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Vet Clin Small Anim 36 (2006) 793-817

CLÍNICAS VETERINARIAS
MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES
S AU N D E R S

Heridas en la cabeza y faciales

en perros y gatos
Eric R. Pope, DVM, MS
University of Missouri, A302 Clydesdale Hall, 379 E. Campus Drive, Columbia, MO 65211, USA

E
xisten muchas causas potenciales para que se produzcan heridas en la cabeza o en el
cuello. Las causas que se presentan comúnmente son traumas bruscos y afilados, tales
como avulsión de labio, fisura traumática en el paladar, y fracturas maxilares y mandi-
bulares. Las heridas que quedan por escisión de masas, lesiones iatrogénicas, como las compli-
caciones de cirugía extensa o radioterapia, y quemaduras atribuibles al hecho de masticar cables
eléctricos y al contacto con sustancias cáusticas son otra fuente de heridas.
En algunos casos, la causa de la herida puede afectar a su tratamiento. Diversos tumores
benignos y malignos de tejidos blandos aparecen en la cabeza. Es esencial un trabajo amplio de
diagnóstico para determinar el tipo y la extensión del tumor, porque esta información puede
afectar a las recomendaciones del tratamiento. Las lesiones por quemadura en la boca por haber
masticado cables eléctricos normalmente se presentan como lesiones pálidas, de color gris páli-
do o canela, con edema marcado. Sin embargo, la extensión de la lesión puede no estar delimi-
tada con claridad hasta 2 a 3 semanas después [1,2]. La presencia de edema pulmonar, que es
una secuela común del shock eléctrico, debería monitorizarse y tratarse como sea conveniente
porque es una complicación de estas heridas que pone en peligro la vida del animal.
La reparación quirúrgica de las lesiones orales se retrasa hasta que se puede determinar la
extensión total de la lesión. Las lesiones menores pueden dejarse cicatrizar por segunda inten-
ción. En animales jóvenes, las lesiones que se dan en la arcada dental y que se dejan cicatrizar
por segunda intención pueden provocar desviación de los dientes, sobre todo si hay una fístula
oronasal adyacente. Las fístulas oronasales, a menos que sean pequeñas y asintomáticas, se
reparan quirúrgicamente. Las fístulas en el paladar rostral tienden a ser menos molestas de repa-
rar que las que están localizadas más caudalmente en la boca. La cicatrización por segunda
intención de lesiones en el labio, especialmente las que implican las comisuras, puede limitar la
abertura de la boca [2]. La exposición crónica y el secado de los dientes y las encías predispo-
nen a padecer enfermedad periodontal. Para corregir estos problemas está indicada la queilo-
plastia.

PRINCIPIOS DE DISEÑO Y TRANSFERENCIA DE COLGAJOS

DE PIEL
El extenso aporte sanguíneo y la abundancia de piel en la cabeza y el área cervical proporcio-
nan diversas opciones para la reconstrucción de heridas en la cabeza y el cuello. La mayoría de

Dirección electrónica: Popee@missouri.edu

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defectos pueden reconstruirse utilizando colgajos de avance de pedículo simple, transposición

de colgajos, colgajos de patrón axial o combinaciones de estos procedimientos. (Los detalles
del diseño de colgajos se discuten en el artículo de Hedlund en otro lugar de esta publicación.)
La transferencia microvascular de piel o de colgajos compuestos puede estar indicada en algu-
nas ocasiones, tal y como se detalla en el artículo de Fowler en otro lugar de esta publicación.
La selección de un procedimiento particular o de la combinación de procedimientos está influi-
da por la localización del defecto, el tamaño y la disponibilidad de tejido local, lo que está
influido por la especie del paciente, la raza y la conformación individual. Por ejemplo, defectos
en perros con grandes labios y mejillas, como el Mastiff, pueden reconstruirse más fácilmente
que en razas como el Greyhound. Como regla general, el tejido se mueve desde caudal a rostral
para la reconstrucción facial y de cabeza.
Los colgajos de pedículo sencillo, de transposición y de rotación, que se utilizan normal-
mente en la cabeza o en la cabeza y el cuello, son colgajos del plexo subdermal. El aporte san-
guíneo a estos colgajos no contiene una arteria dominante, sino más bien proviene de ramas
de vasos cutáneos directos que corren superficiales y profundos a los músculos cutáneos de
la cabeza y el cuello. No hay fórmulas fidedignas para determinar proporciones largo-ancho
para asegurar el aporte adecuado de sangre a los colgajos del plexo subdermal, así que el jui-
cio (experiencia) clínico es importante a la hora de planear estos procedimientos. Haciendo
un colgajo de plexo subdermal más ancho aumenta la probabilidad de incluir una de las ramas
más largas de una arteria cutánea directa, pero normalmente disminuye la movilidad del col-
gajo. Dado que el aporte de sangre es mayor en la cabeza y la región del cuello, estos colga-
jos normalmente pueden hacerse más grandes que los colgajos de tamaño similar colocadas
en otras áreas, como las extremidades. El objetivo sería siempre hacer el colgajo sólo de la
longitud necesaria y con la base lo más ancha posible. Por esta razón, el autor normalmente
hace las incisiones para crear colgajos de pedículo simple y rotacionales de manera aumen-
tada hasta que el colgajo pueda moverse fácilmente dentro del lugar de recepción sin excesi-
va tensión. Para colgajos de transposición, se necesitan las medidas preoperatorias para ase-
gurar la adecuada longitud del colgajo. Estos colgajos siempre deberían elevarse en el tejido
areolar perdido debajo del músculo cutáneo, para minimizar el trauma a los vasos del plexo
subdermal y para reducir el riesgo de dañar los vasos sanguíneos mayores, nervios y otras
estructuras importantes, como los conductos salivales. Los colgajos de patrón axial, que
incorporan vasos cutáneos directos, permiten al cirujano veterinario desarrollar y transferir
colgajos grandes de una sola vez.
La selección de una técnica en particular depende de la localización de la herida y de la dis-
ponibilidad de donación de piel. A veces sólo se puede aplicar un tipo de colgajo, pero en la
mayoría de los casos hay disponible más de una opción. Algunas heridas pueden necesitar una
combinación de colgajos. El plan preoperatorio incluye la manipulación de la piel y las poten-
ciales zonas de donación para determinar qué técnica proporciona tejidos adecuados para cerrar
el defecto, mientras se facilita el cierre del área donante con las mínimas interferencias en la
función y la cosmética de ambos sitios. Si aún así se puede aplicar más de una técnica, hay que
elegir la que sea más fácil de realizar con la mayor posibilidad de éxito. Por ejemplo, una heri-
da en la línea media entre los ojos probablemente podría cerrarse del mismo modo con un col-
gajo de avance de pedículo simple o un colgajo de transposición desde la parte superior de la
cabeza, en función de la longitud de la herida. Las heridas más cortas normalmente pueden
cerrarse con colgajos de avance de pedículo simple con poca tensión sobre el colgajo y proble-
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mas mínimos en la zona donante, mientras que los defectos más grandes normalmente son más
susceptibles de cerrarse con colgajos transicionales.

AVULSIÓN DE LABIO
La mayoría de la veces, las avulsiones traumáticas de labio implican la mandíbula, pero de vez
en cuando tienen lugar en el labio superior. La lesión normalmente se limita al área premaxilar,
pero se pueden ver lesiones más extensas. La avulsión del labio inferior puede variar desde
pequeñas lesiones rostrales hasta separación completa del labio inferior desde las mandíbulas
hasta el nivel de las comisuras. La avulsión del labio normalmente es la consecuencia de acci-
dentes de automóvil o de caídas desde alturas. En la mayoría de los casos la avulsión tiene lugar
a lo largo de la línea mucogingival, dejando sólo la encía y la mucosa en el espacio interdental
para volver a unir el labio. Suturar la encía en la superficie labial (bucal) del diente es difícil por-
que la encía está fuertemente unida al hueso subyacente, y las suturas se rompen con frecuen-
cia. Suturar sólo a través de la mucosa en el espacio interdental puede no proporcionar sufi-
ciente soporte para mantener el tejido en aposición hasta que tenga lugar la cicatrización
adecuada. El tejido inflamado aumenta el peso del labio, sometiéndolo a más estrés incluso en
simples reparaciones con sutura [3-5].
Estas heridas con frecuencia están contaminadas y deberían desbridarse y lavarse minu-
ciosamente antes de intentar la reconstrucción. Normalmente se puede conseguir una repara-
ción exitosa combinando la aposición directa de la encía a través de la papila interdental con
suturas colocadas a través de la mandíbula (fig. 1). Para poner suturas a través de la mandíbu-
la se utiliza un alambre Kirschner para taladrar agujeros pares a través de la mandíbula, evi-
tando las raíces de los dientes. Se pasa una aguja hipodérmica directamente a través del hueso
rostral blando hacia el diente canino. El labio se sujeta en su posición normal y entonces se
pone una aguja hipodérmica desde lateral a medial a través del labio y un agujero en la man-
díbula. Se pasa una hebra de sutura de nailon o de acero inoxidable de 2-0 a través de la aguja
hipodérmica desde el lado lingual de la mandíbula (punto central). Se retira la aguja y se colo-
ca a través del labio y del siguiente agujero de la mandíbula. El otro extremo del material de
sutura se pasa a través de la aguja (punto central) de manera que la sutura se ata en el exterior
de la boca. El número que se pone de estas suturas de soporte depende de la longitud de la
mandíbula y de la extensión de la avulsión. Todas las suturas de soporte se colocan antes de
atarlas. Se puede colocar un drenaje Penrose a través de una incisión punzante en el espacio
intermandibular antes de atar las suturas de soporte. Las suturas de soporte se atan sólo con la
fuerza necesaria para sujetar el tejido labial contra el hueso. Se pueden utilizar botones o tubos
de plástico para prevenir el exceso de presión sobre la piel debido a los nudos que se atan. La
encía se coloca en aposición en la papila interdental utilizando suturas reabsorbibles de 3-0 o
4-0. El drenaje se quita en 3 o 4 días y las suturas de soporte en 10 a 14 días [3,5]. La sutura
directa de aposición de la mucosa oral normalmente es suficiente para las avulsiones de labio
superior, pero si se necesitan suturas discontinuas de soporte adicionales se pueden poner a tra-
vés del hueso entre los incisivos [5].

RECONSTRUCCIÓN LABIAL
La reconstrucción labial se necesita después de laceraciones labiales, heridas por quemadura
eléctrica, quemaduras químicas, eliminación de tumores y pérdida de tejido secundaria a lesio-
nes, como heridas por disparo, mordeduras de serpiente y otras. El cierre del labio es relativa-
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Fig. 1. Dehiscencia de una avulsión labial mandibular rostral en un perro después de la repa-
ración primaria con sutura. (A) Aspecto de la herida después de la desbridación. (B) Suturas de
acero inoxidable pasadas entre las raíces del diente para la reparación de soporte. (C) Las sutu-
ras de alambre se han estirado para ajustarlas, pero no se han atado. El labio se mantiene muy
cercano a la mandíbula. (D) Se ha suturado la mucosa oral. Se ha colocado un drenaje Penro-
se en el espacio intermandibular antes de atar definitivamente los alambres.

mente simple por aposición de los bordes siguiendo el tratamiento estándar de heridas. Sin
embargo, la habilidad para realizar una resección de grosor completo de masas en el labio y
conseguir una aposición directa de los tejidos varía mucho. La escisión marginal de los tumo-
res benignos es apropiada, pero la escisión de tumores malignos debería incluir al menos de 1 a
2 cm de tejido normal. El cierre simple de los defectos labiales en gatos y razas de perros con
labios relativamente apretados puede resultar en tensión excesiva o interferencia de la función.
Por el contrario, en perros con labios muy pedunculosos puede ser posible reseccionar de un ter-
cio a la mitad del labio y unir directamente por oposición de los bordes de la herida, sin ocasio-
nar una deformidad significativa o una interferencia con la función.

Resección en cuña
La resección en cuña puede ser apropiada para masas más pequeñas cerca del borde del labio, pero
puede provocar una eliminación de demasiado tejido cuando la lesión está localizada lejos del
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borde labial. Se puede conservar más margen labial en estos casos cuando las líneas de incisión se
hacen para incluir el margen de tejido normal deseado dorsal y lateralmente, continuando después
ventralmente hacia el margen del labio de manera más o menos paralela a los márgenes laterales
de la escisión (fig. 2). Tras controlar la hemorragia, la mucosa oral se coloca en aposición con un
patrón de sutura simple continua utilizando material reabsorbible. Se evita la inversión de la
mucosa oral porque esto puede interferir con la cicatrización. En gatos y perros pequeños, el autor
cierra el músculo y la mucosa oral como una única capa. Se puede utilizar un patrón de sutura sub-
mucosa que excluya la mucosa para ayudar a asegurar que no se invierta la mucosa. En perros más
grandes con labios más gruesos, el autor prefiere cerrar el músculo como una capa independien-
te. La piel se sutura con un patrón de sutura de puntos simples discontinuos o en «X» utilizando
material de sutura de tipo monofilamento no reabsorbible. Se coloca la primera sutura de la piel
en la unión mucocutánea para asegurar el alineamiento preciso del margen del labio.

Fig. 2. Escisión de tumor labial. (A) La línea continua delimita un sarcoma de tejido blando en
el labio. Las líneas discontinuas indican el ancho que conforma la línea de escisión. (B) Aspec-
to de la herida después de una resección de grosor total del labio. (C) El defecto se ha cerra-
do por aposición directa de los márgenes de la herida.

Colgajos labiales
Los labios grandes y con frecuencia pedunculados de los perros permiten que muchos defectos
mayores de piel labial y nasal se cierren utilizando colgajos de avance y de rotación labial.
Como norma, el colgajo labial de avance puede utilizarse para reconstruir defectos desde un ter-
cio a la mitad rostral del labio. Las lesiones más grandes o lesiones que también incluyen la piel
por encima de los huesos nasales probablemente necesitarán un colgajo de rotación bucal.
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Colgajo labial de avance

Para movilizar un colgajo labial de avance, se debe incidir la piel y el músculo por debajo del nivel
de la mucosa oral hacia el nivel de la comisura oral (fig. 3) [4,5,7]. Hay que incidir la mucosa oral
por lo menos 5 mm desde la línea mucogingival para facilitar el cierre de la incisión de la mucosa
oral. A medida que la incisión continúa caudalmente hay que conservar el conducto de la papila
parotídea si es posible. El conducto parotídeo puede canularse con una aguja lagrimal por encima
del catéter de la aguja o del material de sutura para ayudar a su identificación. Si el conducto paro-
tídeo no se puede conservar, debería ligarse proximalmente a la lesión. Si es necesario, la incisión
de la piel puede alargarse. Hay que inmovilizar el labio hasta el punto en el que el colgajo puede
avanzarse por encima del defecto sin causar tensión. Si hay tensión, se debe palpar la base del col-
gajo para detectar bandas que restrinjan en el tejido subcutáneo o submucoso y muscular. En el
caso de existir, hay que dividirlas cuidadosamente para movilizar el colgajo más allá. El cierre se
facilita cerrando primero la mucosa oral. Primero, se debe suturar la mucosa oral con un patrón
simple continuo o discontinuo utilizando material de sutura reabsorbible; después, restablecer el
margen labial con una sutura en «X» (u otra sutura que libere tensión) en la unión mucocutánea;
suturar el músculo y el tejido subcutáneo con suturas discontinuas reabsorbibles. El autor nor-
malmente cierra la piel con puntos en «X» utilizando sutura monofilamento no reabsorbible.
Colgajo bucal de rotación
El colgajo bucal de rotación está indicada cuando no hay suficiente tejido para utilizar en un
colgajo labial de avance [5-7]. Esta técnica aprovecha la ventaja de la abundante bolsa de la

Fig. 3. Colgajo labial de avance. (A) Diagrama de una herida en el labio superior rostral. (B)
Incisión de grosor total del labio paralela al borde del labio. La esquina principal del margen se
puede eliminar (líneas discontinuas) para reducir el compromiso vascular. (C) Colgajo labial
avanzada y suturada en el sitio para suturar el defecto.
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mejilla que hay en los perros. Se realiza de manera similar al colgajo labial de avance, excepto
que en la comisura del labio la incisión se curva caudalmente y ventralmente para movilizar la
piel y la mucosa oral de la bolsa de la mejilla (fig. 4).
Continuando la incisión de la piel hacia el área cervical, se puede levantar un colgajo cutánea lo
bastante grande para cubrir toda la hemimaxila en la mayoría de perros. Puede ser necesario reco-
locar la abertura del conducto salival de la parótida o puede que sea necesario ligar el conducto.

Fig. 4. Colgajo bucal de rotación. (A) Masa dérmica difusa localizada en el labio rostral, entre las
líneas discontinuas. (B) Eliminación mediante escisión completa de los dos tercios rostrales del labio.
(C) Elevación de una gran colgajo cutánea de rotación bucal. (D) El colgajo se ha avanzado hasta
la posición adecuada. Nótese que las dos primeras suturas se colocaron en el punto más distal del
colgajo y en el margen labial. (E) Aspecto de la reconstrucción 5 días después de la cirugía.
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Reconstrucción de la comisura labial

La resección o la pérdida de tejido cerca de la comisura puede dejar insuficiente mucosa oral
para permitir el cierre. Aunque los defectos de la piel con frecuencia pueden cerrarse levan-
tando un colgajo de piel, el fallo a la hora de reconstruir la mucosa oral por debajo puede
conducir a un atrapamiento de saliva, excesiva contracción del colgajo de piel y a un resul-
tado menos que óptimo. Dos opciones pueden considerarse con la creación de un colgajo de
piel invertida en forma de tubo para sustituir la mucosa perdida o utilizar un material
de matriz acelular como la submucosa intestinal porcina (VET BIOSIST, Global Veterinary
Products, Inc).
El autor ha utilizado sustitutos biológicos en muchas ocasiones en lugar de un colgajo de
piel invertida en forma de tubo. Después de levantar el colgajo de piel para cubrir el defecto, se
corta una pieza de material de matriz acelular que abarcará el defecto de la mucosa y se sutura
a los márgenes de la mucosa oral. El material también se sutura a la parte inferior del colgajo de
piel con grapas y se estira a lo largo del defecto. Las grapas ayudan a eliminar el espacio muer-
to y a mantener el contacto entre el material y la parte inferior del colgajo de piel. Finalmente el
material se sustituye por mucosa oral. Esta técnica es más fácil que el colgajo de piel invertida
en forma de tubo y ha sido razonablemente más efectiva para eliminar la contracción del col-
gajo de piel.

PLANO NASAL Y PREMAXILA

La resección del plano nasal o la premaxila está indicada mayoritariamente en el manejo
de neoplasia, especialmente en carcinoma de células escamosas. Los animales también se
presentan de vez en cuando como consecuencia de una amputación traumática de estas
estructuras. Las lesiones de pequeña superficie puede ser susceptibles de una resección con-
servadora, pero las lesiones más grandes y profundas normalmente se tratan con resección
completa del plano nasal o la premaxila. Los estudios de TC prequirúrgicos con
frecuencia son útiles para evaluar la extensión de la lesión y para desarrollar el plan de ope-
raciones. Las lesiones que implican la porción ventral del plano nasal pueden necesitar pre-
maxilectomía, además de la resección del plano nasal, para conseguir márgenes quirúrgicos
adecuados.

Resección del plano nasal

La resección del plano nasal se lleva a cabo incidiendo la piel de manera circunferencial alre-
dedor del morro [8,9]. Se resecciona la parte de cartílago nasal y turbinado que se necesita para
conseguir márgenes quirúrgicos. La pérdida de sangre puede ser significativa y debería moni-
torizarse, sobre todo en pacientes más pequeños. Utilizar un láser de CO2, radiocirugía o elec-
trocirugía ayuda a minimizar la pérdida de sangre. En gatos no es necesario el cierre directo de
la piel y la mucosa nasal. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la piel y apretarla hasta que
el borde de la piel se coloca cerca de la cavidad nasal proporciona el cierre adecuado en muchos
casos (fig. 5). Por otro lado, pueden ponerse algunas suturas discontinuas alrededor de la peri-
feria si el defecto no es circular. Se permite que la herida restante cicatrice por segunda inten-
ción. Los perros pequeños pueden tratarse de manera similar a los gatos. En los perros más
grandes el autor prefiere suturar la mucosa nasal a la piel dorsal y lateralmente (fig. 6). Este pro-
cedimiento parece mantener las aberturas nasales abiertas y disminuir el grado de contracción
y estenosis posquirúrgica. Hacer pequeñas incisiones liberadoras de presión ventralmente en el
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Fig. 5. Resección del plano nasal debido a un carcinoma de células escamosas en un

gato. (A) Aspecto prequirúrgico. También se realizó biopsia escisional de dos lesiones
en la frente (flechas) con la resección del plano nasal. (B) Aspecto después de la escisión
del plano nasal. (C) Aspecto inmediatamente después de la cirugía con una sutura en
bolsa de tabaco.

labio facilita su reconstrucción. La contracción continua de la herida a veces conduce a una

estenosis completa del morro reconstruido.

Resección del plano nasal y premaxilectomía

La resección del plano nasal con premaxilectomía comienza con la incisión de la piel dorsal
y lateralmente a la nariz [10]. La incisión se continúa ventralmente a través de todo el grueso
del labio y luego a través de la mucosa oral, de manera que el plano nasal y la premaxila se
pueden quitar en bloque. La premaxila se puede cortar con un osteótomo y un mazo o una sie-
rra sagital. El cierre del defecto en la premaxila es mediante elevación de colgajos labiales
bilaterales de avance de grosor completo. Hay que asegurarse de que los colgajos de avance
son lo bastante largas para que se elimine la tensión sobre el cierre y que sea menos probable
que se produzca deshiscencia. Si es necesario, los colgajos labiales pueden partirse a lo largo
del borde dorsal para facilitar el cierre del defecto de la mucosa. La mucosa oral del colgajo
se sutura o a la mucosa de la premaxila o al mucoperiostio palatino, si se ha realizado la pre-
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Fig. 6. Eliminación y reconstrucción de un carcinoma de células escamosas extenso del plano

nasal. (A) Aspecto de la escisión del plano nasal, una porción de las turbinas nasales y piel en
la zona ventral. (B) Aspecto justo después de la cirugía. Nótense las suturas desde la piel nasal
a la mucosa dorsalmente para mantener abierta la abertura nasal. Las incisiones de liberación
horizontales se hicieron en el labio de manera bilateral para facilitar el cierre de la piel ventral-
mente (flechas).

maxilectomía. El cierre se facilita suturando la capa submucosa a medida que los colgajos
avanzan hacia la línea media rostralmente. Se deben suturar los márgenes principales de los
colgajos labiales uno con otro, y después el músculo y el tejido subcutáneo como una única
capa utilizando material de sutura de monofilamento reabsorbible. Normalmente se utiliza un
patrón continuo en la mucosa oral y suturas discontinuas en las capas de músculo y piel. El
plano nasal se trata como se ha descrito anteriormente después de que se haya restablecido la
continuidad del labio.
Los propietarios generalmente aceptan el aspecto de los gatos después de una resección
del plano nasal. El aspecto de los perros después de la resección del plano nasal normalmen-
te no es tan bueno como el de los gatos, pero aún así es aceptable para la mayoría de los pro-
pietarios. Evidentemente, la resección del plano nasal con premaxilectomía causa una al-
teración más significativa del aspecto externo. Debería informarse a los propietarios adecua-
damente sobre el aspecto posquirúrgico antes de la cirugía. Enseñar fotos a los propietarios
de casos previos antes de operar puede ayudarles a apreciar cómo será su mascota tras la
intervención.

DEFECTOS DE SENOS NASALES DORSALES

DE LA LÍNEA MEDIA Y FRONTALES
Esta área puede ser una de las más difíciles para reconstruir en función del tamaño y de la causa
de la herida. Algunos de los casos más desafiantes que ha tratado el autor han sido heridas en
esta área que se desarrollaron como complicación de una radioterapia, especialmente cuando la
radioterapia se hizo después de una rinotomía con eliminación de huesos nasales. Estas heridas
cicatrizan muy mal y pueden ser desafiantes debido a los cambios degenerativos que tienen
lugar en la piel y los vasos sanguíneos circundantes a la herida. Las opciones para reconstruir
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incluyen la utilización de colgajos nasolabiales, avance de pedículos sencillos o colgajos de

transposición del dorso o la cabeza. También pueden utilizarse los colgajos tubulares indirectas
desde al área cervical craneal, los colgajos de patrón axial, y la transferencia microvascular de
piel o colgajos compuestas.

Colgajos nasolabiales, de bisagra invertida, de pedículo simple

y de transposición
Los colgajos nasolabiales de transposición son útiles para reconstruir los defectos rostrales dor-
sales de la línea media (fig. 7 A-E). Estos colgajos se benefician del abundante tejido labial. Los
colgajos pueden construirse utilizando sólo piel, o puede utilizarse un colgajo compuesta que
incluya piel y mucosa oral. Esta última técnica puede utilizarse cuando hay un defecto óseo.
Proporciona mucosa en la cavidad nasal con piel en el exterior con la esperanza de conseguir un
cierre hermético y más estable para reducir el riesgo de dehiscencia. Estos colgajos normal-
mente tienen la base por debajo de lo ojos de manera que pueden transponerse con facilidad
dorsalmente para rellenar el defecto. Pueden crearse de manera unilateral o bilateral. El punto
de donación se cierra rápidamente mediante aposición de los tejidos. (Ver la descripción del
colgajo labio-párpado para más detalles.)
Para los defectos de línea media de grosor completo sobre los ojos, se pueden rotar 180º los
colgajos invertidas de bisagra bilaterales y se suturan juntas, dando así una alineación de piel a
la cavidad nasal y los senos frontales. Hay que tomar precauciones cuando se elevan estos col-
gajos para evitar interrumpir el aporte sanguíneo, entrando la base de los colgajos desde la
mucosa nasal. Se utiliza un colgajo de avance de pedículo simple o un colgajo de transposición
desde el dorso de la cabeza (v. la discusión más adelante) para cubrir las superficies subcutáne-
as de los colgajos bisagra (fig. 7 F-G). Los colgajos tubulares de piel pueden estar indicadas
para defectos grandes que se extienden rostralmente. Dado que estos procedimientos normal-
mente requieren múltiples cirugías, los colgajos de avance de pedículo simple y los colgajos de
transposición se utilizan siempre que sea posible.
Los colgajos de avance de pedículo simple y los colgajos de transposición desde el dorso
de la cabeza pueden utilizarse para cerrar defectos de línea media entre las órbitas y para
reconstruir los párpados superiores, sobre todo cuando la conjuntiva puede conservarse.
Determinar qué colgajo se utiliza se hace manipulando el posible tejido donante para ver qué
procedimiento proporcionará la cantidad de tejido necesaria para cerrar el defecto, mientras
que da como resultado el mínimo efecto en la función y la cosmética de la zona de donación.
Dado que con frecuencia estos colgajos son largas y estrechas deberían ser lo más gruesas
posible (es decir, extraídas directamente de la fascia muscular) de manera que el aporte san-
guíneo del plexo subdérmico esté comprometido lo mínimo posible. El colgajo más gruesa
también proporciona la opción de realizar un cierre en dos capas cuando hay una comunica-
ción con la cavidad nasal y la utilización de colgajos bisagra invertidas o los colgajos nasola-
biales no son posibles. Si es posible, hay que hacer el colgajo lo bastante ancha para que la
línea de sutura descanse sobre los huesos nasales y no directamente sobre el defecto del
hueso nasal. Esta posición ayuda a conseguir un cierre hermético y también minimiza el
movimiento de la línea de sutura con la respiración. Utilizando un material de sutura de
monofilamento no reabsorbible se sutura el tejido subcutáneo a la fascia o al tejido subcutá-
neo del defecto como primera capa. La piel se cierra como segunda capa utilizando material
de sutura de monofilamento no reabsorbible.
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 805

HERIDAS SOBRE EL DORSO DE LA CABEZA

Los colgajos de avance de pedículo simple, los colgajos de transposición y el colgajo de patrón
axial auricular caudal desde el área cervical son útiles para reconstruir heridas del dorso de la
cabeza, incluyendo aquéllas de la punta de la oreja.

Colgajos de plexo subdérmico

Los colgajos de avance de pedículo sencillo se benefician de la holgura de la piel en el área cer-
vical craneal [5]. En algunos casos el cirujano veterinario puede determinar si esta técnica dará
bastante piel, simplemente midiendo la longitud del defecto y después pellizcando la piel del
cuello. Si hay dudas sobre si esta técnica funcionará o no, hay que considerar en su lugar la uti-
lización de un colgajo de transposición [5]. Los colgajos de transposición grandes normalmen-
te pueden elevarse con una morbilidad mínima en la zona de donación gracias a la abundante
holgura de la piel del área cervical (fig. 8). Si la base del colgajo no puede incorporarse al borde
del defecto, se hace una incisión puente entre el margen de la herida y la base del colgajo de
manera que el colgajo se puede suturar por completo en el lugar. Este procedimiento evita el
entubamiento del colgajo de piel sobre el área de piel intacta. Si es necesario, se escinde una tira
de piel a lo largo de la incisión puente de manera que el colgajo queda plana. Se puede colocar
un drenaje de succión cerrado debajo de los colgajos, sobre todo en el área donante, porque los
seromas son comunes debido al movimiento en el área cervical.

Colgajo de patrón axial de la arteria auricular caudal

El colgajo de patrón axial de la arteria auricular caudal es un tipo de colgajo de transposición
que incorpora las ramas esternocleidomastoideas de la arteria y la vena auricular caudal [11].
La inclusión de estos vasos cutáneos directos permite el desarrollo de colgajos más grandes que
los colgajos estándar de transposición basadas en el plexo sudérmico. Este colgajo se basa en el
aspecto caudal de la oreja y su longitud puede extenderse hasta el área craneal o medioescapu-
lar. Sin embargo, cuanto más se extiende el colgajo hacia la escápula, mayores son las posibili-
dades de que no funcione.
El posicionamiento del paciente es importante para evitar la distorsión de la piel cervical y
las marcas de referencia anatómicas subyacentes. Se centra la base del colgajo sobre las alas
laterales del atlas. Se hacen incisiones paralelas dorsal y ventralmente en el tercio central del

Fig. 7. Reconstrucción nasal dorsal. (A) Daño masivo después de una terapia quirúrgica y de
radiación por un tumor nasal. (B) Incisiones iniciales (líneas punteadas) para elevar un colga-
jo nasolabial de transposición de grosor completo. (C) Colgajo levantada para mostrar la
mucosa oral (M). (D) Incisiones puente entre el margen del colgajo y el defecto (líneas pun-
teadas). El colgajo nasolabial está marcada con una flecha larga. Se escindieron la piel y la
cicatriz. (E) Colgajos nasolabiales bilateras (flechas) transposicionadas dentro del defecto. (F)
Los colgajos tipo bisagra bilaterales sobre el margen del defecto (flechas) se enrollaron hacia
la línea media para reconstruir el lado de la mucosa oral del defecto. (G) Aspecto final des-
pués de utilizar un avance de pedículo simple desde la punta de la cabeza para cerrar el
defecto restante de piel. (Cortesía de la University of Tennessee College of Veterinary Medici-
ne, Knoxville, TN; con permiso.)
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806 ERIC R. POPE

Fig. 8. Reconstrucción de una herida en la parte dorsal de la cabeza mediante un colgajo de

transposición. (A) Escisión de un sarcoma de gran tamaño incluyendo una porción del músculo
temporal y de cráneo de la parte superior de la cabeza (la nariz está situada a la derecha). (B)
El contorno para un colgajo de transposición se ha hecho sobre la piel cervical (línea disconti-
nua). La prótesis se colocó sobre la dura. (C) Se ha transposicionado el colgajo a la zona recep-
tora. Nótese cómo la transposición del colgajo ha facilitado el cierre de la zona donante (fle-
chas). (D) Aspecto inmediatamente después de la cirugía.

perfil cervical lateral. Los colgajos pueden ser más anchas si es necesario. Se extiende la inci-
sión lo bastante lejos caudalmente para proporcionar un colgajo que se pueda transposicionar
para rellenar el defecto sin tensión. La longitud necesaria del colgajo puede determinarse antes
de la cirugía utilizando una tira de tela puesta sobre la zona donante y rotándola después sobre
el defecto. Se conectan las incisiones dorsal y ventral caudalmente. Se eleva el colgajo desde
caudal hacia craneal por debajo de los músculos superficiales del esfínter del cuello. A medida
que la disección continúa cranealmente hacia el ala del atlas hay que tener la precaución de con-
servar los vasos que entran en la base del colgajo. Se rota el colgajo para cubrir el defecto. Se
recomienda colocar un drenaje de succión cerrada. El colgajo y la zona donante se cierran de
manera rutinaria.

RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO

Los objetivos principales durante la reconstrucción del párpado son mantener una fisura palpe-
bral normal, mantener la función del párpado y prevenir la lesión de la córnea por exposición y
trauma mecánico. Los defectos pequeños del párpado superior normalmente se pueden corre-
gir utilizando colgajos de avance de pedículo simple (fig. 9), mientras que para defectos más
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 807

Fig. 9. Colgajo de avance de pedículo simple para la reconstrucción de un párpado. (A) Fibro-
ma de gran tamaño sobre el párpado superior de un gato. (B) Defecto que queda después de
eliminar la masa. (C) Colgajo de avance de pedículo simple. Nótese la escisión del triángulo
de Bürow en la base del colgajo (flechas). (D) Aspecto inmediatamente después de la ciru-
gía. (Cortesía de la University of Tennessee College of Veterinary Medicine, Knoxville, TN; con
permiso.)

grandes son necesarias los colgajos de transposición. El borde del párpado y la conjuntiva se
mantienen siempre que sea posible, sobre todo en el párpado superior porque es el principal res-
ponsable del reflejo palpebral. Se puede utilizar la misma técnica en el párpado inferior, pero
los defectos de grosor completo también pueden reconstuirse utilizando colgajos compuestos
de transposición desde el labio superior (colgajo labio-párpado).

Colgajos de avance de pedículo sencillo

El colgajo de avance de pedículo sencillo se diseña para combinar la longitud y el ancho del
defecto [5,12]. Se puede utilizar un marcador de piel para dibujar las líneas de incisión planea-
das sobre la piel, tal y como se hace en todos los procedimientos de colgajos. Los lados del col-
gajo se inciden hasta el nivel de la fascia. Empezando en el margen principal, el colgajo se sec-
ciona desde la fascia profunda. Si no se puede avanzar el colgajo para cubrir el defecto, las
incisiones se extienden a cada lado de manera progresiva y el colgajo se secciona más hasta que
el tejido se moviliza de manera adecuada. La técnica de escisión de triángulos de Bürow desde
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808 ERIC R. POPE

las bases de los bordes laterales del colgajo se hace para disminuir la formación de orejas de
perro y también para disminuir la tendencia del colgajo a retraerse si se colocan suturas subcu-
táneas en la fascia subyacente. Las dos primeras suturas se colocan en las esquinas del margen
principal del colgajo para restablecer el margen del párpado. Las dos suturas siguientes se colo-
can en la base del colgajo donde se ha eliminado el triángulo de Bürow. Las suturas deberían
colocarse desde la dermis hacia la fascia subyacente para ayudar a mantener el colgajo en su
posición avanzada hasta que tenga lugar la cicatrización. Pueden colocarse suturas adicionales
hilvanadas si hay una exposición adecuada. El borde principal del colgajo se sutura a la con-
juntiva con un patrón simple continuo utilizando material de sutura reabsorbible, asegurándose
que el material no friccione la córnea. Se colocan suturas subcutáneas y de piel adicionales en
cada lado del colgajo para completar el procedimiento. Puede ser que el pelo tenga que recor-
tarse periódicamente para prevenir que se enrolle hacia dentro y erosione la córnea.

Colgajos de transposición
Cuando hay un defecto de gran tamaño (p. ej., el que se extiende más allá del propio párpado),
la reconstrucción puede realizarse de manera más apropiada con un colgajo de transposición o
un colgajo de rotación [4,5]. La selección de la mejor localización para la base del colgajo está
influida por la localización del defecto y la manipulación de la piel circundante. Para el párpa-
do superior, para los defectos en la mitad medial del párpado funcionan bien los colgajos desde
la parte superior de la cabeza. Los defectos de la mitad lateral del párpado pueden corregirse
más fácilmente con colgajos desde el lado de la cabeza. Normalmente hay piel suficiente en
estas áreas para permitir el cierre de la zona donante con mínima dificultad. Si se escinde la con-
juntiva, se puede reemplazar con un injerto de mucosa oral suturado a la parte inferior del col-
gajo de piel antes de que el colgajo se suture en el sitio. La delgada mucosa oral del frenillo de
la lengua es una buena fuente para los injertos. Hay que tener la precaución de evitar lesionar
los conductos salivales en la base del frenillo.

Colgajo labio-párpado
Una ventaja de utilizar colgajos de transposición en el párpado inferior es la posibilidad de crear
colgajos compuestas mucocutáneas labio-párpado para reconstruir los defectos de grosor com-
pleto del párpado. La base del defecto normalmente está localizada ventrolateral al canto late-
ral en el lado de la cara para facilitar la rotación del colgajo hacia el defecto [4,12]. Este posi-
cionamiento también ayuda a minimizar la longitud del colgajo. La longitud y la anchura del
colgajo se miden y se transfieren a la zona donante. El colgajo se coge desde el aspecto caudal
del labio superior cerca de la comisura, empezando las incisiones de la piel en la unión muco-
cutánea. Las incisiones continúan hacia abajo a través de todo el grueso del labio para incluir la
mucosa oral con una distancia igual a la longitud del defecto de la conjuntiva. Las incisiones de
la mucosa se conectan, tomando la precaución de incidir sólo la mucosa para evitar compro-
meter el aporte vascular del colgajo. A partir de este punto, el colgajo se escinde como un col-
gajo de plexo subdérmico por debajo del músculo platisma. Hay que tomar precauciones para
evitar dañar el conducto parotídeo, los vasos faciales y el nervio bucal. Las incisiones de la piel
se continúan hasta que el colgajo tiene la longitud adecuada para alcanzar la zona receptora. Si
es necesario, se puede hacer una incisión puente entre la base del colgajo y la base del defecto.
El colgajo se transpone hacia la posición suturando en primer lugar la mucosa a la conjuntiva
en la base del defecto con material de sutura delgado reabsorbible. Se continúa la sutura de la
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 809

mucosa a la conjuntiva a lo largo de los lados del colgajo hasta la unión mucocutánea. La pri-
mera sutura de la piel se coloca en el borde del párpado con sutura continua a cada lado diri-
giéndose hacia la base del colgajo. La zona donante se cierra primero por aposición de la muco-
sa oral y después de la piel. No se hace corrección de las arrugas en la cirugía inicial. Muchas
veces se aplanan a lo largo del tiempo. Si es necesario, las arrugas de gran tamaño pueden corre-
girse después de que el colgajo haya cicatrizado completamente. Para más información sobre
blefaroplastias, se remite al lector a los textos o capítulos de oftalmología en otros textos.

HEMATOMAS AURICULARES
Los hematomas auriculares son el resultado de rascado o sacudida de la cabeza que causa rotu-
ra de los grandes vasos auriculares, siendo la atopia, la otitis o los ácaros los factores subya-
centes. El sangrado empieza dentro de la superficie del cartílago de la oreja y puede extenderse
hacia uno o los dos lados, pero los hematomas normalmente parecen implicar sólo a la superfi-
cie cóncava de la oreja. No hay ningún tratamiento que parezca ser efectivo de manera univer-
sal, por lo tanto el tratamiento se basa en la preferencia y la experiencia profesional. Las opcio-
nes de tratamiento incluyen la aspiración del hematoma seguida de la aplicación de un vendaje
de presión, aspiración seguida de instilación de esteroides o esteroides sistémicos, drenaje e
inserción de un drenaje con o sin vendaje posquirúrgico, y drenaje incisivo con o sin aplicación
de sutura y vendaje [13,14]. Debe evaluarse la oreja minuciosamente y hay que tratar agresiva-
mente la enfermedad auricular subyacente con antimicrobianos y corticoides sistémicos tal
y como se indica.

Terapia conservadora
Actualmente, el autor intenta la aspiración seguida de la instilación de esteroides (p. ej., triam-
cinolona) como primer tratamiento para la mayoría de los pacientes. Si hay una mejora, pero la
resolución es incompleta, normalmente se intenta un segundo tratamiento. Se recomienda
la cirugía si el tratamiento no tiene éxito.

Drenaje
Los hematomas crónicos de gran tamaño y los hematomas recurrentes normalmente se tratan
mediante la inserción de drenajes o mediante curetaje abierto seguido de sutura. Se ha utili-
zado una amplia variedad de materiales de drenaje, como tubos de silicona, catéteres intra-
venosos, catéteres de caucho rojo, drenajes Penrose y cánulas mamarias. En muchos casos los
drenajes pueden colocarse utilizando anestesia local o sedación ligera más anestesia local.
Las incisiones punzantes se hacen en los extremos proximal y distal del hematoma. El hema-
toma se drena y los coágulos se masajean hacia el exterior. El lavado de la cavidad con sali-
no estéril puede ayudar a evacuar la cavidad totalmente. Se pueden utilizar unos fórceps para
tirar del drenaje a través de la cavidad del hematoma. El drenaje se asegura a ambos extremos
con suturas, dejando el espacio adecuado alrededor del drenaje en las zonas emergentes para
permitir el drenaje. Los tubos mamarios se insertan a través de una incisión punzante simple.
El drenaje se deja en el sitio hasta que la cavidad del hematoma se oblitera, lo que puede tar-
dar tanto como 2 a 3 semanas. La oreja se puede vendar por encima de la cabeza si hay una
cantidad considerable de drenaje o si el animal sacude la cabeza excesivamente. Por otro
lado, el autor prefiere no vendar la oreja. Si el drenaje tiene un único punto de salida y la oreja
se va a vendar, hay que asegurarse de que el drenaje está en una localización dependiente
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810 ERIC R. POPE

cuando se venda la oreja. Los vendajes se cambian a intervalos de 5 días o menos cuando el
drenaje se empape o el vendaje se moje. Esta técnica es especialmente útil en animales que
están en riesgo de poca anestesia.

Incisión y sutura
Los hematomas de gran tamaño con coágulos bien formados se tratan mejor mediante incisión
quirúrgica, eliminación de todos los coágulos y sutura. Se han utilizado diversos tipos de inci-
siones, incluyendo la línea, en forma de S, y en forma de X, para hematomas abiertos. Se puede
eliminar una tira estrecha de tejido (de 3-5 cm de ancho) desde un lado de la incisión para ase-
gurar que el bolsillo se cicatriza antes de que se cierre la piel. Después de curetar y lavar la cavi-
dad del hematoma, se colocan suturas de colchonero para obliterar el espacio muerto. Las sutu-
ras se colocan paralelas a las arterias mayores con los nudos en la superficie convexa. Los nudos
no deberían atarse demasiado fuerte porque si no la inflamación posquirúrgica provocará que
corten el tejido. Pueden utilizarse tubos u otros materiales para dar soporte a las suturas y dis-
minuir la probabilidad de que las suturas corten los tejidos. Posquirúrgicamente se aplica un
vendaje para inmovilizar la oreja. El vendaje debería cambiarse a intervalos de 3 a 5 días en fun-
ción de la cantidad de drenaje. Si el drenaje empapa el vendaje o si el vendaje se moja debería
cambiarse inmediatamente. Las suturas deberían dejarse hasta que la oreja haya cicatrizado,
normalmente al cabo de 14 días, pero pueden ser más.

RECONSTRUCCIÓN DE LA OREJA
Laceraciones
El tratamiento inicial de las laceraciones de la oreja es el mismo independientemente de la gra-
vedad de la lesión. La herida debe limpiarse minuciosamente, desbridarla y protegerla de la
infección secundaria. Si es necesario el tratamiento quirúrgico esto depende de la severidad y
la profundidad de la laceración. Las laceraciones lineares en la superficie de la piel con el car-
tílago subyacente y la piel contralateral intactas pueden tratarse como heridas abiertas, aunque
el hecho de suturar generalmente da mejor resultado cosmético [5,13]. Si la laceración acaba en
la formación de un colgajo de piel de dos o tres lados, la oreja debería suturarse para preve-
nir la retracción del colgajo de piel que dejaría un defecto de gran tamaño para cicatrizar por
segunda intención. La retracción podría desembocar en una herida epitelizada sin pelo o en
deformaciones de la oreja a causa de la contracción de la herida.

Laceraciones de grosor parcial

Las laceraciones a través de la superficie de la piel y a través del cartílago deberían suturarse
para evitar el mal alineamiento del cartílago a medida que cicatriza la herida. Estas heridas se
cierran mejor con suturas verticales de colchonero, colocando la puntada profunda para alinear
el cartílago y la puntada superficial para posicionar los bordes de la piel. También pueden utili-
zarse suturas simples discontinuas.

Laceraciones de grosor total

Las laceraciones de grosor total (perforaciones) de la oreja deberían suturarse para conse-
guir los mejores resultados, sobre todo cuando el borde en hélice está implicado. La lacera-
ción se puede suturar con puntos simples discontinuos a través de la superficie de la piel o
con un patrón simple discontinuo en una superficie de la piel y con un patrón de colchonero
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 811

vertical para alinear el cartílago y la superficie de la piel contralateral, tal y como se ha des-
crito previamente.

Sustitución de la punta de la oreja

La pérdida parcial o total de la punta de la oreja puede tener lugar secundariamente a un trau-
ma, una congelación, o un impedimento vascular por causas tan inapropiadas como el vendaje
de la oreja, la aplicación de cintas de pelo y otras. En el tratamiento de los tumores de la punta
de la oreja puede ser necesaria la amputación parcial o completa de la punta de la oreja. Se han
descrito las técnicas para sustituir la punta de la oreja perdida [5,13]; en la mayoría de los casos
el aspecto cosmético es aceptable después de la amputación.

HERIDAS EN LA ZONA VENTRAL DE LA CABEZA

Las heridas de la zona ventral de la cabeza con frecuencia implican al espacio intermandibular.
Para la reconstrucción, hay que mover el tejido desde caudal hacia rostral. Esta reconstrucción
debe hacerse mediante un colgajo de avance de pedículo simple o un colgajo de patrón axial de
la arteria auricular caudal [5,15].

Colgajo de avance de pedículo simple

El colgajo de avance de pedículo simple está diseñada de manera que el borde caudal del defec-
to sea el borde rostral del colgajo [5]. Los lados del colgajo se inciden de manera progresiva
siguiendo la angulación de las mandíbulas hasta que el colgajo es lo bastante larga para avanzar
y cubrir el defecto. Pueden utilizarse suturas caminantes para avanzar el colgajo hacia su posi-
ción, seguidas de la sutura de los márgenes del colgajo [5].

Colgajo de patrón axial de la arteria auricular caudal

El patrón axial de la arteria auricular caudal puede utilizarse también para reconstruir los defec-
tos de gran tamaño en el espacio intermandibular. El colgajo se diseña como se ha descrito
(v. la sección de heridas sobre el dorso de la cabeza en otra parte de este artículo). Una vez que
el colgajo se ha elevado desde la zona donante, se transpone centralmente hacia el área inter-
mandibular. El pedículo del colgajo puede entubarse, con la escisión del tubo en 14 a 21 días,
o puede suturarse a los márgenes de una incisión puente. El procedimiento sería aplicable
mayoritariamente en razas braquicefálicas de perros y gatos [15].

FÍSTULA ORONASAL
Las fístulas oronasales resultan más comúnmente de enfermedad dental o su tratamiento
(es decir, mala técnica de extracción) pero pueden estar causadas por trauma, quemaduras
eléctricas, complicaciones de fracturas maxilares, escisión de masas neoplásicas que invo-
lucran el paladar duro, así como una complicación de la cirugía, radiación, o tratamiento con
hipertermia de neoplasia maxilar. Los signos clínicos comunes de la fístula oronasal inclu-
yen estornudos y descarga nasal serosa, serosanguinolenta o purulenta. De vez en cuando se
ven partículas de comida en la nariz. El diagnóstico con frecuencia es obvio durante el exa-
men físico. La fístula oronasal debido a enfermedad periodontal o a infección periapical
normalmente se diagnostica mediante una sonda periodontal o radiografía. La superficie
palatina de los dientes maxilares caninos es una zona común de fístula oronasal en perros de
raza pequeña.
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812 ERIC R. POPE

Los objetivos para una reparación óptima de una fístula oronasal son un cierre con buen
soporte, de doble capa, hermético y libre de tensión. Las opciones para el cierre quirúgico de
las fístulas oronasales están determinadas por el tamaño, la localización y la cronicidad de la
fístula.

Fístulas pequeñas del borde alveolar

La técnica utilizada para reparar las fístulas oronasales localizadas a lo largo del borde alveolar
dental se determina principalmente por el tamaño y la cronicidad del defecto. Las fístulas
pequeñas que resultan de enfermedad periodontal avanzada o de extracción de dientes son cer-
canas a una técnica de una o dos capas en función de si la fístula es aguda o crónica. Las fístu-
las agudas se corrigen con colgajos de avance de pedículo sencillo o de transposición desde la
mucosa bucal.

Colgajo de avance de pedículo sencillo

En la preparación de un colgajo pequeña, se escinde una tira ancha de mucosa de 2 a 3 mm de
los bordes palatino, rostral y caudal de la fístula, de manera que las líneas de sutura descansan
sobre el hueso [16]. Esta colocación ayuda a estabilizar el colgajo contra el movimiento y a la
formación de un sellado hermético. Si no hay hueso sano o si hay dudas sobre si la eliminación
de tejido adicional causará tensión excesiva, los bordes del colgajo se pueden suturar al muco-
periostio con dos capas de sutura después de la creación del colgajo. La primera capa de sutura
se hace por aposición del tejido conjuntivo profundo y la segunda capa por aposición de la
mucosa oral del colgajo con la mucosa del paladar.
Se desbridan el tejido necrótico y los bordes agudos de hueso y se lava la zona minuciosa-
mente. Se utiliza un colgajo de avance de pedículo sencillo a menos que ésta restrinja excesiva-
mente el movimiento del labio. Se hacen incisiones ligeramente divergentes en la mucosa gin-
gival y labial comenzando en los bordes rostral y caudal de la fístula y extendiéndolas
lateralmente. Se eleva la mucosa-submucosa labial entre las incisiones mediante incisión aguda
y roma desde el hueso subyacente. Si se necesita un colgajo más grande, la disección se conti-
núa hacia el margen del labio separando las capas del labio. El colgajo debería ser lo bastante
larga para que se pueda avanzar a través del defecto sin tensión. El colgajo se sutura con puntos
en «X» sueltos o de colchonero vertical utilizando un material de sutura sintético reabsorbible
de 3-0 o 4-0.

Colgajo de transposición
Si hay posibilidades de que un colgajo de pedículo simple restrinja el movimiento del labio,
se utiliza un colgajo de mucosa labial para reparar la fístula [16]. Debido a la abundancia de
tejido de la mejilla en la mayoría de los perros, el colgajo normalmente tiene la base en la
extensión rostral de la fístula y se desarrolla caudalmente. La primera incisión empieza en el
punto más caudal del borde lateral de la fístula y continúa caudalmente, y el colgajo se hace
lo bastante larga para que se pueda transponer sobre la fístula sin tensión. La segunda inci-
sión es paralela a la primera, de manera que el ancho del colgajo es igual al ancho del defec-
to. Las incisiones se conectan caudalmente. El colgajo se escinde mediante disección aguda
y roma, haciendo el colgajo lo más gruesa posible. Se transpone sobre la fístula y se sutura en
el sitio como se ha descrito previamente. La zona donante se cierra con un patrón discontinuo
o simple continuo.
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 813

Colgajo mucoso doble

Las fístulas crónicas, en las que la mucosa oral y nasal han cicatrizado juntas, pueden repararse
utilizando una técnica de cierre de doble colgajo que proporciona una superficie mucosa sobre los
lados oral y nasal de la fístula (fig. 10) [16]. El primer paso es crear una o dos colgajos bisagra de
pedículo simple con la base en el borde de la fístula que se invierte hacia atrás sobre la fístula
de manera que la superficie mucosa está sobre el lado nasal. Si se utiliza un colgajo simple nor-
malmente se levanta desde la mucosa del paladar duro y se invierte hacia atrás hacia el lado labial
(bucal) de la fístula. La alternativa es crear dos colgajos opuestos, una desde el paladar duro y otra
desde la encía labial (bucal), que se invierten hacia atrás sobre la fístula. Los colgajos deben escin-
dirse cuidadosamente para evitar dañar el aporte sanguíneo entrando el colgajo en el borde de la
fístula. El colgajo en bisagra se sutura a la mucosa nasal lateralmente (si se ha utilizado un colga-
jo simple) y a los bordes rostral y caudal de la fístula con puntos discontinuos utilizando material

Fig. 10. (A) Fístula oronasal después de la escisión del cuarto premolar superior (línea continua).
Las líneas discontinuas delimitan el colgajo en bisagra desde el paladar duro para utilizarla
como primera capa de cierre. (B) El colgajo en bisagra se ha invertido hacia atrás sobre el defec-
to para cerrar el lado nasal del defecto (flecha curvada). La línea discontinua marca el colgajo
de mucosa bucal transpuesta para cubrir el colgajo en bisagra (flechas rectas). (C) Aspecto inme-
diatamente posterior a la cirugía. (D) Aspecto del colgajo y de la zona donante 14 días después
de la cirugía. Las flechas indican la zona donante de mucosa bucal cicatrizada.
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814 ERIC R. POPE

de sutura sintético reabsorbible de 3-0 a 5-0. El segundo paso es crear un colgajo desde la muco-
sa bucal para cubrir completamente la primera capa de cierre y la zona donante del paladar duro.
Se utiliza tanto un colgajo de avance de pedículo simple como un colgajo de transposición en fun-
ción del tamaño del defecto y de la disponibilidad de tejido labial. Si la fístula es de gran tamaño,
la mucosa intacta permanecerá a lo largo de los bordes rostral y caudal de la fístula. La mucosa
intacta se incide para crear colgajos para los lados nasal y oral de la reconstrucción.

Fístulas grandes del borde alveolar

Las fístulas oronasales de gran tamaño, como las que pueden resultar de la escisión de neopla-
sias, se reparan con colgajos de avance de pedículo simple de mucosa-submucosa labial. Se
hacen incisiones divergentes en la mucosa-submucosa labial (bucal) que se extienden hacia el
borde del labio tan lejos como sea necesario para permitir el cierre del defecto sin tensión. El
colgajo se crea mediante escisión de la mucosa-submucosa entre las incisiones mediante disec-
ción aguda y roma. El grosor del labio puede desgarrarse para movilizar el colgajo más allá. Si
el labio está desgarrado, la porción con la mucosa oral debería hacerse más gruesa. El colgajo
se avanza y se sutura la mucosa del paladar duro en dos capas utilizando material de sutura sin-
tético reabsorbible. La primera capa se sutura por aposición de la submucosa del colgajo labial
con el mucoperiostio del paladar duro. Las suturas se colocan de manera que los nudos descan-
san en la cavidad nasal. La segunda capa de suturas se hace mediante aposición del colgajo y la
mucosa del paladar duro con los nudos en la cavidad oral. En esta área se pueden utilizar sutu-
ras en «X» o de colchonero en vertical.

Fístulas del paladar duro central

Las fístulas oronasales en la porción central del paladar duro son un desafío porque la recons-
trucción con colgajos labiales (bucales) no es una opción debido a la arcada dental. Las fístulas
oronasales rostrales al cuarto premolar son susceptibles de cerrarse con colgajos por transposi-
ción del mucoperiostio del paladar duro. Las fístulas oronasales del paladar duro central con
frecuencia pueden cerrarse más fácilmente con un colgajo de transposición de grosor parcial o
un colgajo en bisagra desde el paladar blando. El colgajo del ángulo oral es otra técnica poten-
cial para reconstruir los defectos de esta área [17]. Las fístulas de gran tamaño del paladar duro
central también pueden repararse utilizando transferencia microvascular de tejido [18].

Fístulas rostrales al cuarto premolar

El mucoperiostio contiene poco tejido elástico, de manera que la adaptabilidad de los colgajos
creadas a partir de este tejido es limitada. Además, estos colgajos no se estiran por lo que es
esencial que el colgajo basada caudalmente se haga lo bastante larga para evitar la tensión a
medida que el colgajo se transpone en el defecto. El colgajo se planea de manera que un borde
del defecto sea un borde del colgajo [16]. Si la fístula es crónica, hay que reforzar los márgenes.
Lateralmente, se hace una incisión paralela al defecto de manera que el colgajo es de 2 a 3 mm
más ancha que el defecto, si es posible. Se mide la diagonal transversa (distancia entre el extre-
mo más lateral de la base del colgajo y el borde rostral de la fístula). La diagonal del colgajo
será de esta longitud. Una vez que se han determinado las dimensiones del colgajo, se incide el
mucoperiostio. Las incisiones laterales se hacen primero, y la incisión rostral, la última. La inci-
sión rostral se hace utilizando incisiones cortas alternadas, comenzando en los márgenes lateral
y medial de manera que la arteria palatina mayor puede identificarse y clamparse con pinzas
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 815

hemostáticas antes de la disección. Aunque algunos cirujanos veterinarios se limitan a cortar el

vaso a medida que se realiza la incisión rostral, la retracción del vaso rostralmente puede hacer
que la sujeción para ligarla sea difícil. Se utiliza un elevador de periostio para elevar el colgajo,
teniendo cuidado de no lesionar el origen de la arteria palatina mayor o la base del colgajo en el
borde de la fístula. El colgajo se transpone para cubrir el defecto. En algunos casos es necesa-
rio eliminar un segmento de periostio en forma triangular desde el aspecto caudal de la fístula
hasta la base del colgajo para facilitar la transposición del colgajo sobre el defecto. Dado que
no hay suficiente tejido blando al que se puede asegurar el colgajo en uno de los lados de la fís-
tula (el lado adyacente a la zona donante), se hacen agujeros con taladro en el hueso del paladar
duro con una pequeña aguja de Kirschner para permitir la colocación de suturas, a fin de ase-
gurar el colgajo a lo largo del borde de la fístula. El remanente del colgajo se sutura en una o dos
capas con material de sutura sintético reabsorbible. Se deja que el hueso expuesto de la zona
donante cicatrice por segunda intención.

Fístulas caudales al cuarto premolar

Las fístulas localizadas más caudalmente pueden reconstruirse utilizando colgajos de grosor
parcial provenientes del paladar blando. Hay que diseñar el colgajo de transposición para incor-
porar el borde del defecto dentro de un lado del colgajo. Se incide la mucosa oral del paladar
blando y se eleva un colgajo de grosor parcial utilizando disección afilada y roma. De nuevo, es
importante hacer el colgajo lo bastante larga para evitar la tensión sobre el defecto. Los márge-
nes de la fístula se refuerzan y el colgajo se desplaza sobre el defecto y se sutura en el sitio con
material de sutura sintético reabsorbible. La zona donante se permite que cierre por segunda
intención. Se puede utilizar un alambre dental acrílico sobre los dientes para proteger la zona
del trauma durante la cicatrización.

Cuidados posquirúrgicos
Debería examinarse el área faríngea y succionar cualquier resto de sangre antes de desentubar.
La mayoría de pacientes han estado en ayunas durante una noche. Se recomienda una dieta
blanda durante 3 a 4 semanas. No se debería permitir que los pacientes mastiquen juguetes y
otros objetos duros durante este período. Se puede colocar un tubo de faringostomía o esofa-
gostomía para evitar la alimentación oral. Si hay dehiscencia, el tubo de alimentación se puede
mantener hasta que se intente una nueva reparación en 3 a 4 semanas. La alimentación a través
del tubo disminuye la cantidad de material que puede entrar en la nariz y empeorar la respues-
ta inflamatoria. La mayoría de complicaciones pueden evitarse tratando cuidadosamente el teji-
do, consiguiendo un cierre libre de tensión y una colocación precisa de la sutura. Aunque la
mayoría de las fístulas puede cerrarse con éxito, hay ejemplos de fallo incluso después de múl-
tiples intentos de corrección quirúrgica. La mejor oportunidad de éxito es con la primera ciru-
gía. Se han utilizado numerosos tipos de obturadores para crear una barrera para el movimien-
to de los materiales hacia la cavidad nasal [19,20]. Una técnica simple que ha sido exitosa
utiliza un botón nasal al septo para conseguir la obturación [19]. El dispositivo se mantiene solo
en el sitio, pero puede quitarse si es necesario.

PALADAR HENDIDO TRAUMÁTICO

Los paladares hendidos traumáticos tienen lugar más comúnmente en gatos atropellados o que
han saltado de lugares altos. Otros traumas orales, como la separación de la sínfisis mandibular,
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también pueden presentarse. Aunque muchas de estas lesiones cicatrizan espontáneamente, el

autor prefiere corregirlas quirúrgicamente mientras los bordes están frescos y pueden ponerse
en aposición fácilmente. Si falla el tratamiento conservador, la fístula oronasal resultante es
mucho más difícil de reparar.
Con el paciente anestesiado, se succionan los coágulos de sangre y el exudado de la cavidad
nasal. Si la hendidura es estrecha y los bordes del mucoperiostio se pueden aposicionar sin ten-
sión, se sutura el mucoperiostio con material de sutura reabsorbible utilizando un patrón de
puntos discontinuos, como el patrón de puntos en «X». Si el defecto es más ancho o los márge-
nes del mucoperiostio tienden a separarse de nuevo después de posicionarlos manualmente, la
aposición puede mantenerse pasando una pequeña clavija de Steinmann a través del suelo de
la cavidad nasal entre el segundo y el tercer premolar mientras que la fractura se reduce ma-
nualmente y después colocar un alambre en forma de ocho alrededor de los extremos de la cla-
vija para conseguir la compresión. Se sutura el mucoperiostio con puntos reabsorbibles discon-
tinuos tal y como se ha descrito anteriormente. La clavija y el alambre normalmente pueden
quitarse en 2 a 3 semanas.

Bibliografía
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HERIDAS EN LA CABEZA Y FACIALES EN PERROS Y GATOS 817

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