Osteoporosis en el adulto

Luis Hernández Sánchez

7D
 Epidemiología
• Mujeres caucásicas y afroamericanas después de la menopausia = 2-3
veces más riesgo de fracturas
• EUA → 1,500,00 de fracturas anuales
• 300 mil de fémur
• 250 mil de Colles
• 700 mil de columna
• 300 mil en otros sitios

Dorantes, A., Martínez, C. & Guzmán, A.. (2012). Capítulo 20: Osteoporosis en el adulto. En Endocrinología clínica, 4ª Edición
(pp. 205-216). México: El Manual Moderno.
Epidemiología en México
• M:H 2-3:1
• >50 años
• 17% (M) y 9% (H) fracturas de columna lumbar
• 16% (M) y 6% (H) fractura de cadera

• A lo largo de la vida, el riesgo de fractura de cadera a lo largo de la

vida es de 8.5% en mujeres y 3.8% en hombres.

Reza-Albarrán A. A. (2016). Osteoporosis [Osteoporosis]. Gaceta medica de Mexico, 152 Suppl 1, 84–89.
 Clasificación
• Mediadas por osteoclastos
• Osteoporosis primaria
• Enfermedad de Paget
• Metabólicas
• Hiperparatiroidismo
• Osteogénesis imperfecta
• Osteoesclerosis
• Osteomalacia
• Enfermedad ósea metastásica

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(pp. 205-216). México: El Manual Moderno.
 Clasificación
• Osteoporosis primaria
• Más frecuente en el adulto (70-80%)
• Tipo I (posmenopáusica)
• Tipo II (senil)
• Osteoporosis secundaria
• 20-30%
• Trastornos genéticos
• Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo
• Síndrome de Cushing
• Hipogonadismo
• ERC, fármacos hepatotóxicos

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 Factores de riesgo asociados a una densidad
ósea mínima
• >65 años
• Fenotipo pequeño o IMC<19
• Antecedente de fractura en familiar de 1er grado
• APP de fractura por fragilidad después de los 45 años
• Tabaquismo
• Dosis >7.5 mg/día de glucocorticoides por más de 3 meses
• Femenino
• Deficiencia estrogénica
• Caucásico/asiático
• Alcohol

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 Factores de riesgo para caídas
• Deterioro del estado físico, funcional o ambos
• Estados confusionales crónicos
• Disminución de la agudeza visual
• Fármacos como benzodiacepinas de acción prolongada,
antidepresivos, opiáceos
• Deterioro del estado general por enfermedades comórbidas

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 Otros factores
• Baja ingesta de calcio
• Deficiencia de vitamina D
• Sedentarismo
• Consumo moderado de cafeína y alcohol
• Embarazo, lactancia, anticonceptivos orales, menarca tardía

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 FRAX
• Provee probabilidad de fractura de cadera y de fractura osteoporótica
mayor a 10 años
• No usar en px con osteoporosis diagnosticada y en px con tratamiento
para osteoporosis

• https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=sp

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 Fisiopatología
• Masa ósea dependiente de la masa ósea pico y la magnitud de la
pérdida subsecuente
• Factores esqueléticos
• Densidad
• Calidad
• Geometría
• Factores extraesqueléticos
• Propensión a presentar caídas
• Grosor de tejidos blandos
• Mecanismos de defensa al traumatismo
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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo
• Fase de activación
• Fase de reversa
• Fase de formación
• Fase de mineralización

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo → nula activación de las células participantes
• Fase de activación
• Fase de reversa
• Fase de formación
• Fase de mineralización

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo
• Fase de activación → liberación del RANK-l por el osteoblasto que
activa receptores RANK en el preosteoclasto para estimular la
maduración y funcionalidad del mismo
• Fase de reversa
• Fase de formación
• Fase de mineralización

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo
• Fase de activación
• Fase de reversa → laguna de resorción con profundidad → osteoblasto
recibe señal de osteoclasto → ↓RANK ligando → ↑osteoprotegerina
(OPG) → OPG se une a receptores RANK del osteoclasto → inhibe función
→ estimula apopotosis
• Fase de formación
• Fase de mineralización

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo
• Fase de activación
• Fase de reversa
• Fase de formación → cuando el osteoclasto se retira, el osteoblasto
rellena las lagunas con una porción orgánica no mineralizada de la
matriz ósea. Matriz osteoide formada por colágeno I en 90%,
condroitín sulfato y proteínas
• Fase de mineralización

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 Etapas de remodelado óseo
• Etapa de reposo
• Fase de activación
• Fase de reversa
• Fase de formación
• Fase de mineralización → osteoblasto producen cristales de fosfato
de calcio y se depositan en la matriz osteoide

• Células participantes: osteoclasto, osteoblasto, osteocito

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 • Después de los 30 años, la formación disminuye 0.3-0.5% c/año
• Luego de la menopausia, 2-5% por año → declinación de estrógenos

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 Diagnóstico
• Rx, pero se requiere pérdida de masa ósea del 30-40%
• Proyección lateral de columna dorso-lumbar

• Útil en px con sospecha:

• >60 años
• IMC <27
• Posmenopáusicas
• ↓estatura

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 • México, 1990-99 llegan los primeros densitómetros centrales. La
mayoría están en medio privado. Solo 25% están en servicios
gubernamentales
• DXA (densitometría ósea de energía dual) estándar de oro. Medición
bidimensional → área
• TAC, dimensión tridimensional → volumen. Cuantificar por separado
la DMO en hueso trabecular y cortical
• AEF (análisis de elementos finitos) → estimulación computarizada de
esfuerzos y tensiones inducidos por una carga mecánica a éste

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 Diagnóstico clínico
• Basado en las complicaciones de las fracturas osteoporóticas

• Fracturas vertebrales → pérdida de estatura, dolor dorsal y

encorvamiento de columna torácica
• Fracturas por fragilidad (no vertebrales) → cadera, antebrazo,
húmero, etc.

• Siempre tardío

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 Densitometría ósea
• Sociedad internacional de densitometría clínica (ISCD) recomienda
medición de fémur proximal, región anteroposterior de columna
lumbar o antebrazo distal

• www.ammom.com.mx

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 Secciones de la
densitometría
• Datos del paciente y
dónde se realizó el
estudio
• Imagen de la región
estudiada
• Gráfica de datos de
referencia
• Cuadro con los datos de
DMO, score T y score Z
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 Criterios de diagnóstico según la OMS
• Masa ósea normal → score-T > o = -1.0 DE
• Osteopenia → -1.0 a -2.5 DE
• Osteoporosis → -2.5 DE o menor
• Osteoporosis establecida → -2.5 DE o menor con fractura

• T-score → muestra desviaciones estándar (DE) usando como referencia a la

población adulta joven (20-29 años) en mujeres caucásicas >50 años
• Z-score → niños de 5-19 años de ambos sexos, mujeres de 20 años y
hombres <50 años.
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 Procedimientos y estuidios para px en
valoración o para tx
• Historia clínica y exploración física
• Evaluar factores de riesgo
• Densitometría central
• Rx LAT y AP de columna dorso lumbar
• Estudios de laboratorio: CH, QS27, EGO, perfil tiroideo, 25-
hidroxivitamina D, Ca y P en suero, creatinina en orina de 24 hrs, APE

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 Tratamiento
• Régimen integral
• Farmacológico
• Antes de iniciar corroborar que el px consuma 1-1.5 gr de Ca/día +
suplementos de vitamina D 800 UI/día

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 Identificación de pacientes a tratar
• Mujeres postmenopáusicas con historial de fracturas
• Mujeres postmenopáusicas sin fracturas, pero con 1 o más fx de
riesgo
• Mujeres postmenopáusicas sin fracturas ni factores de riesgo, pero
con un T-score de DMO < o = -2.5
• Mujeres premenopáusicas y varones con osteroporosis
• Px con corticoterapia crónica o con dosis >5 mg prednisona/día
• Px >80 años con T-score <-1.5
• Px con cáncer de mama o de próstata
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 Terapia hormonal de reemplazo
• Estrógenos + progesterona si la px tiene útero, si no, estrógenos
solamente
• Indicación durante el climaterio → síndrome climatérico, atrofia
vulvo-vaginal, osteopenia, osteoporosis y menopausia precoz

• EA: cefalea, diarrea, cambios de apetito y peso, cambios en la libido

• CI: pérdida hemática de origen desconocido, cáncer de mama o
endometrio, tromboflebitis, enfermedad hepática o renal grave, LES
• Vías de administración: oral, percutánea, transdérmica, inyectable,
vaginal, nasal, implantes
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 Calcitonina
• MA: inhibición de la actividad del osteoclasto
• La calcitonina del salmón es la más potente
• Calcitonina de salmón 200 UI/día

• No debe considerarse tratamiento de primera línea

• EA: nausea, inflamación local, enrojecimiento facial cuando es
inyectado; irritación nasal cuando es spray nasal

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 Bifosfonatos
• Análogos estables del pirofosfato con dos grupos fosfato que
comparten un C, uno para la unión al mineral del hueso
(hidroxiapatita) y otro para la actividad antirresortiva
• Los 4 mas comúnes
• Alendronato
• Risedronato
• Ibandronato
• Ácido zoledrónico

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 Alendronato
• Dosis 70 mg/semana
• Combinado con vit D
• 70 mg/2,800 UI
• 70 mg/5,600 UI/semana

• 10 mg/día/3 años reducen el riesgo de fractura en 50% en px con una

fractura previa
• Reduce 48% fracturas vertebrales en 5 años en px sin fractura previa

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 Risedronato
• De elección en varones con osteoporosis
• ↑DMO y ↓riesgo de fractura

• 75 mg/día toma mensual de dos días consecutivos

• 150 mg DU/mes/2 años

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 Ibandronato
• 2.5 mg/día VO
• 150 mg/mes VO
• 3 mg IV c/3 meses

• 2 mg/2 meses y 3 mg/3 meses resulta ser superior a la dosis de 2.5

mg/día VO

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 Ácido zoledrónico
• Únicamente para infusión IV

• Presentaciones
• 4 mg → tx de hipercalcemia asociada a neoplasias malignas, mieloma
múltiple, px con tumores metastásicos a hueso. 4 mg IV 3-4 sem
• 5 mg → tx y prevención de osteoporosis postmenopáusica, tx y prevención de
osteoporosis inducida por glucocorticoides, osteoporosis masculina,
enfermedad de Paget, prevención de fracturas clínicas después de fracturas
de cadera. 5 mg IV DU

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 Efectos de los bibosfonatos
• Orales → efectos adversos frecuentes: gastritis, esofagitis, ERGE,
dolor abdominal, náusea
• IV → síntomas posdosis: cuadro pseudogripal, artralgias,, mialgia,
cefalea, dolor óseo, fiebre

• Duración promedio de 3 días, prevenibles con preadministración de

paracetamol

• CI: embarazo, lactancia, ERCT (creatinina <35 ml/min)

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 Hormona paratiroidea recombinante 1-34 o
teriparatida
• Constituida por 34 de los primeros aa de la PTH humana
• 20 µg/día subcutánea. Tratamiento restringido a menos de 24 meses

• Por su alto costo, se limita a px con más de una fractura por fragilidad
y una DMO T-score -3.5 DE
• Aporte obligatorio de Ca 1.5g/día
• Medir calcio sérico al mes y calciuria a los tres meses
• MA: incrementa remodelado óseo, estimulación osteoblasto, Paget

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(pp. 205-216). México: El Manual Moderno.