1

ESCRITURA PÚBLICA NÚMERO:

No.

DE FECHA: DÍA

DEL AÑO DOS MIL DIEZ (2010) DE LA NOTARÍA

SETENTA Y TRES (73) DEL CIRCULO NOTARIAL DE

BOGOTÁ, D.C.-*************************************************************************

CLASE DE ACTO O CONTRATO: AUTORIZACIÓN SALIDA DEL PAÍS DE LA

MENOR DE EDAD *****************************

PERSONAS INTERVINIENTES: IDENTIFICACION

C.C.

C.C.

*******************************************************

En la ciudad de Bogotá, Distrito Capital, Departamento de Cundinamarca,

República de Colombia, en la Notaría Setenta y Tres ( 73 ) del Círculo de Bogotá,

Distrito Capital., cuyo (a) Notario (a) - es el(a) Doctor(a)

, se otorga la escritura

publica que consigna los siguientes términos: ****************************************

COMPARECIERON: , mujer, mayor de

edad, de nacionalidad colombiana, residente y domiciliada en esta ciudad de

Bogotá, Distrito Capital, de estado civil

, e identificada con la cédula de ciudadanía número

expedida en , obrando en su propio nombre y

, varón, mayor de edad, de nacionalidad

colombiana, residente y domiciliado en esta ciudad de Bogotá, Distrito Capital, de

estado civil e identificado con la cédula de

ciudadanía número expedida en , quien obra en

este acto en su propio nombre quien obra en su propio nombre y manifestaron: ***

PRIMERO: Que obran en este acto en su calidad de padres legítimos de su hija

menor , nacida en la ciudad de Bogotá,

Departamento de Cundinamarca, República de Colombia, el día ( )

del mes de del año

( ), debidamente registrada en la Notaría

 2

( ) del Círculo de Bogotá, al indicativo serial número , todo lo

cual consta en el Registro Civil de Nacimiento que se acompañan al presente

instrumento público para su protocolización.

*********************************************

SEGUNDO: Que en la calidad antes mencionada y en cumplimiento del artículo 9

del Decreto 2150 de 1995, autorizamos previamente, la salida del país de nuestra

hija aquí mencionada, sea que salga en compañía de su padre señor

y/o de su señora madre

, o que pueda salir solo o con la persona que cualquiera de éstos

designe.

TERCERO: Por lo tanto los señores

, podrán conjunta o separadamente firmar toda

clase de documentación requerida para tal fin, tanto en Colombia como en el

Exterior. CUARTO: Que como consecuencia de lo anterior, esta autorización

estará vigente hasta tanto los otorgantes no manifiesten expresamente su voluntad

de revocarla y tendrá valor suficiente ante las autoridades de emigración e

inmigración la presentación del presente poder para ambas partes.

***********************************

HASTA AQUÍ LAS DECLARACIONES DEL(LOS) INTERESADO(S)

*****************

LECTURA DE ESTE PODER: Los poderdantes declaran que han leído

personalmente la presente escritura y que han confrontado todos los datos

especiales que en ella aparecen, como fechas, cifras numéricas, números de

cuentas, números de escrituras, de cédulas de ciudadanía y otros, razón por la

cual exonera al (la) Notario(a) de los posibles errores que sobre estos puntos

aparezcan en el

instrumento.***************************************************************************

PARÁGRAFO SOBRE IMPUESTO DE IVA: De conformidad con lo dispuesto en el

Estatuto Tributario, por el otorgamiento de la presente escritura se cancela la

suma de $ por concepto de Impuesto a las ventas a la tarifa del

dieciséis por ciento (16%) sobre los derechos notariales.-

*****************************************
 3

ADVERTENCIA: Se advierte a el otorgante, que es

responsable legalmente, en el evento que se utilice este

instrumento con fines fraudulentos o ilegales.**************

OTORGAMIENTO Y AUTORIZACIÓN: Leído el presente

instrumento público por el otorgante lo firma en prueba de

su asentimiento, junto con el(la) suscrito(a) Notario(a),

quien en esta forma lo autoriza. La presente escritura pública se elaboró en las

hojas de papel notarial números:

ESTA HOJA HACE PARTE DE LA ESCRITURA PUBLICA NUMERO

DE FECHA: DÍA

DEL AÑO DOS MIL ONCE (2.011 ) OTORGADA EN LA NOTARIA SETENTA Y

TRES (73) DEL CIRCULO DE BOGOTA.

DERECHOS NOTARIALES: $

SUPERINTENDENCIA DE NOTARIADO: $

FONDO NACIONAL DEL NOTARIADO: $

RES. 11621 DEL 22-DIC-2010, ACLARADA POR RES. 11903 DEL 30-DIC-2010.

DCTO 3432 DEL 19 DE SEPT 2011

LOS OTORGANTES,

HUELLA

C.C.#

TEL No.

DIRECCIÓN:

ESTADO CIVIL:
 4

HUELLA

C.C.No.

TEL No.

DIRECCIÓN:

ESTADO CIVIL:

NOTARIA(O) SETENTA Y TRES (73)

DEL CÍRCULO DE BOGOTÁ,D.C.

Gabt/ FORMATO SALIDA DEL PAIS POR LOS DOS