se produjo a
finales de la década de 1980 y comienzos de la de 1990 en el sistema sanitario
estadounidense. Enmarcadas en la evolución general de la práctica de la GC,
las organizaciones de medicina gestionada y los planes sanitarios empezaron
a prestar atención a la GE cuando los primeros programas de GC llevaban
varias décadas en funcionamiento. Las agrupaciones de empleadores que
contrataban los seguros de salud querían perfeccionar la calidad del
programa y ahorrar costes. Los retos únicos planteados por las enfermedades
crónicas aparecieron en una mayor proporción, lo que necesitaba
solucionarse. Las experiencias previas con la GC se convirtieron en la
plataforma. En las empresas farmacéuticas, la GE surgió como una forma de
fomentar el cumplimiento terapéutico.
Proliferación de sistemas de medicina gestionada y enfoque

hacia una atención de calidad
Existen dos factores principales que desencadenaron el auge de la perspectiva
de la GE: 1) la abundancia de los sistemas de medicina gestionada como la
modalidad predominante de prestación asistencial organizada (la influencia
de los planes de salud) y 2) la atención a nivel nacional que atrajo la iniciativa
Crossing the Quality Chasm del Institute of Medicine (IOM, que en la
actualidad corresponde a la división de salud y medicina de la National
Academy of Sciences, Engineering, and Medicine) para la calidad de la
asistencia. Los planes de salud encabezaron el abordaje de las necesidades de
coordinación asistencial e integración de servicios de los grupos de personas
586
con unas enfermedades identificables, por lo general de tipo crónico. En 1996,
la división de salud y medicina de la National Academy of Sciences,
Engineering, and Medicine puso en marcha una iniciativa continuada
centrada en la evaluación y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en
Estados Unidos. Su publicación de 2001 Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century (Atravesar la brecha de la calidad: un nuevo
sistema sanitario para el siglo XXI) (IOM, 2001) puso de manifiesto la
necesidad de introducir cambios profundos en el entorno de la asistencia, lo
que incluía la modernización de las prácticas que fragmentan el sistema
sanitario. Con el tiempo, la coordinación asistencial de las enfermedades de
los pacientes, los servicios y los ámbitos se consideró un importante reto
organizativo, pero al mismo tiempo una dimensión fundamental de la
asistencia centrada en el paciente.
La GE evolucionó en estrategias demostradas y eficaces para aumentar el
estado de salud de grupos de individuos al tiempo que se ahorra en el escaso
dinero dedicado a la cobertura sanitaria (Lipold, 2002). A comienzos de la
década de 2000, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del
gobierno federal (CMS, 2003) se fijaron en los programas de GE,
promocionaron proyectos de demostración de la GE y fomentaron la
contratación de proveedores de GE para programas de gestión médica
externalizada, ya que se descubrió la eficacia de la GE en determinadas
poblaciones.
Transición de la gestión de enfermedades a la gestión de la

salud pública
Al pasar al siglo XXI, se produjo un cambio en la identidad de la GE debido a
las transiciones sociales. La población se había convertido en un objetivo más
viable de los servicios sanitarios, lo que suscitó la necesidad de ampliar la
perspectiva de la GE. La presión social y económica hizo que las
organizaciones sanitarias buscasen formas de proporcionar una asistencia
coste-efectiva basada en la población. Se descubrió que alrededor del 40% de
las muertes se debían a conductas que podían modificarse por medio de una
intervención preventiva en la población. Aunque estos casos solo
correspondían a un pequeño porcentaje del gasto sanitario, el aspecto de la
prevención de la muerte y de la discapacidad se consideraba importante
(Berwick et al., 2008; Shaljian & Nielsen, 2013).
La siguiente generación de asistencia sanitaria comenzó a explorar el
proceso asistencial en todo su continuo. El continuo asistencial es un
concepto cambiante de un sistema que guía y acompaña a los pacientes por
medio de un conjunto exhaustivo de servicios sanitarios que abarcan todos
los niveles e intensidades de la asistencia (Young et al., 2014). Los servicios
que incorpora el continuo exclusivo de cada paciente varían en función de las
necesidades sanitarias y/o de salud conductual de cada persona.
Los programas de prevención y detección precoz (p. ej., crianza de hijos,
bienestar), los servicios a la familia y la comunidad, las farmacias, la salud
587
conductual y los cuidados terminales también se han incorporado como
componentes del continuo asistencial. Las personas sin hogar y los que
realizan viajes nacionales y/o internacionales también forman parte de la
ecuación, así como los servicios que utilizan durante su experiencia (Young
et al., 2014).
Para construir un continuo asistencial eficaz es necesario comprender las
verdaderas necesidades sanitarias de una comunidad concreta. El énfasis en
la salud de una comunidad se basa en una rica historia de innovaciones en los
métodos y programas comunitarios y de salud pública dirigidos a reducir la
prevalencia de los factores de riesgo, disminuir la carga de enfermedades
agudas y crónicas y la frecuencia de las lesiones y promover la salud
(Goodman et al., 2014).
La salud comunitaria consiste en satisfacer las necesidades colectivas de
una o varias comunidades mediante la identificación de problemas y la
gestión de interacciones tanto dentro de la comunidad como entre la
comunidad y el resto de la sociedad. Los factores de riesgo, los indicadores
del estado de salud, los niveles de capacidad funcional, la promoción de la
salud, los resultados de salud y la prevención de las enfermedades crónicas
identificadas constituyen el centro de interés de la recogida de datos, la
planificación de programas y los procesos y actividades de implementación.
El término salud comunitaria ha evolucionado en los últimos años para tener
en cuenta la expansión de los ámbitos de práctica en la salud pública y la
importancia de la implicación de la comunidad como un elemento
fundamental (Goodman et al., 2014). La evolución se entiende mejor por la
necesidad de que los profesionales sanitarios se centren más
premeditadamente tanto en la diversidad cultural como en los determinantes
sociales de la enfermedad, que son unos factores clave para el éxito en la
implicación y activación del paciente (Ashford & LeCroy, 2013;
Gillespie, 2016; Goodman et al., 2014; Hu et al., 2014).
A medida que aumentó el alcance de la GE, atrajeron una atención mucho
mayor los profesionales sanitarios interesados en abordar las tendencias e
implicaciones sociales de las enfermedades crónicas. En el contexto
emergente del bienestar y la prevención en la sociedad, el término de
población proporcionaba una visión más amplia y se presentaba como una
forma más lógica de referirse a la siguiente generación de gestión sanitaria.
Una población se refiere a un grupo de individuos (por contraposición a
los propios individuos) que se organizan en muchas unidades de análisis
distintas, en función de la finalidad del estudio o de la política (Kindig, 2007).
La perspectiva de la salud pública o poblacional extiende la exploración más
allá de un modelo biomédico de salud individual y permite a los proveedores
considerar por qué unos grupos de personas son más sanos que otros
(Young, 2004). La industria hace hincapié en el impacto de los factores
socioeconómicos sobre los reingresos, lo que refleja una orientación a la salud
pública (Hu et al., 2014). La aplicación de la salud pública en todo el continuo
conlleva los siguientes objetivos (Nash et al., 2016, pág. xvii):
588
1. Dejar tal como está lo que ya está bien.
2. Reducir los riesgos para la salud.
3. Proporcionar un acceso rápido a la asistencia en caso de
enfermedades agudas para evitar que la salud se deteriore.
4. Tratar las enfermedades crónicas para prevenir las complicaciones.
5. Trasladar a los que presenten enfermedades complejas o catastróficas
a centros de excelencia o de cuidados paliativos.
Para conseguir estos objetivos es necesaria la participación y la cooperación

de la comunidad, que son unos conceptos fundamentales de la GSP. La
participación activa en los procesos de toma de decisiones mediante una
iniciativa concertada y combinada induce un gran interés por el éxito de
cualquier iniciativa dirigida a mejorar la salud de una comunidad. En el caso
de los enfermeros, el concepto de comunidad como cliente dirige el centro de
atención al colectivo o al bien común en lugar de a la salud individual. Los
cuidados poblacionales se basan en los conceptos de colaboración y
comunidad como cliente.
Las enfermedades crónicas están en consonancia con la gestión

de la salud pública
Desde hace mucho tiempo, las enfermedades crónicas han planteado un
formidable reto al sistema sanitario. Afectan a casi la mitad de la población de
la población adulta estadounidense, y más del 25% padece más de una
enfermedad crónica (Ward et al., 2013). El tratamiento de las enfermedades
crónicas ha constituido una carga considerable para los pagadores y
empleadores en el ámbito sanitario. Las enfermedades crónicas plantean dos
dificultades empresariales concretas. En primer lugar, la presencia de estas
enfermedades entre los miembros de la plantilla reduce la productividad. En
segundo lugar, estas enfermedades provocan que una mayor proporción de
los ingresos del negocio se desvíen para cubrir gastos sanitarios. Otros efectos
repercuten en el sistema sanitario, la sociedad y el funcionamiento y las
actividades de los individuos.
Las tendencias observadas en la población y en la salud son sometidas a
vigilancia por organismos gubernamentales como la Oficina del Censo
estadounidense, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC), la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) y la Administración de
Recursos y Servicios de Salud (HRSA), así como por parte de fundaciones y
organizaciones privadas. Está claro que existe un flujo constante de datos
relativos a la salud y a los sistemas de prestación sanitaria. Sin embargo, las
estadísticas disponibles son impactantes. Los costes ejercen una presión
considerable, ya que, de media, las prestaciones que necesitan los individuos
con enfermedades crónicas cuestan 3,5 veces más que las de los demás, y
acaparan un porcentaje importante de los servicios (el 80% de todos los días-
cama y el 69% de los ingresos hospitalarios) (Nobel & Norman, 2003). Según
los CDC (2012, pág. 1):
589
Las enfermedades crónicas (como las cardiopatías, el cáncer y la diabetes)
son las principales causas de mortalidad y discapacidad en Estados Unidos.
Las enfermedades crónicas explican el 70% de todas las muertes en Estados
Unidos, lo que equivale a 1,7 millones al año. Estas enfermedades también
provocan importantes limitaciones de la vida diaria en casi 1 de cada 10
estadounidenses, o lo que es lo mismo, unos 25 millones de personas.
Aunque las enfermedades crónicas se encuentran entre los problemas de
salud más frecuentes y costosos, también son los que mejor pueden
prevenirse. La adopción de conductas saludables como comer alimentos
nutritivos, mantenerse físicamente activo y evitar el tabaco puede prevenir o
controlar los efectos devastadores de estas enfermedades.
Las enfermedades crónicas que conllevan una carga económica particular

pero que pueden beneficiarse de la intervención de la GSP se caracterizan por
una prevalencia elevada, unos gastos elevados, unas guías de tratamiento
relativamente estandarizadas y un papel considerable de la conducta del
individuo sobre la progresión de la enfermedad.
Es bien sabido que la asistencia sanitaria se puede y se debe mejorar. Las
presiones ejercidas para proporcionar el acceso a la asistencia, mantener un
alto grado de calidad y controlar los gastos convergen en un sistema
tradicional fragmentado y orientado a los cuidados agudos. Las previsiones
establecen que las oleadas sociodemográficas y económicas convergirán en
una «tormenta perfecta» de crisis sanitaria en un futuro próximo. Algunas de
estas oleadas son el envejecimiento de la población estadounidense, el efecto
de la madurez de la generación del baby boom, los elevados costes
farmacéuticos, los avances en la tecnología médica, un aumento considerable
de las enfermedades crónicas y los déficits presupuestarios del gobierno de
Estados Unidos.
Las soluciones no son fáciles ni evidentes. Sin embargo, la GSP actualmente
se considera una importante estrategia asistencial para mejorar los resultados
de salud en múltiples poblaciones al tiempo que se reducen los costes y se
mejora la satisfacción del paciente. Es uno de los objetivos de la iniciativa
Triple Aim del Institute for Healthcare Improvement (2017) y es un aspecto
importante de las ACO. La GSP ha demostrado su eficacia en todos los
estados de la enfermedad, como la salud conductual integrada, en diversas
enfermedades crónicas (p. ej., diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva) y en
distintos tipos de seguro de salud (p. ej., Medicare, Medicaid, responsabilidad
civil) (Fortney et al., 2015; Lyles, 2016; Rushton, 2015; Sidoroy & Romney,
2016). Algunas características atractivas son la gestión eficaz de la población,
la coordinación asistencial en enfermedades crónicas, la uniformidad de la
asistencia dirigida a las enfermedades crónicas, la personalización del apoyo
a la asistencia, la incentivación de la adhesión al tratamiento y las
intervenciones proactivas.
590
Métodos de práctica de la gestión de la salud
pública
Los primeros programas de GE ofertados por los planes de salud se
desarrollaban en el propio centro o se compraban a un proveedor o a otra
organización, como un hospital. La última generación de programas de GSP
incluye una divulgación proactiva, cuyo elemento básico son los programas
de divulgación de enfermería. La comunicación personal (habitualmente por
teléfono) entre un enfermero experto y el participante en el plan de salud
permite construir una relación personal, ayuda a identificar deficiencias en
los conocimientos y las necesidades de asesoramiento, facilita un seguimiento
estrecho y el avance hacia los objetivos, potencia el cumplimiento terapéutico
y promueve la estabilización clínica y de costes.
El asesor de salud, gestor de casos o coordinador asistencial, al actuar como
un consejero personal de salud, establece un punto único de contacto y
coordinación de la asistencia y de los servicios para los pacientes con
problemas de salud y promueve una relación de confianza. Ya haya sido
empleado por un plan de salud o se trate de un proveedor externalizado, el
GSP que proporcionan los enfermeros que actúan como consejeros y
defensores personales de la salud es fundamental para obtener unos
resultados eficaces.
El núcleo del concepto de la GE era integrar por completo la asistencia y el
reembolso en función de una enfermedad o de la evolución natural de un
problema de salud. Las intervenciones clínicas y no clínicas se programan de
forma que tengan lugar en el momento y lugar donde tengan más
probabilidades de ocasionar el mayor impacto. Esta secuenciación y abordaje
previene la aparición de incidentes y las exacerbaciones, reduce el uso de
recursos caros y crea unos resultados de salud favorables mediante
estrategias de prevención y de GC proactiva. Todo ello se orienta hacia las
enfermedades crónicas y los métodos emplean formas sistemáticas de
proporcionar las intervenciones sanitarias a pacientes con unas características
similares. Los modelos de GSP se centran en la identificación, estandarización
y coordinación de los servicios en todo el continuo asistencial y en
poblaciones con unas necesidades sanitarias idénticas o parecidas. En los
apartados siguientes se comentan varios ejemplos de programas.
El proceso de coordinación asistencial

poblacional
La publicación de Rushton Population Care Coordination Process (Proceso de
coordinación asistencial poblacional) (2015) establece a los profesionales y/o
organizaciones (p. ej., consultas independientes o ACO de mayor tamaño) un
esquema ampliable para proporcionar asistencia en múltiples niveles basada
en unos principios centrados en la población y en el paciente. Depende de la
coordinación asistencial, la GC y la GSP para maximizar los resultados de
591
salud y la utilización de recursos en las poblaciones y en los individuos que
las componen. El proceso consta de seis fases centradas en coordinar la
asistencia en toda la población, con una individualización de dicha asistencia:
análisis de datos, selección, valoración, planificación multidisciplinaria,
implementación/intervención y seguimiento/evaluación (Rushton, 2015).
Cuidado de la salud mental y física y de los síndromes por

abuso de sustancias
Identificada como una de las mayores iniciativas de cuidados colaborativos
para implementar la salud en la población, la iniciativa para el cuidado de la
salud mental y física y de los síndromes por abuso de sustancias (COMPASS)
incluyó a más de 4.000 pacientes de Medicare y Medicaid de 187 clínicas
situadas en siete Estados: California, Colorado, Massachusetts, Michigan,
Minnesota, Pensilvania y Washington (Fortney et al., 2015). Un equipo de
revisión sistemática de casos (RSC) intervino en los pacientes con
enfermedades crónicas que habían sido diagnosticados de depresión no
controlada y diabetes y/o cardiopatía no controladas. Los componentes del
programa fueron los siguientes:
• Una evaluación inicial para determinar la gravedad de la enfermedad

y evaluar si el paciente está preparado para la autogestión.
• Un registro informatizado para comprobar y supervisar los progresos
del paciente.
• Un gestor de casos para ofrecerá al paciente educación y apoyo para
la autogestión, coordinar la asistencia con el médico de atención
primaria y los especialistas y realizar un seguimiento activo.
• Un psiquiatra y otro médico de consulta que revisen los casos con el
gestor de casos y recomienden modificaciones del tratamiento al
médico de atención primaria.
• Intensificación del tratamiento en ausencia de mejoría.
• Prevención de las recaídas y exacerbaciones.
En total, los resultados agrupados de los 18 grupos regionales que

participaron demostraron que se superaron los objetivos de mejoría de la
depresión, la cardiopatía y la diabetes (centro de soluciones avanzadas de
salud mental integradas, 2016; Fortney et al., 2015).
Evolución de los estándares y guías de práctica

A diferencia de los estándares de práctica claros y prevalentes para la GC que
existen en el ámbito industrial, la GSP está intentando ponerse al día con
respecto a las guías profesionales establecidas. Las Population Health Alliance
Outcomes Guidelines, Vol. 6 (Guías de resultados de la alianza para la salud de
la población, volumen 6) se publicaron en 2015 y sientan las bases de muchos
programas de GSP en todos los sectores de la industria (Population Health
592
Alliance [PHA], 2015). En cuanto a la certificación profesional, desde 2004 se
ha ofertado la certificación de profesional en cuidados crónicos (CCP, chronic
care professional) a los candidatos que trabajan en el ámbito sanitario o en un
campo afín. Los miembros no clínicos del equipo (p. ej., educadores de salud
comunitaria, líderes del programa o asesores que respaldan la mejora de la
salud y de los cuidados crónicos) también pueden optar a dicha certificación
(Health Sciences Institute, 2016).
Desde 2002, la organización The Joint Commission (TJC, 2016) ha ofertado
la certificación en cuidados específicos de enfermedades (DSC, disease-specific
care). Este programa «está diseñado para evaluar los programas clínicos
existentes en todo el continuo asistencial». Las organizaciones sanitarias que
cuentan con la acreditación de la TJC pueden solicitar una certificación de 2
años para prestar cuidados y servicios dirigidos a prácticamente cualquier
enfermedad. Además, está disponible un nivel de certificación avanzado para
los programas que cumplan los requisitos de la certificación DSC además de
otros requisitos y previsiones clínicamente específicos. Los programas de
certificación avanzados ofertados son: hospital preparado para ictus agudos,
enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, centro
de atención integral al ictus, insuficiencia cardiaca, diabetes en pacientes
hospitalizados, reducción quirúrgica del volumen pulmonar, cuidados
paliativos, cuidados perinatales, centro primario de ictus y dispositivos de
asistencia ventricular (TJC, 2015, 2016).
La Organización Americana de Directores de Enfermería (AONE, 2015)
elaboró la publicación Nurse Executive Competencies: Population Health
(Competencias del director de enfermería: salud pública). El liderazgo del
director de enfermería se considera vital para el desarrollo, ejecución y
perfeccionamiento de la programación de la GSP. Como defensor de las
necesidades sanitarias de la comunidad y de las poblaciones de pacientes, el
director de enfermería (y su función como agente de cambio) se considera de
gran importancia (AONE, 2015).
La Asociación Nacional de Directores de Enfermedades Crónicas
(NACDD, 2016) es una organización sanitaria pública sin ánimo de lucro
dedicada a ayudar a los directores de programas de enfermedades crónicas
de todos los Estados y jurisdicciones de Estados Unidos. La NACDD actúa
para proporcionar educación y formación, desarrollar materiales legislativos,
educar a las autoridades responsables de formular políticas, ofrecer asistencia
técnica, desarrollar alianzas y colaboraciones y defender el uso de estrategias
epidemiológicas en la planificación de los servicios de enfermedades crónicas
y en los datos de enfermedades crónicas. En el futuro, se espera que la
industria promueva el desarrollo y la evolución de más estándares,
organizaciones y certificaciones específicos de la GSP.
Proceso, desarrollo e implementación

del programa de gestión de enfermedades
593
El objetivo de la GE es mantener o mejorar el estado actual de las
enfermedades crónicas mediante el uso sistemático de intervenciones basadas
en la evidencia. La GE utiliza estrategias de evaluación de riesgos, educación
y reducción de factores de riesgo para influir en las conductas dirigidas a los
objetivos de mejorar los resultados y reducir el coste (Ahmed, 2016). La GE ha
sido una estrategia sanitaria decisiva durante décadas. Sin embargo, a
diferencia de la GC, no parece existir un único proceso de GE aceptado que se
mencione sistemáticamente en los libros de texto o en las revistas
especializadas. Los componentes generales asociados a un programa de GE
son el análisis de riesgo de la población, la identificación, la estratificación, la
inscripción y participación, la ejecución del programa, la evaluación de
resultados y eficacia y la presentación de un informe. Cada uno de estos
componentes se muestra en la figura 16.1 y se desarrolla en este apartado.
FIG. 16.1 Representación de los componentes de un programa de gestión de

enfermedades.
Antes de identificar una población específica adecuada para un programa

de GE, las aseguradoras y las compañías de GE analizan los datos de las
solicitudes de reembolso recibidas para identificar las enfermedades
prevalentes en una población determinada. Esto se lleva a cabo mediante
convenciones de codificación como la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) y la terminología actualizada de procedimientos
médicos (CPT, Current Procedural Terminology). Todo ello, en combinación con
los datos de los gastos de las solicitudes de reembolso, determina las
clasificaciones de enfermedades que más afectan a una población cubierta por
el seguro. Desde esta perspectiva, la organización es capaz de determinar sus
prioridades estratégicas y tácticas para desarrollar el programa.
Componentes del programa de gestión
594
de enfermedades
Evaluación del riesgo de la población
Los costes sanitarios totales de las enfermedades crónicas aumentan cada año,
a medida que los individuos envejecen. Las personas de edad avanzada
tienden a padecer enfermedades crónicas que precisan unos cuidados
complejos. Se calcula que entre un tercio y la mitad de todo el gasto sanitario
es absorbido por los ancianos. Al mismo tiempo que las tendencias
demográficas muestran un desplazamiento hacia un número cada vez mayor
de ancianos, se produce un cambio en la necesidad de servicios preventivos y
de tratamiento de las enfermedades crónicas (Coleman, 1999). Para afrontar
este reto, las organizaciones de medicina gestionada han creado
infraestructuras de evaluación del riesgo poblacional, gestión de la demanda
(sistemas de autogestión y de apoyo para la toma de decisiones, como centros
de atención telefónica), GE y GC.
Para ser eficaces en la gestión de los cuidados individuales y poblacionales,
los programas de GC y GE necesitan identificar, evaluar y definir las
poblaciones que tienen prioridad para recibir los servicios al planificar el
programa. Este componente representa el intento por evaluar la salud de una
población específica (p. ej., grupo de pacientes, inscripción). Esta evaluación
suele «triangularse» mediante el aprovechamiento de los tipos disponibles de
información (p. ej., cuestionarios de salud contestados por el paciente,
solicitudes de reembolso de las aseguradoras, datos analíticos y
farmacéuticos y documentación clínica). Una vez definida la población, es
necesario seleccionar y evaluar a los individuos de la población para
determinar el programa y el nivel de intervención que cubran óptimamente
las necesidades más acuciantes. Algunos de los factores que se incluyen en un
perfil individual son la edad, el número de enfermedades crónicas y el
número de medicamentos (CCA, 2012a).
Identificación
El proceso de identificación de los participantes está impulsado por
algoritmos u otros tipos de esquemas lógicos que se aplican a los datos de las
solicitudes de reembolso y buscan códigos de diagnósticos específicos.
Además, se aprovechan las herramientas de modelos predictivos (p. ej.,
inteligencia artificial, lógica de redes neuronales) para obtener información
más allá del simple diagnóstico. El modelo predictivo es «una técnica estadística
empleada habitualmente para predecir un comportamiento futuro. Las
soluciones de modelos predictivos son una forma de tecnología de
prospección de datos que actúa analizando los datos históricos y actuales y
generando un modelo que ayuda a predecir los futuros resultados» (Gartner,
2016). Los modelos predictivos llevan años utilizándose en otras industrias y
sectores comerciales, como las empresas de tarjetas de crédito y los
minoristas. En el ámbito sanitario, estas metodologías se fijan en la
experiencia y en otros signos de alerta que indican que un individuo se
595
encuentra en riesgo y en qué medida. Las técnicas de identificación de casos
ayudan a detectar a los individuos más necesitados de apoyo adicional con el
fin de frenar el empeoramiento de las enfermedades y el gasto de recursos. A
continuación, los individuos identificados son sometidos a un cribado por
parte de especialistas en captación para determinar el mejor ajuste entre la
intensidad del programa y la necesidad del cliente (Ahmed, 2016).
La adición de ciclos de modelos predictivos ayuda a estratificar el nivel de
riesgo de cada persona (p. ej., bajo, medio, alto), así como a identificar
patrones asistenciales y lagunas en la asistencia. Estos programas también
permiten identificar cuándo un individuo no está recibiendo un tratamiento
farmacológico óptimo, no acude a las visitas con la frecuencia indicada o no
recibe las vacunaciones necesarias. Esta información se encuentra disponible
para que el enfermero de GE pueda consultarla al contactar con los clientes,
profesionales, farmacias u otros proveedores que intervienen en la asistencia
del individuo. Estos resultados también determinan la intensidad de la
intervención (p. ej., recordatorios, medidas de reducción de riesgos, programa
de GE o intervenciones de GC) que puede ofrecerse a un individuo
(Plocher, 2013).
Estratificación
El siguiente paso del proceso de salud poblacional es estratificar a los
pacientes en categorías significativas para dirigirse a una intervención
centrada en el paciente que utiliza la información recogida en las
evaluaciones de salud (CCA, 2012a). En el contexto de la gestión de la salud
pública, la estratificación tiene dos significados (PHA, 2015): es un método
de aleatorización y un proceso para clasificar a una población de miembros
elegibles en grupos en función de su necesidad relativa de intervenciones de
gestión en la población total. La estratificación puede basarse en la
integración de una serie de datos, si es que están disponibles, como los de
solicitudes de reembolso, farmacia, analíticas, riesgos para la salud o datos
referidos por el consumidor, como las evaluaciones de la salud. El proceso de
estratificación recoge información que puede utilizarse para dividir la
población de pacientes en distintos niveles con el fin de garantizar un retorno
sobre la inversión (ROI) en función de los recursos autorizados.
Inscripción y participación
Una vez se ha identificado y estratificado a los individuos, los que parezcan
reunir los requisitos para la intervención de GE reciben una notificación con
fines de divulgación (p. ej., una llamada telefónica). Durante este contacto
inicial se les ofrece la oportunidad de inscribirse en un programa específico
de su enfermedad. Se explica en qué consiste este programa y se solicita al
individuo su consentimiento para participar. A pesar de que el proceso de
inscripción parezca sencillo, es necesario superar numerosos obstáculos para
incorporar individuos a un programa, como la presencia de datos imprecisos,
información de contacto incorrecta y negativas rotundas (Plocher, 2013).
596
Un motivo para que los individuos se nieguen a participar es la
desconfianza del consumidor acerca de los motivos que pueda tener la
empresa aseguradora para contactar con él. Este concepto contribuye a que
no estén dispuestos a participar en los programas ofertados por la empresa
aseguradora. La desconfianza del consumidor es especialmente importante si
se tiene en cuenta el coste de llevar a cabo un programa de GE. El coste
correspondiente a un programa de GE suele presentarse como una cantidad
por miembro y por mes (PMPM). El coste de crear y mantener estos
programas corre a cargo de la empresa aseguradora con independencia de si
el individuo participa activamente o no en el programa (Ahmed, 2016).
Desde el punto de vista histórico, la participación en el programa ha
constituido un desafío, ya que solo alrededor del 20% de los individuos
elegibles suelen acabar participando en estos programas (Brown et al., 2012;
Schore et al., 1999). Aunque estos programas llevan establecidos desde hace
décadas, las investigaciones dirigidas a averiguar por qué la gente decide no
participar es limitada (Hawkins et al., 2014).
Los resultados de un estudio de 2014 que analizaba los factores que
impulsaban la participación sugerían que los individuos más motivados para
participar son los que están bien informados de los beneficios que les ofrece el
programa y que presentan una necesidad subjetiva que resultaría beneficiada
por dicho programa (p. ej., viven solos, necesitan una persona de apoyo con
la que comentar sus ideas) (Hawkins et al., 2014). Las estrategias de
inscripción y participación siguen evolucionando, aunque sigue habiendo
algunas dificultades a las que se enfrenta este componente de la
programación de la GE, como la privacidad, la participación provechosa y la
integración de los médicos (Plocher, 2013).
Ejecución del programa

Siempre que sea posible, los componentes de un programa de GE deben
ejecutarse mediante el impulso de una serie de comunicaciones e
intervenciones. Esta estrategia mixta optimiza los recursos y la divulgación y
concilia las preferencias y capacidades tecnológicas de los beneficiarios con el
objetivo definitivo de aumentar la participación y la autogestión
(CCA, 2012b). Esto también tiene en cuenta que las preferencias para la
comunicación varían debido a las diferencias generacionales. Aunque la
división demográfica por grupos de edad tal vez no consiga una exactitud
absoluta, suele aceptarse que para comunicarse con una persona de la
generación del baby boom o con una persona nacida en las dos últimas
décadas del siglo XX (millennial) es necesario utilizar distintas vías (p. ej.,
redes sociales, documentos impresos, llamadas telefónicas).
Interacción y gestión
La comunicación es un medio de interacción y gestión para ejecutar un
programa. Implica principalmente a los participantes del programa, a los
profesionales de atención primaria y al personal del programa. Se utiliza una
597
serie de canales de comunicación para mejorar la interacción entre el plan y el
miembro y el profesional. La elección de la modalidad utilizada depende de
la capacidad de la organización para cumplir con la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 en todos esos
canales, de los recursos económicos con que cuente para establecer y
mantener cada canal y de cómo entienda las preferencias de una población
determinada para comunicarse, entre otros factores. Algunos ejemplos de
opciones para la comunicación son (Plocher, 2013):
• Envío de correos (postales o electrónicos).

• Información al individuo inscrito: paquete de bienvenida,
actualizaciones y resultados a intervalos determinados,
recordatorios.
• Información al profesional: paquete de orientación,
actualizaciones periódicas del progreso, recomendaciones
periódicas de directrices a seguir.
• Llamadas telefónicas y respuesta de voz interactiva (IVR) (p. ej.,
bienvenida inicial, evaluaciones, comprobaciones del progreso,
orientación).
• Recepción de llamadas de los participantes para resolver dudas sobre
su enfermedad y el plan de cuidados de la GE.
• Chats de texto y vídeo por internet para actualizaciones del progreso,
recordatorios y resolver dudas sobre la enfermedad y el plan de
cuidados de la GE.
• Dispositivos de monitorización domiciliaria (telemedicina) para
conectarlos a los que el paciente tenga en su hogar y controlar los
resultados en tiempo real. Algunas medidas biométricas transmitidas
habitualmente son el peso, las constantes vitales y la pulsioximetría.
• Herramientas de cumplimiento terapéutico con ayudas de
verificación del pastillero en caso de tratamientos complejos.
• Plataformas tecnológicas (p. ej., portales de internet) que permitan el
envío seguro de mensajes.
• Conversaciones en persona para evaluar, actualizar el progreso y
orientar.
A medida que la tecnología sigue desarrollándose, también lo harán las

opciones para comunicarse. La tecnología es una previsión fundamental de
los programas de GE. Las organizaciones han invertido millones en
desarrollar tecnologías que respalden los programas de GE desde el aspecto
frontal (p. ej., evaluación de la población para identificar la prevalencia,
estratificación del riesgo) hasta el posterior (p. ej., presentación de informes,
eficacia, análisis de resultados).
Evaluación de los resultados y la eficacia
598
Los informes de resultados y eficacia del programa son una fuente de
información que refleja los constantes cambios. La comparación entre el
«antes» y el «después» de la inscripción en un programa es un método
habitual para demostrar el impacto del programa, pero suele ser necesario
contar con al menos un año de participación continua para que pueda
considerarse significativo. Además, el informe HEDIS® (conjunto de datos e
información sobre la eficacia de la asistencia sanitaria) obliga a completar este
plazo para poder recoger los datos. Estos parámetros analizan la frecuencia
con que se realizan las pruebas o la prescripción de determinados fármacos,
en vez de fijarse en la mejoría de los resultados de las pruebas, como el nivel
de hemoglobina A1C, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
(LDL), la prescripción adecuada de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y la prescripción adecuada de betabloqueantes.
En el actual entorno impulsado por los resultados y en el que todo se hace a
gran velocidad, una espera de un año para comprobar los resultados de una
inversión es difícil de vender. Los parámetros de interés son el coste PMPM,
el coste por episodio asistencial y la utilización (p. ej., hospitalizaciones, días
de hospitalización) (Plocher, 2013). Esta exigencia ha potenciado el uso de la
analítica de macrodatos («big data»). Por ejemplo, en la Geisinger Clinic de
Pensilvania, se consideró que la estrategia de macrodatos permitía un mejor
control de los pacientes con enfermedades crónicas. Los macrodatos se
definen como el vasto volumen de datos estructurados y no estructurados
que satura las empresas a diario (SAS, 2016). Gran parte de los datos
recogidos sobre los pacientes permanecen inactivos y no se utilizan en los
métodos analíticos habituales. La Geisinger Clinic llevó a cabo un rediseño
del proceso con su programa de coronariopatía que eliminaba los procesos
automatizados y residuales siempre que fuese posible y delegaba las tareas al
personal indicado. Esta clínica aceleró la prestación de la asistencia mediante
el uso continuo de los datos y la informática y planteó nueve objetivos
orientados al paciente para mejorar la salud de casi 17.000 clientes con
coronariopatía. Los objetivos se midieron dentro de un paquete de «todo o
nada» para estimular los flujos de trabajo en equipo, en lugar de utilizar
medidas centradas en el rendimiento de un miembro particular del equipo
(p. ej., tasa de prescripción). Las medidas reflejaban aspectos de la asistencia
que afectaban a todos los pacientes con coronariopatía. Esta estrategia
consistente un paquete de medidas asistenciales logró una mejoría del 300%.
Se pronosticó que el uso de la analítica de macrodatos permitiría obtener
unas mejorías aún más importantes en la asistencia sanitaria (Graf
et al., 2014). El uso de macrodatos está en posición de proliferar en todas las
áreas sanitarias y traducir cantidades masivas de datos inutilizables en
información que pueda utilizarse.
Presentación de informes
En su informe conjunto de 2015, la Organización de Investigación para la
Mejora de la Salud (HERO) y la Alianza para la Salud de la Población (PHA)
599
publicaron una guía básica de parámetros llamada Program Measurement and
Evaluation Guide: Core Metrics for Employee Health Management (Guía de
medición y evaluación de programas: parámetros básicos para la gestión de
salud en los empleados). Las categorías incluidas eran aspectos económicos,
resultados de salud, participación, satisfacción, apoyo de la organización,
productividad y rendimiento y el valor en el contexto de la inversión. La
publicación estaba enmarcada en la siguiente declaración: «HERO y PHA
responden a los empleadores que desean un mayor grado de claridad
respecto al valor de sus esfuerzos por el bienestar. Con esta finalidad se
recomienda un conjunto inicial de medidas para evaluar el impacto de los
programas de gestión de la salud que se ofrecen a los empleados. El resultado
observado es un mayor conocimiento de causa en decisiones comerciales y en
los debates de la junta directiva» (HERO-PHA, 2015). Aunque están dirigidos
a grupos de empleadores, estos parámetros son indicadores sólidos del
impacto de los programas de GSP. Estas categorías de parámetros pueden
aplicarse en su totalidad o en parte para medir el impacto de los programas y
para clasificar las áreas que precisan mejorar su rendimiento.
Al diseñar e implementar un programa de GE es fundamental desarrollar y
seguir un plan de proyecto detallado. Esto sirve para comprobar el progreso
de su ejecución y para que las partes interesadas se responsabilicen de
completar las tareas asignadas. Una vez implementado, y junto con los
parámetros del programa, el plan de proyecto permite el uso de herramientas
más sencillas, como listas de comprobación. En la tabla 16.4 se muestra un
ejemplo de lista de comprobación. Es muy recomendable adaptar este tipo de
herramientas para cada programa específico.
Tabla 16.4
Lista de comprobación para evaluar programas de gestión de enfermedades

Presente (sí); ausente Método específico o parámetro
Componente (no) utilizado
Identificación y selección de la población
Evaluación del riesgo
Estratificación del riesgo
Uso de guías de práctica basadas en la
evidencia
Tipo de modelo de práctica
Mecanismo colaborativo
Predominio de una sola disciplina
(identificar)
Autogestión del paciente
Educación
Prevención primaria
Modificación de conductas
Motivación para cambiar estilo de vida
Contacto telefónico
Defensores de la salud
Cumplimiento/adhesión
Supervisión
Proceso, gestión de resultados
Identificación y medición del proceso
600
Evaluación del proceso
Identificación y medición de resultados
Evaluación de los resultados
Gestión del proceso y los resultados
Bucle de Feedback
Comunicación con:
Paciente
Médico
Plan de salud
Profesionales auxiliares
Elaboración de un perfil de la práctica
Tomada de Coggeshall Press. (2017). Care for the total population. Coralville,
IA: Autor.
601
Los enfermeros que gestionan clientes se denominan gestores clínicos. El
desplazamiento de la tendencia hacia la medicina gestionada en sistemas
sanitarios integrados y en ámbitos asistenciales cada vez más amplios (p. ej.,
ACO, PCMH) destaca la importancia de la GC como estrategia clave para
gestionar el ejercicio de la enfermería y empoderar a los enfermeros. También
ha convertido la colaboración en equipos asistenciales en una obligación. Los
roles de liderazgo para enfermeros son esenciales debido a la necesidad de
continuidad en la asistencia.
Se piensa que la futura eficacia de la GC dependerá de las decisiones acerca
de los tipos de estructuras organizativas y sistemas de prestación de cuidados
de enfermería que mejor permitan proporcionar una asistencia al cliente
gestionada por enfermeros y que mejor apoyen a los enfermeros en el
ejercicio de su profesión. Una pregunta relacionada con esto es «¿qué
cantidad de estructura de gestión necesita un enfermero para ser eficaz?».
Una posible forma de evaluarlo es determinar en qué medida un enfermero
proporciona cuidados al cliente o gestiona los cuidados que reciben los
clientes. La GC es un método específico para rediseñar la prestación de la
asistencia para mejorar los cuidados que recibe el cliente. Esto podría
implicar la necesidad de cambiar o desechar algunas prácticas de gestión
tradicionales. La GC se ha convertido en una parte de la gestión de la
asistencia sanitaria que hace hincapié en los conocimientos especializados de
los enfermeros (v. cap. 15).
La GC se practica más allá del ámbito de los cuidados agudos. No existe
una única forma de identificar la cantidad de estructura de gestión que es
necesaria, debido a la gran variedad de contextos asistenciales y de trámites
burocráticos asociados. Los líderes-directores de GC deben analizar el estado
de la gestión sanitaria en sus organizaciones y desarrollar estrategias para
implementar los modelos de coordinación asistencial que mejor cubran las
prioridades del cliente, la organización y la sociedad, lo que suele
denominarse modelos centrados en el paciente y la familia. Dada la
naturaleza interdisciplinaria de la GC, el desarrollo y el éxito de los modelos
tal vez dependan de la participación de otras disciplinas sanitarias y otras
partes interesadas de la organización. El líder-director de GC debe dominar
las habilidades de comunicación, colaboración y defensa para efectuar
cambios en su propio departamento y en toda la organización.
Colaboración con recursos humanos

Otro reto al que se enfrenta el líder-director de GC es el propio departamento
de recursos humanos. Más que nunca, es ahora cuando hay que meditar
sobre la pregunta «¿quién reúne los requisitos para ser contratado como
gestor de casos?». En el actual entorno sanitario impulsado por los resultados,
602
es importante contar con las personas adecuadas en los puestos adecuados
para sacar el máximo partido de su experiencia, conocimientos y habilidades.
En pocas palabras, la competencia debería ser el impulsor de los cambios de
personal.
El líder-director de GC colabora estrechamente con un especialista en
recursos humanos (ERH) para especificar la estructura, la misión y la visión
del departamento. Las descripciones del trabajo deben diferenciar claramente
los tipos de puesto y los niveles de categoría. La descripción de un nuevo
puesto también debe indicar la experiencia, los conocimientos y las
habilidades que debe poseer un candidato cualificado. La descripción de los
puestos de GC debe reflejar el nivel educativo y los requisitos de acreditación,
teniendo cuidado de distinguir entre los requisitos y las preferencias para
simplificar el proceso de selección entre los candidatos.
Idoneidad individual para la gestión casos

Los líderes-directores de GC deben evaluar a empleados que ya ocupen un
puesto que puedan ejercer como gestores de casos. En muchas situaciones, los
cargos y/o responsabilidades varían con los años independientemente de si
los empleados son adecuados para el nuevo ámbito de actuación. En otros
casos, las reorganizaciones de los departamentos permiten a los trabajadores
mantener el codiciado cargo de gestor de casos a pesar de que la finalidad del
puesto haya variado considerablemente. Se debe utilizar un proceso objetivo
para evaluar de un modo justo a los empleados existentes. A veces es
necesario realizar reasignaciones después de este proceso de evaluación. El
proceso de evaluación resulta estresante tanto para el personal como para la
junta directiva. El líder-jefe de GC debe tener una visión clara, una estrategia
y un plan de comunicación proactiva para hacer que el departamento avance
en el proceso de gestión del cambio.
Es importante aclarar los requisitos de experiencia y acreditación
necesarios para poder ocupar el puesto de GC. La acreditación suele consistir
en un certificado oficial que se ha concedido a un individuo por parte de una
organización profesional de reconocimiento nacional en virtud de su
idoneidad y de la superación de un examen estandarizado. La acreditación
ratifica un grado basal de formación, experiencia y conocimientos. La
acreditación individual es un indicador de los logros profesionales y, aunque
sea difícil de obtener, debe considerarse un mérito mínimo (y no máximo).
603
Constantemente se ejercen presiones que afectan a la práctica de la GC, como
la falta de protección del cargo, que permite un uso indebido del
nombramiento del gestor de casos, la afluencia de individuos sin titulación ni
experiencia que realizan las tareas del GC y las dificultades de portabilidad
de la titulación, que repercute en la capacidad de los individuos para trabajar
sin contratiempos en la coordinación de servicios asistenciales entre distintos
Estados. Este apartado está dedicado a determinadas dificultades a las que se
enfrentan actualmente las personas que trabajan en la GC.
Asignación de marca y ausencia de una

definición universal
La reforma sanitaria ha multiplicado el número de opciones profesionales
para los GC, sobre todo a raíz de la expansión de las ACO, los PCMH y los
programas de salud conductual integrados. Estas oportunidades abarcan
todos los modelos empresariales, los ámbitos de práctica, las disciplinas
profesionales y las transiciones asistenciales. A pesar de ello, la enorme
cantidad de cargos, roles, funciones y descripciones del trabajo asociada a la
GC que ha aparecido es un arma de doble filo. Los expertos objetan que esta
expansión puede haber contribuido a un efecto paradójico en la identidad del
GC (Treiger & Fink-Samnick, 2013; 2016).
Los pacientes y los familiares cuidadores, empleados y otras partes
interesadas se ven constantemente instados a asimilar las similitudes y
diferencias entre los numerosos nombres de los cargos asociados a la GC
(p. ej., gestor de casos, gestor de cuidados, gestor de cuidados geriátricos,
coordinador asistencial, trabajador social, defensor asistencial, planificador de
voluntades anticipadas, orientador del paciente, preparador sanitario). Esta
multiplicidad de roles es un obstáculo más para que la GC pueda madurar y
pasar de ser una práctica avanzada a una profesión establecida (Treiger &
Fink-Samnick, 2013; 2016). También actúa fragmentando, en lugar de fraguar
una base sólida para la práctica profesional de la GC.
Afluencia de trabajadores no cualificados y no

clínicos
El mantenimiento de una plantilla compuesta principalmente por
profesionales clínicos colegiados y/o titulados es una propuesta cara. A pesar
de la variación geográfica, los enfermeros titulados (RN, registered nurse) y los
trabajadores sociales pueden ser justamente compensados por sus
conocimientos clínicos y del sistema sanitario. Históricamente, las
organizaciones han empleado RN y trabajadores sociales para ocupar puestos
604
de GC. Más tarde, al centrarse más en el ahorro de costes y la eficiencia, las
organizaciones empezaron a utilizar personal no clínico para realizar
actividades de GC, o asignaban la labor del gestor de casos de forma
indiscriminada para atraer a candidatos con un cargo atractivo. La
repercusión de esta metodología de contratación sobre la calidad asistencial o
el valor de los servicios prestados no se ha demostrado de forma clara ni
uniforme (Treiger, 2011).
La rentabilidad de mantener una plantilla constituida en gran parte por
profesionales clínicos sigue obligando a revisar las prácticas de contratación y
plantea preguntas sobre las titulaciones requeridas a los individuos que
trabajan en GC. Para reducir los costes del programa, algunas organizaciones
optan por contratar a individuos para que ocupen cargos de coordinación
asistencial que carecen de un título profesional o con una experiencia limitada
o nula para manejar la complejidad de las funciones de un GC. En un sistema
sanitario del Medio Oeste de Estados Unidos, esta estrategia de contratación
tuvo que interrumpirse bruscamente cuando los directores se dieron cuenta
de que el personal que se había contratado para coordinar la asistencia no
estaba cualificado para realizar una evaluación independiente, era incapaz de
identificar claramente los retos y necesidades asistenciales de un paciente
como resultado de una evaluación independiente, y no estaba cualificado
para desarrollar un plan asistencial de GC para resolver los retos y
necesidades del individuo. Este fracaso se corrigió mediante la contratación
de un personal adecuado (p. ej., RN, trabajadores sociales) para ocupar los
puestos de GC. No obstante, esto no estuvo exento de cierto grado de dolor y
pérdida de tiempo por tener que volver a elaborar una renovación
corporativa por otra parte bien meditada. Los líderes-jefes de GC necesitan
seguir defendiendo la existencia de una fuerza de trabajo sólida constituida
principalmente por gestores de casos profesionales cualificados para
mantener la integridad de la práctica de la GC.
Avances legislativos y normativos

Portabilidad de la titulación y el Nurse Licensure Compact
Las normativas actuales siguen estando terriblemente desactualizadas con
respecto a la realidad de la práctica de los profesionales sanitarios,
especialmente de los enfermeros que intervienen en la GC. Muchos gestores
de casos se enfrentan a importantes desafíos y a posibles infracciones por
ejercer sin tener licencia en el Estado en el que reside el paciente. Es posible
que el gestor de casos no tenga autorización para ejercer en ese Estado
particular, lo que le impide abarcar la teleasistencia sanitaria (Fink-Samnick &
Muller, 2015). Este ha sido un problema crónico, especialmente para los
enfermeros empleados por organizaciones de medicina gestionada y/o de
seguros por accidentes de trabajo, sistemas multihospital u otros proveedores
de asistencia sanitaria o salud conductual a nivel nacional. Por ejemplo, la
evaluación del tratamiento a distancia no se permite en todos los Estados o
605
disciplinas profesionales. A consecuencia de ello, los enfermeros se ven
obligados a consultar regularmente las páginas web de los organismos de
expedición de licencias y/o certificados profesionales de sus respectivos
Estados para definir con exactitud el alcance de su ejercicio (Fink-Samnick &
Muller, 2015).
El Nurse Licensure Compact (NLC) otorga el derecho a ejercer en varios
Estados a los RN y auxiliares de enfermería (LPN/VN, licensed
practical/vocational nurses) que residen en un Estado miembro. Los enfermeros
de práctica avanzada (APN, advance practice nurses) siguen un convenio
independiente. El NLC permite a los enfermeros poseer una titulación que
sirve en varios Estados, con lo que pueden ejercer en su Estado de origen o en
los otros Estados adheridos al convenio (National Council of State Boards of
Nursing, 2016). La extensión del NLC ha constituido un factor esencial para
favorecer la práctica legal de la GC entre distintos Estados. Se puede
consultar un mapa actualizado de los Estados miembros del NLC en
https://www.ncsbn.org/nurse-licensure-compact.htm.
Medición y puesta en común de los resultados de

la gestión de casos
En 2010, la Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud
(AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality) publicó el informe de
eficacia comparada Outpatient Case Management for Adults With Medical Illness
and Complex Care Needs (Gestión de casos ambulatoria para adultos con
enfermedades y necesidades asistenciales complejas) (Hickam et al., 2013). La
publicación se centraba en este segmento particular de la práctica y en las
preguntas relativas específicamente a la gestión de casos como estrategia de
intervención para el manejo ambulatorio de las enfermedades crónicas. Los
hallazgos reflejan claramente una gran diversidad en las poblaciones
incluidas en el estudio, las intervenciones y los criterios de valoración. Pese a
ello, la conclusión general fue que la gestión de casos tenía un impacto
limitado sobre los resultados centrados en el paciente, la calidad de la
asistencia y la utilización de recursos entre los pacientes con enfermedades
médicas (Hickam et al., 2013). Es importante escoger con cuidado las
publicaciones contradictorias sobre los resultados de la GC, ya que una visión
directa de causa y efecto tal vez no refleje la verdadera importancia de la GC
para los clientes y porque la reducción de costes o el ROI son difíciles de
demostrar cuando se añade un servicio tan trabajoso como la GC.
Estos hallazgos deben aprovecharse para identificar e implementar
modificaciones en el programa, así como para determinar las medidas que
reflejan de forma precisa la GC como un valor añadido, con independencia
del ROI económico. La puesta en común de los parámetros del programa en
todo el continuo asistencial permite que la evidencia generada en las
investigaciones pueda influir en el progreso de la práctica. Los líderes-
directores de GC que emprendan mejoras de la calidad y de los procesos en
606
un departamento de GC deben tener siempre presente la importancia de la
evidencia generada mediante estas iniciativas, ya que resulta valiosa para
todo el colectivo implicado en la GC.
Adhesión al tratamiento
La adhesión al tratamiento sigue constituyendo un agente impulsor del coste
de la enfermedad y un enfoque necesario de la intervención con los pacientes.
Se calcula que la adhesión al tratamiento por sí sola tiene un coste anual de
100.000 millones de dólares en Estados Unidos (Lee, 2016). El término
adhesión se refiere a la medida en que el paciente sigue el tratamiento pactado.
Los aspectos de adhesión al tratamiento y de compromiso por parte del
paciente son dos de los principales factores que influyen en la obtención de
unos resultados satisfactorios y en el establecimiento del ROI de un programa
de GSP.
Las conductas que conllevan un riesgo para salud (p. ej., tabaquismo,
sedentarismo, mala alimentación o incumplimiento de los tratamientos
prescritos) contribuyen considerablemente a la morbilidad, discapacidad,
mortalidad, disminución de la productividad y aumento de los costes
sanitarios de la población en su conjunto (Lee, 2016; Prochaska &
Prochaska, 2016). El gran interés que muestran los empleadores por el
bienestar y la prevención ha intensificado la importancia y la proliferación de
los programas de GSP. Los estudios demuestran que hasta el 73% de las
empresas ofrecen programas de bienestar en el lugar de trabajo o de bienestar
del empleado para incentivar la adopción de estilos de vida saludables
(Lee, 2016). Algunos motivos que se han identificado para explicar el ROI
reducido de los primeros programas de GC son la identificación tardía de los
pacientes, la tasa de rotación, la ausencia de coordinación entre las
prestaciones (sobre todo si se utiliza un proveedor de GC externo) y la
presencia de comorbilidades (Ahmed, 2016).
Los pacientes más comprometidos generan menos costes, mientras que los
pacientes menos comprometidos pueden generar hasta un 21% más de costes
sanitarios (Calhoun et al., 2016). Una intervención que se ha aplicado con
éxito en poblaciones de pacientes incumplidores es el modelo transteórico del
cambio conductual, que integra el asesoramiento, la orientación y el apoyo a
los pacientes por medio de seis etapas de cambio de la conducta relacionada
con la salud: precontemplación, contemplación, preparación, acción,
mantenimiento y finalización. Se han identificado las estrategias y procesos
clave que mejor funcionan en cada etapa para reducir la resistencia, facilitar
el progreso y minimizar las recaídas (Prochaska & Prochaska, 2016) (v.
cap. 2).
En los próximos años está previsto que aparezcan actualizaciones de las
evaluaciones de los riesgos sanitarios poblacionales con el fin de aumentar su
contundencia e incorporar elementos de salud y prestaciones (p. ej., avances
tecnológicos, uso de teléfonos inteligentes e investigaciones nuevas)
607
(Edington et al., 2016). Todos los profesionales sanitarios, incluidos los
enfermeros, pueden adquirir las habilidades necesarias para involucrar a los
pacientes en el proceso asistencial mediante unos objetivos de utilización
provechosa (p. ej., informática sanitaria) e intervenciones dirigidas a
aumentar la adhesión (Calhoun et al., 2016; Prochaska & Prochaska, 2016).
Conclusión
Las importantes exigencias fiscales de la sanidad conllevan la existencia de un
paralelismo entre la industria sanitaria y el resto de los sectores comerciales.
Las organizaciones hacen un gran esfuerzo para adaptar los objetivos
generales a los determinantes económicos de la asistencia y a la dotación de
personal de los departamentos de mantera que puedan presentar un ROI
como indicador de su viabilidad financiera. A consecuencia de ello, los
gerentes deben garantizar la adopción de unos procesos sólidos que orienten
el desarrollo de la programación del departamento, ofrezcan una definición
clara de los puestos de trabajo a los posibles candidatos y ofrezcan una forma
exhaustiva de identificar y promover la calidad del rendimiento.
A pesar de la extensa difusión de la GC y la GE como intervención y
estrategia en todo el sistema, sigue habiendo algunos retos específicos del
desarrollo e implementación del programa. Las organizaciones se enfrentan a
una serie de problemas, como la idoneidad de combinar o separar las
funciones a nivel interno y cómo hacerlo. Haciendo hincapié en la viabilidad
económica o el margen de beneficios, los programas de GC y GE se han
analizado, impugnado, rediseñado y reinventado bajo distintas
denominaciones con el fin de justificar la asignación de parte de los escasos
recursos disponibles a estos programas. En lo relativo a la GC, la constante
confusión en las definiciones, la evolución y ampliación de los cargos y las
continuas complicaciones planteadas por las licencias y reembolsos
contribuyen también a la aparición de cambios constantes en los
departamentos y programas de GC.
Fuente
Katon, W.J., Lin, E.H., Von Korff, M., Ciechanowski, P., Ludman, E.J., Young,
B., et al. (2010). Collaborative care for patients with depression and chronic
illnesses. New England Journal of Medicine, 363(27), 2611-2620.
Finalidad
Los pacientes con depresión y diabetes mal controlada, coronariopatía o
ambas presentan un mayor riesgo de resultados adversos y unos costes
sanitarios elevados. La asistencia de los pacientes con varias enfermedades
crónicas (el 43% de los beneficiarios de Medicare) representa más del 80% de
608
los costes sanitarios de Medicare. La depresión mayor es especialmente
prevalente entre los pacientes con diabetes y coronariopatía. La depresión
mayor también es un factor de riesgo para unos cuidados personales
deficientes, complicaciones y muerte.
Se realizó un estudio para determinar si la coordinación asistencial de
varias enfermedades mejora el control de esas enfermedades en estos
pacientes. Se llevó a cabo un ensayo controlado, aleatorizado y con
enmascaramiento simple en 14 clínicas de atención primaria que formaban
parte de un sistema asistencial integrado del Estado de Washington.
Participaron 214 pacientes con diabetes mal controlada, coronariopatía o
ambas junto con depresión coexistente. Los pacientes se asignaron
aleatoriamente al grupo de cuidados habituales o al grupo de intervención,
en el que un enfermero, bajo supervisión médica, trabajaba en colaboración
con el médico de atención primaria de cada paciente. Los pacientes del grupo
de intervención también recibieron una intervención consistente en unos
cuidados en colaboración basados en las guías, con el objetivo de controlar
los factores de riesgo asociados a múltiples enfermedades.
El criterio de valoración principal se determinó mediante un modelo de
ecuaciones simultáneas a partir de los resultados de glucohemoglobina,
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y presión arterial
sistólica con los resultados obtenidos en la lista de comprobación de 20
síntomas de depresión (SCL-20) a los 12 meses; este modelo permitió estimar
el efecto de un solo tratamiento general.
Discusión
Al cabo de los 12 meses se observaron cambios en la adhesión conductual y
médica. La intervención con enfermeros que proporcionaban unos cuidados
basados en las guías y centrados en el paciente de la depresión y la
enfermedad crónica mejoró significativamente el control de la enfermedad y
de la depresión en comparación con los pacientes que se asignaron al grupo
de cuidados habituales.
Los pacientes del grupo de intervención (37%) también tuvieron más
probabilidades que los pacientes que recibieron los cuidados habituales
(22%) de cumplir los criterios de las guías o de conseguir una mejoría
clínicamente significativa con respecto a los valores basales en cuanto al
control de la glucohemoglobina, el colesterol LDL y la presión arterial
sistólica, así como de lograr un descenso de 10 mmHg o más en la presión
arterial sistólica o de un 1% o más en el nivel de glucohemoglobina.
Los enfermeros mejoraron los cuidados personales de los pacientes con
medidas educativas consistentes en la autogestión, la activación conductual
(p. ej., aumento de la participación en actividades placenteras), la fijación de
metas y la resolución de problemas para mejorar la adhesión al tratamiento.
La supervisión semanal y la revisión de los casos por parte de los médicos
especialistas y enfermeros proporcionaron un apoyo oportuno al médico de
atención primaria para ajustar los tratamientos con el fin de alcanzar
609
objetivos clínicos específicos.
La GE y la GSP establecen intervenciones estratégicas dirigidas a una
población definida. Una intervención consistente en un seguimiento
proactivo por parte de enfermeros gestores de casos que trabajan
estrechamente con los médicos para integrar el tratamiento de las
enfermedades médicas y psicológicas, así como por medio de pautas
terapéuticas individualizadas guiadas por los principios de tratar hasta
alcanzar un objetivo predeterminado, mejoró los resultados médicos y la
depresión en pacientes deprimidos con diabetes, coronariopatía o ambas.
Caso práctico
Tras crear una ACO, el sistema asistencial Helping Hands ha asumido la
responsabilidad de la salud conductual de su población. Existen muy pocos
profesionales especialistas en psiquiatría o salud mental, una escasez aún
mayor de camas disponibles y el Servicio de Urgencias del hospital se ha
visto obligado a retener a los pacientes psiquiátricos hasta 7 días porque los
médicos no consideran que sea seguro darles de alta. La situación se ve
agravada por la proximidad de una institución estatal de salud mental para
pacientes crónicos, ya que estos pacientes acuden al Servicio de Urgencias
cuando presentan enfermedades concurrentes.
Se ha solicitado al enfermero Mike Catney, ya jubilado, que se haga cargo
de estos problemas, debido a sus años de experiencia en el ámbito de la
psiquiatría/salud mental y a que cuenta con una titulación de ARNP
(advanced registered nurse practitioner, enfermero registrado de práctica
avanzada). Su cometido es establecer un programa de GSP exhaustivo que
cumpla los objetivos de calidad y coste. Para ello, realiza una búsqueda
bibliográfica, revisa la historia de los modelos de GC y elige el modelo de
cuidados colaborativos como base para diseñar el nuevo programa, que
coordinará la prestación de servicios mediante los principios del trabajo
social y de la GSP. En primer lugar, debe implementar el modelo por medio
de enfermeros profesionales y trabajadores sociales que actúen como
gestores de casos. Debe contar con unas políticas y procedimientos. Mientras
tanto, precisa una plataforma informática sólida y empezar a usar el análisis
de datos para la toma de decisiones. Decide aplicar los siete pasos del
proceso general para el desarrollo de un programa de GC y comienza con la
evaluación de la organización y de la población de clientes, buscando tipos
de casos con un gran volumen y un riesgo elevado.

La enfermera Chun Li trabaja en salud materno-infantil y está especializada
en adolescentes embarazadas de alto riesgo. También está cursando un
programa de máster y un curso de liderazgo. En clase le han asignado la
610
tarea de diseñar un nuevo programa para su población de interés. El
problema que ha identificado es que las adolescentes embarazadas muestran
apatía y falta de compromiso con las actividades de apoyo educativas y
sociales ya establecidas para enseñarles destrezas sobre el cuidado de los
hijos, a pesar de que estas actividades están diseñadas para prevenir
desenlaces desfavorables una vez ha nacido el niño. La enfermera Li sabe
que es necesario hacer algo distinto y quiere ser creativa. Piensa que tal vez
sea necesario un modelo diferente, pero no tiene clara las diferencias entre
los distintos tipos de programas de GC, GE y GSP.
2. ¿Por qué es un problema?
3. ¿Qué información necesita la enfermera Li para proseguir?
4. ¿Qué es lo primero que debe hacer la enfermera Li?
5. ¿Qué estrategias de GC y GSP podrían resultar útiles?
611
17
612
Práctica basada en la evidencia:
estrategias para líderes de enfermería
Laura Cullen
Kirsten Hanrahan
Nathan Neis
Michele Farrington
Trudy A. Laffoon
Cindy J. Dawson
Desde Florence Nightingale, la enfermería cuenta con una larga tradición en

el uso de la investigación para mejorar la práctica, recalcada por las
iniciativas de utilización de la investigación a partir de la década de 1980 y
que han avanzado hasta la tendencia actual de usar la mejor evidencia para
involucrar a los pacientes en la orientación de la asistencia. En la actualidad
existe un auge de las expectativas por parte de los consumidores, así como de
los estándares normativos, acerca del uso de conocimientos basados en la
evidencia en la asistencia sanitaria. A pesar de las políticas nacionales e
internacionales y los programas de investigación, la prestación de cuidados
basados en la evidencia no cumple las expectativas y existe una brecha
continua entre la obtención y la aplicación de los hallazgos de las
investigaciones (Atamna et al., 2016; Ball et al., 2016; Ivanovska et al., 2016;
Von Korffet et al., 2015; Wieczorkiewicz & Zatarski, 2015). La utilización del
proceso de la práctica basada en la evidencia (PBE) para responder a
preguntas clínicas y operativas puede representar un reto.
613
Los enfermeros que ocupan posiciones de liderazgo tienen la
responsabilidad de construir y extender el uso de la PBE en la prestación de
cuidados con el fin de mejorar los resultados del paciente y de la organización
(Baggett et al., 2014; Dogherty et al., 2012; Everett & Sitterding, 2011; Forberg
et al., 2014; Gifford et al., 2013; Hauck et al., 2013; Matthew-Maich et al., 2013;
Melnyk et al., 2016; Parkosewich, 2013; Stetler et al., 2014; Taylor et al., 2015;
Tonges et al., 2015). Existen una serie de modelos que ofrecen indicaciones
para usar el proceso de PBE en proyectos individuales. Para implementar con
éxito las iniciativas de PBE mediante un programa organizativo hacen falta
estrategias adicionales. No es tan sencillo el acceso a información que oriente
a los directores de enfermería para elaborar programas de PBE dentro de las
organizaciones sanitarias. Para hacer frente a estas dificultades se describe un
enfoque sistemático que sirva de guía.
A pesar de que la demanda de PBE ha aumentado, la ciencia de la
implementación en que se basa la labor de la PBE sigue en fase de desarrollo.
La responsabilidad de aplicar la PBE recae sobre todos los líderes de
enfermería, especialmente los que ocupan puestos de supervisores de
enfermería. En este capítulo se describen las estrategias que se han utilizado
con éxito para expandir una cultura y un programa de PBE en un entorno
clínico y en una organización.
El mejor proceso que puede utilizarse para abordar aspectos clínicos u
operativos depende de la pregunta en cuestión y de la cantidad de
investigaciones u otro tipo de evidencias disponibles sobre el tema. Se
pueden usar diversos procesos para mejorar la asistencia, desde mejora de la
calidad o el rendimiento hasta la PBE o puesta en marcha de investigaciones.
En cuanto a las cuestiones que pueden resolverse mediante la mejora de la
calidad (p. ej., productividad eficaz), estas mejoras pueden trasladarse
rápidamente al nivel del paciente. Las preguntas clínicas sobre las que apenas
existan estudios y que incluyan un riesgo para el paciente podrían
responderse mediante la realización de investigaciones. La PBE ofrece la
ventaja de utilizar la evidencia existente para intervenciones eficaces, para su
implementación y para indicar cómo evitar consecuencias indeseadas.
614
Definiciones
Para comprender la práctica basada en la evidencia y los conceptos
relacionados es necesario conocer una serie de términos. La práctica basada
en la evidencia es un proceso de toma de decisiones compartidas en
colaboración entre pacientes y profesionales clínicos que conlleva la
integración de la investigación y otras evidencias óptimas con los
conocimientos clínicos y los valores y preferencias del paciente para tomar
decisiones sobre la asistencia (Sackett et al., 2000; Sigma Theta Tau
International Research and Scholarship Advisory Committee, 2008). Esta
definición insiste en incluir la mejor evidencia disponible (p. ej.,
investigaciones realizadas a partir de evidencia de un nivel inferior). La PBE
es un proceso científico para mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia
mediante el aprovechamiento de lo que se sabe sobre la mejora de la calidad
(e influyendo en ella) y la realización de investigaciones.
También es importante comprender otros términos. El término mejores
prácticas ha adquirido una gran popularidad, aunque su definición sigue
siendo vaga. El uso de este término puede describir aquellas prácticas
innovadoras reconocidas por organizaciones afines y que contribuyen a
conseguir objetivos de calidad o fiscales. Aunque en ocasiones se utilizan
indistintamente los términos «mejores prácticas» y «práctica basada en la
evidencia», muchas veces no está claro en qué medida las «mejores prácticas»
están basadas en la evidencia. Para facilitar su comprensión, al utilizar
evidencias científicas como orientación, se recomienda usar el término de
práctica basada en la evidencia, ya que es más preciso.
Una guía de práctica clínica es una comunicación diseñada para ayudar a
los proveedores y a los clientes a tomar decisiones acerca de la asistencia
adecuada en situaciones clínicas específicas (Institute of Medicine, 2011a). Las
guías se desarrollan de forma sistemática, asocian la evidencia con resultados
de salud (beneficios y perjuicios) y, aun así, precisan de un criterio subjetivo
cuando se aplican al cuidado de un paciente. Estas guías se elaboran con la
intención de influir en la conducta del clínico al establecer recomendaciones
claras sobre la práctica. Una revisión sistemática es un riguroso proceso
científico que se utiliza para combinar los resultados de distintos estudios
(por lo general, ensayos clínicos aleatorizados) en una publicación potente y
con gran utilidad clínica para orientar la práctica. Los componentes
habituales de una revisión sistemática son procesos dirigidos a: 1) iniciar, 2)
identificar y evaluar los estudios individuales, 3) sintetizar el conjunto de
datos y 4) presentar los resultados en un formato estándar (Institute of
Medicine, 2011b). El rigor es considerablemente variable en la elaboración de
revisiones sistemáticas y otras publicaciones que sintetizan evidencias.
La investigación traslacional analiza el efecto de las intervenciones que
promueven el ritmo y el grado de adopción de las PBE por parte de
enfermeros, médicos y otros profesionales sanitarios y describe las variables
615
de la organización, la unidad y el individuo que repercuten en el uso de la
evidencia en la toma de decisiones clínicas y operativas (Baggett et al., 2014;
Clay-Williams et al., 2014; Taylor et al., 2015; Titler, 2004; Titler, 2014; Titler &
Everett, 2001). La investigación traslacional ofrece indicaciones sobre
estrategias eficaces para implementar la PBE. El término investigación
traslacional es equivalente a los de ciencia de la implementación y traslación del
conocimiento, usados en distintas partes del mundo.
La ciencia de la implementación ofrece una excelente oportunidad de
aprender estrategias eficaces para promover la PBE como el estándar para la
prestación de asistencia sanitaria.
«La ciencia de la implementación es el estudio de métodos para favorecer
la integración de los hallazgos de las investigaciones y la evidencia en las
políticas y prácticas asistenciales. Su objetivo es comprender la conducta de
los profesionales sanitarios y otras partes interesadas como variables
fundamentales para la asimilación, adopción e implementación sostenibles de
intervenciones basadas en la evidencia. Al tratarse de una disciplina de
reciente aparición, la definición de ciencia de la implementación y el tipo de
investigaciones que abarca pueden variar en función del contexto y el
promotor. Sin embargo, la intención de la ciencia de la implementación y los
estudios afines es investigar y resolver los principales escollos (p. ej., sociales,
conductuales, económicos, de gestión) que obstaculizan una implementación
eficaz, estudiar nuevas estrategias para mejorar la programación sanitaria y
determinar una relación causal entre la intervención y su impacto» (NIH
Fogarty International Center, 2016).
La traslación del conocimiento se refiere al proceso de poner en práctica
los conocimientos científicos (Harrison et al., 2013; Straus et al., 2011). Tras
una implementación y una evaluación preliminares, el proceso utilizado para
promover la integración de la PBE recibe el nombre de reinfusión o
reintroducción.
El objetivo de la implementación es mantener los cambios introducidos por
la PBE. La sostenibilidad se refiere al uso a largo plazo de la recomendación
para la práctica después de implementar la innovación, e indica que la nueva
práctica se ha establecido como la nueva norma asistencial (Ament
et al., 2015; Maher & Gustafson, 2010). Para invertir las prácticas actuales es
necesaria una desimplementación o desadopción, que constituye una nueva
área de investigación (Montini & Graham, 2015; Niven et al., 2015). Además
de integrar y mantener la PBE, también es necesario un desarrollo o
ampliación, que corresponde al proceso sistemático utilizado para expandir el
alcance de las intervenciones clínicas eficaces en nuevos ámbitos o con
nuevas poblaciones diana (Milat et al., 2015; Milat et al., 2014).
El contexto organizativo se refiere al entorno sanitario en que se va a
implementar la PBE propuesta. Los elementos básicos que ayudan a describir
el contexto organizativo son la cultura predominante en el sistema (p. ej.,
centrada en el paciente), la naturaleza de las relaciones humanas en el
sistema, incluidos los estilos de liderazgo que resultan operativos (p. ej.,
616
trabajo en equipo, delimitación clara de los roles) y el enfoque de la
organización para la supervisión habitual de los sistemas y servicios de la
organización (Clay-Williams et al., 2014; Harvey & Kitson, 2016; Stetler
et al., 2014).
Los líderes que de un modo informal influyen en sus iguales al evaluar la
introducción de innovaciones en determinados contextos y promover el uso
de la evidencia para la toma de decisiones por parte de los clínicos reciben el
nombre de líderes de opinión. Los líderes de opinión son de trato agradable,
de confianza, instructivos e influyentes (Flodgren et al., 2011). Las visitas
docentes o divulgación educativa son estrategias de mercadotecnia llevada a
cabo por una persona con formación que se reúne individualmente con los
profesionales en su entorno laboral para ofrecerles información sobre la PBE.
También puede incluir observaciones sobre la actuación del profesional en el
ejercicio de su trabajo. El visitador puede ser externo o interno a la
organización del proveedor, y la información puede adaptarse para abordar
dificultades específicas del centro (Avorn & Soumerai, 1983; Van Hoof
et al., 2015; Yeh et al., 2016). Los términos visitas docentes y divulgación
educativa son intercambiables. El uso de estrategias adicionales, como las
visitas docentes, por parte de los líderes de opinión puede ser eficaz para
implementar la PBE.
617
Modelos
Actualmente existen diversos modelos para trasladar el conocimiento a la
práctica (Davidson et al., 2015). Muchos de ellos funcionan bien para guiar la
investigación, pero carecen de las indicaciones paso a paso para el proceso de
PBE. Hay varios modelos del proceso de PBE que pueden orientar la
implementación y un cambio organizativo mantenido (tabla 17.1). Estos
modelos se han utilizado con éxito para potenciar la adopción de las
recomendaciones de PBE y mejorar los resultados del paciente y de la
asistencia (Block et al., 2012; Farrington et al., 2015). Un ejemplo es el modelo
de Iowa (The Iowa Model Collaborative, en proceso de revisión; Titler
et al., 2001). Tras una actualización reciente para reflejar el entorno actual en
la asistencia sanitaria y la aparición de la ciencia de la implementación, el
modelo de Iowa revisado (The Iowa Model Collaborative, en proceso de
revisión) se utiliza para orientar la toma de decisiones clínicas en una serie de
contextos asistenciales. Se pueden consultar más detalles, así como
comparaciones entre algunos modelos, en las correspondientes referencias
(Dang et al., 2011; Rycroft-Malone & Bucknall, 2010; Schaffer et al., 2013).
Tabla 17.1
Modelos escogidos de práctica basada en la evidencia
Modelo Cita Publicación de muestra

Modelo de Iowa The Iowa Model Collaborative (en revisión). The Farrington, M., Hanson, A., Laffoon, T.,
revisado Iowa Model-Revised: Development and y Cullen, L. (2015). Low-dose ketamine
Validation. infusions for postoperative pain in
Disponible en: opioid-tolerant orthopedic spine patients.
https://www.uihealthcare.org/otherservices.aspx? Journal of PeriAnesthesia Nursing, 30
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Titler, M.G., Kleiber, C., Steelman, V.J., Rakel,
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El reto al que se enfrentan los clínicos es la identificación de un modelo que

guíe el proceso de PBE y promueva una traslación e implementación
satisfactoria de los cambios asociados a la PBE (Block et al., 2012; Dang
et al., 2011; Farrington et al., 2015). La adopción de un modelo de PBE en toda
la organización (Hanrahan et al., 2015) para iniciativas interprofesionales
(Farrington et al., 2015; Rockafellow et al., 2014) es una estrategia para
promover el aprendizaje continuo y la coordinación de los esfuerzos en todo
un sistema. Los modelos de PBE tienden a seguir un proceso básico de
resolución de problemas y pueden usarse en paralelo a otros procesos de
mejora de la calidad (p. ej., Seis Sigma). El apoyo del equipo directivo para la
PBE puede impulsarse mediante la descripción de las similitudes entre la PBE
y los procesos, estructuras y recursos de mejora de la calidad, con el fin de
conseguir una mejora integral en los resultados clínicos y organizativos.
619
Pasos para ejercer la práctica basada en la
evidencia
Los estudiantes de enfermería y enfermeros principiantes pueden aprender y
practicar los pasos básicos de la PBE. Se inicia con una pregunta que surge de
la práctica de la enfermería. Para formular una pregunta clínica resulta útil el
formato PICOT: P (paciente/enfermedad), I (intervención), C (comparación),
O (resultado [outcome] deseado) y T (tiempo en el que la intervención debe
alcanzar los resultados). Estos cinco elementos se responden con detalles
específicos. A continuación se determinan los recursos necesarios para la
búsqueda de evidencias y se elabora una estrategia de búsqueda. Para ello se
pueden utilizar numerosas bases de datos, como PubMed, MEDLINE,
CINAHL, OVID y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas,
entre muchas otras. El uso de palabras clave o encabezamientos de tipo
Medical Subject Heading (MeSH) sirve para enfocar la búsqueda bibliográfica.
En esta etapa puede resultar muy útil la ayuda de un bibliotecario. Existen
páginas web que ofrecen formación para aprender a usar estas bases de
datos.
Existe una jerarquía de evidencia que indica el nivel y la calidad de la
evidencia. Los siete niveles (del más alto al más bajo) son: 1) revisión
sistemática o metaanálisis, 2) ensayo clínico aleatorizado, 3) ensayo clínico no
aleatorizado, 4) estudio de casos y controles o de cohortes, 5) revisión
sistemática de estudios cualitativos o descriptivos, 6) estudio cualitativo o
descriptivo, y 7) opinión o consenso (Stillwell et al., 2010). Esto es importante,
ya que los enfermeros necesitan confiar en que cuentan con la mejor
evidencia posible para tomar decisiones para la práctica clínica. La
metodología de estudio que ofrece la mejor evidencia depende del tipo de
pregunta clínica. Por ejemplo, una revisión sistemática (sobre todo si es de
ensayos clínicos controlados) o un metaanálisis son los diseños de estudios
más convenientes si lo que se desea saber es qué intervención es la mejor en
una situación determinada. Una vez realizada la búsqueda, es necesario
evaluar los resultados y efectuar otros ajustes, como restringir el intervalo de
fechas o utilizar palabras clave más específicas. En función de la pregunta y
de la situación clínica, puede ser importante buscar guías de mejores
prácticas, protocolos de práctica clínica o documentos de organizaciones
profesionales pertinentes.
620
Implementación y mantenimiento de los
cambios asociados a la práctica basada en
la evidencia
La implementación de los cambios asociados a la PBE puede ser problemática
en contextos asistenciales complejos. A pesar de que los estudios respaldan el
uso de estrategias eficaces para implementar los cambios asociados a la PBE,
siguen usándose estrategias de implementación ineficaces. Por ejemplo, la
educación suele ser el primer paso esencial para llegar a comprender por qué
la evidencia respalda un cambio en la práctica, pero la educación por sí sola
no cambia la práctica (Clay-Williams et al., 2014; Rangachari et al., 2013).
Existe una gran variedad de estrategias de implementación que respaldan la
adopción de la PBE. Estas estrategias deben dirigirse tanto a los profesionales
clínicos como al sistema sanitario (Cullen & Adams, 2012; Rogers, 2003;
Titler, 2014).
El modelo de difusión de la innovación (Rogers, 2003) ofrece un marco
teórico reconocible y cuenta con sólidos estudios que orientan la ardua labor
de la implementación (Chun et al., 2016; Greenhalgh et al., 2005). La
planificación de la implementación requiere el uso de estrategias eficaces en
todas las fases de la adopción. A pesar de la existencia de sólidas evidencias
que respaldan el uso de algunas estrategias que promueven la integración de
la PBE en la asistencia sanitaria, en el caso de otras estrategias es necesario
seguir investigando. La Evidence-Based Practice Implementation Guide (Guía
de implementación de la práctica basada en la evidencia; fig. 17.1) se elaboró
para ayudar a los líderes de enfermería en la planificación y el uso de
estrategias eficaces de implementación por medio de un proceso de difusión
activa: despertar concienciación e interés, crear conocimientos y
compromisos, promover la acción y la adopción, y buscar la integración y el
uso mantenido (Cullen & Adams, 2012). La Guía de implementación de la
práctica basada en la evidencia se puede usar como herramienta de
planificación en los modelos de procesos de PBE.
621
FIG. 17.1 Guía de implementación de prácticas basadas en la evidencia.
(Reproducido con autorización a partir de Laura Cullen, DNP, RN, FAAN, y la
University of Iowa Hospitals and Clinics. De Cullen, L., y Adams, S. [2012].
Planning for implementation of evidence-based practice. Journal of Nursing
Administration, 42[4], 222-230.)
Existen numerosas estrategias interactivas y de refuerzo, como las

descritas, que favorecen la adopción de las recomendaciones de la PBE (Chun
et al., 2016; Cullen & Adams, 2012). Es importante incluir estrategias capaces
de captar la atención de los profesionales clínicos atareados en las primeras
etapas de la planificación de la implementación. Los líderes de enfermería
pueden identificar otras estrategias al trabajar en las distintas fases. Se van
añadiendo estrategias para crear un plan de implementación acumulativo y
exhaustivo que logre el impulso necesario antes, durante y después de la
implementación.
Existen varias estrategias que cuentan con un buen grado de evidencia y
622
que han resultado especialmente eficaces. Las visitas docentes o divulgación
educativa constituyen una estrategia de implementación eficaz para
promover la adopción de las recomendaciones de la PBE (O’Brien et al., 2007;
Yeh et al., 2016) al aumentar los conocimientos y el compromiso con el
cambio. Las visitas docentes conllevan un enfoque estratégico de la
comunicación y las conversaciones con los profesionales clínicos. Los clínicos
tienden a aceptar que es necesario un cambio de la práctica cuando existe una
base de evidencia sólida, cuando el tema aborda una necesidad identificada,
cuando los datos demuestran una oportunidad para mejorar la práctica
dentro de su área clínica, y cuando la práctica ofrece una ventaja relativa. La
localización o adaptación de las recomendaciones de práctica ajustadas al
ámbito y cultura locales es un paso esencial del proceso, y corresponde al
líder de opinión y al equipo de expertos locales (Cahill et al., 2014). Cuando
son llevadas a cabo por un líder de opinión, las visitas docentes con una
valoración de las deficiencias observadas en el cumplimiento de las tareas
constituyen un ejemplo muy eficaz del uso de estrategias interactivas
polifacéticas para promover la adopción de la PBE (Dogherty et al., 2012;
Mwaniki et al., 2014; Paparone, 2015). Este enfoque puede utilizarse en la
práctica para aumentar los conocimientos y recabar el consenso de un equipo
interprofesional mediante la moderación de debates con estas estrategias.
Algunas estrategias son fundamentales para llevar a cabo todas las fases
(p. ej., destacar las ventajas, visitas docentes) y lograr la sostenibilidad.
Una vez la práctica se ha adaptado y está lista para ser puesta a prueba,
hacen falta más planificaciones para su implementación y evaluación. La
elaboración de un plan de acción fluido permite mantener al equipo centrado
en la tarea y hacer que avance en grupo (Cahill et al., 2014; Cullen &
Adams, 2012; Johnson et al., 2014). Algunas estrategias normalmente
utilizadas para mantener la PBE son adaptar la recomendación para la
práctica, los datos de evaluación de tendencias, la formación continua, los
abanderados y líderes en todos los niveles, adecuar la labor del proyecto en
función de las prioridades de la organización, asignar suficientes recursos y la
comunicación y colaboración con las partes interesadas (Doyle et al., 2013;
Hakko et al., 2015; Hulscher et al., 2013; Luke et al., 2014; Maher &
Gustafson, 2010; Ogden et al., 2012; Pronovost et al., 2013; Schell et al., 2013;
Wiltsey-Stirman et al., 2012).
El paso de la implementación correspondiente a la sostenibilidad es uno de
los más difíciles del proceso de la PBE. La auditoría y el feedback de los
indicadores clave sigue siendo un componente necesario del plan de
integración (Ivers et al., 2012). Los indicadores clave que deben comprobarse
se obtienen de los datos preliminares y consisten en procesos (es decir,
conocimientos, actitudes y prácticas) y resultados (Bick & Graham, 2010;
Parry et al., 2013), incluidas medidas de equilibrio (Institute for Healthcare
Improvement, 2015a). La integración también precisa la creación de vínculos
en toda la estructura de gestión (Berenholz et al., 2011; Davies et al., 2010;
Spyridonidis & Calnan, 2011; Sternberg & Wann-Hansson, 2011; Stetler
623
et al., 2014; Van Deusen Lukas et al., 2010). Una estrategia importante consiste
en establecer vínculos entre los métodos de mejora de la calidad y la
infraestructura (Hulscher et al., 2013). Esto favorece la influencia esencial
necesaria procedente del equipo directivo (Doyle et al., 2013; Ogden
et al., 2012; Spyridonidis & Calnan, 2011). El cambio solo será completo y
sostenido si se utiliza una combinación de estrategias de implementación
(Cullen et al., 2012; Davies et al., 2010; Hanrahan et al., 2015; Maher &
Gustafson, 2010). Estos principios se destacan en el ejemplo de PBE que se
ofrece a continuación.
624
Ejemplo de práctica basada en la evidencia
Título
Protocolo de movilización precoz en UCIP.
Equipo
Nathan Neis, BAN, RN; Michele Farrington, BSN, RN, CPHON; Laura
Cullen, DNP, RN, FAAN; Sameer Kamath, MD, MS; Kayla Priest, DPT;
Brianna Clarahan, DPT; Matthew Reed, RRT; Melissa Smith, MS, OTR/L,
CIMI; Angela Otto, BSN, RN, CNML; Amanda Houston, MSN, RN, CCRN;
Jennifer Erdahl, BSN, RN, CCRN; Paula Levett, MS, RN, CCRN; Renee
Kramer; Kimberly Jordan; Kristen Rempel.
Finalidad, justificación y estructura

La finalidad de este proyecto de PBE fue poner en funcionamiento un
protocolo de movilización progresiva impulsado por los enfermeros en la
unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para determinar su
seguridad y mejorar los resultados pediátricos. Es necesario un enfoque
estandarizado para movilizar a los pacientes en estado crítico de una forma
que promueva la salud y la estabilidad con el fin de mejorar la calidad de la
asistencia que reciben los pacientes pediátricos en estado crítico. La estructura
del proyecto se elaboró a partir del Iowa Model of Evidence-Based Practice to
Promote Quality Care (Titler et al., 2001).
Síntesis de la evidencia
Los pacientes en estado crítico se ven sujetos a periodos prolongados de
inmovilidad, que a menudo conllevan intubaciones prolongadas con el
consiguiente aumento de la duración de la estancia, la morbilidad y la
mortalidad (Zomorodi et al., 2012). El encamamiento puede derivar en
complicaciones como neumonía, úlceras por decúbito, atrofia muscular y
contracturas articulares, todas las cuales pueden prolongar la estancia en la
UCI (Rauen et al., 2008). La evidencia disponible demuestra que la
movilización precoz reduce el tiempo de uso del respirador (Bassett
et al., 2012; Malkoc et al., 2009; Ronnebaum et al., 2012; Schweickert &
Kress, 2011), la incidencia de neumonía asociada al respirador (NAR)
(Titsworth et al., 2012), la duración de la estancia en la UCI y en el hospital
(Letzkus et al., 2013; Malkoc et al., 2009; Ronnebaum et al., 202; Schweickert &
Kress, 2011) y el coste (Lord et al., 2013; Ronnebaum et al., 2012). Una guía de
la Sociedad Americana de Epidemiología para el Cuidado de la Salud (SHEA)
recomienda la movilización precoz para prevenir la NAR (Klompas
625
et al., 2014).
La movilización de pacientes en estado crítico suele percibirse como una
tarea compleja, en parte debido a los catéteres, los tubos y el equipo de
soporte vital; por esta razón, lo más habitual es dejar a estos pacientes
encamados. Las estadísticas reflejan que después de una semana de reposo en
cama, la fuerza muscular se reduce hasta en un 20% y sigue disminuyendo
otro 20% por cada semana de encamamiento (Perme & Chandrashekar, 2009).
Se ha demostrado la viabilidad y seguridad de la movilización precoz en
adultos (Pohlman et al., 2010). Los resultados de un estudio demostraron que
los pacientes en estado crítico que se movilizaron precozmente abandonaron
antes el encamamiento (5 días frente a 11 días) y presentaron unas tasas de
complicaciones más bajas (Morris et al., 2008). La duración de la estancia en la
UCI también se acortó (5,5 días frente a 6,9 días) entre los que se movilizaron
precozmente, y la duración media de la estancia hospitalaria se redujo de 14,5
días a 11,2 días (Morris et al., 2008).
La movilización precoz de los pacientes ingresados en la UCI reduce la
duración total de la estancia, lo que podría repercutir directamente en los
costes hospitalarios debido al menor uso de suministros, a la reducción del
tiempo de uso del respirador y a la menor incidencia de NAR. La mayoría de
la evidencia disponible actualmente se centra en los beneficios de la
movilización precoz y de la fisioterapia para los pacientes adultos en estado
crítico. Sin embargo, se ha demostrado que la movilización precoz es viable y
segura para los pacientes ingresados en la UCIP (Letzkus et al., 2013). Al
aumentar la evidencia, es importante establecer un protocolo beneficioso para
los niños en estado crítico y que pueda implementarse en los hospitales
infantiles de todo el mundo.
Cambio de la práctica
El programa de movilización precoz que se inició en la UCIP de un gran
hospital universitario incluyó un plan de movilización progresiva dirigido a
pacientes con un intervalo de edades que comprendía desde lactantes hasta
adultos jóvenes. La progresión al siguiente nivel de movilidad se basa en la
capacidad funcional del paciente y en la posibilidad de tolerar la actividad
prescrita. El programa se divide en cinco categorías de edad/desarrollo, cada
una de ellas con cinco niveles de movilización progresiva. Cada nivel incluye
guías sobre distintas técnicas de colocación y ejercicios terapéuticos. La
movilización precoz y la capacidad del niño para progresar al siguiente nivel
de movilidad se comentan en sesiones diarias en las que participan los
miembros del equipo interprofesional con el fin de coordinar los cuidados
para lograr una movilización segura.
Estrategias de implementación
Hicieron falta numerosas estrategias de implementación (Cullen y
626
Adams, 2012) para integrar el cambio de la práctica en el flujo de trabajo
habitual del equipo interprofesional. Los petitorios de ingreso en la UCIP
incluyen interconsultas automáticas a los servicios de fisioterapia y terapia
ocupacional, lo que facilita que se realice una evaluación por parte de estos
terapeutas al día siguiente. El equipo del proyecto fue dirigido por un
enfermero de la plantilla e incluyó a líderes de todas las disciplinas. Se
impartió la formación inicial en todos los turnos durante una semana fijada
de antemano. Un grupo de enfermeros de plantilla y el fisioterapeuta
actuaron como abanderados. Los abanderados impartieron la formación
según la metodología «just-in-time» y solucionaron problemas para fomentar
la confianza en el uso del cambio de la práctica. Un líder médico actuó como
abanderado crucial y la formación se impartió en las sesiones de
morbimortalidad programadas. Se proporcionaron actualizaciones mensuales
y un seguimiento diario, así como revisiones del petitorio al ingreso, para
promover su adopción a medida que iban rotando por el servicio
profesionales sanitarios independientes. El eslogan y el logotipo del proyecto
dieron lugar a conversaciones destacadas entre los clínicos y, lo que es más
importante, involucraron a los pacientes y sus familias en la planificación de
la movilización. En la figura 17.2 se muestra una lista exhaustiva de las
estrategias de implementación utilizadas en este proyecto.
FIG. 17.2 Estrategias de implementación de un protocolo de movilización precoz

en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. (Adaptado y utilizado con
autorización de Laura Cullen, DNP, RN, FAAN y la University of Iowa Hospitals
and Clinics. De Cullen, L., y Adams, S. [2012]. Planning for implementation of
evidence-based practice. Journal of Nursing Administration, 42[4], 222-230.)
627
Evaluación
Se recopilaron los componentes de la evaluación habitual de la PBE, como los
indicadores de proceso y resultados. La evaluación del proceso abarcó los
conocimientos, las actitudes y las conductas (Bick & Graham, 2010; Parry
et al., 2013). Los resultados se evaluaron para demostrar un impacto sobre las
tasas de NAR y determinar si era necesario revisar el cambio de la práctica o
el plan de implementación. La medición de los resultados también incluyó las
mediciones compensatorias o de equilibrio pertinentes (Institute for
Healthcare Improvement, 2015a). Se recogieron medidas de equilibrio para
reflejar la ausencia de consecuencias indeseables de la movilización precoz
(p. ej., caídas, extubación imprevista, extracción accidental de vías).
Se recogió el feedback procedente de los clínicos (enfermeros de plantilla,
fisioterapeutas respiratorios, médicos [adjuntos y fellows o en fase de
subespecialización], enfermeros facultativos [NP, nurse practitioners]) por
medio de un cuestionario que se distribuyó antes y después de la
implementación del cambio de la práctica (n = 58 antes; n = 95 después). Los
resultados demostraron que los clínicos estaban muy informados acerca de la
inmovilidad y de la necesidad de la movilización temprana tanto antes como
después del programa piloto. Se observó una mejoría de las percepciones por
parte de los clínicos en cuanto a sentirse respaldados en las iniciativas para
promover la movilización precoz de los pacientes de la UCIP (2,45 antes; 2,78
después; puntuación de 1 a 4 en la escala de Likert), contar con suficientes
recursos para la movilización precoz de los pacientes de la UCIP (1,98 antes;
2,45 después), la satisfacción con el protocolo de movilización de la UCIP
(1,96 antes; 2,52 después), la satisfacción con los esfuerzos en colaboración
para lograr la movilización precoz de los pacientes de la UCIP (2,08 antes;
2,44 después) y de que la implicación de los pacientes de la UCIP/familiares
en la movilización precoz mejora la calidad asistencial de la unidad (3,17
antes; 3,31 después).
Al comparar los mismos intervalos temporales antes (abril-junio de 2013) y
después (abril-junio de 2014) de la implementación, el volumen total de
pacientes de la UCIP aumentó, a pesar de los cual se redujo la tasa de NAR
después de la implementación (fig. 17.3). No se detectaron casos de
extubación imprevista ni extracción accidental de vías tras el inicio de
protocolo de movilización temprana. Sin embargo, dos pacientes sufrieron
caídas después de iniciar el cambio de la práctica, aunque ninguna de estas
caídas estuvo relacionada con la movilización precoz.
628
FIG. 17.3 Tasa y recuento de neumonía asociada al uso del respirador (NAR) en
la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Conclusión
En conclusión, este proyecto de PBE demostró que la movilización de los
pacientes ingresados en la UCIP era segura y mejoró las percepciones del
personal en cuanto a la movilización de los pacientes de la UCIP. La
implicación de los pacientes y familiares en la movilización mejoró con este
proyecto de PBE. Las tasas de NAR de la unidad disminuyeron después de la
implementación. El trabajo en equipo y la colaboración interprofesional
fueron fundamentales para que el proyecto tuviera éxito.
629
Infraestructura organizativa y contexto
Los líderes de enfermería ocupan una posición clave que los hace
responsables de desarrollar y mantener una estructura organizativa y de
crear un entorno que influya en la adopción de PBE y mejore los resultados
del paciente (Dogherty et al., 2012; Everett y Sitterding, 2011; Forberg
et al., 2014; Gifford et al., 2013; Hauck et al., 2013; Matthew-Maich et al., 2013;
Melnyk et al., 2016; Parkosewich, 2013; Stetler et al., 2014; Taylor et al., 2015;
Tonges et al., 2015). Una cultura organizativa de apoyo fomenta el uso de la
evidencia, valora a los enfermeros que se cuestionan su práctica, proporciona
educación sobre la PBE, adopta un modelo de PBE y reconoce y recompensa
la labor. Las estrategias para implementar PBE tienen lugar a nivel de la
unidad/clínica (Rangachari et al., 2013), como se ilustra en el ejemplo, y
también en los niveles organizativos y de los sistemas (Breimaier et al., 2013;
Clay-Williams et al., 2014; Dogherty et al., 2012; Hanrahan et al., 2015; Hauck
et al., 2013; Stetler et al., 2014). La toma de decisiones basada en la evidencia
se ve facilitada por los roles que fomentan la PBE dentro de la organización,
los vínculos con investigadores y otros líderes de opinión externos a la
organización, una infraestructura técnica que cubra las necesidades
informativas y de datos y programas formativos para desarrollar
competencias (Ellen et al., 2013). Por el contrario, factores como las
restricciones organizativas, la ausencia de compensaciones, la insuficiencia de
recursos (Kissoon, 2015) y la falta de confianza (Sandstrom et al., 2015) tienen
una repercusión negativa en la adopción y adhesión al uso de unos cuidados
basados en la evidencia.
Los líderes de enfermería deben evaluar periódicamente la infraestructura
y el contexto para la PBE de su organización. La evaluación del liderazgo de
la PBE, el ambiente laboral y la preparación de los individuos y la
organización para el cambio puede resultar útil (Jacobs et al., 2014; Khan
et al., 2014; Pryse et al., 2014). Para evaluar un programa de PBE se puede
recurrir a los estándares de un entorno de práctica profesional, como los
descritos por el Magnet Recognition Program.
Es necesario un enfoque estratégico y sistemático para desarrollar las
competencias de la PBE (Hauck et al., 2013; Stetler et al., 2014; Titler, 2010).
Los líderes deben integrar la PBE a nivel de la organización o del sistema
sanitario mediante la construcción de infraestructuras y la creación de una
cultura de cambio.
Misión, visión y plan estratégico

El desarrollo de una misión, una visión y un plan estratégico que incluya el
lenguaje de la PBE proporciona una sólida base para este trabajo en todos los
niveles de la organización y da inicio al proceso de crear una cultura en la que
la asistencia basada en la evidencia sea la norma prevista (Stetler et al., 2014).
630
La declaración de la misión define la finalidad y refleja los valores de la
organización. Al elaborar una declaración de la misión, debe quedar claro que
la PBE y los resultados de la asistencia al paciente son aspectos
fundamentales de la finalidad y el motivo de la existencia de la organización
(Oster, 2011). La declaración de la misión empieza a crear una cultura de
investigación y establece la expectativa de que los clínicos se basarán en la
evidencia para tomar decisiones y ejercer su profesión. La declaración de la
visión puede ampliar los límites actuales de la PBE y promover un trabajo
que haga que el personal aspire a un estándar superior. Un ejemplo de
declaración de la visión sería desarrollar un centro de excelencia para la PBE
en la organización y ser considerada una organización líder en la prestación
de cuidados basados en la evidencia. El plan estratégico es un proceso de
planificación continuo y sistemático que se utiliza para hacer que la misión
sea viable y los resultados practicables. El plan estratégico incluye unas metas
claramente articuladas y medibles, unos objetivos para lograr los resultados,
unos parámetros para medir el progreso, una lista de recursos necesarios y un
plazo de tiempo para su ejecución. La consecución de los objetivos
estratégicos debe estar dirigida a que la organización logre un
posicionamiento que le permita triunfar en un entorno sanitario competitivo,
complejo y rápidamente cambiante (Oster, 2011). Las metas y los objetivos
deben ser coherentes con la visión y los valores de la organización. Los
objetivos específicos de la PBE contenidos en el plan estratégico proporcionan
una estructura a los líderes de enfermería (Hauck et al., 2013). Son necesarias
unas medidas de acción dirigidas a crear una cultura que valore la
investigación y la innovación y que proporcionen a los líderes una base
de apoyo para la PBE.
Gestión compartida
Para respaldar la misión, la visión y el plan estratégico hace falta una
infraestructura que integre la labor de la PBE en la gestión de la organización.
Un sistema de gestión compartida se basa en la creencia de que los
enfermeros son dueños de su práctica y son los mejor informados para la
toma de decisiones relativas a dicha práctica y dirigidas a impulsarla
(Parkosewich, 2013). La estructura correcta del comité o consejo variarán en
cada organización, pero siempre debe incluir clínicos asistenciales y reflejar la
experiencia, las funciones y la responsabilidad necesaria para promover las
PBE (Cullen et al., 2012; Stetler et al., 2014). El cambio de la práctica se ve
facilitado cuando la documentación, las políticas y procedimientos y la
formación incorporan los componentes esenciales de las guías de práctica
clínica. Los expertos clínicos pueden aportar una excelente crítica de una
nueva política o procedimiento y hacer recomendaciones para que las
políticas vinculen las prácticas con la evidencia, así como ayudar en la
adaptación de las guías de la organización. En la estructura de gestión debe
describirse una vía clara para transmitir el trabajo de la PBE y las
631
aprobaciones necesarias entre los comités. Los debates que surjan durante las
reuniones del comité pueden estimular el interés y el uso de la PBE. Una
posible estrategia es incluir un elemento de PBE en cada orden del día. Otra
estrategia clave consiste en contar con un líder de enfermería en la Junta de
Revisión Institucional y con un proceso claro para determinar la investigación
con humanos distinto del de la PBE, cuyo proceso debe estar dirigido a
obtener autorizaciones por parte de la organización (Foote et al., 2015; Ogrinc
et al., 2013).
Expectativas y evaluación del rendimiento

El valor de la PBE debe manifestarse en las conductas previstas de los
enfermeros en todos los niveles de la organización. Algunas habilidades
cruciales que deben poseer los miembros del comité de gestión compartida y
que complementan a las de los expertos clínicos asistenciales son la
valoración y la síntesis de la evidencia, el desarrollo de un plan de
implementación y evaluación, el análisis estadístico para la mejora de la
calidad y la presentación de resultados (Cullen et al., 2012; Cullen et al., 2010).
Se pueden adquirir otros conocimientos por medio de consultas y
colaboraciones dentro de una red de práctica, asociaciones con instituciones
universitarias o la contratación de enfermeros investigadores
(Debourgh, 2012; Duffy et al., 2016; Granger et al., 2012; Levin, 2014; Missal
et al., 2010; Weeks et al., 2011). Las evaluaciones del rendimiento basadas en
descripciones del trabajo que incorporen componentes de PBE son
importantes para establecer las expectativas conductuales. La incorporación
de componentes de PBE en las evaluaciones del rendimiento de todas las
clasificaciones de puestos (desde los altos ejecutivos hasta el resto de los
niveles del sistema) favorece un refuerzo positivo y establece prioridades en
el entorno laboral ajetreado. La aportación de retroinformación sobre el
rendimiento a nivel personal o de grupo ayuda a los clínicos a
responsabilizarse de la mejora de los resultados (Hoke & Guarracino, 2016;
Kouzes & Posner, 2012; Ofek et al., 2015). La PBE debe mantenerse viva en la
práctica diaria y no únicamente «sacarse del cajón» cuando los líderes de la
organización se presentan en las áreas clínicas.
Recursos
Los directores de enfermería deben asignar recursos y tiempo dedicados a la
PBE y favorecer su accesibilidad a los clínicos (Aarons et al., 2014; Clay-
Williams et al., 2014; Dogherty et al., 2012; Hauck et al., 2013; Melnyk
et al., 2016; Ubbink et al., 2013). La organización puede desarrollar una
cultura de PBE durante la orientación impartida a los nuevos empleados, el
repaso de competencias de los empleados actuales y la formación continua de
los altos directivos y de los clínicos. La captación y contratación de
enfermeros interesados en la PBE ayudará a desarrollar la cultura y las
632
capacidades deseadas. La orientación puede contener conceptos y protocolos
básicos de PBE, de forma que los nuevos contratados aprendan de los
compañeros que compartan sus experiencias con el trabajo en equipo
mediante la PBE en su unidad. Esto permite reconocer el trabajo completado,
establece la expectativa de que la PBE es importante en la asistencia clínica y
demuestra que los enfermeros tienen autoridad sobre su práctica. Los recién
titulados han desarrollado habilidades que respaldan la PBE (QSEN
Institute, 2012). Los enfermeros que participan en los programas de
residencia de los nuevos titulados pueden estimular la introducción de la
labor de la PBE (o fomentarla si ya existe) valiéndose de la creatividad, las
habilidades técnicas y el tiempo concedido (Jackson, 2016). Se pueden
nombrar tutores de PBE escogidos a partir de proyectos que hayan tenido
éxito y utilizarlos para educar a la siguiente generación de líderes clínicos
(Abdullah et al., 2014; Gagliardi et al., 2014; Hosking et al., en prensa).
Para lograr la adopción y los mejores resultados, los sistemas de
información de la organización deben estar diseñados de forma que
incorporen las PBE en el flujo de trabajo clínico (Piscotty et al., 2015). Los
sistemas de documentación electrónicos, diseñados para respaldar la práctica
clínica, deben capturar los elementos esenciales de las guías que se espera que
sigan los médicos. El sistema de documentación puede actuar como
«detonante» para evaluar los factores de riesgo importantes (p. ej., riesgo de
caídas, riesgo de aparición de úlceras por decúbito), los trastornos de los
pacientes (p. ej., dolor) y los resultados de la asistencia (p. ej., consecuencias
imprevistas, aparición de úlceras por decúbito o mucositis oral) (van Klei
et al., 2012; Weiss et al., 2011). Una estrategia para fomentar la integración de
una PBE al flujo de trabajo diario es utilizar ayudas para la toma de
decisiones clínicas, como petitorios e indicaciones en la documentación
(Piscotty & Kalisch, 2014).
Notificación
La divulgación interna y externa de los resultados del proyecto es
fundamental para fomentar su adopción, compartir el aprendizaje, lograr un
apoyo continuo y reconocer el éxito del programa de PBE de la institución
(Dembe et al., 2014; The Iowa Model Collaborative, en revisión). La difusión
interna de los resultados previstos observados en los informes de
investigaciones puede resultar útil al principio del proceso. Los resultados
dirigidos a los pacientes y familiares, al personal y a las finanzas son valiosos
para el equipo y la organización y deben tenerse en cuenta al planificar la
evaluación (Dembe et al., 2014; Institute for Healthcare Improvement, 2015a;
Parry et al., 2013; Stevens, 2013). Puede que no todos los proyectos permitan
ahorrar o evitar los costes, pero deben calcularse siempre que sea posible
(Sadler et al., 2009; Tucker, 2014). En las publicaciones disponibles pueden
consultarse grandes cantidades de datos sobre costes, que se pueden usar
para estimar el ahorro de costes (Agency for Healthcare Research and Quality
633
[USPSTF], 2014) y despertar interés por los cambios de la PBE.
Los líderes de enfermería son responsables de articular claramente la labor
de la PBE de forma que llegue a oídos de los encargados de tomar decisiones.
La presentación de resultados a los altos directivos les permite reconocer un
trabajo bien hecho y favorece que argumenten a favor de la asistencia basada
en la evidencia ante los consejos de dirección (Aarons et al., 2014). La
comunicación con estos consejos para transmitirles los objetivos e iniciativas
de la PBE constituye una importante estrategia (Bisognano &
Schummers, 2015; Institute for Healthcare Improvement, 2016; Mason
et al., 2013). Conviene transmitir entre tres y cinco temas de debate o
mensajes principales breves, sin olvidar los vínculos entre la PBE y la misión,
visión, valores y plan estratégico de la organización.
La vinculación de la PBE con la mejora de la calidad es otra estrategia para
crear un contexto organizativo sólido. Los programas de mejora de la calidad
cuentan con formularios estandarizados, un sistema de notificación y un
proceso establecido para usar los resultados para una mejora continua hasta
que la práctica alcance el objetivo predeterminado y se integre (Hulscher
et al., 2013; Pronovost et al., 2013). La utilización del sistema de mejora de la
calidad para presentar los cambios de la PBE permite entablar una
comunicación eficiente con la infraestructura organizativa existente. El
proceso de mejora de la calidad también respalda la planificación continua, la
supervisión y la reintroducción de la actividad asistencial prevista,
favoreciendo el éxito de la adopción e integración de las PBE.
Recompensas
Es necesario recompensar los éxitos sobre la marcha. Las celebraciones
ayudan a crear una cultura que fomente y prevea el uso de la evidencia en la
práctica. Las recompensas deben consistir en un reconocimiento formal por
parte de los directivos de alto nivel de la organización, proyección de los
equipos interprofesionales y los abanderados del proyecto, accesibilidad a los
profesionales dentro de la organización y una articulación clara de los
beneficios derivados de la PBE. Las celebraciones ofrecen la oportunidad de
que los profesionales sean objeto de atención por hacer un buen trabajo. El
reconocimiento permite articular claramente los beneficios para la
organización y el compromiso con ella. La celebración de los éxitos promueve
la aceptación y el compromiso por parte de la organización con el proceso de
PBE y fortalece las bases para futuras iniciativas.
634
Roles de liderazgo para promover la
práctica basada en la evidencia
Las organizaciones innovadoras con líderes comprometidos que apoyan al
personal favorecerán el uso de unos cuidados basados en la evidencia
(Aarons et al., 2015; Aarons et al., 2014; Cullen, 2015). El liderazgo, tanto
formal como informal, es fundamental en todos los niveles de la organización
y en todos los roles de enfermería para implementar los cambios basados en
la evidencia (Aarons et al., 2015; RNAO, 2013; Stetler et al., 2014). Todo el
mundo (p. ej., directores de enfermería, supervisores de enfermería,
enfermeros de práctica avanzada [advanced practice nurses], enfermeros a pie
de cama) cumple un cometido importante en la labor de la PBE que se basa en
los conocimientos y habilidades tanto individuales como colectivos (Balakas
et al., 2013; Gifford et al., 2013; RNAO, 2013). Los directores de enfermería
son responsables en su organización de establecer los cimientos de la PBE
mediante: 1) el desarrollo y mantenimiento de una visión e infraestructura
que incluyan la PBE, 2) la creación de una cultura en la que los clínicos
prevean la PBE y 3) la creación de la capacidad de llevar a cabo la PBE
(Forberg et al., 2014; Hauck et al., 2013; RNAO, 2013; Stetler et al., 2014;
Ubbink et al., 2013).
Las estrategias comentadas para construir una infraestructura organizativa
para la PBE son eficaces para desarrollar la cultura, crear la capacidad y
mantener la visión tanto a nivel de la organización como de la unidad
(Forberg et al., 2014; Matthew-Maich et al., 2013). Los supervisores de
enfermería, en paralelo a los demás directivos de enfermería, son
responsables de desarrollar la cultura en la unidad prestando apoyo a la
innovación y a la asistencia basada en la evidencia (Aarons et al., 2015;
Cullen, 2015; Huis et al., 2013; Ubbink et al., 2013). El desarrollo en la unidad
de una cultura positiva para la promoción de la PBE repercute en los
resultados de la unidad (Aarons et al., 2015; Ubbink et al., 2013). El uso de un
liderazgo transformacional receptivo y de apoyo por parte de los
supervisores fomentará que los enfermeros a pie de cama practiquen una
asistencia basada en la evidencia (Aarons et al., 2014; Dogherty et al., 2012;
Forberg et al., 2014; Gifford et al., 2013; Paparone, 2015; Stetler et al., 2014;
Torrey et al., 2012). Los supervisores de enfermería pueden facilitar y apoyar
la labor de la PBE de las siguientes maneras: establecer expectativas en la
unidad, comentar la importancia de la PBE con los enfermeros y los
miembros del equipo interprofesional de la unidad, animar y responder a
nuevas ideas, promover que el personal se cuestione la práctica, apoyar al
equipo proporcionándoles tiempo para trabajar en el proyecto, fomentar la
importancia del proyecto, comprobar los progresos, facilitar el paso del
proyecto por el proceso de aprobación por parte de la gestión compartida
institucional y asignar recursos (Paparone, 2015; RNAO, 2013). Cuando los
635
supervisores de enfermería animen a los enfermeros a asistir a charlas y
divulgar la labor del proyecto, estimulen el indagar y participar en
investigaciones, los enfermeros a pie de cama aumentarán el uso de la PBE
(Dee & Reynolds, 2013). El compromiso del supervisor de enfermería para
mejorar la calidad y la seguridad y ofrecer feedback sobre el rendimiento es
crucial para que el proyecto tenga éxito y puede repercutir considerablemente
en sus resultados (McMullan et al., 2013; Paparone, 2015; Stetler et al., 2014).
Los enfermeros de práctica avanzada (p. ej., enfermeros clínicos
especialistas, jefes de unidad de práctica, enfermeros registrados de práctica
avanzada [advanced registered nurse practitioners]) pueden colaborar con los
líderes del equipo encargado del proyecto y desempeñar un papel importante
en el desarrollo del proyecto al actuar como líderes de opinión y facilitadores
a lo largo del proceso (Cullen et al., 2012; Dogherty et al., 2012; Gawlinski &
Becker, 2012; McMullan et al., 2013). El aprovechamiento de sus
conocimientos y habilidades previos facilitará el uso de los resultados de la
investigación en la práctica (Gerrish et al., 2012; Morgan, 2012). Estos
enfermeros pueden ejercer como mentores del equipo interprofesional o
como directores del proyecto (Dogherty et al., 2012; Gawlinski &
Becker, 2012; Gerrish et al., 2012). Los enfermeros que desempeñen este papel
tienen la capacidad de asumir los pasos más complejos del proceso de la PBE,
como liderar el equipo, identificar posibles obstáculos, facilitar la resolución
de problemas durante la implementación y evaluación, notificar los
resultados y aportar sus conocimientos especializados durante todo
el proceso. La crítica y síntesis de la evidencia, el desarrollo de un plan de
evaluación y el análisis de los resultados son los pasos del proceso de PBE
que requieren estos conocimientos especializados.
Los enfermeros a pie de cama ocupan una posición ideal para identificar
aspectos importantes y clínicamente relevantes que puedan desarrollarse
plenamente como proyectos de PBE (Balakas et al., 2013; Crabtree et al., 2016;
RNAO, 2013). Estos enfermeros son clínicos expertos y cuentan con las
habilidades de colaboración y resolución de problemas, lo que les permite
identificar soluciones creativas al tiempo que se presta una asistencia de
calidad mediante la implementación de los cambios de la PBE. Los
enfermeros a pie de cama pueden actuar como abanderados del cambio y
miembros fundamentales del grupo como parte de su cometido habitual
(Cullen et al., 2012; Mark et al., 2014). Con la orientación y el apoyo
necesarios, estos enfermeros también pueden ejercer como líderes de opinión
o directores de proyecto (Balakas et al., 2013; Dogherty et al., 2012; Grimshaw
et al., 2012). El uso de un enfoque ascendente para la selección e
implementación de aspectos por parte de los enfermeros a pie de cama puede
facilitar la adopción del cambio de práctica (Aarons et al., 2014; Clay-
Williams et al., 2014). Los clínicos «tirarán» del cambio de práctica para
incorporarlo a sus procesos asistenciales, en vez de que tengan que
«empujárselo» desde arriba (Matthew-Maich et al., 2013). Son necesarios
programas con un apoyo formal para ayudar a los enfermeros a pie de cama a
636
integrar los cambios de la PBE en la prestación de cuidados (Clay-Williams
et al., 2014; Matthew-Maich et al., 2013; Paparone, 2015; RNAO, 2013; Stetler
et al., 2014). Cuando los enfermeros a pie de cama reciben un apoyo
suficiente, pueden integrar eficazmente los cambios de la PBE y se ven
empoderados por la experiencia (Abdullah et al., 2014; Block et al., 2012;
Cullen et al., 2014; Farrington et al., 2015; Morgan, 2012; Rockafellow
et al., 2014; Walter et al., 2014).
Un rol importante que favorece el avance de los proyectos es el de director
de proyecto. El director de proyecto es responsable de establecer el calendario
de reuniones y los plazos dentro del equipo interprofesional, dirigir las
reuniones, actualizar el plan de acción, delegar la asignación de tareas y
supervisar el proceso y el progreso. Como estrategia clave para el éxito, los
directores de proyecto deben centrarse en hacer que el proyecto siga adelante
a pesar de los retos. El director de proyecto puede organizar intercambios de
ideas para identificar posibles obstáculos, resolver los que no puedan evitarse
y seguir adelante a pesar de las distracciones. Los enfermeros a pie de cama
pueden actuar como directores de proyecto si reciben el suficiente apoyo y
orientación (Block et al., 2012; Cullen et al., 2014; Farrington et al., 2015;
Rockafellow et al., 2014). Los enfermeros asistenciales y los líderes de
enfermería deben poner en común sus habilidades y conocimientos técnicos
complementarios para resolver los desafíos y problemas inherentes a todas
las iniciativas de PBE (Jackson, 2016).
637
Los cambios siempre son difíciles, por lo que el uso de una estrategia
polifacética por parte de los líderes de enfermería en cualquier rol es
imprescindible para integrar y mantener la PBE a nivel de la unidad o de la
organización (Clay-Williams et al., 2014; Cullen y Adams, 2012; Dogherty
et al., 2012; Gifford et al., 2013; Matthew-Maich et al., 2013; McMullan
et al., 2013; Paparone, 2015; Stetler et al., 2014). Es importante identificar
líderes de cada disciplina (p. ej., enfermería, medicina, farmacia, fisioterapia)
que sean innovadores e influyentes entre sus compañeros y que puedan
ejercer como líderes de opinión y agentes del cambio (Clay-Williams
et al., 2014; Cullen & Adams, 2012; Cullen et al., 2012; Dogherty et al., 2012).
La presentación de unos datos internos que muestren una brecha en el
rendimiento puede motivar la participación de los miembros del equipo
(Cullen & Adams, 2012; Cullen et al., 2012; Dogherty et al., 2012;
Paparone, 2015). En primer lugar hay que buscar soluciones sencillas y
recurrir a la creatividad para prever y superar los obstáculos. Los enfermeros
a pie de cama a menudo pueden aportar formas novedosas de hacer frente a
los retos. La adición de nuevos graduados al equipo crea una cultura de PBE
basada en el conocimiento y las habilidades adquiridos mediante los
programas de estudios (Mick, 2014) y los recursos obtenidos gracias a los
programas de residencia de enfermería para nuevos graduados (American
Association of Colleges of Nursing, 2015; Hosking et al., en prensa; Kramer
et al., 2012; Mick, 2014). La planificación estratégica es fundamental para
ofrecer una asistencia sanitaria basada en la evidencia y para que la PBE esté
estratégicamente entrelazada por toda la organización. El cumplimiento de
estas expectativas es un componente esencial de una organización magnética
(American Nurses Credentialing Center, 2016; Balakas et al., 2013;
Lewis, 2014).
Los líderes influyen en la capacidad de una organización para la PBE. Un
liderazgo que fomente y prevea la PBE favorecerá su uso en la toma de
decisiones clínicas y operativas a nivel de la unidad/clínica y de la
organización. Es esencial priorizar y facilitar la apropiación del trabajo de la
PBE por parte de los líderes y los clínicos. Para ayudar a los clínicos a
responsabilizarse de la PBE hacen falta líderes que allanen el camino y
eliminen los obstáculos (Kouzes & Posner, 2012).
638
Existe una demanda cada vez mayor de una asistencia centrada en el
paciente, una mayor oferta de PBE y un aumento de la responsabilidad
pública y de la transparencia en cuanto a la calidad y la seguridad (Centros
de Servicios de Medicare y Medicaid, 2015a; Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid, 2015b; The Joint Commission, 2016). El pago por
resultados a través de la compra basada en valor de los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid y el posicionamiento de las organizaciones de
cuidados responsables han atraído la atención de los líderes sanitarios
(Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2015b). Las nuevas estructuras
de reembolso reflejan la importancia de rediseñar el sistema para mejorar la
coordinación, la eficiencia y la prestación de unos cuidados basados en la
evidencia con el fin de mejorar la salud pública. Los objetivos de seguridad
en el paciente establecidos a nivel nacional por The Joint Commission
incluyen un número cada vez mayor de estándares basados en la evidencia.
Por ejemplo, los recientes estándares para las infecciones urinarias asociadas
al sondaje reflejan una mayor intolerancia hacia las infecciones nosocomiales
(http://www.jointcommission.org/topics/hai_cauti.aspx). Del mismo modo, el
uso de referencias nacionales (https://data.medicare.gov/) promueve la
transparencia y es probable que añada estándares para la acreditación e
indicadores de calidad. La presión económica para la prestación de la PBE
seguirá en aumento, al igual que la demanda por parte de las aseguradoras y
los pacientes.
La mejora de las experiencias de los pacientes con la asistencia sanitaria es
un área en la que cada vez se invierte más (Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid, 2011; Institute of Medicine, 2012). En la actualidad, la
participación del paciente y la prestación de unos cuidados centrados en el
paciente ocupan un puesto central en los planes sanitarios internacionales
(Balik et al., 2011; Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2011; RWJ
Aligning Forces for Quality, 2013). Es complicado hacer progresos cuando los
pacientes no entienden bien lo que es la PBE (Liira et al., 2015) y los clínicos
no comprenden sus preferencias asistenciales (Crowe et al., 2015; Milic
et al., 2015), por lo que es crucial encontrar nuevas formas de involucrar a los
pacientes y potenciar su participación en las decisiones asistenciales
(Advisory Board, 2015; Institute of Medicine, 2012; Ryan et al., 2014; Stacey
et al., 2014). Hacen falta más estudios para conocer la mejor forma de facilitar
la toma de decisiones por parte de los pacientes (Prochaska & Sanders-
Jackson, 2016).
Un paso tradicionalmente complejo del proceso de la PBE sigue siendo la
valoración y síntesis del conjunto de datos al diseñar un cambio de la práctica
(The Iowa Model Collaborative, en revisión). Las tendencias para evaluar la
evidencia y establecer recomendaciones evolucionan constantemente. En el
pasado, los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorizados se consideraban
639
esenciales para introducir cambios en la práctica. La inclusión de otros
diseños de investigación y otras evidencias de apoyo es fundamental para
diseñar cambios en la práctica que encajen en el contexto y flujo de trabajo
locales. En consecuencia, los sistemas de clasificación de la evidencia también
han cambiado. Mientras que anteriormente se clasificaban los estudios
individuales en función del diseño y la calidad de la investigación, la
tendencia actual se dirige a clasificar el conjunto de datos al establecer
recomendaciones sobre la práctica (Agency for Healthcare Research and
Quality [USPSTF], 2012; GRADE, 2012).
Una vez valorada y sintetizada la evidencia, se elabora una guía de práctica
clínica o una recomendación para la práctica. Se ha producido una
importante proliferación de guías elaboradas por organismos federales y
organizaciones especializadas. En lugar de analizar la evidencia de forma
independiente, los líderes de enfermería pueden tomar guías de práctica
clínica y adaptarlas a su organización, población o contexto. La National
Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), patrocinada por la
Agency for Healthcare Research and Quality, ofrece un extenso repositorio de
guías internacionales, con acceso gratuito a los resúmenes de las guías y
enlaces a los artículos completos. La National Guideline Clearinghouse
estableció unos nuevos estándares para aceptar las guías de práctica clínica
procedentes únicamente de las organizaciones profesionales que siguiesen los
estándares del IOM (Institute of Medicine, 2011a). Esto simplifica la
evaluación de las guías de práctica clínica buscando rigor, sesgos y facilidad
de generalización antes de su adopción. En la actualidad se dispone de
herramientas para evaluar estas guías, como AGREE II (www.agreetrust.org).
Conviene estar atento a la aparición de nuevas estrategias que facilitan la
interpretación y aplicación de las recomendaciones para la práctica
(DECIDE, 2015).
También evolucionan los recursos y los estándares disponibles para
promover la asistencia basada en la evidencia. Se pueden consultar más
recursos a través de la Asociación de Enfermeros Registrados de Ontario
(http://rnao.ca/) y el Joanna Briggs Institute (http://joannabriggs.org).
También cabe mencionar la Red Internacional de Guías (Guidelines
International Network, http://www.g-i-n.net/) y otros centros de excelencia
(http://www.hopkinsmedicine.org/evidence-based-practice/jhn_ebp.html)
(Cullen et al., 2012). Asimismo, el Institute for Healthcare Improvement
(http://www.ihi.org/) cuenta con recursos de fácil acceso que promueven el
aprendizaje colaborativo y elevan el listón para la prestación de asistencia
sanitaria. Los líderes de enfermería son responsables de mantenerse al tanto
de los planes sanitarios cambiantes y de los recursos disponibles.
El informe Future of Nursing («El futuro de la enfermería», Institute of
Medicine, 2015b) es conocido por ser un llamamiento a la acción en cuanto a
la formación de doctorado en enfermería. Actualmente, las tendencias
muestran una matriculación cada vez mayor de enfermeros en programas de
doctorado, sobre todo para obtener el título de doctor of nursing practice (DNP)
640
(http://www.aacn.nche.edu/faculty/news/2015/enrollment) (O’Connor, 2012).
La publicación también insiste en la necesidad de un liderazgo en enfermería
para mejorar la calidad asistencial. El liderazgo ofrecido por los DNP es una
posible solución para mejorar la práctica y promover el trabajo en equipo
interprofesional (http://www.doctorsofnursingpractice.org/resources/dnp-
scholarly-projects/). Sin embargo, las distintas expectativas en cuanto a las
becas estudiantiles a la hora de liderar la implementación de mejoras basadas
en la evidencia (American Association of Colleges of Nursing, 2015) sigue
siendo un problema a nivel nacional. La integración y aprobación de la PBE
con el proyecto académico de los estudiantes están evolucionando
rápidamente (Foote et al., 2015; Office for Human Research Protections
[OHRP], 2016; Ogrinc et al., 2013; Platt et al., 2013). Los estudiantes deben
comprender las políticas y procurar la aprobación de la organización. La
integración de la labor estudiantil en el sistema organizativo favorece que el
estudiante aprenda cómo funcionan las organizaciones y facilita la
sustentación de los cambios de la práctica. El resultado es una situación en la
que tanto los estudiantes como las organizaciones salen ganando, lo que en
última instancia beneficia a los pacientes y sus familias.
Las actualizaciones del proyecto académico de los estudiantes y de la
práctica de la organización ponen de relieve la necesidad de abordar los
avances a nivel federal que afectan a la prestación de una asistencia basada en
la evidencia. La Ley de Tecnología de la Información para la Salud Económica
y Clínica (HITECH) se aprobó como parte de la Ley de Recuperación y
Reinversión (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos, 2009). La ley HITECH ofrece incentivos por la adopción e
implementación de la historia clínica electrónica (HCE) y, al mismo tiempo,
mejora la privacidad y seguridad de los pacientes y ofrece inventivos por
comprometerse a utilizarla de forma provechosa, lo que ahora se denomina
programa de incentivos por la HCE (Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid, 2015c). La tercera etapa del uso provechoso sigue centrándose en
mejorar los resultados del paciente y el intercambio de información para
aumentar la coordinación, la eficiencia y la eficacia.
Cabe esperar que la HCE contribuya a la seguridad en el acceso a los datos
sanitarios almacenados, ayude a la toma de decisiones clínicas basadas en la
evidencia, mejore la comunicación sobre el estado de salud del paciente y sus
necesidades asistenciales y reduzca el riesgo de errores médicos (Garcia
et al., 2015). La oportunidad de potenciar la prospección de datos en amplias
bases de datos sanitarias será de gran ayuda para los investigadores y líderes
de enfermería, ya que podrán contar con datos en tiempo real para adoptar,
supervisar y analizar las tendencias de la asistencia sanitaria basada en la
evidencia. Los enfermeros desempeñarán un papel fundamental en el uso de
estos datos para mejorar la calidad y los costes de gestión (Bates et al., 2014;
Borenstein et al., 2016; Roski et al., 2014; Schall et al., en revisión). La
insistencia continua en la seguridad de los datos y la privacidad del paciente
sigue siendo prioritaria. El equipo de líderes de PBE es responsable de
641
obtener y proteger los datos de la evaluación para promover mejoras de la
práctica, demostrar la existencia de un impacto y favorecer la transparencia,
al tiempo que se facilita el acceso de los clínicos, investigadores y estudiantes
a los macrodatos (big data).
La proliferación de líderes de enfermería con un título de doctor podría
mejorar la aplicación de los recursos gracias a la ampliación de su conjunto de
destrezas. Es fundamental compartir esos conocimientos con el resto del
colectivo de enfermeros. La divulgación de la labor de la PBE fomenta el
aprendizaje en común para hacer que la asistencia sanitaria avance. Sigue
siendo difícil conseguir que publiquen trabajos al respecto cuando los
revisores utilizan perspectivas de investigación o criterios de revisión de
investigación. Los autores podrían facilitar la puesta en común de su
aprendizaje con el resto del colectivo de enfermeros colaborando con los
editores de revistas para mejorar los criterios de revisión y ofrecerles
ejemplos (Adams et al., 2012; Standards for Quality Improvement Reporting
Excellence [SQUIRE], 2015).
Una prioridad constante de la ciencia de la implementación es comprender
mejor cómo los líderes de enfermería pueden promover la adopción de la
asistencia basada en la evidencia para mejorar la calidad y reducir los costes
(Cullen & Adams, 2012; Forberg et al., 2014; Harrison et al., 2013; Stetler
et al., 2014; Tucker, 2014). Saber cómo ampliar y mantener las mejoras
obtenidas mediante la PBE es una prioridad básica de un campo de
investigación relativamente nuevo que precisa más evidencias (Kruk
et al., 2016; Proctor et al., 2015).
Los enfermeros desean trabajar en una organización que fomente la
innovación y la PBE. El liderazgo sigue siendo un factor contextual
importante que repercute en la capacidad de una organización para utilizar la
evidencia en la práctica de manera uniforme (Aarons, 2006; Aarons
et al., 2015; Clay-Williams et al., 2014; Davies et al., 2006; Fleuren et al., 2004;
Hauck et al., 2013; Vaughn et al., 2002; Organización Mundial de la Salud,
2007). Un exhaustivo conjunto de estudios sobre los obstáculos observa
sistemáticamente que el apoyo del liderazgo es esencial. Aun así, hacen falta
más estudios para identificar las estrategias de liderazgo, el contexto
organizativo y las infraestructuras más eficaces (Forberg et al., 2014; Harrison
et al., 2013; Stetler et al., 2014). El contexto organizativo en el que trabajan los
clínicos es una cultura compleja y dinámica específica de cada ámbito de
práctica. Los líderes son responsables de proporcionar los recursos, las
estructuras y los procesos que permiten a los equipos superar las barreras
para facilitar la PBE. Siguen siendo necesarios más estudios para conocer
mejor los diseños de infraestructuras y las estrategias eficaces que repercuten
en el contexto organizativo, favoreciendo la adopción y la prestación de unos
cuidados basados en la evidencia (Forberg et al., 2014; Institute of
Medicine, 2015a; Jacobs et al., 2014; Sandstrom et al., 2015).
642
Conclusión
La enfermería cuenta con una larga tradición de valorar la prestación de unos
cuidados de gran calidad y de utilizar la mejor evidencia para mejorar la
asistencia. A pesar de muchos años de trabajo, siguen existiendo numerosos
obstáculos a los cuidados basados en la evidencia en el entorno asistencial
actual. Los enfermeros que ocupan puestos de liderazgo son responsables de
respaldar unos cuidados clínicos basados en la evidencia y la toma de
decisiones operativas basada en la evidencia. Existen modelos que describen
el proceso para actualizar las prácticas aplicables al hacer frente a aspectos
clínicos y operativos. La implementación es uno de los pasos más
complicados del proceso de la PBE. Son necesarias múltiples estrategias de
refuerzo e interactivas dentro de un abordaje por etapas para lograr la
implementación y una mejoría mantenida. Las estrategias de implementación
eficaces y basadas en la evidencia pueden combinarse para crear un plan de
implementación sumamente influyente.
Paso a paso, los líderes de enfermería pueden elaborar sistemáticamente un
programa sólido que respalde la prestación de cuidados basados en la
evidencia. El aprovechamiento de la misión, la visión, la capacidad y el valor
de la organización para una asistencia fiable y de gran calidad proporciona
una base para triunfar. Los líderes de enfermería deben conectar sus
iniciativas basadas en la evidencia con la visión, misión, valores e
infraestructura de la organización para recabar el apoyo y los recursos
necesarios para proporcionar una asistencia sanitaria asociada a la PBE. La
mejor forma de implementar las PBE es conocer las interacciones entre los
factores organizativos y de la unidad con el respaldo de la infraestructura de
la organización. Esta infraestructura que soporta la PBE es fundamental para
crear la cultura y capacidad deseadas en la organización y en la unidad. La
divulgación de los argumentos a favor de la PBE ayudará a los enfermeros a
articular su impacto de forma que llegue a oídos de los altos directivos. El
liderazgo es un ingrediente esencial para el éxito. En todos los roles de
enfermería son necesarias habilidades complementarias para crear equipos de
PBE eficaces. Cada enfermero es responsable de respaldar una prestación
asistencial basada en la evidencia para mejorar los resultados de los pacientes
y sus familias, el personal y la organización.
Fuente
Herzer, K., Niessen, L., Constenla, D., Ward, W., & Pronovost, P. (2014).
Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central
line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA.
BMJ Open, 4(9):e006065. doi:10.1136/bmjopen-2014-006065
643
Finalidad
La finalidad de este estudio fue describir un análisis de coste-efectividad que
describa los costes asociados a la implementación de una lista de
comprobación basada en la evidencia para la inserción de vías centrales y el
ahorro de costes asociado a la reducción de las infecciones hospitalarias y de
muertes evitables. La intervención incluye la implementación de una lista de
comprobación de cinco elementos para la inserción de vías centrales, que se
comparó con las unidades de control en las que se prestó la asistencia
habitual.
Discusión
Se calcularon los costes derivados de la puesta en marcha del programa y los
costes recurrentes para determinar el coste por paciente en las unidades de
cuidados intensivos (UCI). Las categorías de coste fueron los bienes de
capital, los suministros, el personal, la educación y la formación del equipo.
Los elementos correspondientes al presupuesto de capital incluyeron un
carro de inserción para facilitar el acceso a los suministros estandarizados.
Los suministros incluyeron clorhexidina, equipos para coger vías centrales y
equipos de cuidados bucodentales. Los costes de personal para la
implementación constituyeron la principal parte de los costes de inversión e
incluyeron el tiempo de trabajo de enfermeros, médicos, fisioterapeutas
respiratorios, especialistas en la prevención de infecciones y farmacéuticos.
Los costes de educación y formación se registraron como parte de los costes
de puesta en marcha. El coste promedio por cada paciente fue de 540 $.
Se utilizaron los datos existentes para estimar un coste de 18.793 $ por cada
septicemia asociada a la vía central. Se calculó que la lista de comprobación
para la inserción redujo las infecciones asociadas a la vía central en un 81%.
Para una UCI que atiende a 1.000 pacientes con vías centrales al año, el uso
del listado de comprobación para la inserción conlleva un ahorro de costes
anual de 249.000 $.
Las habilidades de liderazgo que respaldan la adopción de guías de práctica
clínica en entornos clínicos deben incluir una evaluación sistemática. Los
líderes de enfermería tienen una excelente oportunidad de ofrecer
argumentos a favor de la prestación de unos cuidados basados en la
evidencia (Tucker, 2014). La evaluación de los cambios de la PBE debe incluir
el ahorro de costes cuando proceda, utilizando un esquema para calcular el
retorno sobre la inversión logrado con las iniciativas de PBE (Sadler
et al., 2009). La adopción de PBE para la inserción de vías centrales mediante
listas de comprobación se asoció con un ahorro de costes estimado para los
hospitales gracias a la reducción de las tasas de infección y mortalidad.
Caso práctico
644
Un miembro de la unidad de dolor le propone una idea para elevar la
práctica de la enfermería. Esta enfermera desea mejorar el control del dolor
posoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía vertebral con tolerancia a
opioides mediante el uso extendido de perfusiones de ketamina a dosis bajas.
Como supervisor de enfermería, usted identifica esta propuesta como una
oportunidad para introducir la PBE en la unidad de dolor. Se prevé obtener
los siguientes beneficios:
• Mejora de la asistencia.
• Aumento de la satisfacción del paciente.
• Empoderamiento de los enfermeros de la plantilla mediante una
práctica de enfermería innovadora.
• Desarrollo de una cultura en la unidad de dolor que utiliza la evidencia
en la práctica diaria.
¿Cuáles son los siguientes pasos?

Reconoce la necesidad de formar un equipo interprofesional, revisar la
evidencia, revisar las políticas y procedimientos actuales y crear unos planes
exhaustivos de implementación y evaluación. La colaboración con expertos
de la organización proporcionará las habilidades y conocimientos teóricos y
prácticos necesarios. Como miembro de la unidad de dolor, la enfermera a
pie de cama que planteó la cuestión ya es un líder de opinión y es la persona
ideal para liderar el equipo; usted se compromete a ayudarla. El equipo
elabora un plan de acción y reparte las responsabilidades de las labores del
proyecto. Los miembros del equipo deben acometer todo lo siguiente:
• Revisar la bibliografía.
• Desarrollar un cuestionario dirigido a los clínicos sobre los
conocimientos y actitudes respecto al dolor y las perfusiones de
ketamina.
• Desarrollar un cuestionario dirigido a los pacientes sobre el dolor y el
uso de perfusiones de ketamina.
• Desarrollar una presentación y un póster educativos a partir de la
revisión bibliográfica.
• Desarrollar un plan de implementación de las estrategias para promover
la adopción del cambio de práctica.
El cambio de práctica consistió en identificar a los posibles pacientes

sometidos a cirugía vertebral durante la consulta preoperatoria. Se creará un
proceso de derivación sistemático que incluya la aparición de una alerta de
práctica en la HCE de los pacientes que estén tomando opioides y en los que
se indique una cirugía. Se envía una interconsulta automática al farmacéutico
o al médico adjunto de la unidad de dolor para que programen una consulta
645
preoperatoria presencial o por teléfono con el paciente para elaborar un plan
de tratamiento del dolor quirúrgico en colaboración.
Este cambio de la práctica es innovador y su implementación precisará
múltiples estrategias. Un número reducido de pacientes participará en la fase
piloto del proyecto, aunque los efectos secundarios de la ketamina exigen
que se les preste especial atención. El equipo decide utilizar las siguientes
estrategias de implementación: destacar la compatibilidad del cambio de la
práctica, comentarla en las reuniones del personal, distribuir la evidencia
clave, proporcionar visitas docentes o divulgación educativa, utilizar la
resolución de problemas/aplicación, crear materiales que sirvan como
recursos y guías de consulta rápida, cambiar la documentación y los
petitorios en la HCE y revisar las políticas y procedimientos actuales.
En la evaluación se incluyen indicadores de proceso y de resultados (Bick
& Graham, 2010; Institute for Healthcare Improvement, 2015b; Parry
et al., 2013). Se midieron los conocimientos y actitudes del equipo de
enfermeros y médicos respecto al dolor y al uso de ketamina. Los datos
sugieren que los conocimientos generales de los clínicos mejoraron (72%
antes de la implementación; 77% después de la implementación) y que las
actitudes obtuvieron una puntuación ligeramente superior en una escala de
Likert de 1 a 4, aunque en ambos casos los resultados podrían ser mejores. El
equipo interprofesional determinó la necesidad de impartir educación
adicional y formación y apoyo continuos sobre el uso de perfusiones de
ketamina en los pacientes con tolerancia a los opioides. El feedback
procedente de los pacientes obtenido antes y después de la implementación
de la práctica indica que los cuidados recibidos durante la hospitalización
probablemente mejoraron, aunque ahora el equipo debe priorizar el tiempo y
la atención en el plan de cuidados de seguimiento del dolor tras el alta.
Este proyecto condujo satisfactoriamente a la identificación proactiva de
los pacientes con tolerancia a los opioides sometidos a cirugía vertebral que
podrían beneficiarse de las perfusiones de ketamina y al desarrollo de planes
individualizados de tratamiento del dolor. A pesar de ello, al igual que
sucede con muchos cambios de la PBE, hace falta más trabajo. En la
actualidad, los enfermeros de la unidad de dolor reinfunden e integran el
cambio de la práctica en todas las unidades hospitalarias con pacientes
adultos, en las que se administran perfusiones de ketamina. Se ha
introducido una práctica de enfermería innovadora y la mejoría de la
asistencia continúa a lo largo del proceso de PBE. El supervisor de
enfermería facilita la labor del proyecto y la integración del cambio de la
práctica al actuar como orientador y como miembro del equipo durante todo
el proceso de PBE. El supervisor desempeña un papel fundamental a la hora
de establecer la prioridad de la labor del proyecto, identificar recursos y
guiar al equipo en su recorrido a través del sistema para lograr la adopción y
diseminación del cambio de la práctica.
646
Es usted el supervisor de enfermería de la unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos (UCIQ). En una reunión del personal, una enfermera llamada
Karen plantea la pregunta siguiente: «¿Por qué hay un horario restringido
para las visitas de los familiares? En el sitio en el que trabajaba antes no se
limitaban las horas de visita». También afirma que «hace unos años, la
AACN emitió un llamamiento a favor de ampliar las visitas abiertas a la
UCI» (AACN Practice Alert, 2011). Joe, un empleado fijo desde hace mucho
tiempo que ejerce como historiador informal de la unidad, responde «bueno,
no se trata solo de cómo lo hacemos aquí, porque esto es una UCIQ y
nuestros pacientes son distintos; además, una vez se intentó ampliar los
horarios de visita, pero no funcionó». Otras personas concuerdan con Joe en
que no sería bueno cambiar las prácticas de visitas de la unidad. Usted le
pregunta a su equipo por la evidencia existente acerca de las visitas en las
UCIQ. Susan, que está cursando un posgrado, apunta que «existen
evidencias sólidas para no restringir las visitas de los familiares en las áreas
asistenciales generales, pero no sé lo que dicen las publicaciones sobre las
UCIQ». El equipo tiene dudas, aunque ahora se muestran más interesados
por saber más. Usted admite que las prácticas actuales de visitas en la
unidad son una «vaca sagrada», una costumbre arraigada que se considera
rutinaria e indiscutible a pesar de las evidencias que defienden la idoneidad
de un cambio (Hanrahan et al., 2015; Makic & Rauen, 2016). Se da cuenta de
que este podría ser un proyecto de PBE que incluso podría mejorar la
satisfacción de los pacientes o disminuir la tasa de caídas en la unidad.
¿Qué hará para involucrar al equipo en este proyecto de PBE?
1. ¿Cuáles son los obstáculos que se oponen a establecer una práctica de

visitas estandarizada y basada en la evidencia?
2. ¿Quién considera que debería ser el director del proyecto y por qué?
3. ¿Cómo puede ayudar al equipo a determinar si este asunto es
prioritario para la organización?
4. ¿Quiénes son las partes interesadas y los posibles miembros del
equipo?
5. Como supervisor de enfermería, ¿cómo participará usted en el
proyecto?
6. ¿Por qué es importante revisar las publicaciones actuales específicas de
esta población?
7. ¿Por qué es importante adaptar la práctica a su unidad?
8. ¿Cómo podría el personal conocer mejor las preferencias de los
pacientes y sus familias?
9. Partiendo de que esta práctica se considera una «vaca sagrada», ¿qué
implicaciones tiene esto para la implementación y mantenimiento del
cambio de la práctica?
10. Después de elaborar un cambio en el régimen de visitas basado en la
evidencia:
a. ¿A quién es necesario educar?
647
b. ¿En qué sentido puede ser el rol de agente del cambio
beneficioso para la implementación?
c. ¿Cuáles son los indicadores de proceso y resultados claves
que deben medirse?
d. ¿Cómo deben medirse estos indicadores clave?
e. ¿Quién puede ayudar a comprobar el cumplimiento continuo
del cambio de práctica?
648
18
649
Calidad y seguridad
Luc R. Pelletier
Fotografía utilizada con autorización de Bojan89/Getty Images.
En esta época de constantes reformas sanitarias, la calidad y la seguridad

comparten protagonismo. Los principios y prácticas de calidad y seguridad
constituyen la base de un sector sanitario accesible y fiable. La calidad de la
asistencia sanitaria es un arte y una ciencia en continua evolución. Su
importancia sobresalió con las constantes publicaciones de la división de
salud y medicina de la National Academy of Sciences, Engineering, and
Medicine (HMD) (anteriormente conocida como Institute of Medicine [IOM])
y otras organizaciones nacionales vinculadas a la salud y a la calidad de la
asistencia sanitaria. No obstante, mucho antes de que se publicasen estos
informes, los enfermeros profesionales asumieron roles esenciales en cuanto a
la medición, seguimiento y mejora de la calidad y seguridad de la asistencia
sanitaria. Tradicionalmente, los enfermeros han asumido un rol de liderazgo
en el rendimiento y la mejora de la calidad, y siguen haciéndolo al actuar
como miembros de comités, directivos, directores de calidad, profesionales de
la calidad asistencial, gestores de riesgos corporativos y delegados de
seguridad. Es importante destacar que la labor de identificar oportunidades
de mejora y mejorar continuamente los servicios prestados corresponde a
todos los profesionales sanitarios. Los pacientes y sus familias también tienen
derechos y responsabilidades relacionados con la calidad y la seguridad.
Donde antes existían departamentos dedicados exclusivamente a la calidad
de las organizaciones sanitarias, ahora las mejores organizaciones forman a
todo el personal en modelos y técnicas de mejora del rendimiento (p. ej., ciclo
PDSA [planificar-hacer-estudiar-actuar], Lean, Seis Sigma). Sería muy
complicado describir todo el terreno de la calidad asistencial y la seguridad
del paciente en un solo capítulo. En este capítulo se ha condensado una gran
cantidad de información y de tendencias emergentes, con contenido
específico dirigido a los supervisores de enfermería. En resumen, este sistema
incluye los modelos de calidad industriales, sanitarios y emergentes, los
costes derivados de una mala calidad, las estrategias de liderazgo y
planificación en calidad asistencial, los recursos disponibles para el
supervisor de enfermería, la seguridad de la asistencia sanitaria, la gestión de
riesgos corporativos asistenciales y las iniciativas educativas y políticas para
promover la calidad y la seguridad en la enfermería profesional.
650
Definiciones
Existen muchos conceptos y términos relacionados con la calidad y la
seguridad sanitarias. A continuación se detallan algunas definiciones.
En el ámbito de la asistencia ambulatoria (entre otros), la evaluación
comparativa o benchmarking «es el proceso de comparar el rendimiento de
una consulta con un estándar externo. La evaluación comparativa es una
importante herramienta que pueden usar los intermediarios para hacer que
una consulta se implique en las labores de mejora y para que los miembros de
una consulta comprendan en qué flojea su rendimiento en comparación con
el de los demás» (Agency for Healthcare Research and
Quality [AHRQ], 2013a, ¶11).
La American Society for Quality (ASC) define la mejora continua de la
calidad (MCC) como «una filosofía y actitud para analizar la capacidades y
procesos y mejorarlos reiteradamente para lograr satisfacer al cliente» (ASQ,
s.f.-a). La práctica basada en la evidencia fue definida por primera vez por
Sackett y colaboradores (1996) como «el uso consciente, explícito y sensato de
la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la asistencia de
pacientes individuales» (pág. 71). Una cultura imparcial y justa «es un
método de notificación de eventos médicos que insiste en el aprendizaje y la
rendición de cuentas por encima de la culpabilidad y el castigo» (California
Patient Satisfaction Coalition [CAPSAC], 2016, ¶1).
El concepto de empresa eficiente (lean enterprise) se originó en la industria
de la manufactura antes de aplicarse al ámbito de la salud. Se trata de «una
empresa de fabricación organizada para eliminar todas las iniciativas
improductivas y las inversiones innecesarias, tanto en las tareas de fábrica
como de oficina» (ASQ, s.f.-b).
La activación del paciente describe el grado de implicación del paciente, lo
que incluye «1) creer en la importancia del rol del paciente, 2) tener la
confianza y los conocimientos necesarios para tomar medidas, 3) tomar
medidas dirigidas a mantener y mejorar la propia salud y 4) mantener el
rumbo incluso en situaciones de estrés» (Hibbard et al., 2004, pág. 1005). El
compromiso del paciente se define como «las acciones que un individuo
debe realizar para obtener el máximo beneficio de los servicios sanitarios
disponibles» (Center for Advancing Health, 2010, pág. 2). Una definición más
reciente es la de «un conjunto de conductas por parte de los pacientes,
familiares y profesionales sanitarios y un conjunto de políticas y
procedimientos organizativos que fomentan tanto la inclusión de los
pacientes y familiares como miembros activos del equipo asistencial como la
colaboración con los profesionales y las organizaciones de proveedores»
(Maurer et al., 2014, pág. 10).
Las prácticas de seguridad del paciente son «procesos o formas de
proporcionar cuidados diferenciados y claramente reconocibles que cuentan
con una base de evidencia para demostrar que reducen la probabilidad de
651
sufrir un perjuicio a consecuencia de los sistemas, procesos o ambientes de la
asistencia» (National Quality Forum [NQF], 2009, pág. 3).
Una medida de rendimiento es «una herramienta cuantitativa (p. ej., tasa,
razón, índice, porcentaje) que ofrece una indicación del rendimiento de una
organización en relación con un proceso o resultado especificados» (The Joint
Commission [TJC], 2016a). Un sistema de medición del rendimiento es «una
entidad que cuenta con: un conjunto de medidas de proceso y/o resultados
del rendimiento; procesos para recoger, analizar y difundir estas medidas en
múltiples organizaciones, así como para difundir los resultados del análisis a
su clientela; una base de datos automatizada que puede utilizarse para
facilitar la mejora del rendimiento, y la capacidad de generar comparaciones
internas del rendimiento de cada organización participante con el tiempo y
comparaciones externas del rendimiento entre las organizaciones
participantes» (TJC, 2016, ¶1).
Un programa de mejora del rendimiento/calidad es una estrategia
organizativa general para garantizar la rendición de cuentas por parte de
todos los empleados, que incorpora indicadores de calidad de la asistencia
basados en la evidencia con el fin de mejorar continuamente los cuidados
prestados a diversas poblaciones. PDSA es el acrónimo de un modelo de
mejora que se emplea para comprobar el cambio, consistente en «desarrollar
un plan para comprobar el cambio (Plan, planificar), llevar a cabo la prueba
(Do, hacer), observar y aprender de las consecuencias (Study, estudiar) y
determinar las modificaciones necesarias en la prueba (Act, actuar)» (Institute
for Healthcare Improvement [IHI], 2016a, ¶1).
La calidad se refiere a las características y a la búsqueda de la excelencia.
La calidad de la asistencia sanitaria se define como «la medida en que los
servicios sanitarios dirigidos a los individuos y a las poblaciones aumentan la
probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son coherentes
con los conocimientos profesionales vigentes» (Lohr, 1990, págs. 128-129). Los
indicadores de calidad hospitalarios son «un conjunto de medidas que
ofrecen una perspectiva de la calidad de los cuidados hospitalarios mediante
el uso de datos administrativos. Estos indicadores reflejan la calidad de la
asistencia dentro de los hospitales y algunos de ellos son: la mortalidad
hospitalaria con determinados procedimientos y enfermedades médicas; la
utilización de procedimientos sobre los que existen reservas relacionadas con
un uso excesivo, una infrautilización o un uso indebido, y el volumen de
aquellos procedimientos con evidencias de que un mayor volumen de estos
procedimientos se asocia con una menor mortalidad» (AHRQ, 2015, ¶1). La
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) también tiene sus
indicadores de calidad para la prevención, la seguridad del paciente y los
cuidados pediátricos.
El ajuste por riesgo es un proceso en el que se ponderan o ajustan las
diferencias existentes entre los clientes o las variables, como la edad o la
gravedad de la enfermedad, en los análisis de resultados o en las iniciativas
de evaluación comparativa. La gestión de riesgos corporativos
652
(ERM, enterprise risk management) «en el ámbito sanitario proporciona un
marco general para la toma de decisiones relativas a la gestión de riesgos que
maximiza la protección y la creación de valor al gestionar los riesgos y la
incertidumbre y su conexión con el valor total» (Carroll, 2014, pág. 5). Un
programa de ERM incluye componentes de cultura, estrategia, objetivos, el
apetito de riesgo/tolerancia al riesgo, la estructura y planes de ERM, los
planes de comunicación y notificación y la supervisión (Carroll, 2014, págs. 6-
8).
Un evento centinela «es un evento de seguridad del paciente (que no
guarda una relación principal con la evolución natural de la enfermedad o el
trastorno subyacente del paciente) que aparece en un paciente y que provoca
su muerte, daños permanentes o daños transitorios graves (daños críticos y
potencialmente mortales con una duración limitada y sin secuelas
permanentes, pero que precisan el traslado a un nivel asistencial superior o la
vigilancia durante un periodo prolongado de tiempo, el traslado a un nivel
asistencial superior por una enfermedad potencialmente mortal o alguna
cirugía mayor, procedimiento o tratamiento adicional para resolver la
situación)» (TJC, 2016c, pág. SE1).
Los estándares se definen como declaraciones por escrito de los valores.
Estas declaraciones constituyen las normas que se aplican a los procesos clave
y los resultados que pueden esperarse cuando los procesos se llevan a cabo
conforme a las especificaciones. Los tres tipos básicos de estándares de la
calidad asistencial son 1) de estructura, 2) de proceso y 3) de resultados,
según el modelo de calidad de Donabedian (1980). Los estándares y medidas
de estructura se centran en las características internas de la organización y su
personal. Los estándares y medidas de proceso se centran en si las
actividades de una organización se llevan a cabo de forma correcta, eficaz y
eficiente. Los estándares y medidas de resultados se refieren a un cambio en
la situación de salud actual o futura del paciente que se atribuye a unos
cuidados previos y a los atributos de los clientes de la asistencia sanitaria.
La gestión total de la calidad (GTC) es un término acuñado por el
Comando de Sistemas Aéreos de la armada estadounidense para describir el
modelo de gestión al estilo japonés para la mejora de la calidad. «Desde
entonces, la GTC ha adquirido muchos significados. En pocas palabras, es un
método de gestión para lograr el éxito a largo plazo mediante la satisfacción
del cliente. La GTC se basa en la participación de todos los miembros de una
organización para mejorar los procesos, los productos, los servicios y la
cultura en la que trabajan» (ASQ, s.f.-c).
653
Calidad de la asistencia sanitaria en el
siglo XXI
Los enfermeros profesionales tienen la obligación de garantizar
razonablemente que los cuidados que prestan están basados en la evidencia
(Sackett et al., 1996) y que los procesos de trabajo están centrados en el cliente
y su familia. Sus intervenciones deben ser intencionadas, es decir,
«deliberadas, concentradas y decididas» (Waddill-Goad & Langster, 2016,
pág. 169). La prestación de una asistencia sanitaria «de calidad» corresponde
a «la medida en que los servicios sanitarios dirigidos a los individuos y a las
poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud
deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales vigentes»
(Lohr, 1990, págs. 128-129). Como líderes y gestores clínicos, los enfermeros
han ejercido como profesionales sanitarios de calidad y han promovido la
estandarización, la medición y la mejora continua de la calidad en distintos
ámbitos asistenciales. De manera sistemática, los enfermeros profesionales
han mantenido en alta estima la práctica de la gestión de la calidad, teniendo
como objetivo principal la prestación de unos cuidados eficaces a los clientes
y sus familias. Los enfermeros están obligados a cumplir el código de ética de
su asociación profesional (American Nurses Association [ANA], 2015) y los
estándares profesionales para participar en la mejora continua de los servicios
que prestan. Concretamente, según la disposición tercera, «el enfermero
promueve, intercede y defiende los derechos, la salud y la seguridad del
paciente» (Hegge, 2015, diapositiva 45 del bloque 2). La reciente legislación
sobre la reforma sanitaria sirve como llamada de atención a los enfermeros
profesionales (desde los clínicos a pie de cama hasta los directivos) para que
participen activamente en la transformación de la asistencia sanitaria. Ello
incluye asegurarse de que los pacientes y sus familias reciben una asistencia
sanitaria segura y eficaz (Institute of Medicine [IOM], 2011, pág. 22).
A pesar de que la industria de la manufactura ha explorado diligentemente
formas de mejorar sus prácticas empresariales, la sanidad se ha ido quedando
atrás, y no ha sido hasta los últimos 30 años cuando ha empezado a adoptar
conceptos de mejora. La sanidad ha tomado prestados y aplicado modelos de
mejora continua de la calidad y de gestión total de la calidad, junto con los
principios y prácticas desarrollados originalmente para la industria de la
manufactura. La American Society for Quality (ASC) define la mejora continua
de la calidad (MCC) como «una filosofía y actitud para analizar la capacidades
y procesos y mejorarlos reiteradamente para lograr satisfacer al cliente»
(ASQ, s.f.-a). La gestión total de la calidad (GTC) es un modelo de gestión al
estilo japonés para la mejora de la calidad. Se trata de un método de gestión
para lograr éxitos a largo plazo mediante la satisfacción del cliente, y en el
que todos los miembros de una organización participan para mejorar los
procesos, los productos, los servicios y la cultura en la que trabajan. Los
654
métodos de GTC pueden encontrarse en las enseñanzas de líderes de la
calidad como Philip B. Crosby, W. Edwards Deming, Armand V.
Feigenbaum, Kaoru Ishikawa y Joseph M. Juran (ASQ, s.f.-b). Igual que la
industria cuenta con sus eminencias en el campo de la calidad, el movimiento
por la calidad de la asistencia sanitaria también ha sido promovido por
profesionales sanitarios centrados en la mejora continua.
El Dr. Donald M. Berwick, coautor del libro Curing Health Care: New
Strategies for Quality Improvement («Curar la sanidad: nuevas estrategias para
mejorar la calidad») (Berwick et al., 1990), fue uno de los pioneros que
identificaron cómo los conceptos de los programas de GTC podría aplicarse a
la sanidad. En 1991 se llevó a cabo el Proyecto piloto nacional para la mejora
de la calidad de la asistencia sanitaria mediante una colaboración entre los
miembros de la fundación John A. Hartford, el Harvard Community Health
Plan, el Juran Institute, la Hospital Corporation of America y otras
organizaciones sanitarias (IHI, 2004). El objetivo fue aplicar los métodos y
herramientas de mejora de la calidad utilizados en la industria a una serie de
organizaciones, con el fin de determinar si podrían aplicarse al sector de
servicios. Berwick fue uno de los investigadores principales de este proyecto.
A consecuencia de esta iniciativa se fundó el IHI, que se convirtió en uno de
los primeros defensores de los conceptos de mejora de procesos y resolución
de problemas en equipo en las organizaciones sanitarias. En 2010, el
presidente Obama nombró a Berwick administrador de los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Ocupó este puesto durante 18
meses y fue responsable de introducir la iniciativa «Triple Aim»: mejorar la
experiencia asistencial del paciente, mejorar la salud de la población y reducir
los costes sanitarios (Berwick et al., 2008). Su administración también fue
responsable de iniciar importantes cambios transformativos como parte de la
legislación para la reforma sanitaria (Ley de Cuidado de la Salud Asequible).
A mediados de la década de 1990, la organización de acreditación sanitaria
The Joint Commission (TJC) comenzó a incorporar los principios de la MCC
en sus estándares revisados. A partir de 1996, el IOM, a través de su comité
para la calidad de la asistencia sanitaria en América (CQHCA), convocó a los
líderes nacional de calidad y a otras partes interesadas públicas y privadas
para evaluar y mejorar la asistencia sanitaria para todos. Estos líderes han
promovido la MCC en sanidad por medio de la educación, la investigación y
la evaluación. Los principios promovidos por estos líderes y organizaciones
sanitarias, y adoptados por los profesionales sanitarios, son los siguientes:
• Los problemas radican en los procesos y sistemas, no en las personas.

• La estandarización de los procesos es fundamental para gestionar el
trabajo y las personas.
• La calidad solo puede reforzarse en culturas de trabajo seguras y no
punitivas.
• La tarea de medir y controlar la calidad corresponde a todos.
• El impulso para controlar la calidad no tiene como finalidad principal
655
la acreditación o el cumplimiento de la normativa, sino que es una
parte planificada de la cultura de la organización para reforzar y
mejorar continuamente sus servicios basándose en el feedback
continuado de los empleados y clientes.
• Los clientes y las partes interesadas deben incluirse en todas las fases
de la planificación de mejora de la calidad.
• Se debe alcanzar un consenso entre todas las partes interesadas para
lograr un impacto sobre la calidad y la seguridad.
• La política sanitaria debe insistir en el refuerzo constante de la
calidad y la seguridad.
El comité para la calidad de la asistencia sanitaria en América del IOM

propuso un marco de referencia para comprender la mejora de la asistencia
sanitaria (2001) (cuadro 18.1). Estos seis objetivos para mejorar la calidad de
la asistencia sanitaria proponen que los sistemas sanitarios garanticen una
asistencia segura, eficaz, centrada en el paciente, puntual, eficiente y
equitativa.
C u a d r o 1 8 . 1 Obje tivos e spe cíf icos de l I nstitute of

M e dicine pa r a m e jor a r la ca lida d de la a siste ncia
sa nita r ia
• Segura: «Los pacientes no deben resultar perjudicados a consecuencia de

la asistencia que pretende ayudarles, ni debe producirse ningún daño
procedente de aquellos que trabajan en la asistencia sanitaria» (IOM,
comité para la notificación de la calidad de la prestación de asistencia
sanitaria a nivel nacional, 2001, pág. 47).
• Eficaz: «Se refiere a la asistencia que se basa en el uso de evidencia
adquirida de forma sistemática para determinar si una intervención,
como un servicio preventivo, una prueba diagnóstica o un tratamiento,
produce unos resultados mejores que las alternativas, incluida la
alternativa de no hacer nada» (IOM, comité para la notificación de la
calidad de la prestación de asistencia sanitaria a nivel nacional, 2001,
pág. 49). La práctica basada en la evidencia requiere que aquellos que
prestan la asistencia eviten sistemáticamente la infrautilización de
cuidados eficaces y el uso excesivo de cuidados ineficaces que tienen
más probabilidades de perjudicar que de ayudar (Chassin, 1997).
• Centrada en el paciente: «Se refiere a la asistencia sanitaria que establece
una colaboración entre los profesionales, los pacientes y sus familias (si
procede) para garantizar que las decisiones respeten los deseos,
necesidades y preferencias de los pacientes, así como que los pacientes
dispongan de la educación y el apoyo que necesitan para tomar
decisiones y participar en su propia asistencia» (IOM, comité para la
656
notificación de la calidad de la prestación de asistencia sanitaria a nivel
nacional, 2001, pág. 50).
• Puntual: «Se refiere a la obtención de los cuidados necesarios y a la
minimización de retrasos innecesarios en la obtención de dichos
cuidados» (IOM, comité para la notificación de la calidad de la
prestación de asistencia sanitaria a nivel nacional, 2001, pág. 53).
• Eficiente: «Se refiere a un sistema sanitario en el que los recursos se
utilizan para conseguir el mejor valor a cambio del dinero invertido»
(Palmer & Torgerson, 1999, pág. 1136). «Lo contrario de la eficiencia es
el despilfarro, el uso de recursos sin proporcionar ningún beneficio a los
pacientes a los que el sistema supuestamente debe ayudar. Existen al
menos dos formas de mejorar la eficiencia: a) reducir el despilfarro de
calidad y b) reducir los costes administrativos o de producción» (IOM,
CQHCA, 2001, pág. 54).
• Equitativa: «Proporcionar unos cuidados cuya calidad no varía en
función de características personales como el sexo, el origen étnico, la
localización geográfica o el nivel socioeconómico» (IOM, CQHCA, 2001,
pág. 6).
Tomado de Pelletier, L.R., y Hoffman, J.A. (2002). A framework for selecting

performance measures for opioid treatment programs. Journal for Healthcare
Quality, 24(3), 25. Reproducido con autorización a partir de la National
Association for Healthcare Quality.
657
Colaboración y calidad asistencial como
exigencias de la enfermería profesional
La colaboración debería ser un objetivo de toda interacción, con
independencia del lugar de trabajo o de la situación. La colaboración es una
de las exigencias de la American Nurses Association (ANA). En su Guide to
the Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements vigente («Guía del
código de ética para enfermeros con declaraciones interpretativas»), la ANA
propone que «el enfermero colabora con otros profesionales sanitarios y con
la población para proteger los derechos humanos, promover la diplomacia
sanitaria y reducir las disparidades sanitarias» (Hegge, 2015, diapositiva 12
del bloque 3). Las alianzas colaborativas forman parte de esta exigencia y dan
forma a la actuación clínica de los enfermeros profesionales y a su
participación en las iniciativas de mejora del rendimiento y la calidad. A
medida que aumenta la complejidad de la asistencia, se recurre al trabajo en
equipos multidisciplinarios e interprofesionales para resolver los problemas
complejos que se presentan en la práctica. Por ejemplo, el personal de
enfermería, medicina, farmacia e informática pueden formar un equipo o
comité para elaborar un cribado del riesgo y una alerta inteligente para los
pacientes con riesgo de delirio.
La colaboración gira en torno a las relaciones. El conflicto suele ser
consecuencia de una relación interpersonal escasa o mala con un compañero.
Para superar los conflictos es necesario fortalecer la relación entre las dos
partes antagonistas, en vez de rehuirse. Ya a finales de la década de 1990, la
Pew Health Professions Commission (PHPC) habló sobre la práctica de la
asistencia centrada en las relaciones como una de las 21 competencias de las
profesiones sanitarias para el siglo XXI (O’Neil & PHPC, 1998). Sin duda, la
asistencia centrada en las relaciones en este contexto conlleva interacciones
entre el enfermero y el cliente/familia, pero también recalca la importancia de
las relaciones interprofesionales colaborativas. Estas 21 competencias son los
ingredientes necesarios para unas relaciones interprofesionales eficaces y
pueden servir como referencias para lograr establecer unas relaciones
laborales profesionales satisfactorias dentro de un marco de mejora continua.
Entre estas 21 competencias también se incluye la de que el enfermero
profesional debe responsabilizarse y rendir cuentas de la calidad de la
asistencia sanitaria. Las declaraciones específicas que hacen referencia a la
calidad asistencial son «responsabilizarse de la calidad de la asistencia y de
los resultados de salud a todos los niveles» y «contribuir a la mejora continua
del sistema sanitario» (O’Neill & PHPC, 1998, págs. 29-43) (cuadro 18.2).
C u a d r o 1 8 . 2 Ve intiuna com pe te ncia s pa r a e l siglo XXI
658
1. Adoptar una ética personal de responsabilidad y servicio social.
2. Mostrar una conducta ética en todas las actividades profesionales.
3. Prestar unos cuidados clínicamente competentes y basados en la
evidencia.
4. Incorporar los múltiples determinantes de la salud a la asistencia
clínica.
5. Aplicar los conocimientos de las nuevas ciencias.
6. Demostrar unas habilidades de pensamiento crítico, reflexión y
resolución de problemas.
7. Comprender la función de la atención primaria.
8. Practicar con rigor la medicina preventiva.
9. Integrar los cuidados y servicios poblacionales en la práctica.
10. Mejorar el acceso a la asistencia de aquellos con necesidades sanitarias
no cubiertas.
11. Practicar una asistencia centrada en las relaciones con los individuos y
las familias.
12. Proporcionar unos cuidados culturalmente sensibles a una sociedad
variada.
13. Colaborar con las comunidades en las decisiones sanitarias.
14. Utilizar las tecnologías de la comunicación y la información de una
forma eficaz y adecuada.
15. Trabajar en equipos interdisciplinarios.
16. Garantizar una asistencia que equilibre las necesidades individuales,
profesionales, del sistema y sociales.
17. Practicar el liderazgo.
18. Responsabilizarse de la calidad de la asistencia y de los resultados de
salud en todos los niveles.
19. Contribuir a la mejora continua del sistema sanitario.
20. Defender una política pública que promueve y proteja la salud pública.
21. Seguir aprendiendo y ayudando a los demás a aprender.
Tomado de O’Neil, E.H., y the Pew Health Professions Commission (PHPC).

(1998). Recreating health professional practice for a new century: The fourth report of
the Pew Health Professions Commission. San Francisco, CA: PHPC.
659
Modelos de calidad en la industria
Los modelos utilizados en la industria han influido enormemente en la forma
en que actualmente se comprende y se mide la calidad en todos los ámbitos
del continuo de la asistencia sanitaria. Algunos líderes industriales que han
influido en la forma en que la enfermería entiende la calidad de la asistencia
sanitaria son Walter Shewhart, Joseph Juran, Philip Crosby y W. Edwards
Deming. Estos líderes establecieron las bases a partir de las cuales se
originaron los programas de mejora del rendimiento y la calidad en
enfermería. Es más fácil comprender el concepto de calidad de la asistencia
sanitaria si se sabe cómo se desarrollaron los modelos de calidad.
Shewhart exploró las causas de variabilidad en los principales procesos
laborales. Cuantificó estas variabilidades, clasificando las variables en
función de si se trataba de causas comunes o especiales. Su modelo de
planificar, hacer, verificar y actuar (PDCA, Plan, Do, Check, Act) fue
actualizado al ciclo PDSA y probablemente sea la herramienta de mejora más
utilizada en el ámbito de la calidad asistencial hoy en día, aplicándose de la
siguiente manera (fig. 18.1): desarrollar un plan para probar el cambio (Plan,
planificar); llevar a cabo la prueba (Do, hacer); observar y aprender de las
consecuencias (Study, estudiar), y determinar las modificaciones que deben
introducirse en la prueba (Act, actuar) (IHI, 2016a, ¶1). Shewhart también
aportó a la comunidad industrial algunas técnicas de control de procesos
estadísticos que aún siguen utilizándose ampliamente. Deming (2000a, b)
adoptó su obra y la perfeccionó.
660
FIG. 18.1 Ciclo PDSA (planificar, hacer, estudiar, actuar).
Juran (1989) definió la calidad como la «adecuación para el uso». En su

obra, la calidad se define como la ausencia de defectos más el valor y el
cumplimiento continuo de las expectativas del cliente. Su enfoque de la
calidad se centró en el uso de equipos interdisciplinarios que utilizaban
herramientas diagnósticas para comprender por qué los procesos industriales
obtienen un producto no adecuado para su uso. Su esquema incluía una
estrategia con tres aspectos: planificación de la calidad, control de la calidad y
mejora de la calidad. La planificación de la calidad:
establece el diseño de un producto, servicio o proceso que satisfará las

necesidades del cliente, comerciales y operativas para producir el producto
antes de producirlo. La planificación de la calidad sigue una secuencia
universal de pasos, a saber:
• Identificar a los clientes y mercados objetivo.

• Descubrir las necesidades ocultas y no satisfechas del cliente.
• Traducir esas necesidades en requisitos del producto o servicio: un
medio para satisfacer sus necesidades (nuevos estándares,
especificaciones, etc.).
• Desarrollar un servicio o producto que supere las necesidades de los
clientes.
• Desarrollar los procesos que proporcionarán el servicio o crearán el
producto con la mayor eficacia posible.
• Trasladar estos diseños a la organización y a las fuerzas operativas
661
para que sean llevados a cabo (Juran Institute, 2009, ¶1-2).
Crosby consideró la calidad en los términos de producción de ausencia de

defectos y midió la calidad en función de su conformidad con los requisitos.
Creía que los resultados o productos de una empresa estaban hechos por
personas. Se centró en los sistemas y en las consecuencias de una mala
calidad. Insistió en que debía hacerse lo correcto desde el principio para
evitar el desaprovechamiento. El desaprovechamiento y la necesidad de
rehacer las cosas se consideraban onerosos, por lo que los buenos gerentes
eran aquellos que evitaban los errores costosos.
Además de en el modelo PDSA, Deming se centró en las técnicas de control
de procesos estadísticos y en la mejora continua de la calidad mediante una
cultura de calidad. Es conocido por haber influido en el éxito de las industrias
japonesas después de la Segunda Guerra Mundial. Propuso 14 puntos para
ayudar al personal de gestión a comprender y comprometerse con la calidad.
Estos puntos se enumeran en el cuadro 18.3 (Deming, 2000a, b) y han influido
enormemente en la adopción de los principios de calidad por parte de la
sanidad.
C u a d r o 1 8 . 3 Los 1 4 puntos de De m ing sobr e la ca lida d
1. Crear una constancia en el objetivo de mejorar los productos y

servicios.
2. Adoptar la nueva filosofía.
3. Abandonar la dependencia de la inspección para alcanzar la calidad.
4. Abandonar la práctica de adjudicar contratos en función
exclusivamente del coste.
5. Mejorar constantemente y para siempre cada proceso de planificación,
producción y servicios.
6. Instaurar la formación en el trabajo.
7. Adoptar e instaurar un liderazgo dirigido a ayudar a las personas a
hacer mejor su trabajo.
8. Desechar los temores al fomentar la comunicación bidireccional.
9. Eliminar las barreras entre departamentos.
10. Desechar los llamamientos a la plantilla con medios como pósters y
eslóganes; estos métodos tienden a crear relaciones conflictivas.
11. Eliminar las cuotas numéricas para determinar la productividad; en su
lugar, contar con líderes que fomenten la mejora continua de la calidad
(MCC).
12. Permitir el orgullo por el propio trabajo mediante la eliminación de los
obstáculos que lo impiden.
13. Fomentar la educación y la automejora en todos los trabajadores.
14. Definir el compromiso del equipo directivo con la MCC y su obligación
de implementar estos puntos.
662
Tomado de Deming, W.E. (2000a). The new economics for industry, government,
education. Cambridge, MA: MIT Center for Advanced Engineering Studies; y
de Deming, W.E. (2000b). Out of the crisis. Cambridge, MA: MIT Center for
Advanced Engineering Studies.
663
Estándares de calidad
Donabedian (1980) desarrolló el modelo teórico inicial de estándares de
calidad asistencial: estructura, proceso y resultados, que identificó que la
calidad podía medirse por estos tres aspectos. El esquema de Donabedian es
el modelo de calidad más citado; los enfermeros profesionales han utilizado
este modelo para desarrollar programas de mejora del rendimiento y la
calidad y para llevar a cabo estudios e investigaciones sobre la mejora basada
en la evidencia. Los estándares básicamente definen la calidad, y se utilizan
como referencia para medir el rendimiento y los resultados. Los estándares y
las medidas suelen elaborarse mediante actividades de evaluación comparativa
y revisiones de las prácticas óptimas utilizadas en las mejores organizaciones
de su categoría. Por tanto, la selección de estándares y medidas es una
actividad esencial del proceso de mejora del rendimiento y la calidad. De
hecho, los estándares establecen los valores de referencia con los que se
comparan la medición y la evaluación. Por esta razón, es muy importante
decidir quién determina los estándares y qué estándares se eligen para definir
la calidad. En los últimos 30 años se han creado grupos a nivel nacional para
llegar a un consenso sobre los estándares y medidas del rendimiento en la
asistencia sanitaria. Una de estas entidades es el National Quality Forum
(NQF), una organización sin ánimo de lucro con miembros públicos y
privados que se creó para desarrollar e implementar una estrategia nacional
para medir y notificar la calidad de la asistencia sanitaria.
Estándares y medidas de estructura

Los estándares y medidas de estructura se centran en las características internas
de la organización y su personal. Responden a las siguientes preguntas. ¿Se
dispone de una infraestructura y son accesibles las herramientas necesarias
para que pueda existir la calidad? ¿Está la estructura de la organización
configurada de forma que permita una prestación de servicios eficaz y
eficiente? Por ejemplo, un estándar estructural de un centro de larga estancia
podría ser contar con una combinación adecuada de enfermeros registrados
(RN, registered nurses) y auxiliares de enfermería para garantizar la prestación
de unos cuidados integrales. En el caso de las áreas especializadas, los
estándares de estructura podrían centrarse en si existen bastantes
especialistas, «hospitalistas» o intensivistas para garantizar una asistencia de
calidad. Tal vez sean necesarios determinados comités, declaraciones de
políticas, normales y regulaciones o manuales, formularios o contratos. Los
estándares de estructura regulan el entorno para garantizar la calidad. Los
recursos humanos, organizativos y físicos, así como las características
ambientales, son ejemplos de elementos estructurales.
664
Estándares y medidas de proceso
Los estándares y medidas de proceso se centran en si las actividades de una
organización se realizan de forma correcta, eficaz y eficiente. Las medidas de
proceso se centran en las conductas del enfermero profesional como
proveedor de asistencia sanitaria. Las intervenciones recomendadas en una
guía de práctica clínica o en las prácticas óptimas son ejemplos de estándares
de proceso. Definen lo que hará el enfermero y el proceso que deberá seguir
para garantizar una asistencia eficaz y basada en la evidencia. Los estándares
de proceso consideran las actividades, las intervenciones y la secuencia de los
eventos asistenciales, lo que en ocasiones se denomina flujo de trabajo.
Característicamente, los procesos son evaluados mediante auditorías,
estudios observacionales o análisis del flujo de trabajo. Algunos ejemplos de
estándares de proceso son los siguientes: la evaluación de enfermería se
completa en el plazo de 24 horas a partir del ingreso, las llamadas que
realizan los clientes se devuelven en el plazo de una hora, o se completa una
evaluación presencial de la necesidad de confinamiento y sujeciones en el
plazo de una hora en un contexto de salud conductual.
Estándares y medidas de resultados

Los estándares y medidas de resultados se refieren a si los servicios
proporcionados por la organización marcan alguna diferencia: ¿Fueron
eficaces? Responden a importantes preguntas acerca de los servicios
prestados por los enfermeros. ¿Han provocado esos servicios alguna
diferencia en los clientes o en el estado de salud de la población? Los
estándares de resultados estudian el estado de salud física, el estado de salud
mental, el funcionamiento social y físico, las
actitudes/conocimientos/conductas con respecto a la salud, la utilización de
servicios y la percepción y satisfacción del cliente con los cuidados recibidos.
Los estándares y medidas de resultados se refieren a un cambio en el estado de
salud actual o futuro que se atribuye a una asistencia sanitaria previa y a los
atributos de los clientes de la asistencia sanitaria. Los estándares de
resultados ofrecen la posibilidad de medir la eficacia, la calidad y el tiempo y
recursos asignados a la asistencia. Los resultados se presentan como tasa por
unidad de medida. Algunos ejemplos de medidas de resultados son las
siguientes: porcentaje de pacientes cuyas actividades de la vida diaria han
mejorado un 80%, porcentaje de clientes que han dejado de fumar después de
12 semanas de tratamiento psicoeducativo intensivo y caídas con lesiones por
cada 1.000 días-paciente.
Para medir la calidad, tanto los parámetros de estructura como de proceso
son importantes, pero no son suficiente para determinar si la asistencia
produjo un resultado eficaz o si el cliente aprendió, se recuperó o mejoró su
estado de salud. Con los años ha ido variando el énfasis que se ha hecho en
los aspectos de la estructura, el proceso y los resultados. En definitiva, las
distintas partes interesadas quieren saber si la asistencia tuvo un resultado
665
clínico positivo y esperado según unos criterios objetivos y medibles.
Al desarrollar un programa de mejora del rendimiento y la calidad, se
advierte a los supervisores de enfermería que no comiencen por crear nuevos
estándares y medidas. En vez de eso, se recomienda realizar una revisión
bibliográfica que sin duda ofrecerá diversas medidas entre las que elegir (v.
cap. 17). Por lo general, se ha analizado la fiabilidad y validez de estas
medidas, que se han probado sobre el terreno. Se pueden consultar
repositorios nacionales de medidas de rendimiento en:
• National Database for Nursing Quality Indicators (NDNQI, base de

datos nacional de indicadores de calidad en enfermería) (Press
Ganey, 2015).
• Agency for Healthcare Research and Quality’s National Quality
Measures Clearinghouse (oficina nacional de información sobre
medidas de calidad de la agencia para la investigación y calidad
sanitaria).
• National Quality Forum (foro nacional de calidad).
• Grupo Leapfrog.
• National Guideline Clearinghouse (oficina nacional de información
sobre guías).
• Biblioteca Cochrane.
• Asociaciones profesionales y sociedades de especialidades.
A continuación se pueden adoptar los criterios de selección y elegir las

medidas para una intervención o programa específicos. Se han desarrollado
numerosas declaraciones de guías de criterios de selección, como los criterios
de evaluación para medir el rendimiento del NQF (2011). Los atributos de
medida del rendimiento que tienen en común las declaraciones de guías de
estas entidades se han presentado en el conjunto de criterios propuestos para
un informe nacional de la calidad de la asistencia sanitaria (Institute of
Medicine [IOM], comité para la notificación de la calidad de la prestación de
asistencia sanitaria a nivel nacional, 2001). En el cuadro 18.4 se enumeran los
criterios comunes de selección para medir el rendimiento (Pelletier &
Hoffman, 2002). La adopción de estos criterios de selección para medir el
rendimiento es el primer paso para desarrollar un sistema integral de medida
del rendimiento.
C u a d r o 1 8 . 4 Cr ite r ios com une s de se le cción pa r a m e dir

e l r e ndim ie nto*
• Relevancia: la medida debe abordar características del sistema sanitario

que sean aplicables a los profesionales sanitarios, las autoridades
responsables de formular políticas y los clientes.
666
• Significado e interpretabilidad: la medida debe ser comprensible al menos
para uno de los públicos. Debe informarles acerca de aspectos o
problemas importantes.
• Evidencia clínica o científica: la medida debe basarse en evidencias que
documenten la asociación entre las intervenciones, los procesos clínicos
y/o los resultados que aborda.
• Fiabilidad o reproducibilidad: la medida debe producir los mismos
resultados cuando se repita en la misma población y situación.
• Viabilidad: la medida debe especificarse con exactitud. La recogida de
datos para la medida debe ser económica y logísticamente viable.
• Validez: la medida debe tener sentido (validez aparente), mostrar una
buena correlación con otras medidas de los mismos aspectos de la
asistencia (validez de constructo) y reflejar aspectos significativos de la
asistencia (validez de contenido).
• Importancia sanitaria: la medida debe incluir la prevalencia de la
enfermedad a la que se aplica y la gravedad de los resultados de salud
en los que influye.
*
Los criterios se enumeran por orden de frecuencia, empezando por el más
frecuentemente citado. Una misma etiqueta para un criterio puede tener
distintos significados en función del contexto, ya que los criterios no
están estandarizados. Para construir la figura se utilizaron las
definiciones, más que las etiquetas. La viabilidad se utilizó como una
categoría que cubría varios criterios en algunos contextos y como un
único criterio en otros. Algunas partes de esta figura han sido adaptadas
a partir de la lista de la NCQA de características deseables para las
medidas HEDIS (IOM, comité para la notificación de la calidad de la
prestación de asistencia sanitaria a nivel nacional, 2001, pág. 81).
Tomado de Pelletier, L.R., y Hoffman, J.A. (2002). A framework for selecting

performance measures for opioid treatment programs. Journal for Healthcare
Quality, 24(3), 26. Reproducido con autorización a partir de la National
Association for Healthcare Quality.
667
Modelos emergentes de gestión del
rendimiento y calidad de la asistencia
sanitaria
En las dos últimas décadas, la sanidad ha adoptado una serie de modelos
basados en la industria para gestionar y medir la calidad. Algunos de ellos
son Seis Sigma, Lean Enterprise (empresa eficiente), el Baldrige National
Quality Award, las organizaciones de alta fiabilidad, el programa de
reconocimiento de centros Magnet («magnético») del American Nurses
Credentialing Center y Planetree. En los apartados siguientes se describen
brevemente estos modelos.
Seis Sigma
Una estrategia desarrollada por Motorola e implementada con éxito por las
compañías General Electric (GE) y AlliedSignal ofreció un método innovador
para reducir las tasas de variabilidad y de error. No es de extrañar que el
método Seis Sigma que emplean estas empresas sea semejante a las
estrategias demostradas desarrolladas históricamente por los profesionales de
la calidad sanitaria. Según la innovadora estrategia Seis Sigma, los errores se
miden en defectos por millón de oportunidades (dpmo). Se alcanza el Seis
Sigma cuando la organización logra una tasa de error o de defectos de 3,4 o
menos por millón. La aplicación del Seis Sigma en la asistencia sanitaria
puede reducir el tiempo de espera de los pacientes en los servicios de
urgencias, la pérdida de cobros por facturación en los servicios financieros de
los pacientes, los retrasos en la cumplimentación de las historias médicas, la
demora en obtener los resultados de las pruebas diagnósticas, los días de
retraso en las cuentas pendientes de cobro, la duración de la estancia
hospitalaria o los errores de medicación (Ahmed et al., 2013). La estrategia
Seis Sigma de definir, medir, analizar, mejorar (improve) y controlar (DMAIC)
(Harry & Schroeder, 2000) es notablemente parecida a la estrategia de
resolución de problemas propuesta por Juran (Plsek & Omnias, 1989) que se
venido aplicando a la asistencia sanitaria. En la tabla 18.1 se ilustran estas
semejanzas (Pelletier, 2000).
Tabla 18.1
Comparación de la estrategia innovadora Seis Sigma y la
estrategia de resolución de problemas de Juran
668
Tomada de Pelletier, L.R. (2000). On error-free health care: Mission possible!
(editorial). Journal for Healthcare Quality, 22(3), 9. Reproducido con
autorización a partir de la National Association for Healthcare Quality.
Lean Enterprise (empresa eficiente)

Lean Enterprise es un modelo de medición de la calidad que originalmente se
asoció con Deming pero que fue reintroducido en Estados Unidos por
Womack a mediados de la década de 1990 (Jones & Womack, 2003). Este
modelo parte de la premisa de que los residuos operativos de una
organización deben eliminarse. El concepto de empresa eficiente se originó en
la industria de la manufactura antes de aplicarse a la sanidad. Se trata de
«una empresa de fabricación organizada para eliminar todas las iniciativas
improductivas y las inversiones innecesarias, tanto en las tareas de fábrica
como de oficina» (ASQ, s.f.-b). Centrándose en los procesos fundamentales,
«un proceso perfecto crea exactamente el valor adecuado para el cliente. En
un proceso perfecto, cada paso es valioso (crea valor para el cliente), capaz
669
(produce un buen resultado cada vez), disponible (produce el producto
deseado, y no solo la calidad deseada, cada vez), adecuado (no provoca
demoras), flexible y vinculado por un flujo continuo» (IHI, 2005, pág. 6).
Cuando falla cualquiera de estos componentes, el resultado es un desecho
que debe eliminarse. El modelo Lean es ampliamente aplicable en el ámbito
sanitario, en el que existen numerosas oportunidades de mejorar procesos
como la gestión de la cadena de suministro o la administración de
medicación. Al poner a prueba y analizar cualquier proceso de trabajo, se
eliminan el desaprovechamiento y la repetición del trabajo evidentes y a
continuación se vuelve a elaborar el proceso para que sea más eficiente y
eficaz. A los enfermeros les resulta gratificante reducir o eliminar los
esfuerzos innecesarios.
Programa Malcolm Baldrige National Quality

Award
El programa Baldrige National Quality Award (BNQA) establece un conjunto
de estándares de rendimiento que definen a una organización con calidad
total. El BNQA lleva el nombre del Secretario de Comercio y «fue establecido
por el Congreso en 1987 para reforzar la competitividad y el rendimiento de
las empresas estadounidenses» (National Institute of Standards and
Technology, 2007, pág. 1). Se establecen estándares para siete áreas de
excelencia: 1) liderazgo, 2) planificación estratégica, 3) orientación al cliente y
al mercado (orientación a los pacientes, a otros clientes y a los mercados), 4)
información y análisis, 5) orientación a los recursos humanos, 6) gestión de
procesos y 7) resultados empresariales (resultados del rendimiento de la
organización). Las organizaciones comprometidas con la mejora de la calidad
optan por adoptar la estrategia del BNQA como otra forma de definir y
mejorar los procesos de su organización para lograr unos resultados de
calidad. La industria de la manufactura, el sector de servicios y las empresas
pequeñas fueron las categorías originales a las que se concedió el premio de
este programa, aunque en 1999 se añadieron la educación y la sanidad. Dado
que la sanidad tendía a adoptar las aplicaciones y los conjuntos de medida de
la industria para mejorar la calidad, era normal que se identificase a la
industria sanitaria como un posible beneficiario de la participación en este
programa. Es adecuado que las entidades sanitarias luchen por conseguir
estándares con reconocimiento internacional para la excelencia del
rendimiento que las capacita para que sus «prácticas óptimas» sirvan de
referencia para otras organizaciones de su campo. La primera organización
sanitaria que participó y ganó el premio BNQA de sanidad fue el sistema
SSM del Hospital St. Louis en 2002. La Alianza para la Excelencia en el
Rendimiento es una red de organizaciones nacionales, estatales y locales
basadas en el programa Baldrige que ayudan a las instituciones a lograr la
excelencia en el rendimiento por medio de los criterios Baldrige
(http://www.baldrigepe.org/alliance/). Varios Estados también han
670
desarrollado premios de calidad basándose en los criterios del BNQA. Las
unidades hospitalarias pueden optar al premio Baldrige.
Organizaciones de alta fiabilidad

En su libro Managing the Unexpected (2007), Weick y Sutcliffe indicaban que la
alta fiabilidad incluía la anticipación y la contención. Pensaban que la
«conciencia plena colectiva» de una organización (Chassin & Loeb, 2013)
garantizaba la previsión de los posibles problemas y contar con las estrategias
necesarias en caso de que se produjera un evento inesperado. La anticipación
consta de tres elementos: 1) preocupación por el fracaso: tener siempre
presente la complejidad de las operaciones y el hecho de que los errores
suceden, 2) reticencia a simplificar: obliga al personal a explorar con detalle
para comprender la causa del error, en vez de recurrir a explicaciones
claramente simplificadas (p. ej., educación del personal), y 3) sensibilidad a
las operaciones: ser siempre conscientes de la estructura y los procesos para
obtener los resultados deseados en el paciente. La contención consta de dos
elementos: 1) compromiso de resiliencia: contar con los sistemas necesarios
para restablecer las operaciones normales con rapidez, y 2) deferencia hacia
los conocimientos especializados: escuchar y depender al personal de primera
línea para conocer su perspectiva personal acerca de las operaciones diarias
(Chassin & Loeb, 2013; Weick & Sutcliffe, 2007).
Designación de organización «magnético»

(Magnet) por el American Nurses Credentialing
Center
El programa de designación de centros Magnet («magnético») del American
Nurses Credentialing Center (ANCC) reconoce a las organizaciones sanitarias
«por sus procesos de enfermería y calidad asistencial superiores, que
conducen a los máximos niveles de seguridad, calidad y satisfacción del
paciente» (ANCC, 2016, ¶1). Los hospitales que cuentan con la designación
Magnet «atraen» al personal y lo retienen gracias a sus características o
«fuerzas magnéticas», como la calidad del liderazgo en enfermería, los
modelos profesionales de asistencia y la calidad de los cuidados, la
investigación y la práctica basada en la evidencia (ANCC, 2016). El modelo
Magnet incluye los siguientes componentes: liderazgo transformacional,
empoderamiento estructural, práctica profesional ejemplar, conocimientos
nuevos, innovaciones y mejoras y resultados empíricos de calidad. Lo
primero que deben hacer hospitales que se plantean participar en el proyecto
Magnet es evaluar las áreas correspondientes a los estándares Magnet
preestablecidos. Característicamente, los líderes de enfermería completan un
análisis de deficiencias para identificar las oportunidades de mejora antes de
enviar su solicitud para recibir la designación. Las organizaciones han
671
utilizado este itinerario para aplicar el rigor de la investigación y la
indagación (Erickson et al., 2015), acortar la estancia hospitalaria y reducir los
costes (Yakusheva et al., 2014), reducir la mortalidad y el fallo en el rescate de
los pacientes quirúrgicos (McHugh et al., 2013) y reducir la mortalidad entre
los recién nacidos de bajo peso al nacer (Lake et al., 2012).
Planetree
Desde 1978, Planetree ha acreditado a las organizaciones sanitarias por su
excelencia centrada en el paciente. «Guiado por una base de 10 componentes
de la asistencia centrada en el paciente, Planetree fundamenta las políticas a
nivel nacional, alinea las estrategias a nivel del sistema, guía la
implementación de las prácticas de asistencia sanitaria a nivel organizativo y
facilita las interacciones humanas compasivas a un nivel profundamente
personal» (Planetree, 2014, ¶1). Sus estándares ayudan a las organizaciones a
aumentar la activación de los pacientes y la participación del personal, así
como la promoción del personal y el desarrollo del liderazgo.
672
Costes asociados a una asistencia
sanitaria de mala calidad
El coste asociado a los errores médicos «en pérdida de ingresos, incapacidad
y coste sanitarios alcanza los 29.000 millones de dólares anuales» (grupo de
trabajo Quality Interagency Coordination [QuIC], 2000, pág. 1) y afecta a
todos los sectores de la industria sanitaria. Los expertos en políticas han
estimado que el 30% de los 2,8 billones de dólares que se gastan en sanidad se
desaprovechan (Roeder, 2014). Berwick y Hackbarth (2012) enumeraron las
siguientes categorías de desaprovechamiento: fallos de la asistencia sanitaria,
fallos de la coordinación asistencial, sobretratamiento, complejidad
administrativa, fallos al determinar el precio y fraudes y abusos.
El número de errores médicos se describió como inaceptable en To Err is
Human: Building a Safer Health Care System («Errar es humano: creación de un
sistema sanitario más seguro», Kohn et al., 2000), un informe del IOM que ha
sido ampliamente citada en la prensa profesional y general desde su
publicación. El informe del IOM llegó a las más altas esferas del gobierno
federal, aunque en un principio la respuesta a sus descubrimientos y
recomendaciones fue bastante apagada. Las organizaciones sanitarias se
mostraron lentas en la adopción plena de sus recomendaciones incluso
16 años más tarde. Después de este informe de referencia se publicaron otros
informes sobre la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria.
Los informes del IOM definían estrategias específicas que podían
fundamentar el desarrollo y perfección de los sistemas de seguridad sanitaria
en todo el país. Un componente importante de estos informes es la mención
de las técnicas de reducción de errores utilizadas en otras industrias. Los
informes federales ofrecieron otra oportunidad de defender a los pacientes,
las familias y las poblaciones. Proporcionaron a los profesionales de la
calidad sanitaria la evidencia e investigaciones necesarias para defender un
presupuesto de gestión de la calidad, mejorar los sistemas de información y
las tecnologías para controlar y rastrear los errores, y desarrollar mejor las
actividades y estudios sobre calidad mediante herramientas y técnicas
comprobadas. Los informes también sirven como modelos para definir y
describir los análisis de coste-beneficio y las situaciones de retorno sobre la
inversión para los programas de mejora de la calidad y el rendimiento. En
esencia, proporcionaron un argumento comercial para la calidad y la
seguridad.
La publicación del IOM Crossing the Quality Chasm: A New Health System for
the 21st Century («Atravesar la brecha de la calidad: un nuevo sistema
sanitario para el siglo XXI») (IOM, comité para la calidad de la asistencia
sanitaria en América [CQHCA], 2001, pág. 11) recomendaba al Congreso
establecer un fondo para la innovación en calidad sanitaria «para respaldar
aquellos proyectos dirigidos a: 1) lograr los seis objetivos de seguridad,
673
eficacia, orientación al paciente, puntualidad, eficiencia y equidad, y/o 2)
introducir mejoras considerables en las [15] enfermedades prioritarias». El
objetivo general del fondo sería producir «un catálogo público de programas,
herramientas y tecnologías de aplicabilidad generalizada» (pág. 11). El
informe recomendaba una inversión inicial de 1.000 millones de dólares en el
plazo de 3 a 5 años para respaldar este objetivo. Las organizaciones sanitarias
podían tomar el mando mejorando los recursos actualmente dedicados a la
mejora de la calidad y el rendimiento en sus organizaciones o utilizando los
fondos para financiar proyectos de calidad sanitaria mediante colaboraciones
regionales. Más tarde, los resultados satisfactorios conseguidos podrían
publicarse para generalizar su aplicación.
Leadership by Example: Coordinating Government Roles in Improving Health
Care Quality («Liderar con el ejemplo: coordinación de los roles de gobierno
para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria»), el tercer informe de la
serie del IOM sobre la brecha de la calidad, se publicó en 2002 (Corrigan
et al., 2002). El cometido original del comité del IOM para la mejora de los
programas de calidad sanitaria federales (CEFHQP) era reconocer que «los
programas federales de supervisión de la calidad actuales constituyen una
amalgama de requisitos y procesos que han evolucionado a lo largo de los
últimos 30 o 35 años» (IOM, CEFHQP, 2002, pág. 1). El comité se reunió «para
volver a analizar los diversos programas federales de mejora y supervisión de
la calidad con el fin de evaluar los cambios necesarios para 1) ofrecer una
protección adecuada a los beneficiarios, 2) ofrecer sólidos incentivos a los
proveedores para que mejoren la calidad y 3) mejorar la eficiencia de los
procesos de supervisión mediante la reducción de las redundancias» (IOM,
CEFHQP, 2002, pág. 1). Como parte su trabajo, el comité celebró talleres para
recabar las perspectivas y la información de diversas partes interesadas con
conocimientos especializados en las áreas de medición, mejora, supervisión e
investigación de la calidad acerca de las formas de mejorar los actuales
programas federales (Medicare, Medicaid, Children’s Health Insurance
Program, Tricare y Departamento de Asuntos de los Veteranos). Como parte
de las observaciones preliminares durante la rueda de prensa, el presidente
del comité esbozó los principales hallazgos del estudio (Omenn, 2002, pág. 2):
• Existe una falta de uniformidad en los requisitos de medición del

rendimiento entre los distintos programas gubernamentales y dentro
de cada programa.
• Los programas no utilizan medidas estandarizadas.
• No existe un marco conceptual bien elaborado que oriente la
selección de las medidas del rendimiento.
• Medicare, Medicaid y el State Children’s Health Insurance Program
carecen de datos clínicos informatizados, lo que se considera un
obstáculo considerable.
• También existe una falta de compromiso con la transparencia y con el
intercambio abierto de información sobre la seguridad y la calidad.
674
Estos hallazgos no sorprendieron a muchos enfermeros y profesionales de
la calidad sanitaria que llevaban años sufriendo la duplicación de datos. El
mensaje positivo fue que las recomendaciones firmes de este comité se
trasladaron a los líderes del gobierno federal para pedirles que hiciesen frente
a estos problemas con energía para dar forma a la medición del rendimiento
en todo el sector sanitario. La estandarización de protocolos y medidas no es
un concepto nuevo (Pelletier, 1998). Al reducir la carga administrativa y la
duplicación de datos, los clínicos podrían recuperar fácilmente el tiempo que
necesitan para hacer lo que mejor saben hacer: proporcionar servicios
sanitarios directos a los individuos, las familias y las comunidades. La
estandarización clínica se ha convertido en el centro de interés de las
iniciativas dirigidas a reducir la variabilidad de la práctica y los costes
sanitarios, aunque el uso de las guías de práctica clínica se introduce muy
lentamente: pasó del 35% en 2006 al 50% en 2011 (Lin, 2013).
675
Planificación de la calidad sanitaria
Una organización que adopta y fomenta una cultura de mejora continua del
rendimiento y la calidad (y que recompensa a aquellos que identifican
oportunidades de mejora y sus soluciones) reconoce que el cambio está
presente a diario. Una de las formas de gestionar el cambio es admitirlo e
integrarlo en el proceso de planificación estratégica de la organización. Al
igual que una organización define su misión, visión y valores fundamentales,
los agentes y equipos del cambio también deben definir la finalidad del
cambio (los resultados esperados), la misión y visión del proceso de cambio y
los valores fundamentales del grupo que será responsable de gestionar el
cambio (v. caps. 2, 14 y 15).
La misión de una organización es una declaración concisa que responde a
la pregunta: ¿A qué negocio nos dedicamos en la actualidad? Por ejemplo,
Sharp HealthCare, un sistema de prestación de servicios sanitarios regional
integrado sin ánimo de lucro que recibió el premio Baldrige en 2007,
declaraba que su misión era «mejorar la salud de aquellos a los que servimos
con el compromiso de la excelencia en todo lo que hacemos. Nuestro objetivo
es ofrecer una asistencia y unos programas de calidad que establezcan los
estándares en la comunidad, superen las expectativas de los pacientes y se
proporcionen de una manera atenta, cómoda, coste-efectiva y accesible»
(Sharp HealthCare, 2016, ¶1). La misión del servicio de enfermería
domiciliaria de Nueva York (VNSNY) es «promover la salud y el bienestar de
los pacientes y sus familias mediante la prestación de unos cuidados
sanitarios de gran calidad y coste-efectivos en el hogar y en la comunidad; ser
líderes en el desarrollo de unos servicios innovadores que permitan a las
personas funcionar con la mayor independencia posible en su comunidad;
ayudar a dar forma a las políticas sanitarias que respaldan unos servicios
domiciliarios y comunitarios beneficiosos; seguir nuestra tradición de unos
cuidados benéficos y compasivos con los recursos disponibles»
(VNSNY, 2016, ¶6).
La visión de una organización debe reflejar con exactitud aquello en lo que
la empresa se esfuerza por convertirse. Por ejemplo, la visión de Sharp
HealthCare es «ser el mejor sistema sanitario del universo» (Sharp
HealthCare, 2016, ¶2). La visión del VNSNY es «llegar a ser el sistema de
prestación integrada de servicios sin ánimo de lucro y basado en la
comunidad más importante y el mejor de su categoría, que ofrezca una
coordinación asistencial superior y unos servicios asistenciales a las
poblaciones vulnerables de una amplia región» (VNSNY, 2016, ¶1).
Es fundamental que las declaraciones de misión y visión se comuniquen de
una forma eficaz y generalizada a las partes interesadas internas (empleados
y personal de gestión) y a las partes interesadas externas (inversores, clientes,
676
pacientes, proveedores y agencias de acreditación). De este modo, las
declaraciones mantienen a los empleados en el camino hacia un objetivo
alcanzable, como los resultados de calidad. La misión, la visión y los valores
forman las bases de la calidad y la seguridad y de su gestión y mejora. Las
declaraciones de misión y visión de los departamentos deben coincidir con
las de la organización.
Las declaraciones de los valores fundamentales enmarcan la cultura de la
organización del mismo modo que las declaraciones de misión y visión. «Los
valores son unas cualidades operativas que las organizaciones utilizan para
mantener o mejorar el rendimiento» (Harmon, 1997, pág. 246). Los valores
guían la conducta personal y profesional de los enfermeros, tanto de forma
consciente como inconsciente. Su Santidad el Dalai Lama y Cutler (1998)
realizaron la siguiente afirmación acerca de los valores: «Las máximas etapas
de crecimiento y desarrollo dependen de un conjunto subyacente de valores
que nos guían. Un sistema de valores que proporcione continuidad y
coherencia a nuestras vidas, mediante el cual podemos medir nuestras
experiencias. Un sistema de valores que nos ayude a decidir qué objetivos
merecen realmente la pena y qué empresas carecen de sentido. Los valores
nos ayudan a hacer frente a los desafíos diarios» (págs. 192-193).
Los valores personales y profesionales de los enfermeros proceden de las
experiencias que han compartido con otros mediante intercambios
interpersonales en el trabajo y en el hogar. Para identificar los valores
fundamentales de un grupo hay que estudiar las siguientes preguntas:
¿Cuáles son las tres personas que más han influido en su vida personal y
profesional? ¿Cuáles son los tres valores más importantes que estas personas
influyentes le han enseñado? Las respuestas a estas preguntas pueden servir
como base para elaborar las declaraciones de misión, visión y valores
fundamentales. Un ejemplo es el conjunto de valores fundamentales o
«principios fundamentales» de la Clínica Mayo, que se describen en la
tabla 18.2.
Tabla 18.2
Declaraciones de valores de la Clínica Mayo

Estos valores, que han guiado la misión de la Clínica Mayo hasta el día de hoy, son una expresión de la
visión e intención de sus fundadores, los médicos Mayo originales y las hermanas de San Francisco
Respeto Tratar con dignidad a todas las personas que integran nuestra variada comunidad,
incluidos pacientes, familiares y compañeros
Compasión Proporcionar los mejores cuidados, tratando a los pacientes y a sus familiares con
sensibilidad y empatía
Integridad Cumplir con los máximos estándares de profesionalidad, ética y responsabilidad
personal que nos hagan merecedores de la confianza que los pacientes depositan en
nosotros
Curación Inspirar confianza y fomentar el bienestar de la persona en su totalidad, respetando
sus necesidades físicas, emocionales y espirituales
Trabajo en Valorar las aportaciones de todos, combinando las destrezas de cada miembro del
equipo personal en una colaboración inmejorable
Excelencia Ofrecer los mejores resultados y un servicio de la mayor calidad mediante el esfuerzo y la
entrega de cada miembro del equipo
677
Innovación Infundir y dinamizar la organización, mejorando la vida de aquellos a los que servimos
mediante las ideas creativas y los talentos únicos de cada empleado
Administración Sustentar y reinvertir en nuestra misión y las comunidades que dependen de nosotros
mediante una gestión prudente de nuestros recursos humanos, naturales y materiales
Tomada de Mayo Foundation for Medical Research and Education. (2016).

About Mayo Clinic: Mayo Clinic mission and values. Rochester, MN: Autor.
Recuperado de http://www.mayoclinic.org/about-mayo-clinic/mission-values
Recursos de calidad asistencial para enfermeros

Junto con el cambio de paradigma desde la garantía de calidad a la mejora del
rendimiento de una organización llegó la expectativa de que las
organizaciones acreditadas llegasen a dominar el arte y la ciencia de la mejora
continua del rendimiento y la calidad. Esto abarcaba los conceptos de
implicación del liderazgo, el compromiso con las necesidades de los clientes
(es decir, los pacientes y sus familias), el conocimiento del principio de
procesos frente al de personas, la dedicación a la recogida y análisis de datos
como base de la resolución de problemas, y la idea de que los equipos
interprofesionales que trabajan en los procesos en estudio eran los expertos y,
por tanto, los mejor preparados para impulsar el cambio y la mejora.
Se espera que los supervisores de enfermería de las organizaciones
acreditadas aprendan estos principios y herramientas para mejorar la calidad,
eduquen al personal (incluidos los enfermeros) en el uso de estas
herramientas y técnicas, identifiquen oportunidades de mejora en sus
unidades y sean capaces de demostrar los cambios producidos en el proceso
mediante un análisis de los datos. Los enfermeros pueden aprovecharse para
que participen en equipos de mejora de toda la organización dirigidos a la
resolución de problemas generales o a llevar a cabo proyectos de rediseño de
procesos. Muchos de los primeros líderes de calidad recibieron formación
mediante técnicas de mediación y de reuniones de grupos, además de las
herramientas para la mejora del rendimiento y la calidad (MRC). Esto les
permitió promover el modelo en equipo de resolución de problemas
interdisciplinario e interprofesional que acabó convirtiéndose en el estándar
de la mayoría de las organizaciones. En el nuevo milenio, los enfermeros
siguen necesitando habilidades y conocimientos especializados en los
conceptos de creación de equipos, resolución de conflictos, control de
procesos estadísticos, servicio al cliente y mejora de procesos.
Los enfermeros de cualquier nivel se ven afectados por las iniciativas de
calidad de la organización. El conocimiento adquirido mediante el
aprendizaje continuo constituye el telón de fondo para la calidad y la
seguridad. Los nuevos enfermeros que se incorporan a los programas de
residencia en enfermería pueden emprender una iniciativa de calidad en una
unidad o un proyecto de cambio a pequeña escala. A menudo, el impulso
para hacerlo surge a raíz de observar un problema en la práctica y de la
678
búsqueda de una estrategia basada en la evidencia (v. cap. 17), seguida del
uso de herramientas de MRC para analizar, planificar e intervenir a través de
equipos interprofesionales y estructuras de gestión compartida.
Los profesionales de la calidad de la asistencia sanitaria y los enfermeros
que participan en actividades de mejora del rendimiento y la calidad cuentan
con una enorme cantidad de recursos disponibles con los que pueden
planificar un programa de calidad para toda la empresa. Las herramientas y
técnicas que los enfermeros pueden utilizar fácilmente se muestran en la
tabla 18.3. En las figuras 18.2 a 18.7 se ilustran ejemplos de plantillas y
formularios que pueden incluirse en la «caja de herramientas» de calidad de
un enfermero.
Tabla 18.3
Recursos de calidad asistencial de un supervisor de enfermería
Recurso Descripción del recurso Ejemplo

Herramientas Las hojas y listas de comprobación facilitan la recopilación de datos para Ejemplo de
de recogida su posterior análisis y notificación. Unas buenas herramientas de recogida hoja de
de datos de datos ayudan al recuento y clasificación de los datos recogida de
datos como
parte del
conjunto de
recursos de
calidad de un
supervisor de
enfermería (v.
fig. 18.2)
Gráfico de Este recurso consiste en el uso de datos puntuales que se representan en Ejemplo de
control un gráfico para reflejar la variación. Su finalidad es ilustrar si la variación gráfico
del proceso es la prevista («causa común») o si se trata de una variación de control
imprevista o inusual («causa especial»). Incluye tres líneas: la mediana, un como parte del
límite de control superior (LCS) y un límite de control inferior (LCI). Por lo conjunto de
general, un proceso se considera «fuera de control» cuando los datos recursos de
puntuales se dispersan por fuera de los límites de control o cuando una calidad de un
serie de datos puntuales siguen un patrón definido que ilustra una falta supervisor de
de control en el proceso enfermería (v.
fig. 18.3)
Diagrama de Este recurso se asemeja al análisis sintáctico. El «efecto» se presenta en un Ejemplo de
causa y efecto cuadro situado al final de una línea central (lo que correspondería a la diagrama
(o de espina «cabeza» del pescado). Las «causas» normalmente son cuatro o cinco de causa y
de pescado) categorías de elementos que podrían contribuir al efecto (p. ej., máquinas efecto como
métodos, personas, materiales, mediciones) y las actividades específicas. parte del
Debajo de cada uno de estos encabezamientos de categorías, se enumeran conjunto de
los elementos individuales que podrían dar lugar al efecto. Al representar recursos de
en el diagrama todos los factores contribuyentes posibles, es más fácil calidad de un
identificar las causas raíz o predominantes supervisor de
enfermería (v.
fig. 18.4)
Diagrama de Este recurso, que puede adoptar distintas formas, se utiliza para Ejemplo de
flujo representar un proceso de trabajo, de principio a fin, ilustrando todas las diagrama
detallado acciones, puntos de decisión, transferencias o etapas de espera del proceso. de flujo
Los diagramas de flujo son la piedra angular de la planificación y análisis detallado
de la mejora del proceso. En primer lugar se debe definir con exactitud como parte del
todo el proceso para identificar los problemas o las oportunidades de conjunto de
mejora del proceso recursos de
calidad de un
679
supervisor de
enfermería (v.
fig. 18.5)
Diagrama de Este gráfico de barras ayuda a describir la regla del «80/20». En el siglo Ejemplo de
Pareto XIX, se utilizaba para demostrar que el 80% de la riqueza estaba en manos diagrama
del 20% de la población. En el ámbito sanitario, el 20% de las situaciones de Pareto
suele provocar el 80% de los problemas. El uso de este recurso permite al como parte del
equipo de mejora del rendimiento centrarse en unas «pocas causas vitales» conjunto de
de los problemas del proceso estudiado recursos de
calidad de un
supervisor de
enfermería (v.
fig. 18.6)
Diagrama de Este gráfico describe la relación entre dos variables continuas. Se utiliza Ejemplo de un
dispersión cuando las posibles causas de los efectos estudiados no se pueden diagrama de
clasificar fácilmente, como en el caso de un diagrama de Pareto o de causa dispersión
y efecto. Los datos puntuales se representan a lo largo de los ejes vertical y como parte del
horizontal, y la correlación entre las dos variables puede ser débil o fuerte, conjunto de
en función del patrón que adopten los datos puntuales recursos de
calidad de un
supervisor de
enfermería (v.
fig. 18.7)
FIG. 18.2 Ejemplo de hoja de recogida de datos como parte del conjunto de
recursos de calidad de un supervisor de enfermería.
680
FIG. 18.3 Ejemplo de gráfico de control como parte del conjunto de recursos de
calidad de un supervisor de enfermería.
FIG. 18.4 Ejemplo de diagrama de causa y efecto como parte del conjunto de
681
FIG. 18.5 Ejemplo de un diagrama de flujo detallado como parte del conjunto de
FIG. 18.6 Ejemplo de un diagrama de Pareto como parte del conjunto de

682
FIG. 18.7 Ejemplo de un diagrama de dispersión como parte del conjunto de
Un recurso excelente para los programas de calidad hospitalarios es la base

de datos nacional de indicadores de calidad (NDNQI), que fue elaborada por
la American Nurses Association y que actualmente pertenece a la empresa
Press Ganey (Press Ganey, 2015). Esta base de datos consta de indicadores
sensibles a la práctica enfermera recogidos a nivel de la unidad de enfermería
y proporciona a los participantes la capacidad de comparar su rendimiento
con las medias nacionales. El NQF, en colaboración con la fundación Robert
Wood Johnson, ha desarrollado unas medidas del rendimiento sensibles a la
práctica enfermera como parte de su proyecto de medidas fundamentales
para el rendimiento de los cuidados enfermeros (Core Measures for Nursing
Care Performance Project, NQF, 2004, 2012). Algunas de estas medidas han
sido avaladas por el NQF e incluyen caídas y caídas con lesiones, úlceras por
decúbito hospitalarias, rotación de enfermeros, sujeciones físicas, encuesta
realizada a los RN y la combinación de capacidades (Press Ganey, 2015).
Estos indicadores «sensibles a la práctica enfermera» se refieren a la
estructura, el proceso y los resultados de los cuidados profesionales de
enfermería. Se denominan sensibles a la práctica enfermera porque los
cuidados de enfermería influyen en estos resultados (de forma positiva o
negativa).
Además, internet puede proporcionar a los enfermeros profesionales las
herramientas administrativas y clínicas necesarias para respaldar un
programa de mejora de la calidad y el rendimiento con independencia del
ámbito de la prestación. Los glosarios de calidad sanitaria también pueden
ayudar a los supervisores de enfermería profesionales a explorar el campo de
la calidad asistencial. En el apartado de «Definiciones» se presenta un
glosario de términos frecuentemente utilizados.
683
Seguridad asistencial y gestión de riesgos
corporativos en sanidad
Influencia de la acreditación y la normativa en la calidad
La calidad y la seguridad son aspectos cruciales de la asistencia sanitaria.
Pero ¿cómo pueden saber los clientes si una organización es segura y de alta
calidad? A las organizaciones sanitarias siempre se les ha exigido cumplir
unos estándares en virtud a las normativas federales y estatales de reembolso
(Medicare y Medicaid) y unas normas y reglamentos estatales de titulación
para poder funcionar. Tradicionalmente, estas normativas han definido los
requisitos de calidad. Sin embargo, el proceso de acreditación privada tal vez
haya producido el impacto más importante sobre el desarrollo de los sistemas
de mejora de la calidad en el ámbito sanitario. Los estándares de rendimiento
se han aprobado y adoptado por unanimidad gracias a organizaciones como
The Joint Commission (TJC, anteriormente llamada Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations), el programa de acreditación de
centros sanitarios de la American Osteopathic Association (HFAP), CARF
International y el National Committee for Quality Assurance (NCQA). En
cada uno de estos procesos de acreditación, el concepto de mejora de la
calidad en todo el sistema establece el marco de referencia para los
estándares. A pesar de que la acreditación no es obligatoria, la idoneidad para
participar y recibir reembolsos de las organizaciones de medicina gestionada
o de fuentes de financiación de programas federales y estatales como
Medicare suele estar ligada a la obtención de la acreditación por parte de una
o más organizaciones de acreditación voluntaria.
De todos estos programas de acreditación voluntaria, la TJC ha sido el que
mayor impacto ha tenido en la industria sanitaria. Fundada en 1951, marcó el
camino para establecer un conjunto de estándares de rendimiento que los
hospitales debían cumplir para obtener la acreditación. Con los años, sus
estándares y programas de acreditación han ido evolucionando para reflejar
los numerosos tipos de proveedores que actualmente conforman el sistema
sanitario, ampliando así su función más allá de la acreditación hospitalaria.
En la actualidad, la TJC promociona programas de acreditación para
organizaciones que prestan servicios en las áreas de asistencia ambulatoria,
centros tutelados, salud conductual, hospitales rurales, redes asistenciales,
hospitales, cuidados domiciliarios, laboratorios, centros de larga estancia y
cirugía en consultorios médicos.
A lo largo de su evolución, la TJC ha adaptado constantemente sus
estándares de rendimiento para la calidad. En la década de 1980 y principios
de la de 1990, la TJC promovió un «proceso de 10 pasos para la garantía de
calidad» que proporcionó el armazón básico de la calidad en los hospitales.
684
En 1994, la TJC identificó la necesidad de reforzar la calidad asistencial en
general mediante una mejora de sus propios procesos de acreditación, por lo
que llevó a cabo una revisión exhaustiva de los estándares de acreditación de
todos los programas. En vez de organizar los capítulos por departamentos, el
nuevo método revisó y reorganizó los requisitos en procesos
interdisciplinarios de cuidados y servicios (p. ej., derechos del paciente,
evaluación del paciente, educación de la familia del paciente) para reflejar de
un modo más preciso la forma en que se prestaban los cuidados. Se introdujo
un nuevo capítulo titulado «Mejora del rendimiento de la organización», en el
que se crearon estándares específicos centrados en la calidad que se basaban
en el principio de mejora continua en vez de en unos umbrales
preestablecidos de rendimiento de los indicadores de calidad asistencial
individuales. Este cambio reflejó la influencia que tuvo en la sanidad el
movimiento de la calidad producido en la industria a comienzos de la década
de 1990.
Mediante esta importante reestructuración de los estándares de la TJC
comenzó la nueva era de pensamiento en términos de mejora de proceso como
sustitución de la garantía de calidad, no solo para las organizaciones
acreditadas por la TJD, sino también para otros organismos de acreditación.
La descripción de esta estrategia programática en toda organización o mejora
del rendimiento (MR) estableció la expectativa de que las iniciativas de calidad
de la organización ya no eran responsabilidad de un solo enfermero o
departamento de garantía de calidad, sino de los líderes de la empresa. Los
estándares del capítulo recién creado sobre «Liderazgo» establecía la
expectativa de que los resultados de las medidas de mejora del rendimiento
debían elevarse para su revisión por los responsables administrativos y
clínicos de la organización. Esta revisión de la medida del rendimiento a
niveles superiores de la organización proporciona la información que los
líderes necesitan para supervisar la calidad de la asistencia prestada a todos
los pacientes y familias (clientes).
Los estándares de MR de The Joint Commission definen los requisitos
específicos para la recogida de datos en áreas de alto riesgo como la gestión
de la medicación, las sujeciones y las transfusiones de sangre. Por encima de
estos indicadores de calidad obligatorios, se espera que los líderes de cada
organización establezcan sus propias prioridades de medición, que deben
reflejar los tipos de servicios prestados a las distintas poblaciones atendidas
por la organización. Los estándares de MR y de liderazgo también esperan
que los resultados del análisis de datos y las acciones adoptadas para abordar
las oportunidades de mejora se comuniquen al personal. Este es el escenario
en el que un supervisor de enfermería puede hacer que el proceso de MR
cobre vida para el personal de enfermería. El personal puede identificarse y
comprender los resultados procedentes de datos basados en la medición de
los procesos cotidianos de su trabajo. El supervisor de enfermería debe
involucrar a la plantilla en la identificación de las medidas de recogida de
datos relevantes y significativos para su unidad/departamento, que puedan
685
repercutir directamente en los procesos de cambio y de mejora continua de la
asistencia. En la figura 18.2 se presenta un ejemplo de hoja de recogida de
datos.
Los supervisores de enfermería deben mantenerse actualizados en cuanto a
los cambios de estándares de las principales acreditaciones de su
organización y al estado de los organismos oficiales estatales y federales, con
el fin de asegurarse de que las medidas de resultados de calidad de sus
unidades/departamentos siguen estando vigentes y siendo viables. Además
de mantenerse al corriente de estos requisitos, como ya se ha descrito,
muchos hospitales aspiran o pretenden aspirar a la designación de
«magnética» para la práctica de enfermería de su hospital, concedida por el
American Nurses Credentialing Center a través de su Magnet Recognition
Program (ANCC, 2016). Para posicionarse de cara a obtener una buena
puntuación al solicitar la acreditación del Magnet Recognition Program, los
líderes de enfermería deben desempeñar un papel activo en el desarrollo de
unas medidas de calidad sólidas y eficaces. El siguiente paso sería participar
en comités locales, regionales y nacionales que establezcan estándares de
rendimiento. Esto puede conseguirse por medio de asociaciones profesionales
como la American Nurses Association, la National Association for Healthcare
Quality y la American Society for Professionals in Patient Safety. Se puede
acceder a programas de certificación a través de estas organizaciones
profesionales.
Las políticas y procedimientos a nivel de la unidad/departamento deben
actualizarse o revisarse a medida que aparezcan nuevos estándares, ya sea
mediante la participación en programas de acreditación voluntaria o por
disposiciones reglamentarias. Es necesario educar al personal acerca del
impacto y significado de los estándares que sean aplicables a los cuidados
que prestan. Puede que sea necesario introducir cambios en la
documentación, lo que podría repercutir en el resultado de las medidas de
datos clínicos y/o en el reembolso. Los supervisores de enfermería deben
proporcionar liderazgo en la adopción y adaptación a los constantes cambios
en este terreno. Muchas organizaciones no pueden permitirse el lujo de
dedicar un individuo o departamento exclusivamente a gestionar los
procesos de acreditación o de cumplimiento de las normativas. Como mucho,
en aquellas organizaciones que cuentan con individuos o departamentos
dedicados a esta finalidad, estos actúan como mediadores en los procesos de
acreditación y licencias. La TJC lleva realizando encuestas periódicas sin
previo aviso desde 2006. Esto obliga a los gerentes de toda la organización a
estar constantemente preparados (es decir, que los departamentos y personal
a su cargo cumplan todos los estándares aplicables en todo momento). De
esta forma, el peso de la responsabilidad y la rendición de cuentas derivadas
de la necesidad de estar constantemente preparados se ha trasladado de un
solo departamento de regulación o de calidad a todos los líderes y gerentes
686
Recogida de datos y publicación de los resultados de calidad
En 1998 la TJC estableció el requisito de que las organizaciones acreditadas
debían participar en ORYX, un antecedente de una iniciativa de medidas
fundamentales. Este programa obligaba a las organizaciones sanitarias
acreditadas a seleccionar seis medidas de resultados que reflejasen las
operaciones de sus organizaciones y a elegir un proveedor de medidas del
rendimiento que sumase y analizase los datos y los enviase trimestralmente a
TJC. De un modo similar, desde 1991, los resultados del informe HEDIS
(Healthcare Effectiveness Data and Information Set) han formado parte
integral del proceso de acreditación del NCQA para los planes de medicina
gestionada. Cabe destacar que CARF International establece como requisitos
tanto la evaluación del programa como la medida de los resultados de
calidad como componentes de su proceso de acreditación desde la década de
1980, alrededor de diez años antes que otras entidades de acreditación.
Uno de los inconvenientes del proceso ORYX inicial de la TJC (y del de
notificación de la calidad exigido por otras entidades de acreditación) era la
incapacidad de comparar el rendimiento dentro de la organización sanitaria y
entre distintas organizaciones sanitarias. Esto se debía principalmente a la
variabilidad permitida en la selección de los sistemas de medida y
notificación. Además, como descubrieron casi todas las organizaciones que
analizaron sus datos de ORYX, existía una limitación para identificar las
oportunidades de mejora a través de datos basados exclusivamente en los
resultados. Para perfeccionar el proceso ORYX, la TJC ideó su programa de
medidas fundamentales. Las medidas iniciales fueron el infarto agudo de
miocardio (IAM), la neumonía extrahospitalaria (NH) y la insuficiencia
cardiaca (IC) y comprendió 10 medidas de proceso, que suelen recibir el
nombre de «kit de inicio». En julio de 2002, se exigió a los hospitales
acreditados que comenzasen a recoger datos sobre las medidas
fundamentales (con algunas excepciones, como los hospitales pediátricos y
los psiquiátricos) y a enviar los datos a la TJC. A pesar de que la participación
en el programa ORYX era obligatoria para la acreditación, los resultados de
las medidas fundamentales no se publicaron inicialmente. El conjunto actual
de medidas fundamentales comprende: cuidados perinatales, ictus,
tromboembolia venosa, abuso de sustancias, deshabituación tabáquica,
consultas externas del hospital, medidas frente a la neumonía, insuficiencia
cardiaca, infarto agudo de miocardio, proyecto de mejora de los cuidados
quirúrgicos, servicios de hospitalización psiquiátrica, servicio de urgencias,
cuidados del asma pediátrico y vacunación (TJC, 2016d). En el cuadro 18.5 se
puede consultar una muestra de las medidas fundamentales de la base de
datos Hospital Compare (CMS, 2016).
C u a d r o 1 8 . 5 M e dida s de l hospita l se le cciona da s

disponible s e n la we b de l Hospita l Com pa r e
687
Encuesta sobre las experiencias de los pacientes
• Pacientes que refirieron que los enfermeros «siempre» se comunicaron

bien con ellos.
• Pacientes que refirieron que «siempre» recibieron ayuda en cuanto la
necesitaron.
• Pacientes que refirieron que «siempre» recibieron un control adecuado
del dolor.
Cuidados eficaces y oportunos

Cuidados del infarto de miocardio
• Número medio de minutos que transcurren antes de que se realice un

electrocardiograma (ECG) a un paciente externo con dolor torácico o un
posible infarto de miocardio.
• Pacientes con un infarto de miocardio que se someten a un
procedimiento para desobstruir los vasos afectados en un plazo de
90 minutos desde su llegada.
Complicaciones
Infecciones asociadas a la asistencia
• Infecciones urinarias asociadas al sondaje (IUAS) solo en las unidades de

cuidados intensivos.
• Infecciones del lecho quirúrgico tras una cirugía de colon.
Reingresos hospitalarios y muertes
• Reingreso hospitalario imprevisto a los 3 días y muerte por la

enfermedad de interés.
• Infarto de miocardio.
• Tasa de reingresos hospitalarios imprevistos de pacientes con infarto de
miocardio.
Tomado de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (2016). Hospital

Compare: Compare hospitals. Recuperado de
https://www.medicare.gov/hospitalcompare/search.html
Desde la década de 1980, los CMS han exigido que el coste y la calidad de
los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare sea evaluado por sus
688
organizaciones de revisión externa (PRO, peer review organizations). Estas PRO
evolucionaron para convertirse en organizaciones de mejora de la calidad
(QIO, quality improvement organizations) estatales y regionales que han
prorrogado su mandato reglamentario mediante los proyectos de
«Descripción de tareas». El Specification Manual for National Hospital Inpatient
Quality Measures (Manual de especificaciones para las medidas nacionales de
calidad de la hospitalización) es una guía que combina tanto las medidas del
CMS como el conjunto de medidas fundamentales de la TJC «para lograr una
identidad entre las medidas comunes de rendimiento hospitalario nacionales
y establecer un único conjunto de documentación común» (TJC, 2016d).
Históricamente, los CMS han establecido la obligatoriedad de seguir
programas de presentación de datos por parte de las organizaciones
sanitarias no hospitalarias con el fin de poder participar en sus programas de
Medicare. En el caso de los centros de larga estancia, los CMS exigen la
presentación de datos mediante su programa Minimum Data Set (MDS,
conjunto mínimo de datos). En cuanto a la asistencia domiciliaria, los CMS
obligan a presentar los datos al Outcome and Assessment Information Set
(OASIS, conjunto de información de evaluación y resultados), que incluye
medidas de calidad clínica, costes y administrativas. En estas dos iniciativas,
en un principio tampoco se hicieron públicos los resultados de las
organizaciones sanitarias individuales. En otoño de 2001, el Secretario de
Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos anunció el compromiso de la
administración de George W. Bush para lograr una asistencia sanitaria de
calidad mediante la publicación de información dirigida a los usuarios, así
como datos de mejora de la calidad, a través de las QIO de los CMS. Su
programa Iniciativa por la calidad inició su andadura en 2002 con la iniciativa
para la calidad de la enfermería domiciliaria (NHQI) y continuó en 2003 con
la iniciativa para la calidad de la atención domiciliaria (HHQI). Su objetivo
era ofrecer un fundamento a los clientes para elegir a los profesionales
sanitarios y estimular a los proveedores de servicios para que mejorasen su
asistencia. En 2004, la iniciativa por la calidad se expandió para incluir la
diálisis renal o la enfermedad renal terminal (ERT) y actualmente también
incluye una iniciativa para notificar la calidad de los servicios médicos
(PQRI).
En 2011, los CMS desarrollaron el programa de compras hospitalarias
basadas en el valor, que se aplicó a los pagos realizados a partir del año fiscal
2013 para las altas efectuadas a partir del 1 de octubre de 2012. Conforme a
este programa, los CMS abonan incentivos basados en el valor a
3.500 hospitales de cuidados agudos en función de su rendimiento en
determinadas medidas de calidad o de cuánto mejora el rendimiento de los
hospitales en determinadas medidas de calidad con respecto al rendimiento
observado durante un periodo basal. El reembolso se basa en la calidad de la
asistencia, no en la cantidad. Cuanto mayor sea el rendimiento de un hospital
o su mejora durante un año fiscal, mayor será el incentivo basado en el valor
que recibirá el hospital para ese año fiscal (CMS, 2015).
689
En un principio, los proveedores de servicios sanitarios se mostraron
reticentes y preocupados por aspectos como la integridad de los datos y la
ausencia de ajustes del riesgo que permitieran garantizar que los resultados
pudieran compararse. Estaban convencidos de que, sin unas medidas
preventivas integradas en los sistemas de notificación estatales, sus
organizaciones podrían ofrecer una mala imagen pública. Los sistemas de
análisis de datos han evolucionado y mejorado con los años para hacer frente
a estos problemas. En la actualidad, la mayoría de los Estados han aprobado
leyes que obligan a la publicación de informes. Al existir un vínculo cada vez
mayor entre los requisitos federales de notificación y el reembolso, los
proveedores deben participar en la presentación de datos para su publicación
o, de lo contrario, se arriesgan a perder su acreditación, sus ingresos y su
posición en la comunidad. Por ejemplo, las organizaciones deben esmerarse
en la documentación de las evaluaciones iniciales de los pacientes, ya que la
asistencia de los pacientes con resultados desfavorables (p. ej., úlceras por
decúbito) que no se registran como presentes en el momento del ingreso no se
reembolsarán. Algunos términos, como los «never events», pertenecen a una
categoría de resultados adversos que, en opinión de las compañías
aseguradoras, no deberían haber sucedido y por los que no están dispuestas a
pagar.
Los enfermeros deben ser conscientes de la variedad de medidas que se
recogen para presentarlas a organismos estatales, federales y de acreditación
y que se aplican a sus unidades y pacientes. Los supervisores de enfermería y
su personal a menudo deben participar en la recogida de datos y comentar
los resultados en comités de mejora de la calidad. Los supervisores son
responsables de implementar planes de medidas correctoras centrados en su
unidad/departamento para resolver los problemas de incumplimiento de
indicadores de calidad como las medidas fundamentales (p. ej., no
documentar la educación sobre la deshabituación tabáquica o el ofrecimiento
de tratamientos sustitutivos con nicotina a los pacientes que han sufrido un
IAM). En el futuro, los pacientes y sus familias podrían consultar los
resultados publicados de la organización, por lo que es imperativo que todos
los enfermeros participen en las iniciativas de calidad y que los supervisores
estén familiarizados con este tema.
Seguridad sanitaria y mejora de la calidad

Una publicación de referencia del IOM suscitó un importante interés a nivel
nacional por la seguridad de los sistemas y procesos sanitarios. De hecho, la
conclusión de que podían evitarse 98.000 muertes en las organizaciones
sanitarias se consideró una llamada de atención dirigida no solo a los
profesionales sanitarios, sino también a las empresas y al gobierno. No es de
extrañar que la seguridad sanitaria se convirtiese en el centro de atención
como un componente clave del proceso de acreditación. Poco después del
inicio del presente milenio, la TJC y otras entidades de acreditación,
organismos oficiales y organizaciones públicas y privadas establecieron
690
nuevos estándares para hacer frente al problema de la seguridad dentro de
las organizaciones sanitarias.
En julio de 2001 se introdujeron unos nuevos estándares que obligaban a
todos los hospitales acreditados por la TJC a establecer e implementar un
programa formal de seguridad del paciente. Con el tiempo se han ido
añadiendo otros estándares para integrar los programas de seguridad
asistencial en los procesos de toda la organización. En el cuadro 18.6 se
enumeran los componentes de un programa de seguridad sanitaria. Los
individuos y organizaciones que se comprometen con las iniciativas de
seguridad sanitaria creen que una estrategia rigurosa, constante y proactiva
para identificar los riesgos permitirá prevenir errores y proporcionará la
estructura necesaria para reaccionar a los errores con la mayor eficacia
posible cuando se produzcan.
C u a d r o 1 8 . 6 Com pone nte s de un pr ogr a m a de se gur ida d

sa nita r ia
• Compromiso de los líderes, que se manifiesta mediante la dotación de

recursos para la seguridad sanitaria.
• Designación de una o varias personas para que gestionen el programa.
• Participación, coordinación y comunicación interdisciplinaria (y entre
distintas organizaciones) acerca de las actividades de seguridad.
• Educación y participación de los pacientes y sus familias en aspectos de
seguridad sanitaria.
• Divulgación de los resultados imprevistos de la asistencia a los pacientes
y familiares.
• Educación del personal acerca de temas relacionados con la seguridad y
formación en técnicas de comunicación en equipo.
• Recogida y análisis de datos en áreas relacionadas con la seguridad,
como las siguientes:
• Partes de incidencias/variabilidad.
• Errores de medicación, cuasiaccidentes.
• Control y prevención de infecciones.
• Supervisión de las instalaciones/ambiente.
• Disposición del personal a notificar los errores.
• Percepciones y sugerencias del personal para mejorar la
seguridad.
• Percepciones y/o sugerencias del paciente y su familia para
mejorar la seguridad.
• Definición de términos relacionados con la seguridad, como eventos
centinela, «cuasiaccidentes» y qué se considera notificable, así como el
desarrollo de políticas y procedimientos para abordar cada categoría de
eventos.
691
• Gestión de eventos centinela.
• Cumplimiento de los objetivos nacionales de seguridad del paciente de
The Joint Commission.
• Establecimiento de un proceso de reducción de riesgos para incluir el
análisis modal de fallos y efectos en sanidad (HFMEA).
Al igual que fue necesario un cambio del paradigma para pasar de la

mentalidad de garantía de calidad a la de mejora del rendimiento, el nuevo
paradigma de seguridad sanitaria requiere que las organizaciones creen una
cultura no punitiva para notificar errores. Esto corresponde a la aplicación de
la filosofía del «proceso o sistema, no de personas» en su forma más pura. Los
sistemas que señalan, culpan y castigan a los profesionales que cometen
errores deben modernizarse. Más importante aún, los supervisores de
enfermería deben aprender los principios de la estrategia no punitiva (es
decir, aplaudir y elogiar al personal por comunicar errores o
«cuasiaccidentes»). De hecho, en algunos modelos industriales, los
encargados o el personal que detectan y notifican errores o fallos del sistema
en sus áreas son recompensados.
La supervisión del personal en cuanto a las prácticas de seguridad ha dado
lugar al concepto de cultura imparcial y justa (Wise, 2014). Una cultura
imparcial y justa «es un enfoque de la notificación de eventos médicos que
insiste en el aprendizaje y la rendición de cuentas, en vez de en la culpa y el
castigo» (CAPSAC, 2016, ¶1). Todas las personas de la organización son
conscientes de que los errores médicos son inevitables, pero todos los errores
y eventos imprevistos se notifican, aunque no provoquen lesiones al paciente.
Esta cultura puede hacer que el sistema sea más seguro, ya que reconoce que
los profesionales competentes cometen errores y admite que incluso los
profesionales competentes adquieren pautas nocivas (atajos o infracciones
habituales de las normas), pero se muestra totalmente intransigente con las
conductas imprudentes. Las organizaciones sanitarias que adoptan una
cultura justa presentan estas características (Wise, 2014):
• Las declaraciones de misión y valores son claras.

• Los empleados protegen los valores de la organización mediante sus
elecciones y su forma de cumplir con sus obligaciones.
• La organización ha diseñado un sistema que atrapa los errores antes
de que se vuelvan críticos y que activa rescates para detener o
reducir los resultados desfavorables.
• La organización perfecciona constantemente sus procesos
fundamentales a partir del feedback de los empleados y se encuentra
en un proceso de aprendizaje continuo; los empleados se sienten
seguros al comunicar errores o posibles errores.
Las organizaciones sanitarias que adoptan una cultura imparcial y justa
692
identifican y corrigen los sistemas o procesos asistenciales que contribuyeron
al error médico o al cuasiaccidente. Los gerentes piensan que habrá más
profesionales sanitarios que notificarán más errores y cuasiaccidentes si se
sienten protegidos por una cultura no punitiva de notificación de errores
médicos, y esto mejorará más aún la seguridad del paciente mediante las
oportunidades de mejora y las lecciones aprendidas (CAPSAC, 2016). La
American Nurses Association ha avalado la cultura justa como una forma de
garantizar una asistencia segura (ANA, 2010).
El Centro Nacional para la Seguridad del Paciente (NCPS) del
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) es un ejemplo de una gran
organización que ha creado programas e iniciativas de seguridad sanitaria
desde que se publicaron los informes del IOM. El NCPS está orientado a
reducir el error y mejorar la calidad mediante estrategias proactivas de
reducción de riesgos (Departamento de Asuntos de los Veteranos de EE. UU.,
2015a). Esto se consigue centrándose en la prevención, creando ambientes no
punitivos y llevando a cabo investigaciones sobre seguridad mediante
conceptos como el análisis de factores humanos y estudiando las
organizaciones de alta fiabilidad de otros sectores industriales, como la
aviación y la energía nuclear. El VA ha creado numerosos programas
educativos a través el NCPS y los comparte de forma gratuita con todos los
profesionales sanitarios que quieran saber más acerca de las herramientas y
técnicas de seguridad sanitaria. Ha tomado la iniciativa en la adopción de la
metodología y herramientas del análisis modal de fallos y efectos en sanidad
(HFMEA).
El National Quality Forum (NQF, 2004) es un consorcio de organizaciones
públicas y privadas que colaboran para abordar los aspectos de calidad y
seguridad sanitarias. En 2003, el NQF publicó una lista de 30 estándares
consensuados para establecer unas prácticas seguras que, de implementarse,
permitirían mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Algunos ejemplos de
esta lista inicial son establecer una cultura adecuada para la seguridad,
adoptar protocolos para prevenir errores de lateralidad en las cirugías e
implementar unas valoraciones eficaces en el momento del ingreso para
identificar y tratar las enfermedades subyacentes en un momento temprano
del proceso asistencial. Las prácticas de seguridad del NQF se actualizaron en
2006, y en las prácticas seguras de 2009 se incluyeron 34 prácticas. En la lista
de 2009 figuraban nuevas prácticas seguras añadidas en áreas como el estudio
por imagen en pediatría, el control de la glucemia, la donación de órganos, las
infecciones urinarias asociadas al sondaje y los microorganismos
multirresistentes. Varias prácticas previamente avaladas se actualizaron en
función de las nuevas evidencias aparecidas, como la función del
farmacéutico en el control de la medicación, las úlceras por decúbito y todo
un capítulo dedicado a las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria
(NQF, 2012). Algunos temas de seguridad actuales que el NQF ha aprobado y
recomendado son la implementación de una comunicación eficaz en el pase
de turno, la puesta en funcionamiento de equipos de respuesta rápida y el
693
tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM).
Los enfermeros y supervisores de enfermería pueden crear personalmente
un ambiente dedicado a la seguridad de la asistencia sanitaria mediante las
siguientes acciones:
• Aprender los conceptos y herramientas relacionados con la

identificación de riesgos, el análisis y la reducción de errores.
• Adoptar y aprovechar el concepto de notificación de errores no
punitiva.
• Promover el establecimiento de una cultura no punitiva, en caso de
que no sea un ideal sólido de la organización en ese momento.
• Animar al personal para que estén atentos en todo momento para
identificar posibles riesgos en el entorno asistencial.
• Crear un sentimiento de colaboración con los pacientes y familias
para promover la comunicación sobre los aspectos de seguridad y
pedirles sugerencias para corregir y prevenir posibles riesgos.
• Convertirse en un modelo a seguir para el personal y otros
supervisores en la práctica de los conceptos de seguridad sanitaria.
Eventos centinela
La respuesta de la organización a los eventos centinela es uno de los
elementos incluidos en los estándares de The Joint Commission en los
capítulos dedicados al liderazgo y a la mejora del rendimiento. The Joint
Commission define evento centinela como «un evento de seguridad del
paciente (que no guarda una relación principal con la evolución natural de la
enfermedad o el trastorno subyacente del paciente) que aparece en un
paciente y que provoca su muerte, daños permanentes o daños transitorios
graves (daños críticos y potencialmente mortales con una duración limitada y
sin secuelas permanentes, pero que precisan el traslado a un nivel asistencial
superior o la vigilancia durante un periodo prolongado de tiempo, el traslado
a un nivel asistencial superior por una enfermedad potencialmente mortal o
alguna cirugía mayor, procedimiento o tratamiento adicional para resolver la
situación)» (TJC, 2016c, pág. SE1).
Desde 1999, TJC ha exigido a las organizaciones sanitarias que respondan a
los eventos centinela de una manera sistemática y formal (es decir, se cuenta
con que se realice un análisis de causa raíz [ACR] por parte del personal
administrativo y clínico que conoce el evento). Los detalles de los requisitos
para notificar y remitir los ACR se incluyen en la política de eventos centinela
y pueden consultarse en la página web de la TJC
(http://www.jointcommission.org/sentinel_event_policy_and_procedures/).
La TJC considera «revisables» algunos eventos centinela específicos. Los
eventos centinela revisables son aquellos que han desembocado en una
muerte inesperada, daños permanentes o daños transitorios graves, como:
694
• Suicidio de cualquier paciente que esté recibiendo cuidados,
tratamiento o servicios en un entorno asistencial dotado de personal
las 24 horas del día o en las 72 horas siguientes al alta, incluido el
servicio de urgencias hospitalario.
• Muerte inesperada de un recién nacido a término.
• Entrega de un recién nacido a la familia equivocada.
• Rapto de un paciente mientras está recibiendo cuidados, tratamiento
o servicios.
• Fuga (es decir, salida del centro sin autorización) de un paciente de
un entorno asistencial dotado de personal las 24 horas del día
(incluido el servicio de urgencias) que provoca la muerte, daños
permanentes o daños transitorios graves del paciente.
• Reacción hemolítica transfusional por la administración de sangre o
hemoderivados con incompatibilidades mayores del grupo
sanguíneo (ABO, Rh, otros grupos sanguíneos).
• Violación, agresión (que provoca la muerte, daños permanentes o
daños transitorios graves) u homicidio de un paciente mientras
recibe cuidados, tratamiento o servicios en el hospital.
• Violación, agresión (que provoca la muerte, daños permanentes o
daños transitorios graves) u homicidio de un miembro de la plantilla,
un profesional independiente con licencia, un visitante o un
proveedor mientras se encuentran en su lugar de trabajo del hospital.
• Realización de un procedimiento invasivo, incluida la cirugía, a un
paciente equivocado, en una localización equivocada o de forma
involuntaria (procedimiento equivocado).
• Retención involuntaria de un cuerpo extraño en el interior de un
paciente después de un procedimiento invasivo, incluida la cirugía.
• Hiperbilirrubinemia neonatal grave (bilirrubina >30 mg/dl).
• Radioscopia prolongada con una dosis acumulada superior a
1.500 rads en un solo campo o administración de radioterapia a
cualquier dosis en una localización incorrecta del cuerpo o en una
dosis superior al 25% de la dosis planificada.
• Incendio, llamas o aparición imprevista de humo, calor o fogonazos
durante un episodio asistencial a un paciente.
• Cualquier caso de muerte materna durante el parto (relacionada con
el proceso del parto).
• Morbilidad materna grave (que no guarda una relación principal con
la evolución natural de la enfermedad o el trastorno subyacente de la
paciente) que aparece en una paciente y que provoca su muerte,
daños permanentes o daños transitorios graves (TJC, 2016c,
págs. SE2-SE3).
Los plazos para completar este análisis y las indicaciones para llevar a cabo
un proceso detallado y fidedigno se describen en los estándares de acreditación
actuales. La finalidad del ACR es realizar un análisis a fondo para identificar
695
la causa más frecuente del evento, mediante el uso de diagramas de flujo y
diagramas de causa y efecto, así como para determinar las mejoras del
proceso que pueden realizarse para evitar que el evento centinela se repita en
el futuro.
El plan de acción resultante del ACR debe ser robusto y lo bastante sólido
como para sustentar la prevención de que estos eventos se repitan en el
futuro. El NCPS ha elaborado una jerarquía de acción que describe las
acciones enérgicas, intermedias y débiles (cuadro 18.7; Departamento de
Asuntos de los Veteranos de EE. UU., 2015b, pág. 28).
C u a d r o 1 8 . 7 J e r a r quía de a cción de l Ce ntr o Na ciona l

pa r a la Se gur ida d de l Pa cie nte de l VA
Acciones enérgicas
• Cambios arquitectónicos/físicos en las instalaciones.

• Nuevos dispositivos con pruebas de usabilidad previas a la compra.
• Control de maquinaria, bloqueo, funciones de forzamiento.
• Simplificación del proceso y eliminación de pasos innecesarios.
• Estandarización del equipo, el proceso o los mapas asistenciales.
• Compromiso y acciones tangibles por parte del equipo directivo para
respaldar la seguridad del paciente.
Acciones intermedias
• Sistemas de regulación de plantilla/de refuerzo.

• Incremento de plantilla/reducción de la carga de trabajo.
• Mejoras/modificaciones del software.
• Eliminación/reducción de distracciones.
• Listas de comprobación/ayudas cognitivas.
• Eliminación de similitudes de aspecto y nombre.
• Mejora de la documentación/comunicación.
Acciones débiles
• Verificaciones.
• Advertencias y etiquetas.
• Nuevo procedimiento/memorando/política
Tomado del Departamento de Asuntos de los Veteranos de EE. UU., Centro

Nacional del VA para la Seguridad del Paciente, 2015b. Recuperado de
696
http://www.patientsafety.va.gov/docs/joe/rca_tools_2_15.pdf
La National Patient Safety Foundation también ha elaborado una guía

definitiva sobre la realización de ACR (NPSF, 2016), que ha sido avalada por
la TJC y otras organizaciones de seguridad del paciente públicas y privadas.
El documento ofrece a los equipos unas técnicas eficaces para realizar
revisiones sistemáticas exhaustivas (ACR) y desarrollar acciones sostenibles
para prevenir su aparición en el futuro. En la figura 18.8 se presenta el proceso
de análisis y acción de causa raíz (ACR2) de la NPSF.
FIG. 18.8 Proceso de análisis y acción de causa raíz (ACR2) de la NPSF.

(Copyright 2015, National Patient Safety Foundation. Reproducido con
autorización de la NPSF. Todos los derechos reservados.)
Las organizaciones que han puesto en marcha programas de seguridad

sanitaria exhaustivos y robustos están comprometidas con el proceso de
697
identificación y prevención continua de riesgos. Estas organizaciones animan
al personal a identificar posibles errores y a notificar cualquier
«cuasiaccidente» o «accidente potencial» que sucedan. Aunque un evento
adverso no se considere revisable, estas organizaciones realizan ACR de estos
riesgos identificados para prevenir la aparición de errores similares en el
futuro.
Los estándares de acreditación de The Joint Commission también exigen a
las organizaciones que vayan más allá del proceso de ACR en sus programas
de reducción y gestión del riesgo sanitario. En el capítulo del manual de
acreditación dedicado a los sistemas de seguridad del paciente se indica un
conjunto de estándares (TJC, 2016e) que animan a los líderes a mantener un
sistema de seguridad mediante la promoción del aprendizaje y la motivación
del personal para que defiendan una cultura imparcial y justa, el fomento de
un entorno transparente en el que las medidas de seguridad y los perjuicios
sufridos por los pacientes se comparten abiertamente con el personal, la
ejemplificación de una conducta profesional, la eliminación de conductas
intimidantes que puedan entorpecer las conductas seguras y la provisión de
los recursos y formación necesarios para emprender las iniciativas de mejora
(TJC, 2016f, pág. PS-5).
Uno de los métodos de evaluación proactiva de riesgos que deben
implementar los hospitales acreditados es el proceso de análisis modal de
fallos y efectos en sanidad (HFMEA). Se cuenta con la realización anual del
HFMEA al menos en un proceso de alto riesgo identificado. El HFMEA es
llevado a cabo por un equipo interdisciplinario de profesionales que son
reconocen como propio el proceso estudiado y facilitado por alguien con
conocimientos y destrezas en herramientas de mejora de la calidad. El
HFMEA comienza por representar en un diagrama de flujo los pasos del
proceso estudiado. El equipo evalúa los puntos de riesgo que presentan los
pasos del proceso, y estos puntos de riesgo clave se ordenan en función de su
impacto sobre el posible fallo del sistema. Se calculan unas puntuaciones de
gravedad y probabilidad para otorgar una puntuación de «peligrosidad» al
fallo identificado, y la capacidad para detectar el fallo se tiene en cuenta al
analizar su impacto en el proceso global. A continuación, el equipo rediseña
el sistema para eliminar los posibles fallos más graves y recomienda mejoras
que pueden introducirse en el proceso para prevenir los fallos. Una vez
identificadas estas estrategias de prevención, los planes de acción para
implementarlas se comunican a los directivos de la empresa, que aprueban
dicha implementación (Departamento de Asuntos de los Veteranos de EE.
UU., 2015c).
Objetivos nacionales de seguridad del paciente

Desde finales de la década de 1990, la TJC ha estado recopilando datos de
eventos centinela y los resultados de sus ACR con la finalidad de compartir
esos datos con las organizaciones sanitarias y poder evitar que sucedan
eventos centinela similares en el futuro. La TJC publicó los resultados de
698
agrupar estos datos en una serie de boletines informativos llamados Alertas de
eventos centinela. Estas Alertas de eventos centinela abordan aspectos como la
prevención de la retención involuntaria de cuerpos extraños, la prevención de
infecciones por un uso incorrecto de viales, el uso seguro de la informática
sanitaria, la prevención de caídas y lesiones secundarias a caídas en los
centros sanitarios y la detección y el tratamiento de las ideas de suicidio en
todos los ámbitos (TJC, 2016g). La intención original de estas alertas era hacer
que las organizaciones sanitarias repasasen las «lecciones aprendidas» de los
centros que habían experimentado estos eventos centinela. Con la insistencia
en la seguridad asistencial del paciente (lo que incluye la adopción de su
propio conjunto de estándares de seguridad del paciente), el impacto de las
publicaciones del IOM y el hincapié de toda la industria en la prevención de
errores como telón de fondo, la TJC formalizó la información contenida en su
base de datos de eventos centinela en un nuevo requisito de acreditación
llamado Objetivos nacionales de seguridad del paciente (TJC, 2016h).
En 2002, la junta de comisionados de la TJC aprobó una lista inicial de seis
objetivos nacionales de seguridad del paciente (NPSG, National Patient Safety
Goals) que representaban los acontecimientos más frecuentes y/o graves
registrados en su base de datos de eventos centinela, junto con las
recomendaciones de una comisión interdisciplinaria. Cada objetivo iba
acompañado de unas recomendaciones basadas en la evidencia o en expertos
que definían cómo implementar con éxito el objetivo. El consejo de The Joint
Commission reevalúa los objetivos anualmente. Se añaden nuevos objetivos a
la lista si se considera necesario y se pueden sustituir algunos de los objetivos
por otros nuevos que reflejen los procesos en los que existen problemas de
seguridad (p. ej., higiene de manos, objetivos de cotejo de medicación y de
transmisión de información en el pase de turno y un objetivo para el
tratamiento anticoagulante). Las listas actualizadas se publican todos los
veranos, con fecha de implementación del 1 de enero del año siguiente, lo que
concede un plazo de 6 meses para que las organizaciones acreditadas diseñen
e implementen los procesos necesarios para cumplir con los nuevos
estándares. Todas las organizaciones deben demostrar que cumplen con
todas las recomendaciones pertinentes de los NPSG mientras dure la
inspección para su acreditación. Estos objetivos se han convertido en la base
del proceso de inspección. Aquellas organizaciones que implementan con
eficacia los NPSG observan que son más idóneas para obtener un resultado
satisfactorio en la valoración en la actual época de inspecciones sin previo
aviso.
Los supervisores de enfermería pueden dar ejemplo mediante la adopción
plena de los NPSG en sus unidades/departamentos y transmitiendo su
creencia en que la implementación de estos estándares mejora la seguridad de
la asistencia prestada a los pacientes. Esto es fundamental para diseñar e
implementar con éxito los procesos dirigidos a cumplir los NPSG.
El imperativo de la rendición de cuentas y compromiso del
699
paciente
La reforma sanitaria ha suscitado un gran interés por la rendición de cuentas
por parte de los profesionales sanitarios. Un componente crucial de la
reforma es la insistencia en los cuidados centrados en el paciente y en el
compromiso del paciente. La American Academy of Nursing ha declarado
que el compromiso y la activación del paciente constituyen un imperativo de
la reforma sanitaria en el ámbito de la enfermería (Pelletier & Stichler, 2013).
El compromiso del paciente se define como las «acciones que un individuo debe
llevar a cabo para obtener el máximo beneficio de los servicios sanitarios de
que dispone» (Center for Advancing Health, 2010, pág. 2). Una definición
más reciente es la de «un conjunto de conductas por parte de los pacientes,
familiares y profesionales sanitarios y un conjunto de políticas y
procedimientos organizativos que promueven tanto la inclusión de los
pacientes y familiares como miembros activos del equipo sanitario como
alianzas colaborativas con los profesionales y las organizaciones de
proveedores» (Maurer et al., 2014, pág. 10). Se insiste en las acciones de los
pacientes y sus familias y en sus conductas de cuidados personales. El
compromiso de los pacientes con su propia asistencia puede repercutir en la
seguridad en los centros de hospitalización psiquiátrica (Pelletier, 2015;
Polacek et al., 2015). El compromiso del paciente en este contexto conlleva un
proceso activo mediante el que sintetiza la información sanitaria, las
recomendaciones de los profesionales sanitarios y las creencias y preferencias
personales para gestionar su propia enfermedad.
Los supervisores de enfermería seguirán desempeñando un importante
papel en el diseño de sistemas asistenciales que fomenten el compromiso del
paciente y su familia (Pelletier y Stichler, 2014a). Se han elaborado diversos
recursos para ayudar a los enfermeros y a los supervisores de enfermería que
quieran estimular el compromiso de los pacientes y familias en los hospitales
(AHRQ, 2013c; Pelletier & Stichler, 2014b) y en los centros ambulatorios y de
atención primaria (Caplan et al., 2014; Robert Wood Johnson
Foundation, 2014). La activación del paciente describe el grado de
compromiso, lo que incluye «1) creer que el papel que desempeña el paciente
es importante, 2) tener la confianza y los conocimientos necesarios para
actuar, 3) actuar efectivamente para mantener y mejorar la propia salud y 4)
mantener el rumbo incluso en situaciones de estrés» (Hibbard et al., 2004,
pág. 1005). La satisfacción del paciente/cliente es un criterio de valoración
habitual del compromiso del paciente, junto con los resultados clínicos
deseados.
Gestión de riesgos corporativos en sanidad

La gestión de riesgos corporativos (ERM) «en sanidad promueve un marco
integral para la toma de decisiones de gestión de riesgos que maximiza la
protección y la creación de valor mediante la gestión del riesgo y la
incertidumbre y su conexión con el valor total» (Carroll, 2014, pág. 5). La
gestión de riesgos es un componente integral de los programas de mejora de
700
la calidad y de seguridad sanitaria de una organización. Los componentes de
un programa de ERM son cultura, estrategia, objetivos, apetito/tolerancia,
estructura y planes de ERM, planes de comunicación y notificación y
supervisión.
• Cultura: una cultura que respalde la ERM con programas como

organizaciones de alta fiabilidad (HRO, High Reliability
Organizations), gestión de recursos de tripulación (CRM, Crew
Resource Management), TeamSTEPPS, Just Culture y Mindfulness.
• Estrategia: el plan de acción de gestión para reforzar el rendimiento
de la empresa, con una estrategia organizativa vinculada a su visión,
misión, metas y objetivos.
• Objetivos: garantizar que los objetivos de la ERM cumplen los
criterios SMART: específicos, medibles, alcanzables, realistas y
oportunos.
• Apetito/tolerancia: determinar el grado de riesgo deseado que
asumirá la organización con respecto a su misión y el umbral o el
intervalo cualitativo de riesgos que se asumirán en aras de la
estrategia de la organización (tolerancia).
• Estructura y planes de ERM: los planes de comunicación y educación
en toda la organización que describen los roles fundamentales y las
estructuras de los comités, las estrategias de implicación de los
empleados, las técnicas para actualizar a los empleados en cuanto al
progreso de las iniciativas de ERM, los indicadores clave de
rendimiento y riesgos y las circunstancias que destacan el valor de la
ERM para la organización.
• Supervisión: al reconocer que el órgano rector es responsable de
supervisar la ERM, el equipo directivo garantiza que el órgano rector
es puntualmente informado del progreso de las estrategias de
riesgos, del estado de los indicadores clave de rendimiento (KPI, key
performance indicators) y de los indicadores clave de riesgo (KRI, key
risk indicators), los riesgos emergentes y las recomendaciones de cara
a nuevos proyectos (Carroll, 2014, pág. 6-8).
La ERM es un proceso mediante el cual se evalúan y controlan los riesgos

para la institución con el fin de reducir o prevenir las pérdidas futuras. Antes
de la aparición de los programas integrales de mejora del rendimiento y de
seguridad sanitaria, uno de los principales objetivos de la gestión de riesgos
era evitar las pérdidas económicas resultantes de las reclamaciones por
negligencia. Tradicionalmente, The Joint Commission ha exigido que toda la
organización siga un programa de gestión de riesgos como parte de las
iniciativas de mejora de la calidad. Dado que un programa de gestión de
riesgos está estructurado para identificar, analizar y evaluar los riesgos, estos
programas han sido incorporados como componentes clave de los programas
de seguridad asistencial y MR en toda la organización. El gestor de riesgos es
701
uno de los primeros en responder ante una situación grave o un evento
centinela. Los gestores de riesgos deben facilitar el proceso que establece la
definición de categorías de riesgo de una organización (es decir, qué
constituye un «cuasiaccidente», qué debe notificarse a través de un parte de
incidencias, qué incluye la definición de la organización de evento centinela).
El nuevo concepto de «gestión de riesgos corporativos» aborda la evaluación
de todos los riesgos a los que se enfrenta una organización para maximizar la
seguridad y reducir los riesgos. La idea es prevenir la aparición de
acontecimientos indeseables y minimizar el impacto de los riesgos
inevitables. El concepto de gestión de riesgos corporativos coincide con los
requisitos generales de la estrategia integral para la seguridad asistencial a
nivel de toda la organización.
Partes de incidencias
Los partes de incidencias o sucesos son herramientas para identificar y notificar
riesgos a medida que suceden, y forman el núcleo de la notificación
organizativa desde la perspectiva de la gestión de riesgos. La finalidad de un
parte de incidencias/sucesos es proporcionar una explicación objetiva de un
incidente o evento adverso para garantizar que se registran todos los hechos
que rodean al incidente. Las principales características de un sistema de
partes de incidencias eficaz son las siguientes: 1) una institución debe contar
con un entorno que apoye la notificación de eventos y proteja la privacidad
del personal que comunica los incidentes, 2) los partes pueden emitirlos una
amplia variedad de trabajadores, 3) los resúmenes de los eventos notificados
deben divulgarse puntualmente y 4) debe existir un mecanismo estructurado
para revisar los partes y desarrollar planes de acción (AHRQ, 2014, ¶2). Un
proceso de notificación de incidentes exitoso es aquel en el que la mayoría de
los incidentes/resultados adversos apropiados son comunicados por parte de
diversos profesionales sanitarios. Sin embargo, el temor a las medidas
disciplinarias sigue siendo un motivo para no notificarlos (AbuAlRub
et al., 2015). Es más probable que se logre una notificación frecuente en
aquellas organizaciones que han adoptado una cultura no punitiva respecto a
la notificación de errores.
Los datos reflejados en un parte de incidencias/sucesos también alertan al
gestor de riesgos acerca de los hechos y circunstancias que podrían contribuir
a una posible negligencia o demanda. Al igual que las actividades de mejora
de la calidad, en muchas organizaciones la responsabilidad de analizar los
partes de incidencias recae en los supervisores de enfermería. El sistema de
notificación de incidencias/sucesos ofrece al supervisor de enfermería la
oportunidad de investigar todas las situaciones graves de inmediato. Los
supervisores de enfermería de una unidad y los gestores de riesgo cotejan,
analizan y utilizan los datos de los partes de incidencias para identificar las
áreas de riesgo que muestran tendencias continuas o para destacar aquellas
áreas con un potencial de riesgo emergente. Estos datos pueden fundamentar
las elecciones de los líderes de la organización al seleccionar los procesos
702
dirigidos a los proyectos HFMEA o para ahondar más en el estudio de un
acontecimiento adverso o «cuasiaccidente» mediante un ACR. La totalidad de
los datos del programa de ERM sanitarios de la organización se comunican
mediante los sistemas de notificación para la mejora del rendimiento y la
seguridad sanitaria con el fin de coordinar la información referente a los
riesgos generales de la organización. Las nuevas medidas de rendimiento
definidas en el plan de acción resultante de un ARC o HFMEA se pueden
incorporar al conjunto de medidas de calidad de una unidad o departamento.
Los supervisores de enfermería pueden establecer la expectativa de que se
notifiquen todos los eventos de riesgo y «cuasiaccidentes» o «accidentes
potenciales» que se produzcan en sus unidades/departamentos. Mediante un
seguimiento diligente y la adopción de una cultura no punitiva, los
supervisores de enfermería pueden marcar la pauta para un programa de
ERM verdaderamente proactivo y con capacidad de respuesta.
Además de la notificación interna, en muchos Estados (en la mayoría de los
casos mediante agencias de acreditación sanitaria, como el departamento de
salud) se ha implementado la obligatoriedad de la notificación de
acontecimientos adversos, dando lugar a una nueva función de muchos
gestores de riesgos asistenciales. En las organizaciones que operan en estos
Estados, el gestor de riesgos suele ser responsable de notificar los incidentes
reflejados en la lista obligatoria. La mayoría de estos programas de
notificación obligatoria también exigen la presentación de ACR formales
como seguimiento del informe inicial, que incluya las acciones adoptadas y la
evaluación de la eficacia de dichas acciones. Si los organismos competentes
determinan que la organización no ha respondido adecuadamente a los
riesgos identificados, podrían establecer más exigencias de notificación y
seguimiento. Este rol ampliado del gestor de riesgos asistenciales para la
notificación externa crea la necesidad de colaborar con los profesionales
sanitarios de la organización. Al trabajar juntos en equipo, el gestor de riesgos
y el gestor de calidad compartirán responsabilidades en la mediación de los
equipos de ACR y HFMEA para que cumplan todos los requisitos internos y
externos de acreditación y de notificación reglamentaria.
El factor mencionado con más frecuencia en los errores médicos es una
comunicación escasa o insuficiente. TeamSTEPPS es un sistema de trabajo en
equipo basado en la evidencia diseñado para profesionales sanitarios por el
Departamento de Defensa de EE. UU. y la agencia para la investigación y
calidad sanitaria con el fin de mejorar las habilidades de comunicación y
trabajo en equipo entre los profesionales sanitarios (AHRQ, s.f.). El programa
ofrece un conjunto completo de materiales listos para usar y un plan de
formación para integrar satisfactoriamente los principios del trabajo en
equipo en todas las áreas de un sistema sanitario (v. caps. 7 y 9).
Educación de los enfermeros acerca de la calidad y la seguridad

El mundo universitario se ha enfrentado al desafío de educar a los
enfermeros acerca de la calidad y seguridad mediante la elaboración de unos
703
planes de estudio formales. Quality and Safety Education for Nurses (QSEN,
educación sobre calidad y seguridad para enfermeros), financiado por la
fundación Robert Wood Johnson, es un recurso integral dirigido a los
docentes para que puedan ayudar a los nuevos profesionales de la salud a
adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para liderar y respaldar
iniciativas de calidad y seguridad en las organizaciones sanitarias (QSEN
Institute, 2014). QSEN ha identificado seis competencias fundamentales de
conocimientos, destrezas y actitudes relacionadas con la calidad y la
seguridad: «1) Asistencia centrada en el paciente: reconocer al paciente o a su
apoderado como la fuente del control y como socio pleno en la prestación de
unos cuidados compasivos y coordinados basados en el respeto por las
preferencias, valores y necesidades del paciente; 2) Trabajo en equipo y
colaboración: funcionamiento eficaz de los equipos de enfermería e
interprofesionales, fomentando la comunicación abierta, el respeto mutuo y la
toma de decisiones compartida para lograr una asistencia de calidad; 3)
Práctica basada en la evidencia: integrar la mejor evidencia actual con los
conocimientos clínicos especializados y las preferencias y valores del
paciente/familia para prestar una asistencia óptima; 4) Mejora de la calidad:
usar los datos para comprobar los resultados de los procesos asistenciales y
utilizar métodos de mejora para diseñar y probar cambios con el fin de
mejorar constantemente la calidad y la seguridad de los sistemas sanitarios; 5)
Seguridad: minimizar el riesgo de daños sufridos por los pacientes y los
profesionales mediante la eficacia del sistema y el rendimiento individual, y
6) Informática: utilizar la información y la tecnología para comunicarse,
gestionar los conocimientos, mitigar los errores y apoyar la toma de
decisiones» (QSEN Institute, 2014, ¶5).
Estos recursos son gratuitos. Las sesiones educativas regionales han
ofrecido la oportunidad de divulgar el contenido por todo el mundo
universitario de la enfermería. Tras admitir el papel crucial que desempeñan
los enfermeros en la mejora de la seguridad y la calidad de la asistencia, el
AHRQ publicó Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for
Nurses («Seguridad del paciente y calidad: libro de bolsillo basado en la
evidencia para enfermeros»), un compendio exhaustivo de recursos sobre la
calidad sanitaria. Se ofrece a los lectores técnicas e intervenciones
demostradas que pueden utilizar para mejorar los resultados asistenciales
(Hughes, 2008).
El Institute for Healthcare Improvement ofrece a los profesionales
sanitarios una «escuela abierta» para que aprendan acerca de la calidad y la
seguridad. La Escuela Abierta del IHI para Profesiones Sanitarias es una
comunidad educativa interprofesional que proporciona a los estudiantes las
habilidades necesarias para convertirse en agentes de cambio en el proceso de
mejora de la asistencia sanitaria (IHI, 2016b).
Evolución de las políticas de calidad y seguridad

La Nursing Alliance for Quality Care (NAQC) se estableció en 2010 en la
704
escuela universitaria de enfermería George Washington como una «intrépida
alianza entre las principales organizaciones de enfermería del país, los
clientes y otras partes interesadas clave para avanzar hacia la máxima
calidad, seguridad y valor de la asistencia sanitaria centrada en el cliente para
todos los individuos, sus familias y sus comunidades» (NAQC, 2016, ¶4).
Entre los miembros de la NAQC se incluyen asociaciones profesionales de
enfermería y grupos de clientes como la ANA, la AARP, la American
Association of Colleges of Nursing, la American Academy of Nurse
Practitioners, la American Academy of Nursing y Mothers Against Medical
Error. Este grupo propone establecer políticas relacionadas con el
protagonismo de la enfermería en la transformación sanitaria. Desde 2013, la
NAQC está gestionada por la ANA.
Está claro que los enfermeros han sido los responsables de la calidad y la
seguridad de la asistencia sanitaria desde los orígenes de la profesión. Con los
años, los enfermeros han asumido roles de supervisión de la mejora de la
calidad y el rendimiento en distintos contextos asistenciales, así como de
gestión de riesgos asistenciales. Las publicaciones del IOM, los requisitos del
CMS para la publicación de datos y las recientes iniciativas legislativas
dirigidas a la reforma sanitaria han despertado el interés de la población
sobre los resultados de calidad y seguridad en las organizaciones sanitarias.
Estos aspectos de calidad y seguridad llevan desafiando a los profesionales
de la calidad sanitaria y a los supervisores de enfermería desde hace décadas.
La mayor concienciación pública, junto con los estándares cada vez más
estrictos para notificar los resultados de calidad y seguridad, impulsa la
necesidad de abordar estos problemas por parte de las organizaciones
sanitarias. Los enfermeros profesionales que desempeñan funciones
asistenciales directas, de supervisión o de gestión deben mantenerse en
vanguardia, liderando la lucha para adoptar iniciativas de calidad y
seguridad que mejoren constantemente la calidad de los cuidados y servicios
proporcionados a los pacientes/clientes, familias y comunidades.
Fuente
Zou, X-J., y Zhang, Y-P. (2016). Rates of nursing errors and handoffs-related
errors in a medical unit following implementation of a standardized nursing
handoff form. Journal of Nursing Care Quality, 31(1), 61-67.
Finalidad
Estos enfermeros investigadores llevaron a cabo un estudio prospectivo de
intervención en el que se midieron las tasas de errores de enfermería para
determinar la eficacia de una hoja de pase de turno de enfermería (HPT)
estandarizada.
Discusión
705
Los autores diseñaron una HPT estandarizada y formaron a los enfermeros
de una unidad médica con 80 camas de un hospital especializado de China.
Se recogieron datos sobre errores de enfermería antes y después de la
intervención, y se midió la incidencia de errores de enfermería por cada
100 ingresos antes y después de la implementación de la nueva HPT
estandarizada. Se observó una reducción de la tasa de errores generales de
enfermería, que pasó de 92 (intervalo de confianza [IC] al 95%, 8,0-10,3) a 5,7
(IC al 95%, 5,1-6,9) por cada 100 ingresos (p < 0,001). Las tasas de error
relacionadas con el pase de turno se redujeron en las áreas de retraso (u
omisión) de medicaciones/pruebas, úlceras por decúbito, cuidado
inadecuado de las vías y caídas. La disminución de los errores de enfermería
generales y relacionados con el pase de turno indicó que la HPT
estandarizada mejoraba la seguridad del paciente.
Las herramientas de comunicación estandarizadas, como la HPT, son útiles
para establecer un marco de referencia para el intercambio de información
entre enfermeros al cambiar de turno. Los supervisores de enfermería de
distintos ámbitos tienen la oportunidad de elaborar formularios
estandarizados que destaquen los errores más frecuentes y de alto riesgo
relacionados con el pase de turno (omisiones de medicación, úlceras por
decúbito y caídas). La AHRQ ha desarrollado un «Manual de
implementación de hojas de pase de turno de enfermería a pie de cama»
(2013b).
Caso práctico
El equipo directivo ha pedido a la enfermera Kathleen que encabece un
grupo de evaluación de caídas entre los pacientes con el fin de disminuir su
frecuencia e, idealmente, evitar su aparición. A partir de los datos de ERM
disponibles en partes de incidencias/variabilidad, selecciona para el equipo a
varios enfermeros y auxiliares de enfermería procedentes de las unidades
asistenciales con una mayor prevalencia de caídas entre los pacientes. Añade
al equipo un farmacéutico y un médico, que representarán los aspectos
interprofesionales de las caídas. También incorpora a un familiar de uno de
los pacientes ingresados en una unidad de geriatría para que aporte su punto
de vista. A continuación, la enfermera Kathleen aplica el proceso planificar-
hacer-estudiar-actuar (PDSA) a su proyecto sobre las caídas entre los
pacientes.
En la fase de «planificar», el equipo utiliza diagramas de flujo para ilustrar
visualmente los pasos que se suceden cuando un paciente sufre una caída.
Seguidamente, se realiza una lluvia de ideas para enumerar todos los
problemas que se asocian a la caída de un paciente. A partir de esta lista, la
enfermera Kathleen dirige al equipo para que clasifiquen estos factores en
cinco o seis grupos mediante un diagrama de afinidad. Una vez definidas las
categorías, el equipo recurre a un diagrama de causa y efecto (de «espina de
706
pescado») para identificar todas las posibles causas que provocan el efecto
final de la caída de un paciente. A la vista de este diagrama de espina de
pescado, se eligen unos factores específicos que puedan considerarse
posibles causas raíz (p. ej., ausencia de evaluación del riesgo de caídas, altura
excesiva de la cama, confusión del paciente, suelo resbaladizo, mala
iluminación, medicamentos que puedan producir mareo, ausencia de ayudas
para la deambulación, personal y composición del personal, ausencia de
conciencia de seguridad por parte del paciente, retraso en responder al
timbre situado junto a la cama del paciente).
La enfermera Kathleen sugiere la recogida de más datos sobre cada una de
estas posibles causas raíz. También recomienda estratificar los datos en
función de la edad y sexo del paciente, la hora del día, los diagnósticos del
paciente, la localización del paciente y el personal presente. En colaboración
con el equipo, diseña una herramienta de recogida de datos que permitirá
recopilar todos los datos en un solo documento.
Una vez recogidos los datos, el equipo utiliza un diagrama de Pareto para
ilustrar visualmente los problemas más frecuentes en orden descendente.
Gracias a esta técnica identifican que la evaluación y reevaluación
insuficientes del paciente, la ausencia de respuesta inmediata al timbre y la
altura excesiva de las camas son los factores que intervienen con más
frecuencia en las caídas de los pacientes. También utilizan diagramas de
Pareto para definir mejor las categorías de estratificación. Al utilizar esta
herramienta, descubren que las mujeres mayores de 75 años recién sometidas
a una cirugía de cadera parecen las más propensas a caerse en el turno de
tarde. La mayoría de los sucesos tienen lugar en la planta Sur 4 (la unidad
posquirúrgica).
Durante la fase de «hacer», la enfermera Kathleen y el equipo diseñan una
herramienta de evaluación para que el personal de la unidad de geriatría
recoja datos sobre todos los factores clave identificados previamente. Sin
embargo, para la prueba solo se utilizan las habitaciones de las pacientes
mayores de 65 años sometidas a cirugía de cadera, que se señalan con un
símbolo especial (una hoja que cae) creado por el equipo para representar el
riesgo de caídas. También se colocaron adhesivos con este símbolo en las
luces del sistema de llamadas por el timbre correspondientes a estas
habitaciones. La situación respecto a las caídas también se incluyó en el parte
de pase de turno. Los miembros del personal fueron educados sobre la
necesidad de responder de inmediato a las llamadas del timbre y se les pide
que estén especialmente pendientes de responder a las habitaciones que
presentan los adhesivos especiales. Se recogieron datos durante un periodo
de prueba de 4 semanas.
En la fase de «estudiar», el equipo se reúne para evaluar los datos
recogidos durante la prueba. Los datos demuestran una reducción del 37%
con respecto a las caídas de pacientes producidas en el mismo mes del año
anterior, que se atribuyen únicamente al abordaje de la respuesta al timbre, y
no a ninguno de los demás factores.
707
Dado que los datos relativos a un único factor demostraron una mejoría
tan clara, el equipo procede a desarrollar el protocolo de caídas,
incorporando planes de acción para implementar intervenciones para los
otros factores clave identificados con anterioridad. La prueba se extiende a
otra unidad. Cuando se analizan los datos de estas dos unidades y se
comparan con las otras dos unidades con una alta incidencia de caídas, el
equipo aprecia caramente que el protocolo está teniendo un impacto positivo
sobre la reducción de caídas entre los pacientes. A lo largo de todo el proceso
se ha solicitado retroalimentación sobre el proyecto al personal de enfermería
de las dos unidades de prueba, y sus recomendaciones se han incorporado al
protocolo.
En la fase de «actuar» se adopta el nuevo protocolo de prevención de
caídas. Antes de presentarlo oficialmente en la organización, se educa a los
médicos, farmacéuticos y personal de enfermería acerca del protocolo. Se
recogen datos no solo de los resultados, sino también del cumplimiento de
las intervenciones incluidas en el protocolo. Al cabo de 3 meses, los datos
demuestran que las unidades con una menor incidencia de caídas fueron
aquellas que habían adoptado el nuevo protocolo con entusiasmo y
compromiso. La enfermera Kathleen comparte estos datos con el grupo de
supervisores de enfermería, utilizando gráficos de control para demostrar los
resultados. En vista de los resultados, y tras consultar al responsable de
seguridad del paciente y al consejo de mejora de la calidad, el grupo extiende
la definición de riesgo de caídas para incluir a aquellos pacientes que
experimentaron un «cuasiaccidente» (es decir, una caída en la que el paciente
no llegó al suelo porque recibió ayuda). A continuación se recogerán datos
sobre estos sucesos y los factores que contribuyeron. Los supervisores creen
que con ello se podrá mejorar más aún la seguridad general del paciente. La
enfermera Kathleen y su equipo reciben una distinción el «día de las
innovaciones para la calidad de la asistencia» que se celebra todos los años
en el hospital, por su contribución a mejoras importantes en la seguridad del
paciente y en la calidad de la asistencia al reducir el número de caídas en la
organización.

El supervisor de enfermería Todd acaba de completar unos cursos en línea
sobre mejora de la calidad y seguridad del paciente impartidos por la
Escuela Abierta del Institute for Healthcare Improvement. También lleva 6
meses ejerciendo como abanderado del programa de mejora de la calidad del
departamento de enfermería y es la persona ante la que hay que rendir
cuentas por el desarrollo del programa. En su opinión, algunos de los
indicadores de calidad asistencial que se utilizan en enfermería están
obsoletos y podrían no estar basados en la evidencia. Además, no ve que los
indicadores aborden los aspectos críticos en los que insisten la ANA (base de
datos nacional de indicadores de calidad en enfermería), la VA, la NQF y la
TJC, sobre todo en las áreas de caídas que provocan daños y prevención de
708
caídas. Quiere asegurarse de que el programa esté actualizado, basado en la
evidencia y sea capaz de responderá a los estándares de acreditación y otros
estándares normativos.
1. ¿Qué es lo primero que debe hacer el enfermero Todd para abordar

esta cuestión?
2. Describa los materiales por escrito que debe preparar.
3. ¿Qué fuentes puede consultar el enfermero Todd para encontrar
medidas nacionales de rendimiento estandarizadas relacionadas con
la enfermería?
4. ¿Cómo podría el enfermero Todd hacer frente a la resistencia al cambio
en esta situación?
5. Describa las herramientas de calidad que podría utilizar para
estructurar su proyecto.
6. Describa los informes que escribirá acerca del proyecto.
709
19
710
Medición y gestión de resultados
Sean P. Clarke
Lianne Jeffs
Abdullah S. Suhemat
Fotografía utilizada con autorización de Chagin/Getty Images.
El aumento de los costes y de la exigencia de evaluación en el sistema

sanitario ha provocado un mayor interés en la medición de la calidad
(National Quality Forum [NQF], 2015). Porter (2010) planteó los resultados
como una parte fundamental del valor de la asistencia sanitaria. Definió valor
como los resultados obtenidos por el paciente en un ámbito asistencial
divididos por los costes contraídos al prestar esos servicios, lo que sitúa la
medición y la gestión de los resultados en el núcleo del liderazgo sanitario. La
investigación de resultados analiza las variaciones producidas en la
prestación y en los resultados de los servicios sanitarios, lo que es
especialmente importante para los clínicos y los dirigentes. Los dirigentes
sanitarios y los investigadores siguen estando interesados en cuantificar la
contribución de los enfermeros y las intervenciones de enfermería en los
distintos resultados de calidad y seguridad, así como en elaborar bases de
datos que permitan comparar los resultados relacionados con la enfermería
entre distintas unidades, centros, sistemas, regiones e incluso países (Jeffs
et al., 2015a; Loan et al., 2011; Zrelak et al., 2012). Algunos avances recientes
en el campo de la investigación, en constante cambio, son la aparición de los
macrodatos (big data), el movimiento hacia los elementos de datos comunes
(CDE) que se obtienen de grandes grupos de pacientes, el renovado interés
por las medidas de resultados y experiencias comunicados por el paciente
(PROM y PREM) y el desarrollo de lo que se conoce como ciencia de los
síntomas. En este capítulo se presenta una idea general de los principales
conceptos sobre los resultados y la gestión de los resultados, lo que es la
investigación de resultados y las dificultades que plantea, las implicaciones
para el liderazgo y la gestión, la medida y gestión de los resultados y las
cuestiones y tendencias actuales.
711
Definiciones
Algunos de los principales términos relacionados con los resultados y su
medición y gestión son resultados, indicadores, CDE, gestión de resultados,
investigación de resultados, investigación de resultados de enfermería y
ajuste en función del riesgo. En pocas palabras, un resultado es el desenlace o
desenlaces de los esfuerzos dirigidos a conseguir un objetivo. En su
propuesta de un modelo de tres partes de la calidad de la asistencia sanitaria,
Donabedian (1985) describió los resultados como los cambios producidos en
el estado de salud real o potencial de los individuos, grupos o comunidades,
y diferenció los resultados de los procesos (lo que sucede en el transcurso de
la prestación de la asistencia) y las estructuras (el contexto organizativo y la
«materia prima» de la asistencia sanitaria). El modelo clásico de Donabedian
resulta útil para comprender la relación entre los resultados y las estructuras
y procesos que los han originado. Esto sugiere que los enfermeros y
supervisores de enfermería deben prestar atención a los factores de estructura
y proceso como precursores de los resultados del paciente
(Donabedian, 2005). Una definición de resultados centrada en el paciente los
considera «los desenlaces que más importan a las personas cuando buscan
tratamiento, como una mejoría funcional y la capacidad de llevar una vida
normal y productiva» que son «intrínsecamente específicos de la enfermedad
y multidimensionales» (International Consortium for Health Outcomes
Measurement [ICHOM], 2016; Porter, 2010). En este capítulo se utilizará
intencionalmente una definición más amplia de resultados, que no excluya
las experiencias referidas por los pacientes ni los criterios de valoración de
especial importancia para los pacientes, y que podría incluir medidas que
encajen mejor con la perspectiva de calidad de los profesionales y directivos
sanitarios (por ejemplo, resultados/indicadores económicos).
Los indicadores son unas medidas válidas y fiables relacionadas con el
rendimiento. Son marcadores específicos que hacen visibles la calidad y las
diferencias de calidad ante las partes interesadas de la asistencia sanitaria.
Los indicadores pueden utilizarse para medir los tres dominios de la calidad
de Donabedian (1985): estructura, proceso y resultados. Aunque este capítulo
se centra en los resultados de los pacientes, hay otros indicadores, como los
indicadores estructurales (dotación de personal) y los indicadores de proceso
(los elementos específicos de la asistencia que los pacientes realmente reciben
o no reciben) que pueden ser fundamentales para comprender y gestionar las
variaciones de los indicadores de resultados. La Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ, 2016) enumera un conjunto de tres
características generales deseables en un indicador de calidad: 1) importancia
para las partes interesadas del sistema sanitario; 2) solidez científica, lo que
incluye la lógica clínica y las propiedades de medición, y 3) viabilidad de la
recogida.
Una serie de organismos de acreditación y legislativos, así como diversas
712
asociaciones comerciales y profesionales (y las organizaciones de evaluación
de la calidad sanitaria, que en ocasiones son alianzas de partes interesadas)
han desarrollado conjuntos de indicadores de rendimiento sanitario para
medir los resultados (v. cap. 18). Por ejemplo, hace unos años la AHRQ
desarrolló una serie de indicadores de seguridad del paciente (ISP) que
incluyen 18 acontecimientos adversos y complicaciones evitables que los
pacientes pueden experimentar durante su contacto con el sistema sanitario.
Un estudio reciente analizó el uso de los ISP de la AHRQ para identificar
oportunidades específicas de enfermería para mejorar la asistencia (Zrelak
et al., 2012). No obstante, es interesante destacar que los conjuntos de
medidas de calidad de la asistencia sanitaria han sido criticados por centrarse
excesivamente en los procesos, más que en los resultados del paciente
(Porter, 2010).
Con el fin de cuantificar la contribución de la enfermería a la calidad y la
seguridad, tradicionalmente se han emprendido iniciativas para elaborar
conjuntos de indicadores que aborden los resultados de la asistencia que se
creen específicos de la enfermería o sensibles a la enfermería (Doran
et al., 2011; Jeffs et al., 2015b; Loan et al., 2011). Algunas de las llamadas
medidas sensibles a la enfermería que se han utilizado ampliamente son las
lesiones por decúbito adquiridas en establecimientos sanitarios (antes
llamadas úlceras por presión) y las caídas con lesiones. Estos indicadores se
denominan sensibles a la enfermería porque existen evidencias de que
reflejan la disponibilidad, la atención y el juicio clínico de los enfermeros. El
National Quality Forum (NQF) aprobó (y posteriormente volvió a aprobar y
validó) un conjunto de estándares voluntarios de consenso para los cuidados
sensibles a la enfermería que cuantifican la contribución de la enfermería a la
seguridad del paciente, los resultados de la asistencia sanitaria y el ambiente
de trabajo profesional. Estos estándares han tenido una gran influencia (Frith
et al., 2010; Naylor, 2007; NQF, 2004). La identificación de un conjunto de
medidas potencialmente asociadas a la enfermería podría ayudar a los
clínicos y directivos a centrarse en áreas de rendimiento que puedan estar
vinculadas con la organización de los servicios de enfermería y los procesos
asistenciales. No obstante, aunque nadie pone en duda la necesidad de vigilar
estos indicadores, algunos han cuestionado la denominación de «sensibles a
la enfermería», ya que hace pensar en que está demostrado que determinadas
intervenciones de enfermería predicen de forma contundente estos
resultados, así como por el importante papel que desempeñan las
características del paciente y los esfuerzos de otros clínicos y trabajadores en
estos resultados.
Los elementos de datos comunes (CDE, common data elements) se definen
como variables que se ponen en funcionamiento y se miden de forma idéntica
en ámbitos y contextos similares para permitir la comparación de datos entre
distintos conjuntos de datos o estudios, lo que sería imposible por otros
medios (National Institutes of Health [NIH], 2016; Redeker et al., 2015).
Aunque actualmente los CDE se consideran sobre todo una herramienta de
713
investigación, los expertos han reconocido su potencial para fundamentar
formatos estandarizados de historias clínicas electrónicas, lo que en última
instancia podría contribuir a la comparación de datos para iniciativas de
mejora de la calidad.
La gestión de resultados, descrita originalmente por Ellwood (1988), es un
proceso que se utiliza para ayudar a los directivos, entre otros profesionales, a
tomar decisiones racionales orientadas a la asistencia del paciente en función
de lo que se sabe del efecto de estas elecciones sobre los resultados del
paciente. Para comprender los resultados, es necesario estudiar
minuciosamente todo el proceso asistencial y analizar las variaciones. La
gestión de resultados se define como «un proceso multidisciplinario
diseñado para proporcionar una asistencia sanitaria de calidad, reducir la
fragmentación, mejorar los resultados y contener los costes. La idea
fundamental de la gestión de resultados es el uso de las actividades del
proceso asistencial para mejorar los resultados» (Huber & Oermann, 1998,
pág. 4).
La gestión de resultados es un proceso que consta de cinco pasos:
1. Se recogen datos acerca de los resultados.

2. Se identifican tendencias a partir del análisis de los datos.
3. Se investigan las variabilidades.
4. Se exploran y seleccionan posibles cambios en la prestación de los
servicios.
5. Se implementan los cambios y se evalúan sus repercusiones.
En la gestión de resultados, se recoge información acerca de las

experiencias del cliente u otros criterios de valoración de la asistencia, se
identifican tendencias, se analizan las desviaciones con respecto a lo previsto
y se identificar las modificaciones necesarias. Los posibles cambios
introducidos en la prestación o en la gestión de la asistencia pretenden
mejorar dicha asistencia o reducir las variabilidades en la asistencia de un
grupo de pacientes o de una población más extensa. Los objetivos de todo
este proceso son mejorar la calidad y reducir los riesgos. En el caso de los
enfermeros, las variabilidades de interés pueden conllevar la desviación
respecto a la trayectoria clínica prevista en uno o en todos los pacientes. Las
variabilidades pueden ser positivas o negativas, pero lo fundamental es
identificarlas.
La investigación de resultados es un subcampo de la investigación de los
servicios sanitarios que «pretende conocer los desenlaces finales de unas
prácticas e intervenciones sanitarias particulares» (AHRQ, 2000) o la medida
en que los servicios logran los objetivos de la asistencia sanitaria. Lo que
diferencia la investigación de resultados de otras corrientes de investigación
que analizan resultados en los pacientes (es decir, es una investigación con
una orientación clínica más predominante) es que los investigadores de
resultados buscan desentrañar los efectos de la asistencia a nivel del paciente
714
y los ámbitos a nivel del sistema a partir de las características demográficas,
psicosociales y clínicas previas de los pacientes como factores que influyen en
los resultados. La finalidad de todo ello es saber qué pacientes o clientes salen
adelante y cuáles no en relación con los tratamientos seleccionados y/o el
contexto organizativo de la prestación de cuidados (Kane, 2006). Algunos
ejemplos de variables que podrían investigarse como factores predictivos de
los resultados de los pacientes son la trayectoria profesional del proveedor
(p. ej., médicos frente a enfermeros de práctica avanzada [advanced practice
nurses], enfermeros registrados [RN, registered nurses] frente a auxiliares de
enfermería) o las características de los ámbitos asistenciales.
Como expansión de la investigación de resultados han aparecido la
investigación comparativa de la eficacia (CER, comparative effectiveness
research) y los estudios de resultados centrados en el paciente, que incluyen
los efectos del tratamiento sobre los resultados de salud en distintas
poblaciones de pacientes y ámbitos asistenciales. El objetivo es adquirir
nuevos conocimientos y reducir la incertidumbre acerca de los efectos de los
tratamientos sobre los resultados de salud de los pacientes, la prevención u
otras intervenciones.
«La CER sigue siendo un campo de estudio relativamente nuevo que se ha

originado a partir de múltiples disciplinas, como la evaluación de la tecnología
sanitaria, la investigación clínica, la epidemiología, la economía y la
investigación de los servicios sanitarios. Aunque es probable que la definición
de CER y la labor que representa evolucione y se perfeccione con el tiempo,
uno de sus principales enfoques emergentes es el desarrollo de mejores
evidencias científicas acerca de los efectos del tratamiento sobre los
resultados de salud centrados en el paciente» (Velentgas, 2013, pág. 3).
La investigación de resultados de enfermería es una subespecialidad de la

disciplina más amplia de la investigación de resultados sanitarios, que se
centra en determinar el efecto de distintos contextos y enfermedades
relacionados específicamente con los enfermeros y los cuidados de
enfermería sobre el estado de salud de los pacientes. A los investigadores de
resultados de enfermería les suele interesar las estructuras o estrategias de
gestión para la prestación de cuidados de enfermería y la combinación de
trabajadores sanitarios mejor preparada para cuidar de ellos o los tipos de
pacientes que más se beneficiarían de determinadas intervenciones de
enfermería. La investigación de resultados permite identificar las
intervenciones que podrían resultar más útiles para mejorar el estado de
salud de los clientes, lo que en ocasiones desemboca en cambios no solo en
los cuidados prestados en la clínica u hospital, sino también en la preparación
y orientación de los pacientes para la autogestión.
Lo ideal es que la asistencia clínica o la gestión de los servicios sanitarios
estén al menos en parte guiados por evidencia obtenida a partir de estudios.
715
Aunque la investigación de resultados tiene mucho en común con otras
formas de investigación, contiene algunos elementos especiales. En particular,
a los investigadores de resultados les interesa especialmente conocer las
«verdaderas» (con importancia clínica o práctica) diferencias entre los
resultados esperados y observados y entre los resultados en distintas
unidades, en distintas instituciones o en distintos momentos. La investigación
de resultados puede aportar datos clave para la toma de decisiones
administrativas dirigidas a mejorar la calidad de la asistencia. Los datos
obtenidos a partir de las investigaciones de resultados se pueden usar para
responder a los siguientes tipos de preguntas:
• ¿Qué combinación de trabajadores (incluidos los distintos niveles de

formación entre los RN) tiene más probabilidades de conseguir unos
resultados óptimos en una población con un nivel determinado de
servicios?
• ¿Qué tecnologías y combinaciones de tecnologías y personal
consiguen los mejores resultados en los pacientes de alto riesgo?
• ¿Cuáles son las estructuras organizativas óptimas para mantener la
eficiencia, la seguridad y la satisfacción del paciente en instituciones
que proporcionan un volumen elevado de servicios?
Aunque las respuestas a cada una de estas preguntas dependen del

contexto individual e institucional y de los aspectos económicos, los datos de
las investigaciones de resultados se pueden usar para fundamentar la toma
de decisiones. Por ejemplo, los enfermeros practicantes (nurse practitioners)
pueden estar interesados en conseguir unos resultados en los pacientes que
mejoren su salud y que también reduzcan los costes. Por lo tanto, podrían
investigar intervenciones como pruebas y perfiles farmacogenéticos para
identificar los analgésicos que mejor se metabolicen y diferenciarlos de
aquellos que solo aportan un pequeño beneficio individual a dosis
determinadas.
716
Factores que influyen en los resultados
Es crucial que los usuarios de los datos relativos a los resultados, como los
enfermeros y los supervisores, comprendan cómo interpretar las medidas de
resultados. Kane (2006) resumió los factores que influyen en los resultados y
los expresó mediante la siguiente «función» matemática:
La investigación de resultados tiende a centrarse en aspectos distintos de la

repercusión aislada del tratamiento, sobre todo en las variabilidades entre
diferentes ámbitos asistenciales. Por ejemplo, la variabilidad de los resultados
del paciente en los centros de larga estancia (grado de dolor de los residentes,
uso de catéteres y lesiones por decúbito) se ha asociado con la educación y la
certificación de los encargados del centro (Trinkoff et al., 2015). En una
publicación parecida, los investigadores descubrieron que la gravedad de los
acontecimientos adversos derivados de la asistencia (en términos de
repercusiones duraderas) parece ser mayor en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) que en los entornos distintos de la UCI (Latif et al., 2013).
Evidentemente, los enfermeros y los supervisores de enfermería son los
más interesados en los efectos del tratamiento sobre los resultados de salud
del paciente y la población. Por lo general, los enfermeros se centran en el
efecto de los cuidados prestados por los enfermeros y el personal de
enfermería sobre los resultados, aunque a menudo engloba las acciones de
todo el equipo asistencial multidisciplinario. No obstante, para interpretar
correctamente los datos de resultados de salud de los distintos ámbitos o
profesionales (ya sea en la práctica o en la investigación) y atribuir las
diferencias y los resultados a las causas o fuentes adecuadas es necesario
tener en cuenta dos dificultades importantes. La primera consiste en
garantizar que se han utilizado unas definiciones y unos procesos de recogida
de datos sistemáticos en todos los casos, así como unas medidas precisas de
los fenómenos de interés. Esto incluye los resultados, el tratamiento y
cualquier otro factor de riesgo que se crea que puede influir en los resultados.
La segunda dificultad, que es común a toda investigación que haga frente a
variables dependientes en las que influyen muchos factores, es el ajuste en
función del riesgo (Iezzoni, 2013).
717
Medición de los resultados
Jennings y colaboradores (1999) presentaron un esquema para clasificar los
indicadores de resultados en tres categorías desde la perspectiva de las partes
interesadas: centrados en el paciente, centrados en el profesional y centrados
en la organización. Los resultados centrados en el paciente pueden incluir
indicadores como el estado de la enfermedad, la experiencia de los síntomas o
el dolor. Otros indicadores de resultados abarcan unas repercusiones más
amplias de la enfermedad y su tratamiento en la vida de los clientes. Estos
resultados, que a menudo se miden por medio de encuestas sobre las
percepciones y experiencias del paciente, incluyen la calidad de vida, el
estado funcional, el estado de salud y la satisfacción del paciente. También
están los resultados centrados en los profesionales y en la organización. Los
resultados centrados en el profesional pueden incluir medidas de procesos y
resultados de la asistencia de profesionales individuales, así como la
experiencia del trabajo asistencial por parte de los trabajadores en fenómenos
como la desmotivación, el grado de rotación, la satisfacción con el puesto y
las lesiones profesionales de los enfermeros. Los resultados centrados en la
organización pueden incluir resultados del paciente o del profesional que se
suman a nivel organizativo, como las tasas de ingresos en todo el hospital o la
mortalidad a los 30 días, los errores y otros acontecimientos adversos, o
analizar aspectos del rendimiento de un sistema que incumben más a los
directivos que a los clínicos o a los pacientes. Por ejemplo, los indicadores
sobre el coste de la asistencia suelen medirse a nivel de la organización (en
todo el hospital) o de la unidad. También hay una serie de resultados a nivel
del sistema sanitario que están recibiendo cada vez más atención, como las
mediciones de los desplazamientos de pacientes de un ámbito a otro con éxito
(es decir, transiciones asistenciales) (Dusek et al., 2014) y las tasas de
reingreso hospitalario (Berkowitz et al., 2013).
718
Elementos de la investigación
de resultados
Los indicadores pueden resaltar áreas de mejora en estructuras o procesos de
los cuidados de enfermería y justificar diversas inversiones en recursos
humanos y materiales necesarios para mejorar los resultados. Los enfermeros
pueden recurrir a los estudios de investigación que han analizado
formalmente indicadores específicos con el fin de obtener orientación para
comprender los indicadores, cómo varían en los distintos ámbitos y los
factores que tienen una mayor influencia sobre ellos. Dos áreas que merecen
especial atención en la investigación de resultados son la elección de unas
medidas o variables específicas para estudiar la calidad y el papel que
desempeña el ajuste en función del riesgo.
Elección de variables
Al leer investigaciones de resultados, los enfermeros deben ser conscientes de
que los investigadores se enfrentan a importantes dificultades para elegir los
criterios de valoración. Las medidas específicas utilizadas para un indicador
(p. ej., si el personal, los pacientes o los sistemas externos proporcionan datos
al respecto) influyen en cómo los gestores interpretan y aplican los hallazgos
del estudio. Por ejemplo, los resultados pueden ser genéricos o ampliamente
aplicables a muchos grupos de pacientes o ser específicos de una enfermedad,
pero deben estar claramente definidos. Un resultado que no esté claramente
operativizado (es decir, sin un método preciso de recogida y procesamiento
de datos para medirlo) es difícil de interpretar, y cualquier decisión o
conclusión basada en los resultados de las investigaciones realizadas con
estos datos podrían ser erróneos. Los enfermeros también deben en cuenta las
fuentes de los datos utilizados. Por ejemplo, al evaluar un estudio que analiza
la asociación entre la carga de trabajo y las lesiones sufridas por los
enfermeros, sería importante saber si los datos sobre las lesiones se recabaron
a partir de los propios enfermeros, de una base de datos de lesiones, de partes
de los supervisores, de registros de las compañías de seguros o de alguna otra
fuente, y se deben tener en cuenta las posibles limitaciones o sesgos de cada
una de estas fuentes.
Ajuste en función del riesgo

El análisis de resultados entre distintos grupos solo es útil si se tienen en
cuenta las diferencias relevantes entre cada uno de los individuos estudiados.
El ajuste en función del riesgo consiste en tener en cuenta los factores de los
pacientes, como los riesgos intrínsecos que un paciente lleva consigo a la
experiencia asistencial en forma de factores clínicos y/o demográficos, antes
719
de extraer conclusiones acerca del significado de los diferentes valores de los
indicadores. Las comparaciones de resultados en distintos ámbitos o periodos
de tiempo solo son útiles si se tienen en cuenta las diferencias potencialmente
importantes en las características de los pacientes atendidos. El ajuste en
función del riesgo puede ser complicado, pero es importante ya que, si no se
tienen en cuenta determinados factores clave de los pacientes, las diferencias
observadas entre las unidades, hospitales o periodos de tiempo podrían o no
reflejar las variabilidades en la calidad de la asistencia. Es importante tener en
cuenta la siguiente advertencia: algunos tipos de resultados son tan
espectaculares y están vinculados tan estrechamente a fallos de los sistemas
(p. ej., errores de transfusión, úlceras por decúbito graves) que es poco
probable que el ajuste en función del riesgo altere la interpretación de los
indicadores correspondientes. Se han publicado varios estudios excelentes
que explican los más recientes avances científicos en técnicas de ajuste en
función del riesgo (Iezzoni, 2013; Kane, 2006).
720
Los líderes en asistencia sanitaria son responsables de garantizar unos
servicios de gran calidad que consigan una serie de resultados deseados,
incluido el «triple objetivo» («Triple Aim») de mejorar la experiencia
asistencial del paciente, mejorar la salud de las poblaciones y reducir el coste
per cápita de la asistencia sanitaria (Institute for Healthcare Improvement
[IHI], 2016). La investigación de resultados puede proporcionar a los líderes
de enfermería la evidencia necesaria para orientar las decisiones acerca de la
asignación de recursos y la monitorización continua de los resultados de
seguridad del paciente y calidad de la asistencia (NQF, 2015; Westra
et al., 2015). El análisis e interpretación correctos de los datos de resultados
locales ayudan a los líderes a tomar decisiones basadas en la evidencia acerca
de la creación de ambientes de trabajo más saludables y de la situación en que
se encuentran los enfermeros para prestar unos cuidados eficaces y eficientes
que permitan obtener unos resultados y unas experiencias positivos para
todos.
Los gerentes y los directivos actuales disponen de una gran cantidad de
información y tienen a su cargo la tarea de determinar qué datos son
indicativos de una necesidad de actuar. Cada vez es mayor la cantidad de
publicaciones sobre investigación de resultados de enfermería, que
constituyen un valioso recurso y un punto de referencia. Esto puede
apreciarse en la gran cantidad de publicaciones que sugieren que la reducción
de la dotación de personal y de la combinación de capacidades en los
hospitales de cuidados agudos se asocia con un mayor riesgo de obtener unos
resultados negativos. Por ejemplo, el estudio RN4CAST, en el que
participaron nueve países europeos, amplió los hallazgos previos y describió
que un aumento de un paciente en la carga de trabajo de los enfermeros
aumentaba en un 7% la probabilidad de que se produjese la muerte de un
paciente hospitalizado en los 30 días siguientes al ingreso (Aiken et al., 2014).
Este estudio también refirió que cada aumento del 10% en la proporción de
RN con titulación superior se asociaba con una reducción del 7% en la
probabilidad de que un paciente hospitalizado falleciese en los 30 días
siguientes al ingreso. Otros resultados desfavorables que se asocian con una
menor dotación de personal de enfermería son el aumento de la mortalidad
quirúrgica, el fallo en el rescate y las tasas de complicaciones debidas a
errores asistenciales, como infecciones urinarias, infecciones de las vías
venosas, las úlceras por decúbito y las caídas de pacientes (Griffiths
et al., 2016).
Sin embargo, el contexto específico del ámbito asistencial y la población de
pacientes de interés requieren una comparación continua de los resultados
con referencias internas y externas. Existen varios sistemas de datos que
permiten monitorizar los resultados sensibles a la enfermería. Por ejemplo, la
American Nurses Association (ANA) ha desarrollado una base de datos
721
nacional patentada de indicadores y medidas de calidad llamada National
Database for Nursing Quality Indicators (NDNQI). Los participantes en la
NDNQI contribuyen con los datos específicos de su unidad a los indicadores
sensibles a la enfermería que se comparan con todas las demás unidades de
características semejantes (Gallagher & Rowell, 2003). Desde que comenzó a
funcionar en 2014, la NDNQI pertenece y es administrada por Press Ganey,
una empresa privada de consultoría sobre la experiencia de los pacientes y la
calidad de la asistencia. En los sistemas sanitarios de militares y veteranos se
establecieron unas bases de datos similares (MilNOD y VANOD), y en
California se puso en marcha una iniciativa parecida (CalNOC) que sigue
incorporando paciente de todas partes de Estados Unidos y del mundo.
Además, organismos tan diversos como los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (CMS), The Joint Commission y el programa de acreditación
Magnet® del American Nurses Credentialing Center cuentan actualmente con
requisitos de notificación basada en los resultados. Muchos piensan que la
notificación obligatoria de datos de calidad tiene un mayor potencial de
mejora de la calidad que la notificación voluntaria (Mukamel et al., 2015).
Los enfermeros deben asegurarse de utilizar los datos para impulsar las
estrategias de mejora de la asistencia y como vehículo para transformar sus
organizaciones (Jeffs et al., 2015b; Murphy et al., 2013; Reichert &
Furlong, 2014). En concreto, los líderes de enfermería deben encauzar la
forma de capturar y utilizar los datos para: 1) mejorar las operaciones de
enfermería y promover la práctica de la enfermería, 2) mejorar los resultados
de salud de los pacientes y las poblaciones y 3) garantizar que los datos
relativos a los procesos y resultados de los cuidados de enfermería llegan
hasta la arquitectura de los macrodatos y que estos macrodatos se traducen
en información aplicable (Garcia et al., 2015). Los líderes de enfermería
desempeñan un papel fundamental al garantizar que las perspectivas y
prioridades de la enfermería queden reflejadas en la recogida, comprensión,
interpretación y uso de las medidas de rendimiento (Murphy et al., 2013). Los
líderes de enfermería ocupan una posición privilegiada para desarrollar la
infraestructura necesaria para garantizar que se utilizan los datos para
fundamentar las decisiones relativas a la asistencia en las organizaciones
sanitarias y son fundamentales para lograr unos resultados de calidad y
seguridad de más nivel (Murphy et al., 2013). A medida que las iniciativas de
macrodatos adquieren cada vez más importancia en el ámbito sanitario, los
líderes de enfermería necesitan dirigir el desarrollo de sistemas para recoger,
publicar y almacenar documentos clínicos sobre flujos de trabajo,
herramientas de apoyo al sistema de decisiones clínicas, mapas de la
documentación y terminología de enfermería que cumplan con los estándares
nacionales y consultas y sistemas de consulta y notificación de datos (Westra
et al., 2015). A pesar de que el uso cada vez más extendido de las historias
clínicas electrónicas (HCE) se puede aprovechar para recopilar datos sobre
resultados (Lin et al., 2013), los líderes de enfermería deben ser conscientes de
las limitaciones e imprecisiones de los datos procedentes de estos sistemas y
722
colaborar con los especialistas en informática sanitaria para obtener unos
datos lo más válidos y relevantes posibles (Morris et al., 2014).
Los gerentes y los directivos a menudo tienen problemas para encontrar un
número manejable de elementos e indicadores de datos que puedan recoger y
rastrear para satisfacer a las aseguradoras y a las autoridades, al tiempo que
se cubren las necesidades de gestión de la calidad. En términos de una guía o
esquema para seleccionar grupos de resultados con fines de supervisión, los
métodos del cuadro de mando integral o del panel de control son cada vez
más populares (Jeffs et al., 2011). Los parámetros (estándares de medida
específicos, como la hora de inicio de una cirugía), los indicadores clave de
rendimiento (un parámetro con un indicador de rendimiento, como las
ganancias al finalizar el año) y los puntos de referencia (el patrón de
referencia o prácticas óptimas, como que la frecuencia cardíaca debe
mantenerse entre 50 y 80 latidos por minuto) son los elementos específicos
para la recogida, monitorización y análisis de los datos para la mejora de la
calidad y la toma de decisiones (Baker, 2015). Los paneles de control
presentan los indicadores claves que un supervisor de enfermería necesita
para consultar con frecuencia para gestionar la calidad y los costes (Jeffs
et al., 2014). Los cuadros de mando y paneles de control son mecanismos de
representación visual que muestran la información crucial de un vistazo.
Proporcionan herramientas para controlar el rendimiento operativo y, junto
con los puntos de referencia internos y externos de prácticas óptimas,
establecen un marco para orientar las oportunidades de mejora y suscitar
cambios dirigidos a lograr esas mejoras (Baker, 2015). Por ejemplo, los
indicadores sensibles a la enfermería podrían disponerse en un panel de
control para después comprobar y analizar las mejoras continuas en tiempo
real.
723
Más que nunca, las decisiones relativas a los servicios de enfermería deben
justificarse en cuanto a su impacto sobre los resultados de la organización. La
toma de decisiones fundamentadas en la evidencia a partir de datos de
resultados viables tiene una gran importancia, especialmente en situaciones
de restricciones económicas (Jeffs et al., 2009). Las estrategias de contención
de gastos en ocasiones conllevan el recorte de gastos de personal mediante
reducciones de plantilla o de la proporción de RN en la combinación de
personal, sin reflexionar acerca de las posibles consecuencias para los
resultados de los pacientes. La investigación de resultados será esencial para
comprender las consecuencias de implementar diversas configuraciones de
plantilla en distintas circunstancias, sobre todo si las circunstancias surgen
allí donde los modelos asistenciales tradicionales han dejado de ser viables
debido a que ya no está disponible o no es posible permitirse una cantidad
suficiente de determinados tipos de personal de enfermería. De nuevo, es
fundamental que la toma de decisiones de gestión se base en la evidencia
siempre que sea posible con el fin de optimizar la calidad de la asistencia,
como recomienda el Institute of Medicine.
La investigación de resultados puede dar forma al entorno normativo y en
última instancia puede influir en las restricciones bajo las que operan los
gerentes. Desde que en 1999 el Gobernador de California Gray Davis
aprobase el proyecto de ley 394 (AB 394), que obligaba al Departamento de
Servicios Sanitarios de California a adoptar normativas que estableciesen
unas ratios enfermero/paciente mínimas, se ha debatido ampliamente acerca
de instaurar una legislación similar tanto a nivel estatal como federal en
Estados Unidos y otros países del mundo. La intención legislativa subyacente
a la iniciativa de California era mejorar la calidad de la asistencia, la
seguridad del paciente y la retención de enfermeros. Tanto entonces como
ahora, las propuestas para regular de algún modo la contratación de
enfermeros (mediante la notificación obligatoria de la dotación de personal, la
presentación de planes de contratación o la exigencia de cumplir unas ratios
específicas) se remiten al conjunto de datos procedentes de la investigación
de resultados que demuestran asociaciones entre una baja dotación de
personal de enfermería y unos malos resultados. La evaluación de los
impactos del experimento de California aún continúa, y los resultados en
cuanto a los beneficios netos para los pacientes y para el sistema sanitario
estatal han sido muy heterogéneos (Serratt, 2013a, b). A pesar de ello, el
diálogo continuo refleja un interés generalizado por rastrear y tal vez regular
los elementos estructurales de los entornos sanitarios (como la dotación de
enfermeros de un hospital) debido a su posible repercusión en los resultados
de seguridad.
Otra tendencia es el marcado interés por medir y gestionar los resultados
del grupo cada vez más abundante de pacientes envejecidos del sistema
724
sanitario que hacen frente a múltiples trastornos y enfermedades crónicas.
Estos pacientes explican gran parte de los costes sanitarios y de los
acontecimientos adversos (p. ej., errores de medicación, prolongación de la
estancia hospitalaria, reingresos hospitalarios imprevistos). Los malos
resultados en este grupo de pacientes suelen asociarse a una mala ejecución
del traslado de los pacientes de un ámbito hospitalario a la comunidad y
viceversa, y de la atención especializada a la atención primaria y viceversa (lo
que también se conoce como transiciones asistenciales) (Naylor, 2012; Naylor
et al., 2011).
Entre las soluciones innovadoras dirigidas a mejorar la integración y la
continuidad entre los distintos episodios asistenciales se encuentra el modelo
de cuidados transicionales (MCT). El MCT es una innovación del sistema
asistencial que está diseñado para aumentar la armonización del sistema
sanitario con las preferencias, necesidades y valores de los individuos de alto
riesgo y de sus familiares cuidadores y para lograr unos mejores resultados
de calidad al tiempo que se reducen los costes sanitarios, entre los que
destacan: 1) la reducción de los reingresos hospitalarios evitables, 2) las
mejoras a corto plazo en la salud física, el estado funcional y la calidad de
vida, 3) el aumento de la satisfacción global con la experiencia asistencial y 4)
las reducciones de los gastos sanitarios totales (Naylor, 2012).
Otra tendencia constante es el movimiento hacia los sistemas de reembolso
de pago por rendimiento y compras basadas en valor, que asocian una
proporción preestablecida del pago por los servicios a la consecución de unos
niveles específicos de resultados medibles y orientados o al logro de las
puntuaciones máximas en unas medidas específicas. Los gerentes y las
instituciones se sienten claramente incentivados para modificar las
estructuras y prácticas de la organización con el fin de lograr unos mejores
resultados cuando unos servicios e intervenciones particulares de enfermería
se asocian a unas mejoras y una regularidad en los indicadores de pago por
rendimiento (Kohlbrenner et al., 2011). No obstante, existe la preocupación
constante por que las iniciativas de pago por rendimiento en sanidad y otros
sectores como la educación puedan tener graves consecuencias imprevistas y
además no mejoren los resultados del paciente (Jha et al., 2012; Markovitz &
Ryan, 2016; Naci & Soumerai, 2016).
A medida que los clientes, las autoridades reguladoras y las aseguradoras
aumentan su interés por los resultados, los enfermeros necesitan gestionar de
forma proactiva estos resultados y participar en el desarrollo e
implementación constantes de indicadores relacionados con los cuidados y
servicios de enfermería. La concienciación con los avances en las medidas de
resultados y la familiaridad con los hallazgos de la investigación de
resultados son fundamentales y seguirán siéndolo para lograr un liderazgo
en enfermería eficaz.
Los hallazgos de la investigación de resultados plantean perspectivas y
dificultades a los gestores en el uso de la evidencia para dar forma a los
entornos de práctica con el fin de garantizar unas prácticas óptimas y unos
725
resultados positivos en el paciente. Los gerentes disponen de una enorme
cantidad de medidas y bases de datos basadas y fundamentadas en la
investigación que les ayuda a tomar decisiones basadas en los datos y a
gestionar los resultados. A medida que los sistemas sanitarios se ven cada vez
más impulsados por los resultados, los supervisores y líderes de enfermería
deben implicarse y encabezar el desarrollo de sistemas de seguimiento y
gestión de resultados donde proceda.
Macrodatos y resultados
En los 10 últimos años se ha acuñado el concepto de macrodatos para
referirse a grandes cantidades de datos reunidas por medio de sensores,
nuevas técnicas de investigación y la omnipresente tecnología de la
información (TI). En el ámbito sanitario, los macrodatos incluyen información
sobre los pacientes, el entorno y los datos administrativos y de solicitudes de
reembolso por medio de diversas fuentes, como las historias clínicas
electrónicas (HCE), dispositivos como bombas de perfusión intravenosa o
monitores electrocardiográficos, la secuenciación génica y los elementos de
datos generados por el paciente (Westra et al., 2015). La integración de los
macrodatos a partir de las HCE y otros sistemas de información ofrece la
oportunidad de predecir los resultados del paciente y la utilización de
recursos, lo que puede usarse para orientar las mejoras en seguridad del
paciente y otros resultados y controlar el gasto (Westra et al., 2015). Además,
los macrodatos permiten comprender de una forma más exhaustiva y
sintetizada los datos de salud de distintas poblaciones, lo que permite
descubrir nuevos conocimientos que repercutan positivamente en los
enfermeros y en las personas y poblaciones a las que atienden por medio de
una asistencia mejorada (Healthcare Information and Management Systems
Society [HIMSS], 2015; Westra et al., 2015).
El término macrodatos se refiere a conjuntos de datos que son demasiado
voluminosos o demasiado complejos de manipular o analizar con los
métodos habituales (Brennan & Baken, 2015; Corwin et al., 2014). Los datos
incluidos se consideran «grandes» no solo por el tamaño de los conjuntos de
datos generados (el «volumen»), sino también por otras características:
variedad, velocidad y aspectos relativos a la veracidad, todas las cuales se
describen en la tabla 19.1.
Tabla 19.1
Características de los macrodatos
Característica Descripción
de los
macrodatos
Volumen Grandes cantidades de datos acompañados de las dificultades para separar la información
valiosa de la «paja»
Variabilidad Posibles diferencias de amplio alcance en la recogida y registro de la información que
deben superarse mediante la estandarización y normalización para poder realizar
726
comparaciones o aplicaciones útiles
Velocidad La velocidad con que se generan y acumulan los datos, planteando dificultades a gran
escala para un análisis puntual
Veracidad Problemas de amplio alcance acerca de la incertidumbre de los datos que puedan haberse
recogido en condiciones imprevistas o no rastreables
Datos tomados de Brennan, P.F., y Bakken, S. (2015). Nursing needs Big Data
and Big Data needs nursing. Journal of Nursing Scholarship, 47(5), 477.
Los enfermeros y los líderes de enfermería deben participar en el desarrollo

de iniciativas de macrodatos para garantizar que las bases de datos
construidas y las exploraciones de datos realizadas están fundamentadas por
el conocimiento de la experiencia del paciente que únicamente puede
proporcionar esta profesión y que son valiosos y útiles para los enfermeros
(Brennan & Bakken, 2015). En concreto, la profesión y su liderazgo deben
contribuir a las iniciativas de macrodatos: 1) ofreciendo definiciones y
contextos para los elementos de datos, 2) aportando su experiencia en el uso
de teorías para organizar variables e interpretar los resultados del análisis y
3) creando intervenciones que ayuden a los pacientes a interpretar y actuar
sobre la información proporcionada mediante las investigaciones científicas
de los datos (Brennan & Bakken, 2015). Esto es crucial para la medición y
gestión de los resultados.
Cada vez existe un mayor interés por el uso de elementos de datos
comunes (CDE), medidas y procedimientos de recogida de datos. El National
Institutes of Health (NIH) desarrolló el sistema de información para la
medición de resultados comunicados por el paciente (PROMIS, Patient-
Reported Outcomes Measurement Information System). El sistema PROMIS
permite a los clínicos y a los investigadores acceder a herramientas validadas,
estandarizadas y comunes para medir el estado de salud comunicado por el
paciente, incluidos los síntomas de bienestar mental, físico y social (Corwin
et al., 2014). El uso extendido de los CDE y las medidas ofrece la oportunidad
de comparar los resultados de distintos estudios y refuerza la capacidad de
divulgar y trasladar esta información a la práctica (Cohen et al., 2015).
Los síntomas son un aspecto importante de los cuidados de enfermería, ya
que personas con una amplia variedad de enfermedades agudas y crónicas,
etapas del desarrollo y orígenes étnicos a menudo experimentan los mismos
síntomas (p. ej., ansiedad, depresión, astenia, dolor, trastornos del sueño)
(Redeker et al., 2015). El uso de unas medidas comunes en todos los estudios
permitiría analizar cómo los síntomas (p. ej., dolor, astenia, náuseas) varían
en cuanto a su intensidad, trayectoria o tratamiento en distintas
enfermedades (p. ej., cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva), a lo largo de
la vida o entre hombres y mujeres (Corwin et al., 2014). El acto de comparar y
contrastar las dimensiones de los síntomas entre enfermedades frecuentes,
entre las poblaciones y con el tiempo podría permitir a los enfermeros diseñar
intervenciones dirigidas a detectar y controlar los síntomas de una forma más
adecuada y a mejorar la calidad de la asistencia prestada a sus pacientes.
727
Experiencias de los pacientes y resultados
Por muchos motivos, la medición de resultados ha hecho hincapié en los
procesos y resultados asistenciales que reflejan los valores y prioridades de
los profesionales sanitarios, los investigadores y los administradores. A lo
largo de los 5 últimos años se ha producido un importante movimiento por
parte de los líderes de opinión en sanidad hacia la medición de resultados
desde el punto de vista del paciente (centrándose sobre todo en los aspectos
de la experiencia al recibir la asistencia sanitaria y la calidad de vida) (Porter
et al., 2016). Esto ha conllevado la medición de variables mediante métodos
que consideran directamente las preferencias y elecciones del paciente y las
posibles contrapartidas entre diversos resultados a corto y a largo plazo. Los
investigadores y los líderes sanitarios se ven empujados a recoger datos sobre
la asistencia sanitaria que permitan mejorar la toma de decisiones por parte
de los líderes sanitarios y los responsables de formular políticas, así como
proporcionar a los pacientes y sus familias (y a los clínicos que trabajan con
ellos) los datos necesarios para hacer elecciones sobre el tratamiento con
conocimiento de causa.
La logística de la recogida de datos ha desempeñado un importante papel
en lo que se ha medido desde el punto de vista histórico, y hasta hace poco
existía un desarrollo relativamente limitado de las mediciones y conjuntos de
mediciones relacionados con la experiencia y el compromiso del paciente
(Black, 2013; Coulter et al., 2014). Las medidas de resultados comunicadas por
el paciente (PROM) y las medidas de experiencias comunicadas por el
paciente (PREM) evalúan el estado de salud y los resultados del paciente, así
como sus experiencias al recibir la asistencia sanitaria (Black, 2013; Coulter
et al., 2014; Nilsson et al., 2016). En el plan de desarrollo de medidas para la
calidad puesto en marcha por los CMS en 2015, se identificó la experiencia del
paciente y del cuidador como uno de los cinco dominios de calidad, junto con
los cuidados clínicos, la seguridad, la coordinación asistencial y la salud
pública y medicina preventiva, que se establecieron como objetivos
orientados a la calidad de las reformas de las estructuras de pago
(CMS, 2015). En la tabla 19.2 se ofrecen varios ejemplos de medidas en cada
uno de los dominios. Cabe destacar que las bases de datos de enfermería
(p. ej., NDNQI y CALNOC) y los conjuntos de datos estándar orientados a la
enfermería no incluyen en la actualidad ninguna medida de rendimiento
relacionada con la implicación del paciente y la familia (Pelletier &
Stichler, 2013).
Tabla 19.2
Dominios de medición de la calidad de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Dominio de Ejemplos de estructuras/procesos/resultados del dominio

calidad
Cuidados • «Procesos de cuidados clínicos estrechamente vinculados a los resultados, basados en la
clínicos evidencia y en las guías de práctica de las sociedades profesionales» [proceso]
728
• «Medidas de resultados de las enfermedades centrados en los pacientes, incluidas las
PROM y las medidas del estado funcional» [resultados]
Seguridad • «Estructura[s] o proceso[s]… diseñados para reducir el riesgo de sufrir un daño o la
aparición de un resultado perjudicial en el transcurso de la prestación de la asistencia,
como un acontecimiento adverso»
• «Complicaciones derivadas de procedimientos, tratamientos o intervenciones similares
durante la prestación de la asistencia» [resultados]
• «Medición de un uso inadecuado [tratamientos o procedimientos] que pueden dañar a
un paciente» [proceso]
Experiencia • «Estructuras o procesos organizativos que promueven la inclusión de las personas y
del paciente y familiares como miembros activos del equipo asistencial y socios colaboradores de los
el cuidador profesionales y las organizaciones de proveedores»
• «Implicación de las personas y familias en el proceso asistencial» [proceso]
• «Conocimientos, habilidades y confianza para autogestionar la asistencia» [resultados]
Coordinación • «Intercambio adecuado y puntual de información entre los pacientes, los cuidadores y
asistencial los familiares» [proceso]
• «Coordinación de servicios entre los profesionales sanitarios» [proceso]
• «Ingresos y reingresos hospitalarios» [resultados]
Salud pública • «Uso de los servicios clínicos y preventivos» [proceso]
y medicina • «Mejoras en la salud de la población atendida» [resultados]
preventiva • «Medidas de proceso centradas en la prevención primaria de la enfermedad o en el
cribado para la detección precoz de enfermedades no relacionadas con una enfermedad
actual o previa»
PROM, medidas de resultados comunicados por el paciente.
Datos tomados de los Centros de Servicios de Medicar y Medicaid (CMS) (18

de diciembre de 2015). CMS Quality Measure Development Plan: Supporting the
Transition to the Merit-based Incentive Payment System (MIPS) and Alternative
Payment Models (APMs). Recuperado de
https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-
Instruments/Value-Based-Programs/MACRA-MIPS-and-APMs/Draft-CMS-
Quality-Measure-Development-Plan-MDP.pdf pp. 30–34.
Los líderes institucionales y la profesión en su totalidad aún esperan poder

desarrollar repositorios de datos que permitan responder a las preguntas
acerca de cómo las estructuras y procesos relacionados con la enfermería
contribuyen a los resultados del paciente. A pesar del considerable avance en
la TI sanitaria, sigue habiendo importantes dificultades (Garcia et al., 2015).
Asimismo, persiste la variabilidad en la terminología y en la arquitectura de
los datos. Se han adoptado muy pocos estándares de forma generalizada, y es
poco frecuente la adopción de sistemas compatibles entre las instituciones a
gran escala (HIMSS, 2015). Además, sigue habiendo obstáculos que se oponen
a la asociación de fuentes de datos dispares a nivel de la comunidad, a nivel
de cada paciente y a distintos niveles del sistema sanitario (NQF, 2015). A
pesar de que los nuevos tipos y fuentes de datos tienen la capacidad de
revolucionar la prestación y la gestión de la asistencia sanitaria, los líderes de
opinión afirman que sigue habiendo un importante trecho que recorrer antes
de que los enfermeros consigan unos sistemas de datos funcionales que
mejoren los resultados a pie de cama (Kerfoot, 2015; NQF, 2015).
729
Fuente
Jeffs, L., Doran, D., Hayes, L., Mainville, C., VanDeVelde-Coke, S., Lamont,
L., y Boal, A.S. (2015a). Implementation of the National Nursing Quality
Report initiative in Canada: Insights from pilot participants. Journal of
Nursing Care Quality, 30(4), E9-16.
Finalidad
En todo el mundo se han desarrollado repositorios de datos que contienen
conjuntos estandarizados de indicadores de calidad para ayudar a las
organizaciones sanitarias a comparar la evolución de su rendimiento con la
de otras organizaciones. Entre 2012 y 2014, ocho organizaciones sanitarias
canadienses participaron en la prueba piloto de una base de datos de
enfermería a nivel nacional (National Nursing Quality Report Initiative in
Canada [NNQR-C]). Este estudio analizó las percepciones y experiencias de
los líderes de enfermería respecto a su participación en la prueba piloto del
programa y sus primeros intentos de aplicar la evaluación comparativa a su
trabajo.
Discusión
Se entrevistó a 18 líderes de enfermería que participaron en la NNQR-C;
estas entrevistas se analizaron mediante una estrategia de contenido directo.
Surgieron tres temas: 1) selección, acceso y publicación de indicadores; 2) uso
de los indicadores y de herramientas de monitorización para lograr mejoras,
y 3) percepción del compromiso como un catalizador. El estudio reveló cómo
los centros participantes superaron los obstáculos iniciales asociados a la
selección y acceso a los indicadores de la NNQR-C, aprovechando estos
indicadores para guiar el compromiso del personal asistencial y del equipo
directivo con las iniciativas de mejora de la calidad (QI, quality improvement).
En una organización, se utilizaron los indicadores de caídas de la NNQR-C
para desarrollar un proyecto de QI para prevenir las caídas que incluía un
proyecto de pase de visita cada hora. En vista de los datos recogidos, se
introdujeron cambios en la composición del personal de otra unidad para
aumentar el número de RN disponibles para cuidar de pacientes más
complejos tras el uso de datos de evaluación comparativa. Además, los
líderes de enfermería pudieron alinear los indicadores de la NNQR-C que
habían elegido con los estándares y criterios de acreditación exigidos para
diseñar una organización de prácticas óptimas.
Los líderes de enfermería interesados en que sus organizaciones participen
en la evaluación comparativa de indicadores por medio de iniciativas de
intercambio de datos deben disponer de datos significativos y accesibles y
vincular la participación a iniciativas de mejora de la calidad y otras
730
prioridades de la organización.
Caso práctico
La enfermera Mary Pritchard trabaja en una planta de medicina general, en
la que ha observado que últimamente se producen más caídas. Unos años
antes, la unidad participó en un programa corporativo de prevención de las
caídas, y el departamento de educación y desarrollo de la práctica de
enfermería a nivel de todo el centro proporcionó recursos adicionales para
garantizar que se cumpliesen los estándares de acreditación y que se llevasen
a cabo las prácticas de notificación obligatorias. Este programa finalizó el año
pasado. Mary y sus compañeros enfermeros están interesados en reducir el
número de caídas en su unidad y consideran el desarrollo de un proyecto de
mejora de la calidad (QI) durante el turno de tarde. El supervisor de su
unidad sugiere que analicen los datos locales y las iniciativas previas de
prevención de las caídas implantadas en su unidad antes de iniciar un nuevo
proyecto.
La enfermera Pritchard quiere seguir adelante con un proyecto de QI, pero
además de lo que le ha recomendado el supervisor de su unidad, quedan
algunas preguntas pendientes:
1. ¿Qué implicaciones tienen las caídas de los pacientes? (¿Por qué es un

problema?)
2. ¿Qué datos necesitan Mary y sus compañeros?, ¿dónde pueden
encontrar esta información y cómo pueden utilizarla para la
planificación?
3. ¿Qué indicadores y puntos de referencia se asocian con las caídas?
4. ¿Qué intervenciones pueden plantearse y qué consideraciones
logísticas conllevan (p. ej., coste y personal)?
5. ¿Qué primera medida es la mejor que pueden adoptar Mary y sus
compañeros?
6. ¿Qué medidas de resultados relevantes deben utilizarse para
supervisar las iniciativas continuas de QI para prevenir las caídas en
la unidad?

Nancy es una enfermera de práctica avanzada (advanced practice nurse)
especializada en el cuidado de heridas, ostomías e incontinencias de la
división quirúrgica del Hospital Mt. St. Elsewhere. El director clínico y el
director de mejora de la calidad del hospital le han pedido que desarrolle
una estrategia para solucionar el aumento de las úlceras por decúbito (antes
llamadas úlceras por presión) recientemente detectado mediante el cuadro
de mandos de calidad del hospital. Los datos sobre las úlceras por decúbito
se capturan a partir de lo que se resume en la historia clínica de los pacientes,
se analizan en conjunto y se presentan en un cuadro de mandos. Además de
731
notificarse a nivel del hospital, las tasas de úlceras por decúbito se publican y
se comparan con las de otros hospitales del mismo Estado. Los pacientes de
la unidad de Nancy presentaban un número muy elevado de úlceras,
muchas de las cuales no se documentaron en el momento del ingreso, lo que
sugiere que se produjeron durante la estancia hospitalaria. Este dato es
preocupante desde las perspectivas de la calidad asistencial y económica, ya
que los días adicionales de hospitalización y los costes asociados a las úlceras
por decúbito nosocomiales no son facturables al programa Medicare ni a
otras aseguradoras de salud. Para determinar los indicadores que deben
medirse para evaluar el impacto de una intervención dirigida a las úlceras
por decúbito, Nancy debe considerar las siguientes preguntas:
1. Utilizando los criterios de la AHRQ, ¿cómo podría Nancy estar segura

de que los indicadores elegidos para medir el impacto de la
intervención sobre las úlceras por decúbito son unas mediciones
adecuadas? Para responder a esta pregunta, considere la elaboración
de una lista de posibles explicaciones que reflejen un verdadero
descenso de la calidad de la asistencia relacionado con la prevención
de las úlceras por decúbito en el servicio quirúrgico o relacionado con
algo que no sea la calidad asistencial.
2. ¿Cuáles son los elementos de estructura, procesos y resultados
asociados a la incidencia de úlceras por decúbito?
3. ¿Qué debería Nancy aclarar acerca de estos datos y su recogida antes
de ahondar más en el análisis de los siguientes pasos a dar?
4. Si Nancy o sus compañeros quisieran comparar las tasas de úlceras por
decúbito de su unidad con las de otras unidades u hospitales (o
incluso con las cifras del año pasado), ¿qué precauciones deberían
adoptar? ¿Dónde podrían encontrar los valores de referencia para esta
comparación?
5. A partir de su experiencia previa y/o una búsqueda en internet, ¿qué
recursos podrían adjudicarse para cambiar esta situación?
6. ¿Cómo podrían Nancy y sus compañeros saber si las estrategias de la
pregunta 5 tuvieron éxito? ¿Qué tipo de datos recomienda que
recojan?
732
PA R T E V
Principios empresariales
Capítulo 20: Prevención de la violencia en el trabajo

Capítulo 21: El reto de la escasez de personal de enfermería
Capítulo 22: Dotación de personal y programación de su actividad
Capítulo 23: Presupuesto, productividad y cálculo de costes en
enfermería
Capítulo 24: Evaluación del desempeño
Capítulo 25: Emergencias: gestión y preparación
Capítulo 26: Gestión de datos e informática clínica
Capítulo 27: Marketing
733
20
734
Prevención de la violencia en el
trabajo
Gregory O. Ginn
L. Jean Henry
Teresa Kathleen Sparks
Foto utilizada con autorización de So-CoAddict/Getty Images.
Un estudio realizado por el US Census Bureau determinó que la mayoría de

los trabajadores se sentían seguros en el trabajo, aunque el 7% mostraban
preocupación por la posibilidad de ser atacados en él, el 4% sufrían
victimización y el 6% llevaban algún sistema de autoprotección mientras
trabajaban (Jenkins et al., 2012). El personal sanitario se enfrenta a
importantes riesgos por violencia en el lugar de trabajo. «De 2002 a 2013, los
episodios de violencia grave en el lugar de trabajo (los que requirieron días
de baja para la recuperación del trabajador herido o lesionado) fueron, como
media, cuatro veces más frecuentes en el ámbito de la atención de salud que
en los demás sectores de empresa privada» (Occupational Safety and Health
Administration [OSHA], 2015a, pág. 1).
El personal de enfermería trabaja en entornos en los que se expone a
agresiones verbales y físicas. El Bureau of Labor Statistics (BLS) refiere que 27
de las 100 muertes que se produjeron en 2013 en el ámbito de servicios
sociales y sanitarios se debieron a ataques y actos violentos. Aunque los
trabajadores sanitarios sufren menos del 20% del total de lesiones en el lugar
de trabajo, se puede afirmar que son blanco del 50% del conjunto de ataques
en el ámbito laboral. Los datos del BLS muestran que la mayoría de las
lesiones que se producen por ataques en el trabajo y que supusieron días de
baja laboral tuvieron lugar en centros de servicios sociales y sanitarios. Entre
2011 y 2013, los ataques en centros de servicios sociales y sanitarios
supusieron entre el 70 y el 74% de todas las agresiones en el entorno laboral
en un año (OSHA, 2015b, págs. 2-3).
La violencia en el entorno laboral perjudica al personal de enfermería. Parte
del daño es difícil de medir en términos monetarios. Por ejemplo, los
investigadores que realizan metaanálisis sobre las agresiones verbales
735
(maltrato verbal, que da lugar a dolor emocional y angustia mental) refirieron
síntomas de estrés postraumático, agotamiento, intención de abandono,
menor satisfacción laboral y menor compromiso con la organización (Nielsen
& Einarsen, 2012). Una revisión bibliográfica sistemática de la violencia en el
lugar de trabajo contra el personal de enfermería encontró que las
consecuencias psicológicas y emocionales y su impacto sobre el trabajo eran
los efectos más frecuentes e importantes de la violencia en el ámbito laboral
(Lanctot & Guay, 2014). En cambio, los daños como consecuencia de
agresiones físicas son más susceptibles de medición en términos económicos.
Una encuesta realizada entre profesionales de enfermería del servicio de
urgencias que habían comunicado agresiones físicas determinó que el gasto
por violencia en el lugar de trabajo correspondiente al 2,1% de los
profesionales que habían comunicado lesiones había sido de 94.156 dólares.
De esta cantidad, 78.924 dólares correspondían a gastos en tratamiento y
15.232 dólares a gastos por indemnizaciones (Speroni et al., 2014).
736
Definiciones
La violencia se define específicamente como ataque, agresión física,
homicidio o asesinato. En su más amplia acepción, se define como una serie
de acciones, desde maltrato verbal, amenazas y acoso sexual hasta agresión
física y homicidio. La violencia en el lugar de trabajo se define como la
comisión de actos violentos, incluye agresiones físicas y amenazas de
agresión (OSHA, 2015a, pág. 1) y puede representarse conceptualmente como
un espectro. En un extremo del espectro se encontraría el comportamiento
agresivo, en forma de insultos, amenazas, acoso y conducta amenazadora,
que pueden causar daño psicológico. En el extremo opuesto del espectro se
encuentra el comportamiento que causa lesiones, como agresión física,
homicidio involuntario o asesinato. Es importante definir la violencia en el
lugar de trabajo como un espectro, porque a menudo las personas
manifiestan un comportamiento psicológico agresivo como elemento
precursor de una conducta física violenta (National Institute for Occupational
Safety and Health, 2012). Mediante el uso de una definición amplia del
concepto, las políticas de prevención de la violencia en el lugar de trabajo
pueden responder a los precursores psicológicos con la finalidad de prevenir
la violencia física.
El acoso en el lugar de trabajo, se define como «una situación en la que
uno o varios individuos se sienten receptores finales de acciones negativas, de
manera persistente y continuada en el tiempo, por parte de superiores o de
compañeros de trabajo, y encuentran dificultades para defenderse de tales
acciones» (Nielsen & Einarsen, 2012, pág. 309). Es un proceso de evolución
gradual y se caracteriza por una exposición sistemática y prolongada a
comportamientos negativos y agresivos de naturaleza fundamentalmente
psicológica, incluidos el «no comportamiento» y los actos de exclusión social.
Esta agresión puede venir de superiores, subordinados o compañeros de
trabajo. El acoso implica fundamentalmente la exposición a hostilidad verbal
en una de las siete categorías siguientes: acoso relacionado con el trabajo,
aislamiento social, ataque dirigido a la esfera privada, agresión verbal,
difusión de rumores, intimidación física y ataque dirigido a actitudes y
valores personales (Nielsen & Einarsen, 2012). El patrón de conducta por
acumulación es la mayor amenaza y guarda relación con la salud y el
bienestar de los empleados objeto del acoso.
737
Antecedentes
La prevalencia de la violencia en los hospitales depende de factores ligados al
paciente y al entorno de trabajo. Los profesionales de enfermería trabajan con
algunos pacientes que tienen antecedentes de conducta violenta, consumo de
drogas y actividad delictiva. A menudo trabajan solos, bien en un centro
sanitario bien en el domicilio del paciente. Con frecuencia operan en
instalaciones cuyas características no contribuyen a la seguridad física de los
trabajadores, en la medida en que presentan pasillos o aparcamientos mal
iluminados, obstáculos visuales y recursos limitados para pedir ayuda en
caso necesario. Por último, los profesionales de enfermería trabajan a menudo
en centros sanitarios ubicados en áreas en las que la gente puede ir armada
(OSHA, 2015b, pág. 4).
La prevalencia de la violencia en los hospitales también está ligada a
factores de riesgo organizacionales. Algunas organizaciones de atención de
salud tienen políticas deficientes o mal aplicadas para prevenir el
comportamiento agresivo. En general, el personal de enfermería desearía una
mejor aplicación y un mayor cumplimiento de las políticas para prevenir la
violencia en el lugar de trabajo, así como un apoyo más visible e inmediato
por parte de los gestores (Christie, 2015). Las organizaciones de atención de
salud con personal clínico inadecuado, insuficiente vigilancia de seguridad y
alta rotación de personal y que permiten el movimiento del público sin
restricciones corren un riesgo más alto de ataques (OSHA, 2015b, págs. 4-5).
Por último, una fuente importante de violencia contra los profesionales de
enfermería es el acoso por parte de otros profesionales de enfermería,
también conocido como violencia lateral u horizontal. Existe un amplio
debate sobre el motivo por el que se produce este fenómeno. Análisis de
datos sobre el personal de enfermería en hospitales han encontrado que, a
menudo, los incidentes se producen desencadenados por un comportamiento
no profesional como consecuencia de falta de acuerdo sobre las
responsabilidades de las tareas o los métodos de atención al paciente, así
como por insatisfacción con la actuación de un compañero de trabajo. Los
incidentes también son el resultado de conflictos o agresiones por no seguir el
protocolo, por la asignación de pacientes, por no disponer de recursos
suficientes y por la elevada carga de trabajo (Hamblin et al., 2015). Una
encuesta realizada entre trabajadores sanitarios de una unidad en un centro
público encontró que la tensión laboral y la falta de apoyo social eran
predictores de agresión no física a lo largo del año siguiente. Llegó además a
la conclusión de que la relación entre ansiedad relacionada con el trabajo y
violencia en el ámbito laboral es recurrente y que, en tal caso, el estrés causa
violencia y que la violencia causa más estrés (Magnavita, 2014). La
prevalencia del acoso en enfermería puede atribuirse al entorno laboral, en la
medida en que, a menudo, se trata de un trabajo que implica mucha tensión y
que se realiza en un entorno con poca autonomía. En este marco, el acoso
738
puede considerarse como una táctica para ganar poder o control cuando una
persona se siente amenazada por acontecimientos que tienen lugar bien por
encima, bien por debajo en la jerarquía. Existen muchas razones por las que el
acoso es frecuente en enfermería. La relación entre los factores es compleja,
pero la conclusión es que el acoso tiene una elevada prevalencia en este sector
(Branch et al 2013).
Desde la perspectiva de la organización, la conexión entre la prevención de
la violencia en el lugar de trabajo y el logro de objetivos organizacionales más
amplios, como el rendimiento económico, puede parecer muy tenue. Sin
embargo, desde una perspectiva de salud pública o una perspectiva
socioecológica, tiene sentido abordar la violencia en el lugar de trabajo de la
misma manera que otros tipos de enfermedades o lesiones. La organización
tiene una posición única para ejercer una poderosa influencia sobre el
ambiente de trabajo y, debido a esa posición, tiene una capacidad mucho
mayor para reducir de forma eficaz la incidencia y la gravedad de episodios
de violencia.
Las políticas para prevenir la violencia en el lugar de trabajo pueden
marcar la diferencia (Foley & Rauser, 2012), en tanto que establecen el tono
del clima organizacional, de forma mensurable. Un clima más fuerte en
cuanto a prevención de la violencia en el lugar de trabajo tiene: 1) una
importante correlación positiva con la satisfacción laboral, 2) una importante
correlación negativa con la aparición de depresión en los empleados y 3) una
correlación negativa con el estrés (Aytaç & Dursun, 2012). En el plano
organizacional, la autoevaluación mediante una plantilla de responsabilidad
puede ayudar a la organización a determinar si su cultura es permisiva o
disciplinada en respuesta a la agresión (Frederickson & McCorkle, 2013). Esta
plantilla, utilizada para localizar dónde no funcionan debidamente los
mecanismos de responsabilidad, presenta cuatro áreas de control de
responsabilidad: jerárquica, social/profesional, legal/articulada y
política/comunidad. El análisis de estas vías ayuda a las organizaciones a
comprender cómo se dan las condiciones que permiten o no la agresión entre
las personas.
En el nivel individual, la formación cognitiva ayuda a los profesionales de
enfermería a evitar el acoso en el trabajo. También les enseña a intervenir en
situaciones en las que ven cómo otras personas sufren acoso (Stagg
et al., 2013). En resumen, políticas organizacionales claras, respuestas
inmediatas a las agresiones tanto físicas como verbales y la seguridad como
prioridad contribuyen de manera positiva al diseño de comportamientos de
prevención a través de la reducción de las tensiones y del aumento de la
motivación (Chang et al., 2012).
Un análisis del contenido de una serie de informes sobre violencia en el
trabajo llegó a la conclusión de que la investigación, basada en la evidencia y
llevada a cabo por organizaciones sanitarias que habían identificado
situaciones y desencadenantes implicados en los casos de violencia ejercida
por pacientes, podía aportar a los administradores información sobre posibles
739
objetivos de intervención. El personal del hospital puede recibir formación
para reconocer en el paciente estos factores específicos de riesgo de violencia
y aprender la manera de mitigar o prevenir las formas más frecuentes de
conducta violenta (Ametz et al., 2015). Así pues, la cuestión es convencer a las
organizaciones de que pueden: 1) hacer un uso eficaz del abordaje
socioecológico del problema para lograr un objetivo de salud pública como es
la prevención de la violencia en el lugar de trabajo y 2) alcanzar objetivos
organizacionales más amplios, como son unos resultados económicos y
operacionales aceptables, mediante la aplicación con éxito de programas de
prevención de la violencia en el lugar de trabajo.
740
Parámetros de violencia
Las fuentes de violencia varían. Por lógica, se puede afirmar que, en cualquier
lugar de trabajo, existen cuatro posibles fuentes de violencia: 1) personas sin
vinculación con el lugar de trabajo, pero que tienen la intención de cometer
un delito o un acto de terrorismo; 2) personas con alguna vinculación con el
lugar de trabajo, como usuarios o pacientes; 3) personas que son empleados
actualmente o que lo han sido, y 4) personas cuya única vinculación con el
lugar de trabajo es que acuden al centro como efecto colateral de violencia
doméstica (ASIS International and the Society for Human Resource
Management [ASIS/SHRM], 2011, págs. 11-12).
Los factores de riesgo de violencia en las organizaciones de atención de
salud guardan relación con el paciente y con el entorno, y son: 1) trabajar con
personas que tienen antecedentes de violencia, 2) trasladar a pacientes, 3)
trabajar en solitario con pacientes, 4) el diseño inseguro de edificios y
aparcamientos, 5) la falta de medios para la comunicación de emergencias y
6) la disponibilidad de elementos susceptibles de ser utilizados como armas.
Otros factores de riesgo son organizativos, como 1) falta de políticas y de
formación en el centro, 2) trabajar con personal insuficiente, 3) alta rotación
de trabajadores, 4) personal de seguridad inadecuado, 5) largas esperas de los
pacientes en salas de espera atestadas, 6) acceso sin restricciones del público a
las instalaciones y 7) percepción de que la violencia es tolerada
(OSHA, 2015b, págs. 3-5).
741
Entorno regulador
Deber general de protección de los
trabajadores bajo la OSHA
En aplicación de la Ley de seguridad y salud ocupacional de 1970 se creó la
agencia Occupational Safety and Health Administration (OSHA), en el marco
del US Department of Labor. La ley establecía que los empleadores tenían el
deber general de proporcionar condiciones de trabajo seguras y saludables.
En 1989, la OSHA reguló el deber general a través de directrices generales de
gestión del programa voluntario de salud y seguridad general, para que
todos los empleadores las usaran como base en sus programas de salud y
seguridad. Sin embargo, estas directrices no eran de rango normativo. En
cualquier caso, bajo la ley OSHA, los empleadores se enfrentan a multas si se
produce un incidente de violencia en el lugar de trabajo. OSHA indicaba que
los programas de seguridad y salud podían construirse se manera que
incluyeran planes de prevención de la violencia en el lugar de trabajo. En
1998, la OSHA se basó en las directrices generales de seguridad y salud en el
trabajo de 1989 para anunciar directrices diseñadas para identificar factores
de riesgo frecuentes. También se incluyeron recomendaciones sobre políticas
y métodos correctores prácticos, para prevenir y mitigar los efectos de la
violencia en el trabajo en el sector sanitario (OSHA, 2015b, pág. 1). La Ley de
seguridad y salud ocupacional de 1970 decretó asimismo la creación del
National Institute for Occupation Safety and Health, NIOSH, encuadrado en
los dentro de los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, y del
Department of Health and Human Service). Mediante esta ley, se asignaba al
NIOSH la tarea de redactar y recomendar normas de seguridad y salud en el
trabajo (NIOSH, 2015).
Recomendaciones del National Institute

for Occupation Safety and Health
El NIOSH reconoce que la violencia en el lugar de trabajo es un problema
particular en el sector sanitario y recomienda estrategias de prevención de la
violencia para empleadores en los siguientes ámbitos: diseño de entornos,
control administrativo y modificación de conductas. El diseño de entornos
contempla sistemas de señalización y alarma, sistemas de monitorización,
dispositivos de seguridad, vigilantes de seguridad, iluminación y
modificaciones arquitectónicas y de mobiliario para mejorar la seguridad de
los trabajadores. El control administrativo incluye: 1) plantillas adecuadas,
para evitar que los trabajadores trabajen solos y para reducir los tiempos de
espera, 2) control de accesos y 3) desarrollo de sistemas para alertar al
personal de seguridad cuando se produzca una amenaza de violencia. La
742
modificación de conductas enseña a los trabajadores a identificar y manejar
las agresiones, a resolver conflictos y a ser conscientes del peligro
(OSHA, 2015b, págs. 4-5). El NIOSH (2013) ha creado un curso gratuito sobre
prevención de la violencia en el lugar de trabajo que proporciona tres créditos
de formación continuada en enfermería
(http://www.cdc.gov/niosh/topics/violence/training_nurses.html).
Recomendaciones de la OSHA
La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) sugiere que todas
las organizaciones cuenten con un programa de prevención de la violencia.
Lo ideal es que este tipo de programas se encuentren disponibles para todos
los empleados, realicen un seguimiento de los progresos en la disminución de
agresiones relacionadas con el trabajo, reduzcan el número de amenazas a la
seguridad de los trabajadores y la gravedad de las lesiones sufridas por los
empleados y reflejen el nivel y la naturaleza de las amenazas a las que estos
se enfrentan. Los principales componentes en un programa de prevención de
la violencia son: 1) compromiso de la administración y participación del
trabajador, 2) análisis del entorno de trabajo e identificación de riesgos, 3)
prevención y control de riesgos, 4) formación en seguridad y bienestar y 5)
mantenimiento de un registro y evaluación del programa. Los planes
redactados para la prevención de la violencia demuestran que el compromiso
de la administración a través de la difusión de una política que no tolere la
violencia, dejando claro que no se tomarán represalias contra los empleados
que denuncien o sufran violencia en el lugar de trabajo, fomenta la rápida
comunicación de todos los incidentes violentos y el establecimiento de un
plan para mantener la seguridad en el lugar de trabajo.
El análisis del entorno de trabajo es una medida de sentido común, pero
esencial para encontrar riesgos potenciales o reales de violencia en el lugar de
trabajo. El control y la prevención de riesgos aplican patrones de trabajo para
riesgos identificados. La formación en seguridad y bienestar hacen posible
que todo el personal sea consciente de los peligros de seguridad y sepa cómo
protegerse, gracias a políticas, procedimientos y programas de formación
perfectamente establecidos. El mantenimiento de un registro y la evaluación
de los programas proporcionan los datos necesarios para llevar a cabo un
seguimiento de los avances realizados en la reducción de actos violentos
relacionados con el trabajo (OSHA, 2015b, págs. 5-27).
The Joint Commission

The Joint Commission (TJC, Comisión Conjunta) es una organización
independiente y sin ánimo de lucro que certifica la acreditación de casi 21.000
organizaciones y programas sanitarios en Estados Unidos. La misión de TJC
es «mejorar de manera continuada la atención sanitaria al público, en
colaboración con otras partes interesadas, mediante la evaluación de las
743
organizaciones de atención de salud y el apoyo para que sobresalgan en la
prestación de una atención eficaz y segura, de una calidad y de un valor
excelentes». A tal fin, la comisión requiere el registro de incidentes y causas
de violencia en el lugar de trabajo en una base de datos de episodios centinela
(Sentinel Event Database) (TJC, 2017).
En resumen, las directrices reguladoras para la prevención de la violencia
en el lugar de trabajo proceden de OSHA, NIOSH y TJC. La OSHA establece
que todos los gestores tienen el deber legal general de prevenir la violencia en
el lugar de trabajo y emite unas pautas generales para promover la seguridad
y el bienestar. El NIOSH realiza recomendaciones sobre normas para proteger
a los trabajadores de la violencia. Y TJC recopila continuamente en la Sentinel
Event Database datos sobre deficiencias de calidad en diferentes áreas, entre
ellos los correspondientes a incidentes violentos en el lugar de trabajo. Así
pues, la regulación combinada por parte de varias entidades garantiza que los
gestores de atención estén obligados a salvaguardar la seguridad de los
trabajadores. Además, debido a los importantes costes económicos que
supone la violencia en el lugar de trabajo y la potencial responsabilidad legal,
los gestores de las organizaciones de atención de salud también tienen, en
este sentido, una responsabilidad presupuestaria.
Gestión de la violencia en el lugar de trabajo

Las implicaciones que tiene la gestión de la amenaza de violencia en el lugar
de trabajo varían dependiendo, en cierto modo, de la fuente de la violencia.
En lo que respecta a la violencia por parte de personas sin vinculación alguna
con el empleador, es conveniente mantener un enfoque de gestión de riesgos.
En lo referente a pacientes o a sus familiares, las técnicas de desescalada
(disminución) y la formación de los empleados que tratan con ellos pueden
resultar eficaces. Por cuanto respecta a la violencia ejercida por trabajadores
en plantilla actualmente o en el pasado, son esenciales una buena gestión de
recursos humanos y la existencia de equipos de valoración de amenazas.
Cuando se trata de violencia ejercida por alguien con una relación personal
con un empleado, los programas de asistencia al empleado pueden ser de
gran ayuda.
Gestión de riesgos
La gestión de riesgos requiere un esfuerzo integrado entre todas las áreas y
disciplinas para proteger los recursos económicos de una organización y
evitar pérdidas a través de la prevención de problemas que pueden conducir
a episodios indeseados y a demandas. Existen una amplia variedad de
medidas apropiadas para prevenir la violencia ligada a actos delictivos. Entre
tales medidas se encuentran la formación de empleados en la identificación y
la prevención de actos delictivos, la contratación de vigilancia de seguridad o
policía hospitalaria, la restricción del acceso al público general, una
744
iluminación adecuada, servicios de seguridad para los usuarios de los
aparcamientos e instalación de sistemas de alarma para pedir ayuda en caso
de emergencia. Todas estas acciones ayudan a prevenir o mitigar las pérdidas
por actos delictivos cometidos por personas sin vinculación con el lugar de
trabajo (Chang et al., 2012; Spector et al., 2015). El cuadro 20.1 muestra una
lista de verificación de factores de riesgo de violencia en el lugar de trabajo.
C u a d r o 2 0 . 1 Lista de f a ctor e s de r ie sgo de viole ncia e n

e l tr a ba jo
• ¿Tienen los empleados contacto con el público?

• ¿Realizan transacciones económicas con el público?
• ¿Trabajan solos?
• ¿Trabajan hasta tarde por la noche o a primera hora de la mañana?
• ¿Suele haber escasez de personal en el lugar de trabajo?
• ¿El lugar de trabajo se encuentra en un área con un elevado índice de
delincuencia?
• ¿Deben los empleados pasar por áreas con un elevado índice de
delincuencia?
• ¿Su puesto de trabajo es móvil (vehículo de patrulla, furgoneta, etc.)?
• ¿Llevan pasajeros o mercancías?
• ¿Los empleados realizan trabajos por los que pueden entrar en conflicto
con otras personas?
• ¿Alguna vez realizan tareas que pueden molestar a la gente (negar
beneficios, confiscar propiedades, retirar la custodia de hijos, etc.)?
• ¿Tratan con personas de las que se sabe o se sospecha que tienen
antecedentes de violencia?
• ¿Algún empleado o supervisor tiene antecedentes de agresión, maltrato
verbal, acoso u otro comportamiento amenazador?
• ¿Se encuentra usted expuesto a otros factores de riesgo no descritos
aquí?
Modificado de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) US

Department of Labor. (2015b). Guidelines for preventing workplace violence for
healthcare and social service workers. OSHA publication 3148-04R 2015.
Obtenido de https://www.osha.gov/Publications/osha3148.pdf
Desescalada y formación
La desescalada es una herramienta de enfermería de salud mental de larga
tradición. Se define como «la resolución gradual de una situación
potencialmente violenta y/o agresiva a través del uso de expresiones verbales
745
o físicas de empatía, acuerdo y ausencia de confrontación, en un ambiente de
respeto» (Cowin et al., 2003, pág. 65). Son elementos eficaces de desescalada
el mantenimiento de la autonomía y la dignidad del paciente/persona, el
autoconocimiento para alcanzar objetivos, la consciencia de uno mismo, la
intervención temprana, el ofrecimiento de opciones y la evitación de la
confrontación física. Se utilizan las siguientes tácticas: encontrar un espacio
personal más tranquilo, evitar la escalada, identificar y reducir posibles
elementos estresantes o desencadenantes, proporcionar alternativas a la
escalada, ofrecer un ambiente seguro y mantener la seguridad de otras
personas. La desescalada es una habilidad que puede enseñarse y utilizarse
con pacientes en estado de agitación (Richmond et al., 2012) y en situaciones
de conflicto, como la violencia lateral (Paccione, sin fecha).
Para favorecer un clima de seguridad, se espera que todos los niveles de la
organización participen en la toma de decisiones y en la formación de los
empleados. La formación puede incluir aspectos como políticas de
prevención de la violencia, factores de riesgo, procedimientos para
documentar cambios de comportamiento, manejo de dispositivos de
seguridad, comprensión de lo que constituye violencia, identificación de
signos de aviso de violencia inminente, métodos para difundir situaciones
violentas, manera de protegerse, planes de respuesta estándar, autodefensa,
compañerismo, políticas de notificaciones y mantenimiento de registros y
políticas para la obtención de atención médica y asesoramiento
(OSHA, 2015b, pág. 26). Para establecer un clima de seguridad, es esencial
desarrollar sistemas de comunicación y documentación de ataques y actos de
agresión, así como pasar rápidamente a la acción cuando se recibe una
denuncia. El sistema de denuncia debe incluir el uso de impresos especiales
para notificar incidentes violentos y la creación de una línea telefónica directa
y de procedimientos confidenciales para que los empleados informen con
detalle y prontamente de cualquier forma de violencia (OSHA, 2015b, págs.
27-30).
Políticas de gestión de recursos humanos

Las políticas de gestión de recursos humanos (GRH) son esenciales para la
prevención de actos violentos cometidos por trabajadores en plantilla en la
actualidad o en el pasado en organizaciones de atención de salud. Las
políticas en cuanto a contratación, disciplina, asesoramiento, formación,
evaluación y gestión de amenazas y notificación de episodios pueden
prevenir o mitigar las pérdidas causadas por la violencia ejercida por
compañeros de trabajo. La GRH contribuye de forma directa a la creación de
un clima de seguridad, de las siguientes maneras:
• La GRH desarrolla políticas y procedimientos de prevención de la

violencia en el lugar de trabajo para dirigir los esfuerzos de
prevención.
746
• La GRH organiza y dirige planes de formación para identificar la
violencia, informar de ella y responder.
• La GRH también participa en la gestión de incidentes y aplica
programas de prevención de la violencia en el lugar de trabajo
diseñados para reducir el riesgo de violencia, contenerla y mitigar
sus efectos, proporcionando asistencia cuando se produce un
episodio.
• La GRH es el lugar donde los empleados presentan a menudo sus
quejas sobre amenazas de violencia en el lugar de trabajo
(ASIS/SHRM, 2011, págs. 7-8).
La gestión de recursos humanos también puede influir de manera indirecta

en el clima de seguridad, de las siguientes maneras:
• El compromiso de la GRH de proporcionar justicia procesal en

relación con los despidos, la actuación y la resolución de conflictos
debería reducir, lógicamente, la probabilidad de violencia por parte
de trabajadores actuales o ex trabajadores.
• En el proceso de selección de aspirante a un puesto, la GRH podría
rechazar a los candidatos con propensión a la violencia. Así por
ejemplo, podría llevar a cabo la selección de aspirantes utilizando
registros públicos para identificar a los solicitantes con antecedentes
de participación en violencia doméstica (ASIS/SHRM, 2011, p. 19).
La GRH lleva a cabo la difícil tarea de recopilar datos sobre incidentes

violentos (ASIS/SHRM, 2011). Como muchos otros empleados, los
profesionales de enfermería a menudo son reacios a denunciar los ataques,
por razones obvias. En primer lugar, se necesita tiempo para completar un
informe. En segundo lugar, se desconoce el uso final de la información
contenida en el informe. Los empleados pueden tener motivos para temer
que esa información pueda ser utilizada en su contra en futuras búsquedas de
empleo. Como tercer factor a considerar, es posible que los profesionales de
enfermería sientan que el nivel de violencia que perciben se encuentra por
debajo del umbral considerado razonable para denunciar. Sin embargo,
incidentes que, de forma aislada, pueden parecer insignificantes
proporcionan datos significativos al equipo encargado de crear un clima
seguro. La American Organization of Nurse Executives (AONE) se asoció a la
Emergency Room Nurses Association (ENA) y cuenta con todo un arsenal de
recursos para abordar tanto la violencia por parte de compañeros de trabajo
como la violencia ejercida por los pacientes y sus familiares
(http://www.aone.org/resources /final_toolkit.pdf).
Equipos de evaluación de amenazas

Dado que los autores de actos de violencia dirigidos a un objetivo manifiestan
747
comportamientos abiertos o encubiertos previos al ataque, los equipos
multidisciplinares de evaluación pueden ser der de utilidad para establecer
un clima de seguridad en las organizaciones sanitarias. Un equipo de
evaluación de amenazas (EEA) con representación en diversas áreas puede
servir como cuerpo central para no pasar por alto signos de alarma
observados de forma independiente. El Federal Bureau of Investigation (FBI)
ha establecido una serie de preguntas patrón que pueden ser formuladas por
un EEA (https://www.fbi.gov/stats-services/publications/workplace-
violence). El EEA revisa el comportamiento problemático o amenazador de
pacientes o trabajadores. Realiza una evaluación global de la amenaza y de la
persona autora de las amenazas. La evaluación del EEA puede también
identificar los objetivos más probables de la violencia. Por último, fruto de su
evaluación, el EEA recomendará una secuencia de acción, como derivación
para aplicación de la ley, amonestación, asesoramiento, despido o cualquier
medida que considere apropiada (Farkas & Tsukayama, 2012; FBI, 2015). Otro
enfoque de procedimiento del EEA sería poner en circulación información
general, como los perfiles típicos de perpetradores de actos de extrema
violencia en el lugar de trabajo, las características de empleados descontentos,
las motivaciones de las acciones violentas y los factores que contribuyen al
problema.
Programas de asistencia al empleado

Los programas de asistencia al empleado (PAE) ofrecen una serie de servicios
para ayudar a los trabajadores a afrontar los factores estresantes que se dan
en casa y en el trabajo. El asesoramiento familiar puede ser de utilidad para
reducir la violencia doméstica, que puede extenderse al trabajo. Los
programas que asesoran tanto a la víctima como al acosador son
fundamentales para poner en marcha estrategias orientadas a desactivar las
situaciones de violencia doméstica que pueden terminar afectando al trabajo.
Además, el asesoramiento personal ayuda a los empleados a afrontar
elementos estresantes personales que contribuyen a comportamientos
impredecibles o violentos. Los PAE actúan mitigando las pérdidas causadas
por la violencia doméstica que se extiende al lugar de trabajo
(ASIS/SHRM 2011, pág. 10).
748
Los datos de The Joint Comission’s Sentinel Event Database indican que, en el
62% de los episodios notificados, un factor causal de violencia fue un fallo de
liderazgo, en particular en el desarrollo y la aplicación de políticas y
procedimientos (TJC, 2010). Así pues, es importante establecer y mantener
una cultura corporativa seria en cuanto a protección de los empleados frente
a la violencia. Con frecuencia, la percepción por parte de los trabajadores de
que la organización tolera la violencia se relaciona con la prevalencia de
agresiones tanto verbales como físicas. Dependiendo de las decisiones que
tomen en esta materia, las organizaciones pueden crear un clima violento o
no violento. Con frecuencia, los empleados perciben el fracaso en la
prevención de episodios de violencia –o la falta de una respuesta rápida y
apropiada cuando se produce un incidente– como falta de compromiso y de
lealtad por parte de la organización. Para garantizar un lugar de trabajo no
violento puede ser necesario realizar cambios culturales y modificaciones de
los procedimientos en áreas tales como relaciones laborales, gestión de bajas
por lesiones y otros procedimientos de recursos humanos. De acuerdo con los
principios de mejora de la calidad, los equipos multidisciplinares compuestos
por representantes de todas las áreas de la organización deben proporcionar
liderazgo para tareas como análisis del sitio de trabajo, evaluación de
amenazas y desarrollo de políticas y procedimientos organizacionales (Chang
et al., 2012; Spector et al., 2015).
Implicaciones legales
El acoso en el trabajo tiene implicaciones legales, tanto para el empleador
como para el empleado. Actualmente no existe una ley federal que contemple
el acoso en el lugar de trabajo y hay pocas leyes estatales que aborden el
problema. Empleados que buscan acciones legales relacionadas con el acoso
en el lugar de trabajo han presentado demandas basándose en las siguientes
teorías legales (Bible, 2012; Mao, 2013; Sanders et al., 2012, págs. 5-11;
Yamada, 2010):
• Ataque.
• Producción intencionada de sufrimiento emocional.
• Interferencia dolosa en un contrato o una relación empresarial.
• Acoso/ambiente hostil.
• Renuncia forzada al puesto de trabajo.
• Ordenamientos como la Ley sobre estadounidenses con
discapacidades, la Ley de normas laborales justas, la Ley de salud
ocupacional, la Ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los
empleados, la Ley de licencia familiar y médica y la Ley de
reclamaciones falsas, por citar algunas.
749
Hasta la fecha, 29 Estados han introducido leyes relacionadas con el acoso
en el lugar de trabajo, algunas de ellas contempladas dentro de la campaña
Healthy Workplace Bill (HWB) o alguna versión (HWB, 2016; Mao, 2013). Las
disposiciones básicas del modelo HWB, legislación desarrollada e introducida
por Yamasda en 2000, incluyen una definición clara de «maltrato en el
entorno laboral», el derecho legal de los afectados por acoso en el lugar de
trabajo a obtener apoyo y la menor responsabilidad del empleador cuando se
aplican planes y políticas de prevención y corrección (Mao, 2013).
Los empleadores deben considerar los siguientes objetivos para desarrollar
y aplicar de forma anticipativa políticas y estrategias enmarcadas en una
cultura organizacional que se oponga al acoso en el lugar de trabajo (Sanders
et al., 2012):
• Prevención: se alienta a los empleadores a desarrollar políticas de

tolerancia cero que definan de forma clara el acoso y creen
programas de formación y capacitación en acoso en el ámbito laboral.
• Protección: los empleadores deben responder a las reclamaciones de
los empleados en materia de acoso laboral con prontitud, contando
con procedimientos para resolver las denuncias de manera eficaz.
• Aplicación: el desarrollo de una cultura organizacional en la que no
se tolere el acoso laboral requiere avanzar a través de todos los
niveles de la organización.
En general, las decisiones judiciales y la Equal Employment Opportunity

Commission (EEOC) han apoyado las acciones del empleador dirigidas a
prevenir actos de violencia en el lugar de trabajo, a pesar de las reclamaciones
legales realizadas por el empleado afectado y relacionadas específicamente
con demandas de discriminación basadas en la Ley sobre estadounidenses
con discapacidades (ADA). En el caso Mayo vs. PCC Structurals Inc. (2015), el
empleado demandante presentó una demanda por discriminación basada en
la violación de la Ley sobre estadounidenses con discapacidades (ADA).
Timothy Mayo, al que le había sido diagnosticado un importante trastorno
depresivo en 1999, fue despedido de su empleo en PCC después de haber
declarado públicamente a tres compañeros de trabajo diferentes que había
amenazado de muerte a su supervisor y a un directivo. El señor Mayo
argumentó que el estrés relacionado con el trabajo le había llevado a proferir
las amenazas y que estas eran un síntoma, y una causa directa, de su
discapacidad. El Tribunal de Apelaciones del Noveno Circuito de Estados
Unidos mantuvo la decisión del juzgado de distrito, fallando en favor de PCC
Structural Inc., al reconocer que el señor Mayo no era una «persona
cualificada» según la ley de Oregón. La reacción desproporcionada del señor
Mayo al estrés revelaba que no podía llevar a cabo las funciones esenciales de
su trabajo, un requisito según la ADA y también según la ley sobre
discapacidad de Oregón (Mayo vs. PCC Structurals, Inc., 2015).
El 22 de junio de 2015, un juez de la Occupational Safety and Health
750
Review Commission (OSHRC) comunicó dos citaciones de la OSHA contra
Integra Health Management, Inc., dictadas como consecuencia de una
inspección de salud y seguridad que se inició después de que OSHA recibiera
una llamada telefónica anónima informando de una muerte relacionada con
el trabajo (Secretary of Labor vs. Integra Health Management Inc., OSHRC No. 13-
1124, 22 de junio de 2015). Las citaciones comunicaban violación de la Sección
5(a)(1), la cláusula de deber general de la ley OSHA, y violación de la norma
OSHA para las denuncias. El empleado, un coordinador de servicio del
programa de atención domiciliaria de Integra, fue apuñalado mortalmente
hasta nueve veces por un paciente con una enfermedad mental conocida,
conocido como «miembro del servicio»– durante una visita domiciliaria.
Aunque Integra argumentó que no había violado la cláusula de deber
general, afirmando que «los procedimientos existentes cumplen o exceden los
estándares generales del sector relativos a los factores que conducen a los
episodios referidos en las citaciones», la investigación llevada a cabo por la
oficina de la OSHA llegó a una conclusión diferente (Secretary of Labor vs.
Integra Health Management Inc., 2015, pág. 10). La investigación reveló que
Integra no advirtió debidamente a los coordinadores de servicio de la
propensión del «miembro del servicio» a la violencia sobre la base de los
antecedentes delictivos y/o diagnósticos conocidos y no protegió a sus
empleados ante ese potencial peligro. Además, Integra no respondió
adecuadamente a la inquietud del coordinador del servicio reflejada por
escrito en las notas de seguimiento del «miembro del servicio», en las que
mencionaba la necesidad de que otra persona acompañara al coordinador en
las visitas domiciliarias, habida cuenta de las afirmaciones molestas vertidas
por el «miembro del servicio». Además, Integra no desarrolló políticas de
prevención de la violencia en el lugar de trabajo ni ofreció formación real a
los empleados, a pesar del riesgo conocido de violencia relacionada con las
obligaciones de coordinación del servicio.
Los casos Mayo e Integra ilustran la necesidad de que los líderes de
enfermería y los gestores de atención de salud actúen resuelta y
anticipadamente en su compromiso con la prevenir de la violencia en el
trabajo. El desarrollo de políticas sobre la violencia en el ámbito laboral, la
formación real de los empleados y la puesta en práctica de los oportunos
procedimientos de seguimiento después de amenazas o actos de violencia en
el entorno laboral pueden evitar o mitigar acciones legales.
751
Acoso
La frecuencia de casos no mortales de violencia en el sector sanitario supera
con creces la frecuencia de episodios violentos en el sector privado
(OSHA, 2015a). Gran parte de esta violencia es el resultado de acoso y
violencia lateral o transversal. Los efectos de la violencia física y de la
violencia verbal como resultado del acoso en el trabajo han supuesto un
importante coste económico para las organizaciones de atención de salud. A
pesar del hecho de que la mayoría de las agresiones que tienen lugar en el
ámbito sanitario no acaban en muerte, los costes económicos, tanto directos
como indirectos, han llevado a prestar más atención al problema del acoso en
el trabajo.
Diseño del entorno

Las organizaciones de atención de salud deberían considerar la inversión de
más fondos en el diseño del entorno sanitario, pues cada día se hace más
hincapié en la importancia de las estructuras físicas y de los factores
institucionales/organizacionales. Es evidente que los aspectos físicos de unas
instalaciones pueden permitir o contribuir a la comisión de actos violentos. La
OSHA presentó diversas sugerencias para el diseño de un entorno de trabajo
seguro, que incluían sistemas de señalización de emergencias y de
monitorización, detectores de metales en los accesos y cámaras de seguridad
en los pasillos, un diseño apropiado de la áreas de espera para pacientes y
familiares, una iluminación adecuada, vigilantes de seguridad en
aparcamientos y diseño de áreas de triaje y otras áreas públicas para reducir
el riego de ataques (OSHA, 2015b, págs. 13-17). El cuadro 20.2 muestra una
práctica lista de elementos verificables en el diseño de instalaciones.
C u a d r o 2 0 . 2 Lista de e le m e ntos e n e l dise ño de

insta la cione s
• ¿Existen suficientes salidas y adecuadas vías de evacuación?

• ¿Las puertas de salida se abren solo desde el interior para evitar la
entrada de personas no autorizadas?
• ¿La iluminación es la adecuada para ver con claridad en las áreas
interiores?
• ¿Existen áreas de trabajo solo para empleados, separadas de las áreas
públicas?
• ¿Se accede a las áreas de trabajo solo por el área de recepción?
752
• ¿Las áreas de recepción y de trabajo están diseñadas para evitar la
entrada de personas no autorizadas?
• ¿Podría alguien escuchar a un trabajador que pide ayuda?
• ¿Pueden los trabajadores observar a los pacientes en las áreas de espera?
• ¿Las áreas utilizadas para las entrevistas con los pacientes permiten a los
compañeros de trabajo observar si se produce algún problema?
• ¿Las áreas de espera y trabajo están libres de objetos susceptibles de ser
utilizados como armas?
• ¿Las sillas y el mobiliario presentan algún tipo de fijación para evitar su
uso como medios de agresión?
• En las áreas de espera y de trabajo ¿el mobiliario está dispuesto de
forma que los trabajadores no puedan quedar atrapados?
• ¿Las áreas para los pacientes están diseñadas para fomentar su
comodidad y para reducir al mínimo el estrés?
• ¿Existe un lugar seguro a disposición de los trabajadores para que
guarden sus pertenencias personales?
• ¿Dispone el personal de salas de descanso privadas y con llave?

La cultura organizacional se considera también un aspecto del entorno.

Entre las recomendaciones de la OSHA se contempla un análisis del lugar de
trabajo realizado por un EEA o un grupo de trabajo similar, siendo
compatible con un enfoque global de gestión de calidad. Un esfuerzo de este
tipo analiza registros, tendencias, seguridad en el lugar de trabajo,
características físicas, políticas operativas y encuestas sistemáticas entre el
personal para ofrecer una visión general del ambiente de trabajo. Sobre la
base de los resultados de esta evaluación, se debe pasar a la acción directa
para resolver cualquier área de riesgo identificada (OSHA, 2015b). En
resumen, el diseño ambiental está ligado al compromiso de abordar las
amenazas por parte de: 1) pacientes o sus familiares y de 2) personas sin
vinculación con la organización, como delincuentes del barrio o terroristas. El
cuadro 20.3 presenta una lista de medidas de seguridad.
C u a d r o 2 0 . 3 Lista de m e dida s de se gur ida d

¿Dispone el lugar de trabajo de los siguientes elementos?:
• Barreras físicas (separaciones de material plástico, mostradores elevados

para evitar que la gente salte por encima de ellos, ventanillas con cristal
753
antibalas, etc.).
• Cámaras de seguridad o circuito cerrado de TV en áreas de alto riesgo.
• Botones antipánico (portátiles o fijos).
• Sistemas de alarma.
• Detectores de metales.
• Máquinas de rayos X para detectar contrabando o robo de material.
• Cierres en puertas.
• Sistema telefónico interno para activar la ayuda urgente.
• Teléfonos con una línea externa programada para llamar a emergencias.
• Espejos de seguridad (espejos convexos).
• Entrada segura (avisadores).
• Dispositivos personales de alarma.

Terrorismo
Aunque la violencia contra los profesionales de enfermería en el entorno
laboral se manifiesta fundamentalmente en forma de agresiones verbales o
físicas, existe cierto riesgo de incidentes mortales debidos a ataques con arma
y explosivos en un acto de terrorismo. Desde los atentados del 11 de
septiembre de 2001, en la bibliografía sobre prevención de la violencia en el
trabajo no queda claro que el terrorismo continúe considerándose una
prioridad en este contexto. El 2 de diciembre de 2015, el ataque terrorista
contra el departamento de salud pública del condado de San Bernardino dejó
claro que el terrorismo continuaría siendo un problema importante de cara al
futuro. Aunque la cifra de muertes por este acto fue pequeña en comparación
con la de 2001, la amenaza del terrorismo es una cuestión sin duda
importante en la prevención de la violencia en el trabajo, debido a la
necesidad de una atención coordinada entre diversas áreas organizacionales
para diseñar planes que prevengan o mitiguen la violencia a gran escala,
regional o nacional. Todos los profesionales de enfermería deben ser
conscientes del alto nivel de colaboración que exige la amenaza de terrorismo.
Colaboración
El Department of Homeland Security, DHS, depende de la colaboración
público-privada para llevar a cabo su misión de protección de la
infraestructura fundamental de Estados Unidos. Dentro del DHS, la Office of
Infrastructure Protection, OIP, prepara los análisis de amenazas y
754
vulnerabilidad de infraestructuras críticas y el OIP se coordina, en los niveles
nacional y local, con organizaciones gubernamentales y empresariales. El
Critical Infrastructure Partnership Advisory Council (CIPAC) complementa
las funciones del OIP. El CIPAC proporciona el marco organizacional para el
intercambio de información entre gobierno y organizaciones empresariales,
que es esencial para la colaboración que permite salvaguardar las
infraestructuras fundamentales frente a amenazas de desastres naturales y
terrorismo. Ejemplos de colaboración entre las esferas pública y privada
pueden identificarse en: 1) la respuesta al desastre de la plataforma
petrolífera Deepwater Horizon y 2) la respuesta al huracán Katrina. Por un
lado, los contratistas privados se comprometieron en las labores de
contención y de limpieza tras la explosión de la plataforma Deepwater
Horizon y, por otro, Walmart utilizó su amplia experiencia logística para
proporcionar importante ayuda material después del Katrina (Busch &
Givens, 2012).
La violencia contra los profesionales de enfermería no es solo una cuestión
de interés en el ámbito organizacional, sino también en el social. En efecto,
parte de la misión del DHS es la protección de las organizaciones de atención
de salud. Los sectores económicos sanitario, químico, de instalaciones
comerciales, de fabricación de productos esenciales, de presas y de reactores
nucleares se designan como infraestructuras críticas y deben recibir
protección del DHS (Busch & Givens, 2012). La colaboración público-privada
entre el DHS y las organizaciones de atención de salud es necesaria para
desarrollar programas de prevención de la violencia en el ámbito laboral y
proteger así al personal de enfermería y a otros profesionales sanitarios.
Tiradores activos
Un ejemplo concreto de colaboración propuesto por el DHS se encuentra en
sus textos sobre el enfrentamiento a un tirador activo, figura que ha
adquirido relevancia en Estados Unidos ante las frecuentes masacres en
tiroteos en centros escolares y de otro tipo, perpetradas por tiradores aislados.
Los episodios protagonizados por un tirador constituyen un reto especial en
entornos sanitarios, debido a la alta concentración de población vulnerable, a
la presencia de posibles fuentes infecciosas y sustancias peligrosas, junto con
equipos de imagen, como los de resonancia magnética, que pueden liberar
importantes fuerzas magnéticas. Aunque, desde 2008, se dispone de medidas
generales para centros educativos y organizaciones gubernamentales, en 2014
el sector de Healthcare and Public Health (HPH) de la asociación Critical
Infrastructure Protection (CIP) creó protocolos para hacer frente a un tirador
en instalaciones sanitarias (FBI, 2015). El cuadro 20.4 ofrece una versión
abreviada del protocolo a seguir. El documento consta de unas 100 páginas
de directrices para la evacuación y protección de los pacientes y para hacer
frente al tirador, tratar con la policía, con el EEA, etc. La presencia de un
tirador en un centro sanitario supone riesgos importantes. Se trata de un
755
episodio infrecuente, a menudo procedente del exterior, que puede dar lugar
fácilmente a un elevado número de muertes y lesiones graves, que plantea
problemas complejos y que requiere una estrecha colaboración con las
fuerzas armadas, las cuales disponen de los medios y la formación necesarios
para hacer frente al tirador. En pocas palabras, es necesario un alto grado de
planificación y colaboración para hacer frente a un tirador en una
organización de atención de salud.
C u a d r o 2 0 . 4 P r oce dim ie ntos a nte un tir a dor a ctivo

Si un tirador entra en las instalaciones:
A. Corra, si existe una vía de evacuación accesible e intente evacuar las

instalaciones.
• Siga mentalmente un recorrido y un plan para escapar.
• Escape, independientemente de la intención de los demás.
• Abandone sus pertenencias.
• Ayude a otros a escapar, si es posible.
• Evite que las personas entren en un área donde pueda estar
el tirador.
• Mantenga sus manos a la vista.
• Siga las instrucciones de los agentes de policía.
• No intente mover a las personas heridas.
• Llame al teléfono de emergencias cuando se haya puesto a
salvo.
B. Escóndase, si la evacuación no es posible.
• Manténgase fuera de la vista.
• No restrinja sus opciones de movimiento.
• Cierre la puerta con pestillo.
• Bloquee la puerta.
• Silencie su móvil.
• Escóndase detrás de una barrera grande.
Si no puede correr ni esconderse:
• Manténgase en silencio.
• Marque el número de emergencias para avisar a la policía y, si usted no
puede hablar, deje la línea abierta para que su interlocutor pueda
escuchar.
C. Luche, como último recurso si su vida corre un riesgo inminente.

• Intercepte y/o incapacite al tirador mediante alguna de las
siguientes acciones:
• Actuación agresiva.
• Lanzamiento de objetos y uso de armas improvisadas.
• Gritos.
756
• Aborde con decisión sus acciones.
Adaptado de Healthcare & Public Health Sector Coordinating Council (2017).

Active shooter planning and response in a healthcare setting 3rd ed. Obtenido de
https://www.fbi.gov/file-
repository/active_shooter_planning_and_response_in_a_healthcare_setting.pdf/view
757
Conclusión
La violencia en el entorno de trabajo del personal de enfermería puede
generarse en los más diversos contextos. Independientemente de que la
violencia derive de un ataque terrorista, sea una extensión de un caso de
violencia doméstica, provenga de pacientes o familiares de estos o sea un caso
de acoso laboral, los costes económicos y emocionales son siempre
importantes.
Es evidente que la violencia en el ámbito laboral tiene un impacto que va
más allá de la víctima concreta. Daña a la comunidad y mina la confianza y la
sensación de seguridad que todo empleado tiene el derecho a tener cuando
trabaja. Las agencias de empleo deben mostrar su compromiso con la
seguridad de los profesionales de enfermería y proporcionar protección
frente a actos de violencia en todos los ámbitos clínicos y especialmente en
entornos de alto riesgo. Centros educativos y empleadores han de compartir
responsabilidades y preparar debidamente a los profesionales de enfermería
para afrontar situaciones potencialmente violentas.
Fuente
Branch, S., Ramsay, S., y Barker, M. (2013). Workplace bullying, mobbing,
and general harassment: A review. International Journal of Management Reviews,
15, 280–299.
Finalidad
Esta revisión de la bibliografía llega a la conclusión de que un nuevo modelo
conceptual del acoso basado en la teoría de episodios afectivos (TEA)
supondría un avance en la investigación. Concluye afirmando que el acoso se
produce debido a la compleja interacción de factores individuales,
interpersonales, de grupo y organizacionales. El uso de este modelo puede
servir como una práctica guía para que las políticas de las organizaciones
mitiguen los efectos de la violencia en el ámbito laboral.
Discusión de la teoría
En primer lugar, cabe decir que la definición de acoso, o bullying, es
importante. Sin consenso acerca de la definición apropiada de un fenómeno,
resulta difícil desarrollar cualquier teoría y, además, la falta de fundamento
teórico frustra la recopilación de datos. En segundo lugar, el consenso sobre
la aplicación de un modelo teórico apropiado, como puede ser la TEA, para
describir y explicar el fenómeno del acoso en el entorno laboral ofrece una
visión de la prevención y de la gestión, de los procesos implicados, como las
interacciones entre objetivos y perpetradores, de su escalada y del modo en
758
que la acumulación de episodios de acoso conduce a un aumento de
resultados negativos para víctimas, testigos y organizaciones. Un mejor
conocimiento de los elementos afectivos del acoso puede proporcionar una
visión más amplia de cómo y por qué se produce el acoso y, en consecuencia,
revelar cuáles son las mejores vías de intervención por parte de la
organización. El análisis del modo en que se produce la escalada del acoso
debe proporcionar datos sobre la manera de utilizar las habilidades de
comunicación para desactivar el acoso. En tercer lugar, aunque la
bibliografía se ha centrado en las características de las víctimas, del acosador,
del grupo de trabajo y de la organización, hay lugar también para el análisis
del efecto de los testigos en la escalada o desescalada del acoso. En cuarto
lugar, se hacen necesarios nuevos estudios de investigación sobre la eficacia
de las intervenciones. Por ejemplo, las organizaciones pueden llevar a cabo
su propia investigación basada en la evidencia sobre la eficacia de ciertos
tipos de políticas, de castigos, recompensas, mediaciones y formación.
Estudios empíricos rigurosos indican cuáles son los elementos que
contribuyen a un clima de seguridad y cuáles los que actúan en contra. Por
un lado, políticas organizacionales claras, una rápida respuesta de gestión
ante los ataques y la seguridad como prioridad contribuyen positivamente a
la prevención de conductas, al reducir la tensión y aumentar la motivación.
Por otro lado, experiencias previas de ataques se relacionaron con mayor
tensión y menor motivación, lo cual se relacionó a su vez con un menor
cumplimiento de las medidas de prevención (Chang et al., 2012). Además,
los análisis mediante modelos lineales jerárquicos muestran que la falta de
civismo se asocia al síndrome del trabajador quemado (burnout). Sin
embargo, cuando las organizaciones ofrecen justicia informativa, los
profesionales de enfermería experimentan un menor grado de burnout
(Campana & Hammond, 2015).
Caso práctico
Pat es enfermera desde hace de 3 años en una unidad médico-quirúrgica de
24 camas de un gran hospital metropolitano, en turno de 12 horas desde las 7
de la tarde a las 7 de la mañana. Ubicada en la sexta planta del edificio
«antiguo» del hospital, es una unidad de alta ocupación dentro del hospital,
aunque a menudo no se le presta la debida atención. Solo se puede acceder a
ella por una serie de ascensores ubicados en un extremo del pasillo circular o
por unas escaleras en el extremo opuesto y, a menudo, los empleados
bromean diciendo que, una vez que llegas, ya no puedes salir en 12 horas.
Pat llega al trabajo el sábado a las 6:15 p.m., lleva la comida que trae de casa
a la sala de descanso y después recorre el pasillo hasta el control de
enfermería. A mitad de camino, Pat oye un ruido fuerte y, por encima de
este, oye a una enfermera decir en voz alta: «Por favor, baje la silla, señor».
En respuesta a la enfermera, Pat escucha a un hombre gritar: «¡NECESITO
759
MI MEDICINA PARA EL DOLOR, YA!».
Con miedo a actuar, Pat entra en la habitación de material desechable de
ese pasillo, con el corazón latiéndole a mil por hora. Escondida en el cuarto,
mira por la pequeña ventana sobre la puerta y ve a un hombre sosteniendo
una silla en el aire, sin camisa, con pantalones cortos sucios y rotos y una
bolsa con sonda colgando del bolsillo lateral. El hombre sigue gritando y
camina de un lado a otro frente al control de enfermería, agitando la silla en
el aire. Pat decide salir del cuarto y caminar hacia el control de enfermería.
Al aproximarse, el hombre la mira a los ojos, grita un improperio y después
se gira y entra en la habitación de un paciente junto al control de enfermería.
La enfermera encargada del turno de día ve a Pat acercarse al puesto de
control y dice: «¡Qué desastre, lo siento por ti esta noche!».
1. ¿Cómo se sentiría usted si fuera Pat?

2. En este punto, ¿qué debería hacer Pat? ¿Identifica alguna causa real o
potencial de preocupación?
3. ¿Debería Pat tomar algún tipo de medida antes de iniciar su turno? De
ser así, ¿qué medida debería tomar?
4. ¿Qué podría hacer de diferente manera la enfermera encargada del
turno de día, si fuera el caso?
5. Revise los factores de riesgo de violencia en el lugar de trabajo del
cuadro 20.1, la lista de elementos en el diseño de instalaciones del
cuadro 20.2 y la lista de medidas de seguridad del cuadro 20.3, así
como las normas de la Joint Commission en
http://www.jointcommission.org/assets/1 /18/SEA_45.PDF. ¿Cómo
debería responder el gestor de enfermería ante este incidente?

Terry es la gestora de enfermería de una unidad de observación de 24 horas
con 30 camas, ubicada en un gran hospital universitario en el área
metropolitana. Debido a su ubicación en el centro del Estado, el hospital trata
a los pacientes de las áreas vecinas y a pacientes procedentes de áreas que no
cuentan con servicio hospitalario. Situada en la primera planta del hospital,
la unidad de observación de 24 horas tiene dos accesos: una puerta
electrónica situada en un extremo del pasillo principal del hospital y una
serie de dobles puertas adyacentes al área de asistencia al paciente del
departamento de urgencias. El diseño de la unidad se asemeja a una «H»,
con un control principal de enfermería en el centro. Los boxes de los
pacientes son privados, con una cortina que separa la habitación del pasillo
de la unidad. La unidad tiene un horario de turnos de 12 horas, con seis
profesionales de enfermería registrados (RN) y dos auxiliares por turno. El
equipo de práctica basado en la evidencia de la unidad (UEBPT, por sus
siglas en inglés) ha acudido a Terry preocupado por algunos incidentes
recientes protagonizados por pacientes y familiares en la unidad e inquieto
por la reciente escalada de actos violentos en todo el país en distintos centros
760
sanitarios. Algunas de las preocupaciones identificadas por el equipo son:
• Insatisfacción verbalizada del paciente. Varios pacientes han gritado a

los profesionales de enfermería al recibir las instrucciones del alta,
considerando que debían ser ingresados en el hospital en lugar de ser
dados de alta.
• Familiares que permanecen con los pacientes en la habitación de estos
durante el período de 24 horas de observación. Dependiendo de la
herencia cultural del paciente, a menudo, llegan a reunirse 10 familiares.
• Los pacientes y sus familiares pasean y se pierden por la unidad de
observación de 24 horas.
Terry confirma las preocupaciones del equipo de la unidad y propone

abordar tales cuestiones en la próxima reunión, dentro de 5 días.
1. Si fuera usted Terry, ¿qué información adicional le gustaría reunir

antes de asistir a la reunión con el equipo?
2. ¿Cuáles son algunas áreas preocupantes en relación con la violencia en
el lugar de trabajo en el caso de la unidad de observación de 24 horas
del hospital?
3. ¿Qué recursos podría utilizar el equipo para evaluar el riesgo de su
unidad por violencia en el lugar de trabajo?
4. ¿Qué recursos podría utilizar el equipo para desarrollar un plan de
gestión del riesgo de violencia en el lugar de trabajo?
5. Cuando el equipo lleve a cabo acciones de formación en la unidad,
¿qué aspectos deben tratarse y cómo habría que llevar a cabo la
formación?
761
21
762
El reto de la escasez de personal de
enfermería
Julie A. Holt
Fotografía utilizada con autorización de monkeybusinessimages/Getty

Images.
763
Definiciones
La escasez de personal de enfermería es fruto de un desequilibrio en la
delicada relación entre oferta y demanda de personal. Así pues, la escasez de
personal de enfermería se define como la situación en la que la demanda de
empleo de profesionales de enfermería (es decir, a cuántos profesionales
desearían contratar los empleadores) supera la oferta disponible de personal
dispuestos a trabajar por un salario determinado. La escasez en este ámbito
no es solo una cuestión de bajo nivel de personal; de hecho, puede producirse
escasez en circunstancias tanto de escasez, como de equilibrio o de excedente
de profesionales, dependiendo de factores locales tales como presupuestos
ajustados o condiciones de trabajo deficientes. El aspecto distintivo de la
escasez de personal de enfermería es la discordancia entre la oferta y la
demanda de profesionales titulados (RN, Registered Nurse).
Es posible reconocer la escasez de personal de enfermería por las opiniones
de los enfermeros, del público o de los expertos. Los profesionales de
enfermería o el público pueden considerar que existe escasez de personal
basándose en diversos factores. Los expertos utilizan, en general, indicadores
como informes de empleadores, tasas de vacantes, rotación de personal,
dificultad para reclutar a nuevos enfermeros, niveles de dotación de personal,
oferta de enfermeros por habitante o modelos predictivos para determinar la
escasez de personal de enfermería.
Las cuestiones relacionadas con la escasez de personal de enfermería han
puesto de relieve la importancia de intervenciones de liderazgo y gestión en
lo relativo a la atracción y a la retención del personal de enfermería. La
consideración es el respeto auténtico por otros individuos y requiere tiempo,
presencia, compromiso e intención de encontrar un terreno común. La
desconsideración es una conducta desviada y de baja intensidad, con la
ambigua intención de dañar al objeto de los actos propios y que se muestra,
de manera característica, grosera, descortés e irrespetuosa hacia los demás.
La omisión de atención queda definida por nueve áreas de atención de
enfermería en las que, de manera sistemática, se dejan de prestar cuidados
asistenciales: «ambulación, cambios posturales a los enfermos, retrasos u
omisiones en la alimentación, enseñanza al paciente, planificación de altas
hospitalarias, apoyo emocional, higiene, documentación de ingreso y de
salida y vigilancia» (Kalish & Xie, 2014, pág. 876). A menudo, estos aspectos
asistenciales presentan deficiencias debido a una o varias de las siete razones
siguientes: personal demasiado escaso, tiempo necesario para la actuación,
mal uso de los recursos, síndrome de «no es mi trabajo», delegación ineficaz,
hábito y negativa (Kalish & Xie, 2014, pág. 876).
El reclutamiento, captación o adscripción, es el proceso utilizado por las
organizaciones para encontrar o identificar a potenciales solicitantes para su
contratación. El objetivo es asegurar que haya un número adecuado de
trabajadores cualificados disponibles para su selección y empleo.
764
La retención es la capacidad de mantenimiento del empleo de personas
cualificadas, es decir, de enfermeros y/u otros profesionales de la atención
sanitaria que, de otro modo, podrían abandonar la organización. El propósito
de esta acción es mantener la estabilidad y mejorar la calidad de la atención,
al mismo tiempo que se reducen los costes para la organización.
La selección se define como el proceso consistente en identificar al
candidato más cualificado para el empleo. Este proceso incluye la evaluación,
ordenación, clasificación y oferta de candidatos captados para un trabajo.
La vacante de personal se define como un puesto de trabajo, bien sea en
tiempo completo o el equivalente en tiempo parcial, que está presupuestado,
pero no cubierto.
El recambio de personal se define como la pérdida de un empleado por
traslado, despido o renuncia. La tasa de recambio se obtiene dividiendo el
número total de profesionales de enfermería que abandonaron una unidad de
trabajo en 1 año por el número total de enfermeros empleados en esa unidad.
El traslado es el movimiento de un empleado, cuya actuación profesional
es satisfactoria, de un área a otra dentro de la misma institución o
corporación.
El despido es la decisión del empleador de poner fin a la relación laboral
con un empleado cuyo desempeño profesional se encuentra por debajo del
nivel satisfactorio o no es acorde con la organización.
La renuncia voluntaria es el fracaso por parte de la organización en la
intención de retener a un empleado con un rendimiento profesional
satisfactorio o superior. Todos los movimientos de recambio del personal
tienen un coste asociado para la organización, aunque los que resultan más
caros son los relacionados con despidos y renuncias.
765
Antecedentes
Si miramos al pasado, la escasez de personal de enfermería ha sido cíclica,
oscilando entre una escasez de oferta y un exceso de demanda, como se
señala más adelante en el comentario sobre la cronología de la enfermería. Sin
embargo, nunca antes el problema había alcanzado la magnitud planteada
por el informe United States Registered Nurse Workforce Report Card and
Shortage Forecast, publicado en el número de enero de 2012 de la revista
American Journal of Medical Quality (Juraschek et al., 2012), con una previsión
de duración hasta 2030. Los ciclos de escasez y de excedente de enfermeros
han sido objeto de estudio y discusión durante muchas décadas. Múltiples
factores contribuyen a estos fenómenos. Del mismo modo que intervienen
numerosos factores en la escasez de personal de enfermería, se necesita
disponer de múltiples soluciones para resolverla. El análisis de esos factores
pone de manifiesto que se trata de un problema actual y futuro y plantea el
abordaje de sus implicaciones en los ámbitos de liderazgo y gestión.
En 2010, la American Hospital Association (AHA) publicó el documento
Plantilla 2015: estrategia para superar la escasez de personal (Workforce 2015:
Strategy Trumps Shortage) en un esfuerzo por abordar y explicar oficialmente
la escasez actual de profesionales sanitarios/enfermeros, pero también para
recomendar las mejores prácticas orientadas a conseguir compromiso y
retención del personal. El correspondiente Mapa estratégico de la plantilla de la
AHA (2002) es un resumen completo de las causas y posibles soluciones de la
escasez de personal de enfermería (fig. 21.1).
766
FIG. 21.1 Esquema de estrategia de plantilla. (Adaptado de American Hospital
Association Commission on Workforce for Hospitals and Health Systems. [2002].
The workforce strategy map in our hands: How hospital leaders can build a thriving
workforce. Tomado de http://www.aha.org/content/00-10/Ioh11Map.pdf).
Los ciclos de escasez de personal de enfermería en las últimas décadas se

han visto impulsados fundamentalmente por los siguientes cinco factores:
• Envejecimiento de la actual plantilla de enfermería y su preparación

para la jubilación.
• Menor número de estudiantes que ingresan en enfermería como
carrera y un cambio en la necesidad de profesionales titulados en
ciencias de la enfermería (BSN, Bachelor in Science in Nursing) y de
profesionales con máster en ciencias de la enfermería (MSN, Master
of Science in Nursing)/doctorado en la práctica de enfermería (DNP,
Doctorate in Nursing Practice).
• Envejecimiento de los docentes de enfermería e incapacidad de las
767
escuelas de enfermería para satisfacer la demanda de formación.
• Envejecimiento de la población estadounidense y lucha por ampliar
la capacidad de respuesta ante la demanda de asistencia.
• Cambios significativos en el sistema de prestación de servicios
sanitarios a medida que se avanza en Estados Unidos hacia la
reforma del sistema sanitario.
Las figuras 21.2 y 21.3 muestran modelos de oferta y demanda de

enfermería.
FIG. 21.2 Resumen del modelo de oferta de enfermería (adaptado de «What is

behind HRSA’s projected supply, demand, and shortage of registered nurses?»
[2004]. Tomado de:
http://www.ohiocenterfornursing.org/PDFS/nursingworkforce/HRSAbehindshortage.pdf).
768
FIG. 21.3 Previsiones nacionales iniciales de titulados anuales en escuelas de
enfermería. (Adaptado de «What is behind HRSA’s projected supply, demand, and
shortage of registered nurses?» [2004]. Tomado de
http://www.ohiocenterfornursing.org/PDFS/nursingworkforce/HRSAbehindshortage.pdf)
La escasez de personal de enfermería es actualmente objeto de creciente

preocupación entre el público en general. La incertidumbre acerca de la
aplicación de la Ley de cuidado de salud (ACA, por sus siglas inglesas) de
2010 ha acaparado los titulares de los periódicos. Un artículo publicado en
The Atlantic es una muestra de la creciente inquietud del público porque
Estados Unidos «esté quedándose sin profesionales de enfermería»
(Grant, 2016).
El personal de enfermería registrado: escasez y

excedente
Los 2,9 millones de profesionales de enfermería de Estados Unidos
conforman la mayor plantilla de atención sanitaria en el país, con alrededor
de 2,8 millones de empleos en 2014, aproximadamente el 61% de empleos en
hospitales (American Nurses Association [ANA], 2014; Bureau of Health
Workforce [BHW], 2014; Bureau of Labor Statistics [BLS], 2014). A pesar de
tan elevadas cifras, la oferta de enfermeros registrados no ha guardado
equilibrio con respecto a la demanda, ni se ha mantenido estable en el tiempo.
Desde principios de la década de 1900, en Estados Unidos las situaciones de
escasez y de excedente en la enfermería han pasado por distintas fases.
Aunque la duración de cada fase es variable, resulta evidente que la
frecuencia en la alternancia entre la escasez y excedente aumentó a mediados
de los años sesenta. Las fases de escasez han durado más tiempo, con tan solo
breves periodos de excedente. La figura 21.4 muestra los ciclos de escasez y
excedente de enfermeros de 1901 a 2014. Sin embargo, la alternancia de ciclos
769
cambió en 2007, con el inicio, en el nuevo milenio, de la segunda recesión, que
duró más que todas las recesiones anteriores desde la II Guerra Mundial y
que dio como resultado altas tasas de desempleo (Buerhaus et al., 2009a).
Estos ciclos están interrelacionados con fuerzas sociales y económicas,
movimientos y cambios. Por ejemplo, la escasez de personal de enfermería
desde aproximadamente 1915 hasta 1920 se debió a la incapacidad para atraer
a la profesión a estudiantes idóneos y cualificados, porque los estudiantes
prestaban la mayor parte del servicio en salas de hospitales (King, 1989). Poco
más de una década después, en el contexto de la Gran Depresión (1929 a
1932), prevaleció una situación de excedente (Carlson et al., 1992). En los
veinte años posteriores a la II Guerra Mundial (1945 a 1965) se vivió de nuevo
una situación de escasez de personal de enfermería (Grando, 1998). El
cuadro 21.1 muestra la cronología de la escasez cíclica de enfermeros desde
1964.
770
771
FIG. 21.4 Ciclos de escasez y excedente de personal de enfermería. (Copyright
Diane L. Huber, 2016. Todos los derechos reservados.)
C u a d r o 2 1 . 1 Cr onología de la e sca se z de pe r sona l de

e nf e r m e r ía : a conte cim ie ntos y pr e visione s
1964 – El programa de ayuda económica de la Ley de actuación en

formación de enfermería da lugar a un aumento de matriculación en
enfermería y reduce las tasas de vacantes de personal en los seis años
siguientes.
1970 – La tasa de vacantes de personal asciende de manera constante
hasta 1980, desatando el siguiente periodo de escasez (Carlson
et al., 1992).
1981 – La recesión convierte la tasa de vacantes en excedente.
1985 – Se aprueba la aplicación de los grupos relacionados por
diagnóstico (GRD) e ingresan más pacientes en los hospitales,
anunciando la siguiente caída.
1986 –Hasta 1992, la tasa de vacantes de profesionales de enfermería
titulados en hospitales en Estados Unidos es del 11% (Buerhaus
et al., 2005).
1992 – La gestión de la atención, la limitación de los reembolsos, la
contención de costes y los recortes de personal volvieron a golpear al
sector hospitalario una vez más, impulsando un excedente de
enfermeros.
1998 – El ciclo muestra de nuevo evidencia de inversión de la tendencia
hacia la escasez y marca el inicio del periodo de bajos niveles de
personal que durará hasta 2008.
2000 – La edad media de los profesionales titulados es de 45,2 años, con
apenas un 9% de menores de 30 años.
2001 – Recesión: la tasa media nacional de vacantes de enfermeros
registrados es del 13%, extendiéndose hasta un 20%.
2001 – 126.000 puestos de enfermeros equivalentes a tiempo completo
no cubiertos
(Bureau of Health Professions [BHPr], 2006).
2001 – La American Nurses Association/American Organization of
Nurse Executives (ANA/AONE) celebra la cumbre Nursing
Professional Summit para analizar la escasez y desarrollar un plan
estratégico de futuro.
2001 – El Institute of Medicine (IOM) publica Atravesar el abismo de la
calidad: un nuevo sistema sanitario para el siglo XXI.
2002 – Se prevé que el número de nuevas titulaciones de enfermaría será
un 17% más bajo en 2020 que en 2002 (BHPr, 2002).
2002 – La ANA publica el informe NAgenta de enfermería para el futuro:
un llamamiento a la nación, que abordarla escasez mediante políticas de
772
formación y plantilla.
2003 – Se mantienen las predicciones de escasez de personal de
enfermería.
2004 – La edad media de los enfermeros titilados es de 46,8 años y ahora
solo el 8% tienen menos de 30 años; el BHPr predijo que en el año 2015
los 48 Estados contiguos experimentarían escasez de personal de
enfermería.
2005 – La media de edad de los docentes de enfermería es de 55 años
(Davidhizar, 2005).
2006 – En abril, el departamento Health Resources and Services
Administration (HRSA) del BHP publicó las previsiones de déficit de
más de 1 millón de profesionales de enfermería para 2020
(BHPr, 2006).
2006 – El informe del Consejo Internacional de Enfermería (CIN, 2007)
indica que el envejecimiento de la población es un problema de
alcance global en el primer cuarto del siglo XXI, con una previsión de
más de 1.000 millones de personas mayores de 60 años: Japón, Italia,
Grecia y Suiza presentan el más alto riesgo, con un 31% de mayores de
60 años.
2007 – La gran recesión golpea al país y dura hasta 2012. Según el
gobierno de Estados Unidos (BHPr, 2006; BLS, 2007), en 2016 se
necesitarán más de 1 millón de profesionales de enfermería. Previsión
de déficit de personal.
• 405.800 en 2010.
• 683.700 en 2015.
• 1.016.900 en 2020.
2007 – La American Association of Colleges of Nursing (AACN, 2008)
informa de una tasa nacional de vacantes de docentes de enfermería
del 8,8%, que equivale aproximadamente a 2,2 vacantes de profesores
por escuela.
2007 – El 71,4% de las escuelas de enfermería de Estados Unidos
rechazan a 40.285 aspirantes cualificados a los programas de estudios
de grado medios y superiores, debido a falta de profesorado.
2008 – La recesión da lugar a un aumento sin precedentes del empleo de
enfermeros en hospitales, que se estima en 243.000 equivalentes de
tiempo completo y más de 100.000 enfermeros registrados mayores de
50 años (Staiger et al., 2012), con una media de edad de 46 años.
2009 – Buerhaus et al. (2008, 2009a) revisan y reducen su previsión de
escasez para 2020 de 1 millón a 800.000.
2009 – Desde 2002, los equivalentes de tiempo completo para
enfermeros registrados aumentan un 62% para enfermeras y
enfermeros de 23 a 26 años, hasta aproximadamente 165.000
(Auerbach et al., 2011).
2010 – El 12,7% de la población de Estados Unidos tiene actualmente 65
años o más.
773
2010 – Promulgación de la ley Leu de protección al paciente y cuidado
de salud asequible para transformar el sistema sanitario.
2011 – Las matriculaciones en programas de grado superior
(Baccalaureate) de nivel inicial aumentan un 5,1% (American
Association of Colleges of Nursing, 2011).
2011 – El Institute of Medicine (IOM) publica The Future of Nursing:
Leading Change, Advancing Health, informe en el que hace un
llamamiento para aumentar el número de enfermeros con formación
de grado avanzada para promover la seguridad de los pacientes y la
calidad de los cuidados prestados (IOM, 2011).
2012 – La encuesta de 2011-2012 de la American Association of Colleges
of Nursing (AACN, 2011-2012) informa de que 75.587 aspirantes
cualificados a cursar estudios de grado medios y superiores son
rechazados por número insuficiente de profesores, falta de
instalaciones clínicas, insuficiente espacio en las aulas y recortes en
presupuestos y profesorado.
2012 – La media de edad de la plantilla de enfermería es de 44,2 años
(Auerbach et al., 2011).
2012 –Se prevé una tasa de crecimiento de la enfermería equivalente a la
tasa de crecimiento de la población hasta 2030 (Auerbach et al., 2011).
2012 – El Bureau of Labor Statistics (BLS) identifica el trabajo de
profesional de enfermería titulado como uno de los empleos a la
cabeza en términos de crecimiento de empleo hasta 2020 (American
Association of Colleges of Nursing, 2012a, b).
2013 – El crecimiento de la plantilla de enfermería supera el crecimiento
de la población estadounidense. Un fuerte crecimiento de nuevos
enfermeros aumentó el número de enfermeros registrados menores de
30 años. A pesar de este nuevo impulso de jóvenes profesionales, un
tercio de la plantilla sigue siendo mayor de 50 años (BHPr, 2013).
2013 – La plantilla de enfermería creció más de un 24,1% en esta
primera década de siglo. El aumento de enfermeros continúa y el
número de candidatos enfermeros registrados con formación superior
que realizaron el examen NCLEX-RN por primera vez dobló con
creces la cifra registrada en 2001, pasando de los 24.832 aspirantes de
2001 a los 58.246 de 2011» (BHPr, 2013).
2014 – El Bureau of Labor Statistics (BLS) informa de que la demanda de
enfermeras y enfermeros seguirá creciendo un 16% entre 2014 y 2024,
mucho más deprisa que la media de crecimiento del empleo (7%)
(BLS, 2014).
2014 – El Bureau of Health Workforce (2014) informa de que la oferta
nacional de profesionales de enfermería titulados entre 2012 y 2025
superará la demanda. Habrá considerables variaciones de oferta y
demanda en los diversos Estados.
2017 – La AACN prevé que la escasez de personal de enfermería se
extienda por el país y se intensifique entre 2009 y 2030. El informe de
774
2014 del Bureau of Health Workforce incluye los datos oficiales más
recientes disponibles.
Parece evidente que los ciclos de escasez y excedente aumentaron en

frecuencia en el último cuarto del siglo XX. No hay duda de que, al aumentar
la frecuencia de alternancia de los ciclos escasez/excedente, se fue haciendo
más difícil planificar cambios en la dotación de enfermeros. En recientes
estudios prospectivos, el Bureau of Health Workforce (2014) declaraba que
para 2024 la oferta de enfermeros registrados superará la demanda actual.
Esta previsión, sin embargo, se basa en el Health Workforce Simulation
Model (HWSM) de la Health Resources and Services Administration (HRSA),
que tiene varias limitaciones. El modelo de la HRSA parte de la premisa de
que la actual demanda de personal se encuentra en equilibrio, aspecto que
otras fuentes cuestionan (BLS, 2014), y de que la demanda futura de
enfermeros no aumentará. En 2013, Auerbach et al. reconocían que la
previsión original incrementada para enfermeros, impulsada inicialmente por
la aprobación de la ACA, no se había materializado. Aun así, advertían
de que existen «cuatro incertidumbres que amenazan a la plantilla de
enfermería». Estas cuatro amenazas son: 1) la demanda de enfermeros seguirá
creciendo a medida que vaya envejeciendo la población (una limitación del
modelo HWSM de la HRSA); 2) las poblaciones que necesitan atención de
enfermería y la población de enfermeros pueden no coincidir, dando lugar a
situaciones de considerable escasez de personal de enfermería en la
comunidad; 3) la recesión persiste en el país, dando lugar a que el actual
mercado de trabajo se hinche artificialmente, y 4) la verdadera demanda de
enfermeros sigue estando poco clara.
Tal y como evidencia la disparidad de las recientes previsiones, está claro
que el pronóstico de la demanda futura de enfermeros requiere prestar
atención detenidamente a las fuerzas sociales y económicas y va unido al
aumento de enfermedades crónicas, a una población geriátrica en expansión
y a la promoción de un programa que garantice el acceso de todos los
estadounidenses a la atención sanitaria. La actual escasez resulta
especialmente preocupante, debido a los 78 millones de personas de la
generación del baby boom que comenzaron a jubilarse en 2015, un factor que se
espera que dispare la demanda de asistencia sanitaria.
775
Factores que contribuyen a la escasez de
personal de enfermería
La escasez de personal de enfermería es un fenómeno nacional e
internacional. Las causas son complejas e interdependientes. No existe un
solo remedio rápido y sencillo. Es necesario tener una visión sólida e
informada para comprender qué opciones se pueden barajar para mitigar tal
escasez. Para un análisis de las causas de la falta de personal de enfermería,
conviene examinar y comprender los factores que contribuyen a ella: los que
afectan a la oferta de personal de enfermería y los que influyen en la
demanda de servicios de enfermería en el futuro.
Oferta de personal de enfermería

Los factores que afectan a la oferta de personal de enfermería pueden
englobarse en las siguientes áreas:
• Formación en enfermería: condiciona el número de nuevos titulados en

enfermería.
• Demografía: afecta a la naturaleza de la plantilla actual de enfermeros
registrados (RN) y, por tanto, al número de profesionales que pueden
seguir trabajando.
• Ambiente de trabajo: influye en la capacidad del lugar de trabajo para
atraer y retener a los enfermeros.
Formación en enfermería
La capacidad de producción de nuevos titulados por parte del sistema
educativo se ve afectada por numerosos factores, entre ellos el número
limitado de matriculaciones, el cambio de titulación de grado en enfermería
Associated (ADN, equivalente a un grado medio) a grado en enfermería
Bachelor (BSN, equivalente a grado superior) y la escasez de profesorado en
las escuelas de enfermería. Estos problemas se ven agravados por un número
insuficiente de instalaciones clínicas y de tutores, por falta de espacio en las
aulas y por restricciones presupuestarias (American Association of Colleges
of Nursing [AACN], 2012-2013). Y, para mayor complejidad, la media de
edad del profesorado de enfermería (72% mayores de 50 años; ANA, 2014)
sugiere una gran oleada de jubilaciones en un futuro próximo. El informe de
la American Association of Colleges of Nursing (AACN, 2013–2014) 2013-
2014 Salaries of Instructional and Administrative Nursing Faculty in Baccalaureate
and Graduate Programs in Nursing muestra las siguientes edades medias de
docentes de enfermería con posgrado y doctorado:
776
• Profesores: 61,6 años (doctorado); 57,1 años (posgrado).
• Profesores asociados: 57,6 años (doctorado); 56,8 (posgrado).
• Profesores asistentes: 51,4 años (doctorado); 51,2 años (posgrado).
Si bien el número total de matriculaciones en escuelas de enfermería sigue

creciendo, se continúa especulando acerca de si este crecimiento será capaz
de satisfacer la demanda presente y futura. La AACN (2014) refirió un
incremento porcentual considerablemente más alto (2,6%) de matriculaciones
para los programas de posgrado en enfermería de nivel inicial en 2013,
aunque tal incremento no es suficiente, teniendo en cuenta la aplicación de la
ACA y el aumento en más de 32 millones de los estadounidenses con acceso a
los servicios sanitarios.
Es evidente el fuerte interés existente entre los nuevos estudiantes de
enfermería y entre los profesionales del sector por promover la formación. La
pregunta que se plantea ahora es: ¿cuál es la capacidad de las instituciones de
enseñanza superior para manejar el elevado número de solicitudes de
ingreso? En la pasada década este tema causó gran preocupación. Y, aunque
se mantiene, durante el curso académico 2014-2015, los datos indicaron que el
44,9% de los estudiantes que solicitaron ingreso fueron admitidos, mientras
que 68.938 solicitantes cualificados fueron rechazados (AACN, 2015a). Esto
supone una mejora respecto de 2010, cuando solo el 39,5% de las solicitudes
de ingreso fueron aceptadas y 53.667 solicitantes cualificados se quedaron
fuera. Aunque se ha producido una mejora en cuanto a cifras globales de
matriculación e ingreso, «las razones principales referidas por las escuelas de
enfermería para no admitir a todos los estudiantes cualificados son: falta de
instalaciones clínicas para la enseñanza, falta de profesorado cualificado,
espacio limitado en las aulas, insuficientes tutores y recortes presupuestarios»
(AACN, 2015a).
La encuesta de la AACN del otoño de 2014 observó un aumento general de
matriculaciones en los programas de grado medio y superior. La encuesta
refirió un «incremento del 4,2% de estudiantes matriculados en programas de
grado superior (BSN) de nivel inicial y un incremento del 10,4% en los
programas para el paso de enfermero registrado (RN) a enfermero titulado
BSN. En lo que respecta a las «escuelas de grado, la matriculación de
estudiantes aumentó un 6,6% en los programas de posgrado y un 3,2% y un
26,2% en los programas de doctorado centrados en la investigación y en la
práctica, respectivamente» (AACN, 2015a). En 2015 la AACN informó de que
111.634 estudiantes se habían titulado en programas de grado superior el año
anterior. «Sin duda, el mercado para el enfermero BSN se ha visto estimulado
por la demanda por parte de empleadores, que reconocen el importante papel
que desempeñan los enfermeros con titulación de grado superior o Bachelor
en el logro de resultados de salud tanto individuales como para la población»
(AACN, 2015a). Al mismo tiempo, Buerhaus et al. (2016, pág. 46) llegaron a la
conclusión de que los cambios recientes en las titulaciones de los enfermeros
son positivos para la profesión e impulsarán «la preparación de los
777
profesionales de enfermería para capitalizar nuevas oportunidades, superar
desafíos y asumir nuevos roles y responsabilidades a medida que la atención
sanitaria y el sistema de pagos vayan evolucionando en el país».
Factores demográficos
El Bureau of Health Workforce (BHW, 2014) había previsto que el número de
profesionales de enfermería titulados se mantendría relativamente constante
(2,9 millones) entre 2012 y 2025, pero más tarde se estimó que el número de
profesionales de enfermería titulados habría aumentado un 33% en 2025. Esta
nueva previsión se realizó utilizando el Health Workforce Simulation Model
de la HRSA. El modelo presuponía que la oferta y la demanda de
profesionales de enfermería titulados son equivalentes en el año de la
previsión (2012) y que la necesidad avanza al mismo ritmo constante que en
el pasado. Utilizando esta metodología limitada, el BHW calculó que la
necesidad de profesionales de enfermería titulados en todo el país aumentaría
solo un 21%, prediciendo que la oferta de enfermería superaría la demanda
en la siguiente década (BHW, 2014). Si bien las licenciaturas de las escuelas de
enfermería y el informe del BHW de diciembre de 2014 indicaban que la
escasez de personal de enfermería podría estar frenándose, muchos expertos
siguen prediciendo escasez en la próxima década. Factores como la edad
avanzada de los profesionales de la generación del baby boom, la mejora de la
economía, la jubilación de los enfermeros, la ampliación de las necesidades de
los pacientes externos y de la comunidad, la escasez de personal en
comunidades regionales/rurales específicas y el aumento de recambio de
personal siguen sugiriendo que los líderes de enfermería tendrán que abordar
un número limitado y/o decreciente de enfermeros en la dotación de personal
laboral (Auerbach et al., 2013; Staiger et al., 2012).
Envejecimiento de la dotación de personal de enfermería

registrado
Comprender la naturaleza demográfica de la plantilla de enfermeros
registrados (RN) requiere un análisis de los factores que afectan al número de
profesionales que pueden seguir trabajando, esto es, del envejecimiento y de
la composición cambiante de la plantilla integrada por los enfermeros.
Es posible que la actual escasez de personal de enfermería dure más tiempo
debido al elevado número de profesionales de enfermería titulados próximos
a la edad de jubilación y al crecimiento y al envejecimiento de la población de
Estados Unidos En las últimas décadas, la edad media del personal de
enfermería ha seguido aumentando. De acuerdo con el informe The U.S.
Nursing Workforce: Trends in Supply and Education del Bureau of Health
Professions (BHPr, 2013), la edad media de los profesionales de enfermería
titulados ha aumentado en casi dos años, pasando de 42,7 en el año 2000 a
44,6 en 2010. Más recientemente, el número de enfermeros menores de 36
años ha aumentado, pero dado que el total de la dotación de profesionales de
778
enfermería titulados ha crecido, el aumento se ha producido tanto entre los
más jóvenes como entre los mayores, y no en las edades intermedias. El
crecimiento en el número de enfermeras y enfermeros menores de 35 años es
un hallazgo muy positivo, aunque, como apuntaban Buerhaus et al. (2009a),
la mayoría de los profesionales de enfermería encuestados siguen siendo
mujeres blancas que trabajan en hospitales situados en áreas urbanas o
alrededores, donde la edad media del personal de enfermería apenas se
redujo en 2 años en 2008 con respecto a 2006. En 2013 el Department of
Health and Human Services de Estados Unidos informó de que el 23,4% de
los profesionales de enfermería titulados eran menores de 35 años
(incremento), el 56,8% tenían entre 35 y 55 años y el 19,8% tenían más de 55
años (fig. 21.5).
FIG. 21.5 Distribución de los profesionales de enfermería titulados por sexo y

edad. (Adaptado de US Department of Health and Human Services, Health
Resources and Services Administration, National Center for Health Workforce
Analysis. [2013]. The U.S. Health Workforce Chartbook Part I: Clinicians. Tomado
de https://bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bhw/nchwa/chartbookpart1.pdf).
El envejecimiento de la plantilla de enfermería se ve condicionado por dos

factores: la mayor edad media de los recién titulados y el envejecimiento de la
dotación existente del personal titulado.
• El factor «envejecimiento» agrava aún más el problema de la escasez

de profesionales de enfermería, pues la previsión es que, en 2020, la
pérdida de profesionales de enfermería titulados sea un 128% mayor
que en 2002. El envejecimiento de la dotación existente de enfermeros
con licencia es evidente si se analizan los siguientes datos. De
acuerdo con la encuesta National Sample Survey of Registered
Nurses de 2008, publicada en septiembre de 2010 por el BHPr federal
(2010), la edad media de la población de profesionales de enfermería
titulados en 2008 fue de 46 años, frente a los 45,2 del año 2000.
779
• Con una edad media entre los profesionales de enfermería de 50 años
en 2014, se espera que los enfermeros de entre 50 y 59 años pasen a
conformar el segmento más numeroso de la plantilla de enfermería
(53%) (ANA, 2014), constituyendo casi un cuarto de la población de
enfermeros registrados (Buerhaus et al., 2009c).
• En los próximos 8 años, el Bureau of Labor Statistics (BLS) prevé que
serán necesarios 439.300 profesionales más de enfermería para cubrir
los nuevos puestos y las vacantes que dejen los profesionales que se
jubilen (crecimiento del 16%, 2014 a 2024) (BLS, 2014).
En el pasado, cuando la tasa de desempleo era alta, la plantilla de

enfermería tendía a ser mayor de la prevista y, cuando el desempleo era bajo,
la oferta de enfermeros registrados disminuía más de lo esperado. Un
incremento de un punto en la tasa de desempleo expresada en porcentaje se
asociaba a un incremento del 1,2% en el tamaño de la plantilla de enfermería
(Staiger et al., 2012).
Cambio en la composición de la plantilla de enfermeros

registrados: edad, diversidad y género
A medida que se avanza en el estudio de la escasez de personal de
enfermería, resulta más evidente la necesidad de analizar, considerar y
ampliar la composición de la plantilla en enfermería. En un intento por
mitigar la escasez de personal de enfermería, el sector necesita desarrollar
estrategias para retener a los enfermeros de más edad y estrategias para
atraer a hombres y minorías.
Edad
Dado que la profesión de enfermería continúa envejeciendo, es importante
conocer los aspectos demográficos y crear estrategias para retener a los
profesionales de más edad. Se hace necesario desarrollar planes para
mantener a pie de cama al «cerebro» con experiencia, cuando la «espalda»
con experiencia puede ya no ser capaz de dispensar los cuidados más
pesados que requiere el paciente. Los profesionales de más edad (mayores de
50 años) integraban en 2014 el 53,7 del total de la población de personal de
enfermería titulado. El porcentaje de enfermeros de 55 años o mayores
aumentó del 15,5% en 2008 al 19,8% en 2013 y la edad media de la dotación
de personal de enfermería titulado en 2014 fue de 50 años, frente a los 46 del
año 2008 (ANA, 2014; BHPr, 2010).
Entre los años 2001 y 2014, el empleo de enfermeros mayores en centros
hospitalarios fluctuó con la economía, desde el auge hasta la crisis. Entre 2001
y 2008, el 59% del incremento total del empleo de enfermeros tuvo lugar en el
entorno hospitalario. Durante el mismo periodo, los centros de empleo no
hospitalarios representaron el 18% del crecimiento de empleo en enfermería,
pero el crecimiento total en este periodo estuvo representado por el grupo de
780
enfermeros de más edad, el de mayores de 50 años (Buerhaus et al., 2009b).
Durante este mismo periodo, el crecimiento del personal de enfermería de
mediana edad (entre 35 y 49 años) fue negativo, con una pérdida considerable
en centros no hospitalarios, lo que supuso un problema para el segmento de
empleo hospitalario. Las organizaciones refirieron que esta escasez, que
continúa hoy en día en muchas comunidades, tuvo un grave impacto sobre el
personal de enfermería, como aumento de horas extraordinarias, mayor
estrés, crecimiento limitado, cambios en las prácticas de captación y
contratación, menor calidad de los cuidados y aumento de la dificultad para
coordinar horarios (May et al., 2006).
Hoy en día, a medida que sigue aumentando la necesidad de enfermeros
(BLS, 2014) y a medida que la actual plantilla sigue envejeciendo, existe una
necesidad mayor que nunca de ampliar la base de reclutamiento de
enfermeros. Actualmente, el personal de enfermería sigue integrado en un
90,8% por mujeres y en un 9,2% por hombres, aunque el número de hombres
en el sector ha aumentado considerablemente en la última década
(Departament of Health & Human Services de Estados Unidos, 2015) (v.
fig. 21.5). Destaca el hecho de que la mayor parte de los profesionales de
enfermería registrados son de raza blanca, en un porcentaje mucho más alto
que el de la población de Estados Unidos en edad de trabajar (78,6%) (US
Departament of Health & Human Services, 2015). La plantilla de enfermeras
y enfermeros titulados, aunque está cambiando más deprisa ahora que en los
últimos años, sigue siendo extremadamente homogénea (fig. 21.6). Existe la
oportunidad de que el sector de la enfermería consiga atraer a más hombres y
a otras razas/etnias, con objeto de satisfacer la demanda prevista.
781
FIG. 21.6 Distribución de los profesionales de enfermería titulados por
raza/grupo étnico en relación con la población en edad de trabajar. (Adaptado de
US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services
Administration, National Center for Health Workforce Analysis. [2013]. The U.S.
Health Workforce Chartbook Part I: Clinicians. Recuperado de
https://bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bhw/nchwa/chartbookpart1.pdf).
Diversidad e inclusión
En un esfuerzo por abordar la escasez de profesionales de enfermería, es
imperativo ampliar la diversidad de estudiantes captados, más allá del
estereotipo de mujer blanca. Con objeto de proporcionar al paciente atención
de calidad y adaptada a su cultura, la plantilla de enfermería tiene que abrirse
para ser un mejor reflejo de la población a la que presta servicio
(AACN, 2015b). En 2014, los grupos de minorías raciales y étnicas constituían
el 37,8% de la población general de Estados Unidos (Colby & Ortman, 2015).
Sin embargo, los enfermeros con orígenes en alguna minoría representaban
apenas un 17% del total de la plantilla de enfermería. En el informe de la
AACN 2014-2015 Enrollment and Graduations in Baccalaureate and Graduate
Programs in Nursing, los estudiantes de enfermería de minorías representaron
el 30,1% de los matriculados en programas de licenciatura en enfermería.
«Aparte de sumar nuevos profesionales clínicos a la plantilla de personal de
enfermería titulado, una dotación de personal más diversa estará mejor
equipada para prestar servicio a una población diversificada de pacientes»
(AACN, 2015a). Aumentar la diversidad del profesorado de enfermería
representa también una oportunidad para atraer a un conjunto más diverso
de estudiantes.
La falta de una reserva de enfermeros de distinto origen étnico puede
782
agravar en muchos países la escasez de personal, debido precisamente a la
demanda internacional de profesionales. Según Daniel et al. (2000), la
captación internacional de enfermeros surgió una vez más como una manera
de abordar la escasez de personal de enfermería, en particular en Estados
Unidos, Reino Unido, Canadá y Europa occidental. El Consejo Internacional
de Enfermería (CIE) (2007) informó sobre las previsiones de envejecimiento
de la población mundial en el primer cuarto del siglo XXI. Los resultados
indicaban con claridad que una población cada vez más envejecida es un
problema mundial, con más de 1.000 millones de personas mayores de 60
años. La distribución de esta población incluye alrededor de 700 millones en
los países en desarrollo (que aumentará cerca de un 240% desde los niveles de
1980). Se engloban en este último grupo cinco de las mayores poblaciones del
mundo: China, India, Indonesia, Brasil y Pakistán. Esta previsión indicaba
asimismo que Japón, Italia, Grecia y Suiza, los cuatro países con poblaciones
más envejecidas del mundo (con un 31% de mayores de 60 años), también
resultarían gravemente afectadas. Dado el alcance global de esta escasez, son
pocos los países que tienen excedente de enfermeros. Como consecuencia de
ello, la captación internacional de enfermeros crea a menudo una escasez
incluso más grave en sus países de origen.
Captación internacional
Según un estudio de McHugh et al. (2008), Estados Unidos reclutó a más
profesionales de enfermería formados fuera de su territorio que ningún otro
país. Aproximadamente la mitad de las enfermeras y los enfermeros con
formación extranjera procedían de Filipinas (48,7%), el 11,5% de Canadá y el
9,3% de India (BHPr, 2010). Según los autores del estudio, las principales
barreras para el reclutamiento de enfermeros formados en el extranjero
guardan relación con la limitación de visados y con cuestiones éticas
relacionadas con el agotamiento de recursos de enfermería en otros países.
En 2004, el CIE y su organización hermana, la Fundación Internacional
Florence Nightingale, investigaron los problemas de escasez mundial de
enfermería relacionados con el reclutamiento internacional. Este análisis
global tenía por objeto identificar los problemas y las soluciones en cuanto a
políticas y prácticas que gobiernos, agencias internacionales, empleadores y
asociaciones profesionales debían considerar al abordar la oferta y la
contratación de enfermeros. Hasta la fecha, esta iniciativa ha dado lugar a un
documento y a una propuesta de ley que abordan cuestiones como la
migración, la captación y la retención, las políticas y la planificación, el
entorno laboral y los problemas específicos de América Latina y del África
subsahariana. Los documentos correspondientes están disponibles en el sitio
web del CIE (http://www.icn.ch/).
Muslin et al. (2015) estudiaron la escasez internacional de personal de
enfermería, las estrategias para reducir la «fuga de cerebros» de otros países y
un modelo conceptual para crear una estrategia de captación «ganar-ganar»
para los enfermeros, su país de origen y Estados Unidos. La estrategia teórica
783
propuesta recomienda la cooperación internacional para aumentar las
oportunidades de financiación de formación internacional para cualquier
potencial profesional de enfermería, independientemente de su país de
procedencia. Esta financiación aumentaría las oportunidades de formación, la
matriculación internacional de enfermeros y la reserva de aspirantes a
enfermeros profesionales. Como consecuencia de ello, la «caza furtiva» de
enfermeros del otro lado de las fronteras disminuiría, a la par que la escasez
internacional de profesionales enfermeros (Muslin et al., 2015) (fig. 21.7).
FIG. 21.7 Modelo conceptual de captación internacional de enfermeros.

(Tomado de Muslin, I., Willis, W.K., McInerney, M., & Deslich, S. [2015]. Global
worker migration: Crisis and opportunity in the nursing profession. Journal of
Health Management, 17[1], 1–10.)
Hombres
Actualmente, la plantilla de enfermería presenta un 9% de hombres. Con el
propósito de abordar la escasez de profesionales actual y futura, es
imperativo atraer y retener a más hombres en este sector. Para alcanzar el
objetivo, es importante conocer la experiencia del enfermero hombre y
eliminar barreras en la práctica diaria. Los estudios sobre estas cuestiones son
escasos y muy recientes. Los hallazgos indican que los hombres son más
propensos a experimentar aislamiento y soledad en un entorno de trabajo
fundamentalmente femenino (MacWilliams et al., 2013). Además, muchos
hombres refieren importantes barreras de ingreso e inclusión (cuadro 21.2).
C u a d r o 2 1 . 2 P ote ncia le s ba r r e r a s a la dive r sida d de

gé ne r o e n e nf e r m e r ía
• Referencias femeninas en el lenguaje (p. ej., «ella», «enfermeras»).

• Escasa o nula referencia a la contribución de los hombres en el campo de
la enfermería.
• Sesgo relacionado con el género en las rotaciones en obstetricia.
• Miedo de los hombres a que el contacto físico sea mal aceptado cuando
784
prestan cuidados a pacientes mujeres.
• Falta de apoyo en la elección de la carrera por parte de personas de peso
en la vida de los estudiantes varones.
• Comentarios contra los hombres por parte de docentes de enfermería,
pacientes e iguales.
• Fracaso de los programas de enfermería para preparar a los hombres
para trabajar en un entorno fundamentalmente de mujeres.
• Ausencia de programas de orientación.
• Ausencia de estrategias proactivas para la captación de enfermeros
hombres.
• Número limitado de docentes y de enfermeros hombres en la práctica de
enfermería.
• Ausencia en los programas de contenido sobre las diferencias de
comunicación entre ambos sexos.
• Uso exclusivo y consciente de técnicas de enseñanza más eficaces entre
las mujeres que entre los hombres.
Adaptado de MacWilliams, B.R., Schmidt, B., & Bleich, M.R. (2013). Men in
nursing. American Journal of Nursing, 113(1), 38–44.
A pesar del abrumador predominio tradicional de las mujeres en la

profesión de enfermería y de que los hombres constituyen una minoría en el
conjunto de la plantilla de enfermería, los salarios de estos últimos son más
altos que los de las mujeres, tanto en centros hospitalarios como
extrahospitalarios. En Estados Unidos, un enfermero en centros de consulta
ambulatoria cobra 7.678 dólares más que una enfermera. En hospitales, los
enfermeros cobran 3.873 dólares más que las enfermeras.
La imagen de la enfermería
Después de trabajar con la American Organization of Nurse Executive
(AONE) y la AACN, Johnson & Johnson (J&J, 2016) lanzó, en febrero de 2002,
una iniciativa de enfermería multianual, la Campaña sobre el futuro de la
enfermería (The Campaign for Nursing’s Future. Esta campaña surgió como fruto
de la preocupación de la compañía por la escasez de personal de enfermería,
actual y futura, y se diseñó para favorecer la imagen de la profesión de
enfermería, atraer a nuevos enfermeros y docentes de enfermería y contribuir
a la permanencia de los profesionales en sus cargos. El objetivo de la
campaña era aumentar el interés de la población por la enfermería,
promocionando una imagen completa y detallada de la profesión. La
campaña tiene una página web (https://www.discovernursing.com/) para las
personas interesadas en seguir una carrera de enfermería. Desde 2010, la
campaña ha dado lugar a la creación de una página de seguidores en
Facebook, anuncios de televisión y podcasts, a la campaña «Thanks a Nurse»
785
(«Gracias, enfermera») y a un programa de formación titulado «Your Future
in Nursing» («Tu futuro en la enfermería»). La campaña tuvo un alcance
internacional y abarcó un amplio espectro de actividades orientadas a
mejorar la imagen de la enfermería como profesión, por ejemplo: recaudación
de fondos para becas de estudiantes y profesores; trabajos de investigación,
premios y apoyo a la ampliación del programa de las escuelas de enfermería;
televisión nacional, prensa y publicidad interactiva; desarrollo y
mantenimiento de una página web; y producción y distribución de material
de captación y retención. Estas actividades dieron un claro impulso a la
enfermería en los escenarios públicos y elevó su estatus como profesión.
Según Donelan et al. (2010), esta campaña tuvo un efecto positivo sobre la
atracción y la matriculación en escuelas de enfermería. La campaña supuso
una importante iniciativa en el sector privado y proporcionó valiosas ideas
sobre el modo de analizar los retos a los que se enfrenta la plantilla de
enfermería.
Desafortunadamente, la imagen de la enfermería no siempre ha sido tan
positiva. La literatura y los medios de comunicación, con referencias desde el
personaje de Sairey Gamp de Charles Dickens (Summers, 1997), han descrito
a menudo a las enfermeras como poco profesionales, descuidadas o sin
interés por el paciente. Los personajes de enfermera en el cine y la televisión
han respondido con frecuencia a figuras estereotipadas, como la enfermera
mayor y arpía, la doncella o la servidora sexual. En 2005 Suzanne Gordon
examinó más detenidamente el efecto de los medios de comunicación sobre la
imagen de la enfermería en su libro Nursing Against the Odds (La enfermería
contra la adversidad). Gordon analizó los retratos de enfermera que
tradicionalmente habían realizado los libros infantiles, la televisión y el cine.
En opinión de Gordon, estas representaciones han influido en lo que «muchas
personas creen: los profesionales de enfermería son personas, principalmente
mujeres, que no tienen la paciencia, la resistencia, la ambición, la curiosidad o
la inteligencia necesarios para seguir estudios de medicina y que trabajan en
un campo que es propiedad de los médicos» (pág. 148).
En un estudio se analizó el retrato que se hacía de los hombres enfermeros
en la televisión y en el cine, como por ejemplo en las series Nurse Jackie,
Anatomía de Grey y Private Practice. Los resultados demostraron que los
enfermeros hombres son a menudo representados como homosexuales,
afeminados o inmorales. En varias circunstancias, el personaje de enfermero
representaba no solo a una minoría del sector de la enfermería, sino también
a una minoría étnica. En ninguna serie o película los enfermeros hombres
tenían papeles principales (Stanley, 2012).
Se llevó a cabo otro estudio sobre la discordancia en el modo de verse a sí
mismos los enfermeros y las enfermeras y la visión que tiene de ellos el
público. Un estudio realizado en Londres encontró que los enfermeros y
enfermeras identifican tres ejes en su profesión: diversidad, realización y
privilegio (Morris-Thompson et al., 2011). Sin embargo, el público general no
coincidió con los profesionales y, aunque tenían una imagen general positiva
786
de ellos, declaró en el estudio estadístico que no recomendaría la enfermería
como opción profesional.
Más recientemente, se están llevando a cabo estudios de investigación
sobre la «imagen de marca» de la enfermería. Como consecuencia de
imágenes desfavorables, inexactas y estereotipadas de los profesionales de
enfermería en los medios de comunicación, estos habían observado una
desconexión entre la imagen que tienen de sí mismos y de su profesión y la
que tiene el público en general. Hayes y Godsey (2016) llevaron a cabo un
estudio comparativo entre la percepción de la imagen de marca de enfermería
en una muestra de docentes de enfermería (n = 264) y en el público
estadounidense (n = 801). El estudio llegó a la conclusión de que los
enfermeros otorgaban a su profesión una puntuación considerablemente más
alta que el público estadounidense en los siguientes descriptores de imagen
de marca: defensores, diversidad de opciones profesionales, enfoque
holístico, colaboradores/facilitadores, profesores/educadores, pensadores
críticos, comunicadores y simpatizantes. El público concedió a la profesión de
enfermería una puntuación considerablemente más alta que los docentes de
enfermería en los siguientes descriptores: asistente del médico, bata/uniforme
blanco, subordinado, orientado a una tarea y crianza/maternidad. El estudio
llegó a la conclusión de que existían dos brechas en la imagen de marca: el
modo en que los profesionales de enfermería perciben su profesión frente al
modo en el que les gustaría que fuera percibida y la manera en que perciben
su profesión frente a la percepción del público general. Todo ello conduce,
como conclusión, a considerar la necesidad de una estrategia de abordaje a
gran escala de la identidad de marca de la profesión, algo similar a la citada
campaña sobre el futuro de la enfermería (J&J, 2016), con el fin de mejorar la
imagen general y animar a las personas a unirse a la plantilla de enfermería.
Factores del ambiente de trabajo

El empleo general de enfermeros y enfermeras ha aumentado de 2 millones
en 2001 a 2,35 millones en 2007, 2,6 millones en 2008 y 2,9 millones en 2014,
registrándose la mayor parte de este incremento en hospitales. Los aumentos
continuados en el número de profesionales en Estados Unidos son el
resultado combinado de enfermeros que trabajan más tiempo y se jubilan más
tarde, del aumento de inscripciones de estudiantes en los más recientes
programas de enfermería y de la contratación de enfermeros de origen no
estadounidense (Buerhaus, 2008; Buerhaus et al., 2016).
En términos generales, se ha puesto de manifiesto que la escasez de
personal de enfermería tiene efectos negativos, como menor acceso a la
asistencia, menor satisfacción laboral y aumento de las rotaciones. Por
ejemplo, un número inadecuado de enfermeros en la plantilla de quirófano
da lugar a una menor capacidad del departamento de cirugía, que a su vez
aumenta los tiempos de espera para las intervenciones quirúrgicas. La
preocupación por el efecto de la escasez de personal de enfermería sobre la
calidad de los cuidados prestados al paciente se halla en aumento. Un
787
metaanálisis llevado a cabo por Kane et al. (2007) encontró que la escasez de
personal de enfermería y la mayor carga de trabajo afectan negativamente a
la calidad de los cuidados prestados al paciente. Duffield et al. (2007) llegaron
a la conclusión de que un ambiente de trabajo estable –ya sea por una tasa
baja de recambio de personal, ya sea por un liderazgo estable de enfermería o
por una plantilla adecuada y competente– mejora los resultados de los
pacientes.
Las tasas de puestos vacantes y de recambio de enfermeros son factores
predictores de escasez de profesionales. Las tasas de recambio de personal
disminuyeron lentamente de 2008 a 2010, hasta llegar a un 11,2% en 2011
(NSI Nursing Solutions, Inc., 2016). En 2015 la tasa nacional de recambio de
enfermeros fue del 16,4%. Esta tasa resulta especialmente preocupante, ya
que corresponde a enfermeros de primer año. En 2007, en una época en la que
el movimiento de personal en general estaba disminuyendo, una encuesta
registró una tasa de recambio del 27,1% (PricewaterhouseCoopers, 2007) y
otra observó que el 37% de los enfermeros de primer año habían declarado
que se encontraban «a punto de cambiar de trabajo» (Kovner et al., 2007).
Dicha tendencia continúa en esta nueva era de creciente recambio general.
Varios factores del entorno laboral se han citado como motivos del aumento
de los movimientos de personal (Buerhaus et al., 2000; Tri-Council for
Nursing, 2004), entre ellos la carga de trabajo, la autonomía, las relaciones con
los gestores y el salario. Estos factores influyen en el estrés laboral, que a su
vez conduce a satisfacción o insatisfacción laboral (Hayhurst et al., 2005) y, en
última instancia, al movimiento de los trabajadores o a la intención de
permanecer en su puesto de trabajo.
Un remedio puede ser la iniciativa orientada a crear un ambiente de trabajo
saludable (v. capítulos 3, 4 y 8). La American Association of Critical-Care
Nurses (2016) publicó AACN Standards for Establishing and Sustaining Healthy
Work Environments (Estándares de la AACN para el establecimiento y el
mantenimiento de entornos de trabajo saludables) y desarrolló seis principios para
promover un ambiente de trabajo saludable, que a su vez favorece la
permanencia del personal. Se trata de comunicación hábil, auténtica
colaboración, toma de decisiones eficaces, plantilla adecuada (carga de
trabajo), reconocimiento significativo y auténtico liderazgo.
Carga de trabajo y plantilla

Una plantilla inadecuada afecta negativamente a la seguridad de los
pacientes y al bienestar de los enfermeros (American Association of Critical-
Care Nurses, 2016). En 2012, la American Nurses Association (ANA) publicó
Principles of Staffing (Principios de dotación de personal), que relacionaba niveles
óptimos de dotación de personal de enfermería con un ambiente óptimo de
trabajo. En un estudio inicial sobre este tema, Aiken et al. (2002) encontraron
que los enfermeros que trabajaban en una proporción más alta
enfermero/paciente (menos profesionales por número de pacientes) arrojaban
una probabilidad más alta de describir sensación de burnout (síndrome del
788
trabajador quemado), agotamiento emocional e insatisfacción laboral que los
enfermeros que trabajaban en una proporción más baja (más enfermeros por
número de pacientes). Además, el 43% de los enfermeros que refirieron altos
niveles de burnout e insatisfacción manifestaron su intención de dejar su
puesto en un año. En cambio, apenas el 11% de los enfermeros que no se
quejaban de burnout ni de insatisfacción expresaron su intención de dejar su
actual trabajo. Buerhaus et al. (2005) llegaron a la conclusión de que plantillas
insuficientes aumentan el nivel de estrés de los enfermeros, lo cual afecta a la
satisfacción laboral y da lugar a abandonos de la profesión. Otro estudio
encontró similares resultados, señalando que «incrementar la satisfacción
laboral entre los enfermeros será un factor clave para retener a profesionales
con experiencia a pie de cama… el estudio sugiere la existencia de una
relación entre satisfacción laboral y una adecuada asignación de pacientes»
(Hairr et al., 2014, pág. 146).
Stam et al. (2013) descubrieron que los recién titulados veían la «idoneidad
del personal» como un importante factor predictor de satisfacción laboral.
Además de la relación entre niveles de dotación de personal y satisfacción de
los enfermeros, existe un volumen en aumento de referencias bibliográficas
en las que se demuestra la existencia de relación entre los niveles de dotación
de personal de enfermería y los resultados de los pacientes. Se puede deducir
que los enfermeros que creen que no van a poder proporcionar a los pacientes
cuidados óptimos son más propensos a cambiar de trabajo o profesión. En un
análisis de los motivos por los cuales los resultados de los pacientes se ven
condicionados por los niveles de dotación de personal de enfermería, Kalish y
Lee (2014) señalaron que las horas de trabajo de enfermería por paciente y día
son un «importante predictor positivo de satisfacción de los profesionales
titulados» (pág. 465). Pero los autores han seguido buscando una relación
entre niveles de dotación de personal de enfermería y resultados de los
pacientes. Proponen el concepto de «falta de atención» y explican que
«cuanto más altos son los niveles de dotación de personal, menos episodios se
registran de cuidados de enfermería no prestados» (pág. 875). Kalish y Xie
(2014, pág. 875) informaron de que «la condición de centro magnético y un
nivel más alto de trabajo en equipo se asocian a una menor omisión de
cuidados de enfermería y que una mayor omisión de cuidados conduce a
niveles más bajos de satisfacción del personal de enfermería».
Es necesario identificar una serie de elementos esenciales para garantizar
una apropiada dotación de personal y garantizar cargas de trabajo razonables
y altos niveles de permanencia de los enfermeros. Entre estos elementos se
encuentran políticas de personal basadas en la evidencia y en principios
éticos, participación de los enfermeros en las decisiones sobre la plantilla
desde la primera línea del personal, definición apropiada y aplicación de
competencias, métodos para evaluar los niveles de personal y los resultados
de los pacientes (indicadores sensibles al personal de enfermería), servicios
de apoyo adecuados y equipos y tecnologías idóneos para prestar cuidados
óptimos a los pacientes (American Association of Critical-Care Nurses, 2016).
789
Salario
El incremento en el salario de los enfermeros con respecto al salario de otros
empleos aumenta el atractivo de la enfermería como profesión. En la
actualidad, un salario más alto se relaciona en mayor medida con el nivel
educativo, la experiencia y/o un más alto reconocimiento del enfermero como
individuo. El impacto de la década de recesión (de 2007 a 2017) dio lugar a un
aumento de la oferta de profesionales de enfermería, por diversos
mecanismos. Se motivaba a los enfermeros y enfermeras contratados a tiempo
parcial a trabajar más horas o a hacerlo a tiempo completo y los profesionales
de enfermería titulados de más edad retrasaban la jubilación o volvían a
trabajar después de jubilarse. Los enfermeros con licencia que se encontraban
trabajando en puestos que no eran de enfermería regresaron a su empleo de
enfermeros y la gente joven decidió inscribirse en programas de enfermería,
un empleo con demanda y que prometía un futuro estable (Staiger
et al., 2012). Como dicta la ley de la oferta y la demanda, cuando existe
escasez de personal, ya sea local o nacional, se producen presiones del
mercado para aumentar los niveles de los salarios en enfermería. En 2014, el
salario de un enfermero registrado era en Estados Unidos de 68.910 dólares
anuales (ANA, 2014).
Demanda
Se prevé que el reciente aumento de la demanda de profesionales titulados
continúe, como resultado de la aceleración en la demanda de servicios de
atención sanitaria. Esta demanda se ve afectada por el crecimiento de la
población, por una creciente proporción de personas mayores de 65 años –los
estadounidenses mayores de 65 años representarán cerca del 20% de la
población en 2030 (IOM, 2011)– por cambios socioeconómicos y culturales y
por los avances tecnológicos.
Cambios demográficos en la población

El crecimiento de la población y el envejecimiento de los nacidos con el baby
boom son los principales factores que intervienen en el cambio de la
naturaleza demográfica de la población, que a su vez influye en la demanda
de enfermeros. Según el Bureau of Health Professions (2004), entre 2000 y
2020 la población de Estados Unidos crecerá un 18%, lo que equivale a 50
millones de personas más que requerirán atención sanitaria. El aumento de la
esperanza de vida resultante de los avances en ciencia y medicina es
responsable de la mayor parte de este crecimiento poblacional, así como del
incremento proporcional de la población mayor de 65 años. El rápido
aumento de la población anciana comenzó en torno al año 2010, cuando los
mayores de la generación del baby boom comenzaron a cumplir 65 años. El
subgrupo de personas de 65 o más años crecerá un 54% entre 2000 y 2020, lo
cual equivale a 19 millones de personas más en este grupo de edad. Ello
supone un tsunami tan imparable como ingente en sus implicaciones en la
790
prestación y la financiación de la atención sanitaria.
Las personas mayores de 65 años, y especialmente las de 85 años o más,
protagonizan la mayor demanda de atención sanitaria per cápita y, en
consecuencia, la mayor necesidad de servicios de enfermería. Estos
individuos tienden a tener: 1) una incidencia más alta de enfermedades
crónicas, como artritis (50%), hipertensión (36%) y cardiopatías (32%), y 2)
una incidencia más alta de enfermedades múltiples que requieren en mayor
medida atención regular. Por otro lado, a la mayor esperanza de vida y a las
tasas actuales de obesidad se debe la prevalencia más alta de trastornos
médicos crónicos. Como resultado de ello, esta población hace un mayor uso
de los servicios y recursos de atención sanitaria disponibles. Visitan al médico
el doble de veces que los menores de 65 años, representan el 38% de las altas
hospitalarias (constituyen el 13% de la población) y suponen unos gastos
anuales per cápita en atención sanitaria de 5.400 dólares, frente a los 1.500 de
los menores de 65 años.
Sistema sanitario
Los sistemas sanitarios conforman la estructura que determina cómo se presta
la atención de salud, dónde se proporciona y cómo se paga por ella. Así, los
programas de reembolso Medicare y Medicaid, la ley de reforma sanitaria de
protección del paciente y cuidado de salud accesible y las costumbres y
culturas locales y regionales influyen en la demanda de servicios de
enfermería. Se sabe que determinantes socioeconómicos como la cultura, los
ingresos, el nivel educativo y la edad influyen en las prácticas de salud
personales, las cuales afectan su vez al estado de salud de las personas y al
consiguiente uso y acceso a los servicios sanitarios.
El aumento del carácter agudo de las afecciones de los pacientes origina
una mayor demanda de servicios de atención urgente, como son las áreas de
urgencias y de cuidados intensivos, incrementando en consecuencia la
necesidad de enfermeros. Una combinación de menor oferta y mayor
demanda crea una situación de potencial escasez que varía según la región
geográfica. Los hospitales urbanos y de la periferia de las grandes ciudades
han referido tasas más altas de vacantes que los hospitales rurales y, por otro
lado, los sistemas multihospitalarios y los hospitales independientes han
informado de una media más alta de vacantes de enfermeros que los sistemas
sanitarios integrados.
791
Llamada a la acción de la American Nurses
Association
En septiembre de 2001, la American Nurses Association (ANA), junto con la
AONE, la Sygma Theta Tau International (STTI), otras 60 organizaciones
profesionales de enfermería y 19 organizaciones de comisiones de dirección,
mantuvieron una reunión en la cumbre para empezar a abordar el problema
de la escasez de personal y a desarrollar un plan estratégico al que
designaron como Programa de futuro de la enfermería: un llamamiento a la nación
(Nursing’s Agenda for the Future: A Call to the Nation; ANA, 2002). Los
resultados de esa reunión fueron la elaboración de una declaración de
objetivos principios y la definición de 10 áreas de acción.
Las áreas de acción deducidas de esa cumbre procedían del informe
publicado en 2001 por el del Institute of Medicine Cruzando el abismo de la
calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI. Dichas áreas son las
siguientes (Institute of Medicine, 2001, pág. 7):
1. Liderazgo y planificación.
2. Sistema de prestación asistencial
3. Aspectos legislativos/normativos/de políticas de actuación.
4. Cultura profesional/de enfermería.
5. Adscripción/retención de personal.
6. Valor económico.
7. Entorno de trabajo.
8. Relaciones públicas/comunicación.
9. Educación.
10. Diversidad.
Como parte del informe Programa de futuro de la enfermería: un llamamiento a

la nación (2002), la ANA desarrolló un apartado de «formulación de objetivos
de futuro» para cada una de estas diez áreas. El relativo a la
«Adscripción/retención de personal» perfilaba claramente la globalidad del
planteamiento (ANA, 2002, pág. 17): «la enfermería consta de un
diversificado cuerpo de individuos comprometidos en la promoción y el
sostenimiento de la profesión, mediante el establecimiento de modelos de
diversidad, imagen, educación, financiación, práctica, entorno y desarrollo
profesional».
Para alcanzar la consecución de tales objetivos se formularon cinco
estrategias, que abordaban, desde dos perspectivas, la cuestión de la
adscripción del personal deficitario: la de la propia escasez del personal (con
sus consiguientes repercusiones económicas) y la del reclutamiento de: 1)
estudiantes que participaran en programas formativos de enfermería, y
2) personal de enfermería cualificado que se integrara en organizaciones de
792
atención de salud. Las estrategias también se centraban en cuestiones
relativas a la retención del personal, abordadas en el marco de las
organizaciones de atención de salud y los programas académicos orientados
al desarrollo de oportunidades profesionales en el ámbito de la asistencia
sanitaria, el desarrollo y financiación de iniciativas formativas creativas, la
configuración de una imagen grata y atractiva de la enfermería como opción
profesional, la formulación y aplicación de modelos de práctica profesional,
los entornos laborales que fomenten la satisfacción en el trabajo y el
desarrollo de estrategia de reclutamiento y retención de personal que atraigan
a diversos grupos de usuarios/poblaciones (ANA, 2002). La ANA también
identificó estrategias que pueden emplearse en el ámbito académico para el
reclutamiento y/o retención de estudiantes de enfermería (tabla 21.1). Por otra
parte, Erickson et al. (2004) identificaron las nueve estrategias siguientes para
la promoción de la enfermería como profesión (Erickson et al., 2004, pág. 86):
1. Programa de embajadores en clase.

2. Experiencias de observación profesional.
3. Día de llevar a los hijos al trabajo.
4. Opciones para estudiantes y adultos de acceso a entornos sanitarios
de trabajo voluntario.
5. Oportunidades de empleo a tiempo parcial para estudiantes y
adultos.
6. Presentación de asociaciones y organizaciones relacionadas con el
campo de la enfermería.
7. Participación en certámenes relacionados con la salud comunitaria.
8. Campañas publicitarias sobre satisfacción en el trabajo,
establecimiento de diferencias en la vida de las personas,
programación flexible y salarios e incentivos competitivos.
9. Publicidad que oriente a las personas hacia páginas web dinámicas y
de ámbito global, que ofrezcan información positiva y motivadora
sobre la enfermería y sus alicientes.
Tabla 21.1
Estrategias referidas a estudiantes y docentes para el reclutamiento y la retención
Estrategias de reclutamiento y retención de personal Estudiantes Docentes

Desarrollo de modelos de guía profesional X
Creación de un programa específico para abordar la diversidad X X
Obtención de financiación para la adscripción de personal perteneciente a X
minorías
Desarrollo y distribución de materiales promocionales y de reclutamiento para X
atraer a la enfermería a personas de diferentes entornos
Adscripción de personal de enfermería jubilado para conformar grupos X
de orientación profesional
Establecimiento de programas formativos y de servicios estandarizados de X X
internado y residencia
Programa co-op/programa de auxiliar clínico estudiante (ACE) X
793
Negociación de opciones de desarrollo profesional remunerado con los X
empleadores
Creación de una página web para el desarrollo del liderazgo, que pueda ser X X
utilizada a efectos de formación y servicio por los miembros de la organización
profesional
794
El futuro de la enfermería: liderar el
cambio, avanzar en salud
En el otoño de 2010, el Institute of Medicine (IOM, ahora llamado National
Academies of Science, Engineering, and Medicine, Health and Medicine
Division) publicó online el borrador de su informe El futuro de la enfermería
(FON, por sus siglas inglesas): liderar el cambio, avanzar en la salud. El informe
publicado posteriormente contenía cuatro mensajes clave y ocho
recomendaciones, destinados a establecer un programa de consecución de
objetivos profesionales y políticos en el ámbito de la enfermería en Estados
Unidos (IOM, 2011). Cada mensaje clave se centra en un aspecto específico
del programa. Los cuatro mensajes definen la necesidad de: 1) transformar la
práctica, 2) transformar la educación, 3) transformar el liderazgo, y 4) mejorar
la obtención de datos sobre los trabajadores del ámbito sanitario (IOM, 2011).
Otra cuestión esencial que se destaca en el informe es la importancia del
incremento de la diversidad en el campo de la enfermería. Además de la
publicación del IOM, la Robert Wood Johnson Foundation (RWJF), en
asociación con la AARP, la iniciativa Futuro de la enfermería: campaña de
acción (La campaña) (http://campaignforaction.org/). La principal función de
La campaña es supervisar la puesta en práctica de las recomendaciones del
IOM, a nivel tanto nacional como estatal.
Las ocho recomendaciones del informe eran las siguientes: 1) eliminar las
barreras que limitan el alcance de la práctica, 2) aumentar las oportunidades
para que las enfermeras y los enfermeros lideren y difundan las iniciativas
cooperativas de mejora, 3) poner en práctica programas de residencia en
enfermería, 4) aumentar la proporción de los profesionales de enfermería con
título de graduado al 80% en 2020, 5) duplicar el número de enfermeras y
enfermeros con título de posgrado en 2020, 6) garantizar el compromiso del
profesional de enfermería con la formación continua, 7) preparar y capacitar
al personal de enfermería para liderar el cambio y el avance en la salud, y 8)
conformar una infraestructura de obtención y análisis de datos
interprofesionales del conjunto de los trabajadores del área de salud». El
informe del IOM constituía, pues, una llamada a los profesionales de
enfermería para fomentar la diversidad avanzar en la formación y favorecer
la estandarización y la creación de infraestructuras para la obtención de datos
relativos a la plantilla que opera en el ámbito de la atención de salud.
En 2016, el mismo IOM publicó un nuevo documento Valoración del progreso
del informe del Institute of Medicine: el futuro de la enfermería. Esta publicación no
solo evaluaba la evolución de las directrices del informe original, sino que
también apuntaba recomendaciones adicionales dirigidas a avanzar en el
marco de La campaña. Se había registrado un significativo progreso en tres de
las recomendaciones: 1) el aumento del número de profesionales con título de
graduado, 2) el aumento del número de programas de residencia en
795
enfermería, y 3) el incremento de las oportunidades de formación continuada
en enfermería (Pittman et al., 2015). En áreas en las que existían
oportunidades de evolución, se publicaron 10 nuevas recomendaciones
(tabla 21.2). Las nuevas recomendaciones mejoradas sobre diversidad de la
plantilla y obtención de datos relativos a ella están diseñadas para influir
directamente en la aplicación de planes e iniciativas a nivel estatal. En
definitiva, el informe del IOM afronta la escasez de personal de enfermería
realizando una llamada formal al favorecimiento de la diversidad en la
plantilla y la mejora de los sistemas de obtención de datos sobre ella.
Tabla 21.2
Evaluación del progreso en el informe del Institute of Medicine El futuro de la enfermería:

nuevas recomendaciones
Recomendación de 2011 Recomendaciones sobre progreso de 2016

Eliminación de barreras para la 1. Constitución de un marco común sobre el ámbito de la práctica
práctica y la asistencia y otras cuestiones relativas a las pautas de actuación y la práctica
Consecución de mayores niveles 2. Cauces permanentes para favorecer el aumento del porcentaje
formativos de profesionales de enfermería con título de grado
3. Creación y financiación de programas de residencia de
transición a la práctica
4. Promoción de la obtención del título de doctorado en enfermería
5. Promoción del aprendizaje interprofesional y permanente del
personal de enfermería
Promoción de la diversidad 6. Priorización de la diversidad en la plantilla de enfermería
Colaboración y dirección en la 7. Expansión de las iniciativas y opciones de colaboración
prestación de la asistencia y su interprofesional y de liderazgo para el personal de enfermería
replanteamiento 8. Promoción de la implicación del personal de enfermería en el
replanteamiento de la prestación de asistencia y de los sistemas
de pago
9. Comunicación con un público más amplio y diverso a fin de
conseguir un amplio apoyo para los objetivos de las campañas
Mejora de la infraestructura de datos 10. Mejora de la obtención de datos relativos a la plantilla
relativos a la plantilla
Adaptada de Institute of Medicine (IOM). (2016). Assessing progress on the

Institute of Medicine Report: The future of nursing. Washington, DC: National
Academies Press.
796
Reclutamiento
La noción de reclutamiento, o captación o adscripción, de personal, hace
referencia a la sustitución del personal que no consigue retenerse en su
puesto de trabajo y a la contratación de personal para cubrir puestos de
nueva creación y/o derivados de ampliaciones de plantilla. Con los cambios
sobrevenidos en el ámbito de la atención de salud en las últimas dos décadas,
el concepto de reclutamiento ha comenzado a centrarse cada vez en mayor
medida en la identificación y desarrollo de contrataciones en prácticas. Si los
empleadores tienden a incrementar la diversidad del personal de enfermería
que presta asistencia a la cabecera del paciente (IOM, 2016). Las relaciones del
personal en prácticas con las facultades y escuelas de enfermería son
esenciales. Ello conlleva la comercialización de la organización sanitaria para
diversificar los recursos de los estudiantes de enfermería en prácticas y en
activo. Estos vínculos deben fomentarse no solo con las escuelas de
enfermería, sino también con los centros de enseñanza primaria y secundaria
y con otros estamentos comunitarios. Los programas de cooperación y/o de
formación de asistentes clínicos estudiantes (ACE) (Henriksen et al., 2003) y
otros programas formativos afines de generan un modelo útil para atraer y
retener a nuevos titulados. Estas y otras actividades relacionadas con los
estudiantes combinan funciones de estudiantes y de empleados,
transformando el mero reclutamiento en una estrategia de retención, una vez
que el o la estudiante percibe el vínculo con el centro sanitario en su entorno
de enfermería.
Para que las estrategias sean eficaces, los empleadores y los gestores
responsables de la contratación deben establecer objetivos susceptibles de
medida en su evolución hacia el éxito. Entre ellos se cuenta el control del
número de puestos requeridos (reducción de las tasas de vacantes y
reemplazos, número de candidatos entrevistados para cada puesto, número
de candidatos diversos entrevistados y contratados y días durante los que se
vayan a cubrir los puestos. Por lo que respecta a los objetivos en cuanto a
diversidad a escala nacional (IOM, 2016), el American Hospital Association
Career Center (2015) notificó que solo 48% de los hospitales contaban con
planes formales de contratación y retención de los diversos tipos de
trabajadores. Por otra parte, solo el 22% de los gestores de contratación
planteaban objetivos en cuanto a diversidad y rendimiento (AHA, 2015). La
obtención de estos datos es también acorde con la necesidad de mejora de la
profesión y la estandarización de los métodos de evaluación de los
trabajadores (IOM, 2016).
Está claro que la adscripción de personal precisa de estrategias tanto a
largo como a corto plazo. Aunque el plan a largo plazo es sumamente
importante, la mayoría de los recursos de las organizaciones tienden a
asignarse a iniciativas a corto plazo, como la cobertura de vacantes y/o de
puestos de nueva creación. En este capítulo, el enfoque de la adscripción de
797
personal se centra en las estrategias a corto plazo.
Reclutamiento de profesionales de enfermería: el

programa de reconocimiento Magnet basado en
la evidencia
El programa de reconocimiento Magnet basado en la evidencia tiene un largo
historial de investigación asociada a sus criterios de reconocimiento. En 1983
se realizó un estudio destinado a: 1) identificar variables presentes en las
organizaciones hospitalarias y en sus servicios de enfermería que generan un
magnetismo que atrae y retiene a los profesionales de enfermería, y 2)
identificar combinaciones específicas de variables que dan lugar a modelos de
práctica de la enfermería en los hospitales en los que enfermeras y enfermeros
reciben satisfacción profesional y personal, en la medida en la que se logren
niveles elevados de reclutamiento y retención de personal cualificado
(McClure et al., 1983). Los resultados del estudio mostraron con claridad que
las tres variables principales de administración, práctica profesional y
desarrollo profesional, con sus correspondientes atributos relacionados,
afectan positivamente a la capacidad de los hospitales para reclutar y retener
a personal de enfermería titulado.
Este estudio fue uno de los primeros en describir factores organizacionales
y de liderazgo importantes para el reclutamiento y la retención de personal
de enfermería en sus puestos de trabajo. Los profesionales de enfermería
deseaban específicamente una estructura de liderazgo y organizacional que
apoyara la implicación participativa, y la flexibilidad en la programación del
trabajo y en el desarrollo personal/profesional. Además, las enfermeras y los
enfermeros expresaban su deseo de trabajar en un centro que dispusiera de
un modelo definido de práctica profesional en las que pudieran aplicar sus
capacidades y conocimientos. Asimismo, se mostraban interesados en
trabajar en una organización que les permitiera practicar la enfermería tan
como ellos la definían. La visibilidad y el apoyo de los gestores eran
contemplados como factores promotores de la autonomía. Los profesionales
de enfermería también deseaban ejercer control sobre su propia práctica
(autonomía) y mantener relaciones de colaboración con los médicos en lo que
respecta a gestión asistencial. Este estudio, y el estudio de seguimiento
realizado 5 años después por Kramer y Hafner (1989), conformaron la base
del programa de reconocimiento Magnet de la ANA.
Recursos humanos y roles de gestión y de

personal asociados al reclutamiento
Las iniciativas relativas al reclutamiento han empleado estrategias dirigidas a
identificar en la bibliografía sobre asistencia sanitaria y enfermería elementos
que satisfagan a enfermeras y enfermeros. Entre dichos elementos se
798
contaban estrategias como el uso de modelos de práctica profesional, las
oportunidades de formación/asesoramiento, la mayor flexibilidad en la
programación del trabajo, las bajas relaciones de número de pacientes por
enfermera/o, un entorno de práctica cooperativo, el nivel de reconocimiento
Magnet, un ambiente de trabajo caracterizado por el respeto y los valores y
un modelo de compensación competitivo. Las estrategias habitualmente
utilizadas relacionadas con la adscripción de personal de enfermería nuevo y
experimentado se reúnen en el cuadro 21.3.
C u a d r o 2 1 . 3 Estr a te gia s de r e cluta m ie nto
• Horario flexible.
• Salarios competitivos.
• Pago de primas.
• Pago por traslado.
• Turnos fijos.
• Programa de opciones de fin de semana.
• Pago a tiempo parcial con horas extra.
• Paquetes de retribución flexible.
• Becas para obtención de títulos de grado o licenciatura.
• Planes de becas para los costes de matrícula.
• Reembolso de los créditos académicos.
• Programas de residencia e internado para personal de enfermería
titulado especializado.
• Incorporación (onboarding).
• Cursos de reciclaje o de regreso al trabajo.
• Oportunidades de desarrollo profesional.
• Oportunidades de evolución en la carrera profesional.
• Reembolso de los costes de especialización.
• Bajas relaciones cuantitativas enfermera/o-pacientes; mayor número de
profesionales de enfermería en función de la carga de trabajo (dotación
de la carga de trabajo).
• Modelos de gestión compartida/liderazgo.
• Modelo de prestación que favorezca la asistencia a la cabecera del
paciente.
• Escalafón clínico/profesional.
• Aparcamiento gratuito.
• Programa de reconocimiento Magnet.
• Cultura de seguridad: tolerancia cero frente a las actitudes
desconsideradas.
799
• Práctica basada en la investigación/la evidencia.
• Curso de revisión NCLEX.
• Apoyo gerencial cualificado.
• Apoyo clínico: formadores de personal, especialistas en enfermería
clínica.
• Diversidad de la plantilla.
• Opciones de colaboración interdisciplinar.
En un contexto de escasez de personal de enfermería, el reclutamiento es

una importante estrategia de recursos humanos (RR. HH.). Dado que la
organización necesita encontrar y contratar al personal de enfermería más
cualificado, que «se ajuste» a la cultura organizacional y que desee trabajar
por un salario específico y en unas condiciones determinadas, tanto el
reclutamiento como la retención de este personal son importantes. Tanto los
gestores como el personal contribuyen a que ambos procesos, que requieren
una compleja y detallada secuencia, resulten satisfactorios. Los nueve
procesos o fases principales del reclutamiento de personal son anuncio de
puestos vacantes, publicidad, revisión, realización de entrevistas, selección,
orientación, asesoramiento/formación, evaluación del rendimiento y
desarrollo del personal.
Anuncio de puestos vacantes

El anuncio de puestos vacantes para el reclutamiento de personal comienza
tras la determinación de esas vacantes, en virtud del control de los puestos de
trabajo desarrollados en cada área clínica/de servicio. Las vacantes se
identifican en función del estado equivalente a tiempo completo (ETC) para
cada uno de los puestos. Una vez identificados los puestos de trabajo y
definidos los programas de turnos/vacaciones, el primer paso consiste en
darlos a conocer a nivel interno, para someterlos a revisión y selección del
personal. La duración de este tiempo de anuncio de las vacantes es
determinada por cada organización y/o contrata de trabajo colectivo. Los
puestos no cubiertos en un determinado periodo se dan a conocer a
continuación a nivel externo. Basándose en la necesidad y/o el número
limitado de profesionales de enfermería de una determinada especialidad, es
posible ponerse en contacto con agencias de contratación para que inicien un
estudio a nivel regional, estatal o regional, a fin de cubrir los puestos
correspondientes.
Publicidad
La publicidad comprende el desarrollo de un anuncio institucional en el que
se especifiquen las oportunidades de los puestos de trabajo o los cargos
ofrecidos en el seno de una organización. Ese anuncio ha de abordar el área
de necesidad y la información específica que es posible que atraiga a un
800
empleado (profesional de enfermería titulado) para requerir ese puesto. El
departamento de RR. HH. determina la distribución de las fuentes, con
información aportada por las distintas secciones implicadas. Entre dichas
fuentes se cuentan revistas o publicaciones profesionales, emisoras de radio o
la página web de la organización. Una ventaja de la difusión de información
online es que el proceso de aplicación puede realizarse de una sola vez,
haciendo que sea un proceso único y específico para la persona que busca
empleo.
Si la persona que se encarga del reclutamiento prevé tener que asistir a
acontecimientos especiales, la información relativa al puesto puede
adjuntarse a los formularios de solicitud y/o a las instrucciones
correspondientes. Además, conviene destacar la información referida a la
organización elativa a la organización, a los beneficios asociados a ella y a las
potencialidades de cada especialidad. Un problema que debe abordarse en lo
que respecta a la publicidad es el hecho de que, a menudo, las organizaciones
gastan una considerable cantidad de dinero en ella, sin tener en cuenta el que
debe ser el aspecto más importante, es decir, el seguimiento expeditivo, eficaz
y amable de los potenciales candidatos (Curran, 2003). Los efectos positivos
de una costosa publicidad y de las iniciativas de reclutamiento del personal
pueden quedar en nada si el seguimiento de los candidatos por parte del
centro no es el apropiado. Por ejemplo, si los potenciales candidatos a un
puesto se han visto estimulados por la publicidad y los mensajes de
reclutamiento de personal y han decidido solicitar el puesto y, al entrar en la
página web del centro, comprueban que no les es posible cumplimentar la
solicitud, es probable que se sientan frustrados y renuncien al trabajo
(Curran, 2003). Igualmente, si los candidatos no obtienen respuesta sobre el
estado del curso de su solicitud tras enviarla, es probable que decidan que no
desean trabajar en un centro como ese. Para que las iniciativas de
reclutamiento y publicidad sean productivas, este tipo de deficiencias han de
evitarse o solventarse.
Revisión
La revisión es el proceso por medio del cual se supervisa antes de determinar
si el o la profesional de enfermería cumple los criterios preestablecidos para
el puesto. Durante esta actividad, el revisor selecciona a quien debe
entrevistar. Según Nall (2012), todas las solicitudes deben someterse a este
proceso de revisión para detectar eventuales carencias en cuanto a
experiencia o capacidades, así como para valorar la medida en la que el perfil
del candidato se ajusta al puesto de trabajo considerado. Es importante
recordar que si una organización es clasificada como empleadora que garantiza
la igualdad de oportunidades, es necesario requerir que los responsables de la
revisión sigan las directrices establecidas por el gobierno federal al respecto.
En la actualidad la mayoría de las solicitudes se cursan y se revisan online, lo
que incrementa el número de solicitantes y, consecuentemente, el tiempo
necesario para examinarlas. La revisión de gran cantidad de solicitudes
801
puede dar lugar a retrasos en las respuestas, salvo que se empleen
mecanismos generadores de autorrespuesta. Las solicitudes remitidas por
medios electrónicos son más fáciles de archivar y clasificar según las áreas de
interés expresados por el/la solicitante.
Realización de entrevistas
La entrevista es el momento en el que se deben aclarar los datos incluidos en
la solicitud y en el informe presentados por el solicitante. La descripción del
puesto es la base de una entrevista de trabajo, que puede realizarse en
persona o por teléfono y ante un comité/comisión o individualmente. Para
obtener mejores resultados es conveniente utilizar preguntas predefinidas.
Para todos los candidatos al puesto. Asimismo, las preguntas han de dirigirse
a las expectativas de trabajo perfiladas en la descripción y/o las practicas
relacionadas con el puesto. Se recomienda utilizar preguntas abiertas y de
seguimiento. Por ejemplo, se pueden plantear preguntas como las siguientes:
• Hábleme de su trabajo actual.

• ¿Qué es lo que menos le gusta de él?
• ¿Y qué es lo que más le gusta?
Las preguntas pueden encuadrarse en términos como los siguientes, a fin

de obtener respuestas que aporten una mayor información y para definir
ejemplos de comportamientos específicos:
• Piense en un momento de su experiencia en el que era necesario X y

describa la forma en la que usted realizó esa tarea X.
• ¿Cómo se maneja en la realización de X?
Es adecuado preguntar al candidato o candidata por aspectos de sus

actuaciones o decisiones relacionadas con el puesto de trabajo, como las
siguientes:
• ¿Cómo lleva la variación en las horas de trabajo requeridas para el

puesto?
• ¿Qué problemas ve cuando se presenta una situación que requiere
más horas de trabajo?
• En relación con los requisitos necesarios para levantar a un paciente,
¿cómo plantearía la movilización de un paciente de más de 150 kg de
peso?
La información obtenida en este proceso ayuda a la comisión o al gestor

encargado de la contratación de personal a determinar si el o la solicitante
«encaja» en la cultura de la unidad y/o la organización y aporta datos
homogéneos adecuados para la comparación de candidatos. El uso de
802
preguntas formalizadas se asocia a menudo a las nociones de entrevista
estructurada o proceso de selección dirigido (Lipsey, 2004). El proceso de
selección dirigido se basa en el análisis del trabajo en función del puesto, los
valores organizacionales, la identificación clara de las competencias en los
puestos clave, y el desarrollo de capacidades para la entrevista y de la
confianza de los entrevistadores. La entrevista dirigida asegura que todos los
candidatos son entrevistados siguiendo los mismos criterios. Por otra parte,
durante el proceso de entrevista dirigida, el entrevistador plantea preguntas
orientadas de modo que los candidatos describan situaciones típicas a las que
han hecho frente en sus trabajos anteriores. El uso del método de entrevista
dirigida permite a los entrevistadores obtener datos sobre los candidatos que
les permitan evaluar con más detalle sus valores y pautas de práctica. Ello
facilita la comparación entre candidatos basada en sus respuestas, reduce los
sesgos y premisas personales e impide que los entrevistadores se desvíen del
objetivo o planeen preguntas que puedan ser inapropiadas o incluso ilegales.
Las preguntas que deben evitarse durante la entrevista son las referidas
específicamente a información personal relativa al entrevistado/a edad,
estado civil, condicione de alojamiento, hijos, limitaciones o discapacidades,
religión, consumo de drogas o pertenencia a organizaciones profesionales.
Selección
La selección es la determinación de a quién se le dará la oportunidad de
empleo (con lo que concluye el proceso de reclutamiento). El proceso de
selección puede ser llevado a cabo por un comité o comisión o por un gestor.
Para optimizar los resultados y para comparar las respuestas de los
candidatos y otros datos afines, conviene utilizar la información obtenida en
las fases de revisión y realización de entrevistas. El proceso de selección
también comprende la actividad formal de plantear una oferta al candidato/a.
El encargado de este último punto varía según las políticas del centro, aunque
suele ser el propio gestor de enfermería o un integrante del personal de RR.
HH. En el momento de plantear la oferta, se informa al seleccionado o la
seleccionada sobre el puesto/trabajo que se ofrece, la asignación de ETC
(tiempo completo [TC] o tiempo parcial [TP]) para el puesto, el salario y los
incentivos, Con independencia de quién se encargue de proponer la oferta
final, el personal de RR. HH. desempeña un papel esencial en la
determinación del margen salarial.
La selección de un empleado que se ajusta a los valores esenciales de una
organización ha demostrado tener importantes implicaciones. Esa
coincidencia de valores facilita la transición del empleado a su nueva función
y la integración en el personal de la unidad t de la organización. También se
ha constatado que la adaptación del empleado, y el consiguiente aumento de
la retención, repercuten en el ahorro de costes en la organización. Según
Lipsey (2004), la rentabilidad de la inversión de contratar a la persona
correcta, comparada con la de contratar a una persona inadecuada (de bajo
rendimiento), va más allá de los simples costes de sustitución de un
803
empleado. Los costes inherentes a la contratación de una persona no idónea,
no solo se asocian a los gastos de reclutamiento, sustitución y contratación,
sino también a otros costes secundarios. Los costes secundarios relacionados
con la contratación de una persona cuyo rendimiento es bajo comprenden la
mayor cantidad de fondos invertidos en su formación y desarrollo. La
pérdida de productividad y el incremento del número de errores, la pérdida
de oportunidades de mejorar, los procesos y/o los resultados, la baja moral
del personal que debe hacer esfuerzos suplementarios para solucionar los
problemas que causa el bajo rendimiento del nuevo empleado y la
insatisfacción de los usuarios. Los costes secundarios tienen un importante
efecto en la organización y los trabajadores y, muchas veces, son muy
superiores a los inherentes al proceso inicial de reclutamiento.
Orientación
La orientación es una importante actividad relacionada con la integración de
los nuevos empleados en la organización, el departamento y la unidad. Se
centra en la presentación al nuevo empleado de la cultura y los valores de la
organización, así como de su disciplina. A raíz de los resultados de una serie
de estudios sobre la relación entre satisfacción en el trabajo y retención de
personal, se han registrado cambios en el formato y el contenido de la
orientación. Un importante enfoque de la orientación es la denominada
«incorporación» (incorporación; Lee, 2008). Dicho enfoque va dirigido a
comprometer e integrar plenamente al nuevo empleado en la organización,
centrándose en los métodos adecuados para prepararlo satisfactoriamente
para la realización de su trabajo. La incorporación, también llamada
socialización organizacional, expande la orientación más allá de la
presentación inicial del empleado a la organización y de las expectativas
sobre su función, proporcionando formación continuada y guía por medio de
un programa definido (Lee, 2008). Este tipo de programas suelen durar entre
3 meses y 1 año y un ejemplo evidente de ellos son los programas de
residencia en enfermería para nuevos titulados. Este planteamiento es acorde
con las expectativas expresadas por los nuevos titulados y tituladas (Pine &
Tart, 2007), en especial los pertenecientes la llamada generación Y
(Hart, 2006). La noción de incorporación, incluyendo en ella los programas de
residencia para nuevos titulados, se ajusta a las premisas de la cultura
Magnet (Halfer, 2007), y también ha sido el germen de un cambio en el
aprendizaje: se ha pasado de una experiencia didáctica más o menos pasiva a
un proceso interactivo, fundamentado en el autoaprendizaje y la renovación.
Como recomendaba el informe del IOM El futuro de la enfermería (2011),
numerosos hospitales han adoptado programas de residencia y/o internado,
en los que profesional experimentados encargados de su formación trabajan
individualmente con los nuevos titulados (Park & Jones, 2010). Además de las
recomendaciones del IOM (2011), la American Organization of Nurse
Executives (AONE, 2016) basándose en el programa de transición a la
práctica (TTP, por sus siglas inglesas) del National Council of State Boards of
804
Nursing’s (NCSBN), estableció los Principios de orientación de la AONE para la
transición a la práctica de los nuevos titulados en enfermería. Todos estos
programas tienen como objetivo preparara mejor a los nuevos titulados en
enfermería para tener éxito en el entorno de trabajo. Los programas de
residencia, internado y transición a la práctica no solo enseñan al nuevo
personal de enfermería el modo de desenvolverse en el entorno clínico, sino
también pautas de comunicación eficaz, resolución de problemas, gestión de
estrés, tecnologías de la información de aplicación hospitalaria y mejora del
rendimiento/la calidad. El éxito de estos programas se ha asociado
estrechamente al nivel de retención del personal. Halfer (2007) notificó un
incremento del 17,2% en la retención con un ahorro de costes de 707.608
dólares. Pine y Tart (2007) indicaron, por su parte, que se había constatado
que los programas de residencia generaban un rendimiento de la inversión
(RDI) positivo. Por ejemplo, un programa de 1 año de duración redujo la
rotación de personal en un 37%, con un RDI del 325,5%. Mills y Mullins
(2008) comunicaron un incremento en la retención del 15% a lo largo de 3
años. Entre los beneficios intangibles asociados a estos programas se cuentan
mejora de la moral, aumento de la satisfacción en el trabajo de los equipos de
enfermería y personal sanitario en general, mayor confianza y mejora de la
calidad de la asistencia (Halfer, 2007; Mills & Mullins, 2008).
Asesoramiento y entrenamiento
El asesoramiento y el entrenamiento (coaching) engloban una serie de
estrategias utilizadas para promover un sentido de pertenencia a la
comunidad en los empleados nuevos o ya establecidos. Tales estrategias
crean una red profesional y social para los nuevos empleados, un rasgo
identificado en los centros integrados en el entorno Magnet. El uso de estas
estrategias se relaciona también con una percepción de cultura no punitiva,
en la que el personal puede aprender y evolucionar. Los profesionales de
enfermería titulados han resaltado la necesidad de recibir apoyo positivo y
puntual crítica constructiva de quienes se encargan de supervisar su trabajo,
para ganar confianza y mejorar su competencia durante su transición hacia la
consecución de mayor experiencia, hecho que, sin embargo, no siempre es
percibido (Duchscher, 2009; Park & Jones, 2010). Según Van Wyngeeren y
Stuart (sin fecha), las relaciones de trabajo saludables y la cohesión del grupo
favorecen la retención de personal para los empleados tanto nuevos como
experimentados.
Evaluación del rendimiento

La evaluación del rendimiento es un mecanismo de aportación de feedback a
los empleados tanto nuevos como experimentados. Además de someterse a la
pertinente evaluación continuada durante su proceso de incorporación, a
cargo del instructor/asesor que les haya sido asignado, cabe prever que los
nuevos empleados reciban una evaluación inicial de su rendimiento en los
primeros 60-120 días de trabajo, dependiendo de las directrices de la
805
organización. Este feedback se centra en el progreso individual del empleado
en su programa de incorporación (evaluación formativa). Durante esta
evaluación, el empleado y el personal de gestión necesitan dedicar un tiempo
a valorar el nivel de «ajuste» del primero a la cultura organizacional y
departamental (evaluación sumativa). Las estrategias destinadas a bordar
ulteriores necesidades/situaciones relacionadas con el empleado deben
decidirse en este momento. Más tarde, una completa evaluación del
rendimiento tiene lugar al final del periodo de orientación y, a continuación,
con periodicidad anual. El feedback referido al rendimiento continuado debe
proporcionársele a los empleados con regularidad. Esta evaluación ha de
centrarse en la consecución por parte del empleado de objetivos definidos,
con alusión directa a la contribución de la persona al desarrollo de sus iguales
y al de las prácticas clínicas y/o de liderazgo. En este contexto, una reunión
puede plantearse en términos formales o informales, de manera individual o
en grupo. Según Hall et al. (2011) y Palumbo et al. (2009), el
feedback/evaluación del rendimiento se vincula a la satisfacción del personal y
a la intensión de permanecen en el seno de la organización.
Desarrollo del personal

El desarrollo, o perfeccionamiento, del personal se ha identificado en la
bibliografía como un importante factor de la satisfacción en el trabajo. Se trata
de un elemento que da la oportunidad a los empleados de mejorar su
práctica, su nivel de competencia o su actuación en otras áreas que sea de su
interés. Los programas de desarrollo del personal sueles basarse en encuestas
realizadas anualmente entre el personal. En general, dichos programas se
asocian a procesos de selección de personal y, para aumentar la participación
del personal en ellos, el centro suele proporcionar la debida flexibilidad en las
actividades y los recursos económicos necesarios.
Según se definía en los estudios Magnet, en el desarrollo del personal
(Halfer, 2007; Kramer & Hafner, 1989; McClure et al., 1983), se identificaban
cuatro áreas de desarrollo profesional más allá de la orientación. Dichas áreas
eran: formación en el propio servicio o unidad, formación continuada,
formación académica y desarrollo de la carrera profesional. El desarrollo
profesional se consideraba valioso por su potencial económico. No obstante,
otros atributos reconocidos en él eran oportunidades de crecimiento personal
y profesional, oportunidades de progreso en la carrera y desarrollo de
capacidades para encargarse de la supervisión de otros. El personal de
enfermería que trabajaba en estos centros contemplaba la formación como un
valor en sí. El apoyo administrativo era continuado y accesible, al igual que
los recursos clínicos y de gestión. En conjunto, las oportunidades de
desarrollo profesional se consideraban como un factor de influencia positivo
en la satisfacción en el ámbito de la enfermería. Se ha constatado que el
desarrollo del personal en todos los niveles de empleo aumenta el grado de
retención y mejoran la incorporación de los profesionales de enfermería a
programas de progreso en el escalafón clínico (Halfer, 2007; Pierson
806
et al., 2010). Estos programas de progreso en el escalafón clínico han
demostrado que mejoran los niveles de formación reglada y dan lugar a
generación de oportunidades de promoción formal y liderazgo (Ko &
Yu, 2014).
807
Retención: personal de enfermería recién
titulado y experimentado
En los últimos tiempos se ha gestado una renovada atención por la retención
del personal de enfermería en el marco de una plantilla multigeneracional
(Palumbo et al., 2009). En 2010 la American Hospital Association (AHA)
publicó en informe Plantilla 2015: estrategia para superar la escasez de personal,
en el que no solo se intentaba abordar formalmente y explicar la escasez de
profesionales sanitarios/de enfermería, sino que también se recomendaban
una serie de prácticas optimizadas para favorecer el compromiso y la
retención. La tasa de rotación de los nuevos titulados oscilaba entre un 22,6 y
un 60% en el primer año (Van Wyngeeren & Stuart, sin fecha). En el campo
de la enfermería, la atención comenzó a centrarse en la expansión de los
programas de retención, más allá de la promoción de la satisfacción en el
trabajo, la seguridad, el respeto y la estabilidad económica (pág. ej., planes
401[k], participación en los beneficios, planes de jubilación individuales), con
objeto de desarrollar una infraestructura de mejora del entorno de trabajo, a
fin de cubrir las diferentes necesidades de los empleados actuales. El
principal objetivo de estos cambios es promover la autonomía y la función del
personal de enfermería en el ámbito de un equipo interprofesional,
proporcionando servicios que generen un mejor entorno de trabajo y de vida
para los profesionales de enfermería, tanto dentro como fuera de la
organización. Hoy más que nunca es esencial que los profesionales de
enfermería, junto con otros trabajadores sanitarios, experimenten un sentido
de pertenencia a la comunidad y de trabajo en equipo, ya que son muchos los
que pasan más tiempo en su lugar de trabajo que en ninguna otra parte.
En la actualidad, con hasta cuatro grupos generacionales interactuando en
los centros de trabajo, es importante que tanto los gestores como el personal
consideren las pertinentes diferencias al desarrollar estrategias sobre cambios
e incentivos. Cada generación tiene su propia perspectiva e, incluso en una
misma generación, hay diversidad. Por consiguiente, es imprescindible que
los grupos generacionales tengan representación y ocasión de participar en la
planificación y la toma de decisiones. Además, es importante habilitar una
amplia variedad de alternativas entre las que los empleados puedan elegir, en
vez de disponer de una sola opción. Las estrategias generales empleadas para
fomentar la retención de personal de enfermería, tanto nuevo como
experimentado, se incluyen en el cuadro 21.4.
C u a d r o 2 1 . 4 Estr a te gia s de r e te nción pa r a nue vos

titula dos y pe r sona l e x pe r im e nta do
Entorno de trabajo y cultura organizacional positivos
808
• Valores promovidos.
• Cultura de seguridad.
• Procesos racionalizados.
• Cooperación entre médicos y personal de enfermería.
• Creación de cultura comunitaria.
• Cultura/designación Magnet.
• Opciones de voluntariado, tanto dentro como fuera de la organización.
• Plantilla diversificada.
• Líderes auténticos y transformacionales.
• Niveles de dotación de personal adecuados.
• Programas de reconocimiento significativos.
• Espacios de relajación y meditación para el personal clínico.
Apoyo a la incorporación
• Orientación/supervisión.
• Apoyos sociales.
• Programa de internado/residencia.
• Servicios de apoyo: grupos de debate y opciones de establecimiento de
redes sociales.
Medios de compensación/incentivos económicos
• Salarios competitivos.
• Apoyo económico asociado a la acreditación y las oportunidades de
desarrollo profesional.
• Pago a tiempo parcial con horas extra.
• Pago de primas.
• Pago de primas por el reclutamiento de empleados.
• Beneficios/ganancias compartidos.
• Asistencia a niños/ancianos.
• Jubilación por etapas.
• Oferta de tiempo de vacaciones/tiempo libre pagados.
• Programas de bienestar.
• Programas de comidas gratuitas.
Oportunidades de desarrollo profesional
• Programas de desarrollo profesional/clínico.
809
• Ofertas/opciones de formación continuada.
• Becas para obtención de títulos de grado o licenciatura.
• Provisiones para periodos sabáticos.
• Opciones de formación especializada.
Opciones de flexibilidad en el trabajo
• Horarios/programaciones flexibles.
• Turnos fijos.
• Oferta de elección de turno.
• Opciones de fin de semana.
Oportunidades de liderazgo
• Creación de unidades autónomas autogestionadas.

• Modelos de gobernanza compartida/liderazgo.
• Planificación/desarrollo de la sucesión.
• Funciones de formación y supervisión: para personal y estudiantes.
Tecnología
• Equipo especializado para su uso en la prestación asistencial.

• Fomento del conocimiento de las nuevas tecnologías en la práctica.
• Apoyo al desarrollo tecnológico/de capacidades como parte integral de
los roles.
Otros servicios
• Aparcamiento gratuito.
• Servicios de conserjería.
Según un estudio realizado por Palumbo et al. (2009), aunque las

expectativas de retención frecuentes son percibidas como importantes por
enfermeras y enfermeros de todas las edades, se detectaron ciertas diferencias
en lo que respecta a la significación percibida de las distintas estrategias de
retención referidas por los grupos generacionales (tabla 21.3). A menudo se
apreciaron faltas de o coherencia entre aquello que los profesionales de
enfermería consideraban factores de retención importantes y lo que ofrecían
los departamentos de RR. HH./centros a diferentes niveles organizacionales.
Aunque el estudio de Palumbo et al. (2009) se relacionaba específicamente
con una muestra constituida por 12 centros de una pequeña área rural, sus
810
resultados tenían implicaciones para su consideración a una escala más
amplia, dado que, en la actualidad, todos los centros/organismos trabajan con
grupos generacionalmente diversos. Por otra parte, Leiter et al. (2010)
constataron diferencias entre los integrantes de la llamada generación X y la
del baby boom en cuanto a las percepciones relacionadas con los encuentros
negativos (descorteses o violentos) en el lugar de trabajo. Aunque integrantes
de ambas generaciones notificaron niveles significativos de agotamiento,
desconfianza, intención de cambiar de trabajo y síntomas físicos relacionados
con la falta de consideración por parte de los supervisores, los compañeros o
los equipos, el mayor grado de afectación fue el registrado entre los
integrantes de la generación X. El agotamiento y el deseo de cambiar de
trabajo guardaban una estrecha correlación con la desconsideración por parte
de los supervisores, mientras que la desconfianza se asociaba a la
desconsideración tanto por parte de los supervisores como por la de los
compañeros. La desconsideración por parte de compañeros y supervisores
alcanzaba mayores niveles entre los miembros de la generación X que en los
de la del baby boom.
Tabla 21.3
Factores relacionados con la retención de la plantilla
multigeneracional
Tomada de Palumbo, M.V., McIntosh, B., Rambur, B., & Naud, S. (2009).
Retaining an aging nurse workforce: Perceptions of human resource
practices. Nursing Economic$, 27(4), 221–232.
Aunque se han realizado notables esfuerzos para mejorar el reclutamiento

y la retención de nuevos titulados, en los últimos ha años también han
proliferado las iniciativas dirigidas a reforzar la retención de personal de
enfermería de cierta edad, por su mayor conocimiento de la organización y su
mayor experiencia clínica teórica y práctica. Se ha demostrado que los
811
factores de retención relacionados con el personal de enfermería de mayor
antigüedad varían significativamente en relación a los del personal de
recuente graduación, en tanto que a este le resulta más difícil gestionar las
exigencias del trabajo hospitalario y presta mayor atención a la consolidación
de la estabilidad económica de cara a su jubilación. Para cubrir las
necesidades del personal de enfermería de más antigüedad, las
organizaciones han tenido que replantear las normas y funciones que le son
asignadas. Según Mion et al. (2006), entre los distintos cambios que han de
plantearse en este ámbito cabe reseñar los que afectan a las siguientes áreas
(Park & Jones, 2010; Pierson et al., 2010):
• Programación, disminuyendo la frecuencia de las rotaciones y la

duración de los turnos, habilitando días libres.
• Requerimientos de asignación, considerando factores tales como
localización geográfica, coherencia de la asignación, trabajo bajo
supervisión.
• Modelos de práctica, utilizando roles de especialidad (p. ej.,
tratamiento de heridas, enfermería de investigación, enfermería de
ingreso y alta, triaje telefónico).
• Uso de dispositivos tecnológicos, como equipos de elevación,
ordenadores y dispositivos eléctricos ergonómicos, superficies de
suelo ablandadas, teléfonos móviles, sistemas de seguimiento,
sistemas de iluminación mejorada.
• Procesos básicos, tales como sistemas de documentación revisada,
programas de utilización de camas, formación continua online,
formación en sistemas informáticos, acceso a sistemas informáticos
desde múltiples medios.
• Comunicación y medios de reconocimiento, con factores como
pertenencia a comisiones y comités basados en las unidades o las
organizaciones, participación en actividades de gobernanza
compartida, funciones voluntarias como representantes
institucionales, programas de embajadores.
• Oportunidades formativas, de desarrollo continuado, reembolso de
matrícula, becas.
Estas y otras opciones son importantes para optimizar la retención del

personal de enfermería que atiende a la cabecera del paciente pretende ser
retenido.
Otro importante factor de la retención del personal de enfermería es el
liderazgo gerencial (Acree, 2006; Kleinman, 2004). Los dos estilos de liderazgo
que predominan en la bibliografía son el transformacional y el transaccional. El
uso gerencial del liderazgo transformacional ha demostrado tener el máximo
efecto sobre la satisfacción en el trabajo del personal de enfermería. Ello no
resulta sorprendente, dada la necesidad de apoyo continuado,
reconocimiento y equilibrio vital expresada por el personal de enfermería,
812
tanto de nueva titulación como experimentado. Para proporcional este nivel
de liderazgo, las organizaciones necesitarán optimizar su compromiso con la
formación continuada de gestores de enfermería y de personal de enfermería
dedicado a la asistencia directa como líderes, así como promover los cambios
culturales necesarios para actualizar su nivel de liderazgo. La reducción de
costes también se ha asociado a estrategias de reclutamiento eficaces, en
coherencia con el programa de reconocimiento Magnet (Halfer, 2007; Pine &
Tart, 2007; Van Wyngeeren & Stuart, sin fecha).
Aunque se ha demostrado que la retención se ve afectada por los procesos
de selección, orientación y liderazgo, nuevas investigaciones indican que el
entorno de la práctica es el elemento más predictivo del grado de retención
(American Nurses Credentialing Center, 2016; Kenny et al., 2016; Kramer
et al., 2012; Press Ganey, 2016). Por otra parte, el espacio físico del entorno de
trabajo también influye en la práctica general. Los entornos intrínsecamente
generadores de estrés pueden dar lugar a mayores niveles de insatisfacción
en el trabajo y de síndrome del trabajador quemado. Las opciones de
reducción del estrés y de la fatiga en el trabajo por medio de habilitación de
espacios de relajación y meditación reservados al personal clínico pueden
proporcionar un entorno de trabajo más saludable (Sanders et al., 2013).
Aunque abundan las evidencias que avalan la noción de que los entornos
de trabajos saludables no solo mejoran los niveles de retención del personal,
sino también los resultados positivos en los pacientes, todavía queda mucho
trabajo por hacer en este campo. Por ejemplo, la salud general en los entornos
de trabajo del personal de enfermería de cuidados intensivos ha venido
disminuyendo desde 2008, junto con las percepciones del personal de
enfermería sobre la calidad de la asistencia (Ulrich et al., 2014).
813
Rotación de personal: coste y estrategias
de gestión
El manejo de la rotación de personal es responsabilidad conjunta del personal
de enfermería y de quienes se encargan de la gestión de enfermería. La
rotación de personal cualificado no solo resulta perjudicial para la comunidad
asistencial en general (Atencio et al., 2003; Hunt, 2009; Kuhar et al., 2004;
Manion & Bartholomew, 2004), sino que también supone un elevado coste
para la organización (Jones, 2004a, b). Según Hunt (2009), la bibliografía
indica que los costes totales/reales asociados a la rotación de personal de
enfermería se han evaluado utilizando diferentes enfoques, directos e
indirectos, visibles e invisibles y anteriores y posteriores a la contratación. Los
factores utilizados con mayor frecuencia para determinar los costes de
rotación en enfermería comprenden los siguientes (Hunt, 2009):
• Publicidad y reclutamiento.
• Costes por puestos vacantes.
• Contratación.
• Orientación y formación.
• Menor productividad.
• Rescisión de contratos.
• Potenciales errores relacionados con el paciente/disminución de la
calidad de vida.
• Entorno de trabajo y cultura inadecuados.
• Pérdida de conocimiento organizacional.
• Aumento de las tasas de accidentes y absentismo.
• Incremento de la rotación de personal de enfermería y médico.
También según el trabajo de Hunt (2009, pág. 2), «se estima que, como
promedio, cada hospital pierde unos 300.000 dólares anuales por cada punto
porcentual de aumento de la rotación anual del personal de enfermería».
Hunt mencionaba el caso de una organización sanitaria de 9.000 personas que
perdía más de 15 millones de dólares al año debito a la rotación en
enfermería. Otros datos cifran en 42.000 dólares el coste de los profesionales
de enfermería médica/quirúrgica, aunque en el caso de personal de
enfermería especializado ese promedio puede llegar a los 85.000 dólares. En
ocasiones se contrata a personal de enfermería temporal o itinerante, como
cobertura transitoria. Aunque a menudo esta práctica parece satisfacer las
necesidades de los centros, con un coste estimado equivalente a 1,5 veces en
de un empleado permanente, en ocasiones no es más que un medio de
perpetuar la rotación de personal. En cambio, los programas de residencia
814
para nuevos titulados han demostrado tener repercusiones positivas en el
grado de retención y en los costes.
Para comprender mejor el fenómeno de la rotación del personal de
enfermería titulado en el tiempo, siguiendo las recomendaciones del IOM
(2016). La Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) puso en marcha el
proyecto conocido como The RN Work Project, estudio de cohortes a 10 años
sobre la plantilla del personal de enfermería titulado (RN) (Kovner
et al., 2014). Desafortunadamente, los profesionales de enfermería de nueva
titulación son los que registran la mayor tasa de rotación por año de empleo.
En este grupo, la tasa de rotación registrada en 2014 fue del 17,5%, porcentaje
que se elevó al 33,5% para un plazo de 3 años (Kovner et al., 2014). Es
importante resaltar que, al igual que la escasez de personal de enfermería, su
nivel de rotación no es un problema que se limite a los Estados Unidos
(Duffield et al., 2014).
La tasa promedio de rotaciones en el conjunto de personal de enfermería
titulado se mantiene en torno al 15% en ese país, lo que supone un total de
195.000 enfermeras y enfermeros titulados, con un coste anual estimado de
9.750 millones de dólares (AONE, 2016). Es evidente que los fondos
dedicados a la sustitución del personal se podrían haber utilizado por la
organización en mejorar la ventaja competitiva, la satisfacción de enfermeras
y enfermeros y la percepción por parte del usuario de la calidad de la
plantilla y de la expansión de los servicios. La figura 21.8 muestra el coste de
contratación de un profesional de enfermería titulado y la 21.9 expone una
fórmula para el cálculo de la rotación.
FIG. 21.8 Coste por profesional de enfermería titulado contratado. (Tomado de

Hoffman, P.M. [1984]. Financial management for nurse managers. Norwalk, CT:
Appleton-Century-Crofts.)
FIG. 21.9 Fórmula para determinar el nivel de rotación de personal. (Tomado de

Hoffman, P.M. [1984]. Financial management for nurse managers. Norwalk, CT:
Appleton-Century-Crofts.)
Abordaje de la escasez de personal

Auerbach et al. (2011) concluyeron que la escasez de personal de enfermería
815
continúa siendo un problema, si bien se ha estabilizado en cierta medida con
la difusión de programas tanto online como académicos para la consecución
de títulos como el de titulado en enfermería tradicional, el acelerado y otras
categorías profesionales relacionadas con el ámbito de la enfermería (MSN,
DNP y PhD). Aunque hay que tener en cuenta que tanto los profesionales de
la enfermería como quienes se dedican a su enseñanza se jubilan a un ritmo
superior al de la eventual cobertura de sus vacantes, es importante que los
programas académicos rediseñen sus planteamientos y las titulaciones que
ofrecen, y encuentren formas de que los estudiantes los cursen con mayor
celeridad y de que aumente el número de personas que acceden a ellos. Las
asociaciones con organizaciones sanitarias son esenciales.
Es difícil predecir la dimensión de la evolución del problema de la escasez
de personal de enfermería que, en cualquier caso, debe controlarse y
abordarse convenientemente. Aunque las organizaciones de enfermería y de
atención de salud están avanzando para hacer frente a las actuales carencias,
es necesario también adoptar iniciativas destinadas a desarrollar nuevos
modelos de práctica y a introducir cambios en los sistemas, procesos y
prácticas organizacionales que aumenten la capacidad de las enfermeras y los
enfermeros para realizar su trabajo de manera satisfactoria. Asimismo han de
introducirse cambios en los sistemas de reembolso, tanto sanitarios en general
como de enfermería.
Según la bibliografía, para abordar y gestionar eficazmente los cambios
necesarios para afrontar la actual escasez de personal de enfermería, es
necesario establecer asociaciones con organizaciones de atención de salud,
programas formativos, organizaciones profesionales y grupos de negociación
colectiva. A fin de obtener los resultados deseados, se requerirán amplios
procesos de análisis de datos, diseño de estrategias y cambios en las
directrices (Buerhaus et al., 2009a; IOM, 2011, 2016).

La importante escasez de personal de enfermería se ha afrontado a través del
compromiso con la calidad de la asistencia. Dicha calidad, sin embargo, se
fundamenta en la existencia de un complemento estable de profesionales de
enfermería titulados. La persona encargada de la gestión de primera línea en
el área de la enfermería es la que articula el reclutamiento y la retención
continuos, tanto de nuevos titulados como de profesionales ya
experimentados. Aunque en numerosos estudios se ha indicado que los
gestores de primera línea son fundamentales para el reclutamiento y la
retención adecuados y para la calidad de la prestación de la asistencia a la
cabecera del paciente (Leiter et al., 2010), la importancia de este rol es en la
actualidad mayor que nunca, en tanto que, por primera vez en la historia, hay
cuatro generaciones distintas de trabajadores encargados de la prestación
asistencial. Según Kleinman (2004), los estudios de investigación han
identificado de modo uniforme los comportamientos de liderazgo que
816
influyen positivamente en la retención del personal de enfermería. Tales
comportamientos comprenden apoyo y consideración para con el personal,
alta visibilidad y voluntad de compartir la responsabilidad del liderazgo.
Otros comportamientos citados por Laschinger et al. (2009) y Leiter et al.
(2010) son la corrección en el trato y el empoderamiento estructural. Según la
guía de Principios de orientación de la AONE para la transición a la práctica de los
nuevos titulados en enfermería (AONE, 2016), los gestores de enfermería son los
responsables de asegurar que la experiencia de los nuevos titulados en
enfermería resulta satisfactoria. El éxito de dichos gestores se asocia su
conocimiento y su uso de las dotes de liderazgo transformacional
(Weberg, 2010).
Dado el papel central de quienes se encargan de la gestión de enfermería,
es esencial definir con el mayor detalle su función. A pesar de que dicha
función es crucial para optimizar la retención y la satisfacción del personal, la
calidad de la asistencia al paciente y la consecución de los objetivos de la
organización, el número de responsables de la gestión de enfermería
debidamente cualificados en hospitales de agudos está disminuyendo
(Zastock & Holly, 2010). Entre los factores que afectan a la retención de
gestores de enfermería se cuentan envejecimiento y jubilación, demandas
relacionadas con el ámbito de control (número de informes directos),
reducción de los recursos, menor implicación clínica, aumento de la
diversidad del personal y de la necesidad de coordinar las diferentes
unidades de enfermería, cuestiones relacionadas con el personal asistencial,
cambios en los requerimientos normativos y necesidad de nuevas
capacidades de gestión, en paralelo al incremento de la complejidad del trato
con los pacientes hospitalizados y al uso generalizado de dispositivos de
comunicación personal. La comunicación constante a través de teléfonos
móviles, correos electrónicos y «buscas» da lugar a una percepción de estar
«conectado» 24 horas al día, 7 días a la semana (Zastock & Holly, 2010).
Todas estas cuestiones han de considerarse, con el objetivo de retener al
número de gestores de enfermería necesarios para el adecuado
funcionamiento de los centros de asistencia sanitaria. Mackoff y Triolo (2008a,
b) desarrollaron un modelo de contratación de gestores orientado tanto hacia
la forma de incorporación a la organización como a la definición del puesto
de gestor de enfermería, como medio de potencias la comunicación eficaz y el
apoyo organizacional.
La actual escasez de personal de enfermería se asocia a diferentes factores,
tales como número insuficiente de estudiantes, envejecimiento de la plantilla
de personal de enfermería titulado, mayor demanda de servicios de
enfermería tanto dentro como fuera del sistema de atención de salud y
diferencias generacionales relacionadas con la intención de continuar
dedicándose a la práctica de la enfermería (Palumbo et al., 2009). Además de
a la escasez de enfermeras y enfermeros, el entorno asistencial se enfrenta a
una reducción generalizada de todos los trabajadores sanitarios, profesionales
y no profesionales. La atención de enfermería tradicionalmente se ha
817
vinculado estrechamente tanto a la calidad como a los costes, si bien las
organizaciones se esfuerzan por establecer también un entorno y una cultura
que fomente la satisfacción en el trabajo y la retención del personal de
enfermería (Aiken, 2008). La incorporación de nuevos titulados y de personal
experimentado es un factor esencial en lo que respecta al fomento de la
satisfacción y la intención de permanecer en su puesto de los trabajadores
(Park & Jones, 2010). Las estrategias que mejoran la vida laboral del personal
de enfermería más experimentado hacen que este permanezca en activo
durante más tiempo (Palumbo et al., 2009).
Del análisis de la bibliografía se deduce que es preciso realizar un
importante esfuerzo en los servicios de enfermería y en la administración
sanitaria para consolidar una comunidad/cultura asistencial y un entorno de
seguridad para el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios. En
su mayoría, las personas desean acudir al trabajo sabiendo que pueden
sentirse orgullosas y respetadas por sus contribuciones. Igualmente, esperan
ser tratadas con deferencia y percibir sensación de seguridad en el puesto y
en el entorno de trabajo. Se prevé que esta área de estudio y la aplicación en
ella de las pertinentes estrategias experimenten en el futuro un fuerte
impulso. Este planteamiento es acorde con el programa de reconocimiento
Magnet, de la ANA, el informe En nuestras manos, de la AHA (2002), y el
informe Atravesar el abismo de la calidad, del IOM (2001).
Parece que el mercado y las fuerzas políticas han empezado a ejercer
presión para intentar mitigar la escasez de personal de enfermería y sus
efectos sobre la asistencia sanitaria. En este marco, las acciones se han
centrado en el área de la dotación de personal, a través de planes de
financiación que favorezcan la disponibilidad de estudiante que opten por la
enfermería como actividad profesional, la expansión de los programas de
enfermería y la financiación de la función docente. Otras iniciativas se están
orientando hacia la retención de profesionales de enfermería con experiencia
en la asistencia a la cabecera del paciente y de personal de gestión. Ante la
repercusión de la ACA en el futuro, la satisfacción de las necesidades
sanitarias del 30 a 40 millones de personas que no tienen cobertura de seguro
médico en Estados Unidos, puede dar lugar a la conformación de una fuerza
de mercado predominante. El personal de enfermería, junto con todo sistema
de atención de salud, sentirá sin duda esa repercusión.
Fuente
Lartey, S., Cummings, G., & Profetto-McGrath, J. (2014). Interventions that
promote retention of experienced registered nurses in health care settings: A
systematic review. Journal of Nursing Management, 22, 1027–1041.
Objetivo
818
Ante la escasez de personal de enfermería que se registraba en el momento
de realizar el estudio, y ante la previsión de que esta se mantuviera en el
futuro, con el consiguiente aumento de los costes asociados al reclutamiento
de personal, los autores consideraron que era importante y urgente empezar
a evaluar científicamente los factores que pueden favorecer la retención de
personal. El objetivo del estudio era divulgar la eficacia de las estrategias
destinadas a retener a profesionales de enfermería titulados con experiencia.
Se trataba de una revisión sistemática de múltiples estudios de investigación
en los que se medía el efecto de los factores de retención de los profesionales
de enfermería identificados en la bibliografía.
Discusión
La retención de personal en el campo de la enfermería se ha estudiado a lo
largo de las últimas décadas como estrategia destacada para combatir la
escasez de dicho personal. Se ha demostrado que las tasas de rotación
elevadas a nivel organizacional resultan costosas, ya que se añaden al coste
total de la prestación sanitaria. Investigaciones adicionales han demostrado
que la rotación de enfermería elevada puede afectar a la satisfacción y los
resultados de los pacientes (Kleinman, 2004). Las estrategias de retención
deben, pues, ser contempladas como posibles soluciones tanto para la
rotación como para la escasez de enfermeras y enfermeros.
A fin de evaluar la eficacia de las estrategias de retención específicas
identificadas en la bibliografía se utilizó un método de revisión sistemático,
para el que se desarrollaron también criterios de inclusión. La investigación
incluida en la revisión debía ser cuantitativa, con términos y estrategias de
retención claramente definidos. Los estudios que analizaban la retención de
personal recién titulado no se consideraron. Se investigaron seis bases de
datos electrónicas y se realizaron búsquedas online y manuales de listas de
referencias de artículos. Se sometieron asimismo a revisión series de
resúmenes de artículos, con objeto de perfeccionar los criterios de inclusión
en una de las dos categorías siguientes: los que describían
intervenciones claramente asociadas a los niveles de retención medidos (Sí) o
no asociadas ellos (No). Los artículos de la categoría «sí» fueron revisados de
nuevo para verificar los criterios de inclusión mediante una herramienta de
cribado específica (adaptada de Estabrooks et al., 2003). Al concluir la
revisión, en el análisis final se incluyeron 12 estudios cuantitativos. Todos
ellos habían sido publicados después de 1988, y la mayoría de ellos lo fueron
después de 2005. A continuación se evaluó la calidad de dichos estudios, por
medio de una herramienta de valoración de la calidad y la validez para
estudios de correlación (adaptada de Estabrooks et al., 2003).
Tras un minucioso proceso de cribado y revisión, se analizó la eficacia de
las intervenciones de los estudios, hallando que un 58% de ellos referían una
mejora de la retención como consecuencia directa de la intervención
estudiada. Se diferenciaron cinco categorías de intervenciones: modalidades
de práctica de la enfermería, enfoque de trabajo en equipo, práctica del
819
liderazgo, factores organizacionales y estrategias de enfermería individuales.
Esta revisión sistemática detectó pocas evidencias de la eficacia de ninguna
de las intervenciones específicas orientadas a mejorar la retención del
personal de enfermería titulado experimentados. Lartey et al. concluyeron
que la retención se ve influida por numerosos factores y que la mejor
estrategia para mejorarla es combinar varias de ellas.
Aunque esta revisión no identificó una intervención específica que mejorara
de manera significativa la retención de enfermeras y enfermeros
experimentados, es importante, tanto para ellos como para los líderes de
enfermería, analizar y poner en práctica una combinación de las estrategias
deducidas de la bibliografía, con objeto de correlacionarlas con la mejora de
la retención o la disminución de la rotación de personal. Por otra parte, «esta
revisión revela que hay un número limitado de estudios cuantitativos de
calidad que hayan examinado intervenciones que puedan adoptarse en
entornos sanitarios para contribuir a retener en la plantilla al personal de
enfermería experimentado y con un alto nivel de entrenamiento». Los
autores recomendaban también los profesionales de enfermería
experimentados mantuvieran una actitud más articulada y asertiva al
expresar sus necesidades, lo que repercutiría en la mejora de la retención.
Deberían efectuarse investigaciones adicionales, iniciadas por el personal de
enfermería experimentado y/o que lo incluyeran.
Es esencial que los líderes de enfermería identifiquen, apliquen y
compartan soluciones basadas en la evidencia a la escasez de personal de
enfermería. Como indica la bibliografía citada en esta revisión, las soluciones
organizacionales y los modelos de práctica pueden desempeñar una función
más importante en la retención de enfermeras y enfermeros experimentados
que la asociada a las características de las unidades individuales o de los
líderes. Los programas analizados en la bibliografía de esta revisión deben
contemplarse como parte de un conjunto destinado a favorecer la retención
de estos profesionales. Esta revisión sistemática viene a añadirse al corpus de
evidencias relacionada con la retención de personal y orientadas a la
consecución del objetivo de evitar la escasez de personal de enfermería.
Caso práctico
¿Cuáles son los retos que plantea la retención del personal de enfermería?
Una unidad médico-quirúrgica de telemetría con 28 camas recientemente ha
comenzado a registrar un elevado grado de rotación de personal en el turno
de noche. Al principio, dicha rotación se limitó a 2 enfermeras a lo largo de
un periodo de 3 meses, aunque, recientemente, hasta un total de 7 han
presentado su dimisión en un plazo de 6 meses. En las últimas semanas se
han registrado otras 2 dimisiones y una enfermera ha expresado su intención
de no regresar después de su baja por maternidad.
La asistencia es calificada como buena por el personal de enfermería, los
820
pacientes y los médicos. Las puntuaciones asignadas por los pacientes son
estables y positivas, aunque dejan margen a la mejora. Los resultados
referidos a los pacientes relacionados con la enfermería son uniformemente
superiores a la media nacional, aunque no tanto en relación a los de la base
de datos nacional de indicadores de calidad de enfermería (NDNQI). Otros
resultados referidos a los pacientes fueron uniformemente positivos y la
unidad tuvo éxito en la consecución de acreditaciones del programa de dos
tercios. En conjunto, el hospital recibió la acreditación Magnet en 2010 y la ha
mantenido hasta ahora.
No mucho después de la sucesión de dimisiones, los datos relativos a la
salida de los empleados fueron revisados por integrantes de los equipos de
recursos humanos y de liderazgo de enfermería. Las enfermeras que
renunciaron a sus puestos no fueron muy específicas, pero comentaron que
no se sentían valoradas. Las de titulación más reciente indicaron que para
ellas la unidad en la que operaban «no era la más adecuada». A la
responsable de la gestión clínica se le solicitó su opinión y afirmó que había
trabajado con una o dos enfermeras que parecían tener dificultades por ser
demasiado noveles. La responsable de liderazgo revisó también los datos de
una valoración experimental del rendimiento a 90 días y determinó que, en
los últimos años, se habían realizado pocas evaluaciones del personal recién
contratado. Las responsables de la gestión clínica y del liderazgo de
enfermería se reunieron para comentar este aspecto y la primera argumentó
que había estado «demasiado ocupada» y que intentaría hacerlo mejor. A la
semana siguiente, la responsable de la gestión clínica presentó la dimisión,
con un mes de antelación antes de abandonar su puesto.
El departamento de enfermería contaba con un sólido programa de
sustitución del personal. Deborah es una enfermera experimentada,
supervisora clínica de turnos y gestora de enfermería de cuidados intensivos.
Es la siguiente en la línea de promoción y es de inmediato seleccionada para
ocupar el puesto de gestora clínica de la unidad. Una vez incorporada a la
unidad, pasa unas 3 semanas de periodo de orientación con la gestora clínica
saliente. La directora de enfermería pronto empieza a recibir informes
positivos del personal de enfermería, los médicos y los supervisores de
turnos sobre el trabajo de Deborah. Ella se reúne semanalmente con su
directora clínica y formula su primer plan a 90 días. Deborah ha notado de
inmediato que la retención de personal de enfermería es el principal
problema al que se enfrenta la unidad. Se le solicita que evalúe en entorno de
trabajo de la unidad y que elabore un plan para adscribir nuevo personal y
para retener al más experimentado.

Imagine que se encuentra en la situación de Deborah (v. Caso práctico). Debe
encargarse de la gestión de una unidad de enfermería y cuenta con una gran
experiencia a sus espaldas. Cuenta con un decidido apoyo de su orientador,
del directos clínico y del director de enfermería. El departamento de RR. HH.
821
Está bien desarrollado y cuenta con un activo equipo directivo. Aunque tiene
numerosas prioridades todas ellas urgentes, sabe que la retención de
personal es la principal de ellas. Analice el caso práctico revisando los
procesos que pueden afectar a la retención del personal de enfermería en esta
unidad y determine qué acciones se deben emprender en el futuro. Aborde
las siguientes cuestiones:
1. ¿Cómo comenzaría a evaluar el entorno de trabajo?

a. ¿Podría haber deficiencias en alguno de los siguientes
componentes del entorno de trabajo saludable reseñados por
la American Association of Critical-Care Nurses (2016)?
i. Comunicación eficaz personal de enfermería,
responsables del liderazgo y equipo
interdisciplinar.
ii. Colaboración auténtica entre los integrantes del
equipo.
iii. Toma de decisiones en común eficaz.
iv. Niveles de dotación de personal adecuados.
v. Reconocimiento significativo del rendimiento.
vi. Liderazgo auténtico. ¿Qué función
desempeñaba la persona anteriormente
responsable de la gestión clínica en el ámbito de
la cultura de la unidad? ¿Quiénes son los líderes
formales e informales en la unidad?
b. ¿Cómo desarrollaría su evaluación? ¿Sobre el conjunto de la
unidad? ¿Sobre cada turno?
c. ¿Realizan los responsables de la supervisión de turnos
aportaciones o presentan ideas relativas al entorno de trabajo
de la unidad? ¿Con qué otras partes interesadas se
entrevistaría para obtener más información?
2. ¿Cómo valoraría los niveles de dotación de personal de enfermería? ¿Se
incluyen y se consideran los casos de alta demanda (pacientes agudos)
¿Se ha producido algún cambio nuevo o radical?
3. ¿Qué datos demográficos debe obtener y evaluar, en especial cuando
trabaje en la adscripción de nuevo personal para cubrir puestos
vacantes?
4. Al contratar nuevo personal de enfermería, ¿qué prácticas de gestión
aplicará para aumentar la probabilidad de retenerlo?
5. ¿De qué modo medirá su nivel de éxito? ¿Con qué frecuencia revisará
los patrones de medición y evaluará el plan de actuación?
822
22
823
Dotación de personal y programación
de su actividad
M. Lindell Joseph
Fotografía utilizada con autorización de Jupiterimages/Getty Images.
La dotación de personal y la programación de su actividad son cuestiones

siempre problemáticas en la enfermería. La enfermería es una actividad
esencial para la prestación de asistencia sanitaria a la sociedad. La Declaración
sobre política social de enfermería de la American Nurses Association (ANA)
refleja el contrato social establecido para la provisión de atención y servicios
de enfermería de calidad para todas las personas, en todos los entornos de la
atención de salud (ANA, 2010). Así pues, la gestión de personal es un
elemento esencial para la consecución del contrato social. Se trata de una de
las actividades más cruciales, pero también es de una notable complejidad y
requiere una considerable inversión de tiempo para el personal y los líderes
de enfermería en la organización de la atención de salud actual, a todos los
niveles.
Aunque los objetivos de la enfermería permanecen centrados en
proporcionar a los pacientes los recursos de enfermería apropiados, con
objeto de conseguir los mejores resultados clínicos a un coste razonable, el
entorno en el que los líderes se desenvuelven se está tornando cada vez más
complejo y caótico (T.A. Fitzpatrick, comunicación personal, 31 de agosto de
2016). El trabajo fundamental de Aydelotte (1973) afirmaba que el objetivo de
la dotación de personal es aportar, con un coste razonable, un estándar de
asistencia de enfermería aceptable para los usuarios y para el personal de
enfermería que los atiende. Esta continúa siendo una cuestión fundamental
que afecta a la calidad, la seguridad y el coste de la atención de salud (Aiken
et al., 2002, 2003, 2014, 2016; Blegen et al., 1998; Kane et al., 2007a, b; Litvak
et al., 2005; Mensik, 2014; Needleman et al., 2002, 2006, 2011; Unruh, 2008). El
conocimiento emergente indica que estamos comenzando a analizar la
dotación de personal en el marco de un sistema adaptativo complejo. Lo que
se necesita son medios para medir y gestionar la confluencia de intereses en
competencia y dinámicos, utilizando un sistema de dotación de personal
influido por un entorno externo cambiante, por los datos y por diversos
agentes que interactúan entre sí (reglas, carga y flujo de trabajo y objetivos
económicos), y por factores individuales, tales como programas,
comunicaciones, y políticas de actuación. Todas estas fuerzas influyen en la
consecución de una dotación de personal óptima (Gavigan et al., 2016). Por
824
otra parte, la plantilla de enfermería está experimentando una transformación
y está viéndose afectada por diferencias generacionales, por la diversidad y
por nuevos estilos de vida, nuevos entornos familiares, diferencias culturales,
capacidades tecnológicas y la necesidad de una mayor integración de la vida
laboral y la personal. Los planteamientos tradicionales, los nuevos
conocimientos y las transformaciones de la plantilla llaman a la profesión de
enfermería a cumplir su contrato social y a concebir metodologías de
dotación de personal que configurarán las tendencias futuras (Flanders &
Carr, 2016; Joseph & Fowler, 2016; National Council of State Boards of
Nursing [NCSBN], 2016).
El principal objetivo de la gestión de personal es aportar el número idóneo
de profesionales de enfermería, con los niveles de cualificación adecuados,
para prestar una asistencia de enfermería segura, de alta calidad y rentable a
un grupo de pacientes y a sus familias, puesta de manifiesto a través de
resultados clínicos positivos, de satisfacción por la atención recibida o por
continuidad asistencial adecuada (Eck Birmingham, 2010; T.A. Fitzpatrick,
comunicación personal, 31 de agosto de 2016). La ANA (2016a) precisó que el
personal de enfermería constituye el subgrupo clínico más amplio en los
hospitales y que, en consecuencia, la reducción de su número de horas de
actividad suele ser una de las formas más habituales de plantear el recorte de
costes en ellos. No obstante, «la dotación apropiada y segura de personal de
enfermería y los niveles de combinación de capacidades son esenciales para
optimizar la calidad de la asistencia» (ANA, 2016a), planteamiento que
resulta tan exigente como fundamental.
La gestión de la dotación de personal es una de las actividades más
importantes, pero también es ciertamente compleja y requiere una
considerable inversión de tiempo para el personal y los líderes de enfermería,
a todos los niveles de la atención de salud. Cómo de bien, o de mal, planteen
los y las líderes de enfermería la gestión de la dotación de personal afecta a la
seguridad y la calidad de la asistencia al paciente y a los resultados
económicos y organizacionales, como los relativos a la satisfacción en el
trabajo y la retención del personal de enfermería titulado (RN, registered
nurses). El propósito de este capítulo es ayudar a estudiantes, profesionales y
líderes de enfermería de todos los niveles a comprender los complejos
problemas asociados a la gestión de personal en la asistencia al paciente. Se
presenta un marco para la gestión de la dotación de personal y se describen
los componentes críticos del plan destinado a aplicarlo. Se ofrecen asimismo
nuevas evidencias que favorecen el conocimiento de datos actualizados,
tecnología y aplicaciones algorítmicas, orientadas a la consecución de una
dotación de personal óptima y eficaz.
825
Definiciones
La terminología relacionada con la dotación de personal en el campo de la
enfermería es multifacética y a menudo confusa, utilizando un conjunto
específico de términos.
Estrategia de dotación de personal en el marco de los recursos humanos:
proceso que determina las necesidades de recursos humanos, las vincula al
plan estratégico, selecciona y contrata a los candidatos y candidatas mejor
cualificados y cubre las necesidades de la organización, asegurando que se
dispone de un personal apropiado, suficiente, capacitado y competente
Optimización de la estrategia de dotación: la planificación de la dotación
de personal se plantea previendo el estado futuro del sistema, y depende en
buena medida de la definición de su estado actual. La capacidad de análisis
de la demanda es un poderoso recurso para describir el comportamiento del
sistema, y los resultados de dicho análisis conforman la base de una estrategia
óptima.
Plan de gestión de la dotación del personal de enfermería: enfoque
estructurado del proceso de identificación y asignación de personal de la
unidad o servicio, destinado a optimizar las necesidades asistenciales, la
calidad de los resultados y la eficacia.
Dotación de personal de enfermería: el término dotación de personal de
enfermería hace referencia al proceso de identificación y asignación de
personal de un turno a un área de atención al paciente. Suele relacionarse con
las funciones diarias. «La dotación de personal de enfermería adecuada
combina el conocimiento y la experiencia del personal de enfermería titulado
con las necesidades del receptor de los servicios de asistencia de enfermería,
dentro de cada contexto práctico y de cada situación. La facilitación de una
dotación de personal de enfermería es necesaria para conseguir resultados de
calidad de forma segura, y se logra a través de procesos de toma de
decisiones con diferentes facetas y que deben tener en cuenta un amplio
espectro de variables» (ANA, 2012, pág. 6).
Combinación de competencias (skill mix): este concepto engloba los
diversos tipos y niveles de capacidad y preparación de la plantilla. En el
campo de la enfermería es la proporción entre los profesionales de enfermería
titulados (RN) que prestan asistencia directa al paciente y el total del personal
de enfermería, expresada como porcentaje en relación a este último. Por
ejemplo, una unidad médico-quirúrgica de atención al paciente puede tener
una combinación de competencias del 60% de RN y un 40% de personal
auxiliar no titulado (UAP, categoría específica de Estados Unidos). La
correlación de la combinación de competencias suele estimarse a nivel de
toda una unidad de atención al paciente, aunque, en el proceso de
programación, también se puede plantear a nivel de un solo turno.
Patrón de asignación de personal: en el patrón de asignación de personal
se incluye el número total del personal de asistencia directa, con
826
diferenciación del nivel de competencias y determinación de las necesidades
programadas para cada día y para cada turno. Por ejemplo, para un turno de
12 horas diarias en una unidad pediátrica los lunes, puede haber seis RN y
dos UAP para la prestación de asistencia directa. Es posible programar la
incorporación de un profesional titulado adicional que se ocupe de la
asistencia de los niños, de las 3 a las 6 de la tarde, en el intervalo de tiempo en
el que es que es más frecuente que los pacientes regresen de quirófano o sean
dados de alta.
Programación: proceso de determinación del número y tipo de
profesionales previsto para un periodo de tiempo futuro, asignando en
personal apropiado a una serie de horas, días o turnos de trabajo, en una
unidad o un área específica.
Eficacia de la dotación de personal: evaluación de la repercusión de la
dotación de personal de enfermería sobre los resultados asociados a la
calidad, el paciente, los aspectos económicos y la organización.
Proporción profesional de enfermería-paciente: la proporción de
profesionales de enfermería por número de pacientes refleja el nivel real de la
asignación de atención al paciente, o bien los requisitos normativos, de rango
estatal o de otro nivel, sobre asignación de número de profesionales titulados
por número de pacientes. Dicho valor se expresa en forma de ratio o
coeficiente. Por ejemplo, una correlación 1:2 es común para una enfermera o
un enfermero titulada/o que atiende a dos pacientes en una unidad de
cuidados intensivos, y puede modificarse en virtud del estado de los
pacientes.
Nivel de competencias: función de la formación y la competencia
adecuados para un determinado puesto. En enfermería, se mide en virtud del
grado de titulación o certificación de los miembros del personal (p. ej., en
Estados Unidos, para las distintas categorías vigentes de titulación, RN, LPN,
LVN, o certificación, UAP, NA).
Carga de trabajo de enfermería: conjunto de actividades de atención al
paciente (directa o indirecta) y de otra índole desarrolladas por un
profesional de enfermería en un periodo determinado, que comprende
aspectos tales como tiempo, complejidad de la combinación de competencias,
grado de dependencia del paciente y gravedad de la enfermedad (intensidad
en términos de trabajo requerido) (Morris et al., 2007). Es característico que se
mida en unidades de servicio.
Horas de asistencia directa de enfermería: las horas de asistencia directa
corresponden al número de horas asignadas al personal de enfermería para
prestar asistencia a un paciente o grupo de pacientes durante un periodo
especificado; el personal de asistencia directa más frecuente incluye las y los
RN, las enfermeras y los enfermeros con titulación para práctica/titulación
vocacional (LPN/LVN, por sus siglas inglesas) y los UAP. Las horas suelen
calcularse por paciente y día o en horas de enfermería por paciente y día
(HEPD).
Censo diario promedio (CDP): número promedio de pacientes ingresados
827
en un día determinado, calculado dividiendo el número de pacientes
atendidos al día durante un determinado periodo por el número de días de
ese periodo. Puede ser un CDP real o presupuestado.
Ingresos, altas y traslados (IAT): el término engloba el conjunto de
pacientes que son ingresados, dados de alta o trasladados. El factor IAT
también se ha asociado a la tasa de pérdida o rotación de pacientes. La noción
de IAT se asocia al incremento del nivel de asistencia o de la carga de trabajo
para cumplir los estándares de asistencia al paciente, a través de una
comunicación y una trasferencia de información eficaces y seguras, en
relación con el estado de los pacientes y su plan asistencial.
Estancia media (EM): número medio de días que cada paciente permanece
en el hospital. Se calcula dividiendo el número total de días y pacientes por el
número total de pacientes ingresados (Finkler et al., 2013; Fitzpatrick &
Brooks, 2010).
Las estrategias de dotación de personal afectan a la misión global de la
organización y a los objetivos estratégicos anuales y se ejecutan con la
finalidad de cumplir con el plan de gestión de personal de una organización.
En los hospitales, el personal directivo de enfermería es responsable del
establecimiento de estrategias de gestión de personal y de su adaptación de
las distintas áreas de atención al paciente. Un gestor o gestora de enfermería
responsable de una unidad o área de atención al paciente pone en práctica las
estrategias de gestión de dotación de personal con objeto de optimizar la
experiencia sanitaria y los resultados clínicos para el paciente y sus familiares,
de conseguir un entorno de trabajo saludable y satisfactorio y de aplicar un
modelo de dotación de personal rentable para la organización. Líderes de
enfermería de todos los niveles afrontan el reto de equilibrar adecuadamente
la gestión de personal y de adoptar tecnologías que permitan desarrollar,
medir y lograr, en tiempo real, los resultados deseados. El personal de
enfermería de asistencia directa está implicado en la responsabilidad de la
prestación de atención al paciente, determinando su nivel de severidad e
intensidad y encargándose de la asignación de pacientes.
828
Marco para la gestión de la dotación de
personal
La dotación de personal de enfermería se determina de diversas formas. Sus
tres principales modelos son: 1) el de base presupuestaria: el personal de
enfermería se distribuye en función de las horas de enfermería por paciente y
día (HEPD), lo que implica una medida basada en criterios económicos; 2) el
fundamentado en la proporción profesional de enfermería-paciente:
corresponde al número de profesionales de enfermería por número de
pacientes o por paciente y día, lo que supone una valoración matemática de la
carga de trabajo, y 3) el basado en la severidad (o intensidad) del paciente: las
características del paciente se emplean para determinar las necesidades de
dotación de personal, asociadas a la necesidad de asistencia y no al número
de pacientes en total (Mensik, 2014). La gestión de personal es compleja y
exigente debido a los múltiples procesos organizacionales e
interdependencias existentes entre ello. Un marco conceptual aporta lógica y
orden a los complejos procesos que han de conocer los personales
administrativo y científico (Edwardson, 2007). Un marco conceptual para la
gestión de personal se propone y se ilustra en la figura 22.1.
829
FIG. 22.1 Marco para la gestión de la dotación de personal.
DE, duración de la estancia; NDNQI, indicadores de la base de datos nacional
sobre la calidad de la enfermería; NOC, clasificación de resultados de enfermería;
NQF, Foro Nacional de la Calidad.
Dicho marco conceptual está adaptado a partir del creado por Donabedian
(1966), para evaluar la calidad de la asistencia, relacionando diversas
estructuras (p. ej., las características del hospital) que afectan a varios
procesos (p. ej., la dotación de personal real) y, con posterioridad, influyen en
los distintos resultados (p. ej., calidad según el paciente, satisfacción del
paciente y satisfacción del personal). Múltiples estudios desarrollados en este
ámbito han adaptado este marco a la organización de las variables de interés
(Edwardson, 2007; Kane et al., 2007a, b; Mark et al., 2007). En el marco
propuesto, las estructuras representan las diferentes estrategias de
enfermería, tanto internas como externas a la organización, que influyen
directamente en la capacidad de dicha organización para gestionar de manera
eficaz los procesos de dotación de personal. Tales procesos configuran una
serie de etapas definidas, las consecuencias de cada una de las cuales influyen
830
en etapas posteriores de la adscripción y asignación de personal. Por último,
cabe puntualizar que los resultados de la gestión de personal son
multidimensionales y se miden en virtud de resultados organizacionales,
como los relativos a los pacientes, los económicos o los relacionados con el
personal. No se pretende que el marco de la gestión de personal aborde todas
las variables posibles, pero sí que sirva de guía para los líderes de enfermería
evalúen la gestión de personal en sus organizaciones.
831
Estrategias que influyen en la gestión de la
dotación de personal
Es importante que todos los líderes de enfermería se mantengan al corriente
de las influencias internas y externas que afectan a la dotación de personal.
En Estados Unidos, algunas de las más relevantes son las siguientes: 1)
recursos y recomendaciones profesionales, 2) severidad e intensidad del
paciente, 3) modelos de prestación de asistencia de enfermería, 4) normativas
de The Joint Commission, y 5) convenios de sindicatos de enfermería.
Principios para la dotación de personal

de enfermería de la American Nurses Association
En Estados Unidos, la ANA es la organización que habla en nombre de la
profesión de enfermería y desarrolla y mantiene el ámbito general y los
estándares de práctica y ética en su entorno. La ANA ha publicado diversos
documentos orientativos, que sirven como fuente de conocimiento de las
complejas cuestiones propias de la dotación de personal asociadas a la
creación de programas para unidades de enfermería, para el establecimiento
de planes de personal a nivel organizacional o para el cumplimiento de la
legislación sobre dotación de personal. Los Principios para la dotación de
personal de enfermería de la ANA (ANA, 2012) identifican los principales
elementos necesarios para optimizar la dotación de personal de enfermería.
Tras definir en términos apropiados la dotación de personal de enfermería y
presentar sus componentes esenciales, los agrupa en las cinco áreas
siguientes: 1) usuario de la atención de salud, 2) RN y otros integrantes del
personal, 3) cultura de la organización y del lugar de trabajo, 4) entorno de la
práctica, y 5) evaluación de la dotación de personal. La ANA resalta su
utilización de las evidencias para dar impulso al desarrollo de sus principios,
que sirven como directrices para las soluciones de adscripción y asignación
de personal de enfermería titulado.
En su segunda edición, la ANA (2012) puntualizó que, desde la publicación
inicial de Principios para la dotación de personal de enfermería, se habían
incrementado las evidencias que constataban los vínculos entre la dotación de
personal de enfermería adecuada y los mejores resultados referidos al
paciente. Siguiendo los principios relacionados con el entorno de la práctica,
la ANA (2012, pág. 10) afirmaba que «a las enfermeras y los enfermeros
titulados se les debe dotar de un entorno para su práctica profesional en el
que ejerzan el control sobre ella y dispongan de autonomía en su puesto de
trabajo» y que «las horas de trabajo extra obligatorias planteadas de manera
sistemática constituyen una solución inaceptable para conseguir una dotación
de personal de enfermería adecuada. Las directrices referidas a la duración de
los turnos, la regulación de los horarios para comidas y los periodos de
832
descanso y la gestión de las horas extra son aspectos que han de tenerse en
cuenta a la hora de valorar la resistencia del personal y de prevenir los errores
provocados por el cansancio».
Los Principios para la dotación de personal de enfermería de la ANA (ANA, 2012)
han aumentado su repercusión, debido a la defensa por parte de la asociación
de la propuesta de la Ley de seguridad en la dotación del personal de
enfermería, que requería participación de los hospitales que participaban el
en el programa Medicare para establecer y hacer públicos planes de dotación
de personal especificados unidad por unidad. Dichos planes determinarían el
número mínimo ajustable de profesionales de enfermería titulados (RN),
establecerían la información que estos deben aportar, se fundamentarían en el
número de pacientes y en la intensidad variable de la asistencia que
requieren, considerarían elementos tales como niveles educativos, de
formación y de experiencia, o recomendaciones sobre dotación de personal de
las organizaciones profesionales; garantizarían que los y las profesionales
titulados no se verían obligados a actuar en áreas en las que no tuvieran
experiencia, contarían con mecanismos de protección ante denuncias y
requerirían la difusión pública de estos casos (ANA, sin fecha).
American Organization of Nurse Executives

La American Organization of Nurse Executives (AONE) estadounidense,
filial de la American Hospital Association, es una organización que opera a
nivel nacional y cuyo objetivo se centra en la representación de los líderes de
enfermería. Esta institución fundamental publicó la guía Staffing Management
and Methods: Tools and Techniques for Nurse Leaders (Gestión y métodos de
dotación de personal: herramientas y técnicas para los líderes de enfermería)
(AONE, 2000), que presenta una introducción a los procesos en evolución
relativos a la dotación de personal. En ella, un capítulo se dedica a los
enfoques de la gestión de personal en cada uno de los cuatro tipos de
hospitales: un gran centro médico universitario, un sistema de atención de
salud integrado, un pequeño hospital comunitario y un centro hospitalario
localizado en un entorno rural. Su capítulo final analiza el modo en el que
distintas innovaciones introducidas en los sistemas de información dar
soporte a la dotación de personal de enfermería. La AONE se mantiene
implicada en el apoyo, las políticas y los diversos problemas que afectan a
esta cuestión.
Recomendaciones sobre dotación de personal de

las organizaciones profesionales
La adopción de las recomendaciones sobre dotación de personal en entornos
clínicos por parte de relevantes organizaciones profesionales es avalada en
Principios de dotación de personal de enfermería (ANA, 2012) y, a menudo,
aparecen, reproducidas por escrito en los planes específicos sobre el tema. Los
833
líderes de enfermería centrados en la práctica especializada deben fomentar
la identificación y el análisis de las declaraciones de posición o las directrices
promulgadas por las pertinentes organizaciones profesionales durante la
revisión del plan de dotación de personal anual. Diversas organizaciones de
enfermería especializada han publicado declaraciones de posicionamiento
relativas a la dotación de personal de enfermería, destinadas a ofrecer pautas
basadas en la evidencia para la práctica de las correspondientes
especialidades. Por ejemplo, la National Association of Neonatal Nurses
(2014) ha publicado una de esas declaraciones. Las correlaciones sobre
dotación de personal se definen también en las Guidelines for Perinatal Care
(Directrices sobre atención perinatal) (American Academy of Pediatrics
[AAP] y American College of Obstetricians and Gynecologists
[ACOG], 2012). Tales correlaciones definen las pautas asistenciales para
madres y recién nacidos en los contextos del anteparto, el periparto y el
posparto, así como en la unidad de neonatología. La Association of Women’s
Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN, 2010) definió las
recomendaciones específicas sobre dotación de personal para mujeres en las
diversas fases del parto, normal o con complicaciones.
Análogamente, la Association of periOperative Registered Nurses
(AORN, 2014) publicó un informe de situación en el que se abordaban las
cuestiones claves referidas a la dotación de personal en quirófano, y la
Emergency Nurses Association (ENA, 2015) estableció asimismo
recomendaciones al respecto en los servicios de urgencias. La American
Academy of Ambulatory Care Nursing (AAACN, 2005) dio a conocer una
recopilación de bibliografía anotada que resumía las referencias bibliográficas
relativas a la dotación de personal de enfermería ambulatorio. Aunque la
academia no cuenta con informes de posicionamiento ni con directrices a este
respecto, continúa desarrollando investigaciones sobre los modelos de
dotación de personal de atención ambulatoria, en los que los requerimientos
están estrechamente relacionados con los problemas, la complejidad y las
necesidades de las poblaciones de pacientes (Haas et al., 2016).
Severidad del paciente e intensidad de enfermería

La severidad, o estado de gravedad del paciente, es un concepto al que se
alude con frecuencia pero que carece de especificidad o de una entidad
homogénea (Habesevich, 2012). En un análisis conceptual, Brennan y Daly
(2008) definieron la severidad como la gravedad del estado físico y
psicológico del paciente, mientras que el atributo de intensidad de enfermería
hace referencia a las necesidades de asistencia de enfermería y a la
correspondiente carga de trabajo requerida. Básicamente, la severidad del
paciente es una medida de la gravedad de su enfermedad, mientras que la
intensidad de enfermería es el número de horas de enfermería, considerado
junto con los costes asociados, el tiempo total y la combinación de los
recursos por un paciente individual durante el episodio de asistencia que se
834
analice (Thompson & Diers, 1985; Welton & Dismuke, 2008). Según Unruh y
Fottler (2004), la estimación de la dotación de personal debe considerarse en
función de la intensidad de trabajo. Estos autores definieron dos indicadores
para la intensidad de enfermería: la severidad del paciente y la rotación de
pacientes. Dado que la enfermería supone el mayor gasto en los hospitales,
Welton y Dismuke (2008) recalcaron la importancia de establecer un modelo
de facturación en este contexto. Un modelo de facturación basado en la
intensidad de la asistencia facilita el reembolso y, en consecuencia, permite
una adecuada dotación de personal y constituye una vía para captar el valor
directo de la enfermería. A pesar de los cambios en las estructuras de
reembolso, el personal de enfermería aún necesita demostrar su importancia,
determinada por medio de un método preciso que ponga en valor su trabajo.
Los sistemas de clasificación de pacientes planteados con intención de
ajustar la dotación de personal en función de la severidad se han
caracterizado por su incapacidad para valorar, de manera exacta y fiable, la
variabilidad de la atención al paciente. Por otra parte, esos sistemas carecían
de credibilidad organizacional y suponían una carga de documentación
añadida para el personal de enfermería de asistencia directa. La Ley de
tecnología de la información para la salud económica y clínica (HITECH),
promulgada como parte de la Ley de recuperación y reinversión de Estados
Unidos of 2009, fue promulgada el 17 de febrero de 2009, para favorecer la
adopción y el aprovechamiento sustancial de las tecnologías de la
información. Esta reforma del ámbito sanitario de Estados Unidos y el uso
apropiado de la legislación han catapultado el avance de las tecnologías de la
información, hasta el punto de que se ha generalizado en gran medida el
manejo de las historias clínicas electrónicas (HCE)
(http://www.hipaasurvivalguide.com/hitech-act-summary.php). Tales
avances ponen a disposición de los líderes de enfermería tecnologías que dan
impulso a la incorporación de la información sobre las evaluaciones del
paciente a su HCE por parte del personal de enfermería, a fin de facilitar las
mediciones precisas de la severidad del paciente (Eck Birmingham
et al., 2011). La información electrónica sobre la valoración del paciente se
transfiere, no solo a la información sobre carga de trabajo a nivel de los
pacientes, sino también a los resultados estandarizados de la asistencia, lo
que ayuda al personal de enfermería y al equipo asistencial a proceder al
seguimiento de la progresión del paciente, en el marco de los Grupos
Relacionados por el Diagnóstico de Severidad del Medicare (MS-DRG, por
sus siglas en inglés), y de la duración de su hospitalización (Eck
Birmingham, 2010). La información objetiva sobre la severidad del paciente,
generada como subproducto de la documentación clínica de rutina, permite
al personal de enfermería de primera línea tomar decisiones
convenientemente informadas sobre la asignación de asistencia a cada
paciente. Desde el punto de vista del personal directivo de enfermería, la
difusión de las nuevas tecnologías ayuda a mejorar la dotación de personal,
acorde con la severidad de los diferentes casos, con objeto de mejorar tanto la
835
calidad como los costes (Dent & Bradshaw, 2012).
Modelos de prestación de asistencia

de enfermería
Los modelos de prestación de asistencia de enfermería influyen
sustancialmente en la gestión de personal. Tales modelos son los mecanismos
operativos a través de los cuales se presta realmente la asistencia a pacientes
y familiares. Los modelos específicos de prestación de asistencia de
enfermería se tratan en el capítulo 15.
Para cualquier modelo de prestación de asistencia de enfermería, Person
(2004) definió los cuatro elementos fundamentales siguientes: 1) relación
enfermera o enfermero/paciente y toma de decisiones, 2) distribución de
trabajos y asignaciones de pacientes, 3) comunicación entre los miembros del
equipo sanitario y 4) gestión de la unidad o el entorno asistencial. La
transferencia a la práctica de los componentes constitutivos de estos modelos,
y de los valores inherentes a la gestión de personal, es una función esencial de
los líderes de enfermería. Un elemento común a los distintos modelos
asistenciales es el valor de la relación entre el profesional de enfermería y el
paciente y sus familiares. La tecnología aplicada a la asignación de pacientes
ofrece a los supervisores/as de enfermería acceso a datos en tiempo real para
asignar al integrante de la plantilla más idóneo (p, ej., en cuanto a
competencia y experiencia) al paciente más adecuado, así como continuidad
durante un episodio asistencial. Una segunda tendencia común es el rol cada
vez más definido del profesional supervisor de planta como líder de primera
línea en el entorno hospitalario, con responsabilidad de coordinación del flujo
de pacientes y de comunicación experta con todos los integrantes del equipo
de atención de salud. De manera creciente, el personal supervisor de
enfermería se ocupa de la gestión de recursos, el flujo de pacientes y el apoyo
a enfermeras y enfermeros noveles, sin asumir funciones de prestación de
asistencia directa.
Tres son los modelos de prestación de asistencia de enfermería basados en
las relaciones que influyen en la dotación de personal: el modelo de sinergia,
el de gestión de casos y el del líder de enfermería clínica (LEC). La atención
basada en las relaciones (ABR) es un modelo, aplicado a menudo a la
prestación asistencial (Koloroutis, 2004), que fomenta la inclusión en el
programa de reconocimiento Magnet® (Guanci & Felgen, 2016).
El modelo de sinergia para la atención al paciente, desarrollado por la
American Association of Critical-Care Nurses (2016), es un patrón centrado
en el paciente y enfocado hacia sus necesidades, las competencias del
personal de enfermería y las sinergias que se crean cuando las necesidades y
las competencias concuerdan. La sinergia, orientada a la optimización de
resultados asociados al paciente, surge cuando las necesidades y
características del paciente y de la unidad o sistema clínico son acordes con
las competencias del personal de enfermería. La tecnología de asignación de
836
pacientes contribuye a definir, y por tanto a concertar, las necesidades del
paciente y las capacidades del personal de enfermería, concepto que resulta
fundamental en el modelo.
La gestión de casos es definida por la Case Management Society of America
(CMSA) como «un proceso cooperativo de evaluación, planificación,
facilitación, coordinación de la atención, evaluación y promoción de opciones
y servicios, para satisfacer las necesidades de salud integral de una persona y
su familia, a través de la comunicación y los recursos disponibles para
promover la seguridad del paciente, la calidad de la atención y los resultados
rentables» (CMSA, 2016). Dicha gestión de casos puede conciliarse con la
gestión de la demanda, para optimizar la coordinación de la asistencia y los
recursos, a fin de obtener resultados relacionados con el paciente positivos,
transiciones en la coordinación de la atención y niveles adecuados de
reembolso de la asistencia hospitalaria (Pickard & Warner, 2007).
Para complementar estos modelos, la American Association of Colleges of
Nursing (AACN, 2007) presentó un nuevo perfil de profesional de
enfermería, el del líder de enfermería clínica (LEC), destinado a incorporarse
a los modelos de prestación asistencial actuales. El rol del LEC integra
diversos aspectos de otros roles anteriores, como el gestor/a de casos o el
especialista en enfermería clínica. La declaración de principios relativa a la
figura del LEC indica que este ha de dar prioridad a las innovaciones con
objeto de mejorar los resultados del paciente, garantizar la asistencia de
calidad y reducir los costes de atención de salud. El LEC centra su actividad
en el refuerzo de la atención al paciente y en la adopción de prácticas
optimizadas (AACN, 2007). Quienes ejercen el liderazgo en enfermería clínica
cuentan con una preparación de máster e intervienen en las unidades para
aportar conocimiento, experiencia clínica y dotes de aplicación de práctica
basada en la evidencia.
El plan de gestión de personal ha de reflejar los valores y los roles definidos
en el modelo de prestación asistencial que, en última instancia, influyen en
los resultados relativos al paciente y a la organización. Tanto el modelo de
prestación asistencial como el plan de dotación de personal, en el contexto de
las poblaciones de pacientes presentes en la organización de atención de
salud, son aspectos fundamentales del plan de enfermería estratégico anual
global.
Regulación de la dotación de personal según The

Joint Commission
En la actualidad, entidades reguladoras privadas, como The Joint
Commission (TJC), son utilizadas con profusión por los hospitales para que
realicen evaluaciones externas de la calidad de la asistencia y de la seguridad
de los pacientes. Los estándares de la TJC incluyen la función de recursos
humanos centrada en la verificación de que el personal de enfermería está
cualificado y es competente y en la comprobación de que el hospital
837
determina tales cualificaciones y competencias para su plantilla, basándose en
su cometido, las poblaciones, la asistencia, el tratamiento y los servicios. Los
hospitales también deben proporcionar un número adecuado de integrantes
del personal competentes para satisfacer las necesidades de los pacientes
(TJC, 2016). Los estándares de recursos humanos de la TJC perfilan
claramente los complejos requisitos asociados a la dotación de personal e
incluyen, entre otros factores, la idoneidad del número de integrantes del
personal, la combinación de sus diversos niveles, la titulación, el nivel
formativo, la certificación, la experiencia y la formación continuada.
Convenios colectivos y gestión de la dotación de

personal
Las disposiciones del código de ética de la ANA articulan los derechos del
personal de enfermería para abordar las condiciones de su trabajo por medios
colectivos (ANA, 2015a). Las dos principales organizaciones sindicales
estadounidenses de enfermería y atención de salud son: 1) la National Nurses
United, una rama de la ANA, y 2) la Service Employees International Union
(SEIU) (distrito 1199). Esos sindicatos son organizaciones que representan al
personal de enfermería a los efectos de establecer acuerdos colectivos,
definidos como medios de «cumplimiento de las obligaciones mutuas del
empleado y del representante de los empleados, comprometiéndose a
reunirse en un periodo de tiempo razonable para deliberar de buena fe las
cuestiones relacionada con salarios, horarios y otros términos y condiciones
del empleo… Tales obligaciones no suponen que cualquiera de las partes no
pueda acordar una propuesta o solicitar una concesión» (National Labor
Relations Board, 2016, sección 8b, párrafo 7d).
En la enfermería, se establece un proceso de negociación entre el empleador
del ámbito sanitario y los representantes sindicales de los empleados de
enfermería, que culmina con la firma de un convenio por escrito en el que se
especifican determinados términos laborales. Los términos preceptivos de
estos convenios varían dentro de amplios márgenes, aunque suelen incluir,
entre otras, disposiciones referidas a salarios, horarios, horas extra,
suspensión de actividades por bajo censo de pacientes, reposición en el cargo,
movilidad, participación de UAP, antigüedad, baja por enfermedad, despido
y licencia para ausentarse o solicitud de excedencia. Todas estas cuestiones
relacionadas con el empleo tienen significativas repercusiones en la gestión
de personal y varían en virtud de su especificidad en lo que respecta a la
dotación y la programación del personal. Los líderes de enfermería que
operan en unidades que cuentan con convenios colectivos necesitan conocer
con detalle las implicaciones contractuales de la dotación de personal e
incorporarlas a las tecnologías utilizadas en la adscripción de ese personal, a
fin de verificar su cumplimiento. Los entornos en los que hay vigentes
convenios colectivos son compatibles con la práctica de la enfermería
profesional. Porter (2010) describió un modelo de asociaciones laborales de
838
práctica profesional. Por su parte, Lawson et al. (2011) definieron un
programa destinado a reconocer el crecimiento y el desarrollo profesional del
personal de enfermería, así como sus pautas de aplicación en entornos en los
que están vigentes convenios colectivos.
839
Impacto de la legislación en la gestión de la
dotación de personal
A lo largo de los años se han ido acumulando evidencias que indican que los
bajos niveles de dotación de personal de enfermería tienen consecuencias
negativas sobre los resultados del paciente y que existe una asociación entre
los niveles elevados de dotación de personal de enfermería titulado con
amplia experiencia y los bajos niveles de resultados adversos relacionados
con el paciente (ANA, 2016b). Ello se aprecia, por ejemplo, en el trabajo de
Kane et al. (2007a, b) y en los numerosos estudios desarrollados por Aiken
et al. (p. ej., Aiken et al., 2002, 2003, 2007, 2014, 2016). En ellos se tratan
cuestiones como la seguridad, el logro de resultados y la satisfacción de los
pacientes y el personal de enfermería.
La insatisfacción de enfermeras y enfermeros, y los problemas vinculados a
una dotación de personal idónea para ofrecer una asistencia de calidad a los
pacientes y a sus familiares, comenzaron a gestarse a raíz de las iniciativas de
reducción de costes aplicadas a lo largo de la década de los noventa. Ante la
progresiva extensión de la problemática de la calidad de la asistencia, el
personal de enfermería comenzó a organizarse y a elaborar propuestas sobre
legislación reguladora de la dotación de personal en muchos Estados. El
contexto histórico que condujo a los problemas vinculados con la calidad de
la asistencia aún continúa teniendo repercusiones en la legislación vigente
hoy en día. En los noventa, los administradores hospitalarios dependían de
asesores que les incitaban a replantear la asistencia centrada en el paciente,
dando prioridad a la reducción de costes. Uno de los puntos esenciales de
esta política sanitaria consistió en reducir el número de profesionales de
enfermería titulados (RN) y aumentar el de UAP. Las iniciativas destinadas a
reducir la combinación de competencias del personal de enfermería titulado
se aplicaron con una pauta de «talla única» en las organizaciones y, con
frecuencia, carecían de evaluación del cambio en la combinación de
competencias y de otras modificaciones de la calidad de la asistencia y de la
satisfacción por el trabajo de enfermería y por los niveles de retención de
personal (Norrish & Rundall, 2001). Ello resultó especialmente patente en
California, donde el consorcio Kaiser Permanente Northern California intentó
aplicar un menor grado de combinación de competencias del personal de
enfermería titulado a principios de la década de los noventa. Dicha
combinación de competencias se redujo de un 55 a un 30% de RN en 1995
(Robertson & Samuelson, 1996). Los cambios registrados en la combinación
de competencias originaron incrementos reales y percibidos en la carga de
trabajo del personal de enfermería titulado, la preocupación por la seguridad
de los pacientes y las reclamaciones, tanto del personal como de los usuarios
(Norrish & Rundall, 2001; Seago et al., 2003). Ello se debió en parte a que no
840
se tuvo en cuenta el elemento de la carga de trabajo de la supervisión por
parte del personal titulado del trabajo de los UAP.
A pesar de las quejas de los pacientes y de los informes sobre insatisfacción
del personal de enfermería, fue poco lo que se hizo hasta 1999. Solo en esa
fecha, la asamblea legislativa de California aprobó el proyecto de ley 394 (AB
394), que establecía ratios mínimas de dotación de personal y que dicho
personal se ajustara al nivel de condición aguda de los pacientes. El
establecimiento por ley de proporciones profesionales de enfermería-paciente
fijado en California suscitó altos niveles de debate, controversia y estudio.
Quienes se dedicaban a la investigación de enfermería y los expertos en
políticas sanitarias expusieron argumentos convincentes en contra de las
ratios obligatorias y puntualizaron que los y las líderes de enfermería de cada
centro estaban en la mejor posición para determinar la dotación de personal
real que pudiera requerir una determinada población de pacientes
(Clarke, 2005). No obstante, la audaz iniciativa de la asamblea legislativa de
California centró el foco de atención en las cuestiones relacionadas con la
dotación de personal de enfermería.
En Estados Unidos, desde finales de la década de los noventa, las
cuestiones relativas a la legislación sobre dotación de personal de enfermería
han sido objeto frecuente de atención, y 14 Estados han establecido diversas
regulaciones al respecto (ANA, 2016b). Hay tres tipos de modelos generales
sobre legislación relativa a la dotación de personal: 1) los que requieren un
comité o comisión gestionado por personal de enfermería, destinado a la
creación de planes de dotación de personal, 2) los que establecen una
proporción de profesionales de enfermería-pacientes específica (el de
California es el único, aunque en Massachusetts se ha aprobado una ley de
este tipo específica para unidades de cuidados intensivos), o 3) los que
requieren la revelación de los niveles de dotación de personal al público y/o
los estamentos reguladores (ANA, 2016b). La ANA avala el primer tipo de
modelo (el de planes de dotación de personal regidos por profesionales de
enfermería). Las principales áreas en las que se centran las legislaciones
estatales comprenden la limitación o la prohibición expresa del trabajo en
horas extra, la constitución de comisiones en las que participen profesionales
de enfermería que presten asistencia directa, la protección para los
denunciantes de situaciones anómalas, el acceso público a la información
sobre dotación de personal y la indicación de que la aplicación de
metodologías asociadas a la severidad del paciente deben ajustarse a la carga
de trabajo del personal. La legislación estatal sobre dotación de personal de
enfermería ejerce un significativo efecto sobre la gestión de dicho personal. La
recesión que se produjo al final de la segunda administración de George W.
Bush en 2008 centró la atención política en el empleo y la economía y frenó, al
mismo tiempo, las iniciativas legislativas relacionadas con la dotación de
personal de enfermería. Sin embargo, las reducciones en los presupuestos de
enfermería y los consiguientes recortes de personal hicieron que un menor
número de profesionales tuviera que dedicar más horas a la atención de
841
pacientes más enfermos. El resultado de todo ello fue una atención
comprometida y la acentuación de la escasez como consecuencia del entorno
sanitario creado. La ANA (2015b) instó a acelerar la aprobación de la Ley de
seguridad en la dotación del personal de enfermería (H.R. 2083/S. 1132), de
aplicación nacional y que exigía que todos los hospitales que participaban en
el servicio del Medicare establecieran planes de dotación de personal de
enfermería titulado, gestionados por las correspondientes comisiones.
842
Plan de gestión de dotación de personal
El plan de gestión de la dotación de personal proporciona un conjunto de
procesos estructurados destinados a identificar las necesidades de los
pacientes y, a continuación, a desplegar los recursos de personal de la manera
más eficaz posible. Un plan funcional se centra, en primer lugar, en
estabilizar la situación del personal básico de la unidad. Un patrón de
asignación de personal, o de cobertura básica, se establece en virtud de la
carga de trabajo prevista y de un estándar asistencial recomendado (p. ej., de
HEPD). La contratación de los puestos complementarios asociados y el
desarrollo de programas equilibrados, completos y sin lagunas, son dos
elementos esenciales de una asignación de recursos diaria eficaz y rentable.
La asignación de personal diaria exige manejar un plan de dotación de
personal variable, y, a continuación, plantear unas asignaciones de carga de
trabajo equilibradas, asegurándose de que se asigna el personal más
apropiado para las necesidades de cada paciente (ANA, 2012). Un plan de
gestión de la dotación de personal satisfactorio debe incorporar directrices
sobre las políticas de la organización, la unidad de atención al paciente y la
población de enfermería, considerando los correspondientes condicionantes
sindicales y contractuales. Kane et al. (2007a, b) apuntaron que las políticas de
dotación de personal de enfermería deben incluir aspectos relacionados tanto
con las unidades de atención al paciente como con las organizaciones, tales
como rotación de turnos, horas extra, combinación de trabajadores a tiempo
completo/tiempo parcial y dotación de personal para los fines de semana.
Tradicionalmente, la planificación de la dotación de personal se ha centrado
en el ámbito hospitalario. No obstante, ante la tendencia a que la prestación
asistencial se localice de manera predominante en los centros de atención
primaria, dicha planificación es igualmente importante en ellos, y en todos
los demás entornos de práctica de la enfermería.
Carga de trabajo prevista y patrón de asignación

de personal (cobertura básica)
La previsión de la carga de trabajo de enfermería en cada área de atención al
paciente suele determinarse al menos una vez al año y como parte del
proceso de elaboración del presupuesto anual, o cuando cambian las
características, los servicios y/o el número de los pacientes. La cantidad de
trabajo a realizar por una unidad se designa como su carga de trabajo, y el
volumen de dicha carga se mide en unidades de servicio. La unidad de
servicio es específica de cada tipo de unidad, y comprende factores como
número de pacientes, días-paciente, prestaciones, visitas a consulta o
ambulatorias, tratamiento, citas o técnicas aplicadas.
Una vez determinada la unidad de servicio, es necesario predecir el
843
número de unidades de servicio que se cubrirán el siguiente año. En áreas
hospitalarias, el parámetro utilizado es el total de días-paciente, calculado
multiplicando la estancia media por el censo diario promedio (CDP). El
estándar habitualmente utilizado es la carga de horas de enfermería por
paciente y día (HEPD), aunque su validez es objeto de debate. En entornos
ambulatorios, las medidas empleadas son la carga de trabajo equilibrada, los
tiempos de espera de los pacientes y las horas extra de la plantilla. En dichos
entornos se aplican herramientas referidas a la intensidad/severidad, acordes
a los diversos niveles de dotación de personal (Liang & Turkcan, 2016).
No obstante, no todos los pacientes precisan el mismo número de horas de
asistencia, por lo que el número total de días-paciente es a veces inapropiado
a efectos de planificación. Finkler et al. (2013) propusieron el uso de unidades
de servicio ajustadas. Por ejemplo, una unidad de enfermería puede ajustarse
utilizando un sistema de clasificación de los pacientes, como el basado en el
grado de su severidad, basándose en los recursos que se prevé usar dentro de
cada categoría de la clasificación. La diferenciación de pacientes en
clasificaciones fundamentadas en su severidad permite desarrollar un patrón
de asignación de personal, basado en la necesidad de recursos de la mezcla
de pacientes (patient mix) específica prevista para la unidad. Cálculos
similares pueden realizarse en los entornos ambulatorio y de atención
primaria, aplicando un método que clasifique a los pacientes en diferentes
categorías, con objeto de estimar el promedio de recursos requeridos para los
pacientes de cada categoría (Finkler et al., 2013). El trabajo de enfermería es
complejo y cuantificarlo requiere métodos sofisticados. Malloch (2015)
presentó un modelo de dotación de la plantilla de enfermería, cuyo objetivo
era la determinación precisa y fiable del tiempo necesario para satisfacer las
necesidades asistenciales, en concordancia con las competencias de
enfermería y el tiempo disponibles La identificación clara de las necesidades
de atención de enfermería permite dotar del personal necesario a las
diferentes intervenciones, lo que da lugar a un proceso de emparejamiento y,
en segundo término, a consecución de resultados basados en el valor. En los
diferentes contextos clínicos, los elevados grados de variabilidad e intensidad
(o severidad) son factores complejos correlacionados con la programación de
los pacientes y la asignación de personal (Liang & Turkcan, 2016).
Además del ajuste de la carga de trabajo basado en la severidad, la rotación
de pacientes en la unidad es otro importante factor en la medida de dicha
carga. La reducción de la estancia en hospitales o la mayor rotación de
pacientes necesitan periodos de mayor aportación de recursos para los
ingresos, traslados y altas de los pacientes y para otras actividades 1:1 que
afectan a la carga de trabajo global, por ejemplo, cuando un profesional de
enfermería titulado que atiende a un paciente inestable está fuera de la
unidad para realizar una prueba o intervención.
Con excepción de las disposiciones legislativas de ámbito estatal sobre
ratios de dotación de personal de enfermería, no existe un patrón de
referencia o un proceso recomendado estándar para determinar la carga de
844
trabajo de enfermería. Las definiciones operativas y los métodos de medición
faltos de coherencia han constituido un verdadero problema, tanto en el
establecimiento de pautas sobre recursos en las organizaciones como en el
análisis de investigación relacionado con la asistencia de enfermería
adecuada (Kane et al., 2007a, b). Por consiguiente, las organizaciones deben
aportar documentación y justificación relativas al modo en el que se definen
los estándares de dotación de personal en cada área asistencial. Una vez
predefinida la carga de trabajo anual, se determina la combinación de
competencias necesaria en cada turno.
Los principales métodos de dotación de personal son dos: 1) la dotación de
personal fija, se fundamenta en los requerimientos previstos de carga de
trabajo máxima fija, y el patrón de asignación de personal se basa en las
condiciones de carga de trabajo máxima, y 2) en el caso de la dotación variable,
las unidades son dotadas de personal a niveles inferiores a los de las
condiciones de carga de trabajo máxima, y la plantilla se refuerza cuando es
necesario. Un patrón de asignación de personal requiere definiciones claras
de nociones tales como tiempo productivo, tiempo no dedicado a la asistencia
a los pacientes o «tiempo no productivo», permisos, trabajos para la
organización o proyectos relacionados con el conocimiento), tiempo
trabajado, equivalentes a tiempo completo (ETC) pagados y horas por unidad
de servicio. Asimismo, los roles del personal deben estar definidos en
términos precisos, con independencia de que sean fijos o variables. Debe
calcularse el número ETC necesarios a fin de conseguir el estándar de
asistencia deseado para el número de pacientes previsto en cada
departamento. Por otra parte, en el modelo se ha de tener en cuenta el
número de ETC necesarios para reemplazar a los integrantes del personal
cuando no se dedican a la atención de los pacientes, por ejemplo en el tiempo
de beneficio. Finkler et al. (2013) definieron el método para calcular un patrón
de asignación de personal en los siguientes términos:
1. Determinación del número de horas pagadas por ETC.

2. Determinación del porcentaje de horas productivas en relación al total
de horas pagadas.
3. Multiplicación del número de horas pagadas por ETC por el
porcentaje de horas productivas, para determinar el número de horas
productivas por ETC.
4. División de las horas de asistencia requeridas por las horas
productivas por ETC, para determinar el número necesario de ETC.
5. División de las horas de asistencia requeridas por el número de días al
año en los que la unidad tiene pacientes, para determinar las
horas/día de asistencia.
6. División de este resultado por el número de horas por turno, para
determinar el número de turnos de personal necesarios por día de
trabajo.
7. Asignación de personal por tipos de empleado y en los turnos
845
necesarios para cada día.
En el cuadro 22.1 se presenta un ejemplo de cálculo de personal variable y

la tabla 22.1 ofrece una muestra de patrón de asignación de personal, que
comprende el paso final de la asignación de ETC totales en los distintos
turnos, especificando la combinación de competencias. En varias áreas de
atención al paciente, el patrón de asignación de personal puede ser diferente
según el día de la semana. Por ejemplo, una unidad postoperatoria puede
tener un menor censo de pacientes los fines de semana, al no haber cirugías
programadas en ese periodo, por lo que es preciso aplicar en ella un patrón
de asignación de personal diferente (McKinley & Cavouras, 2000).
C u a d r o 2 2 . 1 Cá lculo de pe r sona l va r ia ble

2.080 horas pagadas por equivalente a tiempo completo (ETC).
80% de horas productivas en relación a las horas pagadas totales.
2.080 × 0,8 = 1.664 horas productivas por ETC.
71.830 horas de asistencia ÷ 1.664 = 43,17 ETC.
71.830 horas de asistencia ÷ 365 días al año = 197 horas de asistencia al año.
197 horas de asistencia al día ÷ turnos de 8 horas = turnos de 24,6 personas.
Tabla 22.1
Ejemplo de patrón de asignación de personal para un miércoles
en una unidad de cuidados neonatales de tamaño medio (40
camas)
HUC, coordinador/a de unidad sanitaria; LPN/LVN, profesional de enfermería con titulación para
práctica/titulación vocacional; RN, profesional de enfermería titulado; UAP, personal auxiliar no titulado.
* Supervisor/a de la unidad en turno de día sin asignación de asistencia directa.
846
Control de puestos
Una vez establecido el patrón de asignación de personal para cada unidad, el
siguiente paso para el establecimiento de una cobertura de personal segura
consiste en proporcionar una medición estructurada y una evaluación de los
puestos de trabajo. La cobertura de la programación y la adecuada dotación
de personal en el futuro requiere, en primer lugar, que el personal de la
unidad esté disponible para trabajar en los turnos en los que sea necesario.
Por tanto, las horas de necesidad de asistencia en una unidad deben
convertirse en el número correcto de puestos en ETC. El control de puestos es
el proceso en el que se aporta y se mide el ETC correcto, o su
complementario, a fin de dotar adecuadamente de personal a un área
determinada. Para generar un complementario ideal deben analizarse
componentes tales como la combinación de trabajo a tiempo completo y a
tiempo parcial, la duración de los turnos, los compromisos previstos para el
fin de semana, las previsiones de contingencia y el personal con horario
flexible. El establecimiento del complementario correcto para los empleados a
tiempo completo y a tiempo parcial requiere conocimiento del tiempo no
dedicado a la atención de los pacientes en el centro y a otras actividades
presupuestadas (p. ej., orientación del nuevo personal, formación
continuada), que no está incluido en las horas de asistencia directa a los
pacientes necesarias para su incorporación al patrón de asignación de
personal. La valoración ideal de la idoneidad del personal de enfermería ha
de considerar la intensidad y debe especificar el número de enfermeras y
enfermeros dotados de cierto nivel necesarios para atender a un determinado
volumen de pacientes, así como la intensidad de la atención de enfermería
requerida para ellos.
Una vez establecido el control de puestos para dar soporte a los patrones
de asignación de personal se ha de plantear la gestión de las tasas de vacantes
y rotaciones. Es importante definir una estrategia de cobertura de los futuros
puestos vacantes, con objeto de no tener que utilizar recursos de personal de
última hora, por lo demás costosos. Por ejemplo, una organización notificó un
ahorro de costes generado por la sobreadscripción de personal según criterios
de ETC 1.0 en el área de la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo que dio
lugar a un menor uso de los costosos recursos de personal destinado a la
cobertura de contingencias o externo (Cipriano & Cutruzzula, 2007).
Apoyándose en recursos tanto económicos como humanos, los gestores
necesitar atraer y retener el complemento de ETC de la combinación a tiempo
completo a tiempo parcial para la dotación de personal de diferentes niveles.
Ello aumentará las reservas de recursos disponibles para responder a los
volúmenes de pacientes superiores a los previstos. Los puestos cubiertos son
el fundamento de los programas de trabajo apropiados y equilibrados.
847
Programación (planning)
La mejor práctica de programación es un sistema que esté automatizado, que
proporcione objetivos impulsados por datos para lograr una cobertura básica
y que favorezca la integración del personal en turnos de trabajo, horas y días
específicos dentro de su área clínica. Habitualmente el programa cubre un
periodo futuro de entre 4 y 6 semanas. Los integrantes de la platilla sueles ser
contratados por la organización con el compromiso de que trabajen durante
un determinado número y tipo de horas (p. ej., 36 horas semanales con
rotación de turnos de día y de noche). Los programas de trabajo equilibrados,
flexibles y predecibles son poderosas estrategias de recursos humanos en
cuanto a reclutamiento y retención, ya que, para los profesionales de
enfermería, la posibilidad de elegir sus programas de trabajo es uno de los
aspectos más importantes para desenvolverse en un entorno de trabajo
saludable (MacPhee & Borra, 2012). Existe cierta controversia sobre las
ventajas de la autoprogramación flexible frente a la programación fija. Koning
(2014) defendía la libertad de organizar los turnos en función de los
compromisos no laborales a través de la autoprogramación; en cambio
Kullberg et al. (2016) se mostraban favorables a la programación fija, porque
reducía las horas extra.
La valoración de los métodos de programación debe incluir la de la función
del gestor o gestora y la del tiempo dedicado a la propia programación. Una
reciente estrategia orientada a la mejor armonización de la función de gestión
de enfermería y de sus responsabilidades comprendía aspectos tales como
soporte de la tecnología, disposición de personal administrativo auxiliar y
participación de los profesionales de enfermería en los comités y comisiones
de programación. En este contexto, quienes se encargan de la gestión son
responsables de la supervisión del proceso de programación y de la
aprobación del programa completo final. Este debe después estar a
disposición de todos los integrantes del personal por medios electrónicos, con
independencia de que lo consulten en el trabajo, a distancia desde casa o a
través de su teléfono móvil. El mantenimiento de un planning anual
coherente, con datos precisos referidos a cada periodo sobre el que se pueda
solicitar información y que esté siempre disponible, es un recurso óptimo
para favorecer la satisfacción del personal y para conciliar la vida laboral y la
privada. La función gerencial pasa de centrarse en tareas de programación
que suponen una sustancial inversión de tiempo a la de la aprobación de un
programa completo que cumpla con las directrices de la organización y con
los Principios para la dotación de personal de enfermería de la ANA (ANA, 2012).
La definición o percepción de un programa «completo» es probablemente
tan variable como el nivel de satisfacción de un miembro del personal de
enfermería por la dotación del personal con el que trabaja. En cualquier caso,
los profesionales que prestan asistencia directa esperan que, cuando un
programa les es enviado a su ordenador de casa o a su teléfono móvil, esté
completo. En concreto, es previsible que esperen que todos los profesionales
titulados, las enfermeras y los enfermeros con titulación para
848
práctica/titulación vocacional (LPN/LVN), los UAP, los secretarios y
secretarias de unidad y todo el personal clave cuenten con la debida
programación de su número dentro de cada turno. El hecho de compartir con
el resto del personal información referida al censo de pacientes y sus
tendencias de severidad por mes, día de la semana y hora del día fomenta el
conocimiento mutuo del modo en el que se establecen los objetivos. El
diálogo sobre la dotación de personal de enfermería destinada a la atención al
paciente es creíble cuando es impulsado por los datos. Los profesionales de
enfermería que se ocupan de la asistencia directa esperan que haya uno que
cuente con la pertinente experiencia clínica en cada turno y que los nuevos
graduados se distribuyan en los diferentes turnos, junto con los encargados
de su supervisión. Estos son solo algunos ejemplos del modo en el que los
líderes de enfermería de todos los niveles pueden implicar al personal en el
desarrollo de declaraciones de principios y desarrollo de directrices
impulsadas por datos que sirvan para articular, de manera explícita y
transparente, el proceso de programación de la organización. Numerosas
comisiones de programación han elaborado este tipo de documentos, con la
finalidad de reflejar valores como el compromiso común de prestar una
asistencia de enfermería segura y excelente a todos los pacientes y a sus
familiares, el apoyo a todos aquellos integrantes del personal de enfermería
que estén implicados en programas formativos de mejora de su nivel
académico, la imparcialidad en la programación del trabajo en las fiestas más
importantes (p. ej., Navidad, Año Nuevo), la administración equilibrada para
no preprogramar horas extra, las directrices adecuadas para no programas las
vacaciones de más de una persona dentro de cada categoría y turno, la
claridad en los datos de autogestión de programación y comunicación, las
directrices adecuadas sobre manejo del cansancio del personal y la
programación equilibrada de las guardias.
Gestión de la demanda
La gestión de la demanda se centra en: 1) medir, predecir o conocer la
demanda de los productos y servicios de un centro, y 2) aplicar los recursos y
los procesos de gestión necesarios para garantizar que dicha demanda se
satisface del modo en el que el usuario desea y de acuerdo a sus necesidades.
En los hospitales, los componentes clave de la ecuación de «producto y
servicio» son la alta calidad y la atención segura al paciente, orientadas ambas
al objetivo de que el paciente abandone el hospital con la mejor experiencia
asistencial, en el menor tiempo posible y con el menor coste (Pickard &
Warner, 2007). McDonough (2013) describió un método de dotación de
personal optimizado, basado en la demanda de los pacientes y enfocado hacia
las actividades de trabajo. Las observaciones temporales determinaron dichas
actividades y fueron después equiparadas con la demanda de los pacientes,
por hora del día y día de la semana.
Una estrategia a menudo pasada por alto para generar una dotación de
849
personal predecible y rentable es la basada en la necesidad de adscribir y
asignar el personal en virtud de la información en tiempo real relativa al
paciente, o bien en la toma de decisiones referidas al personal que hagan que
la estancia de los pacientes sea lo más breve posible, recibiendo una asistencia
segura y de alta calidad (iniciativas de rendimiento o flujo de pacientes).
Dado que la mayoría de los planes de dotación de personal se aplican a
niveles de asistencia prevista promediados, es probable que los periodos de
alto volumen de pacientes o con picos de gravedad en ellos se constituyan en
importantes factores generadores de estrés, tanto para los pacientes como
para el personal de enfermería. El estrés grave se produce ante picos de
volumen o de severidad de los pacientes. Litvak et al. (2005) definieron tres
tipos de estrés inherente a las actividades diarias:
• Estrés de flujo de pacientes, debido al ritmo rápido de presentación

de pacientes que solicitan ayuda hospitalaria.
• Estrés clínico, que se expresa por la variabilidad en el tipo y la
gravedad de la enfermedad.
• Estrés por conflictos de competencias entre los profesionales
sanitarios.
Se ha constatado que el estrés sistémico introducido por la demanda de

personal de enfermería que debe ocuparse de la atención de un número
creciente de pacientes, o de pacientes con afectación de gravedad cada vez
mayor, es una importante causa de resultados adversos relacionados con el
paciente (Litvak et al., 2005). Cuando la variabilidad se minimiza y/o se
predice mejor, un hospital dispone de más recursos para atender otros picos
de demanda generada por los pacientes y sobre los que no se tiene control. La
dotación de personal eficaz requiere una valoración de la variabilidad de la
demanda o de la atención de enfermería según la hora y para todos los días y
unidades. Entre las maneras de controlar la variabilidad (y, en consecuencia
de reducir los picos y los valles) se cuentan una mejor planificación de las
intervenciones en quirófano, las vacaciones de los médicos o participaciones
en conferencias y congresos, las variaciones estacionales, la integración del
flujo de pacientes y los sistemas de gestión de camas, una mejor asignación de
camas basada en la carga de trabajo de la unidad en cada momento y la
mejora de la planificación de las altas; todos estos aspectos disminuyen el
estrés y la demanda de recursos de enfermería.
Las tecnologías informáticas que permiten rastrear y predecir de manera
continuada los niveles de demanda ayudan a los gestores a realizar análisis
de la variabilidad y a planificar de forma prospectiva las previsiones relativas
a ella. Estos datos sirven de soporte a las decisiones gerenciales sobre fijación
de turnos más cortos que los tradicionales para las áreas asistenciales que
presenten requerimientos más exigentes en determinadas partes predecibles
del día. El establecimiento de modelos predictivos permite anticipar
eventualidades imprevistas relativas al paciente, como las relacionadas con el
850
número de ingresos por día de la semana o las solicitudes de asistencia sin
cita previa. Algunos ejemplos impulsados por datos que pueden citarse son
las mayores tasas de partos por cesárea en una unidad obstétrica, que puede
requerir de la presencia de dos RN en quirófano; el hecho de que la tasa de
nacimientos sea mayor por la tarde-noche que en la primera parte del día,
que puede hacer necesaria una trasferencia de recursos de esta a la tarde-
noche, o el hecho de que el traslado de pacientes desde la sala de reanimación
por las tardes de los martes y los jueves pueda requerir un incremento de la
dotación de RN en esos días y a esas horas específicos en una UCI
neuroquirúrgica.
Pickard y Warner (2007) desglosaron en los 10 principios siguientes los
componentes esenciales de una gestión de la demanda eficaz.
1. Que se base en los resultados del paciente (en cuál es su evolución).

2. Que se centre en cada paciente en particular.
3. Que incorpore objetivos de progreso para cada paciente, para
compararlos a lo largo de su hospitalización con su progreso real.
4. Que mida continuamente la evolución en tiempo real, de modo que
puedan tomarse las pertinentes decisiones a medida que cambian las
necesidades del paciente (y no una vez en cada turno o una vez al día,
lo que implica intrínsecamente la probabilidad de tomar
decisiones con 8 o 16 horas de retraso).
5. Que se proyecte hacia el futuro (con varios días de anticipación), de
modo que haya tiempo de tomar decisiones óptimas sobre la
asignación de personal mientras aún hay tiempo de decidir entre las
diversas opciones sobre el personal disponible y las alternativas más
rentables.
6. Que se integre en el sistema de apoyo a las decisiones.
7. Que sea aceptable para todas las partes interesadas, en especial para
los servicios administrativos y de financiación, con objeto de no
generar polaridades en el seno de la organización.
8. Que genere una necesidad de asistencia no solo en términos
cuantitativos y de capacitación, sino también en términos de
valoración de las cualidades profesionales que permitan prestar una
atención óptima al paciente.
9. Que utilice un sistema de evaluación de la severidad impulsado por
los resultados, basado en una clasificación establecida y dirigido a
valorar y documentar la atención al paciente en virtud de tales
resultados.
10. Que incorpore todos los datos en soporte electrónico, presentes y
previstos, con objeto de reducir el tiempo dedicado por el personal de
enfermería a la recopilación de datos y de aportar el mayor número
posible de datos válidos en tiempo real.
«La incorporación de estos elementos no es una tarea sencilla, pero reporta
851
ventajas y beneficios significativos. Al centrarse en cada paciente individual,
estableciendo objetivos de evolución de resultados a nivel también
individual, los hospitales pueden lograr resultados que antes no eran
abordados por los modelos tradicionales» (Pickard & Warner, 2007, pág. 3).
Además, este planteamiento permite que las organizaciones estén informadas
y tengan capacidad de reacción cuando una determinada población de
pacientes habitualmente atendida en una localización pasa a ser atendida en
otra. Los resultados de dicho planteamiento comprenden: 1) uso de
protocolos de dotación optimizados basados en lo que se ha dado en llamar
«demanda real» (orientada por los resultados y con niveles óptimos de
dotación de personal, a fin de que la transición del paciente a lo largo de las
distintas fases de su hospitalización sea lo más rápida posible; 2)
identificación temprana de los pacientes que no evolucionan durante su
ingreso según lo previsto, y (3) mejora de la proyección y predicción a corto
plazo de las necesidades de dotación de personal.
Asignación de personal y reserva de recursos

Incluso con la mejor planificación y la predicción más precisa del suministro
y la demanda, factores no controlados, como el incremento imprevisto de la
demanda de atención y de las solicitudes de asistencia sin cita previa son
inherentes al entorno de la atención de salud. Elementos esenciales de la
dotación de personal son los protocolos y procesos que sirven de apoyo a la
toma de decisiones sobre de distribución del personal, acordes con el plan
diario de dotación, variable y con repercusiones presupuestarias. En un
modelo descentralizado, quienes se encargan de la gestión y la dirección del
departamento son responsables de la asignación diaria de personal. Las
unidades con personal descentralizado suelen caracterizarse porque en ellas
el volumen y/o la severidad de los pacientes pueden ser menos predecibles y
porque las competencias de ese personal son específicas del área en la que
operan (p. ej., urgencias, paritorio, cuidados intensivos). En el modelo
descentralizado se les asigna a los gestores mayor grado de responsabilidad
en la dotación de personal, lo que en ocasiones hace que estos no asuman
otras responsabilidades más estratégicas.
En cambio, la dotación de personal centralizada pasa por el filtro de una
oficina de personal unificada, que concentra la responsabilidad de garantizar
la asignación adecuada para las diferentes unidades. La dotación de personal
centralizada tiene la ventaja de contemplar el suministro y la demanda de
servicios desde una perspectiva empresarial. Al considerarse los grados de
severidad del paciente, las competencias de enfermería y el personal
disponible en las distintas unidades, los recursos de dotación pueden
optimizarse, aumentándolos en un área y reduciéndolos en otra, con objeto
de acomodarse a la demanda de pacientes variable. Los protocolos destinados
a conseguir personal complementario pueden estandarizarse, considerando
aspectos tales como el uso del personal interno, contratado por días o
852
procedente de fuentes externas (p. ej., personal itinerante o de agencias de
trabajo temporal). A menudo, la oficina de personal exime a los gestores y
gestoras y/o al personal de enfermería encargado de la supervisión de planta
de atender a tareas administrativas, que requieren una significativa inversión
de tiempo, como la respuesta a las solicitudes de asistencia sin cita previa o la
consecución de personal complementario. Por otro lado, la oficina de
personal central cuenta con un centro de mando que proporciona protocolos
e información aplicables a situaciones excepcionales en las que es necesario
conseguir y desplegar personal de inmediato.
El aspecto negativo de depender exclusivamente de la dotación
centralizada en la oficina de personal es que esta puede estar demasiado
alejada de la unidad, haciendo que se pierda parte del conocimiento de
primera mano que se debe considerar en ocasiones al tomar decisiones sobre
dotación de personal (Lauw & Gares, 2005). Las directrices y procedimientos
definen con claridad las funciones y responsabilidades y las pautas de
comunicación entre las distintas áreas. Pero, como sucede en todos los
modelos de dotación de personal, el elemento clave para erradicar las
decisiones caóticas de última hora es la asunción de herramientas predictivas,
evolucionando hacia una toma de decisiones proyectada hacia el futuro
inmediato y hacia los 2-4 días siguientes (Pickard & Warner, 2007). La
valoración y el análisis de las necesidades de dotación de personal en el
futuro próximo favorecen la accesibilidad de opciones como la disposición de
personal más competente y la optimización de costes.
Los sistemas de dotación de personal informatizados desempeñan un papel
fundamental en la obtención de lo que se ha descrito como una «versión
única de la verdad» y en el apoyo a la toma de decisiones centrado en
aspectos como la variación de personal en las diferentes unidades, los
indicadores de carga de trabajo, las competencias de los empleados y los
costes inherentes a dichas decisiones. La información necesaria para tomarlas
ha de ser exacta y fácilmente accesible. Los sistemas de dotación de personal
sirven como herramientas de comunicación entre todas las partes implicadas
en el proceso, incluidos empleados, responsables de la gestión de la unidad,
oficina de personal centralizada y gestores. Dichos sistemas también aportan
medios para la gestión automatizada de los turnos, ya que remiten esta
información por medios electrónicos al personal cualificado. Los protocolos
determinan qué personal es el más idóneo y cuáles son los medios más
rentables para cubrir los turnos necesarios. Los sistemas miden y comunican
igualmente el rendimiento en la gestión de personal, tanto a nivel de unidad
como nivel organizacional, proporcionando datos a toda la organización
sobre la eficacia de la dotación de personal.
El acceso al personal de enfermería cuando se halla fuera de la unidad,
para dar cobertura a los periodos de escasez transitoria de enfermeras y
enfermeros, es esencial para cubrir las bajas de última hora o los periodos
imprevistos de dotación insuficiente, como los que se registran cuando
aumenta el número de solicitudes de asistencia sin cita previa o se incrementa
853
el nivel de demanda de los pacientes. Los recursos de personal
complementarios, a menudo designados como reserva de dotación de personal,
se definen como un grupo de profesionales de enfermería que complementan
la dotación habitual de la unidad. De él forman parte profesionales
contratados por días y personal de enfermería flotante, procedente de
agencia de trabajo temporal o itinerante. El marco de la competencia clínica,
las tarifas y los regímenes de contratación varían en función de que estas
reservas de personal sean internas o externas. Por ejemplo, enfermeras y
enfermeros seleccionados pueden tener competencias para trabajar en
cualquier unidad médico-quirúrgica de pacientes adultos, mientras que otros
profesionales especializados están capacitados para intervenir en diversas
áreas, como los entornos de práctica perioperatoria, o bien en una sola área
determinada, como paritorio, el servicio de urgencias o la unidad de diálisis.
Deben establecerse directrices sobre la dotación de personal de enfermería
complementario, destinadas a orientar el uso de los recursos adicionales,
detallando los datos aplicables a la toma y los algoritmos utilizados en la
selección y asignación de personal. Tales directrices están diseñadas para
evitar la reducción de los recursos complementarios a la cobertura de la
plantilla habitual y con objeto de reservarlos para los incrementos
inesperados de aumento de la severidad de los pacientes o para los periodos
transitorios de escasez de personal. Por ejemplo, una de estas directrices
puede recomendar el uso de una enfermera o un enfermero a tiempo parcial
que se haya comprometido a hacer turnos extras para cubrir las consultas sin
cita previa, recurriendo en segunda instancia a un integrante del personal
flotante de reserva y, por último, a un profesional de enfermería de una
agencia externa, si las dos opciones anteriores no son viables. La opción de
recurrir a las horas extra también es viable, aunque teniendo en cuenta las
pautas relativas a la fatiga asociada al exceso de horas de trabajo en un día, o
al exceso de días trabajados de forma sucesiva, así como a los costes
inherentes. Los costes asociados a cada progresión en el ámbito de los
recursos son ciertamente un elemento crucial de los modelos de decisión
relativos al personal. Por otra parte, son necesarias estrategias adicionales que
impidan que las bajas médicas a largo plazo o los permisos de larga duración
para atender a cuestiones familiares afecten a la cobertura básica. Las
estrategias destinadas a solventar estos periodos prolongados de dotación
insuficiente son esenciales ya que, de no aplicarse, un gestor puede reducir,
cuando no agotar, las reservas de recursos para imprevistos de última hora o
para etapas de escasez de personal transitorias.
La cuantificación operativa de la reserva de recursos complementarios no
solo se define para la asignación diaria de personal, sino también durante la
fase de programación. A efectos de programación, la tasa de vacantes de
enfermería totales operativa se define como el conjunto de puestos de trabajo
de enfermería presupuestados vacantes durante el periodo de programación,
incluyendo los puestos no cubiertos o vacantes y los puestos para los que los
profesionales de enfermería han solicitado excedencias a corto o largo plazo
854
(en aplicación de la Ley de licencia familiar y médica [FMLA, por sus siglas
inglesas], o como compensación para trabajadores). Por ejemplo, si una
unidad cuenta con una tasa de vacantes de personal de enfermería titulado
(RN) del 5 al 10%, es posible que se apruebe la cobertura de dicha tasa con
profesionales que trabajen a tiempo parcial en turnos adicionales y, tal vez,
con trabajo en horas extra, pero no con personal de enfermería procedente de
agencias de trabajo temporal. Alternativamente, para una unidad con una
tasa de vacantes operativas de RN del 22%, es probable que se apruebe la
contratación a largo plazo de personal que implique elevados gastos laborales
(p. ej., personal de enfermería itinerante). Las definiciones de las tasas de
vacantes operativas y de las iniciativas de incremento de recursos son
importantes a la hora de afrontar de manera coherente las fases de escasez de
personal y de garantizar la prestación asistencial estándar. En consecuencia,
los protocolos destinados a abordar las vacantes operativas generan
homogeneidad en lo que respecta al modo en el que el aumento de los costes
laborales se ajusta al incremento de las necesidades. Por otra parte, los
salarios, incentivos, traslados y políticas de trabajo del personal flotante
interno complementario han de proyectarse cuidadosamente, de modo que
no se vea comprometida la estabilidad del personal habitual de la unidad.
Fitzpatrick y Brooks (2010) y Gavigan et al. (2016) han abogado por la
optimización del capital humano como consideración fundamental en el
marco de la dotación de personal. Estos autores opinan que es necesario
establecer una estructura de soporte que permita la optimización en términos
matemáticos de las soluciones relativas a la dotación de personal. El
cuadro 22.2 enumera los criterios de modelaje para la adscripción y
asignación de personal en busca de las soluciones óptimas.
C u a d r o 2 2 . 2 Cr ite r ios de optim iz a ción de la dota ción de

pe r sona l
1. Objetivos múltiples
+
2. Variables
+
3. Limitaciones
_____________________
Modelo de optimización de soluciones
Tomado de Fitzpatrick, T., & Brooks, B. (2010). The nurse leader as a

logistician: Optimizing human capital. Journal of Nursing Administration, 40
(2), 69–74.
Asignaciones de pacientes
855
Quienes se encargan de la gestión de enfermería no solo son responsables de
la elaboración de los próximos programas y de la dotación de personal
inmediata, sino también de garantizar que las asignaciones de atención al
paciente reflejan un uso apropiado del personal, considerando su ámbito de
práctica, sus competencias, las necesidades del paciente y la complejidad de
la asistencia. La asignación de pacientes en los hospitales se define como la
tarea de adscribir al personal de enfermería programado a pacientes
específicos para la duración del turno correspondiente. Habitualmente, las
personas responsables de la gestión de enfermería hospitalaria delegan la
asignación en la enfermera o el enfermero encargado de la supervisión en el
área de atención al paciente. Quien se ocupa de la supervisión de enfermería
es responsable de distribuir el personal más cualificado, con los objetivos de
satisfacer las necesidades de los pacientes y de aportar una carga de trabajo
equilibrada entre el personal sanitario. Con frecuencia, el modelo de
prestación de asistencia de enfermería articula el valor del continuo
profesional de enfermería-paciente a lo largo del tiempo. Una carga de trabajo
equilibrada favorece el nivel equitativo de prestación asistencial de
enfermería a los pacientes y a sus familiares. Además, los integrantes de la
plantilla esperan que la persona responsable de la supervisión de la unidad
establezca asignaciones equitativas que pongan en valor la legitimidad de la
distribución de la carga de trabajo. En numerosas organizaciones se plantea
una revisión anual de la competencia del supervisor o supervisora, con
evaluación crítica a cargo de iguales, que permita constatar la eficacia de las
asignaciones efectuadas. En el marco de la gestión de personal, la asignación
de pacientes determina el momento en el que los pacientes individuales
quedan vinculados a los correspondientes profesionales de enfermería.
Welton (2010) identificó este hecho como un nivel de análisis nuevo y esencial
a la hora de examinar la relación entre dotación de personal, calidad clínica y
costes, con objeto de aportar una mejor información para la toma de
decisiones operativas.
856
Resultados organizacionales
Eficacia de la dotación de personal
La ANA afirma que identificar y mantener el número y la combinación
adecuados de profesionales de enfermería es esencial para la provisión de
una atención de calidad (ANA, 2016b). La dotación de personal de enfermería
óptima debe adecuarse a las necesidades de los pacientes. Las organizaciones
hospitalarias examinan las relaciones entre la dotación de personal y los
resultados vinculados con el trabajo de enfermería, en el contexto de los
criterios de la TJC sobre requerimientos de eficacia de la dotación de
personal, con el fin de confirmar que cuentan con niveles adecuados de
número de profesionales, dotados de las pertinentes competencias,
convenientemente combinadas, en relación con la provisión de la asistencia y
el tratamiento necesarios. No obstante, la dotación de personal vinculada a la
eficacia y a la rentabilidad, es una cuestión compleja y ciertamente crucial
para los líderes de enfermería.
Repercusión de la dotación de personal sobre la

calidad
El vínculo entre la dotación de personal de enfermería y la calidad de la
asistencia es un elemento basado en la evidencia y contrastado desde hace
tiempo. Se ha demostrado que una mejor dotación de profesionales titulados
reduce la mortalidad de los pacientes y mejora los resultados y la satisfacción
del personal de enfermería (Mensik, 2014). Tras una década de rigurosos
estudios y un resumen de la investigación en curso en el Ruckelshaus de la
University of Washington, se concluyó que «menos pacientes por enfermera o
enfermero o más horas de enfermería por paciente y día se asocian a una
menor tasa de resultados negativos, en especial de mortalidad,
complicaciones y ciertos episodios adversos específicos en pacientes
quirúrgicos» (Mitchell, 2008, pág. 30). Se dispone de revisiones generales de
las evidencias asociadas a la dotación de personal, así como de estudios
centinela (Aiken et al., 2002, 2003, 2014; Blegen et al., 1998; Needleman
et al., 2002, 2006, 2011; Unruh, 2008). Estos trabajos y un metaanálisis a cargo
de Kane et al. (2007a, b) pusieron de manifiesto sólidas evidencias que
relacionaban la dotación de personal inadecuada con episodios adversos
y complicaciones. Frith et al. (2010) observaron, por su parte, que los altos
niveles de dotación se asociaban a disminución de la duración de la estancia
(DE) en hospitales comunitarios. Tales datos revelan el efecto económico que
la actividad del personal de enfermería tiene en los márgenes de beneficios
que manejan los hospitales hoy en día (Bogue, 2012). Un abundante corpus de
investigaciones acumulado al menos a lo largo de la última década ha
demostrado que los niveles suficientes de dotación de personal y los entornos
857
de trabajos favorables facilitan la eficacia de la enfermería como sistema de
vigilancia. Un número suficiente de profesionales titulados es necesario para
abordar las complejas necesidades de la atención al paciente y para identificar
las circunstancias en las que se debe intervenir cuando algo va mal (McHugh
et al., 2016). Dado que la investigación continúa confirmando las múltiples
asociaciones entre dotación de personal de enfermería y resultados, se están
desarrollando nuevas estrategias innovadoras, basadas en las nuevas
tecnologías, para adaptar mejor la dotación de personal a los resultados de
calidad.
Los hospitales emplean sistemáticamente personal de enfermería
complementario para aportar recursos adicionales cuando hay fases
transitorias de escasez para cubrir el servicio. No obstante, es poco lo que se
conoce sobre la plantilla de enfermería y su relación con la calidad de la
asistencia. Aiken et al. (2007) examinaron las características del personal
complementario y su relación con los resultados de enfermería y los efectos
adversos. Sus hallazgos indicaban que las percepciones negativas sobre el
personal de enfermería temporal, por lo demás ampliamente difundidas,
podrían carecer de fundamento. Sin embargo, el efecto de dicho personal
sobre la cultura de la organización se desconoce, si bien se sospecha que
podría resultar perturbador. Las pautas de empleo de este personal y sus
repercusiones sobre el coste y la calidad constituyen un área importante, que
debe investigarse más a fondo.
Los líderes de enfermería de todos los niveles son llamados a la acción, a
fin de que incorporen hallazgos científicos relevantes a las políticas
administrativas y a la práctica de la dotación de personal, y de que encabecen
la evaluación de todas las innovaciones introducidas en la prestación
asistencial. En la actualidad, las organizaciones y los líderes de enfermería se
enfrentan al reto de adaptar el alcance de sus decisiones a las limitaciones
económicas organizacionales, desarrollando los pertinentes análisis de
rentabilidad.
858
Cada vez se demanda un mayor uso de la tecnología y la innovación en la
programación. Fitzpatrick (2015) apuntó que, en el ámbito de la enfermería,
debe suceder algo similar a lo que sucede en la industria aeronáutica, en la
que es necesario coordinar los vuelos, el mantenimiento, la operatividad en
distintos husos horarios o la consideración de las condiciones meteorológicas.
En este contexto se aplica la ciencia de la logística y se aplican modelos
matemáticos, llamados de optimización, para resolver los problemas de
programación. La ciencia logística ofrece nuevas perspectivas sobre la
planificación de la actividad y el despliegue de los trabajadores presentes en
estos procesos (Joseph & Fowler, 2016).
Fitzpatrick (2015) analizó el modo en el que el campo de la enfermería ha
comenzado a experimentar una transición, de la programación informatizada
estándar al uso de sofisticadas aplicaciones algorítmicas, del mismo modo
que en la industria aeronáutica se emplean la ciencia de la logística y los
modelos matemáticos de optimización para resolver los problemas de
programación. Para garantizar la optimización del modelo de dotación de
personal, la autora de este texto resalta la importancia de tres variables clave:
1) los objetivos comerciales vinculados a aspectos como los costes de dotación
de personal y de consecución de una cobertura adecuada, 2) las variables
relacionadas con la decisiones, como la combinación de competencias y las
diferencias de costes, y 3) las limitaciones económicas, como las asociadas a
tasas de vacantes, normas de trabajo (p. ej., requerimientos durante los fines
de semana) o pautas culturales, como, por ejemplo, la costumbre de tomarse
el día libre el día de la madre. La optimización puede modificar la toma de
decisiones de un planteamiento de «qué pasaría si…» a otro de «qué es lo
mejor». Cuando se consideran todos estos factores, el modelo de dotación se
adecua mejor a las demandas reales, favoreciendo que la organización supere
los retos que plantean la dotación de personal y la programación. Además, el
proceso de optimización reduce el tiempo dedicado a la programación en un
50%. Los líderes de enfermería necesitan reflexionar sobre el modo en el que
han conseguido dominar el establecimiento de modelos en actuaciones
asistenciales, como la administración de medicamentos, y aprovechar esa
experiencia para optimizar los problemas inherentes a la dotación de
personal y la programación (Fitzpatrick, 2015).
En el proceso de validación de la actividad en el campo de la enfermería,
los dos temas expuestos a continuación constituyen buenos ejemplos del
modo en el que los datos apropiados orientan a los administradores en la
toma de decisiones idónea sobre dotación de personal.
Pappas et al. (2015) destacaron la importancia del incremento de la
precisión en este ámbito. Este grupo de investigación estableció que son
necesarios planteamientos destinados a minimizar los riesgos para los
pacientes, con objeto de evitar resultados no deseados y las consiguientes
859
pérdidas económicas. Asimismo abogó por el establecimiento de un modelo
de dotación de personal basado en datos específicos de cada unidad y que
incorpore el punto de vista del estamento de enfermería en lo que respecta al
nivel de vigilancia necesario para prevenir daños y lesiones causados en el
entorno hospitalario y el incremento asociado de los costes.
Pruinelli et al. (2016) puntualizaron que la aparición de los macrodatos (big
data) en el campo del análisis de datos influirá decisivamente en el valor del
trabajo de enfermería. En un reciente artículo, estos investigadores defendían
el uso del conjunto mínimo de datos de gestión de enfermería (NMMDS, por
sus siglas inglesas), junto con el de sistemas de dotación de personal
electrónicos. El NMMDS es una herramienta basada en la evidencia que
define y mide el contexto de la asistencia en todos los entornos de la
organización y entre cada uno de ellos. Su uso proporciona datos sobre las
variables que afectan a la prestación puntual y rentable de la asistencia. Este
conocimiento es esencial para mantener la excelencia clínica y operativa. Los
autores de esta investigación abogaban por la integración de datos
procedentes de diversas fuentes, ya que ello ayuda a los líderes de enfermería
a equilibrar las cargas de trabajo, mejorando los resultados del paciente y la
satisfacción del personal de enfermería. La tecnología que integra los
elementos NMMDS, para la dotación de personal o para otras decisiones
gerenciales complejas, puede reportar un valioso tiempo extra para los líderes
de enfermería. En ello se basa la analítica fundamentada en macrodatos.
Un sistema de atención de salud de Oregón experimentó una
transformación en virtud de la cual se definió y se puso en práctica un
proceso de optimización de la dotación de personal y la programación, a
través de la aplicación de herramientas de software. Los elementos
utilizados comprendían una red simple y de fácil utilización, acceso remoto y
a través de móviles, integración de calendarios personales y tiempo y
asistencia. Los aspectos relacionados con el conocimiento incluían
definiciones, un modelo predictivo de la dotación de personal, programación
basada en el mayor o menor estado agudo del paciente y la propia gravedad
del paciente. La individualización comprendía dotación de personal basada
en la combinación de competencias, con referencia individualizada a
informes, turnos y cuadros de actividad. Otras ventajas adicionales en este
contexto eran la facilidad de configuración, el mantenimiento, las
actualizaciones y la integración satisfactoria.
El programa de reconocimiento Magnet® continúa siendo un importante
impulsor de las actuales tendencias en el ámbito de la dotación de personal.
Durante más de 20 años, la designación Magnet se ha asociado a entornos de
trabajo más saludables (mejor dotación de personal, salvo en el Estado de
California, en el que se establece una proporción de dicha dotación por ley,
menor incidencia del síndrome del trabajador quemado [burnout], menor
rotación de personal y mejora de la colaboración entre personal de
enfermería y personal médico) (Kelly et al., 2011), y una atención al paciente
de mayor calidad. La obtención de esta designación se ha vinculado de
860
manera creciente al concepto de calidad. En la actualidad, forma parte de los
requisitos para formar parte de la America Honor Roll, lista de los mejores
hospitales estadounidenses publicada por la revista U.S. News & World Report,
y se incluye como elemento acreditativo en el estándar n.° 9 sobre práctica
segura de la plantilla de enfermería de la encuesta Leapfrog Hospital Survey,
que puntúa a los hospitales en función de su nivel de compromiso en la
dotación de personal de enfermería con alto grado de formación. Desde la
introducción del concepto de compra basada en el valor (VBP, por sus siglas
inglesas), también conocido como pago por desempeño, y de la promulgación
de la provisión 1533-F de los Centers for Medicare & Medicaid Services
(CMS), los líderes que operan en el ámbito de la atención de salud han
recibido incentivos para centrarse en la mejora de los procesos asistenciales.
Los CMS prestan cobertura sanitaria a 80 millones de estadounidenses a
través de los servicios del Medicaid y el Medicare y de los programas
infantiles estatales, y constituyen el mayor organismo pagador del mundo,
administrando anualmente unos 800.000 millones de dólares. Muchos de los
procesos clínicos y de las medidas de satisfacción de los pacientes
encuadrados en el marco de la VBP se ven afectados directamente por la
calidad y la cantidad de la asistencia de enfermería, y sus resultados tienen
una importante repercusión en los elementos clave de cuantificación de los
reembolsos hospitalarios (Bogue, 2012).
Desde que la provisión 1533-F de los CMS entró en vigor el 1 de octubre de
2008, a los hospitales no se les han reembolsado los costes derivados de las
enfermedades y lesiones contraídas en el hospital (ECH). Se trata de
alteraciones como úlceras por decúbito, infecciones urinarias, neumonía
asociada al respirador y caídas causantes de lesiones producidas durante la
hospitalización y no presentes al ingreso. De las 14 ECH incluidas en la
provisión, al menos 9 son sensibles a las intervenciones de enfermería. Así
pues, los hospitales cuentan con nuevas motivaciones financieras para
fomentar tanto la formación del personal como su dotación apropiada, con
objeto de prevenir las ECH, reducir coste e incrementar el nivel de reembolso
Por otro lado, la Ley de protección al paciente y cuidado de salud accesible
(ACA, por sus siglas inglesas) indicaba que el pago del Medicare al 2% de los
hospitales estaría en riesgo bajo el régimen de pagos basados en el valor en
2017. Las penalizaciones para ciertos ingresos de 30 días comenzaron en 2012.
Las penalizaciones por DE y por reingresos son los factores de motivación
más convincentes para que los hospitales fomenten la prestación apropiada
de asistencia de enfermería de alta calidad, dado su conocido efecto positivo
sobre la propia atención de enfermería y sobre la coordinación de las
transiciones de los pacientes y de la DE en régimen de tratamiento agudo
(Frith et al., 2010). La función intrínseca de las enfermeras y los enfermeros en
la planificación del alta junto con el equipo multidisciplinar, los enlaces con
los servicios comunitarios y la enseñanza de la administración eficaz de
fármacos, del abordaje de los síntomas y del tratamiento de las enfermedades,
en los diversos entornos asistenciales, son elementos cada vez más
861
importantes para la consecución de buenos resultados organizacionales.
En Estados Unidos hay diversas directrices, aplicadas a nivel nacional,
destinadas a identificar y a hacer visible la asistencia de enfermería en el
marco del sistema de reembolso sanitario. Se sabe desde hace tiempo que,
históricamente, el trabajo de enfermería se ha agrupado dentro de los gastos
hospitalarios de «alojamiento y comida» de los pacientes, lo que, ciertamente,
no capta en absoluto la dimensión variable de los costes de la asistencia
enfermera. Dada la variabilidad de la intensidad de la atención de enfermería
y del coste de la dotación de personal, el sistema tradicional ha generado
compresión y distorsión de costes en el marco del sistema de pagos
prospectivos (Dalton, 2007). Una solución que se ha propuesto separa el coste
de la asistencia de enfermería y el de alojamiento y alimentación de los
pacientes, y considera la asistencia como un coste directo variable, dentro del
sistema de facturación basado en el tiempo real dedicado a la atención a los
pacientes. (Welton & Harris, 2007; Welton et al., 2006). Finkler et al. (2013)
describen un modelo en el que la enfermería se considera un centro de
ingresos, lo que explica el uso de facturación variable. Incluso en un sistema
de pago agrupado, los profesionales de enfermería necesitan que los datos
sobre costes y productividad sean mejor gestionados a los efectos der
conseguir una mayor eficacia. Welton (2010) propuso un nuevo modelo de
asistencia de enfermería basado en el valor, que incluía: 1) asignación de
costes e intensidad de la atención de enfermería de cada paciente, 2) nuevos
parámetros de medida que vincularan los resultados específicos de la
enfermería con los pacientes individuales, y 3) desplazamiento del enfoque
de la dotación de personal a la asignación de personas encargadas del
cuidado de cada paciente. Simpson (2012) abogó por la adopción de recursos
tecnológicos a la cabecera del paciente a fin de optimizar la asistencia de
enfermería basada en el valor.
Estas cuestiones actuales en las políticas relativas a la atención de salud
subrayan la visibilidad y la importancia de la enfermería en la sociedad y
generan un clima que aboga por la generalización de una asistencia de
enfermería de alta calidad, segura y rentable. Los problemas y tendencias
actuales en el ámbito de la dotación de personal y la programación de su
actividad ponen de manifiesto que la enfermería ha transformado su esencia
y que, modernamente, se orienta hacia los principios en evolución de la teoría
de sistemas, la tecnología, las matemáticas avanzadas y la ciencia de la
logística, así como de los del capital humano y la teoría social, con objeto de
optimizar sus necesidades de dotación de personal.
Fuente
Maloney, S., Fencl, J.L., & Hardin, S.R. (2015). Is nursing care missed? A
comparative study of three North Carolina hospitals. MEDSURG Nursing,
862
24(4), 229–235.
Finalidad
El propósito de este artículo es describir y analizar los resultados de una
encuesta en la que se midieron la frecuencia, los tipos y las razones de las
carencias de asistencia en 3 hospitales de enfermos agudos de Carolina del
Norte. Los resultados se compararon con los de la encuesta MISSCARE,
realizada en 10 hospitales del Medio Oeste.
Discusión
La investigación previa determinó que el aumento de la dotación de
profesionales de enfermería titulados (RN) mejoró los resultados del paciente
y la calidad de la asistencia. Al contrario, la dotación inadecuada tuvo efectos
adversos, tales como aumento del absentismo y la rotación del personal. La
menor satisfacción de los pacientes y el aumento de la incidencia de las
caídas y las infecciones se asociaron a falta de asistencia, definida como
atención de enfermería omitida o retardada. Un estudio realizado en el
Medio Oeste demostró la significación y la prevalencia de la falta de
asistencia. La legislación sobre proporciones y niveles de dotación de
personal y sobre horas extra varía en los distintos Estados. Este estudio, el
MISSCARE, identificó las frecuencias, los tipos y las razones de las carencias
de asistencia y aportó datos sobre las iniciativas de mejora de la calidad. Los
investigadores desarrollaron el estudio en un Estado no incluido
anteriormente en otros ensayos. Personal de enfermería de 16 unidades
hospitalarias de 3 centros para enfermos agudos de Carolina del Norte (205
de 750; 27,3%) cumplimentaron la encuesta MISSCARE. Las opciones de
respuesta se codificaron como asistencia omitida o demorada o como
asistencia no omitida ni demorada. De entre 24 tipos de asistencia omitida o
demorada, los 5 más frecuentes fueron aumento imprevisto del volumen o la
severidad de los pacientes, número de profesionales de enfermería
inadecuado, ayuda de personal auxiliar/administrativo inadecuada, alto
nivel de ingresos/altas y medicamentos no disponibles. Las frecuencias, los
tipos y las razones fueron similares en los tres hospitales y acordes con las
del estudio del Medio Oeste. Los porcentajes de asistencia omitida o
demorada fueron notablemente elevados para determinados tipos, como la
falta de ayuda en la deambulación (frecuente u ocasional en un 76,7% de los
casos).
Ciertos tipos de asistencia se omiten o demoran a menudo. Datos
homogéneos al respecto se registraron en un estudio previo y en este, lo que
convertía a la asistencia omitida o demorada en un hallazgo significativo y
prevalente. Existe cierto potencial de ramificación importante para los
pacientes. Dado que el efecto negativo de la asistencia omitida o demorada
ha quedado constatado en la bibliografía, es importante plantear las
intervenciones pertinentes para reducirla. El desarrollo de estrategias de
863
mejora de la atención al paciente puede basarse en la identificación de las
áreas problemáticas mediante la encuesta MISSCARE. La satisfacción del
paciente puede mejorar con intervenciones concretas, como el aumento de la
respuesta puntual a las luces de aviso de llamada de los pacientes.
Caso práctico
Los servicios de salud conductual escasean en muchos lugares, por lo que el
personal de enfermería debe ocuparse muchas veces de aspectos
relacionados tanto con la salud física como con la conductual. Ello sucede a
menudo en las unidades médico-quirúrgicas. Para responder al feedback del
personal y a la creciente incidencia de los episodios de violencia en el trabajo,
un equipo interprofesional desarrolló y puso en práctica un modelo piloto de
asistencia en el que los pacientes médicos que mostraban comportamientos
disruptivos específicos fueron asignados a una unidad misma, llamada
Bienestar 4.
Los datos basales comprendían número de llamadas a seguridad para
pedir ayuda y número de lesiones infligidas al personal. En este proyecto
piloto se incluyeron iniciativas de educación y formación generalizadas,
iniciativas de seguridad ambiental, como la presencia
permanente de personal de seguridad y un nuevo modelo de dotación de
personal destinado a afrontar los desafíos que planteaba la asistencia a esta
población de pacientes. El proyecto también contaba con una unidad de
estabilización de la abstinencia por alcohol u opiáceos (programa STEPS).
Teniendo en cuenta a estas dos poblaciones, los líderes de enfermería
desarrollaron un plan de dotación de personal que garantizaba la prestación
de asistencia segura a los pacientes. El equipo interprofesional, compuesto
por personal de enfermería, gestión de procesos, psiquiatría, seguridad y
finanzas, creó un ciclo de mejora continuada para esta población.
Incorporando un enfoque PEVA (planificar, ejecutar, verificar y actuar) y un
modelo de tensión estructural, se elaboró un marco de perspectiva común y
se estableció un objetivo principal para la unidad: «crear un entorno que
permitiera la asistencia de manera segura a los pacientes que habían
mostrado comportamientos inapropiados, prestada por profesionales de
demostrada competencia en el manejo de este tipo de pacientes».
Revisando la bibliografía sobre el tema, se hallaron escasas referencias que
permitieran reproducir ese marco de actuación, No obstante, las evidencias
identificadas ayudaron a desarrollar este singular modelo médico, destinado
a pacientes con necesidades psicosociales especiales. Se estableció una ratio
de dotación de personal combinada, dependiente del número de pacientes
del programa STEPS y de las alteraciones conductuales de los pacientes
asignados a cada profesional de enfermería. Ninguno de los profesionales
atendió a más de dos pacientes con problemas conductuales a la vez.
Tomando como base el número de profesionales de enfermería necesarios
para servir de modo seguro en la unidad, se estableció una pauta de horas
864
recomendadas por paciente y día, en colaboración con el personal del
departamento de finanzas. La idoneidad de los niveles de dotación de
personal se revisaba a diario, considerando el número de pacientes del
programa STEPS, el número y la severidad médica/conductual de los
pacientes y la necesidad de observación conductual individual.
Se estableció una plantilla de personal básica, junto con una matriz de
dotación acorde a las singulares necesidades de esta unidad piloto,
basándose en el censo diario promedio presupuestado, los datos históricos y
la combinación de competencias. Cuando se elaboró el presupuesto con el
equipo financiero, se emplearon datos de referencia acordes con los procesos
presupuestarios de enfermería generales. En vez de seleccionar el personal
para la unidad, se pidió que se presentaran como voluntarias las personas
interesadas en participar en la asistencia a esta población. Se ofrecieron
incentivos económicos y refuerzo formativo, tanto al personal de enfermería
como al de apoyo. Se utilizó un programa de autoprogramación online que
incluía los niveles de dotación de personal y la combinación de competencias
más idóneos. Para garantizar que la adscripción de personal se realizaba de
forma segura, quien estaba a cargo de la gestión del proyecto podía requerir
recursos y personal complementarios.
Fuente
AtlantiCare Regional Medical Center (utilizado con autorización del Dr.
Robyn Begely y de Ms. Elizabeth Readeau).

Geneva Guadalupe es la nueva responsable de la gestión de la unidad
médico-quirúrgica de mayor actividad de un gran centro sanitario de
atención especializada. La sección 9 de la unidad tiene 39 camas, con un
elevado volumen de pacientes diabéticos. Se muestra deseosa de mejorar la
calidad y los resultados de esta unidad. Durante su entrevista supo que, bajo
los responsables anteriores, la calidad del servicio se había deteriorado,
según reflejaban las evaluaciones de la encuesta sobre satisfacción del
paciente conocida como Hospital Consumer Assessment of Healthcare
Providers and Systems (HCHAPS), y que las tasas de absentismo y rotación
del personal eran altas. El coste de reposición de un puesto de enfermería en
la unidad era de entre 42.000 y 65.000 dólares
Al realizar algunas rondas de exploración, la enfermera Guadalupe recibió
quejas por asistencia omitida o demorada en todos los turnos y decidió tomar
medidas para que el personal se hiciera responsable de asegurar que la
atención al paciente era completa. Pidió a un LEC que verificara los tipos de
actividades asistenciales que se estaban omitiendo. Después de 1 semana el
LEC le comentó que era difícil precisar una determinación, porque cada uno
tenía una opinión distinta de cuáles eran las intervenciones que se omitían y,
además, la dotación de personal era un problema. Su primera respuesta fue
«¿Qué problema hay con la dotación de personal? ¿Qué tiene eso que ver con
865
la omisión de los cuidados?»
1. ¿Qué es lo primero que se podría hacer para demostrar que existe un

vínculo entre la omisión o la demora de la asistencia y la dotación de
personal?
2. ¿Qué preguntas se deben plantear al personal de enfermería de
primera línea para saber de qué modo se relacionan la experiencia en
cuanto a dotación de personal y la asistencia omitida o demorada?
3. En el plano institucional, ¿a quién se debe implicar para conocer
plenamente la dimensión del problema y por qué?
4. ¿Qué conjuntos de datos pueden ser necesarios para configurar un caso
en el que se asocien dotación de personal y falta de asistencia?
5. ¿Qué ideas plantearía a la administración para revertir los efectos
económicos de la situación y mejorar los registros de la encuesta
HCHAPS?
866
23
867
Presupuesto, productividad y cálculo
de costes en enfermería
Linda B. Talley
Diane H. Thorgrimson
Fotografía utilizada con autorización de Dutko/Getty Images.
El gasto público en salud (NHE, National Health Expenditures) es un

parámetro que permite determinar el gasto en asistencia sanitaria de las
distintas administraciones estadounidenses. En 1998 el NHE superó por
primera vez la cifra de 1 billón de dólares y se espera que para 2020 el NHE
se eleve hasta 4,6 b illones de dólares (Keehan et al., 2011). Visto desde otra
perspectiva, esta cantidad de dinero representó en 1998 el 13,1% del producto
interior bruto (PIB), que es el valor de todos los bienes y servicios producidos
en 1 año en Estados Unidos. El NHE correspondiente a 2014 representó el
17,5% del PIB y se espera que el gasto en asistencia sanitaria se incremente en
una cifra anual del 5,8% a lo largo de los próximos 10 años. Para 2024 se ha
estimado que el NHE va a representar el 19,6% del PIB (Centers for Medicare
& Medicaid Services [CMS], 2015).
La magnitud de estos incrementos en el gasto, junto con los cambios
introducidos por la Ley de Asistencia Sanitaria Sostenible (Affordable Care
Act), subraya la necesidad de que los enfermeros —como miembros que son
de la profesión sanitaria de mayor envergadura— comprendan las
implicaciones de estos datos respecto a la práctica clínica. El conocimiento del
presupuesto, la productividad y el cálculo de costes en enfermería, así como
de la relación entre dichos aspectos y la gestión de la enfermería profesional,
representa una habilidad de liderazgo que va a desempeñar un papel esencial
en el desarrollo de la profesión de enfermería en una época de aceleración de
los gastos correspondientes a la asistencia sanitaria.
868
Contexto
Todos los enfermeros van a estar implicados en distinta medida y con un
grado diferente en la elaboración de los presupuestos de los servicios de
enfermería. Concretamente, los enfermeros de plantilla (el staff de enfermería)
señalan a menudo que «solamente quiero atender a mis pacientes y no
preocuparme por las cuestiones económicas». Algunos directores de
enfermería han contestado a este tipo de comentarios «enséñame tu
presupuesto y te diré tus valores». «Los enfermeros de todos los niveles
deben entender que “dinero” no es una palabra sucia» (Sorbello, 2008). Si
tenemos en cuenta que los recursos asistenciales son limitados, los
enfermeros deben competir por dichos recursos y tienen que saber la forma
de manejar responsablemente los recursos económicos. En muchas
organizaciones se exige que los enfermeros sean conscientes de los aspectos
económicos correspondientes a su unidad asistencial y que utilicen dicho
conocimiento para tomar decisiones respecto a la asignación de recursos. La
implicación de la enfermería es esencial para reducir los costes de la unidad
asistencial, dado que los enfermeros toman numerosas decisiones respecto al
uso de los suministros y de otros recursos.
La elaboración del presupuesto es un aspecto de gran importancia en los
procesos de organización y planificación de la unidad asistencial. El
presupuesto es en realidad un plan especificado en dólares y este plan
presupuestario sirve como una estructura básica para definir las actividades
organizativas. Pone de manifiesto las intenciones de gestión y las expectativas
económicas en lo relativo a los ingresos y los gastos. El presupuesto
correspondiente a la totalidad de la organización permite comparar los
ingresos esperados y los gastos esperados con el objetivo de predecir los
beneficios (el margen) o las pérdidas (el déficit). La elaboración del
presupuesto es un proceso cíclico que exige la planificación, la
implementación y la evaluación.
Los presupuestos son documentos de planificación, a pesar de lo cual son
frecuentes las expresiones como «no tenemos presupuesto para eso» o «el
presupuesto no lo permite». Es imprescindible tener en cuenta que el
presupuesto es una herramienta creada por personas. Para que pueda ser útil,
debe tener flexibilidad y ofrecer la posibilidad de modificar los procesos
cuando es necesario. El presupuesto aprobado no debe limitar las iniciativas
de los individuos y las organizaciones hasta tal punto que se generen dudas
respecto a las acciones apropiadas o hasta el punto de que se tomen
decisiones inadecuadas que no habían sido contempladas en el proceso de
elaboración del presupuesto.
869
Definiciones
El presupuesto se define como un plan económico puesto por escrito y cuyo
objetivo es el del control de la asignación de los recursos. Sirve como un
instrumento de planificación y también como una herramienta de evaluación
para la gestión económica. Tiene utilidad para el control de los programas, la
planificación de los objetivos, la valoración de los cambios y la definición de
los costes de control.
Los gastos se definen como el coste o el precio de las actividades que tienen
lugar en el contexto de las operaciones de la organización.
Los ingresos se definen como la ganancia dineraria que se obtiene a cambio
de los servicios y bienes proporcionados. Los gastos totales operativos son el
resultado de la suma de los costes de la totalidad de los recursos (p. ej.,
recursos humanos, suministros consumibles, pequeños equipos médicos,
material de oficina y otros elementos y materiales misceláneos) necesarios
para la producción de los servicios.
Los ingresos totales son el resultado de multiplicar el volumen de los
servicios proporcionados por el precio de cada servicio.
Los beneficios representan el exceso de los ingresos sobre los gastos; dicho
de otra manera, los ingresos menos los gastos.
La variación o varianza es la diferencia entre el presupuesto aprobado y las
cifras reales. La varianza puede ser favorable o desfavorable en relación con
el presupuesto aprobado. El presupuesto desarrollado para la provisión de
recursos a la asistencia directa de los pacientes, tal como el presupuesto de
enfermería, utiliza volúmenes (unidades de servicio) reales para interpretar
las varianzas favorable y desfavorable.
Tipos principales de presupuesto de la organización:
1. Presupuesto de inversiones: es el plan para la adquisición de equipos o

activos importantes. Cada organización debe definir sus propios
umbrales límite respecto al presupuesto de inversiones en dólares.
2. Presupuesto operativo: el presupuesto operativo es el plan anual que
contempla los ingresos y los gastos diarios de una unidad o una
organización a lo largo de 1 año. En lo que se refiere a las unidades de
enfermería es un plan que permite determinar el coste de
funcionamiento de la unidad a lo largo del año siguiente. Incluye
aspectos como los suministros consumibles y no consumibles, los
pequeños equipamientos médicos, los teléfonos, los gastos de envío,
el papel, los dispositivos electrónicos personales de los profesionales,
las impresoras y las fotocopiadoras. Además, puede haber una
asignación de costes respecto a cuestiones como la calefacción, la
iluminación y la seguridad. En el presupuesto anual se deben
contemplar además las estimaciones de la inflación en lo relativo a los
distintos bienes.
870
3. Presupuesto de personal: es el presupuesto correspondiente al coste del
personal del centro (un departamento o una unidad). Puede estar
incluido en el presupuesto operativo o puede ser un presupuesto
independiente. Los presupuestos de personal deben incluir los gastos
relacionados con el tiempo productivo y no productivo, y los
correspondientes al tiempo de sustitución esperado. En todos los
presupuestos de personal debe quedar contemplado el exceso de
coste correspondiente a las primas adicionales, por ejemplo, las horas
extra y el mayor coste asociado a los turnos de trabajo especiales,
entre otras cuestiones. Un buen presupuesto de personal también
contempla los recursos necesarios para compensar a los profesionales
durante los períodos de censo de hospitalización elevado o de
incremento en el número de pacientes.
871
Proceso de elaboración del presupuesto
Cada institución define sus formatos y procesos estándar en relación con la
elaboración de los presupuestos. Dado que los trabajadores de un centro de
costes deben implementar las decisiones contempladas en el presupuesto, es
imprescindible su participación en el proceso de elaboración del presupuesto.
A menudo, dicha participación tiene lugar en el contexto de las reuniones del
staff, en las que el supervisor aprovecha la oportunidad para ofrecer
información acerca del proceso, presentar los datos económicos y de volumen
asistencial, y solicitar la participación de los profesionales. Las sesiones de
liderazgo correspondientes a la enfermería y al personal administrativo
también representan un foro apropiado para que los enfermeros compartan
sus observaciones y recomendaciones en lo relativo a los numerosos factores
que influyen en el uso de los recursos que son necesarios para la asistencia
directa de los pacientes en su unidad y en la organización en su conjunto.
Dichos factores pueden incluir las dudas respecto la calidad y la seguridad, el
nivel de gravedad de los pacientes, los volúmenes de pacientes, la dotación
de las plantillas, el rendimiento respecto a los pacientes atendidos, la
duración promedio de la hospitalización y las opiniones de los pacientes.
El proceso cíclico del presupuesto anual es complejo y requiere la
elaboración de varios documentos relacionados. Puede ser comparado con la
preparación de la declaración de la renta, en la que cada persona tiene que
obtener los datos y los recibos y facturas necesarios, completar todos los
formularios requeridos y remitir la totalidad de esta información al Servicio
de Impuestos Internos (Internal Revenue Service). Tal como ocurre con la
declaración de la renta, el proceso de elaboración del presupuesto puede
requerir múltiples revisiones.
El proceso típico de la elaboración del presupuesto debe seguir las
prioridades identificadas en el plan estratégico de la organización y tiene que
ser congruente con la misión y los fundamentos de la organización. El
objetivo es garantizar que los recursos sean congruentes con las iniciativas
clave de la organización. El proceso de elaboración del presupuesto incluye
tres fases:
1. Preparación: para empezar, el supervisor o director revisa el plan

estratégico de la organización y el presupuesto del año anterior
relativo al centro de costes (incluyendo las proyecciones relativas al
presupuesto y el año actuales). El plan estratégico es útil debido a que
recoge por escrito las justificaciones del presupuesto y la relación de
las distintas partidas con las prioridades de la organización. El
presupuesto del año anterior correspondiente al centro de costes tiene
utilidad para que la dirección identifique las estimaciones de
volumen asistencial y los cambios ocurridos en el ejercicio previo, y
también para que defina los posibles cambios en el año venidero.
872
Junto con el supervisor de enfermería, el staff administrativo de la
organización y otros miembros del equipo de dirección, el director
establece los volúmenes asistenciales presupuestados para el año
siguiente a través del análisis de los factores ambientales relativos
internos y externos, y de la actividad. Este tipo de análisis incluye la
información obtenida (input) a partir de los departamentos clave, tal
como los de estrategia, gestión asistencial, gestión de casos y
reembolso. En los centros asistenciales en los que hay contratados
médicos estos profesionales también participan en las estimaciones
del presupuesto correspondiente al trabajo asistencial. Los
parámetros utilizados habitualmente en el hospital para determinar
volumen asistencial son las estancias (patient days) totales y la estancia
media ajustada. Por ejemplo, si el director de una unidad quirúrgica
sabe que están contratados por la organización dos cirujanos
generales, es razonable proyectar un incremento del número de
estancias. Tras la revisión de los datos correspondientes al año
anterior es posible elaborar una proyección informada respecto al
incremento que se puede esperar en este parámetro. De la misma
forma, la dirección puede ser consciente de los factores que reducen
el volumen del parámetro estancias; por ejemplo, la construcción de
un nuevo hospital en las cercanías. En lo relativo a la asistencia
ambulatoria, el parámetro para determinar el volumen asistencial es
el número de consultas (clinic visits). ¿Cómo puede influir en el
volumen estimado de las consultas la contratación de un nuevo
profesional de enfermería? Los parámetros del volumen asistencial (o
unidades de servicio) están determinados por el tipo de servicio
proporcionado. Por ejemplo, los presupuestos correspondientes al
quirófano están fundamentados en los recursos necesarios para los
tiempos de quirófano (operating room minutes); en el contexto
ambulatorio, los presupuestos están fundamentados en los recursos
necesarios para una consulta.
2. Relleno de los formularios: generalmente, la dirección tiene acceso a los
sofisticados programas informáticos que son necesarios para preparar
el presupuesto del centro de costes. Estos programas informáticos
incluyen fórmulas que calculan los costes diferenciales, los costes por
horas extra y otras primas, la productividad y otros parámetros
estadísticos, reduciendo así el error humano. Para completar este
primer esbozo del presupuesto se asigna una fecha que es
inamovible. Lo más habitual es que a cada centro de costes se le
asigne un objetivo básico que ayude a la dirección a preparar este
primer borrador del presupuesto. Después, el departamento
administrativo o de economía «despliega» este presupuesto genérico
y lo convierte en el presupuesto de la organización.
3. Revisión y nueva presentación: después de que los documentos del
presupuesto son revisados por la dirección, las solicitudes de gasto
873
suelen superar a los recursos disponibles, una situación que obliga a
la revisión, el ajuste y la reforma del primer presupuesto,
fundamentalmente en las situaciones en las que en el proceso se
introduce la competición por los recursos existentes. A la supervisión
de enfermería se le puede solicitar que reduzca el presupuesto de su
unidad en un cierto porcentaje, dejando a decisión de la propia
supervisión la partida concreta a recortar. En otros casos la dirección
puede verse obligado a reducir el presupuesto del personal en un
cierto número de equivalentes de jornada completa (FTE, full-time
equivalents), disminuyendo así los gastos de personal y abordando la
cuestión de la productividad. Esta es una cuestión que el supervisor
de enfermería debe abordar con mucho detalle en defensa de la
asistencia prestada a los pacientes, con el objetivo de garantizar su
seguridad y su calidad. El conocimiento de los procesos asistenciales
clínicos que posee el supervisor de enfermería puede entrar en
conflicto con las directivas de la dirección económica, que carece de
dichos conocimientos. Ello obliga a los enfermeros a estar preparados
para «hablar de dinero» con el objetivo de ofrecer una respuesta
eficaz frente a los retos planteados por el presupuesto. El supervisor
de enfermería tiene que conocer las necesidades variables del
presupuesto asistencial, por ejemplo, las posibilidades de incrementar
el personal de enfermería implicado directamente en la asistencia a
los pacientes (un parámetro variable) en las situaciones de
incremento del volumen de los pacientes o de aumento de la
gravedad de los casos, y también debe estar preparado para reducir el
número de enfermeros cuando disminuyen el volumen de los
pacientes o la gravedad de sus procesos patológicos. Es necesario que
el supervisor de enfermería esté seguro de que los presupuestos
incluyen las partidas adecuadas correspondientes a las horas
laborales productivas y no productivas razonables respecto a todo el
personal. Las horas no productivas incluyen las bajas por
enfermedad, los periodos de descanso, las vacaciones, las ausencias
por motivos familiares o por la participación en jurados, y otros tipos
de ausencias del trabajo, así como el tiempo que los enfermeros no
dedican directamente al cuidado de los pacientes sino, más bien, a la
docencia o a la gestión y las reuniones. El de «horas no productivas»
es un término contable. Cuando nos referimos a la actividad no
productiva correspondiente al conocimiento, tal como la educación, la
formación y la gestión, las horas «no productivas» puede ser
denominadas horas «no asistenciales». El hecho de no contemplar
adecuadamente en el presupuesto los gastos correspondientes a las
tareas no productivas da lugar a una quiebra del presupuesto y a
dificultades en la plantilla, así como otros problemas relacionados
con la asistencia a los pacientes, los resultados obtenidos en los
pacientes, la experiencia de los propios pacientes y las relaciones
874
entre los trabajadores. Un aspecto del presupuesto correspondiente al
staff que es pasado por alto con frecuencia es el del movimiento de
personal anticipado. Habitualmente, el movimiento de personal
genera gastos de personal adicionales relacionados con la
contratación de nuevos profesionales o con el sobrecoste o las primas
necesarios. Por otra parte, los gastos asociados a la formación de las
nuevas contrataciones se pueden extender a lo largo de varios meses
y hasta 1 año. En función de ello, en aquellas áreas en las que hay un
movimiento de personal significativo es necesario anticiparse a este
problema mediante una estrategia de «redimensionamiento» o
«normalización de la plantilla». En realidad, antes de la aprobación
del presupuesto final son posibles numerosos procesos de reforma
del presupuesto original.
Desarrollo del presupuesto de inversiones

La preparación del presupuesto de inversiones es habitualmente el primer
paso en el ciclo del presupuesto anual. La organización define un gasto en
inversiones en términos de una cifra concreta de dólares y también determina
el ciclo vital anticipado de las compras. Por ejemplo, los gastos en inversiones
pueden ser «ítems cuyo coste es superior a 10.000 dólares y que tienen una
vida de 5 años». Estos elementos no quedan incluidos en el presupuesto
operativo.
El proceso específico para la elaboración del presupuesto de inversiones es
distinto en cada organización, pero en la mayor parte de las organizaciones
exige abundante material básico para resolver las necesidades de este tipo de
presupuesto. El material básico o de soporte necesario posiblemente va a
incluir las cifras manejadas por las compañías proveedoras en lo relativo a los
costes de adquisición, instalación, formación y educación de los profesionales,
y justificación o explicación de las razones por la que es necesario el gasto en
inversiones. La justificación debe poner en relación el gasto previsto con los
objetivos estratégicos de la organización. En el proceso de elaboración del
presupuesto de inversiones también se deben tener en cuenta los proyectos
de construcción, los planes arquitectónicos, las distintas normativas legales y
otros materiales necesarios.
Después de que cada unidad de la organización remite al departamento
administrativo la lista de gastos de inversiones, se elabora una lista genérica
que habitualmente debe ser aprobada por la dirección general. Este es un
periodo de negociaciones intensas. Dado que no es frecuente que haya
recursos financieros y humanos para cubrir todas las solicitudes,
generalmente es necesario tomar decisiones difíciles.
Desarrollo del presupuesto operativo

El presupuesto operativo cubre un periodo específico que se denomina año o
875
ejercicio fiscal. El año fiscal puede comenzar el 1 de julio, puede corresponder
al año natural e iniciarse el 1 de enero, o puede adaptarse al año del gobierno
federal, que comienza el 1 de octubre. Con independencia de ello, este es el
plan presupuestario correspondiente a las operaciones necesarias para la
provisión del servicio asistencial día a día. Presenta al menos dos partes: el
presupuesto correspondiente a los recursos humanos y el presupuesto de
gastos correspondiente a los costes distintos de los recursos humanos. Los
presupuestos de gastos incluyen habitualmente los suministros desechables y
no desechables relacionados con los pacientes, los suministros de oficina, la
farmacia y los gastos correspondientes a la alimentación. La utilización de
programas informáticos para la elaboración del presupuesto facilita la
posibilidad de compartir información en relación con los datos históricos o de
tendencias, así como también respecto a los gastos y los ingresos. Lo más
habitual es que los ingresos correspondientes a una unidad de enfermería
tengan en cuenta los costes de los servicios de habitación y de alimentación.
Estos costes representan una parte de los gastos hospitalarios asociados a la
asistencia de los pacientes y que no quedan reflejados individualmente en
otras partidas. Los costes de habitación y alimentación pueden incluir el
personal de enfermería y el personal distinto de la enfermería, los aspectos
administrativos, la limpieza, la ropa de cama y diversos servicios de tipo
administrativo. Todas las áreas asistenciales de enfermería deben adoptar un
parámetro de unidad de servicio que refleje el tipo de servicio proporcionado.
En las unidades de enfermería correspondientes a hospitalización el
parámetro utilizado para determinar la actividad del volumen asistencial es
el de estancias. En lo que se refiere a los quirófanos, los volúmenes son
estimados mediante el parámetro minutos de quirófano, mientras que en el
contexto ambulatorio el parámetro utilizado es números consultas
proporcionadas a los pacientes. La utilización de parámetros indicativos de
las unidades de servicio tiene importancia a la hora de los análisis de la
productividad dirigidos hacia la elaboración del presupuesto, la valoración
de las tendencias, el establecimiento de parámetros de referencia, el
cumplimiento de la normativa y otros objetivos. El supervisor de enfermería
que lleva a cabo el análisis de rendimiento del presupuesto en función de las
unidades de servicio puede presentar mejor sus datos a los servicios
administrativo y económico del hospital. Un supervisor de enfermería
inteligente puede encontrar múltiples caminos para interpretar el
rendimiento del presupuesto.
El proceso específico utilizado para el desarrollo de los presupuestos
operativos puede presentar variaciones considerables en cada organización.
El papel desempeñado por la supervisión o la dirección de enfermería en lo
relativo al desarrollo de los presupuestos operativos correspondientes a las
unidades y servicios de enfermería debe incluir característicamente la
obtención de la información necesaria para determinar las proyecciones del
volumen asistencial, las proyecciones de los gastos asociados (incluyendo los
suministros, los equipos y las nóminas) y también una cierta forma de
876
proyección de los ingresos. Muchas organizaciones desarrollan y distribuyen
un conjunto de conceptos relativos al presupuesto para su uso por parte de
los supervisores a la hora de desarrollar el presupuesto operativo. Estos
conceptos pueden incluir aspectos como los incrementos preestablecidos en
los gastos correspondientes a las nóminas, en función de las obligaciones
contractuales, así como los ajustes que son necesarios en función de las
predicciones económicas correspondientes a las modificaciones en el precio
de los suministros (p. ej., el aumento de las tarifas o el aumento en el coste de
los medicamentos), así como también factores que van a influir en el volumen
de los pacientes (p. ej., la creación de una nueva línea de servicio). El
supervisor de enfermería que es capaz de mostrar las comparaciones de
referencia tanto internas como externas demuestra poseer un conocimiento
mayor del impacto de los recursos necesarios en el contexto del proceso de
elaboración de los presupuestos.
Volumen proyectado
Los cimientos del desarrollo del presupuesto operativo a nivel de la unidad
asistencial están fundamentados en el volumen proyectado de trabajo
respecto al año venidero. La carga de trabajo se mide a menudo en unidades
de servicio. Es necesario identificar y calcular las unidades de servicio claves,
el número de unidades previsto y los gastos y los recursos humanos en
relación con ello. Los informes de actividad (p. ej., los censos históricos y la
duración promedio de la hospitalización) permiten identificar las tendencias
asociadas al volumen de la actividad. A menudo es necesario el ajuste de la
unidad de servicio al conjunto de casos o pacientes (case or patient mix), que es
una aproximación a la gravedad de las enfermedades o a las necesidades
(Finkler et al., 2013). Si tenemos en cuenta que un presupuesto es un plan que
se prepara varios meses antes de su implementación, las suposiciones o
proyecciones contempladas en el mismo pueden ser finalmente erróneas y
ello se demuestra a medida que transcurre en el año presupuestado. En estos
casos se observan a menudo lo que se denominan varianzas o variaciones del
presupuesto. El supervisor de enfermería eficaz debe saber qué proyecciones
del presupuesto han sido incorrectas y las razones de ello, con los objetivos
de valorar el impacto asociado a estas desviaciones e introducir los ajustes
necesarios en el presupuesto del año siguiente.
Las tablas 23.1 y 23.2 muestran hojas evolución del presupuesto en relación
con el volumen asistencial. Son necesarios los datos de las tendencias
históricas (p. ej., los porcentajes de ocupación en cada periodo de tiempo, tal
como semanal o mensualmente) para determinar las proyecciones de
crecimiento y cualquier impacto asociado a la estacionalidad. La tabla 23.1
muestra los cambios del volumen asistencial en la Unidad X mes a mes,
durante un año fiscal, con demostración clara de las varianzas. La tabla 23.2
muestra los cambios del volumen asistencial en la Unidad X a lo largo de 4
años fiscales, con presentación de las varianzas de cada año fiscal, por
motivos de comparación. El volumen de los servicios aplicados durante 1 año
877
se puede expresar en forma de estancias, consultas, procedimientos u otras
unidades de servicio. Los efectos sobre el volumen asistencial son efectos
ambientales como los cambios en el reembolso, la introducción de programas
nuevos, las mejoras en el proceso, la nueva tecnología y la mercadotecnia.
Cuando las proyecciones del volumen asistencial dependen de algún otro
servicio o departamento, es importante que los dos departamentos
establezcan entre sí una comunicación estrecha con adopción de estimaciones
similares a la hora de establecer las proyecciones del volumen asistencial.
Tabla 23.1
Hoja de evolución correspondiente al presupuesto en función
del volumen
Año fiscal Y; volúmenes en la Unidad X
Tabla 23.2
Hoja de evolución correspondiente al presupuesto en función
del volumen
Tendencias en el año fiscal (AF); volúmenes en la Unidad X
878
Cálculo de la plantilla
Una vez completada la proyección relativa al volumen asistencial, la
dirección puede determinar la parte del presupuesto de gastos
correspondiente a los recursos humanos (es decir, el presupuesto de la plantilla
de personal o staff). El cálculo de la plantilla de personal en un entorno
variable es complejo, pero si tenemos en cuenta que el gasto correspondiente
a los recursos humanos representa habitualmente la porción mayor del
presupuesto operativo en enfermería, los supervisores y ejecutivos de
enfermería necesitan aplicar una estrategia sólida y bien definida para su
cálculo. La metodología y la terminología utilizadas son generalmente
distintas en cada organización.
Rundio (2016) describió el método que se indica a continuación para
calcular los gastos correspondientes a la plantilla de personal. En lo que se
refiere a las unidades de hospitalización de enfermería, el primer paso para
definir el presupuesto de los gastos variables del personal es el conocimiento
del número de estancias planificadas. Esta cifra se puede presentar en forma
anual o diaria, y es lo que se denomina censo diario promedio (ADC, average
daily census). El paso siguiente consiste en determinar el número de horas
necesarias para cada estancia según la especialidad. Por ejemplo, en función
de la gravedad esperada de los pacientes atendidos en la Unidad X se
determina que para cada paciente va a ser necesario un promedio de 9,0
horas diarias de asistencia de enfermería directa, una cifra que se presenta en
forma de 9,0 horas directas por estancia (HPPD, hours per patient day) de
enfermero registrado (RN, registered nurse). Hay que tener cuenta que este es
un promedio calculado, no una necesidad real. Para determinar el número de
FTE necesarios en la Unidad X, el supervisor de enfermería debe multiplicar 9
horas por el número estimado de estancias (8.021), de manera que para la
asistencia de la totalidad de los pacientes va a ser necesarias 72.189 horas de
asistencia directa por parte de los RN. Si dividimos las 72.189 horas por 2.080
horas (1 FTE), el supervisor de enfermería va a llegar a la conclusión de que
para que la asistencia a los pacientes sea segura van a ser necesarios 34,71
FTE de RN con asistencia directa. Después, el supervisor de la unidad tiene
que añadir el tiempo no productivo para determinar el número de RN
necesarios, una cifra que debe figurar en el presupuesto de la Unidad X. Si el
supervisor determinara que el tiempo no productivo es el 13% de cada FTE
de RN, el número total de RN «de sustitución» sería 4,51 FTE. Por tanto, la
Unidad X debe presupuestar un total de 39,22 FTE de RN para proporcionar
la asistencia directa a sus pacientes.
Cálculo de los salarios

La tabla 23.3 muestra un ejemplo de hoja de evolución de los gastos del
presupuesto correspondientes a los salarios en la totalidad de la unidad. Es
posible crear tablas similares para los subgrupos, tal como los RN de
asistencia directa. La tabla 23.4 indica la forma con la que se pueden mostrar
los presupuestos correspondientes al personal. También se pueden incluir en
879
una columna adicional los incrementos de los salarios. Estos son ejemplos que
ponen de manifiesto cómo se pueden presentar fácilmente los datos en un
informe. Los sofisticados programas informáticos actuales utilizados en la
elaboración de los presupuestos han reducido las dificultades que había en
épocas anteriores para realizar estos cálculos. Dichos programas informáticos
calculan con mucha rapidez los gastos correspondientes a los salarios,
partiendo de los datos históricos relacionados con los niveles salariales,
utilizando además los pagos correspondientes a las primas por horas extra y
a los turnos de trabajo especiales, así como los distintos diferenciales.
Tabla 23.3
Hoja de evolución correspondiente a los gastos en nóminas
presupuestados
Salarios: Unidad X en el año fiscal Y
Tabla 23.4
Hoja de evolución correspondiente a los recursos humanos
contemplados en el presupuesto
Año fiscal Y; personal presupuestado en la Unidad X
FTE, equivalente de tiempo completo.
880
Presupuestos de suministros y de ingresos
Los presupuestos de suministros son un componente importante del
presupuesto operativo. Tal como ocurre con las tareas asistenciales, muchos
suministros tienen un carácter variable (la cantidad necesaria va a variar en
función del volumen de los servicios proporcionados). Otros costes de
suministros son fijos y sus cifras no varían, con independencia del volumen
de los servicios proporcionados; por ejemplo, los suministros de oficina, las
soluciones intravenosas (IV), los instrumentos, la ropa de cama, los guantes y
el resto del equipo de protección personal, los suministros médicos y
quirúrgicos, y los medicamentos son ejemplos de suministros que podrían
variar en situaciones de mayor volumen de estancias. Los alquileres, los
contratos de mantenimiento y las partidas dedicadas a la formación del
personal (concretamente, a su desplazamiento a conferencias o reuniones
profesionales), así como los libros y las suscripciones a revistas son ejemplos
de suministros que no muestran variaciones en los casos de un volumen
elevado de estancias. Las cifras en dólares son asignadas en función de las
proyecciones históricas y cualquier ajuste conocido o anticipado en relación
con la inflación, los incrementos contractuales u otros factores queda
especificado en las estimaciones del presupuesto de la organización. El
presupuesto operativo también debe incluir los gastos generales y los
correspondientes a la depreciación de los equipos, los servicios de
telecomunicación y otros gastos relacionados con el servicio o la unidad. La
financiación representa habitualmente una guía apropiada para que los
supervisores de enfermería definan los presupuestos correspondientes a estos
gastos generales.
Los presupuestos de ingresos están fundamentados en un conjunto de
cálculos que determinan los ingresos esperados por la facturación de los
servicios a los pacientes y las compañías sanitarias. Los servicios de
enfermería no son contemplados a menudo como departamentos generadores
de ingresos, aunque en muchas organizaciones los gastos correspondientes a
las estancias, así como a otros conceptos relacionados, son utilizados para
estimar los ingresos. Las proyecciones correspondientes a los ingresos están
fundamentadas en las proyecciones del volumen asistencial. Factores como el
conjunto de las compañías facturadas y las tasas contractuales influyen en los
ingresos globales. Las desgravaciones o descuentos contractuales, los
impagos y la asistencia a indigentes dan lugar a una reducción de los ingresos
totales y generalmente no están bajo el control del supervisor de enfermería
(Finkler et al., 2013).
881
Seguimiento y monitorización de los
presupuestos
El proceso del presupuesto es continuo, lo que quiere decir que no es algo
que tiene lugar una vez al año y que después se acaba hasta que se inicia el
proceso de desarrollo del próximo presupuesto. Aunque el desarrollo
«formal» del presupuesto puede tener lugar realmente una vez al año, el
presupuesto inicia realmente la fase de monitorización y evaluación
continuadas del rendimiento económico de la organización relacionado con el
despliegue del propio presupuesto (el plan presupuestario) y con las
referencias externas. Para la monitorización, el feedback y el control de gestión
son necesarios los análisis regulares del presupuesto (p. ej., trimestral o
mensualmente). La varianza (variación, diferencia) entre lo presupuestado y
los ingresos y gastos reales permite identificar las áreas problemáticas,
incrementar el control y garantizar la introducción de ajustes a tiempo. Las
variaciones entre los rendimientos reales y los presupuestados (planificados)
deben ser analizadas para determinar las causas de dichas variaciones, de
manera que los enfermeros y los supervisores de enfermería puedan adoptar
las medidas necesarias. Las variaciones pueden ser favorables o
desfavorables. En la actualidad, en la mayor parte de las organizaciones se
utilizan formatos electrónicos de notificación que calculan automáticamente
las tasas de variación, pero es importante que los enfermeros conozcan las
razones de las variaciones. Las variaciones o desviaciones pueden ser debidas
a una única causa (p. ej., el volumen de pacientes o un cambio de tasas como
las correspondientes a los salarios, la utilización de los recursos o los precios)
o bien a una combinación de causas.
La dirección de enfermería solicita a menudo a los supervisores de
enfermería que documenten con una periodicidad mensual su análisis de las
desviaciones del presupuesto. Muchos supervisores de enfermería también
consideran que tienen utilidad la presentación de informes de desviación y la
explicación de las razones de las desviaciones en las reuniones
correspondientes a la unidad asistencial en las que participan los enfermeros
de la unidad. Por ejemplo, si el número de horas extra estuvo un 4% por
encima de lo presupuestado, el staff puede valorar las razones de ello, de
forma que quizá en el futuro sea posible controlar esta cuestión de manera
distinta. Cabe la posibilidad de que la gravedad de los pacientes haya sido
muy intensa o de que se produjeran llamadas de los pacientes que obligaron
a los enfermeros a «interrupciones en el trabajo», con necesidad de horas
extra. Todo ello va a incrementar la concienciación de los enfermeros respecto
al rendimiento económico de su unidad. La participación del personal de la
unidad en las discusiones relativas al rendimiento económico de la unidad
también ofrece a estos profesionales la oportunidad de sugerir estrategias de
ahorro de costes para controlar los costes en la unidad asistencial. Algunos
882
supervisores de enfermería ofrecen los datos económicos de la unidad con
una periodicidad mensual. De esta manera, todo el staff de enfermería tiene
un conocimiento mayor y puede participar en la elaboración de soluciones a
los problemas económicos. La utilización de una hoja de cálculo electrónica
para revisar el rendimiento económico mensual es útil tanto para el
supervisor de enfermería como para el resto del personal. Además, para el
supervisor de enfermería tiene una gran utilidad el seguimiento de los gastos
y los ingresos a través de distintos parámetros relacionados con la plantilla,
tales como las horas extra, las vacantes, el movimiento de personal y el
absentismo. Mediante el trabajo en equipo, los supervisores de enfermería
pueden conocer y definir mejor las actividades que influyen en el desarrollo
del presupuesto y en el rendimiento económico.
883
Los servicios de enfermería representan el gasto conjunto más importante en
la mayor parte de las organizaciones asistenciales, dado que incluyen un
importante componente de recursos humanos y que requieren abundantes
suministros y equipos, lo que representa tanto una oportunidad como una
vulnerabilidad. Es una oportunidad y una ventaja debido a que los
enfermeros claramente controlan la organización y el sistema, especialmente
en el nivel de las unidades operativas. La gestión a nivel de unidad es más
eficaz y eficiente cuando existen datos sólidos y precisos, y se realizan los
análisis apropiados. No obstante, muchas organizaciones simplemente no
proporcionan una estructura de apoyo que tenga en cuenta la todo lo
relacionado con la enfermería.
Por otra parte, el hecho de que los gastos conjuntos de enfermería sean los
que tienen un volumen mayor es una vulnerabilidad o una desventaja debido
a que el recorte de los recursos asignados a los servicios de enfermería facilita
una mejora económica rápida y a corto plazo, a menudo a expensas de la
estrategia, la mejora económica a largo plazo, la satisfacción de los
profesionales, la cohesión de los equipos, la experiencia de los pacientes, la
calidad y la seguridad. Dado que la asistencia sanitaria se enfrenta en
términos generales a limitaciones económicas estrictas, tanto los enfermeros
como los supervisores de enfermería deben poseer los conocimientos y las
habilidades necesarios para anticipar las fluctuaciones y tendencias
económicas a la hora de tomar decisiones adecuadas en función del análisis
rápido de la información. A menudo, los enfermeros se ven involucrados
diariamente en decisiones correspondientes al control del presupuesto, de
manera que tienen que ser conscientes del presupuesto de su unidad
asistencial, del estado económico y la organización de la unidad, y del
impacto de sus decisiones en lo que se refiere a la utilización de los
suministros y los recursos (de plantilla) sobre el rendimiento económico de la
unidad. Los supervisores de enfermería están más implicados en la
planificación estratégica y económica a largo plazo, así como en los procesos
de toma de decisiones, pero es necesario que lleven a cabo un seguimiento
detallado de la productividad de la unidad asistencial.
El proceso correspondiente al presupuesto requiere liderazgo y habilidades
de gestión de carácter genérico. Los recursos son limitados. Esta exigencia es
difícil para algunos enfermeros, especialmente para aquellos que consideran
que deben hacer todo lo posible en cada paciente y bajo cualquier
circunstancia. Algunos profesionales piensan que su trabajo consiste en
ofrecer los niveles máximos de cantidad y calidad del servicio asistencial, y
que la concienciación respecto a los costes económicos no debe formar parte
de las preocupaciones de los profesionales que llevan a cabo la asistencia
directa. Los enfermeros están familiarizados con la gestión de la asistencia
clínica y estas habilidades pueden ser transferidas al control económico en
884
forma de un componente necesario de la propia provisión de la asistencia. No
obstante, la gestión de cualquier recurso escaso (p. ej., el dinero) incluye el
equilibrio entre los intereses contrapuestos y la toma de decisiones difíciles.
El liderazgo tiene que influir sobre todas las partes implicadas para que sea
posible alcanzar los objetivos del grupo dentro de las limitaciones impuestas
por la escasez de los recursos. Los líderes deben estar implicados activamente
en el proceso de alcance de los objetivos a través de la planificación del
presupuesto. Forman parte del proceso de toma de decisiones en el contexto
del liderazgo las consideraciones éticas, la honestidad, la transparencia y el
establecimiento de objetivos razonables. Los líderes pueden influir en la
moral de los profesionales y en la cultura de la organización a través de la
definición de los roles y del proceso de toma de decisiones. La cultura de la
organización puede ser utilizada para reducir los aspectos negativos de la
gestión presupuestaria y económica. Hay una oportunidad para la
innovación disminuyendo al mismo tiempo las presiones económicas. Por
ejemplo, el uso de los datos puede facilitar el diseño de una programación
mejor de los horarios con el mismo número de enfermeros y de personal
auxiliar, con una nueva configuración que aborde de manera más apropiada
los picos y los flujos, así como las necesidades de los pacientes atendidos por
el personal de enfermería.
Responsabilidad económica en la práctica clínica

Los continuos cambios en la provisión de la asistencia sanitaria y en los
sistemas de reembolso han generado dificultades para el control de los costes
manteniendo al mismo tiempo una mejora continuada de la calidad
asistencial. Un investigador de enfermería ha recomendado que los
enfermeros asuman la responsabilidad económica de su práctica clínica
(Murray, 2012). La responsabilidad económica se define como el uso de los
recursos dirigidos hacia los pacientes con el objetivo de maximizar el
beneficio asistencial, utilizando simultáneamente los recursos de la
institución para maximizar la rentabilidad económica. La responsabilidad
económica es esencial a la hora de mejorar la asistencia que reciben los
pacientes a través del refinamiento de las decisiones clínicas y de gestión en
enfermería. El coste que conllevan para los pacientes los servicios
asistenciales representa un problema tanto social como profesional. Los costes
y la calidad son dos aspectos de gran importancia en la práctica de la
enfermería. Las preguntas a responder son las siguientes: ¿Qué es el coste?
¿Qué ocurre si el coste de una intervención es inasumible pero dicha
intervención incrementa la calidad? ¿Qué coste va a tener para los pacientes,
la institución y —en última instancia— la sociedad si no se proporciona la
asistencia o no es de alta calidad? Una consideración a tener en cuenta en la
toma de decisiones es la correspondiente a las variables relacionadas con los
costes.
La responsabilidad económica significa que el supervisor de enfermería
885
toma decisiones responsables respecto a la asignación de los recursos.
Algunas de las decisiones del supervisor de enfermería pueden estar
relacionadas con los aspectos siguientes:
• Tiempo de staff: ¿Son suficientes para ofrecer una asistencia de

calidad las horas por día y paciente presupuestadas?
• Asignaciones del staff: ¿Qué miembros del equipo asistencial pueden
atender a los pacientes de una forma eficiente?
• Planificación de las altas: ¿Hay implementado algún proceso para
evitar los retrasos en las altas hacia las residencias de ancianos?
• Costes de los recursos humanos: ¿Cómo es posible evaluar los
parámetros correspondientes a los recursos humanos y efectuar el
seguimiento del impacto del movimiento del personal, el proceso de
incorporación y la orientación o formación, en lo relativo al
presupuesto?
• Crecimiento y desarrollo de los profesionales: ¿Cómo es posible
fomentar el crecimiento y el desarrollo continuados de los
enfermeros de una forma equitativa y a través de distintas vías?
También hay oportunidades múltiples para que los enfermeros demuestren

su responsabilidad económica. Por ejemplo, en lo que se refiere a un paciente
con alteraciones en la integridad de la piel quizá se deba utilizar el
esparadrapo más caro debido a que en esa situación puede mantener su
adherencia y resistir al agua. Sin embargo, ¿sería posible sustituir ese tipo de
esparadrapo por uno de menor coste, con resultados similares? Los
enfermeros no pueden actuar sobre la reducción de los costes a menos que
conozcan el precio de cada suministro que utilizan y después usen esta
información para valorar la posibilidad de una sustitución. Incluso las
disminuciones pequeñas de los costes pueden ser significativas cuando se
aplican a elementos de uso muy frecuente. Lo que es inmediatamente
percibido es el coste de la utilización inadecuada de los distintos elementos
(p. ej., la limpieza de algo derramado con una almohadilla estéril; la apertura
de un paquete estéril en el quirófano «preparado, por si acaso», o el uso de
tan solo parte del instrumental). Siempre hay que considerar la idoneidad de
un elemento de los suministros en comparación con su coste económico
(p. ej., los kits de aseo pueden ser adecuados o necesarios en una situación de
escasez de plantilla, pero requieren un suministro de coste elevado).
Evaluación de los gastos recogidos en el

presupuesto
La sociedad es cada vez más consciente de la calidad y la seguridad de la
asistencia sanitaria. Tanto los consumidores como las compañías implicadas
en la actividad asistencial esperan que el dinero dedicado a nuevas iniciativas
886
dé lugar a un valor añadido en lo relativo a la mejora de la calidad, la
seguridad asistencial y la experiencia de los pacientes. Los planes de negocio
deben incluir parámetros específicos que puedan ser utilizados más adelante
para determinar el impacto de los gastos sobre la evolución clínica, la calidad,
la seguridad y la experiencia de los pacientes, así como también sobre los
costes económicos. Estos parámetros deberían especificar además el impacto
sobre los indicadores relacionados con la enfermería en los casos en los que
ello sea factible, con el objetivo de validar adicionalmente la significativa
función que desempeñan los enfermeros en la mejora del estado de salud de
los pacientes.
Valoración del coste de los servicios

de enfermería
La determinación precisa de los costes asociados a la provisión de los
servicios de enfermería es un aspecto presupuestario de gran importancia.
Los enfermeros deben conocer sus propios costes para planificar mejor y
negociar de manera más efectiva. La enfermería ha sido contemplada
históricamente como un centro de costes, más que como un generador de
ingresos. Una de las estrategias propuestas para compensar la disparidad de
los ingresos correspondientes a la enfermería fue la valoración del coste de
los servicios de enfermería. Este concepto alcanzó una gran popularidad
durante un cierto período de tiempo, pero después perdió atractivo a medida
que los sistemas de reembolso capitalizados adquirieron una prominencia
cada vez mayor. Con una estructura de pago fijo «por miembro de la plantilla
y por mes», muchos gestores consideraron que los esfuerzos necesarios para
valorar el coste de los servicios con el objetivo de facturarlos eran inútiles, de
manera que en algunos casos se abandonó la estrategia de la valoración del
coste de los servicios de enfermería. No obstante, una de las consecuencias no
deseadas de esta actitud fue la desaparición del conocimiento preciso del
coste económico de la aplicación de los servicios de enfermería.
El proceso de valoración del coste de los servicios de enfermería se define como
la determinación del coste de los servicios proporcionados por los
enfermeros. A través de la identificación de los costes específicos asociados a
la provisión de los servicios asistenciales de enfermería a cada paciente, los
enfermeros poseen datos para identificar el volumen real de los servicios
proporcionados. En las revisiones de la bibliografía correspondiente a la
valoración del coste de los servicios de enfermería han sido analizadas
diversas variables como la duración de la hospitalización, los costes
asistenciales de la enfermería, los costes asistenciales directos, el nivel de
gravedad de los pacientes y los reembolsos correspondientes a los grupos de
diagnósticos relacionados (DRG, diagnosis-related group). El análisis de los
datos de costes ha seguido expandiéndose en correlación con la sofisticación
cada vez mayor de los programas informáticos que permiten realizarlo. Los
datos de costes pueden ser relacionados con la gravedad de los pacientes, los
887
horarios del staff y los recursos humanos, las decisiones relativas a la
aplicación de la asistencia y otros parámetros de referencia (Jenkins &
Welton, 2014).
El proceso de valoración del coste de los servicios de enfermería ofrece
información importante para las comparaciones de la productividad. Una de
las estrategias que pueden tener utilidad en contextos múltiples es la
correspondiente al cálculo de los costes en función de la actividad (ABC,
activity-based costing), cuya ventaja principal es el hecho de que refleja los
costes de la provisión de los servicios asistenciales al tiempo que identifica las
razones que justifican dichos costes. El primer paso en el proceso ABC es la
identificación de todos los elementos de coste asociados a un servicio
asistencial específico. Por ejemplo, si el servicio es la exploración física
efectuada a niños en edad preescolar por parte de un profesional de
enfermería, algunos de los costes potenciales asociados son los siguientes:
• Auxiliar de enfermería (AE): Cinco minutos para acomodar a cada

paciente en la sala y otros 5 minutos para limpiar la sala después de
la visita. El AE recibe 15 dólares a la hora con una tasa de beneficio
del 35%, y trabaja 52 semanas al año, 40 horas a la semana. El coste
del tiempo del AE en dólares es 31.200 + 10.920 = 42.120/2.080
(número de horas en 1 año), para un coste por hora de 20,25 dólares,
es decir, 20,25/60 = 0,3375 dólares por minuto, o 1,69 dólares por cada
visita.
• Media hora de tiempo de profesional de enfermería: El enfermero
gana 86.000 dólares anuales y los beneficios asociados con un
porcentaje del 35% (30.100 dólares), y trabaja 52 semanas al año, con
40 horas semanales. El coste del tiempo del profesional de enfermería
es de (116.100/2.080) = 55,86 dólares por hora, lo que incluye 27,91
dólares por hora de su tiempo.
• El resto de los costes se identifica de la misma manera: Coste del
equipo (p. ej., el fonendoscopio, el depresor de lengua y las sábanas
para la mesa de exploración), coste de la historia clínica electrónica
(EHR, electronic health record) o coste del trabajo administrativo
correspondiente a la facturación.
Una vez completado este proceso se lleva a cabo el agrupamiento de los

costes y ello permite determinar el coste de una unidad de un servicio de
enfermería concreto, en este caso la exploración física efectuada a
preescolares. El paso siguiente es la asignación de actividades a los centros de
coste, las líneas de servicio o los programas. En el ejemplo anterior, el coste
del servicio podría ser utilizado en un programa de revisión de la salud
pediátrico.
Una estrategia más sofisticada y que se está utilizando con una frecuencia
cada vez mayor para la obtención de los datos de los costes relacionados con
la enfermería es la correspondiente a los sistemas de clasificación de la
888
gravedad de las enfermedades o los sistemas de clasificación de los pacientes.
La premisa es que la asistencia de enfermería debe estar fundamentada en las
necesidades reales de los pacientes, más que en la asignación histórica de los
tiempos de enfermería. La gravedad de la enfermedad se define como un
parámetro indicativo de la complejidad o gravedad del proceso patológico
que presentan un paciente individual o bien una población de pacientes
atendidos en una unidad asistencial. La gravedad de las enfermedades de los
pacientes ha aumentado de manera espectacular a lo largo de los 10 a 15
últimos años. En épocas anteriores los pacientes eran ingresados para la
realización de pruebas diagnósticas y para su preparación adicional antes de
la cirugía. Después de la intervención lo habitual era que permanecieran
hospitalizados hasta que eran capaces de cuidar de sí mismos, a menudo a
través de una prolongada convalecencia. Un único profesional de enfermería
podía atender a un elevado número de estos pacientes debido a que sus
necesidades de asistencia, valoración y monitorización no eran muy elevadas.
Sin embargo, en la actualidad este tipo de pacientes recibe la asistencia en
otros contextos y solamente permanecen hospitalizados los pacientes con
procesos patológicos muy graves. La participación de los expertos en revisión
ha dejado claro que la única razón por la que un paciente permanece
hospitalizado es el hecho de que debe ser monitorizado y valorado por un
profesional de enfermería. En los casos en los que no son necesarias estas
tareas asistenciales, lo más probable es que los pacientes puedan ser
atendidos con seguridad en un contexto de menor coste económico. El
aumento en la gravedad de los procesos patológicos que se observa hoy en
día reduce el número de pacientes que pueden ser atendidos con seguridad
por un profesional de enfermería, lo que —sobre el papel— podría indicar
una situación de disminución de la productividad. Cualquier parámetro de la
productividad del staff de enfermería que no tenga en cuenta el nivel de
gravedad de los pacientes muestra un sesgo importante y probablemente dé
lugar a una estimación groseramente insuficiente de la productividad real.
Los gestores de enfermería señalan que la gravedad de los pacientes aumenta
año tras año, lo que genera una demanda cada vez mayor de enfermeros de
asistencia directa adicionales.
Muchas de las clasificaciones comparten una estrategia similar respecto a la
determinación de la carga de trabajo en función de las horas necesarias de
asistencia de enfermería, un enfoque intuitivamente atractivo debido a que se
puede asumir —por ejemplo— que un paciente que depende del respirador y
que está ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) va a requerir
más cuidados que un paciente en el que se ha llevado a cabo la aplicación de
una prótesis total en la rodilla. Si el supervisor de enfermería utiliza un
sistema de clasificación en el que —por ejemplo— los pacientes de tipo 1
reciben diariamente 2 a 4 horas de cuidados de enfermería, mientras que los
pacientes de tipo 2 reciben 5 a 8 horas al día, estos datos pueden ser
utilizados para la elaboración de un presupuesto de personal cuando
realmente están relacionados con el indicador del volumen de estancias. Si el
889
supervisor de enfermería determinara que en su unidad se van a
proporcionar 800 días correspondientes a los pacientes de tipo 1, esta
información puede ser utilizada para predecir las necesidades de plantilla
correspondientes a este grupo de pacientes. Se comercializan numerosos
sistemas de clasificación de los pacientes, algunos de los cuales requieren la
introducción en un programa informático de los datos de los pacientes por
parte de los enfermeros, a pesar de que cada vez es más frecuente que esta
información pueda ser extraída a partir de la historia clínica electrónica, con
el objetivo de calcular las puntuaciones objetivas de la gravedad de los
pacientes. Una advertencia en lo que se refiere a este proceso es el hecho de
que, cuando se aplica para la planificación de las proporciones del personal
de enfermería, el juicio de un enfermero clínico experto debe situarse por
encima del resultado de un sistema empírico y tiene que estar fundamentado
en las necesidades de los pacientes en tiempo real.
Se utilizan diversos métodos para determinar el nivel de gravedad de los
pacientes y, después, para relacionar dicho nivel con las necesidades de staff
de enfermería. Varias compañías comercializan programas informáticos para
la clasificación de los pacientes. Estos sistemas persiguen la clasificación de
los niveles de la asistencia de enfermería necesarios en relación con el tipo de
pacientes y, después, determinan las necesidades de la plantilla de enfermería
y del personal auxiliar. Algunos programas de este tipo pueden tener un
coste económico elevado y tras su adquisición se pueden modificar para
resolver las necesidades de un hospital concreto; su instalación y su
mantenimiento también pueden ser caros. Los críticos argumentan que estos
sistemas no permiten capturar el conocimiento intangible que exige el trabajo
de enfermería. A menudo, los sistemas de este tipo realizan los ajustes
necesarios en función del nivel de experiencia y de la variable especialización
de los enfermeros; por ejemplo, los de un recién graduado y los de un
enfermero con abundante experiencia.
En términos generales, son pocos los esfuerzos que se han dedicado a
definir de manera aislada los costes reales de la enfermería y a determinar los
costes de la enfermería y de la provisión de la asistencia. Con los datos reales
los enfermeros van a estar en una posición mejor para poner de manifiesto el
valor económico de sus servicios, al tiempo que los supervisores de
enfermería van a poseer la información adecuada para gestionar de manera
precisa los servicios de enfermería.
890
Productividad
El conocimiento del concepto de productividad y de su relación con la gestión
de la enfermería profesional es una estrategia de liderazgo que va a potenciar
la enfermería en una época de incremento progresivo de los gastos
asistenciales. A través de este conocimiento, el supervisor de enfermería va a
poder determinar los costes asociados a la provisión de la asistencia de
enfermería. La productividad se define como la relación existente entre 1) los
resultados y 2) los bienes y servicios necesarios para producirlos.
Parámetros de la productividad
Hay varios parámetros para evaluar la productividad, pero todos ellos
contemplan las relaciones existentes entre el volumen de los recursos y el
coste económico. El tiempo del profesional de enfermería es el recurso crítico
en lo que se refiere a la producción de la asistencia de enfermería. Las
agencias de cuidados domiciliarios miden su productividad en términos de
visitas al domicilio de los pacientes y de horas de asistencia, mientras que los
hospitales lo hacen en términos de número de estancias, y las consultas lo
hacen en términos de número de visitas o consultas. El parámetro de coste es
el coste del tiempo de enfermería necesario para producir esta asistencia. La
tabla 23.5 muestra algunos parámetros de la productividad que tienen
utilidad para el seguimiento y las comparaciones de referencia en lo que se
refiere al rendimiento de la unidad asistencial y también para ayudar a
supervisor de la unidad a presentar los resultados económicos de la unidad a
la dirección de enfermería y a la dirección hospitalaria.
Tabla 23.5
Parámetros de la productividad
Año fiscal, Y; productividad correspondiente a la Unidad X
El método más tradicional para determinar la productividad en enfermería

es el del análisis de las horas por paciente y día (HPPD, hours per patient day).
891
El recurso es el número de horas dedicadas por los enfermeros, mientras que
el resultado es el número de estancias de hospitalización. Este índice es
impreciso debido a las grandes variaciones existentes en la gravedad de los
pacientes, lo que hace que el parámetro estancias no sea equivalente en las
distintas situaciones. La «rotación o mezcla» de pacientes complica todavía
más este cálculo. El número de pacientes hospitalizados a medianoche (el
censo a medianoche) a menudo es inferior al correspondiente a las 12 horas
del mediodía o a las 4 horas de la madrugada.
También se pueden contemplar diversas fuentes de datos e índices de
productividad. En lo relativo a la enfermería, la productividad ha sido
vinculada estrechamente con el número de profesionales en la plantilla. Por
ejemplo, la plantilla (calculada en forma del número total de horas de una
plantilla dada en un período de tiempo concreto) puede ser comparada con el
volumen o el censo de los pacientes. Con este método, si el producto o
resultado (el número de estancias) aumenta en una situación de ausencia de
modificaciones de la plantilla, en términos estrictos se incrementa la
productividad, una situación que tiene lugar generalmente en los hospitales
cuando —por ejemplo— la gripe estacional es intensa y es necesaria la
hospitalización de un elevado número de pacientes geriátricos. En este tipo
de crisis de plantilla a corto plazo el número de enfermeros del staff se
mantiene en una situación de incremento del censo de los pacientes, lo que da
lugar a un aumento temporal de la productividad. Sin embargo, esta ventaja
puede tener una duración breve si tenemos en cuenta que la situación de
deficiencia de plantilla puede tener como consecuencia el agotamiento de los
enfermeros, el incremento de las horas extra y el aumento de las renuncias.
En este sentido, durante el proceso de elaboración del presupuesto es
importante que la dirección de enfermería defienda en el capítulo de los
gastos la financiación de unos recursos humanos flexibles (según las
necesidades, en forma de una reserva flotante de recursos humanos o en
forma de horas extra y de staff contratado). Algunas organizaciones llevan a
cabo el seguimiento de la productividad e introducen con rapidez ajustes
cuando la productividad es demasiado alta o demasiado baja.
No existe ningún parámetro de la productividad que permita contemplar
adecuadamente el trabajo de enfermería basado en el conocimiento. La
medición de la productividad es compleja por varias razones. No siempre
están bien establecidas las relaciones causales entre las intervenciones de
enfermería y los resultados o la evolución de los pacientes. Son pocos los
estudios de investigación efectuados para valorar la eficiencia económica, es
decir, para determinar la combinación de recursos de menor coste económico
necesaria para producir un resultado concreto.
Una solución a ello ha sido la de insistir en la medición o cuantificación de
los resultados. La investigación relativa a la medición de los resultados está
adquiriendo la importancia cada vez mayor y ofrece datos empíricos de
utilidad en el proceso de toma de decisiones relativo a los recursos humanos.
Los investigadores de enfermería (Aiken et al., 2014) han demostrado una
892
relación entre la dotación de la plantilla y la mala evolución de los pacientes.
En diversos estudios se ha observado que un aumento de 1 hora de
enfermero por día-paciente se asocia a una reducción del 8,9% en la
probabilidad de que los pacientes adquieran una neumonía. En estos estudios
también se ha observado que la aparición de complicaciones de cualquier tipo
(neumonía, úlceras por decúbito, infecciones de las heridas quirúrgicas) se
asocia a la hospitalización prolongada, al incremento de la mortalidad y al
aumento de los costes hospitalarios. Este es tan solo un ejemplo de la
investigación sobre resultados que pueden tener utilidad para la toma de
decisiones en el futuro por parte de los directores de enfermería. El
incremento de la productividad de los enfermeros en un contexto de
protección de la calidad de la asistencia proporcionada a los pacientes va a
seguir siendo una cuestión de gran importancia para los líderes de
enfermería. A medida que se sigan publicando estudios investigación
relativos a los resultados, los gestores de enfermería van a tener que
compartir esta información con las direcciones hospitalarias con el objetivo de
incrementar los gastos correspondientes a la enfermería.
893
Evaluación de los gastos presupuestarios
La sociedad es cada vez más consciente de todo lo relativo a la calidad y la
seguridad de la asistencia sanitaria. Tanto los pacientes como las compañías
implicadas en la asistencia esperan la inversión apropiada de los recursos
económicos en iniciativas nuevas, con un retorno significativo de la inversión
en términos de mejora de la calidad o la seguridad asistenciales. Los planes
de negocio deben incluir parámetros específicos que permitan cuantificar el
impacto de los gastos sobre los resultados clínicos, la calidad, la seguridad y
el coste asistenciales. Dichos parámetros deben especificar el impacto sobre
los indicadores de la enfermería, siempre que sea posible, con el objetivo de
validar adicionalmente la significativa función que desempeñan los
enfermeros en todo lo relativo a la mejora del estado de salud de los
pacientes.
Importancia de los recursos humanos

en enfermería
La persistente escasez de enfermeros y los problemas asociados a la
participación de dichos profesionales conllevan consecuencias diversas en lo
relativo a la elaboración de los presupuestos y a la gestión económica. Dos
tendencias a tener en cuenta son las correspondientes a los enfermeros que
están próximos a la jubilación y la capacidad educativa a disposición de los
enfermeros (v. caps. 1 y 21). Existe la preocupación respecto al número de
enfermeros que se van a jubilar, a pesar de que hasta el momento no se han
efectuado estimaciones precisas debido posiblemente a presiones económicas.
No obstante, esta parece ser tan solo una cuestión de tiempo.
En lo que se refiere a las perspectivas de reposición de los enfermeros hay
que tener en cuenta que el contexto laboral de la enfermería es atractivo en lo
que se refiere a su potencial de contratación laboral. El Bureau of Labor
Statistics (2015) señaló las buenas perspectivas de los enfermeros: «Se
considera que la contratación de los enfermeros va a aumentar en un 16%
entre 2014 y 2024, es decir, un porcentaje muy superior al incremento
promedio de la totalidad de las actividades laborales. Este mayor crecimiento
va a tener lugar debido a varias razones, incluyendo la importancia creciente
de la asistencia preventiva, el aumento de las tasas de las enfermedades
crónicas como la diabetes y la obesidad, y la demanda de servicios
asistenciales por parte de las personas pertenecientes a la generación del baby
boom (nacidas en la posguerra de la Segunda Guerra Mundial), dado que van
a vivir más años y a tener vidas más activas».
Por su parte, la capacidad formativa representa un problema debido al
número limitado de plazas en las facultades de enfermería, además de una
894
escasez incluso mayor de docentes de enfermería, todo lo cual limita la
capacidad de los estudiantes (v. cap. 21). La edad del cuerpo docente de
enfermería es un problema de carácter agudo debido a la inminencia de las
jubilaciones. Son necesarias estrategias para solucionar la escasez de docentes
en enfermería.
Es evidente la necesidad de maximizar la productividad de los enfermeros,
pero dicho incremento no se puede conseguir a costa de la calidad de la
asistencia prestada por estos profesionales. Lucero et al. (2009) realizaron un
estudio de las actividades asistenciales dejadas de lado o sin hacer por los
enfermeros en 168 hospitales. En promedio, el 41% dejó de desarrollar o
actualizar los planes asistenciales, el 12% dejó de lado la preparación de los
pacientes y sus familias en relación con el alta hospitalaria, y el 28,5% pasó
por alto la enseñanza a los pacientes. Los autores de este estudio señalaron
que el conocimiento de las consecuencias del trabajo de enfermería no
realizado puede influir en el desarrollo por parte de los supervisores de
enfermería de un sistema de asignación de recursos basado en la evidencia.
Cabe la posibilidad de que el uso cada vez mayor de la tecnología
represente una solución parcial para incrementar la productividad de la
enfermería. La documentación y la administración de medicamentos
mediante sistemas informáticos son aplicaciones de la tecnología que ya han
sido implementadas de manera genérica y que han dado lugar a un ahorro de
tiempo con el consiguiente incremento de la productividad de los enfermeros.
La tecnología de la información es otra herramienta que puede potenciar la
productividad de la enfermería. Ya es posible acceder con facilidad a las
historias clínicas desde múltiples localizaciones, además de comunicar
instantáneamente los resultados de las pruebas diagnósticas y utilizar
dispositivos de monitorización para detectar desviaciones respecto a los
límites de la normalidad con comunicación de dichas desviaciones a los
enfermeros, cuando tienen lugar. No obstante, Abass et al. (2012) señalaron
que «No sabemos hasta qué punto las diferencias en la productividad de la
enfermería pueden ser atribuibles a la utilización de más aplicaciones de la
EHR». Además, estos investigadores demostraron que en los hospitales en los
que se utilizan sistemas avanzados de EHR ello no se acompaña
necesariamente de un incremento de los parámetros de la productividad. Se
ha sugerido que el valor de la tecnología podría estar más relacionado con los
aspectos operativos en lo relativo a la mejora de los métodos para poner de
manifiesto la calidad y el valor.
Otra responsabilidad de la dirección de enfermería relacionada con la
productividad es la de garantizar los recursos humanos futuros a través de la
participación en el proceso de selección de los aspirantes a enfermeros. Un
conferenciante señaló que cuando una compañera sale de casa diariamente
para acudir al trabajo les dice a sus hijos pequeños «Mamá va hoy al hospital
para salvar vidas». A pesar de que la enfermería no siempre desarrolla una
actividad tan espectacular como esta, ciertamente el comentario subraya la
importancia del trabajo que realizan los enfermeros. Esta importancia debe
895
ser transmitida a las personas que valoran la posibilidad de convertirse en
enfermeros.
Integración de los aspectos económicos en la

práctica clínica
La incorporación de la evaluación económica en la práctica clínica es
importante en lo que se refiere a la productividad debido a que los recursos
asistenciales son limitados y a que siempre es necesario elegir. Durante los
años previos a la gestión asistencial los profesionales asistenciales actuaban
como si los recursos dedicados a la provisión de este tipo de servicios fueran
infinitos, con el resultado de que los costes asistenciales se disparaban hasta
quedar fuera de control. Hoy en día, los profesionales asistenciales se
enfrentan a decisiones difíciles en relación con la asignación de los recursos
existentes. A pesar de que el racionamiento de la asistencia es una estrategia
inherentemente inaceptable para la mayor parte de la población
estadounidense, lo cierto es que dicho racionamiento está teniendo lugar. En
la actualidad, el racionamiento asistencial se fundamenta en la capacidad
para el pago de la asistencia, de manera que las personas que carecen de
seguro sanitario reciben una asistencia menor. Los líderes de enfermería con
una formación apropiada en los aspectos económicos y financieros están en
una posición ideal para introducir los valores de la enfermería en el proceso
de toma de decisiones relativo a la asignación de los recursos asistenciales.
Los enfermeros son capaces de utilizar el conjunto de sus habilidades para
valorar, transmitir, intervenir y evaluar la asistencia que proporcionan a un
número cada vez mayor de pacientes. Los profesionales asistenciales son
evaluados en lo relativo a su capacidad para ofrecer una asistencia eficiente y
de calidad, y sus ingresos están directamente relacionados con su capacidad
para poner en práctica estrategias asistenciales óptimas. Sus resultados son
comparados con los que obtiene el resto de los profesionales, sin que en su
nómina quede reflejado el rendimiento que no está contemplado en los
resultados acordados de antemano, lo que quiere decir que los enfermeros
tienen que atender a un número cada vez mayor de pacientes en una
situación en la que sus ingresos por estos servicios son a menudo inferiores a
los correspondientes a épocas anteriores.
En palabras sencillas, los enfermeros deben comprometerse al aprendizaje
y el desarrollo profesional continuados a lo largo de toda su carrera, al
tiempo que deben establecer relaciones de colaboración y productividad con
la totalidad de los equipos asistenciales y de la comunidad en su conjunto,
además de que es necesario que se sientan cada vez más cómodos con la
utilización de los datos que permiten cuantificar los resultados, demostrar los
logros e introducir mejoras en los procesos.
896
Fuente
Kovner, C.T., Brewer, C.S., Fatehi, F., & Jun, J. (2014). What does nurse
turnover rate mean and what is the rate? Policy, Politics & Nursing Practice,
15(3/4), 64 − 71.
Finalidad
Conocer con mayor detalle el movimiento de personal en enfermería y
desarrollar métodos mejores para cuantificarlo.
Discusión
La Robert Wood Johnson Foundation financió un estudio cooperativo de 10
años de duración acerca de los enfermeros recién graduados, con el objetivo
de realizar un análisis longitudinal de la profesión de enfermería en Estados
Unidos con el objetivo de conocer y describir las causas del movimiento de
personal en la enfermería. Los datos se obtuvieron a través de una encuesta
enviada por correo con un incentivo de 5 dólares y con un máximo de cinco
envíos de correo a las personas que no respondieron en primera instancia.
Resultados
Hay una discrepancia en las tasas publicadas del movimiento de personal en
enfermería debido principalmente a las diferencias en las definiciones, las
tasas de respuesta y las muestras. Los hospitales muestran una pérdida neta
del 5,1% de los enfermeros recién contratados. Las encuestas directas a los
enfermeros (más que las encuestas a los hospitales) pueden ser la mejor
fuente de datos. Los hospitales deberían estudiar las razones del movimiento
de personal en enfermería para determinar si la renuncia al puesto de trabajo
por parte de los enfermeros se debe a causas correspondientes al hospital o a
la escasez de profesionales en especialidades o áreas geográficas concretas.
Los investigadores, los líderes de enfermería y los políticos deberían definir
un método estandarizado para cuantificar el movimiento de personal en
enfermería, de manera que los datos correspondientes a este tipo de análisis
puedan ser utilizados para introducir mejoras en el conjunto de los recursos
humanos correspondientes a la enfermería. La existencia de datos sólidos a
este respeto va a tener utilidad especial en el proceso de la planificación y las
negociaciones correspondientes a la elaboración del presupuesto.
Caso práctico
En este hospital se abrió la primera UCI cardiaca hace 8 años. En el momento
de su inauguración era una unidad de ocho camas. Tras presentar una
ocupación del 100% durante 2 años seguidos, la dirección hospitalaria
aprobó un plan para abrir cinco camas adicionales, de manera que la unidad
tuvo después de ello 13 camas. Al cabo de 2 años más de crecimiento
sostenido, la dirección hospitalaria aprobó un nuevo plan para duplicar el
897
número de camas y creó una nueva UCI con 26 camas.
Anne Stone, enfermera registrada y supervisora de enfermería de esta
UCI, ha peleado muy duro para asumir los crecientes volúmenes de trabajo a
través de la contratación e incorporación de nuevos enfermeros de plantilla.
El periodo de tiempo promedio para la contratación y la incorporación en
esta unidad ha sido de 9 meses, incluyendo la solicitud de la contratación, la
contratación en sí misma y la incorporación. Durante el año siguiente a la
apertura de la nueva UCI de 26 camas el presupuesto contempló un ADC de
10, de manera que los FTE de enfermería recogidos el presupuesto fueron 37.
Los volúmenes de pacientes superaron el ADC presupuestado en 7, con un
ADC real al final del año de 17. A lo largo del segundo año, el ADC
contemplado en el presupuesto fue de 14 y al final del primer trimestre del
año fiscal el ADC ya estaba en una cifra de 20. Para solucionar la escasez de
enfermeros, la supervisora de enfermería estaba incurriendo en costes
significativos en forma de horas extra, primas y contratos a tiempo parcial. A
la supervisora de enfermería se le ha pedido ahora que elabore un plan para
reducir los gastos correspondientes a las horas extra, al tiempo que cubre la
demanda creciente de los servicios de enfermería en su unidad.
1. ¿Qué parámetros económicos tendrían utilidad para que Anne

preparara su respuesta dirigida al director de enfermería?
2. ¿Qué estrategias se deberían aplicar para reducir los gastos asociados a
la varianza positiva en el número de estancias?
3. ¿Qué tendencias y análisis debe llevar a cabo Anne para proyectar
mejor las necesidades futuras?
4. Es necesario preparar un cronograma para la reducción de los costes
asociados a las horas extra.
5. ¿Con quién debería trabajar Anne para elaborar su informe dirigido al
director de enfermería?

Sue Black es una enfermera registrada que ha sido designada supervisora de
la nueva consulta de dolor en un centro médico universitario localizado en el
sureste de Estados Unidos. Por diversas circunstancias ajenas al control de
Sue, y desde que se inauguró esta nueva consulta de dolor hace 2 años, los
volúmenes reales de pacientes (infusiones) han ocupado menos del 20% del
espacio disponible y se han mantenido constantemente en niveles
correspondientes a un 65% por debajo de lo presupuestado. Sue es
perfectamente consciente de que la dirección del hospital está revisando el
rendimiento de la productividad de la consulta de dolor y que con toda
probabilidad hay una amenaza pendiente sobre la mayor parte de la plantilla
en lo relativo a su reasignación a otras áreas asistenciales, así como también
una posible amenaza de cierre de la consulta de dolor.
Como defensora a ultranza de los pacientes que disfrutan de la experta
asistencia que reciben en una consulta dedicada específicamente al dolor, Sue
898
comenzó a explorar otras disciplinas asistenciales que podrían compartir el
mismo espacio, con el objetivo de mejorar los parámetros de la
productividad. En este proceso, Sue se dio cuenta de que había una lista de
espera para los pacientes que requieren infusiones de infliximab y de
pamidronato. Tras hablar con su director de enfermería, Sue inició una serie
de reuniones con los médicos respectivos para determinar de qué manera la
consulta de dolor podría ofrecer mejores servicios de infusiones a los
pacientes. A medida que este concepto fue cada vez más aceptado por parte
de los usuarios respectivos, el director de enfermería de Sue le pidió que
elaborara un plan de negocio correspondiente a un centro de infusión, para
su presentación a la dirección hospitalaria.
1. ¿Cuáles son los aspectos clave que debería abordar Sue en el plan de
negocios?
2. ¿Qué principios básicos deberían ser contemplados en el plan de
negocios?
3. ¿Qué componentes tendrían que ser referenciados a la hora de preparar
una valoración detallada del estado actual de los servicios de infusión
en este hospital?
4. ¿Qué parámetros o resultados económicos tendrían interés para la
dirección de gestión?
899
24
900
Evaluación del desempeño
Marie-Hélène Budworth
Fotografía utilizada con autorización de julief514/Getty Images.
Los sistemas de evaluación del desempeño presentan funciones muy distintas

y a menudo contrapuestas. El proceso de evaluación del desempeño forma
parte de un sistema de gestión del desempeño más amplio que, a su vez,
pertenece al conjunto de sistemas de gestión de los recursos humanos (HRM,
human resource management). Aunque la evaluación del desempeño es
contemplada como un elemento bien definido en el contexto de la gestión, la
realidad es que no se puede separar completamente de sus procesos
relacionados. En este capítulo se revisan y comentan estos objetivos y
relaciones.
El proceso de evaluación del desempeño representa una oportunidad para
que la supervisión obtenga información acerca de la plantilla (staff). En
realidad, es un proceso que permite saber cómo percibe cada trabajador su
actividad laboral. Por tanto, la parte de liderazgo del proceso de evaluación
del desempeño que corresponde a la supervisión representa una oportunidad
para identificar las motivaciones de los miembros de la plantilla y conocer sus
valores e intereses.
Los objetivos principales de la evaluación del desempeño son la mejora y la
motivación de la plantilla, lo que —a su vez— incrementa la eficacia de la
organización. Por tanto, el proceso de evaluación del desempeño es realmente
un medio para abordar las necesidades institucionales y también las
necesidades y el desarrollo de las capacidades de los profesionales.
901
Definiciones
El desempeño se define como «la ejecución de una acción», «un logro» o «la
solución de una demanda o el cumplimiento una promesa o una petición»
(«Performance», sin fecha).
La evaluación del desempeño conlleva la evaluación del trabajo que
realizan los demás. Es «el proceso a través del cual un supervisor o consultor
1) analiza y evalúa el comportamiento laboral de un trabajador mediante la
comparación de dicho comportamiento con los estándares actuales, 2)
documenta los resultados de la comparación, y 3) utiliza los resultados
obtenidos para proporcionar feedback a los trabajadores respecto a las áreas en
las que es necesario mejorar y acerca de las razones de ello» («Performance
appraisal», 2016). El trabajo de un profesional debe ser comparado con los
estándares, de manera similar a lo que ocurre en el proceso de mejora de la
calidad. Tanto si son explícitos como si no lo son, los estándares definen el
desempeño óptimo y también el desempeño que es mejor, excelente,
promedio o inaceptable.
El plan de mejora del desempeño (PIP, performance improvement plan) se
define como una programación formal de las acciones dirigidas hacia la
mejora del desempeño y se utiliza como herramienta para facilitar la
conversación en forma de una discusión constructiva entre un miembro de la
plantilla y su supervisor, con los objetivos últimos de mejorar el desempeño
laboral y solucionar las necesidades (Heathfield, 2016). El PIP incluye la
definición de los objetivos específicos respecto a cada puesto de trabajo y
también las medidas concretas de mejora a adoptar.
La revisión por profesionales del mismo nivel (peer review) es el proceso
a través del cual los enfermeros acceden sistemáticamente a los datos
correspondientes a la calidad de la asistencia de enfermería ofrecida por sus
compañeros con el objetivo de controlar y juzgar dicha calidad, tomando
como referencia los estándares profesionales de la práctica asistencial. La
asistencia de enfermería es evaluada por personas del mismo nivel y en
función de los estándares de práctica asistencial establecidos (American
Nurse Today, 2011).
La autoevaluación es la parte del proceso de evaluación del desempeño en
la que los propios trabajadores se evalúan a sí mismos acerca de sus
percepciones relativas a su propio desempeño, tomando como referencia los
objetivos y las expectativas programados.
902
Objetivos de la evaluación del desempeño
Administrativos
La evaluación del desempeño genera datos que son utilizados en el proceso
de toma de decisiones de carácter administrativo y de gestión. Las
evaluaciones individuales se pueden utilizar a la hora de decidir respecto a
las indemnizaciones, la promoción laboral y los despidos. De manera más
genérica, las evaluaciones del desempeño individual ofrecen una información
de carácter crítico para la planificación de los recursos humanos (RH). El
conocimiento de las capacidades actuales de los trabajadores tiene un valor
extraordinario para definir las necesidades futuras, tal como las
correspondientes a las áreas deficitarias en ciertas capacidades, las nuevas
áreas de especialización y las necesidades relacionadas con el tratamiento.
Por ejemplo, las capacidades de la enfermería en la asistencia geriátrica están
adquiriendo una importancia cada vez mayor a medida que la población
sigue envejeciendo y aumenta progresivamente el porcentaje de las personas
mayores de 65 años de edad. La evaluación del desempeño se puede utilizar
para conocer a los profesionales que ya poseen estas capacidades y también a
los profesionales que las podrían desarrollar en el futuro, o bien para
transferir un conjunto de capacidades ya existente hacia un área deficitaria en
dicha capacidad. De la misma forma, el conocimiento de las capacidades
relacionadas con la gestión y el liderazgo existentes en el conjunto de los
recursos humanos ofrece a la organización la información necesaria para la
planificación de las necesidades futuras de liderazgo y para la renovación de
cargos.
En los casos en los que el desempeño es insuficiente o problemático, su
evaluación proporciona el «rastro documental» necesario para la adopción de
decisiones difíciles, tal como la readaptación o el despido en algunos casos.
La evaluación del desempeño ofrece documentación que permite a la
organización el seguimiento de las iniciativas tanto laborales como de gestión
en un formato de cumplimiento de la normativa legal que tiene utilidad en
los casos de rescisión contractual.
Cuantitativos
Otro objetivo del sistema de evaluación del desempeño es sencillamente la
cuantificación del desempeño. Cuando los objetivos de desempeño están bien
planificados su cuantificación nos dice si se están alcanzando o no dichos
objetivos. El establecimiento de un paralelismo entre los objetivos de
desempeño y los objetivos estratégicos de la organización es útil para definir,
concretar y evaluar hasta qué punto los comportamientos individuales están
vinculados a los objetivos organizativos. Por ejemplo, un hospital puede
determinar que su valor principal es el correspondiente a la excelencia en la
903
asistencia a los pacientes, lo que se podría materializar en forma del acceso a
los tratamientos de mayor nivel y también en forma de una estrategia
asistencial sensible a las necesidades de los pacientes y centrada en los
propios pacientes. Cuando estos objetivos organizativos permiten definir la
metodología de evaluación de los enfermeros, el hospital puede conocer el
nivel de su trabajo colectivo en la línea de sus iniciativas estratégicas.
Desarrollo y crecimiento
Una tercera razón para efectuar el proceso de evaluación del desempeño es el
desarrollo de la enfermería. El conocimiento de los puntos fuertes y débiles
de cada profesional de enfermería permite identificar una serie de
oportunidades para el desarrollo de las capacidades, a través de la formación,
el entrenamiento o cualquier otra oportunidad de aprendizaje.
A pesar de que los objetivos de la evaluación del desempeño han sido hasta
ahora la readaptación y la corrección de los puntos de debilidad, los
investigadores han recomendado recientemente la reformulación del
desarrollo del desempeño en función de los datos obtenidos en el proceso de
su evaluación (feedback). El objetivo correspondiente a la creación de aspectos
de fortaleza puede reorientar \la conversación, comprometer a los
enfermeros de alto desempeño y motivar a los trabajadores para que alcancen
niveles de desempeño incluso mayores. Esta cuestión será abordada con
mayor detalle bajo el epígrafe «El supervisor como entrenador».
Establecimiento de relaciones
Este no es generalmente uno de los objetivos básicos incluidos en el sistema
de evaluación del desempeño, pero se acepta cada vez más su papel clave en
el proceso. El proceso de evaluación del desempeño no debe deteriorar las
relaciones entre la supervisión de enfermería y la plantilla de enfermería. De
hecho, más que ello, el proceso de evaluación del desempeño debe ser
contemplado como una oportunidad para abrir líneas de comunicación. La
enfermería eficaz está fundamentada en el desarrollo de relaciones afectivas y
eficaces con los pacientes, y la consecución de este objetivo puede venir de la
mano del establecimiento de relaciones eficaces entre los miembros de la
plantilla. La revisión, la planificación y la recompensa de un desempeño
positivo deben ser contempladas como una oportunidad para que el
supervisor de enfermería refuerce sus relaciones con la plantilla.
904
Problemas en la evaluación del desempeño
Los investigadores han expresado desde hace tiempo su preocupación por lo
que ha sido denominado el problema de los criterios en la HRM, un problema
que se refiere a la cuantificación. ¿Qué estamos cuantificando cuando
cuantificamos el desempeño? ¿Es posible cuantificar con precisión el
desempeño? A continuación, vamos a tratar de responder a estas preguntas.
¿Qué estamos cuantificando cuando

cuantificamos el desempeño?
Criterios utilizados
La cuestión relativa al desempeño se sitúa en el eje central de la evaluación.
La metodología utilizada para cuantificar el desempeño ha experimentado
abundantes modificaciones en relación con los resultados de los estudios de
investigación, los avances técnicos y la normativa legal. La discusión relativa
a los distintos criterios utilizados para cuantificar el desempeño está centrada
en los rasgos personales, los comportamientos y los resultados.
Rasgos personales
En los sistemas de evaluación de los rasgos personales los trabajadores son
valorados en función del grado con el que poseen una característica o rasgo
personal concretos. Los rasgos que pueden ser cuantificados son la seriedad,
la escrupulosidad, la responsabilidad, la autogestión, la sensibilidad y la
capacidad para la toma de decisiones. Cuando se utiliza un método de
evaluación de los rasgos, al supervisor se le puede solicitar que determine
hasta qué punto un enfermero concreto muestra un cierto rasgo. Por ejemplo,
se le puede pedir que valore el grado de responsabilidad de un enfermero en
una escala de 1 («no es responsable en absoluto») a 5 («excepcionalmente
responsable»).
La evaluación de los rasgos tiene una serie de limitaciones. En primer
lugar, en lo que se refiere a la mayor parte de las actividades laborales no hay
un conjunto fiable de rasgos que permita predecir el desempeño. Los
investigadores han dedicado mucho tiempo a analizar la relación entre las
dimensiones de la personalidad y los diferentes contextos laborales, y no han
observado una relación sólida entre los distintos rasgos y el desempeño en
actividades laborales concretas. Por ejemplo, se podría asumir que la
extroversión es un rasgo apropiado para las tareas laborales que requieren la
interacción directa con los pacientes, pero ello no necesariamente es siempre
así. Las personas introvertidas pueden convertirse perfectamente en
«extrovertidas» para llevar a cabo las tareas esenciales de su actividad
laboral.
En segundo lugar, las personas que llevan a cabo la evaluación de los
905
rasgos pueden utilizar criterios distintos para definirlos y tener también una
percepción diferente de los rasgos valorados. Un evaluador podría otorgar a
un enfermero una puntuación de 5 respecto a la escrupulosidad, mientras que
otro le otorgaría una puntuación de 3. Esta discrepancia podría estar
relacionada con las diferencias en las definiciones personales del concepto de
escrupulosidad, más que con el enfermero valorado. A pesar de que las
personas que realizan la evaluación pueden haberse formado específicamente
para el desarrollo de conceptos comunes respecto a las dimensiones de la
personalidad, puede ser difícil interpretar el desempeño observado en una
escala de evaluación de los rasgos. Así, los rasgos tienen un carácter vago y
subjetivo, y no están relacionados claramente con el desempeño en el trabajo.
Comportamientos
Los comportamientos son a menudo cuantificados y valorados para reducir
los sesgos e incrementar la precisión en el proceso de evaluación del
desempeño. Los comportamientos tienen sobre los rasgos la ventaja de que
pueden ser observados directamente, lo que disminuye la subjetividad de la
evaluación. Con estas escalas, al evaluador se le pide que determine la
calidad o la cantidad de un comportamiento específico, por ejemplo, «la
explicación precisa de los procedimientos a los pacientes», «la respuesta
puntual a los problemas» o «el trato respetuoso a los demás miembros del
equipo». La escala en sí misma puede adoptar diversas formas. En una lista
de comportamientos, el evaluador marca simplemente los comportamientos
que ha observado. De manera alternativa, al evaluador se le puede pedir que
utilice una escala numérica para indicar la frecuencia o el grado de
competencia con los que la persona valorada muestra los comportamientos
señalados.
Las escalas fundamentadas en aspectos comportamentales representan una
mejora significativa respecto a las escalas de rasgos y se ha observado que son
herramientas de cuantificación válidas y fiables, a pesar de lo cual todavía
tienen desventajas. En primer lugar, la persona que realiza la evaluación no
puede observar la totalidad de las actitudes de la persona valorada en su
actividad laboral. Por ejemplo, el supervisor de enfermería no está presente a
la cabecera del paciente durante todas las interacciones del enfermero con sus
pacientes. De hecho, una gran parte del tiempo de la actividad laboral del
enfermero tiene lugar sin la presencia del supervisor de enfermería, de
manera que son pocas las oportunidades para observar de manera directa el
desempeño. En estas circunstancias puede ser difícil definir con precisión los
parámetros correspondientes al desempeño.
Una segunda limitación de las escalas comportamentales es el hecho de que
tienen un carácter estático, a pesar de que las herramientas y las técnicas
están cambiando hoy en día de manera constante en el contexto asistencial. Es
necesario garantizar que las estrategias de cuantificación se adaptan a los
cambios. La creación de una escala de evaluación del comportamiento
requiere mucho tiempo y un gran esfuerzo, a pesar de lo cual en muchos
906
casos se comprueba que algunos de los comportamientos contemplados han
quedado obsoletos. Como consecuencia de esta limitación, los investigadores
han desarrollado modelos de evaluación basados en las competencias.
Competencias
Una competencia es la capacidad de llevar a cabo una tarea concreta con
buenos resultados. Las competencias son más flexibles que los
comportamientos debido a que describen la capacidad subyacente a ellos. Las
competencias pueden no presentar modificaciones incluso en un contexto en
el que las tareas y los comportamientos relacionados cambian de manera
regular. Algunas de las competencias potenciales de la enfermería son el
desarrollo de una relación terapéutica, la identificación de las necesidades
asistenciales en un entorno afectivo que facilite la consecución de resultados
asistenciales acordados mutuamente, la colaboración con todos los miembros
del equipo asistencial y la defensa de los pacientes.
Los modelos de competencia suelen estar vinculados a los objetivos
organizativos o a los estándares profesionales. Hay varias organizaciones
profesionales que han desarrollado modelos de competencia para la
enfermería. Por ejemplo, la American Association of Colleges of Nursing
(AACN, 2013) ha definido las competencias que deben poseer los líderes de la
enfermería clínica (http://www.aacn.nche.edu/publications/white-papers/cnl).
A pesar de que la evaluación de las competencias tiene una cierta
subjetividad y está sometida a diversos sesgos, se ha demostrado que este
tipo de escala muestra niveles aceptables de validez y fiabilidad.
Resultados
Algunos evaluadores llevar a cabo un análisis del desempeño basado en los
resultados, con el objetivo de reducir en la mayor medida de lo posible los
sesgos en el proceso de evaluación del desempeño. Este tipo de cuantificación
plantea la pregunta siguiente: «¿Cuál será el resultado de un desempeño
alto?». Por ejemplo, en un Servicio de Urgencias el enfermero de clasificación
podría ser evaluado en función de la precisión de sus decisiones de
clasificación, mientras que en una consulta de familia el enfermero
correspondiente podría ser valorado en lo relativo a su capacidad para
completar la historia clínica al comienzo de la visita. A pesar de que estos
tipos de evaluación tienen una cierta objetividad, también se acompañan de
limitaciones evidentes.
En primer lugar, el proceso de evaluación es deficiente debido a que sus
resultados no contemplan la totalidad de los aspectos importantes del
desempeño que son necesarios para hacer un buen trabajo. En un Servicio de
Urgencias, el enfermero de clasificación debe conseguir que los pacientes se
sientan seguros y se alivie así su ansiedad. No es fácil contemplar este aspecto
concreto en la evaluación basada en los resultados. En segundo lugar, el
propio proceso de evaluación está contaminado en el sentido de que las
evaluaciones basadas en los resultados contemplan factores que influyen en
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el desempeño pero que están fuera del control de la persona valorada. Por
ejemplo, si un Servicio de Urgencias presenta un déficit de plantilla en una
noche concreta, ello puede comprometer la capacidad del enfermero de
clasificación para tomar las decisiones apropiadas, pero no se debe a su falta
de competencia para hacerlo.
¿Qué parámetros de desempeño se deberían

utilizar?
Claramente, no hay ningún parámetro para la evaluación del desempeño que
sea perfecto y cada criterio tiene sus propios puntos fuertes y débiles. La
estrategia a utilizar debe estar fundamentada en el objetivo último del
sistema. Un ejemplo correspondiente al sector privado puede ayudar a
ilustrar este aspecto.
Aproximadamente por la misma época, tanto Deloitte (una gran compañía
de servicios profesionales) como Adobe (un gigante de la industria
tecnológica) decidieron modificar radicalmente sus procesos de evaluación
del desempeño. Recientemente ambas compañías han utilizado una versión
de los modelos de competencia para evaluar a sus empleados.
Deloitte comenzó por preguntar a los trabajadores qué era lo que le pedían
a un sistema de gestión del desempeño. Los supervisores de Deloitte debían
realizar un seguimiento claro y transparente del desempeño individual.
Dadas las dificultades para determinar el desempeño correspondiente a
épocas anteriores, Deloitte definió un método para pedir a los supervisores
que evaluaran a los empleados en relación con su desempeño futuro. Tras
cada proyecto pidieron al director del mismo que señalara lo que iba a hacer
con los empleados en el futuro (p. ej., volver a trabajar en equipo con ellos,
despedirlos o promocionarlo), y el resultado fue que estas preguntas con una
orientación futura tuvieron un valor predictivo mayor respecto al desempeño
en épocas anteriores, en comparación con los parámetros de observación que
se habían utilizado previamente. También se observó que todas las personas
de la organización experimentaban un grado de satisfacción mucho mayor
con este sistema que con el anterior.
Por el contrario, Adobe eliminó por completo las evaluaciones y se centró
en el desarrollo y crecimiento de los trabajadores. La gerencia quería un
sistema que se centrara en la obtención de información útil y a tiempo, y que
permitiera a los trabajadores crecer y desarrollar sus capacidades. No eran
necesarios cifras ni parámetros para conocer la situación. Así, en vez de un
sistema fundamentado en los parámetros de desempeño, Adobe implementó
un proceso flexible de revisión del desempeño con una periodicidad anual y
con entradas continuas de información a lo largo de todo el año. Este proceso
de revisión y el sistema de entradas continuas de información representan
oportunidades para el establecimiento de objetivos, el seguimiento de las
expectativas, el feedback continuado y el entrenamiento.
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Evaluación de la precisión: ¿es posible medirla
de manera precisa?
Los investigadores han dedicado decenios a mejorar las posibilidades de
evaluación del desempeño, pero a pesar de que ha habido avances
significativos en este campo, dicha evaluación sigue siendo imperfecta. ¿Cuál
es el problema? Brevemente, el evaluador. La evaluación y clasificación
precisas de una persona en función de una escala predeterminada es una
tarea compleja. La evaluación del desempeño se asocia a una cantidad
enorme de sesgos, entendiendo por sesgo la imprecisión en la evaluación a
favor o en contra de una persona o un grupo, generalmente de una forma
injusta. Los sesgos pueden tener razones muy distintas y algunos de los tipos
de sesgo más habituales son los siguientes:
• Sesgo de halo (o cuerno): Un trabajador es valorado positivamente (o

negativamente) en función de un episodio o una capacidad
concretos, sin tener en cuenta el espectro completo del desempeño.
• Sesgo de inmediatez: La revisión está basada fundamentalmente en
los episodios más recientes.
• Sesgo de indulgencia: Todos los miembros del equipo reciben la
misma evaluación satisfactoria.
• Sesgo de igualitarismo: Las personas que son de alguna manera
similares para el evaluador son evaluadas manera de más favorable.
• Sesgo de contraste: La evaluación de los trabajadores se fundamenta
en la comparación entre ellos, más que en la comparación de cada
uno de ellos con algún estándar de la organización.
Algunos de los sesgos recogidos en esta lista se deben a imprecisiones en la

evaluación. En otras palabras, los evaluadores cometen errores debido a que
no pueden recordar con detalle ejemplos y observaciones del desempeño
(p. ej., el sesgo de inmediatez). Otros sesgos se deben a la naturaleza de la
actividad laboral concreta, especialmente en los entornos profesionales. Los
evaluadores no siempre tienen la oportunidad de observar a las personas que
realizan tareas diversas. De hecho, los evaluadores podrían observar
únicamente de manera infrecuente a los empleados mientras realizan las
tareas esenciales de su actividad. Una vez fuera de la residencia, ¿cómo se
puede esperar que el supervisor esté dentro de la habitación junto con el
enfermero cuando este atiende a un paciente?
Por último, también es posible que la herramienta de evaluación utilizada
no sea apropiada debido a que podría no describir con precisión el
desempeño o a que podría ofrecer datos que son fácilmente malinterpretados.
Por estas razones, es importante tener en cuenta que en las evaluaciones del
desempeño puede haber algún tipo de sesgo. Scullen et al. observaron en
2000 que el 62% de la varianza en las evaluaciones del desempeño se podía
explicar a través de las diferencias en las percepciones de los distintos
909
evaluadores.
Motivaciones políticas
Es importante tener en cuenta que en el proceso de evaluación del
desempeño también es posible una imprecisión deliberada. Tziner (1999)
observó que los gerentes consideraban a menudo junto a sus subordinados
las oportunidades, los recursos y las relaciones a la hora de completar las
evaluaciones. Los gerentes admitieron que utilizaban la promoción como un
método para deshacerse de un empleado que ya no deseaban. En contextos
en los que las primas y otras formas de recompensa son escasas, las
evaluaciones son a menudo «cocinadas» para conseguir que la compensación
la reciba el empleado «favorecido», o quizá para que la compensación sea
compartida por un equipo en función del resultado de la coordinación de las
evaluaciones del desempeño que han recibido los miembros que lo forman.
Estas cuestiones de tipo político son especialmente problemáticas cuando los
recursos son escasos y la evaluación está fuertemente vinculada a las
compensaciones. Es importante recordar que hay numerosas razones que
pueden explicar las imprecisiones en el proceso de evaluación del
desempeño.
¿Quién debería efectuar la evaluación?

Históricamente, el centro del proceso de revisión de la totalidad de los
aspectos de la actividad laboral lo ha ocupado el director gerente. A pesar de
que ello es así todavía, en la actualidad participan a menudo otros actores en
la provisión de feedback y estos otros actores pueden llegar a desempeñar un
papel importante en el proceso. Cualquier persona que haya tenido la
oportunidad de observar al enfermero evaluado tiene algo que decir. Por
ejemplo, compañeros de trabajo, médicos y pacientes. En los entornos de
equipo tiene utilidad la información proporcionada por los distintos
miembros del equipo.
A la hora de revisar el feedback completo (lo que se denomina «revisión de
360 grados») todas las personas pueden ofrecer datos, es decir, los
supervisores, los compañeros, los subordinados y los pacientes. En estas
circunstancias no se debe esperar que todo el feedback sea coincidente. De
hecho, se debe esperar lo contrario, es decir, que haya discrepancias entre las
fuentes. Cada fuente ofrece una perspectiva única debido a que ha observado
al trabajador en circunstancias específicas y en condiciones variables. El
proceso completo (la «revisión de 360 grados») persigue ofrecer al evaluador
un cuadro completo y sólido del desempeño de cada empleado.
Cuando se utilizan sistemas de evaluación a partir de fuentes múltiples, tal
como ocurre en el proceso de obtención de feedback de 360 grados, siempre es
necesario equilibrar las demandas conflictivas. Cuando se les pide a los
subordinados o a los compañeros que valoren a un supervisor o a otros
compañeros pueden tener dudas respecto a expresarse con sinceridad,
910
especialmente si la información que van a proporcionar tiene un objetivo
constructivo o —por el contrario— negativo. Por otra parte, las personas son
más críticas cuando ofrecen información de manera anónima que cuando la
ofrecen con su nombre y apellidos. En consecuencia, es necesario establecer
un equilibrio entre la necesidad del anonimato y la responsabilidad respecto
a la sinceridad de la información proporcionada.
La autoevaluación forma parte a menudo del proceso de obtención de
feedback de 360 grados y ello implica que a cada persona evaluada se le ofrece
la oportunidad de opinar acerca de su propio desempeño. Esta estrategia
puede ser muy útil por dos razones importantes. En primer lugar, el
evaluador tiene la oportunidad de constatar un posible desacuerdo entre la
autoevaluación y las evaluaciones ofrecidas por otros; se ha demostrado que
estos desacuerdos o discrepancias incrementan el conocimiento de los déficits
de desempeño y representan una motivación para el cambio en lo relativo al
desempeño. En segundo lugar, las autoevaluaciones incrementan la
percepción de honestidad por parte de la persona que está siendo evaluada.
Si los empleados tienen la oportunidad de participar en el proceso sienten
que su voz es importante y que están implicados de manera activa en el
proceso, lo que mejora las percepciones relativas a la justicia y la honestidad.
Cuando las personas valoradas perciben que su participación personal en el
proceso tiene importancia, el proceso en sí mismo es percibido como más
justo.
El desarrollo de los trabajadores a través de la

evaluación y la revisión del desempeño
La evaluación del desempeño es un proceso de tal importancia que a menudo
exige una parte importante de los recursos de la organización y de la
gerencia. Por ello, vamos a considerar las razones fundamentales para la
realización de este tipo de revisiones. El desarrollo o crecimiento de los
trabajadores es un objetivo crítico de este sistema, aunque en la práctica es
pasado por alto a menudo. En el desarrollo de un proceso de revisión es
importante evitar quedarse atascado en pleno proceso. El objetivo es el de
completar el ciclo de revisión dedicando para ello los esfuerzos necesarios
que permitan el desarrollo del desempeño y su evaluación.
Una de las razones más importantes que justifican la revisión del
desempeño es el hecho de que este proceso permite evitar las sorpresas
durante la reunión de revisión. A pesar de que el momento apropiado para la
solución de los problemas y el establecimiento de los objetivos es la revisión
formal, este no es precisamente el momento más adecuado para revisar los
datos o feedback de carácter negativo en relación con cuestiones que habían
sido planteadas meses antes de la reunión. En un estudio de gran influencia
efectuado por Kluger y DeNisi (1996) respecto al feedback se observó que la
información de este tipo puede mejorar el desempeño, pero también que
puede reducir el desempeño o no introducir ningún cambio en el desempeño.
911
Estos resultados subrayan la necesidad de que los directores ofrezcan feedback
en el proceso de la evaluación del desempeño de una forma de permita
introducir cambios en los comportamientos y mejorar realmente el
desempeño.
Un supervisor de enfermería debe ofrecer información continuada y de
manera regular acerca del desempeño. Si algo va mal, hay que ponerse a ello
de manera inmediata. El feedback obtenido de manera regular y a tiempo
puede ser de gran utilidad para el trabajador. Cuando están abiertas las líneas
de comunicación entre el supervisor y el enfermero existe la oportunidad de
un entrenamiento y un apoyo sostenidos y regulares.
Es necesaria que la reunión relativa a la revisión del desempeño sea
contemplada como una oportunidad. En la mayor parte de las organizaciones
este tipo de reuniones son temidas tanto por los supervisores como por los
trabajadores. A los supervisores les molesta mucho tener que dar malas
noticias y a los empleados tampoco les gusta nada sentirse bajo el
microscopio. La conversión de la reunión para la revisión del desempeño en
una reunión en la que el supervisor de enfermería y el enfermero pueden
trabajar en colaboración para el establecimiento de objetivos y la definición de
los planes de desarrollo, además de las perspectivas futuras, puede
incrementar la efectividad de todo el proceso de revisión del desempeño.
Cuando las correcciones relativas al desempeño se indican en el puesto de
trabajo y en el momento en el que surge la necesidad, la reunión de revisión
puede ser transformada en un instrumento de mejora significativo.
El gestor como entrenador

Recientemente, un equipo de investigadores dirigido por el autor de este
capítulo ha evaluado una nueva orientación respecto a la conversación o
reunión correspondiente a la revisión del desempeño (Budworth et al., 2015).
Esta técnica fue diseñada por Avi Kluger, que la denominó «de avance»
(feedforward). El método requiere que el supervisor dirija al trabajador a través
de una conversación respecto a sus buenos resultados anteriores, con el
objetivo de identificar sus puntos fuertes. Después, ambos mantienen una
conversación detallada respecto a la forma en que el trabajador puede utilizar
sus puntos fuertes para incrementar su desempeño en el futuro. De esta
manera, el supervisor se convierte en un entrenador, más que en un
evaluador, y ello facilita el establecimiento de una comunicación más rica en
lo que se refiere al crecimiento y el desarrollo del propio trabajador. En un
estudio efectuado sobre una compañía de equipos profesionales para la
provisión de servicios se observó que la técnica «de avance» es eficaz para
mejorar el desempeño.
Planes para la mejora del desempeño

Los directores y supervisores utilizan el proceso de evaluación del
desempeño como un método para traducir los objetivos de la organización en
objetivos concretos que debe alcanzar cada trabajador, en lo que forma parte
912
de la función de la dirección gerente. A través de la comunicación, el
entrenamiento y el desarrollo, los empleados reciben feedback acerca del
encaje de su desempeño en las expectativas de la organización y en la visión
de la gerencia respecto a la cultura de las unidades o microsistemas
individuales. El supervisor identifica los puntos fuertes y débiles del
enfermero, y ofrece reconocimiento y apoyo a los comportamientos positivos,
al tiempo que también ofrece ánimos y recomendaciones específicas en lo
relativo a las oportunidades de mejora. La estrategia obliga a que tanto el
trabajador como el supervisor conozcan las posibilidades de crecimiento y
desarrollo del trabajador. Las actividades de desarrollo que ofrece un
supervisor a su enfermero deben estar dirigidas a ayudarle a aplicar de la
mejor manera posible sus capacidades y a mejorar su desempeño en su
puesto de trabajo actual, aunque también pueden tener el objetivo de facilitar
oportunidades de promoción futuras.
El plan de mejora del desempeño (PIP, performance improvement plan) es un
programa formal de acción que aborda el desempeño laboral y las
necesidades de mejora a través de la identificación de los objetivos y la
definición de los planes de mejora específicos. El PIP se puede utilizar como
una herramienta de entrenamiento para la mejora profesional personal o bien
como un método de seguimiento del desempeño de un trabajador concreto
respecto al cual puede haber dudas. Como iniciativa positiva, el PIP se puede
utilizar —por ejemplo— para alentar a la plantilla y a todo el equipo en el
sentido de que empiecen a hacer todo aquello de lo que son capaces. Es
posible establecer objetivos de desempeño para el equipo completo, tal como
el porcentaje de enfermeros registrados en las distintas especialidades.
El PIP puede ser contemplado también como una iniciativa negativa
cuando el trabajador muestra un desempeño inferior al esperado y es
necesaria alguna corrección concreta de su comportamiento. En ese caso, se
puede especificar un PIP formalmente. Esta situación tiene lugar cuando un
empleado no cumple los objetivos, quizá como respuesta a la existencia de
problemas del comportamiento en el puesto de trabajo, lo que indica que su
desempeño no es satisfactorio y que es necesario el seguimiento de su
desempeño futuro. El PIP puede ser asociado a una percepción de fracaso
personal o profesional.
En las situaciones de evaluación negativa del desempeño, el profesional de
enfermería debe solicitar un PIP formal que recoja los objetivos, las
estrategias, los resultados esperados y los plazos límite. Es necesario que se
implique en la conversación relativa al PIP mediante con el análisis de los
fallos y las sugerencias respecto a los pasos necesarios para la mejora, además
del establecimiento de objetivos y de las medidas que sean razonables y
factibles en el plazo de tiempo apropiado. El plan correspondiente al
seguimiento debe ser claro y acordado, incluyendo las fechas
correspondientes a la revisión de los progresos. Es necesario dejar claras las
razones del PIP y responder a todas las dudas. El resultado óptimo es que el
PIP se convierta en una oportunidad para educar al trabajador, para apoyarle
913
en su proceso de mejora y para potenciar un desempeño apropiado que sea
beneficioso tanto para él mismo como para la organización. Una herramienta
útil en este sentido es la de las «conversaciones clave» (v. cap. 7). La
formación relativa a las conversaciones clave y a otras técnicas de
comunicación interpersonal puede tener una enorme utilidad para ayudar a
los enfermeros a participar en la revisión de los compañeros como parte del
proceso de evaluación del desempeño.
A la hora de preparar cualquier tipo de evaluación del desempeño —con o
sin un PIP— al enfermero se le debe aconsejar que mantenga actualizada en
todo momento una carpeta o dossier personal y profesional en relación con su
desempeño y sus logros. Por ejemplo, los cursos posgrado adicionales, las
certificaciones, la participación en proyectos de mejora de la calidad y la
participación en comités de gobernanza compartida, que representan una
evidencia de los logros del profesional y que son beneficiosos tanto para él
mismo como para la organización. La recopilación continuada de los
elementos que constituyen el dossier del profesional de enfermería permite a
este profesional prepararse con mayor rapidez frente a una evaluación del
desempeño anual, y también le puede ayudar a solicitar premios o
recompensas, promociones, ascensos en la profesión clínica y otras
oportunidades que puedan aparecer.
914
Elementos de un sistema de revisión
del desempeño apropiado
Los procesos de revisión del desempeño forman parte de los sistemas de
HRM en una organización y están relacionados con todos los demás aspectos
de la HRM. Para comprobar que el sistema de revisión se está ejecutando de
manera eficaz es necesario tener en cuenta los objetivos que se indican a
continuación.
En primer lugar, el proceso de revisión del desempeño debe ser congruente
con los objetivos estratégicos de la organización. Por ejemplo, si un enfermero
está trabajando en un hospital puntero en lo relativo a la investigación, en el
que las estrategias terapéuticas representan una iniciativa central, el
aprendizaje y el desarrollo continuados de dicho profesional deben ser
factores clave a la hora de revisar y formar a la enfermería. Si las prioridades
estratégicas básicas son la calidad y la seguridad, los enfermeros deben ser
recompensados adecuadamente cuando lideran iniciativas dirigidas hacia la
mejora de la calidad y la seguridad.
En segundo lugar, un sistema de revisión eficaz debe ser honesto y
transparente, y tiene que ser percibido como justo tanto por las personas que
dirigen el proceso como por las personas que son evaluadas. La justicia es un
factor importante en otros aspectos relacionados con los empleados, tal como
su grado de satisfacción con la tarea desempeñada y su grado de compromiso
con dicha tarea. Los sistemas de evaluación del desempeño desempeñan una
función importante en la transmisión a todas partes de la creencia de que los
procesos que se están llevando a cabo son honestos y que las recompensas se
van a distribuir de manera equitativa.
En tercer lugar, el sistema de revisión debe ser práctico desde el punto de
vista administrativo. Cuando el sistema es excesivamente oneroso, requiere
demasiado tiempo o incrementa de manera inapropiada la carga de trabajo
de cualquier profesional es fácil que se desbarate. Esto no quiere decir que el
sistema de revisión no vaya a requerir la dedicación de un tiempo y un
esfuerzo, dado que ello siempre va a ser así. Sin embargo, los supervisores
deben tener en cuenta la relación entre los esfuerzos necesarios y los
resultados esperados. En otras palabras, es necesario que el sistema de
revisión valga realmente la pena.
Por último, un sistema de revisión bien construido y aplicado de manera
eficaz puede potenciar el desarrollo de los empleados. Uno de los
mecanismos para ello es la creación de relaciones significativas y efectivas
entre el supervisor y el enfermero. En el contexto de estas relaciones de alta
calidad el supervisor es contemplado como un entrenador, es decir, como
alguien que puede ayudar al enfermero a establecer los objetivos y a
planificar su desarrollo futuro. Los líderes y supervisores de enfermería
915
tienen ante sí el reto un proceso de evaluación del desempeño efectivo como
parte de su trabajo. El abordaje de los problemas conocidos y la creación de
los formularios necesarios para evaluación del desempeño, así como la
creación de escalas de evaluación y la definición de los procesos para alcanzar
una efectividad máxima, son posibles a través de una deliberación reflexiva y
detallada.
916
Uno de los objetivos principales de la evaluación del desempeño es el apoyo
al desarrollo de los trabajadores. Los investigadores han evaluado durante
decenios los efectos que tienen sobre el desempeño laboral de los
subordinados las intervenciones de la gerencia en relación con el feedback
obtenido acerca de ellos. La premisa básica en este tipo de análisis es el hecho
de que el feedback tiene utilidad para incrementar el aprendizaje de los
empleados y para conocer mejor los resultados. Los trabajadores deben
conocer su propio desempeño especialmente cuando este no alcanza el nivel
estándar, con el objetivo de que adopten las medidas correctoras necesarias
y lo puedan mejorar.
Kluger y Denisi efectuaron en 1996 un estudio de gran influencia en el que
observaron que el feedback mejora el desempeño tan solo en la tercera parte de
los casos. En otro tercio de los casos el desempeño no cambia en función del
feedback, y en el tercio restante el feedback da lugar a una reducción del
desempeño. Los resultados obtenidos en estudios e investigaciones
subsiguientes han apoyado la idea de que el feedback es en sí mismo
generalmente ineficaz, desmotivador y contraproducente (Coens &
Jenkins, 2000; Smither et al., 2005). También hay un grado de insatisfacción
importante en lo que se refiere a los sistemas de gestión del desempeño. Los
supervisores consideran que son frustrantes y los trabajadores opinan que
tiene poca utilidad, incluso en los casos en los que las evaluaciones que
reciben ellos mismos son buenas o destacadas. Un problema que se plantea
en la actualidad en los contextos de investigación y de práctica clínica es la
definición de métodos para conseguir que las revisiones del desempeño den
lugar realmente a una mejora del desempeño.
Los problemas asociados con mayor frecuencia a la entrevista de
evaluación tradicional son la ausencia de un objetivo estratégico, el exceso de
subjetividad y el énfasis excesivo en el desempeño correspondiente a épocas
anteriores, más que en el potencial de desempeño futuro. Para solucionar
estas cuestiones se han realizado a lo largo de decenios numerosos estudios
de investigación acerca del propio proceso o de la capacidad de los
evaluadores para llevar a cabo una evaluación sin sesgos. En la práctica, los
supervisores que realizan procesos de evaluación siguen percibiendo que no
están formados adecuadamente para valorar el desempeño, al tiempo que se
sienten incómodos al juzgar a los demás.
DeNisi y Sonesh (2011) han argumentado que el hecho de que el feedback
sea percibido como precisa es más importante que el hecho de que su
precisión constituya el objetivo del proceso de evaluación, un argumento que
es el resultado del reconocimiento de que los complejos procesos de
evaluación —que son difíciles de entender por parte de los evaluadores y de
los evaluados— pueden socavar el objetivo último del feedback, es decir, la
mejora del desempeño. Estos investigadores han recomendado desplazar el
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objetivo desde la insistencia en el incremento de la precisión hacia un análisis
que permita abordar los aspectos procedimentales en los procesos
evaluativos.
Esta discusión ha influido en la forma con la que los profesionales aplican
los sistemas de evaluación del desempeño en las organizaciones. El gigante
de la tecnología Adobe inició una auténtica revolución en su segmento
industrial al abolir por completo las evaluaciones del desempeño en favor de
las conversaciones regulares y continuadas para obtener feedback. Este cambio
sustituyó la evaluación por la práctica y por el establecimiento de
conversaciones sinceras en las que el feedback se compartía utilizando una
estrategia similar a la de los entrenadores deportivos. El resultado de ello ha
sido que en Adobe se ha producido una disminución de la rotación o
renovación de la plantilla, al tiempo que ha habido un significativo ahorro de
tiempo de gestión.
La firma de servicios profesionales Deloitte también revisó su sistema de
evaluación del desempeño. La revisión anual tradicional fue sustituida por
un sistema más rápido y ágil que reflejaba la gran rapidez de los cambios en
su segmento de negocio. Tras la realización de un estudio cuidadosamente
controlado acerca de las características de la organización, se determinó que
los empleados crecían o prosperaban cuando podían aplicar sus propios
puntos fuertes en la actividad laboral cotidiana. El nuevo sistema implicaba la
realización a los directores de equipo de una serie de preguntas al finalizar
cada proyecto, en vez de una sola vez al año. Las preguntas estaban centradas
en su percepción de lo que harían en ese momento con cada miembro del
equipo (es decir, promocionarlo, mantenerlo u ofrecerle una gratificación
económica o un ascenso), más que en su evaluación personal de cada
miembro del equipo. Buckingham y Goodall (2015) publicaron una revisión
completa del sistema de Deloitte.
Las organizaciones empresariales se están alejando de los sistemas
tradicionales fundamentados en las sesiones dirigidas hacia la revisión, la
clasificación y la obtención de feedback debido a que en la actualidad se
considera que este tipo de sistemas no da lugar de manera habitual a una
mejora del desempeño. El objetivo de la mejora de las conversaciones que
tienen lugar en el contexto de la obtención de feedback ha dado lugar a
resultados prometedores desde las perspectivas de investigación y práctica.
No sabemos si las organizaciones asistenciales van a seguir la estela de las
organizaciones financieras e industriales en lo relativo a las tendencias
actuales respecto a la evaluación del desempeño. No obstante, es interesante
especular sobre la forma con la que los sistemas revisados podrían alcanzar
los estándares de acreditación y revisión de la calidad, tal como los
correspondientes a la The Joint Commission. Por ejemplo, para el Magnet
Recognition Program es necesario que la organización de enfermería tenga
implementadas de manera sistemática prácticas de revisión de los
profesionales por sus compañeros, incluyendo las prácticas de enfermería
sistemáticas y formalizadas que deben ser evaluadas por los enfermeros y
918
otros profesionales de la enfermería. El objetivo es el de potenciar la
profesionalidad a través de un incremento de la responsabilidad, además de
fomentar la autorregulación de la práctica de la enfermería por parte de los
enfermeros (American Nurse Today, 2011). A pesar de que la necesidad de
los procesos de revisión por los compañeros es evidente, no han sido
especificadas la forma y las características de dichos procesos, que deberían
ser actualizados.
Fuente
Decramer, A., Audenaert, M., Van Waeyenberg, T., Claeys, T., Laes, C.,
Vandevelde, S et al. (2015). Does performance management affect nurses’
well-being? Evaluation and Program Planning, 49, 98-105.
Finalidad
El objetivo de este estudio ha sido la investigación de la relación existente
entre la gestión del desempeño y los resultados correspondientes a las
actitudes de los enfermeros. Los parámetros evaluados han sido el grado de
satisfacción en el trabajo y el compromiso con la organización.
Discusión
Un conjunto de 140 enfermeros flamencos que ejercían el contexto
hospitalario completó un cuestionario. Los investigadores valoraron el grado
de satisfacción en el trabajo y el grado de compromiso afectivo (variables
dependientes) mediante una serie de herramientas de encuesta válidas y
fiables. También se obtuvieron datos acerca de las características de los
sistemas de gestión del desempeño utilizados para evaluar a cada
encuestado en su puesto de trabajo. De manera específica, los encuestados
señalaron: 1) si habían sido evaluados previamente en el contexto de un
sistema de evaluación del desempeño, 2) si habían sido evaluados
previamente en relación con los objetivos personales, 3) si habían definido
anteriormente objetivos relacionados con los objetivos de la organización, y
4) si se sentían satisfechos con el sistema de gestión del desempeño actual. Se
utilizó el análisis de regresión para determinar si las características del
sistema de gestión del desempeño influían o no en las variables
dependientes.
Los resultados pusieron de manifiesto que algunas de las características
del sistema de gestión del desempeño tenían un valor predictivo respecto al
grado de satisfacción en el trabajo y al compromiso afectivo. Concretamente,
los investigadores observaron que los enfermeros se sentían más
comprometidos con el hospital cuando los objetivos planteados estaban en
línea con los objetivos de la organización. Sin embargo, esta concordancia de
objetivos no mostró correlación con el grado de satisfacción en el trabajo. En
919
última instancia, el grado de satisfacción con el sistema de gestión del
desempeño fue predictivo del bienestar afectivo.
A lo largo de los últimos años las organizaciones asistenciales han tenido que
enfrentarse a periodos de escasez respecto a los profesionales de enfermería,
lo que ha obligado a que la gestión de la enfermería incremente los niveles de
eficacia y de compromiso de los enfermeros contratados. La investigación en
gestión de recursos humanos apoya el concepto de que la inversión en los
trabajadores es beneficiosa para la organización. Los resultados clave
obtenidos en este estudio subrayan la importancia de la concordancia entre
los objetivos individuales y los objetivos que son importantes para la
organización. También es necesario comprobar que los trabajadores se
sienten satisfechos con su sistema de gestión del desempeño, una tarea que
requiere compromiso y comunicación.
Caso práctico
Hay entre los equipos de liderazgo un sentimiento creciente de que en este
hospital rural de gran envergadura el sistema de evaluación del desempeño
no está teniendo buenos resultados. La directora de enfermería Kathy
Stewart (una enfermera registrada) señala que «Todos los años tenemos que
ir detrás de los revisores para obtener sus evaluaciones, lo que es realmente
un ejercicio inútil. No estoy segura de que nuestro sistema nos esté haciendo
mejores». Un equipo de enfermeros, profesionales de los recursos humanos y
profesionales asistenciales de otro tipo, establece comunicación con los
distintos estamentos hospitalarios y llega a una serie de conclusiones claras.
Para los enfermeros que mantienen una buena relación con la supervisión y
que llevan a cabo adecuadamente su trabajo las evaluaciones del desempeño
representan una buena oportunidad para el establecimiento de objetivos y
para identificar métodos de mejora en su actividad laboral. Por el contrario,
para el resto de los enfermeros el proceso de revisión puede generar estrés y
ansiedad, de manera que no lleva realmente a ninguna parte. Kathy se da
cuenta perfectamente de que esta situación es una oportunidad para
introducir cambios positivos.
Tras consultar con la totalidad del equipo de gerencia, Kathy decide que es
necesario que el sistema de evaluación del desempeño recupere los objetivos
básicos. El valor estratégico fundamental del hospital es «la excelencia en el
servicio asistencial». Sin embargo, el sistema de evaluación del desempeño se
fundamenta en el desarrollo de las capacidades y en el aprendizaje y el
avance técnicos. Kathy experimenta una auténtica «epifanía» cuando
reconoce que —aun considerando que el desarrollo profesional tiene una
importancia crítica en lo relativo a la asistencia prestada a los pacientes— el
proceso de evaluación del desempeño se ha alejado demasiado de la misión
básica. Ahora es necesario alejarse de un sistema que está centrado en los
profesionales y aproximarse a un modelo que esté centrado en los pacientes.
920
Para el hospital de Kathy este razonamiento tiene mucho sentido. Al
reconfigurar el objetivo de las evaluaciones del desempeño, Kathy puede
alinear los objetivos del hospital con la revisión del desempeño y con las
experiencias de desarrollo de los profesionales de enfermería.

Julianne Hughes es la nueva supervisora de enfermería en la Unidad de
Pediatría de su hospital. Se le ha dicho que una de sus responsabilidades es
la evaluación de los enfermeros de su unidad con una periodicidad anual.
Como nueva supervisora, tiene responsabilidades directas sobre 12
enfermeros. Su plantilla debe trabajar en varios turnos al largo de
las 24 horas, de manera que Julianne puede observar directamente el trabajo
de algunos de los enfermeros más detalladamente que el de otros. A pesar de
que se siente nerviosa respecto al ofrecimiento por primera vez de feedback
correspondiente al desempeño de su plantilla, cree que conoce bastante bien
el desempeño de cada enfermero. Completa las revisiones, las remite y
establece una serie de entrevistas de evaluación del desempeño con cada uno
de los trabajadores a su cargo. La primera entrevista va estupendamente.
Rob está encantado con el hecho de que se revise su trabajo y tanto él como
Julianne finalizan la reunión con la sensación de que la interacción ha sido
positiva.
Sin embargo, Julianne está algo nerviosa respecto a su segunda entrevista.
Lisa ha trabajado principalmente por las noches a lo largo de los últimos
meses y Julianne sabe que algunas de las tareas nocturnas no están hechas
cuando acude al trabajo por la mañana. Julianne tiene cierto feedback de
carácter corrector que debe comunicar a Lisa. Lisa se siente consternada
debido a que consideraba que estaba haciendo un buen trabajo con sus
pacientes. Ambas abandonan la reunión con una sensación de frustración y
preocupación.
2. ¿Qué tendría que haber hecho Julianne de manera diferente?
3. ¿Qué factores podrían explicar la discrepancia entre los puntos de vista
de Julianne y Lisa?
4. ¿Tiene usted alguna recomendación para mejorar el proceso de
revisión del desempeño en términos más generales?
921
25
922
Emergencias: gestión y preparación
Elizabeth T. Dugan
Lynn Christensen
923
De la teoría a la práctica en la preparación
frente a los riesgos de cualquier causa
El 11 de septiembre de 2001 fue un día trágico que conmovió la vida de todos
y que cambió para siempre la percepción de un mundo «seguro» por parte de
los estadounidenses. Como resultado de ello, personas de todo tipo han
reflexionado sobre la necesidad de prepararse a sí mismas, sus hogares y sus
trabajos para la eventualidad de un desastre. Casi todo el mundo sabe cómo
prepararse frente a los posibles desastres naturales en sus zonas de
residencia, pero muchas no han considerado el carácter devastador que
puede tener el terrorismo. La lista de las posibilidades de desastres causados
por el terrorismo es prácticamente interminable: exposiciones biológicas,
vertidos químicos, exposiciones radiológicas, explosiones nucleares,
explosivos convencionales, contaminación de la tierra, virus informáticos y
otros incidentes cataclísmicos inesperados. Por tanto, el desarrollo de un plan
de contingencia frente a la mayoría de los posibles desastres, incluyendo el
bioterrorismo, se debe denominar apropiadamente preparación frente a los
riesgos de cualquier causa.
Desde que tuvieron lugar desastres de la magnitud de los ataques al World
Trade Center, el huracán Sandy en 2012 y el devastador tornado en Joplin,
Missouri, en 2011, los distintos actores comunitarios como los gobiernos
locales, los bomberos y los servicios de protección civil, así como los
hospitales, se han centrado en la obtención de información a partir de
diferentes recursos, en el desarrollo de planes de respuesta cooperativa y en
la preparación frente a un probable desastre. The Joint Commission (TJC) ha
fomentado los planes hospitalarios a través del desarrollo de seis áreas clave
en lo relativo a la preparación frente a las situaciones de emergencia:
comunicación, seguridad y estabilidad, recursos y bienes, responsabilidades
de la plantilla de profesionales, gestión de los servicios y actividades clínicas
y de apoyo dirigidas a los pacientes (Joint Commission
Resources, 2008, 2016). Estas áreas clave permiten generar un sistema para la
planificación hospitalaria de la preparación ante los desastres de cualquier
causa. Entonces, ¿cómo nos podemos preparar frente a un acontecimiento de
este tipo en el puesto de trabajo y, más concretamente, en el entorno
hospitalario? Tradicionalmente, el hospital comunitario es un lugar de
refugio para los enfermos y los heridos. ¿Cómo puede quedar todo ello en
una situación de desastre?
Los directivos de la asistencia sanitaria de todo el país saben que es
necesario dedicar recursos a la preparación eficaz frente a los riesgos o
desastres de cualquier tipo. Desde el punto de vista legal, la Accountability
Act (HIPAA) y TJC obligan a que todos los centros asistenciales sanitarios
tengan desarrollados planes detallados de preparación frente a cualquier
riesgo. Los directivos de la enfermería son una parte integral en el proceso de
924
planificación y deben conocer el plan de respuesta nacional (NRP, national
response plan) promulgado por la Federal Emergency Management Agency
(FEMA), además de los planes de respuesta frente a los desastres
correspondientes a los niveles estatal y local (http://www.fema.gov/media-
library). La planificación eficaz en el proceso de preparación frente a los
desastres de cualquier causa es una competencia de gestión esencial para los
directivos de la enfermería.
En este capítulo se describe la metodología para orquestar en un centro
asistencial sanitario un plan de preparación de múltiples niveles. La
elaboración de un plan detallado de preparación frente a los desastres de
cualquier causa tiene utilidad para definir 1) un plan hospitalario organizado
en relación con los desastres internos y externos, a nivel de departamento o
de unidad asistencial; 2) un plan interhospitalario para la colaboración eficaz
con otros hospitales de un mismo sistema asistencial y localizados en la
vecindad; 3) un plan comunitario que permita integrar el plan hospitalario
con otros planes comunitarios externos, y 4) un plan nacional que facilite a los
directivos de la enfermería el acceso a los fondos económicos necesarios a
través de los recursos federales y estatales dedicados a la preparación frente a
los riesgos de cualquier causa.
925
Definiciones
Desde la perspectiva asistencia sanitaria, desastre es «un tipo de emergencia
que —debido a su complejidad, alcance o duración— amenaza las
capacidades de un centro asistencial... y que requiere ayuda externa para
mantener las funciones asistencial, de seguridad y de estabilidad» (TJC, 2008,
p. X). Hay una amplia gama de tipos y causas de desastres, incluyendo los de
inicio súbito (episodios climáticos graves o vertidos químicos) y los de
desarrollo lento (brotes de enfermedad de carácter progresivo) (Organización
Mundial de la Salud [OMS], 2013). A pesar de que suelen tener un
desencadenante natural, los desastres también pueden ser debidos a la acción
del hombre, incluyendo los desastres químicos, biológicos, radiológicos,
nucleares o explosivos (CBRNE, chemical, biological, radiological, nuclear, or
explosives). Las guerras y los conflictos civiles que destruyen las viviendas y
dan lugar al desplazamiento de las personas están incluidos en los desastres
causados por la acción del hombre. Las causas de los desastres naturales
incluyen los acontecimientos climáticos graves como las tormentas de nieve,
los incendios, las inundaciones, los tsunamis, las erupciones volcánicas, los
terremotos, los tornados y los huracanes; por ejemplo, la enorme devastación
causada por el huracán Sandy en 2012 o la correspondiente al terremoto y el
subsiguiente tsunami que tuvieron lugar en Japón, en 2011. Por otra parte, los
desastres pueden ser internos, tal como un acontecimiento catastrófico que
ocurre en el interior de un centro o instalación asistenciales, y que dificulta la
continuidad de las actividades operativas (TJC, 2012), o bien pueden ser
externos, tal como los episodios de carácter catastrófico que afectan a la
comunidad y que pueden afectar o no al centro asistencial correspondiente.
Otras definiciones relativas a los desastres son las siguientes:
• Cualquier causa: este es un término general descriptivo de todos los

tipos de desastres naturales o causados por el ser humano
(terroristas).
• Preparación frente a los desastres de cualquier causa: una respuesta eficaz
y sostenida frente a cualquier desastre o emergencia, con
independencia de su causa (Wright State University, 2016).
• Estándares asistenciales de crisis: «un cambio sustancial en las
operaciones asistenciales habituales y en el nivel de asistencia que es
posible proporcionar... en una situación de emergencia de salud
pública, justificado por circunstancias concretas y declarado por el
gobierno estatal en reconocimiento de que las operaciones de crisis se
van a mantener durante un cierto período de tiempo» (Institute of
Medicine [IOM], 2012).
• CBRNE: un acrónimo que hace referencia a los desastres químicos,
biológicos, radiológicos, nucleares y explosivos (US Department of
Defense, 2015).
926
• Desastre biológico: la epidemia causada por una enfermedad, las
plagas de insectos o animales, o cualquier incidente que tiene lugar
como resultado del vertido deliberado o no deliberado de materiales
biológicos que pueden influir negativamente en la salud de las
personas expuestas (International Federation of Red Cross and Red
Crescent Societies [IFRC], 2016; US Department of Defense, 2015).
• Desastre químico: el vertido deliberado o no deliberado de elementos
tóxicos en forma de vapores, líquidos o sólidos, con un efecto tóxico
sobre las personas, las plantas y los animales (Ready.gov, 2016).
• Desastre radiológico o nuclear: las emergencias radiológicas nucleares
pueden ser intencionadas (causadas por terroristas) o no
intencionadas (accidentes que pueden ser debidos a problemas en el
interior de una instalación; por ejemplo, en los departamentos de
medicina nuclear o de oncología radioterápica, o bien accidentes
secundarios a problemas en el exterior de la instalación en relación
con los vehículos que transportan materiales radiactivos) (Centers for
Disease Control and Prevention [CDC], 2014).
• Desastres con explosivos: acontecimientos de carácter catastrófico
causados por el uso de armas de fuego, bombas, misiles o granadas.
• Ciberataques: acontecimientos catastróficos que se deben al ataque
iniciado desde un ordenador y dirigido hacia otro ordenador, con el
objetivo de comprometer la información almacenada en este último
(Arnand, 2014).
• Análisis de la vulnerabilidad frente a los riesgos: un ejercicio constituido
por un enfoque sistemático de reconocimiento de los peligros y
riesgos, con identificación de las emergencias potenciales en una
organización, así como de la probabilidad de que se produzcan
dichas emergencias y del impacto que tendrían sobre la organización.
Es necesario analizar los riesgos asociados a cada situación
potencialmente catastrófica, con el objetivo de priorizar las
actividades de planificación, atenuación, respuesta y recuperación
(California Hospital Association, 2011).
• Incidentes con víctimas múltiples: un acontecimiento natural o debido a
la acción del hombre que hace que un elevado número de personas
requieran asistencia médica, de manera que queda sobrepasada la
capacidad de un centro asistencial, al tiempo que impide que el
centro ofrezca sus servicios médicos en congruencia con los
estándares aceptados (Agency for Healthcare Research and Quality
[AHRQ], 2012).
927
Primeros pasos
La puesta en marcha de cualquier proyecto o sistema puede ser compleja y
difícil, y el inicio de las tareas correspondientes a la elaboración de un plan
global de preparación frente a los riesgos de cualquier tipo no es una
excepción. Históricamente, la mayoría de los hospitales ha elaborado en todo
momento algún tipo de plan frente a los desastres. La revisión de un plan de
operaciones de emergencia hospitalario existente en un momento dado sin
poner en riesgo la capacidad de estar preparado en todo momento puede ser
un proceso complejo. Uno de los primeros pasos para conseguir la
participación de los actores apropiados y llevar adelante el proceso de
evaluación es la creación de un comité supervisor de la gestión de las
emergencias o de un grupo de preparación frente a los riesgos de cualquier
tipo. Según lo recogido en el documento Role of the Nurse Leader in Crisis
Management de la American Organization of Nurse Executive’s
(AONE, 2016), el director de enfermería —a menudo denominado director
jefe de enfermería (CNO, chief nursing officer) — desempeña una función clave
en el establecimiento del comité inicial. Los principios fundamentales de la
AONE son los siguientes:
• Los gestores de enfermería deben ser capaces de relacionarse con los

medios de comunicación y de comprender todos los aspectos de una
buena comunicación.
• Los gestores de enfermería deben manifestar un razonamiento crítico
y una actitud de colaboración, y ser capaces de manejar las
ambigüedades.
• Los gestores de enfermería deben transmitir tranquilidad, confianza y
autoridad en todas las situaciones, y mostrar empatía ante la reacción
de las personas que se ven implicados en situaciones de pérdida,
dificultad e incertidumbre.
• Los gestores de enfermería deben estar preparados para revisar y
poner en práctica junto con los enfermeros de plantilla el plan de
preparación frente a las crisis existentes en su hospital.
• El director jefe de enfermería forma parte del equipo directivo de
mayor nivel, cuyas funciones están claramente definidas y son
solicitadas por los colegas, especialmente durante una situación de
crisis.
Creación de un comité de gestión de las

emergencias
Tal como saben muchos enfermeros, los proyectos eficaces comienzan con la
aplicación de los aspectos básicos del proceso de enfermería: valoración,
928
planificación, implementación, evaluación y —si fuera necesario—
modificación. El comité de gestión de emergencias debe seguir un proceso
similar a la hora de desarrollar un plan de gestión de las emergencias. El
desarrollo de un plan pasa por el establecimiento de un comité
administrativo de alto nivel cuyo objetivo sea la supervisión del desarrollo de
un plan de gestión de emergencias en niveles múltiples. Con independencia
de que el hospital concreto forme parte de un sistema asistencial mayor o se
trate de un centro asistencial independiente, las funciones del comité van a
ser similares.
Los sistemas asistenciales constituidos por centros múltiples están muy
familiarizados con la complejidad inherente al establecimiento de una
estrategia estandarizada para la solución de las necesidades en todo el
sistema. En organizaciones como estas, los directivos de nivel alto deben
formar parte del comité. El administrador ejecutivo de mayor nivel en el
sistema asistencial correspondiente actúa como director del comité y ejerce el
liderazgo necesario para transmitir la importancia que tiene el sistema de
preparación frente a las emergencias y para determinar su prioridad. Los
subdirectores del comité deben ser una persona designada por el CNO y un
médico de urgencias, que trabajen junto con el director del mismo para crear
un equipo dinámico específicamente preparado para solucionar cualquier
problema que aparezca. El promotor del proyecto también puede
desempeñar una función clave respecto al mantenimiento del plan de gestión
de las emergencias actual y para colocarlo en primera línea en el contexto de
la planificación estratégica de la administración, a medida que transcurre el
tiempo.
El establecimiento del comité obliga a todos los departamentos a
comprometerse con las tareas a realizar y a conocer la necesidad de llegar a
consensos y de estandarizar los procesos. La comunicación bidireccional es
imprescindible. En el comité deben participar representantes de todas las
áreas de la organización. Sin embargo, dado que desde un punto de vista
logístico no va a ser posible que haya en el comité representantes de la
totalidad de los departamentos, los miembros que conforman finalmente el
comité deben tener responsabilidades amplias en lo relativo a la supervisión
y la comunicación. Un ejemplo típico de la composición del comité es el que
se recoge en la tabla 25.1.
Tabla 25.1
Responsabilidades de los miembros del comité de gestión de la emergencia
Área(s) de Denominación Detalles del área cubierta

responsabilidad del puesto
Dirección Administrador Lidera como director el comité de gestión de la emergencia. Cuando
ejecutiva ejecutivo el hospital forma parte de un sistema asistencial, esta persona actúa
(director) como gerente de todo el sistema. Si el hospital es un centro
independiente, esta persona actúa como gerente de operaciones del
propio hospital
Operaciones Gestor de Representa a la totalidad de la enfermería y los departamentos
929
clínicas enfermería clínicos; codirige el comité de gestión de la emergencia
(codirección)
Amenazas Director del Representa la totalidad de los aspectos de la medicina de urgencias y
química, departamento de de las necesidades médicas en relación con la preparación frente a las
biológica, urgencias o situaciones de desastre por cualquier causa. Esta persona también
radiológica, director médico codirige el comité
nuclear o
con explosivos
(CBRNE)
(codirección)
Enlaces médicos Directores de Actúan como portavoces de las necesidades médicas en lo relativo a
departamento la preparación frente a los desastres. Facilitan la comunicación en
tiempo real de la información en situaciones de crisis. Supervisan en
tiempo real las credenciales médicas en una situación de desastre.
Facilitan la aprobación de los estándares médicos establecidos frente
a los distintos tipos de desastre
Gestión de Gerente de Responsable de las necesidades de su centro a la hora de establecer
operaciones en operaciones un plan de preparación efectiva frente a las amenazas de cualquier
los centros tipo. Facilita la colaboración de todo el sistema en lo relativo a las
asistenciales prácticas de estandarización y a la comunicación de la información
esencial a los empleados
Seguridad Director de Actúa como un enlace entre los departamentos de seguridad y
seguridad estabilidad de todo el sistema. Coordina y sincroniza las iniciativas
y estabilidad de todos los departamentos en relación con la preparación frente a los
desastres de cualquier tipo. Es responsable del «bloqueo» rápido de
todas las entradas y del flujo de personas en una situación de
desastre
Comunicaciones Gerente de Supervisa durante las situaciones de inestabilidad el funcionamiento
tecnología de la adecuado del sistema de información integrado, incluyendo los
información teléfonos, las radios y los ordenadores, así como la tecnología por
satélite. Crea y mantiene sistemas redundantes para garantizar la
capacidad de comunicación en el interior de cada centro y con otros
hospitales, así como con las compañías proveedoras y la comunidad
Medios de Director de Desempeña una función activa en la comunicación con la totalidad de
comunicación marketing o los empleados, los pacientes y la comunidad para la transmisión de la
director de información relativa a la preparación frente a las situaciones de
información desastre por cualquier causa. Actúa en nombre del sistema asistencial
o del hospital a la hora de establecer contacto con los medios de
comunicación en las situaciones de desastre inminente o real
Recursos Director de Actúa como representante de la plantilla a la hora de solucionar las
humanos recursos necesidades de los empleados durante un desastre. Elabora manuales
humanos para guiar a la plantilla en el proceso de preparación y respuesta
frente a un desastre. Gestiona la totalidad de los recursos humanos
cuando se activa el centro de mando del incidente
Control de Director Dirige las iniciativas para controlar los gastos relacionados con el
gastos corporativo de establecimiento de un plan eficaz de preparación frente a las
finanzas situaciones de riesgo por cualquier causa. Analiza las subvenciones
estatales y federales correspondientes a la planificación
Financiación Director de Actúa como un enlace clave con las autoridades locales, estatales y
gubernamental asuntos federales en relación con las necesidades económicas y operativas
gubernamentales correspondientes a la preparación frente a una situación de desastre
por cualquier causa. Solicita las subvenciones necesarias para dicha
preparación
Amenazas Director médico Actúa como enlace con todos los departamentos del sistema respecto
biológicas de enfermedades al control de las infecciones (CI)
infecciosas
Control de las Especialista en la Coordina y sincroniza las iniciativas de todos los departamentos en lo
infecciones prevención y el relativo al CI y correspondientes a la preparación frente a los
control de las desastres por cualquier causa. Es responsable del desarrollo, la
infecciones difusión y el conocimiento de los procedimientos relacionados con las
amenazas biológicas
Legal Asesor legal Asesora al grupo de trabajo de preparación frente a las situaciones de
ejecutivo riesgo por cualquier causa en lo relativo a las cuestiones legales que
930
tienen relación con el establecimiento del plan de preparación
Planificación Director de Supervisa la planificación e implementación de las iniciativas
formativa formación formativas dirigidas hacia los profesionales de plantilla y los
pacientes. En función de lo necesario, coordina la formación JIT
respecto a cualquier incidente que se pueda producir y es un
profesional clave para la planificación e implementación de los
simulacros correspondientes a desastres internos y externos
Logística Director de Actúa como enlace entre todas las farmacias del sistema. Supervisa
farmacia las reservas de los medicamentos que se deben utilizar en una
situación de desastre. Controla las reservas de los medicamentos a
utilizar en situaciones de «sobrecarga de pacientes». Elabora
contratos con las compañías farmacéuticas para garantizar un
suministro adecuado de medicamentos en una situación de desastre.
Supervisa los camiones de suministros médicos que se deben
desplegar en situaciones de desastre (por ejemplo, almacenaje de
cantidades equilibradas de los medicamentos necesarios en un
desastre químico)
Logística Director de Participa activamente en el grupo de trabajo. Desempeña una función
gestión de de enlace con la totalidad de los departamentos de control de
materiales materiales de todo el sistema. Debe estar muy implicado en el
establecimiento de un equilibrio apropiado respecto a los suministros
y los equipos de las unidades asistenciales en una situación de
desastre. Elabora contratos con las compañías de suministros de
materiales para garantizar la provisión adecuada de medicamentos
en una situación de desastre (por ejemplo, almacenaje de un camión
suplementario de fármacos para su utilización en una situación de
desastre)
Logística Ingeniería Dirige cualquier nueva necesidad de diseño arquitectónico operativo,
de manera que el hospital esté preparado para manejar una situación
de desastre (por ejemplo, duchas para descontaminación)
Nota: Esta herramienta de valoración fue desarrollada por el Inova Health System en función de los
resultados obtenidos en un estudio de preparación frente a bioterrorismo elaborado por un comité formado
por representantes del Baylor University’s Graduate Program in Healthcare Administration, el US Army
Center for Healthcare Education and Studies y el University of Texas Health Science Center, en San
Antonio. (Hay más información acerca de ello en Drenkard et al., 2002.) Cortesía de Inova Health System,
Falls Church, VA.
A medida que el comité inicia sus tareas se pueden añadir al mismo otros
miembros que sean considerados necesarios. Entre los miembros adicionales
pertenecientes a la organización puede haber especialistas en radiología,
ingeniería y telecomunicaciones, personal de voluntariado y de servicios
religiosos, directores de departamentos médicos, asistentes sociales,
especialistas en gestión de casos y representantes de los departamentos de
nutrición, neumología y laboratorio. Los miembros adicionales que no
pertenecen directamente a la organización pueden ser los representantes del
departamento de salud pública local, administrativos de enlace con el
gobierno y representantes de la policía, los bomberos, los servicios de
protección civil, el sistema educativo público, los servicios religiosos
comunitarios y los médicos de atención primaria, e incluso los representantes
de diversas compañías suministradoras necesarias para la adquisición de
elementos como oxígeno, hielo, comida, camas plegables o cunas, y ropa de
cama, en una posible situación de desastre.
Durante las fases iniciales, el comité general del sistema debe tener
reuniones frecuentes. Para empezar, el comité tiene que llevar a cabo un
análisis de la vulnerabilidad frente a los riesgos (HVA, hazard vulnerability
931
analysis). El resultado del HVA es importante para la creación de un plan de
operaciones de emergencia que identifique los riesgos y que priorice las
posibles emergencias, con los objetivos de aliviarlas en la mayor medida
posible y de desarrollar estrategias relativas a la preparación frente a los
desastres (Joint Commission Resources, 2016). Hay varios recursos en
Internet que permiten conocer los detalles específicos del proceso del HVA,
incluyendo los sitios web de Emergency Management Agency (FEMA) y de
Joint Commission Resources.
Realización de un análisis de debilidades efectivo

Hay muchos métodos para llevar a cabo un análisis de las debilidades en la
preparación frente a los riesgos de cualquier tipo y existen también
numerosos sitios web que sirven como referencia, incluyendo los ejemplos
siguientes:
• FEMA: https://www.fema.gov/media-library/assets/documents/21635
• Office of Emergency Management, US Department of Health and
Human Services:
https://www.phe.gov/about/oem/Pages/default.aspx y American
Hospital Association (AHA): http://www.aha.org/
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC):
https://www.cdc.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):
https://archive.ahrq.gov/research/epri/
• CCHC (Clinics and Community Health Centers) Emergency
Preparedness Gap Analysis:
http://www.cpca.org/cpca/assets/File/Emergency-
Preparedness/Resources/2011-08-11-Gap-Analysis-Tool-Final.pdf
El principio básico para el análisis de las debilidades frente a los riesgos de

cualquier tipo y específicos del hospital es el de la simplicidad. Un ejemplo de
un método sencillo para valorar la situación actual es la realización de una
encuesta de preparación frente a las emergencias que sea fácilmente legible y
que consiga que los directores de departamento respondan a listas de
comprobación simples mediante una de las dos respuestas siguientes: 1) «Sí,
lo tenemos», o bien 2) «No, no lo tenemos». Las preguntas de esta encuesta
deben ser concisas y claras. El objetivo es el de empezar a identificar las áreas
de los planes de preparación del hospital que muestran debilidades. Las
preguntas deben ser propuestas a los departamentos apropiados que,
después, evalúan los distintos aspectos y determinan cuál es la situación
actual. La revisión de la bibliografía y las búsquedas a través de Internet son
elementos de ayuda para que el equipo pueda identificar las áreas a valorar
(FEMA Emergency Management Institute, 2014; Joint Commission
Resources, 2008, 2016). Son ejemplos de preguntas a efectuar en la encuesta
932
los recogidos en el cuadro 25.1.
C u a d r o 2 5 . 1 Encue sta pa r a e l a ná lisis de de bilida de s

hospita la r ia s: pr e gunta s de e je m plo
Generales
• ¿Ha realizado su organización un análisis de vulnerabilidad frente a los

riesgos detallado?
• ¿Tiene su organización un plan de operaciones de emergencia que
contemple específicamente las cuatro fases de un desastre?
• ¿Queda identificado en su plan de operaciones de emergencia la forma
de activar la respuesta de emergencia, así como la persona concreta que
debe dirigir el centro de mando en una situación de desastre?
• ¿Posee su hospital un centro de mando operativo para coordinar la
respuesta hospitalaria frente a un desastre?
• ¿Conocen los profesionales de su departamento la cadena de mando en
una situación de emergencia?
• ¿Conocen los profesionales de su departamento su función en cada tipo
de desastre?
• ¿Conoce su hospital el papel que debe desempeñar en la comunidad en
• ¿Hay planes específicos respecto a las emergencias químicas, biológicas,
radiológicas, nucleares o con explosivos (CBRNE)?
• ¿Hay un plan de camas y plantilla respecto a una sobrecarga de la
capacidad asistencial correspondiente a 50 pacientes? ¿A 100 pacientes?
¿A 250 pacientes? ¿Existen los equipos y suministros necesarios para
una situación de sobrecarga?
Recursos humanos
• ¿Saben los profesionales de su departamento cómo prepararse a sí

mismos, a sus familiares o amigos, y a sus animales de compañía en una
situación de desastre?
• ¿Hay un plan de acreditación respecto a los profesionales asistenciales
que acuden al centro más cercano para ofrecer voluntariamente sus
servicios en una situación de desastre?
Seguridad y estabilidad
• ¿Posee su centro los elementos siguientes para su aplicación en una

situación de emergencia?:
933
• ¿Un plan de bloqueo de las entradas?
• ¿Un plan respecto al tráfico alrededor de centro y a la entrada
de los profesionales?
• ¿Indicadores en múltiples idiomas para señalar a las personas
dónde se deben dirigir?
Comunicación
• ¿Tiene el hospital teléfonos alimentados con fuentes de energía

alternativas y que sean operativos en situaciones de desastre?
• ¿Posee un sistema de radio de reserva y personal voluntario que sea
capaz de utilizarlo?
• ¿Posee el centro un sistema de localizadores personales de distintos
niveles mediante el cual sea posible establecer comunicación
simultáneamente con varios profesionales?
• ¿Sabe su departamento cuál es el número de teléfono del centro de
mando central (si hay alguno)?
• ¿Hay activado un procedimiento para avisar al gerente de servicio para
la apertura del centro de mando en una situación de desastre?
• ¿Hay canales de comunicación establecidos con la comunidad externa
(por ejemplo, otros hospitales de la región, el departamento de
bomberos, la policía, el sistema de emergencias médicas, los colegios
públicos, los sistemas de salud pública)?
• ¿Hay algún procedimiento para poner en contacto a los pacientes y sus
familiares tanto en el centro como en la comunidad, en una situación de
desastre?
Logística
• Posee su centro:
• ¿Equipos de emergencia, medicamentos y otros equipos de
reserva?
• ¿Capacidad para enviar medicamentos y equipos médicos
como respiradores mecánicos a las zonas en las que pueden ser
necesarios en una situación de emergencia química o
biológica?
• ¿Planes elaborados de antemano con los médicos, las
ambulancias, los centros religiosos más próximos y las
residencias de ancianos, para liberar camas en una situación de
emergencia? (¿Cuáles de estos centros podrían aceptar
pacientes?)
• ¿Contratos con las compañías suministradoras de comida,
hielo, oxígeno y otros abastecimientos necesarios?
934
• ¿Hay un documento por escrito que detalle la función psicosocial a
desarrollar por los asistentes sociales, los capellanes, los profesionales de
la psiquiatría, las compañías de salud de los empleados y los gestores de
casos, en una situación de desastre?
• ¿Existen planes de contingencia para 4 o 5 días sin energía, agua,
ordenadores ni comida?
• ¿Existen planes de contingencia para que los profesionales asistenciales
soliciten ayuda a los centros más próximos?
• ¿Existen planes de contingencia para el cuidado de los niños durante
una emergencia, de manera que sus padres puedan trabajar?
• ¿Hay definida una nomenclatura común para utilizar durante una
situación de emergencia, de manera que todo el mundo sepa lo que está
ocurriendo y quién tiene cada responsabilidad?
Actividades clínicas
• Hay en su centro:
• ¿Procedimientos establecidos para maximizar la seguridad de
los profesionales en una situación de desastre?
• ¿Procedimientos respecto a la evaluación del ajuste de las
mascarillas respiratorias y en relación con la formación para
usar los equipos de protección personal por parte de los
profesionales de plantilla?
• ¿Capacidad para el seguimiento de los pacientes hasta su alta,
su hospitalización o su fallecimiento, en función de las
directrices HIPAA?
• ¿Una normativa claramente establecida y los procedimientos
adecuados para responder a las emergencias CBRNE?
• ¿Un área de descontaminación con los procedimientos
detallados paso a paso para trabajar en dicha área?
• ¿Personal de apoyo para ayudar a las personas y los pacientes
a llegar al hospital?
• Existen en su centro:
• ¿Normas para el seguimiento de las camas disponibles, llegada
de los pacientes y altas?
• ¿Normas para el seguimiento de los profesionales y los
voluntarios, y normas para dirigirles a las áreas designadas?
• ¿Normas de actuación de cada departamento hospitalario
durante una emergencia?
• ¿Normas para el control de las situaciones de sobrecarga de la
capacidad asistencial, incluyendo el conocimiento de los
estándares asistenciales en situación de crisis?
• ¿Normas para el control de los quirófanos en una situación de
emergencia?
935
• ¿Normas para el seguimiento de los episodios de tipo
biológico, químico o nuclear, y para su notificación a las
autoridades?
Económicas
• ¿Hay establecido un plan para el seguimiento de los costes y su

notificación con los objetivos del reembolso o la solicitud de ayudas
durante una emergencia?
Mensajes y medios de comunicación
• ¿Hay establecido un plan de comunicaciones para las situaciones de

emergencia?
• ¿Hay establecido un plan por escrito respecto a las comunicaciones en
• ¿Hay un plan de comunicación alternativo en el supuesto de que fallen
la energía, los teléfonos y los sistemas de radio?
Cortesía del Inova Health System. Tomado de Drenkard, K., & Rigotti, G.
(2002, actualizado en 2016). Inova Health System survey. Falls Church, VA:
Inova Health System.
Tras su elaboración, la encuesta debe ser distribuida a todas las partes

implicadas. A los directores de departamento se les solicita que la rellenen y
la devuelvan dentro del plazo apropiado, de manera que sea posible iniciar
las tareas para solucionar los problemas más importantes. Más adelante, el
comité tiene que revisar los resultados de la encuesta y elaborar una lista de
problemas para solucionar las deficiencias detectadas. Los gestores o
supervisores de enfermería desempeñan una función clave respecto al
cronograma apropiado para resolver los problemas identificados. La mayoría
de las resoluciones van a ser modificadas y complementadas con el paso del
tiempo, a medida que el comité conozca cada vez mejor la planificación frente
a los riesgos de cualquier tipo.
A partir del análisis de las debilidades, el comité tiene que definir una serie
de estándares de práctica polifacéticos y de alto nivel, además de los objetivos
respecto a la preparación frente a los riesgos de cualquier tipo a nivel de la
totalidad del sistema. Estos estándares y objetivos serán implementados en
los niveles del centro hospitalario y de cada departamento, en función de lo
determinado por el director principal de operaciones (COO, chief operating
officer), el CNO y el director médico del servicio de urgencias (SU). En ese
momento los departamentos tienen una gran libertad para definir e
implementar los estándares y objetivos en función de las necesidades
936
concretas de la población a la que sirven. La revisión y evaluación anuales de
los objetivos son actividades de gran eficacia para la gestión de los proyectos,
con incorporación de nuevos objetivos en función del resultado del HVA, las
modificaciones introducidas en la normativa, las nuevas amenazas y los
resultados de las debilidades identificadas durante la puesta en práctica. La
atención constante a las medidas de preparación frente a los desastres es una
función clave del director de enfermería para garantizar la preparación
organizativa en todo momento. El promotor del proyecto debe ayudar al
director de enfermería a investigar las iniciativas nuevas y en fase de
evolución correspondientes a la preparación frente a los riesgos de cualquier
tipo, valorando la importancia de las nuevas tendencias relacionadas con la
efectividad de las operaciones contempladas en el plan asistencial frente a los
desastres existente en la organización, e implementando los avances
relevantes que mejoren la visión estratégica correspondiente a la preparación
de la organización en su conjunto.
Mantener la iniciativa
Tras la finalización del análisis de las debilidades, y después de que han sido
identificados los distintos problemas, el paso siguiente más importante es el
desarrollo de un plan global, una tarea que puede parecer amedrentadora y
respecto a la cual es difícil saber por dónde empezar. Este es el momento en el
que la dirección de enfermería tiene la oportunidad de responsabilizarse del
proceso. A pesar de que el análisis de las debilidades puede poner de
manifiesto una multitud de áreas en las que es necesaria la mejora, los
problemas pueden ser resueltos paso a paso. El CNO y los supervisores de
enfermería pueden ayudar a los miembros del comité y a los directores de
departamento. Las iniciativas deben estar dirigidas hacia la creación de un
plan de gestión de las emergencias internas racional y global que establezca
los fundamentos de los pasos siguientes necesarios en el momento en el que
el hospital comienza a trabajar externamente con la comunidad.
Listado de acciones
A lo largo de la fase siguiente, el desarrollo de una lista de acciones es la
estrategia necesaria para establecer prioridades y organizar las tareas a
realizar. Los subgrupos constituidos por miembros del grupo de trabajo que
son expertos en contenidos pueden ser designados para dirigir las iniciativas
que permitan solucionar los problemas. Por su parte, es necesario incorporar
y resolver constantemente los problemas que surjan, a medida que el centro
lleva a cabo el proceso de refinamiento. Los subgrupos deben elaborar y
remitir de manera regular al comité sus informes relativos a los progresos que
están realizando. El comité tiene que llevar a cabo la supervisión de los
subgrupos y debe esforzarse en allanar el camino para el progreso de los
subgrupos, en función de lo necesario. Los hospitales pueden añadir
937
problemas comunes como la asignación de los recursos, incluyendo la
financiación necesaria para el entrenamiento o la formación de la plantilla. La
formación de los profesionales de enfermería tiene un carácter crítico para la
elaboración de una respuesta eficaz frente a los desastres.
Establecimiento de una nomenclatura y una

estructura comunes, y definición de los roles en
la redacción de los planes de preparación frente a
cualquier riesgo
A la hora de trabajar con la comunidad tiene una importancia especial el uso
de un lenguaje común para facilitar la comunicación entre las distintas
agencias en situaciones de crisis. Así, la secretaría del US Department of
Homeland Security (2016) creó en 2016 el Sistema nacional de gestión de
incidentes (NIMS, National Incident Management System) con el objetivo de
estandarizar e integrar a nivel nacional todo lo relativo a la respuesta frente a
las situaciones de crisis.
El National Incident Management System (NIMS) es un programa sistemático

y proactivo que sirve como guía para los departamentos y las agencias
gubernamentales de todos los niveles, las organizaciones no
gubernamentales y el sector privado, de manera que puedan trabajar
conjuntamente y sin fisuras para el control de los incidentes correspondientes
a cualquier tipo de amenaza o peligro, con independencia de su causa,
envergadura, localización o complejidad, con el objetivo último de reducir las
víctimas mortales, los daños materiales y los perjuicios ambientales. El NIMS
es el elemento esencial del Sistema de preparación nacional (NPS, National
Preparedness System) y ofrece la estructura básica para la gestión de los
incidentes y las operaciones necesarias, en apoyo de las cinco Estructuras
de planificación nacional (National Planning Frameworks) (Federal
Emergency Management Agency [FEMA], 2016).
En épocas anteriores, el limitado alcance del plan de desastres existente en

los hospitales estaba relacionado específicamente con la preparación relativa
a la seguridad y la estabilidad. Sin embargo, en la actualidad la
responsabilidad principal del departamento de seguridad y estabilidad, junto
con la dirección de enfermería, es el desarrollo o refinamiento del plan de
operaciones de emergencia del hospital en relación con los incidentes, en
función del resultado del HVA. El departamento de seguridad y estabilidad
debe tener asignadas funciones de supervisión respecto a la seguridad del
centro, el desalojo rápido y el acceso controlado, además del control de las
personas que entran al centro hospitalario y salen de él.
938
La dirección de enfermería debe garantizar que todos los departamentos
hospitalarios conocen la función que deben desempeñar en una situación de
desastre. Los gestores de enfermería son los coordinadores responsables de la
sincronización de los planes departamentales, de manera que todo esté
dirigido hacia la solución de las necesidades esenciales de la plantilla, los
pacientes, el hospital y la comunidad. Una vez que han sido completados los
planes globales de control de las emergencias, todos los departamentos deben
conocer mediante un documento escrito la función que se les ha asignado.
Creación de anexos de procedimiento en los

planes de preparación frente a cualquier riesgo
Aparte de los planes globales de preparación frente a cualquier riesgo, el
hospital tiene que definir procedimientos respecto a las tareas que realizar en
cualquier situación de desastre CBRNE y relación con las necesidades de la
capacidad de respuesta en este tipo de situaciones. La capacidad de respuesta es
una representación cuantificable de las posibilidades de control de una
situación que implica el aflujo súbito de pacientes (American College of
Emergency Physicians [ACEP], 2011). Estos procedimientos específicos se
añaden uno a uno al plan y se denominan anexos. El comité puede asignar a
distintos subgrupos la creación de cada uno de estos procedimientos. Los
equipos son dirigidos a menudo por el director de enfermería y el director de
medicina de urgencias, con la participación de otros miembros considerados
apropiados. Por ejemplo, el departamento de prevención y control de las
infecciones, junto con el departamento de salud pública, pueden codirigir las
iniciativas de planificación biológica; el departamento de radiología puede
codirigir las iniciativas correspondientes a la medicina nuclear y la radiología,
en estrecho contacto con las autoridades locales, y los departamentos de
enfermería, formación hospitalaria y medicina de urgencias pueden codirigir
las iniciativas de capacidad de respuesta correspondientes a desastres con
explosivos o productos químicos, en estrecho contacto también con los
departamentos de policía, bomberos y protección civil. El objetivo de estos
anexos de procedimiento es la elaboración de planes de acción simples y
detallados paso a paso, además de folletos explicativos y de algoritmos para
la identificación, la intervención y la notificación a las autoridades
apropiadas. Tal como ocurre con la mayor parte de la bibliografía
correspondiente a la preparación frente a cualquier riesgo, las referencias
bibliográficas más actuales están en Internet. Algunos de los sitios web
esenciales para facilitar la redacción de los procedimientos hospitalarios
específicos son los correspondientes al Centers for Disease Controland
Prevention (CDC), al Department of Homeland Security (DHS) y al US
Department of Labor’s Occupational Safety and Health Administration
(OSHA).
A la hora de establecer anexos de procedimiento y definir el plan global de
preparación frente a desastres de cualquier tipo, los estándares de
939
acreditación en la gestión de emergencias proporcionados por The Joint
Commission (TJC) exigen a los hospitales el mantenimiento de las
operaciones correspondientes al desastre durante al menos 96 horas en los
casos de un desastre externo que afecta a la zona o región locales (TJC, 2012).
Las lecciones aprendidas en relación con el huracán Katrina demuestran el
prolongado periodo de tiempo que puede transcurrir hasta que aparecen las
asistencias. La dirección hospitalaria debe comprobar que están preparados
todos los departamentos y unidades operativos. A continuación, varios
ejemplos de lo que van a necesitar los hospitales:
• Una reserva prudente de los antibióticos imprescindibles en las

situaciones de amenaza biológica.
• Antídotos para su uso en las situaciones de exposición química.
• Un superávit de los alimentos básicos y de agua embotellada para su
uso en las situaciones de contaminación.
• Contratos listos para firmar con las compañías y empresas locales de
suministro de hielo, oxígeno y otros gases, así como de electricidad
de emergencia.
• Métodos y planes alternativos respecto a las comunicaciones internas
y externas para su uso en las situaciones de corte del suministro
eléctrico.
• Procedimientos de acreditación e identificación de los profesionales y
los voluntarios.
• Establecimiento de entradas para los profesionales durante las
situaciones de cuarentena o las situaciones de acceso controlado.
• Sistemas de identificación y seguimiento de los pacientes para su uso
por parte de los familiares que buscan a sus seres queridos.
• Procedimientos para el aislamiento de los sistemas informáticos en
las situaciones de ciberataque, con la posibilidad de mantener esta
situación hasta 5 días.
• Alojamiento para los profesionales de plantilla, de manera que
puedan traer a sus hijos y cuidarlos mientras están trabajando.
Creación de un subgrupo de planificación

Son posibles los imprevistos incluso cuando hay establecidos planes globales
de gestión de las emergencias (incluyendo sus anexos); por ejemplo, en
situaciones de amenaza de incidentes relacionados con el ántrax, el síndrome
respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome), la viruela,
la gripe H1N1 potencialmente peligrosa y, recientemente, los virus Ébola y
Zika. En un primer momento nadie sabe si estas situaciones corresponden a
amenazas terroristas verdaderas o bien son incidentes espontáneos aislados,
pero —con independencia de ello— el hospital debe estar preparado para
responder en todo momento. Es necesaria la creación a nivel local de un
grupo permanente de planificación de la gestión de las emergencias, dirigido
940
por un director de enfermería perteneciente al comité del sistema de gestión
de las emergencias, junto con los miembros clave de los sectores implicados
(incluyendo el SU, los profesionales asistenciales y la unidad de prevención y
control de las infecciones). En función de las necesidades cambiantes
asociadas a los acontecimientos que se van sucediendo, este grupo de
planificación debe conseguir que el centro responda con rapidez y a tiempo a
las necesidades de entrenamiento y formación de la plantilla, facilitando así la
rápida planificación de las necesidades comunitarias y garantizando la
notificación apropiada a las autoridades en una situación de desastre. Por
ejemplo, se espera que los profesionales de la plantilla reconozcan los
síntomas y las manifestaciones clínicas de la infección por el virus Ébola, y
que respondan mediante un razonamiento crítico, de la manera siguiente:
• Clasificación y aislamiento de cada paciente tras su ingreso en el SU,

y hospitalización posterior del paciente o ubicación del mismo en
una habitación con presión negativa dentro del hospital.
• Obtención y utilización por parte de la plantilla del equipo de
protección individual o EPI (PPE, personal protective equipment)
adecuado.
• Control del acceso al SU y posiblemente a la totalidad del hospital.
• Identificación (nombre y apellidos, dirección postal, número
telefónico) de todos los contactos del paciente, los servicios de
transporte (servicios de emergencias médicas [SEM]), los
profesionales de la plantilla y los pacientes en la sala de espera.
• Notificación al médico especialista en prevención y control de las
infecciones, al médico especialista en enfermedades infecciosas
hospitalarias o al epidemiólogo, así como a los funcionarios de salud
pública y la policía.
Las situaciones de terrorismo biológico y químico son ejemplos de

situaciones graves e inesperadas que obligan al despliegue de un plan
estratégico para la preparación y la respuesta. El CDC (2001) ha ofrecido
recomendaciones en relación con el terrorismo biológico y químico,
señalando lo siguiente:
Los incidentes de terrorismo en Estados Unidos y en otros países con

implicación de patógenos bacterianos (3), gases nerviosos (1) y toxinas
vegetales letales (por ejemplo, ricino) (4) han demostrado que Estados
Unidos muestra vulnerabilidad frente a las amenazas biológicas y químicas,
además de las amenazas con explosivos. Hay una gran accesibilidad a las
instrucciones necesarias para preparar agentes biológicos «caseros» (5) y,
por otra parte, las informaciones relativas a la existencia de arsenales de
armas biológicas militares (2) plantean la posibilidad de que los terroristas
941
puedan tener acceso a agentes altamente peligrosos que pueden haber sido
modificados mediante técnicas de ingeniería genética para su diseminación
masiva en forma de aerosoles de partículas pequeñas. Estos agentes
biológicos, como el virus de la viruela, son muy contagiosos y a menudo
mortales. La respuesta frente a ataques a gran escala con estos agentes
obliga a la movilización rápida de los funcionarios de salud pública, los
servicios de emergencias y las compañías privadas de asistencia sanitaria.
Los ataques a gran escala también obligan a la obtención y distribución
rápidas de grandes cantidades de medicamentos y vacunas, de manera que
deben estar disponibles en todo momento.
Son numerosos los posibles agentes biológicos y químicos. Los ataques con
agentes biológicos tienen generalmente un carácter encubierto. Hay tres
categorías de agentes biológicos y la de mayor prioridad es la de los
patógenos emergentes que pueden haber sido modificados mediante técnicas
de ingeniería genética para su diseminación masiva en el futuro. Los agentes
químicos que pueden ser utilizados por los terroristas van desde los agentes
químicos de guerra hasta los productos químicos tóxicos utilizados en la
industria: gases nerviosos, agentes que alteran la sangre, agentes que alteran
la piel con lesiones ampollares, metales pesados, toxinas volátiles, agentes
pulmonares, agentes paralizantes, pesticidas, bifenilos policlorados (PCB,
polychlorinated biphenyls), nitrocompuestos, gases y líquidos inflamables,
venenos, y ácidos y bases corrosivos.
El control de las causas de los incidentes con víctimas múltiples o de los
ataques terroristas con agentes biológicos o productos químicos incluye las
estrategias de preparación y prevención, detección y vigilancia, así como el
diagnóstico y la caracterización de los agentes biológicos y químicos, y la
respuesta y el despliegue rápidos en una situación de ataque declarado. Las
comunicaciones son esenciales. Por ejemplo, es necesario tener preparados
materiales informativos o didácticos para informar a la sociedad durante y
después de un ataque. La detección inicial de un ataque biológico o químico
encubierto probablemente tenga lugar a nivel local, razón por la cual los
sistemas epidemiológicos convencionales estatales y las agencias de salud
locales deben ser capaces de detectar los patrones atípicos de las
enfermedades y las lesiones, incluyendo los causados por agentes poco
habituales o desconocidos (CDC, 2001).
A pesar de las directrices apropiadas del CDC respecto al PPE
(https://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/ppe/guidance.html), la reciente
crisis del virus Ébola ha puesto de manifiesto la existencia de problemas
graves en el sistema asistencial, tal como las debilidades en la formación o
entrenamiento y el coste económico del PPE, y 60 Minutes hizo un programa
acerca de una compañía acusada de proporcionar batas de quirófano
defectuosas a los hospitales estadounidenses y a las reservas nacionales
estratégicas estadounidenses, aunque la compañía implicada ha negado las
acusaciones (CBS News, 2016). Dada la gran letalidad del virus Ébola, estas
942
debilidades y los métodos con los que las distintas responden para proteger a
sus empleados son cuestiones que han pasado al primer plano. Los
profesionales de enfermería han estado implicados de manera directa.
Creación de un centro de mando

En las situaciones de desastre, el hospital debe tener en funcionamiento un
puesto de mando centralizado y exclusivo con el cual se puedan poner en
contacto todos los directores de departamento para recibir instrucciones. Los
cuatro elementos esenciales de un centro de mando (se explican con mayor
detalle en secciones próximas de este capítulo) son los siguientes:
1. Asignación y equipamiento de la sala del centro de mando.

2. Desarrollo de los procesos que deben tener lugar en el centro de
mando.
3. Definición de la función del hospital en la comunidad.
4. Evaluación de los planes de preparación frente a riesgos de cualquier
tipo y de la funcionalidad del propio centro de mando.
Asignación y equipamiento de la sala del centro de mando

La localización del centro de mando correspondiente a un incidente va a
depender de la distribución arquitectónica del hospital, pero a menudo se
sitúa en la proximidad del departamento de seguridad y estabilidad. El
centro de mando está dirigido por el director de guardia junto con el CNO, el
director médico del SU y el director del departamento de seguridad y
estabilidad. La sala del centro de mando debe tener el equipamiento
siguiente:
• Múltiples terminales telefónicos y líneas telefónicas con posibilidad

de marcación rápida de los números de teléfono de uso más
frecuente.
• Acceso informático tanto a la intranet como a Internet.
• Capacidad para la impresión de documentos.
• Capacidad para remitir por fax y copiar lotes de documentos.
• Opciones alternativas de comunicación telefónica, por ejemplo, la
tecnología de radio de 800 MHz y la tecnología del Protocolo de
Internet mediante voz (VoIP, Voice over Internet Protocol), un sistema
telefónico este último que opera a través de las líneas de Internet
mediante una antena activa; también es necesario el personal que
pueda y sepa utilizar todos estos sistemas.
• Localizadores personales con distintos niveles jerárquicos.
• Acceso a la señal de televisión.
• Material de oficina como papel, bolígrafos, caballetes, pizarras con
sistemas de borrado fácil, mesas de trabajo y guías o directorios
943
telefónicos, además de materiales de referencia como los planes de
preparación frente a cualquier riesgo de cada área hospitalaria.
El centro de mando debe estar disponible al momento y funcionando a

pleno rendimiento en pocos minutos. Un escenario frecuente es el de una
llamada al SU, pero en lo que se refiere a muchos desastres internos (por
ejemplo, el fallo de una instalación) el aviso puede proceder de otras fuentes.
Cuando tiene lugar un desastre externo, los enfermeros y la plantilla médica
del SU determinan la gravedad de la situación y deciden si el incidente puede
ser manejado en el SU o si es necesario ponerse en contacto con la gerencia
hospitalaria. Cuando se considera necesario poner en conocimiento del
gerente la incidencia debe haber un diálogo entre el director de enfermería, el
director médico y el gerente para decidir si es necesaria o no la apertura del
centro de mando. Si se decide abrir el centro de mando el gerente del hospital
inicia el proceso y avisa a los profesionales de plantilla adicionales que son
necesarios para implementar las operaciones de mando correspondientes al
incidente. Cuando el desastre afecta a la zona en la que está situado centro de
mando, el hospital debe tener preparado un plan para establecer un centro de
mando alternativo en otra localización. En el caso de los sistemas con centros
asistenciales múltiples, el centro de mando alternativo puede estar situado en
otro hospital.
Desarrollo de los procesos en el centro de mando

Dado que puede ser necesario avisar al jefe de guardia para que decida la
apertura del centro de mando, es importante la elaboración de un documento
breve, sencillo y con explicaciones paso a paso (de una o dos páginas) que
recoja los métodos necesarios para abrir, operar y cerrar el centro de mando.
También se puede elaborar un manual más detallado, pero en las situaciones
de desastre es clave el documento breve «Cómo abrir el centro de mando». Si
en el centro hospitalario no hay una lista de jefes de guardia, es necesario
crearla de manera que todo el personal de plantilla sepa cómo avisar al jefe de
guardia en caso necesario. Se debe elaborar una matriz de decisión clara y
fácilmente accesible que permita determinar en qué momento es necesario
abrir el centro de mando y quién debe ser notificado. Para ello puede tener
utilidad de la creación de un árbol de comunicación que identifique el
proceso de la notificación rápida al equipo de la dirección hospitalaria y a los
miembros del comité de gestión de las emergencias. La utilización de una
función de dispositivos localizadores en grupo puede ser útil para la
notificación rápida al equipo directivo.
Con el objetivo de facilitar la estructura de mando de incidente durante un
desastre, muchos hospitales han adoptado el Sistema de mando en incidente
hospitalario (HICS, Hospital Incident Command System) en sus planes de
preparación frente a los riesgos de cualquier tipo, dado que este sistema
facilita una estandarización lógica y utiliza una nomenclatura común que
puede ser entendida tanto por los profesionales hospitalarios como por las
944
personas del ámbito comunitario (US Department of Health & Human
Services, 2012). Por otra parte, la gráfica de organización del HICS ofrece una
estructura detallada que se puede ajustar a la envergadura del acontecimiento
y que incluye descripciones de los roles estandarizados. Las técnicas como la
utilización de chalecos especiales que permitan identificar a las personas con
responsabilidad durante una situación de desastre, con una hoja de tareas
esenciales en cada bolsillo del chaleco, son básicas en las situaciones de crisis.
Los chalecos con colores específicos también pueden tener utilidad para
identificar la función de cada persona responsable, en función de la
estructura de mando aplicada en el incidente. Todos los planes hospitalarios
y departamentales de preparación frente a riesgos de cualquier tipo deben
estar muy a mano e identificados con claridad en el centro de mando, además
de los directorios telefónicos y de los dispositivos localizadores en el interior
del hospital.
Evaluación de los planes de gestión de las emergencias y de la

función del centro de mando
Entre las ventajas de la realización semestral de simulacros de emergencias —
tanto anunciados como imprevistos— están la posibilidad de valorar el plan
de operaciones de emergencia, el centro de mando y los roles y
responsabilidades de los profesionales de la plantilla. Los simulacros
anunciados tienen el beneficio añadido de que son realmente oportunidades
para el aprendizaje. El desarrollo de simulacros permite evaluar la capacidad
de colaboración entre sí de los miembros de un grupo y su preparación para
responder frente a una situación de desastre (FEMA, 2015a). Existen muchos
tipos de simulacro, tales como:
• Simulacros internos, que permiten estudiar las respuestas específicas

de cada departamento y del hospital en su conjunto. Son ejemplos de
ello la apertura y el funcionamiento del centro de mando, el
reconocimiento de una amenaza biológica tanto en el SU como en las
distintas unidades asistenciales, el bloqueo de las entradas al
hospital, la simulación de los procesos de descontaminación, la
utilización durante los simulacros de desastre de procedimientos de
interrupción temporal que afectan a las comunicaciones o los
ciberataques, y la gestión de distintas situaciones que desbordan las
capacidades habituales.
• Simulacros externos, en colaboración con las agencias y departamentos
comunitarios relacionados con los pacientes (policía, bomberos,
protección civil, salud pública); por ejemplo, los simulacros relativos
a un escenario de ataque biológico, nuclear o radiológico o químico
desconocido, y la priorización de la respuesta por parte de los
departamentos, además de los simulacros relativos al
desbordamiento de las capacidades asistenciales habituales para
valorar la respuesta de la comunidad frente a una situación
945
abrumadora.
Todos estos simulacros ofrecen información de gran interés para el plan de

preparación frente a los riesgos de cualquier tipo y permiten que los centros
hospitalarios tengan la oportunidad de modificar sus planes con el objetivo
de mejorar los procesos.
Definición de la función del hospital en la comunidad

En las situaciones de desastre el hospital desempeña una función importante
en el ámbito comunitario. El reconocimiento por parte de distintas entidades
como la policía y los bomberos, el SEM, el departamento de salud pública y el
sistema escolar local del encaje del hospital en el plan de respuesta frente a
los desastres de cualquier tipo tiene importancia para coordinar todas las
iniciativas. El comité de gestión de la emergencia desempeña un papel
instrumental en la definición de la función del hospital, tanto a nivel local en
el contexto comunitario como a nivel nacional, con cumplimiento de las
directrices gubernamentales y de la normativa legal.
En el contexto local, el director del comité (a menudo el gerente del
hospital), junto con los responsables locales de salud pública, policía,
bomberos, SEM y medicina comunitaria, establece alianzas de carácter
regional con otros centros asistenciales y otras agencias locales de gestión de
las emergencias. Es importante definir la función del hospital y la comunidad
en las situaciones de emergencia. La evaluación de los planes mediante los
simulacros de desastres comunitarios locales, a menudo con una periodicidad
semestral, es esencial para la mejora continuada de los procesos. El hospital
debe esmerarse en valorar sus propios planes internos de preparación frente a
los riesgos de cualquier tipo aprovechando los simulacros comunitarios
planificados, con el objetivo de definir de manera clara su capacidad de
respuesta frente a un desastre en el conjunto de la respuesta comunitaria
correspondiente a esta situación.
A nivel nacional, cada hospital desempeña una función importante en el
contexto político con el objetivo de que todos los representantes de los
gobiernos locales y federal entiendan que los hospitales —tal como ocurre
con la policía y los bomberos— son elementos de respuesta inmediata en las
situaciones de desastre. Los materiales, el equipo y el entrenamiento
necesarios para la preparación adecuada de los hospitales respecto a su
respuesta frente a los desastres tienen un coste económico muy elevado. Son
necesarias las inversiones en activos fijos para crear unidades de
descontaminación, adquirir PPE, entrenar y formar a los profesionales para
que estén preparados eficazmente frente a los riesgos de cualquier tipo, y
almacenar los equipos de emergencia, los suministros y los productos
farmacéuticos, además del aislamiento adecuado de las habitaciones y de la
preparación del centro de mando. Por tanto, los hospitales necesitan una
financiación apropiada para alcanzar adecuadamente estos objetivos, de
manera que los miembros del comité pueden solicitar fondos federales y
946
estatales. Tiene utilidad a este respecto la creación de un subgrupo económico
cuya misión sea la de establecer un plan para definir los costes relacionados
con la situación de emergencia, una vez que finaliza dicha situación, lo que
permite que el hospital solicite de manera inmediata cualquier fondo
económico de reembolso o financiación que se habilite después de que ha
pasado la fase de emergencia. Esta estrategia puede incluir las pólizas de
seguro respecto al cese de lucro. Además, el subgrupo económico puede
identificar las posibles subvenciones o líneas de financiación pública federales
que se podrían haber aprobado precisamente como ayuda frente a estos
gastos.
Ayuda a la plantilla para superar el temor

asociado a los desastres y preparación frente a
las situaciones de riesgo de cualquier tipo
Es importante tener en cuenta que la primera regla de la preparación frente a
los desastres es la de que los profesionales estén seguros. En una situación de
desastre, el paradigma de poner en primer lugar la seguridad del paciente
debe ser modificado para que lo primero sea que los profesionales (y sus
familias) se sientan lo más seguros posible, lo que es aparentemente un
cambio de paradigma pero que en realidad quiere decir que si los
profesionales del hospital no se sienten seguros en su trabajo tampoco van a
solucionar las necesidades de los pacientes.
La dirección de enfermería, junto con las direcciones de recursos humanos
y del departamento educativo, debe desarrollar herramientas formativas para
ayudar a los profesionales hospitalarios a crear planes personales de
preparación frente a los desastres, tanto para sí mismos como para las
personas que son importantes para ellos. Hay en Internet muchos sitios web
que ofrecen ayuda para el desarrollo de herramientas educativas de este tipo,
tal como los sitios web de la FEMA y de la Cruz Roja. Es necesario comunicar
de manera efectiva herramientas como los planes personales de preparación
frente a los desastres, de manera que los profesionales sepan que la prioridad
máxima de la organización en una situación de desastre es que los propios
profesionales se mantengan seguros. En este sentido, hay que adoptar las
medidas necesarias para los servicios de guardería durante 24 horas en una
localización próxima al hospital o incluso en el propio hospital si ello fuera
apropiado. También debe haber programas de ayuda a los empleados con
acceso en todo momento, de manera que los profesionales puedan superar el
temor relacionado con una situación de desastre. Es importante que los
gestores de enfermería entiendan que el impacto psicológico que causa un
desastre sobre las víctimas también lo causa sobre los profesionales de la
plantilla (Tillman, 2011), con el objetivo de que los profesionales sean capaces
de actuar de forma positiva sobre las víctimas. Para ello es necesario formar a
los enfermeros para que sepan atender a los pacientes en condiciones
947
extremas.
948
Estándares asistenciales en situaciones de
crisis
Durante las fases de crisis en lo relativo a la prestación de asistencia puede
ser necesario tomar decisiones acerca de la asignación de los recursos.
Cuando el número de pacientes supera las instalaciones, los equipos y los
medicamentos existentes, las organizaciones asistenciales pueden verse
obligadas a modificar el modo en que utilizan sus recursos, con el objetivo de
proporcionar la mejor asistencia al mayor número de personas. El Institute of
Medicine (IOM, actualmente denominado National Academies of Science,
Engineering, and Medicine, Health and Medicine Division) desarrolló en 2012
el documento Estándares asistenciales en situaciones de crisis (Crisis
Standards of Care) con el objetivo de facilitar este proceso de toma de
decisiones a través del conocimiento por parte de los profesionales
implicados de que dichas decisiones son complejas y que se deben tomar
sobre una base de honestidad y equidad (Hodge et al., 2013). El fundamento
de estas decisiones persigue la generación de sentimientos de honestidad y
confianza, e incluye una sensibilidad ética elevada, el conocimiento de los
aspectos éticos que están en juego, la verificación y elaboración de normas
apropiadas, y la flexibilidad (McLean, 2013). El documento Crisis Standards of
Care incluye medidas específicas en función de las situaciones cambiantes.
Las decisiones son a menudo difíciles para los profesionales asistenciales,
pero deben ser congruentes en todas las disciplinas respecto a su ejecución.
Este tipo de estructura básica facilita el proceso de toma de decisiones éticas
en la asistencia a la comunidad en su conjunto, en situaciones de desastre
(McLean, 2013).
949
Hacia el futuro con confianza
Los gestores de enfermería pueden introducir cambios para garantizar el
desarrollo de un plan global funcional de gestión de las emergencias
hospitalarias en un plazo de 6 a 12 meses. Las competencias de la dirección
de enfermería en la verificación de la respuesta ante los desastres y en la
gestión de las crisis tienen un valor incalculable y, afortunadamente, dichas
competencias han sido desarrolladas por un grupo colaborador dirigido por
el Department of Veterans Affairs, Office of Nursing Services. Las
competencias frente a las situaciones de desastre se clasifican en cuatro
grandes grupos: valoración del escenario del desastre, capacidad técnica,
comunicación de los riesgos y razonamiento crítico (Coyle et al., 2007).
Claramente, los directivos de la enfermería están en una posición adecuada
para asumir una función de mayor calado en la planificación e
implementación de la respuesta de su organización frente a los desastres. A
los gestores de enfermería se les va a pedir que asuman responsabilidades,
tomen decisiones e implementen adecuadamente los protocolos, con el
objetivo de que después de ello modifiquen sus planes de acción en función
de los resultados de la evaluación rutinaria. Además, la disponibilidad para
asumir riesgos es un atributo importante del liderazgo en enfermería. Los
gestores de enfermería están en una posición extraordinaria para abrir
nuevos caminos en todo lo relativo a la gestión de las emergencias, dada su
combinación de conocimientos clínicos, sólida capacidad de organización,
experiencia con el trabajo en equipo y formación respecto a las crisis clínicas.
Cuando el comité de gestión de emergencias no se pone rápidamente a la
tarea de que todas las partes implicadas estén centradas de forma continuada
en la preparación frente a las emergencias, puede generarse una sensación de
complacencia respecto al refinamiento del plan de gestión de las emergencias.
El liderazgo fuerte de enfermería en los niveles gerencial y ejecutivo va a
permitir un enfoque proactivo en el área de la supervisión de la planificación
frente a los desastres, además de un estado constante de preparación en este
sentido. El compromiso de los profesionales de enfermería —a menudo a
través de los comités de gobernanza compartida o de los planes de
preparación frente a los desastres de cualquier riesgo a nivel de la
organización— es esencial para una preparación apropiada. Un ejemplo de
aprendizaje práctico es la participación en los simulacros de desastre.
950
La bibliografía de enfermería y médica actual está enfocada hacia los
departamentos específicos y hacia la manera en que los departamentos
definen sus funciones y responsabilidades concretas en una situación de
desastre. Los directivos de la enfermería pueden utilizar esta bibliografía de
referencia para motivar a los profesionales de las unidades y departamentos
clínicos, de manera que avancen en una valoración detallada y en la
definición de sus roles en el contexto de la preparación frente a los riesgos de
cualquier causa. Por ejemplo, la toma de decisiones respecto a la
consolidación de los sitios asistenciales designados durante una situación de
desastre puede requerir del cierre de consultas, servicios de urgencias y
programas de salud comunitaria, con el objetivo de liberar a los profesionales
clínicos para que puedan ofrecer sus servicios asistenciales, para facilitar la
planificación de la capacidad del hospital frente a una situación de sobrecarga
de pacientes correspondiente al desastre, para la formación de equipos de
vacunación en situaciones de ataque biológico o para la ayuda en la
descontaminación en las situaciones de ataque químico. La asignación de los
profesionales puede obligar a incrementar la capacidad de los servicios
asistenciales ambulatorios y comunitarios, en función del tipo de desastre de
que se trate. Las decisiones relativas a la designación de sitios asistenciales
alternativos deben ser tomadas mucho antes de que tenga lugar cualquier
tipo de emergencia y a menudo requieren la colaboración regional de
numerosas especialidades y agencias. Los profesionales clínicos deben
mantener una actitud de flexibilidad por la posibilidad de que tengan que
asumir roles distintos de los correspondientes a su actividad laboral habitual.
La preparación frente a las emergencias de cualquier tipo se ha convertido
en un modo de vida y el conocimiento del nivel de alerta es una expectativa
cotidiana. Los profesionales y líderes hospitalarios han comenzado a
mantenerse en un estado de preparación de nivel alto. El gobierno federal
implementó en abril de 2011 un nuevo sistema de alerta, el National
Terrorism Advisory System (NTAS), que sustituye al sistema de códigos de
colores propuesto por el Department of Homeland Security. El nuevo sistema
de dos niveles informa a la sociedad norteamericana de una situación de
«amenaza importante», cuando hay una amenaza terrorista creíble, o de una
situación de «amenaza inminente» cuando está a punto de producirse una
amenaza terrorista creíble y específica (US Department of Homeland
Security, 2011).
Una de las áreas de la preparación frente a los riesgos de cualquier tipo que
no ha sido desarrollada de manera plena, aunque podría tener una enorme
importancia en la planificación de los desastres, es el papel que deben
desempeñar diversos recursos comunitarios; por ejemplo, los centros
asistenciales ambulatorios, los colegios e incluso las iglesias. Los gestores de
enfermería pueden facilitar la creación de asociaciones entre el hospital y las
951
diversas instalaciones o recursos comunitarios. Una vez establecidas, dichas
asociaciones pueden tener utilidad para la creación de centros de
comunicación en los que se puedan congregar las personas para recibir apoyo
y obtener información relativa a las características del desastre o a la situación
de sus familiares y amigos, que pueden estar heridos o enfermos.
El establecimiento de redes suprahospitalarias dirigidas hacia la gestión
eficaz de los acontecimientos de crisis a gran escala va a tener una
importancia clave para la creación de asociaciones con otros centros,
hospitales, agencias comunitarias y departamentos locales, estatales y
federales. La elaboración de un acuerdo firmado o de un memorando de
entendimiento (MOU, memorandum of understanding) con las organizaciones y
las compañías privadas comunitarias puede ser muy útil en este proceso. Hay
en este momento una tendencia —evidenciada por el creciente número de
alianzas entre los hospitales regionales y la comunidad en su conjunto, en
todo Estados Unidos— a la planificación estratégica de la asignación y la
compartición de los recursos estatales en las situaciones de desastre. Un
ejemplo es el correspondiente al Centro de mando hospitalario regional
(RHCC, Regional Hospital Command Center), en Virginia, que ha establecido
redes de asociación con 14 hospitales del norte de Virginia para conseguir
entre todos una respuesta más eficaz frente a los desastres. Esta red se
materializa a través de la comunicación por radio y de un sistema de
seguimiento de disponibilidad de camas a través de Internet, lo que permite
conocer la capacidad de cada hospital para atender a pacientes con distintos
niveles de gravedad. Estos hospitales pueden establecer contacto directo con
los hospitales de Washington, DC, para coordinar las iniciativas que tienen
lugar durante una situación de crisis y para comunicarse de manera eficaz
con la policía, los bomberos, el SEM, el departamento de salud pública y el
centro operativo de emergencias (un centro de mando local que supervisa la
situación), además del responsable de la zona del incidente, todo ello con el
objetivo de coordinar la respuesta frente al desastre. Tal como ocurre con el
RHCC de Virginia que se acaba de mencionar, los distintos hospitales,
cuerpos de bomberos, SEM, cuerpos de policía, sistemas educativos, sistemas
de salud pública y compañías privadas están estableciendo alianzas y
colaboraciones regionales para incrementar su capacidad de respuesta de una
forma coordinada.
Bajo la dirección de la FEMA se han creado equipos de ayuda a la gestión
de los incidentes (IMAT, incident management assistance teams) con el objetivo
de ofrecer una ayuda suplementaria de despliegue rápido (en 2 horas) en la
región afectada por un desastre. Estos equipos están constituidos por
personal entrenado que procede de distintos departamentos, organizaciones,
agencias y jurisdicciones, y cuyo objetivo es el de cooperar en la gestión de los
incidentes de emergencias importantes o complejos. Los IMATS actúan como
una interfaz inicial con el personal de respuesta regional y estatal
(FEMA, 2015a).
A partir de la idea de colaborar con la comunidad para fortalecer todo lo
952
relativo a la preparación frente a las situaciones de riesgo, la FEMA estableció
en 2012 un programa de ayuda de ámbito comunitario denominado FEMA
Corps. El FEMA Corps persigue los objetivos de preparación y respuesta
frente a los desastres, así como la recuperación tras los mismos. Este
programa está diseñado para ayudar a las comunidades a prepararse y
responder frente a los desastres, y para recuperarse de este tipo de
situaciones a través de la colaboración con centros de ayuda específicos;
además, también persigue los objetivos de colaboración con los aspectos
logísticos, relaciones comunitarias y divulgación de la información, además
de otras funciones de carácter crítico (Corporation for National & Community
Service, sin fecha). El FEMA Corps ofrece una plantilla de profesionales
entrenados, de enorme utilidad para reforzar las reservas de recursos
humanos existentes. Los gerentes hospitalarios deben mantenerse a la
vanguardia de estos recursos emergentes y definir los métodos necesarios
para compartirlos. Este tipo de programas va a desempeñar una función
crítica en la provisión de recursos humanos y servicios extra que son
absolutamente imprescindibles para que los hospitales actúen de manera
eficaz en las situaciones de crisis.
Otro problema emergente que dificulta las tareas asistenciales durante una
situación de desastre es la asignación de los escasos recursos existentes en un
contexto de superación de las capacidades del sistema, algo que quedó
plenamente de manifiesto en Estados Unidos durante los huracanes Katrina y
Sandy, y que también se pudo observar tras el terremoto de Haití y los
devastadores tornados de Joplin. Como resultado de estos acontecimientos
catastróficos, los líderes de la preparación frente a los desastres de niveles
estatal y nacional valoraron las necesidades de planificación en lo relativo a
los requerimientos necesarios para la respuesta en situaciones de escasez de
recursos. Estas iniciativas incluyen una planificación detallada para abordar
las necesidades inmediatas, incluyendo las consideraciones éticas y los
supuestos de planificación, así como los problemas de gestión relativos a la
protección del personal de respuesta, con la preservación de la salud de los
profesionales como objetivo principal. En el conjunto de las recomendaciones
del Subcomité de ética del Advisory Committee to the Director, del CDC, se
definió una serie de directrices éticas para la planificación frente a las
pandemias (CDC, 2007), en lo que representa un recurso de utilidad. Para
maximizar el grado de preparación en los niveles nacional y regional, estas
directrices incluyen la identificación de los objetivos globales más
importantes, la aplicación de los principios de transparencia en el proceso de
toma de decisiones, y el compromiso y la implicación del sector público en el
proceso, con utilización de una evidencia científica sólida a la hora de tomar
decisiones, todo ello con un razonamiento correspondiente a un contexto
global.
Estas directrices recomendaban la adopción de iniciativas tempranas de
planificación que permitan equilibrar los conceptos de carácter práctico con el
respeto a las personas, la beneficencia y la justicia, e incluían ejemplos de
953
criterios de distribución que deben ser considerados de manera muy
anticipada respecto al momento de un posible episodio real. El desarrollo de
los criterios de clasificación respecto a la asignación de los recursos escasos ha
quedado documentado en varios artículos publicados en la bibliografía (Hick
& O’Laughlin, 2006; Kraus et al., 2007). Además, la adopción de los
estándares asistenciales en condiciones anómalas ha sido descrita y detallada
en numerosos documentos estatales y corporativos que ofrecen directrices a
los profesionales asistenciales (American Nurses Association, 2008; New York
State Department of Health Task Force on Life and the Law, 2007; Phillips &
Knebel, 2007). Los supervisores y los equipos de enfermería deben conocer
estas directrices e iniciar el proceso de planificación local y regional, con el
objetivo del desarrollo de protocolos para la asignación de los recursos
escasos y la implementación de criterios de clasificación respecto a las
prioridades asistenciales en los episodios de desastre. La realización periódica
de simulacros respecto a la forma de asignar los recursos en épocas de
escasez representa una herramienta potente para determinar cuáles son las
tareas a realizar en un episodio de este tipo. Las reuniones entre los
profesionales de plantilla y la gerencia hospitalaria en relación con la
asignación de los recursos escasos van a poner encima de la mesa una serie de
dilemas éticos que deben ser valorados con todo detalle en una fase de
planificación en la que no influyan las emociones. Las cuestiones que
determinar mediante estos simulacros son las siguientes: 1) ¿qué hospital o
director clínico va a tomar la decisión final respecto a la asignación de los
respiradores mecánicos y la distribución de otros recursos escasos?; 2) ¿cuáles
son los criterios para determinar qué pacientes deben ser tratados de manera
activa y en cuáles solo son necesarios los cuidados paliativos, tanto en un
primer momento como a largo plazo, a medida que aparezcan otras
complicaciones potencialmente mortales, y 3) ¿cuáles son los mecanismos
para la activación de los planes de distribución profiláctica de los
medicamentos que permitan proteger a los profesionales y a sus familias? El
conocimiento de la estrategia hospitalaria para el control de este tipo de
escenarios va a ser un elemento precursor crítico respecto la implementación
de un plan eficaz frente a un posible desastre complicado con una situación
de escasez de recursos.
Fuente
Powell, T., Christ, K.C., & Birkhead, G.S. (2008). Allocation of ventilators in a
public health disaster. Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 2(1),
20–26.
Finalidad
En una situación de emergencia de salud pública a gran escala (por ejemplo,
954
una pandemia de gripe) es necesaria una cantidad ingente de recursos para
tratar a las víctimas. Entre ellos, los respiradores mecánicos que permitan
mantener con vida a los pacientes que sufren un compromiso respiratorio.
En la actualidad, muchas regiones han creado reservas de respiradores
precisamente con este objetivo, pero todavía son necesarias iniciativas
adicionales para la gestión de estos escasos recursos. El objetivo de este
estudio ha sido el de la planificación para la distribución racional de los
recursos escasos a través del desarrollo de directrices éticas y clínicas a
incluir en un sistema de clasificación de las víctimas respecto a su necesidad
del uso de un respirador.
Discusión
Se constituyó un panel de expertos en medicina, normativa legal, derecho,
ética e instalaciones médicas, junto a representantes de diferentes niveles
gubernamentales, con el objetivo de valorar las posibles modificaciones de
los estándares asistenciales en situaciones de desastre a gran escala o de
emergencia de salud pública. Se desarrolló una base ética que incluía
principios como el de la obligación asistencial, la obligación de administrar
los recursos, la obligación de la planificación, la justicia distributiva y la
transparencia. Las directrices correspondientes a la asignación de los
respiradores mecánicos estuvieron fundamentadas en normas éticas de
aplicación en circunstancias de superación de las capacidades asistenciales
convencionales, con el objetivo de evitar la necesidad de la toma de
decisiones médicas en momentos en los que hay una presión excesiva. Se
elaboró un boceto de las nuevas directrices que fue sometido al comentario
público y el feedback fue evaluado desde el punto de vista legal y de la
asistencia crítica.
En lo relativo al punto de vista clínico, las directrices correspondientes a la
asignación de los respiradores presentaron ocho componentes:
• Requerimientos previos a la clasificación de las víctimas.

• Categorías de los pacientes.
• Centros asistenciales de víctimas agudas y de víctimas crónicas.
• Evaluación clínica.
• Profesionales encargados de las decisiones de clasificación de las
víctimas.
• Cuidados paliativos.
• Revisión de las decisiones de clasificación de las víctimas.
• Comunicación.
El alcance de la emergencia y de los requerimientos acompañantes en lo

relativo a las necesidades hospitalarias debe ser comunicado a las redes
regionales de gestión de la emergencia, junto con las solicitudes de material.
La totalidad de los pacientes —y no tan solo los que acuden al SU— debe ser
955
clasificada de la misma manera en lo que se refiere a la asignación de los
respiradores, utilizando las directrices clínicas esbozadas previamente.
La implementación de las directrices relativas a la asignación de los
respiradores mecánicos se debe llevar a cabo siempre en colaboración con las
autoridades de salud pública. La evaluación clínica incorpora la utilización
de dos sistemas: el Ontario Health Plan for an Influenza Pandemic (OHPIP)
y la puntuación en la valoración secuencial del fallo de los distintos órganos
(SOFA, sequential organ failure assessment). A la hora de tomar decisiones
relativas a la asignación de los recursos solamente se deben utilizar los
criterios de la evaluación clínica, no otros criterios como la edad de los
pacientes o la existencia de comorbilidades. Todas las decisiones finales
relativas a la asignación de los recursos las debe tomar el director de decisión
correspondiente a la clasificación de las víctimas. La figura de este director
tiene una gran utilidad para que los profesionales asistenciales clínicos
tomen respecto a la asignación de recursos decisiones fundamentadas en los
datos, así como también para aliviar a estos profesionales de la
responsabilidad de la toma de este tipo de decisiones por sí mismos. Las
directrices obligan a la reevaluación de la necesidad del respirador mecánico
a las 48 horas y, después, nuevamente a las 120 horas. La implementación de
estas directrices relativas a la asignación de los respiradores exige una
planificación y una formación previas. Para conseguir el apoyo necesario que
permita modificar los estándares asistenciales convencionales en las
situaciones de emergencia a gran escala es necesaria la existencia de líneas
claras de comunicación con los funcionarios locales del departamento de
salud y con otras figuras prominentes de la gestión de las emergencias.
Caso práctico
Día 1 (miércoles)
La trayectoria prevista de un huracán indica que se dirige hacia las regiones
montañosas del norte, en la proximidad de nuestra zona de residencia. Para
el momento en el que llegue a nuestra zona, dentro de 2 días, va a ser una
tormenta tropical. La previsión climatológica indica que los vientos van a
tener una velocidad de 80 km/h, con ráfagas de 97 a 105 km/h. Las
condiciones son tales que se predice alerta por tornado. Las fuertes lluvias
van a alcanzar los 25 cm debido a que el sistema climático se mueve con
lentitud. El hospital comunitario de nuestra zona está situado a
aproximadamente 80 km del centro asistencial más próximo y no está en una
llanura susceptible de inundación directa (se sitúa cerca de una zona
comercial de nuestra ciudad) y diariamente tiene un promedio de ocupación
de 120 camas. La cartera de servicios incluye una pequeña planta pediátrica
de ocho camas; una unidad de parto y posparto con 12 camas; un
departamento de urgencias; cuatro quirófanos, y una unidad de cuidados
956
intensivos medicoquirúrgicos de 10 camas.
Día 3 (viernes)
La tormenta tropical trae consigo vientos intensos y una lluvia fuerte, tal
como se esperaba. El Servicio de Urgencias de nuestro hospital está
recibiendo un número cada vez mayor de víctimas de accidentes de tráfico,
algunas de ellas con traumatismos graves que obligan a su traslado a un
centro traumatológico. Sin embargo, no es posible del uso de helicópteros
debido al mal tiempo. Hay árboles caídos y muchas carreteras de la zona
están inundadas. Los profesionales asistenciales están cada vez más
preocupados por sus familias y los profesionales de la plantilla del turno de
tarde llaman diciendo que las carreteras están bloqueadas y que están
intentando encontrar vías alternativas para llegar al hospital. El suministro
eléctrico se ha caído en varios momentos desde hace 1 hora. Las
temperaturas exteriores son de aproximadamente 21 °C, con una humedad
relativa del 100%.
Día 4 (sábado, 7:00 h)
Los profesionales de la plantilla ya no pueden volver a casa desde el
hospital. En el SU hay 27 pacientes, algunos de los cuales han recibido el alta
pero no hay medios para que puedan trasladarse a su domicilio. Un paciente
traumatológico debe ser intervenido quirúrgicamente y necesita
transfusiones de sangre, pero no es posible su traslado debido a la situación
de las carreteras. El suministro eléctrico general quedó interrumpido
aproximadamente a las 5:00 h y en este momento se está utilizando un
generador para la cobertura de la totalidad de las necesidades de
electricidad. La tormenta tropical ha quedado retenida en las montañas
cercanas y ha inundado toda la zona. Los residentes de la comunidad acuden
al hospital en busca de energía, alimento y agua potable. La farmacia
hospitalaria indica que sus reservas de muchos medicamentos
imprescindibles para el tratamiento de las infecciones y el control del dolor
son escasas o nulas.
Día 5 (domingo, 7:00 h)
El hospital lleva actuando como un refugio desde hace 2 días. Toda la zona
está inundada pero el sistema público de distribución de agua y el
suministro eléctrico han sido restablecidos. Las carreteras todavía están
bloqueadas en algunos puntos, pero la mayor parte son transitables, y las
carreteras principales han sido despejadas para los vehículos de
emergencias. En el hospital comunitario se sigue utilizando un generador de
emergencia para la electricidad, pero ahora la tormenta ha remitido y se ha
transformado en una lluvia constante con ráfagas de viento fuerte.
Consideraciones
¿Cómo planificaría el lector las áreas siguientes de posible impacto sobre los
servicios en función de la predicción meteorológica?
957
Comunicaciones Día 1: Revisar y comprobar los sistemas de comunicación redundantes (teléfono,
radio, satélite, Internet). Establecer comunicación con el gerente del hospital y
con las compañías proveedoras en relación con el plan de emergencias del
hospital.
Día 3: Abrir el centro de mando del incidente y revisar los planes de acción para
las siguientes 24 a 48 horas. Abrir el directorio de recursos humanos para
establecer comunicación con la plantilla, incluyendo los cirujanos, de manera
que estén preparados para permanecer en el hospital y realizar turnos de
trabajo extra, si fuera necesario. Avisar a las compañías proveedoras en
relación con la planificación de la duración de la tormenta. Preparar espacios
para alojar a la plantilla y disponer al personal en relación con la asignación
de los dormitorios y las camas.
Día 4: El centro de mando del incidente debe estar plenamente operativo y con el
personal completo. Revisar el plan específico de sobrecarga interna en
relación con la capacidad de camas, las altas hospitalarias y los profesionales
de plantilla, y comunicar dicho plan a los médicos y la gerencia. El personal
designado para las relaciones con los medios de comunicación tiene que
disponer el alojamiento de los periodistas. Establecer comunicación con los
distintos recursos de apoyo locales, estatales, regionales y federales,
incluyendo los suministros, lo recursos humanos y las infraestructuras.
Actualizar frecuentemente la situación y ofrecer esta información a los
profesionales de plantilla y a los visitantes de los pacientes. Recibir
actualizaciones frecuentes de los directores de los departamentos para una
toma de decisiones efectiva. Solicitar apoyo a las autoridades estatales y
locales para el traslado del personal al hospital, con el objetivo de aliviar en la
mayor medida de lo posible a los profesionales que están de servicio.
Día 5: Establecer comunicación con las compañías suministradoras locales y
regionales para actualizar la situación, solicitar ayuda si fuera necesario y
ofrecer asistencia si fuera posible.
Seguridad y Día 1: Completar una valoración de la seguridad del centro en relación con la
estabilidad tormenta que se aproxima, incluyendo la posibilidad de vientos fuertes e
inundaciones.
Día 3: Valorar frecuentemente la situación en el interior y el exterior del centro
para comprobar los daños y problemas potenciales.
Día 4: Preparar todo para la llegada de pacientes al SU. Designar un espacio para
las personas «asustadas pero sanas» (miembros de la comunidad que no
presentan ningún problema de tipo medico pero que experimentan un estrés
intenso en relación con la tormenta). Valorar la posibilidad de problemas
comportamentales relacionados con el estrés tanto en los pacientes como en
los visitantes.
Día 5: Vigilar el exterior del edificio y el terreno adyacente respecto a cualquier
cosa que ponga en peligro la seguridad.
Recursos y equipos Día 1: Realizar el inventario de todos los recursos, incluyendo la comida, la
energía, el agua, los dispositivos médicos y los recursos humanos. Solicitar a
las compañías suministradoras cualquier elemento del que haya escasez.
Día 3: Organizar los equipos de emergencia para su despliegue rápido en las
unidades asistenciales. Introducir los cambios necesarios en el servicio de
alimentación para la planificación de las comidas en una situación de
sobrecarga.
Día 4: Valorar la asignación de los recursos y de los equipos médicos en función
de los estándares asistenciales de crisis. Solicitar al almacén central cualquier
equipo médico necesario, si fuera posible.
Día 5: Inventariar los equipos, la comida, el agua, la ropa de cama y los fármacos.
Iniciar el reaprovisionamiento de las unidades con los recursos existentes.
Responsabilidades de Día 1: Recordar a los profesionales que deben estar preparados para responder a
los profesionales las necesidades del hospital, dado su papel de personal esencial. Hay que
de plantilla tener en cuenta el cuidado de los niños, los ancianos y los animales de
compañía; la estabilidad de sus domicilios frente a los daños, y la provisión
958
del abastecimiento necesario para sus familias.
Día 3: Los profesionales de plantilla deben estar preparados por la posibilidad de
que tengan que trabajar en un área distinta a la de su unidad habitual.
Prepararles para recibir formación JIT.
Día 4: Introducir modificaciones en la proporción enfermeros/pacientes en
relación con la situación de sobrecarga asistencial, y entrenar al personal que
va a tener que trabajar en un área distinta. Coordinar con el SEM el
seguimiento de los pacientes.
Día 5: Disponer a tiempo el alta de los pacientes apropiados y recibir nuevos
ingresos procedentes del SU.
Gestión de los Día 1: Revisar y comprobar los equipos redundantes, incluyendo el aporte de
equipos y los energía para un periodo de 96 horas.
suministros
Día 3: Trasladar todo el equipamiento esencial a las salidas de emergencia.
Realizar comprobaciones frecuentes del funcionamiento de los equipos,
incluida la zona exterior al centro por la posibilidad de problemas en las
infraestructuras.
Día 4: Revisar el aporte de energía, las operaciones de equipamiento y las
infraestructuras. Responder a cualquier daño interno o externo al centro.
Día 5: Volver a conectar los equipos al suministro eléctrico general. Volver a
almacenar los generadores eléctricos y comprobar que los distintos sistemas
tienen un funcionamiento adecuado, incluyendo los sistemas de aire
acondicionado, el agua y la iluminación.
Actividades clínicas y Día 1: Considerar el alta de los pacientes apropiados y cancelar toda la cirugía
de apoyo programada, con el objetivo de incrementar la capacidad del centro en
relacionadas con número de camas.
los pacientes
Día 3: Habilitar una zona de espera para los pacientes que ya han recibido el alta
pero que no pueden trasladarse a su domicilio.
Día 4: El director del incidente ordena poner en marcha el plan de ampliación de
camas en situación de sobrecarga asistencial. Abrir las camas quirúrgicas. El
director del incidente y el director médico revisan el documento Estándares
asistenciales de crisis (Crisis Standards of Care) para su posible
implementación. Inventariar las existencias de fármacos y valorar la posible
utilización de las reservas de emergencia, si fuera necesario.
Día 5: Disponer las altas hospitalarias para alojar a los pacientes procedentes del
SU.
Después del incidente

Tras el incidente es necesaria una reunión para evaluar la respuesta del
hospital ante la situación de emergencia. Los directores deben determinar
qué se hizo bien y qué se hizo mal, así como los aspectos que se podrían
mejorar y la planificación respecto a un episodio futuro. Esta reunión
también es una oportunidad para valorar e implementar las actualizaciones o
cambios necesarios en el plan de operaciones de emergencia. Algunas
cuestiones habituales que resolver en esta reunión pueden ser las siguientes:
• ¿Mantuvo el equipo de mando del incidente la planificación a través de

las seis áreas críticas de la preparación (comunicaciones, recursos y
equipos, seguridad y estabilidad, responsabilidades de los profesionales
de plantilla, gestión de los equipos y actividades clínicas y de apoyo a
los pacientes)?
959
• ¿Documentaron los profesionales todas sus acciones a lo largo de los 6
días previos, con indicación de la hora, la fecha y el nombre?
• ¿Fueron efectivas las comunicaciones?
• ¿Fueron capaces los profesionales de integrar su respuesta con la de las
autoridades estatales, regionales y locales?
• ¿Cómo se podría haber mejorado la respuesta de los profesionales frente
a la situación de sobrecarga asistencial?
• ¿Estuvieron fundamentados en los principios de honestidad y equidad
los estándares asistenciales aplicados en la situación de crisis?

Es una tarde de primavera y se acaba de realizar el atestado correspondiente
al accidente de un autobús escolar que ha tenido lugar a 3 km del hospital y
en el que se han visto implicados 17 niños de primaria. El conductor del
autobús ha fallecido en el lugar del siniestro debido a sus lesiones. La
plantilla del SU está constituida por tres enfermeros registrados, un médico
de urgencias y los auxiliares médicos de urgencias. La única información que
ha proporcionado el SEM es que hay dos niños que son trasladados en
camilla y que otros siete presentan al menos una laceración. El SEM solicita
que el SU atienda a los 18 niños y el médico de urgencias lo acepta. El
enfermero de urgencias recuerda que hace varios años se estuvo formando
en un centro traumatológico de nivel I y se da cuenta de que el número de
pacientes pediátricos en este episodio con víctimas múltiples puede
sobrepasar con facilidad las capacidades de un SU con una plantilla mínima.
El equipo del SU solicita la ayuda de otra plantilla externa y se asignan los
roles necesarios para atender la llegada de los pacientes pediátricos.
Proceso de planificación: Preparación frente al incidente con víctimas
múltiples (MCI, mass casualty incident) para atender a los pacientes
pediátricos.
Objetivo: Preparar y formar a toda la plantilla a respecto a las funciones que
deben desempeñar durante el MCI y en relación con el control de un elevado
número de niños que no están acompañados por sus progenitores ni por los
profesores.
Información básica: El enfermero es el supervisor de enfermería responsable
del SU de 16 camas en un hospital de enfermos agudos de 150 camas. El
hospital más cercano está a 50 km. Los profesionales del SU ha realizado
numerosos simulacros previos de MCI, pero ninguno de ellos ha estado
implicado en incidentes con más de unos pocos pacientes pediátricos. Según
lo recogida en la bibliografía relativa a la preparación frente a los desastres,
durante una situación de desastre los niños con lesiones importantes deben
ser trasladados con toda rapidez al hospital desde el escenario del accidente
por parte del SEM o la policía. Además, debido precisamente a que son niños,
los pacientes pediátricos a menudo son clasificados en una categoría de
gravedad superior a la que corresponde realmente a sus lesiones (Harvin
960
et al., 2014). Por tanto, el lector se enfrenta al reto de desarrollar un plan para
controlar el MCI.
1. ¿Se deberían trasladar al escenario del accidente un médico de

urgencias o un pediatra debido al elevado número de víctimas
pediátricas?
2. ¿Qué consideraciones relativas a la clasificación de la gravedad de las
lesiones y a la seguridad son necesarias debido a que los niños no
están acompañados por adultos y a que no hay ninguna información
acerca de sus lesiones?
3. ¿Qué consideraciones son necesarias a la hora de determinar dónde
deben ser tratados los pacientes pediátricos?
4. ¿Cuál es el proceso para solicitar la participación de los profesionales
asistenciales de otros departamentos, de manera que ayuden en lo
necesario?
5. ¿Qué formación JIT necesitan los profesionales de plantilla para
atender a sus pacientes pediátricos? ¿Cómo se debe aplicar este
entrenamiento y por parte de quién?
6. ¿Qué provisiones son necesarias para evaluar y controlar el estado
emocional de cada paciente pediátrico?
7. ¿Qué medidas son necesarias para estabilizar el área del SU de cara a la
llegada de los padres y los medios de comunicación?
8. ¿Qué tipo de equipamiento pediátrico hay para atender a los niños en
edad de escolarización primaria?
9. ¿Hay un sistema de cinta de emergencias pediátricas Broselow o algún
otro sistema de cinta fundamentado del peso corporal que permita
eliminar los errores al evitar la necesidad del cálculo del peso corporal
de los niños?
10. ¿Hay un formulario de medicamentos pediátrico o es posible la ayuda
de una farmacia?
11. ¿Qué ocurre si los profesionales encuentran a la hora de efectuar la
clasificación secundaria de la gravedad de las lesiones que una víctima
pediátrica está experimentando un cuadro de deterioro y que fue
clasificada inicialmente en un nivel de gravedad insuficiente?
12. ¿Dónde solicitaría el enfermero ayuda si el incidente hubiera tenido
lugar fuera de su turno de trabajo y en un momento en el que la
plantilla fuera insuficiente?
961
26
962
Gestión de datos e informática clínica
Jane M. Brokel
Las tecnologías de la información y las comunicaciones, junto a los recursos

de conocimiento, han transformado la forma con la que trabajamos, nos
divertimos, aprendemos, controlamos nuestras vidas personales y
contemplamos el mundo. En consecuencia, la información y las bases de
datos de conocimiento basado en la evidencia, junto a las aplicaciones
informáticas correspondientes, se han convertido en una materia prima
susceptible de ser comprada, vendida y gestionada. La era de la información
y el conocimiento ha hecho evolucionar los procesos de toma de decisiones a
través del almacenamiento de un volumen cada vez mayor de datos, así como
del intercambio entre los datos de los pacientes y de la población general. A
lo largo de los 50 últimos años hemos contemplado la adopción generalizada
de ordenadores personales inalámbricos, tabletas digitales, teléfonos móviles
(con aplicaciones de bases de datos y digitales y con capacidad de mensajería
por múltiples canales), sistemas de posicionamiento global y redes por
satélite y cable para la transmisión de información en tiempo real y para la
comunicación continua. En el momento presente es posible transmitir o
intercambiar de manera inmediata un número cada vez mayor de tipos de
información y en diferentes formatos.
El sector de negocio correspondiente a las tecnologías de la información
relacionadas con la salud está evolucionando con rapidez en todos los
contextos en los que las personas pasan su tiempo, incluyendo los centros
educativos, los entornos laborales, los hogares y los establecimientos en los
que compran. La gestión de la industria sanitaria y del sector de servicios
asistenciales descansa de manera importante no solamente en la captura,
recogida y análisis de los datos a través de diversos dispositivos, sino
también en los procesos de flujo correspondientes al qué, cuándo, dónde,
quién y cómo son capturados los datos. Los datos relativos a los pacientes, los
profesionales asistenciales, los resultados y la evolución, y a los procesos
asistenciales en sí mismos proceden de muchas personas que tienen
especialidades distintas y tras ello deben ser estandarizados, integrados,
coordinados y gestionados. Además, la demanda cada vez mayor respecto al
uso de estos datos para la valoración del rendimiento y la notificación a los
consumidores responsables de servicios asistenciales, los legisladores y las
agencias de acreditación y certificación llega en un momento en el que los
963
incentivos económicos a los proveedores de servicios asistenciales y a las
instituciones asistenciales están vinculados con los parámetros de evolución o
resultados correspondientes a los pacientes (Centers for Medicare & Medicaid
Services [CMS], 2011; Petersen et al., 2006). El reintegro por los servicios
asistenciales puede verse incrementado, reducido o rechazado en función de
la respuesta de cada paciente frente al tratamiento, de la documentación
aportada por el profesional asistencial y de la transición a la utilización de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10, implementada en
octubre de 2015, que dio lugar a una reducción de las demandas rechazadas
en el último trimestre de 2015 (CMS, 2016a).
Medicare dejó de reintegrar en 2008 los costes correspondientes a ocho
enfermedades o procesos patológicos adquiridos por los pacientes en el
hospital y que fueron consideradas prevenibles, incluyendo el olvido de
objetos en el interior del cuerpo de los pacientes tras una intervención
quirúrgica, las infecciones del tracto urinario y las úlceras por decúbito
(Fuller et al., 2009). Hoy en día hay 14 procesos patológicos adquiridos en el
hospital que conllevan una reducción del reintegro del coste económico por
paciente en función del Sistema de reembolso prospectivo por paciente
hospitalizado para el año fiscal 2013 y que incluye las infecciones de la zona
quirúrgica tras la aplicación de dispositivos electrónicos implantables
cardiacos (CIED, surgical site infection following cardiac implantable electronic
device) y el neumotórax iatrogénico relacionado con el cateterismo venoso
(iatrogenic pneumothorax with venous catheterization). Ni en 2014 ni en 2015 se
añadieron procesos patológicos a esta lista (CMS, 2016b). Las agencias
reguladoras y gubernamentales (p. ej., The Joint Commission [TJC]) exigen la
obtención de datos que permitan determinar el rendimiento; la organización
de estos datos en formatos específicos correspondientes a los hospitales, los
centros de cuidados crónicos y las residencias de ancianos (p. ej.,
Medicare/Medicaid, Outcomes and Assessment Information Sets [OASIS]), y
la aplicación de elementos de protección adecuados para garantizar la
confidencialidad de los datos (p. ej., la Health Insurance Portability and
Accountability Act [HIPAA]). Para satisfacer estas exigencias los gestores
necesitan datos que puedan ser comparados en contextos múltiples, tanto
geográficos como clínicos.
964
Definiciones
El lenguaje de la gestión de datos y de la informática clínica contiene muchos
acrónimos y abundante terminología técnica específica.
La inteligencia de negocio (business intelligence) se define como una
plataforma que permite a una organización la creación de aplicaciones
dirigidas hacia el análisis, tal como el procesamiento analítico en línea
(OLAP, online analytical processing), la provisión de información como la
correspondiente a los informes clínicos y a los paneles electrónicos, y la
integración de plataformas como las correspondientes a los contextos de
desarrollo y gestión de metadatos en el entorno de la inteligencia de negocio,
además de aplicaciones analíticas a disposición de los profesionales para que
puedan realizar búsquedas y elaborar informes por sí mismos. Estas
herramientas se caracterizan por su capacidad de análisis básico y porque
representan un modelo de datos subyacentes simplificado para facilitar el
conocimiento de la forma de acceso a los propios datos.
Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (CDS, clinical decision support
systems) ofrecen a los clínicos, los pacientes y los cuidadores información
clínica e información específica de los pacientes para ayudarles a tomar
decisiones que permitan mejorar el proceso asistencial (Das & Eichner, 2010).
Das y Eichner (2010) explicaron la forma con la que se deben comparar las
características de un paciente concreto en relación con los parámetros basados
en la evidencia recogidos en las valoraciones específicas. El sentido común
permite realizar de forma efectiva acciones y comunicar una serie de
recomendaciones en el momento apropiado durante el proceso asistencial,
cuando los enfermeros y otros profesionales interaccionan con la historia
clínica electrónica. Las intervenciones correspondientes a los CDS incluyen
las alertas, los recordatorios, las pestañas de información con protocolos
clínicos y asistenciales, las ayudas para definir el flujo de trabajo, las pantallas
con datos relevantes para el contexto concreto, los formularios de
documentación orientados a temas específicos y los conjuntos de órdenes, así
como otros métodos para la provisión de conocimiento, incluyendo la
información de referencia y la educación proporcionada, con o sin
sensibilidad respecto al contexto (Osheroff, 2009). Berner (2009) explicó la
forma con la que pueden ser diseñados los CDS para: 1) recordar a los clínicos
diversas actividades que deben llevar a cabo pero que podrían olvidar, 2)
ofrecer información cuando los clínicos dudan acerca de qué hacer, 3) corregir
errores cometidos por los clínicos y 4) recomendar a los clínicos que cambien
sus planes. El primer requisito para el diseño de un CDS es el conocimiento
basado en la evidencia sobre el que se fundamenta el sistema de apoyo a la
decisión clínica.
Los sistemas de información clínica (CIS, clinical information systems)
capturan datos clínicos proporcionados por los distintos dispositivos (p. ej.,
monitores, respiradores), los datos escaneados (p. ej., a través de los códigos
965
de barras de los medicamentos y los suministros) y la documentación
electrónica de las valoraciones clínicas efectuadas a los pacientes, así como de
sus preferencias, de la planificación, de la cronología de los tratamientos y de
las intervenciones asistenciales directas, con los objetivos de que el proceso de
toma de decisiones sea más eficiente y efectivo, y de mejorar la asistencia
clínica (Ward et al., 2006).
El National Institute of Standards and Testing (NIST) recomienda la
creación de una infraestructura de información de salud que permita
compartir documentos entre las distintas instituciones, elaborar perfiles de
mensajería, establecer una comunicación entre los dispositivos médicos, crear
una red de intercambio de información de salud a nivel nacional, comprobar
la identificación de los pacientes y elaborar especificaciones para el
documento de continuidad asistencial (CCD, continuity of care document) o la
interoperabilidad semántica de los datos correspondientes a los pacientes
(NIST, 2011). La interoperabilidad semántica puede ser descrita como la
capacidad de interpretar de manera automática la información
intercambiada, con niveles suficientes de significación y precisión como para
obtener resultados útiles en la comunicación entre dos o más sistemas. Por
tanto, la CCD intercambiada necesita una estructura de información común
para que cuando otras partes reciban la lista de problemas y tratamientos la
información recibida incluya los detalles necesarios relativos a las fechas de
inicio e interrupción de un tratamiento medicamentoso, sus indicaciones, sus
dosis, su frecuencia de administración y su vía de administración, además de
instrucciones para las intervenciones de enfermería y los tratamientos y
medicamentos del sistema respiratorio. No todos los sistemas existentes en la
actualidad permiten trasmitir la información en un formato fácilmente
comprensible, de manera que las variaciones y la duplicación de la
información contenidas en los distintos documentos generan incluso una
confusión mayor en los profesionales de enfermería. Es muy habitual la
aparición entre los enfermeros de problemas, riesgos y situaciones de omisión
de intervenciones necesarias en los contextos en los que la CCD es
compartida.
El CIS tiene utilidad para la organización de los datos clínicos con el
objetivo de su presentación en múltiples entornos correspondientes a
distintas especialidades, de manera que los profesionales tengan
conocimiento de los valores promedio y los rangos, además del estado más
reciente de una situación clínica concreta, y puedan elaborar gráficas de
tendencia correspondientes a los parámetros y los resultados clínicos. Las
medidas de seguridad incluyen la comprobación de medicamentos para
prevenir interacciones y errores antes de su administración, la provisión de
una serie de recursos de conocimiento basado en la evidencia para la
visualización rápida y el resumen de la historia clínica del paciente a partir de
la documentación de enfermería, con el objetivo de que los enfermeros
puedan revisar todo el proceso cuando finaliza el proceso asistencial. Los
sistemas de documentación de enfermería incluyen la introducción
966
estructurada de los datos mediante menús desplegables, listas de
comprobación y órdenes o planes informatizados respecto a las
intervenciones asistenciales programadas. Cuando ha sido completada, la
documentación se utiliza a menudo en el contexto de la lógica de los sistemas
de apoyo a la decisión clínica para automatizar las acciones relativas a la
comunicación, añadir problemas o diagnósticos importantes a las listas de
problemas, o iniciar intervenciones con aparición de recordatorios
correspondientes a la práctica asistencial basada en la evidencia (Brokel
et al., 2011a). El CIS también permite la documentación no estructurada en
formato narrativo; esta documentación no queda incluida en la porción
estructurada del sistema (Moss et al., 2007).
Los sistemas de almacenamiento o repositorios de datos (data warehouse)
se definen como estructuras con una arquitectura dirigida hacia la
acumulación o almacenamiento de los datos procedentes de los sistemas
operativos, los sistemas de almacenamiento de datos operativos y las fuentes
externas. Después, el sistema de almacenamiento de datos combina los datos
almacenados para que sea posible su análisis apropiado y para su
transmisión con el objetivo de solucionar necesidades de operación
predefinidas. Los cinco componentes de un sistema de almacenamiento de
datos son las fuentes de producción de datos, la extracción y conversión de
los datos, el sistema de gestión de la base de datos correspondiente al
repositorio de datos, la administración del repositorio de datos y las
herramientas de inteligencia de negocio (Gartner, Inc., 2016). En un sistema
de almacenamiento de datos los propios datos son organizados en áreas y
clases correspondientes a temas específicos, con versiones que varían en
función del tiempo. Los datos de cada área y de cada clase llevan asociados
diversos detalles específicos.
La investigación de la efectividad (effectiveness research) aplica la
metodología epidemiológica a grandes bases de datos para el estudio de las
relaciones entre los problemas, las intervenciones, los resultados y los costes
asistenciales, y determina las alternativas y sus efectos en relación con las
distintas características de los pacientes y con las diferentes variables
pertinentes. La elevada prevalencia de los sistemas de almacenamiento de
datos ha facilitado la investigación de la efectividad comparativa con el
objetivo de enriquecer los procesos de toma de decisiones asistenciales a
través del uso de la evidencia correspondiente a la efectividad, los beneficios
y los riesgos de las distintas intervenciones (Agency for Healthcare Research
and Quality [AHRQ], 2016). La evidencia procede de los estudios de
investigación en los que han sido utilizados datos para comparar los
resultados conseguidos con distintos medicamentos, intervenciones
terapéuticas, dispositivos médicos, pruebas diagnósticas o flujos de trabajo,
todo ello en relación con el proceso asistencial y en relación también con
diagnósticos concretos y características específicas de los pacientes. Los
investigadores obtienen la evidencia disponible a partir de la amplia gama de
parámetros de evolución determinados a través de las valoraciones
967
estandarizadas de enfermería y de los valores de laboratorio. Estos
parámetros son alineados con cada intervención realizada sobre grupos
distintos de personas, en el contexto de la historia clínica electrónica (EHR,
electronic health record). Los profesionales de enfermería y los investigadores
también pueden llevar a cabo revisiones integradas de carácter sistemático
para detectar la evidencia existente y para llevar a cabo más adelante estudios
diseñados o proyectos de mejora de la calidad que permitan generar una
nueva evidencia de la efectividad de las intervenciones de enfermería o de los
flujos de trabajo en la enfermería. El desarrollo, la expansión y la utilización
de diversas fuentes de datos y de distintos métodos son necesarios para la
investigación de la efectividad comparativa con el objetivo de llevar a cabo
estudios de investigación relevantes y en tiempo real, y también para
distribuir o transmitir los resultados en un formato que pueda ser utilizado
con rapidez por los clínicos en la EHR, por los pacientes en su historia de
salud personal (PHR, personal health record) y por otros actores del proceso
asistencial.
El intercambio de información sanitaria (HIE, health information
exchange) se define como la transmisión electrónica entre distintas
organizaciones asistenciales de la información relacionada con la salud, en
congruencia con los estándares reconocidos a nivel nacional que permiten a
los profesionales asistenciales acceder por mecanismos electrónicos a
información médica vital y, después de ello, compartir dicha información
(HealthIT.gov, 2014a). El HIE es un proceso incorporado en una red de
información de salud estatal o en una organización de información de salud
regional (RHIO, regional health information organization), a menudo en un área
geográfica concreta.
La tecnología de información de salud interoperable (HIT, interoperable
health information technology) es un ecosistema que integra las aplicaciones
en los servicios de enfermería para conseguir la intersección de tres áreas:
gestión de enfermería, informática clínica e investigación de la efectividad en
relación con los resultados obtenidos en los pacientes. La infraestructura de
las distintas tecnologías proporciona mecanismos y procesos para la
recuperación, la recogida, la organización y el análisis de cantidades
inmensas de datos complejos, así como también para la generación de
sistemas de apoyo a la decisión clínica. El mantenimiento de estos datos en
un formato interoperable accesible facilita el proceso asistencial cotidiano e
incrementa la capacidad de los gestores, supervisores y administradores de
enfermería para tomar decisiones informadas respecto a la organización y la
provisión de la asistencia a los pacientes. La obtención de datos
interoperables relativos al proceso asistencial debe ser planificada y ejecutada
a través del liderazgo y la gestión, y en este momento sigue siendo un
problema no resuelto. El dominio de la tecnología y la informática combina 1)
las ciencias de la ingeniería, los ordenadores y la información, y 2) las ciencias
cognitivas de la salud.
Los recursos de conocimiento (knowledge resources) son descritos como
968
un repositorio de información clínica correspondiente a los diagnósticos, las
intervenciones medicamentosas y las directrices basadas en la evidencia. El
contenido de la base de conocimiento puede proceder de fuentes internas o
externas, tales como las asociaciones de especialistas, las compañías que
gestionan el conocimiento y las organizaciones asistenciales. El desarrollo, el
tiempo y la experiencia necesarios para definir y organizar los contenidos
basados en conocimiento son sustanciales. Los profesionales asistenciales
dependen generalmente de los programadores de los sistemas de información
clínica en lo relativo a los recursos correspondientes a las bases de
conocimiento, al tiempo que a menudo obtienen e incorporan bases de
conocimiento comerciales en sus productos de CDS. Algunos ejemplos de
sistemas de este tipo que están comercializados son las bases de datos de
medicamentos (p. ej., Micromedex, Medscape), los sistemas de conjuntos de
órdenes (p. ej., el sistema Zynx Health), los sistemas de diagnóstico de
enfermería (p. ej., la base de datos de conocimiento NANDA International) y
las directrices elaboradas por las distintas asociaciones profesionales, tal
como correspondientes a la práctica clínica perioperatoria (p. ej., Association
of periOperative Registered Nurses).
Los sistemas para la gestión de la información (MIS, management
information systems) incluyen una amplia gama de actividades que no se
limitan exclusivamente a los aspectos de gestión: sistemas de apoyo a la
decisión, aplicaciones para la gestión de recursos materiales y humanos,
aplicaciones para la gestión de proyectos y aplicaciones para la extracción de
información a partir de las bases de datos. Aunque los límites entre todos
estos sistemas se han hecho cada vez más borrosos a medida que han
transcurrido los años, habitualmente los MIS incluyen sistemas que tienen
una importancia crítica para la organización asistencial y para las actividades
que debe llevar a cabo una compañía. Los profesionales de la gestión de la
información de salud (HIM, health information management) (es decir, la
gestión de la historia clínica electrónica y codificada, así como de la
utilización de la información clínica en formato papel), los técnicos
biomédicos (especialistas en la gestión de los equipos y dispositivos, así
como en la actualización del software), los especialistas en informática
clínica (que diseñan, actualizan e implementan procesos, sistemas de datos y
recursos de conocimiento para su utilización por farmacólogos, enfermeros,
médicos, dentistas, radiólogos, patólogos, oftalmólogos, etc.) y los analistas
de datos (análisis de diseños, compatibilidad de conjuntos de datos, creación
de opciones de notificación) participan en la creación del MIS para la
provisión de servicios integrados que permitan automatizar y mantener los
procesos de toma de decisiones, tanto por parte de los clínicos como por parte
de los gestores. Estos servicios incluyen la obtención de información a partir
de los dispositivos de monitorización y cribado, y también de los equipos
diagnósticos, el escaneado para la obtención y la transmisión en tiempo real
de datos electrónicos, el almacenamiento de la información en la EHR o en
otros registros de datos (p. ej., registros de cáncer, de vacunas), la extracción
969
de datos a partir de tablas y el procesamiento de conjuntos de datos mediante
el uso de aplicaciones y de la tecnología de redes que permiten localizar y
acumular los datos obtenidos a partir de un repositorio integrado de datos.
En la actualidad, los departamentos de MIS y HIM trabajan junto con los
especialistas en informática clínica (es decir, los informáticos de enfermería)
para organizar y procesar la información, y para crear bases de datos
correspondientes a los recursos de conocimiento accesibles (p. ej., bases de
datos de medicamentos, recursos médicos e información de enfermería
basada en la evidencia), con los objetivos de facilitar y dirigir las decisiones
en el flujo de trabajo asistencial correspondiente a los pacientes, de
monitorizar la seguridad, el grado de satisfacción y la calidad asistencial
correspondientes a los pacientes, y de gestionar los recursos humanos, físicos
y económicos, además de —recientemente— los recursos de conocimiento
basado en la evidencia (Hannah et al., 2006; Osheroff, 2009; Sewell &
Thede, 2013). Un buen MIS tiene 10 características: 1) es informativo, 2) es
relevante, 3) es sensible al contexto, 4) no presenta sesgos, 5) tiene un carácter
global, 6) ofrece información en tiempo real, 7) está orientado hacia acciones
concretas, 8) es uniforme, 9) está focalizado hacia el rendimiento y 10) tiene
una relación coste-beneficio efectiva (Austin, 1979).
Un ejemplo de un componente de un MIS es el sistema de gestión de la
carga de trabajo de enfermería, también denominado sistema de clasificación
de los pacientes (PCS, patient classification system). El PCS está diseñado para
cuantificar la suma promedio de los indicadores del nivel de gravedad de los
pacientes a partir de una documentación electrónica, con determinación de
las cargas de trabajo totales máxima y mínima asignadas a cada enfermero.
Este proceso se lleva a cabo en conjunto con un modelo de ajuste de plantilla
para distribuir de manera más equilibrada la carga de trabajo respecto a los
pacientes que deben ser atendidos (Malloch, 2015; Sir et al., 2015). Los PCS se
utilizan con mucha frecuencia para determinar cuántas horas de enfermero
son necesarias en un paciente concreto respecto a su proceso asistencial
específico y tienen utilidad para que los directivos o gestores puedan estimar
el número necesario de profesionales de enfermería en la plantilla. Otro
ejemplo de un componente del sistema HIM es la generación de una CCD
para la red de HIE. Los departamentos de HIM y MIS pueden extraer la
documentación relativa a los enfermeros a partir del repositorio de las EHR,
con el objetivo de la generación de informes para el intercambio de datos de
enfermería con otras agencias o profesionales de enfermería responsables de
la asistencia continuada.
La informática de enfermería (nursing informatics) es «una especialidad
que integra la ciencia de la enfermería con las múltiples ciencias de la
información y analíticas, para identificar, definir, gestionar y comunicar los
datos, la información, el conocimiento y la inteligencia en el contexto de la
práctica de la enfermería» (American Nurses Association [ANA], 2015a, pág.
1). La informática de enfermería tiene utilidad para los propios enfermeros,
los consumidores, los pacientes, los equipos asistenciales interprofesionales y
970
otros actores en el proceso de toma de decisiones, lo que facilita la obtención
de los resultados deseados en todos los contextos. Este proceso de apoyo se
consigue a través del uso de estructuras, procesos y tecnologías de la
información (IT, information technology). La gestión de las IT y de las
tecnologías de la comunicación persigue la promoción de la salud de las
personas, las familias y las comunidades en todo el mundo (IMIA Special
Interest Group on Nursing Informatics, 2016).
971
Necesidades de datos de enfermería
Es necesario un abordaje organizado para el estudio de la información en
todos los niveles y servicios, de manera que sea posible la toma de decisiones
operativas, tácticas y estratégicas. Este enfoque tiene utilidad para el diseño y
la implementación de procedimientos, procesos y prácticas por parte de la
enfermería. El MIS y el liderazgo de enfermería necesitan en todo momento la
obtención de datos correspondientes a la enfermería, procedentes de la
propia organización y también de fuentes externas. Cuando son conocidos,
los datos se actualizan de forma constante y están a disposición de todos los
actores con el nivel adecuado de autoridad para acceder a ellos, en formatos
que facilitan tanto la práctica clínica como la gestión, la investigación y la
educación. Son ejemplos de ello los datos correspondientes al nivel de
gravedad de los pacientes para su uso por parte de los profesionales
asistenciales de enfermería, o el recuento de las caídas de los pacientes para
un análisis de los resultados y la evolución de los pacientes en el contexto de
la enfermería.
Las necesidades de datos de enfermería pertenecen a cuatro dominios
distintos: asistencia de los pacientes, competencias y número de profesionales
de plantilla, administración de la asistencia y sostenibilidad de la
organización, e investigación basada en conocimiento para una práctica
basada en la evidencia. Los tres primeros dominios son áreas bien definidas
en lo relativo a los procesos de flujo de trabajo, pero el cuarto dominio (la
investigación) muestra interacción o solapamiento con los tres anteriores. Las
cuatro áreas y fuentes relativas a los datos son las siguientes:
1. Pacientes: datos longitudinales correspondientes a la asistencia clínica

y la asistencia de los pacientes, junto con su evaluación, los hallazgos
clínicos y los resultados obtenidos en los pacientes. Fuente: la historia
clínica, la historia de salud personal, los mensajes entre los pacientes
y los profesionales asistenciales, y la información obtenida a través de
la red HIE.
2. Profesionales asistenciales: son los datos profesionales y los
correspondientes a las responsabilidades asistenciales (es decir,
competencias, capacidades), los resultados asistenciales y las
variables relativas al proceso de toma de decisiones. Fuente: regis tros
personales, bancos de datos nacionales y vínculos de documentación
con las historias clínicas de los pacientes.
3. Área administrativa: la gestión y supervisión de los recursos, las
estadísticas de la organización, los resultados del sistema, las
variables contextuales y los objetivos comparativos. Fuente: datos de
tipo administrativo, económico, de población, de registro y de
normativa reguladora.
4. Investigación: desarrollo de una base de datos de conocimiento y
972
efectividad comparativa con uso de los diccionarios de los datos de
fenotipo (Pathak et al., 2011). Fuente: los datos ya existentes y los
datos más recientes, las bases de datos relacionales y los elementos
comunes de datos para su uso en las redes de intercambio
emergentes.
La tabla 26.1 recoge ejemplos de resultados y variables a determinar en

relación con los tres dominios bien definidos de las necesidades de datos de
enfermería. Por ejemplo, en el dominio correspondiente a los pacientes son
importantes el coste económico y la continuidad asistencial debido a que en
la actualidad estos datos son compartidos por los distintos proveedores de la
asistencia a través del HIE, con el objetivo de la gestión asistencial. En el
dominio correspondiente a los profesionales asistenciales son variables a
cuantificar las capacidades y el conocimiento de los profesionales, así como la
intensidad de la asistencia de enfermería, con los objetivos del seguimiento de
la variabilidad y del control de la capacidad respecto a los recursos humanos.
La calidad y el tipo de los servicios dependen de las competencias de los
profesionales. Los supervisores de enfermería necesitan datos para elaborar
un plan de refuerzo de la calidad y la capacidad, no solo en lo que se refiere a
los recursos humanos de enfermería sino también en lo relativo a otros
servicios como los de salud mental (Institute of Medicine [IOM], 2006, 2011).
Tabla 26.1
Parámetros de resultados y variables en tres dominios de las necesidades de datos de

enfermería
Dominio Parámetros de resultados Variables

Pacientes Grado de satisfacción de los pacientes Actitudes y creencias
Resultados asistenciales alcanzados Diagnóstico, edad y sexo
Preferencias respecto a los resultados Estado civil
personales Sistema de apoyo
Costes económicos Grado de satisfacción
Acceso a la asistencia Nivel de dependencia
Continuidad de la asistencia Gravedad de la enfermedad
Acceso a las historias de salud personal Nivel de la asistencia de enfermería
Conciliación de la medicación Resultados de enfermería en los
pacientes
Transmisión de mensajes entre los
profesionales asistenciales y los
pacientes
Profesionales Trabajo enriquecedor Actitudes y creencias
asistenciales Grado de satisfacción con el trabajo Nivel educativo
Grado de satisfacción de los médicos Competencia respecto a las
y enfermeros intervenciones asistenciales
Estrés laboral Años de experiencia
Deseo de dejar el trabajo Edad
Certificación Interés por el trabajo
Horas laborales Nivel de posición respecto a la historia
Acceso a la información de salud personal y la historia clínica
Conjunto de habilidades y electrónicas
competencias respecto a las tecnologías Transmisión de mensajes entre los
de información de salud profesionales asistenciales y los
973
pacientes
Red de intercambio de información de
salud
Automatización del apoyo a la
decisión clínica
Administrativos Costes económicos Filosofía y cultura de la entidad
Productividad Prioridades
Facturación Estructura organizativa
Ingresos Datos económicos
Capacidad de recursos humanos Datos del entorno
Cultura de seguridad Normativas y procedimientos
Rendimiento y niveles de referencia Datos relativos al flujo de trabajo y a
respecto a la calidad los procesos
Comunicación efectiva Datos de capacidad respecto a la
Intercambio de información de salud tecnología
Adopción de la evidencia clínica óptima Datos de las posiciones y las demandas
de los profesionales
Población de pacientes: riesgos y
problemas
Redes y relaciones comunitarias
Relaciones educativas en la institución
La agregación y el análisis de los datos asistenciales en el contexto de las IT

tiene un carácter crítico para la investigación relativa a los servicios
asistenciales, el cálculo del coste económico de la calidad asistencial y el
desarrollo de diversas funciones de salud pública como la vigilancia
epidemiológica de las enfermedades en tiempo real y la respuesta frente a los
desastres (Office of the National Coordinator [ONC] for Health Information
Technology, 2016). El análisis de los datos persigue la mejora de los
parámetros relacionados con el coste económico, la seguridad, la calidad y la
eficacia. La obtención y extracción electrónicas de los datos que describen los
procesos y los resultados de la asistencia de enfermería proporcionan una
evidencia adecuada para el diseño de protocolos asistenciales y de modelos
de provisión de la asistencia (Horn & Gassaway, 2010). El proceso formal que
conlleva la utilización de estos datos de los pacientes para la obtención de la
evidencia se denomina evidencia basada en la práctica (PBE, practice-based
evidence). La PBE refleja cuáles son los puntos fuertes de la práctica asistencial
real y también la evidencia de la eficacia tal como es percibida y
experimentada por los pacientes, sus familiares o la comunidad, de manera
que dicha práctica asistencial adquiera un nivel mayor de sensibilidad
cultural (Bartgis & Bigfoot, 2010). La investigación relativa a la eficacia
comparativa es un buen punto de partida para analizar un conjunto
exhaustivo de variables correspondientes a los pacientes, los tratamientos y
los resultados, con el objetivo de identificar aquellos tratamientos asociados a
resultados mejores, controlando al mismo tiempo las variables
correspondientes a las diferencias entre los pacientes (Horn &
Gassaway, 2010). A pesar de que la PBE y la investigación relativa a la
eficacia comparativa tienen utilidad para definir las características de la
práctica asistencial a través de la evidencia, la evidencia basada en la práctica
puede proceder de distintas fuentes. La evidencia obtenida a partir de la
investigación se denomina práctica basada en la evidencia, mientras que la
obtención de información relativa a la práctica asistencial a partir del análisis
974
de los datos de los pacientes obtenidos durante la propia provisión de la
asistencia se denomina evidencia basada en la práctica. No obstante, la
contribución de la evidencia basada en la práctica descansa en la
estructuración lógica de los datos de entrada y en el ofrecimiento de un nivel
mínimo de precisión y completitud, de manera que sea posible un resultado
válido y fiable. Para la obtención de un resultado significativo y que tenga
utilidad son esenciales las definiciones explícitas de los datos, el
establecimiento de vínculos válidos entre los conjuntos de datos y la
codificación bien definida de los datos de entrada. La agregación de una
información significativa y bien estructurada a lo largo del tiempo, así como
la definición de la forma con la que el flujo diario de trabajo influye en la
calidad de la información, son aspectos especialmente importantes para la
creación de conjuntos de datos uniformes. La utilización de la evidencia
basada en la práctica requiere la compilación de datos clínicos con creación
de un repositorio de datos clínicos. Dicha compilación también puede ser
denominada almacén de datos o repositorio de datos. Los datos son almacenados
longitudinalmente a lo largo de los múltiples episodios asistenciales.
Después, es posible el acceso a estos datos para garantizar la continuidad
asistencial de cada paciente, de manera que su extracción permita cuantificar
la efectividad y productividad asistenciales; la formulación de preguntas o
búsquedas estructuradas en el repositorio de datos proporciona una
evidencia para la provisión de la asistencia y su análisis facilita la
documentación correspondiente a la normativa.
975
Informática de enfermería
La informática fue reconocida en 1992 como una especialidad de enfermería
por parte de la American Nurses Association (ANA) y es una de las
especialidades que ha crecido con mayor rapidez en el contexto asistencial.
Los enfermeros formados a nivel de máster en informática de enfermería se
denominan especialistas en informática de enfermería (INS, informatics nursing
specialists) (Hannah et al., 2006). Tal como la define la ANA (2015a), la
práctica de la informática de enfermería contempla la relación entre los datos,
la información, el conocimiento y la inteligencia (DIKW, information,
knowledge, and wisdom) como un espectro continuo de complejidad creciente y
como un conjunto de interrelaciones que crece a medida que los enfermeros
especialistas llevan a cabo este proceso y lo aplican en la toma de decisiones.
Los datos son definidos como entidades discretas y objetivas que no permiten
ningún tipo de interpretación; la información se refiere a los datos
estructurados, organizados o interpretados, y el conocimiento es una forma
sintetizada de información con identificación de las relaciones y los
significados. Por su parte, la inteligencia se refiere al uso adecuado del
conocimiento para la gestión y la solución de los problemas, la valoración de
los riesgos y la solución de las necesidades de los pacientes, con el objetivo de
potenciar su salud (p. ej., los diagnósticos de enfermería). En realidad, la
inteligencia es el conocimiento relativo al cuándo y el cómo aplicar el
conocimiento basado en la evidencia y correspondiente a la información
obtenida en un paciente con el objetivo de resolver los problemas que se
puedan plantear, un proceso que el enfermero especializado lleva a cabo a
través de un razonamiento crítico y de la aplicación de sus capacidades de
razonamiento clínico (Topaz, 2013).
La plataforma DIKW contempla los datos, la información, el conocimiento
y la inteligencia como aspectos o capas que se superponen unos a otros, con
niveles de complejidad e interrelación crecientes. Estos conceptos están
fuertemente solapados. Las operaciones con los datos son las de etiquetado,
recogida y organización. Las operaciones con la información son la
organización y la interpretación. Las operaciones con el conocimiento son la
interpretación, la integración y la comprensión. Por último, las operaciones
con la inteligencia son la comprensión y la aplicación de todo este proceso
con un nivel adecuado de compasión. Topaz (2013) utilizó la teoría de las
transiciones específicas de enfermería para investigar los datos relacionados
con la transición de los pacientes desde el hospital hasta su domicilio, y
utilizó también la plataforma DIKW para generar el conocimiento adecuado
de cara a la creación de una herramienta de apoyo al proceso de decisiones
para reducir el riesgo de un resultado inadecuado. Gee y cols. (2012)
utilizaron la estructura DIKW para evaluar el HIE entre los clínicos y los
pacientes atendidos por vía electrónica (es decir, evaluados a través de
internet), en lo relativo a los resultados correspondientes a la seguridad, la
976
calidad y el compromiso.
Los especialistas en informática de enfermería ofrecen a los profesionales
asistenciales información y conocimiento basado en la evidencia con el
objetivo del fortalecimiento del proceso de toma de decisiones clínicas y para
una mayor seguridad asistencial. A pesar de que esos especialistas pueden no
estar implicados directamente en el proceso asistencial, su tarea está
relacionada de manera integral con la introducción de las modificaciones
necesarias en el flujo de trabajo correspondiente a la práctica clínica y
administrativa. Los especialistas en informática de enfermería participan en el
análisis, el diseño y la implementación de los sistemas de información y
comunicación; en el incremento de la eficacia de la investigación en
informática; en la educación de la enfermería respecto a la informática y las
tecnologías de la información a través de la iniciativa TIGER (Technology and
Informatics Guiding Education Reform), y —recientemente— en la
representación de los profesionales de enfermería en el conjunto de los
actores públicos para la construcción de mejores plataformas interoperables
respecto a la coordinación y la provisión asistenciales, a través de la
optimización de los procesos y de la mejora en la utilización de la tecnología
(Ball et al., 2011).
La American Organization of Nurse Executives (AONE) hizo a principios
de este siglo un llamamiento para el rediseño de la actividad laboral a través
del uso de la tecnología, con el objetivo de fortalecer la práctica de la
enfermería (Kennedy, 2003). Este objetivo del rediseño del trabajo de
enfermería tuvo el objetivo inicial de la creación de sistemas y medidas de
seguridad para reducir los errores e incrementar la seguridad de los
pacientes. Además, las competencias señaladas en 2015 por la AONE respecto
a los gestores de enfermería reconocen la importancia de la competencia en
todo lo relativo a las tecnologías de la información. Keeping Patients Safe:
Transforming the Work Environment of Nurses fue un informe del Institute of
Medicine (IOM, en la actualidad denominado National Academies of
Sciences, Engineering, and Medicine Health and Medicine Division [HMD])
(IOM, 2004) en el que se insistía en el hecho de que los riesgos relativos a la
seguridad de los pacientes son inherentes a muchos procesos de la actividad
asistencial de los enfermeros. El IOM publicó en 2011 el informe The Future of
Nursing: Leading Change, Advancing Health, en el que se solicita a la enfermería
que participe en el rediseño y la mejora de los procesos asistenciales (con un
liderazgo respecto a los cambios) y que cree métodos que permitan mejorar la
obtención y el análisis de los datos necesarios para la planificación de los
recursos humanos y la elaboración de la normativa. Con ello se anima a toda
la enfermería a intervenir no solamente cuando aparecen problemas y riesgos
respecto a los diagnósticos, sino también a la hora de planificar la solución de
las necesidades relativas a los diagnósticos, con el objetivo de la promoción
de la salud (estrategia de salud proactiva).
Tecnologías asistenciales y aplicaciones de
977
enfermería
Tecnologías de la información sanitaria
Las tecnologías para la gestión de la información tienen una importancia
crítica en todas las fases del proceso asistencial. La provisión de una
asistencia efectiva requiere el acceso en tiempo real a los flujos de
información clínica, administrativa, económica y logística. Una vez creadas,
estas grandes bases de datos deben ser analizadas para identificar las
oportunidades que permitan introducir intervenciones eficaces que potencien
la gestión de la asistencia y los servicios. El despliegue de la información
queda reflejado en las estrategias de notificación, alerta, documentación y
valoración de las tendencias, así como en el impacto de las intervenciones,
todos ellos elementos de las tecnologías de información de salud (HIT, health
information technology) más recientes.
Tal como se recoge en el sitio web HealthIT.gov (2015a), el uso significativo
«establece una serie de objetivos específicos que deben alcanzar los
profesionales cualificados (EP, eligible professionals) y los hospitales para
recibir la acreditación por parte de los Centers for Medicare & Medicaid
Services (CMS) Incentive Programs»:
El uso significativo implica la utilización de una tecnología EHR certificada

para mejorar la calidad, la seguridad y la eficiencia, y para reducir las
disparidades en materia de salud; para comprometer en el proceso
asistencial tanto a los pacientes como a sus familias; para mejorar la
coordinación asistencial y la salud pública y de la población, y para mantener
la privacidad y la seguridad de la información de salud correspondiente a
cada paciente. En última instancia, se persigue el objetivo de que la
utilización significativa permita conseguir resultados clínicos mejores,
avances en lo relativo a la salud de la población, un incremento de la
transparencia y la eficacia, el empoderamiento de las personas y datos de
investigación más sólidos respecto a los sistemas de salud.
(Health IT.gov, 2015a).
Hay tres fases en lo relativo al uso significativo. Los objetivos

correspondientes al uso significativo han evolucionado en las tres fases
siguientes:
2011-2012 Fase 1
Captura e intercambio de los datos.
2014 Fase 2
Avance de los procesos clínicos.
2016 Fase 3
Mejora de los resultados (HealthIT.gov, 2015a).
El uso significativo de las HIT ha estado fundamentado en los cuatro
objetivos siguientes a alcanzar: la mejora de la calidad y la seguridad
978
asistenciales, el compromiso de los pacientes y sus familiares en el proceso
asistencial, la mejora de la coordinación asistencial y el incremento de la
salud de la población (Calhoun et al., 2016).
La gestión de la salud de la población es un ejemplo importante de HIT.
Dado que la mejora de la salud de la población es imprescindible para el buen
resultado del uso significativo, es clave que las organizaciones definan
estrategias apropiadas para el desarrollo de una programación óptima. La
tabla 26.2 recoge 10 herramientas HIT recomendadas para la gestión de la
salud de la población (Shaljian & Nielsen, 2013). No obstante, en plena etapa
de rápida expansión y adopción de los productos de las HIT, hay un retraso
en el acceso a las tecnologías necesarias para la implementación de un
enfoque sofisticado en lo relativo a la salud de la población, y para su
aprovechamiento (v. cap. 16). En una encuesta internacional, del 50 al 90% de
los médicos que ejercen en países desarrollados refirió la utilización rutinaria
de herramientas avanzadas de HIT para el control de sus pacientes (p. ej.,
alertas a través del ordenador, sistemas de recordatorio para avisar a los
pacientes respecto a las medidas preventivas o de seguimiento, o sistemas de
notificación de los resultados de las pruebas efectuadas a los pacientes). En
Estados Unidos solamente utilizan estas herramientas el 25% de los médicos,
al tiempo que el 40% o más señala no disponer de ningún sistema manual ni
electrónico para llevar a cabo estas actividades (Shaljian & Nielsen, 2013). Las
posibilidades de los portales de los pacientes para remitir a los propios
pacientes y a sus cuidadores materiales de tipo educativo y preventivo, así
como alertas en el contexto de las enfermedades crónicas, hace que tengan un
valor inapreciable. Sin embargo, es frecuente que este tipo de portales en
internet sean utilizados de manera insuficiente por los pacientes y también
por sus médicos (Terry, 2015).
Tabla 26.2
Diez herramientas recomendables de tecnología de la información de salud
Herramienta Elaboración
Historia clínica La EHR documenta los diagnósticos, los signos vitales, las pruebas diagnósticas y los
electrónica tratamientos; rellena los registros, y genera los datos estructurados que son necesarios
(EHR) para una analítica avanzada
Registros de los La base de datos central de los registros de la gestión de la salud de la población (PHM,
pacientes population health management) se utiliza para el seguimiento de los pacientes, el aviso a
los pacientes, la aplicación de recordatorios en el punto de asistencia, la gestión
asistencial, la estratificación de los riesgos de salud, la identificación de debilidades
asistenciales, la elaboración de informes de calidad y la evaluación del rendimiento
Intercambio de Facilita la coordinación efectiva de la asistencia en la vecindad médica y entre los
información de miembros del equipo asistencial. Permite la transmisión segura de mensajes con
salud utilización de protocolos directos estandarizados para el intercambio de información
entre los profesionales asistenciales
Estratificación Herramientas analíticas que se utilizan para clasificar a los pacientes en función de su
del riesgo estado de salud actual y de sus riesgos de salud. Aplicaciones para la estratificación del
riesgo y el modelado predictivo que facilitan la intervención adecuada de los
profesionales asistenciales en relación con los pacientes de riesgo alto y con los
pacientes que podrían llegar a presentar un riesgo alto
Transmisión Mediante la aplicación de herramientas analíticas a los registros, las organizaciones
979
automatizada pueden generar mensajes automatizados dirigidos a los pacientes que necesitan una
de mensajes asistencia preventiva o relacionada con enfermedades crónicas, en función de lo
recogido en los protocolos clínicos estandarizados
Seguimiento de Herramientas para la gestión de las interconsultas que facilitan el seguimiento de
las interconsultas dichas peticiones a otros profesionales asistenciales y que después devuelven la
información generada en estas consultas
Portales del Son portales en internet vinculados a la EHR que permiten a los profesionales
paciente asistenciales compartir los datos clínicos con los pacientes, al tiempo que ayudan a los
pacientes a comprometerse con su propia asistencia
Telesalud La evaluación y el tratamiento remotos de los pacientes mediante conferencias con
y telemedicina audio y vídeo es otro método para hacer participar y atender a los pacientes entre las
visitas presenciales, al tiempo que también puede reducir la necesidad de las propias
visitas presenciales
Monitorización Con independencia de que los pacientes sean monitorizados en su domicilio o
remota de los mediante dispositivos móviles, esta estrategia permite que los profesionales
pacientes asistenciales intervengan con rapidez cuando los pacientes de riesgo alto muestran
signos de dificultad. La monitorización remota también puede ser útil para el control de
los pacientes con enfermedades crónicas, tal como la diabetes y la hipertensión arterial
Análisis Se aplica a los datos contenidos en los registros y en los repositorios de datos; son
avanzados herramientas analíticas que se pueden utilizar para evaluar la evolución de diferentes
de población segmentos de la población de pacientes y determinar el rendimiento clínico y
económico de los profesionales asistenciales individuales, así como también de los
puntos de asistencia y de la organización en su conjunto
Datos tomados de Shaljian, M. y Nielsen, M. (2013). Managing populations,

maximizing technology: Population health management in the medical neighborhood.
Washington, DC: Patient-Centered Primary Care Collaborative.
Las innovaciones tecnológicas en informática han hecho posible el diseño

de métodos para el análisis rápido de las bases de datos de gran envergadura.
Desde un punto de vista histórico, la industria asistencial ha generado
enormes cantidades de datos que han sido mantenidos en las historias
clínicas y que han tenido utilidad para el cumplimiento de la normativa
reguladora y para la realización del propio proceso asistencial (Raghupathi &
Raghupathi, 2014). A su vez, los análisis estadísticos han sido cada vez más
sofisticados.
La tecnología de la salud es una herramienta poderosa para la provisión de
servicios asistenciales efectivos y eficientes, de manera que debe ser asumida
en el contexto de las necesidades de enfermería. A la hora de la
automatización y la coordinación de la totalidad del trabajo asistencial, los
diseñadores de sistemas deben tener en cuenta las formas con las que la
información es comunicada e intercambiada. Según Stetson y cols. (2001), no
hay ningún contexto en el que la coordinación de la asistencia tenga lugar en
ausencia de comunicación, ni tampoco en el que el intercambio de la
información clínica sea factible en ausencia de la comunicación clínica. En la
actualidad es posible la integración con los sistemas de información
tradicionales de los teléfonos móviles, las tabletas digitales, los sistemas de
posicionamiento global, los escáneres de códigos de barras integrados en los
sistemas de administración de la medicación, y las redes HIE, a través de
intranets inalámbricas seguras y de conexiones a través de internet, con el
objetivo de la transmisión inmediata de la información a la persona correcta,
980
en el momento apropiado y en el formato adecuado. Por ejemplo, podemos
enlazar los sistemas de laboratorio con los sistemas de aviso a la enfermería
para alertar al enfermero de un paciente concreto respecto a una serie de
parámetros analíticos que están fuera del rango de la normalidad. También es
posible conectar las residencias de ancianos y la enfermería domiciliaria a
portales en internet con acceso a la red HIE para obtener datos de los
pacientes a partir de múltiples proveedores asistenciales. Por último, también
es posible que los propios pacientes accedan a su historia de salud personal y
que envíen a sus médicos y reciban de sus médicos de forma segura mensajes
directos en relación con ello.
La mejora de las comunicaciones a través de la utilización de las
tecnologías de la información en salud tiene muchas aplicaciones que han
sido diseñadas a menudo para reducir los errores. Entre los sistemas y las
técnicas utilizados para prevenir y disminuir los errores médicos son bien
conocidos los siguientes: entrada de órdenes asistenciales por ordenador
(CPOE, computerized provider order entry), sistemas de apoyo a la decisión
clínica (CDSS, clinical decision support systems), historia clínica electrónica
(EHR, electronic health records), administración de medicamentos basada en
códigos de barras (BCMA, barcode medication administration) e identificación
mediante sistemas de radiofrecuencia (RFID, radiofrequency identification). En
varios estudios se ha demostrado la CPOE, el CDSS y la EHR son más
eficaces que otras tecnologías en lo relativo a la disminución de los errores y a
la mejora de la calidad asistencial. La integración del sistema CPOE con el
sistema CDSS posiblemente también permita reducir de manera adicional los
errores médicos. El sistema CPOE cubre los tres problemas de la calidad
asistencial, es decir, el uso insuficiente, el uso inadecuado y el uso excesivo.
La implementación en el contexto asistencial de soluciones tecnológicas
como los conjuntos de órdenes asistenciales, las intervenciones en apoyo de la
decisión clínica, los recursos de bases de datos de conocimiento basadas en la
evidencia y la PHR tiene un coste económico extremadamente elevado y ha
sido difícil demostrar la rentabilidad (ROI, return on investment) de este tipo
de inversiones. En función del tamaño de un sistema asistencial y del nivel de
implementación de estas soluciones, los beneficios en los hospitales de gran
envergadura pueden oscilar entre 37 y 59 millones de dólares a lo largo de un
período de 5 años, aparte de los incentivos económicos (Bell &
Thornton, 2011). Hay una tendencia creciente a considerar estos gastos como
parte del coste de la infraestructura institucional y a su vinculación con los
ahorros de costes asociados a la mejora de los resultados obtenidos en los
pacientes, al incremento de la eficiencia de los clínicos y a la evitación de los
errores. Especialmente notable en relación con ello es el objetivo de reducir
los errores con la medicación y las lesiones asociadas a dichos errores. Todos
los profesionales y organizaciones asistenciales cualificados han
implementado la CPOE, CDS y otras soluciones para alcanzar fases de
indicadores de uso significativo en 2015, aunque algunos pocos sistemas de
EHR no han llevado a cabo estas funciones (CMS, 2016b).
981
Otras tecnologías emergentes y uso de cantidades masivas de
datos
Huston (2013) identificó otras tecnologías emergentes que van a modificar la
práctica de la enfermería, tal como las siguientes: 1) la genética y la genómica,
2) el uso de herramientas cada vez menos invasivas para el diagnóstico y el
tratamiento, 3) la impresión en 3D, 4) la robótica y 5) la biométrica. Aparte de
las tecnologías emergentes, una tendencia imparable es la del uso de
cantidades masivas de datos (big data).
El McKinsey Global Institute define las cantidades masivas de datos o big
data como «conjuntos de datos cuyo tamaño está más allá de las capacidades
de los programas convencionales de bases de datos respecto a la captura, el
almacenamiento, la gestión y el análisis de los datos» (Manyika et al., 2011,
pág. 1). A pesar de que hay abundantes definiciones generales y técnicas del
concepto de cantidades masivas de datos, dicho concepto ha sido descrito a
menudo en términos de volumen (cantidad), variedad (documentación de
enfermería estructurada y semiestructurada, datos procedentes de
dispositivos de monitorización y de estudios de imagen, datos de
programación y de recursos humanos, y datos generados por los pacientes),
velocidad (velocidad con la que se acumulan los datos) y veracidad
(fiabilidad de los datos en lo relativo a su idoneidad con respecto al objetivo
original, quizá en el punto de utilización o para su uso secundario en estudios
de investigación y análisis) (SAS Institute, sin fecha).
Las fuentes más habituales de las cantidades masivas de datos que ofrecen
información apropiada para la práctica de la enfermería incluyen los registros
clínicos digitalizados recogidos en la EHR, tal como las notas de cada visita,
los informes del laboratorio y los datos correspondientes a la medicación, los
parámetros de análisis estandarizados, las cifras correspondientes a las
plantillas de profesionales, las bases de datos de salud pública, y los datos
relativos a los costes económicos y a las demandas o denuncias. Otras fuentes
de cantidades masivas de datos son las tecnologías móviles y de salud
personal como los biosensores, los monitores del sueño y los portales de
comunicación con los pacientes, en los que ellos mismos pueden introducir
información relativa a su salud y a los resultados del seguimiento.
El análisis de estos conjuntos de datos puede poner de manifiesto patrones
y correlaciones que tengan utilidad para predecir la actividad futura. Las
cantidades masivas de datos procedentes de fuentes ya existentes y de
fuentes nuevas ofrecen recursos inmensos para la introducción de
modificaciones y para el análisis, con la posibilidad de su aprovechamiento
para mejorar la práctica de la enfermería y para introducir estrategias
innovadoras que permitan mejorar los resultados asistenciales. Sensmeier
(2015) llegó a la conclusión de que la utilización de cantidades masivas de
datos representa una enorme oportunidad para acelerar el crecimiento y la
síntesis de nuevos conocimientos, con el objetivo de mejorar la salud de las
personas y las poblaciones. La enfermería debe abrir los brazos a todas estas
tecnologías y los profesionales de la enfermería deben convertirse en expertos
982
en su utilización con el objetivo de poner de manifiesto su capacidad para
superar la incertidumbre y el hecho de que su papel en todo ello es
irreemplazable.
983
Historia clínica electrónica
El Camino Hospital, en Mountain View, California fue en 1965 uno de los
primeros hospitales que intentó desarrollar una EHR. Junto con las
compañías Technicon Medical Information Systems y Lockheed Missiles and
Space Company, el hospital elaboró un sistema de información que ponía en
comunicación las prescripciones de los médicos, los resultados de las pruebas
de laboratorio y la documentación de la asistencia de enfermería (Staggers
et al., 2001). El desarrollo de los sistemas de información iniciales para la
construcción de la EHR se limitó a los centros hospitalarios de nivel terciario
de gran volumen y a las agencias federales, como el US Department of
Veterans Affairs (VA) y el National Institutes of Health (NIH). El elevado
coste económico de estos sistemas representaba un incentivo negativo para el
cambio en la mayor parte de las instituciones asistenciales. Los programas
financiados por el US Department of Health and Human Services (HHS)
estimularon la implementación de la EHR en centros asistenciales
seleccionados del contexto ambulatorio y en hospitales rurales, a través de
incentivos por parte del CMS y de los currículums formativos regionales,
incluyendo los centros de extensión regional en los que ejercían profesionales
con experiencia en la HIT (HHS, 2014). En 2014 estaban utilizando de manera
adecuada la EHR e intercambiando información estandarizada de los
pacientes para mejorar la seguridad de la asistencia domiciliaria y
correspondiente a otros contextos más de la mitad de los centros
ambulatorios seleccionados y más del 80% de los hospitales
(HealthIT.gov, 2014b).
El objetivo que se persigue con la EHR es la documentación de la asistencia
prestada a los pacientes y su registro en un único repositorio que incluye
datos clínicos, económicos y legales. El formato digital electrónico permite el
almacenamiento e intercambio de los CCD a partir de los registros accesibles
y los pone a disposición de los profesionales asistenciales, con independencia
de su ubicación. La EHR es un registro virtual de información retrospectiva,
actual y prospectiva con el que se persigue el objetivo de una asistencia
continuada, eficiente e integrada (Häyrinen et al., 2008). El registro
electrónico no se origina a partir de una única fuente; más que ello, es una
compilación de información que procede de diversos sistemas integrados y
que es comunicada a través de redes HIE regionales o a través de
organizaciones estatales.
La aplicación de los estándares y de las plataformas de interoperabilidad
para la obtención de los datos permite el acceso a la información de salud
protegida de los pacientes a través de la EHR, en un contexto de redes de
intercambio asistencial y de procesos que vinculan los aspectos clínicos y
económicos, con reducción de la replicación de los datos y con mejora de la
disponibilidad y la accesibilidad de la información. La EHR bien diseñada y
los repositorios de datos clínicos bien construidos facilitan la recogida y el
984
intercambio de datos completos y precisos en un formato fácilmente accesible
con el que son posibles la mejora de la práctica clínica (Minthorn &
Lunney, 2010; ONC for Health IT, 2016), la reutilización de los datos
históricos para la toma de decisiones asistenciales actuales, el análisis de la
evolución de los pacientes a lo largo del tiempo (Brokel et al., 2011b), la
mejora continuada de la seguridad y la calidad del proceso asistencial (Horn
& Gassaway, 2010) y la gestión de los recursos institucionales.
En épocas anteriores la documentación clínica quedaba recogida en tablas
sobre papel, pero la transición hacia la EHR genera enormes cantidades de
datos electrónicos relativos a los pacientes, el centro hospitalario, la población
y los aspectos económicos. «Puede ser difícil obtener los datos apropiados en
el momento adecuado y por parte del profesional asistencial correcto, en un
formato utilizable.» (Moerbe & Kelemen, 2014, pág. 366). Moerbe y Kelemen
ofrecieron un ejemplo del uso del lenguaje estructurado de búsquedas
(structured query language) y del conocimiento de la informática de enfermería
para el análisis del flujo asistencial correspondiente a la documentación de
incongruencias en lo relativo a las úlceras por decúbito (UD). La tasa del 76%
de documentación incongruente relativa a las UD por parte de los enfermeros
y los médicos representa una pérdida potencial de ingresos para el centro y
también un riesgo para los pacientes, de manera que debe ser corregida
mediante la utilización apropiada de la EHR.
El paso desde la facturación retrospectiva por los servicios prestados y la
asistencia gestionada hacia los sistemas de pago prospectivo en el contexto de
estructuras económicas como las organizaciones asistenciales responsables
(ACO, accountable care organizations) ha cambiado la forma con la que los
distintos actores del proceso asistencial desarrollan sus capacidades de
información, técnicas, económicas y profesionales en lo relativo al ahorro de
costes en la asistencia coordinada y longitudinal prestada a la población
(Fisher et al., 2011). Los datos correspondientes a los pacientes tienen en la
actualidad interés no solamente para los profesionales asistenciales y las
ACO, sino también para los sistemas públicos de reintegro por la asistencia
prestada, que exigen una seguridad respecto a que los datos y la información
específicos existen y son distribuidos a las entidades asistenciales o de salud
pública junto con los incentivos correspondientes, además de los indicadores
de uso significativo (CMS, 2010). Estos datos también son analizados por los
profesionales asistenciales para comprobar que las necesidades de sus
pacientes quedan resueltas de la manera más eficaz y económicamente
rentable en función de los indicadores requeridos. Un indicador como la
calidad de la lista de problemas en los pacientes puede cubrir las demandas
del objetivo final, pero no está claro que esta lista también ofrezca a los
profesionales asistenciales información relativa a los problemas de los
pacientes, sus comorbilidades o sus riesgos a largo plazo (p. ej., hiperlipemia,
diabetes tipo 2, riesgo de caída) (Ochylski et al., 2012). El CMS retrasó en 2016
los objetivos de la fase 3 del uso significativo debido a que más del 60% de las
medidas propuestas requería la interoperabilidad, un porcentaje que en la
985
fase 2 alcanzaba el 33%. Estos objetivos incluyen los parámetros de
notificación de los aspectos de salud pública y los parámetros de la calidad
clínica, que son prioritarios para el CMS.
La adopción de la historia clínica electrónica ha introducido un cambio

espectacular en la industria de la asistencia sanitaria. Los sistemas de EHR
son con una frecuencia creciente de tipo móvil, lo que quiere decir que los
enfermeros van a poder conocer la información clínica en el punto asistencial
sin tener que desplazarse para ello hasta el control de enfermería. Los datos
también están adquiriendo una importancia cada vez mayor en los centros
asistenciales de cualquier tamaño, dada la facilidad para la digitalización de
las comunicaciones escritas y orales.
(American Nurses Association, 2015b).
Sin embargo, ¿podría ser peligrosa esta gran facilidad de acceso a la

información? «En un día cualquiera, un enfermero maneja información
relativa a los pacientes, a las prioridades de su unidad asistencial, a otros
compañeros de enfermería y a los miembros del equipo, todo ello al mismo
tiempo. La vulnerabilidad correspondiente a la sobrecarga cognitiva o de
información es real» (Sitterding & Broome, 2015, pág. 11).
A continuación, un ejemplo de la forma con la que la tecnología puede
estar quitando poder a los expertos:
«Antes de la ubicuidad de los medios sociales, las opiniones y las ideas las
generaban expertos identificados en cada campo. Sin embargo, en la
actualidad cualquier persona puede acceder a un campo de conocimiento
concreto e influir en este a través del uso de tecnologías como Facebook,
Twitter, LinkedIn y diferentes blogs y sitios web. Ello ha influido de manera
importante en el razonamiento y el comportamiento de los seguidores de
estas personas, y ha hecho que el paradigma quede desplazado lejos de los
líderes como expertos en los conocimientos concretos»
(Sitterding& Broome, 2015, pág. 56).
986
Intercambio de información sanitaria
Dada la complejidad del proceso asistencial, y teniendo en cuenta que dicho
proceso tiene lugar actualmente en contextos y sitios diversos, tienen un
carácter crítico la vinculación y el acceso eficientes y sin costuras a los datos
relativos a la salud. El HIE es el movimiento electrónico de la información
relativa a la salud entre distintas organizaciones, en función de los estándares
reconocidos a nivel nacional y que permiten a los profesionales asistenciales
el acceso y el intercambio seguros de información médica vital a través de
sistemas electrónicos (HealthIT.gov, 2014a). El HIE es un proceso incluido en
una red de información de salud estatal o en una organización de
información de salud regional (RHIO, regional health information organization),
a menudo con cobertura de una zona geográfica concreta. Los 50 Estados
tienen acceso a algunos de los servicios del HIE, lo que les permite potenciar
el proceso asistencial (HealthIT.gov, 2015b). Las organizaciones ofrecen
supervisión para autorizar las localizaciones de la información de salud y el
proceso del acceso seguro y la utilización adecuada de esta información. La
Office of the National Coordinator elaboró en 2010 una serie de directrices
dirigidas hacia las entidades estatales y relativas a la creación de planes
operativos para la implementación de sistemas de HIE en toda la nación,
utilizando para ello la financiación contemplada en la norma legal Health
Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act
(HHS, 2014). En 2014, más del 50% de los hospitales podía llevar a cabo
búsquedas electrónicas de la información de los pacientes atendidos en otro
hospital. Los servicios iniciales incluían un directorio de profesionales a nivel
estatal, el intercambio seguro de mensajes entre los distintos profesionales
asistenciales, la receta electrónica para la utilización de medicamentos en el
contexto ambulatorio, el intercambio del CCD (p. ej., listas de problemas,
medicamentos, plan asistencial, directivas anticipadas, instrucciones para los
pacientes), los resultados de los estudios analíticos, el registro de
vacunaciones y la vigilancia epidemiológica de las enfermedades contagiosas
(CMS, 2010). La expansión de los servicios de este tipo debería incluir los
PHR y el intercambio de otros tipos de información vital como la relativa a
los diagnósticos, la evolución y la asistencia coordinada.
El presidente George W. Bush creó en 2004 la Office of the National
Coordinator for Health Information Technology (ONC for Health IT) en el
contexto del HHS. La función del coordinador exigía el liderazgo necesario
para el desarrollo de una estructura de estándares e interoperabilidad, y para
el establecimiento de la infraestructura necesaria para la puesta en marcha de
la tecnología de la información y el intercambio de información de salud en
toda la nación, con los objetivos de mejorar la asistencia de los pacientes y de
reducir los costes asistenciales a través del apoyo del CMS, la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) y los comités HIT. El mandato del
presidente fue que cada norteamericano debía tener una EHR en 2014. En
987
2009, el presidente Barack Obama estableció la prioridad respecto al HHS y
otras agencias federales a través de la financiación de programas estatales y
regionales dirigidos hacia la adopción de los sistemas de EHR y a la
construcción de la infraestructura de los HIE. Para facilitar el desarrollo de
sistemas EHR interoperables en todo el país, el gobierno federal ha adquirido
vocabularios estandarizados como la Systematized Nomenclature of
Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) y los ha puesto a disposición de
cualquier persona a través de la National Library of Medicine (HHS, 2011).
SNOMED CT es una terminología clínica global creada y compilada
originalmente por el College of American Pathologists (CAP) en función de
múltiples clasificaciones clínicas, incluidas las clasificaciones de enfermería
basadas en la evidencia. En abril de 2007, la International Health Terminology
Standards Development Organisation (IHTSDO) —una asociación sin ánimo
de lucro danesa— adquirió los derechos de mantenimiento y distribución de
licencias de esta terminología. La National Library of Medicine es el miembro
estadounidense de la IHTSDO y distribuye la SNOMED CT de manera
gratuita, en congruencia con los términos uniformes de licencia internacional
de la IHTSDO, que han sido incorporados en la licencia de uso del
metatesauro Unified Medical Language System (UMLS). Esta base de datos
terminológica incluye las versiones en inglés y en español como parte del
metatesauro UMLS, y en ella los profesionales de enfermería pueden
encontrar los orígenes de las distintas terminologías biomédicas.
A lo largo de los 15 últimos años la EHR ha tenido un desarrollo
exponencial a través de la exigencia de la sociedad respecto a tomar parte en
las decisiones relativas a su asistencia sanitaria (HHS, 2011). La asociación
entre los pacientes y los proveedores de la asistencia es necesaria para
mejorar la continuidad asistencial y evitar los errores que pueden cometer los
diferentes profesionales asistenciales. Este proceso se inició a través de la
iniciativa para evitar los errores con la medicación. Kopp y cols. (2006)
observaron que la falta de conocimiento de los medicamentos era la causa del
10% de los errores con la medicación y que las confusiones y los lapsos de la
memoria eran responsables del 40% de los errores en la fase de
administración de la medicación. Dado que el flujo de trabajo asistencial tiene
lugar en un entorno cuajado de interrupciones, realmente no era
sorprendente que los errores en la administración de los medicamentos
fueran atribuibles a omisiones. La integración de la EHR con los datos de la
farmacia y el laboratorio, además de la documentación de las valoraciones
clínicas y de la implementación de aplicaciones para la introducción de
órdenes de medicación informatizadas (CPOE, computerized provider order
entry), el apoyo a la decisión clínica (CDS, clinical decision support) y el
escaneado del código de barras, junto con los registros electrónicos de
administración de la medicación (eMAR, electronic medication administration
records), son estrategias que persiguen la reducción de los errores en todas las
fases del proceso de la medicación en el conjunto de los sistemas asistenciales.
988
Efectividad
La primera persona en analizar la evolución de los pacientes atendidos por
los profesionales de la enfermería fue Florence Nightingale, en el siglo XIX.
La investigación relativa a los resultados obtenidos en los pacientes no tuvo
financiación hasta que los costes asistenciales y la calidad del proceso
asistencial se convirtieron en cuestiones sociales y políticas. Los sistemas
asistenciales siguen conteniendo los costes, pero necesitan ofrecer una
asistencia eficaz y basada en la evidencia a través de las ACO y del
establecimiento de alianzas o asociaciones con los distintos actores del
proceso asistencial (CMS, 2011). Las medidas iniciales estaban centradas
únicamente en la reducción de la mortalidad, de la duración de la
hospitalización y de los costes hospitalarios, de manera que ofrecían poca
información respecto a la calidad de la asistencia proporcionada. Las
tecnologías de la información sanitaria y el desarrollo de sistemas de
clasificación de enfermería han hecho factibles la cuantificación y la
evaluación de los resultados del proceso asistencial de la enfermería (Brokel
et al., 2011b; Sampaio Santos et al., 2010).
Los enfermeros dedican aproximadamente el 19% de su tiempo a la
asistencia directa a los pacientes, el 7% a las valoraciones, el 17% al control de
los medicamentos, el 20% a la coordinación de la asistencia y el 35% a la
documentación en la EHR de la información correspondiente a los pacientes
(Burnes-Bolton, 2009). Afortunadamente, en los formatos estandarizados que
existen en la actualidad quedan documentadas cantidades cada vez mayores
de datos que pueden ser extraídos y analizados. Los datos estandarizados de
enfermería capturados en las tablas de información y en los campos de datos
bien definidos facilitan la extracción de cualquier dato estándar y su
presentación en un informe. Los especialistas en informática de enfermería
tienen a su cargo la tarea de organizar y agregar estos datos para su uso en el
proceso de toma de decisiones en tiempo real, en el contexto de la gestión
asistencial, al tiempo que en cierta medida también están implicados en el
análisis de los resultados del proceso asistencial. Estas actividades requieren
la extracción de datos que puedan ser organizados en bases de datos de
resultados de enfermería. Mientras no existan bases de datos de resultados
clínicos que reflejen el proceso asistencial de enfermería por parte de los
profesionales de asistencia directa, solamente van a existir para la evaluación
genérica de los resultados los datos recogidos en los sistemas actuales de
codificación y facturación. Sin embargo, las bases de datos de codificación y
facturación no contienen datos relativos a muchas de las necesidades
operativas de la enfermería. Las bases de datos de resultados en enfermería
son clave por dos razones: 1) los enfermeros pueden cuantificar y documentar
la forma con la que su trabajo asistencial influye en los resultados obtenidos
en los pacientes, en lo relativo a la totalidad de los profesionales y a las
distintas poblaciones de pacientes, y 2) el estudio de los resultados del
989
proceso asistencial de enfermería permite el establecimiento de
comparaciones entre las estrategias de intervención y los avances de la ciencia
en la que se fundamenta el proceso asistencial de enfermería (Furukawa
et al., 2011; Minthorn y Lunney, 2010; Muller-Staub, 2009; Scherb et al., 2011).
990
Terminología clínica estandarizada
Los enfermeros dedican una gran cantidad de su tiempo a la obtención y
documentación de la información relacionada con la asistencia que prestan a
los pacientes. De esta manera quedan compiladas cantidades enormes de
datos que describen con todo detalle los encuentros con los pacientes,
incluyendo la PHR y los mensajes y llamadas en el entorno del sistema
asistencial o de los servicios asistenciales ambulatorios. A menudo, estos
datos son codificados y registrados mediante una metodología estándar que
los hace susceptibles de análisis. Por ejemplo, a la hora de documentar la
descripción de una misma incisión quirúrgica, cinco enfermeros distintos
pueden utilizar una lista de ítems o un método narrativo con el objetivo de
capturar cinco entradas diferentes. Pueden describir el tamaño de la herida en
centímetros o pulgadas, y después la HIT convierte y presenta las dos
valoraciones. El color de la herida puede ser descrito como rosado,
ligeramente rojo o ligeramente inflamado. Cuando se utilizan términos
distintos para describir el mismo hecho observable, es difícil saber que todos
los enfermeros se refieren al mismo fenómeno. Las descripciones definidas y
basadas en la evidencia, y correspondientes a las terminologías clínicas,
proporcionan a los enfermeros un método para armonizar la documentación
con el objetivo de incrementar su congruencia a la hora de describir con
precisión la herida. El acceso a las definiciones recogidas en los textos de
referencia y en las bases de datos con el objetivo de describir el contexto de
los conceptos clínicos tiene utilidad para la documentación de la información
correspondiente a la calidad del proceso asistencial de enfermería.
June Clark y Norma Lang fueron pioneras en la informática de enfermería,
y señalaron lo siguiente: «Si no podemos nombrarlo no podemos controlarlo,
utilizarlo, analizarlo, enseñarlo, financiarlo ni incluirlo en la agenda política y
social» (Clark & Lang, 1992, pág. 109). Durante casi 40 años la enfermería ha
desarrollado sistemas de clasificación que describen uno por uno los
diagnósticos, las intervenciones y los resultados de su proceso asistencial.
Este proceso ha sido mejorado recientemente, a través del uso de diferentes
infraestructuras taxonómicas para la clasificación. Las variaciones de este tipo
fueron contempladas como disruptivas para la profesión, pero su resultado
ha sido el de un enriquecimiento y una representación más inclusiva de la
actividad de los profesionales de la enfermería en los distintos contextos de
práctica asistencial. En la actualidad, la ANA reconoce 13 terminologías
estandarizadas entre las cuales están las correspondientes a la administración
de enfermería, las residencias de ancianos, la enfermería de quirófano, los
cuidados críticos y otros ámbitos de la práctica asistencial de enfermería. De
manera concreta, las terminologías reconocidas por la ANA (ANA, 2012)
respecto a la enfermería son las siguientes:
• NANDA International Nursing Diagnoses, Definitions, and
991
Classification.
• Intervenciones recogidas en la Nursing Interventions Classification
(NIC) y las actividades asociadas.
• Resultados de la Nursing Outcomes Classification (NOC) con
indicadores cuantificables.
• Nursing Management Minimum Data Set (NMMDS).
• Clinical Care Classification (CCC).
• Sistema Omaha.
• PeriOperative Nursing Data Set (PNDS).
• SNOMED CT.
• Nursing Minimum Data Set (NMDS).
• International Classification for Nursing Practice (ICNP).
• Códigos ABC.
• Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC).
Los sistemas de clasificación son lenguajes jerárquicos no combinatorios

diseñados para la clasificación de los objetos. En los sistemas de clasificación
correspondientes al proceso asistencial los objetos son generalmente los
diagnósticos establecidos, los resultados obtenidos en los pacientes y las
intervenciones asistenciales efectuadas. Las clasificaciones de enfermería,
también denominadas terminologías de interfaz, son implementadas
generalmente en el punto asistencial para describir y documentar la práctica
clínica (Coenen et al., 2001). Los sistemas de clasificación son útiles para
proporcionar los términos basados en la evidencia que se deben utilizar en el
proceso de documentación, al tiempo que el modelo de terminología de
referencia ofrece la estructura necesaria para la organización de estos
términos, junto con la documentación proporcionada por otros equipos
interdisciplinares que actúan sobre la base de datos (Bakken et al., 2001). El
International Standards Organization (ISO) Technical Committee ISO/TC 215
Health Informatics, Working Group 3 Health Concept Representation
(ISO/TC 215/WG 3) se centró específicamente sobre la estructura conceptual
necesaria para un modelo de terminología de referencia en enfermería
(ISO, 2002). A través del uso de estos modelos terminológicos es posible
definir con todo detalle los diagnósticos, los resultados del proceso asistencial
y los términos de intervención recogidos en los sistemas de clasificación
clínica existentes, con el objetivo de la armonización entre las distintas
terminologías médicas y de enfermería.
992
Conjunto mínimo de datos para la gestión
de enfermería
La concienciación respeto a la necesidad de elementos de datos para una
gestión de los servicios estandarizada, uniforme, utilizable y comparable fue
el impulso abrió la puerta a la investigación original cuyos resultados finales
fueron el desarrollo y la evaluación de un Conjunto Mínimo de Datos para la
Gestión de Enfermería (NMMDS, Nursing Management Minimum Data Set)
(Huber et al., 1992, 1997). La figura 26.1 es el NMMDS original. Los estudios
más recientes (Garcia et al., 2015; Pruinelli et al., 2016) se han limitado a un
subconjunto seleccionado del NMMDS original. El NMMDS fue desarrollado
para solucionar la necesidad de datos «compartibles y comparables»,
especialmente en lo relativo a los recursos humanos y a los procesos
asistenciales de enfermería (Garcia et al., 2015). Estos datos son clave para
que los enfermeros puedan comparar las prácticas de enfermería y evaluar
los costes asistenciales.
993
FIG. 26.1 Variables del Conjunto Mínimo de Datos para la Gestión de
Enfermería (NMMDS). Estos elementos son los correspondientes al nivel de
unidad de servicio asistencial. (Copyright 2008 D. Huber, C. Delaney. Reservados
todos los derechos.)
El proyecto original se denominó Conjunto Mínimo de Datos de

Enfermería (NMDS, Nursing Minimum Data Set) (Werley & Lang, 1988). La
formulación del NMDS fue una iniciativa dirigida hacia la estandarización de
la totalidad de la información esencial de enfermería con el objetivo de
comparar los datos de enfermería entre las distintas poblaciones de pacientes.
En el NMDS están recogidas tres categorías de elementos de datos: datos del
proceso asistencial de enfermería, datos demográficos y datos del servicio
asistencial. Los elementos de datos relacionados con el proceso asistencial de
enfermería incluyen los diagnósticos, las intervenciones, los resultados
asistenciales y el nivel de la asistencia aplicada. La expansión del uso del
NMDS como elemento de guía permite en la actualidad la obtención de datos
994
relativos a la estructura institucional (los equipos y dispositivos apropiados),
el proceso asistencial (la actividad asistencial correcta) y los resultados (el
objetivo final adecuado). La vinculación de los datos del proceso asistencial
de enfermería, por un lado, y de la estructura, los procesos y los resultados
por otro, es un elemento necesario para la evaluación precisa de la eficiencia y
la eficacia, en congruencia con la plataforma de calidad de Donabedian
(1986). Por su parte, el NMMDS identificó los datos esenciales para su
inclusión en los sistemas de información clínica, con el objetivo de fortalecer
el proceso de toma de decisiones correspondiente a la enfermería clínica y a la
enfermería administrativa (Brokel, 2007). La dificultad ha radicado en la
captura de las decisiones y actividades asistenciales de la enfermería evitando
al mismo tiempo las variaciones en la documentación. Harrington y cols.
(2011) identificaron los puntos en los que la HIT fracasa en la posibilidad de
utilización de la EHR por parte de los enfermeros, en relación con la violación
de los principios heurísticos. Estos investigadores formularon tres de los 14
principios que permitan resolver la mayor parte de los problemas relativos a
la utilización de los datos. El problema principal fue la falta de concordancia
entre el diseño de la EHR y los modelos asistenciales de enfermería, dado que
dicho diseño no permitía recoger la totalidad del flujo de trabajo asistencial
de la enfermería ni tampoco la documentación del proceso asistencial
correspondiente a la enfermería. Otro problema fue la ausencia de un
lenguaje específico de la enfermería en el diseño, de manera que los
programadores utilizaron para la codificación de los registros términos
económicos o médicos que no estaban definidos en las clasificaciones de
enfermería vernáculas o basadas en la evidencia. El tercer y último problema
fue la ausencia de un enfoque minimalista, de manera que los enfermeros
tenían que teclear mucho más de lo necesario para completar la
documentación.
995
Las implicaciones respecto a los líderes y gestores de la enfermería comienzan
con la promoción del uso de la tecnología, la información y el conocimiento
basado en la evidencia, con el objetivo de mejorar el rendimiento clínico y
económico. Los líderes y gestores de la enfermería deben colaborar con los
enfermeros y otros profesionales para establecer prioridades en los recursos,
de manera que sea posible mejorar el rendimiento. La implementación y la
actualización de los sistemas de información sin la participación de la
totalidad de los grupos de usuarios da lugar a menudo a soluciones tan solo
provisionales debido a que la HIT carece de utilidad para los procesos de
toma de decisiones por parte de los clínicos o los pacientes. Los gestores
estructuran la participación de los enfermeros, los pacientes y otros actores
del proceso asistencial para evaluar y refinar la tecnología, la información y el
conocimiento basado en la evidencia, de manera que sean aplicables a cada
contexto específico de práctica asistencial y que permitan el diseño de
procesos de flujo de trabajo específicos para la población atendida. Los
recursos de datos, información y conocimiento ya existentes deben ser
utilizados de manera plena en el proceso de toma de decisiones a todos los
niveles, incluyendo la cabecera del paciente, los consejos de práctica
asistencial, las salas de juntas y la orientación normativa. La oportunidad de
avanzar en todo lo relativo a la salud de las personas y a los procesos
asistenciales va a seguir presentando cambios con cada innovación. Los
líderes deben comprometerse en el conocimiento de las aplicaciones prácticas
respecto al proceso asistencial, evitando al mismo tiempo las consecuencias
no deseadas, además de que tienen la oportunidad de utilizar los datos
agregados para cuantificar la efectividad y los resultados, y para tomar
decisiones junto con todos aquellos que conocen el flujo de trabajo y los
servicios, con el objetivo último de potenciar las prácticas asistenciales
basadas en la evidencia.
El IOM recomendó en 2011 la adquisición de datos mejores respecto a los
recursos humanos en el ámbito asistencial, a través de su documento The
Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. Los datos debían incluir
el número y el tipo de profesionales necesarios para cubrir las demandas
futuras. Los líderes de enfermería tienen que entender el impacto de los
pagos agrupados, los hogares médicos, las ACO, las tecnologías de
información de la salud, los conceptos de la efectividad comparativa, el
compromiso de los pacientes respecto a la PHR, la diversidad de la población
y el nivel de seguridad. Las aplicaciones tecnológicas pueden cambiar los
procesos del sistema para mejorar la asistencia. La existencia de datos de
enfermería es un paso necesario para el desarrollo de modelos precisos que
permitan estimar las capacidades de recursos humanos. Salsberg (2009)
elaboró un modelo de factores para determinar las demandas de recursos
humanos asistenciales en relación con la población, así como lo relativo a las
996
distintas enfermedades y procesos patológicos, y a las tasas de utilización; en
lo que se refiere a las demandas de recursos humanos asistenciales, este
modelo necesita diversos elementos del NMMDS.
Los gestores necesitan una combinación de conocimientos en informática y
de capacidades técnicas, así como de capacidades de gestión de proyectos y
de mejora de la calidad, y de capacidades organizativas. Durante este
proceso, los gestores y los líderes de la enfermería clínica actúan como
agentes de cambio para superar la resistencia a los cambios. El conocimiento
de la dinámica del proceso de cambio es esencial para la adopción y
actualización cíclica apropiadas de estos sistemas, así como para su
mantenimiento. La implementación apropiada y la sostenibilidad de estos
sistemas van a requerir liderazgo, visión y compromiso por parte de los
gestores de enfermería, los informáticos de enfermería, los líderes de la
enfermería clínica y los expertos en calidad.
Una vez que los datos quedan capturados en un sistema informático (p. ej.,
la EHR), deben ser procesados y analizados para la producción de los datos y
el conocimiento imprescindibles en el proceso de toma de decisiones. Antes
del análisis de los datos generalmente es necesario el preprocesamiento de los
propios datos y un primer paso en este sentido es la normalización de datos.
Los datos pueden ser estandarizados o normalizados mediante técnicas
matemáticas y estadísticas. La normalización de una base de datos es en
realidad un proceso de refinamiento. En primer lugar se lleva a cabo la
identificación de los objetos de datos que deben quedar incluidos en la base
de datos relacional, al tiempo que se definen las relaciones que mantienen
entre sí. Después es posible generar un informe a través de la especificación
de las tablas de datos necesarias y de los campos o columnas que incluye
cada tabla. Las tablas de datos se utilizan más adelante para el seguimiento
de las variables o elementos de interés. Dada la gran variedad de bases de
datos utilizadas en el proceso asistencial es necesario que tengan un carácter
relacional, de manera que sea posible la fusión de los datos con obtención de
una información unificada. El hecho de que una base de datos sea relacional
depende de la utilización de una clave primaria. Dicha clave es un enlace o
vínculo específico, tal como un número de identificación (p. ej., el número de
ingreso del paciente o su número de la seguridad social).
Una aplicación directa de la informática de enfermería respecto al liderazgo
y la gestión es la consecución de los objetivos correspondientes al aprendizaje
continuado en el sistema asistencial (LHS, learning health system), según lo
recogido en el informe del IOM (2012) The Path to Continuously Learning Health
Care in America, es decir, la gestión de una complejidad rápidamente
creciente, la creación de un valor añadido y la captura de oportunidades
respecto a la tecnología, la industria y la normativa. El sistema de aprendizaje
continuado en salud permite ofrecer la asistencia de mayor nivel con el coste
económico más bajo. Hay una infraestructura subyacente de información que
favorece los ciclos iterativos utilizando para ello datos o evidencia
procesables para la mejora de la salud y la reducción de los costes. Los
997
enfermeros deben desarrollar una función clave en lo relativo a la
infraestructura analítica de los datos, el apoyo a la decisión clínica y los
mecanismos de comunicación y colaboración fundamentados en las IT, todo
ello orientado hacia el contexto asistencial. Los líderes de enfermería tienen
que implicarse de manera estrecha en el desarrollo y la innovación de las
infraestructuras de las IT con los objetivos de la coordinación asistencial y la
creación de equipos de trabajo y de elementos de colaboración. Los aspectos
concretos son los correspondientes a las transiciones asistenciales, la
continuidad asistencial, el flujo de trabajo clínico, los análisis de proceso, el
HIE y los factores humanos (Cummins, 2014). En el sitio web del IOM se
recogen los recursos globales del LHS.
998
Una tendencia actual en el contexto de la enfermería y de otras ramas
asistenciales es la del incremento en la utilización de los sistemas HIE
electrónicos para el acceso a documentos históricos procedentes de múltiples
sistemas asistenciales en localizaciones muy distintas. La utilización de un
sistema HIE puede mejorar la calidad de la historia de salud de las personas y
la historia clínica elaboradas por la totalidad de los profesionales
asistenciales. El conjunto completo de la información accesible
correspondiente a un paciente y localizado en un sistema de registro central
puede ayudar a la toma de decisiones por parte de los profesionales
asistenciales y a reducir los costes asociados a la repetición de pruebas
diagnósticas, especialmente cuando un mismo paciente es atendido por
sistemas asistenciales distintos y en localizaciones geográficas diferentes. Esta
red de intercambio de información incluye en la actualidad información
significativa recogida en las EHR y procedente de la mayor parte de los
laboratorios y hospitales, los profesionales de la asistencia ambulatoria, las
farmacias y un número cada vez mayor de residencias de enfermos crónicos
(ONC for Health IT, 2016).
Una dificultad es la falta de accesibilidad a la historia clínica de un
paciente, más allá de la información almacenada en un sistema asistencial
concreto en el que es atendido (ONC for Health IT, sin fecha). La historia
clínica debe ser accesible a los profesionales asistenciales comunitarios que
ofrecen sus servicios en colegios, domicilios y contextos laborales, que es
donde las personas pasan la mayor parte de su tiempo. Es necesaria la
expansión de las redes para su acceso por parte de los profesionales de la
enfermería laboral y escolar, los enfermeros de salud pública y comunitaria,
los dentistas, los optometristas, la enfermería de las residencias de ancianos,
los fisioterapeutas y asistentes sociales y psicólogos. De este modo va a ser
posible que los profesionales asistenciales comunitarios puedan coordinar la
asistencia con los profesionales que ejercen en un sistema asistencial concreto,
de manera que sea posible un proceso de toma de decisiones informadas
junto con el paciente, sus padres y sus familiares, asegurando en todo
momento la participación activa de los pacientes en las decisiones relativas a
su asistencia y los patrones asistenciales funcionales en los contextos
domiciliario y laboral.
Las redes de HIE nunca van a sustituir a las comunicaciones directas entre
los profesionales y los pacientes, pero van a permitir un acceso consolidado a
la historia clínica de los pacientes para el conocimiento de los diagnósticos
anteriores y actuales, los medicamentos y los tratamientos, a través de un
proceso de búsquedas fundamentado en un localizador común de la historia
clínica. A menudo, el acceso al localizador de la historia clínica ha sido
integrado dentro de la aplicación de la EHR, de manera que los profesionales
pueden revisarlo durante cada visita de un paciente concreto. La mayor parte
999
de las redes HIE avanzadas no solamente permite este proceso de búsqueda
sino también la transmisión de mensajes entre los profesionales y de mensajes
de alerta dirigidos a los profesionales, así como la obtención de datos para los
registros sanitarios estatales y públicos correspondientes al cáncer, las
vacunaciones y la vigilancia epidemiológica. Estas redes persiguen el avance
en la utilización de la información para su aplicación en objetivos
correspondientes a los pacientes y a la salud pública, a través de la
interoperabilidad de la tecnología y la informática clínica (ONC for Health IT,
2016).
El segundo problema que afecta a la totalidad de los profesionales
asistenciales es el de la interoperabilidad de los datos. Hay claramente una
necesidad de estandarización del lenguaje, pero también se deben establecer
elementos comunes respecto al tipo de información recogida en los
documentos de la asistencia continuada que son compartidos por los distintos
profesionales. Cualquier variación significativa en el proceso de la generación
de los documentos correspondientes a la asistencia continuada podría
introducir confusión entre los profesionales que envían la información clínica
y los profesionales que la reciben. Los formatos del CCD que incluyen una
información detallada van a ofrecer a los profesionales de enfermería
sucesivos los detalles adecuados no solamente respecto a la medicación y a
los planes quirúrgicos, sino también en relación con las intervenciones
programadas de enfermería, los planes nutricionales, los planes de ejercicio y
actividad física, y el plan terapéutico cuando el paciente se desplaza entre
distintos profesionales y sistemas asistenciales. La mayor parte de la
información recogida en el CCD no está a disposición de los pacientes, de
manera que puedan continuar con seguridad el plan terapéutico más allá de
su estancia en el hospital. Las iniciativas para mejorar un sistema HIT
interoperable incluyen este vocabulario bien definido junto con las
características de su estructura y su formato. La interoperabilidad la deben
definir los líderes y los gestores que participan en la creación de la
infraestructura de las IT de salud existentes, con el objetivo de incrementar la
funcionalidad con los datos interoperables. Sin embargo, no hay una solución
única y, por tanto, los líderes deben esforzarse en obtener datos basales que
puedan tener utilidad para introducir modificaciones en la experiencia de los
usuarios, con el objetivo de definir los datos necesarios para el usuario en
relación con la utilización del proceso asistencial (es decir, los datos del
proceso de enfermería) en el contexto de la tecnología existente, el flujo de
trabajo clínico (es decir, el proceso de enfermería), las preferencias personales
y otros factores. De esta manera va a ser posible un conocimiento basado en
la evidencia que permita potenciar la seguridad asistencial y prevenir la
posibilidad de los errores. Algunas propuestas en este sentido han sugerido
un enfoque de modelo dual: 1) la cobertura de las necesidades de los
profesionales asistenciales de la enfermería y de otros profesionales que
necesitan el modelo conceptual para la práctica basada en la evidencia, en
función de los propios procesos profesionales, y 2) la cobertura de las
1000
necesidades relativas a los sistemas HIM/MIS para la extracción y transmisión
de los datos en función del modelo de referencia de la información.
El tercer problema al que se enfrentan los líderes de enfermería es el
correspondiente a la función de los profesionales asistenciales (enfermeros
clínicos) que deben utilizar las redes HIE para acceder a las historias clínicas
de sus pacientes y para compartir su documentación clínica en un formato
estándar que pueda ser entendido y utilizado por otros actores del proceso
asistencial. Por esta razón, las organizaciones de enfermería y las
organizaciones asistenciales mantienen procesos continuados de rediseño y
reingeniería respecto a los entornos laborales existentes y en relación con el
flujo de trabajo centrado en los pacientes, incluyendo la utilización de las
redes HIE en la práctica diaria. La responsabilidad de completar a tiempo la
documentación es importante para el acceso a esta por parte de los pacientes
y de otros profesionales asistenciales.
Una cuarta consideración en lo que se refiere a los líderes de la enfermería
es la del análisis de los datos y la utilización apropiada de las reglas de juego
recogidas en la Affordable Care Act of 2010, según lo propuesto por la Office
of the National Coordinator for Health Information Technology del Centers
for Medicare & Medicaid Services (CMS). El CMS ha subrayado la necesidad
de que los datos ACO valoren 34 indicadores del acceso a la asistencia, la
calidad y los costes asistenciales, y de los resultados del proceso asistencial
(CMS, 2017). Estos datos tienen utilidad para que los líderes puedan
introducir mejoras en el flujo de trabajo, con el objetivo de mejorar el grado
de satisfacción tanto de los clínicos como de los pacientes, los resultados
obtenidos con el proceso asistencial y el acceso de los pacientes a su propia
información, así como también para reforzar la accesibilidad y la
sostenibilidad de todas las organizaciones y servicios asistenciales. Las
organizaciones de enfermería y las organizaciones asistenciales están
comenzando a almacenar los datos y hay una tendencia creciente hacia la
introducción de métodos para el análisis de los datos recogidos en grandes
conjuntos de datos correspondientes a los repositorios cooperativos de datos,
que recientemente han sido denominados cantidades masivas de datos. El
análisis de los big data se lleva a cabo sobre enormes volúmenes de datos
digitalizados con los objetivos de la mejora de los procesos de decisión
clínica, la vigilancia epidemiológica y el control de la salud de la población
(Raghupathi & Raghupathi, 2014).
La escasez de los recursos humanos en enfermería hace que los
profesionales estén siempre agotados al tener que pasar con toda rapidez de
una tarea a otra, lo que puede dar lugar a errores por omisión en lo relativo a
los tratamientos programados, los medicamentos u otras medidas
terapéuticas. A través de las ACO y el sistema asistencial se reciben reintegros
e incentivos en relación con la calidad de los resultados asistenciales, al
tiempo que se reducen los reintegros respecto a los procesos patológicos
adquiridos en el propio hospital. Estos resultados del proceso asistencial
están fundamentados en la idoneidad, la precisión y la frecuencia de los tipos
1001
específicos de intervenciones. Los enfermeros introducen los datos,
incluyendo las valoraciones por parte de los pacientes y los resultados
esperados, con el objetivo de alcanzar niveles apropiados de calidad y de
completar el PHR de los pacientes para el CCD, con el ofrecimiento de
instrucciones en el momento del alta. Las estrategias de apoyo a la decisión
clínica mediante elementos recordatorios y sistemas de alerta pueden
transmitir mensajes a los enfermeros en los casos de falta de documentación
de la asistencia, pero es necesario ajustar la cronología de estos recordatorios
al flujo de trabajo de la enfermería. Parte de la tarea de los gestores es la
cuantificación analítica de las 14 categorías de procesos patológicos
adquiridos en el hospital y que influyen negativamente en el reintegro de los
servicios asistenciales; por ejemplo, la embolia por aire, las úlceras por
decúbito en estadios III y IV, las caídas y los traumatismos, el control
inadecuado de la glucemia, la infección de la zona quirúrgica y la infección
del tracto urinario asociada a catéter (CAUTI, catheter-associated urinary tract
infection). (En el cap. 19 hay más información respecto a los conceptos de
paciente y día, y de cuadros de mando.) Los cuadros de mando muestran
datos administrativos comunes respecto a cada jornada laboral, tal como el
censo de pacientes, la duración promedio de la hospitalización, el número de
profesionales de enfermería en la plantilla de cada unidad asistencial, el
número de pacientes con infecciones diagnosticadas (p. ej., CAUTI, neumonía
asociada al respirador [VAP, ventilator-associated pneumonia]), la lista de
problemas y los planes de actualización asistencial.
La posibilidad de compartir los diagnósticos de enfermería en el contexto
de la lista de problemas y de los procedimientos de intervenciones de
enfermería programados y no programados incluidos en el CCD puede
facilitar el alta de los pacientes hacia el nivel asistencial siguiente o hacia otro
centro. La posibilidad de compartir adecuadamente y a tiempo la
información de los pacientes puede ahorrar tiempo de enfermería cuando
estos profesionales conocen los diagnósticos previos de enfermería a partir de
las listas de problemas. Este proceso facilita la toma de decisiones informadas
en la localización del nuevo punto asistencial y permite que los profesionales
eviten las hospitalizaciones innecesarias en los casos en los que los pacientes
pueden volver a su casa, esquivando al mismo tiempo los errores con la
medicación cuando los pacientes permanecen en su domicilio o son atendidos
en un nuevo centro asistencial, y disminuyendo la necesidad de las
evaluaciones repetidas y la duplicación de las pruebas diagnósticas en los
casos en los que el diagnóstico ya ha sido establecido.
Fuente
Roth, C., Payne, P.R.O, Weier, R.C., Shoben, A.B., Fletcher, E.N., Lai, A.M.,
et al. (2016). The geographic distribution of cardiovascular health in the
1002
stroke prevention in healthcare delivery environments (SPHERE) study.
Journal of Biomedical Informatics, 60(1), 95–103
Finalidad
La morbilidad y la mortalidad por causas cardiovasculares no se han
reducido de manera uniforme en la población general. El objetivo de este
estudio ha sido el de relacionar los datos comunitarios y los datos recogidos
en la historia clínica electrónica (EHR) correspondientes a una cohorte de
mujeres de edad avanzada que participaron en una intervención terapéutica
continuada en un centro hospitalario, con el objetivo último de relacionar los
datos de nivel comunitario con el nivel de salud cardiovascular de cada
paciente.
Discusión
Los enfermeros recogieron y revisaron la mayor parte de los datos
correspondientes a los parámetros del instrumento Life’s Simple 7 relativo a
la salud cardiovascular (CVH, cardiovascular health), con siete valores
modificables en las EHR: colesterol total, presión arterial, glucemia en
ayunas, consumo de cigarrillos, índice de masa corporal (IMC), actividad
física y dieta. La CVH fue valorada como ideal, intermedia o mala, en
relación con estos parámetros. Los datos comunitarios son características
recogidas en el censo e incluyen los gastos semanales por paciente respecto al
consumo de distintos grupos de alimentos sanos, los datos socioeconómicos
relativos a los ingresos, la pobreza, la capacidad para caminar, el nivel
educativo y el estado de paro o desempleo. Los datos comunitarios son
utilizados junto con los datos a nivel de paciente para identificar las
poblaciones geográficas en las que son necesarias recomendaciones clínicas
específicas para mejorar la evolución, en función de lo determinado en el
instrumento Life’s Simple 7.
Los profesionales de enfermería desempeñan una función clave en la
valoración de los patrones de la salud funcional respecto al tratamiento y la
prevención de las enfermedades crónicas. Cinco de los siete componentes del
instrumento Life’s Simple 7 se determinan a partir de métodos estándares y
están recogidos en la EHR, mientras que en la EHR no hay métodos estándar
para documentar la dieta y la actividad física. En este estudio se añadió
funcionalidad a la EHR para que los pacientes rellenaran una breve encuesta
dentro del contexto de la historia de salud del paciente (PHR), con el objetivo
de completar los campos de datos relativos al patrón de la nutrición (la dieta)
y al patrón de la actividad física y el reposo. Los datos del estilo de vida
obtenidos a través de la PHR, así como las características del censo relativas a
la información geográfica, proporcionan la información suficiente para
diseñar alertas que establezcan prioridades en la asistencia preventiva de los
pacientes. El desarrollo de la arquitectura y la automatización de la
información para el diseño de las alertas idóneas en los contextos en los que
1003
los pacientes son evaluados con mayor frecuencia pueden guiar la práctica
clínica de los profesionales de enfermería.
Caso práctico
Kim, Mark y Joyce son directores de enfermería (CNE, chief nursing
executives) en tres hospitales comunitarios de gran envergadura distintos,
ubicados en ciudades que están separadas entre sí aproximadamente 100
millas. Los tres trabajan con las escuelas de enfermería cercanas a sus
hospitales para exponer sus necesidades de licenciados en enfermería y de
enfermeros clínicos. Los tres han identificado diversas cuestiones
administrativas y clínicas que deben ser respondidas para la planificación de
la capacidad de recursos humanos y para apoyar las experiencias clínicas
que les explican a los estudiantes de las escuelas de enfermería. Cada uno de
estos hospitales y cada comunidad correspondiente utilizan clasificaciones
estandarizada de enfermería para solucionar los requerimientos de
documentación correspondientes a los sistemas de información clínica, al
tiempo que comparten una parte de su población de pacientes. Los directores
de enfermería tienen acceso a los informes básicos a través de los repositorios
para el almacenamiento de los datos. A su vez, los repositorios incluyen los
diagnósticos médicos de los pacientes y también información relativa a
diversos problemas, riesgos y necesidades en el área de promoción de la
salud. Los diagnósticos de enfermería se utilizan en las tablas de
diagnósticos y en las listas de problemas. Los tres departamentos de cirugía
utilizan el conjunto de datos perioperatorios de enfermería para registrar la
asistencia prestada por los servicios de quirófano. Las comunidades estatal y
local han promocionado la utilización de las historias de salud personales en
el conjunto de la población de pacientes, al tiempo que los pacientes que
utilizan los servicios hospitalarios y ambulatorios son captados en el
momento de su ingreso con el objetivo de definir un conjunto de resultados
cuantificables óptimos en los propios pacientes mediante el uso de una
clasificación de enfermería estandarizada (p. ej., recuperación tras los
procedimientos, capacidad de ambulación, gravedad de las infecciones), así
como el nivel de funcionalidad alcanzado en el momento del alta. Los
departamentos de enfermería evalúan las competencias utilizando para ello
la clasificación de enfermería estandarizada y basada en la evidencia relativa
a las intervenciones, y solicitan a los profesionales de enfermería que
documenten la misma intervención en el proceso asistencial relativo a los
pacientes, utilizando para ello términos de documentación estandarizados en
el contexto de sus EHR respectivas.
Cada uno de los CNE solicitó a los supervisores de unidad y a los
especialistas en informática de enfermería que le ayudaran a identificar la
capacidad correspondiente a los recursos humanos y a las competencias
mediante la extracción a partir de los repositorios de datos de las EHR de
datos relativos a la frecuencia de las intervenciones de enfermería por
1004
unidad asistencial, el número de profesionales en cada puesto y las horas de
enfermero de plantilla por cada trimestre y unidad asistencial. Otras
cuestiones planteadas por los CNE fueron las relativas a los tipos de
poblaciones de pacientes en función de los diagnósticos médicos por unidad
asistencial y en función también de los tipos y la frecuencia de los
diagnósticos de enfermería que establecen los profesionales por cada
trimestre y unidad asistencial. Por último, los CNE también se interesaron
por conocer los resultados que esperan los pacientes en sus hospitales
respectivos. Para ello, los CNE solicitaron a los analistas de datos MIS/HIM
que trabajaran con el especialista en informática de enfermería, con dos
supervisores de enfermería y con dos líderes de enfermería clínica con el
objetivo del diseño de diversos informes para extraer los campos de datos
correctos a partir de las tablas de información incluidas en los repositorios de
datos. Las EHR habían sido diseñadas de manera distinta, de manera que los
líderes de enfermería clínica pudieron señalar a nivel operativo la
localización de los datos documentados por los enfermeros y por otros
profesionales de cada unidad. A los analistas de datos se les pidió que
comprobaran si había una clave primaria (p. ej., un número único de
identificación) que pudiera vincular al profesional de enfermería no
solamente con sus competencias educativas en relación con su orientación
profesional, su posición laboral y su nivel de formación en enfermería, sino
también con la frecuencia de sus intervenciones documentadas, sus
pacientes, los resultados obtenidos en los pacientes, el contexto de su unidad
asistencial, el contexto de su hospital y los diagnósticos primarios médicos y
de enfermería atendidos por los enfermeros.
El analista de datos, el especialista en informática de enfermería y los CNE
eran conscientes de que estas cuestiones administrativas y clínicas iban a
requerir muchos informes pequeños, extraídos inicialmente a partir del
repositorio de informes básicos y posteriormente divididos respecto a cada
supervisor de enfermería o agregados para el CNE. Tras la extracción de los
informes, elaboraron (con ayuda de los supervisores de enfermería)
múltiples tablas de información para su uso por parte de los profesionales
del departamento de calidad o de los analistas de datos clínicos, con
utilización de herramientas de análisis de datos para determinar las
frecuencias, los promedios, los rangos y las modas, con detección tras ello de
similitudes o diferencias específicas en la comparación entre las distintas
unidades asistenciales y entre los diferentes hospitales, en relación con los
perfiles de los profesionales de enfermería que ejercían en los mismos, para
determinar en última instancia los resultados finales. A menudo, el análisis
comparativo requiere la utilización de herramientas estadísticas que
permitan identificar cualquier diferencia significativa. Una parte sustancial
de las herramientas analíticas forma parte de los paquetes de herramientas
hospitalarias que utilizan los sistemas de salud para responder a las
cuestiones planteadas.
Muchos de los informes que fueron generados inicialmente pueden ser
1005
programados para la extracción de datos a intervalos regulares (p. ej.,
semanal, mensual, trimestral o anualmente). Cuando los informes son
básicos y es sencilla la extracción de los elementos básicos de datos con
creación de una tabla de información, la búsqueda tiene lugar de manera
eficiente. Los informes sencillos con variables clave primarias pueden ser
agregados en una base de datos común para la aplicación sobre esta de
herramientas analíticas que permitan la vinculación de múltiples tablas de
información, así como análisis y comparaciones más robustos. Una vez que
las búsquedas han sido comprobadas fehacientemente y tienen un valor
demostrado, los pasos siguientes requieren la participación de los
departamentos de MIS/HIM para añadir la extracción y el análisis de los
datos a los cuadros de mando, un proceso que puede facilitar la toma de
decisiones asistenciales efectivas y eficaces en tiempo real.

Ningún profesional de enfermería desea tomar una decisión equivocada ni
cometer errores u omisiones en su actividad asistencial. Sin embargo, los
profesionales que ejercen en plantas médicas y quirúrgicas de hospitales de
nivel terciario correspondientes a pacientes agudos, en las que en muchas
ocasiones hay abundante trabajo y poca plantilla, saben que muchas
decisiones relativas a los diagnósticos, las valoraciones, los parámetros a
monitorizar y la cronología de las intervenciones y de la administración de
los medicamentos se deben implementar y documentar en tiempo real. El
supervisor de enfermería se reúne en comisión con la plantilla de vez en
cuando para valorar el problema de las elevadas tasas de intervenciones
omitidas, errores con la medicación y eventos que nunca deberían haber
sucedido (Kalisch y Xie, 2014). En estas comisiones se pretende mejorar el
flujo de trabajo para reducir y eliminar las oportunidades de fallo asistencial
que podrían dar lugar a eventos que nunca deberían haber sucedido,
manteniendo los mismos niveles de plantilla en las unidades respectivas.
Los enfermeros plantean en estas comisiones diversas cuestiones relativas a
las omisiones y fallos en la asistencia prestada. La propia comisión puede
refinar el flujo de trabajo clínico cuando se lleva a cabo el análisis de los datos
correspondientes al repositorio de las EHR. En primer lugar, la comisión
determina los flujos de trabajo clínico en los pacientes médicos y quirúrgicos,
utilizando para ello el proceso de enfermería. El flujo de trabajo clínico
incluye datos relativos a las necesidades correspondientes a las actividades de
admisión o ingreso de los pacientes, con necesidad de valoración de la
documentación por parte de los enfermeros, los auxiliares de enfermería y
otros profesionales asistenciales. El segundo tipo de datos es el
correspondiente a los problemas diagnosticados en los pacientes, los riesgos y
las necesidades de promoción de la salud. Lo más probable es que las
intervenciones estén determinadas por la intensidad y las causas en la lista de
problemas, que es la guía para los planes terapéuticos. El tercer tipo de datos
es el relativo a las preferencias de los pacientes en relación con la evolución y
1006
el tratamiento. El cuarto tipo de datos se refiere a la documentación de las
intervenciones, las medicaciones y los tratamientos prescritos, y que han sido
cumplidos u omitidos por todos los profesionales asistenciales de la unidad.
El quinto tipo de datos se refiere a la documentación de los cambios en las
valoraciones efectuadas a los pacientes desde el momento de su ingreso y a
través de la asistencia continuada. Todos estos datos ofrecen información de
enfermería para evaluar la asistencia y determinar si la asistencia que se está
prestando está dando lugar a una mejora o un deterioro del estado de los
pacientes, o bien no está introduciendo ningún cambio, en relación con los
resultados deseados por los propios pacientes.
Cada tipo de datos se almacena en una tabla dentro del repositorio de
datos de la EHR. El analista de datos se reúne con los enfermeros para
conocer mejor sus dudas respecto a las omisiones en la prestación asistencial
y a la documentación apropiada en la EHR del flujo de trabajo del proceso de
enfermería. Los datos documentados quedan almacenados en tablas y
clasificados en clases de datos.
1. ¿Qué factores deben valorar y analizar los enfermeros y el supervisor

de enfermería?
2. ¿Qué datos son necesarios para comprender los errores por omisión y
por acción?
3. ¿En qué momento se debía haber aplicado un tratamiento o una
medicación?
4. ¿Quién era el responsable de llevar a cabo una intervención concreta
(una medicación o un tratamiento)?
5. ¿Dónde se completó la intervención?
6. ¿Es posible diseñar un sistema de apoyo a la decisión clínica para
ayudar a los enfermeros a prevenir los errores por omisión?
7. ¿Qué conocimiento de enfermería basado en la evidencia hay para la
construcción de sistemas de apoyo a la decisión clínica dirigidos a los
enfermeros en su actividad asistencial, con el objetivo de mejorar su
rendimiento?
8. ¿Qué puede hacer el supervisor de enfermería para elaborar un plan
convincente de gestión de datos?
9. ¿Quién debe estar implicado en el desarrollo de las búsquedas clínicas?
10. ¿Tienen todos los contextos de práctica asistencial la plantilla
apropiada? ¿Cuáles de dichos contextos la tienen y cuáles no la tienen?
1007
27
1008
Marketing
Slimen Saliba
Es posible que el lector se sienta tentado a pasar por alto este capítulo. La
agenda de los líderes de enfermería está tan ocupada que el marketing podría
parecer un asunto no prioritario. Después de todo, en la mayor parte de los
hospitales y organizaciones sanitarias hay profesionales del marketing con
dedicación plena. Entonces, ¿por qué deberían prestar atención los
enfermeros a esta cuestión? ¿Qué tiene que ver el marketing con la práctica de
la enfermería? Las respuestas a estas preguntas van a depender en parte de la
definición de marketing que utilicemos.
Una definición básica recogida en uno de los libros de texto
correspondientes a esta cuestión indica que el marketing es «el arte y la ciencia
de seleccionar mercados y de captar, mantener y potenciar la clientela a
través de la creación, el aporte y la comunicación de valores añadidos para
los propios clientes» (Kotler & Keller, 2016, pág. 5). Una parte importante de
lo que cualquier persona normal entiende por marketing está centrada en las
últimas cuatro palabras de esta definición, es decir, «comunicación de valores
añadidos para los propios clientes». Cuando imaginamos las herramientas y
los métodos utilizados para alcanzar este objetivo, lo que acude a nuestra
mente es un anuncio inolvidable de la Super Bowl, mensajes publicitarios
poderosos en internet o el aval de cualquier famoso a un producto, todo lo
cual hace que los consumidores se vean prácticamente obligados a adquirir
una marca concreta de patatas fritas o a volar con una línea aérea concreta.
Por tanto, puede ser difícil contemplar los hospitales como organizaciones
que requieren marketing. Cuando la salud falla, ¿quién tiene el tiempo
suficiente para «ir de compras» respecto a los servicios hospitalarios y quién
puede incluso entender o comparar ni siquiera los costes de los servicios
hospitalarios que se ofrecen? Por otra parte, los muy atareados profesionales
de enfermería que forman parte de plantillas reducidas pueden no reconocer
ni valorar los recursos que dedican las organizaciones asistenciales a la
publicidad y el marketing.
Sin embargo, el objetivo del marketing asistencial no es solamente el del
desarrollo de una marca concreta que sea atractiva para los consumidores o
clientes, sino también «la creación y provisión de un valor añadido para los
propios clientes». Dicho con palabras más sencillas, el marketing persigue el
objetivo de establecer relaciones con los consumidores para satisfacer sus
1009
necesidades y deseos, y precisamente en este punto es en el que los
profesionales de enfermería se convierten en miembros clave del equipo de
marketing hospitalario. Los líderes de enfermería pueden ofrecer información
clave en lo que se refiere a la marca hospitalaria o a la estrategia de
comunicación del hospital, al tiempo que —con una importancia mayor—
pueden gestionar el equipo humano que influye de manera más directa en el
valor añadido que recibe y comunica el consumidor (es decir, el paciente).
Toda interacción entre un paciente y un enfermero genera y comunica un
valor, en lo que representa la auténtica definición de marketing. Por tanto, en
un entorno asistencial cuyo objetivo principal es la satisfacción del paciente,
la información recogida en este capítulo puede tener una importancia clave
para la formación y educación de los enfermeros y los líderes de la
enfermería.
Las actividades de marketing en los hospitales y en otras organizaciones
asistenciales tienen lugar en los niveles organizativo (p. ej., el hospital),
departamental (p. ej., el departamento de salud de la mujer) y de la unidad
asistencial (p. ej., la unidad de partos). Estas actividades también son
clasificadas como internas o externas debido a que cada una de ellas se dirige
hacia una audiencia o un mercado específicos. Las audiencias objetivo puede
ser los pacientes y sus familias, los médicos, las entidades que financian la
asistencia y los trabajadores. Los departamentos de marketing de las agencias
asistenciales son los que dirigen las actividades a nivel organizativo y ponen
en marcha estrategias de marketing y programas fundamentados en los
consumidores, de manera que sus objetivos sean congruentes con los del plan
estratégico de la organización. El producto principal que comercializan los
hospitales es la asistencia y los enfermeros son los profesionales que generan
la mayor parte de este producto. El grado de satisfacción de los pacientes es
un indicador aceptado de la calidad del producto (es decir, la asistencia), de
manera que conseguir un nivel elevado de satisfacción por parte de los
pacientes es algo imprescindible en el competitivo mercado de la asistencia
sanitaria actual (Kennedy & cols., 2013). Por ejemplo, tal como se indica en la
parte B del Ejercicio de pensamiento crítico, al final de este capítulo, la
sección de comunicación de enfermería de la encuesta Hospital Consumer
Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) —que es un
instrumento estandarizado para valorar las perspectivas de los pacientes en
relación con la asistencia hospitalaria recibida— desempeña una función
importante en la determinación del grado de satisfacción de los pacientes
respecto a su hospitalización. En el capítulo 15 hay más información acerca de
la encuesta HCAHPS. Por tanto, los enfermeros y los líderes de enfermería
son miembros importantes del equipo de marketing debido a que los objetivos
principales de su labor son la provisión de una asistencia apropiada y la
solución de las necesidades asistenciales de los pacientes.
Los responsables de la provisión de este servicio no son únicamente los
enfermeros que ejercen en el centro asistencial correspondiente, sino también
los líderes y supervisores de enfermería. En los hospitales son esenciales las
1010
iniciativas de marketing para mejorar la asistencia prestada, incrementar el
grado de satisfacción de los consumidores y contratar y retener a los
profesionales de enfermería más adecuados. Los líderes de enfermería
concienciados respecto a la importancia del marketing en su segmento de
negocio tienen un valor inapreciable en lo que se refiere al desarrollo de
programas asistenciales orientados hacia los consumidores y pacientes, y
aplicados por unos recursos humanos de enfermería competentes y
experimentados.
En los capítulos previos de este libro han sido abordadas las dificultades a
las que se enfrentan los líderes de enfermería de alto nivel y que actúan en
primera línea. Dichas dificultades incluyen la provisión de una asistencia de
alta calidad centrada en los pacientes; la contratación y retención de unos
recursos humanos de enfermería culturalmente diversos; la promoción de
una imagen positiva e inspiradora de la enfermería; el diseño de un entorno
laboral saludable, y el desarrollo de estrategias para satisfacer a los pacientes
y mejorar los resultados asistenciales. El diseño y la implementación de
estrategias adecuadas de marketing tienen una gran utilidad para superar
todos estos retos.
El objetivo que se persigue en este capítulo es el de presentar los conceptos
clave del marketing, así como las definiciones y las aplicaciones del marketing
en el área de la asistencia sanitaria, con definición de las implicaciones del
marketing respecto a los líderes y supervisores de enfermería. La familiaridad
con la terminología relativa al marketing permite a los líderes de enfermería
comprender mejor la organización, al tiempo que les ofrece una serie de
herramientas y métodos para responder a las dificultades a las que se deben
enfrentar (Montoya & Kimball, 2012).
1011
Definiciones y conceptos básicos
El cuadro 27.1 recoge los conceptos básicos del marketing, que representan los
elementos esenciales del marketing moderno.
C u a d r o 2 7 . 1 Conce ptos bá sicos de l mar ket ing
Necesidades y deseos
Productos y marcas
Valor y satisfacción
Relaciones e intercambio
Marketing
Orientación de la compañía
Investigación de mercado
Mercado
Segmentación, mercados objetivo y posicionamiento
Competencia
El marketing se inicia con el conocimiento de las necesidades y los deseos

del consumidor. Las necesidades son requerimientos humanos básicos como
la alimentación, el vestido y la vivienda, y estas necesidades se traducen en
deseos a medida que cada persona comienza a diferenciar los distintos
objetos que satisfacen una misma necesidad. La lista de factores que influyen
en nuestros deseos es casi infinita, incluyendo la sociedad, la cultura, la
familia, la religión, la raza y la localización geográfica. Por ejemplo, la
necesidad de comer se puede traducir en el deseo de consumir un cheesesteak
en Filadelfia o unos espaguetis carbonara en Roma. En un estudio reciente
fueron analizados los factores que influyen en los deseos de los pacientes. Los
investigadores observaron —por ejemplo— que los pacientes ponen la
seguridad por delante del precio de los servicios a la hora de elegir entre
distintos proveedores de servicios asistenciales considerados necesarios. De
hecho, en el 97% de las ocasiones los consumidores eligen hospitales que son
valorados como más seguros, con independencia del precio de la asistencia
que prestan (Byrnes, 2015). Sin embargo, los deseos no son fijos y hay
diversos factores que pueden modificar las prioridades. Por ejemplo, las
pólizas de seguro asistencial reducen el impacto del coste económico
correspondiente a la decisión del paciente, mientras que en las situaciones de
ausencia de póliza de seguro asistencial el coste económico de la asistencia
puede adquirir una importancia mayor a la hora de que los pacientes tomen
una decisión respecto al hospitales en los que desean ser atendidos.
Las compañías abordan las necesidades de los consumidores a través de la
presentación de una oferta de valor o de una forma de contemplar el mundo
que satisface dichas necesidades. Lo que empieza en forma de una
1012
proposición de valor intangible se convierte después en algo tangible a través
de una oferta, que puede materializarse en forma de una combinación de
servicios o en forma de información y de experiencias. Por ejemplo, la
seguridad es una proposición de valor intangible. Sin embargo, los pacientes
buscan aspectos tangibles para asumir este valor abstracto. Un entorno
inmaculado y la presencia de enfermeros eficaces y bien organizados
transmiten una proposición de valor correspondiente a la seguridad en forma
de una oferta tangible dirigida hacia el paciente. Una marca es una oferta
procedente de una fuente conocida. Es «una promesa dirigida al consumidor
en el sentido de que un hospital va a proveer la asistencia necesaria» (Kemp
et al., 2014, pág. 126). A la hora de satisfacer sus deseos, el comprador elige
aquellas ofertas que percibe con un valor añadido mayor, que puede ser
entendido como la suma de los beneficios tangibles e intangibles, incluido el
precio. La satisfacción refleja el criterio de una persona respecto al
rendimiento percibido del producto que ha adquirido, en relación con sus
expectativas. Dado que los servicios que se ofrecen en los contextos
asistenciales son muy técnicos y especializados, las expectativas de los
pacientes pueden estar fundamentadas en lo que los profesionales
asistenciales les cuentan respecto a un servicio concreto (Kemp et al., 2014).
La relación entre las expectativas y el resultado obtenido puede generar
sentimientos de decepción, satisfacción o disfrute (Kotler & Keller, 2016, pág.
11).
Las expectativas y el grado de satisfacción dependen significativamente de
la calidad de la relación entre la marca y sus consumidores. Los psicólogos
sociales describen dos categorías genéricas de relaciones humanas: las
relaciones de intercambio, en las que hay entre las dos partes un proceso de
intercambio que tiene utilidad para ambas, y las relaciones comunales que
están fundamentadas en los cuidados y el apoyo mutuos (Barro, 2015). La
asistencia sanitaria implica una relación que se sitúa entre estos dos tipos de
relación. En un sentido estricto, el negocio asistencial tiene un carácter
transaccional y es en realidad una relación de intercambio. Sin embargo, la
práctica asistencial tiene más de relación comunal. Los profesionales
asistenciales siempre están intentando equilibrar estos dos tipos de relación.
El marketing de la asistencia sanitaria debe abordar esta tensión la relación de
intercambio (el negocio asistencial) y la relación comunal (la práctica
asistencial).
Por tanto, el marketing describe una serie de relaciones que facilitan las
transacciones en las que los productos (es decir, los bienes y los servicios) son
intercambiados en un mercado. El proceso se inicia con la percepción de lo
que necesita y desea el consumidor (incluyendo el diseño de ofertas que
cubren estas necesidades y deseos) y finaliza con la creación de un valor para
los consumidores y con los consumidores (Kotler & Keller, 2016). El marketing
está centrado en los planes anuales, a largo plazo y estratégicos de una
compañía. Los planes estratégicos y a largo plazo están fundamentados a su
vez en la cultura de la propia compañía. Las compañías desarrollan
1013
orientaciones o perspectivas distintivas que definen su cultura organizativa.
Las culturas organizativas hospitalarias también tienen orientaciones
específicas. A continuación, una descripción de cuatro orientaciones de este
tipo:
• Orientación hacia el producto: una cultura organizativa que asume

que lo que desea el consumidor es la calidad máxima, con
independencia del precio.
• Orientación hacia las ventas: una cultura organizativa que asume
que hay que convencer a los consumidores para que adquieran los
productos de la compañía.
• Orientación hacia el marketing: una cultura organizativa que asume
que las necesidades y los deseos del consumidor deben determinar la
calidad, el precio y la disponibilidad del producto.
• Orientación holística: una cultura organizativa que está centrada en
las necesidades y los deseos del consumidor, así como en el impacto
a nivel social de los productos que cubren dichas necesidades y
deseos. La comunicación y la promoción de los productos implican
tanto a los trabajadores como a los consumidores potenciales.
Las instituciones comprometidas con el establecimiento y mantenimiento

de una relación con sus consumidores aplican una cultura que podría ser
considerada como de orientación hacia el marketing o de orientación
holística. Los profesionales de enfermería pueden reflejar y evaluar estas
cuatro orientaciones (hacia el producto, hacia las ventas, hacia el marketing y
holística) para determinar cuál de ellas es la que refleja con mayor precisión
su propia actividad laboral actual (o anterior). ¿Qué prácticas pueden ser
identificadas como evidencia de la orientación de la compañía? ¿Cómo
influye la orientación de la compañía en el trabajo de enfermería? ¿Cómo
están influidas las relaciones entre los profesionales de enfermería y los
pacientes, así como entre ellos mismos, por la cultura que describe la
orientación de la compañía?
El concepto de investigación de mercado se aplica a una estrategia
científica que valora los datos y la información correspondientes a los
consumidores y a los mercados objetivo potenciales. El camino necesario para
implementar esta estrategia comienza con la definición del problema y de los
objetivos de investigación, para pasar después a la recogida y el análisis de
los datos, con interpretación en última instancia de los hallazgos relevantes
respecto a una situación de marketing especifica o a proceso de toma de
decisiones concreto (Kotler & Keller, 2016).
El mercado era desde un punto de vista histórico el lugar físico en el que se
reunían compradores y vendedores para intercambiar bienes, a menudo a
través de un sistema de trueque. Sin embargo, en la actualidad el mercado es
«un conjunto de compradores y vendedores que realizan transacciones
respecto a un producto o una clase de productos concretos» (Kotler &
1014
Keller, 2016, pág. 7). Los consumidores reales y potenciales son clasificados
como mercados externos, mientras que los trabajadores representan los
mercados internos. El de intercambio siempre ha sido el concepto subyacente
al marketing (Kotler & Keller, 2016). Hoy en día, el intercambio puede tener
lugar de manera personal o bien a través del teléfono, el correo físico o un
entorno digital o virtual como internet.
La segmentación es el proceso de dividir o clasificar un mercado en grupos
diferentes de compradores «a través de la identificación de las diferencias
demográficas, psicográficas y comportamentales existentes entre los
compradores» (Kotler & Keller, 2016, pág. 9). La segmentación se ha
convertido en un concepto especialmente importante en el proceso de
refinamiento de la predicción que llevan a cabo los hospitales para
determinar qué pacientes tienen una probabilidad mayor o menor de ser
hospitalizados en un primer momento o rehospitalizados tras recibir el alta.
La identificación de estos segmentos de la población y la puesta en marcha de
intervenciones relevantes y eficaces pueden reducir de forma significativa los
costes asistenciales (Sanky et al., 2012). Así, el concepto de focalización
(targeting) es la identificación de los segmentos de la población que tienen
una relevancia mayor o que representan la oportunidad mayor en un
segmento de negocio concreto (Kotler & Keller, 2016). El posicionamiento es
«el acto del diseño de la oferta y la imagen de una compañía que pretende
ocupar un lugar específico en la mente del mercado al que se dirige» (Kotler
& Keller, 2016, pág. 275). Por último, la competencia incluye la totalidad de
las ofertas reales y potenciales de las compañías rivales que podría considerar
un comprador.
1015
Contexto
El objetivo de negocio de una compañía mercantil (con ánimo de lucro) es el
de maximizar su valor de manera que todos los actores implicados obtengan
en última instancia un beneficio en relación con su inversión económica. Sin
embargo, el objetivo de negocio de una organización o de un sector social sin
ánimo de lucro, incluyendo muchas organizaciones asistenciales, es el
cumplimiento de su misión en lo relativo a la solución o cobertura de las
necesidades de los consumidores. Por tanto, el marketing es fundamental para
crear valor de cara a los consumidores, lo que —a su vez— permite la
viabilidad económica. Debido a que se fundamenta precisamente en las
actividades lucrativas, el término marketing conlleva a menudo una
connotación negativa cuando se aplica a la asistencia sanitaria. Muchas
personas ponen en duda la idoneidad de las iniciativas de marketing dirigidas
hacia el incremento neto de los ingresos a cambio de la asistencia prestada a
los pacientes. Estas cuestiones tienen un interés especial en lo que se refiere a
la enfermería, dado que el resultado de la actividad asistencial de la
enfermería puede ser contemplado como un producto asistencial.
La palabra rentable puede parecer en principio algo extraña a la labor
asistencial de la enfermería. Los enfermeros son educados e instruidos para
ofrecer asistencia, no para vender asistencia. A pesar de que los enfermeros —
como consumidores— experimentan el impacto del marketing en su vida
diaria, es poco probable que consideren que el marketing sea un ingrediente
esencial de su práctica profesional. No obstante, cuando analizamos y
comprendemos los conceptos y aspectos básicos del marketing en el propio
proceso del marketing, queda completamente clara su importancia no
solamente para las organizaciones asistenciales en su conjunto sino también
para los profesionales y líderes de enfermería.
Los enfermeros son profesionales asistenciales clave en el producto
asistencial sanitario y, como tales, realizan actividades de marketing en su
actividad laboral, en parte debido a que sus relaciones interpersonales
constituyen una parte importante del «producto» asistencial terapéutico. Una
organización asistencial que persigue la excelencia debe tener en cuenta este
concepto y tiene que intentar por todos los medios que los profesionales
asistenciales y el personal auxiliar solucionen las necesidades de los
consumidores. En las organizaciones dirigidas hacia la excelencia
(especialmente aquellas con una orientación holística) el marketing es algo
más que un departamento; en estas organizaciones el marketing está en el
corazón del negocio de la propia organización. La American Organization of
Nurse Executives (AONE) ha señalado que la identificación de las
oportunidades de marketing y el desarrollo de estrategias de marketing son
estrategias de negocio claves en lo que se refiere a la práctica ejecutiva de los
líderes de enfermería y también en lo relativo al objetivo asistencial del
liderazgo (AONE, 2015). Los líderes de enfermería y las personas que aspiran
1016
a serlo y que actúan en el contexto del marco empresarial deben comprender
los conceptos de marketing sobre los que se fundamentan los programas y las
iniciativas de las organizaciones asistenciales.
1017
Estrategia de marketing
La planificación estratégica, un proceso que ya ha sido detallado en los
capítulos previos de este libro, establece la orientación general que adopta
una organización. La definición del negocio, la determinación de la misión y
el desarrollo de los objetivos a largo plazo forman la base del plan estratégico
de la organización. Las estrategias y programas de marketing deben ser
congruentes con el plan estratégico de la organización y tienen que estar
guiados por este (Kotler & Keller, 2016), algo que no puede tener lugar de
manera efectiva si no se invierten el tiempo y los recursos necesarios para
evaluar el entorno competitivo de la organización.
La estrategia de la investigación del mercado tiene utilidad para valorar las
características del entorno y es un paso clave en los procesos de planificación
estratégica y de marketing. En el contexto de esta valoración del mercado los
departamentos de marketing evalúan y analizan los entornos interno y externo
para conocer las tendencias demográficas y sociales, la competencia y los
consumidores potenciales. Además, son estudiados los indicadores del
rendimiento de negocio interno como la rentabilidad (o las pérdidas), el
grado de satisfacción de los consumidores y los trabajadores, y los
indicadores de calidad. Con el objetivo de una mayor efectividad es necesario
que la totalidad de las áreas funcionales de una organización, incluyendo el
departamento de enfermería estén implicadas en la compilación, la revisión y
el análisis de los datos del entorno. Los resultados de la investigación de
mercado deben ser compartidos por todas las unidades de negocio y todos
los actores clave en el proceso tienen que participar en el proceso de
planificación subsiguiente.
La estrategia de marketing está fundamentada en la definición de los
mercados objetivo. Los mercados son al mismo tiempo amplios y reducidos.
El marketing masivo, que tiene un carácter global, ofrece un producto a la
totalidad del mercado externo. El marketing de nichos o marketing especializado
representa una estrategia más restrictiva que está focalizada sobre la captura
de una parte pequeña —aunque importante— del mercado. Por ejemplo,
consideremos la diferencia entre un hospital comunitario con plenitud de
servicios y un hospital infantil. El primero de ellos actúa sobre un mercado
amplio o genérico, mientras que el segundo ofrece sus servicios a
consumidores muy específicos (los niños y sus familias). Para la fluidez en el
lenguaje del marketing es esencial entender la aplicación de cuatro conceptos
críticos: segmentación, focalización, diferenciación del producto y
posicionamiento.
La segmentación y la definición de objetivos son elementos para la toma de
decisiones respecto a los consumidores a los que se pretende llegar. La
segmentación (segmentation) implica la identificación de los segmentos del
mercado total en los que están incluidos consumidores potenciales con
características distintivas, tal como la edad, el sexo, la localización geográfica
1018
o el origen racial. La esencia de la segmentación es la de subdividir el
mercado masivo en submercados de individuos cuyas necesidades son
similares. La focalización o definición de objetivos (targeting) tiene en cuenta
la totalidad del mercado a considerar en términos de segmentos de mercado
más pequeños y atractivos. La diferenciación y el posicionamiento permiten
determinar la forma de acceso a los consumidores. La diferenciación
(differentiation) en la oferta de un producto se refiere a la creación de un valor
superior para el consumidor y es característicamente lo que refuerza la
posición del producto en el mercado, frente a la competencia. El
posicionamiento (positioning) del producto —tal como lo perciben los
consumidores en el sentido de un bien o servicio distintivo y deseable— es el
fundamento del proceso de marketing (Kotler y Keller, 2016).
A través del análisis de la información relativa al mercado competitivo, un
hospital puede determinar las estrategias clave que le permiten solucionar
necesidades no resueltas en su área de servicio. Para definir y servir a su
mercado, un pequeño hospital comunitario rural situado en un mercado en el
que la distancia a cualquier otro hospital es de 200 millas tienen que adoptar
estrategias muy distintas de las correspondientes a un hospital suburbano de
gran envergadura en el que en un radio de 25 millas hay otros cuatro
hospitales. Lo más probable es que el hospital rural se posicione como un
centro de servicios asistenciales plenos capaz de solucionar la mayor parte de
las necesidades más habituales de su clientela objetivo o de la comunidad
local. Por ejemplo, posiblemente su cartera de servicios deba incluir todo lo
relativo a la ginecología, la medicina de urgencias, las pruebas diagnósticas y
la cirugía general. Por otra parte, el hospital suburbano de gran envergadura
que actúa en un mercado altamente competitivo posiblemente deba
diferenciase de sus competidores a través de la creación de centros de
especialidades, por ejemplo, respecto a las cardiopatías o el cáncer. Sin
embargo, las líneas de productos o servicios no son el único método para
diferenciarse. La diferenciación puede está fundamentada en parámetros de
calidad y otras características de elevada prevalencia en la actualidad, tal
como las siguientes:
• La acreditación por parte de la The Joint Commission (TJC) respecto

al cumplimiento de los estándares de rendimiento.
• El Malcolm Baldrige National Quality Award relativo a la excelencia
en el servicio.
• El Beacon Award for Excellence correspondiente a la enfermería de
cuidados críticos.
• El reconocimiento Truven Health Analytics 100 Top Hospitals.
• El programa American Nurses Credentialing Center’s Magnet
Recognition Program relativo a la excelencia en la enfermería.
• El programa Planetree Designation Program relativo a la excelencia
en la asistencia centrada en los pacientes y en las personas.
1019
La tendencia cada vez mayor al escrutinio normativo y por parte de los
pacientes, acelerada por las noticias cada vez más frecuentes en los medios de
comunicación relativas a los errores médicos, han hecho que los hospitales se
centren en la excelencia asistencial dirigida hacia los pacientes y busquen
medios para fomentar dicha excelencia de cara a la sociedad, con el objetivo
de alcanzar una ventaja competitiva. Los logotipos que hacen referencia a las
designaciones de excelencia previamente mencionadas se recogen en el sitio
web de la organización y son utilizados para promover distinciones de
diferenciación.
La definición de una estrategia de mercado es una responsabilidad
compartida en el seno de la organización asistencial. Esta actividad crítica
debe estar guiada por el plan estratégico, con aportaciones por parte de todos
los actores clave de la misma, especialmente la enfermería debido a su
implicación en la solución de las necesidades de los consumidores a través de
la provisión de numerosos y variados servicios. De la misma forma, el equipo
de marketing de la organización está implicado desde el inicio del proceso a la
hora de planificar nuevos servicios. Con las múltiples perspectivas puestas
sobre la mesa de planificación, la organización va a responder de manera más
efectiva frente a las necesidades y las dificultades que plantean sus mercados.
1020
El proceso de marketing: el marketing
combinado (marketing mix)
En los apartados previos este capítulo hemos abordado el marketing a nivel de
la organización y en lo relativo a los mercados externos. El conocimiento de la
terminología y los conceptos del marketing que ya han sido presentados en
este capítulo es imprescindible para la creación de líneas y capacidades de
negocio, y para su aplicación en el marketing combinado. Hay numerosos
modelos complejos de marketing que detallan los pasos necesarios en el
proceso de marketing. La mayoría se inician mediante la aproximación y el
conocimiento del entorno y de los consumidores potenciales, y esta primera
parte incluye el diseño y la elaboración de una estrategia de marketing
dirigida hacia el consumidor, al tiempo que el proceso finaliza con la
fidelidad y la equidad de cara al consumidor. Los profesionales de enfermería
deben conocer con un detalle cada vez mayor este tipo de modelos a medida
que avanzan en su carrera profesional, de manera que su conocimiento de los
aspectos básicos del proceso de marketing sea también cada vez más
detallado. El marketing combinado (marketing mix) es el conjunto de
herramientas tácticas utilizadas en el proceso de marketing. El concepto de
marketing combinado se introdujo hace casi 50 años (McCarthy, 1964) y sigue
siendo en la actualidad una plataforma de organización útil para la definición
de programas de marketing apropiados. Los líderes de enfermería de todos los
niveles pueden aplicar el concepto de marketing combinado a los programas e
iniciativas dirigidos hacia la solución de las dificultades cotidianas.
Las herramientas específicas del marketing combinado deben estar dirigidas
hacia el mercado para influir en la decisión del comprador en el sentido de
que adquiera los productos o servicios ofrecidos, en lo que representa el
fundamento de las actividades del marketing operativo. Desde el punto de
vista del vendedor, el marketing combinado está formado por una
combinación específica de cuatro «P»: 1) producto (product), 2) precio (price),
3) posición (place) y 4) promoción (promotion). Desde el punto de vista del
consumidor, una plataforma de marketing con orientación principal hacia el
consumidor debe insistir en los valores representados por el propio
consumidor: 1) aceptabilidad (acceptability), 2) asequibilidad o viabilidad
(affordability), 3) accesibilidad (accessibility) y 4) conocimiento/concienciación
(awareness). Esto es lo que se denomina habitualmente la estructura de las
cuatro «A» (Sheth & Sisodia, 2012).
A pesar de que la estructura de las cuatro «P» tiene ya más de 50 años de
existencia, las dos estructuras (la de las cuatro «P» y la de las cuatro «A»)
siguen teniendo utilidad para definir la forma con la que los profesionales de
enfermería pueden aplicar de manera efectiva sus servicios asistenciales. La
tabla 27.1 recoge descripciones breves de las cuatro «P» y de las cuatro «A» en
lo relativo al marketing combinado.
1021
Tabla 27.1
Elementos del marketing combinado
Perspectiva del proveedor (el hospital) Perspectiva del consumidor (el paciente)
Un producto es la base de cualquier negocio y el La aceptabilidad es el nivel con el que la oferta total
objeto de intercambio entre el proveedor y el del producto por parte de una compañía excede las
consumidor. Es cualquier bien o servicio ofrecido expectativas del consumidor. Los aspectos
para satisfacer las necesidades, deseos o funcionales del diseño pueden estar potenciados,
preferencias de un mercado objetivo. Los bienes y por ejemplo, por el incremento del beneficio básico o
servicios también pueden combinarse entre sí para el aumento de la fiabilidad del producto. Es posible
constituir un producto. El producto principal de un mejorar la aceptabilidad psicológica a través de la
hospital es la asistencia proporcionada por los introducción de cambios en la imagen de la marca,
profesionales de enfermería en la presentación y el diseño del producto, y en el
posicionamiento
En sentido estricto, el precio es la cantidad de La asequibilidad o viabilidad es la medida con la
dinero que paga un cliente para obtener el que los consumidores de un mercado objetivo
producto. Los clientes o consumidores consideran muestran disposición a pagar el precio del producto
el coste de un producto en términos de lo y tienen capacidad para ello. Tiene dos dimensiones:
razonable, pero en un sentido más amplio el coste económica (capacidad para asumir el pago) y
es algo más que el dinero que requiere la psicológica (voluntad para efectuar el pago). La
transacción. Los consumidores valoran los combinación de la aceptabilidad y la asequibilidad
productos y servicios no solamente en función de determina la propuesta de valor del producto
su coste económico sino también en relación con
diversos aspectos psicosociales y emocionales. Por
ejemplo, el retraso en la prestación de un servicio
que conlleva una pérdida de tiempo excesiva para
el consumidor puede representar un precio superior
al que este desea pagar. El «precio» percibido por el
consumidor puede tener un carácter fuertemente
subjetivo
La posición o lugar se refiere no solamente a la La accesibilidad es la medida de la capacidad de los
localización o el sitio en el que tiene lugar el consumidores para adquirir con facilidad el
intercambio correspondiente al producto sino producto y tiene dos dimensiones: disponibilidad y
también a las actividades que hacen que el producto conveniencia. Los aspectos relativos al acceso al
esté a disposición del consumidor. El hospital es un producto están transformando de manera continua
buen ejemplo del lugar en el que se produce la la provisión asistencial en entornos que tienen con
prestación asistencial y está formado por una intensidad cada vez mayor un carácter virtual y
departamentos y unidades individuales, consultas digital. Mientras que en épocas anteriores la
médicas en el contexto ambulatorio y centros provisión de la asistencia obligaba a que los
quirúrgicos ambulatorios. Son factores menos pacientes se desplazaran a un lugar físico concreto
evidentes a considerar en este contexto las horas (un edificio) para ser atendidos, en la actualidad
durante las que tiene lugar la provisión del servicio internet ha convertido en puntos de acceso a la
y el acceso al propio servicio asistencia la práctica totalidad de las posibles
localizaciones físicas
La promoción se refiere a las comunicaciones con El conocimiento o concienciación es el nivel de
los mercados objetivos en relación con el producto información de los consumidores respecto a las
ofrecido para la cobertura de las necesidades, los características del producto e incluye el grado de
deseos y las preferencias del consumidor. Incluye la persuasión para adquirirlo y los recordatorios para
publicidad y los anuncios que persiguen convencer que lo siga adquiriendo el futuro. Tiene dos
a los mercados objetivos de que una organización dimensiones: el conocimiento de la marca y el
asistencial concreta puede cumplir sus expectativas conocimiento del producto. Sheth y Sisodia (2012)
en el sentido de la provisión de un producto de alta han señalado que el conocimiento es el aspecto
calidad. La promoción inicia a menudo las susceptible de mejora que tiene un grado mayor de
relaciones con los clientes madurez debido a que la mayor parte de las
compañías son ineficaces o ineficientes en su
desarrollo. Por ejemplo, la publicidad efectuada
adecuadamente puede ser increíblemente poderosa,
pero el marketing y el comarketing «boca-oreja»
pueden ser más eficaces para llegar a los
consumidores potenciales
1022
Datos tomados de Kotler, P., & Keller, K.L. (2016). Marketing management (15.ª
ed.). New York, NY: Pearson; Sheth, J.N., & Sisodia, R. (2012). The 4 A’s of
marketing: Creating value for customer, company and society. New York, NY:
Routledge.
El enfoque de las cuatro «P» está especialmente bien adaptado a la

economía industrial y refleja una perspectiva centrada en los aspectos de
negocio. A medida que la economía estadounidense ha experimentado con
una frecuencia cada vez mayor una orientación hacia los servicios, la
estructura alternativa que asume la perspectiva centrada en el consumidor
podría tener más utilidad para conceptualizar la forma con la que los
productos ofrecidos por un hospital son valorados económicamente,
aplicados y proporcionados. Por tanto, el enfoque de las cuatro «A» describe
un entorno de negocio en el que los pacientes tienen una influencia cada vez
mayor sobre el marketing combinado, una tendencia que ha quedado
facilitada especialmente por el desarrollo del mercado digital, en el que es
posible ofrecer los servicios sin los límites más tradicionales impuestos por
los edificios físicos de ladrillo y cemento, así como por los horarios regulares
de negocio. El mercado asistencial está recurriendo con una frecuencia cada
vez mayor a su ubicación en entornos digitales, tal como los correspondientes
a los ordenadores y los teléfonos móviles. De hecho, Deloitte ha previsto que
en Norteamérica van a tener lugar anualmente 75 millones de consultas
médicas a través de las distintas formas de tecnología electrónica
(Deloitte, 2014).
Un ejemplo reciente de esta tecnología es la aplicación Doctor on Demand a
través de internet. La compañía ofrece en cualquier momento del día
reuniones o consultas a través de vídeo con médicos certificados, psicólogos
acreditados y consultores de lactancia. Aplicaciones como Doctor on Demand
(que es tan solo una de las muchas aplicaciones de este tipo) representan un
ejemplo actual del conocimiento del marketing combinado con orientación
hacia el consumidor representado por el enfoque de las cuatro «A» (recogido
en la tabla 27.2).
Tabla 27.2
Marketing combinado orientado al consumidor: telemedicina
Marketing Aplicación a la telemedicina

combinado
Aceptabilidad La compañía Doctor on Demand utiliza un sistema de Puntuación de Promotor Neta (NPS,
Net Promoter Score) —una metodología que determina el nivel de lealtad del consumidor
— más fiable que los sistemas correspondientes utilizados por compañías como Amazon,
Netflix y otras marcas digitales bien establecidas (https://npsbenchmarks.com/)
Asequibilidad A pesar de que la consulta a un médico tiene un coste económico superior al copago
promedio (40 dólares por consulta), en el sitio web de la compañía Doctor on Demand se
destaca el hecho de que este tipo de consulta sigue siendo más barato que la asistencia
urgente y que está cubierto por varias compañías de asistencia sanitaria, incluyendo
United Healthcare; además, la instalación de la aplicación y la solicitud del servicio son
gratuitas
1023
Accesibilidad El lema de la compañía es «Tu sala de espera personal». Las consultas médicas a través de
esta aplicación pueden tener lugar en cualquier momento del día en el teléfono móvil o en
el ordenador; además, la aplicación utiliza el Sistema de Posicionamiento Global (GPS,
Global Positioning System) para localizar las farmacias más cercanas y enviar a ellas las
prescripciones o recetas importantes para la retirada del medicamento por parte de los
pacientes
Conocimiento En el momento de la redacción de este capítulo, el número de descargas de la aplicación de
Doctor on Demand solamente en los teléfonos móviles con sistema operativo Android es
de casi 1 millón (https://play.google.com)
1024
En un primer vistazo, los profesionales de enfermería podrían considerar que
la enfermería y el marketing son como el aceite y el agua, pero los enfermeros
(y la enfermería) son un componente clave del marketing asistencial. La razón
de ello es que el marketing representa el fundamento del establecimiento con
los consumidores de relaciones que van a permitir satisfacer sus necesidades
y deseos, además de la creación de un valor. Los objetivos de marketing deben
estar incorporados en el plan estratégico de la organización y dichos objetivos
pretenden la satisfacción de los consumidores y la creación de un valor
correspondiente a su asistencia. Los objetivos de marketing también pueden
estar centrados en la atracción de nuevos consumidores o en el aumento de
su número para incrementar la viabilidad económica. La enfermería está
influida por esas estrategias y, por otra parte, también puede influir en el
cumplimiento de los objetivos.
El conocimiento de la estructura del marketing y de los conceptos básicos
del marketing permite a los líderes y gestores de la enfermería convertirse en
una parte importante de la mesa en la que se deciden los objetivos de alto
nivel y se toman las decisiones relativas al cumplimiento de los objetivos. Tal
como se muestra en el cuadro 27.2, hay tres niveles de planificación de
mercado:
• Planificación estratégica corporativa.

• Marketing estratégico.
• Gestión del marketing.
C u a d r o 2 7 . 2 La inf r a e str uctur a de l mar ket ing
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA CORPORATIVA: objetivo

futuro
(El arte de atraer y mantener a los clientes rentables)
Misión: definir la misión corporativa.
Visión: traducción de la misión corporativa.
Orientaciones de la compañía:
• Orientación hacia el producto.

• Orientación hacia las ventas.
• Orientación hacia el marketing.
• Orientación holística.
Herramientas de planificación:
1025
• Investigación de marketing e inteligencia de mercado.
• Análisis del entorno.
• Análisis de la proposición de valor.
• Valoración de la satisfacción.
• Análisis SWOT (DAFO) (fortalezas [strengths], debilidades [weaknesses],
oportunidades [opportunities] y amenazas [threats].
Desarrollo del Plan de marketing.

GESTIÓN ESTRATÉGICA: objetivos presente y a corto plazo
Herramientas: segmentación.
Objetivo.
Posición.
GESTIÓN DE MARKETING: objetivo presente

(Marketing táctico e implementación)
Marketing combinado: las cuatro «P»
• Producto (product).
• Precio (price).
• Posición (place).
• Promoción (promotion).
Marketing combinado: las cuatro «A»
• Aceptabilidad (acceptability).
• Asequibilidad (affordability).
• Accesibilidad (accessibility).
• Concienciación (awareness).
El liderazgo ejecutivo de enfermería está implicado generalmente en los

dos primeros niveles. Los líderes y gestores de la enfermería implementan
después estrategias corporativas en el nivel de gestión del marketing a través
de la promoción del valor que la enfermería aporta a la organización y a
través de la gestión de la implementación del marketing combinado. La
viabilidad económica se genera a través de la provisión de una asistencia de
calidad alta (producto) en contextos variados (lugar), a tiempo y de una
manera eficiente (precio). Los líderes de enfermería podrían preguntarse (y
responder) a sí mismos y a sus colegas cuestiones como las siguientes:
1. ¿Cómo puedo crear valor para mi organización?
1026
2. ¿Cómo puedo ayudar a mi organización a tener una orientación más
centrada en el paciente?
3. ¿Cómo puedo ayudar a mi organización a reconocer el papel clave
que desempeña la asistencia de enfermería en la reputación de la
organización y en el valor de la marca?
Las interacciones de la enfermería con los pacientes y sus familias son

claves para que consigan un grado de satisfacción adecuado y resultados
clínicos apropiados. La gestión de las relaciones en enfermería es un
componente importante del elemento producto/servicio del marketing
combinado. Todos los trabajadores de una organización deben tener el
objetivo de establecer y mantener relaciones satisfactorias con los
consumidores. En los hospitales y otras organizaciones asistenciales los
enfermeros que ejercen en primera línea desempeñan un papel crítico en la
creación de valor de cara a los consumidores. Es incuestionable el hecho de
que el marketing es un actitud o mentalidad de gran relevancia en las
organizaciones y que «la buena asistencia de enfermería va a venir de la
mano de iniciativas de marketing apropiadas» (Montoya & Kimball, 2012, pág.
186).
Los mensajes publicitarios relativos a los enfermeros y al proceso
asistencial que llevan a cabo pueden reforzar una imagen positiva de la
enfermería de cara a los mercados internos y externos. Una oportunidad para
la promoción de la enfermería en todo tipo de mercados es la de su aparición
destacada en el sitio web del hospital. Los líderes de enfermería pueden
promocionar la enfermería y las funciones que llevan a cabo los enfermeros a
través de todas las vías posibles, con el objetivo de destacar la importancia de
la enfermería y de la práctica asistencial de los enfermeros ante los ojos de los
mercados objetivo potenciales (Ten Hoeve et al., 2014). Para ello son
importantes las historias de los enfermeros que han tenido un
comportamiento ejemplar desde los puntos de vista de la compasión y de la
capacidad profesional, colocando dichas historias en la intranet del hospital.
Las historias de este tipo definen la profesión y refuerzan la autoimagen de la
organización como un lugar en el que se entrecruzan las líneas básicas de la
marca, tal como «la capacidad de curar» y «el espíritu de cuidar», a modo de
ejemplo del compromiso de la organización respecto a la salud y los
cuidados.
Kotler y Keller (2016) consideran que el futuro del marketing va a ser
horizontal, es decir, de consumidor a consumidor. Estos investigadores han
señalado que la reciente crisis económica ha deteriorado la confianza en los
mercados y que ahora los consumidores muestran una sensibilidad cada vez
mayor respecto a otros consumidores a la hora de solicitar consejos e
información fiables para seleccionar productos (Kotler & Keller, 2016). En su
libro Social Media for Nurses: Educating Practitioners and Patients in a Networked
World, Nelson y cols. (2013, pág. 2) señalaron que «a lo largo de los últimos
decenios los pacientes han pasado de ser receptores pasivos de los cuidados
1027
asistenciales a ser consumidores o pacientes informados, empoderados y
comprometidos». Los mercados digitales han empoderado a los
consumidores y han incrementado su conocimiento relativo a los distintos
aspectos de la salud, al tiempo que han proporcionado información relativa a
las líneas de investigación y a las organizaciones asistenciales que las ofrecen,
así como respecto a las revisiones por escrito de los servicios asistenciales
existentes (Hotopf, 2013). Los líderes de enfermería podrían trabajar junto con
sus colegas para imaginar de manera creativa la utilización de los medios
sociales (la publicidad) con el objetivo de aprovechar esta tecnología y la
tendencia cultural creciente hacia la confianza en la información elaborada
por pacientes y dirigida hacia los pacientes, con el objetivo de incrementar la
lealtad de los propios pacientes y la fuerza de la marca. Los líderes y gestores
de enfermería son responsables de la promoción de los méritos y los servicios
de enfermería, tanto en el interior de la organización como en el exterior de
esta.
Por último, otra aplicación del marketing dirigida hacia los líderes y
gestores de la enfermería es la relativa a las características de los recursos
humanos. Los enfermeros ya contratados constituyen un mercado interno y el
conjunto de los enfermeros en disposición de ser contratados constituye un
mercado externo. En este contexto, los enfermeros son los consumidores. Los
líderes de enfermería pueden utilizar el marketing para incrementar la
retención y la atracción de estos «consumidores». A la hora de considerar la
retención y la contratación de los enfermeros, los líderes de enfermería deben
definir cuál es la proposición de valor (producto) que ofrecen los
departamentos o unidades de enfermería a los enfermeros. La presentación
de las características más interesantes de un departamento o una unidad
asistenciales, tales como la asunción compartida de responsabilidades o las
oportunidades de desarrollo profesional, ofrece detalles acerca del producto.
Los líderes de enfermería pueden prestar atención a la unidad asistencial (el
lugar físico) en el que los enfermeros ofrecen sus servicios asistenciales. Es
importante la consideración del despliegue físico de la propia unidad y la
valoración del diseño arquitectónico respecto a su idoneidad para un flujo de
trabajo eficiente y efectivo. Los directores de enfermería también pueden
comprobar que los salarios de los enfermeros son competitivos y que estos
profesionales no se sienten mal pagados ni infravalorados (Evans, 2013). La
investigación del mercado, junto con el departamento de recursos humanos,
puede analizar los salarios (los precios) existentes en el mercado externo y
realizar en función de ello los ajustes necesarios en el mercado interno.
En un estudio reciente también se señaló que «los empleados que sienten
que son cuidados de manera personal por su organización y por sus gestores
muestran niveles mayores de compromiso y son más conscientes de sus
responsabilidades, al tiempo que se implican en mayor medida en la
organización y que tienen un espíritu más innovador» (Moneke &
Umeh, 2013, pág. 201). En un entorno asistencial en el que las relaciones
enfermero-paciente son un factor clave respecto al grado de satisfacción de
1028
los pacientes y a la voluntad por parte de estos de recomendar a otros la
organización que le ha atendido, las relaciones de características similares
entre los líderes de enfermería y los enfermeros a los que dirigen generan un
valor significativo en lo relativo a la contratación y retención de unos recursos
humanos de alta cualificación.
1029
Un análisis breve del entorno correspondiente al marketing en el contexto de
la asistencia sanitaria revela el énfasis sobre las cuestiones económicas y de
transparencia, la asistencia centrada en el paciente, la escasez de profesionales
de enfermería, la escasez de recursos humanos para pacientes geriátricos y el
equilibrio entre las vidas laboral y personal o conciliación.
Economía y transparencia
«La falta de transparencia en los precios correspondientes a los servicios
asistenciales amenaza con erosionar la confianza de la sociedad en nuestro
sistema asistencial» (Ellison, 2015). El acceso a la información relativa a los
precios es importante para los consumidores. Esta cuestión está adquiriendo
una importancia cada vez mayor, sobre todo si tenemos en cuenta que los
modelos de pago responsable están obligando a que las organizaciones
mejoren su rendimiento y su calidad, lo que repercute en el incremento del
grado de satisfacción de los consumidores en relación con la experiencia
asistencial.
Una consideración importante de los aspectos de coste económico y valor
en relación con la enfermería es el hecho de que los modelos actuales de pago
no contemplan el desglose entre la asistencia prestada por la enfermería y
todo lo relativo a las habitaciones y a la pensión completa, lo que hace
imposibles los ajustes relativos a la complejidad de la asistencia de enfermería
en el contexto de los mecanismos de facturación. Las recomendaciones
relativas a la incorporación a la facturación actual de la hospitalización de un
mecanismo de ajuste correspondiente a la intensidad o complejidad de la
asistencia ofrecida por la enfermería podrían llevar a la determinación del
valor económico de este tipo de asistencia. El marketing combinado podría
reflejar con mayor precisión «el precio» de la asistencia de enfermería, lo que
contribuiría al establecimiento de un sistema de compra en función de valores
por parte de los hospitales (Kavanagh et al., 2012).
Las iniciativas y esfuerzos para abordar los costes de la asistencia de
enfermería y las decisiones relativas a los reintegros subsiguientes van a
seguir creciendo con el objetivo de ofrecer una asistencia económicamente
rentable y eficiente. Los enfermeros también deben estar informados acerca
de los modelos de pago responsables para crear sistemas de provisión de la
asistencia que eviten los resultados negativos que generan una pérdida de
reintegros; es importante también que los enfermeros se sientan
comprometidos con ello. El alejamiento respecto a los modelos de pago por
servicio ha dado lugar a un énfasis cada vez mayor en las relaciones con los
consumidores, lo que —a su vez— ha aumentado la presión sobre los
enfermeros para el control de este tipo de relaciones y para la generación de
valor de cara a los consumidores y al sistema (Healthcare Financial
1030
Management Association, 2015).
Asistencia centrada en el paciente

El enfoque de la asistencia centrada en el paciente se inició en el decenio de
1970 pero su implementación todavía es problemática en muchas
organizaciones asistenciales. Se han propuesto diferentes modelos y
estructuras centrados en el paciente. Los atributos de la estrategia enfocada
sobre el paciente incluyen la satisfacción del paciente, la experiencia
asistencial del paciente, el compromiso del paciente y la participación de la
toma de decisiones. La evidencia publicada apoya el concepto de que la
asistencia centrada en el paciente mejora los resultados del proceso asistencial
y soluciona las disparidades raciales, técnicas y socioeconómicas en lo
relativo a la actividad asistencial y a los resultados del proceso asistencial
(Long, 2012; Radwin et al., 2013).
«Planetree» es una denominación que diferencia o destaca a un hospital
centrado en la excelencia del proceso asistencial y en la asistencia focalizada
en los pacientes. La filosofía Planetree pone de manifiesto una definición
sencilla de lo que significa el concepto «focalizado en el paciente»
(Planetree, 2014). Los componentes del modelo Planetree que dirigen a una
organización hacia una cultura de focalización sobre el paciente se recogen en
su sitio web. Es fácil determinar la importancia de la focalización sobre el
paciente en lo relativo a los objetivos de marketing y, en última instancia, en lo
que se refiere al grado de satisfacción de los pacientes, de manera que con
toda seguridad los modelos correspondientes al proceso asistencial centrado
en el paciente van a seguir evolucionando (Millenson & Macri, 2012).
Escasez de profesionales de enfermería

A pesar de que hay un debate abierto respecto a la posibilidad de que ya haya
finalizado la etapa de escasez de profesionales de enfermería, existe en el
momento presente una evidencia suficiente respecto al hecho de que los
enfermeros que nacieron inmediatamente después de la Segunda Guerra
Mundial están a punto de jubilarse (Irish, 2014). La American Association of
Colleges of Nursing ha previsto una escasez de 260.000 enfermeros a nivel
nacional en 2024 (Irish, 2014). Esta tendencia obliga a una serie de iniciativas
de marketing interno para reducir las renuncias al trabajo e incrementar el
grado de satisfacción asociado a la actividad laboral y el compromiso tanto
laboral como con la organización. Los hospitales en la búsqueda de unos
recursos humanos de enfermería más cualificados (es decir, los profesionales
de enfermería con un grado BSN) van a tener que enfrentarse a las
dificultades inherentes al marketing externo. Esta posibilidad ha sido
planteada en el American Nurses Credentialing Center’s (ANCC) Magnet
Recognition Program (ANCC, 2016) y también por los resultados obtenidos
en estudios recientes, que indican que las plantillas hospitalarias con
1031
porcentajes mayores de enfermeros registrados con el grado de BSN se
asocian a menores tasas de mortalidad de los pacientes (Aiken et al., 2014;
Blegen et al., 2013; Kutney-Lee et al., 2013). Todo ello obliga a la aplicación de
estrategias de marketing competitivo para la contratación adecuada a partir
del mercado objetivo de profesionales de enfermería con el grado BSN.
Escasez de profesionales para la asistencia

geriátrica
La población actual nacida tras la segunda Guerra mundial va a incrementar,
en conjunto, la demanda de servicios asistenciales a lo largo de los próximos
decenios (Irish, 2014). La combinación del envejecimiento de esta población,
el incremento de la esperanza de vida y la reducción del número de personas
jóvenes indica que el porcentaje de la población estadounidense de edad
avanzada va a ser mayor que nunca antes. Como resultado de ello, la escasez
de los profesionales especializados en la asistencia de los adultos de edad
avanzada va a ser muy pronunciada (Bureau of Labor Statistics, 2015).
Equilibrio entre las vidas laboral y personal

(conciliación)
Aproximadamente, las dos terceras partes de los alrededor de 3 millones de
enfermeros que residen en Estados Unidos ejercen en hospitales. En términos
genéricos, los hospitales son entornos con un nivel elevado de estrés. En un
estudio reciente se observó que solamente el 23% de los participantes de sexo
femenino que ejercían en el ámbito asistencial indicó que podía conciliar
apropiadamente su vida personal y su vida profesional (Delina &
Raya, 2013). En lo relativo a la enfermería, la investigación está demostrando
la importancia que tiene el cuidado de uno mismo para poder cuidar a los
pacientes. La fatiga puede dar lugar a errores peligrosos o costosos desde el
punto de vista económico, e influye negativamente en la reputación
profesional y en el bienestar mental (Steege & Pinekenstein, 2016). Los líderes
de enfermería deben promocionar normativas que potencien el equilibrio
entre las vidas laboral y personal de los profesionales de las organizaciones
asistenciales, con los objetivos de incrementar la retención de los enfermeros
cualificados y de aumentar el valor de la asistencia que ofrecen a sus
pacientes. Una de esas iniciativas se describe en el recuadro 27.3.
C u a d r o 2 7 . 3 Ge stión de l e stilo de vida a tr a vé s de l

mar ket ing
El Florida Hospital, en Orlando, Florida, ha desarrollado un programa para
la gestión del estilo de vida y lo está utilizando de manera activa en el
conjunto de los programas de autogestión de los empleados. El programa de
1032
gestión del estilo de vida anima a cada empleado a la práctica de ocho
principios para una vida plena, con el objetivo de alcanzar un equilibrio
entre las vidas laboral y personal.
Son lo que se denomina el objetivo CREATION: decisiones (Choice),
descanso (Rest), entorno (Environment), actividad (Activity), confianza (Trust),
relaciones interpersonales (Interpersonal relationships), perspectivas (Outlook)
y nutrición (Nutrition).
Hay más información acerca de ello el sitio web
http://www.creationhealth.com/
1033
Resumen
En un mercado en el que las necesidades y los deseos de los pacientes
representan el fundamento principal del valor, los enfermeros son actores
clave en las iniciativas de marketing que ponen en marcha las organizaciones
asistenciales en las que ejercen. El conocimiento de los conceptos y las
herramientas básicos del marketing moderno va a permitir a los enfermeros y
a los líderes de enfermería defender su profesión en el contexto de las
organizaciones asistenciales, contratar y retener a los profesionales de
enfermería de alta calidad, y construir con los pacientes relaciones que
faciliten un intercambio significativo.
Fuente
Chen, S-Y., Wu, W-C., Chang, C-S. y Lin, C-T. (2015). Job rotation and
internal marketing for increased job satisfaction and organisational
commitment in hospital nursing staff. Journal of Nursing Management, 23, 297-
306.
Objetivo
El objetivo de este estudio fue investigar la manera en que la rotación laboral
y el marketing interno influyen en el grado de satisfacción con la actividad
laboral y en el compromiso con la organización por parte de los
profesionales de la enfermería. El concepto de marketing interno subraya la
necesidad de que las organizaciones valoren y respeten a sus trabajadores,
contemplándolos como clientes internos. El marketing interno puede ser
esencial para atraer, desarrollar, motivar y retener a empleados como los
profesionales de enfermería con experiencia. La rotación laboral es un
cambio planificado en la asignación del puesto de trabajo que desempeña un
empleado y que le ofrece la oportunidad de aprender nuevas tareas, al
tiempo que mejora la gestión de los recursos humanos a través de la
eficiencia en la actividad laboral.
Discusión
Se realizó un estudio descriptivo con diseño transversal sobre 266 (tasa de
respuesta, 81,8%) enfermeros registrados que ejercían en los hospitales del
sur de Taiwán. A pesar de que el estudio no se llevó a cabo en Estados
Unidos, los autores analizaron la rotación laboral y el marketing interno a
través de un enfoque innovador dirigido hacia la comprensión y la
potenciación del grado de satisfacción en el puesto de trabajo, así como
también dirigido hacia el compromiso de los enfermeros con la organización
asistencial. La encuesta con recogida de datos utilizó diversos ítems que
1034
fueron puntuados cada uno de ellos en una escala de cinco puntos de tipo
Likert (1-5, desde desacuerdo total hasta acuerdo completo), en función de lo
contemplado en escalas similares validadas y fiables. Todos los participantes
fueron mujeres y el 42,5% estaba en posesión de un grado de bachillerato.
Los resultados principales fueron la asociación positiva entre: 1) la rotación
en el puesto de trabajo y el marketing interno, y 2) el grado de satisfacción y el
compromiso con la organización asistencial; así como la asociación positiva
entre: 1) el grado de satisfacción laboral y 2) el compromiso con la
organización asistencial. A pesar de que tanto la rotación laboral como el
marketing interno incrementaron el grado de satisfacción laboral y el
compromiso con la organización asistencial, hubo diferencias importantes
entre ellos. La rotación laboral incrementa la eficiencia en la gestión de los
recursos humanos, mientras que el marketing interno es eficaz para atraer,
seleccionar, formar y motivar a los profesionales de enfermería. El artículo
contiene una tabla de gran utilidad que muestra los ítems utilizados para
valorar cada uno de los cuatro posibles escenarios.
La rotación laboral permite que los enfermeros adquieran nuevas
competencias, amplíen sus conocimientos profesionales y reduzcan su
sensación de agotamiento laboral. El marketing interno complementa los
efectos positivos de la rotación laboral. Los líderes y gestores de la
enfermería pueden incrementar el grado de satisfacción laboral y el
compromiso con la organización por parte de los profesionales de enfermería
a través de la aplicación de estas estrategias en un programa bien
estructurado que incorpore objetivos educativos en relación con el sistema de
rotación laboral, además de una comunicación estrecha. Las sugerencias de
implementación son medidas para definir con detalle y promocionar la
rotación laboral, la transparencia en relación con el procedimiento de
rotación laboral y la participación en su gestión, así como la utilización de la
rotación laboral como una herramienta estratégica para la formación y el
desarrollo del personal de plantilla. La combinación de la rotación laboral y
el marketing interno puede desacelerar el ciclo contratación-formación-
renuncia al puesto de trabajo en la enfermería.
Caso práctico
En su actividad asistencial, los enfermeros deben enfrentarse a menudo a
circunstancias que obligan a un equilibrio complejo entre el respeto a la
autonomía individual, el mantenimiento de un estándar asistencial elevado y
la provisión de un servicio asistencial excelente representan fundamento del
marketing. Vamos a considerar a continuación dos breves escenarios a modo
de estudio de esta problemática.
A. Un paciente indígena está en los momentos finales de su vida. A
1035
medida que el enfermero expone al paciente (que en este momento no
podría abandonar su cama en el hospital) todo lo relativo a los
cuidados paliativos le hace varias preguntas. Dado que el paciente
mantiene una serie de profundas y particulares convicciones
religiosas, pide al enfermero que permita una serie de rituales de
muerte que implican diversas ceremonias alrededor del fuego.
1. ¿Cuáles son las prioridades y directrices que deben guiar al
enfermero en su respuesta frente a esta solicitud?
2. ¿Qué elementos de esta solicitud debería respetar el
enfermero y de qué manera?
B. Una anciana es hospitalizada debido a una serie de complicaciones.
Mientras se está a la espera de los resultados de las pruebas
diagnósticas, sus familiares llevan aparte al enfermero y le piden que
«no le diga nada a la abuela» en el caso de que haya algo
potencialmente mortal, teniendo en cuenta su edad. Los resultados de
las pruebas diagnósticas ponen de manifiesto que la paciente sufre un
cáncer en fase avanzada.
1. ¿Cuáles son las prioridades y directrices que deben guiar al
enfermero en su respuesta a esta solicitud?
2. ¿Qué pasos prácticos debería dar el enfermero para respetar
tanto a la paciente como a sus familiares?
A. Simon Sinek (2009), autor del libro éxito de ventas Start With Why,
argumenta que el buen marketing y el buen liderazgo comienzan con la
intención, no con el producto. Sinek explica este concepto a través de
lo que denomina el «Círculo Dorado» (Golden Circle). El círculo
describe la relación entre la intención y el producto.
Sinek señala que las marcas y personas de éxito van desde la parte interna
del círculo hacia la periferia, en el sentido de que comunican o venden su
intención a través del producto. Este investigador tiene una frase que se ha
hecho muy famosa: «El buen marketing nos ofrece una visión del mundo,
mientras que el marketing malo nos ofrece un producto para que lo
compremos... Sin embargo, las personas no compramos lo que hacen otros sino
que compramos las razones por las que los otros hacen algo que desean vender»
(Briginshaw, 2013).
1036
FIG. 27.1 El Círculo Dorado. (Basado en Sinek, S. [2009]. Start with why: How
great leaders inspire everyone to take action. New York, NY: Penguin Group.)
La Mayo Clinic es un ejemplo destacado de una organización asistencial

que ha seguido estos principios. El «por qué» de la Mayo Clinic se ha
mantenido sin modificaciones durante más de un siglo, al tiempo que la
capacidad de la organización para comunicar de manera congruente su
objetivo ha dado lugar a una marca de preferencia máxima en el conjunto de
los centros médicos universitarios, con un nivel de preferencia que es casi tres
veces superior al del centro hospitalario situado en segundo lugar (Berry &
Seltman, 2014). En términos del modelo de Sinek, el Círculo Dorado de la
Mayo Clinic podría ser algo parecido a lo que refleja la figura 27.2.
1037
FIG. 27.2 El Círculo Dorado de la Mayo Clinic.
«Las necesidades de los pacientes son la prioridad», una frase que refleja de
manera poderosa el objetivo de la Mayo Clinic. Este objetivo ofrece
información acerca del «cómo» de esta clínica, en lo que se ha denominado
Modelo Asistencial de la Mayo Clinic y que incluye conceptos como
«exploración sin prisas», «trabajo en equipo con integración de especialidades
múltiples» y «compensación profesional dirigida a fomentar la calidad, más
que la cantidad». El «qué» (es decir, los servicios asistenciales proporcionados
por la Mayo Clinic) simplemente demuestra el compromiso de la
organización con su objetivo.
Es interesante el hecho de que los investigadores hayan descubierto una
conexión estrecha entre el objetivo o intención (es decir, el «por qué») de una
persona y su nivel de salud personal. En un estudio presentado en 2015 en la
American Heart Association EPI/Lifestyle Sessions, los investigadores
dirigidos por un equipo del Mount Sinai señalaron que el sentido de
intención o propósito se acompaña de un nivel mayor de salud
cardiovascular y de una incidencia menor de efectos adversos asociados al
estrés (Depra, 2015). El conocimiento y la capacidad de articular el «por qué»
pueden ayudar a una persona a vivir más tiempo. Por tanto, quizá podríamos
decir que el buen marketing es bueno para nuestra salud.
1. ¿Cuáles son los «por qué», «cómo» y «qué» personales del lector? El
lector puede construir una versión del Círculo Dorado respecto a sí
mismo.
2. ¿Qué relación hay entre el «por qué» del lector y el «por qué» de la
organización asistencial en la que ejerce?
3. Como profesional de enfermería, ¿podría el lector analizar el «por qué»
inherente a su proceso de contratación?
4. ¿Cómo podría ayudar el lector a las personas que le piden que defina y
valore el «por qué» de su actividad laboral?
1038
B. En su libro Marketing Management, Kotler y Keller (2016, pág. 558)
sugirieron que «las comunicaciones de marketing permiten a las
compañías vincular sus marcas con otras personas, lugares, eventos,
experiencias, sentimientos y cosas». A menudo, estas comunicaciones
son entendidas en términos de anuncios publicitarios o de campañas
en los medios sociales dirigidas hacia la promoción de una marca de la
compañía. Sin embargo, en el contexto asistencial el vínculo más
importante entre las marcas y las experiencias o los sentimientos
depende en gran medida de la comunicación entre un paciente y un
El Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems

(HCAHPS) es un instrumento que permite valorar este tipo de vínculos. El
HCAHPS se ha convertido en un estándar nacional para la obtención de
información relativa al grado de satisfacción de los pacientes. Estos
estándares son utilizados por Medicare para determinar la Puntuación de
rendimiento total (TPS, Total Performance Score) de cada hospital, de manera
que dicha puntuación determina los pagos por los servicios prestados (lo que
se denomina compra basada en valor). El 25% de la TPS de un hospital viene
determinado por los estándares relacionados con la experiencia asistencial de
los pacientes, que están abrumadoramente vinculados a la comunicación. En
un estudio de investigación publicado recientemente en la revista de
enfermería Nursing Management se observó que —en el conjunto de estos
estándares— «la sección de comunicación del HCAHPS es la que tiene un
impacto mayor sobre el grado de satisfacción global de los pacientes respecto
al hospital y en relación con la probabilidad de que los pacientes
recomienden el hospital a otras personas» (Long, 2012, pág. 37). La capacidad
de los enfermeros para explicar las cosas con claridad y para escuchar con
mucho detalle es el vínculo más importante entre la marca representada por
el hospital y las experiencias y sentimientos de las personas atendidas. La
buena comunicación es útil tanto para la asistencia como para el negocio.
Algunos hospitales han observado que la comunicación clara y sincera
puede crear incluso conexiones de gran valor cuando ha habido algún error
en la provisión de la asistencia. Un artículo publicado en el periódico Wall
Street Journal tenía el siguiente encabezamiento: «Los hospitales aprenden a
decir “lo siento” a los pacientes». En el artículo se describe el desarrollo por
parte del Stanford Hospital un programa para admitir la responsabilidad de
cara a los pacientes en las situaciones de errores médicos, a través de un
proceso de escucha atenta de las preocupaciones de los pacientes, el
ofrecimiento de compensaciones y la implicación de los pacientes en la
adopción de las medidas necesarias para que el error no vuelva a repetirse. Es
una idea casi contraria a la lógica la de que la comunicación clara respecto al
error en un servicio proporcionado por la compañía pueda ser el elemento
clave de un buen marketing. Sin embargo, a lo largo de los 5 años
transcurridos desde la implementación de este programa «la frecuencia de las
1039
demandas judiciales se redujo en un 50% y los costes de las indemnizaciones
disminuyeron en un 40%», en comparación con el periodo de los 5 años
previos (Landro, 2016, pág. D3). La comunicación empática puede crear de
forma retroactiva vínculos positivos entre una marca y una experiencia
concreta. Tal como dijo la Madre Teresa, «Las palabras amables pueden ser
pocas y corrientes, pero sus repercusiones son verdaderamente infinitas».
1. Las puntuaciones HCAHPS relativas a la comunicación por parte de

los médicos son constantemente más bajas que las correspondientes a
la enfermería. En un estudio reciente publicado en la revista de
enfermería Journal of Nursing Care Quality se señalaba que «Un
número muy importante de pacientes acepta las instrucciones de sus
médicos sin cuestionarlas, a pesar de su preocupación respecto a
dichas instrucciones» (Kennedy et al., 2013, pág. 333). ¿Cómo podría el
lector generar de manera deliberada vínculos de comunicación entre
sus pacientes y otros miembros del equipo asistencial, incluyendo los
médicos?
2. En un estudio denominado «Compassion Practices and HCAHPS», los
autores señalaron que «La intensidad con la que un hospital
recompensa los actos compasivos y apoya de manera compasiva a sus
empleados está relacionada significativa y positivamente con las
valoraciones de dicho hospital y con la probabilidad de que los
pacientes lo recomienden a otras personas» (McClelland &
Vogus, 2014, pág. 1670). ¿Cuáles podrían ser las implicaciones de este
resultado en lo relativo a la actividad laboral del lector como
supervisor de enfermería, en lo relativo a la creación de valor respecto
a la marca de su unidad asistencial o del hospital?
3. ¿Cómo podría comunicar el lector de manera más eficaz el valor de la
enfermería a los directores y gerentes de su organización?
1040
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Capítulo 1
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1162
Índice alfabético
Nota: los números de página seguidos de la letra f indican figuras, los
seguidos de la letra t indican tablas y los seguidos de la letra c indican
cuadros.
A
Abanderados, 274-275
Absentismo, coste, 161
Accesibilidad
elemento del marketing combinado, 453t, 454t
falta, a la historia clínica, 443
Acceso a la información médica, 94
Acción
ayudar, 9
plan, 217
política, 173-174
Acento, diversidad en el lugar de trabajo, 183
Aceptabilidad, elemento del marketing combinado, 453t, 454t
Acomodación, estilo de resolución de conflictos, 170
Acontecimientos, curso, 36-37
Acoso, 166-167, 335
en el lugar de trabajo, 329
Actitud inflexible, 183
Activación del paciente, definición, 287
Actividades
coordinación, 196
de enfermería, definición, 141
para el cuidado del paciente, definición, 141
1163
Acuerdo(s)
de exención de responsabilidad, 88f
de indemnización, 88f
Adaptación, 121
dotes de liderazgo, 5
Adhesión al tratamiento, gestión de la salud pública, 265
Administración
de medicamentos, toma de decisiones clínicas, 65
de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), tendencias en la población y la
salud, 256
Administrador ejecutivo, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
Adoptadores tempranos, distribución de frecuencias de los adoptadores, 42
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
indicador de calidad, 318
revisión sobre las características de la fuerza de trabajo, 161
TeamSTEPPS, 313
Agenda de enfermería para el futuro: un llamamiento a la nación, 345, 354
Agente de cambio, 33
función, elección, 36
motivación y recursos, valoración, 36
Agravio(s), 88f, 89-90
de responsabilidad objetiva, 88f
intencionales, 88f, 89
Aislamiento de las funciones, compensación, 197
Ajuste en función del riesgo, 321
definición, 287
Algoritmos basados en la evidencia, 229-230
Aliviador de tensiones, 132
«Alojamiento y comida», gastos hospitalarios, 385
Ambiente(s)
de práctica profesional, 52-53
de trabajo
1164
hostil, 110
saludables, 53-54, 230, 230c
crear/mantener (criterios de la AACN), 80t
criterios, estrés relacionado con el trabajo, 80, 80t
reconocimiento Magnet® asociado a, 385
Ambigüedad, 183
Ámbito
de control, 198-199
de la práctica, 147
definición, 141-142
American Academy of Nursing’s Task Force on Nursing Practice in
Hospitals, 52
American Association of Colleges of Nursing (AACN), informe Salaries of
Instructional and Administrative Nursing Faculty in Baccalaureate and Graduate
Programs in Nursing, 346
American Association of Critical-Care Nurses (AACN)
Clinical Scene Investigator Academy, 80
criterios para unos ambientes laborales saludables, 80, 80t
American Nurses Association (ANA)
Agenda de enfermería para el futuro: un llamamiento a la nación, 345, 354
Declaración sobre la vocación social de la enfermería: la esencia de la profesión, 85
Guide to the Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements («Guía del
código de ética para enfermeros con declaraciones interpretativas»),
290
informática de enfermería, 433
llamada a la acción, 354-355
principios para la dotación de personal de enfermería, 371-373
terminologías reconocidas respecto a la enfermería, 439-440
American Organization of Nurse Executives (AONE), 3, 216, 354, 373, 450
grupo de preparación frente a los riesgos de cualquier tipo, 411-412
informática de enfermería, 434
Nurse Executive Competencies: Population Health («Competencias del director
de enfermería: salud pública»), 257
Staffing Management and Methods: Tools and Techniques for Nurse Leaders
1165
(«Gestión y métodos de dotación de personal: herramientas y técnicas
para los líderes de enfermería»), 371-373
Ampliación, definición, 269
Análisis
de causa raíz (ACR), 308
finalidad, 309
formal, presentación, 313
de datos, 433
líderes de enfermería, 444
toma de decisiones, 68-69
de debilidades
hospitalarias, encuesta, 415-416c
realización, 412-416
de la vulnerabilidad frente a los riesgos, 411
realización, 412
de objetivos deseados, 67t
del entorno de trabajo, 331
frente a los riesgos específicos del, creación, 414-415
modal de fallos y efectos en sanidad (HFMEA), 307, 309-311
y acción de causa raíz, 310f
Analista de datos, 430-431
Anexos de procedimiento, creación, 417-418
Angustia moral, 76
Animar y alentar, 9
Ánimo, estrategia de liderazgo, 35
Anotaciones diarias, estrés relacionado con el trabajo, 79
Año fiscal, 391
Apelación a una instancia superior, tácticas de influencia, 155
Aprendizaje
de equipos, organizaciones de aprendizaje, 45
entorno, creación, 4
organizaciones, 27
1166
prácticas, 45
Arbitraje, 169
Armonizador, 132
Asequibilidad o viabilidad, elemento del marketing combinado, 453t, 454t
Asertividad, tácticas de influencia, 155
Asesor(es)
de salud, gestión de la salud pública, 256
hospitalarios, desarrollo, 43
legal ejecutivo, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
Asignación, 141
Asistencia
basada en la evidencia, 281
centrada
en el paciente (ACP), 55-56, 234, 234c
demanda en aumento, 280
marketing, 456
en las relaciones (PHPC), 290
efectiva, provisión, 434
sanitaria
cambio
áreas, 44f
reembolso, importancia, 45
gestión
de la calidad, modelos emergentes, 293-296
de riesgos corporativos, 303-315
innovación, 42-43
disruptiva, ejemplo, 44c
negocio, 449
práctica, 449
profesionales, competencias, 380
rendimiento, modelos emergentes, 293-296
seguridad, 303-315
1167
ambiente, supervisores de enfermería, 308
programa, componentes, 306c
tendencias, 45
total, 231, 232
social, 244
Asociación Americana de Gestión de Casos (ACMA), Standards of Practice &
Scope of Services for Health Care Delivery System Case Management and
Transitions of Care (TOC) Professionals («Estándares de práctica y ámbito de
los servicios para profesionales de gestión de casos en sistemas sanitarios y
de transiciones asistenciales»), 250
Asociación de Enfermeros Registrados de Ontario, 281
Asociación dinámica entre personal y la dirección, 208
Asociación Nacional de Directores de Enfermedades Crónicas, 258
Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (NASW) de Estados Unidos,
modelos de gestión de casos, 244
Aspectos económicos, integración en la práctica clínica, 399-400
Association of American Colleges and Universities, 180
Association of periOperative Registered Nurses, 373-374
Atención
al paciente, modelo de sinergia, 375
basada en las relaciones (ABR), 375
centrada en la familia, 55, 234
de calidad, gestión de enfermedades, 254
de enfermería
costes, 395-396
cultura organizacional, 51
médica enfocada en el paciente (PCMH), 55-56, 150, 235
residencial, cambio cultural, 56
sanitaria
espiritual
comunicación, 109-110
requisitos, 109
holística, comunicación, 109-110
1168
Atravesar el abismo de la calidad (IOM), 49, 234-235, 254, 345, 354
Auténtico, liderazgo, 16
Autoconocimiento
áreas de capacidades para líderes, 5
liderazgo auténtico, 16
seguimiento, 18
Autoconstructiva (autoimagen), dimensión, reanálisis, 170
Autocuidado, estrés relacionado con el trabajo, 79
Autodirección, 45
Autoevaluación
definición, 401
evaluación del desempeño, 405
Autonomía, 45, 87
escasez de enfermeros, 352
Autoridad, 155-156
de staff, 197
definición, 141
e influencia contrastadas, 155t
responsable de tomar decisiones, 206
Autoritario, estilo de liderazgo, 10
Autorregulación, áreas de capacidades para líderes, 6
Auxiliar de enfermería, coste, 396
Avance(s)
legislativos y normativos, gestión de casos, 264
técnica de (feedforward), 406
o movimiento, etapa del cambio, 35
B
Baby boomers, 181-182
Baldrige National Quality Award (BNQA), estándares de rendimiento, 295
Base(s)
de datos
1169
de episodios centinela, TJC, 334
de resultados de enfermería, 439
de poder personal, constitución, 172-173
Beneficencia, 87
Beneficios
de la diversidad en el lugar de trabajo, 180
definición, 389
económicos, problemas, gestión de casos, 254
Berwick, Donald M, 288-289
Big data, 436
resultados, 323-324, 324t
Biológico, desastre, 411
Bioterrorismo, preparación ante, 203
Bloqueo, tácticas de influencia, 155
Burocracia
concepto, contexto histórico, 189
teorías modernistas, 187-188
C
Cálculo
de la plantilla, desarrollo del presupuesto operativo, 392
de personal variable, 378c
Calidad, 286-316, 314c
14 puntos de Deming, 292c
acreditación, influencia, 303-304
adecuación para el uso, definición, 291
caso práctico, 315c
cuestiones y tendencias, 303-315
definición, 287
de vida, líderes, 2
educación de los enfermeros, 313-314
estándares, 291-293
1170
y medidas
de estructura, 288, 292
de proceso, 288, 292
de resultados, 288, 292-293
evolución de las políticas, 314-315
implicaciones para el liderazgo y la gestión, 297-303
indicadores
desarrollados por la AHRQ, 318
desarrollo (ANA), 321-322
modelos en la industria, 290-291
normativa, influencia, 303-304
repercusión de la dotación de personal, 383-384
resultados, recogida de datos y publicación, 304-306
sanitaria
colaboración, exigencias de la enfermería, 290
definición, 287
en el siglo XXI, 288-290
estructura, proceso y resultados, 291-292
indicadores, 287
mala, costes asociados, 296-297
mejora, objetivos del IOM, 289c
planificación, 297-303
Cambio, 32-48, 46-47c
avance o movimiento, 35
capacidad, 36
caso práctico, 47-48c
ciclos, tipos, 37-38
componentes estructurales, 45
comunicación para facilitar, 113-114, 114c
consciente, liderazgo, 34
cuestiones, 45-46
cultural en la atención residencial, 56
1171
curso de los acontecimientos, 36-37
de ciclo rápido, metodología, 38
descendente, promoción, 33-34
descongelación, 35
eficacia, 38, 42
ejecutivos y administradores, influencia, 37
enfoques o modelos, 32-33
experiencia del enfermero, 39
factor humano, 38-39
gestión, 37-38
a pequeña escala, 37-38
significado, 37
implicaciones, 44-45
impulso, 44-45
interpretaciones, 37
liderazgo
relación, 40
roles, 40
mantenimiento, 39-40
objetivos, selección, 36
organizacional, 34
estudio, 37
percepción de continuidad, 45-46
perspectiva(s), 35
contrapuestas, 33t
general, 33-34
planificado, 33
descripción, 35
determinación, 45
prácticas, desarrollo, 36-37
proceso
de enfermería y resolución de problemas, similitudes, 35t
1172
Lewin, 34-35
puesta en práctica, 41
receptores, 37
recongelación, 35
resistencia, 38-39
respuestas emocionales, 39
estrategias, 39
satisfactorio, elementos, 35f
significado, 33
tendencias, 45-46
teorías/modelos, 34-36
del proceso, comparaciones, 36t
transformacional, repercusión, 44
transformaciones interconectadas, 45
Canadian Patient Safety Institute en Canadá, innovaciones en seguridad, 204
Cansancio por múltiples cambios, 74
Capacidad(es)
adaptativa, 9
de relación interpersonal
importancia, 5
de respuesta, 417-418
del seguidor, 12
educativa, productividad, 398
Capital social, 191
Captación internacional, 350, 351f
Características de la fuerza de trabajo, revisión sistemática (AHRQ), 161
CARF International, estándares de rendimiento, 303
Carga de trabajo
ajuste, 377
anual predefinida, 378
escasez de personal de enfermería, 353
1173
prevista, 377-379
Caso National Federation of Independent Business vs. Sebelius, 82
Casos, enfermería, 231
Celebraciones, práctica basada en la evidencia, 278-279
Censo diario promedio (CDP), 371, 377, 392
Center for Quality Improvement and Safety en Estados Unidos, innovaciones
en seguridad, 204
Centralidad, 161
definición, 159
Centralización, 194
definición, 206
filosofía organizativa, 207
toma de decisiones, 206, 207f
Centro(s)
de innovación, 136
de los cinco pasos de la delegación, 144
de mando
creación, 419-421
evaluación, 420
hospitalario regional (RHCC), establecimiento, 422-423
procesos, desarrollo, 420
sala, asignación y equipamiento, 419-420
de servicios integrales, modelo de gestión de casos, 245
Centro Nacional para la Seguridad del Paciente (NCPS), 307
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), 444
gestión del tiempo y del estrés, 76
programa(s)
de compras hospitalarias basadas en el valor, 305-306
de presentación de datos, 305
provisión 1533-F, 385
QIO, 305
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), tendencias
1174
en la población y la salud, 256
Certificación
de profesional en cuidados crónicos (CCP), 257
en cuidados específicos de enfermedades (DSC), 257
Ciberataques, 411
Ciclo planificar, hacer, estudiar, actuar (PDSA), 291f
definición, 287
Ciencia de la implementación, 269
Cinco principios del liderazgo eficaz, 9
Círculo Dorado, 458f
Clave primaria, 442
Clima
de seguridad, 53
organizacional, 49-59, 57c
antecedentes, 51
caso práctico, 58c
atención
cambio cultural, 56
centrada en el paciente, 55-56
médica enfocada en el paciente, 55-56
diversidad generacional, 56
educación en materia de calidad y seguridad en enfermería, 56-58
cultura justa, 54
ambiente de práctica profesional, 52-53
clima y cultura de seguridad, 53
Magnet Recognition Program, 52
definición, 49-50
investigación, 51-54
1175
ambientes de trabajo saludables, 53-54
Clinical Scene Investigator Academy, 80
Coaching, 21
Coaliciones, tácticas de influencia, 155
Cobertura básica, 377-379
Código
de conducta profesional, gestión de casos, 251
ético, 96
Código ético para personal de enfermería con claves interpretativas, 96
Coercitivo, poder, 156-157, 157c
Cohortes, clasificación de grupos generacionales, 181
Colaboración, 120
calidad asistencial, exigencias de la enfermería, 290
estilo de resolución de problemas, 170
gestión compartida (repercusión), 212
relaciones, 290
toma de decisiones, 69
Colectivismo, diversidad en el lugar de trabajo, 183
«Colega», estilo de liderazgo, 146, 146f
COLLABORATE, modelo de gestión de casos, 248, 249t
Combinación de competencias (skill mix), 370
Comisión
ad hoc (específica), 129
para la certificación de gestores de casos (CCMC)
Code of Professional Conduct for Case Managers with Standards, Rules,
Procedures, and Penalties («Código de conducta profesional para
gestores de casos con estándares, normas, procedimientos y
penalizaciones»), 251
proceso de gestión de casos, 251, 252t
Comité, 119, 128-129
de gestión de las emergencias
creación, 412
director, 420
1176
responsabilidades de los miembros, 413-414t
estructuras, 128
multidisciplinar, 129
permanente, 128-129
tipos, 128-129
Compartir, 130
Compatibilidad, factor del cambio planificado, 42
Competencia(s), 290c
de las profesiones sanitarias, componentes, 290
funcionamiento del grupo, 112
lingüística, formación, 179
Competitivo, conflicto, 162-163
Complejidad, factor del cambio planificado, 42
Componentes
de servicios, modelos de gestión de casos, 243
éticos, 95-96
Comportamiento(s)
caótico, 26
disfuncional, 166-167
afrontamiento, 134
Compra basada en el valor (VBP), 385
Compresión de la complejidad, 76
Compromiso, 12
empleados, gestión compartida (repercusión), 213-214
Comunicación, 120
antecedentes, 102-103
atención sanitaria holística y espiritual, 109-110
basada en el estatus, 112
1177
componente del programa de gestión de enfermedades, 260-261
control por los gestores de nivel superior, 37
cuestiones, 114-117
cultura y clima organizacionales, 108-109
definiciones, 102
delegación, 148
diversidad en el lugar de trabajo, 181
eficaz, herramientas, 106-107
electrónica y redes sociales, 115-117
en el equipo/grupo, 111-113
en los cambios de turno, 113
implementación, 307-308
en urgencias, 115
enseñanza, 114-115
escrita, 115
gestión
enfoque, 107
ineficaz, remedios, 105-106t, 105-107
interpersonal, 102, 104-107, 112f
intrapersonal, 104-107, 112f
liderazgo, 7-8, 102-117, 116-117c
miembros del grupo, 121
no verbal, 102
no violenta, 111, 111t
enseñanza de la comunicación, 114-115
para facilitar el cambio, 113-114
positiva, resultados, 102-103
tendencias, 114
1178
teorías y modelos, 103-108, 104f
comunicación intrapersonal e interpersonal, 104-107, 104f, 112f
liderazgo transformacional, 108
práctica basada en la evidencia, 107-108
unificación, 193
verbal, 102
Concienciación-conocimiento, creación, 42
Conciliación, 169
Conductas que conllevan un riesgo para la salud, población, 265
Conexión
cultura-clima, 50-51
poder, 157-158
Confianza, 12
equipos de trabajo eficaces, 127
generación y mantenimiento, 4
liderazgo, 9
Confidencialidad, 87, 94
Configuraciones organizativas, continuo, 195f
Conflicto, 161-174, 173c
acomodación, 167
acoso, 166-167
causas, 165-166
colaboración, 167
competencia, 167
competitivo, 162-163
compromiso, 167
conducta disruptiva, 166-167
de proceso, 164
de relación, 164
de tareas, 164
1179
definición, 162
efectos, 163c, 165-166
constructivos, 163, 163c
destructivos, 163, 163c
escala(s), 167
de conflicto
intragrupal, 167
percibido, 167
etapa de desarrollo de un grupo, 111-112
evitación, 167
existencia, 166
factores, 162
implicaciones para el liderazgo, 171-172
Instrumento de Conflicto Organizacional-II, 171
intergrupal, 164
interpersonal, 164
intragrupal, 164
intrapersonal, 163-164
inventario de conflicto organizacional de Rahim-I, diseño, 167
laboral, 162
marco conceptual, 165f
modelos, 164-166
organizacional, 162, 171-172
pautas de manejo, 168-169
perspectiva(s), 162-163
interaccionista, 162
tradicionalista, 162
perturbador, 162-163
proceso(s)
básico, 165-166
de modelos, comparación, 165t
rendimiento de la unidad, 163f
1180
resolución, 169-171
de disputas alternativa, 167-169
estrategias, 171-172
instrumentos, 171
resultados, 170, 170c
resultados
disfuncionales, 166
funcionales, 166
teoría de la negociación a la cara, 169-170
tipos, 163-164
ilustración, 164f
Confrontación cuidadosa, 167-168
Conjunta, toma de decisiones, 124-125, 124f
Conjunto
de datos e información sobre la eficacia de la asistencia sanitaria (HEDIS®),
261, 304
Conjunto Mínimo de Datos de Enfermería (NMDS), 440-442
Conjunto Mínimo de Datos para la Gestión de Enfermería (NMMDS), 440-442
elementos, 440-442
variables, 441f
Conocimiento
definición, 433
o concienciación, elemento del marketing combinado, 453t, 454t
seguidores, 12
Consejo(s), 119-120
de práctica de la unidad (UPC), 208
Consejo Internacional de Enfermería (CIE)
captación internacional, 350
envejecimiento de la población, 345
Consentimiento informado, 89
Consideración, 340
Construcción de equipos, 118-139, 137-138c
1181
estructural, 127
Consulta, toma de decisiones, 69
Consultiva, toma de decisiones, 124, 124f
Contabilidad creativa, 77
Contención de costes, delegación, 147-148
Contexto
organizativo, 269
Continuo
asistencial, 255
de la gestión asistencial, componentes, 241, 241t
Contrainterrogatorio, 86
Contraste, sesgo, 404
Contratos, incumplimiento, 88f
Control, 22
de puestos, 379
definición, 20
Convenios colectivos, 375-376
Conversaciones clave
evaluación del desempeño, 406-407
o cruciales
herramienta para una comunicación eficaz, 107
Cooperación, estilo de resolución de problemas, 170
Coordinación, 21
del trabajo, 191-194
mecanismos, 194
relacional, liderazgo, 6
1182
requisitos, 190
tipos, 193-194
Coordinador asistencial, gestión de la salud pública, 256
Costes
asistenciales directos, 395-396
en función de la actividad (ABC), 396
Crisis del Ébola, preparación frente a las emergencias, 419
Criterio
clínico, 61
profesional, 86
Crítica constructiva, estrategia de liderazgo, 35
Critical Infrastructure Partnership Advisory Council (CIPAC), 336-337
Crosby, Philip B, 288, 290
(«Atravesar la brecha de la calidad: un nuevo sistema sanitario para el siglo
XXI»), 296
Cualquier causa, definición, 411
Cuántico, liderazgo, 15
Cuasiaccidente, 312
Cuerno, sesgo de halo, 404
Cuestionario
de liderazgo multifactorial (CLM), 18
sobre tácticas de influencia (CTI), desarrollo, 156
Cuestiones
económicas, marketing, 455
éticas, 85-101, 100c
definiciones, 87
educación y acreditación, 87
legales, 85-101, 100c
cambio de la dinámica familiar, 99
1183
definiciones, 86
educación y acreditación, 87
organizacionales, delegación, 147
Cuidado(s)
calidad, diversidad en el lugar de trabajo, 178
colaborativos, gestión de casos, 247
coordinación, modelos de gestión de casos, 243
crónicos, modelo de gestión de casos, 246
de la salud mental y física y de los síndromes por abuso de sustancias
(COMPASS), 257
interprofesionales, importancia, 49
paliativos terminales, 229-230
particulares de enfermería, 231-232
ventajas, 231
Cultura
de seguridad, 53
definición, 175
efecto, 176-178
imparcial y justa
concepto, 307
medición, 50
organizacional, 49-59, 57c
antecedentes, 51
caso práctico, 58c
atención
centrada en el paciente, 55-56
médica enfocada en el paciente, 55-56
1184
cambio cultural, 56
diversidad generacional, 56
educación en materia de calidad y seguridad en enfermería, 56-58
definición, 49-50
investigación, 51-54
ambiente(s)
de práctica profesional, 52-53
de trabajo saludables, 53-54
clima y cultura de seguridad, 53
cultura justa, 54
Magnet Recognition Program, 52
representación, 50
Cumplimiento
de la ley, 94
de los reglamentos, 94-95
Curing Health Care: New Strategies for Quality Improvement («Curar la sanidad:
nuevas estrategias para mejorar la calidad»), 288-289
D
Daños y perjuicios, 86
Datos
definición, 433
interoperabilidad, 443
obtención y extracción, 433
Debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades (DAFO)
métodos, 219
plantilla para el análisis, 219t
Decisiones
administrativas, evaluación del desempeño, 401-402
éticas, 98-99
1185
toma de, 66
relativas al triaje, 65
Declaración(es), 86
conjunta sobre delegación, 141
de valores de la Clínica Mayo, 298t
jurada de fundamento, 90-91
Declaración sobre la vocación social de la enfermería: la esencia de la profesión, ANA,
85
Delegación en enfermería, 140-152, 151c, 152t
barreras, 145-147, 146f
cuestiones
éticas y jurídicas, 147-149
y tendencias, 149-152
definición, 141
directa frente a indirecta, 148
implicaciones para el liderazgo y la gestión, 149
priorización, 144-145
proceso, 142-144, 143f, 144f
Delegado, 141
responsabilidades, 143f
Delegante
definición, 141
responsabilidades, 143f
tipos, 146f
Demandas, disminución del riesgo, diversidad en el lugar de trabajo, 180-181
Deming, W. Edwards, 288, 290
Democrático, estilo de liderazgo, 10
Demostración del cumplimiento de la ley, 94
Departamentalización del trabajo, 193
Department of Homeland Security (DHS), 336-337
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA), Centro Nacional para la
1186
Seguridad del Paciente, 307, 309c
Derecho
civil, 89-92
fuentes, 87-92
penal, 92
Desarrollo
de un grupo, etapas, 111-112
y crecimiento, evaluación del desempeño, 402
Desastres
aparición, 410
biológicos, 411
ciberataques, 411
definición, 411
químicos, 411
temor de la plantilla, superar, 421
tipos, 411
Descentralización, 206-215, 213-214c
definición, 206
filosofía organizativa, 207
implicaciones para el liderazgo y la gestión, 209-211, 211f
toma de decisiones, 207, 207f
Desconfianza, negación a participar, 260
Descongelación, fase del cambio, 35
Desconsideración, 340
Desempeño
definición, 401
etapa de desarrollo de un grupo, 111-112
evaluación, 361
expectativas, práctica basada en la evidencia, 277
pago por, sistemas de reembolso, 323
1187
valoración de las deficiencias, 272
Deseos
definición, 448
satisfacción, 448-449
Desescalada, definición, 332
Designación Magnet, 295
entornos de trabajo, 385
Desigualdades
raciales, principios para eliminar, 177
sanitarias, 177-178
Desimplementación, definición, 269
Desobediencia civil, 38-39
Despido, 341
Destreza(s)
dominios, 4
nivel, 370
seguidores, 12
Destructores, 134
Determinantes sociales de la salud, 246
Diagnóstico, dotes de liderazgo, 5
Diagrama
de causa y efecto, ejemplo, 301f
de dispersión, ejemplo, 302f
de Pareto, ejemplo, 302f
Diferenciación, 189
fundamento, 451
por funciones, 195
Dilemas éticos, 95
Dinámica familiar, cambio, cuestiones legales, 99
Dirección, 21-22
de la organización, 182
definición, 20
1188
Directa, delegación, 148
Director
corporativo de finanzas, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de asuntos gubernamentales, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de departamento
comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de urgencias o director médico, comité de gestión de la emergencia, 413-
414t
de educación, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de farmacia, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de gestión de materiales, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de información, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de marketing, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de proyecto, práctica basada en la evidencia, 280
de seguridad y estabilidad, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
jefe de enfermería (CNO), función, 411-412, 413-414t, 416-417
médico de enfermedades infecciosas, comité de gestión de la emergencia,
413-414t
Directrices nacionales sobre delegación en enfermería, 142
Diseño
del entorno, 335-336
organizativo
dimensiones, 192t
división y coordinación del trabajo, 191-194
principales conceptos, 191-198
Disfunción, 229
Disonancia intergrupal, procesos de grupos, 112
Disposición, capacidad/voluntad, 160
Disruptiva, innovación, 43
Distancia del poder, 183
Distribución de frecuencias de los adoptadores, categorías, 42
Diversidad
1189
cultural, definición, 175
definición, 175
en el lugar de trabajo, 175-186, 185-186c
alto contexto y bajo contexto, 184
antecedentes, 176
beneficios
comerciales, 180
para la salud, 180
sociales, 180
comunicación, 181
cultura, efecto, 176-178
demandas, disminución del riesgo, 180-181
diversidad generacional, 181-182
equipos multiculturales, 176-177
ventaja competitiva en el mercado, 180
generacional, 56, 181-182
División y coordinación del trabajo, 191-194
Divulgación educativa, 270
práctica basada en la evidencia, 272
Documentación
clínica, historia clínica electrónica, 437
legal, 93-95
toma de decisiones clínicas, 64-65
Dominación, estilo de resolución de problemas, 170
Dominio
comunicación, 103
personal, organización de aprendizaje, 45
Dotación de personal, 66, 369-387
asignación, 381-382, 383c
1190
de los pacientes, 383
centralizada, 381
compresión de la complejidad, 76
control de puestos, 379
cuestiones
legales y éticas, 99-101
definiciones, 370-371
eficacia, 370, 383
fija, 378
función de los gestores de enfermería, 81
gestión de la demanda, 380-381
informatizada, 382
métodos, 378
programación (planning), 379-380
recomendaciones de las organizaciones profesionales, 373-374
reducción, 321
repercusión sobre la calidad, 383-384
reserva de recursos, 381-382
resultados organizacionales, 383-384
variable, 378, 378c
Duración de la hospitalización, 395-396
E
Educación
en calidad y seguridad para el personal de enfermería (QSEN), 56-58, 313-
314
interpersonal, gestión compartida (repercusión), 212
Efecto mariposa, 26
Eficacia
1191
comunicación, 8
gestión de datos, 439
implementación, 221
y fiabilidad, equilibrio de tensiones, 4
Eficiencia
gestión científica, 232
Ejecución, componente del programa de gestión de enfermedades, 260-261
Elección de variables, 320-321
Elementos de datos comunes (CDE), 318, 324
Emergencias: gestión y preparación, 410-427, 424c
Empatía, comunicación no violenta, 111
Empleador que garantiza la igualdad de oportunidades, 359
Empleados
empoderamiento, 154
selección, 359-360
Empoderamiento, 6, 45, 154-155
empleados, 154
enfermería, 154
estrés relacionado con el trabajo, 80-81
psicológico, 154
Enfermedades
contraídas en el hospital (ECH), 385
crónicas, gestión de la salud pública (GSP), 255-256
o lesiones catastróficas, gestión de casos, 250
Enfermería
cambio, áreas, 44f
carga de trabajo, 370
prevista, 377-379
ciclos escasez/excedente, 344f
cuidados particulares, 231-232
de casos, 231
1192
delegación, 140-152, 151c, 152t
barreras, 145-147, 146f
cuestiones
éticas y jurídicas, 147-149
priorización, 144-145
proceso, 142-144, 143f, 144f
directrices a nivel nacional, 385
en equipo, 232
en grupos, 231-232
formación, 346-347
formulación de normativas, 229
funcional, 232
gestión de conflictos, estudios, 168-169
grupos de trabajo, 51
horas de asistencia directa, 370-371
idoneidad del personal, 379
innovación, 47f
misión principal, 4
modelo de oferta, resumen, 343f
necesidades de datos, 431-433
dominios, resultados y variables, 432t
primaria, 232-233
proceso, 252t
cambio/resolución de problemas, similitudes, 35t
componentes, 217
programas de grado superior de nivel inicial, matriculaciones, 345
tareas, factores, 142-143
trabajo basado en el conocimiento, 398
unidad, 51
1193
Enfermero(s)
a pie de cama, 279-280
acceso, 382
barreras a la diversidad de género, 351c
centralidad, 161
como testigos, 91-92
de práctica avanzada, líderes del equipo encargado del proyecto
(colaboración), 279
delegantes, tipos, 146f
desmotivación, resultados centrados en el profesional, 320
directrices sobre la dotación de personal de enfermería complementario,
382
cuantificación operativa, 382
documentación legal, 93-95
dotación de personal, 370
plan de gestión, 370
principios de la American Nurses Association, 373
«ejemplarizador», 146-147, 146f
empoderamiento, 154
escasez, 203
espiritualidad en la práctica, 110
estrategias de retención, 362c
funciones, 4-5, 4f
gestión de datos e informática clínica, 442-443
«guardián», 146-147, 146f
importancia de los recursos humanos, 398-399
«invencible», 146, 146f
jubilación, 398
líderes, 4-5
lugar de trabajo
diversidad, 175
1194
violencia, 328
medidas del rendimiento, 301-302
nuevos, programas de residencia, 78
pacientes, relación, 374
para administrar la medicación, 232
para tomar la temperatura, 232
participación en el desarrollo de macrodatos, 324
posiciones de liderazgo, responsabilidad, 268, 276
reclutamiento o captación, 357
vacantes, 352
Enfoque(s)
ascendente, práctica basada en la evidencia, 279-280
contemporáneos, gestión de casos, 242
Entidad objetiva, planteamiento de la organización, 187-188
Entorno, valoración, 218-219
Entrevista(s)
motivacional (EM), 108
Equal Employment Opportunity Commission (EEOC), 333-335
Equidad
definición de la OMS, 177
en salud, 177-178
Equilibrio, 35-36
entre las vidas laboral y personal (conciliación), marketing, 456, 456c
Equipo(s), 120
acuerdo operativo, 128
código de conducta, 128
comités, 128-129
de ayuda a la gestión de los incidentes (IMAT), creación, 423
de evaluación de amenazas, 333
1195
de mejora de la calidad multidisciplinares, 136-138
de proyecto, 129
líderes, enfermeros de práctica avanzada, 279
de trabajo primarios, 126
dinámica, 126-128
directivo, responsabilidad, 226-227
enfermería, 232
específicos, 126
expectativas articuladas, 128
interdisciplinario, modelo de gestión de casos, 245
interprofesional, gestión de casos, 247
liderazgo, 126
normas establecidas, 127-128
por parejas, modelo de gestión de casos, 245-246
primarios, 126
reuniones eficaces, 129-132
tipos, 126
trabajo con, 125-128
Equivalentes a tiempo completo (ETC), 378
estado, 358
Errores médicos
Institute of Medicine (IOM), 107
sensibilización y divulgación, 204
Escala de conflicto
intragrupal, 167
percibido, 167
Escasez
de personal de enfermería, 56, 340-368, 366-367c
acontecimientos y previsiones, cronología, 345-346c
anuncio de puestos vacantes, 358
1196
asesoramiento y entrenamiento, 361
cambios demográficos, 354
carga de trabajo, 353
ciclos, 344f
factores, 341
definición, 340
demanda, 354
desarrollo del personal, 361
esquema de estrategia de plantilla, 342f
evaluación del rendimiento, 361
factor(es)
«envejecimiento», 347
del ambiente de trabajo, 352-353
demográficos, 347-351
que contribuyen, 344-354
formación en enfermería, 346-347
imagen de la enfermería, 350-352
marketing, 456
oferta de personal de enfermería, 346-353
orientación, 360
plantilla, 353
publicidad, 358
realización de entrevistas, 359
reclutamiento, 356
retención, 361-364
revisión, 359
salario, 353
selección, 359-360
1197
sistema sanitario, 354
titulados, previsiones nacionales iniciales, 343f
de profesionales para la asistencia geriátrica, marketing, 456
Esclarecedor, 132
Escrita, comunicación, 115
Escucha activa, 39
Escuela
de la gestión científica, 189
de las relaciones humanas, 189-190
Especialidad práctica, gestión de casos, 242
Especialista(s), 292
en informática de enfermería (INS), 433-434, 439
en la prevención y el control de las infecciones, comité de gestión de la
emergencia, 413-414t
Especialización, 191-193
ventajas, 193
Espiritualidad
definición, 109
en la práctica, 110
Esquema
de toma de decisiones, 64f
e4, gestión de casos, 248
Establecimiento
de límites, estrés relacionado con el trabajo, 79
de relaciones, evaluación del desempeño, 402
Estancia media (EM), 371
cálculo, 377
Estándares
asistenciales de crisis, 411, 421
o patrones
asistenciales, 229-230
calidad, 291-293
1198
comportamiento del grupo, 120
definición, 288
supervisores de enfermería, conocimiento, 304
Estimulador, 132
Estrategia(s)
corporativa, 194
de cambio de Kotter, 113-114, 114c
de implementación
desarrollo, 220
práctica basada en la evidencia, 274-275, 275f
de influencia gerencial utilizadas, 156t
de toma de decisiones globales, 69, 70f
definición, 217
infraestructuras organizativas, construir, 279
y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del
paciente (TeamSTEPPS), 112, 136, 313
Estratificación, componente del programa de gestión de enfermedades, 260
Estrés, 74-84, 83c
angustia moral, 76
apoyo emocional, estrategias, 39
clínico, 380
de flujo de pacientes, 380
definiciones, 75
escasa evidencia, 81
gestión, 77-78
gestores de enfermería, consideraciones especiales, 81
laboral, 75, Véase también Estrés, relacionado con el trabajo
1199
positivo, 74
predicciones y riesgo, 82-84
reducción
estrategias, 77-79, 78c
institucionales, 80c
personales, 78c
relacionado con el trabajo, 74
consideraciones especiales para los gestores de enfermería, 81
estrategias, 77-79
anotaciones diarias, 79
autocuidado, 79
establecimiento de límites, 79
gestión del estrés, 77-79
institucionales, 80c
personal, 78c
programas de bienestar en un contexto más amplio, 78-79
relajación, 79
introducción, 77
prevención y gestión, 77-81
recomendaciones organizacionales, 79-81, 80c
criterios de ambientes laborales saludables, 80, 80t
empoderamiento, 80-81
resiliencia, 77
salud personal, 74
sistémico, 380
situaciones inciertas, 82
tiempo, 75-76
Estructura
definición, 187
organizativa, 187-205, 204c
1200
definiciones, 187
horizontal, 198-199, 200f, 200t
perspectiva
moderna, 187-188
posmoderna, 188-189
subjetiva, 188
poder, 200-201
vertical, 198-199, 199f, 200t
social
cuestionamiento del supuesto, posmodernistas, 189
organizativa, definición, 187
Estructural, poder, 200-201
Ética
biomédica, 87
clínica, 95-96
organizacional, 95-96
Etnocentrismo, 183-184
Evaluación
comparativa o benchmarking, definición, 286
de la organización, desarrollo del programa de gestión de casos, 252, 253c
de la población de clientes, desarrollo del programa de gestión de casos,
252, 253c
de la precisión, evaluación del desempeño, 404-405
de los profesionales y sistemas sanitarios por parte de los usuarios de los
hospitales (HCAHPS), 216
del desempeño, 277, 401-409, 408-409c
cuantificación, 402-404
competencias, 403
comportamientos, 403
rasgos personales, 402-403
1201
resultados, 403-404
desarrollo de los trabajadores, 405-407
evaluación de la precisión, 404-405
objetivos, 401-402
parámetros de desempeño, 404
problemas, 402-407
Evento centinela, 308-311
de la TJC, 308
Evidencia, 430
basada en la práctica (PBE), 433
jerarquía, 270
Excelencia
inclusiva, 179-180
seguidores, 12
Experiencias
comunicadas por el paciente (PREM), 325
referidas por los pacientes, resultados, 324-326, 325t
Experto, poder, 156-157, 157c
Explosivos, desastres, 411
Expresión de opinión, herramientas, 106-107
F
Facilitación, toma de decisiones, 69
Factores predisponentes internos, comunicación, 104f
Feigenbaum, Armand V, 288
Felicitación, tácticas de influencia, 155
FEMA Corps, programa de ayuda de ámbito comunitario, 423
Fiabilidad, eficacia, equilibrio de tensiones, 4
Fidelidad, 87
1202
Filosofía, 228
Filtro, modelo, 248-249
Finalidad fundamental
definición, 217
utilización, 218
Fluidez verbal, diversidad en el lugar de trabajo, 183
Flujo de trabajo, 292
Focalización o definición de objetivos, 451
Formación
en competencia cultural y lingüística, 179
etapa del desarrollo de un grupo, 111-112
Formas de organización, 195-197
en matriz, 197-198
simplificado, 198f
en paralelo, 197
funcional, 195-196, 196f
programa, 196-197, 196f
modificado, 197
Fortalezas, modelo de gestión de casos, 245
Fragmentación, compensación, 197
Fuentes de datos, 397-398
Fuerza
importancia, 9
o equipo de trabajo, 119-120, 197
«Fuga de cerebros», 350
Función del hospital en la comunidad, definición, 420-421
Funcional, enfermería, 232
Funcionamiento, 121
Funciones de enlace entre grupos, 193
Fundación Internacional Florence Nightingale, 350
Fundación Robert Wood Johnson, 153
1203
medidas del rendimiento sensibles a la práctica enfermera, 301-302
G
Garantías profesionales, 90-91
Gasto(s)
definición, 389
en nóminas presupuestados, hoja de evolución, 393t
público en salud (NHE), 388
totales operativos, 389
Geister, Janet, 231-232
Generación
de Internet, 182
madura, 181
«por qué», 182
silenciosa, 181
X, 182
enfermeros, preocupaciones, 56
Y, 182
enfermeros, 56
Generador de compromiso, 132
Gerencial, liderazgo, 363
Gerente
de operaciones, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
de tecnología de la información, comité de gestión de la emergencia, 413-
414t
Gestión, 1-31, 30c
ámbito, 198-199
aumento del número de niveles, 198-199
basada en la evidencia, puesta en práctica, 4
caso práctico, 30c
científica, concepto, 232
compartida, 45, 206-209, 213-214c
1204
aumento, 208
concepto, 210
compromiso, 213-214
educación y colaboración interpersonal, 212
integración en todo el sistema, 212-213
historia, 208
implicaciones, 211
para el liderazgo y la gestión, 209-211, 211f
interprofesional, 210
retos, 208-209
toma de decisiones, 67
de amenazas, 333
de casos (GC), 233-234, 242-254, 266c
actividades esenciales, 243
asesoramiento, 243
beneficios económicos, problemas, 254
código de conducta profesional, 251
colaboración con recursos humanos, 263
adhesión al tratamiento, 265
asignación de marca y ausencia de una definición universal, 264
avances legislativos y normativos, 264
resultados, medición y puesta en común, 265
trabajadores no cualificados, afluencia, 264
definición, 240
según la Case Management Society of America (CMSA; Sociedad
1205
Americana de Gestión de Casos), 375
desarrollo del programa, 251-253
estándares de práctica, 250
evaluación, 252
preguntas, 253c
idoneidad individual, 263
modelos, 242-250
antecedentes de los modelos de práctica, 242-243
basados en competencias, 248
filtro, 248-249
gobierno, 250
interdisciplinarios, 245-247, 246c
medicina gestionada, 250
primeros modelos en enfermería, 244
seguros, 248
trabajo social, 244-245
proceso, 251, 252t
referencias legislativas, 242
resultados, 254
de conflictos, 167-169
estilos, 167, 168t
resolución en la que todos ganan, 170
de costes, 45
de datos, 428-446, 444-445c
efectividad, 439
sistemas de clasificación, 440
de enfermedades, 254-262
1206
componentes del programa, 258-262, 259f
ejecución, 260-261
estratificación, 260
evaluación
de la eficacia, 261, 262t
del riesgo de la población, 258
identificación, 258-260
inscripción y participación, 260
presentación de informes, 262
resultados, 261
definición, 240
desarrollo del programa, 258
historia, 254-256
proceso, 258
de coordinación asistencial poblacional, 257-258
transición a la gestión de la salud pública, 255
de enfermería, definición, 19
de la asistencia, diferenciación del liderazgo, 2-3
de la demanda, 380-381
de la dotación de personal
control de puestos, 379
convenios colectivos, 375-376
estrategias, 371-376
gestión de la demanda, 380-381
impacto de la legislación, 376-377
marco, 371, 372f
plan, 377-383
programación (planning), 379-380
severidad del paciente, 374
de la información de salud (HIM), 430-431
1207
de la salud pública (GSP)
cambio hacia, 4-5
definición, 240
enfermedades crónicas, 255-256
estándares y guías de práctica, 257-258
modelos de práctica, 256-257
tecnologías de información de salud, 434-435, 435t
transición desde la gestión de enfermedades, 255
de las relaciones
áreas de capacidades para líderes, 6
liderazgo, 6
papel destacado, 6
de procesos clínicos (GPC), 212
de riesgos, 312
corporativos (ERM), 312
definición, 287
en sanidad, 303-315
proceso, 312
programa, 287, 312
esfuerzo integrado, 332
definiciones, 18-19
del rendimiento y calidad, modelos emergentes, 293-296
estratégica, 216-224, 223-224c
componentes externos, 219
definiciones, 217
proceso de planificación estratégica, 217-221
liderazgo, relación, 44-45
importancia, 3
1208
mentalidades, 19
organizaciones, 22-28
perspectiva general, 18
práctica, orientación del IOM, 4
proceso, 19-22
control, 22
de cambio, 4
dirección, 21-22
organización, 21
planificación, 20-21
relaciones formales, determinadas, 187-188
teorías contemporáneas, 23-28
de la complejidad, 25-26
de la contingencia, 24
de sistemas, 24-25, 25t
del caos, 26-28
total de la calidad (GTC)
definición, 288
iniciativas, 136
Gestor(es)
ámbito de control, 198-199
como entrenador, 406
comunicación, 102
datos para la toma de decisiones, investigación de resultados (utilización),
321
de casos
gestión de la salud pública, 256
rol, 242, 251-252
de enfermería, 54
estándares, 304
estrés, consideraciones especiales, 81
1209
recursos de calidad asistencial, 298-299, 299-300t
responsabilidad, 96-97
de riesgos, 312
de unidad de enfermería, 54
gestión de datos e informática clínica, 442
liderazgo, 363
relaciones, 352
roles, 357-361
Gobierno
modelo, 250
Gráfico de control, 300f
Gravedad de los pacientes, 396
Grupo(s), 119
adaptación, 121
conflictos perturbadores, 124
de diagnósticos relacionados (DRG), 82
de preparación frente a los riesgos de cualquier tipo, creación, 411-412
de trabajo, 120
perjudicados, 122
verdadero equipo, 120
definición, 112
destructores, 134
dominio individual, 123
eficaces, 120
enfermería, 231-232
etapas, 121
formación, 121
funcionamiento, 121
habladores compulsivos, 133
1210
inconvenientes, 123-124
interacciones, elementos, 120-121
mayor nivel de conocimiento e información, 122
método de decisión delegada, 125
miembros
comunicación, 121
distraídos o poco fiables, 134
funciones, 121
no habladores, 133
orientación, 121
problema, enfoques, 122-123
proceso, 120
propensos a la interrupción, 133-134
reuniones, eficacia, 129-132
roles constructivos, 132-133
soluciones, nivel de aceptación, 122
surgimiento, 121
toma de decisiones, 124-125, 124f
autoritaria, 124
conjunta, 124-125
consultiva, 124
ventajas, 122-123
Grupos Relacionados por el Diagnóstico de Severidad del Medicare (MS-
DRG), 374
Guía de implementación de prácticas basadas en la evidencia, 272, 273f
Guide to the Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements («Guía del
código de ética para enfermeros con declaraciones interpretativas»), 290
Guion DESC, comunicación eficaz, 107
H
Habilidades sociales, áreas de capacidades para líderes, 6
Habladores compulsivos, 133
1211
Halo, sesgo, 404
Hecho material, 86
Herramientas
para la mejora del rendimiento y la calidad (MRC), 298-299
Hiperglucemia inducida por el estrés, 74
Historia clínica electrónica (HCE), 437-438
implementación, práctica basada en la evidencia, 281-282
manejo, 374
objetivo, 437
sistemas informáticos, 45
Hoja
de evolución correspondiente
a los gastos en nóminas presupuestados, 393t
al presupuesto en función del volumen, 392t
de recogida de datos, ejemplo, 300f
Holística, orientación, 449
Homeostasis, estrés, 74
Horas
de enfermería por paciente y día (HEPD), 377
por paciente y día (HPPD), 397
Horizontal
estructura organizativa, 198-199, 200f, 200t
violencia, 329
Hospital(es)
de cuidados agudos, fuerzas económicas externas, 233
encuesta para el análisis de debilidades, preguntas, 415-416c
magnéticos, 52
medidas, 305c
rotación de enfermeros, pérdida, 364
Hospitalistas, 292
1212
I
«I Pass the Baton», estrategia para una comunicación eficaz, 107
Identificación del participante, componente de un programa de gestión de
enfermedades, 258-260
Idoneidad individual, gestión de casos, 263
Igualitarismo, sesgo, 404
Importancia del liderazgo eficaz, 2
Incertidumbre
afrontamiento, 159
definición, 159
Incidente con víctimas múltiples, 411
Incumplimiento de contrato, 88f
Indicadores
conjuntos, desarrollo, 318
de calidad, definición, 287
de seguridad del paciente (ISP), 318
definición, 318
Indirecta, delegación, 148
Individualismo, 183
Indulgencia, sesgo, 404
Inequidad en salud, 177-178
Influencia, 155-156
apelación a una instancia superior, 155
asertividad, 155
autoridad, relación, 155t
bloqueo, 155
coaliciones, 155
felicitación, 155
intercambio, 155
racionalidad, 155
sanciones, 155
tácticas, 156t
1213
Información
compartir, 130
definición, 433
difusión, 130
médica, acceso, 94
poder, 158
Informal(es)
liderazgo clínico, 55
líderes, 6
Informática
clínica, 428-446, 444-445c
terminología clínica estandarizada, 439-440
de enfermería, 431, 433-436
Informe(s)
al final del turno, 130
sobre incidencias, 96, 312-313
Infraestructura organizativa
estrategias, construir, 279
Ingeniería, comité de gestión de la emergencia, 413-414t
Ingresos
altas y traslados (IAT), 371
definición, 389
gestión, 45
presupuesto, 393
totales, 389
Iniciador, 132
Iniciativa
para la calidad
1214
de la atención domiciliaria (HHQI), 305
de la enfermedad domiciliaria (NHQI), 305
para notificar la calidad de los servicios médicos (PQRI), 305
Inmediatez, sesgo, 404
Innovación(es)
adopción en un grupo o sistema social, 42
atención de salud, 42-43
complejidad, 42
descentralización, 207
difusión, 42
disruptiva, 43
existencia y funciones, conocimiento, 41
necesidad, cantidad, 142
perspectivas asociadas al sistema, 43
proceso, 41
revisión, 43
tecnológicas en informática, 435
teoría, 41-43
Innovación-decisión
acciones/comportamientos/opciones del proceso, 41
etapas, 41
Innovadores, distribución de frecuencias de los adoptadores, 42
Inscripción, componente del programa de gestión de enfermedades, 260
Institute for Healthcare Improvement, 281
Institute of Medicine (IOM), 153
Atravesar el abismo de la calidad, 234-235, 254, 345
calidad de la asistencia sanitaria, objetivos de mejora, 289c
(«Atravesar la brecha de la calidad: un nuevo sistema sanitario para el
siglo XXI»), 296
El futuro de la enfermería: liderar el cambio, avanzar en salud, 1, 355-356, 434,
442
Leadership by Example: Coordinating Government Roles in Improving Health
1215
Care Quality («Liderar con el ejemplo: coordinación de los roles de
gobierno para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria»), 296-297
seis objetivos de mejora, 1
The Future of Nursing (El futuro de la enfermería), 41, 153, 281
To Err Is Human: Building a Safer Health Care System («Errar es humano:
creación de un sistema sanitario más seguro»), 296
Instrumento(s)
de modos de conflicto de Thomas-Kilmann (TKI), 171
pautas, 168-169
LEAD, 18
Instrumento de Conflicto Organizacional-II, 171
Integración
en todo el sistema, gestión compartida (repercusión), 212-213
por programas, 195
Integridad, sentido, 9
Inteligencia
de negocio, 429
definición, 433
emocional, liderazgo, 5-6
Intención, prevención del estrés relacionado con el trabajo, 77
Intensidad de enfermería, 66
Intensivistas, 292
Interacción y gestión, componente del programa de gestión de enfermedades,
260-261
Intercambio
de información sanitaria (HIE), 430, 438-439
redes, 443
dinámico de información, 144, 144f
tácticas de influencia, 155
Interdependencia
definición, 154
factores de los conflictos, 162
1216
Interés de los empleadores, gestión de la salud pública, 265
Interferencia cultural, 176
Intergrupal, conflicto, 164
Intermediación, modelo de gestión de casos, 245, 248
International Health Terminology Standards Development Organisation
(IHTSDO), 438
International Standards Organization (ISO), terminología clínica
estandarizada, 440
Interoperabilidad
de los datos, 443
semántica, 429
Interpersonal, conflicto, 164
Intérpretes, diversidad en el lugar de trabajo, 185-186
Interprofessional Education (IPE) and Core Competencies: A Literature Review
(«Educación interprofesional [EIP] y competencias básicas: revisión
bibliográfica»), 247
Interrogatorio directo, 86
Intervención(es)
biopsicosocial individual o de sistemas, modelo de gestión de casos, 246
directa, 69
generadas por equipos multidisciplinares, repercusión, 43
indirecta, 69
Intragrupal, conflicto, 164
Intrapersonal, conflicto, 163-164
Inventario de conflicto organizacional de Rahim-I, diseño, 167
Investigación
comparativa de la eficacia (CER), 319, 430, 433
de la efectividad, 430
de resultados de enfermería, 319
Magnet, 52
necesidades de datos de enfermería, 432
traslacional, 269
Ishikawa, Kaoru, 288
1217
J
Jerarquía, 194-195
estructura
de subordinación, 194-195
formal de la organización, 198
Jerárquica, centralización, 194
Joanna Briggs Institute, 281
Johnson & Johnson, Campaña sobre el futuro de la enfermería, 351
Juez de la Occupational Safety and Health Review Commission (OSHRC), 335
Juran, Joseph M, 288, 290
Justa, cultura, 54
Justicia, 87
K
Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses, 434
L
La persistencia de la memoria, 77
Laboral, conflicto, 162
Laissez-faire, estilo de liderazgo, 10-11
Lateral, violencia, 329
Leadership by Example: Coordinating Government Roles in Improving Health Care
Quality («Liderar con el ejemplo: coordinación de los roles de gobierno para
mejorar la calidad de la asistencia sanitaria»), 296-297
Lean enterprise (empresa eficiente), 294-295
definición, 287
Legítimo, poder, 156-157, 157c
Lenguaje
comunicación, 105
uso, 36-37
Ley
estatal y enfermería, 87
que fija los plazos de prescripción, 90
1218
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), 37, 94,
410
disposiciones, 115
normativa en materia de privacidad, 95
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) de 2010,
44-45, 77, 179, 203, 236, 444
Ley de protección al paciente y cuidado de salud asequible (HR 3590), 150
Ley de recuperación y reinversión de Estados Unidos de 2009 (ARRA), 95,
281-282
Ley de reforma de residencias de ancianos (OBRA 1987), 56
Ley de Seguridad Social de 1935, gestión de casos, 242
Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto (OBRA), 229
Ley sobre estadounidenses con discapacidades (ADA), 179-180
Ley sobre tecnología de la información para la salud económica y clínica
(HITECH), 95, 374
aprobación, 281-282
financiación, 438
Líder
de enfermería, rol, 54
del equipo, 232
médico, 274-275
orientado
a las relaciones, importancia, 11-12
hacia las tareas, repercusión, 11-12
Liderazgo, 1-31, 30c
adaptación, 5
aspectos, 7-8
comunicación, 7-8
líder, 7
objetivos, 8
seguidor, 7
situación, 7
auténtico, 16
1219
capacidad, 103
características, 8-9
caso práctico, 30c
centrado, 6
clima y cultura, 54-55
clínico, 16-17
comportamiento
de relación, 9
de tarea, 9
comunicación, 5, 102-117, 116-117c
confianza, 9
contemporáneo, 14-17
cuántico, 15
cultura, estudio, 190
de servicio, 15-16
definiciones, 2
diagnóstico, 5
dotes, 5-6
gestión de las relaciones y coordinación relacional, 6
inteligencia emocional, 5-6
eficaz, 17
en enfermería
diferenciación de la gestión, 3
planificación interactiva, 20-21
en la complejidad, 15
entorno relacionado, 6
equipos, 126
estilos, 6
autoritario, 10
definición, 9
democrático, 10
1220
laissez-faire, 10-11
teorías, 9-11
estrategias, 35
función(es), 5
de gestión, 18
gerencial transaccional, 363
gestión de la asistencia, diferencias, 2-3
para la gestión y, 44-45
importancia, 3
momento, componentes, 7f
participativo, 208
pensamiento crítico aplicado, 8
perspectiva, 9
feminista, 11
general, 3-6
poder, 160-161, 160f
implicaciones para la gestión y, 280
proceso
continuo, 10f
multidimensional, 8
relación con el cambio, 40
función, 40
teorías, 8-14
de rasgos, 8-9
situacional, 11-13
toma de decisiones, 66, 69-70
transaccional, 13-14, 13f
transformacional, 13-14, 13f, 108
estilo, 363
idea, introducción, 40
1221
Líderes, 280
agente de cambio, 40
áreas de capacidades, 5-6
auténticos, 16
comunicación, 102
de enfermería informales, estrés relacionado con el trabajo, 78
de opinión, definición, 270
deberes, 131-132
enfermería, sugerencias sobre práctica optimizada, 46-48
lista de comprobación sobre reuniones, 131c
orientación, 34
proceso
de cambio, repercusión, 39
de liderazgo, 7
transaccional, 13
transformacional, 13
Límites, establecimiento, gestión del estrés, 79
Línea de servicio, 193
Lista
de elementos en el diseño de instalaciones, 336c
de medidas de seguridad, 336c
Listado de acciones, 416-417
Litigios, coste, 161-162
Lugar de trabajo
acoso, definición, 329
directrices sobre seguridad y salud (OSHA), 330-331
1222
M
Magnet Recognition Program® del Centro de Acreditación de Enfermería
estadounidense, 217, 295
Magnetismo
concepto, 227
fuerzas, 52
Mala praxis, 86, 88f, 90, 229
Marca, definición, 448-449
Marcadores generacionales, 181
Marco
de organización, 52
VERA, enseñanza de la comunicación, 115
Marketing, 447-459, 457c, 458f
actividades, 447-448
caso práctico, 457-458
combinado
elementos, 451-453, 453t, 454t
orientado al consumidor, 453, 454t
conceptos básicos, 448-450, 448c
contexto, 450
de nichos, 450-451
definiciones, 448-450
estrategia, 450-451
definición, 451
gestión del estilo de vida, 457c
implicaciones para el liderazgo y la gestión, 452-455, 454c
masivo, 450-451
orientación, 449
proceso, 451-453, 453t, 454t
Mayoría
1223
tardía, distribución de frecuencias de los adoptadores, 42
temprana, distribución de frecuencias de los adoptadores, 42
McKinsey Global Institute, big data, 436
Mecanismos
de programación, desarrollo, 202
de feedback, 193
Mediación, 169
Medicina gestionada
coordinación de los cuidados, 233
modelos, 250
sistemas, gestión de casos, 254
Medición
de resultados y orientación del trabajo del equipo, 127
del rendimiento
criterios
de evaluación, 293
de selección, 293c
sistema, 287
Medida(s)
de prevención dirigidas a la organización, estrés, 78
de rendimiento
definición, 287
sensibles a la práctica enfermera, 301-302
Mejor alternativa posible a un acuerdo negociado (BATNA), 169
Mejora
continua de la calidad (MCC), definición, 286-287
de la calidad, 306-308
cultura, adopción por la organización, 297
programa, 287
desarrollo, 293
del rendimiento (MR)
1224
cultura, adopción por la organización, 297
estándares (TJC), 303-304
programa, 287
desarrollo, 293
Mejores prácticas, definición, 269
Memorando de entendimiento (MOU), 422-423
Mensajes, reconfiguración, 39
Mercado
definición, 449
investigación, 449
estrategia, 450
Método
de decisión delegada, 124f, 125
de entrevista dirigida, 359
Metodologías asistenciales estructuradas (MAE), 229-230
Miedo
al peligro, 81-82
formación de la plantilla, superar, 421
Miembros
del comité de gestión de las emergencias, 412
poco fiables, 134
Millennials, 56, 182
Misión
declaraciones, 217-218, 227
comunicación eficaz, 297
desarrollo, 277
importancia, 206
Mitigación, estilo de resolución de problemas, 170
Modelo(s)
asistenciales, 226
cultura, 50
1225
de transición (TCM), 235
modelos actuales y en desarrollo, 234
tipos, 230-234
basados en competencias, 248
CUS, comunicación eficaz, 107
de cambio de Kotter, 36
de comportamiento, toma de decisiones, 69
de difusión de la innovación, 272
de enfermería puros, 230-231
de GC en enfermería de cuidados agudos, 243
de liderazgo situacional, 12-13
de práctica
interprofesional del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 211f
profesional (MPP), 225-239, 237-238c, 237t
antecedentes, 227
declaración de la misión, 227
definición, 226
ejemplos, 225
en desarrollo, 234
innovadores y futuros, 234-236
de prestación de los cuidados de enfermería, 225-226, 374-375
tradicional, 231
de trabajo social, 244-245
DECIDE, 62, 63t
del Carondelet St. Mary, 244
del New England Medical Center (NEMC), 244
Magnet, práctica profesional ejemplar, 227
matricial puro, 197-198
médico-sociales, 243
1226
médicos, 243
mental, organización de aprendizaje, 45
predictivo, 258
transteórico (MTT) de las etapas del cambio, 39-40
Motivación, 12
dirección, 21
política, evaluación del desempeño, 405
valoración, 36
N
National Center for Cultural Competence, 180-181
National Citizens’ Coalition for Nursing Home Reform (NCCNHR), 56
National Committee for Quality Assurance (NCQA)
estándares de rendimiento, 303
resultados del informe HEDIS, 304
National Council Licensure Examination (NCLEX), 87
National Council of State Boards of Nursing (NCSBN), 85
Declaración conjunta sobre Delegación, 141
delegación, herramientas, 142
Working With Others: A Position Paper («Trabajar con otros: informe de
situación»), 142
National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI), 301-302
desarrollo, 321-322
National Guideline Clearinghouse, 281
National Healthcare Disparities Report («Informe sobre la Calidad y las
Disparidades en la atención de Salud »), 177
National Institute for Occupational Safety and Health
homicidio, informes, 328-329
recomendaciones, 331
National Institute of Standards and Testing (NIST), 429
National Quality Forum (NQF), 291-292
calidad y seguridad sanitarias, 307-308
criterios de selección para medir el rendimiento, 293c
1227
medidas del rendimiento sensibles a la práctica enfermera, 301-302
National Sample Survey of Registered Nurses, 56
National Terrorism Advisory System (NTAS), 422
Necesidades, definición, 448
Negligencia, 86, 88f, 89-90
personal en la práctica clínica, 97
profesional, 86, 90
Negociación, 102, 169, 185
basada en principios, 169
capacidades y principios, 4
Negocios
plan, 217
Nexters, 182
Nightingale, Florence, 140, 439
Nivel de disposición al rendimiento, 12
No abandono, 96-97
No habladores, 133
No maleficencia, 87
Normalización
de datos, 442
etapa del desarrollo de un grupo, 111-112
Normas
de conducta, cuestiones relacionadas, 127-128
nacionales para servicios cultural y lingüísticamente apropiados en salud y
atención sanitaria (CLAS), 178-180
Normativa en materia de privacidad, HIPAA, 95
Notificación
interna, 313
obligatoria, 98
Nuclear, desastre, 411
Número de pacientes por enfermero, 357
1228
Nurse Executive Competencies: Population Health («Competencias del director de
enfermería: salud pública»), 257
Nurse Licensure Compact (NLC), 92
gestión de casos, 264
Nurse Work Index (NWI), 230
Nursing Alliance for Quality Care (NAQC), 314
O
Objetivismo, 187
y subjetivismo, polarización entre, 188-189
Objetivos
cuantitativos, evaluación del desempeño, 402
definición, 217
diferencias, factores de los conflictos, 162
establecimiento, 219-220
estratégicos, 219
nacionales de seguridad del paciente, 311
aprobación por la junta de comisionados de la TJC, 311
organizacionales (consecución), uso del poder, 158
proceso de liderazgo, 8
Obligación, estilo de resolución de problemas, 170
Observación expectante, toma de decisiones, 69
Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
deber general de la protección de los trabajadores, 330-331
programas de prevención de la violencia, 331
Oferta, definición, 448-449
Office of Infrastructure Protection (OIP), 336-337
Office of the National Coordinator for Health Information Technology, 438
Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), tendencias observadas en la
población y en la salud, 256
Oficina del censo estadounidense, tendencias en la población y en la salud,
256
Omisión de atención, 340
1229
Operaciones
con datos, 433
con el conocimiento, 433
con la información, 433
Opinante, 132
Oportunidad, estructura, 200-201
Órdenes de tratamiento agrupadas, 229-230
Organigrama, 198, 206
Organización(es), 21
aspectos formales, enfoque de la perspectiva subjetiva, 188
de alta fiabilidad, 295, 307
de mejora de la calidad (QIO), 305
de revisión externa (PRO), 305
de salud, responsabilidad, 97-98
designadas como Magnet, 52
como entidades, 187
como sistemas sociales, principales teorías, 189-191
definición, 20
escuela
de la gestión científica, 189
de las relaciones humanas, 189-190
estructura
cambios, 202
formal, jerarquía, 198
informal, 198
social, aspectos formales, 190
finalidad fundamental, 218
misión, 217, 297
plan estratégico
responsabilidades laborales, importancia, 158
plantilla, composición social, 200-201
1230
responsable de la atención de salud (ACO), 62, 70
teoría
burocrática, 189
de la gestión clásica, 189
de sistemas abiertos, 190
valores fundamentales, 218
visión, 217, 297
Organización de Investigación para la Mejora de la Salud (HERO), 262
Organización Mundial de la Salud, definición de determinantes sociales de la
salud, 246
Organizacional(es)
conflicto, 162, 171-172
toma de decisiones, 61, 65-66
Orientación, 121
hacia el marketing, 449
hacia el producto, 449
hacia las ventas, 449
holística, 449
ORYX, 304-305
Outcome and Assessment Information Set (OASIS, conjunto de información
de evaluación y resultados), 305
Outpatient Case Management for Adults With Medical Illness and Complex Care
Needs («Gestión de casos ambulatoria para adultos con enfermedades y
necesidades asistenciales complejas»), 265
P
Paciente(s)
asignaciones, 383
compromiso, 287
imperativo de la rendición de cuentas, 311-312
diversidad, comunicación, 114
envejecidos, trastornos/enfermedades crónicas (aumento), 323
gravedad, 66, 374
1231
interacción, nivel, 143
Pago por rendimiento, sistemas de reembolso, 323
Países especializados, sistemas sanitarios, 203
Palabras, comunicación, 105
Pandemias, preparación ante, 203
Participación, componente del programa de gestión de enfermedades, 260
Patrón de asignación de personal, 370, 377-379
cálculo de personal, 378c
ejemplo, 378t
Pautas informales de relación en un grupo de trabajo, influencia, 122
Peligro, miedo, 81-82
Percepciones, diferencias (factor de conflicto), 162
Pérdidas futuras, reducir o prevenir, 312
Perfil de competencias de los trabajadores, 193
Persona como usuario, transformación, 45
Personal
auxiliar (UAP, unlicensed assistive personnel)
de enfermería, 142
definición, 142
o plantilla, Véase también Enfermería
desarrollo, 361
estudios Magnet, 361
empoderamiento, 208
roles, 357-361
rotación, 364
temor, superar, 421
vacantes, 340
presupuesto, 388-389, 393t
sanitario, comunicación, 114
variable, 378
Personas
1232
nivel, 23
tiempo, bloques, 75c
Perspectiva
compartida, inspirar, 9
feminista del liderazgo, 11
moderna, 187-188
objetiva, 187-188
posmoderna, 188-189
subjetiva, 188
Persuasión, 102
poder, 158
Perturbador, conflicto, 124, 162-163
Pew Health Professions Commission (PHPC), asistencia centrada en las
relaciones, 290
Pioneer Network, 56
Plan(es)
de mejora del desempeño (PIP), 401, 406-407
de operaciones de emergencia (EOP), 411-412
de preparación frente a cualquier riesgo
anexos de procedimiento, creación, 417-418
evaluación, 420
nomenclatura, estructura y roles, redacción, 417
simulacros
externos, 420
internos, 420
estratégico
definición, 217
desarrollo, 277
documentos, 221
elementos, 221
materiales de los apéndices, 221
1233
plan de actuación, repercusión, 222
Planetree, 295-296, 456
Planificación, 20-21
definición, 20
estratégica, 20, 450-451
evaluación, 221
proceso, 217-221, 217f
preguntas, 218
fases, 20
interactiva, comportamiento de los líderes de enfermería, 20-21
táctica, 20
Planificar, hacer, verificar, actuar (PDCA), 291
Plantilla
de personal o staff, presupuesto, 392
multigeneracional, factores relacionados con la retención, 363t
Plataforma DIKW, 433
Población
cambios demográficos, 354
como usuario, transformación, 45
definición, 255
evaluación del riesgo, 258
Poder(es), 153-161, 173c
aspecto
asociado a la dependencia, 154
relacional, 154
sancionador, 154
centralidad, 161
coercitivo, 156-157, 157c
conceptualizado como recurso, 187-188
conexión, 157-158
1234
de decisión, espectros, 124f
de representación, 93
derivado
de la aportación de recursos, 159
de la dependencia, 159
de ser irreemplazable, 159
del afrontamiento de la incertidumbre, 159
del consenso común, 159
del proceso de decisión, 159
determinantes estructurales, 158-159
empoderamiento, 154-155
estructural, 200-201
experto, 156-157, 157c
fuentes, 156-158
otras, 157-158
según French y Raven, 157c
implicaciones para la gestión, 160-161
individual, fuentes, 156-157
información, 158
informal, 201
legítimo, 156-157, 157c
persuasión, 158
políticas, 40-41
recompensa, 156-157, 157c
referencia, 156-157, 157c
subunidad, 158-159
sustituibilidad, 161
teorías, 159-160
tipología de French y Raven, problema, 156
toma de decisiones en grupo, 158
y liderazgo, 160-161, 160f
1235
Política(s), 228-229, 229c, Véase también Política(s), procedimientos,
normalizados de trabajo
formales, 228
informales, 228-229
poder, 40-41
procedimientos, 228-229
normalizados de trabajo, 228
Population Care Coordination Process («Proceso de coordinación asistencial
poblacional»), 257-258
Population Health Alliance (PHA), 262
Population Health Alliance Outcomes Guidelines, Vol. 6 («Guías de resultados de
la alianza para la salud de la población, volumen 6»), 257
Portabilidad de la titulación, gestión de casos, 264
Posibilidad de ser objeto de pruebas, factor del cambio planificado, 42
Posición
de trabajo, estructura de los comités, 129
en la organización, 129
o lugar, elemento del marketing combinado, 453t
Posicionamiento
producto, 451
Posmodernismo, 187
Práctica
a distancia, 92
basada en la evidencia (PBE), 283c, 433
argumentación a favor, articulación, 278
contexto, 276-279
definición, 268-269, 286-287
ejemplo, 272-276, 276f
1236
estrategia ascendente, uso, 279-280
evaluación, 275-276
expectativas y evaluación del rendimiento, 277
gestión compartida, 277
estrategias, 274-275, 275f
infraestructura organizativa, 276-279
estrategias de construcción, 279
mantenimiento, 271-272
mejora de la calidad, 278
modelos, 270, 271t
notificación, 278
pasos para ejercer, 270
recompensas, 278-279
recursos, 278, 281
roles de liderazgo, 279-280
valores, 277
clínica
guía, 229-230, 269
responsabilidad económica, 395
de enfermería, ambiente, 51
Precio, elemento del marketing combinado, 453t
Precisión, evaluación, evaluación del desempeño, 404-405
Predicciones
de alto riesgo, 83
riesgo, 82-84
Preguntas formalizadas, 359
Preparación
frente a desastres, 203
cualquier riesgo, 411
1237
centro de mando, creación, 419-421
definición, 410
listado de acciones, 416-417
frente a las situaciones de riesgo de cualquier tipo
de la teoría a la práctica, 410-411
temor en la plantilla, superación, 421
frente a los desastres de cualquier causa, 411
centro de mando, creación, 419-421
definición, 410
listado de acciones, 416-417
Presentación de informes, componente del programa de gestión de
enfermedades, 262
Presente en el momento del ingreso, 306, 385
Presentismo, coste, 161
Prestación del servicio optimizado por programas de diseño, 197
Presupuesto(s), 388-400, 399c, 400c
de inversiones
definición, 389
desarrollo, 390-391
de la organización, tipos, 389
contexto, 388-389
definición, 389
formularios, cumplimentación, 390
gastos, evaluación, 395, 398
ingresos, 393
operativo
1238
definición, 389
desarrollo, 391-393
cálculo
de la plantilla, 392
de los salarios, 392-393, 393t
presupuesto de suministros y de ingresos, 393
volumen proyectado, 391-392, 392t
organización, tipos, 389
preparación, 389-390
proceso de elaboración, 389-393
revisión y nueva presentación, 390
seguimiento y monitorización, 393-394
suministros, 393
Primaria, enfermería, 232-233
Primeros modelos de gestión de casos en enfermería, 244
Principio de escalafón, 198-199
Principios de administración científica, 189
Priorización, 65, 144-145
Privacidad, 87
del paciente, 115
Problema(s)
de 2030, 28-29
de interacción humana, 103
Procedimientos, 229, 229c
políticas, 228-229
Proceso
cognitivo de innovación-decisión, 41
conflicto, 164
de 10 pasos para la garantía de calidad, 303
de cambio, 36-40
fases, 36
flujo, 36
1239
gestión, 37-38
interacciones en el grupo, 120
de decisión, poder, 159
de entrevista estructurada, 359
de selección dirigido, 359
mejora, 303-304
Productividad, 388-398
contexto, 388-389
parámetros, 397-398, 397t
Producto
diferenciación, 451
elemento del marketing combinado, 453t
orientación, 449
posicionamiento, 451
Profesión, 86
Profesional(es)
asistencial
de enfermería registrados/titulados (registered nurses)
coste de contratación, 365f
distribución
por raza/grupo étnico, 349f
por sexo y edad, 348f
personal, 341-344
composición, cambio, 348-351
envejecimiento, 347-348
retención, 361-364
estrategias, 362c
sanitarios, gestión de datos e informática clínica, 443-444
1240
Profesionalidad, 4
Program Measurement and Evaluation Guide: Core Metrics for Employee Health
Management («Guía de medición y evaluación de programas: parámetros
básicos para la gestión de salud en los empleados»), 262
Programa(s)
completo, 379
de acreditación de centros sanitarios (HFAP)
de la American Osteopathic Association, 303
estándares de rendimiento, 303
de asistencia al empleado (PAE), 333-334
de asistentes clínicos estudiantes (ACE), 356-357
de bienestar, estrés relacionado con el trabajo, 78-79
de compras hospitalarias basadas en el valor, 216
desarrollo por los CMS, 305-306
de grado superior de nivel inicial en enfermería, matriculaciones, 345
de internado, 360
de reconocimiento Magnet, 1, 4, 52, 80, 208
atributos de la organización, 227
basado en la evidencia, 357
liderazgo transformacional, 14
organización sanitaria, reconocimiento de la ANCC, 295
solicitud, 304
de residencia, 360
diseño, optimización de la prestación del servicio, 197
Iniciativa por la calidad, 305
Malcolm Baldrige National Quality Award, 295
Minimum Data Set (MDS, conjunto mínimo de datos), 305
Programación, 369-380, 386c
1241
métodos, valoración, 379
Promoción, comunicación, 453t
Promotor del proyecto, función, 412
Pronóstico, 83
Propensos a la interrupción, 133-134
Proporción
estructura, 200-201
profesional de enfermería-paciente, 76, 370
Protocolos, 229-230
clínicos, 229-230
Proveedor
continuidad, 45
Proyecciones históricas, 393
Proyecto(s)
común, compromiso, 9
interdisciplinar de trabajo en los barrios, creación de equipos, 43
piloto, toma de decisiones, 67-68
Publicidad, escasez de personal de enfermería, 358
Puesto de línea, 194-195
Q
Químico, desastre, 411
R
Racionalidad, tácticas de influencia, 155
«Racionalizador», estilo de liderazgo, 146, 146f
Radiológico o nuclear, desastre, 411
Rasgos personales, evaluación del desempeño, 402-403
Razonamiento clínico, 61, 64
Recabar opiniones, reuniones, 130
Receptor de información, 132
Reclutamiento o captación, 356, 340
1242
anuncio de puestos vacantes, 358
asesoramiento y entrenamiento, 361
desarrollo del personal, 361
estrategias, 358c
referidas a estudiantes y docentes, 355t
evaluación del rendimiento, 361
internacional, 350, 351f
orientación, 360
publicidad, 358
realización de entrevistas, 359
recursos humanos, 357-361
revisión, 359
roles
de gestión, 357-361
de personal, 357-361
selección, 359-360
Recomendaciones organizacionales, estrés relacionado con el trabajo, 79-81,
80c
Recompensa(s)
poder, 157c
utilización, 156-157
Reconciliación de medicamentos (mejora), intervenciones generadas por
equipos multidisciplinares (utilización), 43
Recongelación, fase del cambio, 35
Recopilador, 132
Recursos
de calidad asistencial para supervisores de enfermería
diagrama de causa y efecto, 301f
de dispersión, 302f
de flujo, 301f
de Pareto, 302f
1243
gráfico de control, 300f
hoja de recogida de datos, 300f
de conocimiento, 430
de personal complementarios, 382
distribución, 55
humanos, 392
aportación, hincapié, 195-196
estrategia de dotación de personal, 370
gestión de casos, 263
políticas de gestión, 333
práctica basada en la evidencia, 278, 281
tangibles, control, 158
Red Internacional de Guías, 281
Redes sociales, comunicación electrónica, 115-117
Rediseño del trabajo de enfermería, 434
Reembolso(s)
por grupos de diagnósticos relacionados (DRG), 395-396
repercusión, 45
Reestructuración, 202
Referencia(s)
legislativas, gestión de casos, 242
poder, 156-157, 157c
Reiki, atención sanitaria espiritual, 109
Reinfusión o reintroducción, definición, 269
Relación(es), 8
comunales, 449
conflicto, 164
de intercambio, 449
formales determinadas por la gestión, 187-188
Relajación, estrés relacionado con el trabajo, 79
Rendición de cuentas
imperativo, compromiso del paciente, 311-312
1244
Rendimiento organizativo, mejora, 189
Rentable, 450-451
Renuncia voluntaria, 341
Repliegue, estilo de resolución de problemas, 170
Repositorio de datos, 433
clínicos, 433
Requisitos de acreditación uniformes (ULR), 92
Reserva de recursos, 381-382
Resiliencia, 77
Resistencia, 33, 38-39
factor humano, 38-39
noción, percepción, 38
perspectiva, 38
reconfiguración, 38-39
Resolución
de disputas alternativa (RDA), 167-169
de problemas
cambio/proceso de enfermería, similitudes, 35t
estilos, 170
estrategia, Seis Sigma, 294t
finalidad, 130
necesidad, cantidad, 142
Responsabilidad
asignación, 195
definición, 141
delegante y delegado, 143f
económica en la práctica clínica, 395
indirecta, 88f, 89
legal, 87, 88f
organizaciones de salud, 97-98
personal, 88f, 89
profesional, 90-91
1245
Responsable, definición, 86
Resultados
ajuste en función del riesgo, 321
análisis, 321
centrados
en el paciente, definición, 317
en la organización, 320
en los profesionales, 320
definición, 317
elección de variables, 320-321
específicos de la enfermería, elementos, 385
estándares y medidas, 288, 292-293
experiencias referidas por los pacientes, 324-326, 325t
factores que influyen, 320
gestión, 317-327, 326c
definición, 318
investigación, 319
elementos, 320-321
enfermería, 319
macrodatos (big data), 323-324, 324t
medición, 317-327, 326c
proceso y medidas, 292
rol del supervisor de enfermería, 320
Resumen ejecutivo, 221
Retención, 340, 361-364
estrategias, 362c
referidas a estudiantes y docentes, 355t
factores, 363t
1246
liderazgo gerencial, 363
Feedback positivo, estrategia de liderazgo, 35
Reuniones
asignación de tiempos, 130
de estrategia, 130
deberes del líder durante, 133-134
eficacia, 129-132
lista de comprobación, 131c
preparación, 130
Revisión
de 360 grados, 405
del desempeño, desarrollo de los trabajadores a través de, 405-407
por profesionales del mismo nivel, definición, 401
sistemática, 269
Rezagados, distribución de frecuencias de los adoptadores, 42
Riesgo
judicial, 89
y predicciones, 82-84
Role of the Nurse Leader in Crisis Management, AONE, 411-412
Roles de grupo constructivos, 132-133
Rotación o recambio de personal, 340-341
coste, 161
estrategias, 364
estrategias de gestión, 364
fórmula, 365f
tasas, 352
voluntaria, 341
S
Salaries of Instructional and Administrative Nursing Faculty in Baccalaureate and
Graduate Programs in Nursing, 346
1247
Salarios, cálculo, desarrollo del presupuesto operativo, 392-393, 393t
Salud
comunitaria, 255
personal, estrés, 74
pública, 255
Saludables, ambientes de trabajo, 135-136
Sanciones, tácticas de influencia, 155
Satisfacción
del cliente, 235-236
laboral, comunicación, 108-109
SBAR (situación, antecedentes, evaluación y recomendación), comunicación,
113, 113f
Segmentación, 451
Seguidor
liderazgo, 7
tipos, 17-18
Seguimiento, 6, 7, 17-18
Segunda etapa del cambio, 35
Seguridad, 286-316, 314c
del paciente
cultura y clima, 53
mejora, intervenciones generadas por equipos multidisciplinares
(utilización), 43
prácticas, 287
educación de los enfermeros, 313-314
objetivos nacionales de seguridad del paciente, 311
aprobados por la junta de comisionados de la TJC, 311
1248
políticas, evolución, 314-315
seguridad asistencial y gestión de riesgos corporativos en sanidad, 303-315
supervisión del personal, 307
Seguros, modelos, 248
Selección, 340
Service Employees International Union (SEIU), 375
Servicio(s)
calidad, diversidad en el lugar de trabajo, 178
de enfermería
prestación, 3
valoración del coste, 395-397
liderazgo, 15-16
Sesgos, evaluación de la precisión, 404
Shewhart, Walter, 290
«Shock de transición», 78
Sigma Theta Tau International (STTI), 354
Silence Kills (El silencio mata), 107
Simulación, toma de decisiones, 68
Simulacros
externos, 420
internos, 420
Sistema(s)
de almacenamiento de datos, 429-430, 433
de análisis de datos, evolución y mejora, 306
de apoyo
a la decisión clínica (CDS), 429
a las decisiones, toma de decisiones, 68-69
de clasificación
de los pacientes (PCS), 396, 431
gestión de datos, 440
de conocimiento profundo, 25
de documentación
1249
de enfermería, 429
electrónicos, práctica basada en la evidencia, 278
de evaluación de la severidad impulsado por los resultados, 381
de información
clínica (CIS), 429
para la medición de resultados comunicados por el paciente (PROMIS),
324
de pagos prospectivos, 385
de revisión del desempeño, elementos, 407
legal, 87-92
para la gestión de la información (MIS), 430-431
sociales, organizaciones, principales teorías, 189-191
teorías modernistas, 187-188
Sistema nacional de gestión de incidentes (NIMS), creación, 417
Situación
antecedentes, evaluación y recomendación (SBAR), toma de decisiones, 68
proceso de liderazgo, 7
Six Sigma, 68-69, 136-137, 294, 294t
estrategia de resolución de problemas, comparación, 294t
Sociedad Americana de Gestión de Casos (CMSA)
definición de gestión de casos, 375
estándares de práctica para la gestión de casos, 250, 251, 252
proceso de la gestión de casos, 251, 252t
Soluciones alternativas, 53-54
Sostenibilidad
definición, 269
Specification Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures («Manual
de especificaciones para las medidas nacionales de calidad de la
hospitalización»), 305
Spillover o desbordamiento, 74
Staffing Management and Methods: Tools and Techniques for Nurse Leaders
1250
(«Gestión y métodos de dotación de personal: herramientas y técnicas para
los líderes de enfermería»), 373
Stumbling on Happiness (Tropezar con la felicidad), 82
Subgrupo de planificación, creación, 418-419
Subjetivismo, 187
y objetivismo, polarización entre, 188-189
Subunidad
de la organización, consenso común en el seno, 159
poder, 158-159
Suministros, presupuestos, 393
Supervisión, 142
directa, coordinación del trabajo, 193
Supervisores de enfermería
investigación de resultados, 321
participación en el desarrollo de macrodatos, 324
responsabilidad, 399
resultados, 320
Supresión, estilo de resolución de problemas, 170
Surgimiento, 121
Sustituibilidad, 161
definición, 159
Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), 438
T
Tablas de datos, 442
Táctica, definición, 217
Tareas, 8
conflicto, 164
Taylor, Frederick W, 189
TeamSTEPPS (estrategias y herramientas de equipo para mejorar el
rendimiento y la seguridad del paciente), 112, 136, 313
2, 0, 149
Técnicos biomédicos, 430-431
1251
Tecnología(s)
asistenciales y aplicaciones de enfermería, 434-436
de información de salud (HIT), 434-436
herramientas, 435t
interoperable (HIT), 430
agregación y análisis, 433
de la información, productividad, 398-399
uso, 398-399
Tendencias culturales, 175
Teoría(s)
burocrática, 189
de la complejidad, 25-26, 190-191
de la contingencia, 24, 190
tecnología, concepto central, 190
de la gestión clásica, 189
de la innovación de Rogers, 41-42
de la negociación a la cara, 169-170
revisión, pruebas empíricas transculturales, 170
de la organización, 187-189
de las contingencias estratégicas, 159
de liderazgo situacional, 11-13
de rasgos, liderazgo, 8-9
de redes, 190-191
de sistemas, 20-21, 24-25, 25t
abiertos, 190
teoría de contingencia, 190
organizaciones de aprendizaje, 45
del caos, 26-28
del poder de grupo, 159-160
Terapeuta primario, modelo de gestión de casos, 245
Terminología(s)
clínica estandarizada, 439-440
1252
de interfaz, 440
Terrorismo
biológico, 418, 419
químico, 418, 419
violencia en el lugar de trabajo, 335-336
Testamento vital, 93
Testigo
de los hechos, 86, 91
experto, 86, 91
no experto, 86
Testimonio de expertos, 86
The 21st Century Black Death («la peste negra del siglo XXI»), 74
The Atlantic, 74
The Campaign for Nursing’s Future («Campaña sobre el futuro de la
enfermería»), 351
The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health (El futuro de la
enfermería: liderar el cambio, avanzar en la salud) (IOM), 1, 41, 153, 281, 355-
356, 434, 442
The Joint Commission (TJC, Comisión Conjunta), 331
atención espiritual, requisitos, 109
base de datos de episodios centinela, 334
estándares
de mejora del rendimiento, 303-304
de rendimiento, 303
evolución, 303
ORYX, 304-305
preparación frente a las emergencias, 410
proceso de 10 pasos para la garantía de la calidad, 303
regulación de la dotación de personal, 375
requisitos de eficacia de la dotación de personal, 383
The Path to Continuously Learning Health Care in America, 442-443
The Quandary of Job Stress Compensation, 74-75
The Silent Treatment (El tratamiento silencioso), 107
1253
Tiempo, 74-84, 83c
angustia moral, 76
de gestión, coste, 161
de profesional de enfermería, coste, 396
definiciones, 75
estrés, 75-76
gestión
anotaciones diarias, 79
estrategias, 75c
proceso deliberativo, 75
no productivo, 378
resiliencia, 77
situaciones inciertas, 82
Tirador activo
ejemplo de colaboración del DHS, 337
procedimientos, 337c
Titulados
previsiones nacionales iniciales, 343f
retención, 361-364
estrategias, 362c
Título de enfermería, delegación, 148
To Err Is Human: Building a Safer Health Care System («Errar es humano:
creación de un sistema sanitario más seguro»), 296
Toma de decisiones
análisis de datos, 68-69
autoritaria, 124, 124f
basada en la evidencia, 67
caso práctico, 72c
clínicas, 61, 61f, 64-65
1254
compartida, 45
de alto nivel, participación, 172
definiciones, 60-61
gravedad del paciente y dotación de personal, 66
definiciones, 60-61
en gestión, 60-73, 71c
antecedentes, 61-63
caso práctico, 72c, 72f
en grupo, 124-125, 124f
poder, 158
entorno, 60-61
esquema, 64f
estrategias, 69-70, 70f
ética, 66
gestión compartida, 67
herramientas, 67-69, 67t
informada basada en la evidencia, 67
modelos, 61-63, 63t
organizacionales, 61, 61f, 65-66
participación del grupo, 130
políticas, guía, 228
proceso, 64
proyectos piloto, 67-68
reuniones, 130
SBAR, 68
simulación, 68
sistemas de apoyo a las decisiones, 68-69
Trabajadores no clínicos, gestión de casos, 264
Trabajo
ambiente, factores, 352-353
1255
colaborativo, coordinación del trabajo, 193
coordinación mediante supervisión directa, 193
de gestión, naturaleza, 22-23, 23f, 24f
de imagen, 169
departamentalización, 193
distribución, 374
fragmentación excesiva, 189
outputs, definición, 193
procesos, protocolización, 193
Tradicional, modelo de prestación de los cuidados de enfermería, 231
Transaccional, liderazgo, 13-14, 13f
Transformación
de la asistencia a la cabecera del paciente (TCAB), 37-38
de las organizaciones, cambio transformacional (importancia), 44
Transición a la edad adulta, problema, 94
Transparencia, marketing, 455
Traslación del conocimiento, definición, 269
Traslado, 341
Trato, 102
Tutela, 93-94
o custodia ad litem, 94
Tutor, 93
general, 93
U
United States Registered Nurse Workforce Report Card and Shortage
Forecast, 341
Urgencias, comunicación, 115
US Department of Health and Human Services (HHS), 95
Uso significativo, 434
tres fases, 434
Utilización de la investigación, 268
1256
V
Valoración del coste de los servicios de enfermería, 395-397
Valoración del progreso del informe del Institute of Medicine: el futuro de la
enfermería, 356, 356t
Valores, 298
declaración(es), 227-228
de la Clínica Mayo, 298t
fundamentales, 227-228
definición, 217
formulación, 206
utilización, 218
proposición, 455
Variabilidad
análisis, 318-319
características de los macrodatos, 389
definición, 389
Velocidad, características de los macrodatos, 324t
Ventaja
competitiva en el mercado, diversidad en el lugar de trabajo, 180
relativa, factor del cambio planificado, 42
Ventas, orientación, 449
Veracidad, 87
características de los macrodatos, 324t
Verdadero equipo, 120
Vertical, estructura organizativa, 198-199, 199f, 200t
Vías clínicas, 229-230
Vigilante, 132
Violencia
en el lugar de trabajo
1257
colaboración, 336-337
deber general de protección por la Occupational Safety and Health
Administration (OSHA), 330-331
diseño del entorno, 335-336
entorno regulador, 330-334
gestión, 331-332
recomendaciones sobre políticas, 330-331
implicaciones
legales, 333-335
para el liderazgo y la gestión, 333-335
lista, 332c
NIOSH, recomendaciones, 331
parámetros de violencia, 330
prevención, 328-339, 338c
entorno regulador, 330-334
factores de riesgo, 330
fuentes, variación, 330
horizontal, 329
lateral, 329
parámetros, 330
prevalencia, 329
Visibilidad, factor del cambio planificado, 42
Visión
compartida, organizaciones de aprendizaje, 45
declaraciones, 217-218, 227
comunicación eficaz, 297
desarrollo, 277
1258
estrategias, 355
importancia, 206
liderazgo, 9
Visitas docentes
definición, 270
para la práctica basada en la evidencia, 272
Volumen
características de los macrodatos, 324t
proyectado, desarrollo del presupuesto operativo, 391-392, 392t
Voluntad, 12
W
Web del Hospital Compare, medidas del hospital, 305c
Weber, Max, 189
Working With Others: A Position Paper (Trabajar con otros: informe de situación),
142
1259
Índice
Portada 2
Índice de capítulos 3
Página de créditos 15
Colaboradores 17
Revisores 22
Prefacio 24
Agradecimientos 31
Parte I: Liderazgo 32
1: Principios de liderazgo y gestión 33
Definiciones 36
Liderazgo y gestión de la asistencia diferenciados 37
Perspectiva general del liderazgo 39
Entorno relacionado con el liderazgo 45
Liderazgo: cinco aspectos interrelacionados 46
Teorías del liderazgo 49
Liderazgo contemporáneo: interactivo y de base relacional 61
Liderazgo eficaz 66
Seguimiento 67
Funciones de liderazgo y gestión 69
Perspectiva general de la gestión 70
2: Cambio e innovación 94
Definiciones 96
Perspectiva general 97
Teorías/modelos de cambio 100
El proceso de cambio 104
Liderazgo y cambio 111
Poder y política 113
Teoría de la innovación 114
Implicaciones para el liderazgo y la gestión 120
Cuestiones y tendencias actuales 123
Sugerencias sobre práctica optimizada para los líderes de enfermería 125
3: Cultura y clima organizacionales 130
Definiciones 132
Antecedentes 136
Investigación 137
1260
Parte II: Profesionalidad 154
4: Toma de decisiones en gestión 155
Definiciones 158
Antecedentes 160
Proceso de toma de decisiones 166
Toma de decisiones clínicas 167
Toma de decisiones de gestión y organizacionales 170
Herramientas para la toma de decisiones 173
5: Gestión del tiempo y del estrés 188
Definiciones 190
Relación entre tiempo y estrés 191
Angustia moral 194
Resiliencia 195
6: Cuestiones legales y éticas 211
Definiciones 213
Antecedentes 216
Sistema legal y fuentes del derecho 218
Acreditación y práctica en varios Estados y a distancia 226
Documentación legal y enfermería 229
Componentes éticos 234
Parte III: Gestión de la comunicación y las relaciones 248
7: Liderazgo en la comunicación 249
Definiciones 250
Antecedentes 251
Teorías y modelos de comunicación 253
Cultura y clima organizacionales 263
Atención sanitaria holística y espiritual 265
Comunicación para facilitar el cambio: Kotter 275
1261
Aspectos de la comunicación 279
8: Construcción de equipos y trabajo con grupos eficaces 286
Definiciones 289
Antecedentes 292
Por qué se forman los grupos 294
Ventajas de los grupos 297
Inconvenientes de los grupos 300
Toma de decisiones en grupo 302
Trabajo con equipos 305
Comités 311
Reuniones eficaces 314
Roles y comportamientos de grupo constructivos 320
Roles y comportamientos disfuncionales 322
Manejo del comportamiento disfuncional en los grupos 325
9: Delegación en enfermería 336
Definiciones 339
El proceso de delegación 341
Priorización 346
Barreras para la delegación 348
Cuestiones éticas y jurídicas relativas a la delegación 352
10: Poder y conflicto 365
Poder 366
Conflicto 382
11: Diversidad en el lugar de trabajo 409
Definiciones 410
Origen 411
El efecto de la cultura 413
Las normas nacionales CLAS 417
Obtención de una ventaja competitiva en el mercado 421
Disminución del riesgo de demandas 423
Comunicación 424
Diversidad generacional 426
1262
Parte IV: Conocimiento del ámbito de la atención de salud 437
12: Estructura organizativa 439
Definiciones 440
Teoría de la organización 441
Principales teorías de las organizaciones como sistemas sociales 444
Principales conceptos de diseño organizativo 449
Organigramas 461
Formas de organización 462
Poder estructural 466
Consecuencias para el liderazgo y la gestión 468
13: Descentralización y gestión compartida 478
Definiciones 479
Antecedentes 482
Gestión compartida 484
14: Gestión estratégica 500
Definiciones 502
Proceso de planificación estratégica 504
Elementos de un plan estratégico 512
Implementación del plan estratégico 514
Conclusión 517
15: Modelos de práctica profesional 522
Definiciones 525
Antecedentes 526
Tipos de modelos asistenciales 535
Modelos en desarrollo 542
Modelos innovadores y futuros 544
16: Gestión de casos y de la salud pública 557
Definiciones 559
Antecedentes 560
Gestión de casos 562
Gestión de enfermedades 586
1263
17: Práctica basada en la evidencia: estrategias para líderes de enfermería 613
Definiciones 615
Modelos 618
Pasos para ejercer la práctica basada en la evidencia 620
Implementación y mantenimiento de los cambios asociados a la
621
práctica basada en la evidencia
Ejemplo de práctica basada en la evidencia 625
Infraestructura organizativa y contexto 630
Roles de liderazgo para promover la práctica basada en la evidencia 635
Conclusión 643
18: Calidad y seguridad 650
Definiciones 651
Calidad de la asistencia sanitaria en el siglo XXI 654
Colaboración y calidad asistencial como exigencias de la enfermería
658
profesional
Modelos de calidad en la industria 660
Estándares de calidad 664
Modelos emergentes de gestión del rendimiento y calidad de la
668
asistencia sanitaria
Costes asociados a una asistencia sanitaria de mala calidad 673
19: Medición y gestión de resultados 711
Definiciones 712
Factores que influyen en los resultados 717
Medición de los resultados 718
Elementos de la investigación de resultados 719
Parte V: Principios empresariales 733
20: Prevención de la violencia en el trabajo 735
Definiciones 737
Antecedentes 738
Parámetros de violencia 741
1264
Entorno regulador 742
Conclusión 758
21: El reto de la escasez de personal de enfermería 763
Definiciones 764
Antecedentes 766
Factores que contribuyen a la escasez de personal de enfermería 776
Llamada a la acción de la American Nurses Association 792
El futuro de la enfermería: liderar el cambio, avanzar en salud 795
Reclutamiento 797
Retención: personal de enfermería recién titulado y experimentado 808
22: Dotación de personal y programación de su actividad 824
Definiciones 826
Marco para la gestión de la dotación de personal 829
Estrategias que influyen en la gestión de la dotación de personal 832
Plan de gestión de dotación de personal 843
Resultados organizacionales 857
23: Presupuesto, productividad y cálculo de costes en enfermería 868
Contexto 869
Definiciones 870
Proceso de elaboración del presupuesto 872
Seguimiento y monitorización de los presupuestos 882
Productividad 891
24: Evaluación del desempeño 901
Definiciones 902
Objetivos de la evaluación del desempeño 903
Problemas en la evaluación del desempeño 905
25: Emergencias: gestión y preparación 923
De la teoría a la práctica en la preparación frente a los riesgos de
924
cualquier causa
1265
Definiciones 926
Primeros pasos 928
Estándares asistenciales en situaciones de crisis 949
26: Gestión de datos e informática clínica 963
Definiciones 965
Necesidades de datos de enfermería 972
Informática de enfermería 976
Historia clínica electrónica 984
Intercambio de información sanitaria 987
Efectividad 989
Terminología clínica estandarizada 991
Conjunto mínimo de datos para la gestión de enfermería 993
27: Marketing 1009
Definiciones y conceptos básicos 1012
Contexto 1016
Estrategia de marketing 1018
El proceso de marketing: el marketing combinado (marketing mix) 1021
Resumen 1034
Bibliografía 1041
Índice alfabético 1163
1266

Gestión de Los Cuidados Enfermeros y Liderazgo

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Gestión de los cuidados enfermeros y

Diane L. Huber, PhD, RN, NEA-BC,

1: Principios de liderazgo y gestión

Liderazgo y gestión de la asistencia diferenciados

Perspectiva general del liderazgo

Entorno relacionado con el liderazgo

Liderazgo: cinco aspectos interrelacionados

Teorías del liderazgo

Liderazgo contemporáneo: interactivo y de base relacional

Funciones de liderazgo y gestión

Perspectiva general de la gestión

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

Sugerencias sobre práctica optimizada para los líderes de enfermería

3: Cultura y clima organizacionales

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

Parte II: Profesionalidad

4: Toma de decisiones en gestión

Proceso de toma de decisiones

Toma de decisiones clínicas

Toma de decisiones de gestión y organizacionales

Herramientas para la toma de decisiones

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

5: Gestión del tiempo y del estrés

Relación entre tiempo y estrés

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

6: Cuestiones legales y éticas

Sistema legal y fuentes del derecho

Acreditación y práctica en varios Estados y a distancia

Documentación legal y enfermería

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

Teorías y modelos de comunicación

Cultura y clima organizacionales

Atención sanitaria holística y espiritual

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Comunicación para facilitar el cambio: Kotter

Cuestiones y tendencias actuales

8: Construcción de equipos y trabajo con grupos eficaces

Por qué se forman los grupos

Ventajas de los grupos

Inconvenientes de los grupos

Toma de decisiones en grupo

Trabajo con equipos

Roles y comportamientos de grupo constructivos

Roles y comportamientos disfuncionales

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

Barreras para la delegación

Cuestiones éticas y jurídicas relativas a la delegación

Implicaciones para el liderazgo y la gestión

Cuestiones y tendencias actuales

10: Poder y conflicto

11: Diversidad en el lugar de trabajo

Las normas nacionales CLAS

Obtención de una ventaja competitiva en el mercado

Disminución del riesgo de demandas

Cuestiones y tendencias actuales

Parte IV: Conocimiento del ámbito de la atención de

12: Estructura organizativa

Principales teorías de las organizaciones como sistemas sociales