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1
Item
ÁREA:

LUGAR:

ELABORADO POR:
Código de Proyecto :

Observaciones Adicionales:
Nombres y Apellidos
(Cargo en la Organización)
SPdRyGA
Elaborado por :

PROMEDIO
Actividad

CASCO DE SEGURIDAD CONVENCIONAL

CASCO PARA MOTOCICLISTA

SUSPENSIÓN O ARNÉS DEL CASCO

TAFILETE

BARBIQUEJO
GO

GORRO CONCAR
Revisado por :

OREJERAS DE SEGURIDAD
CARGO:

TAPONES AUDITIVOS

CARETA DE SEGURIDAD

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

RESPIRADOR DE MEDIA CARA C/ DOBLE VIA

MONITOR ESTAC./CUADRILLA.:

FILTRO C/VAP ORGÁNICOS Y GASES ÁCIDOS

MASCARILLA C/VAP ORGÁNICOS Y GASES ÁCIDOS

MASCARILLA C/ POLVOS Y/O PARTÍCULAS

NOMBRE JEFE DE PEAJE/ING. SUPERVISOR:

GUANTES DE CUERO
GG

GUANTES DE NEOPRENE
Aprobado por :

GUANTES DE JEBE
CHECK LIST DEL ESTADO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP

CHALECO REFLECTIVO

MANDIL DE CUERO

ESCARPINES DE CUERO GRANDES

CAMISA MANGA LARGA

PANTALON
FIRMA:

PANTALÓN DE PVC

CASACA C/CINTA REFLECTIVA (U.Peaje y Pesaje)

CASACA DE PVC

BOTINES DE CUERO C/PTRA DE ACERO

Fecha:
16/02/2015

BOTAS DE JEBE C/PTRA DE ACERO

Criterio de Evaluación: Bueno (10) son usados adecuadamente y están en buen estado, Regular (5) son usados adecuadamente y están en buen estado pero falta reforzar, Malo (0) no los usan, no tienen y están en mal estado.

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO

TOTAL
FECHA:
O CUADRILLA:
NOMBRE DE LA ESTACIÓN
1 de 1
Página
Rev.00

Observaciones
SIG-INSP-FOR-013