Entrevista Inicial

Clave Versión Fecha Emisión Vigencia

EI 01 2/09/14 2/09/16

I. NOMBRE DE LA ALUMNA O
ALUMNO____________________________________________________________________________________________________________EDAD_______________________

II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

A) Embarazo: (Deseado, planeado o lo contrario, estado físico y emocional, abortos, condiciones)

B) Desarrollo Motor: (Edades en la que sostuvo la cabeza, se sentó, gateó, caminó, comer, vestirse, bañarse solo)

C) Lenguaje: (Competencia comunicativa, respuestas verbales, primeras palabras, nivel de desarrollo actual)

D) Enfermedades: (Conjuntivitis, catarro crónico, otitis, cardiacas, diabetes)

E) Alergias: (Alimentos ,medicamentos, respiratorias(asma))

 Entrevista Inicial

Clave Versión Fecha Emisión Vigencia

EI 01 2/09/14 2/09/16

III. HISTORIA ESCOLAR

A) Atención en otros servicios de Educación Especial:( Si es atendido en CRIT, CREE, CAM)

B) Conocimiento del diagnóstico :

C) Apoyos personales: (Si necesita de apoyo para comer, caminar.)

D) Expectativas de los padres sobre la atención a recibir:

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA ENTREVISTA: ______________________________________________________________