Cuestionario para padres 0 tutores 3:0 a 14:11 aftos FOR OFFICE USE ONLY CHILD SENSORY PROFILE.2 ‘Year Month Day | tatoo | "J Nombre(s) del nifo(a: Apolo: = Nombre preferido del nifo(a) (si es diferente al nombre de arriba): 7 Némero de ID: _ Sexo: C]Masculino CiFemenino Fecha de nacimiento: __/__/. Fecha de la prueba: a Nombre del examinadorla)/proveedor(a) de servicios: Profesién del examinador(a)/proveedor(a) de servicios: __ Nombre de la persona que llené la forma/persona encargada de cuidar al nitofa Relacién con el nifiofa): Nombre de la escuola/guarderia: _ Grado escolar {En qué orden nacié su nifio(a) en comparacién con sus hermanos(as) [por ejemplo, fue el primero(a),terceroa),etc.]? Hija) tnicofa) C1Primerofa) C1 Segundofa) Ci Terceroa) C.Cuartoja) CQuintofay Hot aa Ha habido mas de tres nifios(as) entre las edades de nacimiento a 18 afios viviendo en su hogar en los dltimos 12meses? Csi CINo Las paginas siguientes contiener enunciados que descriten cémo se pueden comportar los nifios. Por favor lea | ‘cada frase y seleccione la opcién que describe mejor qué tan seguido su nifo(a) muestra estos comportamientos. PPor favor marque una opcién para cada enunciado. Use la siguiente quia para marcar sus respuestas: Cuando se le presenta la oportunidad, mi nifio(a). responde de esta manera Cal siempre (20% o més del tempo) JERRRBNTEUSTINIITED oscar de esta manera Frecuentemente(75% del emp), responde de esta manera La mitad del tiempo (50% del tiempo). J responde de esta manera Ocasionalmente (25% del tiempo). responde de esta manera Casi nunca (10% o menos del tiempo). 10 aplicable Sino puede contestar porque no ha observado ese comportamiento 0 cree que no es aplicable a su niio(a, por favor marque No aplicable. PsychCorp Is an imprint of Pearson Clinical Assessment, @PsychCorp Pearson Executive Office 5601 Green Valley Drive Bloomington, MN 55437, 180.627.7271 vrwnw.Pearsonclinical.com Copyright © 2014 NCS Pearson, ‘Warning: No part of tis publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, slecrenic or mechanical, nclucing photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the copyright owner. Pearson, the PSI logo, PsychCorp, and Sensory Profile ae trademarks in the U.S. andlor ‘other countries of Pearson Education, Inc, oF s afiiate(s). Printed inthe United States of America, 1234567891011 12ABCDE Product Number 0158700108 All ights reserved.‘Gas slopes = 005 0 mas ‘avniad del ampe = 60% | Geasionalmente = 25% | Casi nunca = 10% o manoe Bees {1 Teacciona fuertemente a sonidos inesperados 0 altos (por ejemplo, sienas, peros ladrando, secadora de pelo), i 2 se cubre los ofdos con las manos para protegerlos de sonidos. le cuesta trabajo completa las tareas cuando hay musica ola television esté Bad © prendica | EX 4 se distrae cuando hay mucho ruido a su alrededor. | | BR, 8 eve roduc) con uo de ond or ap, varilador rigors | |_| 6 parece ignorarme o no escuchar lo que estoy diciendo. ESB 7 parece no oir cuando lofa) llamo por su nombre (a pesar de que puede oi bien). Fey 8 distruta de ruidos extrafios o hace ruido(s) solo por diversién. I AUDITIVO Puntuaci6n cruda Comentarios sobre procesamiento AUDITIVO: Procesamiento VISUAL Mi nifola). 8 _profiere jugar o trabajar con poca iminacién. 10. _prfiere estampados o colores brilantes para la ropa. | | 11 dstruta viendo los detalles visuales en los objetos. | 12 necesita ayuda para encontrar objetos que son evidentes para otras personas. | a 13 le molestan las luces brillantes mas que a otros nifios(as) de su misma edad. | 14 observa a las personas mientras se mueven alrededor de la habitacion, VISUAL Puntuacién cruda le molestan las luces brilantes (por ejemplo, se esconde de la luz del sol que entra por la ventana del automo. 5 This ito sot pat ofthe VISUAL Raw Score Comentarios sobre procesamiento VISUAL: 1 BA CHILD Sensory Profile 2Casi siempre «60% amas | Frecuentementa = 76% | Lamitad de tempo = 50% | Ocaslonaimente = 25% ee ‘Mi nifio(a). muestra angustia cuando le arregian (por ejemplo, pelea o llora cuando le cortan lp tran incr nt a uh 17 ein userzapatos ocala. 18 muna ua eacin amecna o ages card alguien toca. 18.20 pone aoa lexi dope cca dec (a pl, expr 6 a BY 20 ro rac apace cero donde han toca JF 21 ton pereoas ucts a grado de molar aos pores hid 2 eterna sow otete ordre txpernrtar ia sensacn do) icy cue fe = 23 parece no darse cuenta del dolor. 24 parece no darse cuenta de los cambios de temperatura, 25 _ toca personas u objetos mas que otros nifios(as) de su misma edad. 28 parece no estar consciente de tener la cara o las manos sucias. TACTIL Puntuacién cruda Comentarios sobre procesamiento TACTIL: eee ue) _— Mi nifio(a), pprocura estar en movimiento hasta el grado que llega a interferir con sus actividades diarias (por ejemplo, no puede quedarse quietoja), estar sentado(a) sin moverse). 28 se mace sentado(a) en una sila, en el piso o estando de pie. titubea al subir o bajar de la acera/banqueta 0 de escalones (por ejemplo, es cauteloso(a), se detiene antes de moverse), 30 se emociona cuando realiza tareas que implican movimiento, 31 toma riesgos al trepar/escalar o hacer movimientos que no son seguros. ‘se cae a propésito) 3 cuando camina en terrenos desnivelados, pierde el equilibro inesperadamente. ‘choca con las cosas, sin darse cuenta de los objetos o personas que estan en su camino. cg FE mmc eect en contr spt set or oes r MOVIMIENTO Puntuacién cruda Comentarios sobre procesamiento de MOVIMIENTO: CHILD Sensory Profle 2 3Casi siempre = OP omnis | Fecventomente = 76% | La iad del emp = 60% | Osasionalmante = 25% | Gasi nunca = 10% omenoe Reena Mi nifofa). ‘se mueve de manera rigida. ‘se cansa ffcilmente, especialmente cuando esta de pie o sosteniendo el cuerpo en una posicion. 37 _ parece tener musculos debile. necesita apoyo para soportarse a si mismo(a) (por ejemplo, sostiene la cabeza $8 con sus manos, se recarga en la parech 39 se aferra a objetos, paredes 0 barandillas mas que otros nifios(as) de la misma edad, 40 hace ruido al caminar como si le pesaran los pies. se estira echandose sobre muebles o encima de la gente. | kK Gk rest cobain gues par comic | POSICION DEL CUERPO Puntuacién cruda Comentarios sobre procesamiento de POSICION DEL CUERPO: eos Mi nino(a), tiene el reflejo de vémito (por ejemplo, con la textura de la comida o los cubiertos | en la boca). | rechaza ciertos sabores u olores de comida que forman parte de la deta tipica infantil £ & solo come ciertos sabores (por ejemplo, dulce, salado}. & se limita a si mismo(a) a solo clertas texturas de comida, particular 0 exigente para comer, especialmente en lo que se refiere ala textura 47 cela comida, 48 _huele objetos que no son comida. 49. muestra una fuerte preferencia hacia ciertos sabores, 50 _se le antojan ciertos alimentos, sabores u olores.. 51 _se mete objetos a la boca (por ejemplo, tépiz, as manos). 52 se muerde la lengua 0 os labios, mas que otros niftos(as) de su misma edad, ‘SENSORIAL ORAL Puntuacién cruda Comentarios sobre procesamiento SENSORIAL ORAL: 4 BA CHILD Sensory Profile 2Casi same «60% ome Frecuentemente = 76% | Lamitad del wn = 0% | Ocasionaimente = 25% | Gaal nunca = 10% o menos Ce ee Mi nifiofa) Ee 53 parece ser propensoja) a los accidentes. Gel 84 se apresura cuando pinta, escrbe o dibula, 55 toma riesgos excesivos comprometiendo su propia seguridad (por ejemplo, se vope enon al, bite rubles a FEE 2 pre sr mas actvoa qu tos ntets) de su isma edad hace las cosas mas difciles de lo que es necesario (por ejemplo, desperdicia el Mie °” tiempo, se mueve con lentitud) ERA 58 pucde ser terco(aynecio(a) y poco cooperativo(a. Es hace berrinches. 60 parece disfrutar de las caidas. 61 __se resiste al contacto visual mio o de los demas, CONDUCTA Puntuacién cruda Comentarios sobre CONDUCTA: ed hin Sn Cee Mi nifo(a).. parece tener una baja autoestima (por ejemplo, dficutad para sentirse bien consigo mismo). 63 _requiere de apoyo positive para responder a situaciones desafiantes, 62 64 es sensible a las crticas. 65 tiene miedos predecibles y defnidos. 65 manifesta sentrse como un fracaso. 67 _ es muy serio 68 _ tiene fuertes arrebatos emocionales cuando no puede completar una trea, 69 le cuesta trabajo interpreta a lenguale corporal o las expresiones faciales. 70 se frustra fécilmente, 71 tiane temores que interfieren con la rutina cotciana 72 se angustia cuando hay cambios en los planes, rutinas o expectativas 7a. necesita més proteccién de a vida que otro niiosas) de su misma edad (por ‘ejemplo, es indefenso(a fsica o emocionalmente), 74 interactua 0 participa en grupos menos que otros nifios(as) de su misma edad, 75__tiene dificultades con las amistades (por ejemplo, hacer o retener amigos). EMOCIONAL/SOCIAL Puntuacién cruda Comentarios sobre respuestas EMOCIONALES/SOCIALES:Casi siompre = BO o nds | Frecuanterante = 76% | La mad dl tempo = 50% | Osasionaimente = 25% | Casi nunca = 10% o menos ee eee ioe tiene muy poco contacto visual conmigo durante nuestras interacciones diaris. tiene dificultad para poner atencion. aparta la vista de sus tareas para observar todas las actividades en la habitacién, parece no estar consciente de un ambiente activo (por ejemplo, no se da cuenta de las actividades que ocurren). ‘mira fjamente a los objetos. rmira fjamente a las personas. observa a todas las personas que se mueven alrededor de la habitacién. brinca de una cosa a otra, a tal grado que interfiere con las actividades. se pierde faciimente. Je cuesta trabajo encontrar cosas en situaciones que complican el problema (por ETH 85 ojomplo, zapatos en un cuarto desordenado, lapiz en un cain leno de trastos 0 trebejos). ATENCION Puntuacion cruda GE) paec od cane vin ett "Thee is ot par ofthe ATTENTIONAL Raw Score Comentarios sobre respuestas de ATENCION: FOR OFFICE USE ONLY 5__| Almost Always = 90% or more 4 | Frequently =75% 3__| Halt the Time = 60% 2 | Occasionally = 259% | Almost Never = 10% or less es 6 BA CHILD Sensory Profile 2FOR OFFICE USE ONLY Wal CHILD SCORE SUMMARY Quadrant Grid Instructions Please read carefully the detailed hand-scoring instructions in chapter 4 of the Sensory Profile 2 User’s ‘Manual. Transfer the iter raw scores from the Caregiver Questionnaire, Add each column of raw scores to get the Quadrant Raw Score Totals. Wm RawsScow | [Ram Rawsexo | | Rem “ 1 a a 2 ae 2 2 L os 2 5 [ae | % ee 7 a a ® ° 8 | 2 8 [8 % | ~ = 6 | a 4 a © 4 a « e | ° | 0 7 5 | s Fa ‘6 A o 7” @ 7% nm | | « 75 ew | Swigoaset || [et | ny nao - toro ‘ou ee a ‘gn i. tone ae 6 nr Torta CHILD Sensory Profle 2) 7Summary Scores Instructions ‘Transfer each Quadrant Raw Score Total from the Quadrant grids to the corresponding Quadrant Raw Score Total box. ‘Then, transfer the section Raw Score Totals from the Caregiver Questionnaire to the corresponding Raw Score Total box. Plot these totals by marking an X in the appropriate classification column (@.g., Less Than Others, More Than Others, Just Like the Majority of Others) The Normal Curve and Sensory Profile 2 Classification System ‘Scores one standard deviation or more from the mean are expressed as More Than Others or Less Than, Others, respectively. Scores two standard deviations or more from the mean are expressed as Much More Than 280 “180 (Others or Much Less Than Others, respectively. Raw Score Percentle |-Much Less —_Loss Than “ola Range® Than Others Others 49 Sesking/Secker 95 ‘Avoiding/Avoider 100 Sensitvity/Sensor 75 Coens Roglstration Bystander mo ‘Auditory 0 Visual 730 Touch (55 Movement 0 cd Body Position m0 Oral 150 Conduct 148 Social Emotional m0 Attentional 150 ‘Foe percentile ranges, see Appancix Ain the Sansory Profie 2 Users Manca No scores ae avaliable for tus fangs Cine ‘The degree to which a chid obtains sensory input. A child with a Much More Than Others score in this pattern seeks sensory input ata higher rate than others. ‘The degree to which a chi is bothered by sensory Input. A child with a Much More Than Others ‘score inthis patton moves away from sensory input at a higher rate than others “The degree to which a child detects sensory input. A child with a Much More Than Others score in this_| MaMaMMMMMMRAIRRAME pattern notices sensory input a a higher rate than others. FERMI The dogroe to which a child misses sensory input. A cid with a Much More Than Others score inthis cceeeanibemtnabenaial —pattorn missos sensory input at a higher rate than others. eed 8 EA CHILD Sensory Profile 2