E – 150-A-20

Diagnóstico de la adenomiosis
J.-L. Brun, Z.A. Botolahy, M. Benjoar, M. Marty, M. Bazot

La adenomiosis se define por la presencia de islotes de tejido endometrial en el espesor del

miometrio. Esto suele provocar una hipertrofia difusa o localizada del útero. La etiología
y la patogenia no se han definido con precisión: invaginación endometrial provocada por
traumatismos uterinos (cesárea, raspado, miomectomía) o metaplasia mülleriana. Los
factores hormonales facilitarían el desarrollo de estas lesiones. Su papel en la infertilidad
no se ha dilucidado con claridad, pero la adenomiosis podría perjudicar la implantación
por fenómenos mecánicos, inflamatorios o inmunológicos. La prevalencia de la adeno-
miosis varía entre el 5 y el 70%, con un promedio de un 40%. Afecta sobre todo a
mujeres de 35-50 años. Provoca dolores pélvicos y menorragias, pero es asintomática
en alrededor de un tercio de los casos. El diagnóstico de certeza es anatomopatológico.
Sin embargo, la ecografía endovaginal y la resonancia magnética permiten orientar el
diagnóstico con una sensibilidad y especificidad adecuadas. Los criterios diagnósticos
son la heterogeneidad miometrial difusa o localizada (adenomioma) y la presencia de
quistes intramiometriales. En la resonancia magnética, un engrosamiento de la zona de
unión superior a 12 mm también es un dato a favor del diagnóstico. Las otras pruebas
de laboratorio o endoscópicas no aportan nada.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Adenomiosis; Dolor; Menorragias; Ecografía; RM

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La adenomiosis, denominada previamente endome-
■ Anatomía patológica 1 triosis interna, es una patología benigna que se define
Aspectos macroscópicos 1 por la presencia de tejido endometrial (glándulas endo-
Aspectos microscópicos 2 metriales y corion citógeno) en el miometrio [1] . Afecta
■
esencialmente a mujeres de 30-49 años [1, 2] y suele mani-
Etiología y patogenia 2
festarse por hemorragias y dolor pélvico, pero también
Adenomiosis y signos clínicos 3
puede ser asintomática y descubrirse en una pieza de his-
Adenomiosis e infertilidad 3
terectomía. Se ha sugerido su papel en la infertilidad [2] .
■ Epidemiología 3 Los progresos de las pruebas de imagen deberían mejorar
Epidemiología descriptiva 3 el diagnóstico preoperatorio.
Epidemiología etiológica 3
■ Clínica 3
Síntomas 3
Exploración física 4  Anatomía patológica
■ Pruebas de imagen 4
Histerografía 4 Aspectos macroscópicos
Ecografía 4
Una pieza de histerectomía con adenomiosis puede
Resonancia magnética 5
tener un tamaño y peso normales, sobre todo si las lesio-
■ Otras exploraciones 8 nes son discretas (o superficiales).
■ Conclusión 8 En la mayoría de los casos sintomáticos, el útero está
aumentado de volumen, bien por un engrosamiento
parietal difuso o bien por lesiones focales con un aspecto
seudotumoral que puede simular al de los leiomiomas
(adenomiomas).

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)69283-3
E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis
Figura 1. Aspecto macroscópico de una adenomiosis. Hiper-
trofia adenomiomatosa heterogénea, de aspecto fasciculado,
con focos grisáceos microquísticos.
*
* para no establecer un diagnóstico erróneo. La primera es
* dulares son poco numerosas, incluso están ausentes. En
* *
Figura 2. Aspecto microscópico de una adenomiosis. Islotes
de adenomiosis (asteriscos) que separan los fascículos musculares
lisos del miometrio.
Este aumento de tamaño se relaciona más con una
hipertrofia del músculo liso que con los propios islotes
endometriósicos. Esto explica el aspecto macroscópico,
que en ocasiones es característico al corte: la hipertro-
fia es heterogénea, mal delimitada, fasciculada, con el
músculo liso separando focos grisáceos de endometrio, de
aspecto petequial y a veces quístico, que pueden contener
un líquido hemorrágico (Fig. 1).
El aspecto de los adenomiomas es distinto al de un
leiomioma, que es un nódulo bien delimitado, también
fasciculado, pero más firme y blanquecino, abombado al
corte.
Aspectos microscópicos
El diagnóstico histológico suele ser sencillo si se iden-
tifican los islotes de tejido endometrial que disocian los
fascículos musculares lisos del miometrio (Fig. 2). Sin
embargo, en un estado normal, la unión entre el endome-
trio y el miometrio no está claramente definida (ausencia
de membrana basal) y a menudo se encuentran glándulas
endometriales (con estroma) en la parte más superficial
del miometrio; en tal caso, suele utilizarse el término de
adenomiosis superficial.
Se han propuesto distintos criterios para definir la pro-
fundidad en el miometrio a partir de la que se puede
hablar de adenomiosis. Uno de estos criterios es la dis-
tancia hasta la que se admite la presencia de endometrio
en el miometrio y por encima de la cual se puede hablar
de adenomiosis. Esta profundidad de penetración puede
expresarse en porcentaje de grosor del miometrio y se ha
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
sugerido el umbral arbitrario del 25% [3] . Es más corriente
medir esta profundidad de manera absoluta a partir de
la unión endometrio-miometrio. En una pieza de histe-
rectomía, la mayoría de los patólogos aceptan el umbral
de 2,5 mm [4, 5] . En un estudio en el que se ha evaluado la
profundidad de la adenomiosis en cortes de resección his-
teroscópica, se ha propuesto un umbral de 2 mm [6] . Este
umbral influiría en la sintomatología y el tratamiento. Las
mujeres que tienen una adenomiosis profunda (penetra-
ción endometrial > 2 mm) tienen más dolores pélvicos y
anemia que las demás. Por otra parte, son refractarias a la
reducción endometrial, al contrario que aquéllas con una
adenomiosis superficial [6] .
Los islotes de adenomiosis están constituidos por dos
componentes: glándulas endometriales y estroma (corion
citógeno). En la mayoría de los casos, el componente
glandular es quiescente e inactivo, a diferencia de la endo-
metriosis, donde a menudo es funcional y responde al
ciclo hormonal. Esto puede explicar las presentaciones
clínicas diferentes: la adenomiosis provoca síntomas rela-
cionados esencialmente con el aumento de tamaño del
útero, mientras que los síntomas de la endometriosis
se relacionan con la descamación del endometrio. Sin
embargo, pueden producirse modificaciones: las glándu-
las pueden ser focalmente secretoras y el corion puede
sufrir una transformación decidual en caso de gesta-
ción. El músculo liso que está en contacto con estas
lesiones es hiperplásico y a veces adopta un aspecto
nodular.
Conviene saber identificar dos situaciones particulares
una dificultad diagnóstica cuando las estructuras glan-
tal caso, el aspecto es el de nódulos de estroma endome-
trial que infiltra el miometrio y se puede observar tejido
endometrial en las luces vasculares. Estos aspectos pueden
hacer que se establezca por error el diagnóstico de sar-
coma del estroma endometrial [7] . En esta situación, hay
dos criterios útiles para el diagnóstico de adenomiosis: las
lesiones son difusas en la mayoría de los casos y no existe
tumor macroscópico [8] . La segunda situación no es infre-
cuente y consiste en la asociación de adenomiosis con un
adenocarcinoma endometrial, sobre todo de tipo endo-
metrioide. Los islotes de adenomiosis colonizados por
la proliferación carcinomatosa pueden interpretarse erró-
neamente como focos infiltrantes, lo que falsea el estadio
de la enfermedad. Además, se pueden desarrollar lesiones
de hiperplasia atípica, incluso de adenocarcinoma, en un
auténtico foco de adenomiosis [9, 10] .
“ Punto importante
El diagnóstico de certeza de la adenomiosis es ana-
tomopatológico: islotes de tejido endometrial en
el espesor del miometrio.
 Etiología y patogenia
Se han sugerido dos teorías respecto a la aparición de la
adenomiosis. La primera consiste en la invaginación de la
parte profunda del endometrio a través de los fascículos
de las fibras musculares lisas de escasa resistencia a lo largo
de los conductos linfáticos. Esto se debería a traumatismos
uterinos (antecedentes quirúrgicos u obstétricos) y los fac-
tores hormonales (estrógenos, progesterona, tamoxifeno)
facilitarían el desarrollo de estas lesiones, con un papel
de promotores [11] . La segunda teoría sugiere una metapla-
sia de implantes müllerianos situados en la zona de unión

entre el endometrio y el miometrio. Las anomalías de esta
zona (hiperplasia muscular lisa con distorsión de la arqui-
tectura normal y pérdida de función) predispondrían a la
infiltración del tejido endometrial [12] .
Adenomiosis y signos clínicos
La sintomatología hemorrágica y dolorosa es multifac-
torial. Se debería a la sobreexpresión de factores tisulares
que tienen un papel importante en la neoangiogénesis [13] .
La hipercontractilidad uterina es secundaria a una hiper-
secreción o a un desequilibrio de la secreción endometrial
de prostaglandinas (E y F2␣), la sobreexpresión de recep-
tores de oxitocina y la activación de las distintas proteínas
proinflamatorias (interleucinas, leucotrienos) [14–17] .
Recientemente se ha descrito una asociación entre
adenomiosis y depresión [18] . Esta depresión puede ser
secundaria a la adenomiosis por la sintomatología que
provoca; sin embargo, la hiperprolactinemia inducida por
los antidepresivos también puede favorecer la aparición
de la adenomiosis [18, 19] .
Adenomiosis e infertilidad
El papel de la adenomiosis en la infertilidad no está
perfectamente dilucidado. Fue sugerido por primera vez
por De Souza, quien observó una hiperplasia de la zona
de unión (ZU) mediante resonancia magnética (RM) en
el 54% de las mujeres subfértiles y sintomáticas [20] . El
aumento del riesgo de fracaso de la fecundación in vitro
cuando la ZU es mayor de 10 mm y la aparición de
embarazos después del tratamiento de la adenomiosis con
análogos de la hormona liberadora de hormona luteini-
zante respaldan esta teoría [21, 22] .
Existen numerosas hipótesis etiológicas y patogénicas,
sobre todo inflamatorias, inmunológicas u hormona-
les. La hiperplasia de la zona de unión provocaría un
fenómeno inflamatorio local inducido por las citoci-
nas y las prostaglandinas, lo que causaría contracciones
uterinas [17, 23] . También alteraría la migración de los
espermatozoides y del cigoto por un trastorno del trans-
porte transmembrana del calcio [24, 25] . La implantación
del cigoto podría verse alterada por las modificacio-
nes anatómicas de la cavidad uterina (adenomiomas)
o por la producción excesiva de radicales libres tóxi-
cos inducida por el hiperestrogenismo [23, 26, 27] . También
se han descrito fenómenos disinmunitarios (anticuer-
pos antiendometrio) [28] . Por otra parte, se han descrito
una disminución de la concentración de la proteína de
implantación denominada factor inhibidor de la leucemia
y una alteración de la expresión de Hoxa 10, un factor de
desarrollo embrionario que se ha demostrado in vitro e in
vivo [23, 29–31] .
 Epidemiología
Epidemiología descriptiva
Es difícil precisar la prevalencia de la adenomiosis, por-
que los resultados varían en la literatura entre el 5 y el
70%, con un promedio del 40% [18, 32–35] . Esto se relaciona
con la sensibilidad de los patólogos a la hora de buscar los
criterios diagnósticos, en ocasiones difíciles, en las piezas
de histerectomía. También existe un sesgo en las series de
casos relacionadas con las indicaciones de la histerecto-
mía (menorragias dolorosas u otras causas). Por ejemplo,
el análisis histológico de las piezas de histerectomía rea-
lizada por prolapso o cáncer en mujeres mayores de 55
años muestra la presencia de adenomiosis en el 20% de
los casos [36] . Por lo tanto, la adenomiosis también está
presente en mujeres asintomáticas.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Diagnóstico de la adenomiosis  E – 150-A-20
Epidemiología etiológica
La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-
50 años de forma esporádica [18, 35] , aunque también se ha
sugerido una predisposición familiar [37] .
Los traumatismos uterinos durante una cesárea, una
histeroscopia quirúrgica, un raspado o una miomectomía
son los factores de riesgo clásicos [2, 18] .
La paridad tiene un papel controvertido. Las grandes
multíparas tienen un riesgo mayor debido a los trau-
matismos obstétricos, pero las nuligestas también están
expuestas, sobre todo si son mayores e infértiles. La ade-
nomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural
del útero [34] .
El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia
precoz, de ciclos cortos o anovulatorios, es un factor de
riesgo [32] . Por otra parte, el efecto seudoestrogénico del
tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del
cáncer de mama favorecería la aparición de la adenomio-
sis e incluso su reactivación en mujeres menopáusicas [38] .
Esta hipótesis se ve respaldada por un modelo experimen-
tal murino, en el que la administración de tamoxifeno
en crías de ratón provocaba la aparición de una adeno-
miosis en todos los casos [39] . Por el contrario, el efecto
hipoestrogénico del tabaco reduciría el riesgo [18, 40] .
Después de la menopausia, las lesiones uterinas de ade-
nomiosis persisten, pero dejan de ser sintomáticas [34] .
No hay datos epidemiológicos respecto a las consecuen-
cias de una hormonoterapia sustitutiva en pacientes con
antecedentes de adenomiosis, pues los estudios se cen-
tran esencialmente en la endometriosis externa [41–43] . Sin
embargo, se han descrito casos aislados de adenocarci-
noma endometrioide desarrollados a partir de focos de
adenomiosis en mujeres que habían recibido un trata-
miento hormonal sustitutivo de larga duración [44] .
“ Punto importante
La adenomiosis es una patología frecuente de las
mujeres durante la edad fértil y puede ser asinto-
mática, descubriéndose de forma fortuita.
 Clínica
Síntomas
La adenomiosis es asintomática en alrededor de un
tercio de los casos [45] . Su sintomatología inespecífica se
limita a un síndrome doloroso pélvico refractario a los
analgésicos habituales y a trastornos hemorrágicos [1, 2, 45] .
Puede diagnosticarse en el contexto de un estudio de la
infertilidad y, excepcionalmente, por una complicación
obstétrica.
Hemorragias genitales
Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos.
Aparecen de forma progresiva y pueden acompañarse
de metrorragias en el 20% de los casos [1] . Si existen
dificultades diagnósticas, pueden cuantificarse de forma
simple, objetiva y reproducible utilizando el pictograma
de Higham y Janssen [46, 47] . Este método semicuantitativo
se basa en el número de tampones o compresas higié-
nicas utilizadas durante la menstruación, así como en
su impregnación. Se atribuye un valor de 1-20 en cada
cambio y se anota en el pictograma. Al final de las mens-
truaciones, la suma de los puntos permite obtener la
puntuación definitiva. Si es superior a 100, predice una
menorragia definida por una pérdida de sangre menstrual
3
E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis
superior a 80 ml, con una sensibilidad del 86-97% [48] . Sin
embargo, la especificidad varía según los estudios (8-89%)
y el carácter retrospectivo o prospectivo de la recogida de
datos [48, 49] . Esta puntuación puede ser útil en una misma
paciente para evaluar el efecto de los tratamientos.
Dolor
El dolor pélvico es crónico, en ocasiones cíclico y con
una recrudescencia mensual. El ritmo menstrual permite
distinguirlo del dolor de origen digestivo, vesical o muscu-
loesquelético. Sin embargo, no se describe de una forma
única y las pacientes pueden referirlo como calambres,
o como un puñetazo intermitente sin causa desencade-
nante evidente [50] .
La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y
reflejaría una adenomiosis profunda [1] . Corresponde a un
dolor pélvico cíclico simultáneo de la menstruación. A
menudo es secundario y aparece varios años después de
la menarquia [50] .
El 3% de las pacientes refieren dispareunia, aunque
es probable que esté subestimada [1, 14] . Por lo general,
se trata de una dispareunia profunda que se manifiesta
por dolor provocado durante las relaciones sexuales.
Puede revelar una adenomiosis aislada, pero hay que
buscar localizaciones endometriósicas profundas, sobre
todo una afectación de los ligamentos uterosacros y del
tabique rectovaginal [14] .
Infertilidad
Debido a la edad habitual de su aparición y a los antece-
dentes de multiparidad, la adenomiosis pocas veces está
en el primer plano en la exploración de la infertilidad, al
contrario que la endometriosis externa. Su presencia no
debe hacer que se olvide el estudio etiológico completo
de la infertilidad.
Sin embargo, una auténtica adenomiosis puede ser el
único factor de infertilidad en las mujeres de edad fér-
til. Puede constituir un obstáculo para la implantación
por trastornos anatómicos, inflamatorios, inmunológicos
u hormonales (cf supra).
Complicaciones obstétricas
La descripción de complicaciones obstétricas asociadas
a una adenomiosis proviene de series de casos aislados [51] .
Se trata esencialmente de embarazos extrauterinos, ano-
malías de la inserción de la placenta (previa, accreta),
hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin
embargo, no se debe descartar un origen iatrogénico rela-
cionado con los antecedentes quirúrgicos [52] .
“ Punto fundamental
La hipertrofia difusa o localizada del útero
puede asociarse a una sintomatología dolorosa o
hemorrágica e incluso a infertilidad.
Exploración física
La exploración física consiste en realizar una palpación
abdominal, una exploración del cuello uterino con espé-
culo y un tacto vaginal. El tacto rectal puede ser útil para
buscar una endometriosis profunda asociada.
El tacto vaginal combinado con la palpación abdominal
muestra por lo general un útero aumentado de volumen,
duro, fibroso y de contornos irregulares, en ocasiones sen-
sible en el período menstrual. En el 65% de los casos, la
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
exploración física es estrictamente normal [45] . Se pueden
observar signos relacionados con las patologías asocia-
das, como el mioma uterino y, en menos ocasiones, la
endometriosis externa. La clínica por sí sola sólo permite
establecer el diagnóstico en el 3-26% de los casos [1] .
El mioma uterino constituye el principal diagnós-
tico diferencial de la adenomiosis. La sintomatología es
común a las dos entidades. La asociación frecuente de la
adenomiosis con el leiomioma dificulta la atribución de
cada síntoma a una entidad particular. Al contrario que la
adenomiosis, el útero polimiomatoso se presenta como un
útero aumentado de volumen, de contornos irregulares y
con una superficie abollonada. Algunos autores han pro-
puesto una orientación diagnóstica clínica teniendo en
cuenta la edad, la paridad, el peso y la intensidad de los sig-
nos clínicos, pues la adenomiosis suele afectar a mujeres
jóvenes, multíparas, con un bajo índice de masa corpo-
ral y con una sintomatología intensa, pero la eficacia de
estos criterios es escasa en comparación con las pruebas
de imagen [18, 53] .
La adenomiosis pocas veces se asocia a una endometrio-
sis externa o profunda (15%). En el tacto rectal, se puede
observar una infiltración del tabique rectovaginal, de los
ligamentos uterosacros, una endometriosis del fondo de
saco de Douglas o una adhesión rectouterina.
 Pruebas de imagen
El papel de las pruebas de imagen en las pacientes con
sospecha de adenomiosis es múltiple: sugieren con fuerza
el diagnóstico de adenomiosis a partir de los datos ecográ-
ficos y de RM, permiten apreciar el grado de extensión en
profundidad y la magnitud de la adenomiosis (estos cri-
terios parecen correlacionar con la sintomatología clínica
de las pacientes) y, por último, permiten un seguimiento
evolutivo en caso de tratamiento conservador.
Histerografía
La histerografía fue la primera prueba de imagen que se
utilizó para efectuar el diagnóstico de adenomiosis. Gol-
berger describió un signo denominado «característico» en
la histerografía en 1959, consistente en múltiples espí-
culas, de 1-4 mm de largo, que se extendían desde el
endometrio al seno del miometrio [54] . Esta semiología
sugestiva sólo estaba presente en menos de un 25% de
las pacientes exploradas. Por otra parte, estos signos no
son específicos y pueden observarse en caso de extrava-
sación vascular o linfática. Por lo tanto, la histerografía
no debe considerarse en la actualidad como una técnica
fiable que pueda permitir este diagnóstico. Sin embargo,
conocer esta semiología es útil, porque puede encontrarse
de forma fortuita en pacientes en quienes se ha realizado
una histerosalpingografía en un estudio de infertilidad.
Ecografía
Ecografía transabdominal
Hasta el momento, pocos artículos han insistido en el
papel de la ecografía transabdominal. Las primeras publi-
caciones detallaron la semiología esencial observada por
vía suprapúbica: útero de gran tamaño regular y hetero-
géneo, que presentaba un aspecto en «panal de miel»,
con pequeñas imágenes quísticas de 5-7 mm (Fig. 3A) [55] .
Este último criterio muy sugestivo no se ha confirmado
por otros autores [56] . Sólo en un estudio retrospectivo se
ha observado una sensibilidad del 63%, una especifici-
dad del 97% y un valor predictivo positivo del 71% [57] .
En cuanto a los autores de este artículo, cuando se toma
como criterio ecográfico la presencia de un «útero grande
regular, en ocasiones asimétrico, heterogéneo sin mio-
mas individualizables y con posibles imágenes quísticas

A B
Figura 3.
A. Adenomiosis en la ecografía transabdominal. Útero voluminoso relativamente regular y totalmente heterogéneo con una imagen quís-
tica típica de adenomiosis.
B. Adenomiosis en la ecografía endovaginal. Heterogeneidad miometrial marcada con una laguna miometrial patognomónica de adeno-
miosis.
intramiometriales», la ecografía transabdominal tiene una
sensibilidad muy baja (30%), pero una especificidad exce-
lente (97%) [58] . Por tanto, la mayoría de los autores
piensan que la ecografía transabdominal no permite el
diagnóstico de adenomiosis y diferencia mal la adenomio-
sis de los leiomiomas debido a una resolución insuficiente.
Cuando se sospecha una patología miometrial indeter-
minada, la ecografía transabdominal debe asociarse a la
ecografía endovaginal para buscar una adenomiosis. En
la actualidad, muchos úteros voluminosos y muy hetero-
géneos se describen todavía como miomatosos, cuando se
trata de una auténtica adenomiosis.
Ecografía endovaginal
La ecografía endovaginal, gracias a su excelente reso-
lución espacial, ha permitido definir unos signos de
adenomiosis mucho más detallados. Los criterios ecográ-
ficos son los siguientes: útero voluminoso no explicado
por la presencia de leiomiomas, asimetría de las pare-
des miometriales anterior o posterior, zona heterogénea
mal delimitada, asociada en ocasiones a una ausencia de
efecto masa sobre la mucosa endometrial o, por el con-
trario, presencia de una zona de hiperecogenicidad del
músculo uterino. La heterogeneidad miometrial se consi-
dera el mejor de estos criterios (Fig. 3B) [59, 60] . Gracias a las
correlaciones ecoanatómicas, Atri et al han demostrado
que correspondía a la hipertrofia muscular provocada por
el endometrio ectópico [61] . La heterogeneidad miometrial
exclusiva, definida por la presencia de zonas miometriales
mal delimitadas hipo o hiperecogénicas, permite obtener
una buena sensibilidad en detrimento de una especifici-
dad mediocre [59] . La especificidad de la heterogeneidad
miometrial difusa es demasiado baja, por lo que este
signo debe reservarse a la constatación ecográfica de una
zona de heterogeneidad localizada. El criterio ecográfico
esencial, como habían propuesto previamente Fedele et
al, debe ser la búsqueda atenta de lagunas anecogéni-
cas o quistes intramiometriales de tamaño variable [62] . Su
presencia correlaciona directamente con el criterio ana-
tomopatológico principal, es decir, la presencia de focos
heterotópicos en el interior del músculo uterino. En térmi-
nos de correlación eco-anatomopatológica, estas lagunas
corresponden a focos endometriales heterotópicos que
contienen glándulas dilatadas, incluso quísticas, ocasio-
nalmente hemorrágicas [63] .
Se han descrito otros signos, que han sido validados
por el estudio radioanatómico de Atri et al [61] . Por ejem-
EMC - Ginecología-Obstetricia
Diagnóstico de la adenomiosis  E – 150-A-20
plo, la presencia de nódulos hiperecogénicos, de estrías
lineales hiperecogénicas yuxtaendometriales y el aspecto
nodular de la unión endometrial parecen ser criterios que
presentan una asociación significativa con el diagnóstico
de adenomiosis.
Muchos autores han evaluado hasta el momento la
ecografía endovaginal para el diagnóstico de la adenomio-
sis, con resultados contradictorios [60–65] . Estas variaciones
pueden atribuirse a los criterios histológicos, clínicos y
ecográficos, así como a la metodología de análisis utili-
zada (Cuadro 1). A título de comparación, en el Cuadro
2 se muestra la heterogeneidad de los resultados obteni-
dos en el estudio de los autores de este artículo, según los
criterios ecográficos diagnósticos aceptados [58] .
Mediante la ecohisterografía, es posible visualizar una
o varias invaginaciones que se originan en el endometrio
y penetran en el miometrio [66] . Este signo se parece a los
típicos observados en la histerografía convencional, pero
no se ha evaluado de forma prospectiva.
La elastometría es otra técnica ecográfica en pleno des-
arrollo que se ha usado para estudiar la adenomiosis.
Evalúa la elasticidad de los tejidos. En un artículo sobre
su viabilidad, se ha descrito que el tejido adenomiótico
es más flexible que el útero normal, pero no se cuanti-
ficó el valor absoluto de elasticidad ni se comparó con la
elasticidad de los miomas [67] . Por tanto, se requieren más
estudios que profundicen en esta vía de investigación.
El Doppler color o energía no ha demostrado ser útil
para el diagnóstico de la adenomiosis difusa. Puede serlo
si existen dificultades diagnósticas entre leiomioma y
adenomioma. En caso de mioma, el Doppler energía
permite observar la clásica vascularización periférica cir-
cunferencial, mientras que en las zonas de adenomiosis
focal o en los adenomiomas, la vascularización suele ser
radial [68] .
A pesar de la diversidad de las exploraciones ecográficas,
el diagnóstico diferencial entre adenomiosis, adenomio-
mas y leiomiomas es difícil en la práctica cotidiana, sobre
todo porque estas formas pueden asociarse. Debido a las
consecuencias terapéuticas, la RM puede ser útil como
complemento del estudio morfológico uterino.
Resonancia magnética
La RM se debe realizar como segunda elección si hay
dudas diagnósticas en la ecografía sobre una adenomiosis
aislada o asociada a otra patología [58] .
5
E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis

Cuadro 1.
Comparación de los resultados de rendimiento de la ecografía endovaginal en el diagnóstico de la adenomiosis.
n Edad CI CE Bloques Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP VPN Criterio ecográfico
principal
Fedele et al [62] 43 46 MM + 4 47 80 74 73 81 HM + LM
Ascher et al [60] 17 36 MM + ? 85 53 67 90 20 HM
Reinhold et al [64] 100 54 Hist + ? 29 86 86 71 94 HM ± LM
Brossens et al [59] 34 41 MM + 10 44 86 55 86 77 HM
Reinhold et al [63] 119 49 Hist + ? 24 89 89 71 96 HM ± LM
Vercellini et al [65] 102 45 MM + 4 28 83 67 50 91 HM ± LM
Bazot et al [58] 120 51 Hist − 10 30 63 97 84 93 LM ± HM

n: número de pacientes incluidas; edad: promedio de edad; CI: criterio principal de inclusión; MM: menometrorragias; Hist: histerectomía; CE: criterios
de exclusión; bloques: número de bloques de miometrio muestreados por el anatomopatólogo; LM: lagunas miometriales; VPP: valor predictivo
positivo; VPN: valor predictivo negativo; HM: heterogeneidad endometrial.

Cuadro 2.
Comparación de los resultados obtenidos según el criterio ecográfico elegido.
Bazot et al [58] ESP EV/LM EV/HMF EV/HMG EVE ESP + EVE
Sensibilidad (%) 30 50 38 90 58 63
Especificidad (%) 95 100 99 34 98 97
VPP (%) 75 94 94 40 92 84
VPN (%) 73 80 77 90 82 93
Precisión (%) 73 83 79 52 84 86

ESP: ecografía suprapúbica exclusiva; EV: ecografía endovaginal; LM: criterio diagnóstico «lagunas miometriales» exclusivas; HMF: criterio diagnóstico
«heterogeneidad miometrial focal» exclusiva; HMG: criterio diagnóstico «heterogeneidad miometrial global» exclusiva; EVE: resultados de la ecografía
endovaginal exclusiva; ESP + EVE: resultados de las ecografías suprapúbica y endovaginal asociadas.

Debido a que los imanes previos eran menos eficaces
que los actuales y, por tanto, a que las secuencias eran
menos apropiadas, las primeras publicaciones insistían en
la semiología diagnóstica «indirecta» relacionada con la
aparición de una hipertrofia y de una hiperplasia muscular
en el seno del miometrio. De este modo, en las secuencias
potenciadas en T2 se ha definido el concepto de engro-
samiento de la ZU, asociado a una adenomiosis difusa, y
la presencia de zonas focales hipointensas mal delimita-
das, debidas a una adenomiosis focal [69] . Una ZU superior
o igual a 5 mm permitiría establecer el diagnóstico de
adenomiosis con una buena fiabilidad diagnóstica [70] .
Togashi et al han precisado que se trata en realidad de
un seudoengrosamiento de la ZU por yuxtaposición de
la hiposeñal normal de la ZU y de una zona anormal
hipointensa relacionada con la hipertrofia muscular [69] .
El interés de la visualización de pequeños puntos hipe-
rintensos yuxtaendometriales en el seno de la hiposeñal
se describió en 1989. Gracias a esta semiología, Togashi
et al distinguen casi siempre un aumento de volumen
relacionado con una adenomiosis difusa del que se rela-
ciona con un útero polimiomatoso, con 92 diagnósticos
exactos en un grupo de 93 pacientes [69] . Sin embargo, hay
que señalar que no se realizó una verificación histoló-
gica adecuada, pues sólo se efectuaron 68 histerectomías
en las 93 pacientes estudiadas, mientras que en las otras
25 se efectuaron biopsias miometriales o miomectomías.
Esto explica probablemente la tasa muy baja de asociación
entre adenomiosis y leiomiomas en esta serie (6%). Esta
asociación estaba presente al menos en 9 pacientes de 28
(32%) en la serie de Reinhold et al y en 25 pacientes de 40
(62%) en la de Bazot [58, 64] .
El criterio de tamaño normal de la ZU se ha modificado
secundariamente. Kang realizó mediciones sistemáticas
de la ZU en mujeres a priori sin adenomiosis y definió un
umbral de normalidad de 8 mm [71] . Después, Reinhold et
al [63, 64] revisaron al alza este criterio de tamaño. En este
estudio, el criterio por encima del cual se puede estable-
cer el diagnóstico es de 12 mm; este umbral es la referencia
en la actualidad (Fig. 4). Estas variaciones del mejor valor
umbral que debe aceptarse para definir la adenomiosis
muestran a las claras las limitaciones de esta semiología
centrada en el análisis y la medición estricta de la ZU. Se
explican por tres motivos:
• estadístico: con independencia de cuál sea el tipo de
patología estudiada, elevar el criterio de medida de un
índice diagnóstico optimiza la especificidad en detri-
mento de la sensibilidad y viceversa;
• anatomopatológico: la adenomiosis es una diverti-
culosis endometrial en el seno del miometrio que
provoca secundariamente la creación de una hipertro-
fia muscular alrededor de los focos ectópicos de mucosa
endometrial;
• fisiológico: la visualización de la ZU es posible en alrede-
dor del 80% de las pacientes durante la edad fértil y en
el 50% de las pacientes menopáusicas. Por tanto, puede
haber un cierto número de falsos negativos cuando esta
ZU no es visible [72] .
Se debe dar prioridad a la detección del signo directo de
adenomiosis, relacionada con la visualización de puntos
hiperintensos intramiometriales en imágenes potencia-
das en T2, y con menos frecuencia en T1. Estos puntos
son el equivalente en la RM a las lagunas endometriales
visualizadas en ecografía (Fig. 5). Por tanto, representan
dilataciones, en la mayoría de los casos quísticas, de focos
endometriales heterotópicos, y en muy pocas ocasiones
presentan modificaciones hemorrágicas sobreañadidas.
Sin embargo, estos puntos sólo son visibles en menos del
50% de las adenomiosis diagnosticadas mediante RM [64] .
La mejora de la resolución espacial de las secuencias y de
las antenas permitirá en el futuro próximo optimizar la
visualización de estos puntos hiperintensos.
Las secuencias en eco de espín potenciadas en T2 uti-
lizadas inicialmente se han sustituido por secuencias en
eco de espín rápido T2. Se ha demostrado en muchos estu-
dios que estas últimas proporcionan un mejor contraste
T2 en un tiempo 3-4 veces menor [73–75] . A pesar de la opti-
mización de los tiempos de adquisición, la presencia de
artefactos de movimiento puede ser molesta (Fig. 6A). Se
han propuesto secuencias hiperrápidas en apnea para el
diagnóstico de la adenomiosis que permiten mejorar la
concordancia inter e intraobservadores [76] .

6 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Diagnóstico de la adenomiosis  E – 150-A-20

A B
Figura 4.
A. Adenomiosis en un corte longitudinal de ecografía endovaginal. Útero voluminoso y regular, asimétrico, en el que el miometrio posterior
heterogéneo presenta múltiples zonas finas de atenuación posterior (sin leiomiomas asociados, que hacen sospechar una adenomiosis
difusa de predominio posterior.
B. Correlación con un corte sagital T2 de resonancia magnética. Seudohipertrofia importante de la zona de unión superior a 12 mm
asociada a microquistes difusos.

A B
Figura 5.
A. Adenomiosis en un corte longitudinal de ecografía endovaginal. Formación quística subendometrial relacionada con una probable
adenomiosis superficial en una mujer de 40 años.
B. Correlación con un corte sagital T2 de resonancia magnética. Quiste subendometrial con inicio de hipertrofia miometrial reactiva
periférica.

Figura 6.
A. Adenomiosis en un corte sagital de
resonancia magnética en eco de espín
turbo T2. Seudohipertrofia importante de
la zona de unión a nivel del miometrio pos-
terior asociada a pequeños puntos y a una
irregularidad de la interfase endometrio-
miometrio. Aspecto patognomónico de
adenomiosis difusa.
B. Corte correspondiente en T1 con satu-
ración de grasa. Lagunas miometriales
hemorrágicas.

A B

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis
La utilización de secuencias potenciadas en T1 sin y des-
pués de la administración de gadolinio tiene poca utilidad
diagnóstica (Fig. 6B). Estas secuencias son eficaces para
detectar pólipos endometriales, pero parecen carecer de
utilidad para la patología miometrial benigna [77] . Cuando
se realiza una angio-RM, se pueden observar anomalías de
perfusión miometrial en la fase arterial, con realce de las
glándulas ectópicas salvo si son quísticas [78] . Sin embargo,
hasta el momento ningún estudio ha demostrado la uti-
lidad de realizar este tipo de secuencias de angio-RM de
rutina.
Las nuevas secuencias de susceptibilidad magnética
(secuencias de tipo imagen potenciada en susceptibili-
dad) que están en fase de evaluación permitirían poner
de manifiesto los productos de degradación de la hemo-
siderina y, por tanto, visualizar mejor los estigmas
hemorrágicos, de modo que se sensibilizaría la búsqueda
de puntos [79] . Estas secuencias no tienen todavía ninguna
aplicación clínica, pero parecen ser una vía de investiga-
ción prometedora.
Las contracciones miometriales pueden crear zonas
localizadas hipointensas intramiometriales con imágenes
potenciadas en T2 [80] . Se diferencian con facilidad de leio-
miomas o de zonas de adenomiosis focal por su forma
a menudo discretamente triangular y, sobre todo, por su
desaparición tras repetir las secuencias.
“ Punto importante
Los criterios diagnósticos en las pruebas de imagen
(ecografía, RM) son la heterogeneidad miometrial
difusa o localizada, la presencia de quistes intra-
miometriales y un engrosamiento de la zona de
unión superior a 12 mm.
 Otras exploraciones
Las pruebas de laboratorio no aportan nada, aparte de
las sospechas diagnósticas infundadas relacionadas con el
aumento inespecífico de algunos marcadores tumorales
plasmáticos (CA-125).
En teoría, la toma de muestras endocavitarias sería útil
debido a que el diagnóstico de la adenomiosis es histoló-
gico. Sin embargo, las técnicas convencionales (cánula de
aspiración, raspado) sólo toman muestras del endometrio,
lo que no permite objetivar la situación intramiometrial
de los focos de adenomiosis. Por tanto, hay que recurrir
a técnicas más invasivas: biopsia laparoscópica con aguja,
cuya eficacia varía según las series entre el 9 y el 98% [65, 81] ,
biopsia endometrial con asa de resección, que puede mos-
trar una adenomiosis en dos tercios de los casos si existen
menorragias aunque la histeroscopia diagnóstica sea nor-
mal [6] .
La histeroscopia puede sugerir la existencia de ade-
nomiosis por la presencia de signos directos (quistes
azulados, orificios diverticulares) o indirectos (modifica-
ciones parietales y mucosas asociadas a la diverticulosis,
hipervascularización, tuba erecta). Los signos directos sólo
se observan en el período posmenstrual inmediato, antes
de que la mucosa los recubra y no son más que el reflejo
de los aspectos más superficiales de la patología. Las ano-
malías de la mucosa sólo se tienen en cuenta si están
presentes desde el inicio de la exploración. Las dificul-
tades de la evaluación y las numerosas reservas descritas
limitan el rendimiento de la histeroscopia diagnóstica.
La laparoscopia sólo permite explorar la propia adeno-
miosis. Sólo se debe realizar en caso de duda diagnóstica
en busca de lesiones de endometriosis asociadas.
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Conclusión
La adenomiosis es una patología cuyo diagnóstico clí-
nico es difícil, debido a su sintomatología poco específica.
Las pruebas de imagen permiten orientar el diagnóstico
en función de ciertos aspectos ecográficos en la RM del
útero. Cuando se sospecha la adenomiosis, está indicado
realizar un tratamiento médico (hormonal) o quirúrgico
(conservador o radical). Es esencial definir la repercusión
clínica de la enfermedad, porque la elección terapéutica
depende de la sintomatología de la paciente y de su deseo
de quedarse embarazada.
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J.-L. Brun, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-luc.brun@chu-bordeaux.fr).

Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
UMR 5234, Microbiologie fondamentale et pathogénicité, Université Bordeaux Segalen, 33076 Bordeaux, France.
Z.A. Botolahy, Assistante.
Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
M. Benjoar, Chef de clinique assistant.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.
M. Marty, Praticien hospitalier.
Service d’anatomie pathologique, Hôpital Haut-Levêque, 33600 Pessac, France.
M. Bazot, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico
de la adenomiosis. EMC - Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10 [Artículo E – 150-A-20].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

10 EMC - Ginecología-Obstetricia