HISTORIA CLÍNICA

Fecha: Número de Historia:

Nombres y apellidos: Génesis Vanessa Simancas David CI: 27.031.416

Fecha de Nacimiento: 6 de noviembre de 1997

Edad: 24 Peso: 53 kg Estatura: 1.68cm

Sexo: Femenino Estado civil: Soltera

Lugar de nacimiento: Trujillo-Trujillo

Zona donde reside: Caracas, La rinconada, Urbanización Cacique Tiuna edificio 19

Correo: gened2201@gmail.com

Teléfono celular: 04169295777 Teléfono de Habitación: 02126993301

Ocupación: Estudiante

Nivel Académico: TSU en administración – Actualmente estudiando Ortesis y protesis

Hobbies: Ver televisión Hábitos: Ninguno

Hijos: SI

Alergia: Alérgica al polvo

Antecedentes Personales

Patológicos: Hipertiroidismo

Familiares: Padres vivos 1 hermanos 1 hijo aparentemente sanos

Toma medicamentos actualmente: No

Hospitalizada recientemente: No
PADECIMIENTO ACTUAL

 Híper apoyo calcáneo

Signos y síntomas: Dolor en la parte posterior de los pies.

RELATO CRONOLOGICO: Paciente Femenina relata al ingresar al servicio por presentar

fuertes dolores en los talones al momento de levantarse de la cama, estar de pie durante
periodos largos.

EXAMEN FISICO

Examen físico general: No hay presencia de heridas en el resto del cuerpo lejos del foco
del calcáneo particularidades ni características resaltantes

Examen físico preferencial

 Ejes: Aparentemente normal

 Acortamientos/Antecurvatum-Recurvatum: Aparentemente normal
 Color de la piel: sin novedad
 Integridad de la piel: Conservada

Palpación

 Turgencia y elasticidad: Sin novedad

 Puntos dolorosos: Palpables en todo el contorno del foco de lesión
 Crujido o movimiento anormal: No evaluado

Movimientos

 Activos: Flexo extensión de dedos de pie y tobillo- Dorsiflexión de pie y tobillo

 Pasivos: Sin novedad
 Resistidos: No evaluados
 Fuerza muscular y tono muscular: Fuerza muscular(5) Tono muscular(+++/+++)
 Sensibilidad: Sensible al dolor en foco de lesión
 Maniobras propias de cada segmento: Conservado en miembros superiores, en
inferiores presentando dolor en zona de los pies.
Presunción diagnostica

 General: Híper apoyo calcáneo

 Especifica: Carga axial dirigida al calcáneo en fases de apoyo y contacto de talón
en marcha.

Ayuda al diagnostico

 Imagenología: No evaluada
 Otros. No evaluado
 Laboratorio. No evaluado

Recomendaciones:

Plantilla con

 Soporte Escafoideo de 5mm

 Corazón retro capital de 3mm
 Talonera de impacto