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UN NUEVO ENFOQUE

PATRICIA
BUSTAMANIZ-MONTES,
M.C., E.M.S., M.S.P., M. EN C.,(')
MIGUEL
ANGEL
LEZAMA--u,
M.C., M.E., M. EN C.,@),ROBERTO
FERN~DEZ-DE
HOYOS,
E.E.))
MNIO
R VILLA-ROMERO,
M.C., M.S.P., M. EN C.,(4)
V f m HUGO
~
BORIA-ABURTO,
M.C., M.S.P., M. EN C.(1)
Bustamante-MonteaP, Lezama-Fernndez MA,
Fern6ndez.de Hoyos R, Vffla-Romero AR, BorJa-AburtoVH.
Ei anilsls de la mortalidad por causa m6ltiple:
un nuevo enfoque.
Salud Publica Mex 1990;32:309-319.

Bustamante-MonteaP, LezPmn-FernndezMA,
Fernndez-de Hoyos R, Via-RomeroAR, BorJa-AburtoVH.
Analysis ot multiple-causemortality:
a new approach.
Salud Publica Mex 1990;32:309-319.

RESUMEN:

ABSTRACT:

Debido a los cambios en los patrones de mortalidad, las


enfermedades crnicas y degenerativas han adquirido
una mayor importancia. LA explicacin de este tipo &
muertes diflcilrnentepuede hacerse a travs de la asignacidn de slo una causa a cada defincin, llamada
causa bsica de muerte;por esto se realiz un anlisis &
los datos de mortalidad usando la causa mltiple, en el
que se involucran todas las causas listadas en el certificado de defirncin,y no slo la causa bsica. Se estudiaron los certificados de defuncin de los sujetos que
fallecieron en los meses de abril y mayo & 1985 en el
Distrito Federal, por su disponibilidad y por la naturaleza eqdoratoria del estudio que no requid una muestra
representativa. Usando causa mltiple se encontr que el
nmero de muertes asociadas, por ejemplo, con la hipertensin y las deficiencias nutricionales, es mucho
mayor que las reportadas por causa bsica.

Due to changes in mortality patterns, cronic and degen-,


erative diseaseshave becarne a majarproblem in Mexico.
Description and explanation of this kind of deaths is
difficultby meaw of a single cause of death. In order to
have a better understanding of thisfenomenujn un analysis of 4021 &aths ocurred in Mexico city during april and
may in 1985 using multiple cause of deathwasperfonned,
this analysis take count of al1 causes reported in death
certificates. With the method of multiple cause we found
that the nurnber of associated deaths, for example with
hipertention arad nutritional deficiencies,was considerably grater that when reported as underling cause.

Palabras clave: mortalidad. causa mltiple. anlisis de la mortalidad

Key words: mortality. cause multiple. monality analysis

Solicitud de sobretiros: Dra. Patricia Bustamante Montes. Escuela de Salud Pblica de Mxim. Depatamento de Epidemiologla.Dr. Francisco P. Miranda
No. 177,60 piso. Col. Merced Gomez, Mxico, D E CP 01480

(1) Investigador asociado. Escuela de Salud Piiblica de Mxico. Institum Nacional de Salud Pblica.
(2) Director de informacin y Emergencias Epidemiolgicas. Direccin General 6e Epidemiologia.
(3) Jefe del Departamento de Mortalidad. Direccin General de Epidemiologa.
(4) Investigador asociado. Departamento de Inmunologa y Reumatologa. Instituto Nacional de Nutricin "Salvador Zubirn".
Fecha de redbido: 29 de mano de 1990 Fecha de aprobado: 27 de abril de 1990

MAYO-JUNIODE 1990, VOL.32, NO.3

EL ANALISIS DE LA MORTALIDAD POR CAUSA MLTIPLE: UN NUEVO ENFOQUE

L CERTIFICADODE defuncin es la fuente primaria

para la elaboracin de las estadsticas de mortalidad. En 1948 la OMS aprob la sexta revisin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedadesy con
ella recomend un modelo estndarde certificado mdico
de defuncin, para lograr la comparabilidad internacional
en la informacin de las causas de muerte y en la produccin de estadsticas. El modelo se disefi para elegir una
sola causa, pensando en que la informacin ms til para
la prevencin de las muertes es la que se refiere a las
causas primarias y no a las complicacionesltimas. A esta
causa se le llam "causa bsica de defuncin" y se defini
como "la enfermedad o lesin que inici la serie de
acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte o circunstanciasdel accidente o violencia que condujeron a la lesin fatal".' En Mxico se
adoptaron los criterios anteriormente mencionados al
crearse la Secretarade Salubridady Asistencia, y a partir
de 1956 se utilizaron los certificados de defuncin y se
empezaron a elaborar las estadsticas de mortalidad de
acuerdo con la causa bsica2
En epidemiologa frecuentemente se confa en las
estadsticas de mortalidad elaboradas sobre una causa
especifica de muerte, como ayuda para la descripcin de
las frecuencias de enfermedades en poblaciones y10 ciertas
reas gwgrfkas; se usan tambin para determinar tendencias y para la generacin de hiptesis sobre la etiologa de una enfermedad.
La importanciade las estadsticasde mortalidad radica
en que stas han sido hasta el momento la fuente de datos
ms accesible, completa y relativamenteconfiable para el
conocimiento de los problemas de salud y para la administracin de servicios de salud.3
La tradicin de asignar una sola causa responsable de
la muerte ha sido reconocida como insatisfactoria, sobre
todo dado el aumento en la tendencia de la mortalidad por
enfermedades crnicas y degenerativas que no se encuentran bien caracterizadaspor una sola entidad. Muchos
investigadores concluyen que los datos de mortalidad
analizados por tabulaciones basadas en causa bsica, no
proveen toda la informacin sobre causalidad que se
esperara contenida en el certificado mdico de defuncin.
Por otro lado, en las estadsticasde causa mltiple de
muerte, las muertes son atribuidas a un nmero de procesos de enfermedades concurrentes; es decir que se
determinan tanto las enfermedades con las que los
individuos mueren, como aquellaspor las que los indivi-

duos mueren; lo que las hace ms exactas adems de que


ofrecen un enorme potencial para desarrollar estudios
epidemiolgi~os.~"
La produccin rutinaria de datos de causa mltiple
fue recientemente reestablecida en los Estados Unidos
de Norteamrica, ya que en 1917, 1925, 1936, 1940 y
1945 existieron en ese pas varios intentos por producirlo~.~
Jannsen7 en 1940 public un reporte de causas mltiples de muerte, donde muestra la distribucin de las
condiciones puerperales como causas contribuyentes o
asociadas a la mortalidad materna. El inters por las
causas mltiples ha sido expresado en tres encuentros
internacionales,el primero en Londres en 1967,el segundo en Ginebra en 1969 cuya finalidad fue la reunin de
pases interesadosen la exploracin, usos y anlisis de las
causasmltiplesde muerte. En 1988,en Buenos Aires, los
centros colaboradores de la OMS para la regin de las
Amricas presentaron los resultados del Estudio Puente
entre cinco pases de Amrica, cuyo objetivo fue hacer
comparacionesentre la 9a y loa Revisin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades y donde, adems, uno de
los puntos a tratar fue el anlisisde las causas mltiples a
travs de su jerarquizacin.
Aunque la causa bsica es conceptualmente ms fcil
de entendery es mejor aceptadapara medir la mortalidad,
frecuentemente no comunica la complejidad de las
condiciones mdicas al momento de la muerte. La mayora de las muertes son el resultado de ms de una entidad
nosolgica y la causa bsica excluye mucha informacin
sobre condicionesde intervencin,contribuyenteso concurrente~.~
Habitualmenteel anlisis de la mortalidad se realiza a
travs de tasas crudas y en ocasiones mediante tasas
especficas; sin embargo con fines de planeacin de
serviciosde salud con base en necesidades,este anlisis es
muy limitado. Existen diversos procedimientos que permiten un mejor aprovechamiento del anlisisde la mortalidad como son las Razones Estandarizadasde Mortalidad
(REM),el Indice de AAos de Vida Perdidos (IAVP) y las
Causas Mltiples de Muerte.
Debido a los cambios ocurridos en las ltimas dcadas
en las causas de muerte y sus tendencias en Mxico y a
que no se han realizado estudios sobre la causa mltiple
de muerte en el pas, se propuso el presente trabajo para
ayudar a determinar un patrn de mortalidad ms preciso
y til para los trabajadores de la salud.

SALUD PBLICA DE &ICO

BUSTAMANTE-MONTES P Y COL.

El propsito central del proyecto consisti en explorar y


validar el anlisis de causas mltiples de muerte, as como
determinar un patrn de mortalidad por estas causas para
las defunciones no violentas ocurridas en el Distrito
Federal en los meses de abril y mayo de 1985.
El estudio se realiz con los datos de 4021 certificados
de defuncin. A todas las causas consignadas en el cemficado
se les asign su cdigo correspondientea la 9a Revisin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)'
y se clasificaron las causas bsica y mltiple, de acuerdo
con las siguientes definiciones:1

Tipo de causa

No.

Bsica
Mltiple
Interviniente
Condicionante
Contribuyente
Asociada

Causa bsica de muerte. Enfermedad o lesin que


inici la serie de acontecimientospatolgicos que condujeron directamente a la muerte.
Causas intervinientes. Aquellas condiciones precipitadas por la causa bsica.
Causas condicionantes. Aquellas condiciones que
iniciaron la cadena de eventos que llevaron a la muerte,
cuando la causa originadora no se selecciona como
bsica
Causas contribuyentes. Son aquellas condiciones que
no forman parte de la cadena de eventos principales que
llevan a la muerte, pero que contribuyeron a ella
Causas asociadas. Otras condiciones, distintas a las
anteriores.

Total

4021

32.07

5 555
739
1317
908

44.30
5.89
10.50
7.24

12 540

100.00

% acurnulable

Con esta informacin y otra complementaria de los


certificados se realiz el anlisis descriptivo del estudio,
que consisti en el clculo de frecuencias y razones.

RESULTADOS
El total de las causas consignadas en los certificados fue
de 12540, de las cuales cerca del 70 por ciento conespondi6 a alguna categora de causa mltiple (cuadro 1). En
este mismo cuadro se apreciaque el tipo de causa mltiple
ms frecuentementereportada fue la interviniente, seguida de la contribuyente y asociada
Aproximadamenteen el 21.0 por ciento de las muertes
se consignaron dos causas, en el 46.Opor cientotres, en el
31.0 por ciento cuatro o ms causas y nicamente en un
2.5 por ciento una sola (cuadro 11). El promedio de causas
por certificado fue de 3.1.
Dentro de las principales causas bsicas de muerte se
encontraron: tumores, diabetes, cirrosis, enfermedad
MAYO-JUNIODE 1990, VOL. 32, NO.3

Total

4021

100.00

cerebrovasculary enfermedad isqumica del corazn con


un 15.2, 10.2,7.1,6.9 y 6.3 por ciento respectivamente
(cuadro 111). El cuadro IV muestra las causas inte~inientes, que con mayor frecuencia se reportaron,entre las que
destacan las enfermedades de la circulacin pulmonar
que incluyen aneurismas, estrechez o ruptura de vasos,
fsnilas y otras no especificadas con un 9.3 por ciento,
neumonas con un 6.2 por ciento; otras enfermedades

EL ANALISISDE LA MORTALIDAD POR CAUSA MLTIPLEk UN NEVO WOQE

Causa

No.

Tumores
Diabetes
Cirrosis
Enf. cerebrovascular
Enf. isqumica del corazn
Perinatales
Ehf. intestinales
Enf. circulacin puimonar
Enf. pulmonar obstructiva
Otros males congnitos
Otros

286
273
253
238
225
149
147
145
1 285

Total

4 021

611

409

metablicas con un 4.9 por ciento; en estas ltimas se


incluyen trastornos del transporte y10 metabolismo de
protefnas,lpidos, mbohidratoso minerales.Ntese adems
la gran proporcin de causas directas asignadas al paro
cardiaco.
Entre las principales causas condicionantesse encontraron la hipertensin con un 30por ciento, otras enferme&des circulatorias dentro de las que se encuentran enfermedades de las venas y arterias con un 12por ciento, y la
diabetes con un 10 por ciento (cuadro v):

Causas

No.

Hipertensin
Otras enfmedades circulatonas

Causas
Enf. circulacin pulmonar
Neumm'a
Otras metablicas
Perinatales
B acterianas
Nefritis
Ce~brovasculares
Enf. del sistema nervioso
Enf. isqumica del corazn
Enf. del esfago
Enf. de la sangre
Hipertensin
Tiunores
Deficiencias nutricionales
Paro cardiaco
Otras

No.
515
345
247
255
248
246
162
145
130
117
97
55
54
49
1 035
1 828
5 555

Diabetes
Enfermedades isqumicas
Afecciones perinatales
Trastornos nerviosos
Deficiencia de la nutricin
Enfermedad circulacin pulmonar
Enfermedad puimonar obstnictiva
Cerebrovasculares
Otras
Total

El cuadro V i muestra las principales causas contribuyentes, entre las que encabezan la lista las deficiencias de la nutricin con un 12.2 por ciento, la diabetescon
un 11.2 por ciento y la hipertensin con un 9.3 por ciento.
Las causas asociadas ms frecuentes fueron:
enfermedades de la circulacin pulmonar y afecciones
perinatales con un 8.4 por ciento cada una y las deficiencias
de la nutrici6n con un 6.1 por ciento (cuadro VII).
En el cuadro VIIi y figura 1se muestra la frecuenciade
15causas de muerte seleccionadas,comparandoreportes
hechos por causabsica y aqullospor causamltiple.Por
ejemplo, los porcentajes de las tres primeras causas
SALUD P~BLICADE ~ I C O

BUSTAMANTE-MONTESP Y COL.

Causas

No.

Causa de muerte

Enf.bacterianas
Enf. circ. puimonar
Hipertensin
Nefritis, nefrosis y
sind. nefrtico
Defic. de la nutricih
Neumonas
Perinatales
Enf. isqumicas
Enf. ccrebrovasculares
Enf. puimonar obstructiva
Diabetes
Anomalas congnitas
Enf. intestinales
Cirrosis
Tumores

No.

Enf.circulacin puimonar
Afecciones perinataies
Deficiencias en la nutricin
Otras enfermedades metablicas
Nefritis
Neumonas
Otras digestivas
Enfermedades de la sangre
Cerebrovascuiares
Enfermedades del esfago
Otras

Deficiencias de la nutricin
Diabetes
Hipertensin
Otras enfermedades circulatorias
Artropatas
Enfermedad pulmonar obstnictiva
Otras enfermedades digestivas
Afecciones perinatales
Otras enfermedades metablicas
Enfermedades circuiaci6n puimonar
Otras
Total

Causa

1317

100.00

Causa Bsica
%
Muerte
32

1 Totai

908

Causa mltiple
Muerte
%*

100.00

Razn de reporte
por causa bsica

149
97

0.80
3.71
2.41

264
657
419

6.56
16.34
10.42

8.25
4.40
4.32

81
80
135
238
253
273
147
409
145
225
286
641

2.01
1.99
3.36
5.92
6.29
6.79
3.65
10.17
3.61
5.59
7.11
16.04

331
310
411
439
224
234
99
239
53
71
70
119

8.23
7.71
10.22
10.91
5.55
5.82
2.46
5.94
1.31
1.76
1.74
2.90

4.10
3.88
3.04
1.84
0.89
0.86
0.67
0.58
0.37
0.32
0.24
0.19

*No es aditivo
MAYO-JUNIODE 1990, VOL.32, NO.3

313

ANALISIS DE LA MORTALIDAD POR CAUSA MLTIPLE: UN NUEVO ENFOQUE

mores
cirrosis
enf. intestinal
anomalas congnitas
diabetes

enf. puimonar obsmictiva


cerebrovasculares
enf. isq. dei coratn
perhtales
neumonas
def. de la nutricin
nefritis y nefrosis
hipertensin

enf. circ. puimonar


enf. bacteriana

m bsica

10
Porcentaje

15

20

nmmltiplc
FIGURA 1. Frecuencia de reporte de causas bsica y mltiple de 15 causas seleccionadas

Seleccionadas (enfermedades bacterianas, enfermedades


de la circulacin pulmonar e hipertensin) muestran una
mayor frecuencia cuando se reportan como causamltiple
que cuando se reportan como bsica. Asimismo, se observa
que otros padecimientos como son las enfermedades
intestinales, la cirrosis y los tumores son reportados con
mayor frecuencia como causa bsica que como causa
mltiple. Como resultado de la variacin en el porcentaje
de reporte en las causas seleccionadas, la clasificacin
ordenada de causas ms frecuentes de muerte difieren
segn sea basada en causa bsica o mltiple; es decir que
bdecimientos que no se encuentran dentro de las primeras
causas de muerte cuando la designacin es realizada
/adicionalmente, son muy frecuentes cuando se hace por
causa mltiple. Entre los mejores ejemplos tenemos a la
l
hipertensin, la enfermedad renal y las deficienciasde la
l
nutricin.
! La frecuencia relativa con que una causa de muerte es
rpportadaen el certificadode defuncincomparadocon el
nmero de veces que esa causa es seleccionada como
dsica,puede expresarse en una razn. La razn es mayor
l
cuando la causa de muerte es reportada ms frecuentemente
domo mltiple que como bsica. El recproco de la razn
l

representa la proporcin de veces que una causa de


muerte es seleccionada como bsica.
La figura 2 muestra la razn de reporte por causa
bsica, en la que muchas causas concurrentes sepresentan
frecuentemente. Por cada ocasin en que apareci la
bacteremia como causa bsica, apareci 8.3 veces como
causa mltiple; de la misma manera las enfermedades de
la circulacin pulmonar se reportaron 4.4, la hipertensin
4.3, las afecciones renales 4.10, las deficiencias de la
nutricin 3.9 veces ms, etctera
Como puede observarse, razones grandes caracterizan
a aigunas causas de muerte, pero no a otras. As por
ejemplo, para las dos principales causas bsicas de muerte,
como lo son los tumores y la diabetes,tenemos razones de
0.19 y 0.58 respectivamente, lo que quiere decir que se
reportan ms como bsicas que como mltiples. Por otra
parte, varias causas de muerte raramente aparecen en
alguna categora de mltiple y sus razones de causa bsica
son cercanas a 1, como son las enfermedades isquCmicas
del corazn, las enfermedades cerebrovasculares y la
enfermedad pulmonar obstructiva.
En el cuadro IX y figura3 se muestran las proporciones
atribuidasa los diferentes tipos de causa mltiple en las 15

BUSTAMANTE-MONTES P Y COL.

Enfermedad
tumores

m
....
m
A...

cirrosis -

d.
intestinal anomalas congnitas -

...

diabetes -

enf. pulmonar obsmictiva -

cerebrovascular~s

enf. isq. del cora7.h -

perinataics -

nefntis y nefrosis hipertensin neumonas

def. de la nutricin

....................................
.............,...
.:..:..:..:..:...............
,.2.r;
.....,.,.......
. ...........................
,

enf. bacteriana -

enf. c h . pulmonar

Razn bsica/mltiple

FIGURA 2. Razn de reporte por causa bsica

Causa
Enf. bacterianas
Enf. circulacin pulrnonar
Hipertensin
Nefritis, nefrosis,
sndrome nefrtico
Def. nutricin
Neumonas
Perinatales
Enf. isqumicas del corazn
Cerebrovasculares
Enf. pulrnonar obstnictiva
Diabetes
Anomalas congnitas
Enf. intestinales
Cirrosis
Tumores

MAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3

Intervinientes

Condicionantes

Contribuyentes

Asociadas

94
78.3
13.1

O
4.0
52.0

1.S
6.1
29.4

4.5
11.6
5.5

74.32
15.8
83.9
58.1
58.0
69.2
23.2
1.7
11.3
63.4
48.6
45.4

0.3
14.5
O
13.9
27.7
5.1
12.1
29.7
1.9
5.6
11.4
8.4

9.4
52.0
5.9
10.7
8.5
12.4
48.5
61.9
62.3
15.5
25.7
27.7

16.0
17.7
10.2
17.3
5.8
13.3
16.2
6.7
24.5
15.5
14.3
18.5

315

'

EL AN&IS

DE LA MORTALIDAD POR CAUSA ~~JLTIPLE:


UN NUEVO ENFOQUE

Enfermedad

anomalas congnitas

diabetes
nit pulmonar obsrructiva

cerebrovasnilares
enf. isq. del corazn
perinad*r
neumonias
def. de la nutricin
neiiiis y nefmis

hipertensin
enf.circ. pulmonar

'FIGURA3. Dismbucin de los diferentes tipos de causa mltiple

causas de muerte seleccionadas. As, por ejemplo las


ibacterernias se reportaron ms frecuentemente como causa
'interviniente,la hipertensin como causa condicionante,
das deficiencias de la nutricin como causa contribuyente
y las anomalas congnitas como asociadas.

Las limitaciones del anlisis realizado pueden derivarse


de la fuente de informacin ya que al obtenerse sta del
certificado de defuncin, debe tenerse en cuenta la
Posibilidadde que se presenten errores de clasificacin en
el registro y la codificacinde los datos; en este caso,para
btar de reducir la posibilidad de una mala clasificacin
de causas, la codificacin de las mismas fue realizada por
un solo experto. Sin embargo,persisteel problema de que
las causas de muerte pueden inscribirse en el certificado
en diferenteorden de acuerdo con la interpretacinque &
el mdico sobre la cadena de eventos que llevaron a la
muerte. El 100 por ciento de las defunciones estudiadas
en esta serie de datos fueron certificadas por el mdico.
I Este trabajo tuvo ventajas sobre otros que estudiaron
rausa mltiple, ya que se estableci el papel que juegan

algunas causas de muerte en la cadena de eventos que


llevaron a la misma; esto se logr aplicando las reglas y
definiciones propuestas por la Organizacin Panamericana
de la Salud.1De modo que, por ejemplo,lajerarquizacin
propuesta permite que se pueda conocer, en una proporcin
considerable. la causa bsica que lleva a la muerte por
complicaciones; por esto y para propsitos de prevencin
de la muerte, si la causa bsica es difcil de evitarse,
probablemente las complicaciones no lo sean, mediante
un control adecuado de la enfermedad.
En otras ocasiones, como resultado de las reglas de
codificacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, se propone como causa bsica una que no fue la.
que origin la cadena de eventos que llev a la muerte.
Este es el caso de la hipertensin cuando se encuentracon
causas como la cardiopata isqudmica o la enfermedad
cerebrovascular. Adems, puede conocerse la influencia
de ciertas causas en la cadena que lleva a la muerte,
aunque stas no tengan una relacin directa. La clasificacin utiliza& puede llevar a un estudio ms profundo &
la causalidad de la mortalidad.
En los esnidiosrevisados 643.u~'5
no se menciona si fue
hecha alguna distincin cuando la condicin estudiada
SALUD PBLICA DE IdXICO

BUSTAMAN'lE-MONTES P Y COL.

apareca o no en la parte 1o 11del certificado. En ellos se


analiza la totalidad de las causas consignadas en el
certificado y se calcula la razdn de reporte por causa
bsica.
La interpretacinque se &a los resultados supone un
llenado correcto del certificado, buenos diagnsticos y
codificacin de las causas.
Las principales causas de defuncin por categoras de
bsica y mltilple, con pocas diferencias en cuanto al
orden &aparicin, coinciden las reportadaspor la Direccin
General & Epidemiologa, para una muesra & &funciones
ocumdas en tres ciudades del pas para el ao de 1988.'6
Al contar el total de condiciones reportadas en los
certificados, se obtiene un promedio de causas que
conderon en el momento & la muerte. La recomendacin
de la Organizacin Panamericana de la Salud es que se
realicen estudios de causa mltiple cuando el promedio
de causas por certificado es mayor o igual que 2.6. Se ha
sealado que el nmero de causas por certificado ha
sufiido modificaciones a lo largo del tiempo; las razones
que se han dado son principalmenteel incremento de las
causas crnicas y la concientizacin de los mdicos en el
sentido de que es til el registro de todas las causas que
rodean a la muerte de los individ~os.~.'~
Al comparar las frecuencias entre bsica y mltiple,
puede verse que ciertas condiciones son seriamente
subestimadas, esta conclusin es cierta para algunas
causas como son las enfermedades bacterianas, las
enfermedades de circulacin pulmonar, hipertensin,
nefropatas, deficiencias de la nutricin y neumonas. Si
se considera, por ejemplo, que de las 4021 muertes
analizadas en este estiidio 135fueron atribuidasa neumonas
por causa bsica, otras 411 muertes tambin tuvieron
mencin de esta causa. La razn de reporte b s i d
mltiple fue de 3.04 y el total de causas relacionadas fue
de 546. Para otras causas concluir una subestimacin
puede sererrneo; por ejemploen el casode las afecciones
perinatales, la razn de reporte bsicdmltiple fue de
1.84. Sin embargo, aseverar que se relacion con 677
muertes porque se mencionen alguna categoxa de causa
mltipleen439 y como bsica en 238 es falso, yaquepara
esta causa el reporte de causa bsica y mltiple se hizo
sobreelmisnocertificado(oseaquelacausaesmencionada
dos o ms veces, pero se refiere a la misma muerte).
Las causas que presentan una razn bsicahltiple
mayor de una son aqullas que se mencionan m& como
causa mltiple y no seencuentrandentrode lasprincipales
causas de muerte en las estadsticas tradicionales; sin
MAYO-JLJNIODE 1990, VOL. 32,No. 3

embargo, estn presentes en el momento de la muerte, e


inclusopueden ser complicacin de una causa bsica o ser
el origen de sta, pero por reglas de codificacin no
aparece. Por otra parte, conocer la causa originadora
cuando sta no seeligecomo bsica puede ayudar tambin
a la prevencin y reduccin de ciertas causas de muerte.
Esta informacin es valiosa para fines de planeacin y
evaluacin de servicios de salud.
Israel6menciona diversas formas de usos del anlisis
de las causas mltiples que van desde: 1)el simple conteo
de las mismas, cuya tabulacin sirve para describir la
frecuencia del reporte de causas mltiples y que puede
hacerse con diferente grado de detalle; 2) las razones de
reporte de causa bsica donde se compara la frecuencia
donde una causa de muerte es reportada como mltiple
con la frecuenca con que es seleccionada como bsica; 3)
la determinacin de la naturaleza de las condicionesde la
lesin, permite que las muertes debidas a accidentes y
violenciassean disponiblesen trminos del efectomdico
del traumatismo y no s6lo de acuerdo con el tipo de la
circunstancia externa que result en la muerte y sus
asociaciones. ya que la causa mltiple permite describir
stas entre condicionesmdicas presentes en el momento
de la muerte, por ejemplohipertensin con padecimientos
cardio y cerebrovascularesu osteoporosis con fracturas.
Otros autores1215 han utilizado las causas mltiples
para el estudio de tendencias,por la posibilidad de que la
tendencia de una causa bsica pueda reflejar un cambio
real o artificial. Adems, la informacin sobre causa
mltiple es til para examinar la mortalidad diferencial,
para relacionar la prevalencia de una enfermedad con las
estadsticasde mortalidad y en el estudiode enfermedades
ocupaci~nales.~~-~~
Tambin pueden utilizarse en el
desarrollo de modelos de riesgo como los estudios
epidemiolgicos longitudinaies en los cuales el evento
nalen estudio puede ser la muerte, y Qta puede analizarse
a travs de la incidencia acumulada donde se mide la
probabilidad de morir por una causa, condicionada a que
no se muera por otra, es decir, en el estudio de causas
cornpetente~.~*~~
Los datos de causa mltiple pueden contribuir al
mejor entendimientode la naturaleza de la enfermedad y
de la muerte," ya que proveen informacin sobre
asociaciones,tendencias, naturaleza &lesiones,etctera.
Cuandose desea hacer comparacionesentre diferentes
pases o regiones, es necesario eliminar el efecto de
ciertas caractersticas como la edad y el sexo que pueden
confundir la interpretacin de los resultados, por lo que

I
kANALISISDE LA MORTALIDADPOR CAUSA -TIPLE:

UN NUEVO ENFOQUE

para evitar este problema se utilizan las REM, lo que


hrmite clasificar las regiones de acuerdo con los diferentes
niveles de salud. Este mismo resultado puede obtenerse
mediante el IAVP, el que adems proporciona una visin
acerca del impactoque tienen las muertes prematuras. Sin
embargo, estos procedimientos estudian la mortalidad
por causa bsica, la que contina siendo una limitacin
derivada de reducir un fenmeno multidimensional a uno
unidimensional. As, la aproximacin multidimensional
se logra involucrando la codificacin y tabulacin de
todas las causas listadas en el certifcado de defuncin
(causas mltiples) y no slo la causa bsica, recuperndose
de esta manera las informacin que se descrta con el
hlisis tradicional.
CONCLUSIONES
El estudio de causa mltiple de muerte permite observar
padecimientos de baja frecuencia como causa bsica,
pero muy frecuentes como concurrentes en el momento
l
de la muerte.
' Ante la utilidad que las estadsticas de mortalidad
tienen en los paises donde no es posible realizar otro tipo
de estudios, que adems pueden ser muy costosos, stas
ppen acercarnos a las: neEeSidades de salud de la poblacin
y:serviren la planeacin y evaluacin de los servicios de
s$ud con mayor precisin. Sin embargo,el anlisisde las

causas mltiples es slo complementario de las estadsticas


por causa bsica y no puede ni debe substituirlas.
Este tipo de estudios puede utilizarse en el clculo de
tasasde mortalidad por la enfermedad y con la enfermedad;
en estudios de causas competentes; para determinar la
prevalencia de ciertas enfermedadesen la poblacin, por
ejemplo la desnutricin; cuando sta no est involucrada
en la cadena causal que llev a la muerte, y tambin
pueden ser tiles en los estudios de tendencias para medir
el impacto de intervenciones o para observar tendencias
naturales de ciertos padecimientos.
Los estudios de causa mitiple requieren necesariamente
de sistemas computarizados, gran inversin de tiempo y
pueden ser costosos, por lo que no es convenienter d h i o s
rutinariamente, pero s en aos o periodos seleccionados
y cuando se piense realizar estudios epidemiolgicos
especficos, donde sea til este tipo de anlisis.
Puede intentarse el estudio de causas mltiples en el
anlisis de la morbilidad, sobre todo si se trata de
padecimientoscrnicos y en la poblacin hospitalaria, lo
que permitira realizar estudios de factores de riesgo.
AGRADECIMIENTO

Agradecemos de manera muy especial la valiosa


participacin del profesor Alejandro Lona Zamora.

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