“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA TÉCNICA DE CAMPO

El (la) Señor (a) …………………………………………………………………………………………………………………………….,
identificado (a) con D.N.I. N° ………………………, estado civil .………………………, y el (la) señor (a)
………………………………………………………………………………………… identificado con DNI N° ………………….,
poseedor/propietario del predio identificado con Código ………………………………………………. Ubicado
en el sector de ………………………………………………. de la margen …………………………………. de la quebrada
León (el “AFECTADO”), declara que la presente Ficha de Afectación contiene la descripción de la
afectación real que el Proyecto “CREACIÓN DE LOS SERVICIOS DE PROTECCIÓN CONTRA
INUNDACIONES DE LAS AGUAS DE LAS AVENIDAS DE LA CUENCA DE LA QUEBRADA EL LEÓN EN
LOS DISTRITOS DE LA ESPERANZA Y HUANCHACO DE LA PROVINCIA DE TRUJILLO –
DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD” (CUI N°2508148), originará sobre el predio de su
posesión/propiedad durante su ejecución.

Asimismo, declara conocer que la ficha ha sido elaborada por el Consultor ……………………….
…………………. y que la descripción contenida en ella será utilizada como información base para la
elaboración de expedientes individuales a ser tramitados ante la Dirección de Construcción del
Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento para determinar los valores de tasación de la
referida afectación.

A continuación, se describe a detalle la afectación verificada en campo:

ÁREA DE TERRENO AFECTADO (aproximada) ……………………….. m2

a) TIPO DE CULTIVOS TEMPORALES O PERMANENTES

CANTIDAD TIPO DE EDAD / ESTADO CERCO VIVO

PLANTACIÓN (DIÁMETRO Y FITOSANITARIO
ALTURA)
 “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

b) OBRAS COMPLEMENTARIAS

TIPO DE OBRA CARACTERÍSTICAS

 “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
METRADO ANTIGÜEDAD MATERIAL ESTADO DE ESTADO DE
USO
m2 (años) PREDOMINANTE CONSERVACIÓN CONSTRUCCIÓN

c) DESCRIPCIÓN DE EDIFICACIONES

PARTIDAS CARACTERISTICAS TECNICAS

MUROS:
COLUMNAS:
TECHOS:
PISOS:
PUERTAS:
VENTANAS:
REVESTIMIENTO:
BAÑOS:
INSTALACIONES ELÉCTRICAS:
INSTALACIONES SANITARIAS:

………………………………………, a los …….. días del mes de …………………………………………… del 2022

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EL AFECTADO EL CONSULTOR

DOCUMENTOS PRESENTADOS POR PROPIETARIO Y/O POSEEDOR

N° TIPO DE DOCUMENTO