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Manejo de la parótida
Lesiones de glándulas y conductos
Joseph E. Van Sickels,DDS
PALABRAS CLAVE
- Manejo - Lesión - Conducto parótido - Glándula parótida
La reparación quirúrgica de las lesiones de la glándula
parótida y su conducto se describen en la literatura
desde hace más de 100 años.1Las lesiones de las
estructuras glandulares suelen estar asociadas con
heridas penetrantes de la cara y, a menudo, implican
daños concomitantes a las estructuras adyacentes,
incluido el nervio facial, el oído y las estructuras óseas
cercanas.Figura 1).2,3La mayoría de los investigadores
están de acuerdo en que el manejo de estas lesiones
depende de la ubicación del daño. Sin embargo, existen
diferencias de opinión en cuanto al manejo adecuado de
la reparación cuando la lesión del sistema glandular se
descubre de manera temprana o tardía.1–6
DIAGNÓSTICO
Cualquier lesión penetrante a lo largo de una línea
trazada desde el trago de la oreja hasta la porción media
del labio superior puede lesionar el conducto de Stenson
o la glándula parótida.1Van Sickels y Alexander,6y más
tarde Stevenson,7señaló que el sistema glandular puede
lesionarse en tres regiones diferentes. La región A es el
área de la glándula (Figura 2), la región B es el sitio del
conducto que discurre superficialmente al músculo
masetero, y la región C es la región desde el músculo
masetero hasta donde entra en la cavidad oral en la
mucosa bucal frente al segundo molar superior.7
La rama bucal del nervio facial a menudo corre con el
conducto, que cruza la capa superficial del masetero
después de salir de la glándula parótida.Fig. 3). Cuando
el nervio está lesionado, el paciente puede presentar
debilidad del labio superior al intentar animar.
Intraoperatoriamente, se debe explorar la herida y
canular el conducto. Aunque algunos investigadores
sugieren que un azul de toluidina
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Kentucky, Lexington, KY 40536-0297, EE. UU. Dirección de correo
electrónico:vansick@email.uky.edu
Cirugía oral maxilofacial Clin N Am 21 (2009) 243–246
doi:10.1016/j.coms.2008.12.010
1042-3699/08/$ – ver el asunto anteriorª2009 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
debe inyectarse un tinte en el conducto para ayudar a
identificar el extremo proximal, el autor cree que se
puede ver una sección del conducto sin la inyección de
un tinte.3Especialmente con un tinte de color oscuro, la
extravasación excesiva del conducto lacerado puede
complicar la cirugía debido a la decoloración del campo
quirúrgico. En lugar de un tinte, se puede inyectar
solución salina si se encuentra dificultad para encontrar
el extremo proximal. Si no se ve líquido en la herida,
indica que el conducto está intacto.
Momento de la reparación
La mayoría de los investigadores cree que la reparación debe
hacerse temprano, preferiblemente en las primeras 24 horas.2,6
Esto se debe a que las complicaciones tardías, como una
fístula parotídea, son difíciles de tratar (consulte la sección a
continuación). La canulación del conducto también se vuelve
más difícil a medida que aumenta la hinchazón, lo que hace
que la determinación del estado del conducto sea una tarea
más compleja.
Sin embargo, algunos investigadores no creen que siempre
sea necesaria la reparación inmediata del conducto. Lewis y
Knottenbelt8trató a 33 pacientes atendidos en un período de 6
meses que tenían una glándula parótida o una lesión del
conducto, la mayoría causada por una herida cortante o un
disparo de arma de fuego de baja velocidad. A todos se les cerró
la herida sin reparación directa del conducto y a todos menos a
tres se les realizaron sialogramas de seguimiento. No hubo
complicaciones clínicas en nueve de los 19 pacientes que tuvieron
seguimiento. Las complicaciones observadas en los 10 restantes
fueron fístula salival (siete pacientes) y sialoceles (cuatro
pacientes), pero todas finalmente se curaron sin tratamiento
quirúrgico. Aunque se produjo la curación, su evolución fue
prolongada y es probable que la mayoría de estas complicaciones
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se hubieran podido evitar con un tratamiento temprano.
244 Van Sickels
Figura 1.Laceración compleja del tejido blando suprayacente,
conducto y glándula parótida (regiones A y B) con laceración del
pabellón auricular y fractura de la mandíbula.
MANEJO DE LESIONES EN LA GLÁNDULA Y EL
CONDUCTO
La lesión de la glándula por sí sola generalmente implica la reparación
de la lesión, la colocación de un stent en el conducto y la colocación de
un vendaje compresivo.2,3El stent mantiene la permeabilidad del
conducto durante el tiempo que se coloca el vendaje compresivo. Las
principales opciones quirúrgicas para la lesión del conducto incluyen la
reparación del conducto sobre un stent, la ligadura del conducto o la
fistulización del conducto hacia la cavidad oral.4–6Cuando se inserta un
stent, la mayoría de los investigadores lo dejan colocado durante un
período de semanas;4,6
sin embargo, Stevenson7y chispaman9sugieren que
no es necesario dejar el stent colocado una vez
reparado el conducto parotídeo.
Cuando hay lesiones extensas en el sistema
glandular/conducto y ambos extremos del conducto no
se pueden encontrar o están macerados, se recomienda
la ligadura de la porción proximal del conducto, la
Figura 2.Laceración penetrante de la cara sobre la región del
conducto.
Fig. 3.Disección anatómica que ilustra el conducto que
recorre el masetero aproximadamente a lo largo de una
línea trazada desde el trago de la oreja hasta la porción
media del labio superior.
la teoría es que la glándula sufrirá atrofia.4,6
Los hallazgos de un estudio en animales han sugerido que
una lesión en el conducto con un defecto de continuidad
resultante puede repararse con un injerto autógeno.10
Por el contrario, otros han demostrado que los defectos de
continuidad reparados con un injerto autógeno
generalmente no tienen éxito.11La lesión del orificio del
conducto por donde entra en la cavidad oral a menudo se
trata mediante la inserción de un drenaje (Figura 4A, B). El
concepto es que la saliva drenará hacia la cavidad oral y se
creará un nuevo orificio.
COMPLICACIONES
Las lesiones del sistema glandular parotídeo pueden pasar
desapercibidas como resultado de un traumatismo extenso,
lo que posteriormente da lugar a sialoceles, fístulas
parotídeas e infecciones.3,8,12También pueden ocurrir cuando
la reparación de una lesión no tiene éxito. El manejo médico
de tales condiciones incluye antisialogogos y antibióticos.3
Los antisialogogos a menudo se combinan con la aspiración
de un área no dependiente y la aplicación de un vendaje
compresivo cuando hay acumulación de líquido o se produce
un sialocele. La toxina botulínica se ha utilizado para las
fístulas salivales provocadas por diversos problemas.12–14
Breuer y colegas12comunicaron dos casos de fístula
salival tras traumatismo facial, uno de ellos procedente
de la parótida. En ambos casos tuvieron éxito en el
tratamiento de la fístula con la inyección de toxina
botulínica en la glándula. Algunos investigadores han
informado buenos resultados en el tratamiento de
fístulas tardías y sialoceles por otros medios.15–18Un
curso de terapia consistió en restringir toda la ingesta
oral, administrar un antisialogogo, colocar un vendaje de
presión y mantener al paciente con líquidos
intravenosos durante 5 días.15En estos
 Manejo de las lesiones de las glándulas parótidas y los conductos
Figura 4. (A)Herida de bala que ingresa cerca del orificio del conducto de Stenson. (B)Escurrir en su lugar, dejado por 2 semanas.
diferentes estudios se observó que las lesiones sobre la
región de la glándula (región A) respondieron más
rápidamente que las que ocurrieron sobre la región del
conducto (región B). Otro enfoque es hacer una
neurectomía timpánica o parotidectomía para
problemas crónicos de la glándula parótida; esta terapia
también se puede utilizar para las fístulas crónicas.17,18
RESUMEN
Desafortunadamente, la mayor parte de la información
sobre el tratamiento de las lesiones de la glándula
parótida y los conductos se basa en estudios clínicos
relativamente pequeños. Sin embargo, la
preponderancia de estos estudios sugiere que las
lesiones en esta región deben tratarse temprano y que
la ubicación de la lesión influye en el tipo de tratamiento.
Las lesiones de la porción glandular (región A) deben
tratarse con un cierre meticuloso y un vendaje
compresivo con o sin endoprótesis en el conducto de
Stenson. El tratamiento de la región del conducto es un
poco controvertido y la mayoría de los investigadores
sugieren que la herida debe cerrarse con un stent en el
conducto, incluso si está intacto, porque la inflamación
subsiguiente aún puede causar obstrucción. Por el
contrario, Lewis y Knottenbelt sugieren que esto no es
necesario.8Sin embargo, al examinar sus datos, tres de
los que tenían una lesión en la región B tenían un
sialocele y cuatro tenían una fístula salival (un paciente
tenía ambas). Solo dos pacientes con una lesión en la
región B tuvieron un curso sin complicaciones. Aunque
pudieron manejar con éxito todas sus complicaciones,
sus datos sugieren que puede ser mejor reconocer y
tratar el problema cuando el paciente inicialmente
245
regalos para la terapia. La lesión del orificio del conducto
generalmente se trata colocando un drenaje.
Cuando surgen condiciones crónicas, como
sialoceles o fístulas, el manejo se vuelve más
complicado. La terapia tradicional para los sialoceles
incluye la aspiración de un aspecto no dependiente
acompañada de un vendaje compresivo. Según la
experiencia del autor, esto puede requerir múltiples
aspiraciones, con o sin el uso de medicamentos
adyuvantes. Las fístulas son más difíciles de tratar.
Aunque se han propuesto múltiples terapias
quirúrgicas y médicas para tratarlas, en ocasiones la
resolución de una fístula crónica es difícil. El uso de la
inyección de toxina botulínica en la estructura
glandular sola o con otras terapias parece ser muy
prometedor.
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