Módulo 5

Causalidad en epidemiología Causa suficiente: factor presente que

puede desencadenar la enfermedad o
Teoría de la causalidad en epidemiología conjunto mínimo de factores y condiciones
que pueden inevitablemente producir la
Justificación para el conocimiento de las enfermedad.
causas:
Condiciones en las cuales variables
1. Generar cambios independientes (x) pueden causar el efecto
2. Aprender sobre los mecanismos (y)
Y aplicar las medidas para evitar que suceda Relación X X
el evento como producto de esta asociación necesario suficiente
Utilidad del conocimiento de las causas Virus de la rabia- SI SI
enfermedad
• Generar nuevas hipótesis hidrofobia
• Plantear intervenciones que logren Bacilo de Koch- si no
modificar los efectos analizados enfermedad
tuberculosa
Concepto de causa y de variable Radiación-daño- No si
genético
Acto, suceso o estado de la naturaleza que
Diabetes- No No
inicia o permite, solo o en conjunto con
ateroesclerosis
otros, una secuencia de eventos del que
resulta un cambio o modificación de la
situación previa, a lo que llamamos efecto. Factores en causalidad

Desde la perspectiva de las variables, la Todos pueden ser necesarios, pero

causa sería la variable X que sería aquella
condición u acto que inicia solo o en
conjunto, una serie de eventos que se
traduce en variable Y que es el efecto
X Y
Causa Efecto
Concepto de causa
Causa: aquel evento, condición o
característica que tiene un papel esencial en
producir la ocurrencia de una enfermedad
Enfoque multifactorial: implica
constelación de componentes que actúan
en concertación
raramente suficientes para causar una
enfermedad o estado
• Predisponiendo: edad, sexo o
enfermedades previas pueden
crear un estado de susceptibilidad
al agente de la enfermedad
• Habilitando: se le llama también
facilitadores, bajo ingreso, pobre
nutrición, casa en malas
condiciones o atención médica
inadecuada pueden favorecer el
desarrollo de la enfermedad
• Precipitando: exposición a una
enfermedad o a un agente nocivo
• Reforzando: repetidas exposiciones
o trabajo indebido o stress puede
agravar una enfermedad
establecida o estado

Causa necesaria: factor que debe estar Modelos de causalidad

presente para que la enfermedad ocurra 1. Determinista puro (unicausal)
2. Determinista modificado
3. Multicausal
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4. Probabilístico (susceptibilidad
general)
Determinista puro
Para que ocurra un efecto la causa debe ser
necesaria y suficiente.
Causa→ efecto
Postulados de Koch (congreso internacional
de Berlin 1890)
1. El agente debe estar presente en
todos los casos de la enfer medad
(causa necesaria)
2. El agente no debe encontrarse
presente en ninguna otra
enfermedad (especificidad de
efecto)
3. El agente debe inducir la
enfermedad siempre que se
introduzca en animales susceptibles
(causa suficiente)
4. El agente debe ser asilado en cultivo
puro (causa única)
Limitaciones del postulado
• En gran parte de las enfermedades
infecciosas, la presencia del agente
microbiano (causa necesaria) no se
acompaña siempre de los síntomas
o signos característicos de la
enfermedad y, por tanto, no es
causa suficiente
• Hay gran número de evidencia de
que ciertos factores de riesgo
producen más de un efecto
patológico
• No incluye conceptos de estado de
portados asintomático, el espectro
biológico de la enfermedad,
elementos epidemiológicos,
inmunológicos de causalidad
Determinista modificado
Regreso al concepto de ambiente
Planteado por rothman (1976), para
explicar la ocurrencia de una causa se debe
considerar: presencia de causa necesaria
(a), causas contribuyentes o componente
(b, d, d, e, f, g, h, i, j, k, l) y la suma de estos
dos van a conformar el conjunto suficiente
(I, II, III) son condiciones que van a producir
por sí sola la ocurrencia de la enfermedad.
Ejemplo: tuberculosis-bacilo de Koch, el
bacilo es una causa necesaria, si lo
eliminamos no se va a producir la
enfermedad. El bacilo por sí solo no va a
producir la enfermedad para que ocurra se
añaden nuevos componentes. Rothman lo
consideraría causa contribuyente a
desnutrición, hacinamiento, pobreza,
analfabetismo cuando se juntan estos 4 y
aparece el bacilo de koch aparece el
conjunto suficiente.
Características:
• Ninguna de las causas
componentes es superflua
• No exige especificidad, un mismo
efecto puede ser producido por
distintos complejos suficientes.
• Una causa componente puede
formar parte de más de un
complejo suficiente para el mismo
efecto
• Si una causa componente forma
parte de todos los complejos
suficientes de un efecto de la
denomina causa necesaria
• Una misma causa componente
puede formar parte de distintos
complejos suficientes de distintos
efectos
• Dos causas componentes de un
complejo suficiente se considera
que tienen interacción biológica, es
decir ninguna actúa por su cuenta,
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este grado de interacción puede

depender de otras causas
componentes.

Multicausal

Todo suceso, es producido por una cantidad

importante de factores, o al menos el
principal está acompañado por otros
muchos que se relacionan con él,
estableciendo un conjunto de sistemas
interactuantes con múltiples
interconexiones. Consumo de cigarrillos: cánceres de
pulmón, páncreas y vejiga, cardiopatías,
Pluralidad disyuntiva de causas
enfisema y otras.
• Varias causas independientes
Red de causalidad para las enfermedades
pueden producir un efecto
cardiovasculares principales
• El efecto es producido por cada
causa separadamente

C
E C
C

Ej.: habito de fumar puede producir cáncer

de pulmón y la exposición al asbesto puede
también de manera independiente causar el
cáncer.
Pluralidad conjuntiva de causas
Todas deben estar presentes simultánea o
sucesivamente para que se produzca el
efecto
c c c e
Ej.: el analfabetismo materno+ pobreza+
saneamiento deficiente= enfermedad
diarreica.
Multiplicidad de efectos
De las dos anteriores se asume:
• Una misma causa puede producir
múltiples efectos
Prohibiciones sobre los procesos causales
• Las causas no pueden ocurrir
después que los efectos.
• Los efectos unicausales no existen.
• Niega tiempos de inducción
constantes para las enfermedades,
ya que estos van a ser específicos de
cada factor causal contribuyente.
Los factores causales concluyentes
no intervienen de manera
simultanea sino se incorporan
sucesivamente y cuando se tenga el
complejo suficiente en algunos
empezará la enfermedad o en otros
el tiempo de inducción será corto,
mediano o largo.
Modelo probabilístico
Causalidad x inferencia causal
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Factor de riesgo: aquel asociado con la Procedimientos para establecer la

probabilidad de ocurrencia de la causalidad
enfermedad
• La técnica inicial de estudio que
A través de este modelo se trata de emplea la epidemiología en cuanto a
identificar las diferentes causas causalidad es el establecimiento de
componentes y causas suficientes relaciones de asociación entre un
involucradas en los eslabones que integran hecho y un factor
el modelo multicausal. o Determinar la relación: a
través de la determinación de
Pretende identificar causas componentes y
la existencia de asociación
causas suficientes del modelo determinista
estadística, pero solo esto no
modificado.
nos asegura que sea una
Permite evidenciar causas necesarias del asociación causal, por eso:
determinista modificado y diferentes • Pero no basta la existencia de ella
componentes que juegan un rol en el (asociación) para inferir que uno de
enfoque multicausal los dos elementos asociados tenga
carácter o condición de factor causal
Criterios del factor de riesgo:
del otro.
➢ Se debe observar que covaria con
Asociación de entre factor y efecto Chi
la enfermedad
Cuadrado
➢ La presencia del factor de riesgo
debe preceder la ocurrencia de Chi cuadrado es usada en epidemiología,
enfermedad. especialmente en el análisis para variables
o No puede haber un efecto categóricas (tablas 2x2)
antes que una causa
➢ La asociación observada no debe
ser atribuida a ninguna fuente de
error
o Fuente de error: error
sistemático (sesgos). Determinar si existe o no asociación entre la
madre que fuma y RN con bajo peso al nacer
Ventajas del modelo probabilístico
Pero no es suficiente para afirmar que es
a) Nos permite jugar con nuestra
causal
ignorancia de los procesos causales
y la forma de observarlos
b) Permite la valoración de las
relaciones de dosis-respuesta entre
una exposición y una enfermedad
c) Posibilita la creación de modelos
matemáticos que facilitarán datos
exactos e interpretables y
analizarán exposiciones múltiples
y/o enfermedades para valorar las
Procedimientos para establecer la
relaciones complejas existentes
causalidad
entre ellas
Considerar la existencia de asociaciones:
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• Estadísticas artificiales
• Estadísticas espúreas
• Estadística
• Causales

Elementos previos al análisis causal

¿existan problemas de selección del

material de estudio empleado que llevan a
conclusiones anómalas o que impidan una
generalización de los resultados? SI

• Use métodos aleatorios

¿Existen factores de distorsión que

invaliden las comparaciones entre grupos?
SI

• Emparejamiento o “matching” o Para saber si la validez interna es correcta

análisis de subgrupos debemos responder a las preguntas.

De lo contrario, vamos a caer en determinar Criterios de causalidad:

una asociación estadística que por estas
• Relación temporal
condiciones de distorsión van a invalidar y
• Verosimilitud
convertir en estadísticas espura
• Coherencia
Otras observaciones • Intensidad
• Relación dosis-respuesta
¿Las observaciones han sido realizadas con
• Reversibilidad
precisión en las mediciones y con
• Diseño del estudio
objetividad del observador? NO
• Concordancia con otros
• Para corregir este problema y hacer conocimientos (consideración de
que las observaciones sean precisas los datos empíricos).
y con objetividad del observador se
Criterios de causalidad (Hill)
debe: utilizar procedimientos
“ciegos” No existe un método matemático para
establecer el grado de causalidad. La
¿Se ha medido la probabilidad de que el
causalidad no puede probarse
azar explique la concordancia o la diferencia
estrictamente sino solo inferirse con un
en los resultados? SI
grado mayor o menor de seguridad.
• Si probabilidad es elevada desechar
Elementos más importantes de la
asociación encontrada o aumentar
inferencia causal:
tamaño de los grupos de
observación 1. Temporalidad: la causa debe
preceder al efecto
Evaluación previa al análisis causal
2. Verosimilitud o plausibilidad
Efecto observado (asociación o diferencia) biológica: cuando es compatible
con los conocimientos más
avanzados
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3. Coherencia o consistencia: conocimientos?

observación repetida (mecanismo de
4. Intensidad o fuerza de asociación: acción, pruebas
se mide mediante RR (riesgo obtenidas en
relativo), OR (razón de ventaja) animales de
5. Relación dosis respuesta o experimentación)
gradiente biológica: los cambios Coherencia ¿Se han obtenido
resultados
del nivel de una causa se asocian a
similares en otros
cambios de incidencia o prevalencia
estudios?
del efecto Intensidad ¿Cuál es la
6. Reversibilidad: al eliminar la causa intensidad de la
da como resultado la reducción del asociación entre la
riesgo de enfermar causa y el efecto?
a. Si eliminamos el factor, (riesgo relativo)
disminuye o desaparece el Relación dosis- ¿Se asocia el
daño, es un criterio respuesta aumento de
fundamental para afirmar exposición a la
que existe asociación causa propuesta
causal con un aumento de
7. Diseño del estudio o evidencia efecto?
experimental Reversibilidad ¿La eliminación de
una causa
a. Que diseños
propuesta da lugar
epidemiológicos son los
a una reducción
más potentes para del riesgo de
determinar asociación enfermedad?
causal Diseño del estudio ¿los datos
b. La evidencia experimental probatorios se
es la más potente para basan en un diseño
determinar asociación adecuado?
causal Consideración de ¿Cuántos tipos
8. Consideración de los datos los datos empíricos distintos de
empíricos o analogía. resultados llevan a
a. Para determinar la misma
asociaciones causales conclusión?

No existe un método matemático para

establecer el grado de causalidad, no puede ¿Precede la causa al efecto? (esencial)
probarse estrictamente sino solo inferirse.
Entonces, inferimos con un grado mayor o
de seguridad de la existencia de una
asociación causal.

Criterios de causalidad

Relación temporal ¿Precede la causa

al efecto?
(esencial) Conforme aumenta la concentración de
Verosimilitud ¿es compatible la partículas paralelamente se incrementan
asociación con las muertes.
nuestros
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Criterio utilizado:
• Temporalidad (precede la causa, el
efecto aparece después)
• Reversibilidad: conforme disminuye
la causa disminuye el efecto.
Principal criterio para sustentar la
causalidad es: reversibilidad
Verosimilitud
¿Es compatible la asociación con nuestros
conocimientos?
• Una asociación es verosímil, y por
tanto más probablemente causal,
cuando es compatible con otros
conocimientos
o Ej.: cólera, habito de fumar
y presencia de cáncer
Si se responde afirmativamente la
pregunta, se cumple el criterio
Coherencia
¿Se han obtenido resultados similares en
otros estudios?
La coherencia se demuestra cuando varios
estudios llegan a los mismos resultados,
variando las circunstancias, el tiempo y el
ámbito geográfico
Utilizando la técnica del meta-análisis se
combinan los resultados de varios estudios
bien diseñados, con el fin de obtener una
mejor estimación global del efecto.
¿Cuál es la intensidad de la asociación
entre la causa y el efecto?
• Para calcular intensidad se debe
usar las medidas de la fuerza de
asociación
• Si son datos o casos incidentes se
calcula riesgo relativo
• Si no son casos incidentes usaremos
OR
¿Se asocia el aumento de exposición a la
causa propuesta con un aumento de
efecto?
Si la respuesta es sí, se concluye que existe
relación dosis-respuesta
Ej.: tasa de mortalidad por 100 mil personas
año, relacionada con el habito de fumar
• Los que no fumaron: 3.4
• Fumaban medio paquete: 51.4
• Medio paquete-1: 59.3
A mayor consumo de tabaco mayor tasa de
mortalidad, se cumple el criterio de dosis-
relación.
¿La eliminación de una causa propuesta da
lugar a una reducción del riesgo de
enfermedad?
Criterio de reversibilidad, si la respuesta es
afirmativa
Se mide de la siguiente manera:
Ej.: vertical tasa anual de muertes por mil
hombres y en horizontal el tiempo que
dejaron de fumar.
A mayor tiempo de que dejaron de fumar la
tasa de mortalidad por mil hombres fue
disminuyendo.
Entonces, si eliminamos el factor de riesgo
se va a ir reduciendo la presencia o tasa de
mortalidad y a más años que dejamos de
fumar más aún disminuye la tasa de
mortalidad.
Diseño de estudio
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Concordancia con otros conocimientos

(consideración de los datos empíricos)

¿Cuántos tipos distintos de resultados

llevan a la misma conclusión?

Hay una concordancia entre el aumento de

la tasa de consumo de cigarrillos tanto en
hombres como mujeres y el incremento
consiguiente de cáncer pulmonar